SOU 2018:47

Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn

Till statsrådet Ardalan Shekarabi

Den 16 juni 2016 beslutade regeringen att tillsätta en delegation (Dir. 2016:51) med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, kommuner och landsting, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större omfattning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet, för att därigenom bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Uppdraget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos berörda myndigheter. Delegationen har tagit namnet Tillitsdelegationen. I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv (Dir. 2017:119) med uppdraget att stödja statliga myndigheter att utveckla en tillitsbaserad styrning och ledning.

Under utredningstiden har Tillitsdelegationen bjudit in till dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av, och inom, kommuner och landsting. Arbetet har haft ett starkt fokus på främjande. Därför har det präglats av mer dialog än vad som vanligtvis förekommer i en statlig utredning. Vår intention har varit att nå ut brett för att lyssna in många olika perspektiv på styrningen, vi har därför löpande träffat verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har arrangerat möten, seminarier och gjort ett flertal studiebesök. Utöver det har vi medverkat vid ett stort antal konferenser och seminarier arrangerade av andra.

Kärnan i arbetet har varit tolv försöksverksamheter som Tillitsdelegationen har följt med stöd av välrenommerade forskare. Dessa har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. De har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande.

I juni 2017 lämnade Tillitsdelegationen ett delbetänkande om ersättningsmodeller: ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?” (SOU 2017:56). I delbetänkandets slutsatser lyfte vi fram att det är svårt att separera en analys av ersättningsmodeller från övrig styrning, eftersom dessa endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra.

I detta huvudbetänkande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” utvecklar vi den påbörjade analysen. Under det år som har gått har vi fördjupat oss i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster: styrning, kultur och ledarskap samt arbetsorganisation, processer och stöd. Vi har analyserat styrningen av, och inom, kommuner och landsting och tillsammans med forskare, verksamhetsrepresentanter och olika experter diskuterat hur den samlade styrningen bättre kan stödja det goda mötet mellan medarbetare och medborgare – så att kompetensen och erfarenheter bättre tas tillvara från detta möte.

Laura Hartman, (docent i nationalekonomi), förordnades den 16 juni 2016 som ordförande för delegationen. Som ledamöter i delegationen förordnades samma dag Gunilla Hult Backlund, generaldirektör vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt Emil Broberg, tredje vice ordförande vid Sveriges kommuner och landsting (SKL). Som huvudsekreterare för Tillitsdelegationen anställdes Anna Lexelius fr.o.m. den 15 augusti 2016. Samma datum anställdes utredningssekreterare Kajsa Hanspers och Karin Ekdahl Wästberg, Unni Mannerheim anställdes f.r.om. den 5 september 2016. Mattias Fogelgren anställdes som utredningssekreterare den 17 april 2017. För tilläggsuppdraget anställdes Kristin Gunnarsson den 23 januari 2018, Emma Sterky anställdes genom stabsbiträdesavtal med Statskontoret den 15 mars 2018 och Karin Hååg anställdes den 3 april 2018. I Tillitsdelegationens sekretariat har vi anställt administrativa assistenter. Ewa Preston hade tjänsten under perioden 1 december 2016–11 augusti 2017 därefter anställdes Monica Engström under perioden 14 augusti–30 april 2018, Lena Hamilton anställdes den 16 april 2018 som ny administrativ assistent.

Den 24 januari 2017 anställde Tillitsdelegationen docent Louise Bringselius som forskningsledare. Hennes uppdrag har varit att leda den forskargrupp som följt och utvärderat delegationens försöksverksamheter, samt att sammanställa resultaten i en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (SOU 2018:38). I Tillitsdelegationens uppdrag ingår att ha ett nära samarbete med forskarvärlden. Som vetenskapliga rådgivare har Tillitsdelegationen anlitat Shirin Ahlbäck Öberg, docent och universitetslektor i statskunskap, Uppsala universitet, Anna Häger Glenngård, ekonomie doktor och universitetslektor vid företagsekonomiska institutionen, Lunds universitet samt Gissur Erlingsson, biträdande professor, Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet. Ett flertal forskare har bidragit med underlagsrapporter (i form av PM) och diskussionsunderlag, se bilaga 4.

Regeringen har utsett en expertgrupp åt Tillitsdelegationen. Expertgruppen består av representanter från olika departement inom Regeringskansliet och myndigheter: Helena Cantù, enheten för folkhälsa och sjukvård, Socialdepartementet, Jenny Munkelt, enheten för familj och sociala tjänster, Socialdepartementet, ersattes den 19 mars 2018 av Maria Lidström, Torkel Winbladh, kommunenheten, Finansdepartementet, Anna Kessling, enheten för statlig förvaltning, Finansdepartementet (Anna Kessling avslutade sitt uppdrag under hösten 2017 utan annan ersättare). Johanna Wockatz, skolenheten, Utbildningsdepartementet, Hampus Strömberg, gymnasie- och vuxenutbildningsenheten, Utbildningsdepartementet, Johanna Carnö, enheten för innovation, forskning och kapitalförsörjning, Näringsdepartementet, Niclas Damm, enheten för styrning och uppföljning av näringsliv och villkor, Näringsdepartementet, Christine Feuk, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Erik Magnusson, Socialstyrelsen, Thord Redman, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Hanna Sjöberg, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Thomas Ericson, Arbetsförmedlingen, Jacob Henriksson, Statens skolinspektion, Inger Gustafsson, Verket för innovationssystem (Vinnova), Robin Anderson Boström, Upphandlingsmyndigheten, Patrik Olofsson, Skolverket, Håkan Olsson, Arbetsmiljöverket, Christina Eklöf, Migrationsverket.

Till stöd för vårt arbete har vi också utsett en bred referensgrupp med representanter från fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, branschorganisationer, intresseorganisationer och representanter från forskarsamhället, se representanter i referensgruppen i bilaga 3. Såväl expertgruppen som referensgruppen har bidragit med mycket värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i huvudbetänkandet. Tillitsdelegationen svarar dock enligt kommittéförordningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet.

Tillitsdelegationen överlämnar härmed huvudbetänkandet Med

tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn (SOU 2018:47).

Stockholm i juni 2018

Laura Hartman

Gunilla Hult Backlund /Anna Lexelius Emil Broberg Emma Sterky Ewa Preston Kajsa Hanspers Karin Ekdahl Wästberg Karin Hååg Kristin Gunnarsson Lena Hamilton Louise Bringselius Mattias Fogelgren Monica Engström Unni Mannerheim

Sammanfattning

Tillitsdelegationen fick i juni 2016 uppdraget att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större omfattning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet. Målbilden är att bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Uppdraget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner och landsting samt berörda statliga myndigheter. I detta huvudbetänkande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” belyser vi statens styrning av kommunsektorn men också den interna styrningen inom kommunerna. Vi har avgränsat oss till välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen från den övriga styrningen då den, endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning och prestationsstyrning, ger tillsammans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. Den samlade styrningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad nöden kräver. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slutsatser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus enbart på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värdegrund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer framskjuten roll samtidigt som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer

möjliggörande. Förmågan att ha ett systemperspektiv, som vi i betänkandet benämner helhetsperspektiv, vid utformningen av nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning.

I diskussioner om styrning tar vi vår utgångspunkt ifrån mötet mellan medborgare och medarbetare. Detta möte är ”sanningens ögonblick”, det är här som värde och kvalitet uppstår. Vi kallar det ”Det goda mötet”. Vägledande frågor i utredningsarbetet har varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Stödjer alla beslutsnivåer och aktörer i styrkedjan att mötet mellan medborgare och medarbetare blir så bra som möjligt? Medarbetares handlingsutrymme behöver stärkas och styrningen ska inte ske på långt avstånd ”med fjärrkontroll” utan i nära dialog och samförstånd.

Genom den omfattande dialog som Tillitsdelegationen har haft med forskare, medarbetare, chefer, politiker och medborgare med flera har vi identifierat en rad problem som skapar hinder för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt:

  • Bristande medborgarfokus.
  • Frånvaro av helhetsperspektiv.
  • Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.
  • Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna.
  • Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling.
  • Bristande öppenhet.

En grundläggande utgångspunkt är att ett mycket starkare inslag av tillitsbaserad styrning och ledning kan utgöra en viktig dellösning på de olika problem och hinder som i dag begränsar medarbetarens handlingsutrymme och verksamheternas utveckling och därmed också kvaliteten på välfärdstjänsterna. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter.

En annan utgångspunkt är att styrning måste genomsyras av ett helhetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte optimera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påverkar den sammantagna styrningen och den enskilda medborgaren.

Så här har vi arbetat

En central fråga för Tillitsdelegationens arbete har varit att definiera vad tillitsbaserad styrning och ledning är, för att sedan kunna utveckla verktyg för att stärka den. Utredningsdirektiven gav en riktning och i forskningen kunde vi hitta ett antal viktiga teoretiska utgångspunkter. För oss var det viktigt att skapa ett dialogbaserat arbetssätt för att utveckla begreppet vidare i tätt samarbete med verksamheter och forskare. Därför har vi under utredningstiden haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommunsektorn. Alla möten och seminarier har ökat vår förståelse samtidigt som de också har fungerat som inspiration och stöd till verksamheterna i utvecklandet av en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. De tolv försöksverksamheter som vi följt med hjälp av forskare och som beskrivs närmare här nedan, har fungerat som en särskild källa till kunskap. Under arbetets gång har vi publicerat ett antal rapporter där också den teoretiska grunden för tillitbaserad styrning och ledning har sammanfattats.

Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett flertal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelegationen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook (där vi har en egen sida) men även på Twitter och Linkedin. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arrangerats av andra. Vår samlade bedömning är att det under arbetets gång funnits ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion.

Forum Tillit

Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Denna mötesplats har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare i kommunsektorn samt forskare. Vår ambition har varit att både hämta och sprida kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, Vi har hållit ett tiotal Forum Tillit och vid varje mötestillfälle har 30–200 personer deltagit.

Besök Tillit

Under utredningstiden har vi gjort studiebesök inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i ett trettiotal kommuner. Syftet har varit att få en inblick i verksamheters vardag genom en dialog med representanter från en styrkedja inom respektive verksamhet. Under en och samma dag har vi träffat representanter från den politiska ledningen, tjänstemannaledningen, förvaltningschefer, enhetschefer, medarbetare, fackliga representanter, brukare, elever och/eller patienter. Det övergripande syftet har varit att lyssna in olika perspektiv på styrningen. En återkommande reflektion från våra besök är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och organisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och ledning.

Försök Tillit

Kärnan i Tillitsdelegationens arbete har varit tolv försöksverksamheter som vi har följt med stöd av forskare. Arbetet har resulterat till en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018). Följeforskningen av dessa försöksverksamheter har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. Den har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar därmed en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande.

Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de tolv försöksverksamheterna som alla tar utgångspunkt i frågor om medborgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resultaten och analyserna har resulterat i den ovan nämnda forskningsantologin. Genom försöksverksamheterna har de teoretiska utgångspunkterna i tillitsbaserad styrning och ledning (se Bringselius 2018) empiriskt kunnat studeras och har därigenom gett nya insikter. Försöksverksamheterna har gett forskare möjlighet att följa och ta del av verksamheternas berättelser, reflektioner, utmaningar och utveckling. De reflektioner som Tillitsdelegationen fått ta del av från försöksverksamheterna visar att de också dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom sina kontakter med forskare.

I detta huvudbetänkande diskuterar vi de insikter och den kunskap som vi sammantaget har fått genom försöksverksamheterna. Vi har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utvecklingen mot en mer tilllitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utanför tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod eftersom förändringsprocesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot och som kan engagera och involvera alla i styrkedjan.

I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” sammanfattar Tillitsdelegationens forskningsledare insikter om vad som är viktigt vid tillitsbyggande (Bringselius 2018): – Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och politiker. – Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering. – Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn. – Gränsöverskridande samarbeten. – Delegerad verksamhetsutveckling. – Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar. – Psykologisk trygghet och relationsbyggande. – Lösningar med medborgaren i centrum.

– Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende. – Tid och tålamod.

Tillsyn

I kommittédirektivet fick Tillitsdelegationen också i uppdrag att utveckla den statliga tillsynen. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur tillsynen kan bidra mer till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter. Tillitsdelegationen har valt att redovisa uppdraget i ett separat delbetänkande En lärande tillsyn – statlig granskning som bidrar till verk-

samhetsutveckling i hälso- och sjukvård, skola och omsorg

(SOU 2018:48). I huvudbetänkandet redogör vi framför allt för de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt och som rör tillsyn och granskning. I övrigt sammanfattas i huvudbetänkandet de överväganden och diskussioner som ligger till grund för slutsatser och förslag i denna del.

I resonemangen om den statliga tillsynen fokuserar vi främst på IVO:s tillsyn av vården och omsorgen respektive Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning av skolan eftersom dessa sektorer står i fokus för Tillitsdelegationens arbete. Resonemangen är relativt generellt hållna och bedöms i tillämpliga delar vara relevanta för tillsyn och granskning också inom andra områden. Ambitionen med en lärande tillsyn är inte att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion. Ambitionen är i stället att med utgångspunkt i hur tillsyn och granskning påverkar tillsynade verksamheter förstärka inslag som främjar lärande och utveckling utan att den kontrollerande funktionen försämras.

Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen skulle kunna bidra mer till utveckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar bl.a. slutsatsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare medborgarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med tillsyn som främst har ett snävare, juridiskt perspektiv. För att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad,

behöver tillsynen där så är möjligt och lämpligt betona dialog, samskapande samt hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhetsutveckling. En viss förskjutning mot andra delar av tillsynsprocessen än själva bedömningen och beslutet utgör ytterligare ett sätt att främja utveckling. För att gå i denna riktning, utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt vår mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Tillitsdelegationen föreslår att regeringen förtydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till riksdagen samt tar bort två bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås.

Ersättningsmodeller

I uppdraget till Tillitsdelegationen ingick att skriva ett delbetänkande om ersättningsmodeller. I juni 2017 överlämnades därför delbetänkandet Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med

medarbetares handlingsutrymme? (2017:56) till regeringen.

I delbetänkandet kartlade vi ersättningsmodellernas styrande effekter i hälso- och sjukvården samt inom socialtjänsten. Vi presenterade de ersättningsmodeller som är mest aktuella i Sverige och diskuterade sedan deras betydelse för möjligheten att tillvarata medarbetares kompetens och förmåga och därigenom bidra till ändamålsenlig, kostnadseffektiv och innovativ välfärd av hög kvalitet. Delbetänkandet syftade till att vidga diskussionen om ersättningsmodeller, bortom de ekonomiska incitamenten som vanligtvis är i huvudfokus. Vi belyste särskilt medarbetares handlingsutrymme, administrativa börda, möjlighet till samverkan och utrymmet för innovationer. I delbetänkandets slutsatser lyfte vi fram att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersättningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra.

Sammanfattningsvis konstaterade vi: – Det finns ingen perfekt ersättningsmodell, alla ersättningsmodel-

ler har för- och nackdelar och kan få oanade konsekvenser som är svåra att förutse och hantera. – Ersättningsmodeller är en del av den sammantagna styrningen och

påverkas av denna. Den övriga styrningen kan förstärka eller motverka en ersättningsmodell. – Ersättningsmodellens roll i styrningen ska inte överskattas, men

inte heller underskattas.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att öka och bibehålla kvaliteten i offentligt finansierade tjänster genom en ökad tillit i styrningen som också innebär ett ökat handlingsutrymme i mötet mellan medborgare och medarbetare. Vi definierar tillitsbaserad styrning och ledning som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tilllitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillitsbaserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillitsdelegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi inte bara ser tillit som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt (Bringselius 2017; 2018). Tillitsdelegationen menar att en tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter en förskjutning av fokus från traditionell, formell styrning till en starkare betoning på kultur och ledarskap.

I forskningen lyfts tillit fram som en av tre styrprinciper i organisationer. Traditionellt har man använt marknad (konkurrens) eller hierarki (auktoritet, reglering) som principer för att styra prestationer. Tillit kan förstås som en tredje styrprincip, där samarbete är grunden och den professionella kunskapen central. Samtliga tre styrprinciper behövs och de behöver balanseras mot varandra. Under senare år har vi tenderat att underbetona tillit i styrningen. I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi

inte bara de allt vanligare marknadslösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdighet som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier. Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller managementkoncept som kommer och går i organisationsvärlden (Bringselius 2018).

Att göra sig tillitsvärdig

Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mel-

lan organisationer. Det finns många sätt på vilket tillit har definie-

rats. Vi har valt att utgå i från en definition från Mayer, Davis och Schoorman (1995; 2007). De betonar att tillit inte i första hand ska tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet. Tilliten har en mer komplex underbyggnad. Den uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på den andra partens förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. För att man ska kunna bygga tillitsfulla relationer krävs också en benägenhet att lita på andra aktörer. Olika individer har olika benägenhet att visa tillit (Bringselius 2018).

Sju vägledande grundprinciper

En tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell men det finns en rad vägledande principer som kännetecknar tillitsbaserad styrning och ledning. I huvudbetänkandet, och i forskningsantologin föreslår vi sju sådana principer (Bringselius 2017; 2018). Principerna överlappar varandra på olika sätt, men de sammanbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och en strävan efter att skapa förutsättningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Tillitsdelegationen menar att de vägledande principerna bör genomsyra alla delar av styrning och ledning. Vår utgångspunkt är att beslutsfattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra eller i bästa fall lösa de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna. I

huvudbetänkandets kapitel 5 diskuterar vi principerna utförligt. Här beskrivs i detalj vad som avses med varje princip och vi lyfter fram vad som krävs för att principerna ska få genomslag i verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Därefter illustrerar vi de vägledande principerna med lärande exempel att ta inspiration ifrån. Här nedan ges en övergripande presentation. Tillit Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar. Medborgarfokus Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på. Helhetssyn Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemensamt ta ansvar för helheten och samverka över gränser. Handlingsutrymme Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande, men var också tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. Stöd Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat professionellt, administrativt och psykosocialt stöd i kärnverksamheten. Kunskap Premiera kunskapsutveckling, lärande och en praktik baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Öppenhet Sträva efter öppenhet genom att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik.

Relationer för tillit

Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster.

Relationer mellan:

  • politisk huvudman och förvaltning/utförare
  • beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet
  • förvaltning/utförare och medborgare
  • förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet
  • förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet.

Restriktioner och villkor

I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. diskuteras risker och restriktioner som kan följa av ambitionen att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Det handlar bland annat om att det behövs en medvetenhet kring att alla chefer, medarbetare, medborgare och politiska uppdragsgivare inte kommer att uppskatta det ökade handlingsutrymmet som följer med en mer tilllitsbaserad styrning och ledning. Vissa trivs bättre med en tydlig och detaljerad styrning medans andra önskar mer handlingsfrihet. Nedan följer några av dessa villkor och restriktioner som följer av en mer tilllitsbaserad styrning och ledning: – Lagar och regler kommer först – men också möjlighet att påverka

dem. – Tillit innebär inte att medarbetaren fritt kan välja vad hen ska ar-

beta med – utan bygger på samarbete inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat.

– Förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrä-

vande vid allvarlig misskötsel. – Tillit innebär inte att vi ska sluta att mäta och kontrollera – mätning

krävs, men omfattningen ska minska och vi ska säkerställa att kontrollen blir mer ändamålsenlig. – Tillitsbaserad styrning och ledning hos privata och idéburna aktö-

rer är fullt möjligt. – Tillit är ingen universallösning – ibland behövs andra typer av lös-

ningar.

Slutsatser och förslag

Tillitsdelegationens uppdrag är att bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning, än vad fallet är i dag, tar tillvara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang. Målet är att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och medborgaren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett helhetsperspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till ett större sammanhang. Organiseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara frikopplade från övriga verksamheter.

Styrningen och ledningen måste stärka sitt fokus på medborgarens behov och dennes förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Det behövs mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksamhetsutveckling och innovationsarbete.

Uppföljning samt granskning och tillsyn av verksamheter behöver formas med utgångspunkten att den ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Slentrianmässiga mätningar, som inte tillför något värde, måste upphöra. Stöd bör organiseras och användas mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och

ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund men också på samarbetet mellan olika kunskapsdiscipliner och aktörer.

Att ändra styrningen i denna riktning bedömer vi kommer att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete, att deras kompetens, kunskap och starka engagemang tas tillvara i större omfattning. I sin tur menar vi att det kommer att leda till bättre kvalitet i det offentligas möte med medborgaren. I huvudbetänkandets kapitel 7 presenterar vi utförligt Tillitsdelegationens slutsatser och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Våra förslag och rekommendationer kan sammanfattas enligt följande:

En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn

För att uppnå en mer tillitsbaserad styrning av och inom kommuner och landsting föreslår Tillitsdelegationen följande:

En koordinerad styrning av kommunsektorn

Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. I detta ingår att genomföra en kontinuerlig systemanalys av statens styrning av välfärdssektorn.

Regeringen ska utforma en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regeringskansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting.

En ändamålsenlig användning av riktade statsbidrag

Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av generella statsbidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksamhetsutveckling, exempelvis i form av teknisk infrastruktur. Alla riktade statsbidrag ska föregås av en analys av hur de påverkar de berörda verksamheterna.

Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg

Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. Medel ska tilldelas lämplig forskningsfinansiär för att distribuera medlen till passande forskningsprojekt.

För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad styrning av och inom kommuner och landsting rekommenderar Tillitsdelegationen följande:

  • Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarperspektiv. Införandet av nya mål och indikatorer bör föregås av en kontext- och konsekvensanalys. Behov av ny statistik och annan relevant information bör identifieras för att bättre följa upp och utvärdera effekter för medborgarna, gärna i samarbete med forskningen. Dialogen inom kommuner och landsting bör stärkas kring mål och resultat, särskilt med medarbetare närmast medborgarna. SKL bör stödja kommuner och landsting att utveckla sin analyskapacitet.
  • Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet analysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. Regeringen bör ge lämpliga myndigheter, i uppdrag att inventera vilken data som rapporteras in från kommuner och landsting.
  • Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verksamheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen.
  • Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forskning genom att i större utsträckning samverka med verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund

För att uppnå ett mer tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, värdegrund och kultur rekommenderar Tillitsdelegationen följande:

  • Såväl det förtroendevalda som det professionella ledarskapet ska bygga på en aktiv dialog och en tydlig rollfördelning som skapar förutsättningar för en tillitsbaserad styrning och ledning.
  • Vid rekrytering av nya chefer bör fokus vara att säkerställa att personer anställs som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer och som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning.
  • Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att skapa förutsättningar för medarbetare att kontinuerligt upprätthålla kompetens, analysförmåga och kollegialt lärande.
  • Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att ge medarbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Chefer bör också bidra till bättre möjligheter att möta variationen i medborgarens behov.
  • Chefer på alla organisationsnivåer inom kommuner och landsting bör stödja ett helhetsperspektiv samt säkerställa att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. I detta ingår att främja samverkan.

För att utveckla en mer tillitsbaserad värdegrund föreslår Tillitsdelegationen:

Statskontoret ska få i uppdrag att komplettera den statliga värdegrunden med de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning

Statskontoret ska få i uppdrag att i nära samarbete med SKL utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lagstiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning samt ger utrymme för organisatoriska värden och som erbjuds kommuner, landsting och statliga myndigheter.

För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad värdegrund rekommenderar Tillitsdelegationen följande:

  • Kommuner och landsting bör utveckla värderingsstyrda organisationer.

Organisation, processer och stöd

För att skapa förutsättningar att uppnå mer en mer ändamålsenlig organisation samt processer och stöd rekommenderar Tillitsdelegationen att kommun- och landstingsledningar bör:

  • Öka förutsättningar för kollegialt lärande, det kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser.
  • Organisera för stärkt samverkan med lärosäten samt skapa utrymme och förutsättningar för medarbetare att bedriva verksamhetsnära forskning.
  • Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och över professionsgränser.
  • Uppmuntra till och skapa strukturer i verksamheten för att ta tillvara medborgarens synpunkter, erfarenheter och behov vid verksamhets- och tjänsteutveckling.
  • Säkerställa att de s.k. stödfunktionerna utgör en integrerad del av verksamheten samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte. Kommuner och landsting bör ha som inriktning att anställa administratörer alternativt automatisera administrativa arbetsuppgifter för att skapa tid och handlingsutrymme för medarbetarna inom välfärdssektorn att ägna sig åt kärnuppgifter.
  • Säkerställ att chefer ges förutsättningar och utrymme att utöva sitt yrke som chefer.

En lärande tillsyn

För att uppnå en tillsyn som har större inslag av lärande än vad är fallet i dag föreslår Tillitsdelegationen:

Den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad

Regeringen ska i en skrivelse till riksdagen förtydliga att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verksamhetsanpassad i syfte att kunna fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ i syfte att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör viktiga metoder för att främja utveckling.

Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort

Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsanpassning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Tillsynsmyndigheten får därmed förena ett föreläggande med vite.

Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort

Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt granskning än den Tillitsdelegationen förespråkar.

Ersättningsmodeller

För att skapa en så bra ersättningsmodell som möjligt rekommen-

derade Tillitsdelegationen följande i delbetänkandet SOU 2017:56:

  • Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt.
  • Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styrmodeller.

Om ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska användas för att styra mer detaljerat, tänk då på följande:

  • Ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen.
  • Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå.
  • Komplettera med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap.

Testa och pröva nya lösningar genom försök

För att skapa strukturer att testa och pröva nya lösningar på utmaningar med styrningen av offentlig sektor föreslår Tillitsdelegationen:

Ett nationellt policylabb

Regeringen ska inrätta ett Nationellt policylabb vars uppgift ska vara att lyfta frågeställningar inom områden där det finns behov av utveckling av regelverk. För detta ska avsättas stimulansmedel. Själva genomförandet av processen i enskilda ärenden, ska göras med stöd av en permanent funktion som placeras vid Verket för innovationssystem, Vinnova.

Frikommunförsök

Ett frikommunförsök ska genomföras där 10–15 kommuner och landsting erbjuds att delta. Frikommunförsöket ska pågå under fem år från det att det sjösätts. Forskare ska kopplas till arbetet och de ska utvärdera frikommunförsöket. Regeringen ska ge en statlig utredning i uppdrag att genomföra en förstudie i samarbete med SKL och forskare. I den ingår att lämna förslag om frikommunförsökets närmare utformning och genomförande och att ta fram den lagstiftning som krävs för att kunna genomföra ett frikommunförsök.

Försöksverksamhet för att stärka det goda mötet

En försöksverksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning ska genomföras tillsammans med 10–15 kommuner, landsting och statliga myndigheter. Försöksverksamheten ska pågå under fem år. Forskare ska kopplas till arbetet och utvärdera försöksverksamheten. Regeringen ska ge Tillitsdelegationen i uppdrag att i nära samarbete med SKL och forskare ta fram en förstudie i vilken ingår att lämna förslag om försöksverksamhetens närmare utformning och genomförande.

För att skapa förutsättningar att testa och pröva nya lösningar genom försök rekommenderar Tillitsdelegationen att:

  • Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ge kommun- och landstingsdirektörer i uppdrag att inrätta lokala mötesplatser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster och problem inom offentlig sektor samt identifiera regler och eventuell lagstiftning som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation.

Till sist – en långsiktig tillitsbaserad styrning

Att förändra styrning och ledning samt attityder och förhållningssätt tar tid. Det är ett arbete som kräver långsiktighet och kontinuitet. Tillitsdelegationens arbete under de gångna två åren har vittnat om detta. Vår uppfattning är att det på många håll finns en stark vilja till förändring. Målbilden om att skapa ett större handlingsutrymme för chefer och medarbetare i syfte att bättre ta tillvara kunskap, erfarenheter och engagemang delas av många. Grundidén är att man genom detta skapar större värde och kvalitet i välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens uppdrag har varit att genom dialog och kunskapsspridning främja utvecklingsarbetet. Det har skett inom ramen för en mångfald av möten, seminarier och i samtal med välfärdens aktörer. Inte minst har de tolv försöksverksamheter som följts av forskare gett fördjupad kunskap och goda exempel. I och med huvudbetänkandet lämnar vi ytterligare ett bidrag till det fortsatta arbetet. Syftet med detta huvudbetänkande har varit dubbelt. För det första lämnar vi förslag och rekommendationer som i sig kan stärka den tillitsbaserade styrningen och ledningen. För det andra har vi velat tillhandahålla välfärdsverksamheterna en handbok med en stark forskningsgrund kombinerat med många lärande exempel. Handboken kan användas som konkret stöd och inspiration i det lokala utvecklingsarbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Under utredningstiden har vi utvecklat begrepp och definitioner för den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Vår uppfattning är att alltfler redan i dag talar om tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna används som teman för utvecklingsarbete och dialog. Många aktiviteter pågår runtom i landet, vid konferenser diskuteras hur

styrning och ledning kan utvecklas för att gå i riktning mot mer tillit och större handlingsutrymme för chefer och medarbetare. Filosofin om tillitsbaserad styrning och ledning verkar ha fått spridning.

För att det påbörjade arbetet ska fortsätta med full kraft krävs nu att så många aktörer som möjligt driver utvecklingen framåt. Verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, Regeringskansliet, regeringen och riksdagen behöver fortsätta utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Sveriges kommuner

och landsting (SKL) kommer att ha en viktig och framträdande roll i

det fortsatta arbetet att stödja och främja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Genom SKL:s befintliga nätverk för styrning, uppföljning och utvärdering, kunskapsspridning med mera, kan diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledning fortsätta och utvecklingen stärkas. SKL bör fortsätta det påbörjade arbetet att stödja kommunala politiker och ledningsgrupper att gå mot en styrning som i större utsträckning går mot tillit. SKL har kunskap och kapacitet att vidareutveckla och ta fram stödmaterial inom flera områden än de som Tillitsdelegationen hittills har fokuserat på.

Vi vill uppmana berörda parter att fortsätta detta viktiga arbete och att i större utsträckning ha tillit som utgångspunkt i relation till kollegor, chefer, medarbetare, medborgare och samverkanspartners.

Tillitsdelegationens förhoppning är att alla som har intresse av en välfärdssektor med hög kvalitet tar inspiration av detta huvudbetänkande och det material som vi tidigare har tagit fram. Låt er inspireras och ta stafettpinnen för att bidra till utvecklingen.

1. Författningsförslag

1.1. Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)

Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) att 26 kap. 27 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

26 kap.

27 §1

Ett föreläggande enligt detta kapitel får förenas med vite.

Statens skolinspektion ska förena ett föreläggande som avses i 10 § med vite om föreläggandet avser en eller flera brister som allvarligt försvårar förutsättningarna för eleverna att nå målen för utbildningen, om det inte av särskilda skäl är obehövligt.

Om det finns anledning att anta att en person som är föremål för ett föreläggande har begått en gärning som kan föranleda straff eller en straffliknande sanktion, får han eller hon inte föreläggas vid vite att medverka i en utredning som har samband med den gärningen. Lag (2014:903).

Ett föreläggande enligt detta kapitel får förenas med vite.

Om det finns anledning att anta att en person som är föremål för ett föreläggande har begått en gärning som kan föranleda straff eller en straffliknande sanktion, får han eller hon inte föreläggas vid vite att medverka i en utredning som har samband med den gärningen. Lag (2014:903).

1 Ändringen innebär att andra stycket tas bort.

Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020.

1.2. Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs ifråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap.

3 §2

Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap.

Föreläggande enligt 20 och 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Föreläggande enligt 20 och 24 §§ och förbud enligt 26–28 §§ får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.

Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020.

2 Ändringen innebär att andra stycket tas bort.

2. Inledning

2.1. Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att bli ännu bättre

Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kontrollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete...

– Henry Minzberg1

Organisationsforskaren Henry Mintzberg (2017) belyser ovan de problem som i dag kännetecknar styrningen av offentlig sektor. Det finns en pågående debatt och kraftig samhällskritik till den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan 1980talet. Sveriges välfärd håller i stora delar fortfarande världsklass och medborgarna har, i internationella jämförelser, ett högt förtroende för såväl institutionerna som för varandra (Rothstein m.fl., 2016; Trägårdh 2009). Sverige kombinerar ett starkt förtroende för staten med en vilja till individuellt oberoende, vilket är intimt kopplat till hög social tillit och ett starkt förtroende för lagbunden ordning och gemensamma institutioner (Trägårdh m.fl., 2013). Samtidigt finns det som Mintzberg pekar på ovan en rad problem inom offentlig sektor som behöver åtgärdas för att inte grunden för detta förtroende ska äventyras.

Mötet mellan medborgaren2 och medarbetaren i välfärdssektorn är en grundläggande kontaktyta där förtroende kan skapas, men också förloras (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998). Det är i

1 Från Mintzberg (2017). Översättning och tolkning från Bringselius (2018). 2 I betänkandet använder vi ”medborgare” som ett samlingsnamn för elever, brukare och patient. Det är inte kopplat till det rättsliga begreppet medborgarskap utan ligger närmare termen ”kommuninvånare”. Vi avser medborgare som mottagare av bland annat tjänster och myndighetsbeslut.

dessa möten som värdet och kvaliteten i välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola3 och omsorg uppstår. Här formas medborgarens förtroende till det offentliga (jämför Rothstein & Teorell 2008) genom livets olika skeden, från förlossning till äldreomsorg. Bemötandet och kvaliteten i de tjänster vi får i välfärdssektorn kan vara avgörande för vår livskvalitet och ibland kan det även vara skillnaden mellan liv och död. Välfärdssektorn berör oss alla och möten mellan oss medborgare och medarbetare i hälso- och sjukvård, skola och omsorg är grundläggande för vilket förtroende, eller misstroende, som präglar vårt samhälle och vår demokrati (en utförligare beskrivning av mötet finns i avsnitt 2.2).

Tidigare utredningar har signalerat att det finns en outnyttjad potential i den offentligt finansierade välfärdssektorn (se till exempel Långtidsutredningens huvudbetänkande (SOU 2015:104) eller Digitaliseringskommissionens slutbetänkande (SOU 2016:89). Problemet har åtminstone två dimensioner. Å ena sidan motsvarar kvaliteten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte förväntningarna från medborgare och politiker. Å andra sidan upplever de yrkesgrupper som arbetar i välfärdens frontlinje att de har för lite stöd, är alltför detaljstyrda och saknar därför tillräckligt handlingsutrymme för att kunna möta medborgarnas skiftande behov. Detta skapar frustration hos medarbetare, som upplever att de inte har förutsättningar att kunna göra det bästa möjliga och fullt ut kunna använda sin kunskap, kompetens och sitt engagemang i mötet med medborgare. Det skapar även besvikelse hos medborgarna, som inte upplever att de får ett anpassat och relevant stöd från välfärdssektorn. Med andra ord finns mycket som talar för att välfärdssektorn inte fullt ut förmår att ta tillvara den kompetens, kunskap och engagemang som finns hos exempelvis lärare, sjuksköterskor och socionomer.

Hur ska detta förstås? En återkommande förklaringsmodell är att det hänger samman med att medarbetare och chefer i välfärdssektorn i allt större utsträckning kommit att detaljstyras från politiken eller från överordnade tjänstemän inom förvaltningen (Brante, 2014). Det har bland annat resulterat i att en omfattande del av arbetstiden läggs på rapportering, dokumentation och administration. Men problemet förefaller inte vara avgränsat till att enbart handla om ökad detaljstyrning samt mer omfattande tillsyn och granskning. Det verkar också hänga samman med bristande strukturer för samverkan kring

3 I betänkandet avses hela skolväsendet om ingenting annat anges.

medborgare med sammansatta behov liksom ett alltför starkt fokus på ekonomistyrning. Sammantaget tyder mycket på att dessa faktorer har gjort att mötet mellan medborgare och medarbetare – som exempelvis läkare och patient, elev och lärare eller undersköterska och äldre – har blivit lidande. Förutom att medborgare och politiker upplever att de inte alltid får ut vad de förväntar sig av den offentligt finansierade välfärden, har de som arbetar inom välfärdssektorn på många håll en ansträngd arbetssituation med hög personalomsättning, dålig arbetsmiljö och hög sjukfrånvaro (Astvik m.fl., 2017).

Att styra mötet mellan medborgaren och välfärdens medarbetare är en komplex uppgift. Politiken utformas som citatet från Mintzberg (2017) belyser, ofta på långt avstånd från den vardag som präglar verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är mycket som ska stämma längs styrkedjan för att den beslutade politiken verkligen ska få de effekter som beslutsfattare önskar (se t.ex. Pressman & Wildavsky 1984).

Till detta ska läggas att det inte alltid är klart hur man ska kunna avgöra vad som är god kvalitet i välfärdssektorn. Vem som definierar medborgarens behov är av central betydelse. Den som har inflytandet att definiera medborgarens behov kontrollerar indirekt vad kvalitet är för någonting. Kvaliteten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg uppstår i samspel mellan politikens mål, medborgaren och medarbetaren. Men, det som är kvalitet för en part behöver inte alltid vara kvalitet för de andra parterna. Lärdomarna från den förvaltningspolitiska utvecklingen är att det blir problematiskt när tolkningen av kvalitet domineras av ett enskilt intresse, oavsett om det är yrkesprofessionernas, politikernas eller tjänstemännens (Adler 2001; Ahlbäck Öberg & Widmalm, 2016).

För att tillgodose medborgarens behov behöver medborgarens, medarbetarens och politikens perspektiv balanseras. Men kvaliteten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg – välfärdssektorns tre kärnområden – avgörs också indirekt av faktorer som arbetsglädje, arbetsmiljö, möjlighet till samarbete över organisationsgränser samt rätten till visslande vid missförhållanden.

Regeringens ambition är att utveckla en styrning och ledning i offentlig sektor som bättre tar tillvara medarbetares kunskap, kompetens och engagemang (Dir. 2016:51). Denna ambition medför en styrning som mer baseras på tillit än vad som är fallet i dag. Hypotesen, som också har fått stöd i forskningen, är att en sådan styrning

ska kunna förbättra arbetsmiljön, öka effektivitet, flexibilitet och brukarfokus, minska onödig administration samt bygga en kultur där människor och institutioner samarbetar brett för att uppnå våra gemensamma övergripande mål (Rothstein, 2018).

Medborgarnas och politikernas förväntningar uppfylls inte

Varken medborgare eller politiker anser att välfärdssektorn fullt ut infriar de förväntningar som finns. Att mäta förväntningar och upplevelser av hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svårt och det finns sålunda en rad svårigheter att ta hänsyn till när detta ska undersökas. Resultaten kan därutöver skilja sig beroende på hur frågor ställs och vad som mäts. Förtroendet för en institution eller verksamhet kan skilja sig från hur nöjda medborgare är med kvaliteten på tjänsterna de får.

Efter en nedgång under 1990-talet har förtroendet för välfärdsstatens institutioner varit relativt stabilt över tid (Ekengren Oscarsson & Bergström 2017). Medborgarnas upplevelse av hur väl kommunen/ landstinget4 bedriver verksamheter inom välfärdssektorn har däremot sjunkit under det senaste decenniet. Förtroendet för hur väl sjukvården fungerar har sjunkit från 2010 till 2016. Under samma period har även förtroendet för hur väl skolan och äldreomsorgen fungerar sjunkit (Arkhede & Holmberg 2017). Även om mätningar av förtroende kan vara svåra att tolka, indikerar resultaten från undersökningarna att medborgarna i lägre grad upplever att hälso- och sjukvård, skola och omsorg lever upp till deras förväntningar.

I valrörelse efter valrörelse är frågor om hälso- och sjukvård, skola och omsorg bland de viktigaste politiska frågorna för väljarna, vilket naturligtvis engagerar politiker på den nationella nivån. Detta är inte helt okomplicerat då dessa politikområden i stora delar har sitt huvudmannaskap, och i stora delar styrs, på kommunal- eller landstingsnivå.

I takt med att resultaten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg fått större politisk betydelse nationellt, händer det allt oftare att politiker på nationell nivå går in och försöker åtgärda problem

4 I detta betänkande använder vi oss av uppdelningen ”kommuner och landsting”. När vi skriver landsting innefattar det även regionerna.

som i allra högsta grad är av nationellt intresse, men där implementeringen sker i kommuner och landsting. Den nationella politiken försöker på detta vis i högre utsträckning styra välfärdssektorn för att tillfredsställa väljarnas förväntningar men också för att visa på initiativförmåga och handlingskraft. Likvärdigheten av tjänsternas kvalitet över landet är av nationellt intresse, och när kommuner och landsting inte bedöms kunna leverera detta, ökar statens engagemang i frågorna.

Detta kan ta sig uttryck genom bland annat fler riktade statsbidrag, fler statliga tillsynsmyndigheter och fler detaljerade styrdokument från statliga normgivande myndigheter (skr. 2015/16:102; Riksrevisionen 2017). Den politiska logiken innebär bland annat att politiker fokuserar på frågor som engagerar medborgare, vilket gör att nationella politiker har tydliga incitament att engagera sig i de frågor som är mest aktuella; även om huvudmannaskapet och ansvaret för den direkta implementeringen av dessa frågor ligger hos politikerna i kommuner och landsting. Det behöver inte nödvändigtvis vara någonting negativt. Men, statsmaktens engagemang i frågorna kan leda till att styrningen blir mer splittrad och indirekt. Det finns också en risk för att medborgarnas fokus flyttas från den regionala och lokala politiken, där den politiska makten finns, till den nationella politiken vars företrädare är mer allmänt kända.

Medarbetarna upplever brister i arbetsmiljön

Ett annat tecken på att det finns anledning att utveckla styrningen av och inom välfärdssektorn är medarbetarnas situation. Det finns en betydande utmaning när det gäller att säkra tillräcklig bemanning samt rätt kompetens inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (se exempelvis Arbetsförmedlingen 2018; SCB 2017a). För verksamheterna är den dubbla utmaningen att dels klara av att behålla den kompetens som redan finns i organisationen, dels rekrytera nya medarbetare. För att klara bemanningen av verksamheterna krävs att personalen inte är frånvarande på grund av sjukdom eller arbetsskador. Att arbetsgivare har problem med att hitta tillräckligt många medarbetare och chefer med rätt kompetens kan i sin tur förvärra arbetssituationen för de som redan arbetar i verksamheterna. Om

inte arbetsmiljö och arbetsvillkor upplevs vara goda, riskerar verksamheter att hamna i negativa spiraler. Fler medarbetare lämnar, vilket förvärrar arbetssituationen för de kvarvarande, vilket i sin tur riskerar att ytterligare andra lämnar, och så får organisationen besvärligt att hitta kompetenta ersättare.

Ett mått på hur rekryteringen till olika yrken fungerar är Arbetsförmedlingens rapport Var finns jobben? Den beskriver arbetsmarknadsläget inom olika yrken under det närmaste året och kan användas för att bedöma hur lätt respektive svårt det är för arbetsgivarna att rekrytera inom vissa yrken. I diagram 2.1 visas att det råder brist på utbildad personal i en lång rad yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Arbetsförmedlingen bedömer att det i några yrken, som förskollärare, läkare och sjuksköterskor råder en stor brist5 på sökande.

5 Ett bristyrke innebär att det råder brist på utbildad personal som kan ta de arbeten som finns tillgängliga Detta bristindex är ett viktat medelvärde av arbetsförmedlingskontorens separata bedömningar för respektive yrke. Bedömningarna graderas från 1= stort överskott på arbetssökande till 5=stor brist på sökande.

Källa: Arbetsförmedlingen.

En annan indikation på brister i arbetsmiljön kan vara en hög personalomsättning. Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher men, en alltför hög personalomsättning leder till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt handlar det om rekrytering och upplärning av nya medarbetare. På lång sikt kan en hög personalomsättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten ständigt arbetar med att lösa bemanningen i det korta perspektivet. I den officiella statistiken saknas vedertagna mått på personalomsättning, men i de mått som försöker fånga personalomsättningen ligger yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg högt. Det gäller även kommunerna och landstingen som arbetsgivare (Kolada 2018; SCB 2017a).

0 1 2 3 4 5

Barnmorskor Förskollärare Grundskollärare

Sjuksköterskor

Gymnasielärare

Läkare Psykologer

Socialsekreterare

Specialistsjuksköterskor

Undersköterskor

Vårdbiträden

Ett annat illavarslande tecken är sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Sjukfrånvaron har under en längre tid varit högre för medarbetare inom välfärdssektorn än för genomsnittet på arbetsmarknaden (Försäkringskassan 2018). Kommuner och landsting har också generellt sett högre sjukfrånvaro än både staten och det privata näringslivet (SCB 2018). Vård- och omsorgspersonal är den enskilt största yrkesgruppen när det gäller sjukfall, men även yrken inom vården med krav på längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor ligger över genomsnittet när det gäller sjukfrånvaro (Försäkringskassan 2018).

Höga sjuktal, stor personalomsättning och svårigheter att rekrytera ny personal är problem som återfinns i varierande grad inom såväl hälso- och sjukvård som skola och omsorg. Det är problem som i stor omfattning påverkar mötet mellan medborgare och medarbetare, bland annat i form av inställda operationer, lektioner med vikarierande personal, långa väntetider och handläggningstider. Det är också, menar vi, ett tecken på att det finns problem med medarbetarnas förutsättningar och arbetsmiljö.

Vägen framåt

Hög kvalitet i offentliga tjänster är inte bara viktigt för alla som direkt nyttjar dem, utan för alla medborgare. Varje medborgare ska känna att när man själv eller någon i ens omgivning blir sjuk, arbetslös, behöver barnomsorg och slutligen blir gammal, så finns en gemensam välfärd med hög kvalitet tillgänglig. Det är en viktig förutsättning för ett jämlikt samhälle och basen för att medborgare ska vilja betala skatt. Sverige är, trots de utmaningar som vi tidigare har pekat på, ett land med hög tillit till och ett starkt och stabilt stöd för en omfattande välfärdsstat (Nilsson, 2014).

För att det ska fortsätta vara så, behöver styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och omsorg förändras och gå i takt med sin tid. Om vi ska bibehålla och bli ännu bättre på att utnyttja den fulla potentialen av våra resurser i välfärdssektorn – och samtidigt möta den demografiska utvecklingen samt ha kontroll på kostnaderna kan välfärden inte styras, ledas och organiseras på samma sätt som i dag. Tillitsdelegationen menar att det krävs en förändring av

styrning, ledning och organisering av offentlig sektor för att möjliggöra ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Ytterst handlar detta om tillit till vår välfärdsmodell.

Som detta avsnitt visat, finns några tydliga symptom på problem vilka kräver åtgärder. Förutsättningarna för att nå en välfärd i världsklass är goda. De resurser vi har och den kompetens, kunskap och engagemang som finns hos medarbetare i välfärden gör att utgångsläget är gott. För att vi ska bli bättre på att använda denna potential krävs dock att styrning och ledning utvecklas för att skapa förutsättningar för det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

2.2. Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg

För att utveckla en bättre offentlig verksamhet behöver styrningen och ledningen bli mer tillitsbaserad. Syftet med detta är att sätta det goda mötet mellan medborgarna och medarbetarna i fokus, så att medborgarens och medarbetarnas kunskap utnyttjas i större utsträckning än i dag.

I det goda mötet får medborgaren och medarbetaren tid att mötas, här kan medarbetaren använda sin erfarenhet och kompetens och ge medborgaren ett stöd som är format efter hens förutsättningar och behov. Medborgarens möte med offentlig verksamhet kan dels vara ett direkt möte då medborgaren interagerar med verksamheten, till exempel vid ett läkarbesök, men det kan också vara indirekta kontakter då medborgaren mer eller mindre aktivt kommunicerar med verksamheten via webben eller en app. För medborgaren är det enskilt viktigaste att stödet från det offentliga så långt som möjligt anpassas och motsvarar medborgarens behov, förutsättningar och förväntningar, utifrån lagens ramar. Vad detta är varierar beroende på vad ärendet gäller och vilken livssituation som medborgaren befinner sig i.

Medborgare är inte en homogen grupp. Det finns ofta olika förutsättningar och varierande behov inom exempelvis samma patient, brukar- eller elevgrupp. Enskilda medborgare har dessutom olika önskemål gällande olika slags möten och beroende på vad ärendet gäller. I vissa möten kan det upplevas som viktigt att få tid till samtal, bli förstådd och känna sig lyssnad till. I andra är det mer angeläget

att mötet med det offentliga går snabbt och utgör minimal ansträngning och interaktion. De flesta tycker att det är stor skillnad mellan att inkomstdeklarera och att träffa sin psykolog. Det är två olika typer av möten som ställer helt olika krav på det offentliga. Offentliga verksamheter behöver kunna möta medborgarnas behov av variation – dels för att kunna erbjuda så ändamålsenliga insatser som möjligt men också för att behålla legitimiteten för en omfattande välfärd.

För att verksamheter inom den offentliga sektorn ska kunna möta medborgarnas behov krävs resurser och kompetens men också en förståelse för såväl medarbetarnas som medborgarnas preferenser, prioriteringar och förutsättningar. Verksamheterna inom den offentliga sektorn behöver vara lyhörda inför medborgarnas önskemål och behov samt ha adekvat kunskap om dennes egna förutsättningar – även om önskemålen inte alltid helt kommer att gå att tillmötesgå. En central uppgift för att förstå vad som är värdeskapande i mötet med medborgaren är att kartlägga hur verksamheterna möter medborgaren. Detta kan genomföras via exempelvis patientresor6, att studera medborgarnas agerande eller ibland att direkt fråga medborgarna (Blomqvist m.fl. 2004). Det innebär dock inte att dessa önskemål eller behov alltid kan eller bör tillgodoses – det kan finnas starka gemensamma intressen eller politiska prioriteringar som går tvärtemot enskilda medarbetare eller medborgares önskemål. Men det är ändå relevant för offentliga verksamheter att vara medvetna om vad som skapar respektive inte skapar värde för en medborgare och vad som skapar respektive inte skapar värde för medarbetarna. För offentliga verksamheter är det även viktigt att kunna kommunicera beslut som för en individ kan vara negativa på ett pedagogiskt och värdigt sätt. För att kunna upprätthålla förtroendet för olika institutioner är det viktigt att medborgaren förstår varför hen inte hade rätt till ett visst bidrag eller en viss behandling.

För medborgaren är det sällan intressant hur ansvaret för det offentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer, exempelvis mellan kommun och landsting eller statliga myndigheter. Det viktiga är att medborgarna känner att de kan få det stöd de behöver i en given situation eller livshändelse. För medarbetarna är det sällan intressant vilken förvaltningspolitisk doktrin som är den styrande. Det viktigaste

6 En patientresa är en noggrann genomgång av hela den process som utgör exempelvis en behandling av en sjukdom. Genom att kartlägga hela processen går det att få nya insikter om patienters behov, förväntningar och vad som skapar värde för patienten.

är i stället att det finns tid, resurser och organisatoriska förutsättningar att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är i medborgarens möte med offentliga verksamheter (ofta, men inte alltid, i form av möte med en medarbetare), inte i myndigheternas inre liv, som det avgörs huruvida det offentliga lever upp till medborgarens förväntningar och behov. Mötet mellan medarbetaren och medborgaren är ”sanningens ögonblick” inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I betänkandet fokuserar vi på vad som skapar värde i det goda mötet, vi tittar på vilka styrsignaler som stödjer eller hindrar att mötet blir så bra som möjligt. Vi ser att det i dag finns en rad olika problem som hindrar dessa goda möten.

I det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får medborgaren och medarbetaren tid att mötas och där kan medarbetaren använda sin kompetens och erfarenhet för att ge ett stöd som är format efter medborgarens förutsättningar och behov. Det goda mötet är ett möte där kvaliteten upplevs som god av både medarbetare och medborgare.

Vilka problem utgör hinder för mötet mellan medborgare och medarbetare?

I Tillitsdelegationens arbete har vi haft omfattande dialog med forskare, medarbetare, chefer och medborgare. Genom denna dialog har vi identifierat en rad problem som hindrar att mötet mellan medborgare och medarbetare inom välfärdssektorn ska bli så bra som möjligt:

  • Bristande medborgarfokus.
  • Frånvaro av helhetsperspektiv.
  • Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.
  • Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna.
  • Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling.
  • Bristande öppenhet.

Även SKL och Statskontoret har genomfört flera utredningar av nuvarande styrsystem inom välfärdssektorn. Trots vissa skillnader korresponderar de problem Tillitsdelegationen uppmärksammar i hög

utsträckning med de som SKL och även Statskontoret uppmärksammar (SKL 2018b; Statskontoret 2016a; 2016b).

2.3. Hur hamnade vi här? En historisk återblick

7

Välfärdsstatsbygget från efterkrigstiden och framåt innebar en expansion av den offentliga sektorn som saknar motsvarighet i vår historia. Denna expansion var följden av att de offentliga åtagandena blivit allt mer ambitiösa och därmed mer omfattande. Expansionen av den offentliga sektorn ledde också till att allt fler tjänster började organiseras i offentlig regi i stället för att ske i hushåll, företag eller ideell regi där de hade utförts tidigare. Väljarnas förväntningar på det allmänna var stora. Med aktiv politik skulle medborgarna ges tillgång till utbildning, sjukvård, omsorg, bostäder, sysselsättning, infrastruktur m.m., och för socialdemokratin – som innehade regeringsmakten fram till mitten av 1970-talet – utgjorde den offentliga sektorn ett nödvändigt verktyg för att kunna realisera dessa politiska mål. Under tillväxtåren byggdes således den skattefinansierade offentliga sektorn ut med ökad komplexitet som följd (Premfors 1998; Premfors m.fl. 2009; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

Men på 1970- och 80-talen hamnade den offentliga sektorn i vanrykte. En vanlig uppfattning vid denna tid var att den offentliga sektorn blivit alltför byråkratisk, stelbent och rent av maktfullkomlig (Brante 2014). I den allmänna debatten formulerades krav på att medborgarnas möjlighet till inflytande och insyn skulle säkerställas (Ahrne 1985; Granholm 1986). Även andra synpunkter fördes fram som gick ut på att den offentliga sektorn i alltför hög grad begränsade medborgares och företagares möjligheter att förverkliga sina livsprojekt (Pollitt & Bouckaert 2011).

Den goda ekonomiska utveckling som präglade Sverige under efterkrigstiden bröts under 1970-talet. Ökat budgetunderskott och stegrad inflation gjorde att förvaltningens omfattning och effektivitet hamnade i fokus. Från att tidigare ha setts som lösningen på politiska och sociala problem kom den offentliga sektorn nu snarare att ses som upphovet till dessa problem. (Premfors m.fl. 2009; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). Denna kritik av den offentliga sektorn

7 Texten i följande avsnitt är huvudsakligen hämtad från: Ahlbäck Öberg, Shirin, ”Text till Tillitsdelegationen”, PM, 2017-04-10; jämför Ahlbäck Öberg, 2018.

måste också ses i ljuset av att det statsfinansiella läget försämrades från 1970-talet och framåt, vilket satte de offentliga utgifterna under lupp. Givet växande inflation och budgetunderskott, fanns goda skäl att eftersträva större effektivitet i den offentliga verksamheten. Vid tillfället handlade det om en anslagsstyrd verksamhet där myndigheter årligen ansökte om offentliga medel för sin verksamhet, men där någon återkoppling om vad som faktiskt åstadkommits var ovanlig. Någon regelmässig resultatrapportering var det inte frågan om, trots att ganska omfattande och ihållande försöksverksamheter med resultatrapportering pågick. Effektivitetsfrågan ska också kopplas till den större frågan om den offentliga sektorns legitimitet. Om inte medborgarna var nöjda med den offentliga verksamheten, hur länge skulle de då vara villiga att betala höga skatter för att upprätthålla densamma? Det är mot denna bakgrund som man ska förstå dåtidens politikers och tjänstemäns mottaglighet för att införa lösningar hämtade från det privata näringslivet i den offentliga verksamheten (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

I slutet av 1980-talet drog den socialdemokratiska regeringen igång ett program med avsikt att förnya den offentliga sektorn. I socialdemokraternas 90-talsprogram formuleras att man vill ha mer politiska reformer för pengarna, och medlet för detta var decentralisering, delegering, målstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Socialdemokratiska partiet 1989). Man bör uppmärksamma att i socialdemokraternas 90-talsprogram kodifierades ett antal reformer och program som sjösatts redan under 1980-talets andra hälft. Det s.k. Förnyelseprogrammet från 1985 (skr. 1984/85:202) är det första allomfattande förvaltningspolitiska programmet som den socialdemokratiska regeringen lanserar. Därefter kommer verksledningsbeslutet 1987 (prop. 1986/87:99) och kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1987/88:150) med sjösättandet av resultatstyrningen. 1989 kommer sedan beslutet i budgetpropositionen om en generell renodling av staten (prop. 1989/90:100). Här sägs att framöver ska konkurrensutsatt affärsverksamhet utanför affärsverkssektorn bedrivas i bolagsform, beställarrollen separeras från producentrollen och entreprenader prövas som alternativ till offentlig regi.

Arbetet skulle inriktas mot omprövning av verksamheter, nya finansieringsformer och ökad konkurrens. Innan dessa reformidéer beskrivs i närmare detalj nedan ska framhållas att kritiken mot den

offentliga sektorn i Sverige kom både från höger och vänster. Kritiken från socialdemokratiskt håll handlade om en besvikelse över att staten, sin välkomna expansion till trots, inte hade lyckats utjämna klasskillnader och uppnå eftertraktade jämlikhetsmål. Här fann man ett behov av att utöka den demokratiska kontrollen av förvaltningen, och att också skapa möjligheter för medborgarna att inte vara låsta till enskilda alternativ. Från borgerligt håll var kritiken formulerad på annat sätt. Den offentliga sektorn var för stor (”den ofantliga sektorn”) och ineffektiv, verksamheten sågs som svårstyrd, rigid, kostsam och brukarovänlig (Tarschys 1983).

Kritiken från dessa båda politiska läger innebar att det fanns en bred enighet om reformbehovet av den offentliga sektorn. Det var under dessa förhållanden som de styrningsidéer som svepte över västvärlden – hämtade från Reagans USA och Thatchers England – kunde få starkt fotfäste på relativt kort tid. Motiven skiljde sig visserligen åt, vänsterns drivkraft var att demokratisera förvaltningen medan högern eftersökte en nedskärning och effektivisering, men lösningen på dessa olika problemformuleringar blev intressant nog densamma. Vid denna tid hade en grundläggande uppsättning av sammanhängande idéer kommit att formuleras så tydligt att de nu kom att beskrivas med en enhetlig term: New Public Management (NPM).

Det var den engelske statsvetaren Christopher Hood (1991) som tidigt på 1990-talet gav reformvågen namnet New Public Management, vilket är ett paraplybegrepp under vilket han samlade flera utvecklingstendenser inom offentlig sektor. Gemensamt för dessa reformidéer var att de hämtade inspiration från det privata näringslivet och de går i korthet ut på ett utpräglat marknadstänkande, där stor uppmärksamhet ägnas åt kostnadskontroll och finansiell genomskinlighet, överföringen av marknadsmekanismer till den offentliga verksamheten, decentralisering samt bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). I detta reformpaket ingår också idén om behovet av ett starkt och professionellt ledarskap – ett ledarskap som hämtat inspiration från privat företagsledning (managerialism). Idealbilden av chefsrollen inom offentlig sektor ändrades därmed från ”ämbetsman” till ”direktör” (Lundquist 1993).

Man kan urskilja olika reformkomponenter inom samlingsbegreppet NPM. Vi kan dels finna företagsefterliknande komponenter (management), dels sådant som mer kretsar kring att skapa förhållanden som är marknadsliknande (marknadisering) (Hall 2012). Managementdelen handlar inte bara om att ledningen ska styras av ”professionella chefer”, utan det kom i stor utsträckning även att handla om hur den offentliga sektorns myndigheter m.m. skulle organiseras internt. Verksamheter skulle delas in i resultatenheter, interndebiteringssystem infördes och ett starkt resultatfokus utvecklades genom införandet av mål- och resultatstyrning.

Marknadiseringen å andra sidan innebar främst att statens monopolverksamheter inom sektorer som t.ex. el, tåg, post, telekommunikation, men senare även välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola och omsorg, skulle konkurrensutsättas och lämna utrymme för privata utförare. Tidigare hade det offentliga både styrt och producerat offentliga tjänster men enligt marknadsstyrningslogiken skulle det offentligas roll ändras till att ”styra, inte ro” (Osborne & Gaebler 1992). Förhoppningen har varit att konkurrens ska tvinga producenter av offentlig service att minska sina kostnader och därmed öka effektiviteten, dvs. att offentlig verksamhet som konkurrensutsätts producerar betydligt mer till lägre kostnader jämfört med andra verksamheter som inte konkurrensutsätts. Den del av NPM som handlar om marknadisering är den del som huvudsakligen varit uppe till politisk diskussion i den allmänna debatten (upphandling, avreglering, konkurrensutsättning, privatisering, valfrihet). Däremot har företagiseringen av den offentliga verksamheten – som ofta realiserats internt inom myndigheter – skett mer i det tysta utan större politisk diskussion (Hall 2012).

Pollitt och Bouckaert (2011) som har studerat styrningsreformer i ett jämförande perspektiv menar att centrala komponenter för NPM:s utbredning i Sverige utgörs framför allt av införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer uppföljning och granskning. De nya styrformerna syftade till att rationalisera och effektivisera den offentliga sektorn, inte minst genom att införa några av näringslivets granskningsmetoder. Thomas Brante (2014, 338 f.) sammanfattar den nya förvaltningspolitiska logiken i följande punkter:

a) ”All offentlig verksamhet ska vara målrationell och effektiv och

därför exklusivt inriktad på resultaten av verksamheten.

b) Verksamhetens resultat (kvalitet och effektivitet) värderas bäst

genom att översättas till generellt tillämpbara kvantifierbara indikatorer. Såväl organisationer som individer ska bedömas utifrån mätbara prestationer, vilket betyder att granskande myndigheter utvecklar kriterier och modeller för resultatmätning och rangordning.

c) Mätning, bedömning och utvärdering av arbete och resultat för-

utsätter att organisationer och individer är eller förmås vara transparenta, självdokumenterande och återkopplande. Genom socialisering (utbildning, kurser) och sanktionssystem ”disciplineras” aktörer att anpassa sig till de nya kraven.

d) För att de nya principerna ska kunna integreras med arbetet krävs

kontrollerande instanser med befogenhet att reglera och sanktionera verksamheterna.”

Brante fortsätter genom att klargöra att ovanstående synsätt förutsätter att fler antaganden uppfylls. Till att börja med förutsätter det att enkla och tydliga mål kan sättas för all offentligt finansierad verksamhet. Ett annat antagande utgörs av att det är möjligt att översätta kvalitativa mål och metoder – t.ex. en ”god vård” eller en ”god undervisning” – till kvantitativa mått utan att validitetsproblem uppstår. Ett tredje antagande som omnämns är att individer är formbara och kan omvandlas till att naturligen vara just de självdisciplinerande subjekt systemet önskar. Ett fjärde antagande som den nya förvaltningspolitiska logiken vilar på är att ökad kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger icke-avsedda effekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (Brante 2014).

Genom forskning och utredningar vet vi att ovanstående antaganden vilar på skakig grund. Vad gäller att sätta tydliga mål för verksamheter kan konstateras att målkonflikter inom och mellan politikområden är vanliga. Daniel Tarschys (2006) konstaterar också efter en egen genomgång att i den svenska statsförvaltningen tenderar alla mål prioriteras på samma gång, vilket inte leder till den enkla och tydliga styrning som teorin föreskriver. Problemen vad gäller de kvantitativa måtten är också omdiskuterade. I sin avhandling kon-

staterar Emma Ek (2012) att gemensamt för målen inom både äldreomsorg och skola är att de är svåra att mäta. Kritik föreligger även vad gäller validiteten i måtten (se t.ex. Hartman 2011; Ahlbäck Öberg m.fl. 2016), men också vad gäller den maktpolitiska aspekten om vem i detta system som har rätt att – via måtten – definiera vad som utgör väl utfört arbete (Ahlbäck Öberg m.fl. 2016). Här har på senare tid förekommit en omfattande debatt där olika yrkeskårer protesterat mot vad de upplever som aktörer utan ingående kunskap om verksamheternas företrädesrätt att formulera måttstockarna för vad som representerar ett gott arbete (se t.ex. ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller”, DN debatt 2013-06-24; ”Toppstyrning och kontroll underminerar välfärden”, Dagens Samhälle 2013-04-25; se även Zaremba 2013). Till detta kommer de snedvridande effekter som mätandet kan få, vilket i den svenska diskussionen kanske illustreras bäst av resultatstyrningen av den svenska polisen, där exemplet med utandningsprov illustrerar hur antalet insamlade utandningsprov blir överordnat det trafikpolitiska syftet med dessa prov (Holgersson 2014).

Redan 1997 lyfte Michael Power (1997) fram de problem som han menar följer av det han kallar granskningssamhället: a) att kontrollen av den offentligt finansierade verksamheten koncentrerar sig på det som går att mäta (även han påpekar validitetsproblemen), och b) de som granskas anpassar sig till hur de granskas, dvs. granskningen i sig blir en organiserande princip för verksamheten – och kan därmed tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare (Power 1997; se även Ek 2012).

Kritik av professionalism

Införandet av nya styr- och ledningsformer för offentligt finansierad verksamhet under 1980-talet och framåt innehöll ett tydligt mått av professionskritik (Hasselberg & Stenlås 2010; Ahlbäck Öberg m.fl. 2016). Olika yrkeskårer inom den offentliga sektorn uppfattades av styrande politiker och ledande byråkrater som svårstyrda och kostnadsdrivande, och de behövde helt enkelt tämjas med bl.a. starkare ledning och mer av kontroll. Ett illustrativt uttryck för detta kan

bl.a. hittas i regeringens proposition om skolans utveckling och styrning från 1988 där lärarkårens frihet explicit problematiseras (prop. 1988/89:4, 15):

Lika litet som på andra arbetsplatser kan därför i skolan gälla att den enskilde anställde har en obegränsad frihet att avgöra inriktning och välja metoder. Även om läraryrket också i framtiden måste vara ett yrke med stor frihet, med därmed åtföljande ansvar, är det enligt min uppfattning önskvärt att det klarare markeras att målen för skolan sätter gränser för hur stor denna frihet kan vara. I detta syfte kommer jag senare att föreslå att skolledningen skall få en tydligare ledningsroll i förhållande till undervisningen och den enskilde läraren.

prop. 1988/89:4 s. 15

Brante (2014) påpekar att arbetsplatser där professionella normer tidigare har kontrollerat verksamheten i högre utsträckning än administrativa system, t.ex. sjukhus, har genom NPM fått en organisatorisk identitet, organisatorisk rationalitet och enhetlig hierarki. Det vill säga att marknadslogik och byråkratisk logik har genom NPM fått allt större genomslag i professionella verksamheter som hälso- och sjukvård, skola och omsorg:

De nya reformerna har skapat förutsättningar för en byråkratisk kontroll snarare än professionell autonomi, och ett maktskifte till förmån för management snarare än yrkesprofession.

(Jonnergård, Funck & Wolmesjö 2008).

Sammanfattningsvis kan påpekas att olika yrkeskårers skönsmässiga arbete, som bygger på bedömningar och beslut baserade på kunskaper och erfarenheter, ifrågasattes bl.a. på grund av bristande transparens. Man kan se detta som en kritik av den kvalitativa bedömningen, som upplevdes som subjektiv, där den ökande resultatorienteringen och detaljstyrningen med hjälp av nyckeltal och resultatindikatorer var ett sätt att försöka göra kvalitetsutvärderingen av verksamheten mer ”objektiv”.

De protester mot marknadsstyrning och NPM som olika yrkesgrupper formulerat i den offentliga debatten de senaste åren ska förstås i detta ljus. Till detta kommer också att ständiga krav från överordnade nivåer på redogörelser för vad man gör, inte vittnar om förtroende för de som operativt till vardags arbetar ute i verksamheterna.

Skillnaden mellan ideal och praktik

I kritiken av de idéer som går att sortera in under NPM bör man skilja mellan ideal och praktik. I teorin bygger NPM på en idé om decentralisering, en önskan om att ge allt större utrymme för de yrkesprofessionella att använda sin kompetens i verksamheten men i praktiken blev det i många fall precis tvärtom. I många offentliga verksamheter har vi sett en centralisering äga rum bakvägen genom resultatstyrning med återrapporteringskrav formulerade centralt.

Ambitionen med NPM-reformerna var att effektivisera den offentligt finansierade verksamheten. Forskningen har hittills inte kunnat ge ett entydigt svar på huruvida detta har uppnåtts. Det finns resultat som visar på såväl positiva som uteblivna effektiviseringsvinster. På flera områden finns än i dag kunskapsluckor (se t.ex. Hartman 2011, Andersson m.fl. 2014, Bergman och Jordahl 2014 och Holmlund m.fl. 2014). Men den förändrade styrningen har, trots motsatta ambitioner, i praktiken resulterat i en ökad byråkratisering och detaljstyrning på sina håll. Genom att leva upp till kraven på resultatrapportering och självdokumentation ägnar t.ex. lärare och läkare – men även många andra grupper – en stor andel av sin tid åt att berätta vad man har gjort i stället för att ägna sig åt själva kärnverksamheten (Forssell & Ivarsson Westerberg 2015; jämför Statskontoret 2016b). De administrativa bördorna innebär således en effektivitetsförlust för medarbetarna inom offentlig sektor. Den andra sidan av detta är att betydande administrativa apparater byggs upp för att administrera planer, resultatrapporteringar m.m. Den tänkta avbyråkratiseringen – som bottnade i en omfattande kritik mot byråkratin– resulterade paradoxalt nog i vad Patrik Hall (2012) benämner managementbyråkrati. Samtidigt har denna process exponerat den offentliga verksamheten och skapat möjligheter för att närmare undersöka vad som sker i offentlig verksamhet. Det ökade kravet på att mäta prestation har i sig lett till att bättre data för utvärdering har skapats.

NPM uppstod delvis som en konsekvens av problemen med att finansiera välfärdsåtaganden samtidigt som syftet var att öka medborgarnas inflytande, rättssäkerhet och flexibilitet. Man kan således se NPM som en lösning som lanserades för att nå en ökad ambitionsgrad i förvaltningen. Med några decenniers erfarenhet går det att

konstatera att NPM generellt sett inte har infriat de högt ställda förväntningarna. Därmed inte sagt att vi vet att resultaten hade blivit bättre utan dessa reformer. Dessutom finns det anledning att nyansera dess inverkan på dagens förvaltningspolitik. Det finns beståndsdelar som härstammar från NPM som numera är relativt okontroversiella och där det har etablerats en konsensus kring att behålla dessa. Det har också pågått andra förvaltningspolitiska trender parallellt med NPM (och som till viss grad har hamnat i skuggan av debatten kring NPM). Ett sådant exempel är det ökade intresset för granskning och styrning av de yrkesprofessionellas arbete. Denna trend är inte enbart ett resultat av NPM, utan den kan också ses som ett uttryck för en höjd ambitionsgrad i förvaltningen, när det gäller rättssäkerhet och kvalitet i myndighetsutövningen. Det är ett centralt inslag i den klassiska weberianska, eller nyweberianska, byråkratin, med syfte att just säkerställa att medborgarna får det stöd som de har rätt till (Bringselius 2015).

2.4. Tillitsdelegationens uppdrag och genomförande

Regeringen har gett Tillitsdelegationen i uppdrag att analysera styrning och ledning av offentligt finansierad verksamhet, med avseende på hur denna bör utformas för att kunna bidra till nytta för medborgare och företag. Utgångspunkten är att det finns ett behov av att utveckla en styrning som i större omfattning baseras på tillit i alla led längs styrkedjan. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Det gäller statens styrning av kommuner och landsting men också styrningen inom kommuner, landsting och berörda myndigheter. Målet är en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som motsvarar medborgarnas behov.

I Tillitsdelegationens direktiv (Tillit i styrningen, Dir 2016:51) framkommer att delegationen ska genomföra projekt eller försöksverksamheter som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksamheter inom kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska omfatta hela styrkedjan, det vill säga styrning från staten till kommuner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Syftet med försöksverksamheterna har varit att bidra till

förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som ger välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. I Tillitsdelegationens uppdrag ingår också att bidra till en mer lärande tillsyn. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling och redovisa vilka eventuella hinder som finns för detta. Om möjligt ska delegationen föreslå hur tillsynen kan bidra till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter, varför även denna aspekt berörs.

I uppdragets samtliga delar ska Tillitsdelegationen ha ett nära samarbete med forskare och experter. Förutom ett analysuppdrag har Tillitsdelegationen också ett främjandeuppdrag som ska bidra till att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos statliga myndigheter. Delegationen ska genom särskilda forum och kommunikationsinsatser sprida kunskap och erfarenheter och därigenom bidra med inspiration bland berörda aktörer. Utifrån denna utgångspunkt har Tillitsdelegationens olika aktiviteter planerats. Den 7 december 2017 beslutade regeringen om att utvidga uppdraget och att förlänga utredningstiden för de nya delarna av uppdraget (2017:119). De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slutrapport senast den 13 oktober 2019. I enlighet med direktiven lämnade delegationen i juni 2017 ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller (SOU 2017:56).

2.4.1. Dialog och kommunikation

Under utredningstiden har vi haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommuner och landsting. Tidigt togs en plan fram för kommunikation och det utåtriktade arbetet. Syftet har varit att främja en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att

utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett trettiotal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelegationen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook där vi har en egen sida men även på Twitter och Linkedin. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arrangerats av andra. Vår samlade bedömning är att det finns ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion. Vi har varit öppna med vårt arbetssätt och har därför bjudit in två forskare; Anna Jonsson, School of Economics & Management vid Lunds universitet och Maria Grafström, Stockholm Centre for Organizational Research, att följa Tillitsdelegationens arbete inom ramen för deras forskningsuppdrag

Forum Tillit

Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte och har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare inom kommunsektorn. Vi har löpande under utredningstiden velat hämta kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi därför diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, de områden som hittills har varit på agendan är följande:

  • Introduktion till Tillitsdelegationens arbete och diskussion om problembeskrivning.
  • Ersättningsmodeller och dess påverkan på kvalitet och verksamhetsutveckling i sjukvård och socialtjänst.
  • Tillitsbaserat ledarskap.
  • En lärande tillsyn.
  • Mål- och resultatstyrning.
  • Forum Tillit vård.
  • Forum Tillit omsorg.
  • Forum Tillit skola.
  • Forum Tillit normering och verksamhetsutveckling.
  • Forum Tillit upphandling och privata aktörer.
  • En avslutande storkonferens om tillitsbaserad styrning och ledning.

Vid varje mötestillfälle har mellan 30–200 personer från framför allt kommunsektorn deltagit. Vi har även nått ut till medarbetare, chefer och andra berörda i statliga myndigheter, privata företag och ideella organisationer. Flera möten har också webbsänts direkt och har varit möjliga att ta del av i efterhand via Tillitsdelegationens Youtube-kanal och webbsida.

Besök Tillit

Under utredningstiden har vi gjort ett trettiotal studiebesök hos olika kommuner och landsting. Vi har besökt verksamheter inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. Målsättningen har varit att få träffa representanter från en och samma styrkedja inom respektive verksamhet, representanter från kommun- eller landstingsledning, såväl politisk ledning som tjänstemannaledning, förvaltningschefer, enhetschefer, medarbetare, fackliga representanter och brukare, elever, patienter. Syftet har varit att lyssna in olika perspektiv på styrningen. En återkommande reflektion från de verksamheter vi har besökt är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och organisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och ledning. En slutsats har ofta varit att bilden av vad verksamheten syftar till och hur arbetet bäst bör följas upp varierar utifrån de olika roller och mandat som de olika representanterna har.

Möten, seminarier och konferenser

Tillitsdelegationen har fått ett flertal inbjudningar att delta som talare vid seminarier och större konferenser. Tillitsdelegationen har också bjudits in att tala vid ett flertal kommunala lednings-, chefs- och politikersammanträden. Under hösten 2017 och våren 2018 har

antalet inbjudningar eskalerat och det har varit mycket tydligt att intresset för delegationens arbete har ökat och vårt arbete har blivit alltmer känt. Under våren 2018 har vi behövt tacka nej till ett stort antal inbjudningar för att prioritera arbetet att skriva ett huvudbetänkande samt för att starta upp arbetet hos statliga myndigheter.

Tillitsdelegationen har, utöver detta också själva bjudit in till flera möten med olika intressenter och experter inom ämnesområden som är aktuella för arbetet, såsom fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, branschorganisationer, Vinnova, SKL, myndigheten för Vårdanalys med flera. Möten med ett flertal olika utredningar, kommittéer och delegationer har också genomförts. Vi har vid två tillfällen bjudit in partisekreterare hos samtliga riksdagspartier för att förankra och diskutera arbetssätt, resonemang och slutsatser. Vi upplever att dialogen har varit positiv och konstruktiv.

Andra kommunikationsaktiviteter

För att bidra till transparens och tillgänglighet kring Tillitsdelegationens arbete skapades en hemsida: www.tillitsdelegationen.se. Syftet med hemsidan är att information om delegationens arbete ska vara tillgängligt för den som är intresserad. Tidig höst 2016 lanserades Facebookgruppen ”Tillitsdelegationen”. På sidan har delegationen regelbundet lagt upp inlägg om aktuella händelser som har genomförts eller som ska genomföras. Sidan har i maj 2018 fler än 1 300 följare och många läser de inlägg som delegationen veckovis lägger upp.

Tillitsdelegationens ordförande har deltagit i ett stort antal intervjuer i olika tidningar och tidskrifter bland annat i Dagens Samhälle, Aktuellt i politiken, Alltinget, Dagens nyheter, Sunt arbetsliv och Chefen i fokus. I samband med studiebesöken hos olika kommuner har lokala media utfört ett antal intervjuer. Delegationens forskningsledare har skrivit ett antal uppmärksammade debattartiklar bl.a. i Dagens Nyheter.

2.4.2. Försöksverksamheter som följs av forskare

I Tillitsdelegationens direktiv framkommer att delegationen ska genomföra projekt som främjar idé – och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. Projekten ska omfatta hela

styrkedjan dvs. styrning från staten till kommuner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Projekten ska bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bidrar till välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. alla Sveriges kommuner och landsting bjöds under hösten 2016 in att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. På motsvarande sätt bjöd vi också in Sveriges universitet och högskolor.

Ett sextiotal intresseanmälningar kom in till Tillitsdelegationen. De verksamheter som finns representerade valdes ut utifrån ett antal kriterier. Bland annat eftersträvades god spridning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av Sverige, mellan olika typer av verksamheter (hälso- och sjukvård, skola och omsorg) samt mellan olika typer av utvecklingsinitiativ. Tillitsdelegationens bedömning är att det redan i uppstarten och sedan löpande har funnits ett mycket stort intresse att delta i arbetet för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning samt att ta del av och lära mer om detta utvecklingsarbete.

Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de 12 försöksverksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Försöksverksamheterna tar utgångspunkt i frågor om medborgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 välmeriterade forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resultaten och analyserna har resulterat i en forskningsantologi om tillitsbaserad styrning och ledning ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius har samordnat och lett arbetet med försöksverksamheter och forskningsantologi. Lärdomarna från försöksverksamheterna utgör en omfattande och viktig del av Tillitsdelegationens arbete och har successivt bidragit med goda och belysande exempel på utvecklings- och förändringsarbete inom kommuner, landsting och hos statliga tillsynsmyndigheter. I kapitel 5 har vi gjort en sammanställning av försöksverksamheterna (samt i forskningsantologin), där vi lyfter fram och diskuterar olika goda exempel som förhoppningsvis ger inspiration i andra verksamheters utvecklingsarbeten.

Forskare och verksamhetsrepresentanter från försöksverksamheterna har regelbundet bjudits in till gemensamma träffar, Försök Tillit. Vid dessa mötestillfällen, som även de har syftat till kunskaps– och erfarenhetsutbyte, har aktuella frågor om utvecklings- och förändringsarbetet diskuterats. Hinder och framgångsfaktorer har lyfts fram och analyserats.

Försöksverksamheterna startade upp sitt arbete under mars 2017 och forskningsresultaten presenterades för Tillitsdelegationen under våren 2018. Resultaten har diskuterats i Försök Tillit.

Breda kontakter med forskarsamhället

Ett flertal forskare, utöver de som följt försöksverksamheterna, har bidragit till delegationens arbete. Några i rollen som vetenskapliga rådgivare och andra har bidragit med underlagsrapporter och PM på olika temaområden t.ex. upphandling och tillit, kommunal revision, kunskapsutveckling, medias roll. Några rapporter har publicerats på Tillitsdelegationens hemsida www.tillitsdelegationen.se och ingår i skriftserien Samtal om tillit i styrning.

En Facebookgrupp med titeln Tillitsdelegationens forskarnätverk har skapats för kommunikation med forskare som har visat intresse för Tillitsdelegationens arbete. Här delas och diskuteras intressant, aktuell forskning och även inbjudningar till forskarmöten.

Två forskardagar genomfördes – en i november 2016 och en i juni 2017. Till seminariet bjöds de forskare som följer försöksverksamheterna men också andra intresserade forskare. Tillitsdelegationens forskare har uppmuntrats att arrangera seminarier vid det egna lärosätet kring deras studier.

Reflektioner om det utåtriktade arbetet

Många företrädare samt verksamma inom kommuner, landsting och statliga myndigheter har visat ett stort intresse för det arbete som Tillitsdelegationen bedriver. Det finns en vilja till att göra förändringar inom den egna verksamheten. Ett flertal kommuner och landsting har uttryckt att de vill ha stöd, dialog och ”coachning” när det gäller att gå mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Det

handlar dels om att ha en samtalspart att diskutera utvecklingsområden och möjliga lösningar tillsammans med, det har också varit uppskattat att få möjlighet till inspiration och kunskapsunderlag genom skriftliga underlag såsom vetenskapliga rapporter och annan litteratur på teman som berör tillitsbaserad styrning och ledning. De kommuner och landsting som har deltagit i arbetet med försöksverksamheter har sett ett stort värde av den nära dialogen med forskare. Att en forskare utanför verksamheten satt ord på de processer och tankar som finns samt möjligheten att ta stöd i från forskningen i det lokala utvecklingsarbetet har varit uppskattat. Utifrån forskarnas perspektiv har det varit värdefullt att följa verksamheternas egna reflektioner och bilden av utmaningar och utveckling. Denna dialog har bidragit till nya idéer och tankar om styrningen och hur den fortsatt kan beforskas och utvärderas.

2.4.3. Inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner

I kommittédirektiven till Tillitsdelegationen har vi fått uppdraget att tillsammans med Sveriges kommuner och landsting (SKL) kartlägga, inventera och identifiera pågående arbeten hos enskilda kommuner. I direktivet har regeringen också gett Tillitsdelegationen ett uppdrag att inventera så kallade administrativa tidstjuvar, det vill säga arbetsprocesser som skapar onödig administration och som tar tid från kärnverksamheten. Tillitsdelegationen och SKL har gemensamt kommit överens om att genomföra en inventering i form av en intervjustudie hos ett representativt urval av landets kommuner. Under tidsperioden mars–april 2018 har representanter för 76 kommuner intervjuats. De personer som har deltagit i intervjustudien har varit representanter från högsta ledningsnivå, kommunchefens stab.

Syftet med inventeringen har varit att undersöka hur långt olika kommuner har kommit med att utveckla den interna styrningen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vi har frågat efter utvecklingsinsatser som genomförts eller som just nu pågår. Vi har utöver detta ställt frågor om administrativa tidstjuvar. Som utgångspunkt för intervjuerna har vi tagit Tillitsdelegationens sju vägledande principer för tilllitsbaserad styrning och ledning (dessa presenteras utförligt i kapitel 4 och 5) och diskuterat om, och i så fall, hur man arbetar med dessa i kommunens övergripande styrmodell, i det

interna värdegrundsarbetet eller på verksamhetsnivå. Intervjuerna, som har genomförts av en tjänsteman på SKL, har utgått ifrån följande:

  • Frågor kring styrning och kommunens kännedom om Tillitsdelegationen.
  • Frågor kring utvecklingsarbeten som pågår med utgångspunkt från sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning (eventuellt utvecklingsarbete ska vara pågående eller ha genomförts de senaste två åren).
  • Frågor om hur administration och olika stödfunktioner kan bidra till onödiga tidstjuvar.

Av de 76 tillfrågade kommunerna svarar en relativt stor andel, 71 procent, att de på något sätt har tagit del av Tillitsdelegationens arbete, t.ex. genom studiebesök, hemsidan, filmer, Forum Tillit, sociala medier eller tidningsartiklar. De allra flesta kommunerna avser att inom de närmaste åren utveckla den interna styrningen på organisationsövergripande nivå och sammantaget svarar 20 procent av de tillfrågade kommunerna att de är på väg mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. En större andel (43 procent) säger att de delvis är på väg mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning men att det finns mer att göra. Intervjustudien visar att tillitsbaserad styrning och ledning hittills har fått ett begränsat genomslag hos medarbetare och chefer. I vilken omfattning som kommunerna bedriver utvecklingsarbeten som går att koppla till de sju vägledande principerna beskriver vi i kapitel 5. Slutligen så uttrycker en övervägande majoritet av kommunerna att de efter att Tillitsdelegationens uppdrag avslutas, behöver stöd från SKL, eller annan part, i det fortsatta arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Se inventeringen i sin helhet i bilaga 5.

2.5. Avgränsningar

De verksamhetsområden som behandlas i slutbetänkandet är hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Dessa tre utgör grundpelarna i de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom kommuner och lands-

ting. De landstingsstyrda verksamhetsområdena som Tillitsdelegationen berör inkluderar både sjukhusvården/slutenvården och primärvårdens verksamheter. Inom kommunens ansvarsområden har information inhämtats från såväl skolväsendet8 som social omsorg där såväl hemtjänst, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt stöd till personer med funktionsnedsättning ingår. Betänkandets slutsatser avser i huvudsak den interna styrningen hos aktörer som har mandat att styra och sätta ramarna för välfärdstjänsterna, vilka är politiska församlingar och dess förvaltningar, från regering till kommuner och landsting. Hur dessa aktörers avtalsmässiga relationer till externa leverantörer ser ut träffas inte nödvändigtvis av alla slutsatser i betänkandet.

I likhet med avgränsningen i delbetänkandet (SOU 2017:56) utelämnas tandvård i betänkandet.

Även om fokus i detta betänkande är hälso- och sjukvård, skola och omsorg, hoppas vi med betänkandet inspirera även ändra sektorer som vill arbeta för en mer tillitsbaserad styrning och ledning.

2.6. Utgångspunkter

I detta huvudbetänkande tar Tillitsdelegationen sin utgångspunkt i mötet mellan medborgare och medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. De vägledande frågorna i arbetet har bland annat varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Ytterligare en avgörande frågeställning har varit om alla beslutsnivåer och aktörer stödjer mötet mellan medborgare och medarbetare?

Vi analyserar varför olika hinder uppstår och därefter föreslår vi vägledande principer som verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg med fördel kan använda sig av för att få bort dessa hinder. En grundläggande utgångspunkt är att en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan förbättra situationen. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter.

8 Enligt skollagen (2010:800 1 kap, 1 §) innefattas följande verksamhetsområden i skolväsendet: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, kommunal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare samt fritidshem.

En annan utgångspunkt är att styrningen måste genomsyras av ett helhetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte optimera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påverkar den sammantagna styrningen och den enskilda medborgaren. De offentliga verksamheterna måste vara organiserade så att de på bästa sätt ska kunna möta medborgarens behov, inte verksamhetens egna. Det finns många sätt att dela in formella styrformer. Vi utgår från styrmedel som verksamheter har möjlighet att påverka, men beaktar även externa faktorer som verksamheterna inte kan förändra direkt, men som ändå påverkar hur de fungerar. Vi gör således en skillnad mellan de styrformer som går att förändra och de externa faktorer som inte går att förändra, detta belyser vi mer utförligt i kapitel 3.

2.7. Disposition

Huvudbetänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer kapitel 1 där vi presenterar kommande författningsförslag. I kapitel 2 beskriver vi Tillitsdelegationens uppdrag och arbetssätt, vi resonerar om utgångspunkter och avgränsningar samt ger en historisk tillbakablick. I kapitel 3 diskuterar vi olika problem som skapar hinder i det goda mötet mellan medarbetare och medborgare. Därefter presenteras tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna som möjliga lösningar för att avvärja de hinder som uppkommer med dagens styrning. Vi ger goda och lärande exempel som vi hämtat från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Denna diskussion håller vi i kapitel 4 och 5. I kapitel 6 diskuterar vi hur den statliga tillsynen av kommunsektorn kan bidra till utveckling och lärande, vi belyser också den interna granskningen, kontrollen och revisionen som kommunsektorn själva står för. I kapitel 7 presenterar vi våra slutsatser, förslag och rekommendationer och i kapitel 8 ges konsekvensbeskrivningar av dessa. Slutligen återfinns i kapitel 9 och 10 genomförande och ikraftträdande respektive författningskommentarer gällande Tillitsdelegationens lagförslag.

3. Problem som hindrar det goda mötet

I dag finns det en rad faktorer som hindrar att mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir så bra som möjligt. I detta kapitel beskriver vi de problem Tillitsdelegationen bedömer som de mest omfattande. Vi belyser vilka hinder dessa problem skapar i mötet mellan medborgare och medarbetare. Problemen kan finnas i olika omfattning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, och kan även variera mellan såväl kommuner som landsting.

I Tillitsdelegationens inledande arbete lade vi stor vikt vid att diskutera den problembild som beskrivs i kommittédirektivet. Diskussionerna fördes både internt och med ett stort antal intressenter från olika organisationer inom förvaltningen. Styrningens starka fokus på mål- och resultatstyrning, ekonomistyrning och granskning och uppföljning har bidragit till detaljstyrning, dokumentationskrav och administrativa tidstjuvar. Det hindrar medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att använda sin arbetstid till de som verksamheten är till för; elever, brukare och patienter. Syftet med att inledningsvis diskutera problembilden var att säkerställa att Tillitsdelegationen i det fortsatta arbetet utgick från en verklighetsbaserad problembild som representanter från kommuner, landsting, berörda myndigheter och andra aktörer kunde känna igen sig i.

Tillitsdelegationen arrangerade därför under hösten 2016 två större konferenser för att diskutera den problembild som vi tog vår utgångspunkt ifrån. Vid dessa konferenser bekräftades i stora drag den problembild som presenteras i direktivet och som Tillitsdelegationen tar sin utgångspunkt ifrån.

3.1. Bristande medborgarfokus

För att medborgarens möten med hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna bli så bra som möjligt bör det finnas ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar, kunskap och behov. Det är viktigt att veta vad som skapar värde och vad som skapar problem för den enskilda eleven, patienten eller brukaren.

I dag brister detta fokus. Medborgarinflytande blir sällan mer än att enskilda individer eller en grupp av patienter, elever eller brukare delger eller tar emot information. Det traditionella tankesättet, där medarbetaren ska åtgärda patientens, elevens eller brukarens problem – och där medborgaren främst är mottagare av insatser eller behandling – är fortfarande djupt rotad inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Flera tidigare utredningar har visat att verksamheterna inte i tillräckligt hög utsträckning lyckas tillvarata medborgarnas erfarenheter och kunskaper (se exempelvis SOU 2008:18; SOU 2016:2; SOU 2017:35). I internationella rankingar hamnar Sverige ofta långt ner när det gäller delaktighet och att anpassa insatser för medborgarna. Även om internationella rakningar inte nödvändigtvis säger allting om sakernas tillstånd i Sverige, ger de trots allt viktiga indikationer på att det finns problem i dessa avseenden.

Att inte lyssna in medborgares kunskaper och erfarenheter riskerar att leda till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg – verksamheter som i sig själva kan vara av hög kvalitet – ändå inte får de önskade effekterna, eftersom verksamheterna inte är tillräckligt anpassade efter individens förutsättningar och behov.

3.1.1. Patienterna i vården

Ökad delaktighet bland patienter leder, allt annat lika, till en bättre hälso- och sjukvård (SBU 2017). Sverige hamnar ofta högt upp i internationella mätningar beträffande medicinsk kvalitet och kostnadseffektivitet. Men när det gäller patientinflytande, delaktighet och medbestämmande, hamnar Sverige i stället ofta längre ner i dessa mätningar (Vårdanalys 2016a). Ett exempel på en sådan mätning är International Health Policy Survey (framgent förkortat ”IHPstudien”). Det är en årligt återkommande undersökning av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården i elva länder. Vård-

analys publicerar varje år den svenska delen av IHP-studien och jämför Sverige med en rad andra länder. I undersökningen som publicerades 2016 hamnar Sverige lägre än de flesta andra länder när det gäller delaktighet, information och samverkan. I figur 3.1 visas resultatet när det gäller att bli involverad kring sin vård eller behandling och Sverige hamnar näst sist i denna ranking.

Källa: Vårdanalys 2016a.

På flera områden, så som tillgänglighet, delaktighet i beslut och koordinering av olika vårdkontakter, har Sverige sämre resultat än de andra länderna (se figur 3.1). I figur 3.2 framkommer att Sverige, tillsammans med Norge, ligger i botten när det gäller att diskutera sjukdomstillstånd eller eventuella biverkningar av en behandling.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Källa: Vårdanalys 2016a.

Även om resultaten i IHP-studien vid första anblick tycks entydiga, finns anledning att nyansera resultaten en aning. Det är generellt svårt att jämföra sjukvården mellan olika länder. Det är inte omöjligt att det finns en högre förväntan på sjukvården i Sverige, vilket delvis skulle kunna förklara de låga resultaten. Det skulle också kunna vara så att Sveriges resultat i absoluta termer är bra, men att länder som Tyskland och Australien ändå är bättre i detta avseende. Samtidigt finns det studier som enbart studerar Sverige som också kommer fram till att det finns klara problem i svensk hälso- och sjukvård när det kommer till dialog och patientinflytande (Vårdanalys 2012a).

Enligt forskarna Elizabeth Docteur och Angela Coulter (Vårdanalys 2012b) har Sverige sedan millennieskiftet tagit flera steg för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser

0 20 40 60 80

Sverige

Norge Kanada Nya Zeeland Storbritannien Nederländerna

USA Schweiz Frankrike

Tyskland Australien

…diskuterat med dig vilka

huvudsakliga målsättningar

som finns i vården av

ditt/dina tillstånd?

0 20 40 60 80

Norge Sverige

Storbritannien

Nederlände…

Kanada

USA Schweiz

Tyskland Nya Zeeland

Frankrike

Australien

…diskuterat dina behandlingsalternativ,

inklusive eventuella

biverkningar?

riktade till patienterna. Men trots detta finns uppenbara brister som kräver ytterligare åtgärder för att säkerställa att patienterna är välinformerade och aktivt kan delta i vården för att på bästa sätt uppnå goda vårdresultat. Den svenska hälso- och sjukvården brister ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Om inte patienterna görs delaktiga i den egna vården kan det leda till sämre vårdresultat och onödiga kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare är en central svaghet i svensk hälso- och sjukvård. Dessa brister har en negativ inverkan på patientens upplevda vårdkvalitet och påverkar troligtvis vårdens resultat och kostnader (Vårdanalys 2012b).

Sammantaget finns det brister, men också klara indikationer på att hälso- och sjukvården redan nu har börjat ändra fokus mot ett mer patientinriktat arbete. Bland annat börjar allt fler landsting utveckla strategier och planer för att ha patienten i fokus. Detta arbete förefaller gå relativt långsamt framåt. Vårdanalys uppföljning av patientens delaktighet och möjlighet att ta del av information visar snarare på en försämring under senare år (Vårdanalys 2017b).

3.1.2. Brukarna inom omsorgen

Socialtjänsten har en omfattande verksamhet som bland annat ska stödja barn, familjer och vuxna i behov av stöd och hjälp från samhället. Trots att socialtjänsten successivt moderniserats, finns det fortfarande en hel del kvar av arvet från en tidigare kultur där brukarmedverkan inte var en prioriterad fråga (Denvall 2018).

Tidigare studier indikerar att det finns en bristande tillit från medborgare, det vill säga potentiella brukare, till institutioner inom socialtjänsten (Catterberg & Moreno 2006). Bristande tillit skapar problem för verksamheterna inom socialtjänsten. Om tilliten är svag, är risken att människor uppfattar att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det sociala arbetet som i många avseenden handlar om att skapa och underhålla en relation försvåras. Relationer mellan professionella och brukare är många gånger präglade av misstro och misstron hanteras typiskt med kontroll. Enligt s.k empowerment- och brukarorienterade metoder finns det anledning att tro att denna svaga tillit hänger ihop med det

svaga brukarinflytande som historiskt sett har funnits inom området (Askheim & Starrin 2007).

Brukarna inom omsorgen har historiskt sett haft ett litet inflytande i såväl utredningen som utförandet av omsorgen. Under en period har det dock funnits en ambition om att stärka brukarens inflytande. Ett startskott för nuvarande förändringsambition kan utredningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för

brukaren (SOU 2008:18) sägas ha varit.

1

Här identifierades ett behov

av förstärkt kunskapsutveckling inom socialtjänsten, samt att målet skulle vara en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). I en evidensbaserad praktik spelar brukarens inflytande och erfarenheter en stor roll.

Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.

SOU 2008:18, s. 10

Enligt Socialstyrelsen handlar brukarinflytande om att i grunden förändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och brukaren. Brukarinflytande bör vara mer än att den enskilde eller en grupp delger eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som får insatserna och medarbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella tänkesättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är en passiv mottagare av insatser, bör ersättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i beslut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar.

Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksamheter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller, åtminstone i viss utsträckning, den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollektiva erfarenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull

1 Ambitionen har funnits långt tidigare men startskottet på det nuvarande försöket att öka brukarens inflytande kan sägas vara SOU 2008:18.

kunskapskälla (Socialstyrelsen 2013). Regeringen och Socialstyrelsen har med andra ord identifierat behovet och har en ambition att åstadkomma mer brukarinflytande. Däremot har den faktiska implementeringen av en evidensbaserad praktik, enligt den forskning som finns på området, inte fått något större genomslag. Det har helt enkelt funnits problem att åstadkomma denna förändring och föra ut information om den nya inriktningen (Denvall & Johansson 2012; Johansson & Fogelgren 2015).

Så även om ambitionsnivån varit hög, är det i praktiken fortfarande långt kvar till verkligt brukarinflytande och brukarmedverkan inom social omsorg (Statskontoret 2014), samtidigt är det viktigt att poängtera svårigheten i att mäta brukarinflytande på ett rättvisande sätt.

3.1.3. Eleverna i skolan

Inom det svenska skolsystemet ska alla barn och elever ha rätt att utvecklas så långt som möjligt efter sina förutsättningar. För att nå målen ska eleven få stöd utifrån sina behov. Men det finns flera indikationer på att skolsystemet inte lyckas fullt ut när det just gäller just att skapa möjligheter för barn och elever att utvecklas så långt som möjligt utifrån sina egna förutsättningar (se exempelvis dir. 2017:88). Enligt Skolkommissionen (SOU 2017:35) inriktas undervisningen allt som oftast mot en medelnivå, vilket får som konsekvens att den missar de elever som behöver mer stimulans och utmaningar, samtidigt som de elever som behöver extra anpassningar och stöd inte heller får det.

Det är av avgörande betydelse att tidigt upptäcka elever i behov av extra anpassningar och särskilt stöd, och att vidta åtgärder. Detta görs i dag i olika utsträckning beroende på skola, stadsdel eller kommun. Men intrycket är att det generellt sett inte genomförs i tillräckligt hög utsträckning. Kvalificerade specialpedagogiska aktiviteter och insatser för elever som riskerar att få skolsvårigheter utgör en viktig del av uppdraget att skapa ett likvärdigt skolsystem. Det saknas uppföljning och utvärdering kring vad som fungerar väl för olika elever när det gäller extra anpassningar och särskilt stöd (SOU 2017:35). En faktor som skulle kunna försvåra undervisningens utformning efter elevernas förutsättningar och behov är att de

mest erfarna lärarna tenderar att arbeta i skolor som är relativt sett socioekonomiskt mer gynnade. Det kan leda till att de elever som är i störst behov av anpassning inte har tillgång till erfarna lärare i den utsträckning som kanske skulle behövas (se Skolverket 2014 och Holmlund 2016).

Anpassning efter elevernas förutsättningar och behov är positivt. Men bilden är mer splittrad när det kommer till huruvida elevernas egna inflytande bör öka. Enligt Skolverket skulle ett ökat fokus på elevinflytande kunna vara positivt, men det är också förknippat med vissa risker. Elever som får inflytande kan bli mer förberedda på att ha det även i kommande arbets- och föreningsliv, men elevernas egna ansvar riskerar även att förstärka sociala klyftor (Skolverket 2018). Även om det kan finnas en avvägning när det gäller att involvera elever i högre utsträckning finns det en anledning att öka fokus på vad som skapar värde för eleverna i undervisningen (Skolinspektionen 2014).

Inom skolan finns det brister när det gäller att skapa en lärandemiljö som är anpassad efter elevers olika behov och förutsättningar. Detta gäller de elever som är i behov av stöd och anpassning, de elever som med enkelhet lever upp till kunskapskraven och de högpresterande elever som behöver ytterligare stimulans. En särskild utredare har fått i uppdrag att utreda bland annat denna fråga (dir 2017:88).

3.1.4. Omotiverade skillnader mellan medborgare

Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ambitionen att insatser ska anpassas utifrån medborgarnas behov och förutsättningar, för att skapa en så god kvalitet som möjligt. Insatser riktade till olika medborgare bör således vara anpassade efter medborgarens förutsättningar och behov och insatserna kan därför bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Samtidigt är det viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Skillnad mellan insatser för olika grupper är omotiverad om den inte kan förklaras av att det finns skillnader i medborgarens behov eller förutsättningar, skillnader i medborgarens preferenser eller att skillnaden beror på evidensbaserad kunskap (jämför Vårdanalys 2016b). I dag vet vi att det förekommer omotiverade skillnader inom hälso- och sjukvården, skolan

och omsorgen som på både kort och lång sikt riskerar att påverka förtroendet mellan de som levererar tjänsterna och medborgaren (SOU 2017:35; Vårdanalys 2016b). För att bygga tillit behöver medborgaren kunna känna trygghet i att den tjänst som levereras är av god kvalitet och anpassad utifrån dennes behov. Men samtidigt måste det garanteras att den inte omotiverat har påverkats av exempelvis socioekonomisk bakgrund, utländsk bakgrund eller funktionsnedsättning. Offentliga insatser som tenderar att omotiverat färgas av bakgrundsfaktorer i stället för individuella skillnader och individspecifika behov riskerar att missa att rätt hjälpinsats ges till medborgaren.

Inom hälso- och sjukvården finns en rad omotiverade skillnader mellan kön, socioekonomiska grupper och mellan olika geografiska tillhörigheter. Risken för att dö i förtid (före 65 års ålder) är mer än dubbelt så hög för de som endast har grundskoleutbildning jämfört med de som har eftergymnasial utbildning. Dödligheten när det gäller behandlingsbara sjukdomar är högre för män och utlandsfödda (Socialstyrelsen 2011). Det finns studier som visar att kvinnor i mindre utsträckning än män får medicinering enligt de nationella riktlinjerna när det gäller exempelvis vård vid hjärt- och kärlsjukdom, att kvinnor med Alzheimers sjukdom får betydligt mindre hemtjänst än män och att kvinnor i högre utsträckning drabbas av olika biverkningar av läkemedel (Wattmo m.fl. 2013). Det finns även studier som visar på att män får färre höftproteser vid höftfrakturer och sämre kvalitet vid vård av depressioner (Cochran & Rabinowitz 2003). Till detta ska läggas att socioekonomiskt svaga grupper har högre dödlighet inom cancervården (Cancerfonden 2018).

Inom skolan har det varit stort fokus på de stora resultatskillnaderna som finns mellan olika skolor över landet och att skillnaderna har ökat (Fredriksson & Vlachos 2011; SOU 2017:35). Skolkommissionens sammanställning visar att elevernas socioekonomiska bakgrund har fått allt större betydelse för studieresultaten (SOU 2017:35). Kommissionen menar att den bristande likvärdigheten är ett allvarligt problem i den svenska skolan. Problemen består främst i bristande kvalitet i undervisningen i vissa skolor eller skolklasser och att skolan brister när det gäller att ge barn med olika förutsättningar lika möjligheter att nå bra resultat i skolan. Detta har blivit än svårare i segregerade miljöer vilket riskerar att förstärkas av att det är svårare att rekrytera erfarna lärare och rektorer till skolor i socioekonomiskt

utsatta områden (SOU 2018:17). Här ska också nämnas att det finns skillnader i studieresultat mellan pojkar och flickor, där flickor sedan länge presterat bättre än pojkar i grundskolan. Även när det gäller den här typen av könsskillnader beror det på vilken skola i landet det gäller, där högkvalitativa skolor lyckas bättre med att överbrygga könsskillnaderna medan lågkvalitativa skolor lyckas sämre. Det är framför allt i svenska som det finns stora skillnader i resultat och där skillnaderna ökar under skolgången till pojkars nackdel (Autor m.fl. 2016; Sjögren 2012).

Inom socialtjänsten vet forskningen generellt sett mindre om omotiverade skillnader. Överlag finns ett stort behov av forskning inom socialtjänsten, men även när det gäller eventuell ojämställd behandling. Inom missbruksvården finns dock indikationer på att den är mer anpassad för mäns missbruk än kvinnors (Vårdanalys 2016b). I en äldre rapport framkom att det fanns traditionellt könsmönster i social barnvård. Där beskrevs att behandling och bemötande av barn och unga har utformats efter manliga normer vilket riskerar att förbise könsspecifika behov hos både pojkar och flickor. Det kan bland annat gälla tidpunkten för upptäckt av barnets problematik där pojkars problematik ofta kan vara mer synlig och störande medan flickors problematik inte syns lika tydligt och riskerar därför att uppmärksammas försent (Socialstyrelsen 2004). En annan studie finner stöd för att det finns genusskillnader i socialarbetares bedömningar av vilka hjälpinsatser som förordas. Bedömningar och hjälpinsats tenderar att färgas av både brukarens och socialarbetarens kön. Manliga socialarbetare med en manlig brukare tenderar att tilldela färre hjälpinsatser jämfört med kvinnliga socialarbetare med kvinnliga brukare (Fäldt & Kullberg 2012).

3.2. Frånvaro av helhetsperspektiv

Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg finns det brister i samverkan och helhetsperspektiv. Detta påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare negativt. Även om majoriteten av de enskilda verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg håller hög kvalitet är samarbetet mellan de för medborgaren relevanta verksamheterna ofta så pass undermålig att det i slutändan

ändå inte skapar värde för medborgaren. Dessutom blir arbetssituationen för medarbetarna i de olika verksamheterna onödigt ansträngande.

Det saknas i dag i stor utsträckning en samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast för vården, skolan och omsorgen. Denna ordning är ineffektiv för alla medborgare, men problemen blir allra mest påtagliga för medborgare med sammansatta problem och som också behöver stöd från flera olika verksamheter samtidigt. Dagens styrning och ledning undervärderar behovet av långsiktighet och kontinuitet, något som är viktigt för såväl medborgare som medarbetare.

3.2.1. En resa genom elevhälsan

Frånvaron av helhetsperspektiv drabbar främst de medborgare som är i behov av kontinuerligt stöd från flera olika verksamheter samtidigt. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elevhälsan och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsättning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som behöver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialistvården. I stället för att insatserna kring sådana medborgare är samordnade, kan ett vanligt scenario från exempelvis skolan se ut så här:

En elev med psykiska problem träffar en skolkurator. För att etablera en kontakt med en psykiatriker upprättas en kontakt med landstinget och för att utreda hemförhållandena upprättas en kontakt med socialtjänsten. Eleven kallas till separata möten med de olika aktörerna och får upprepade gånger beskriva vilka problem hen har. De olika förvaltningarna upprättar separata planer för att åtgärda elevens problem. För att dela uppgifter mellan de olika aktörerna måste föräldrarna i ett tidigt skede involveras för att skriva på ett samtycke. Mötena och insatserna kan bli många, men ansvaret för en elev med behov av stöd från socialtjänst eller landsting ligger någonstans mitt emellan de inblandade förvaltningarna (skola/socialtjänst/landsting). Missade möten, problem med föräldrarnas samtycke eller andra dröjsmål riskerar att bromsa hela processen om

inte eleven själv driver den vidare. Även om eleven lyckas närvara på alla möten och lämna in korrekt ifyllda blanketter finns en risk för att insatserna från de olika aktörerna inte är ändamålsenliga och att ledtiderna blir långa.

De enskilda insatserna från skolkuratorn, barn- och ungdomspsykiatrin, psykiatrikern eller familjeomsorgen kan vara av hög kvalitet. Men, ur elevens perspektiv är risken att situationen inte förbättras – att det ändå inte skapas ett värde. Följden blir här en social omsorg som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar mycket pengar. För eleven innebär detta organisationsuppdelade arbetssätt ofta långa väntetider och otrygghet. Att navigera systemet är en orimlig börda att lägga på elever som behöver stöd. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt. I stället för att arbeta med elevens rehabilitering måste medarbetarna lägga tid på att lösa problem med informationsutbyte och samordning. Som situationen ser ut i dag inom elevhälsan finns inga tydliga incitament mot ett ökat samarbete. I det kortsiktiga mikroperspektivet sparar samverkan varken pengar eller tid. Det är snarare en tidskostnad och hög arbetsbörda för den egna verksamheten att kontakta andra berörda verksamheter att samarbeta kring en medborgare. En socialsekreterare som Tillitsdelegationen samtalade med uttryckte det på följande sätt:

En reflektion jag gör - från jobb i socialtjänst, BUP och i elevhälsa - är en sägning som jag hört återkomma på alla ställen; ”ge inte dig själv mer arbete än du behöver”. Det är en kommentar man ofta får när man uppmärksammar behov av samordning av insatser, men där det behövs mycket tid och kompetens att dra i alla trådarna (Inhämta samtycken, lämna information, bjuda in, lämna mer information, hålla i möten, följa upp, tjata och sätta press.). Med andra ord betyder sägningen; ”överansträng dig inte, för du MÅSTE inte, allt annat du ska göra kommer att bli lidande”. Som socialsekreterare skulle man jobba ihjäl sig om man tog på sig den rollen i alla ärenden. Som kurator på BUP samma sak.

– Kurator Landsting2

Det finns organisatoriska begränsningar i form av restriktioner för informationshantering och annan lagstiftning som förhindrar eller försvårar samverkan, vilket ovanstående exempel visar. Liknande problematik finns inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Sam-

2 e-post kontakt med kurator i ett landsting.

tidigt finns det också en kultur som inte lägger tonvikten på samarbete och långsiktigt förbättringsarbete över disciplingränser. Tvärtom tyder mycket på att det i stället finns ett långtgående ”stuprörstänk” inom många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (Statskontoret 2006; Stigendal & Liedholm 2017).

3.2.2. Dagens mål– och resultatstyrning försvårar ett helhetsperspektiv

Prestationsstyrning är en form av styrning där verksamheter utvärderas utefter hur väl de lyckas med en på förhand uppsatt prestation. En sådan prestation kan till exempel vara att kommunen ska tillhandahålla förskoleplats inom x antal månader eller att väntetiden på akuten ska vara under x antal timmar. Ekonomisk styrning handlar om att fördela och styra ekonomiska resurser som verksamheterna har till förfogande. Mål- och resultatstyrning är en sammankoppling av ekonomisk styrning och prestationsstyrning. Det innebär att en verksamhet styrs utifrån mål som sätts för verksamheten och huruvida dessa uppnås ligger till grund för framtida beslut om åtgärder. Målen avser i regel prestationer som i sin tur är medel för att uppnå mer övergripande syften i samhället (se t.ex. Statskontoret 2006; Ekonomistyrningsverket 2007).

Skillnad mellan teori och praktik

Logiken bakom mål- och resultatstyrning är ganska rättfram. I stället för att verksamheter har ett övergripande uppdrag som de förväntas genomföra, utvärderas verksamheterna utefter huruvida de lyckas uppnå vissa uppsatta mål (SOU 2007:75; Sundström 2003). I stället för att exempelvis en skola får en budget och ett uppdrag att utbilda elever, och förväntas genomföra detta, följs skolan upp genom att mäta huruvida skolan uppnår målet kring andel elever som får godkända betyg. En idealtypisk mål- och resultatstyrning innebär att uppdragsgivaren, exempelvis en kommunal nämnd, styr förvaltningen genom att ange vissa mål och resultat som ska uppnås. Förvaltningen får sedan bestämma vilka medel som används för att nå målet. Efter att ha varit den dominerande styrformen av offentlig

sektor under ett par decennier (se mer kring den historiska utvecklingen i avsnitt 2.3) har det blivit uppenbart att mål- och resultatstyrningen i praktiken inte fungerar på detta vis. Dagens mål- och resultatstyrning har skapat positiva saker som ökat fokus på utvärdering och uppföljning. Men styrningsformen har också bidragit till negativa bieffekter som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn negativt. Samverkan, långsiktighet, kontinuitet och professionalitet är värden som alla tycks komma till skada av hur dagens styrning kommit att bli. Sammantaget försvårar det möjligheten för välfärdssektorn att ha ett helhetsperspektiv på hur verksamheter fungerar och hur de påverkar medborgare.

En obalanserad mål- och resultatstyrning

Varför har dessa problem uppstått inom den svenska välfärdssektorn? Det finns två grundläggande begränsningar i mål- och resultatstyrningen som måste beaktas för att den inte ska få negativa bieffekter. För det första måste den ekonomiska styrningen balanseras med andra styrmedel. Inom välfärdssektorn handlar det oftast om professionella värderingar och etiska avvägningar som verksamheter måste förhålla sig till. Verksamheter som styrs med mål- och resultatstyrning kommer, förr eller senare, att anpassa sig till att försöka nå just de mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån (se exempelvis Power 1997; Försäkringskassan 2008; Holgersson 2014). Det behöver inte vara ett problem utan indikerar att resultatstyrning fungerar. Men om målen inte omfattar relevanta professionella värderingar (om exempelvis kvalitet) eller etiska överväganden riskerar verksamhetens mål glida ifrån verksamhetens uppdrag. Målen, som tidigare varit medel för att nå ett övergripande syfte, blir i stället själva uppdraget för verksamheten.

Den andra begränsningen är att det inte går att mäta allting som skapar värde i en verksamhet. Andra saker än det som går att mäta måste därför vägas in när en verksamhet utvärderas. Teoretiskt är det möjligt att hitta perfekta mål men i praktiken är det omöjligt att kunna inkorporera alla relevanta avvägningar och värden i specifika mål för verksamheter inom välfärdssektorn. De mål som skapas tenderar i stället att mäta det som går att mäta snarare än det som tydligt skapar värde för medborgarna (Lindvert 2006). Sådana mål riskerar

att missa värden som är svåra att mäta. Det kan handla om samhällsekonomiska, juridiska eller etiska mål som är svåra att formulera i termer av tydliga numeriska mål. De lämnas därför ofta utanför målformuleringar (åtminstone den typ av mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån) och riskerar därför bli sådant som nedprioriteras i det dagliga arbetet i verksamheten. Detta drabbar bland annat samverkan och helhetsperspektiv då dessa saker kan vara svåra att ändamålsenligt mäta och utvärdera.

Om mål- och resultatstyrningen inte beaktar dessa två begränsningar riskerar den att skapa negativa bieffekter för verksamheterna och den samhällsfunktion de ska fylla (Muller 2018). I stora delar verkar det vara just detta som skett i styrningen av välfärdssektorn. Dagens mål- och resultatstyrning är på detta vis inte balanserad mellan de olika mål som behöver uppnås.

Dagens obalanserade mål- och resultatstyrning, kombinerat med den uppdelade förvaltningsstruktur som finns i Sverige (se avsnitt 3.2.3), ger på så vis upphov till betydande suboptimering där koncentration på ett resultat inom en viss nämnd, verksamhet eller myndighet kan försvåra goda resultat för andra verksamheter. Resultaten i de suboptimerade delarna främjas också på bekostnad av helheten för medborgaren och samhället. Det ökar risken för att resultatmått som mäter kortsiktiga mål ges större betydelse än sådana som mäter mer långsiktiga mål. För enskilda verksamheter kan det vara logiskt att främja insatser som snabbt ger genomslag i resultatuppföljningen på bekostnad av mer långsiktigt hållbara insatser. Risken för dessa oönskade effekter är högst inom områden där det är svårt att hitta resultatmått med hög validitet och ändamålsenlig relevans för verksamheten.

Styrning som försvårar samverkan

Denna frånvaro av helhetsperspektiv (systemperspektiv) gör att vi i dag befinner oss i en paradoxal situation där vi gärna vill att organisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska samarbeta, men där vi har konstruerat ett system som kraftigt missgynnar samarbete. Organisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är i sig inte motståndare till samarbete men då de agerar rationellt i linje med hur de följs upp och hur deras resurser tilldelas,

saknas ofta omedelbara incitament för att samarbeta (jämför Statskontoret 2006; 2015c). I dag styrs och utvärderas organisationer inom välfärdssektorn alltför ofta utifrån ett antagande om att de är ensamma aktörer i en verklighet som inte påverkar eller påverkas av andra aktörers agerande. En sådan styrning försvårar samverkan, trots att behovet av samverkan är allt större för att kunna möta medborgarens förväntningar och behov.

3.2.3. Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv

Inom välfärdssektorn är styrningen och ansvaret är uppdelat på flera olika aktörer. Idén om en uppdelad styrning ligger nära två av de ursprungliga sju doktriner som återfinns inom NPM. Det handlar om att delegera resultatansvar till lokala enheter och att uppdrag ska fördelas på en mängd mer eller mindre självständiga organisationer (Hood 1991; Bringselius 2014).

Dessa styridéer passar väl in på Sveriges förvaltningsmodell med självständiga myndigheter och kommuner och landsting med långtgående självstyre. I teorin kan detta skapa en tydlig ansvarsfördelning och en hög grad av specialisering som gynnar medborgaren. Det finns också exempel där detta fungerar väl i Sverige, den högspecialiserade hälso- och sjukvården är ett sådant (Vårdanalys 2016a; BCG 2018). Men det finns även en rad områden där den uppdelade styrningen lett till problem inom välfärdssektorn. Först och främst är det svårt att skapa ett helhetsperspektiv i ett system med betydande uppdelning (Statskontoret 2006). Inom såväl hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av vilka konsekvenser styrningen får. Det saknas också en sammanhållen strategi kring vilka utmaningar som är viktigast hur de gemensamt ska lösas.

Dagens uppdelade styrning i kombination med en mål- och resultatstyrning som beskrivits ovan förhindrar att verksamheter tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar. Det skapar revirtänkande, bristande samarbete och svagt fokus på medborgaren (Stigendal & Liedholm 2017).

Problemenen blir allra tydligast för medborgare med sammansatta problem och som behöver stöd från flera olika verksamheter. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elevhälsan

och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsättning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som behöver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialistvården. Bristande samverkan mellan olika verksamheter innebär för dessa individer att samhällets samlade resurser och möjligheter att ge stöd och insatser inte används fullt ut. Medarbetarna i de olika verksamheterna drabbas också av denna uppdelning. De måste bland annat lägga tid och energi på att administrera överföringar mellan verksamheter, försöka kartlägga historiken för medborgaren samt hitta samverkansmöjligheter i ett system som inte är designat för samverkan – allt detta kan för medarbetaren bidra till en begränsad möjlighet att arbeta utifrån kunskap, kompetens och engagemang.

Uppdelad styrning inom hälso- och sjukvård och omsorg

Den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen präglas av en decentraliserad struktur där 21 landsting och 290 kommuner har operativt ansvar. Därutöver har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bland annat för normering och styrning genom till exempel tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt eftersom aktörernas roller och gränsdragningen mellan dessa många gånger är oklara (SOU 2016:2). Fragmenteringen beror dock inte enbart på antalet olika huvudmän utan också på hur deras uppdrag är formulerade. I dag är uppdragen huvudsakligen formulerade utifrån ett stuprörstänk som inte gynnar ett helhetsperspektiv.

Nuvarande organisering av vården och omsorgen leder till brister inom koordinering, samverkan och långsiktighet. Ur patientens perspektiv leder dessa brister till en låg grad av delaktighet, samordning och kontinuitet. Just på dessa områden sticker Sverige ut på ett negativt i internationella mätningar. I IHP-studien från 2017 hamnar Sverige långt ner när det gäller samtliga frågor som gäller samverkan kring patienternas vård. När det gäller samverkan mellan olika vårdgivare hamnar Sverige allra sist i jämförelserna (se figur 3.3).

Källa: Vårdanalys 2016a.

Svagheterna i det svenska systemet finns dels i informationsöverföringen från vårdgivare till patient, dels – och kanske framför allt – i informationsöverföringen mellan de olika vårdgivarna. De svenska patienterna upplever i högre utsträckning än patienter i andra länder att informationsöverföringen inte fungerar och att den vårdpersonal patienten träffar inte känner till den medicinska historiken. Detta behöver inte nödvändigtvis leda till sämre vård men det ökar risken för komplikationer, missförstånd och felaktigheter. Samtidigt minskar patientvärdet, då patienter och brukare ofta får berätta samma sak flera gånger, och alltid vara på sin vakt och själva bära på ansvaret för att vårdgivaren ska vara medveten om ens medicinska förutsättningar. Detta indikerar att det finns en bristande samverkan som kan skapa såväl frustration som missnöje hos behandlade patienter. Det är samtidigt en stor arbetsbörda för vårdens medarbetare att försöka samordna patienternas information mellan de olika system och vårdgivare som finns.

Det finns mycket som tyder på att dessa problem främst beror på styrning och ledning och inte på faktorer som personal- eller resursbrist. Därmed inte sagt att resurser och personal är oviktigt, det är helt grundläggande faktorer för en fungerande vård och omsorg. Det finns en brist på utbildad personal inom många yrken inom vården

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Sverige

Norge Frankrike

Schweiz Australien

USA Kanada

Storbritannien

Nya Zeeland

Tyskland

Nederländerna

och omsorgen (mer om detta i avsnitt 3.5) men det kan inte helt och hållet förklara de problem som finns med samarbete, kontinuitet och kommunikation.

Om vi exempelvis jämför länderna från IHP-studien i termer av antal läkare per capita, hamnar Sverige relativt högt. Sverige har sålunda förhållandevis många läkare och sjuksköterskor vid en jämförelse med övriga länder i mätningen (se figur 3.4). Alltså tycks det inte främst vara personalbrist som skapar problemen, utan bristerna tycks återfinnas i organisering och styrning. Sverige är ett av de länder inom OECD som har flest läkare per tusen invånare. Samtidigt är antalet läkarbesök per invånare och år mycket lägre än genomsnittet inom OECD (Vårdanalys 2013).

0 100 200 300 400 500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sverige

Norge

Frankrike

Schweiz

Storbritannien

Tyskland

Medel EU

Källa: Eurostat 2018.

Hälso- och sjukvården och omsorgen har ungefär samma problematik och många av medborgarna som återfinns inom vården återfinns på ett eller annat sätt inom omsorgen. Ofta är det samverkan mellan just vården och omsorgen som skapar problem för medborgaren. För en medborgare som är i behov av både vård och omsorg, vilket exempelvis många multisjuka äldre är, har dessa områden

en väldigt tydlig koppling men för verksamheterna är det inte alltid så. Kommunen sköter omsorgen och landstinget sköter vården och det är en uppdelning som kan skapa problem för såväl medarbetare som medborgare.

Detta blir extra tydligt när man fokuserar på de multisjuka äldre som är i behov av såväl vård som omsorg. I stället för att insatserna kring dessa personer samordnas ser ett vanligt scenario från exempelvis vården ut såhär: En äldre patient får gång på gång träffa nya läkare på vårdcentralen. Besöken på akuten är många, liksom inläggningarna på sjukhus. Vid utskrivning beslutar biståndshandläggare om utökad hemtjänst eller korttidsboende, men tillbaka i hemmet uppstår nya problem som åter kräver sjukhusvård. Insatserna är många, men helhetssynen saknas. Resultatet blir en vård som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar stora pengar. För medborgaren innebär detta organisationsuppdelade arbetssätt onödigt lidande, med långa väntetider och stor otrygghet. Ofta måste närstående rycka in för att samordna insatserna, kontrollera läkemedelsförskrivning och se till att den komplexa vårdapparaten verkligen fungerar som den ska. Det är en orimlig börda att lägga på patienter och anhöriga. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt, när mycket tid måste läggas på att lösa problem som inte hade behövt uppstå med en bättre samordning (se t.ex. ”Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas” på SvD Debatt 2016-10-08).

Uppdelad styrning inom skolan

Den svenska skolan har också en uppdelad styrning där olika huvudmän enligt skollagen ansvarar för utbildningen medan staten sätter ramar och styr via exempelvis förordningar, tillsyn och riktade bidrag. Enligt 2017 års skolkommission kännetecknas skolan av systemsvagheter vilket har lett till försämrade förutsättningar för en hög kvalitet i undervisningen. Systemsvagheterna består enligt kommissionen bland annat av:

1. Sviktande kapacitet och ansvarstagande hos många skolhuvudmän.

2. För svag kompensatorisk resursfördelning.

3. Otillräcklig kompetensförsörjning till lärar- och skolledaryrkena och bristande förutsättningar för professionsutveckling.

4. Brister i resultatinformation som försvårar kvalitetsarbetet.

5. Splittrad och över tid oenig nationell styrning av skolan (SOU 2017:35).

De brister som kommissionen identifierat har resulterat i ett försvagat och delvis fragmentiserat skolväsende med en låg grad av samverkan, samarbete och gemensamt förbättringsarbete mellan skolor och skolhuvudmän. Flertalet av skolans problem kan härledas till en uppdelad och otydlig ledning och styrning. En OECD-rapport om den svenska skolan kommer till ungefär samma slutsatser:

The described structural conditions and the, in many cases, limited collaboration among Swedish schools and municipalities have resulted in a fragmented school system that does not provide optimal conditions for professional development of teachers and school leaders.

– OECD 2015 s. 119

Skolan styrs från många olika håll. Kommunerna och de privata/idéburna aktörerna styr skolan i egenskap av huvudmän. Staten styr skolan via lagar och förordningar samt via en rad myndigheter, främst Skolverket och Skolinspektionen. Dessutom finns en lång rad av riktade statsbidrag till skolan. Det saknas en systemanalys kring effekternas av den sammantagna styrningen av skolan. Ett exempel på detta är det stora antalet specialdestinerade statsbidrag som kan ha bidragit till att splittra upp den kraft och engagemang för skolutveckling, som borde koncentreras på färre och mer långsiktiga målsättningar (Riksrevisionen 2017). Skolkommissionen ser som en av sina viktigaste uppgifter att skapa en grund för en långsiktig nationell skolpolitik (SOU 2017:35). Precis som med hälso- och sjukvården och omsorgen påverkar denna fragmentering främst de medborgare som behöver extra stöd från välfärdssektorn.

Uppdelad styrning förstärks av dagens sekretessregler

Som vi tidigare har uppmärksammat underminerar dagens mål- och resultatstyrning, liksom uppdelade styrning förutsättningar för att skapa ett gott möte mellan medarbetaren och medborgaren. Något som framkommit i Tillitsdelegationens olika samtal med chefer och medarbetare inom kommuner och landsting, samt i tidigare utredningar (se exempelvis Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är att nuvarande lagstiftning i hög grad försvårar eller förhindrar ett helhetsperspektiv.

Sekretessen mellan och inom kommuner, landsting och staten utgör här ett stort hinder för att kunna skapa ett helhetsperspektiv med medborgaren i fokus. Enligt nuvarande tolkning av Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess mellan myndigheter om inte annat anges i lag. Sekretessgränser uppstår därför som en följd av den fragmentering vi belyser ovan. Men sekretessgränser kan dessutom finnas inom en och samma myndighet. Inom kommuner och landsting bedöms varje enskild nämnd utgöra en egen myndighet med egna sekretessgränser vilket innebär att sekretessgränser uppstår som en konsekvens av hur kommuner och landsting väljer att organisera sig.

3.3. Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar

Administrativa tidstjuvar och alltför detaljerad styrning minskar handlingsutrymmet och krymper tiden för mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom välfärdssektorn. Det innebär en risk för att medarbetarnas kompetens och engagemang inte tillvaratas på bästa sätt. Det innebär också att möjligheterna att utveckla välfärdssektorn begränsas.

3.3.1. Administrativa tidstjuvar inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen

Administration är till stor del en nödvändig och naturlig del av offentliga verksamheter. Det krävs administration för att samordna den komplexa verksamhet som många offentliga uppdrag innebär. Administration är ett samlingsnamn för en rad aktiviteter som har

olika syften. Det kan innebära vitt skilda saker som till exempel att rapportera in data till Socialstyrelsen, ringa in vikarier, tidsredovisa, laga teknisk utrustning, genomföra budgetredovisning eller dokumentera händelser i ett individärende.

Administration är inte per definition av ondo. Den bidrar till att upprätthålla rättssäkerhet, skapa lärande och följa upp resultatutveckling. Men, administration kan också uppta oskäligt mycket tid från offentliga verksamheters kärnuppdrag, vilket skapar så kallade ”tidstjuvar”. Statskontoret – som fick i uppdrag av regeringen att analysera administrationen inom de statliga myndigheterna – definierar ”tidstjuv” som något som uppstår när kostnaden i form av arbetstid överstiger nyttan av administrationen (Statskontoret 2016a). Nyttan av administrationen behöver inte nödvändigtvis skapas i den verksamhet som utför administrationen. Den som nytta administrationen skapar kan exempelvis tillfalla medborgaren i form av ökad rättssäkerhet eller en annan myndighet som får tillgång till viktig information.

Till skillnad från ”administration” är en ”tidstjuv” någonting uteslutande negativt som bör minimeras. Tidstjuvarna stjäl tid från verksamheternas uppdrag, inte minst från mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Det försvårar möjligheten att tillvarata medarbetarnas kunskaper och engagemang samt komplicerar chefernas möjlighet att bedriva ett gott ledarskap. Så, nyckelfrågan är: Varför uppstår dessa tidstjuvar?

En tidstjuv kan uppstå till exempel för att nyttan av ett administrativt krav är låg samtidigt som kostnaden är hög. De uppgifter som regeringen, kommunstyrelsen eller SKL begär in från medarbetare och chefer i kommuner och landsting kanske inte alltid står i proportion till den tid det tar att samla in denna. Men en tidstjuv kan också uppstå när kostnaden blir för hög eftersom verksamheten inte hanterar det administrativa kravet tillräckligt effektivt. Det kan handla om att verksamheter har en ineffektiv fördelning av arbetsuppgifter, exempelvis att högutbildad vårdpersonal genomför städning. Själva arbetsuppgiften i sig är relevant för verksamhetens uppdrag, men hanteringen av denna arbetsuppgift är ineffektiv och skapar tidstjuvar. En annan typ av tidstjuv är när den verksamhet som mottar informationen som samlats in inte får ut det inneboende värdet av informationen. I dessa fall kan den administrativa kostnaden i själva verket vara låg, men där värdet är obefintligt eftersom

den mottagande myndigheten inte kan förädla, eller ens använder, informationen. Här kan det till exempel handla om variabler som samlas in av någon verksamhet, men där insamlad data inte alls analyseras. Det är i praktiken en svår process att upptäcka när en tidstjuv uppstår och hur stor den är. Som teoretiskt begrepp är det emellertid användbart för att beskriva och förstå en bestämd problematik inom offentliga verksamheter.

Tidstjuvarna finns i såväl hälso- och sjukvård, skola som omsorg – om än i olika skepnader och omfattning. Det finns ingen konsensus kring de bakomliggande orsakerna till varför dessa tidstjuvar har uppstått. En del hävdar att marknadiseringen av välfärdssektorn bär huvudskulden (exempelvis Hall 2012) medan andra hävdar att det finns byråkratiska drivkrafter inom verksamheterna (exempelvis Osborne & Gaebler 1992). Det finns även en diskussion kring hur mycket de administrativa tidstjuvarna har ökat och om utvecklingen är unik för offentlig verksamhet; det finns indikationer på att även det privata näringslivet tyngs av administrativa tidstjuvar. Hur det än är med den saken, är forskningen som berör administrativa tidstjuvar relativt enig om att fenomenet verkar ha ökat, men samtidigt är de flesta också överens om att begreppet är svårt att definiera och mäta (Power 1997; Vårdanalys 2013).

Det finns forskning som indikerar att det administrativa arbetet i hög grad har ”tryckts” utåt och nedåt i organisationerna, och på så vis flyttat över från traditionell administrativ personal (exempelvis kanslister och sekreterare) till yrkesgrupper ute i kärnverksamheterna som lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser etc. (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014).

Samtidigt som administrationen har tryckts utåt och nedåt i organisationerna har ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund – paradoxalt nog – till stor del skett i de personalkategorier som arbetar med administrativa uppgifter (skr. 2014/15:102). Offentliga verksamheter har generellt sett utökat antalet medarbetare som arbetar med administration på central nivå i verksamheten, yrkesgrupper av typen controllers, strateger, koordinatorer och kommunikatörer. Det är inte ovanligt att dessa centrala administratörer i sin tur skapar en ökad administrativ börda hos andra delar av verksamheten via uppföljning, enkäter etc. Kommuner och landsting verkar med andra ord befinna sig i en paradoxal situation. De yrkesprofessionella spenderar allt mer tid på

administration och mindre tid på kärnuppgifter, samtidigt som den administrativa personalen har ökat i antal.

Tidstjuvar inom omsorgen

Det finns ett antal rapporter som indikerar att administrativa tidstjuvar ökar både när det gäller yrkesgrupper som utför det praktiska arbetet inom social omsorg och för de som utreder och bedömer rätten till insatser inom den sociala omsorgen (Forsell & Ivarsson Westerberg, 2014). Den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården genomförde under 2017 en rad undersökningar av utredande socialsekreterarnas arbetssituation. I slutrapporten beskrivs hur administrationen alltmer ”äter upp” tiden som är till för de människor verksamheten är ämnad för (Socialdepartementet, 2017a). En av mätningarna visade att utredande socialsekreterare i genomsnitt använder en dryg timme per dag för direkt tid med barn, unga och vårdnadshavare (12 procent utgör en timme om dagen vid åtta timmars arbetsdag). Endast två procent av dagen användes i snitt till enskilda samtal med berörda barn eller ungdomar. Resten gick till övrigt arbete där administration är en del. Det innebär inte att socialsekreterare spenderar 85 procent av sin tid på sådant som inte skapar värde, men det ger ändå en indikation om att det är mycket annat som tar tid från mötet med medarbetare och medborgare.

Källa: Socialdepartementet (2017a).

I en undersökning från Akademikerförbundet SSR (2016) svarade mer än hälften att de upplevde att de administrativa arbetsuppgifterna hade ökat. De administrativa arbetsuppgifterna tenderar att lägga sig ovanpå de ordinarie uppgifterna vilket leder till en totalt sett ökad arbetsbelastning (Akademikerförbundet SSR 2016). Det är svårt att göra precisa beräkningar av vad dessa administrativa tidstjuvar kostar för verksamheterna inom social omsorg, men de bedöms vara betydande av de som försökt (Vision 2015; Arbetsmiljöverket 2014). Det finns även forskning som visar att nya standardiserade processer för dokumentation, uppföljning och kontroll ökar den administrativa bördan för medarbetare och första linjens chefer, men också att dessa minskar deras involvering och inflytande över verksamhetens riktning (Björk & Härenstam 2016; Corin & Björk 2017). I en rapport från Arbetsmiljöverket framgår att det finns en rad tidstjuvar för personalen inom hemtjänsten. Enligt medarbetarna inom hemtjänstens var exempelvis praktisk och administrativ hantering av tjänstebilar tidskrävande och orsakade stress. Det handlade till exempel om att skriva skaderapporter, ta hand om p-böter, boka verkstadstider och att byta däck (Arbetsmiljöverket 2014). Här

handlar det om arbetsuppgifter som i sig är långt ifrån onödiga, men som alldeles uppenbart utförs av fel personalkategori.

Det är delvis olika typer av administrativa tidstjuvar som finns inom den utredande delen av social omsorg och det praktiska genomförandet av omsorgen. För den utredande delen handlar det främst om dokumentation och utredning inom system som exempelvis BBIC/ÄBIC men också hantering av fakturor, mejl och möten. För den utförande delen, exempelvis inom äldreomsorgen, handlar det främst om arbetsuppgifter som att ordna bemanning, hantera beställningar och diverse teknisk service.

Tidstjuvar inom skolan

De mätningar som genomförts i skolan är relativt samstämmiga om att det administrativa arbetet har ökat över tid. Såväl rektorer som lärare lägger allt mer tid på administration och även om det finns gradskillnader mellan skolor verkar ökningen ske på bred front (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014). Det är svårare att bedöma huruvida de administrativa tidstjuvarna har ökat över tid.

I en rapport från Skolverket (2013a) konstaterade myndigheten att lärarna förväntas utföra allt fler uppgifter utöver de traditionella undervisningsuppgifterna. Lärarna förväntas lägga mer arbetstid på administration och dokumentation, elevers hälsa och psykosociala situation samt föräldrakontakter. Det kan också handla om att fylla i ansökningar och administrera stödfunktioner till barn i behov av särskilt stöd (Skolverket 2013). I en rapport från Lärarförbundet beskrivs att lärare ägnar mycket tid på dokumentation, men också att systemen för dokumentation, betygsrapportering och frånvaro är krångliga och att skolorna därför generellt lägger mer tid än vad som behövs på administrativt arbete (Lärarförbundet 2016). Under de samtal och studiebesök som Tillitsdelegationen genomfört bekräftas i hög grad denna bild av lärare och rektorer. Många beskriver en situation där de administrativa tidstjuvarna tar både tid och engagemang från verksamheten och för rektorerna minskar de möjligheten att bedriva ett tillgängligt ledarskap.

Jag trodde att läraryrket gick ut på att undervisa om Axel von Fersen. Men nu har jag följt med elever till BUP i två omgångar.

Samhällslärare3

Sammantaget innebär de administrativa tidstjuvarna att lärarna i lägre utsträckning än vad de önskar arbetar med att undervisa elever och förbereda lektioner, vilket är vad de är utbildade till och får sägas vara deras kärnuppgift.

Tidstjuvar inom hälso- och sjukvården

Också inom hälso- och sjukvården finns flera indikationer på att det finns administrativa tidstjuvar. Detta drabbar framför allt mötet med patienterna då tiden som kan läggas på mötet med patienter helt enkelt blir mindre. Även inom hälso- och sjukvården är det svårt att få en samlad bild av hur omfattande och ändamålsenlig administrationen är och hur den har utvecklats över tid, men det finns en rad studier där vårdpersonalens arbetstid har kartlagts.

Vårdanalys har gjort en genomgång av tillgänglig forskning och identifierat två huvudsakliga kategorier av administrativt arbete som vårdens medarbetare lägger tid på. Det första handlar om olika former av datainsamling som ska användas för mätning och uppföljning av verksamheten. Denna data är tänkt att användas för att granska och utveckla hälso- och sjukvården i ett större perspektiv. Vårdanalys konstaterar att kraven på mätning, redovisning och uppföljning från både nationell och regional nivå har ökat. Samtidigt finns det en kritik från medarbetarna inom vården kring vad dessa ökade krav leder till. De ifrågasätter om den uppföljning och utvärdering som genomförs motsvarar den administrativa kostnad den skapar (Vårdanalys 2013). I medarbetarnas ögon finns det således administrativa tidstjuvar när det gäller uppföljning och utvärdering. I teoretisk mening borde detta kunna lösas antingen genom att minska kostnaden för att samla in uppgifter (exempelvis automatisera sådan insamling), alternativt att öka nyttan med de analyser som genomförs.

Den andra huvudsakliga formen av administrativt arbete är patientrelaterad administration och är direkt kopplad till vården och behandlingen av en enskild patient. Det handlar om exempelvis

3 Samtal på skola under Besök Tillit.

journalföring, hantering av recept, remisser och intyg. Denna typ av administration är viktig för att värna patientsäkerhet och är en förutsättning för samverkan mellan olika vårdgivare. Men, av medarbetarna i vården upplevs den ta för mycket tid i anspråk. För denna typ av administration har det funnits förhoppningar på att IT-lösningar skulle kunna minska den administrativa bördan och spara tid, men detta har generellt sett inte infriats (Vårdanalys 2013). Till detta ska läggas att svenska läkare lägger mer tid på administration och indirekta patientkontakter än deras kollegor i andra länder (Vårdanalys 2015). Förekomsten av dessa administrativa tidstjuvar skulle kunna bidra till att förklara en gåta som presenterades tidigare, nämligen varför Sverige har väldigt få läkarbesök per person trots att Sverige har bland de högsta antalet läkare per capita (OECD 2017).

Skillnaden mellan administration och administrativa tidstjuvar blir här viktig, då ökad administration i form av exempelvis datainsamling eller patientsäkerhetsarbete inte nödvändigtvis innebär en tidstjuv. När det gäller hälso- och sjukvården finns i dag högt ställda krav på dokumentation och utvärdering. Detta kan naturligtvis skapa ökad administration, men det kan också skapa förutsättningar för forskning, verksamhetsutveckling och ökad patientsäkerhet. Oavsett detta finns fortfarande en lång rad administrativa tidstjuvar inom vården som bör försvinna – det handlar exempelvis om att städning genomförs av högutbildade sjuksköterskor och att frågor kring bemanning och schemaläggning tar tid från kontakten med patienter. Samtidigt blir det viktigt att säkerställa att de administrativa processer som är ändamålsenliga värnas.

Ineffektiv datainsamling

Datainsamling kan ibland utgöra administrativa tidstjuvar som stjäl resurser från hälso- och sjukvården, skolan och omsorgens uppdrag (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014). För lärarna i skolan kan det handla om rapportering av närvaro, betyg och skriftliga omdömen. Inom omsorgen upplevs rapporteringen till Socialstyrelsen som ett stort administrativt åtagande, exempelvis när det gäller uppföljning av LSS. Inom hälso- och sjukvården går resurser till datainsamling inom exempelvis kvalitetsregister.

Samtidigt är datainsamling en grundläggande förutsättning för utvärdering och forskning, därmed också för kunskapsutveckling inom verksamheten. Det är med hjälp av data från verksamheterna som välfärdssektorn kan utvecklas och förbättras, något som ligger i såväl medarbetare, medborgarens och samhällets intresse. En ineffektiv datainsamling kan bero på fler orsaker. Det kan exempelvis handla om föråldrade eller inkompatibla IT-system, bristande kompatibilitet mellan olika system eller sekretessbegränsningar. En ineffektiv datainsamling kännetecknas av många manuella moment, i en fragmentiserad struktur där informationsöverföring mellan system inte fungerar (SOU 2015:66). Ineffektiv datainsamling är ett problem av fler anledningar. Förutom det uppenbara – att det stjäl tid från uppdraget – så kan det också minska ambitionen med datainsamlingen. Detta riskerar att leda till minskad datainsamling och lägre datakvalitet vilket i sin tur påverkar verksamhetsutveckling negativt.

3.3.2. Detaljstyrningen skapar rädsla för att göra (och påtala) fel

Inom skolan, hälso- och sjukvården och omsorgen finns en utbredd rädsla att göra fel hos medarbetare och chefer. Denna rädsla ger upphov till en rad negativa företeelser som hindrar att värde skapas i mötet mellan medborgare och medarbetare. En rädd verksamhet riskerar att bli defensiv, passiv och onödigt byråkratisk, vilket kan få konsekvenser som exempelvis försämrad verksamhetsutveckling, bristande innovation, ökat antal tidstjuvar och längre handläggningstider (Alvesson & Spicer 2016).

Dessutom finns det brister i hur verksamheterna inom skola, vård och omsorg hanterar synpunkter och kritik från sin egna medarbetare. Medarbetarna i dessa verksamheter har en viktig roll när det gäller att utveckla verksamheterna, men också att påtala brister och oegentligheter. Detta anses vara så pass viktigt att vi i Sverige har både meddelarfrihet och efterforskningsförbud som gäller offentliganställda.4 Men den forskning som finns på området indikerar att

4 Offentliganställda tjänstemän har på grund av meddelarfriheten en generell möjlighet till undantag från tystnadsplikten – men inte handlingssekretessen – till den som kan offentliggöra uppgifterna i medier. Efterforskningsförbudet innebär att myndigheter eller andra allmänna organ inte får efterforska vem som har lämnat ett meddelande med stöd av meddelarfriheten. Den som har tagit emot en uppgift som lämnats för publicering med stöd av meddelarfriheten har tystnadsplikt beträffande meddelarens identitet.

medarbetarnas möjligheter att påverka verksamheterna har minskat och att rädslan för att framföra kritik har ökat (Astvik & Melin 2013; Hedin m.fl. 2008; Lundquist 2001; Aronsson & Bejerot 2014). En undersökning som tidningen Kollega lät genomföra för några år sedan visade att 64 procent tycker att visslare är viktiga och behövs; men att bara 23 procent svarade ”ja” på frågan om man själv skulle kunna tänka sig att vara ”visslare” (Kollega 2009).

Tidigare kartläggningar som genomförts av bland annat den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården och forskning från bland annat Alvesson & Spicer (2016) visar att det finns en rädsla inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens egna studiebesök, workshops och samtal med medarbetare och chefer bekräftar denna bild.

Exakt varifrån rädslan kommer och vad som ger upphov till denna är svårt att identifiera. I de samtal Tillitsdelegationen har fört med chefer och medarbetare är det främst rädsla för rättsliga konsekvenser och medial uppmärksamhet som förs fram. Så är även fallet i kartläggningen från den nationella samordnaren för den sociala barn och ungdomsvården och i Statskontorets granskning av den statliga styrningen. När det gäller tillsynen upplever medarbetare och chefer att det finns ett överdrivet fokus på formalia och kontroll vilket leder till administrativa tidstjuvar men också bidrar till en rädsla för att göra fel hos verksamheterna (Socialdepartementet 2017a). Den interna kulturen i verksamheterna tenderar att successivt anpassa sig efter denna rädsla, vilket leder till att det uppstår en styrning (ibland informell) som riskerar att förstärka rädslan för att göra fel (Lipsky 1980; Alvesson & Spicer 2016).

Flera verksamheter som Tillitsdelegationen har träffat eller haft kontakt med beskriver en räddhågsen kultur där verksamheten lägger allt mer tid på att minimera fel och minska den egna verksamhetens sårbarhet vid granskning, och allt mindre tid på kärnuppdraget, och därmed på att skapa värde för de medborgare verksamheten är till för.

Oerhörda mängder dokumentation. Vem är det vi skriver för? Man tappar kontakten med barnet i allt skrivande. Vi ska skriva av respekt för den enskilde men vi skriver för att vi själva inte ska göra fel.

– Socialsekreterare5

5 Intervju från Socialdepartementet, 2017a.

Styrning som ger upphov till rädsla hos verksamheterna finns i hela styrkedjan. Den finns med andra ord i såväl relationen mellan stat och kommun som i styrningen inom kommunerna. Men det finns som sagt även externa faktorer som bidrar till denna rädsla. Bland de externa faktorerna är det främst traditionell media och sociala medier som är relevant för denna utveckling. Inom traditionella medier finns en tydlig medielogik där skandaler, granskning och avslöjanden är viktiga komponenter. Media spelar en grundläggande roll som granskare av offentliga verksamheter, vilket skapar förutsättningar för ansvarsutkrävande, säkerställer demokratins funktionssätt och bidrar till att motverka korruption. Samtidigt verkar denna medielogik spä på rädslan för att göra fel inom de offentliga verksamheterna. På sociala medier pågår också en granskning av offentliga verksamheter, även om den tenderar att vara mindre nyanserad. Både traditionella medier och sociala medier uppfattas ofta som faktorer som bidrar till rädsla ute i organisationerna. Styrningen, tillsynen och medielogiken sammantaget leder till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg präglas av räddhågsna verksamheter som i hög utsträckning ägnar sig åt riskminimering, vilket riskerar att leda till en rad problem som minskat brukarfokus, mindre innovation och fler tidstjuvar (Runesdotter m.fl. 2016; Johansson 2018).

Inom exempelvis socialtjänsten finns en omfattande överdokumentation, där utredningar blir alltför långa och tidskrävande, något som i många lägen utgör rena tidstjuvar. Utredande socialsekreterare dokumenterar i hög utsträckning för att ”ha ryggen fri” om det skulle uppstå ett problem senare i ärendet (Socialdepartementet 2017a; Astvik, m.fl. 2017). I Statskontorets rapport kring statens styrning (2016b) beskriver socialsekreterare att samtalen och möten som förs med brukare dokumenteras noga. Men den noggranna dokumentationen tycks inte i första hand göras för vare sig brukarens eller medarbetarens skull, utan för att tydliggöra att man som socialsekreterare fullgjort sin roll om tillsynen eller media skulle intressera sig för individens ärende. Lagstiftningen är tydlig med att utredningen inte ska vara mer omfattande än vad som krävs men ändå blir utredningarna långa och tidskrävande. Kommunerna menar att de utreder för mycket eftersom de upplever att det finns ett krav och en förväntning på att de ska göra detta, annars kommer tillsynen att kritisera dokumentationen (Socialdepartementet 2017a).

Alla ser till att hålla ryggen fri. Många socialarbetare ägnar väldigt mycket tid åt att dokumentera och säkerställa att allt man gör inte kan leda till att man kommer att få kritik av någon tillsynsmyndighet eller någon annan.

– Förvaltningschef6

Om enskilda socialsekreterare gör detta i enstaka ärenden blir tidstjuvarna troligtvis överkomliga. Men, när detta resonemang sprider sig till arbetsgrupper, enheter eller hela organisationer försvinner mycket tid från verksamheten och mötet med patienten, brukaren eller eleven. Att dokumentera noga behöver inte nödvändigtvis vara någonting negativt, men det behöver inte heller vara något som skapar värde för brukaren. Dokumentation som genomförs på bekostnad av sådant som för individens ärende framåt är det en tidstjuv. Samma mönster går att finna även inom skolan. När yrkesgrupper som undersköterskor, socialsekreterare och lärare lägger arbetstid på att dokumentera för att i första hand försäkra sig om att deras egna insatser finns dokumenterade, vilket ska försäkra att de klarar en efterhandskontroll, finns en uppenbar risk för att det i regel kommer att dokumenteras mer än vad som behövs. Implikationen blir att dokumentationen inte har ett direkt brukarfokus. En räddhågsen organisation riskerar att bli passiv och tappa ambition när det gäller innovation, verksamhetsutveckling men också själva grunduppdraget.

Det gick till slut så långt att vi inte våga fatta några beslut och fick långa handläggningstider. Om man inte gör någonting kan det ju inte bli fel, men det gynnar ju knappast kommunborna i längden. Vi har istället fått gå ut med att det viktiga är att vi vågar göra någonting.

– Socialchef7

Media är en extern faktor vars agerande inte går att påverka med styrningen – något som förstås inte heller är eftersträvansvärt. Däremot kan såväl kommuner som landsting analysera sina egna strategier när det handlar om att förhålla sig till samt bemöta granskning och media. Landets kommuner och landsting agerar olika i denna fråga. Intrycket är emellertid att det generellt sett finns en ganska tillknäppt och reaktiv inställning hos kommuner och landsting när det gäller enskilda ärenden. När skandaler briserar är det viktigt för såväl enskilda medarbetare som för verksamheterna att kunna hänvisa till att rätt åtgärder har vidtagits vid rätt tidpunkter. Det är en

6 Diskussion under Form Tillit. 7 Sagt under samtal Besök Tillit.

viktig förutsättning för rättssäkerheten att det går att följa ärendets gång men ett alltför starkt fokus på krishantering kan skapa administrativa tidstjuvar. En parallell trend är att antalet kommunikatörer ökar hos kommuner och landsting, något som anses nödvändigt för att hantera kommunikation med medborgarna men också med media (skr. 2015/2016). Dessa satsningar kan emellanåt vara rimliga. Men det finns också indikationer på dessa resurser ibland snarare skulle kunna satsas på fler lärare, socialsekreterare eller sjuksköterskor för att få mer gynnsamma effekter för verksamhetens uppdrag (se exempelvis Hood & Dixon 2015).

Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svåra verksamheter med ett omfattande ansvar för medborgare som kan vara i behov av stort stöd. Det kommer med andra ord vara omöjligt att helt förebygga att misstag begås eller att missöden inträffar, men det är inte alltid det finns en acceptans för detta från media eller från eller från folkvalda församlingar.

Det är för många som inte vågar prata om att göra fel, eller om skräcken för att göra fel. Det är synd eftersom vi inte lär oss av felen om vi inte törs prata om dem. Att sitta tyst och skämmas lär vi oss inget av. Min öppenhet har gett mig insikter om hur jag ska hantera stressen. Nu vet jag dessutom att det sparar tid att ta sig tid.

– Sjuksköterska Huddinge sjukhus8

När verksamheterna aldrig tillåts göra fel riskerar det att skapa en situation där verksamheterna inte vågar erkänna att de gjort fel, vilket kan leda till situationer där felaktigheter pågår längre än vad som var nödvändigt (om problem inte uppdagas är det svårt att åtgärda dessa). I en verksamhet som är fylld av rädsla krävs det mod hos medarbetare och chefer att påtala fel, något som dessutom kan riskera deras egna situation (Argyris 1999).

8 Intervju i Vårdfokus (2016).

3.3.3. Upphandling riskerar att skapa administrativa tidstjuvar och detaljreglering

Ungefär en femtedel av verksamheten som bedrivs inom välfärdssektorn utförs av andra aktörer än de offentliga. Det gör att upphandling och relationen mellan offentliga beställare och privata utförare sätter viktiga ramar för en tillitsbaserad styrning och ledning.9I samtal med verksamma inom kommuner och landsting framkommer att upphandlingar och arbetet kring att administrera och kontrollera dessa skapar administrativa tidstjuvar. Det pågår också en utveckling mot att ett alltmer detaljerat förfarande mellan beställare och utförare av tjänster, något som till viss del troligtvis kan förklaras av lärdomar från överprövningar av tidigare upphandlingar.

Det finns ingen samlad mätning på hur mycket tid kommuner och landsting lägger på att genomföra, utvärdera och kontrollera upphandlingar. Däremot finns en rad rapporter och forskning som indikerar att kommuner, landsting såväl som även privata företag, lägger ned en ansenlig mängd tid på att administrera upphandlingar (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014; Konkurrensverket & Upphandlingsmyndigheten 2016; Svenskt Näringsliv 2016). Statskontoret (2016a) har undersökt statliga myndigheter och inom dessa upplevs upphandlingar skapat administrativa tidstjuvar. Det finns indikationer (exempelvis i Konkurrensverket & Upphandlingsmyndigheten 2017) på att situationen är liknande för kommuner och landsting.

Upphandlingar riskerar att skapa administrativa tidstjuvar på olika sätt. En del handlar om att helt enkelt följa den lagstiftning som finns. För att göra detta krävs administrativa processer som säkerställer ett korrekt genomförande. Detta är i grunden någonting positivt samtidigt som det finns ett behov av att förenkla lagstiftningen för att minska de administrativa tidstjuvarna för kommuner och landsting. En annan källa till tidstjuvar är den, i ett europeiskt perspektiv, höga andelen offentliga upphandlingar som överprövas. En överprövning innebär att en leverantör som anser att den upphandlade myndigheten har gjort fel ansöker om att förvaltningsrätten ska pröva om upphandlingen har gått rätt till (Konkurrensverket & Upphandlingsmyndigheten 2017). Överprövningarna skapar inte bara osäkerhet för den leverantör som vunnit upphandlingen, utan också för myndigheten som kan få svårt att utföra

9 Här är skolan undantagen då den inte är upphandlad.

sin verksamhet. Enligt Upphandlingsutredningen (SOU 2013:12) finns det en risk att rädslan för överprövningar i många fall leder till att förfrågningsunderlagen utformas på ett sätt som inte gagnar den goda affären. Det finns en risk att myndigheter väljer att utforma sina upphandlingar för att minimera risken för överprövningar i stället för att exempelvis pröva nya modeller som stimulerar konkurrens och utvecklar kvalitet och innovativa lösningar (SOU 2013:12).

Det kan finnas starka drivkrafter hos företag som förlorar en upphandling att begära överprövning då kostnaden för att göra detta är låg samtidigt som det försvårar för konkurrenter. I en rapport från Upphandlingsmyndigheten framkommer att förekomsten av ”strategiska” överprövningar, dvs. överprövningar där syftet är att fördröja eller förhindra avtalstecknandet med en annan anbudsgivare och inte att själv vinna det aktuella upphandlingskontraktet, förekommer. Det finns dock inga indikationer på att dessa strategiska överprövningar skulle förekomma i någon större omfattning. Tvärtom talar resultatet från rapportens intervjuer att dessa strategiska överprövningar är relativt ovanliga. Men strategiska överprövningar kan vara mer vanligt förekommande i vissa branscher, vissa typer av marknader eller för vissa typer av upphandlingar (Upphandlingsmyndigheten, 2017).

En ökad juridifiering och detaljreglering

Ett annat problem är en ökad juridisk detaljreglering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Detta påverkar verksamheten och medarbetarnas handlingsutrymme, något som riskerar att minska värdet i mötet med medborgaren. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är områden där kvaliteten på de tjänsterna är svåra att verifiera.10 En vanlig reaktion från kommuner och landsting är att förorda ännu mer precisa specifikationer och en mer utförlig kontroll när dessa upphandlas. Detta i syfte att täppa till eventuella kryphål i form av sänkt kvalitet som utförare förväntas kunna utnyttja. Dessa åtgärder riskerar dock att bli kontraproduktiva, i och

10 Med verifierbar kvalitet menas sådana kvalitetsaspekter som kan mätas och dokumenteras på ett sådant sätt att de kan anses bevisade, exempelvis inför en domstol. Många kvalitetsaspekter kan vara observerbara utan att vara verifierbara, exempelvis därför att det handlar om tycke och smak eller därför att kvalitén uppstår i leveransen, men inte dokumenteras. Se vidare Bergman & Lundberg (2013).

med att handlingsutrymmet och innovationskraften samtidigt minskar. Dessutom kan sådana åtgärder också stimulera mindre kvalitetsfokuserade leverantörer till ännu större uppfinningsrikedom i sina försök att sänka kostnaderna (Kelman 2002).

Tilliten urholkas när systemet inte förmår upprätthålla god kvalitet i alla de avseenden som är viktiga och när företag med låg kvalitet vinner upphandlingar. Ibland kan tillit urholkas även när företag med hög kvalitet vinner, därför att reglerna uppfattas som onödigt byråkratiska och därmed har dålig legitimitet, och därför att efterhandskontrollerna uppfattas som resurskrävande och missriktade.

Ibland beskrivs denna process som en juridifiering11 av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I detta sammanhang handlar det främst om att saker som tidigare bestämdes av politiken eller medarbetaren inom verksamheten numera bestäms av juridiken och i förlängningen domstolar. I en teoretisk bemärkelse handlar det om att moraliska eller professionella frågor som tidigare sköttes av lärare, läkare eller hemtjänstpersonal omvandlas till juridiska frågor och rättsliga processer som avgörs av jurister (Bergh & Arneback 2016; Colnerud 2014).

En ökad juridifiering innebär inte nödvändigtvis bara negativa saker. Ett ökat fokus på medborgares rättigheter när det gäller behandling, stöd och möjlighet att överklaga är exempel på en pågående juridifiering och ett starkare stöd för individens rättigheter kan i grunden vara en positiv utveckling. Men en förvaltning som i högre grad är byggd på juridiska processer kan få oavsedda negativa konsekvenser för såväl medborgare som för verksamheter. Det ökande detaljeringen i upphandlingarna riskerar att minska medarbetarnas handlingsutrymme och möjlighet att anpassa stödet efter medborgarens behov (Colnerud 2014). I stället för att hemtjänstpersonalen ska möta en medborgare som behöver stöd i sitt hem ska de utföra en rad tjänster på en lista inom en utsatt tid. Och i stället för att en läkare prioriterar medborgaren med störst vårdbehov först måste hen ta emot en annan som väntat längre eftersom det finns en garanti om att få vård inom fyra timmar på akutsjukhuset. Sådan detaljreglering riskerar att minska förvaltningens mänsklighet och professionalitet, samt försämrar värdet i mötet med brukaren, eleven eller patienten.

11 Juridifiering är ett begrepp som kan ha lite olika betydelser beroende på vad som avses men den enklaste definitionen är att det förekommer en ökad styrning med hjälp av lagar och regler.

3.3.4. Statens styrning skapar administration och minskar handlingsutrymmet

Statskontoret gör bedömningen att den samlade statliga styrningen av kommunerna har ökat i omfång, komplexitet och detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det är många myndigheter som styr den kommunala verksamheten och inom vissa områden tillkommer också styrning från EU. Samtidigt konstaterar Statskontoret att det är svårt att på ett övergripande sätt beskriva statens samlade styrning. En anledning till detta är att det har tillkommit nya, mer komplexa styrformer som exempelvis överenskommelser, handlingsplaner och kunskapsstyrning. Det är dessutom osäkert huruvida dessa former av styrning lyckas åstadkomma uppsatta målsättningar. Företrädare för kommuner och landsting beskriver den statliga styrningen som kortsiktig, ryckig och inte anpassad efter lokala förhållanden. Inom flera av dessa områden uppfattar kommunerna att det finns en bristande samordning mellan de ansvariga myndigheterna. Det kan leda till ökad administration för kommunerna men den bristande samordningen kan också bidra till att kommunerna gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål (Statskontoret 2016b). Denna bild bekräftas i de dialoger Tillitsdelegationen har haft med chefer och medarbetare i kommunsektorn.

Riktade statsbidrag skapar administration och detaljstyrning

Statsbidragen till kommuner och landsting består dels av generella statsbidrag och dels av riktade statsbidrag. Generella statsbidrag används i systemet för kommunalekonomisk utjämning till att utjämna för skillnader i intäkter eller strukturella förutsättningar mellan kommuner och landsting. Inom det generella statsbidraget regleras även för förändringar i ansvarsfördelningen mellan stat och kommun enligt finansieringsprincipen.

Finansieringsprincipen innebär att om kommuner eller landsting får fler obligatoriska uppgifter ska detta följas av ett högre generellt statsbidrag. De generella statsbidragen disponeras fritt av kommuner och landsting till skillnad från riktade statsbidrag som bara kan användas till vissa förutbestämda insatser. Riktade statsbidrag

bygger på frivillighet och bidragen är knutna till specifika verksamheter eller insatser i kommuner och landsting. Syftet med riktade statsbidrag skiljer sig åt mellan olika typer av bidrag, men ofta handlar det om att på ett eller annat sätt stärka kvaliteten inom avsedda verksamheter. Riktade bidrag är oftast bidrag som syftar till att underlätta för kommunerna eller landsting i en särskilt nationellt prioriterad fråga.

Användningen av riktade statsbidrag har varierat kraftigt över tid. Efter att ha ökat på 1980-talet genomfördes i början av 1990-talet en reform där många av de riktade statsbidragen togs bort. Det ingick som en del i en större decentraliseringstrend som pågick under denna period. Övergången från flera riktade statsbidrag till ett generellt statsbidrag var ett led i att förändra den statliga styrningen av kommunernas verksamheter. Den statliga styrningen skulle nu ske genom mål- och resultatstyrning, vilket skulle ge kommunerna större frihet att välja lösningar för att genomföra sina åtaganden (Statskontoret 2017a). Med tiden har antalet riktade statsbidrag ökat igen, särskilt inom skolområdet. I dag finns det totalt över 140 riktade statsbidrag från 91 olika anslag. Ungefär hälften av dessa finns inom skolområdet men de mest omfattande rent ekonomiskt finns inom hälso- och sjukvården samt omsorgen (skr. 2016/17:102; Riksrevisionen 2017; Ekonomistyrningsverket 2018). Statsbidragen till kommuner och landsting uppgick under 2016 till 180 miljarder kronor. Drygt hälften, 93 miljarder, utgjordes av generella statsbidrag och lite mindre än hälften, 87 miljarder, utgjordes av riktade statsbidrag. De sammantagna statsbidragen motsvarade 17 procent av intäkterna för kommuner och landsting under 2016 (skr. 2016/17:102; prop. 2017/18:1; Ekonomistyrningsverket 2018).

De riktade statsbidragen medför ökade resurser för kommuner och landsting. Emellertid förefaller de också leda till ökad detaljstyrning och administration. Staten begär, via berörda statliga myndigheter, en uppföljning av hur de riktade statsbidragen används. Det krävs ofta ett omfattande arbete för kommuner och landsting att söka pengar, följa upp användningen och att rapportera tillbaka detta till avsedd statlig myndighet (Statskontoret 2016b; Riksrevisionen 2016). Återrapporteringen av vissa bidrag sker på en så pass detaljerad nivå att kommunerna behöver anställa administratörer som enbart arbetar med att söka och administrera riktade statsbidrag. Det skapar administrativa tidstjuvar och minskar de

resurser som kan användas till verksamheterna inom välfärdssektorn (SKL 2016a). I Tillitsdelegationens olika möten och samtal med chefer och medarbetare inom kommuner och landsting framkommer en liknande bild. Företrädare för kommuner och landsting ser statsbidrag som en viktig inkomstkälla men anser att dagens system är alltför administrativt betungande.

För en del kommuner och landsting handlar det om att göra en avvägning om huruvida de resurser som behöver läggas på att administrera de riktade statsbidragen är värda de medel som finns att söka. Vissa riktade statsbidrag är så pass små att den administrativa kostnaden bedöms överstiga bidraget. Det kan vara en av anledningarna till att mindre kommuner, landsting och huvudmän inom skolan beviljas riktade bidrag i lägre utsträckning än de större (Statskontoret 2016b; Riksrevisionen 2016; 2017). Detta riskerar i sin tur leda till att de riktade statsbidragen inte hamnar där de skulle göra som allra mest nytta. När det gäller exempelvis statsbidragen på skolans område menar Riksrevisionen att dagens system med riktade statsbidrag inte gynnar ett deltagande av de huvudmän och skolor som relativt sett bäst behöver insatserna sett till kunskapsresultat (Riksrevisionen, 2014).

De riktade statsbidragen kan även få negativa effekter på kommuner och landstingens förutsättningar att planera och effektivisera sin verksamhet och ekonomi (Riksrevisionen 2016; SKL 2016a). Det handlar dels om en osäkerhet kring när vissa bidrag upphör, huruvida nya bidrag kommer att tillkomma och i så fall, mot vilken verksamhet de riktas. En del riktade statsbidrag har funnits i över 10 år, men eftersom att de omprövas årligen finns ingen garanti för att bidraget kommer att ges framöver (Riksrevisionen 2016). Det handlar även om att kortsiktiga statsbidrag kan leda till kostnadsökningar för kommuner och landsting på lång sikt. Det gäller exempelvis bidrag som är riktade till ökad bemanning eller till ökade löner och som är tidsangivna. Eftersom dessa riktade bidrag enbart finns under en kortare period kommer den ökande personalkostnaden slutligen att övergå till kommunen eller landstinget där kostnaden blir permanent, något som inte alltid är eftersträvansvärt (Statskontoret 2016a; SKL 2016a). En annan nackdel med bidrag för ökad bemanning är att det kan minska incitamentet för nödvändig innovation. Ibland kan satsningar på teknisk innovation eller förändrade arbetssätt vara mer långsiktigt jämfört med att anställa nya medarbetare, men om

det finns ett bidrag för att anställa fler är det många verksamheter som i stället väljer att göra just det.

De riktade statsbidragen har enligt kommuner och landsting ofta en god intention om att stödja verksamheter inom områden där det finns ett tydligt nationellt intresse. Nuvarande utformning skapar dock administrativa tidstjuvar och försvårar planeringen för kommuner och landsting. Processen kring de riktade statsbidragen riskerar också att få en annan effekt – att kommuner och landsting lägger alltför mycket resurser på just detta. Som en strateg vi samtalade med uttryckte det:

Det blir ständigt fokus på de riktade statsbidragen, trots att vi faktiskt ibland krånglar till det för oss själva.

- Kommunstrateg12

3.4. Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna

För att lärare, sjuksköterskor och hemtjänstpersonal ska kunna utföra ett så bra arbete som möjligt krävs att rektorer, chefsöverläkare och enhetschefer har ett närvarande och stöttande ledarskap men också att elevassistenter, vaktmästare och IT-administratörer ger ett pålitligt stöd. Stödet från chefer och stödfunktioner ska syfta till att medarbetarna inom välfärdssektorn ska fokusera på att arbeta med det de är bra på. Det gynnar både medborgaren och medarbetaren. I dag ser det inte alltid ut så inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I stället upplevs stödet ofta vara bristfälligt och ledarskapet alltför frånvarande.

3.4.1. Ett ledarskap med tidsbrist och höga förväntningar

Det finns en rad indikationer på att chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ägnar för lite tid åt att leda och styra verksamheterna. I stället lägger de ner tid på administrativa uppgifter som att bemanna organisationen, sköta återrapportering och rent praktiska uppgifter som annars lätt hamnar mellan stolarna. Undersökningar av offentliga chefers arbetsuppgifter visar att de

12 Samtal under Besök Tillit.

inte främst arbetar med ledning och styrning i termer av att driva strategier och långsiktig planering. I stället för att arbeta med den typen av ledning präglas chefernas vardag av att kortsiktigt bära upp verksamheten och hantera den splittring och variation som uppstår (Thylefors 2016). Chefsuppdraget verkar handla mindre om att utveckla arbetet framåt och mer om att reagera och hantera (ofta improvisera) för att lösa uppkomna situationer. Chefernas tid domineras ofta av möten, samtal med personal, arbete med budgetar, IT-system, ekonomirapportering och personalplanering. Det gör att tiden och utrymmet för att utöva ett ledarskap är litet (Sandahl m.fl. 2017). Inom många verksamheter, kanske särskilt inom hälso- och sjukvården, är det också vanligt att chefen ibland måste rycka in i det operativa arbetet för att lösa akuta situationer (jämför Vårdanalys 2017a).

Forskning om chefer inom skola och omsorg visar att det stora flertalet av cheferna anser att de jobbar under ohållbara arbetsvillkor med knappa resurser i förhållande till vad de förväntas åstadkomma (Corin & Björk 2017). I genomsnitt ansvarar chefer inom skola och omsorg för dubbelt så många medarbetare som cheferna inom teknisk service. Samtidigt har dessa verksamheter generellt en mer ansträngd ekonomi och chefer inom skola och omsorg upplever att de får mindre hjälp från stödfunktioner såsom HR, IT och ekonomi samt från andra chefer på samma nivå eller högre upp i organisationen. Vidare anger cheferna att de lägger en betydande del av sin tid på uppgifter som de tycker är onödiga eller som någon annan borde göra. Enligt denna forskning påverkar de hårda arbetsvillkoren inte bara chefernas prestation inom verksamheten utan även deras personliga hälsa och motivation. En stor del av cheferna inom skola och omsorg känner sig pressade och vill sluta som chef eller på arbetsplatsen (Corin & Björk 2017). Tidigare forskning och mätningar från fackförbund och ledningsorganisationer har visat på liknande resultat (se exempelvis Wolmesjö 2005; Vision 2017).

Vårdanalys hade under 2017 ett uppdrag från regeringen att bland annat analysera vilka problem som finns för ledare inom hälso- och sjukvården. De förde fram fyra grundläggande problem:

  • bristfälliga stödstrukturer och mycket administration som försvårar ett närvarande ledarskap
  • bristfälligt stöd för att bedriva utvecklingsarbete
  • styrning som skapar dåliga förutsättningar för ledarskap i komplexa organisationer med ett högt förändringstryck
  • otydliga roller mellan politiker och tjänstemän som kan leda till bristande långsiktighet och fragmentisering.

Chefer i hälso- och sjukvården, främst på verksamhetsnära nivå, har många underställda och inte alltid tillräckliga stödstrukturer för sitt uppdrag. Detta innebär att de måste lägga mycket tid på bland annat administration, bemanningsfrågor och rapportering vilket minskar deras möjligheter att vara närvarande i verksamheten. Det begränsar också möjligheterna att skapa en god arbetsmiljö för vårdens medarbetare, och en stabil och långsiktig kompetensförsörjning. Vidare menar Vårdanalys att många chefer upplever att deras ledarskap försvåras av detaljstyrning, kontroll och en stor mängd styrsignaler från olika nivåer. Sammantaget ger det ett för litet utrymme för chefer att leda och utveckla vården (Vårdanalys 2017a).

I de samtal Tillitsdelegationen haft med ledare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg framkommer en likande bild som beskrivits av forskningen. Ofta brister stödet inom organisationerna, vilket leder till tidsbrist. Det handlar dels om att det inte avsätts resurser men också om att det finns svårigheter när det gäller att delegera administrativa arbetsuppgifter för en chef. De olika återrapporteringar som ska göras till andra delar inom en kommun, ett landsting eller till statliga myndigheter måste allt som oftast signeras av chefen. Eftersom rektorn, enhetschefen eller arbetsledaren ofta måste ”skriva under” dessa återrapporteringar, är det på kort sikt ofta mest effektivt att de genomför arbetsuppgiften själva. Men allt eftersom fler sådana arbetsuppgifter hamnar på chefens bord, blir den sammantagna administrativa arbetsbördan på cheferna stor, vilket tar tid från deras uppdrag att styra och leda en verksamhet.

Jag tänkte på det i morse när jag satt och jobbade innan jag kom hit. Vad var det jag jobbade jag med innan jag kom hit? Då satt jag och körde löner och la in vab och sedan så tog jag några fakturor och annat sådant. Och då tänker jag, då kommer jag ganska långt ifrån det här som vi pratar om här. Jag har ju ändå en väldigt viktig roll för att utveckla verksamheten och vara närvarande, och det kan jag ju inte vara. Man måste vara väldigt närvarande om man ska få en bra utveckling på en skola tänker jag, det är ju helt nödvändigt.

– Rektor13

3.4.2. Brist på stöd från stödfunktionerna

Det finns en rad indikationer på att stödfunktionerna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte fungerar optimalt. Såväl chefer som medarbetare upplever att de lägger en stor del av sin arbetstid på administrativa uppgifter och uppgifter som ligger utanför deras yrkesbeskrivning (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014).

Det finns färre renodlade administrativa specialister men fler som administrerar som en del i arbetet. Det är den traditionella typen av administrativt arbete, det vardagliga kontorsarbetet, som allt mer utförs av dem som arbetar i kärnverksamheten.

Anders Ivarsson Westerberg14

De stödfunktioner som avses skiljer sig mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg men också mellan olika kommuner och landsting. De stödfunktioner som i stort sett alltid är aktuella oavsett verksamhet är IT, HR och ledningsstöd (exempelvis controllers).

Utvecklingen i de flesta kommuner och landsting har gått mot att stödfunktionerna i högre grad har centraliserats och i lägre grad finns ute i de operativa verksamheterna. Detta riskerar att skapa en distans mellan stödfunktionerna och de medarbetare som arbetar direkt med kärnuppdraget. Det finns också en tendens att det leder till att lärare, socialsekreterare och läkare själva genomför de administrativa arbetsuppgifterna samtidigt som den administrativa personalen finns kvar eller till och med utökas (Socialdepartementet 2017a). I en undersökning från Akademikerförbundet SSR svarar mer än hälften av socialsekreterarna att de inte har tillräckligt stöd i sitt arbete. Lika många uppger att det är en ökad administrativ börda som ligger bakom en ökande arbetsbelastning de upplevt under de senaste åren (Akademikerförbundet SSR 2016).

En svensk studie om arbetsvillkor för chefer inom socialtjänsten visade också att de icke-flexibla organisatoriska strukturerna ledde till upplevelser av ökade administrativa uppgifter, ett utökat ekono-

13 Samtal under Forum Tillit skola. 14 Artikel ur AllmänMedicin (2013).

miskt ansvar och mindre administrativt stöd – något som förhindrade planeringen av verksamheten tillsammans med medarbetarna (Shanks m.fl. 2015).

Exempel – Centralisering som missgynnade verksamheten

Ett exempel från vård- och omsorgsförvaltningen går att hitta från ett av de kommunbesök vi genomfört. Vård- och omsorgsförvaltningens ledningsgrupp beslutade om en översyn av det administrativa stödet inom förvaltningen. I ledningsgruppen fanns tankar om eventuella möjligheter till samordning och effektivisering av det administrativa stödet. En översyn genomfördes av en arbetsgrupp som presenterade en rapport avseende administrativ översyn, där de lämnade förslag till en ny organisering av förvaltningens administratörer. Förslaget handlade kortfattat om att samla administratörerna centralt inom organisationen i stället för att de som tidigare hade sina arbetsplatser ute i verksamheterna. Enligt anställda ute i äldreomsorgen ledde förändringen till att fler administrativa uppgifter lades på undersköterskorna och cheferna. Detta ledde i sin tur till att fler chefer anställdes i förvaltningen.

Förut satt administratörer ute på avdelningarna. Då hjälpte Helen till med allt. Nu sitter de centralt belägna, så vi får sköta beställningarna bland annat. Det ökade även trycket på chefen, så nu har vi två chefer.

– Undersjuksköterska i kommunen

I skolorna fanns under längre tid ett administrativt stöd som motsvarade förväntningarna. Men två parallella trender har gjort att lärare och rektorer nu upplever ett svagt administrativt stöd (Skolverket 2013). Den första var att flera stödfunktioner togs bort under 1990-talets ekonomiska neddragningar (Svederberg & Holmqvist 2011). Den andra var att de administrativa behoven inom skolan ökade med till exempel högre krav på dokumentation, återkoppling och föräldrakontakt (Fredriksson 2010). Sammantaget har denna utveckling gjort att lärare och skolledare numera har en ansträngd arbetssituation med bristande stöd när det gäller såväl administration

som grundläggande förutsättningar för pedagogiken. I dag måste lärarna själva utföra en större del av arbetet med elevers hälsa och psykosociala situation (Svederberg & Holmqvist 2011).

Det är inte rektorn som ska vara spindeln i nätet, det ska vara servicepersonen. Vi hade till exempel en myndighetskontroll av ventilationen. Där miljökontoret, alltså kommunen gick in och skulle kolla ventilationen. Då vände de sig till rektor för att få reda på exakt vilket ventilationsflöde som finns i varje rum. Rektorn ska också ha koll på vilka kemikalier man skulle ha när man städar, som då en annan förvaltning har. Då föreslog vi efter mycket om och men att man skulle vända sig till serviceförvaltningen istället, men det gick inte eftersom att rektorn hade ansvaret. Det är rektorn som har ansvaret, trots att man inte har kunskapen.

– Barn- och utbildningschef15

3.4.3. Ojämlika förutsättningar att leda i offentlig sektor

Det finns en variation i arbetsvillkoren för chefer i offentlig sektor, dessutom en distinkt genusmärkning där chefer inom kvinnodominerande omsorgsverksamheter har en högre arbetsbelastning och lägre stöd från organisationen jämfört med chefer i tekniska förvaltningar (Berntson m fl. 2012).

Vård och omsorg kännetecknas av ansträngd ekonomi, begränsat organisatoriskt stöd och många underställda medarbetare, medan chefer inom manligt genusmärkta tekniska verksamheter har tillgång till organisatoriska strukturer som snarare underlättar deras roll som chef, såsom stort administrativt stöd och färre antal underställda. Chefer inom omsorg av personer med funktionsnedsättning föll sämst ut i de flesta jämförelserna, det omvända gällde tekniska chefer. Studien tyder på att det finns institutionaliserade normer och praktiker om hur arbetet bör och kan organiseras inom olika kommunala verksamheter. Det handlar om hur skillnader i organisatoriska strukturer påverkar arbetsmiljön olika inom kvinno- respektive mansdominerade kommunala verksamheter. Att som chef ansvara för 50 medarbetare är helt normalt så länge man jämför sig med andra chefer inom vård och omsorg. Det är först när man ser att tekniska chefer i genomsnitt har 10 medarbetare som man börjar fundera över vad det skulle innebära för skillnad i det egna arbetet om antalet underställda reducerades med 40. En viktig slutsats i studien är därför

15 Samtal vid Forum Tillit skola.

att när vi jämför det till synes ojämförbara kan orättvisa strukturer i arbetslivet synliggöras (Corin & Björk 2017).

De utmanande arbetsförhållandena ökar risken för stress och utmattning. En studie från The Swedish Longitudinal Occupational

Survey of Health (SLOSH) visar att kvinnor i chefspositioner upp-

lever mer stress än män, där en större andel kvinnor än män rapporterade sömnsvårigheter och en betydligt större andel rapporterade utmattningssymptom. Studien är gjord på ett urval av hela den arbetsföra befolkningen och inte specifikt för den offentliga sektorn, men i och med att majoriteten av de kvinnliga cheferna arbetar i den offentliga sektorn, kan studien antas stämma väl med att kvinnor i offentlig sektor upplever hög stress (Nyberg m.fl. 2017).

3.5. Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling

Det finns en utmaning när det gäller att säkra att tillräcklig bemanning samt rätt kompetens finns inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För verksamheterna handlar det dels om att personal med rätt kompetens finns på plats men även att kunna rekrytera ny personal vid behov. Vi står inför en stor utmaning att täcka det ökade behovet av medarbetare inom delar av välfärdssektorn. Behovet av välfärdstjänster är i dag stort och kommer att öka framöver i takt med att vi blir allt äldre.

Arbetsmiljön inom välfärdssektorns verksamhetsområden har varit ansträngd som en följd av hög arbetsbelastning samt att förutsättningarna att göra ett bra arbete har försvårats av de ovan beskrivna problemområdena. Verksamheterna vittnar om hög sjukfrånvaro, hög personalomsättning och svårigheter att rekrytera nya medarbetare. Detta är i sin tur ett problem som i nästa led påverkar mötet mellan medborgare i form av inställda operationer, lektioner med obehöriga lärare, långa väntetider och långa handläggningstider.

Dessutom, för att klara framtidens utmaningar krävs även en ständig kunskapsutveckling och ett förbättringsarbete i verksamheterna. För att möjliggöra det behövs inte bara kompetenta medarbetare utan även system, tid och en verksamhet som ges förutsättningar att prioritera utveckling.

Det behövs följaktligen både ett stort tillskott av medarbetare men också en miljö som möjliggör för kompetens- och verksamhetsutveckling. Nedan kommer vi att beskriva problematiken inom dessa områden närmare och belysa vilka hinder som finns för det i dag.

3.5.1. Anställda inom kommunalt finansierad verksamhet

Kommunerna och landstingen är stora arbetsgivare men också stora uppdragsgivare. Deras egna personal tillsammans med de som är anställda inom privata företag som utför tjänster åt kommuner och landsting sysselsätter ungefär en fjärdedel av det totala antalet sysselsatta i Sverige. Totalt var drygt 1,3 miljoner personer sysselsatta i kommunalt finansierad verksamhet 2016 och sektorns totala utgifter motsvarar ungefär en fjärdedel av Sveriges BNP. Omkring 80 procent av de som är anställda inom kommunalt finansierad verksamhet är kvinnor medan 20 procent är män (skr. 2016/17:102).

Dessa sektorer är välfärdssektorns grundpelare och förser samhället med tjänster som ska finnas till för medborgarna i livets alla skeenden. Dessutom är de skattefinansierade och måste kunna uppvisa en god funktionalitet för att upprätthålla legitimitet för en stor, universell och omfördelande välfärdsstat. Av dessa skäl är det avgörande att medarbetarna ges förutsättningar att kunna utföra sitt arbete på ett bra sätt. Storleken på dessa sektorer spelar också en viktig roll för Sveriges ekonomi, arbetsmarknadens funktionssätt och har, inte minst, en stor betydelse för jämställdheten.

3.5.2. Hög sjukfrånvaro

För att kunna upprätthålla en tillräcklig bemanning är det angeläget att personalen inte är frånvarande i hög grad på grund av sjukdom eller arbetsskador. Figur 3.6 visar utvecklingen i sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsdagar per anställd och yrke under perioden 2001–2014 uppdelat på ett par olika yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt genomsnittet på arbetsmarknaden. I figur 3.6 framgår att vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som uppvisar högst sjukskrivningstal. Vård- och omsorgspersonal, som bland annat innefattar personal inom hemtjänsten, vårdbiträden och undersköterskor var under 2014 sjukskriven i nästan dubbelt så hög

utsträckning som genomsnittet på arbetsmarknaden. Yrkesgruppen ligger kontinuerligt över genomsnittet och har gjort det under en lång tid. Sjuksköterskor och socialsekreterare ligger också kontinuerligt över genomsnittet, men på en något lägre nivå. Under 2014 låg dessa yrkesgrupper ungefär en tredjedel över genomsnittet på arbetsmarknaden.

Källa: Försäkringskassan 2018a.

För yrkena inom skolan är sjukfrånvaron lägre. Både gymnasielärare och grundskollärare ligger nära genomsnittet för samtliga yrken och har följt samma trend som arbetsmarknaden i stort under hela tidsperioden. Det innebär ändå att lärarnas sjukfrånvaro generellt är högre i Sverige än i andra jämförbara europeiska länder (Försäkringskassan 2016a).

Om vi i stället studerar sjukfrånvaron uppdelat efter sektor framkommer en liknande bild. Kommuner och landsting ligger högst när det gäller sjukfrånvaro jämfört med staten och den privata sektorn. Den överväldigande majoriteten av personalen som arbetar inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg finns inom kommunerna och

0 5 10 15 20 25 30

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Samtliga yrken Gymnasielärare Grundskollärare Sjuksköterskor Socialsekreterare Vård- och omsorgspersonal

landstingen. Även om det finns många inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som arbetar i den privata sektorn ger denna uppdelning oss en tydlig indikation på att det finns problem med sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Det är tydligt att det finns skillnader inom offentlig sektor – kommunens sjuktal är högst, följt av landstingen och därefter staten. Skillnaden mellan kommuner och landsting är relativt liten, även om den är stabil över tid, men skillnaden jämfört med staten är större. Vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som har högst sjukfrånvaro. Det är också den största yrkesgruppen på svensk arbetsmarknad och det är därför inte förvånande att det är den grupp som står för flest antal sjukfall totalt, ungefär en femtedel av det totala antalet sjukfall i Sverige. Sjukfallen för denna grupp har därmed en stor inverkan på det totala antalet sjukskrivningar i landet. Men även andra vårdyrken som sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor ligger klart över genomsnittet när det gäller sjukfrånvaro (Försäkringskassan 2018b). Jämfört med arbetsmarknaden i stort har kommuner omkring 85 procent och landstingen nära 60 procent högre sjukfrånvaro.

Det är med andra ord tydligt att sjukfrånvaron är ett problem som behöver åtgärdas. Att minska sjukfrånvaron är en viktig del för att kunna uppnå tillräcklig bemanning och säkerställa att rätt kompetens finns på plats inom verksamheterna. En god arbetsmiljö för medarbetarna är en förutsättning för att kunna minska sjukskrivningarna och för att kunna attrahera fler medarbetare.

3.5.3. Rekryterings- och kompetensförsörjning – en utmaning

Att kunna rekrytera nya medarbetare är en förutsättning för att verksamheter ska kunna uppnå en bemanning i balans. Den svenska välfärdssektorn står framöver inför en stor rekryteringsutmaning när antalet barn och äldre blir fler, samtidigt som personer i arbetsför ålder inte ökar i samma takt. Därutöver förväntas stora pensionsavgångar inom välfärdssektorn de kommande åren som ytterligare ökar behovet av kompetensförsörjning (SKL 2018a & SCB 2017a). Rekryteringsbehovet är omfattande men det kan vara svårt att hitta

personal då många av välfärdssektorns yrkesgrupper enligt Arbetsförmedlingen är att betrakta som bristyrken (Arbetsförmedlingen 2018).

Även i SCB:s Arbetskraftsbarometer (2017b) görs bedömningen att det råder störst brist på arbetskraft inom just välfärdssektorn. Arbetsgivarna rapporterar en utbredd brist på nyutexaminerade lärare och pedagoger, och där bristen är störst på ämneslärare inom matematik och naturorienterande ämnen, 96 procent av arbetsgivarna upplever brist på dessa. Även inom hälso- och sjukvården rapporterar arbetsgivarna om stor brist, och då särskilt för sjuksköterskor på både grund- och specialistnivå. Omkring 90 procent av arbetsgivarna anger brist på specialistsjuksköterskor, medan nästan 80 procent anger brist på sjuksköterskor med grundutbildning.

Inom socialtjänsten är bilden lite mer blandad. Det råder enligt Arbetskraftsbarometern (2017) en tydlig brist på yrkeserfarna socionomer medan bristen på nyutexaminerade är mindre. Den blandade bilden bekräftas även av fackförbundet Visions mätningar av rekryteringsmöjligheterna inom socialtjänsten. I en mätning svarar över hälften av landets socialchefer att det är lätt eller att de ligger i balans när det gäller att rekrytera personal generellt inom omsorgen (Vision 2017). Det förefaller dock vara svårare när det gäller rekrytering av chefer inom socialtjänsten. Visions mätningar under de tre senaste åren visar på svårigheter att rekrytera chefer i alla kategorier inom socialtjänsten. Det verkar finnas ungefär samma problematik när det gäller rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare. Majoriteten av socialcheferna anger i 2017 års mätning att förutsättningarna är svåra för rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare. Jämfört med 2016 svarar fler socialchefer att det nu råder balans i förutsättningar för rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare, men det är svårt att prata om en tydlig trend (Vision 2017).

3.5.4. Hög personalomsättning

Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher. En alltför hög personalomsättning leder emellertid till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt uppkommer transaktionskostnader som uppkommer när verksamheter ska rekrytera samt träna

upp nya medarbetare. Till exempel visar uppskattningsberäkningar från Vision att snittkostnaden när exempelvis en socialsekreterare, en ekonom eller en tekniker slutar och ska ersättas landar på ungefär en halv miljon (Vision 2015). På lång sikt kan en hög personalomsättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten kontinuerligt tvingar lägga ner resurser på att lösa de vardagligt återkommande bemanningsproblemen. Hög personalomsättning skapar även brister i kompetensförsörjningen och medför sämre kontinuitet för medborgaren, vilket i sin tur gör att medborgaren riskerar att hamna mellan stolarna och inte får den hjälp hen behöver.

IVO beskriver i en rapport att det finns en problematik med hög personalomsättning inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Bland annat inom den psykiatriska specialistvården har hög personalomsättning lyfts fram som ett problem som försvårar arbetet med enhetlig och sammanhållen vård för patienten (IVO 2016). Kontinuitet och långsiktighet är även viktiga faktorer för medarbetare. En alltför hög personalomsättning riskerar att skapa ohälsa och sjukfrånvaro hos medarbetarna (se exempelvis Durand m.fl. 2012 eller Astvik, m.fl. 2017).

Det finns ingen officiell statistik över personalomsättning hos kommuner och landsting. Därför är det svårt att med säkerhet kunna beskriva personalomsättningens utveckling. Vårdfokus har dock gjort en sammanställning som visar att sjuksköterskor som lämnat landstinget, exklusive pensioner, har ökat i alla landsting sedan 2010. Det finns relativt stora skillnader mellan de olika landstingen. Landstinget i Kalmar län har en omsättning på cirka tre procent medan Landstinget i Uppsala län har ungefär 15 procent. Detta mått ger en grov uppskattning kring hur personalomsättningen ser ut för sjuksköterskorna inom vården (Vårdfokus 2017). Inom socialtjänsten visade en undersökning att åtta av tio upplever en hög personalomsättning på sin arbetsplats (Akademikerförbundet SSR 2016).

För att hitta tillfälliga lösningar på personalbristen hyrs ofta tillfällig personal in. Detta har resulterat i att kostnaderna för inhyrd personal inom hälso- och sjukvården nästan har fördubblats på fem år, mellan 2011 och 2016, enligt SKL (2016b). Bara mellan 2015 och 2016 ökade kostnaderna med 17 procent. Även inom socialtjänsten rapporteras om en hög användning av inhyrd personal. I en enkät till landets socialchefer har Vision ställt frågor om verksamheternas behov av inhyrd personal och där anger 85 procent att de har anlitat

konsulter under det senaste året för att klara personalförsörjningen. Över hälften har gjort det vid flera tillfällen. Främst är det till tjänster som socialsekreterare men även biståndshandläggare inom LSS och äldreomsorg. Det förekommer också att chefer hyrs in under kortare perioder (Vision 2017). Inom skolan finns en liknande trend med att hyra in såväl lärare som rektorer. En sammanställning från Sveriges Radio visade att kostnader för att hyra in lärare enbart i Stockholm och Göteborg uppgick till 200 miljoner kronor under 2016 (Sveriges Radio 2017).

Förutom höga kostnader innebär en hög grad av inhyrd personal en rad risker i mötet med medborgaren. Det medför sämre kontinuitet och risk att medborgaren hamnar mellan stolarna eller att medborgaren inte får rätt hjälp. Medborgaren kan även uppleva frustration och uppgivenhet över att ständigt träffa olika personer och behöva återupprepa och beskriva sin situation gång efter annan. Bristen på fast personal medför även utökade ansvarsområden för övrig personal vilket ökar stressen och kan resultera i att den inhyrda personalen inte får tillräckligt introduktion, vilket i sin tur riskerar patientsäkerheten (IVO 2017).

3.5.5. Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära forskning

Utveckling av ny kunskap men också av praktiska funktionssätt är en viktig del för att förbättra verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det offentliga spelar en viktig roll i framtagandet av ny kunskap inom exempelvis medicin, pedagogik och omsorg. Men det handlar också om att uppnå kontinuerlig kompetensutveckling hos medarbetarna och en utveckling av hur verksamheternas arbete fungerar. I dag finns det flera hinder som minskar verksamhet- och kunskapsutveckling samt digitalisering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Hinder för verksamhetsutveckling och innovation inom kommuner och landsting

I en underlagsrapport till Tillitsdelegationens har Governo undersökt förutsättningar för verksamhetsutveckling inom skola och omsorg. Bland medarbetarna i verksamheterna finns en uppfattning om att det är enkelt att föra fram synpunkter på verksamheten och att cheferna är lyhörda inför förbättringsförslag. Samtidigt finns det relativt få strukturer för att mer systematiskt arbeta med idéer och synpunkter. Det är inte heller vanligt med mer strukturerad spridning. Det riskerar att kunskapsutvecklingen främst bedrivs inom vissa ”öar” i verksamheten (Governo 2018). Följande faktorer fördes fram som hämmande för utvecklingsarbete:

  • Avsaknad av strategisk riktning och mål för verksamhetsutvecklingen
  • Brist på resurser
  • Ineffektiva IT-system
  • Administrativa tidstjuvar och detaljstyrning
  • Otydlighet kring roller, ansvar och mandat

Flera av dessa faktorer hänger ihop med problemen som beskrivits tidigare i kapitlet. Orsaken till att medarbetarna upplever en avsaknad av strategisk riktning och otydligheter kring roller och mandat handlar främst om ledningen och styrningen av verksamheterna. Bristen på resurser handlar främst om att det saknas tid till att arbeta med verksamhetsutveckling. Medarbetare som arbetar i verksamheter där det finns ett starkt produktionstryck eller en svag bemanning upplever att det är svårt att hitta tid för att genomföra arbete med verksamhetsutveckling. Det kan också vara svårt att få gehör för att arbeta med att utveckla verksamheten med sådana förutsättningar. En annan utmaning är att få till en kontinuitet i arbetet – verksamhetsutveckling ska helst upplevas som en naturlig del i arbetet. För att en strategi för verksamhet- eller kunskapsutveckling ska lyckas krävs det tid till att kommunicera, förankra och levandegöra strategin.

Det är svårt att mäta innovation och verksamhetsutveckling inom kommuner och landsting generellt. För att få en övergripande bild

av vilka förutsättningar som finns för verksamhetsutveckling och innovation genomför SKL olika mätningar av förhållandena inom kommuner och landsting. Kommuner och landsting upplever generellt sett inte att de har den förmåga till innovation och verksamhetsutveckling som de skulle vilja och inte heller den förmåga som de anser kommer krävas för att klara av kommande utmaningar som följer av demografiska förändringar. Den sammantagna bilden från SKL:s undersökningar är att merparten av kommunerna och landstingen ännu inte har skapat fasta strukturer för att främja förnyelse och innovation i sina organisationer. Exempelvis instämmer knappt en av tio i påståendet att man har mål/strategier för innovation och förnyelse. Strukturer för att fånga idéer från medarbetare eller från brukare/patienter och närstående finns dock hos knappt hälften av organisationerna. Två tredjedelar av kommunerna och elva av landstingen instämmer helt eller delvis i påståendet att man regelbundet testar och utvärderar nya lösningar (SKL, 2015b).

Hinder för kunskapsförsörjningen

Det finns en rad hinder för kunskapsförsörjning och kunskapsutveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tidsbrist, pressade scheman, personalbrist och hög sjukfrånvaro skapar hinder för kunskapsförsörjningen och utvecklingen. Andra betydande hinder för kunskapsutveckling är att det saknas strukturer i verksamheterna och förutsättningar för lärande bland medarbetarna. Det saknas också strukturer för samverkan mellan verksamheter och lärosäten. Detta kan medföra att den forskning som bedrivs inte kommer verksamheterna till del i tillräckligt hög utsträckning, att den är svår att implementera eller att den inte är relevant för verksamheterna.

Ett annat problem för kunskaps- och verksamhetsutveckling är att det finns bristande kunskapsunderlag inom välfärdssektorn. En anledning till detta är att tillgången och kvaliteten på data inte är tillräckligt bra. Det försvårar den interna verksamhets- och kunskapsutvecklingen men också samarbetet med forskningen. Att använda insatser och metoder som i högre grad har stöd i empirisk forskning är positivt för såväl medarbetare som medborgare men för att kunna

göra detta krävs kunskapsunderlag. Samtidigt är det viktigt att uppföljning, utvärdering och datainsamling inte tar tid från verksamheterna. För att öka tillgången på kunskapsunderlag utan att det tar tid från verksamheterna inom välfärdssektorn måste den administrativa kostnaden för att samla in data sänkas (se diskussion i avsnitt 2.3 om administrativa tidstjuvar).

När det gäller tillgången på kunskapsunderlag finns det stora skillnader mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Inom omsorgen finns det få användbara datakällor och en svag koppling till forskningen. Skolan har en rad användbara datakällor (exempelvis Skolregistret) och det finns en tydligare koppling till forskningen. Inom hälso- och sjukvården finns en rad användbara datakällor och ett upparbetat samarbete med forskningen. Men även om hälso- och sjukvården är relativt mer utvecklad än skolan och omsorgen, så finns en stor förbättringspotential inom alla dessa områden.

Forskningen och verksamhetsutvecklingen inom social omsorg har halkat efter bland annat på grund av bristen på individstatistik (se Vårdanalys 2016b). Att undersöka utfall inom omsorgen eller att följa socialtjänstens arbetssätt är svårt då individstatistik sällan lagras och bearbetas för att kunna analyseras. Det beror bland annat på att de sekretessbestämmelser som finns mellan nämnder i kommunerna innebär att personuppgifter inte kan lämnas ut mellan dem. Inom hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser som gör det möjligt att lämna vissa uppgifter mellan nämnder, vilket inte är möjligt inom socialtjänstens område. Uppgiftsskyldigheten för socialnämnderna är också betydligt mer begränsade än inom hälso- och sjukvården och skulle behöva utvidgas för att möjliggöra inhämtning av relevanta personuppgifter om målgrupper, grundproblematik, behov, insatser och resultat för statistiska ändamål. Den data som finns i dag inom socialtjänstens verksamhetsområden är av varierande omfattning och kvalitet (Vårdanalys 2016b). Inom några verksamheter är datatillgången så bristfällig att förutsättningarna är nästintill obefintliga. Denna brist gör att det är svårt att genomföra kvantitativ empirisk forskning inom socialt arbete, vilket i sin tur minskar möjligheten för forskningen att utvärdera huruvida befintliga eller nya behandlingsmetoder/arbetssätt får önskade effekter. Det blir också svårt att bedriva verksamhetsutveckling inom exempelvis ett socialkontor. Detta drabbar brukarna inom social omsorg dels genom att behandlingsmetoder inte utvecklas

eller kvalitetssäkras men också genom att kommunernas interna arbetssätt inte utvärderas i tillräcklig hög grad.

Inom skolan finns ett upparbetat sätt för att lagra data samt flera analysmyndigheter (främst IFAU, Skolverket) som kan använda sig av denna för att undersöka utfall för individ och samhälle. För många huvudmän (det vill säga kommuner eller enskilda huvudmän) finns det dock en brist på data men också av analyskapacitet när det gäller att utveckla arbetet på skolan eller skolorna som finns inom kommunen/företaget/stiftelsen.

Dagens integritetslagstiftning utgör ett hinder för att verksamheter framför allt inom skola och omsorg ska kunna använda individbaserad statistik för att utveckla verksamheterna. Det innebär en betydande begränsning för möjligheten till kunskapsutveckling. Inom den kommunala hälso- och sjukvården för äldre har arbetet med kvalitetsregister ökat kunskapen om brukarnas behov och förbättrat vården direkt för de äldre, till exempel genom utvecklingen av nya arbetssätt för att förebygga fall. Inom övriga delar av socialtjänsten (exempelvis social barn- och ungdomsvård) finns det fortfarande mycket begränsade kunskaper om effekterna av olika insatser och om hur arbetssätt och metoder kan vidareutvecklas, eftersom det saknas nationell statistik (Socialstyrelsen 2015; 2016). Problemet handlar till stor del om hur vissa statliga myndigheter och domstolar tolkar den lagstiftning som finns. När det exempelvis gäller personuppgiftslagen (PuL16) har Sverige en tolkning som är väldigt snäv och som dessutom ligger långt från jämförbara länder (SOU 2016:85). Det är en brist som drabbar medarbetarna men framför allt medborgarna.

Integritetsfrågan är viktig och ska beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom personnummerbaserad statistik kan användas för att säkerställa en jämlik vård och omsorg för de mest utsatta i vårt samhälle.

– Företrädare för professions- och brukarorganisationer17

Inom hälso- och sjukvården har det länge funnits en tydlig koppling mellan forskningen och landstingen som sköter vården. Men också för vården finns det en förbättringspotential när det gäller tillgången

16 Den 25:e maj 2018 ersattes PuL av dataskyddsförordningen (GDPR). Denna förordning gäller som lag i alla EU:s medlemsländer. 17 Debattartikel publicerad i Socionomen (2017).

på och användningen av kunskapsunderlag. De nationella kvalitetsregister som finns behöver utvecklas för att öka användningsgraden samt minska vårdens kostnader för att uppdatera dessa. En rapport från Vårdanalys visar att de nationella kvalitetsregistren har utvecklats över tid, till exempel har flera kvalitetsregister nu en högre datakvalitet, men det finns flera förbättringar som behöver göras. Registrens kvalitet är fortfarande varierande och i flera fall märks den bristande kvaliteten i den fortsatt begränsade användningen (Vårdanalys 2016b). Vårdanalys konstaterar att det finns många aktörer som behöver information om vårdens kvalitet. Behoven skiljer sig naturligtvis åt, men gemensamt för patienter, vårdens professioner, forskare, myndigheter och företag är att de säger att de inte har tillgång till den information de behöver.

Dagens struktur innehåller olika journalsystem, en samling nationella och regionala kvalitetsregister, hälsodataregister och olika fristående forskningsdatabaser. Enligt Vårdanalys bildar dessa datakällor ”ett lapptäcke som samlar in otroligt mycket data men som inte tillgängliggör informationen för användarna på ett ändamålsenligt sätt.” Informationen är oöverskådlig, otillgänglig och av varierande kvalitet. Dessutom saknas en strukturerad information om vårdens kvalitet helt inom flera områden. Enligt Vårdanalys kan de nationella kvalitetsregistren i sin nuvarande form aldrig erbjuda en helhetslösning på de rådande problemen. I stället behöver hälso- och sjukvården förflytta sig från dagens modell – som bara täcker vissa delar av vården och vissa behov, som kräver manuell inmatning och som styrs av kortsiktiga satsningar – mot en infrastruktur som svarar mot de samlade behoven, som bygger på automatiserade dataöverföringar och som är en reguljär del av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet (Dagens medicin 2017).

3.6. Problemen har sin grund i styrning och ledning

De problem som hindrar att mötet mellan medborgare och medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir så bra som möjligt och som har beskrivits ovan har sin grund i styrning och ledning. Den sammantagna styrningen innehåller alltså styrning, kultur och ledarskap samt organisation, processer och stöd. Tillsammans

utgör dessa styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Problemen som skapar hinder i mötet mellan medarbetaren och medborgaren uppkommer i alla dessa olika delar. För att åtgärda dessa problem måste såväl styrning som kultur och ledarskap samt organisation, processer och stöd utvecklas. Vilket framkom i vårt delbetänkande (SOU 2017:56) så räcker det inte med att utveckla en del av styrningen, i det fallet ersättningsmodeller, utan alla delar måste beaktas.

I nästa kapitel presenterar vi den teoretiska grunden för och i kapitel 4 redogör vi för den empiriska grunden för dessa principer.

4. Tillitsbaserad styrning och ledning

Tillitsbaserad styrning och ledning är ett begrepp vi använder oss av för att förklara hur några av de problem som beskrivs i föregående kapitel skulle kunna lösas. Begreppet ska förstås som ett samlingsnamn inom vilket det kan rymmas många olika modeller och koncept. Tillitsbaserad styrning och ledning definieras här som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillitsbaserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillitsdelegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi ser tillit inte bara som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt. De två sistnämnda aspekterna benämner vi ledning. Vi vill noga betona att tillit inte ska förstås som en naiv hållning i relation till de yrkesverksamma, utan att det handlar om en balansgång där man ger ökat handlingsutrymme, men samtidigt fortsätter att kontrollera och utvärdera, även om man i högre grad än vad fallet är i dag gör det på kollegial basis och utifrån dialog med den granskade. Kapitlet baseras på det ramverk som Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius föreslår i den forskningsantologi (SOU 2018:38) som ligger till grund för detta huvudbetänkande.

4.1. Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning

Vår utgångspunkt när det gäller den sammantagna styrningen och ledningen är att den går att dela upp i tre olika delar: styrning, kultur och ledarskap samt arbetsorganisation. Vi menar att de problem vi har observerat inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har uppkommit på grund av brister inom styrningen, kulturen och ledarskapet samt arbetsorganisationen. Problemen som hindrar ett gott möte mellan medarbetare och medborgare beror inte på att enstaka medarbetare eller chefer agerar felaktigt. Det handlar inte heller primärt om att verksamheterna är kraftigt underfinansierade, även om det finns undantag. Det handlar främst, menar vi, om en systemfråga som berör såväl styrning, kultur, ledarskap och organisation. För att åtgärda problemen, och därmed röja undan de hinder som finns för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt, måste samtliga dessa olika delar utvecklas.

4.2. Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare

Tillit är ett förhållningssätt mellan människor som också präglar hur man styr, leder och organiserar verksamhet. Många av de problem som har hämmat välfärdssektorn under senare år kan härledas till bristande tillit. Eftersom tillit inte har funnits till medarbetare och medborgare har man exempelvis valt att detaljstyra många verksamheter.

Tillit handlar om att skapa utökat handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. Ibland innebär det att med-

borgaren kan ges ökat inflytande i beslut, andra gånger handlar det

om att medarbetaren kan få ökat inflytande. Ofta är ambitionen med tillit att öka handlingsutrymmet för dem båda, men det är inte självklart var det ska ligga. Den offentliga medarbetaren är både servicefunktion och ”portvakt” till de skattefinansierade tjänsterna. Med ökad tillit vill vi hjälpa medarbetaren att fungera bättre som servicefunktion, samtidigt som vi har i åtanke att även portvaktsfunktionen är viktig. Denna balansgång har alltid präglat offentlig sektor, men kraven på service har ökat och en stor del av dess legitimitet vilar

i dag på förmågan att möta förväntningar avseende bemötande, tjänstekvalitet och brukarinflytande. Det finns också en ökad insikt om att tjänstekvalitet inte alltid kan regleras fram, utan förutsätter att vi utgår från dels medborgarens behov och upplevelser, dels det professionella omdömet och den inre motivation som gör det möjligt att fatta kloka beslut kring medborgaren, utifrån olika situationer och behov.

4.3. Värderingsstyrda organisationer

Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker i dag efter begrepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om New Public Service (Denhardt & Denhardt 2007; Denhardt & Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (Osborne 2006; Osborne 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offentliga tjänster ska samproduceras med brukaren (Osborne & Strokosch 2013).

Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Därför hör tillit samman med vad som har kommit att kallas värderingsstyrda organisationer. Värdegemenskapen skapar trygghet i organisationen och anger riktning i svåra vägval. Därför har begrepp som Public Value Governance och Public Value Management (Bryson m.fl. 2014; Stoker 2006) blivit allt vanligare i forskningen. Med Public Value Management, eller värderingsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i samklang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut. Stoker (2006, sid 41, fri översättning) skriver:

Ytterst ligger styrkan i Public Value Management i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incitament som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motiveras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partnerskap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande.

Betydelsen av organisationens kultur och värderingar blir viktigare när tillit lyfts fram som styrprincip i forskningen. Detta märks även i berättelser från välfärdssektorn. I rapporten Effektiv vård (SOU 2016:2, sid 136) skriver utredaren Göran Stiernstedt:

Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data.

4.4. Grunden: den professionella etiken och ämbetsmannaetiken

Grunden för tilliten är den professionella etiken och ämbetsmannaetiken. Den professionella etiken brukar man tala om när det gäller olika professioner eller yrkesgrupper och ofta finns den angiven delvis i lagstiftning. I vårdprofessionerna är grunden en omsorg om och ett ansvar för patientens hälsa och upplevelse. I detta sammanhang är läkaretiken särskilt klassisk. Ämbetsmannaetiken kan ses som motsvarigheten bland tjänstemän, då överlappningen är betydande.

I båda dessa fall – med den professionella etiken och ämbetsmannaetiken – vill man fånga upp de etiska förväntningar som finns på den offentliganställdes beteende. En del av grunden finner vi i lagstiftningen. En annan del av grunden finner vi i en solid kunskap och förståelse för arbetet (ibland kallat den professionella kunskapsbasen). Det finns dock ytterligare en dimension som kan göra medarbetarens eller ämbetsmannens (i forskningen ibland omtalad som frontlinjebyråkrat eller street-level bureaucrat) uppdrag särskilt svårt, nämligen en integritet och vilja att hjälpa medborgaren även då det innebär att man måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid missförhållanden, så kallat visslande (whistle-blowing).

Den här rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksamhet är viktig därför att den gör det möjligt att förebygga korruption. Genom att lyfta fram det ansvar medarbetaren har att slå larm vid missförhållanden kan man inte bara skapa förutsättningar för att åtgärda dessa problem, utan man kan också skapa en kultur av omsorg och fokus på medborgarens upplevelser.

4.5. Tillit – en grundläggande styrprincip

I teorierna om styrning är tillit en grundläggande princip jämte styrprinciperna marknad och hierarki. Med tillit menas samarbete, kunskap lyfts i regel fram som en viktig grund för tillit. Det gäller inte bara andras tillit, utan även tilliten till det egna arbetet, dvs. det organisatoriska självförtroendet. Med marknad avses konkurrens, tävling och incitamentsstyrning. Med hierarki avses reglering och formell beslutsmakt.

Samtliga tre styrprinciper behövs i en organisation och de behöver befinna sig i balans. Under senare år har vi, menade forskaren Paul Adler redan år 2001, tenderat att underbetona tillit i styrningen (Adler, 2001). I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi inte bara de allt vanligare marknadslösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdighet som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier.

Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller managementkoncept som kommer och går i organisationsvärlden. Bakom tillit finns det en solid teoretisk bas som märks i många teoretiska fält, däribland organisationsteori (företagsekonomi), statsvetenskap, sociologi, psykologi och beteendeekonomi (nationalekonomi). Grunden är den motivation som skapas när man delegerar och skapar beslutsutrymme på den lokala nivån.

4.6. Att göra sig tillitsvärdig

Tillit kommer med flera viktiga förutsättningar. Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mellan organisationer. I dessa sammanhang är de informella relationerna minst lika betydelsefulla som de formella strukturerna (Scott och Davis 2015).

Det finns många sätt på vilket tillit har definierats. En av de enklaste definitionerna står Ring och Van de Ven (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. En

mer elaborerad och användbar definition finner vi hos Mayer m.fl. (1995).1 De definierar tillit som:

the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party (sid. 712)

Mayer m.fl, (1995), betonar att tillit inte i första hand bör tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten. Tilliten uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika sammanhang. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en konsistens över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och verkligt agerande.

  • Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även i situationer när det inte följer någon belöning. För att man ska kunna bygga tillitsfulla relationer krävs emellertid också en benägenhet att lita på andra aktörer (trust propensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt.

1 Artikeln följdes upp av en ny artikel av samma forskare år 2007, i samma journal, där de ytterligare utvecklar sina tankar kring tillit (Schoorman, Mayer, & Davis, 2007), som exempelvis separeras från begreppet förtroende.

  • Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil över tid än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (Mayer m.fl. 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit. Med inspiration från bland annat Mayer m.fl. (1995) har vi utvecklat Figur 4.1. Den visar hur olika faktorer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis förtjänas ständigt tillit.

Källa: med inspiration från Mayer et al, 1995.

4.7. Sju vägledande principer

För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning, men också för att kunna planera och utveckla insatser i denna riktning, behöver ett antal grundläggande principer definieras. Vi föreslår här sju sådana principer. De är tillit, medborgarfokus, helhetssyn, handlingsutrymme, stöd, kunskap och öppenhet. Principerna överlappar på olika sätt och men de sammanbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och att strävan är att skapa förutsättningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Principerna går också hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur (Lundquist 1998) och den yttrandefrihet som är viktig bas för den (Lundquist 2012). Principerna bör genomsyra alla delar av styrning och ledning.

Tillit Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar. Medborgarfokus Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på. Helhetssyn Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemensamt ta ansvar för helheten och samverka över gränser. Handlingsutrymme Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande, men var också tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. Stöd Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat professionellt, administrativt och psykosocialt stöd i kärnverksamheten Kunskap Premiera kunskapsutveckling, lärande och en praktik baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Öppenhet Sträva efter öppenhet genom att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik.

Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som utredningar. Slutbetänkandet från En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv Vård (SOU 2016:2, sid 20), beskriver styrningen av hälso- och sjukvården som ”splittrad” och efterlyser mer samordning och patientfokus:

Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kortsiktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete.

Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet betonas även av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell samordning, rådgivning och stöd till den kliniska forskningens aktörer (SOU 2013:87) och av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48). Liknande slutsatser dras i en lång rad utredningar sedan millennieskiftet (däribland den ofta uppmärksammade Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118). Ett gott organisatoriskt självförtroende är en del av grunden för att principerna ska kunna tillämpas på ett bra sätt. Det innebär att man inte bara förväntar sig att andra ska lita på den egna verksamheten, utan att man också själv som chef eller medarbetare känner att man förmår leva upp till omgivningens krav och förväntningar.

4.8. Relationer för tillit

Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare på golvet. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster.

Relationer mellan:

  • politisk huvudman och förvaltning/utförare
  • beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet
  • förvaltning/utförare och medborgare
  • förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet
  • förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet

Tillit mellan politiker och förvaltning/utförare

Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. Ibland talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för ”vad-frågor”, medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för ”hur-frågor”. I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgränser som grund för en ansvarsfördelning.

Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämnden och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och specialuppdrag, kan skilja sig åt.

Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och landsting är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018b) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer.

Tilliten mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltningen/utförande verksamhet

Tilliten mellan beslutsnivåer inom förvaltningen handlar om alla nivåer från ledningen till medarbetarna längst ned i organisationens bas, men även horisontella relationer. Denna tillit bör helst finnas redan mellan ledningen och nivån under den, för att sedan kunna ledas vidare ned i delegationsordningen. En av förutsättningarna är att man arbetar med chefernas roller. Chefer kommer att fortsätta ha verksamhetsansvar, men deras roll behöver framför allt vara coachande och inriktat på att hjälpa till att skapa förutsättningar för arbetet på lägre nivåer. Därtill kommer självledarskap, eller medledarskap som ett sätt att uppmuntra medarbetare att ta ett mer självständigt helhetsansvar.

Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare

Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprincip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov. Det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjänsterna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för förvaltningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med medborgaren.

Tillit mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamheter

All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar prestationer i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (Power 1997). Även verksamhet som arbetar fram normer och riktlinjer, som Socialstyrelsen, påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag.

Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den positiva hävstång som den i teorin skulle kunna vara. Därför behöver tillsynen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsutkrävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Eftersom det i dag finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte granskningen ska tynga verksamheterna med onödigt mycket administrationen eller leda till motstridiga rekommendationer.

Tillit mellan relaterade, samverkande verksamheter

Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis relationen mellan stat och kommun eller mellan kommun och landsting. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för samverkan, inte minst för personer med behov av ett omfattande stöd från flera aktörer. Samverkan kan även omfatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partnerskap (IOP) eller privat sektor.

5. Principer för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning

Tillitsbaserad styrning och ledning är, som vi beskrev i föregående kapitel, styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens primära syfte och medborgarens behov. Det är styrning där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Tillit har, som vi tidigare diskuterat en komplex underbyggnad. Den bygger på en bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa (Bringselius 2018).

Tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell, men den kännetecknas av en rad vägledande principer. Vår utgångspunkt är att beslutsfattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra, eller i bästa fall lösa, de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna.

Här anger den tillitsbaserade styrningen och ledningen en riktning som gäller såväl styrning som ledning.

I kapitel 5 diskuterar vi de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. Vi gör det med hjälp av belysande, lärande exempel som vi har hämtat från våra försöksverksamheter, vår breda dialog med medarbetare i verksamheterna, samt tidigare utredningar och forskning. Verkligheten är komplex och därför

överlappar de sju principerna delvis varandra. De är tätt sammankopplade och ofta beroende av varandra. När det gäller exempel hämtade från försöken kan samma försöksverksamhet utgöra exempel på flera av de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning.

Vi inleder med en sammanfattning och några av lärdomarna från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. För ytterligare fördjupning om försöksverksamheterna hänvisar vi till forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018).

5.1. Lärdomar från försöken

Tillitsdelegationen har följt tolv försöksverksamheter i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Till alla projekt har forskare varit kopplade och totalt har 23 forskare från elva lärosäten från olika ämnesområden bidragit till det arbete som presenteras i ovan nämnda forskningsantologi (SOU 2018:38). Forskarna lyfter upp och diskuterar viktiga lärdomar kring styrningen inom kommuner och landsting och de pekar också på den komplexitet som kan uppstå i strävan att styra och leda verksamheter med mer tillit. 1

Tillitsdelegationen har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning: Det behövs

mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utan-

för tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod för att förändringsprocesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot som kan engagera och involvera alla i styrkedjan.

Tre forskare – Bo Rothstein, Lars Trägårdh och Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius – har bidragit med kapitel som bredare diskuterar begreppet tillit och vad det innebär i styrningen av välfärdstjänster – lokalt och nationellt. Bo Rothstein ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han använder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att

1 Ingen av försöksverksamheterna avser relationen mellan en upphandlande myndighet och en extern leverantör av välfärdstjänster. I våra diskussioner i huvudbetänkandet utgår vi från att många av de lärande exempel, diskussioner och slutsatser som vi gör också kan användas av externa utförare av välfärdstjänster.

skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor. Det gäller även om man rensar för andra faktorer. Lars Trägårdh belyser tillit ur ett nationellt och historiskt perspektiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även genomfördes 2009. Louise Bringselius bidrar med en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från resultaten i antologin. Hon lyfter fram teoretiskt viktiga poänger kring tillit som styrprincip, hon pekar också på insikter som är väsentliga vid tillitsbyggande (Bringselius 2018): – Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker. – Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering. – Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn. – Gränsöverskridande samarbeten. – Delegerad verksamhetsutveckling. – Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar. – Psykologisk trygghet och relationsbyggande. – Lösningar med medborgaren i centrum. – Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende. – Tid och tålamod.

Här följer en kortfattad sammanfattning av de 12 försöksverksamheterna, sammanfattningen återfinns även i ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (SOU 2018:38). I uppstarten fanns även Piteå kommun och Nya Karolinska sjukhuset med som försöksverksamheter, men förutsättningar fanns inte att fullfölja dessa försöksverksamheter med tillhörande forskning.

Landstinget i Kalmar län

Jenny de Fine Licht och Birgitta Niklasson (Göteborgs universitet) har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. Vidare ser de tecken på att den lokala kulturen och organisationens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet.

Region Skåne

Lina Maria Ellegård och Anna Häger Glenngård (Lunds universitet) har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersättning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslagsfinansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillitsbaserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet ännu inte har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringskurits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinansieringens potential realiseras.

Nyköping kommun

Wanja Astvik, Robert Larsson och Jonas Welander (Mälardalens högskola) har studerat hur styrning påverkar arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den tonvikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än

tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvärderingar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politiker och tjänstemän. Forskarna betonar betydelsen av hur man stärker medarbetarnas ämbetsmannaetos.

Borlänge kommun

Susanna Alexius och Tiziana Sardiello (Handelshögskolan i Stockholm respektive Stockholms universitet, båda knutna till SCORE, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor) har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i socialtjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är delegering, god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värdegrundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt och delvis lyckats påverka attityder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetarskap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla.

Sundsvalls kommun – Skönsmomodellen

Magdalena Elmersjö och Elisabeth Sundin (Södertörns högskola respektive Linköpings universitet) har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit organiserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedrivits utifrån Vanguard-metoden. Syftet har varit att öka fokus på brukarnas behov och önskemål. Forskarna visar hur man har lyckats att skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömsesidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer.

Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet.

Helsingborgs stad

Verner Denvall (Lunds universitet och Linnéuniversitetet) har studerat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad. Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att brukarna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av att visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofessionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen.

Alingsås kommun och Bräcke diakoni

Karin Josefsson och Mattias Elg (Borås högskola respektive Linnéuniversitetet) har studerat det idéburna partnerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni2 som tar form som en sammanhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vårdkedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsamhälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrörlighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. De

2 Vi beskriver i betänkandet lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kommuns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldreboende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommunen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrensverket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphandlingsreglerna gäller för alla leverantörer.

betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal.

Falu kommun

Johan Hansson (Uppsala universitet) har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att förklara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Hansson rekommenderar bland annat att en nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet.

Malmö stad

Dalia Mukhtar-Landgren och Niklas Altermark (Lunds universitet) skriver om kollegial kvalitetsgranskning i Malmö stads förskoleförvaltning. De sätter särskilt ljuset på spänningsfältet mellan tillit och kontroll, och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en

upplevd maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan

vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insatser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod.

Linköpings kommun

Ola Fransson (Malmö universitet) skriver om kollegial kvalitetsgranskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun. Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolinspektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement.

Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydelse i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna bättre inflytande över sin egen verksamhetsutveckling.

Skolinspektionen

Magnus Erlandsson (Malmö universitet) skriver om Skolinspektionens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komplement till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Erlandsson beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fortfarande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och insatser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skolledarens egen analys i sin bedömning. Erlandsson pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov.

Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket

Linda Moberg vid (Uppsala universitet) skriver om samordnad tillsyn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöverket (AMV). Projektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård. Mobergs studie visar att avsaknaden av ett gemensamt syfte försvårar samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas, men Moberg betonar att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna börjar med att informera varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov.

5.2. Medborgarens fokus

Med principen om medborgarfokus avses att ha medborgarens perspektiv – kärnuppdraget – i fokus och försöka förstå och möta dennes behov och upplevelser.

Nyckelord är: dialog och inflytande (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip är:

  • Medborgarna upplever sig inte vara delaktiga.
  • Bristande anpassning efter medborgarnas förutsättningar och behov.
  • Bristande likvärdighet bland medborgarna.

Enligt SKL:s inventering uppger 46 procent av kommunerna att brukarsamverkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen, och 39 procent att den är det i viss mån genom brukarens/medborgarens fokus. 3

5.2.1. Vad avses med medborgarfokus?

En grundläggande princip i en tillitsbaserad styrning och ledning är medborgarfokus. Med den avses att verksamheterna fokuserar på kärnuppdraget för offentlig sektor, det vill säga att så bra som möjligt möta medborgarnas behov och önskemål – även när detta inte ligger inom den egna verksamhetens ansvarsområde. Denna princip ligger således nära principen om helhetssyn (se avsnitt 5.3).

Huvudfokus inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör vara att på ett rättssäkert sätt möta patienten, eleven eller brukarens förutsättningar och behov utifrån de politiskt satta ramarna och målen. Vikten av ett starkt medborgarfokus återkommer i samtliga av Tillitsdelegationens tolv försöksverksamheter. För att uppnå detta bör verksamheterna bli bättre på att förstå medborgarens situation och i vissa fall involvera medborgaren i högre utsträckning.

I ett medborgarfokus ligger att erkänna att en medborgare som mottar stöd och service är både en resurs och en aktör. Medborgaren

3 SKL:s inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner, en enkätrapport.

har värdefull kunskap och erfarenhet som är nödvändig för att identifiera behov och rätt stöd. I den evidensbaserade praktiken är individens erfarenheter och önskemål liksom kontext och personens situation viktiga delar utöver professionell expertis och bästa tillgängliga kunskap. I val av insatser ska individens erfarenhet och önskemål väga tungt, särskilt om kunskap om en insats effekter saknas eller är bristfällig. Centralt är därför att informera om och diskutera olika insatser och vilken kunskap som finns om förväntade effekter (jämför Bringselius 2018).

Som aktör kan brukaren, patienten, eleven många gånger i olika hög grad också medverka i sina egna insatser. Delaktighet kan delas upp i allt från information, konsultation, dialog, inflytande till medbeslutande (SKL 2013). En person som blir involverad upplever med största sannolikhet en insats som mer relevant. Det kan även öka förutsättningarna för att en insats blir verkningsfull (SBU 2017). Utifrån idéer kring demokrati och självbestämmande finns också ett självändamål i att involvera medborgarna i utformningen och implementeringen av tjänster som påverkar dem, att medborgare kan bedöma sina behov själva och medverka till att förbättra sin livskvalitet. Allt mer kunniga medborgare förutsätter också att de ska få möjlighet att påverka beslut som gäller deras hälsa och framtid och precis som man talar om ämbetsmännen som ”demokratins väktare”, kan man även tala om medborgare/brukare som detta.

Utöver i det enskilda mötet har medborgarna en roll att spela för verksamheten i stort. Patienter, brukare och elever har en exklusiv kunskap och erfarenheter som mottagare av stöd och service, såsom multisjuk, drogberoende, hemlös eller med behov av specialpedagogiskt stöd. Inom många områden kan medborgarna, de som är mottagare av en viss tjänst eller insats, ha kunskap som är viktig för att verksamheten ska kunna förbättra sig. Verksamheterna har därför mycket att tjäna på att involvera medborgaren och lära av dennes erfarenheter. Medborgare som har kontakt med flera myndigheter får även ett helhetsperspektiv som är värdefullt. Den enskilda myndigheten kanske bara ser en del av en process medan medborgaren kan ha erfarenhet av hela processen kring exempelvis en sjukdom.

Genom att inkludera och lyssna till medborgaren kan nya perspektiv och idéer generera utveckling och förbättring i verksamheten. För individen kan inflytande i stöd och service således bidra till ökad kvalitet i de välfärdstjänster personen tar del av och ge

bättre resultat. På organisationsnivå kan det bidra till utveckling av verksamheter, högre grad av måluppfyllelse och ökad effektivitet. Begrepp såsom medskapande, co-production eller brukar-/patientmedverkan används för att beskriva ett arbete för att systematiskt ta till vara erfarenheter och kunskaper från dem som använder eller ska använda tjänsten (SKL 2015a).

5.2.2. Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om medborgarfokus ska få genomslag i verksamheterna och som omfattar några av de andra principerna:

  • Tydlig prioritering.
  • Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren.
  • Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör.
  • Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet.
  • Helhetssyn och tillit till andra professioner.

Dessa förutsättningar utvecklas ytterligare i det följande avsnittet. I avsnitt 5.2.3 ges ett antal lärande exempel, bland annat från försöksverksamheter, som belyser principen om medborgafokus.

Tydlig prioritering

Förtroendevalda och chefer för förvaltningar och verksamheter behöver tydligt prioritera medborgarfokus som övergripande inriktning och utgångspunkt för verksamheten och organisationen. Detta kan ske genom att exempelvis inriktnings- och prioriteringsbeslut tas för att utveckla organisationen utifrån ett medborgarperspektiv.

Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren

Ett ökat handlingsutrymme för verksamheterna närmast medborgarna är en av våra sju principer. Den utvecklas mer i avsnitt 5.4. Här betonas vikten av ett sådant handlingsutrymme för att möjliggöra ett medborgarfokus. Medarbetare och första linjens chefer behöver ha utrymme att fatta beslut som gynnar medborgaren och möjlighet att involvera medborgaren i större utsträckning. Både när det gäller val av individuella insatser och stöd, liksom för verksamhetsutveckling. Om detta saknas får det till följd att medborgarnas synpunkter efterfrågas, men att det i praktiken saknas utrymme att låta dem påverka val av insatser. Det innebär också att det saknas handlingsutrymme för att ta tillvara, utveckla och anpassa verksamheten utifrån medborgarnas synpunkter. Handlingsutrymmet behöver dock anpassas till uppdraget och förutsättningarna i respektive verksamhet, där exempelvis skolan skiljer sig i förhållande till vården och omsorgen.

För individuellt anpassade insatser och stöd krävs bland annat förmågan att hantera och möta medborgares varierande behov, ett bra bemötande, samt att medarbetare och medborgare har tid och resurser för att bygga förtroendefulla relationer. Det krävs också många gånger att medarbetarna har tillgång till en bred verktygslåda och flexibelt stöd när medborgaren har sammansatta behov. Det krävs också möjlighet för medarbetare att samverka över verksamhets- och organisationsgränser samt ett ansvarstagande för helheten. Centralt är även uppföljning och långsiktighet.

En delegerad verksamhetsutveckling innebär att medarbetare som möter medborgare får mandat och resurser för att testa idéer och utveckla verksamheten. I försöksverksamheterna i Försök Tillit återkommer testbäddar4 och positiv feedback som viktiga inslag. Medborgarna kan involveras i enlighet med tankar om servicedesign eller tjänstelogik. Parallellt med ett ökat handlingsutrymme för medarbetarna att utveckla verksamheten, i samarbete med medborgarna, behöver kunskapen öka om möjligheter och utmaningar med samskapande och co-production i olika miljöer. Det handlar bland annat om hur medborgarnas erfarenheter ska vägas mot medarbetarnas (Denvall 2018).

4 En test- och demonstrationsmiljö. Finns inom privat och offentlig sektor för att kunna utveckla verksamheter.

Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör

Ytterligare en viktig förutsättning för ett stärkt medborgarfokus är att organisationen och medarbetarna utgår från ett förhållningssätt och bemötande som har sin grund i att ta tillvara och se medborgarens resurser och rättigheter. Det betyder att på allvar vilja utgå från medborgarens perspektiv och se meningen med samskapande.

Vikten av ett förändrat förhållningssätt lyfts av Socialstyrelsen (2013). Enligt dem handlar brukarinflytande om att i grunden förändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och brukaren. Brukarinflytande bör vara mer än att en enskild brukare eller en grupp brukare får eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som är mottagare av insatserna och medarbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella förhållningssättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är mottagare av insatser, bör ersättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i beslut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksamheter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollektiva erfarenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull kunskapskälla (Socialstyrelsen 2003; 2013).

Utöver förhållningssätt krävs också att möjliggöra det reella inflytandet. Vid utarbetandet av exempelvis en individuell plan krävs förmåga och vilja att verkligen efterfråga och involvera patienten, brukaren eller elevens önskemål och erfarenheter. Detsamma gäller vid val av insatser. För verksamhetsutveckling krävs motsvarande. Medarbetarna behöver ha kunskap om hur de på ett bra sätt kan involvera, interagera och lyssna på medborgarna (jämför t.ex. Denvall 2018).

Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet

Olika system för feedback från kunder är i dag vanliga i privat sektor. Här har offentlig sektor ett utvecklingsområde. Med begreppet whistle-blowing, eller visslande, talar vi om möjligheten för medarbetare att slå larm om missförhållanden. Sådana feedbacksystem, bör i större utsträckning också utsträckas till medborgare. Möjligheterna till återkoppling bör inte enbart handla om att uppmärksamma tecken på missförhållanden, utan även om konkreta förslag på hur verksamheten skulle kunna utvecklas och förbättras (se avsnitt 5.7 för en diskussion om visslande för medarbetare). På så vis kan medborgare och förvaltning gå hand i hand i utvecklingsarbetet och den stora kraften och kunskapen i det bredare samhället tas tillvara. Vidare krävs det att organisationen skapar förutsättningar för dialog med brukare, patienter. Det kan ske bland annat genom att brukare bjuds in att delta i samtal om hur verksamheter kan utvecklas för att bättre möta erfarenheter och behov.

Samtidigt är det angeläget att komma ihåg att alla patienter, elever eller brukare inte har samma önskemål kring bemötande, upplevd kvalitet eller behov. Ett balanserat, systematiskt och analytiskt förhållningssätt till inhämtad kunskap är därför nödvändig för att sträva efter att beakta alla medborgares önskemål och behov så väl som möjligt. När insatserna är anpassade efter medborgarens förutsättningar och behov kan insatserna också bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Det är viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Rättssäker, opartisk och jämlik behandling av medborgare, samt att upprätthålla balansen mellan demokrati och service, är avgörande för verksamheternas långsiktiga legitimitet (jämför Rothstein 2014).

Vår välfärdssektor är politiskt styrd och finansierad med offentliga medel. Demokratiska aspekter där medborgare har insyn och kan ställa förtroendevalda till svars för beslut är därför av stor vikt. Likaså att kunna följa hur resurser prioriteras och används. Ett ökat inflytande för brukarna kan medföra konsekvenser för ansvarsutkrävandet. Att medborgare uttrycker önskemål innebär inte per automatik att dessa kan tillgodoses. Lagar och regler kommer först, och självklart ska hälso- och sjukvårdens uppdrag fortsatt vara att prioritera vård och behandling till de som mest behöver den. Likaså kommer socialtjänstlagen, skollagen och all annan lagstiftning sätta

gränser för vad som är möjligt att tillmötesgå. Även ekonomin sätter gränser för vad som är möjligt. Däremot finns stor anledning att vara lyhörd för den enskildes önskemål och synpunkter på vad som är viktigt för hen i mötet med professionella medarbetare.

Helhetssyn och tillit till andra professioner

Som nämndes i inledningen ligger principen om medborgarfokus och principen om helhetssyn nära varandra. Principen om helhetssyn utvecklas mer i avsnitt 5.3. Medborgare som möter offentlig sektor har många gånger flera parallella behov, där åtgärder ibland också behöver samordnas och samverka för att skapa en helhet och ett verkningsfullt stöd. En verksamhet som styrs och leds utifrån en helhetssyn har därför fokus på brukarens, patientens behov i stället för den egna verksamhetens. Genom att exempelvis kartlägga brukares och patienters kontakter med olika delar av offentlig sektor eller ”resor” synliggörs mötet genom medborgarens ögon. En sådan helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv är ett nödvändigt komplement för att åstadkomma ett medborgarfokus.

Helhetssyn är nära kopplat till behovet av samverkan med andra professioner. För att lyckas med samverkan med andra verksamheter och professioner krävs bland annat kunskap om varandras uppdrag och mandat och en tillit till andra att de också tar ansvar och agerar utifrån sin professionella kunskap.

5.2.3. Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på en lång rad exempel på initiativ där medborgare involverats i förbättringsarbetet. Nedan beskriver vi lärande exempel från Helsingborg, Sundsvall, Norrtälje, Göteborgs respektive Stockholms stad.

Brukaren som aktör i sin egen insats i Helsingborg

Helsingborgs kommun arbetar i dag, utifrån en metod som heter

Bostad först där den hemlösa är en viktig medproducent. Metoden

bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten.

Helsingborgs kommun använde under en längre tid den så kallade trappstegsmodellen för att minska hemlösheten i kommunen. Enligt den modellen är en bostad målet för den hemlöse. Innan bostad blir aktuellt ska den hemlöse personen möta en rad krav som exempelvis drogfrihet eller deltagande i socialtjänstens aktiviteter. I en amerikansk studie vände socialarbetarna på interventionen. De menade att bostaden var ett medel för att kunna hantera drogberoende och social utsatthet. Interventionen som kallades Housing first gav goda resultat i flera olika effektutvärderingar runtom i USA (Socialstyrelsen 2009). Modellen kan ha lokala variationer men den grundläggande idén är att människor får ett permanent boende som ett första steg. Metoden har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med beroendeproblematik (Socialstyrelsen 2017), men det är relativt få kommuner (ungefär 20 stycken) som använder sig av metoden i Sverige.

I Helsingborg började kommunen med modellen 2015. Modellen är en reguljär del av verksamheten som fanns även innan den blev en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Rent praktiskt går det till så att hemlösa personer erbjuds en bostad först. Efter det utformas stödet utifrån den enskildes önskemål och behov tillsammans med socialtjänsten. Det enda motkravet är att man betalar hyran och inte stör grannarna. I Bostad först är den hemlösa en viktig medproducent. Insatsen bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten. Det handlar mindre om kontroll och regeluppföljning och mer om tillit och samarbete mellan myndigheter och medborgare (Knutagård 2009). Socialtjänsten måste ge ifrån sig visst ansvar och medborgaren själv måste ta ett större ansvar med stöd från socialtjänsten.

Får brukare själva vara med och utveckla tjänsterna och bestämma hur de ska se ut blir resultaten bättre. Det är härligt att vara kollega med dem som är brukare. Men det kräver mod.

– Socialsekreterare Helsingborgs kommun5

5 Från Fria Tidningen 2018.

Resultaten för Helsingborg är goda utifrån såväl forskares slutsatser som verksamhetens egna uppföljningar. Hittills har 55 personer fått ett förstahandskontrakt genom Bostad först. Av dessa bor 85 procent kvar i sina lägenheter. Målet är nu att arbetssättet ska spridas till fler av kommunens stödboenden.

Jag ser ju att personerna bor kvar. Vi håller inte på med kontroll, vi är ett stöd och tror på den enskilda. Vi ser förmågan hos den som får lägenheten och låter det växa. Vi är bara stödet, vi är inte kontrollen. Det är nog den största skillnaden. Det är att vända på hela synsättet.

– Socialsekreterare Helsingborgs kommun6

En ambition med att öka medborgarnas inflytande i processen och att ge dem mer ansvar är att öka förtroendet för socialtjänsten och att motverka den misstänksamhet som ibland finns hos hemlösa (SKL 2016c). I Helsingborg har de tidigare bostadslösa också som kollektiv utvecklat sitt inflytande och stöd. De boende inom Bostad

först har skapat en förening, ”G7 ‐gruppen”, som syftar till att utgöra

ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på deras fritid. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveckling där de för fram idéer om förändring av tjänster (Denvall 2018).

Fokus på medborgaren i Sundsvalls hemtjänst

Skönsmon är ett av hemtjänstområdena i Sundsvalls kommun. Här påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbetsmodell som bygger på Vanguard-metoden. Organisatoriska och arbetsrelaterade förändringar har gjorts för att förbättra hemtjänsten. Nya arbetsprocesser och arbetssätt har tagit form, men framför allt har fokus flyttats till brukaren med stöd av metoden. Det är brukarens behov och önskemål som stått i centrum i förändringsarbetet. En grundläggande utgångspunkt i Vanguard-metoden är att standardisering gärna leder till detaljstyrning och att sådan därför inte gynnar ett brukarperspektiv som beaktar att brukarna har varierande behov. Metoden innehåller olika steg för att få ökad kunskap om organisationen och hur den motsvarar brukarnas behov. Exempelvis framkom att brukarna önskade personalkontinuitet men det var

6 Från Sveriges Radio (2018)

inget som följdes upp i organisationen och det fanns en tro hos ledningen att det skulle öka kostnaderna för verksamheten. Genom förändringsarbetet fick brukarna högre personkontinuitet samtidigt som kostnaden gick ner eftersom sjuktalen bland personalen minskade (Elmersjö & Sundin 2018).

Orsakerna till det framgångsrika förbättringsarbetet i Skönsmons hemtjänst har sannolikt varit en kombination av olika framgångsfaktorer, däribland samverkan mellan olika nyckelpersoner i och omkring kärnverksamheten. Dessutom har det hela tiden funnits en politisk enighet i kommunstyrelsen som stöd för utvecklingsarbetet. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal samt en ekonomi i balans. Mot bakgrund av de positiva erfarenheterna och resultaten gick Sundsvalls kommun vidare och implementerade arbetsmodellen i hela den kommunala hemtjänsten i egen regi stegvis under 2014 och 2015 (Daneryd 2017).

Patienten som aktör i sin egen behandling – Bättre egenvård med digital lösning i Norrtälje

Runtom i landet har det bedrivits ett flertal projekt där hjärtsjuka patienter har genomfört egenvård från hemmet via en digital läsplatta. Ett sådant projekt har genomförts i Norrtälje där vårdbolaget Tiohundra testat ett arbetssätt där hjärtsjuka patienter varit en viktig medproducent av vården med hjälp av det digitala hjälpmedlet. Hjälpmedlet består av en våg och en pekdator, som ser ut som en läsplatta. Patienten väger sig varje morgon och vikten registreras i det digitala hjälpmedlet. Utifrån viktförändringar kan patienten, via läsplattan, ordineras en ökad eller minskad medicinering. Var femte dag lägger patienten in andra uppgifter om sitt mående (exempelvis andfåddhet, trötthet och svullnad). Om uppgifterna tyder på förvärring av tillståndet uppmanas patienten av läsplattan att kontakta sin vårdgivare, vilket går att göra direkt via hjälpmedlet. Själva hjälpmedlet innehåller även information om sjukdomen och råd om kost och livsföring.

Hjälpmedlet besparade landstinget resurser eftersom patienterna själva utför en grundläggande kontroll och uppföljning. Samtidigt blev patienterna mer involverade i sin egen vård, något som har ett egenvärde för många patienter (Tiohundra, 2018).

Med Optilogg (digital läsplatta) hjälper man patienten att ta en aktiv roll i sin egenvård.

– Kvalitetsutvecklare Norrtälje sjukhus7

I Norrtälje minskade sjukhusinläggningarna av hjärtsviktspatienter med mer än en tredjedel under projektperioden. Det visade sig även att de patienter som deltog kände sig tryggare. Ett annat resultat var att det skedde en viss omförflyttning av patienterna från akutmottagningen till medicinmottagningen i Norrtälje. Antal vårddygn på sjukhuset minskade, medan det blev mer att göra på medicinmottagningen.

Vi slipper en del inläggningar och akutbesök. Det blir lite mer kontakt med oss, och det är bra att det styrs över hit.

– Sjuksköterska medicinmottagningen Norrtälje8

Brukare som aktörer i verksamhetsutveckling – brukarrevision i Göteborgs stad

I Göteborgs stad används sedan några år tillbaka en brukarrevision för att utveckla verksamheterna inom vård- och omsorgsboende. Brukarrevision är ett verktyg för kvalitetsarbete och verksamhetsutveckling. Revisionen går ut på att brukare intervjuar brukare. Den fokuserar på frågor om bemötande, delaktighet och inflytande. Genom att brukare intervjuar andra brukare kan Göteborgs stad få reda på vad ”de som Göteborgs Stad är till för” tycker om verksamheten. Brukarrevisionen är ett komplement till vanliga enkäter. Verksamheterna kan beställa en brukarrevision och betalar sedan själva för den. Göteborgs stad menar att de når brukarperspektivet på två sätt, dels genom att brukare utför revisionen och dels genom att revisionen fokuserar på brukarnas upplevelse av inflytande, delaktighet och bemötande. På så sätt försöker man ta tillvara på den kompetens som en person med egen brukarerfarenhet har.

Brukarrevision innebär att brukarna får en möjlighet att föra fram sina synpunkter. Modellen leder till att de som intervjuar och de som blir intervjuade lär sig mycket. Verksamheterna får reda på vad de gör bra och vad som behöver förbättras och de får också möjlighet att jämföra sig med varandra (Göteborg 2018).

7 Från Tiohundra (2017) 8 Från Suntarbetsliv (2017)

Utökat hembesöksprogram i Rinkeby utifrån medborgarnas behov

När ett barn är nyfött tar barnavårdscentralerna (BVC), hand om den uppföljande vården. Inför första mötet med en BVC-sköterska erbjuder vården föräldrarna ett hembesök, i enlighet med det nationella barnhälsovårdsprogrammet. Hembesöket innebär helt enkelt att sköterskan kommer till hemmet i stället för att föräldrarna tar sig till en vårdinrättning. I de flesta fall genomför barnhälsovården hembesök i samband med ett barns födelse, men besöket är frivilligt och det är stora skillnader avseende hur ofta hembesöken blir av inom landet.

Stockholmsområdet Rinkeby var ett område där få hembesök genomfördes. Området har en förhållandevis hög grad av social utsatthet och höga ohälsotal, både bland barn och vuxna. Med anledning av detta fanns en stark önskan, både från socialtjänsten och barnhälsovården, att på ett bättre sätt täcka de behov man såg gällande barns villkor och hälsa i området. 2013 startades ett gemensamt projekt som omfattade ett utökat hembesöksprogram (upp till sex tillfällen). Fler yrkesgrupper som närvarade vid besöken för att bättre nå ut, fånga upp och möta medborgarnas behov. Programmet utgick från barnhälsovårdens befintliga arbete, men en utökad del handlade om att även socialtjänsten deltog med familjerådgivning vid detta hembesök. Exakt vilken insats, samt vilken omfattning på denna, respektive familj fick var upp till familjerådgivarna och barnhälsovårdssjuksköterskornas bedömning.

Sedan tidigare fanns vetenskaplig evidens för att hembesöksprogram inom hälso- och sjukvården till nyblivna föräldrar har gynnsamma effekter, både på kort och lång sikt (Kitzman m.fl. 2010; Dodge m.fl. 2014). Emellertid saknades sådan evidens för socialtjänstens medverkan. Projektet initierades mot bakgrund av en gemensam uppfattning hos barnhälsovården och socialtjänsten i stadsdelen att det finns behov av utökade insatser till stöd för föräldrar, för att förbättra barnens hälsa. En utvärdering har visat att de utökade hembesöken bidrog till ökad trygghet i den egna föräldrarollen hos de nya föräldrarna. Det finns också indikationer på att tilliten till hälso- och sjukvården ökade genom den fördjupade kontakt och förtroendet som hembesöken av BVC-sköterska och familjerådgivare givit. Bland förstfödda i Rinkeby som fått hembesök märks bland annat en ökad täckningsgrad av MPR-vaccin,

minskning av akutbesök och inläggning på sjukhus hos barn ett till två år i Rinkeby. Enligt utvärderingen har projektet även lett till en ökad kunskap om det svenska samhällets stöd för föräldraskap och forskarna menar att programmet på lite längre sikt kan bidra till ökad integration (Marttila m.fl. 2017).

5.3. Helhetssyn för bättre samverkan

Principen om helhetssyn innebär att samarbeta över organisationsgränser för att möta medborgarens behov.

Nyckelord: helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet, helhetsperspektiv (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

  • Svårigheter att samarbeta utifrån medborgarens behov och förutsättningar.
  • Bristande helhetssyn och samverkan.
  • Obalanserad mål- och resultatstyrning.

Enligt SKL:s inventering uppger 53 procent av kommunerna att samverkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen.

5.3.1. Vad avses med helhetssyn?

För att mötet mellan medborgaren och medarbetaren ska kunna bli så bra som möjligt bör styrningen inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i högre grad än vad som är fallet i dag omfattas av ett systemperspektiv, eller som vi i detta betänkande har valt att kalla det: helhetssyn. Den vägledande principen helhetssyn utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att styrningen ska integrera aktörer och resurser i en gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Genom att prioritera ett helhetsperspektiv sätts

individens behov i centrum. Med ett sådant synsätt förflyttas fokus från den egna verksamheten, de egna strukturerna och regelverken till vad som är bäst utifrån individens behov. Ett perspektivskifte är nödvändigt för att skapa bättre möten mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Samverkan och helhetsperspektiv är tätt sammankopplade. Genom att lägga betydligt starkare tonvikt vid helheten, kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras, och i samma slag ökar systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband. Utredningen Innovationsrådet (SOU 2013:40) har sammanfattat hur helhetssyn (de kallar det systemsyn) skiljer sig från traditionell organisering (se tabell 5).

Källa: SOU 2013:40.

Under senare år har kritiken vuxit mot nuvarande styrformer. Styrningen har svårt att tillgodose behoven hos medborgare som behöver stöd ifrån olika aktörer som nämnder, kommuner eller myndigheter (Quist 2005; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov är särskilt viktig när medborgarens behov är av en mer av sammansatt natur. Sverige har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standardisera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat (SOU 2013:40). En styrning och ledning som genomsyras av en helhetssyn innebär att verksamheterna naturligt, aktivt och strategiskt samarbetar över organisationsgränser i syfte att möta

medborgarens behov och att därmed ta ett helhetsansvar. För att utveckla en mer tillitsbaserad styrning är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv med medborgarens behov och förutsättningar som självklar utgångspunkt.

När det handlar om att möta enskildas behov och stödja exempelvis patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av standardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfallet. Olika elever behöver olika slags insatser och stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan behöva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors mer sammansatta problem. Med ett helhetsperspektiv kan samband mellan sektorer, aktörer, verksamheter och processer synliggöras och därigenom bidra till att bättre kunna koordinera och samverka utifrån individers behov. Att lägga ett tydligare fokus på helheten kan bidra till att individer med sammansatta behov får ett samordnat stöd (SOU 2018:11). Tillitsdelegationens ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet.

Det är Tillitsdelegationens uppfattning att en styrning och ledning med en mer utvecklad helhetssyn kan minska flera av de problem som utgör hinder för att skapa det goda mötet mellan medborgare och medarbetare. Bland annat indikerar flera av försöksverksamheterna detta. Samverkan och helhetsperspektiv mellan olika organisationer exempelvis kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan bidrar till ett starkare och mer uttömmande stöd till medborgaren. När samtliga parter gemensamt använder de verktyg och insatser de har tillgång till, utan inbördes konkurrens om ansvar eller kostnader, blir stödet mer fullödigt och heltäckande, och svarar därigenom i större utsträckning upp mot medborgarens behov.

5.3.2. Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat ett antal förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om helhetssyn ska få genomslag i verksamheterna. De olika förutsättningarna diskuteras mer utförligt nedan.

  • Systemanalys kring styrningen.
  • Skapa incitament som främjar helhetsperspektiv.
  • Undanröj praktiska hinder för informationsöverföring.
  • Öka fokus på medborgarens behov.
  • Kulturförändring för ett helhetsperspektiv kräver långsiktighet och kontinuitet.
  • Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer.

I det följande utvecklas de olika förutsättningarna och för vissa finns även lärande exempel, dessa beskrivs närmare i avsnitt 5.3.3.

Systemanalys kring styrningen

Sverige har en uppdelad förvaltningsmodell med självständiga myndigheter och kommuner och landsting som har en hög grad av självständighet. Denna förvaltningsmodell ställer höga krav på styrningens samordning och att det finns ett helhetsperspektiv i styrningen. I detta ingår att genomföra en analys av den styrning och de mål som riktas till styrda verksamheter. En sådan analys är viktig när regeringen riktar styrning och mål till kommuner och landsting men en sådan analys bör även genomföras internt inom kommunsektorn. Konsekvenserna av styrningen genom exempelvis mål bör analyseras, bland annat för att säkerställa att styrningen inte skapar oönskade bieffekter i verksamheterna. När ny styrning eller nya mål formuleras behöver de också genomgå en sådan analys. Detta för att motverka att de medför nya gränser och hinder för medborgare eller medarbetare i välfärdssektorn.

Att analysera styrningen utifrån ett helhetsperspektiv innebär att respektive process betraktas utifrån en helhet där tonvikten läggs vid

hela systemets resultat i förhållande till de övergripande målen för systemet. Om en sådan analys saknas finns risk för att styrningen skapar målkonflikter, fragmentering och ineffektivitet.

Skapa incitament som styr åt samma håll

För att kunna öka graden av helhetssyn i styrningen krävs inledningsvis att avlägsna de incitament som försvårar samarbete och helhetstänkande mellan olika verksamheter. Incitamenten kan vara ekonomiska, men de kan också handla om andra saker, som exempelvis måluppfyllnad (Statskontoret 2006). För att aktörer ska kunna samarbeta inom exempelvis vården är det viktigt att de olika aktörerna har incitament som går åt samma håll. Det gäller att styra incitamenten på ett sådant vis att det blir naturligt, logiskt och attraktivt för organisationerna att samarbeta. Om samarbete är den rationella och logiska strategin för att exempelvis uppnå ett mål, ökar förstås sannolikheten för samarbete.

Incitamenten styrs bland annat med mål- och resultatstyrning. För att åstadkomma ett ökat helhetsperspektiv på styrningen bör mål- och resultatstyrningen i högre grad än vad fallet är i dag utformas på ett sätt som främjar samarbete och minskar risken för suboptimering. En möjlig väg framåt är att i högre utsträckning utgå från eleven, patienten eller brukarens behov och förutsättningar. Med en sådan utgångspunkt kan flera verksamheter få en gemensam målbild eller gemensamma ekonomiska incitament. I Norrtälje finns ett exempel på hur man har lyckats skapa en struktur där landstinget och kommunen har ekonomiska incitament som går åt samma håll, något som i slutändan gynnar medborgarna (se 5.3.3).

Undanröja hinder för relevant informationsöverföring

För medborgare med sammansatta behov kan helhetssyn och samverkan försvåras av hinder för informationsöverföring. Den typ av horisontell samverkan som det ofta är frågan om inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg försvåras generellt ju fler organisationer som är inblandade. Det beror bland annat på att tiden för samordning och komplexiteten ökar ju fler aktörer som är inblandade, men kanske framför allt också på att det råder sekretess

mellan olika myndigheter, kommuner och landsting. Det finns möjlighet att genom samtycke från individen kunna dela information. Men det tål att understrykas att frågan om sekretess som ett hinder för samverkan är ett återkommande upplevt problem. Att undanröja informationshinder skulle underlätta samarbetet mellan och inom kommuner, landsting och statliga aktörer och därmed öka möjligheterna för medarbetarna i dessa verksamheter att genomföra ett bra arbete. Flera utredningar – som exempelvis

Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47), Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården (Socialdepartementet 2017a), Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar

(SOU 2018:11) och Effektiv vård (SOU 2016:2) – har tidigare konstaterat just informationsöverföring som ett problem.

Det finns ständigt en balansgång mellan sekretess/integritet och säkerhet för liv och hälsa inom hälso- och sjukvården skolan och omsorgen. Informationsbrist är ett patientsäkerhetsproblem och en riskfaktor inom socialtjänstens arbete, medan informationsmöjligheter innebär en potentiell risk för personlig integritet. Tillitsdelegationen menar att det finns anledning att öka möjligheterna till informationsöverföring, samtidigt som verksamheterna bör höja sin ambition att ha koll på vem inom organisationen som har tillgång till vilka uppgifter, och varför. En lösning på problemet, som diskuteras i Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är en förvaltningsgemensam behörighetsstyrning. Det innebär helt enkelt att medarbetare tilldelas olika behörigheter till information baserat på vilka arbetsuppgifter de har. Samtidigt loggas all användning av informationen för att säkerställa att den inte används felaktigt. På så sätt går det att säkerställa tillgänglighet till information av god kvalitet till dem som har ett konstaterat behov att ta del av informationen från en viss källa. Samtidigt stärks informationssäkerheten. En grundförutsättning för en trygg och säker välfärdssektor är tillgång till information. Informationen behöver i sig inte vara mer känslig bara för att den delas mellan olika organisationer, givet att det går att säkerställa att endast rätt personer har tillgång till informationen.

Öka fokus på medborgaren

Genom att fokusera på medborgarens behov snarare än de organisatoriska ramarna, kan man öka samarbete mellan berörda verksamheter. Genom att ha fokus på en medborgares specifika situation, snarare än olika frågors organisatoriska hemvister, ökar sannolikheten för att medborgarna får ett mer ändamålsenligt stöd. Principen om medborgarfokus är alltså central i arbetet med helhetssyn.

Med ett ökat medborgarfokus utifrån en helhetssyn skulle vården, skolan och omsorgen också bättre kunna utveckla tidiga insatser och utveckla ett mer proaktivt arbetssätt. Genom en helhetssyn på exempelvis barn och ungas uppväxt och etableringsprocess kan behovet av väsentliga förebyggande och åtgärdande insatser på samhälls-, grupp- och individnivå synliggöras (SOU 2018:32; SOU 2018:11).

När det gäller vård kan vård i hemmet, med omsorg och specialistinsatser som samordnats på ett effektivt sätt, ofta vara bra för de allra sjukaste. Men insatserna kan vara komplicerade att genomföra för vården. En metod som visat sig framgångsrik är att mobila team med personal från till exempel hemtjänst och primärvård, som känner patienten, gör regelbundna hembesök och på ett smidigt sätt involverar specialiststöd när det behövs. Detta minskar behovet av sjukhusinläggningar och sparar stora resurser. Kontinuiteten medför också att patienter och anhöriga kan göras mer delaktiga i planeringen och utförandet av vården – vilket i sin tur påverkar kvaliteten positivt.

Kulturförändring för ett helhetsperspektiv

För att skapa tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att kulturen behöver förändras i hela styrkedjan kring hur verksamheter uppfattar sina uppdrag. I Sverige finns en lång historia av fragmenterad styrning och en styrning genom mål och resultat såsom redogjorts för i kapitel 3. Skolan, vården och omsorgen tenderar att vara områden där en fragmenterad styrning kompletterad med mål- och resultatstyrning ger upphov till en rad icke önskvärda bieffekter. En sådan oönskad bieffekt är ett ”stuprörstänkande” som inte enbart handlar om styrning utan även om kultur (de Fine Licht & Pierre, 2016). I en förvaltningskultur där uppdelat ansvar är utgångspunkten kan det bli svårt att skapa en styrning med helhetssyn. Staten, landstingen och kommunerna är alla medskyldiga till att vi

i dag har ett sådant system med sådana förhållningssätt. För att skapa en tillitsbaserad styrning och ledning med helhetssyn finns det med andra ord anledning att försöka förändra kulturen där uppdelad ansvarsfördelning är normen, och där verksamheterna tycks betrakta medborgare som behöver stöd från flera olika aktörer som en avvikelse och ett problem.

Ett känt problem inom socialtjänsten är svårigheten att organisera åtgärder för ”multiproblemklienter”. Samma utmaning återfinns inom sjukvården, där klinikgränserna lätt utvecklas till barriärer. Ingen tar ansvar för den som hamnar mellan dem.

– Statskontoret, 2005, s. 27

Att förändra en sådan förvaltningskultur är en omfattande uppgift som behöver tid. Sverige har under en längre tid haft nuvarande förvaltningskultur och de olika departement tenderar att arbeta vidare utan detta helhetsgrepp trots en rad reformer (Erlandsson, 2007; SOU 2007:75).

Det finns exempel där man upphäver något eller några av dessa systematiska hinder. Det finns också tecken på att detta skapar en bättre verksamhet med tydligare fokus på brukaren. I Dalarna och i Nyköping har vi under utredningens gång stött på sådana exempel, se 5.3.3). I dessa exempel blir det tydligt att när kulturen förändras, samtidigt som systematiska hinder undanröjs, då utvecklas också ett allt tydligare helhetsperspektiv ute i verksamheterna.

Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer utifrån en helhetssyn

Inom en kommun- eller landstingsorganisation måste ledarskapet kunna skapa förutsättningar för att få gemensamma målbilder mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet utifrån en helhetssyn. De chefer som befinner sig på strategisk nivå i organisationen har fokus på visioner och mål, riktlinjer och ramar. På operativ nivå finns ett naturligt fokus på vad som sker här och nu. Chefer på den operativa nivån kan betraktas som en översättare: dels måste de förmedla verksamhetens behov till den strategiska nivån, dels ska de prioritera bland fattade beslut och se till att de implementeras i den operativa verksamheten

(Lundberg Rodin 2010). Ledarskapets betydelse för att främja principen helhetssyn och samverkan utifrån en helhetssyn är en nyckel till att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är nödvändigt att bland annat skapa arenor för möten och kommunikation mellan olika delar inom organisationen. Medarbetares omvärldsintresse och förståelse för helhetsperspektiv, och att det många gånger förutsätter koordinering och samverkan, bör uppmuntras.

Utifrån individens perspektiv innebär helhetsperspektiv inte enbart samverkan här och nu utan också över tid, när sådana behov finns. Samverkan för individen behöver vara långsiktig och kontinuitet är nödvändigt – att det offentliga fortsätter upprätthålla kontakten med individen för att hen inte i framtiden ska falla mellan stolar. Detta kräver en styrning, en struktur och en logik som stödjer samverkan med andra organisationer. Samverkan kan och bör inte bygga på eldsjälar som har ett stort engagemang för olika målgrupper. En sådan ordning är bräcklig, då den gör att en väluppbyggd samverkan riskerar att raseras när en specifik chef eller en medarbetare slutar.

En slutsats från försöksverksamheten i Nyköping är (se 5.3.3) att samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exempelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en konstruktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet.

5.3.3. Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av helhetssyn, samverkan och samarbete över organisationsgränser. Här följer några exempel.

Ekonomiska incitament för helhetssyn i Norrtälje

Inom vården och omsorgen är Norrtälje och vårdbolaget Tiohundra ett intressant exempel på hur en verksamhet kan använda sig av en helhetssyn för att förbättra incitamenten inom hälso- och sjukvård

och omsorg. I Norrtälje finns landstingsfinansierad sjukvård och kommunal äldre- och handikappomsorg sedan tio år tillbaka under samma tak – i det gemensamt ägda bolaget TioHundra. Den så kallade Norrtäljemodellen möjliggör nära samverkan mellan hemsjukvårdens geriatriker, vårdcentralen, hemtjänstpersonal, vårdavdelningar, biståndsbedömare och akutmottagningen på sjukhuset. Det gör att patienterna i Norrtälje ofta ingår i en och samma koncern under hela vårdförloppet, vilket underlättar samarbete mellan de olika delarna.

Inom koncernen finns det ingen verksamhet som har incitament att skicka över ”dyra” patienter till en annan verksamhet. I stället flyttas patienterna beroende på deras respektive vårdbehov. Denna organisation har visat sig kunna reducera sjukhusinläggningarna, vilket i sin tur frigör resurser och minskar problemen med överbeläggningar på sjukhusen. Grundkonceptet för att lyckas är att man i Norrtälje har löst upp gränserna mellan landsting och kommun.

Vi är inte i mål, men har kommit en bra bit på väg. Vi har slutat tänka i banor av landstingsvård och kommunal omsorg, det är lika ointressant för oss som för våra patienter, brukare och deras närstående.

– Vd Vårdbolaget Tiohundra9

I Norrtälje kan vård och omsorg samverka naturligt eftersom att de har ekonomiska och organisatoriska incitament som går åt samma håll. I en organisation byggd på detta sätt blir en helhetssyn på vården och omsorgen rationell, logisk och attraktiv ur ett måluppfyllnadsperspektiv.

Hälso- och sjukvård och omsorg är två områden som på många sätt är närbesläktade och en integrerad samverkan mellan dem är rationellt, inte minst ur ett medborgarperspektiv. För att lyckas gäller det att se förbi gränsdragningen mellan landsting och kommun. Dessa organisatoriska gränser skapar inte värde för patienter eller verksamheter.

Det finns även ett par andra intressanta exempel som liknar Norrtäljes grundidé. I Ängelholm drivs projektet Hälsostaden, där Region Skånes sjukvård och den kommunala omsorgen arbetar tillsammans. Det har förbättrat patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus, och där har mobila akutteam blivit en viktig del av arbetssättet. Närsjukvården i Skaraborg arbetar också på ett liknande sätt.

9 Från SVT (2016)

Systemsyn inom elevhälsovården i Dalarna

Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med behov av särskilt stöd. Det har varit en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Syftet med försöksverksamheten har varit att skapa ett ökat fokus på elevernas behov genom en förbättrad samverkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget. Försöksverksamheten är inte att betrakta som ett avgränsat försöksprojekt. Det utgör snarare inledande steg i ett långsiktigt förändringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad samverkan över olika organisatoriska gränser inom kommunen samt mellan kommunen och landstinget (Hansson 2018).

I kommunen och landstinget fanns det en bild av att arbetet med elevernas hälsa inte var tillräckligt bra och att arbetet saknade helhetsperspektiv. Kommunen ville ha en genomlysning av verksamheten och bjöd bland annat in externa forskare för att kartlägga problembilden inom elevhälsan. Genom att bland annat utforska den process som möter elever vid kontakt med elevhälsovården kunde forskarna identifiera en rad problem som behövde åtgärdas. I kartläggningen beskrivs att Falu kommun har problem med ansvarsfördelningen för elever som är i behov av olika typer av stöd. Ansvaret för elever i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting (Stigendal & Liedholm 2017).

När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest personer. Det råder samtidigt på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna.

– Stigendal 2017 s. 3

Resultatet för berörda barn och unga blir inte tillfredsställande samtidigt som det genereras betydande onödiga kostnader genom att aktörerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten (Stigendal & Liedholm 2017). Utifrån lärdomarna av bland annat rapporten från forskarna bestämde inblandade aktörer att genomföra en förändring av organisationen för att stärka fokus på elevernas

behov genom en förbättrad samverkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget.

Falu kommun och landstinget Dalarna skapade ett gemensamt konsultationsteam. Konsultationsteamet består av personer från kommunen och landstinget. Dessa utgör den operativa kärnan som driver samarbetet mellan kommunen och landstinget. Konsultationsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapat en större trygghet på skolan generellt. Det finns ett uttalat fokus på att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en samverkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en ledningsgrupp. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situationer, och tidigare vet hur de kan möta dessa elevers behov. Diskussionen inom konsultationsteamet leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsättningar för eleverna generellt:

Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situation. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser.

– Förvaltningschef10

Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att involvera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kunskaper och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade insatser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för diskussion kring nyförvärvad kunskap och förståelse kring olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande. Hansson (2018) menar att det hart lett till gemensamma förhållningssätt och handlingsplaner, men att det har funnits betydande utmaningar med de kultur- och värderingsskillnader mellan olika aktörer och yrkesgrupper som också sannolikt har bidragit till de problem som föreligger.

10 Samtal under Försök Tillit

Samverkan över professionsgränser i Skönsmon

Som beskrevs i avsnitt 5.2.3 har ett långsiktigt förbättringsarbete påbörjats inom hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun. Organisatoriska och arbetsrelaterade förändringar med nya arbetsprocesser och arbetssätt med ett tydligt fokus på brukaren har tagit form för att förbättra verksamheten. Till en början ingick endast medarbetare inom omsorgen i förändringsarbetet men utvecklades sedan för att även involvera samtliga yrkeskategorier i hemtjänsten. Den tvärprofessionella gruppen som bildades inkluderade undersköterskor, sjukgymnaster, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, och verksamhetschef, som alla på något sätt var i kontakt med brukaren.

Genom att gemensamt göra en systemanalys av verksamheten utifrån ett brukarperspektiv, blev det tydligt att organisationen var ologiskt uppbyggd och motverkade – snarare än uppmuntrade – förutsättningar för att kunna tillgodose brukarens behov. När analysen gjordes, blev det blottlagt hur många olika personer brukaren var tvungen att ha kontakt med innan en biståndsbedömning kunde göras.

De nya insikterna öppnade upp för nya sätt att arbeta som bättre kunde tillgodose brukarens behov. Ur ett samverkansperspektiv har förändringsarbetet gett en bättre förståelse bland medarbetarna för varandras olika yrkesroller och kompetenser. Särskilt medarbetarna inom omsorg upplevde att de fått en framflyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. De hade tidigare upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de varit utbildade för (Elmersjö & Sundin 2018).

Samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni 11

För att skapa en bättre vård för äldre med sammansatta behov ingick Alingsås kommun och den idéburna organisationen Bräcke diakoni ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). Genom samverkan ville de utveckla en bättre vårdkedja för demenssjuka, för både vård- och omsorgsinsatser. I den vårdkedja som skapades samverkar bland annat verksamheter som kommunens stödresurser, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med både brukaren och dennes anhöriga på ett nytt sätt för få en sammanhållen vårdkedja. En vårdkoordinator tillsattes för att hålla samman de olika verksamheterna och guida medborgaren i demensvården i kommunen.

Arbetet som påbörjats är ett gott exempel på ett nytt sätt att arbeta i demensvården där hela vårdkedjan tas i beaktande. Elg och Josefsson (2018), som analyserat samverkan i denna vårdkedja, har dragit följande slutsatser. För att skapa arbetsprocesser som kan anpassas efter variationer i patientens behov behövs en överblick över verksamheten och den omgivande miljön, det behövs förmåga att fånga upp och lära av misstag men också ett system för att kunna förutsäga problem och utmaningar i framtiden. De betonar också att det behövs en strävan mot en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan, från ledning till medarbetaren till patienten. De betonar även vikten av att skapa handlingsutrymme för medarbetare att fatta beslut över sitt arbete (Elg & Josefsson 2018).

Öppenhet och dialog för bättre samverkanskultur i Nyköping

Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom samverkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp. Resultaten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säkerställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning

11 Vi beskriver här viktiga lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kommuns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldreboende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommunen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrensverket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphandlingsreglerna gäller för alla leverantörer.

till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Öppenhet och dialog i organisationen är de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling. För att skapa och upprätthålla en tillitsrelation organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan en tillitsbaserad styrning och ledning, i linje med Nyköpings kommun, antas bana väg för personalstabilitet, kontinuitet och ytterst verksamhetskvalitet som bidrar till en god arbetsmiljö (Astvik m.fl. 2018).

5.4. Delegering för ökat handlingsutrymme

Principen om delegering för ökat handlingsutrymme innebär att delegera handlingsutrymme och medbestämmande men också att vara tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag.

Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, delegering, styrning (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

  • Litet handlingsutrymme för chefer och medarbetare.
  • Administrativa tidstjuvar.
  • Detaljstyrning av kommuner och landsting.

Enligt SKL:s inventering uppger 80 procent av kommunerna att delegering är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen.

5.4.1. Vad avses med handlingsutrymme?

Med utökat handlingsutrymme menar vi att beslut bör fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. För detta krävs tydlighet kring mandat och prioriteringar.

Verksamheter bör i högre grad än vad fallet är i dag tillåta medbestämmande av både medarbetare och medborgare, vilket skulle innebära att man på ett bättre sätt tar tillvara på den erfarenhet som

finns hos medarbetare och första linjens chefer. Det innebär att de högre chefsleden, samt de politiska uppdragsgivarna, i hög utsträckning bör lita på de som arbetar i verksamheterna och därmed i minskad grad detaljstyra verksamheterna från distans (Bringselius 2018). Handlingsutrymmet för medarbetare bör utökas genom delegering till medarbetare att på ett mer situationsanpassat sätt hantera variation i medborgares olika behov. Vi talar här om att utveckla ett medledarskap som gör medarbetarna mer aktiva, självständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och utveckling samt har större befogenheter att själva fatta beslut. Medledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma slags makt. De formella mandaten kommer alltid att skilja sig åt. Däremot handlar det om att forma överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop.

Beslut och befogenheter delegeras nedåt (utåt) i styrkedjan. Det krävs en individuell och professionell bedömning av både behov och lämplighet av den person som blir tilldelad ökad befogenhet. Den bedömningen ligger hos den som delegerar. När ansvar och befogenheter delegeras, ska alltid förutsättningar anpassas så att det rent resursmässigt är möjligt för medarbetare att ta ansvar inom de givna ramarna. Ingen ska heller vara tvungen att ta emot en delegering. Det ska vara möjligt att avstå om medarbetaren själv inte anser sig ha kompetens eller förutsättningar för att åta sig mer befogenheter. Ansvar och befogenheter måste vara tydligt både från den som delegerar och den som tar emot delegeringen.

5.4.2. Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några huvudsakliga områden där vi behöver utveckla och öka handlingsutrymmet. Vi presenterar dessa i följande punkter och i avsnittet nedan:

  • Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap.
  • En mål- och resultatstyrning baserad på tillit.
  • Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting.

Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap

Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Det finns forskning som indikerar att medarbetare inom offentlig sektor är mer motiverade och i högre utsträckning tycker att deras arbeten är viktiga jämfört med hur situationen ser ut i privat sektor (SKL 2011). Medarbetare inom den offentliga sektorn motiveras också i högre utsträckning av en inre motivation snarare än yttre faktorer. Hälso- sjukvård, skola och omsorg, besitter en inneboende mening och motivation genom den betydelsefulla funktion de har i samhället. Att värna det professionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engagemang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet. Medarbetarna behöver ges utrymme och ansvar att bli medledare.

Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas behov och kunna anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och verksamheter har. För att professionella medarbetare ska kunna ha bättre förutsättningar att möta medborgarens behov i tjänsteutövningen behövs ett utökat handlingsutrymme som i mindre grad detaljstyr mötet. Ledarskap behöver utövas av fler än chefen.

En grundläggande fråga handlar om att i högre utsträckning delegera beslutsmandat från verksamhetens ledning eller uppdragsgivare till första linjens chefer och medarbetarna i organisationen. Delegering innebär att beslutsmandat och makten över besluten som påverkar mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom skolan, vården och omsorgen, flyttas så nära mötet med medborgaren som möjligt. Relationen chefer och medarbetare är central och har stor påverkan på hur kvaliteten på mötet mellan medarbetare och medborgare i slutändan blir. Chefer och medarbetare utövar en ständig och ömsesidig påverkan på varandra. Vi menar att ett ökat demokratiskt och delegerande ledarskap, eller ”medledarskap” är viktigt för att kunna uppnå detta. Begreppet medledarskap betyder att medarbetare är delaktiga i beslutsfattande och framdriften av verksamheten och att de kan ses lika mycket som medledare som medarbetare (Andersson & Tengblad 2009).

I sammanhanget är det viktigt att understryka att medledarskap inte innebär att chefer och medarbetare har samma slags makt. Det handlar i stället om att utveckla ett lyhört ledarskap, där chefer i nära dialog med medarbetare förmår träffa överenskommelser som alla accepterar. Alla får alltså inte ett utökat ansvarstagande, men ett tydligare sådant. Medledarskap är en typ av ledarskap där medarbetarna är med och själva leder utvecklingen. Huvudpoängen är att påverkan inte bara sker i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Förhoppningen med medledarskap är att verksamheter ska kunna förlösa mer av sin potential genom att medarbetare tar ansvar och initiativ och fungerar som ledare – ibland gemensamt, ibland individuellt (självledarskap) (Bringselius 2018).

En grundläggande förutsättning är att det finns en gemensam värdegrund inom verksamheten (Bringselius 2018; Tengblad 2010). För att medarbetare ska känna att de har ett handlingsutrymme behöver ledningen aktivt uppmuntra medarbetarinitiativ.

Innovationsrådet (SOU 2013:40) konstaterar i sitt slutbetänkande att en viktig aspekt som talar emot att det går att beordra fram bättre resultat i verksamheter är att det till största del är systemet, och därmed individens förutsättningar, som ligger till grund för det resultat som verksamheten åstadkommer. Att utöka handlingsutrymmet för medarbetare är därför centralt i syfte att öka möjligheterna till förbättrad kvalitet i mötet.

Ett medledarskap förutsätter ett aktivt och nära ledarskap. Det finns naturligtvis en rad olika faktorer som påverkar förutsättningarna för att bedriva ett sådant ledarskap. Det handlar framför allt om att avsätta tillräckliga resurser och att åstadkomma en kulturförändring.

Vid de dialoger som Tillitsdelegationen har haft genom Forum Tillit, Besök Tillit och enskilda mötestillfällen med olika aktörer, har ledarskapets funktion och rollfördelning mellan beslutsfattare, tjänstemän, chefer och medarbetare alltid kommit upp. Flera av de kommuner som vi har besökt anger att en genomgripande diskussion och samförstånd kring de olika funktionernas förutsättningar och mandat har varit avgörande för de respektive organisationernas förändringsarbete.

Vi menar att de formella rollerna inte nödvändigtvis behöver förändras i och med ett medledarskap, men det krävs en tydlig kultur-

förändring. I ett medledarskap är det fortfarande chefen som ansvarar för gemensamma målbilder och ramar samt axlar det yttersta ansvaret, ledarens roll är främst att möjliggöra medarbetarnas initiativ och engagemang snarare än att själv driva förändringsprocesser. Både chefer och medarbetare kommer alltid vara viktiga, ett utvecklat medledarskap innebär en möjlighet för dessa grupper att växa och utvecklas gemensamt och att samtidigt stärka verksamheten som helhet. Medledarskap behöver inte innebära någon förändring gällande chefens personal- och arbetsmiljöansvar. Det formella ansvaret bör fortfarande ligga kvar på chefen.

Det situationsanpassade och coachande ledarskapet måste kunna hantera variation i medarbetarnas ambitions- och prestationsnivå gällande medledarskap. Medarbetare har helt enkelt olika förmåga att bidra. Men, om chefen säkerställer att alla har möjlighet att bidra efter egen förmåga behöver det inte vara ett problem. Alla vill eller vågar inte heller använda ett utökat handlingsutrymme. Att få mer tillit uppskattas av många men inte av alla. Vissa medarbetare kommer fortsatt att trivas bäst med en tydlig och detaljrik styrning från chefsleden, andra kommer att kliva fram, bli delaktiga och därmed nyttja de möjligheter till medledarskap som öppnas upp (Bringselius 2018).

Att styra och leda med delegering och medledarskap kan ofta vara en mer krävande ledaruppgift än en traditionell, auktoritär ledarroll. En anledning är att det kräver mer tid för dialog och färre möjligheter att styra med detaljerade instruktioner eller checklistor. Det kräver en nära dialog om verksamheternas dagliga spörsmål och verkligheten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan ofta vara mer komplicerad än de ser ut på organisationsscheman och i verksamhetsplaner (Moore 1995). En annan utmaning handlar också om att våga lita på sina underordnade medarbetare och chefer, även om det gör att man som hög chef ibland kan bli mer sårbar. Som högre chef eller ansvarig politiker finns fortfarande ett övergripande ansvar för verksamheten, men det gäller att ändå våga lita på de underordnade cheferna och medarbetarna (Webber 1993).

Att skapa tillit är chefens viktigaste jobb.

– Alan M Webber12

12 Översättning och tolkning från Bringselius 2017b

Denna förändring är dock svår för högre chefer/politiska uppdragsgivare att åstadkomma om det inte följs av en förändring i hur deras roll uppfattas. Såväl väljare som medarbetare kan behöva sluta lita på att högsta chefer ska ha kunskap om och kunna uttala sig kring alla enskilda fall, något chefer ofta förväntas göra i dag. Medarbetare inom välfärdstjänster bör aktivt verka för att forma sin egen arbetssituation, samt att möta medborgarens behov och förutsättningar.

En mål- och resultatstyrning baserad på tillit

I kapitel 3 beskrev vi hur dagens mål- och resultatstyrning av välfärdssektorn har bidragit till administrativa tidstjuvar, detaljreglering och krympande handlingsutrymme för medarbetarna i välfärdens frontlinje. Många medarbetare inom välfärdssektorn upplever i dag att de inte har det handlingsutrymme som krävs för att hjälpa medborgare på det sätt de skulle vilja. En övergång till en mål- och resultatstyrning som i högre grad är baserad på tillit skulle kunna minska förekomsten av dessa problem.

En av utredningens viktigaste huvudpoänger är att det måste finnas en ökad tillit mellan de som styr och de som styrs. En sådan tillit utvecklas bäst genom en kontinuerlig kommunikation och dialog. När det gäller framtagningen av de mål som används i mål- och resultatstyrningen, bör de tas fram och utvecklas tillsammans av de som styr och de som styrs. I dag är det ofta givet att de som styr verksamheten tar fram målen oberoende av verksamhet. Här behöver styrningen delegera mandat till verksamheterna att bli delaktiga, komma in och forma processen kring att ta fram mål- och resultatstyrningen. Om det kan etableras en kontinuerlig och jämbördig kommunikation, kan de mål och den uppföljning och utvärdering som genomförs bli mer ändamålsenlig och samtidigt minska risken för negativa bieffekter på verksamheten.

En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning bygger också på en kontinuerlig och nära dialog mellan den verksamhet som följs upp och utvärderas och de som ansvarar för uppföljning och utvärdering av verksamheten. Det innebär att ledningen för exempelvis en kommun behöver ha en löpande dialog med chefer och medarbetare i verksamheten och även med medborgarna om vad som bör följas upp och utvärderas, vad resultaten från utvärderingen egentligen

säger och vad verksamheten behöver utveckla för att skapa en bättre kvalitet. Rent konkret innebär detta en nära dialog som kan handla om frågor som: – Vad ska följas upp? Vad behöver vi veta för att skapa större värde

och kvalitet för verksamheten och de som verksamheten är till för? – Vad är viktigast för er medborgare med denna tjänst? Hur kan

den förbättras? – Hur ska vi följa upp detta, vilken metod är bäst för det vi vill lära

oss mer om? Är det kvantitativa mått som bäst belyser situationen eller är det mer kvalitativ uppföljning som ger oss bästa svaren? Hur följer vi upp utan att orsaka administrativa tidstjuvar och belastning för medarbetare? – Vad lärde vi oss av den uppföljning som vi har gjort? Vilka slut-

satser kan dras och hur kan vi arbeta vidare och fortsatt utveckla verksamheten. Vilken kunskap fick vi med oss utifrån den gemensamma analysen? Hur gör vi bäst i nästa uppföljning?

En sådan dialogbaserad styrning skiljer sig från de standardiserade och kvantifierade prestations- och effektmål som finns i den mer NPM-inspirerade mål- och resultatstyrningen. Även i den styrningen var uppföljning och utvärdering viktiga komponenter men de genomförs allt som oftast på armlängds avstånd och utan nära dialog om vad som ska följas upp för att göra verksamheten bättre (Pollitt & Bouckaert 2011). En löpande dialog mellan verksamheten som följer upp och utvärderar och verksamheten som är föremål för denna utvärdering kan förekomma även i denna styrning. Men denna dialog tenderar att snarare ha karaktären av en resultatrapportering där den utvärderande enheten berättar för verksamheten hur de ligger till och vad som behöver förbättras för att uppnå de centralt formulerade målen (se exempelvis Hall 2012; Muller 2018).

I en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning handlar det i stället om att ledningen tillsammans med verksamheten utformar mål och indikatorer som kan mäta hur det går och varför det går som det gör – allt med syftet att bidra till en bättre verksamhet. Att ha en nära dialog, diskussion och efterföljande analys av de resultat som upp-

följning och utvärdering visar är absolut nödvändigt för verksamhetsutveckling för ökad kvalitet för medborgarna – men också för att skapa en förståelse kring varför det är viktigt med uppföljning och utvärdering. För att åstadkomma detta behöver det finnas arenor där linjechefer från organisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Ett nära samarbete mellan exempelvis en nämnd och tillhörande förvaltning behövs även för att gemensamt kunna formulera mål med hög validitet som har legitimitet hos båda parter. Att formulera mål som kan mäta verksamhetens kvalitet över tid är något som kan vara svårt inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Men för att kunna använda sig av en mål- och resultatstyrning utan negativa bieffekter är det högsta prioritet att rätt saker mäts och att det inte finns en övertro på att allt värde som en verksamhet skapar kan mätas. Det räcker helt enkelt inte att följa upp och utvärdera verksamheten efter vissa statiska indikatorer. Utan en kontinuerlig dialog mellan nämnden och förvaltningen finns en risk för att missa viktiga värden som skapas hos verksamheten och att de indikatorer som tagits fram blir obsoleta med tiden. Inom socialförvaltningen i Nyköpings kommun är mål- och resultatstyrningen numera präglad av samtal med verksamheten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov (läs mer om detta under avsnitt 5.4.3). Jerry Muller (2018) har forskat kring mål- och resultatstyrning och beskriver resultaten från sin forskning på följande vis:

Mätning kan inte ersätta omdöme… Du behöver, först och främst, omdöme för att till att börja med bestämma vad som är värt att mäta, därför att ofta är de saker som är enklast att mäta inte de viktigaste för organisationen. För det andra behöver du omdöme för att kunna analysera och värdera relevansen i det som mäts. För det tredje behöver du omdöme för att det är många viktiga saker inom en verksamhet som inte går att mäta på ett standardiserat sätt. Det är vad jag menar med mät-

ningens tyranni. Det är inte att mätning är ondskefullt. Mätning är ofta

eftersträvansvärt. Men det är sättet man har försökt använda standardiserade mätmetoder för att ersätta omdöme som är huvudproblemet.

– Jerry Muller13

13 Från Econtalk (2018).

En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning präglas av ett helhetsperspektiv där de olika målen som finns för verksamheten går åt samma håll. Detta gäller såväl den interna styrningen som finns i kommuner och landsting som den styrning som kommer från statliga myndigheter. Grundpoängen i en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning är att det är helhetsbilden som är det viktiga. Utifrån en kommuns perspektiv är det inte relevant att styra varje nämnd utifrån ekonomiska incitament som gör att de agerar för att skjuta över kostnader till andra nämnder utan det viktiga ur kommunens perspektiv är det sammantagna resultatet när alla nämnder läggs ihop. Verksamheterna bör alltså inte styras utifrån att alla maximerar sina egna resultat utan snarare att alla enheter tar ett ansvar för helheten.

Tillit innebär inte att vi ska sluta mäta och kontrollera. Mätningen behövs, bland annat för att folkvalda politiker ska kunna sköta sitt arbete, men också för att kunna veta vad verksamheter presterar och vad som kan förbättras. På många sätt går tillit hand i hand med kontroll, eftersom en viss kontroll gör att vi i högre grad vågar lita på varandra. Tillit innebär alltså inte att vi ska sluta mäta och kontrollera. Däremot innebär det, Tillitsdelegationens perspektiv, att all mätning och kontroll som genomförs måste fylla ett tydligt syfte. Det innebär att en del verksamheter kommer behöva minska omfattningen på den mätning som genomförs, men det handlar också om att mäta andra saker än i dag. Det krävs bland annat en övergång från mål som mäter servicekvalitet till mål som mäter livskvalitet.

Mått på servicekvalitet handlar om mätning av aktiviteter/prestationer som genomförs i en verksamhet. Det kan exempelvis handla om antal möten, antal lektionstimmar eller antal hemtjänsttimmar. Med dessa mått går det att följa upp och utvärdera exempelvis huruvida en verksamhet åstadkommer det som styrningen önskar. Har de extra pengarna som anslogs lett till fler möten, lektionstimmar eller hemtjänsttimmar? Denna typ av mått brukar också kallas för processmått och mäter helt enkelt olika saker som produceras av verksamheten. Denna typ av mått är ofta ganska enkla att mäta och de kan vara användbara för att veta vad verksamheten producerar och hur denna produktion utvecklas. Men det finns också tydliga begränsningar med denna typ av processmått. Det finns sällan ett tydligt samband mellan en aktivitet eller en prestation och resultat. Exempelvis behöver fler möten inom elevhälsovården inte per automatik innebära att eleverna får bättre stöd, kvaliteten kan troligtvis handla minst lika

mycket om hur mötena genomförs och vilken kontinuitet det finns i stödet från elevhälsovården. Dessa processmått bör inte användas för att utvärdera huruvida verksamheten gör ett bra arbete för dem de är till för utan just mäta verksamhetens interna utveckling. Enligt SKL (2014) är det främst den här typen av mått som ökat under 2010talet. Använder verksamheter för många mått av detta slag, kan det dels ge negativa bieffekter som administrativa tidstjuvar, men det kan också leda till minskat handlingsutrymme hos medarbetarna och en styrning som inte är ändamålsenlig (Hall 2012; Muller 2018).

Det finns alltid en viss diskrepans mellan det grundläggande uppdraget för en verksamhet inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg och det som går att mäta. Det övergripande målet för exempelvis en vårdcentral är att de medborgare som är knutna till denna ska vara så friska som möjligt. För att operationalisera detta uppdrag till mer mätbara mål måste delar av verksamhetens produktion skalas bort. Antal genomförda besök per dag är ett mått som mäter en viss del av vårdcentralens produktion men som missar en lång rad andra värden. Ett sådant mått täcker inte in medborgarnas hälsa eller nöjdhet, men det är ett enkelt mått att utvärdera och följa upp. Om granskningen fokuserar på sådana mål kan utvärderingen av huruvida vårdcentralen uppnår sina mål vara en helt annan fråga än huruvida vårdcentelens lever upp till sitt kärnuppdrag. Ett alltför ensidigt fokus på måluppfyllelse (exempelvis tilldelning av medel utifrån måluppfyllelse) som inte beaktar andra aspekter av verksamheten riskerar att målen, utifrån vilka verksamheten följs upp och utvärderas, snarare än kärnuppdraget, blir styrande för verksamheten. Det blir viktigare för vårdcentralen att uppnå måluppfyllelse (antal besök per dag) än att värna kärnuppdraget – att befolkningen som tillhör upptagningsområdet blir friskare.

Som vi diskuterade ovan, bör verksamheterna fokusera på att mäta livskvalitet i stället för mått på servicekvalitet (eller processmått om man så vill). Mått på livskvalitet innebär mått som handlar om effekter för individ och/eller samhälle. Det kan exempelvis vara frågan om mortalitet, kunskapsinlärning, eller att en individ går från att vara beroende av ekonomiskt bistånd till att inte vara det. Men det kan också handla om mer självupplevda förändringar som att känna sig trygg med hemtjänsten eller att må bra i skolan. Sådana mått bör, till skillnad från mått av slaget ”antal möten”, utgöra mål eller delmål för verksamheterna i välfärdssektorn.

Dessa mål kan ofta vara svårare att mäta än de som handlar om servicekvalitet. För att mäta livskvalitet behövs ofta data som är mindre lättillgänglig. Det handlar även om att det behövs stärkt tillgång till mer sofistikerad analys. Det innebär att många kommuner och landsting behöver förstärka sin analyskapacitet. Det behövs också en diskussion mellan exempelvis nämnder och förvaltning om måtten och en kritisk analys av de resultat som framkommer.

En mål- och resultatstyrning baserad på tillit handlar också om att skapa en organisationskultur där det finns ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar och behov och där verksamheten, via utvärdering och uppföljning baserad på ändamålsenliga data från verksamheterna, ständigt söker efter att förbättra verksamheten.

Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting

I kapitel 3 beskriver vi hur den samlade statliga styrningen av kommunerna har ökat i såväl omfattning som detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det kommer olika styrsignaler från regeringen och statliga myndigheter utan någon egentlig koordinering. En minskad omfattning av detaljstyrningen, kombinerat med en ökad koordinering av den kvarvarande styrningen, ökar handlingsutrymmet för kommuner och landsting. Ökat handlingsutrymme skulle möjliggöra att verksamheterna i högre utsträckning kan anpassas efter medborgarnas förutsättningar och behov.

Dagens system med ett stort antal riktade statsbidrag innebär en detaljstyrning som dels skapar administrativa tidstjuvar, dels försvårar planeringen för kommuner och landsting (se avsnitt 3.3.4). En förändrad styrning, där huvudprincipen är generella statsbidrag, är viktiga steg mot ett mer tillitsbaserat sätt att styra välfärdssektorn. För kommuner och landsting är det lättare att hantera ett generellt och permanent bidrag från staten än ett riktat statsbidrag. Ett generellt bidrag kan disponeras fritt på samma sätt som de kommunala skattemedlen, det leder inte till särskild administration och underlättar dessutom planeringen. Vidare skulle detaljstyrningen minska och på så vis öka handlingsutrymmet för kommuner och landsting att utforma och planera verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. De lokala organisationsledningarna behöver ett

tillräckligt stort handlingsutrymme för att få möjlighet att kunna utforma en lokal policy som matchar de lokala förutsättningarna och behoven. Färre riktade statsbidrag kan också minska kortsiktigheten i den statliga styrningen av kommuner och landsting. För att klara det viktiga uppdrag som verksamheterna inom välfärdssektorn har gentemot medborgarna behöver de ett stort handlingsutrymme. De bör inte vara föremål för tillfälliga prioriteringar utan få stabila och långsiktiga förutsättningar.

Riktade statsbidrag skulle i stället kunna användas som ett komplement när det gäller specifika investeringar hos kommuner och landsting där det finns ett tydligt nationellt intresse och en fördel med ett samlat agerande från kommuner och landsting. Investeringar i teknisk infrastruktur som att skapa ett gemensamt journalsystem för landsting är ett sådant exempel. Här finns det en tydlig

win-win situation för landsting, stat och inte minst medborgaren.

För att få till sådana extra investeringar kan riktade statsbidrag fungera utmärkt. Då behöver kommuner och landsting inte avsätta stora medel av budgeten för välfärdens verksamheter för att utveckla egna system som i slutändan ändå inte kommer vara kompatibla med de system som andra kommuner och landsting använder. Om staten tar ett huvudansvar för att driva dessa frågor skulle det kunna leda till väsentliga förbättringar för verksamheterna inom kommuner och landsting. Med generella bidrag som huvudprincip, och riktade statsbidrag som fokuserar på att skapa förutsättningar för kommuner och landsting, skulle den ekonomiska styrningen stödja mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom välfärdssektorn på ett bättre sätt än vad fallet är i dag.

Välfärdssektorn består av en rad områden som är av allra högsta nationella intresse. Samtidigt bedrivs hälso- sjukvård, skola och omsorg inom kommuner och landsting som enligt lag har en hög grad av kommunalt självstyre. Givet denna förvaltningsmodell bör statens viktigaste roll vara att skapa förutsättningar för verksamheterna inom kommuner och landsting. En övergång från dagens system med riktade statsbidrag till ett system där huvudprincipen är generella statsbidrag innebär inte att möjligheten att uppnå det nationella intresset minskar. Som nämnts, menar vi att de riktade statsbidragen som finns i dag skulle kunna ersättas av generella statsbidrag, eller andra slags riktade statsbidrag. De bör också och framför allt ersättas av en ökad dialog om hur de nationella målen bäst

kan uppnås. Det handlar om en ökad dialog mellan kommuner/ landsting och staten kring regler, mål- och resultatstyrning och tillsyn.

De nationella intressen som eftersträvas i dagens riktade statsbidrag står oftast inte i konflikt med kommunala eller regionala målsättningar. Nationella målsättningar om exempelvis en likvärdig och högkvalitativ hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ingenting som kommuner och landsting är emot. Däremot kan det ibland vara så att förutsättningarna inte finns i alla kommuner och landsting, och där kan staten spela en roll för att nå dessa mål. Exakt hur dessa mål ska uppnås bör i högre grad utformas i dialog mellan staten och kommuner och landsting. Staten har en viktig roll att spela när det gäller att skapa förutsättningar för en välfungerande välfärdssektor, men nuvarande system med riktade statsbidrag är ett ineffektivt sätt för att uppnå detta.

Redan i dag pågår ett arbete från regeringens sida med att åstadkomma färre och bättre anpassade statsbidrag. Det pågår bland annat en översyn där ambitionen är att till exempel kunna lägga samman eller förenkla de riktade statsbidragen (se t.ex. skr. 2017/18:217; prop. 2017/18:100)

5.4.3. Lärande exempel

I vårt arbete hittills har vi sett exempel på olika sätt att bygga in medledarskap i en organisation samt hur verksamheter samarbetar kring styrning och ledning för att skapa handlingsutrymme för medarbetarna.

Medledarskap i Sundsvall

I Skönsmon, som utgör ett hemtjänstområde i Sundsvalls kommun, påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbetsmodell som bygger Vanguard-metoden (se 5.2.3 för utförligare beskrivning).

I Skönsmon finns ett tydligt fokus på medledarskap. Det ställer vissa nya krav på cheferna inom organisationen. En förändring mot tidigare styrformer är att cheferna lämnar över en del av ansvar och befogenheter till medarbetarna, men finns ändå med som stöd när det behövs. I en utvärdering från 2015 intervjuades cheferna i

Skönsmons hemtjänst. De beskriver den nya styrformen som en utmaning, men ändå som en positiv förändring som går att genomföra om man har erfarenhet och mognad som chef. Ett närvarande ledarskap beskrivs av flera chefer som en viktig förutsättning. Att vara närvarande har olika innebörd, men innefattar för de flesta intervjuade en kombination av att vara fysiskt närvarande och att vara verkligt engagerad i både förändringsarbetet och i det löpande omsorgsarbetet. Det verkliga engagemanget rymmer en rad så kallade mjuka värden och innebär att med närhet till medarbetarna vara delaktig i såväl framgång som motgång. Många medarbetare behöver en hel del stöd i ett förändringsarbete av denna typ, och chefer och arbetskamrater har ett gemensamt ansvar (Daneryd 2015). Vanguardmetoden uppmärksammar medarbetares befintliga kompetens för att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvalitén (Swan & Blusi 2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompetensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsarbete som följer Vanguard-metoden (Seddon 2010). I linje med metoden ska ledningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt, de ska i stället se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov.

… de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hemtjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hundra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna.

– Verksamhetschef för vård och omsorg i Sundsvall

Forskarna som följt Försök Tillit Sundsvall inom ramen för Tillitsdelegationen menar att det nya sättet att styra har lett till större utrymme för tillit och tillitsbaserad styrning mellan ledning och med-

arbetare. I Skönsmon har förändringsarbetet tydliggjort att tillitsbaserad styrning med ett brukarfokus innebär en kvalitetssäkring som grundar sig i tillit till medarbetarnas kompetens (Elmersjö & Sundin 2018).

I Sundsvall har verksamheten inom hemtjänsten lyckats med att minska sjukfrånvaron hos medarbetarna samt öka nöjdheten hos brukarna. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal

samt en ekonomi i balans. För kommunen har det dessutom varit ekonomiskt gynnsamt (Daneryd 2015;

Elmersjö & Sundin 2018).

Andra exempel på medledarskap

Maria Jarl m.fl. (2017) har studerat vad som karaktäriserar en framgångsrik skola. Här är medledarskapet centralt. Framgångsrika skolor kännetecknas av normer som betonar vikten av samarbete. Samarbetet mellan kollegorna anses vara centralt för att åstadkomma goda lärandemiljöer för att utveckla elevernas lärande. Det som bland annat lyfts fram i rapporten är organiseringen av lärarnas arbete och vikten av ett samarbete med fokus på undervisningen och på elevernas lärande och resultat. En gemensam diskussion som handlar om hur lärarna ska organisera undervisningen för att främja elevernas lärande utifrån deras förutsättningar och i enlighet med målen för kursplanen är angelägen. I framgångsrika skolor samarbetar lärare över ämnesgränser.

Delegering från politisk nivå i Kalmar län

I Landstinget i Kalmar län, som är en av försöksverksamheterna i Försök Tillit, har det under en längre tid pågått ett arbete med att skapa och upprätthålla förtroende mellan politiken och förvaltningen. Kvalitetsutvecklingsarbetet som kallas ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” (VDLB) påbörjades efter att landstingsfullmäktige beslutade att satsa på ett systematiskt förbättringsarbete. Visionen var att landstinget skulle bli en lärande organisation med fokus på att skapa värde för patienten. Fokus låg framför allt på utbildning av medarbetarna, men även på att forskning och auskultation skulle användas för att stegvis förbättra verksamheten utifrån initiativ framför allt tagna av medarbetare och medborgare. Satsningen infördes med stor politisk enighet och i huvudsak stor enighet mellan politiker och tjänstemän. Det har nu under en tioårsperiod funnits politisk enighet kring att skapa en strategi och tydliga förutsättningar för verksamheten utan att detaljstyra denna. I stället för detaljstyrning har strategin varit att ha ett nära samarbete där politiker kan göra löpande studiebesök för att lära känna verksamheten och förstå deras utmaningar och styrkor. I landstinget beskrivs det

som att politiken har gått från att ha kontroll, till att ha koll via en mer tillitsbaserad mål- och resultatstyrning där utvärderingen präglas av en kontinuerlig dialog (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Styrmodellen i Kalmar län innebär en tydlig idé om decentralisering i betydelsen att beslut ska fattas längre ner i styrkedjan och att idéer ska komma underifrån. I linje med VDLB är de ledande politikerna och sjukhusledningen i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsättningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften och utvecklingen av densamma främst ligger hos sjukhusledningen och medarbetarna. Det råder trots detta ingen brist på kommunikation. Det finns en väl upparbetad kontaktyta och en kontinuerlig dialog mellan politiken och verksamheten. Politikerna avstår också i regel från att detaljstyra, även om det i vissa fall förekommer att de visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om de ger upphov till kritik i media. Det beskrivs dock som ett undantag.

Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas Improve-

ment science var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att

skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan uppnås om man lyckas kanalisera och ta tillvara engagemanget hos medarbetarna och skapar en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Enligt forskarna som följt försöksverksamheten visar landstinget en tydlig ambition att arbeta underifrån och låta personal och medborgare komma till tals vad rör hur sjukvården inom landstinget kan förbättras, vilket ligger i linje med tillitsbaserade styrningsideal. Landstinget i Kalmar län presterar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet vilket kan tolkas som att arbetet varit framgångsrikt. Samtidigt brottas landstinget i Kalmar län liksom många andra landsting, med kompetensförsörjningsproblem och minskat skatteunderlag.

De forskare som har följt verksamheteten visar att arbetet i landstinget i Kalmar län till stor del präglas av tillitsfulla relationer och att värdegrund och processer för systematiskt kvalitetsarbete är spridda i organisationen. På många sätt kan landstingets arbete tjäna som förebild för andra som vill ställa om till ett mer tillitscentrerat styrningssätt. Samtidigt finns det indikationer om att vissa grupper upplever sig mindre involverade än andra. Att på allvar förmå lyssna in

kritiska röster, samt lyfta upp goda exempel, är en utmaning för modellen. Vidare framhåller personer på ledande positioner att landstingets litenhet, eller det faktum att organisationen har präglats av stabilitet under många år, kan vara väl så viktiga faktorer som det faktiska utformandet av styr- eller arbetsmodell, för att skapa tillit och väl fungerande processer (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Kontinuerlig dialog i Nyköpings kommun

I Försök Tillit Nyköping har socialtjänsten utgått från lagstiftningen i socialtjänstlagen snarare än mål som de för tillfället styrande politikerna formulerar. Verksamheten får på detta vis ett större handlingsutrymme att kunna erbjuda medborgarna stöd och service utifrån sin kunskap, kompetens och engagemang. Men det bygger också på att den politiska makten har tilltro till verksamhetens förmåga att hantera uppdraget. Så har varit fallet när det gäller Nyköping, vilket har lett till en mer välfungerande socialtjänst. Det handlar dock inte om att politiken har släppt ansvaret för verksamheten, det har funnits ett tydligt fokus på utvärdering och analys av verksamheten. Men den mål- och resultatstyrning som numera finns är mer präglad av samtal med verksamheten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. Att våga prata om verksamhetens svagheter har enligt verksamheten själva spelat en nyckelroll för att kunna förbättra hur verksamheten styrs.

Det vi också utifrån NPM-andan har lärt oss är att man alltid beskriver hur bra man är. Så hade vi det... Det som var den kulturella förändringen hos oss var att vi började gemensamt lyssna på medarbetarna om vad som problemet var, vilket hela tiden gjorde att vi var noga med att inte vaska upp det till en försköning, utan verkligen våga säga vad som var problembilden. Men då kommer ytterligare ett problem, då har vi media … problemet är ju att de klipper rubriken. ’de är dåliga på det här … ’ ’barnen får inte vara delaktiga …’ etc. Och då måste man ha en politik som vågar stå modig, för de ska ju ändå bli folkvalda.

– Förvaltningschef14

14 Samtal under Forum Tillit

Genom att identifiera och våga föra upp problem, går problemen också att åtgärda. Ansvarsavgränsningar mellan exempelvis olika nämnder som inte gynnar klientens bästa har avstyrts med ekonomistyrningen och medföljande dialog mellan olika nämnder. I Nyköping har det varit en framgångsfaktor att skapa samsyn kring styrningen och undvika suboptimering mellan olika nämnder samtidigt som det finns ett tydligt fokus på kvalitet och arbetsmiljö snarare än ekonomi. När kommunen identifierar och åtgärdar reella hinder som försvårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisationen tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö.

5.5. Stöd för medarbetare och chefer

Med principen om stöd avses ett verksamhetsnära och hållbart, administrativt, psykosocialt och professionellt stöd i kärnverksamheten.

Nyckelord: hjälpsamhet, dialog och kommunikation, lärande, närvarande ledarskap (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

  • Bristande stöd till medarbetare.
  • Bristande stöd till chefer.
  • Bristande fokus på verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare.

Enligt SKL:s inventering uppger 51 procent av kommunerna att principen stöd är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen.

5.5.1. Vad avses med stöd?

För att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt krävs att alla funktioner och yrkesroller inom verksamheterna inom välfärdssektorn har, och följer, ett gemensamt uppdrag. Det innebär bland annat att de stödfunktioner som finns utgör

ett stöd för att klara verksamhetens uppdrag, men också att stödfunktionerna själva uppfattar sitt uppdrag på detta vis. Med stödfunktioner avser vi de funktioner som ligger bakom mötet mellan medborgare och medarbetare. Det handlar om allt från lokalvård, HR och upphandling, till tekniska stödfunktioner som it. Stödfunktionerna uppfattas sällan direkt av medborgaren. Men, för att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt spelar de en viktig roll.

Stödfunktionerna bör i första hand ha en stödjande, snarare än styrande, inriktning. Men även andra delar av verksamheten kan ha stöd som en del av sitt syfte. Första linjens chefer kan utgöra ett stöd till medarbetare, den politiska ledningen i en kommun kan vara ett stöd till kommundirektören och uppföljning och tillsyn kan vara till stöd för verksamheten.

I kapitel 3 beskrev vi att kommuner och landsting nu befinner sig i en närmast paradoxal situation där de yrkesprofessionella tillbringar allt mer tid på administration och allt mindre tid på verksamhetens uppdrag, samtidigt som den administrativa personalen ökat i antal. En arbetstid som för medarbetare till stor del fylls av administrativa tidstjuvar eller arbetsuppgifter som varken bidrar till syftet med verksamheten eller är till gagn för medborgaren riskerar att minska känslan av att utföra ett meningsfullt arbete. Därför är det i många verksamheter inom välfärdssektorn angeläget att öka stödet via stödfunktioner eller teknisk utveckling för att exempelvis minska administrativa tidstjuvar och därmed ge bättre förutsättningar för medarbetarna att utföra sina respektive kärnuppgifter.

Att utforma en verksamhet som har och följer ett gemensamt uppdrag behöver balansera en rad frågor: Hur skapas de bästa förutsättningarna för att tillvarata medarbetarnas erfarenhet och kompetens? Vilket stöd behöver chefer själva ha och vilket stöd behöver chefer ge medarbetarna? Vilket stöd behöver olika verksamheter ha och ge andra? Hur mycket resurser ska läggas på stödfunktioner? Tillitsdelegationens utgångspunkt är att alla dessa frågor bör besvaras utifrån hur de på bästa sätt skapar förutsättningar för att mötet mellan medarbetare och medborgare blir så bra som möjligt.

5.5.2. Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några förutsättningar som är nödvändiga för att principen om stöd ska få genomslag. Dessa är:

  • En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget.
  • Ledare som inspiratör och ”paraply”.
  • Stöd till ledare.

En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget

I mötet mellan medborgaren och medarbetaren har stödet från olika funktioner en mycket viktig roll. I kapitel 3 beskrev vi att detta stöd inte fungerar fullt ut i dag. Medarbetarna inom välfärdssektorn känner inte alltid att de har det stöd som krävs och det verkar finnas en växande klyfta mellan stödfunktionerna och den övriga verksamheten. För att välfärdens tjänster ska bli så bra som möjligt behöver stödet fungera. Hela styrkedjan, från högsta ledning, till stabsfunktioner, första linjens chefer, närbyråkrater, och inte minst stödfunktioner, måste ha ett gemensamt uppdrag att stödja mötet med medborgaren. En förutsättning för att uppnå detta är att stödfunktioner som it, HR och upphandling har samma förståelse för verksamhetens syfte och medborgarens behov som övriga verksamheten och att de uppfattar sina egna arbetsinsatser som en viktig byggsten i genomförandet av detta. För att en gemensam förståelse för uppdragen ska bli möjlig, bör stödfunktionerna i högre utsträckning än i dag göras till en integrerad del av verksamheten.

En organisationsfråga som många verksamheter inom välfärdssektorn står inför är hur de ska organisera dessa stödfunktioner i relation till övriga verksamheten. Ofta sker det genom en uppdelning i kärnverksamhet som har i uppdrag att genomföra verksamhetens uppdrag och stödverksamhet som har i uppdrag att stödja kärnverksamheten. Denna uppdelning kan vara relevant när det kommer till strategiska beslut kring de olika delarnas placering och kring exempelvis vilka medarbetare som bör anställas och var. Men att använda denna uppdelning för att styra och leda verksamheten gör det

svårare att arbeta för ett gemensamt uppdrag och för gemensamma mål. Många av de problem vi ser i dag med det stöd som ges till verksamheter (IT, HR, upphandling etc) beror på att kärnverksamheten och stödverksamheten inte upplever att de har ett gemensamt uppdrag.

En sådan uppdelning är olycklig då den riskerar att skapa en formell och informell distans mellan verksamheten och stödfunktionerna, trots att det är av högsta vikt att de har ett tillitsfullt, nära och integrerat samarbete. De olika delarna genomför naturligtvis fortfarande olika aktiviteter, som ibland är helt frånkopplade från varandra. Men ofta finns det ändå en relevans i att de s.k. kärnverksamheterna vet vad stödverksamheten gör, och vice versa. En utrullning av ett nytt IT-system, arbetsmiljöarbete eller en ny upphandling av lokalvård, bör inte ses som en ”IT-fråga”, en ”HR-fråga” eller en ”upphandlingsfråga”. Det är frågor som påverkar verksamhetens förmåga att i slutändan genomföra uppdraget. De bör i stället ses som strategiska beslut där övriga delar av verksamheten tillsammans med den stödfunktion som har expertkunskap tar fram det ITsystem, den arbetsmiljöplan eller den upphandling som på bästa sätt gynnar verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare. För att främja denna integration av olika verksamheter vore det därför önskvärt att inte dela upp verksamheten i kärnverksamhet och stödverksamhet.

Även om många arbetsuppgifter som finns inom vissa stödfunktioner kan vara vitt skilda från verksamheten i övrigt, finns klara poänger med att integrera stödfunktionernas uppdrag och målbild med verksamhetens uppdrag. Ett närmare samarbete och tydligt upparbetade kontaktvägar mellan stödfunktioner och övrig verksamhet skapar en ömsesidig förståelse för varandras uppdrag. I dag saknas ofta denna ömsesidiga förståelse mellan stödfunktionerna och resten av verksamheten, något som kan orsaka administrativa tidstjuvar och en frustration över att resurser går till annat än det man uppfattar som kärnuppdraget (Statskontoret 2016a). När stödfunktionerna uppfattar att de står vid sidan av, antingen som frånkopplade eller överordnade verksamheten, uppstår problem för medarbetarna. Forskning som studerat välfärdssektorn har funnit att stödfunktioner i detta läge till viss utsträckning tappar fokus på vad som är viktigt för genomförandet av det gemensamma uppdraget. De tenderar då att leva sitt eget liv och bli kravställare, snarare

än att ge det stöd som ligger i uppdraget (se bl.a. Hall 2012; Vårdanalys 2017a). Det kan skapa administrativa tidstjuvar men också detaljstyrning inom själva verksamheten. Om ledningen i stället ser stödfunktionerna som en integrerad del av styrningen så borde risken för att detta sker minska.

En viktig förutsättning för att stödet till verksamheterna ska upplevas som ändamålsenligt och bli ett verkligt stöd för mötet mellan medarbetare och medborgare, är att medarbetarna inom verksamheten har möjlighet att påverka hur stödet ska se ut. Verksamhetens ledning har ett mer övergripande perspektiv och stödfunktionerna själva har en specifik kunskap kring sakområden vilket gör att de måste vara involverade i hur stödfunktionerna organiseras. Men om utformningen av stödfunktionernas uppdrag och organisation enbart kommer från ledningen eller från stödfunktionerna själva ökar risken för att det tänkta stödet inte skapa värde, eller till och med att det leder till merarbete, för medarbetarna inom verksamheterna. Om medarbetarna och första linjens chefer har möjlighet att ge återkoppling avseende verksamhetens behov och förutsättningar samt på hur stödfunktionerna är organiserade, ökar sannolikheten för att de blir ändamålsenliga. De som arbetar i verksamheterna har, jämfört med de beslutsfattare som befinner sig på högre nivåer, en annan kunskap om hur verksamheten fungerar och hur stödfunktionerna kan bidra till värde eller merarbete. Beslut om hur stödfunktionerna utformas och organiseras bör därför tas genom en dialog mellan medarbetare, chefer, stödfunktioner och ledningen. En sådan dialog kommer att leda till att stödfunktionerna får uppgifter och en organisatorisk placering som i större utsträckning stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare, och utgår därigenom på ett betydligt bättre sätt från verksamhetens gemensamma uppdrag.

Upphandling som en integrerad del av verksamheten

I kapitel 3 beskrev vi hur upphandling och dess administration riskerar att leda till administrativa tidstjuvar och en ökad detaljstyrning som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare i negativ riktning. För att motverka att upphandlingsförfarandet får sådana konsekvenser är det viktigt att upphandling betraktas som en

del av verksamheten och inte något som ligger vid sidan av verksamheten. Ändamålsenlig upphandling ska stödja mötet mellan medarbetare och medborgare på så sätt att de inköp som görs ska fungera effektivt och ge inhandlade produkter eller tjänster med hög och relevant kvalitet. Många av de möten som genomförs i välfärdssektorn påverkas indirekt eller direkt av upphandlingen. De möten som genomförs i privat eller idéburen regi påverkas direkt av hur upphandlingen fungerar. Men även tjänster som genomförs i offentlig regi påverkas av upphandling av varor eller tjänster. Den upphandlade städningen eller det upphandlade it-systemet har också inverkan på mötet mellan medarbetaren och medborgaren, om än indirekt.

I dag finns det ofta en distans mellan upphandlingsenheten och övriga delar av verksamheten inom kommuner och landsting. Denna uppdelning bör minskas och upphandling ska i stället ses som en integrerad del av verksamheten och hur denna ska styras på bästa sätt. För att kunna skapa detta är det viktigt att kommuner och landsting utvecklar sin beställarkompetens när det gäller upphandlingar. Kommuner och landsting måste i högre grad föra en dialog internt med medarbetare och externt med medborgare och potentiella utförare. En sådan dialog bör kunna bidra till en mer strategisk syn på hur upphandlingar används och förebygga uppenbara felaktigheter vid upphandlingar.

Ledaren som inspiratör och ”paraply”

Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Att värna det professionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engagemang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet.

En viktig roll för ledaren handlar om att vara ett slags ”paraply” som skyddar verksamheten från ett överskott av administrativa krav och styrsignaler. Ledaren har en viktig roll att sortera och prioritera styrsignaler så att de kan omsättas i den egna verksamheten (Fernler m.fl. 2013).

Flera högre chefer som vi har intervjuat berättar om denna ”mångstyrighet” och menar att det är deras uppgift att rensa i antalet styrsignaler som når chefer på lägre nivåer. I intervjuerna framkommer det även att man anser att det är chefer i första linjens uppgift att sortera i vilka

signaler som man kommunicerar till sina medarbetare. Några använder liknelsen att de ”fäller upp paraplyet” för att inte styrsignalerna, kraven och arbetsuppgifterna ska regna ner över medarbetarna. Andra har påpekat att det är praktiskt omöjligt och till och med irrationellt att följa alla regler.

– Vårdanalys 2017a s. 82

Ledarskapet måste medla mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet. Ledarskapet roll blir sammantaget att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt, bland annat genom att vara ett paraply som sorterar bland en mångfald av styrsignaler, samt att leda verksamheten och skapa motivation.

När vi har fört samtal genom Besök tillit och Forum tillit har frågor kommit upp i dialogen som berör synen på var i organisationen som mål, resultat och ansvar ska utkrävas. Ett problem anses vara att en allt för detaljerad nedbrytning av många mål långt ner (ut) i organisationen leder till att enheter och enskilda medarbetare träffas av en störtskur av uppdrag och detaljstyrning av sitt uppdrag. En del kommuner vi talat med hanterar detta genom att ha ambitionen att skapa en organisatorisk struktur som inte är allt för grovmaskig och som inte släpper igenom allt för många uppdrag och övergripande mål ut på enhets- eller medarbetarnivå. Här behöver ledarskapet kommunicera och tydliggöra så att varje nivå vet vad den ska bidra med och att det finns en gemensam målbild. Men det upplevs svårt och frustrerande att övergripande mål, som berör helheten, når ut på enhetsnivå, där enbart delar av målen kan uppnås. Ledning och stödfunktioner kan utgöra ett kitt i organisationen för att möjliggöra en helhetssyn och gemensam förståelse för uppdraget.

Stöd till chefer

Ledarskapet har en nyckelroll för att åstadkomma en tillitsbaserad styrning och ledning. För att ledarskapet ska kunna klara av alla olika uppgifter behövs ett ändamålsenligt stöd och rimliga förutsättningar. Genom att organisera verksamheten med professioner runt cheferna, som kan arbeta med uppgifter som de har särskild kompetens för, skapas utrymme för cheferna att utveckla verksamheten och coacha medarbetare. En grundläggande faktor som påverkar förutsättningarna för ledarskapet är hur många medarbetare man

som chef har ansvar för. Det påverkar ramarna för ledarskapet men också vilken typ av ledarskap som går att bedriva. I kapitel 3 har vi beskrivit hur första linjens chefer inom vård och omsorg ofta har fler än 30 underställda. Samtidigt konstaterar såväl forskare som andra utredningar att det är svårt att uttala sig om ett generellt ”tak” för antal medarbetare. Det är varken lätt eller eftersträvansvärt att föreslå ett generellt tak för hur många medarbetare varje chef borde ha. Men det är en viktig faktor att beakta när man bedömer förutsättningarna för att bedriva ett aktivt och nära ledarskap. Personalgruppens numerär kan i sig påverka möjligheten att utöva ett aktivt ledarskap som förutsätter möjlighet till bland annat kommunikation.

Förvisso förordar vi att varje medarbetare och chef ska ha en känsla av hjälpvillighet och vilja att ibland gå utanför sina ordinarie arbetsuppgifter. Men i valet mellan att anställa en skicklig administratör som sköter administrativa uppgifter professionellt och en lärare, undersköterska, sjuksköterska, läkare som kan göra mer än att utföra administrativa uppgifter, väljer många verksamhetschefer det senare. Det innebär att sjuksköterskor städar sängar på intensivvårdskliniker, undersköterskor städar kök och badrum och lärare sköter allt från dokumentation av bråk i korridoren till att följa med till barn och ungdomspsykiatrin men också att rektorer sköter fastighetsfrågor och rensar avlopp och chefer får ägna sig åt många andra uppgifter än att leda.

Vid sidan av att administrativt stöd till chefer i första linjen behöver även central förvaltningsledning stöd att analysera resultat och kommunicera värderingar. Dessa funktioner utgör snarare ett kitt i organisationen än överflödig kapacitet. För att en chef ska kunna ha tid och möjlighet att utöva ledarskap behövs stödfunktioner runt omkring.

5.5.3. Lärande exempel

Nedan följer lärande exempel som avser principen stöd.

Stödfunktioner i fokus i Nyköpings kommun

I försöksverksamheten som bedrivits i Nyköpings kommun har det funnits en tydligt fokus på att förändra stödfunktionerna så att de bidrar till verksamhetsutvecklingen. Det har funnits en uttalad kännedom om att en alltför tung arbetsbelastning och ett otillräckligt stöd har en negativ påverkan på mötet mellan medborgare och medarbetare.

I de intervjuer som forskarna som följer försöksverksamheten genomfört framkommer att stödfunktionerna som arbetar med personalfrågor och verksamhetsstöd arbetar nära verksamhets- och enhetschefer för att stödja och underlätta deras arbete. Det framkommer också att de beskriver sin funktion och roll i en utveckling från ”att vara störande till att vara stödjande”. Det vill säga, att i stället för att generera mer arbete för chefer och medarbetare, bidra med olika typer av stöd för att faktiskt underlätta verksamheten. Exempelvis har processkartläggningar genomförts i syfte att beskriva hanteringen av olika typer av klientärenden i verksamheten. Detta arbete har vägletts av devisen ”det ska vara lätt att göra rätt”, och avsikten är att processkartorna ska underlätta en rättssäker handläggning av klientärenden. Ett annat exempel på stöd är ett nyutvecklat introduktionsprogram för nyanställda som bland annat genom arbetsplats- och medarbetarintroduktion samt mentorskap ska stödja nyanställda medarbetare under de sex första månaderna på det nya arbetet. Stödet till cheferna beskrivs bland annat handla om stöd i rekryterings- och rehabiliteringsärenden, stöd i samband med verksamhetsuppföljning, men också utbildning och praktiskt stöd i ITverktyget som används för detta ändamål. Det bedöms ha bidragit till att skapa en bättre verksamhet (Astvik m.fl. 2018).

… kärnverksamhet utformar ej stödet – städning på intensivvårdsavdelning

Här belyser vi stödfunktionen städning på en intensivvårdsavdelning vid ett av landets sjukhus, det är ett exempel där ramarna för stödet sätts någon annanstans än hos verksamheten själv. Intensivvårdsavdelningen i detta exempel är en del av Anestesi-, Operations- och Intensivvårdskliniken vid ett av våra större sjukhus. Det är en högteknologisk och multidisciplinär intensivvårdsavdelning som främst omhändertar patienter med traumatiska skador och sepsis. Här bedrivs ”tung” intensivvård av ungefär 90 sjuksköterskor, 40 undersköterskor samt en läkargrupp.15 Avdelningen lider som många andra vårdinrättningar av personalbrist, främst när det gäller sjuksköterskor. Det är ett tufft arbete med relativt låg lön vilket gör att det är svårt att rekrytera då konkurrensen om sjuksköterskor är hård. Verksamheten håller ett högt tempo, och det finns ständigt saker som inte hinns med och tillika kan onödiga risker uppstå. För verksamheten är det extremt viktigt att tiden på arbetet spenderas så effektivt som möjligt, annars kan det leda till att patienter avlider. Trots detta lägger sjuksköterskor och undersköterskor ansenlig tid på städning. Att salarna är rena är en förutsättning för säker vård, men alternativkostnaden förenad med detta är att städningen stjäl tid från patientvård. I olika perioder har avdelningen fått medel för att köpa in städning som genomförs av lokalvårdare. Det har lett till att sjuksköterskor och undersköterskor får mer tid till patienter. Men på grund av att budgetprocessen ofta leder till ett val mellan städningen eller att anställa fler sjuksköterskor eller undersköterskor har städningen prioriterats bort. När närmaste chef tvingas att välja mellan att köpa in städning eller att anställa ytterligare en sjuksköterska är det svårt att välja städningen, trots att det skulle spara mycket tid för övriga anställda. I stället får sjuksköterskor och undersköterskor återigen genomföra den arbetsuppgiften, på bekostnad av tid med patienten. Situationen som belyses här är ett exempel på när ramarna för stödet till verksamheten sätts någon annanstans än hos verksamheten själv.

15 Denna består av cirka tolv specialistutbildade anestesiologer. Under jourtid bemannas kliniken av tre narkosläkare.

Robot som handlägger i socialtjänsten

I Trelleborgs kommun används sedan 2016 en handläggarrobot inom socialtjänsten. Det är en programvara som kan utföra vissa arbetsuppgifter precis som en handläggare skulle kunna göra. Roboten kontrollerar ansökan gentemot SSBTEK (en digital tjänst för ekonomiskt bistånd) genom att koppla upp sig mot till exempel Skatteverket och Arbetsförmedlingen, kontrollerar tidigare uppgifter personen lämnat och kan snabbt avgöra om den som sökt har rätt till bidrag eller inte (Trelleborg 2018). Den som söker ekonomiskt bistånd i Trelleborgs kommun anger samtliga uppgifter om sig själv och sin situation i en ansökan på internet. I stället för att en handläggare sedan bedömer och beslutar om personens ansökan ska beviljas eller inte, är det roboten som tar hand om hela den processen. Roboten granskar uppgifterna och stämmer av om kriterierna är uppfyllda för att den ansökande ska beviljas försörjningsstöd. Senast dagen efter att ansökan har skrivits in, lämnas ett beslut till den sökande. Något som fortfarande sköts av en handläggare är dock det första mötet för en sökande. Efter det tar roboten över. Handläggarroboten arbetar redan nu i ärenden som rör ekonomiskt bistånd, ansökan om serviceinsatser och trygghetslarm samt vissa former av avgiftshantering men fler processer planeras att automatiseras framöver.

Automatisering av handläggning finns sedan tidigare hos en rad statliga myndigheter, bland annat Försäkringskassan. Under 2016 handlades till exempel hälften av alla ärenden inom föräldrapenning och 60 procent av alla ärenden inom tillfällig föräldrapenning automatiskt. En följd av den ökade automatiseringen är att handläggningsresurserna har minskat, trots att fler kontroller än någonsin genomförs (Försäkringskassan 2016b). Trelleborgs kommun är dock den första kommunen i Sverige att använda en så kallad handläggarrobot för myndighetsutövning inom socialtjänsten. Anledningen till kommunens satsning på en handläggarrobot, är enligt kommunen själv, att åstadkomma en rättssäker och kostnadseffektiv handläggning, men avsikten är också att ge bättre service till medborgarna.

För dig som medborgare innebär det rättssäker och skyndsam hantering av ditt ärende. För oss innebär det att vi kan lägga mer tid och resurser på att hjälpa trelleborgare att etablera sig på arbetsmarknaden.

– Enhetschef Trelleborg16

16 Från 24Trelleborg (2017).

Trelleborgs kommun uppger att en följd av automatiseringen är att de har minskat antal handläggare som arbetar med handläggning och anställt fler som arbetar med rehabilitering (Trelleborg 2018).

Vi har tidigare i betänkandet slagit fast att för att bättre tillvarata medarbetarnas kompetens, erfarenhet och engagemang, måste vi få bort onödiga administrativa tidstjuvar. Men vi måste också ta bort onödiga arbetsuppgifter som bättre kan genomföras av automatiserade system. Emellertid kräver automatiserande system också en principiell diskussion kring användning och långsiktiga målsättningar med systemen. Vissa arbetsuppgifter kan lämpa sig väl för att automatiseras, men den överväldigande majoriteten av arbetsuppgifterna inom socialtjänsten eller övriga delar av välfärdssektorn gör inte det. För att exempelvis utreda och genomföra rehabiliteringsinsatser måste individers unika situation och egenskaper beaktas. Det är exempel på en uppgift där robotar inte kan vara till hjälp utan där det behövs en utbildad människa med empati, erfarenhet och tid (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998) Därför behöver automatisering genomföras varsamt utifrån en analys kring dess konsekvenser. En alltför snabb övergång till automatisering och andra tekniska hjälpmedel kan skapa bekymmer för såväl medborgare som medarbetare (Jansson 2013).

Om robothandläggning kan avlasta medarbetare och minska de administrativa tidstjuvarna är sannolikheten stor att det blir till fördel för såväl medborgaren som medarbetaren. En socialsekreterare som arbetar i Uppsala kommun, som är i processen att införa en handläggningsrobot, uttrycker sig på följande vis:

Jag anser att roboten kommer att frigöra tid för mig i min profession som socialarbetare. Vad jag förstått kommer roboten att göra preliminära beräkningar direkt utifrån e-ansökningar som kommer. Detta gör att jag slipper föra över uppgifterna från dokumentet till beräkningen som annars kostar mig tid, tid som i stället kan läggas på klienters förändringsarbete. I min professionsbeskrivning ska jag vara ett stöd/ hjälp till klienten i dess mål till självförsörjning. Detta gör jag bäst när jag får arbeta med andra saker än monotona sifferöverföringar. Jag ser inget problem med att roboten för över siffrorna till en beräkning. Jag kommer givetvis att se igenom beräkningen ändå innan jag tar ett beslut i varje klients ansökan. Vid uppenbara fel som en robot (utan mänskligt intellekt) inte upptäcker finns jag precis som innan och kan stoppa det.

I utsträckningen kommer en robot att hjälpa mig att få ett varierat jobb anser jag. Majoriteten av tiden som jag har nu läggs på journalföring och just beräkningar. Jag menar att det skulle ge mig mer glädje i mitt jobb när jag får den avlastningen som en robot kan ge mig, just för att jag kan arbeta med det som jag, och min arbetsgivare, vill att jag ska arbeta med, dvs. klienterna.

– Socialsekreterare Uppsala kommun17

5.6. Kunskap för bättre lärande

Med principen om kunskap avses att premiera kunskapsutveckling, lärande och en evidensbaserad praktik på alla nivåer i verksamheten.

Nyckelord: kollegialt lärande, erfarenhetsutbyte, evidensbaserad praktik, reflektion (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

  • Bristande dialog och erfarenhetsutbyte.
  • Bristande kunskapsöverföring över professions- och verksamhetsgränser.
  • Risk för att välfärdstjänsterna inte utvecklas i den takt som behövs för att möta dagens och framtidens utmaningar.
  • Brist på verksamhetsanpassad kunskap som behövs för både verksamhetsutveckling och för utveckling av bland annat nya arbetssätt, behandlings- och utbildningsmetoder.

Enligt SKL:s inventering uppger 47 procent av kommunerna att kunskap är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen.

5.6.1. Vad avses med kunskap?

Tillit på en arbetsplats bygger bland annat på ett förtroende om att den andra parten besitter den kompetens som behövs för att kunna utföra sitt arbete (Bringselius 2018). Principen om kunskap innebär

17 I samtal med Tillitsdelegationen

att premiera kunskapsutveckling och kunskapsöverföring på alla nivåer i verksamheten. För att skapa en dynamisk kunskapsbas krävs en ständig kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt på arbetsplatsen men även genom extern kunskapsinhämtning. Det vill säga, ny kunskap från exempelvis forskning bör komma medarbetare till kännedom, samtidigt som kunskap som genereras bland medarbetare bör kunna få genomslag på ledningsnivå och kunna spridas till andra utanför den egna arbetsplatsen. Även den uppföljning som görs bör stödja lärande och bör därför utformas med detta i åtanke.

För att kunna bygga tillit inom verksamheter behöver det finnas en tilltro till både den egna förmågan och till andras förmåga. I tillitsbygget spelar kunskap en central roll. Genom kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt och externt kan den professionella kunskapsbasen utvecklas och tilltron till den egna och andras förmåga stärkas. Den löpande kunskapsutvecklingen skapar en grund för medarbetarnas egna mandat att fatta beslut i mötet med medborgaren. Ledningen kan genom tillit till medarbetarnas kunskaper lita på att de kan fatta de för medborgaren bästa besluten och göra de bedömningar som varje enskilt möte innebär. Genom att stärka medarbetarnas kompetens inom verksamheterna kan tilliten stärkas.

Offentlig sektor är kunskapsintensiv med en stor andel professionella yrkesgrupper. Med hjälp av den kunskap de har hjälper medarbetarna i offentlig sektor sjuka patienter, undervisar elever i skolan och ger stöd till personer som har en funktionsnedsättning, allt utifrån bästa förmåga. I den föränderliga värld vi lever, med ständigt nya utmaningar med nya sjukdomar, multiresistenta bakterier, globala influensaepidemier, folkhälsosjukdomar, behöver vården, skolan och omsorgen följa med i utvecklingen. Vi reser allt mer och påverkas av omvärlden på ett helt annat sätt än vi gjort tidigare. Samtidigt sprids information på några sekunder genom nyhetskanaler och sociala medier. Detta ställer allt högre krav på kompetensförsörjning för att kunna anpassa och tillgodose de olika behov och krav som ställs på hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är viktigt i skapandet av en mer tillitsbaserad styrning och ledning att kompetensförsörjningen prioriteras och sätts högt upp på dagordningen inom verksamheterna.

Som beskrevs i avsnitt 3.5 finns en rad hinder för kunskapsförsörjningen i den offentliga sektorn. Om hälso- och sjukvård, skola, och omsorg ska kunna leverera välfärdstjänster som håller hög kvalitet måste rätt förutsättningar ges. Det behövs mer dynamiska och flexibla miljöer, som ger möjligheter att dela kunskap och tillsammans skapa ny kunskap inom och mellan olika avdelningar och professioner, men också mellan sjukhus, vårdcentraler, skolor och olika socialtjänstenheter.

Verksamheterna behöver därför se över hur arbetsprocesser på ett bättre sätt kan skapa förutsättningar för kunskapsutveckling och lärande. Det handlar t.ex. om att organisera verksamheten på ett sätt som underlättar ett helhetsperspektiv, och om att aktivt skapa arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet.

Ett sätt att arbeta med kunskapsutveckling är genom mer processorienterade arbetssätt. Sådana syftar till att, med hjälp av t.ex. systemkunskap, mätning av variation i utfall och kunskap om förändringspsykologi och vad som motiverar människor, generera förbättringar som ökar värdet för kunderna eller medborgarna. Några exempel på sådana inriktningar är Business Process Reengineering,

Lean Production, Vanguardmetoden (som använts i försöksverksam-

heten i Skönsmons hemtjänst som nämnts tidigare) eller Plan Do

Study Act (PDSA, på svenska Planera, Göra, Studera, Agera). Det

senare brukar illustreras som ett lärandehjul som behöver snurra för att en kontinuerlig utveckling ska ske (se t.ex. Langley m.fl. 2009).

En viktig del i processorienterade arbetssätt är att utveckling och förbättring åstadkoms genom att testa förändrade arbetssätt i liten skala och sedan utvärdera, utveckla och testa igen. Uppföljning samt analys av vilka antaganden som nuvarande arbetssätt grundar sig på och vilka orsaker som ligger bakom olika problem, är också en viktig del. Ytterligare en aspekt som brukar betonas i teorier om lärande organisationer är att lärande sker i sociala sammanhang och genom

samskapande. Samskapande kan innebära att t.ex. vård- och om-

sorgstjänster utvecklas tillsammans med dem som tjänsterna riktar sig till (se t.ex. Batalden m.fl. 2015).

Förändringar med hjälp av processorienterade arbetssätt kan även vara mindre genomgripande, t.ex. så kallade ständiga förbättringar, eller mer genomgripande. Ahrenfelt (2013) skiljer på förändringar av första ordningen, där man förnyar och förbättrar inom befintligt system, och förändringar av andra ordningen där man förändrar hela

systemet och där en ny problembild eller ett nytt tankemönster framträder (se även Argyris & Schön 1996).

För att kunskap ska kunna integreras i verksamheterna och bidra till utveckling i hela organisationen är det också viktigt att alla medarbetares kunskaper, oavsett yrkesroll, används i utvecklingsprocessen. Alla medarbetare i en verksamhet har kunskaper av olika slag som spelar en betydelsefull roll för att organisationen ska fungera. Vissa har mer teoretiska kunskaper medan andra mer praktiska. Några har kunskaper om behandlings- eller undervisningsmetoder, några om hur verksamhetens ekonomi ska följas upp, andra har kunskaper om hur verksamhetens medarbetare ska tas om hand och hur olika funktioner kan stödjas. Ytterligare andra har kunskaper om hur kommunikationen ska föras eller hur juridiska processer bör hanteras. Medarbetarnas olika kompetenser bygger tillsammans verksamheten och bidrar till dess existens och funktion. För att skapa gemenskap och respekt för varandras olika kompetenser behöver samarbete mellan olika yrkesroller utgöra en naturlig del i arbetet och underlättas genom att skapa organisatoriska förutsättningar. Ledningen behöver även uppmuntra och ta tillvara den samlade kunskapen som verksamheten besitter genom att skapa strukturer för samverkan och möjligheter att fånga upp idéer och nytänkande.

5.6.2. Vad krävs?

Forskning och kollegialt lärande är viktiga pelare i kunskapsutvecklingen. Men för att de ska få kraft att utvecklas, behövs goda förutsättningar. Vi kommer nedan att presentera viktiga områden för att kunskapsutveckling ska kunna möjliggöras genom kollegialt lärande, utbildning och forskning. Följande punkter diskuteras mer utförligt nedan:

  • Kollegialt lärande och samverkan över professions-, disciplin och verksamhetsgränser.
  • Utbildningsprogram av hög kvalitet.
  • Stärk samverkan med lärosätena.
  • Verksamhetsnära forskning.
  • Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare.
  • Uppföljning och utvärdering.

Kollegialt lärande och samverkan över professions-, disciplin och verksamhetsgränser

Kollektivt lärande är en process där individer i samspel identifierar och kritiskt reflekterar över gemensamma förutsättningar, dilemman, uppgifter och kompetens samt skapar beredskap för handling relaterad till situationens och kontextens krav.

– Granberg och Ohlsson 2016 s. 181

En organisation som kan möjliggöra kollegialt lärande kan stärka utvecklingen i organisationen och ge medarbetarna bättre förutsättningar att utföra och utveckla sitt egna arbete. Det finns flera studier som visar att strukturerad och organiserad kollegial kompetensutveckling är mer effektfullt än individuell. Skolverket beskriver kollegialt lärande som en möjlighet att tillsammans lösa uppgifter, formulera problem och kritiskt granska både det egna och sina medarbetares arbete. Det är särskilt viktigt inom yrken med praktiska och kliniska moment där yrkesutövarna behöver vara kreativa, söka kunskap och anpassa sina kunskaper för att lösa komplexa problem (Skolverket 2013b).

Genom möjligheter för kollegialt lärande och löpande kunskapsutveckling bland medarbetare i verksamheterna, ökar förutsättningar för att medborgarna får bättre anpassade och skräddarsydda behandlings- och undervisningsmetoder. Kunskap- och erfarenhetsutbyte mellan medarbetare kan bidra till nya insikter som kan generera mer diversifierad och mer anpassad hjälp till medborgaren. Genom kunskapsutveckling kan medarbetarnas verktygslådor av lärandeverktyg, behandlingsmetoder och bemötande breddas och arbetet blir mer givande och stimulerande. Detta kan i sin tur öka medarbetarnas tilltro till den egna förmågan och känsla av att kunna lita till sina egna bedömningar. Väl fungerande processer för kollegialt lärandet har även en kvalitetsstärkande funktion för verksamheten, där avstämningar med kollegor kan bredda perspektivet och eventuellt komplettera bedömningar eller upptäcka brister.

För att det kollegiala lärandet och kunskapsutbytet ska bli en naturlig del av verksamhetens arbete behöver det finnas strukturer och mötesplatser där detta kunskapsutbyte och lärande kan ske. Det behöver finnas en kontinuitet och regelbundenhet i hur och när dessa möten ska ske. Det kan vara veckovisa träffar, eller korta dagliga avstämningar. För att det kollegiala lärandet ska vara utvecklande och utgöra en varaktig del i organisationen behöver det finnas med på verksamhetens dagordning.

Det är också viktigt att det finns strukturer och organisatoriska förutsättningar för ledningen att fånga upp de nya förslag och idéer som lyfts vid de kollegiala träffarna. Att ge en löpande återkoppling och hålla en nära dialog är också väsentligt i detta arbete. Det kan gälla förslag på både utveckling av verksamheten men även utveckling i det dagliga praktiska arbetet.

För att ge förutsättningar för detta behöver ledningen ge utrymme inom ramen för befintliga arbetsuppgifter. Det behöver också signaleras att gemensamt lärande, utveckling och innovationer är en viktig del av arbetet. Hela styrkedjan behöver involveras där kommun- och landstingschefer behöver ge verksamheterna stöd, utrymme och förutsättningar i form av tid och resurser för att arbetet ska få effekt. Ledning och verksamhetschefer kan därutöver genom att själva aktivt delta i lärandet och kunskapsutvecklingen signalera vikten och betydelsen av att detta prioriteras i verksamheterna.

Samverkan över disciplin- och professionsgränserna och verksamhetsgränser behöver också utökas och stärkas. Genom att samarbeta mer i arbetsgrupper där t.ex. socialsekreterare, controllers och administratörer möts för att skapa goda förutsättningar i mötet med brukaren kan både ökad förståelse och respekt för olika yrkesgruppers kunskaper och erfarenheter skapas. Samtidigt kan nya kunskaper och insikter genereras. Detta kan i sin tur ge förutsättningar för ett mer kunskapsbaserat möte med medborgaren och leda till mer anpassade och riktade insatser till medborgaren. Risken att medborgaren faller mellan stolarna kan också minskas.

Ett gott exempel där nya arbetssätt med samverkan över professionsgränser har skapat ökad respekt och stärkt självförtroende bland medarbetarna är hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun (se 5.2.3 för närmare beskrivning av försöksverksamhetens arbete). Genom samverkan breddades perspektivet och gav insikter om kollegornas olika uppgifter och roller. En betydelsefull förändring som

det tvärprofessionella samarbetet medförde var även en upplevelse bland framför allt medarbetarna inom omsorg, att de fått en framflyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. Tidigare hade de upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de haft utbildning för (Elmersjö & Sundin 2018).

Utbildningsprogram av hög kvalitet

Som beskrivits tidigare består hälso- och sjukvård, skola och omsorg till stor del av medarbetare med yrkesexamen. Genom de utbildningsprogram de genomgår läggs grunden för deras kunskap inför yrkeslivet. För att de ska förberedas på bästa möjliga sätt inför yrkeslivet behöver utbildningarna hålla hög kvalitet och anpassas till de förändrade behov som verksamheterna ställs inför. Utbildningarna behöver även ge studenterna väl anpassade kunskaper för det praktiska arbetet de kommer möta i sitt yrkesliv (SOU 2017:35).

Inom skolområdet finns forskning som visar att lärarens kompetens är den mest betydelsefulla resursen för elevernas resultat (Gustafsson & Myrberg 2002). I Samling för skolan (SOU 2017:35) beskrivs vad som anses viktigt för en lärarutbildning av hög kvalitet. Viktiga parametrar är bland annat att programmen är sammanhållna, att de lyckas integrera teori och praktik samt att en stor del av utbildningen utgörs av praktik med handledning av erfarna lärare. Utredningen bedömer att lärare bör besitta goda ämneskunskaper, pedagogiska kunskaper och ämnesdidaktiska kunskaper och utbildningarna bör utformas så att detta säkerställs.

För att utbildningarna ständigt ska kunna utvecklas, samt förbereda studenterna inför yrkeslivet på bästa sätt, behöver utbildningarna systematiskt uppdateras och anpassas efter nya behov. Genom ett strukturerat samarbete mellan lärosätena och verksamheterna kan utbildningarna hållas uppdaterade om verksamheternas kunskapsbehov.

Stärk samverkan med lärosätena

För att Sverige ska kunna leverera vård av högsta kvalitet, en skola som lär ut på bästa sätt och en omsorg som tillhandahåller medborgare stöd och insatser av hög kvalitet, behövs en tydlig länk mellan forskning och det praktiska utförandet. Verksamheternas arbete behöver kunna vila på en vetenskaplig och beprövad grund.

En stor del av den forskning som bedrivs i dag inom medicin, utbildning och socialt arbete, kommer dock inte alltid verksamheterna till del. Detta kan bero på att forskningen inte är relevant för verksamheten, att den är svår att implementera eller att forskningen inte alls är användbar för verksamheterna i det praktiska arbetet. För att viktiga frågor och praktiska problem som finns inom verksamheterna ska kunna beforskas och verkligen kunna utveckla och förbättra metoder eller behandlingar, behöver det skapas en bättre dialog och närmare samarbete mellan medarbetarna i verksamheterna och forskningen.

Den forskning som genereras på lärosätena behöver på ett strukturerat sätt kunna nå berörda verksamhetsområden, samtidigt som idéer och uppslag till forskningsfrågor som uppkommer bland medarbetarna i verksamheterna behöver kunna nå lärosätena. Det behövs en närmare länk mellan verksamheter och forskning för att ny kunskap smidigt ska kunna implementeras eller testas i verksamheterna.

Det är samtidigt viktigt att återigen betona att den kunskap som kommer verksamheterna till del genom stärkt samverkan med lärosätena behöver komma alla i verksamheten till del. Kunskaperna behöver anpassas så att alla verksamma kan dra nytta av dem. Samverkan över professions- och disciplingränser och gemensamma arbetsgrupper spelar därmed även här en viktig roll för kunskapsöverföring mellan medarbetarna oavsett yrkesroll.

I SOU 2018:19 betonas vikten av tre samverkande delar för en välfungerande process av praktikutvecklande forskning. Dessa delar utgörs av: systematiskt kvalitetsarbete (för utveckling av lärande och undervisning), praktikutvecklande forskning och förbättringsarbete (uppföljning och utvärdering). Delarna kan illustreras med tre olika kugghjul som länkas samman och kan beskrivas enlig följande: genom ett systematiskt kvalitetsarbete som samverkar med den praktikutvecklande forskningen kan ett för verksamheten relevant förbättringsarbete utformas, som i sin tur sedan behöver följas upp

och utvärderas (se s. 120 i SOU 2018:19). Oavsett verksamhetsområde behövs strukturerade arbetsprocesser utarbetas där lärosäten och forskning i högre utsträckning samverkar med verksamheterna. Hur detta utformas är upp till verksamheterna själva.

Ett exempel på hur ett medarbetardrivet initiativ för kunskapsutveckling genom kollegialt lärande, kom att skapa förutsättningar för forskning genom den data som registrerats, beskrivs i avsnitt 5.6.3 under rubriken ”Närmare koppling mellan forskning och praktik – Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom lärande ett genererade kollegial samverkan”. Medarbetarna på olika kliniker i USA drev själva på utvecklingen för att förbättra vården av barn med kronisk tarmsjukdom. De såg ett behov av förbättring och skapade genom samverkan mellan olika kliniker bättre kunskap kring denna sjukdom. Lärdomarna dokumenterades och registreras i databaser. Data kunde sedan användas för forskningen för att generera ny kunskap som kan förbättra behandlingsmetoder.

Verksamhetsnära forskning

Som beskrevs ovan behöver samverkan mellan verksamheterna och lärosätena stärkas för att mer anpassad och relevant kunskap ska kunna komma verksamheterna till del. Genom mer verksamhetsnära forskning skulle detta kunna möjliggöras.

Möjligheter att bedriva verksamhetsnära forskning18 är av stor betydelse för att utveckla och förbättra verksamheter inom skola, vård och omsorg. Genom att skapa bättre strukturer där forskare och yrkesverksamma kan samarbeta och formulera gemensamma forskningsfrågor utifrån verksamheternas behov, kan den vetenskapliga grunden och beprövade erfarenheten stärkas. Inom skolan skulle detta till exempel kunna vara att lärare involveras i forskningsprocessen och direkt arbetar med att utveckla klassrumspraktiken. Det behövs mer forskning på problem som faktiskt finns i, och påverkar verksamheterna och forskningen på högskolor och universitet kan

18 Med verksamhetsnära forskning menas den forskning som bedrivs nära verksamheterna och som utgår från de behov som identifieras av de yrkesverksamma medarbetarna i verksamheterna, och där resultaten som tas fram syftar till att förbättra verksamheten eller exempelvis behandlings- eller undervisningsmetoder i verksamheten (SOU 2018:19). Detta kan benämnas olika beroende på område. Inom medicin talas det främst om kliniska studier medan inom omsorg och utbildning benämns det ofta som praktiknära forskning. Här använder vi verksamhetsnära forskning som ett samlingsnamn för all den typ av forskning som bedrivs nära verksamheten.

ha svårt att fånga upp dessa problem utan ett nära samarbete och dialog med verksamheterna. Verksamhetsnära forskning kan generera kunskap som de verksamma direkt kan ta del av för att förbättra exempelvis behandlings- eller undervisningsmetoder eller arbetssätt.

Verksamhetsnära forskning behövs även för att utveckla mer ändamålsenlig styrning och ledning inom offentlig sektor. De resultat som Tillitsdelegationen fått ta del av genom försöksverksamheterna, har gett nya insikter om tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning behöver fortsätta för att på vetenskaplig grund utveckla styrning och ledning inom välfärdssektorn.

Det är viktigt att betona att det finns skillnader i vilken typ av satsning som behövs inom de olika välfärdssektorerna hälso- och sjukvård, skola och omsorg för att kunna stärka den vetenskapliga grunden i arbetet. De olika disciplinerna möter något olika problem när det gäller kopplingen till lärosätena. Inom skola och socialtjänst, där tradition av forskning inte är lika stark som inom medicin, behövs både en utbyggnad av forskarutbildningen och att det skapas

fler möjligheter att kombinera verksamhetens arbete med forskning.

Inom medicin handlar det främst om det senare, att skapa bättre förutsättningar och tjänster som kombinerar forskning och kliniskt

arbete. Socialtjänsten i synnerhet behöver bättre förutsättningar för

att kunna arbeta mer kunskaps- och evidensbaserat.

Det pågår emellertid arbete på många håll för att förbättra länken mellan forskningen och det praktiska arbetet. Ett exempel på detta är Karolinska universitetssjukhusets introduktion av så kallade ”Universitetssjuksköterskor”. Under tre års tid ges universitetssjuksköterskan möjlighet att bedriva forskning på 30 procent av sin arbetstid och resterande på den kliniska verksamheten. Som universitetssjuksköterska ska även tid läggas på att leda och verka för kompetensutveckling, men också på att handleda både studenter och andra sjuksköterskor. I detta exempel har universitetssjuksköterskorna bildat ett gemensamt nätverk för att dela forskningsrelaterade erfarenheter och kunskaper över klinikgränser. Genom att skapa en karriärväg för sjuksköterskor som avlagt doktorsexamen hoppas satsningen öka intresset för forskning bland sjuksköterskor. Intresset har varit stort för denna typ av tjänst vilket indikerar att det finns en efterfrågan på den här typen av möjligheter (Framtidens Karriär – Sjuksköterska 2018).

Ett annat exempel på pågående arbete för att förbättra kunskapen och skapa en långsiktig kunskapsuppbyggnad inom socialtjänsten är de forskarskolor som ska inrättas. Forskarskolan ska ge bättre förutsättningar till praktiknära forskning och öka samverkan mellan högskola och socialtjänsten (prop. 2016/17:50). Satsningen riktar sig främst till yrkesverksamma socionomer som på deltid kommer kunna delta i forskarutbildningen och som kommer leda till en licentiatexamen. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE) ska utlysa medel till två lärosäten som ska ansvara för forskarskolan (FORTE 2018).

Ytterligare ett exempel på pågående arbeten mot mer verksamhetsnära forskning är att de samverkansprojekt som pågår vid fyra olika lärosäten. De fyra utvalda lärosätena har fått i uppdrag av regeringen att bedriva verksamhetsnära forskning i samverkan med kommuner och friskolor inom ramen för en försöksverksamhet som kommer pågå 2017–2022. Syftet med samverkansprojektet är att stärka den vetenskapliga grunden, elevernas måluppfyllelse och för att förbättra undervisningen i skolan (regeringsbeslut U2015/03573/UH, U2017/01129/UH). Lärosätena har i uppdrag att initiera forskningssamarbeten med kommuner och friskolor som kommer att bedrivas på skolor och i klassrum. Resultaten ska sedan spridas för att komma fler verksamheter till godo. Satsningen kan bland annat möjliggöra för lektorer i kommuner att inkludera forskning i tjänsten hos huvudmannen, men också att skapa delade tjänster för lektorer hos huvudmannen och ett lärosäte. Det kan även möjliggöra deltagande i forskningsprojekt hos huvudmannen bland lärarstudenter (Uppsala universitet 2018).

Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare

För att förebygga ojämlikt behandlande av både medarbetare i verksamheterna och i mötet med medborgaren, behöver det finnas en bred kunskap och insikt om risken att vi behandlar varandra olika beroende på kön, utländsk och socioekonomisk bakgrund, sexuell läggning, ålder, funktionsnedsättning med mera. Vi behöver bli medvetna om att vi många gånger omedvetet styrs av normer och värderingar som påverkar vårt agerande. Genom att uppmärksamma och diskutera dessa normer samt när och hur vi riskerar att påverkas

av dem, kan insikten och kunskaperna förbättras. I stället för att skuldbelägga och påpeka fel, behöver vi diskutera och lära oss varför vi agerar på olika sätt. Det är många gånger okunskap och bristande insikt som påverkar hur vi agerar gentemot varandra och i mötet med medborgaren.

Det behövs också mer forskning på området för att förstå och kunna synliggöra ojämlikhet. Det finns många aspekter och rör allt från olika lön till hur rekrytering av nya medarbetare görs där kunskapen i dag brister. Genom mer forskning på området kan kunskaperna bli bättre. Kunskaperna behöver sedan kunna användas och omsättas i verksamheternas arbete för att både medarbetarnas egna arbetssituation och mötet med medborgaren ska kunna bli mer jämlik.

Uppföljning och utvärdering

Det registreras och samlas i dag in mycket information och stora mängder data inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Olika aktörer är intresserade av olika typer av information, och denna behöver därför kunna inhämtas på olika sätt från verksamheterna. Det tar tid och resurser att registrera denna information och data för medarbetarna. De datasystem som många kommuner och landsting arbetar med är sällan utformade för att smidigt kunna registrera uppgifter utan samma uppgifter kan behöva registreras på flera ställen, vilket är ineffektivt och tar tid för medarbetarna.

Samtidigt behövs kunskapsunderlag för att kunna följa upp både verksamheten och behandlings- eller undervisningsmetoder. Kunskapsunderlag behövs för att kunna utvärdera och följa upp verksamheten, befintliga och nya metoder eller arbetssätt. Det behöver även finnas underlag för att bedriva forskning på en mer aggregerad nivå, som kan leda till utveckling som verksamheterna sedan kan ta del av.

Det behövs därmed en avvägning hur dessa perspektiv kan sammanföras och å ena sidan inte bidra till ökad arbetsbelastning för medarbetarna och å andra sidan möjliggöra utvärderingar och forskning. För att möjliggöra detta behövs en översyn över vilken data som samlas in, vad som är användbart för uppföljning och forskning och vad som inte är användbart, rätt data behöver samlas in. Det be-

höver utvecklas effektivare datasystem som stödjer och förenklar insamling och registrering av uppgifter för att underlätta för medarbetarna. Det behöver även finnas en samsyn bland medarbetarna varför registrering och datainsamling är viktigt och vad den kan användas till. Kommunikation och återkoppling till medarbetarna behövs från både verksamhet och forskning på hur informationen används och hur resultaten bidrar till utveckling.

Det pågår ett nationellt projekt mellan landsting i samverkan med SKL för att tillsammans arbeta i riktning mot en mer kunskapsbaserad, jämlik och effektiv vård. Målet är att skapa ett gemensamt nationellt system för kunskapsstyrning där förutom landsting även kommuner och bland andra stat-, patient och professionsföreningar ingår. Kunskapsstyrningen utgår från slutsatserna i utredningen ”Kunskapsbaserad och jämlik vård – förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård” (SOU 2017:48) och innebär att använda, utveckla och sprida bästa möjliga kunskap samt att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig och användas vid varje patientmöte. Förhoppningen är att detta ska bidra till ett gemensamt system för lärande. I projektet betonas att det inte ska göras mer, utan mer tillsammans.

Som en del i detta arbete kommer även de nationella kvalitetsregistren integreras i systemet för kunskapsstyrning (se regeringsbeslut S2017/07320/FS) Registren har inte varit en integrerad del av verksamheternas förbättringsarbete och inte varit tillräckligt nära det ordinarie hälso- och sjukvårdsarbetet för att de ska kunna användas för kunskapsintegrering. Därutöver har datasystemen inneburit dubbelarbete och inte varit kostnadseffektiv. Syftet med utvecklingsarbetet är att kvalitetsregistren ska användas på ett mer integrerat sätt inom hälso- och sjukvården och användas i verksamheternas förbättringsarbete men också utgöra en kunskapskälla för klinisk forskning och samarbete med Life science-sektorn (SKL 2018c).

Inom Socialtjänsten har ett omfattande arbete gjorts för att utöka insamlingen av uppgifter från insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. De har i samarbete med medarbetare inom den kommunala hälso- och sjukvården utarbetat vilka uppgifter som ska lämnas och hur de ska klassificeras i Klassifikation av åtgärder (KVÅ). Den nya föreskriften om kommunernas uppgiftsskyldighet träder i kraft i januari 2019. Syftet är att tillgängliggöra bättre statistik för att kunna följa upp och möjliggöra forskning och epidemiologiska undersökningar om olika insatser inom den kommunala hälso- och

sjukvården. Något som inte varit möjligt tidigare på grund av bristande underlag. Statistiken möjliggör en mer heltäckande uppföljning av insatserna och vården kring framför allt äldre och personer med funktionsnedsättning. Detta kan i sin tur skapa förutsättningar för en mer evidensbaserad, effektiv och likvärdig hälso- och sjukvård inom den kommunala sektorn (Socialstyrelsen 2017).

5.6.3. Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av kunskapsutveckling och kollegialt lärande. Här följer några exempel.

Kollegialt samarbete över disciplingränser i Falu kommun

I Falun rapporterades om problem med samordning och bristande kontinuitet för barn och unga med särskilda behov vilket ledde till att barn föll mellan stolarna. Ett så kallat konsultationsteam fick i uppdrag att bedriva utvecklingsarbetet. Syftet med teamet var att skapa ett helhetstänk kring barnens situation och hur insatserna skulle kunna samordnas mellan de olika aktörerna som barnen kommer i kontakt med som bland annat elevhälsan, socialtjänsten, och barn- och ungdomspsykiatrin. Genom att förändra arbetssättet hoppades man även skapa möjligheter till fortbildning och fördjupad förståelse i olika ärenden.

Även om utvärderingsperioden varit kort har redan positiva resultat börjat skönjas av teamets arbete bland medarbetarna. Ur ett kunskapsperspektiv upplever medarbetarna i teamet att de fått fördjupad kunskap och förståelse för olika verksamheter och deras uppdrag. En rektor i teamet uttryckte följande:

Skolorna börjar ta tag i problemställningar, ärenden och svårigheter på ett annat sätt eftersom rektorerna erhåller kunskap och förståelse om olika tillvägagångssätt genom konsultationsteamet. Tidigare har inställningen varit att någon ’annan verksamhet’ och aktör ska lösa problemet.

– Rektor19

19 Från Hansson (2018)

Det förändrade arbetssättet har lett till att rektorn och skolan tidigare kan upptäcka andra elever i liknande situationer och då kan sätta in snabba insatser. En betydelsefull framgång har varit att teamet kunnat ta del av varandras kunskaper och erfarenheter från respektive profession och genom det kunskapsutbytet tillsammans genererat nya kunskaper och insikter över professionsgränserna.

Viktiga lärdomar från försöket är vikten av att skapa en gemensam förståelse av målbilden och syftet med verksamheten. Det har varit viktigt att skapa en atmosfär av att alla i teamet ”spelar i samma lag” och att det inte är ”någon annans problem”. Genom att skapa en god mötesstruktur och mötesdisciplin, en stämning av att alla behöver hjälpas åt, ge varandra i gruppen stöd och vägledning i hur ökade arbetsbördor ska kunna hanteras, tid för reflektion i gruppen och en vilja att arbeta mot samma mål, kan kunskapen hos varje individ bättre tas tillvara och gruppen kan tillsammans utveckla och höja gruppens kunskapsnivå (Hansson 2018).

Brukarintervention generar nya kunskaper genom Bostad först i Helsingborg

Som ett led i socialförvaltningens arbete i Helsingborg att i högre utsträckning inkludera brukare i sitt utvecklingsarbete, startades projektet ”Bostad först” (se 5.2.3).

För socialtjänsten innebär detta ett nytt sätt att arbeta, där brukaren är delaktig i utformandet av stödet. Brukarens bidrag till tjänsteutvecklingen är ett led i att skapa en socialtjänst som kan möta de samhällsförändringar och utmaningar som vi står inför. Innovationer och nya tjänster där tjänstemännen har en bredare kompetens än tidigare för att kunna hantera den ökade samhällskomplexiteten. De egna reflektionerna från de inblandade tjänstemännen är att det behövs en ny typ av kompetens för att bättre kunna ta tillvara brukarens kunskaper och erfarenheter, och där tjänstemännens sakkunskap inte längre står i första rummet utan rollen blir mer att hantera processer, bygga relationer och agera i nätverk. I och med att nya kompetenser kompletterar tjänstemännens tidigare kunskaper skapas en ny typ av profession som i större utsträckning bygger på mötet mellan medarbetaren och brukaren. Detta ställer också nya krav på ledarskapet som kan behöva släppa tidigare ramverk och tänka i nya banor om

sin egen roll och hur ledarskapet kan utvecklas för att skapa kontaktytor och fungera som stöd i utvecklingsarbetet.

Samtidigt visar arbetet på hur samarbetet med brukaren genererat ny kunskap och tjänsteutveckling. Genom att bygga tillitsfulla relationer med brukaren har nya innovationssystem skapats och resulterat i nya projekt, tjänster och jobb. Processkunskap och samskapande har betonats som viktiga komponenter. I analysen av försöksverksamheten i Helsingborg har även vikten av intervention med forskningen och samarbetet med Socialhögskolan i Lund lyfts fram som viktiga delar (Lunds universitet 2018). Att kunna implementera vetenskapligt baserad kunskap i en kommun på det sätt som gjorts i Helsingborg och en rad andra kommuner som följt i samma spår, visar på hur fruktsamt ett sådant samarbete kan vara. Även om det är krävande och fyllt av svårigheter att genomföra stora förändringar av det här slaget, visar det ändå på styrkan i samarbetet om det går att få till (Denvall 2018).

Lärdomar från kollegialt utvecklingsarbete i Malmö

I Malmö stad ville förskoleförvaltningen hitta ett sätt att höja kvaliteten i förskolorna, stärka det kollegiala lärandet och stärka professionen. Förskoleförvaltningen ville därför hitta ett uppföljningsverktyg som utgår ifrån läroplanens kvalitativa aspekter i första hand och som inte fastnade i olika snävt definierade mätbara indikatorer. År 2014 infördes därför så kallade kvalitetsbesök, men de omarbetades 2017 till något som kallades utvecklingsbesök (Altermark & Mukhtar-Landgren 2018). Hur besöken utformades beskrivs närmare i 6.2.4.

Uppföljningsverktyget utformades för att bidra till utveckling och lärande och är ett exempel på hur strukturer för kollegialt lärande kan formas. Som beskrivs i 6.2.4, fanns dock problem med den första versionen av uppföljningsverktyget (kvalitetsbesöken) i form av en makobalans mellan kontroll och lärande, vilken påverkade medarbetarbetarna och lärandet. Känslan av maktobalans fanns kvar även efter omformningen till utvecklingsbesök 2017. Men med en stark motivation att hitta ett sätt att stärka det kollegiala lärandet och kvaliteten inom förskoleverksamheten och genom ett gemensamt arbete i hela styrkedjan inom förskoleförvaltningen i Malmö kan resultat nu börja ses.

Majoriteten av förskollärarna som deltagit i fallstudien ser numera utvecklingsbesöken som ett bra tillfälle för lärande och utveckling. De menar också att det ger tillfälle för nya reflektioner kring arbetet och det finns en vilja att förbättra verksamheten. De visar även en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig. I stället för att uppleva en känsla av underordning, uppfattas besöken numera som något positivt, tack vare en stolthet och trygghet i arbetet och en förståelse för syftet med besöken.

Forskarna konstaterar:

När förskollärare förstår att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resultaten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemötandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbesöken […]. […] även bland förskolans personal framhålls att värdet av besöken är att dessa innebär något annat än kvalitetsindikatorer, mätbarhet och uppfyllelse av effektmålsättningar.

(Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 320–321)

Integrerat utvecklingsarbete i Linköping

I Linköpings kommun har ett eget initiativ tagits för kvalitetsutveckling i skolan, ett projekt kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Syftet med projektet är att hitta en form för att systematiskt stödja skolan kvalitetsarbete, genom bland annat att lyfta fram goda undervisningserfarenheter som kan spridas mellan kommunens skolor. Utgångspunkten för IIG är de mål och riktlinjer som finns i skollagen. Instrumentet skulle fungera som ett komplement till traditionell kvalitetsgranskning som görs av Skolinspektionen. Projektet har utvecklats till att bli ett bra instrument för skolutveckling som tar hänsyn till de enskilda skolornas förutsättningar. Att de yrkesprofessionella inom skolan har analyserats av andra med likvärdiga kunskaper och med ömsesidig förståelse om vad utvecklingen bör handla om, har visat sig ge goda effekter på utvecklingen.

Fransson betonar dock att hur väl detta fungera beror på ledningens inställning och verksamhetens förmåga att faktiskt lära av den externa granskningen. Det behövs finnas tillit mellan både ledning och medarbetare i skolan och mellan ledning och huvudmän för att

kunna arbeta med skolutveckling. Det behöver också finnas strukturer i verksamheten som möjliggör lärande genom exempelvis att strukturerat kunna ha diskussioner mellan medarbetarna om utveckling, genom att besöka varandras lektioner eller genom att arbeta tillsammans med olika teman.

De lärdomar som Fransson för fram är att det inte enbart behöver ske granskning från statligt håll utan att skolutveckling och granskning också kan göras på kommunal nivå. Genom att ta tillvara på den kompetens som finns i verksamheterna och låta den vara med att utforma hur utvecklingen och granskningen ska ske, ökar möjligheterna att den ska fungera (Fransson 2018).

Kollegialt lärande inom skolan – Matematiklyftet

För att förbättra kvaliteten i matematikundervisningen i den svenska skolan fick Skolverket i uppdrag av regeringen att skapa en nationell fortbildningsinsats för matematiklärare. Fortbildningen skulle göras genom kollegialt lärande mellan matematiklärarna med stöd från en matematikhandledare som gått en särskild handledarutbildning. Det startades även en webbplattform där kunskap lätt skulle kunna delas. Förhoppningen var att detta skulle bidra till en bättre undervisnings- och fortbildningskultur, där lärare kan utveckla sina undervisningsmetoder och samtidigt öka engagemanget för kollegialt lärande (Skolverket 2016). Ett långsiktigt mål var att undervisningen bättre skulle kunna anpassas till olika elevers behov, men också att intresset för fortbildning på skolorna skulle öka.

Skolverket analyserade effekterna av satsningen som pågick 2013–2016 och innefattade nästan 500 huvudmän, omkring 4 000 skolor och 35 000 lärare. Resultaten visar bland annat på att matematiklyftet har utvecklat undervisningen och breddat lärarnas undervisningsmetoder. Det visar också att lärarna upplever en större trygghet i sin roll och att de fått inspiration och nya idéer för variation i undervisningen. Lärarna själva är överlag positiva till insatsen även om lärarna i gymnasieskolan i lägre grad anser att undervisningskulturen förbättrats jämfört med lärarna i grundskolan. De viktigaste faktorerna som bidragit till förbättringen ansågs bero på de kollegiala samtalen och handledarens stöd i arbetet. Stödmaterial har funnits tillgängligt på Skolverkets webbplats Lärarportalen för matematik, och

har använts i stor utsträckning, även på lärarutbildningen. Hur lärarnas förbättrade arbetssätt påverkat elevernas kunskapsutveckling kommer att utvärderas av IFAU, men de resultaten finns ännu inte tillgängliga (Österholm m.fl. 2016).

Närmare koppling mellan forskning och praktik – Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom

I USA har ett nätverk mellan forskning och praktik skapats för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom. Den nya modellen för kunskapsgenerering och förmedling har utgått ifrån att värdet i vården skapas i samverkan mellan vårdteam, patienten och patientens föräldrar.

Det började med att ett sjukhus uppmärksammade att det fanns stora skillnader i behandlingen av personer med inflammatorisk tarmsjukdom, internationellt kallad IBD (Inflammatory Bowel Disease). Skillnaderna gällde hela vårdkedjan från de underlag som tas fram för att ställa diagnos, vilken läkemedelsdosering som skulle ges, till vilka kompletterande mediciner som skulle användas. Genom ett initiativ från en grupp vårdgivare startades ett forsknings- och förbättringsnätverk för att försöka förbättra vården för framför allt barn och unga med en kronisk tarmsjukdom. Inom nätverket började data samlas in från patientbesök där de mätte och dokumenterade resultaten från genomförda behandlingar. Data analyserades sedan och delades i nätverket genom den gemensamma digitala infrastrukturen som byggdes upp i nätverket. Genom ökad tillgång till gemensamma data och resultat av olika behandlingar var förhoppningen att det skulle bli lättare att få information om bland annat vilka behandlingsmetoder som fungerade bättre eller sämre och vad det i så fall kunde bero på.

Det som började som ett småskaligt nätverk med ett fåtal kliniker anslutna, hade 2014 vuxit till att omfatta omkring 90 000 patienter, 70 kliniker och mer än 500 läkare. Effekterna av nätverkets arbete hade dittills resulterat i en markant ökning av antal patienter som upplever symtomfrihet, från omkring 55 procent 2007 till 79 procent 2014. Det fick även andra positiva effekter som bättre rutiner för dokumentation och förbättrad mätning av viktiga parametrar för rätt läkemedelsdosering, som i sin tur resulterade i färre biverkningar. Detta uppnåddes genom ett förändrat arbetssätt samt nya metoder för hantering och registrering av data, inga nya läkemedel introducerades. Styrkan i det förändrade arbetssättet var också det

förändrade förhållningssättet till patienterna och insikten att de behöver involveras i behandlingen, liksom deras föräldrar.

Genom nätverkets arbete har möjligheten till bättre data för forskning möjliggjorts. Enskilda kliniker har i typfallet själva ett för litet patientunderlag för att kunna göra några analyser och dra slutsatser om behandlingsmetoder med mera. Forskare har med hjälp av data som samlats in i nätverket nu kunnat göra en stor studie av kroniska tarmsjukdomar på barn och unga i USA, vilket inte skulle varit möjligt utan den gemensamma datatillgången. Data från lärande kliniska nätverk kommer troligen att bli betydelsefull framöver för att kunna göra storskaliga effektbedömningar och analyser. Styrkan med nätverket är också att ny forskning snabbare kan få genomslag och implementeras, då den smidigt kan spridas i nätverket (se Rejler 2014 för en utförlig beskrivning av det amerikanska nätverket och implikationer för den svenska sjukvården).

Samverkan mellan Stockholms stad och lärosäten genom akademiska noder

Ett gott exempel på ett samarbete mellan en kommunal verksamhet och lärosäten, är äldreförvaltningen i Stockholms stads samarbete med högskolor och institut. Äldreförvaltningen i Stockholms stad har sedan 2014 arbetat med att bygga upp ett samarbete mellan stadsdelarna och högskolor såsom Röda korsets högskola, Ersta Sköndals högskola, Sophiahemmets högskola samt Karolinska Institutet. Äldreförvaltningen har även dialog med Kungliga tekniska högskolan och Nordic Innovation (en del av nordiska rådet) samt EIT health. I dialog med dem och stadsdelarna påbörjade äldreförvaltningen att bygga upp s.k. akademiska noder. En akademisk nod kan vara ett vård- och omsorgsboende eller en hemtjänstenhet i en stadsdel som arbetar med olika utvecklingsprojekt och tar emot elever och studenter från gymnasier och/eller högskolor. I den akademiska noden ska det finnas handledare med handledarutbildning. Den akademiska noden är förankrad i hela organisationen med ett tydligt ansvar på samtliga nivåer. En akademisk nod arbetar med ett akademiskt förhållningssätt som innebär en teoretisk förståelse, kritiskt och analytiskt tänkande samt självständighet, som präglar verksamhetskulturen.

Organiseringen har möjliggjort satsningar för att skapa närmare relationer mellan äldreomsorgen och akademin genom till exempel

satsningar på utbildningsanställningar, forskningssamverkan, verklighetslabb för utveckling och innovation samt innovationstävlingar. Dessutom har äldreförvaltning, de akademiska noderna och lärosätena en nära dialog som gynnar både utbildningens aktualitet och den verksamhetsförlagda utbildningen men också att forskningen lättare kommer verksamheterna till del (Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2017).

Frigöra tid för kunskaps- och kompetensutveckling – Sundsvall

Ett exempel där tid har kunnat frigöras genom ett nytt arbetssätt är arbetstidsförkortningen inom socialtjänsten i Sundsvall. Pilotprojektet startades som ett led i satsningen att förbättra arbetssituationen inom socialtjänsten i Sundsvall och öka attraktionskraften till yrket. Målet var också att genom att arbeta med metodutveckling och tidsbesparande åtgärder samtidigt kunna leverera samma kvalitet, men med kortare arbetstid.

För att minska arbetstiden med två timmar per dag, dvs. till sex timmar, och samtidigt kunna leverera tjänster med samma kvalitet, behövdes en ordentlig översyn av vilka tidsbesparande åtgärder som kunde göras. Några av de förändringar som gjordes var att: införa arbetsplatsförlagd arbetstid i stället för förtroendetid, begränsa antalet möten och resor utan tydligt syfte, använda en förenklad utredningsmall där det var möjligt, ha fasta skrivdagar för att inte dokumentation skulle hamna efter, öka användandet av IT-tjänster samt ha återkoppling och sprida goda exempel genom de fasta samarbetsrum som fanns. Utöver dessa förändringar skulle 30 minuter varje dag läggas på kompetensutveckling (inläsning, utbildning eller annat). Projektet gav särskilt positiva resultat när det gäller den sociala arbetsmiljön. Den extra tid som skapades för återhämtning angavs bland medarbetarna som särskilt viktig. Sömnproblem och sjukskrivningar minskade.

Projektet har också varit betydelsefullt för upplevelsen bland medarbetarna att få vara delaktiga i processen att förbättra sin egen arbetssituation (Klockmo & Jakobsson Lund 2017). Genom det strukturerade arbetssättet blev det också tydligt hur mer arbetstid kunde frigöras till annat. Detta visar att genom att se över arbetsprocesser och gemensamt fundera på nya arbetssätt, skulle tid kunna frigöras för till exempel kunskapsutveckling.

5.7. Öppenhet

Med principen om öppenhet avses att dela information, välkomna oliktänkande och uppmuntra förslag från verksamheten.

Nyckelord: lyhördhet, dialog, kommunikation, innovation, god arbetsmiljö (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

  • Bristande delaktighet från medarbetare och medborgare.
  • En utbredd rädsla för att göra fel.
  • Bristande engagemang kring verksamhetsutveckling och innovationsarbete.
  • Bristande kanaler för visslande.

Enligt SKL:s inventering uppger 46 procent av kommunerna att öppenhet är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen.

5.7.1. Vad avses med öppenhet?

Öppenhet innebär att verksamheter måste kunna dela information, vara mottagliga för förslag om verksamhetsutveckling och innovationer från medarbetare samt aktivt arbeta för att utveckla och bibehålla en kultur med högt i tak. Att visa förståelse och acceptans för personers olikheter är av yttersta vikt för att skapa en öppen verksamhets- och arbetskultur. Förståelse och öppenhet bör genomsyra hela styrkedjan, från regering och riksdag, statliga myndigheter, kommunala nämnder och verksamheter till chefer, medarbetare och medborgare. Särskilt viktigt är att mötet med medborgaren hanteras opartiskt, så att personer inte diskrimineras och behandlas olika beroende på exempelvis bakgrund eller kön. Om det finns misstankar om olika behandling eller bemötande i mötet med medborgaren blir det svårt att bygga tillitsfulla relationer och därmed skapa tillit. Detta, i sin tur, riskerar att påverka utfallet av mötet med medborgaren och ge en sämre vård, omsorg eller undervisning i skolan. I sin tur leder det till missnöje, misstänksamheter och misstro, och riskerar på sikt att rasera välfärdsstatens legitimitet (Bringselius 2018).

Det gäller bland annat att motverka informationsasymmetri mellan de som leder och de som är medarbetare i verksamheterna. De som styr och leder bör ge upp det informationsövertag de generellt har, samt aktivt arbeta för att skapa en medarbetarkultur där oliktänkande uppmuntras, respekteras och beaktas. Det kan till exempel handla om att olika yrkesgrupper ska kunna samarbeta utifrån en gemensam målbild. En sådan organisation ställer i sin tur höga krav på medarbetarna som måste kunna respektera och samarbeta med andra professioner och discipliner, oavsett tidigare erfarenheter och bakgrund. Principen ”öppenhet” ställer med andra ord högre krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund. Det finns mycket att vinna på en sådan kulturförändring och att verksamheterna agerar i enlighet med principen om öppenhet.

Verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg innehåller nästan i alla led flera olika yrkesgrupper. Enligt tidigare styrideal kunde det ofta betraktas som ett problem – en homogen kultur ansågs vara ett framgångsrecept (Bringselius 2017a). I dag är det vanligare att tala om värdet av att ha en mångfald av kunskaper med olika utbildningsbakgrund och erfarenheter. En kultur som signalerar öppenhet för olika värderingar, normer och åsikter anses mest långsiktigt hållbar, givet att det finns en grundläggande värdegemenskap (se exempelvis Surowieckis 2004; Page 2007). En sådan kultur förmår i högre utsträckning att skapa utrymme för olika sorters kunskap och erfarenheter från alla nivåer och anpassa beteenden på ett dynamiskt sätt. Ett öppet förhållningssätt där nya idéer och samarbeten mellan olika aktörer premieras kan gynna innovation och verksamhetsutveckling (Page 2007). Offentliga verksamheter som agerar i enlighet med principen om öppenhet skapar också förutsättningar för rättssäkerhet för medborgare och en minskad risk för korruption (Bergh 2010; Erlingsson 2006). Öppenhet spelar även en roll för hur väl en organisation kan genomföra verksamhetsutveckling och ta tillvara nya teknologier inom exempelvis digitalisering.

5.7.2. Vad krävs?

Delegationen har identifierat ett antal områden som behöver utvecklas för att principen om öppenhet ska få genomslag. Respektive område diskuteras mer utförligt nedan.

  • Verksamhetsutveckling och innovation.
  • Användning av data.
  • Ledarskap och innovation.
  • Öppenhet och minskad risk för korruption.

Verksamhetsutveckling och innovation

Tillitsdelegationens utgångspunkt är att verksamheterna och deras agerande bör anpassas för att bättre kunna hantera medborgarnas varierande och skiftande förutsättningar. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg har flera utmaningar att hantera för att möta medborgarnas behov och förväntningar. Demografiska förändringar ställer ytterligare krav på verksamhetsutveckling och teknisk utveckling inom framför allt vård och omsorg, men till viss del också inom skolan. Möjligheter till innovation är därför en viktig förutsättning för att kunna utveckla verksamheterna för att bättre motsvara medborgarnas förväntningar och behov.

Genom att främja, och på sikt skapa, en kultur med öppenhet kan bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling och innovation uppnås. Det finns flera goda exempel runt om i Sverige där styrning och ledning med tydliga inslag av öppenhet tycks ha skapat verksamhetsutveckling och innovation som är till gagn för mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Inom verksamheter internt kan en ökad öppenhet innebära en ökad lyhördhet för förslag och synpunkter från medarbetarna. Om avståndet mellan ledning och medarbetare minskar är det möjligt att fler förslag kommer till ledningens kännedom och blir implementerade. Medarbetarna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är de största experterna på verksamheten som bedrivs. Att tillvarata deras kompetens och erfarenhet utgör en viktig del i en framgångsrik verksamhetsutveckling. Brett tolkat är öppenhet ett verktyg för att uppnå detta.

Som följer exempelvis av Hirschmans (1970) generella teori om lojalitet, sorti och protest, är det därför mycket angeläget att anställda såväl ges – och uppmuntras till – att påverka och utveckla de verksamheter de arbetar inom.

För att medarbetarna ska kunna bidra till verksamhetsutveckling måste vi aktivt motverka den tystnad som sägs ha spridits sig inom offentliga organisationer (jämför Lundquist 1998). I kapitel 3 beskrevs problemet med att många verksamheter i dag är räddhågsna, vilket bidrar till en tysthetskultur. Detta bör omedelbart åtgärdas i syfte att uppnå bättre styrning och ledning.

Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är verksamheter med ett stort ansvar för medborgare som kan vara i behov av stort stöd. Det är omöjligt att helt och hållet förebygga misstag eller missöden i sådana verksamheter. I en lärande organisation finns ett kontinuerligt arbete för att minska risken för sådant, men det måste samtidigt finnas en grundläggande acceptans för att misstag kommer att ske oavsett hur väl skolan, vårdcentralen eller äldreboendet fungerar. Om medarbetarna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg går runt och ständigt är rädda för att göra fel, kommer de inte att göra ett bra jobb och rekryteringen till dessa yrken kommer bli svårare. Öppenhet är med andra ord en viktig förutsättning för att organisationer ska kunna främja innovation och verksamhetsutveckling.

Användning av data

Många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har i dag svårt att använda data för kontinuerlig analys och verksamhetsutveckling (se avsnitt 3.5.5).

En ökad öppenhet skulle kunna skapa en mer ändamålsenlig hantering av data och ett ökat fokus på digitalisering. För medborgarna är det angeläget att verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir bättre på att hantera den data de själva äger och samtidigt bli mer öppna när det gäller samarbete kring denna. I dag känner många verksamheter en osäkerhet kring den data som verksamheten har (Statskontoret 2015a; 2018a). Naturligtvis måste data som innehåller exempelvis personuppgifter hanteras på ett säkert sätt, men att avstå från att använda sig av data som innehåller personuppgifter gynnar varken verksamheten eller medborgaren i

längden. Att ha en alltför restriktiv syn på hantering av personuppgiftsdata skapar i sig också säkerhetsproblematik eftersom medarbetarna inte fullt ut skaffar sig kunskap om vad som är känslig information och hur den ska hanteras. Med en mer öppen attityd till den data som finns inom verksamheten kan hälso- och sjukvård, skola och omsorg bli bättre på att använda data till styrning, innovation och kunskapsutveckling. Här blir det viktigt för verksamheterna att de ger medarbetare som hanterar data en betydande utbildning gällande hantering av personuppgifter och sedan litar på att de kan hantera detta ansvar, precis som verksamheterna gör i övrigt.

Frågan om personlig integritet är viktig och en ökad säkerhet och kunskap när det gäller skydd av data bör vara en prioriterad uppgift för alla svenska myndigheter. Detta står inte på något vis i motsats till hur verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan använda individbaserad statistik för att utveckla verksamheterna. Det går med andra ord att förbättra verksamhetsutvecklingen och förutsättningen för forskning utan att riskera personlig integritet. Personlig integritet och dataskydd måste beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom personnummerbaserad statistik kan användas för att utveckla hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Landstingen och kommunerna bör bli bättre på att hantera och utnyttja sina interna data men det kan också finnas stora vinster med att dela med sig av avidentifierade data till medborgare och privata företag. Om verksamheterna delar med sig av data genom att exempelvis skapa öppna data20 kan verksamheter få draghjälp från näringslivet eller medborgare själva när det gäller att utveckla nya innovationer. Ett exempel på hur detta kan fungera går att finna i Open Stockholm, en som är en portal med öppna data från Stockholm stad (se avsnitt 5.7.3). Det är viktigt att ha ett säkerhetstänkande kring vilka data som är lämpliga att tillgängliggöra, men samtidigt är det, som vi tidigare diskuterat, inte bra om det finns en beröringsskräck kring den data man har. Här är det viktigt att skilja på outsourcing av reguljär IT-verksamhet och att dela öppna data. Med en bättre och

20 I korthet är öppna data information från offentliga organisationer som finns tillgänglig för vem som helst att använda, återanvända och distribuera utan andra förbehåll än källangivelse och vidarelicensiering

mer öppen hantering av data skulle det offentliga Sverige kunna släppa loss en innovationskraft som hittills varit relativt outnyttjad.

Ledarskap och innovation

När det handlar om att skapa öppenhet för verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har ledarskapet en grundläggande roll. Det gäller hela styrkedjan – från högsta politiska ledning inom en kommun eller ett landsting till första linjens chefer. För att verksamhetsutveckling och innovation, likt de exempel som beskrivs i föregående avsnitt, ska kunna äga rum krävs att det finns stöd från ledare i verksamheten. Det krävs också att verksamhetens ledare har en kontinuerlig dialog med medarbetare där deras idéer släpps fram och fångas upp. Ledarskapet måste prioritera dialog för att kunna ge utrymme och skapa förutsättningar för samverkan i det dagliga arbetet. Mål och stöddokument kan aldrig ersätta dialog kring de avvägningar som medarbetare ställs inför inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Tilltro, ett visst mått av mod, lyhördhet och möjliggörande måste ges ökat utrymme på bekostnad av ett ledarskap som präglas av makt, ordergivning och kontroll. När det gäller öppenhet och verksamhetsutveckling behöver ledarskapet ingjuta mod i verksamheter som i vissa fall är alltför rädda och passiva. Initialt kanske inte medarbetare kan, vill och vågar ta initiativ. Det är en viktig del för chefer att i sitt ledarskap uppmuntra och stödja initiativ som tas, bejaka en tillåtande kultur och tillåta ”högt till tak”. En pluralism av åsikter behöver få komma till tals vilket förutsätter en psykologisk trygghet för medarbetare att vilja och våga komma med initiativ. Det måste också skapas en kultur där det är tillåtet att stundtals misslyckas. Ett kontrollerat risktagande behövs om utveckling ska kunna ske. I chefsleden är det helt centralt att uppgifter delegeras men dessa uppgifter måste följas med mandat och resurser att förändra. Första linjens chefer och medarbetare behöver möjligheter och förutsättningar att kunna förändra brister som de upplever i verksamheterna, annars riskerar det att leda till minskad motivation (Vårdanalys 2017a). Om chefer ska lyckas med sitt uppdrag behöver de ett tydligt mandat som motsvarar ansvaret. De behöver tillgängligt stöd när det gäller ekonomi-, personal- och verksamhetsfrågor. De behöver ha

tillgång till sin egen chef för att få återkoppling och kunna bolla dagliga dilemman. De behöver ha ansvar för ett rimligt antal medarbetare for att kunna vara väl insatta i verksamheten och närvarande som chefer (Corin & Björk 2017).

En öppenhet mellan chefsled på olika nivåer främjar samverkan och dialog mellan chefer på operativa respektive strategiska nivåer. Det är viktigt att det finns arenor där linjechefer från organisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Förekomsten av sådana arenor inom kommuner och landsting varierar kraftigt, dels mellan kommuner och dels mellan olika verksamheter inom samma kommun. Inom kommunerna är denna typ av arenor generellt sett mindre utbyggda inom omsorgs- och skolverksamheter än de är i kommunens tekniska verksamheter (Corin & Björk 2017).

Verksamhetsnära chefer ansvarar oftast för verksamhetsutveckling på sina enheter och avdelningar och högre chefer måste, i sin tur, skapa förutsättningar för utvecklingsarbetet. För att kunna bedriva utvecklingsarbete krävs att chefer och medarbetare själva har, eller har tillgång till, analyskompetens och kompetens i utvecklings- eller förbättringsarbete. Utvecklingsarbetet kräver även att verksamheterna har tillgång till verksamhetsdata (Vårdanalys 2016b). Det behövs ett mer datadrivet ledarskap. Det innebär inte fler mål, snarare bör dessa bli färre. Men att hålla koll på verksamhetens utfall och karaktär behövs.

Mål- och resultatstyrning utgör en grundläggande del av styrningen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Vilka mål som sätts och hur dessa används och utvärderas får långtgående konsekvenser för verksamheten. Dialog om mål och resultat bör, som vi beskrev i 5.4.2 föras mellan chefer och medarbetare. En öppenhet kring mål- och resultatstyrning innebär att medarbetarna involveras i processen att ta fram, definiera och utvärdera vilka mål som finns för verksamheten. Genom att ha en öppenhet kring mål- och resultatstyrningen kan verksamheterna använda medarbetarnas expertis, skapa legitimitet för målen inom verksamheten men också åstadkomma en tydlighet utåt. Verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svåra att mäta därför är det viktigt att det finns en transparens kring vad ett visst mått mäter och vad det inte mäter. Att följa upp och utvärdera mål kan aldrig fullt ut fånga vad som skapar värde/hinder i verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och

omsorg. Sålunda krävs en aktiv dialog kring vad målen kan förmedla och hur de används för att mäta prestation.

Här behövs en perspektivförskjutning mot ett ledarskap som i högre utsträckning har medborgaren som utgångspunkt för uppdraget. Ledarskapet behöver också en ökad tillgång till data och analys som kan användas för att följa hur väl verksamheten lyckas med att leverera kvalitet till medborgarna (Vårdanalys 2017a). Att skapa utrymme för handlingsfrihet, bedriva aktiv verksamhetsutveckling och kontinuerligt förbättringsarbete är viktiga utgångspunkter för ledarskapet.

Öppenhet och minskad risk för korruption

Öppenhet innebär insyn, transparens och rättssäkerhet för medborgare. En förvaltning som är öppen och transparent med sitt agerande kan utgöra ett första linjens försvar mot korruption och maktmissbruk inom en organisation (Erlingsson & Linde 2013).

Visselblåsning, eller visslande, kallas det när medarbetare med meddelarskydd slår larm om att verksamheten inte fungerar som brukare och andra medborgare har anledning att förvänta sig. Visselblåsning är en term som saknar en närmare rättslig definition och som används för ett antal olika företeelser när enskilda rapporterar om t.ex. korruption eller oegentligheter. Termen används ibland för rent företagsintern rapportering och ibland i en betydligt vidare bemärkelse för rapportering till t.ex. massmedier eller till myndigheter (jämför bet. 2010/11: KU23 s. 51). Det finns likheter men också tydliga skillnader mellan meddelarfrihet och meddelarskydd i grundlagens mening å den ena sidan och visselblåsning å den andra. Meddelarfrihet avser alla slags meddelanden medan visselblåsning normalt används för larm om oegentligheter eller missförhållanden. Vidare gör meddelarfriheten det möjligt för var och en att lämna uppgifter för publicering i massmedier medan visselblåsning inte är begränsat till massmedier utan också innefattar andra externa larm och även interna larm. I svensk rätt finns ett antal bestämmelser som på olika områden ger skydd för enskilda som rapporterar om missförhållanden eller oegentligheter. Sådana bestämmelser finns, förutom i tryckfrihetsförordningen, yttrandefrihetsgrundlagen och offentlighets- och sekretesslagen, även i lagen (1982:80) om anställningsskydd

(LAS), förvaltningslagen (1986:223) och brottsbalken. Enligt lagen (1990:409) om skydd för företagshemligheter kan enskilda också röja företagshemligheter utan påföljd när avsikten är att avslöja ett allvarligt missförhållande.

Idén om visselblåsande utmanar gamla attityder, då kritiker har ansetts illojala och man har talat om förändringskritik som ett övergående ”motstånd”. Visslande kan riktas till ledningen eller externt, till exempel till media. Den syftar till att motverka dessa missförhållanden. På så vis är det larm eller kritik som drivs av en önskan att förbättra verksamheten eller hjälpa enstaka utsatta medarbetare eller andra. Därför talar man ofta om visslande som ett sätt att borga för en god etik i verksamheten. Till problemen med visslande hör hur osäkerheten kring vad som utgör missförhållanden. Det som en medarbetare kan uppleva som missförhållanden, kan en annan medarbetare ibland uppleva som god ledning och styrning. Ibland kan därför olika uppfattningar stå mot varandra.

Samtidigt utmanar tillitsfilosofin många av de föreställningar som har funnits i organisationsvärlden under senare år. Det gäller framför allt den misstro som ligger bakom många satsningar på snabba, radikala förändringar, beslutade och genomförda i en top-down-process, dvs. med minimalt medarbetarinflytande. Men tillitsbaserad styrning och ledning utmanar också det synsätt som innebär att medarbetares kritik så ofta har avfärdats som övergående ”motstånd”. I dag talar vi hellre om medarbetares rätt – och ibland rentav skyldighet – att ”vissla”, dvs. att öppet framföra kritik när man upplever att organisationen är på väg att begå allvarliga fel. Med tillit vill vi bemöta kritiken med ett sakligt och respektfullt samtal, där medarbetare och chefer justerar förändringsagendan i dialog (Bringselius 2018). Det innebär inte nödvändigtvis att medarbetarna alltid har rätt. Vissa förändringar inom en verksamhet kan vara positiva för medborgare som använder tjänsterna men negativa för medarbetarna arbetar inom den. Men om så är fallet bör ledningen kunna bemöta medarbetarnas kritik utan större problem.

Från politiskt håll har man under senare år sett över möjligheterna att utveckla kanalerna för visslande från medarbetare i förvaltningen, bland annat genom uppdrag till Statskontoret att utreda frågan. Med kanaler för visslande vill man stärka medarbetarnas position, men det är också ett sätt att säkerställa att offentligt finansierad verksamhet sköts på önskat sätt. Ur tillitshänseende är det därför

grundläggande, särskilt under principen öppenhet. