Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lars Engqvist

Regeringen beslutade den 25 april 2002 att bemyndiga chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att ”öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material”.

Den 26 april 2002 förordnades generaldirektören Helena Starup som särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades den 16 augusti 2002 tandläkaren Mariana Blixt, Läkemedelsverket, primärvårdsrådet Bo Jordin, Socialstyrelsen, departementssekreteraren Viktoria Ljung, Miljödepartementet, tandläkaren Christer Malmström, Tandvårdsskadeförbundet, departementssekreteraren Helena Santesson-Kurti, Socialdepartementet och övertandläkaren Lars Sjödin, Landstingsförbundet. Som experter i utredningen förordnades den 23 augusti 2002 professorn Bengt Järvholm, Umeå universitet och docenten Magnus Nylander.

Som sekreterare förordnades den 5 juli 2002 Ann-Marie Lidmark. Som biträdande sekreterare förordnades den 28 augusti 2002 Ann-Kristin Myrman. Assistent har varit Catharina Nyström.

Utredningen antog namnet Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande.

Den 16 september 2002 överlämnades delbetänkandet Ohälsa till följd av tandfyllningsmaterial. Särskilda medel för kunskapsutveckling (SOU 2002:76).

Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Dentala material och hälsa (SOU 2003:53).

Utredningen har haft sju sammanträden. Utredningsarbetet är härmed slutfört.

Särskilda yttranden har lämnats av sakkunnige Christer Malmström och sakkunnige Lars Sjödin.

Stockholm i maj 2003.

Helena Starup

/Ann-Marie Lidmark

Ann-Kristin Myrman

5

Sammanfattning

Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats i riksdagen sedan 1980-talets början. Anledningen är att många patienter som relaterat sina sjukdomssymtom till amalgam upplevt att de inte blivit tagna på allvar i vården och därmed inte fått den behandling de ansett sig ha rätt till.

Amalgam är omdiskuterat som fyllningsmaterial på grund av risk för biverkningar. Av debatten framgår att forskare inom området haft delade meningar om amalgamets hälsorisker. Oenigheten har bl.a. gällt hur mycket kvicksilver som läcker från amalgamfyllningar och vilka kvicksilvernivåer som bedöms kunna påverka hälsan hos enskilda individer.

Socialstyrelsen har under de senaste decennierna fått flera regeringsuppdrag för att sammanställa forskning inom området och föreslå vårdprogram. Redan i början av 1980-talet meddelade Socialstyrelsen råd om vårdprogram m.m. för denna patientgrupp. Därefter har allmänna råd givits ut och reviderats ett flertal gånger.

Riksdag och regering beslutade 1994 att amalgam skulle avvecklas och 1999 beslutades att inget ekonomiskt stöd via tandvårdstaxan skulle utgå till amalgamfyllningar.

Det har skett en kraftig minskning av amalgamanvändningen i Sverige, men fortfarande är detta tandfyllningsmaterial inte helt utfasat. Samtidigt har biverkningar orsakade av andra dentala material uppmärksammats.

Stora ansträngningar för bättre vård och bemötande har således gjorts. Trots detta anser patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material att de fortfarande blir nonchalant bemötta inom vården och inte får den behandling de anser sig behöva.

Dessa patienter har ofta en lång sjukdomshistoria bakom sig med många behandlingar utan större effekt på symtomen. Många

12

har så småningom genomgått byte av fyllningar. I flera fall har de rapporterat att deras symtom därigenom avtagit.

Det är mot bakgrund av detta regeringen tillkallat en särskild utredare för att ge förslag till åtgärder för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material och för att förbättra vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till sådana material.

Utredningens uppdrag

Utredningens direktiv har rubriken Bemötande, utredning och vård av personer som relaterar sina symtom till dentala material m.m. (dir. 2002:60). Enligt direktiven ska utredningen föreslå åtgärder ”som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material”. I uppdraget ingår att se över gällande bestämmelser för den enskildes möjlighet att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar.

Vidare ska utredningen undersöka hur kunskaper om vård och bemötande och om biverkningar orsakade av dentala material förmedlas till vårdpersonal. Om det behövs ska utredningen föreslå åtgärder för att förbättra kunskaperna.

Viktigare forskning under de senaste 5 åren ska redovisas och om möjligt ska omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material bedömas.

Utredningen ska föreslå fördelning av de 35 miljoner kr som regeringen anvisat till stöd för att förbättra kunskaperna om amalgam och andra dentala material.

Utredningen lämnade i september 2002 ett delbetänkande med förslag till fördelning av 15 miljoner kr för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. I enlighet med utredningens förslag i delbetänkandet Ohälsa till följd av tandfyllningsmaterial (SOU 2002:76) beslutade regeringen i december 2002 att dessa medel skulle gå till verksamheten vid Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum.

Utredningens överväganden och förslag

Utredningen har varit mån om att ta fram ett brett kunskapsunderlag som omfattar de frågor uppdraget gäller. Detta material

13

redovisas i betänkandet och i ett flertal bilagor och ligger till grund för utredningens överväganden och förslag.

Bakgrund till överväganden och förslag

Av utredningens material framgår att många patienter fortfarande upplever att de inte tas på allvar i vården då de relaterar sina problem till dentala material. Många vittnar om att de får psykiska diagnoser, blir nonchalant bemötta och har svårigheter att få den vård de anser sig behöva. Många av dem är allvarligt sjuka och har varit det under lång tid. Byte av material i tandfyllningar ses som en sista utväg för att bli frisk.

Det framgår också av utredningens underlagsmaterial att kunskaperna behöver förbättras om risker för biverkningar av dentala material. Det gäller även diagnos och behandling av sådana biverkningar. Det behövs dessutom klinisk forskning och utveckling för att ta fram effektivare diagnos- och behandlingsmetoder.

När det gäller befolkningens tandfyllningsmaterial dominerar fortfarande amalgam. Av utredningens underlagsmaterial framgår att 74 procent av den vuxna befolkningen fortfarande har amalgam i munnen, ofta i kombination med andra material.

När det gäller de material som används i dag blir bilden annorlunda. Kompositer är den mest använda materialgruppen, men även guldlegeringar, keramer, glasjonomercement och amalgam används.

Amalgamanvändningen har minskat kraftigt, enligt Socialstyrelsens och Landstingsförbundets redovisningar. Fortfarande uppger dock var femte vuxen person att de fått amalgamfyllningar de senaste två åren, enligt en av utredningen beställd undersökning (Bilaga 3).

Utredningen har beställt en redovisning av de senaste 5 årens publicerade forskningsresultat om amalgam, kvicksilver och hälsa inklusive en miljömedicinsk riskanalys (Bilaga 2). Uppdraget gick till Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin.

Han redovisar i rapporten att forskare kunnat visa effekter av kvicksilver vid lägre nivåer än tidigare. Slutsatsen Maths Berlin drar är att den ”säkerhetsmarginal man tidigare trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut”.

14

Övervägande om kunskapsläget

Med utgångspunkt från den miljömedicinska riskanalysen och redovisningen av forskningsläget anser utredningen att det finns starka skäl att misstänka att amalgam hos känsliga individer kan orsaka eller bidra till sjukdomssymtom.

Med hänvisning till försiktighetsprincipen anser därför utredningen att det finns skäl för regering och riksdag att överväga ytterligare åtgärder för att skynda på genomförandet av målen för avveckling av amalgam i tandvården. Även miljöskäl talar för detta.

Förslag till fördelning av medel för forskning

Utredningen konstaterar att det behövs klinisk forskning för att få kunskap om hur biverkningar av dentala material effektivt ska kunna diagnostiseras och för att avgöra relevansen av olika behandlingsmetoder. Därmed skulle det kunna bli möjligt att avgöra utbredningen av dessa besvär i befolkningen.

Utredningen anser att ett brett samarbete behövs mellan forskare och landstingens sjukvård för att åstadkomma en effektiv klinisk forskning. Utredningen pekar också på behovet av uppföljning av hälsan hos de personer som får fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.

Utredningen föreslår att Vetenskapsrådet eller liknande institution får i uppdrag att mer i detalj utforma ett sammanhållet forskningsprogram på temat Dentala material och hälsa – diagnostik och behandling och därefter utlysa och fördela forskningsmedel på högst 18 miljoner kr. Utredningen anser att patientorganisationen bör vara representerad i den beredningsgrupp som fördelar medlen.

Utredningen föreslår vidare att den organisation som fördelat forskningsmedlen anordnar seminarier och konferenser för att sprida forskningsresultaten till kliniskt verksam vårdpersonal.

Överväganden om vård och bemötande

Av utredningens direktiv framgår att ”patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården”. Detta bekräftas bl.a. av det 50-tal brev som har kommit till utredningen (Bilaga 9), av Tandvårdsskadeför-

15

bundets medlemsenkät (Bilaga 10) och av annat material som utredningen tagit del av.

Utredningen anser att det vore fördelaktigt att samla alla patienter med en bred symtombild och med svårdiagnostiserade sjukdomssymtom för utredning och behandling i regionala resurscentra. Det skulle medföra större möjligheter för vårdpersonalen att specialisera sig på dessa patienter jämfört med i dag. Det skulle också ge ett tillräckligt stort patientunderlag för att göra det möjligt att utvärdera olika behandlingsmetoder.

Utredningen anser att det i varje region bör finnas minst en enhet med hög och varierad kompetens för utredning och behandling av dessa patienter. En sådan enhet bör utgöra en resurs inom vården med uppgift att utveckla diagnostik och behandling och ha ansvar för fortbildning av personal inom hälso- och sjukvården och tandvården i regionen.

Utredningen ger inget förslag till organisatorisk lösning utan menar att detta är en fråga för de enskilda landstingen. Flera modeller för sådana enheter finns redan i landet och redovisas i betänkandet.

Oavsett vilken modell som väljs bör det vara samhällsekonomiskt lönsamt att koncentrera utredning och behandling av denna patientgrupp till sådana enheter. Det handlar om patienter som kostar mycket i form av återkommande vård, sjukpenning m.m.

Utredningen har även uppmärksammat att det finns behov av tandvårdsmottagningar där mycket känsliga patienter kan behandlas.

Utredningen uppmärksammar det nationella programmet för bemötande av människor med funktionshinder, som ska ligga till grund för fortbildning av personal hos landsting och kommuner. Syftet är att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder inom hela den offentliga sektorn.

Utredningen utgår från att landstingen i sin fortbildning av personal även tar upp de särskilda frågeställningar som gäller vid möten med patienter med långvariga, sammansatta och svårdiagnostiserade sjukdomar.

Utredningen nämner även patientnämndernas roll när det gäller att ge stöd och hjälp till den här diskuterade patientgruppen i deras kontakter med hälso- och sjukvården och tandvården.

16

Förslag till komplettering av högskoleförordningen

Utredningen föreslår att målbeskrivningen för tandläkarexamen i högskoleförordningen kompletteras med krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar munhålan och miljön.

Utredningen anser att läkare, tandläkare och annan vårdpersonal i sin utbildning bör få mer kunskaper än i dag om biverkningar av dentala material och om bemötandet av patienter som relaterar sina symtom till dentala material.

Nuvarande regelsystem för ekonomiskt stöd till utbyte av fyllningar

Till utredningens uppgifter hör att undersöka orsakerna till att landstingen tillämpat bestämmelserna i 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen olika och till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta enligt dessa regler. I uppgiften ingår också att överväga om regelverket bör ändras för att inte i onödan försvåra byte av fyllningar hos denna patientgrupp.

Dessa paragrafer i tandvårdsförordningen reglerar möjligheten till ekonomiskt stöd för utbyte av tandfyllningar på grund av allergi och/eller slemhinneförändringar i anslutning till tandfyllningen respektive utbyte av fyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering vid långvariga sjukdomssymtom. Något samband mellan sjukdomssymtom och tandfyllningsmaterial behöver inte visas för att få ekonomiskt stöd till byte enligt 7 §. För att stöd ska beviljas krävs dock en utrednings- och behandlingsplan som gjorts i samarbete mellan behandlande läkare och tandläkare.

Utredningen har i sitt betänkande redovisat utvärderingar och synpunkter på nuvarande tillämpning av regelsystemet. Sådana har framförts av Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, patientorganisationen och enskilda patienter. Utredningen har också analyserat rättsäkerheten i det nuvarande systemet.

Utredningen är av den uppfattningen att frånvaron av ett mer detaljerat statligt regelverk med tydligt utformade föreskrifter kan vara en viktig del i förklaringen till de problem som uppmärksammats vid olika utvärderingar av tandvårdsstödet.

17

Förslag till ändringar i tandvårdslag och tandvårdsförordning

Utredningen presenterar förslag till förtydliganden och förenklingar i både tandvårdslagen och tandvårdsförordningen.

Ett viktigt förslag är att Socialstyrelsen bemyndigas att utfärda ytterligare föreskrifter om bl.a. byte av tandfyllningar. De förslag till ändringar som utredningen lägger fram förutsätter att sådana föreskrifter utfärdas.

Utredningen har noga övervägt om rättssäkerhetsskäl motiverar att en möjlighet öppnas att överklaga landstingens beslut till förvaltningsdomstol. Utredningen konstaterar att det finns skäl att överväga detta. Sådana överväganden bör dock ske samlat för alla grupper som är berörda av tandvårdsförordningen. Det bör därför ske i anslutning till en större översyn av förordningen.

Utredningens förslag till förtydliganden i det statliga regelverket bör kunna leda till att det i framtiden blir en enhetligare och mer förutsägbar tillämpning över landet av ansökningar om byte av tandfyllningar m.m.

Gruppen ”Byte av tandfyllningar” i 6 och 7 §§ förordningen har i dag inget formellt stöd i tandvårdslagen. Därför föreslås att en ny paragraf 8b § införs i lagen. Av den framgår landstingets ansvar för tandvård till dem som behöver särskilt stöd vid byte av dentala material till följd av ”avvikande reaktioner mot sådana material eller som ett led i vård och behandling vid långvariga sjukdomssymtom”. I 15b § föreslås ett tillägg om att sådan tandvård ska omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna hälso- och sjukvården.

Denna ändring gör det möjligt att redovisa ”Byte av tandfyllningar” som en särskild grupp i tandvårdsförordningen.

Utredningen föreslår att 6 och 7 §§ slås samman och får en gemensam språklig utformning. Begreppet ”medicinsk rehabilitering” ersätts genomgående av begreppet ”vård och behandling”.

Vidare föreslår utredningen att inte bara byte av tandfyllningar utan även byte av andra dentala material ska täckas av det ekonomiska stödet. Det innebär en återgång till den ordning som gällde före tandvårdsreformen då ersättning betalades av försäkringskassan med stöd av tandvårdstaxan. Utredningen menar att Socialstyrelsen i föreskrifter bör definiera vad som avses med ”andra dentala material”.

Utredningen föreslår att det i tandvårdsförordningen tydligt anges möjlighet till ekonomiskt stöd till tandvård, utan att det

18

föreligger säkerställt samband mellan symtom och dentala material, när tandvård sker som ett led i vård och behandling vid långvariga sjukdomssymtom.

Kravet på utrednings- och behandlingsplan föreslås utgå ur nuvarande 7 §. Det är den bestämmelse som vållat mest problem i tillämpningen och varit svårast att efterleva.

Utredningen föreslår att den ersätts med ett krav på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag enligt 10 § och av ett krav på intyg av legitimerad läkare.

Krav i 10 § på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag finns i dag enligt 6 § men inte enligt 7 §. Utredningen anser att den föreslagna ändringen gör förordningen mer konsekvent.

Utredningen pekar också på att det är viktigt att det av ansökan om förhandsbedömning framgår att det är den enskilde patienten som står som sökande eller står bakom ansökan, eftersom det handlar om en ekonomisk förmån för en enskild person.

Av läkarintyget ska enligt förslaget framgå att patienten utretts för sina långvariga sjukdomssymtom och att det inte finns medicinska hinder för byte av dentala material som ett led i patientens vård och behandling. Utredningen föreslår att särskilda blanketter för sådana intyg utformas för användning i hela landet.

Utredningen konstaterar också att det i dag saknas etablerade metoder för att avgöra om en patient kommer att få en förbättrad hälsa av att byta sina fyllningar. Den intygsskrivande läkaren kan därför i allmänhet inte förväntas ha speciell kunskap för att rekommendera ett byte av fyllningar. I allmänhet tas initiativet därför av patienten. Utredningen föreslår av den anledningen att det av läkarintyget bör framgå:

  • vem som tagit initiativ till intyget
  • att patienten har besvär som kräver regelbunden kontakt med läkare och att det inte finns medicinska hinder mot ett byte av fyllningar (t.ex. annan svår sjukdom som kan försämras av ett byte)
  • att det finns en överenskommelse om uppföljning efter bytet.

Utredningen anser att det ligger i en läkares yrkesansvar att utfärda intyg i enlighet med tandvårdsförordningens beämmelser. Motsvarande gäller för tandläkare som gör ansökningar om förhandsbedömningar och därefter utför byte av fyllningar.

19

Utredningen erinrar om de bestämmelser om intyg som finns i olika lagar och föreskrifter och som gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Detta finns närmare beskrivet i kapitel 4.

Utredningen har övervägt möjligheten att helt ta bort kravet på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag när det gäller åtgärder enligt nuvarande 6 och 7 §§. Krav på förhandsbedömning gäller för flera andra grupper som täcks av tandvårdsförordningen och därför anser utredningen att även denna fråga bör övervägas vid en samlad översyn av hela förordningen. Frågan bör kunna aktualiseras på nytt i en framtida utvärdering av landstingens tandvårdsstöd.

För all tandvård som år 2001 gavs som led i en sjukdomsbehandling var kostnaden 179 miljoner kr. Av dessa användes 17,6 miljoner kr till fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Kostnaden för 7 § var 4,5 miljoner kr.

Utredningen bedömer att de föreslagna förändringarna kan innebära kostnadsökningar i intervallet 1–2 miljoner kr. Det är framförallt stödet för byte av tandfyllningar enligt nuvarande 7 § som kommer att påverkas av förslagen.

Överläggningar pågår nu mellan staten och landstingen om framtida ersättning för tandvårdsstödet. Utredningen menar att parterna i det sammanhanget bör kunna uppmärksamma behovet av en högre ersättningsnivå för stöd till ”Byte av tandfyllningar och andra dentala material” som en följd av utredningens förslag.

Bättre tillsyn av dentala material

Det finns ett omfattande regelverk för medicintekniska produkter som också omfattar dentala material. Regelverket innebär krav på certifiering av vissa produkter, krav på information från tillverkaren och krav på användaren att rapportera avvikelser till tillverkaren och Läkemedelsverket. Även miljöbalken ställer vissa krav på dentala material och hanteringen av dessa på tandvårdsklinikerna. Detta beskrivs närmare i betänkandet.

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen utövar tillsyn enligt lagen om medicintekniska produkter och de föreskrifter som finns i anslutning till den. Kommunerna och Kemikalieinspektionen utövar tillsyn enligt miljöbalken.

Utredningen anser att tillsynen enligt detta omfattande regelverk som gäller för dentala material behöver effektiviseras och utesluter

20

inte att det kan behövas en samlad översyn av detta för att förbättra kontroll och tillsyn bl.a. av dentala material.

Utredningens överväganden innehåller resonemang om gemensamma kvalitetskrav vid upphandling av dentala produkter i syfte att påskynda utvecklingen mot bättre information om biverkningar, fylligare innehållsdeklarationer och fler kliniskt prövade produkter.

Även möjligheten till frivilliga åtaganden när det gäller kontroll av marknadsföring av dentala material, information till patienter om olika material och eventuella risker för biverkningar uppmärksammas av utredningen.

Förslag till en grupp med uppgift att följa utvecklingen

Utredningen föreslår slutligen att en partssammansatt grupp tillsätts av regeringen med uppgift att under de närmaste åren följa utvecklingen inom de områden som utredningen behandlar. I gruppen bör ingå företrädare för berörda patienter, sjukvårdens och tandvårdens huvudmän, yrkesutövarna, forskning och utbildning samt för berörda myndigheter. Till gruppens uppgifter bör höra att vara beredningsorgan i de frågor som utredningen behandlat och att anordna seminarier och hearings med företrädare för vård, forskning, utbildning och patienter om tillämpningen av tandvårdsförordningen, bemötandet inom vården, utvecklingen inom utbildning och forskning m.m. Utredningen föreslår att högst 2 miljoner kr ställs till förfogande för gruppens verksamhet.

Det är utredningens förhoppning att de frågor om amalgam och andra dentala material som nu övervägts inom ramen för utredningen inte ska behöva utredas ytterligare. En särskild grupp med representanter för parterna som följer utvecklingen inom området bör kunna bidra till det.

21

Författningsförslag

1. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125)

dels att 15 a och 17 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 8 b §.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 b §

Landstinget skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material vid avvikande reaktioner mot sådana material eller vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling.

15 a §

Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstingsfullmäktige bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

22

Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten skall ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring är uppförd på förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan.

Vid tandvård som avses i 8 a och 8 b §§ samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Patienten skall ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a och 8 b §§ skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring är uppförd på förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan

17 §

Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om tandvården som behövs till skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda samt de ytterligare föreskrifter som behövs om tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid enligt 8 a § och för byte av tandfyllningar och andra dentala material enligt 8 b §.

Denna lag träder i kraft den

23

2. Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338)

Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdsförordningen (1998:1338)

dels att 6, 7 och 10 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 13 §, samt närmast före 6 och 13 §§ nya rubriker av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Byte av tandfyllningar och andra dentala material

6 §

Tandvårdsbehandling skall ges mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård för personer som får tandfyllningar utbytta på grund av avvikande reaktioner mot dentala material.

Tandvårdsbehandling skall ges mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård för personer som får tandfyllningar eller andra dentala material utbytta på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller i samband med långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling.

7 §

Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård gäller för den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock endast om utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens

För att bestämmelserna om vårdavgift skall tillämpas krävs ett säkerställt samband mellan den avvikande reaktionen och det dentala materialet. Detta samband skall, när det behövs, intygas av en legitimerad läkare eller en legitimerad tandläkare. Vid byte av tandfyllningar eller andra dentala material i samband med långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling, krävs det inte något säkerställt samband mellan sjukdoms-

24

inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utrednings- och behandlingsplanen skall innan åtgärderna påbörjas ges in till landstinget för en bedömning av förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna.

symtomen och det dentala materialet. En legitimerad läkare skall intyga att patienten har utretts inom hälso- och sjukvården för sina symtom och att det inte finns några medicinska hinder mot ett byte av det dentala materialet.

10 §

Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk behandling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt.

Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk behandling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a och b §§ första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt.

Bemyndigande

13 §

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om tandvården som behövs till skydd för enskilda samt de föreskrifter som behövs om tandvårdsinsatser som ett led i sjukvårdsbehandling under begränsad tid enligt 8a § och för byte av tandfyllningar och andra dentala material enligt 8 b § tandvårdslagen (1985:125) .

1. Denna förordning träder i kraft den

2. Ansökningar som kommit in före förordningens ikraftträdande skall prövas enligt de ny bestämmelserna.

25

1. Inledning

Den 25 april 2002 beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att ”öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material” (dir. 2002:60). Av direktiven framgår att regeringen under 2002–2004 avser att avsätta 35 miljoner kr för sådana åtgärder. Ett förslag om fördelning av dessa medel skulle enligt direktiven lämnas den 15 september 2002.

Ett delbetänkande (SOU 2002:76) överlämnades till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lars Engqvist den 16 september 2002. I detta föreslogs att 15 miljoner kr skulle tilldelas Metallbiologiskt Centrum i Uppsala för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. Förslag till fördelning av resterande medel lämnas i detta slutbetänkande.

1.1. Uppdraget och dess avgränsningar

Av direktiven framgår att utredningen har flera uppdrag. Utredningen ska föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredningen ska också bedöma kunskapsläget hos både patienter och vårdpersonal. Även viktigare forskning ska redovisas med tyngdpunkt på de senaste 5 åren. Om möjligt ska omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material också bedömas.

Vidare ska utredningen se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvård och tandvård av patienter som relaterar sina besvär till dentala material. Utredningen ska ge förslag till åtgärder för att förbättra möjligheterna att ge dessa patienter god vård och bra bemötande.

26

Utredningen ska undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare, tandtekniker och annan vårdpersonal i deras utbildning. Om utredaren finner brister ska förslag till förbättringar lämnas.

Utredningen ska också göra en översyn av regelverket för ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar och analysera varför ”ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta” enligt dessa regler. Analyser ska också göras av de tolkningsproblem som enligt direktiven finns när det gäller bestämmelserna i 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Utredningen ska om det behövs, föreslå förändringar i regelverket.

Utredningen ska föreslå fördelning av de medel som regeringen ställt till förfogande. Utredningen ska även samråda med berörda myndigheter och organisationer.

Avgränsningar av uppdraget

Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har medfört att utredningen gjort vissa prioriteringar och begränsningar av uppdraget. Eftersom huvuduppdraget handlar om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material har utredningen koncentrerat sig på detta. Det innebär t.ex. att miljöfrågor och arbetsmiljöfrågor inte har någon framträdande plats i detta betänkande.

Tiden har inte heller medgett riskbedömningar av alla dentala material. En miljömedicinsk riskanalys inklusive en litteraturgenomgång av de senaste 5 årens publicerade forskningslitteratur om amalgam och kvicksilver har redovisats. Övriga dentala material behandlas mer översiktligt.

Det har inte varit möjligt att göra några samhällsekonomiska beräkningar över vad den patientgrupp som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material kostar samhället i form av sjukpenning/förtida pension, sjukvård, inkomstbortfall och lidanden. Anledningen är att patientgruppen inte är definierad och att det därför inte heller på ett rättvisande sätt går att uppskatta utbredningen av symtom relaterade till dentala material i populationen.

27

1.2. Utredningens arbete

Utredningen har varit mån om att ta fram ett brett beslutsunderlag. Detta har gjorts dels genom att utredningen beställt flera konsultrapporter och dels genom att sekretariatet gjort egna undersökningar och sammanställningar. Ett flertal möten och seminarier har hållits för att få kunskap och information från berörda parter. Utredningen har också haft en hemsida med möjlighet för enskilda personer att direkt skriva in sina åsikter vård och bemötande. Delar av utredningens beslutsunderlag har också lagts ut på hemsidan.

Amalgam

Amalgam är det tandfyllningsmaterial som först gav upphov till diskussioner om hälsorisker relaterade till tandfyllningsmaterial. Det är också amalgam som ur toxikologisk synpunkt är mest undersökt. Utredningen har valt att lägga tyngdpunkten på amalgam, men har ändå i möjligaste mån försökt täcka in även andra dentala material.

En miljömedicinsk riskanalys angående hälsoeffekter av amalgam och dess läckage av kvicksilver har beställts av utredningen. Den omfattar en genomgång av de 5 senaste årens vetenskapliga litteratur inom området. Författare till rapporten är professor emeritus Maths Berlin med långvarig erfarenhet av forskning om kvicksilver.

I samverkan med Vetenskapsrådet hölls ett vetenskapligt seminarium till vilket forskare som engagerat sig i kvicksilvrets biologiska effekter bjöds in. Seminariet leddes av professor Gunnar Bergenholtz, som representerade Vetenskapsrådet. Under seminariet presenterade Maths Berlin sin litteraturgenomgång och de slutsatser han hade dragit av denna. Ett första utkast av rapporten sändes därefter till inbjudna forskare för kommentarer. Den slutliga rapporten sammanfattas i kapitel 5 och hela rapporten finns publicerad i bilaga 2.

Vård och bemötande

Utredningen har lagt ner mycket arbete på att analysera vård och bemötande av de personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. I det arbetet ingår även den ovan nämnda miljöriskanalysen av Maths Berlin.

28

En frågeenkät skickades ut till samtliga landsting respektive patientnämnder (Bilaga 5). Avsikten var att bl.a. ta reda på patientgruppens storlek, utveckling av vård och bemötande samt frekvens klagomål från patienter.

Utredningen beställde en frågeundersökning från SCB. En enkät skickades ut till omkring tusen läkare och lika många tandläkare. Frågorna gällde kunskaper om biverkningar av dentala material, utbildning, antal patienter som relaterar sina symtom till dentala material, patientbemötande m.m. (Bilaga 4).

Utredningen gav Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) i uppdrag att analysera allmänhetens inställning i vissa frågor när det gäller val av dentala material, vilken information som ges av tandläkaren och vilket material som använts vid tandbehandling. Denna undersökning omfattade ca tusen personer (Bilaga 3).

Utredningen har läst ett stort antal förhandsbedömningar inklusive läkarintyg och därigenom fått ytterligare kunskaper om vård av dessa patienter. Utredningen har också träffat representanter från landstingen och fått information om vård och bemötande av den aktuella patientgruppen bl.a. under de seminarier som arrangerades under januari månad 2003 (Bilaga 8).

Utredningen har mottagit ett drygt 50-tal brev från patienter som relaterar sina symtom till dentala material och som berättat om den vård och det bemötande de fått (Bilaga 9). Tandvårdsskadeförbundet har sammanställt enkätsvar från ca 1 000 medlemmar om vård, bemötande och tillfrisknande för dem som relaterar sina problem till dentala material och som utredningen tagit del av (Bilaga 10).

Tandvårdsförordningen

I samband med översynen av tandvårdsförordningen har utredningen begärt in uppgifter från landstingen om vilka beslut som fattats angående tillämpningen av tandvårdsförordningen. Utredningen har också begärt att få ta del av inskickade förhandsbedömningar och beslut om godkännande av dessa för åren 2000 och 2001.

Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657), gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga

29

förhållanden, i undersökningar som görs av utredningen angående tillämpningen av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

För att analysera den formella tillämpningen av tandvårdsförordningen och patientens rättsäkerhet har särskild juridisk kompetens knutits till utredningen.

Kontroll och tillsyn av dentala material

Utredningen har studerat nuvarande regelverk när det gäller medicintekniska produkter, miljöbalken m.m. Flera konsulter har varit inkopplade. Olika sakfrågor har diskuterats med bl.a. representanter för Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Kemikalieinspektionen, NIOM (Nordiskt institut för odontologiskt materialprovning) och dentalmaterialbranschen. Utredningen har haft kontakter med det norska socialdepartementet och den norska socialstyrelsen. Besök har gjorts vid det norska biverkningsregistret i Bergen och hos NIOM.

Utbildning och fortbildning

Utredningen har gått igenom samtliga grundutbildningar för tandläkare, tandtekniker och läkare när det gäller kunskaper om biverkningar av dentala material (Bilaga 6). Även befintlig fortbildning och vidareutbildning har utredningen orienterat sig om. Diskussioner har förts med företrädare för utbildningarna vid de olika högskolorna, Socialstyrelsen, Sveriges Tandläkarförbund, IPULS, Fammi m.fl.

Forskning

Vid det seminarium då Maths Berlins rapport presenterades, diskuterades även behovet av fortsatt forskning inom området. Diskussioner har förts med Vetenskapsrådet, Vårdalstiftelsen, Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum, de odontologiska fakulteterna, enskilda forskare m.fl. för att analysera behovet av forskning inom området.

Professor Sven Ove Hansson vid KTH har föreläst för utredningen om innebörden av försiktighetsprincipen (Bilaga 7).

30

Landstingen

Utredningen har begärt svar på ett stort antal frågor från landstingen för att bedöma grad av fortbildning, antal berörda patienter, bedömningsgrunder för förhandsbedömningar etc. Frågor ställdes också om antalet inkomna förhandsbedömningar för 6 och 7 §§tandvårdsförordningen och kostnader för dessa mellan 1999 och 2001.

En sammanställning av svaren finns i bilaga 5. Kontakter i speciella frågor har tagits med olika landsting.

Samråd

Utredningen har haft i uppgift att samråda med berörda parter i denna fråga. Utredningen har sammankallat en referensgrupp bestående av Roland Svensson, ordförande i Sveriges Tandläkarförbund, överläkare och medicine doktor Lena Hillert, Sveriges Läkarförbund, universitetslektor i allmänmedicin Anna-Karin Furhoff, Sveriges Läkarförbund, docent Jan Bergdahl, Sveriges Psykologförbund och Greger Oxhammar, vd i Sveriges Tandteknikerförbund. Referensgruppen har sammanträtt fyra gånger.

Utredningen har haft fem seminarier på olika platser i landet, arrangerade i samverkan med respektive landsting. Inbjudna har varit allmänheten och patienter, anställda inom vården, tjänstemän och politiker vid landstingen, forskare och media. Sammanlagt deltog ca 250 personer vid seminarierna (Bilaga 8).

Utredningen har också sammanträtt med tandläkare och läkare, med berörda forskare och haft diskussioner med representanter för de odontologiska institutionerna, Amalgamskadefonden och IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology). Utredningen har också haft kontakt med enskilda patienter.

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Landstingsförbundet och Tandvårdsskadeförbundet har funnits representerade som sakkunniga i utredningen.

En hemsida har funnits där visst arbetsmaterial lagt ut och där alla som vill har kunnat skriva inlägg. På den har också inkomna brev och andra handlingar presenterats i kortform.

31

1.3. Disposition av betänkandet

Utredningens betänkande är indelat i olika huvudavdelningar. Först kommer förslag till ändringar av tandvårdslagen och tandvårdsförordningen följt av ett avsnitt med de beskrivande texterna. Därefter följer utredningens överväganden och förslag samt författningskommentarer. Till betänkandet är fogat ett antal bilagor som utgjort underlag i olika frågor.

Avsnittet med de beskrivande texterna innehåller ett relativt omfattande kapitel med en historisk tillbakablick och därefter en kort internationell utblick. I kapitel 4 ges en kort redogörelse för vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarens ansvar. Därefter följer de beskrivande avsnitten som utgör underlag för utredningens överväganden och förslag.

Utredningen föreslår förändringar i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen samt fördelning av de medel regeringen anvisat för att förbättra kunskaperna om amalgam och andra dentala material. Utredningen föreslår också att en grupp tillsätts som ska ha till uppgift att följa utvecklingen inom området under de närmaste åren. Utredningen lägger även fram ett förslag till en ändring av högskoleförordningens mål för tandläkarutbildningen.

Utredningen redovisar överväganden i flera frågor som omfattas av uppdraget, utan att konkreta förslag lämnas. Det gäller t.ex. behovet av regionala enheter för utredning och behandling av patienter med en mångfasetterad symtombild och behovet av förstärkt tillsyn och kontroll av dentala material.

33

2. Historisk tillbakablick

Lagning av tänder finns beskrivet långt tillbaka i historien. Arkeologiska fynd visar att tänder lagades med guldtråd redan från ca 2 500 f.Kr. Det var framför allt i Kina och Japan som de odontologiska kunskaperna utvecklades. Redan 1 500 f.Kr. beskrivs i Japan vikten av att dagligen borsta sina tänder.

Etruskerna använde guldbleck för att laga tänder redan 600 f.Kr. De kunde också göra proteser och guldkronor. Omkring tusen år senare beskrevs i den kinesiska litteraturen hur man tillverkade silveramalgam och använde det som tandfyllningsmaterial.

I Europa utvecklades under 1400- och 1500-talen borttagandet av kariesangripen substans. Arsenik användes för att döda pulpan så att den inte smärtade och för att få bort bakterier. Hålrummet fylldes därefter med tunt bladguld eller gjutna guldinlägg. Vanligast var dock att man drog ut värkande tänder. I Sverige utfördes detta hantverk av kringresande operatörer eller smeder.

Först under 1800-talet började man i Sverige att ersätta förlorad tandsubstans med guld. Det var ett dyrt material och var något som främst de välbeställda använde. Det moderna amalgamet introducerades under 1800-talet i USA. Det var billigt och lättarbetat och spreds snabbt till Europa. En allt större del av befolkningen fick nu råd att laga trasiga tänder. Redan i mitten av 1850-talet debatterades riskerna med amalgam, främst handlade det om läckage av kvicksilver. Ett annat problem var att kringresande kvacksalvare filade metallspån från mynt som de blandade med kvicksilver. Även hållfasthetsproblem och risk för sprickbildning i tänderna diskuterades. För att minska kvacksalveriet inom området bildades tandläkarföreningar och tandläkarhögskolor grundades. Metoderna för amalgamhanteringen förbättrades och tandläkare utbildades. Trots kritik vann amalgam terräng gentemot dyrare och mer svårbearbetade guldlegeringar.

34

Under 1920-talet startade återigen en diskussion om amalgamets hälsoeffekter. Den tyske professorn Alfred Stock publicerade en stor mängd arbeten om kvicksilverläckage från amalgam och kvicksilvrets biokemiska och medicinska effekter. Han ansåg att amalgam av hälsoskäl borde förbjudas som tandfyllningsmaterial.

Kunskaperna om tänderna ökade i samhället under 1900-talet. Tandläkare utbildades och tandvård blev tillgänglig för en större del av befolkningen. Bättre ekonomisk standard, högre utbildningsnivå, utbyggnad av tandvården och satsning på information för att förebygga kariesangrepp var bidragande orsaker till förbättrad tandhälsa hos befolkningen under 1900-talet. Billigt amalgam gjorde det möjligt att laga tänder till en rimlig kostnad.

2.1. Svensk tandvård

Riksdagen fattade 1938 beslut om att erbjuda fri tandvård för barn. Därmed startade landstingens storskaliga utbyggnad av folktandvården. Amalgam var vid denna tid det dominerande tandfyllningsmaterialet.

Under 1950-talet beslutade riksdagen att ge gratis tandvård även till gravida kvinnor. Det innebar att många kvinnor passade på att laga sina tänder under graviditeten. Även värnpliktiga fick gratis tandvård.

1973 beslutade riksdagen om en allmän tandvårdsförsäkring (prop. 1973:75). Beslutet trädde i kraft den 1 januari 1974 och innebar att landstingen skulle få ansvar för barn- och ungdomstandvård och för specialisttandvård för vuxna. Det infördes också etableringskontroll för privata tandläkare.

Beslutet om tandvårdsförsäkring för vuxna innebar subventioner för lagning av befintliga tänder och ett 75-procentigt ekonomiskt stöd till protetik. Det satsades även på förebyggande tandvård. Sammantaget ledde förändringarna till ökad efterfrågan på tandvård och en kraftig utbyggnad av folktandvården.

Det har varit en politisk ambition att svensk tandvård ska vara av god kvalitet och lägga vikt vid förebyggande åtgärder. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Patienten skulle före behandling informeras om möjliga behandlingsmetoder och kostnader för föreslagen behandling (bl.a. prop. 1984/85:79). Dessa intentioner kommer till uttryck i bl.a. tandvårdslagen (1985:125)

35

och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område men också i de lagar som föregått dessa.

Silikatfyllningar har använts sedan 1950-talet för lagning av framtänder. De var dock inte tillräckligt hållbara för att utgöra ett alternativ till amalgam. Sedan 1980-talet har andelen kompositer ökat och är nu det mest använda tandfyllningsmaterialet.

2.2. Amalgamdebatten under 1970- och 1980-talen

Svenska tandläkare och läkare började på allvar diskutera problem med s.k. oral galvanism under 1970-talet. Det handlade om spänningar som kunde bildas mellan olika metaller i munnen och som i sin tur skulle kunna medföra ökat läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Därefter har amalgamets hälsorisker debatterats livligt, både nationellt och internationellt.

Många riksdags- och landstingspolitiker engagerade sig i amalgamfrågan. Flera landsting byggde upp speciella behandlingsenheter för patienter som relaterade sina problem till amalgam. Socialutskottet gjorde återkommande uttalanden att vården måste ta dem som anser sig amalgamskadade på allvar. Även miljöriskerna diskuterades under dessa decennier. Det handlade främst om utsläpp av kvicksilver från krematorier och från tandläkarmottagningar. Krav på kvicksilveravskiljare vid varje tandläkarstol kom på 1970-talet och tandläkarmottagningarnas riskavfall togs om hand på ett bättre sätt än tidigare.

Fakta om amalgam

I början blandades kvicksilver och filspån från silvermynt. Senare experimenterades bättre materialegenskaper fram. Modernt amalgam består av ca 50 procent kvicksilver, 22–35 procent silver, 5–13 procent koppar och 10–15 procent zink.

Det s.k. kopparamalgamet innehåller ca 70 procent kvicksilver och introducerades i mitten av förra seklet. Det användes främst i mjölktänder eftersom vidhäftningsförmågan var god. Hållbarheten var dock låg och fyllningarna korroderade. Kvicksilver läckte därmed i högre grad från kopparamalgam än från andra amalgamsorter. Av detta skäl förbjöds kopparamalgam i svensk tandvård 1987.

Under 1980-talet introducerades det s.k. non-gamma-2-amalgamet och är den amalgamsort som därefter använts mest frekvent.

36

Den allmänna uppfattningen bland tandläkare och läkare var under lång tid att dentala material inte påverkade den övriga kroppen. Men under 1970-talet började patienter och tandläkare att på allvar föra fram åsikter om att vissa personer blev sjuka av amalgam. Personer som kopplade sina symtom till amalgam vittnade om att de blev friskare då deras amalgamfyllningar byttes mot andra material.

Enligt förordningen om tandvårdstaxa (1973:638) var det möjligt att få fyllningar utbytta avgiftsfritt. Riksförsäkringsverket preciserade i sina allmänna råd från 1980 att omgörning enligt 8 § tandvårdstaxan även gällde besvär från munhålan om de med ”nöjaktig säkerhet kan sägas vara följden av s.k. oral galvanism”. Om sådana bevis saknades skulle omgörning ske enligt tandvårdstaxans normala ersättningssystem.

1978 bildades Tandvårdsskadeförbundet. Denna patientförening har allt sedan dess hävdat amalgamets farlighet och också varnat för problem med andra dentala material. Tandvårdsskadeförbundet är medlem i Handikappförbundets samarbetsorgan (HSO).

I motsats till Tandvårdsskadeförbundet har flertalet läkare och tandläkare hävdat att det inte finns någon bevisad hälsorisk vid användning av amalgam. Tandläkarförbundet skrev t.ex. i ett yttrande till Socialutskottet: ”Kvicksilver är helt giftfritt och helt biologiskt inaktivt” (SoU 1982/83:1). Dock ansåg förbundet att kvicksilverallergier kunde uppträda i mycket sällsynta fall.

Omhändertagande av patienter

De första debatterna i riksdagen om dentala material ägde rum under 1980-talet. Flera motioner lämnades med krav på att amalgam skulle förbjudas, att vården av de tandvårdsskadade skulle förbättras och att biverkningsregister skulle upprättas. Redan då ansåg personer som relaterade sina symtom till dentala material att de blev felaktigt behandlade och nonchalant bemötta i vården.

I en motion till riksdagen 1980 (1979/80:1198) krävdes bättre information till läkare om oral galvanism för att eliminera ”den hittills vanliga misstanken att vederbörande patient är inbillningssjuk eller t.o.m. psykiskt defekt”. Socialutskottet framhöll i sin behandling av motionen (SoU 1979/80:32) ”vikten av information om oral galvanism till läkare” för att besvär på grund av oral galvanism inte skulle misstolkas.

37

Utskottet hänvisade till att Socialstyrelsen bevakade frågan och motionen föranledde således inte några krav på åtgärder från riksdagen.

Uppdrag till Socialstyrelsen

Socialstyrelsen fick vid flera tillfällen under 1980-talet regeringens uppdrag att föreslå åtgärder inom amalgamområdet, bl.a.:

  • Åtgärder för att förbättra bemötandet inom vården för dem som anser sig vara amalgamskadade.
  • Åtgärder för att minska de framtida riskerna med dentala material.
  • Forskning om amalgam och dess hälsorisker.

Socialstyrelsen utformade råd och anvisningar i syfte att minska användningen av amalgam och för att förbättra vård och bemötande av de amalgamskadade. Socialstyrelsen gav i mitten av 1980talet ut meddelandeblad med råd till tandläkare om alternativ till amalgam (Meddelandeblad Nr 5/84 och Nr 5/86).

Ett vårdprogram ”för patienter med tandbesvär, vilka kan sättas i samband med tandersättningsmaterial” utformades och beskrevs i Meddelandeblad Nr 4/86. Oral galvanism beskrevs liksom patienternas symtom. Det konstaterades att man hittills inte funnit samband mellan uppmätta galvaniska strömmar och symtom. Mätning av galvaniska strömmar rekommenderades inte som rutinåtgärd.

Det rekommenderades att amalgamfyllningar i direkt kontakt med lokala lichenförändringar (vita strimmor på slemhinnan) skulle avlägsnas. I de flesta fall ansågs dock symtomen vara orsakade av annat än amalgam. Det poängterades att patienternas besvär och symtom skulle tas på allvar och att kontakt med läkare kunde behövas.

Hänvisningstandläkare utbildades med uppgift att bemöta och informera tandvårdsskadade på ett professionellt och korrekt sätt. I såväl grundutbildning som fortbildning av tandläkare togs problemen med oral galvanism upp. Fortfarande var dock många läkare och tandläkare tveksamma till att kvicksilver från amalgam skulle kunna orsaka sjukdomssymtom. Det ansågs vara alltför låga halter kvicksilver som läckte från amalgamfyllningar för att dessa skulle kunna ge upphov till sjukdom.

38

1986 redovisades ett förslag till kontrollprogram för dentala material (Kontroll och tillsyn av dentala material, Ds S 1986:2). I denna rapport föreslogs en obligatorisk registrering av tandvårdsmaterial. Finansiering skulle ske genom avgifter för varje registrerad produkt. I rapporten gavs också förslag till forskning.

Ny tandvårdslag 1985

En tandvårdslag (1985:185) trädde i kraft 1985 (prop. 1984/85:79). Den syftade till att ålägga landstingen ett tydligt ansvar för befolkningens tandhälsa samtidigt som patientens rätt till god tandvård skulle stärkas. Av propositionen framgick att den framtida tandvården skulle:

  • Vara av god kvalitet.
  • Ge patienten trygghet i den vård och behandling som ges.
  • Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.
  • Genomföras i samråd med patienten.

Vid avvikande reaktioner mot dentala material fanns sedan tidigare möjlighet enligt förordningen (1973:638) om tandvårdstaxa och dess 8 § att få gratis omgörning, dvs. att avgiftsfritt få fyllningar utbytta under vissa omständigheter.

Den 1 februari 1987 tillfördes en ny punkt till 9 § tandvårdstaxan (1986:1055). Innebörden av den var att försäkringskassan skulle betala hela tandvårdsbehandlingen om den behövde göras om på grund av ”avvikande reaktioner mot dentala material”. Detta var ett försök att förbättra möjligheterna till fri tandvård för personer som ansåg att de blev sjuka av dentala material. De enskilda besluten om ersättning hanterades av försäkringskassorna. I allmänhet krävdes påvisad allergi mot tandfyllningsmaterialet eller lichenoida slemhinneförändringar i anslutning till ett visst material.

39

Socialstyrelsens rapport 1987

En expertgrupp1 (den s.k. LEK-utredningen) tillsattes av Socialstyrelsen i december 1985. Expertgruppen sammanställde forskning om amalgam och dess risker för hälsan och gav ut rapporten

Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Rapport 1987:10). Av resultatet framgick att ny forskning tillkommit som tydde på att människor utsattes för en större exponering av kvicksilver från amalgam än vad man tidigare trott. Det framkom att kvicksilver även i relativt låga halter kunde ge upphov till effekter på centrala nervsystemet och njurarna samt överföras via placentan till fostret. Även allergier och lichenoida förändringar i munslemhinnan var effekter som enligt expertgruppen kunde uppstå vid låga halter kvicksilver.

Expertgruppen enade sig om att ”amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial”. Medlemmarna i gruppen var också eniga om att ”det i vissa fall kan föreligga risk för hälsoeffekter vid exponering för metalliskt kvicksilver från amalgamfyllningar”. Den konstaterade vidare att stora skillnader kunde finnas i känslighet mellan individer.

Expertgruppen föreslog att Socialstyrelsen skulle ”stimulera utveckling av nya tandfyllningsmaterial” och när sådana blev tillgängliga föreslogs att amalgam skulle avvecklas. Av försiktighetsskäl rekommenderade expertgruppen att amalgamarbeten inte borde tillåtas på gravida kvinnor. Expertgruppen ansåg även att gränsvärdet för kvicksilver i luft på arbetsplatser borde sänkas från 50 till 30 µ g/m3.

Vidare konstaterades i expertrapporten att amalgamfyllningar kunde avge kvicksilver och att kvicksilverhalterna ökade i urin vid insättning och urborrning av amalgamfyllningar. Tuggummituggande ansågs också öka utsöndringen av amalgam. Man fann även korrelation mellan antal amalgamytor och upptag av kvicksilver i hjärna och njurvävnad.

Det konstaterades att putsning och borrning i amalgam kunde frigöra kvicksilver. Därför rekommenderade expertgruppen att putsning och borrning i amalgam alltid borde ske med vattenkyl-

1 Till medlemmar av expertgruppen utsågs: P.O. Lundberg (ordf.), Neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, A. Ahlborg, Statens miljömedicinska laboratorium, G. Birke, Medicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, L. Friberg, Karolinska institutet och Statens Miljömedicinska laboratorium, P.O. Glantz, Tandläkarhögskolan i Malmö, S. Skerfving, Yrkesmedicinska kliniken vid Lunds lasarett, C.E. Westerberg, Neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, M. Hanson, Tandvårdsskadeförbundet. Sekreterare i utredningen var A. Finne Grahnén, Uppsala (t.o.m. 1986-10-31) och därefter L. Rubarth, Stockholm.

40

ning och höghastighetssug för att nedbringa exponeringen av kvicksilverånga.

Det förhållandevis stora läckaget av kvicksilver från kopparamalgam uppmärksammades av expertgruppen. Den rekommenderade Socialstyrelsen att förbjuda kopparamalgam inom tandvården. Ett sådant förbud gällande amalgam med 60–70 procent kvicksilver och 30–40 procent koppar infördes 1987 (Socialstyrelsens föreskrifter om förbud mot användning av kopparamalgam inom tandvården, SOSFS 1987:25).

Socialstyrelsens allmänna råd 1988

Expertgruppens rapport medförde att Socialstyrelsen gav ut allmänna råd om utredning av patienter som misstänkte att amalgam orsakade deras symtom (SOSFS 1988:9). Socialstyrelsen konstaterade att oral galvanism kunde ge upphov till svaga galvaniska strömmar i munhålan. Någon korrelation mellan symtom och sådana strömmar kunde dock ej påvisas. Någon rekommendation om att rutinmässigt mäta spänningar i munhålan utfärdades därför inte.

Socialstyrelsen konstaterade vidare att kvicksilver skulle kunna frigöras i små mängder från amalgamfyllningar. Avgången kunde öka vid tandborstning, tuggummituggning och intag av het dryck. Kvicksilver från amalgam ansågs dock vara en liten del av det dagliga intaget. Därför föreslogs att patienternas totala kvicksilverexponering skulle undersökas liksom deras övriga exponering för ämnen som skulle kunna ge effekter på centrala nervsystemet.

I de allmänna råden föreslogs att både munslemhinneförändringar och förekomst av tremor skulle undersökas. Socialstyrelsen rekommenderade analys av kvicksilver i helblod (B-Hg) vid misstanke om kvicksilverförgiftning eller om patienten var starkt oroad över detta. Kvicksilverhalter understigande 50 nmol/l ansågs normalt.

För att diagnostisera eventuell kvicksilverallergi rekommenderades kontroll på hudklinik med s.k. dental screeningtest. Vid lokala besvär i munnen, t.ex. tungsveda, hypersalivation eller metallsmak rekommenderades kontakt med tandläkare. För undersökning av oral lichen planus och dylikt rekommenderades specialistklinik.

Diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning ansåg Socialstyrelsen skulle grundas på ”positiva kriterier såsom karaktäristiska besvär, känd exponering och förhöjd kvicksilverkoncentration i

41

blod/urin”. Ospecifika symtom utan yrkesmässig exponering och med normal kvicksilverkoncentration i blod/urin ansågs inte bero på kvicksilverförgiftning. Dock gick det ”inte att med nuvarande diagnostiska metoder avgöra om symtomen är kvicksilverrelaterade eller ej”, konstaterade Socialstyrelsen i de allmänna råden.

Vidare konstaterades att ”amalgam är ett ur toxikologisk synvinkel olämpligt tandfyllningsmaterial” och att användningen därför successivt borde minska.

Socialstyrelsen skrev också i sina allmänna råd att ”putsning och borrning i amalgam bör alltid ske med vattenkylning och med användande av höghastighetssug för att nedbringa exponeringen för kvicksilverånga”. Endast i de fall patienten utvecklat kontaktallergi eller lichenoida förändringar i anslutning till någon amalgamfyllning rekommenderades byte av tandfyllningsmaterial.

Socialutskottets hearing om amalgam 1988

En offentlig utfrågning hölls 1988 i socialutskottets regi. (1988/89:SoU7.) Hearingen hölls i anslutning till behandling av motioner i denna fråga och syftade till att ytterligare belysa amalgamproblematiken. Hearingen föranledde inga särskilda beslut.

Vid behandling av motionerna konstaterade utskottet i sitt betänkande (1988/89:SoU7) att det behövs mer forskning för att belysa lågdosexponering av kvicksilver. Det är också angeläget att utreda vilka personer som kan vara ”särskilt känsliga för amalgam och således ingår i en riskgrupp”.

Utskottet konstaterade också att patienter med symtom som sätts i samband med amalgamfyllningar bör ”följas upp på ett vetenskapligt sätt och de reaktioner som uppkommer när fyllningarna tas bort bör analyseras närmare”. Man ansåg vidare att även tandvårdspersonalens arbetsmiljö skulle undersökas.

Utskottet poängterade vikten av att tandläkare informerar sina patienter om tänkbara alternativ till amalgam och beaktar patientens rätt att avböja vissa åtgärder. Vidare ansåg man att de tandvårdsskadade skulle mötas med respekt och att deras uppgifter om symtom m.m. skulle tas på allvar. Utredning och behandling skulle ske i samförstånd med patienterna.

I utskottsbetänkandet poängterades också Socialstyrelsens uppgift att föra ut forskning inom området och att ”annat av betydelse, som t.ex. effekter av selen” skulle redovisas så att kunskaperna kom

42

tandläkare och läkare tillgodo. Utskottet uttalade som sin mening att det är ”mycket otillfredsställande att det saknas kontroll av tandlagningsmaterial”. Denna fråga borde därför enligt utskottet få en ”snar lösning”. Något tillkännagivande till regeringen gav dock inte riksdagen.

1990 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en försöksverksamhet med rapportering och registrering av biverkningar från dentala material (1990-10-11). Samråd skulle ske med Läkemedelsverket och Nordiskt Institut för Odontologisk Materialprovning (NIOM).

Sådan försöksverksamhet genomfördes under perioden mars till december 1991 och resultatet rapporterades 1992 (Dnr 153-8078/90). Av rapporten framgick att arbetsgruppen inom Socialstyrelsen ansåg att försöket föll väl ut och att obligatorisk biverkningsrapportering borde åläggas alla tandläkare. Arbetsgruppen ansåg vidare att rapportering borde omfatta endast biverkningar i munhålan och att både materialtyp och fabrikat borde anges vid rapportering.

Förslag till forskning

I slutet av 1980-talet redovisade Socialstyrelsen ett omfattande forskningsprogram där 16 miljoner kr föreslogs gå till de odontologiska fakulteterna. Medlen skulle användas till forskning om amalgam och dess hälsorisker under en fyraårsperiod. I programmet fanns bl.a. följande förslag:

  • Studier rörande samband mellan allmänt hälsotillstånd och amalgam.
  • Studier rörande missbildningar och amalgam.
  • Prospektiva studier över symtomändringar i samband med avlägsnande av amalgam.
  • Kohortundersökning av tandvårdens personal.
  • Fortsatta studier över frisättning av kvicksilver från amalgam.

För att snabbt komma igång med forskning omprioriterade Medicinska forskningsrådet (MFR) sina anslag och avsatte 1989 en miljon kr till amalgamforskning. Extra anslag på 3 miljoner kr anvisades i 1990 års forskningspolitiska proposition (prop. 1989/90:90). Några ytterligare beslut angående medelstilldelning fattades aldrig.

43

2.3. Amalgamdebatten under 1990-talet

Debatten om amalgamets risker förändrades under 1990-talet. Från att tidigare mest ha handlat om oral galvanism fokuserades debatten mer på läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Även biverkningar från andra material, som t.ex. guld och kompositer, uppmärksammades. Patienter krävde metallfria dentala material.

Allergier mot plaster drabbade framför allt tandvårdspersonal. Diskussioner med tillverkare ledde till säkrare förpackningar, bättre kontroll av arbetsmiljön och därmed lägre risker för yrkesmässiga allergier mot plaster. Nya dentala material användes alltmer och kunskaperna om hanteringen av dessa ökade hos tandläkarna. Samtidigt ökade kraven på bättre information om riskerna med de nya materialen. Biverkningsregistrering påbörjades under denna period.

Revidering av de allmänna råden 1991

Socialstyrelsen tillsatte 1990 en ny expertgrupp med uppgift att analysera de senaste årens litteratur. Expertgruppen valde att inte ge ut någon egen rapport utan lämnade endast förslag till ändringar i de allmänna råden från 1988. De allmänna råden revideras enligt expertgruppens förslag (SOSFS 1991:6).

I de allmänna råden konstaterade Socialstyrelsen att huvuddelen av kvicksilverexponeringen kom från födan. Vidare konstaterades att kvicksilver i små mängder kunde frigöras från amalgamfyllningar och att mängden ökade i samband med tandborstning, tuggning och tandgnissling. Socialstyrelsen konstaterade att den individuella skillnaden i upptag var stor och att det därför var ”svårt att göra säkra kvantitativa bestämningar av kvicksilverupptag från dentala material”.

Socialstyrelsen skrev i de allmänna råden att kvicksilver i sällsynta fall kunde ge upphov till allergiska kontakteksem. Även slemhinneförändringar kunde uppträda i sällsynta fall, men ofta försvann de då amalgamfyllningen togs bort. Några andra samband mellan amalgam och sjukdomssymtom ansågs inte kunna påvisas. Dock skrev man i de allmänna råden att det ”inte utesluter att samband i enskilda fall skulle kunna förekomma”.

Socialstyrelsen rekommenderade att patienter med både generella symtom och symtom från ”munhålan eller tuggapparaten”

44

skulle undersökas av tandläkare. Generella analyser av kvicksilver i blod respektive urin rekommenderades inte.

Vidare skrev Socialstyrelsen i de allmänna råden att det är ”synnerligen viktigt att dessa patienter får ett korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och tandvårdspersonalens sida”.

Socialstyrelsen skrev under rubriken ”Allmänna rekommendationer” att amalgam fortfarande kunde ”användas som ett av flera plastiska tandersättningsmaterial” i avvaktan på utveckling av nya tekniskt och biologiskt tillfredsställande tandfyllningsmaterial. Dock poängterades att ”tandläkare alltid ska informera patienten om tänkbara alternativ och beakta patientens rätt att avböja viss behandling”. Samtidigt konstaterade Socialstyrelsen att amalgamanvändningen successivt borde minska med hänsyn till ”de allmänna miljöaspekterna”.

Socialstyrelsen rekommenderade att amalgamarbeten inte skulle utföras på gravida kvinnor. Vidare rekommenderade Socialstyrelsen att amalgam skulle undvikas vid lagning av guldkronor och att guldkronor inte skulle sättas ovanpå amalgampelare. Detta på grund av ökad risk för korrosion då guld och amalgam kom i kontakt. Socialstyrelsen konstaterade i de allmänna råden att man generellt borde minimera ”antalet legeringar i en och samma munhåla”.

Vid överkänslighet mot kvicksilver rekommenderades i de allmänna råden byte av amalgamfyllningar. När det gällde slemhinnereaktioner i munnen rekommenderades i första hand byte av amalgamfyllningar i anslutning till slemhinneförändringarna.

Precis som tidigare rekommenderades vattenkylning och höghastighetssug vid putsning och borrning i amalgam för att nedbringa kvicksilverexponeringen.

Förslag att avveckla amalgam 1990

Riksdagen har vid flera tillfällen uttalat att utsläppen av farliga ämnen till miljön ska minska. Kvicksilver pekades ut av Naturvårdsverket och Kemikalieinspektionen i det s.k. begränsningsuppdraget 1990 (1990-06-28) som ett av de ämnen som borde sluta användas. Senare behandlades detta i propositionen En God Livsmiljö (prop.1990/91:90) där det framgick att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att utreda förutsättningarna för en avveckling av amalgam inom tandvården. Vid denna tidpunkt användes årligen 3–5 ton

45

kvicksilver inom tandvården. Av dessa släpptes ca 300 kg ut från krematorierna och omkring 450 kg gick ut i avloppsvattnet.

Socialstyrelsen fick 1991 i uppdrag av regeringen att utreda ”förutsättningarna för att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial”. Uppdraget redovisades i rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).

Utredningen föreslog en stegvis avveckling av amalgam inom tandvården där det första steget innebar att amalgam skulle sluta användas i temporära tänder den 1 juli 1993. Därefter skulle amalgam bort från barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och slutligen upphöra helt 1997. Utredningen föreslog vidare att grundutbildning och vidareutbildning skulle ses över för att förbättra kunskaperna om alternativa tandfyllningsmaterial samt om hur amalgamavfallet skulle tas om hand.

Medicinska forskningsrådets konferens

Som ett led i de pågående forskningsaktiviteterna anordnade Medicinska forskningsrådet en state-of-the-art-konferens 1992. På denna behandlades potentiella biologiska konsekvenser av kvicksilver frisatt från amalgam. Under konferensen drog man följande slutsatser:

  • Kvicksilver från amalgam bidrar inte till systemsjukdomar eller toxiska effekter.
  • Inga effekter på immunsystemet har kunnat påvisas av kvicksilverläckage från amalgam.
  • Allergiska reaktioner mot kvicksilver har påvisats, men är ytterst sällsynta.
  • Enstaka individer kan få lokala lichenoida reaktioner intill amalgamfyllningar.
  • Det finns inga data som stödjer att kvicksilver från amalgam ger upphov till fosterskadande effekter.

Slutsatsen var således att utifrån det aktuella kunskapsläget fanns det inte tillräckliga vetenskapliga belägg för att kvicksilver från amalgam skulle kunna ha allvarliga toxiska effekter. Frågan borde dock analyseras vidare, ansåg forskarna.

46

Metallbiologiskt Centrum

Metallbiologiskt Centrum bildades 1992 och hade som syfte att öka kunskaperna om spårelementens påverkan på människor och djur. Metallbiologiskt Centrum inrättades som ett samverkanorgan för forskning och information inom detta område. Ett av syftena med centrumbildningen var att belysa amalgamfrågan. Centrumet fick ett statligt anslag på en miljon kr årligen till sin basverksamhet (prop. 1992/93:170). Centrumet fick senare en miljon kr årligen under två år för utvärdering.

Avveckling av amalgam 1994

I propositionen om riktlinjer för fortsatt kretsloppsanpassning av samhället (prop. 1993/94:163) föreslogs att amalgam av miljöskäl skulle avvecklas från tandvården. Regeringen ansåg att amalgamanvändningen inom vuxentandvården skulle upphöra senast år 1997. När det gällde barntandvården aviserade regeringen att den skulle ta upp överläggningar med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling fr.o.m. den 1 juli 1995. Beslutet följde den plan som Socialstyrelsen tidigare redovisat (Ds 1992:95).

I propositionen betonade regeringen ”vikten av att samtliga vårdgivare och andra berörda organ inom tandvården medverkar i att åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt”.

Myndigheterna räknade med att det fanns 40–50 ton amalgam upplagrat i befolkningens tänder. Naturvårdsverket uppskattade läckaget till avloppsvatten av kvicksilver från tandläkarmottagningar och från amalgam i tänderna till mellan 300 och 450 kg årligen. Därtill kom utsläpp från krematorierna på ca 300 kg kvicksilver årligen. Regeringen aviserade i propositionen att Kemikalieinspektionen och Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att senast den 1 juli 1996 redovisa till regeringen hur amalgamavvecklingen lyckats.

I propositionen togs också upp behovet av förstärkning av kunskaperna om alternativa material både i grundutbildning och i vidareutbildning. Regeringen aviserade att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att diskutera förstärkt grundutbildning inom detta område med de odontologiska fakulteterna.

Riksdagen fattade beslut enligt riktlinjerna i propositionen, vilket innebar att man ville pröva en frivillig avveckling av amalgam

47

inom tandvården och om detta inte gick skulle regeringen återkomma med förslag till förbud. 1995 slöts ett avtal mellan staten och landstingen om att amalgam inom barntandvården skulle avvecklas.

Lagen om medicintekniska produkter

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft 1993 och omfattar de flesta dentala material. Enligt förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter är Läkemedelsverket tillsynsmyndighet över medicintekniska produkter och dess tillverkare. Socialstyrelsen är, enligt samma förordning, tillsynsmyndighet över den yrkesmässiga användningen inom hälso- och sjukvården.

Produkter som uppfyller regelverket får förses med s.k. CEmärke (se utredningens kapitel 8). Parallellt med lagen om medicintekniska produkter gäller miljöbalken där det finns krav på varuinformationsblad/produktblad.

Lagen ger Läkemedelsverket bemyndigande att ge ut föreskrifter om klinisk prövning och uppgiftsskyldighet för tillverkare eller försäljare.

Socialstyrelsens rapport 1994

Ytterligare en expertgrupp2 tillsattes 1993 av Socialstyrelsen för att se över amalgamfrågan. I rapporten Blir man sjuk av amalgam? (Socialstyrelsen 1994:21) sammanfattade expertgruppen sina resultat. Den konstaterade att användningen av amalgam under senare år minskat kraftigt och när det gäller barn och ungdomar ”i praktiken numer nästan helt upphört”.

I rapporten konstaterades också att ett ganska stort antal människor begärt och fått sina amalgamfyllningar utbytta och att många hade ”angivit förbättring – ibland dramatisk – av sina besvär efter amalgamsanering”. Dock ansåg man inte att någon ”på ett

2 Socialstyrelsen utsåg 1993 ytterligare en expertgrupp bestående av: P-G. Swartling (ordf.), Socialstyrelsen, C-G. Elinder, Njurmedicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, Lars Jacobsson, Psykiatriska kliniken vid Umeå universitetssjukhus, T. Kjellström, Medicinska kliniken vid Helsingborgs lasarett, S. Langworth, Yrkesmedicinska kliniken vid Huddinge sjukhus, G. Möller, Avdelningen för immunologi, Stockholms universitet. Som sekreterare för gruppen utsågs J. Ekstrand, Avdelningen för odontologisk toxikologi på Karolinska institutet och H. Sundberg, Socialstyrelsen.

48

systematiskt sätt kunnat visa hur bestående förändringarna har varit”.

Det konstaterades i rapporten att kvicksilver kunde frigöras från amalgam och att inandat kvicksilver till 80 procent tas upp av blodet. Upplagring ansågs främst ske i lever, njurar och hjärna liksom i foster om modern hade amalgamfyllningar. ”Det kan dock konstateras att dessa förhållanden inte har någon klinisk betydelse”, skrev expertgruppen i rapporten. Den konstaterade också att kvicksilver skulle kunna orsaka allergiska kontakteksem och orala symtom som övergående svullnad, rodnad, erosioner och s.k. oral lichen. Även njurskador skulle kunna uppstå hos känsliga individer.

Trots att det inte kunnat visas några samband mellan amalgam och hälsa konstaterade expertgruppen i rapporten att många människor ändå kände en stark oro för allvarliga hälsoproblem orsakade av amalgam. Den skrev att denna ”oro utgör i sig ett hälsoproblem som måste beaktas”.

Det konstaterades att hjärnan var det känsligaste organet för kvicksilver och att förgiftningssymtom som trötthet, aptitlöshet, oro, allmän svaghetskänsla och sömnstörningar kunde uppträda vid långvarig och måttlig kvicksilverexponering. Samtidigt konstaterade man i rapporten att ”aktuell vetenskaplig litteratur ger inte stöd för ett samband mellan kvicksilverexponering via dentalt amalgam och toxiska effekter på centrala nervsystemet eller perifera nerver”.

Av den medicinska genomgången framgick att njurskador skulle kunna uppträda hos dem som gnisslar tänder, eftersom läckaget av kvicksilver ökar hos dessa personer.

Några säkra slutsatser om att foster skadas av kvicksilver från moderns amalgamfyllningar ansåg expertgruppen att den inte kunde dra. Dock konstaterades att kvicksilverhalter i njurbark hos foster kunde vara ungefär lika höga som hos vuxna. Trots avsaknad av data ansåg expertgruppen att foster och gravida kvinnor skulle kunna vara en potentiell riskgrupp och att amalgamarbeten under graviditeten även i fortsättningen borde undvikas.

Expertgruppen ansåg att högvolymsug och vattenkylning borde användas för att minska läckage av kvicksilver vid putsning och borrning i amalgam. Amalgamkronor och stora fyllningar ansåg man borde avlägsnas i bitar. Användningen av kofferdam ansågs sannolikt minska exponeringen för kvicksilver, dock bedömde expertgruppen att detta inte var tillfredsställande dokumenterat.

49

Biverkningsregister i Umeå

Ett biverkningsregister startade 1996 i Umeå efter norsk förebild. Biverkningsregistret handlades upp av Socialstyrelsen och kontrakt skrevs med Umeå universitet. Antalet biverkningsrapporter var lågt (40–100 rapporter per år). Närmare 90 procent av biverkningarna rapporterades in av tandläkare, företrädesvis allmäntandläkare. Hälften av fallen var biverkningar som hänfördes till fyllningar och resten var främst biverkningar mot protetiska konstruktioner.

De registrerade biverkningarna gällde främst kvinnor (71 %) i åldersgruppen 50–59 år. Flertalet biverkningar när det gällde tandfyllningar kom från amalgam och resterande främst från kompositer/bondingmaterial. För de protetiska konstruktionerna gällde biverkningarna främst överkänslighet mot metaller. I början var det ett relativt stort antal rapporter från tandvårdspersonal som blev allergisk mot kompositer och andra plastmaterial. Successivt har de yrkesrelaterade problemen minskat.

Biverkningsregistret lades ned den 31 december 2001. Istället kom krav på obligatorisk avvikelserapportering till tillverkaren och Läkemedelsverket, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Dessa trädde i kraft den 1 september 2001 (se kapitel 8).

Produktregister

Kemikalieinspektionen konstaterade vid en inspektion 1996 av tillverkare och importörer av dentala material att få dentala material var anmälda till Kemikalieinspektionens produktregister. Många dentala material var otillfredsställande deklarerade och saknade ofta varuinformationsblad på svenska (Rapport nr 8/97). De undersökta företagen saknade dessutom ofta egen toxikologisk kompetens.

Efter denna inspektion åtgärdades vissa problem. Någon uppföljning har inte gjorts.

Branschen upprättade 1998 en frivillig registrering av dentala material i databasen DentMR. Projektet drivs gemensamt av Föreningen Svensk Dentalhandel och Sveriges Tandläkarförbund. Registret finansieras via avgifter per registrerad produkt och via stöd från Socialstyrelsen.

50

Uppgifterna till registret samlas in via standardiserade frågeformulär och uppdateras kontinuerligt (www.dentmr.com). Registret innehåller ca 500 produkter och ges ut i bokform. Den tryckta versionen distribueras av Tandläkarförbundet till enskilda tandläkare och tandläkarmottagningar till självkostnadspris.

Innehållsdeklarationerna och övrig information skiljer sig mycket åt i sin omfattning beroende på vilka uppgifter försäljare/tillverkare har eller är villiga att göra offentliga. För vissa material deklareras så gott som hela innehållet, medan andra endast deklarerar aktiva komponenter.

Avvecklingen av amalgam försenas

Kemikalieinspektionen fick 1996 i uppgift att utvärdera den pågående avvecklingen av amalgam inom tandvården. Av rapporten till regeringen (Dnr M96/2824/6) framgick att avvecklingen inte skulle kunna slutföras till 1997, vilket riksdagen tidigare beslutat.

Som ett led i avvecklingen föreslogs i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att amalgamfyllningar inte skulle ingå i tandvårdsstödet. En sådan förändring infördes från och med den 1 januari 1999.

I propositionen diskuterades också ett förbud mot amalgam. Enligt propositionen ansåg regeringen att det fanns tillräckliga skäl för att förbjuda amalgam av hälsoskäl. Det anfördes att stora individuella skillnader i känslighet för kvicksilver kunde föreligga och att det inte var möjligt att skilja ut gruppen känsliga individer från den övriga befolkningen. Därtill anfördes att det fanns alternativ till amalgam. Regeringen ansåg att försiktighetsskäl talade för att amalgam borde förbjudas. Något förslag till förbud presenterades dock inte.

Regeringen förklarade i två skrivelser till riksdagen att den avsåg att lägga fram förslag till ett amalgamförbud som skulle börja gälla senast år 2001(Skrivelsen om verksamhet i Europeiska unionen, skr. 1998/99:60 och Skrivelsen om ett hållbart Sverige, skr. 1998/99:5). Detta skulle ske under förutsättning att EU:s medicintekniska direktiv (93/42/EEG) förändrades så att det blev möjligt att förbjuda amalgam av folkhälsoskäl.

EU:s ändringsförslag fick dock en sådan utformning att det omöjliggjorde ett förbud mot amalgam.

51

Tandvårdsförordningen

Regeringen skrev i propositionen om reformerat tandvårdsstöd att personer som relaterade sina symtom till amalgam och andra dentala material borde få tandvård enligt det avgiftssystem som gäller för hälso- och sjukvården (prop.1997/98:112) under vissa förutsättningar.

Regeringen beslutade senare om en ny tandvårdsförordning (1998:1338) där 6 och 7 §§ reglerar möjligheter till byte av tandfyllningsmaterial för dem som relaterar sina symtom till dentala material (se kapitel 7).

Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande 1998

Socialstyrelsen gav 1998 ut allmänna råd för att ge vägledning till vårdpersonal i kontakten med patienter som bl.a. relaterade sina besvär till dentala material (SOSFS 1998:3). Dessa ersatte, med vissa undantag, 1991 års (1991:6) allmänna råd. Kvar finns rekommendationen att exponering för kvicksilver bör nedbringas till en så låg nivå som möjligt liksom den tidigare rekommendationen att undvika amalgamarbeten på gravida kvinnor.

Socialstyrelsen skriver i de allmänna råden att det uppstått en förtroendeklyfta mellan patienter som relaterar sina symtom till amalgam och hälso- och sjukvården. I de allmänna råden poängteras att varje patient behöver en läkare som tar patientens problem på allvar. Vidare står det att läkaren måste respektera patientens egen uppfattning om sin sjukdom. Allmänläkare anses som regel bäst lämpade för utredning av patienter med amalgamrelaterade besvär, enligt Socialstyrelsens allmänna råd.

Läkare rekommenderas att inför patientbesöket gå igenom tidigare journaler och utredningar. I de allmänna råden konstateras vidare att befintlig kunskap inte ger belägg för att beteckna en patients symtom som amalgamrelaterade. Dock anses inte heller belägg finnas för att ett sådant samband skulle kunna uteslutas.

Vidare skriver Socialstyrelsen att läkaren tydligt bör beskriva de symtom som utgör arbetshinder, klargöra den medicinska bedömningen av dessa samt vilka rehabiliterande åtgärder som skulle kunna vara medicinskt motiverade. Av de allmänna råden framgår också att läkaren i journalen bör notera patientens egen uppfattning om sin sjukdom.

52

Socialstyrelsen skriver att det inte finns något vetenskapligt underlag att rekommendera byte av amalgamfyllningar annat än vid allergiska reaktioner. Om en grundlig utredning inte kan ge säker förklaring till patientens symtom och om behandlingsinsatserna inte varit framgångsrika bör läkaren acceptera att patienten vill pröva att ta bort sina amalgamfyllningar. Det framgår också av de allmänna råden att läkaren ska vara behjälplig med de intyg som behövs för att patienten ska få byta fyllningar enligt tandvårdsförordningen.

Hög kontinuitet i läkarkontakten bör eftersträvas för dessa patienter, enligt de allmänna råden. Om förtroendet mellan läkaren och patienten upphör bör läkaren hjälpa patienten att få en ny fast läkarkontakt. Motsvarande gäller tandläkare.

