SOU 2017:43

På lika villkor! Delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen

Till statsrådet Åsa Regnér

Regeringen beslutade den 10 december 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över tillgången till och användningen av hjälpmedel och lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten och minska skillnaderna i fråga om avgifter och regelverk samt därvid se över frågan om nationell reglering och ett samlat huvudmannaskap (dir. 2015:134, bilaga 1). Förslag skulle också lämnas i syfte att skapa förutsättningar för en effektivt bedriven hjälpmedelsverksamhet hos berörda myndigheter och huvudmän.

Av direktiven framgår ytterligare uppgifter för utredningen. Utredningen skulle bl.a. analysera om kompetensen i fråga om hjälpmedel hos förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper är adekvat och tillräcklig, kartlägga skillnader i förskrivning av hjälpmedel (bl.a. mellan könen), överväga hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som i dag ges till äldre och personer med funktionsnedsättning, klarlägga hur ansvarsfördelningen mellan skolhuvudmän/lärosäten och sjukvårdshuvudmän ser ut, utvärdera och analysera konsekvenserna av systemet med fritt val av hjälpmedel och analysera arbetsuppgifterna för Myndigheten för delaktighet (MFD) samt lämna förslag till eventuella förändringar. I det sistnämnda sammanhanget skulle även uppdragen för andra myndigheter med uppgifter på hjälpmedelsområdet beskrivas.

Till särskild utredare förordnades kanslichef Gunilla Malmborg den 11 januari 2016. Utredningen har antagit namnet Hjälpmedelsutredningen (S 2015:08).

Som sakkunniga i utredningen förordnade regeringen den 29 februari 2016 kanslirådet Anders Hektor (Näringslivsdepartementet), kanslirådet Andreas Hermansson, (Finansdepartementet) och kanslirådet Anna Brooks (Socialdepartementet). Den 8 juni 2016 förordnades kanslirådet Hedvig Feltelius och kanslirådet Marie Törn (båda från Utbildningsdepartementet). Andreas Hermansson ent-

ledigades från uppdraget per den 12 september 2016 och ersattes av departementssekreteraren Lisa Ståhlberg (Finansdepartementet) per den 3 oktober 2016.

Som experter i utredningen förordnade regeringen den 29 februari 2016 Karin Flyckt (Socialstyrelsen), Lena Hammar (Specialpedagogiska skolmyndigheten), Tomas Lagerwall (Pensionärernas riksorganisation, PRO), Maria Persdotter (Lika Unika), Pelle Kölhed (Handikappförbunden), Annica Blomsten (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL), Andreas Richter (MFD) och Gösta Bucht (SPF Seniorerna). Gösta Bucht entledigades den 10 augusti 2016 och ersattes av Hans Ström (SPF Seniorerna). Annica Blomsten entledigades den 5 september 2016 och ersattes samtidigt av Henrik Gouali (SKL). Henrik Gouali entledigades från uppdraget den 28 februari 2017 och ersattes med Emma Everitt (SKL). Andreas Richter entledigades från uppdraget den 31 december 2016 och ersattes av Pedro Landfors (MFD).

Som sekreterare i utredningen förordnades med. dr Erika Dahlin och jur. kand. Anna Ingmanson per den 1 februari 2016. Anna Ingmanson entledigades från uppdraget per den 31 maj 2016. Ett tilläggsdirektiv beslutades den 6 oktober 2016 (dir. 2016:81, bilaga 2), innebärande att tidpunkten för utredningens slutredovisning flyttades fram från den 28 februari 2017 till den 31 maj 2017. Därefter anställdes jur. kand. Marie Stegard Lind som sekreterare i utredningen fr.o.m. den 7 november 2016. Även kanslirådet Linda Gustafsson har deltagit i arbetet.

Utredningen har sammanträtt vid sex tillfällen med utredningens sakkunniga och experter. Experter och sakkunniga har i allt väsentligt ställt sig bakom utredningens överväganden och förslag. Betänkandet har därför formulerats i vi-form.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet På lika villkor – delaktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen (SOU 2017:43). Utredningens uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i maj 2017

Gunilla Malmborg

/ Erika Dahlin Marie Stegard Lind

Sammanfattning

Inledning

Hjälpmedel är produkter som används på individnivå för att kompensera för en funktionsnedsättning. Den tekniska utvecklingen medför nya möjligheter till ökad inkludering, delaktighet och självständighet för personer med funktionsnedsättning. Allt fler har tillgång till internetuppkoppling, universellt utformade produkter och digital teknik. Hjälpmedelsområdet förändras därför över tid, inte minst på så sätt att konsumentprodukter i allt större utsträckning kan användas för att kompensera för en funktionsnedsättning. Området är komplext också därför att det är många huvudmän som tillhandahåller hjälpmedel, beroende på användningsområde (t.ex. används pedagogiska hjälpmedel inom utbildningsväsendet). Vissa användare köper också hjälpmedel på egen hand, som vanliga konsumenter.

Hjälpmedel för vård och behandling liksom hjälpmedel för den dagliga livsföringen förskrivs inom hälso- och sjukvården. De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvården är medicintekniska produkter av lägsta riskklass. Hjälpmedelsanvändarens delaktighet i förskrivningen är av avgörande betydelse för att hjälpmedlet ska komma till användning och därmed för en effektiv hjälpmedelsförskrivning.

Utredningen ska enligt direktiven lämna förslag i syfte att öka likvärdigheten i fråga om hjälpmedel och minska skillnaderna över landet. Vidare har utredningen haft i uppdrag att bl.a. kartlägga tillgången till hjälpmedel för enskilda samt analysera ansvarsfördelningen och samordningen mellan huvudmännen. Förslagen ska vara effektiva och bidra till ökad delaktighet.

Får enskilda tillgång till de hjälpmedel de har behov av?

I dag finns det ingen aktör som regelbundet tar fram heltäckande, nationell statistik i fråga om hjälpmedel. Därför är det svårt att veta om enskilda får tillgång till de hjälpmedel de har behov av. Socialstyrelsen har under 2016 gjort en kartläggning där sjukvårdshuvudmännen fått besvara frågor utifrån ett antal fiktiva fallbeskrivningar. Resultaten visar inte annat än att enskilda får tillgång till sådana hjälpmedel som de är i behov av, men vad som kan förskrivas varierar över landet, i likhet med vilka avgifter enskilda måste betala. Störst kostnad för enskilda uppstår då ett hjälpmedel inte kan förskrivas och därför måste inhandlas på egen hand. Förutsättningarna för att barn ska få tillgång till de hjälpmedel de behöver anses goda. Utredningen har inte funnit skäl att ifrågasätta den bild som framkommer i Socialstyrelsens undersökning. När det gäller skillnader mellan män och kvinnor i fråga om förskrivning av hjälpmedel, har sådana kunnat konstateras. Emellertid finns det inget stöd för att skillnaderna inte skulle kunna vara medicinskt motiverade. För att kunna bedöma detta krävs fördjupade studier, bl.a. om förskrivarnas attityder, samt ett ökat fokus på jämställdhetsintegrering.

Inom skolans område visar brukarundersökningar att många elever med funktionsnedsättning saknar tillgång till hjälpmedel. Det skulle kunna bero på brister i personalens kompetens, framför allt gällande kognitiva funktionsnedsättningar och hur de kan yttra sig. Utredningen föreslår därför dels ett uppdrag till Specialpedagogiska skolmyndigheten som syftar till att höja skolors kompetens om kognitivt stöd, dels utökade möjligheter för skolhuvudmännen att erhålla statsbidrag för att förstärka elevhälsan med en arbetsterapeut, fysioterapeut eller logoped.

Hur åstadkommer man en ökad likvärdighet?

Önskemålet om att öka likvärdigheten över landet i fråga om hjälpmedel kommer naturligt i konflikt med den kommunala självstyrelsen. Utredningen har därför i enlighet med direktiven övervägt att förändra huvudmannaskapet för hjälpmedel i något avseende, t.ex. att föra över ansvaret till staten och införa en legal rätt till hjälpmedel. Enligt utredningens mening finns det emellertid tydliga fördelar med att ha kvar kopplingen till hälso- och sjukvården, på grund

av sjukvårdens särskilda medicinska kompetens inom habilitering och rehabilitering. Beslut inom hälso- och sjukvården kan inte överklagas. Att införa en rätt till överklagande i fråga om hjälpmedel skulle innebära ett avsteg från denna princip och utredningen kan inte heller se att domstolsprövning vore ändamålsenligt eller ekonomiskt försvarbart när det inte framkommit egentliga brister i hjälpmedelsförsörjningen. Till saken hör att den statliga styrningen på hjälpmedelsområdet varit i det närmaste obefintlig. Det är högst sannolikt att en ökad nationell styrning och tillsyn skulle öka likvärdigheten över landet. Sammantaget framstår en ändring i huvudmannaskapet därför inte som motiverad, samtidigt som kostnaderna för en sådan reform troligtvis skulle bli betydande. I sammanhanget noteras att utredningens utgångspunkt enligt direktiven varit att det offentliga åtagandet inte får utökas.

