SOU 2017:43

På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen

Till statsrådet Åsa Regnér

Regeringen beslutade den 10 december 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över tillgången till och användningen av hjälpmedel och lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten och minska skillnaderna i fråga om avgifter och regelverk samt därvid se över frågan om nationell reglering och ett samlat huvudmannaskap (dir. 2015:134, bilaga 1). Förslag skulle också lämnas i syfte att skapa förutsättningar för en effektivt bedriven hjälpmedelsverksamhet hos berörda myndigheter och huvudmän.

Av direktiven framgår ytterligare uppgifter för utredningen. Utredningen skulle bl.a. analysera om kompetensen i fråga om hjälpmedel hos förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper är adekvat och tillräcklig, kartlägga skillnader i förskrivning av hjälpmedel (bl.a. mellan könen), överväga hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som i dag ges till äldre och personer med funktionsnedsättning, klarlägga hur ansvarsfördelningen mellan skolhuvudmän/lärosäten och sjukvårdshuvudmän ser ut, utvärdera och analysera konsekvenserna av systemet med fritt val av hjälpmedel och analysera arbetsuppgifterna för Myndigheten för delaktighet (MFD) samt lämna förslag till eventuella förändringar. I det sistnämnda sammanhanget skulle även uppdragen för andra myndigheter med uppgifter på hjälpmedelsområdet beskrivas.

Till särskild utredare förordnades kanslichef Gunilla Malmborg den 11 januari 2016. Utredningen har antagit namnet Hjälpmedelsutredningen (S 2015:08).

Som sakkunniga i utredningen förordnade regeringen den 29 februari 2016 kanslirådet Anders Hektor (Näringslivsdepartementet), kanslirådet Andreas Hermansson, (Finansdepartementet) och kanslirådet Anna Brooks (Socialdepartementet). Den 8 juni 2016 förordnades kanslirådet Hedvig Feltelius och kanslirådet Marie Törn (båda från Utbildningsdepartementet). Andreas Hermansson ent-

ledigades från uppdraget per den 12 september 2016 och ersattes av departementssekreteraren Lisa Ståhlberg (Finansdepartementet) per den 3 oktober 2016.

Som experter i utredningen förordnade regeringen den 29 februari 2016 Karin Flyckt (Socialstyrelsen), Lena Hammar (Specialpedagogiska skolmyndigheten), Tomas Lagerwall (Pensionärernas riksorganisation, PRO), Maria Persdotter (Lika Unika), Pelle Kölhed (Handikappförbunden), Annica Blomsten (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL), Andreas Richter (MFD) och Gösta Bucht (SPF Seniorerna). Gösta Bucht entledigades den 10 augusti 2016 och ersattes av Hans Ström (SPF Seniorerna). Annica Blomsten entledigades den 5 september 2016 och ersattes samtidigt av Henrik Gouali (SKL). Henrik Gouali entledigades från uppdraget den 28 februari 2017 och ersattes med Emma Everitt (SKL). Andreas Richter entledigades från uppdraget den 31 december 2016 och ersattes av Pedro Landfors (MFD).

Som sekreterare i utredningen förordnades med. dr Erika Dahlin och jur. kand. Anna Ingmanson per den 1 februari 2016. Anna Ingmanson entledigades från uppdraget per den 31 maj 2016. Ett tilläggsdirektiv beslutades den 6 oktober 2016 (dir. 2016:81, bilaga 2), innebärande att tidpunkten för utredningens slutredovisning flyttades fram från den 28 februari 2017 till den 31 maj 2017. Därefter anställdes jur. kand. Marie Stegard Lind som sekreterare i utredningen fr.o.m. den 7 november 2016. Även kanslirådet Linda Gustafsson har deltagit i arbetet.

Utredningen har sammanträtt vid sex tillfällen med utredningens sakkunniga och experter. Experter och sakkunniga har i allt väsentligt ställt sig bakom utredningens överväganden och förslag. Betänkandet har därför formulerats i vi-form.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet På lika villkor – delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen (SOU 2017:43). Utredningens uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i maj 2017

Gunilla Malmborg

/ Erika Dahlin Marie Stegard Lind

Sammanfattning

Inledning

Hjälpmedel är produkter som används på individnivå för att kompensera för en funktionsnedsättning. Den tekniska utvecklingen medför nya möjligheter till ökad inkludering, delaktighet och självständighet för personer med funktionsnedsättning. Allt fler har tillgång till internetuppkoppling, universellt utformade produkter och digital teknik. Hjälpmedelsområdet förändras därför över tid, inte minst på så sätt att konsumentprodukter i allt större utsträckning kan användas för att kompensera för en funktionsnedsättning. Området är komplext också därför att det är många huvudmän som tillhandahåller hjälpmedel, beroende på användningsområde (t.ex. används pedagogiska hjälpmedel inom utbildningsväsendet). Vissa användare köper också hjälpmedel på egen hand, som vanliga konsumenter.

Hjälpmedel för vård och behandling liksom hjälpmedel för den dagliga livsföringen förskrivs inom hälso- och sjukvården. De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvården är medicintekniska produkter av lägsta riskklass. Hjälpmedelsanvändarens delaktighet i förskrivningen är av avgörande betydelse för att hjälpmedlet ska komma till användning och därmed för en effektiv hjälpmedelsförskrivning.

Utredningen ska enligt direktiven lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten i fråga om hjälpmedel och minska skillnaderna över landet. Vidare har utredningen haft i uppdrag att bl.a. kartlägga tillgången till hjälpmedel för enskilda samt analysera ansvarsfördelningen och samordningen mellan huvudmännen. Förslagen ska vara effektiva och bidra till ökad delaktighet.

Får enskilda tillgång till de hjälpmedel de har behov av?

I dag finns det ingen aktör som regelbundet tar fram heltäckande, nationell statistik i fråga om hjälpmedel. Därför är det svårt att veta om enskilda får tillgång till de hjälpmedel de har behov av. Socialstyrelsen har under 2016 gjort en kartläggning där sjukvårdshuvudmännen fått besvara frågor utifrån ett antal fiktiva fallbeskrivningar. Resultaten visar inte annat än att enskilda får tillgång till sådana hjälpmedel som de är i behov av, men vad som kan förskrivas varierar över landet, i likhet med vilka avgifter enskilda måste betala. Störst kostnad för enskilda uppstår då ett hjälpmedel inte kan förskrivas och därför måste inhandlas på egen hand. Förutsättningarna för att barn ska få tillgång till de hjälpmedel de behöver anses goda. Utredningen har inte funnit skäl att ifrågasätta den bild som framkommer i Socialstyrelsens undersökning. När det gäller skillnader mellan män och kvinnor i fråga om förskrivning av hjälpmedel, har sådana kunnat konstateras. Emellertid finns det inget stöd för att skillnaderna inte skulle kunna vara medicinskt motiverade. För att kunna bedöma detta krävs fördjupade studier, bl.a. om förskrivarnas attityder, samt ett ökat fokus på jämställdhetsintegrering.

Inom skolans område visar brukarundersökningar att många elever med funktionsnedsättning saknar tillgång till hjälpmedel. Det skulle kunna bero på brister i personalens kompetens, framför allt gällande kognitiva funktionsnedsättningar och hur de kan yttra sig. Utredningen föreslår därför dels ett uppdrag till Specialpedagogiska skolmyndigheten som syftar till att höja skolors kompetens om kognitivt stöd, dels utökade möjligheter för skolhuvudmännen att erhålla statsbidrag för att förstärka elevhälsan med en arbetsterapeut, fysioterapeut eller logoped.

Hur åstadkommer man en ökad likvärdighet?

Önskemålet om att öka likvärdigheten över landet i fråga om hjälpmedel kommer naturligt i konflikt med den kommunala självstyrelsen. Utredningen har därför i enlighet med direktiven övervägt att förändra huvudmannaskapet för hjälpmedel i något avseende, t.ex. att föra över ansvaret till staten och införa en legal rätt till hjälpmedel. Enligt utredningens mening finns det emellertid tydliga fördelar med att ha kvar kopplingen till hälso- och sjukvården, på grund

av sjukvårdens särskilda medicinska kompetens inom habilitering och rehabilitering. Beslut inom hälso- och sjukvården kan inte överklagas. Att införa en rätt till överklagande i fråga om hjälpmedel skulle innebära ett avsteg från denna princip och utredningen kan inte heller se att domstolsprövning vore ändamålsenligt eller ekonomiskt försvarbart när det inte framkommit egentliga brister i hjälpmedelsförsörjningen. Till saken hör att den statliga styrningen på hjälpmedelsområdet varit i det närmaste obefintlig. Det är högst sannolikt att en ökad nationell styrning och tillsyn skulle öka likvärdigheten över landet. Sammantaget framstår en ändring i huvudmannaskapet därför inte som motiverad, samtidigt som kostnaderna för en sådan reform troligtvis skulle bli betydande. I sammanhanget noteras att utredningens utgångspunkt enligt direktiven varit att det offentliga åtagandet inte får utökas.

Att ha kvar hjälpmedelsansvaret inom hälso- och sjukvården innebär att alla förslag till reglering måste vägas mot den kommunala självstyrelsen. Särskilt gäller detta förslag som rör sjukvårdshuvudmännens organisation och avgiftsmakt. Vidare ska framhållas att hälso- och sjukvårdslagen, även den nya från 2017, är en s.k. ramlag, där man aktivt försökt undvika detaljreglering och i stället lämna mycket utrymme åt den kommunala självstyrelsen.

Hjälpmedel definieras i hälso- och sjukvårdslagen

Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska införas en definition av begreppet hjälpmedel, som förtydligar sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda hjälpmedel i 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 §hälso- och sjukvårdslagen. Förslaget till definition bygger på vad som anges i förarbetena till bestämmelserna om skyldigheten att erbjuda hjälpmedel (dvs. prop. 1992/93:159 s. 201). Avsikten är att kodifiera vad som redan kan anses gälla. Bestämmelsen bör därför inte kunna uppfattas som ett avsevärt intrång i den kommunala självstyrelsen. I stort sett tillämpas också dessa principer redan i dag, med undantag för fritidshjälpmedel. Lagtexten i förslagets 2 kap. 8 § hälso- och sjukvårdslagen, som föreslås införas i lagens kapitel med definitioner (2 kap.), lyder:

Med hjälpmedel avses dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna

1. tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien,

2. förflytta sig,

3. kommunicera med omvärlden,

4. fungera i hemmet och i närmiljön,

5. orientera sig,

6. sköta vardagslivets rutiner i hemmet,

7. gå i skolan, samt

8. delta i sysselsättning och vardagliga fritidssysselsättningar som ut-

förs i hemmet och närmiljön.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom skola, förskola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet samt förbrukningsartiklar.

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlagstiftning och den nu föreslagna bestämmelsen har en relativt hög detaljeringsgrad. Därför ska framhållas att den aktuella ordalydelsen hämtats från förarbetena för att det ska bli tydligt att någon materiell ändring inte är avsedd och att utredningen ansett det syftet viktigare än att formulera en lagtext som passar i en ramlag. Lagförslaget anger behovsområden, inte hjälpmedelstyper. Bestämmelsen är således inte så detaljerad som den kan ge sken av. Fördelen med att begreppet definieras i själva lagtexten – och inte bara i förarbetsuttalanden – är att det ökar transparensen och möjliggör en förbättrad statlig styrning på hjälpmedelsområdet. För tydlighets skull ska framhållas att utredningen enligt direktiven varit förhindrad att pröva hjälpmedelsdefinitionen som sådan. Definitionen är således inte tänkt att förändra rättsläget, utan att tydliggöra detsamma för huvudmän, myndigheter och enskilda.

Arbetstekniska hjälpmedel faller som tidigare utanför hälso- och sjukvårdens ansvar, liksom sådana särskilda pedagogiska hjälpmedel

som är skolans ansvar och sådana hjälpmedel som behövs för yrkesinriktad rehabilitering, vilka är ett statligt ansvar.

Nationell jämförande statistik och uppföljning

När definitionen lagfästs, så att det blir tydligare vad sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel är, öppnas möjligheter för att stärka den statliga styrningen på området. Utredningen föreslår följaktligen att Socialstyrelsen regelbundet ska följa upp hjälpmedelsförskrivningen, bl.a. i form av jämförande statistik. Detta kan antas leda till en ökad likvärdighet. Förutsättningarna för statlig tillsyn förbättras också.

Vidare kommer framtida utredningar att få tillgång till bättre beslutsunderlag.

Hjälpmedelsavgifter regleras i hälso- och sjukvårdslagen

Olikheterna över landet är mest påfallande i fråga om avgifter. Utredningen har gjort bedömningen att en lagreglering erfordras för att komma till rätta med de regionala skillnaderna.

Utredningen föreslår för det första en ny bestämmelse om hjälpmedelsavgifter, 17 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen. Genom införandet av en uttrycklig regel om hjälpmedelsavgifter blir det tydligt dels att sådana avgifter får tas ut (vilket inte framstår som uppenbart i nuläget), dels under vilka förutsättningar det kan ske. Härigenom ökar transparensen i avgiftssättningen.

Enligt förslaget får skäliga avgifter för hjälpmedel och för besök i samband med behovsbedömning och förskrivning tas ut av den som fyllt 18 år. Avgift får dock inte tas ut av den som tillhör personkretsen enligt 1 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Avgift får heller inte tas ut av den som är 85 år eller äldre.

Bestämmelsen är tvingande till fördel för den enskilde, dvs. avgifter får inte tas ut i strid med lagtexten. Däremot är det inget som hindrar att sjukvårdshuvudmän avstår från att ta ut avgifter helt eller delvis, såsom fallet är i dag på sina håll. De grupper som föreslås åtnjuta avgiftsbefrielse är alltså barn, personer som tillhör personkretsen enligt LSS och personer som är 85 år eller äldre. När det

gäller barn tillämpar sjukvårdshuvudmännen i regel avgiftsfritt redan i dag. För personer som är 85 år eller äldre gäller avgiftsfrihet för vårdavgifter sedan januari 2017. Det framstår som rimligt att även den här typen av vårdavgifter omfattas av avgiftsfriheten. Människor som tillhör personkretsen enligt LSS har ofta stadigvarande dålig ekonomi, med små möjligheter att påverka sin situation. Samtidigt är det angeläget att de inte ser sig tvingade att avstå från hjälpmedel av ekonomiska skäl. Handikappersättning erbjuder inget fullgott skydd i det avseendet.

För övriga hjälpmedelsanvändare ska gälla att avgifterna måste vara skäliga. I princip framstår de avgifter som utredningen granskat som skäliga, både till sin typ och till sitt belopp. I denna del torde inte bestämmelsen få så stor praktisk betydelse. I sammanhanget noteras dock att lagligheten i en taxa kan bli föremål för överklagande i enlighet med reglerna om s.k. laglighetsprövning, som finns i 10 kap. kommunallagen (1991:900).

För det andra föreslås en ny punkt i 17 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen som tydliggör att besöksavgifter som tas ut i samband med behovsbedömning och hjälpmedelsförskrivning omfattas av högkostnadsskyddet i öppenvård. Ändringen torde inte medföra några större förändringar jämfört med i dag.

Fritt val av hjälpmedel och ny teknik

Utredningen har haft i uppdrag att utvärdera modellen med fritt val av hjälpmedel. Liksom Socialstyrelsen har utredningen funnit att modellen, som inte är lagreglerad, inte bör ges vidare spridning. Fritt val av hjälpmedel, som bygger på att förskrivaren i förekommande fall beslutar om s.k. egenvård och användaren därefter köper sitt hjälpmedel själv (för allmänna medel), har betydande nackdelar jämfört med vanlig förskrivning. Upplägget leder till ökade kostnader för det allmänna utan att enskilda för den skull upplever en större delaktighet och trygghet.

Det mest fördelaktiga för såväl enskilda som det allmänna är i stället att satsa på breda och moderna sortiment av hjälpmedel som kan förskrivas av hälso- och sjukvården, för att tillgodose de valmöjligheter gällande hjälpmedel som följer av patientlagen (2014:821). För att möjliggöra upphandlade sortiment av god kvalitet är det av

avgörande betydelse att sjukvårdshuvudmännen använder sig av offentlig upphandling på ett bra sätt, innebärande ett stort mått av brukarinflytande redan vid framtagandet av förfrågningsunderlag och sortimentsinnehåll. Upphandlingsmyndigheten har under 2016 tagit fram en vägledning i fråga om upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik, som sjukvårdhuvudmännen kan använda sig av. En viktig förutsättning för att de upphandlade sortimenten ska hålla hög kvalitet är också att ny teknik lätt kan införlivas i sortimenten.

Innovation och teknikutveckling på konsumentmarknaden frambringar också produkter som kan kompensera för funktionsnedsättningar. Det kan finnas fördelar med att förskriva även konsumentprodukter. Från patientsäkerhetssynpunkt är dock nackdelarna påfallande (t.ex. gäller inte patientförsäkringen vid eventuella vårdskador) och svåra att komma till rätta med genom lagstiftning. Därför föreslås Myndigheten för vård- och omsorgsanalys få i uppdrag att kartlägga förskrivning av konsumentprodukter ur ett patient-, brukar- och samhällsperspektiv. Kartläggningen ska ge svar på bl.a. hur vanligt det är att konsumentprodukter förskrivs, nyttan av dessa produkter, ekonomiska effekter för huvudmännen samt omfattningen av de risker som finns med att förskriva icke medicintekniska produkter som hjälpmedel.

Även om konsumentprodukter inte förskrivs i någon större utsträckning, kan enskilda köpa många produkter på egen hand. Det är då svårt att hävda något ansvar för hälso- och sjukvården. Huvudmännen behöver däremot ha en tydlig policy om förskrivares ansvar vid råd och stöd kring användning av produkter som användare nyligen införskaffat på egen hand.

Hjälpmedel i skolan och på lärosäten

Sjukvårdshuvudman och skolhuvudman har ett delat ansvar för att elever med funktionsnedsättning får tillgång till de hjälpmedel de har behov av i skolan. Utredningens uppfattning är att på ett övergripande plan är ansvarsfördelningen mellan huvudmännen klar. Med utgångspunkt i gällande lagstiftning och rådande praxis ansvarar sjukvårdshuvudmannen för personliga hjälpmedel och skolhuvudmannen för pedagogiska hjälpmedel, läromedel och utrustning. Beroende på det aktuella syftet med hjälpmedlet kan emellertid en

och samma produkt vara antingen ett personligt eller pedagogiskt hjälpmedel, läromedel eller utrustning, vilket komplicerar gränsdragningen mellan huvudmännen. För att undvika gränsdragningsproblem kan olika åtgärder komma ifråga, t.ex. att en huvudman tar över hela ansvaret för hjälpmedel till elever. Utredningen har dock bedömt att en sådan genomgripande förändring inte står i proportion till problemets art. I stället förordas en ökad lokal samverkan. De som i dag har lokala överenskommelser uppger att det underlättar samarbetet. Vidare föreslås att Socialstyrelsen tar fram stöd till skolhuvudmän och sjukvårdshuvudmän om samordning av hjälpmedel till elever med funktionsnedsättningar, gärna med utgångspunkt i den vägledning som Hjälpmedelsinstitutet (HI) tog fram 2008.

Utredningen har i enlighet med direktiven beskrivit hur ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och lärosäten ser ut utifrån gällande lagstiftning. Utredningen gör bedömningen att det förtydligande som gjorts bör fungera stödjande om oenighet uppstår om vilken huvudman som ska ansvara i en viss situation.

Samordning mellan huvudmän och mot andra stöd

Det finns många bestämmelser om samordning och samverkan mellan huvudmän på hälso- och sjukvårdsområdet, både på ett allmänt plan och på individnivå. Dessutom har många huvudmän träffat avtal om samverkan med andra verksamheter. Icke desto mindre brister det emellanåt i samordningen gällande enskilda. Såvitt framkommit är inte problemet särskilt uttalat på hjälpmedelsområdet, men genomgående finns det ett framträdande behov av samordning vid utskrivning från sluten vård. I det sammanhanget är det viktigt att behovet av hjälpmedel beaktas. Utredningen har dock inte funnit skäl att föreslå några nya regler.

Det finns möjlighet att använda hjälpmedel och välfärdsteknik i större utsträckning än i dag och därigenom ge enskilda möjlighet till ett mer självständigt liv. Individens möjlighet att själv bestämma om vilken teknik som ska användas är dock av avgörande betydelse. Användningen av ny teknik kan ibland ge upphov till svårlösta problem av såväl rättslig som etisk karaktär.

Utredningen har undersökt reglerna om andra stöd med nära koppling till hjälpmedel, såsom bilstöd och bostadsanpassnings-

bidrag, men inte funnit något behov av förändring i syfte att öka effektiviteten i stödsystemen.

Kompetensbehovet i kommunerna

I kommunernas planering av sin hälso- och sjukvård samt äldreomsorg behöver rehabilitering lyftas fram ytterligare. En medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har inte alltid erforderliga kunskaper om hjälpmedel. Utredningen föreslår att i 11 kap. hälso- och sjukvårdslagen ska införas en ny bestämmelse (5 §) med följande lydelse:

Kommunen ska vid planeringen av sin hälso- och sjukvård och äldreomsorg särskilt beakta verksamheternas behov av kompetens i form av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. På verksamhetsområden som i huvudsak omfattar rehabilitering bör finnas en medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut.

En medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut brukar kallas MAR. Syftet med den föreslagna lagändringen är att öka arbetsterapeuters och fysioterapeuters ansvar för en säker och ändamålsenlig rehabilitering, innefattande tillhandahållandet av bra hjälpmedel, inom kommunens ansvarsområde. Mot bakgrund av att en så stor andel av hjälpmedelsförskrivningen numera sker i kommunerna, gör utredningen bedömningen att MAR egentligen skulle behövas i varje kommun. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har uppmärksammat brister när det gäller att samordna hälso- och sjukvården och socialtjänstens resurser för de mest sjuka äldre och få till stånd fungerande vårdkedjor vid in- och utskrivning från sluten vård.

Utredningen är medveten om att det råder brist på arbetsterapeuter och fysioterapeuter och att förutsättningarna för att anställa sådana varierar över landet. Detta talar än mer för behovet av att dessa kompetenser beaktas särskilt i planeringen.

Myndigheten för delaktighet (MFD)

Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet i fråga om hjälpmedel som faller under hälso- och sjukvårdens ansvar. Det behövs dock en nationell aktör med sektorsövergripande ansvar för hjälpmedelsfrågor. Utredningen föreslår att ett förtydligande görs av MFD:s roll samt tre uppdrag till MFD i syfte att förstärka myndighetens

arbete med individstöd; att ta fram underlag för att öka tillgången till individstöd som främjar en aktiv fritid, inrättande av ett samverkansforum för huvudmän och myndigheter om teknik som individstöd och slutligen ett uppdrag om sektorsövergripande uppföljning av teknik.

Övriga uppdrag till statliga myndigheter

Det är ont om vetenskapliga studier på hjälpmedelsområdet. Utredningen föreslår därför att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ges i uppdrag att i ett första steg kartlägga befintligt kunskapsläge, inklusive bristande evidens och kunskapsluckor. I ett andra steg kan genomföras systematiska översikter på särskilt angelägna hjälpmedelsområden.

Vidare föreslås Socialstyrelsen få i uppdrag att kartlägga och sprida goda exempel på systematiskt jämställdhetsarbete inom hjälpmedelsområdet. Kartläggningen bör även fokusera på kompetenssatsningar inom jämställdhet.

Ekonomiska konsekvenser

Enligt vad utredningen erfar förskriver inte sjukvårdshuvudmännen hjälpmedel för fritiden. Det kan diskuteras om förslaget att lagfästa definitionen egentligen utökar det offentliga åtagandet, enbart för att sjukvårdshuvudmännen inte följer förarbetsuttalandena i denna del. Samtidigt kan konstateras att införandet av definitionen i hälso- och sjukvårdslagen kommer att innebära ökade kostnader för sjukvårdshuvudmännen, vilka beräknats till 26,5 miljoner kronor över en treårsperiod. Den årliga kostnaden därefter bedöms vara avsevärt lägre och maximalt cirka 3 miljoner kronor per år. Bedömningen vilar på ett osäkert underlag med flera antaganden, men samtidigt är det inget som talar för högre kostnader än så. Här ska framhållas att hjälpmedel för motions-, sport- och hobbyverksamhet generellt sett inte kan anses ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar. De hjälpmedel som kan bli aktuella är som nämnts endast hjälpmedel för ”vardagliga fritidssysselsättningar i hemmet och närmiljön.”

Regleringen av sjukvårdshuvudmännens avgifter beräknas medföra minskade årliga avgiftsintäkter om cirka 118,5 miljoner kronor,

där den enskilt största delen är avgiftsfriheten för personer som är 85 år eller äldre, som beräknats kosta 104 miljoner kronor. Uppdragen till statliga myndigheter kostar cirka 23 miljoner kronor under perioden 2018–2020 om samtliga genomförs i enlighet med förslaget.

Utredningen föreslår att ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen träder ikraft den 1 januari 2019. Förslagen i övrigt är inte avhängiga lagändringarna utan kan genomföras vid valfri tidpunkt.

Lättläst sammanfattning

Inledning

Hjälpmedel är saker som hjälper en person med funktionsnedsättning. Till exempel

  • en rollator om du har svårt att gå
  • en dator som läser upp text om du har läs- och skrivsvårigheter
  • en surfplatta som hjälper dig komma ihåg saker.

Hjälpmedel kan du få genom sjukvården, skolan eller kommunen. Det beror på vad du ska använda det till.

I dag kan personer med samma behov få olika hjälpmedel om de bor på olika ställen i Sverige.

Vi i Hjälpmedelsutredningen ska ge förslag så att det blir mer lika.

Finns det hjälpmedel till alla som behöver?

Socialstyrelsen undersökte 2016 vilka hjälpmedel man kan få genom sjukvården.

Genom sjukvården

kan man få de hjälpmedel som man behöver. Men det är olika vad man får som hjälpmedel runt om i Sverige. Det kan också kosta olika mycket. Det blir allra dyrast när man måste köpa sitt hjälpmedel själv.

Barn kan oftast få de hjälpmedel de behöver.

Det finns skillnader mellan kvinnor och män. Äldre kvinnor får mer hjälpmedel än äldre män. Det kan bero på att kvinnorna har större behov. Det vet vi inte i dag. Vi föreslår att det ska undersökas.

I skolan

saknar många elever det stöd och de hjälpmedel de behöver.

Flera av dem behöver kognitivt stöd. Det kan vara saker och apparater som gör det lättare att minnas, tänka, förstå, planera, välja och hantera tid.

Det kan vara särskilda datorprogram. Det kan också vara färgad tejp och bilder av olika slag.

Kognitiva hjälpmedel hjälper eleven att koncentrera sig och minnas.

De som arbetar i skolan kanske vet för lite om detta.

Vi föreslår att

Specialpedagogiska skolmyndigheten får ett uppdrag att lära skolor mer om kognitivt stöd.

Vi föreslår också att staten ska betala ut pengar så att en skola kan anställa arbetsterapeut, fysioterapeut, eller logoped.

De kan hjälpa till i skolan så att elever som behöver hjälpmedel får sådana.

Hur blir det mer lika?

I dag har kommuner och landsting olika regler kring hjälpmedel. Det kan göra att den som bor i en del av Sverige inte får något som en person som bor i en annan del kan få. Men kommunerna och landstingen har rätt att bestämma olika.

Det kallas för kommunalt självstyre. Varje kommun styr själv.

Om staten ska bestämma mer om hjälpmedel får kommunerna och landstingen bestämma mindre.

Hjälpmedelsutredningen föreslår inte att ansvaret för hjälpmedel flyttas från kommunerna och landstingen till staten. Vi i utredningen vill fortsätta som i dag. De som arbetar inom hälso- och sjukvården i kommunerna och landstingen, vet mer om hjälpmedel än de som jobbar i staten.

Lagen ska bli tydligare

Hälso- och sjukvårdslagen ska förtydligas.

Det ska stå i lagen vad ett hjälpmedel är. Då blir det tydligare att kommuner och landsting måste erbjuda hjälpmedel.

Vi vill göra det tydligare vad som redan gäller. Utredningen vill också att fler får hjälpmedel för fritiden.

I lagen vill vi förklara vad ett hjälpmedel är

Det finns olika hjälpmedel.

  • Hjälpmedel som du behöver för din vård och behandling.
  • Hjälpmedel som du behöver för att leva, på ett så enkelt sätt som möjligt.

Det kallas för

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen.

Det kan vara: saker du behöver för att du själv eller med hjälp av någon annan ska kunna:

1. Klä på dig kläder, äta, tvätta kroppen

2. Flytta dig från ett rum till ett annat eller utomhus

3. Prata och kommunicera

4. Fungera hemma och nära ditt hem

5. Hitta bättre

6. Diska, tvätta, laga mat, städa

7. Gå i skolan

8. Delta i sysselsättning och i fritidssysselsättning hemma och nära ditt hem.

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen är inte

  • Hjälpmedel som har med en arbetsplats att göra.
  • Hjälpmedel som används för att lära sig saker i skolan eller i barnomsorg.
  • Blöjor.

Detta förändrar inte vad som gäller Lagen blir bara tydligare.

Socialstyrelsen ska mäta

Vi föreslår att Socialstyrelsen ska mäta hur många som får hjälpmedel och vilka hjälpmedel som delas ut.

Socialstyrelsen ska presentera sina mätningar, så att alla kan jämföra om det blivit mer lika.

Vad ska det kosta?

Hjälpmedel kostar pengar. Den som behöver hjälpmedel får ibland betala en avgift.

I dag får man betala olika mycket för sina hjälpmedel på olika ställen i Sverige.

Vi vill ändra i lagen, för att avgifterna för hjälpmedel ska bli mera lika.

Vi föreslår att det är okej att ta betalt för hjälpmedel.

Besök inom vården, kan också få kosta pengar, när de ska pröva ut rätt hjälpmedel till dig.

Men avgiften måste vara lagom. Den får inte vara jättemycket dyrare än andra avgifter på sjukhus. Avgiften för besöket ska ingå i samma skydd som finns i dag: Högkostnadsskyddet. Det skyddar dig mot för höga kostnader i vården.

Vi föreslår att du kan få hjälpmedel gratis

  • om du är yngre än 18 år
  • om du har fyllt 85 år
  • om du tillhör LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade)

Fritt val av hjälpmedel fungerar dåligt

Under några år har vissa som behöver hjälpmedel kunnat köpa sina hjälpmedel själva.

De har fått pengar för att handla från den person inom vården, som sagt att de behöver hjälpmedel.

Vi har undersökt om det fungerade bra.

De som fick handla sina hjälpmedel själva blev inte tryggare. De tyckte inte heller att de fick vara med och bestämma.

Vi tycker att det är bättre när vården bestämmer vilka hjälpmedel man kan välja mellan. Det blir också billigare för alla.

Det ska finnas mycket att välja på, även nya moderna, tekniska saker.

Ibland kan en smart mobiltelefon fungera som hjälpmedel. Men om du skulle bli skadad av mobilen, så gäller inte den vanliga vårdförsäkringen.

Vilket ansvar har vården om du köpt ditt hjälpmedel själv? Det kan vara svårt att svara på.

De som delar ut hjälpmedel behöver bestämma vad som gäller. De ska veta vilket ansvar vården har, när vården ger tips och råd om produkter som patienten köper själv.

Hjälpmedel i skolan

När en elev med funktionsnedsättning går i skolan behövs olika hjälpmedel.

Några hjälpmedel är personliga. De använder eleven både hemma och i skolan. Några hjälpmedel behövs för skolarbetet.

De hjälpmedel som behövs för skolan får eleven av den som bestämmer på skolan.

De hjälpmedel som är personliga får eleven genom vården.

Ibland är det svårt att veta om det är vården eller skolan som ska betala ett hjälpmedel.

Då är det bra om skolan och vården samarbetar.

I varje kommun eller område är det bra om skolorna och vården kommer överens om hur de ska arbeta med hjälpmedel tillsammans.

Det ska skrivas ner på ett papper, som alla kan få läsa.

Vi föreslår att Socialstyrelsen ska ta fram förslag på hur skola och vård kan samarbeta.

Om de blir osams om vem som ska betala, kan de läsa i vår utredning.

Där har vi tydligt beskrivit vad lagen säger om hur ansvaret ska delas upp mellan skolan och vården.

Inga nya regler

Utredningen har undersökt om lagen behöver ändras på fler ställen.

Till exempel: när en patient ska flytta från sluten vård. Det är ofta sjukhus där patienten har bott.

  • vid bilstöd
  • och vid handikappanpassning av en bostad.

Men vi föreslår inga nya regler.

Mer rehabilitering i kommunerna

Kommunerna behöver bli bättre på att planera för att din rehabilitering ska fungera.

Rehabilitering behövs för att du som varit sjuk eller skadad ska bli bättre. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter är bra på det. Fysioterapeut och sjukgymnast är samma sak.

Vi vill skriva in i lagen att alla kommuner bör ha en arbetsterapeut eller fysioterapeut som är ansvarig för rehabilitering. Den personen kallas för MAR (Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering).

I dag finns MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska).

Vi tycker att rehabilitering och hjälpmedel är så viktigt, så att en MAR behövs i varje kommun.

Det är ju i kommunerna som de flesta hjälpmedel delas ut.

Nya uppdrag till Myndigheten för delaktighet (MFD)

Socialstyrelsen är en myndighet som arbetar för att vården ska vara säker och bra.

De hjälpmedel som tillhör fritiden kan du sällan få via vården.

Därför ska en annan myndighet jobba med hjälpmedel som tillhör fritiden. Det blir Myndigheten för delaktighet (MFD).

MFD får tre nya uppdrag:

1. Gör en utredning som visar hur fler människor kan få hjälpmedel för sin fritid.

2. Skapa en grupp för myndigheter och de som bestämmer över vård och skola. Den gruppen ska samarbeta för att digital teknik som kan hjälpa en människa ska nå så många som möjligt.

3. Mät och berätta hur tekniska hjälpmedel hjälper människor inom olika områden.

Uppdrag till andra myndigheter

Det finns för lite forskning om hjälpmedel.

Därför föreslår vi att SBU,

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, tar reda på vilken forskning som finns.

SBU ska också berätta vad vi behöver veta mer om.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får i uppdrag att ta reda på hur vanligt det är att en patient får ett hjälpmedel som vem som helst kan köpa själv.

Det kallas konsumentprodukt och kan till exempel vara en smart mobiltelefon eller en huvudkudde med väckarklocka.

Vi vill veta

  • Vilken nytta man kan ha av dessa konsumentprodukter?
  • Vad de kostar samhället?
  • Vilka risker som finns?

Kostnader

Vi tror att våra förslag kommer att kosta 168 miljoner kronor.

I dag delar sällan vården ut hjälpmedel för fritiden, trots att många menar att de borde göra det.

Vi tror att det kommer kosta 26,5 miljoner kronor att införa en definition av hjälpmedel i lagen. Då blir det tydligare att hjälpmedel för fritiden ska delas ut.

Vårt förslag med gratis hjälpmedel för personer som fyllt 85 år kostar staten 104 miljoner kronor.

De andra som får gratis hjälpmedel kostar 14,5 miljoner kronor.

Uppdragen som vi vill ge olika myndigheter kostar 23 miljoner kronor.

Den sammanlagda kostnaden för våra förslag blir ungefär 168 miljoner kronor.

Vi föreslår att våra lagändringar börjar gälla 1 januari 2019. ……………………………………….. Översatt till lättläst svenska av Ylva Bjelle Bjelle Media AB 2017-04-22 ………………………………………..

DEL I Inledning

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 17 kap. 6 § ska ha följande lydelse,

dels att det i hälso- och sjukvårdslagen ska införas tre nya bestämmelser, 2 kap. 8 §, 11 kap. 5 § och 17 kap. 1 a § av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

8 §

Med hjälpmedel avses i denna lag dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna

1. tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien,

2. förflytta sig,

3. kommunicera med omvärlden,

4. fungera i hemmet och i närmiljön,

5. orientera sig,

6. sköta vardagslivets rutiner i hemmet,

7. gå i skolan, samt

8. delta i sysselsättning och vardagliga fritidssysselsättningar i hemmet och närmiljön.

Med begreppet hjälpmedel avses i denna lag inte arbetstekniska hjälpmedel, hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom skola, förskola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet eller förbrukningsartiklar.

11 kap.

5 §

Kommunen ska vid planeringen av sin hälso- och sjukvård och äldreomsorg särskilt beakta verksamheternas behov av kompetens i form av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. På verksamhetsområden som i huvudsak omfattar rehabilitering bör finnas en medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut.

17 kap.

1 a §

Skäliga avgifter för hjälpmedel och för besök i samband med behovsbedömning och förskrivning får tas ut av den som fyllt 18 år. Avgift får inte tas ut av den som tillhör personkretsen enligt 1 § lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Avgift får heller inte tas ut av den som är 85 år eller äldre.

6 §

För den enskilde får följande poster tillsammans under ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats, uppgå till högst 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap.6 och 7 §§socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget:

1. vårdavgifter som avser öppen vård enligt denna lag i andra fall än som avses i 8 § första stycket 1,

2. avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §, och

2. avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §,

3. avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125).

3. avgifter som tas ut i samband med besök för behovsbedömning och förskrivning av hjälpmedel, och

4. avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125).

Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2019.

1.2 Förslag till förordning om ändring i förordning ( 2016:400 ) om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan och när det gäller specialpedagogiska insatser och för fortbildning när det gäller sådana insatser

Härigenom föreskrivs att 7 § och 16 § förordningen (2016:400) om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan och när det gäller specialpedagogiska insatser och för fortbildning när det gäller sådana insatser ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 §

Statsbidrag får lämnas för kostnader för personalförstärkning inom elevhälsan som avser

1. skolläkare, 1. skolläkare,

2. skolsköterska, 2. skolsköterska,

3. skolkurator, eller 3. skolkurator,

4. skolpsykolog. 4. skolpsykolog,

5. arbetsterapeut,

6. fysioterapeut, eller

7. logoped.

Om statsbidrag söks för anställning eller uppdrag som avses i första stycket 1, 2 och 4 lämnas bidrag endast under förutsättning att den som anställs eller ges uppdrag har legitimation och behörighet för det yrke som anställningen eller uppdraget avser.

Om statsbidrag söks för anställning eller uppdrag som avses i första stycket 3, lämnas bidrag endast under förutsättning att den som anställs eller ges uppdrag har tillräcklig utbildning för anställningen eller uppdraget.

16 §

Om det kommer in fler ansökningar om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan enligt 6 § än det finns medel för, beslutar Statens skolverk om urval. Vid urvalet ska ansökningar som avser anställning eller uppdrag som skolpsykolog prioriteras före ansökningar som avser skolläkare, skolsköterska eller skolkurator.

Ansökningar som avser anställning eller uppdrag som arbetsterapeut, fysioterapeut och logoped ska prioriteras lägre än sådana ansökningar som anges i första stycket.

Skolverket ska också vid urvalet

1. prioritera ansökningar från de huvudmän som har störst behov av en förstärkt elevhälsa,

2. beakta geografisk spridning, och

3. beakta att bidrag lämnas till såväl offentliga som fristående huvudmän.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2018.

2. Utredningsuppdrag och tillvägagångssätt

2.1. Utredningens uppdrag

Hjälpmedel och ny teknik har stor betydelse för att personer med funktionsnedsättning ska kunna leva ett självständigt liv. I dag finns ett antal områden där effektiviteten och utnyttjandet av hjälpmedel skulle kunna öka.

Utredningens direktiv (dir. 2015:134) beslutades vid regeringssammanträde den 10 december 2015 (bilaga 1). Enligt direktiven ska utredningen kartlägga tillgång och användning av hjälpmedel. Utredningen ska också analysera regler, ansvarsfördelning och samverkan mellan berörda huvudmän samt bedöma hur detta påverkar effektivitet i förskrivning, utnyttjande av hjälpmedel och ekonomiska resurser, utveckling och innovation. Förslag i syfte att öka likvärdigheten och minska skillnaderna över landet ska lämnas.

Några exempel från direktiven på frågor som behöver ses över är följande:

  • avgifter vid hjälpmedelsförskrivning
  • samlat huvudmannaskap inom hjälpmedelsområdet
  • olika myndigheters uppgifter inom hjälpmedelsområdet
  • hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som ges i dag
  • ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudmän samt lärosäten
  • tillgång och förskrivning av hjälpmedel till flickor och pojkar, kvinnor och män
  • delaktighet för den enskilde vid förskrivning av hjälpmedel
  • fritt val av hjälpmedel
  • kompetensen hos förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper.

Några grundläggande frågor ska genomsyra utredningens hela arbete. Det är likvärdigheten över landet, effektiviteten i förskrivning och utnyttjande av hjälpmedel, samverkan mellan olika aktörer, kostnadseffektivitet samt hög kvalitet inom hjälpmedelsområdet.

Utredningen ska föreslå

  • hur tillgången till hjälpmedel kan bli mer likvärdig över landet,
  • hur effektiviteten i förskrivning, utnyttjande, utveckling och innovation kan förbättras,
  • hur avgiftssättningen kan bli mer likvärdig,
  • hur delaktigheten för enskilda kan öka vid förskrivning, och
  • hur samverkan mellan kommun och landsting kan bli bättre.

Om kartläggningen visar på skillnader i barns och ungas samt kvinnor och mäns tillgång till hjälpmedel ska utredningen dessutom föreslå

  • hur dessa skillnader kan utjämnas.

Utredningen ska säkerställa att förslag som lämnas leder till hög kvalitet inom hjälpmedelsområdet. Vidare ska utredningens förslag vara kostnadseffektiva ur ett samhällsperspektiv och inte öka det samlade offentliga åtagandet på området. Om förslag eventuellt leder till ökade kostnader ska de vara försedda med väl underbyggda finansieringsförslag. Förslagen ska skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling på området.

Ett tilläggsdirektiv om förlängd tid för uppdraget beslutades den 6 oktober 2016 (dir. 2016:81, bilaga 2). Datumet då utredningens uppdrag ska slutredovisas flyttades då fram från 28 februari 2017 till den 31 maj 2017.

2.2. Avgränsningar av uppdraget

Enligt direktiven ingår det inte i utredningens uppdrag att pröva definitionen av hjälpmedel.

Utredningen har valt att i första hand fokusera på personliga hjälpmedel. Sådant som primärt berör användning av teknik för tillsyn, positionering etc. ingår därmed inte. Det handlar bland annat om att utredningen inte beskriver etiska dilemman vid tillsyn samt säkerhetsaspekter vid informationsöverföring från sensorer till servrar. Utredningen belyser heller inte medicintekniska behandlingshjälpmedel särskilt.

Enligt direktiven ingår inte området arbetshjälpmedel i utredningens uppdrag. Ansvaret för arbetshjälpmedel är i dag delat mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Förutsättningar och lämplighet i samordning av regelverket om stöd till arbetshjälpmedel har utretts inom ramen för den så kallade FunkA-utredningen (dir. 2012:27). FunkA-utredningen föreslog i betänkandet Arbetshjälpmedel och försäkringsskydd på lika villkor (SOU 2012:92) att Försäkringskassans uppgift att ge bidrag till arbetshjälpmedel skulle föras över till Arbetsförmedlingen. FunkA-utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

2.3. Utredningens arbete

Utredningen har bedrivit ett brett och utåtriktat arbete och genomfört möten med en lång rad aktörer (bilaga 3). Utredningen har bland annat träffat företrädare för berörda myndigheter, intresseorganisationer som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), funktionshinderorganisationer och pensionärsorganisationer samt företrädare för olika yrkesgrupper som är verksamma inom hjälpmedelsområdet. Utredningen har träffat de tre referensgrupper Socialstyrelsen har haft för sina hjälpmedelsuppdrag1 och på så vis inhämtat synpunkter från de brukarorganisationer, verksamhetschefer, yrkesförbund och myndigheter som där funnits representerade. Regeringskansliet (Socialdepartementet) har löpande fått information om arbetet i utredningen.

1 Uppdrag inom hjälpmedelsområdet (S2014/8959/FST).

Utredningen har gjort studiebesök på ett antal hjälpmedelsverksamheter runt om i landet samt Kommunernas Landsforening, Odense kommun och Digitaliseringsstyrelsen i Danmark. Telefonintervjuer har genomförts med ett antal hjälpmedelschefer, rehabiliteringschefer och socialnämndschefer. Utredningen har också inhämtat uppgifter om avgiftsintäkter och hjälpmedelssortiment från sjukvårdshuvudmännen. De uppgifter som rör övriga nordiska länder har på utredningens uppdrag kvalitetsgranskats av Nordens välfärdscenter, via nätverket av hjälpmedelschefer i Norden samt det nordiska samarbetsrådet kring funktionshinder, en del av det Nordiska ministerrådet.

Utredningen har varit representerad vid ett antal seminarier och konferenser, såsom vid Kungliga tekniska högskolans dag om Ny teknik i äldreomsorgen, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters seminarium om jämlik tillgång till kognitivt stöd, Nationella dagen om dövblindhet, Socialstyrelsens och SKL:s konferens Funktionshinder i tiden, Dialogmöte med ortopedtekniska branschrådet samt Hjälpmedelschefskonferensen.

Utredningen har genomfört en enkätundersökning där samordnare av pedagogiskt stöd vid landets universitet och högskolor fått besvara ett antal frågor. Vidare har en förfrågan om lokala överenskommelser mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman skickats ut till landets hjälpmedelscentraler. Workshops kring gränsdragningsfrågor mellan sjukvårdshuvudman och lärosäten har genomförts med representanter från tre universitet, tre landsting och Myndigheten för yrkeshögskolan.

Utredningen har haft överläggningar med ett antal statliga utredningar som Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar (U 2013:02), Att vända frånvaro till närvaro – en utredning om problematisk elevfrånvaro (U 2015:11), Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Utredningen om översyn av insatser enligt LSS och assistansersättningen (S 2016:03), Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (S 2015:07) samt den norska hjälpmedelsutredningen, under ledning av professor Arlid Hervik, vilken stod klar i februari 2017. Vidare har utredningen haft överläggningar med Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar, den Nationella psykiatrisamordnaren samt Samordnaren för life science.

Textunderlag om ny teknik som hjälpmedel har lämnats av konsult Lars Lindberg. Som en del av informationsinhämtandet har utredningen också tagit del av tidigare utredningar, en lång rad rapporter, böcker och artiklar. Många av dessa redovisas som referenser i betänkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument såsom lokala överenskommelser, policies, riktlinjer och handlingsplaner inom hjälpmedelsområdet.

Utredningen har under utredningstiden haft sex sammanträden med experter och sakkunniga. Vilka som deltog i expert- och sakkunniggruppen finns redovisat i bilaga 4.

2.4. Läsanvisning

Betänkandet är uppdelat i fyra delar. Del I utgör inledning bestående av uppdragsbeskrivning, metod och en bakgrund som beskriver grunderna för hjälpmedelsområdet. Del II utgör en fördjupad beskrivning och analys av särskilt granskade områden. Varje kapitel i denna del avslutas med en punktlista med utredningens sammanfattande slutsatser. Del III innehåller utredningens överväganden och förslag med utgångspunkt i analyserna från del II. Del IV är övrigt. Där återfinns utredningens konsekvensanalys, författningskommentar, referenser samt bilagorna 1–5.

Utredningen har valt att i regel använda begreppet ”landsting” för att beteckna såväl landsting som regioner. För att beskriva de som använder hjälpmedel har vi valt begreppet ”användare” eller ”hjälpmedelsanvändare” i så hög utsträckning som möjligt. I sjukvårdssammanhang är det emellertid ofrånkomligt att ibland använda uttrycket patient. Då utredningen använder begreppet ”personer med funktionsnedsättning” avses en person med nedsatt fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Om personen begränsas i relation till omgivningen används i stället begreppet ”funktionshinder”. Vi vill dock uppmärksamma läsaren att då vi refererar till citat eller lagtext förekommer ibland begrepp som ”funktionshinder” i annan betydelse. Vi har emellertid funnit det olämpligt att göra justeringar av begrepp i citerad text.

3. Bakgrund

3.1. Inledning

I detta kapitel ges en bakgrund till hjälpmedelsområdet. Här beskrivs vad hjälpmedel är, vilka som använder hjälpmedel och hur användare får tillgång till hjälpmedel. Vi vill även ge läsaren en bild av hur hjälpmedelsverksamheten är organiserad i Sverige samt hur hjälpmedelsförskrivning sker i andra nordiska länder. Avslutningsvis anges vilka statliga myndigheter som arbetar med frågor som har anknytning till hjälpmedelsområdet.

Utredningen har tagit avstamp i FN:s internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och FN:s konvention om barnets rättigheter, men också i funktionshinderspolitiken, äldrepolitiken och barnpolitiken. Dessa utgångspunkter behandlas därför kortfattat redan inledningsvis.

3.2. FN:s konventioner om mänskliga rättigheter

FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (ICRPD) antogs av FN:s generalförsamling den 13 december 2006.

Konventionen slår fast att människor med funktionsnedsättning har samma rättigheter som andra och tydliggör hur dessa rättigheter ska tillgodoses i praktiken. Sverige har ratificerat konventionen och är därmed förpliktat att se till att svensk lagstiftning är i linje med konventionen.

I artikel 4 anges vilka allmänna åtaganden som konventionsstaterna gjort. Här framgår bl.a. att staterna åtar sig att genomföra eller främja forskning och utveckling av, samt främja tillgång till och användning av ny teknik. I det ingår informations- och kommunikationsteknik, samt hjälpmedel som är lämpliga för personer med

funktionsnedsättning, med prioritering av teknik till överkomligt pris (punkt g). Vidare åtar sig staterna att lämna tillgänglig information till personer med funktionsnedsättning om hjälpmedel, innefattande ny teknik och andra former av stöd, service och tjänster (punkt h).

Konventionsstaterna ska vidare vidta effektiva åtgärder för att säkerställa personlig rörlighet med största möjliga oberoende på det sätt, och vid den tid, personen med funktionsnedsättning själv väljer. I detta ingår att underlätta tillgång till hjälpmedel av hög kvalitet genom att göra dem åtkomliga till rimlig kostnad samt uppmuntra tillverkare av hjälpmedel att beakta alla aspekter av förflyttningsbehov för personer med funktionsnedsättning (artikel 20).

I artikel 24 erkänner konventionsstaterna rätten till utbildning för personer med funktionsnedsättning. För att förverkliga denna rätt utan diskriminering och på lika villkor, ska konventionsstaterna säkerställa ett sammanhållet utbildningssystem på alla nivåer och livslångt lärande inriktat på att personer med funktionsnedsättning inte utestängs från det allmänna utbildningssystemet. Barn ska inte på grund av funktionsnedsättning utestängas från kostnadsfri obligatorisk grundutbildning eller från undervisning som följer efter grundutbildning. Konventionsstaterna ska också säkerställa att personer med funktionsnedsättning får tillgång till allmän högre utbildning, yrkesutbildning, vuxenutbildning och livslångt lärande utan diskriminering och på lika villkor som andra. I detta syfte ska konventionsstaterna säkerställa att skälig anpassning erbjuds personer med funktionsnedsättning.

Artikel 25 rör rätten till hälsa. Konventionsstaterna erkänner att personer med funktionsnedsättning har rätt att åtnjuta bästa möjliga hälsa och utan diskriminering på grund av funktionsnedsättning. I detta ingår att erbjuda sådan hälsoservice som personer med funktionsnedsättning behöver särskilt på grund av deras funktionsnedsättning och service som är avsedd att begränsa och förebygga vidare funktionsnedsättning, bl.a. för barn och äldre (punkt b).

Artikel 26 rör habilitering och rehabilitering. Där framgår bl.a. att effektiva och ändamålsenliga åtgärder ska vidtas för att göra det möjligt för personer med funktionsnedsättning att uppnå och vidmakthålla största möjliga oberoende, full fysisk, mental, social och yrkesmässig förmåga samt fullt inkluderande och deltagande i livets alla aspekter. Vidare anges i punkt 3 att staterna ska främja tillgång

till, kännedom om och användning av hjälpmedel och teknik som är utformade för personer med funktionsnedsättning som främjar habilitering och rehabilitering.

Många hjälpmedelsanvändare är barn. Enligt artikel 7 ska vidtas alla nödvändiga åtgärder som behövs för att säkerställa att barn med funktionsnedsättning fullt åtnjuter alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter på lika villkor som andra barn. I detta sammanhang ska också framhållas FN:s konvention om barnets rättigheter, från 1989. Sverige ratificerade barnkonventionen 1990.

Barnkonventionen förmedlar ett förhållningssätt till barn där det enskilda barnet och barn som kollektiv ska stå i centrum vid beslut eller åtgärder som rör barnet eller barnen. Enligt artikel 23 erkänner konventionsstaterna att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett fullvärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdighet, främjar självförtroende och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället.

Vidare erkänns ”det handikappade” barnets rätt till särskild omvårdnad och staterna ska, inom ramen för tillgängliga resurser, uppmuntra och säkerställa att det berättigade barnet får det bistånd som är lämpligast. Med hänsyn till att ett barn med funktionsnedsättning har särskilda behov ska bistånd som lämnas vara kostnadsfritt då så är möjligt, med beaktande av föräldrarnas ekonomiska tillgångar eller ekonomiska tillgångar hos andra som tar hand om barnet (punkt 3). Biståndet ska syfta till att säkerställa att barnet med funktionsnedsättning har effektiv tillgång till och erhåller undervisning och utbildning, hälso- och sjukvård, habilitering, förberedelser för arbetslivet och möjligheter till rekreation på ett sätt som bidrar till barnets största möjliga integrering i samhället och individuella utveckling, innefattande dess kulturella och andliga utveckling. I artikel 24 erkänner staterna barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering.

Barnrättighetsutredningen har i sitt slutbetänkande Barnkonventionen blir svensk lag (SOU 2016:19) lämnat förslag på en lag om inkorporering av barnkonventionen. Förslaget bereds för närvarande i Regeringskansliet. Det förtjänar kanske nämnas här att Sverige redan tidigare, i linje med sin dualistiska tradition, infört lagändringar för att möta konventionens krav, s.k. transformering.

3.3. Nationell politik

Hjälpmedel har koppling till flera olika nationella politikområden. Det funktionshinderspolitiska området är särskilt intressant från ett hjälpmedelsperspektiv. I samband med den nationella handlingsplanen Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79) skedde en förskjutning i den nationella politiken mot att verka för generell tillgänglighet i samhället till ett tvärsektoriellt perspektiv på funktionshinderfrågorna. I Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitiken och grunden för en strategi framåt (skr. 2009/10:166) tydliggjorde den dåvarande regeringen att generella åtgärder ska gå före individuella insatser. Individuella insatser, som hjälpmedel, ska således komplettera när de generella insatserna inte räcker till. Ett grundläggande mål är att samhället ska utformas så att människor i alla åldrar oavsett funktionsförmåga blir fullt delaktiga i samhällslivet.

I juni 2011 beslutade den dåvarande regeringen om en strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken för åren 2011– 2016. Strategin innebär bl.a. att alla statliga myndigheter styrs av förordningen (2001:526) om statliga myndigheters ansvar för genomförande av funktionshinderspolitiken. Enligt förordningen ska alla myndigheter verka för att personer med funktionsnedsättning ges full delaktighet i samhällslivet och jämlikhet i levnadsvillkor. De ska särskilt verka för att lokaler, verksamhet och information är tillgängliga för alla. FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning ska vara vägledande i detta arbete.

Ett antal myndigheter, bl.a. Socialstyrelsen och Post- och telestyrelsen, har ett särskilt sektorsansvar. Det innebär att ha ett samlat ansvar för att genomföra insatser för att nå de funktionshinderspolitiska mål som har anknytning till myndighetens verksamhetsområde. En sektorsansvarig myndighet ska samla, stödja och driva på övriga berörda parter inom sektorn. Utöver detta har regeringen i särskilda regeringsbeslut pekat ut 22 myndigheter som särskilt viktiga för att genomföra politiken under nuvarande strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken1.

1 Uppdrag om delmål, uppföljning och redovisning inom ramen för En strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken 2011-2016 (S2011/8810/FST).

År 2016 lämnade Myndigheten för delaktighet (MFD) på regeringens uppdrag förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet.2 MFD föreslog bl.a. att ”de nationella målen revideras mot ett mål som tydligare knyter an funktionshinderspolitiken till mänskliga rättigheter och som innehåller dagens terminologi”. Förslaget till reviderad inriktning beskriver fyra olika sätt att arbeta för att förebygga och undanröja funktionshinder i samhället och syftar till att tydliggöra för ansvariga aktörer vad det innebär att arbeta med ett funktionshindersperspektiv:

  • att med universell utformning göra rätt från början,
  • att identifiera och åtgärda brister i efterhand,
  • att med stöd och lösningar kopplat till individen stärka delaktigheten, samt
  • att motverka all form av diskriminering.

MFD tydliggör därmed att även om universell utformning förbättrar tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning, kommer det att finnas ett fortsatt behov av stöd och lösningar kopplat till individen, som exempelvis hjälpmedel, ledsagning, färdtjänst, särskilt stöd i skolan och personlig assistans. Regeringen har nyligen presenterat ett förslag till ny funktionshinderspolitik. I skrivande stund har förslaget inte presenterats.

Målen med den s.k. äldrepolitiken är sedan tidigare att äldre ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg (jfr prop. 1997/98:113). Den nuvarande regeringen har uttalat följande.

Äldre ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. Kvaliteten i äldreomsorgen ska vara hög. Äldre och anhöriga ska kunna

2 Myndigheten för delaktighet (2016). En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart samhälle – MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshinderområdet.

lita på att vården och omsorgen är bra och att det finns tillräckligt med anställda med lämplig utbildning och erfarenhet.3

Beträffande barn har den nuvarande regeringen anfört följande.

Målet för barnrättspolitiken är att barn och unga ska respekteras och ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande. Målet grundar sig bland annat på de åtaganden som Sverige gjort genom att ratificera barnkonventionen och syftar till att främja och skydda barnets rättigheter och intressen i samhället.

Sverige ska vara ett av de allra bästa länderna att växa upp i. Varje flicka och pojke ska oavsett bakgrund eller funktionsförmåga, kunna känna sig trygg och ges de bästa förutsättningarna för att utveckla sin potential, att växa som en fritt tänkande människa och kunna delta på egna villkor i samhällsutvecklingen. Regeringen vill förbättra uppväxtvillkoren för varje barn, inklusive genom att bekämpa de faror och risker som miljöförstöringen innebär. Rättigheterna och livsvillkoren för barn i Sverige ska uppfylla de krav som barnkonventionen och andra internationella överenskommelser innebär när det gäller barn.4

3.4. Vad är hjälpmedel?

3.4.1. Olika begrepp beroende på användningssituation

Enligt Socialstyrelsens definition är hjälpmedel för det dagliga livet en individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel på hjälpmedel för det dagliga livet är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applikationer för påminnelser. Hjälpmedel erbjuds ofta som en del av habilitering eller rehabilitering.

Att använda begreppet produkt för att beskriva hjälpmedel för tankarna till fysiska ting, men även tjänster och programvaror kan vara hjälpmedel om de syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera för en funktionsnedsättning.

3 Mål för social omsorg. Tillgänglig online: http://www.regeringen.se/regeringens-politik/ social-omsorg/mal-for-social-omsorg/ [2017-04-03]. 4 Mål för barnets rättigheter. Tillgänglig online : http://www.regeringen.se/regeringenspolitik/demokrati-och-manskliga-rattigheter/barnets-rattigheter/mal-for-barnetsrattigheter/ [ 2017-04-03].

Inom hälso- och sjukvården förskrivs hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det finns inte någon definition av begreppet i lagen, men av förarbetena till 8 kap. 7 § HSL (tidigare 3 b §) om landstingens skyldighet att erbjuda hjälpmedel framgår bl.a. följande.5

Med hjälpmedel avses dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och i närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet, gå i skolan, samt delta i sysselsättning och normala fritids- och rekreationsaktiviteter.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, vissa hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorg och skola samt förbrukningsartiklar.

Arbetstekniska hjälpmedel är hjälpmedel som en anställd behöver för att motverka att arbetsskador uppstår i arbetet. Enligt Arbetsmiljöverket gäller att hjälpmedel som är utpräglade arbetstekniska hjälpmedel i arbetsmoment där inte personen med funktionsnedsättning deltar aktivt på något sätt, inte ingår i sjukvårdshuvudmännens förskrivningsuppdrag. I stället är det arbetsgivaren som har ansvaret för att införskaffa dessa hjälpmedel.6

Pedagogiska hjälpmedel är hjälpmedel som kännetecknas av att de huvudsakligen har som syfte att för den enskilde kompensera för en funktionsnedsättning i själva lärandesituationen. Begreppet belyses närmare i kapitel 11.

De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvård är klassade som medicintekniska produkter. För dessa säkerställer tillverkaren att produkten är säker utifrån sitt tänkta användningsområde.

Ett begrepp med nära anknytning till hjälpmedel är välfärdsteknik. Enligt Socialstyrelsens definition är välfärdsteknik digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera och sensorer för påmin-

5Prop. 1992/93:159 s. 201. 6 Arbetsmiljöverket (2001). Personlig assistans – ett arbetsfält med brukare, ansvar och variation.

nelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående, personal eller någon annan i personens närhet. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. Enskilda får ofta tillgång till välfärdsteknik genom bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453).

En tydlig gräns för vad som är välfärdsteknik och vad som är hjälpmedel finns inte. Med utgångspunkt i definitionerna framkommer emellertid att begreppen skiljer sig åt i några avseenden. Välfärdsteknik är digital teknik med ökad trygghet som huvudsakligt syfte. Hjälpmedel behöver inte nödvändigtvis vara i form av digital teknik och det huvudsakliga syftet är att kompensera för en funktionsnedsättning. En annan skillnad mellan begreppen är att hjälpmedel för det dagliga livet är avsedda att användas av en viss person, vilket inte välfärdsteknik behöver vara.

Det finns likväl produkter som klassificeras som välfärdsteknik och som samtidigt kan utgöra hjälpmedel. Hur produkten klassificeras beror i mångt och mycket på av vem, för vad och hur den är tänkt att användas. Ett exempel på produkt som kan vara både välfärdsteknik och hjälpmedel är elektroniska medicinpåminnare, dvs. en digital teknik som både skapar trygghet och kompenserar för nedsatt minne. Ett annat exempel är rollatorer med inbyggd GPSsändare, vilka både skapar trygghet, genom att rollatorn kan spåras om användaren gått vilse, och kompenserar för nedsatt balans och förmåga att förflytta sig.

Väl fungerande välfärdsteknik kan påverka behovet av hjälpmedel och vice versa. Välfärdsteknik kan också ge individen större frihet i valet av hjälpmedel och minska behovet av omsorg. Det allt större fokus som i dag finns på universell utformning kan också komma att påverka behovet av hjälpmedel i framtiden. I de allra flesta fall minskar behovet av hjälpmedel om produkter, tjänster, miljöer och program utformas så att de kan användas av alla i största möjliga utsträckning, utan behov av anpassning eller specialutformning.

Utredningen har, i enlighet med direktiven, i huvudsak koncentrerat sig på hjälpmedel. Hjälpmedel och välfärdsteknik bör dock inte hanteras som om de vore väsensskilda och oberoende av varandra, varför välfärdsteknik också diskuteras i betänkandet.

3.4.2. Det offentliga åtagandet för hjälpmedel är inte tydligt

Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning enligt 8 kap. 7 § HSL respektive 12 kap. 5 § HSL. Eftersom det inte finns någon lagfäst definition av hjälpmedel, finns dock inga lagliga hinder för landsting och kommuner att besluta om att utöka eller begränsa vilka produkter som de som en del av det offentliga åtagandet tillhandahåller som hjälpmedel även om viss ledning i fråga om begreppsinnehållet som nämnts kan hämtas i förarbetena till tidigare 3 b § HSL (numera 8 kap. 7 § HSL). Innebörden av det offentliga åtagandet i fråga om hjälpmedel är således otydligt.

Rent allmänt kan sägas att ett viktigt skäl till att det offentliga ibland går in och reglerar, finansierar eller själv producerar vissa tjänster är en önskan om att åstadkomma ett effektivare samhällsekonomiskt utfall än vad som annars skulle bli fallet7. Det är rimligt att anta att om det offentliga ger personer med funktionsnedsättning tillgång till hjälpmedel ger det ett gott samhällsekonomiskt utfall. En god tillgång till hjälpmedel är ofta en förutsättning för den enskilde användarens habilitering och rehabilitering, vilket skapar mer likvärdiga möjligheter för individer, ger förutsättningar för en jämnare inkomstfördelning i samhället samt ökar förutsättningarna för deltagande i arbete och en bättre hälsa hos personer med funktionsnedsättning. I sammanhanget noteras att Statens medicinsketiska råd (SMER) funnit att om en insats har en tydlig medicinsk nytta, ska det offentliga erbjuda den8. I hjälpmedelssammanhang innebär det att det offentliga ska erbjuda produkter av tillräckligt hög kvalitet utifrån den enskildes behov.

Dialog med sjukvårdshuvudmännen och granskning av lokala riktlinjer visar dock att huvudmännen själva tycks anse att de hjälpmedel som ska tillhandahållas av det offentliga är produkter som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens för bedömning och utprovning (produkten kan också utgöra en del i en behandling). Konsekvensen av att sjukvårdshuvudmännen bedömer att en produkt ligger utanför det offentliga åtagandet är att användaren hänvisas till att införskaffa produkten på egen hand.

7 Statskontoret (2012). Den effektiva staten – En antologi från Statskontoret. 8 Statens medicinsk-etiska råd (2014). Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter.

Lokala beslut om vilka hjälpmedel som får förskrivas, och som därmed blir ett ansvar för det offentliga, utgår från de prioriteringsprinciper som riksdagen fastställt för hälso- och sjukvården (jfr prop. 1996/97:60). Prioriteringsprinciperna är människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurser bör fördelas så att den som har störst behov ska ges företräde framför den som inte har lika stora behov. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att vid val av olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen bör användas först sedan behovsprincipen tillämpats.

Vad som anses vara ett hjälpmedel som ska ingå i det offentliga åtagandet förändras över tid. Exakt var gränsen går för när en användare har behov av hälso- och sjukvårdens kompetens är inte heller helt tydligt. Bland annat påverkas detta av hur väl samhället i övrigt är anpassat för personer med funktionsnedsättning, vilka andra stödinsatser som erbjuds samt de prioriteringar som görs. Den tekniska utvecklingen påverkar också innebörden av vad som är ett hjälpmedel och inte. En allt större gråzon finns mellan specialanpassade hjälpmedel som anses ingå i det offentliga åtagandet och produkter som de flesta har tillgång till. En tvättmaskin eller diskmaskin ansågs tidigare vara hjälpmedel som ingick i det offentliga åtagandet, men nu då de flesta har tillgång till sådana är det något man är hänvisad till att köpa på egen hand. Även datorer ansågs tidigare ofta vara hjälpmedel. Det vanliga är numera att endast specialanpassad mjukvara anses vara hjälpmedel.

3.4.3. Det finns en gemensam terminologi

Med den flora av hjälpmedel för olika behov och de många huvudmän, verksamheter och företag som arbetar med hjälpmedel finns behov av en gemensam terminologi. Gemensamma begrepp är en förutsättning för återanvändning, utlåning, statistik och uppföljning. En gemensam terminologi underlättar också vid upphandling samt vid import eller export av hjälpmedel.

En internationell klassifikation av hjälpmedel har utarbetats för att underlätta hanteringen. Europastandarden EN ISO 9999:2016

Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning – Klassificering och terminologi9 gäller som svensk standard. Nu aktuell version ersatte den tidigare standarden10 i november 2016. Swedish Standards

Institute (SIS) arbetar för närvarande med framtagandet av en svensk översättning. Ett arbete med standarden pågår i princip kontinuerligt och uppdateringar sker cirka vart fjärde år.

I den nya versionen av ISO 9999 är rubrikerna harmoniserade med ICF-terminologin, som utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO). ICF är en klassificering av hälsa och hälsorelaterade områden. Områdena beskrivs ur kroppsliga, personliga och sociala perspektiv. ICF förtecknar även omgivningsfaktorer som interagerar med alla dessa begrepp. Omgivningsfaktorer kan antingen underlätta och förbättra genomförandet av olika aktiviteter eller skapa barriärer.11 Exempel på en omgivningsfaktor som kan förbättra genomförandet är tillhandahållandet av hjälpmedel. En omgivningsfaktor som kan hindra en persons genomförande av en aktivitet är otillgängliga byggnader.

ICF är utvecklad för att tillämpas på olika aspekter av hälsa, vilket möjliggör kommunikation världen över om hälsa och hälsovård inom olika yrkesområden och vetenskaper. Terminologin kan användas i förskrivningsprocessens alla delar och vara en god hjälp vid behovsbedömning.12

I Sverige används ISO 9999 av sjukvårdshuvudmännen i arbetet med regelverk och statistik, och vanligen även vid upphandlingar. Den nationella hjälpmedelstjänst som används av sjukvårdshuvudmän och hjälpmedelsleverantörer är uppbyggd kring en hjälpmedelsdatabas som bygger på ISO 9999. Hjälpmedelstjänstens produktinformation finns tillgänglig för potentiella hjälpmedelsanvändare och anhöriga på Tema hjälpmedel 1177 Vårdguiden13. Även inter-

9 Swedish Standards Institute (2016). ISO 9999:2016 – Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning – klassificering och terminologi. 10 Swedish Standards Institute (2011). ISO 9999:2011 – Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning – klassificering och terminologi. 11 Socialstyrelsen (2015). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa – Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 12 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. 13 Tema hjälpmedel 1177 Vårdguiden. Tillgänglig online: www.1177.se/hjalpmedel [2017-01-19].

nationella hjälpmedelsdatabaser som den europeiska hjälpmedelsportalen EASTIN14 är uppbyggd enligt ISO 9999. I databasen kan man med hjälp av ISO-koderna söka information i åtta europeiska hjälpmedelsdatabaser. Databasen kan användas på 22 europeiska språk, varav svenska är ett.

3.5. Antalet hjälpmedel som förskrivs

Det förskrevs drygt 676 000 individmärkta15 och drygt 920 000 icke individmärkta hjälpmedel under 2014 för att kompensera rörelsenedsättning samt kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar, hörapparater undantaget16. Uppdelat per hjälpmedelsområde förskrevs i 18 av landstingen år 2012:17

  • 100 000 manuella rullstolar,
  • 6 000 eldrivna rullstolar,
  • 150 000–160 000 gånghjälpmedel,
  • 10 000 almanackor, kalendrar och planeringshjälpmedel, samt
  • 9 000 sinnesstimulerande hjälpmedel, t.ex. bolltäcken.

Eftersom uppgifterna inte avser samtliga landsting är antalet hjälpmedel som förskrivits i hela landet högre än så.

För kognitiva hjälpmedel ökade antalet förskrivningar mellan åren 2008, 2010 och 2012.18,19,20 För de undersökta hjälpmedlen i HI:s rapporter var ökningen så stor som 240 procent för det hjälpmedel som ökat mest. Efter 2012 har ingen nationell statistik över förskrivning av kognitiva hjälpmedel sammanställts.

14 Europeiskt nätverk för hjälpmedelsinformation för personer med funktionsnedsättning. Tillgänglig online: http://www.eastin.eu/sv-se/searches/products/index [2017-01-18]. 15 Hjälpmedel som har ett serienummer och som därmed är spårbara. 16 Socialstyrelsen (2015). Indikatorer inom hjälpmedelsområdet. 17 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Förflyttnings- och kognitionshjälpmedel. 18 Hjälpmedelsinstitutet (2008). Kognitiva hjälpmedel – Nationell kartläggning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva nedsättningar. 19 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar. 20 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar.

Inom hörselområdet21 förskrivs cirka 140 000 hörapparater per år, till ungefär 80 000–85 000 användare. Även förskrivningar inom hörselområdet ökar. Mellan 2002 och 2013 ökade antalet personer som provade ut hörapparat med 63 procent. Samtidigt var befolkningsökningen knappt 8 procent22.

För övriga hjälpmedelsområden är det oklart hur utvecklingen ser ut över tid.

3.6. Antalet hjälpmedelsanvändare

Ingen vet säkert hur många som använder hjälpmedel i Sverige. En vanligt förekommande siffra är att cirka 10 procent av befolkningen beräknas använda hjälpmedel. Detta skulle innebära att det finns ungefär 1 miljon hjälpmedelsanvändare i Sverige.

De stora grupperna av hjälpmedelsanvändare är dels personer med medfödd funktionsnedsättning, dels personer som fått nedsatt funktionsförmåga först på äldre dagar. Majoriteten av användarna är äldre. Enligt Socialstyrelsen är 70 procent23 av hjälpmedelsanvändarna inom hjälpmedelscentralens verksamhetsområde över 65 år.

Vid 75 års ålder använder drygt 20 procent av männen och knappt 40 procent av kvinnorna något förflyttningshjälpmedel. Användningen ökar med åldern och bland personer som är 85 år och äldre använder 55 procent av männen och 70 procent av kvinnorna förflyttningshjälpmedel.24

Cirka 50 procent av alla vuxna med funktionsnedsättning som har insatser enligt socialtjänstlagen eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) använder hjälpmedel.25Förflyttningshjälpmedel är vanligast i båda grupperna.

Många av hjälpmedelsanvändarna använder fler än ett hjälpmedel. Bland Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomars medlemmar26 är det 20 procent av barnen som använder 1–2 hjälpmedel

21 Nysam (2014). Nyckeltal 2013. Rapport – hörselvård. 22 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror. 23 Socialstyrelen (2016). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2016. 24 Statistiska centralbyrån, (2002/03, 2004, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011). Undersökningarna av levnadsförhållanden, ULF respektive ULF/SILC. 25 Socialstyrelsen (2010). Alltjämt ojämlikt! – Levnadsförhållanden för vissa personer med funktionsnedsättning. 26 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2013). Hjälpmedel – var god dröj!

hemma, 36 procent använder 3–5 hjälpmedel, 25 procent använder 6–10 hjälpmedel och 12 procent använder fler än 10 hjälpmedel. Även personer över 65 år med hemtjänstinsatser har ofta fler än ett hjälpmedel.27

3.7. Behovet av hjälpmedel ökar

Enligt SCB kommer Sveriges befolkning att öka varje år fram till 2060. Den beräknade folkmängden 2060 kommer att vara drygt 13 miljoner.28 Om andelen hjälpmedelsanvändare är densamma som i dag innebär det att ungefär 1,3 miljoner personer kommer att använda hjälpmedel år 2060.

För att mer precist kunna förutsäga behovet av hjälpmedel i framtiden behövs kunskap om förmodad utveckling av antalet presumtiva hjälpmedelsanvändare. Av integritetsskäl är det inte tillåtet att registrera funktionsnedsättningar i Sverige. Därför finns ingen statistik som visar antalet individer med olika funktionsnedsättningar. Det förtjänar att framhållas att personer med funktionsnedsättning inte är någon homogen grupp. Såväl typen som graden av funktionsnedsättning varierar. Detsamma gäller individens svårigheter i vardagen och socioekonomiska faktorer.

De flesta funktionsnedsättningar uppvisar stabilitet eller måttliga förändringar över tid. I fråga om kognitiv funktionsnedsättning och hörselskador räknar man dock med en ökning över tid.29 Orsaken är mångfasetterad. Dels antas samhällets kommunikations- och kognitiva krav öka, dels antas antalet personer med dessa funktionsnedsättningar öka, bland annat på grund av en allt äldre befolkning.

Sverige har i dag en av världens äldsta befolkningar. Ökningen av antalet personer 80 år eller äldre kommer att bli allt kraftigare under de kommande åren. Enligt SCB:s befolkningsprognos kommer det år 2030 att finnas 150 000 fler kvinnor och 170 000 fler män som är 80 år och äldre. Fram till 2030 väntas antalet personer med demenssjukdom öka med drygt 50 procent30.

27 Socialstyrelsen (2014). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden 2014. 28 Statistiska centralbyrån (2016). Sveriges framtida befolkning 2016–2060. 29 Post- och telestyrelsen (2015). Statistiksammanställning över funktionsnedsättningar. 30 Socialstyrelsen (2014). Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012.

I takt med en allt effektivare vård och en allt högre andel äldre i befolkningen, kan samsjuklighet av olika slag också förväntas öka.

Utvecklingen mot allt mer universellt utformade produkter och tjänster, som kan användas av alla oavsett funktionsförmåga, påverkar också framtida behov av hjälpmedel. Exempelvis torde fullt tillgängliga bostäder, offentliga lokaler och samhällsfunktioner medföra ett minskat behov av personliga hjälpmedel.

Teoretiskt kan full delaktighet uppnås genom universell utformning och individuella hjälpmedel blir i sådant fall överflödiga. Trots ökad inkludering och tillgänglighet i samhället är det dock fortfarande många personer med funktionsnedsättning som inte kan delta i samhället på lika villkor som andra. Även om utvecklingen går mot en ökad universell utformning, kommer därmed hjälpmedel ändå vara viktiga för att uppnå en ökad självständighet. Enligt Neuroförbundets nyligen publicerade enkätundersökning är det en så stor andel som 87 procent som anger att hjälpmedel är en förutsättning eller har stor betydelse för delaktigheten i samhällslivet31.

3.8. Delat ansvar för hjälpmedel

Det finns olika vägar för att få tillgång till hjälpmedel. Kommunerna, landstingen och staten har ett delat ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Avgörande är i vilken miljö och situation hjälpmedlet ska användas.

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen är sjukvårdshuvudmannens ansvar. Sjukvårdshuvudmännen har lokalt utarbetat rutiner eller riktlinjer som kompletterar och tolkar lagar, förordningar och föreskrifter utifrån verksamhetens förutsättningar. De lokala regler som gäller för förskrivning av hjälpmedel finns dokumenterade i regelverk, handbok, riktlinjer, hjälpmedelsguide etc. Huvudmännens lokala regler styr i stor utsträckning vilka hjälpmedel som huvudmannen faktiskt tillhandahåller. Hjälpmedlen upphandlas vanligen via ramavtals- eller direktupphandlingar enligt lagen om offentlig upphandling (2016:1145). Den enskilde lånar i de flesta fall sitt hjälpmedel från hjälpmedelsverksamheten som, vid behov, sköter

31 Neuroförbundet (2017). Neurorapporten – Hjälpmedel.

installation och service. När användaren inte längre har behov av hjälpmedlet lämnas det tillbaka till hjälpmedelsverksamheten.

Landstingen har en betydande roll när det gäller hjälpmedelsförskrivning. Sedan Ädelreformen 1992 ansvarar kommunerna för sjukvård upp till läkares nivå i särskilda boendeformer samt för dem som deltar i daglig verksamhet. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar omfattar då även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Därtill har kommuner möjlighet att efter överenskommelse ta över s.k. hemsjukvård.