I de allmänna råden tas också upp vilka besvär patienter med amalgamrelaterade problem brukar rapportera. Främst anges:

  • allmän svaghetskänsla och svår trötthet
  • diffus värk
  • smärta eller stelhet i muskler eller leder
  • yrsel
  • huvudvärk
  • koncentrationssvårigheter och dåligt minne
  • ilande eller ömmande tänder
  • metallsmak
  • muntorrhet
  • munsår eller blåsor i munnen
  • ömhet och blödning från tandköttet
  • smärta och värk i ansikte och käkar.

Det poängteras att noggranna undersökningar bör göras när det gäller tidigare sjukhistoria, användning av läkemedel och naturmedel, överkänslighet, den sociala situationen och somatisk status inkluderande munhålan. Vissa laboratorieprov rekommenderas. Dock anses inte kvicksilvervärden i blod och urin vara meningsfulla, eftersom där finns stor individuell variation. Allergitest eller kontroll av slemhinneförändringar i anslutning till tandfyllningar rekommenderas i vissa fall.

53

Forskningsrådsnämndens amalgamuppdrag

Regeringen gav i april 1997 den dåvarande Forskningsrådsnämnden (FRN) i uppdrag att ”fördjupa kunskaperna om vilka eventuella hälsoeffekter kvicksilver från amalgam har”. Det hölls flera seminarier på olika teman och det gjordes en miljömedicinsk riskanalys av publicerad forskningslitteratur om amalgam och hälsa mellan åren 1993 och 1997. Syftet med arbetet var att låta olika uppfattningar som finns kring amalgamets skadeverkningar komma till tals för att åstadkomma ett öppet och fritt utbyte av åsikter.

Resultaten finns samlade i skriften Amalgam och hälsa – risker i ny belysning (FRN, Rapport 98:22). Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin, fick FRN:s uppdrag att göra en miljömedicinsk analys av kvicksilver som tandfyllningsmaterial (Kvicksilver i tandfyllnadsmaterial – miljömedicinsk riskanalys. En litteratur- och kunskapsöversikt). Av riskanalysen framgår bl.a. att:

  • Kvicksilver är ett potent cellgift som griper in i cellernas primära processer och därmed ger förutsättningar för ett brett spektrum av biverkningar.
  • Centrala nervsystemet kan påverkas av kvicksilver.
  • Njurarna aktivt tar upp kvicksilver och att skador i njurarna kan uppstå.
  • Risk finns att fostrets hjärna kan påverkas av moderns amalgamfyllningar.
  • Immunsystemet kan påverkas av kvicksilver.
  • Genetiskt disponibla personer kan finnas som reagerar immunologiskt på mycket låga kvicksilverhalter.

Fyra seminarier genomfördes i FRN:s regi för att belysa frågan. Forskningsrådsnämndens ledamöter enade sig om att den vetenskapliga litteraturen gav stöd för påståendet att ”förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas”. Några av ledamöterna ville gå längre och enade sig om att ”det finns en grupp personer som lider av amalgamorsakad ohälsa. Storleken av denna grupp går ej i dagsläget att fastställa”.

Nämnden anslöt sig till WHO:s expertgrupps rekommendation att personer som visar biologiska reaktioner mot tandfyllningsmaterial skulle behandlas utifrån individens förutsättningar.

FRN konstaterade i sin utredning att det fanns en ”utbredd benägenhet bland forskare på amalgamområdet att åsidosätta det vetenskapliga kritiska förhållningssättet”. Därför uppmanade FRN

54

forskare på området såväl som finansierande och utförande organisationer att ”bättre bevaka den vetenskapliga kvalitén i arbetet”.

Det rekommenderades också ett enhetligt system för biverkningsrapportering för områdena läkemedel, kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med tanke på fördröjda effekter och långtidseffekter.

FRN formulerade slutligen ett antal angelägna forskningsuppgifter för att råda bot på den kunskapsbrist som rådde:

  • Inventering och utveckling av diagnosmetoder från ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam.
  • Uppföljning i kontrollerade försök av effekten av s.k. amalgamsanering på patienter.
  • Utveckling och undersökning av alternativa tandfyllningsmaterial.
  • Studier av sociala och psykologiska konsekvenser av symtomatiska tillstånd för att utveckla bättre behandlingsstrategier.

Kvicksilver i miljön

Under 1990-talet vidtogs ett antal miljöpolitiska åtgärder för att minska den negativa påverkan från kvicksilver på miljön. En generell målsättning om att avveckla användningen av kvicksilver presenterades i regeringens proposition om nationella miljökvalitetsmål (prop.1997/98:145). Det infördes bl.a. förbud att använda och saluföra kvicksilver i vissa varor samt att exportera kvicksilver (SFS 1998:944).

Ett omfattande åtgärdsprogram genomfördes för att samla in kvicksilver som fanns i uttjänta varor och produkter. I syfte att minska läckaget till den yttre miljön (Rapport 5030, Naturvårdsverket) samlades kvicksilver in som sedimenterat i avloppsrör, i exempelvis skolor och tandläkarmottagningar.

1997 lämnade Naturvårdsverket en rapport till regeringen om slutförvaring av kvicksilver i bergrum (Rapport 4752). Bakgrunden var ett beslut om att kvicksilver inte skulle återvinnas utan att metallen helt skulle tas bort ur kretsloppet.

Miljöbalken (MB) trädde i kraft den 1 januari 1999 och gäller parallellt med annan lagstiftning. Den gamla kemikalielagstiftningen har inlemmats i sin helhet i kapitel 14 i miljöbalken. Det innebär att regler om anmälan till ett produktregister finns kvar

55

liksom krav på varuinformationsblad/produktblad, innehållsdeklaration och krav på kunskaper hos tillverkaren.

I och med miljöbalkens ikraftträdande råder anmälningsplikt för tandläkarmottagningar eftersom de betraktas som vårdinrättningar. Även miljöbalken 10 kap. som omfattar förorenade byggnader, kan påverka tandvården. Avloppsrör i tandläkarmottagningar betraktas som miljöfarligt avfall och i vissa kommuner ska rören märkas med sådan information. Anledningen är att kvicksilver från amalgam stannar kvar i rörböjar och skarvar och därmed innebär allvarliga föroreningsrisker, t.ex. vid ledningsbyten eller rivning av fastigheten.

2.4. Politiska beslut efter sekelskiftet

Debatten om hälsoeffekter av amalgam och andra dentala material har fortsatt in på 2000-talet. Amalgamanvändningen har, enligt Socialstyrelsens årliga rapporter, minskat till mindre än 3 procent av det totala antalet fyllningar inom landstingens vuxentandvård. Amalgam kommer att finnas kvar som fyllning i tänder under flera decennier även om tandvården helt skulle upphöra att använda amalgam.

Problemet med omhändertagandet av patienter som anser att de är sjuka av amalgam eller andra dentala material har fortsatt att vara aktuellt. Klagomål på vård och omhändertagande av personer som relaterar sina symtom till dentala material har inte tagit slut trots att både politiker i riksdag, regering och landsting tagit initiativ till förbättringar.

Kunskapscenter för dentala material

Flera riksdagsmotioner So26 (m), So34 (fp), So32 (mp), So322 (mp), So33 (c), So35 (v) och So318 (c) pekade på behovet av ett kompetenscenter för biverkningar av amalgam och andra dentala material. Flera av motionärerna ansåg att kompetenscentret även skulle utveckla diagnosmetoder för misstänkta fall av tandvårdsskador. Socialutskottet uttalade ”att det finns behov av ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Regeringen bör enligt utskottet överväga denna fråga”. Detta skulle ges regeringen

56

till känna (1998/97:SoU25). Riksdagen beslutade enligt utskottets förslag (rskr. 1997/98:289).

Regeringen gav Socialstyrelsen i uppdrag att utreda ett sådant kompetenscenter med uppgift att ge information, utbildning, konsultation och handledning inom området. En rapport lämnades i maj 1999 med förslag om ett nationellt kunskapscenter för dentala material som skulle syssla med kunskapsöverföring till tandläkare, tandtekniker och allmänheten.

Utredningen ansåg inte att centret skulle bedriva klinisk verksamhet eller forskning. Den föreslog att regeringen skulle avsätta särskilda medel till Metallbiologiskt Centrum för ”utvidgad drift av verksamheten”.

I enlighet med utredningens förslag inrättades år 2000 Kunskapscenter för dentala material (KDM) som en självständig del av Socialstyrelsen. Till verksamheten anslogs högst 4 miljoner kr årligen de två första åren. Samtidigt avsattes sammanlagt 2 miljoner under dessa två år till Metallbiologiskt Centrum (prop. 1999/2000:1 och 2000/01:1). Därefter avsattes högst 5 miljoner kr till KDM:s verksamhet (prop. 2001/2002:1).

Verksamhetens syfte var att samla in och sprida kunskaper om egenskaper och hantering av dentala material och att följa utvecklingen inom området. Ett kontinuerligt utbyte av information mellan de odontologiska fakulteterna i Norden sker. Flera sammanställningar av vetenskapliga rapporter inom olika områden har publicerats och spridits via KDM:s hemsida och Tandläkartidningen. Meningen är att centret ska fungera som kärnan i ett nätverk av kunskaper om dentala material.

Amalgamförbud av miljöskäl

En proposition om en kemikaliestrategi för miljömålet giftfri miljö (prop. 2000/01:65) har behandlats av riksdagen. Av propositionen framgår att det övergripande målet för den nya kemikaliepolitiken är att miljön ska vara fri från ämnen och metaller som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden.

Vidare ansåg regeringen att de generella principerna om försiktighet, byte till mindre farliga kemikalier, om sådana finns, och industrins ansvar ska vara vägledande i kemikaliepolitiken. Även inom EU har beslut fattats om att utveckla en ny kemikaliepolitik där principerna om försiktighet och industrins ansvar ska råda.

57

Ett av miljömålen är att nyproducerade varor som innehåller kvicksilver inte ska finnas kvar efter år 2003. Enligt utredningen om slutförvar av kvicksilver (SOU 2001:58) föreslås att avfall som innehåller kvicksilver ska förvaras i djupt liggande bergrum. Avsikten är att kvicksilver ska tas bort ur kretsloppet. Detta beslutades av riksdag och regering våren 2003 (prop. 2002/03:117).

Regeringen har fortsatt att söka formella möjligheter att förbjuda amalgam inom tandvården. För närvarande undersöks om regelsystemet i EU medger att kvicksilver i amalgam förbjuds av miljöskäl (prop. 2000/2001:1 och 2001/2002:1).

Internationellt arbete

Kvicksilver som sprids till den yttre miljön transporteras långa vägar via luft och vatten. Sverige har agerat aktivt både globalt och inom EU för att minska påverkan på hälsa och miljö från kvicksilver. EG-kommissionen planerar att presentera en strategi för att minska spridningen av kvicksilver till miljön före utgången av 2004. Strategin ska beakta kvicksilvrets hela livscykel, dvs. både produktion, användning, utsläpp och avfallshantering.

FN:s miljöprogram UNEP har låtit genomföra en global utvärdering av kvicksilver och har som ett resultat av den erkänt kvicksilver som ett globalt miljöproblem. Under 2003 kommer ett särskilt kvicksilverprogram att etableras vid UNEP med syfte att bistå länder i deras arbete med att minska kvicksilvrets påverkan på hälsa och miljö.

Särskilda medel för kunskapsutveckling

Regeringen aviserade i propositionen om bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) sin avsikt att avsätta 35 miljoner kr under åren 2002 till 2004 för åtgärder som syftade till att ”förbättra kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av personer med sådana problem”. I april 2002 beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas med uppgift att bl.a. lämna förslag till fördelning av de anvisade medlen (dir. 2002:60).

I ett första delbetänkande (SOU 2002:76) lämnade Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande förslag om att 15

58

miljoner kr skulle ges till stöd för verksamheten vid Metallbiologiskt Centrum i Uppsala. Under hösten 2002 avvecklades Metallbiologiskt Centrum vid Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). De medel om 940 000 kr som tidigare anvisats centrumets verksamhet överfördes till Uppsala universitet för fortsatt användning till metallbiologisk forskning (prop. 2002/03:1). Under hösten 2002 bildades Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum bl.a. i avsikt att fortsätta att driva det nätverk av forskare som växt fram under det tidigare centrumets verksamhet och att arbeta vidare med utvärdering av patientmaterial från den tidigare Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Regeringen beslöt den 19 december 2002 att anvisa de av utredningen föreslagna medlen till Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum.

59

3. Internationell utblick

Den debatt som förekommit i olika delar av världen om dentala material har främst handlat om amalgamets miljö- och hälsorisker. Alternativ till amalgam, som guld, kompositer, keramer och titan har utvecklats. Hälsorisker med alternativa material har diskuterats, men det har inte föranlett samma laddade debatt som när det gäller amalgam.

Det är således diskussionerna om amalgam och eventuella restriktioner mot dess användning som är intressant att beskriva. Här redovisas de länder som under en längre tid haft diskussioner om amalgam och där det funnits vissa officiella rekommendationer om restriktiv användning av detta tandfyllningsmaterial. I flera av dessa länder har amalgamanvändningen minskat under senare år.

Denna utblick börjar med de nordiska länderna och går sedan vidare till Västeuropa och övriga världen. Den svenska diskussionen har redovisats i föregående kapitel.

3.1. Amalgamfrågan i de nordiska länderna

I alla nordiska länder pågår liknande debatter som i Sverige om krav på förbud och restriktioner mot amalgam som tandfyllningsmaterial. Frågorna handlar mycket om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam Pådrivande är patientföreningar i de olika länderna.

Det är endast i Sverige som riksdagen har fattat beslut om att avveckla amalgam inom tandvården. Det är också Sverige som har de förmånligaste villkoren för byte av tandfyllningsmaterial. Finland och Sverige är de länder som minskat sin amalgamanvändning mest. Några uppgifter om restriktioner i den isländska lagstiftningen har inte kommit utredningen till handa. I Norge införs nya riktlinjer för amalgamanvändning inom tandvården den 1 juli 2003.

60

Norge

Norge har, precis som Sverige, haft en livlig debatt om amalgamets hälsorisker. Det finns en uttalad politisk vilja att minska användningen av detta material inom tandvården.

Redan 1991 gav Helsedirektoratet ut en rundskrivelse (Veileder til leger og tannleger, IK 51/91) om amalgam i tandvården. I den konstaterades att det inte hade påvisats att kvicksilver från amalgam kunde ge upphov till risker för foster. Dock ansågs att av allmänpreventiva skäl skulle amalgamterapi på gravida undvikas. Tandvården uppmanades att successivt avveckla amalgam för att därigenom minska kvicksilverbelastningen i miljön.

Helsedepartementet tog senare initiativ till en biverkningsgrupp för dentala material. Biverkningsgruppen startade sin verksamhet i Bergen 1993. Det biverkningsregister som har upprättats där har tre huvuduppgifter:

  • Registrera och uppmärksamma biverkningar av dentala material.
  • Klinisk utredning av personer som relaterar sina problem till dentala material.
  • Forskning och information om biverkningsrisker och behandling av tandvårdsskadade.

En statlig utredning tillsattes 1997 och den presenterade sitt resultat 1998 (Bruk av tannrestaureringsmaterialer i Norge, Statens helsetilsyn, Nr 8-98). Utredningen föreslog inget förbud mot amalgam, däremot en restriktiv användning. Den föreslog bl.a. att amalgam inte skulle vara förstahandsval vid behandling av barn och ungdom under 18 år. Utredningen poängterade vikten av att tandläkarna följer bestämmelsen om att informera och inhämta patientens godkännande i de fall amalgam ska användas. I utredningen föreslogs att amalgam inte skulle användas på gravida eller på personer med speciella hälsoproblem, som t.ex. njursjukdom.

Utredningen föreslog också att ett produktregister skulle utredas, att köpare av dentala produkter skulle uppmanas att ställa kvalitetskrav på produkterna och att allmänheten och patienterna skulle få information om dentala material och deras biverkningsrisker. I utredningen fanns också ett förslag om att följa upp de patienter som får byta tandfyllningsmaterial på försäkringens (trygdens) bekostnad.

61

Statens social- och helsedirektorat har utarbetat nya riktlinjer för användningen av amalgam inom tandvården. De träder i kraft den 1 juli 2003. I dessa slås fast att amalgamanvändningen inom tandvården ska begränsas av miljö- och hälsoskäl. Det konstateras i riktlinjerna att det inte finns bevis för att kvicksilver från amalgam påverkar hälsan, men av försiktighetsskäl ska detta material ändå undvikas.

Detta innebär dock inte att det rekommenderas att befintligt amalgam ska tas bort på personer som inte har symtom som kan sättas i samband med fyllningsmaterialet. Det finns bidrag för att ta bort tandfyllningar om patienten har allergiska, lichenoida eller liknande reaktioner. Detta regleras sedan tidigare i Folketrygdloven.

I riktlinjerna poängteras tandläkarens ansvar för att välja det material som är bäst för patienten. Målsättningen ska vara att så lite tandsubstans som möjligt tas bort och då är amalgam ett sämre material än exempelvis kompositer. Av riktlinjerna framgår vidare att det ska finnas mycket tungt vägande skäl för att använda amalgam på barn och ungdomar. Om en amalgamfyllning görs om på en vuxen ska annat material än amalgam användas. Dock ska amalgam accepteras om patienten själv vill ha det. Det poängteras också att samråd med patienten ska ske när det gäller materialval (den norska patienträttighetslagen). Om tandläkaren inte följer riktlinjerna utan använder ett annat material ska patientens samtycke till det föras in i journalen.

Vid nya restaureringsarbeten i tänderna ska, enligt de nya riktlinjerna, kontakt mellan amalgam och andra metaller undvikas. Vidare ska allergi mot något dentalt material vara en indikation på att detta material inte ska användas.

Det påpekas också att exponering av kemiska substanser ska hållas så låg som möjligt både när det gäller patienter och tandvårdspersonal. Vakuumsug och vattenkylning ska därför användas vid amalgamarbeten. Riktlinjerna hänvisar också till Biverkningsgruppen i Bergen när det gäller råd om byte av amalgamfyllningar.

Social- och helsedirektoratet redovisar i riktlinjerna som sin uppfattning att en kvalitetssäkrad kunskapsbas bör upprättas för dentala material.

62

Danmark

I Danmark förbjöds användning av kvicksilver redan 1994 av miljöskäl. Det gavs dock undantag för amalgam inom tandvården. Detta undantag har successivt förlängts.

Ett lagförslag om förbud att använda amalgam på barn och ungdom upp till 19 år och mot att göra amalgamarbeten på gravida kvinnor lades fram för Folketinget 2001. Förslaget röstades emellertid ned och amalgam tillåts även i fortsättningen inom tandvården.

Inom tandvården i Danmark används amalgam i högre utsträckning än i något annat nordiskt land. Miljöstyrelsen är den myndighet som främst arbetar för att få bort amalgamet. Sundhetsstyrelsen anser inte att det finns bevis för att kvicksilver i amalgamfyllningar utgör en risk för hälsan och anser därför inte att det finns någon grund för att förbjuda eller inskränka användningen av amalgam. Man ser amalgam som det mest hållbara och billigaste tandfyllningsmaterialet och ett borttagande skulle få en negativ påverkan på tandhälsan. Amalgam subventioneras på tuggytor medan kompositer inte anses lika hållbara på sådana ytor och därför inte subventioneras.

I Danmark görs drygt tre fjärdedelar av alla fyllningar på vuxna med amalgam. Av miljöskäl kommer Miljöstyrelsen inom kort att förbjuda användningen av amalgam i barns mjölktänder. Det finns inga bidrag för att ta bort de fyllningsmaterial som en patient har besvär av.

Finland

Sedan 1993 rekommenderar de finska myndigheterna att användningen av amalgam ska minskas av miljöskäl. Det har medfört en kraftig minskning. Inom vuxentandvården används amalgam i 5 procent av fyllningarna och inom barntandvården har användningen så gott som helt upphört.

En majoritet av de finska tandläkarna anser att amalgam kan ge upphov till hälsoproblem hos vissa känsliga personer. Myndigheterna anser att det inte har bevisats att amalgam kan vara skadligt för hälsan och rekommenderar därför inte rutinmässigt byte av amalgamfyllningar. Det finns inga särskilda bidrag för att ta bort amalgam eller andra dentala material.

63

3.2. Amalgamfrågan i några europeiska länder

I flera länder i Europa har amalgamanvändningen minskat, främst till följd av nationella restriktioner. Det finns dock en tendens till ökad amalgamanvändning i östra och södra Europa.

Det pågår diskussioner i flera länder om en gemensam registrering av biverkningar. Något sådant register har ännu inte upprättats.

Frankrike

I början av 1990-talet startade en medial debatt om amalgamets hälsorisker i Frankrike. Det dröjde till slutet av 1990-talet innan restriktioner infördes mot amalgam. Då utfärdade Conseil supérieur d´hygiène publique de France (Bulletine officiel no. 98/23) rekommendationer som vänder sig till tandvårdspersonal och myndigheter.

Rekommendationerna innebär att endast non-gamma-2-amalgam ska användas, att vid små kariesangrepp ska amalgam inte användas och att vid större fyllningar rekommenderas fortfarande amalgam. Myndigheten rekommenderar att amalgamfyllningar endast bör tas bort om det finns direkta slemhinneförändringar i anslutning till fyllningen. Enligt rekommendationerna ska amalgamfyllningar inte sättas in så att de kommer i direkt kontakt med andra metaller, t.ex. guldkronor, på grund av risk för ökat läckage av kvicksilver.

Enligt dessa officiella råd frigörs kvicksilver vid allt amalgamarbete, som därför ska undvikas under graviditet och amning. Även frekvent tuggummituggande anses frigöra kvicksilver och patienter med amalgamfyllningar rekommenderas därför att minska/sluta tugga tuggummi. Det finns inga subventioner för att byta tandfyllningar.

Tandvårdspersonal rekommenderas att ventilera lokalerna och att vara noggranna med hygienen när de handskas med amalgam.

Råden omfattar även en del rekommendationer till myndigheterna. De bör bl.a. informera om amalgam på ett objektivt sätt, sätta igång studier för att utreda amalgamets roll vid olika sjukdomstillstånd och arbeta fram ett system för registrering av tandvårdsmaterial. Tandvårdsmaterial bör också genomgå kliniska undersökningar innan de släpps ut på marknaden.

64

Tyskland

I Tyskland klassificerades dentala material tidigare som läkemedel. Detta ändrades 1995 då EG-direktivet om medicintekniska produkter införlivades i tysk lagstiftning.

Redan under 1980-talet infördes restriktioner mot användning av amalgam inom tandvården. Den tyska hälsovårdsmyndigheten (Bundesgesundheitsamt) rekommenderade 1987 att amalgamarbeten skulle undvikas på gravida kvinnor.

1992 gav hälsovårdsmyndigheten ut nya riktlinjer för amalgamanvändning. Där konstaterades att det inte finns några bevis för att kvicksilver från amalgam skulle kunna medföra hälsorisker. Men där gavs ändå rådet att användningen av amalgam skulle minska för att reducera kvicksilverbelastningen hos den enskilda patienten.

Av råden framgick att endast non-gamma-2-amalgam rekommenderades och att amalgam bara skulle användas i ytor som var tuggbelastade om inga andra alternativ fanns. Av försiktighetsskäl skulle amalgamarbeten undvikas på gravida, njursjuka och barn under 7 år.

Det dröjde till 1995 innan nya riktlinjer utformades för amalgamanvändning inom tandvården. Hälsomyndigheten ansåg att tandläkare även i fortsättningen skulle undvika amalgamarbeten på gravida och njursjuka. Inget amalgam skulle användas på barn upp till 7 års ålder eller på dem som är allergiska mot amalgam.

Om en person är njursjuk eller har påvisade allergiska reaktioner mot amalgam kan försäkringskassan eventuellt betala en högre kostnad för alternativa material. Den tyska försäkringskassan betalar däremot inte för byte av tandfyllningsmaterial.

Hälsovårdsmyndigheten gav 2002 ut en ny informationsbroschyr om amalgam. Nytt i den är en beskrivning av vilka försiktighetsmått i form av utsug, vattenspolning, instrument m.m. som ska iakttas vid borttagande av amalgam.

I Tyskland finns några få privata behandlingskliniker som ger medicinsk behandling till patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Patienter kan få denna behandling betald av försäkringskassan.

65

Österrike

Amalgamdebatten i Österrike började redan under 1970-talet. Men det dröjde till 1995 innan myndigheterna utfärdade några riktlinjer om amalgamanvändning.

Hälsomyndigheten gjorde då bedömningen att känsligheten hos foster och barn kunde vara stor samtidigt som riskerna med amalgam inte var tillräckligt klargjorda. Av försiktighetsskäl beslutades att vissa restriktioner tills vidare skulle gälla för amalgamanvändning.

Hälsomyndigheten rekommenderade således att amalgamarbeten inte skulle göras på gravida eller ammande kvinnor och att amalgam inte skulle sättas in i mjölktänder på barn. Det ansågs också olämpligt att sätta in amalgam på njursjuka och på personer som lider av sjukdomar som påverkar det perifera eller centrala nervsystemet.

Rekommendationerna omfattade också att amalgam inte skulle användas i retrograda rotfyllningar, som uppbyggnadsmaterial under kronor eller bryggor eller som förseglingsmaterial för gjutna kronor.

Försäkringskassan i Österrike betalar endast byte av tandfyllningsmaterial om en allergi kan påvisas.

Schweiz

I Schweiz har amalgam successivt minskat inom tandvården, främst till följd av en livlig debatt. Först nyligen har de schweiziska hälsomyndigheterna infört restriktioner mot amalgamanvändning. I ett meddelande från Swiss Medic 2002/2003 rekommenderas att amalgam ska undvikas på små barn och på gravida kvinnor.

Italien

I det allmänna försäkringssystemet för tandvård i Italien ingår endast bastandvård. Där finns ingen rätt till ersättning för byte av amalgamfyllningar. Det är därför vanligt med privata sjukförsäkringar som kan betala byte av tandfyllningar.

2001 utfärdades rekommendationer som innebär att myndigheterna uppmanar till viss försiktighet med användning av amalgam. Det innebär att amalgam, på grund av risk för korrosion, inte

66

bör placeras nära andra metallkonstruktioner i munnen. Enligt rekommendationerna bör amalgam också undvikas på personer med allergi mot amalgam, gravida och ammande kvinnor, barn som är under 6 år och personer med svår nervsjukdom (neuropati). Om en person har allergi eller lokala slemhinnereaktioner rekommenderas borttagande av amalgam.

Endast färdigblandat amalgam får användas och det ska förvaras i ett kallt och väl ventilerat utrymme. Vid allt amalgamarbete ska suganordning och kofferdam användas.

Luxemburg

Befolkningens kvicksilverhalter i blod mäts kontinuerligt sedan en tid tillbaka. Amalgam anses inte lämpligt som tandfyllningsmaterial på gravida kvinnor eller barn under 6 år.

Storbritannien

Amalgamdebatten började i mitten av 1980-talet i Storbritannien. Trots att debatten pågått länge har det inte införts några egentliga restriktioner mot amalgam. Hälsovårdsmyndigheten utfärdade 2001 en rekommendation om att amalgamarbeten av försiktighetsskäl inte ska göras på gravida kvinnor.

EU-arbetet

När direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEC) trädde i kraft innebar det fri rörlighet för bl.a. dentala material. Vid denna tidpunkt hade 6 av 18 europeiska länder nationella restriktioner för märkning och användning av dentalt amalgam, vilket skulle kunna utgöra ett tekniskt handelshinder.

1995 sammankallades en ad hoc-grupp av experter inom EU för att bl.a. undersöka och ge förslag till hur man i fortsättningen skulle hantera reglering och användning av amalgam inom tandvården. Frågor om toxikologi, biokompatibilitet, riskanalys och de krav som ställdes i standarden behandlades.

En rapport gavs ut 1998 (European Commission report 1998). Någon ytterligare behandling av denna rapport inom ramen för kommissionens arbete har inte skett. Kommissionen har klarlagt

67

att den inte tar ställning till rapportens slutsatser, de får stå för de medverkande. I rapporten konstaterades att:

  • Alla dentala material kan orsaka avvikande reaktioner hos känsliga individer.
  • Så gott som alla material innehåller komponenter som kan vara toxiska, dock vid betydligt högre halter än de som fås vid restaurering av tänder.
  • Det finns inga indikationer på att amalgam skulle kunna innebära oacceptabla risker för människors hälsa.
  • Lokala reaktioner mot amalgam kan uppträda, men är sällsynta.
  • Det finns ingen anledning att ta bort amalgam annat än vid kvicksilverallergi.
  • Det konstaterades att det inte finns några tester för att kontrollera korrosion och läckage av ämnen från dentala material i standarden. Man var överens om att utveckling av sådana skulle prioriteras.
  • Det konstaterades även att märkning av dentala material var viktig och att det behövs varningar för vissa risker vid användning på känsliga personer.

3.3. Amalgamfrågan i några länder utanför Europa

I USA, Canada och Australien har amalgamets eventuella hälsoeffekter diskuterats under lång tid. För att minska amalgamanvändningen har vissa restriktioner införts.

I Japan har amalgamanvändningen successivt minskat utan att myndigheterna infört särskilda restriktioner. Där finns dock mycket stränga regler rent allmänt för hantering av kvicksilverhaltiga produkter, vilket även kan ha påverkat amalgamanvändningen.

USA

År 1975 fick FDA (Food and Drug Administration) i uppdrag att utvärdera och klassificera alla medicintekniska produkter för humant bruk. Amalgam klassificerades inte vid denna tidpunkt utan ansågs vara en produkt som tillverkades av tandläkaren. 1998 fastställdes emellertid strängare regler för varor som innehåller kvicksilver. Det ledde till att en ny klassificering presenterades i februari 2002 (Federal register feb. 20, 2002, vol 67, no. 34). Enligt

68

den placeras dentalt kvicksilver i klass II, vilket innebär att produkten ska förses med varningstext och innehållsdeklaration. I övrigt anses produkten säker. Detta gäller kapselamalgam (portionsförpackat) och alloy (pulver). Färdigt amalgam kvarstår som oklassificerat.

Ett kongressförhör om amalgam som tandfyllningsmaterial hölls i december 2002, ytterligare ett hölls i maj 2003. Ett lagförslag har lagts fram för kongressen. Det innebär restriktioner mot amalgamanvändning på gravida kvinnor och barn samt förslag om att ett förbud mot amalgam ska träda i kraft år 2007.

I mars 2003 kom hälsomyndigheten FDA ut med information om amalgam (Consumers Update: Amalgams). Där slogs fast att det inte finns vetenskapliga bevis för att amalgam är farligt för hälsan utom för dem som är allergiska. US Public Health Service fortsätter att undersöka riskerna med amalgam.

Flera delstater har infört restriktioner i någon form mot amalgam. En del delstater har även krav på information om amalgam och dess hälsorisker.

Canada

På uppdrag av Canadas hälsomyndighet (Health Canada) har en riskvärdering av amalgam utförts. Hälsomyndigheten utformade 1996 rekommendationer angående användning av amalgam inom tandvården. Enligt rekommendationerna finns det inte några bevis för att amalgam skulle vara skadligt, men av försiktighetsskäl skulle det ändå finnas vissa restriktioner för detta tandfyllningsmaterial.

Hälsomyndigheten rekommenderade att amalgamarbeten på gravida kvinnor, barn och njursjuka skulle undvikas. Vid allt amalgamarbete rekommenderades användning av metoder och utrustning för att minimera exponering för kvicksilver.

Om patienten utvecklat känslighet mot amalgam rekommenderades byte av tandfyllningar. På grund av risk för ökat läckage av kvicksilver ansågs amalgamfyllningar inte vara lämpliga intill metallkonstruktioner. Tandläkarna rekommenderades också att förse patienterna med tillräcklig information för att ge goda förutsättningar för att välja ett bra dentalt material.

69

Australien

Det finns inga restriktioner mot amalgam i Australien, men sedan 1990-talet har användningen ändå minskat. Först 1999 gav Hälsomyndigheten (National Health and Medical Research Council) ut ett meddelande angående amalgamanvändningen. Myndighetens uppfattning var att det inte fanns någon säkerställd risk för den allmänna hälsan vid amalgamanvändning. Man ansåg ändå att vissa restriktioner borde införas av försiktighetsskäl och rekommenderade att inga amalgamarbeten skulle utföras på gravida kvinnor, barn och njursjuka.

71

4. Vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarnas skyldigheter

I all verksamhet finns det någon form av kontroll av hur verksamheten bedrivs, hur den enskilde arbetstagaren fullgör sina uppgifter m.m. Det speciella för hälso- och sjukvården är att det finns lagbestämmelser om tillsynen över personalen, men kanske framför allt att det för flera yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården finns särskilda krav i författning, som reglerar rätten att utöva yrket.

4.1. Lagen om yrkesverksamhet

Lagstiftning som är gemensam för all hälso- och sjukvårdspersonal både vad avser tillsyn och behörighet infördes redan i början av 1980-talet. Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) trädde i kraft den 1 januari 1999 och innebar en samordning av fem tidigare gällande lagar, bl.a. de s.k. åliggande- och disciplinpåföljdslagarna och 1997 års tillsynslag. I sak bygger den nuvarande lagen i väsentliga delar på den äldre lagstiftningen.

Socialstyrelsen har ansvar för tillsynen över all hälso- och sjukvårdspersonal, både de som fullgör sjukvårdsuppgifter i den offentliga och i den privata hälso- och sjukvården. I LYHS finns emellertid också regler som avser tillsyn över verksamheten som sådan. Man brukar därför skilja mellan individtillsyn och verksamhetstillsyn.

Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal

Vilka tillhör då hälso- och sjukvårdspersonalen? Av 1 kap. 4 § LYHS framgår att bl.a. alla de som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. För

72

närvarande omfattar legitimationsreglerna 17 yrkesgrupper, bl.a. läkare och tandläkare.

Också andra yrkesutövare som är anställda på en sjukvårdsinrättning och de som biträder en legitimerad yrkesutövare i dennes patientvårdande verksamhet hör till hälso- och sjukvårdspersonalen.

4.2. Yrkesansvar och skyldigheter

Till skillnad från vad som gäller inom socialtjänsten har patienterna inte getts någon formell rätt till vård och behandling i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det innebär att beslut som fattas inom hälso- och sjukvården som regel inte kan överklagas.

I gengäld arbetar de som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen under ett eget yrkesansvar. I 2 kap. LYHS anges hälso- och sjukvårdpersonalens skyldigheter.

Det personliga yrkesansvaret innebär att yrkesutövaren själv bär ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Ett viktigt krav som ställs på yrkesutövarna är att de ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne ska visas omtanke och respekt.

I personalens grundläggande skyldigheter ingår också att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om patienten avlidit ska personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke.

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för vården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Vidare ska den som ansvarar för vården medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad medicinsk bedömning. Detta gäller i de fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. De båda sistnämnda bestämmelserna omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen.

73

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med omhändertagande inom hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

Den som utfärdar intyg om någons hälsotillstånd ska utforma det med noggrannhet och omsorg. I patientjournallagen (1985:562) finns särskilda regler om bl.a. innehåll och utformning av patientjournaler och skyldigheten att utfärda intyg.

Vetenskap och beprövad erfarenhet

Som tidigare nämnts ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.1

Detta för med sig att varje legitimerad yrkesutövare ska utgå från de kunskaper och det tankesätt som han eller hon har fått under utbildningen. I första hand ska yrkesutövaren, så långt det är möjligt, välja metoder som vilar på vetenskaplig grund. Det innebär med andra ord att metoderna ska vara värderade med hänsyn till för- och nackdelar och på goda grunder kunna antas ha en verklig effekt. Motsvarande gäller självfallet även övrig hälso- och sjukvårdpersonal.

I princip ska inte legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. en läkare eller en tandläkare, i sin yrkesutövning ägna sig åt alternativa behandlingsformer (jfr. RÅ 1998 ref. 41 I och II). Däremot kan det i vissa fall då vetenskap och beprövad erfarenhet inte har något att erbjuda patienten finnas skäl att tillmötesgå patientens önskan om annan behandling.

Det ligger i sakens natur att t.ex. en läkare inte överger sin patient när möjligheterna till verksam behandling verkar vara uttömda. Även om verksam behandling saknas är det varje läkares uppgift att efter förmåga stödja patienten. Detta kan innebära att yrkesutövaren måste acceptera patientens övertygelse om en icke dokumenterad metods värde. Det finns därför ett visst utrymme för den legitimerade läkaren eller tandläkaren att i begränsad utsträckning använda icke dokumenterade metoder. En förutsättning är dock att terapin används i en omfattning och under former som kan godtas.

1 Förklaringar till vad som menas med vetenskap och beprövad erfarenhet återfinns på flera håll, se t.ex. prop. 1993/94:149, s.63 ff. och 118.

74

Från rättspraxis finns det bara avgöranden från underinstanser, när det gäller gränser för läkares möjligheter att använda alternativmedicinska och andra icke etablerade metoder (Johnsson, L-Å:

Patientsäkerhet och vårdkvalitet i hälso- och sjukvården, sid. 31).

Det väsentliga i en sådan situation är att behandlingen sker efter samråd med patienten, att den inte utsätter patienten för en hälsorisk och att den inte ersätter en skolmedicinsk behandling. Sådan behandling ska även dokumenteras i patientjournalen för att det ska vara möjligt att följa upp och utvärdera effekten av given behandling.

Enligt praxis har således följande förbehåll ställts upp för att legitimerad vårdpersonal ska få använda sig av s.k. komplementär medicin:

  • Behandlingen ska ske på patientens initiativ – yrkesutövaren får inte övertyga eller övertala patienten att genomgå en viss alternativmedicinsk behandling eller inta naturläkemedel.
  • Man ska ha provat och uttömt etablerade metoder. Verksam behandling mot sjukdomar ska saknas.
  • Den tänkta behandlingen ska bedömas som riskfri.

Begränsning av rätten att ge vård och behandling

I 4 kap. LYHS återfinns begränsningar i rätten att yrkesmässigt vidta hälso- och sjukvårdande åtgärder för dem som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Begränsningarna gäller bl.a. behandling av barn under åtta år, behandling av vissa sjukdomar som cancer, diabetes, epilepsi och sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och förlossning, användning av radiologiska metoder eller behandling under olika former av bedövning eller hypnos.

Ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonalen

I 5 kap. LYHS finns bestämmelser om disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt begränsningar i behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) kan tilldela personal som gjort sig skyldig till fel i yrkesutövningen disciplin-

75

påföljd. Det finns två olika sådana påföljder: varning och erinran. Det strängaste disciplinstraffet är varning.

Det är också möjligt att meddela en legitimerad yrkesutövare prövotid eller att återkalla legitimationen. Återkallelse kan bli aktuellt om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig för att utöva yrket. Den vanligaste grunden för återkallelse är emellertid sjukdom eller missbruk.

Frågor om disciplinpåföljd tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller. Om patienten själv inte kan göra en anmälan, kan en närstående till patienten göra det. Frågor om återkallelse av legitimation m.m. tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen eller efter anmälan av den det gäller.

Socialstyrelsen utfärdar legitimation åt yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Ensamrätt till yrke tillkommer läkare och tandläkare i kraft av legitimation eller särskilt förordnande. Deras yrkestitel är dessutom skyddad.

En läkare vars legitimation återkallats eller vars behörighet på annat sätt upphört eller begränsats kan fällas till ansvar om han eller hon obehörigen och mot ersättning utövar läkaryrket. En läkare som förlorat sin legitimation är således förhindrad att utöva läkaryrket i hela dess vidd, även om han eller hon inte ägnar sig åt sådan verksamhet som enligt 4 kap. LYHS är förbehållen hälso- och sjukvårdspersonalen. En sådan läkare kan därför aldrig komma att omfattas av regleringen i 4 kap. LYHS. Denna konsekvens har motiverats med att återkallelsen av legitimationen är ett allvarligt ingrepp och att läkaryrket är riskfyllt.

4.3. Vårdgivarnas ansvar

Även för vårdgivare inom hälso- och sjukvården och tandvården finns grundläggande krav och skyldigheter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och tandvårdslagen (1985:125). Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Privat vård kan antingen bedrivas av en juridisk person (bolag, förening, stiftelse etc.) eller av en enskild yrkesutövare. Kraven på vårdgivarna är i många stycken formulerade på samma sätt som skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen i LYHS.

76

I HSL anges att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. HSL reglerar i första hand de stora sjukvårdshuvudmännens (landsting och kommuner) ansvar, men innehåller också vissa bestämmelser som gäller all hälso- och sjukvård.

Med hälso- och sjukvård avses i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvården finns särskilda bestämmelser i tandvårdslagen.

HSL:s krav på god vård innebär att:

  • Den ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården.
  • Den ska vara lätt tillgänglig.
  • Den ska bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet.
  • Den ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
  • Den ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att patienten ska kunna få god vård.

Såväl landsting som kommuner är skyldiga att ge patienten möjlighet att välja behandling när det finns flera alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den valda behandlingen ska ges om det framstår som befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen. Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting eller den kommun där han eller hon är bosatt, om behandling kan erbjudas där i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Landstingen är också skyldiga att under vissa förutsättningar ge patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna landstinget få en förnyad medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den förnyade bedömningen kan föranleda.

77

4.4. Krav i tandvårdslagen

Kraven på tandvården i tandvårdslagen är utformade på liknande sätt som de här redovisade kraven i HSL. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Skyldigheten inom hälso- och sjukvården att under vissa förutsättningar ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ eller att få en förnyad medicinsk bedömning saknar däremot motsvarighet i tandvårdslagen.

På motsvarande sätt som i HSL stadgas i tandvårdslagen att varje landsting ska erbjuda en god tandvård bl.a. åt dem som är bosatta inom landstinget. I tandvårdslagen preciseras dessutom landstingets ansvar att erbjuda vissa grupper tandvård.

Folktandvården ska svara för tandvård för barn- och ungdomar till och med det år de fyller 19 år samt specialisttandvård till vuxna. Landstinget får också erbjuda övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt.

Vidare ska landstingen särskilt svara för uppsökande verksamhet bland dem som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för, som får hemsjukvård, som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller som är bosatta i egen bostad och har ett motsvarande behov av vård, omsorg och service som övriga nämnda grupper. Landstingen ska svara för att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård.

Landstingen ska också se till att tandvård erbjuds dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid.

Det finns i tandvårdslagen ett särskilt planeringsansvar för landstinget. Landstinget ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Ansvaret omfattar också att patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.

Planeringen ska även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. I tandvårdslagen skrivs också uttryckligen att de patienter med särskilda tandvårdsbehov som omnämns ovan ska ha rätt att välja om behandlingen ska utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare.

79

5. Dentala material och biverkningar

Av direktiven till utredningen framgår att utredningen ska föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredningen har också i uppdrag att bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem och föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Vidare framgår det av direktiven att en redogörelse för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste 5-årsperioden ska ges.

Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett någon fullständig analys av den senaste 5-årsperiodens forskning när det gäller alla dentala material. Ett konsultuppdrag har handlats upp för att belysa de senaste 5 årens forskning om amalgam, kvicksilver och hälsa. Uppdraget omfattade även en miljömedicinsk bedömning och förslag till områden för ytterligare studier. Detta uppdrag redovisas nedan.

Övriga dentala material har behandlats mer summariskt och utredningen har använt sig av befintlig sammanfattande information från bl.a. Kunskapscenter för dentala material (KDM).

Här beskrivs först vilka krav som ställs på dentala material, något om registrering av biverkningar och svårigheten att upptäcka och diagnostisera sådana. Därefter ges en överblick över risker för hälsoeffekter av olika typer av dentala material.

5.1. Krav på dentala material

Dentala material tillverkas för att laga trasiga tänder eller för att ersätta förlorade tänder. Önskvärda egenskaper är att de ska vara oskadliga, estetiskt tilltalande, hållfasta och kunna motstå kraftig tuggbelastning. Tandläkarna har därtill krav på att materialet ska vara lättarbetat och säkert och att det snabbt ska kunna appliceras. Det dentala materialet ska helst inte ställa krav på särskild

80

hantering på grund av hälso- och miljöskäl eller utgöra problem i avfallsledet.

De ovan nämnda kraven innebär att både tandläkare och patienter är betjänta av att dentala material är oskadliga, stabila och inte läcker substanser till omgivningen. Trots en uppenbar strävan att tillverka stabila och bra material utan biverkningar kan känsliga individer uppleva hälsoproblem av dentala material.

5.2. Biverkningar av dentala material

Biverkningar är ett farmakologiskt samlingsbegrepp för icke avsedda effekter av en behandling. I lagen om medicintekniska produkter har ”avvikelser” införts som begrepp för icke önskvärda reaktioner vid användning av dentala material och andra medicintekniska produkter. Avvikelser i den meningen är dock ett vittomfattande begrepp som inbegriper även problem när det gäller hållfasthet och andra materialegenskaper.

I fortsättningen används här det medicinskt etablerade begreppet biverkningar för att beskriva symtom som kan relateras till dentala material. Sådana biverkningar kan vara av mekanisk karaktär eller bero på läckage av kemikalier eller partiklar från själva materialet.

Risken för biverkningar kan bero på olika faktorer, eftersom tandläkarens arbete består av flera olika moment. Det är således inte alltid bara ursprungsmaterialets egenskaper som är avgörande för exempelvis mekanisk irritation eller läckage av kemiska substanser. Även hantering av materialet, bakterier och olika sjukdomssymtom i munhålan kan påverka riskbilden och göra det svårt att bedöma samband mellan material och symtom.

Risk för biverkningar

Biverkningar förekommer och ger upphov till allt från objektiva identifierbara reaktioner till mer subjektiva och oklara symtom. Lichenoida reaktioner (förändringar i munslemhinnan), lokala inflammationer eller rodnad/retning av slemhinnan orsakade av tandfyllningar är kända biverkningar. Orsakerna kan vara svåra att fastställa, eftersom även andra faktorer i munhålan påverkar.

I publikationen Biverkningsrapportering och tandläkare (KDM, 2002-06-28) redovisas flera studier där forskare försökt klarlägga

81

symtombilden hos patienter som relaterar sina besvär till dentala material. Studierna redovisade ett stort antal olika symtom. Bland dessa fanns munsveda, muntorrhet, bettstörningar, värk i leder och muskler, sömnrubbningar, yrsel och psykiska besvär.

Andra studier räknar upp ytterligare symtom, som extrem trötthet, mag- och tarmproblem, ångest, depression m.m. (Bilaga 2). Den individuella känsligheten kan vara stor och betingad av genetiska skillnader, ålders- och könsskillnader, olika sjukdomstillstånd, livsstil, läkemedel m.m. Både inom toxikologi och inom medicin är det accepterat att det finns känsliga individer som reagerar även vid relativt låga halter av olika ämnen som kan finnas i kemiska produkter.

Allergi är en speciell form av förvärvad känslighet där individer utvecklar hög känslighet mot specifika ämnen. Att vissa personer reagerar kraftigt mot exempelvis nötter och fisk och kan få allergiska chocktillstånd vid mycket låga halter är väl känt.

Frekvens biverkningar

Frekvensen biverkningar är svår att fastställa, bl.a. för att det saknas etablerade diagnostiska metoder. Biverkningsregistren i Bergen och Umeå har haft en stor underrapportering (se kap. 6) av biverkningar. Det är framför allt amalgam och kompositer/plaster som rapporterats ge biverkningar.

När det gäller akrylater (den vanligast förekommande kompositen) rapporterades under några år en relativt stor andel allergiska besvär hos tandvårdspersonal. Andelen drabbade har dock minskat, vilket kan tyda på att hanteringen på tandläkarmottagningarna förbättrats och därmed minskat riskerna att få direkt kontakt med de ohärdade kompositerna.

Av diagrammet nedan framgår att amalgam hittills varit det material som rapporterats ge flest biverkningar. Kompositer och cement har rapporterats i mindre utsträckning. Dock är det viktigt att beakta att underrapporteringen är stor och att det i dag saknas metoder och kunskaper att säkert diagnostisera biverkningar av dentala material.

Utredningen beställde en undersökning av Statistiska centralbyrån med frågor till tandläkare och läkare (Bilaga 4). Av SCB:s beräkningar framgår att ca 25 000 personer till sin tandläkare

82

uppgav att de beslutat byta fyllningar år 2001 därför att de relaterade sina symtom till dentala material.

Tabell 5.1. Registrering av biverkningar (1993-2001).

Typ av material som rapporterats, procent per år

Källa: Biverkningsgruppen i Bergen. Årsrapport 2001.

Fyra femtedelar av dessa relaterade sina problem till amalgam och resten till andra material. Endast omkring 5 procent ansökte om högkostnadsskydd enligt tandvårdsförordningen för att byta fyllningar.

Det var således en stor andel som valde att betala fyllningsbytet själva, sannolikt uppfyller de inte kriterierna för byte av fyllningar enligt tandvårdsförordningen.

I den miljömedicinska riskanalysen (Bilaga 2) som utredningen beställde skattas andelen som har biverkningar av amalgam till högst en procent av befolkningen. Författaren till rapporten redovisar dock att osäkerheten är stor. En orsak till detta är att det inte finns säkra och etablerade diagnostiska metoder. Det kan konstateras att det även för läkemedel oftast är svårt att fastställa biverkningar.

Av Tabell 5.2. framgår att det främst är kompositer och amalgam som tandläkarna själva bedömer kan ge biverkningar. Även för andra material finns rapporter om biverkningar från enskilda tandläkare. Av tabellen framgår också att en stor andel tandläkare anser att de flesta dentala material inte ger biverkningar.

83

Tabell 5.2. Procent tandläkare som bedömer biverkningsriskerna som mycket stora/stora respektive obefintliga.

Tandvårdsmaterial Mycket stora

eller stora

Obefintliga

Amalgam 12 12 Plast/komposit 21 4 Icke metallbundna keramer

1 62

Metallbundna keramer 5 19 Glasjonomer 3 36 Guld 4 21 Titan 1 70 Källa: SCB, Dentala material 2003 (Bilaga 4)

5.3. Biverkningars olika reaktionsmönster

Överkänslighet mot dentala material kan sannolikt yttra sig på flera olika sätt. Exempelvis i form av allergiska reaktioner, annan överkänslighet eller som förgiftning.

Allergi och annan överkänslighet

Allergier orsakas av immunologiska reaktioner. När väl immunförsvaret är aktiverat krävs ytterst små mängder av ämnet i fråga för att framkalla en reaktion.

Djurförsök tyder på att det finns genetiskt känsliga individer som lättare än andra utvecklar immunologiska reaktioner mot vissa ämnen i dentala material. Kvicksilver kan genom bindning till svavelgrupper förändra strukturen på olika proteiner.

I djurförsök har detta medfört att immunsystemet aktiverats, vilket skulle kunna leda till ökad känslighet eller autoimmuna sjukdomar. Kunskaperna inom detta område är dock bristfälliga och det är oklart vilken betydelse det kan ha när det gäller risker för biverkningar av dentala material på människa.

Sedan tidigare är det känt att det finns olika sorts allergiska reaktioner. Kontaktallergi (typ IV) ger upphov till reaktioner i huden, vanligen eksem. Det finns också allergier som kan ge upphov till astma, hösnuva och nässelutslag (typ I). Sådana allergier

84

testas via blodprover eller s.k. pricktest. För guldsalter kan det ta upp till en vecka innan reaktioner kan avläsas, men vanligen går det att avläsa provet inom 2–3 dygn.

Andra former av allergiska reaktioner kan uppträda betydligt snabbare efter exponering. Allergi mot pollen och nötter utgör två sådana exempel där nässelfeber och i sällsynta fall anafylaktisk chock (en mycket kraftig allergisk reaktion) kan komma mycket snabbt.

Vårdalstiftelsen har myntat begreppet ”annan överkänslighet”. Det råder inte konsensus om vilka symtom, tillstånd och sjukdomar som ska inordnas under begreppet ”annan överkänslighet”. Det är också oklart hur sådana reaktioner uppstår. Vårdalstiftelsen har tillsatt en planeringsgrupp för att öka kunskaperna inom detta område.

Förgiftning

Förgiftningssymtom kan uppstå vid en viss dos av ett ämne hos en viss andel av befolkningen. Symtomen ökar med dosen liksom andelen av befolkningen som riskerar förgiftningssymtom. För många ämnen finns stor individuell variation.

Lättast att konstatera är förgiftningseffekter som uppträder efter en kortvarig men hög dos. Effekter som inte är omedelbara utan uppträder efter en längre tids exponering för låga doser är ofta mycket svåra att upptäcka och studera. I vissa fall kan ett ämne upplagras i kroppen eller i ett organ. Upprepade små doser kan efter en tid leda till att mängderna blir tillräckligt höga för att sjukdomssymtom ska kunna uppträda.

Om ett ämne binds till ett speciellt organ i kroppen kan halterna i detta öka och därmed påverka funktionen av detta organ. Ett sådant exempel utgör jod som aktivt tas upp i sköldkörteln. Utsläpp av radioaktiva jodisotoper, t.ex. vid en kärnkraftsolycka, distribueras till sköldkörteln och kan därigenom ge ökad cancerrisk i detta organ.

Amalgam och risken för läckage av kvicksilver är det som studerats mest när det gäller dentala material. Alla människor med amalgam frigör kvicksilver, som tas upp av kroppen. Större läckage kan bl.a. förekomma vid tandgnissling och frekvent tuggummituggande.

85

5.4. Amalgam och kvicksilver

Kvicksilver har förekommit i mark, luft och vatten sedan urminnes tider. Människan, liksom andra organismer, kan aktivt binda eller utsöndra kvicksilver. Särskilda molekyler som innehåller svavel är aktiva i processen och kan hindra kvicksilverjoner att störa cellernas biokemiska system och bidrar till att kvicksilver utsöndras ur kroppen. Bindningen till s.k. metallothioniner är sannolikt en anledning till att kvicksilverhalterna i njurarna kan var relativt höga utan att normala funktioner påverkas.

Socialstyrelsens expertgrupper

Socialstyrelsen tillsatte 1986 en expertgrupp för utvärdering av de eventuella risker amalgam skulle kunna innebära för folkhälsan (Kvicksilver/amalgam hälsorisker. Socialstyrelsen 1987:10).

Ytterligare en expertgrupp tillsattes 1990 för att granska den vetenskapliga litteraturen inom området. Denna expertgrupp gav inte ut någon egen rapport utan valde att endast överlämna förslag till revidering av de allmänna råden.

Ännu en utvärdering gjordes av en ny expertgrupp. Den publicerade sin analys 1994 (Blir man sjuk av amalgam? Socialstyrelsen 1994).

Socialstyrelsen har således tillsatt tre expertgrupper för att analysera amalgamets risker för hälsan och med utgångspunkt från dessa publikationer gett ut allmänna råd om utredning av patienter med symtom ”som antagits bero på kvicksilverexponering från amalgam”. Det första allmänna råden kom 1988 (SOSFS 1988:9) och dessa har därefter reviderat två gånger (SOSFS 1991:6, SOSFS 1998:3) med anledning av de olika expertgruppernas arbete.

Av de allmänna råden från 1988 framgår att 80 procent av den kvicksilverånga som andas in tas upp i blodet. Nedsvalt metalliskt kvicksilver ansågs inte kunna absorberas annat än i mycket ringa omfattning.

Vidare skrev Socialstyrelsen i de allmänna råden att kvicksilverånga kunde passera ”skilda biologiska barriärer, bland annat blodhjärnbarriären”. Socialstyrelsen noterade att forskare hade funnit ett samband mellan antal amalgamfyllningar och kvicksilverhalter i hjärna och njurar. Resultat från djurförsök, som redovisades i expertrapporterna, ansågs tyda på att oorganiskt kvicksilver skulle

86

kunna anrikas i moderkakan. Kvicksilverånga skulle även kunna överföras till foster.

I expertrapporterna 1987 och 1994 konstaterades att kvicksilver är ett potentiellt gift och att amalgam ur toxikologisk synvinkel är olämpligt som tandfyllningsmaterial. Socialstyrelsen accepterade dock fortsatt användning av amalgam i de fall likvärdiga alternativ saknades.

Socialstyrelsen skriver i de senaste allmänna råden (SOSFS 1998:3) att kvicksilver och kvicksilverföreningar bör hanteras så att både individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. Av försiktighetsskäl rekommenderas att amalgamarbeten inte ska göras på gravida kvinnor.

Forskningsrådsnämndens miljömedicinska riskanalys

Regeringen gav 1997 Forskningsrådsnämnden (FRN) i uppdrag att belysa frågan om amalgam som tandfyllningsmaterial. Det hölls flera seminarier och det gjordes en sammanställning av den då aktuella forskningslitteraturen. Materialet publicerades i skriften

Amalgam och hälsa (FRN 1998:22). Sammanställningen av den vetenskapliga litteraturen och den miljömedicinska riskanalysen gjordes av Maths Berlin, professor emeritus i miljömedicin.

I litteratursammanställningen redovisades de forskningsresultat som publicerats fram till november 1997. Socialstyrelsens tidigare expertrapporter och det arbete som föregick WHO:s kriteriedokument angående exponering för oorganiskt kvicksilver låg till grund för rapporten.

Maths Berlin pekade, i den ovan nämnda rapporten, på att det vid kvicksilverhalter i plasma på 0,1 µmol/liter och däröver kan uppstå ”kliniska tecken på störningar från flera organsystem”. Problem som nämndes var neurologiska symtom, som t.ex. tremor (muskelryckningar), försämrad prestation i psykomotoriska test, nedsatt färgseende, påverkan på den perifera nervledningshastigheten, störningar i minnesfunktionen och psykiska symtom, som t.ex. ökad irritabilitet, trötthet, sömnsvårigheter och ångest.

Av litteraturstudien framgick att exponering för kvicksilver skulle kunna ge effekter på immunsystemet och i enstaka fall även ge autoimmuna reaktioner. Från njurarna rapporterades tubulära skador och läckage av vissa enzym till urinen. Det fanns också

87

forskning som tydde på att irreversibla funktionsstörningar och demens kunde uppträda vid långvarig exponering.

De hälsorisker som identifierades i rapporten var risk för störningar av:

  • centrala nervsystemets funktioner
  • njurfunktionen
  • immunsystemet
  • fosterutvecklingen, särskilt när det gäller utvecklingen av nervsystemet.

Utredningens beställda miljömedicinska riskanalys

Utredningen har i enlighet med direktiven beställt en genomgång av den senaste 5-årsperiodens publicerade forskningsresultat om kvicksilver, amalgam och hälsa samt en miljömedicinsk riskanalys. Detta bör ses som en direkt uppföljning av FRN:s expertuppdrag 1997.

Uppdraget att göra den nya sammanställningen gick till Maths Berlin, som också var författare till FRN:s rapport 1998. Den nya riskanalysen bygger på FRN:s tidigare publicerade arbeten och kompletteras med nya rön som kommit till under de senaste 5 åren. Rapporten Kvicksilver i tandfyllningsmaterial – en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys publiceras i sin helhet som bilaga till detta betänkande (Bilaga 2). De slutsatser som redovisas i rapporten är författarens egna och de sammanfattas nedan.

Osäkerhet i bedömningen av risker

Det konstateras i rapporten att kvicksilver är ett ”multipotent gift” med verkan på flera nivåer i organismen. Den lägsta nivå där kvicksilver gett påvisbara toxiska effekter har den senaste 5-årsperioden minskat från tidigare beräknade 30–50 µg/l kvicksilver i urin till 10–25 µg/l. ”Därmed har den säkerhetsmarginal man trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut”, skriver Maths Berlin.

Djurstudier tyder på att det kan finnas immunologiska reaktioner mot kvicksilver och att vissa individer kan vara mer genetiskt känsliga för detta än andra. Några kliniska studier för att utröna

88

eventuell immunologisk känslighet hos delar av befolkningen har inte gjorts. Osäkerheten på detta område är således stor.

Många osäkra faktorer gör det svårt att beräkna hur många människor som skulle kunna få biverkningar av amalgam. Maths Berlin anser att ”inget talar för” att en genetiskt betingad känslighet för kvicksilver skulle överstiga en procent. En så låg sannolikhet gör det omöjligt att påvisa symtom i ett representativt urval av befolkningen.

Immunologiska effekter

Maths Berlin anser att den mest sannolika biverkningen av amalgam är immunologiskt betingad. Detta utesluter emellertid inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver.

Angående immunologiskt betingade biverkningar av amalgam skriver han att de ”kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsystemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar.”

Djurförsök visar att en genetiskt betingad variation av immunologisk känslighet för kvicksilver finns mellan olika stammar och mellan kön. Både reaktionssätt och reaktionsintensitet varierar. Några kliniska studier som belägger detta hos människa har inte gjorts.

Dock finns vetenskapliga artiklar om provokationstester med kvicksilverånga respektive kvicksilversalter (s.k. lapptester). Dessa försök anser rapportens författare bekräftar att det finns individer som är mer känsliga för kvicksilver än huvuddelen av befolkningen.

Påverkan på fosterutvecklingen

I 1998 års riskanalys liksom i Socialstyrelsens rapporter från åren 1987 och 1994 ansågs att det fanns viss risk för påverkan på fosterutvecklingen. Anledningen var publikationer som visade utvecklingsrubbningar i hjärnan hos råttor och apor vid låga kvicksilverhalter. Beteendeförändringar och nedsatt inlärningsförmåga kunde senare konstateras hos vuxna djur.

89

Effekter på nervvävnad hos foster kunde uppmätas vid kvicksilverhalter i samma storleksordning som dem man fann hos nyfödda barn om mödrarna hade amalgamfyllningar (1–10 ng/g hjärnvävnad). Effekterna vid exponering för kvicksilverånga märktes vid koncentrationer som var 10 gånger lägre än vid exponering för metylkvicksilver.

Det saknas publikationer från den senaste 5-årsperioden som redovisar studier av kvicksilverånga och dess effekter på fosterutvecklingen. Flera sådana studier pågår emellertid och resultaten kommer sannolikt att publiceras inom kort.

Flera artiklar har under denna period publicerats som visar att kvicksilver kan överföras från moder till foster hos människa. Detta bekräftar tidigare resultat från djurförsök.

Maths Berlin anser att risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och under tidiga barnaår är uppenbar. Han anser det därför inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam som tandfyllningsmaterial på barn och fertila kvinnor.

Påverkan på cellnivå

Kvicksilver i relativt låga koncentrationer (0,1-0,5 µmol/l) har visat sig påverka på cellnivå, vilket redovisas i Maths Berlins rapport. Exempelvis kan den intracellulära signaleringen påverkas och forskare har funnit förändringar i mitokondrier som inneburit frikoppling av signallänkar. Även hämmad tillväxt av nervgroddar i celler från snigel liksom nedbrytning av cytoskelettet i nervceller har uppmätts vid låga kvicksilverhalter.

I studier av hjärnceller från råttfoster åstadkom små halter kvicksilverklorid ökad programmerad naturlig celldöd, dock fann man inte denna effekt i mer differentierade celler.

Påverkan på nervsystemet

Av 1998 års litteratursammanställning framgår att kliniska symtom från centrala nervsystemet uppmätts vid kvicksilverhalter i plasma på 0,1 µmol/l och däröver. Vid dessa halter uppträdde sömnstörningar, muskelryckningar (tremor), minnesstörningar, ökad irritation samt benägenhet för ångest och depression.

90

I Maths Berlins litteratursammanställning framgår att djurexperiment visar att kvicksilver ansamlas i hjärnan, ryggmärgen och i näthinnan. I djurförsök med exponering för toxiska doser har vissa celler i lillhjärnans bark försvunnit. Även myelinskidornas dorsala nervrötter uppvisade förändringar. Tidigare har nämnts att nervcellernas cytoskelett kan brytas ner av kvicksilver.

Resultaten från djurförsök kan inte överföras direkt till människa och därför behövs även kliniska studier för att bekräfta kvicksilvers medicinska effekter, skriver Maths Berlin i sin rapport.

Hos yrkesexponerade arbetare har forskare vid höga exponeringsnivåer kliniskt kunnat påvisa ändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och förändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultaten tyder på att såväl centrala nervsystemet som det perifera nervsystemet påverkas. Vid lägre nivåer har man kunnat uppmäta påverkan på kognitiva, sensoriska och motoriska funktioner.

Maths Berlin skriver i sina slutsatser att det i nuläget får anses ”oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå” vid den exponering som amalgambärare kan utsättas för.

Påverkan på njurar och sköldkörtel

Författaren anser att förståelsen för mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver påtagligt förbättrats under den senaste 5-årsperioden. I 1998 års analys rapporterades om tecken på tubulär skada i njuren och om läckage av enzym till urinen.

I Maths Berlins nya rapport redovisas forskning som bekräftar risken för njurskador hos dem som utsatts för låga halter kvicksilver.

En statistiskt signifikant ökning av störd sköldkörtelfunktion redovisas från en studie där klor-alkaliarbetare jämförs med en kontrollgrupp. Sköldkörteln anses vara ett organ som aktivt kan ta upp kvicksilver.

91

Påverkan på testiklar och sänkt fertilitet

I FRN:s redovisning från 1998 redovisas undersökningar på råtta som kan tyda på att vissa autoantikroppar, som bildas hos känsliga personer exponerade för kvicksilver, kan påverka fertiliteten. Inga studier som bekräftar detta har publicerats under den senaste 5årsperioden.

Dock redovisas i den nya rapporten studier som visar att kvicksilver kan ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvicksilverånga och att utsöndringen kan gå mycket långsamt. Djurexperiment visar sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertilitet. Några slutsatser om ifall detta kan ha några effekter på människa dras inte i rapporten.

Många olika symtom

I Maths Berlins rapport finns flera fallbeskrivningar redovisade där människor utsatts för mycket höga kvicksilverhalter. I samtliga fall har symtomen gått tillbaka när exponeringen upphört. En stor mängd symtom finns beskrivna från dessa fallrapporter, bl.a. oral lichen (slemhinneförändringar), hudsyndrom, tics, omfattande huvudvridningar och axelryckningar, högt blodtryck och inflammation i leder.

Maths Berlin anser att dessa fallrapporter tyder på att exponering för kvicksilver kan ge olika symtom hos olika individer och dessutom med stor variation.

Slutsatser av den miljömedicinska riskanalysen

Maths Berlin konstaterar i den miljömedicinska riskanalysen att symtom kan uppträda vid så låga kvicksilverhalter att man nu är nere i de nivåer som kan uppträda hos människor med amalgamfyllningar. I den nya miljömedicinska riskanalysen (Bilaga 2) drar han följande slutsatser:

  • Kvicksilver är ett multipotent gift med effekter på flera nivåer i cellens biokemiska dynamik och får därmed anses vara ett olämpligt tandfyllningsmaterial.

92

  • Risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan medför att det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam på barn och fertila kvinnor.
  • Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar.
  • Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen.
  • Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sanering kan överstiga risken för amalgamets biverkningar.
  • Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel och krav på toxikologisk och klinisk prövning bör ställas. Biverkningsrapportering bör ske enligt samma normer som för läkemedel.

5.5. Övriga metaller i dentala material

Guldlegeringar har under lång tid använts som tandfyllningsmaterial, som kronor, inlägg och stift samt i broar. Även metallskelettet i metallbundna keramer består ofta av guldlegeringar. Andra metaller som används i sådana metallskelett är palladium, krom och titan.

Under senare år har titan blivit vanligare inom tandvården och används som implantat i käkben, som kronor, till broar och i proteser. Titan anses vara vävnadsvänligt och består vanligen av 99 procent titan. I utredningens SCB-undersökning (Bilaga 4) uppger en liten andel av de tillfrågade tandläkarna att de anser att titan kan ge upphov till biverkningar.

Forskningsresultat finns som ger stöd för att dentalt guld kan ge upphov till biverkningar. Nedan redovisas de resultat som KDM redovisat i sitt kunskapsdokument Dentala guldlegeringar och allergier (februari 2002).

93

Guldlegeringar och metallbunden keramik

Mer än 25 procent av svenska folket har dentalt guld. Främst används guldlegeringar till inlägg, kronor och broar. Guld finns också ofta som skelett i metallbundna keramer. Frekvensen allergier mot guldsalter är högre bland dem som har dentalt guld än hos övriga befolkningen.

Guldinlägg respektive kronor beställs från tandtekniker och limmas fast. Dentalt guld består av 65–85 procent guld och resten silver, koppar och eventuellt palladium eller platina. Många guldlegeringar innehåller också mindre mängd zink. Guldlegeringar är relativt svårlösliga, trots det sker viss korrosion i munhålan.

Korrosionen ökar i närvaro av andra metaller, exempelvis om det finns andra metaller i munhålan. Läckage av metalljoner från guldlegeringar ökar även på grund av högt pH, oxidativ miljö och närvaro av svavelhaltiga aminosyror. Metalliskt guld kan frisättas i saliv och guldnivån i blodet är korrelerad till mängden dentalt guld hos individen.

Symtom som redovisas i samband med överkänslighet mot guld är sveda och brännande känsla intill guldet, inflammation, rodnad och sår i munslemhinnan samt slemhinneförändringar. Kunskaperna anses dåliga när det gäller andra överkänslighetsreaktioner från guld.

Kompositer och bondingmaterial

Kompositer har kommit att bli det vanligaste tandfyllningsmaterialet. Kompositer används tillsammans med bondingmaterial, det senare används för att binda komposit till tanden. Komposit kan också användas som cement för att cementera fast keramiska inlägg och kronor.

Kompositer består av fyllningspartiklar av glas, keramik eller kvarts som hålls samman av ett plastmaterial. Det är framför allt plastmaterialet som innan det härdat ger biverkningar. Vanligast är allergier.

Kompositer härdas kemiskt och/eller med blått ljus, det sista är vanigast. Det finns alltid lite ohärdat material kvar i en kompositfyllning även om tandläkaren varit noggrann. Mycket känsliga personer kan därmed reagera mot detta material.

94

Det sker hela tiden en långsam nötning och nedbrytning av fyllningar på grund av tuggning, saliv och inverkan av bakterier. Ämnen kan därmed läcka ut och påverka känsliga individer, t.ex. genom att ge upphov till immunologiska reaktioner.

Allergiska reaktioner mot kompositcement och bondingmaterial har uppmärksammats. Detta redovisas i KDM:s dokument Dentinbonding och Permanent cementering av oralprotetiska rekonstruktioner. Biverkningsgruppen i Bergen (Bivirkningsbladet, december 2002) uppger att kompositer kan ge upphov till lokala lichenoida reaktioner eller inflammationer i tandköttet i närheten av fyllningen.

Allergier mot kompositer har framför allt uppmärksammats hos tandvårdspersonal. Främst handlar det om känslighet mot akrylater, som är det vanligaste plastmaterialet inom tandvården.

Andra dentala material

Glasjonomercement binds till tandsubstansen och avger fluor. Det senare anses minska kariesrisken. Dessa fyllningar har lägre hållfasthet än kompositer. För att öka hållfastheten kan glasjonomercement blandas med silver och kompositkomponenter. Glasjonomercement används ofta i mjölktänder eller som provisoriska fyllningar och har ansetts som vävnadsvänliga.

Keramer finns både som inlägg, fasader, stift, kronor och broar och måste således cementeras fast på tanden. KDM har publicerat ett kunskapsdokument om dentala keramer (januari 2003). Av detta framgår att keramer är stabila, men inte helt inerta. Det kan således läcka små mängder av ingående ämnen. Enligt KDM:s kunskapsdokument finns inga rapporterade biverkningar från icke metallbundna keramer. Dock kan problem hos känsliga personer uppstå på grund av det kompositcement som används för att cementera fast keramiska inlägg och kronor.

95

6. Vård och bemötande

I utredningens direktiv konstateras att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården. Ett av utredningens uppdrag är därför att ”belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material”. Det anges också att både vårdpersonalens och patientens perspektiv ska beaktas.

6.1. Bakgrund

Redan under början av 1980-talet ansåg personer som relaterade sina symtom till dentala material att de blev dåligt bemötta i vården. 1984 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för denna patientgrupp. Socialstyrelsen redovisade ett sådant avseende omhändertagande av patienter med ”symtom, som kan tänkas ha orsakats av tandersättningsmaterial” (Meddelandeblad Nr 4/86). Vårdprogrammet omfattade även patienter som själva relaterade sina besvär till sådana material.

Socialstyrelsen konstaterade i detta vårdprogram att aktuella patienter uppvisade en starkt varierad symtombild. Socialstyrelsen konstaterade också att dessa patienters besvär och symtom skulle tas på allvar. Därefter har de allmänna råden reviderats flera gånger.

I Socialstyrelsens senaste allmänna råd (SOSFS 1998:3) om bemötande av dessa patienter konstateras att det fortfarande finns en förtroendeklyfta mellan patienter och läkare respektive tandläkare. Socialstyrelsen skriver i de allmänna råden att patienter med amalgamrelaterade besvär inte känner sig tagna på allvar och att patienterna uppger att ”många läkare och tandläkare betraktar dem som inbillningssjuka”.

Även på Vårdalstiftelsens seminarier om ”annan överkänslighet” (Rapport Nr 1/2001) konstaterades att patienter med symtom som

96

bl.a. kan relateras till amalgam inte känner sig förstådda av sjukvården.

6.2. Ur patientens perspektiv

Utredningen har tagit del av ett 50-tal brev från enskilda personer som bekräftar att det fortfarande är svårt för dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material att bli tagna på allvar i vården (Bilaga 9). Även Tandvårdsskadeförbundets enkätundersökning bland sina medlemmar (Bilaga 10) och flera av förbundets lokalavdelningar/distrikt har bekräftat detta i skrivelser till utredningen.

Dessa inkomna handlingar utgör inget representativt urval. Det finns med stor sannolikhet personer som också är nöjda med den vård och behandling de erbjuds och det finns fler än dem som hört av sig till utredningen som är missnöjda.

Sämre behandling

De brev som kommit till utredningen handlar ofta om att personen i fråga inte blivit trodd, att läkare eller tandläkare inte har kunskaper om hur de aktuella materialen påverkar kroppen eller vilka behandlingar som behövs. Det finns också beskrivningar av bemötanden där vårdpersonal förlöjligar eller förödmjukar personen i fråga eller där patienten upplever att han eller hon får sämre vård då symtomen relateras till dentala material. Sådana synpunkter fördes också fram vid utredningens seminarier (Bilaga 8).

De brev som kommit till utredningen ger en ganska likartad beskrivning av situationen för dessa patienter, vilket innebär att trovärdigheten är hög. Det är alltför få brev för att det ska vara meningsfullt med någon sammanställning över landet. Dock verkar det som om klagomålen är mer frekventa från patienter tillhörande vissa landsting medan klagomål från andra landsting helt saknas.

Som tidigare nämnts är denna patientgrupp inte någon stor del av befolkningen. De uppskattningar som gjorts handlar om promille till någon eller några procent av befolkningen. Alla personer som relaterar sina symtom till dentala material byter inte fyllningar. Det tyder bl.a. SCB:s undersökning på. I den redovisades att hälften av dem som till sin tandläkare uppgav att de misstänkte att

97

deras fyllningar orsakade sjukdomssymtom beslutade att byta dessa (Bilaga 4).

Personer som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material är en patientgrupp som har det svårt, som uppenbart far illa i vården och som inte alltid anser att de får rätt behandling.

Många kommer genom självdiagnos fram till att orsaken till deras symtom skulle kunna vara dentala material. Det är sällan en läkare eller tandläkare som först uppmärksammar att det är dentala material som orsakat de aktuella symtomen. Det bekräftas bl.a. av Tandvårdsskadeförbundets sammanställning (Bilaga 10).

Patientberättelser

De brev som sänts till utredningen beskriver svåra och besvärliga sjukdomstillstånd som relateras till dentala material. Flertalet brevskrivare anser att bemötandet inom vården varit dåligt och att det tagit lång tid och varit svårt att få vård och behandling som lindrat besvären. Deras sjukdomssymtom har minskat eller i enstaka fall upphört efter borttagande av fyllningar.

Nedan redovisas några utdrag ur brev med patientbeskrivningar som inkommit till utredningen (Bilaga 9): Brevskrivaren blev sjuk 1997 i samband med urborrning av två amalgamplomber. Nu har det blivit bättre, dock var det en mödosam vandring med symtom även från de nya dentala materialen. Här följer ett kort utdrag ur brevet: ”Det började med utslag på händerna, som kliade outhärdligt. Med tiden blev det värre och spred sig över stora delar av kroppen. Då kopplade jag ihop det med tandläkarbesöken.