Att ha kvar hjälpmedelsansvaret inom hälso- och sjukvården innebär att alla förslag till reglering måste vägas mot den kommunala självstyrelsen. Särskilt gäller detta förslag som rör sjukvårdshuvudmännens organisation och avgiftsmakt. Vidare ska framhållas att hälso- och sjukvårdslagen, även den nya från 2017, är en s.k. ramlag, där man aktivt försökt undvika detaljreglering och i stället lämna mycket utrymme åt den kommunala självstyrelsen.

Hjälpmedel definieras i hälso- och sjukvårdslagen

Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska införas en definition av begreppet hjälpmedel, som förtydligar sjukvårdshuvudmännens skyldighet att erbjuda hjälpmedel i 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 §hälso- och sjukvårdslagen. Förslaget till definition bygger på vad som anges i förarbetena till bestämmelserna om skyldigheten att erbjuda hjälpmedel (dvs. prop. 1992/93:159 s. 201). Avsikten är att kodifiera vad som redan kan anses gälla. Bestämmelsen bör därför inte kunna uppfattas som ett avsevärt intrång i den kommunala självstyrelsen. I stort sett tillämpas också dessa principer redan i dag, med undantag för fritidshjälpmedel. Lagtexten i förslagets 2 kap. 8 § hälso- och sjukvårdslagen, som föreslås införas i lagens kapitel med definitioner (2 kap.), lyder:

Med hjälpmedel avses dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna

1. tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien,

2. förflytta sig,

3. kommunicera med omvärlden,

4. fungera i hemmet och i närmiljön,

5. orientera sig,

6. sköta vardagslivets rutiner i hemmet,

7. gå i skolan, samt

8. delta i sysselsättning och vardagliga fritidssysselsättningar som ut-

förs i hemmet och närmiljön.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom skola, förskola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet samt förbrukningsartiklar.

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlagstiftning och den nu föreslagna bestämmelsen har en relativt hög detaljeringsgrad. Därför ska framhållas att den aktuella ordalydelsen hämtats från förarbetena för att det ska bli tydligt att någon materiell ändring inte är avsedd och att utredningen ansett det syftet viktigare än att formulera en lagtext som passar i en ramlag. Lagförslaget anger behovsområden, inte hjälpmedelstyper. Bestämmelsen är således inte så detaljerad som den kan ge sken av. Fördelen med att begreppet definieras i själva lagtexten – och inte bara i förarbetsuttalanden – är att det ökar transparensen och möjliggör en förbättrad statlig styrning på hjälpmedelsområdet. För tydlighets skull ska framhållas att utredningen enligt direktiven varit förhindrad att pröva hjälpmedelsdefinitionen som sådan. Definitionen är således inte tänkt att förändra rättsläget, utan att tydliggöra detsamma för huvudmän, myndigheter och enskilda.

Arbetstekniska hjälpmedel faller som tidigare utanför hälso- och sjukvårdens ansvar, liksom sådana särskilda pedagogiska hjälpmedel

som är skolans ansvar och sådana hjälpmedel som behövs för yrkesinriktad rehabilitering, vilka är ett statligt ansvar.

Nationell jämförande statistik och uppföljning

När definitionen lagfästs, så att det blir tydligare vad sjukvårdshuvudmännens ansvar för hjälpmedel är, öppnas möjligheter för att stärka den statliga styrningen på området. Utredningen föreslår följaktligen att Socialstyrelsen regelbundet ska följa upp hjälpmedelsförskrivningen, bl.a. i form av jämförande statistik. Detta kan antas leda till en ökad likvärdighet. Förutsättningarna för statlig tillsyn förbättras också.

Vidare kommer framtida utredningar att få tillgång till bättre beslutsunderlag.

Hjälpmedelsavgifter regleras i hälso- och sjukvårdslagen

Olikheterna över landet är mest påfallande i fråga om avgifter. Utredningen har gjort bedömningen att en lagreglering erfordras för att komma till rätta med de regionala skillnaderna.

Utredningen föreslår för det första en ny bestämmelse om hjälpmedelsavgifter, 17 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen. Genom införandet av en uttrycklig regel om hjälpmedelsavgifter blir det tydligt dels att sådana avgifter får tas ut (vilket inte framstår som uppenbart i nuläget), dels under vilka förutsättningar det kan ske. Härigenom ökar transparensen i avgiftssättningen.

Enligt förslaget får skäliga avgifter för hjälpmedel och för besök i samband med behovsbedömning och förskrivning tas ut av den som fyllt 18 år. Avgift får dock inte tas ut av den som tillhör personkretsen enligt 1 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Avgift får heller inte tas ut av den som är 85 år eller äldre.

Bestämmelsen är tvingande till fördel för den enskilde, dvs. avgifter får inte tas ut i strid med lagtexten. Däremot är det inget som hindrar att sjukvårdshuvudmän avstår från att ta ut avgifter helt eller delvis, såsom fallet är i dag på sina håll. De grupper som föreslås åtnjuta avgiftsbefrielse är alltså barn, personer som tillhör personkretsen enligt LSS och personer som är 85 år eller äldre. När det

gäller barn tillämpar sjukvårdshuvudmännen i regel avgiftsfritt redan i dag. För personer som är 85 år eller äldre gäller avgiftsfrihet för vårdavgifter sedan januari 2017. Det framstår som rimligt att även den här typen av vårdavgifter omfattas av avgiftsfriheten. Människor som tillhör personkretsen enligt LSS har ofta stadigvarande dålig ekonomi, med små möjligheter att påverka sin situation. Samtidigt är det angeläget att de inte ser sig tvingade att avstå från hjälpmedel av ekonomiska skäl. Handikappersättning erbjuder inget fullgott skydd i det avseendet.

För övriga hjälpmedelsanvändare ska gälla att avgifterna måste vara skäliga. I princip framstår de avgifter som utredningen granskat som skäliga, både till sin typ och till sitt belopp. I denna del torde inte bestämmelsen få så stor praktisk betydelse. I sammanhanget noteras dock att lagligheten i en taxa kan bli föremål för överklagande i enlighet med reglerna om s.k. laglighetsprövning, som finns i 10 kap. kommunallagen (1991:900).

För det andra föreslås en ny punkt i 17 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen som tydliggör att besöksavgifter som tas ut i samband med behovsbedömning och hjälpmedelsförskrivning omfattas av högkostnadsskyddet i öppenvård. Ändringen torde inte medföra några större förändringar jämfört med i dag.

Fritt val av hjälpmedel och ny teknik

Utredningen har haft i uppdrag att utvärdera modellen med fritt val av hjälpmedel. Liksom Socialstyrelsen har utredningen funnit att modellen, som inte är lagreglerad, inte bör ges vidare spridning. Fritt val av hjälpmedel, som bygger på att förskrivaren i förekommande fall beslutar om s.k. egenvård och användaren därefter köper sitt hjälpmedel själv (för allmänna medel), har betydande nackdelar jämfört med vanlig förskrivning. Upplägget leder till ökade kostnader för det allmänna utan att enskilda för den skull upplever en större delaktighet och trygghet.

Det mest fördelaktiga för såväl enskilda som det allmänna är i stället att satsa på breda och moderna sortiment av hjälpmedel som kan förskrivas av hälso- och sjukvården, för att tillgodose de valmöjligheter gällande hjälpmedel som följer av patientlagen (2014:821). För att möjliggöra upphandlade sortiment av god kvalitet är det av

avgörande betydelse att sjukvårdshuvudmännen använder sig av offentlig upphandling på ett bra sätt, innebärande ett stort mått av brukarinflytande redan vid framtagandet av förfrågningsunderlag och sortimentsinnehåll. Upphandlingsmyndigheten har under 2016 tagit fram en vägledning i fråga om upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik, som sjukvårdhuvudmännen kan använda sig av. En viktig förutsättning för att de upphandlade sortimenten ska hålla hög kvalitet är också att ny teknik lätt kan införlivas i sortimenten.