Hälso- och sjukvårdsansvaret i särskilda boendeformer har utökats med bland annat ansvar för vissa delar av psykiatrin och ansvar för personer med utvecklingsstörning. Den kommunalisering av hemsjukvården som nyligen genomförts i samtliga län utom ett har gjort att kommuner på senare tid fått ett större ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Detta gäller främst hjälpmedel inom områdena rörelse, kommunikation och kognition.

Ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting regleras i lokala avtal. Det finns ibland även lokala överenskommelser för att tolka gränsdragningen mellan sjukvården och skolhuvudmän. Hjälpmedel som stöd för utbildning, så kallade pedagogiska hjälpmedel, är skolhuvudmannens ansvar.

Hjälpmedel på arbetsplatsen är Försäkringskassans, Arbetsförmedlingens eller arbetsgivarens ansvar.

I tabell 3.1 nedan redogörs för huvuddragen i samhällets ansvarsfördelning i fråga om hjälpmedel. Ett antal av posterna i tabellen rör arbetshjälpmedel. Regelverket vad gäller stöd till arbetshjälpmedel har utretts inom ramen för den så kallade FunkA-utredningen (dir. 2012:27) och berörs inte närmare här.

Tabell 3.1 Huvuddragen i ansvarsfördelningen av hjälpmedelsverksamheten

Huvudman Ansvar för

Lagrum

Landsting Hjälpmedel för den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Personliga hjälpmedel förskrivna vid vårdenhet med landstinget som huvudman.

8 kap. 7 § HSL, se prop. 1992/93:159

Kommun (hälso- och sjukvårdshuvudman)

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen och för vård och behandling. Personliga hjälpmedel förskrivna vid vårdenhet med kommunen som huvudman.

12 kap. 5 § HSL

Skolhuvudman (kommunal eller privat)

Pedagogiska hjälpmedel och grundutrustning i skolan. Skollagen (2010:800)

Lärosäten Pedagogiska hjälpmedel. Skäliga åtgärder för att studerande med funktionsnedsättning inte ska missgynnas. Hjälpmedel för att kunna delta i undervisning.

Diskrimineringslagen (2008:567)

Arbetsförmedlingen Arbetshjälpmedel och ekonomiskt stöd till arbetsgivare eller annan som har kostnad för köp, hyra eller reparation av arbetshjälpmedel.

Förordning (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga

Arbetsgivare Arbetstekniskt hjälpmedel, dvs. hjälpmedel som behövs av arbetsmiljöskäl för personal som vårdar.

Arbetsmiljölagen (1977:1160)

Försäkringskassan Arbetshjälpmedel. Bidrag till inköp av personliga arbetshjälpmedel som behövs som ett led i rehabilitering av en förvärvsarbetande försäkrad.

30 kap. 5 § socialförsäkringsbalken (2010:110), Förordning (1991:1046) om bidrag till arbetshjälpmedel

Handikappersättning och vårdbidrag. Enskilds merkostnader till följd av funktionsnedsättning.

22 kap. och 50 kap.socialförsäkringsbalken

Den enskilde själv Egenansvarsprodukt – hjälpmedel som användaren skaffar på egen hand. Konsumentköplagen (1990:932)

3.9. Kostnaderna för hjälpmedel

3.9.1. Samhällets kostnader för hjälpmedel ökar

Det finns ingen samlad statistik över landstingens och kommunernas totala kostnader för hjälpmedel. I SCB:s räkenskapssammandrag redovisas landstingens utgifter för hjälpmedel och hjälpmedelsverksamhet. Enligt räkenskapssammandraget för landstingen om landstingens kostnader och intäkter för funktionshinder- och hjälpmedelsverksamhet var bruttokostnaden för 2015 nästan 9,6 miljarder kronor. Detta kan jämföras med kostnaden för all hälso- och sjukvård, som 2015 uppgick till nästan 329 miljarder kronor, enligt SCB:s verksamhetsindelade statistik för landsting. Även om uppgiften från räkenskapssammandraget kan anses rimlig, ska framhållas vilken osäkerhet som uppgifterna är behäftade med. I räkenskapssammandraget ingår kostnader för verksamhet vid hjälpmedelscentraler (exempelvis hörcentraler, syncentraler och inkontinenshjälpmedelsfunktionen). Det är oklart huruvida kostnader för ortopedtekniska hjälpmedel ingår i uppgiften. Den uppskattade kostnaden skulle därmed kunna vara en underskattning av den verkliga kostnaden. Samtidigt ingår kostnader för övergripande funktionshinderfrågor, bidrag till organisationer för personer med funktionsnedsättning samt tolkservice till döva och dövblinda i räkenskapssammandraget. Det innebär att den uppskattade kostnaden täcker mer än hjälpmedelskostnaderna. Räkenskapssammandraget visar att kostnaden för funktionshinder- och hjälpmedelsverksamhet har ökat med drygt en miljard kronor de senaste tio åren.

För kommunerna saknas särredovisning av dessa utgifter. Det är dock rimligt att anta att kommunens kostnader för hjälpmedel ökat som en konsekvens av kommunaliseringen av hemsjukvården, detta då fler hjälpmedel förskrivs via kommunen vilka tidigare förskrevs av landstinget. Som exempel kan nämnas att man för hjälpmedel i Stockholms län räknar med en skatteväxling på 209 miljoner kronor32 till följd av den planerade kommunaliseringen av hemsjukvården.

Det saknas samlade och jämförbara uppgifter om hur kostnader för hjälpmedel fördelas mellan olika hjälpmedelsområden. Efter-

32 Boman, D. & Bowin, R (2015). Hemsjukvård 2015 – delutredning om hjälpmedel.

som hjälpmedelsverksamheternas uppdrag skiljer sig åt, är det inte möjligt att dra slutsatsen att beräknade kostnader gäller för hela landet. Genom NYSAM-samarbetet har landsting ändå försökt sammanställa kostnader för några olika hjälpmedelsområden. Inom hörselområdet33 är medelvärden för hjälpmedelskostnad 34 kronor per invånare och kostnaden per förskriven hörapparat är 1 611 kronor. Inom syncentralernas verksamhetsområde34 är hjälpmedelskostnaden per invånare i genomsnitt 9,7 kronor. För ortopedtekniska hjälpmedel35 är mediankostnaden per invånare cirka 83 kronor. För hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde36 är den totala kostnaden i genomsnitt 409 kronor per invånare. Kostnader som berör hantering av medicinska behandlingshjälpmedel, ortoser och proteser, synhjälpmedel och inkontinenshjälpmedel är exkluderade. I uppgifter från Örebro läns landsting och Jämtlands läns landsting37framkommer att kostnaden för inkontinenshjälpmedel är 500 kronor respektive 420 kronor per person som är 65 år eller äldre.

3.9.2. Hjälpmedel kan samtidigt minska de offentliga utgifterna

Det finns ett antal studier av hjälpmedelsområdet från ett samhällsekonomiskt eller hälsoekonomiskt perspektiv. Sammantaget visar studierna att hjälpmedel är en relativt billig insats som samtidigt medför samhällsekonomiska besparingar.

En genomgång av ett flertal samhällsekonomiska studier kring effekter av hjälpmedel som förskrivs via landsting eller kommun38tyder på att hjälpmedel är lönsamma såväl för samhället i stort som för stat, kommun och landsting. Hjälpmedlen bidrar till ökad livskvalitet för hjälpmedelsanvändarna och deras närstående samt lägre kostnader för samhället till följd av minskade behov av hälso- och sjukvård samt omsorg. Det är sannolikt att hjälpmedel som t.ex. eldrivna rullstolar eller medicinpåminnare medför en minskad efter-

33 Nysam (2016). Nyckeltal 2015. Rapport – hörselvård. 34 Nysam (2016). Nyckeltal 2015. Rapport – syncentraler. 35 Nysam (2016). Nyckeltal 2015. Rapport – ortopedteknik. 36 Nysam (2016). Nyckeltal 2015. Rapport – hjälpmedelsverksamhet. 37 Statens beredning för medicinsk utvärdering (2013). Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre – En systematisk litteraturöversikt. 38 Dahlberg, Å (2015). Hjälpmedel utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv – Litteraturgenomgång av samhällsekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet.

frågan på personliga hjälpinsatser samtidigt som användarnas möjligheter att självständigt delta i sociala aktiviteter ökar markant. Vidare bidrar användandet av rollatorer sannolikt till minskade vårdkostnader till följd av fallolyckor, utöver att öka individens livskvalitet och möjlighet att förflytta sig. Hjälpmedel som lyftar och höj- och sänkbara sängar kan göra det möjligt för äldre personer med funktionsnedsättning att bo kvar hemma längre och på så sätt minska efterfrågan på särskilt boende.

Konkreta exempel på socioekonomiska vinster av hjälpmedel är att god kostnadseffektivitet påvisats vid förskrivning av hörapparat39 och nyförskrivning av rollatorer40. En annan beräkning visar att även om rollatorer skulle minska antalet fallolyckor med bara en halv procent, så motsvarar det den totala samhällskostnaden för rollatorer varje år41. Handikappförbunden (HSO) har gjort en kostnadseffektanalys av hörapparat, rollator och manuell respektive eldriven rullstol42. Studiens slutsats är att det i de flesta fall är kostnadseffektivt att förskriva dessa hjälpmedel, även vid en liten uppmätt effekt.

Socioekonomiska studier av användandet i gymnasieskolan av teknikbaserade stöd för elever med kognitiv funktionsnedsättning har också genomförts.43 Rapporterna visar entydigt att tillhandahållandet av teknikbaserade stöd är relativt billigt från ett samhällsekonomiskt perspektiv. Snittkostnaden för att utreda behov, prova ut och anpassa teknikstöd, utbilda i användandet, följa upp och eventuellt revidera samt införskaffa hjälpmedel uppgick till cirka 21 000 kronor per elev. Detta får anses som en ringa kostnad jämfört med kostnaden för samhället (och individen) om eleven misslyckas i skolan.

39 Sveriges Kommuner och Landsting (2008). Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel. 40 Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (2007). Kostnader och effekter vid förskrivning av rollatorer. 41 Hjälpmedelsinstitutet (2005). Rollatorns betydelse för äldre kvinnor i ordinärt boende – En treårig studie. 42 Handikappförbunden (2010). Kostnader och effekter vid hjälpmedelsförskrivning. 43 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Teknikstöd i skolan – Socioekonomisk analys.

3.10. Förskrivning av hjälpmedel – hur går det till?

Hjälpmedelsförskrivning är en del av de insatser som ges inom habilitering och rehabilitering samt inom äldreomsorg. Hjälpmedel förskrivs av legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Vilka grupper som förskriver hjälpmedel varierar beroende på hjälpmedelsområde. Exempel på yrkesgrupper är audionomer, arbetsterapeuter, logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor, ortopedingenjörer och synpedagoger. Även läkare kan förskriva hjälpmedel som är direkt kopplade till en medicinsk behandling.

Det finns rutiner för hur förskrivning av hjälpmedel går till. Innan förskrivningsprocessen påbörjas görs en utredning av hälsotillstånd och behov. Om denna utredning visar att hjälpmedel ska förskrivas, påbörjas förskrivningsprocessen. Hjälpmedelsinstitutet (HI) tog på sin tid fram en vägledning kring förskrivningsprocessen44. Den hade ingen formell status, men fick i praktiken en styrande effekt för förskrivare när det gällde vägledning och tolkning av regelverket vid förskrivning av hjälpmedel.

Socialstyrelsen har vidareutvecklat och uppdaterat vägledningen efter att HI avvecklat sin verksamhet. Enligt Socialstyrelsens nyligen publicerade utbildningsmaterial om förskrivningsprocessen45 gäller följande. Ett hjälpmedel som förskrivs ska användas av en namngiven hjälpmedelsanvändare, ensam eller med hjälp av någon annan, exempelvis anhörig eller närstående. En god vård och effektiv förskrivning förutsätter att hjälpmedelsanvändaren och eventuellt också annan användare är delaktig i förskrivningen.

Efter behovsbedömningen är faserna i förskrivningsprocessen

  • prova ut, anpassa och välja lämplig produkt
  • specialanpassa vid behov – initiera och utfärda anvisning
  • informera
  • instruera och träna
  • följa upp och utvärdera funktion och nytta.

44 Hjälpmedelsinstitutet (2011). Förskrivningsprocessen Fritt val av hjälpmedel Egenansvar – tre olika vägar till hjälpmedel. 45 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning.

Enligt Socialstyrelsens förskrivarstöd är en namngiven förskrivare ansvarig för att alla faser i förskrivningsprocessen genomförs. Vem som är förskrivare ändras inte om vårdansvaret för patienten övergår till en annan vårdgivare. Ansvaret för de följande faserna i förskrivningsprocessen övergår dock till den som övertagit vården, under förutsättning att överrapportering skett. Vid förskrivning av hjälpmedel avropar förskrivaren ur sjukvårdshuvudmannens upphandlade hjälpmedelssortiment utifrån vad som är lämpligt för hjälpmedelsanvändaren. Användarens behov av att fungera i sin miljö och livssituation ska vara avgörande. Om hjälpmedelsanvändaren har behov som inte täcks av upphandlat sortiment finns möjlighet att göra en direktupphandling utifrån den enskildes behov. Användaren ska ha en aktiv roll i förskrivningsprocessen, men det är förskrivaren som i juridisk mening ytterst ansvarar för valet av produkt.

Ett förskrivet hjälpmedel ägs av sjukvårdshuvudmannen som också ansvarar för förebyggande underhåll och eventuella reparationer. Användaren lånar alltså hjälpmedlet. Om och när behov hos en hjälpmedelsanvändare förändras kan hjälpmedlet anpassas eller bytas ut mot ett annat hjälpmedel. Om behoven upphör och hjälpmedlet går att återanvända ska hjälpmedlet återlämnas till sjukvårdshuvudmannen. Cirka 60–65 procent av de hjälpmedel som levereras från hjälpmedelscentraler är begagnade hjälpmedel som rekonditionerats innan de lämnas ut igen.

I sex landsting och ett antal kommuner finns möjligheten att förskriva hjälpmedel genom s.k. fritt val av hjälpmedel. Det är en alternativ väg att erhålla hjälpmedel där behovsbedömningen genomförs på vanligt sätt. Om förskrivaren bedömer att patienten kan utföra delar av, eller hela, förskrivningsprocessen som egenvård enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, kan fritt val tillämpas i stället för traditionell förskrivning. Om användaren då väljer modellen fritt val av hjälpmedel, får han eller hon en rekvisition och köper själv sitt hjälpmedel och äger det. Detta innebär att användaren själv ansvarar för att underhåll och reparationer genomförs. Hur fritt val tillämpas skiljer sig åt över landet. Modellen diskuteras mer utförligt i avsnitt 7.4 och 7.5.

3.11. Hjälpmedelsverksamhetens organisation

Organiserat efter funktionshindersområden

Hjälpmedelsverksamheten är på en övergripande nivå organiserad efter funktionshindersområden. Ansvaret är delat mellan landstingen och kommunerna. Landstingen ansvarar för hjälpmedel till personer i alla åldrar med hörselnedsättning och synnedsättning. Landstingen ansvarar också för ortopedtekniska hjälpmedel oavsett ålder, medicintekniska behandlingshjälpmedel samt i regel för hjälpmedel till barn oavsett funktionsnedsättning.

Landstingen och kommunerna har ett delat ansvar för hjälpmedel till personer med kommunikations- eller kognitiva funktionsnedsättningar och för rörelsenedsättning (förutom ortopedtekniska hjälpmedel och inkontinenshjälpmedel). Ansvarsfördelningen är här olika i alla län.

Hjälpmedelsverksamheterna är ofta organiserade som hörcentraler, syncentraler, ortopedtekniska avdelningar samt hjälpmedelscentraler. Nedan ges en kort beskrivning av hjälpmedelsverksamheterna, som ger intryck av att förhållandena är likartade över landet. Därför är det viktigt att framhålla att det finns skillnader, bl.a. gällande hur hjälpmedelsverksamheten är organiserad, hur gränsdragningen mellan kommun och landsting ser ut samt kring vad som definieras som hjälpmedel och vilka hjälpmedelsområden som prioriteras.

Hörcentraler

Hjälpmedel för att kompensera en hörselnedsättning är ett landstingsansvar. Det vanligaste hjälpmedlet inom hörselområdet är hörapparat. Audionomer utreder behov och förskriver hörapparater. Det finns också tekniker och ingenjörer som installerar hörseltekniska hjälpmedel i hemmet. Det kan till exempel vara lampor som blinkar när telefon eller dörrklocka ringer.

Syncentraler

Personer med mer komplicerade synnedsättningar får sin habilitering, rehabilitering och sina hjälpmedel via syncentralerna.46 Detta är ett landstingsansvar. I många landsting krävs en remiss från ögonläkare för att komma till en syncentral. Förskrivare av synhjälpmedel är synpedagoger eller arbetsterapeuter. Synpedagoger är inte en legitimerad yrkesgrupp men de kan ha en grundutbildning som sjuksköterska eller arbetsterapeut och har då sin legitimation inom dessa yrken.

Ortopedtekniska avdelningar

Ortopedtekniska hjälpmedel är landstingets ansvar. Exempel på sådana hjälpmedel är proteser, handortoser, frakturortoser, olika skor och skoinlägg. Förskrivare av ortopedtekniska hjälpmedel är läkare och ortopedingenjörer. För att förskriva behöver ortopedingenjören en remiss från läkare för den medicinska bedömningen och sen gör ortopedingenjören en fortsatt funktionell och medicinsk bedömning kring vilket hjälpmedel användaren behöver. Ortopedtekniker och sömmerskor samarbetar med ortopedingenjören för att tillverka produkter efter bedömning. Tillverkningen är numera mer eller mindre digitaliserad.

Hjälpmedelscentraler

Hjälpmedel inom hjälpmedelscentralens område förskrivs av både landstinget och kommuner. Exempel på hjälpmedel inom hjälpmedelscentralernas område är hygienhjälpmedel, hjälpmedel för att kompensera rörelsenedsättning (t.ex. rullstolar, rollatorer och personlyftar) samt hjälpmedel för att kompensera kommunikativa eller kognitiva funktionsnedsättningar (t.ex. samtalsapparater eller påminnelse- och planeringshjälpmedel).

Hjälpmedelscentralernas uppgifter varierar till viss del beroende på vilket uppdrag de har. Oavsett vem som är huvudman för hjälpmedelscentralen beskrivs verksamhetsprocessen som att tillhanda-

46 De flesta i behov av glasögon uppsöker optiker och inte sjukvården.

hålla hjälpmedel, förskrivning/konsultation/rådgivning, underhåll av hjälpmedel samt utbildning och information.

På hjälpmedelscentralen arbetar bl.a. hjälpmedelstekniker och hjälpmedelskonsulenter. Hjälpmedelstekniker ger service, underhåll och anpassningar av hjälpmedel. Hjälpmedelskonsulenten är expert på olika hjälpmedel och ger råd, utbildning och hjälp till hjälpmedelsförskrivare som arbetar ute i verksamheterna. De största yrkeskategorierna som förskriver inom hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde är arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Logopeder och sjuksköterskor finns också med bland förskrivarna och i sällsynta fall läkare. Förskrivare av hjälpmedel inom rörelse-, kognition- och kommunikationsområdena samt behandlingshjälpmedel finns inom både slutenvård och öppenvård, inom landsting och kommun och i privata verksamheter med vårdavtal.

3.12. Hjälpmedelsförskrivning i andra nordiska länder

3.12.1. Danmark

I Danmark är det kommunen som lämnar stöd till personer med varaktigt nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga. Stöd beviljas i enlighet med 112 och 113 §§ lagen om social service (serviceloven). Precis som i Sverige finns ingen nationell lista över hjälpmedel och förbrukningsprodukter som kan förskrivas.

Man skiljer på hjälpmedel, som producerats enkom för personer med funktionsnedsättning, och ”forbrugsgoder”, vilka framställts med hela befolkningen som målgrupp (dvs. konsumentprodukter), men som kan kompensera för funktionsnedsättning, t.ex. datorer. Kommunen ska erbjuda gratis rådgivning om hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. Handläggaren ska ge råd och vägledning även om användaren tänker köpa hjälpmedel själv.

Precis som i Sverige inleds förskrivningsprocessen med en behovsbedömning. Förskrivaren bedömer tillsammans med användaren om det finns behov av hjälpmedel eller förbrukningsartikel.

Stöd till hjälpmedel kan lämnas antingen som naturalhjelp (utlån från kommunen) eller som ett kontantbidrag. Utlån används för hjälpmedel av standardiserad karaktär, t.ex. sängar och lyftar. Det används också ofta när sökanden har löpande behov av hjälpmedel (förbrukningsartiklar), t.ex. vid inkontinens. Kontantbidrag används

särskilt när den enskilde vill använda sig av möjligheten till fritt val och sålunda anskaffa hjälpmedlet på egen hand från en leverantör. Användaren blir då ägare till produkten.47 Bidraget till att köpa en konsumentprodukt att använda som hjälpmedel uppgår i regel till 50 procent av priset för en standardprodukt. Om produkten enbart ska användas för att kompensera en funktionsnedsättning, betalar dock kommunen hela kostnaden (eller så kan utlån bli aktuellt). Här kan också nämnas att användaren i stället för att ta emot det erbjudna hjälpmedlet kan köpa något annat på egen hand och få ersättning från kommunen. Ersättningen kan dock inte uppgå till mer än det belopp som kommunen själv hade kunnat införskaffa hjälpmedlet för. För tekniska hjälpmedel och särskilda personliga hjälpmedel (till exempel proteser, ortoser, ortopediska skor och specialanpassade rullstolar) har kommunen rätt att välja leverantör. Det billigaste och mest lämpliga hjälpmedlet ska väljas. Hjälpmedlet är fortfarande i kommunens ägo även om användaren betalar en merkostnad för hjälpmedlet.

Kommunalbestyrelsens beslut enligt serviceloven kan överklagas till Ankestyrelsen, som är den högsta administrativa klagoinstansen i socialrättsliga mål.48 Processen i Ankestyrelsen regleras av ”Lov om Retssikkerhed og Administration på det sociale område” (retssikkerhedsloven). Vid handläggningen av överklaganden enligt 68 § ska Ankestyrelsen nå ett materiellt riktigt resultat sett till lagens innehåll. Ankestyrelsen ansvarar för att saken är tillräckligt utredd, men är till skillnad från svenska förvaltningsdomstolar inte bunden av vad parterna anfört. Detta medför att Ankestyrelsen kan komma till ett annat resultat än det som parterna önskar och även att klaganden riskerar att hamna i en ”sämre” sits än tidigare. Ankestyrelsen kan också ”efterpröva” beslut (69 §), vilket påminner mer om förfarandet med domstolsprövning i Sverige.

Ankestyrelsen undersöker då om ett beslut lider av rättsliga brister. Ankestyrelsen kan således finna att stöd till ett visst hjälpmedel ska utgå, men inte enbart utifrån en rimlighetsbedömning.

47 Möjligheten till fritt val infördes 2010. Endast 1 procent utnyttjade sig av möjligheten enligt Rambøll (2014). Kortlægning og effektmåling af servicelovens bestemmelser om frit valg af hjælpemidler og boligindretning. 48 Beskrivningen av processen i Ankestyrelsen har på förfrågan lämnats av ankechef Anne Birgitte Hassing, Social og Beskæftigelse (specialansvarig chef på hjälpmedelområdet i Ankestyrelsen). Inkom hjälpmedelsutredningen 2017-03-07.

Vidare ska framhållas att det är kommunen som avgör om hjälpmedlet ska lämnas ut som naturalhjelp eller om i stället bidrag ska lämnas. Ankestyrelsens prövning rör bara rätten till stöd att få ett bestämt hjälpmedel.49

I enlighet med den danska grundlagen kan alla administrativa beslut överklagas till domstol. Det är dock sällsynt med mål som rör hjälpmedel, enligt vad utredningen erfar. I sammanhanget noteras att det finns en gråzon mellan vad som anses som ett förvaltningsbeslut (ärendehandläggning) och vad som anses som ett (icke överklagbart) faktiskt handlande när det handlar om hälso- och sjukvård. Upplysningsvis kan här också nämnas Styrelsen för patientssikkerhed, som ersatt Patientombuddet efter oktober 2015. Styrelsen behandlar klagomål som rör patientens rättsställning enligt sundhedsloven (bl.a. samtycke, journalinsyn och tystnadsplikt). Styrelsens beslut får inte överklagas.50

Hjälpmedlet ska återlämnas till kommunen efter det att användaren inte längre behöver sitt hjälpmedel. Detta gäller även i de fall användaren har köpt ett dyrare hjälpmedel och därmed själv betalat merkostnaden. Om användarens köp har lett till att användbarheten även har höjts för andra användare, kan ersättning för merkostnaden i särskilda fall betalas ut.

3.12.2. Norge

Allmänt

I Norge är det, till skillnad från i Sverige, i regel inte samma huvudman som bedömer behov och värderar olika möjliga hjälpmedel, som också godkänner och finansierar hjälpmedlet. Kommunerna ansvarar för hälsa och rehabilitering och hjälpmedelsförmedling är en del av detta ansvar. Förmedlingsansvaret omfattar både sådana hjälpmedel som finansieras genom statliga folketrygden för ”väsentliga och varaktiga behov”, dvs. för längre tid än 2 år, och för tillfälliga behov kortare tid än 2 år, där kommunen själv har finansierings-

49 Ankestyrelsens beslut publiceras i regel inte. Därför är det svårt att få grepp om hur praxis ser ut på hjälpmedelsområdet. Vissa avgöranden publiceras i anonymiserad form såsom varande av principiell betydelse och dessa kan tjäna som rättskälla vid tillämpningen. 50 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 32.

ansvaret. För en användare innebär det att han eller hon i första hand ska vända sig till kommunen. Kommunerna löser både enklare och mer komplicerade problem på ”förstalinjenivå”.

Precis som i Sverige inleds förskrivningsprocessen med en behovsbedömning. Efter utprovning och värdering väljs ett eller flera hjälpmedel. Därefter utformas ansökan (kravspecifikation) som skickas till en statlig hjälpmedelscentral för värdering och godkännande. Hjälpmedel är nästan alltid gratis för användaren.

När hjälpmedelscentralen godkänt ansökan får användaren sitt hjälpmedel levererat. Om hjälpmedlet behöver anpassas och justeras gör hjälpmedelscentralen detta. Den som har förskrivit hjälpmedlet ansvarar för vägledning, upplärning, träning i att använda hjälpmedlet samt för uppföljning. Användaren ska även få både muntlig och skriftlig information om var och till vem han eller hon ska vända sig till för att vid behov få service och reparationer.

De statliga hjälpmedelscentralerna har ett överordnat och koordinerande ansvar för hjälpmedelsförmedlingen i sitt fylke (motsvarande län). Hjälpmedelscentralerna är en ”andralinjetjänst” och allmänt resurs- och kompetenscenter för olika partners.51 Rådgivningsansvaret är inte begränsat till bara sådana hjälpmedel som omfattas av statens ansvar enligt folketrygdloven, utan gäller även mot arbetsgivare, utbildningsväsendet och kommuner. Ofta ger hjälpmedelscentralen råd och vägledning om generella anpassningar i miljöer, både i befintliga lokaler och vid nybygge. Man erbjuder också arbetsinriktade uppföljnings- och vägledningstjänster för brukare med kognitiv svikt eller syn- eller hörselnedsättningar. Till detta kommer förvaltningsansvaret, dvs. inköp, distribution, service, återanvändning och administration i fråga om sådana hjälpmedel som utgör ett statligt ansvar. Personalen består bl.a. av tolkar, hörselpedagoger, optiker, arbetsterapeuter, ingenjörer, tekniker och specialpedagoger. En stor del av resurserna används till utbildning av kommunernas personal inom hälsa och omsorg. Hjälpmedelscentralerna arrangerar ett flertal kurser men erbjuder också e-utbildningar.

Sedan januari 1994 är hjälpmedelscentralerna statliga och ingår numera i NAV Hjelpemidler och tillrettelegging. Där finns en central styrningsenhet och 18 hjälpmedelscentraler. Dessa är olika stora (an-

51 Deras verksamhet regleras i F15.04.1997 nr. 323 Forskrift om hjelpemiddelsentralenes virksomhet og ansvar.

talet anställda varierar mellan 32 och 310).52 Det finns också en annan nationell enhet, NAV Sentral Forsyningsenhet (SFE) som har som huvudsaklig uppgift att beställa alla varor och tjänster till hjälpmedelscentralerna, förvalta alla centrala inköpsavtal på hjälpmedelsområdet och fungera som en kontaktyta mot leverantörerna. Genom ett centralt brukarråd på systemnivå kan kvalitetssäkras och utvecklas utbudet av hjälpmedel.53 Undersökningar visar att den centrala upphandlingen – med parallella ramavtal – är kostnadseffektiv och välfungerande.54 Till skillnad från i Sverige finns en nationell lista att förhålla sig till. Det är dock möjligt att ansöka om dispens.

Bestillingsordningen55 är en förenklad modell för hantering av hjälpmedel som inte kräver några individuella anpassningar. Den gäller för hjälpmedel som kostar mindre än 10 procent av det norska grunnbeloppet (92 576 NOK i maj 2016), t.ex. rollator och duschstol. Det är högfrekventa hjälpmedel som ska lagerföras på hjälpmedelcentralerna och lämnas ut utan beslut. År 2011 uppgick hjälpmedel på bestillingsordningen till 33 procent av alla utlånade hjälpmedel, men 2015 hade det minskat till 19,5 procent. Orsaken till minskningen är åtminstone delvis att en del av de enklaste och billigaste produkterna togs ur sortimentet i samband med statsbudgeten 2012, då de inte längre skulle ses som hjälpmedel i folketrygdlovens mening. År 2014 kom de indirekt tillbaka till statlig finansiering genom att pengar anslogs till en modell där brukare får 2 000 kronor för en fyraårsperiod, som de kan köpa hjälpmedel för.

Närmare om ansvarsfördelningen för hjälpmedel

Hjälpmedel vid varaktiga behov finansieras av staten i enlighet med rättighetslagstiftning i folketrygdloven (socialförsäkringen). Kommunerna har också ett finansieringsansvar för hjälpmedel, men bara för hjälpmedel för tillfälliga behov. Kommunen har däremot alltid ansvaret för att förmedla hjälpmedlen, i princip oavsett vilken arena som berörs; hemmet, skolan, jobbet eller fritiden. Kommunen har

52 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelformidling – for økt deltakelse og mestring,.s. 63 f. 53 Sådana brukarråd finns även vid varje hjälpmedelscentral. 54 a.a. s. 7. 55 a.a. s. 69.

såväl utrednings- och finansieringsansvar för pedagogiska hjälpmedel i förskola och skola, inkluderande även uppföljning av hjälpmedel i undervisningen. Kommunen har också ansvar för dem som vistas på institution, med undantag för förflyttningshjälpmedel och syn- och hörselhjälpmedel. Omsorgsboende anses däremot som eget hem och hamnar då under folketrygden. Kommunen har också alltid ett samordningsansvar i att tillse att allt fungerar tillsammans. Mellan kommunen och den statliga hjälpmedelscentralen finns en praktisk arbetsfördelning beroende på sakens komplexitet, som slagits fast i samarbetsavtal på länsnivå. Avtalen reglerar alla delar av förmedlingsprocessen.

Rätten till hjälpmedel framgår av 10 kap. folketrygdloven. Konkret handlar det om en rätt till ”stöd till åtgärder” som är nödvändiga och ändamålsenliga dels för att den försäkrade ska bli i stånd att skaffa sig eller behålla ett arbete, dels för att förbättra den försäkrades funktionsförmåga i det dagliga livet eller för att kunna vårdas i hemmet. Därefter preciseras innebörden av stödet i § 10–7:

Hjelpemidler (lese, tale- og hørselshjelpemidler ved sansedefekter, og redskaper, støtteanordninger, rullestoler mv. ved bevegelsesvansker, stønad til innredning og tilpasning av boligen, mv.), grunnmønster til søm av klær, førerhund, lese- og sekretærhjelp for blinde og svaksynte, tolkehjelp for hørselshemmede, tolke- og ledsagerhjelp for døvblinde, motorkjøretøy eller annet transportmiddel, ortopediske hjelpemidler, proteser, parykk, ombygging av maskiner og tilrettelegging av fysisk miljø på arbeidsplassen og tilskudd til opplæringstiltak.

Stödet enligt folketrygden avser således inte enbart vad vi i Sverige kallar för hjälpmedel utan även bilstöd, bostadsanpassning etc. Till skillnad från i Sverige anges vilka typer av hjälpmedel som omfattas av rättigheten, vilket medför att andra hjälpmedelstyper faller utanför. Den valda lagstiftningstekniken medför svårigheter när nya produkter som inte faller inom någon av de angivna typerna ska införas. Vidare ska framhållas att stöd utgår till det ”rimeligste” (billigaste) hjälpmedlet som samtidigt är ändamålsenligt för den enskilde.

Kommunernas ansvar för tilldelning av hjälpmedel följer av 2–3 §§ helse- og omsorgstjenesteloven.56 Brukarna har en korresponderande rätt till ”helsehjelp”, jfr 2 kap. pasient- og brukerloven. Hjälpmedel

56 Närmare regler finns i 9 § forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

är ett av flera möjliga sätt att tillförsäkra medborgarna ”nödvändiga helse- och omsorgstjenester”. Detta innebär konkret att brukarna inte kan ställa krav på ett visst hjälpmedel, utan endast på nödvändiga hälso- och omsorgstjänster. Här ska också framhållas att kommunerna har en annan typ av finansiering av sina hjälpmedel än staten eftersom de blir ramfinansierade av staten (de saknar egen beskattningsrätt).

Fylkeskommunerna har ansvar för utbildning på gymnasienivå (16–19 år). Opplaeringsloven kräver att utbildningen ska vara anpassad för elever med funktionsnedsättning. Det innebär att fylkeskommunerna ska finansiera pedagogiska hjälpmedel. Arbetsgivare har ansvar för att tillhandahålla sådana hjälpmedel som behövs för att arbetet ska kunna utföras säkert och utan svår belastning samt för anpassning så att människor med funktionsnedsättning av olika slag ska kunna arbeta i verksamheten. Husägare har ett ansvar för universell utformning som gränsar mot hjälpmedelsområdet. De statliga, regionala hälsoföretagen ska i enlighet med spesialisthelsetjenesteloven sörja för specialistsjukvård även i hemmet, vilket innebär ett finansierings- och förmedlingsansvar för behandlingshjälpmedel.

Överklagande m.m.

Den norska hälso- och sjukvårdens regelverk har alltid varit nära det förvaltningsrättsliga.57 Regler om mänskliga rättigheter, bl.a. FN:s konventioner och Europakonventionen, finns inkorporerade i den norska grundlagen genom menneskerettsloven. Konventionerna har till skillnad från i Sverige företräde framför annan lag.58 Sedan 2001 finns en patienträttighetslag, lov om pasient- og brukerrettigheter (PBRL), vilken är klart rättighetsbaserad.59 Den norska lagstiftaren har, till skillnad från i övriga nordiska länder, uttryckligen föreskrivit att patienter har rätt till ”nödvändig vård”60. Häri kan dock inte anses ligga en ovillkorlig rätt till det hjälpmedel som man önskar. De flesta fall som avgjorts i domstol rör rätt till behandling

57 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 9. 58 a.a. s. 10. 59 a.a. s. 16. 60 2 kap. 1 § PBRL.

i utlandet. För patienter som inte fått utlandsvård inom den fastställda tidsfristen, finns dessutom en särskild ”klagenemnd för utenlendssaker”, vars beslut kan överklagas till domstol. Beslut som rör rätten att välja sjukhus, rätten till information m.m. kan patienter klaga på till den s.k. Fylkesmannen (liknande länsstyrelsen). Fylkesmannens beslut kan inte överklagas. Den som anser sig ha blivit felbehandlad kan antingen vända sig till Patientombudsmannen (som har en vägledande roll) eller till den regionala fylkesläkaren, Statens helsetillsyn.61

Forvaltningsloven är principiellt tillämplig på beslut som tas enligt 2 kap. pasient- och brukerloven. Här skiljer sig det norska systemet markant från det svenska, där behandlingen av en patient inte ses som myndighetsutövning eller ärendehandläggning utan som ett faktiskt handlande (vilket i sin tur påverkar hur man ser på möjligheterna att överklaga ”beslut” till domstol). Forvaltningslovens regler om utredningsplikt, kommunikation, motivering och överklagandehänvisning gäller inte beslut enligt 2 kap. PBRL. PBRL har dock egna regler om överklagande, vilka hänvisar till forvaltningsloven (7 kap. 6 § PBRL).62

Avslutningsvis ska framhållas att en norsk utredning om hjälpmedel lämnat en rapport i februari 2017, En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring.

Rapport fra et ekspertutvalg. Den utredningens slutsatser m.m. kommenteras längre fram i betänkandet, bl.a. i kap. 8 och 13. Här kan kort sägas att utredningen bl.a. övervägt dagens ansvarsfördelning mellan stat och kommun. Majoriteten önskar dock inte göra några större ändringar i dagens modell. Se närmare i avsnitt 13.4.5.

3.12.3. Finland

I Finland är det kommunen som ansvarar för att ordna social- och hälsovård. Staten finansierar delvis kommunernas lagstadgade uppgifter, men kommunerna bestämmer själva hur de arrangerar servicen till invånarna. Den kommunala självstyrelsen är grundlagsstadgad

61 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 30 f. 62 a.a. s. 19.

(121 § grundlagen).63 I grundlagen finns för övrigt också en individuellt utformad rättighet till socialt och medicinskt stöd (19 §), vilken ytterst ska kunna utkrävas i domstol om en person hamnar ”mellan stolarna”.64 Redan år 1993 infördes en särskild patienträttighetslag, vilket innebär att Finland var först i världen med en sådan.65Finlands juridiska reglering av hälso- och sjukvården påminner annars i stora delar om den svenska.

Inom hälso- och sjukvården är hjälpmedelsverksamheten en del av den medicinska rehabiliteringen. Detta regleras av hälso- och sjukvårdslagen, Social- och hälsovårdsministeriets förordning om utlämning av hjälpmedel för medicinsk rehabilitering samt lagen och förordningen om service och stöd på grund av handikapp.

Dessutom finns särskilda regler för hjälpmedel inom undervisning och träning, hjälpmedel för arbete, krigsinvalider, vid trafikskada, olycksfall i arbete eller yrkessjukdomar.

Kommunernas hälsovårdscentraler är ansvariga för primärvård och så kallade bashjälpmedel (bland annat manuella rullstolar, gång- och hygienhjälpmedel). De största hälsocentralerna har hjälpmedelsenheter, de mindre har hjälpmedelslager som sköts av fysioterapiavdelningen. Kommunernas centralsjukhus har hjälpmedelsenheter som är ansvariga för dyra, tekniska hjälpmedel som eldrivna rullstolar, personlyftar och omgivningskontrollsystem. Gradindelningen mellan olika hjälpmedel i primär- och specialvård varierar mellan olika regioner.

Precis som i Sverige utgår man vid hjälpmedelsförskrivning från en bedömning baserad på ett personligt, medicinskt behov. Vid bedömningen av hjälpmedelsbehovet ska patientens funktionsförmåga, livssituation och de krav som miljön ställer på hjälpmedlets funktionalitet beaktas. I hjälpmedelstjänsterna ingår också träning och undervisning i att använda hjälpmedlen och i att förnya och underhålla dem. Hjälpmedelstjänsterna är avgiftsfria för användaren.

Hjälpmedel för medicinsk rehabilitering lånas ut och är avgiftsfria enligt klientavgiftslagen. De hjälpmedel som inte går att återanvända förblir mottagarens egendom.

63 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 10. 64 a.a. s. 11. 65 a.a. s. 16.

De största handikapporganisationerna arrangerar hjälpmedelsservice, vägleder sina medlemmar samt arrangerar kurser och seminarier om hjälpmedel. Synskadades Centralförbund och Förbundet Utvecklingsstörning har sina egna hjälpmedelscentraler och säljer sina tjänster (t.ex. för bedömning av hjälpmedelsbehov) och hyr ut eller säljer produkter till bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård, försäkringsbolag och Folkpensionsanstalten. De användare som har rätt att få hjälpmedel vänder sig i huvudsak till kommunen, men för användare som vill ha något ”extra” eller inte vill vända sig till kommunen, finns möjlighet att själv köpa tjänster från dessa organisationer.

När det gäller klagomöjligheter kan följande sägas. Vid en verksamhetsenhet ska finnas en patientombudsman som kan ge patienter råd och vägledning (men inte ta ställning till diagnos eller behandling). Vidare kan enligt den finska patientlagen en patient framställa en anmärkning mot vården till den ansvariga chefen vid verksamhetsenheten (10 och 10 a §§). Anmärkningen ska besvaras skriftligt. Om det därvid framkommer brister som kan föranleda skadeståndsansvar, åtal, disciplinärt förfarande eller liknande ska patienten informeras om hur ett sådant ärende kan initieras.

Här ska också nämnas s.k. förvaltningsklagan enligt 8 a kap. förvaltningslagen (434/2003). Var och en kan i en sådan talan göra gällande att en myndighet eller en anställd på myndigheten förfarit lagstridigt eller underlåtit att fullgöra sin skyldighet. En sådan talan ska anhängiggöras hos den övervakande myndigheten, som vidtar de åtgärder som den anser befogade, t.ex. att uppmärksamma myndigheten på vilka kraven på god förvaltning är.66

I fråga om tillsyn kan nämnas att Regionförvaltningsverket (RFV) styr och övervakar de hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds i kommunerna. Regionförvaltningsverken handlägger klagomål från patienterna, liknande den svenska Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) styr regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att skapa enhetlighet i bl.a. deras beslutspraxis.

66 Lind, A-S. (2016). Patientens rättigheter – en komparativ analys av Sverige, Danmark, Finland och Norge, s. 33.

3.12.4. Jämförelser med länder utanför Norden

I de nordiska länderna finansieras förskrivna hjälpmedel vanligtvis via den offentliga sektorn. I andra länder är försäkringar och fonder vanliga finansieringskällor. I Nederländerna finansieras en del hjälpmedel av kommunerna, men en stor del finansieras genom försäkringar och även till en viss del via fonder. I Tyskland finansieras alla hjälpmedel inom hälso- och sjukvården genom försäkringar. I Storbritannien finansieras hjälpmedel ibland även via välgörenhetsorganisationer.

Inom ramen för de ordinarie förmedlingssystemen i de olika länderna tillhandahålls i regel hjälpmedel till användaren enligt ett upphandlat eller avtalat sortiment, ofta utifrån någon eller några listor. Om användaren har särskilda behov går det i regel att få något annat hjälpmedel, men inte enbart för att användaren önskar något annat. Det gäller även i Nederländerna och Tyskland, där man har försäkringslösningar. I några länder har användaren vissa möjligheter att inom ramen för det ordinarie systemet lägga till egna medel för att få något annat (t.ex. Nederländerna och Italien). I Italien har användaren möjlighet att gå ut och välja leverantör såvida inte hjälpmedlet är upphandlat av huvudmannen.

När det gäller ägandefrågan förblir i regel hjälpmedlet i huvudmannens ägo, även om användaren betalat extra. I delar av Spanien blir användaren ägare av hjälpmedlet om det inte är återanvändningsbart. I Italien blir användaren ägare till hjälpmedlet om han eller hon betalat extra.

3.13. Statliga myndigheters uppgifter på hjälpmedelsområdet

Inledning

Tidigare var det framför allt Hjälpmedelsinstitutet (HI) och dess föregångare Handikappinstitutet som hade en nationell roll på hjälpmedelsområdet. Ingen av dessa aktörer var statliga myndigheter. Handikappinstitutet hade trots det vissa normerande uppgifter, och efterföljaren HI hade under en period nationellt ansvar för provning av hjälpmedel och för central upphandling. När den nationella upphandlings- och provningsverksamheten så småningom upphörde

försköts tyngdpunkten i HI:s verksamhet mot teknik- och kunskapsutveckling. Inriktningen förändrades från att ta fram enskilda produkter och tjänster till att se dessa produkter i ett större funktionshinderspolitiskt sammanhang.

År 2013 gjorde regeringen en översyn av formerna för styrningen av HI och inriktning på den verksamhet som bedrevs. Översynen resulterade i en samlad organisation på det funktionshinderspolitiska området (Ds 2013:40). HI:s verksamhet avvecklades och de delar av institutets verksamhet som bedömdes vara ett statligt åtagande inordnades i Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam). Handisam bytte samtidigt namn till Myndigheten för delaktighet (MFD).

Nedan beskrivs nuvarande statliga myndigheters arbete med anknytning till hjälpmedelsområdet. Beskrivningen tar sin utgångspunkt i instruktioner, regleringsbrev, eventuella särskilda uppdrag från regeringen samt årsredovisningar.

Myndigheten för delaktighet (MFD)

MFD startade sin verksamhet den 1 maj 2014. MFD ska enligt sin instruktion67 bidra till kunskapsutveckling i frågor som rör delaktighet, tillgänglighet, universell utformning, välfärdsteknologi, miljö, levnadsvillkor och rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Myndigheten ska arbeta tvärsektoriellt och sprida kunskap, utbildning, erfarenheter, initiera utvecklingsarbete, följa forskning samt främja innovationer i nationella och internationella sammanhang.

MFD ska inneha samlad kunskap om arbetet för ökad tillgänglighet samt om utvecklingen av levnadsvillkor för personer med funktionsnedsättning. Myndigheten ska även ta fram metoder, riktlinjer och vägledningar till stöd för arbetet med tillgänglighet och delaktighet samt föreslå lämpliga åtgärder för effektiv styrning och samordning av det funktionshinderspolitiska arbetet. Vidare ska MFD främja genomförandet av funktionshinderspolitiken på alla nivåer, följa upp, utvärdera och analysera insatser från statliga myndigheter, landsting, kommuner och andra aktörer. MFD presen-

67 Förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten för delaktighet.

terar årliga sektorsövergripande utvärderingar och analyser av funktionshinderspolitiken. I dessa framhåller MFD bl.a. brister när det gäller tillgång till hjälpmedel inom olika sektorer.

MFD har enligt sin instruktion i uppgift att utveckla kunskap om hur samspelet mellan generella välfärdsteknologiska lösningar och personligt utformade hjälpmedel fungerar för den enskilde. Myndigheten ska vidare följa och vid behov medverka i strategiskt viktig nationell och internationell standardisering inom välfärdsteknologi och tillgänglighet samt verka för att tillgänglighet och universell utformning inkluderas i relevanta standarder.

MFD har de senaste åren haft flera särskilda regeringsuppdrag med fokus på välfärdsteknologi. Av MFD:s beskrivning av uppdragen framgår att välfärdsteknik beskrivs som trygghetslarm och andra IT-tjänster men att även personligt utformade hjälpmedel kan ingå.

I regleringsbrevet för 2017 ges myndigheten ett fortsatt uppdrag att ta fram och sprida information till kommunerna om hur man använder och implementerar digital teknik och digitala trygghets- och servicetjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. Ett 40-tal kommuner har hittills fått stöd från MFD bland annat när det gäller upphandling. Vidare ska myndigheten långsiktigt utveckla, sprida och förvalta kunskapsstöd riktat till kommuner och andra aktörer om hur innovationer, universell utformning och användningen av digital teknik kan bidra till ökad delaktighet, självständighet och jämlikhet i levnadsvillkor för personer med funktionsnedsättning. Ytterligare ett uppdrag handlar om att i samråd med Vinnova, Socialstyrelsen och SKL utveckla sitt arbete med teknik och innovationer som stöd för ökad trygghet, delaktighet och självbestämmande för personer med kognitiv funktionsnedsättning, bland annat personer med demenssjukdom.

Statskontoret har haft regeringens uppdrag att utföra en myndighetsanalys av MFD, som redovisades den 15 juni 2016.68 Statskontoret bedömer att MFD inte funnit sin roll när det gäller att balansera mellan att vara sektorsövergripande och sektorsspecifik inom vissa välfärdsområden. Vi diskuterar MFD och Statskontorets analys mer ingående i avsnitt 18.4.2.

68 Statskontoret (2016). Myndighetsanalys av Myndigheten för delaktighet.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är enligt sin instruktion69 förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Socialstyrelsen ska bistå regeringen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde.

Styrningen med kunskap sker enligt instruktionen genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso– och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den ska vara samordnad och effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har.

Det framgår inte explicit i Socialstyrelsens instruktion att man har arbetsuppgifter inom hjälpmedelsområdet. Det framgår däremot indirekt genom att hjälpmedel förskrivs inom hälso- och sjukvården, vilket är Socialstyrelsens ansvarsområde. I juni 2014 beslutade regeringen att uppdra till Socialstyrelsen att genomföra ett antal uppdrag (S2014/8959/FST) om att utveckla kunskapsstöd kring hjälpmedelsverksamheten i landsting och kommuner, utveckla statistiken på området, utvärdera bland annat valfriheten av hjälpmedel, kartlägga tillgång och användning till hjälpmedel och de avgifter och regler som finns i landsting och kommuner. Socialstyrelsen har också sett över föreskrifterna om medicintekniska produkter.

Socialstyrelsen beskriver själv sin roll på hjälpmedelsområdet70på följande sätt:

Hjälpmedel kan förbättra livskvaliteten för personer med funktionsnedsättning på många sätt. Därför är individuellt anpassade hjälpmedel en viktig del i rehabiliteringen/habiliteringen och ett stöd för att vardagslivet ska fungera.

Socialstyrelsen arbetar för en jämlik hjälpmedelsförsörjning för medborgare i behov av hjälpmedel över hela landet. Detta gör de bland annat genom

69 Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 70 Om hjälpmedel på Socialstyrelsens hemsida. Tillgänglig online: socialstyrelsen.se [2015-10-08].

  • att ta fram kunskapsstöd och utbildning för yrkesgrupper som förskriver enligt förskrivningsprocessen,
  • stödja utvecklingen mot ökat inflytande vid val av hjälpmedel,
  • öka kunskap om skillnader i tillgång till och användning av hjälpmedel, och
  • följa upp och utvärdera hjälpmedelsområdet på nationell nivå.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

SBU har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och LSS ur medicinskt perspektiv där så är tillämpligt samt ur ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv71. Uppgiften att utvärdera insatser inom socialtjänst och LSS är ny för myndigheten. Myndigheten ska systematiskt identifiera, aktivt föra ut kunskap om och utvärdera behandlingsmetoder i hälso- och sjukvården och socialtjänsten vars effekter det saknas tillräcklig kunskap om.

Myndigheten ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen och tillämpa dem i praktiken.

SBU bistår andra myndigheter med underlag. Exempelvis ska SBU ta fram det vetenskapliga underlaget för Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Man bistår också landsting med stöd, till exempel prioriteringsstöd i syfte att ge hälso- och sjukvården vägledning när det gäller möjligheterna att utmönstra metoder som har ogynnsam effekt, saknar effekt eller inte är evidensbaserade.

Sammanlagt har SBU utvärderat cirka 300 medicintekniska produkter, men endast några av dem faller inom ramen för hjälpmedelsområdet. Bland de sammanställningar som SBU gjort som rör hjälpmedel kan nämnas tester och insatser för barn och ungdomar med dyslexi.

SBU har en omfattande databas där man registrerar vetenskapliga kunskapsluckor i hälso- och sjukvården och numera också inom socialtjänsten. I regleringsbrevet för 2015 fick SBU i uppdrag att

71 Förordning (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk- och social utvärdering.

redovisa och motivera vilka kunskapsbehov och kunskapsluckor som myndigheten bedömer vara av störst strategisk betydelse. Här lyfts området medicinteknik fram.

Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM)

SPSM är en kunskapsmyndighet. Enligt förordning (2011:130) med instruktion för Specialpedagogiska skolmyndigheten ska myndigheten verka för att alla barn, elever och vuxenstuderande med funktionsnedsättning får tillgång till en likvärdig utbildning och annan verksamhet av god kvalitet i en trygg miljö. Myndigheten ska bidra till goda förutsättningar för barnens utveckling och lärande samt förbättrade kunskapsresultat för eleverna och de vuxenstuderande.

SPSM ska anordna och medverka i kompetensutveckling, bedriva och medverka i specialpedagogisk utvecklingsverksamhet och sammanställa och sprida kunskap om resultat av forskning som är relevant för det specialpedagogiska området. Myndigheten ska också främja och informera om tillgången till läromedel för barn, unga och vuxna med funktionsnedsättning.

SPSM ger stöd till skolans huvudmän bland annat genom rådgivning och kompetensutveckling. Myndigheten ger också ut dokumenterat specialpedagogiskt stöd i olika former som bland annat handlar om att anpassa studiesituationen och hur man kan tillgängliggöra lärmiljön med hänsyn till olika funktionsnedsättningar. Myndigheten sprider forskningsresultat kring pedagogik samt teknik och dess användning i skolan för elever med funktionsnedsättning.

För de målgrupper där den kommersiella marknaden inte tillgodoser behoven av läromedel utvecklar, anpassar och producerar SPSM läromedel.

Post- och telestyrelsen (PTS)

PTS är den myndighet som enligt sin instruktion har i uppgift att bevaka områdena elektronisk kommunikation och post i Sverige. Begreppet elektronisk kommunikation innefattar områdena telekommunikationer, it och radio. Arbetet sker genom tillsyn och beslut utifrån de bestämmelser som reglerar verksamheten. Därutöver bedriver PTS ett främjandearbete genom analys, samverkan

och dialog. PTS arbetar med grundläggande infrastruktur och för allas tillgång till samhällsomfattande tjänster.

Enligt regleringsbrevet har PTS i uppdrag att verka för att personer med funktionsnedsättning ska få ökade förutsättningar att nyttja digitaliseringens möjligheter i det dagliga livet. PTS arbetar för att de generella tjänsterna, till exempel webbplatser, ska kunna användas av alla inklusive personer med funktionsnedsättning.

Myndigheten upphandlar också vissa specialtjänster som används av personer med funktionsnedsättning. Det är till exempel teletal, blindskrift och bildtelefoni. PTS har särskilda regeringsuppdrag vad gäller utveckling av talbaserade tjänster, tekniska system för syntolkning och ljudtexter för användning på digitala biografer. Myndigheten uppger också att man särskilt satsar på innovationsfrämjande aktiviteter.

Verket för innovationssystem (Vinnova)

Enligt sin instruktion har Vinnova i uppgift att främja hållbar tillväxt genom finansiering av behovsmotiverad forskning och utveckling av effektiva innovationssystem. Myndigheten har ett särskilt ansvar inom teknikområdet. Med innovationssystem avses nätverk av offentliga och privata aktörer där ny teknik och kunskap produceras, sprids och används. Myndigheten ska verka för nyttiggörande av forskning för att uppnå hållbar tillväxt och stärka Sveriges konkurrenskraft. Myndighetens kärnuppgift är att finansiera forsknings- och innovationsprojekt.

Enligt regleringsbrevet ska Vinnova utlysa program för strategiska innovationsområden, en satsning där ledande aktörer från näringsliv, akademi och offentlig sektor gör en gemensam kraftsamling inom strategiska områden. Ett av programmen kallas Medtech 4Health och ska lyfta forskning och innovation inom medicinteknik. Målet är förbättringar för patient och hälso- och sjukvård samtidigt som det leder till ökade exportmöjligheter och industriell tillväxt för Sverige.

Upphandlingsmyndigheten

Upphandlingsmyndigheten är en relativt ny myndighet som ger stöd genom att utveckla och förmedla kunskap, verktyg och metoder för offentlig upphandling. Målet är hållbara, innovativa och effektiva upphandlingar.

Upphandlingsmyndigheten (tidigare Konkurrensverket) har haft regeringens uppdrag72 att förstärka upphandlingskompetensen hos de myndigheter som upphandlar verksamheter som berör äldre och personer med funktionsnedsättning. Inom ramen för regeringsuppdraget gjordes en kartläggning om hur upphandling av välfärdsteknik och hjälpmedel utförs i landet i dag. Uppdraget redovisades till regeringen i januari 2016. Utifrån kartläggningen har myndigheten på eget initiativ tagit fram en vägledning73 med förslag riktade till kommuner och landsting om hur hjälpmedel och välfärdsteknik bäst upphandlas.

Övriga myndigheter

Hjälpmedel är en del av hälso- och sjukvården och de flesta hjälpmedel är medicintekniska produkter. Därför har i princip samtliga myndigheter med ansvar inom hälso- och sjukvården indirekt uppgifter på hjälpmedelsområdet. Det handlar om Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Myndigheten för vård-och omsorgsanalys (Vårdanalys), E-hälsomyndigheten och Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE). Läkemedelsverket har tillsynsansvar och föreskriftsrätt inom området medicintekniska produkter. IVO har tillsyn inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. FORTE är forskningsfinansiär inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vårdanalys gör oberoende uppföljningar av hälso- och sjukvården ur ett brukarperspektiv. Även Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har uppdrag när den gäller medicintekniska produkter. Andra berörda myndigheter är Myndigheten för tillgängliga medier (MTM), som ansvarar bland annat för taltidningar och som enda statliga aktör har förskrivningsrätt för DAISY-spelare, och

72 Uppdrag att förstärka upphandlingskompetensen hos upphandlande myndigheter som upphandlar verksamhet som berör äldre och personer med funktionsnedsättning (S2015/110FST). 73 Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.

Konsumentverket, som ansvarar för lagstiftning och tillsyn som rör konsumentskydd.

Rådet för styrning med kunskap

Enligt förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgöra ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner) och olika professioner vilka har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet (1 §).

Styrningen med kunskap ska bidra till att målen i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen (2001:453) uppfylls. De statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning ska samverka i ett rådgivande organ. Rådets uppgift är att verka för att den statliga styrningen är samordnad och effektiv. Rådet ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttogörande av forskning och innovationer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Rådet för styrning med kunskap består av myndighetscheferna för Socialstyrelsen (ordförande), E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, FORTE, IVO, Läkemedelsverket, MFD, SBU och TLV.

4. Gällande rätt

I fråga om hjälpmedel för den dagliga livsföringen och som stöd vid utbildning gäller författningar som riktar sig främst till hälso- och sjukvårdsområdet, utbildningsområdet och författningar som riktar sig till hanteringen av hjälpmedel och medicintekniska produkter. Nedan ges en kortfattad beskrivning av de författningar som kan anses centrala för området. Reglerna beskrivs mer ingående längre fram i betänkandet, i anslutning till sakfrågorna.

4.1. Lagar för hälso- och sjukvård samt socialtjänst

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) beskriver de grundläggande regler som gäller för hälso- och sjukvård. Enligt 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 § HSL är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att erbjuda personer med funktionsnedsättning hjälpmedel. Förskrivningen av hjälpmedel utförs av hälso- och sjukvårdspersonal som en del i en behandling, habilitering eller rehabilitering. Sjukvårdshuvudmannens skyldighet omfattar enligt förarbetena hjälpmedel för det dagliga livet samt hjälpmedel för vård och behandling. I hjälpmedel för det dagliga livet ingår bland annat hjälpmedel för att kunna gå i skola. Sjukvårdshuvudmannen ansvarar därmed för personliga hjälpmedel i skolan, men däremot inte för pedagogiska hjälpmedel.

HSL är en ramlag vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen utifrån det kommunala självstyret har viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Detta medför bland annat att sjukvårdshuvudmännen själva bestämmer vilka hjälpmedel som ska upphandlas och vilka avgifter som kan tas ut för hjälpmedel.

Vilka hjälpmedel som anses ingå i sjukvårdshuvudmännens ansvar skiljer sig åt över landet. De lokala regelverken ser olika ut och möjligheten att erhålla hjälpmedel varierar. Beslut i fråga om hjälpmedel kan inte överklagas.

Socialtjänstlagen (2001:453) m.m.

Med stöd av socialtjänstlagen (SoL) kan enskilda beviljas bistånd till välfärdsteknik som exempelvis trygghetslarm eller tillsyn via kamera. Rätten till bistånd regleras i 4 kap. 1 § SoL och aktualiseras i de fall den enskilde ansöker om bistånd hos kommunen för behov som denne inte kan tillgodose själv eller på annat sätt, till exempel genom en annan huvudman än kommunen. Bistånd kan lämnas som ekonomiskt stöd eller i form av insatser, t.ex. hemtjänst eller särskilt boende. Rätten till bistånd beskrivs ofta i termer av samhällets ”yttersta skyddsnät” men däri ligger inte att överta ansvar för insatser som åligger andra myndigheter enligt lag (2 kap. 1 §). Kommunen har dock det yttersta ansvaret för att de personer som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Beslut om avslag på ansökan om bistånd kan överklagas till domstol (förvaltningsrätten).

I 5 kap. SoL finns särskilda bestämmelser om kommunens ansvar för vissa grupper i kommunen, bl.a. barn, äldre och människor med funktionsnedsättning. Kommunen ska t.ex. inrätta särskilda bostäder eller boendeformer för äldre och människor med funktionsnedsättning. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.

Här ska nämnas att kommunen också fattar beslut om insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Insatserna avser stöd och service (t.ex. personlig assistans, ledsagarservice och daglig verksamhet). Med stöd av LSS kan således inte beviljas bistånd till vare sig hjälpmedel eller välfärdsteknik. Alla människor med funktionsnedsättning har heller inte rätt till insatser enligt LSS. I 1 § LSS anges vilka tre grupper som omfattas av lagen (den s.k. personkretsen). Det är personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd (punkt 1), personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld

eller kroppslig sjukdom (punkt 2) samt personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service (punkt 3).

Patientlagen (2014:821)

Patientlagen trädde i kraft den 1 januari 2015. Den innehåller inte så många självständiga bestämmelser utan återger ofta vad som redan framgår i andra lagar, i syfte att göra regelverket tydligare enklare för patienter.

Enligt patientlagen ska patienten bl.a. få information om de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning. Patienten ska också ges möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar när det finns flera olika hjälpmedel tillgängliga. Patienten ska få det valda hjälpmedlet om det är rimligt med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet. Valmöjligheten gäller inom det egna landstinget. Patientlagens regler om val av hjälpmedel kommenteras mer utförligt i avsnitt 7.2.1 och avsnitt 13.2.2.

Patientsäkerhetslagen (2010:659)

Vid hjälpmedelsförskrivning har man att förhålla sig till reglerna i patientsäkerhetslagen. I lagen finns bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, behörighets- och legitimationsfrågor, vårdgivarens skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt tillsyn och vissa straffbestämmelser.

4.2. Lagar m.m. för utbildningsområdet

Skollagen (2010:800)

Landsting, kommuner och huvudmän inom skolväsendet har ett delat ansvar för att barn och elever med funktionsnedsättning som har behov av hjälpmedel i sin utbildning får tillgång till det. Skol-

lagen anger vilka ramar som gäller för skolformerna förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola samt vuxenutbildningar. En utgångspunkt för 2010 års skollag är att regleringen av all offentligt finansierad verksamhet inom skolväsendet i princip är gemensam, oavsett huvudman. Barns och elevers rätt till utveckling, extra anpassningar och särskilt stöd gäller därmed som huvudregel för såväl statliga, kommunala som fristående skolor.

Alla barn och elever ska ges den ledning och stimulans som de behöver i sitt lärande och sin personliga utveckling för att de utifrån sina egna förutsättningar ska kunna utvecklas så långt som möjligt enligt utbildningens mål. Elever som till följd av funktionsnedsättning har svårt att uppfylla de olika kunskapskrav som finns ska ges stöd som syftar till att så långt som möjligt motverka funktionsnedsättningens konsekvenser (3 kap. 3 § skollagen). Även barn i förskolan som behöver särskilt stöd i sin utveckling ska ges stöd utifrån sina behov (8 kap. 9 § skollagen).

Rättigheterna för elever som behöver stöd och hjälp har stärkts genom att kraven på att skolan utreder elevers behov av särskilt stöd har blivit tydligare. Det framgår också av skollagen att eleven skyndsamt ska ges stöd i form av extra anpassningar om det på något vis framkommer att eleven riskerar att inte nå de kunskapskrav som minst ska uppnås (3 kap. 5 a §). Stöd i form av extra anpassningar kan vara att hjälpa en elev att planera och strukturera sina studier. Det kan också vara enstaka specialpedagogiska insatser under en kortare tid. Likaså kan särskilda läromedel eller digital teknik med anpassade programvaror som huvudregel anses falla inom ramen för stöd i form av extra anpassningar. Exempel på särskilda läromedel eller utrustning med anpassade programvaror kan vara tidsstöd för att förstå och passa tider, programvara som läser upp text eller läromedel i alternativa format som kompenserar för en funktionsnedsättning i lärsituationen (se prop. 2013/14:160 s. 21 och s. 36).

I gymnasieförordningen (2010:2039) finns kompletterande bestämmelser om gymnasieelevers rätt till stöd. Av bestämmelserna framgår att en elev i gymnasieskolan under vissa förutsättningar kan ha rätt att gå om en kurs, få ett individuellt anpassat program, få ett program reducerat, få förlängd undervisning, få gå i specialklass och få studiehandledning på modersmålet.

Vidare finns regler om stöd inom skolväsendet för vuxna i förordningen (2011:1108) om vuxenutbildning samt i förordningen (SKOLFS 2012:101) om läroplan för vuxenutbildningen (Lvux12). För kommunal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna och utbildning i svenska för invandrare gäller bestämmelserna om extra anpassningar men inte bestämmelserna om särskilt stöd. Med andra ord ska extra anpassningar i form av särskilda läromedel, utrustning eller digital teknik med anpassade programvaror ges även inom vuxenutbildningen om behov finns.

Inga avgifter får tas ut av skolan. I gymnasieskolan får huvudmannen dock besluta att eleverna ska hålla sig med enstaka hjälpmedel. Detta gäller inte gymnasiesärskolan.

Regler för studerande vid lärosäten och yrkeshögskolan

Universitet och högskolor omfattas av högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100). Enskilda utbildningsanordnare med tillstånd att utfärda examina omfattas av lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda examina. Yrkeshögskolan regleras av lagen om yrkeshögskolan (2009:128) och förordningen (2009:130) om yrkeshögskolan. I dessa lagar och förordningar finns inga skyldigheter om att anpassa lokaler eller undervisning för att studerande med funktionsnedsättningar ska kunna delta. I frågor om tillgänglighet för studenter med funktionsnedsättningar är det i stället diskrimineringslagen som styr. Lärosäten och utbildningsanordnare inom yrkeshögskolan ska därför aktivt arbeta för att alla studenter ska ha samma rättigheter och förutsättningar oavsett funktionsförmåga.

Diskrimineringslagen (2008:567)

Enligt diskrimineringslagen är bristande tillgänglighet en form av diskriminering. Bristande tillgänglighet innebär att en person med funktionsnedsättning missgynnas genom att en verksamhet inte vidtar skäliga tillgänglighetsåtgärder för att personen ska komma i en jämförbar situation med personer utan funktionsnedsättningen. Tillgänglighetsåtgärder kan vara att genomföra generella anpassningar.

Då de generella anpassningarna inte räcker till kan även individuella hjälpmedel vara aktuellt som tillgänglighetsåtgärd.

Utbildningsanordnare som bedriver utbildning eller annan verksamhet enligt skollagen, högskolelagen eller utbildning som kan leda fram till en examen enligt lagen om tillstånd att utfärda vissa examina ska bedriva ett målinriktat arbete för att aktivt främja lika rättigheter och möjligheter för de barn, elever eller studenter som deltar i eller söker till verksamheten oavsett funktionsnedsättning. Enligt diskrimineringslagen får inte en elev eller student med funktionsnedsättning missgynnas genom att en verksamhet inte vidtar skäliga tillgänglighetsåtgärder för att personen ska komma i en jämförbar situation med elever och studenter utan denna funktionsnedsättning. Utbildningsanordnaren är alltså skyldig att genomföra skäliga åtgärder för att verksamheten ska vara tillgänglig. Detta gäller både åtgärder för undervisning och anpassning av lokaler. Sådana åtgärder kan vara att ta bort trösklar, att installera automatiska dörröppnare eller, då dessa åtgärder inte är tillräckliga, erbjuda hjälpmedel som elev eller student har behov av för att kunna delta i utbildningssituationen.

Förordningen ( 2001:526 ) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförandet av funktionshinderspolitiken

De statliga myndigheterna, högskolorna och universiteten omfattas av förordningen (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförande av funktionshinderspolitiken. Enligt förordningen ska lokaler, verksamhet och information vara tillgängligt för personer med funktionsnedsättning. Tillgängligheten kan gälla generella anpassningar eller, då det inte räcker, individuella anpassningar för den enskilde. Enskilda utbildningsanordnare med tillstånd att utfärda examina styrs inte av denna förordning.

Förordningen ( 2009:130 ) om yrkeshögskolan

Yrkeshögskolan regleras av förordningen om de statliga myndigheternas ansvar för genomförande av funktionshinderspolitiken men också av förordningen om yrkeshögskolan. Lokaler, verksamhet och information ska därmed vara tillgängligt för personer med

funktionsnedsättning. Utbildningsanordnaren ska också se till att de studerande som behöver särskilt pedagogiskt stöd i utbildningen får sådant stöd.

4.3. Produktsäkerhet m.m.

De flesta hjälpmedel som förskrivs i hälso- och sjukvården är klassade som medicintekniska produkter, innebärande en särskild reglering för både tillverkare och verksamheter. Om en hjälpmedelsanvändare köper sitt hjälpmedel på egen hand gäller i stället konsumentköplagen (1990:932). Vanliga konsumentskyddsregler är sämre från patientsäkerhetssynpunkt (se vidare i avsnitt 9.4.2).

Lagen ( 1993:584 ) om medicintekniska produkter

För tillverkare av medicintekniska produkter samt de verksamheter som specialanpassar produkter är lagen om medicintekniska produkter, förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter samt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2003:11) om medicintekniska produkter grundläggande. Lagstiftningen bygger på EUdirektiv och de krav och regler som återfinns i den svenska lagstiftningen är desamma som i andra EES-länder.

Med en medicinteknisk produkt avses i lagen en produkt som enligt tillverkarens uppgift ska användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor

1. påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom,

2. påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller

en funktionsnedsättning,

3. undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk pro-

cess, eller

4. kontrollera befruktning.

Lagen innehåller bland annat allmänna bestämmelser om hantering av medicintekniska produkter och krav på att en medicinteknisk produkt ska vara lämplig för sin användning.

Det finns inte något lagkrav på att hjälpmedel ska vara medicintekniska produkter, men de flesta hjälpmedel som förskrivs är klassade som medicintekniska produkter och CE-märkta enligt de medicintekniska direktiven. Nästan alla hjälpmedel som är avsedda för personer med funktionsnedsättning är lågriskprodukter och tillhör riskklass I i det medicintekniska regelverket.

För vårdskador (personskada) som uppstår i samband med användning av medicintekniska produkter kan man få ersättning enligt 6 § 2 patientskadelagen (1996:799).

Konsumentköplagen (1990:932) m.m.

För hjälpmedel som hjälpmedelsanvändaren köper själv eller skaffar via fritt val av hjälpmedel gäller bland annat konsumentköplagen. Lagen bygger på ett europeiskt direktiv och är tvingande till konsumentens fördel. Lagen innehåller bland annat bestämmelser om vad som gäller vid fel på produkten (hjälpmedlet). Här ska dock framhållas att konsumentprodukter till skillnad från medicintekniska produkter inte tagits fram för att användas som hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. För konsumentprodukter gäller produktsäkerhetslagen (2004:451). Varor och tjänster som tillhandahålls av näringsidkare ska vara säkra. En vara eller en tjänst är säker, om den vid normal eller rimligen förutsebar användning och livslängd inte för med sig någon risk för människors hälsa och säkerhet eller bara en låg risk.

En produkt måste ha anvisningar som behövs för dess installation, montering, användning, förvaring och skötsel. Om sådana anvisningar saknas anses produkten vara felaktig. Produkten är också felaktig om den är så bristfällig att dess användning medför påtaglig fara för liv eller hälsa. Om produkten är felaktig kan konsumenten bland annat kräva av säljaren att felet avhjälps, att få en ny produkt eller prisavdrag. Konsumenten har tre år på sig att reklamera köpet. Har den enskilde köpt en produkt via internet, postorder eller telefonförsäljning gäller i stället distans- och hemförsäljningslagen (2005:59). Till skillnad från vad som gäller enligt konsumentköplagen har konsumenten i dessa fall en uttrycklig ångerrätt inom viss tid.

Om hjälpmedlet behöver service eller reparation gäller konsumenttjänstlagen (1985:716). Hälso- och sjukvården har inget ansvar för reparation eller underhåll av produkter som enskilda köpt själv. Tvister med och skadeståndsanspråk mot tillverkare eller försäljare handläggs som tvistemål i allmän domstol.

4.4. Föreskrifter på hjälpmedelsområdet

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvården är som tidigare nämnts klassade som medicintekniska produkter. Verksamheter inom hälso- och sjukvården som använder medicintekniska produkter är skyldiga att se till att endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter används. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vårdgivarens, verksamhetschefens och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar när det gäller användningen av medicintekniska produkter.

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård

Hälso- och sjukvårdsåtgärder kan om det är patientsäkert överlåtas till patienten att utföra själv eller med hjälp av någon annan. Detta kallas egenvård. I Socialstyrelsens föreskrifter tydliggörs vad som gäller vid sådana bedömningar och beslut. I samband med s.k. fritt val av hjälpmedel kan hjälpmedelsanvändare få eget ansvar för delar av förskrivningsprocessen. Hjälpmedelsanvändaren köper då ofta hjälpmedlet på egen hand, som konsument.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Hjälpmedelsförskrivning är hälso- och sjukvård oavsett om den sker inom kommun eller landsting. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så

att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär bland annat den ska vara av god kvalitet samt systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen ska organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd tydliggörs alla vårdgivares ansvar för det systematiska kvalitetsarbetet.

Läkemedelsverkets föreskrifter (LFVS 2003:11) om medicintekniska produkter

Föreskriften innehåller krav som ska uppfyllas för att en medicinteknisk produkt ska få CE-märkas och släppas ut på marknaden. Nästan alla hjälpmedel som är avsedda för personer med funktionsnedsättning är som tidigare nämnts lågriskprodukter och tillhör riskklass I i det medicintekniska regelverket. Det är lägre krav på provning av lågriskprodukter än för högriskprodukter, men alla medicintekniska produkter ska ha genomgått en riskanalys innan de får börja säljas eller marknadsföras. Syftet med riskanalysen är att identifiera och bedöma risker samt föreslå olika åtgärder så att en tillfredsställande säkerhet uppnås i samband med användning av medicintekniska produkter. Föreskriften innehåller också bestämmelser om specialanpassning av produkter.

DEL II

Särskilt granskade områden

5. Kartläggning av hjälpmedelsförsörjningen i Sverige

5.1. Inledning

Utredningen har i uppdrag att se över tillgången till hjälpmedel. I det ingår att kartlägga barns och ungas tillgång till hjälpmedel samt om det finns några skillnader i förskrivning av hjälpmedel mellan kvinnor och män respektive mellan flickor och pojkar.

Vi har även valt att belysa hur tillgången till hjälpmedel ser ut över landet. Detta gör vi mot bakgrund av att utredningen enligt direktiven ska lämna förslag med utgångspunkt i hur tillgången till funktionella hjälpmedel, tjänster och metoder kan bli mer likvärdig över landet.

Tillgången till hjälpmedel som är direkt kopplade till användares deltagande i arbetslivet åskådliggörs inte, eftersom arbetshjälpmedel inte ingår i utredningens uppdrag.

I kapitlet har utredningen i huvudsak sammanställt befintlig statistik och uppgifter, om vi inte anger annat i texten. Den statistik som återges gäller företrädesvis hjälpmedel förskrivna som en hälso- och sjukvårdsinsats. Uppgifterna speglar därmed till viss del vilka hjälpmedel som hälso- och sjukvården erbjuder. Regelrätt statistik om vad hjälpmedelsanvändare skaffar på egen hand finns inte att tillgå. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag nyligen gjort en nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning av hjälpmedel. Den ligger i stor utsträckning till grund för det som redovisas i kapitlet.

5.2. Det saknas statistik

Det behövs nationell statistik i fråga om antalet hjälpmedel och antalet hjälpmedelsanvändare om man ska kunna beskriva tillgången till hjälpmedel utifrån aspekter som geografiska skillnader, könsskillnader, skillnader mellan olika typer av funktionsnedsättningar och tillgången till hjälpmedel i skolan.

Hjälpmedelsinstitutet (HI) hade mellan 2008 och 2010 ett uppdrag från Sveriges kommuner och landsting (SKL) att ta fram statistik på hjälpmedelsområdet. Vilka datakällor som då fanns tillgängliga finns beskrivet i uppdragets slutrapport.1 HI konstaterade att det saknades nationell, heltäckande statistik om hjälpmedel och hjälpmedelsverksamhet. Flera olika myndigheter och organisationer tog fram statistik, men statistiken var fragmentarisk och inte alltid återkommande. Dessutom hade de flesta undersökningar inte som huvudsakligt syfte att beskriva förhållanden kring hjälpmedel. Uppgifterna om hjälpmedel blev därför ofta översiktliga. Av de myndigheter och organisationer som producerade statistik 2010 är det flera som nu slutat samla in uppgifter om hjälpmedel.

Den återkommande nationella statistik som finns att tillgå är SCB:s årliga undersökning av befolkningens levnadsförhållanden (ULF) där ett antal frågor kring rörelse-, syn- och hörselhjälpmedel ingår. Hörselskadades riksförbund (HRF) publicerar också regelbundet statistik om hörselhjälpmedel.

Ett antal privata aktörer tar också fram statistik på hjälpmedelsområdet. Bland annat tar branschorganisationen Swedish Medtech kvartalsvis fram försäljningsstatistik för kategorierna hem och hygien, gånghjälpmedel, manuella rullstolar, elrullstolar, lyftar, dynor, madrasser, sängar med mera. Några av de större företagen har dock lämnat statistikinsamlingen av affärsmässiga skäl och därför kan inte statistiken i nuläget anses tillförlitlig. Konsultföretaget Helseplan AB driver ett antal nätverk för nyckeltalssamverkan (Nysam). I Nysamgruppen för hjälpmedelsverksamheten deltar tio landsting. I grupperna för hörselvård, habilitering och syncentraler deltar cirka hälften av landstingen. Rapporter med samlad statistik från dem som deltar i samarbetet publiceras årligen från 2011. Mycket arbete har fått läggas på att harmonisera ingångsvärdena för att få fram jämförbara

1 Hjälpmedelsinstitutet (2010). SKL:s statistikuppdrag till Hjälpmedelsinstitutet – Slutrapport.

resultat, trots att majoriteten av deltagarna använder samma datasystem (Sesam) i sina verksamheter.