Höger ben värkte som om benpipan höll på att sprängas. Sedan fick jag utslag från knäna ner till fötterna som kliade, vätskade och blödde så jag fick linda in benen i frottéhanddukar för att inte bloda ner i sängen och jag var så trött att jag kunde sova hela dagar.

När jag var som sjukast orkade jag inte gå 200–300 m utan att stanna och kippa efter andan. Jag hade även minnesluckor när jag satt i kassan. Det blev bara som en svart fyrkant. Först har jag blivit sjuk, sedan har jag inte blivit trodd. ”

Följande person har sedan barndomen haft problem att svälja, haft yrsel, migrän, värk i leder, allergier, problem med magen och

98

tungsveda. Patienten läste om sina symtom i en veckotidning och har därefter tagit bort sina amalgamfyllningar och blivit bättre: ”När jag tog upp detta för min läkare så blev jag kränkt på alla sätt. …

Han sa till mig att jag inte borde oroa mig för att jag är kvicksilverförgiftad pga. mina amalgamplomber och att jag borde vara ännu mer glad för att jag inte är arsenik- och blyförgiftad. … När jag förklarar för honom hur pass dålig jag är, så säger han till mig att jag skall gå ut och springa 100 meter. Jag kände mig så ledsen inombords, kränkt och förbannad. Hans sista mening innan jag gick därifrån var: du är ju så ung och frisk. …

Det första han sa till mig är att jag är psykisk sjuk. Han ansåg att amalgam är inget som man kan få hälsobesvär av. Det är folk som ”degar” ner sig sa han. Läkaren remitterade mig till en psykiater som skall utreda min psykiska insufficiens. Detta var oerhört kränkande.

Följande person är extremt överkänslig för kvicksilver och har svåra immunologiska problem. Hon klagar i brevet på fel vård, bl.a. med psykofarmaka som hon blev mycket sjuk av. Vidare skriver hon: ”att tvingas till långa perioder med samtalsterapi hos psykiater trots att man är så sjuk att man knappt kan sitta upp, än mindre orka formulera sig och prata, är inhumant. … När jag vid ett tillfälle var tvungen att uppsöka akuten för svåra allergireaktioner pga. en ny antibiotika fick jag, utan att ens bli undersökt, diagnosen panikångest”. Här följer ytterligare en person som tidigare var så dålig att hon satt i rullstol. Hon fick bl.a. diagnosen panikångest, men vågade inte protestera: ”Nu säger Prof. A att jag har panikångest. Säger att jag aldrig upplevt panikångest eller ångest eller fått panik, när jag blivit dålig. … På detta svarar Prof. A att man ej behöver känna varken rädsla, ångest eller panik och att det är typiskt för panikångest! … Jag tror ej för ett ögonblick på att mina symtom är psykiska men vågar ändå inte säga att jag ej är intresserad av fortsatt ’hjälp’ hos honom.” Av breven framgår att många känner sig dåligt bemötta och felaktigt behandlade. De flesta beskriver problem att bli trodda. Många har varit sjuka under lång tid, 10, 20 eller 30 år. En del av dessa personer kopplar sina symtom till tandläkarbesök och kan ha fått ökade symtom i samband med amalgamarbeten, insättning av guldkronor eller guldbroar.

99

En del personer har beskrivit att de trots att de berättat för tandläkaren vilka material de varit överkänsliga mot ändå fått just sådana material insatta i tänderna.

Brev till utredningen handlar om olika symtom som i första hand förknippas med amalgam, men även guld och andra metaller tas upp som orsak till symtomen. En del personer har också redovisat känslighet mot kompositer/plaster och rotfyllningsmaterial. Vissa personer beskriver i sina brev att de är känsliga mot en stor mängd material och att det krävts omfattande tester och intresserade tandläkare innan de börjat tillfriskna.

Att inte bli trodd

De personer som själva relaterar sina hälsoproblem till amalgam och andra dentala material har ofta många olika symtom med en mångfasetterad problembild. De kan vara mycket sjuka med extrem trötthet, värk m.m. Dessa symtom kan vara svåra att upptäcka för utomstående och att påvisa för läkare.

Att inte bli trodd, att bli förklarad som inbillningssjuk eller att bli betraktad som lat och arbetsskygg kan vara psykiskt nedbrytande. Flera av de brev som skickats till utredningen beskriver sådana upplevda situationer.

Socialstyrelsen skriver i sina allmänna råd (SOSFS 1998:3) att läkarens attityd och inställning till patientens besvär har stor betydelse för hur omgivningen uppfattar patientens lidande. Om läkaren visar respekt för patienten och bedömer dennes symtom som verkliga minskar risken att patienten utsätts för nedsättande omdömen och behandling av anhöriga, försäkringskassan m.fl.

Utredningens seminarier

Vid de seminarier utredningen anordnade var det flera personer som ansåg att vård och bemötande förbättrats under senare år. Framför allt ansåg de att detta gällde tandläkare som nu bättre förstår problemen med biverkningar till följd av dentala material. Andra ansåg däremot att det fortfarande var svårt att bli korrekt bemött och få adekvat vård.

100

Vid samtliga seminarier påpekades att en helhetssyn behövs angående den som är sjuk och att vården bör utgå från patienten och dennes behov.

Det framkom att det i flera landsting är svårt att hitta läkare som är villiga att skriva de intyg angående undersöknings- och behandlingsplaner som behövs för att få tandfyllningar utbytta enligt 7 § tandvårdsförordningen.

Det efterlystes särskilda tandvårdskliniker dit känsliga personer kunde vända sig vid fyllningsbyten. Det ansågs önskvärt att dessa kliniker skulle kunna få bidrag för sådan anpassning. Det fördes också fram åsikter om behov av elsanerade tandläkarmottagningar och väntrum, eftersom personer med känslighet mot dentala material ofta även är elöverkänsliga.

Tandvårdsskadeförbundets enkät

Tandvårdsskadeförbundet har sammanställt en enkät som skickats ut via Tf-bladet till samtliga medlemmar. Sammanställningen baserar sig på de svar som inkommit till förbundet, cirka tusen personer (Bilaga 10).

Av den framgår att tre fjärdedelar anser att de blivit dåligt bemötta inom vården. De har ofta fått många olika diagnoser och 64 procent uppger att de tvingats acceptera diagnoser som de själva anser felaktiga för att kunna bli sjukskrivna. Ofta har det handlat om psykiska diagnoser. Flera av dem som fyllt i enkäten uppgav att de känt sig tvungna att acceptera medicinering och psykoterapi för att läkaren skulle vara villig att fortsätta sjukskriva dem.

Alla som besvarat enkäten och som varit sjuka uppgav att de var känsliga för amalgam. Hälften fick symtom även av guld och 15 procent ansåg att de led av biverkningar av titan.

Hälften av dem som besvarat enkäten hade bytt fyllningar minst en gång. Anledningen uppgavs vara att amalgam funnits kvar under de nya fyllningarna eller kronorna (51 procent) eller att de reagerat mot ersättningsmaterial som guld eller titan. Många uppgav hög känslighet mot flera olika ämnen.

Flertalet hade varit sjuka under lång tid. 83 procent hade varit sjuka i minst tre år, och hälften hade varit sjuka i 10 år eller mer.

Av dem som besvarade Tandvårdsskadeförbundets enkät ansåg 79 procent att de blivit bättre efter byte av tandfyllningar. Samtliga uppgav att deras symtom förvärrades under själva saneringen.

101

96 procent ansåg att läkarna hade alltför dåliga kunskaper för att kunna ge adekvat vård och behandling. Motsvarande siffra för tandläkare var 81 procent. Flera hade prövat läkemedelsbehandling innan de sanerade sina tänder och 69 procent uppgav att de blivit sämre av sådan behandling.

Information om symtom som relaterades till dentala material fick 70 procent av dem som besvarat enkäten från Tandvårdsskadeförbundet. 10 fick sådan information från läkare och lika många från tandläkare. Resultatet av enkäten visar att 11 procent ansåg att de fått rätt diagnos av läkare då de var sjuka.

Ofta långt sjukdomsförlopp

Av de förhandsbedömningar och brev utredningen läst framgår att många varit sjuka under flera tiotals år med tilltagande trötthet, värk, minnes- och koncentrationssvårigheter, ögonproblem m.m. Detta bekräftas också av uppgifter från landstingen, enskilda läkare och tandläkare liksom av publicerade artiklar som beskriver denna patientgrupp.

Flera läkare har i sina intyg skrivit att patienten genomgått undersökningar och behandlingar under många år och att sådan behandlingar inte haft någon positiv effekt på patientens sjukdom. Dessa läkare har skrivit att sjukvården inte har något mer att erbjuda dessa patienter och att de ser sanering av amalgam som en sista utväg att pröva.

Patienter som relaterar sina symtom till dentala material har ofta haft ett långvarigt sjukdomsförlopp med svåra lidanden. Det är inte ovanligt med flera allergier och en stor mängd överkänslighetsreaktioner. Många har haft återkommande kontakter med sjukvården utan att behandlingen gett något positivt resultat. Dessa personer har ofta låg livskvalitet och medför höga kostnader för samhället. Många är sjukskrivna kortare eller längre perioder och en del får så småningom förtida pension.

6.3. Ur läkares och tandläkares perspektiv

De patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material utgör en liten grupp. Läkare och tandläkare uppger att de normalt har få eller inga sådana patienter.

102

I SCB:s undersökning svarade 37 procent av läkarna att de aldrig fått frågor angående dentala material och eventuella biverkningar. Endast 4 procent uppgav att de fick sådana frågor en gång i månaden eller oftare (Bilaga 4).

Tandläkarna uppgav att de fick sådana frågor oftare än läkarna. Ungefär hälften uppgav att de hade fått sådana frågor oftare än en gång per månad. Bara 4 procent uppgav att de aldrig fick sådana frågor. Det är således i första hand tandläkare som rådfrågas när misstankar finns att dentala material orsakar vissa sjukdomssymtom. Drygt hälften av de tillfrågade läkarna (alla verksamma inom primärvården) uppgav att de inte skaffade kunskaper om biverkningar av dentala material, symtom och behandling då detta område inte ansågs aktuellt för dem i deras yrkesutövning.

Kunskap att diagnostisera och behandla

Även när det gäller de egna kunskaperna att diagnostisera och behandla patienter som relaterar sina problem till dentala material är, enligt SCB:s undersökning, skillnaden stor mellan läkare och tandläkare. Av tillfrågade läkare svarade 49 procent att deras ”färdigheter och praktiska möjligheter” att diagnostisera dessa patienter var bristfälliga jämfört med 5 procent av tandläkarna.

När det gällde frågan om ”färdigheter och praktiska möjligheter” att behandla dessa patienter svarade 66 procent av läkarna att de var bristfälliga jämfört med 4 procent av tandläkarna. Även möjligheten att remittera patienterna till specialist följer detta mönster. Så många som en femtedel av läkarna ansåg att dessa möjligheter var bristfälliga medan flertalet av tandläkarna ansåg möjligheterna som goda.

Ett fåtal läkare och tandläkare över landet har specialiserat sig på att behandla patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Deras erfarenheter visar att ett större patientunderlag underlättar möjligheten att diagnostisera och behandla dessa patienter.

Redovisning av medicinska skäl till sjukdom

Många av de personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material har besökt ett stort antal läkare och det är inte ovanligt att de också söker sig till alternativmedicinen. Detta

103

bekräftas av brev till utredningen och av diskussioner på seminarierna.

I patientjournallagen (1985:563) finns bestämmelser om vad läkares och tandläkares journalanteckningar ska omfatta. Lagen reglerar också deras skyldighet att skriva intyg. I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3) skrivs att de symtom som utgör arbetshinder och de undersökningsfynd som gjorts ska redovisas. Det anses också vara av ”värde att patientens egen uppfattning redovisas” i sjukintyget.

I propositionen om ökad hälsa i arbetslivet (prop. 2002/03:89) skriver regeringen att de medicinska skälen till sjukskrivning bör preciseras och tydliggöras för att patienten ska få rätt behandling och rätt rehabilitering.

Korrekt bemötande

Patienter som söker vård för symtom som de relaterar till dentala material har, som tidigare nämnts, ofta varit sjuka länge. De har fått olika diagnoser och under lång tid fått olika behandlingar utan att deras hälsa förbättrats. Många patienter blir med tiden mycket pålästa och ställer höga krav på läkare och tandläkare. De söker ofta vård med den bestämda uppfattningen om att amalgam eller något annat dentalt material är orsak till deras symtom. En förtroendeklyfta mellan patienten och den konventionella vården kan ha uppstått redan i början av kontakten.

För att kunna bemöta dessa patienter korrekt och för att ge dem förtroende för vårdgivaren ställs höga krav på läkarens och tandläkarens professionalism. Det finns flera exempel på icke-professionellt bemötande i de patientbrev som inkommit till utredningen.

Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3) är det viktigt att tro på patienten och att acceptera att de besvär och symtom han eller hon har är verkliga och att notera dem och patientens egen uppfattning i sjukintyg och journaler.

Vidare skriver Socialstyrelsen i de allmänna råden att om de behandlingsinsatser som vidtagits inte varit framgångsrika bör man acceptera och ha förståelse för att patienten vill pröva sanering av tandfyllningsmaterial och läkaren bör då skriva de intyg som behövs. Enligt patientjournallagen (1985:563) är läkare och tandläkare skyldiga att utfärda intyg på patientens begäran om den vård som utretts.

104

Vissa läkare och tandläkare anser att denna patientgrupp tar mer tid än andra patienter. Vikten av att ha gott om tid vid läkarbesöken poängteras i redovisningar från de amalgamenheter som varit i drift.

6.4. Landstingens arbete

Det är olika kategorier läkare som ger vård och behandling till personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Inom tandvården är det främst privatpraktiserande tandläkare som behandlar dessa patienter. Ett fåtal läkare respektive tandläkare behandlar många av dessa patienter. Det är landstingen som godkänner stöd till vård enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

Totalt fick ca 1 400 personer sanering enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen år 2001. Uppföljning av vården för denna patientgrupp sker sällan inom landstingen (Bilaga 5).

Patientnämnder

Utredningen har via en enkät ställt frågor till landstingens patientnämnder om hur många klagomål som inkommit angående 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Av enkäten kan konstateras att patientnämnderna sällan kommer i kontakt med dessa frågor.

Patientnämnderna uppger att många patienter som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material ofta är mycket kunniga och därför inte behöver så mycket hjälp. Några patientnämnder uppger att de hänvisar dessa frågor till beställarenheten eller försöker samarbeta med tandvårdsstaben för att lösa enskilda fall.

Information och utbildning

Landstingen har redovisat (Bilaga 5) att de informerar den egna vårdpersonalen om Socialstyrelsens allmänna råd om bemötandefrågor avseende denna patientgrupp liksom om tandvårdsförordningens 6 och 7 §§.

Endast några få landsting redovisar att de har särskild utbildning och information om vård av personer som relaterar sina symtom

105

till dentala material. Flera landsting hänvisar dock till den enskilde läkarens eller tandläkarens yrkesansvar och till vårdgivarens ansvar när det gäller att uppdatera kunskaperna.

Vårdprogram i samarbete med patientorganisationen

Av utredningens frågenkät till landstingen (Bilaga 5) framgår att 9 av 21 landsting diskuterar hur vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material ska förbättras. Tre landsting samarbetar med patientorganisationen om utveckling av vårdprogram.

Erfarenhet från samarbete med en patientorganisation när det gäller rehabilitering finns från Hjärt- och lungsjukas riksförbund (HLR). Av en artikel i Läkartidningen (Patientföreningens kartläggning har gett en bättre eftervård, Nr 50 2002, Vol. 99) framgår att rehabiliteringen av de hjärt- och lungsjuka avsevärt förbättrats sedan förbundet engagerade sig i utvecklingen av vårdprogram och i utbildning av personal. Förbundet ger aktivt stöd till samarbete mellan vårdlag och lokalföreningar. Därigenom har regionala informella nätverk skapats. Förbundet jämför också vården och hur väl rehabiliteringen lyckas på olika sjukhus. Samarbetet har mottagits positivt och vården har blivit mer likformig över landet.

Särskilda kliniker och vårdpersonal

Det finns bara ett landsting som har en särskild tandvårdsklinik för patienter som ska sanera sina tänder och ytterligare ett landsting som har särskild personal på två kliniker som ska hjälpa dessa personer. 9 landsting uppger att de har särskilda tandläkare och 6 landsting uppger att de har särskilda läkare som kan ge råd och hjälp till patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material (Bilaga 5).

Av SCB:s frågor till tandläkare framgår att 23 procent av tandläkarna inte vidtar försiktighetsåtgärder vid sanering av tandfyllningsmaterial. Av dem som vidtar försiktighetsåtgärder uppgav ungefär hälften att de åtminstone använde kofferdam och kraftigt utsug vid sådana fyllningsbyten för att skydda patienten.

106

Information till patienterna

Det framgår av utredningens frågor till landstingen (Bilaga 5) att det i många landsting kan vara svårt att få information om hälsorisker med amalgam och andra dentala material. Det finns inget skriftligt material i form av exempelvis en lättfattlig broschyr riktad till allmänheten. Sjukvårdsupplysningen i de olika landstingen hänvisar främst till patientens egen läkare och tandläkare.

18 av 21 landsting anser att det är tandläkaren som ska informera patienten om eventuella biverkningsrisker med de dentala material som är möjliga att använda. Endast en femtedel av patienterna ansåg dock att de fått sådan information under de senaste två åren (FSI, Bilaga 3). En majoritet fick således ingen sådan information.

6.5. Exempel på vård och behandling

Många yrkes- och miljömedicinska enheter utreder patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Flera initiativ till speciella vårdenheter har också tagits av de olika landstingen. Här beskrivs tre sådana större enheter varav två inte är i drift längre, ett försök med ”hänvisningsläkare” och exempel på planerad vård i två landsting.

Gemensamt för de s.k. amalgamenheterna är att patienter remitterats dit och att det därför inte skett något aktivt urval. De patienter som tagits emot har i många fall själva ansett sig ha problem på grund av kvicksilverläckage från amalgam.

Amalgamenheten i Huddinge

Huddinge sjukhus startade en amalgamenhet 1993. Anledningen var politiskt missnöje med omhändertagandet av ”amalgampatienter” inom landstinget. Enheten lades ned 1996 med hänvisning till att medel saknades till fortsatt drift.

Slutsatserna av de utvärderingar som gjorts (Amalgam och hälsa.

Rapport från Arbets- och miljömedicin 2002:1 och Multidisciplinary examination of patients with illness attributet to dentala fillings,

Langworth m.fl., Journal of Oral Rehabilitation 2002 (29) 705-713) var att det inte fanns bevis för att amalgam orsakade ohälsa då samband saknades mellan kvicksilvervärden i blod- och urinprover och symtom.

107

Till enheten remitterades patienter för utredning, främst från primärvården i Stockholm. Efter utredning skickades de tillbaka till primärvården för eventuell behandling.

Över tusen patienter remitterades till enheten under dess verksamma tid (1993–1995). 67 procent av dessa patienter ansåg själva att deras symtom kunde kopplas till dentala material. 40 procent av patienterna hade redan tagit bort sitt amalgam då de kom till enheten. Patienterna undersöktes av läkare, tandläkare och psykolog.

Nästan 400 patienter hann få en fullständig utredning. Av dessa hade 6 procent ”lichen orale” jämfört med 2 procent hos normalbefolkningen. Man fann också att omkring 70 procent av patienterna hade genomgått någon negativ livshändelse året före symtomdebut. 83 procent led av någon diagnostiserad sjukdom utöver eventuella problem med tandfyllningsmaterial. Gruppen konsumerade en högre andel slutenvård än normalbefolkningen.

År 1995 skickades en enkät till patienterna. Svarsfrekvensen på den var 59 procent. Enkätsammanställningen visade att av dem som tagit bort eller påbörjat borttagning av sitt amalgam kände sig 54 procent friskare och 5 procent kände sig sämre. Av dem som inte tagit bort några amalgamfyllningar kände sig 24 procent bättre och 15 procent sämre då enkäten besvarades.

Över 40 procent av dem som tidigare ansett sig ha haft eller som fortfarande hade besvär som de relaterade till amalgam hade fått diagnosen lichenoida slemhinnereaktioner eller kvicksilverallergi. Av dem som inte ansåg sig sjuka av amalgam hade endast 14 procent fått dessa diagnoser. Enligt enkätundersökningen var en majoritet av patienterna nöjda med bemötande och utredning vid amalgamenheten.

Tandvårdsskadeförbundet och dess medlemmar uttalade missnöje med omhändertagandet vid Amalgamenheten vid Huddinge sjukhus. Detta redovisades bl.a. i brev till Hälso- och sjukvårdsnämnden 1995 (950206) där de framförde krav på nedläggning under hänvisning till att patienter bl.a. känt sig tvingade att delta i psykologsamtal och inte ansett sig få rätt behandling.

108

Amalgamenheten i Uppsala

Amalgamenheten i Uppsala tog emot patienter både från landstinget i Uppsala och från andra delar av landet. Den startade 1991 och lades ned i slutet av 1990-talet.

Ett tusental patienter behandlades och man hade en omfattande telefonrådgivning. Utvärderingar av patienter som behandlats där mellan 1991 och 1997 har gjorts (Rapport 1. Amalgamenheten,

Akademiska sjukhuset, september 1999 och Metallbiologiskt Centrums arbete med hälsoeffekter av metaller, delrapport januari 2002).

Till Amalgamenheten i Uppsala remitterades ca hälften av patienterna från landstinget i Uppsala och resten från andra landsting i landet. Precis som när det gällde enheten vid Huddinge sjukhus kunde enheten inte själv välja vilka patienter som skulle behandlas. Patienterna utreddes av läkare och tandläkare och ogynnsamma faktorer i den yttre miljön åtgärdades med hjälp av en skyddsingenjör. När andra sjukdomar uteslutits och misstanke om samband med dentala material kvarstod rekommenderades patienten att byta dentala material. Så gott som alla patienter bytte fyllningar.

En enkät skickades ut till närmare 800 patienter och av dessa svarade 64 procent. En bortfallsanalys gjordes vilken bekräftade att de som svarat var representativa för gruppen. I den fortsatta analysen exkluderades 50 patienter som inte genomfört fyllningsbyte. Röntgenbilder begärdes in för att kunna utvärdera materialbytet. Kompletterande behandling med antioxidanter gavs i de flesta fall.

Slutsatsen av patientenkäten blev att ca 70 procent blev friskare efter sanering av tandfyllningsmaterial. Av enkätsvaren framgick att patienterna var nöjda med behandlingen. Tandvårdsskadeförbundet gav sitt stöd till denna klinik, bl.a. skrev medlemmar insändare och demonstrerade mot nedläggning av enheten.

Det har framförts omfattande kritik mot enheten både från medicinska fakulteten vid Uppsala universitet (Utvärdering av verksamheten vid Amalgamenheten, Akademiska sjukhuset i Uppsala) och från Socialstyrelsen (Granskning av amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, dnr. 40-8010/95). Socialstyrelsens kritik handlade om bristfällig uppföljning av patienter, bristfällig journalföring, brister i fråga om ”differentialdiagnostiskt förhållningssätt”, avsaknad av vetenskap och beprövad erfarenhet m.m.

109

Västerbottenmodellen

Landstinget i Västerbotten och Tandläkarhögskolan i Umeå har sedan 1991 haft ett etablerat samarbete kring patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Tandläkarhögskolan utreder dessa patienter och därefter får de återgå till sin tidigare läkare eller tandläkare. Även Västernorrlands läns landsting har nu ett avtal med Tandläkarhögskolan i Umeå för utredning av patienter.

Drygt 600 patienter undersöktes vid enheten mellan 1991 och 1998. Varje patient undersöktes av läkare, tandläkare och psykolog. Denna patientgrupp hade fler symtom än normalbefolkningen.

Som en uppföljning fick samtliga patienter år 2000 svara på en enkät. Svarsfrekvensen på den var 55 procent. En bortfallsanalys visade att de som inte svarat på enkäten i högre grad hade kvar symtom än de som svarat.

Enligt enkätundersökningen var det 41 procent som bytte fyllningar. Av dem var det 72 procent som blev bättre eller fick minskade symtom (Besvär som relateras till tandfyllningsmaterial – en uppföljningsstudie, Rapport 2001:40, Umeå universitet). I samband med fyllningsbyten uppgav hälften av patienterna att de upplevde ökade symtom. Faktorer som relaterades till symtomdebuten var främst tandläkarbesök, men även arbete vid bildskärm.

Uppföljningstidens längd gav inte några markanta skillnader i kvarstående besvär trots att det gått mellan 1 och 9 år efter den första utredningen. Tandläkarhögskolans egen enkät visade att en majoritet var nöjda med det bemötande de fick vid enheten.

Tandvårdsskadeförbundet i Västerbotten har riktat kritik mot enheten och gjorde en egen patientundersökning (Amalgam på allvar. Enkätstudie bland medlemmar, Tandvårdsskadeförbundet i Västerbotten 2001). De skickade år 2000 en enkät till ett litet urval medlemmar (65 personer) och fick en svarsfrekvens på 94 procent. Av svaren framgick att endast en person var nöjd med omhändertagandet vid Tandläkarhögskolan i Umeå.

Enheten vid Tandläkarhögskolan i Umeå fortsätter sitt samarbete med landstingen i Västerbotten och Västernorrland enligt den s.k. Västerbottenmodellen.

110

Hänvisningsläkare i Norrbotten

I Norrbotten valde man att istället för en enhet vid ett sjukhus anlita en privatpraktiserande läkare som är specialist inom allmänmedicin för utredning av dessa patienter. Till denne läkare remitterades således så gott som alla som relaterade sina symtom till dentala material. Ingen utvärdering av resultatet har gjorts, däremot finns en verksamhetsuppföljning för tiden 1997-02-01–1999-10-15.

Hänvisningsläkaren undersökte patienten och tog de prover som kunde vara aktuella för att en fullständig utredning skulle anses föreligga enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1998:3). Vissa patienter remitterades till andra specialister för undersökning, bl.a. diagnostiserades en patient med hjärntumör som därmed kunde få adekvat vård.

När andra diagnoser uteslutits som orsak till symtomen och läkaren bedömde att amalgam eller andra dentala material kunde vara orsaken till symtomen skrev hänvisningsläkaren ett intyg som bifogades tandläkarens begäran om förhandsbedömning.

Landstinget beslutade därefter om godkännande av förhandsbedömningarna. I landstingets budget anslogs 500 000 kr årligen till tandvård som ett led i en medicinsk rehabilitering. Den anslagna summan räckte emellertid inte utan hänvisningsläkaren fick i uppgift att prioritera bland de patienter som ville byta fyllningar och som var berättigade till fyllningsbyte enligt 7 §.

Några hundra patienter har remitterats och utretts av hänvisningsläkaren. Han informerade patienterna om möjlighet till antioxidantbehandling och om möjlighet till kortisonbehandling i de fall kraftiga immunologiska reaktioner kunde befaras vid fyllningsbytet.

Flertalet patienter som rekommenderats fyllningsbyte behandlades av en speciell tandläkare med kunskaper om biverkningar av dentala material och med goda kunskaper om sanering av amalgam och andra dentala material. Tandläkaren gjorde 1997 en mindre uppföljning av patienter som sanerat tänderna. Slutsatsen var att ca 80 procent kände sig friskare efter sanering, dvs. samma andel som i andra undersökningar.

Landstingets avtal med hänvisningsläkaren var i kraft från februari 1997 till februari 2002 och därefter sade landstinget upp avtalet. Ett nytt förslag till omhändertagande av denna patientgrupp har diskuterats, men något beslut har ännu inte fattats. De som behandlats under 2002 är patienter som tidigare inte priorite-

111

rats, men som ändå hade fått en behandlingsplan i vilken byte av tandfyllningsmaterial ingick.

Politiskt beslut i Halland

I Hallands läns landsting fattades ett politiskt beslut redan 1999 om att en läkare skulle anställas för omhändertagande av dem som relaterar sina symtom till amalgam. Det har emellertid varit stora rekryteringsproblem. Periodvis har en läkare kunnat ta emot dessa patienter någon dag per vecka.

Andelen som söker sanering av tandfyllningar till följd av att de misstänker att de dentala materialen är orsak till deras symtom har inte minskat under senare år. Information om denna patientgrupp och omhändertagandet av dessa patienter ges till både sjukvården och tandvården. Utbildningar har hållits, men intresset från vårdpersonalens sida var lågt och några nya kurser planeras därför inte.

I landstinget anser tjänstemän och politiker att det behövs ökade kontaktytor för dessa patienter i form av läkare, sjuksköterskor, psykologer, sjukgymnaster, näringsfysiologer m.fl., eftersom dessa mycket sjuka personer ofta har en komplicerad och mångfasetterad symtombild.

Hallands läns landsting anslår forskningsmedel för patienter med smärtproblematik. Landstinget hoppas kunna bygga upp en regional enhet för patienter med sjukdomar med oklara orsakssamband. Till dessa räknas personer som relaterar sina besvär till amalgam. Därmed kan primärvården komma att få en remissinstans för denna patientgrupp.

Initiativ i Sörmland

Landstinget i Sörmland har sedan en tid tillbaka planerat ett omhändertagande av patienter som sjukvården har svårt att erbjuda lämplig vård. Landstinget i Sörmland har konstaterat att de som är sjukskrivna på grund av problem i rörelseorganen har minskat något medan de som är sjukskrivna på grund av psykiska diagnoser har ökat. En stor andel av dem med återkommande och långa sjukskrivningar upplever smärta. Det handlar i Sörmland om ca 8 000 personer, de flesta av dem är varje år sjukskrivna 30 dagar eller mer.

112

En del patienter i denna grupp skulle teoretiskt sett kunna ha problem med dentala material.

Konceptet bygger på de tidigare smärtklinikerna och tanken är nu att även utveckla multidisciplinära bedömnings- och vårdteam för att ta hand om patienter som är långvarigt eller ofta återkommande sjuka och som den normala sjukvården i dag inte kan hantera tillfredsställande. Bedömnings- eller vårdteamen är tänkta att ha smärtspecialister, beteendevetare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och tandläkare.

Tanken är att patienterna ska remitteras dit från primärvården och förhoppningsvis kan de flesta återgå dit efter utredning. Sannolikt behöver dock primärvårdens personal stöd från de mer specialiserade vårdteamen i form av kontinuerlig fortbildning om diagnos- och behandlingsmetoder.

I Sörmland har man introducerat ett patientorienterat arbetssätt inom vården. Det går ut på att man utgår från patienten och att vårdgivare och patient i samverkan gör en behandlingsplan. Patientens egen kunskap om sin sjukdom står i centrum och vårdpersonalen bidrar med kunskaper för att öka förståelsen och ger förslag till fortsatt behandling. I Sörmland menar man att i ett samhällsperspektiv är rehabilitering av dessa patienter mycket lönsamt.

6.6. Ökad kunskap om bemötande

De personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material eller har andra svårdiagnostiserade sjukdomar med allmänna symtom är ofta långvarigt och svårt sjuka. Inte sällan innebär symtomen flera dolda funktionshinder.

Tandvårdsskadeförbundet, som organiserar en del av dessa patienter, är en handikapporganisation och är också medlem i Handikapporganisationernas riksförbund (HSO). Därmed finns det anledning att belysa handikappolitiken och dess inriktning på vård och bemötande av människor med funktionshinder.

År 2000 fastställde regering och riksdag en handikappolitisk handlingsplan som ska genomföras under ett decennium. Planen presenterades i regeringens proposition Från patient till medborgare, (prop. 1999/2000:79). Som titeln antyder är utgångspunkten i handlingsplanen ett ändrat synsätt på handikappolitiken. Det innebär att alla frågor som rör människor med funktionshinder

113

ska betraktas som aspekter av mänskliga rättigheter. Principer om delaktighet, jämställdhet och lika värde slås fast i de mål som ska gälla i fortsättningen. Prioriterade områden i arbetet med att genomföra den nya handlingsplanen är bl.a. att skapa ett tillgängligt samhälle och att förbättra bemötandet.

Samtidigt som handlingsplanen antogs, anslogs statliga medel för att förbättra kunskaperna om bemötande av människor med funktionshinder inom den offentliga sektorn. Trots att fortbildning av personalen är ett ansvar för arbetsgivarna har riksdag och regering därmed markerat den vikt man fäster vid att arbetet med kompetensutveckling av offentligt anställda i bemötandefrågor snabbt tar sin början och ger resultat.

Uppdraget att arbeta med bemötandefrågorna lämnades till Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus) i nära samarbete med handikapporganisationerna. Under våren 2003 har myndigheten gett ut ett nationellt program för kompetensutveckling i frågor om bemötande av människor med funktionshinder. Programmet riktar sig främst till förtroendevalda, chefer och ansvariga för personal, information och utbildning hos kommuner, landsting och statliga myndigheter.

Tanken är att programmet ska ligga till grund för en omfattande fortbildningssatsning i bemötandefrågor på olika arbetsplatser inom kommuner, landsting och statliga myndigheter över landet. En bred lansering av programmet planeras under år 2003 med hjälp av bl.a. Kommunförbundet, Landstingsförbundet och flera av de stora centrala myndigheterna.

6.7. Patientnämnder

I mer än 20 år har det bedrivits verksamhet med patientnämnder/förtroendenämnder inom landstingen. Verksamheten bedrivs i dag med stöd av lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Varje landsting och kommun ska ha en eller flera sådana nämnder med uppgift att ge stöd och hjälp till patienter som behandlas inom ramen för den hälso- och sjukvård som bedrivs av:

  • Ett landsting eller enligt avtal med ett landsting.
  • Kommuner eller enligt avtal med kommuner inklusive den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan sjukvård.

114

Patientnämnderna har inga beslutande funktioner. Deras uppgift är lösa problem som uppstår på ett praktiskt och informellt sätt bl.a. genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i vården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet och rapportera iakttagelser av betydelse för patienter till vårdgivare och vårdenheter.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 har enligt sina direktiv behandlat patientnämndernas verksamhet på tandvårdens område. Utredningen föreslår (SOU 2002:53) att all tandvård som finansieras av landstingen i fortsättningen ska omfattas av nämndernas verksamhet. Behovet av en sådan utvidgning uppkom i anslutning till 1999 års tandvårdsreform och har aktualiserats hos regeringen av Landstingsförbundet.

När det gäller övrig tandvård med offentlig finansiering hänvisade utredningen till den prövning som privattandvårdens förtroendenämnder utför.

115

7. Översyn av tandvårdsförordningen

Utredningen ska se över tandvårdsförordningens bestämmelser om utbyte av tandfyllningar som sker på grund av avvikande reaktion mot dentala material eller som ett led i en medicinsk rehabilitering (6 och 7 §§). Av utredningens direktiv framgår att det finns tolkningssvårigheter när det gäller tillämpningen av dessa bestämmelser. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det finns t.ex. skillnader mellan landstingen när det gäller vilka utredningar som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. Andelen avslag i förhållande till prövade behandlingsförslag varierar också mellan landstingen.

Orsakerna till dessa skillnader i tillämpning liksom orsakerna till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta enligt dessa regler ska enligt direktiven analyseras. Utredningen ska också överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut fyllningar av amalgam och andra material ska försvåras i onödan.

7.1. Tandvårdsreformen

I 6 och 7 §§tandvårdsförordningen (1998:1338) anges i vilka fall utbyte av tandfyllningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763, HSL) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i en medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom.

Tidigare fanns bestämmelser i förordningen om tandvårdstaxan (1973:638). Enligt den då gällande 9 § var viss sådan vård avgiftsfri för patienten och försäkringskassan stod för hela behandlingskostnaden. Detta gällde bl.a. för behandling som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Avvikande reaktion definierades som allergi eller lichenförändringar.

116

Tandvårdstaxan

Av den tidigare 9 § tandvårdstaxan framgick att försäkringskassan betalade hela arvodet för följande kategorier när det gällde tandvård:

1. som gjordes till följd av medfödd missbildning i käkområdet

eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning,

2. av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,

3. som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala

material,

4. av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt an-

fall, eller

5. som gjordes till följd av muntorrhet på grund av strålbehand-

ling eller Sjögrens syndrom.

I 14 § angavs att om en försäkrads behov av tandvård var omfattande eller svårbedömt fick den försäkrade eller, efter medgivande av den försäkrade, tandläkaren begära att ett behandlingsförslag skulle prövas av försäkringskassan. Dessutom skulle förhandsprövning ske bl.a. av behandling som avsåg tandreglering och sådana fall som angavs i 9 § (t.ex. behandling på grund av avvikande reaktion mot dentala material).

Riksförsäkringsverket fick föreskriva undantag från vad som sades i andra stycket. Verket fick även föreskriva att förhandsprövning skulle ske i andra fall. Försäkringskassan hade möjlighet att begära yttrande från Riksförsäkringsverket i ärenden om förhandsprövning.

Beslut i ett ärende om förhandsprövning var bindande i fråga om rätten till tandvårdsersättning, om det inte efter prövningen framkom särskilda omständigheter som utgjorde skäl för en ändrad bedömning. Tandvårdsersättning betalades inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävdes. Om det inte fanns särskilda skäl till detta.

Av 22 § tandvårdstaxan framgick att talan mot beslut om förhandsprövning fick föras även av tandläkaren, efter medgivande av patienten. Patientens egen talerätt framgår redan av lagen om allmän försäkring och de bestämmelser som finns där om överklagande av en försäkringskassas beslut.

117

Allmänna råd

Bestämmelsen i tandvårdstaxan kompletterades med allmänna råd från Riksförsäkringsverket. I de allmänna råden krävdes inte att behandlingen skulle vara av någon viss typ för att vara avgiftsfri. Avgiftsfrihet gällde således både protetisk behandling och tandfyllningar. En förutsättning var dock att det fanns ett verifierat samband mellan den avvikande reaktionen och det dentala materialet.

De allmänna råden definierade en avvikande reaktion mot dentala material som allergi eller lichenförändringar. Vid befarad allergi mot ett dentalt material skulle man utreda om det fanns något samband mellan allergin och det dentala materialet. Riksförsäkringsverket rekommenderade att ett sådant samband skulle anses föreligga om en allergologisk eller annan likvärdig utredning visat att detta var sannolikt. En sådan utredning borde göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi. Vid konstaterad guldallergi angavs i de allmänna råden att ersättning skulle betalas endast i de fall där det fanns lokala reaktioner mellan guldfyllning/krona och munslemhinnan.

Amalgamfyllningar borde enligt Riksförsäkringsverket bytas ut mot annat material också i de fall patienter hade konstaterade lichenförändringar eller lichenoida reaktioner i anslutning till fyllningarna. Riksförsäkringsverket rekommenderade att utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringar och det dentala materialet skulle göras av en medicinsk eller odontologisk specialist med särskilda kunskaper inom området.

Förarbeten till nuvarande lagstiftning

Förslag till förbättringar av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling hade tidigare lagts fram i två propositioner. Dessa behandlade framför allt förslag om införande av premietandvård åren 1994 och 1996. Den första propositionen avslogs och den andra återkallades av regeringen. Orsakerna båda gångerna var att majoritet saknades i riksdagen för förslagen.

Frågan behandlades på nytt i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16). I den föreslogs att bestämmelser om avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla för särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.

118

Exempel på tandvårdsinsatser som avsågs var i princip all behandling som kunde hänföras till den då gällande 9 § tandvårdstaxan. Som tidigare nämnts rörde det sig bl.a. om behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material.

Även de patienter som får byta tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering skulle enligt förslaget föras över till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. En förutsättning var att utbytet skedde som ett led i en utrednings- eller behandlingsplan under ledning av läkare med erforderlig kompetens.

Frågan togs på nytt upp i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2). Det konstaterades att de förslag som förts fram i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling hade tagits väl emot av remissinstanserna. Utredningen ansåg att de invändningar som framfördes mot förslaget inte var av den arten att det fanns skäl att föreslå några förändringar. Det tidigare förslaget fördes därför fram på nytt av utredningen.

Förslaget ligger till grund för regeringens förslag i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112).

Reformerat tandvårdsstöd

I propositionen om reformerat tandvårdsstöd behandlades bl.a. tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid. Regeringen föreslog att bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla under vissa förutsättningar, bl.a. vid utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering. Regeringen ansåg att en sådan behandling skulle vara medicinskt motiverad och att ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk vårdpersonal skulle ske. Den ansåg vidare att inget säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och fyllningar skulle behöva bevisas för att tandvårdsstöd skulle utgå. Dessutom ansåg den att fyllningsbytet borde ske som en del av en utrednings- och behandlingsplan upprättad under ledning av läkare med speciell kompetens.

Enligt regeringens uppfattning var det naturligt att denna stödform administrerades av landstingen. Av propositionen framgår att regeringen avsåg att ge Socialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter med preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas och vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla.

119

Regeringen anförde vidare i propositionen att varje enskilt ärende enligt denna stödform borde bedömas för sig och att bedömningen borde göras av det berörda landstinget. Bedömningen ansågs i allmänhet kunna ske genom förhandsprövning av vårdgivarnas behandlingsförslag.

Bakgrunden till förslaget var att behandling inom tandvården för vissa patienter ansågs som ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen. Som exempel på vad som avsågs angav regeringen i princip all behandling som omfattades av den då gällande tandvårdstaxan, t.ex. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material.

7.2. Det nya regelverket

Den 1 januari 1999 trädde det nya reformerade tandvårdsstödet i kraft. Tandvårdsförsäkringens regelsystem förändrades samtidigt som en viss del av tandvårdsstödet fördes över till landstingen.

Tandvårdslagen

Tandvårdsreformen innebar bl.a. att den statliga regleringen av arvodena för tandläkare liksom den tidigare anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvård avskaffades.

Reformen innebar också att ett antal tandvårdsinsatser i fortsättningen skulle falla under bestämmelserna om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Enligt 8a § tandvårdslagen (1985:125) ska landstingen se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Det föreskrivs om vårdavgifter i 15a §. Vid tandvård enligt 8a § gäller bestämmelser om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL).

Det framgår också av 8a § och 15a § att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om vårdavgifter i öppen vård ska tillämpas på:

  • Nödvändig tandvård för vissa äldre och personer med funktionshinder där landstingen har ett ansvar för uppsökande verksamhet.

120

  • Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid.
  • Vissa oralkirurgiska undersökningar och behandlingar.

Tandvårdsförordningen

Med stöd av tandvårdslagen utfärdade regeringen en tandvårdsförordning (1998:1338). I förordningen regleras närmare den tandvård som enligt lagen ska omfattas av bestämmelser om vårdavgift i öppen hälso- och sjukvård och villkoren för detta. Under särskilda rubriker behandlas:

  • Oralkirurgiska åtgärder.
  • Tandvård som led i sjukdomsbehandling.
  • Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer.
  • Utbyte av tandfyllningar.
  • Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och personer med funktionshinder.

6 och 7 §§ reglerar ”Utbyte av tandfyllningar” och redovisas under en särskild rubrik i tandvårdsförordningen och inte under rubriken ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling”. Den systematik som lagts fast i tandvårdslagens 8a § och 15a § har därmed inte följts fullt ut i förordningsarbetet.

Det gäller delvis olika bestämmelser för landstingens prövning när det gäller åtgärder som avses i 6 och 7 §§.

Enligt 6 § tandvårdsförordningen ska tandvårdsbehandling ges personer, som får tandfyllningar utbytta på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Detta ska ske mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård. Det framgår av 10 § att innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 6 § ska behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Bestämmelserna om förhandsprövning i 10 § gäller också för ansökningar om tandvård för de grupper som redovisas under rubrikerna ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling” och ”Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer”.

Enligt 7 § tandvårdsförordningen gäller bestämmelserna om vårdavgifter, som avser öppen hälso- och sjukvård, för den som i samband med långvarig sjukdom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock enligt

121

andra stycket i 7 § endast om utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan som upprättats under ledning av en läkare. Läkaren ska ha specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utrednings- och behandlingsplan ska lämnas in till landstinget för bedömning innan åtgärderna påbörjas. Något krav på förhandsbedömning enligt 10 § föreskrivs således inte för tandvård enligt 7 §.

Bemyndiganden

I propositionen om reformerat tandvårdsstöd angavs att regeringen avsåg att ge Socialstyrelsen ett bemyndigande att utfärda kompletterande föreskrifter till tandvårdsförordningen. Särskilt gällde det preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas av stödet samt vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla. Enligt propositionen borde utarbetandet av föreskrifter ske i samverkan med landstingen som skulle administrera stödet.

I det förordningsarbete som följde gavs dock aldrig något sådant bemyndigande. Sedan tidigare finns dock ett bemyndigande till Socialstyrelsen i 2 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. Det bemyndigandet ger Socialstyrelsen rätt att meddela föreskrifter om tandvård enligt 17 § tandvårdslagen (1985:125) till skydd för enskilda. Socialstyrelsen har inte prövat denna möjlighet till föreskrifter när det gäller tandvårdsförordningen 6 och 7 §§.

Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att överlämna föreskriftsrätt till Socialstyrelsen är relativt snäv och inskränker sig till föreskrifter till skydd för enskilda. I förarbetena till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79) angavs att ett bemyndigande till Socialstyrelsen enligt denna paragraf kunde avse föreskrifter om journalföring, användning av fluor i kariesförebyggande syfte, åtgärder för att förhindra smittspridning i vården och kvalitetskrav på tandfyllnings- och tandersättningsmaterial.

Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att bemyndiga Socialstyrelsen att meddela föreskrifter torde därför inte medge att Socialstyrelsen närmare kan föreskriva vilka överväganden som landstingen ska göra vid prövning av utbyte av tandfyllningar. För att ge Socialstyrelsen sådana möjligheter behövs ett uttryckligt bemyndigande i tandvårdslagen om utfärdande av sådana föreskrifter.

122

7.3. Socialstyrelsens rapport om införande och tillämpning av tandvårdsförordningen

Inför genomförandet av det förändrade tandvårdsstödet utarbetade Socialstyrelsen en rapport med en beskrivning av hur stödet enligt tandvårdsförordningen mer i detalj borde utformas (Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva vilken tandvård som skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. Artikelnummer 1998-00-082). Rapporten ledde aldrig till några föreskrifter eller allmänna råd. Dock har den kommit att bli ett rättesnöre för landstingen i deras hantering av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

I rapporten beskrevs bl.a. vilken tandvård som skulle anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. När det gällde utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering föreslog Socialstyrelsen följande definitioner i syfte att åstadkomma en enhetlig bedömning vid genomförandet av detta tandvårdsstöd:

Utbyte av tandfyllningar

Med tandfyllningar avses amalgamfyllningar, kompositfyllningar, glasjonomerfyllningar samt kron- och broarbeten utförda i olika typer av gjutbara legeringar.

Långvarigt sjukdomssymtom

Olika typer av sjukdomssymtom som varat i flera år och som varit föremål för olika utredningar och behandlingar.

Läkare med speciell kompetens

Läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom.

Utrednings- och behandlingsplan

Plan som upprättas i samarbete mellan ansvarig läkare och den tandläkare som ska utföra tandbehandlingen.

Nya tandfyllningar

Det ställs inga krav på vilka material som ska användas i stället för de gamla tandfyllningarna.

Socialstyrelsens arbetsgrupp gjorde bedömningen att förslaget i prop. 1997/98:112 borde uppfattas så att även fyllningsbyten på grund av avvikande reaktion mot dentala material skulle omfattas av det särskilda tandvårdsstödet, dvs. vårdavgifter skulle betalas

123

enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. I rapporten påpekades att det i vissa fall skulle kunna komma att ske överlappning mellan utbyte av fyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering respektive på grund av avvikande reaktion mot dentala material.

Vidare konstaterades att Riksförsäkringsverkets allmänna råd om tillämpningen av 9 § i tandvårdstaxan beskrivit vad som avses med utbyte av tandfyllningar. Riksförsäkringsverkets allmänna råd torde därför enligt arbetsgruppen kunna utgöra ett underlag för anvisningar från landstingen.

Landstingen har utfärdat egna riktlinjer som i huvudsak utgår från den ovan refererade utredningen. Landstingen har också haft gemensamma träffar för att bl.a. försöka samordna sina bedömningar av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

7.4. Uppföljning av tandvårdsförordningen

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet följer kontinuerligt upp tillämpningen av tandvårdsförordningen. Landstingen redovisar årligen sina kostnader för denna tandvård.

Socialstyrelsens uppföljning

År 2001 gjorde Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och på regeringens uppdrag en uppföljning av tandvårdsförordningen när det gällde uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Uppföljningen gjordes i form av en enkätundersökning och redovisades i en rapport (Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning, Socialstyrelsen, oktober 2001). Av uppföljningen framgår att totalkostnaderna för tandvårdsinsatser som getts som ett led i sjukdomsbehandling uppgick till ca 124 miljoner kr för år 2000. Genomsnittskostnaden per patient var 4 134 kr och sammantaget fick knappt 30 000 personer behandling inom ramen för högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården under detta år.

Vissa frågor i enkäten handlade om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Svaren visade att sådan tandvård utförts inom samtliga landsting och till samtliga de 14 personkretsar som omfattades av denna del av tandvårdstödet.

124

Beträffande kategorierna 11 och 12 (vilket motsvarar 6 och 7 §§tandvårdsförordningen) anfördes följande:

Grupp 11: Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material (6 §).

  • Denna grupp ingick tidigare i tandvårdsförsäkringens regelsystem. Trots det ansåg sex landsting att det fanns tolkningsproblem. Av kommentarerna framgick att det var allvarlighetsgraden i den avvikande reaktionen som var svår att avgöra. Även omfattningen av utbytet kunde utgöra tolkningsproblem.
  • Flertalet av landstingen (18 stycken) uppgav att det skedde begränsningar av behandlingsförslagen. Genomgående var att fyllning byttes mot fyllning i annat material.
  • Vissa landsting redovisade en mer liberal tillämpning än tidigare. Åtta landsting krävde exempelvis inte längre utredning av specalistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi, vilket tidigare krävdes enligt tandvårdsförsäkringen.

Grupp 12: Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (7 §).

  • Nio landsting anger tolkningsproblem. Dessa var fokuserade på svårigheter att t.ex. få behandlingsplaner eller intyg från läkare.
  • Bristande samarbete mellan tandvård och sjukvård var en vanlig orsak till avslag av insända behandlingsförslag. Oftast saknades en utrednings- och behandlingsplan, trots att detta krävdes av samtliga landsting.

Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att det mellan landstingen fanns stora skillnader i tolkning och tillämpning avseende vilka individer och vilka behandlingar som skulle omfattas av den del av tandvårdsstödet som utgör ett led i sjukdomsbehandling. Dessa skillnader var så stora att en rättsosäkerhet ansågs föreligga. Som en följd av dessa tolkningsproblem har enligt rapporten landstingens beställarenheter tvingats bygga upp en omfattande administration för kontroll av räkningar och förhandsbedömningar.

Det framgår av rapporten att en mer konkret avgränsning av personkretsarna och tydligare anvisningar borde kunna minska den framtida administrationen. Dessa slutsatser gäller samtliga 14 kategorier som landstingen fört in under gruppen tandvård som led i sjukdomsbehandling.

125

Följande statistik, som redovisas i rapporten rörande kategorierna 11 och 12 (6 och 7 §§ förordningen), visar att slutsatserna är relevanta även om endast dessa båda kategorier berörs:

  • Problem med tolkning och tillämpning av kategori 11 (6 §) anmäldes av 6 landsting. Motsvarande för kategori 12 (7 §) gällde 9 landsting.
  • Medelvärdet för andel avslagna ansökningar var 12 procent för kategori 11 (6 §) och 19 procent för kategori 12 (7 §).
  • Maxvärdet var 25 procent för kategori 11 (6 §) och 90 procent för kategori 12 (7 §).
  • Medelvärdet för andelen modifierade behandlingsförslag var 23 procent för kategori 11 (6 §) och 26 procent för kategori 12 (7 §).
  • Maxvärdet för andelen behandlingsförslag som modifierats är 100 procent för såväl kategori 11 (6 §) som för kategori 12 (7 §).
  • Fem landsting anmälde att 100 procent av ansökningarna modifierats.
  • I rapporten konstaterades beträffande kategori 11 (6 §) och kategori 12 (7 §) att dessa inneburit ett administrativt merarbete, trots det ringa antalet ansökningar.

Landstingsförbundets redovisning av kostnader

Landstingsförbundet redovisar årligen kostnader för tandvårdsstödet enligt tandvårdsförordningen.

Totalt var det enligt Landstingsförbundets redovisning 1 873 personer som år 2001 fick tandvård betald enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Av dessa tillhörde 456 personer 7 §.

Kostnaderna för tandvård enligt 6 § var 13,1 miljoner kr och för tandvård enligt 7 § 4,5 miljoner kr

Enligt Landstingsförbundets beräkningar var den genomsnittliga kostnaden per person för 6 § 9 246 kr och för 7 §, 9 902 kr för år 2001.

Den lägsta genomsnittliga kostnaden för 6 § var 3 720 kr och den högsta 17 930. För 7 § var motsvarande siffror 1 500 respektive 24 418 kr.

Landstingsförbundets preliminära sammanställning för år 2002 visar att 1 522 personer fick tandvård med ekonomiskt stöd enligt 6

126

och 7 §§, varav 376 personer avsåg 7 §. Totalkostnaden för 6 § var 10, 9 miljoner kr och för 7 § 4 miljoner kr.

Den genomsnittliga kostnaden var 9 576 kr för 6 § och 10 654 för 7 §.

7.5. Utredningen Tandvårdsöversyn 2000

Under de senaste åren har två olika statliga utredningar haft i uppdrag att se över tillämpningen av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Dels utredningen Tandvårdsöversyn 2000, som lämnade sitt slutbetänkande under våren 2002 (SOU 2002:53) och dels Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande som tillkallades våren 2002.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 hade inom ramen för det övergripande uppdraget även till uppgift att se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skulle också se över hur de tillämpas och vid behov föreslå förändringar.

I sitt slutbetänkande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) konstaterade utredningen att såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäkringen kritiserats för alltför stora regionala skillnader i fråga om tillämpning av reglerna och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter. Det förefaller också vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd.

Inom ramen för utredningen redovisade en särskild arbetsgrupp sina förslag till tillämpningsregler för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder (SOU 2002:53, Bilaga 3). Under rubriken C Övrig tandvård som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid redovisades tandvård enligt 6 och 7 §§. Följande föreslogs:

Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (kategori 11, 6 §)

  • En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift ska gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala materialet respektive den avvikande reaktionen, lichenförändringen eller allergin. En allergiutredning bör därför göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi.

127

  • Vid symtomgivande lichenförändringar eller symtomgivande lichenoida reaktioner i anslutning till dentala material bör utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontologisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området.

Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (kategori 12, 7 §)

  • När den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering behöver ett säkert samband mellan symtom och fyllningar inte föreligga.
  • Utbyte av tandfyllningar bör ske efter en utredningsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utredningen ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdomstillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan utbyte av tandfyllningar kan bli aktuellt. Läkarintyget ska ange att utbytet av tandfyllningar är ett led i patientens rehabilitering.
  • Vid landstingets bedömning av läkarintyg bör läkare anlitas.

Tandvårdutredningens förslag

Utredningen gör i betänkandet Tandvård till 2010 (SOU 2002:53) iakttagelsen att tandvård som har samband med allmänsjukdom i vissa fall betalas enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs av både patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist. Det leder också till en omfattande administration.

Utredningen föreslog att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder skulle sammanföras till ett och samma förmånssystem. Utredningen bedömde att landstingens ansvar borde omfatta all sådan tandvård och att vården skulle betalas med samma avgifter som för öppen hälso- och sjukvård.

Utredningen föreslog att den föreslagna förändringen skulle åstadkommas genom följande tillägg till 8a § tandvårdslagen: ”ett

128

väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder”.

Utredningen föreslog också att tandvårdsförordningen skulle ändras. Därutöver redovisades ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen föreslogs få bemyndigande att utfärda. Underlaget byggde på det förslag som arbetsgruppen inom utredningen presenterade. Utredningen ansåg att detta underlag skulle kunna utgöra vägledning för landstingen i deras nuvarande bedömningar enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. Detta i avvaktan på förändringar i tandvårdsförordningen och i avvaktan på föreskrifter från Socialstyrelsen. Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.

7.6. Dentalmaterialutredningens översyn

Utredningen har analyserat hur 6 och 7 §§ tandvårdförordningen hanterats i de olika landstingen. Detta har gjorts, dels genom att ställa frågor till landstingen och till läkare/tandläkare, och dels genom att begära in förhandsbedömningar.

Utredningen har begärt att få kopior på förhandsbedömningar enligt 6 §, inkomna under det andra kvartalet år 2000 respektive 2001. För 7 § har samtliga förhandsbedömningar för dessa år begärts in.

Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657) gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga förhållanden i undersökningar om tillämpningar och konsekvenser för den enskilde av tillämpningen av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

Utredningen har fått tillgång till förhandsbedömningar från 12 av totalt 21 landsting och närmare 700 förhandsbedömningar har studerats. Vissa landsting har bilagt läkarintyg och andra handlingar, andra har endast bifogat själva blanketten där tandläkarens förhandsbedömning redovisats.

De landsting som inte kunna bifoga kopior på förhandsbedömningarna har uppgivit till utredningen att deras sätt att diarieföra gör det svårt att identifiera varje enskilt ärende. Att göra detta skulle vara mycket tidskrävande. För Region Västra Götaland har det endast gått att få tillgång till förhandsbedömningar från år 2002 och det är således dessa som studerats.

129

Kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen

Utredningen har begärt in uppgifter från landstingen om antalet förhandsbedömningar och kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§.

Dessa siffror visar att 2001 beviljades 1 419 personer tandvård enligt 6 och 7 §§. Det utgör drygt 6 procent av det totala antalet patienter, som fick tandvård betald, som ett led i en sjukdomsbehandling enligt tandvårdsförordningen.

Av de personer som begärde förhandsbedömning för att få fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ var ca 70 procent kvinnor och majoriteten var mellan 50 och 60 år.

Fyllningsbyten enligt 6 § tandvårdsförordningen gjordes till ungefär lika delar av privata och offentligt anställda tandläkare. För 7 § gällde att en majoritet gjordes av privata tandläkare.

Landstingens totala kostnader för beslutade fyllningsbyten för 6 och 7 §§ uppgick år 2001 till 17,6 miljoner kr, enligt de uppgifter som landstingen lämnat direkt till utredningen. Av dessa hänfördes 4,8 miljoner kr till 7 §.

Kostnaderna för åtgärder enligt landstingens uppgifter till utredningen varierade kraftigt. Den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting för 6 § var 5 086 kr och den högsta 20 352 kr. För 7 § var den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting 480 kr och den högsta 76 500 kr. Höga kostnader berodde på att många kronor och oftast också broar behövde åtgärdas hos dessa patienter.

Landstingsförbundets uppgifter för 6 och 7 §§ skiljer sig något från dem som redovisats direkt till utredningen. Detta beror på att utredningen frågat efter hur många förhandsbedömningar som inkommit och kostnaden för beviljade förhandsbedömningar, medan Landstingsförbundet begärt redovisning av faktiska kostnader.

I Norrbotten togs ett politiskt beslut att begränsa budgeten för fyllningsbyten enligt 7 § till max 500 000 kr årligen. Detta ledde till att den läkare som svarade för intygen i Norrbotten ombads att prioritera bland patienterna, eftersom de reserverade medlen inte räckte till alla som hade möjlighet att få fyllningsbyten enligt 7 § tandvårdsförordningen.

130

Tabell 7.1. Kostnader för tandvårdsförordningen år 2001.

Landstingens redovisning till utredningen

6 § (kategori 11) 7 § (kategori 12)

Antal patienter

1 108

311

Totalkostnad miljoner kr

12,8

4,8

Genomsnittskostnad/patient i kr

11 520

15 432

I denna tabell ingår uppgifter från alla landsting utom Gotland.

Tillämpning av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen

Utredningen har begärt in de beslut landstingen fattat när det gäller mer preciserade kriterier för att få tandvård enligt 6 och 7 §§. Landstingens bestämmelser är relativt lika, men de skiljer sig ändå genom att en del landsting har fler preciserade krav än andra.

Andelen godkända förhandsbedömningar är över lag relativt högt, dock är godkännandegraden lägre för 6 och 7 §§ än räknat på samtliga kategorier som får tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Vissa landsting beviljar förhandsbedömningar i lägre utsträckning än andra. När det gäller 7 § tandvårdsförordningen har 7 landsting godkänt färre än 75 procent av samtliga inkomna ansökningar. Medeltalet för samtliga landsting ligger på 81 procent.

Skillnaderna är mindre då det gäller 6 § där endast två landsting godkänner en andel som är lägre än 80 procent. Medeltalet för godkännande enligt denna paragraf var år 2001 för samtliga landsting 88 procent. Andelen godkända förhandsbedömningar för samtliga kategorier som får tandvård som led i sjukdomsbehandling var 90 procent år 2001.

Nedan redovisas de regler som landstingen fattat beslut om när det gäller tillämpning av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

När det gäller 6 § tandvårdsförordningen gäller följande:

  • Det krävs verifierat samband mellan avvikande reaktion och tandfyllning, ofta krävs även allergiutredning och att lichenförändringar utreds av specialist (20 av 21 landsting).
  • Krav på att det ska finnas en lokal reaktion i slemhinnan intill tandfyllningen (4 av 21 landsting).
  • Krav på lokal slemhinnereaktion även vid guldallergi (12 av 21 landsting).

131

  • Krav på att en slemhinneförändring ska ge ”subjektiva besvär” alternativt vara ”symtomgivande” för att fyllningsbyte ska godkännas (6 av 21 landsting).
  • Endast fyllningar och kronor ersätts (1 av 21 landsting).
  • Fyllning byts mot fyllning och kronor mot kronor (4 av 21 landsting).
  • Inkluderar byte av protesbaser (2 av 21 landsting).
  • Vid lichenförändring beviljas endast fyllning av komposit (1 av 21 landsting).
  • Inga krav ställs på vilket material som ska ersätta gamla fyllningar (1 av 21 landsting).
  • Förekomst av olika tandvårdsmaterial i en och samma mun ska dokumenteras (1 av 21 landsting).
  • Preciserat att kariesangripna tänder, rotfyllningar och pelare inte ingår i fyllningsbyten enligt tandvårdsförordningen. Detsamma gäller undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (4 av 21 landsting).

När det gäller 7 § tandvårdsförordningen gäller följande:

  • Långvarigt sjukdomstillstånd med flera års varaktighet (12 av 21 landsting).
  • Långvariga sjukdomstillstånd (7 av 21 landsting).
  • Remiss från sjukvården krävs (1 av 21 landsting).
  • Initiativet till utbyte av tandfyllningar ska komma från läkaren (2 av 21 landsting).
  • Den remitterande läkaren ska ta det medicinska ansvaret för fyllningsbytet (2 av 21 landsting).
  • Byte av tandfyllningar ska vara ett led i en medicinsk rehabilitering (12 av 21 landsting).
  • Odontologiska orsaker som t.ex. bettfel och inflammationer i tandrötterna ska ha åtgärdats eller på annat sätt uteslutits som orsak till symtomen innan någon ställning kan tas till förhandsbedömning (1 av 21 landsting).
  • Utredningen av patienten ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som skulle kunna orsaka sjukdomen uteslutits (15 av 21 landsting).
  • Utbytet gäller tandfyllningar, kronor och broar (6 av 21 landsting).

132

  • Tandfyllningar och kronor ersätts av annat material (1 av 21 landsting).
  • Fyllning byts mot fyllning (3 av 21 landsting).
  • Endast ett material kan bytas under en behandlingsperiod (2 av 21 landsting).
  • Byte av fyllningar i kariesangripna tänder ersätts inte enligt tandvårdsförordningen. Detta gäller även rotfyllningar, pelare och om en tand behöver dras ut. Patienten får själv betala undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (2 av 21 landsting).
  • Behandling enligt 7 § beviljas om intyg från psykiater visar att fyllningsbyte kan förbättra patientens situation (2 av 21 landsting).
  • Utredningsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting).
  • Behandlingsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting).
  • Utredningsplan ska finnas (2 av 21 landsting).
  • Undersökning av läkare eller tandläkare i annat landsting godkänns ej (1 av 21 landsting).
  • Poängterar att bevis för att symtomen orsakats av tandfyllningar inte behövs för godkännande av förhandsbedömning (6 av 21 landsting).

De preciserade kraven i de olika landstingen skiljer sig således åt. Exempelvis tillåter två av landstingen att endast ett material byts under samma behandlingsperiod. Två av landstingen kräver att initiativet till fyllningsbytet tagits av läkaren. Ett landsting har beslutat att endast komposit godkänns som ersättningsmaterial vid fyllningsbyte enligt 6 §. Vissa landsting ersätter fyllningar, kronor och broar medan en del endast ersätter fyllningar och kronor.

Kunskaper och uppföljning

När det gäller allmänna kunskaper om 6 och 7 §§tandvårdsförordningen är skillnaden stor mellan läkare och tandläkare. Enligt den undersökning SCB gjort åt utredningen (Bilaga 4) känner

133

23 procent av läkarna och 79 procent av tandläkarna till förordningen. Följdfrågor visade att kunskaperna om innebörden i förordningen var låg.

Detta bekräftas delvis av den genomgång utredningen gjort av förhandsbedömningarna. Det är inte ovanligt att 6 och 7 §§ blandas ihop, tandläkarna vet inte alltid vilka krav landstinget ställer och läkarna har svårt att formulera korrekta bedömnings- och behandlingsplaner.

På frågan om det fanns rutiner för uppföljning av patienter som bytt fyllningsmaterial på grund av sjukdom svarade 67 procent av tandläkarna att sådan uppföljning sker. Av läkarna var det bara 8 procent som svarade att de följde upp dessa patienter.

På utredningens fråga till landstingen om det sker någon uppföljning av patienter som får tandvård beviljad enligt 6 och 7 §§ svarade samtliga landsting att sådan uppföljning ej sker. I några enstaka fall har landstinget i samband med att förhandsbedömningar beviljats ställt som krav att tandläkaren ska återrapportera vilken effekt ett fyllningsbyte får på patientens hälsa (Bilaga 5).

Patientnämnder

Utredningen har via en enkät till landstingens patientnämnder undersökt hur vanligt det är med klagomål på vård och bemötande respektive andra frågor som gäller 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

Många patientnämnder kunde inte urskilja dessa ärenden från andra ärenden och kunde därför inte ange några siffror på antalet klagomål. Det var genomgående så att dessa paragrafer i tandvårdsförordningen inte gav upphov till särskilt många klagomål. Under perioden 1999–2001 registrerades i Stockholm 90 sådana fall, i Skåne 20 och i övriga landsting 10 eller färre. Klagomålen handlade ofta om rätt till subventionerad vård och rena bemötandefrågor.

7.7. Analys av rätten att överklaga m.m.

Inom utredningen har det gjorts en särskild analys av frågor som rör rätten att överklaga beslut som fattas om ekonomiskt stöd till tandvård enligt tandvårdsförordningen.

134

Möjlighet att överklaga

En patient, som en försäkringskassa inte ansåg berättigad till avgiftsfritt byte av fyllningar kunde, före 1999 års reform, överklaga kassans beslut att inte ersätta patienten för åtgärden. Överklagandet skulle prövas av länsrätt och var av den typ som tidigare kallades förvaltningsbesvär.

Numera är uppgiften att besluta om ersättning i dessa fall överförd till landstinget. Detta genom att sådana åtgärder ska omfattas av den vårdavgift som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. När det gäller fråga om utbyte av fyllningar regleras detta i tandvårdsförordningen. Till skillnad från bestämmelserna i tandvårdstaxan saknas i tandvårdsförordningen bestämmelser om överklagande.

I förarbetena till 1999 års reform behandlas inte frågan om överklagande, varken i betänkandet Tänder hela livet (SOU 1998:2), som låg till grund för propositionen eller i propositionen. Frågan kom dock upp vid utskottsbehandlingen i riksdagen. Enligt socialutskottets betänkande (1997/98 SoU25) togs frågan upp i flera motioner om möjligheten att överklaga landstingets ställningstaganden, rörande den tandvård som avsågs föras över från försäkringskassorna till landstingen,.

Utskottet avstyrkte emellertid motionerna utan att närmare gå in på frågan om möjligheterna att överklaga ett beslut från landstinget att inte betala utbyte av tandfyllningar. Utskottet hänvisade till uttalanden i propositionen som var av den innebörden att förhandsprövning i de flesta fall inte torde behövas och att vårdgivaren normalt själv skulle kunna bedöma om vården skulle ges inom landstingens avgiftssystem.

Betydelse när det gäller utbyte av tandfyllningar

I 6 och 7 §§tandvårdsförordningen (1998:1013) finns bestämmelser om utbyte av tandfyllningar. Där framgår att sådana tandvårdsbehandlingar under vissa förutsättningar ska utföras mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.

Enligt 33 § förvaltningslagen (1986:223) gäller ett antal bestämmelser i lagen för ärenden i första instans som avser hälso- och sjukvård endast om myndighetens beslut kan överklagas på annat

135

sätt än enligt 31 § (laglighetsprövning enligt kommunallagen [1991:900]). Bland de bestämmelser som inte är tillämpliga är överklagandebestämmelserna i 22 och 22a §§. Med sjukvård avses både sluten och öppen vård.

Ärenden om tandvård torde inte omfattas av detta undantag med tanke på vad som sägs i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (Hellners, Malmqvist, Nya Förvaltningslagen, 1999, sid. 328).

Den av Hellners och Malmqvist åberopade paragrafen har följande lydelse: ”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.”

Tandvård definieras i 1 § tandvårdslagen (1985:125) som åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

I slutbetänkandet från utredningen Tandvårdsöversyn 2000 (SOU 2002:53) dras slutsatsen att det inte går att överklaga ett landstingsbeslut om enskilds tandvård till domstol eftersom detta inte anges i tandvårdslagen (s. 266).

Till skillnad från normala beslut inom hälso- och sjukvården gäller enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen inte frågan om att få en åtgärd utförd. Beslutet gäller uteslutande om landstinget är skyldigt att finansiera åtgärden inom ramen för det avgiftssystem som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.

Frågan är, om det faktum att en patient kan få tandfyllningar utbytta mot den avgift som tillämpas inom hälso- och sjukvården, verkligen innebär att sådana åtgärder ska omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Det skulle i så fall innebära att ett sådant ärende enligt 33 § förvaltningslagen skulle vara undantaget från bestämmelserna om överklagande i den lagen.

När hälso- och sjukvårdslagen tillkom fanns inte bestämmelserna om landstingens prövning av rätt till ersättning för tandvård. Någon ändring i definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen gjordes emellertid inte i samband med omläggningen av bidragssystemet 1999. Det kan därför ifrågasättas om man bara genom att hälso- och sjukvårdens avgiftsregler ska tillämpas kan dra slutsatsen att normala bestämmelser om överklagande inte skulle gälla.

Detta leder emellertid inte till slutsatsen att ett beslut att avslå en begäran om att få denna typ av tandvårdsåtgärder utförda till vård-

136

avgift kan överklagas på samma sätt som före tandvårdsreformen. I stället bör huvudregeln om möjligheter att överklaga kommunala myndigheters beslut gälla.

Frågan om möjlighet att överklaga kommunala myndigheters beslut behandlas i den ovan nämnda kommentaren till Förvaltningslagen av Hellners och Malmqvist. Där anförs följande: Rätten att överklaga kommunala myndigheters beslut är ibland reglerad i specialförfattningar och skiljer sig då i princip inte från vad som gäller på den statliga sidan. När rätten att överklaga kommunala beslut inte är reglerad i specialförfattningar, tillämpas reglerna om laglighetsprövning i kommunallagstiftningen (Hellners, Malmqvist sid. 235).

Eftersom det i såväl tandvårdslagen som tandvårdförordningen saknas bestämmelser om överklagande tyder detta på att den som vill överklaga sådana beslut som diskuteras här är hänvisad till bestämmelserna om laglighetsprövning. Ett rättsmedel som i dessa fall måste bedömas som trubbigt. Detta eftersom lämpligheten av ett beslut som angrips på detta sätt inte prövas. Prövningen handlar i stället om beslutet ska upphävas pga. att:

  • det inte har tillkommit i laga ordning
  • det hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen eller landstinget
  • det organ som fattat beslutet överskridit sina befogenheter
  • det strider mot lag eller annan författning.

När det gäller möjligheterna att överklaga beslut genom laglighetsprövning, regleras detta i 10 kap., 2 §kommunallagen (1991:900). Enligt 2 § kan följande beslut överklagas:

  • Beslut av fullmäktige eller den beslutande församlingen i ett kommunalförbund.
  • Beslut av en nämnd eller ett partssammansatt organ, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.
  • Beslut av förbundsstyrelsen eller en annan nämnd eller ett partssammansatt organ i ett kommunalförbund, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.
  • Beslut av revisorerna som avses i 9 kap. 15 §.

137

Myndighetsutövning

Inom hälso- och sjukvården förekommer det sällan handläggning av ärenden utan verksamheten består i stor utsträckning av vad som brukar kallas faktiskt handlande. Det torde vara en viktig anledning till det undantag för hälso- och sjukvården som görs i 33 § förvaltningslagen. När det gäller den faktiska sjukvården faller den helt utanför förvaltningslagen.

Det är sällan som det inom hälso- och sjukvårdens område förekommer verksamhet som kan betecknas som myndighetsutövning. Med myndighetsutövning brukar man avse ”utövning av befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat jämförbart förhållande”. Utmärkande för all myndighetsutövning är att åtgärderna ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter i förhållande till medborgarna. Myndighetsutövning förekommer inte endast när det gäller betungande beslut utan också vid t.ex. beviljande av en social förmån (Hellners, Malmqvist, sid. 134f).

Före den 1 januari 1999 hanterades stödet till sådan tandvård som i dag avses i 6 § tandvårdsförordningen av försäkringskassorna. Försäkringskassornas verksamhet består till stor del av myndighetsutövning mot enskilda och detta torde också ha gällt hanteringen av tandvårdsstödet. Det faktum att uppgiften att besluta om stöd till och därigenom bekosta viss tandvård förts över från den statliga sektorn till den landstingskommunala torde inte ha förändrat hanteringens karaktär av myndighetsutövning. Att besluta om att bekosta viss tandvård torde inte kunna anses som ett faktiskt handlande.

Rättsläget oklart

Efter det att tandvårdsreformen genomfördes 1999 har rättsläget i vissa delar blivit oklart. Detta särskilt när det gäller rätten att föra talan mot landstingsbeslut om att en patient inte ska få genomgå viss vård till den taxa som tillämpas i den öppna hälso- och sjukvården. Något som också har konstaterats av JO i ett beslut från den 31 maj 2001 (dnr. 3931-2000).

I detta sammanhang är frågan, om möjligheten att föra talan mot ett beslut av landstinget om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (6 § tandvårdsförord-

138

ningen), relevant. Tidigare gick det att klaga på försäkringskassans beslut att inte finansiera en sådan åtgärd. Dagens situation är mer oklar. Detta eftersom det saknas bestämmelser om överklagande i författningarna (tandvårdslagen och tandvårdsförordningen).

Samma problem finns också när det gäller utbyte av tandfyllningar i samband med långvariga sjukdomssymtom som ett led i medicinsk rehabilitering.

Som framgått ovan är det inte osannolikt att det, trots avsaknad av överklagandebestämmelser, går att föra talan mot här aktuella beslut, i vart fall i form av s.k. laglighetsprövning. En form av prövning som emellertid inte kan bedömas som särskilt meningsfull i aktuella fall (se även JO-beslut dnr. 3931-2002).

Rättsläget kan inte anses som tillfredsställande. Detta eftersom landstingets hantering av sådana ärenden dessutom antagligen är att bedöma som myndighetsutövning (detta torde ha varit fallet när frågan låg hos försäkringskassan). Det bör därför finnas möjlighet att överklaga beslut i dessa ärenden även enligt förvaltningslagens bestämmelser.