Innovation och teknikutveckling på konsumentmarknaden frambringar också produkter som kan kompensera för funktionsnedsättningar. Det kan finnas fördelar med att förskriva även konsumentprodukter. Från patientsäkerhetssynpunkt är dock nackdelarna påfallande (t.ex. gäller inte patientförsäkringen vid eventuella vårdskador) och svåra att komma till rätta med genom lagstiftning. Därför föreslås Myndigheten för vård- och omsorgsanalys få i uppdrag att kartlägga förskrivning av konsumentprodukter ur ett patient-, brukar- och samhällsperspektiv. Kartläggningen ska ge svar på bl.a. hur vanligt det är att konsumentprodukter förskrivs, nyttan av dessa produkter, ekonomiska effekter för huvudmännen samt omfattningen av de risker som finns med att förskriva icke medicintekniska produkter som hjälpmedel.

Även om konsumentprodukter inte förskrivs i någon större utsträckning, kan enskilda köpa många produkter på egen hand. Det är då svårt att hävda något ansvar för hälso- och sjukvården. Huvudmännen behöver däremot ha en tydlig policy om förskrivares ansvar vid råd och stöd kring användning av produkter som användare nyligen införskaffat på egen hand.

Hjälpmedel i skolan och på lärosäten

Sjukvårdshuvudman och skolhuvudman har ett delat ansvar för att elever med funktionsnedsättning får tillgång till de hjälpmedel de har behov av i skolan. Utredningens uppfattning är att på ett övergripande plan är ansvarsfördelningen mellan huvudmännen klar. Med utgångspunkt i gällande lagstiftning och rådande praxis ansvarar sjukvårdshuvudmannen för personliga hjälpmedel och skolhuvudmannen för pedagogiska hjälpmedel, läromedel och utrustning. Beroende på det aktuella syftet med hjälpmedlet kan emellertid en

och samma produkt vara antingen ett personligt eller pedagogiskt hjälpmedel, läromedel eller utrustning, vilket komplicerar gränsdragningen mellan huvudmännen. För att undvika gränsdragningsproblem kan olika åtgärder komma ifråga, t.ex. att en huvudman tar över hela ansvaret för hjälpmedel till elever. Utredningen har dock bedömt att en sådan genomgripande förändring inte står i proportion till problemets art. I stället förordas en ökad lokal samverkan. De som i dag har lokala överenskommelser uppger att det underlättar samarbetet. Vidare föreslås att Socialstyrelsen tar fram stöd till skolhuvudmän och sjukvårdshuvudmän om samordning av hjälpmedel till elever med funktionsnedsättningar, gärna med utgångspunkt i den vägledning som Hjälpmedelsinstitutet (HI) tog fram 2008.

Utredningen har i enlighet med direktiven beskrivit hur ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och lärosäten ser ut utifrån gällande lagstiftning. Utredningen gör bedömningen att det förtydligande som gjorts bör fungera stödjande om oenighet uppstår om vilken huvudman som ska ansvara i en viss situation.

Samordning mellan huvudmän och mot andra stöd

Det finns många bestämmelser om samordning och samverkan mellan huvudmän på hälso- och sjukvårdsområdet, både på ett allmänt plan och på individnivå. Dessutom har många huvudmän träffat avtal om samverkan med andra verksamheter. Icke desto mindre brister det emellanåt i samordningen gällande enskilda. Såvitt framkommit är inte problemet särskilt uttalat på hjälpmedelsområdet, men genomgående finns det ett framträdande behov av samordning vid utskrivning från sluten vård. I det sammanhanget är det viktigt att behovet av hjälpmedel beaktas. Utredningen har dock inte funnit skäl att föreslå några nya regler.

Det finns möjlighet att använda hjälpmedel och välfärdsteknik i större utsträckning än i dag och därigenom ge enskilda möjlighet till ett mer självständigt liv. Individens möjlighet att själv bestämma om vilken teknik som ska användas är dock av avgörande betydelse. Användningen av ny teknik kan ibland ge upphov till svårlösta problem av såväl rättslig som etisk karaktär.

Utredningen har undersökt reglerna om andra stöd med nära koppling till hjälpmedel, såsom bilstöd och bostadsanpassnings-

bidrag, men inte funnit något behov av förändring i syfte att öka effektiviteten i stödsystemen.

Kompetensbehovet i kommunerna

I kommunernas planering av sin hälso- och sjukvård samt äldreomsorg behöver rehabilitering lyftas fram ytterligare. En medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har inte alltid erforderliga kunskaper om hjälpmedel. Utredningen föreslår att i 11 kap. hälso- och sjukvårdslagen ska införas en ny bestämmelse (5 §) med följande lydelse:

Kommunen ska vid planeringen av sin hälso- och sjukvård och äldreomsorg särskilt beakta verksamheternas behov av kompetens i form av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. På verksamhetsområden som i huvudsak omfattar rehabilitering bör finnas en medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut.

En medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut brukar kallas MAR. Syftet med den föreslagna lagändringen är att öka arbetsterapeuters och fysioterapeuters ansvar för en säker och ändamålsenlig rehabilitering, innefattande tillhandahållandet av bra hjälpmedel, inom kommunens ansvarsområde. Mot bakgrund av att en så stor andel av hjälpmedelsförskrivningen numera sker i kommunerna, gör utredningen bedömningen att MAR egentligen skulle behövas i varje kommun. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har uppmärksammat brister när det gäller att samordna hälso- och sjukvården och socialtjänstens resurser för de mest sjuka äldre och få till stånd fungerande vårdkedjor vid in- och utskrivning från sluten vård.

Utredningen är medveten om att det råder brist på arbetsterapeuter och fysioterapeuter och att förutsättningarna för att anställa sådana varierar över landet. Detta talar än mer för behovet av att dessa kompetenser beaktas särskilt i planeringen.

Myndigheten för delaktighet (MFD)

Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet i fråga om hjälpmedel som faller under hälso- och sjukvårdens ansvar. Det behövs dock en nationell aktör med sektorsövergripande ansvar för hjälpmedelsfrågor. Utredningen föreslår att ett förtydligande görs av MFD:s roll samt tre uppdrag till MFD i syfte att förstärka myndighetens

arbete med individstöd; att ta fram underlag för att öka tillgången till individstöd som främjar en aktiv fritid, inrättande av ett samverkansforum för huvudmän och myndigheter om teknik som individstöd och slutligen ett uppdrag om sektorsövergripande uppföljning av teknik.

Övriga uppdrag till statliga myndigheter

Det är ont om vetenskapliga studier på hjälpmedelsområdet. Utredningen föreslår därför att Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ges i uppdrag att i ett första steg kartlägga befintligt kunskapsläge, inklusive bristande evidens och kunskapsluckor. I ett andra steg kan genomföras systematiska översikter på särskilt angelägna hjälpmedelsområden.

Vidare föreslås Socialstyrelsen få i uppdrag att kartlägga och sprida goda exempel på systematiskt jämställdhetsarbete inom hjälpmedelsområdet. Kartläggningen bör även fokusera på kompetenssatsningar inom jämställdhet.

Ekonomiska konsekvenser

Enligt vad utredningen erfar förskriver inte sjukvårdshuvudmännen hjälpmedel för fritiden. Det kan diskuteras om förslaget att lagfästa definitionen egentligen utökar det offentliga åtagandet, enbart för att sjukvårdshuvudmännen inte följer förarbetsuttalandena i denna del. Samtidigt kan konstateras att införandet av definitionen i hälso- och sjukvårdslagen kommer att innebära ökade kostnader för sjukvårdshuvudmännen, vilka beräknats till 26,5 miljoner kronor över en treårsperiod. Den årliga kostnaden därefter bedöms vara avsevärt lägre och maximalt cirka 3 miljoner kronor per år. Bedömningen vilar på ett osäkert underlag med flera antaganden, men samtidigt är det inget som talar för högre kostnader än så. Här ska framhållas att hjälpmedel för motions-, sport- och hobbyverksamhet generellt sett inte kan anses ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar. De hjälpmedel som kan bli aktuella är som nämnts endast hjälpmedel för ”vardagliga fritidssysselsättningar i hemmet och närmiljön.”

Regleringen av sjukvårdshuvudmännens avgifter beräknas medföra minskade årliga avgiftsintäkter om cirka 118,5 miljoner kronor,

där den enskilt största delen är avgiftsfriheten för personer som är 85 år eller äldre, som beräknats kosta 104 miljoner kronor. Uppdragen till statliga myndigheter kostar cirka 23 miljoner kronor under perioden 2018–2020 om samtliga genomförs i enlighet med förslaget.

Utredningen föreslår att ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen träder ikraft den 1 januari 2019. Förslagen i övrigt är inte avhängiga lagändringarna utan kan genomföras vid valfri tidpunkt.