Det finns också ett antal nationella kvalitetsregister som innehåller uppgifter om hjälpmedel. Exempel på sådana är

  • Nationellt register primär hörselrehabilitering – Hörselbron, som bl.a. mäter användarens nytta av hörselhjälpmedel
  • Rikshöft, där uppgifter om gånghjälpmedel (käpp, krycka eller bock, två käppar, rollator, gångbord, rullstol) före och efter fraktur finns med
  • Senior alert som syftar till att förbättra det förebyggande arbetet och registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att öka säkerheten för patienter och personer inom vård och omsorg
  • Habilitering av barn och ungdomar (HabQ), där en av indikatorerna innehåller bl.a. uppföljning av hjälpbehov och hjälpmedel.

5.3. Tillgången påverkas av många faktorer

Hjälpmedelsförskrivningen via hälso- och sjukvården styrs i hög grad av kommuners och landstings lokala regler och prioriteringar. Vilka hjälpmedel som finns att tillgå hos respektive sjukvårdshuvudman påverkas av lokala regler och prioriteringar i kombination med upphandlingskompetens. Tillgången till hjälpmedel påverkas också av om användare har möjlighet att köpa hjälpmedel på egen hand samt av hur, och om, personens behov av hjälpmedel uppmärksammas i primärvården, inom den kommunala vården och omsorgen, av anhöriga, i skolan etc.

Väntetider inom hälso- och sjukvården pekas ofta ut som ett problem och påverkar givetvis tillgången till vård. Enligt Handikappförbunden tycks det dock som att användare uppfattar väntetiderna i samband med hjälpmedelsförskrivning som skäliga.2 Av användarna i åldersgruppen 0–17 år får 63 procent sina hjälpmedel levererade inom 7 dagar. Motsvarande siffra för användare i åldersgruppen 18–64 år är 65 procent och för användare som är 65 år eller

2 Handikappförbunden (2010). Brukares erfarenheter av hjälpmedel och förskrivning.

äldre är siffran 73 procent.3 En bidragande orsak till skillnaderna mellan olika åldersgrupper kan vara att äldre många gånger har behov av enklare hjälpmedel, som går snabbare att prova ut och förskriva.

5.4. Majoriteten av användarna är äldre

Majoriteten av hjälpmedelsanvändarna är äldre. Enligt Socialstyrelsen är en så stor andel som 70 procent4 av hjälpmedelsanvändarna inom hjälpmedelscentralens verksamhetsområde 65 år eller äldre. Den uppgiften stämmer väl även för andelen rullstolsanvändare som är 65 år eller äldre5. Av dem som provar ut hörapparater är emellertid andelen äldre högre. Enligt nyckeltal från 2013 är drygt 75 procent av hörapparatanvändarna6 över 65 år. Enligt HRF är siffran närmare 80 procent7.

I ordinärt boende är det 20 procent av alla 70-åringar och något färre än varannan 76-åring som använder ADL-hjälpmedel för att kompensera för rörelsehinder (t.ex. rollator, badbräda eller duschpall).8 Användningen ökar med åldern. Bland 85-åringar i ordinärt boende använder 75 procent ADL-hjälpmedel och bland 90-åringarna är det 90 procent. Det rör sig framför allt om hjälpmedel i samband med bad och förflyttning.9,10

Cirka 75 000 personer i gruppen 65 år och äldre använder någon typ av synhjälpmedel, som till exempel lupp/förstoringsglas, specialbelysning eller markeringskäpp.11

För att fördjupa bilden av hur hjälpmedelsförskrivning sker i relation till ålder har utredningen tittat närmare på tre förflytt-

3 Socialstyrelsen (2015). Indikatorer inom hjälpmedelsområdet. 4 Socialstyrelen (2016). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2016. 5 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Äldrestatistik 2013/2014 – Sammanställning. 6 Nysam (2014). Nyckeltal 2013. Rapport – hörselvård. 7 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror. 8 Hjälpmedelsinstitutet (2000). Att leva och bo hemma: äldre personers erfarenhet av hjälpmedel. 9 Dahlin Ivanoff. S & Sonn. U (2004). Assistive devices among 85-year-olds living at home focusing especially on the visually impaired. 10 Dahlin Ivanoff, S & Sonn, U (2005) Changes in the use of assistive devices among 90-yearold persons. 11 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Äldrestatistik 2013/2014 – Sammanställning.

ningshjälpmedel12. Resultaten visar att en stor andel av hjälpmedelsanvändarna är äldre (i linje med det som rapporterats ovan). Hela 91,3 procent (161 784 st.) av de förflyttningshjälpmedel som förskrevs var till äldre över 65 år. Motsvarande för vuxna under 65 år och barn var 5,1 procent (9 125 st.) respektive 3,6 procent (6 380 st.).

Att majoriteten av hjälpmedelsanvändarna är äldre säger ingenting om huruvida äldres behov av hjälpmedel tillgodoses eller inte. Det finns uppgifter som tyder på ett ökat behov av hjälpmedel hos äldre. Exempelvis har endast 8 procent av respondenterna i kvalitetsregistret Senior alert angivit att hjälpmedel används för att förebygga fallskador13. Vidare är det 2,5 procent av de äldre med risk för undernäring som har en planerad förskrivning av hjälpmedel som bedöms bidra till ett ökat matintag.

5.5. Förutsättningarna för barn och unga att få hjälpmedel är goda

5.5.1. Hjälpmedelsförskrivning till barn

I Socialstyrelsens kartläggning av landstingens regelverk framkommer att flertalet landsting särskilt lyfter fram barnperspektivet och att barn med funktionsnedsättning ska ges samma möjlighet att leka och utvecklas som andra barn. Det saknas dock, precis som för vuxna, återkommande nationell statistik som beskriver barns och ungas tillgång till hjälpmedel. Socialstyrelsen har nyligen kartlagt barns tillgång till hjälpmedel i relation till behoven, med utgångspunkt i de olika lokala regelverkens tillämpning.14 För att göra detta användes tre fallbeskrivningar omfattande totalt tio olika hjälpmedel. Av de hjälpmedel som undersöktes kunde hälften förskrivas i samtliga landsting. Fyra av hjälpmedlen kunde förskrivas i 80–95 procent av alla landsting. Ett hjälpmedel kunde förskrivas i 68 procent av landstingen. Resultaten visade därmed att tillämpningen av regel-

12 Analysen är gjord med utgångspunkt i material Socialstyrelsen samlat in från 11 landsting under perioden 2015-11-27 till 2016-01-08 . Hjälpmedel förskrivna av både kommuner och landsting ingår. 13 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 14 a. a.

verken möjliggjorde att barn och ungdomar fick de efterfrågade hjälpmedlen i de flesta landsting.

5.5.2. Tillgång till hjälpmedel i skolan

Brister i stödet till elever med funktionsnedsättning

Det finns ingen statistik som utvisar hur många elever som har en funktionsnedsättning. Enligt Skolverket går de flesta barn och elever med funktionsnedsättning i ordinarie för-, grund- och gymnasieskola, ibland i ordinarie klasser, ibland helt eller delvis i särskilda grupper. Cirka 40 procent av alla skolbarn får särskilt stöd någon gång under sin skoltid.15

I Myndighetens för delaktighet (MFD) samlade uppföljning av funktionshinderspolitiken16 konstateras att skolorna brister i att ge elever med funktionsnedsättning det särskilda stöd de har rätt till. Vidare framkommer att många lärare inte har möjlighet att ge det stöd som behövs eftersom de saknar kompetens, stöd från speciallärare och lämpliga hjälpmedel.

En rapport från Myndigheten för skolutveckling visar att ungefär 17 procent av eleverna som ingick i deras undersökning år 2000 fick särskilt stöd i skolan, medan 21 procent bedömdes vara i behov av detta.17

Flera brukarorganisationer har framfört att många elever som behöver hjälpmedel inte uppmärksammas eller får fel sorts stöd i skolan. Elever som uppfattas som tysta, tillbakadragna och blyga är ofta i riskzonen för att få för lite stöd. Även barn som upplevs som bråkiga kan vara svåra att möta på ett bra sätt, vilket kan leda till att de får fel sorts stöd.18

Via frågor till sina medlemmar har flera av brukarorganisationerna kartlagt tillgång till hjälpmedel och annat stöd i skolan. Sammanfattningsvis framkommer i brukarorganisationernas kartläggningar (som redovisas nedan) att mellan 24 och 39 procent av elev-

15 Skolverket (2015). Att planera för barn och elever med funktionsnedsättning – En sammanställning av forskning, utvärdering och inspektion 1994–2014. 16 Myndigheten för delaktighet (2015). Samlad uppföljning av funktionshinderspolitiken – Hur är läget 2015? 17 Myndigheten för skolutveckling (2005). Elever som behöver stöd men som får för lite. 18 a. a.

erna med funktionsnedsättning saknar hjälpmedel i skolan. Störst andel tycks finnas på kognitionsområdet och minst på hörsel- och rörelseområdena. Utredningen har inte funnit några uppgifter om hur många barn med synskador som har tillgång till hjälpmedel i skolan.

Bilden bekräftas i en rapport från Barnombudsmannen19 där intervjuer med barn och föräldrar visar att det tar lång tid att få stöd i skolan och att barnen själva och deras föräldrar fått kämpa mycket för att få hjälp. De barn och föräldrar som intervjuas beskriver att de saknar information om möjligheterna till stöd och barnen själva tycker inte att de får sina behov tillgodosedda.

Barn med hörselnedsättning

Enligt HRF20 har ungefär två tredjedelar av landets hörselskadade och döva barn stora behov när det gäller habilitering och anpassningar i förskolan och skolan. Det är barn med hörapparat/cochleaimplantat (CI) samt döva barn. Det rör sig om totalt cirka 8 300 barn i åldersgruppen 0–20 år. Den största gruppen är barn med hörapparat, vilka är 4 587 barn.

På hörselområdet finns uppgifter om att ungefär en fjärdedel av eleverna med grav hörselnedsättning aldrig provat hörteknik i skolan.21 Av dem som använder hörteknik fick drygt var tionde elev hörteknik för förskole- eller skolbruk samma år som hörselnedsättningen diagnostiserades. Resterande fick vänta längre än ett år.

Det tycks vara fler pojkar än flickor som är inskrivna på hörselhabiliteringen men pojkar och flickor har inte samma typ av hjälpmedel. För flickor är det lika vanligt att ha ett fast som ett portabelt hörhjälpmedel i förskola eller skola, medan det för pojkar är vanligare med fasta än portabla hjälpmedel.22

Svensk Teknisk Audiologisk Förening har via en enkätundersökning kartlagt hörselvårdens resurser till barn i förskola och skola.23Våren 2009 var det 4 262 barn som förskrivits hörapparat/CI medan

19 Barnombudsmannen (2016). Respekt – Barn med funktionsnedsättning om samhällets stöd. 20 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror. 21 Specialpedagogiska skolmyndigheten (2014). Hörteknik och dess användning i skolan – HODA. 22 a. a. 23 Svensk Teknisk Audiologisk Förening (2010). Tekniskt stöd till barn med hörselnedsättning – en enkätundersökning av hörselvårdens resurser till barn i förskola och skola.

2 401 barn hade fått hörseltekniska kommunikationshjälpmedel förskrivet primärt för användning i förskola eller skola. Det förefaller finnas skillnader över landet om hälso- och sjukvården förser skolorna med hörhjälpmedel eller inte. I en opublicerad undersökning av HRF konstateras att 14 av 21 landsting förser skolorna med hörhjälpmedel.

Barn med en kognitiv funktionsnedsättning

Specialpedagogiska skolmyndigheten redovisar att antalet rådgivningsärenden som rör neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ökar, bl.a. till följd av en ökad diagnostisering. De beskriver att det finns en överrepresentation när det gäller frågeställningar gällande pojkar.24

I Autism- och Aspergerförbundets senaste undersökning25 framkommer att de tillfrågade pojkarna och flickorna har större behov av anpassade läromedel, hjälpmedel och utrustning än de har tillgång till. Av föräldrarna är det 65 procent som uppger att deras barn med diagnosen autism eller Aspergers syndrom behöver anpassade läromedel, hjälpmedel och utrustning. Av dessa barn är 68 procent pojkar och 64 procent flickor. Störst behov uppges för grundsärskolan (75 procent) och lägst behov i gymnasieskolan (50 procent). Det är 39 procent av föräldrarna som uppger att deras barn har tillgång till anpassade läromedel, hjälpmedel och utrustning. Andelen pojkar (42 procent) som har tillgång är större än andelen flickor (34 procent). Tillgången är störst i grundsärskolan, där 66 procent anger att de har tillgång till anpassade läromedel, hjälpmedel och utrustning. Tillgången är lägst i gymnasieskolan (23 procent).

Riksförbundet Attentions26 enkät visar att 95 procent av föräldrarna anser att deras barn behöver extra anpassningar eller särskilt stöd i skolan. Av de svarande uppger 73 procent att barnet fått extra anpassningar eller särskilt stöd. De vanligaste insatserna är genomtänkt möblering och placering (49 procent), färre uppgifter (45 pro-

24 Specialpedagogiska skolmyndigheten (2017). Årsredovisning 2016 – Specialpedagogiska skolmyndigheten. 25 Autism- och Aspergerförbundet (2016). Medlemsundersökning om skolgången. 26 Riksförbundet Attention (2016). Fortfarande svår skolgång för många elever med NPF – en undersökning om hur barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har det i skolan och hur det påverkar familjen.

cent) samt pedagogiska eller tekniska hjälpmedel (42 procent). Det går inte att utläsa från enkäten om det finns några skillnader i insatser mellan pojkar och flickor. En majoritet (72 procent) av de svarande uppger att insatserna fungerat mycket eller ganska bra. Detta är en förbättring jämfört med resultatet från en enkät från 2013.

Barn med rörelsehinder

För barn med rörelsehinder har Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) skickat ut enkäter till sina medlemmar som berör hjälpmedel i skolan27,28. Resultaten visar att 2011 saknade 25 procent av eleverna tillgång till anpassade läromedel och andra lärverktyg utifrån sina behov. År 2015 var motsvarande siffra 24 procent. Resultaten från RBU visar också att föräldrar upplever att de måste kämpa hårt för att barnet ska få tillgång till hjälpmedel i skolan.

Resultat från ytterligare en enkät29 till RBU:s medlemmar visar att drygt hälften av barnen använder samma typ av hjälpmedel i förskolan/skolan som i hemmet.

Barn med synskada

Utredningen har haft svårt att hitta statistik om hjälpmedel i utbildning till barn med synskada. I en rapport från 200830 framkom att det fanns drygt 2 800 barn med synskada, varav 560 barn var gravt synskadade. I en enkät som besvarades av föräldrar till nästan 60 procent i målgruppen framkom att en tredjedel av barnen gick i förskola eller skola där personalen fått fortbildning om synskador. Endast 5 procent av föräldrarna uppgav att de inte har behövt ta en aktiv roll. Föräldrarna har varit pådrivande för att deras barn ska få de anpassningar, hjälpmedel, läromedel och särskilt stöd som de har behov av i skolan.

27 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2011). Skolad eller spolad. 28 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2015) År efter år av väntan. 29 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2013). Hjälpmedel – var god dröj! 30 Handu (2008). Det blir mer stöd till barn och unga med synskador när kommun, landsting och stat samverkar!

5.6. Utmaningar att tillgodose behovet av hjälpmedel till nyanlända och asylsökande

Antalet asylsökande och nyanlända31 med funktionsnedsättning som får olika typer av stödinsatser har enligt Socialstyrelsen ökat märkbart. För hjälpmedelsområdet uppger 58 procent av verksamheterna att deras förskrivning av hjälpmedel till nyanlända och asylsökande ökat 2015–2016. Många uppger att ökningen framför allt handlar om förskrivning till barn. En något lägre andel anger att de anpassat sin verksamhet för att möta behoven hos denna målgrupp. Vanligast är mer tolktjänster och utökad översättning av information. Av hjälpmedelsverksamheterna är det 55 procent som anger särskilda utmaningar när det gäller behoven av hjälpmedel hos nyanlända och asylsökande. Det handlar bl.a. om att det är svårt att identifiera akuta behov av hjälpmedel. Många har svårt att få till stånd en fungerande samverkan med t.ex. svenska för invandrare (SFI) och skola. Uppföljningen av hjälpmedelsförskrivning försvåras av att nyanlända och asylsökande många gånger flyttar och att en del har behov av hjälpmedel på grund av utebliven behandling i tidig ålder.32

5.7. Skillnader i tillgång till hjälpmedel över landet

Ett grundläggande mål för all hälso- och sjukvård är att alla ska få en god vård på lika villkor. Det betyder att medborgare i behov av habilitering, rehabilitering och hjälpmedel ska ha samma möjligheter att få vård och bli likvärdigt behandlade oavsett ålder, kön, bostadsort, utbildning och ekonomi.

31 Med nyanländ avses person som är mottagen i en kommun och har beviljats uppehållstillstånd. En person är nyanländ i två år. Med asylsökande avses en person som uppgivit sig behöva skydd, dvs. asyl, och som har rätt att stanna i landet tills ansökan har prövats slutligt. 32 Socialstyrelsen (2017). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2017.

5.7.1. Vilka hjälpmedel som tillhandahålls styrs av lokala regelverk

Socialstyrelsen har nyligen kartlagt de regionala regelverken som styr hjälpmedelsförskrivning i syfte att beskriva hur regelverken är utformade. Av de 21 regelverken framkommer att tio är gemensamma för alla funktionshinderområden (rörelse, syn, hörsel, kommunikation, kognition samt vård och behandling). De övriga 11 regelverken är delvis gemensamma. I flera regelverk ingår dock inte ortopedteknik. Även syn- och hörselverksamheten har separata regelverk.

I de län där landsting och kommuner har gemensamt regelverk är intentionerna och viljan med hjälpmedelsverksamheten lika och ger förutsättningar till jämlik hjälpmedelsförskrivning inom länet.

Vid en jämförelse av regelverken mellan länen framkommer många likheter. Flertalet lyfter exempelvis barnperspektivet och att barn med funktionsnedsättning ska ges samma möjligheter att leka och utvecklas som andra barn. Även för dubbelförskrivning och förskrivning av sport- och fritidshjälpmedel finns likheter mellan huvudmännens regelverk. Grundprincipen är oftast att landstingen eller kommunerna inte ansvarar för sport- och fritidshjälpmedel samt att enbart ett hjälpmedel förskrivs om inte särskilda behov finns för att förskriva flera hjälpmedel. Konkret innebär detta att användare i behov av hjälpmedel på fritiden eller i behov av mer än ett hjälpmedel för samma behov (t.ex. en rollator för inomhusbruk och en för utomhusbruk) sällan får tillgång till dessa.

De stora olikheterna mellan regelverken som identifierats är att åldersgränsen för när unga betraktas som vuxna varierar mellan 17 och 24 år. Socialstyrelsens kartläggning visar även på skillnader kring om regelverket endast tillåter förskrivning av medicintekniska produkter, om det finns krav på förskrivarutbildning, om regelverken innehåller tydliga prioriteringar eller inte samt om det finns beslutsstöd för prioriteringar på individnivå eller inte.

Socialstyrelsens kartläggning visar att det i nästan alla landsting och kommuner finns möjlighet att få hjälpmedel förskrivna som inte ingår i upphandlade hjälpmedelssortiment. Vid möten med förskrivare och användare som utredningen haft har dock framkommit att tillämpningen av detta skiljer sig åt över landet. Inom vissa landsting och kommuner beskrivs processen att förskriva utanför upphandlat hjälpmedelssortiment som administrativt komplicerad vilket

innebär att det ibland förskrivs hjälpmedel från upphandlat sortiment trots att de inte möter hjälpmedelsanvändarens behov lika bra som en annan produkt, som dock inte finns med i upphandlat sortiment.

5.7.2. Skillnader gällande vilka hjälpmedel som förskrivs i olika delar av landet

Brukarorganisationerna har under lång tid påtalat att det finns skillnader över landet när det gäller vilka hjälpmedel som tillhandahålls av hälso- och sjukvården. Frågan har också uppmärksammats av SKL samt av olika statliga myndigheter.

Både HI och Socialstyrelsen har undersökt vilka konsekvenser olikheterna i hjälpmedelssortimenten får för enskilda hjälpmedelsanvändare.

HI gjorde 2012 en kartläggning33 för att konkret undersöka vad olikheterna i hjälpmedelssortimentet kan få för konsekvenser för hjälpmedelsanvändare. I kartläggningen ingick två fallbeskrivningar och resultatet visade att drygt hälften av landstingen kunde förskriva de flesta av hjälpmedlen som personerna i fallbeskrivningarna hade behov av. I övriga landsting var det inte möjligt att förskriva något eller några av hjälpmedlen. Resultatet från en undersökning om kognitiva hjälpmedel34 visar också att det 2012 fanns regionala skillnader i utbudet av kognitiva hjälpmedel.

I sin kartläggning från 2016 utgick Socialstyrelsen från fem fiktiva fallbeskrivningar för att beskriva tillgången till hjälpmedel och tillämpning av lokala regelverk över landet.35

För samtliga fallbeskrivningar efterfrågades totalt 19 hjälpmedel. Av de landsting som inkommit med svar kunde nio hjälpmedel förskrivas i samtliga landsting. Sju hjälpmedel kunde förskrivas i mellan 89 till 94 procent av landstingen. Resterande kunde förskrivas i 56 till 72 procent av landstingen.

33 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Hjälpmedel på lika villkor – Kartläggning av landstingens och regionernas tillhandahållande av hjälpmedel. 34 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar. 35 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

5.7.3. Skillnader i antalet hjälpmedel som förskrivs i olika delar av landet

Det skiljer mycket i antalet hjälpmedel som förskrivs i olika delar av landet. Utredningen har analyserat tillgången till tre förflyttningshjälpmedel36 och resultaten visar att det finns skillnader i hur många hjälpmedel per 100 000 invånare som förskrivs i de 11 deltagande landstingen och kommunerna inom landstinget (tabell 5.1).

Örebro läns landsting är det landsting som förskriver flest förflyttningshjälpmedel per 100 000 invånare i samtliga ålderskategorier medan Dalarna är den region som förskriver minst antal förflyttningshjälpmedel per 100 000 invånare i alla ålderskategorier. Blekinge och Gävleborg förskriver i relation till de andra landstingen få förflyttningshjälpmedel för vuxna och äldre, samtidigt som de förskriver fler till barn.

36 Materialet insamlat av Socialstyrelsen under perioden 2015-11-27 till 2016-01-08. I materialet ingår hjälpmedel förskrivna av både kommuner och landsting. Det var 13 hjälpmedelscentraler som deltog. Två hjälpmedelscentraler hade ingen eller bristfällig information om kommunernas förskrivning och exkluderades.

Tabell 5.1 Rangordning av antalet förskrivna förflyttningshjälpmedel per 100 000 invånare mellan 11 landsting och kommuner inom landstinget

1 = få hjälpmedel, 11 = många hjälpmedel

Barn 0 17 år

Vuxna 18 65 år

Äldre

65+ år

Blekinge Dalarna

9 2

1 2

2 3

Jämtland

7

5

10

Jönköpings län Södermanland

3 5

7 9

9 6

Västerbotten

6

8

7

Västernorrland

10

10

8

Västmanland

4

4

5

Örebro län

11

11

11

Gävleborg Halland

8 1

3 6

1 4

Det finns även andra studier som rapporterat regionala skillnader i antalet förskrivna hjälpmedel.

I en datainsamling kring förflyttningshjälpmedel och kognitionshjälpmedel37 redovisas regionala skillnader för planeringshjälpmedel som kalendrar och almanackor samt hjälpmedel för sinnesstimulering, t.ex. tyngdtäcken. De landsting som rapporterade högst antal förskrivna kognitiva hjälpmedel uppgav 10 gånger fler hjälpmedel än de som rapporterat lägst antal. Inom förflyttningsområdet var skillnaderna inte lika stora. För manuella rullstolar var siffran 3 gånger högre, för gånghjälpmedel 5 och för eldrivna rullstolar 6.

Även på synområdet tycks regionala skillnader förekomma i antalet personer som fått insats från syncentraler.38 Det finns en variation från 270 insatser per 100 000 invånare till 990 insatser per 100 000 invånare.

HRF tar regelbundet fram statistik om svensk hörselvård. I rapporten från 201439 framkommer att andelen hörapparatanvändare varierar mellan landstingen. De med störst förekomst är Blekinge, Stockholm och Dalarna, där andelen hörapparatanvändare är 41– 42 procent av dem med hörselskada. I andra änden av skalan finns Jämtlands län och Gotland, där andelen uppgår till 20–21 procent.

5.8. Likvärdig tillgång till hjälpmedel mellan könen?

5.8.1. Det förekommer könsskillnader i tillgång till hjälpmedel

Flera studier visar att det förekommer skillnader mellan könen i tillgång till hjälpmedel. I Socialstyrelsens kartläggning40 av hjälpmedelsförskrivning i relation till ålder och kön fann man att 61 procent av pojkar i åldern 0–17 år fått förskrivna hjälpmedel, medan motsvarande siffra för flickor var 39 procent. Att andelen pojkar var högre än andelen flickor gäller för alla landsting som besvarat kartläggningen.

37 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Förflyttnings- och kognitionshjälpmedel – metodbeskrivning, statistik. 38 Hjälpmedelsinstitutet (2009). Statistik om hjälpmedel – En översikt av nationella undersökningar 2009. 39 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror. 40 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

I åldersgrupperna 18–64 år och 65 år och äldre är förhållandet det omvända. För dessa grupper är det större andel kvinnor som har tillgång till hjälpmedel än män. Detta mönster gäller för alla landsting med undantag för ett. Störst skillnad mellan könen i andel förskrivna hjälpmedel finns i åldersgruppen 65 år och äldre. I en jämförelse mellan olika hjälpmedelsområden fann man att antalet hjälpmedel som förskrevs till kvinnor respektive män skilde sig åt beroende på hjälpmedelsområde. För medicinsk behandling, personlig vård och skydd samt förflyttning var det en större andel kvinnor som fick hjälpmedel. Däremot fanns en relativt jämn fördelning mellan kvinnor och män i antalet förskrivna hjälpmedel för kommunikation och information.

Nedan redovisas tillgängliga uppgifter uppdelat per hjälpmedelsområde.

Hjälpmedel för förflyttning

Ungefär 150 000 personer i Sverige är rullstolsanvändare41. Av dessa är 60 procent kvinnor och 40 procent män. Könsfördelningen skiljer sig något åt beroende på ålder. Kvinnliga rullstolsanvändare är i majoritet särskilt i de högre åldrarna.

Även resultat från Statistiska centralbyrån (ULF/SILC)42 visar att fler kvinnor än män över 65 år (andel 18,8 respektive 13,2) använder hjälpmedel för att förflytta sig.

När det gäller eldrivna rullstolar ser det lite annorlunda ut. En högre andel män har sådana i nästan alla åldersgrupper43.

41 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Förflyttnings- och kognitionshjälpmedel – metodbeskrivning statistik. 42 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållandena ULF/SILC, personer 18 år eller äldre. 43 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Statistik om hjälpmedel för förflyttning och kognition – Inköpskostnader och förskrivningar.

Ortopedtekniska hjälpmedel

Även inom området ortopedtekniska hjälpmedel finns redovisade könsskillnader. Då HI undersökte kostnader och antal levererade ortopedtekniska hjälpmedel44 framkom att i de elva landsting som lämnat underlag hade 135 622 personer levererats ett nytt ortopedtekniskt hjälpmedel,45 varav 56 procent kvinnor. Könsfördelningen var likartad i alla de aktuella landstingen.

Uppgifterna stämmer väl överens med statistik från Stockholms läns landsting.46 Totalt förskrevs under perioden juni 2015 till maj 2016 81 751 hjälpmedel till 52 301 personer. Fördelningen av förskrivna hjälpmedel mellan kvinnor och män var även i detta urval 56 respektive 44 procent. Män fick marginellt fler hjälpmedel förskrivna per person (1,5 hjälpmedel per kvinna och 1,6 hjälpmedel per man) och män fick i genomsnitt hjälpmedel förskrivna för drygt 1 000 kronor mer än vad kvinnor fick (cirka 3 700 kronor per kvinna och cirka 4 800 kronor per man).

Kognitiva hjälpmedel

Samma mönster kan utläsas för kognitiva hjälpmedel. Resultaten från en enkät som HI genomfört visar att 48 procent av de undersökta hjälpmedlen förskrevs till kvinnor medan 42 procent förskrevs till män (för den resterande andelen har inte angivitis om de förskrevs till kvinnor eller män)47.

Även för barn finns rapporterade skillnader mellan könen i antalet förskrivna kognitiva hjälpmedel. Av de undersökta kognitiva hjälpmedlen förskrevs 34 procent till flickor och 62 procent till pojkar (för 6 procent av hjälpmedlen har inte kön angivits).

Vidare visar en kartläggning från Centrum för Hjälpmedel i region Örebro län48 att äldre får dyrare kognitiva hjälpmedel än yngre, äldre

44 Hjälpmedelsinstitutet (2011). Kostnader och levererade hjälpmedel inom ortopedteknisk verksamhet 2009. 45 Sex av landstingen redovisade könsuppdelning. 46 Statistik av förskrivna ortopedtekniska hjälpmedel under perioden 1 juni 2015 till 31 maj 2016 (inkom hjälpmedelsutredningen 2016-07-04). 47 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar. 48 Region Örebro län – Centrum för hjälpmedel (2015). Jämställda hjälpmedel – Kartläggning av hjälpmedel i relation till kön, bostadsort och ålder.

kvinnor får fler hjälpmedel än äldre män samt att pojkar får fler hjälpmedel än flickor inom alla inkluderade hjälpmedelsområden (ISO-kodsgrupper: kognition, alternativ och kompletterande kommunikation, talflytshjälpmedel, styrsätt och läs och skriv).

Synhjälpmedel

Enligt en kartläggning av antalet personer per 100 000 invånare som fått insats vid syncentral under 2006 är det fler kvinnor än män som fått sådan insats49. Detta gäller i alla landsting som lämnat uppgifter. I uppgifter från undersökningarna av levnadsförhållandena (ULF/SILC) från SCB50 framkommer också att fler kvinnor än män som är 65 år eller äldre och använder synhjälpmedel (andel 6,5 respektive 3,6).

Hörselhjälpmedel

Hörselområdet är det hjälpmedelsområde där det redovisas minst könsskillnader. SCB:s årliga undersökning av levnadsförhållandena (ULF)51 visar att andelen män över 16 år som använder hörapparat är 5,6 och andelen kvinnor över 16 år som använder hörapparat är 4,2. För dem över 65 år är det fler män än kvinnor som använder hörapparat (andel 12,2 respektive 20,3), men även andelen män över 65 år som har nedsatt hörsel är större än andelen kvinnor (andel 32,7 respektive 45,8).

HRF tar också regelbundet fram statistik om svensk hörselvård. I rapporten från 201452 finns ingen könsuppdelad statistik. Andra uppgifter från HRF som utredningen tagit del av tyder på en relativt jämn könsfördelning när det gäller hörapparater.

49 Hjälpmedelsinstitutet (2009). Statistik om hjälpmedel – En översikt av nationella undersökningar 2009. 50 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållanden ULF/SILC, personer 18 år eller äldre. 51 a.a. 52 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror.

5.8.2. Det finns också skillnader i behov

Äldre kvinnor har tillgång till fler hjälpmedel än män – men har också större behov

Som framkommit ovan är det fler hjälpmedel som förskrivs till kvinnor än till män inom hjälpmedelsområdena förflyttning, ortopedteknik, kognition och syn. Detta kan åtminstone delvis förklaras av att kvinnor lever längre än män och därmed kan antas ha ett större hjälpmedelsbehov vid hög ålder. Att äldre kvinnor dessutom lever ensamma i högre utstäckning innebär att de inte kan få stöd från sammanboende anhörig, vilket också sannolikt ökar kvinnors behov av hjälpmedel.

SCB har på utredningens uppdrag analyserat uppgifter från undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF/SILC) i olika grupper.53 Resultaten visar att en större andel kvinnor (13,9) än män (9,7) som är 65 år eller äldre har stora svårigheter att gå i trappor. Det är också en större andel kvinnor än män som är 65 år eller äldre som har synsvårigheter eller är blinda (andel 14,5 respektive 7,4). Fler kvinnor än män drabbas av demenssjukdom, vilket inte bara beror på att kvinnor lever längre54. Orsakerna till att behöva ortopedtekniska hjälpmedel kan vara många. En orsak är artros vilket efter menopaus är vanligare hos kvinnor än hos män55. Mot bakgrund av ovanstående tycks kvinnor ha hälsoproblem som leder till större behov av förflyttningshjälpmedel, kognitiva hjälpmedel, ortopedtekniska hjälpmedel och synhjälpmedel än vad män har.

Ett område där endast marginella könsskillnader i tillgång till hjälpmedel rapporteras är hörsel, men enligt ULF/SILC56 är det fler män än kvinnor som har nedsatt hörsel. Detta stämmer också överens med uppgifter från HRF om att hörselskador är vanligast bland män57. Det borde innebära att det finns män med behov av

53 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållanden ULF/SILC, personer 18 år eller äldre. 54 Socialstyrelsen (2013). Nationell utvärdering – Vård och omsorg vid demenssjukdom 2014. 55 Prieto-Alhambra D, Judge A, Javaid MK, et al. (2013). Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and osteoarthritis affecting other joints. 56 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållandena ULF/SILC, personer 18 år eller äldre. 57 Hörselskadades riksförbund (2014). Hörselskadade och hörselvård i siffror.

hörselhjälpmedel som av någon anledning inte använder eller har tillgång till det.

Pojkar har tillgång till fler kognitiva hjälpmedel än flickor – pojkars behov uppmärksammas i högre utsträckning

För barn och unga framkommer i ULF/SILC att en marginellt större andel pojkar än flickor har dyslexi och hörselnedsättning medan en marginellt större andel flickor har synnedsättning och rörelsenedsättning, men på det stora hela är könsskillnaderna inte så stora för dessa funktionsnedsättningar58.

För barn och unga med ett förväntat behov av kognitiva hjälpmedel finns större könsskillnader. Uppgifterna från SCB visar att andelen pojkar som har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD och autism är större än andelen flickor (7,3 respektive 2,5)59. Detta är också i linje med konstaterandet att fler pojkar än flickor diagnostiseras med neuropsykiatriska diagnoser. De stora könsskillnaderna i fråga om tillgång till kognitiva hjälpmedel kan därmed troligtvis förklaras av att fler pojkar diagnostiseras med neuropsykiatriska diagnoser.

Att fler pojkar än flickor diagnostiseras kan enligt rapporter från bl.a. MFD bero på att flickor oftare lyckas dölja sin funktionsnedsättning för omgivningen.60,61 En annan orsak som Barnombudsmannen pekar på är att vissa diagnoser är formade utifrån en pojknorm.62Som ett konkret exempel nämns att när det gäller diagosen ADHD visar pojkar oftare ett mer vedertaget agerande med hyperaktivitet och impulsivitet som gör det lättare att se och diagnostisera dem. Flickor däremot kan oftare uppvisa ett mindre utagerande, impulsivt och hyperaktivt beteende, vilket kan göra det svårare att upptäcka deras behov av stöd.

58 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållandena ULF/SILC, personer 18 år eller äldre. 59 Statistiska centralbyrån (2016). Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF/SILC), barn mellan 7–18 år. 60 Region Örebro län – Centrum för hjälpmedel (2015). Jämställda hjälpmedel – Kartläggning av hjälpmedel i relation till kön, bostadsort och ålder. 61 Myndigheten för delaktighet (2016). En jämställdhetsanalys av levnadsvillkor och delaktighetsmöjligheter. 62 Barnombudsmannen (2016). Respekt – Barn med funktionsnedsättning om samhällets stöd.

5.9. Analys och slutsatser

5.9.1. Förutsättningarna att få hjälpmedel via hälso- och sjukvården är goda

Tillgången till regelbundet insamlad statistik på nationell nivå, som skulle kunna göra det möjligt att göra tillförlitliga bedömningar i fråga om enskildas tillgång till hjälpmedel över landet, är begränsad. Ingen nationell analys av arbetssätt och utnyttjande av tillgängliga resurser sker heller i samma utsträckning som för övrig hälso- och sjukvård.

De undersökningar som ändå finns visar i huvudsak att förutsättningarna för att få tillgång till hjälpmedel är goda. Merparten av befolkningen har nära till hälso- och sjukvård där förskrivning av hjälpmedel sker. När hälso- och sjukvård överförts till kommunerna, kan förskrivning av hjälpmedel ofta ske närmare användarna. Det borde därför finnas goda möjligheter att uppmärksamma behoven av hjälpmedel hos äldre och personer med funktionsnedsättning i hemsjukvård, äldreomsorg och LSS-verksamheter. Sverige ligger långt fram på hjälpmedelsområdet i jämförelse med många andra länder, enligt WHO.63

Det finns några hjälpmedelsområden där förskrivningen ökat markant de senaste åren. Ett sådant är kognitionsområdet. Eftersom det är ett relativt nytt hjälpmedelsområde kan man med fog anta att ökningen åtminstone delvis kan förklaras av en ökad medvetenhet om att hjälpmedlen finns. Att allt fler människor har en kognitiv funktionsnedsättning, t.ex. till följd av demenssjukdom, bidrar troligtvis också till förskrivningsökningen. Hjälpmedel verkar icke desto mindre vara en underutnyttjad resurs. Många äldre borde kunna använda hjälpmedel i högre utsträckning än vad de gör i dag. Vad underutnyttjandet beror på går det endast att spekulera kring. En begränsad medvetenhet om möjligheterna med hjälpmedel samt att hjälpmedel inte alla gånger ses som en integrerad del av hälso- och sjukvård respektive omsorg påverkar troligtvis. Många hjälpmedel är möjliga att förskriva över hela landet om behov finns. Det finns dock vissa hjälpmedel där det är olika över landet om de är förskrivningsbara eller inte. Det är också skillnader över landet i fråga

63 Intervju med Mr Chapal Khasnabis, WHO 2016-11-18.

om hur frekvent hjälpmedel förskrivs. Från ett brukarperspektiv kan olikheterna upplevas som orättvisa.

Det har också framkommit att äldre personer inte får hjälpmedelsbehov tillgodosedda om de anses bero på ”naturligt åldrande”. Att man generellt utesluter vissa typer av behov kan varken anses effektivt eller förenligt med en god vård enligt HSL.

5.9.2. Brister i tillhandahållandet av hjälpmedel i skolan

Underlaget tyder också på att många barn i behov av hjälpmedel i skolan saknar tillgång till dessa. Detta tycks vara vanligast för barn med en kognitiv funktionsnedsättning. Det finns inga uppgifter som visar vad bristerna i tillgång till hjälpmedel kan bero på. Det kan handla om okunskap om funktionsnedsättningar och hjälpmedel i skolan, men även oklara ansvarsgränser mellan sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän. Avsaknaden av hjälpmedel innebär en risk att barnen begränsas och hämmas i sin utveckling. För att elever ska kunna tillgodogöra sig hela sin utbildning är det viktigt att hjälpmedel finns på plats redan då utbildningen startar samt att man får tillgång till nya hjälpmedel om behoven förändras under utbildningens gång. Att lyckas i skolan har ett starkt samband med framtida möjligheter att etablera sig i arbets- och samhällslivet. Personer som saknar gymnasieutbildning är kraftigt överrepresenterade bland arbetslösa, försörjningsstödsberoende och dem med sjukersättning64. Erforderligt stöd, t.ex. i form av hjälpmedel, är därmed angeläget både på kort och lång sikt.

5.9.3. Olika uppfattningar om huruvida behoven tillgodoses eller inte

Den primära frågeställningen som utredningen har att ta ställning till är om det finns skillnader över landet i om behoven av hjälpmedel tillgodoses.

En viktig utgångspunkt för utredningens analys därvidlag är Socialstyrelsens nyligen genomförda kartläggning av tillgång till och

64 Olofsson, J, Lundahl, L med flera (2012). Ungas övergångar mellan skola och arbete. Förutsättningar, strategier och åtgärder.

användning av hjälpmedel. Utifrån den kartläggningen av landstingens regelverk, intervjuer med brukare samt ett antal fallstudier där man undersökt möjligheten att förskriva de vanligaste hjälpmedlen, har Socialstyrelsen dragit slutsatsen att förutsättningarna för att få förskrivna hjälpmedel är goda och jämlika över landet.

Den dialog som utredningen har haft med brukarorganisationer, hjälpmedelscentraler, företrädare för yrkesorganisationer etc. ger delvis en annan bild av hur behov tillgodoses och av olikheterna över landet. Många menar att utbudet av hjälpmedel är alltför begränsat på sina håll. Sjukvårdshuvudmännen har olika regler om vilka produkter som kan tillhandahållas som hjälpmedel och vad användare blir hänvisad till att köpa på egen hand. Några sjukvårdshuvudmän begränsar sig genom att endast tillhandahålla medicintekniska produkter som hjälpmedel. Möjligheten att få hjälp med anpassning av produkter som man köper själv kan också variera. De lokala reglerna hindrar ofta dubbelförskrivning, t.ex. förskrivning av en rollator för inomhusbruk och en för utomhusbruk. De lokala regelverken begränsar således i viss mån möjligheten för användare att får sina behov tillgodosedda.

Sammantaget kan konstateras att de likheter och olikheter som förekommer över landet kring vilka hjälpmedel som tillhandahålls av hälso- och sjukvården är svåra att värdera i termer vad som är acceptabelt och vad som är så stora skillnader att de uppfattas som ojämlika. Det är också vanskligt att bryta ut olika typer av hjälpmedel och jämföra dem med varandra utan att se till helheten runt omkring. Behoven av hjälpmedel kan skilja sig åt beroende på vilka andra stödinsatser som erbjuds. Att olika hjälpmedel förskrivs över landet behöver därför inte vara ett problem, så länge de olikheter kring vilka behov som tillgodoses kan anses acceptabla. Det kan dock ifrågasättas om tillgången till viktiga hjälpmedel, av stor betydelse för individens delaktighet, ska vara beroende av var man bor. Hjälpmedel är en central insats för livskvaliteten för många människor. Det kan därför inte anses rimligt att en del användare får uppenbart sämre service än andra, t.ex. vad gäller möjligheten att få ny teknik som kompensatoriskt stöd förskriven.

De skillnader som finns över landet i fråga om vilka hjälpmedel som tillhandahålls av hälso- och sjukvården är såvitt utredningen kan bedöma resultat av olika skeenden och styrmekanismer. I viss utsträckning ligger politiska prioriteringar bakom besluten. Det

förekommer också att man på klinik- eller verksamhetsnivå funnit skäl att ta bort eller lägga till en viss produkt eller tjänst. Det går inte alltid att se vilka motiv som varit avgörande när huvudmannen valt att ta bort eller lägga till en produkt eller tjänst.

5.9.4. Skillnader mellan könen gällande förskrivna hjälpmedel

Som framkommit ovan finns också skillnader i tillgång till hjälpmedel, vilka tycks bero på hjälpmedelsanvändarens kön. Det förskrivs fler hjälpmedel till pojkar än till flickor och äldre kvinnor förskrivs fler hjälpmedel än äldre män. Det finns också skillnader i vilka hjälpmedel som förskrivs till män och kvinnor.

Könsskillnader i fråga om stödinsatser vid funktionsnedsättning tycks inte vara unikt för hjälpmedelsområdet. Exempelvis finns uppgifter att andelen män som får LSS-insatser är högre än andelen kvinnor. Skillnaden mellan könen är störst för barn och unga. Socialstyrelsen har analyserat orsakerna bakom skillnaderna och konstaterar att de delvis kan förklaras av att fler män än kvinnor diagnostiseras med sådana diagnoser och funktionsnedsättningar som är vanliga bland personer med insatser enligt LSS.65 Troligtvis kan även de könsskillnader som förekommer inom hjälpmedelsområdet också delvis förklaras av att det finns skillnader i användarnas behov eller preferenser. Om så är fallet kan skillnaderna således anses sakligt betingade. Utredningens bild är att ytterligare en orsak till skillnaderna är att pojkars behov uppmärksammas i större utsträckning än flickors. Detta avspeglas i att det inte bara finns skillnader i tillgång till hjälpmedel utan också – på vissa områden – i fråga om diagnostisering och habilitering.

För äldre kan könsskillnaderna åtminstone delvis förklaras av att äldre kvinnor tycks ha större behov av hjälpmedel än äldre män.

Mäns och kvinnors behov av insatser påverkas av flera faktorer i samhället. Det kan vara så att traditionella könsmönster och förutfattade meningar påverkar vilket hjälpmedel som tillhandahålls, snarare än bedömningen av behovet som sådant. Enligt forskning om genus- och normteorier påverkar normer och generaliseringar

65 Socialstyrelsen (2016). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2016.

hur vi tänker och resonerar på så vis att genus ständigt finns närvarande och inverkar på vårt sätt att tolka tillvaron. Att det är vanligare att hushållsnära hjälpmedel förskrivs till kvinnor och att fler män än kvinnor tycks ha tillgång till eldrivna rullstolar skulle kunna vara exempel på hur genus och normer påverkar förskrivningen av hjälpmedel. Att män är mer intresserade av tekniskt avancerade produkter och kvinnor mer intresserade av hemmet är en mycket stark kategorisering som ofta görs omedvetet. Personal som förskriver hjälpmedel har en viktig uppgift i att uppmärksamma och medvetandegöra sina oönskade och omedvetna beteenden. I fokusintervjuer som Handikappförbunden66 genomfört framkommer att förskrivarna inte reflekterat speciellt mycket över betydelsen av genus i hjälpmedelssammanhang. Många tycker det är svårt att se något samband mellan genus och hjälpmedelsbehov. Om genus- och normstrukturer inte uppmärksammas, kan de leda till sakligt ogrundade skillnader i förskrivningen av hjälpmedel.

5.9.5. Förskrivning av hjälpmedel till asylsökande och nyanlända

Andelen asylsökande och nyanlända som förskrivs hjälpmedel ökar, men det finns inget i den kartläggning som Socialstyrelsen gjort som visar att behoven inte tillgodoses. Många av de utmaningar som verksamheterna redogör för överensstämmer med utmaningarna som resten av hälso- och sjukvården möter, till exempel ökat behov av tolk och översättning av information. Det finns dock några skillnader mellan verksamheter inom hjälpmedelsområdet och övriga hälso- och sjukvården. Behoven som asylsökande och nyanlända uppvisar skiljer sig många gånger från de som andra hjälpmedelsanvändare uppvisar. Det handlar till exempel om behov av hjälpmedel på grund av utebliven behandling i tidig ålder och obehandlade funktionsnedsättningar.

Eftersom antalet asylsökande generellt har minskat, jämfört med år 2015, så kommer troligen behoven hos denna grupp också att minska. Behoven hos nyanlända är emellertid av mer långsiktig karak-

66 Handikappförbunden (2010). Hjälpmedel – regelverk – livskvalitet – kön. En fokusgruppstudie med förskrivare och brukare utifrån ett genusperspektiv.

tär, och det är utredningens bedömning att dessa behov behöver uppmärksammas i högre utsträckning.

5.9.6. Utredningens sammanfattande slutsatser

  • Utredningens uppfattning är att tillgången till hjälpmedel överlag är god i Sverige. Många människor har nära till hälso- och sjukvård, där merparten av hjälpmedelsförskrivningen sker, vilket ger förutsättningar för en god hjälpmedelsförsörjning. Det finns även en privat marknad där användaren kan köpa hjälpmedel på egen hand.
  • För ett antal hjälpmedel förekommer olikheter över Sverige i fråga om de är förskrivningsbara eller inte. Att olikheter uppstår är inte konstigt eftersom kommuner och landsting inom uppsatta ramar har möjlighet att själva besluta om hur de vill bedriva sin verksamhet. Bristen på definitioner, statistik, beslutsstöd och statlig tillsyn har sannolikt bidragit till de olikheter i tillgång till hjälpmedel som utvecklats. Olikheterna kan ur ett brukarperspektiv upplevas som orättvisa.
  • De olikheter som identifierats mellan könen i de hjälpmedel som förskrivs tros ha sitt ursprung i att det finns olikheter i behov och ibland i omgivningens förmåga att uppmärksamma behov. Det är dock omöjligt att säkerställa om det är hela förklaringen till skillnaderna. De genusstrukturer som finns i samhället i stort medför en risk för förutfattade meningar hos förskrivare, vård och omsorgspersonal etc. i fråga om vad en person vill och kan utföra på egen hand. Detta är inte unikt för hjälpmedelsområdet. Utredningen bedömer att ett ökat synliggörande av könsskillnaderna på hjälpmedelsområdet på sikt kan leda till ett utjämnande av omotiverade skillnader.
  • Hjälpmedel är en underutnyttjad resurs. Det finns en potential i att äldre i högre utsträckning än idag använder hjälpmedel för att förhindra fallskador, minska behovet andra stödinsatser, ge förutsättningar för ett aktivt liv och göra det möjligt att bo kvar hemma längre upp i åldrarna. För det ökande antalet personer med demenssjukdom kan en ökad användning av kognitiva hjälp-

medel medverka till ökad delaktighet samtidigt som behovet av stöd från anhöriga och personal minskar.

  • Många barn med funktionsnedsättning saknar tillgång till hjälpmedel i skolan. En högre tillgång till hjälpmedel i skolan skulle ge bättre förutsättningar för elever med funktionsnedsättning att lyckas på både kort och lång sikt och bör därför ses som en samhällsekonomisk investering.

6. Avgifter för hjälpmedel

6.1. Inledning

Enligt direktiven ska utredningen bl.a. kartlägga och analysera kommunernas och landstingens avgiftssystem med syfte att beskriva olika typer av avgifter, variationen i nivåer samt konsekvenser av denna variation. I avsnitt 6.2 lämnas en redogörelse för resultaten av den kartläggning som gjorts av avgifter på hjälpmedelsområdet. I avsnitt 6.3 diskuteras grunderna för avgiftssättningen. I avsnitt 6.4 belyses den ekonomiska situationen för olika grupper av hjälpmedelsanvändare. Det avslutande avsnittet 6.5 innehåller en analys av kartläggningens resultat samt utredningens slutsatser. Överväganden och förslag om avgifter lämnas i kapitel 14.

6.2. Kartläggning av avgifterna för hjälpmedel

Nedan redovisas resultatet av Socialstyrelsens kartläggning av avgifter för hjälpmedel i landsting och kommuner. Landstingens avgifter har kartlags genom fallbeskrivningar, information på deras egna webbsidor och på 1177 Vårdguiden. Kommunernas avgifter har kartlagts med en enkätundersökning.

Sammanfattningsvis visar kartläggningen att avgifter för hjälpmedel förekommer i alla landsting och i drygt hälften av kommunerna. På en övergripande nivå kan man kategorisera avgifterna som besöksavgifter i samband med bedömning, förskrivning, utprovning och uppföljning av hjälpmedel, hjälpmedelsavgifter som är kopplade till ett specifikt hjälpmedel och serviceavgifter som avser reparationer m.m. Det finns dock ingen enhetlighet i fråga om avgiftens storlek eller hur de tas ut.

Området är svåröverskådligt, men fallstudierna visar att enskilda hjälpmedelsanvändare i landstingen kan få betala avgifter som varie-

rar mellan 100 kronor och 1 700 kronor vid första besöket och första året.1 Avgifter för hjälpmedel till barn förekommer i mindre omfattning, men åldersgränsen för när man räknas som vuxen varierar.

Det finns övergripande regelverk för hjälpmedelsförskrivning i samtliga län utom fyra. Drygt hälften av de kommuner som anger att de tar ut hjälpmedelsavgifter har samma avgifter som ”sitt” landsting. Dessa 41 kommuner är fördelade på åtta landsting. De landsting där flest kommuner angett sig ha samma hjälpmedelsavgifter är Norrbottens läns landsting och Dalarnas läns landsting, där 84,6 respektive 73,3 procent av länets alla kommuner angett att de har samma hjälpmedelavgifter. En stor andel av kommunerna i Södermanlands läns landsting (44,4 procent), Västerbottens läns landsting (40 procent) och Blekinge läns landsting (40 procent) har också angett att de har samma hjälpmedelsavgifter som landstinget. Av de kommuner som svarat att de inte har samma avgifter som landstinget, har några angett att det beror på att kommuner och landsting är ansvariga för olika hjälpmedel, vilket regleras i lokala avtal.2

6.2.1. Avgifter i samband med hjälpmedelsförskrivning i kommunerna

Drygt hälften av kommunerna tar ut besöksavgifter

Med besöks- eller hembesöksavgift avses en avgift som tas ut vid hembesök eller besök hos hälso- och sjukvårdspersonal i samband med behovsbedömning eller hjälpmedelsförskrivning. Enligt Socialstyrelsens kartläggning tas denna typ av avgift ut av 143 kommuner, dvs. 52 procent av kommunerna. Av dem som tar ut denna typ av avgift är det 87 procent som tar ut en avgift för besök kopplade till bedömning av hjälpmedelsbehov, 68 procent tar ut en avgift för besök kopplade till träning med hjälpmedlet och 67 procent tar ut en avgift för besök kopplade till uppföljning av hjälpmedlet.

1 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 2 Baseras på statistik från Socialstyrelsen (inkom utredningen 2016-10-14). Utredningen har bearbetat inkomna uppgifter vidare.

Av de 120 kommuner som tar ut avgift i samband med besök för bedömning av hjälpmedelsbehov varierar avgiften från 0 kronor till 400 kronor (median 140 kronor). För de 92 kommuner som tar ut en avgift för träning med hjälpmedlet tar man som högst ut 400 kronor (median 150 kronor). För de 65 kommuner som tar ut avgift för uppföljning av hjälpmedlet är den maximala avgiften 307 kronor (median 125 kronor). Det saknas uppgifter om antalet besök en användare normalt gör i samband med att hjälpmedel förskrivs och därför finns ingen uppgift om den totala avgiftskostnaden för användare i samband med olika besök då hjälpmedel förskrivs.

Få kommuner tar ut hjälpmedelsavgifter

En hjälpmedelsavgift är en avgift kopplad till det hjälpmedel som förskrivs. Avgiften kan vara kopplad till en viss typ av hjälpmedel eller gälla generellt för alla hjälpmedel som förskrivs av kommunen. Avgiften kan tas ut vid ett tillfälle, per månad, halvårsvis eller årsvis. Socialstyrelsens kartläggning visar att denna avgift tas ut av 81 kommuner, dvs. 30 procent av kommunerna.

I de kommuner som angett att de tar ut en avgift för förskrivna hjälpmedel är avgiften konstruerad på olika sätt. Det är 60 procent av kommunerna som tar ut en fast avgift för vissa hjälpmedel (t.ex. rullstolar) och 40 procent av kommunerna som tar ut en fast engångsavgift per förskrivet hjälpmedel oavsett typ. Det är 3 procent som inte har en fast avgift utan i stället rörliga avgifter, ofta motsvarande en andel av inköpskostnaden för hjälpmedlet.

Socialstyrelsen har jämfört avgiftsstorlek för rollator, manuell rullstol och eldriven rullstol. Det är 23 av kommunerna som har en fast engångsavgift för rollator. Avgiften varierar mellan 100 och 304 kronor (median 300 kronor). Det är sex kommuner som tar ut en fast engångsavgift för manuell rullstol. Avgiften varierar mellan 142 kronor och 416 kronor (median 250 kronor). De som inte har en fast engångsavgift tar ut månatliga avgifter, halvårsavgifter eller årsavgifter. I sju kommuner finns en månadsavgift för eldriven rullstol som varierar mellan 67 kronor och 205 kronor (median 110 kronor). I 19 kommuner används en årsavgift för eldriven rullstol, som varierar mellan 500 kronor och 1 200 kronor (median 500 kronor).

Serviceavgifter och andra avgifter som kan förekomma

Serviceavgift tas ut för t.ex. reparation, hemleverans eller hämtning av hjälpmedel. Någon form av serviceavgift tas ut i 37 kommuner, dvs. i 14 procent av kommunerna. Kartläggningen visar emellertid att det förekommer en rad andra avgifter, t.ex. avgifter för hyra av hjälpmedel vid tillfällig vistelse på annan ort, avgifter för flytt av hjälpmedel till ny bostad samt avgifter för borttappade hjälpmedel.

6.2.2. Avgifter vid hjälpmedelsförskrivning i landstingen

Synskadades riksförbund (SRF) och Hörselskadades riksförbund har gjort kartläggningar av avgifterna för syn- och hörselhjälpmedel. Tillsammans med Socialstyrelsens kartläggning3 täcker studierna i princip alla hjälpmedelsområden som landstingen ansvarar för. Nedan redovisas resultaten från kartläggningarna.

Samtliga landsting tar ut besöksavgifter, men inte för barn

Samtliga landsting tar ut besöksavgift inom något område. Besöksavgift tas ut vid besök hos hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. hos läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska. Sådana besöksavgifter omfattas enligt Socialstyrelsen4 oftast av landstingens högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård. Det ser dock olika ut om landstingen tar ut någon besöksavgift vid förskrivningen av hjälpmedel och om avgiften tas ut vid ett tillfälle, per förskrivet hjälpmedel eller per besök i förskrivningsprocessen.

I kartläggningen har sex län angett att de tar en enhetlig besöksavgift på 100 till 200 kronor (Dalarna, Halland, Västernorrland, Västerbotten, Gävleborg och Norrbotten). Jämtlands län har inga besöksavgifter. Jönköpings län tar ut besöksavgifter endast för ortopedtekniska hjälpmedel och Västmanland enbart för hörselhjälpmedel. Besöksavgifterna som tas ut varierar vanligtvis mellan 50 och 300 kronor, men besöksavgifter på upp till 800 kronor förekommer. Besöksavgifter för barn tas inte ut av något landsting.

3 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 4 a.a.

Besöksavgifterna kan variera beroende på om besöket sker i hemmet. Västra Götaland tar t.ex. ut en ordinarie besöksavgift på 50 kronor och en avgift för hembesök på 80 kronor.

Värmlands län har ett unikt system för avgifter inom hjälpmedelsområdet, enligt Socialstyrelsen. Det är enhetligt för hjälpmedel inom hjälpmedelscentrals-, syncentrals- och hörcentralsområdena, liksom på det ortopedtekniska området, och innebär en besöksavgift på 200 kronor plus 20 procent i avgift på inköpskostnaden för hjälpmedel och dessutom en årlig serviceavgift för vissa hjälpmedel, t.ex. elrullstolar. Samtliga avgifter ingår i ett högkostnadsskydd som är 2 200 kronor för 12 månader.

Socialstyrelsens kartläggning visar vidare att det finns vissa oklarheter, t.ex. om hjälpmedelscentralerna tar ut en besöksavgift eller om det är förskrivaren (t.ex. arbetsterapeuter eller fysioterapeuter) som tar ut avgiften. När det gäller syn-, hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel förskrivs de inom den egna verksamheten, varför inga oklarheter uppstår kring dessa avgifter. Besöksavgifter inom det ortopedtekniska området förekommer oftare och är generellt sett högre än på övriga områden.

SRF har funnit variationer i avgifter kring erhållandet av vit käpp och käppträning5. Enligt en enkätundersökning till samtliga syncentraler tar 14 landsting ut avgift för besök i samband med träning. Avgifterna för käppträning varierar från kostnadsfritt till 200 kronor per besök. Hur många besök en användare kan behöva för käppträning varierar.

Hjälpmedelsavgifter förekommer i alla landsting

Hjälpmedelsavgifter förekommer i alla landsting. Avgiften kan vara kopplad till en viss typ av hjälpmedel eller gälla generellt för alla hjälpmedel som förskrivs i landstinget eller regionen. Avgiften kan tas ut en gång, per månad, halvårsvis eller årsvis.

I landstingen är det vanligt med hjälpmedelsavgifter för nya hjälpmedelstyper, som kognitiva hjälpmedel, samt för ortopedtekniska hjälpmedel och hörselhjälpmedel. Enligt SRF:s undersökning tar endast fyra landsting ut hjälpmedelsavgift för den vita käppen,

5 Synskadades riksförbund (2013). Enkät om avgifter för vita käppen och käppträning.

medan 17 inte gör det. Avgifterna för den vita käppen varierar mellan 0 kronor och 300 kronor.

För den fallbeskrivning i Socialstyrelsens undersökning där minst antal landsting tar ut hjälpmedelsavgift är det cirka 13 procent som tar ut avgift. För den fallbeskrivning där flest landsting tar ut hjälpmedelsavgift är motsvarande uppgift 89 procent. Utifrån fallbeskrivningarna tycks engångsavgift vara vanligast. Engångsavgifterna i fallbeskrivningarna varierar från 80 till 900 kronor. Månadsavgifter är inte lika vanligt, men kan variera mellan 100 och 150 kronor per månad, vilket ger en årsavgift på upp till 1 800 kronor. Årliga avgifter är vanligast för elrullstol. Det är sex landsting (Sörmland, Blekinge, Värmland, Västerbotten, Kronoberg och Skåne) som har en sådan avgift och den uppgår till 500–600 kronor.

Hjälpmedelsavgifter för barn är ovanliga. Samtidigt är det på detta område som skillnaderna är störst. Den största variationen i undersökningen gäller egenkostnaden för en trehjulig cykel, där landstingen har redovisat olika sätt att beräkna engångsavgiften. Kostnaden för en hjälpmedelsanvändare som får en trehjulig cykel förskriven kan variera mellan 500 kronor till cirka 4 000 kronor beroende på i vilket landsting man bor. För den som inte kan få en trehjulig cykel förskriven (i 4 av 20 län) uppskattas kostnaden till mellan 10 000 och 15 000 kronor.

Serviceavgifter förekommer

Avgifter för service förekommer, men det vanliga är att användaren själv svarar för kostnaderna för så kallade förbrukningsartiklar till hjälpmedel, t.ex. däck och slangar till rullstolar eller batterier till hörapparater. Generellt förekommer också få serviceavgifter för hjälpmedel till barn och ungdomar. Tre landsting uppger att de tar ut en serviceavgift för något eller några av hjälpmedlen rollator, surfplatta med applikationsprogram och trehjulig cykel, där den högsta avgiften uppgår till 200 kronor.

6.2.3. Högkostnadsskydd och avgiftstak för hjälpmedel i kommuner och landsting

Landsting och kommuner har olika system för högkostnadsskydd och avgiftstak för hjälpmedel. I landstingen finns ett högkostnadsskydd för hälso- och sjukvården som för 2016 uppgår till 1 100 kronor per 12 månader. Högkostnadsskyddet omfattar besök i öppenvården och där ingår de flesta besöksavgifterna. Det är dock inte klarlagt om samtliga besöksavgifter som tas ut i samband med hjälpmedelsförskrivning omfattas av högkostnadsskyddet.

I SRF:s undersökning ingår käppträningen i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård i sex av de 14 landsting som tar ut avgift för käppträning. Ett landsting har ett separat kostnadstak för käppträningen.

Alla landsting tar ut någon form av hjälpmedelsavgift för t.ex. eldriven rullstol, hörapparat och ortopediska skor. Avgifter för själva hjälpmedlet omfattas i regel inte av högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården. I fyra landsting finns det högkostnadsskydd kopplade till hjälpmedelsavgifter. I Stockholm är högkostnadsskyddet 2 000 kronor per år, i Uppsala 1 100 kronor per år och i Värmland 2 200 kronor per år. I Halland finns ett system där månadshyran på 100 kronor för TENS-apparat ingår i hälso- och sjukvårdens ordinarie högkostnadsskydd. I Värmland ingår serviceavgifter på 600 kronor per år i högkostnadsskyddet. Övriga landsting som tillämpar ett separat högkostnadsskydd för hjälpmedel tar inte ut avgift i samband med service av hjälpmedel.

Av de 52 procent av kommunerna som tar ut avgifter för hjälpmedel uppger 86 procent att de har ett avgifts- eller högkostnadstak för besöks- eller hembesöksavgifter. När avgiftstak förekommer, varierar det från 100 kronor upp till 1 790 kronor och medelvärdet är 1 095 kronor (median 1 150 kronor).

Av de kommuner som kommenterat avgiftstaket eller högkostnadsskyddet hänvisar flera till maxtaxan för äldreomsorgen. Det finns också exempel på att besöksavgifterna ingår i avgiften för hemsjukvård. Staten beslutar om avgiftstaken, som för närvarande är 1 780 kronor i månaden.

6.3. Principer för avgiftssättning

Av kartläggningen framkommer ingen uttalad systematik när det gäller på vilket sätt avgifterna tillkommer eller sätts. Utredningens intryck är att avgifterna ibland kan sägas vara ett uttryck för en politisk prioritering, men inte alltid. Vissa avgifter som tas ut är tänkta att motsvara ”normalkostnaden” för en produkt. Det gäller t.ex. ortopediska skor och cyklar. Avgift kan också debiteras återkommande för att uppmuntra användarna att lämna tillbaka hjälpmedel de inte längre behöver. Avgiften tjänar dessutom som ”påminnelse” om att landstinget fortfarande äger produkten. När vissa hjälpmedel ökar i förskrivning förekommer att avgifter används för att dämpa efterfrågan, vilket framstår som ett tveksamt motiv när det gäller hjälpmedel som en förskrivare bedömt att personen har ett medicinskt behov av. Avgifter kan också motiveras med att de ökar möjligheten att införa nya hjälpmedel. Inom kognitionsområdet, som är ett ”nytt” hjälpmedelsområde, är följaktligen avgifter vanliga.

Finansieringssyftet är mindre framträdande. Enligt Vårdavgiftsutredningen6 spelar avgifterna inom hälso- och sjukvården en relativt liten roll som finansieringskälla i dag (och även historiskt sett). Egenavgifterna motsvarar i genomsnitt 16–17 procent av hälso- och sjukvårdens totala kostnader, men det finns variationer mellan olika vårdområden. Som exempel kan nämnas att andelen för tandvård är 60 procent, för läkemedel 22–23 procent och för öppenvård 13– 14 procent. Dessa siffror har varit konstanta under de senaste decennierna. Enligt SCB:s räkenskapssammandrag om landstingens kostnader och intäkter för funktionshinder- och hjälpmedelsverksamhet 2015 var bruttokostnaderna 9 570 miljoner kronor och intäkterna i form av patientavgifter 96 miljoner kronor. Patientavgifterna motsvarade därmed cirka 1 procent. Det finns inga uppgifter om hur stor andel egenavgifterna motsvarar av den totala kostnaden för både kommuner och landsting på hjälpmedelsområdet.

Av ovanstående uppgifter kan slutsatsen dras att avgifter inte primärt är en finansieringskälla för hälso- och sjukvård. I stället framhåller man ofta syften som att styra vårdefterfrågan till rätt nivå (t.ex. primärvården snarare än specialistvården) och att öka kost-

6SOU 2012:2.

nadsmedvetenheten hos patienter. Syftet kan också vara att påverka efterfrågan så att den mest angelägna vården prioriteras.

Genom att jämföra hur förändringar i avgifter påverkar vårdefterfrågan har man funnit att det inte finns något entydigt samband mellan avgiftsnivå och besöksvolym.7 Landsting med höga patientavgifter har inte lägre besöksfrekvens än de med låga avgifter. Undantag finns. När avgiftsfrihet infördes för barn och ungdomar för läkarbesök i öppenvård ledde det till 15–17 procents ökad besöksfrekvens. Effekten kvarstod även två år efter reformen och var således inte bara temporär. Det går dock inte att dra någon slutsats om ökningen avspeglar onödig vårdkonsumtion eller ej. Det går heller inte att med rimlig säkerhet avgöra vilka effekter avgiftsstruktur och -nivå har på efterfrågan på just hjälpmedel.

6.4. Konsekvenserna för den enskilde av nuvarande avgiftssystem

Kostnader för hjälpmedel kan vara kännbara för enskilda

Det kan vara svårt att överblicka vad man som hjälpmedelsanvändare måste betala i samband med att hjälpmedel förskrivs. Information om den totala kostnaden för att få ett hjälpmedel förskrivet finns inte att tillgå i förväg. Vissa hjälpmedel tillhandahålls dessutom överhuvudtaget inte av hälso- och sjukvården och den enskilde får då stå för hela kostnaden själv.

I den kartläggning som genomförts av Socialstyrelsen finns variationer i avgifterna på mellan 100 kronor och 1 700 kronor i olika landsting8. Det finns exempel på att en avgift för ett hjälpmedel kan uppgå till nästan 2 500 kronor. Ju fler hjälpmedel en person har behov av, desto högre totalavgift får han eller hon betala.

Det är ovisst om avgifterna medför att enskilda undviker att skaffa hjälpmedel för att de inte har råd. Enligt en rapport från

7SOU 2012:2, se närmare i kapitlet om överväganden och förslag på avgiftsområdet (avsnitt 14.5). 8 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

Socialstyrelsen9 är det cirka 1–2 procent av befolkningen som avstår från att söka vård på grund av dålig ekonomi. Det är dubbelt så vanligt att personer med funktionsnedsättning avstår från hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel jämfört med övriga befolkningen. Den uppgivna orsaken är oftast dålig ekonomi.

I statistik från SCB:s undersökning Hushållens ekonomi10,11beskrivs den ekonomiska situationen för cirka 2 700 personer i yrkesverksam ålder som själva angivit att de har en funktionsnedsättning som hindrar dem i vardagen. Resultatet visar att det är vanligt att personer med funktionsnedsättning har utgifter för hjälpmedel som inte förskrivits. De som har merutgifter för vård har angivit att de betalar mest för tandvård, därnäst för icke förskrivna hjälpmedel och för läkemedel.

Det finns inga specifika uppgifter om inkomster för personer som använder hjälpmedel. Gruppen som använder hjälpmedel är inte homogen. Däremot finns inkomstuppgifter om grupper i befolkningen som via socialförsäkringen tar emot ersättningar kopplade till nedsatt arbetsförmåga och/eller funktionsnedsättning. Av dessa är troligen en relativt stor andel personer hjälpmedelsanvändare, men självfallet gäller det inte alla.

Antalet personer med enbart sjuk- eller aktivitetsersättning uppgår till 335 700 st. Personer med enbart handikappersättning uppgår till 30 300 st. De som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning och handikappersättning är 35 200 personer.12

Ekonomisk standard för personer med aktivitets- eller sjukersättning och handikappersättning

Den ekonomiska standarden för personer som uppbär både sjuk- eller aktivitetsersättning och handikappersättning är betydligt lägre jämfört med den ekonomiska standarden för personer som inte uppbär sådana stöd13. Även i gruppen personer med enbart sjuk-

9 Socialstyrelsen (2010). Inkomster och utgifter för vissa personer 20–64 år med funktionsnedsättningar. 10 Statistiska centralbyrån (2005). Hushållens ekonomi. 11 Statistiska centralbyrån (2006). Hushållens ekonomi. 12 Uppgifterna är hämtade från SCB 2014 och har bearbetats av Socialdepartementet. 13 Med ekonomisk standard avses disponibel inkomst per konsumtionsenhet vilket innebär att samtliga inkomster i hushållet fördelas lika så att alla i hushållet får samma standard. Hänsyn tas också till stordriftsfördelar med att dela hushåll.

eller aktivitetsersättning och bland dem med enbart handikappersättning är den ekonomiska standarden lägre än för genomsnittet. Sedan slutet av 1990-talet har utvecklingen av den ekonomiska standarden för dessa grupper varit långsammare än vad den varit för den övriga befolkningen.

Drygt 35 procent av personer med både sjuk- eller aktivitetsersättning och handikappersättning lever i hushåll med låg ekonomisk standard.14 Det kan jämföras med knappt 15 procent för personer utan sådana ersättningar. Andelen med enbart sjuk- eller aktivitetsersättning eller enbart handikappersättning uppgår till drygt 30 respektive 20 procent. Dessutom är andelen som mottar ekonomiskt bistånd cirka dubbelt så hög i alla dessa grupper som för befolkningen för övrigt.

Inkomster bland personer som tillhör personkretsen enligt lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)

En grupp med särskilt svår ekonomisk situation bland personer med aktivitetsersättning är vuxna i LSS-boenden. Den genomsnittliga disponibla inkomsten för personer med LSS-insatser i personkrets 1 var cirka 120 000 kronor 2014, vilket motsvarar 10 000 kronor per månad. Inkomsterna är inte tillräckliga för att täcka kostnader motsvarande skälig levnadsnivå samt kostnader för hyra, se typfall nedan. Det saknas statistik om hyresnivåerna för LSS-boenden, men hyran för ett rum och kokvrå uppgår vanligen till 8 000 kronor enligt uppgifter i en riksdagsmotion från 2014.15 Nedan anges ett exempel i form av en fallbeskrivning (tabell 6.1). Om vi i fallbeskrivningen utgår från en hyra på 6 000 kronor, uppstår en brist varje månad på 2 283 kronor. Med en hyra på 8 000 kronor skulle bristen öka till 4 283 kronor varje månad, vilken kanske får täckas av anhöriga eller genom ekonomiskt bistånd.

14 Med relativ fattigdom (eller låg ekonomisk standard) avses inkomster som understiger den inkomst som motsvarar 60 procent av medianinkomsten för hela befolkningen. Under 2014 var gränsen för relativ fattigdom 10 800 kronor/mån. 15 Skydd mot merkostnader för boende i LSS-bostäder (2014/15:1869).

Merkostnader kopplade till funktionsnedsättningen, såsom kostnader för läkemedel, sjukvård, besöksavgifter för provning av hjälpmedel, hjälpmedelsavgifter, färdtjänst, god man m.m. kan ersättas med handikappersättning om de anses betydande, dvs. uppgår till minst 28,5 procent av prisbasbeloppet per år16.

Enligt Socialstyrelsen betalar 87 procent av kommunerna habiliteringsersättning i samband med daglig verksamhet. Medelersättningen uppgick till 34 kronor/dag under 2008. I exemplet ovan betalade kommunen inte ut någon habiliteringsersättning. Cirka 18 procent av kommunerna anger att personer med funktionsnedsättning som beviljats särskilt boende hänvisas till ekonomiskt bistånd.17

Den genomsnittliga inkomsten för personer i personkrets 1 med insatser enligt LSS och/eller med assistansersättning uppgick till cirka 123 000 kronor per år under 2014. Nivån understiger gränsen för relativ fattigdom, som då var 129 600 kronor. Den genomsnittliga disponibla inkomsten för hela befolkningen var 265 000 kronor, dvs. mer än dubbelt så stor.

16 Jfr 50 kap. 4 § socialförsäkringsbalken och RAR 2002:9. 17 Sveriges Kommuner och Landsting (2013). Hyresnivåer i särskilda boenden.

Tabell 6.1 Typfall ensamstående man 24 år i LSS-boende i kommun utan habiliteringsersättning

Inkomster Utgifter utom merkostnader Aktivitets/sjukersättning 8 309 Hyra för boende 6 000 Bostadstillägg, staten 4 750 Mat 1 860 Bostadstillägg, kommunen 0 Lunch vardagar 1 230 Löneinkomst 0 Personlig hygien inkl. tandvård 390 Habiliteringsersättning 0 Kläder och skor 580

Fritid och lek

640

Mobiltelefon

250

Förbrukningsvaror

100

Hemutrustning

370

Medier

940

Hemförsäkring

90

Hushållsel

200

Summa efter skatt

10 367 Summa utgifter

12 650

Ekonomisk standard för pensionärer

Majoriteten av hjälpmedelsanvändare är ålderspensionärer. Enligt SCB:s statistik för 2004/2005 använder 70 procent av kvinnorna och 55 procent av männen i åldersgruppen 85 år och äldre något förflyttningshjälpmedel18. Vidare är syn- respektive hörselhjälpmedel vanliga i denna grupp.

Den ekonomiska standarden är generellt sett lägre för pensionärer än för övriga. Nivån varierar dock efter ålder och hushållstyp.19Risken för låg ekonomisk standard är högst för äldre ensamstående kvinnliga pensionärer. Andelen med låg ekonomisk standard är närmare 35 procent bland ensamstående kvinnor som är 75 år och äldre, medan motsvarande andel bland sammanboende i åldern 65–74 år är knappt fem procent.

Mer än 60 procent av alla personer som är 85 år och äldre får hemtjänst eller bor i särskilt boende, vilket innebär att de omfattas av maxtaxan i äldreomsorgen.20

6.5. Analys och slutsatser

Den flora av avgifter som tas ut av sjukvårdshuvudmännen gör det svårt att ta fram jämförande statistik. Vid en översiktlig jämförelse med de avgifter som redovisades i LSS- och hjälpmedelsutredningens betänkande från 200421 framgår dock att både landsting och kommuner tar ut fler avgifter i dag. Den utredningen visade på stora variationer när det gäller landstingens avgifter, särskilt i fråga om hörselhjälpmedel, men konstaterade samtidigt att majoriteten av alla hjälpmedel erbjöds utan avgift. De flesta kommuner tog inte ut några avgifter alls. Den nu aktuella ökningen för kommunernas del beror sannolikt på att de flesta tagit över ansvaret för hemsjukvården. Trots det är det långtifrån alla kommuner som tar ut avgifter för hjälpmedel.

Kartläggningen visar att det är ungefär samma typer av avgifter som tas ut för hjälpmedel i kommuner och landsting. Det befintliga

18 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Äldrestatistik 2013/2014 – Sammanställning. 19Prop. 2016/17:1. Fördelningspolitisk redogörelse, bilaga 2. 20 Socialstyrelsen (2016). Statistik om socialtjänstinsatser för äldre 2015. 21SOU 2004:83.

högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård används ofta för besöksavgifter i landstingen. Den s.k. maxtaxan i äldreomsorgen fungerar också som ett högkostnadsskydd för vissa hjälpmedelsanvändare i kommunerna. Likväl finns stora skillnader inom och mellan kommuner och landsting när det gäller avgifternas storlek, vilket leder till ojämlikhet. Det stora antalet avgifter gör att det blir svårt att på förhand överblicka vad den totala kostnaden kommer att bli för den enskilde användaren. Socialstyrelsen konstaterar att det är svårt, eller i det närmaste omöjligt, att få en överblick över vilka avgifter som tas ut när man är vuxen hjälpmedelsanvändare med behov av hjälpmedel från både landsting och kommun och dessutom har behov av hjälpmedel för olika funktionsnedsättningar, som nedsatt rörelseförmåga, nedsatt syn eller hörsel. Kostnader för hjälpmedel är också det som får lägst betyg i Handikappförbundens kartläggning av brukarnas erfarenheter av hjälpmedel och förskrivning.22 En av sju i studien betalade mer än 1 500 kronor för hjälpmedel per år och 17 procent sade sig ha avstått från att köpa hjälpmedel för att de inte hade råd.

Utredningen har inte funnit någon uttalad systematik när det gäller på vilket sätt avgifterna tillkommer eller sätts. Avgifterna tycks dock alltjämt ha en begränsad funktion som finansieringskälla. Avgiftsuttag motiveras t.ex. med att ge hjälpmedelsanvändare ekonomiska incitament att lämna tillbaka onödiga hjälpmedel eller önskan om att dämpa efterfrågan.