Det finns också ett tydligt behov av att i ett större sammanhang tydliggöra vad som bör och vad som ska gälla avseende handläggningen av tandvårdsåtgärder som ska prövas av landstinget enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. En rimlig lösning är att införa en bestämmelse om rätt att överklaga. En sådan överklaganderätt bör då för att vara meningsfull vara sådan att ”hela frågan” kan tas upp, dvs. inte bara avse en laglighetsprövning. Eftersom en sådan bestämmelse berör kommunal verksamhet bör den tas in i lag, dvs. tandvårdslagen.

I kapitel 13 redovisas utredningens överväganden med anledning av den ovan redovisade analysen.

139

8. Kontroll av dentala material

Utredaren har i uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. För att bedöma vilka åtgärder som behövs är det viktigt att veta vilka olika material som används, vad de innehåller och hur hållfasthet, hälso- och miljörisker m.m. redovisas och kontrolleras.

Det sker en snabb utveckling av nya dentala material, vilket ställer höga krav på kunskaper hos behandlande tandläkare om materialens egenskaper och eventuella biverkningar. Det ställer också höga krav på kontroll av materialen, när det gäller egenskaper, hantering och eventuella hälso- och miljörisker.

Tillverkaren ansvarar för att riskerna med att använda olika produkter är acceptabla.

8.1. Materialval tandläkarens ansvar

Tandläkaren har ett eget professionellt ansvar för den tandvård som utförs och de material som väljs. Främst regleras detta i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården (LYHS). Yrkesutövaren har ett personligt ansvar som är kopplat till legitimationen. Det innebär att tandläkaren ska arbeta enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet” (LYSH, 2 kap 1 §). Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen, dvs. kontrollerar att tandläkaren uppfyller lagens krav i sin yrkesutövning.

Därtill kommer övriga lagar och bestämmelser som reglerar tandläkarens verksamhet, t.ex. tandvårdslagen (1985:125), förordningen (1973:638) om tandvårdstaxan, tandvårdsförordningen (1998:1338), patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Kemikalieinspektionen.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården finns regler för utbildning och information

140

av personal som handhar medicintekniska produkter (bl.a. dentala material). I den föreskriften finns också regler om rutiner för användning, uppföljning och rapportering av avvikelser för de använda materialen.

Därtill kommer de krav som ställs i miljöbalken, de allmänna hänsynsreglerna om bl.a. försiktighet, kunskaper och produktval, kap. 14 om kemiska produkter och biotekniska organismer samt i förordningar och föreskrifter till balken.

Det ställs således en rad krav på leverantörer och tillverkare av dentala material bl.a.:

  • Att alla medicintekniska produkter, som inte är specialanpassade (t.ex. tandtekniska arbeten) eller som är avsedda för klinisk prövning, ska vara CE-märkta och uppfylla de krav som tydliggörs i Läkemedelverkets föreskrifter (LVFS 2001:6). Det innebär bl.a. att produkterna ska vara märkta med tillverkarens namn och adress. Vissa produkter kan ha genomgått klinisk prövning och i andra fall ska bedömning grundas på kliniska uppgifter.
  • Att dentala material som är anmälningspliktiga kemiska produkter ska vara anmälda till Kemikalieinspektionens produktregister om mängderna som tillverkas eller förs in i landet överstiger 100 kg/år (SFS 1998:941).
  • Att kemiska produkter ska vara märkta enligt föreskrifter från Kemikalieinspektionen om klassificering och märkning av kemiska produkter (KIFS 1994:12).
  • Att produkterna ska vara försedda med säkerhetsdatablad/varuinformationsblad och vara innehållsdeklarerade (KIFS 1998:8).

Utöver detta ska tandläkaren göra en särskild individuell prövning vid varje vårdtillfälle, exempelvis genom att fråga om patienten har någon känd allergi eller annan känslighet mot de ämnen som ingår i materialet.

8.2. CE-märkning

Dentala material som finns på den svenska marknaden definieras som medicintekniska produkter. De ska därmed uppfylla kraven i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och de mer preciserade krav som finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (2001:6) om

141

medicintekniska produkter. Lagen och föreskrifterna bygger på EG-direktivet om medicintekniska produkter (93/42/EEG). Det innebär i praktiken att alla medicintekniska produkter som inte är specialanpassade, t.ex. tandtekniska produkter1 eller produkter avsedda för klinisk prövning, ska vara CE-märkta. En produkt som bedöms och CE-märks i ett land har tillträde till hela EES-marknaden.

De medicintekniska produkterna klassificeras i klasserna I, IIa, IIb och III. För de dentala material som klassas i klass I gäller att tillverkaren själv verifierar och intygar att produkten uppfyller gällande krav.

För dentala material i de högre klasserna (tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa) krävs extern certifiering. Det innebär att ett s.k. anmält organ certifierar tillverkarens kvalitetssystem, typprovar vissa produkter m.m. För att fullgöra dessa uppgifter måste det anmälda organet ha tillgång till företagets tekniska dokumentation, riskanalys och annan information för att bedöma att produkten eller produktlinjen uppfyller gällande krav.

Det anmälda organet ska vara godkänt eller ackrediterat som provningslaboratorium. Detta görs i Sverige av Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC).

Riskanalysen och bedömningen av oönskade biverkningar ska enligt det medicintekniska regelverket bl.a. grundas på kliniska uppgifter. Tillförlitligheten av dessa ska enligt föreskriften LVFS 2001:6 grunda sig på antingen en jämförelse med tillgänglig vetenskaplig litteratur eller resultaten av alla utförda kliniska prövningar.

Bedömningen görs av tillverkaren och det anmälda organet. För en ny medicinteknisk produkt där det saknas relevant dokumentation kan således en klinisk prövning bli aktuell.

Den kliniska prövningen har till ändamål att kontrollera produktens prestanda och att fastställa ”icke önskvärda biverkningar under normala användningsförhållanden och bedöma huruvida de utgör risker med hänsyn till produktens avsedda prestanda”.

I princip finns flera vägar att gå för att CE-märka medicintekniska produkter. Produkter i klass I kräver inte medverkan av anmält organ med undantag för produktens sterilitet respektive mätnoggrannhet. Företag som tillverkar produkter i högre klasser

1 Framställning av tandtekniska arbeten regleras liksom de flesta andra dentala material dels av lagen om medicintekniska produkter (1993:584) och dels av Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2001:6. Specialanpassade produkter ska dock inte CE-märkas utan i stället märkas med ”specialanpassad produkt”.

142

väljer ofta certifiering av ett totalt kvalitetssystem för konstruktion och produktion. Andra kan kombinera ett antal alternativa verifieringsmodeller.

De svenska anmälda organ som lämnat uppgifter om intyg om CE-märkning ska redovisa dessa till Läkemedelsverket. Uppgifterna ska lämnas och lagras i en europeisk databas (EUDAMED). Uppgifterna i denna databas är endast tillgängliga för berörda myndigheter.

Det anmälda organet ska ”med jämna mellanrum” utföra lämpliga kontroller och utvärderingar för att säkerställa att den certifierade produkten eller produktlinjen stämmer med de ursprungliga kraven. Därmed har det anmälda organet ett uppföljningsansvar för att produkten uppfyller CE-märkningens krav.

Det finns inga krav på att underlagsmaterialet eller del av underlagsmaterialet ska vara offentligt. CE-märkningen kräver inte redovisning av fullständig innehållsdeklaration utan det räcker med den information som behövs för att brukaren ska kunna använda materialet på ett säkert sätt. Det innebär att information från tillverkaren även ska redovisa eventuella biverkningar, kontraindikationer och nödvändiga försiktighetsmått.

Fullständiga innehållsdeklarationer för en viss produkt lämnas sällan ut till tandläkare och/eller patienter. Ofta betraktar företagen en innehållsdeklaration som företagshemlighet. Ett fåtal dentalprodukter är patentskyddade. Enligt uppgifter från branschföreningen innehåller de flesta dock patentskyddade komponenter.

Beslut på EU-nivå

Den medicintekniska lagstiftning som tillämpas i samtliga EESländer bygger på de krav och godkännandeprocedurer som återfinns i de europeiska direktiven om medicintekniska produkter. De har implementerats i svensk lagstiftning genom införandet av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Eventuella förändringar i regelverket kan bara tas av EU-kommissionen.

För att utveckla och samordna tillsynen inom EES finns ett flertal arbetsgrupper där myndigheter från samtliga EES-länder deltar för att successivt öka kvaliteten och effektiviteten i detta tillsynsarbete.

Exempel på sådana grupper är: Notfied Body Oversight Group (NBOG) som arbetar för att effektivisera tillsynen av s.k. anmälda

143

organ, Market Surveillance Oversight Group (MSOG) som arbetar med frågor kring marknadskontroll och Clinical Evaluation Task Force (CETF) som arbetar med riktlinjer för kliniska utvärderingar.

Ovanstående arbetsgrupper rapporterar till Medical Devices Expert group (MDEG). Denna grupp kan i sin tur föreslå förändringar i tillämpningen av regelverket. Beslut om förändringar av regelverket eller beslut om avsteg från gällande regler måste tas av kommissionen i samverkan med en kommitté, kallad Standing Committée. Initiativ till Standing Committée kan även tas av medlemsstaterna.

8.3. Registrering av produkter

Dentala material, som definieras som kemiska produkter, regleras även via 14 kap. miljöbalken med tillhörande förordningar och föreskrifter. För dessa produkter gäller miljöbalken och Kemikalieinspektionens föreskrifter parallellt med lagen om medicintekniska produkter och dess föreskrifter.

Miljöbalken och lagen om medicintekniska produkter är inte harmoniserade varför viss oklarhet finns i tillämpningen.

Kemiska produkter ska anmälas till Kemikalieinspektionens produktregister enligt förordningen (1998:941) om kemiska produkter och biotekniska organismer om mängden som tillverkas eller förs in i Sverige överstiger 100 kg/år. Vad en anmälan ska innehålla regleras av Kemikalieinspektionens föreskrift 1998:8. Den ska bl.a. innehålla produktnamn, företagets namn, hälso- och miljöfarlighetsklassificering och produktens innehåll. Om en produkt ändras eller byter namn ska även det anmälas till produktregistret.

Alla ingående ämnen i en sådan kemisk produkt ska anges om de ingår till minst 5 procent. Hälso- och miljöfarliga ämnen ska i vissa fall anges i lägre halter. Det gäller exempelvis kända allergiframkallande ämnen som alltid ska anges oavsett halt. Anmälningsplikt gäller inte om mängden som tillverkas eller förs in i landet understiger 100 kg/år.

Detta är hårdare krav än vad som gäller för lagen om medicintekniska produkter.

Genom Kemikalieinspektionens produktregister får myndigheten en överblick över landets kemikalieanvändning. Det ger också

144

möjlighet att ta fram underlag för utredningar m.m. Produktregistret fungerar även som underlag vid tillsyn.

Dentalbranschen har tillsammans med Sveriges Tandläkarförbund upprättat ett register kallat DentMR (www.dentmr.com). I detta finns ca 500 dentala produkter registrerade, vilket är en begränsad del av det antal som säljs i landet. Uppgifter om produkterna tas in via en blankett vid anmälan till registret och uppdateras kontinuerligt på registrets hemsida. Uppgifterna bygger på den information tillverkaren är beredd att ge. Risk för biverkningar har hittills inte lagts in i databasen. DentMR innehåller oftast den information som finns i säkerhetsbladen/varuinformationsbladen. Databasen är sökbar på produktnamn och produkttyp.

NIOM (Nordiskt institut för odontologisk materialprövning) hade tidigare en förteckning över godkända dentala material. Det innebar att NIOM kontrollerade att produkterna uppfyllde kraven i ISO eller CEN-standarderna (internationella respektive europeiska standarder). Någon sådan kontrollerad materialförteckning finns inte längre kvar.

En del av NIOM (NIOMcert) är ett s.k. anmält organ och därmed certifieringsorgan för produkter för bl.a. CE-märkning.

Något heltäckande offentligt och sökbart produktregister för dentala material med fullständiga innehållsdeklarationer och med biverkningsrisker registrerade finns således inte. Det går heller inte att via befintliga register ta fram material med fullständiga innehållsdeklarationer eller söka på vissa ämnen eller avsaknad av vissa ämnen.

8.4. Biverkningsregister

Riksdagen beslutade om biverkningsregistrering av dentala material 1994. Syftet med ett sådant register var att kartlägga förekomst och art av biverkningar som kunde sättas i samband med dentala material.

Socialstyrelsen fick i uppdrag att genomföra beslutet. 1996 undertecknades ett samarbetsavtal mellan Socialstyrelsen och Umeå universitet om att upprätta och driva ett biverkningsregister. Samarbete inleddes med Biverkningsgruppen i Bergen, som funnits sedan 1993.

Biverkningsrapportering var tidigare i både Sverige och Norge frivillig. Sedan den 1 september 2001 är biverkningsrapportering

145

obligatoriskt i Sverige i och med införandet av Socialstyrelsens föreskrift 2001:12. Användaren ska anmäla allvarliga händelser eller risk för sådana till tillverkaren eller dennes representant och till Läkemedelsverket. Tillverkare av CE-märkta produkter är skyldiga att rapportera skador och tillbud till Läkemedelsverket (LVFS 2001:8).

Erfarenhet av biverkningsregistrering är att det är få biverkningar som rapporteras. I Sverige och Norge har antalet registrerade biverkningar uppgått till mellan 50 och 100 fall per land och år. Ett fåtal tandläkare har skickat in majoriteten av alla rapporter. Totalt registrerades 848 rapporter av det svenska registret under dess verksamma tid från 1996 till och med 2001. Omräknat innebär det omkring en biverkning per 35 000 gjorda tandfyllningar. Den årliga biverkningsrapporteringen är ungefär densamma i både Sverige och Norge.

Att det kan finnas en underrapportering av biverkningar stöds av utredningens frågeformulär till tandläkare (SCB, Bilaga 4). 71 procent av tandläkarna svarade att de inte upptäckt några biverkningar. Totalt uppgav endast 4 procent av tillfrågade tandläkare att de anmält biverkningar det senaste året.

Rapporter om biverkningar

Enligt biverkningsregistrets rapportering förekommer biverkningar från dentala material dels i form av slemhinneförändringar i anslutning till fyllningar och dels som lokala reaktioner i form av munsveda, smakändringar och muntorrhet. Det rapporteras också om mer ospecifika reaktioner i andra delar av kroppen som kan ha uppstått långt tillbaka i tiden. Det gäller exempelvis i form av muskel- och ledsmärtor, trötthet och huvudvärk (Biverkningsrapportering och tandläkare, KDM 2002).

De biverkningar som registrerats i de båda registren i Sverige och Norge visar viss överensstämmelse. Cirka hälften av biverkningarna hänförs till tandfyllningsmaterial och övriga kopplas främst till fasta protetiska metallkonstruktioner. De flesta registrerade biverkningar hos patienter berör amalgam därefter kommer kompositer/bondingmaterial.

Både det svenska och det norska biverkningsregistret har haft bedömningsgrupper som bedömt om biverkningarna varit sanno-

146

lika eller ej. Någon registrering av vilket fabrikat eller vilket batchnummer den aktuella produkten haft har inte skett.

Årligen redovisade biverkningsregistret sin verksamhet och gav i samband med årsrapporten ut en sammanställning över inkomna biverkningsrapporter. Information om resultat från biverkningsregistret har förekommit i form av artiklar, föreläsningar för studerande, vid föredrag eller redovisats för tandläkare på andra sätt.

8.5. Avvikelserapportering

Dentala material omfattas av lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Det innebär att alla dentala material som används ska uppfylla kraven i det medicintekniska regelverket och att avvikelser ska rapporteras till tillverkaren och Läkemedelsverket.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården reglerar både vårdgivarens skyldighet att ge personalen de kunskaper som behövs och skyldighet att rapportera olyckor och tillbud. Följande avvikelser när det gäller dentala material ska rapporteras:

  • Händelse som orsakat dödsfall.
  • Händelse som orsakat allvarligt försämrad hälsa.
  • Händelse som kunnat orsaka dödsfall.
  • Händelse som kunnat orsaka allvarligt försämrad hälsa.

Anmälan ska ske till tillverkaren och Läkemedelsverket. Alla avvikelser/biverkningar ska rapporteras för att ge tillverkaren möjlighet att vidta åtgärder för att händelsen inte ska upprepas. Tillverkaren ska med den kunskapen förbättra produkten, varna för mindre allvarliga biverkningar som kan drabba känsliga personer eller vid allvarliga händelser återkalla produkten. Det finns också en skyldighet för tillverkaren att rapportera olyckor och tillbud till Läkemedelsverket.

Anmälningsblankett för anmälan av avvikelser/biverkningar mot dentala material (medicintekniska produkter) har utarbetats gemensamt av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Enligt förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter är Läkemedelsverket tillsynsmyndighet över medicintekniska produkter och dess tillverkare. Myndigheten ska bl.a. kontrollera att

147

tillverkaren åtgärdar de avvikelser som rapporterats. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet över den yrkesmässiga användningen av dentala material.

8.6. Miljömål och miljötillsyn

Riksdagen har antagit ett antal miljömål däribland målet Giftfri miljö. Av de dentala materialen är det främst amalgam som direkt berörs i form av sitt kvicksilverinnehåll. Av prop. 2000/01:65

Kemikaliestrategi för giftfri miljö framgår att ett delmål när det gäller utfasning av särskilt farliga kemikalier är att nyproducerade varor så långt det är möjligt ska vara fria från kvicksilver till år 2003.

Nyligen beslutades att kvicksilveravfall ska slutförvaras i djupt bergförvar senast år 2015 (prop. 2002/03:117). Det innebär at metallen inte ska återvinnas och att kvicksilver så småningom ska försvinna ur kretsloppet. Det pågår även arbete inom EU och internationellt för att fasa ut kvicksilver både av miljö- och hälsoskäl. Även om man helt upphör med amalgam i tandvården kommer det att finnas kvar under lång tid i befolkningens tänder.

Enligt miljöbalken är det kommunerna som har tillsyn över tandläkarmottagningarna och deras miljöfarliga verksamhet. I dag krävs amalgamavskiljare som fångar upp merparten av det kvicksilver som går ut via avloppet. Annat kvicksilveravfall ska hanteras särskilt och skickas till SAKAB.

Ny forskning visar att upp till 40 procent av avloppsvattnets kvicksilver kommer från befolkningens amalgamfyllningar (Louise Sörme, Urban Heavy Metals – Stocks and Flows, Linköpings universitet, 2003). Andra källor för utsläpp av kvicksilver från amalgam är krematorier och kyrkogårdar. Många krematorier har i dag rening av rökgaser och avrinningsvatten från kyrkogårdar betraktas även av andra skäl som miljöfarlig verksamhet.

Det har inte gått att få några siffror specificerade för hur stor andel av kvicksilveravfallet som kommer från tandläkarmottagningar.

148

8.7. Information

Information om hållfasthet och eventuella biverkningar av befintliga material publiceras i litteraturen. Övergripande dokumentation om dentala material sammanställs och publiceras av Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos Socialstyrelsen. Denna kunskapsbas täcker långt ifrån alla material. Informationen från KDM är främst riktad till tandvårdspersonal, men även andra har tillgång till informationen via KDM:s hemsida.

Centralt framställd information till patienter om dentala material saknas så gott som helt (Bilaga 5). Det är därför tandläkaren och patienten som gemensamt ska överväga och fatta beslut om vilka dentala material som ska väljas. Ett val som grundas på patientens kunskap om sin överkänslighet och den information tandläkaren har tillgång till om innehåll och eventuella biverkningsrisker via varuinformationsblad eller annan information från tillverkaren.

Av den opinionsundersökning som Forskningsgruppen för Samhälls- och informationsstudier (FSI) har gjort åt utredningen framgår att av dem som de senaste två åren varit hos tandläkare ansåg 20 procent att de fått information om biverkningsrisker rörande de material som var möjliga att använda. 66 procent uppgav att de inte hade fått någon sådan information (Bilaga 3).

Reklam är en del av den medicintekniska produktinformationen, för vilken tillverkaren är ansvarig. Läkemedelsverket ska bevaka att informationen är korrekt och verifierad. I dag sker emellertid ingen riktad tillsyn över hur försäljare av dentala material marknadsför sina produkter.

8.8. Patientskadelagen

En patientförsäkring infördes 1975. Den byggde på ett frivilligt åtagande från sjukvårdshuvudmännen.

År 1997 ersattes den frivilliga försäkringen av patientskadelagen (1996:799). Lagen innebar att det blev obligatoriskt för alla vårdgivare i Sverige att teckna en patientförsäkring. I lagen finns bl.a. bestämmelser om rätt till patientskadeersättning vid skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige.

Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, annan liknande medicinsk verksamhet eller verksamhet inom detaljhandeln med läke-

149

medel. Förutsättningen är att verksamheten utövas av personal som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen enligt LYHS.

Patientskadeersättning lämnas vid personskada, som med övervägande sannolikhet är orsakad av fel hos medicinteknisk produkt som använts vid undersökning, vård och behandling. Det innebär att skador orsakade av biverkningar till följd av att ett olämpligt dentalmaterial använts, i princip skulle berättiga till ersättning enligt lagen. Likaså omfattar lagen skador som orsakats av felaktig hantering av materialet.

Det finns två krav för att ersättning ska betalas ut för sådana och andra patientskador. Det krävs att skadan skulle ha kunnat undvikas genom ett annat utförande eller genom användning av en behandlingsteknik eller behandlingsmetod som skulle ha kunnat tillgodose patientens vårdbehov på ett ur medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt.

Patientskadeersättningen är fristående från skadeståndsrätten. Det innebär bl.a. att patienten inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Bedömningen sker på objektiva grunder.

Ersättningen bestäms i huvudsak enligt reglerna i skadeståndslagen och betalas ut av försäkringsgivaren. Genom lagens reglering har en patient som skadas av felaktigt material eller felaktig hantering av materialet möjlighet att få ersättning från patientförsäkringen, även om bestämmelserna i produktansvarslagen (1992:18) innebär att ansvaret slutligen åvilar någon annan än vårdgivaren. I stället har försäkringsgivaren tillagts en regressrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen.

En statlig utredning gör för närvarande en översyn av patientskadelagen och den frivilliga läkemedelsförsäkringen (dir. 2002:92).

160

Läkare

Vidareutbildning för läkare innebär möjlighet till specialistutbildning inom någon av de 62 specialiteter som för närvarande finns.

Utbildningen till specialist omfattar minst fem års specialiseringstjänstgöring under handledning och kompletterande teoretisk utbildning.

De s.k. SK-kurserna (specialistkompetenskurser), som hittills anordnats av Socialstyrelsen, har utgjort en del av specialistutbildningen. Ansvaret för dessa kurser är numera överflyttat till Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige (IPULS), ett institut som ägs gemensamt av Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund och Landstingsförbundet.

SK-kurser finns som A-kurser (Allmänna kurser), B-kurser (Breda kurser) och C-kurser (Specialitetsspecifika kurser). Exempel på ämnen som kan ingå i A-kurser är samtalsmetodik och relationen mellan läkare och patient, i B-kurser är det immunologiska sjukdomar och kronisk smärta.

En av IPULS uppgifter, förutom att anordna SK-kurser, kommer att bli att samordna och kvalitetssäkra läkarnas fortbildning. Sådan fortbildning finns i olika former och med olika utbildningsanordnare. Fortutbildning för läkare anordnas också av deras olika arbetsgivare, som alltid har ett stort ansvar för sina anställdas utbildning.

År 2002 inrättade regeringen ett familjemedicinskt institut, Fammi. En av det nya institutets uppgifter är att utveckla och initiera fortbildning för personal inom primärvården. Ett exempel på det är ett samarbete mellan Primärvården Västra Götaland och Fammi om fortbildning för läkare i familjemedicin, förlagd till Västra Götaland men öppen för alla familjeläkare och ST-läkare i hela landet. Kurser anordnas också av Provinsialläkarstiftelsen.

En stor andel av fortbildningen anordnas av läkemedelsindustrin som erbjuder många kurser med olika innehåll och längd. Kvaliteten på dessa kurser är generellt mycket hög, men har oftast sin utgångspunkt i sjukdomar och sjukdomstillstånd med anknytning till olika läkemedel. Landstingsförbundet och läkemedelsindustrin har ett avtal om utbildning. Avtalet innebär att utbildning ska arrangeras i samarbete med klinik, vårdcentral eller liknande och att utbildningen ska vara inriktad på produktinformation eller vara terapiinriktad och omfatta utbildning inom ett visst behandlingsområde.

161

Tandtekniker

För tandtekniker finns 5- och 10- poängskurser på universiteten, bl.a. om dentala material. Kurser anpassade till tandteknikers behov av vidareutbildning anordnas av Tandteknikerförbundet och Tandläkarsällskapet.

Fabrikanter och leverantörer av dentala material anordnar också olika typer av utbildningar som till viss del kan betraktas som vidareutbildning för tandtekniker.

163

10. Forskning och kunskapsutveckling

Utredningen har till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredningen ska också redogöra för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste 5-årsperioden. Därtill kommer uppgiften att föreslå åtgärder för att förbättra vård och bemötande av personer som relaterar sina problem till dentala material.

10.1. Kunskaper om biverkningar

Dentala material, som amalgam och kompositer, innehåller substanser som kan orsaka sjukdomstillstånd. Biverkningar av olika slag finns beskrivna i litteraturen och dessa kan relateras till förgiftning, allergier och ”annan överkänslighet”. Rapporter har publicerats som beskriver både objektiva reaktioner och ospecifika allmänreaktioner (Biverkningsrapportering och tandläkare, Art. nr. 2002-123-46, KDM, 2002).

Ett fåtal studier har försökt uppskatta frekvensen biverkningar från dentala material hos patienter. De siffror som angetts i KDM:s rapport är en biverkning per 1 000 till 2 600 behandlingstillfällen.

Till de objektiva symtomen räknas diverse slemhinneförändringar vilka uppträder i nära anslutning till tandrestaurationer samt sveda på tungan och/eller i munhålan. I det enskilda fallet kan det vara svårt att avgöra om sådana symtom beror på frisättning av ämnen från tandfyllningsmaterial eller på andra funktionella eller mikrobiella sjukdomstillstånd. Slemhinnebiopsier används i dag rutinmässigt för att diagnostisera slemhinneförändringar, som anses ha uppkommit till följd av insättande av dentala fyllningsmaterial.

De mer allmänna symtomen är svårare att härleda till ett enskilt dentalt material. Det som rapporterats från patienter som relaterar

164

sina symtom till dentala material är extrem trötthet, värk i muskler och leder, yrsel, minnes- och koncentrationssvårigheter m.m. Symtombilden bekräftas i de brev som kommit till utredningen och i de läkarutlåtanden som finns bifogade till tandvårdsförordningens förhandsbedömningar. Liknande eller identiska symtom rapporteras också från olika forskargrupper som utrett eller behandlat patienter, vilka själva relaterar sina symtom till dentala material.

Allergier och ”annan överkänslighet”

Det finns i dag inga allmänt accepterade objektiva kriterier för att kunna ställa diagnos på den mångfasetterade symtombild som de patienter uppvisar som relaterar sina symtom till dentala material. I vissa fall kan reaktionerna vara immunologiskt betingade, exempelvis allergier. Sådana reaktioner kan ofta diagnostiseras via mätning av antikroppar. Alla överkänslighetsreaktioner är emellertid inte mätbara. Vårdalstiftelsen har kallat de senare för ”annan överkänslighet”.

Många patienter med de ovan beskrivna symtomen ser inte alltid sjuka ut, men lider ändå svårt av sina symtom. Ofta känner de därtill frustration över att inte få en tydlig diagnos. Vårdgivaren kan uppleva en liknande frustration över sin egen otillräcklighet, eftersom det ofta saknas kunskaper för att kunna ge adekvat bot och lindring till dessa patienter.

Vårdalstiftelsen och Folkhälsoinstitutet har tagit upp problematiken med ”annan överkänslighet” och tillsatte 1999 en arbetsgrupp dels för att inventera de sjukdomar och sjukdomssymtom som kan hänföras till området ”annan överkänslighet” och dels för att inventera den forskning som bedrivs inom området. Två forskningsseminarier hölls i anslutning till detta och en slutrapport har presenterats (Rapport från två forskarseminarier om ”Annan överkänslighet”, Vårdalstiftelsens rapportserie Nr 1/2001).

Av rapporten framgår att arbetsgruppen anser att ett nätverk av forskare inom området ”annan överkänslighet” bör byggas upp för att utbyta erfarenheter. Det ansågs också angeläget med planeringsanslag för att utveckla forskningsprojekt i syfte att öka kunskaperna om dessa patientgrupper. I rapporten pekades också på behov av att vårdprogram utvecklas liksom behovet av ökat samarbete med patientorganisationer.

165

Behov av specialistkliniker dit patienter kan remitteras nämndes också i rapporten. Det skulle bl.a. kunna innebära att patienter med många olika symtom som primärvården inte klarat av kan samlas på ett mindre antal platser i landet. Därmed skulle man åstadkomma ett tillräckligt stort patientunderlag för att kunna utvärdera olika behandlingsmetoder och för att kunna jämföra diagnosmetoder. Därmed skulle man kunna identifiera och avgränsa patientgrupper för klinisk utvärdering och forskning.

En planeringsgrupp har tillsatts av Vårdalstiftelsen för att stärka och utveckla forskningen inom området ”annan överkänslighet”.

Klinisk forskning eftersatt

Kunskaperna om hur dentala material påverkar kroppen är bristfälliga. Det finns forskning på cellnivå när det t.ex. gäller kvicksilver, guld och vissa kompositer. Den kliniska forskningen inom området är eftersatt. Det har dock bedrivits klinisk forskning bl.a. i Uppsala, vid Huddinge sjukhus och vid Umeå universitet.

Nästan alla kliniska studier har saknat kontrollgrupper. Patienterna har remitterats från primärvården och i allmänhet återgått dit efter utredning. Eventuella amalgamsaneringar har i de flesta fall utförts av patientens tandläkare, utan krav på speciella riktlinjer. Undantag utgörs av Amalgamenheten i Uppsala där flertalet patienter behandlades på samma klinik. Det har på grund av dessa metodbrister varit svårt att följa upp patientgrupperna på ett kontrollerat sätt. De flesta undersökningar har koncentrerats på amalgampatienter varför biverkningar av andra dentala material sannolikt inte uppmärksammats i tillräckligt stor utsträckning.

Det finns inte accepterade metoder för att diagnostisera biverkningar av mer allmän karaktär. Kunskaper om hur biverkningar från dentala material kliniskt manifesteras och hur de varierar i förhållande till individer, kön och ålder saknas också. Det är därmed svårt för läkare och tandläkare att upptäcka, rapportera och informera om biverkningar av dentala material.

166

Systematisk utvärdering och granskning saknas

Statens beredning för medicinsk utvärdering av hälso- och sjukvården (SBU) har granskat tandvården vid flera tillfällen. Det gjordes en inventering av behovet av utvärdering i tandvården år 2000 (SBU, oktober 2000). I den rapporten konstaterades en rad brister, bl.a. finns få randomiserade och kontrollerade studier som grund för utvärdering av tandläkarnas metoder. Det finns endast några få specifika systematiska utvärderingar av tandvårdens metoder som omfattar granskning av säkerhet, klinisk effektivitet och kostnadseffektivitet.

SBU konstaterade i sin rapport att det i dag råder stor brist på primär forskning som kan ligga till grund för utvärdering av metoder inom tandvården. Det behövs således klinisk forskning och systematiska utvärderingar av de metoder som används inom tandvården i dag. När det gäller risk för biverkningar ansåg SBU att det behövs samarbete även med medicinska forskare.

Läkarsällskapets ”Kommitté för klinisk forskning och sjukvårdens organisation” har kartlagt sjukvårdshuvudmännens resurser för FoU-verksamhet (Svenska läkarsällskapet 2001). Av denna kartläggning framgår att resurser för patientnära klinisk forskning finns vid landstingen. Det råder inte brist på tillgängliga medel däremot har man problem att finna personer villiga att ägna sig åt forskning.

10.2. Tidigare forskningsprogram

1988 presenterade Socialstyrelsen ett ambitiöst forskningsprogram som omfattade 16 miljoner kr under ett antal år. Programmet sammanställdes av Lars Friberg (Stockholm, november 1988) och syftet var att få bättre kunskaper om hälsorisker av kvicksilver från amalgam. Dels gjordes en inventering av den forskning som pågick i landet och dels togs intresseanmälningar in om förslag till forskningsprojekt. I programmet fanns förslag till forskning om:

  • Frisättning och distribution av kvicksilver från amalgam.
  • Undersökning av centrala nervsystemet och endokrina organ.
  • Immunologiska effekter.
  • Kliniska och epidemiologiska uppföljningar över samband mellan amalgam och hälsa.

167

  • Medicinska effekter av borttagande och isättande av amalgam.
  • Provokation med låga halter kvicksilver.
  • Reproduktionsstörningar av låga halter kvicksilver och ackumulering av metallen i fostervävnad.

En del av dessa projekt har genomförts helt eller delvis. Några 16 miljoner kr delades emellertid aldrig ut. Det stannade vid totalt 4 miljoner kr till forskning om amalgam. De odontologiska fakulteterna och enskilda forskare hade möjlighet att söka dessa medel från MFR.

10.3. Metallbiologiskt Centrum

Metallbiologiskt Centrum har tidigare fått medel för utvärdering av resultaten av den behandling som bedrevs vid den nu nedlagda Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. En sådan utvärdering gavs ut 2002 (Metallbiologiskt Centrums arbete med hälsoeffekter av metaller, delrapport januari 2002).

Metallbiologiskt Centrum redovisade en plan för fortsatt utvärdering av detta patientmaterial och de prover som tagits, men som inte tidigare analyserats, för utredningen under år 2002. Utredningen föreslog i sitt delbetänkande (SOU 2002:76) att 15 miljoner kr skulle anvisas för dessa analyser, kunskapssammanställningar och utveckling av diagnos- och behandlingsmetoder. Regeringen beslutade i december 2002 att sådana medel skulle ställas till den nybildade Stiftelsen Metallbiologiskt Centrums förfogande.

Den 27 februari 2003 överlämnades en mer detaljerad projektplan till Socialdepartementet. Av den framgår att Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum har knutit en internationell referensgrupp till sig och att centrumet planerar en ny enkät till patienterna för att utröna om det skett förändringar i deras hälsotillstånd.

Ett av delprojekten är att göra masspektrometriska mätningar i blodprover på Amalgamenhetens tidigare patienter tagna före och efter sanering. Tanken är att detta ska leda till ökade kunskaper om metallers betydelse för sjukdomsförloppet och att det ska gå att hitta ett sätt att diagnostisera dessa patienter. Även en rad konventionella laboratorieprover har tagits på Uppsala-patienterna före och efter amalgamsanering. Genom att analysera dessa hoppas man hitta skillnader som skulle kunna användas i diagnostiskt syfte.

168

Även nukleär mikroskopi kommer att användas för att mäta metaller i röda blodkroppar. Melisa-testet1 kommer att användas för att analysera överkänslighet för metaller. Syftet är att utvärdera betydelsen av detta test vid diagnos och behandling.

Journaldata kommer att analyseras för på att försöka hitta sjukdomsorsaker hos de 30 procent av patienterna som inte blev friskare vid behandling med fyllningsbyten. I projektet ingår också att utveckla medicinska diagnos- och behandlingsprotokoll och odontologiska behandlingsprotokoll.

10.4. Identifiering av forskningsbehov

Utredningen beställde, som tidigare nämnts, en redovisning och förnyad miljömedicinsk analys angående de senaste 5 årens publicerad forskning om amalgam och eventuella risker för hälsan. I rapporten (Kvicksilver i tandfyllningsmaterial – en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys. Litteratur - och kunskapsöversikt avseende publikationer mellan 1997 och 2002) redovisades behovet av nya forskningssatsningar. Rapporten finns som bilaga till detta betänkande (Bilaga 2) och redovisas även i kapitel 6.

De slutsatser som presenterats i rapporten om behovet av hälsorelaterad amalgamforskning stärker intrycket att det behövs ökade kunskaper om kvicksilvers metabolism och dess mekanismer, exempelvis påverkan på nervsystemet, men också att det behövs klinisk forskning för att undersöka eventuella samband mellan låg kvicksilverexponering och vissa sjukdomar, som t.ex. sköldkörtelproblem och degenerativa ögonsjukdomar.

Synpunkter till utredningen

Ytterligare synpunkter angående behov av forskning har framförts till utredningen bl.a. vid ett forskarseminarium, vid utredningens allmänna seminarier och i brev och uppvaktningar till utredningen. Förutom det Maths Berlin framfört i sin rapport (Bilaga 2) framkom under forskarseminariet även behov av att följa de nya dentala materialen för att få bättre kunskaper om förekomst och grad av

1 Testet har nyligen validerats vid ett tyskt laboratorium; Valentine-Thon E, Schiwara HW. Validity of Melsa Ⓡ for metal sensitivity testing. Neroendocriol Lett2003; 24.

169

biverkningar. Behovet av klinisk forskning poängterades liksom behovet av jämförbara resultat mellan de olika forskargrupperna.

De odontologiska fakulteterna

Medicinska forskningsrådet (MFR) genomförde i samarbete med de odontologiska fakulteterna år 2000 en konferens som resulterade i rapporten Svensk odontologisk forskning – nulägesanalys och färdriktning. Översiktligt identifierades ett antal prioriterade områden bland vilka biverkningar av dentala material inte fanns med.

I ett brev (Dnr 48/03/2003) till utredningen har representanter för de odontologiska fakulteterna föreslagit att resurser ställs till förfogande för att bygga nätverk inom var och en av de regioner där odontologisk forskning och grundutbildning bedrivs i landet.

Syftet skulle vara att initiera och genomföra patient- och populationsstudier av nya och gamla dentala material och behandlingsmetoder. Nätverken är tänkta att bestå av tandvårdskliniker, som i samarbete med forskare vid de odontologiska fakulteterna skulle följa upp, utvärdera och publicera resultaten från studierna.

Övrigt

Tandvårdshögskolan i Malmö har uppmärksammat utredningen på den stora mängd biopsiprover som finns vid den patologiska institutionen. Företrädare för institutionen menar att kunskaperna om hur slemhinneförändringar intill dentala material uppstår är ofullständiga och att fortsatt immunologisk forskning skulle kunna öka kunskaperna om dessa uppkomstmekanismer. Därmed skulle även de diagnostiska metoderna kunna utvecklas och förfinas.

En enskild läkare har föreslagit uppföljning av fyllningsbyten och påverkan på patienter som diagnostiserats som MS-sjuka.

Yrkesmedicinska enheten i Lund har redovisat ett forskningsprojekt som handlar om att undersöka vilken effekt kvicksilverexponering från fisk och amalgam kan ha på insjuknandet i hjärt- och kärlsjukdomar.

Forskare från Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum och Karolinska institutet har gemensamt skrivit till utredningen och föreslagit att forskningsmedel ställs till förfogande för kliniska prospektiva studier på patienter med avvikande reaktioner för dentala

170

material särskilt avseende amalgam, guld och kompositer. Avsikten är att kartlägga subjektiva besvär, dokumentera objektiva kliniska fynd och dokumentera laboratoriedata före och efter tandbehandling. Det föreslogs också ett projekt för att jämföra behandling med materialbyte respektive beteendevetenskaplig terapi.

Landstinget i Halland, Forskning och utveckling vid Spenshult AB och Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum har till utredningen föreslagit att medel ges till ett samlat forsknings- och utbildningsprogram för att förbättra vård och bemötande av aktuell patientgrupp.

Amalgamskadefonden har inkommit med förslag till medelsfördelning och därvid begärt 6 miljoner kr för sin verksamhet med rådgivningsteam, information till allmänheten och arvoden m.m. till ett nyligen instiftat vetenskapligt råd.

173

11. Överväganden om kunskapsläget

Utredningens överväganden:

Utredningen anser att det finns skäl för regering och riksdag att överväga ytterligare åtgärder för att skynda på genomförandet av målen för utfasning av amalgam i tandvården.

Utredningen ska bedöma kunskapsläget när det gäller hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Av utredningens direktiv framgår också att en bedömning av de hälsoproblem som hänförs till dentala material bör göras. Amalgam har bedömts vara det mest frekventa tandfyllningsmaterialet i befolkningens tänder och också det som diskuterats mest när det gäller hälsorisker. Utredningen har därför inriktat sig på detta material vid bedömning av risker.

11.1. Utredningens undersökningar

Utredningen har beställt en genomgång av publicerade forskningsresultat om amalgam, kvicksilver och hälsa under den senaste 5årsperioden. I samband med det har det även beställts en miljömedicinsk riskanalys (Bilaga 2).

Utredningen har i frågor till läkare och tandläkare försökt fånga upp hur vanligt förekommande det är med patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material samt vilken uppfattning läkare och tandläkare har om biverkningsrisker av dentala material (Bilaga 4). En undersökning har också genomförts med frågor till allmänheten om dentala material (Bilaga 3).

174

Miljömedicinsk riskanalys

På utredningens uppdrag har professor emeritus Maths Berlin gjort en miljömedicinsk riskanalys och i samband med den en genomgång av de senaste 5 årens vetenskapliga litteratur om hälsorisker av amalgam och kvicksilver (Bilaga 2). Denna rapport ska ses som en direkt uppföljning av den miljömedicinska riskanalys som ingick i Forskningsrådsnämndens (FRN) redovisning över amalgam och hälsa (FRN, Rapport 98:22). Även den analysen gjordes av Maths Berlin.

En del toxiska effekter har konstaterats vid kvicksilverhalter i nivå med dem som kan utsöndras från personer som har amalgam i tänderna (10-25 µg/l urin). Maths Berlin konstaterar i rapporten att det innebär att de säkerhetsmarginaler man tidigare trodde sig ha haft sannolikt inte finns.

Vid låga exponeringsnivåer har de senaste årens forskning kunnat klarlägga samband mellan dos, effekt och neuropsykologiska symtom. Ytterligare fakta finns som kan tyda på att kvicksilverånga från moderns amalgamfyllningar kan påverka fosterutvecklingen hos människa. Kliniska provokationsstudier med små kvicksilvermängder indikerar att det finns individer med avvikande hög känslighet för kvicksilver.

De slutsatser som Maths Berlin drar i den senaste miljömedicinska riskanalysen är att användning av amalgam av medicinska skäl snarast möjligt bör upphöra inom tandvården. Han anser att amalgam är ett olämpligt tandfyllningsmaterial med hänsyn till ”att kvicksilver är ett multipotent gift med verkan på flera nivåer av cellens biokemiska dynamik”.

Maths Berlin anser att det med tanke på risker för hämmande påverkan på fosterhjärnan inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam på barn och fertila kvinnor. Han anser också att varje läkare och tandläkare vid ”oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar bör överväga om kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen”. Han anser dock att befintliga amalgamfyllningar endast ska tas bort om det finns medicinska skäl för detta.

Maths Berlin gör i sin riskanalys antagandet att högst en procent av befolkningen kan ha symtom som beror på läckage av kvicksilver från amalgam i tänderna. Han anger dock att siffran är mycket osäker.

175

Utredningens opinionsundersökningar

Det framgår av utredningens undersökningar att tandläkare och läkare uppmärksammat problem med biverkningar av dentala material. Av de frågor som ställts till tandläkarna kan slutsatsen dras att antalet personer som själva relaterar sina symtom till amalgam är i samma storleksordning som Maths Berlin kommit fram till i sin riskanalys.

Det finns inga helt säkra siffror på hur många personer i den allmänna befolkningen som har amalgam i munnen. Av de frågor FSI ställde till allmänheten framgår att 74 procent av den vuxna befolkningen anser att de har amalgam i tänderna. Bland ungdomar mellan 18 och 30 år svarade en tredjedel att de hade amalgam. Av samma undersökning framgår att omkring 18 procent tror sig ha fått amalgam när de lagade tänderna under den senaste tvåårsperioden (Bilaga 3).

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har redovisat att amalgamanvändningen sjunkit till 2,8 procent av samtliga gjorda tandfyllningar inom vuxentandvården i landstingen (dnr. 53-1572/2003). Inget landsting har helt slutat med amalgam. Amalgamanvändningen varierar mellan landstingen och de som uppger högst användning anger omkring 7 procent.

Försiktighetsprincipen

Forskningsläget är, enligt utredningens bedömning, sådant att det finns starka skäl att misstänka att amalgam som tandfyllningsmaterial kan orsaka eller bidra till sjukdomssymtom hos känsliga personer. Fortfarande kan vi dock konstatera att det saknas bevis för amalgamets skadlighet. Enligt Maths Berlin är dock riskbilden påtaglig.

I sådana fall kan försiktighetsprincipen tilllämpas (Bilaga 7). Det innebär att hänsyn ska tas inte bara till bevisade effekter utan också till vetenskapligt väl grundade misstankar. Enligt försiktighetsprincipen ska sådana misstankar vara en tillräcklig grund för att vidta skyddande eller förebyggande åtgärder.

Det har även tidigare funnits indikationer på att sjukdomssymtom kan uppstå till följd av läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Därför har riksdag och regering tidigare hänvisat till

176

försiktighetsprincipen och förordat att amalgam förbjuds inom tandvården trots att riskerna inte varit vetenskapligt bevisade.

Regeringen bedömde t.ex. i prop. 1997/98:112 om reformerat tandvårdsstöd, att den kunskap som fanns var tillräcklig för att motivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att i framtiden använda amalgam. Regeringen hänvisade till att ”vi i dag inte har säker kännedom om” vilka patienter som tillhör särskilda riskgrupper.

De som relaterar sina symtom till dentala material gavs mot den bakgrunden möjlighet att inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem byta befintliga fyllningar till annat material. Detta finns reglerat i 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen (se kap. 7).

11.2. Utredningens överväganden

Utredningens uppfattning är att kunskapsläget nu är sådant, när det gäller amalgam, att det kan finnas skäl för regering och riksdag att med tillämpning av försiktighetsprincipen överväga ytterligare åtgärder för att av hälsoskäl påskynda genomförandet av målen för utfasning av amalgam inom tandvården. Det är också angeläget att förbättra möjligheterna att byta amalgamfyllningar för dem som är sjuka och där symtomen kan bero på läckage av kvicksilver från amalgam. Dessa frågor behandlas under avsnittet om tandvårdsförordningen respektive vård och bemötande (kap. 12 och kap. 13).

Utredningen anser att utfasningen av amalgam bör påskyndas även av miljöskäl. Riksdagen har redan fattat beslut om att kvicksilver i varor i möjligaste mån ska fasas ut till år 2003 (prop. 2000/01:65) och att kvicksilverhaltigt avfall ska lämnas för slutförvaring (prop. 2002/03:117) i syfte att få bort kvicksilver ur kretsloppet.

177

12. Bättre vård och bemötande

Utredningens överväganden:

Ett bra omhändertagande inom vården är viktigt för personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

Utredningen anser att det inom varje region bör finnas minst en enhet med hög och varierad kompetens för utredning och behandling av patienter som har en bred symtombild med svårdiagnostiserade sjukdomssymtom. Sådana enheter bör kunna utgöra resurscenter bl.a. för primärvården. Det gäller särskilt när utredningsinsatser behövs av patienter med en bred symtombild och svårdiagnostiserade symtom. En samlad kompetens behövs också för utveckling av diagnostik och behandling och för fortbildning av både hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personal inom det geografiska området.

Av utredningens direktiv framgår att förslag ska lämnas till åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material. I detta kapitel pekar utredningen på olika åtgärder som kan leda till bättre vård och omhändertagande av denna patientgrupp.

12.1. Bakgrund

Det finns många exempel på hur patienter med symtom relaterade till amalgam och andra dentala material omhändertagits på ett bra sätt och snabbt fått vård och behandling. Av kapitel 6 framgår emellertid att det finns exempel på bemötande som inte alls borde förekomma inom vården. Det framgår också att patienter som relaterar sina symtom till dentala material inte alltid tas på allvar och

178

att deras symtom inte sällan betraktas som inbillade eller psykiskt betingade (se Bilaga 9 och 10). Utredningen menar att det i första hand beror på bristande kunskaper om diagnos- och behandlingsmetoder och om hur dentala material kan påverka kroppen. Därtill kommer att patientgruppen är liten och att läkare därför har liten eller ingen erfarenhet av patienter som relaterar sina sjukdomssymtom till dentala material (SCB, Bilaga 4). Det innebär att dessa patienter inte alltid kommer i åtnjutande av den vård och den behandling som skulle kunna förbättra deras hälsa.

Det är speciellt inom hälso- och sjukvården som kunskaperna behöver öka för att läkaren på ett tidigt stadium ska kunna uppmärksamma och utreda möjliga samband mellan en patients sjukdomssymtom och dentala material.

Sådana patienter förekommer både inom primärvården och i andra vårdformer. Symtomens svårighetsgrad varierar och flera av dessa patienter har regelbunden kontakt med hälso- och sjukvården på grund av sina besvär.

Det sannolika är att en del av de patienter som anser sig sjuka av tandfyllningsmaterial har andra problem som förklarar symtomen. Lika sannolikt är det att en del personer med bred och sammansatt symtombild kan vara sjuka av dentala material, även om denna förklaring inte uppmärksammats.

Det behövs således ökad kunskap och utveckling av diagnosmetoder och behandling för att patienter med sammansatta sjukdomssymtom ska kunna få adekvat vård och behandling. Det är viktigt att läkare och tandläkare samarbetar i vården och behandlingen av dessa patienter

12.2. Utredningens överväganden

Det är angeläget att utveckla diagnostik och behandlingsmetoder för att tidigt upptäcka och därmed kunna ta bättre hand om patienter med besvär av dentala material. I dag finns inte någon objektiv och allmänt accepterad metod att avgöra vilka personer som har symtom av dentala material och vilka som har andra problem.

Dessa patienter kan behöva mycket tid i vården och kan vara mycket krävande. Ofta har det förekommit tidigare vårdkontakter som inte lett till några positiva förändringar i deras hälsotillstånd.

179

Det är i många fall människor med långvariga sjukdomssymtom som har det besvärligt, ofta både fysiskt och psykiskt.

Regionala utrednings- och behandlingsenheter

Vårdalstiftelsen har fört fram idéer om att det kan vara fördelaktigt att samla patienter med långvariga sjukdomssymtom med oklara uppkomstmekanismer för utredning hos regionala specialistenheter. Utredningen delar den uppfattningen och menar att det inom varje region bör finnas minst en sådan enhet med uppgift att vara resurscentrum för denna patientgrupp.

Enheterna bör ha till uppgift att avlasta primärvården och andra vårdformer som har ansvar för dessa patienter. Patienter med denna sammansatta symtombild har ofta varit sjuka länge och har många olika problem. Det krävs således mer omfattande utredning och hjälp än vad t.ex. primärvården som regel har tid eller resurser att erbjuda.

Dessa resurscentra bör vara enheter som behandlande läkare och tandläkare direkt kan hänvisa sina patienter till eller dit patienter själva kan vända sig. Behandlande läkare och tandläkare bör även ges möjlighet att kontakta dessa regionala enheter för konsultation om fortsatt vård och behandling av enskilda patienter.

Utgångspunkten bör vara att patienterna efter utredning och behandling återgår till primärvården eller den vårdform som har ansvar för den löpande vården och behandlingen av patienten.

Det här diskuterade resurscentret bör ha tillgång till en hög och bred kompetens med läkare och tandläkare som är specialiserade inom olika medicinska och odontologiska verksamhetsområden. Andra yrkesgrupper som t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och dietister bör vid behov kunna medverka vid bedömning och behandling av dessa patienter.

Större regionala enheter medför möjligheter till specialisering som gör att kunskaperna hos behandlande vårdpersonal kan öka. Tillräckligt många patienter ger även underlag för utvärdering av olika behandlingsmetoder. Enheterna bör därför kunna ta på sig ett ansvar för utveckling av metoder för diagnos och behandling.

De bör också kunna tilldelas en viktig roll i fortbildningen av hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personal inom det geografiska området i frågor som gäller utredning, vård och bemötande av dessa patienter.

180

Utredningen har tagit del av olika organisatoriska lösningar som prövats över landet för att ta hand om denna patientgrupp. Yrkes- och miljömedicinska enheter fungerar i flera landsting som remissinstans för dessa patienter. Särskilda amalgamenheter har funnits på flera håll i landet för utredning och behandling. I några landsting pågår arbete med att skapa specialiserade primärvårdsteam med uppgift att hjälpa dessa patienter.

Utredningen tar inte ställning till någon organisatorisk lösning. Det är en fråga för de enskilda landstingen och som framgår av tidigare beskrivning finns redan modeller för sådana enheter i flera landsting.

Oavsett vilken modell som väljs, bör det vara samhällsekonomiskt lönsamt att ha tillgång till sådana enheter över hela landet med uppgift att utreda och behandla patienter med långvariga sjukdomar och med en bred symtombild. En del av dessa patienter kommer att vara personer som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material.

Specialutrustade tandvårdsmottagningar

Från patienthåll har det framförts behov av speciella tandvårdsmottagningar för dem som är känsliga för dentala material. Ett enda landsting har till utredningen uppgett att det har en sådan klinik. Ytterligare två landsting har angett att de har specialutbildad personal på några tandvårdskliniker (Bilaga 5).

Utredningen anser att det i varje region bör finnas en tandvårdsmottagning som har sådan utformning och utrustning att även känsliga personer klarar att få behandling där. Det gäller exempelvis att den är fri från mögelsporer, kvicksilver och andra ämnen som kan vara besvärande för känsliga personer. Eventuella elektromagnetiska fält bör vara avskärmade. Friskluftsmasker och speciella utsug för att hindra exponering för ångor eller partiklar av det bortborrade materialet bör också finnas tillgängliga. Mottagningens personal bör ha den kompetens som krävs för vård och behandling av dessa patienter.

181

Patientnämnder

Av de frågor som utredningen ställt till patientnämnderna framgår att patienter som relaterar sina sjukdomssymtom till dentala material inte vänt sig till dessa nämnder särskilt ofta.

Utredningen menar ändå att patientnämnderna i samarbete med patientorganisationerna skulle kunna spela en viktig roll som stöd för dessa patienter i deras kontakt med hälso- och sjukvården och tandvården. Nämnderna har en mer än 20-årig erfarenhet av problem i kontakten mellan patienter och personal i vården och hur problem kan lösas nära den praktiska verksamheten.

Nämndernas ansvar omfattar i dag all verksamhet inom den offentligt finansierade sjukvården och landstingens tandvård.

Enligt tandvårdsutredningens förslag bör all tandvård som finansieras av landstingen i framtiden ingå i patientnämndernas ansvar. Utredningen ställer sig bakom tandvårdsutredningens förslag. Härigenom kommer en viktig del av den privata tandvården att ingå i nämndernas verksamhet.

Ur patienternas synvinkel hade det varit till fördel om all offentligt finansierad tandvård hade omfattats av förslaget. Detta är dock inte en fråga som ingår i utredningens uppdrag.

Bättre kunskap om bemötande

Under de senaste åren har riksdag och regering på olika sätt markerat de offentliganställdas roll i medborgarens tjänst. Olika statliga handlingsplaner som rör mänskliga rättigheter och handikappolitik har beslutats.

Ett av de prioriterade områdena i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken är att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder inom hela den offentliga sektorn.

Ett nationellt program för kompetensutveckling i dessa frågor har nyligen blivit klart. Riksdag och regering har betonat vikten av ökade kunskaper i bemötandet genom att detta program finansierats av statliga medel och genom att en statlig myndighet har fått i uppgift att följa utvecklingen i landet.

Tanken är att programmet ska ligga till grund för en omfattande fortbildning av personal inom kommuner, landsting och statlig verksamhet i frågor som rör bemötande av människor med funktionshinder. Programmet riktar sig i första hand till förtroende-

182

valda, chefer, personal- och utbildningsansvariga för att stimulera till fortbildning i den egna organisationen.

Till programmet finns en idébank, där det ska vara möjligt att enkelt hämta information och goda exempel med inriktning mot den egna verksamheten. Programmet kommer att lanseras under år 2003 med hjälp av de båda kommunförbunden.

Patienter, som har en bred och komplicerad symtombild och långvariga sjukdomssymtom, har i regel någon form av funktionshinder. Tandvårdsskadeförbundet, som tillhör Handikappförbundens samarbetsorganisation (HSO), representerar t.ex. nästan 10 000 människor som anser att deras symtom hör samman med tandfyllningsmaterial. Inte sällan har dessa personer ett dolt funktionshinder.

Utredningen utgår från att landstingen i sin fortbildning av personalen i frågor om bemötande uppmärksammar de frågeställningar som gäller vid möten med patienter med långvariga, sammansatta och svårdiagnostiserade symtom.

I Region Skåne har HSO Skåne och regionens förtroendenämnd/patientnämnd fått statliga medel för ett projekt om möten i vården. Bakgrunden till projektet är bl.a. erfarenheter som visar att personer med funktionshinder och kroniska sjukdomar ibland känner sig dåligt bemötta och utsatta i den vård de är beroende av för att kunna fungera och ibland överleva.

Målet är att ta fram ett underlag för utbildning och diskussioner med den personal som arbetar i nära kontakt med patienterna. Projektidén är att använda de klagomål som kommer in till förtroendenämnden som underlag för diskussioner med dessa patienter. De ska samlas i fokusgrupper för att diskutera bemötande, i vilka situationer de känner sig dåligt bemötta och vad de önskar ändra på. Intervjuer med sjukvårdspersonal och politiker ska också ingå.

Det insamlade materialet ska sammanställas på ett sådant sätt att det kan användas för utbildning och information av personal och inom vårdutbildningarna. Inom ramen för projektet kommer en plan att tas fram för marknadsöring av materialet inom vården och till vårdutbildningar över hela landet.

183

En större medvetenhet i frågor som rör bemötande och omhändertagande kan leda till viktiga attitydförändringar bland personal inom hela hälso- och sjukvården. Fortbildning i frågor som rör omhändertagande och bemötande bör enligt utredningens mening vara prioriterade områden för de kommunala arbetsgivarna de närmaste åren.

185

13. Ändrat regelverk

Utredningens förslag:

Utredningen föreslår att ändringar införs i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen i syfte att göra tillämpningen av bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen enhetligare och mer förutsägbar.

Socialstyrelsen föreslås få bemyndigande att utfärda de ytterligare föreskrifter som behövs om bl.a. byte av tandfyllningar och andra dentala material.

Utredningen föreslår också att en uppföljning görs på nytt om några år och att frågan om rätten att överklaga landstingens beslut till förvaltningsdomstol i ärenden om förhandsbedömning då övervägs i ett större sammanhang.

En viktig del av utredningens uppdrag är att nu, fyra år efter reformen, se över bestämmelserna i tandvårdsförordningen om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material (6 §) eller som ett led i en medicinsk rehabilitering (7 §).

Enligt direktiven ska orsakerna till att landstingen tillämpar bestämmelserna olika och att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta med tillämpning av dessa regler analyseras. Utredningen ska överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgamfyllningar och andra dentala material ska försvåras i onödan.

13.1. Bakgrund

Inom ramen för den tandvårdsreform som trädde i kraft år 1999 har regering och riksdag beslutat att vissa åtgärder inom tandvården ska bekostas av landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård.

186

Det gäller bl.a. sådana tandvårdsinsatser som utgör ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid.

Detta skulle enligt propositionen inkludera sådana åtgärder som omfattades av den då gällande 9 § tandvårdstaxan, som bl.a. reglerade byte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material.

Av kapitel 7 i detta betänkande framgår bakgrund och skäl till varför utbyte av tandfyllningar vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i medicinsk rehabilitering reglerades i den nya tandvårdsförordningen.

Regeringen uttalade i propositionen sin avsikt att ge Socialstyrelsen bemyndigande att utfärda kompletterande föreskrifter för att precisera personkretsar och vilka bedömningsgrunder som skulle tillämpas. Något sådant bemyndigande gavs dock aldrig.

Utgångspunkter och underlag

Flera översyner av landstingens tandvård har gjorts efter tandvårdsreformens ikraftträdande, vilka också berört byte av tandfyllningar. Den mest omfattande gjordes av Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet. Resultatet presenterades 2001 i rapporten

Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning. Den tog upp viktiga problem i tillämpningen av tandvårdsförordningen. De redovisas mer utförligt i kapitel 7. Här redovisas i punktform de slutsatser som är av betydelse för tandvård som ett led i sjukdomsbehandling:

  • Det var så stora skillnader mellan landstingen i tolkning och tillämpning av vilka personer som ska omfattas av tandvård som led i sjukdomsbehandling och vilken behandling som ska omfattas av stödet att rättsosäkerhet ansågs föreligga.
  • Osäkerhet i bedömningen medförde en omfattande administration och kontroll för samtliga kategorier som rör tandvård som led i sjukdomsbehandling.
  • En mer konkret avgränsning av personkretsarna och tydligare anvisningar efterlystes.

187

Beträffande byte av fyllningar enligt 6 och 7 §§ angavs:

  • Landstingen hade olika uppfattningar om vilken allvarlighetsgrad för den avvikande reaktionen som krävdes för att godkänna fyllningsbyten enligt 6 §.
  • Landstingen hade ibland svårt att bedöma omfattningen av utbytet och det skedde begränsningar av tandläkarnas behandlingsförslag.
  • De utrednings- och behandlingsplaner som krävdes enligt 7 § var bristfälliga och saknades ibland helt.

Socialstyrelsens rapport från 2001 har varit ett värdefullt underlag för utredningen. Detsamma gäller de rapporter om landstingens kostnader med anledning av reformen som Landstingsförbundet redovisat samt de analyser och förslag som redovisats i betänkandet

Tandvården till 2010 (SOU 2002:53).

För att fullgöra sitt uppdrag har utredningen i en enkät till samtliga landsting begärt in de handlingar som ligger till grund för landstingens beslut, dvs. ansökningar om förhandsbedömningar, planer och intyg samt de riktlinjer som fastställts inom de olika landstingen (Bilaga 5). De flesta landsting har hörsammat utredningens begäran, men det är viktigt att påpeka att ett fullständigt underlag inte ligger till grund för utredningens slutsatser.

En genomgång av det översända materialet ger intrycket att regelverket vållat problem i tillämpningen. Både genomgången av materialet och samtal med företrädare för olika landsting ger stöd för slutsatsen att tillämpningen av de aktuella bestämmelserna i tandvårdsförordningen inte är enhetlig över landet. De krav som ställs för byte av tandfyllningar kan därför se olika ut, beroende på var i landet man bor.

Utredningens egen genomgång av ärenden bekräftar således vad Socialstyrelsen redovisat i sin rapport.

Flera av de ansökningar som lämnas in är inte kompletta, ofta saknas t.ex. en fullständig utrednings- och behandlingsplan. Vad som avses med en sådan plan har inte klargjorts varken av landstingen eller av Socialstyrelsens utredning. Det förekommer att landstingen ställer krav som inte har stöd i förordningstexten. Handläggningen av ansökningar enligt 7 § är, enligt utredningens genomgång, de ärenden som vållat mest problem och som ger anledning till flest synpunkter. När det gäller ansökningar enligt 6 §,

188

råder framför allt oklarhet hos många om hur omfattande stöd som kan beviljas.

Av de seminarier som utredningen anordnat runt om i landet för patienter, personal och beslutsfattare har det tydligt framgått att det råder missnöje bland patienter som ofta har sin grund i de svårigheter de mött vid ansökan om utbyte av fyllningar.

Av landstingens redovisningar framgår att det är förhållandevis få patienter som sökt och fått byta ut fyllningar enligt 6 och 7 §§ inom ramen för högkostnadsskyddet och att den genomsnittliga kostnaden för dessa åtgärder inte är särskilt hög i jämförelse med andra åtgärder som omfattas av detta regelverk.

Värt att nämna är att landstingens redovisningar visar att de flesta ansökningar om byte av fyllningsmaterial bifalls helt eller delvis. Ofta är det dock fråga om ett tidskrävande förfarande med kompletteringar, omprövningar och förnyade ansökningar m.m. innan beslut kan fattas.

Av utredningens eget material, som bygger på de siffror landstingen skickat till utredningen, framgår att det totala antalet ansökningar om förhandsbedömning enligt 6 § tandvårdsförordningen för år 2001 var 1 232, varav 1 108 beviljades. Den genomsnittliga kostnaden för alla landsting var per beviljad ansökan 11 520 kr. Den högsta genomsnittliga kostnad som redovisades var 20 352 kr och den lägsta var 5 086 kr.

Motsvarande siffror enligt 7 § var 385 ansökningar om förhandsbedömning, varav 311 beviljades. Den genomsnittliga kostnaden för alla landsting var 15 432 kronor. Den högsta genomsnittliga kostnad som redovisades var 76 500 kronor och den lägsta 480 kronor.

Under utredningens gång har det från patientföreträdare framförts att många patienter på grund av den utdragna och komplicerade handläggningen avstår från att söka samhällets stöd och istället genomför utbyte av fyllningar med egna medel. I vilken omfattning detta sker har utredningen inte någon möjlighet att överblicka.

SCB har på uppdrag av utredningen ställt ett antal frågor till tandläkare om hur många av deras patienter som relaterade sina symtom till dentala material och hur många av dem som hade beslutat att byta sina fyllningar. Utifrån tandläkarnas svar har SCB gjort en grov skattning som visar att det var ca 50 000 patienter som relaterade sina symtom till dentala material och att drygt hälften av dessa hade uppgivit till tandläkaren att de beslutat byta ut sina fyllningar (Bilaga 4).

189

Dessa uppgifter ska jämföras med de drygt 1 400 personer som ansökte om tandvårdsstöd enligt 6 och 7 §§ under 2001. Det kan finnas flera anledningar till att så få ansökt om att få byta fyllningar enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. En anledning kan vara att alla som byter fyllningar inte gör det på grund av långvariga sjukdomssymtom.

13.2. Utredningens slutsatser och förslag

Utredningen vill på nytt slå fast, att de delar av tandvårdsförordningen som utredningens uppdrag gäller, utgör en liten del av den tandvård som förordningen omfattar, både till antal personer och till kostnader.

De uppföljningar som gjorts under de senaste åren visar att det finns betydande tolkningsproblem av tandvårdsförordningens bestämmelser och att tillämpningen skiljer sig åt mellan landstingen. Detta gäller också om man uteslutande ser på 6 och 7 §§ i förordningen.

Utredningen instämmer i vad som tidigare sagts, i bl.a. Socialstyrelsens uppföljning av landstingens tandvård, att nuvarande regelverk för åtgärder enligt tandvårdsförordningen inte uppfyller kraven på likformighet och rättssäkerhet och därför behöver ses över. Utredningens översyn av tillämpningen av 6 och 7 §§, som redovisas närmare i kapitel 7, bekräftar den bilden.

Intrycket är också att landstingens insatser för att administrera och handlägga stödet innebär stora arbetsinsatser bl.a. av högt kvalificerad personal. I vissa landsting gör både en tandläkare och en läkare förhandsbedömningarna.

Utredningen är av den uppfattningen att frånvaron av ett mer detaljerat statligt regelverk med tydligt utformade föreskrifter kan vara en viktig del i förklaringen till de problem som uppmärksammats och påpekats vid olika utvärderingar.

Den nya ordningen, med stöd enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen för tandvård och byte av tandfyllningar som ett led i en sjukdomsbehandling, har varit i kraft under en förhållandevis kort tid. De problem som redovisas här kan enligt utredningens mening till stor del förklaras av den omständigheten och av frånvaron av ett gemensamt regelverk för hela landet.

Det har tydligt framgått att många av de patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material och som

190

önskat byta tandfyllningar är missnöjda med hur ansökningarna om förhandsbedömning hanterats av landstingen. De oklarheter som råder hos läkare och tandläkare om hur det nya regelverket ska tillämpas, har bidragit till att de kontakter som föregått en ansökan om tandvårdsstöd, ibland upplevts som ifrågasättande och kränkande för patienterna.

Det är viktigt att nu förbättra förtroendet bland patienterna för det ändrade tandvårdsstödet. Det kan bl.a. göras genom ett tydligare regelverk och genom att de villkor som ställs av myndigheterna inte är mer komplicerade och långtgående än vad som är absolut nödvändigt.

Utredningen lägger fram flera förslag till förtydliganden och förenklingar av bestämmelserna i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. De är av både formell och saklig natur. Ett viktigt förslag är att Socialstyrelsen får ett tydligt bemyndigande att utfärda ytterligare föreskrifter om bl.a. byte av tandfyllningar. De förslag som utredningen lägger fram förutsätter att ytterligare föreskrifter kommer att utfärdas av Socialstyrelsen.

Utredningen föreslår således bl.a. att bestämmelserna i tandvårdsförordningen om byte av tandfyllningar ges en enhetligare och tydligare utformning och i vissa avseenden ett mer detaljerat innehåll. Samtidigt föreslås att vissa krav i förordningen får en enklare utformning. Detta till ledning såväl för patienterna och deras tandläkare och läkare som för landstingens handläggning.

Rätt att överklaga

Utredningen har noga övervägt om rättssäkerhetsskäl motiverar att en särskild överklagandemöjlighet till förvaltningsdomstol bör införas, vad avser de beslut som fattas om ansökningar om tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.

En särskild analys har gjorts inom utredningens ram om principerna för besluts överklagbarhet m.m. Den redovisas närmare i kapitel 7.

Utredningen konstaterar med utgångspunkt i den analysen, att landstingens förhandsbedömningar är förvaltningsärenden med inslag av myndighetsutövning. Mot den bakgrunden kan det finnas skäl att överväga att införa en särskild överklagandebestämmelse, som innebär överprövning av förvaltningsdomstol.

191

Detta var också den ordning som tidigare gällde när försäkringskassorna gjorde förhandsbedömning enligt tandvårdstaxan.

Det som talar mot ett sådant förslag är att en rättslig prövning som regel innebär att ett slutligt ställningstagande skjuts fram i tiden. Erfarenheten är dessutom att ett utdraget rättsligt förfarande i ärenden om förmåner förknippade med den enskildes hälsotillstånd kan leda till fokuseringar på de frågor som är under prövning. Det kan leda till onödiga påfrestningar för människor som redan är utsatta på grund av sjukdom eller sviktande hälsa och ha en negativ inverkan på förtroendet för hälso- och sjukvården.

Därtill kommer att utredningens uppdrag endast omfattar två av ett flertal grupper i tandvårdsförordningen som förutsätter förhandsbedömning av landstingen. Utredningen är väl medveten om att det inte är oproblematiskt att föra in en överklagandeordning, som endast omfattar en liten del av de beslut som fattas enligt tandvårdsförordningen.

Utredningen menar därför att överväganden om en överklaganderätt bör ske samlat och i ett större sammanhang. De åtgärder som utredningen föreslår genom förtydliganden av olika slag i det statliga regelverket bör kunna leda till en enhetligare och mer förutsägbar tillämpning över landet av ansökningar om byte av tandfyllningar m.m.

Det är således utredningens bedömning att de olika problem som påtalats bör kunna bemästras genom de föreslagna åtgärderna.

Utredningen har därför valt att inte nu föreslå införande av en klagorätt till förvaltningsdomstol.

Förslag till ändringar i tandvårdslagen

Regeringen har, som framgått av utredningens kapitel 7, i tandvårdsförordningen frångått tandvårdslagens indelning av de grupper som ska omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet i öppen hälso- och sjukvård. Det har bl.a. inneburit att bestämmelser om byte av tandfyllningar kommit att falla utanför området ”Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling”. Bestämmelserna har i stället i förordningen förts under en särskild rubrik ”Byte av tandfyllningar”, som inte ingår bland de grupper som nämns i lagen.

Detta har enligt vad utredningen kunnat utläsa vållat vissa problem i arbetet med att skapa en tydlig struktur för tillämpningen. Utredningen menar att det formella stödet för att gruppen ”Utbyte

192

av tandfyllningar” omfattas av bestämmelser om vårdavgift i öppen hälso- och sjukvård måste göras tydligare. Detta kan ske antingen direkt i tandvårdslagen eller genom att bestämmelser i förordningen under ”Byte av tandfyllningar” hänförs till ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling”.

Utredningen föreslår att det i tandvårdslagen införs en ny paragraf, 8b §, där landstingets ansvar för tandvård till dem som behöver särskilda tandvårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material slås fast. I 15b § bör ett tillägg göras av den innebörden att sådan tandvård ska omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter i öppen hälso- och sjukvård. En sådan ändring ger stöd för den nuvarande regleringen i förordningen där ”Byte av tandfyllningar” utgör en särskild grupp vid sidan av gruppen ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling”.

Utredningen menar att det är fördelaktigt att byte av tandfyllningar även i fortsättningen kan redovisas som en särskild grupp i förordningen.

Som redan berörts bör en rätt för regeringen att överlåta föreskriftsrätt till Socialstyrelsen införas i lagen när det gäller tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och vid byte av tandfyllningar.

Förslag till ändringar i tandvårdsförordningen

Med anledning av uppdraget i direktiven har ett förslag till ändring i tandvårdsförordningen utarbetats. Det redovisas under avsnittet ”Författningsförslag”, efter förslaget till ändring i tandvårdslagen. Förslagen till ändringar i tandvårdsförordningen med anledning av översynen innebär i korthet följande:

a) En enda paragraf. Bestämmelserna i nuvarande 6 och 7 §§ förs samman i en ny 6 § och får därmed en gemensam språklig utformning. Utredningen föreslår att begreppet ”medicinsk rehabilitering” ersätts med ”vård och behandling” i förordningstexten.

b) Andra dentala material. Inte bara byte av tandfyllningar, utan även byte av andra dentala material bör omfattas av bestämmelserna. Detta bör framgå både av rubriken och av lydelsen i de paragrafer som berörs. Tidigare omfattade 9 § tandvårdstaxan mer än bara tandfyllningar. Vad som avsågs med dentala material tydliggjordes i allmänna råd från Riksförsäkringsverket.

193

Utredningen menar att Socialstyrelsen i föreskrifter på motsvarande sätt bör definiera vad som avses med andra dentala material.

c) Begränsning av krav på intyg. Krav på intyg om samband mellan material och avvikande reaktioner enligt nuvarande 6 § bör enligt utredningens mening endast ställas i svårbedömda och omfattande ärenden. Många landsting kräver i dag inte sådana intyg.

d) Krav på kompetens. Krav på kompetens för att utfärda intyg förs in i förordningen. I förordningen anges att legitimerade läkare och tandläkare ska utfärda intygen. Utredningen menar att Socialstyrelsen i föreskrifter har, om det skulle behövas, möjlighet att precisera kraven.

e) Ej krav på säkerställt samband. Mot bakgrund av de tolkningssvårigheter som redovisats, finns det anledning att i tandvårdsförordningen uttryckligen ange, att ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och det dentala materialet inte behöver föreligga vid byte av fyllningar m.m. vid långvariga sjukdomssymtom.

f) Förhandsbedömning enligt 10 §. Utredningen föreslår att en förhandsbedömning enligt 10 § av tandläkarens behandlingsförslag ska införas också vid byte av fyllningar m.m. vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling.

Översynen har visat att ansökningar om förhandsprövning som regel görs redan i dag för åtgärder enligt 7 §, trots att sådana krav inte finns i förordningen.

I det här sammanhanget vill utredningen erinra om att det i ärenden om förhandsbedömning är fråga om ansökningar som gäller en ekonomisk förmån för enskilda patienter. Mot den bakgrunden är det viktigt, att det av ansökan framgår att den enskilde patienten står som sökande eller står bakom ansökan, även om denna i övrigt skrivs av tandläkaren.

Utredningen har övervägt om kraven på förhandsbedömning helt kunde slopas, vad avser åtgärder enligt nuvarande 6 och 7 §§. Krav på förhandsbedömning gäller i dag för samtliga grupper som redovisas under tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Samma svårigheter, som redovisats i övervägandena om att införa en klagorätt vad avser några få grupper i förordningen, gäller även i den här frågan. Utredningen har därför avstått från att lägga fram ett sådant förslag. Utredningen menar att frågan kan aktualiseras på

194

nytt vid en framtida utvärdering av landstingens tandvård enligt tandvårdslagen.

Utredningen har också övervägt att genom en ändring i 10 § öppna en möjlighet för landstingen att själva avgöra, när ansökan om förhandsbedömning bör krävas. Av bl.a. de skäl som anförs ovan avstår utredningen från att nu lägga fram ett sådant förslag.

g) Förenklat intygsförfarande. Dagens krav på en utrednings- och behandlingsplan enligt nuvarande 7 § bör kunna ersättas med, dels krav på förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag enligt 10 §, och dels krav på intyg från läkare.

Översynen har visat att förordningens krav i 7 § på en eller flera planer har vållat bekymmer både för landstingen i tillämpningen och för berörda patienter, läkare och tandläkare. Därmed har bestämmelsen varit svår att efterleva. Därför föreslås ett förenklat intygsförfarande.

h) Krav på innehållet i läkarintyget. Det är viktigt att säkerställa att bestämmelsen även i fortsättningen utformas så, att den inte kommer att kunna utnyttjas av andra grupper än vad som avsetts.

Utredningen anser att det bör vara till fyllest att kräva intyg från en läkare som visar, dels att patienten utretts inom hälso- och sjukvården med anledning av sina sjukdomssymtom, och dels att det inte finns några medicinska hinder mot att byta tandfyllningar m.m. som ett led i patientens vård och behandling.

Som framgår av det följande föreslår utredningen att en blankett tas fram som är gemensam för landet för dessa läkarintyg.

Det finns i dag i de flesta fall inte någon etablerad metod för att avgöra vilka patienter som skulle kunna dra nytta av att byta framför allt sina amalgamfyllningar. Undantag utgörs av ett fåtal patienter med kontaktallergi, lichenförändringar och med ett högt upptag av kvicksilver. Den intygsskrivande läkaren kan därför inte i allmänhet förväntas ha speciell kunskap för att rekommendera ett utbyte utan initiativet tas vanligen av patienten. Därför föreslås att det av intygen ska framgå:

  • vem som tagit initiativet till bytet (patienten, läkaren, tandläkaren eller annan; om annan än patienten tagit initiativet ska skälet för det framgå)
  • att patienten har sådana besvär att det kräver regelbunden kontakt med läkare och att det inte finns medicinska hinder mot

195

ett utbyte (t.ex. svår annan sjukdom som kan försämras av ett utbyte)

  • att det finns en överenskommelse om uppföljning efter utbytet. Motsvarande uppgifter bör föras in i patientens journal.

i) Uppföljning av patienterna. Både läkare och tandläkare bör följa upp de patienter som byter tandfyllningar m.m. med stöd av tandvårdsförordningen. Utredningen har övervägt att föra in en skyldighet för berörda läkare och tandläkare att inom en viss tid efter utförd behandling redovisa resultatet av uppföljningen till landstingen. Synpunkter har framförts om att en sådan rapportering bättre löses på frivillighetens väg.

Landstingen bör uppmanas att rapportera resultaten av fyllningsbyten enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen till Socialstyrelsen. Utredningen menar att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att överväga en lämplig ordning för dessa uppgifter.

j) Föreskrifter från Socialstyrelsen. De förslag till ändringar i förordningen som utredningen lägger fram, förutsätter ytterligare föreskrifter på myndighetsnivå.

En bestämmelse föreslås som innebär att Socialstyrelsen får rätt att utfärda föreskrifter om tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid och vid byte av tandfyllningar och andra dentala material.

Utredningen utgår från att sådana föreskrifter från Socialstyrelsen kommer att utfärdas så snart som möjligt och att blanketter, som är gemensamma för landet, då ska kunna tas fram.

Utredningen vill understryka att utgångspunkten i föreskriftsarbetet bör vara densamma som gällt för utredningen; att regelverket får en utformning och ett innehåll som inte i onödan försvårar för patienterna att byta tandfyllningar och andra dentala material inom ramen för tandvårdslagstiftningens bestämmelser.

Om blanketter och intyg

Utredningen föreslår att de intyg som förutsätts i förordningen i fortsättningen utfärdas på blanketter som är gemensamt utformade för hela landet och med ett innehåll som överensstämmer med vad som redovisats här. Utredningen anser också att ett formulär för begäran om förhandsbedömning som är gemensam för alla landsting bör tas fram.

196

Skyldigheten att utfärda intyg, som finns i patientjournallagen och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen eller i föreskrifterna om dokumentation av patientbehandling inom tandvården, bör uppmärksammas i dessa blanketter. Motsvarande gäller Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m.

Utredningen har uppmärksammat att det råder viss osäkerhet om huruvida ett utbyte av tandfyllningar vid långvariga sjukdomssymtom eller utfärdande av intyg i sådana ärenden är förenligt med krav på att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I kapitel 4 finns en kort beskrivning av vad som gäller för legitimerade yrkesutövare i deras yrkesverksamhet.

Det är utredningens uppfattning att det personliga yrkesansvaret inte utgör något hinder för en läkare att utfärda intyg i enlighet med föreskrifterna i tandvårdsförordningen och på blanketter med en för landet gemensam utformning i ärenden där patienter med långvariga sjukdomssymtom önskar få tandfyllningar m.m. utbytta som ett led i patientens vård och behandling.

Motsvarande gäller för tandläkare som gör ansökningar om förhandsbedömningar i ett sådant ärende eller som därefter utför bytet av fyllningar m.m.

Uppföljning

Sammantaget bör de här redovisade förslagen till ändringar i tandvårdsförordningen kunna bidra till en enklare och snabbare handläggning och till en enhetlig och förutsägbar tillämpning av dessa ärenden i landet till gagn för de patienter som är berörda. Det bör också kunna leda till mindre kostnader för landstingens prövning och administration av dessa ärenden.

Utredningen förutsätter att landstingens tandvård enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen, fortsatt kommer att följas och föreslår att en utvärdering görs på nytt om några år.

Resultatet av en sådan utvärdering bör kunna ligga till grund för ett samlat ställningstagande i frågan om en överklaganderätt till förvaltningsdomstol behövs för en eller flera av de grupper i tandvårdsförordningen, som omfattas av kraven på förhandsbedömning.

Utredningen vill slutligen nämna att möjligheten berörts att på nytt föra över ärendena om utbyte av tandfyllningar och andra

197

dentala material under försäkringskassans prövning. Utredningen har här stannat vid att konstatera att en sådan lösning ter sig långsökt. Av framförallt formella skäl skulle det dock kunna vara ett alternativ till dagens ordning. Det gäller särskilt om den fortsatta utvecklingen visar att en möjlighet till överprövning av besluten om byte av tandfyllningar och andra dentala material är motiverad.

Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag

De föreslagna förändringarna i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen innebär att regelverket förtydligas och görs likformigt över landet. Det innebär inte någon utvidgning av personkretsen för tandvårdsstödet.

De föreslagna förändringarna i regelverket bör kunna leda till att fler ansökningar om förhandsbedömningar beviljas, framförallt när det gäller åtgärder enligt nuvarande 7 §. Utredningen grundar detta antagande på att en stor del av de icke godkända förhandsbedömningarna i dag får avslag för att de saknar utrednings- eller behandlingsplan.

Den föreslagna ordningen med läkarintyg och för landet gemensamma blanketter för intyg och ansökningar kommer med stor sannolikhet att minska andelen avslag. Detta kommer att innebära en viss ökning av kostnaderna.

Ett annat av utredningens förslag som kan komma att innebära ökade kostnader för vissa landsting är förslaget att tandvårdsstödet i fortsättningen ska gälla byte av tandfyllningar och andra dentala material i stället för som i dag endast tandfyllningar. Utredningen föreslår här att Socialstyrelsen i sina föreskrifter ger en närmare definition av vad de olika begreppen omfattar. Det är därför omöjligt att nu bedöma kostnadseffekter av det förslaget. Utredningen kan dock konstatera att de landsting som hittills haft en restriktiv inställning när det gäller byte av material kommer att få ökade kostnader.

Utredningen lägger inte fram förslag om skyldighet för läkare och tandläkare att rapportera uppföljning av de aktuella patienterna till landstingen, utan en frivillig ordning förespråkas. Utredningen vill ändå fästa uppmärksamheten på att en ökad uppföljning av dessa patienter kan komma att medföra kostnader för landstingen för ytterligare besök i vården.

198

Övriga förslag kommer, enligt utredningens bedömning, att underlätta för patienter, läkare och tandläkare och förenkla det administrativa arbetet för landstingen. Dessa förslag bör således innebära kostnadsbesparingar.

Här kan nämnas förslaget att ta bort kraven i 7 § på utrednings- och behandlingsplaner. De ersätts enligt förslaget dels av en ansökan om förhandsbedömning av tandläkarens behandlingsförslag, och dels av ett intyg av läkaren om patientens sjukdomssymtom och om att inget medicinskt hinder föreligger för att byta fyllningar som ett led i patientens vård och behandling. Enhetligt utformade blanketter för intyg och ansökningar kommer ytterligare att underlätta arbetet för läkare och tandläkare och därmed innebära tidsbesparingar.

Gemensamma blanketter för förhandsbedömning och läkarintyg bör också underlätta landstingens bedömning av ärendena. Det bör bl.a. kunna innebära att behovet av kompletteringar i dessa ärenden minskar.

Utredningen har inga uppgifter om kostnaderna för administrationen av denna del av landstingets tandvårdsstöd, som ju utgör en ytterst liten del av landstingens totala insatser som en följd av tandvårdsreformen. Av landstingens förhandsbedömningar framgår att 7 § innebär en relativt hög administrativ kostnad med bedömning av varje ärende av en eller flera högt kvalificerade tjänstemän.

Trots avsaknad av kostnader för administrationen vill utredningen hävda att det föreslagna regelverket bör kunna leda till administrativa förenklingar för landstingen och därmed också kunna leda till vissa besparingar.

Sammanfattningsvis är det utredningens uppfattning att de nu föreslagna åtgärderna i tandvårdsförordningen sammantaget bör innebära en kostnadsökning i intervallet 1–2 miljoner kr. Dessa kostnader omfattar en ökning av godkända ansökningar upp till samma nivå som för övrigt tandvårdsstöd. Det kan även komma att bli en mindre ökning av antalet ansökningar enligt 7 § till följd av mindre krångligt regelverk. Därtill kommer ökade kostnader för vissa landsting i och med att fyllningsbyten kommer att omfatta alla dentala material. Främst kommer detta att ge utslag för dem som får ekonomiskt stöd enligt 7 § och som bor i landsting där man har en restriktiv hållning.

Samtidigt kommer regelverket att ge besparingar i form av mindre nedlagd tid av läkare och tandläkare samt en förenklad administration hos landstingen. I beräkningarna har inte beaktats

199

de samhällsekonomiska vinsterna som ett byte av fyllningar kan leda till i form av färre besök i hälso- och sjukvården, lägre kostnader för sjukskrivning m.m.

Utredningen vill erinra om att denna patientgrupp utgör en mycket liten patientgrupp inom ramen för landstingens totala tandvårdsstöd och därmed handlar det om mycket små kostnader.

Förslagen kommer enligt utredningens bedömning i huvudsak att påverka ersättning för åtgärder enligt nuvarande 7 §. För dessa åtgärder utgick år 2001 ersättning med 4,5 miljoner kr. För 2002 är det preliminära beloppet drygt 4 miljoner kr.

De nuvarande ekonomiska ramarna för tandvårdsstödet lades fast i propositionen 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. Då ingick ersättning för byte av tandfyllningar i den ram som beräknades för stöd till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Vid det tillfället ställdes inga krav på något närmare beräkningsunderlag.

Överläggningar pågår nu mellan staten och landstingen om den framtida ersättningen till landstingen för tandvårdsstödet. Utredningen menar att parterna i det sammanhanget bör kunna uppmärksamma behovet av en högre ersättningsnivå för stöd inom gruppen ”Byte av tandfyllningar och andra dentala material” med anledning av utredningens förslag.

201

14. Bättre kontroll av dentala material

Utredningens överväganden:

Vårdgivarens, den enskilde yrkesutövarens och patienternas möjligheter att få information inför val av material bör förbättras. Detsamma gäller tillsyn över att nuvarande regelverk följs.

För att kunna öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till dentala material är det angeläget att ha kunskaper om materialens egenskaper, innehåll och eventuella biverkningsrisker. Av kapitel 8 framgår att ett omfattande regelverk finns för detta. Trots det behöver tillverkarens redovisning av innehåll i materialen och risker för biverkningar i många fall bli mer omfattande än vad de är i dag. Detsamma gäller uppföljning av eventuella risker när det gäller hållfasthet och risker för hälsoproblem hos känsliga individer. Det behövs också en förbättrad tillsyn över befintligt regelverk.

Utredningen pekar här på åtgärder som behövs för att förbättra vårdgivarnas och de enskilda yrkesutövarnas kunskaper om dentala material och därmed minska risken för framtida problem. Utredningen utesluter inte att det kan behöva göras en samlad översyn av det omfattande regelverk, som beskrivits i kapitel 8, för att effektivisera kontroll och tillsyn av dentala material.

14.1. Problembeskrivning

Av kapitel 8 framgår att tandfyllningsmaterial ska vara CE-märkta och därmed prövade av ett företag med rätt att certifiera produkten, ett s.k. anmält organ. Anmälda organ medverkar i varierande omfattning i arbetet med att CE-märka produkter i klass IIa och högre klasser för att säkerställa att reglerna i LVFS 2001:6 är uppfyllda. De intyg som skrivs om godkännande av produkter eller

202

produktlinjer ska redovisas till Läkemedelsverket som i sin tur ska redovisa detta till ett europeiskt register (EUDAMED). Det anmälda organet ska kontinuerligt följa upp att den certifierade produkten stämmer med de krav som ställs enligt regelverket.

Tillsyn

Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet för medicintekniska produkter och dess tillverkare. Detta innefattar bl.a. att verket ska kontrollera att tillverkaren har rutiner för uppföljning och hantering av de avvikelser som uppstår vid användning av produkten. Verket ska också kontrollera att tillverkaren har rutiner för de åtgärder som behövs för att eliminera eller minska de risker som framkommer vid exempelvis avvikelserapporteringen.

Socialstyrelsen har tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning, dvs. att bl.a. tandläkarnas behandling uppfyller kraven enligt gällande regelverk. Socialstyrelsen har också tillsyn över att vårdgivaren har kvalitetssystem och rutiner för avvikelserapportering.

Den kommunala tillsynen omfattar tillsyn över miljöbalken, vilken bl.a. berör de enskilda tandläkarmottagningarna. Tandläkarna använder olika kemikalier i sin verksamhet, däribland amalgam. Riksdagen har antagit ett delmål när det gäller utfasning av särskilt farliga kemikalier, vilket innebär att nyproducerade varor, så långt som det är möjligt, vara fria från kvicksilver till år 2003 (prop. 2000/01:65).

Registrering av produkter och information

Något biverkningsregister finns inte längre utan avvikelser ska rapporteras till tillverkaren och Läkemedelsverket. Det finns inte heller något tillgängligt produktregister som omfattar samtliga produkter med innehållsdeklarationer och annan information som kan vara behövlig för tandläkare eller läkare i deras behandling av känsliga patienter.

Det saknas patientinformation om olika dentala material, deras hållfasthet, eventuella risker för biverkningar och kostnader i förhållande till andra likvärdiga material. Det saknas också riktad kontroll av att reklam och annan företagsinformation om dentala

203

material är verifierad eller att företaget på annat sätt kan bevisa att informationen är korrekt.

Här lyfter utredningen fram åtgärder som behövs för att förbättra kontroll och tillsyn av dentala material. Flera av dessa åtgärder är sådana att de kan initieras av branschen och/eller större upphandlare av dentala material.

14.2. Utredningens överväganden

Det har i utredningens arbete och i kontakter med patientorganisationen, forskare, tandläkare, myndigheter och branschen framkommit att kontroll av dentala material och möjliga biverkningsrisker av många anses som otillräcklig. En bättre ordning har efterlysts av många och även företrädare för branschen delar denna bedömning.

Utredningen anser att det kan finnas behov av att göra en samlad översyn av regelverket för att få till stånd en effektivare kontroll och tillsyn av dentala material.

Bättre tillsyn och kontroll

Kontrollen skulle sannolikt kunna förbättras genom mer riktad tillsyn över dentala material. Tandläkarnas kunskaper om vilka krav som ska ställas på produkter för att de ska uppfylla kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet måste öka.

Som ett led i tillsynsarbetet anser utredningen att Socialstyrelsen bör förstärka informationen till tandläkare om vilka regler som gäller och vad de innebär för tandvården och den enskilde yrkesutövaren. Tandläkarens ansvar att kontrollera att han eller hon får tillräcklig information om den aktuella produkten bör också belysas.

De kommunala tillsynsmyndigheterna bör förbättra informationen till tandläkarklinikerna om miljömålet att fasa ut kvicksilver till år 2003 samt informera om avfallshantering av farliga kemikalier som används inom tandvården. Även arbetsmiljöaspekter bör kunna ingå i sådan information.

Utredningen anser att man, för att förbättra biverkningsrapporteringen, bör satsa på mer information till personalen inom vården avseende rapporteringsplikten. De bör också uppmanas att

204

anmäla alla oväntade händelser som gäller dentala material, innefattande även exempelvis lichenoida förändringar, till tillverkare och till Läkemedelsverket.

Branschen skulle vidare frivilligt kunna ta på sig ett ansvar att ta in information från ett urval tandläkare för att kontrollera eventuella biverkningar av nya produkter på marknaden.

Ett produktregister för dentala material har efterlysts. Ett alternativ skulle kunna vara att bygga ut DentMR:s produktregister till att bli mer omfattande. I dag samarbetar Sveriges Tandläkarförbund och Föreningen Svensk Dentalhandel om detta register med visst ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen.

Även det norska Sosial- och helsedirektoratet har tagit upp behovet av ett kvalitetssäkrat kunskapsregister för dentala material som kan utgöra kunskapsbas för tandläkare i deras materialval. Ett nordiskt samarbete när det gäller uppbyggnad av ett produktregister skulle kunna vara intressant.

Andra frågor som behöver uppmärksammas i dessa sammanhang är möjligheten till ökad insyn i företagens riskbedömningar och vilka krav som bör ställas när det gäller de dentala materialens innehållsdeklarationer. För att åstadkomma liknande lösningar på unionsnivå skulle på sikt förslag till sådana förändringar kunna ligga till grund för överväganden och förslag i det europeiska samarbetet.

Gemensamma upphandlingskrav

Landstingen och Praktikertjänst handlar upp stora volymer dentala material, ofta via ramavtal. Praktikertjänst och andra privata tandläkare kan handla fritt på marknaden och behöver således inte rätta sig efter lagen (1992:1528) om offentlig upphandling. Landstingen som är offentliga vårdgivare är skyldiga att följa lagen. Det innebär ändå att vissa krav kan ställas om de formuleras i enlighet med befintligt regelverk.

På miljöområdet har landstingen varit föregångare och drivit på företagen mot mer miljöanpassade produkter inom andra områden t.ex. genom att ställa likartade krav vid upphandling.

Landstingen m.fl. stora upphandlare skulle kunna samråda om vissa gemensamma krav på dentala produkter och ställa tydliga krav på kvalitet före pris vid upphandlingen. Därmed skulle på sikt kunskaperna om dentala materials innehåll och eventuella risker för

205

hälsan öka. Material med sämre egenskaper skulle mönstras ut från den svenska marknaden.

Exempel på kvalitetskrav som kan ställas vid upphandling av dentala material är innehållsdeklaration ned till en viss procent, biologisk testade och/eller kliniskt prövade material. Själva materialkostnaden är för kompositer ca 6 procent av den totala behandlingskostnaden, varför materialpriset bör vara av underordnad betydelse.

Kontroll av marknadsföring av dentala material

Marknadsföringen av dentala material sker i dag med begränsad kontroll av att påståenden som ”vävnadsvänligt” och ”kariesförebyggande” är vetenskapligt bevisade. Det innebär att företag med seriös marknadsföring kan råka ut för otillbörlig konkurrens från företag som är mindre nogräknade när det gäller att verifiera sin produktinformation.

Försäljning av dentala material faller under Konsumentköplagen (1990:9932) och Konsumentverket har därmed ett visst kontrollansvar för reklamens innehåll. Det krävs dock goda kunskaper och utarbetade kriterier för vad reklam och marknadsföring bör och inte bör innehålla för att kunna utöva en effektiv kontroll.

Läkemedelsbranschen har upprättat ett eget kontrollorgan ”Nämnden för bedömning av läkemedelsreklam”, som upprättat kriterier för marknadsföring av läkemedel. Granskningen är offentlig och resultaten publiceras i olika facktidskrifter.

Utredningen anser att ett liknande initiativ borde kunna tas av dentalmaterialbranschen. Det skulle kunna leda till en mer seriös och pålitlig information om dentala material i företagens reklam och marknadsföring av olika produkter.

Patientinformation

Det är i dag svårt att som patient få korrekt information om olika dentala material. Tandläkaren har i sin yrkesroll ett ansvar att informera patienten. I utredningens frågor till landstingen svarade majoriteten av landstingen att de inte hade något skriftligt material om olika dentala material. De hänvisade till att sådan information var ett ansvar för patientens tandläkare (Bilaga 5).

206

I en opinionsundersökning beställd av utredningen (Bilaga 3) redovisar FSI att 66 procent av de tillfrågade och som varit hos tandläkaren någon gång de senaste 2 åren, ansåg att de inte fått information om biverkningar av dentala material. Det ska jämföras med att samma undersökning redovisar att hållbarhet och avsaknad av biverkningar är viktiga kriterier vid val av material.

Utredningen har inte funnit något informationsmaterial riktat till patienter om olika dentala material som beskriver materialets funktion, hållfasthet, eventuella biverkningsrisker och kostnader.

Det är utredningens uppfattning att ett sådant informationsmaterial borde finnas på varje tandläkarmottagning för att öka kunskaperna hos patienterna. Alternativt skulle varje patient kunna få med sig en kort information om det material tandläkaren använt. En sådan information bör omfatta förväntad hållfasthet och eventuella risker för biverkningar eller andra problem. Tillgång till sådan patientinformation skulle kunna vara ett krav vid upphandling av dentala produkter.

Utredningen anser att Socialstyrelsen och Konsumentverket gemensamt borde överväga att ta fram en informationsbroschyr om olika materialtyper riktad till patienter.

Det är viktigt att understryka att tandläkaren ska informera patienten om tänkbara material och deras för- och nackdelar. Patienten kan också kräva att få sådan information innan behandlingen påbörjas.

Utredningen vill erinra om att patienter sedan år 1997, då patientskadelagen (1996:799) trädde i kraft, har rätt till patientskadeersättning för skador som orsakats av biverkningar från dentala material eller genom hantering av dentala material. För att ersättning för patientskada ska kunna betalas ut krävs att de förutsättningar som anges i lagen är uppfyllda (se kapitel 8).

Patientskadeersättning betalas ut från vårdgivarens patientförsäkring och beräknas i huvudsak enligt skadeståndsrättliga principer.

Det är angeläget att uppgifter om möjligheten till patientskadeersättning tas in i ett informationsmaterial som riktar sig till patienter. Ett sådant material bör också informera om patientnämnderna och deras uppgifter.

207

15. Förslag och överväganden om utbildning

Utredningens förslag:

Utredningen föreslår att ett nytt krav för tandläkarexamen införs i högskoleförordningen genom att målbeskrivningen för tandläkarexamen kompletteras med ett uttryckligt krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar såväl munhåla som miljö.

Utredningens överväganden:

Utredningen menar att Högskoleverket i sin kvalitetsvärdering av tandläkarutbildningarna bör beakta de synpunkter som redovisas om behov av kunskap om dentala material och om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till dentala material.

Utredningen anser att utbildningen av läkare, tandläkare och annan vårdpersonal behöver förstärkas inom dessa områden både inom grundutbildningen och inom fortbildningen.

Utredningen har till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material.

Vidare ska utredningen undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till vårdpersonal i deras grund-, vidare- och fortbildning. Eventuella brister ska uppmärksammas och åtgärder ska föreslås för att förbättra situationen.

Utredningen ska vidare undersöka hur frågor om bemötande och omhändertagande av patienter med symtom som relateras till dentala material behandlas i hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning samt föreslå åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av dessa patienter.

208

15.1. Överväganden och förslag

Grundutbildning

Utredningen har gått igenom grundutbildningarna för läkare och tandläkare och redovisat hur frågan om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material berörs. Det gäller bl.a.:

  • Kontroll av dentala material.
  • Risker för biverkningar och sjukdomar i munhålan.
  • Frågor om bemötande, vård och omhändertagande av patienter som relaterar sina sjukdomssymtom till dentala material.

Även grundutbildningen för tandtekniker har studerats när det gäller hur de förmedlar kunskap om dentala material. Dessa grundutbildningar finns beskrivna i bilaga 6.

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att utbildningarna av tandläkare och tandtekniker ger kunskap om dentala material och om kontroll och biverkningar av dessa. Grundutbildningen av läkare berör däremot i mycket liten utsträckning dessa frågor.

Vård, bemötande och omhändertagande av den aktuella patientgruppen uppmärksammas mer av vissa lärosäten och mindre av andra.

Utredningen konstaterar att de enskilda lärosätena själva beslutar om innehåll och utformning av lokala mål, utbildnings- och kursplaner inom ramen för de övergripande mål som fastställs av regeringen i högskolelagen och högskoleförordningen och dess Bilaga 2, där krav för olika examina fastställs.

Mot denna bakgrund formuleras här inga konkreta förslag om grundutbildningarnas innehåll. Det är utredningens förhoppning att den redovisade genomgången av utbildningarna och utredningens olika överväganden ändå ska kunna vara till nytta för de enskilda lärosätena. Det gäller t.ex. när lokala mål, utbildnings- och kursplaner ses över och förändras och då större tyngd skulle kunna ges frågor som rör dentala material samt bemötande och omhändertagande av denna patientgrupp.

Inom Regeringskansliet pågår för närvarande en översyn av högskoleförordningens bilaga 2, vad avser bl.a. mål och krav för tandläkarexamen. Högskoleverket har vidare i uppdrag att under 2004 värdera kvaliteten i landets tandläkareutbildningar.

Utredningen vill här föreslå att kraven på tandläkarutbildningen i bilagan till högskoleförordningen kompletteras med ett uttryckligt

209

krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar såväl munhåla som miljö. Ett sådant krav finns redan för tandteknikerexamen.

I verksamheten på en tandläkarpraktik ingår bl.a. användning av olika kemikalier. Det innebär att den omfattas av miljöbalken och dess bestämmelser om miljöfarlig verksamhet. Tandläkare behöver därför bättre kunskaper om miljöbalken.

Utredningen ser dessutom gärna att ett krav på att de studerande ska tillägna sig ”en förmåga att inom ramen för yrkesverksamheten värna om och respektera patientens behov” förs in i samtliga examina för yrken som inriktar sig på verksamhet inom hälso- och sjukvården och tandvården. Även detta krav finns med i kraven för att få examen som tandtekniker.

Högskoleverkets kvalitetsvärdering av tandläkarutbildningarna bör enligt utredningens mening beakta de synpunkter som redovisas i betänkandet i frågor som rör kunskap om dentala material och om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till dentala material.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 föreslår i sitt slutbetänkande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) en två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna, vilket kan vara ett sätt att öka de blivande tandläkarnas erfarenhet av olika patientgrupper. Förslaget bereds f.n. i Regeringskansliet.

Fort- och vidareutbildning

I den enkät med frågor till praktiserande tandläkare och allmänläkare som genomförts inom ramen för utredningen finns svar som ger stöd för att det behövs mera kunskaper både om de dentala materialen och om vård och bemötande (Bilaga 4).

Utredningen vill fästa uppmärksamhet på den möjlighet som finns att nå läkare under vidareutbildning genom de s.k. SK-kurserna som anordnas med statliga medel. De särskilda problem vid utredning, vård och bemötande som gruppen av patienter med bred symtombild och ibland svårdiagnostiserade symtom innebär för vården är frågor, som enligt utredningens mening, är väl ägnade att tas upp i en SK-kurs. En sådan kurs bör omfatta hela gruppen patienter med bred symtombild, oavsett om de relaterar sina problem till dentala material, bildskärmar eller andra faktorer. En

210

sådan kurs bör vända sig till alla läkare, oavsett framtida verksamhetsinriktning.

Utredningen konstaterar att fortbildning är ett ansvar för arbetsgivarna. Utredningen delar den uppfattning som framförts av företrädare för yrkesutövarna att kompetensutveckling bäst möts genom fortbildning så nära verksamheten som möjligt, både för yrkesutövare med lång erfarenhet och för dem som är nyutbildade.

Patienter som relaterar sina symtom till dentala material vänder sig inte bara till primärvården, utan också till specialister inom andra medicinska verksamhetsområden. Behov av fortbildning om utredning, vård och bemötande gäller därför alla medicinska områden.

För läkare inom primärvården finns möjlighet till särskilda fortbildningsinsatser genom Familjemedicinska institutet. Bl.a. sker sådan utbildning i samarbete med Region Västra Götaland i projektet Kursdoktorn och genom Provinsialläkarstiftelsen. Dessa organisationer har i kontakt med utredningen visat ett positivt intresse att behandla frågor om bemötande, vård och omhändertagande av patienter med bred symtombild och som relaterar sina symtom till bl.a. dentala material.

Det är utredningens uppfattning att dessa kursanordnare kan spela en viktig roll för att öka kunskapen inom primärvården om hur dessa patienter med bred symtombild och svårdiagnostiserade symtom ska tas om hand och behandlas.

Utredningen pekar i kapitel 12, på nödvändigheten av att det inom varje region i landet finns minst en enhet/resurscentrum som har de resurser och den kompetens som behövs för att ta hand om de grupper av patienter med bred symtombild som söker vård och behandling med ibland svårdiagnostiserade sjukdomssymtom. Sådana enheter bör i första hand utgöra ett stöd för primärvården när patienten behöver fortsatt utredning, vård och behandling. I kapitel 6 finns exempel på olika redan fungerande enheter och modeller med sådana uppgifter.

Utredningen menar att sådana resurscentra inom vården med samlad kompetens från olika professioner och specialiteter skulle vara väl lämpade att också ha ett ansvar för fortbildning av personal inom det egna geografiska området. Det allmänna intrycket är att en sådan ordning skulle välkomnas av dem som berörs.

Sveriges tandläkarförbund bedriver en omfattande fortbildningsverksamhet för tandläkare. Förbundet har visat ett positivt intresse för att också anordna kurser med inriktning mot de frågor

211

som lyfts fram av utredningen. Ett visst samarbete finns redan mellan förbundet och KDM. Detta samarbete skulle, enligt företrädare för de båda organisationerna, kunna utvecklas ytterligare när det gäller fortbildning om de dentala materialen.

Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 framför som sin uppfattning i sitt slutbetänkande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) att det inte finns skäl att öka antalet specialiteter inom tandvården. Den förutsätter att ”problem som hänger samman med vården av äldre och funktionshindrade samt sådan vård som är ett led i en sjukdomsbehandling … i ökad utsträckning beaktas i utbildningarna inom de nuvarande specialiteterna”.

Utredningen påpekar samtidigt att detta omhändertagande är ”en uppgift för flertalet verksamma tandläkare och inte för ett fåtal specialister” och att ”undervisningen om detta verksamhetsområde måste ökas inom tandläkar- och tandhygienistutbildningarna”. Det ställer också krav på ”en utökad efterutbildnings- och kompetensutveckling” för allmäntandläkare.

Det har under utredningens gång efterlysts en samlad information på Internet om det aktuella kunskapsläget om bemötande, vård och utredning av patienter med en bred och sammansatt symtombild, men också mer specifikt om hälsoproblem relaterade till dentala material.

Att samla en mer heltäckande information om både bemötande, vård och utredning av denna patientgrupp och om dentala material under en portal, tillgänglig för hela landet, är en tilltalande tanke som dock kräver resurser och fortlöpande arbetsinsatser.

KDM har en hemsida med information om dentala material som i huvudsak vänder sig till tandläkare. En stor andel av tandläkarna söker också information hos KDM.

Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus) har i anslutning till det nationella programmet för kompetensutveckling i bemötandefrågor under 2003 gjort en publik idébank som ska vara ett hjälpmedel för fortbildningsinsatser inom olika sektorer av den offentliga sektorn när det gäller bemötande av människor med funktionshinder. Fler exempel finns på redan existerande IT-baserad information.

212

I kapitel 16 framför utredningen förslag om att en partssammansatt grupp inrättas bl.a. med uppgift att följa utvecklingen av de frågor som aktualiserats av utredningen.

Utredningen är av den uppfattningen att tankarna på att lägga in information på Internet under en portal med nationell tillgänglighet bör övervägas av gruppen inom ramen för uppdraget.

213

16. Fördelning av medel

Utredningens förslag:

Utredningen föreslår att högst 18 miljoner kr avsätts för ett forskningsprogram med klinisk inriktning för att utveckla metoder för diagnos och behandling av dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

En särskild partssammansatt grupp föreslås med uppgift att följa den fortsatta utvecklingen inom de områden som aktualiseras av utredningen. Utredningen föreslår att högst 2 miljoner kr anslås för gruppens verksamhet.

Utredningen har bl.a. till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. I uppgiften ingår att fördela de 35 miljoner kr som regeringen tidigare anvisat (prop. 2001/02:51) för detta ändamål.

Av direktiven framgår att Metallbiologiskt Centrum och Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) vid Socialstyrelsen skulle få kraftigt ökat stöd. I utredningens delbetänkande (SOU 2002:76) föreslogs att 15 miljoner kr skulle anvisas Metallbiologiskt Centrum till fortsatt utvärdering av patientmaterial från den nedlagda Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. KDM meddelade att det inte hade behov av ytterligare finansiering.

I kapitel 11 har utredningen försökt identifiera behovet av forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker relaterade till amalgam och andra dentala material. I kapitel 9 redovisas utbildning och fortbildning inom detta område.

Här föreslås att medel ställs till förfogande, dels till forskning, och dels till en särskild partssammansatt grupp med uppgift att följa utvecklingen inom de områden som aktualiserats av utredningen.

214

16.1. Förslag angående forskning

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det fattas basala kunskaper inom flera områden för att man ska kunna förstå hur dentala material påverkar människan och hur vården ska kunna förbättras. Det behövs klinisk forskning för att få kunskap om hur biverkningar av dentala material effektivt ska kunna diagnostiseras och för att kunna avgöra relevansen av olika behandlingsmetoder. Därmed skulle det bli möjligt att avgöra utbredningen av dessa besvär i populationen.

Det behövs ett brett samarbete med vården inom landstingen för att åstadkomma effektiv klinisk forskning. Utredningen redovisar i kap. 13 sina överväganden om uppföljning av den behandling som ges till patienter som får tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen.

Utredningen föreslår att högst 18 miljoner kr används till att genomföra ett sammanhållet kliniskt inriktat forskningsprogram för att förbättra vård och bemötande av dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

Det övergripande syftet med forskningssatsningen ska vara att åstadkomma kliniskt användbara resultat för att förbättra diagnos- och behandlingsmetoderna för denna patientgrupp. Forskningsprogrammet bör utgå från en helhetssyn på patienten. Medel bör endast fördelas till ansökningar som håller hög vetenskaplig kvalitet och som samtidigt bidrar till att forskningsprogrammets mål uppnås.

Forskningsprogram om diagnostik och behandling

Utredningen anser att Vetenskapsrådet eller annan liknande vetenskaplig institution bör få i uppgift att mer i detalj utforma ett forskningsprogram på temat Dentala material och hälsa – diagnostik och behandling och därefter utlysa de medel som ställs till förfogande.

Därmed får staten en garanti för både den vetenskapliga kvaliteten och programarbetets måluppfyllelse. Krav på årlig redovisning till regeringen av medlens användning bör ställas. I den grupp som beslutar om medlens fördelning bör även patientorganisationen vara representerad.

215

De resurser som föreslås bör kunna utökas med resurser från landstingens befintliga FoU-verksamhet. Viss samverkan med Vårdalstiftelsen och programmet Annan överkänslighet kan eventuellt förstärka forskningen inom detta område.

Utredningen anser inte att den ska ge detaljerade anvisningar om forskningsprogrammets innehåll eller hur forskningen ska genomföras. Utredningen vill ändå peka på några viktiga frågeställningar som denna forskning bör kunna ge svar på:

  • Hur ser prognosen ut för dem som får utbyte av tandfyllningar enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen?
  • Hur påverkas kroppen vid byte av dentala material och hur påverkas symtomen på kort och lång sikt?
  • Vilken effekt har olika behandlingsmetoder på tillfrisknandet?
  • Hur stor är relevansen av olika diagnostiska metoder?
  • Hur ser utbredningen av denna patientgrupp ut i populationen?
  • Finns kopplingar mellan biverkningar av amalgam och/eller andra dentala material och vissa sjukdomar, som t.ex. kroniskt trötthetssyndrom?
  • Vilka rutiner och metoder behövs inom vården för att upptäcka biverkningar av nya dentala material?

Genomförande av forskningsprogrammet

Utredningen föreslår således satsningar på ett sammanhållet kliniskt inriktat forskningsprogram med tydligt formulerade mål enligt de intentioner som framförts här. De enskilda projekten inom programmet bör vara relativt omfattande. Dock bör utrymme finnas även för mindre projekt under förutsättning att de konstruktivt bidrar till att uppfylla programmets mål.

Det är angeläget att de olika forskningsgrupperna kompletterar varandra och att resultaten mellan de olika grupperna i möjligaste mån är jämförbara.

Gemensamma protokoll för uppföljning av patienter, provtagning m.m. bör diskuteras. Särskilda planeringsanslag bör kunna sökas av de enskilda forskargrupperna.

Planeringsunderlaget bör därefter bedömas av en beredningsgrupp tillsatt av den institution som fått i uppgift att fördela medlen. Även i beredningsgruppen bör patientorganisationen vara representerad.

216

De projekt som bäst anses uppfylla de mål och kriterier som lagts fast erbjuds att komma in med fullständiga forskningsansökningar omfattande projekt som löper över 3–4 år. Av ansökan ska framgå att medel reserverats för publicering av resultaten i vetenskapliga tidskrifter och för deltagande vid seminarier för att redovisa forskningsresultaten för kliniskt verksam vårdpersonal.

Hur forskningsmedlen fördelas och motiven bakom detta bör redovisas till regeringen. Efter ca 1,5 år bör resultaten redovisas i en delrapport och ytterligare bedömning av projekten bör då göras.

Omfördelning av forskningsmedel bör kunna ske om de planerade målen inte förväntas uppnås.

I samband med redovisning av delrapporten bör en hearing med ingående forskare samt forskare från Stiftelsen Metallbiologiskt Centrum hållas. Till denna bör inbjudas representanter från olika intresseorganisationer, t.ex. patientorganisationer och yrkesorganisationer.

En sammanfattning av hearingen bör göras och redovisas till regeringen. Önskvärt är att publicering även kan göras i en internationell vetenskaplig tidskrift.

Slutligen bör en sammanställning över resultaten från forskningsprogrammet redovisas inklusive en kortfattad översikt över kunskapsläget om biverkningar av dentala material. En sådan slutredovisning kan antingen göras av den institution som fått i uppdrag att fördela forskningsmedlen eller uppdras till en mer neutral part, t.ex. SBU.

Sammanställningen över de kunskaper som kommit fram bör redovisas för kliniskt verksam personal på 3–4 platser i landet. Dessa seminarier bör genomföras av den institution som fått i uppgift att förvalta och fördela forskningsmedlen. De forskare som fått anslag inom ramen för programmet bör delta i dessa seminarier för att presentera sina resultat och redovisa hur resultaten ska kunna användas i den kliniska verksamheten.

16.2. En särskild grupp för att följa utvecklingen

Utredningen anser att en särskild grupp bör tillsättas med uppdrag att under de närmaste åren följa utvecklingen av de olika frågor som aktualiserats av utredningen.

Gruppen bör vara partssammansatt med företrädare för berörda patienter, för sjukvårdens och tandvårdens huvudmän, för yrkesut-

217

övarna, för forskning och utbildning samt för berörda myndigheter.

Gruppen bör tillsättas av regeringen och årligen redovisa sitt arbete till Socialdepartementet.

Utredningen anser att det ligger nära till hands att Socialstyrelsen får uppgiften att vara sammankallande för gruppen. Ett alternativ är att Statens institut för särskilt utbildningsstöd (Sisus) får detta uppdrag. Sisus har regeringens uppdrag att följa utvecklingen inom den offentliga sektorn i arbetet med att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder.

Beredningsorgan

Med en bred sammansättning enligt förslaget anser utredningen att gruppen skulle kunna fungera som ett beredningsorgan åt Regeringskansliet. Det gäller exempelvis då förslag, planer och rapporter om forskning, kunskapsutveckling och medelsanvändning redovisas. Det gäller också då användning av dentala material och tillämpning av regelverket för utbyte av sådana material ska redovisas till Socialdepartementet.

Gruppen skulle också kunna svara för de löpande kontakterna med olika beredningsgrupper och andra organ i samband med att det föreslagna forskningsprogrammet utvecklas och medel till forskning ska fördelas.

Att följa utvecklingen

I gruppens uppgifter att följa utvecklingen inom området bör t.ex. ingå att samla företrädare för vård, forskning, utbildning och patienter på olika ställen i landet i syfte att medverka till en öppen och konstruktiv dialog.

Seminarier eller hearings bör hållas årligen på 3–4 platser i landet. Viktiga ämnen att behandla är tillämpningen av bestämmelserna för byte av tandfyllningar, bemötandet av patienter inom tandvård och hälso- och sjukvård, pågående forskning och kunskapsutveckling inom området, utvecklingen av grundutbildningen och olika fortbildningsinsatser. Det är också angeläget att följa avvecklingen av amalgam som tandfyllningsmaterial.

218

Initiera fortbildning

Fortbildning av personal inom tandvård och hälso- och sjukvård behövs för att åstadkomma bättre vård och omhändertagande av patienter med en mångfasetterad och sammansatt symtombild. Kunskap om biverkningar av dentala material bör utgöra en viktig del i en sådan fortbildning.

Gruppen bör ha möjlighet att föra diskussioner om fortbildning med högskolornas medicinska och odontologiska institutioner och med viktiga kursarrangörer inom området för att öka utbildningsinsatserna.

Utredningen menar att gruppen skulle kunna få i uppdrag att ta fram förslag till utformning och innehåll av en s.k. SK-kurs för läkare under specialiseringsutbildning i ämnet vård och bemötande av patienter med en komplicerad och sammansatt symtombild.

Kunskapsbank

Genom sin sammansättning och sitt uppdrag bör gruppen kunna få en god överblick över vad som är aktuellt inom de olika områden som berörts, såsom forskning, kunskapsutveckling och fortbildning. En av gruppens uppgifter bör vara att samla information och hålla den tillgänglig på lämpligt sätt. Denna uppgift bör bl.a. omfatta att lägga ut information på Internet.

Som tidigare nämnts har Sisus nyligen öppnat en kunskapsbank på Internet som ska kunna användas av landsting, kommuner och statlig verksamhet för fortbildning av personal i frågor om bemötande av människor med funktionshinder inom vård, omsorg och annan offentlig verksamhet. KDM har en hemsida med information om kunskapsläget när det gäller dentala material.

Dessa och andra portaler eller hemsidor skulle kunna vidareutvecklas för att nationellt möta behovet av lättillgänglig information om kunskapsläget om dentala material, om utredning och om vård och bemötande av patientgrupper med en bred symtombild och med svårdiagnostiserade sjukdomssymtom.

219

Finansiering

Utredningen föreslår att högst 2 miljoner kr anvisas som ett engångsbelopp för gruppens verksamhet under högst 3 år.

Det är utredningens förhoppning att de frågor om amalgam och andra dentala material som nu övervägs inom ramen för utredningen inte ska behöva utredas ytterligare. En partssammansatt grupp med uppgift att följa utvecklingen kan bidra till detta.

221

17. Författningskommentar

Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

8b §

Bestämmelsen är ny och har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2. Bestämmelsen innebär att landstingen ges ansvar för att se till att tandvård kan erbjudas personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material.

Detta såväl när det gäller byte på grund av avvikande reaktioner mot sådana material eller vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling.

I gällande tandvårdslag saknas bestämmelser om landstingets ansvar i dessa fall.

Ändringen, som har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2, innebär att det i tandvårdslagen införs en bestämmelse om att avgifterna i den öppna hälso- och sjukvården skall gälla för sådan tandvård som landstinget skall ha ansvar för enligt 8b §. Att sådan tandvård redan enligt gällande bestämmelser skall ges mot vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård framgår av 6 och 7 §§tandvårdsförordningen (1998:1338).

Ändringen i andra stycket innebär att en patient som behöver sådan behandling, i likhet med vad som i dag gäller för vård enligt 8a §, har rätt att välja vårdgivare bland folktandvården eller annan vårdgivare som enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring är uppförd på en förteckning som upprättats av en allmän försäkringskassa.

222

17 §

Ändringen innebär att den rätt som Socialstyrelsen enligt dagens bestämmelse har att utfärda föreskrifter om tandvården utvidgas. Socialstyrelsen skall kunna ges ett bemyndigande att meddela föreskrifter om den tandvård som ges som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid enligt 8a § och vid byte av tandfyllningar eller andra dentala material enligt 8b §.

Bakgrunden till ändringen har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2.

223

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av Christer Malmström, Tandvårdsskadeförbundet

Som sakkunnig i utredningen vill jag avge följande synpunkter:

1. Inledning

De tandvårdskadade har trots att de är svårt sjuka haft stora svårigheter att få anständigt bemötande och effektiv vård. Möjlighet till adekvat vård har endast funnits hos ett fåtal vårdgivare med tillräcklig kompetens. Förhållandet att regelsystemet placerar de sjuka i gränszonen mellan sjuk- och tandvårdens lagstiftning har ytterligare försvårat deras rehabilitering och inte sällan lett till ett ”moment 22”.

Oseriös hantering av vetenskapliga data och tvetydig information om amalgamets skadlighet har tillsammans med frånvaron av fungerande biverkningsregister och förteckningar över tandlagningsmaterialens innehåll ställt vårdpersonalen inför svåra ställningstaganden och bidragit till att många patienter fått ett olämpligt och okunnigt bemötande.

Kunskap, kompetens och erfarenhet finns i dag för att hjälpa de sjuka och minska deras symtom med omkring 80 procent. Tillräcklig kunskap finns i dag bara hos ett fåtal erfarna läkare och tandläkare och därför behövs bättre kunskaper i hela vårdkedjan. Om de sjuka får hjälp i tid reduceras samhällets kostnader för utredande, vård och rehabilitering avsevärt samtidigt som de sjukas lidande och ekonomiska utsatthet minskar.

224

2. Utredningens allmänna inriktning

Utredningen ger en korrekt bild av de problem som tandvårdsskadade har när det gäller att få rätt behandling samt ett korrekt och kompetent bemötande inom vården. Det är värdefullt att utredningen i detta sammanhang belyser landstingens problem att tolka tandvårdsförordningen. Det är bra att utredningen uppmärksammar behovet av fortbildning av läkare, tandläkare och övrig personal i syfte att skapa bättre förutsättningar för adekvat vård och bra bemötande av tandvårdsskadade patienter. Likaså är det positivt att utredningen uppmärksammar att kontroll och tillsyn av dentala material behöver förbättras.

Jag är positiv till de föreslagna förändringarna i tandvårdsförordningen men anser att det är angeläget att gå längre än vad utredningen föreslår. Inom Tandvårdsskadeförbundet anser vi att utredningen i sina förslag till förbättringar borde ha gått längre även i några andra avseenden, som jag berör i fortsättningen av mitt yttrande.

3. Tandvårdsförordningen

Landstingens förhandsprövning av behandling av tandvårdsskadade har ofta varit godtycklig och inte sällan kostat mer än vad den önskade behandlingen skulle ha gjort. Ingen annan grupp av sjuka utsätts för förhandsprövning före behandling. Hälso- och sjukvårdslagstiftningens bestämmelse om vård på lika villkor måste gälla även de tandvårdssjuka. Det tillhör läkarens yrkesansvar att själv bedöma vilken vård som ska ges. Jag kan därför inte ställa mig bakom utredningens förslag att införa en generell förhandsbedömning. I dag finns inte krav på förhandsprövning enligt 7 §. Tandvårdsskadeförbundet motsätter sig därför även kravet på förhandsbedömning av tandläkarens åtgärder när det gäller tandvårdskadade patienter enligt 6 §. Det bör räcka med intyg av allmänläkarspecialist eller tandläkare om att den sjuke är undersökt och har symtom som kan förknippas med ett tandlagningsmaterial. Att undersöka alla tänkbara orsaker till patientens symtom, ofta flera tiotal, är orimligt och onödigt, eftersom det med rimlig säkerhet är möjligt att diagnostisera de aktuella patienterna som tandvårdsskadade. Behandlande läkare och tandläkare bör därför själva avgöra om patinten tillhör dem som ska få byta dentala material som amalgam

225

mot annat material enligt tandvårdslagen, tandvårdsförordningen och hälso- och sjukvårdslagen.

Om regeringen ändå väljer att följa utredningens förslag om att behålla kravet på förhandsbedömning, måste rättssäkerheten för de tandvårdsskadade förbättras. Att landstingen kan fortsätta tolka tandvårdsförordningen på skilda sätt beror på att möjlighet saknas att överklaga beslut om rätt till ersättning för tandvård som går den enskilde emot. Klagorätten är en förutsättning för att en högre instans ska kunna fastställa prejudikat som skapar förutsättningar för en enhetlig tillämpning. Utredningen har uppmärksammat problemet och har dragit slutsatsen att en överklagandemöjlighet borde finnas inskriven i tandvårdsförordningen. Trots detta har utredningen valt att inte lämna förslag om rätt att överklaga beslut enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen. Motivet är att en möjlighet att överklaga sådana beslut skulle kunna få konsekvenser för andra delar av förordningen. Tandvårdsskadeförbundet beklagar utredningens passiva förhållningssätt och anser att rätt att överklaga landstingens beslut enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen snarast måste införas så att tandvårdsskadade får lika rätt till vård i samtliga landsting. Detta är en rättvise- och en rättssäkerhetsfråga.

Det är en brist att utredningen inte tillräckligt detaljerat redovisar hur en korrekt behandling av alla vårdsökande skulle påverka landstingens kostnader. Enligt Tandvårdsskadeförbundets bedömning skulle en generös bedömning av patientgruppen inte leda till ökade kostnader för samhället, snarare mindre.

Under utredningsarbetet har framkommit att 87 procent av 6 §patienterna får sina ansökningar beviljade (2001) och att den genomsnittliga behandlingskostnaden uppgår till 11 520 kronor. Den exakta kostnaden för förhandsbedömning av samtliga patienter i denna grupp är inte känd men uppskattas av oss till ca 2 500 kronor per patient. Om kravet på förhandsbedömning slopas, kan landstingen spara in 3,2 Mkr per år på 6 §-patienterna. Kostnaden för att behandla de 13 procent av dessa patienter som i dag förnekas vård kan uppskattas till 1,9 Mkr per år (räknat på 11 520 kr/patient). Den av oss förordade reformen skulle således minska landstingens kostnader för denna patientgrupp med drygt en miljon kronor per år. Det föreligger knappast någon risk att ökad generositet från samhällets sida skulle leda till att antalet sökande växer, eftersom behandling bara kommer ifråga för patienter med allergiska och/eller slemhinnereaktioner.

226

Enligt uppgifter från landstingen får 80 procent av 7 §-patienterna sina ansökningar beviljade. Behandlingskostnaden uppgår i genomsnitt till 15 432 kronor per patient. Genom att slopa kravet på förhandsbedömning kan man för denna patientgrupp spara ca 1 Mkr per år. Den summan klarar kostnaden för 4/5 av de 20 procent av patienterna inom denna grupp som i dag nekas behandling. Att behandla samtliga skulle öka landstingens kostnad med ca 300 000 kronor per år. Beträffande 7 §-patienterna måste man emellertid påminna sig att flertalet landsting kräver kostsamma utredningar av dessa patienter. Flera landsting rapporterar genomsnittskostnader på 25 000 till 30 000 kronor. Genom att minska kraven på utredning skulle betydande belopp kunna frigöras för behandling och vård. För denna patientgrupp föreligger dock viss sannolikhet för att ett mera generöst bemötande kan komma att öka antalet vårdsökande. Man bör dock komma ihåg att man inte kan få behandling enligt 7 § om man saknar allvarliga symptom. Det är således knappast någon risk att slopande av förhandsbedömningen och reducerade krav på utredningarna skulle leda till en kraftig ökning av patientgruppen. Jag vill därför göra gällande att reformen inte heller för 7 §-patienterna skulle komma att leda till ökade kostnader för landstingen. Hänsyn måste naturligtvis också tas till samhällets kostnader för de sjuka vilket inte tagits med här som t.ex. sjukhusvård, sjukvård under mycket lång tid och samhällets minskade inkomster genom att de sjuka inte har kunnat arbeta och betala skatt. Den beräkning som finns uppskattar dessa kostnader till två miljoner för varje sjuk som inte får vård.

Vi anser därför att det är ett stort resursslöseri, både ekonomiskt och personellt att inte ta hänsyn till den positiva effekten på patienternas välbefinnande och hälsa som rätt vård och bemötande ger. Det kan inte råda någon tvekan om att reformen skulle ge ett betydande samhällsekonomiskt överskott. Detta borde utredningen ha belyst.

4. Riskbedömning

Jag anser att skadeverkningarna av kvicksilver i låg koncentration är så väl belagda att fortsatt användning av amalgam som tandlagningsmaterial inte bör tillåtas. Om regeringen trots alla forskningsresultat och riksdagens beslut om att avveckla all kvicksilver-

227

användning i samhället önskar ytterligare underlag inför ett sådant beslut, kan ett kortsiktigt alternativ vara att införa ett moratorium. Det bör omfatta ett uttryckligt förbud mot all behandling med amalgam. Det räcker inte med allmänna råd. Förbudet kan knappast orsaka några problem, eftersom amalgam enligt Socialstyrelsen bara svarar för någon enstaka procent av förbrukningen av tandlagningsmaterial och det finns tekniskt fullgoda alternativa material för alla former av lagningar.

5. Fördelning av medel

Tandvårdsskadeförbundet anser att de av regeringen anvisade medlen för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material i syfte att förbättra vård och bemötande av patienter inte i sin helhet ska gå till forskning. Jag är därför positiv till utredningens förslag om att medlen ska tillåtas finansiera ett kliniskt forskningsprogram och regionala vårdenheter för den aktuella patientgruppen liksom till tanken om en uppföljningsgrupp. Från Tandvårdsskadeförbundet vill vi dock föreslå en annan fördelning av medlen.

Specialkliniker

Tandvårdsskadeförbundet anser att tillskapande av specialkliniker är den akuta åtgärd som behövs för att inom rimlig tid ge de tandvårdsskadade rätt behandling och vård. För att stimulera en sådan utveckling föreslår jag att en del av de reserverade medlen ska användas som startbidrag till sådana regionala kliniker. Jag anser att 10 miljoner kr bör reserveras för detta ändamål.

Klinisk forskning

Det föreslagna kliniska forskningsprogrammet är väl motiverat men bör inriktas enbart på uppföljning av patienter som byter fyllningar till följd av sjukdomssymtom relaterade till dentala material. Forskningen bör vara knuten till de regionala vårdenheterna. Jag anser att 5 miljoner kr bör anslås till detta forskningsprogram.

228

Grupp för uppföljning, fortbildning och information

Jag är positiv till tillsättandet av en partsammansatt grupp med uppgift att följa hur tandvårdsförordningen tillämpas, hur vård och bemötande av den aktuella patientgruppen förbättras samt vilka åtgärder som vidtas inom fortbildningen. Det är angeläget att gruppen också bevakar synen på kvicksilver inom miljöområdet och följer den därmed sammanhängande avvecklingen av amalgam inom tandvården. Tandvårdsskadeförbundet kan emellertid inte acceptera att den partssammansatta gruppen förläggs under Socialstyrelsen. Vi befarar att en sådan förläggning av ansvaret för gruppen kommer att leda till problem, eftersom vi har erfarenhet av hur Socialstyrelsen aktivt motarbetat avvecklingen av amalgam. Gruppen bör därför läggas under Sisus eller direkt under Socialdepartementet. Tandvårdsskadeförbundet anser vidare att den partssammansatta gruppen bör få till uppgift att producera fortbildningsmaterial om dentala material och hälsa. Gruppen bör även ges uppdrag att fördela medel till information och utbildning, exempelvis till patientorganisationerna. Jag anser att 5 miljoner kr bör ställas till gruppens förfogande för uppföljning, fortbildning och information.

Viken den 24 maj 2003

Christer Malmström

229

Utredningen Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande (Dir 2002:60)

Bakgrund

Undertecknad, förordnad som sakkunnig i utredningen, lämnar följande synpunkter vilka inte beaktats i slutbetänkandets förslag och som bedöms väsentliga för fortsatta ställningstaganden.

Tandvårdslag och tandvårdsförordning

Jag anser att en ny 8b § i Tandvårdslagen inte behövs och att Tandvårdsförordningen 6 och 7 §§ inte skalländras på det sätt utredningen föreslagit.

Det föreslagna tillägget till 8 § tandvårdslagen tillför inget nytt. Landstinget har redan enligt 8 § ansvar för att se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begräsad tid. För närvarande definieras i tandvårdsförordningen 14 olika tandvårdsinsatser där lagen skalltillämpas. Det har inte framkommit några skäl som talar för att just de aktuella två insatserna om byte av tandfyllningar särskilt skalldefinieras i lagen och på så sätt framhållas före de övriga.

I tandvårdsförordningen bör kravet på läkarintygets innehåll inte omformuleras. Utredningens förslag innebär att fyllningsbyte skallkunna göras när en läkare intygar att patienten har långvariga sjukdomssymtom och att medicinska hinder för byte inte föreligger. Det ställs inga krav på utredningens grundlighet eller vilket resultat den skallha gett, t.ex. att läkaren inte har funnit någon orsak till symtomen och att utbytet är ett led i en medicinsk utrednings- eller behandlingsplan. Läkarens insats kan reduceras till att på patientens begäran göra en ytlig undersökning och skriva ett intyg.

Dentalmaterialutredningens förslag till skrivning ”som ett led i vård och behandling” i stället för den nuvarande tandvårdslagens ”som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid” eller tandvårdsförordningens ”som ett led i en medicinsk rehabilitering” kan jag inte ta ställning till eftersom förändringen inte diskuterats i

230

utredningen och det nya begreppet inte givits någon närmare definition.

Enligt mitt förmenande bör förslagen i betänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) om de genomförs innebära önskade förenklingar. Där anges att utbyte bör kunna göras, när andra orsaker till långvariga sjukdomstillstånd uteslutits eller behandlats och att fyllningsbytet ingår som ett led i en rehabilitering i en utredningsplan. Med Dentalmaterialutredningens förslag finns risk för att annan viktig behandling och diagnostik fördröjs eller uteblir om fyllningsbyte görs innan andra orsaker uteslutits.

Kostnader

Utredningen har kraftig underskattat kostnaderna i sina förslag till ändringar i tandvårdslag och förordning. Enligt mina beräkningar kostar utredningens förslag minst 30–35 miljoner kronor per år med dagens priser.

Utredningens förslag till förenklade intyg och låga krav på utredning kommer att leda till en kraftigt ökad efterfrågan på vård. På flera ställen i utredningen talas om minst 50 000 personer som anser sig drabbade.

Efterfrågan på vård kommer också att öka p g a att utredningen föreslår att alla dentala material och inte bara tandfyllningar skallkunna bytas utan att något säkerställt samband konstaterats. Inte i något av utredningens material har t ex titan kunnat visas ha effekter på hälsan. Skall titanimplantat kunna tas bort i munnen med ett enkelt läkarintyg som grund bör som en konsekvens titanimplantat på andra ställen i kroppen också kunna avlägsnas med stöd av liknande intyg. Detta visar enligt min mening förslagets orimlighet.

Min bedömning är att om utredningens förlag genomförs och inte statliga resurser som till fullo motsvarar kostnaderna tillförs landstingen, kommer det att krävas ransonering av sådan hälso- och sjukvård samt tandvård där det finns ett vetenskapligt säkerställt orsakssamband till förmån för behandlingar där det poängteras att det inte behöver finnas ett säkerställt samband. En sådan användning av resurser finner jag oetiskt och inte förenligt med den prioriteringsordning som riksdagen tidigare beslutat om. Det framstår också som inkonsekvent i dagens resursknappa tider där det ställs

231

ökade krav på ”evidence based medicine” inom vårdens alla områden.

De föreslagna ändringarna kommer heller inte att medföra mindre administrativt arbete för landstingen utan kommer att öka i och med att fler förhandsbedömningar, med de föreslagna förändringarna av tandvårdslag och –förordning, kommer att inges.

Fördelning av medel

Vetenskapsrådet (VR) bör enligt min mening erhålla 20 miljoner kronor. Jag anser att utredningens förslag att anslå 2 miljoner kronor till en särskild grupp för att följa utvecklingen mm. inte bör genomföras utan medlen bör läggas till de 18 miljoner kronorna som föreslås gå till Vetenskapsrådet.

De vetenskapliga resultat som kommer att alstras till följd av forskning finansierad med de tillkommande medlen har sannolikt inte hunnit bli validerade och publicerade inom en treårsperiod i sådan omfattning att den föreslagna gruppen skulle kunna uträtta något meningsfullt. Det är Vetenskapsrådets uppgift att följa användningen av fördelade forskningsresurser. Landstingsförbundet och enskilda landsting har en fortlöpande uppföljning vad gäller utvecklingen av tandvårdsstödet. Socialstyrelsen har till uppgift att följa tillämpningen av tandvårdslagen. Jag anser att det är onödigt dubbelarbete att inrätta en sådan grupp och föreslår därför att hela summan 20 miljoner kronor skalltillfalla VR.

Bemyndigande till Socialstyrelsen

Jag menar att utredningens förslag att ge Socialstyrelsen utvidgat bemyndigande att utfärda föreskrifter om tandvård bör omfatta alla delar av det tandvårdsstöd som administreras av landstingen. Utredningens förslag beträffande utvidgat bemyndigande blir en punktinsats som är alltför begränsad till två grupper vilket ger ryckighet i landstingens tandvårdsplanering.

232

Effekter av mina förslag

Med mina förslag ges mer resurser till utveckling av och forskning kring alternativ till amalgam. Onödigt utbyte av tandfyllningar behöver ej göras och resurser behöver ej läggas på behandlingar som inte är ett led i en medveten utrednings- eller behandlingsplan för patientens bästa. Dubbelarbete med administration och information kan reduceras.

Lars Sjödin Sakkunnig

D I R E K T I V B I L A G A 1

Kommittédirektiv

235

Bemötande, utredning och vård av personer som relaterar sina symtom till dentala material m.m.

Dir. 2002:60

Beslut vid regeringssammanträde den 25 april 2002.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren skall bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Både Kunskapscenter för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Den roll som dessa centrum kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området skall därför belysas av utredaren. Utredaren skall vidare se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvården och tandvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjligheterna att ge dessa patienter en god vård och ett bra bemötande. Utredaren skall också se över gällande bestämmelser om den enskildes möjligheter att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar.

236

Bakgrund

Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats i riksdagen i olika sammanhang och behandlats av regeringen i flera propositioner. Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997.

Regeringen konstaterade i propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att det inte var möjligt att omedelbart förbjuda användningen av amalgam i den svenska tandvården. Däremot fanns det inget som hindrade att ersättningsbestämmelserna utformades så att användning av amalgam inte onödigt stimulerades. Med hänsyn till att det fanns andra alternativa tandfyllningsmaterial som bedömdes vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och den fortsatta utvecklingen på området ansåg regeringen att det fanns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar. Tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar avskaffades fr.o.m. den 1 januari 1999 samtidigt som det reformerade tandvårdsstödet infördes.

Regeringen tog i ovannämnda proposition också upp frågan om ett förbud mot amalgam. Regeringen ansåg att den kunskap som fann svar tillräcklig för att motivera att man i förebyggande syfte borde undvika att använda amalgam som tandfyllningsmaterial. I propositionen uppmärksammades även riskerna med alternativa material som t.ex. kompositmaterial, vilka kan orsaka allergier och andra arbetsskador. I budgetpropositionen för 2001 (prop. 2001/02:1) berörs återigen frågan om ett förbud mot amalgam, och det anges att regeringen nu undersöker möjligheterna att förbjuda amalgam av miljöskäl. Regeringens strävan i enlighet med miljömålet giftfri miljö är att användningen av kvicksilver skall upphöra (prop. 1997/98:145, prop. 2000/01:65).

En överenskommelse om att avveckla amalgam i barn- och ungdomstandvården efter den 1 juli 1995 träffades våren 1995 av företrädare för Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Överenskommelsen innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. Vid upphandling av tandvård från enskild vårdgivare skall tandvårdshuvudmännen i kontrakten införa en bestämmelse om att amalgam inte skall användas. Undantag får ske när nyttan för den enskilde motiverar det. Regeringen avser att inom kort ge Social-

237

styrelsen i uppdrag att följa upp hur överenskommelsen tillämpats och bedöma om undantagen fortfarande är aktuella.

Forskningsrådsnämnden (FRN) publicerade 1998 rapporten Amalgam och hälsa - risker i ny belysning (Rapport 98:22) med anledning av ett regeringsuppdrag. Rapporten innehåller ett omfattande material från fyra seminarier med forskare, representanter för patienter, myndigheter och professionella organisationer samt FRN:s rekommendationer angående bl.a. forskning och biverkningsrapportering.

Regeringen redovisade i proposition 1997/98:112 sin bedömning att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler borde gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som led i en medicinskrehabilitering. I tandvårdsförordningen (1998:1338) som trädde i kraft den 1 januari 1999 finns bestämmelser om i vilka fall utbyte av tandfyllningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom.

Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om bemötande av patienter som relaterar sina besvär till bl.a. amalgam (SOSFS1998:3). I dem framhålls vikten av att de drabbade får en allsidig medicinsk utredning och att läkaren kan lyssna på och respektera patientens egen uppfattning om vad som kan vara orsak till besvären eller sjukdomssymtomen.

Dentala material är medicintekniska produkter och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEC). I en EU-rapport från år 1998 från en arbetsgrupp med representanter för medlemsstaterna behandlas frågor som rör användningen av dentalt amalgam. En av de slutsatser som framförs är att alla dentala material, däribland såväl amalgam som alternativa material, potentiellt kan orsaka avvikande reaktioner och att många material innehåller giftiga komponenter. Arbetsgruppen lämnar ett flertal rekommendationer, bl.a. om utvecklande av bättre testmetoder och kriterier för att identifiera riskgrupper. EU:s Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices väntas avge ett utlåtande om rapporten sommaren 2002.

238

Uppdraget

Kunskaper om hälsoproblem relaterade till dentala material Utredaren skall föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material.

Utredaren skall därför bedöma kunskapsläget när det gäller hälsoproblem relaterade till dentala material, varvid både patienternas och tandvårdspersonalens perspektiv skall beaktas, samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. En redogörelse för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste femårsperioden bör ges. Både Kunskapscenter för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Utredaren skall därför närmare belysa den verksamhet som bedrivs och potentiellt kan bedrivas av dessa centrum samt den roll som de kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området.

Utredaren skall också undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare och annan tandvårdspersonal samt tandtekniker under deras grundutbildning samt vidareutbildning och efterutbildning. Om utredaren bedömer att det finns brister i detta avseende skall han eller hon föreslå åtgärder för att förbättra situationen. Utredaren bör vidare i den mån det är möjligt göra en bedömning av omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentalamaterial.

Bestämmelser om utbyte av tandfyllningar

Utredaren skall se över bestämmelserna om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial och som ett led i en medicinsk rehabilitering. Orsakerna till att ett relativt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta med tillämpning av dessa regler skall analyseras.

Uppföljningar som gjorts visar att det finns tolkningssvårigheter rörande bestämmelserna i 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen (1998:1338) om utbyte av tandfyllningar. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det har bl.a. framkommit att andelen avslag i förhållande till prövade behandlings-

239

förslag varierar mellan landstingen. Det finns också skillnader mellan landstingen när det gäller vilken utredning som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial. Orsakerna till detta bör belysas.

Utredaren skall överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgamfyllningar och andra material skall försvåras i onödan. Utredaren skall därvid beakta det utredningsarbete som utförts och de förslag som lämnas av Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. (S 2000:03), som väntas avge sitt slutbetänkande under våren 2002.

Bemötande

Socialstyrelsen konstaterar i de tidigare nämnda allmänna råden att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården: ”De tycker inte att de blir tagna på allvar, de känner sig inte respekterade och uppfattar att många i vården anser att deras besvär är inbillade eller enbart psykiskt betingade.” Trots den tid som gått sedan Socialstyrelsens allmänna råd utfärdades är det uppenbart att det fortfarande finns många människor som upplever att de inte bemöts på ett bra sätt i vården när de söker hjälp. Frågan har också tagits upp i ett flertal motioner i riksdagen. Det har också av patienter och andra hävdats att bristande kunskaper hos vårdpersonalen hindrar patienterna från att få den vård och det bemötande som de behöver. Utredaren skall belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material. Därvid skall både vårdpersonalens och patientens perspektiv beaktas. Vidare skall utredaren se över hur dessa frågor behandlas i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Utredaren skall föreslå åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienterna.

240

Samråd

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisationer samt med Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. (S 2000:03) om det kan ske innan denna utredning avslutat sitt arbete.

Ökade resurser

Regeringen avser att under åren 2002–2004 avsätta totalt 3 miljoner kronor för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentalamaterial samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Regeringen har också i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop.2001/02:51) angett att både det nationella kunskapscentrumet för dentala material vid Socialstyrelsen och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala bör få kraftigt ökat stöd. Utredaren skall lämna förslag på användning av ovannämnda belopp om 35 miljoner kronor.

Kostnader

Samtliga förslag som utredaren lägger fram skall kostnadsberäknas och om förslag finns utöver de 35 miljoner kronor som avsatts skall finansiering anvisas.

Redovisning av uppdraget

Uppdraget skall redovisas senast den 28 februari 2003. Utredaren skall dock senast den 15 september 2002 redovisa förslag till användning av det belopp om 35 miljoner kronor som enligt ovan avsatts för åtgärder under åren 2002–2004.

(Socialdepartementet)

Förlängd utredningstid

Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande har fått förlängd utredningstid till den 31 maj 2003.

Maths Berlin

K V I C K S I L V E R I T A N D F Y L L N I N G S M A T E R I A L

– en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys

B I L A G A 2

Innehållsförteckning

1. BAKGRUND.............................................................244

1.1 INSAMLING AV DATA.....................................................244

2. SAMMANFATTNING AV 1997 ÅRS RISKANALYS........245

3. NYA FORSKNINGSRESULTAT...................................246

3.1 MOLEKYLÄRBIOLOGISKA STUDIER..........................246

Modifierad redoxpotential.......................................................247 Fosforylering och intercellulär signalering ..............................248 Nervcellernas cytoskelett .........................................................249 Apoptos i nervvävnad..............................................................249 Retinala pigmentepitelceller ....................................................249

3.2 NERVSYSTEMET.................................................................250

Djurexperimentella data..........................................................250 Ackumulering i näthinnan ......................................................250 Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och

moder......................................................................................250

Neuropsykologiska tester .........................................................251 Kvarstående effekter av kvicksilverexponering .......................252 Altzheimers demens .................................................................253

3.3 IMMUNSYSTEMET OCH BLODCELLER .....................253

Djurexperimentella data..........................................................253 Lichen ......................................................................................254 Yrkesexponering.......................................................................255 Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter......................................255 Autoimmuna sjukdomar .........................................................256 Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier......................256

3.4 NJURAR ................................................................................257

3.5 THYROIDEA OCH MUSKELATROFI ..........................257 3.6 TESTIKLAR...........................................................................257

3.7 POLYMORFISM ..................................................................258 3.8 KÖNSSKILLNADER...........................................................259

243

3.9 FÖREKOMST AV BIVERKNINGAR .............................. 260

Kliniska undersökningar......................................................... 260 Provokationstest...................................................................... 261

4. RISKANALYS – DEFINITION AV TRE NYA RISKER ..... 262

Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter ...................... 263 Påverkan på fosterutvecklingen............................................... 264 Påverkan på immunsystemet .................................................. 265 Risk för njursjukdom............................................................... 265 Skillnad i känslighet mellan individer.................................... 266

5 SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER .................... 267

6 MILJÖMEDICINSKA SYNPUNKTER PÅ RISKHANTERING .................................................... 268

7 KLINISKT OMHÄNDERTAGANDE .............................. 269

8 BEHOV AV FORSKNING ........................................... 269

LITTERATUR................................................................... 271

FÖRKORTNINGAR ........................................................... 279

Maths Berlin är professor emeritus i miljömedicin med lång erfarenhet av forskning om kvicksilvers effekter på djur och människor. Maths Berlin var ordförande i WHO:s Task Groups on Environmental Health Criteria for Inorganic Mercury (WHO:s kriteriedokument nr 118, 1991) samt för en liknande grupp med uppgift att ta fram hälsokriterier för metylkvicksilver. Maths Berlin sammanställde Forskningsrådsnämndens miljömedicinska riskanalys om kvicksilver och amalgam 1998 (FRN, Rapport 1998:22). Den riskanalysen byggde på litteratur som publicerats mellan 1993 till november 1997.

1. Bakgrund

I april 2002 tillsatte regeringen en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder, som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter, som relaterar sina symtom till sådana material. I direktiven för utredningen framhålls att utredaren ska bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Utredaren fick också i uppdrag att redogöra för ”viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste femårsperioden”.

Författaren har fått uppdrag av utredaren att göra en sammanfattning och utvärdering av forskningsresultat angående miljömedicinska aspekter av kvicksilverexponering från amalgam, som publicerats under perioden november 1997 till november 2002. Sammanfattningen ska utgöra en fortsättning och komplettering av den riskanalys som utfördes åt Forskningsrådsnämnden 1997.

1.1 Insamling av data

Arbetet med att samla in relevanta publikationer har bedrivits efter samma principer som 1997. En sökning i medline på ”mercury” gav 3600 referenser. Från dessa valdes 936 referenser med tänkbar relevans. Efter studier av ”abstracts” och ”summeries” återstod drygt 700 referenser för genomläsning och bedömning. Denna aktivitet genererade ytterligare ett antal sekundära referenser av betydelse för bedömningen.

Utredningen arrangerade ett seminarium i samarbete med Vetenskapsrådet till vilket svenska kvicksilverforskare inbjöds 1. De erhöll en genomgång av huvuddragen av forskningsresultaten under femårsperioden och min bedömning av dessa. Därefter diskuterades resultaten och tillfälle gavs att kommentera framställningen och föreslå kompletteringar. Därefter utarbetades en preliminär rapport, som skickades ut för skriftliga kommentarer. Med ledning av

1

Vid seminariet på Lastberget utanför Stockholm den 6/2 2003 deltog Maths Berlin (före-

dragande), Gunnar Bergenholtz (moderator), Göran Möller, Per Hultman, Marie Vahter, Lars Friberg, Karin Warfvinge, Jan Marcusson, Staffan Scherfving, Gunnar Nordberg, Mats Hanson, Ulf Lindh, Jan Ekstrand, Sven Langworth och Per Dalén. Från Dentalmaterialutredningen närvarade: Helena Starup (ordförande), Mariana Blixt, Bo Jordin, Christer Malmström, Lars Sjödin samt experten Bengt Järvholm och sekreterare Ann-Marie Lidmark och Ann-Kristin Myrman.

245

inkomna synpunkter slutfördes denna rapport och överlämnades till utredaren.

Rapporten börjar med en sammanställning av resultaten från 1997 års riskanalys (FRN Rapport 98:22). Därefter redovisas de nya forskningsresultaten och slutligen sammanfattas dessa med en riskvärdering och förslag till hur dessa risker ska hanteras.

2. Sammanfattning av 1997 års riskanalys

Forskningsrådsnämnden fick 1997 regeringens uppdrag att skapa överblick över och fördjupa kunskaperna om vilka eventuella hälsorisker kvicksilver från amalgam har. Jag fick då i uppdrag att göra en litteraturgenomgång av publicerade forskningsresultat. Denna rapport är skriven som en fortsättning av 1997 års rapport.