Lättläst sammanfattning

Inledning

Hjälpmedel är saker som hjälper en person med funktionsnedsättning. Till exempel

  • en rollator om du har svårt att gå
  • en dator som läser upp text om du har läs- och skrivsvårigheter
  • en surfplatta som hjälper dig komma ihåg saker.

Hjälpmedel kan du få genom sjukvården, skolan eller kommunen. Det beror på vad du ska använda det till.

I dag kan personer med samma behov få olika hjälpmedel om de bor på olika ställen i Sverige.

Vi i Hjälpmedelsutredningen ska ge förslag så att det blir mer lika.

Finns det hjälpmedel till alla som behöver?

Socialstyrelsen undersökte 2016 vilka hjälpmedel man kan få genom sjukvården.

Genom sjukvården

kan man få de hjälpmedel som man behöver. Men det är olika vad man får som hjälpmedel runt om i Sverige. Det kan också kosta olika mycket. Det blir allra dyrast när man måste köpa sitt hjälpmedel själv.

Barn kan oftast få de hjälpmedel de behöver.

Det finns skillnader mellan kvinnor och män. Äldre kvinnor får mer hjälpmedel än äldre män. Det kan bero på att kvinnorna har större behov. Det vet vi inte i dag. Vi föreslår att det ska undersökas.

I skolan

saknar många elever det stöd och de hjälpmedel de behöver.

Flera av dem behöver kognitivt stöd. Det kan vara saker och apparater som gör det lättare att minnas, tänka, förstå, planera, välja och hantera tid.

Det kan vara särskilda datorprogram. Det kan också vara färgad tejp och bilder av olika slag.

Kognitiva hjälpmedel hjälper eleven att koncentrera sig och minnas.

De som arbetar i skolan kanske vet för lite om detta.

Vi föreslår att

Specialpedagogiska skolmyndigheten får ett uppdrag att lära skolor mer om kognitivt stöd.

Vi föreslår också att staten ska betala ut pengar så att en skola kan anställa arbetsterapeut, fysioterapeut, eller logoped.

De kan hjälpa till i skolan så att elever som behöver hjälpmedel får sådana.

Hur blir det mer lika?

I dag har kommuner och landsting olika regler kring hjälpmedel. Det kan göra att den som bor i en del av Sverige inte får något som en person som bor i en annan del kan få. Men kommunerna och landstingen har rätt att bestämma olika.

Det kallas för kommunalt självstyre. Varje kommun styr själv.

Om staten ska bestämma mer om hjälpmedel får kommunerna och landstingen bestämma mindre.

Hjälpmedelsutredningen föreslår inte att ansvaret för hjälpmedel flyttas från kommunerna och landstingen till staten. Vi i utredningen vill fortsätta som i dag. De som arbetar inom hälso- och sjukvården i kommunerna och landstingen, vet mer om hjälpmedel än de som jobbar i staten.

Lagen ska bli tydligare

Hälso- och sjukvårdslagen ska förtydligas.

Det ska stå i lagen vad ett hjälpmedel är. Då blir det tydligare att kommuner och landsting måste erbjuda hjälpmedel.

Vi vill göra det tydligare vad som redan gäller. Utredningen vill också att fler får hjälpmedel för fritiden.

I lagen vill vi förklara vad ett hjälpmedel är

Det finns olika hjälpmedel.

  • Hjälpmedel som du behöver för din vård och behandling.
  • Hjälpmedel som du behöver för att leva, på ett så enkelt sätt som möjligt.

Det kallas för

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen.

Det kan vara: saker du behöver för att du själv eller med hjälp av någon annan ska kunna:

1. Klä på dig kläder, äta, tvätta kroppen

2. Flytta dig från ett rum till ett annat eller utomhus

3. Prata och kommunicera

4. Fungera hemma och nära ditt hem

5. Hitta bättre

6. Diska, tvätta, laga mat, städa

7. Gå i skolan

8. Delta i sysselsättning och i fritidssysselsättning hemma och nära ditt hem.

Hjälpmedel för den dagliga livsföringen är inte

  • Hjälpmedel som har med en arbetsplats att göra.
  • Hjälpmedel som används för att lära sig saker i skolan eller i barnomsorg.
  • Blöjor.

Detta förändrar inte vad som gäller Lagen blir bara tydligare.

Socialstyrelsen ska mäta

Vi föreslår att Socialstyrelsen ska mäta hur många som får hjälpmedel och vilka hjälpmedel som delas ut.

Socialstyrelsen ska presentera sina mätningar, så att alla kan jämföra om det blivit mer lika.

Vad ska det kosta?

Hjälpmedel kostar pengar. Den som behöver hjälpmedel får ibland betala en avgift.

I dag får man betala olika mycket för sina hjälpmedel på olika ställen i Sverige.

Vi vill ändra i lagen, för att avgifterna för hjälpmedel ska bli mera lika.

Vi föreslår att det är okej att ta betalt för hjälpmedel.

Besök inom vården, kan också få kosta pengar, när de ska pröva ut rätt hjälpmedel till dig.

Men avgiften måste vara lagom. Den får inte vara jättemycket dyrare än andra avgifter på sjukhus. Avgiften för besöket ska ingå i samma skydd som finns i dag: Högkostnadsskyddet. Det skyddar dig mot för höga kostnader i vården.

Vi föreslår att du kan få hjälpmedel gratis

  • om du är yngre än 18 år
  • om du har fyllt 85 år
  • om du tillhör LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade)

Fritt val av hjälpmedel fungerar dåligt

Under några år har vissa som behöver hjälpmedel kunnat köpa sina hjälpmedel själva.

De har fått pengar för att handla från den person inom vården, som sagt att de behöver hjälpmedel.

Vi har undersökt om det fungerade bra.

De som fick handla sina hjälpmedel själva blev inte tryggare. De tyckte inte heller att de fick vara med och bestämma.

Vi tycker att det är bättre när vården bestämmer vilka hjälpmedel man kan välja mellan. Det blir också billigare för alla.

Det ska finnas mycket att välja på, även nya moderna, tekniska saker.

Ibland kan en smart mobiltelefon fungera som hjälpmedel. Men om du skulle bli skadad av mobilen, så gäller inte den vanliga vårdförsäkringen.

Vilket ansvar har vården om du köpt ditt hjälpmedel själv? Det kan vara svårt att svara på.

De som delar ut hjälpmedel behöver bestämma vad som gäller. De ska veta vilket ansvar vården har, när vården ger tips och råd om produkter som patienten köper själv.

Hjälpmedel i skolan

När en elev med funktionsnedsättning går i skolan behövs olika hjälpmedel.

Några hjälpmedel är personliga. De använder eleven både hemma och i skolan. Några hjälpmedel behövs för skolarbetet.

De hjälpmedel som behövs för skolan får eleven av den som bestämmer på skolan.

De hjälpmedel som är personliga får eleven genom vården.

Ibland är det svårt att veta om det är vården eller skolan som ska betala ett hjälpmedel.

Då är det bra om skolan och vården samarbetar.

I varje kommun eller område är det bra om skolorna och vården kommer överens om hur de ska arbeta med hjälpmedel tillsammans.

Det ska skrivas ner på ett papper, som alla kan få läsa.

Vi föreslår att Socialstyrelsen ska ta fram förslag på hur skola och vård kan samarbeta.

Om de blir osams om vem som ska betala, kan de läsa i vår utredning.

Där har vi tydligt beskrivit vad lagen säger om hur ansvaret ska delas upp mellan skolan och vården.

Inga nya regler

Utredningen har undersökt om lagen behöver ändras på fler ställen.

Till exempel: när en patient ska flytta från sluten vård. Det är ofta sjukhus där patienten har bott.

  • vid bilstöd
  • och vid handikappanpassning av en bostad.

Men vi föreslår inga nya regler.

Mer rehabilitering i kommunerna

Kommunerna behöver bli bättre på att planera för att din rehabilitering ska fungera.

Rehabilitering behövs för att du som varit sjuk eller skadad ska bli bättre. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter är bra på det. Fysioterapeut och sjukgymnast är samma sak.

Vi vill skriva in i lagen att alla kommuner bör ha en arbetsterapeut eller fysioterapeut som är ansvarig för rehabilitering. Den personen kallas för MAR (Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering).

I dag finns MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska).

Vi tycker att rehabilitering och hjälpmedel är så viktigt, så att en MAR behövs i varje kommun.

Det är ju i kommunerna som de flesta hjälpmedel delas ut.

Nya uppdrag till Myndigheten för delaktighet (MFD)

Socialstyrelsen är en myndighet som arbetar för att vården ska vara säker och bra.