Hjälpmedelsanvändare är ingen homogen grupp, men det finns en stor grupp hjälpmedelsanvändare som har betydligt lägre inkomster än befolkningen i övrigt. I många fall understiger inkomsterna gränsen för relativ fattigdom. Det handlar om personer med aktivitetsersättning, sjukersättning och handikappersättning samt kvinnor över 85 år. Till en del kan vissa grupper skyddas från höga avgifter genom bl.a. handikappersättning och maxtaxan i äldreomsorgen. En förutsättning för rätten till handikappersättning är dock att den försäkrade har fått sin funktionsförmåga nedsatt för avsevärd tid redan innan han eller hon har fyllt 65 år23 (det krävs också att nedsättningen är av en viss omfattning). Härigenom kan handikappersättningen troligtvis inte kompensera äldre hjälpmedels-

22 Handikappförbunden (2010). Brukares erfarenheter av hjälpmedel och förskrivning. 2350 kap. 4 § socialförsäkringsbalken.

användare i någon större utsträckning. Genom en lagändring den 1 januari 2017, som nu framgår av 17 kap. 3 § HSL, har införts ett förbud mot att ta ut vårdavgifter och andra avgifter för sådan vård och s.k. förbrukningsartiklar för dem som är 85 år eller äldre (avgiftsfriheten gäller dock enligt uppgift bara sådana avgifter som omfattas av högkostnadsskyddet, dvs. inte för hjälpmedelsavgifter). Icke desto mindre riskerar vissa människor att drabbas av höga avgifter för vård och omsorg, där hjälpmedel är en del. De har rimligtvis också små möjligheter att köpa hjälpmedel på egen hand.

Det finns konsumentprodukter som fungerar som ersättning för eller komplement till de hjälpmedel som förskrivs. Det handlar om datorer, mobiltelefoner med eller utan specialanpassade applikationer, fritidshjälpmedel m.m. som ger många användare helt nya möjligheter till delaktighet i samhället. Utredningen har inte funnit några data rörande sådana hjälpmedel som den enskilde köper själv. Gränsen för vad som kan förskrivas och produkter som man är hänvisad till att köpa själv varierar över tid och över landet. Det är vanligt att fritidshjälpmedel och datorer inte anses kunna förskrivas som hjälpmedel och således måste införskaffas av den enskilde själv. Det förekommer också att man måste inhandla mer traditionella hjälpmedel, t.ex. rollatorer, på egen hand. För hjälpmedelsanvändare med låg disponibel inkomst är därför frågan om vad man själv har råd att betala ibland avgörande för tillgången.

7. Delaktighet och självbestämmande

7.1. Inledning

Enligt direktiven ska utredningens förslag ta sin utgångspunkt i hur delaktigheten för den enskilde vid förskrivning av hjälpmedel kan öka och utveckling, rådgivning och konsultation förbättras så att insatserna blir bättre anpassade för den enskilde.

Vidare ska utredningen utvärdera och analysera systemet med fritt val av hjälpmedel, med en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling för staten, kommuner och landsting som utgångspunkt.

Utifrån direktiven har vi i följande avsnitt fokuserat på delaktighet och självbestämmande i samband med att hjälpmedel förskrivs. Begreppen delaktighet och självbestämmande kan i hjälpmedelssammanhang också ha en vidare betydelse. Hjälpmedel möjliggör att personer med funktionsnedsättning inkluderas och deltar i samhället på lika villkor som andra. I artikel 3 i FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning slås bland annat fast individens rätt till självbestämmande innefattande möjlighet att göra egna val.

I det följande behandlas delaktighet allmänt i avsnitt 7.2 och 7.3. I avsnitt 7.4 behandlas s.k. fritt val av hjälpmedel och i avsnitt 7.5 presenteras utredningens analys och slutsatser i dessa frågor.

7.2. Delaktighet och självbestämmande i vården

7.2.1. Lagstiftning

Enligt 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska hälso- och sjukvård bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande (punkt 3). Vården och behandlingen ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Av förarbetena framgår att bestämmelsen ska bidra till att ge patienterna möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdsinsatserna. Patienten kan dock inte själv få bestämma vilken vård som ska ges och patientens medverkan kan aldrig innebära att kraven på att vården och behandlingen ska ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eftersätts (se prop. 1981/82:97 s. 50).

Sedan HSL trädde i kraft har ändringar skett vid flera tillfällen i syfte att öka patientinflytandet i vården. Sålunda har införts regler om val av behandling, en skyldighet för landstingen att erbjuda en fast vårdkontakt och en rätt till förnyad medicinsk bedömning. Reglerna i HSL riktar sig emellertid till vårdgivaren och innebär inga ”legala” patienträttigheter, vilka går att utkräva i domstol.

Patientlagen trädde i kraft den 1 januari 2015. Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innehåller bestämmelser om bl.a. information (3 kap.), samtycke (4 kap.), delaktighet (5 kap.), val av behandlingsalternativ och hjälpmedel (7 kap.), ny medicinsk bedömning (8 kap.), val av utförare (9 kap.) samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.).

Även om patientlagen i flera avseenden inte innebär några större förändringar mot vad som gällde tidigare, bör det finnas fördelar med att ha samlat alla lagregler om patientens rättsställning i en lag.

Enligt 3 kap. 1 § ska patienten få information bl.a. om de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning (punkt 3). Enligt 2 § ska patienten få information om bl.a. möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, vidare om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt. När patienten är ett barn ska även barnets vårdnadshavare få information (3 §). Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt det är möjligt, bl.a. med hänsyn till

sekretess, lämnas till en närstående (4–5 §§). Enligt 6 § ska informationen anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det (7 §). På s. 23–24 i prop. 1998/99:4Stärkt patientinflytande anges att rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör därför genomsyra hela hälso- och sjukvården. Informationen får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förutsättningar och behov.

Utöver detta infördes genom patientlagen bestämmelser om barns inflytande över sin vård. Vidare ges patienter möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård (men inte hjälpmedel) i hela landet. Hemlandstinget ska bekosta vård som en patient får i ett annat landsting, under förutsättning att det förstnämnda landstingets remissregler följs. I övrigt innehåller patientlagen motsvarigheter till tidigare regler om exempelvis vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt, individuell planering samt val av behandlingsalternativ och hjälpmedel.

I 7 kap. 2 § patientlagen anges att när det finns olika hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning tillgängliga, ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få det valda hjälpmedlet, om det med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat. Att landstinget ska ge den enskilde möjlighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § patientlagen framgår också av 10 kap. 2 § HSL (tidigare 3 b § sista stycket HSL).1

När det gäller landstingets skyldighet att ge patienten möjlighet att välja hjälpmedel följde av 3 b § första stycket HSL att denna möjlighet enbart gäller dem som är bosatta i eller som är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom landstinget, jfr författningskommentaren till 7 kap. 2 § patientlagen i prop. 2013/14:106 (s. 123):

1 Jfr prop. 2013/14:67.

När det gäller landstingets skyldighet att ge patienten möjlighet att välja hjälpmedel följer det av 3 b § första stycket HSL att denna möjlighet enbart gäller dem som är bosatta i eller som är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom landstinget.

Den begränsningen framgår numera inte direkt av bestämmelsen om val, dvs. 10 kap. 2 § HSL. Någon materiell förändring är dock inte avsedd (prop. 2016/17:43 s. 140). I sammanhanget noteras att skyldigheten att erbjuda hjälpmedel i 8 kap. 7 § HSL uttryckligen är begränsad till den krets som anges i 8 kap. 1 § HSL, dvs. endast till dem som är bosatta eller kvarskrivna i landstinget och som stadigvarande vistas inom landstinget.

En möjlighet att få hjälpmedel förskrivet av annat landsting än hemlandstinget erbjuder det s.k. riksavtalet. För hjälpmedel gäller att ett hemlandsting ersätter ett vårdlandsting som förskriver och utlämnar hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning, men hjälpmedel som kräver installation, som måste anpassas med hänsyn till berörd persons bostadsförhållanden eller vardagliga miljö eller som fordrar avancerad service och underhåll ska förskrivas av hemlandstinget. Dessutom ska förskrivningen ske i samråd med hemlandstinget i de fall hjälpmedel, inklusive tillbehör, till en utomlänspatient beräknas överstiga 10 000 kronor.

Patientnämndernas verksamhet regleras i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. I varje landsting och kommun ska finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna, eller förtroendenämnderna som de först benämndes, inrättades 1980. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården genom att bl.a. hjälpa patienter att få information, främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal och att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vården. Patientnämnderna kan användas för att öka brukarmedverkan och i någon mån kompensera för bristen på rätten att överklaga.

7.2.2. Tidigare utredningar om delaktighet och självbestämmande

Under årens lopp har tillsatts ett stort antal utredningar i syfte att på olika sätt stärka patientens ställning och inflytande i vården. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) hade bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som skulle kunna vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. I november 1997 lade kommittén fram delbetänkandet

Patienten har rätt (SOU 1997:154). Utredningar inom området från senare tid är Frittvalutredningen (S 2007:04), Patientsäkerhetsutredningen (S 2007:06), Patientens rätt i vården (S 2007:07), Statens vård- och omsorgsutredning (S 2011:01), Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13) och Patientmaktsutredningen (S 2011:03).

I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) lyftes patientens delaktighet fram som ett led i att uppnå ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Den självklara utgångspunkten är patientens perspektiv (se s. 71 f). Vården ska vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienternas behov. Vården ska kort sagt vara patientcentrerad. Utredningens uppfattning är att en förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården endast kan åstadkommas genom åtgärder som påverkar mikronivån, dvs. förslag som påverkar förutsättningarna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården (s. 116). En avgörande faktor för den effektivitet på mikronivån som nämnts är att patienten får träffa en medarbetare eller ett team som känner patienten. Den personliga kontinuiteten eller det personliga ansvarstagandet för ”min patient” är en nyckelfråga i detta sammanhang. Det är särskilt ”vårdens storkonsumenter”, t.ex. patienter med kronisk sjukdom, som efterfrågar kontinuitet i vårdtjänsterna. Att få träffa samma person är en starkt trygghetsskapande åtgärd för patienten och minskar frustrationen i att behöva berätta sin sjukdomshistoria om igen. Bristande kontinuitet är också en väsentlig källa till ineffektivitet i vården. Ett stort problem är därför att vårdens arbetssätt inte utgår från kontinuitet och varken ersättningssystem eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kontinuitet (s. 134).

Utredningen konstaterade vidare att kulturer i vården, med informella makthierarkier, påverkar bemötandet av patienten;

Så länge patienten betraktas som ett objekt för de professionellas yrkeskunnande tycks det som att det endast marginellt finns naturliga dragkrafter att tillvarata patientens resurser i vården. De professionellas makt över vården förblir ohotad så länge patienten kulturellt betraktas som föremål för de professionellas insatser, dvs. är ett objekt i vårdmötet. Uttrycket ”patienten i centrum” är vanligt förekommande i vården, oklart vad som egentligen avses. Kanske är det en metafor för att vårdens professionella samlas runt patienten och patientens behov ska vara i fokus. Så långt är begreppet oproblematiskt. Men om patienten verkligen ska kunna bidra och ansvarara för hela eller delar av sin vård räcker inte ett sådant förhållningssätt.

Verkligt effektiva verksamheter har enligt Effektiv vård ett annat förhållningssätt till patienten, där patienten ses som en del i teamet, vilket medför att arbetsuppgifter och ansvar för moment som rör den enskildes vård naturligt ”delegeras” till patienten efter hans eller hennes kompetens och förmåga. Att vårdens professionella har ett ”kulturellt vi” med patienten, att förhållningssättet innebär att vården bedrivs tillsammans med patienten och inte för honom eller henne, är avgörande för möjligheten att patienten ska bli en del av teamet.2

Samma betänkande nämner också tjänster och teknik för att patienten själv ska bli både mer delaktig i sin vård och hjälpa vården att bli mer effektiv. Enligt utredningen ifråga finns redan gott om tjänster (t.ex. applikationsprogram) och tekniska hjälpmedel för att patienten ska kunna ta prover, monitorera sitt hälsotillstånd och samla data om detta. Den svenska vården är ännu långt ifrån att dra nytta av digitaliseringens möjligheter när det gäller vad patienten själv kan bidra med i form av egenvård, administration av bokningar/kallelser etc. Avslutningsvis ska nämnas att utredningen ansåg att dåvarande lagstiftning var tillräcklig för att åstadkomma de förändrade arbetssätt som krävdes (se s. 516).

I Hjälpmedel – ökad delaktighet och valfrihet (SOU 2011:77) föreslogs att valfrihet gällande hjälpmedel skulle införas genom en ny lag om valfrihetssystem för hjälpmedel. Förslaget var att ge användare möjlighet att välja leverantör av hjälpmedel i de fall kostnaden för tjänsten (utprovning och service) var större än kostnaden för varan. För hjälpmedel vars kostnad främst bestod av kostnad för varan skulle en ny form av tilldelning, varukoncession, tilllämpas.

2SOU 2016:2 s. 142.

Utredningens förslag ledde inte till någon ny lagstiftning bl.a. eftersom det inte ansågs finnas behov av ytterligare en lag om valfrihetssystem och varukoncessioner inte bedömdes tillåtna utifrån EUdirektiven. Utredningen ledde dock till dagens regel om val av hjälpmedel i 7 kap. 2 § patientlagen.

7.2.3. Andra aktörers uppdrag om delaktighet i vården

Den 1 januari 2011 inrättades Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), som har i uppdrag att ur ett patient-, brukar- och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamhet och förhållanden inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Myndigheten har konstaterat att den kunnige, kapable och villige patientens förmåga och arbete inte tas tillvara i tillräcklig utsträckning i dag.3

I rapporten Lag utan genomslag – Utvärdering av patientlagen 2014–20174 anför Vårdanalys bl.a. följande. Inget tyder på att patientens ställning har förbättrats sedan patientlagen infördes. Före- och eftermätningen, som utgår från patienternas erfarenheter, visar att patientens faktiska ställning är oförändrad eller t.o.m. försvagad. I synnerhet gäller detta tillgänglighet, information och delaktighet. En delförklaring till bristerna är att patientens rättsliga ställning fortsatt är svag. Det finns inga legala patienträttigheter5 och sjukvårdshuvudmannens skyldigheter är otydliga i lagen, både till sitt innehåll och i fråga om vem som är ansvarig. Den nya HSL bidrar inte till ökad tydlighet. Myndigheten anför att tiden visserligen kan upplevas för kort för att se positiva resultat. Många av skyldigheterna har dock funnits en längre tid, varför patientlagen i vart fall borde ha bidragit till en positiv trend, anser myndigheten. Vårdanalys föreslår en samlad strategi för att stärka patientens ställning, bl.a. innefattande en förstärkning av patientens rättsliga ställning, genom förtydligade skyldigheter, ändamålsenlig tillsyn och någon form av klagomålshantering. Om inte den föreslagna strategin ger resultat, anser myndigheten att man bör överväga att på sikt införa

3 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014). VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. 4 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017). Lag utan genomslag – Utvärdering av patientlagen 2014–2017. 5 Endast i två avseenden kan man tala om legala rättigheter; rätten att avstå från behandling och rätten att ta del av patientjournal, vilka båda utgår från grundlagsskyddade rättigheter.

ett rättighetsbegrepp och vissa legala rättigheter. Här ska framhållas att val av hjälpmedel exkluderats från undersökningen (s. 9). I stället är det Socialstyrelsen som följer upp patientlagens genomslag på hjälpmedelsområdet. Resultat ska redovisas i december 2017.

Socialstyrelsen har sedan 2010 publicerat en handbok, riktad till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårdspersonal och andra som ansvarar för och arbetar med information och kommunikation till patienter och närstående6. Handboken ger en samlad beskrivning av lagstiftningen, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt andra regelverk som gäller patienters ställning och rätten till självbestämmande, information, delaktighet och kontinuitet. I handboken ges bl.a. tips till vårdpersonalen om hur de på enkelt sätt kan utveckla sin kommunikation med patienterna.

Socialstyrelsen har även haft i uppdrag att ta fram ett utbildningspaket för fortbildning av vårdpersonal om olika aspekter av värdigt och professionellt bemötande och agerande i vården. Utbildningspaketet förmedlar bland annat kunskap om aktuell lagstiftning, sambanden mellan diskriminering eller social utsatthet och ohälsa, vikten av att uppmärksamma patientens egna önskemål och kunskap samt metoder för att systematiskt arbeta med bemötande såväl som tillgänglighetsaspekter i den egna organisationen. Uppdraget har genomförts bl.a. i samverkan med Diskrimineringsombudsmannen och redovisades till Regeringskansliet (Socialdepartementet) i september 2013.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har, bl.a. som ett led i att förbättra patientsäkerheten, utarbetat handböcker och råd för bättre kommunikation mellan patient och vårdpersonal. I samband med införandet av patientsäkerhetslagen den 1 januari 2011, beslutade regeringen att ge SKL ett finansiellt bidrag för att utveckla metoder eller modeller för hur patienter och närstående dels ska kunna bidra till vårdgivarnas löpande patientsäkerhetsarbete, dels bemötas och informeras i samband med att en vårdskada har inträffat. I detta sammanhang ska också nämnas utvecklingen av en nationellt samordnad och kvalitetssäkrad sjukvårdsrådgivning per telefon och webb, 1177 Vårdguiden, vilken syftar till att stärka

6 Socialstyrelsen (2015). Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – Handbok för vårdgivare, chefer och personal.

patientens ställning i vården genom att vara en naturlig och samlad ingång till det som rör den egna hälsan eller närståendes hälsa.

Slutligen ska framhållas att det finns ett antal exempel på innovationsprojekt där nya arbetssätt testas inom vården. Ett sådant är Flippen, som drivs av SKL i samverkan med landstingen. Syftet är att utveckla nya patientcentrerade arbetssätt inom primärvården. Ordet Flippen kommer från ”flipping health care”. Det handlar om att vända på perspektiven och utgå från vad patienten kan och vill själv, med sjukvården som stöd, och om att utforma arbetssätt utifrån behov i stället för att försöka möta behov med de arbetssätt man redan har. Grundidén är att utforma vården mer systematiskt utifrån patienternas behov. En enkätundersökning som genomförts inom ramen för projektet visar att förutsättningarna för delaktighet varierar väldigt mellan olika patienter7. Om vården och omsorgen inte tar hänsyn till olika patienters varierande förmågor finns en risk att det uppstår ojämlikhet.

I Institutets för framtidsstudier rapport Bortom IT – om hälsa i en digital tid används ett nytt begrepp; spetspatient. En spetspatient beskrivs som en patient eller anhörig som upplevt ett hälsoproblem på nära håll och agerat aktivt för att lösa det. Enligt rapporten finns en potential i att ta till vara spetspatienters kompetens på ett strukturerat sätt inom vård, omsorg och forskning, för att uppnå hälsoförbättringar och resursbesparingar. Institutet föreslår till och med att spetspatienter som gått speciella kurser och blivit certifierade/legitimerade skulle kunna få mandat att göra en rad insatser utan inblandning av vården. En sådan insats som nämns är tillgång till medicinteknik och hjälpmedel.

7.3. Delaktiga hjälpmedelsanvändare

Tillgång till information och möjlighet att påverka är förutsättningar för delaktighet

För att uppleva delaktighet i samband med att hjälpmedel tillhandahålls krävs att användaren har möjlighet att påverka och välja. An-

7 Sveriges Kommuner och Landsting (2016). Nationell patientenkät.

vändaren måste också uppleva förskrivningen som meningsfull och få tillgång till information om vilka möjligheter som finns. Att involvera och göra användare delaktiga ställer krav på förskrivarens förmåga att beskriva syftet med förskrivningen på ett begripligt sätt. Särskilt barn, personer med en kognitiv funktionsnedsättning och användare som får hjälpmedel förskrivna för första gången kan behöva tillgång till anpassad information för att kunna vara delaktiga. Om ett hjälpmedel inte är möjligt att förskriva, måste också detta förklaras på ett för användaren begripligt sätt. Användare måste få sådan information att denne förstår varför förskrivaren bedömer att just det hjälpmedel som förskrivits är lämpligast utifrån de individuella behoven. Informationen till användarna är således av största betydelse.

Det ingår i förskrivarens ansvar att informera om sjukvårdshuvudmannens regelverk i samband med hjälpmedelsförskrivning. Åtta av landstingen har angivit hjälpmedelsanvändare och/eller anhöriga som en av målgrupperna för sina lokala regelverk enligt Socialstyrelsens kartläggning av hjälpmedel i kommuner och landsting8.

Nationella initiativ för att stärka informationen till hjälpmedelsanvändare har också gjorts. För att hjälpmedelsanvändare och anhöriga ska få tillgång till information om olika tillgängliga hjälpmedel pågick från slutet av 2012 till början av 2015 projektet Hitta och jämför hjälpmedel. Projektet finansierades av statliga medel och drevs av Stockholms läns landsting i samverkan med dåvarande Hjälpmedelsinstitutet (HI), sjukvårdshuvudmän, leverantörer av hjälpmedel, utvecklingsleverantörer, förvaltningsorganisationer samt andra berörda intressenter. Inom ramen för projektet skulle man utveckla och införa en ny hjälpmedelsdatabas samt utveckla och informera om en ny invånartjänst om hjälpmedel på 1177.se. Syftet med invånartjänsten var att stärka hjälpmedelsanvändare och anhöriga genom ökad information. Man ville också öka delaktighet och patientinflytande i samband med val av hjälpmedel samt göra det lättare att hitta och jämföra olika hjälpmedel. Som ett resultat av projektet finns nu tjänsten tillgänglig på 1177.se, där det sedan tidigare redan fanns information och tjänster inom hälsa och vård. Mer om Tema Hjälpmedel på 1177.se i avsnitt 15.2.

8 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

Delaktighet är en förutsättning för effektivitet

Att hjälpmedelsanvändaren känner sig delaktig i förskrivningen av hjälpmedlet är centralt för att hjälpmedlet sedan ska användas. Socialstyrelsens kartläggningar visar att det finns en korrelation mellan hur delaktig hjälpmedelsanvändaren varit i valet av hjälpmedel och hur mycket denne upplever att hjälpmedlet påverkar vardagen positivt. Av dem mellan 16 och 64 år9 var det

  • 80 procent av de som skattade sig delaktiga i valet av hjälpmedel som upplevde att hjälpmedlet underlättade i vardagen och
  • 60 procent av de som inte skattade sig delaktiga i valet av hjälpmedel som upplevde att hjälpmedlet underlättade i vardagen.

Av de som var 65 år eller äldre10 var det

  • 85 procent av de som skattade sig delaktiga i valet av hjälpmedel som upplevde att hjälpmedlet underlättade i vardagen och
  • 60 procent av de som inte skattade sig delaktiga i valet av hjälpmedel som upplevde att hjälpmedlet underlättade i vardagen.

Även de vetenskapliga studierna som ingår i Socialstyrelsens kartläggning av förskrivningsprocessen visar att delaktighet i förskrivningsprocessen bidrar till ökad användning av hjälpmedlet.11 Studierna visar att en tredjedel av förskrivna hjälpmedel inte används. Uppgifterna är från utländska studier. Motsvarande svenska siffror tros, enligt uppgift från landstingen, ligga på ungefär 10 procent, men enligt en enkätundersökning bland Riksförbundets för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (RBU) medlemmar12 är siffran högre. Cirka 36 procent uppgav att de har 1–2 hjälpmedel hemma som inte används. Cirka 8 procent uppgav att de har minst tre hjälpmedel hemma som inte används.

9 Socialstyrelsen (2017). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2017. 10 Socialstyrelsen (2015). Uppdrag inom hjälpmedelsområdet – Del- och slutredovisning av vissa uppdrag 1 oktober 2015. 11 Socialstyrelsen (2015). Kartläggning av vetenskapliga studier kring förskrivningsprocessen. 12 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2013). Hjälpmedel – var god dröj!

De flesta upplever sig delaktiga

De flesta mellan 16 och 64 år som förskrivs hjälpmedel upplever att de får ett gott bemötande, enligt resultat från en brukarundersökning som Socialstyrelsen genomfört13. Drygt 40 procent av dem som ingick i undersökningen uppgav att de fått välja sitt hjälpmedel och cirka 65 procent angav att de fått möjlighet att vara delaktiga i valet. Uppgifterna kan jämföras med resultaten som Vårdanalys publicerat, som visar att 52 procent av dem i åldern 18 år och uppåt som har hjälpmedel anger att de varit delaktiga i val av hjälpmedel, medan 9 procent svarar att de inte varit det14. Vidare visar resultaten att av dem som var i behov av hjälpmedel har cirka 10 procent angett att alternativa hjälpmedel presenterades, men att de inte upplevde sig delaktiga i beslutet. Samtidigt har 10 procent angett att inga alternativa hjälpmedel diskuterades i samband med förskrivningen, trots att det funnits olika alternativ. Resultat från Neuroförbundets medlemsenkät visar att drygt 10 procent inte upplevt sig vara delaktiga i valet av hjälpmedel och inte erbjudits individuell anpassning eller träning trots ett upplevt behov av det15.

Socialstyrelsens brukarundersökning visar att upplevd delaktighet vid val av hjälpmedel skiljer sig åt beroende på vilket hjälpmedel som förskrivits. Personer som förskrivits ur/klockor samt rygg- och benstöd uppgav högst delaktighet. De som förskrivits vårdmanövrerad rullstol uppgav lägst delaktighet (tabell 7.1).

Det finns även skillnader mellan olika hälsotillstånd. Av de hjälpmedelsanvändare som skattade sitt hälsotillstånd som mycket gott uppgav 75 procent att de varit delaktiga vid val av hjälpmedel och 57 procent att de fick välja hjälpmedel. Av de som skattat sitt hälsotillstånd som mycket dåligt var delaktigheten lägre. Det var 62 procent som uppgav sig ha varit delaktiga vid valet av hjälpmedel och 38 procent att de fått välja hjälpmedel.

13 Socialstyrelsen (2017). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2017. 14 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015). Patientlagen i praktiken – En baslinjemätning. 15 Neuroförbundet (2017). Neurorapporten – Hjälpmedel.

Källa: Socialstyrelsens brukarundersökning inom hjälpmedelsområdet (2016).

Även de som är 65 år eller äldre upplever hög delaktighet i samband med att hjälpmedel förskrivs. I Socialstyrelsens enkät till alla som är 65 år eller äldre och har hemtjänst är det 63 procent som angivit att de upplevde sig delaktiga i valet av hjälpmedel medan 8 procent upplevde att de inte varit delaktiga.16

När det gäller hjälpmedel till barn visar en enkätundersökning till hjälpmedelskonsulenter17 att ambitionen hos konsulenterna är att barnen alltid ska vara delaktiga och medverka vid diskussioner om val av sina hjälpmedel. Det framkommer också att tiden för att kartlägga, analysera, utprova och träna på hjälpmedlet en viktig faktor som ibland begränsar möjligheten till delaktighet. Enligt Barnombudmannens rapport Respekt18 önskar barn många gånger mer information om sin funktionsnedsättning och olika stöd än vad de faktiskt får. Där framkommer även att barn visserligen erbjuds att framföra sina synpunkter och förslag, men de upplever inte att synpunkterna beaktas.

16 Socialstyrelsen (2014). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 17 Handu (2005). Barns och ungas delaktighet vid tillhandahållandet av IT-hjälpmedel – en enkätundersökning till hjälpmedelskonsulenter. 18 Barnombudsmannen (2016). Respekt – Barn med funktionsnedsättning om samhällets stöd.

Tabell 7.1 Delaktighet vid hjälpmedelsförskrivning 16 64 år

Enskildas upplevelse av delaktighet vid val av hjälpmedel uppdelat efter hjälpmedelstyp (i procent)

Hjälpmedelstyp

Ja Delvis

Nej Vet ej

Eldriven rullstol

68

25

6

1

Gåbord

68

10

20

2

Hjälpmedel för planering Manuell rullstol

70 63

25 21

2 13

3 3

Respirator Rullstol vårdmanövrerad

64 52

20 31

14 13

2 4

Rygg- eller benstöd Samtalsapparat Stimulator för smärtlindring Stol

74 61 71 66

13 26 19 20

9 13 10 14

4 - - -

Ur/klocka

79

14

3

4

I en studie av delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel till personer med lindrig utvecklingsstörning19 framkom att delaktigheten i förskrivningsprocessen varierade. Generellt var upplevelsen av delaktighet störst inledningsvis, varefter delaktigheten successivt minskade ju längre man kommit i förskrivningsprocessen. Hjälpmedelsanvändarna upplevde sig delaktiga i samband med att de fick berätta om och beskriva sina behov av hjälpmedel, men färre kände sig delaktiga i valet av hjälpmedlet. Få fick prova något hjälpmedel innan de fick det förskrivet, vilket gjorde valet abstrakt. Även om man fick muntlig information om möjligheterna med hjälpmedlet, kunde det vara svårt för användaren att förstå innebörden av sitt val. När hjälpmedlet sedan skulle introduceras för hjälpmedelsanvändaren var det få som upplevde sig delaktiga. Ofta visade förskrivaren hur man skulle göra, men man fick inte möjlighet att prova själv.

Även kvalitetsregistret Hörselbron20 har undersökt olika aspekter av delaktighet. Resultaten visar att användare känner sig mest delaktiga i Kalmar, medan användare känner sig minst delaktiga i Stockholm. Vidare framgår att på nationell nivå finns inga stora skillnader mellan män och kvinnor när det gäller patientens upplevelse av kontakt, information och delaktighet.

Delaktighet kan också handla om möjligheten att påverka valet av hjälpmedel. I Neuroförbundets enkätundersökning till sina medlemmar framkommer att 88 procent upplever att de själva har kunnat påverka valet av hjälpmedel.21

I sammanhanget bör även nämnas att även anhöriga kan behöva känna sig delaktiga i samband med att hjälpmedel förskrivs. Det är inte ovanligt att anhöriga behöver förstå hjälpmedlets tänkta användningsområde för att kunna ge stöd i användandet. Kunskapssammanställningar från Nationellt kompetenscentrum anhöriga visar att det finns brister vad gäller anhörigas delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel22,23.

19 Wennberg, B. (2007). Delaktighet för personer med lindrig utvecklingsstörning vid förskrivning och användning av kognitiva hjälpmedel. 20 Hörselbron (2014). Kvalitetsregister hörselrehabilitering för vuxna. 21 Neuroförbundet (2015). Medlemsundersökning – Hjälpmedel. 22 Nationellt kompetenscentrum anhöriga (2013). Information om praktisk hjälp till anhöriga. 23 Nationellt kompetenscentrum anhöriga (2013). Anhöriga till personer med funktionsnedsättning.

Delaktigheten ökar med en tydlig struktur i förskrivningen

Delaktigheten i förskrivning av hjälpmedel underlättas om förskrivaren arbetar utifrån en tydlig struktur.24 Den svenska förskrivningsprocessen är framtagen för att vara ett sådant stöd. Förskrivningsprocessen är inte tvingande, men väl etablerad ute i landet. Socialstyrelsen har nyligen publicerat ett utbildningsmaterial kring förskrivningsprocessen där särskilt fokus på delaktighet finns med.

Inom andra områden har man sett att användandet av bedömningsinstrument underlättar behovsbedömningen och användarens delaktighet i processen. Inom den sociala barn- och ungdomsvården har t.ex. bedömningsinstrumentet Barns behov i centrum (BBIC) underlättat behovsbedömningen och upplevd delaktighet.25

Uppföljning är ofta en förutsättning för att upptäcka om hjälpmedlet inte används som det är tänkt. Bristande uppföljning medför att ändrade behov eller behov av mer träning i användandet inte uppmärksammas och åtgärdas. Tysta eller mindre aktiva hjälpmedelsanvändare riskerar att drabbas av att anpassningar och reparationer av deras hjälpmedel uteblir. I flera av de studier som ingick i Socialstyrelsens kartläggning av förskrivningsprocessen framgår att uppföljning ofta prioriteras bort och inte genomförs.26

Hjälpmedelsverksamheten har anpassat sig efter patientlagens ikraftträdande

Det är av stor vikt att förskrivarna är medvetna om patientlagens regler i fråga om information och delaktighet. Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp patientlagen efter ikraftträdandet.27 Våren 2015 genomförde Socialstyrelsen en enkätundersökning som hade karaktären av en baslinjemätning vars resultat kommer att följas upp i en senare mätning. Resultaten visade att inom 88 procent av verksamheterna hade förskrivare alternativt hjälpmedelskonsulenter (vid hjälpmedelcentralerna) fått information om patientlagen vad gäller de bestämmelser som berör hjälpmedel. Information hade bland

24 Socialstyrelsen (2015). Kartläggning av vetenskapliga studier kring förskrivningsprocessen. 25 Socialstyrelsen (2016). Om bedömningsinstrumentet barns behov i centrum. 26 Socialstyrelsen (2015). Kartläggning av vetenskapliga studier kring förskrivningsprocessen. 27 Socialstyrelsen (2015). Uppdrag inom hjälpmedelsområdet – Del- och slutredovisning av vissa uppdrag 1 oktober 2015.

annat spridits via arbetsplatsträffar, konferenser och e-post. I sammanhanget påpekade många verksamhetschefer att de fortfarande tyckte att det finns oklarheter kring hur patientlagen ska tolkas, men att man informerat översiktligt om patientlagen.

Närmare 70 procent av verksamheterna använde sig av nya eller uppdaterade styrdokument för att säkerställa tillämpningen av patientlagens bestämmelser om hjälpmedel. Dessa styrdokument kan vara framtagna av huvudmannen centralt eller av verksamheterna själva.

I Socialstyrelsens enkätundersökning undersöktes bl.a. om hjälpmedelsförskrivarna fått utbildning om patientlagen. Cirka 40 procent av verksamheterna svarade att personalen fått utbildning i samtliga delar som rör hjälpmedel.

Hur valfrihet och delaktighet i hjälpmedelsförskrivning utvecklar sig på sikt mot bakgrund av införandet av patientlagen, är det för tidigt att säga något om. Socialstyrelsens uppdrag kommer att återrapporteras senast i december 2017.

Upphandlingsförfaranden kan påverka möjlighet till delaktighet

I detta sammanhang ska även betydelsen av väl utförda offentliga upphandlingar uppmärksammas. Upphandlingsförfarandet kan påverka graden av användares delaktighet och självbestämmande. I dag är det vanligt att huvudmännen använder sig av ramavtalsupphandlingar där ett förstahandsalternativ som uppfyller användarens behov måste presenteras. I praktiken medför detta att hjälpmedelsanvändare blir presenterade ett hjälpmedel, som utifrån behovsbedömningen uppfyller de individuella behoven. Om hjälpmedlet inte passar efter en tids användning finns möjlighet att testa ett nytt hjälpmedel. I de nya reglerna28 för ramavtal med flera leverantörer, förtydligas att de objektiva villkoren för tilldelning av kontrakt i ramavtal får innefatta berörda personers behov eller val. En fördelningsnyckel i ett ramavtal för exempelvis varor eller tjänster som ska användas av fysiska personer får alltså ta hänsyn till enskilda personers behov eller val. Detta möjliggör ramavtalsupphandlingar som främjar delaktighet och självbestämmande i valet av hjälpmedel.

28 Jfr Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG.

En upphandling som medför att användare presenteras flera alternativa hjälpmedel som uppfyller de individuella behoven torde medföra en effektivare hjälpmedelsförskrivning där användare snabbare får tillgång till hjälpmedel som de själva tror kommer kunna kompensera för deras funktionsnedsättning i vardagen.

7.4. Fritt val av hjälpmedel

7.4.1. Allmänt om fritt val av hjälpmedel

I augusti 2007 gav regeringen Hjälpmedelsinstitutet (HI) i uppdrag att samordna genomförandet av en försöksverksamhet för fritt val av hjälpmedel. Syftet var att pröva hur den enskilde kunde ges möjlighet att själv välja hjälpmedel, vilket antogs kunna leda till ökad konkurrens mellan företag och bidra till en förbättring av kvaliteten och utbudet av hjälpmedel, liksom lägre kostnader.29 Under åren 2007 till 2009 bedrevs försöksverksamhet med fritt val av hjälpmedel i landstingen i Kronobergs län, Stockholms län och Södermanlands län. Ett antal kommuner inom Kronobergs och Södermanlands län ingick också i försöksverksamheten. Ambitionen var att prova systemet med fritt val av hjälpmedel så brett som det var juridiskt och praktiskt möjligt.30 Efter omfattande juridiska utredningar gjordes bedömningen att s.k. eget ägande var den enda möjligheten att prova konceptet inom ramen för gällande lagstiftning.31

Den samlade bedömningen av de utvärderingar av försöksverksamheten som gjordes på HI:s initiativ var att fritt val är ett bra komplement för den som vill och kan påverka valet av produkt. HI betonade dock vikten av att förskrivningsprocessen skulle finnas kvar som huvudalternativ. Gällande kostnaderna för verksamheterna hade dessa inte påverkats i någon större utsträckning, men HI framhöll samtidigt att det rörde sig om en kort försöksperiod med ett lågt nyttjande av fritt val.32

Försöksverksamheterna resulterade i ett system med fritt val av hjälpmedel som i dag tillämpas i sex landsting och ett antal kom-

29 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 12. 30Prop. 2013/14:67 s. 15. 31a. prop. s. 16. 32 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Större inflytande och delaktighet – Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel.

muner. Det är Kronobergs läns landsting, Region Skåne, Landstinget i Sörmland, Region Jönköpings län, Stockholms läns landsting och Uppsala läns landsting samt fem kommuner i Kronobergs län och sju kommuner i Södermanlands län.

Fritt val av hjälpmedel är tänkt att fungera som komplement till traditionell förskrivning av hjälpmedel, för att ge hjälpmedelsanvändare större möjligheter att välja hjälpmedel och inte enbart vara hänvisad till det upphandlade sortimentet. Den nuvarande modellen innebär att hjälpmedelsanvändaren vänder sig till en förskrivare, där en behovsbedömning sker. Om hjälpmedel ska förskrivas, beslutar förskrivaren i samråd med användaren om traditionell hjälpmedelsförskrivning ska ske eller om man ska tillämpa fritt val av hjälpmedel. Fritt val ska bara tillämpas om användaren själv vill få sitt hjälpmedel förskrivet på detta sätt. Om man beslutar att tillämpa fritt val av hjälpmedel, överlåter förskrivaren till användaren att utföra hela eller delar av förskrivningsprocessen som egenvård. Med egenvård menas en hälso- och sjukvårdsåtgärd som en legitimerad förskrivare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person själv eller med hjälp av någon annan kan utföra. Bedömningen av om hela eller delar av förskrivningsprocessen kan utföras som egenvård är förskrivarens uppgift och ska beslutas i enlighet med vad som föreskrivs i Socialstyrelsens föreskrift Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). Egenvård är inte sjukvård enligt HSL. Om ansvar för vårdskador, bl.a. ersättning från patientförsäkringen, ska kunna göras gällande mot förskrivaren, krävs här att egenvårdsbedömningen är felaktig.

Efter beslut om egenvård får användaren en rekvisition på ett belopp och hjälpmedel. Rekvisitionen används som hel- eller delbetalning vid köp av hjälpmedlet. Hjälpmedelsanvändaren inhandlar, äger och ansvarar därefter själv för hjälpmedlet. Hälso- och sjukvården har inget ansvar för hjälpmedlet eller för vilket hjälpmedel användaren valt. Däremot har hälso- och sjukvården kvar sitt uppföljningsansvar för patientens habilitering och rehabilitering.

Här ska framhållas att även inom ramen för den ordinarie förskrivningsprocessen kan ett s.k. enskilt ärende initieras när det befintliga sortimentet inte tillgodoser patientens behov. Ett särskilt beslut fattas då om varför det är nödvändigt att gå utanför det upphandlade sortimentet. I dessa fall är det sjukvårdshuvudmannen som äger hjälpmedlet och det kan följaktligen återanvändas om behovet

skulle upphöra. Dessutom gäller patientförsäkringen vid eventuella vårdskador. Det är intressant att notera att enligt Socialstyrelsen finns det ingen gemensam bild bland förskrivarna av vad som skiljer fritt val från möjligheten att via särskilt beslut gå utanför sortimentet för att tillgodose användarens behov.33

De sjukvårdshuvudmän som i dag använder fritt val av hjälpmedel har valt att tillämpa systemet inom olika hjälpmedelsområden. Hur systemet med fritt val av hjälpmedel tillämpas skiljer sig också åt mellan huvudmännen. Man har även valt att lösa frågan om service på olika sätt. Servicekonto eller servicecheck kan lämnas för vissa hjälpmedel. Dessa är tänkta att användas av användaren för att finansiera reparationer och reservdelar under hjälpmedlets beräknade livstid.

Enligt Socialstyrelsen har målgruppen för fritt val varierat över tid sedan starten 2007.34 I regeringens ursprungliga uppdragsbeskrivning angavs att försöksverksamheten skulle omfatta personer som bedömts ha ett behov av insats i form av hjälpmedel och vidare att verksamheten skulle riktas till personer med ett långvarigt behov av hjälpmedel. I HI:s slutrapport 2010 anges att det ska finnas ett hjälpmedelbehov som förskrivaren har bedömt och utöver det ska användaren ha tillräcklig insikt i och erfarenhet av sin funktionsnedsättning, rehabilitering/habilitering och hjälpmedelsbehov för att kunna göra ett bra val. Vidare sågs det som en förutsättning att användaren skulle kunna använda sitt hjälpmedel utan risk för sig själv eller andra. I HI:s förskrivarstöd från 2011 anges emellertid endast att om förutsättningarna för förskrivning av hjälpmedel är uppfyllda, beslutar förskrivare och patient i samråd att tillämpa fritt val. I praktiken har verksamheterna utarbetat lokala kriterier för vilka målgrupper som kan vara aktuella. Dessa skiljer sig åt med avseende på bl.a. ålder, funktionsnedsättning och hjälpmedelsbehov. Enligt Socialstyrelsen är modellen otydlig i sin konstruktion. Det finns ingen tydlig och samlad bild av vilken den avsedda målgruppen är, till vilka information ska ges eller på vilka grunder fritt val ska tillämpas.35

33 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 16. 34 a.a. s. 15. 35 a.a. s. 16.

Under 2011 tillkallades en särskild utredare med uppgift att lämna förslag om hur ett system med fritt val av hjälpmedel kan utformas samt tydliggöra vissa frågor för att stödja, underlätta och främja införandet av fritt val av hjälpmedel i kommuner och landsting. Utredningen lämnade betänkandet Hjälpmedel – ökad delaktighet och valfrihet (SOU 2011:77). Utredningen föreslog en ny lag om valfrihetssystem inom hjälpmedelsförsörjningen, som skulle tilllämpas när kommuner och landsting beslutar införa valfrihetssystem. Förslaget innebar att den enskilde skulle få välja leverantör och produkt och ersättningen för hjälpmedlen skulle vara bestämd utifrån olika behovsnivåer. Flertalet remissinstanser avstyrkte förslaget eller uttryckte tveksamhet. Förslaget genomfördes inte.

I prop. 2013/14:67Mer inflytande för den enskilde i valet av hjälpmedel föreslogs i stället att HSL och patientsäkerhetslagen skulle ändras så att det tydligare framgår att sjukvårdshuvudmannen ska erbjuda den enskilde att välja hjälpmedel när det finns olika hjälpmedel tillgängliga, dvs. om tillhandahållandet är förenligt med gällande upphandlingslagstiftning. Den enskildes val ska tillgodoses om det med hänsyn till den enskildes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstod som befogat. Vidare anfördes bl.a. följande (s. 1).

Genom propositionen vill regeringen betona att landsting och kommuner inom ramen för gällande lagstiftning kan välja att erbjuda förskrivning genom fritt val av hjälpmedel med s.k. eget ägande. Den enskilde ges då möjlighet att välja hjälpmedel utanför det ordinarie sortimentet. I de landsting och kommuner där förskrivningsmöjligheten med fritt val har införts är även detta, förutom de olika hjälpmedel som finns i det ordinarie sortimentet, ett tillgängligt alternativ för tillhandahållandet av hjälpmedel, förutsatt att det för den enskilde är lämpligt med fritt val.

En orsak till att en lag om valfrihetssystem inte ansågs böra införas var den s.k. Upphandlingsutredningens slutsatser (SOU 2013:12).

7.4.2. Erfarenheter av fritt val av hjälpmedel

Socialstyrelsen har nyligen haft i uppdrag av regeringen att utvärdera och göra en konsekvensanalys av systemet med fritt val av hjälpmedel.36 Bland annat skulle det undersökas hur sjukvårds-

36 Uppdrag inom hjälpmedelsområdet (S2014/8959/FST).

huvudmännens kostnader skulle komma att påverkas om fritt val av hjälpmedel skulle ges en vidare spridning, varmed avses både att antalet fria val skulle öka men också att modellen skulle gälla för fler hjälpmedelsområden och patientgrupper. Vidare skulle konsekvenserna för den enskilde undersökas och belysas, liksom hur tillhandahållandet av hjälpmedel som en integrerad del av habilitering/rehabilitering påverkas om hjälpmedel i stor utsträckning förskrivs genom s.k. egenvårdsbeslut. I december 2016 lämnade Socialstyrelsen sin rapport där de utvärderat fritt val av hjälpmedel;

Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel. 37

Intentionen med fritt val av hjälpmedel var ursprungligen att verksamheterna skulle erbjuda en stor grupp hjälpmedelsanvändare möjlighet att friare välja hjälpmedel. Enligt Socialstyrelsens kartläggning har den målsättningen inte realiserats. Med undantag för hörselområdet omfattar förskrivningar via fritt val mindre än 1 procent av alla hjälpmedel som förskrivs i de aktuella landstingen och kommunerna. Fritt val omfattade 2015 ungefär 800 hjälpmedel på alla hjälpmedelsområden utom hörselområdet. Denna volym har varit oförändrat låg sedan verksamheten startade. Som en jämförelse förskrevs drygt 676 000 individmärkta och drygt 920 000 icke individmärkta hjälpmedel under 2014 för att kompensera rörelsenedsättningar samt kognitiva och kommunikativa funktionsnedsättningar, hörapparater undantaget.38 Samtidigt kan konstateras att få förskrivare informerar om fritt val och att de som informerar endast gör det sporadiskt. Ingen systematisk informationsgivning sker utom på hörselområdet (s. 16). Enligt utredningens mening ligger det nära till hands att anta att volymerna skulle öka om informationen om fritt val blev bättre och att den låga användningsgraden således inte utgör ett tillförlitligt mått på hur användarna ser på möjligheten till fritt val.

Inom hörselområdet har fritt val av hjälpmedel fått större spridning. Där sker också en systematisk informationsspridning till användare gällande möjligheterna att få hörapparat förskriven på traditionellt sätt eller tillhandahållen via fritt val av hjälpmedel. Årligen förskrivs hörapparater till drygt 85 000 personer i Sverige.39 I

37 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel. 38 Socialstyrelsen (2015). Indikatorer inom hjälpmedelsområdet. 39 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad, Svensk hörselvård – från behov till business, s. 70.

Stockholm är det drygt 80 procent av hörapparaterna som förskrivs med fritt val. I Skåne var det 65 procent (2014), men efter en upphandling som breddade sortimentet vid förskrivning har andelen sjunkit till 38 procent (2015).40 Det är endast Stockholm och Skåne som tillämpar fritt val inom hörselområdet.41 Hälften av alla rekvisitioner gäller kvinnor och hälften män.

Användares delaktighet ökar inte genom fritt val av hjälpmedel

Den viktigaste datakällan som Socialstyrelsen planerade lägga till grund för sin utvärdering var en brukarundersökning riktad till samtliga hjälpmedelsanvändare som nyttjat fritt val under 2015. Stockholms läns landsting önskade dock inte delta i en sådan undersökning. Eftersom det landstinget står för 70 procent av de hjälpmedel som erhållits med fritt val, avstod Socialstyrelsen från den planerade undersökningen. I stället inhämtades uppgifter från bl.a. Myndigheten för delaktighets brukarundersökning Rivkraft, en panel med cirka 1 400 personer med olika typer av funktionsnedsättningar. Av 1 226 svarande som uppgav att de använder hjälpmedel uppgav 303 st. att de kände till fritt val. Av dessa var det 68 st. som hade använt sig av fritt val. Av dessa svarade 40 st. att de tyckte det var bra att få välja själv.

Socialstyrelsens kartläggning av hjälpmedelsanvändarnas erfarenheter och synpunkter kring fritt val av hjälpmedel visar att fritt val av hjälpmedel i sin nuvarande form inte resulterat i en ökad upplevd delaktighet. Tillgängliga patientdata inom hörselområdet visar till och med att i Skåne är delaktigheten signifikant högre om hörapparaten valts utifrån regionens sortiment än via fritt val.

Förskrivares erfarenhet av fritt val av hjälpmedel

Socialstyrelsen genomförde också sex fokusgruppintervjuer med 36 förskrivare från län som tillämpar fritt val. Många hade reservationer gällande dagens modell för fritt val.42 De flesta förskrivare

40 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 19 och 21. 41 a.a. s. 7. 42 a.a. s. 31 f.

tyckte att det är positivt att kunna gå utanför det upphandlade sortimentet för att bättre tillgodose användarens behov. Många ansåg dock att det var bättre att fatta s.k. enskilt beslut när användarens behov inte kan tillgodoses inom ramen för det upphandlade sortimentet, eftersom man då kan undvika de negativa följderna av fritt val (t.ex. i fråga om service). Fritt val ansågs säga mer om det upphandlade sortimentets brister än om önskan hos användaren att verkligen äga sitt hjälpmedel.

I intervjuerna med förskrivarna framkommer vidare tydligt att förskrivare är väldigt återhållsamma med information om fritt val. Detta synes bero bl.a. på tveksamhet om det i det enskilda fallet finns förutsättningar för ett beslut om egenvård. Om man är osäker på om patienten klarar av att informera sig om utbudet och köpa och använda ett hjälpmedel på egen hand, väljer man att inte informera alls om fritt val. Det kan vara ”svårt att motivera för patienten att den inte är kapabel att välja hjälpmedel”. Många förskrivare uppgav att de hellre förskriver ett hjälpmedel än skriver en rekvisition. De värnar sin roll som förskrivare. Vidare ansågs det problematiskt att patienten kan köpa ett hjälpmedel som inte skulle ha förskrivits med hänsyn till patientsäkerheten. Som ett exempel nämns små elmopeder, vilka har fördelen från användarens synpunkt att de går in i hissen, men brister från patientsäkerhetssynpunkt. I fall där hjälpmedelanvändaren själv finner att det valda hjälpmedlet inte fungerar som det var tänkt, kan man bli tvungen att förskriva ett nytt hjälpmedel samtidigt som ingen annan kan ta över det hjälpmedel som införskaffats genom fritt val och inte blev bra. Majoriteten av förskrivarna ansåg att de flesta användare inte vill äga sina hjälpmedel eftersom de inte vill ansvara för service och underhåll. Detta sågs som en avgörande förklaring till det låga utnyttjandet av fritt val. Ett exempel är att rollatorer förekommer inom fritt val, men inget landsting eller kommun har något servicekonto för detta. Om rollatorn går sönder måste alltså användaren bekosta reparationerna själv. Vid tydlig information i detta avseende, väljer många användare att få hjälpmedel förskrivna på traditionellt sätt i stället. Många användare med fritt val verkar få problem med att hitta reservdelar och någon som reparerar hjälpmedlet. Ett problem som lyftes fram är att många vänder sig till förskrivaren i tron att hjälpmedelscentralen ska hjälpa till med service, även om man varit tydlig med att detta inte gäller vid fritt val. Det kan också hända

att hjälpmedelsanvändaren kommer tillbaka när det är tomt på servicekontot och vill ha en ny förskriven rullstol, även om den gamla inte är ”slut”. Att en leverantör bedömer rullstolen som uttjänt, kan inte ses som liktydigt med en objektiv bedömning. Detta ”slöseri” med användbara hjälpmedel beskrivs i Socialstyrelsens kartläggning som problematiskt även från miljösynpunkt.

Ett exempel på när det fungerar bra med fritt val enligt förskrivarnas mening är när hjälpmedelsanvändaren vill ha en annan färg på sitt hjälpmedel än som finns i sortimentet, t.ex. en röd kryckkäpp i stället för en grå. Särskilt för barn är det viktigt att kunna välja ett ”mindre stigmatiserande alternativ” som inte ser ut som om det kommer från hjälpmedelscentralen. Andra exempel på när fritt val fyller en funktion är när användare vill ha ett nyproducerat hjälpmedel i stället för rekonditionerat, t.ex. ett tyngdtäcke. Ett rimligt antagande är att fritt valda hjälpmedel också torde användas mer, eftersom användaren är mer aktiv i valet och vill prova och använda hjälpmedlet. Vidare ska fritt val ha medfört att det upphandlade sortimentet breddats i vissa landsting. En annan fördel är att det kan ta tid innan nya produkter kommit in i sortimentet och fritt val möjliggör då en snabbare tillgång till nya, bra produkter på marknaden.

De audionomer som deltog i intervjuerna var övervägande positiva till fritt val.43 Samtliga uppgav att de informerar objektivt om fritt val. Många ifrågasatte emellertid om alla patienter verkligen tar in all information vid besöket (dock ska framhållas att patienterna även får skriftlig information). Om audionomen får indikationer på att patienten har kognitiv svikt, tonas det fria valet ned. Flera poängterade dock att man vill att patienten ska välja fritt val, för att ”företaget ska gå runt”. Den avtalsenliga ersättningen för rehabiliteringen som mottagningarna har hand om anses nämligen för låg. Servicekontot används ofta för att teckna en serviceförsäkring, vilket rapporteras fungera väl.

43 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 42.

Marknaden för fritt val av hjälpmedel

Det finns mycket som tyder på att användares valfrihet inte ökar med fritt val av hjälpmedel, som modellen är utformad i dag. Det beror på att fritt val av hjälpmedel förutsätter att det finns en mångfald av hjälpmedelsleverantörer som agerar på konsumentmarknaden, vilket inte är fallet i dag. Socialstyrelsen bedömer att modellen inte har lett till någon ökning av antalet aktörer på marknaden. Inom hörselområdet har utvecklingen gått åt motsatt håll, med färre och större koncerner. I dag äger två koncerner 90 procent av hörselmottagningarna i Stockholm och Skåne, William Demant Holding A/S och Sonova Holding AG.44 HRF:s undersökningar visar att hjälpmedelsanvändare i hög utsträckning väljer hörapparat från hörselmottagningens eget märke. Hos de tre största vårdgivarna i Stockholm är andelen som väljer hörapparat från vårdgivarnas sortiment, i stället för landstingets upphandlade sortiment, så hög som 90 procent45.

På övriga hjälpmedelsområden är Socialstyrelsens bedömning att det finns för få hjälpmedelsleverantörer som riktar sig till den privata marknaden, vilket är en grundpremiss för att fritt val av hjälpmedel ska fungera som det är tänkt. I den mån det finns en marknad är den begränsad till storstadsregionerna (s. 70). Vidare anses modellen förutsätta att hjälpmedelsanvändaren har tillgång till oberoende konsumentrådgivning, vilket i stor utsträckning saknas. Detta försvårar för användare att göra ett informerat val.

Inom hörselområdet finns särskilda problem som lyfts fram av bl.a. brukarorganisationerna vid ett flertal tillfällen. Marknaden domineras som nämnts av ett fåtal aktörer vilka både äger hörselmottagningar och tillverkar hörapparater. Det finns således ekonomiska incitament för mottagningarna att rekommendera de hörapparater man säljer. Detta begränsar användarnas möjlighet till, eller i vart fall känslan av att få saklig och oberoende information. Det finns alldeles uppenbart en oro bland personer med hörselnedsättning för att audionomen agerar mer försäljare än hälso- och sjukvårdspersonal vid utprovningen av en hörapparat. HRF:s inställning

44 Se även Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad, Svensk hörselvård – från behov till business, s. 46 f. 45 Hörselskadades riksförbund (2017). Primär hörselrehabilitering i Stockholms län – En kartläggning av organisation och styrning, verksamhetens utförande samt uppföljning.

är att hörselcheckarna och fritt val av hjälpmedel måste avskaffas. Den som vill köpa hörapparat privat ska givetvis kunna göra det, men köpet ska inte subventioneras med allmänna medel. I stället ska landstingets sortiment vara breda och hålla hög kvalitet.46

Användares kostnader kan bli högre vid fritt val av hjälpmedel

I fråga om avgifter som användare måste betala i samband med tillhandahållandet av hjälpmedel i form av besöksavgifter, hjälpmedelsavgifter och serviceavgifter konstaterar Socialstyrelsen att det inte finns några systematiska skillnader beroende på om hjälpmedlet är förskrivet via fritt val eller ej. Däremot kan kostnaderna för service och reparationer bli påtagliga för hjälpmedelsanvändare om hjälpmedel tillhandahållits via fritt val av hjälpmedel och det saknas servicekonto kopplat till hjälpmedlet, liksom när servicekontot tömts. Det område där fritt val tillämpats i högst omfattning är som tidigare nämnts hörselområdet, men det saknas uppgifter om hur mycket användare som väljer fritt val av hörapparat betalar själva. I Stockholms län görs ingen uppföljning av hur många patienter som betalar ur egen ficka utöver de 600 kronor som alla betalar i utprovningsavgift (oavsett om fritt val tillämpas eller förskrivning sker ur landstingets sortiment). De audionomer som intervjuades uppskattade att 15 till 20 procent av dem som väljer fritt val i Stockholm också lägger ut egna pengar för att få en dyrare hörapparat. I Skåne följer man upp hur många användare som lägger till egna pengar. För 2015 var det 12 procent av de som valde fritt val som betalade extra. Inte heller för Skåne finns uppgifter om hur mycket extra användarna erlagt.

HRF har länge uppmärksammat kostnader som hörselskadade kan ha i samband med att hörapparater förskrivs via fritt val av hjälpmedel. De beskriver exempelvis att hörapparater som förskrivs via fritt val har ett inköpspris för användaren som är 15 gånger dyrare än då samma hörapparat47 finns med i annat landstings upphandlade hjälpmedelssortiment. När Västra Götalandsregionen upphandlade hörapparaten Siemens Pure Micon 7 blev inköpspriset

46 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad, Svensk hörselvård – från behov till business, s. 56. 47 a.a. s. 38 f.

1 100 kronor. Patienter där betalar inget för hörapparaten. Samma hörapparat fanns med på prislistan hos Audionomerna Stockholm, men då till priset 16 640 kronor, dvs. 15 ggr så mycket. Efter att landstingets hörselcheck dragits av (3 040 kronor) måste den enskilde betala 13 600 kronor ur egen ficka. De flesta patienter behöver dessutom två hörapparater. Detta kan innebära att en användare som får två hörapparater förskrivna via fritt val av hjälpmedel i ett landsting, får betala drygt 27 000 kronor mer, än en användare som får samma apparater förskrivna på traditionellt sätt i annat landsting.48

Exemplet visar för övrigt också att landstinget får betala mer för samma hörapparat än när den upphandlas.

Kostnaderna för det allmänna kan komma att öka vid fritt val

I rapporten från Socialstyrelsen framkommer att hjälpmedelsanvändare, förskrivare och andra aktörer befarar att fritt val av hjälpmedel kan innebära ökade kostnader för det allmänna. Den största potentiella merkostnaden beror på att hjälpmedlen inte kan återanvändas med den nuvarande modellen. En rollator återanvänds i genomsnitt 4 ggr och en manuell rullstol återanvänds noll till 8 ggr beroende på typ. Även elrullstolar återanvänds i viss omfattning. För att teoretiskt belysa kostnadsskillnaderna mellan förskrivning och fritt val har Socialstyrelsen valt några hjälpmedel som exempel och beräknat landstingets kostnad för dessa. Enligt Socialstyrelsens beräkningsmodell blir landstingets kostnad för en rollator som tillhandahålls via fritt val av hjälpmedel mellan 595 och 2 175 kronor högre än vid vanlig förskrivning. En allround-rullstol blir mellan 7 600 och 11 500 kronor dyrare för landstinget via fritt val och en aktiv-rullstol mellan 16 000 och 17 100 kronor dyrare. Vidare framkommer att en elrullstol med manuell styrning blir mellan 21 770 till 27 510 kronor dyrare för landstinget om den tillhandahålls via fritt val av hjälpmedel och en elrullstol med motoriserad styrning mellan 50 950 till 69 410 kronor dyrare.

Enligt Socialstyrelsen är kostnaderna för landstinget mer likvärdiga när det gäller hörapparater och påverkas inte nämnvärt av om

48 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad, Svensk hörselvård – från behov till business.

hörapparaten tillhandahålls via fritt val av hjälpmedel eller traditionell förskrivning. Den bedömningen beror på att det inte är några större skillnader mellan rekvisitionsbeloppet och inköpspriset. Detta är en dock iakttagelse som är värd att fundera över. De ”vanliga” förskrivarna i Socialstyrelsens undersökning har tyckt sig kunna se att leverantörerna anpassar sina priser uppåt så att hela rekvisitionsbeloppet går åt. Enligt HRF:s undersökning är en rekvisition för en hörapparat i Stockholm tre gånger högre än kostnaden för de flesta upphandlade hörapparaterna.49 I det tidigare nämnda exemplet Siemens Micon 7, som upphandlades till priset 1 100 kronor, blir kostnaden för landstinget vid fritt val i stället 3 040 kronor (dvs. hörselcheckens belopp). Samma hörapparater som finns i de privata sortimenten finns också i olika landstings upphandlade sortiment, men till en betydligt lägre kostnad för skattebetalarna.

Socialstyrelsen bedömer i sin konsekvensanalys att det kan bli kostsamt för samhället om modellen med fritt val av hjälpmedel, i sin nuvarande form, ges en vidare spridning. Om fritt val av hjälpmedel implementeras för samtliga typer av förflyttningshjälpmedel i alla regioner och landsting, och användningen skulle vara 1 procent, uppskattas kostnaderna för huvudmännen öka med 56–89 miljoner kronor totalt. Redan vid en blygsam spridning av fritt val av hjälpmedel skulle kostnaderna för det allmänna komma att öka. Utredningen noterar att Socialstyrelsen inte gjort någon bedömning av kostnaderna för det allmänna om fritt val skulle utökas till alla hjälpmedelsområden, troligtvis i brist på tillförlitliga underlag.

Socialstyrelsen bedömer vidare att de som framför allt kan antas tjäna på fritt val är de företag som levererar, provar ut, servar och reparerar hjälpmedel.50 På en fri marknad bestäms priset av utbud och efterfrågan. Här bestäms priset i praktiken av vilken ersättning som betalas av sjukvårdshuvudmännen, vilket inte behöver leda till ett marknadsmässigt pris. Till skillnad från vad som gäller vid fritt val, pressas priserna vid offentlig upphandling. Det kan vara så att företags intresse av att lämna bud vid offentliga upphandlingar minskar för att fritt val är mer lönsamt. I så fall försämras möjligheterna till breda upphandlade sortiment.

49 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad. Svensk hörselvård – från behov till business, s. 39. 50 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel.

Principiella invändningar mot fritt val av hjälpmedel

HRF har lyft fram problemet med att audionomerna sitter på två stolar. Å ena sidan ska audionomen bedöma patientens behov, förskriva hjälpmedel och ge objektiv information och vårdrådgivning, på uppdrag av landstinget. Å andra sidan ska audionomen sälja hjälpmedel och dra in intäkter till sin arbetsgivare, hörselvårdsföretaget. Enligt HRF är dessa roller oförenliga och strider mot grundläggande vårdetiska principer.51 Enligt HRF är det ”väldigt, väldigt många av de patienter som HRF har talat med som berättar samma historia”, att audionomen plockar fram en låda med en klumpig, ful hörapparat som ger intryck av att vara gammal och som påstås vara typisk för landstingets sortiment.52 I själva verket innehåller de upphandlade sortimenten en rad olika hörapparater av god kvalitet och för olika behov, och skiljer sig inte utseendemässigt från hörapparater utanför sortimenten. Inställningarna har också stor betydelse. En del hörselskadade betalar tiotusentals kronor ur egen ficka utan att inse att de kan få en bra hörapparat från landstingets sortiment. HRF skulle önska att man gjorde en analys av hur audionomens beroendeställning påverkar utfallet av egenvårdsbeslutet. På andra hjälpmedelsområden, där den som fattar beslut om egenvård är en oberoende legitimerad förskrivare, har andelen förskrivningar varit mycket låg. Enligt HRF vore det angeläget att regelverket kring egenvård föreskriver att förskrivaren ska ha en oberoende ställning. HRF lyfter fram att både HRF:s egna erfarenheter och Socialstyrelsens utvärdering tyder på att förskrivarna önskar att patienten ska välja fritt val av hjälpmedel och ”deras” hörapparat, för att det gynnar arbetsgivaren. HRF anser att den som fattar egenvårdsbeslutet ska vara oberoende. Detta skulle kunna regleras i Socialstyrelsens föreskrift om egenvård, anser HRF.

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har uttryckt principiell kritik mot medfinansiering av hjälpmedel.53 Rådets resonemang berör i första hand medfinansiering av hörapparater, där hjälpmedelsanvändaren kan lägga till egna pengar för att få en förmodat bättre hörapparat. Enligt SMER är det främsta argumentet för att införa medfinan-

51 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad. Svensk hörselvård – från behov till business, s. 27. 52 a.a. s. 30. 53 Statens medicinsk-etiska råd (2014). Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter.

siering att patientens valmöjligheter ökar. Från ett etiskt perspektiv anses dock fler argument tala emot än för medfinansiering. Medfinansiering anses strida mot intentionerna i HSL och den etiska plattformen för prioriteringsbeslut. Att köpa sig till en bättre vårdkvalitet eller tillgänglighet inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är inte förenligt med principen om vård på lika villkor. Enligt SMER skulle medfinansiering på sikt kunna leda till att man frångår tanken om vård av hög kvalitet till alla och att offentlig hälso- och sjukvård i stället ska stå för en låg basnivå. Egenfinansiering anses däremot i princip som oproblematiskt under förutsättning att det inte leder till undanträngningseffekter (s. 18). Man får bedöma möjligheterna till med- eller egenfinansiering efter granskning av varje produkt/tjänst för sig, varvid medfinansiering i syfte att nå en högre kvalitet inte anses etiskt godtagbart. Det anses angeläget att landstingen når en samsyn i dessa frågor, eftersom för stora skillnader mellan landstingen strider mot likavårdsprincipen (s. 20).

Socialstyrelsen pekar på att det faktum att marknaden för hörapparater numera domineras av två stora koncerner, tillsammans med det fria vårdvalet och den låga rehabiliteringsersättningen till audionommottagningarna, medför ett ekonomiskt incitament för de auktoriserade hörselmottagningarna att fokusera på försäljning av det ”egna” utbudet. Audionomernas dubbla roller som vårdgivare och säljare av hörselhjälpmedel står i konflikt med varandra, framhåller Socialstyrelsen (s. 70). Principerna om vårdetik blir då svåra att upprätthålla. På andra hjälpmedelsområden finns det för få hjälpmedelsleverantörer för att fritt val ska kunna fungera som det är tänkt. I sammanhanget noteras att det inte finns någon konkurrensneutral konsumentrådgivning och dessutom ont om butiker där användare kan få hjälp att välja och prova ut ett hjälpmedel. I den mån det finns en marknad är den koncentrerad till storstadsregionerna.

Fritt val kan därför i någon mening sägas bidra till ojämlika villkor över landet vad gäller tillgången till vård. Bristande likvärdighet över landet är problematiskt, enligt utredningens direktiv. Utredningen ska lämna förslag som motverkar detta.

Andra sätt att uppnå ökad valfrihet och delaktighet

Vi har fört en dialog med ett flertal brukarorganisationer i fråga om delaktighet och självbestämmande. Både Neuroförbundet och HRF har framfört att de kvaliteter som upplevs som positiva inom fritt val bör fångas upp och erbjudas inom det generella hjälpmedelssystemet. Professionellt stöd kan behövas i olika faser då behov och förutsättningar förändras. Service och underhåll för hjälpmedel som tillhandahållits via fritt val bör gå att bygga upp inom den ordinarie hjälpmedelsverksamheten. Brukarorganisationerna anser vidare att patientens valfrihet och inflytande bör främjas genom återkommande upphandlingar av sortiment som är breda, flexibla och av hög kvalitet, så att alla patienter kan få sina individuella behov tillgodosedda inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården. Vid särskilda behov ska det finnas möjlighet att gå utanför det upphandlade sortimentet.

Socialstyrelsen framhåller också att andra satsningar på ökad delaktighet och valfrihet, såsom patientlagen och Upphandlingsmyndighetens vägledning för upphandling av hjälpmedel, kan främja delaktighet och valfrihet till rimlig kostnad med bibehållen patientsäkerhet.54

Ett hypotetiskt alternativ till patientlagens val av hjälpmedel är att ge hjälpmedelsanvändaren fullt ansvar för sitt hjälpmedelsbehov och en egen budget för detta. Detta är något som inte tillämpas någonstans i Sverige. Under 2011 hade Hjälpmedelsinstitutet i uppdrag från dåvarande regering att ta fram ett underlag för en försöksverksamhet med så kallad personlig hjälpmedelsbudget. Underlaget ledde till slutsatsen att en personlig hjälpmedelsbudget skulle kunna vara ett alternativ för användare som behöver använda sig av många hjälpmedel samtidigt, men man konstaterade också att modellen fritt val av hjälpmedel torde vara en mer framkomlig väg för att utveckla valfriheten i hjälpmedelsförsörjningen.

I det här sammanhanget kan nämnas den norska modellen med brukerpass55, som tillkom 2005. År 2016 fanns det 1 600 brukerpass i Norge. Modellen innebär att ett avtal träffas mellan en viss brukare och en hjälpmedelscentral som ger brukaren större inflytande och

54 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 72. 55 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 64 och 122.

ansvar i egen sak. De kan vända sig direkt till hjälpmedelscentralen eller en hjälpmedelsfirma, utan att behöva ta omvägen via kommunens handläggare. Undersökningar visar emellertid att modellens utformning varierar över landet och att många brukare inte får någon information om brukerpass (många vet heller inte om de har brukerpass eller ej). Det anses stå klart att modellen inte använts i den utsträckning som man kunnat förvänta sig. Det antas bero på att flera hjälpmedelscentraler undviker att informera om brukerpass. Flera förhållanden, både vad gäller ramvillkor och ordningen som sådan, gör att det inte fungerar optimalt. Vissa hjälpmedelscentraler har uppgivit att brukerpass driver upp kostnaderna, då brukarna genererar oförutsägbara kostnader i leverantörsledet. Detta sker ofta i samband med underhåll och service, som hade kunnat göras billigare om hjälpmedelscentralen gjort det själv. Brukerpass anses inte heller ligga i brukarnas intresse, eftersom de kan gå miste om viktig vägledning, stöd och kvalitetssäkring. En del hjälpmedelscentraler angav att brukare redan är delaktiga i hjälpmedelsförmedlingen och att brukerpassen således är överflödiga. Slutligen har Riksrevisionen kritiserat modellen, eftersom brukarna inte ska ha möjlighet att själva utlösa kostnader för det allmänna. Detta har man försökt lösa genom att brukarna måste kontakta hjälpmedelscentralen först, för att få ett beställningsnummer att användas vid kontakten med leverantören.56

Liksom i Sverige är det vanliga i Norge att hjälpmedel lånas ut snarare än att ersättning lämnas för egna inköp. I dag ges ”tilskudd” till individuella ombyggnationer på arbetsplatsen, viss bostadsanpassning, bil, körkortsutbildning, PC till elever i grundskola vid specifika läs- och skrivsvårigheter samt enklare hjälpmedel. Staten är då som regel inte ansvarig för underhåll, försäkring, reparation och service. Den norska hjälpmedelsutredningen pekar på vissa administrativa fördelar med kontantbidrag, bl.a. att kostnaderna för att hålla lager minskar, liksom behovet av offentlig upphandling.57Samtidigt anses det som en nackdel att hjälpmedlen inte återanvänds. En minskad användning av offentlig upphandling leder också till

56 Vidare har Direktoratet fra samfunnssikkerhet og beredskap infört regler 2014 om utbildning av brukare när det gäller elektromedicinsk utrustning (t.ex. elrullstol), vilket medfört att brukare inte tillåts köpa sådana hjälpmedel på egen hand. 57 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 90.

högre priser för den som ska bekosta hjälpmedlet. Utan offentlig upphandling finns heller ingen garanti för hjälpmedlets kvalitet. Enskilda kanske inte väljer en ändamålsenlig lösning när de inte får hjälp av hjälpmedelscentralen. Nödvändigt underhåll kan utebli, vilket i förlängningen kan leda till att hjälpmedlet inte kan användas. En ökad användning av egenfinansiering kan leda till ojämlikheter.

Utredningens majoritet lyfte fram vissa hjälpmedelsområden som skulle kunna lämpa sig för ”tilskudd.” Det gäller bostadsanpassning, hjälpmedel som inte kan återanvändas (t.ex. glasögon och specialsydda kläder), enklare småhjälpmedel som inte kräver någon kunskap för att hantera och som är allmänt tillgängliga på marknaden, produkter med snabb produktutveckling (t.ex. viss välfärdsteknologi) och produkter som många är i behov av (konsumentprodukter). Utredningens minoritet motsatte sig ”tilskudd” av principiella skäl. En nationell utlånsordning ger de bästa förutsättningarna för en brukarorienterad hjälpmedelsförmedling, ansåg minoriteten. Kontantbidrag ansågs öka risken för felköp och gynnar mest människor med god ekonomi och goda kognitiva förutsättningar, liksom de som bor där det finns en bra marknad.

Även majoriteten ville behålla utlån som förstahandslösning. I sammanhanget framhölls de erfarenheter av ”fritt val” som gjorts i Sverige och Danmark, som visar att modellen används mycket lite (cirka 1 procent i båda länderna). Utredningen från Danmark visade även att det är de mest resursstarka brukarna, med god ekonomi, nätverk och kognitiva resurser som primärt utnyttjar möjligheten till fritt val. Även yngre och föräldrar till barn med funktionsnedsättning förekommer, men däremot få äldre. Den norska utredningen ansåg att man bör undvika parallella ordningar. Därför övervägde man inte att införa en modell med fritt val (s. 94).

7.5. Analys och slutsatser

7.5.1. Många hjälpmedelsanvändare upplever sig delaktiga

Delaktighet är ett inte alldeles lättfångat begrepp som dessutom används i många olika sammanhang. Exempelvis är ett grundläggande mål för funktionshinderspolitiken att samhället utformas så att människor med funktionsnedsättning i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhället. Delaktighet är också ett centralt begrepp inom

hälso- och sjukvård. Trots goda medicinska resultat har svensk hälso- och sjukvård länge uppvisat vissa brister när det gäller tillgänglighet, patienttillfredsställelse och delaktighet.58,59 Successivt har delaktighet och självbestämmande blivit alltmer prioriterade områden. Olika insatser har gjorts på nationell nivå, bl.a. i fråga om val av vårdgivare och olika behandlingsinsatser. Vikten av hög delaktighet och självbestämmande gäller även vid hjälpmedelsförskrivning.

Att utgå från individens behov och livssituation är många gånger avgörande för att hjälpmedlet ska fungera i vardagen och ge det kompensatoriska stöd som det är tänkt. Man kan med fog hävda att just på hjälpmedelsområdet är delaktighet och självbestämmande ännu viktigare än annars, eftersom ett hjälpmedel följer användaren dagligen och ofta blir en del av användarens identitet. Att vara nöjd (och kanske till och med stolt) över sitt hjälpmedel ökar självfallet användandegraden och därmed också effektiviteten av hjälpmedlet.

De studier som utredningen refererar till i avsnitt 7.3 visar att många hjälpmedelsanvändare känner sig delaktiga då hjälpmedel förskrivs. Studierna belyser dock inte graden av upplevd delaktighet och inte heller om det finns skillnader i upplevd delaktighet mellan olika grupper av hjälpmedelsanvändare.

När olika sätt att öka den enskildes delaktighet och självbestämmande övervägs, måste utgångspunkten vara att hjälpmedelsanvändare är olika. Vana hjälpmedelsanvändare mitt i livet har ofta kunskap om sina behov och vet vilka hjälpmedel som finns att tillgå. Multisjuka med komplexa behov kan däremot ha stort behov av specialistkunskap vid behovsbedömning och val av hjälpmedel. När det gäller barn finns ett stort behov av specialistkunskap om barns utveckling för att rätt hjälpmedel ska kunna förskrivas med hänsyn till barnets individuella utveckling. Eftersom hjälpmedelsanvändare är olika vill och kan många användare lösa sina hjälpmedelsbehov på egen hand, medan andra vill och behöver hälso- och sjukvårdens stöd. De som är i stort behov av hälso- och sjukvårdens kompetens i val och användning av hjälpmedel ska ha möjlighet att få behovsanpassat stöd av hög kvalitet. Samtidigt behöver sannolikt inte alla människor hälso- och sjukvårdens stöd och kompetens för att få tillgång till hjälpmedel.

58 Health Consumer Powerhouse (2016). Euro health consumer index 2015. 59 Sveriges Kommuner och Landsting (2015). Svensk sjukvård i internationell jämförelse.

Ännu en synpunkt är att hjälpmedel förefaller att kopplas till enbart medicinska behov, medan behov utifrån individens livssituation inte prioriteras lika högt. Många hjälpmedelsanvändare är aktiva i samhället och ska kunna vara det på samma villkor som andra. Det förefaller som om vården ofta utgår ifrån att hjälpmedelsanvändare mest befinner sig i sitt hem och följaktligen provas hjälpmedlen ut i och för hemmet. Socialstyrelsens kartläggning60 visar att kompetensen kring bemötandet av hjälpmedelsanvändare ”mitt i livet” behöver öka.

Förskrivning av hjälpmedel kan göras med större eller mindre grad av delaktighet beroende på bl.a. arbetsrutiner, personalens kompetens samt användarens intresse och förmåga att ställa krav. Av Socialstyrelsens kartläggning av förskrivares erfarenhet av fritt val framgår att förskrivare är återhållsamma med att informera om möjligheten till fritt val av hjälpmedel framför allt i fall då patienten inte bedöms kunna köpa rätt hjälpmedel på egen hand, trots att lagen föreskriver att patienter har rätt till individanpassad information om de hjälpmedel som finns. Stödmaterial om delaktighet med bäring på arbetsrutiner och personalens kompetens har nyligen publicerats av Socialstyrelsen.61,62Det är dock för tidigt att säga något om vad materialen får för effekter i fråga om information till och delaktighet för hjälpmedelsanvändare.

Inom hälso- och sjukvården har det under årtionden förts en diskussion om att juridiskt stärka patientens ställning på olika sätt.63Man har övervägt en renodlad rättighetslagstiftning, att samla befintliga bestämmelser kring patientens ställning och på så vis tillgängliggöra patientfokuserad information, att tydliggöra eller utveckla utförarens och personalens skyldigheter mot patienten samt att stärka patientens möjligheter att till exempel lämna klagomål eller få kompensation i efterhand. Den nya patientlagen innebär att patientens rätt till delaktighet och självbestämmande stärkts. Hjälpmedelsanvändare ska ha möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar när det finns flera olika hjälpmedel tillgängliga, och

60 Socialstyrelsen (2015) Förstudie – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel. Grund för ett stöd riktat till förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper. 61 Socialstyrelsen (2016). Delaktighet vid förskrivning av hjälpmedel - Stödmaterial till chefer. 62 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning. 63 Rynning, E. (2011). Still no Patients’ Act in Sweden – Reasons and implication.

patienten ska få det valda hjälpmedlet om det är rimligt med hänsyn till hans eller hennes behov och till kostnaderna för hjälpmedlet. Många verksamheter har redan anpassat sin information och använder sig av nya eller uppdaterade styrdokument för att säkerställa tillämpningen av patientlagens bestämmelser om bl.a. val av hjälpmedel. Vårdanalys uppföljning (rapport 2017:2) tyder på att lagen inte påverkat patientens ställning på något avgörande sätt. Enligt utredningens mening är det dock för tidigt att säga något om patientlagens inverkan för hjälpmedelsanvändarna. Socialstyrelsen följer utvecklingen efter patientlagens ikraftträdande särskilt och beräknas redovisa sina resultat i december 2017.

7.5.2. Tillämpningen av fritt val av hjälpmedel är inte tillfredsställande

Nuvarande modell för fritt val av hjälpmedel bygger på att hjälpmedelsanvändaren äger sitt hjälpmedel, till skillnad från vid förskrivning i allmänhet. Det förefaller troligt att reglerna om offentlig upphandling varit avgörande vid valet av modell för fritt val av hjälpmedel. Brukaren köper själv sitt hjälpmedel av en leverantör som säljer hjälpmedlet inom sin näringsverksamhet. Köpet är i och med det att betrakta som ett konsumentköp. Mellan leverantören och sjukvårdshuvudmannen föreligger inte något avtalsförhållande. Någon offentlig upphandling behöver inte ske, trots att leverantören (i huvudsak) betalas med allmänna medel.

Dagens modell har dock flera nackdelar jämfört med traditionell förskrivning. Den leder till ett reducerat förskrivaransvar i förhållande till den traditionella förskrivningsprocessen. Förskrivarens yrkesansvar gäller bara behovsbedömningen och beslutet om överlämning till egenvård. Om hjälpmedlet kan överlämnas till egenvård, är det inte längre fråga om hälso- och sjukvård, vilket bl.a. innebär att patientförsäkringen inte gäller. Vidare kan konstateras att hjälpmedelsanvändaren måste vända sig till marknaden vid behov av service eller support, i stället för till sjukvården. Eftersom föreskriften om medicintekniska produkter (SOSFS 2008:1) inte torde vara tillämplig annat än i hälso- och sjukvård, faller de skyldigheter som kommuner och landsting har enligt den föreskriften bort. Spårbarheten går inte att upprätthålla.

De negativa erfarenheter av fritt val av hjälpmedel som framförts av bl.a. HRF handlar om att marknaden domineras av ett fåtal aktörer som både äger hörselmottagningar och tillverkar hörapparater. Detta leder till en situation där opartiskheten hos den person som utför behovsbedömning, och eventuellt tar beslut om egenvård och förskrivning via fritt val av hjälpmedel, kan ifrågasättas. Inom hörselområdet finns ekonomiska incitament för mottagningarna att rekommendera de hörapparater man också säljer, vilket medför att användare inte känner sig säkra på att den information de får grundar sig i patientens individuella behov. Individen upplever sig som kund snarare än patient. De erfarenheter som HRF lyft fram tyder på att patienter inte alltid får saklig information utan att de påverkas till att köpa något de inte behöver. En dyrare hörapparat behöver inte alls vara bättre.64 Man kan hävda att problemen borde kunna åtgärdas genom tillsyn. Emellertid är det i det närmaste ogörligt att kontrollera vilken information som lämnas vid personliga möten mellan användare och förskrivare. Detsamma gäller egenvårdbeslutet som sådant.

Vidare finns en risk för att checksystemet medför att det allmänna får betala ett överpris för hörapparater. Exemplet med en modell som kunde upphandlas för 1 100 kronor och som såldes till kund för drygt 16 000 kronor, varav landstinget får stå för 3 040 kronor, visar tydligt att modellen företrädesvis gynnar företagen och ingen annan.

Eftersom modellen inte är lagreglerad, är det inte enkelt att lagstiftningsvägen inskärpa vikten av en opartisk och saklig information. HRF har framkastat att Socialstyrelsens föreskrift om egenvård skulle kunna kompletteras med ett krav på att den förskrivare som beslutar om egenvård ska vara oberoende. Regler på föreskriftsnivå bör dock enligt utredningens mening ha uttryckligt stöd i lag. Någon bestämmelse i HSL, patientsäkerhetslagen eller patientsäkerhetsförordningen som uttryckligen förbjuder närvaron av ekonomiska incitament och/eller beroendeställning för förskrivaren finns inte. 65

64 Hörselskadades riksförbund (2014). Myternas marknad. Svensk hörselvård – från behov till business, s. 11. 65 Vid sidan av lagregler finns andra etiska regler som vårdpersonal har att förhålla sig till. Exempelvis innehåller Läkarförbundets etiska regler grundläggande värderingar inom den medicinska etiken. I punkt 18 anges bl.a. att läkaren inte får låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär och inte utföra annan undersökning och behandling än vad som är medicinskt motiverat. Läkaren ska dessutom avhålla sig från påträngande marknadsföring (punkt 19).

I sak har dock utredningen ingen annan uppfattning än HRF, dvs. att audionomens ekonomiska beroendeställning är ägnad att i viss utsträckning rubba tilltron till rådgivningen (därmed inte sagt att alla privatanställda audionomer ger bristfällig information). Det är självklart att patienter förväntar sig objektiv information från en förskrivare som jobbar på en av landstinget auktoriserad hörselmottagning. Som HRF:s egen rapport visar finns det dock exempel på att rådgivningen inte varit saklig och objektiv, vilket medfört ekonomisk skada för patienten. Det är svårt att se några fördelar med modellen från användarsynpunkt när samma möjligheter till val av hörapparat bör finnas hos landstinget.

Om man skulle vilja utvidga möjligheten till fritt val är det bara möjligt i den utsträckning som det går att överlämna hjälpmedel till egenvård, en avgränsning som är principiellt omöjlig att göra på någon övergripande nivå. Den kan bara göras på individnivå, jfr SOSFS 2009:6. En hälso- och sjukvårdsåtgärd får inte bedömas som egenvård, om det finns en risk för att patienten skadas (7 §). Tillämpningsområdet för modellen är således diffust, precis som Socialstyrelsen framhållit. Det är individens kompetens som avgör.

Fritt val av hjälpmedel fungerar bäst för vana hjälpmedelsanvändare med stabila behov, men medför svårigheter dels för nya användare som inte vet vad de behöver, dels för användare med progredierande sjukdom (med föränderliga behov). Vissa användare med en kognitiv funktionsnedsättning kan ha svårt att välja och behöver mycket stöd. För dessa grupper är traditionell förskrivning troligtvis mer lämplig, eftersom egenvård inte framstår som ett alternativ av patientsäkerhetsskäl.

Fritt val av hjälpmedel tycks inte heller fungera väl för alla typer av hjälpmedel. Den samlade bedömningen som Socialstyrelsen gör är att specialanpassade produkter och medicinska behandlingshjälpmedel inte går att lämna över till egenvård med bibehållen patientsäkerhet. Hjälpmedel som kräver mycket service och underhåll innebär också en ökad risk. Myndigheten poängterar också att många användare trots erhållen information inte är medvetna om vilka konsekvenser modellen får när det gäller t.ex. service. Socialstyrelsens bedömning är att det kan bli svårt att bibehålla en patientsäker, jämlik, individanpassad och kunskapsbaserad habilitering och rehabilitering om fritt val av hjälpmedel med egenvård skulle ges en

väsentligt större spridning omfattande fler patientgrupper och hjälpmedelsområden (s. 71).

Den ekonomiska konsekvensanalys Socialstyrelsen gjort visar på betydande kostnader för samhället då fritt val av hjälpmedel tillämpas för produkter som annars brukar kunna återanvändas av vården. Samtidigt finns det hjälpmedelsområden där fritt val av hjälpmedel inte medför lika stora kostnadsökningar med Socialstyrelsens synsätt, eftersom hjälpmedlen inte kan återanvändas. Frågan är emellertid om inte priset per produkt blir högre även i dessa fall, beroende på en dysfunktionell marknad med få aktörer och obefintlig tillsyn. Återigen ska framhållas hur priset för en viss hörapparat steg från upphandlade 1 100 kronor till drygt 16 000 kronor (dvs. 15 ggr), varav cirka 3 000 kronor drabbade landstinget. Fritt val framstår därmed inte som en effektiv lösning för samhället.

Att fritt val tillämpas på ett begränsat antal platser medför vidare en ojämlikhet över landet i fråga om möjligheten att få hjälpmedel på detta sätt och därmed minskad likvärdighet i vården. Bristande likvärdighet över landet beskrivs som ett problem av vården och i utredningens direktiv. Det förhållandet att modellen bara tillämpas på vissa hjälpmedelsområden, skapar dessutom en ojämlikhet i vården mellan medborgarna i ett och samma landsting, utan uttryckligt stöd i vare sig lag eller i den etiska plattformen för prioriteringar. För övrigt likabehandlas inte heller individer, beroende på om ett beslut om egenvård kan anses säkert eller ej. Modellen rimmar således på flera sätt illa med önskan om tillgång till vård på lika villkor över landet.

Rent principiellt borde alla hjälpmedelsanvändare oavsett typ av funktionsnedsättning likabehandlas och erbjudas möjlighet till fritt val om sjukvårdshuvudmannen alls vill använda sig av möjligheten. Detta framstår dock som omöjligt, av bl.a. patientsäkerhetsskäl. Dessutom skulle en utvidgning troligtvis medföra kraftigt ökade kostnader för det allmänna. De kostnadsberäkningar som Socialstyrelsen använt sig av har som nämnts enbart utgått från kostnader för förflyttningshjälpmedel. Vid en ökad spridning (från 1 procent till 5 procent) av fritt val av samtliga sådana hjälpmedel, skulle kostnaderna öka med 93–366 miljoner kronor bara i Stockholms läns landsting66. Om fritt val skulle användas i hela landet i samma om-

66 Socialstyrelsen (2016). Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel, s. 64.

fattning som i dag, dvs. 1 procent, skulle totalkostnaderna enbart för detta hjälpmedelsområde öka med 56–89 miljoner kronor. Dessa förväntade kostnadsökningar motsvaras inte av en bättre vård för enskilda.

Vid en samlad bedömning av ovanstående anser utredningen att önskemålen om delaktighet och valmöjligheter bättre kan tillgodoses genom reglerna om valmöjligheter i den nya patientlagen – i förening med breda upphandlade sortiment – än genom fritt val av hjälpmedel-modellen i sin nuvarande form, som inger betänkligheter från såväl ekonomisk som etisk synpunkt. Den som så önskar kan ändå skaffa sig en hörapparat på privat klinik, utan inblandning av den offentliga vården.

Möjligheten att åka till ett annat landsting eller kommun för att få hjälpmedel förskrivet (i enlighet med riksavtalet) kan öka självbestämmandet för hjälpmedelsanvändare, men troligtvis är inte möjligheten relevant för det stora flertalet användare. Den stora vinsten om den möjligheten skulle utökas, skulle snarare vara att hjälpmedelsverksamheten tvingas bli mer likvärdig över landet, då landstingens system och vårdutbud indirekt sammanlänkas.

Som nämnts ovan finns en nationellt samordnad och kvalitetssäkrad sjukvårdsrådgivning per telefon och webb, 1177 Vårdguiden, vilken syftar till att stärka patientens ställning i vården genom att vara en naturlig och samlad ingång till det som rör den egna hälsan eller närståendes hälsa. Som också konstaterats ovan är informationen av yttersta betydelse för utövandet av delaktighet i vården. Utredningen har uppmärksammat att inte alla sjukvårdshuvudmän lagt ut sina lokala regler i fråga om hjälpmedel och förskrivning på 1177 Vårdguiden, vilket får ses som en brist. För att öka jämförbarheten och transparensen bör samtliga landsting presentera sina lokala policydokument och rutiner m.m. på 1177 Vårdguiden.

7.5.3. Utredningens sammanfattande slutsatser

  • Förskrivning av hjälpmedel kan göras med större eller mindre grad av delaktighet beroende på bl.a. arbetsrutiner, personalens kompetens samt användarens intresse och förmåga att ställa krav. Det finns starka traditioner och kulturer inom hälso- och sjukvård som också påverkar möjlighet till delaktighet. Ett sådant

exempel är förhållningssättet till den presumtiva hjälpmedelsanvändaren. En kultur där hjälpmedelsanvändaren ses som en resurs främjar givetvis hög delaktighet, men även effektivitet.

  • Den nyligen införda patientlagen har inneburit att möjligheterna till delaktighet och självbestämmande stärkts. Det är för tidigt att uttala sig om vilka förändringar patientlagens införande kommer att leda till när det gäller delaktighet och självbestämmande för hjälpmedelsanvändare. Det framstår inte som motiverat att inleda en rättslig översyn så nära inpå ikraftträdandet utan att först avvakta dess effekter på lite sikt. I sammanhanget noteras att Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att följa upp patientlagen i de delar som rör hjälpmedel, vilket ska redovisas i december 2017.67
  • Patientlagens införande innebär i fråga om hjälpmedel att när det finns olika hjälpmedel tillgängliga, ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. För att möjliggöra valfriheten finns behov av att huvudmännen har breda upphandlade hjälpmedelssortiment. För att kunna välja bör det finnas mer än ett hjälpmedel som uppfyller samma behov.
  • Det finns utrymme för förbättringar när det gäller hjälpmedelsanvändares upplevda delaktighet, i synnerhet i uppföljningsfasen. Socialstyrelsen har nyligen publicerat stödmaterial om delaktighet med bäring på arbetsrutiner och personalens kompetens. Även i detta avseende anser utredningen att det är för tidigt att uttala sig om långsiktiga effekter för hjälpmedelsanvändare. Utredningen anser att man bör avvakta och utvärdera effekterna av dessa och andra insatser, bl.a. kompetenshöjande åtgärder, innan några andra åtgärder bör vidtas på myndighetsnivå.
  • Några påfallande brister på hjälpmedelsområdet jämfört med vården i övrigt framgår inte av det material som utredningen har haft tillgång till. Bristerna bedöms kunna avhjälpas inom ramen för nu gällande lagstiftning, men med förändrade arbetssätt.
  • Informationen på Tema hjälpmedel 1177 Vårdguiden bör omfatta gällande regelverk och sortiment för samtliga landsting, inte

67 Uppdrag inom hjälpmedelsområdet (S2014/8959/FST), deluppdrag 6.

bara vissa. Sjukvårdshuvudmännen bör snarast uppdatera informationen och tillse att denna fortsättningsvis hålls aktuell.

  • Utredningen gör, mot bakgrund av den kritik som framkommit i flera sammanhang, bedömningen att den ökade möjligheten till val som införts genom patientlagen – i förening med breda upphandlade sortiment – är ett bättre sätt att tillgodose önskemål om delaktighet och valfrihet än fritt val av hjälpmedel i sin nuvarande form. Reformen kan vid en utvidgning antas bli mycket kostsam för samhället, utan att man för den skull ser några tydliga fördelar med modellen för enskilda. Tvärtom finns tecken på att människor påverkas till att betala mer än nödvändigt. För vana hjälpmedelsanvändare, som är väl insatta i sina behov och inte behöver så mycket stöd, kan fritt val av hjälpmedel fungera bättre än för andra. Helt avgörande för att fritt val av hjälpmedel ska fungera är dock att alla användares rätt till saklig och oberoende information säkerställs inför valet av hjälpmedel, något som inte verkar vara fallet i dag (i vart fall på hörselområdet). Det kan vidare ifrågasättas om förskrivare likabehandlar sina patienter i fråga om deras rätt till information om fritt val, även om detta torde sammanhänga med kopplingen till beslutet om egenvård, som är en nödvändig förutsättning för att modellen alls ska kunna tillämpas i det enskilda fallet. Från likabehandlingssynpunkt kan också ifrågasättas lämpligheten av att landsting/kommun erbjuder möjligheten att välja hjälpmedel bara på vissa hjälpmedelsområden. Inte heller bidrar den nuvarande ordningen till att skapa en ökad likvärdighet över landet. Utredningen ifrågasätter om sjukvårdshuvudmännen överhuvudtaget bör erbjuda fritt val av hjälpmedel med tanke på den kommunala likabehandlingsprincipen, de potentiellt höga kostnaderna samt användares låga tilltro och upplevelse av delaktighet. Utredningen har inte funnit något enkelt sätt att reformera modellen68 för att komma till rätta med bristerna.

68 Dvs. eget ägande och beslut om egenvård i det enskilda fallet som två nödvändiga förutsättningar för tillämpningen.

8. Kompetensförsörjning

8.1. Inledning

En fungerande kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården är en förutsättning för en god, patientcentrerad och jämlik vård över hela landet. På samma sätt är det en förutsättning för att skolan ska kunna möta behoven hos elever med funktionsnedsättning. En hög kompetens hos inblandade professioner är avgörande för att samhällets tillhandahållande av hjälpmedel ska hålla god kvalitet.

I utredningens uppdrag ingår att kartlägga hur kompetensförsörjningen för relevanta yrkesgrupper ser ut samt att analysera om kompetensen gällande hjälpmedel hos förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper är adekvat och tillräcklig.

Kompetensförsörjningen i fråga om förskrivare, vård- och omsorgspersonal samt personal som arbetar i skolan har därför analyserats. Analysen bygger på Statistiska centralbyråns (SCB) prognoser, huvudmännens bedömningar samt Socialstyrelsens och yrkesförbundens kompetenskartläggningar.

I avsnitt 8.2 redovisas fakta om kompetensförsörjningen i fråga om förskrivare av hjälpmedel. I avsnitt 8.3 behandlas kompetensen hos förskrivare och i avsnitt 8.4 kompetensen hos vård- och omsorgspersonal. Därefter behandlas kompetensen på skolans område (avsnitt 8.5). Slutligen presenteras utredningens analys och slutsatser (avsnitt 8.6).

8.2. Efterfrågan på förskrivare ökar mer än tillgången

I 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, anges de 21 yrken som i dag är legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården. Vad som krävs för legitimation inom respektive yrke anges också.1 Enligt 4 kap. 10 § PSL prövas ansökningar om legitimation av Socialstyrelsen. Beteckningen legitimerad får enligt 6 kap. 3 § PSL användas endast av den som fått legitimation.

Legitimerade yrkesgrupper som arbetsterapeuter, fysioterapeuter, audionomer, logopeder, distriktssköterskor, sjuksköterskor, optiker, ortopedingenjörer, dietister och läkare förskriver hjälpmedel inom hälso- och sjukvården. Det finns även förskrivargrupper som inte är legitimerade, såsom synpedagoger, uroterapeuter och lymfterapeuter. Dessa är dock ofta legitimerade via sin grundutbildning.

Yrkesgruppernas storlek skiljer sig åt, liksom hur mycket de arbetar med förskrivning av hjälpmedel. Grupper som förskriver hjälpmedel i hög omfattning är arbetsterapeuter och fysioterapeuter.

Arbetsterapeuten bedömer hur personer med skada eller sjukdom har förmåga och förutsättningar att utföra dagliga aktiviteter i samspel med förhållanden i omgivningen. Åtgärderna bygger på resultatet av bedömningen och syftar till att personen ska bli delaktig i de dagliga aktiviteterna och på så sätt uppnå hälsa och välbefinnande. En viktig del i arbetsterapeutens arbete är att prova ut och anpassa olika tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för patienten. Arbetsterapeuten arbetar med patienten individuellt eller i grupp. Ofta sker arbetet i team med andra yrkesgrupper, så som fysioterapeuter, psykologer, sjuksköterskor, logopeder och läkare (se prop. 2012/13:175 s. 74).

Sjukgymnastisk behandling inriktas mot funktionsnedsättningar i andnings- och cirkulationssystemet och i neuromuskuloskelettala system samt mot psykiska och psykosomatiska problem. De största målgrupperna som fysioterapeuter (tidigare sjukgymnast) behandlar inom hälso- och sjukvården är personer med hjärt- och kärlsjukdomar, lungsjukdomar, neurologiska, psykiska och reumatologiska sjukdomar samt tumörsjukdomar. Det hälsofrämjande arbetet innefattar folkhälsoarbete i vid mening, både inom och utom hälso- och

1 Fram till den 1 januari 2011, då PSL trädde ikraft, fanns motsvarande regler i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

sjukvården, som t.ex. undervisning rörande hälso- och levnadsvanor i skola, arbete och fritid, undervisning i kropps- och rörelsemedvetande samt om fysisk aktivitet och motion (se prop. 2012/13:175 s. 69).

I bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100), dvs. examensordningen, anges arbetsterapeutexamen och fysioterapeutexamen bland olika yrkesexamina.

Andra stora grupper som förskriver hjälpmedel är logopeder och audionomer. Läkare och sjuksköterskor förskriver hjälpmedel mer sällan.

Tillgången på de legitimerade yrkeskategorier som förskriver hjälpmedel har i förhållande till befolkningen i övrigt ökat över tid mellan åren 2007 till 2014 (Se tabell 8.1). När det gäller de grupper som förskriver hjälpmedel i hög omfattning kan nämnas att tillgången till logopeder ökat med 50,3 procent, audionomer med 20,6 procent, arbetsterapeuter med 9,6 procent och fysioterapeuter med 3,1 procent per 100 000 invånare.

Att tillgången till legitimerad personal i förhållande till befolkningen ökar är en trend som gäller även för andra yrken inom hälso- och sjukvården2. Trots detta ökar efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal generellt.

2 Socialstyrelsen (2015). Nationella planeringsstödet 2016 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.

Tabell 8.1 Antal legitimerade i yrkesverksam ålder (under 65 år) per 100 000 den sista december 2007 till 2014

Arbets-

terapeut

Audio-

nom

Dietist Fysioterapeut

Logoped Läkare Ortoped

ingenjör

Sjuksköterska

2007 114,1 10,2 11,7 179,9 14,5 428,6 4,2 1 470,7 2008 117,0 10,5 12,8 182,2 15,3 441,6 4,4 1 492,9 2009 117,3 10,9 13,6 180,6 16,3 441,2 4,5 1 468,3 2010 119,2 11,2 14,5 180,7 17,0 445,3 4,5 1 465,6 2011 120,6 11,4 15,2 181,1 18,2 449,9 4,6 1 466,4 2012 121,7 11,6 15,9 181,3 18,7 153,8 4,7 1 458,7 2013 121,9 11,8 16,7 181,6 20,0 458,2 4,8 1 448,3 2014 125,1 12,3 18,1 185,5 21,8 471,8 4,9 1 464,8

Källa: Socialstyrelsen (2015). Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2014 & SCB (2016) Befolkningsstatistik.

De största yrkesgrupperna som förskriver hjälpmedel är som nämnts arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Yrkesförbunden konstaterar att efterfrågan på både arbetsterapeuter och fysioterapeuter tycks öka mer än tillgången. I Arbetsförmedlingens framtidsutsikter för yrken 20163 har både arbetsterapeuter och fysioterapeuter goda möjligheter till arbete det närmaste året. I ett lite längre perspektiv, på fem och tio års sikt, bedömer Arbetsförmedlingen att det för arbetsterapeuter kommer vara goda möjligheter till arbete. För fysioterapeuter väntas arbetsmarknaden vara i balans.

År 2012 fanns det cirka 10 100 förvärvsarbetande med en arbetsterapeututbildning och cirka 13 000 förvärvsarbetande med en sjukgymnastutbildning4. Enligt arbetsgivarnas bedömning i Arbetskraftsbarometern 2014 rådde vid den tidpunkten relativ balans för nyutexaminerade arbetsterapeuter och en god tillgång på nyutexaminerade sjukgymnaster.

Antalet nya studenter på programmet mot arbetsterapeutexamen beräknas till cirka 530 per år fram till 2035. Under samma period beräknas examensfrekvensen för kvinnor till 73 procent och för män till 56 procent. Tillsammans ger detta på sikt cirka 370 nyutexaminerade arbetsterapeuter per år. Antalet nya studenter på programmet mot fysioterapeutexamen (tidigare sjukgymnastexamen) beräknas till cirka 670 per år fram till 2035. Under samma period beräknas examensfrekvensen för kvinnor till 81 procent och för män till 72 procent. Tillsammans ger detta på sikt cirka 520 nyutexaminerade fysioterapeuter per år.

För både arbetsterapeuter och fysioterapeuter gäller att hälften av dem som är i arbetskraften i dag är 45 år eller äldre. Det innebär att pensionsavgångarna förväntas bli medelstora fram till 2035. Då examinationen är större än de förväntade pensionsavgångarna, beräknas tillgången på utbildade arbetsterapeuter och fysioterapeuter öka med nära 15 procent fram till 2035. Samtidigt beräknas efterfrågan på utbildade arbetsterapeuter samt fysioterapeuter öka med cirka 30 procent fram till 2035.5

3 Arbetsförmedlingen (2016). Var finns jobben? Bedömning till och med första halvåret 2017 och en långsiktig utblick. 4 Statistiska centralbyrån (2014). Trender och prognoser 2014 – befolkningen, utbildningen, arbetsmarknaden med sikte på 2035. 5 a.a.

SCB konstaterar i sin prognos med sikte på 2035 att då tillgången inte väntas öka i samma omfattning som efterfrågan, finns på sikt en risk för en viss brist på arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter. Orsaken till den förmodat ökade efterfrågan på arbetsterapeuter och fysioterapeuter är främst en åldrande befolkning, vilken skapar större behov av förebyggande och rehabiliterande insatser. Även den generella befolkningstillväxten ökar efterfrågan. Slutligen antas efterfrågan på arbetsterapeuter och fysioterapeuter öka på nya områden än inom vården, exempelvis inom elevhälsan.

8.3. Kompetensbehoven hos förskrivare

Kompetenskrav för att få förskriva hjälpmedel

Socialstyrelsen hade tidigare allmänna råd om kompetenskrav för de vanligaste yrkeskategorierna som förskriver hjälpmedel, men sedan 2013 ingår det inte i myndighetens ansvar att upprätthålla och utveckla dem. Många yrkesförbund har därför själva tagit fram kompetenskrav och etiska regler som gäller för yrkesgrupperna. Exempel på detta är fysioterapeuternas etiska regler6 och kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter7.

Mål för kunskaper och kompetens har formulerats som ett led i arbetet med den förskrivarutbildning Socialstyrelsen tagit fram under 2016. Förskrivare ska enligt målen:

  • kunna bedöma behov och kunna förskrivningsprocessen
  • ha kunskap om regelverk vid förskrivning
  • ha kunskap om vetenskapligt förhållningssätt och evidensbaserad praktik
  • vara medveten om betydelsen av kommunikation, samarbete och bemötande vid förskrivning
  • ha kunskap om etiska perspektiv och faktorer vid förskrivning.

6 Fysioterapeuterna (2017). Stadgar – gäller från 2017, s. 31. 7 Sveriges Arbetsterapeuter (2016). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter.

Förskrivare ska förutom dessa kompetensmål ha yrkesspecifik kompetens och kunskap om de olika hjälpmedel som finns och kan förskrivas.

Ungefär hälften av landstingen har lokala regelverk med krav på kompetens hos förskrivare. Det framkommer att förskrivarna ska ha gått en förskrivarutbildning för att få förskrivningsrätt och i några regelverk framkommer att nyanställda ska genomgå förskrivarutbildning inom viss tid. Nio landsting och regioner har regelverk utan tydliga krav på förskrivarutbildning, men det framkommer att alla ska erbjudas förskrivarutbildning eller att det finns en målsättning att alla ska gå sådan utbildning.

Cirka 20 procent av hjälpmedelsverksamheterna har under 2015– 2016 genomfört någon form av kompetensutveckling gällande hjälpmedel för nyanlända8. Det ökade antalet nyanlända som förskrivs hjälpmedel medför att kompetensen hos verksamheter inom hjälpmedelsområdet behöver stärkas. Det gäller dels interkulturell kompetens, men också kompetens kring de speciella behov som dessa personer många gånger uppvisar, exempelvis behov som kan relateras till bristande tillgång till hjälpmedel och habilitering i hemlandet.

Det är en viktig uppgift för arbetsgivare att skapa goda förutsättningar för kompetensutveckling. Ändå saknas ofta handlingsplaner för kompetensutveckling. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser finns en samlad kompetensutvecklingsplan för LSS-verksamheten9 i 26 procent av kommunerna. Motsvarande uppgift för kommunernas verksamheter för personer med psykisk funktionsnedsättning är 28 procent.10

Förskrivares kompetens varierar

För att utreda om aktuella yrkesgrupper har tillräcklig kunskap och kompetens inom hjälpmedelsområdet har Socialstyrelsen genomfört en enkätundersökning bland verksamhetschefer och hjälp-

8 Socialstyrelsen (2017). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2017. 9 LSS är lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 10 Socialstyrelsen (2016). Öppna jämförelser 2016 – Stöd till personer med funktionsnedsättning.

medelsanvändare samt fokusintervjuer med förskrivare, vårdpersonal och användare11.

Resultaten visar att hjälpmedelsanvändare har förtroende för förskrivarens kompetens om hjälpmedel, men att förskrivare behöver utveckla ett mer individanpassat bemötande. Särskilt yrkesverksamma hjälpmedelsanvändare ”mitt i livet” upplever att förskrivarna brister i kompetens gällande deras situation. I fokusintervjuerna framkom att vård- och omsorgspersonal anser att förskrivarna behöver mer specialistkunskap om hjälpmedel. Förskrivarna beskrivs som kunniga om fysiska hjälpmedel som förflyttningshjälpmedel, men behöver mer kunskap om kognitiva hjälpmedel. Detta är något som förskrivarna också själv bekräftar i en enkät12 där 14 procent anger att de inte förskriver kognitivt stöd eftersom de saknar rätt kompetens, detta trots att de kommer i kontakt med personer i behov av kognitivt stöd.

Förskrivarna själva efterfrågar mer kunskap och utbildning om förskrivning av konsumentprodukter, olika diagnoser och hur man kan hantera olika hjälpmedelsanvändares inställning till hjälpmedlet, enligt Socialstyrelsens kartläggning. Vidare framkommer att cheferna ser störst behov av kompetensutveckling hos förskrivare inom frågor som rör regelverket, specialkunskaper inom det egna verksamhetsområdet, produktkunskap samt kring konsumentprodukter. Minst behov av kompetensutveckling bedömer verksamhetscheferna att det finns kring bemötande av hjälpmedelsanvändare. Samtidigt visar resultat från fokusgrupperna med hjälpmedelsanvändare och anhöriga att dessa anser att förskrivare behöver mer kompetens kring just bemötande och delaktighet. Användare beskriver vidare att förskrivare behöver mer kunskap om träning och uppföljning av hjälpmedlet, så det fungerar som det är tänkt.

Enligt Socialstyrelsens kartläggning varierar förskrivarnas baskunskaper kring förskrivningsprocessen beroende på var de läst sin universitetsutbildning. Vilken kunskap de har avgörs ofta av var de har gjort sin praktik. Liknande resultat framkommer i en enkät13 till hjälpmedelskonsulenter vilka besvarat frågor om kompetens vid

11 Socialstyrelsen (2015). Förstudie – stöd vid förskrivning av hjälpmedel. Grund för ett stöd riktat till förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper. 12 Sveriges Arbetsterapeuter (2016). Kognitiva hjälpmedel – Sammanställning av enkätsvar. 13 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Kognitiva hjälpmedel – Nationell uppföljning av hjälpmedelsförsörjningen för personer med kognitiva funktionsnedsättningar.

förskrivning av kognitiva hjälpmedel. Resultaten visar att kompetensen om förskrivningsprocessen är god, men att den varierar beroende på verksamhet. Förskrivare för barn och vuxna med psykiska och neuropsykiatriska diagnoser hade lägst kompetens om förskrivningsprocessen, enligt resultaten. De som arbetar inom specialistvård, habilitering och rehabilitering hade bättre kompetens om förskrivningsprocessen än de som arbetar inom primärvården och psykiatrin.

Svårt att upprätthålla kompetens

Förskrivares förutsättningar att upprätthålla sin kompetens tycks variera mellan olika verksamhetsområden. Kommunalt anställda fysioterapeuter tycks ha sämre möjlighet att upprätthålla sin kompetens i jämförelse med sina kollegor inom primär- och slutenvård. De förstnämnda saknar i stor utsträckning möjlighet till fortbildning, kollegialt utbyte och de har inte tillgång till databaser där de kan ta del av aktuell forskning, enligt en undersökning från Sveriges Fysioterapeuter.14

I förbundet Sveriges Arbetsterapeuters undersökning framkommer att andelen arbetsterapeuter som är mindre nöjda med sin fortbildning över tid är större för anställda inom privat verksamhet (från 36 procent mindre nöjda 2009 till 54 procent mindre nöjda 2013) samt inom kommunerna (från 42 procent mindre nöjda 2009 till 48 procent 2013).15

Socialstyrelsen har samlat statistik om antalet hjälpmedelsförskrivningar per år och förskrivare (tabell 8.2). Det framkommer att vissa yrkeskategorier förskriver relativt få hjälpmedel, vilket kan medföra svårigheter att upprätthålla kompetensen. De som förskriver flest hjälpmedel per år är optiker och arbetsterapeuter. Dessa yrkeskategorier förskriver i genomsnitt 2,2 respektive 1,8 hjälpmedel per vecka.

14 Fysioterapeuterna (2016). Fysioterapeuters förutsättningar för livslångt lärande samt tillgång till kunskaps- och beslutsstöd. 15 Sveriges Arbetsterapeuter (2014). Fortbildningsläget för arbetsterapeuter – en enkätundersökning 2009–2013.

Källa: Socialstyrelsen (2015). Förstudie – stöd vid förskrivning av hjälpmedel.

Att förskrivare har svårt att upprätthålla kompetensen innebär många gånger att de är tvungna att förlita sig på hjälpmedelsföretagens detaljkunskaper om enskilda produkter. Det kan medföra risker för partisk information samt att helhetsbilden av användarens situation och behov lätt går förlorad.16

Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (RBU) har i en enkät till sina medlemmar17 ställt frågor om hjälpmedelscentralens kompetens om hjälpmedel för barn. Majoriteten av dem som besvarade enkäten var föräldrar till barn med funktionsnedsättning i behov av hjälpmedel. Det var 39,5 procent som ansåg att personalen på hjälpmedelscentralen har tillräcklig kompetens om hjälpmedel för barnet. Det var 25,1 procent som tyckte att personalen inte hade tillräcklig kompetens och 35,4 procent som angav att de inte vet om personalen har tillräcklig kompetens.

16 Svensk Teknisk Audiologisk Förening (2010). Tekniskt stöd till barn med hörselnedsättning – En enkätundersökning av hörselvårdens resurser till barn i förskola och skola. 17 Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (2013). Hjälpmedel – var god dröj!

Tabell 8.2 Antal förskrivare och antal förskrivna hjälpmedel per år

Yrke Antal förskrivare

Antal förskrivna hjälpmedel

per år i medel per förskrivare

Sjukgymnaster

1 985

29

Arbetsterapeuter

1 740

95

Sjuksköterskor

909

20

Distriktssköterska

591

11

Logoped

361

30

Dietist

126

4

Audionom

160

Läkare

46

65

Ortopedingenjör

50

Synpedagog

37

55

Lymfterapeut

8

12

Optiker

1

115

8.4. Vård- och omsorgspersonal behöver kompetens att se behov och stödja användning av hjälpmedel

En viktig förutsättning för att hjälpmedel ska fungera väl i den dagliga livsföringen är ofta att det finns vård- och omsorgspersonal (eller andra personer, exempelvis anhöriga) med kompetens och möjlighet att ge stöd i användandet. Tillgång till stöd i användandet är ofta särskilt viktigt för barn och användare som har någon form av kognitiv funktionsnedsättning. För att kunna ge ett sådant stöd måste personal och anhöriga förstå hjälpmedlets betydelse och tänkta användning.

I november 2016 var 199 847 personer anställda inom vård och omsorg i kommunerna18. Av dessa var 15 084 sjuksköterskor, 104 804 undersköterskor eller skötare, 64 777 vårdbiträden eller vårdare, 13 544 personliga assistenter och 1 638 övrig vård- och omsorgspersonal.

Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (SOSFS 2014:2) om kunkaper hos personal som ger stöd, service eller omsorg enligt socialtjänstlagen och LSS till personer med funktionsnedsättning. Personalen ska enligt de allmänna råden ha kunskap om alternativa kommunikationssätt och hjälpmedel för kommunikation samt kunskap om hur hjälpmedel och en anpassad miljö kan bidra till ökad självständighet och självbestämmande för den enskilde.

Motsvarande allmänna råd (SOSFS 2011:12) finns när det gäller grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre. Personalen ska enligt Socialstyrelsen ha kunskap om hur hjälpmedel och anpassad miljö kan underlätta äldre personers tillvaro.

Brukarorganisationer har vid möten med utredningen framfört uppfattningen att det finns ett behov av ökad kunskap om hjälpmedel hos vård- och omsorgspersonal som möter hjälpmedelsanvändare. Vård- och omsorgspersonalen uppmärksammar inte behov av hjälpmedel i tillräckligt hög omfattning och har inte alltid kompetens att ge nödvändigt stöd i användningen av hjälpmedel. Detta bekräftas också av resultatet från en enkät till drygt 2 500 arbets-

18 Sveriges Kommuner och Landsting (2017). Kommunal personal 2016.

terapeuter,19 där det framkommer att 58 procent av arbetsterapeuterna anser att övrig personal inte har tillräcklig kompetens om kognitiva hjälpmedel.

I Socialstyrelsens fokusgrupper framkom att vårdpersonal behöver regelbunden utbildning i hur hjälpmedel ska användas och kunskap om vart de ska vända sig om inte hjälpmedel fungerar20.

I en kvantitativ kartläggning genomförd i en kommun framkom att majoriteten av hemtjänstpersonalen inte fått någon utbildning om hjälpmedel det senaste året, trots intresse och ett kontinuerligt behov av utbildning inom förflyttningsteknik och hjälpmedel.21

I en studie om hjälpmedel till personer med psykisk funktionsnedsättning22 framkom att det inte var självklart inom vård och omsorg att få träffa personal med kunskap om kognitiva funktionsnedsättningar och kognitiva hjälpmedel. Dessutom förekom sällan information om hjälpmedel vid vårdbesöket.

Vidare finns en kartläggning från 2011 som visade att en stor andel av baspersonalen saknar kunskaper om kognitiva hjälpmedel till personer med psykisk ohälsa. Bland personliga ombud var det 40 procent som hade god eller mycket god kunskap, bland boendestödjare var det 35 procent som hade det och bland biståndshandläggare endast 21 procent23.

Nationella initiativ har tagits för att höja kompetensen hos vård- och omsorgspersonal. Socialstyrelsen har i uppdrag att fördela medel för en kunskapssatsning för baspersonal i verksamheter inom äldreomsorgen och funktionshindersområdet24. I uppdraget ingick att utveckla och sprida relevant kunskapsstöd riktat till kommunerna med syfte att stödja effektiv verksamhetsutveckling. En del av satsningen har också använts för att utveckla Kunskapsguiden. Kunskapsguiden är en nationell plattform som samlar kunskap inom evidensbaserad praktik, missbruk och beroende, psykisk ohälsa och vård och omsorg om äldre. Plattformen riktar sig till personal på

19 Sveriges Arbetsterapeuter (2016). Kognitiva hjälpmedel – Sammanställning av enkätsvar. 20 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 21 Brännmark, L. & Åslin, U. (2010). Hemtjänstpersonalens erfarenheter av tekniska hjälpmedel och förflyttningsteknik. 22 FoU Välfärd Värmland (2010). Tillgängligheten till kognitiva hjälpmedel för personer med psykisk funktionsnedsättning – En fallstudie och brukarundersökning i Värmland. 23 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Hjälpmedel i fokus – Effekter av en treårig satsning. 24 Uppdrag att utforma en kunskapssatsning för baspersonal i verksamheter inom äldre och funktionshindersområdet (S2015/08191/FST).

alla nivåer som arbetar med hälsa, vård och omsorg och där ingår Socialstyrelsens kunskapsstöd om hjälpmedel.

Förskrivarna har också en viktig roll i att informera inte bara användarna, utan även närstående och vård- och omsorgspersonal, om hjälpmedlet och dess användning. Som en del i hjälpmedelsförskrivningen ingår att förskrivaren ska involvera stödpersoner, så att de kan ge adekvat stöd. Samverkan mellan förskrivare och t.ex. personliga assistenter, personal på särskilda boenden, LSS-boenden eller daglig verksamhet samt personal inom hemtjänst och på skolor är alltså ofta en förutsättning för att hjälpmedel ska fungera i vardagen.

8.5. Kompetensförsörjning i skolan

8.5.1. Svaga resultat i skolan

Under de senaste åren har den svenska skolan fått mycket uppmärksamhet på grund av fallande resultat i fråga om elevernas kunskaper. Bakgrunden är bl.a. resultat från PISA-undersökningen, en internationell studie som mäter 15-åringars kunskaper i läsförståelse, matematik och naturvetenskap. Mellan den första PISAstudien 2000 och studien 2012 hade Sverige den största resultatförsämringen av alla länder. I den senaste undersökningen 2015 har den trenden dock brutits och resultaten är nu tillbaka på samma nivå som 2009.25

De flesta skolforskare är överens om att läraren spelar en stor roll för lärandet. Under perioden från 2000 till i dag har lärartätheten inte förändrats dramatiskt i svenska skolor. Jämfört med andra länder har vi ovanligt många lärare. Enligt SCB:s senast publicerade trender och prognoser om arbetsmarknaden och inom utbildningsområdet26 är det brist på nyutexaminerade förskollärare, nyutexaminerade med grundskollärarutbildning tidigare år, nyutexaminerade grundskollärare inom matematik/naturvetenskap samt språk/samhällskunskap. Vad gäller gymnasielärare är det brist på

25 Skolverket (2016). Pisa 2015 – 15-åringars kunskaper i naturvetenskap, läsförståelse och matematik. 26 Statistiska centralbyrån (2014). Trender och prognoser 2014 – befolkningen, utbildningen, arbetsmarknaden med sikte på år 2035.

nyutexaminerade inom matematik/naturvetenskap, men god tillgång på nyutexaminerade inom historia/samhällsvetenskap. Det är också brist på nyutexaminerade speciallärare/specialpedagoger. Prognosen fram till 2035 är att det, med nuvarande dimensionering av utbildningarna, finns en risk för fortsatt brist på utbildade förskollärare, grundskollärare tidigare år, grundskollärare senare år, gymnasielärare, speciallärare och specialpedagoger.

8.5.2. Brist på kompetens om stöd till elever med funktionsnedsättning

När vi träffat företrädare för brukarorganisationerna har de framhållit att elever med funktionsnedsättning ofta upplever att skolpersonal inte uppmärksammar deras behov och att de saknar kunskap om möjligheterna med hjälpmedel av olika slag.

Myndigheten för delaktighet (MFD) konstaterar i sin samlade uppföljning av funktionshinderspolitiken 201527 att skolorna brister i att ge elever det särskilda stöd som de har rätt till och vidare att många lärare saknar möjlighet att ge det stöd som behövs, detta då de saknar kompetens, erforderligt stöd från speciallärare och tillgång till lämpliga hjälpmedel.

Även Barnombudsmannen framhåller i sin rapport28 att de vuxna som finns runt barn med funktionsnedsättning, både professionella och föräldrar, saknar den kunskap som behövs för att tillgodose de behov barnen har.

Kompetensbrister i fråga om stöd till elever med rörelse-, syn- och hörselnedsättningar i grund29- och gymnasieskolan30 har konstaterats av Skolinspektionen. När det gäller elever med dövhet eller hörselnedsättning ger också HODA-rapporten31 inblick i vilken kompetens lärarna som undervisar elevgruppen har. I rapporten framgår att bara drygt hälften av lärarna har tidigare erfarenhet av att under-

27 Myndigheten för delaktighet (2015). Samlad uppföljning av funktionshinderspolitiken – Hur är läget 2015? 28 Barnombudsmannen (2016). Respekt – Barn med funktionsnedsättning om samhällets stöd. 29 Skolinspektionen (2009). Skolsituationen för elever med funktionsnedsättning i grundskolan 2009. 30 Skolinspektionen (2010) Skolsituationen för elever med funktionsnedsättning i gymnasieskolan. 31 Specialpedagogiska skolmyndigheten (2014). Hörteknik och dess användning i skolan – HODA.

visa elever med hörselnedsättning. Vidare framgår att för närmare 40 procent av eleverna saknas hörselpedagog medan cirka 20 procent av eleverna har fått stöd av en kommunal hörselpedagog. Lärare uppger också själva att de har begränsade kunskaper om elever med hörselnedsättning32.

Enligt Skolverkets allmänna råd (SKOLFS 2014:40)33 för arbete med extra anpassningar, särskilt stöd och åtgärdsprogram ansvarar rektor för att ge lärare och övrig skolpersonal på skolenheten förutsättningar för att arbeta med extra anpassningar och särskilt stöd. Där framgår också att lärare och övrig skolpersonal bör uppmärksamma tecken på att en elev kan vara i behov av extra anpassningar eller annat stöd, skyndsamt identifiera behoven och påbörja arbetet med anpassningar i olika lärmiljöer inom verksamheten.

8.5.3. Skolpersonal behöver ökad kompetens för att kunna ge stöd

För att lärare och övrig skolpersonal ska kunna uppmärksamma behov av extra anpassningar och särskilt stöd, krävs kompetens om att behov kan uttryckas olika av olika individer samt att behoven ofta uttrycks olika av individer av olika kön. Kunskap om att identifiera olika hinder som elever med funktionsnedsättning möter måste också finnas.

I förskollärarutbildningen, yrkeslärarutbildningen, grundlärarutbildningen och ämneslärarutbildningen ingår ett specialpedagogiskt perspektiv som ett obligatoriskt inslag. Handikappförbunden har i detta sammanhang framhållit att dagens lärarstudenter läser 7,5 obligatoriska högskolepoäng med specialpedagogik av utbildningens totala 240 poäng.

På senare år har en rad statliga initiativ tagits för att stärka kompetensen i skolan. Bland annat har lärarlegitimationer och karriärtjänster införts. Det finns också statsbidrag som förmedlas av Skolverket för fortbildning av lärare och förskollärare i syfte att uppmuntra till speciallärar- eller specialpedagogexamen, för att utveckla alla lärares specialpedagogiska kompetens samt för att anställa eller ge uppdrag till personal inom elevhälsan och specialpedagogik.

32 Specialpedagogiska skolmyndigheten (2008). Om elever med hörselskada i skolan. 33 Skolverket (2014). Arbete med extra anpassningar, särskilt stöd och åtgärdsprogram.

SCB bedömer34 att om de planerade satsningarna på speciallärarutbildningen genomförs, kommer tillgången på speciallärare och specialpedagoger väl motsvara efterfrågan 2035.

Utredningen gjorde i februari 2017 en genomgång av högskolornas kursutbud. Genomgången visade att speciallärarprogrammet med inriktning utvecklingsstörning finns vid åtta lärosäten, speciallärarprogrammet med inriktning dövhet eller hörselskada finns vid två lärosäten, speciallärarprogrammet med inriktning grav språkstörning finns vid ett lärosäte och speciallärarprogrammet med inriktningen synskada finns vid ett lärosäte. Det finns även ett begränsat antal fristående specialpedagogiska kurser med bäring på området funktionsnedsättning. Dessa förefaller främst vara inriktade för att möta behov hos barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD och autism.

Det finns olika sätt för lärare och annan skolpersonal som arbetar med elever med funktionsnedsättning att öka kompetensen inom området, t.ex. specialpedagogiska högskolekurser och handledning som huvudmännen anordnar. Lärare och annan skolpersonal erbjuds också kompetenshöjande åtgärder via Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM). Det handlar om bl.a. specialpedagogisk rådgivning till pedagoger, arbetslag, elevhälsa, resursteam, rektorer, förskolechefer, förskoleförvaltningar och skolförvaltningar. SPSM anordnar också kursverksamhet och aktiviteter inom många funktionshinderområden.

För att stödja skolpersonal som undervisar elever i behov av särskilt stöd finns i många kommuner verksamhet med fokus på itmöjligheter och specialpedagogik. Ett sådant exempel är Skoldatatek, en typ av kompetenscentrum som vänder sig till skolpersonal som undervisar elever i behov av särskilt stöd, främst med fokus på koncentrationssvårigheter och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi. Det är en pedagogisk verksamhet inom specialpedagogik där it-kompetens sätts i centrum. REDAH-centren är ett annat exempel på kunskapscenter inom området. Dessa är regionala centra för fördjupad kompetens inom området datorbaserade hjälpmedel. Initialt skulle de utgöra ett stöd för yrkesverksamma inom habilitering och rehabilitering samt som pedagogisk/teknisk resurs vid utprovning

34 Statistiska centralbyrån (2014). Trender och prognoser 2014 – befolkningen, utbildningen, arbetsmarknaden med sikte på år 2035.

av hjälpmedel för elever i skolan. I dag har REDAH-centren olika resurser, arbetssätt och organisation över landet. Många fokuserar på kognitiva och/eller kommunikativa funktionsnedsättningar. Ibland är de en del av hjälpmedelsverksamheten i länet, medan andra är organiserade under habilitering eller i något enstaka fall en rehabiliteringsenhet.

8.5.4. Elevhälsans kompetens har betydelse för att eleverna ska få stöd

Elevhälsans kompetens och tvärprofessionella samarbete har också stor betydelse för att skapa en god miljö för elevernas kunskapsutveckling och personliga utveckling. Enligt Skolverkets allmänna råd för arbete med extra anpassningar, särskilt stöd och åtgärdsprogram bör rektorn se till att elevhälsans kompetens tas tillvara i ett tidigt skede i arbetet med extra anpassningar, dels för att identifiera en elevs behov, dels för att stödja lärare och övrig skolpersonal i arbetet.

Elevhälsans uppgift är att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål samt att bidra till att skapa miljöer som främjar elevernas lärande, utveckling och hälsa35. I 2 kap. 25 § skollagen anges att elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser och att elevhälsans arbete i så stor utsträckning som möjligt bör vara förebyggande och ha en hälsofrämjande inriktning36. Det ska finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses37. I den specialpedagogiska yrkesrollen ingår att stödja lärarna och medverka i det förebyggande arbetet med att undanröja hinder och svårigheter i olika lärmiljöer inom verksamheten38.

352 kap. 25 § skollagen samt prop. 2009/10:165 s. 656. 36Prop. 2009/10:165 s. 276. 372 kap. 25 § skollagen. 38Prop. 2013/14:160 s. 22.

8.6. Analys och slutsatser

8.6.1. Ökat behov i framtiden

Det finns faktorer och händelser i omvärlden som påverkar kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården samt skolan. Bland annat förväntas folkmängden i Sverige öka med över en miljon personer de kommande tio åren. Gruppen äldre kommer i framtiden öka kraftigt samt troligtvis vara mindre homogen än i dag vad gäller yrkesbakgrund och ekonomisk situation. Betydligt fler äldre kommer också troligtvis att ha invandrarbakgrund än bland dagens pensionärer. I takt med att fler blir äldre kommer allt fler hinna utveckla demenssjukdomar och kognitiv svikt, vilket medför särskilda behov av kompetens hos personalen.

En genomsnittligt sett stigande utbildningsnivå och mer lättillgänglig medicinsk information medför vidare att vården och omsorgen i allt större utsträckning kommer att möta mer kunniga patienter och användare som tydligare kan formulera sina förväntningar och krav. De vill ha information om kvalitet, resultat samt om alternativa behandlingar. De vill också ha förslag om individuellt anpassade insatser, kunna själva välja bland alternativa behandlingar och ta ett ökat ansvar för den egna hälsan och sin livssituation. Den tekniska utvecklingen, där vardagsteknik i ökande utsträckning kan användas som kompensatoriskt stöd, ställer nya krav på personalens kompetens. Traditionellt vårdande yrken får ett allt större fokus på teknik, it och moderna lösningar.

Medarbetare med rätt kompetens är vårdens viktigaste resurs och en förutsättning för en god och säker hälso- och sjukvård.

I detta sammanhang noteras slutsatserna i den norska hjälpmedelsutredning som lämnade sin rapport i februari 2017.39 Utredningen lyfter fram bristen på arbetsterapeuter och fysioterapeuter i enskilda kommuner och framhåller att utmaningarna i den delen förväntas öka i takt med en åldrande befolkning. Hur stora resurser som avsatts på hjälpmedelsområdet varierar mellan kommunerna. Statistisk Sentralbyrå har konstaterat att 110 kommuner i Norge saknar arbetsterapeut 2016 (det verkliga talet kan vara något lägre, eftersom de som har anställning i flera kommuner bara blir regist-

39 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 7 och 59 f.

rerade i en kommun). Norsk Ergoterapeutforbund rapporterar också om stora skillnader mellan kommunerna, vilka till stor del kan förklaras med bristen på arbetsterapeuter. Stortinget har bett regeringen att lämna förslag på en lagändring om att arbetsterapeutkompetens måste finnas i varje kommun från 2020. Utredningen nämner också en annan statlig norsk utredning, NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg (det s.k. Hagen-utvalget), som föreslog en tredubbling av antalet arbetsterapeuter i kommunen för att stärka arbetet med aktiv omsorg, rehabilitering, bruk av välfärdsteknologi och hjälpmedel.

Den nu aktuella utredningen i Norge understryker också vikten av att kommunerna prioriterar detta, i egenskap av förstalinjen mot användarna. I statsbudgeten 2017 beslutades ett kommunalt stimuleringsbidrag på 91 miljoner NOK som ska bidra till att kommunerna skaffar sig rätt kompetens, särskilt arbetsterapeuter.

8.6.2. Kompetensförsörjning för relevanta yrkesgrupper

Som framkommit tidigare antas tillgången på de legitimerade yrkeskategorier som förskriver hjälpmedel öka i förhållande till befolkningen. Trots detta har utredningen i dialog med företrädare för hjälpmedelsverksamheter och brukarorganisationer vid upprepade tillfällen fått höra att det är för få förskrivare i hälso- och sjukvården.

Den demografiska utvecklingen medför ett större behov av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En naturlig åtgärd för att möta behovet skulle kunna vara att öka antalet utbildningsplatser på vård- och omsorgsinriktade utbildningar. Det är också angeläget att tillse att den legitimerade personalens tid används effektivt. I betänkandet Effektiv vård

40

konstateras att Sverige har ett struk-

turellt problem avseende kompetensmixen i vården och att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbetsuppgifter från dem med högre formell kompetens. Ett exempel är att sjuksköterskor inte ska användas för rent omvårdande uppgifter. Det är oklart om det skulle kunna vara en framkomlig väg just på hjälpmedelsområdet, som naturligtvis kräver en viss specialisering. I sammanhanget är det dock angeläget att ref-

40SOU 2016:2 s. 273.

lektera över om det finns situationer eller moment som skulle kunna överlåtas till vård- och omsorgspersonal i högre utsträckning än i dag. Med rätt handledning skulle vård- och omsorgspersonalen kanske kunna utföra mer anpassningar av en produkt som redan förskrivits? Det finns också andra situationer i hjälpmedelssammanhang där det kan ifrågasättas om personalgrupper utnyttjas mest effektivt. För tekniskt avancerade hjälpmedel är det troligtvis mer effektivt om en tekniker i samråd med förskrivare utför anpassningar, i stället för att förskrivaren ska fördjupa sig i tekniska detaljer och utföra anpassningen på egen hand.

Utredningen har inte fördjupat sig i om det förekommer regionala skillnader i tillgång till legitimerad personal som förskriver hjälpmedel. Regionala variationer skulle kunna förklara varför användare kan uppleva en dålig tillgång till personal trots att ett tillräckligt antal legitimerade yrkesutövare utbildas. Det kan också vara så att vissa sjukvårdshuvudmän av olika skäl har svårt att locka till sig personal i tillräckligt stor utsträckning.

8.6.3. Förskrivares kompetens

Att förskrivare har hög kompetens är avgörande för att uppnå en effektiv och bra hjälpmedelsförsörjning. Förutom att förskrivaren ska ha kunskap om regler och styrdokument, kunna bedöma behov och förskrivningsprocessen och vara medveten om betydelsen av kommunikation, samarbete och bemötande, ställs i dag allt större krav på teknisk kompetens. Ny och modern teknik utnyttjas som hjälpmedel i allt högre utsträckning. Teknikutvecklingen går snabbt och tusentals nya produkter kommer varje år. Samtidigt saknas ofta strukturer och rutiner kring hur professionen ska hålla sig uppdaterad kring ny teknik. Det finns förskrivargrupper som sällan förskriver hjälpmedel vilket kan leda till svårigheter att upprätthålla sin kompetens, speciellt gällande tekniskt avancerade hjälpmedel. Vid dialog med arbetsgivare inom vården har framkommit att många är väl medvetna om denna utmaning. Det finns flera goda exempel där arbete pågår för att skapa goda förutsättningar att upprätthålla en hög kompetens om ny teknik, t.ex. genom nationella kompetenscentrum. Det förekommer också att hjälpmedelstekniker

och hjälpmedelskonsulenter arbetar i team på hjälpmedelscentraler för att bygga upp spetskompetens.

Kartläggningen visar att hjälpmedelsanvändare har förtroende för förskrivarnas kompetens, men att förskrivare bedöms behöva utveckla sitt individanpassade bemötande samt sina specialistkunskaper om olika hjälpmedel både inom och utanför upphandlade hjälpmedelssortiment. Kompetensen sägs behöva öka vad gäller delaktighet i förskrivningen samt behovsbedömning och prioriteringar på individnivå. I detta sammanhang noteras emellertid att Socialstyrelsens nyligen publicerade utbildningsmaterial kring förskrivningsprocessen bör ge bättre förutsättningar för förskrivare i dessa avseenden.

Utredningens kartläggning tyder på att förskrivare anställda inom kommunerna, och på privata företag anlitade av kommunerna, har större svårigheter än andra att upprätthålla hög kompetens. Detta medför att utsatta grupper, i synnerhet multisjuka äldre, inte får tillgång till den hälso- och sjukvård de har behov av. I detta sammanhang förtjänar att framhållas att den kommunala vården är det verksamhetsområde som har störst andel klagomål i fråga om medicinsk utrustning och hjälpmedel, enligt en sammanställning av patientnämndernas statistik till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)41.

8.6.4. Behov av att se möjligheter med hjälpmedel

En avgörande faktor för en likvärdig tillgång till hjälpmedel är att vård- och omsorgspersonal har kompetens att uppmärksamma behov och se möjligheter med hjälpmedel. Saknas kunskapen finns risk att ojämlikhet uppstår då resursstarka och väl insatta användare får högre tillgång till hjälpmedel, och därmed en bättre vård, än resurssvaga användare.

Förskrivare får ofta kompetensutveckling genom hjälpmedelscentralerna, men för biståndshandläggare och vård- och omsorgspersonal i kommunerna finns vanligen inget sådant forum. En ökad kunskap hos kommunalt anställd vård- och omsorgspersonal skulle

41 Inspektionen för vård och omsorg (2016). Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning verksamhetsåret 2015.

troligtvis medföra ett ökat utnyttjande av hjälpmedel som komplement till andra stödinsatser, vilket från ett samhällsekonomiskt perspektiv framstår som effektivt. På grund av en hög personalomsättning i kommunernas verksamheter, inte minst i verksamheter som riktar sig till äldre, är det en betydande utmaning att upprätthålla kontinuitet och kompetens där.

Varje år sker ett antal dödsfall i samband med användning av hjälpmedel. Läkemedelsverket bedömer att dödsfallen beror på felhantering eller olyckliga omständigheter. En av förutsättningarna för att kunna hantera hjälpmedlen på ett korrekt och säkert sätt är att arbetsgivaren tillser att personalens kompetens är tillräckligt hög. Hjälpmedel är en viktig del i en väl fungerande vårdkedja.

Medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) är en viktig övervakningsfunktion för att tillse att personalens kompetens inom rehabilitering och hjälpmedel är tillräcklig inom kommunerna. Den MAS som måste finnas i kommunen enligt HSL har inte samma yrkeskompetens som exempelvis en arbetsterapeut när det gäller användningen av personliga hjälpmedel.

8.6.5. Behov av ökat stöd till elever med funktionsnedsättning

Skolverket har konstaterat att många skolhuvudmän strävar efter en inkluderande lärmiljö. Samtidigt ger alltför många skolor i realiteten inte tillräckliga förutsättningar för att lärmiljön ska vara pedagogiskt, socialt och fysiskt tillgänglig för alla elever med funktionsnedsättning42.

Lärare saknar många gånger nödvändig erfarenhet, kompetens och pedagogiska redskap för att kunna identifiera behov och ge ett gott stöd till elever med funktionsnedsättning. En av orsakerna till detta är troligtvis den begränsade tillgången till vidareutbildning inom området. Lärare och annan skolpersonal måste naturligtvis ha relevant utbildning för att möta elever med funktionsnedsättning. Mot bakgrund av den påfallande ökningen av elever med en kognitiv funktionsnedsättning, ser utredningen överlag ett behov av att öka kompetensen om kognitivt stöd i skolorna. Då Skolinspek-

42 Skolverket (2016). Tillgängliga lärmiljöer? En nationell studie av skolhuvudmännens arbete för grundskoleelever med funktionsnedsättning.

tionen tillsammans med SPSM har genomfört granskningar av skolor har konstaterats att skolorna misslyckats med att identifiera elevers individuella behov.43

Utredningen har också funnit att kompetensen brister hos skolpersonalen i fråga om stöd till elever med rörelse-, syn- och hörselnedsättningar i grund44- och gymnasieskolan45. Det är angeläget att lärare, i de fall de undervisar elever med någon av dessa funktionsnedsättningar, erbjuds stöd och adekvat utbildning och goda möjligheter att stödja eleverna att nå uppsatta mål.

Det är upp till varje skolhuvudman att tillse att de lärare som undervisar elever med funktionsnedsättning vid behov erbjuds stöd från SPSM, lokala kompetenscentrum som Skoldatatek, hälso- och sjukvården och elevhälsan, i syfte att skapa goda förutsättningar för väl fungerande lärmiljöer för elever med funktionsnedsättningar.

I en av Skolinspektionens kvalitetsgranskningsrapporter för 2016 framkommer att lärarna inte tar hjälp av skolans elevhälsa i sådan utsträckning att passande extra anpassningar kan erbjudas. I de granskade skolor där elevhälsans kompetens inte användes, tycks detta främst bero på att det inte ingår i skolans rutiner46.

En rad statliga initiativ har tagits för att stärka den specialpedagogiska kompetensen i skolan. I utredningens genomgång av universitetsutbildningar framkommer att specialpedagogiska utbildningar och kurser som möter de flesta funktionsnedsättningar finns att tillgå. Antalet utbildningar och kurser som finns att tillgå varierar dock beroende på inriktning på funktionsnedsättning. Det är också oklart i vilken grad utbildning gällande hjälpmedel ingår som en del i kurserna.

Utredningens utgångspunkt är att elevhälsans kompetens om hjälpmedel måste säkerställas. De yrkesgrupper som har kompetens om, och arbetar med, hjälpmedel och kompensatoriska förebyggande insatser inom hälso- och sjukvård återfinns sällan inom elevhälsoteamen. Det är inte förvånande eftersom elevhälsan enligt skol-

43 Skolinspektionen (2016). Skolans arbete med extra anpassningar – Kvalitetsgranskningsrapport. 44 Skolinspektionen (2009). Skolsituationen för elever med funktionsnedsättning i grundskolan 2009. 45 Skolinspektionen (2010) Skolsituationen för elever med funktionsnedsättning i gymnasieskolan. 46 Skolinspektionen (2016). Skolans arbete med extra anpassningar – Kvalitetsgranskningsrapport.

lagen inte behöver omfatta dessa yrkeskategorier. Ett exempel är arbetsterapeuter, vars kompetens i hög utsträckning kan bidra till att skapa en mer tillgänglig skolmiljö och därmed ett mer jämlikt lärande47,48. Studier visar att arbetsterapeuter kan bidra till att skapa en mer tillgänglig och inkluderande skola för barn med funktionsnedsättning genom insatser på individ-, grupp- och organisationsnivå49. Internationellt sett, t.ex. i Australien, Nya Zeeland och USA, är arbetsterapeuter ofta en naturlig del i skolans arbete med att skapa förutsättningar för ett jämlikt lärande50. Arbetsterapeuter som en inkluderad del av elevhälsan kan också antas förenkla samverkan med hälso- och sjukvårdens hjälpmedelsverksamhet, vilket ofta är nödvändigt för att finna fungerande hjälpmedelslösningar för elever med funktionsnedsättning.

Vad gäller elevhälsans kompetens bör också framhållas att i betänkandet Samordning, ansvar och kommunikation – vägen till ökad kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar (SOU 2016:46) görs bedömningen att i regeringens satsningar på specialpedagogik bör ingå tydliga satsningar på speciallärare med specialisering mot dövhet eller hörselnedsättning respektive grav språkstörning. I detta sammanhang vill utredningen särskilt framhålla att inte bara elever med dessa funktionsnedsättningar behöver få tillgång till specialiserad kompetens gällande hjälpmedel.

8.6.6. Utredningens sammanfattande slutsatser

  • De legitimerade yrkesgrupper som vanligtvis förskriver hjälpmedel har de senaste åren ökat i förhållande till befolkningen. Detta är inte unikt just för dessa personalgrupper, utan övrig hälso- och sjukvårdspersonal följer samma mönster. Trots ökningen upplever användare m.fl. en brist på förskrivande personal. För att klara de utmaningar som bl.a. den demografiska utveck-

47 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Teknikstöd i skolan – slutrapport. 48 Carlbom, M. & Nordström, S (2010). Utvärdering av projektet Arbetsterapi i skolan. 49 Hemmingsson, H., Gustavsson, A. & Townsend, E. (2007). Students with disabilities participating in mainstream schools: Policies that promote and limit teachers and therapists cooperation. 50 World Federation of Occupational Therapist (2016). Position statement on Occupational Therapy Services in School-Based Practice for Children and Youth.

lingen medför, är det angeläget att den legitimerade personalens tid används effektivt.

  • Kompetensen hos förskrivare beskrivs överlag som god, även om användare ibland upplever att förskrivare behöver öka sin kompetens när det gäller ett individuellt bemötande och specialistkunskaper kring specifika hjälpmedel. Särskilt yrkesverksamma hjälpmedelsanvändare ”mitt i livet” upplever att det saknas kompetens om deras situation. För dem krävs ofta samordning mellan exempelvis arbetshjälpmedel, fritidshjälpmedel och personliga hjälpmedel för att uppnå full delaktighet och självständighet.
  • Ett hjälpmedelsområde där behovet av kompetens bedöms öka är kognitiva hjälpmedel. Den snabba tekniska utvecklingen ställer också särskilda krav på kompetensutveckling och omvärldsbevakning. Det är dock inte helt klarlagt vilken kompetens förskrivare och andra relevanta yrkeskategorier kan förväntas ha kring nya tekniska lösningar. Utredningen för ett resonemang kring detta i avsnitt 17.2.4. Att det finns förskrivargrupper som sällan förskriver hjälpmedel medför också särskilda svårigheter att upprätthålla kompetensen. Socialstyrelsen har nyligen publicerat stödmaterial om förskrivningsprocessen riktat till förskrivare av hjälpmedel. Det är för tidigt att uttala sig om vad materialet får för långsiktiga effekter på förskrivares kompetens.
  • Vård- och omsorgspersonal i kommunen förefaller ha behov av en större kunskap om hjälpmedel. Varje år sker ett antal dödsfall till följd av att hjälpmedel inte hanteras korrekt. Det är grupper med stor personalomsättning, vilket innebär att en avgränsad kompetenssatsning för målgruppen inte bedöms effektiv på sikt. Däremot bör anställda MAR kunna bidra till en större, långsiktig kompetens om hjälpmedel och rehabilitering inom kommunernas verksamheter. Det tycks vara svårare för personal inom kommuner, och privata företag anlitade av kommuner, att upprätthålla hög hjälpmedelskompetens. Möjligheterna till kompetensutveckling är inte lika god där som för anställda inom landsting. För att säkerställa en hög kvalitet och god vård ser utredningen behov av att stärka kommunerna med fler MAR.
  • Många elever i skolan har en kognitiv funktionsnedsättning och behov av stöd för att klara uppsatta mål. I princip varje lärare torde möta sådana elever dagligen, även om inte alla har en diagnos. Utredningen anser att det finns behov av ett samlat kompetenshöjande material kring kognitivt stöd, riktat till lärare. Ett kompetenshöjande material ökar möjligheterna för skolhuvudmännen att inom ramen för sitt arbetsgivaransvar tillse att lärare erbjuds kompetensutveckling för att bättre kunna möta och stödja elever med en kognitiv funktionsnedsättning.
  • Elevhälsan ska stödja lärarna och medverka i det förebyggande arbetet med att undanröja hinder och svårigheter i olika lärmiljöer. Därför är det problematiskt att de yrkesgrupper som arbetar med hjälpmedel och kompensatoriska förebyggande insatser i hälso- och sjukvården sällan ingår i elevhälsan. Utredningen ser en tydlig förbättringspotential i att stärka elevhälsan med dessa yrkesgrupper.

9. Hjälpmedel och ny teknik

9.1. Inledning

I artikel 4 konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning anges att konventionsstaterna bland annat åtar sig att genomföra eller främja forskning och utveckling av samt främja tillgång till och användning av ny teknik. Det innefattar informations- och kommunikationsteknik samt hjälpmedel lämpliga för personer med funktionsnedsättning, med prioritering av teknik till överkomligt pris.

I utredningens direktiv framhålls att den snabba teknikutvecklingen leder till nya möjligheter som på bästa sätt bör tas till vara hos myndigheter och huvudmän med ansvar inom hjälpmedels- och välfärdsteknikområdet. I uppdraget ingår att överväga hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som i dag ges till äldre och personer med funktionsnedsättning och höja stödets kvalitet.

I detta kapitel behandlas först hur teknikutvecklingen påverkar hjälpmedelsområdet (9.2) och vilka insatser som gjorts på nationell nivå för att främja utveckling och innovation (9.3). Därefter följer ett avsnitt med juridiska aspekter på ny teknik inom hjälpmedelsområdet (9.4). Där behandlas relationen till välfärdsteknik (9.4.1), medicinteknik och patientsäkerhet (9.4.2) samt regler om offentlig upphandling (9.4.3).

I avsnitt 9.5. diskuteras om och hur teknikbaserade stöd kan användas för att komplettera annat stöd: dels för att förbättra individuella stödinsatser (9.5.1), dels i form av konsumentprodukter som alternativ till traditionell förskrivning (9.5.2).

I avsnitt 9.6 behandlas forskning och utveckling av hjälpmedel och avsnitt 9.7 rör hjälpmedelsmarknaden. I avsnitt 9.8 diskuteras förutsättningarna för utveckling och innovation i vården (bl.a. i

fråga om ersättningsmodeller, upphandling, samverkan, kunskapsspridning och delaktighet).

Utredningens slutsatser presenteras i avsnitt 9.9.

9.2. Teknikutvecklingen påverkar hjälpmedelsområdet

Teknikutvecklingen medför möjligheter

Hjälpmedel har historiskt sett varit specialanpassade produkter särskilt avsedda att användas av personer med funktionsnedsättning.

Innovationer och den tekniska utvecklingen har inneburit att hjälpmedelsområdet förändrats1. Sålunda har:

  • mindre och allt billigare hårdvara gjort det möjligt att utveckla små och kompakta produkter och bärbar teknik,
  • en effektivare strömförsörjning och tillgång till billigare och mindre batterier lett till fler bärbara och kraftfulla produkter,
  • förbättringen av internettillgång på offentliga platser och i mobiltelefoninätet möjliggjort enklare uppkoppling, och
  • nya användargränssnitt som pekskärmar, rörelseigenkänning, haptisk (taktil) återkoppling och hjärngränssnitt (tankestyrning) gett nya möjligheter att använda teknik.

Teknikutvecklingen innebär nya möjligheter med bl.a. kroppsnära teknik, s.k. wearable technology, som kan användas som kompensatoriskt stöd. Det finns skor som ger sensorisk återkoppling till synskadade, kläder som hjälper synskadade att navigera, glasögon som hjälper synskadade att ”se” samt kläder som mäter stressreaktioner hos personer med autism eller känner av när en person med epilepsi ska få ett anfall2.

Teknikutvecklingen kan dessutom bidra till effektivisering och ökad användarnytta. Ett exempel är när alla taltidningar teknik-

1 Crossland, A. Ruedel, K. Gray, T, Wellington, D, Reynolds, J. & Perrot, M. (2016). Future Ready Assistive Technology: Fostering State Supports for Students With Disabilities. 2 a.a.

skiftades från CD- och radiotidningar till onlinedistribuerade Daisytidningar. Före teknikskiftet 2013 var det hundratals dagstidningar som lästes in av mänsklig röst och därefter distribuerades till användaren via radio eller CD-tidningar skickade med post. Användaren kunde få delar av dagstidningen inläst. Samhällets kostnad för detta var 125 miljoner kronor per år. Numera används talsyntes i stället. Det innebär att användaren nu har möjlighet att få en oavkortad version av papperstidningen, vilket leder till ökad delaktighet och valfrihet. Det har inte skett någon märkbar förändring av antalet prenumeranter och det totala antalet som har tjänsten är fortsättningsvis cirka 5 000 personer. Samhällets kostnad efter teknikskiftet har minskat med 75 miljoner kronor per år och är nu 50 miljoner kronor per år.

Svårt att ta ställning till nya produkter

Den tekniska utvecklingen ställer krav på hjälpmedelsverksamheten när det gäller att bedöma vilka innovationer och nya produkter som ska tillhandahållas som hjälpmedel eller inte. För att innovationer ska införas som hjälpmedel krävs att de är väl utvärderade. Om det redan finns hjälpmedel som uppfyller samma behov, saknas delvis incitament för hjälpmedelsverksamheten att införa innovationer, även om dessa visar hög användarnytta och patientsäkerhet.

Det är inte ovanligt att innovationer är utformade så att de uppfyller mer än ett behov. Då kan enligt vad utredningen erfarit en sådan elementär sak som att det saknas naturlig ISO-kod för produkten medföra att innovationen inte blir klassad som ett hjälpmedel. Sammantaget kan konstateras att det inte är helt enkelt att ”få in” innovationer och ny teknik som hjälpmedel. I praktiken tycks det många gånger vara mindre komplicerat om innovationerna kallas för välfärdsteknik. Gränsen för vad som är hjälpmedel och vad som är välfärdsteknik är inte helt tydlig (se avsnitt 3.4.1). I takt med att teknikutvecklingen går framåt kommer troligtvis gränsen att suddas ut allt mer.

Vad som anses vara hjälpmedel förändras över tid

Den tekniska utvecklingen medför också att relationen mellan hjälpmedel och produkter utformade för konsumenter förändras3. En tvättmaskin eller diskmaskin ansågs tidigare vara hjälpmedel, men i dag, då de flesta har tillgång till dessa produkter, betraktas de inte längre som hjälpmedel. Datorn var också tidigare ofta betraktad som hjälpmedel. Nu är det vanligt att specialanpassad mjukvara till datorn bedöms vara hjälpmedel, medan själva datorn inte är det. Olikheter över landet förekommer emellertid.

Utvecklingen går mot att produkter som finns tillgängliga på konsumentmarknaden i allt högre grad kan fungera som hjälpmedel. De främsta exemplen är smarta telefoner och surfplattor. Tillgänglighetsfunktioner som förstoring, skärmläsare, text till tal/tal till text, som tidigare enbart fanns i särskilda hjälpmedel, är numera del av smarta telefoner, surfplattor och datorer. Detta har lett till att betydligt fler har tillgång till tillgängliga produkter än tidigare samt att kostnaderna för produkterna har sjunkit kraftigt. Utvecklingen har lett till ett ökat utbud av produkter som kan användas av alla, s.k. universell utformning. Detta upplevs många gånger som särskilt positivt av barn och unga, som inte längre behöver använda särskilda produkter, utan i stället kan använda samma produkter som ”alla andra”.

En vinst med universell utformning är att personer med funktionsnedsättning kan ta del av den snabba utvecklingen inom itområdet, något som inte är möjligt med enskilda traditionella hjälpmedel4. Samtidigt finns det också utmaningar och risker med teknikutveckling, som lyfts fram i olika forskningsrapporter. Exempelvis kan gränssnittsutvecklingen fungera utestängande om gränssnittet inte är universellt utformat och tillgängligt för särskilda grupper t.ex. döva. Svårigheter att säkerställa den personliga integriteten kan också uppstå då allt mer i samhället blir digitaliserat och uppkopplat. Vidare kan produkterna bli alltför små för att vara användbara av personer med funktionsnedsättning. Från en mer allmän synpunkt kan framhållas riskerna med att enbart förlita sig på tillgången till en trygg strömförsörjning och internet.

3 Raja, D. S. (2016). Bridging the disability divide through digital technologies. 4 Wise, P. H. (2012). Emerging Technologies and Their Impact on Disability.

Hjälpmedelstillverkare möter konkurrens

Utvecklingen har också lett till att de traditionella hjälpmedelstillverkarna mött konkurrens och marknaden för deras produkter minskat. Konkurrens är ofta positivt för konsumenter, inte minst från prissynpunkt. För vissa hjälpmedelskonsumenter kan dock den allmänna utvecklingen leda till negativa konsekvenser. Det gäller dem med större behov av anpassning än vad som är möjligt i produkter avsedda för den stora allmänheten. De universellt utformade produkterna kan i dag i praktiken inte ge fullgott kompensatoriskt stöd för alla, i synnerhet inte för dem med flera och komplexa funktionsnedsättningar. Hjälpmedelsbranschen har framhållit att den ökade användningen av konsumentprodukter som hjälpmedel innebär en risk för att användarna nöjer sig med en acceptabel lösning, även om den inte är den bästa lösningen för dem på grund av bristande information och support5.

Hjälpmedelsmarknaden är begränsad i den meningen att antalet presumtiva användare är få jämfört med många andra marknader. Detta innebär att hjälpmedel oftast tillverkas i relativt små upplagor, vilket påverkar såväl styckkostnad som produktutvecklingen. Innovationer och teknikutveckling kan förväntas påverka även tillverkningen av hjälpmedel. Exempelvis används 3D-skrivare i allt högre utsträckning för att ta fram prototyper och mallar i samband med att hjälpmedel tillverkas. Ett sådant exempel är 3D-modeller för att utvärdera och optimera befintliga medicinska produkter såsom proteser och ortoser.6 I takt med 3D-skrivarnas utveckling och fallande priser, kan möjligheten komma att öka även för enskilda att ta fram egna lösningar och produkter. I dag används 3Dskrivarna framför allt för forskning och utveckling. Forskare menar att det som hindrar enskilda individer att nyttja tekniken för att tillverka sina egna hjälpmedel är bristande medvetenhet och kunskap om hur skrivarna kan användas7.

Det finns globala nätverk som samlar idéer och guider för att möjliggöra framtagandet av nya produkter där bland annat 3D-

5 British Assistive Technology Association (2013). Assistive technology in the UK - Baseline review 2013. 6 Delarosa, E., Lax-Vanek, A., & Davies, TC. (2016). How can emerging technologies be leveraged to benefit Canadians? The impact of emerging technology on developing and accessing assistive technology. 7 a.a.

skrivare används8. Det finns också de som använder sig av olika typer av hårdvara och verktyg för att förstå och utveckla idéer och innovationer. De använder verktyg som tidigare varit reserverade för industrin, men som genom särskilda ”makerspace” görs tillgängliga för enskilda. Syftet är att skapa en verkstadsliknande miljö som uppmuntrar till delning av kunskap, verktyg och idéer. Ett exempel från Stockholms Makerspace är framtagandet av en prototyp på en lätt larmklocka för äldre. Initiativtagaren ansåg att befintliga larmklockor var för tunga och fula. Internationellt finns särskilda webbplatser och makerspace som är inriktade på att utveckla hjälpmedel (t.ex. diyability.org, lifekludger.net, aduino.cc och enabledbydesign.org).

Ett liknande fenomen som vuxit fram är Hackathon, dvs. evenemang där team under en begränsad tid tillsammans utvecklar och hittar lösningar för ett problem. Det kan handla om att ta fram en produkt eller programvara. Hackathon som är inriktade på hjälpmedel benämns som ATHack (Assistive Technology Hackathon). Ett sätt att arrangera ett Hackaton är att be enskilda personer med funktionsnedsättning presentera ett problem de vill ha löst med ett hjälpmedel. Ett sådant exempel är när Massachusetts Institute of Technology (MIT) arrangerade ett Hackathon där 70 studenter i 17 team arbetade för att ta fram olika hjälpmedel.

9.3. Nationella insatser för att främja utveckling och innovation

En mängd nationella insatser har genomförts för att främja utveckling och innovation. Huvuddragen redovisas nedan.

Initiativ på regeringsnivå

Det Nationella innovationsrådet har i uppdrag att identifiera utmaningar och samverkansområden av strategisk betydelse för utvecklingen av innovationspolitiken samt föreslå initiativ för att stärka Sveriges innovations- och utvecklingskraft. Ett särskilt program med anknyt-

8 Enabling The Future - A Global Network Of Passionate Volunteers Using 3D Printing To Give The World A "Helping Hand". Tillgänglig online: www.enablingthefuture.org [2017-01-25].

ning till hjälpmedel rör life science. Det finns även en nationell samordnare för life science (dir. 2015:105).

I en gemensam Vision för e-hälsa 2025 uttrycker regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en gemensam önskan om att understödja arbetet med att ta tillvara digitaliseringens möjligheter i socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Riksdagen har med anledning av prop. 2016/17:50Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft beslutat om en rad forskningssatsningar som har anknytning till hjälpmedelsområdet. En sådan är den tioåriga satsningen på klient- och praktiknära forskning i socialtjänsten, inklusive interventionsforskning (s. 90). Ett annat exempel är satsningen på klinisk forskning, som beskrivs kunna bidra till att utveckla tematiska forsknings- och innovationssamarbeten mellan hälso- och sjukvården, högskolesektorn och näringslivet (s. 98). Även forsknings- och innovationssatsningen om tillgänglighetsdesign, inom ramen för det tioåriga nationella forskningsprogrammet för hållbart samhällsbyggande (s. 87), bör indirekt ha koppling till hjälpmedelsområdet. Satsningen vill uppmuntra till innovationsarbete mellan universitet och högskolor, offentlig sektor, näringsliv och andra relevanta aktörer. Målet är ett samhälle som är inkluderande och tillgängligt för alla vilket skapar förutsättningar för delaktighet och självständighet samtidigt som det troligtvis minskar behovet av individuella hjälpmedel.

Vidare har regeringen, som ett led i arbetet med att utveckla de offentliga upphandlingarna, tagit fram en nationell upphandlingsstrategi med råd om hur upphandlande myndigheter kan arbeta för att utveckla sitt strategiska arbete med inköp.

Den dåvarande regeringen inledde 2007 satsningen Teknik för äldre. Syftet var att stödja utvecklingsprocesser med målet att ge äldre personer bättre tillgång till funktionella och säkra produkter och tjänster där teknik underlättar olika aktiviteter i vardagen. Hjälpmedelsinstitutet (HI) redovisade som de viktigaste resultaten att satsningen förstärkt samverkan över sektors- och förvaltningsgränser och med brukarorganisationer, men även bekräftat nyttan av välfärdsteknologi9.

9 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Teknik för äldre II – Slutrapport.

Statliga utredningar

Digitaliseringskommissionen tillsattes 2012 i syfte att främja digitaliseringen i Sverige och verka för att uppnå det it-politiska målet att

Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter.10 Under 2012–2015 bestod uppdraget i att göra en omvärldsanalys, att identifiera strategiska områden som bör beaktas i politiken för digitaliseringen, att utreda behov av främjande på nationell nivå samt att följa upp arbetet med de regionala digitala agendorna. Under 2016 hade Digitaliseringskommissionen i uppdrag att redovisa kunskapssammanställningar om digitaliseringens effekter på individ och samhälle samt att stödja regeringens arbete i digitaliseringsfrämjande frågor. Digitaliseringskommissionen skriver i sitt slutbetänkande11 att kvaliteten på omsorg förbättras med teknikens hjälp, tack vare bl.a. skiften från lokala till globala it-system samt upphandlingsförfaranden för digitala tjänster.

Utredningen En nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen

12

har

haft i uppdrag att lämna förslag på bl.a. hur välfärdsteknologi kan användas för en ökad kvalitet och effektivitet. I sitt betänkande (SOU 2017:21) framhåller man att det finns ett stort intresse i kommunerna att använda välfärdsteknik inom vård och omsorg, men oklarheter finns beträffande de rättsliga förutsättningarna för teknikanvändningen, liksom svåra etiska frågor att hantera. Det finns ett behov av att klargöra gränsen mellan hjälpmedel och välfärdsteknik. Frågan om samtycke och den enskildes inflytande lyfts också fram. De etiska frågeställningarna har också påpekats i Integritetskommitténs delbetänkande13. Det bedöms tveksamt om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med välfärdsteknik.

I detta sammanhang ska också nämnas Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning och betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställningstaganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80).

10SOU 2016:89 s. 17. 11 a.a. 12 Dir. 2015:72. 13SOU 2016:41.

Myndigheter och organisationer som följer teknikutvecklingen

Myndigheten för delaktighet (MFD) har haft i uppdrag av regeringen att informera och stödja kommuner vid implementeringen av välfärdsteknik inom socialtjänst och hemsjukvård.14 Syftet är att skynda på kommunernas användning av välfärdsteknologi. I samverkan med

SKL har MFD tagit fram en nationell referensprofil för trygghetslarm15, kompatibilitetsfaktorer samt teknisk informationssäkerhet. Underlaget har införts i ramavtalet för upphandling av trygghetslarm, som sker via SKL Kommentus Inköpscentral. MFD avser att fortsätta samverkan med SKL i detta arbete, med målsättningen att möta behoven av nästa generations trygghetslarm. I samarbete med Linköpings universitet har MFD också tagit fram ett digitalt ledningssystem för att stödja kommunerna i införandet av ett systematiskt arbetssätt.16

I MFD:s uppdrag ingår att arbeta med standardisering. Standardiseringsarbetet går ut på att samla olika intressenter för att komma överens om hur samordnade krav kan ställas för att utveckla och förbättra produkter, tjänster, system, miljöer och anläggningar, så att de kan användas av alla oavsett funktionsförmåga.

Socialstyrelsen gör årliga uppföljningar av e-hälsa och välfärdsteknik. Myndigheten har tagit fram webbutbildningar inom områdena

  • E-hälsa och välfärdsteknologi
  • etik och integritet vid införandet av välfärdsteknik
  • trygghetslarm och systematiskt kvalitetsarbete.

Därutöver har myndigheten definierat begreppen välfärdsteknik och välfärdsteknologi i sin termbank17. Socialstyrelsen har också en webbsida med frågor och svar kring välfärdsteknik som bl.a. belyser vad myndigheten bedömer är tillåtet enligt nuvarande lagstiftning

14 Uppdrag angående information om digitala tjänster och teknik inom socialtjänst och hemsjukvård (S2014/8960/FST). 15 Omfattande SCAIP-standard och stöddokument. 16 Myndigheten för delaktighet (2016). Digitala tjänster inom socialtjänst och hemsjukvård. 17 Socialstyrelsens termbank. Tillgänglig onlin e: http://termbank.socialstyrelsen.se/ [2017-04-20].

(bedömningen får göras från fall till fall och inte utifrån valet av teknisk lösning).

Kunskapsguiden är en nationell webbplats som samlar kvalitetssäkrad kunskap från flera myndigheter och andra aktörer. Kunskapsguiden är utgiven av Socialstyrelsen i samverkan med Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte), Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), SKL och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). På Kunskapsguiden finns webbaserade utbildningar om välfärdsteknik och hjälpmedel.

Tidigare fanns möjlighet att ansöka om ekonomiskt stöd och rådgivning från HI för utveckling av hjälpmedel. I dag pågår också ett antal satsningar för att stimulera utveckling av nya tekniska lösningar för personer med funktionsnedsättning och äldre. Bland annat har Post- och telestyrelsen (PTS) ett särskilt fokus på innovationsfrämjande aktiviteter i syfte att få fram lösningar som bidrar till att fler kan dra nytta av digitaliseringens möjligheter, oavsett funktionsförmåga.

SBU tar reda på vilken effekt olika metoder och insatser har, om det finns några risker med dem och om åtgärderna ger mesta möjliga nytta för pengarna. För att öka samverkan och möjligheten att mellan myndigheter, regioner och landsting dela vetenskapliga resultat och undvika dubbelarbete för att öka nyttan för patienterna och vårdgivarna, har SBU sedan 2007 samordnat ett HTA-nätverk (Health Technology Assessment). Nätverket består i dag av representanter för 16 landsting, Socialstyrelsen och TLV. Syftet med det nationella nätverket är att öka kunskapen om HTA i landsting för att öka förankringen och implementeringen av de kunskapssammanställningar som tas fram av SBU och andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det handlar t.ex. om nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och de regionala HTA-enheternas egna rapporter. Syftet är också att öka samverkan och fungera som ett kunskapscentrum där nationell och regional nivå möts. Samtliga regionala HTA-publikationer läggs in i en databas på SBU:s hemsida och blir därmed tillgängliga för hela landet. Problem och utmaningar kan då hanteras gemensamt. Det kan t.ex. handla om en ny medicinteknisk produkt, som landsting behöver ta beslut om huruvida den ska införas eller ej.

TLV drar utifrån internationella studier slutsatsen att det kan finnas cirka 700 000 medicintekniska produkter på marknaden. I oktober 2016 var antalet ISO-klassificerade produkter i Ineras

Hjälpmedelstjänst drygt 383 000 stycken18. Det finns därmed ett behov hos landstingen att hantera mängden av produkter och metoder. Enligt TLV saknar landstingen i dag relevant kompetens och resurser för hälsoekonomiska bedömningar. Det är inte effektivt att varje landsting gör sådana bedömningar var för sig och det riskerar att leda till en ojämlik vård. För att hälso- och sjukvården ska kunna fatta så välgrundade beslut som möjligt kring vilka medicintekniska produkter som ska ingå i verksamheten, har TLV ett särskilt uppdrag att ta fram hälsoekonomiska kunskapsunderlag rörande nya medicintekniska produkter. TLV:s uppdrag innebär, till skillnad från Socialstyrelsens och SBU:s, att man utvärderar produkter i ett tidigt skede. Vidare inkluderas samtliga kostnader och effekter, oavsett vilka som har betalningsansvaret.

Upphandlingsmyndigheten har i uppdrag att främja innovationsupphandlingar och att förstärka upphandlingskompetensen hos myndigheter som upphandlar verksamhet som berör äldre och personer med funktionsnedsättning.19 För att stödja kommuner och landsting att via upphandling ge bättre valmöjligheter och främja utveckling av välfärdsteknik och hjälpmedel presenterade Upphandlingsmyndigheten i januari 2017 en vägledning; Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik20. Vägledningen ger exempel på lösningar när nya produkter behövs för att täcka behoven och det krävs någon form av utvecklingsarbete. Det kan handla om innovationspartnerskap och konkurrenspräglad dialog.

eHälsomyndigheten samordnar regeringens satsningar inom Ehälsa. Vinnova och eHälsomyndigheten har fått ett regeringsuppdrag om att fortsätta arbetet med att utveckla ramverk för öppna standarder, som syftar till att olika it-system inom vården ska bli kompatibla med varandra. Härigenom kan skapas effektivare arbetsprocesser för personalen, säkrare patientflöden och ökad delaktighet för patienterna. Projektet genomförs inom ramen för det nationella strategiska innovationsprogrammet Medtech4Health.

18 Statistik från Inera till Hjälpmedelsutredningen (inkom 2016-12-05). 19 Uppdrag att förstärka upphandlingskompetensen hos upphandlande myndigheter som upphandlar verksamhet som berör äldre och personer med funktionsnedsättning (S2015/110/FST). 20 Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.

Europeiska unionen (EU) ger via sina fonder stöd till utveckling och införande av välfärdsteknik. Horizon 2020 är EU:s ramprogram för forskning och innovation för perioden 2014–2020, som omfattar bl.a. satsningar inom hälsa. I Sverige förmedlas stödet genom

Vinnova. EU har också programmet Active Assisted Living Programme (AAL), som handlar om informations- och kommunikationsteknologi (IKT) som stöd till äldre. Vinnova har varit med och aktivt finansierat projekt inom AAL sedan starten 2008. Sedan 2015 är Vinnova endast passiv medlem. AAL kommer att utvärderas igen 2020. Efter det kommer Vinnova eventuellt att lyfta frågan om aktivt medlemskap igen.21

Forte är ett statligt forskningsråd under Socialdepartementet som finansierar vetenskaplig forskning för människors hälsa, arbetsliv och välfärd. I Fortes uppdrag ingår också att identifiera områden där mer forskning behövs, att utvärdera och granska forskningsresultat samt att göra dem tillgängliga för alla.

Nordens välfärdscenter (NVC) är en institution under Nordiska ministerrådet inom social- och hälsosektorn som arbetar med välfärdsteknik på nordisk nivå. NVC står bakom projektet Connect22.

Syftet med projektet var att skapa en komplett ”verktygslåda”, ”best practice”. Goda exempel samlades in från tio av de ledande nordiska kommunerna. Från Sverige deltog Västerås och Göteborg. Projektet konstaterade att det var likartade utmaningar för kommunerna i hela Norden oavsett skillnader vad gäller utveckling, marknadsstyrka och kompetens. Den nordiska marknaden för välfärdsteknik är fragmentiserad, vilket skapar hinder för utvecklingen. Ett nordiskt samarbete anses underlätta kunskaps- och erfarenhetsutbyte, vilket kan ge förutsättningar för en gemensam nordisk marknad. I slutrapporten konstateras att välfärdstekniken är ett område som är uppenbart lämpat för nordiskt samarbete, eftersom länderna är mycket lika varandra vad gäller serviceleverans och innovationer inom offentlig sektor. Projektet ska i sig ha skapat ett tätare samarbete både över gränserna och mellan kommunerna från varje land.

21 Uppgift från Vinnovas hemsida. Tillgänglig online: vinnova.se [2017-01-26]. 22 Mer om Connect hos Nordens välfärdscenter. Tillgänglig online: http://www.nordicwelfare.org/sv/Projekt/Valfardsteknologi/Connect/ [2 017-05-12].

SKL genomförde, i syfte att öka kunskapen om hur kommuner, landsting och regioner arbetar för att systematiskt stimulera utveckling och innovation i sina verksamheter, en enkätundersökning riktad till samtliga medlemmar under 201523. Resultatet visade att det i merparten av kommunerna och landstingen saknas fasta strukturer för att främja förnyelse och innovation. Två tredjedelar av kommunerna och elva av landstingen angav dock att man helt eller delvis regelbundet testar och utvärderar nya lösningar. SKL konstaterar att det finns ett fortsatt stort behov av kunskap och kompetensutveckling avseende förnyelse och innovationsfrågor.

Det finns bl.a. behov av konkreta verktyg för att kunna ta till vara idéer från såväl medarbetare som brukare/patienter. Både kommuner och landsting uppger ett betydande behov av kunskap om teknologi och digitala lösningar. Vård och omsorg är ett av de områden där man ser störst behov av innovationsarbete. Hemsjukvård, äldreomsorg och multisjuka äldre är områden som särskilt lyfts fram.

I linje med detta konsterar Institutet för framtidsstudier i sin forskningsrapport Bortom IT – om hälsa i en digital tid

24

att digitali-

seringen har stor potential att effektivisera vården och förbättra vår hälsa. Institutet pekar på en rad hinder som bromsar eller omöjliggör utveckling. Det handlar bl.a. om ålderdomliga regelverk, ”politiska paradoxer”, myndigheter som inte tillåts utföra sitt jobb, verksamheter som är anpassade efter en sjukdomsbild som inte längre dominerar och om bristande förutsättningar för löpande förbättringsarbete.

9.4. Rättsliga utgångspunkter

9.4.1. Välfärdsteknik och hjälpmedel

Utveckling och innovation inom hjälpmedelsområdet har nära anknytning till välfärdsteknik, såsom digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera eller sensorer för påminnelser. En tydlig gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik finns inte. Enligt Socialstyrelsens termbank är välfärdsteknik digital teknik som syftar till att bibehålla

23 Sveriges Kommuner och Landsting (2015). Förutsättningar för innovation 2015. Enkätundersökning om kommuner, landsting och regioners syn på innovationsfrågor. 24 Institutet för framtidsstudier (2016). Bortom IT – om hälsa i en digital tid.

eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning. Till skillnad från hjälpmedel behöver välfärdsteknik inte vara avsett att användas av en viss person. I sammanhanget noteras att i Danmark och Norge förefaller inte välfärdsteknik ha definierats lika snävt som i Sverige. Hjälpmedel, e-hälsa och telemedicin ingår i det norska begreppet välfärdsteknologi. E-hälsa och telemedicin är nära knutet till välfärdsteknik. E-hälsa innebär att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa. Telemedicin kan förklaras som hälso- och sjukvård på distans med hjälp av informations- och kommunikationsteknik.

Enskilda får i regel tillgång till välfärdsteknik genom beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453). Ofta ger beviljandet inte upphov till något särskilt beslut, utan tekniken ingår som en del i ett beslut om beviljande av särskilt boende eller hemtjänst. Välfärdsteknik innebär ofta att teknik och omsorgstjänst kombineras, enligt Upphandlingsmyndigheten. Om den enskilde bor i eget (ordinärt) boende kan ett GPS-larm förskrivas som hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och kombineras med insats i form av larmmottagning som en insats enligt socialtjänstlagen. Sådana beslut fattas alltså av två huvudmän.25

I detta sammanhang förtjänar att framhållas att HSL, socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, alla bygger på frivillighet, dvs. insatser kan bara ges med den enskildes samtycke, vilket kommer till tydligt uttryck för vårdens del i 4 kap. 2 § patientlagen. Beroende på vilket slags välfärdsteknik som tillämpas i verksamheten kan behöva beaktas t.ex. 2 kap. 6 § regeringsformen och kameraövervakningslagen (2013:460). För personliga hjälpmedel förefaller inte integritetsproblematiken lika uttalad som när det gäller välfärdsteknik. Användningen av hjälpmedel torde inte ge upphov till den typ av avvägningar av etisk natur som användningen av välfärdsteknik inom t.ex. äldreomsorgen gör.

I Norge är förmedling och finansiering av välfärdsteknologi en tvärsektoriell uppgift som involverar spesialisthelsetjenesten, kommunhelsetjenesten och Arbeids- og velferdsetaten.26 Finansieringen

25 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning, s. 11. 26 Arbeids- og sosialdepartementet (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelsformidling – for økt deltakelse og mestring, s. 5 f. och 108.

avgörs av vad som är syftet med teknologin. Beröringspunkterna mellan välfärdsteknologi och hjälpmedel har med tanke på den kommande tekniska utvecklingen skapat en otydlig och inte helt ändamålsenlig gräns mellan de statliga hjälpmedelscentralernas och kommunernas område, enligt den norska hjälpmedelsutredningen från 2017. Den utredningen har funnit att kommunerna bör ha hela ansvaret för teknologi med en tydlig omsorgs- och tjänstedimension och som kan knytas till kommunala trygghetslarm. När det gäller välfärdsteknologi, som har ett nära samband med hälso- och omsorgstjänster vilka är ett kommunalt ansvar, måste gränsen mot hjälpmedel justeras löpande. Den norska utredningen anser att en del hjälpmedel som i dag är ett statligt ansvar på sikt bör föras över till kommunerna. Detta skulle sörja för ett helhetsansvar och minska problemen med olika standarder och gränssnitt. På längre sikt borde övervägas att helt flytta ansvaret till kommunerna. Om ansvaret flyttas till kommunerna från folketrygden (staten) kommer enskilda visserligen inte längre att ha en juridiskt utkrävbar rätt till sådana produkter/tjänster. Utredningen tror ändå att kommunerna kommer att prioritera ”varslings- och lokaliseringsteknologi” eftersom deras alternativkostnader är större. När det gäller andra typer av välfärdsteknologi, där syftet handlar mindre om trygghet och mer om att öka individens självständighet, bör finansieringen även i fortsättningen vara statlig, anser den norska utredningen. Ett exempel som nämns är dörrklockor för personer med hörselnedsättning.

9.4.2. Medicintekniska produkter och patientsäkerhet

Det medicintekniska regelverket

Ny teknik som initialt är tillverkad för konsument och kan köpas på den öppna marknaden kan fungera som hjälpmedel. Det kan exempelvis vara en smart telefon som anpassas med applikationer. Ibland finns behov av att kunna förskriva en sådan produkt. För att det ska vara möjligt måste sjukvårdshuvudmannen kunna garantera att produkten är säker att använda.

Hjälpmedel förskrivs som bekant enligt HSL och av legitimerad personal. De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvården är klassade som medicintekniska produkter. Vad som är en

medicinteknisk produkt regleras i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Som medicinteknisk produkt räknas bl.a. produkter som enligt tillverkarens uppgift ska användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning. Definitionen av medicinteknisk produkt bygger på innehållet i flera EU-direktiv.27 De medicintekniska direktiven anger allmänna krav på produkterna som är väsentliga för att ge skydd för liv och hälsa. Tekniska utformningar som uppfyller dessa krav återfinns i europeiska harmoniserade standarder. Medlemsstaterna får inte hindra att CE-märkta produkter släpps ut på marknaden och tas i bruk.28 Medicinteknisk produkt är således ett EU-rättsligt begrepp med en specifik innebörd som medlemsstaterna inte är fria att tolka som de vill.

För hjälpmedel som är medicintekniska produkter säkerställer tillverkaren att produkten är säker utifrån sitt tänkta användningsområde. Medicintekniska produkter delas in i olika riskklasser och hjälpmedel tillhör ofta den lägsta riskklassen. Detta innebär att tillverkaren av produkten genom sin försäkran intygar att produkten uppfyller det medicintekniska regelverkets krav. Det är tillverkaren – inte vårdgivaren – som ansvarar för att hantera de identifierade riskerna och krav som är förenade med användningen av en medicinteknisk produkt. Tillverkaren har utvärderat och provat produkten med tanke på hjälpmedelsanvändarens funktionsnedsättning och tänkt användningsområde. Läkemedelsverket är den myndighet som har tillsynsansvar för medicintekniska produkter.

I 4 och 10 §§ förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter anges att Socialstyrelsen får meddela föreskrifter i vissa angivna avseenden. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:1). Enligt sin rubrik gäller föreskriften bara medicintekniska produkter, men den stödjer sig även på andra bemyndiganden än

27 Europaparlamentets och rådets direktiv 2007/47/EG om ändring av rådets direktiv 90/385/EEG om tillnärmning av medlemsstaternas lagstiftning om aktiva medicintekniska produkter för implantation, rådets direktiv 93/42/EEG om medicintekniska produkter och direktiv 98/8/EG om utsläppande av biocidprodukter på marknaden. 28Prop. 2008/09:105 s. 12.

det i lagen om medicintekniska produkter29. Föreskriften omfattar i praktiken ett större område än vad som vore möjligt om den bara hade stöd i regleringen av medicintekniska produkter. Socialstyrelsens föreskrift innehåller bestämmelser för förskrivning. HI har rekommenderat att dessa tillämpas så långt det är möjligt även när hjälpmedlet inte är en medicinteknisk produkt utan en konsumentprodukt.30

Skadeståndsansvar för vårdskador

Användningen av hjälpmedel kan ge upphov till skador och ersättningsanspråk. Bestämmelserna om vem som har skadeståndsansvar för vårdskador är en viktig del av patientsäkerheten. Tidigare fanns ingen särreglering av skadeståndsansvaret för vårdskador. Svårigheterna för patienter att få ersättning för vårdskador genom det skadeståndsrättsliga systemet ledde till skapandet av patientförsäkringen.31 Den tillkom den 1 januari 1975 genom ett avtal mellan å ena sidan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och å andra sidan ett konsortium av försäkringsbolag. Fördelen för de enskilda var alltså att patienten hade rätt till ersättning direkt från försäkringen utan att behöva visa att skadan har orsakats av fel eller försummelse.

Numera finns patientskadelagen (1996:799), som innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). Patientskadeersättning lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Förutsättningarna för ersättning anges genom en uppräkning i lagen av ett antal olika skadesituationer, bl.a. lämnas ersättning för skada som orsakas av fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter. Enligt 6 § punkt 2 patientskadelagen lämnas sålunda patientskadeersättning för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av fel hos medicinteknisk produkt. Rätten till

29 Bl.a. 2 § 1 och 2, 3 § 1 och 4 § 2 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m., 3 d och 18 c §§ äldre HSL samt 8 kap. 5 § 1 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). 30 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Konsumentprodukter som hjälpmedel – En handbok för hälso- och sjukvården, s. 12. 31 Se vidare i prop. 1995/96:187 s. 15.

patientskadeersättning, som i stor utsträckning bygger på den tidigare frivilliga patientförsäkringen, är fristående från skadeståndsrätten. Detta innebär bl.a. att patienten inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse för att ersättning ska kunna lämnas, utan bedömningen sker på objektiva grunder. Enligt huvudregeln åläggs alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, en skyldighet att teckna försäkring som täcker ersättningsskyldigheten. Patientskadeersättning betalas ut av försäkringsgivaren. Landstingens försäkringsgivare är Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, som utreder skadan, fattar beslut och lämnar ersättning. Kommunerna är inte anslutna till LÖF utan tecknar patientförsäkringar hos andra försäkringsbolag.32

Lägre patientsäkerhet för konsumentprodukter

För patientsäkerheten är det viktigt att endast säkra och medicinskt lämpliga produkter används som hjälpmedel. Patientsäkerhetslagen(2010:659) syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I patientsäkerhetslagen finns regler om bl.a. vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (2 kap.) och skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (6 kap. 2 §).33 Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren (6 kap. 4 §).

Av det ovan sagda framgår att den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt ansvar för att de produkter som förskrivs är säkra för användaren och att vårdgivaren har ett övergripande ansvar i fråga om patientsäkerhetsarbetet.

32 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Konsumentprodukter som hjälpmedel – En handbok för hälso- och sjukvården, s. 12. 33 Hälso- och sjukvårdspersonal får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften (6 kap. 3 §).

Säkerheten hos konsumentprodukter regleras i produktsäkerhetslagen (2004:451) och syftar till att säkerställa att varor och tjänster som tillhandahålls konsumenter inte orsakar skada på person. Produktsäkerhet är ett harmoniserat område inom EU. I produktansvarslagen (1992:18) regleras rätten till ersättning för personskador men också sakskador som uppstår vid användning av konsumentprodukter som varit behäftade med säkerhetsbrist. En produkt har en säkerhetsbrist, om produkten inte är så säker som skäligen kan förväntas. Säkerheten ska bedömas med hänsyn till hur produkten kunnat förutses bli använd och hur den har marknadsförts samt med hänsyn till bruksanvisningar, tidpunkt då produkten satts i omlopp och övriga omständigheter (3 §).

Det är i första hand tillverkaren av en produkt som är strikt ansvarig för skador som produkten orsakar till följd av en säkerhetsbrist. Om den produkt som har orsakat skadan är tillverkad utomlands, är det i allmänhet svårt för den skadelidande att göra sina anspråk gällande mot den utländske tillverkaren. Tillverkarens ansvar har därför kompletterats med ett ansvar för importören. Skadeståndsskyldigheten förutsätter inte att skadan orsakats genom vårdslöshet. Rätten till skadestånd förutsätter likväl att konsumenten kan visa, dvs. styrka, att produkten har brustit i säkerhet och att det finns ett orsakssamband mellan säkerhetsbristen och skadan. I konsumentköplagen (1990:932) finns regler om skadestånd på kontraktsrättslig grund vid fel i vara. Process sker i förekommande fall i allmän domstol.

Grundläggande bestämmelser om ersättning för skador utanför kontraktsförhållanden (utomobligatoriskt skadestånd) finns i skadeståndslagen (1972:207). Talan om ersättning förs även då i allmän domstol. Enligt huvudregeln i 2 kap. 1 § ska den som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållar personskada eller sakskada ersätta skadan (den s.k. culparegeln). Skadestånd med anledning av personskada kan jämkas, om den skadelidande själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan (6 kap. 1 §).

Vid process i allmän domstol har den tappande parten ett kostnadsansvar för motpartens kostnader (utöver egna kostnader för t.ex. juridiskt biträde), jfr 18 kap. 1 § rättegångsbalken. Om man förlorar i domstolen, får man således räkna med att betala inte bara sina egna advokatkostnader utan även leverantörens.

9.4.3. Nya upphandlingsregler

När landsting och kommuner köper in hjälpmedel sker detta genom s.k. offentlig upphandling. Syftet med reglerna kan sägas vara att säkerställa att upphandlande enheter behandlar alla som vill få affärskontrakt med offentlig sektor lika. Regelverket för offentlig upphandling är likadant i hela EU/EES och bygger på EG-direktiv. Valet av leverantör ska ske på affärsmässig grund och göras hos den leverantör som erbjuder den bästa varan/tjänsten/entreprenaden till det bästa priset. Utformningen av det upphandlingsrättsliga regelverket har därmed grundläggande betydelse för samhällets tillhandahållande av hjälpmedel.

Möjligheten att göra innovativa upphandlingar har stärkts genom ny upphandlingslagstiftning. Personligt förskrivna hjälpmedel handlas vanligen upp genom ramavtals- eller direktupphandlingar enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU).34 Fördelning av avrop måste ske enligt en förutsebar modell såsom rangordning eller med stöd av annan fördelningsnyckel, t.ex. den enskildes val.35

Den nya LOU ger möjlighet att använda andra förfaranden är tidigare. Ett nytt förfarande, inrättande av innovationspartnerskap, som syftar till att skapa förutsättningar för utveckling och inköp av en innovativ vara, tjänst eller byggentreprenad, har införts. De nya upphandlingsreglerna innebär möjlighet att använda sig av s.k. dynamiska inköpssystem. De är flexiblare ramavtalssystem där leverantörer kan ansluta sig under avtalstiden. Det får användas för återkommande inköp av sådant som är allmänt tillgängligt på marknaden och som tillgodoser den upphandlande myndighetens behov, under förutsättning att processen är elektronisk.36

Om behovet hos en viss hjälpmedelsanvändare inte täcks av upphandlat sortiment, kan man göra en individuell direktupphandling. Direktupphandling kan användas då det som ska köpas har ett värde som understiger direktupphandlingsgränsen. Direktupphand-

34 Ersätter lagen (2007:1091) om offentlig upphandling och bygger på bl.a. Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG (LOU-direktivet). 35 Stockholms läns landsting har utformat en modell med förstahandsval och andrahandsval (”Kloka hjälpmedelslistan”) där förstahandsvalet är ett standardutförande och andrahandsvalet mer exklusivt, men med lägre grad av service. 36 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning, s. 14.

ling kan också användas om det finns synnerliga skäl och om kriterierna för att få tillämpa ett förhandlat förfarande utan föregående annonsering är uppfyllda.

9.5. Teknikbaserade stöd kan komplettera annat stöd

I utredningens uppdrag ingår att överväga hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som i dag ges till äldre och personer med funktionsnedsättning och höja stödets kvalitet.

Utredningens tolkning är att det som avses med stöd som i dag ges till äldre och personer med funktionsnedsättning är individuella stödinsatser beviljade enligt socialtjänstlagen eller LSS samt traditionella hjälpmedel som i dag förskrivs till äldre och personer med funktionsnedsättning. Vad som avses med begreppet teknikbaserade stöd är inte självklart. Utredningens tolkning är att det är digital teknik som kan stödja personer med funktionsnedsättning och äldre. I det ingår digitala hjälpmedel, välfärdsteknik samt universellt utformade digitala produkter och tjänster. Teknikbaserade stöd kan vara medicintekniska produkter, eller produkter som i första hand är utformade för konsumentmarknaden, s.k. konsumentprodukter.

9.5.1. Teknikbaserade stöd kan komplettera individuella stödinsatser

Flera studier visar att det går att göra effektivitetsvinster genom att använda teknikbaserade stöd för äldre och personer med funktionsnedsättning37,38,39,40,41,42. Ett exempel är om personlig tillsyn i hemmet nattetid kan ersättas med tillsyn via kameror/sensorer. Be-

37 Dahlberg, Å. (2015). Hjälpmedel utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv – Litteraturgenomgång av samhällsekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. 38 Hjälpmedelsinstitutet (2014). Samhällsekonomiska nordiska studier inom området välfärdsteknologi – En kartläggning. 39 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Nyttokostnadsanalys vid införande av välfärdsteknologi – exemplet Posifon. 40 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Nattfrid? Om tillsyn på natten för äldre personer med hemtjänst. 41 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Nyttokostnadsanalys vid införande av välfärdsteknologi – exemplet ippi. 42 Hjälpmedelsinstitutet (2010). Kostnadsnyttobedömning av hjälpmedel till personer med psykisk funktionsnedsättning.

hovet av stöd från anhöriga och personal kan minska för personer som inte kan föra vanliga bestick till munnen genom användningen av äthjälpmedel (ofta kallad ätrobot). I detta sammanhang kan nämnas att MFD tagit fram en ”Välfärdsteknologisnurra”, som ger en indikation på hur stora investeringskostnader och effektiviseringar som kan förväntas vid implementering av teknikbaserade stöd inom hemtjänsten43.

Frågan är emellertid inte bara om ett teknikskifte ger upphov till minskade kostnader i verksamheten. En ännu viktigare förutsättning för kvalitet är hur användare upplever insatser i form av teknikbaserade stöd.

Det finns ett flertal studier som visar på användares positiva erfarenheter av att använda teknikbaserade stöd. Äldre som använt elektronisk påminnare för att ta medicin, mobilt trygghetslarm och hälsocheck av blodsocker, blodtryck, vikt etc. upplever en ökad trygghet och minskad stress givet att tekniken fungerat som det är tänkt, enligt en norsk kvantitativ och kvalitativ studie.44

Inom ramen för satsningen Teknik för äldre har användning av ett antal teknikbaserade stöd i några försöksverksamheter utvärderats. Av resultaten från tre kommuner framkommer att majoriteten av dem som testat tillsyn via webbkamera var positiva. De flesta av de anhöriga som intervjuades kände sig trygga och nöjda. Även nattpersonal och biståndshandläggare bedömde att webbkameran var bra, särskilt för dem som stördes av personliga hembesök på natten.45

Erfarenheter från Västerås stad visar också att äldre som använder digital nattillsyn är positiva och föredrar tekniken framför att bli störda av nattpatrullen vid deras hembesök. Det upplevs som ett mindre intrång i den personliga integriteten att tillsynen görs via en kamera än via ett hembesök.46

Vidare visar resultatet från ett EU-finansierat program att äldre som använt teknikbaserade stöd i form av larm eller tillsyn via

43 Välfärdsteknologisnurran. Tillgänglig online: http://www.mfd.se/valfardsteknologi/nyttokostnad/valfardsteknologisnurran / [ 2016-12-22]. 44 Velferdsteknologi i Sentrum (2015). Införing av velferdsteknologi i sentrumsbydelene i Oslo – En kartläggning av effekten. 45 Hjälpmedelsinstitutet (2012). Nattfrid? Om tillsyn på natten för äldre personer med hemtjänst. 46 Västerås stad (2016). Skriftlig rapport från Västerås stad till utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen.

kamera i sitt hem upplever att de fått bättre livsvillkor. Personalen var från början orolig för att tillsynskameran skulle bli integritetskränkande, men upplevde inte att det blev så.47

Även mer innovativa projekt, t.ex. en robot som ska hjälpa äldre med att plocka upp saker från golvet, hämta glasögonen eller medicinen eller larma grannen om man har ramlat har mottagits positivt av äldre, även om många varit skeptiska till en början.48

Även då yngre med nedsatt beslutsförmåga provat teknikbaserade stöd i särskilt boende enligt LSS rapporteras positiva resultat från försöksverksamheter i fem kommuner. Sammantaget visade resultatet att teknikbaserade stöd ökade användarnas aktivitetsnivå, trygghet, delaktighet och självständighet. Användningen av teknikbaserade stöd bidrog också till minskad användning av begränsningar och tvång.49

I detta sammanhang ska avslutningsvis pekas på att Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har belyst etiska aspekter på robotar, övervakning med kamera och GPS-sändare i vården och omsorgen om äldre personer.50 I rapporten framhålls betydelsen av att analysera säkerhets- och etiska aspekter innan ny teknik introduceras. SMER framhåller också vikten av att tekniska lösningar alltid ska föregås av en individuell bedömning och att den som erbjuds insatsen samtycker till denna, efter att ha fått en god information. Därtill ska den som väljer bort den tekniska lösningen erbjudas ett annat fullgott alternativ.

9.5.2. Teknikbaserade stöd kan komplettera förskrivning av traditionella hjälpmedel

Många, men inte alla, kan få sina behov av hjälpmedel tillgodosedda med modern och många gånger billigare teknik. Detta gäller särskilt en del av dem som behöver kognitiva och kommunikativa hjälpmedel. Flera projekt har visat goda effekter av att använda mobiltelefoner eller surfplattor som anpassats med applikationer utifrån

47 Nestor (2014). Innocare – test av teknikprodukter i Nacka kommun. 48 Rehabiliteringsteknik vid Lunds Tekniska Högskola (2015). EU-projektet HOBBIT. 49 Myndigheten för delaktighet (2015). Teknisk utveckling inom vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga. 50 Statens medicinsk-etiska råd (2014). Robotar och övervakning i vården av äldre – Etiska aspekter.

individens behov. Applikationerna används som kognitivt stöd för bland annat elever i skola51, vid psykisk ohälsa52 och för personer efter förvärvad hjärnskada53 eller för att kommunicera med andra på distans54. I en avhandling från Karolinska institutet konstateras att konsumentprodukter som elektroniska minnesstöd underlättar i vardagen för personer med en kognitiv funktionsnedsättning efter förvärvad hjärnskada55.

Nordens välfärdscenter har sammanställt resultaten från ett antal nordiska projekt som fokuserat på användning av teknikbaserade stöd för personer med ADHD56. Utifrån sammanställningen rekommenderar de att öka användandet av ny teknologi som stöd till personer med ADHD. Man ska göra det enkelt för användare att börja använda den nya teknologin och få information och kunskap om nya möjligheter. Det behövs också en systematisk kunskapsinsamling om hur smarta telefoner kan användas som stöd samt ett nordiskt initiativ, både för att identifiera behov av nya applikationer och för att utveckla nya. Liknande iakttagelser inom välfärdsteknologiområdet har gjorts av utredningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. De gör i slutbetänkandet bedömningen att ett nära samarbete mellan de nordiska länderna är av stor betydelse, såväl för att ta vara på kunskap och erfarenheter från varandra som att kunna få ner utvecklingskostnader och tillsammans utgöra en större marknad och en starkare part vid utveckling och köp av teknik57.

Inom skolans område konstaterar SKL58 att trots god tillgång på teknik i svenska skolor, är användningen förhållandevis låg. Svenska pedagoger använder digitala hjälpmedel i lärandet i lägre utsträckning än kollegorna i andra nordiska länder.

51 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Teknikstöd i skolan – Slutrapport. 52 Hjälpmedelsinstitutet (2011). Smartphone i vardagen. 53 Boman, I-L. (2011). Ny teknik för personer med kognitiva funktionshinder. 54 Myndigheten för delaktighet (2015). Alternativ telefoni 2012–2014 – redovisning av ett regeringsuppdrag. 55 Boman, I-L (2009). New technology and everyday functioning at home for persons with cognitive impairments after acquired brain injury. 56 Nordens välfärdscenter (2010). Fokus på välfärdsteknik och ADHD. 57SOU 2017:21 s. 641. 58 Sveriges Kommuner och Landsting (2014). Förslag till Nationell strategi för skolans digitalisering.

Utöka hjälpmedelsutbudet med konsumentprodukter

Ett sätt att få större valfrihet för hjälpmedelsanvändare kan vara att utöka det traditionella utbudet av hjälpmedel med konsumentprodukter. Eftersom det inte finns definierat vad ett hjälpmedel är, finns det inte något krav i lagstiftningen på att ett hjälpmedel måste vara en medicinteknisk produkt. Socialstyrelsens kartläggning59 visar likväl att det finns olikheter över landet gällande huruvida det är möjligt att förskriva konsumentprodukter eller inte. Utredningen kan konstatera att det finns en rad utmaningar för hälso- och sjukvården om man ska förskriva konsumentprodukter. Det gäller främst frågor om patientsäkerhet, personalens kompetens och frågan om vad som ingår i hälso- och sjukvårdens ansvar.

En av de grundläggande orsakerna till de utmaningar som finns är att tillverkare av konsumentprodukter inte har avsett att produkterna ska användas i hälso- och sjukvårdsverksamhet eller av patienter för att kompensera för en funktionsnedsättning. Det innebär en avgörande skillnad mot medicintekniska produkter, vilka måste uppfylla ett stort antal särskilda krav enligt Läkemedelsverkets föreskrifter. Dessutom ställs särskilda krav i riskanalyser och tester innan de släpps på marknaden, vilket är en del av förklaringen till varför sådana produkter ofta är dyrare än liknande konsumentprodukter.60 Från patientsäkerhetssynpunkt finns det tydliga fördelar med att upphandla och förskriva medicintekniska produkter som hjälpmedel.

För konsumentprodukter måste vårdgivaren själv utvärdera och säkerställa patientsäkerheten för att produkterna ska kunna förskrivas som hjälpmedel. Omfattningen av utvärderingen och riskanalysen avgörs av vilket slags produkt det rör sig om, vad den ska kompensera för och hur stora risker det finns med produkten.61Det kan röra sig om allt från en enklare riskanalys för patientsäkerhet till mer avancerade kliniska utvärderingar. En enklare riskanalys kan göras för till exempel gratis programvara för personer med

59 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 60 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Konsumentprodukter som hjälpmedel – En handbok för hälso- och sjukvården, s. 37. 61 a.a. s. 25.

hörselnedsättning, men för produkter med hög risk för skada, t.ex. elektriska cyklar, krävs mera omfattande utvärderingar.

Riskanalyserna kan göras på två olika nivåer. Enligt HI:s handbok kan riskanalysen göras dels på en övergripande nivå, när sjukvårdshuvudmannen ska besluta om en konsumentprodukt ska ingå i det sortiment eller hjälpmedelsutbud som erbjuds en tänkt målgrupp med liknande förutsättningar och behov62, dels på individnivå vid bedömning av om en specifik konsumentprodukt kan förskrivas till en viss patient utifrån hans eller hennes förutsättningar och behov (s. 41). Riskanalys på individnivå är en del av förskrivningsprocessen. Visar riskanalysen att en konsumentprodukt inte är patientsäker, ska den inte finnas i hjälpmedelsutbudet eller förskrivas som hjälpmedel i enskilda fall. Bedömer landstinget eller kommunen att riskerna som identifierats är godtagbara, kan de besluta att föra in produkten i sitt hjälpmedelsutbud. Det förutsätter att riskerna kan kompenseras tillfredsställande genom till exempel utbildning om användande och att patienten informeras om eventuella risker som framkommit vid riskanalysen. Godtar patienten hjälpmedlet efter att ha fått informationen om eventuella risker, samtycker patienten därmed till riskerna.

I sin handbok anför HI bl.a. följande (s. 29).

Förskrivaren ska alltid ta hänsyn till de allmänna personliga skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonal som framgår av patientsäkerhetslagen. En viktig del av yrkesansvaret är att bidra till hög patientsäkerhet. Det innebär bland annat att förskrivaren inte bör förskriva en konsumentprodukt som hjälpmedel om produkten inte har utvärderats och riskanalyserats av sjukvårdshuvudmannen med hänsyn till patientsäkerheten och för avsett användningsområde. Om konsumentprodukten ingår i ett upphandlat sortiment eller hjälpmedelsutbud är produkten redan utvärderad men om en enstaka konsumentprodukt förskrivs som ett särskilt ärende svarar förskrivaren för att en riskanalys genomförs.

Även om sjukvårdshuvudmannen skulle genomföra en utvärdering och riskanalys av en konsumentprodukt, kvarstår självfallet tidigare nämnda skillnader som påverkar patientsäkerheten. För hjälpmedel som är klassade som medicintekniska produkter gäller patient-

62 Minimiantalet för att genomföra en riskanalys anses vara två. Förskrivaren är given och inom hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde också hjälpmedelskonsulent. I de allra flesta fall medverkar även en hjälpmedelstekniker, se a.a. s. 47.

skadelagen, men inte då produkter som inte är medicinteknik förskrivits. Om en skada då uppstår, är patienten i stället hänvisad till allmänna skadeståndsrättsliga regler samt det konsumenträttsliga regelverket, främst bestämmelserna i produktansvarslagen (1992:18) där tillverkarens strikta ansvar begränsas till produktens ansvarsområde, vilket inte alltid sammanfaller med det medicinska användningsområdet.

I HI:s handbok anförs vidare bl.a. följande.

Det förutsedda användningsområdet för konsumentprodukter kan mycket väl sammanfalla med ett medicinskt. Då gäller tillverkarens strikta skadeståndsansvar. Om patienten däremot använder produkten för medicinsk användning eller syften som den inte är avsedd för, finns det en risk att tillverkaren eller importören invänder att denne inte ansvarar för personskador som uppkommer eftersom produkten använts felaktigt. Ett landsting eller en kommun som planerar att utöka hjälpmedelsutbudet med konsumentprodukter rekommenderas att välja produkter vars användningsområde enligt tillverkaren eller importören sammanfaller med avsett användningsområde. Ett landsting eller en kommun ska också ha gjort en utvärdering av produkten enligt patientsäkerhetslagen innan den läggs till hjälpmedelsutbudet. Landstinget och kommunen ska ha rutiner på hjälpmedelsområdet som garanterar att patienten alltid informeras om att rätten till patientskadeersättning försvinner vid förskrivning av konsumentprodukter som hjälpmedel.

Som tidigare framhållits är Socialstyrelsens föreskrift om användning av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:1) begränsad till medicintekniska produkter. Detta innebär bland annat att det saknas bestämmelser om vilken kompetens och vilket ansvar hälso- och sjukvårdspersonal ska ha i samband med användning, hantering och förskrivning av produkter som inte är medicinteknik. Vidare finns regler gällande vad verksamhetschefen ska ansvara för vid förskrivning av medicintekniska produkter, men vem som är ytterst ansvarig vid förskrivning av icke medicintekniska produkter är oklart. Samtidigt framgår av patientsäkerhetslagen att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Det finns också skillnader i spårbarhet av produkterna samt när det gäller skyldighet för tillverkare att anmäla tillbud. Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet för medicintekniska produkter, men inte för konsumentprodukter som används som hjälpmedel.

Stöd i användningen av konsumentprodukter

Oavsett om produkter tillhandahålls av hälso- och sjukvården eller införskaffas av användaren själv, ingår det åtminstone delvis i hälso- och sjukvårdens ansvar för habilitering och rehabilitering att ge råd och stöd kring användning av olika produkter. Som exempel kan nämnas att det i dag är självklart att förskrivaren arbetar med uppmärkning av användarens tvättmaskin för den som har behov av hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens för det. I utredningens kontakter med kommuner och landsting framkommer emellertid att det innebär särskilda utmaningar att ge råd och stöd kring användning av teknikbaserade stöd. Den principiella omfattningen av skyldigheten att stötta patienter i produktanvändning är svårbedömd och utredningen avser att återkomma till denna fråga i avsnitt 17.2.4. I nu aktuellt sammanhang ska framhållas att den snabba tekniska utvecklingen ställer krav på en bred kompetens hos hälso- och sjukvården kring vad det finns för olika produkter på marknaden, hur dessa fungerar och hur de kan anpassas för att användas som kompensatoriskt stöd. Förskrivarna känner inte alltid till vad det finns för produkter på öppna marknaden som kan ge adekvat stöd och fundera som hjälpmedel utifrån användarnas behov enligt en kartläggning från Socialstyrelsen. Vidare framkommer att det saknas tid för att hålla sig à jour med nya produkter och uppdateringar.63

I sammanhanget kan ifrågasättas om hälso- och sjukvården alltid är bäst lämpad för att ge stöd i att använda tekniska produkter. Det finns flera lokala initiativ där ungdomar, nyanlända eller studerande erbjuds arbete med att stödja äldre och personer med funktionsnedsättning kring användning av ny teknik. Både större och mindre elektronikföretag erbjuder också stöd i att använda, och komma igång med användning av, tekniska produkter.

63 Socialstyrelsen (2015). Förstudie – stöd vid förskrivning av hjälpmedel. Grund för ett stöd riktat till förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper.

Etiska frågor

Det finns ett antal etiska problem att ta hänsyn till om teknikbaserade stöd ska komplettera användandet av traditionella hjälpmedel. I dialog med förskrivare har utredningen uppmärksammat att långsiktigheten är en viktig fråga att beakta. Det är inte självklart hur förskrivare ska förhålla sig till att ge råd och stöd kring teknikbaserade stöd som riskerar att inte uppdateras och därmed inte fungera efter något år. Det kan bli kostsamt för såväl enskilda som det offentliga om produkter och anpassningar inte uppdateras av leverantören i takt med utvecklingen.

Från ett etiskt perspektiv är det viktigt att inte satsa på teknikbaserade stöd som är för svåra för individen. I processen att hitta en lagom tekniskt avancerad produkt som ger adekvat stöd för användaren, ställs förskrivarens kompetens på prov. Användarens möjlighet till delaktighet och självständighet kan till och med minska om det förskrivna hjälpmedlet har för avancerad teknik med hänsyn till behoven. Tekniskt avancerade lösningar ställer också högre krav på att anhöriga eller omvårdnadspersonal involveras, så att de kan hjälpa till om något inte fungerar. Nationellt kompetenscentrum anhöriga beskriver i rapporten Kvalitet i äldreomsorgen ur ett anhörigperspektiv64 att det vid biståndsbedömning kan vara viktigt att bevilja extra tid för stöd till anhöriga. Bra utbildning i hjälpmedlet för den anhörige kan underlätta för både användaren och den anhörige.

9.6. Forskning och utveckling av hjälpmedel

Forskningen om s.k. omgivningsfaktorer, dit bl.a. hjälpmedel kan räknas, är begränsad. Forskning inom naturvetenskap/teknik som rör betydelsen av omgivningsfaktorer vid hinder till följd av funktionsnedsättning svarar för endast 3 procent av alla projekt i en kartläggning av Forte. Den forskning som finns är vanligtvis inte strikt vetenskaplig utan snarare av utredningskaraktär (till exempel utfört av tidigare HI).65 Behovet av mer evidens i form av randomi-

64 Nationellt kompetenscentrum anhöriga (2016). Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv. 65 Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (2012). Forskning om funktionsnedsättning och funktionshinder 2002–2010 - Kartläggning, analys och förslag.

serade kontrollerade studier (RCT) och longitudinella studier inom hjälpmedelsområdet har framhållits66.

Även den norska hjälpmedelsutredningen67 har konstaterat behov av mer forskning och föreslår en bred satsning på forskning om hjälpmedel. Satsningen föreslås på medicinska och teknologiska områden, men även på det samhällsvetenskapliga och humanistiska, med fokus på aktivitet och deltagande. Den norska utredningen föreslår även en satsning på innovation och produktutveckling.

I en översiktsstudie med internationell forskning om hjälpmedel68 framkommer att majoriteten av den forskning som görs i dag har fokus på äldre (framför allt med demens) och personer med kroniska sjukdomar. I mindre utsträckning rör forskningen yngre personer med funktionsnedsättning. Vidare finns inte mycket forskning om hur användare själva upplever sina hjälpmedel och användningen av dem. Det framkommer också att den snabba tekniska utvecklingen medför svårigheter för forskningen att presentera resultat som gäller under längre tid. Det finns också behov av forskning om hjälpmedelsanvändning gällande barn och elever utifrån pedagogiska behov.

Fler utmaningar har identifierats när det gäller forskning om hjälpmedel. Det handlar bland annat om att mycket forskning och design är avgränsad till en viss funktionsnedsättning vilket medför att resultaten inte är tillämpbara för alla. Möjligheten till ett informerat samtycke från exempelvis barn och personer med intellektuell funktionsnedsättning har också lyfts fram som ett hinder. Slutligen har identifierats att det finns en brist på konsensus gällande bland annat definitioner och forskningsetik.69

66 McKnight, L. & Davies, C. (2012). Current perspectives on assistive learning technologies – 2012 review of research and challenges within the field. 67 Arbeids- og sosialdepartementet Norge (2017). En mer effektiv og fremtidsrettet hjelpemiddelformidling – for økt deltakelse og mestring. 68 Thompson, D., Fisher, K. R., & Kayess, R. (2013). The role of assistive technology in supporting people with disabilities and complex care needs: a literature review. 69 McKnight, L. & Davies, C. (2012). Current perspectives on assistive learning technologies – 2012 review of research and challenges within the field.

9.7. Marknaden för hjälpmedel

Tillverkare av hjälpmedel är ofta små eller medelstora företag. I likhet med hjälpmedelsföretag i andra länder säljer man i huvudsak sina produkter på hemmamarknaden.70

Enligt PTS:s marknadsöversikt för innovatörer 71 finns i Sverige fyra delmarknader inom hjälpmedelsområdet. De olika delmarknaderna erbjuder olika möjligheter och utmaningar för innovatörer som vill sprida sin innovation. Delmarknaderna som anges är skola, arbetsmarknad, hälso- och sjukvård och privatmarknad.

I dagens globaliserade värld finns möjligheter för produkter att snabbt lanseras även utomlands. Ett hjälpmedel som exempelvis produceras i Asien, skulle kunna finnas på den svenska marknaden inom några månader och vice versa. Samtidigt är det inte självklart att sådana produkter är tillräckligt anpassade för svenska förhållanden, exempelvis i en svensk skolkontext.

Intresset utomlands för svenska hjälpmedel och svensk hjälpmedelsförsörjning har varit stort genom åren. Hundratals delegationer från Japan och senare även Korea och Kina har besökt Sverige. Detta skulle kunna leda till export av såväl hjälpmedel som systemlösningar och hjälpmedelsföretag. Ett omfattande internationellt standardiseringsarbete inom the International Organization for Standardization (ISO), där Sverige haft en aktiv roll, kan ge förutsättningar för en sådan utveckling genom att garantera säkerhet, kvalitet och funktionalitet.

Hjälpmedelsmarknaden har uppmärksammats av EU i syfte att få till stånd en inre marknad för hjälpmedel. I EU:s handikappstrategi 2010–202072 anges att EU-marknaden för hjälpmedel är defragmenterad och att hjälpmedel är dyra. Den årliga omsättningen beräknas till 30 miljarder euro.

I en studie om den europeiska hjälpmedelsindustrin med inriktning på informations- och kommunikationsteknologi (IKT)73 framkommer att de största hindren för en större marknad inom EU är de skillnader i regelverk och hur hjälpmedel distribueras och för-

70 EU-kommissionen (2009). Analysing and federating the European assistive technology ICT industry. 71 Post- och telestyrelsen (2015). Marknadsöversikt för innovatörer. 72 EU-kommissionen (2010). Nya åtgärder för ett hinderfritt samhälle i EU. 73 Stack, J., Zarate, L., Pastor, C., Mathiassen, N-E., Barberá, Knops, H. & Kornsten, H. (2009) Analysing and federating the European assistive technology ICT industry.

skrivs som finns mellan länderna. Det innebär att produkterna kan behöva anpassas för respektive lands marknad. För hjälpmedelsföretagen medför det en komplex marknad, där det är svårt att skala upp tillverkningen genom export.

Studien visar att hjälpmedelsmarknaden är fragmenterad även i den bemärkelsen att den är indelad i ett antal nischmarknader utifrån olika hjälpmedelsområden. Det finns stora skillnader mellan olika hjälpmedelsområden. Hörapparater är i hög grad är en konsoliderad global marknad med ett fåtal stora företag med stora marknadsandelar. Branschen för kommunikationshjälpmedel består i stället av många mindre, lokala företag med små marknadsandelar.

9.8. Förutsättningar för utveckling och innovation

9.8.1. Innovation i vården

Spridningen av innovationer i vården anses gå långsamt. I betänkandet Effektiv vård anges att det är ett problem att metoder och arbetssätt i hälso- och sjukvården saknar ett samlat, ordnat införande och att det finns uppenbara svårigheter för dem som vill introducera en innovation i vården när det inte handlar om ett läkemedel.74 Enligt Vinnova är en ofta återgiven bild att det kan ta upp till 17 år från en validerad upptäckt till genomförande.

Detta beror troligtvis på att även om förändringen är liten i sig, förutsätter ofta innovationer nya processer och arbetssätt för att fungera effektivt i organisationen. Inom innovationsforskningen diskuteras en organisations absorptionsförmåga75. I princip avser begreppet absorptionsförmåga i vilken grad organisationen kan förstå och omsätta kunskap från omvärlden och vilka förutsättningar det finns för att förändra organisationen för att de nya lösningarna ska kunna användas och integreras i vardagsarbetet.

Enligt Upphandlingsmyndighetens rapport Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik76 har den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning och önskemål om att hitta nya effektivare

74SOU 2016:2 s. 151. 75 Vinnova (2015). Ersättningssystem för innovation i vård och omsorg – En studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller. 76 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning.

lösningar inom vård och omsorg medfört stor aktivitet inom välfärdsteknologiområdet. De flesta aktiviteter är dock pilotprojekt och tester. Få huvudmän har kommit till nästa steg; upphandling och implementering av välfärdsteknik.

Det finns en rad utmaningar med den s.k. implementeringen, en av de största är att säkra kommunikationsvägar via internet, ur såväl stabilitets-, kompatibilitets- som informationssäkerhetsaspekter. Ytterligare en utmaning anses vara att finna välfärdtekniska lösningar som kan integreras i omsorgsverksamhet på ett enkelt och användarvänligt sätt. Ett större fokus på behov och funktion vid upphandling kan underlätta, enligt Upphandlingsmyndigheten.

Samverkan mellan huvudmän är i dag vanligt vid upphandling och kan ske på olika sätt; gemensam nämnd, kommunalförbund, samverkansavtal eller gemensamma entreprenader för hjälpmedelscentraler.77 Några konkreta exempel när samverkan sker över landstingsgränser är 7-klövern (samverkan mellan landsting och kommuner i Dalarnas, Gävleborgs, Sörmlands, Uppsala, Värmlands, Västmanlands och Örebro län) och samverkan mellan norrlandslänen (Landstinget Västernorrland, Västerbottens läns landsting, Region Jämtland, Härjedalen och Region Norrbotten). Samordning kan ge ökade möjligheter att fördela de risker som införande av ny teknik ofta medför. Nationell samordning i form av upphandling av digitala trygghetslarm har också genomförts av SKL Kommentus Inköpscentral (SKI).78 I de flesta fall finns samverkansavtal mellan landstingen och kommunerna, och hjälpmedelscentralerna har en uppbyggd struktur för upphandling.79 Vikten av att regionalt samordna upphandling av välfärdsteknik till hjälpmedelscentralerna och använda de strukturer som redan finns lyfts fram80.

Det finns också behov av att öka kompetensen, både gällande hur enskildas valmöjlighet och delaktighet kan stärkas genom upphandling och gällande hur upphandling av välfärdsteknik kan genomföras. För många, särskilt små, kommuner skulle en samordning med andra aktörer troligen förbättra möjligheterna att införa välfärdsteknik (s. 8).

77 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning, s. 15. 78 a.a. avsnitt 3.3.4. 79 a.a. s. 26. 80 a.a.

Samordningsvinster finns även att göra vid installation och underhåll hos brukaren. Ett exempel är att på Gotland sköter hjälpmedelscentralen all installation, service och underhåll för produkter oavsett om de är hjälpmedel som distribuerats av hjälpmedelscentral eller om det är välfärdsteknik som upphandlats.

9.8.2. Behov av samverkan som överbrygger ansvarsgränser

Av det ovan sagda framgår att det behövs en väl fungerande samverkan mellan huvudmännen om utvecklingen av teknik och innovationer ska vara relevant utifrån den enskildes behov. Med strikta gränser mellan de olika stödformerna hjälpmedel, välfärdsteknik, bostadsanpassning, E-hälsa etc. finns annars en risk för att satsningar fragmentiseras. För den enskilde är det viktigast är att hitta en fungerande helhetslösning.

I andra länder, som Norge och Danmark, används vidare definitioner, vilket gör att de tekniska lösningarna ses i ett större sammanhang. Exempelvis ingår både hjälpmedel, E-hälsa och telemedicin i begreppet välfärdsteknologi. Sveriges smalare definitioner av begreppen får inte hindra flexibilitet och anpassning till teknikutvecklingen (samordning behandlas särskilt i kap. 10).

9.8.3. Ersättningssystemens utformning motverkar innovation

Utredningen har genom dialog med företrädare för företag och myndigheter uppfattat att de ersättningsmodeller som används i vården och omsorgen i dag kan innebära hinder för nya hjälpmedel och teknikbaserade stöd att ta sig ut på marknaden.

Ersättningssystemen inom vård och omsorg fungerar ofta som en ”innovationsbroms” enligt Stiftelsen Leading Health Care, som studerat och identifierat hinder för mottaglighet av innovationer i vården.81 Ekonomisk osäkerhet vid framtagandet och introduktion av innovationer är ett klassiskt problem. Investeringskostnader kan upplevas som problematiska, inte minst i mindre kommuner. Till

81 Vinnova (2015). Ersättningssystem för innovation i vård och omsorg – En studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller.

dessa kommer kostnader för utbildning av personalen för att kunna använda den nya tekniken på ett ändamålsenligt sätt.

Det finns också strukturella hinder till att innovationer inte tas emot eller sprids. De styrsystem som finns inom vård och omsorg utvecklas inte i samma takt som tekniken. Detta gäller i synnerhet den ekonomiska styrningen, där innovativa aktiviteter ofta missgynnas på grund av ersättningssystemens egenskaper. Det beror för det första på att ersättningen är för detaljerad, konserverande och produktionsinriktad82. Ett exempel på detta är då ersättning utgår per åtgärd baserat på en insatslista som det är svårt att avvika från. Det kan också vara så att ersättningssystemen inte revideras i takt med att nya arbetssätt eller behandlingsmetoder tagits fram. Det innebär osäkerhet kring vilken ersättning en vårdgivande enhet får om man använder en ny metod, något som försvårar vidare spridning, även om den medicinska nyttan med innovationen är oomtvistad. Vidare finns få ersättningsmodeller som premierar en minskning av antalet fysiska möten med vården, vilket försvårar etablering av innovativa distanslösningar. Samma resonemang kan tillämpas för rehabiliterande åtgärder som teknikbaserade stöd.

För det andra är ersättningen i regel för snäv och kortsiktig. Ersättningssystem är många gånger utformade så att varje verksamhetschef i första hand prioriterar lönsamheten för den egna enheten, i stället för att se till helheten för patienten. Den ekonomiska styrningen omfattar vanligtvis också endast ett budgetår, samtidigt som kostnader och utfall för sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser typiskt spänner över längre tid än så. För innovationer i form av teknikbaserade stöd är det ofta en verksamhet som står för införandet av tekniken och en annan som erhåller besparingar.

För att utveckla och på sikt etablera nya ersättningssystem som stärker möjligheterna för att innovativa produkter och tjänster tidigt ska tas upp i verksamheten, utlyste Vinnova 2014 projektmedel för Ersättningsmodeller som främjar innovation i vård och omsorg. Stiftelsen Leading Health Care har följt åtta pilotprojekt som initierats av landsting, kommuner, vårdgivare och läkemedelsbolag inom många olika vårdområden83. Slutsatsen de drar är att

82 Vinnova (2015). Ersättningssystem för innovation i vård och omsorg – En studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller. 83 a.a.

ersättningsmodeller som utvecklats för att främja innovationer i vård och omsorg antingen fokuserar på patienten/brukaren eller på samverkan över resultatenhetsgränser. I ersättningsmodeller med patient-/brukarfokus baserades ersättningen på resultatet på individnivå, t.ex. patientrapporterade utfall, patient-/brukarupplevd kvalitet, ”sjukdomsbörda” eller målstyrning på individnivå. I de ersättningsmodeller som fokuserade på samverkan, baserades ersättningen på att stimulera innovation över resultatenhetsgränser, s.k. ”ekonomi på tvären”.

Stiftelsen Leading Health Care har även tagit fram en checklista för utveckling av ersättningssystem för innovation.

9.8.4. Kunskap om nya lösningar behöver spridas

I de intervjuer utredningen genomfört med verksamhetschefer inom landsting och regioner framkommer att processen när man inför nya hjälpmedel är olika över landet. Att hålla sig uppdaterad på nya produkter som kan användas som hjälpmedel är en utmaning för de flesta kommuner och landsting. Det finns ingen samlad kunskap om hur många produkter som finns på marknaden. Kommuner, regioner och landsting har olika förutsättningar att själva ha den spetskompetens som kan behövas.

Inom vissa landsting och kommuner förekommer strukturerade processer för omvärldsbevakning, testning och uppföljning för att utvärdera nya produkter. På några av landets hjälpmedelscentraler används en modell där hjälpmedelstekniker och hjälpmedelskonsulenter bygger upp spetskompetens inom olika områden och samarbetar kring vad det finns för produkter på konsumentmarknaden som skulle kunna användas som hjälpmedel. Detta arbetssätt har också använts med god framgång i projekt där arbetsterapeut och tekniker arbetat kring teknikbaserade stöd för elever med kognitiv funktionsnedsättning84.

De större landstingen har ofta särskilda verksamheter som har till uppgift att arbeta med innovationer och utvärdering av produkter som skulle kunna användas inom vård och omsorg, till exempel Stockholm Innovation och FoU Väst.

84 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Teknikstöd i skolan – Slutrapport.

Samverkan mellan (och inom) kommuner och landsting sker också inom ramen för ett antal kunskapscentra där man arbetar i tvärvetenskapliga team kring frågor som rör hjälpmedel, teknikbaserade stöd och funktionsnedsättningar. Nämnas kan Nationellt Kunskapscenter för Dövblindfrågor, REDAH-centren som är center för fördjupad kompetens inom området datorbaserade hjälpmedel samt Skoldatateken. I detta sammanhang ska också framhållas HTAnätverket med representanter från 16 landsting i samarbete med SBU, Socialstyrelsen och TLV.

9.8.5. Upphandling viktigt verktyg för att främja innovation

Hjälpmedel upphandlas oftast med flera års intervaller, medan nya produkter behöver testas och utvärderas innan de tas in i det upphandlade sortimentet. Med den snabba tekniska utveckling som sker i dag finns därmed ofta nya moderna och användbara produkter på marknaden, vilka inte finns med i hjälpmedelsverksamheternas upphandlade sortiment.

Teknik i snabb utveckling kräver andra former av upphandling än de traditionella för att en beställare inte ska riskera att bli uppbunden av lösningar som efter en förhållandevis kort period upplevs som föråldrade. Flera som utredningen fört dialog med har angett vikten av att genomföra innovationsvänliga upphandlingar. Metoder för innovationsvänliga upphandlingar av hjälpmedel och väldfärdsteknik används dock än så länge i begränsad omfattning85.

Enligt Upphandlingsmyndighetens vägledning86 är det angeläget att upphandla efter funktion och i första hand utvärdera mot brukarnytta för att främja innovationer. Detta kräver ett nytt sätt att tänka eftersom dagens form för kravspecifikationer måste ersättas med krav på vad som ska uppnås. För att möjliggöra detta är det viktigt att användare tillåts ha en aktiv roll och möjlighet att medverka till att rätt krav ställs redan från början.

Om det upphandlade hjälpmedelssortimentet ska utvecklas med mer innovationer måste beställaren känna till såväl behov som vilka produkter som finns på marknaden. Kommuner och landsting har

85 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning. 86 Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.

som nämnts olika förutsättningar att hantera de utmaningar som upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik innebär. För att möta detta har de flesta hjälpmedelsverksamheter i dag mer eller mindre formaliserad samverkan vid upphandling. Upphandlingsmyndighetens kartläggning87 visar att samverkan kring upphandling sker främst genom regional samordning i olika former. Utredningens kontakter med hjälpmedelsföretag och hjälpmedelsverksamheter i landsting och kommuner tyder på att det är kvalitetsskillnader på de upphandlingar som görs i landet.

9.8.6. Användare måste få vara delaktiga i förbättringsarbetet

Traditionellt sett har patienter inte uppmuntrats att ta aktiva roller för sjukvårdsförbättrande åtgärder88. Emellertid kan patienter vara en stor källa till innovation. Vid telefonintervjuer med 500 patienter med sällsynta kroniska diagnoser framkom att många själva hade utvecklat och använde lösningar för att avhjälpa sina svårigheter89. Patienters erfarenheter är därmed viktiga att ta till vara i innovationsarbetet.

För att innovationer ska göra nytta är det angeläget att de är användbara för tilltänkta slutanvändare. Användbarhet definieras som

den grad i vilken användare i ett givet sammanhang kan bruka en produkt för att uppnå specifika mål på ett ändamålsenligt, effektivt och för användaren tillfredsställande sätt.90

Användbarhet är alltså ett samlat kvalitetsmått för en produkt/tjänst och den kan vara hög eller låg.

För att uppnå en hög användbarhet kan man använda sig av olika metoder som grundar sig på ISO-standarden 9241-210:2010 (Ergonomics of Human System Interaction Part 210: Human-centred

87 Upphandlingsmyndigheten (2016). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kartläggning. 88 Stockholm Kvalitetsregistercentrum (2014). Partnerskap mellan patient och vårdprofession – exempel, bästa praxis och rekommendationer. 89 Oliveira, P., Zejnilovic, L., Canhão H., & von Hippel, E. (2015) Innovation by patients with rare diseases and chronic needs. 90 Jfr International Organization for Standardization (2010). ISO 9241-210:2010 – Ergonomics of Human System Interaction Part 210: Human-centred design for interactive systems.

design for interactive systems). En faktor som påverkar användbarheten är samverkan med användarna i innovationsprocessen.

Den metod som vanligtvis används då användare ska involveras i innovationsprocessen är användarcentrerad design. Användarcentrerad design beskrivs till och med som en drivande kraft för innovation. Det handlar om att förstå användarna och deras behov och att genom den användarcentrerade processen designa interaktiva system som verkligen möter dessa behov. Att involvera användare i framtagandet av teknikbaserade stöd utmanar stereotypa associationer om äldre och personer med funktionsnedsättning.

Det finns en rad projekt där man utvärderat metoder för brukarmedverkan där personer med funktionsnedsättning medverkat i innovationsarbete91. Den teoretiska modell som ligger bakom metoderna är deltagande aktionsforskning, som kännetecknas av vilja till respekt för alla människors kunskap och förmåga att både förstå och hantera komplexa frågor. I modellen blir alla aktiva medforskare och man utgår från vad gruppen vill förändra. För att möjliggöra detta har deltagare erbjudits utbildning kring inte bara sin egen funktionsnedsättning, utan även andra funktionsnedsättningar. Härigenom förstår användare karaktären på de problem som kan uppstå och kan beskriva och kommunicera detta till designers. Att arbeta enligt dessa modeller medför att innovationer designas för ”extremanvändare”, dvs. användare med vetskap om att de har behov av särskilda lösningar som ställer annorlunda krav på designlösningen.

9.9. Analys och slutsatser

9.9.1. Allt fler universellt utformade produkter och tjänster

Den ökade omfattningen av universellt utformade produkter innebär att mycket som tidigare ansågs vara specialanpassade hjälpmedel i dag finns tillgängligt i datorer eller smarta telefoner. Det innebär att det troligtvis kommer att finnas behov av färre specialanpassade hjälpmedel som exempelvis talande klockor i framtiden. I stället kan uppstå en ökad efterfrågan på rehabilitering, utbildning

91 Se exv. Begripsam, som är ett samarbete mellan Dyslexiförbundet FMLS, Autism- och Aspergerförbundet och FUB.

och livslång support kring produkter och tjänster som användaren fått tillgång till på andra sätt än via hälso- och sjukvården. Tillgång till utbildning och support kring användandet av universellt utformade produkter medför nya kompetenskrav inom hälso- och sjukvården, skolan samt inom ramen för de initiativ där elektronikföretag, ungdomar, nyanlända eller studerande stödjer äldre och personer med funktionsnedsättning i användning av ny teknik.

Utvecklingen mot att allt fler produkter och tjänster är universellt utformade är överlag positiv för äldre och personer med funktionsnedsättning. Samtidigt finns en risk att utvecklingen skapar ojämlikhet mellan användare med olika förutsättningar. Det handlar om skillnader i användares förmåga både vad gäller att hitta de produkter och tjänster som finns tillgängliga och att intuitivt använda produkter och tjänster. Det är angeläget att tydliggöra hur mycket råd och stöd vid användning av konsumentprodukter, t.ex. ny teknik, som enskilda kan förvänta sig från hälso- och sjukvården, dvs. hur långt hälso- och sjukvårdens ansvar sträcker sig. Detta får i sin tur konsekvenser för synen på vårdens utbildningsbehov på kort och lång sikt. Det är också angeläget med en större samsyn över landet när det gäller både möjligheter och risker med att förskriva konsumentprodukter.

9.9.2. Förutsättningar för utveckling och innovation på hjälpmedelsområdet

Spridningen av innovationer i vården går långsamt, trots krav på offentlig sektor att kontinuerligt förbättra verksamheten och se över kostnaderna till följd av exempelvis demografiska förändringar. Det stora antalet nya produkter som kommer varje år ställer betydande krav på huvudmännens omvärldsbevakning och utvärdering. Kommuner och landsting har olika förutsättningar att möta kraven. I dag finns ett begränsat utbyte mellan huvudmännen och det nationella stödet är svagt. Bland annat saknas ofta tillgång till forskning och utvärderingar. Detta medför att varje huvudman själv måste utvärdera produkter eller fatta beslut om införande/icke införande på annat än vetenskapliga grunder. Ersättningssystemens utformning medför ofta att det saknas incitament för effektivisering och ökad användning av teknikbaserade stöd. Ersättningssystemen inbjuder därmed inte till innovativa arbetssätt.

Ökad delaktighet och större fokus på användare skulle främja utveckling och innovation inom hjälpmedelsområdet. Ersättningssystem som stödjer innovation har ofta brukar- och patientfokus, där ersättningen ligger på individnivå och samverkan sker över resultatenhetsgränser. Definitionerna av välfärdsteknik och hjälpmedel är inte relevanta utifrån den enskildes behov och kan fungera begränsande vid upphandling. En ökad helhetssyn är därför önskvärd. För att förbättra förutsättningarna för utveckling och innovation är det sammanfattningsvis helt centralt med en väl fungerande samverkan med användare då nya produkter, processer, tjänster, samverkansformer, synsätt och metoder införs.

Det finns outnyttjade möjligheter att via upphandlingsförfaranden stimulera till innovation och ökat införande av ny teknik i vård och omsorg. Upphandlingsmyndigheten har nyligen publicerat en vägledning i syfte att stödja huvudmännen vid upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Eftersom den är alldeles ny är det för tidigt att säga vilka effekter den kommer att få. Det framstår som troligt att sjukvårdshuvudmännen kommer att behöva ytterligare stöd vad gäller upphandling.

9.9.3. Teknikbaserade stöd kan komplettera annat stöd

Teknikbaserade stöd kan öka enskildas säkerhet, trygghet, självständighet och underlätta sociala kontakter. Enskildas självbestämmande och integritet är grundläggande i socialtjänstens arbete och insatser från socialtjänsten ska stärka förmågan att leva ett självständigt liv. Självständigheten ökar om man med den digitala teknikens hjälp kan äta själv, duscha och gå på toaletten utan att behöva hjälp av någon annan. För barn och unga kan teknikbaserade stöd vara en förutsättning för att få samma möjlighet att frigöra sig och utvecklas till självständiga individer som barn utan funktionsnedsättning. Användning av teknikbaserade stöd innebär dessutom många gånger ekonomiska besparingar för samhället. Därför är det naturligt att vilja främja användandet av välfärdsteknik och teknikbaserade stöd.

Samtidigt medför användningen av välfärdsteknik ett återkommande behov av etiska avvägningar. Det är inte självklart att individen mår bra av att mänsklig kontakt ersätts av digital övervak-

ning. Teknikbaserade stöd som positionering genom GPS kan anses begränsa individen, om det kopplas till ett larm som ger personal eller anhöriga en signal om att personen lämnar ett i förväg definierat område. Sådan övervakning kräver samtycke. Teknikbaserade stöd kan också öka känslor av oro och maktlöshet om användaren inte förstår eller litar på tekniken.

Den positiva respons från användare som framkommer i studier kan till viss del avspegla att gruppen som valt att delta i projekten redan från början till viss del var intresserade och välvilligt inställda till teknikbaserade stöd. Bland äldre och personer med funktionsnedsättning är kunskapen, erfarenheten och inställningen sannolikt mer blandad än vad som framkommer från studierna. Sålunda vet man inte om hur de som tackat nej till att delta i studierna skulle uppleva användandet av teknikbaserade stöd.

Detta talar för att den enskildes behov och önskemål ska styra. Avgörande för att teknikbaserade stöd ska användas, och kunna öka välbefinnandet, är individens möjlighet att själv bestämma om och på vilket sätt tekniken ska användas. Detta ställer särskilda krav då personer med nedsatt beslutsförmåga ska använda teknikbaserade stöd. Frågan om samtycke är alltjämt rättsligt komplicerad.

Den skillnad som finns i patientsäkerhet mellan medicintekniska produkter och vissa teknikbaserade stöd (konsumentprodukter) medför otydlighet både för förskrivare och för användare. Att sjukvårdshuvudmannen måste genomföra en riskanalys då icke medicintekniska produkter ska förskrivas förhindrar troligtvis förskrivning av många teknikbaserade stöd som finns att tillgå. Utredningen tror att svårigheterna ibland överdrivs. För vissa produkter och situationer är inte riskerna särskilt stora. Utredningens utgångspunkt är att konsumentprodukter skulle kunna förskrivas i större utsträckning än i dag, under förutsättning att hänsyn tas till individens behov, patientsäkerhet och integritet. De som är i behov av specialanpassade hjälpmedel ska få tillgång till det. Utredningens bedömning är dock att utvecklingen med fler universellt utformade produkter kommer innebära att fler kommer att kunna erbjudas stöd på andra sätt. Det är önskvärt med en större samsyn bland sjukvårdshuvudmännen när det gäller förskrivning av konsumentprodukter.

För att med säkerhet kunna besvara frågan hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som i dag ges till äldre och personer

med funktionsnedsättning behövs mer forskning inom området. Det finns få vetenskapliga studier kring effekter av att använda teknikbaserade stöd och hjälpmedel. Bland annat visar en litteraturgenomgång av FoU Malmö behov av mer forskning kring effekterna av kognitiva hjälpmedel och teknikbaserade stöd92. SBU konstaterar i Tekniken som vården inte synar (2010) att det är ont om vetenskapliga studier inom hjälpmedelsområdet. SBU lyfter också fram ett stort behov av sådan forskning, eftersom hjälpmedel används flitigt och kan spela stor roll för många patienter. Myndigheten konstaterar också att hjälpmedelsområdet är ett område där det finns mindre vetenskaplig evidens varför granskningar inom området blir beroende av beprövad erfarenhet. SBU arbetar för närvarande med att kartlägga kunskapsläget kring hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning och äldre. Som en del av SBU:s arbete med att kartlägga metoder inom socialtjänsten kommer sammanställas vad det finns för systematiska kunskapsöversikter gällande hjälpmedel. De hjälpmedel som planeras ingå är hjälpmedel som förskrivs inom socialtjänstens område. I sammanställningen kommer inte ingå hjälpmedel som enbart förskrivs av landstingen. Kartläggningen beräknas vara klar hösten 2017.

9.9.4. Utredningens sammanfattande slutsatser

  • Det finns en stor potential i en ökad användning av teknikbaserade stöd, främst i form av ökad delaktighet och självständighet för individen men troligen också i form av kostnadsbesparingar, t.ex. i fråga om hemtjänsttimmar. Individens möjlighet att själv bestämma om och på vilket sätt tekniken ska användas är dock av avgörande betydelse för när teknikbaserade stöd ska komma till användning.
  • Det finns påtagliga skillnader i formell patientsäkerhet mellan medicintekniska produkter och konsumentprodukter, vilka kan förklara varför det i regel är medicintekniska produkter som förskrivs. Det är oklart vilka positiva effekter en ökad förskrivning av konsumentprodukter kan få, både för individer och för

92 FoU Malmö (2015). Hjälper hjälpmedel? Om vardagsteknik och kognitiva hjälpmedel för personer med kognitiv svikt och demenssjukdom.

samhället i stort. Det finns behov av fler vetenskapliga studier kring effekter av teknikbaserade stöd och hjälpmedel, liksom rörande samhällsekonomiska effekter av ökad förskrivning av konsumentprodukter.

  • Ökningen av universellt utformade produkter är på det hela taget positiv. Det finns emellertid en risk för ojämlikhet om aktiva användare, som själva söker produkter och kan dra fördel av den tekniska utvecklingen, får tillgång till bättre stöd än andra. En annan synpunkt är att det i nuläget är oklart hur långt vårdens skyldighet att hjälpa till att anpassa och ge råd om tekniken sträcker sig, i synnerhet för konsumentprodukter. Vidare finns behov av stöd till äldre och personer med funktionsnedsättning när det gäller att hitta, använda och få tillgång till support i fråga om universellt utformade produkter. I de fall ansvaret för att stödja äldre och personer med funktionsnedsättning kring användning av ny teknik anses falla utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde är det angeläget att andra stödfunktioner finns tillgängliga.
  • Eftersom allas behov av hjälpmedel inte kommer att kunna tillgodoses genom konsumentprodukter, är det angeläget att sjukvårdshuvudmännens upphandlade sortiment är brett, uppdaterat och håller god kvalitet, om målen i hälso- och sjukvården om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen ska kunna uppnås.
  • Det finns ett antal faktorer som påverkar förutsättningarna för innovation och utveckling på hjälpmedelsområdet; branschstrukturen, vårdens organisation, graden av användarfokus och delaktighet vid upphandling såväl som vid framtagande av nya produkter, hur väl huvudmännen samverkar samt hur ersättningssystem inom vården utformas. Det är angeläget att sprida tillgänglig kunskap om hur man bäst främjar utveckling och innovation på hjälpmedelsområdet.
  • Att dela upp individstöd i begrepp som välfärdsteknik och hjälpmedel är inte relevant utifrån den enskildes behov. Att försöka särskilja vad som är vad kan i viss mån fungera begränsande. En ökad helhetssyn är önskvärd. Med tanke på den snabba teknikutvecklingen kan det bli nödvändigt att se över begreppen.
  • Offentlig upphandling kan beroende på sin utformning stimulera till ökat införande av innovationer inom vård och omsorg. För att på bästa sätt kunna hantera teknik i snabb utveckling krävs brukarsamverkan, kompetens och samordning. Det kan inte anses ändamålsenligt att anskaffning av hjälpmedel i dag ofta sker i parallella strukturer, dvs. utan samordning mellan sjukvårdshuvudmän. I synnerhet för kommunernas del är det viktigt att samverka för att kunna dra nytta av bl.a. landstingens kompetens. Det är angeläget att Upphandlingsmyndighetens nyligen publicerade vägledning får spridning och troligt att huvudmännen behöver ytterligare stöd.
  • Utvecklingen på hjälpmedelsområdet ställer särskilda krav på sjukvårdshuvudmän i fråga om omvärldsbevakning, utvärdering och bedömningar av om produkterna ska ingå i utbudet. Kommuner och landsting över landet har olika förutsättningar för detta. I dag saknas en nationell aktör med uppgift att samla och sprida erfarenheter och kunskap som erhållits lokalt. Detta främjar inte ett effektivt utvecklingsarbete med innovationer.

10. Ansvarsfördelning, samverkan och samordning

10.1. Inledning

Utredningen har i uppdrag att analysera regler, ansvarsfördelning och samverkan mellan berörda huvudmän samt bedöma hur allt detta påverkar effektiviteten i förskrivning, utnyttjande av hjälpmedel och ekonomiska resurser, utveckling och innovation.

I detta kapitel analyseras ansvarsfördelningen och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen (kommuner och landsting) i teori och praktik. Vidare behandlas reglerna för andra former av stöd, såsom bostadsanpassningsbidrag, för att se om samordningen mot hjälpmedelsområdet är välfungerande. Ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän, samt mellan sjukvårdshuvudmän och lärosäten, behandlas i kapitel 11.

I avsnitt 10.2 redogörs för ansvarsfördelningen för hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I avsnitt 10.3 behandlas samverkan/samordning mellan sjukvårdshuvudmännen. Därefter följer ett avsnitt om svårigheter vid samordning, 10.4.

Avsnitt 10.5 handlar om hjälpmedel i relation till andra typer av stöd; arbetstekniska hjälpmedel behandlas i 10.5.1, bilstöd i 10.5.2, bostadsanpassningsbidrag i 10.5.3 samt insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i 10.5.4. I avsnitt 10.5.5 diskuteras vad det finns för möjligheter med hjälpmedel och välfärdsteknik sett i relation till andra former av stöd. Därefter följer analys och sammanfattande slutsatser i avsnitt 10.6. Utredningens överväganden i fråga om att införa ett samlat huvudmannaskap för hjälpmedel behandlas dock först i kapitel 13.

10.2. Ansvarsfördelningen för hjälpmedel enligt HSL

Den nuvarande ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvården regleras i HSL och har sin grund i Ädelreformen, vilken innebar att ansvaret för långtidsvård för äldre flyttades från landstingen till kommunerna.1 Kommunerna ålades ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och människor med funktionsnedsättning.

I förarbetena till Ädelreformen berördes uttryckligen frågan om hjälpmedel (prop. 1990/91:14 s. 71 f.). Där anfördes bl.a. följande.

Kommunernas ansvar för tekniska hjälpmedel kommer i första hand att gälla hjälpmedel i den dagliga livsföringen. Det är denna typ av hjälpmedel som har störst omfattning bland de människor som kommer att få service och vård från kommunen. I kommunens ansvar kommer också att ingå sådana hjälpmedel för vård och behandling som behövs för att utföra den sjukvård och rehabilitering som blir ett primärkommunalt ansvar enligt HSL. Jag utgår vidare från att kommunerna svarar för de hjälpmedel som helt eller delvis är motiverade av de anställdas situation inom de särskilda boendeformerna/bostäderna samt inom hemtjänsten i ordinärt boende. Genom att kommunen får ansvaret för såväl arbetstekniska som individuellt förskrivna hjälpmedel i de särskilda boendeformerna/bostäderna kan de svårigheter som finns i dag med gränsdragning på detta område upphöra.2

Landstingen skulle även fortsättningsvis ansvara för mer avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad hjälp att prova ut, anpassa och förskriva. Inriktningen var att hålla ihop funktioner som kräver en specialiserad kompetens och sprida ut ett brett kunnande till övriga anställda om de hjälpmedel som förskrivs ofta. Något mer preciserat lagstöd ansågs inte behövligt.

Efter förslag i prop. 1992/93:159Stöd och service till vissa funktionshindrade 3 infördes emellertid särskilda bestämmelser i HSL för att klargöra att sjukvårdshuvudmännen har en skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel (”erbjuda”) till personer med funktionsnedsättning (jfr 8 kap. 7 § respektive 12 kap. 5 § HSL).

I förarbetena4 behandlades frågan om hur ansvarfördelningen för hjälpmedel lämpligen kunde fördelas mellan huvudmännen:

1 Förarbeten till Ädelreformen finns i prop. 1990/91:14. 2Prop. 1990/91:14 s. 75. 3Prop. 1992/93:159. 4 a.a. s. 116–120.

Samhällets skyldighet att erbjuda habilitering och rehabilitering är för närvarande inte reglerad i lag. Uppgiften att erbjuda habilitering och rehabilitering har emellertid ansetts följa av det allmänna ansvar som sjukvårdshuvudmännen enligt 1 § HSL har att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. (…) Jag anser att åtgärder behöver vidtas för att säkra enskildas tillgång till habilitering och rehabilitering och för att utjämna skillnaderna mellan habiliterings- och rehabiliteringsverksamheterna över landet och mellan tillgången till kvalificerat stöd för olika grupper av funktionshindrade. Åtgärder behöver också vidtas för att påskynda utvecklingen av eftersatta områden. Enligt min mening faller det sig naturligt att detta ansvar ska åvila hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Där finns redan särskild habiliterings- och rehabiliteringsverksamhet uppbyggd eller som håller på att byggas upp, bl.a. de särskilda verksamheterna för barn- och ungdomshabilitering och för rehabiliteringsmedicin. (…) Genom Ädelreformen regleras i HSL såväl landstingens som kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård. Ansvaret för habilitering och rehabilitering bör fördelas mellan landsting och kommun efter samma grunder.

Landstingens ansvar för hjälpmedel framgår numera av 8 kap. 7 § HSL. Landstingets ansvar omfattar dock inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 12 kap. 5 §. Landstingets ansvar innebär inte heller någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med patienten. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå.

Av 12 kap. 1 § HSL kan utläsas att varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilt boende5 samt i samband med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) till dem som vistas i kommunen. Kommunens ansvar och befogenhet omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

I 12 kap. 5 § HSL anges att kommunen i samband med hälso- och sjukvård enligt 1 och 2 § ska erbjuda även habilitering, rehabilitering samt hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Även kommunen är skyldig att upprätta en individuell plan när sådana insatser erbjuds, vilket framgår av sista stycket. Av planen ska beslutade och planerade insatser framgå.

5 En sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen.

Landstinget får träffa överenskommelse med en kommun om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning (även utan samband med hemsjukvård).

Är den enskilde i behov av sådan vård och behandling som ligger utanför kommunens ansvarsområde, ligger ansvaret på landstinget.

Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården utövas av socialnämnden, jfr 11 kap. 1 § HSL. I kommunen ska finnas en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar (MAS) för varje av kommunen beslutat verksamhetsområde, se 11 kap. 4 § HSL. I andra stycket anges att om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra uppgifter som åligger en MAS.

Fram till den 1 april 2017 angavs i dåvarande 24 § HSL att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skulle svara för att

  • det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det,
  • beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna, och
  • anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

I nya HSL har bestämmelsen om MAS emellertid förenklats. I stället för att ansvarsområdena anges uttryckligen, föreskrivs att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för sådan personal.6

6 Följaktligen har även 7 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) upphävts. Där angavs tidigare att en sjuksköterska som avses i 24 § 1 HSL ska, utöver de skyldigheter som anges där, ansvara för bl.a. att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde och att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande. I andra stycket angavs att detta också gällde fysioterapeuter och arbetsterapeuter enligt 24 § 2 HSL, s.k. MAR.

10.3. Samverkan och samordning mellan sjukvårdshuvudmännen

10.3.1. Samordnad vård och omsorg

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har tagit fram en ”arbetsdefinition” av samordnad vård och omsorg7. Enligt definitionen är vården ur patientens och brukarens perspektiv samordnad när alla aktiviteter aktivt organiseras som en väl fungerande helhet och patienten/brukaren ges möjlighet att, efter förmåga och preferenser, delta som en aktiv medskapare (s. 13). Från patientens/brukarens perspektiv innebär detta kontinuitet i vården, trygghet, att slippa behöva upprepa information eller genomgå onödiga behandlingar, utredningar och tester (dock ska framhållas att patientens samtycke är en grundförutsättning för att vård- och omsorgsgivare med olika verksamhetsområden ska kunna dela information). Vidare ska man få hjälp med att ”ta nästa steg”. Alla aktörer ska kunna vägleda personen, även när nästa steg inte är något som sker inom aktörens enhet. Från organisationernas perspektiv handlar det om att ta ett helhetsansvar, att informationen ska följa patienten/brukaren, väl fungerande överlämningar och en gemensam bild av personens sammantagna behov.

10.3.2. Många regler om samverkan, samordning och vårdplanering

Det finns en hel del regler om samverkan, samordning och vårdplanering inom hälso- och sjukvården. Reglerna berör samverkan på individnivå och på en mer övergripande nivå.

Samverkan på individnivå

Som framkommer i avsnitt 10.2 är landsting och kommuner skyldiga att ta fram en individuell plan över planerade och beslutade insatser för personer med funktionsnedsättning (8 kap. 7 § och 12 kap. 5 §

7 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg – en analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem.

HSL). Syftet med planen är att samordna de olika habiliterings-, rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser som den enskilde behöver och huvudmannen ska tillhandahålla. Ansvaret att samordna individuella insatser ligger därmed på hälso- och sjukvårdshuvudmannen och inte på yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården (se prop. 1992/93:159 s. 202).8 Av dessa regler följer emellertid inte att sjukvårdshuvudmannen ska samverka med andra huvudmän.

Regler om samverkan mellan huvudmännen finns numera samlade i 16 kap. HSL (men det finns även regler i specialförfattningar, varom mera nedan). I 16 kap. 4 § HSL anges att landstinget och kommunen tillsammans ska upprätta en individuell plan om den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. En sådan plan kallas ibland samordnad individuell plan (SIP). Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Om möjligt ska den upprättas tillsammans med den enskilde och dennes närstående (om den enskilde samtycker till det). Av planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som ska vidtas av andra än landstinget och kommunen samt vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Bestämmelsen motsvarar den tidigare 3 f § HSL.

Den enskildes och de närståendes uppfattning om behovet av en individuell plan bör tillmätas stor betydelse, enligt de ursprungliga förarbetena.9 För vissa bör huvudmännen kunna utgå från att det finns behov av en plan. Det gäller t.ex. personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning och dementa personer med behov av somatiska insatser.

I lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (BAL) finns regler om vårdplanering mellan landstinget och kommun i fråga om enskilda patienter. I 10 b § anges sålunda att en vårdplan ska upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva

8 I JO 2003/04 s. 298 (dnr 2380-2000) diskuteras utformningen av en sådan plan, bl.a. att den bör vara skriftlig. 9Prop. 2008/09:193 s. 30.

  • kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller
  • landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård.

I betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) har föreslagits att BAL ska upphävas och ersättas av en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Regeringen har gjort samma bedömning (jfr prop. 2016/17:106).

Även i LSS finns en regel om individuell plan (10 § LSS). I samband med att en insats beviljas enligt LSS ska den enskilde erbjudas att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas i samråd med honom eller henne. Den som har beviljats en insats ska när som helst kunna begära att en plan upprättas. I planen ska även åtgärder redovisas som vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Planen ska omprövas fortlöpande och minst en gång per år. Landstinget och kommunen ska underrätta varandra om upprättade planer. Vidare anges i 14 § att kommunen ska verka för att samordna insatserna i dessa planer.

Samverkan mellan huvudmännen på individnivå regleras också i 7 a § och 16 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT).

Ytterligare regler om individuella planer finns i lagen (1988:870) om missbrukare i vissa fall (LVM), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), smittskyddslagen ( 2004:168) m.fl.

Det förtjänar att framhållas att vid samverkan mellan huvudmännen gällande enskilda krävs att myndigheterna iakttar regler om sekretess vilket vanligtvis innebär att den enskildes samtycke krävs för att en uppgift ska kunna lämnas vidare. När verksamheter samverkar kring en enskild person måste de alltid beakta bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 6 kap.1216 §§patientsäkerhetslagen (2010:659), 15 kap. socialtjänstlagen och 29 § LSS.

Samverkan på övergripande nivå

Sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar för planering av sin hälso- och sjukvård (7 kap. 2 § och 11 kap. 2 § HSL). Planeringen ska avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare,

enligt ett stycke som infördes vid Ädelreformen. När den allmänna planeringsskyldigheten för landstingen infördes gjordes bl.a. följande uttalanden (prop. 1981/82:97 s. 61 f.).

Vid planeringen förutsätts en samverkan med andra myndigheter och organisationer inom länet, främst primärkommunerna. För min del vill jag understryka angelägenheten av att planeringen av äldreomsorgen, handikappomsorgen, barnomsorgen och missbruksvården sker i samarbete mellan landstingskommuner och kommuner och mot bakgrund av ett så långt möjligt gemensamt underlag.

I förarbetena från Ädelreformen anförs bl.a. följande i fråga om planeringsskyldigheten (prop. 1990/91:14 s. 151 f.).

Det kommer således i framtiden att finnas olika huvudmän med ansvar för var sin del av hälso- och sjukvården; kommunerna vad gäller hälso- och sjukvård – utom läkarinsatser – vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid bostäderna för särskild service och vid de kommunala dagverksamheterna och i vissa fall för hemsjukvården samt landstinget vad gäller all övrig hälso- och sjukvård. Detta markeras i 7 och 20 §§ på så sätt att såväl kommunen som landstinget får ansvar för planeringen av sin hälso- och sjukvård. En sådan fördelning av ansvar ställer krav på huvudmännen vad gäller samordningen av kommunens resp. landstingets hälso- och sjukvård. Av 8 § HSL framgår att landstingen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med bl.a. samhällsorgan. Med hänsyn till det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret är samverkan med kommunerna av särskild vikt för landstingens planering. Att kommunerna i planeringen och utvecklingen av sin hälso- och sjukvård skall samverka med landstinget framgår av den föreslagna 21 §. Det ankommer på såväl landstinget som kommunerna i landstingsområdet att ta initiativ till samverkan i planeringen.

I 7 kap. HSL, med rubriken ”Organisation, planering och samverkan”, finns regler om skyldighet för landsting att samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare (7 §), andra landsting (8 §) och rätten för landsting att träffa överenskommelser med bl.a. kommuner (9 §).10 En skyldighet för kommunen att samverka med andra vårdgivare finns i 11 kap. 3 § HSL.

Som nämnts ovan finns dessutom numera ett helt kapitel om samverkan mellan huvudmännen, 16 kap. HSL. Kapitlet innehåller regler om samverkan både på individnivå och på övergripande nivå.

10 I huvudsak motsvarande 8 och 9 §§ gamla HSL.

I 16 kap. 2 § HSL anges sålunda att landsting och kommun ska samverka så att en enskild som kommunen har ansvar för enligt 12 kap. 1 eller 2 § också får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar. Bestämmelsen ska motsvara 26 e § HSL, enligt författningskommentaren. I förarbetena till den bestämmelsen framgår att det inte är en bestämmelse om samverkan på individnivå. På s. 55 i prop. 2005/06:115 anges bl.a.:

Förslaget innebär att landsting och kommuner skall komma överens om bland annat formerna för samverkan mellan specialistsjukvården och vården och omsorgen i hemmet. Landstingen har ett ansvar för att specialistsjukvården deltar i och är ett stöd för vården och omsorgen i hemmet med exempelvis enskilda konsulter eller team med specialkunskap i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. En sådan samverkan är nödvändig för att kunna tillförsäkra den äldre vård och omsorg av god kvalitet i hemmet och kunna bidra till kunskapsutveckling.

I 16 kap. 3 § HSL anges att landstinget och kommunen ska ingå en överenskommelse om samarbete i fråga om dels personer med funktionsnedsättning (punkt 1), dels personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel (punkt 2). Regeln motsvarar 8 a § HSL.

I 5 kap. socialtjänstlagen finns bestämmelser om särskilda grupper. I 5 kap. 6 § anges bl.a. att kommunen ska planera sina insatser för äldre och därvid samverka med bl.a. landstinget. I 5 kap. 8 § finns en motsvarande regel i fråga om människor med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. Dessutom finns i 5 kap. 8 a §, som infördes 2009, en regel som ålägger kommunen att ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning.11 En motsvarande skyldighet för landstinget att träffa en överenskommelse fördes in i 8 a § HSL och finns numera i 16 kap. 3 § första punkten HSL. Det är annars ovanligt med regler om en skyldighet för kommuner och landsting att ingå formaliserade överenskommelser.12

I förarbetena till den nu nämnda ändringen13 framhölls att för att överenskommelser ska få verklig betydelse för medborgarna, för det

11 Enligt 5 kap. 9 a §, som infördes 2013, ska kommunen på samma sätt träffa en överenskommelse med landstinget i fråga om personer som missbrukar bl.a. alkohol. 12Prop. 2008/09:193 s. 13. 13a. prop. s. 14.

praktiska arbetet och för verksamheternas resurser och inriktning, krävs överenskommelser av både principiell och praktisk karaktär. Genom överenskommelser som innehåller bestämmelser om gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper, kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för verksamheternas ekonomi och för medborgarna.

Vidare framhölls att Nationell psykiatrisamordning i sitt slutbetänkande (SOU 2006:100) gjort bedömningen att en frivillig möjlighet för kommuner och landsting att ingå samarbetsavtal hittills inte varit tillräcklig för att åstadkomma ett gemensamt ansvarstagande i gråzonerna som uppstår mellan huvudmännens lagstadgade ansvarsområden. Regeringen ansåg att gemensamma styr- och samverkansdokument med verklig betydelse för ett gemensamt ansvarstagande var för få och att utvecklingen gick för långsamt. Regeringens bedömning blev att en lagstadgad skyldighet för kommuner och landsting att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning var det bästa sättet att snabbt nå mer samordnade insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Regeringen framhöll därvid att en skyldighet att ingå överenskommelser tydliggör och förstärker huvudmännens ansvar på området, utan att staten i detalj föreskriver hur det ska genomföras eller vilka verksamheter som ska bedrivas, vilket inte ansågs lämpligt av flera skäl.

Föreskrifter som berör samverkan

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om samverkan i Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Föreskrifterna kompletterar BAL och innehåller detaljerade krav på att huvudmännen ska upprätta rutiner för samverkan, vårdplanering, upprättande av vårdplan och vad vårdplanen ska innehålla m.m.

Tidigare fanns bestämmelser om rutiner för samarbetet och planeringen av vården av enskilda patienter i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i

hälso- och sjukvården. Den har nu upphävts14 och ersatts av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete den 1 januari 2012. Föreskriften gäller inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten, vilket skapar förutsättningar för ett sammanhållet ledningssystem för de verksamheter som bedriver både hälso- och sjukvård och socialtjänst eller verksamhet enligt LSS. Gällande samverkan framgår i 4 kap. 5 och 6 §§ för det första att av processerna och rutinerna ska framgå hur samverkan bedrivs inom den egna verksamheten, t.ex. mellan olika enheter. För det andra ska det genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs mellan vårdgivare eller verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS.

I Socialstyrelsens handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anges bl.a. följande (s. 23 f.):

Föreskrifterna kräver inte att olika verksamheter har identiska processer så länge som nödvändig samverkan möjliggörs. Många gånger kan det dock vara lättare att samverka mellan olika vård- och omsorgsgivare om de har en likartad uppbyggnad av sina ledningssystem och en likartad syn på processer. Det är möjligt för vård- och omsorgsgivare som har behov av samverkan att ta fram processer gemensamt.

Vidare finns föreskrifter om samordning i Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2007:10, senast ändrad genom HSLF-FS (2017:19). Dessa ska tillämpas vid planering och genomförande av samordning av insatserna för enskildas habilitering och rehabilitering enligt 8 kap. 7 § respektive 12 kap. 5 § HSL med insatser enligt bl.a. HSL i övrigt, socialtjänstlagen vad gäller omsorgen om äldre personer och personer med funktionsnedsättning och 9 § 6–10 LSS. Rutinerna ska säkerställa att en namngiven personal med ansvar för samordning utses (3 §). De som utses ska ges de förutsättningar de behöver och de ska också ansvara för att en plan för samordningen upprättas. Vid upprättande av planen ska bl.a. läkemedel och hjälpmedel beaktas (9 §). Enligt 5 § gäller att om den enskilde har behov av samordning, ska de verksamheter som svarar för insatser enligt 1 § erbjuda detta. Verksamheterna ska, när de bedömer behovet av samordning, ta särskild hänsyn till, om den enskilde har ett långvarigt

14 SOSFS 2006:11 om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS upphävdes samtidigt.

behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Samordning får endast göras, om den enskilde har lämnat samtycke och med respekt för dennes integritet (6 §).

10.3.3. Samordning på hjälpmedelsområdet

Inom flera områden där både kommun och landsting har gemensamt ansvar för en patient- och brukargrupp, ingår kommuner och landsting ofta s.k. samverkansavtal. Som framkommit ovan är de i vissa fall skyldiga att ingå sådana överenskommelser.

Socialstyrelsens lägesrapport om insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning för 201615 visar att allt fler kommuner har samverkansöverenskommelser mellan LSS-verksamheter och andra aktörer. Andelen kommuner som har överenskommelser om samverkan med landstingets barn- och ungdomshabilitering är 30 procent. För vuxenhabilitering är motsvarande siffra 38 procent. Trots ökningen har därmed långt ifrån alla kommuner sådana överenskommelser.

Andelen kommuner med samverkansöverenskommelser varierar mellan länen. Det finns stora regionala skillnader i fråga om aktuella överenskommelser med landstingens habiliteringsverksamheter.

Av Socialstyrelsens kartläggning av hjälpmedel i kommuner och landsting16 framgår att principerna för den ansvarfördelning för hjälpmedel som föreslogs i förarbetena till Ädelreformen m.m. i stora drag gäller fortfarande. Det innebär att hjälpmedel till personer med hörsel- och synnedsättning i alla åldrar, hjälpmedel till barn oavsett funktionsnedsättning, ortopediska hjälpmedel oavsett ålder samt medicinska behandlingshjälpmedel oavsett ålder är ett ansvar för landstingen.

För de hjälpmedel som omfattas av hjälpmedelscentralernas ansvarsområde har kommunerna och landstingen ett delat ansvar. Exempel på dessa hjälpmedel är hygienhjälpmedel, hjälpmedel för att kompensera rörelsenedsättning samt hjälpmedel för kommunikativa eller kognitiva funktionsnedsättningar.

15 Socialstyrelsen (2016). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – Lägesrapport 2016. 16 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning.

Alla kommuner, utom i Stockholms län, har tagit över hemsjukvården och kommunernas ansvar för hjälpmedel har därmed ökat. För de hjälpmedel som faller inom hjälpmedelscentralens verksamhetsområde är det vanligare att kommuner förskriver mer hjälpmedel än landsting. Stora variationer förekommer dock. För de län Socialstyrelsen kartlagt varierar andelen hjälpmedel som förskrivs i landstinget från som lägst 16 procent till som högst 73 procent. Andelen förskrivna hjälpmedel inom den kommunala verksamheten varierar, från 27 procent till 84 procent i de aktuella länen. Det finns alltså skillnader i förskrivningsmönster både mellan huvudmännen inom landstingen och mellan landstingen. Förskrivning till barn och vuxna sker företrädelsevis inom landstingets verksamhet. När det gäller förskrivning till dem som är 65 år eller äldre är det däremot kommunen som förskriver flest hjälpmedel.17

Hjälpmedelscentralerna är oftast organiserade inom landstingen. Det förekommer också att de drivs gemensamt av landstinget och kommunerna i ett län eller av flera kommuner gemensamt. Hjälpmedelscentralernas verksamhet kan också bedrivas på entreprenad där en sjukvårdshuvudman ensam, eller tillsammans med andra, upphandlar verksamheten. Så ser det ut i norra Stockholm, Östergötland och tio kommuner i Skåne.

De samverkansformer som förekommer mellan landsting och kommuner är gemensam nämnd, kommunalförbund och samverkansavtal.18 Enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet får ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra landstingets och kommunens uppgifter enligt bl.a. HSL, socialtjänstlagen och LSS.19 En gemensam nämnd är en politisk nämnd bestående av företrädare för samtliga huvudmän. De gemensamma nämnderna hanterar, i samråd med brukarorganisationerna, övergripande hjälpmedelsfrågor som regelverk, sortiment, avgifter etc. De samverkansnämnder som finns har ofta beslutanderätt kring förskrivning utanför sortiment (dvs. när förskrivare har

17 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – En nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 18 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Samverkansformer mellan kommuner och landsting på hjälpmedelsområdet. 19 Lagen tillkom efter förslag i betänkandet Samverkan - Om gemensamma nämnder på vård-

och omsorgsområdet (SOU 2000:114). Jfr också prop. 2002/03:20.

bedömt att en person har behov av något som inte finns i upphandlat hjälpmedelssortiment och vill göra en särskild förskrivning, formellt sett en direktupphandling). Det förekommer också att samverkansnämnden medverkar vid beslut om nya hjälpmedel som ska upphandlas.

Samverkan i en gemensam nämnd innebär oftast ett gemensamt regelverk för hjälpmedel i hela länet, gemensam upphandling och gemensamt hjälpmedelssortiment. Nämnderna har också uppföljningsansvar och beslutar om riktlinjer och regler.20 Gemensam nämnd där både landsting och kommun ingår finns i sju län. Gemensam nämnd med enbart kommuner finns i två regioner. Det finns även andra samverkansformer, som kommunalförbund och samverkansavtal, vilket kan innebära att det finns ett gemensamt regelverk för hjälpmedelsförskrivning. Det finns också län där några kommuner valt att avstå från att delta i gemensamma samverkansavtal.

Enligt Socialstyrelsens kartläggning finns en länsgemensam samverkansgrupp för hjälpmedelsområdet i fem län. Tre län anger att de har en hjälpmedelskommitté. I dessa grupper samverkar landstingen och representanter från regionförbunden eller kommunalförbunden i hjälpmedelsfrågor. De arbetar bland annat för att ge patienterna en samordnad, kvalitetssäker och kostnadseffektiv hjälpmedelsprocess.

Nästan alla landsting och kommuner har gemensamma övergripande regler som styr hjälpmedelsverksamheten. I fyra län har dock landsting och kommuner olika regler21.

Som ett exempel på samordning inom hjälpmedelsområdet kan nämnas Västra Götalandsregionen (VGR), där samverkan organiserats genom det s.k. Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland, vilket reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och de 49 kommunerna i Västra Götaland. De patientgrupper avtalet omfattar är de som ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. I avtalet i dess senaste version (1 april 2017) anges bl.a. att den politiska viljeinriktningen med Hälso- och sjukvårdsavtalet fokuserar på individens behov framför alltför skarpa gränser mellan huvudmännens ansvarsområden. Gränsdragning ner på detaljnivå i alla situationer skapar organisatoriska mellanrum som kan leda till att

20 Socialstyrelsen (2016). Hjälpmedel i kommuner och landsting – en nationell kartläggning av regler, avgifter, tillgång och förskrivning. 21 Kalmar, Uppsala, Kronoberg och Skåne.

patienten inte får sina behov av hälso- och sjukvård tillgodosedda. Avtalet sägs vara ett huvudavtal för hälso- och sjukvård där övriga överenskommelser som enligt HSL ska upprättas mellan parterna utgör underavtal. Underavtalens giltighet är direkt kopplat till huvudavtalets giltighet. Avtalet omfattar även samverkan mellan VGR:s hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst. Ansvarsfördelningen beskrivs närmare under avsnitt 3 i avtalet och baseras på den lagreglerade ansvarsfördelningen samt de överenskommelser som tidigare gjorts.

Av avtalet framgår bl.a. att gemensamma rutiner tagits fram i enlighet med Socialstyrelsens föreskifter (SOSFS 2008:20) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Det finns en särskild vägledning som beskriver samverkan och ansvarsfördelning gällande rehabilitering och habilitering för vuxna personer. Vid utskrivning från sjukhus ska den länsgemensamma rutinen Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) tillämpas och vårdgivarna ska använda det gemensamma it-stödet för detta. Vidare framgår att VGR och kommunerna i Västra Götaland har upprättat en överenskommelse om samarbete för personer med psykisk funktionsnedsättning och för personer med missbruk. Parterna har tagit fram gemensamma riktlinjer och produktanvisningar, Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel, där bland annat kostnadsansvar och förskrivningsrätt beskrivs. För praktisk tillämpning av detta hälso- och sjukvårdsavtal finns av parterna gemensamt framtagna tillämpningsanvisningar, med bland annat vägledande patientfall, som ska användas av alla vårdgivare inom VGR och kommuner i Västra Götaland. Beträffande tvister mellan parterna om tolkning av avtalets innebörd anges att dessa i första hand ska lösas lokalt och i andra hand delregionalt, inom vårdsamverkan. Tvist av principiell karaktär kan lyftas till Vårdsamverkan Västra Götaland. Patientens vård och omsorg ska därvid alltid säkerställas oavsett om parterna är överens om ansvarsfördelning eller inte. Det framhålls att parterna har gemensamt ansvar att omgående komma överens om tillfällig ansvarsfördelning, i väntan på en lösning.

En utvärdering av effekten av nuvarande samarbetsavtal har gjorts av parterna22. Resultaten visar att samarbetsavtalet har inneburit en

22 VästKom och Västra Götalandsregionen (2016). Utvärdering av samarbetsavtal för försörjning av personliga hjälpmedel.

sänkning av kostnaderna med 74 miljoner kronor under perioden 2015-10-01 till och med 2016-09-30, samtidigt som god kvalitet och hög patientsäkerhet har uppnåtts.

10.4. Det finns samordningsproblem

10.4.1. Sverige uppvisar större brister än andra länder

I internationella studier framkommer att Sverige har stora problem med bristande samordning i vård och omsorg, jämfört med andra liknande länder.23 I en jämförande studie mellan elva länder (International Health Policy Survey, IHP) framgår att Sverige är det land i undersökningen där patienterna i minst utsträckning upplever att samordningen fungerar.24 Den bristande samordningen framkommer också i intervjuer med vårdpersonal som Vårdanalys har gjort. Exempelvis rapporterar ca hälften av läkarna inom primärvården att någon av deras patienter fått problem p.g.a. bristande samordning den senaste månaden. Det är stora regionala skillnader – i Jämtland är andelen 35 procent och i Gävleborg 72 procent (snittet ligger på 53 procent).

Vårdanalys har lyft fram flera utmaningar när det gäller att förbättra samordningen (s. 12);

  • Det saknas en gemensam syn på vad samordning innebär. Det saknas en vedertagen definition på samordnad vård och omsorg. De olika professionerna förstår inte varandra. Verksamheterna kan styras av olika regler (sjukvård/socialtjänst). Organisationskultur och ledningssystem kan skilja sig åt.25
  • Ledarskap och styrning brister i samordningsfrågor.
  • Befintliga samverkansavtal har fokus på att fördela ansvar snarare än att förbättra samordningen. Det uppstår gråzoner där ingen tar ansvar. Ofta saknas representanter för patienter/brukare i samband med att avtalen tas fram.

23 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg – en analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, s. 8, 21, 30. 24 a.a s. 31. 25 a.a. bl.a. s. 85.

  • Vårdplaner m.fl. dokument ses som pappersprodukter och får därför begränsad effekt för samordningen. Viktiga aktörer i sammanhanget deltar inte när planen upprättas. I synnerhet gäller detta primärvården och arbetsterapeuter/fysioterapeuter.
  • Primärvården saknar förutsättningar för att ta ansvaret för samordning.
  • Ersättningssystemen uppmuntrar inte till samordning. Samordningsinsatser är ofta både tids- och resurskrävande. Dessa mäts inte, ersätts inte särskilt och prioriteras således ned.26 Detta motverkar ett mer patientcentrerat arbetssätt.
  • Lagstiftning och den nuvarande informationsstrukturen i itstöden ger inte förutsättningar för samordning för patienter/ brukare med behov av stöd från flera huvudmän. Olika organisationer har skilda it-system för dokumentation, tidsbokning och schemaläggning, vilket försvårar informationsöverföring och samordning. Eftersom informationen samtidigt behöver skyddas från obehöriga är frågan komplex.27 Ett ökat antal privata aktörer medför ännu fler aktörer som ska samordnas.

10.4.2. Samordningsproblemen är inget nytt fenomen

Samordningsproblemen har varit kända länge. Den s.k. Samverkansutredningen28 hade i uppdrag att beskriva och analysera samverkansproblem samt lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Utredningen lämnade betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:114). Med utgångspunkt i betänkandet fann regeringen att det fanns skäl att stärka samverkan mellan huvudmännen, trots en i många fall fungerande samverkan. I prop. 2002/03:20

26 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg – en analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, s. 91. 27 Datainspektionen har i tillsynsärende framhållit att det saknas legala förutsättningar för kommuner och landsting, enligt patientdatalagen och personuppgiftslagen, att göra gemensamma verksamhetsuppföljningar, jfr dess beslut 2015-07-03 i dnr. 643-2015. Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) – samkörning av personuppgifter för gemensam verksamhetsuppföljning. 28 Dir. 1999:42.

Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet föreslogs sålunda dels att möjligheterna till samverkan i gemensamma nämnder skulle utökas, dels en revidering av BAL, som hade införts i samband med Ädelreformen. BAL ändrades därefter 2003.

I betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68), från den s.k. Äldrevårdsutredningen som tillsattes tio år efter Ädelreformen, föreslogs att hemsjukvården generellt skulle föras över från landstingen till kommunerna (vilket hittills hade skett på frivillig väg). Bakgrunden till förslaget var den otydliga ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, vilken bedömdes innebära särskilda risker för personer med sammansatta vårdbehov som behöver vård och omsorg. De brister man såg gällande förskrivning av hjälpmedel handlade om:

  • överföring av information i vårdkedjan,
  • att det är svårt för den enskilde att veta vart man ska vända sig,
  • att många personer är involverade i bedömning, utprovning, förskrivning, uppföljning och service.

Fördelning av ansvaret för hjälpmedel följde heller inte alltid ansvaret för habilitering och rehabilitering, trots att hjälpmedel är en del av hälso- och sjukvårdens habiliterings- och rehabiliteringsansvar.

Utredningen föreslog att ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel skulle inkluderas i ansvaret för hemsjukvård, men bedömde att landstingen borde ha fortsatt ansvar för hjälpmedel som kräver sjukhusets medicintekniska resurser eller annan särskild kompetens. Man föreslog vidare att landsting och kommun skulle få en lagstadgad skyldighet att samverka kring personer med sammansatta vårdbehov som behöver insatser från båda huvudmännen. Utredningens förslag ledde till att regeringen 2010 tillkallade en nationell samordnare med uppdraget att stödja kommuner och landsting i processen att föra över ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommuner.

När slutbetänkandet från utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård, Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55) överlämnades, hade kommunerna tagit över ansvaret för hemsjukvården i hälften av länen. Utredningen konstaterade att i kommunerna fanns fysioterapeuter och arbetsterapeuter med ansvar för vad man kallade den basala rehabiliteringen, habiliteringen och vissa

hjälpmedel. Vad som avsågs med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser varierade dock mellan länen. Utredningen framhöll vikten av att det skapades strukturer som är samhällsekonomiskt effektiva, vilket innebär att begränsa skapandet av parallella organisationer.

I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes en genomgång och analys av effektiviteten i hälso- och sjukvården där ansvarsfördelningen och samverkan mellan kommuner och landsting var en av huvudfrågorna. Området rehabilitering, habilitering och hjälpmedel utreddes inte närmare, men beskrevs som komplicerat med en fragmentiserad ansvarsstruktur och avsaknad av nationella data och uppföljningar. När det gäller hälso- och sjukvården generellt konstaterade utredningen att det inte råder någon tvekan om att ansvarsfördelningen i flera avseenden bidrar till ineffektivitet, med flera ansvariga huvudmän och ständiga gränsdragningsdiskussioner som bromsar utveckling och ansvarstagande. Gråzoner skapas och det finns svårigheter att allokera resurser på ett optimalt sätt. En kostnad hos en huvudman genererar en vinst hos en annan. Det finns ökat behov av samordning speciellt när det gäller multisjuka äldre och vid utskrivning av en patient från sjukhus. När det gäller barn är situationen beroende av ett fungerande samarbete mellan vård, omsorg och skola, detta oavsett om det gäller barn med fysisk, kognitiv eller psykisk funktionsnedsättning.

10.4.3. Samverkansavtal är ingen garanti för fungerande samordning

Samverkansavtal mellan huvudmän är en vanligt förekommande metod för att komma tillrätta med samordningsproblem. Inom ramen för en statlig satsning kallad PRIO29 har en prestationsbaserad ersättning betalats ut till de kommuner och landsting som har upprättat samverkansöverenskommelser och rapporterat in det antal SIP som tagits fram. När satsningen utvärderades 2014 hade 97 procent av kommunerna och samtliga landsting upprättat samverkansavtal.

Enligt den undersökning om samordnad vård och omsorg som Vårdanalys har gjort, anser dock verksamhetschefer att det är utmanande att få samverkansavtal att ge positiv effekt och att hålla dem vid

29 Dvs. Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012-2016, dnr S2012.006.

liv.30 I själva verket kan avtalen leda till en försämrad samordning eftersom båda parter upplever sig ha blivit ”lurade”. Intervjupersonerna uppgav också att det saknas en gemensam syn på vad samordning innebär. Avtalen gör visserligen ansvarsfördelningen tydligare, men i stället skapas gråzoner där ingen tar ansvar. Sällan medverkar representanter för brukarorganisationer när överenskommelserna görs. Särskilt en överenskommelse vållar konflikter, nämligen överenskommelsen som reglerar medicinska insatser i de län där kommunerna tagit över hemsjukvården. Kommunerna anser att landstingen skickar hem patienterna för tidigt och landstingen att kommunpolitiker brister i kunskap om vilket ansvar de har för hälso- och sjukvård.

10.4.4. Användare får i praktiken ett alltför stort samordningsansvar

För patienter med behov av vård från olika delar av hälso- och sjukvården, t.ex. från kommunal hälso- och sjukvård, specialistsjukvård och rehabilitering kan samordningen mellan personal, enheter och vårdgivare vara otillräcklig. Patienter ges ibland ett samordningsansvar för vårdens insatser, som egentligen bör tas av hälso- och sjukvården. Detta blir ett särskilt stort problem då de patienter som har flera diagnoser och komplicerade vårdbehov, ofta också är de patienter som med hänvisning till sin hälsosituation har sämre förutsättningar att ta aktiv del i planeringen av sin vård. Det gäller patienter med omfattande vårdbehov, t.ex. sköra äldre, vissa kroniker och patienter med psykisk funktionsnedsättning (prop. 2009/10:67 s. 35 och s. 60).

Gruppen som har behov av flera insatser samtidigt och som samtidigt har nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg uppskattats till cirka 1 miljon personer enligt Vårdanalys. Gruppen antas växa, bl.a. för att personer med kroniska sjukdomar lever allt längre och hinner utveckla fler sjukdomar. Det är 85 procent av befolkningen över 65 år som har minst en kronisk sjukdom.31 Sam-

30 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg – en analys av samordningsutmaningar i ett fragmentiserat vård- och omsorgssystem, s. 89 f. 31 a.a. s. 11.

tidigt finns i Sverige en specialisering inom vården, som leder till att sådana patienter måste träffa många aktörer.

När det gäller barn anges att barnhabiliteringen och barnsjukvården tar ett stort ansvar för samordningen, men stödet försvinner när man övergår till vuxenhabiliteringen och vårdcentralen, enligt en rapport från Inspektionen för vård och omsorg, IVO.32 En chef för en vårdcentral uppgav bl.a. att som barn har man alltid ett team, men som vuxen hamnar man i stuprörsorganisationer.33 Vidare anges i rapporten att intervjuerna och Riksrevisionens utvärdering pekar på att det saknas krav på samordning med andra aktörer i avtalen med privata utförare.34 Riksrevisionen har visat att samordningen kring barn med funktionsnedsättning har stora brister och att allt för mycket ansvar för samordningen läggs på anhöriga. Ingen aktör runt barnet anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan eller känner sig huvudansvarig för samordningen. För att samordningen ska fungera är det nödvändigt med starka och drivande anhöriga.35

10.4.5. Bristande samordning medför lägre patientsäkerhet och ökade kostnader

En omfattande internationell litteraturgenomgång av olika samordningsinsatser talar enligt Vårdanalys för positiva ekonomiska effekter av samordning, men samtidigt är det svårt att belägga en entydig effekt beroende på att det saknas gemensamma definitioner av vad samordning innebär och hur man ska mäta kostnader och kvalitet.36Omvänt gäller att bristande samordning kan leda till ökade kostnader på grund av vård som upprepas i onödan.

Det finns också en risk att bristande samordning medför lägre patientsäkerhet. Bland annat kan bristfällig kommunikation mellan professioner leda till att nödvändig information saknas. Systematiska brister i informationsöverföringen har också pekats ut som en

32 Inspektionen för vård och omsorg (2014). Kommunikationsbrister i vården. 33 a.a. s. 70. 34 ib. 35 Riksrevisionen (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning – Ett (o)lösligt problem? 36 a.a. s. 42.

risk av IVO i en rapport från 2014.37 I flertalet fall hade bristerna fått allvarliga konsekvenser för patienterna.

Socialstyrelsen framhåller i sin Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 att utskrivning från sjukhus är en stor riskfaktor för patientsäkerheten. För att tillhandahållandet av hjälpmedel ska fungera behöver fysioterapeuter eller arbetsterapeuter vara med på ett tidigt stadium i vårdplaneringen. Socialstyrelsens genomgång av patientsäkerheten pekar också på vikten av fler insatser för att förebygga fallskador. Hjälpmedel är i det sammanhanget bara är en mindre del av de förebyggande insatser som kommunerna erbjuder.

Av resultat från den s.k. Webbkollen, som har tagits fram av bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och är ett instrument för att undersöka hur äldre upplevt sin utskrivning från sluten vård, framgår bl.a. följande. Av drygt 30 000 äldre över 65 år, som besvarat hur de ser på sin situation några dagar efter hemkomst från sjukhusvistelse, är det ungefär 2 000 som anger att det fungerar dåligt då de kommit hem. Av dessa är det 2 procent som anger att det beror på att behov av hjälpmedel inte tillgodosetts.38

I betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) har som nämnts lämnat förslag för att förbättra processen vid utskrivning från sluten vård på sjukhus till vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende. Förslagen siktar på att åstadkomma en sammanhållen vård genom att på olika sätt förbättra den gemensamma vårdplaneringen. I betänkandet föreslås att BAL ska upphävas och ersättas av en ny lag; lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår att det ska vara obligatoriskt för huvudmännen att komma överens om gemensamma riktlinjer för samverkan men lagstiftningen innehåller en ”back-up”-lösning om huvudmännen inte kommer överens, vilken är skarpare än dagens krav. I betänkandet anges att den landstingsfinansierade öppna vården som patienten behöver efter utskrivning inte är tillräckligt delaktig i planeringsarbetet runt patienterna (se t.ex. på s. 23). Detta antas vara en bidragande orsak till oplanerade återinläggningar av patienter. Dagens ordning leder till att vårdplaneringen görs innan patienten lämnar sjukhuset, vilket inte fun-

37 Inspektionen för vård och omsorg (2014). Kommunikationsbrister i vården. 38 Verktyg som används för att följa upp sjuka äldre personers bild av resultaten i vård och omsorg. Tillgänglig online: www.webbkollen.com [2017-02-15].

gerar väl vid dagens korta vårdtider. Det finns fördelar med att patienten hunnit återhämta sig något och på så sätt kan bli mer delaktig i planeringen. Planeringen av insatserna kan bli både mer träffsäker och mer långsiktig när berörd personal på plats i patientens hem kan se hur han eller hon fungerar i sin vardag. BAL ger dessvärre starka incitament för att vårdplanera på sjukhuset samtidigt som representanter för öppenvården/primärvården inte deltar i planeringsarbetet vid utskrivning. För att komma till rätta med problemen föreslår utredningen att patienter som omfattas av den nya lagen alltid ska få en fast vårdkontakt utsedd i den landstingsfinansierade öppna vården. Den fasta vårdkontakten får i uppdrag att kalla till samordnad individuell planering. Utredningen föreslår också ett utvecklingsprogram för att stödja huvudmännen i omställningen. I prop. 2016/17:106 har regeringen lämnat förslag i linje med betänkandet, vilka regler föreslås träda i kraft den 1 januari 2018.

Att primärvården inte är delaktig i vårdplaneringen gällande äldre som skrivs ut från sluten vård och att det är en allvarlig brist från samordningssynpunkt, har påtalats av såväl IVO39 som Vårdanalys.40

10.4.6. Bristande samordning begränsar tillgången till hjälpmedel

Socialstyrelsen och senare IVO har haft regeringens uppdrag att genomföra tillsyn av vård och omsorg om äldre. I IVO:s slutrapport

Äldre efterfrågar kontinuitet. Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport 2013 uppmärksammas brister när det gäller att samordna hälso- och sjukvården och socialtjänstens resurser för de mest sjuka äldre och få till stånd fungerande vårdkedjor vid in- och utskrivning från sjukhus. Samtliga kommuner och landsting granskades. IVO fann därvid geografiska skillnader i vården och omsorgen av äldre, i synnerhet gällande samverkan och informationsöverföring.

I rapporten pekas på att sjukgymnaster (fysioterapeuter) och arbetsterapeuter inte alltid blir kallade till vårdplanering, med risk att rehabilitering försenas eller uteblir. Tillsynen visade också på problem

39 Inspektionen för vård och omsorg (2013). Äldre efterfrågar kontinuitet. Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport 2013. 40 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Samordnad vård och omsorg – en analys av samordningsutmaningar i ett fragmentiserat vård- och omsorgssystem.

med bristfällig informationsöverföring. Vid hälften av inspektionerna bedömde de intervjuade från kommuner och landsting att uppgifter om behovet av rehabilitering och hjälpmedel uteblev vid utskrivning från sjukhus. Detta försvårar för fysioterapeuter och arbetsterapeuter att få en tydlig bild av vad den äldre behöver av fortsatta insatser och hjälpmedel efter utskrivning från slutenvården. Om informationen inte når hemtjänsten riskerar den äldre att bli utan hjälpmedel och andra insatser. I glesbygdskommuner kan det dessutom uppstå svårigheter att få tag på hjälpmedel i tid. För att förbättra samordningen och se till att nödvändig kompetens finns med i vårdplaneringen har vissa kommuner inrättat vårdplaneringsteam där fysioterapeuter och arbetsterapeuter ingår. IVO uppmärksammade också att det förekommer parallella organisationer för hjälpmedel. Det finns exempelvis hjälpmedelscentraler i både kommuner och landsting i vissa län. Detta medför merkostnader och kan enligt IVO inte anses effektivt. Vidare finns onödigt många personer runt den enskilde. Det är svårt att veta vart man ska vända sig för att få hjälpmedel. Ansvaret kan vara delat, till och med för olika komponenter till en rullstol. IVO rekommenderade bl.a. att bättre samordna resurserna med ett helhetsperspektiv på den äldre, inte minst med avseende på rehabilitering, att alla aktörer bidrar till fungerande vårdkedjor för in- och utskrivning vid sjukhus samt att bestämmelserna om vårdplanering skulle ses över.

Enligt SKL:s uppgifter från 201241 om de mest sjuka äldre, gjordes en samordnad vårdplanering vid endast 30 procent av tillfällena.

10.5. Hjälpmedel och andra typer av stöd

10.5.1. Arbetstekniska hjälpmedel

Som konstaterats tidigare i betänkandet togs landstings och kommuners ansvar för att erbjuda hjälpmedel uttryckligen in i HSL i samband med handikappreformen (prop. 1992/93:159). I specialmotiveringen anges att utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel. Arbetstekniska hjälpmedel är hjälpmedel som en anställd behöver för att motverka

41 Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Bättre liv för sjuka äldre – en kvalitativ uppföljning.

att arbetsskador uppstår i arbetet. Hjälpmedlet kan behövas för den enskildes dagliga livsföring, men även en personlig assistent kan behöva använda det som ett arbetstekniskt hjälpmedel. Frågan uppkommer då vilken huvudman som har ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedlet. De typer av hjälpmedel som oftast leder till diskussioner är sängar, lyftar och vårdaraggregat till rullstolar som manövreras exempelvis av en personlig assistent.42

Enligt Arbetsmiljöverket gäller att hjälpmedel som är utpräglade arbetstekniska hjälpmedel i arbetsmoment där inte brukaren deltar aktivt på något sätt, inte ingår i landstingens förskrivningsuppdrag. I stället är det arbetsgivaren som har ansvaret för att införskaffa dessa hjälpmedel.43 Arbetsgivaransvaret regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160).

Frågan om arbetstekniska hjälpmedel har också behandlats av LSS- och hjälpmedelsutredningen. I utredningens slutbetänkande44anges att brukare och assistansanordnare har framhållit att det inte är vanligt med gränsdragningstvister inom området, men att sådana kan skapa stora bekymmer för dem som drabbas. När oenighet uppstår fördröjs handläggning och beslut. Det kan också inträffa att användaren nekas hjälpmedlet av landstinget. I betänkandet framhålls som lösning på gränsdragningsproblemet att följa de rekommendationer som anges i LOKAH-rapporten45. Dessa rekommendationer tillämpas, enligt betänkandet, redan i de flesta landsting. Rekommendationen lyder att sjukvårdshuvudmannen ska ansvara för de hjälpmedel som används samtidigt av både användare och assistenter. I prop. 2009/10:176Personlig assistans och andra insatser – åtgärder för ökad kvalitet och trygghet ställde sig regeringen bakom den rekommendation som görs i LOKAH-rapporten och i LSS- och hjälpmedelsutredningens slutbetänkande, dvs. att när ett hjälpmedel används samtidigt av brukare och assistent, ska det betraktas som ett personligt hjälpmedel och förskrivas enligt HSL.

Ett konkret exempel på när det kan uppstå en diskussion om huruvida ett hjälpmedel ska anses som ett personligt hjälpmedel eller

42 Försäkringskassan (2003). Assistansersättning (Vägledning 2003:6), s. 170 f. 43 Arbetsmiljöverket (2001). Personlig assistans – ett arbetsfält med brukare, ansvar och variation. 44SOU 2004:83. 45 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (1996). Hjälpmedelsansvarets fördelning mellan kommuner och landsting – en principdiskussion.

som ett arbetstekniskt hjälpmedel, är en säng anpassad med elektrisk reglerbar sängbotten och sänglyft (för att kunna göra lägesändringar samt överflyttning till och från sängen). Sängen förskrivs via HSL om användaren ska använda hjälpmedlet självständigt eller tillsammans med personal i dagliga aktiviteter eller i vård och behandling. Sängen klassas däremot som personalstödjande utrustning om en förskrivare bedömt att den ordinära sängen tillgodoser brukarens behov, men den anpassade sängen behövs på grund av att personalens behov, detta då andra alternativ är för ansträngande, riskabla eller tidskrävande.

Syftet med assistansersättningen är att täcka mer direkta personalkostnader, inte eventuella arbetstekniska hjälpmedel för personalen. Under 2011 förtydligades i 5 a § andra stycket förordningen (1993:1091) om assistansersättning att assistansersättningen inte ska användas till hjälpmedel som den enskilde behöver för att själv eller med hjälp av någon annan kunna tillgodose sina behov. Redan tidigare gällde Riksförsäkringsverkets allmänna råd om assistansersättning (RAR 2002:6), där anges att assistansersättningen inte bör täcka kostnader för andra hjälpmedel än enklare arbetstekniska hjälpmedel som exempelvis handskar och förkläden.46

10.5.2. Bilstöd

Bestämmelser om bilstöd finns i 52 kap. socialförsäkringsbalken (SFB), som kompletteras av förordningen (2010:1745) om bilstöd till personer med funktionshinder.47

Bilstödet innebär att personer med funktionsnedsättning under vissa förutsättningar kan få bidrag från staten för inköp och anpassning av en bil. Gränsen går numera vid vart nionde år.

Bilstöd kan lämnas till en försäkrad som på grund av ett varaktigt funktionshinder har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att anlita allmänna kommunikationer (52 kap. 2 § SFB). Personen måste också tillhöra någon av bidragsgrupperna, vilket innebär att man inte får vara över 65 år, jfr 52 kap. 10 § SFB. Väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand kan gälla bl.a. personer

46 Allmänna råd till 5 a § förordningen (1993:1091) om assistansersättning. 47 Regler om bilstöd finns också i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 2004:7) om bilstöd.

som vid förflyttning är beroende av olika hjälpmedel, t.ex. rullstol, bockar eller käppar.48

Enligt rättsfallet HFD 2012 ref. 34 får den som är rullstolsburen i allmänhet anses ha väsentliga svårigheter att anlita allmänna kommunikationer och därmed ha rätt till bilstöd. Detta gäller uttryckligen även med beaktande av den tekniska utveckling som förbättrat de allmänna kommunikationsmedlens tillgänglighet.

Bilstöd lämnas i form av grundbidrag, anskaffningsbidrag, tilläggsbidrag, anpassningsbidrag eller bidrag för körkortsutbildning (52 kap. 5 § SFB)49. Grundbidraget är oberoende av den försäkrades ekonomi, medan anskaffningsbidraget är behovsprövat, med utgångspunkt i den försäkrades årliga bruttoinkomst. Anpassningsbidrag lämnas för justering och reparation av en ändring av ett fordon eller av en särskild anordning på ett fordon (52 kap. 5 och 8 §§ SFB). I begreppet justering ligger också behov av kompletterande anpassning av befintlig bil, t.ex. om den försäkrade på grund av byte av rullstol behöver byta ut befintligt rullstolslås (prop. 2016/17:4 s. 87).

Försäkringskassan kan inte bevilja bilstöd för en anordning som inte hör till själva bilen. Anpassningsbidrag har sålunda beviljats för dragkrok, men däremot inte för släpkärra (FÖD 1993:9). Dragkrok ansågs vara en utrustning på bilen medan släpkärra inte är en ändring av ett fordon eller en särskild anordning på ett fordon. Det innebär att bilstöd inte beviljas för till exempel att utrusta eller byta ut en rullstol eller för en batteriladdare även om den sökande behöver detta för att kunna använda bilen.50 Försäkringskassan kan däremot bevilja anpassningsbidrag för en utrustningsdetalj som behövs för att en utrustning som anpassningsbidrag beviljats för ska kunna användas. Om det kommer att innebära att något ska monteras på rullstolen, bör Försäkringskassan informera den sökande om att kontakta hjälpmedelsförskrivaren. Försäkringskassan beviljar bidrag för utrustningsdetaljen bara om den är nödvändig för att anpassningen som helhet ska fungera.51

48Prop. 1987/88:99 s. 17. 49 För bilstöd gäller dessutom att bidrag utgår endast inom ramen för anslagna medel. 50 Jfr Kammarrätten i Göteborgs dom i mål nr 2633-06, Försäkringskassans rättsfallsöversikt – Bilstöd Anser 2013:1. 51 Försäkringskassan (2003). Bilstöd till personer med funktionsnedsättning (Vägledning 2003:1), s. 75.

Den 1 januari 2017 trädde vissa ändringar i 52 kap. SFB i kraft.52Enligt förarbetena till dessa ändringar53 var det tidigare regelverket utformat på ett sådant sätt att det var fördelaktigt för den försäkrade att få sitt fordon anpassat i efterhand i stället för att anskaffa ett från början delvis anpassat fordon (s. 1). Reglerna om tilläggsbidrag infördes för att skapa incitament för den sökande att välja bil på ett sätt som bidrar till ett effektivt utnyttjande av statens medel för bilstöd. Vissa behov av anpassning ska i huvudsak tillgodoses genom att bidrag lämnas till inköp av en bil som i sitt ursprungliga skick helt eller delvis tillgodoser den sökandes behov. Anpassningsbidrag lämnas i regel inte för kostnader för åtgärder som hade kunnat undvikas om den försäkrade utnyttjat rätten till bidrag enligt 18 b eller 18 c §§ (52 kap. 19 a § 2 SFB).

Bakgrunden till lagändringarna finns i promemorian Ett reformerat bilstöd (Ds 2015:9). Där uppmärksammades att om den försäkrade får ett nytt förflyttningshjälpmedel som är större eller tyngre än det för vilken bilen ursprungligen anpassats, kan detta medföra nya anpassningsbehov eller i värsta fall att den anpassade bilen inte längre är ändamålsenlig för den försäkrade. I dessa fall uppkommer kostnader inom bilstödet för att anpassa den försäkrades hjälpmedel (s. 112). Vidare saknar förskrivna förflyttningshjälpmedel inte sällan sådana fästanordningar som krävs för att uppfylla krav på trafiksäkerhet. I promemorian föreslogs därför att i förordningen om bilstöd till personer med funktionshinder skulle införas en bestämmelse om att Försäkringskassan före sitt beslut ska samråda med den hälso- och sjukvårdshuvudman som är ansvarig för att erbjuda den försäkrade hjälpmedel.

I propositionen54 ansåg emellertid regeringen att man mot bakgrund av den pågående översynen av hjälpmedelsområdet, dvs. Hjälpmedelsutredningen, inte i detta skede borde införa ett reglerat samrådsförfarande. I avsnitt 8.2 anfördes vidare bl.a. följande.

Regeringen delar i princip promemorians bedömning att det är viktigt med en dialog mellan parterna om hur hjälpmedel och bilanpassning ska fungera tillsammans på ett ändamålsenligt sätt och att den försäkrade får medverka i ett sådant samrådsförfarande. Mot bakgrund av att författningsregleringen inom hjälpmedelsområdet kan behöva

52 SFS 2016:1066. 53Prop. 2016/17:4. 54 a. prop.

kompletteras anser regeringen att det i detta skede inte bör införas ett reglerat samrådsförfarande. Det får tills vidare anses ingå i myndighetens skyldighet att se till att ett ärende blir så utrett som dess beskaffenhet kräver. Anser Försäkringskassan att huvudmannen för hälso- och sjukvården behöver kontaktas för att man ska kunna fatta ett beslut i fråga om anpassningsbidrag är det, inom ramen för gällande sekretessreglering, ingenting som hindrar att så sker utan att detta särskilt föreskrivs.

Av Försäkringskassans nyligen reviderade vägledning Bilstöd till personer med funktionsnedsättning55 framgår bl.a. att Trafikverket på Försäkringskassans begäran kan utfärda ett yttrande om den sökandes anpassningsbehov. Försäkringskassan kan också behöva uppgifter från arbetsterapeut, ergonom, sjukgymnast, hjälpmedelsförskrivare eller psykolog (s. 56, 60). Vidare framhålles i avsnitten om metodstöd att den sökande kan ha hjälpmedel som påverkar möjligheten att anpassa bilen. I så fall är det lämpligt att den sökande kontaktar sin hjälpmedelsförskrivare i ett tidigt skede. Det kan till exempel behövas en annan rullstol eller att rullstolen behöver modifieras för att den ska fungera tillsammans med anpassningen (s. 43 och 150).

I detta sammanhang förtjänar att framhållas förskrivarens ansvar att som en del av förskrivningsprocessen samordna produkten med eventuellt tidigare förskrivna eller utlämnade hjälpmedel, bedöma behovet av anpassning av patientens hemmiljö för att produkterna ska fungera tillsammans på ett säkert sätt och ansvara för att säkerhetsåtgärder vidtas för anpassning av hemmiljön om det behövs, jfr 3 kap. 9 § i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. I Socialstyrelsens Förskrivning av hjälpmedel – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning från 2016 anges bl.a. följande. När hjälpmedel ska förskrivas är det en fördel att ha kännedom om faktorer eller andra pågående processer som kan påverka behovet av eller utformningen av hjälpmedel. Exempel på sådana omgivningsfaktorer är bostadens utformning, pågående bostadsanpassning eller bilanpassning. För att behovet av hjälpmedel ska tillgodoses på ett bra sätt kan därför samverkan med kommunens handläggare av bostadsanpassningsbidrag och Försäkringskassans handläggare för bilstöd vara nödvändig. Om patienten inte har ansökt om sådana

55 Försäkringskassan (2003). Bilstöd till personer med funktionsnedsättning (Vägledning 2003:1).

bidrag kan förskrivaren informera om den möjligheten.56 Valet av hjälpmedel påverkas av miljön där hjälpmedlet ska användas, arbetsmiljöaspekter och bostadens utformning. Ska hjälpmedlet användas på annan plats än i hemmet, t.ex. i skolan, kan förskrivaren behöva bedöma användningsmiljön där.57

Ännu en synpunkt i sammanhanget är att en rullstol utan fästningsanordningar torde innebära en säkerhetsrisk inte enbart vid färd i bil utan även vid annan transport, t.ex. med buss eller tåg. Det kan ifrågasättas om hjälpmedelsanvändares möjligheter att röra sig ute och delta i samhällslivet på samma villkor som andra uppnås genom att rullstolar förskrivs vilka inte på ett säkert sätt kan användas vid transport med vanliga färdmedel.

Slutligen ska nämnas att en ny stödform, s.k. mobilitetsstöd, har införts den 1 juli 201458. Kommunen kan lämna mobilitetsstöd som komplement till färdtjänst59 till personer med funktionsnedsättning som har tillstånd till färdtjänst men inte rätt till bilstöd. Stödet kan avse anskaffning och anpassning av ett motorfordon.

10.5.3. Bostadsanpassningsbidrag

Lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. har till ändamål att genom bidrag till anpassning av bostäder ge personer med funktionsnedsättning möjlighet till ett självständigt liv i eget boende (1 §). Utgångspunkten vid bedömningen är att personen med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt i sin bostad (prop. 1992/93:58 s. 10 f.). Bostadsanpassningsbidrag till fastighetsägare för s.k. generella åtgärder är inte möjligt.60

Det måste finnas en klar koppling mellan funktionshindret och anpassningsåtgärderna. Kopplingen ska vara så stark att åtgärderna kan bedömas som nödvändiga med hänsyn till funktionshindret (a. prop. s. 18).61 Bidrag kan utgå till ett vitt spektrum av åtgärder.

56 Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel - Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning, s. 36. 57 Se vidare a.a. s. 48 f. 58 Lag (2014:132) om mobilitetsstöd som komplement till färdtjänst och förordning (2014:133) om mobilitetsstöd som komplement till färdtjänst. 59 Enligt lagen (1997:736) om färdtjänst. 60 Mer i Hjälpmedelsinstitutet (2010). Äldres boende – Bostadsanpassningsbidrag även för generell tillgänglighet. 61 Se också HFD 2014 ref. 42 I och II.

Det kan vara fråga om alltifrån mindre kostsamma åtgärder som t.ex. att ta bort trösklar till mycket dyrbara åtgärder som t.ex. installation av en hiss eller helanpassning av ett kök eller ett badrum.

Kommunerna svarar för att bidrag lämnas till anpassning och återställning av bostäder enligt bestämmelserna i lagen (2 §). Boverket utövar tillsyn över kommunernas bidragsverksamhet (3 §). Boverket har meddelat föreskrifter och även tagit fram en handbok för handläggning av bostadsanpassningsbidraget.

Bostadsanpassningsbidrag lämnas för åtgärder för anpassning av bostadens fasta funktioner i och i anslutning till den bostad som ska anpassas. Bidrag lämnas endast om åtgärderna är nödvändiga för att bostaden ska vara ändamålsenlig som bostad för personen med funktionsnedsättning. Bidrag lämnas dock inte om de sökta åtgärderna behöver vidtas redan av väsentligen andra orsaker än behovet av anpassningen (6 §).

Genom införandet av uttrycket fasta funktioner är enligt förarbetena avsett att markeras att lösa inventarier som t.ex. vissa tekniska hjälpmedel inte ger rätt till bostadsanpassningsbidrag. I förarbetena lämnas en allmän vägledning för vad som ska bedömas som fast funktion eller löst inventarium. Fasta funktioner är sådana föremål som utgör en del av bostaden och som normalt inte tas från bostaden vid en flyttning. Lösa inventarier är i konsekvens med detta sådana föremål som, även om de är fast anbringade i bostaden, vanligtvis tas med vid en flyttning från bostaden. I övrigt överlämnas till beslutande myndigheter att i varje enskilt fall bedöma var gränsen går mellan fasta funktioner och lösa inventarier. Till lösa inventarier räknas vissa tekniska hjälpmedel som det är sjukvårdshuvudmännens sak att tillhandahålla (a. prop. s. 17 f.).

I rättsfallet RÅ 2010 ref. 47 har Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) funnit att spisvakt oavsett anslutningssätt (I) respektive framdragning av el och vatten för installation av tvättmaskin i en hyreslägenhet (II) utgör sådan anpassning av fasta funktioner i bostaden för vilka bostadsanpassningsbidrag kan lämnas. Enligt HFD:s mening får en spisvakt under alla förhållanden anses utgöra ett komplement till spisen, varför det ansågs sakna betydelse på vilket sätt spisvakten ansluts. När det gällde installationen av en tvättmaskin, anförde HFD bl.a. att det sökta bidraget inte avsåg tvättmaskinen som sådan utan framdragning av ledningar för vatten och el samt uppförande av en duschvägg. Det var alltså fråga om permanenta

installationer som tveklöst utgör en del av bostaden och som inte tas från denna vid en flyttning. Enbart det förhållandet att åtgärderna var betingande av installation av ett löst inventarium ledde inte till slutsatsen att bostadsanpassningsbidrag var uteslutet. Då sökanden saknade möjlighet att använda tvättstugan på grund av sina funktionsnedsättningar, ansågs anpassningarna nödvändiga för att bostaden skulle vara ändamålsenlig för henne.

Enligt 7 § första punkten lämnas bostadsanpassningsbidrag även för bl.a. åtgärder som har samband med den funktionsnedsatta personens behov av rehabilitering, funktionsträning och sjukvård, om behovet inte skäligen bör tillgodoses på annat sätt. Bestämmelsen har inte belysts närmare i praxis.

Bostadsanpassningsbidraget och hjälpmedel är till viss del kommunicerande kärl. Till exempel förskrivs ibland en elrullstol som hjälpmedel endast om det finns möjlighet att förvara elrullstolen på en torr och gärna frostfri plats. Därför kan det vara nödvändigt att sätta upp ett förvaringsgarage. Bostadsanpassningsbidrag kan ofta ges för sådant garage och är därmed en förutsättning för att elrullstolen ska kunna förskrivas. Den tekniska utvecklingen har medfört en ökad diskussion om vad som är en bostadsanpassning, vad som är ett hjälpmedel och vad användare kan förväntas skaffa på egen hand. Tidigare krävdes exempelvis en fast installation för att kunna fjärrstyra lampor och annan teknisk utrustning i hemmet. Numera finns det portabla lösningar för detta, som är tillgängliga i vanliga elektronikaffärer. Ett annat exempel på samspelet mellan stödformerna är att bostaden kan behöva byggas om för att få plats med såväl personliga assistenter som hjälpmedel av olika slag, bl.a. rullstol, se t.ex. HFD 2014 ref. 42 II (om ett badrum).

Boverket har nyligen haft regeringens uppdrag att göra en översyn av lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m. Boverket skriver i sin rapport Översyn av lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m.62 att bostadsanpassning ofta kombineras med hjälpmedel och annan rehabilitering. Det finns en gråzon där det uppstår gränsdragningssvårigheter, visar enkätsvar från olika kommuner. Boverket menar att gränsdragningarna, dvs. vad som är fast installation respektive vad man tar med sig när man flyttar, sannolikt ter sig orimliga för enskilda. Mot bakgrund av det ovan nämnda domstolsavgörandet om spisvakter,

62 Boverket (2014). Översyn av lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m.

föreslår Boverket att lagen om bostadsanpassningsbidrag ändras så att bidrag ska kunna lämnas för att komplettera fasta funktioner i och i anslutning till bostaden. Som exempel på sådana kompletteringar nämner man så kallade handsändare till dörrautomatik. Enligt Boverket borde man lägga mindre vikt vid ”hur en sökt åtgärd monteras eller om den är av ett sådant slag att den normalt tas med när man flyttar” (s. 69).

Vidare ska – enligt Boverkets förslag – bostadsanpassningsbidrag inte kunna lämnas om det finns möjlighet att tillgodose behovet med hjälpmedel, som ju normalt är en billigare lösning är bostadsanpassningsbidrag63. Boverket anför att lagen inte belyser hur man ska se på den situationen, men att Boverkets inställning varit att en eventuell möjlighet att få hjälpmedel inte ska påverka rätten till bostadsanpassningsbidrag utan att prövningen ska ske enbart utifrån de förutsättningar som anges i lagen. Den föreslagna ändringen kan bli ett incitament för kommunerna att erbjuda fler hjälpmedel. Bidrag ska bara kunna vägras om det står klart att sökanden kan få sitt behov tillgodosett genom hjälpmedel från landsting eller kommun. Boverket framför också att det sannolikt hade varit enklare med ett gemensamt system för bostadsanpassning och hjälpmedel (s. 70).

I detta sammanhang kan pekas på Hjälpmedelsinstitutets (HI) skrift IT-baserade hjälpmedel, bostadsanpassning och personlig assistans från 2007. Där anges bl.a. följande (s. 7).

Hjälpmedel och bostadsanpassningar bör koordineras för att sammantaget ge bästa resultat för såväl brukaren som samhällsekonomin. Detta sker inte alltid i dag och många efterlyser ett fördjupat samarbete mellan de båda verksamhetsområdena. Men även om det finns problem, så talar vår undersökning för att bostadsanpassningsstödet på det stora hela taget fungerar tillfredsställande. Problemet med att bostadsanpassningsbidraget i dagsläget inte kan användas för åtgärder riktade till assistenterna bör dock uppmärksammas. Detta är en olägenhet som drabbar både brukaren (och dennes familj) och assistenterna. Frågan att ändra lagen om bostadsanpassningsbidrag för att komma till rätta med denna olägenhet skulle kunna prövas.

Boverkets rapport bereds för närvarande i Regeringskansliet. I en promemoria från Socialdepartementet från juni 2016 återfinns ett författningsförslag baserat på Boverkets förslag till ny lag. I förslaget

63 Boverket (2014). Översyn av lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m., s. 68 (avsnitt 9.6).

till ny 6 § anges att bidrag inte lämnas ”om behovet kan tillgodoses med hjälpmedel som erbjuds av landstinget eller kommunen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)”.

I vissa kommuner finns ett kommunalt bostadstillägg för handikappade (KBH) för att exempelvis finansiera ett extra rum genom ett hyres- eller avgiftsbidrag, som ett sätt att lösa det faktum att bostadsanpassningsbidraget inte ger några möjligheter att vidta åtgärder som riktar sig uteslutande till assistenterna. Bostadsanpassningsbidrag utgår t.ex. inte för ett litet eget rum eller en egen toalett för assistenter. Det kan t.ex. medföra att en tonåring måste dela sovrum med sina assistenter. Assistenterna måste utnyttja familjens kök och toalett. Detta upplevs ofta som problem, dels för familjens privatliv, dels för assistenterna, som inte har tillgång till någon som helst avskildhet. Det händer också ibland att assistenten inte får använda brukarens kök eller badrum. Problemen förvärras om det gäller personer som bor i flerbostadshus. Personer med personlig assistans eller familjer med barn med personlig assistans är beroende av en större bostad för att kunna fungera på ett bra sätt. 64

10.5.4. Insatser enligt socialtjänstlagen och LSS

Insatser enligt socialtjänstlagen

Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen gäller att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.

Bistånd är alltså behovsprövat och det är beslutsfattaren som avgör hur omfattande en insats ska vara. Om behoven kan tillgodoses genom hjälpmedel från landstinget i stället för genom t.ex. hemtjänst, kan detta utgöra skäl för avslag på en ansökan om bistånd. Besluten kan överklagas till förvaltningsdomstol.

64 Hjälpmedelsinstitutet (2007). IT-baserade hjälpmedel, bostadsanpassning och personlig assistans, s. 45 f.

Bistånd kan ges i form av t.ex. hemtjänst, särskilt boende, ledsagarservice och boendestöd (i lagen anges inga insatser, såsom i LSS). I samband med psykiatrireformen utvecklades det som har kommit att kallas boendestöd. Boendestöd är tänkt som en praktisk och social insats för personer med psykisk funktionsnedsättning som syftar till att underlätta för den enskilde att hantera sin vardag. Insatserna kan även omfatta aktiviteter utanför boendet. En central del är att personen gör arbetet själv tillsammans med en boendestödjare. Boendestödjaren arbetar med, inte åt, den som behöver stöd. Insatsen kan vara några timmar i veckan och kan förhoppningsvis avslutas när fungerande rutiner kommit på plats i hemmet.

Boendestödjaren stödjer den enskilde i att planera, genomföra och att vara delaktig i vardagssysslor. Exempelvis kan man planera inköp, hantera post, komma igång med städning etc. För att möjliggöra delaktighet och självständighet i olika aktiviteter där användaren är i behov av stöd, kan hjälpmedel användas. Utredningens bild är att kognitivt stöd och hjälpmedel är en underutnyttjad resurs i sammanhanget.