Vid riskanalysen 1997 konstaterades att:

  • WHO:s skattning av kvicksilverupptaget hos amalgambärare var

3–17 µg per dag, vilket vid denna tidpunkt var det bästa tillgängliga estimatet. Detta upptag ger upphov till en utsöndring i urin på omkring 5 µg/ g kreatinin. WHO konstaterade dock att variationen är stor mellan individer.

  • I senare studier av amalgambärare har intag på upp till 100 µg per dag i extrema fall observerats. Dessa extremfall hade en kvicksilverutsöndring i urinen på omkring 50 µg/ g kreatinin. Denna utsöndring är lika stor eller större än den lägsta exponering som påvisats ge kliniskt påvisbara symtom hos kvicksilverexponerade yrkesarbetare.
  • Det saknas vetenskapligt underlag för att anta att prevalensen av kliniskt påvisbar effekt av kvicksilverexponering från tandamalgam överstiger 10 procent.
  • Ingen känd epidemiologisk populationsstudie har kunnat påvisa några negativa hälsoeffekter hos amalgambärare.
  • Kvicksilver är ett potent gift som påverkar cellens basala funktioner genom dess starka bindning till sulfhydryl- och selenohydrylgrupper på äggvitemolekyler i cellmembraner, receptorer och intracellulära signallänkar och genom att modifiera den tertiära strukturen.
  • Äggvitemolekylernas struktur är genetiskt styrd och därmed föreligger goda förutsättningar för att genetisk polymorfism kommer till uttryck genom varierande känslighet och reaktionssätt vid kvicksilverexponering.
  • Det är sannolikt att kvicksilver i amalgamfyllningar utöver lokala överkänslighetsreaktioner framkallar biverkningar i likhet med de flesta potenta farmaka. Visst stöd för denna slutsats ger rapporterade kliniska observationer. I en frekvens som sannolikt är mindre än 10 procent går dessa biverkningar dock inte att påvisa med populationsbaserade epidemiologiska studier.

Kvicksilver är således ett multipotent cellgift som ingriper i cellens primära processer. Det skapar förutsättningar för ett brett spektrum av möjliga biverkningar. Den analys som gjordes 1997 identifierade följande hälsorisker till följd av kvicksilver i tandfyllningar:

  • Risk för störningar i centrala nervsystemets funktioner.
  • Risk för störningar i njurfunktionen.
  • Risk för störningar i immunsystemet.
  • Risk för störningar i fosterutvecklingen, särskilt utvecklingen av nervsystemet.

Framställningen nedan redovisar de senaste 5 årens forskningspublikationer i den utsträckning dessa kan ge anledning till komplettering eller modifiering av de bedömningar och slutsatser som gjordes i 1997 års riskanalys.

3. Nya forskningsresultat

3.1 Molekylärbiologiska studier

Ett flertal studier har gjorts och publicerats under den senaste 5-årsperioden av kvicksilvers effekter på cellnivå. Studierna har utförts på cellinjer i kultur eller suspension av olika ursprung. Det har dock inte varit möjligt att mäta kvicksilverkoncentrationen intracellulärt. Dosen har därför representerats av den beräknade koncentrationen i mediet. Medierna innehåller oftast proteiner och andra molekyler, som kan binda kvicksilver. Det är därför omöjligt att uppskatta någon cellulär koncentration.

247

Den beräknade koncentrationen i mediet är emellertid i många arbeten mycket hög. Dessa halter är både ofysiologiska och i amalgamsammanhang orealistiska. Publikationer med mediehalter av kvicksilver som överstiger 1 µM har som regel betraktats som irrelevanta och därför inte tagits med i denna sammanställning.

Modifierad redoxpotential

En hypotes som ofta framförs i litteraturen är att kvicksilvrets toxicitet beror på att det inducerar produktion av fria syreradikaler och modifierar cellens redox-potential. Flera mekanismer för denna effekt har förslagits (Ercal et al. 2001) och redovisas översiktligt nedan.

Olivieri et al. (2000) rapporterade att kvicksilverklorid (HgCl

2

) i

en koncentration av 50 µg/l reducerar den cellulära halten av glutathion med 30 procent i neuroblastomaceller och minskar därmed den reduktiva kapaciteten. Man observerade också en ökad frisättning av ß-amyloid (Aß) peptid och ökad fosforylering av tauprotein.

Mahboob et al.(2001) fann att möss som exponerades för HgCl

2

(0,8 µg i 2 d/v under 2 veckor p.o.) och som inte visade någon påverkan på viktökning eller födointag, hade en ökad lipidoxidation i njurar, testiklar och epididymi och en ökad halt av glutathion (GSH) och superoxiddismutas i testiklar. En höjning av dosen 10 gånger gav en signifikant sänkning av viktökningen, glutathion (GSH)-halten i epididymis liksom aktiviteten av glutathiondisulfidreductas (GR) och glutathionreductas (GPx) i njurar och epididymi.

Goering et al. (2002) exponerade råttor för kvicksilverånga 1,2 och 4 mg/m3 i 2 timmar per dag under 11 dagar. Råttorna visade inga kliniska eller histopatologiska tecken på toxisk påverkan. En dosrelaterad ökning av kvicksilverhalten i hjärna och njurar och en 30-procentig ökning av fria syreradikaler i frontala cortex vid dosen 1 mg/m3 observerades. En statistiskt signifikant sänkning av GSHhalt och GPx-aktivitet sågs i njurarna vid dosen 2 mg/m3. Ingen sådan förändring i hjärnan kunde upptäckas vid någon dos. Författarnas slutsats är att oxidativ stress eller förändringar i GSH-halt och aktivitet hos antioxidantenzymer inte spelar någon betydelsefull roll i kvicksilverångans toxiska verkan på hjärna och njurar.

Wolfreys och Oliviera (1997) fann att den ökade känsligheten för IgE-stimulering hos peritoneala mastceller hos kvicksilverkänsliga råttor är beroende av intracellulär ökning av fria syreradikaler framkallad av kvicksilver. Möss exponerade för kvicksilverånga, 0,5 mg/m3 under 2 timmar, visade ökad kvicksilverhalt i motoriska neuron i ryggmärgen och indikation på oxidativ skada på DNA (Pamphlett et al. 1998).

Skillnaden i resultat kan förklaras av att Goering et al. bestämde graden av oxidativ stress i hela vävnader medan övriga författare bestämde oxidationen i enstaka celltyper.

Vid bestämning av kvicksilverhalter i saliv hos amalgambärare fann Pizzichini et al. (2001, 2002) en signifikant korrelation mellan kvicksilver i saliv och antal amalgamfyllningar hos både män och kvinnor. Bestämning av totala antioxidantaktiviteten (TAA) i saliv och plasma visade en signifikant negativ korrelation mellan kvicksilverhalt i plasma och TAA hos både kvinnor och män. Dessutom visade antioxidantaktiviteten en signifikant negativ korrelation till kvicksilverhalter i saliv hos kvinnor. Hos män fann man inte någon sådan korrelation.

Frågan om betydelsen av oxidativ stress vid tidig toxisk effekt av kvicksilverexponering är fortfarande osäker. Det är emellertid svårt att tro att denna effekt ensam skulle kunna förklara de skillnader i toxicitet för olika organ och arter som kvicksilvret ger upphov till.

Fosforylering och intercellulär signalering

Det har föreslagits att kvicksilver i låga koncentrationer skulle kunna påverka fosforylering och därmed den intercellulära signaleringen. Huang och Narahashi (1997) studerade med voltage clampteknik effekten av 0,5 µM HgCl

på GABA-inducerade strömmar i

råttneuron från dorsala rotganglion. De fann att kvicksilver ökar GABA-inducerade strömmar och hänförde denna effekt till en hämning av proteinkinas A (PKA).

Rosenspire et al. (1998) fann att 0,13 µM HgCl

ökade fosforyle-

ringen av tyrosine i proteiner från B-cell-lymfomaceller från mus. Samma forskargrupp (Mattingly et al. 2001) rapporterade att 0,6 µM HgCl

2

hämmar T-cellreceptormedierad aktivering av RAS hos

Jurkatceller, som är en human T-cell linje. Königsberg et al. (2001) studerade effekten av 0,5 µM på mitokondriefunktionen hos en fetal levercellslinje. De fann ultrastrukturella förändringar av

249

mitokondrierna. De cellrespiratoriska funktionerna var fortsatt intakta, men de fann att förändringen medfört en frikoppling från signallänkar i cellen.

Nervcellernas cytoskelett

Kvicksilver hämmar utveckling av och bryter ner cytoskelettstrukturer i nervceller. Detta visade Pendergrass et al. (1997) när de lät råttor inhalera kvicksilverånga under 14 dagar. Vid ca 0,35 µg/g kvicksilver i hjärnvävnaden hämmades bindningen av GTP till tubulin, vilket är en nödvändig process för polymerisering av tubulin, som i sin tur är en viktig komponent i cytoskelettet.

Samma forskargrupp, Leong et al. (2001), tillsatte HgCl

2

till

kulturer av neuron från en snigel med växande nervgroddar. De kunde visa att halter HgCl

under och nära 0,1 µM hämmar tillväxt

av nervgroddar och också framkallar retrograd nedbrytning av cytoskelettet i nervceller.

Apoptos i nervvävnad

Monnet-Tschudi (1998) studerade förekomsten av apoptos (programmerad naturlig celldöd) i kulturer av fetal råtthjärna. Hon fann att en halt av 1 nM av HgCl

accelerar den spontana apoptosen i

omogna kulturer. Tusen gånger högre halt av metylkvicksilver krävdes för samma effekt. I mera differentierade kulturer utan spontan apoptos sågs ingen effekt. En stor del av apoptotiska celler var astrocyter.

Retinala pigmentepitelceller

Toimela och Tähti (2001) studerade effekten av HgCl

2

på retinala

pigmentepitel- celler i kultur från gris och från en human cellinje. De observerade att 0,1 µM kvicksilver hämmade glutamatupptaget med ca 25 procent. De tolkade denna effekt som beroende på en hämning av proteinkinas C (PKC).

3.2 Nervsystemet

Kunskaper om mekanismerna för kvicksilverångas neurotoxiska effekter är mycket svaga. Kanske är det en konsekvens av detta som gör att vi saknar specifika indicier på rubbningar framkallade av kvicksilverånga.

Djurexperimentella data

Vid exponering för kvicksilverånga av råtta (Warfvinge et al. 1992), mus (Warfvinge 1995) och apa (Warfvinge et al. 1994; Warfvinge 2000) ansamlades kvicksilver i hjärna och ryggmärg. Ofta var kvicksilver lokaliserat till neuron och särskilt till motoriska neuron och astrogliaceller. Vid toxisk exponering uppkommer förlust av purkinjeceller och kornceller i lillhjärnans bark hos råtta (Sörensen et al. 2000). Huruvida liknade förändringar uppkommer i andra delar av hjärnan har ännu inte undersökts med moderna metoder. Även myelinskidor i dorsala nervrötter uppvisar förändringar (Schionning et al. 1998).

Ackumulering i näthinnan

Ögats näthinna ackumulerar kvicksilver vid exponering för kvicksilverånga. Kvicksilver stannar kvar i näthinnan under mycket lång tid ofta i åratal. Ansamling av kvicksilver ses hos apor i näthinnans inre del i pigmentceller och kapillärväggar (Warfvinge and Bruun 2000).

Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och moder

Publikationer som belyser kvicksilverångans effekt på fosterutvecklingen är få under denna 5-årsperiod. Det saknas helt studier som belyser effekten på den växande hjärnan och på den övriga fosterutvecklingen. Enligt uppgift pågår dock flera stora epidemiologiska studier i USA.

En tysk prospektiv studie har gjorts på 3946 gravida kvinnor, som intervjuades beträffande exponeringar på sina arbetsplatser. Mödrar som exponerats för kvicksilver eller kvicksilverföreningar visade en signifikant ökad risk att föda små barn i förhållande till

251

graviditetslängden (Seidler et al. 1999). Emellertid var exponeringskriterierna tveksamma. De innebär att även annan exponering för kemiska substanser förekom. En chanssignifikans kan heller inte uteslutas.

Studier av toxikokinetiken för kvicksilver hos människa, även under graviditet och amning, har gjorts av svenska forskare. Dessa studier bekräftar den bild vi tidigare fått genom djurförsök och har tillfört kvantitativ information. Moderns amalgamfyllningar återspeglas i halten oorganiskt kvicksilver i placentan (Ask et al. 2002), i navelsträngsblod, i bröstmjölk (Vahter et al. 2000) och i fostervatten (Luglie et al. 2000).

Slutsatsen från tillgänglig information är att kvicksilverhalten i bröstmjölk inte är någon betydelsefull källa till barnets kvicksilverexponering (Oskarsson et al.1996; Drexler & Schaller 1998).

Amalgamsanering innebär en ca 30-procentig ökning av plasmanivåerna av oorganiskt kvicksilver. Efter en snabb nedgångsfas minskar plasmanivån med en halveringstid omkring 46 dagar (Sandborgh-Englund G 1998).

Neuropsykologiska tester

Hos yrkesexponerade arbetare har man kliniskt kunnat påvisa förändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och förändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultatet tyder på att såväl centrala nervsystemet (CNS) som perifera nervsystemet (PNS) påverkas. Dessa effekter uppkommer vid relativt höga exponeringsnivåer (Urban et al. 1999). Vid lägre exponeringsnivåer uppkommer störningar på kognitiva, sensoriska och motoriska funktioner. Även sinnesstämningen kan förändras. Dessa förändringar har kvantifierats med hjälp av neuropsykologiska testbatterier.

Vid en kvicksilverexponering som framkallades av en arbetsuppgift exponerades 13 män med medelåldern 45 år för kvicksilverånga under 2 till 4 veckor. Efter avslutad exponering hade männen i medeltal en kvicksilverhalt på 48 µg /l i blod (vilket motsvarar ca 150 µg/g kreatinin), som varierade mellan 21–84 µg/l. Ett år efter avslutad exponering undersöktes samtliga med ett neuropsykologiskt testbatteri och jämfördes med en kontrollgrupp med 13 oexponerade arbetare.

I jämförelse med kontrollgruppen uppvisade den exponerade gruppen kognitiva tillkortakommanden vad avsåg motorisk koordination, snabb hantering av information med och utan motoriskt inslag, verbal förmåga, verbalt minne, visuell problemlösning och uppfattningsförmåga. De exponerade männen hade också flera emotionella problem såsom ökat fokus på kroppsliga funktioner, depression, ångest och ökad social tillbakadragenhet (Haut et al. 1999).

Med hjälp av neuropsykologiska testbatterier har ett flertal studier på populationer, som är yrkesexponerade för kvicksilverånga genomförts. Studierna har i huvudsak haft två syften. Dels att finna den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara hälsoeffekter och dels att utröna i vilken mån uppkomna hälsoeffekter är reversibla om exponeringen avbryts.

I början av 2002 publicerades en metaanalys av 44 epidemiologiska studier av populationer som är yrkesexponerade för kvicksilverånga. Tolv av dessa studier inkluderades i analysen, vilken omfattade 686 exponerade personer och 579 kontroller. I nio neuropsyklogiska prestationsparametrar fann man statistiskt signifikanta skillnader mellan exponerade och kontroller med ett dos- responssamband vid en exponering motsvarande 18–34 µg Hg/l urin (Meyer-Baron et al. 2002).

I en italiensk multicenterstudie av 122 arbetare exponerade för kvicksilverånga och 196 kontroller fann man en statistiskt signifikant minskning av motorisk prestation samt en signifikant minskning av prolaktinhalten i blod med ett dos-responssamband. Medelutsöndringen av kvicksilver i urin var 10,4+6,9 µg/l för de exponerade och 1,9+2,8 µg/l för kontroller (Lucchini et al. 2002).

Kvarstående effekter av kvicksilverexponering

I en amerikansk undersökning har man studerat hur reversibla de symtom är som orsakats av exponering för kvicksilverånga. Undersökningen omfattade 205 arbetare med medelåldern 71 år. 104 av dessa arbetare hade för mer än 19 år sedan varit kraftigt exponerade med kvicksilverutsöndring på mer än 600 µg /l urin. Övriga arbetare var oexponerade. Ledningshastigheter i perifera nerver korrelerade signifikant med kumulerad kvicksilverexponering, vilket tyder på kvarstående perifer neuropati. Även den motoriska koordina-

253

tionsförmågan var statistiskt signifikant nedsatt med ett dosresponssamband (Letz et al. 2000).

I en norsk undersökning av 75 kloralkaliarbetare jämförda med 52 kontroller fann man 12 år efter avslutad exponering en dosrelaterad effekt på förmågan till uppmärksamhet och visuellmotorisk förmåga. Exponeringen för kvicksilver var väsentligt lägre än i den amerikanska kohorten. I medeltal var kvicksilverutsöndringen omkring 100 µg/l urin under arbetsperioden för de norska arbetarna. (Mathiesen et al. 1999).

Altzheimers demens

Frågan om kvicksilverexponering från amalgam kan framkalla Alzheimers demens (AD) har kommit upp. Det beror på att man i invitro-studier funnit effekter av oorganiskt kvicksilver på nervvävnad som visar likhet med vad man ser vid Alzheimers demens.

I en studie med 68 Alzheimersfall och 33 kontroller upptäcktes ingen signifikant skillnad mellan fall och kontroller vad avser kvicksilverhalter i hjärnans olika delar. Det fanns inte heller någon skillnad när det gällde förekomst av amalgamfyllningar (Saxe et al. 1999).

I en annan studie jämfördes kvicksilverhalter i blod mellan 33 Altzheimerspatienter med en grupp på 45 patienter med depression samt en grupp med 65 patienter med varierande icke-psykiatrisk sjukdom. Kvicksilverhalterna var mer än dubbelt så höga hos Altzheimerspatienter jämfört med bägge kontrollgrupperna. Inget samband förelåg emellertid mellan förhöjda kvicksilverhalter och förekomst av amalgamfyllningar (Hock et al. 1998).

3.3 Immunsystemet och blodceller

Djurexperimentella data

Betydande forskningsinsatser har gjorts under den senaste 5-årsperioden för att klarlägga mekanismerna bakom kvicksilvers framkallande av autoimmuna reaktioner hos känsliga rått- och musstammar. Dessa studier har väsentligt ökat våra kunskaper, men har ändå inte kunnat klarlägga detta komplexa fenomen.

Kvicksilvrets effekter på immunsystemet styrs av genotyp, kvicksilverdos och immunsystemets status. Reaktionen på kvicksil-

ver varierar mellan olika inavlade stammar och mellan arter. Intensiteten av reaktionen ökar med dosen kvicksilver samtidigt som det synes finnas en doströskel under vilken ingen reaktion kan framkallas (Nielsen and Hultman 1999). Även hos kvicksilverkänsliga stammar klingar reaktionerna av efter en tids exponering. (Roether et al. 2002).

Om kvicksilverkänsliga nyfödda råttor injiceras med HgCl

uppkommer resistens mot kvicksilver. Det tyder på att systemet kan motverka kvicksilvrets stimulering (Field et al. 2000).

Amalgamfyllningar i tänderna hos kvicksilverkänsliga råttor ger en tillräckligt hög kvicksilverexponering för att framkalla ett autoimmunt syndrom med ökning av immunglobuliner i plasma och deposition av immunkomplex i njurarna (Hultman et al. 1998).

Kvicksilver kan i djurförsök modifiera immunsystemets funktion vid olika sjukdomsstillstånd. Möss behandlade med injektioner av subtoxiska doser av HgCl

2

har ett försämrat försvar mot leishmani-

asisangrepp jämfört med obehandlade djur (Bagenstose et al. 2001).

Både kvicksilverkänsliga och kvicksilverresistenta möss visar nedsatt försvar mot malariaprotozoer efter injektioner av subtoxiska doser av HgCl

2

(Silbergeld et al. 2000). Hos möss med gene-

tiskt betingad tendens att utveckla det autoimmuna syndromet SLE accelereras utveckling av sjukdomen om kvicksilver injiceras i subtoxiska doser (Pollard et al, 2001). Hos möss med genetiskt betingad tendens till diabetes (NOD-möss) hämmas utvecklingen av diabetes vid injektion av subtoxiska doser av HgCl

(Brenden et

al. 2001).

Lichen

En inte så ovanlig biverkan från amalgamfyllningar är oral lichen. Larsson (1998), beskriver en ansamling av kvicksilver i den påverkade vävnaden samt en ansamling av dendritiska celler. Little et al. (2001) visade att kultur av humana orala keratocyter vid exponering för subtoxisk koncentration av HgCl

(10 µM) uttrycker

ICAM-1, som i sin tur framkallar T-cellbindning, frisättning av TNFα och interleukin-8 samt nedreglering av interleukin-1α. Därmed åstadkoms en aktivering av immunsystemet, vilket inte ses i försök med kutana keratocyter.

255

Yrkesexponering

Effekter av yrkesmässig exponering för kvicksilverånga på immunsystemet har studerats i flera undersökningar på populationer av arbetare. De har exponerats för kvicksilvernivåer under och omkring tröskelvärdet för tillåten exponering, vilket motsvarar en urinutsöndring av kvicksilver på ca 50 µg /g kreatinin. Resultaten har sammanfattats av Moszczynski (1999). I dessa har det rapporterats statistiskt signifikanta avvikelser i antal cellelement, cytokinhalter och immunglobulinhalter hos exponerade arbetare. Fynden är emellertid motsägelsefulla. Såväl stimulerande som hämmande effekter förekommer.

I ytterligare en studie exponerades 20 arbetare för kvicksilverånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 45 µg /l. Från den studien rapporterades att antalet CD4 + CD45RA + och totala antalet CD4 + T-lymfocyter var signifikant lägre jämfört med kontrollerna. Man fann också att antalet CD57 + CD16 + NK- celler var negativt korrelerade till kvicksilverhalten i urin (Park et al. 2000).

En annan grupp med 19 arbetare exponerades för kvicksilverånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 9,7 + 5,5 µg/l. I den gruppen fann Vimercati et al. (2001) en omvänd korrelation mellan kvicksilver i urin och antal CD13+ CD15+leukocyter och NK-celler. Man fann också en nedsatt förmåga till kemotaxis hos polymorfonukleära leukocyter. Loftenius et al. (1998) studerade effekten av amalgamsanering på mononukleära lymfocyter från 10 patienter. De fann ingen statistiskt signifikant förändring i antal cellslag. Dock fann de en stegring av IL-6 i plasma efter 48 timmar. Kvicksilverhalten i plasma ökade med ca 10 procent.

Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverexponering motsvarande 5,9 nmol/mmol kreatinin observerades en stegring av autoantikroppar mot myeloperoxidas och proteinas 3. Den stegringen var korrelerad till kvicksilverhalten i urin (Ellingsen et al. 2000a).

Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter

Zabinski et al. (2000) rapporterade att enzymaktiviteten för flera enzymer i erytrocyter, G-6PD, AchE, GR och SOD, var signifikant sänkt hos en grupp bestående av 46 kloralkaliarbetare med en kvicksilverhalt i urin på 77 µg/l. Bulat et al. (1998) observerade

reducerad aktivitet för GPx och SOD i erytrocyter för en grupp bestående av 42 kloralkaliarbetare med en urinutsöndring på 23,2 + 11,3 nmol/mmol kreatinin.

I en grupp på 16 arbetare exponerade för kvicksilverånga observerades reducerade nivåer av glutathion och stegrad katalasaktivitet i röda blodkroppar. Medelutsöndringen av kvicksilver i urin var 18,5 + 8,8 µg/l i denna grupp (Queiroz et al. 1998).

Autoimmuna sjukdomar

Kvicksilvrets tendens att inducera autoimmunitet ger anledning att misstänka att kvicksilver skulle kunna öka risken för autoimmuna sjukdomar som exempelvis multiple scleros (MS). I en kanadensisk fallreferensstudie testades denna hypotes (Bangsi et al. 1998). Undersökningen omfattade 143 MS-patienter och 128 kontroller. Resultatet av undersökning gav inte något stöd för hypotesen. Visserligen hade personer med mer än 15 fyllningar en överrisk på 2,57 gånger att få MS jämfört med personer utan fyllningar, men skillnaden var inte statistiskt signifikant.

Liknande resultat erhölls i en italiensk undersökning som omfattade 132 MS-patienter och 423 kontroller (Casetta et al. 2001). En engelsk undersökning av 39 kvinnliga MS-patienter och 62 matchade kontroller visade en signifikant korrelation mellan omfattningen av karies och risken för MS. Man kunde dock inte hitta någon signifikant skillnad i antal amalgamfyllningar mellan fall och kontroller (McGrother et al. 1999)

Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier

Resultat från experimentella studier har väckt misstankar om att frisättning av kvicksilver i munhålan skulle kunna skapa en kvicksilverresistent bakterieflora och därmed också antibiotikaresistens. I flera undersökningar på människa har denna misstanke inte funnit stöd. I en engelsk undersökning på 83 barn där hälften av barnen hade amalgamfyllningar och andra hälften saknade sådana, fann man inga skillnader i prevalens av kvicksilverresistenta eller antibiotikaresistenta bakterier (Pike et al. 2002).

257

3.4 Njurar

Förståelsen av mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver har påtagligt förbättrats. Mycket tack vare nya molekulärbiologiska metoder. Kunskapsläget har sammanfattats i en artikel i Pharmacological Reviews (Zalups 2000).

I en tvärsnittsundersökning i Skottland jämfördes 180 tandläkare med 180 akademiker från skotska universitet. Man fann att njursjukdom var 10 gånger vanligare hos tandläkare (6,5 %) än hos kontroller. Utsöndringen av kvicksilver i urin bland tandläkare var i medeltal 2,58 nmol/mmol kreatinin (Ritchie et al. 2002).

Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverhalt i urin på i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin mätte man utsöndring av Nacetyl-ß-D-glucosaminidas (NAG). Resultatet visade att hos dem med en kvicksilverutsöndring som översteg medelvärdet för gruppen var utsöndringen av NAG förhöjt (Ellingsen et al. 2000 a).

3.5 Thyroidea och muskelatrofi

Ellingsen et al. (2000b) rapporterade att de funnit störd thyroideafunktion hos en grupp på 47 kloralkaliarbetare som jämförts med 47 kontroller. De exponerade hade en statistisk signifikant ökning av reverse T3 (rT

), en ökning som var dosrelaterad. Kvick-

silverhalten i urin var i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin och varierade mellan 1,1–16,8 nmol/mmol kreatinin.

Atrofi och kapillärskador i lårmuskel observerades hos 5 av 6 personer som arbetar inom tandvården och som hade en urinutsöndring av kvicksilver på 13–67 µg/l vid biopsitillfället. Förändringarna kan enligt författarna vara orsakade av kvicksilvrets effekt på nervsystemet eller på kapillärer. Det skulle också kunna vara en direkt effekt på muskelfibrerna (Nadorfy-Lopez et al. 2000).

3.6 Testiklar

Kvicksilver ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvicksilverånga och elimineras mycket långsamt. Daglig tillförsel till möss av HgCl

, i en dos som inte påverkade kroppsvikten, orsakade

sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertilitet. Effekten kunde motverkas med tillförsel av E-vitamin (Rao and Sharma 2001).

Monsees et al. (2000) studerade in vitro effekten av HgCl

sertoliceller från råtta. De observerade att halter under 1 µM av HgCl

2

kraftigt sänkte inhibinproduktionen. Kliniska observationer

har framkallat misstankar om samband mellan acrodyni (Pink disease) och epididymisblockering (de Kretser et al. 1998).

3.7 Polymorfism

Under 5-årsperioden har det publicerats ett flertal fallbeskrivningar med akuta kvicksilverexponeringar med halter som oftast väl överskrider vad man kan förvänta sig från amalgam. Fallbeskrivningarna har publicerats för att symtomen är oväntade. Kvicksilverhalterna är dokumenterade med urin- och blodvärden och symtomen har gått tillbaka när exponeringen upphört. Därmed råder det ingen tvekan om att de höga kvicksilverhalterna verkligen orsakat symtomen.

De symtom som förekommit, förutom oral lichen ibland kombinerat med ansiktsexantem, är en rad hudsyndrom såsom systemisk kontaktdermatit (baboon syndrome) (Alegre et al. 2000; Bartolome et al. 2000). Tre fall av nummular dermatit, som botats med amalgamsanering, beskrivs av Adachi et al. ( 2000) och Pigatto et al. (2002). Britschgi och Pichler (2000) hävdar i en reviewartikel att kvicksilver kan framkalla akut generell exantemisk pustulos. I en annan review-artikel sammanfattar Boyd et al. (2000) erfarenheter av kvicksilverframkallade hudsjukdomar.

I en artikel beskrivs en 5-årig pojke, som efter kraftig kvicksilverexponering utvecklar tics, omfattande blinkningar, huvudvridningar och axelryckningar som enda symtom (Li et al. 2000).

Det har också beskrivits flera fall av phaeochromocytomliknande symtomatologi hos barn med hypertoni och ökad katecholaminutsöndring, som orsakats av kvicksilverexponering (Laurans et al. 2001; Torres et al. 2000; Wössmann et al. 1999; Kosan et al. 2001). En 48-årig man utvecklade bilden av svår akut polyartrit (Karatas et al. 2002) till följd av kraftig kvicksilverexponering. Dalén (2000), beskriver ett historiskt fall med symtomatologi som tyder på gastroenteral påverkan.

Refererade fall ger en bild av uttalad polymorfism i reaktionssättet mot kvicksilverexponering. Slutsatsen är att den kliniska bilden vid exponering för kvicksilverånga kan variera mycket.

259

3.8 Könsskillnader

Den kunskap om dos-responssamband för exponering för kvicksilverånga och oorganiska kvicksilverföreningar härrör i huvudsak från epidemiologiska studier på yrkesexponerade populationer. Till övervägande del har det varit män som studerats.

För att kunna generalisera till hela befolkningen måste man förutsätta, att känsligheten för kvicksilver är lika fördelad. Det finns grundad anledning att ifrågasätta stödet för ett sådant antagande. Djurexperimentella data ger en blandad bild, men de ger inte heller stöd för att känsligheten för kvicksilver är lika för män och kvinnor.

En studie gjordes på 30 Sprague-Dawley-råttor, som fick en daglig dos HgCl

via magsond i doser från 0–10 mg/kg. Råttorna avli-

vades efter 14 dagar. Man studerade distribution och upptag av kvicksilver. Ingen signifikant skillnad framträdde mellan könen avseende tecken på toxicitet eller halt av kvicksilver i olika organ.

Tidigare studier på råtta och möss har visat skillnader i njurens upptag av kvicksilver mellan könen, men i divergerande riktning (Khan et al. 2001). Hos möss som fått HgCl

2

-injektioner intrape-

ritonealt motsvarande 0,5 mg/kg eller exponerats för kvicksilverånga i låg dos påvisades skillnader mellan könen. Med autometallografi påvisades upptag av kvicksilver i motorneuron i större utsträckning hos honor än hos hannar. Man fann också att hannarna ackumulerade mer kvicksilver i njurarna än vad honorna gjorde (Pamphlett et al. 1997; Pamphlett and Coote 1998).

Hultman och Nielsen (2001) studerade betydelsen av dos, kön och genuppsättning på två musstammar. De fann att samma dos gav kvantitativa skillnader i kvicksilverupptag både mellan de två stammarna och mellan könen. Detta tyder på skillnader i toxikokinetik mellan kön och stammar. De fann också att den koncentration av kvicksilver i vävnaden som krävs för att en autoimmun reaktion skall induceras varierade mellan stammar och kön. Det tyder på att känsligheten för kvicksilver varierar mellan stammar och kön.

Data från människa är anmärkningsvärt fåtaliga. En studie har gjorts där man undersökte variationen av njurarnas kvicksilverutsöndring över dygnet. Man fann inte någon påvisbar dygnsvariation hos män, men en signifikant sådan hos kvinnor (Woods et al. 1998).

Barregård et al. (1999) bestämde kvicksilverhalten i provbiopsier från 36 njurar donerade för transplantation, hälften från män och hälften från kvinnor. Kvicksilverkoncentrationen i njurarna var statistiskt signifikant högre hos kvinnor än hos män. Ovan beskrevs att TAA i saliv signifikant negativt korrelerar till kvicksilverhalten i saliv hos kvinnor men ej hos män.

3.9 Förekomst av biverkningar

Biverkan är ett kliniskt farmakologiskt begrepp som avser icke avsedda effekter utöver den terapeutiska verkan. Inom toxikologin talar man om särskilt känsliga populationer, som har ett dosresponssamband och/eller ett reaktionssätt som signifikant avviker från huvuddelen av populationen. Sådana avvikande populationer kan vara betingade av genetiska skillnader, av ålders- och könsskillnader eller av sjukdomstillstånd.

Den omständigheten att någon uppfattar sig som sjuk av amalgamfyllningar kan bero på olika saker. Det kan bero på att personen upplever ett samband mellan symtomen och munhålan eller att symtomen har ett samband med tandläkarmanipulationer. Alternativt kan amalgam upplevas som en förklaring till sjukdomskänsla av annan genes om man letar efter en trovärdig förklaring. Forskning har utförts för att finna metoder att skilja på dessa förklaringsalternativ.

Kliniska undersökningar

I en sammanställning av drygt 400 patienter remitterade till Huddinge sjukhus med misstanke om amalgamrelaterat tillstånd anser författarna att ca 30 procent av fallen kunde härledas till andra diagnoser än amalgampåverkan. Det var exempelvis hjärtsjukdom, kronisk kollagenos, neurologisk sjukdom och cancer som man menade kunde förklara patienternas tillstånd. I övriga fall spekulerade man över orsakerna och konstaterade att sammanställningen inte stödde hypotesen att amalgam bidragit till patienternas sjukdomstillstånd. Argumentet för detta var att inget samband mellan symtom och ökade kvicksilverhalter i blod eller i urin kunde påvisas (Langworth et al. 2002).

261

Undersökningen stöder hypotesen att inte alla som tror sig vara amalgamsjuka är det, men den utesluter inte att en del fall kan tillskrivas amalgampåverkan. Bland detta arbetes nämnda diagnoser finns thyroideafunktionsstörning, oral lichen, njursjukdom, trötthet, yrhet, tendens till somatisering, depression och ångest, vilka alla är symtom som kan sättas i samband med kvicksilverexponering.

En Schweizisk tandläkare följde upp 75 av 90 patienter som han behandlat med amalgamsanering enligt patienternas egen önskan. Samtliga patienter hade psykoneurologiska symtom eller muskel- och ledsmärtor av varierande slag. 68 procent av patienterna upplevde sig som mycket bättre vid de årliga kontrollerna efter saneringen. Ytterligare 12 procent mådde bättre, 9 procent blev något bättre, 7 procent var oförändrade och 1 av patienterna försämrades efter saneringen (Engel 1998).

I en liknande svensk enkätundersökning, som bestod av 445 patienter till en tandläkare, avlägsnades patienternas amalgamfyllningar på grund av långvariga oförklarade besvär. Här fann man att 80 procent av de patienter som blivit sanerade hade blivit bra eller bättre. 11 procent var oförändrade och 9 procent hade blivit sämre eller var tveksamma. Mer än hälften av patienterna uppgav att de fått symtom i samband med borttagande av fyllningar. Symtomen debuterade ofta efter några dagar och varade vanligen ca en vecka (Strömberg and Langworth 1998).

Provokationstest

En studie gjordes i form av provokationstest. Man började med att annonsera i dagspressen efter amalgamsjuka personer. Av de personer som anmält intresse testades 39 genom att de fick inandas gas via ett munstycke under 5 eller 10 min. Gasen växlades blint från gång till gång mellan ren luft och kvicksilverhaltig luft. Kvicksilverhalterna varierade mellan 25–200 µg/m3. Exponeringarna skedde med 2–3 veckors intervall. Varje patient fick efter varje exponering registrera sina symtom. Hos 2 personer visade resultatet entydigt kvicksilverkänslighet och hos ytterligare 2 misstänkt känslighet, dock ej med statistiskt signifikant resultat (Strömberg et al. 1999). Undersökningen synes mycket belysande. Provokationsdosen motsvarade, när den var som störst, den dagliga exponeringsdosen för en amalgambärare eller cirka en hundradel av den tillåtna dag-

liga dosen för en industriarbetare. Det är möjligt att en något högre exponeringsdos hade varit mer optimalt diskriminerande.

Allergidiagnostik med epikutantester (lapptest) kan förutom hudreaktioner ibland framkalla systemeffekter med symtom som huvudvärk, yrsel, trötthet och allmän sjukdomskänsla (Kunkeler et al. 2000; Inerot och Möller 2000). En grupp av 65 patienter, som alla hade reagerat med intensifierade subjektiva symtom i samband med amalgamsanering, utsattes för ett provokationsförsök genom lapptest.

Testen utfördes blint med en koncentration av ungefär 10 µg metalliskt kvicksilver, 4 µg fenylkvicksilveracetat respektive kvicksilverfria substanser. I en vecka efter hudapplikationen fick patienterna föra dagbok enligt ett frågeformulär över sina symtom. Några reagerade med ökade symtom på kvicksilverhaltiga substanser och betecknades som kvicksilverintoleranta. De som inte reagerade betecknades som kvicksilvertoleranta (Marcusson 1996).

Neutrofiler från 14 intoleranta, 14 toleranta och 14 kontroller testades. Cellerna exponerades för HgCl

och jämfördes avseende

frisättning av superoxid. En statistiskt signifikant skillnad mellan toleranta och intoleranta patienter observerades. Det fanns en korrelation mellan aktiviteten av superoxiddismutas (SOD) i lymfocyter och symtomscoren liksom mellan superoxidbildning och symtomscore för de kvicksilverexponerade patienterna (Marcusson et al. 2000).

4. Riskanalys – definition av tre nya risker

Inte sällan generar framsteg i forskningen flera frågor än de som besvaras. Sedan 1997 har det framkommit tre nya hälsorisker, som man med skälig misstanke skulle kunna tänka sig att kvicksilver från amalgam kan ge upphov till. Dessa risker är påverkan på ögats näthinna, påverkan på testikelfunktionen och påverkan på thyroideafunktionen.

Misstanken om effekt på näthinnan grundar sig i huvudsak på att kvicksilver ackumuleras i näthinnan med en långvarig retention särskilt i pigmentepitelet. Om denna kvicksilveransamling kan bidra till uppkomst av degenerativa förändringar, som näthinneavlossning eller maculadegeneration, kan inte bedömas utan ytterligare forskning.

263

Även i testiklarna sker en ackumulering av kvicksilver med långvarig retention vid exponering för oorganiskt kvicksilver. Kliniska observationer och experimentella studier bekräftar att funktionsstörningar kan uppkomma vid exponering för kvicksilver. Information om dos-responssamband saknas emellertid varför risken från amalgam för närvarande inte kan bedömas.

Kvicksilver ackumuleras i thyroidea vid exponering för kvicksilverånga. Detta kan ha samband med observerade störningar i dejodering av T4 . Även i detta fall är tillgänglig information inte tillräcklig, för att kunna bedöma ifall det finns risk för att amalgam kan framkalla thyroideasjukdom.

Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter

Riskanalysen från 1997 utgick från att den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara störningar i nervsystemet representeras av en urinutsöndring av kvicksilver på omkring 50 µg/l. Senare forskningsresultat har visat, att påverkan uppträder vid väsentligt lägre exponeringsnivåer. Det finns vetenskapligt stöd för påverkan vid kvicksilverhalter i urin på omkring 25 µg/l och även vid lägre nivåer.

I en tvärsnittsstudie på 49 tandläkare och tandsköterskor mätte man kvicksilverutsöndringen i urin före och 6 timmar efter tillförsel av den kvicksilverchelerande substansen natrium-2,3-dimercaptopropan-1-sulfonat (DMPS) (Echeverria et al. 1998). Före chelering var kvicksilverhalten i urin i medeltal 0,95 µg/l och efter 6 timmar var den 9 µg/l. Den statistiska analysen visade över hela dosintervallet signifikant korrelation mellan dos mätt som utsöndring efter chelering och summan av subjektiva symtom. En omvänd korrelation fanns mellan utsöndring efter chelering och resultat vid testning av motorisk funktion.

Dos-responsekurvan för denna grupp tandvårdspersonal omfattar ungefär samma dosintervall som gäller för amalgambärare. Det är emellertid oklart i vilken utsträckning kvicksilverhalten i urin före chelering är representativt för exponering längre tillbaka i tiden. Det kan inte uteslutas att tandvårdspersonalens exponering kan ha varit högre längre tillbaka i tiden.

I den skotska studien som refererats ovan (Ritchie et al, 2002) jämfördes 180 tandläkare med lika många kontroller av universitetsanställd personal. Kvicksilverutsöndringen i urin var i medeltal

4 ggr större hos tandläkarna än hos kontroller och 5 ggr större än hos tandvårdspersonalen ovan före chelering. Tandläkarna visade statistiskt signifikant oftare minnesstörningar och försämrad psykomotorisk funktion än kontrollerna. Dessa förändringar var emellertid inte korrelerade till kvicksilverutsöndringen i urin.

En svensk prospektiv tvärsnittsstudie genomfördes på 1462 kvinnor i åldern 38–60 år med uppföljning efter 5 år. I den fann man ingen korrelation mellan symtom och exponering för kvicksilver från amalgam (Ahlqwist et al. 1999). Exponeringsmåttet var kvicksilverhalt i serum och effektmåttet var svar på en enkät avseende symtom.

Den statistiska känsligheten är mycket större i denna svenska studie men effektmåttet är mindre känsligt och dosmåttet mindre specifikt i jämförelse med cheleringsstudien. Emellertid bör det understrykas att de effekter som här avses är subkliniska effekter, dvs. observerade funktionsstörningar och symtom faller inom den normala variationen inom populationen. Effekter kan därför endast påvisas på gruppnivå.

Det får i nuläget anses oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå vid medelexponeringsnivån för amalgambärare.

Påverkan på fosterutvecklingen

Risk för påverkan på fosterutvecklingen påpekades i 1997 års riskanalys. Detta motsägs inte av nyare resultat som kan tyda på ökad risk för kvinnor, som exponeras för kvicksilver i sitt yrke, att föda barn som är små i förhållande till graviditetslängden. Därtill kommer djurförsök, som tyder på att en förväntad effekt vid exponering för låga doser av kvicksilverånga är en hämning av hjärnans utveckling. Resultatet av denna hämning är i dessa försök sänkt kognitiv och motorisk förmåga. Sådan hämning av hjärnans utveckling faller inom den normala variationen i populationen.

Dessa effekter i djurförsök liknar dem man ser efter exponering för metylkvicksilver. Dosen kvicksilver som ger effekt har dock varit ca 10 gånger lägre jämfört med den dos kvicksilver som ger effekt vid exponering för metylkvicksilver. Det är endast genom epidemiologiska studier, som använder sig av neuropsykiska test-

265

batterier och eventuellt neurofysiologiska undersökningsmetoder, som man kan påvisa dessa effekter.

Risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och tidiga barnaår är uppenbar. Denna risk utgör en kontraindikation för amalgamfyllningar hos barn och kvinnor i fertil ålder till dess en kvantifiering av risken ger anledning till annan bedömning.

Påverkan på immunsystemet

De kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsystemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar. De djurexperimentella observationerna belägger att genetik och kön har betydelse för reaktionssätt och reaktionsintensitet.

Publicerade undersökningar av sambandet mellan amalgam och multiple scleros har begränsad känslighet men synes utesluta, att amalgam är en betydande etiologisk faktor för utveckling av MS. Tillgänglig klinisk information ger ingen vägledning om kvicksilver från amalgam kan påverka förloppet av MS-sjukdomen.

Experimentella data ger anledning att fråga sig om det kan vara motiverat att amalgamsanera vid autoimmuna sjukdomar. Något generellt svar på denna fråga kan inte ges utan får i dagsläget övervägas i varje enskilt fall. Det synes emellertid angeläget att klinikerna har denna faktor i åtanke. Detsamma gäller parasitära sjukdomar som t.ex. malaria.

Risk för njursjukdom

Under 5-årsperioden har ytterligare en undersökning framkommit, som visar en överrisk för dem som är yrkesexponerade för kvicksilver att utveckla njursjukdom. Denna observation gjordes på en grupp av tämligen lågexponerade tandläkare. Undersökningen bekräftar tidigare undersökningar.

Frågan är om detta är en effekt orsakad enbart av kvicksilverexponering eller om det är resultat av en kombination av faktorer. Det synes angeläget att nefrologerna ägnar frågan uppmärksamhet.

Skillnad i känslighet mellan individer

Det finns starka indikationer på en könskillnad vad avser kvicksilvermetabolism i djurexperimentella data och i kliniska observationer. Vi saknar helt information om vad detta kan innebära i form av skillnader i känslighet för kvicksilverexponering. Det är en fundamental brist som invalidiserar varje riskanalys.

De ovan refererade fallen av akut eller subakut kvicksilverförgiftning illustrerar en uttalad polymorfism i symtombilden. Det tyder på att den toxiska verkan för kvicksilver har flera mål, vilket sannolikt bidrar till att känsligheten varierar mellan individer. Detta är inte förvånande med tanke på kvicksilveratomens omnipotens i cellens biokemiska dynamik. Av genetiska skäl kan särskilt känsliga grupper i populationen förväntas ha en lika stor polymorfism i reaktionssättet på amalgam.

Rent teoretiskt är det med till visshet gränsande sannolikhet säkert att individer med genetiskt betingad avvikande känslighet för kvicksilver existerar. Ovan refererade kliniska observationer stöder denna slutsats. Diagnostiken utgör ett problem som kräver fortsatt forskning. Det förefaller i nuläget att den gyllene diagnostiska standarden är blind provokation med realistiska koncentrationer av kvicksilverånga. Metoden är emellertid för omständlig, tidskrävande och kostsam för att kunna tjäna som rutinmetod på kliniken.

Den mest sannolika biverkan av amalgam synes vara immunsystemmedierad reaktion. Detta utesluter inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver. Kvicksilver är inte den enda faktorn i miljön, som framkallar immunsystemmedierad reaktion. Även andra metaller och organiska molekyler kan hos känsliga individer inducera sådana reaktioner.

Inga fakta talar för att alla, som tror sig vara påverkade av amalgam är det. Det är därför mera troligt, att det för många finns andra orsaker till symtomen. Men det är också sannolikt att många med biverkningar från amalgamfyllningar är aningslösa om orsakssambandet.

Inget talar för att frekvensen av sjuktillståndsframkallande biverkningar av amalgam beroende på genetiskt betingad hög känslighet överstiger 1 %. Det är därför omöjligt, att påvisa dessa tillstånd med epidemiologiska studier på representativa befolkningsurval. Det är oklart om subklinisk påverkan på sinnesstämning och

267

motorik kan orsakas av de kvicksilverhalter amalgambärare utsätts för. Sådana effekter har observerats på yrkesexponerade personer inom samma dosområde.

5. Sammanfattning och slutsatser

De senaste fem årens forskning har givit ytterligare indicier på att amalgam kan ge upphov till biverkningar hos en känslig del av befolkningen. Sålunda har:

  • molekylärbiologisk forskning belyst mekanismer som kan ligga bakom kvicksilvers toxiska effekter.
  • studier av kvicksilvers effekter på immunsystemet hos gnagare ökat kunskaperna om mekanismerna för kvicksilvers påverkan på immunsystemet. Kliniska studier på yrkesexponerad personal har objektivt bekräftat subklinisk påverkan på immunsystemet av kvicksilver vid låga nivåer av kvicksilverexponering.
  • thyroidea identifierats som målorgan för kvicksilvrets toxiska verkan vid yrkesexponering för låg dos av kvicksilverånga.
  • experimentella studier på primater och gnagare avslöjat att kvicksilver ackumuleras och kvarstannar under åratal i näthinnan vid exponering för kvicksilverånga. Konsekvenserna av denna ackumulering är dock oklar.
  • kliniska studier av kvicksilvers effekter på yrkesexponerade arbetare med moderna diagnostiska metoder klarlagt samband mellan dos och effekt och identifierat och kvantifierat neuropsykologiska symtom vid låga exponeringsnivåer.
  • den lägsta exponering, uttryckt som kvicksilverutsöndring i urinen, som ger upphov till påvisbar toxisk effekt sjunkit från 30–50 µg/ l till 10–25 µg/ l. Därmed har den säkerhetsmarginal man trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut.
  • studier på tidigare kvicksilverexponerade arbetare visat att lång tids exponering för kvicksilverånga med kvicksilverkoncentrationer i urin på omkring 100 µg/ l kan ge symtom från nervsystemet som kvarstår tiotals år efter avslutad exponering. Detta tyder på att exponering framkallar bestående skador i centrala nervsyste-

met. Detta komplicerar tolkningen av resultat av lågdosstudier på yrkesexponerade populationer.

  • kliniska rapporter av akuta eller subakuta fall av kvicksilverförgiftning vid vilka moderna diagnostiska metoder tillämpats avslöjat en anmärkningsvärd hög grad av polymorfism i människans reaktionsätt på toxisk kvicksilverexponering.
  • såväl djurexperimentella som kliniska observationer visat på könsskillnader i toxikokinetiken för kvicksilver.
  • ytterligare fakta framkommit som kan tyda på att kvicksilverånga kan påverka fosterutvecklingen hos människa.
  • kliniska provokationsstudier med exponering för små kvicksilvermängder genom hudexponering eller inhalation bekräftat att individer med avvikande hög känslighet existerar.

Med hänsyn till att kvicksilver är ett multipotent gift med verkan på flera nivåer av cellens biokemiska dynamik får amalgam anses vara ett olämpligt material för tandrestoration. Särskilt som det finns fullgoda mindre toxiska alternativ tillgängliga.

Med hänsyn till risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan kan det inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att sätta in amalgamfyllningar på barn och fertila kvinnor. Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen.

Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sanering kan överstiga risken för biverkningar från amalgamet. Risken vid sanering beror främst på att tandsubstans borras bort vilket i sig kan leda till problem med befintliga tänder.

6. Miljömedicinska synpunkter på riskhantering

Av medicinska skäl bör amalgam så snart som möjligt elimineras inom tandvården. Detta medför vinst i tre avseende. Prevalensen för biverkningar från kvicksilverexponering hos patienter kommer att avta, yrkesmässig exponering för kvicksilver kan upphöra inom

269

tandvården och en av våra största kvicksilverkällor i miljön kan elimineras.

Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel. Krav bör således ställas på toxikologisk och klinisk prövning. Biverkningsrapportering bör också ske enligt samma normer som gäller för läkemedel.

Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar och att denna möjlighet alltid skall övervägas vid oklara sjukdomstillstånd. Biverkningar kan tänkas både orsaka och vara bidragande faktorer till olika sjukdomstillstånd.

7. Kliniskt omhändertagande

Särskilda kliniska enheter bör skapas med uppgift att utreda oklara sjukdomstillstånd, vid vilka misstanke om miljörelaterad orsak finns. Dessa bör ha tillgång till alla specialiteter och den forskningskompetens som behövs för att bedöma och behandla denna patientkategori. Kvicksilverexponering från amalgam utgör bara en av många tänkbara agens, som kan tänkas framkalla svårdiagnosticerade syndrom. Sådana enheter kan möjligen knytas till miljömedicinska enheter vid regionsjukhusen.

Det är angeläget att kostnadseffektiva rutiner skapas för att diagnostisera biverkningar av amalgam. I nuläget torde den gyllene standarden för specifik diagnos vara blind provokation med kvicksilverånga. En metod som emellertid inte lämpar sig för kliniskt rutinbruk.

Det är angeläget att det utvecklas alternativa kliniska test som är enkla och kostnadseffektiva att använda. Detta kräver att man samlar misstänkta fall på några få ställen och systematiskt studerar dem med alla tillgängliga och relevanta metoder på ett vetenskapligt sätt.

8. Behov av forskning

De flesta studier av kvicksilvers effekter har studerats på män. Det är av största betydelse att eventuella skillnader i metabolism och toxikokinetik för kvicksilver efter exponering för kvicksilverånga klarläggs mellan män och kvinnor.

Epidemiologiska undersökningar avseende effekter av kvicksilverexponering i moderlivet på fostrets hjärnutvecklingen bör utföras för att bättre klarlägga eventuella risker.

Epidemiologiska studier av eventuellt samband mellan amalgambelastning och degenerativa näthinnesjukdomar är angelägna att utföra.

Likaledes är det motiverat att genomföra epidemiologiska studier i syfte att finna eventuella samband mellan thyroideasjukdom och amalgamfyllningar.

Samordnade kliniska studier av dem som amalgamsaneras på misstanke om biverkning från kvicksilver bör komma till stånd. Noggrann undersökning före, under och efter sanering med alla kliniskt tillgängliga metoder och med fokusering på immunsystem, thyroidea och nervsystem bör göras. Muskelbiopsi bör genomföras i fall där det finns uttalad muskelsmärta.

Klinisk och experimentell grundforskning för att klargöra mekanismerna för kvicksilverångas effekter på centrala nervsystemet är mycket angeläget att starta. I dag är kunskapen om dessa mekanismer dåliga.

271

Litteratur

Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M (2000) Mercury-

induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol 43: 383-385 Ahlqwist M, Bengtsson C, Lapidus L, Gergdahl IA, Schutz A

(1999) Serum mercury concentration in relation to survival, symptoms, and diseases: results from the prospective population study of women in Gothenburg, Sweden. Acta Odontol

Scand 57: 168-174

Alegre M, Pujol RM, Alomar A (2000) A generalized itchy flexural

eruption in a 7-year-old boy. Arch Dermatol 136: 1055-1060 Ask K, Akesson A, Berglund M, Vahter M (2002) Inorganic mer-

cury and methylmercury in placentas of Swedish women. Environ Health Perspect 110: 523-526 Bagenstose LM, Mentink-Kane MM, Brittingham A, Mosser DM,

Monestier M (2001) Mercury enhances susceptibility to murine leishmaniasis. Parasite Immunol 23: 633-640 Bangsi D, Ghadirian P, Ducic S, Morisset R, Ciccocioppo S,

McMullen E, Krewski D (1998) Dental amalgam and multiple sclerosis: a case-control study in Montreal, Canada. Int J Epidemiol 27: 667-671 Barregard L, Svalander C, Schutz A, Westberg G, Sallsten G,

Blohme I, Molne J, Attman PO, Haglind P (1999) Cadmium, mercury, and lead in kidney cortex of the general Swedish population: a study of biopsies from living kidney donors. Environ

Health Perspect 107: 867-871

Bartolome B, Cordoba S, Sanchez-Perez J, Fernandez-Herrera J,

Garcia-Diez A (2000) Baboon syndrome of unusual origin.

Contact Dermatitis 43: 113.

Berlin M. (1999). Mercury in dental fillings - an Environmental

medicine risk assessment. A literature and knowledge summery.

In Amalgam and Health. Edited by Novakova V. pp 369. FRN,

Forskningsrådsnämnden, Stockholm Boyd AS, Seger D, Vannucci S, Langley M, Abraham JL, King Jr

LE (2000) Mercury exposure and cutaneous disease. J Am Acad

Dermatol 43: 81-90

Brenden N, Rabbani H, Abedi-Valugerdi M (2001) Analysis of

mercury-induced immune activation in nonobese diabetic (NOD) mice. Clin Exp Immunol 125: 202-210 Britschgi M, Pichler WJ (2002) Acute generalized exanthematous

pustulosis, a clue to neutrophil-mediated inflammatory proces-

ses orchestrated by T cells. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2: 325-331 Bulat P, Dujic I, Potkonjak B, Vidakovic A (1998) Activity of glu-

tathione peroxidase and superoxide dismutase in workers occupationally exposed to mercury. Int Arch Occup Environ Health 71 Suppl: S37-S39 Casetta I, Invernizzi M, Granieri E (2001) Multiple sclerosis and

dental amalgam: case-control study in Ferrara, Italy. Neuroepidemiology 20: 134-137 Dalén P, (2000) En amalgamsanering 1916. Svensk medicinhistorisk

tidskrift 4: 219-223 de Kretser DM, Huidobro C, Southwick GJ, Temple-Smith PD

(1998) The role of the epididymis in human infertility. J Reprod

Fertil Suppl 53: 271-275

Drexler H, Schaller K H (1998) The mercury concentration in bre-

ast milk resulting from amalgam fillings and dietary habits. Environ Res 77: 124-9 Echeverria D, Aposhian HV, Woods JS, Heyer NJ, Aposhian MM,

Bittner Jr AC, Mahurin RK, Cianciola M (1998) Neurobehavioral effects from exposure to dental amalgam Hg(o): new distinctions between recent exposure and Hg body burden. FASEB

J 12: 971-980

Ellingsen DG, Efskind J, Berg KJ, Gaarder PI, Thomassen Y

(2000a) Renal and immunologic markers for chloralkali workers with low exposure to mercury vapor. Scand J Work Environ

Health 26: 427-435

Ellingsen DG, Efskind J, Haug E, Thomassen Y, Martinsen I,

Gaarder PI (2000b) Effects of low mercury vapour exposure on the thyroid function in chloralkali workers. J Appl Toxicol 20: 483-489 Engel P (1998) Beobachtungen uber die Gesundheit vor und nach

Amalgamentfernung. Schweiz Monatsschr Zahnmed 108: 811-813 Ercal N, Gurer-Orhan H, Aykin-Burns N (2001) Toxic metals and

oxidative stress part I: mechanisms involved in metal-induced oxidative damage. Curr Top Med Chem 1: 529-539 Field AC, Caccavelli L, Fillion J, Kuhn J, Mandet C, Druet P,

Bellon B (2000) Neonatal induction of tolerance to T(h)2mediated autoimmunity in rats. Int Immunol 12: 1467-1477 Goering PL, Fisher BR, Noren BT, Papaconstantinou A, Rojko JL,

Marler RJ (2000) Mercury induces regional and cell-specific

273

stress protein expression in rat kidney. Toxicological Sciences 53: 447-457 Haut MW, Morrow LA, Pool D, Callahan TS, Haut JS, Franzen

MD (1999) Neurobehavioral effects of acute exposure to inorganic mercury vapor. Applied Neuropsychology 6: 193-200 Hock C, Drasch G, Golombowski S, Muller-Spahn F,

Willershausen-Zonnchen B, Schwarz P, Hock U, Growdon JH, Nitsch RM (1998) Increased blood mercury levels in patients with Alzheimer's disease. J Neural Transm 105: 59-68 Huang CS, Narahashi T (1997) The role of G proteins in the acti-

vity and mercury modulation of GABA-induced currents in rat neurons. Neuropharmacology 36: 1623-1630 Hultman P, Lindh U, Horsted-Bindslev P (1998) Activation of the

immune system and systemic immune-complex deposits in Brown Norway rats with dental amalgam restorations. J Dent

Res 77: 1415-1425

Hultman P, Nielsen JB (2001) The effect of dose, gender, and non-

H-2 genes in murine mercury-induced autoimmunity. J Autoimmun 17: 27-37 Inerot A, Möller H (2000) Symptoms and signs reported during

patch testing. American Journal of Contact Dermatitis 11: 49-52 Karatas GK, Tosun AK, Karacehennem E, Sepici V (2002) Mercury

poisoning: an unusual cause of polyarthritis. Clin Rheumatol 21: 73-75 Khan AT, Atkinson A, Graham TC, Shireen KF (2001) Uptake

and distribution of mercury in rats after repeated administration of mercuric chloride. J Environ Sci Health Part A Tox Hazard

Subst Environ Eng 36: 2039-2045

Kosan C, Topaloglu AK, Ozkan B (2001) Chronic mercury intoxi-

cation simulating pheochromocytoma: effect of captopril on urinary mercury excretion. Pediatrics International 43: 429-430 Kunkeler L, Bikkers SCE, Bezemer PD, Bruynzeel DP (2000)

(Un)usual effects of patch testing. Br J Dermatol 143: 582-586 Königsberg M, Lopez-Diazguerrero NE, Bucio L, Gutierrez-Ruiz

MC (2001) Uncoupling effect of mercuric chloride on mitochondria isolated from an hepatic cell line. J Appl Toxicol 21: 323-329 Langworth S, Bjorkman L, Elinder CG, Jarup L, Savlin P (2002)

Multidisciplinary examination of patients with illness attributed to dental fillings. J Oral Rehabil 29: 705-713

Larsson Å, (1998) Oral lichen och amalgam - finns det en förklar-

ingsmodell? Tandlakartidningen 90: 35-39 Laurans M, Brouard J, Arion A, Kauffmann D, Duhamel JF (2001)

Familial mercury intoxication presenting with cardiovascular abnormalities and acrodynia. Acta Paediatr 90: 593-594 Leong CC, Syed NI, Lorscheider FL (2001) Retrograde degenera-

tion of neurite membrane structural integrity of nerve growth cones following in vitro exposure to mercury. Neuroreport 12: 733-737 Letz R, Gerr F, Cragle D, Green RC, Watkins J, Fidler AT (2000)

Residual neurologic deficits 30 years after occupational exposure to elemental mercury. Neurotoxicology 21: 459-474 Li AM, Chan MH, Leung TF, Cheung RC, Lam CW, Fok TF

(2000) Mercury intoxication presenting with tics. Arch Dis

Child 83: 174-175

Little MC, Watson RE, Pemberton MN, Griffiths CE, Thornhill

MH (2001) Activation of oral keratinocytes by mercuric chloride: relevance to dental amalgam-induced oral lichenoid reactions. Br J Dermatol 144: 1024-1032 Loftenius A, Sandborgh-Englund G, Ekstrand J (1998) Acute ex-

posure to mercury from amalgam: no short-time effect on the peripheral blood lymphocytes in healthy individuals. Journal of

Toxicology and Environmental Health Part A 54: 547-560

Lucchini R, Cortesi I, Facco P, Benedetti L, Camerino D, Carta P,

Urbano ML, Zaccheo A, Alessio L (2002) Effetti neurotossici da esposizione a basse dosi di mercurio. Med Lav 93: 202-214 Luglie PF, Frulio A, Campus G, Chessa G, Fadda G, Dessole S

(2000) Dosaggio del mercurio nel liquido amniotico umano.

Minerva Stomatol 49: 155-161

Mahboob M, Shireen KF, Atkinson A, Khan AT (2001) Lipid per-

oxidation and antioxidant enzyme activity in different organs of mice exposed to low level of mercury. J Environ Sci Health B 36: 687-697 Marcusson JA (1996) Psychological and somatic subjective symp-

toms as a result of dermatological patch testing with metallic mercury and phenyl mercuric acetate. Toxicol Lett 84: 113-122 Marcusson JA, Carlmark B, Jarstrand C (2000) Mercury intole-

rance in relation to superoxide dismutase, glutathione peroxidase, catalase, and the nitroblue tetrazolium responses. Environ

Res 83: 123-128

275

Mathiesen T, Ellingsen DG, Kjuus H (1999) Neuropsychological

effects associated with exposure to mercury vapor among former chloralkali workers. Scand J Work Environ Health 25: 342-350 Mattingly RR, Felczak A, Chen CC, McCabe Jr MJ, Rosenspire AJ

(2001) Low concentrations of inorganic mercury inhibit Ras activation during T cell receptor-mediated signal transduction.

Toxicol Appl Pharmacol 176: 162-168

McGrother CW, Dugmore C, Phillips MJ, Raymond NT, Garrick

P, Baird WO (1999) Multiple sclerosis, dental caries and fillings: a case-control study. Br Dent J 187: 261-264 Meyer-Baron M, Schaeper M, Seeber A (2002) A meta-analysis for

neurobehavioural results due to occupational mercury exposure.

Arch Toxicol 76: 127-136

Monnet-Tschudi F (1998) Induction of apoptosis by mercury

compounds depends on maturation and is not associated with microglial activation. J Neurosci Res 53: 361-367 Monsees TK, Franz M, Gebhardt S, Winterstein U, Schill WB,

Hayatpour J (2000) Sertoli cells as a target for reproductive hazards. Andrologia 32: 239-246 Moszczynski P (1999) Immunological disorders in men exposed to

metallic mercury vapour. A review. Cent Eur J Public Health 7: 10-14 Nadorfy-Lopez E, Torres SH, Finol H, Mendez M, Bello B (2000)

Skeletal muscle abnormalities associated with occupational exposure to mercury vapours. Histol Histopathol 15: 673-682 Nielsen JB, Hultman P (1999) Experimental studies on genetically

determined susceptibility to mercury-induced autoimmune response. Ren Fail 21: 343-348 Olivieri G, Brack C, Muller-Spahn F, Stahelin HB, Herrmann M,

Renard P, Brockhaus M, Hock C (2000) Mercury induces cell cytotoxicity and oxidative stress and increases beta-amyloid secretion and tau phosphorylation in SHSY5Y neuroblastoma cells.

J Neurochem 74: 231-236

Oskarsson A, Schultz A, Skerfving S, Hallen IP, Ohlin B,

Lagerkvist BJ (1996) Total and inorganic mercury in breast milk in relation to fish consumption and amalgam in lactating women. Arch Environ Health 51: 234-241 Pamphlett R, Coote P (1998) Entry of low doses of mercury vapor

into the nervous system. Neurotoxicology 19: 39-47

Pamphlett R, Ewan KB, McQuilty R, Waley P (1997) Gender dif-

ferences in the uptake of inorganic mercury by motor neurons.

Neurotoxicol Teratol 19: 287-293

Pamphlett R, Slater M, Thomas S (1998) Oxidative damage to

nucleic acids in motor neurons containing mercury. J Neurol Sci 159: 121-126 Park SH, Araki S, Nakata A, Kim YH, Park JA, Tanigawa T,

Yokoyama K, Sato H (2000) Effects of occupational metallic mercury vapour exposure on suppressor-inducer (CD4+CD45RA+) T lymphocytes and CD57+CD16+ natural killer cells. Int Arch Occup Environ Health 73: 537-542 Pendergrass JC, Haley BE (1997) Inhibition of brain tubulin-gua-

nosine 5'-triphosphate interactions by mercury: similarity to observations in Alzheimer's diseased brain. Metal Ions in Biological

Systems 34: 461-478

Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P (2002) Nummular lichenoid

dermatitis from mercury dental amalgam. Contact Dermatitis 46: 355-356 Pike R, Lucas V, Stapleton P, Gilthorpe MS, Roberts G, Rowbury

R, Richards H, Mullany P, Wilson M (2002) Prevalence and antibiotic resistance profile of mercury-resistant oral bacteria from children with and without mercury amalgam fillings. J Antimicrob Chemother 49: 777-783 Pizzichini M, Fonzi M, Gasparoni A, Mencarelli M, Rocchi G,

Kaitsas V, Fonzi L (2001) Influence of amalgam fillings on Hg levels and total antioxidant activity in plasma of healthy donors.

Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 43: 62-67

Pizzichini M, Fonzi M, Sugherini L, Fonzi L, Gasparoni A,

Comporti M, Pompella A (2002) Release of mercury from dental amalgam and its influence on salivary antioxidant activity.

Sci Total Environ 284: 19-25

Pollard KM, Pearson DL, Hultman P, Deane TN, Lindh U, Kono

DH (2001) Xenobiotic acceleration of idiopathic systemic autoimmunity in lupus-prone bxsb mice. Environ Health Perspect 109: 27-33 Queiroz ML, Pena SC, Salles TS, de Capitani EM, Saad ST (1998)

Abnormal antioxidant system in erythrocytes of mercury-exposed workers. Hum Exp Toxicol 17: 225-230 Rao MV, Sharma PS (2001) Protective effect of vitamin E against

mercuric chloride reproductive toxicity in male mice. Reprod

Toxicol 15: 705-712

277

Ritchie KA, Gilmour WH, Macdonald EB, Burke FJ, McGowan

DA, Dale IM, Hammersley R, Hamilton RM, Binnie V, Collington D (2002) Health and neuropsychological functioning of dentists exposed to mercury. Occup Environ Med 59: 287-293 Roether S, Rabbani H, Mellstedt H, Abedi-Valugerdi M (2002)

Spontaneous downregulation of antibody/autoantibody synthesis in susceptible mice upon chronic exposure to mercuric chloride is not owing to a general immunosuppression. Scand J Immunol 55: 493-502 Rosenspire AJ, Bodepudi S, Mathews M, McCabe Jr MJ (1998)

Low levels of ionic mercury modulate protein tyrosine phosphorylation in lymphocytes. Int J Immunopharmacol 20: 697-707 Sandborgh-Englund G ECLSS (1998) Mercury in biological fluids

after amalgam removal. J Dent Res 77: 615-24 Saxe SR, Wekstein MW, Kryscio RJ, Henry RG, Cornett CR,

Snowdon DA, Grant FT, Schmitt FA, Donegan SJ, Wekstein DR, Ehmann WD, Markesbery WR (1999) Alzheimer's disease, dental amalgam and mercury. J Am Dent Assoc 130: 191-199 Schionning JD, Larsen JO, Eide R (1998) A stereological study of

dorsal root ganglion cells and nerve root fibers from rats exposed to mercury vapor. Acta Neuropathol (Berl) 96: 185-190 Seidler A, Raum E, Arabin B, Hellenbrand W, Walter U, Schwartz

FW (1999) Maternal occupational exposure to chemical substances and the risk of infants small-for-gestational-age. Am J

Ind Med 36: 213-222

Silbergeld EK, Sacci Jr JB, Azad AF (2000) Mercury exposure and

murine response to Plasmodium yoelii infection and immunization. Immunopharmacol Immunotoxicol 22: 685-695 Sorensen FW, Larsen JO, Eide R, Schionning JD (2000) Neuron

loss in cerebellar cortex of rats exposed to mercury vapor: a stereological study. Acta Neuropathol (Berl) 100: 95-100 Stromberg R, Langworth S, Soderman E (1999) Mercury induc-

tions in persons with subjective symptoms alleged to dental amalgam fillings. Eur J Oral Sci 107: 208-214 Strömberg R, Langworth S (1998) Förbättra hälsan efter borttag-

ning av amalgam? Tandlakartidningen 90: 23-27 Toimela TA, Tahti H (2001) Effects of mercuric chloride exposure

on the glutamate uptake by cultured retinal pigment epithelial

cells. Toxicology In Vitro : an International Journal Published in

Association with BIBRA 15: 7-12

Torres AD, Rai AN, Hardiek ML (2000) Mercury intoxication and

arterial hypertension: report of two patients and review of the literature. Pediatrics 105: E34. Urban P, Lukas E, Nerudova J, Cabelkova Z, Cikrt M (1999) Neu-

rological and electrophysiological examinations on three groups of workers with different levels of exposure to mercury vapors.

European Journal of Neurology 6: 571-577

Vahter M, Akesson A, Lind B, Bjors U, Schutz A, Berglund M

(2000) Longitudinal study of methylmercury and inorganic mercury in blood and urine of pregnant and lactating women, as well as in umbilical cord blood. Environ Res 84: 186-194 Warfvinge K (1995) Mercury distribution in the mouse brain after

mercury vapour exposure. Int J Exp Pathol 76: 29-35 Warfvinge K (2000) Mercury distribution in the neonatal and adult

cerebellum after mercury vapor exposure of pregnant squirrel monkeys. Environ Res 83: 93-101 Warfvinge K, Bruun A (2000) Mercury distribution in the squirrel

monkey retina after in Utero exposure to mercury vapor. Environ Res 83: 102-109 Warfvinge K, Hua J, Berlin M (1992) Mercury distribution in the

rat brain after mercury vapour exposure,. Toxicol Appl Pharmacol 117: 46-52 Warfvinge K, Hua J, L”gdberg B (1994) Mercury distribution in

cortical areas and fiber systems of the neonatal and maternal adult cerebrum after exposure of pregnant squirel monkeys to mercury vapor. Environ Res 67: 169-208 Vimercati L, Santarelli L, Pesola G, Drago I, Lasorsa G, Valentino

M, Vacca A, Soleo L (2001) Monocyte-macrophage system and polymorphonuclear leukocytes in workers exposed to low levels of metallic mercury. Sci Total Environ 270: 157-163 Wolfreys K, Oliveira DB (1997) Alterations in intracellular reactive

oxygen species generation and redox potential modulate mast cell function. Eur J Immunol 27: 297-306 Woods JS, Martin MD, Leroux BG (1998) Validity of spot urine

samples as a surrogate measure of 24-hour porphyrin excretion rates. Evaluation of diurnal variations in porphyrin, mercury, and creatinine concentrations among subjects with very low occupational mercury exposure. J Occup Environ Med 40: 1090-1101

279

Wossmann W, Kohl M, Gruning G, Bucsky P (1999) Mercury in-

toxication presenting with hypertension and tachycardia. Arch

Dis Child 80: 556-557

Zabinski Z, Dabrowski Z, Moszczynski P, Rutowski J (2000) The

activity of erythrocyte enzymes and basic indices of peripheral blood erythrocytes from workers chronically exposed to mercury vapours. Toxicol Ind Health 16: 58-64 Zalups RK (2000) Molecular interactions with mercury in the kid-

ney. Pharmacol Rev 52: 113-143

Förkortningar

Aß ß-amyloid AchE acetylcholinesteras AD Alzheimers demens CNS centrala nervsystemet DMPS natrium-2,3-dimercaptopropan-1-sulfonat GABA Υ -aminobutursyra GPx glutathionreductas GR glutathiondisulfidreductas G-6PD glukos-6-fosfatdehydrogenas GSH reducerat glutathion GTP guanosintrifosfat Hg kvicksilver ICAM-1 intercellulär adhesionsmolekyl 1 MS multiple scleros NAG N-acetyl-ß-D-glucosaminidas PKA proteinkinas A PKC proteinkinas C PNS perifera nervsystemet rT

reverse T3 SOD superoxiddismutas TAA total antioxidantaktivitet U-Hg urinkvicksilver 1 nmol Hg/ mmol kreatinin = 1,79 µg Hg/g kreatinin 1 µg Hg/ g kreatinin = 0,56 nmol Hg/ mmol kreatinin

Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI)

N Å G R A F R Å G O R O M T A N D -V Å R D S M A T E R I A L T I L L S V E R I G E S B E F O L K N I N G B I L A G A 3

Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier

283

Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel: 08-6406382. Fax: 08-6407381. E-post: fsi@forskningsgruppen.com

________________________

Release ur Kajsa 2003.03.06 v10tandm

Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges befolkning

En enkät om sakföreställningar, vård och bemötande

Forskningsgruppen FSI har tillfrågats av Socialdepartementet och ”Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande” om att konstruera frågor och genomföra en undersökning av attityder och kunskaper rörande amalgam och tandvård. Frågorna och ämnet har bedömts passa väl in i den långtidsstudie som genomförs av FSI och som pågått sedan 1950-talet. Studien syftar till att belysa hur utvecklingen påverkar bakgrundsförhållanden, vanor, relationer, attityder och sakföreställningar i befolkningen.

FSI har under hösten 2002 ställt frågor om tandvårdsmaterial till ett urval (OSU) av befolkningen i åldrarna 16–79 år. Under december 2002 redovisades en preliminär rapport, baserad på c:a 90 % av de slutligen insamlade svaren. Siffrorna från det slutliga materialet skiljer sig inte mer än någon enstaka procent från den preliminära redovisningen i december. I det följande presenteras det slutliga materialet tillsammans med en sammanfattande kommentar av de huvudsakliga resultaten.

Frågorna har integrerats i Forskningsgruppens långtidsstudie med hjälp av det instrument för datainsamling som fått namnet ”Kajsa”. Det betyder att de uppgifter som i det följande presenteras kan relateras till en lång rad andra uppgifter om t.ex. psykisk och fysisk hälsa, vårdbesök, vanor rörande t.ex. tobak och mycket annat. Det finns också vissa andra frågor rörande tandhälsa och tandvård än de som tas upp i den följande texten. Det ges alltså möjligheter till en fördjupad analys i senare steg om detta visar sig värdefullt.

För en närmare redovisning av den tillämpade insamlingsmetoden Kajsa, hänvisas till www.forskningsgruppen.com samt till

metodrapport V52metod (FSI 2001). Svarsfrekvensen är c:a 65 %. I bortfallet räknas då samtliga ursprungligen utvalda in, även t.ex. avlidna och flyttade. Då inga utvalda definieras bort, vilket annars är praxis, skall svarsfrekvensen ses som en underskattning jämfört med vad som är vanligt i studier av detta slag. I denna undersökning har inte någon särskild uppföljning gjorts av det slutliga bortfallet. En analys av bortfallets eventuella effekter har dock genomförts. En sådan är möjlig genom den metodik med kontinuerliga överlappande urval som används. Indikationer på att svarsbenägenheten påverkat svaren kan därigenom skiljas från påverkan av att svar samlats in vid olika tidpunkter. Det finns indikationer på att s.k. internt bortfall och osäkra svar är högre i bortfallet, men inga nämnvärda indikationer på att svarsbenägenheten på annat sätt har påverkat svaren.