De hjälpmedel som tillhör fritiden kan du sällan få via vården.

Därför ska en annan myndighet jobba med hjälpmedel som tillhör fritiden. Det blir Myndigheten för delaktighet (MFD).

MFD får tre nya uppdrag:

1. Gör en utredning som visar hur fler människor kan få hjälpmedel för sin fritid.

2. Skapa en grupp för myndigheter och de som bestämmer över vård och skola. Den gruppen ska samarbeta för att digital teknik som kan hjälpa en människa ska nå så många som möjligt.

3. Mät och berätta hur tekniska hjälpmedel hjälper människor inom olika områden.

Uppdrag till andra myndigheter

Det finns för lite forskning om hjälpmedel.

Därför föreslår vi att SBU,

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, tar reda på vilken forskning som finns.

SBU ska också berätta vad vi behöver veta mer om.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får i uppdrag att ta reda på hur vanligt det är att en patient får ett hjälpmedel som vem som helst kan köpa själv.

Det kallas konsumentprodukt och kan till exempel vara en smart mobiltelefon eller en huvudkudde med väckarklocka.

Vi vill veta

  • Vilken nytta man kan ha av dessa konsumentprodukter?
  • Vad de kostar samhället?
  • Vilka risker som finns?

Kostnader

Vi tror att våra förslag kommer att kosta 168 miljoner kronor.

I dag delar sällan vården ut hjälpmedel för fritiden, trots att många menar att de borde göra det.

Vi tror att det kommer kosta 26,5 miljoner kronor att införa en definition av hjälpmedel i lagen. Då blir det tydligare att hjälpmedel för fritiden ska delas ut.

Vårt förslag med gratis hjälpmedel för personer som fyllt 85 år kostar staten 104 miljoner kronor.

De andra som får gratis hjälpmedel kostar 14,5 miljoner kronor.

Uppdragen som vi vill ge olika myndigheter kostar 23 miljoner kronor.

Den sammanlagda kostnaden för våra förslag blir ungefär 168 miljoner kronor.

Vi föreslår att våra lagändringar börjar gälla 1 januari 2019. ……………………………………….. Översatt till lättläst svenska av Ylva Bjelle Bjelle Media AB 2017-04-22 ………………………………………..

DEL I Inledning

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 17 kap. 6 § ska ha följande lydelse,

dels att det i hälso- och sjukvårdslagen ska införas tre nya bestämmelser, 2 kap. 8 §, 11 kap. 5 § och 17 kap. 1 a § av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

8 §

Med hjälpmedel avses i denna lag dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna

1. tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien,

2. förflytta sig,

3. kommunicera med omvärlden,

4. fungera i hemmet och i närmiljön,

5. orientera sig,

6. sköta vardagslivets rutiner i hemmet,

7. gå i skolan, samt

8. delta i sysselsättning och vardagliga fritidssysselsättningar i hemmet och närmiljön.

Med begreppet hjälpmedel avses i denna lag inte arbetstekniska hjälpmedel, hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom skola, förskola, fritidshem och annan pedagogisk verksamhet eller förbrukningsartiklar.

11 kap.

5 §

Kommunen ska vid planeringen av sin hälso- och sjukvård och äldreomsorg särskilt beakta verksamheternas behov av kompetens i form av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. På verksamhetsområden som i huvudsak omfattar rehabilitering bör finnas en medicinskt ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut.

17 kap.

1 a §

Skäliga avgifter för hjälpmedel och för besök i samband med behovsbedömning och förskrivning får tas ut av den som fyllt 18 år. Avgift får inte tas ut av den som tillhör personkretsen enligt 1 § lagen ( 1993:387 ) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Avgift får heller inte tas ut av den som är 85 år eller äldre.

6 §

För den enskilde får följande poster tillsammans under ett år, räknat från det första tillfälle då avgift betalats, uppgå till högst 0,025 prisbasbelopp enligt 2 kap.6 och 7 §§socialförsäkringsbalken, avrundat nedåt till närmaste femtiotal kronor, eller det lägre belopp som bestämts av landstinget:

1. vårdavgifter som avser öppen vård enligt denna lag i andra fall än som avses i 8 § första stycket 1,

2. avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §, och

2. avgifter för förbrukningsartiklar som avses i 8 kap. 9 §,

3. avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125).

3. avgifter som tas ut i samband med besök för behovsbedömning och förskrivning av hjälpmedel, och

4. avgifter för tandvård som avses i 8 a § tandvårdslagen (1985:125).

Vid beräkning av avgiftsbefrielse enligt första stycket ska även sådana avdrag som har gjorts enligt 7 § andra stycket lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet medräknas.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2019.

1.2 Förslag till förordning om ändring i förordning ( 2016:400 ) om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan och när det gäller specialpedagogiska insatser och för fortbildning när det gäller sådana insatser

Härigenom föreskrivs att 7 § och 16 § förordningen (2016:400) om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan och när det gäller specialpedagogiska insatser och för fortbildning när det gäller sådana insatser ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 §

Statsbidrag får lämnas för kostnader för personalförstärkning inom elevhälsan som avser

1. skolläkare, 1. skolläkare,

2. skolsköterska, 2. skolsköterska,

3. skolkurator, eller 3. skolkurator,

4. skolpsykolog. 4. skolpsykolog,

5. arbetsterapeut,

6. fysioterapeut, eller

7. logoped.

Om statsbidrag söks för anställning eller uppdrag som avses i första stycket 1, 2 och 4 lämnas bidrag endast under förutsättning att den som anställs eller ges uppdrag har legitimation och behörighet för det yrke som anställningen eller uppdraget avser.

Om statsbidrag söks för anställning eller uppdrag som avses i första stycket 3, lämnas bidrag endast under förutsättning att den som anställs eller ges uppdrag har tillräcklig utbildning för anställningen eller uppdraget.

16 §

Om det kommer in fler ansökningar om statsbidrag för personalförstärkning inom elevhälsan enligt 6 § än det finns medel för, beslutar Statens skolverk om urval. Vid urvalet ska ansökningar som avser anställning eller uppdrag som skolpsykolog prioriteras före ansökningar som avser skolläkare, skolsköterska eller skolkurator.

Ansökningar som avser anställning eller uppdrag som arbetsterapeut, fysioterapeut och logoped ska prioriteras lägre än sådana ansökningar som anges i första stycket.

Skolverket ska också vid urvalet

1. prioritera ansökningar från de huvudmän som har störst behov av en förstärkt elevhälsa,

2. beakta geografisk spridning, och

3. beakta att bidrag lämnas till såväl offentliga som fristående huvudmän.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2018.

2. Utredningsuppdrag och tillvägagångssätt

2.1. Utredningens uppdrag

Hjälpmedel och ny teknik har stor betydelse för att personer med funktionsnedsättning ska kunna leva ett självständigt liv. I dag finns ett antal områden där effektiviteten och utnyttjandet av hjälpmedel skulle kunna öka.

Utredningens direktiv (dir. 2015:134) beslutades vid regeringssammanträde den 10 december 2015 (bilaga 1). Enligt direktiven ska utredningen kartlägga tillgång och användning av hjälpmedel. Utredningen ska också analysera regler, ansvarsfördelning och samverkan mellan berörda huvudmän samt bedöma hur detta påverkar effektivitet i förskrivning, utnyttjande av hjälpmedel och ekonomiska resurser, utveckling och innovation. Förslag i syfte att öka likvärdigheten och minska skillnaderna över landet ska lämnas.

Några exempel från direktiven på frågor som behöver ses över är följande:

  • avgifter vid hjälpmedelsförskrivning
  • samlat huvudmannaskap inom hjälpmedelsområdet
  • olika myndigheters uppgifter inom hjälpmedelsområdet
  • hur teknikbaserade stöd kan komplettera det stöd som ges i dag
  • ansvarsfördelningen mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudmän samt lärosäten
  • tillgång och förskrivning av hjälpmedel till flickor och pojkar, kvinnor och män
  • delaktighet för den enskilde vid förskrivning av hjälpmedel
  • fritt val av hjälpmedel
  • kompetensen hos förskrivare och andra relevanta yrkesgrupper.

Några grundläggande frågor ska genomsyra utredningens hela arbete. Det är likvärdigheten över landet, effektiviteten i förskrivning och utnyttjande av hjälpmedel, samverkan mellan olika aktörer, kostnadseffektivitet samt hög kvalitet inom hjälpmedelsområdet.

Utredningen ska föreslå

  • hur tillgången till hjälpmedel kan bli mer likvärdig över landet,
  • hur effektiviteten i förskrivning, utnyttjande, utveckling och innovation kan förbättras,
  • hur avgiftssättningen kan bli mer likvärdig,
  • hur delaktigheten för enskilda kan öka vid förskrivning, och
  • hur samverkan mellan kommun och landsting kan bli bättre.

Om kartläggningen visar på skillnader i barns och ungas samt kvinnor och mäns tillgång till hjälpmedel ska utredningen dessutom föreslå

  • hur dessa skillnader kan utjämnas.

Utredningen ska säkerställa att förslag som lämnas leder till hög kvalitet inom hjälpmedelsområdet. Vidare ska utredningens förslag vara kostnadseffektiva ur ett samhällsperspektiv och inte öka det samlade offentliga åtagandet på området. Om förslag eventuellt leder till ökade kostnader ska de vara försedda med väl underbyggda finansieringsförslag. Förslagen ska skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar ekonomisk utveckling på området.

Ett tilläggsdirektiv om förlängd tid för uppdraget beslutades den 6 oktober 2016 (dir. 2016:81, bilaga 2). Datumet då utredningens uppdrag ska slutredovisas flyttades då fram från 28 februari 2017 till den 31 maj 2017.

2.2. Avgränsningar av uppdraget

Enligt direktiven ingår det inte i utredningens uppdrag att pröva definitionen av hjälpmedel.

Utredningen har valt att i första hand fokusera på personliga hjälpmedel. Sådant som primärt berör användning av teknik för tillsyn, positionering etc. ingår därmed inte. Det handlar bland annat om att utredningen inte beskriver etiska dilemman vid tillsyn samt säkerhetsaspekter vid informationsöverföring från sensorer till servrar. Utredningen belyser heller inte medicintekniska behandlingshjälpmedel särskilt.

Enligt direktiven ingår inte området arbetshjälpmedel i utredningens uppdrag. Ansvaret för arbetshjälpmedel är i dag delat mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Förutsättningar och lämplighet i samordning av regelverket om stöd till arbetshjälpmedel har utretts inom ramen för den så kallade FunkA-utredningen (dir. 2012:27). FunkA-utredningen föreslog i betänkandet Arbetshjälpmedel och försäkringsskydd på lika villkor (SOU 2012:92) att Försäkringskassans uppgift att ge bidrag till arbetshjälpmedel skulle föras över till Arbetsförmedlingen. FunkA-utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

2.3. Utredningens arbete

Utredningen har bedrivit ett brett och utåtriktat arbete och genomfört möten med en lång rad aktörer (bilaga 3). Utredningen har bland annat träffat företrädare för berörda myndigheter, intresseorganisationer som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), funktionshinderorganisationer och pensionärsorganisationer samt företrädare för olika yrkesgrupper som är verksamma inom hjälpmedelsområdet. Utredningen har träffat de tre referensgrupper Socialstyrelsen har haft för sina hjälpmedelsuppdrag1 och på så vis inhämtat synpunkter från de brukarorganisationer, verksamhetschefer, yrkesförbund och myndigheter som där funnits representerade. Regeringskansliet (Socialdepartementet) har löpande fått information om arbetet i utredningen.

1 Uppdrag inom hjälpmedelsområdet (S2014/8959/FST).

Utredningen har gjort studiebesök på ett antal hjälpmedelsverksamheter runt om i landet samt Kommunernas Landsforening, Odense kommun och Digitaliseringsstyrelsen i Danmark. Telefonintervjuer har genomförts med ett antal hjälpmedelschefer, rehabiliteringschefer och socialnämndschefer. Utredningen har också inhämtat uppgifter om avgiftsintäkter och hjälpmedelssortiment från sjukvårdshuvudmännen. De uppgifter som rör övriga nordiska länder har på utredningens uppdrag kvalitetsgranskats av Nordens välfärdscenter, via nätverket av hjälpmedelschefer i Norden samt det nordiska samarbetsrådet kring funktionshinder, en del av det Nordiska ministerrådet.

Utredningen har varit representerad vid ett antal seminarier och konferenser, såsom vid Kungliga tekniska högskolans dag om Ny teknik i äldreomsorgen, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters seminarium om jämlik tillgång till kognitivt stöd, Nationella dagen om dövblindhet, Socialstyrelsens och SKL:s konferens Funktionshinder i tiden, Dialogmöte med ortopedtekniska branschrådet samt Hjälpmedelschefskonferensen.

Utredningen har genomfört en enkätundersökning där samordnare av pedagogiskt stöd vid landets universitet och högskolor fått besvara ett antal frågor. Vidare har en förfrågan om lokala överenskommelser mellan sjukvårdshuvudman och skolhuvudman skickats ut till landets hjälpmedelscentraler. Workshops kring gränsdragningsfrågor mellan sjukvårdshuvudman och lärosäten har genomförts med representanter från tre universitet, tre landsting och Myndigheten för yrkeshögskolan.

Utredningen har haft överläggningar med ett antal statliga utredningar som Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar (U 2013:02), Att vända frånvaro till närvaro – en utredning om problematisk elevfrånvaro (U 2015:11), Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Utredningen om översyn av insatser enligt LSS och assistansersättningen (S 2016:03), Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (S 2015:07) samt den norska hjälpmedelsutredningen, under ledning av professor Arlid Hervik, vilken stod klar i februari 2017. Vidare har utredningen haft överläggningar med Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar, den Nationella psykiatrisamordnaren samt Samordnaren för life science.

Textunderlag om ny teknik som hjälpmedel har lämnats av konsult Lars Lindberg. Som en del av informationsinhämtandet har utredningen också tagit del av tidigare utredningar, en lång rad rapporter, böcker och artiklar. Många av dessa redovisas som referenser i betänkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument såsom lokala överenskommelser, policies, riktlinjer och handlingsplaner inom hjälpmedelsområdet.

Utredningen har under utredningstiden haft sex sammanträden med experter och sakkunniga. Vilka som deltog i expert- och sakkunniggruppen finns redovisat i bilaga 4.

2.4. Läsanvisning

Betänkandet är uppdelat i fyra delar. Del I utgör inledning bestående av uppdragsbeskrivning, metod och en bakgrund som beskriver grunderna för hjälpmedelsområdet. Del II utgör en fördjupad beskrivning och analys av särskilt granskade områden. Varje kapitel i denna del avslutas med en punktlista med utredningens sammanfattande slutsatser. Del III innehåller utredningens överväganden och förslag med utgångspunkt i analyserna från del II. Del IV är övrigt. Där återfinns utredningens konsekvensanalys, författningskommentar, referenser samt bilagorna 1–5.

Utredningen har valt att i regel använda begreppet ”landsting” för att beteckna såväl landsting som regioner. För att beskriva de som använder hjälpmedel har vi valt begreppet ”användare” eller ”hjälpmedelsanvändare” i så hög utsträckning som möjligt. I sjukvårdssammanhang är det emellertid ofrånkomligt att ibland använda uttrycket patient. Då utredningen använder begreppet ”personer med funktionsnedsättning” avses en person med nedsatt fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. Om personen begränsas i relation till omgivningen används i stället begreppet ”funktionshinder”. Vi vill dock uppmärksamma läsaren att då vi refererar till citat eller lagtext förekommer ibland begrepp som ”funktionshinder” i annan betydelse. Vi har emellertid funnit det olämpligt att göra justeringar av begrepp i citerad text.

3. Bakgrund

3.1. Inledning

I detta kapitel ges en bakgrund till hjälpmedelsområdet. Här beskrivs vad hjälpmedel är, vilka som använder hjälpmedel och hur användare får tillgång till hjälpmedel. Vi vill även ge läsaren en bild av hur hjälpmedelsverksamheten är organiserad i Sverige samt hur hjälpmedelsförskrivning sker i andra nordiska länder. Avslutningsvis anges vilka statliga myndigheter som arbetar med frågor som har anknytning till hjälpmedelsområdet.

Utredningen har tagit avstamp i FN:s internationella konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och FN:s konvention om barnets rättigheter, men också i funktionshinderspolitiken, äldrepolitiken och barnpolitiken. Dessa utgångspunkter behandlas därför kortfattat redan inledningsvis.

3.2. FN:s konventioner om mänskliga rättigheter

FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (ICRPD) antogs av FN:s generalförsamling den 13 december 2006.

Konventionen slår fast att människor med funktionsnedsättning har samma rättigheter som andra och tydliggör hur dessa rättigheter ska tillgodoses i praktiken. Sverige har ratificerat konventionen och är därmed förpliktat att se till att svensk lagstiftning är i linje med konventionen.

I artikel 4 anges vilka allmänna åtaganden som konventionsstaterna gjort. Här framgår bl.a. att staterna åtar sig att genomföra eller främja forskning och utveckling av, samt främja tillgång till och användning av ny teknik. I det ingår informations- och kommunikationsteknik, samt hjälpmedel som är lämpliga för personer med

funktionsnedsättning, med prioritering av teknik till överkomligt pris (punkt g). Vidare åtar sig staterna att lämna tillgänglig information till personer med funktionsnedsättning om hjälpmedel, innefattande ny teknik och andra former av stöd, service och tjänster (punkt h).

Konventionsstaterna ska vidare vidta effektiva åtgärder för att säkerställa personlig rörlighet med största möjliga oberoende på det sätt, och vid den tid, personen med funktionsnedsättning själv väljer. I detta ingår att underlätta tillgång till hjälpmedel av hög kvalitet genom att göra dem åtkomliga till rimlig kostnad samt uppmuntra tillverkare av hjälpmedel att beakta alla aspekter av förflyttningsbehov för personer med funktionsnedsättning (artikel 20).

I artikel 24 erkänner konventionsstaterna rätten till utbildning för personer med funktionsnedsättning. För att förverkliga denna rätt utan diskriminering och på lika villkor, ska konventionsstaterna säkerställa ett sammanhållet utbildningssystem på alla nivåer och livslångt lärande inriktat på att personer med funktionsnedsättning inte utestängs från det allmänna utbildningssystemet. Barn ska inte på grund av funktionsnedsättning utestängas från kostnadsfri obligatorisk grundutbildning eller från undervisning som följer efter grundutbildning. Konventionsstaterna ska också säkerställa att personer med funktionsnedsättning får tillgång till allmän högre utbildning, yrkesutbildning, vuxenutbildning och livslångt lärande utan diskriminering och på lika villkor som andra. I detta syfte ska konventionsstaterna säkerställa att skälig anpassning erbjuds personer med funktionsnedsättning.

Artikel 25 rör rätten till hälsa. Konventionsstaterna erkänner att personer med funktionsnedsättning har rätt att åtnjuta bästa möjliga hälsa och utan diskriminering på grund av funktionsnedsättning. I detta ingår att erbjuda sådan hälsoservice som personer med funktionsnedsättning behöver särskilt på grund av deras funktionsnedsättning och service som är avsedd att begränsa och förebygga vidare funktionsnedsättning, bl.a. för barn och äldre (punkt b).

Artikel 26 rör habilitering och rehabilitering. Där framgår bl.a. att effektiva och ändamålsenliga åtgärder ska vidtas för att göra det möjligt för personer med funktionsnedsättning att uppnå och vidmakthålla största möjliga oberoende, full fysisk, mental, social och yrkesmässig förmåga samt fullt inkluderande och deltagande i livets alla aspekter. Vidare anges i punkt 3 att staterna ska främja tillgång

till, kännedom om och användning av hjälpmedel och teknik som är utformade för personer med funktionsnedsättning som främjar habilitering och rehabilitering.

Många hjälpmedelsanvändare är barn. Enligt artikel 7 ska vidtas alla nödvändiga åtgärder som behövs för att säkerställa att barn med funktionsnedsättning fullt åtnjuter alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter på lika villkor som andra barn. I detta sammanhang ska också framhållas FN:s konvention om barnets rättigheter, från 1989. Sverige ratificerade barnkonventionen 1990.

Barnkonventionen förmedlar ett förhållningssätt till barn där det enskilda barnet och barn som kollektiv ska stå i centrum vid beslut eller åtgärder som rör barnet eller barnen. Enligt artikel 23 erkänner konventionsstaterna att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett fullvärdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdighet, främjar självförtroende och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället.

Vidare erkänns ”det handikappade” barnets rätt till särskild omvårdnad och staterna ska, inom ramen för tillgängliga resurser, uppmuntra och säkerställa att det berättigade barnet får det bistånd som är lämpligast. Med hänsyn till att ett barn med funktionsnedsättning har särskilda behov ska bistånd som lämnas vara kostnadsfritt då så är möjligt, med beaktande av föräldrarnas ekonomiska tillgångar eller ekonomiska tillgångar hos andra som tar hand om barnet (punkt 3). Biståndet ska syfta till att säkerställa att barnet med funktionsnedsättning har effektiv tillgång till och erhåller undervisning och utbildning, hälso- och sjukvård, habilitering, förberedelser för arbetslivet och möjligheter till rekreation på ett sätt som bidrar till barnets största möjliga integrering i samhället och individuella utveckling, innefattande dess kulturella och andliga utveckling. I artikel 24 erkänner staterna barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering.

Barnrättighetsutredningen har i sitt slutbetänkande Barnkonventionen blir svensk lag (SOU 2016:19) lämnat förslag på en lag om inkorporering av barnkonventionen. Förslaget bereds för närvarande i Regeringskansliet. Det förtjänar kanske nämnas här att Sverige redan tidigare, i linje med sin dualistiska tradition, infört lagändringar för att möta konventionens krav, s.k. transformering.

3.3. Nationell politik

Hjälpmedel har koppling till flera olika nationella politikområden. Det funktionshinderspolitiska området är särskilt intressant från ett hjälpmedelsperspektiv. I samband med den nationella handlingsplanen Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79) skedde en förskjutning i den nationella politiken mot att verka för generell tillgänglighet i samhället till ett tvärsektoriellt perspektiv på funktionshinderfrågorna. I Uppföljning av den nationella handlingsplanen för handikappolitiken och grunden för en strategi framåt (skr. 2009/10:166) tydliggjorde den dåvarande regeringen att generella åtgärder ska gå före individuella insatser. Individuella insatser, som hjälpmedel, ska således komplettera när de generella insatserna inte räcker till. Ett grundläggande mål är att samhället ska utformas så att människor i alla åldrar oavsett funktionsförmåga blir fullt delaktiga i samhällslivet.

I juni 2011 beslutade den dåvarande regeringen om en strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken för åren 2011– 2016. Strategin innebär bl.a. att alla statliga myndigheter styrs av förordningen (2001:526) om statliga myndigheters ansvar för genomförande av funktionshinderspolitiken. Enligt förordningen ska alla myndigheter verka för att personer med funktionsnedsättning ges full delaktighet i samhällslivet och jämlikhet i levnadsvillkor. De ska särskilt verka för att lokaler, verksamhet och information är tillgängliga för alla. FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning ska vara vägledande i detta arbete.

Ett antal myndigheter, bl.a. Socialstyrelsen och Post- och telestyrelsen, har ett särskilt sektorsansvar. Det innebär att ha ett samlat ansvar för att genomföra insatser för att nå de funktionshinderspolitiska mål som har anknytning till myndighetens verksamhetsområde. En sektorsansvarig myndighet ska samla, stödja och driva på övriga berörda parter inom sektorn. Utöver detta har regeringen i särskilda regeringsbeslut pekat ut 22 myndigheter som särskilt viktiga för att genomföra politiken under nuvarande strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken1.

1 Uppdrag om delmål, uppföljning och redovisning inom ramen för En strategi för genomförandet av funktionshinderspolitiken 2011-2016 (S2011/8810/FST).

År 2016 lämnade Myndigheten för delaktighet (MFD) på regeringens uppdrag förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet.2 MFD föreslog bl.a. att ”de nationella målen revideras mot ett mål som tydligare knyter an funktionshinderspolitiken till mänskliga rättigheter och som innehåller dagens terminologi”. Förslaget till reviderad inriktning beskriver fyra olika sätt att arbeta för att förebygga och undanröja funktionshinder i samhället och syftar till att tydliggöra för ansvariga aktörer vad det innebär att arbeta med ett funktionshindersperspektiv:

  • att med universell utformning göra rätt från början,
  • att identifiera och åtgärda brister i efterhand,
  • att med stöd och lösningar kopplat till individen stärka delaktigheten, samt
  • att motverka all form av diskriminering.

MFD tydliggör därmed att även om universell utformning förbättrar tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning, kommer det att finnas ett fortsatt behov av stöd och lösningar kopplat till individen, som exempelvis hjälpmedel, ledsagning, färdtjänst, särskilt stöd i skolan och personlig assistans. Regeringen har nyligen presenterat ett förslag till ny funktionshinderspolitik. I skrivande stund har förslaget inte presenterats.

Målen med den s.k. äldrepolitiken är sedan tidigare att äldre ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg (jfr prop. 1997/98:113). Den nuvarande regeringen har uttalat följande.

Äldre ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. Kvaliteten i äldreomsorgen ska vara hög. Äldre och anhöriga ska kunna

2 Myndigheten för delaktighet (2016). En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart samhälle – MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshinderområdet.

lita på att vården och omsorgen är bra och att det finns tillräckligt med anställda med lämplig utbildning och erfarenhet.3

Beträffande barn har den nuvarande regeringen anfört följande.

Målet för barnrättspolitiken är att barn och unga ska respekteras och ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande. Målet grundar sig bland annat på de åtaganden som Sverige gjort genom att ratificera barnkonventionen och syftar till att främja och skydda barnets rättigheter och intressen i samhället.

Sverige ska vara ett av de allra bästa länderna att växa upp i. Varje flicka och pojke ska oavsett bakgrund eller funktionsförmåga, kunna känna sig trygg och ges de bästa förutsättningarna för att utveckla sin potential, att växa som en fritt tänkande människa och kunna delta på egna villkor i samhällsutvecklingen. Regeringen vill förbättra uppväxtvillkoren för varje barn, inklusive genom att bekämpa de faror och risker som miljöförstöringen innebär. Rättigheterna och livsvillkoren för barn i Sverige ska uppfylla de krav som barnkonventionen och andra internationella överenskommelser innebär när det gäller barn.4

3.4. Vad är hjälpmedel?

3.4.1. Olika begrepp beroende på användningssituation

Enligt Socialstyrelsens definition är hjälpmedel för det dagliga livet en individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel på hjälpmedel för det dagliga livet är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applikationer för påminnelser. Hjälpmedel erbjuds ofta som en del av habilitering eller rehabilitering.

Att använda begreppet produkt för att beskriva hjälpmedel för tankarna till fysiska ting, men även tjänster och programvaror kan vara hjälpmedel om de syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självständighet genom att kompensera för en funktionsnedsättning.

3 Mål för social omsorg. Tillgänglig online: http://www.regeringen.se/regeringens-politik/ social-omsorg/mal-for-social-omsorg/ [2017-04-03]. 4 Mål för barnets rättigheter. Tillgänglig online : http://www.regeringen.se/regeringenspolitik/demokrati-och-manskliga-rattigheter/barnets-rattigheter/mal-for-barnetsrattigheter/ [ 2017-04-03].

Inom hälso- och sjukvården förskrivs hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det finns inte någon definition av begreppet i lagen, men av förarbetena till 8 kap. 7 § HSL (tidigare 3 b §) om landstingens skyldighet att erbjuda hjälpmedel framgår bl.a. följande.5

Med hjälpmedel avses dels hjälpmedel för vård och behandling, dels hjälpmedel för den dagliga livsföringen, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och i närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet, gå i skolan, samt delta i sysselsättning och normala fritids- och rekreationsaktiviteter.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, vissa hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorg och skola samt förbrukningsartiklar.

Arbetstekniska hjälpmedel är hjälpmedel som en anställd behöver för att motverka att arbetsskador uppstår i arbetet. Enligt Arbetsmiljöverket gäller att hjälpmedel som är utpräglade arbetstekniska hjälpmedel i arbetsmoment där inte personen med funktionsnedsättning deltar aktivt på något sätt, inte ingår i sjukvårdshuvudmännens förskrivningsuppdrag. I stället är det arbetsgivaren som har ansvaret för att införskaffa dessa hjälpmedel.6

Pedagogiska hjälpmedel är hjälpmedel som kännetecknas av att de huvudsakligen har som syfte att för den enskilde kompensera för en funktionsnedsättning i själva lärandesituationen. Begreppet belyses närmare i kapitel 11.

De flesta hjälpmedel som förskrivs via hälso- och sjukvård är klassade som medicintekniska produkter. För dessa säkerställer tillverkaren att produkten är säker utifrån sitt tänkta användningsområde.

Ett begrepp med nära anknytning till hjälpmedel är välfärdsteknik. Enligt Socialstyrelsens definition är välfärdsteknik digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera och sensorer för påmin-

5Prop. 1992/93:159 s. 201. 6 Arbetsmiljöverket (2001). Personlig assistans – ett arbetsfält med brukare, ansvar och variation.

nelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående, personal eller någon annan i personens närhet. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. Enskilda får ofta tillgång till välfärdsteknik genom bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453).

En tydlig gräns för vad som är välfärdsteknik och vad som är hjälpmedel finns inte. Med utgångspunkt i definitionerna framkommer emellertid att begreppen skiljer sig åt i några avseenden. Välfärdsteknik är digital teknik med ökad trygghet som huvudsakligt syfte. Hjälpmedel behöver inte nödvändigtvis vara i form av digital teknik och det huvudsakliga syftet är att kompensera för en funktionsnedsättning. En annan skillnad mellan begreppen är att hjälpmedel för det dagliga livet är avsedda att användas av en viss person, vilket inte välfärdsteknik behöver vara.

Det finns likväl produkter som klassificeras som välfärdsteknik och som samtidigt kan utgöra hjälpmedel. Hur produkten klassificeras beror i mångt och mycket på av vem, för vad och hur den är tänkt att användas. Ett exempel på produkt som kan vara både välfärdsteknik och hjälpmedel är elektroniska medicinpåminnare, dvs. en digital teknik som både skapar trygghet och kompenserar för nedsatt minne. Ett annat exempel är rollatorer med inbyggd GPSsändare, vilka både skapar trygghet, genom att rollatorn kan spåras om användaren gått vilse, och kompenserar för nedsatt balans och förmåga att förflytta sig.

Väl fungerande välfärdsteknik kan påverka behovet av hjälpmedel och vice versa. Välfärdsteknik kan också ge individen större frihet i valet av hjälpmedel och minska behovet av omsorg. Det allt större fokus som i dag finns på universell utformning kan också komma att påverka behovet av hjälpmedel i framtiden. I de allra flesta fall minskar behovet av hjälpmedel om produkter, tjänster, miljöer och program utformas så att de kan användas av alla i största möjliga utsträckning, utan behov av anpassning eller specialutformning.

Utredningen har, i enlighet med direktiven, i huvudsak koncentrerat sig på hjälpmedel. Hjälpmedel och välfärdsteknik bör dock inte hanteras som om de vore väsensskilda och oberoende av varandra, varför välfärdsteknik också diskuteras i betänkandet.

3.4.2. Det offentliga åtagandet för hjälpmedel är inte tydligt

Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning enligt 8 kap. 7 § HSL respektive 12 kap. 5 § HSL. Eftersom det inte finns någon lagfäst definition av hjälpmedel, finns dock inga lagliga hinder för landsting och kommuner att besluta om att utöka eller begränsa vilka produkter som de som en del av det offentliga åtagandet tillhandahåller som hjälpmedel även om viss ledning i fråga om begreppsinnehållet som nämnts kan hämtas i förarbetena till tidigare 3 b § HSL (numera 8 kap. 7 § HSL). Innebörden av det offentliga åtagandet i fråga om hjälpmedel är således otydligt.

Rent allmänt kan sägas att ett viktigt skäl till att det offentliga ibland går in och reglerar, finansierar eller själv producerar vissa tjänster är en önskan om att åstadkomma ett effektivare samhällsekonomiskt utfall än vad som annars skulle bli fallet7. Det är rimligt att anta att om det offentliga ger personer med funktionsnedsättning tillgång till hjälpmedel ger det ett gott samhällsekonomiskt utfall. En god tillgång till hjälpmedel är ofta en förutsättning för den enskilde användarens habilitering och rehabilitering, vilket skapar mer likvärdiga möjligheter för individer, ger förutsättningar för en jämnare inkomstfördelning i samhället samt ökar förutsättningarna för deltagande i arbete och en bättre hälsa hos personer med funktionsnedsättning. I sammanhanget noteras att Statens medicinsketiska råd (SMER) funnit att om en insats har en tydlig medicinsk nytta, ska det offentliga erbjuda den8. I hjälpmedelssammanhang innebär det att det offentliga ska erbjuda produkter av tillräckligt hög kvalitet utifrån den enskildes behov.

Dialog med sjukvårdshuvudmännen och granskning av lokala riktlinjer visar dock att huvudmännen själva tycks anse att de hjälpmedel som ska tillhandahållas av det offentliga är produkter som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens för bedömning och utprovning (produkten kan också utgöra en del i en behandling). Konsekvensen av att sjukvårdshuvudmännen bedömer att en produkt ligger utanför det offentliga åtagandet är att användaren hänvisas till att införskaffa produkten på egen hand.

7 Statskontoret (2012). Den effektiva staten – En antologi från Statskontoret. 8 Statens medicinsk-etiska råd (2014). Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter.

Lokala beslut om vilka hjälpmedel som får förskrivas, och som därmed blir ett ansvar för det offentliga, utgår från de prioriteringsprinciper som