År 2011 tog Östhammars kommun fram Handbok för boendestödjare65 med finansiering av HI. Handboken innehåller konkreta tips och råd hur boendestödjare kan använda kognitivt stöd och hjälpmedel för att stärka användarens möjligheter att leva ett självständigt liv.

Hemtjänst innefattar i regel hjälp med hushållsgöromål som städning och matlagning. Hemtjänsten kan även hjälpa till med personlig omvårdnad, exempelvis påklädning eller att duscha. Hemtjänstinsatser kan ges flera gånger per dygn, beroende på brukarens behov i det enskilda fallet.

Ett viktigt område gäller säkerheten för brukaren och tryggheten för anhöriga, vilket med dagens begreppsbildning snarare handlar om s.k. välfärdsteknik än personliga hjälpmedel. Välfärdsteknik bekostas i regel via bistånd från kommunen. Olika former av it-baserade larm och trygghetssystem kan göra livet säkrare för brukaren. Det kan gälla alltifrån larm som bevakar rörelse eller hjärtslag eller respirator under sömnen till GPS-baserade positioneringssystem som indikerar var personen ifråga befinner sig. Sådana system kan minska behovet av assistenter, hemtjänst eller stöd från anhöriga när brukaren sover

65 Östhammars kommun (2011). Handbok för boendestödjare. del 1 och 2.

och kan också medge att brukaren kan klara sig en stund på egen hand.

Insatser enligt LSS

Av 7 § LSS framgår att personer som tillhör lagens s.k. personkrets har rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service enligt 9 § 1–9, om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. I 9 § LSS räknas insatserna för särskilt stöd och särskild service upp. De utgörs av rådgivning (1), personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans (2), ledsagarservice (3), kontaktperson (4), avlösarservice (5), korttidsvistelse utanför det egna hemmet (6), korttidstillsyn för skolungdom över 12 år (7), boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn eller ungdomar (8), bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna (9) samt daglig verksamhet (10).

Med personlig assistans avses enligt 9 § 2 LSS

personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har rätt till personlig assistans även för andra personliga behov under förutsättning att behoven inte tillgodoses på annat sätt.

Behoven tillgodoses på annat sätt t.ex. genom att den person som hindras till följd av en funktionsnedsättning erhåller andra insatser från samhället, såsom omvårdnad vid ett boende med särskild service, genom barnomsorg, skola eller daglig verksamhet eller genom vad som normalt faller under makars ansvar för varandra eller föräldrars ansvar för vårdnad och tillsyn enligt föräldrabalken. Vid bedömningen av rätten till statlig assistansersättning i enlighet med reglerna i 51 kap. SFB ska behovet av assistans för enbart de grundläggande behoven uppgå till i genomsnitt mer än 20 timmar per vecka. Om den enskilde bedöms uppfylla det kravet prövas i ett andra steg behov av assistansersättning i andra situationer för vilka ersättning kan lämnas om inte behovet tillgodoses på annat sätt. Kommunens skyldighet att ge ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för person-

lig assistans omfattar delar som inte täcks av den statliga assistansersättningen.

LSS-kommittén (dåvarande Assistanskommittén, S 2004:06) skulle enligt sina direktiv göra en bred översyn av personlig assistans enligt LSS och lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS). I uppdraget ingick att undersöka it och it-baserade hjälpmedel i kombination med bostadsanpassning som alternativa lösningar och komplement till personlig assistans samt analysera villkor och förutsättningar för andra angränsande stödformer att utgöra reella alternativ till personlig assistans. I den del som gäller it-hjälpmedel och bostadsanpassning relaterat till personlig assistans uppdrog LSS-kommittén åt HI att belysa situationen. Resultatet redovisades i en rapport, IT-baserade hjälpmedel, bostadsanpassning och personlig assistans. Studiens grundläggande fråga var om it-baserade hjälpmedel och bostadsanpassning kan vara ett komplement eller alternativ till personlig assistans. Svaret på frågan är ”ja”, men det betyder inte att man utan vidare kan ersätta den personliga assistenten med tekniska arrangemang. Det kan t.o.m. vara tvärtom, bra hjälpmedel kan öka behovet av assistans. Hjälpmedlen kan bidra till att man blir mer aktiv, oftare vill komma ut, umgås med folk, gå på teater osv., vilket kan öka assistansbehovet (s. 51). I avsnitt 10.5.5, som handlar om vilka möjligheter som finns med hjälpmedel, återkommer utredningen till denna rapport.

I LSS infördes 1 januari 2011 ett nytt stycke i 9 a § innebärande att den som har behov av mer än en personlig assistent samtidigt (s.k. dubbel assistans), har rätt till två eller flera assistenter endast om möjligheterna att få bidrag enligt lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m. eller hjälpmedel enligt HSL har utretts.

Den enskilde kan välja att, trots att hjälpmedel eller bostadsanpassningsbidrag har beviljats, vidhålla sin begäran om att behoven i stället ska tillgodoses med hjälp av flera assistenter. Om den enskilde däremot fått tillgång till de beviljade hjälpmedlen eller bostadsanpassningen, och behoven därigenom blir tillgodosedda, föreligger inte rätt till dubbel assistans, vilket följer av 7 §.66 LSS är således mer generös än socialtjänstlagen, där det är möjligt att neka enskilda bistånd med hänvisning till att behovet kan tillgodoses på annat sätt (jfr 4 kap. 1 § socialtjänstlagen).

66Prop. 2009/10:176 s. 75.

De vanligaste skälen till dubbel assistans är behov av hjälp vid förflyttning, lyft, hygien samt av- och påklädning. I förarbetena till lagändringen67 anges att det bör finnas situationer där det hjälpbehov som motiverar dubbel assistans i stället kan tillgodoses genom hjälpmedel eller bostadsanpassning. Behovet av hjälp av en extra assistent bör vid t.ex. skötsel av hygien och vid av- och påklädning i vissa fall kunna underlättas genom att en lyft installeras i bostaden. LSS-kommittén hade föreslagit att dubbel assistans bara ska beviljas om den enskilde visat att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt, med hjälpmedel eller med bostadsanpassningsbidrag. Regeringen instämde i stort sett med LSS-kommitténs bedömning, men ansåg att det skulle vara tillräckligt att man undersökt och övervägt alternativa lösningar för att tillgodose behoven. Även om behovet kan tillgodoses exempelvis genom bostadsanpassning, kan alltså den enskilde välja dubbel assistans i stället. På det sättet föreligger det inte någon risk att enskilda hamnar mellan stolarna. Försäkringskassan anförde i sitt remissvar att man kan befara att förslaget inte skulle dämpa kostnadsutvecklingen i den omfattning som LSS-kommittén bedömt, eftersom många i målgruppen redan har både hjälpmedel och bostadsanpassning.

10.5.5. Möjligheter med hjälpmedel och välfärdsteknik

Ett stort antal personer i behov av stödinsatser från kommunerna lider av psykisk ohälsa eller demenssjukdom och kan antas ha behov av kognitivt stöd och kognitiva hjälpmedel i någon form. Kognitivt stöd kan behövas för att komma igång med aktiviteter, uppfatta tidsåtgång, få struktur över dagen eller få påminnelser.

Det finns några konkreta exempel på när hjälpmedel och teknik hypotetiskt skulle kunna användas som komplement, eller ersätta, andra stödinsatser och samtidigt leda till ökad delaktighet och självständighet för användaren. Ett sådant exempel är tillsyn på natten via sensorer eller kamera. Av många användare upplevs det som ett mindre intrång i den personliga integriteten att erbjudas sådan tillsyn än tillsyn av personal. Ett annat exempel är äthjälpmedel (ofta kallad ätrobot). Att få möjligheten att äta själv och inte bli matad kan

67a. prop. s. 56–58, 75.

betyda mycket för självkänslan. Det kan också leda till ett minskat behov av insatser från anhöriga. Ytterligare ett exempel är lättanvända medicinpåminnare som via ljud och ljus påminner då det är dags för medicinering. Medicinpåminnaren kan larma personal eller anhörig om användaren av någon anledning inte tar sin medicin efter upprepade påminnelser. Det finns också system som hjälper till att komma ihåg och minska oro kring om olika elektriska apparater som spis, strykjärn eller kaffebryggare är avslagna eller inte, samt om fönster och dörrar är stängda/låsta. Informationen går att få tillgänglig via panel i hemmet och används i dag för äldre på ett antal seniorboenden och trygghetsboenden. Informationen går också att få tillgänglig via en mobil panel som kan tas med utanför hemmet. Det finns en potential i att använda system som dessa för att personer ska kunna ta sig till skola, arbete eller annan aktivitet trots en återkommande oro exempelvis för att lämna sitt hem olåst.

För personer med en kognitiv funktionsnedsättning kan också tidsstöd i form av visuella markeringar som ”räknar ner” tiden vara ett bra stöd. Det ger en upplevelse av att tiden går och möjliggör att olika aktiviteter utförs ”lagom” länge. Aktiviteter som många fastnar i där det kan vara aktuellt med visuella tidsstöd är att duscha, diska, läsa tidning etc. För att få struktur på dagen har många också behov av att komma igång med att använda planeringsstöd och kalendrar.

Att genom ”steg-för-steg”-instruktioner, där en aktivitet tydligt delas upp i delmoment, lotsas genom aktiviteter har också visat sig vara ett bra stöd för många som tillhör de målgrupper som i dag får stödinsatser från kommunerna. Som exempel kan nämnas att en förutsättning för att kunna städa självständigt många gånger är att få aktiviteten ”att städa” uppdelad i delmoment, beskrivna i bild och text. Detta kan göras digitalt eller på papper utifrån användarens egna förutsättningar och behov. Om en person får insats i form av boendestöd, kan boendestödjaren med fördel använda ”steg-för-steg”instruktioner inledningsvis för aktiviteter den enskilde behöver stöd med för att hantera sin vardag. Med rätt användning av kognitivt stöd ökar förutsättningarna att på sikt successivt minska det personliga stödet och öka självständigheten för användaren, i linje med intentionerna i LSS och socialtjänstlagen.

HI undersökte på uppdrag av den dåvarande LSS-kommittén om it-hjälpmedel och it-baserade hjälpmedel i kombination med bostadsanpassning kan vara alternativa lösningar och komplement till per-

sonlig assistans. Resultaten redovisades i rapporten IT-baserade hjälpmedel, bostadsanpassning och personlig assistans, utgiven av HI 2007.68 Undersökningen baserades bl.a. på ett 60-tal intervjuer med brukare, hjälpmedelskonsulenter, förskrivare, logopeder, hjälpmedelstekniker, bostadsanpassare, anordnare, assistenter, företagare m.fl.

HI bedömde sammanfattningsvis att informationsteknologin har mycket stor potential när det gäller att förbättra livskvaliteten för personer med funktionsnedsättning, inklusive dem med personlig assistans. Användningen av it-hjälpmedel ansågs kunna påverka behovet av assistans, men att det inte alltid var självklart på vilket sätt. Hjälpmedlet kan å ena sida avlasta assistenten arbetsuppgifter, men kan å andra sida göra brukaren mer aktiv och därmed öka behovet av assistans.

På s. 16 i rapporten finns beskrivet exempel på hjälpmedel som ofta kan passa personer som tillhör de olika personkretsarna i LSS. Där anges följande gällande personkrets 1.

Utvecklingsstörning/autism är en livslång funktionsnedsättning. Individuella insatser kan ge en positiv utveckling. Personens vardag kan underlättas med stöd av pedagogiska insatser som är individanpassade och planerade i en tillrättalagd miljö. Ett av huvudmålen är att utveckla en fungerande kommunikation för personerna. Det kan gälla stöd i form av IT-hjälpmedel och anpassning av bostaden i kombination med specialpedagogik, för att strukturera vardagslivets aktiviteter. Exempel på IThjälpmedel för gruppen är handdator, elektronisk almanacka, mobiltelefon, komihåg-klocka, dator med anpassad programvara, omgivningskontroll och samtalshjälpmedel. Exempel på bostadsanpassning för främst barn är olika skyddsåtgärder som staket, okrossbara fönster och lås till köksskåp. För hela gruppen kan det vara åtgärder för att träna för ett självständigt boende, specialgarderober för att hålla ordning och hitta sina saker, färgsättning, specialtoaletter med tvätt- och torkfunktion.

Gällande personkrets 2 anges följande.

Hjärnskador påverkar ofta flera olika funktioner som kan ge motoriska, perceptuella, spatiala och intellektuella svårigheter. En hjärnskada är inte ett statiskt tillstånd. Genom aktivitet och stimulerande miljö utvecklas hjärnan även efter en skada. Hjälpmedel och bostadsanpassning används i syfte att ge individen ett kvalificerat pedagogiskt och psykologiskt stöd för att aktivera till att kommunicera, minnas, möjliggöra och att ta initiativ, få struktur på tillvaron, förstå tid, slippa viss stress och ge själv-

68 Se också SOU 2008:77, avsnitt 4.6.

ständighet och delaktighet i samhället. Exempel på IT-hjälpmedel är dator med anpassad programvara, handdator, elektronisk almanacka, mobiltelefon, tidshjälpmedel, omgivningskontroll och larm/påminnare. Exempel på bostadsanpassning är spisvakt, specialgarderober, specialtoaletter med tvätt- och torkfunktion, åtgärder för motoriska funktionsnedsättningar som anpassningar av kök med lättgående lådor, rätt arbetshöjder, åtkomlighet och badrum med duschplats i stället för badkar, ramper, hissar och färgsättning med tanke på demenssjukdomar.

Slutligen anges följande gällande personkrets 3, som är den största sett till antalet brukare.

Personkretsen kan delas in i tre undergrupper för att tydliggöra olika behov av hjälpmedel och bostadsanpassning.

  • Personer som enbart har fysiska funktionsnedsättningar har en situation som det är lättare för omgivningen att förstå eftersom funktionsnedsättningen oftast är påtaglig. Den fysiska funktionsnedsättningen kan kompenseras med exempelvis rullstol, personlyft, kommunikationshjälpmedel och omgivningskontroll. Bostadsanpassning kan innebära att bostaden görs tillgängligare genom installation av dörröppnare, hiss, ombyggnad av hygienrum, ombyggnad av kök m.m.
  • Personer med psykiska funktionsnedsättningar har ett för omgivningen många gånger dolt problem. (…) Dessa personer har ofta kognitiva och kommunikativa problem på grund av psykiska och neurologiska sjukdomar. De behöver ofta stöd och kompensation av hjälpmedel, personligt stöd som kan ge en impuls till aktivitet samt rådgivning. Ett exempel på åtgärd som bostadsanpassningsbidrag kan utgå till är anordnande av duschplats om man av psykiska skäl inte kan använda ett badkar.
  • Personer som har en kombination av fysiska och psykiska funktionsnedsättningar behöver personer (t.ex. assistenter) i sin omgivning som ger rätt stöd och som har en ingående kunskap om personens behov och sätt att fungera. Problemen kan vara kommunikativa, kognitiva och motoriska vilket vanligtvis innebär stora behov av hjälpmedel och av bostadsanpassning. I denna personkrets finns även personer som har progredierande sjukdomar som ALS, MS, Corea Huntington m.m. Dessa personer behöver kontinuerlig uppdatering av hjälpmedel och bostadsanpassning eftersom sjukdomsförloppet förändras över tiden. Många personer som faller under LSS har ofta både motoriska och språkliga funktionsnedsättningar, vilket innebär omfattande kommunikationssvårigheter. Sänkt vakenhetsgrad, nedsatt minne och koncentrationssvårigheter påverkar också förmågan att kommunicera.

Exempel på IT-hjälpmedel är datorbaserade samtalshjälpmedel med specialprogram t.ex. skärmtangentbord eller ögonstyrning, samtals-

apparat, bokstavs- och symboltavlor, telefonhjälpmedel, larmsystem och röstförstärkare.

I rapporten lyfts också fram ett annat viktigt område, nämligen säkerheten för brukaren och tryggheten för anhöriga. Olika former av it-baserade larm och trygghetssystem kan göra livet säkrare för brukaren, t.ex. larm som bevakar rörelse eller hjärtslag eller respirator under sömnen och GPS-baserade positionssystem som indikerar var personen ifråga befinner sig. Sådana system kan minska behovet av personlig assistans när brukaren sover och de kan också medge att brukaren kan klara sig en stund på egen hand.

Flera exempel på hur hjälpmedel eller välfärdsteknik minskat behovet av personlig assistans lyfts fram (s. 53):

Ett sådant gällde användningen av en scanner. Scannern kan läsa dokument, brev m.m. och överföra dem till syntetiskt tal, vilket innebär att synskadade brukare eller brukare som av andra skäl inte kan läsa själv kan tillgodogöra sig skrivet material. Det har inneburit att assistenter inte längre behöver läsa materialet för brukaren. Samtidigt har det haft en positiv effekt för brukaren, som kan agera mer självständigt och slipper att få sina brev lästa av någon annan. Ett annat exempel gällde en datorbaserad utrustning som används av en person med hjärnskada. Utrustningen innebär att brukarens egen röst väcker brukaren och sedan gör utrustningen att belysningen successivt tänds för att på så sätt långsamt väcka brukaren. På detta sätt kan brukaren väckas på ett för denne lämpligt sätt. Brukaren blir mer självständig på morgonen och behöver inte någon som väcker honom. I detta fall var den lösningen som valts den enda som visat sig fungera på ett bra sätt för brukaren. Ett tredje exempel gällde talade meddelanden på mp3-filer som kan bifogas e-post. För de personer som inte klarar att själva skriva ett ”mejl” är detta ett sätt att med bibehållen integritet och självständighet ändå kunna kommunicera med omvärlden. Assistenten behöver inte längre skriva texten och brukaren slipper på sätt att någon annan får insyn i korrespondensen.

Hjälpmedel torde också i mångt och mycket kunna avlasta anhöriga. En fungerande hjälpmedelsförsörjning ökar självständigheten hos användaren och ökar förutsättningarna för anhöriga att behålla relationen av att vara vän, partner eller förälder. Närmare var femte person över 18 år ger omsorg till en närstående minst en gång i månaden på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller hög ålder. I de flesta fall är omsorgsgivandet ett frivilligt åtagande men omfattningen och formerna är inte alltid självvalda. Ett för stort åtagande för anhöriga

kan riskera att försämra hälsan och livskvaliteten. Även möjligheten att studera och förvärvsarbeta kan påverkas. Det är generellt sett fler kvinnor än män som ger omsorg.69,70

10.6. Analys och slutsatser

10.6.1. Behov av samordning mellan huvudmännen

Både från ett användar- och ett samhällsperspektiv är det viktigt att vården bedrivs så effektivt som möjligt. Samordning av insatser mellan huvudmän samt mellan en organisations olika delar kan initialt och lokalt uppfattas som olönsamt. Sett till hela samhällsekonomin blir det dock mer resurseffektivt med samverkan. Det är uppenbart att det finns fortsatta brister när det gäller samordning och kontinuitet i vården. Problemen drabbar alla åldersgrupper, men är särskilt påtagliga för de mest sjuka äldre och för personer med psykisk funktionsnedsättning. Den enskilde behöver ofta vara sin egen koordinator i vården och omsorgen. Det innebär i praktiken att många anhöriga får ta ett stort ansvar.

Frågan om hjälpmedel har dessvärre inte tagit stor plats i de utvärderingar som gjorts efter Ädelreformen. I sammanhanget noteras att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen på de flesta håll är densamma som ansågs vara den mest fördelaktiga när Ädel- och handikappreformerna genomfördes. Likväl har brister uppmärksammats vad gäller just rehabilitering, habilitering och hjälpmedel. IVO:s tillsyn av vård och omsorg om äldre visar att fysioterapeuter och arbetsterapeuter sällan finns med i vårdplanering, t.ex. inför utskrivning från sluten vård, vilket kan leda till att behovet av hjälpmedel inte uppmärksammas i tid. Å andra sidan synes resultaten från den s.k. Webbkollen tala för att just hjälpmedel inte är ett stort problem i sammanhanget.

Det är vanligt med samverkan mellan landsting och kommun och mellan kommuner vad gäller tillhandahållandet av hjälpmedel. Det tycks dock som att graden av samarbete över huvudmannagränserna

69 Socialstyrelsen (2014). Anhöriga om ger omsorg till närstående. Fördjupad studie av omfattning och konsekvenser. 70 Nationellt kompetenscentrum anhöriga (2016). Anhöriga som kombinerar förvärvsarbete och anhörigomsorg.

varierar. För de flesta kommuner finns det fördelar med att samverka och göra överenskommelser inom regionen. Samverkansformerna på hjälpmedelsområdet ser dock olika ut i landet. Gemensam nämnd, som förekommer i sju län, har den fördelen att man tagit ett samlat ansvar för ansvarsfördelningen på ledningsnivå. Därmed kan många tvister undvikas. Samverkan kring upphandling, lagerhållning och annan logistik fungerar effektivt. Det avgörande torde dock inte vara just de gemensamma nämnderna utan att man har tagit ett samlat ansvar för ansvarsfördelningen och ekonomin på politisk ledningsnivå.

De flesta kommuner har tagit över ansvaret för hemsjukvården (dock inte i Stockholms län). Samtidigt har den tid då patienter vårdas i slutenvård minskat avsevärt under de senaste decennierna. Detta medför att allt mer avancerad sjukvård sker i kommunerna, antingen i hemmet (ordinärt boende) eller på särskilt boende. Eftersom det i regel är landstinget som ansvarar för förskrivning och utprovning av hjälpmedel som kräver hälso- och sjukvårdens specialistkompetens, finns stora behov av avtal mellan landsting och kommuner för att reglera ansvaret i konkreta situationer. Det kan handla om reparationer, återlämning, reservdelar, avgifter, rådgivning, utrustning i LSS-boenden och äldreboenden, hjälpmedel som används av personal osv. Regelverken kan bli omfattande, svåröverskådliga och oklara, vilket IVO påpekat i sin tillsyn. Det är dock nödvändigt med ett detaljerat regelverk, eftersom det finns uppenbara risker för patientsäkerheten om det är oklart vem som har ansvaret för att ett hjälpmedel är på plats när en patient kommer hem från sjukhuset.

Utredningens utgångspunkt är att vården och omsorgen inklusive hjälpmedel, habilitering och rehabilitering bör organiseras på ett sätt som passar patienternas/brukarnas behov. Många avtal på hjälpmedelsområdet kretsar kring ansvarsfördelning, vem som betalar vad och hur alla produkter hanteras i olika skeden av förskrivningsprocessen. Samverkan handlar emellertid inte bara om ansvarsgränser. Det går inte att komma tillrätta med samordningsproblem genom att enbart lägga fokus på ansvarsgränser eller skapa nya sådana. Resultatet blir att hjälpmedelsanvändare (och anhöriga) många gånger själva får koordinera sina insatser och detta i ett system som kan vara krångligt och oförutsägbart. Att komma till rätta med sådana brister kräver ett annat sätt att arbeta och förhålla sig till användarna. Det måste finnas kontinuitet i kontakten med vården, en fungerande sam-

ordning mellan insatserna och god uppföljning. Någon måste knyta samman insatserna, där hjälpmedel utgör en integrerad del. Detta förutsätter ett teambaserat arbetssätt över huvudmannagränserna.

Det finns farhågor för att det delade ansvaret för hjälpmedel leder till parallella organisationer och därmed till ineffektivitet och ökade kostnader. De avtal som studerats av utredningen förefaller dock inte leda till parallella organisationer. I något län finns emellertid hjälpmedelscentraler i både kommuner och landsting.

Utredningen noterar att det finns många regler om samverkan mellan huvudmännen, både på individnivå och på ett övergripande plan. Likväl finns det brister i samordningen. Det är svårt att se att ytterligare bestämmelser om skyldighet att samverka skulle kunna förändra den bilden. Dessutom finns principiella invändningar mot att staten lägger sig i hur kommuner och landsting organiserar sin verksamhet. Det närmare innehållet i avtal mellan parterna bör inte staten reglera, mot bakgrund av de tankar som bär upp principen om kommunal självstyrelse.

Samma resonemang kan anföras när det gäller den traditionella uppdelningen av hjälpmedelsområdet mellan landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Olika huvudmän har olika förutsättningar när det gäller att tillhandahålla hjälpmedel av olika slag, i synnerhet sådana som kräver specialiserad kompetens att prova ut. Den traditionella uppdelningen, som är en följd av Ädelreformen, har sannolikt fog för sig. Samtidigt finns det ingen anledning för staten att förhindra att en kommun med tillräcklig kompetens tar på sig ett större ansvar för specialiserade hjälpmedel. Därför framstår det som olämpligt att på nationell nivå peka ut, genom lagstiftning eller i föreskrifter, hur sjukvårdshuvudmännen ska dela upp ansvarsområdet mellan sig, så länge som hjälpmedelsförsörjningen faktiskt fungerar.

Man kan fundera över vilka s.k. gråzoner och konkreta gränsdragningsproblem som finns. Utredningens intryck är att de samverkansavtal som finns över landet redogör för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och att de därmed inte borde ge upphov till gränsdragningsproblem i egentlig mening. En annan sak är att enskilda som inte får ett visst hjälpmedel förskrivet kan uppleva att man hamnat mellan stolarna om ingen av huvudmännen anser sig kunna förskriva ett sådant hjälpmedel (då produkten bedömts falla utanför deras ansvar enligt HSL). I det läget kan det dock inte sägas vara fråga om ett gränsdragnings- eller samordningsproblem huvudmännen emel-

lan. Detsamma gäller situationen där oenighet råder om ett visst hjälpmedel i det enskilda fallet är t.ex. ett arbetstekniskt hjälpmedel som ska bekostas av arbetsgivaren och inte sjukvårdshuvudmannen. Dessa frågor löses enklare genom att införandet av en definition av begreppet hjälpmedel i HSL, vilket också utredningen föreslår i kapitel 13.

Självfallet är det eftersträvansvärt med ett tillstånd där alla inblandade aktörer har god kompetens om alla andra aktörers lagstiftning och arbetssätt, såsom Vårdanalys argumenterar för i sin diskussion om den ideala samordningen mellan flera huvudmän. Frågan är emellertid om det är praktiskt möjligt i ett allt mer komplext samhälle. Den enskilde är inte hjälpt av att få felaktiga anvisningar och orealistiska förväntningar på vilken hjälp han eller hon kan påräkna. När det gäller önskemålet om ”en dörr in” finns en koppling till frågan om personalens kompetens. Aktörernas anvisningar bör i första hand vara korrekta. Vidare kan regler om sekretess, tystnadsplikt, krav på samtycke och inkompatibla it-system i praktiken lägga betydande hinder i vägen för det förmodat ideala tillståndet där alla inblandade aktörer vet allt av vikt om patientens/brukarens levnadssätt och behov. Att samordning är svårt i praktiken hindrar inte att inblandade aktörer måste försöka ta ett gemensamt ansvar för patienter/brukare med komplexa behov, så att inga behov faller mellan stolarna. Därför är det viktigt med ett tydligt användarfokus redan när samverkansavtal utarbetas. Detta kan t.ex. åstadkommas genom att brukarrepresentanter medverkar vid framtagandet. Likaså vore det önskvärt om ersättningssystemen i större utsträckning uppmuntrar till effektivitet även på samhällsnivå.

I detta sammanhang ska framhållas att utredningen överväger frågan om ändrat huvudmannaskap för hjälpmedel ingående i kapitel 13 och därvid kommer fram till att dagens ordning tills vidare får anses vara den mest ändamålsenliga. Utredningen föreslår således ingen ändring i någon del vad gäller frågor om huvudmannaskap.

Utredningen delar bedömningen i det tidigare nämnda betänkandet SOU 2015:20 att planeringen av insatser efter utskrivning från slutenvård lämpligen bör ske i samverkan med öppenvården och i nära anslutning till hemkomsten. Regeringen har i linje med betänkandet nyligen föreslagit att en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård införs (se prop. 2016/17:106). Reglerna föreslås träda i kraft den 1 januari 2018. Om föreslagna regler

kommer till stånd, borde det leda till positiva effekter för hjälpmedelsanvändare efter utskrivning från sluten vård, ett område där bristerna i samordning varit påfallande (men inte nödvändigtvis just i fråga om hjälpmedel). Vidare är det angeläget med fungerande uppföljning av om gällande regler om samordning faktiskt följs och hur det fungerar för brukarna.

10.6.2. Gränsdragningen mot andra samhällsstöd

Personliga hjälpmedel kan fungera som alternativ eller komplement till andra stöd. De gränsdragningar som finns mellan olika stödformer leder ibland till gråzoner och bristande helhetssyn på hur den enskildes behov kan tillgodoses genom olika insatser som rehabilitering, hjälpmedel, bostadsanpassning, välfärdsteknik, hemtjänst m.m.

När det gäller bostadsanpassningsbidrag är det utredningens uppfattning att RÅ 2010 ref. 47 (”spisvaktsfallet”) medfört större möjligheter att bevilja bostadsanpassningsbidrag till lösa inventarier som utgör komplement till fasta installationer. Det är svårt att säga om detta medför att gränsdragningsproblemen mot andra stödformer minskar eller om de bara förskjutits en aning.

För att man ska kunna få bostadsanpassningsbidrag måste åtgärden man söker bidrag för vara nödvändig för att bostaden ska bli ändamålsenlig, ett förhållandevis högt beviskrav. Det finns ett visst utrymme mellan vad man kan få bostadsanpassningsbidrag för och sådana hjälpmedel som är ett hälso- och sjukvårdsansvar. Det handlar om konsumentprodukter och välfärdsteknik med stor potential för den enskilde, vilka ibland beviljas som bistånd enligt socialtjänstlagen. Om det framgår att ett hjälpmedel eller någon form av välfärdsteknik kan lösa problemet i stället för en dyr fast installation, är det inte visat att den fasta installationen är nödvändig och bostadsanpassningsbidrag borde inte beviljas. I den meningen kan lagen sägas vara effektiv. Från den enskildes synpunkt framstår det emellertid knappast som en lämplig ordning att man inte kan få hjälp från samhället med en mindre och billigare åtgärd, bara för att den inte uppfyller kraven på fast installation.

Boverket har anmärkt att det skulle vara lättare med ett gemensamt system för bostadsanpassningsbidrag och hjälpmedel. För de allra flesta bostadsanpassningsåtgärder, t.ex. att ta bort trösklar, fram-

står det emellertid som självklart att det inte rör sig om hjälpmedel. De flesta åtgärder ger således inte upphov till några gränsdragningsproblem. Enligt utredningens mening löser dessutom inte ett gemensamt system problemet med produkter som kan ersätta fasta installationer men som inte utgör personliga hjälpmedel vilka sjukvårdshuvudmännen ska stå för, där det ansvarsmässigt finns ett tomrum. I vissa fall kan man få tillgång till välfärdsteknik via bistånd enligt socialtjänstlagen. Annars måste man i praktiken skaffa sig sådana produkter på egen hand. Detta kan sägas vara en olycklig konsekvens av att välfärdsteknik ligger utanför dagens hjälpmedelssystem. En gemensam huvudman för bostadsanpassningsbidrag och personliga hjälpmedel löser inte problemet. Tvärtom kan dagens system sägas ha den fördelen att det är kommunen som både beviljar bostadsanpassningsbidrag och bistånd i form av välfärdsteknik (i förekommande fall). Om kommunens handläggare vid hembesök gör iakttagelsen att ett visst konstaterat stödbehov bättre kan tillgodoses genom en billigare konsumentprodukt (välfärdsteknik) i stället för dyr bostadsanpassning, framstår det som klokast att bevilja bistånd för införskaffandet av den tekniska produkten om det alls är möjligt. Effektiviteten gynnas av att kommunen är huvudman i båda fallen.

Hjälpmedel och/eller välfärdsteknik är positiva för individen, eftersom de bidrar till att öka individens självständighet och möjlighet att leva som andra.71 Det framstår som uppenbart att det finns en betydande samhällsnytta med många hjälpmedel och former av välfärdsteknik, såsom varande kostnadseffektivt och skadeförebyggande. Regeringen har tillsatt en utredning som ska se över assistansersättningen i socialförsäkringsbalken och LSS, den s.k. LSS-utredningen (dir. 2016:40). Enligt sina direktiv ska utredningen bl.a. skapa en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling av insatsen personlig assistans och få till stånd mer ändamålsenliga insatser i LSS. Enligt vår mening bör frågan om att verka för en ökad användning av hjälpmedel/välfärdsteknik/bostadsanpassning vid insatsen personlig assistans bli föremål för utredning i detta sammanhang. Det är angeläget att människor inte ser sig tvingade att tacka nej till bostadsanpassningsbidrag eller hjälpmedel de är i behov av. Det kan därför finnas skäl att se över hur reglerna om grundläggande behov utformats och vilka konsekvenser de får på hjälpmedelsområdet.

71 Jfr 5 och 7 §§ LSS samt 4 kap. 1 § sista stycket socialtjänstlagen.

10.6.3. Utredningens sammanfattande slutsatser

  • Det förefaller inte behövas ytterligare lagregler om samverkan mellan huvudmän. Avgörande är att gällande regler om samverkan faktiskt tillämpas. Behovet av samordning är stort, inte minst vad gäller gruppen äldre med stora vårdbehov.
  • Utredningen ställer sig bakom lagförslaget och tankarna bakom en reformerad vårdplanering i samband med utskrivning från sluten vård i betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20).
  • För att förbättra möjligheterna till samordning mellan huvudmännen i fråga om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel bör varje kommun se över sin tillgång till arbetsterapeuter och fysioterapeuter och gärna inrätta en MAR.
  • Utredningen ser för närvarande inte behov av att förändra dagens regler om andra stöd med nära koppling till hjälpmedel, såsom bilstöd och bostadsanpassningsbidrag, i syfte att minska kostnader och gränsdragningsproblem. Den s.k. LSS-utredningen bör se över reglerna om grundläggande behov så att de inte får negativa konsekvenser för hjälpmedelsanvändningen.

11. Det delade huvudmannaskapet för hjälpmedel i utbildningsväsendet

11.1. Inledning

I utredningens direktiv framgår att utredningen ska se över och beskriva ansvarsfördelning och samverkan mellan sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän när det gäller hjälpmedel i skolväsendet1 för barn och elever med funktionsnedsättning.

I utredningens uppdrag ingår också att klargöra ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmän och lärosäten när det gäller personliga tekniska hjälpmedel i studiemiljön till studenter med funktionsnedsättning. Lärosäten är universitet och högskolor med statlig huvudman samt enskilda utbildningssamordnare med tillstånd att utfärda examina. En enskild utbildningsanordnare med tillstånd att utfärda examina är högskolor som drivs av andra aktörer än staten, t.ex. stiftelser eller föreningar. Några exempel är Chalmers tekniska högskola, Handelshögskolan i Stockholm och Högskolan i Jönköping. Yrkeshögskolor har också tillstånd att utfärda examina och utredningen har därför inkluderat även dessa i bedömningen. Nedan används begreppet lärosäte för universitet och högskolor med statlig huvudman, för enskilda utbildningssamordnare med tillstånd att utfärda examina samt för yrkeshögskolor.

Kapitlet inleds med en redogörelse av ansvarsfördelningen enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, skollagen (2010:800) m.m. (11.2). I avsnitt 11.3 beskrivs tidigare utredningars arbete inom

1 Med skolväsendet avses förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, kommunal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna och utbildning i svenska för invandrare.

området. Därefter behandlas de gränsdragningsproblem som finns mellan huvudmännen samt lokala överenskommelser (11.4 och 11.5). I avsnitt 11.6 redogörs för studerandes tillgång till hjälpmedel på lärosäten. Därefter följer analys och sammanfattande slutsatser i avsnitt 11.7.

11.2. Skyldigheten att tillhandahålla hjälpmedel i utbildning delad mellan huvudmän

Enligt HSL har sjukvårdshuvudmannen en skyldighet att bl.a. erbjuda hjälpmedel för den dagliga livsföringen vilka fordras för att den enskilde själv, eller med hjälp av någon annan, ska kunna gå i skolan. Med skolhjälpmedel avses sådan personlig utrustning eller anpassning som elever med funktionsnedsättning behöver för att fungera i skolan och för att kunna använda och tillgodogöra sig läromedel (se prop. 1992/93:159 s. 127). Detta gäller hjälpmedel för deltagande i alla skolformer, från förskola till olika typer av vuxenutbildningar. Det kan även vara hjälpmedel för att ta sig till och från skolan eller mellan olika aktiviteter i skolan. Sjukvårdshuvudmannen har däremot ingen skyldighet att tillhandahålla särskilda pedagogiska hjälpmedel inom förskola, skola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet.

Barns och elevers rätt att utifrån sina egna förutsättningar utvecklas så långt som möjligt mot utbildningens mål har stärkts genom skollagen från 2010. I en av lagens portalparagrafer anges att i utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Enligt 3 kap. 3 § skollagen ska elever som till följd av funktionsnedsättning har svårt att uppnå kunskapskraven ges stöd som syftar till att så långt som möjligt motverka funktionsnedsättningens konsekvenser. I förarbetena talas i detta sammanhang om skolans kompensatoriska uppdrag för elever med funktionsnedsättning (se prop. 2013/14:148 s. 25).

Skolans skyldighet att skyndsamt erbjuda stöd till elever som riskerar att inte uppnå kunskapskraven inom ramen för den ordinarie undervisningen stärktes ytterligare i juli 2014 genom införandet av 3 kap. 5 a § skollagen2. Där anges att om det inom ramen för undervisningen eller genom resultatet på ett nationellt prov, uppgifter från

2 SFS 2014:456.

lärare, övrig skolpersonal, en elev eller en elevs vårdnadshavare eller på annat sätt framkommer att det kan befaras att en elev inte kommer att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås, ska eleven skyndsamt ges stöd i form av extra anpassningar inom ramen för den ordinarie undervisningen.

Enligt förarbetena kan stöd i form av extra anpassningar vara att hjälpa en elev med att planera och strukturera sina studier, vilket kan ske med hjälp av ett särskilt schema över skoldagen. Extra anpassningar kan också vara instruktioner eller stöd för att sätta igång arbetet, hjälp för att förstå texter eller särskilda läromedel eller utrustning i form av tidsstöd, dvs. hjälpmedel för att förstå och passa tider. Med sådant stöd avses som huvudregel anpassningar som lärare kan göra i den dagliga undervisningen. Digital teknik med anpassade programvaror anses också som huvudregel falla inom ramen för stöd i form av extra anpassningar (se prop. 2013/14:160 s. 36).

Av Skolinspektionens granskning av skolans arbete med extra anpassningar framgår att flera skolor inte har vetskap om vad som avses med extra anpassningar eller hur de kan genomföras med god kvalitet. I flertalet av de granskade skolorna förekommer brister i arbetet med extra anpassningar. Endast för var fjärde elev matchar de extra anpassningarna elevens behov. När det inte matchar, kan det exempelvis handla om att de anpassningar som gjorts är för kortsiktiga eller att eleverna behöver ytterligare anpassningar. En orsak till varför de extra anpassningarna sällan matchar elevens behov är att skolorna ofta fokuserar på insatsen istället för att analysera behoven. Alternativt fokuserar skolan på hela gruppens behov. I två av fem elevfall samverkar inte läraren med elevhälsan.3

Att skolan misslyckas med att analysera behov avspeglas i att det verkar vara medicinsk diagnos, snarare än individens behov, som avgör om eleven får tillgång till extra anpassningar och särskilt stöd. Varannan rektor, speciallärare och specialpedagog uppger att medicinsk diagnos har betydelse för att elever ska få särskilt stöd, trots en stark medvetenhet om att skollagen och andra regelverk inte ställer krav på diagnos4. Det innebär att många elever utan medicinsk

3 Skolinspektionen (2016). Skolans arbete med extra anpassningar – Kvalitetsgranskningsrapport. 4 Skolverket (2016). Tillgängliga lärmiljöer? En nationell studie av skolhuvudmännens arbete för grundskoleelever med funktionsnedsättning.

diagnos men i behov av extra anpassningar eller särskilt stöd saknar tillgång till det.

11.3. Tidigare utredningar inom området

Tidigare var ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning i utbildning i princip ett ansvar som vilade på huvudmannen för utbildningen. Integrationsutredningen föreslog i betänkandet Tekniska hjälpmedel för handikappade

5

att landstingen

skulle ta över ansvaret för hjälpmedel inom utbildning. Ett av de argument som framfördes var att många redan hade omfattande stöd från landstinget och att ett stort kunnande om hjälpmedel fanns inom landstinget. Riksdagen beslöt 1983 i enlighet med propositionen6 att hälso- och sjukvårdshuvudmännen från och med den 1 juli 1984 skulle överta ansvaret för att studerande med funktionsnedsättning skulle förses med hjälpmedel i undervisningssituationen. Det innebar att hälso- och sjukvårdshuvudmannens redan etablerade hjälpmedelsverksamheter skulle svara för hjälpmedel till elever med funktionsnedsättning.

En överenskommelse hade dessförinnan träffats mellan staten och Landstingsförbundet och från och med den 1 juli 1984 tog sjukvårdshuvudmannen över kostnadsansvaret för tillhandahållandet av tekniska hjälpmedel för elever med funktionsnedsättning i grundskola, gymnasieskola, statlig och kommunal vuxenutbildning samt för studenter i högskolan. Barnomsorg, folkhögskolor och deltagande i studiecirklar omfattades inte av överenskommelsen.

Den tidigare Hjälpmedelsutredningen föreslog i betänkandet

Hjälpmedelsverksamhetens utveckling – en kartläggning och bedömning7att ansvaret för individuellt utprovade hjälpmedel i kommunal barnomsorg skulle ligga hos samma huvudman som ansvarade för barnens hjälpmedel i hemmet och skolan, dvs. sjukvårdshuvudmannen. Vidare föreslogs att ansvaret för individuellt utprovade hjälpmedel vid statliga specialskolor liksom vid folkhögskolor skulle överföras till sjukvårdshuvudmännen. Motivet till förslagen var att sjukvårdshuvudmännen hade en samlad bild av barnets eller elevens situation.

5SOU 1981:23. 6Prop. 1982/83:174. 7SOU 1989:39.

Handikapputredningen föreslog senare i sitt huvudbetänkande

Handikapp – Välfärd – Rättvisa8 att det yttersta ansvaret för hjälpmedel i samtliga skolformer samt inom barnomsorgen skulle ligga på landstingen.

Den s.k. LSS- och hjälpmedelsutredningen utredde också frågor om vilken huvudman som ska ha ansvar för försörjningen av personliga hjälpmedel i de utbildningsformer där ingen huvudman då hade, eller ansåg sig ha, ansvaret för att tillhandahålla dessa hjälpmedel. Det ingick också i utredningens uppdrag att utreda var gränsen mellan sjukvårdshuvudmannens ansvar för att tillhandahålla personliga hjälpmedel och skol- eller utbildningshuvudmannens ansvar för att tillhandahålla pedagogiska hjälpmedel eller utrustning (grundutrustning) gick. I betänkandet Hjälpmedel

9

föreslogs att sjukvårdshuvud-

mannen skulle ansvara för att tillhandahålla personliga hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning i alla offentligt finansierade utbildningsformer och utbildningar som berättigar till studiestöd.

I betänkandet beskrevs också var gränsen går mellan sjukvårdshuvudmannens ansvar för personliga hjälpmedel å ena sidan och utrustning och pedagogiska hjälpmedel som inte omfattas av sjukvårdshuvudmännens ansvar å andra sidan. Syftet var att minska utrymmet för diskussioner mellan huvudmännen, korta ned handläggningstider och få till stånd ett bättre resursutnyttjande. Många av de förtydliganden som den utredningen gjorde återfinns i dag i de samverkansavtal som några sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän upprättat.

11.4. Delat ansvar medför gränsdragningsproblem

Sjukvårdshuvudman och skolhuvudman har ett delat ansvar för elever med funktionsnedsättning i behov av hjälpmedel i skolan.

Det delade ansvaret medför gränsdragningsproblem som har till följd att elever riskerar att få sina hjälpmedel senare än nödvändigt, eller inte alls. I mötet med brukarorganisationer beskrivs att elever med funktionsnedsättning på grund av den oklara ansvarsfördelningen ofta saknar tillgång till hjälpmedel vid skolstart, vid övergång

8SOU 1991:46. 9SOU 2004:83.

mellan olika stadier och vid praktik. Det delade ansvaret medför också att olika huvudmän kan ha ansvar för teknik och hjälpmedel som många gånger måste fungera tillsammans. Utredningen har identifierat att det är oklart vilken huvudman som har det yttersta ansvaret för att helheten fungerar.

De hjälpmedel som är skolhuvudmannens ansvar kännetecknas av att de huvudsakligen har som syfte att för den enskilde kompensera för en funktionsnedsättning i lärsituationen. Sjukvårdshuvudmannens ansvar enligt HSL gäller hjälpmedel för den dagliga livsföringen. Enligt förarbetena10 är att gå i skolan en del av det dagliga livet. Detta gäller deltagande i alla skolformer, från förskola till olika typer av vuxenutbildningar. Sjukvårdshuvudmannens ansvar omfattar således även hjälpmedel för att ta sig till och från skolan eller mellan olika aktiviteter där.

11.5. Lokala överenskommelser kan underlätta

Hjälpmedelsinstitutet (HI) gjorde 2008 på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en kartläggning över ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman. Utifrån kartläggningen lämnades förslag att lokala överenskommelser om hjälpmedel i skolan skulle utarbetas mellan landstinget och kommunerna i samma län. Enligt förslaget skulle överenskommelsen bl.a. innehålla definitioner av hjälpmedel, ansvar för kompetens gällande hjälpmedel samt samverkansformer, i syfte att skapa en gemensam grund att utgå ifrån för landstinget och skolhuvudmannen. En vägledning till hur lokala överenskommelser kan tas fram och se ut publicerades.11 År 2013 undersökte HI befintliga lokala överenskommelser. De landsting som utformat lokala överenskommelser uppgav att dessa underlättade samarbetet mellan skolan och hälso- och sjukvården.12

Vi har nu kartlagt hur vanligt det är att sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän har lokala överenskommelser om hjälpmedel till elever med funktionsnedsättning. Kartläggningen visar att fem landsting har lokala överenskommelser med kommunerna. Ett landsting har en färdig överenskommelse, men avvaktar signering på grund av föränd-

10Prop. 1992/93:159 s. 127. 11 Hjälpmedelsinstitutet (2008). Vems är ansvaret för hjälpmedel i skolan? 12 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Gränsdragningsfrågor – Teknikstöd i skolan.

ringar som sker lokalt. Ytterligare ett landsting arbetar med att ta fram lokala överenskommelser. Där det saknas lokala överenskommelser mellan huvudmännen har vanligtvis sjukvårdshuvudmannen beskrivit sitt ansvar för hjälpmedel i skolan i sina lokala regelverk. Ett sådant dokument beskriver dock endast sjukvårdshuvudmannens syn på sitt ansvar, vilket inte alltid överensstämmer med skolhuvudmannens bild.

I utredningens granskning av överenskommelser har framkommit att dessa inte går ned på produktnivå, men några har bilagor med exempel på produktgrupper. I Stockholm gäller bilagan Stockholms läns landsting och Stockholms stad. I Värmland saknas lokal överenskommelse, men det finns en ”hjälpreda” som beskriver ansvarsfördelningen gällande barn och ungdomar med funktionsnedsättning, där hjälpmedel ingår som en insats.

Överenskommelserna följer i stort rekommendationerna i HI:s vägledning13 om gränsdragning mellan skola och sjukvårdshuvudman. De innehåller liknande beskrivningar av begreppen grundutrustning, personliga hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel och läromedel (jfr tabell 11.1).

I samtliga överenskommelser framkommer att det är sjukvårdshuvudmannen som är ansvarig för personliga hjälpmedel medan skolhuvudmannen är ansvarig för pedagogiska hjälpmedel, läromedel och grundutrustning. Ett hjälpmedel kan sorteras under olika begrepp beroende på i vilket syfte det ska användas. Detta gör till exempel att

13 Hjälpmedelsinstitutet (2008). Vems är ansvaret för hjälpmedel i skolan?

Tabell 11.1 Beskrivning av begreppen grundutrustning, personliga

hjälpmedel och pedagogiska hjälpmedel

Grundutrustning Personliga hjälpmedel Pedagogiska hjälpmedel och läromedel Utrustning som behövs för att tillgodose behovet för fler än en enskild studerande.

Hjälpmedel som är kompenserande och alltid utprovade till en viss hjälpmedelsanvändare.

Hjälpmedel som i huvudsak är kunskapsbärande och används i undervisningen.

Utrustning som inte kräver någon omfattande anpassningsåtgärd.

Specialanpassade hjälpmedel.

skolans ansvar för grundutrusning är högre bl.a. i särskolan än i andra skolformer, eftersom hjälpmedlet där kan antas tillgodose behovet för fler än en enskild studerande.

11.6. Studerandes tillgång till hjälpmedel vid lärosäten

Utredningen har skickat ut en enkät till landets lärosäten samt haft en workshop med representanter från lärosäten och sjukvårdshuvudmän i syfte att klargöra ansvarsfördelningen mellan lärosäte och sjukvårdshuvudman utifrån gällande lagstiftning och praxis. Texten nedan baseras på litteraturstudier samt resultat från enkäten och nämnda workshop.

11.6.1. Skäliga åtgärder för tillgänglighet ska vidtas

Enligt diskrimineringslagen (2008:567) är bristande tillgänglighet en form av diskriminering. Personer med funktionsnedsättning kan missgynnas genom att skäliga åtgärder för tillgänglighet inte har vidtagits för att personen ska komma i en jämförbar situation med personer utan denna funktionsnedsättning. Vid bedömningen av vilka åtgärder som ska anses skäliga, ska beaktas kraven på tillgänglighet i lag och annan författning, de ekonomiska och praktiska förutsättningarna, varaktigheten och omfattningen av förhållandet eller kontakten mellan verksamhetsutövaren och den enskilde samt andra omständigheter av betydelse.

I 3 kap. diskrimineringslagen finns regler om aktiva åtgärder som bl.a. utbildningsanordnare måste vidta (3 kap. 16 §). Arbetet med aktiva åtgärder innebär att bl.a. vidta de förebyggande och främjande åtgärder som skäligen kan krävas (punkt 3).

Alla lärosäten (och skolhuvudmän) har således en skyldighet att genomföra skäliga åtgärder för att verksamheten ska vara tillgänglig för studerande med funktionsnedsättning. De statliga högskolorna, universiteten och folkhögskolorna har dessutom högre tillgänglighetskrav på sig på grund av förordningen (2001:526) om de statliga myndigheternas ansvar för genomförande av funktionshinderspolitiken.

En ökad tillgänglighet kan uppnås genom generella anpassningar av lokalerna, som att ta bort trösklar eller installera talsyntes i hissar, eller genom anpassningar av pedagogik och övrig information, t.ex. genom kurslitteratur och informationsmaterial i alternativa format. Individuella hjälpmedel kan ibland också vara nödvändigt för att uppnå full tillgänglighet för en enskild student.

Vid alla universitet och högskolor finns en kontaktperson som är samordnare av pedagogiskt stöd för studenter som begränsas i studiesituationen till följd av en funktionsnedsättning. Samordnaren erbjuder individuella samtal för att diskutera både utbildningsval och eventuella behov av pedagogiskt stöd. Om studenten har behov av ett individuellt hjälpmedel i studiesituationen, är det samordnaren som beviljar detta.

Stockholms universitet har ett särskilt åtagande14 att årligen fördela ett extra, högskolegemensamt anslag mellan universitet och högskolor som bl.a. ska täcka ökade kostnader för särskilt personligt pedagogiskt stöd till elever med funktionsnedsättning. Enligt samordnaren för Stockholms universitets åtagande täcks inte kostnader för individuella hjälpmedel i studiesituationen av detta anslag. Sådana kostnader måste lärosätet själv stå för.

För yrkeshögskolor gäller att utbildningsanordnarna kan beviljas stöd i form av utökade stadsbidrag/särskilda medel från Myndigheten för yrkeshögskolan. Medlen ska användas till pedagogiska insatser till studerande med funktionsnedsättning som studerar på en pågående yrkeshögskoleutbildning som berättigar till statsbidrag. Under 2015 ökade antalet sådana ansökningar om särskilt pedagogiskt stöd med cirka 31 procent jämfört med föregående år. Pedagogiska hjälpmedel, som kompensatoriska programvaror, förekom i 11 procent av fallen.15 Myndigheten för yrkeshögskolan beviljar inte medel för generella anpassningar av lokaler eller grundutrustning (t.ex. specialanpassade möbler).

14 Utbildningsdepartementet (2016). Regleringsbrev för budgetåret 2016 avseende Stockholms universitet. 15 Myndigheten för yrkeshögskolan (2016). En strategi för genomförandet av den nationella funktionshinderspolitiken 2011-2016 – Slutrapport 2016.

11.6.2. Gränsdragningen oklar för studerande vid lärosäten

Utredningen har granskat sjukvårdshuvudmännens lokala regelverk och funnit att ungefär hälften av landstingen har angett hur sjukvårdshuvudmannen ser på sitt ansvar för personliga hjälpmedel på lärosäten. I regelverken för övriga landsting och regioner finns inget beskrivet kring hjälpmedel på lärosäten.

För att ta reda på hur de berörda huvudmännen upplever ansvarsfördelningen mellan lärosäte och sjukvårdshuvudman, har utredningen skickat ut en enkät till samtliga samordnare av pedagogiskt stöd vid landets universitet och högskolor. Enkäten skickades också till Myndigheten för yrkeshögskolan såsom varande samordnare för yrkeshögskolorna.

Det var 80 procent av lärosätena som besvarade enkäten. Resultatet visar att 82 procent ibland eller sällan upplever gränsdragningsproblem mellan lärosäte och sjukvårdshuvudman i fråga om vem som är ansvarig för att förse en enskild student med personliga hjälpmedel som studenten har behov av för att kunna delta i studier. Det var 2,6 procent som ofta stötte på problemet och 12,8 procent gjorde det aldrig. Övriga har svarat att de inte vet.

Nästan 54 procent av de svarande angav att de anser att ansvarsfördelningen är oklar när det gäller att förse en enskild student med personliga hjälpmedel för att delta i studier. De vanligaste hjälpmedelsområdena är hörselområdet och läs- och skrivsvårigheter/ dyslexi. I de fall då studenterna har behov av hjälpmedlet i olika situationer – både på lärosätet och hemma – är oklarheterna störst. Gränsdragningsproblem uppstår även då hjälpmedlet måste vara kompatibelt med annan utrustning.

Inget lärosäte har angett att det finns lokala överenskommelser mellan sjukvårdshuvudman och lärosäte i fråga om ansvarsfördelningen för hjälpmedel för studerande med funktionsnedsättning. Det är också en stor andel (76,9 procent) som uppger att de aldrig eller bara vid ett enstaka tillfälle tagit stöd av hälso- och sjukvården för att få ökad kunskap kring en enskild students funktionsnedsättning. Se bilaga 5 för fullständiga resultat.

11.6.3. Klargörande av ansvarsfördelningen mellan lärosäten och sjukvårdshuvudmän

Som en del i att klargöra ansvarsfördelningen utifrån gällande lagstiftning och praktisk tillämpning, anordnade utredningen en workshop med representanter för sjukvårdshuvudmän, universitet, högskolor och Myndigheten för yrkeshögskolan. Ansvarsfördelningen för att tillhandahålla hjälpmedel diskuterades utifrån ett antal fallbeskrivningar. Fallbeskrivningarna hade tagits fram i samråd med brukarorganisationer och rörde a) en studerande med kognitiv funktionsnedsättning, b) en studerande med hörselnedsättning, c) en studerande med synnedsättningar och d) en studerande med rörelsehinder.

Deltagarna på workshopen upplevde att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen var som mest komplicerad i fallet med den kognitiva funktionsnedsättningen. Man konstaterade också att i alla fallen påverkades ansvarsfördelningen av hjälpmedlets tänkta användningsområde och användningssituation. En och samma produkt kunde ha olika ansvarig huvudman beroende på hur, av vem och när den var tänkt att användas.

Deltagarna på workshopen lyckades ändå enas om några generella principer. Utifrån gällande lagstiftning och praxis är sjukvårdshuvudmannen ansvarig för personliga hjälpmedel medan lärosätet är ansvarigt för pedagogiska hjälpmedel och grundutrustning (tabell 11.2).

* Notera. Lärosäten är skyldiga att erbjuda en pedagogisk tillgänglig miljö vilket kan uppnås genom

olika typer av åtgärder. Om full tillgänglighet kan uppnås genom andra kompensatoriska pedagogiska stödåtgärder eller grundutrustning finns ingen skyldighet att dessutom erbjuda pedagogiska hjälpmedel.

Både personliga hjälpmedel och pedagogiska hjälpmedel är hjälpmedel för en viss student. Det som avgör hur hjälpmedlen klassificeras är det tänkta användningsområdet. Grundutrustning är i stället anpassningar och hjälpmedel som kan användas av flera studerande. Det kan till exempel vara en läspenna som lämnas kvar på lärosätet så att även andra studenter har tillgång till den. Fler exempel på personliga hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel och generella anpassningar utifrån fyra olika typer av funktionsnedsättningar listas i tabell 11.3. En övergripande beskrivning av personliga hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel och grundutrustning presenteras först.

Personliga hjälpmedel

Med personliga hjälpmedel avses individuellt anpassade hjälpmedel tänkta att användas av en viss individ samt personligt förskrivna hjälpmedel som används i det dagliga livet. De personligt förskrivna hjälpmedlen kan användas på lärosätet om hjälpmedelsanvändaren tar med hjälpmedlet dit. Är det ett individuellt anpassat hjälpmedel kan sjukvårdshuvudmannen i särskilda fall dubbelförskriva hjälpmedlet om det också finns behov av det i utbildningssituationen och det är

Tabell 11.2 Ansvarig huvudman och beskrivning av personliga

hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel och grundutrustning för studerande med funktionsnedsättning

Typ av Personligt hjälpmedel Pedagogiskt Grundutrustning hjälpmedel hjälpmedel* Ansvarig Sjukvårdshuvudman Lärosäte Lärosäte huvudman Beskrivning Specialanpassat

hjälpmedel tänkt att användas av specifik individ.

Hjälpmedel som kompenserar i inlärningssituationer tänkt att användas av specifik individ.

Utrustning som behövs för att tillgodose behovet för fler än en enskild studerande.

Personligt förskrivet hjälpmedel som används i dagliga livet och kan tas med till lärosätet.

Individuellt hjälpmedel som är tänkt att användas inom ramen för utbildningssituationen.

Utrustning som inte kräver omfattande anpassningar.

för skrymmande eller tungt för att flyttas mellan lärosätet och hemmet. Några exempel på personliga hjälpmedel som förskrivs av sjukvårdshuvudman är rullstol, tids- och planeringsstöd om den studerande har behov av det även utanför studiesituationen och tyngdtäcke för att sova på natten, vilket kan vara en förutsättning för att klara av studierna.

Pedagogiska hjälpmedel

Pedagogiska hjälpmedel är också avsedda att användas av en viss student. Pedagogiska hjälpmedel kompenserar i inlärningssituationer och är tänkta att användas i utbildningssituationen. Exempel på utbildningssituationer är verksamhetsförlagd praktik, studiebesök, fältstudier, examination, laboration, föreläsningar, grupparbeten, distansstudier och självstudier. Om lärosätet erbjuder en tillgänglig miljö och personliga hjälpmedel i lärosätets lokaler är lärosätet inte ansvarigt om den studerande väljer att genomföra sina självstudier på annan plats än i lärosätets lokaler. Detta gäller även vid distansstudier. Vill studenten genomföra sina studier på annan plats än på lärosätet är studenten själv ansvarig för att köpa hjälpmedel man har behov av, detta då lärosätet har erbjudit studenten en tillgänglig miljö.

Grundutrustning

Grundutrustning är sådan utrustning som behövs för att tillgodose behovet för fler än en enskild student. Det ska inte krävas några omfattande anpassningar av grundutrustning för att det ska passa studenten. Grundutrustning kan vara fast utrustning i lokaler och sådana stöd som inte lämnar lärosätet.

*Notera: Sjukvårdshuvudmännen beslutar lokalt om vilka personliga hjälpmedel som förskrivs

och vilka som är egenansvarsprodukter. Om ett hjälpmedel är en egenansvarsprodukt är den studerande hänvisad till att köpa hjälpmedlet själv.

När man ska avgöra vilken huvudman som är ansvarig för att förse en studerande med hjälpmedel kan det underlätta att ställa sig ett antal frågor enligt figuren nedan (fig. 11.1).

Tabell 11.3 Exempel på personliga hjälpmedel, pedagogiska hjälpmedel

och grundutrustning utifrån fyra olika funktionsnedsättningar

Funktionsnedsättning

Personligt hjälpmedel*

Pedagogiskt hjälpmedel

Grundutrustning

Hörsel Personlig bärbar hörselutrustning som används både på lärosätet och i dagliga livet.

Fast monterad hörslinga.

Förflyttning Rullstol som används både på lärosätet och i dagliga livet.

Syn

Kognition

Stetoskop med hörselförstärkning (ev. tas avgift ut motsvarande ett vanligt stetoskop). Extra rullstol som behövs på verksamhetsförlagd praktik om den vanliga rullstolen ej får medtagas på grund av hygienskäl. Anpassat program till dator tänkt att användas av en namngiven student i specifik utbildningssituation.

Penna med möjlighet att ta röstanteckningar om inget annat anteckningsstöd erbjuds.

Höj- och sänkbara bord, hissar och ramper.

Talsyntes till dator på lärosätet, alternativt licens till program för många.

Scanner på lärosätet som kan användas av fler än en studerande. Stavningsprogram i dator på lärosätet som kan användas av fler än en studerande, alternativt licens till program för fler än en.

Kamera/kikare som används både på lärosätet och i dagliga livet.

Personlig scanner som används både på lärosätet och i dagliga livet. Tids- och planeringsstöd som används på lärosätet och i dagliga livet.

Tyngdtäcke för att sova på natten (vilket kan vara en förutsättning för att kunna studera).

* Notera: Sjukvårdshuvudman beslutar lokalt vilka personliga hjälpmedel som förskrivs som hjälp-

medel. Om ett hjälpmedel istället är en egenansvarsprodukt kan den studerande vara hänvisad till att köpa hjälpmedlet själv.

Kan hjälpmedlet användas av fler än en student?

NEJ

Om hjälpmedlet behövs för att tillgodose behov hos flera studerande är det grundutrustning Ansvarig: LÄROSÄTE

Krävs omfattande specialanpassningar?

Om det krävs omfattande specialanpassningar är det ett personligt

hjälpmedel

Ansvarig: SJUKVÅRDSHUVUDMAN*

Ska hjälpmedlet användas endast inom ramen för utbildningssituationen?

Hjälpmedel som kompenserar i inlärningssituation är ett pedagogiskt

hjälpmedel

Ansvarig: LÄROSÄTE

Finns behov av hjälpmedelet både i det dagliga livet och på lärosätet är det ett personligt hjälpmedel Ansvarig: SJUKVÅRDSHUVUDMAN*

JA

NEJ

JA

JA

NEJ

Figur 11.1 Schema för att klassificera hjälpmedel till studerande med funktionsnedsättning och bestämma ansvarig huvudman

11.7. Analys och slutsatser

Delat ansvar mellan huvudmän medför alltid att enskilda användare riskerar att hamna mellan stolarna. Det delade ansvaret för hjälpmedel i utbildning mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman/lärosäte är inget undantag. Troligtvis är det delade ansvaret en av anledningarna till att många elever med funktionsnedsättning saknar tillgång till hjälpmedel i skolan (jfr avsnitt 5.5.2 och 8.5.1).

11.7.1. Regleringen av ansvaret är inte tydlig

En anledning till att ansvarsfördelningen uppfattas som oklar, är att reglerna är allmänt hållna och begreppen inte tydligt definierade. Ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel i skolan och på lärosäten regleras i HSL, skollagen och diskrimineringslagen. Enligt gällande reglering omfattar sjukvårdshuvudmannens ansvar hjälpmedel vars huvudsakliga syfte är att kompensera i det dagliga livet, där ”gå i skolan” är en del. Detta gäller deltagande i alla skolformer, från förskola till olika typer av vuxenutbildningar. Det kan även vara hjälpmedel för att ta sig till och från skolan, eller mellan olika aktiviteter i skolan. Särskilda pedagogiska hjälpmedel i förskola, skola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet faller dock utanför sjukvårdens ansvar. Således kan skolhuvudmannen anses ansvarig för särskilda pedagogiska hjälpmedel. Skolhuvudmannens ansvar omfattar också hjälpmedel vars huvudsakliga syfte är att kompensera i själva lärsituationen. Det finns dock ingen närmare beskrivning av vad som utmärker sådana hjälpmedel. En och samma produkt kan omfattas av olika ansvarsregler beroende på användningssituation och undervisningsgrupp. Stöd i form av en extra anpassning kan vara bl.a. särskilda läromedel eller utrustning i form av tidsstöd, dvs. hjälpmedel för att förstå och passa tider. Elever med behov av hjälpmedel för att förstå och passa tider har det oftast både i skolan och vardagliga livet. I sådana fall förefaller alltså både skolhuvudmannen och sjukvårdshuvudmannens ha ansvar för att tillhandahålla hjälpmedel för samma behov. Det är den tänkta användningssituationen som avgör ansvaret. Att ansvarsfördelningen är klar i teorin hindrar inte att ansvars-

diskussioner kan uppstå i enskilda fall. I sådana situationer underlättar det om huvudmännen har samverkansavtal att falla tillbaka på.

Lärosätens ansvar att tillhandahålla just hjälpmedel i den specifika lärsituationen är än mer otydligt. Strikt utifrån gällande reglering är lärosätets enda skyldighet att vidta skäliga tillgänglighetsåtgärder för att ingen student med funktionsnedsättning ska missgynnas genom att inte komma i en jämförbar situation med studenter utan denna funktionsnedsättning. Om dessa tillgänglighetsåtgärder kan ske i form av hjälpmedel eller inte är inte närmare reglerat. I praktiken är ofta individuella hjälpmedel nödvändigt för att uppnå full tillgänglighet för en enskild student. Om så är fallet, gör utredningen bedömningen att lärosätet har skyldighet att erbjuda personliga hjälpmedel i syfte att kompensera i själva lärsituationen.

11.7.2. Sjukvårdshuvudmannens ansvar påverkar ansvaret för skolhuvudmän och lärosäten

HSL i sin nuvarande utformning möjliggör för sjukvårdshuvudmännen att i stor utsträckning själva definiera och bestämma vad de vill tillhandahålla som hjälpmedel. De olikheter som finns över landet kring sjukvårdshuvudmännens prioriteringar och beslut påverkar indirekt skolhuvudmän/lärosäten. Det handlar exempelvis om hur sjukvårdshuvudmannen tolkar sitt ansvar för att dubbelförskriva personliga hjälpmedel som behövs både i skolan och i det dagliga livet, men som är svåra att ta med sig.

Olikheterna bland sjukvårdshuvudmännen blir extra tydliga för riksgymnasierna, där elever från olika delar av Sverige går. Gymnasierna måste i dag samarbeta med flera huvudmän över hela Sverige och i praktiken blir det ofta föräldrar som tar ett stort ansvar för att få till en fungerande hjälpmedelssituation för barnen.

Olikheterna mellan sjukvårdshuvudmännen påverkar också indirekt lärosätets ansvar för att tillhandahålla hjälpmedel. Nu gällande regler för lärosäten innebär att lärosätet ska vidta skäliga tillgänglighetsåtgärder för att individen inte ska missgynnas, men anger inte hur detta ska ske, vilket kan aktualisera bl.a. hjälpmedel.

Det är möjligt att tolka regleringen som att om full tillgänglighet kan uppnås via generella anpassningar och hjälpmedel från sjukvårdshuvudmannen, finns ingen skyldighet för lärosätet att erbjuda hjälpmedel. Det innebär att lärosätens ansvar för hjälpmedel till viss del

påverkas av vilka generella anpassningar som lärosätet gör och vilka hjälpmedel studenten erhåller från hälso- och sjukvården. Teoretiskt har därmed lärosäten som verkar i landsting som tillhandahåller tillräckligt med hjälpmedel inte samma behov av att själva vidta tillgänglighetsåtgärder. På samma sätt skulle ett lärosäte som verkar i ett landsting eller region som tillhandahåller färre hjälpmedel, i praktiken få ett större ansvar.

Om lärosätet ofta har studerande som bor på olika orter (och därmed får tillgång till olika hjälpmedel från hälso- och sjukvården) kompliceras situationen.

11.7.3. Samverkan och formella överenskommelser mellan huvudmännen är nödvändiga

Avtal mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman

HI har tidigare förtydligat den formella ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmän och skolhuvudmän.16 Sedan avvecklingen av HI finns vägledningen kring samverkan mellan huvudmännen visserligen tillgänglig hos Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM), men den uppdateras inte.

Ett mindre antal skolhuvudmän och sjukvårdshuvudmän har utformat lokala överenskommelser med utgångspunkt i vägledningen. De som har lokala överenskommelser uppger att det underlättar samarbetet mellan skolan och hälso- och sjukvården17.

Formella överenskommelser och handlingsplaner är viktiga komponenter för långsiktighet och fördelning av resurser.18 Detta talar för att det är nödvändigt att upprätta lokala överenskommelser mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman för att uppnå en effektiv handläggning där alla elever med behov skyndsamt får tillgång till fungerande hjälpmedel. Genom överenskommelser som innehåller bestämmelser om gemensamma mål, resursfördelning och övergripan-

16 Hjälpmedelsinstitutet (2008). Vems är ansvaret för hjälpmedel i skolan? 17 Hjälpmedelsinstitutet (2013). Gränsdragningsfrågor – Teknikstöd i skolan. 18 Örebro universitet (2009). Samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa – en formativ utvärdering av skola, socialtjänst, polis samt barn- och ungdomspsykiatrin.

de samarbete kan långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning skapas.

Samverkan mellan sjukvårdshuvudmän och lärosäten

Mer än hälften av samordnarna vid landets lärosäten upplever gränsdragningsproblem gentemot sjukvårdshuvudmän när det gäller personliga hjälpmedel till studerande med funktionsnedsättning. Det är inte förvånande med tanke på att ansvarsfördelningen mellan dessa huvudmän är ett relativt outforskat område.

Till skillnad från ansvarsfördelningen mellan skolhuvudman och sjukvårdshuvudman har inget förtydligande av ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och lärosäte gjorts tidigare. Resultatet från utredningens arbete med detta kan förhoppningsvis fungera vägledande vid gränsdragning mellan huvudmännen i framtiden.

Utredningens kartläggning visar att i dag förekommer mycket begränsat samarbete och erfarenhetsutbyte mellan lärosäten och sjukvårdshuvudmän kring studerande med funktionsnedsättning. Ett ökat utbyte mellan huvudmännen skulle troligtvis öka medvetenheten om varandras verksamheter och minska gränsdragningsproblem. Ett ökat utbyte skulle också möjliggöra utnyttjandet av kompetens över huvudmannagränserna. Till exempel finns utprovningskompetens hos hälso- och sjukvården, som skulle kunna användas av lärosäten i högre utsträckning än i dag. Hälso- och sjukvården skulle också kunna ge råd och stöd i frågor som rör grundutrustning på lärosäten.

Lokal samverkan i form av regelbundna diskussioner är ett första steg för att minska risken för att studerande med funktionsnedsättning bollas fram och tillbaka mellan huvudmännen. Om detta visar sig inte vara tillräckligt, kan formella överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmän och lärosäten visa sig nödvändiga i framtiden.

Ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och folkhögskola

Folkhögskolan är den vuxenutbildningsform som har störst andel deltagare med funktionsnedsättning och många skolor har också speciella kurser för personer med funktionsnedsättning.19 Det är därför av stor vikt att även samverkan mellan folkhögskolorna och sjukvårdshuvudmännen utvecklas. Vi har tolkat det som att utbildningsformen folkhögskola inte ingår i utredningens uppdrag och har inte gjort någon fördjupad analys inom området. Bedömningen är likväl att samverkan mellan sjukvårdshuvudmän och folkhögskolor i frågor som rör hjälpmedel för kursdeltagare med funktionsnedsättning behöver stärkas.

19 Om alla Sveriges folkhögskolor. Tillgänglig online: www.folkhogskola.nu/Omfolkhogskolan/Folkhogskola---vuxenutbildning/Funktionsnedsattning/ [2016-02-22].

DEL III

Överväganden och förslag

12. Allmänna överväganden

12.1. Hjälpmedel som hälso- och sjukvård

Målet med offentligt finansierade välfärdstjänster kan sägas vara ett system där skattemedel används för att ge patienter, brukare och omsorgstagare jämlika insatser av så hög kvalitet som möjligt. Hjälpmedelsområdet är komplext och svåröverskådligt, med många produkter, tjänster och flera inblandade huvudmän. Det har lett till skillnader i utbud och avgifter samt brister i samordningen. Det finns uppenbara skäl att fundera över om det inte går att åstadkomma ett enklare och smidigare sätt att organisera verksamheten och ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Dessutom är det många hjälpmedelsanvändare som vet och kan sina behov och inte vill ”vara så mycket patient”. Man kan vilja se hjälpmedel utifrån ett rättighetsperspektiv och mer som en samhällsinsats än som hälso- och sjukvård, med allt vad det innebär i form av patientsäkerhetskrav m.m.

Utredningens sammantagna bedömning är trots allt att hjälpmedel även fortsättningsvis bör vara en del av hälso- och sjukvården. Fördelarna med att se hjälpmedel som en del av hälso- och sjukvården överväger nackdelarna. Vi ser heller inte ett samlat huvudmannaskap som lösningen på existerande samordnings- och effektivitetsproblem. Det framstår sammantaget som effektivast att hjälpmedel utgör en integrerad del av habilitering, rehabilitering och övrig sjukvård. Snarare än att brytas ut från vården borde hjälpmedel integreras mer med andra insatser.

Detta ställningstagande påverkar givetvis övriga överväganden och förslag. Som på de flesta andra områden finns det målkonflikter att hantera. Det handlar framför allt om svårigheten att åstadkomma en ökad nationell likvärdighet inom ramen för ett system som finansieras av kommuner och landsting och som bygger på principen om kommunalt självstyre.

12.2. Funktionshinderspolitik och mänskliga rättigheter

En självklar utgångspunkt för utredningens arbete har varit FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och barnkonventionen. Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning är vägledande för den svenska funktionshinderspolitiken och därmed också för denna utredning. Det innebär att vi utgår ifrån att hinder till följd av funktionsnedsättning går att förebygga och eliminera genom att förändra i miljö och omgivning genom tillgänglighet och universella lösningar. Produkter och tjänster ska utformas så att de fungerar för alla, utan att behöva anpassas för särskilda individer eller grupper. Tillgänglighet och universell utformning är, i enlighet med FN-konventionen och den svenska funktionshinderspolitiken, själva grunden för ett inkluderande samhälle där alla kan delta. Hjälpmedel, personlig assistans och andra insatser behövs dock som komplement till de generella lösningarna. Att det ska finnas tillgång till väl fungerande hjälpmedel är därmed en viktig förutsättning för möjligheterna till inkludering och delaktighet i samhället.

Hur tillgängligheten i samhället utvecklas, hur tillgången till universellt utformade produkter och tjänster ser ut samt hur olika individuella stöd utformas har stor betydelse för hjälpmedelsverksamheten. Tillgängliga bostäder och kommunikationer är många gånger en förutsättning för att man ska ha nytta av sina hjälpmedel.

12.3. Hjälpmedelsanvändare en heterogen grupp

En utgångspunkt för utredningens överväganden är det faktum att hjälpmedelsanvändare är en heterogen grupp. De flesta av oss kommer sannolikt att någon gång i livet ha behov av hjälpmedel. Hjälpmedel kan behövas i många olika situationer, i arbetslivet, inom äldreomsorgen, i skolan, för att kunna bo kvar i sitt hem och klara sig själv när man blir äldre. Människor är olika och har olika förutsättningar, behov och önskemål.

12.4. Delaktighet och självbestämmande

Möjligheter till delaktighet och självbestämmande innebär olika saker för olika personer i olika situationer. Ett hjälpmedel som en viss person bara behöver använda under en tillfällig rehabiliteringsperiod kan andra behöva använda dagligen under hela livet. Möjligheten till valfrihet är viktig och självklar för de flesta. Likväl anser vi att den befintliga fritt val-modellen inte bör uppmuntras, eftersom den inte fungerar bra i sin nuvarande utformning. Vi ser bättre möjligheter att tillgodose behovet av delaktighet och självbestämmande inom ramen för förskrivningsprocessen via breda, upphandlade sortiment. Här ska också framhållas möjligheten att köpa hjälpmedel på egen hand.

12.5. Framtida utmaningar

Befolkningen i Sverige blir allt äldre och vi har i dag en av världens äldsta befolkningar. De flesta hjälpmedelsanvändare är också äldre. Förutom att risken för funktionsnedsättning ökar med åldern, lever allt fler med kroniska sjukdomar. På hjälpmedelsområdet finns i likhet med andra välfärdsområden därför en betydande framtida ekonomisk utmaning. Men behovet av hjälpmedel hänger inte bara samman med antalet äldre eller folkhälsan. Nya generationer kommer sannolikt att ställa större krav på aktiviteter och delaktighet än tidigare generationer. Framtidens äldre kommer förmodligen oftare att vilja vara aktiva och klara sig själva och bo hemma så länge som möjligt. Hjälpmedel kan bidra till detta och är därmed en insats som kan ge förutsättningar för högre livskvalitet. Den tekniska utvecklingen och den pågående digitaliseringen kommer att ge helt nya möjligheter att använda hjälpmedel och ny teknik för att delta i samhällslivet. Samtidigt är det viktigt att framhålla att stora skillnader i hälsa i olika delar av landet och mellan olika socioekonomiska grupper ger olika förutsättningar att ta del av den nya tekniken. Detta är bakgrunden till att de förslag vi lägger både syftar till ökad likvärdighet och samtidigt skyddar grupper som riskerar att inte ha råd med hjälpmedel.

Samverkan mellan huvudmännen är fortfarande, så här lång tid efter 1990-talets stora reformer på äldre-, funktionshinders- och psykiatriområdet, inte alltid vad den borde vara för personer som har behov av insatser från flera verksamheter eller huvudmän.

12.6. Behov av bra hjälpmedel att välja bland

För att klara kommande demografiska utmaningar krävs bland annat effektivitet när det gäller att upphandla ett bra och varierat utbud av hjälpmedel och få till stånd en fungerande marknad. Utvecklingen av nya hjälpmedel går snabbt och det måste finnas underlag som ger möjlighet att värdera nyttan av ett hjälpmedel mot kostnaden för att införa det. Vi ser också att det finns allt fler produkter att köpa i handeln som kan användas som hjälpmedel. Storleken på denna marknad är svårt att uppskatta, men den är sannolikt mer begränsad än nödvändigt, t.ex. borde fler utländska företag kunna agera p