Uppfattningar om biverkningar av olika tandvårdsmaterial

I diagrammet nedan kan vi se att amalgam är det tandvårdmaterial som mer än något annat förknippas med biverkningar. En stor andel av befolkningen - 85 % - anser att det finns biverkningar vid användning av amalgam. En betydande andel - 37 % - tror att det finns stora biverkningar av amalgamet, 48 % att det finns vissa biverkningar. Av övriga material är plast det som mest uppfattas vara kopplat till några biverkningar (31 %) och då i huvudsak endast ”vissa” (29 %). Övriga material förknippas endast i mindre utsträckning med biverkningar.

285

Tror Du att det finns några biverkningar vid användning av nedanstående tandvårdssmaterial?

Bastal (n): 1290

Naturligtvis är detta inte detsamma som att man faktiskt upplevt biverkningar för egen del. Nyhetsrapportering och debatt rörande t.ex. amalgamet har sannolikt spelat en avgörande roll, även om viss erfarenhet för egen del eller via vänner och bekanta också kan finnas.

Viktigt vid val av tandvårdsmaterial

Vilka skälen är till att man föredrar vissa tandvårdsmaterial före andra redovisas i diagrammet nedan. Man kan se att ”Få biverkningar” och ”Hållfasthet” är de vanligaste avgörande skälen vid val av tandvårdsmaterial. Litet överraskande hamnar ”Kostnad” i botten av de uppräknade skälen till val av material. Personer med låga inkomster tenderar att framhålla kostnaden som mer viktig än personer med höga inkomster. Även låginkomsttagarna uppger dock att risk för biverkningar och hållfasthet är viktigare än kostnaden. Staplarna i diagrammet bygger på svaren från en sjugradig skala där ”Helt avgörande” står för skalsteg 7 och ”Inte alls viktigt” för

Amalgam

Plast

Guld

Titan

Annat

85

Stora biverkningar Vissa biverkningar

37

skalstegen 1. Till skalan har lagts ett särskilt alternativ för svaret ”Vet ej” (se bilaga för fullständig frågeformulering). I figuren nedan har punkterna 5–7 betecknats som ”viktigt” och 1–3 som ”inte viktigt”.

Vad är viktigast för Dig i Ditt val av tandvårdsmaterial?

Anm. Rangordningen är gjord efter medelvärden på skalan 1–7. Denna rangordning avviker obetydligt från den som baseras på procentsiffror i figuren. Bastal (n): 1289

Som framgår av figuren kan den svarande ange att flera saker är viktiga. Detta är värdefullt för frågesvarens trovärdighet och tolkningsvärde. Fler saker än en kan vara viktiga och frågor där man måste välja vad som är viktigast har flera stora felkällor.1 De flesta ovan nämna aspekterna torde med fog kunna anses vara viktiga. Detta avspeglar sig också i svaren. Biverkningar och hållfasthet ter sig dock något viktigare än annat, ett intryck som förstärks när vi ser på hur många som svarat ”helt avgörande”. Detta framgår i tabellbilagan, ovan illustreras samtliga grader av ”viktighet” som en stapel.

1

Se om bl.a. Condosets paradox m.m. i Val och valfrågor som mätare av prioriteringar,

Österman, FSI 2001.

Få biverkningar

Hållfasthet

Tandläkares förslag

Utseende

Kostnad

14

10

6

2

2

Viktigt

Inte viktigt

287

Erfarenhet av tandläkarbehandling

För att se huruvida erfarenhet av tandläkarbehandling påverkar svaren, har en fråga om senaste kontakt man haft med tandläkare i samband med behandling ställts.

När har Du senast lagat tänder eller fått annan tandvård hos tandläkare utöver vanlig översyn och putsning?

Bastal (n): 1291

Som synes av diagrammet har 48 % varit hos tandläkare för behandling det senaste året. Ungefär två tredjedelar eller 65 % av den vuxna befolkningen har varit hos tandläkare de senaste 2 åren.

Sakföreställningar och kunskaper förefaller inte skilja sig nämnvärt mellan dem som har liten erfarenhet och dem som har en större och mer nylig sådan. En del sakförestälningar har redovisats tidigare ovan (om biverkningar) och svaren på några kunskapsfrågor kommer att redovisas senare.

För de c:a två tredjedelar av befolkningen som varit på behandling de senaste två åren har frågor ställts om vilken information de fått och vilket/vilka material som använts.

%

<1 år

1-2 år

2-5 år Längre sedan Aldrig

0 25 50

14

4

Har man fått information om biverkningar?

Som en indikation har vi ställt en enkel fråga om huruvida man fått någon information av sin tandläkare om biverkningar av olika tandvårdsmaterial. Som framgår av figuren nedan uppger man att sådan information är ovanlig. Endast en femtedel anger att de fått någon information rörande biverkningar av de tandvårdsmaterial som var aktuella att använda i deras fall.

Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren:

Fick Du någon information av Din tandläkare rörande eventuella biverkningar av de tandvårdsmaterial som i Ditt fall var möjliga att använda?

Bastal (n): 803

Den tämligen bristande vilja hos tandläkarna att informera som rapporteras av deras patienter, verkar vara ungefär densamma oavsett vilket tandvårdsmaterial som använts i behandlingen.

%

Ja Nej Osäker/minns ej

0 25 50 75

20

289

Användningen av olika tandvårdsmaterial

Vilket eller vilka tandvårdsmaterial som använts i de behandlingar man fått under de senaste två åren, framgår i figurerna på nästa sida. I den översta illustreras svaren från samtliga, i den nedre redovisas endast svaren från dem som uppgivit att något tandvårdsmaterial använts för deras del.

C:a 65 % uppger att de använt något tandvårdsmaterial under de senaste två åren.2 Därtill kommer 20 % som inte minns, varav en del kan antas inte ha använt något alls.

Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren:

Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder?

Bastal (n): 821

Plast dominerar klart över andra tandvårdsmaterial. Detta framgår än tydligare i figuren på nästa sida, som illustrerar svaren endast från dem som uppger sig minnas att något visst tandvårdsmaterial använts.

I figuren summerar siffrorna till 66 %, beroende på avrundning till hela procenttal.

Plast

Amalgam

Keramer

Guld

Annat

Amalgam+annat

Annan kombination

Lagade ej

Osäker/minns ej

20

4 1 1

41

Vi kan där se att av dem som angivit något tandvårdsmateriel uppger minst 63 % att plast använts, medan amalgam kommer med långt avstånd på andra plats, angivet av 13 %. Amalgam och ytterligare ett tandvårdsmaterial uppges av 5 %. Det betyder att amalgam kommit till användning för sammanlagt 18 % av dem som minns att ett visst tandvårdsmaterial har använts under de senaste två åren. Övriga material uppges än mer sällan. Kombinationer av material som inte innefattar amalgam uppges av 8 %. I några av dessa fall kan plast antas förekomma, vilket betyder att siffrorna för övriga material är att se som minimiskattningar.

Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder?

Exkluderat ”Lagade inte några tänder” och ”Osäker/minns ej”

Andelen som uppgivit amalgam är högre än man kanske skulle förväntat. Man bör naturligtvis observera att uppgifterna är baserade på frågor till patienterna och att vissa fel och missuppfattningar kan ha påverkat dem. Svarsalternativet ”osäker, minns ej” är klart angivet i frågeformuläret, men har använts endast av ungefär var femte tillfrågad, vilket antyder att uppgifterna dock har en klar substans.

De tidigare kända uppgifter som finns, gäller endast vissa huvudmannaområden för folktandvården (Socialstyrelsen, Dnr 53-9407-2002). Andelen som i dessa fall redovisas är avsevärt lägre än

Plast

Amalgam

Keramer

Guld

Annat

Amalgam+annat

Annan kombination

8 5 1 1

8

13

291

den vi ser i figurerna ovan. Summerar vi utifrån de tidigare kända uppgifterna de huvudmannaområden som uppger särskilt litet och särskilt mycket amalgamanvändning, finns inga motsvarande skillnader vad gäller patienternas uppgifter. Vi kan knappast förmoda att respondenter ifrån de landsting som använder jämförelsevis litet amalgam är benägna att kraftigt överrapportera, medan de från landsting som använder relativt mycket amalgam har en betydligt mindre sådan benägenhet. En sådan segregering i ett sannolikhetsurval är orimlig. Det förefaller därför sannolikt att de tidigare kända uppgifterna inte är tillförlitliga. Sammantaget förefaller det alltså som om amalgamanvändningen har varit betydligt vanligare under de senaste två åren än som tidigare antytts. Felmarginalerna i form av missuppfattningar, bortfallsfel eller liknande kan sannolikt inte förta denna slutsats, även om uppgifterna i denna undersökning bör tolkas med vederbörlig approximation.

Uppfattningar om vissa sakförhållanden

I de frågeformulär som används i datainsamlingsinstrumentet Kajsa för uppdatering av långtidsstudien, förekommer ett batteri frågor om olika sakföreställningar. Det är utformat som olika sakpåståenden den svarande tar ställning till genom att ange om de är sanna, osanna eller om man helt enkelt saknar uppfattning. I en serie tidigare studier har detta batteri visat sig väl kunna spegla kunskaper och sakföreställningar inom olika områden. I detta fall har endast några enstaka frågor rörande tandvårdsmaterial ställts och man bör se svaren som grova indikationer på befolkningens kunskaper i frågorna. Även om svaren således inte bör tolkas på procenten när är de av intresse.

Frågorna/påståendena är följande:

A. Enligt gällande regler är amalgam det tandfyllningsmaterial som

oftast bör användas

B. Amalgam i tandfyllningar kan göra människor sjuka C. Man kan under vissa förhållanden få sina tandfyllningar utbytta

mot normal sjukvårdsavgift (max 900 kr/år)

Svaren på de tre frågorna/påståendena illustreras i figuren på nästa sida. Under de staplar som illustrerar andelen som svarat ”sant”, ”osant” eller ”vet ej”, anges vilket av svaren som är korrekt - eller som vanligen anses vara det mest korrekta.

Påståendet om att amalgam oftast bör användas som tandfyllningsmaterial har bedömts som ”osant” av 66 %. Andelen som anser påståendet om att amalgam i tandfyllningar kan göra människor sjuka är 82 %. Siffran rimmar väl med uppgifterna om förmodade biverkningar i rapportens inledande figur. Huruvida man under vissa förhållanden kan få sina tandfyllningar utbytta mot normal sjukvårdsavgift är något man är mer osäker på. Endast 28 % har svarat att de är medvetna om att så är fallet. Man skulle kunna anta att de som relativt nyligen varit hos tandläkare skulle ha bättre kännedom än personer som varit där för en längre tid sedan. Som redan tidigare noterats, visar det sig dock att det inte finns någon klar relation mellan kunskaper och hur länge sedan det var man var hos tandläkare för behandling. Som också nämnts ovan så har endast en femtedel fått information rörande tandvårdsmaterial och biverkningar av sin tandläkare. Detta kan naturligtvis förklara bristen på samband mellan besök och sakföreställningar - möjligen också den stora osäkerhet som råder när det gäller huruvida man kan få sina tandfyllningar utbytta.

Svar på några sakpåståenden om tandfyllningar

Bastal (n): 1218

%

A (osant)

B (sant)

C (sant)

0 25 50 75 100

20

66

13

4

82

Vet ej Osant Sant

293

Med detta avslutas denna sammanfattning. I det följande redovisas svarsfördelningarna mer i detalj för en rad olika befolkningsgrupper. I kolumnen längst till höger anges svarsfördelningen för samtliga som svarat på frågan. Vid tolkningen av tabellerna bör man observera de bastal som anges under varje kolumn och relatera uppgifterna till den statistiska lathund som anges på närmast följande sida. Bastalen är ibland små och medger endast tolkningar i enlighet med denna lathund.

I tabellerna anges ibland frågeformuleringar och svarsalternativ i förkortad form. På sidorna efter tabellbilagan redovisas dock frågornas exakta formuleringar så som de såg ut när de besvarades.

BILAGA

STATISTISKA KONFIDENSINTERVALL FÖR OLIKA PROCENTTAL VID OLIKA URVALSSTORLEK

Siffrorna i denna rapport bör läsas med tanke på den s.k. statistiska ”felmarginalen”, som kan avläsas i tabellen nedan. Det bör noteras att när så pass många olika uppgifter granskas, så kommer denna ”felmarginal” att överträdas, trots att den föreges vara just en marginal för det fel som kan förekomma. Den s.k. felmarginalen bygger nämligen på en sannolikhetsfördelning där det endast i 5 fall av hundra händer att felet är större än det som anges i ”felmarginalen”. Har vi hundra olika urval (t.ex. på olika befolkningsgrupper), så betyder det alltså att felet i fem fall är större än det som anges inom ”felmarginalen”. Detsamma gäller om vi rör oss med hundra olika uppgifter av annat slag än bakgrundsvariabler.

Å andra sidan följer också av den statistiska teorin att de flesta avvikelser från den ”sanna” siffran är betydligt mindre än vad som anges i tabellen nedan.

Statistiskt konfidensintervall (s.k. felmarginal ) för olika procenttal vid olika urvalsstorlek (bastal)

PROCENT

5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95

Bastal

30 8 11 14 16 18 18 18 16 14 11 8 50 6 8 11 13 14 14 14 13 11 8 6 100 4 6 8 9 10 10 10 9 8 6 4 200 3 4 6 7 7 7 7 7 6 4 3 300 2 3 5 5 6 6 6 5 5 3 2 500 2 3 4 4 4 4 4 4 4 3 2 1000 1 2 2 3 3 3 3 3 2 2 1

Läsanvisning: Det procenttal man vill ha den rekommenderade felmarginalen för avläses kolumnvis, varefter man går till den rad som har det aktuella bastalet angivet längst till vänster. En procentsiffra som i rapporten anges till 20 står alltså att finna i tredje kolumnen. Om bastalet för siffran i rapporten anges till 50 går man till andra raden i den nyss uppsökta kolumnen. Siffran 11 står där angiven, vilket betyder att siffran i rapporten skall ses med en felmarginal om -11 till +11, d.v.s. 9–31 %.

295

Det bör noteras att det finns flera felkällor i frågeundersökningar, varibland urvalsstorleken som regel är den minst allvarliga. Den felkälla som normalt är mest allvarlig, nämligen frågornas formulering och dolda eller öppna syftningar är inte så aktuell i denna rapport, som företrädesvis handlar om jämförelser mellan en serie tidpunkter. Trender eller svängningar i tiden är inte lika ömtåliga för sådana fel. Istället finns här en slumpmässighet som följer av tillfälliga intlytelser i tiden. Dessa inflytelser slår som regel igenom i siffrorna även vid små urvalsstorlekar och är ett av huvudskälen till att Kajsas siffror redovisas veckovis även när bastalen är små.

kÖn HsexI fÖdelseÅr fackansluten HfackI man kvinM QYRSM QYSPM QYTWM QYVPM QYWTM lo tco saco nej total na QYRY QYTV QYUY QYWS QYXV el ej svar tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av amalgam_ mQTVP nej inga SE RE XE SE RE RE SE RE QE TE SE SE ja vissa UPE TUE TYE UUE TXE TVE SVE SYE UQE UYE TYE TXE ja stora SSE TRE RQE RXE TSE TRE TUE UPE TQE SQE SRE SWE osÄkerOvet ej QTE QQE RSE QTE WE YE QWE QPE VE VE QUE QRE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTW VTR YR SUU SQQ RYV RSS RYV QTV XQ WVW QRYP tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av guld_ mQTVQ nej inga UPE SUE TWE TSE TPE TSE TSE TPE TPE TPE TTE TSE ja vissa QWE RQE YE QUE RSE RPE RRE RPE RQE RRE QWE QYE ja stora RE RE RE RE SE PE QE RE RE RE QE RE osÄkerOvet ej SQE TSE TRE TPE STE SWE STE SXE SVE SVE SWE SWE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTW VTR YR SUU SQQ RYV RSS RYV QTV XQ WVW QRYP tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av plast_ mQTVR nej inga SWE STE SXE SVE RYE STE TTE SYE RWE SSE SVE SVE ja vissa RYE RYE QUE RUE SVE SQE RYE RVE TPE TSE RVE RYE ja stora RE RE PE QE SE QE SE QE QE UE RE RE osÄkerOvet ej SRE SVE TWE SYE SSE SSE RTE STE SRE QYE SVE STE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTW VTR YR SUU SQQ RYV RSS RYV QTV XQ WVW QRYP tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av titan_ mQTVS nej inga TYE RXE SWE TTE TRE SVE SPE SXE SYE SXE SYE SYE ja vissa QPE QTE XE VE QQE QVE RQE QPE QUE QTE QRE QRE ja stora RE RE PE QE RE QE SE RE QE QE RE RE osÄkerOvet ej SYE UVE UUE TXE TUE TXE TVE TYE TUE TWE TWE TXE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTW VTR YR SUU SQQ RYV RSS RYV QTV XQ WVW QRYP

Bilaga 3 SOU 2003:53

tror det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av annat_ mQTVT nej inga RE RE PE SE QE RE QE RE QE RE RE RE ja vissa QE QE QE PE SE QE PE QE QE UE PE QE ja stora QE PE PE PE PE PE QE PE QE QE PE QE osÄkerOvet ej YVE YWE YYE YWE YVE YWE YWE YWE YWE YQE YWE YWE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTW VTR YR SUU SQQ RYV RSS RYV QTV XQ WVW QRYP viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M hÅllfasthet_ mQTVU inte alls viktigt QE QE TE QE PE PE QE QE PE PE QE QE R PE PE PE PE PE PE PE PE QE PE PE PE S QE PE QE PE QE QE QE PE PE PE QE QE T UE UE QE SE UE VE WE UE SE QPE TE UE U QRE QSE SE QRE QUE QUE QQE QRE QXE QTE QQE QSE V RXE RUE QQE RSE RWE SQE RYE RSE STE SRE RUE RVE helt avgÖrande TSE TUE UTE TXE TWE SYE SXE UQE SXE TQE TSE TTE

&#3;

vet ej QQE QQE RTE QTE VE VE QSE WE VE TE QTE QQE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VTP YP SUU SQP RYS RSX RYS QTW WY WWP QRXY viktigast vid val av av tandvÅrdsmaterial M fÅ biverkningar_ mQTVV inte alls viktigt QE PE QE QE PE PE RE RE PE PE QE QE R QE PE QE QE PE PE PE PE QE PE PE PE S QE QE PE PE RE QE SE QE QE QE QE QE T TE RE PE SE TE SE SE SE QE SE SE SE U XE WE TE UE XE QPE XE WE QQE QSE VE WE V RUE QYE QSE RPE RQE RYE RQE QYE RVE RTE RRE RRE helt avgÖrande TXE UWE TXE UQE VPE TYE UPE UWE UVE UXE TYE URE

&#3;

vet ej QSE QTE SRE QYE VE WE QSE QPE UE QE QWE QSE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VTP YP SUU SQP RYS RSX RYS QTW WY WWP QRXY

Bilaga 3

kÖn HsexI fÖdelseÅr fackansluten HfackI

man kvinM QYRSM QYSPM QYTWM QYVPM QYWTM lo tco saco nej total na QYRY QYTV QYUY QYWS QYXV el ej svar viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M utseende_ mQTVW inte alls viktigt UE QE TE SE TE SE SE UE RE QE SE SE R RE RE RE QE SE SE QE RE WE SE RE RE S WE SE RE RE WE XE VE TE YE QSE UE UE T QSE YE TE YE QRE QVE QPE QRE QSE QSE QPE QQE U RPE QVE QPE QVE QYE RQE QYE QXE QYE RPE QWE QXE V QXE RTE QTE RSE QYE RQE RSE QWE RVE RUE RQE RQE helt avgÖrande RQE SRE STE RYE RYE RQE RTE SRE RPE QXE RWE RWE vet ej QRE QRE RXE QVE WE VE QSE YE UE XE QUE QRE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VSY YP SUU SQP RYS RSW RYS QTW WY WVY QRXX viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M kostnad_ mQTVX inte alls viktigt TE TE RE SE UE UE UE TE SE UE TE TE R UE TE SE SE UE VE TE QE WE UE UE TE S VE VE TE UE VE XE WE UE QPE VE VE VE T QSE QPE QTE XE QSE QSE QRE QPE QUE QVE QQE QRE U QXE QWE WE QXE QXE QWE QYE QWE RQE RRE QVE QWE V QXE RPE QSE QWE QWE RSE QYE QVE QWE RWE QYE QYE helt avgÖrande RXE RYE STE SRE RYE RUE RTE SXE RPE QVE RWE RXE vet ej XE QPE RQE QTE UE TE YE XE WE SE QQE YE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VSY YP SUU SQP RYS RSW RYS QTW WY WVY QRXX viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M vad tandlÄkare fÖreslÅr_ mQTVY inte alls viktigt SE QE QE QE SE RE RE SE RE PE RE RE R QE QE PE PE QE SE PE RE PE PE QE QE S TE SE RE SE TE TE TE TE VE VE RE SE T QRE QRE SE QPE QUE QUE QRE QTE QTE QSE QQE QRE U QXE QYE VE QTE RQE RRE RTE QYE QXE RUE QXE QXE V RUE RUE QYE RTE RUE RVE RWE QXE SSE STE RUE RUE helt avgÖrande RUE RXE TWE STE RSE RPE QYE RXE RPE QTE RXE RVE vet ej QRE QRE RRE QTE YE YE QSE QRE VE XE QTE QRE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VSY YP SUU SQP RYS RSW RYS QTW WY WVY QRXX

Bilaga 3 SOU 2003:53

nÄr var du senast hos tandlÄkare fÖr tandvÅrd_ mQTWP \ Q År sedan TUE UPE UXE VVE TVE SVE STE TXE UUE TPE TWE TXE QMR År sedan QYE QVE QQE QSE RQE RQE QVE QYE RPE QVE QVE QWE RMU År sedan QWE QXE QSE QTE QWE QYE RQE QUE QSE RQE QXE QWE ^U År sedan QVE QRE QTE VE QSE RSE QVE QUE QQE RRE QSE QTE aldrig TE TE SE QE SE QE QSE RE QE QE UE TE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VTX VTR YQ SUT SQQ RYU RSW RYU QTV XQ WVY QRYQ fick du nÅgon information rÖrande eventuella biverkningar av tandvÅrdsmaterial_ QTWQ ja QYE RPE RRE RTE QYE QTE QVE QYE QWE QYE RPE RPE nej VTE VWE UQE UYE WQE VYE WQE VWE WSE VWE VSE VVE osÄkerOminns ej QWE QSE RWE QVE QPE QVE QSE QTE QPE QTE QWE QUE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z SYR TQP UU RVY RPU QVP QQQ QYS QPY TR TUY XPS vilket material anvÄnde tandlÄkaren fÖr att laga dina tÄnder_ QTWR amalgam XE QPE QPE WE QSE QPE SE YE UE QTE YE YE guld QE QE UE QE PE PE QE QE QE PE QE QE plast TPE TSE RVE SXE SYE UTE TSE TUE TVE SPE TPE TQE keramer UE UE WE UE WE TE SE VE VE WE TE UE annat QE QE SE QE PE PE QE QE PE RE QE QE amalgamK annat UE RE UE UE TE SE PE TE SE RE TE TE annan kombinatin TE VE UE XE UE RE QE TE WE QRE TE UE lagade ej tand QSE QVE QXE QYE QQE QQE QUE QUE QWE WE QUE QUE osÄkerOminns ej RRE QXE RQE QVE RPE QVE STE QWE QUE RVE RRE RPE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z TPR TQX VQ RWU RPX QVT QQP QYW QPY TS TWR XRQ

Bilaga 3

kÖn HsexI fÖdelseÅr fackansluten HfackI man kvinM QYRSM QYSPM QYTWM QYVPM QYWTM lo tco saco nej total na QYRY QYTV QYUY QYWS QYXV el ej svar enligt gÄllande regler Är amalgam det material som bÖr anvÄndas_ mRRQ sant QUE QQE QQE QVE QXE XE QQE QSE QPE QVE QTE QSE osant VSE VYE UUE VVE VSE WUE VTE VYE WVE VUE VSE VVE vet ej RQE QYE SSE QXE QYE QXE RUE QWE QSE QYE RSE RPE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VPV VQQ XW SSX RYR RWY RQY RXT QTS XQ WQP QRQX amalgam i tandfyllningar kan gÖra mÄnniskor sjuka_ mRRR sant XRE XRE WTE XSE XVE XWE WTE XWE YPE XPE WYE XRE osant TE TE QE TE TE TE UE SE TE VE TE TE vet ej QTE QTE RUE QTE QPE YE RPE QPE VE QTE QWE QTE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VPV VQQ XW SSX RYR RWY RQY RXT QTS XQ WQP QRQX man kan fÅ sina fyllningar utbytta mot normal sjukvÅrds avgift_ mRRS sant RXE SPE RYE SPE SRE SPE RQE SPE RWE SSE RXE RYE osant RRE QWE RVE RSE RPE QTE QWE QWE SQE RQE QXE QYE vet ej UPE USE TUE TVE TYE UVE VRE UTE TRE TVE UTE URE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z VPV VQQ XW SSX RYR RWY RQY RXT QTS XQ WQP QRQX

&#3;

Bilaga 3 SOU 2003:53

bor i ortstyp RWY personlig Årsinkomst storM annan QPM TPPPM \TPPP lands QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM stad Över SPPPP QPPPP bygd QTY QYY RTY RYY SPPPP tusen tusen tusen tusen tusen tusen tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av amalgam_ mQTVP nej inga SE TE QE RE SE SE SE VE RE RE RE SE ja vissa TXE TUE UTE URE TQE TVE TQE TRE TTE TWE UUE VPE ja stora SXE TPE SSE SRE TQE TPE TVE TSE TWE TUE SUE RYE osÄkerOvet ej QQE QQE QQE QTE QTE QQE QPE QPE WE VE WE WE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RVP RTX QUP QPY QRX RRT WP XT QTQ RQV QRT QWU tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av guld_ mQTVQ nej inga UPE TTE TSE SVE TXE SYE SYE TUE SWE TPE UTE UUE ja vissa QTE RSE QXE RSE QSE QYE RWE QTE RQE RVE QXE QUE ja stora RE RE QE PE QE TE PE TE RE RE QE QE osÄkerOvet ej SUE SQE SWE TQE SXE SXE STE SWE TPE SQE RWE RYE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RVP RTX QUP QPY QRX RRT WP XT QTQ RQV QRT QWU tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av plast_ mQTVR nej inga SXE TPE SWE SSE SVE SQE SWE TRE SWE STE SSE SYE ja vissa SPE SPE RXE SPE RUE RYE RYE RYE RVE SVE SUE STE ja stora RE SE QE RE QE QE SE PE QE RE RE RE osÄkerOvet ej SPE RWE STE SUE SXE SYE SQE SPE SUE RXE SPE RUE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RVP RTX QUP QPY QRX RRT WP XT QTQ RQV QRT QWU tror du att det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av titan_ mQTVS nej inga TPE TSE TQE SWE SXE TPE SWE TTE SWE SYE TUE UWE ja vissa QPE QWE WE QWE QRE QPE QVE QQE QQE QTE QVE XE ja stora RE QE SE QE RE RE SE TE QE RE QE QE osÄkerOvet ej TXE TPE TYE TUE TXE TXE TTE TRE UPE TUE SXE STE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RVP RTX QUP QPY QRX RRT WP XT QTQ RQV QRT QWU

Bilaga 3

tror det finns nÅgra biverkningar vid anvÄndning av annat_ mQTVT nej inga RE RE SE PE QE RE PE UE RE RE QE SE ja vissa RE QE QE QE QE PE QE QE PE QE RE QE ja stora PE PE PE QE RE PE QE QE PE QE PE PE osÄkerOvet ej YWE YWE YVE YXE YWE YWE YWE YSE YXE YVE YXE YVE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RVP RTX QUP QPY QRX RRT WP XT QTQ RQV QRT QWU viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M hÅllfasthet_ mQTVU inte alls viktigt PE QE QE PE RE QE PE QE QE PE PE QE R PE PE PE PE PE PE PE PE QE PE PE PE S QE PE QE PE PE PE PE QE QE PE PE QE T VE VE TE VE SE TE SE UE SE VE WE UE U QPE QSE QTE YE QTE QTE QSE VE XE QXE QRE QWE V SQE RYE RQE RUE RXE RTE RTE RSE SPE RYE SSE SYE helt avgÖrande TRE TRE TYE SYE TTE TVE TWE UTE TYE TRE TQE SUE

&#3;

vet ej QPE XE QQE RQE YE QQE QSE QQE XE UE WE SE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUY RTX QUP QPW QRW RRV WP XT QTR RQW QRS QWT viktigast vid val av av tandvÅrdsmaterial M fÅ biverkningar_ mQTVV inte alls viktigt QE QE PE PE QE QE PE TE QE PE PE PE R PE PE PE RE QE PE PE QE PE QE PE PE S PE RE QE RE QE PE QE PE PE RE PE QE T RE SE RE SE SE TE SE QE SE SE UE RE U UE QPE WE TE YE XE YE VE XE WE QUE VE V RUE RRE RQE RTE RPE RSE QPE RQE RSE RWE RTE SVE helt avgÖrande UTE UPE UXE TWE URE TXE VSE URE UWE USE UPE UPE

&#3;

vet ej QRE QRE QQE QYE QTE QVE QTE QTE XE VE VE UE n Hb¡³´¡¬I Z RUY RTX QUP QPW QRW RRV WP XT QTR RQW QRS QWT

Bilaga 3 SOU 2003:53

bor i ortstyp RWY personlig Årsinkomst storM annan QPM TPPPM \TPPP lands QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM stad Över SPPPP QPPPP bygd QTY QYY RTY RYY SPPPP tusen tusen tusen tusen tusen tusen

ÅÄ

bor i ortstyp RWY personlig Årsinkomst

storM annan QPM TPPPM \TPPP lands QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM stad Över SPPPP QPPPP bygd QTY QYY RTY RYY SPPPP tusen tusen tusen tusen tusen tusen viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M utseende_ mQTVW inte alls viktigt RE SE RE TE VE VE TE TE RE TE WE QE R RE SE QE SE QE TE PE QE QE UE RE SE S TE WE RE WE XE VE QE TE TE VE VE QQE T QRE QSE YE QRE WE QVE QSE QPE QUE QUE QUE QTE U RPE QXE QXE QVE QYE QUE QVE QWE QWE QYE RSE RUE V RUE RRE RSE QYE RTE QUE QWE RSE RSE RRE RTE RUE helt avgÖrande RSE RUE SSE RUE RSE RVE RYE SPE SPE RSE QVE QXE

&#3;

vet ej QSE QPE QQE QUE QSE QRE RPE QSE XE VE WE TE n Hb¡³´¡¬I Z RUY RTX QUP QPW QRW RRV WP XT QTR RQW QRS QWT viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M kostnad_ mQTVX inte alls viktigt TE TE RE VE UE TE QE UE TE TE UE TE R UE TE RE UE VE TE SE PE RE SE WE YE S XE YE UE XE WE QE YE RE QQE WE YE WE T QVE QRE QQE QVE QRE XE QQE QRE WE QVE QYE RQE U QXE QVE QWE QVE QXE QYE QTE QTE QYE RQE RRE QXE V RPE RPE QVE QVE QXE QYE QYE QXE RPE RPE QWE RRE helt avgÖrande QYE RWE SYE RRE RVE STE RYE TPE SRE RSE QVE QUE vet ej QPE XE XE QQE YE QPE QTE XE VE VE UE SE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUY RTX QUP QPW QRW RRV WP XT QTR RQW QRS QWT viktigast vid val av tandvÅrdsmaterial M vad tandlÄkare fÖreslÅr_ mQTVY inte alls viktigt QE RE QE SE QE SE QE VE SE QE RE PE R RE QE QE QE QE PE QE PE QE QE QE QE S SE UE TE RE TE SE SE RE UE TE UE VE T QSE QSE QSE QRE YE QTE WE WE QSE RPE YE QSE U QYE QWE QYE RPE QVE QWE RSE RQE QTE QXE RQE RSE V RXE RUE RQE RTE SPE RTE QYE RPE RWE RTE SSE SWE helt avgÖrande RUE RUE SPE RYE RTE RWE SPE RYE RYE RTE RPE QXE

&#3;

vet ej QPE QSE QQE YE QUE QQE QVE QTE WE XE YE RE

Bilaga 3

nÄr var du senast hos tandlÄkare fÖr tandvÅrd_ mQTWP \ Q År sedan TUE TSE UWE UTE UTE URE TVE UUE TXE TVE TXE TYE QMR År sedan QVE QTE QUE RPE QSE QXE QTE VE QVE RQE QXE QXE RMU År sedan RPE RPE QTE QVE QYE QUE QYE QXE RSE QWE QYE QVE ^U År sedan QVE QXE XE YE QSE QRE QWE QWE YE QUE QUE QUE aldrig SE UE VE QE RE TE TE TE SE PE QE QE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUY RTY QUQ QPY QRX RRU WP XS QTQ RQW QRT QWU fick du nÅgon information rÖrande eventuella biverkningar av tandvÅrdsmaterial_ QTWQ ja QYE QWE RRE RQE RQE RQE QXE RXE RRE RPE QUE QYE nej VRE VXE VQE VXE VRE VXE VWE VPE VXE VXE WSE VUE osÄkerOminns ej QYE QUE QWE QRE QWE QQE QUE QRE QPE QRE QQE QVE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z QUS QSV QPP WW XW QUR SY UP YQ QTT WY QQW vilket material anvÄnde tandlÄkaren fÖr att laga dina tÄnder_ QTWR amalgam XE YE XE QQE SE QPE QPE TE QQE QPE YE XE guld RE QE QE QE QE PE PE PE PE QE QE QE plast SWE STE TRE TYE TYE TPE SXE TTE UUE TVE SWE TQE keramer WE UE UE TE WE UE SE QPE TE UE VE YE annat PE QE QE PE PE RE UE PE PE QE PE QE lagade ej tand QSE QXE QWE QTE QTE QTE QPE QSE QQE QUE QSE QRE osÄkerOminns ej RSE RSE QUE QTE QXE RQE RXE QWE QQE QUE RRE QXE amalgamK annat RE TE VE SE UE TE SE XE TE QE TE TE annan kombinati XE UE WE TE RE TE SE TE TE VE YE VE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z QUW QTP QPS WY XW QUT SY UR YS QTU WY QQY

bor i ortstyp RWY personlig Årsinkomst

storM annan QPM TPPPM \TPPP lands QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM stad Över SPPPP QPPPP bygd QTY QYY RTY RYY SPPPP tusen tusen tusen tusen tusen tusen

Bilaga 3 SOU 2003:53

bor i ortstyp RWY personlig Årsinkomst storM annan QPM TPPPM \TPPP lands QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM stad Över SPPPP QPPPP bygd QTY QYY RTY RYY SPPPP tusen tusen tusen tusen tusen tusen enligt gÄllande regler Är amalgam det material som bÖr anvÄndas_ mRRQ sant QRE QSE QVE QYE XE QSE QTE QSE YE QVE QVE QQE osant VVE WPE VRE VQE WUE VUE WPE WTE WPE WQE VYE WRE vet ej RRE QVE RRE RPE QWE RRE QVE QSE RQE QSE QUE QWE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUX RTS QTW QPU QRT RQY WP XV QTT RQY QRT QWT amalgam i tandfyllningar kan gÖra mÄnniskor sjuka_ mRRR sant XPE XRE XQE XTE XUE XVE XVE XUE XYE XXE XYE XRE osant WE UE SE UE QE TE TE SE TE TE SE WE vet ej QSE QSE QVE QQE QUE QPE QPE QRE WE XE XE QQE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUX RTS QTW QPU QRT RQY WP XV QTT RQY QRT QWT man kan fÅ sina fyllningar utbytta mot normal sjukvÅrdsavgift_ mRRS sant SSE SPE RWE SSE RUE RUE STE SQE RWE SRE SYE RXE osant QYE QVE RUE QSE RWE RPE QWE RQE RTE RPE QVE RTE vet ej TXE UTE TXE USE TXE UVE TYE TXE TYE TXE TUE TXE

&#3;

n Hb¡³´¡¬I Z RUX RTS QTW QPU QRT RQY WP XV QTT RQY QRT QWT

&#3; &#3; &#3; &#3; &#3;

Bilaga 3

&#5;'HQWDOPDWHULDOXWUHGQLQJHQ&#3;&#16;&#3;YnUG&#3;RFK&#3;EHP|WDQGH&#5;&#3;lU&#3;WLOOVDWW&#3;DY&#3;UHJHULQJHQ&#17;&#3;(Q&#3;DY&#3;XSSJLIWHUQD&#3;lU&#3;DWW&#3; XQGHUV|ND&#3;NXQVNDSHU&#3;KRV&#3;SDWLHQWHU&#3;RFK&#3;DOOPlQKHWHQ&#3;QlU&#3;GHW&#3;JlOOHU&#3;WDQGYnUGVPDWHULDO&#17;&#3;1HGDQ&#3;I|OMHU&#3;&#3; QnJUD&#3;IUnJRU&#3;NULQJ&#3;GHWWD&#17;&#3;&#3; &#3; &#3; 7URU&#3;'X&#3;DWW&#3;GHW&#3;ILQQV&#3;QnJUD&#3;ELYHUNQLQJDU&#3;YLG&#3;DQYlQGQLQJ&#3;DY&#3;QHGDQVWnHQGH&#3;&#3;WDQGYnUGVVPDWHULDO"&#3;&#3;

&#3;&#3;

&#3; &#3; &#3;

&#3; 1HM&#3; -D&#15;&#3; -D&#15;&#3; 2VlNHU&#18;&#3; &#3;

&#3; &#3; &#3;

&#3; LQJD&#3; YLVVD&#3; VWRUD&#3; 9HW&#3;HM&#3; &#3;

&#3; &#3; &#3;

&#3; &#3; &#3; &#3;

&#20;&#23;&#25;&#19;

&#3; &#3; $PDOJDP"&#3; &#3;

&#20;

&#3;

&#21;

&#3;

&#22;

&#3;

&#23;

&#3; &#3;

&#20;&#23;&#25;&#20;

&#3; &#3; *XOG"&#3; &#3; &#3;

&#20;

&#3;

&#21;

&#3;

&#22;

&#3;

&#23;

&#3; &#3;

&#20;&#23;&#25;&#21;

&#3; &#3; 3ODVW"&#3; &#3; &#3;

&#20;

&#3;

&#21;

&#3;

&#22;

&#3;

&#23;

&#3; &#3;

&#20;&#23;&#25;&#22;

&#3; &#3; 7LWDQ"&#3; &#3; &#3;

&#20;

&#3;

&#21;

&#3;

&#22;

&#3;

&#23;

&#3; &#3;

&#3;&#3;

&#20;&#23;&#25;&#23;&#3;

&#3; $QQDW&#29;&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;

&#3;

&#21;

&#3;

&#22;

&#3;

&#23;

&#3; &#3;

&#3;

&#3;

9DG&#3;lU&#3;YLNWLJDVW&#3;I|U&#3;'LJ&#3;L&#3;'LWW&#3;YDO&#3;DY&#3;WDQGYnUGVP 9DG&#3;lU&#3;YLNWLJDVW&#3;I|U&#3;'LJ&#3;L&#3;'LWW&#3;YDO&#3;DY&#3;WDQGYnUGVPDWHULDO"&#3;

&#3;

&#3; &#3; ,QWH&#3;DOOV&#3; YLNWLJW&#3;

&#3;

+HOW&#3;

DYJ|UDQGH&#3;

&#3; 9HW&#3;

HM&#3;

&#20;&#23;&#25;&#24;

&#3; +nOOIDVWKHW&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;R

&#3;

&#21;R

&#3;

&#22;R

&#3;

&#23;R

&#3;

&#24;R

&#3;

&#25;R

&#3;

&#26;R

&#3;

&#3;

&#28;R

&#3;

&#20;&#23;&#25;&#25;

&#3; )n&#3;ELYHUNQLQJDU&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;R

&#3;

&#21;R

&#3;

&#22;R

&#3;

&#23;R

&#3;

&#24;R

&#3;

&#25;R

&#3;

&#26;R

&#3;

&#3;

&#28;R

&#3;

&#20;&#23;&#25;&#26;

&#3; 8WVHHQGH&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;R

&#3;

&#21;R

&#3;

&#22;R

&#3;

&#23;R

&#3;

&#24;R

&#3;

&#25;R

&#3;

&#26;R

&#3;

&#3;

&#28;R

&#3;

&#20;&#23;&#25;&#27;

&#3; .RVWQDG&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;R

&#3;

&#21;R

&#3;

&#22;R

&#3;

&#23;R

&#3;

&#24;R

&#3;

&#25;R

&#3;

&#26;R

&#3;

&#3;

&#28;R

&#3;

&#20;&#23;&#25;&#28;

&#3; 9DG&#3;PLQ&#3;WDQGOlNDUH&#3;I|UHVOnU&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;R

&#3;

&#21;R

&#3;

&#22;R

&#3;

&#23;R

&#3;

&#24;R

&#3;

&#25;R

&#3;

&#26;R

&#3;

&#3;

&#28;R

&#3;

&#3;

&#3; 1lU&#3;KDU&#3;'X&#3;VHQDVW&#3;ODJDW&#3;WlQGHU&#3;HOOHU&#3;InWW&#3;DQQDQ&#3;WDQGYnUG&#3;KRV&#3;WDQGOlNDUH&#3;XW|YHU&#3;YDQOLJ&#3;&#3; |YHUV\Q&#3; RFK&#3;SXWVQLQJ"&#3;

&#3;

&#20;&#23;&#26;&#19;

&#3;

&#21;

&#3;)|U&#3;PLQGUH&#3;lQ&#3;&#20;&#3;nU&#3;VHGDQ&#3;

&#3;

&#22;

&#3;)|U&#3;PHOODQ&#3;&#20;&#3;RFK&#3;&#21;&#3;nU&#3;VHGDQ&#3;&#3;

&#3;

&#23;

&#3;)|U&#3;PHOODQ&#3;&#21;&#3;RFK&#3;&#24;&#3;nU&#3;VHGDQ&#3;

&#3; &#24;

&#3;)|U&#3;PHU&#3;lQ&#3;&#24;&#3;nU&#3;VHGDQ&#3;&#3;&#3;

&#3; &#25;

&#3;$OGULJ&#3;&#3;&#3;

&#3;

&#3; &#3; 1HGDQVWnHQGH&#3;IUnJRU&#3;HQGDVW&#3;WLOO&#3;'LJ&#3;VRP&#3;EHKDQGODWV&#3;DY&#3;WDQGOlNDUH&#3;GH&#3;VHQDVWH&#3;&#21;&#3;nUHQ&#29;&#3;&#3; &#3; &#3; &#3; )LFN&#3;'X&#3;QnJRQ&#3;LQIRUPDWLRQ&#3;DY&#3;'LQ&#3;WDQGOlNDUH&#3;U|UDQGH&#3;HYHQWXHOOD&#3;ELYHUNQLQJDU&#3;DY&#3;GH&#3;&#3; &#3; &#3; WDQGYnUGVPDWHULDO&#3;VRP&#3;L&#3;'LWW&#3;IDOO&#3;YDU&#3;P|MOLJD&#3;DWW&#3;DQYlQGD"&#3;

&#3;

&#20;&#23;&#26;&#20;

&#3;

&#20;

&#3;-D&#15;&#3;MDJ&#3;ILFN&#3;VnGDQ&#3;LQIRUPDWLRQ&#3;&#3;

&#3; &#3;

&#21;

&#3;1HM&#15;&#3;ILFN&#3;LQJHQ&#3;VnGDQ&#3;LQIRUPDWLRQ&#3;&#3;

&#3; &#3;

&#22;

&#3;2VlNHU&#18;0LQQV&#3;HM&#3;&#3;

&#3; &#3; &#3; 9LONHW&#3;PDWHULDO&#3;DQYlQGH&#3;WDQGOlNDUHQ&#3;I|U&#3;DWW&#3;ODJD&#3;'LQD&#3;WlQGHU"&#3;

&#3;&#3;

&#20;&#23;&#26;&#21;

&#3;

&#20;

&#3;$PDOJDP&#3; &#3;

&#24;

&#3;$QQDW&#29;&#3;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#3; &#3;

&#21;

&#3;*XOG&#3; &#3;

&#25;

&#3;/DJDGH&#3;LQWH&#3;QnJUD&#3;WlQGHU&#3;

&#3; &#3;

&#22;

&#3;3ODVW&#3; &#3;

&#26;

&#3;2VlNHU&#18;PLQQV&#3;HM&#3;

&#3; &#3;

&#23;

&#3;.HUDPHU&#3;

&#3;

&#3; &#3;

Bilaga 3 SOU 2003:53

'HQ&#3;LQIRUPDWLRQ&#3;VRP&#3;OlPQDV&#3;JHQRP&#3;WLGQLQJDU&#15;&#3;UDGLR&#3;RFK&#3;79&#3;lU&#3;LQWH&#3;DOOWLG&#3;NODUJ|UDQGH&#17;&#3;1nJUD&#3; H[HPSHO&#3;Sn&#3;GH&#3;LEODQG&#3;PRWVWULGLJD&#3;XSSJLIWHU&#3;VRP&#3;I|UHNRPPLW&#3;lU&#3;XSSVWlOOGD&#3;QHGDQ&#17;&#3;+lU&#3;&#3; NRPPHU&#3;QnJUD&#3;SnVWnHQGHQ&#3;VRP&#3;U|U&#3;WDQGYnUG&#17;&#3;.DQ&#3;'X&#3;DYJ|UD&#3;YDG&#3;VRP&#3;lU&#3;VDQW&#3;RFK&#3;RVDQW"&#3; &#3;

&#3; (QOLJW&#3;JlOODQGH&#3;UHJOHU&#3;lU&#3;DPDOJDP&#3;GHW&#3;WDQGI\OOQLQJVPDWHULDO&#3;VRP&#3;RIWDVW&#3;&#3;

&#21;&#21;&#20;

&#3; &#3; E|U&#3;DQYlQGDV&#3; &#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;

&#3; &#21;

&#3; &#22;

&#3;

&#3; &#3; &#3;

&#21;&#21;&#21;

&#3; &#3; $PDOJDP&#3;L&#3;WDQGI\OOQLQJDU&#3;NDQ&#3;J|UD&#3;PlQQLVNRU&#3;VMXND&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;

&#3; &#21;

&#3; &#22;

&#3;

&#3; &#3; &#3; 0DQ&#3;NDQ&#3;XQGHU&#3;YLVVD&#3;I|UKnOODQGHQ&#3;In&#3;VLQD&#3;WDQGI\OOQLQJDU&#3;XWE\WWD&#3;PRW&#3;

&#21;&#21;&#22;

&#3; &#3; QRUPDO&#3;VMXNYnUGVDYJLIW&#3;&#11;PD[&#3;&#28;&#19;&#19;&#3;NU&#18;nU&#12;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#17;&#3;

&#20;

&#3; &#21;

&#3; &#22;

&#3;

&#3; &#3;

&#3; &#3; &#3; &#3;

&#3;

Bilaga 3

Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av attityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsförhållanden i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar inkluderar stora surveystudier under 1955–1970 från det ursprungliga Svenska Gallupinstitutet och har idag kommit att bli en av världens längsta och mest omfattande. Materialet finns samlat i en databas under arbetsnamnet Ditt land och Ditt liv som därmed blivit ett unikt dokument över frågesvar från svenska folket från 1955 fram till idag. Sedan hösten 1993 äger datainsamlingen rum genom en särskild metodik med ständigt pågående (dagliga) mätningar av befolkningen i åldrarna 16–79 år. Metodiken, som genom sin höga tidsupplösning och på andra sätt ger stora fördelar i vetenskaplig kvalitet, har (genom en speciell historik i sin upprinnelse) fått namnet Kajsa.

FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristående forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser.

307

Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel: 08-6406382. Fax: 08-6407381. E-post: fsi@forskningsgruppen.com

Release ur Kajsa 2003.05.23 v22amalg

Kompletterande fråga

Under april–maj 2003 kompletterades FSI:s undersökning Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges befolkning med ett par frågor rörande amalgamförekomst hos befolkningen i åldrarna 18– 79 år.

I de följande kommer dessa frågor att kortfattat redovisas med hjälp av tabeller och diagram. Siffrorna som redovisas är preliminära och motsvarar drygt 90 % av de beräknade svaren. De slutgiltiga resultaten förväntas inte avvika mer än någon enstaka procent från de här redovisade. Vid kontroll visar det sig att tidiga inkomna svar inte avviker från sent inkomna svar, vilket med största sannolikhet medför att någon påverkan på det totala utfallet inte kommer att ske vid insamling av resterande 10 procent.

För information om den s.k. statistiska ”felmarginalen”, se föregående avsnitt.

Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier

Bastal (n): 1103

Bastal (n): 1088 (15 st personer har inte besvarat följfrågan)

Har inga egna tänder

Har inga lagningar

Har tagit bort allt amalgam

Har endast amalgam

Har endast annat material

Amalgam+annat material

36%

3%

13%

38%

1%

6% 4%

Har Du några lagningar/fyllningar i Dina tänder?

Men har annat material

Har tagit bort allt amalgam

%

Helt säker Ganska säker

Osäker

0 25 50 75 100

80

Är Du säker eller osäker på Ditt svar ovan?

&#3; )|U&#3;GH&#3;VRP &#3;VYDUDW&#3;EnGH&#3;&#22;&#3;RFK&#3;&#24;&#3;KDU&#3;GHVVD&#3;NRGDWV&#3;VRP &#3;&#25;&#3;&#25;&#3; &#11;VH&#3;IUnJHIRUP XOHULQJ&#3;Sn&#3;QlVWD&#3;VLGD&#12;&#3; &#3;

&#3; )|U&#3;GH&#3;VRP &#3;VYDUDW&#3;EnGH&#3;&#23;&#3;RFK&#3;&#24;&#3;KDU&#3;GHVVD&#3;NRGDWV&#3;VRP &#3;&#26;&#3;&#3;&#26;&#3; &#11;VH&#3;IUnJHIRUP XOHULQJ&#3;Sn&#3;QlVWD&#3;VLGD&#12;&#3;

&#3;

&#3; &#3;

kÖn HsexI fÖdelseÅr fackansluten HfackI man kvinM QYRTM QYSPM QYTWM QYVPM QYWTM lo tco saco nej total na QYRY QYTV QYUY QYWS QYXU el ej svar har du nÅgra lagningarOfyllningar i dina tÄnder_ ############

nej ej egna tÄnder TE TE QVE XE PE PE PE TE PE QE UE TE nej inga lagningar VE UE PE QE QE TE RWE SE RE UE XE VE tagit bort amalgam QE QE QE QE QE QE QE QE PE SE QE QE ja amalgam TPE SVE SUE SYE TWE TRE QWE TUE TPE TQE SSE SXE ja annat material QRE QSE QSE WE VE XE TQE QRE TE UE QVE QSE SKU SE SE QE TE RE SE QE RE TE UE SE SE TKU STE SYE SRE TPE TRE TQE QTE SRE TYE TPE SUE SVE n Hb¡³´¡¬I Z URQ UXR VX SST RUP RXP QVY RXX QSV XP UYY QQPS Är du sÄker eller osÄker pÅ ditt svar ovan_ helt sÄker WWE XRE WYE WYE XUE WYE WTE WYE XWE XXE WWE XPE ganska sÄker RPE QTE RQE QXE QSE RPE QUE QYE QRE QQE QXE QWE osÄker TE SE PE SE RE QE QQE RE QE QE UE SE n Hb¡³´¡¬I Z UQQ UWW VV SRW RTW RWY QVW RXT QSU XP UXY QPXX

Bilaga 3

&#25;&#3; &#3;

&#3; &#3;&#26;&#3;

bor i ortstyp RWY # personlig Årsinkomst

storM annan QPM TPPPM \TPPP lands # QMYY QPPM QUPM RPPM RUPM SPPM

stad Över SPPPP QPPPP bygd # QTY QYY RTY RYY

SPPPP # tusen tusen tusen tusen tusen tusen

har du nÅgra lagningarOfyllningar i dina tÄnder_ nej ej egna tÄnder SE QE SE QPE TE UE VE VE QE RE QE PE har inga lagningar XE XE TE RE VE RE QSE TE VE TE QE TE tagit bort amalgam PE PE RE QE QE QE PE PE PE QE QE QE ja amalgam SQE STE TSE TSE TTE SVE RTE SPE SXE TUE TPE SUE ja annat material QSE QYE QRE YE WE QQE RXE QVE QSE YE QQE VE SKU TE TE QE PE RE TE RE TE TE SE SE TE TKU TPE STE SVE SVE SVE TRE RXE TPE SXE SVE TTE UQE n Hb¡³´¡¬I Z RPX RRU QTX QPS QQT QYW UT XR QVR QXQ QRQ QYS Är du sÄker eller osÄker pÅ ditt svar ovan_ helt sÄker XPE WWE WXE XQE XRE XSE WPE WXE XRE XSE WWE XXE ganska sÄker QVE RQE QXE QWE QUE QTE QUE RPE QVE QUE RQE QQE osÄker TE SE SE RE SE SE QUE SE RE RE RE QE n Hb¡³´¡¬I Z RPU RRT QTX YY QQS QYQ UT XP QVP QWX QQY QYR

Bilaga 3 SOU 2003:53

&#3;

&#3; +DU&#3;'X&#3;QnJUD&#3;ODJQLQJDU&#18;I\OOQLQJDU&#3;L&#3;'LQD&#3;WlQGHU"&#3;&#11;IOHU&#3;DOWHUQDWLY&#3;NDQ&#3;PDUNHUDV&#12;&#3;

&#3;

&#3;

&#20;

&#3;1HM&#15;&#3;KDU&#3;LQJD&#3;HJQD&#3;WlQGHU&#3;

&#3;

&#21;

&#3;1HM&#15;&#3;KDU&#3;LQJD&#3;ODJDGH&#3;WlQGHU&#3;

&#3;

&#22;

&#3;-DJ&#3;KDU&#3;WLGLJDUH&#3;WDJLW&#3;ERUW&#3;VDPWOLJD&#3;DPDOJDPI\OOQLQJDU&#3;

&#3;

&#23;

&#3;-D&#15;&#3;KDU&#3;ODJQLQJDU&#3;VRP&#3;LQQHKnOOHU&#3;DPDOJDP&#3;

&#3;

&#24;

&#3;-D&#15;&#3;KDU&#3;ODJQLQJDU&#3;DY&#3;DQQDW&#3;PDWHULDO&#3;lQ&#3;DPDOJDP&#3;

&#3;&#3;&#3;

&#3; )|U&#3;GH&#3;VRP&#3;VYDUDW&#3;EnGH&#3;&#22;&#3;RFK&#3;&#24;&#3;KDU&#3;GHVVD&#3;NRGDWV&#3;VRP&#3;&#25;&#3; &#25;&#3; &#3; )|U&#3;GH&#3;VRP&#3;VYDUDW&#3;EnGH&#3;&#23;&#3;RFK&#3;&#24;&#3;KDU&#3;GHVVD&#3;NRGDWV&#3;VRP&#3;&#26; &#3;&#26;&#3; &#3; &#3; bU&#3;'X&#3;VlNHU&#3;HOOHU&#3;RVlNHU&#3;Sn&#3;'LWW&#3;VYDU&#3;RYDQ" bU&#3;'X&#3;VlNHU&#3;HOOHU&#3;RVlNHU&#3;Sn&#3;'LWW&#3;VYDU&#3;RYDQ"&#3; &#3; &#3;

&#20;

&#3;-D&#15;&#3;KHOW&#3;VlNHU&#3;

&#21;

&#3;-D&#15;&#3;JDQVND&#3;VlNHU&#3;

&#22;

&#3;1HM&#15;&#3;RVlNHU&#3;

&#3; &#3; &#3; &#3;

Bilaga 3

Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av attityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsförhållanden i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar inkluderar stora surveystudier under 1955–1970 från det ursprungliga Svenska Gallupinstitutet och har idag kommit att bli en av världens längsta och mest omfattande. Materialet finns samlat i en databas under arbetsnamnet Ditt land och Ditt liv som därmed blivit ett unikt dokument över frågesvar från svenska folket från 1955 fram till idag. Sedan hösten 1993 äger datainsamlingen rum genom en särskild metodik med ständigt pågående (dagliga) mätningar av befolkningen i åldrarna 18–79 år. Metodiken, som genom sin höga tidsupplösning och på andra sätt ger stora fördelar i vetenskaplig kvalitet, har (genom en speciell historik i sin upprinnelse) fått namnet Kajsa.

FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristående forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser.

Statistiska centralbyrån (SCB)

D E N T A L A M A T E R I A L

Rapport från en undersökning genomförd oktober-december 2002 (2003-03-19)

B I L A G A 4

315

STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2003-03-19 Enkätprogrammet

Innehållsförteckning

Sida

1. Inledning...................................................................................... 316

2. Resultat ........................................................................................ 316 Kunskaper, färdigheter och möjligheter............................... 316 Biverkningar ........................................................................... 322 Kontakt med patienter........................................................... 325 Administration....................................................................... 329 Diagnos, behandling och uppföljning................................... 330 Särskilda frågor till tandläkare............................................... 332

3. Teknisk rapport........................................................................... 336 Population och urval.............................................................. 337 Sekretess ................................................................................. 337 Variabler ................................................................................. 337 Datainsamling......................................................................... 337 Bortfall.................................................................................... 338 Databeredning........................................................................ 340 Estimation och uppräkning................................................... 340 Kvalitet.................................................................................... 341 Bilaga 1 Underlag för bortfallsanalys

Bilaga 2 Frågeblanketten inkl. informationsbrev Bilaga 3 Tabellbilaga

STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2003-03-19 Enkätprogrammet

1. Inledning

Enkätprogrammet vid Statistiska centralbyrån (SCB) har under perioden oktober - december 2002 genomfört en enkätundersökning på uppdrag av den statliga ”Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande”. Utredningen har tillsatts för att ge förslag till hur kunskaperna bör öka för att förbättra vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Resultaten från enkätundersökningen ska användas som underlag för utredningens kommande ställningstagande.

Undersökningen genomfördes som en postenkät med en skriftlig påminnelse samt bortfallsuppföljning via telefonintervju. Populationen utgjordes av tandläkare och läkare. De senare verksamma inom den öppna hälso- och sjukvården. Totalt var det 768 tandläkare och 650 läkare som besvarade frågeblanketten, vilket är 78 respektive 66 procent av urvalet. Frågeblanketterna registrerades via skanning, varefter datafil och tabeller framställdes.

Marie Andersson har varit undersökningsledare, Fredrik Hult har varit produktionsansvarig och Leif Lemon har ansvarat för urvalsdragningen.

2. Resultat

I detta avsnitt redovisas resultat från enkäten i form av tabeller och diagram. De korstabeller som förekommer har tagits fram i samråd med Dentalmaterialutredningen. I flera av frågorna presenteras resultat endast avseende tandläkare, men tabeller för såväl tandläkare som läkare finns i tabellbilagan.

Kunskaper, färdigheter och möjligheter

På frågan om hur man fått sina kunskaper om diagnostisering och behandling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, svarar en majoritet att det är genom att läsa i tidskrifter (tabell 1). Detta gäller såväl bland tandläkare som läkare. Bland tandläkarna är det dessutom en ganska hög andel,

317

cirka två tredjedelar, som fått denna kunskap genom fort- eller vidareutbildning. 41 procent av tandläkarna har fått dessa kunskaper i sin grundutbildning. Motsvarande siffra för läkarna är 19 procent.

Bland de tandläkare som är under 30 år uppger samtliga att de fått sina kunskaper i grundutbildningen. Ungefär hälften (55 procent) i åldern 30–49 år har fått dessa kunskaper i grundutbildningen och bland dem som är 50 år eller äldre är det ungefär en fjärdedel (24 procent). Tandläkare som är 30 år eller äldre har till största delen fått dessa kunskaper genom fort-/vidareutbildning samt genom att läsa i tidskrifter.

I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges.

Tabell 1. Hur har du fått kunskaper om diagnosticering och behandling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material? (fråga 3)

Tandläkare Läkare Procent Procent

I grundutbildningen

41

19

I fortbildning eller vidareutbildning

66

21

Av kollegor

42

26

Läst i tidskrifter

76

69

På annat sätt

9

21

Total

100 100

Bland tandläkarna är det vanligt att fortlöpande skaffa nya kunskaper genom information från Socialstyrelsen/Kunskapscenter för Dentala Material eller genom att läsa facklitteratur (tabell 2). Detsamma gäller bland läkarna, men här är det betydligt lägre andelar som uppgivit detta. Bland läkarna har över 50 procent angivit att de inte skaffar sig några kunskaper inom ämnet då detta inte är aktuellt i deras yrkesutövning. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges.

318

Tabell 2. Hur skaffar du fortlöpande nya kunskaper om biverkningar av dentala material, symtom och behandling? (fråga 4)

Tandläkare Läkare

Procent Procent

Skaffar inga kunskaper då detta inte är aktuellt i min yrkesutövning

5 52

Information från Socialstyrelsen/ Kunskapscenter för Dentala Material

62 21

Information från landstinget

25

12

Information från arbetsgivaren

18

3

Information från den fackliga organisationen

16

1

Kurser minst en gång per år

21

1

Information från tillverkaren

30

1

Information från Tandvårdsskadeförbundet/ Amalgamskadefonden/IAOMT

12 5

Läser facklitteratur

61

29

Total

100 100

Vid en bedömning av sina egna färdigheter och praktiska möjligheter att ta hand om patienter som relaterar sina problem till dentala material, har tandläkarna angivit högre värden jämfört med läkarna. Detta framgår av tabell 3. Möjligheterna att remittera till specialist anses goda av 70 procent av tandläkarna. Bland läkare är det 37 procent som anser att dessa möjligheter är bra. Möjligheterna att informera patienterna anses bland en ganska stor andel (64 procent) läkare vara bristfälliga. Mer än hälften av tandläkarna anser sig ha goda färdigheter och praktiska möjligheter att informera patienterna om symtom som är relaterade till dentala material.

De områden som uppvisar de största skillnaderna mellan tandläkare och läkare är att diagnosticera och behandla, där 76 respektive 88 procent av läkarna uppger att deras färdigheter och möjligheter är bristfälliga. Motsvarande andelar bland tandläkarna är 21 respektive 17 procent.

319

Tabell 3. Hur bedömer du dina färdigheter och praktiska möjligheter när det gäller omhändertagande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material? (fråga 5)

Tandläkare, procentuell fördelning

Mycket

bristfälliga

2 3 4 Mycket goda

Total

Att diagnostisera

5

16 41 29 10

100

Att behandla

4

13 38 32 13

100

Att remittera till specialist

4 7 19 29 41 100

Att informera patienten 1

7 33 38 20

100

Läkare, procentuell fördelning

Mycket

bristfälliga

2 3 4 Mycket goda

Total

Att diagnostisera

49 27 17 6 2 100

Att behandla

66 22 9 3 1 100

Att remittera till specialist

21 16 26 20 17 100

Att informera patienten

36 28 24 9 4 100

Om man väljer att titta närmare på tandläkarna fördelat på en grov indelning i åldersklasser, framgår av diagram 1 att skillnaderna mellan åldersklasserna ”30–49 år” och ”50 år eller äldre” inte är speciellt stora. Gruppen ”Under 30 år” avviker dock något i och med att deras svar i högre grad är koncentrerade omkring värdet 3. Yngre läkare och tandläkare har inte så ofta bedömt sina kunskaper som mycket goda, men inte heller mycket bristfälliga som övriga åldersgrupper. Alternativet ”Att remittera till specialist” har dock ett mönster som avviker från övriga frågor vid jämförelse mellan olika åldersklasser. Svarsfördelningen i denna fråga är ganska lika mellan åldersklasserna.

320

Diagram 1. Hur bedömer du dina färdigheter och praktiska möjligheter när det gäller omhändertagande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material? (fråga 5)

Tandläkare fördelat efter åldersklasser, procentuell fördelning.

Att diagnosticera

0 10 20 30 40 50 60 70

Mycket brist f älliga

2

3

4 Mycket goda

Att behandla

0 10 20 30 40 50 60 70

Mycket brist f älliga

2

3

4 Mycket goda

321

På frågan om hur man får reda på vilka substanser dentala material innehåller svarar 90 procent av tandläkarna att det är genom att läsa innehållsdeklarationen. Det är också vanligt att tandläkarna kontaktar tillverkaren för att få mer kunskaper om materialet. Hälften av läkarna uppger att de får kunskaper av behandlande tandläkare, dock anger 48 procent att de har svårt att få kunskaper om innehållet i dentala material. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges.

Att remittera till specialist

0 10 20 30 40 50 60 70

Mycket brist f älliga

2

3

4 Mycket goda

Att informera patienten

0 10 20 30 40 50 60 70

Mycket brist f älliga

2

3

4 Mycket goda

Under 30 år 30-49 år 50 år eller äldre

322

Diagram 2. Hur får du reda på vilka substanser dentala material innehåller? (fråga 13)

Biverkningar

I frågan som handlar om att bedöma biverkningar av olika dentala material uppger en stor andel av läkarna att de inte har någon åsikt. Andelarna varierar mellan 25 procent för amalgam och 78 procent för glasjonomer.

Bland tandläkarna bedömer man att de största biverkningsriskerna finns för materialet plast/komposit, följt av amalgam (diagram 3). De lägsta biverkningsriskerna bedömer man föreligger för icke metallbundna keramer samt titan. Mellan tandläkare verksamma inom offentlig respektive privat sektor föreligger ingen större skillnad.

Tandläkare under 30 år bedömer biverkningsriskerna som mindre än vad tandläkare i övriga åldrar gör. Detta gäller för samtliga dentala material som ingick i frågan.

90

40

27

4

15

19

7

7

5

50

7

48

0 20 40 60 80 100

Genom att läsa innehållsdeklarationen

Genom att kontakta företaget som tillverkar eller säljer materialet

Genom samtal med kollegor

Genom att kontakta behandlande tandläkare

Annan källa, ange vilken

Jag har svårt att få reda på detta

Tandläkare Läkare

323

Diagram 3. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av följande dentala material? (fråga 6)

Endast tandläkare, procentuell fördelning.

En fråga i blanketten gick ut på att man skulle ta ställning till ett antal påståenden. Många bland läkarna uppger att de inte har någon åsikt i dessa frågor. Det påstående som flest läkare valt att ta ställning till är ”Det finns ofta en psykisk eller psykosomatisk bakgrund till de symtom som patienter relaterar till amalgam”. 69 procent instämmer i detta påstående, 5 procent uppger att de inte instämmer. Dessa siffror överensstämmer ganska väl med tandläkarnas svar på denna fråga där siffrorna är 68 respektive 8 procent (tabell 4).

Av tabell 4 framgår att tandläkarna har ganska olika uppfattningar om huruvida amalgam är det hållbaraste tandfyllningsmaterialet - svaren fördelar sig ganska jämt över skalan på hur mycket man instämmer i påståendet. En stor del av tandläkarna instämmer i att amalgam kan ge upphov till allergi, att amalgam läcker kvicksilver och att de som är sjuka av amalgam uppvisar ett brett spektrum av symtom. De flesta håller dock inte med om att amalgam kan ge upphov till diffusa symtom som trötthet och muskelvärk. 13 procent instämmer i påståendet att guld aldrig kan ge upphov till allergier och över hälften instämmer i påståendet att guld i kontakt med amalgam ökar risken för kvicksilverläckage. En majoritet (76 procent) instämmer inte i påståendet att allergiska reaktioner mot dentala material endast uppträder i munhålan.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Amalgam

Plast/komposit

Keramer (icke metallbundna)

Metallbundna keramer

Glasjonomer

Guld

Titan

procent

Mycket stora

2

3

4

Obefintliga

Har ingen åsikt

324

Tabell 4. Hur väl instämmer du i följande påståenden? (fråga 10)

Endast tandläkare, procentuell fördelning.

Instämmer

inte alls

2 3 4 Instämmer helt

Har ingen åsikt

Amalgam kan ge upphov till allergi

7 22 16 14 38 3

Amalgam är det hållbaraste tandfyllningsmaterialet

22 10 21 27 18 1

Amalgam ger upphov till diffusa sjukdomssymtom, som trötthet och muskelvärk

36 29 15 7 3 11

Amalgam läcker kvicksilver

6 16 16 20 39 3

Det finns ofta en psykisk eller psykosomatisk bakgrund till de symtom som patienter relaterar till amalgam

2 6 19 33 35 5

Guld kan aldrig framkalla allergier

63 14 8 8 5 2

De som är sjuka av amalgam uppvisar ett brett spektrum av symtom

5 3 10 18 54 10

Plastfyllningar kan endast ge upphov till allergier hos tandvårdspersonal

49 18 14 8 8 2

Allergiska reaktioner mot dentala material kan endast uppträda i munhålan

58 18 8 5 3 7

Guld i kontakt med amalgamfyllningar ökar risken för läckage av kvicksilver

9 10 14 20 32 14

325

Kontakt med patienter

I frågan om hur många av tandläkarnas egna patienter som relaterade sina sjukdomssymtom till amalgam var det partiella bortfallet 13 procent. Av dem som svarade hade omkring en tredjedel inga sådana patienter. Tandläkare som arbetar privat har fler patienter som relaterar sjukdomssymtom till amalgam jämfört med tandläkare inom den offentliga tandvården. Av tabell 5 framgår att flertalet tandläkare har få av dessa patienter och att en mindre andel tandläkare har ett stort antal patienter med amalgamproblem. 5 procent av de privata tandläkarna har 50 sådana patienter eller fler. Siffran för tandläkare inom den offentliga vården är en procent.

Vid en grov uppskattning utifrån de antalsuppgifter som angivits i fråga 7 framgår att tandläkare inom den offentliga tandvården har haft omkring 13 000 patienter som relaterat sina symtom till amalgam under 2001. Det är ungefär hälften så många som bland tandläkare inom privat sektor, där antalet uppskattas till ungefär 26 000 patienter. Av de patienter som relaterade sina symptom till amalgam var det drygt 5 000 inom den offentliga tandvården som beslutade byta fyllningar. Motsvarande antal hos de privata tandläkarna uppskattas till drygt 15 000 patienter.

Drygt 40 procent av tandläkarna anger att de haft patienter som relaterat sina sjukdomssymtom till andra dentala material än amalgam. Knappt 30 procent av tandläkarna uppger att de haft patienter som beslutat byta sina fyllningar. Antalet patienter uppskattas till cirka 12 000, vilka fördelar sig ganska jämt mellan offentlig och privat sektor. Av dessa var det cirka 5 500 som beslutade byta sina fyllningar.

326

Tabell 5. Hur många av dina patienter under år 2001 relaterade sina symtom till amalgam och hur många av dem beslutade byta sina fyllningar? (fråga 7a)

Endast tandläkare, procentuell fördelning

Inom vilken sektor är du verksam?

Offentlig Privat

0 patienter

39

29

1–3 patienter

32

28

4–49 patienter

27

38

Antal patienter som relaterade sina symtom till amalgam:

50 eller fler patienter

1

5

Total

100 100

Inom vilken sektor är du verksam?

Offentlig Privat

0 patienter

54

40

1–3 patienter

35

30

4–49 patienter

11

27

Antal som beslutade byta fyllningar:

50 eller fler patienter

0

2

Total

100 100

Tandläkare får frågor om biverkningar av dentala material oftare än läkare, vilket kan utläsas av diagram 4. Nära en femtedel av tandläkarna har fått sådana frågor varje vecka eller oftare under det senaste året. Av läkarna uppger 37 procent att de aldrig fått frågan om biverkningar av dentala material under det senaste året. Motsvarande siffra för tandläkarna är 4 procent.

327

Diagram 4. Hur ofta har du fått frågor om biverkningar av dentala material av dina patienter under det senaste året? (fråga 8)

I diagram 5 och 6 redovisas svaren på frågor om vårdgivarens uppfattning av hur patienter som relaterar sina problem till dentala material uppfattar den vård och det bemötande de får. I båda frågorna har omkring hälften av läkarna angivit ”Vet ej”. Svaren från övriga läkare tyder på att de upplever sina patienter som något mindre nöjda än vad tandläkarna gör. 14 procent av läkarna anger att patienterna är nöjda med den vård de ger och 28 procent uppger att de upplever att patienterna är nöjda med det bemötande de ger. När det gäller tandläkarna uppger 69 procent att patienterna är nöjda med den vård de ger och 74 procent av tandläkarna anger att de upplever att patienterna är nöjda med vården. Läkarna anger i högre grad än tandläkare att de har patienter som är missnöjda med den vård och det bemötande de kan ge.

4

15

28

50

4 0

0

4

58

37

0

20

40

60

80

Dagligen

Varje vecka

Varje månad

Mer sällan

Aldrig

Tandläkare

Läkare

procent

328

Diagram 5. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar den vård du ger? (fråga 9)

Diagram 6. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar ditt bemötande? (fråga 9)

0

1

13

39

30

16

2

9

22

10

4

53

0 10 20 30 40 50 60

Mycket missnöjda

2

3

4

Mycket nöjda

Vet ej

Tandläkare

Läkare

procent

0

0

10

39

35

16

0

2

22

19

9

48

0 10 20 30 40 50 60

Mycket missnöjda

2

3

4

Mycket nöjda

Vet ej

Tandläkare

Läkare

procent

329

Administration

Cirka en tredjedel av tandläkarna och nästan två tredjedelar av läkarna har aldrig sett den blankett som rekommenderas för att anmäla biverkningar av dentala material (tabell 6). 42 respektive 36 procent har ingen åsikt om blanketten. Av tandläkarna ansåg 6 procent att den var svår att förstå och 19 procent att den var lätt att fylla i.

Tabell 6. Vad anser du om den blankett som rekommenderas av Socialstyrelsen för att anmäla biverkningar från dentala material? (fråga 11a)

Tandläkare Läkare Procent Procent

Den är enkel att fylla i

19

2

Den är svår att förstå

6

0

Har aldrig sett blanketten i fråga

32

62

Har ingen åsikt

42

36

Total

100 100

Det är 4 procent av tandläkarna som har anmält biverkningar från något dentalt material det senaste året (fråga 11b). 96 procent av tandläkarna har således inte anmält några biverkningar. 71 procent av dessa uppger att det beror på att de inte upptäckt några sådana, 6 procent anser att det är alltför krångligt och 23 procent har angivit ”Annan anledning”.

Frågan ställdes om respondenten kände till tandvårdsförordningens 6 och 7 §§. 79 procent av tandläkarna kände till dessa paragrafer och 21 procent uppger att de inte kände till dem. Bland läkarna rådde det omvända förhållandet. 23 procent kände till dessa paragrafer i tandvårdsförordningen och 77 procent kände inte till dem (tabell 7).

330

Tabell 7. Känner du till paragraferna 6 och 7 i tandvårdsförordningen ? (fråga 12a)

Tandläkare Läkare

Procent Procent

Nej 21 77

Ja 79 23

Total 100 100

I fråga 12 b angavs påståenden som man skulle kryssa i för att markera om de utgjorde villkor för att få tandvård beviljad enligt 7 § tandvårdsförordningen. Frågan skulle endast besvaras av dem som svarat ”Ja” på fråga 12a. Flera svarsalternativ kunde anges. Två av påståendena var korrekta. Det var dock två icke korrekta påståenden som fick flest markeringar. 84 procent av tandläkarna svarade att ”Konstaterad lichen i kontakt med tandfyllningar” krävdes för att få bidrag beviljade och 76 procent svarade att ”Bevisat samband mellan det dentala materialet och sjukdomssymtomen” krävdes. 29 procent svarade ”Att läkaren upprättar en behandlingsplan” krävs, vilket var korrekt.

Diagnos, behandling och uppföljning

En fråga gällde rutiner för uppföljning av patienter som bytt tandfyllningsmaterial (tabell 8). 67 procent av tandläkarna svarade att de följer upp dessa patienter. Av läkarna svarar 8 procent att uppföljning sker.

Tabell 8. Finns rutiner för uppföljning av patienter som byter tandfyllningsmaterial pga. sjukdom? (fråga 14)

Total

Tandläkare Läkare

Procent Procent

Procent

Ja, men utan någon ytterligare uppföljning

15 4 11

Ja, samt ytterligare uppföljning ett år senare

52 4 35

Nej, det sker ingen sådan uppföljning

33

92

54

Total

100 100 100

331

I tabell 9 redovisas hur väl tandläkare och läkare instämmer i ett antal påståenden.

Påståendena i sin helhet lyder som följande:

1. Ökad forskning behövs för att kunna ställa diagnos på patienter som anser sig sjuka av dentala material.

2. Regionala specialkliniker behöver inrättas för utredning av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

3. Samarbete mellan läkare och tandläkare är nödvändigt vid behandling av patienter som anser sig sjuka av dentala material.

4. Tandläkare behöver specialutbildning för att kunna behandla patienter med hög känslighet för metaller.

5. Utbildning om biverkningar av dentala material behöver öka.

Av tabellen framgår att det inte är några extremt stora skillnader mellan svaren från tandläkarna och läkarna. Dock svarar läkarna i högre grad att de inte har någon åsikt. Både tandläkarna och läkarna anser att mer forskning behövs. 78 respektive 61 procent instämmer i detta påstående. När det gäller regionala specialistkliniker svarar drygt en femtedel av läkarna att de inte har någon åsikt i denna fråga. Både tandläkarna och läkarna anser att tandläkare och läkare bör samarbeta när det gäller vård av patienter som relaterar sina symtom till dentala material. 89 respektive 69 procent instämde i detta påstående. Av tandläkarna instämde 71 procent att det behövs utbildning om biverkningar av dentala material. Drygt hälften av läkarna instämde i detta påstående.

332

Tabell 9. Hur väl instämmer du i följande påståenden avseende diagnos och behandling? (fråga 15)

Tandläkare/Läkare, procentuell fördelning.

Instämmer

inte alls

2 3 4 Instämmer helt

Har ingen åsikt

1. Ökad forskning...

3 / 4

5 / 8 11 / 11 18 / 15 60 / 46 3 / 15

2. Regionala specialkliniker...

18 / 13 13 / 12 20 / 13 15 / 14 29 / 25 6 / 23

3. Samarbete mellan läkare och tandläkare...

1 / 2

2 / 5 6 / 13 16 / 18 73 / 51 2 / 10

4. Tandläkare behöver specialutbildning...

11 / 3 13 / 2 18 / 8 22 / 16 31 / 27 5 / 45

5. Utbildning om biverkningar...

3 / 3

6 / 6 18 / 17 24 / 16 47 / 36 2 / 23

Särskilda frågor till tandläkare

När det gäller bedömning av lämplighet av olika material svarade 35 procent att amalgam är ”Inte lämpligt” medan 9 procent angav ”Mycket lämpligt”. ”Mycket lämpligt” angav 66 procent av tandläkarna för icke-metallbundna keramer och 61 procent ansåg detta när det gällde titan.

333

Diagram 7. Hur bedömer du lämpligheten av följande tandfyllningsmaterial i dagens läge? (fråga 16)

På frågan om hur huruvida man använder amalgam som tandfyllningsmaterial på sina patienter (fråga 17) svarar 36 procent av tandläkarna ”Ja” medan 64 procent svarar ”Nej”. Det partiella bortfallet i denna fråga var 9 procent.

Av svaren på frågan om hur man bedömer sina färdigheter för alternativa dentala material framgår att bäst färdigheter gäller för plast/komposit och det material tandläkarna upplever att de har sämst färdigheter att hantera är titan (tabell 10). Vid jämförelse mellan tandläkare inom offentlig respektive privat sektor är skillnaderna ganska små. Färdigheter när det gäller guld är dock bättre inom den privata sektorn.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Amalgam

Plast/komposit

Keramer (icke metallbundna)

Metallbundna keramer

Glasjonomer

Guld

Titan

procent

Inte lämpligt

2

3

4

Mycket lämpligt

Vet ej

334

Tabell 10. Hur bedömer du dina kliniska färdigheter för olika dentala material som idag utgör alternativ till amalgam? (fråga 18)

Offentlig sektor/privat, procentuell fördelning

Mycket

bristfälliga

2 3 4 Mycket

goda

Total

Plast/komposit 1 / 1

1 / 2 4 / 3 29 / 24 65 / 69 100

Keramer

3 / 1

2 / 3 13 / 9 39 / 31 42 / 57 100

Glasjonomer

1 / 3

1 / 6 9 / 14 33 / 32 56 / 44 100

Guld

2 / 1

3 / 1 13 / 4 36 / 26 47 / 68 100

Titan

11 / 6 11 / 9 17 / 16 28 / 28 33 / 41 100

I tabell 11 görs jämförelser mellan olika åldersklasser för frågan om man anser att det finns fullgoda alternativ till amalgam. Majoriteten anser att det finns fullgoda alternativ till amalgam. Det är inte speciellt stora skillnader i åsikter mellan olika åldrar. Andelen tandläkare som svarat att de inte vet ökar dock något med stigande ålder.

Tabell 11. Anser du att det idag finns fullgoda alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial? (fråga 19)

Ålder Total

Under 30 år 30–49 år 50 år eller äldre

Procent Procent Procent

Procent

Ja

67 59

63 61

Nej

33 36

29 33

Vet ej 0 5

8 6

Total 100 100

100 100

I diagram 8 redovisas olika åtgärder som kan vidtas vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer.

Frågorna i sin helhet lyder:

1. Jag informerar patienten om hur han eller hon kan stärka kroppen före sanering, t.ex. med vitaminer och mineraler.

2. Jag använder speciell teknik vid urborrning för att minska risken för läckage av ämnen patienten är känslig mot.

335

3. Jag använder kofferdam för att skydda patienten mot ämnen han eller hon inte tål.

4. Jag använder kraftigt utsug för att minska risken att patienten andas in ämnen som han eller hon är känslig för.

5. Jag erbjuder patienten någon form av friskluftsmask.

6. Annan åtgärd.

7. Jag vidtar inga särskilda försiktighetsåtgärder.

Att använda kofferdam samt kraftigt utsug är de åtgärder som är vanligast att vidta vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer. Båda dessa alternativ har markerats av ungefär 50 procent av de svarande. Den åtgärd som används minst är friskluftsmask. Det kan även noteras att 23 procent angivit att de inte vidtar några särskilda försiktighetsåtgärder. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges.

Diagram 8. Vilka åtgärder vidtar du vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer? (fråga 20)

16

35

52

49

1

12

23

0 10 20 30 40 50 60

1 ...stärka kroppen

före sanering...

2 ...speciell teknik vid

urborrning...

3 ...kofferdam...

4 ...kraftigt utsug...

5 ...friskluftsmask...

6 Annan åtgärd

7 ...inga åtgärder.

procent

336

3. Teknisk rapport

Population och urval Populationen, dvs. de objekt som man vill kunna dra slutsatser om, utgörs i denna undersökning av läkare och tandläkare. Totalt bestod populationen av 12 811 personer år 2002.

För att kunna dra ett urval från populationen skapas en urvalsram som avgränsar, identifierar och möjliggör koppling till objekten i populationen. Från urvalsramen dras sedan ett urval enligt vedertagen statistisk urvalsmetod, i detta fall ett stratifierat obundet slumpmässigt urval (STOSU).

Urvalsramen i denna undersökning har skapats utifrån utbildningsregistret kombinerat med sysselsättningsregistret och består av personer som har tandläkar- respektive läkarutbildning och är förvärvsarbetande. För läkarna gäller även att de ska vara verksamma inom den öppna hälso- och sjukvården samt ej ha annan specialistkompetens än inom allmänmedicin. Från ramen drogs ett stratifierat obundet slumpmässigt urval om 2 020 personer med hjälp av det egenutvecklade urvalsprogrammet Ursula 32.

Då det är av intresse att jämföra undersökningsresultaten uppdelat på tandläkare respektive läkare skapades separata strata av populationen för dessa båda grupper. På så sätt är man garanterad att få med tillräckligt många personer från båda grupperna i urvalet.

Ett stratifierat obundet slumpmässigt urval av n objekt inom respektive strata, i denna undersökning 1 010 objekt i vardera stratumet, innebär att alla urval av storleken n inom strata är lika sannolika. Detta innebär att alla objekt inom strata har samma sannolikhet att komma med i urvalet.

Innan frågeblanketten sändes ut genomfördes en kontroll av personerna i urvalet mot det senaste befolkningsregistret för att få fram aktuella adressuppgifter. Vid kontrollen visade det sig att 18 personer inte längre tillhörde populationen utan utgjorde s.k. övertäckning. De vanligaste orsakerna till övertäckning är att personerna hunnit emigrera eller avlidit sedan urvalet drogs. Ytterligare övertäckning kom till SCB:s kännedom under insamlingsfasen. I dessa fall rör det sig t.ex. om personer som själva uppger att de inte längre tillhör populationen. I denna undersökning var det t.ex. några personer, främst bland läkarna, som uppgav att de ej arbetar med dentala material eller symtom som relateras till sådana.

337

Tabell 12 Population och urval

Tandläkare Läkare Totalt

Population 7956 4855 12811 Bruttourval 1010 1010 2020

Övertäckning 22 20 42 Nettourval 1) 988 990 1978

1) Nettourval är det som kvarstår efter att övertäckning tagits bort från (brutto-)urvalet.

Sekretess

Frågeblankettens framsida bestod av ett informationsbrev som bl.a. informerade uppgiftslämnarna om undersökningens bakgrund, syfte, att urvalet dragits från utbildningsregistret, att samtliga uppgifter är skyddade av personuppgiftslagen och sekretesslagen, att det är frivilligt att delta samt att undersökningen genomfördes i samarbete mellan SCB och ”Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande”. (Se bilaga 2)

Variabler

Dentalmaterialutredningen har utformat frågorna i frågeblanketten i samarbete med SCB. Frågeblanketten omfattade 6 sidor varav framsidan bestod av ett informationsbrev. Blanketten bestod av totalt 20 frågor, flera av dem hade dessutom delfrågor. Frågorna handlade bl.a. om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symptom till dentala material. (Se bilaga 2)

Förutom variabler som samlats in via frågeblanketten har ett antal bakgrundsvariabler hämtats från SCB:s registret över totalbefolkningen (RTB) och SCB:s utbildningsregister. Dessa är bland annat födelseår, kön och utbildningsinriktning. Uppgifterna från RTB avser den 31/8 2002 och uppgifterna från utbildningsregistret avser år 2000.

Datainsamling

Metoden för datainsamlingen var att via post sända frågeblanketter till urvalspersonerna och via informationsbrevet be dem besvara frågorna och skicka tillbaka frågeblanketten till SCB. Det första

338

utskicket genomfördes den 4 november. Cirka 10 dagar senare skickades en påminnelse med ny frågeblankett ut till dem som inte hade svarat.

Två veckor efter påminnelsen påbörjades insamling via telefonintervju för de som ännu inte svarat. Telefonintervjuerna pågick perioden mellan den 2 till den 13 december. Insamlingen avslutades den 17 december. Då låg svarsfrekvensen på 72 procent i undersökningen totalt. Fördelat på respektive stratum var svarsfrekvensen 78 procent för tandläkare och 66 procent för läkare.

Tabell 13 Beskrivning av inflödet, angivet i antal

Tandläkare Läkare Totalt

Efter första utsändning

480

368

848

Efter enkätpåminnelse

184

163

347

Efter telefonintervju

104

119

223

Totalt antal svar

768

650

1418

Bortfall 220 340 560 Nettourval 988 990 1978

Bortfall

Bortfallet består dels av partiellt bortfall som innebär att vissa frågor på blanketten inte är besvarade och av objektsbortfall som innebär att frågeblanketten inte är besvarad alls.

Partiellt bortfall kan bero på att frågan är svår att förstå, är känslig, att uppgiftslämnaren glömmer att besvara frågan eller att instruktionerna vid hoppfrågor misstolkas och att uppgiftslämnaren då inte besvarar rätt frågor. I denna undersökning uppmanades även de som inte längre var verksamma som tandläkare eller läkare att besvara frågeblanketten, trots att alla frågor därmed inte var aktuella för dem. De skulle i stället besvara så många frågor som möjligt. Detta gör att det partiella bortfallet är svårt att uppskatta exakt. Två frågor har tämligen högt partiellt bortfall då samtliga svarande medräknats. Det är frågorna 5 och 9 (se bilaga 2), där det uppgår till omkring 8 respektive 10 procent. Detta trots att det i fråga 9 fanns ett svarsalternativ ”Vet ej”. För båda dessa frågor sjunker det partiella bortfallet om de icke-verksamma räknas bort, och hamnar då i stället på omkring 6 procent.

339

Även fråga 7 som handlar om antal patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material har högt partiellt bortfall, mellan 10-16 procent för de olika delfrågorna bland samtliga svarande. Här kan dock antas att en del av dessa är sådana som har hoppat över frågan i stället för att skriva in en nolla om de inte haft några sådana patienter.

Objektsbortfall kan bland annat bero på att uppgiftslämnaren inte är villig att delta i undersökningen, att uppgiftslämnaren inte går att nå eller att uppgiftslämnaren är förhindrad att medverka, t.ex. på grund av sjukdom. Objektsbortfallet i denna undersökning redovisas i tabell 14 nedan. Med ”ej avhörda” menas att ingen uppgift om varför frågeblanketten inte är besvarad har lämnats. Med förhindrad och avböjd medverkan menas att SCB meddelats att uppgiftslämnaren är förhindrad eller inte vill medverka i undersökningen. Av dem som avböjt medverkan var det fem personer som gjorde det med anledning av undersökningens syfte.

Tabell 14 Orsaker till objektsbortfall

Tandläkare Läkare Totalt

Ej avhörda

32

47

79

Förhindrad medverkan

3

2

5

Postreturer 1 1 2

Lovat sända in blanketten

34

28

62

Ej anträffad

37

99

136

Avböjd medverkan

82

152

234

Avböjt pga. ej längre verksam

26

6

32

Insänd blank

5

5

10

Totalt

220 340 560

Om bortfallet skiljer sig åt från de svarande med avseende på undersökningsvariablerna så kan skattningarna som grundar sig på enbart de svarande vara skeva. För att få en bild av hur bra de svarande representerar urvalet med avseende på vissa bakgrundsvariabler har information från registret över totalbefolkningen (RTB) jämförts mellan de svarande och hela urvalet. Denna jämförelse finns i bilaga 1. Där framgår att det inte är några större skillnader i svarsfrekvens mellan olika grupper. Om man t.ex. tittar på variabeln Civilstånd så har gifta svarat i något högre utsträckning än övriga, men skillnaderna mellan grupperna är inte speciellt stora.

340

Databeredning

Databeredningen genomfördes av Enkätprogrammet vid SCB. Samtliga inkomna frågeblanketter prickades av i Enkätprogrammets avregistreringssystem. Frågeblanketterna skannades med programvaran EYES&HANDS. Kontroller genomfördes under och efter registreringen. Då kontrollerades bl.a. dubbelmarkeringar och att endast valida värden förekommer i materialet. Svarsdatafilen kompletterades sedan med vikter för uppräkning till populationsnivå.

Estimation och uppräkning

Vikter har tagits fram för att kunna räkna upp resultatet till populationsnivå. Uppräkning med vikter medför att resultat kan redovisas för hela populationen och inte bara för personerna i urvalet. Vikterna kompenserar för objektsbortfallet men inte för det partiella bortfallet och därmed kommer antalet i respektive tabell att vara olika. Eftersom urvalet är stratifierat så har två vikter beräknats, en för respektive stratum. Vikterna kompenserar därmed även för att urvalspersonerna i olika strata har olika stor sannolikhet att komma med i urvalet.

Vikterna för respektive stratum har beräknats med formeln:

där w

h

= vikten för stratum h (h=1, 2, 3, ….) N

h

=Antal individer i stratum h n

h

=Antal individer i bruttourvalet i stratum h b

h

=bortfall i stratum h

Vikterna bygger på antagandet att övertäckningen är lika stor bland de svarande som i bortfallet samt att bortfallet inte skiljer sig från de svarande med avseende på undersökningsvariablerna.

För beräkning av totaler används följande formel:

h

h

h

h

b n

N

w

=

341

där w

k

= den totala vikten för objekt k

y

k

= variabelvärde för objekt k

summering sker av de svarande (r)

De tabeller som presenteras i denna rapport har tagits fram enligt de formler som presenterats ovan med hjälp av SPSS.

Kvalitet

För att trygga kvaliteten vid genomförandet av undersökningar används vid Enkätprogrammet ett kvalitetssäkringsprogram med kontroller i undersökningens olika faser, allt från kundkontakter till dokumentation och uppföljning.

Trots detta så är resultaten i undersökningarna behäftade med en viss osäkerhet på grund av olika felkällor som kan uppkomma. Olika typer av fel som kan förekomma i statistiska undersökningar och dess förekomst i denna undersökning beskrivs nedan.

Täckningsfel

Täckningsfel innebär att urvalsram och population inte helt stämmer överens. Täckningsfelen kan delas in i två typer, dels undertäckning som innebär att vissa enheter som ingår i populationen saknas i urvalsramen. Och dels övertäckning som innebär att enheter som inte ingår i populationen ändå finns i urvalsramen. Ett sätt att minska täckningsfel är att ha bra och uppdaterade register.

I denna undersökning visade sig 42 personer vara övertäckningsobjekt. En förklaring till att det är så pass många är att urvalsramen har skapats utifrån utbildningsregistret och sysselsättningsregistret som båda avser år 2000. Någon undertäckning har inte observerats, men undertäckning är vanligtvis svårare att upptäcka än övertäckning.

Urvalsfel

Urvalsfel är den avvikelse mellan ett skattat värde (estimat) och det faktiska värdet (parametern) som beror på att man inte undersöker

=

r

k

k

y w tˆ

342

alla objekt i populationen. Urvalsfelets storlek minskar med ökat urval. Vid ett korrekt urvalsförfarande kan urvalsfelets storlek skattas och bland annat anges med måtten varianser och osäkerhetsintervall.

Mätfel

Mätfel är fel som uppstår då lämnade uppgifter skiljer sig från faktiska uppgifter. Mätfel kan uppkomma då respondenten inte minns de faktiska uppgifterna, missförstår frågan eller medvetet svarar felaktigt. För att försöka minimera mätfelen har frågeblanketten granskats av såväl SCB som Dentalmaterialutredningen.

Bearbetningsfel

Bearbetningsfel är de fel som uppstår vid den manuella och maskinella bearbetningen av datamaterialet. Som exempel på bearbetningfel kan registreringsfel och kodningsfel nämnas. För att upptäcka och förhindra dessa fel har kontroller genomförts, t ex kontroll av tillåtna värden vid dataregistrering. Vanligtvis är denna typ av fel försumbara.

Bortfallsfel

Med bortfallsfel avses de eventuella fel som bortfallet kan ge upphov till. Det inträffar om objekten i bortfallet och de svarande skiljer sig åt (har en annan fördelning) avseende undersökningsvariablerna. En jämförelse mellan de svarande och urvalet finns beskriven under rubriken Bortfall.

343

Bortfallsanalys0115.xls

Stratum 1 + 2 (Tandläkare + läkare)

Kolumn %

Svarande

Bortfall

Urval Övertäckning

Kön Antal % Antal % Antal % Antal %

Män 775 54,65 319 56,96 1094 55,31 24 57,14 Kvinnor 643 45,35 241 43,04 884 44,69 18 42,86 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

5-årsklasser

25–29 33 2,33 9 1,61 42 2,12 1 2,38 30–34 83 5,85 28 5 111 5,61 8 19,05 35–39 103 7,26 30 5,36 133 6,72 3 7,14 40–44 158 11,14 62 11,07 220 11,12 5 11,9 45–49 310 21,86 134 23,93 444 22,45 5 11,9 50–54 297 20,94 121 21,61 418 21,13 9 21,43 55–59 243 17,14 109 19,46 352 17,8 3 7,14 60–64 135 9,52 42 7,5 177 8,95 5 11,9 65–69 49 3,46 17 3,04 66 3,34 2 4,76 70–74 5 0,35 8 1,43 13 0,66 . . 75–79 2 0,14 . . 2 0,1 1 2,38 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

10-årsklasser

20–29 33 2,33 9 1,61 42 2,12 1 2,38 30–39 186 13,12 58 10,36 244 12,34 11 26,19 40–49 468 33 196 35 664 33,57 10 23,81 50–59 540 38,08 230 41,07 770 38,93 12 28,57 60–69 184 12,98 59 10,54 243 12,29 7 16,67 70–79 7 0,49 8 1,43 15 0,76 1 2,38 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

Födelseland

Sverige 1196 84,34 442 78,93 1638 82,81 16 38,1 Utlandet 222 15,66 118 21,07 340 17,19 26 61,9 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

Medborgarskap

Svenskt 1357 95,7 526 93,93 1883 95,2 40 95,24 Utländskt 61 4,3 34 6,07 95 4,8 2 4,76 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

344

Civilstånd

G 1021 72 370 66,07 1391 70,32 32 76,19

OG 217 15,3 92 16,43 309 15,62 7 16,67 RP 1 0,07 . . 1 0,05 . . S 161 11,35 88 15,71 249 12,59 3 7,14 SP 1 0,07 . . 1 0,05 . . Ä 17 1,2 10 1,79 27 1,37 . . Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

Inkomst

Ingen (0) . . . . . . 17 40,48 1–84 999 9 0,63 4 0,71 13 0,66 . . 85 000– 159 999

40 2,82 16 2,86 56 2,83 4 9,52

160 000– 234 999

96 6,77 34 6,07 130 6,57 1 2,38

235 000– 309 999

264 18,62 83 14,82 347 17,54 5 11,9

310 000– 1009 71,16 423 75,54 1432 72,4 15 35,71 Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

Stratum

1 768 54,16 220 39,29 988 49,95 22 52,38 2 650 45,84 340 60,71 990 50,05 20 47,62

Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

Storstads- område

Storst omr 560 39,49 247 44,11 807 40,8 8 19,05 Ej storst omr

858 60,51 313 55,89 1171 59,2 34 80,95

Samtliga 1418 100 560 100 1978 100 42 100

345

Stratum 1 + 2 (Tandläkare + läkare)

Rad % Svarande

Bortfall

Urval

Kön Antal % Antal % Antal %

Män 775 70,84 319 29,16 1094 100 Kvinnor 643 72,74 241 27,26 884 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

5-årsklasser

25–29 33 78,57 9 21,43 42 100 30–34 83 74,77 28 25,23 111 100 35–39 103 77,44 30 22,56 133 100 40–44 158 71,82 62 28,18 220 100 45–49 310 69,82 134 30,18 444 100 50–54 297 71,05 121 28,95 418 100 55–59 243 69,03 109 30,97 352 100 60–64 135 76,27 42 23,73 177 100 65–69 49 74,24 17 25,76 66 100 70–74 5 38,46 8 61,54 13 100 75–79 2 100 . . 2 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

10-årsklasser

20–29 33 78,57 9 21,43 42 100 30–39 186 76,23 58 23,77 244 100 40–49 468 70,48 196 29,52 664 100 50–59 540 70,13 230 29,87 770 100 60–69 184 75,72 59 24,28 243 100 70–79 7 46,67 8 53,33 15 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Födelseland

Sverige 1196 73,02 442 26,98 1638 100 Utlandet 222 65,29 118 34,71 340 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Medborgarskap

Svenskt 1357 72,07 526 27,93 1883 100 Utländskt 61 64,21 34 35,79 95 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Civilstånd

G 1021 73,4 370 26,6 1391 100 OG 217 70,23 92 29,77 309 100 RP 1 100 . . 1 100 S 161 64,66 88 35,34 249 100 SP 1 100 . . 1 100 Ä 17 62,96 10 37,04 27 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

346

Inkomst

1–84 999 9 69,23 4 30,77 13 100 85 000– 159 999

40 71,43 16 28,57 56 100

160 000– 234 999

96 73,85 34 26,15 130 100

235 000– 309 999

264 76,08 83 23,92 347 100

310 000– 1009 70,46 423 29,54 1432 100 Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Stratum

1 768 77,73 220 22,27 988 100 2 650 65,66 340 34,34 990 100

Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Storstads- område

Storst omr 560 69,39 247 30,61 807 100 Ej storst omr

858 73,27 313 26,73 1171 100

Samtliga 1418 71,69 560 28,31 1978 100

Tandläkare

Kolumn %

Svarande Bortfall Urval Övertäckning

Kön Antal % Antal % Antal % Antal %

Män 398 51,82 117 53,18 515 52,13 11 50 Kvinnor 370 48,18 103 46,82 473 47,87 11 50 Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

5-årsklasser

25–29 21 2,73 4 1,82 25 2,53 1 4,55

30–34 51 6,64 16 7,27 67 6,78 3 13,64 35–39 55 7,16 14 6,36 69 6,98 3 13,64 40–44 89 11,59 25 11,36 114 11,54 2 9,09

45–49 173 22,53 55 25 228 23,08 4 18,18

50–54 129 16,8 43 19,55 172 17,41 5 22,73 55–59 124 16,15 27 12,27 151 15,28 1 4,55 60–64 97 12,63 25 11,36 122 12,35 2 9,09

65–69 26 3,39 8 3,64 34 3,44 1 4,55

70–74 3 0,39 3 1,36 6 0,61 . . Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

347

10-årsklasser

20–29 21 2,73 4 1,82 25 2,53 1 4,55

30–39 106 13,8 30 13,64 136 13,77 6 27,27

40–49 262 34,11 80 36,36 342 34,62 6 27,27 50–59 253 32,94 70 31,82 323 32,69 6 27,27 60–69 123 16,02 33 15 156 15,79 3 13,64

70–79 3 0,39 3 1,36 6 0,61 . .

Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

Födelseland

Sverige 672 87,5 182 82,73 854 86,44 7 31,82 Utlandet 96 12,5 38 17,27 134 13,56 15 68,18

Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

Medborgarskap

Svenskt 749 97,53 213 96,82 962 97,37 22 100 Utländskt 19 2,47 7 3,18 26 2,63 . .

Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

Civilstånd

G 565 73,57 151 68,64 716 72,47 17 77,27 OG 104 13,54 35 15,91 139 14,07 3 13,64

S 89 11,59 28 12,73 117 11,84 2 9,09 Ä 10 1,3 6 2,73 16 1,62 . .

Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

Inkomst

Ingen (0) . . . . . . 12 54,55 1–84 999 9 1,17 4 1,82 13 1,32 . . 85 000– 159 999

34 4,43 15 6,82 49 4,96 2 9,09

160 000– 234 999

78 10,16 24 10,91 102 10,32 1 4,55

235 000– 309 999

218 28,39 58 26,36 276 27,94 1 4,55

310 000– 429 55,86 119 54,09 548 55,47 6 27,27 Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

Storstads- område

Storst omr 310 40,36 104 47,27 414 41,9 3 13,64 Ej storst omr

458 59,64 116 52,73 574 58,1 19 86,36

Samtliga 768 100 220 100 988 100 22 100

348

Tandläkare

Rad % Svarande Bortfall Urval

Kön Antal % Antal % Antal %

Män 398 77,28 117 22,72 515 100 Kvinnor 370 78,22 103 21,78 473 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

5-årsklasser

25–29 21 84 4 16 25 100 30–34 51 76,12 16 23,88 67 100 35–39 55 79,71 14 20,29 69 100 40–44 89 78,07 25 21,93 114 100 45–49 173 75,88 55 24,12 228 100 50–54 129 75 43 25 172 100 55–59 124 82,12 27 17,88 151 100 60–64 97 79,51 25 20,49 122 100 65–69 26 76,47 8 23,53 34 100 70–74 3 50 3 50 6 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

10-årsklasser

20–29 21 84 4 16 25 100 30–39 106 77,94 30 22,06 136 100 40–49 262 76,61 80 23,39 342 100 50–59 253 78,33 70 21,67 323 100 60–69 123 78,85 33 21,15 156 100 70–79 3 50 3 50 6 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

Födelseland

Antal % Antal % Antal %

Sverige 672 78,69 182 21,31 854 100 Utlandet 96 71,64 38 28,36 134 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

Medborgarskap

Svenskt 749 77,86 213 22,14 962 100 Utländskt 19 73,08 7 26,92 26 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

Civilstånd

G 565 78,91 151 21,09 716 100 OG 104 74,82 35 25,18 139 100 S 89 76,07 28 23,93 117 100 Ä 10 62,5 6 37,5 16 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

349

Inkomst

1–84 999 9 69,23 4 30,77 13 100 85 000– 159 999

34 69,39 15 30,61 49 100

160 000– 234 999

78 76,47 24 23,53 102 100

235 000– 309 999

218 78,99 58 21,01 276 100

310 000– 429 78,28 119 21,72 548 100 Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

Storstads- område

Storst omr 310 74,88 104 25,12 414 100 Ej storst omr

458 79,79 116 20,21 574 100

Samtliga 768 77,73 220 22,27 988 100

Läkare

Kolumn %

Svarande Bortfall Urval Övertäckning

Kön Antal % Antal % Antal % Antal %

Män 377 58 202 59,41 579 58,48 13 65 Kvinnor 273 42 138 40,59 411 41,52 7 35 Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

5-årsklasser

25–29 12 1,85 5 1,47 17 1,72 . . 30–34 32 4,92 12 3,53 44 4,44 5 25 35–39 48 7,38 16 4,71 64 6,46 . . 40–44 69 10,62 37 10,88 106 10,71 3 15 45–49 137 21,08 79 23,24 216 21,82 1 5 50–54 168 25,85 78 22,94 246 24,85 4 20 55–59 119 18,31 82 24,12 201 20,3 2 10 60–64 38 5,85 17 5 55 5,56 3 15 65–69 23 3,54 9 2,65 32 3,23 1 5 70–74 2 0,31 5 1,47 7 0,71 . . 75–79 2 0,31 . . 2 0,2 1 5

Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

10-årsklasser

20–29 12 1,85 5 1,47 17 1,72 . . 30–39 80 12,31 28 8,24 108 10,91 5 25 40–49 206 31,69 116 34,12 322 32,53 4 20 50–59 287 44,15 160 47,06 447 45,15 6 30 60–69 61 9,38 26 7,65 87 8,79 4 20 70–79 4 0,62 5 1,47 9 0,91 1 5

Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

350

Födelseland

Sverige 524 80,62 260 76,47 784 79,19 9 45 Utlandet 126 19,38 80 23,53 206 20,81 11 55 Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

Medborgarskap

Svenskt 608 93,54 313 92,06 921 93,03 18 90 Utländskt 42 6,46 27 7,94 69 6,97 2 10 Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

Civilstånd

G 456 70,15 219 64,41 675 68,18 15 75 OG 113 17,38 57 16,76 170 17,17 4 20 RP 1 0,15 . . 1 0,1 . . S 72 11,08 60 17,65 132 13,33 1 5 SP 1 0,15 . . 1 0,1 . . Ä 7 1,08 4 1,18 11 1,11 . . Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

Inkomst

Ingen (0) . . . . . . 5 25 85 000– 159 999

6 0,92 1 0,29 7 0,71 2 10

160 000– 234 999

18 2,77 10 2,94 28 2,83 . .

235 000– 309 999

46 7,08 25 7,35 71 7,17 4 20

310 000– 580 89,23 304 89,41 884 89,29 9 45 Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

Storstads- Område

Storst omr 250 38,46 143 42,06 393 39,7 5 25 Ej storst omr

400 61,54 197 57,94 597 60,3 15 75

Samtliga 650 100 340 100 990 100 20 100

Läkare Rad % Svarande Bortfall Urval

Kön Antal % Antal % Antal %

Män 377 65,11 202 34,89 579 100 Kvinnor 273 66,42 138 33,58 411 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

351

5-årsklasser

25–29 12 70,59 5 29,41 17 100 30–34 32 72,73 12 27,27 44 100 35–39 48 75 16 25 64 100 40–44 69 65,09 37 34,91 106 100 45–49 137 63,43 79 36,57 216 100 50–54 168 68,29 78 31,71 246 100 55–59 119 59,2 82 40,8 201 100 60–64 38 69,09 17 30,91 55 100 65–69 23 71,88 9 28,13 32 100 70–74 2 28,57 5 71,43 7 100 75–79 2 100 . . 2 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

10-årsklasser

20–29 12 70,59 5 29,41 17 100 30–39 80 74,07 28 25,93 108 100 40–49 206 63,98 116 36,02 322 100 50–59 287 64,21 160 35,79 447 100 60–69 61 70,11 26 29,89 87 100 70–79 4 44,44 5 55,56 9 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

Födelseland

Sverige 524 66,84 260 33,16 784 100 Utlandet 126 61,17 80 38,83 206 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

Medborgarskap

Svenskt 608 66,02 313 33,98 921 100 Utländskt 42 60,87 27 39,13 69 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

Civilstånd

G 456 67,56 219 32,44 675 100 OG 113 66,47 57 33,53 170 100 RP 1 100 . . 1 100 S 72 54,55 60 45,45 132 100 SP 1 100 . . 1 100 Ä 7 63,64 4 36,36 11 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

352

Inkomst

85 000– 159 999

6 85,71 1 14,29 7 100

160 000– 234 999

18 64,29 10 35,71 28 100

235 000– 309 999

46 64,79 25 35,21 71 100

310 000– 580 65,61 304 34,39 884 100 Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

Storstads- område

Storst omr 250 63,61 143 36,39 393 100 Ej storst omr

400 67 197 33 597 100

Samtliga 650 65,66 340 34,34 990 100

353

Statistiska centralbyrån

Statistics Sweden

Dentala material

Den statliga ”Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande” har tillsats för att ge förslag till hur kunskaperna bör öka inom tandvården och hälso- och sjukvården för att förbättra vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

Som ett led i utredningens arbete ställer vi ett antal frågor till yrkesverksamma läkare och tandläkare om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symptom till dentala material. Svaren kommer att utgöra ett viktigt underlag för utredningens kommande ställningstagande när det gäller förslag till förbättrad grundutbildning respektive fort- och vidareutbildning för läkare och tandläkare. Första avsnittet i frågeblanketten är gemensamt för läkare och tandläkare och därefter följer specialfrågor riktade till tandläkare.

Statistiska centralbyrån (SCB) har fått utredningens uppdrag att genomföra datainsamlingen och att sammanställa resultaten.

Du är en av 2000 läkare och tandläkare som blivit slumpmässigt utvalda att medverka i undersökningen. SCB har dragit urvalet från utbildningsregistret. Din medverkan är frivillig, men ditt svar är mycket viktigt och bidrar till att undersökningens resultat blir tillförlitligt. Ditt svar kan inte ersättas med någon annans.

Vi ber dig svara på frågorna och skicka tillbaka blanketten till SCB i det portofria svarskuvertet så snart som möjligt.

Dina svar skyddas av sekretesslagen (SFS 1980:100, 9 kap. 4§) och personuppgiftslagen. Detta innebär att alla som arbetar med undersökningen har tystnadsplikt och att de insamlade uppgifterna redovisas i tabeller där ingen enskilds svar kan utläsas. Numret högst upp på blanketten är till för att SCB under insamlingen ska kunna se vilka som har svarat och vilka som ska få en påminnelse. Efter avslutad bearbetning avlägsnas alla identitetsuppgifter.

Mer information om utredningen finns på hemsidan

www.dentalmaterial.gov.se

. Eventuella frågor om undersökningen besvaras av Ann-Marie Lidmark, telefon 08-405 28 38. Frågor om insamlingen av frågeblanketterna besvaras av Fredrik Hult, som arbetar med undersökningen vid SCB, telefon 019-17 62 06.

Ett stort tack på förhand för din medverkan!

Helena Starup Marie Andersson Ordförande Undersökningsledare Dentalmaterialutredningen Statistiska centralbyrån

Frågor till både läkare och tandläkare

1. Inom vilken sektor är du verksam som läkare eller tandläkare?

Offentlig

Privat

Är ej verksam

Om du ej är verksam som läkare eller tandläkare är vissa av frågorna i blanketten ej aktuella att svara på eftersom de avser nuvarande förhållanden. I andra frågor är däremot dina synpunkter värdefulla. Försök därför svara på så många frågor som möjligt.

2. Inom vilket landsting är du verksam?

Stockholms län

Uppsala län

Sörmland

Östergötland

Jönköpings län

Kronoberg

Kalmar län

Blekinge

09

Region Skåne

10

Halland

11

Västra Götalandsregionen

12

Värmland

13

Örebro län

14

Västmanland

15

Dalarna

16

Gävleborg

17

Västernorrland

18

Jämtlands län

19

Västerbotten

20

Norrbottens län

21

Gotlands kommun

22

Ej aktuellt

3. Hur har du fått kunskaper om diagnostisering och behandling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material?

Flera alternativ får anges!

I grundutbildningen

I fortbildning eller vidareutbildning

Av kollegor

Läst i tidskrifter

På annat sätt ______________________________________________________________

4. Hur skaffar du fortlöpande nya kunskaper om biverkningar av dentala material, symtom och behandling?

Flera alternativ får anges!

Skaffar inga kunskaper då detta inte är aktuellt i min yrkesutövning

Information från Socialstyrelsen/Kunskapscenter för Dentala Material

Information från landstinget

Information från arbetsgivaren

Information från den fackliga organisationen

Kurser minst en gång per år

Information från tillverkaren

Information från Tandvårdsskadeförbundet/Amalgamskadefonden/IAOMT

Läser facklitteratur

→ Nämn de två viktigaste tidskrifterna:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Bilaga 4 SOU 2003:53

5. Hur bedömer du dina färdigheter och praktiska möjligheter när det gäller omhändertagande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Mycket bristfälliga” och 5 betyder ”Mycket goda”.

Mycket bristfälliga

Mycket

goda

1 2 3 4 5

Att diagnostisera

Att behandla

Att remittera till specialist

Att informera patienten

6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av följande dentala material?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Mycket stora” och 5 betyder ”Obefintliga”.

Mycket

stora

Obefint-

liga

Har ingen åsikt

1 2 3 4 5 6

Amalgam

Plast/komposit

Keramer (icke metallbundna)

Metallbundna keramer

Glasjonomer

Guld

Titan

7.

a) Hur många av dina patienter under år 2001 relaterade sina symtom till

amalgam

och hur

många av dem beslutade byta sina fyllningar?

Försök göra en ungefärlig uppskattning.

Antal patienter som relaterade sina symtom till

amalgam

:

Antal som beslutade byta fyllningar:

b) Hur många av dina patienter under år 2001 relaterade sina symtom till

andra dentala material

än amalgam och hur många av dem beslutade byta sina fyllningar?

Försök göra en ungefärlig uppskattning.

Antal patienter som relaterade sina symtom till

andra dentala material

:

Antal som beslutade byta fyllningar:

SOU 2003:53

Bilaga 4

8. Hur ofta har du fått frågor om biverkningar av dentala material av dina patienter under det senaste året?

Dagligen

Varje vecka

Varje månad

Mer sällan

Aldrig

9. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar ….

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Mycket missnöjda” och 5 betyder ”Mycket nöjda”.

Mycket missnöjda

Mycket

nöjda

Vet

ej

1 2 3 4 5 6

…den vård du ger?

…ditt bemötande?

10. Hur väl instämmer du i följande påståenden?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Instämmer inte alls” och 5 betyder ”Instämmer helt”.

Instämmer

inte alls

Instämmer

helt

Har ingen åsikt

1 2 3 4 5 6

Amalgam kan ge upphov till allergi

Amalgam är det hållbaraste tandfyllningsmaterialet

Amalgam ger upphov till diffusa sjukdomssymtom, som trötthet och muskelvärk

Amalgam läcker kvicksilver

Det finns ofta en psykisk eller psykosomatisk bakgrund till de symtom som patienter relaterar till amalgam

Guld kan aldrig framkalla allergier

De som är sjuka av amalgam uppvisar ett brett spektrum av symtom

Plastfyllningar kan endast ge upphov till allergier hos tandvårdspersonal

Allergiska reaktioner mot dentala material kan endast uppträda i munhålan

Guld i kontakt med amalgamfyllningar ökar risken för läckage av kvicksilver

Bilaga 4 SOU 2003:53

Biverkningar av dentala material ska anmälas till tillverkaren, Läkemedelsverket och i vissa fall till Socialstyrelsen.

11.

a) Vad anser du om den blankett som rekommenderas av Socialstyrelsen för att anmäla biverkningar från dentala material (Anmälan/Rapport Medicinteknisk avvikelse)?

1

Den är enkel att fylla i för avvikande reaktioner pga. dentala material

2

Den är svår att förstå

3

Har aldrig sett blanketten i fråga

4

Har ingen åsikt

b) Har du anmält biverkningar från något dentalt material det senaste året?

1

Ja

2

Nej

Besvara även fråga c nedan

c) Om Nej: Varför inte?

1

Jag har inte upptäckt några sådana

2

Jag tycker det är alltför krångligt att anmäla

3

Annan anledning

Syftet med 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen är att minska patientens kostnad för byte av tandfyllningar som han eller hon är känslig mot och medge tandbehandling enligt sjukvårdens avgiftstaxa.

12.

a) Känner du till dessa paragrafer?

1

Nej

2

Ja

Besvara även fråga b nedan

b) Om Ja: Kan du avgöra vilka av nedanstående påståenden som är korrekta för att få bidrag beviljade enligt tandvårdsförordningen § 7 (tandvård som ett led i en rehabilitering)?

Flera alternativ får anges!

1

Bevisat samband mellan det dentala materialet och sjukdomssymtomen

1

Att patienten har varit långvarigt sjuk

1

Att läkaren upprättar en behandlingsplan

1

Konstaterad lichen i kontakt med tandfyllningen

1

Att minst två läkare förordar ett byte av tandfyllningsmaterial

13. Hur får du reda på vilka substanser dentala material innehåller?

Flera alternativ får anges!

1

Genom att läsa innehållsdeklarationen

1

Genom att kontakta företaget som tillverkar eller säljer materialet

1

Genom samtal med kollegor

1

Genom att kontakta behandlande tandläkare

1

Annan källa, ange vilken:

______________________________________________________________________________

1

Jag har svårt att få reda på detta

SOU 2003:53

Bilaga 4

14. Finns rutiner för uppföljning av patienter som byter tandfyllningsmaterial pga. av sjukdom?

Ja, i samband med behandling, men utan någon ytterligare uppföljning.

Ja, i samband med behandling, samt ytterligare uppföljning ett år senare

Nej, det sker ingen sådan uppföljning av denna patientgrupp

15. Hur väl instämmer du i följande påståenden avseende diagnos och behandling?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Instämmer inte alls” och 5 betyder ”Instämmer helt”.

Instämmer

inte alls

Instämmer

helt

Har ingen åsikt

1 2 3 4 5 6

Ökad forskning

behövs för att kunna

ställa diagnos på patienter som anser sig sjuka av dentala material.

Regionala specialkliniker

behöver inrättas

för utredning av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

Samarbete mellan läkare och tandläkare

är nödvändigt vid behandling av patienter som anser sig sjuka av dentala material.

Tandläkare behöver

specialutbildning

för

att kunna behandla patienter med hög känslighet för metaller.

Utbildning om biverkningar

av dentala

material behöver öka.

Särskilda frågor till tandläkare

16. Hur bedömer du lämpligheten (med hänsyn till indikationsområde och oberoende av kostnader) av följande tandfyllningsmaterial i dagens läge?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Inte lämpligt” och 5 betyder ”Mycket lämpligt”.

Inte lämpligt

Mycket lämpligt

Vet ej

1 2 3 4 5 6

Amalgam

Plast/komposit

Keramer (icke metallbundna)

Metallbundna keramer

Glasjonomer

Guld

Titan

Bilaga 4 SOU 2003:53

17. Använder du amalgam som tandfyllningsmaterial på dina patienter?

1

Ja

2

Nej

18. Hur bedömer du dina kliniska färdigheter för olika dentala material som i dag utgör alternativ till amalgam?

Markera på en skala 1 till 5, där 1 betyder ”Mycket bristfälliga” och 5 betyder ”Mycket goda”.

Mycket bristfälliga

Mycket

goda

1 2 3 4 5

Plast/komposit

Keramer

Glasjonomer

Guld

Titan

19. Anser du att det i dag finns fullgoda alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial?

1

Ja

2

Nej

3

Vet ej

Vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer anser vissa tandläkare att särskilda åtgärder ska vidtas.

20. Vilka åtgärder vidtar du?

Flera alternativ får anges!

1

Jag informerar patienten om hur han eller hon kan

stärka kroppen före sanering

, t.ex. med

vitaminer och mineraler.

1

Jag använder

speciell teknik vid urborrning

för att minska risken för läckage av ämnen patienten

är känslig mot.

1

Jag använder

kofferdam

för att skydda patienten mot ämnen han eller hon inte tål.

1

Jag använder

kraftigt utsug

för att minska risken att patienten andas in ämnen som han eller hon

är känslig för.

1

Jag erbjuder patienten någon form av

friskluftsmask.

1

Annan

åtgärd, ange vilken:

______________________________________________________________________________

1

Jag vidtar inga särskilda försiktighetsåtgärder .

Tack för att du svarade på enkäten!

SOU 2003:53

Bilaga 4

360

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Offentlig 3807 50 3456 76 7263 60

Privat 3072 41 949 21 4021 33

Fråga 1. Inom vilken sektor

är du verksam som läkare

eller tandläkare?

Är ej verksam 665 9 145 3 810 7

Total 7543 100 4551 100 12094 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Proc

ent

I grundutbildningen 3082 41 884 19 3966 33 I fortbildning eller vidareutbildning

4955 66 971 21 5926 49

Av kollegor

3152 42 1181 26 4333 36

Läst i tidskrifter 5730 76 3138 69 8868 73

Fråga 3. Hur har du fått kunskaper om diagnostisering och behandling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material?

På annat sätt

705 9 957 21 1661 14

Total 7523 100 4551 100 12074 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Skaffar inga kunskaper då detta inte är aktuellt i min yrkesutövning

393 5 2399 52 2791 23

Information från Socialstyrelsen/ Kunskapscenter för Dentala Material

4592 62 949 21 5542 46

Information från landstinget 1853 25 543 12 2397 20 Information från arbetsgivaren 1339 18 123 3 1463 12 Information från den fackliga organisationen

1168 16 51 1 1219 10

Kurser minst en gång per år 1521 21 43 1 1564 13 Information från tillverkaren 2185 30 58 1 2243 19 Information från Tandvårdsskadeförbundet/ Amalgamskadefonden/ IAOMT

906 12 239 5 1146 10

Fråga 4. Hur skaffar du fortlöpande nya kunskaper om biverkningar av dentala material, symtom och behandling?

Läser facklitteratur

4482 61 1341 29 5822 49

Total 7372 100 4572 100 11944 100

361

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket bristfälliga 352 5 2174 49 2526 22

2 1098 16 1188 27 2286 20 3 2900 41 768 17 3669 32

4 2024 29 246 6 2271 20

Fråga 5. Hur bedömer du dina färdigheter etc... Att diagnostisera

Mycket goda

685 10 72 2 757 7

Total 7060 100 4449 100 11509 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket bristfälliga 302 4 2877 66 3179 28

2

876 13 942 22 1818 16

3 2669 38 399 9 3067 27

4 2246 32 123 3 2369 21

Fråga 5. Hur bedömer du dina färdigheter etc... Att behandla

Mycket goda

876 13 36 1 912 8

Total

6969 100 4377 100 11346 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket bristfälliga

292 4 913 21 1205 11

2

473 7 717 16 1191 11

3

1329 19 1145 26 2474 22

4

1994 29 884 20 2878 25

Fråga 5. Hur bedömer du dina färdigheter etc... Att remittera till specialist

Mycket goda

2850 41 739 17 3589 32

Total

6939 100 4398 100 11337 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket bristfälliga

81 1 1580 36 1660 14

2

504 7 1246 28 1750 15

3

2336 33 1065 24 3402 30

4

2709 38 399 9 3108 27

Fråga 5. Hur bedömer du dina färdigheter etc... Att informera patienten

Mycket goda

1410 20 159 4 1569 14

Total

7040 100 4449 100 11489 100

362

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

191 3 109 2 300 2

2

665 9 333 7 998 8

3

1913 25 928 20 2841 23

4

3787 50 1449 31 5236 43

Obefintliga

876 12 638 14 1514 12

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Amalgam?

Har ingen åsikt

131 2 1159 25 1290 11

Total

7563 100 4616 100 12179 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

232 3 14 0 246 2

2

1349 18 152 3 1502 12

3

3092 41 768 17 3860 32

4

2437 32 1181 26 3618 30

Obefintliga

322 4 746 16 1069 9

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Plast/komposit?

Har ingen åsikt

111 1 1732 38 1843 15

Total

7543 100 4594 100 12137 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

30 0 7 0 37 0

2

50 1 58 1 108 1

3

282 4 196 4 478 4

4

2266 30 696 15 2962 25

Obefintliga

4602 62 906 20 5508 46

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Keramer (icke metallbundna)?

Har ingen åsikt

252 3 2725 59 2976 25

Total

7483 100 4587 100 12070 100

363

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

60 1

60 1

2

302 4 94 2 396 3

3

1742 23 406 9 2148 18

4

3756 50 529 12 4285 36

Obefintliga

1390 19 333 7 1723 14

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Metallbundna keramer?

Har ingen åsikt

252 3 3196 70 3447 29

Total

7503 100 4558 100 12061 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

70 1 7 0 78 1

2

131 2 43 1 174 1

3

947 13 145 3 1092 9

4

3253 43 406 9 3659 30

Obefintliga

2709 36 384 8 3093 26

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Glasjonomer?

Har ingen åsikt

373 5 3580 78 3952 33

Total

7483 100 4565 100 12048 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

70 1 14 0 85 1

2

242 3 101 2 343 3

3

1370 18 283 6 1652 14

4

4119 55 1261 27 5380 45

Obefintliga

1561 21 1304 28 2865 24

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Guld?

Har ingen åsikt

121 2 1630 35 1751 15

Total

7483 100 4594 100 12077 100

364

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket stora

50 1 7 0 58 0

2

40 1 43 1 84 1

3

171 2 101 2 273 2

4

1752 23 1058 23 2810 23

Obefintliga

5267 70 1507 33 6774 56

Fråga 6. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av Titan?

Har ingen åsikt

211 3 1833 40 2045 17

Total

7493 100 4551 100 12043 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

0 patienter

2367 35 2159 49 4526 41

1–3 patienter

2024 30 1384 31 3408 31

4–49 patienter

2145 32 870 20 3015 27

Fråga 7a. Antal patienter som relaterade sina symtom till amalgam:

50 eller fler patienter

181 3 14 0 196 2

Total

6717 100 4427 100 11145 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

0 patienter

3162 48 2377 60 5539 53

1–3 patienter

2175 33 1283 33 3458 33

4–49 patienter

1188 18 275 7 1464 14

Fråga 7a. Antal som beslutade byta fyllningar:

50 eller fler patienter

81 1 7 0 88 1

Total

6607 100 3942 100 10548 100

365

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

0 patienter

3877 58 3768 88 7645 70

1–3 patienter

1954 29 449 10 2403 22

4–49 patienter

816 12 72 2 888 8

Fråga 7b. Antal patienter som relaterade sina symtom till andra dentala material:

50 eller fler patienter

40 1 40 0

Total

6687 100 4290 100 10977 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

0 patienter

4703 72 3601 92 8304 79

1–3 patienter

1440 22 268 7 1708 16

Fråga 7b. Antal som beslutade byta fyllningar:

4–49 patienter

433 7 29 1 462 4

Total

6576 100 3898 100 10475 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Dagligen

272 4

272 2

Varje vecka

1027 15 22 0 1049 9

Varje månad

1934 28 203 4 2137 18

Mer sällan

3495 50 2667 58 6161 53

Fråga 8. Hur ofta har du fått frågor om biverkningar av dentala material av dina patienter under det senaste året?

Aldrig

292 4 1681 37 1973 17

Total

7019 100 4572 100 11592 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Mycket missnöjda

101 2 101

1

2

81 1 370 9 450 4

3

896 13 906 22 1802 16

4

2749 39 442 10 3191 28

Mycket nöjda

2135 30 167 4 2302 21

Fråga 9. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar den vård du ger?

Vet ej

1148 16 2225 53 3373 30

Total

7009 100 4210 100 11219 100

366

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

2

10 0 94 2 104 1

3

695 10 935 22 1630 15

4

2729 39 790 19 3519 31

Mycket nöjda

2467 35 391 9 2859 26

Fråga 9. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar ditt bemötande?

Vet ej

1098 16 2000 48 3098 28

Total

6999 100 4210 100 11209 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

534 7 746 16 1280 11

2

1682 22 942 21 2624 22

3

1188 16 558 12 1746 14

4

1037 14 435 9 1472 12

Instämmer helt

2880 38 638 14 3518 29

Fråga 10. Amalgam kan ge upphov till allergi

Har ingen åsikt

201 3 1261 28 1462 12

Total

7523 100 4580 100 12103 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

1652 22 217 5 1869 15

2

735 10 275 6 1011 8

3

1601 21 457 10 2058 17

4

2044 27 964 21 3008 25

Instämmer helt

1390 18 1029 22 2419 20

Fråga 10. Amalgam är det hållbaraste tandfyllningsmaterialet

Har ingen åsikt

91 1 1652 36 1743 14

Total

7513 100 4594 100 12107 100

367

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

2719 36 1261 27 3980 33

2

2165 29 928 20 3093 25

3

1118 15 616 13 1734 14

4

493 7 312 7 805 7

Instämmer helt

242 3 174 4 416 3

Fråga 10. Amalgam ger upphov till diffusa sjukdomssymtom, som trötthet och muskelvärk

Har ingen åsikt

836 11 1297 28 2133 18

Total

7573 100 4587 100 12160 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

443 6 297 6 740 6

2

1229 16 804 18 2033 17

3

1249 16 768 17 2017 17

4

1511 20 768 17 2279 19

Instämmer helt

2961 39 935 20 3896 32

Fråga 10. Amalgam läcker kvicksilver

Har ingen åsikt

191 3 1022 22 1213 10

Total

7583 100 4594 100 12178 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

181 2 29 1 210 2

2

433 6 174 4 607 5

3

1440 19 609 13 2049 17

4

2447 33 1413 31 3860 32

Instämmer helt

2659 35 1761 38 4420 36

Fråga 10. Det finns ofta en psykisk eller psykosomatisk bakgrund till de symtom som patienter relaterar till amalgam

Har ingen åsikt

352 5 623 14 976 8

Total

7513 100 4609 100 12122 100

368

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

4784 63 1058 23 5842 48

2

1078 14 645 14 1723 14

3

584 8 420 9 1004 8

4

574 8 848 18 1422 12

Instämmer helt

403 5 457 10 859 7

Fråga 10. Guld kan aldrig framkalla allergier

Har ingen åsikt

151 2 1188 26 1339 11

Total

7573 100 4616 100 12189 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

342 5 87 2 429 4

2

222 3 94 2 316 3

3

755 10 239 5 994 8

4

1380 18 819 18 2199 18

Instämmer helt

4069 54 2377 52 6445 53

Fråga 10. De som är sjuka av amalgam uppvisar ett brett spektrum av symtom

Har ingen åsikt

765 10 949 21 1715 14

Total

7533 100 4565 100 12098 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

3726 49 841 18 4567 38

2

1400 18 529 12 1929 16

3

1027 14 413 9 1440 12

4

634 8 312 7 946 8

Instämmer helt

624 8 210 5 835 7

Fråga 10. Plastfyllningar kan endast ge upphov till allergier hos tandvårdspersonal

Har ingen åsikt

171 2 2283 50 2454 20

Total

7583 100 4587 100 12170 100

369

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

4411 58 1268 28 5679 47

2

1390 18 812 18 2201 18

3

645 8 362 8 1007 8

4

342 5 268 6 611 5

Instämmer helt

242 3 145 3 387 3

Fråga 10. Allergiska reaktioner mot dentala material kan endast uppträda i munhålan

Har ingen åsikt

564 7 1739 38 2303 19

Total

7593 100 4594 100 12188 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

715 9 87 2 802 7

2

745 10 138 3 883 7

3

1057 14 370 8 1427 12

4

1551 20 391 9 1942 16

Instämmer helt

2457 32 362 8 2820 23

Fråga 10. Guld i kontakt med amalgamfyllningar ökar risken för läckage av kvicksilver

Har ingen åsikt

1068 14 3246 71 4314 35

Total

7593 100 4594 100 12188 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Den är enkel att fylla i

1410 19 80 2 1490 13

Den är svår att förstå

443 6 14 0 458 4

Har aldrig sett blanketten i fråga

2316 32 2841 62 5157 44

Fråga 11a. Vad anser du om den blankett som rekommenderas av Socialstyrelsen för att anmäla biverkningar från dentala material?

Har ingen åsikt

3072 42 1674 36 4746 40

Total

7241 100 4609 100 11850 100

370

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Ja

312 4

312 3

Fråga 11b. Har du anmält biverkningar från något dentalt material det senaste året?

Nej

6909 96 4558 100 11467 97

Total

7221 100 4558 100 11779 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Jag har inte upptäckt några sådana

4774 71 3659 84 8433 76

Jag tycker det är alltför krångligt att anmäla

393 6 29 1 422 4

Fråga 11c. Om Nej: Varför inte?

Annan anledning

1581 23 688 16 2270 20

Total

6747 100 4377 100 11124 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Nej

1531 21 3529 77 5060 43

Fråga 12a. Känner du till paragraferna 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen?

Ja

5640 79 1029 23 6669 57

Total

7170 100 4558 100 11728 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Bevisat samband mellan det dentala materialet och sjukdomssymtomen

4169 76 543 61 4713 74

Att patienten har varit långvarigt sjuk

614 11 232 26 846 13

Att läkaren upprättar en behandlingsplan

1591 29 275 31 1867 29

Konstaterad lichen i kontakt med tandfyllningen

4623 84 507 57 5130 80

Fråga 12b. Om Ja: Kan du avgöra vilka av nedanstående påståenden som är korrekta för att få bidrag beviljade enligt tandvårdsförordningen § 7 (tandvård som ett led i en rehabilitering)?

Att minst två läkare förordar ett byte av tandfyllningsmaterial

544 10 159 18 703 11

Total 5519 100 884 100 6403 100

371

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Genom att läsa innehållsdeklarationen

6667 90 297 7 6964 59

Genom att kontakta företaget som tillverkar eller säljer materialet

2931 40 290 7 3220 27

Genom samtal med kollegor

2014 27 225 5 2239 19

Genom att kontakta behandlande tandläkare

292 4 2188 50 2480 21

Annan källa, ange vilken

1078 15 304 7 1382 12

Fråga 13. Hur får du reda på vilka substanser dentala material innehåller?

Jag har svårt att få reda på detta

1370 19 2094 48 3464 30

Total 7372 100 4362 100 11734 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Ja, men utan någon ytterligare uppföljning

997 15 145 4 1142 11

Ja, samt ytterligare uppföljning ett år senare

3424 52 167 4 3591 35

Fråga 14. Finns rutiner för uppföljning av patienter som byter tandfyllningsmaterial pga. av sjukdom?

Nej, det sker ingen sådan uppföljning

2145 33 3398 92 5544 54

Total

6566 100 3710 100 10276 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare

Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

242 3 196 4 437 4

2

403 5 370 8 772 6

3

786 11 514 11 1300 11

4

1329 18 681 15 2011 17

Instämmer helt

4471 60 2051 46 6522 55

Fråga 15. Ökad forskning behövs för att kunna ställa diagnos på patienter som anser sig sjuka av dentala material.

Har ingen åsikt

232 3 688 15 920 8

Total

7463 100 4500 100 11962 100

372

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

1319 18 587 13 1906 16

2

977 13 543 12 1520 13

3

1480 20 565 13 2046 17

4

1088 15 638 14 1725 14

Instämmer helt

2145 29 1123 25 3268 27

Fråga 15. Regionala specialkliniker behöver inrättas för utredning av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material.

Har ingen åsikt

423 6 1043 23 1466 12

Total

7432 100 4500 100 11932 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

101 1 94 2 195 2

2

141 2 246 5 387 3

3

473 6 565 13 1039 9

4

1209 16 833 18 2042 17

Instämmer helt

5418 73 2319 51 7737 65

Fråga 15.. Samarbete mellan läkare och tandläkare är nödvändigt vid behandling av patienter som anser sig sjuka av dentala material.

Har ingen åsikt

121 2 457 10 577 5

Total

7463 100 4514 100 11977 100

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

826 11 116 3 942 8

2

967 13 87 2 1054 9

3

1370 18 348 8 1717 14

4

1642 22 739 16 2381 20

Instämmer helt

2296 31 1210 27 3506 29

Fråga 15. Tandläkare behöver specialutbildning för att kunna behandla patienter med hög känslighet för metaller.

Har ingen åsikt

363 5 2007 45 2370 20

Total

7463 100 4507 100 11970 100

373

Stratum Total

Tandläkare Läkare Antal Procent Antal Procent

Antal Procent

Instämmer inte alls

191 3 116 3 307 3

2

443 6 275 6 718 6

3

1370 18 746 17 2116 18

4

1783 24 717 16 2500 21

Instämmer helt

3505 47 1630 36 5135 43

Fråga 15. Utbildning om biverkningar av dentala material behöver öka.

Har ingen åsikt

161 2 1022 23 1183 10

Total

7452 100 4507 100 11960 100

Antal Procent

Inte lämpligt

2629

35

2 1843 25

3 1229 17

4 987 13

Mycket lämpligt

705

9

Fråga 16. Hur bedömer du lämpligheten av Amalgam?

Vet ej

40

1

Total 7432 100

Antal Procent

Inte lämpligt

111

1

2 483 7

3 2216 30

4 2729 37

Mycket lämpligt

1863

25

Fråga 16. Hur bedömer du lämpligheten av Plast/ komposit?

Vet ej

30

0

Total 7432 100

Antal Procent

Inte lämpligt

20

0

2 81 1

3 544 7

4 1742 23

Mycket lämpligt

4945

66

Fråga 16. Hur bedömer du lämpligheten av Keramer (icke metallbundna)?

Vet ej

111

1

Total 7442 100

374

Antal Procent

Inte lämpligt

81

1

2 101 1

3 997 13

4 3132 42

Mycket lämpligt

2971

40

Fråga 16.

Hur bedömer du lämplig-

heten av Metallbundna

keramer?

Vet ej

131

2

Total 7412 100

Antal Procent

Inte lämpligt

272

4

2 1088 15

3 1752 24

4 1974 27

Mycket lämpligt

2195

30

Fråga 16.

Hur bedömer du lämplig-

heten av Glasjonomer?

Vet ej

151

2

Total 7432 100

Antal Procent

Inte lämpligt

91

1

2 292 4

3 1430 19

4 2538 34

Mycket lämpligt

3041

41

Fråga 16.

Hur bedömer du lämplig-

heten av Guld?

Vet ej

40

1

Total 7432 100

Antal Procent

Inte lämpligt

60

1

2 171 2

3 665 9

4 1803 24

Mycket lämpligt

4502

61

Fråga 16.

Hur bedömer du lämplig-

heten av Titan?

Vet ej

232

3

Total 7432 100

375

Antal Procent

Ja 2538 36

Fråga 17. Använder du amalgam som tandfyllningsmaterial på

dina patienter?

Nej 4482 64

Total 7019 100

Antal Procent

Mycket bristfälliga

131

2

2 111 2

3 332 5

4 1964 28

Fråga 18.

Hur bedömer du dina kliniska

färdigheter för Plast/ komposit?

Mycket goda

4592

64

Total 7130 100

Antal Procent

Mycket bristfälliga

191

3

2 181 3

3 826 12

4 2477 35

Fråga 18.

Hur bedömer du dina kliniska

färdigheter för Keramer?

Mycket goda

3394

48

Total 7070 100

Antal Procent

Mycket bristfälliga

181

3

2 282 4

3 806 11

4 2336 33

Fråga 18.

Hur bedömer du dina kliniska

färdigheter för Glasjonomer?

Mycket goda

3495

49

Total 7100 100

Antal Procent

Mycket bristfälliga

141

2

2 151 2

3 624 9

4 2246 32

Fråga 18.

Hur bedömer du dina kliniska

färdigheter för Guld?

Mycket goda

3887

55

Total 7050 100

376

Antal Procent

Mycket bristfälliga

675

10

2 695 10

3 1178 17

4 1934 28

Fråga 18.

Hur bedömer du dina kliniska

färdigheter för Titan?

Mycket goda

2457

35

Total 6939 100

Antal Procent

Ja 4532 61

Nej 2417 33

Fråga 19. Anser du att det i dag finns fullgoda alternativ till

amalgam som tandfyllningsmaterial?

Vet ej

473

6

Total 7422 100

Antal Procent

Jag informerar patienten om hur han eller hon kan stärka kroppen före sanering, t. ex. med vitaminer och mineraler.

1138 16

Jag använder speciell teknik vid urborrning för att minska risken för läckage av ämnen patienten är känslig mot.

2467 35

Jag använder kofferdam för att skydda patienten mot ämnen han eller hon inte tål.

3605 52

Jag använder kraftigt utsug för att minska risken att patienten andas in ämnen som han eller hon är känslig för.

3414 49

Jag erbjuder patienten någon form av friskluftsmask.

91 1

Annan åtgärd

846 12

Fråga 20. Vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer anser vissa tandläkare att särskilda åtgärder ska vidtas. Vilka åtgärder vidtar du?

Jag vidtar inga särskilda försiktighetsåtgärder.

1571 23

Total

6959 100

Landstingens

R E D O V I S N I N G T I L L U T R E D N I N G E N B I L A G A 5

Landstingens redovisning till utredningen

379

I utredningens uppdrag ingår att ”se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material”. Utredningen har också i uppdrag att titta närmare på hur bestämmelserna i tandvårdsförordningen (1998:1338) tolkas och tillämpas i olika landsting (dir. 2002:60).

Under oktober månad 2002 skickades därför en enkät till alla landsting med ett antal frågor utifrån utredningsuppdraget. De frågor som ställdes i enkäten handlade bl.a. om utbildning och information för anställda, hur patienter med symtom av dentala material tas om hand inom vården i dag och om det finns några planer på förändringar av den vården.

Frågorna handlade också om hur många förhandsbedömningar enligt 6 och 7 §§tandvårdsförordningen som kommit in till landstingen under åren 1999–2001, hur många som blivit avslagna och kostnader för behandlingar.

Alla landsting har besvarat utredningens enkät. Men alla landsting har inte avgett fullständiga svar på utredningens frågor. Detta gäller särskilt de frågor vi ställde om förhandsbedömningar.

Utredningen har från landstingen begärt in uppgifter för åren 1999, 2000 och 2001 om det totala antalet förhandsbedömningar för kategori 1–14 och antalet förhandsbedömningar respektive kostnader uppdelat på kategori 11 och 12.

13 landsting har lämnat i det närmaste fullständiga uppgifter för åren 1999–2001, 4 för åren 2000–2001, 2 för år 2001 och 2 har lämnat enstaka uppgifter för de olika åren.

När landstingen inte har lämnat en uppgift redovisas det som ”Uppgift saknas”. Orsaken till att landstingen inte kunna lämna dessa uppgifter till utredningen är att de uppger att de olika patientkategorierna inte bokförs på ett sådant sätt att uppgiften kunnat tas fram utan en mycket omfattande arbetsinsats.

380

I denna sammanställning av landstingens svar redovisas siffrorna för förhandsbedömningarna i en särskild tabelldel.

Frågeenkäten finns längst bak i denna bilaga. Utredningen har också skickat en enkät till landstingens patientnämnder. En redogörelse för resultatet av den finns efter sammanställningen av landstingens svar.

1. Anordnar landstinget vidareutbildning i egen regi om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material för tandläkare inom folktandvården?

Alla landsting har besvarat frågan.

17 landsting uppger att de inte anordnar sådan utbildning för tandläkare, 3 att de gör det: Jönköping, Örebro och Norrbotten.

Västerbotten som har svarat både ja och nej på frågan uppger att landstinget inte anordnar utbildning i egen regi, men att tandläkare inom landstinget uppmuntras att läsa kurser på universitet.

Flera landsting uppger att det är vårdgivarens ansvar att anordna utbildning. Ett landsting uppger att man tidigare anordnade sådana kurser, men att intresset varit alltför lågt. I Skåne anordnar folktandvården kurser om nya fyllningsmaterial och tandvårdsnämnden har anordnat seminarier för både tandläkare och läkare där frågorna har diskuterats.

2. Anordnar landstinget vidareutbildning i egen regi om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material för anställda läkare inom primärvården?

Alla landsting har besvarat frågan.

17 landsting uppger att de inte anordnar sådan utbildning för läkare, 2 att de gör det och 2 har svarat vet ej.

Örebro landsting är det enda landsting som har anordnat utbildning både för läkare och tandläkare.

Ett landsting svarar att man tidigare anordnat utbildning, men att intresset varit lågt. Ett landsting som svarat ja på frågan hänvisar till en utbildning som inte berör hälsoproblem relaterade till dentala material.

Flera av de landsting som svarat nej hänvisar till att utbildning är vårdgivarens ansvar.

381

3. Hur får personal inom vården information om Socialstyrelsens föreskrifter om vård och omhändertagande av patienter som relaterar sina problem till amalgam (SOSFS 1998:3)?

20 landsting har besvarat frågan.

13 landsting uppger att Socialstyrelsens föreskrifter och författningar finns tillgängliga på olika sätt, antingen direkt ute på klinikerna, på Internet eller på intranätet.

Flera landsting uppger att det är läkarnas och tandläkarnas eget ansvar att hålla sig informerade.

Landstingen informerar anställda inom tandvården på följande sätt:

Muntligt via enhetschefen 6 Förenklad skriftlig information från landstinget 5 På informations- och utbildningsdagar för personalen

4

Anställda har tillgång till SOSFS 1998:3 på sina arbetsplatser, på Internet eller på intranätet

13

Landstingen informerar anställda inom primärvården på följande sätt:

Muntligt via enhetschefen 3 Förenklad skriftlig information från landstinget 6 På informations- och utbildningsdagar för personalen

3

Anställda har tillgång till SOSFS 1998:3 på sina arbetsplatser, på Internet eller på intranätet

13

4. Hur informeras tandläkare och läkare om tandvårdsförordningens 6 och 7 §§, dvs. att patienter enligt kategori 11 och 12 kan få tandvård enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård?

Alla landsting har besvarat frågan.

15 landsting uppger att de skickat ut förenklad skriftlig information om 6 och 7 §§tandvårdsförordningen.

Det är i första hand tandläkare som får information om tandvårdsförordningen. I ett landsting skickas den till alla nyanställda tandläkare och läkare.

382

Landstingen informerar tandläkare och läkare på följande sätt:

Muntligt via enhetschefen 6 Förenklad skriftlig information från landstinget 15 På information på informations- och utbildningsdagar för personalen

8

Anvisningarna skickas till samtliga tandkliniker 6 Förordningen finns på intranätet 4 Förordningen skickas till alla nyanställda tandläkare och läkare

1

Landstingen informerar tandläkare också på följande sätt:

  • genom nyhetsbrev
  • genom skrivelser vid behov
  • vid introduktion för nyanställda
  • på informations- och utbildningsdagar
  • genom handbok till alla verksamma tandläkare
  • genom en regelverkspärm om tandvård för särskilda patientgrupper
  • genom årligt utskick av information
  • genom beställarenheten
  • vid arbetsplatsintroduktion.

Landstingen informerar läkare också på följande sätt:

  • på arbetsplatsträffar
  • genom förenklad skriftlig information
  • genom utskick.

5. Riksdagen fattade 1994 beslut om att amalgam skulle fasas ut. Vad har gjorts inom ramen för folktandvården för att genomföra beslutet?

Alla landsting har besvarat frågan.

Alla landsting har på olika sätt informerat om riksdagens beslut. 18 landsting har informerat tandläkare om beslutet. 10 landsting har anordnat vidareutbildning om alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial. 17 landsting har fattat beslut om att amalgam endast ska användas i undantagsfall, i 5 av landstingen gäller beslutet enbart barn och ungdomar.

Östergötland och Norrbotten har informerat patienterna om riksdagsbeslutet och förordat alternativa tandfyllningsmaterial.

383

6. Finns särskild personal inom landstinget för vård och omhändertagande av dem som anser sig sjuka av amalgam eller andra dentala material?

Alla landsting har besvarat frågan.

7 landsting har svarat ja, 11 landsting har svarat nej och 3 både ja och nej på frågan om de har någon särskild personal för patienter som anser sig sjuka av olika dentala material.

Kommentarer från de landsting som svarat ja:

I Stockholm finns ett samarbete med Karolinska sjukhuset. I

Sörmland utgör hänvisningstandläkaren remissinstans.

I Jönköping finns två hänvisningstandläkare, en allmäntandläkare och en specialisttandläkare i oral protetik. Där finns ett nära samarbete mellan läkare och tandläkare.

I Blekinge finns en sjukhustandläkare, men också ett samarbete mellan läkare och tandläkare.

I Västmanland finns specialutbildad tandläkare på folktandvårdens specialistenhet.

I Dalarna bildades 1987 ett team för omhändertagande av patienter med symtom på metallsyndrom, LEK-gruppen. Den fungerar fortfarande som remissinstans för patienter som sätter hälsoproblem i samband med dentala material.

I Värmland remitterar allmänläkare i Karlstadsregionen sina patienter till tandläkare på käkkirurgiska kliniken.

Kommentarer från två av de landsting som svarat både ja och nej:

I Kalmar finns ett samarbete mellan läkare och tandläkare. I Västebotten finns en utredningsenhet som tillämpar en vårdmodell som innebär ett samarbete mellan patientens läkare och tandläkare. Beroende på symtom kan ytterligare specialister kopplas in.

7. Finns vårdavtal med privata läkarmottagningar för utredning och medicinsk behandling av patienter som relaterar sina symptom till amalgam eller andra dentala material?

Alla landsting har besvarat frågan.

Det finns inget landsting som har vårdavtal med privata läkarmottagningar. (Tidigare fanns ett sådant avtal i Norrbotten. Utredningens anmärkning.)

384

8. Finns särskilda tandvårdskliniker inom folktandvården för mycket känsliga personer där det är möjligt att minimera exponeringen för kvicksilver eller andra problematiska ämnen som kan frigöras vid tandbehandling?

Alla landsting har besvarat frågan.

19 landsting har svarat nej på frågan och 2 har svarat ja. Uppsala har en särskild enhet inom folktandvården för denna patientgrupp.

Västerbotten motiverar sitt ja på frågan med att landstinget uppfyller de krav som lagen ställer. (Detta förutsätts dock gälla samtliga av landets tandvårdskliniker och kan rimligen inte vara detsamma som att man har en särskild enhet för denna patientgrupp.

Utredningens anmärkning.)

Jönköping uppger att det inte finns några särskilda kliniker inom landstinget, men däremot särskild personal på två kliniker.

9. Hur stor andel av patienterna inom landstingets upptagningsområde har landstinget uppskattat relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material?

19 landsting har besvarat frågan.

11 har uppgivit att de inte vet eller att det inte finns någon uppgift om hur stor andel denna patientgrupp utgör.

De som har redovisat en uppfattning har gjort en uppskattning som baserar sig på det antal personer som begär förhandsbedömning:

Jönköping: ”mindre än 10 per år” Västernorrland: ”3–4 patienter/år” Västra Götaland: ”0,05 %” Blekinge: ”mycket få kända av oss” Västerbotten uppskattar att det är 50–55 patienter/år med allergiska besvär eller lichenbesvär (0,025 %) och att antalet patienter som sätter sina symtom i samband med dentala material är 15–20/år (=0,007 %).

Andra landsting har uppgivit ”allt färre patienter” (Stockholm), ”mycket få patienter” (Sörmland),

Dalarna redovisar en undersökning som landstinget genomför vart femte år av befolkningens tandhälsa. Ett slumpvis urval dras ur åldersgrupperna 35, 50, 65, 75. De tre senaste studierna har visat att

385

6–8 procent av befolkningen misstänker att deras allmänsymtom hänger ihop med amalgam. 3 procent har bytt sina amalgamfyllningar.

10. Har landstinget etablerat forsknings- och utvecklingsarbete i samarbete med universitet eller högskola för att förb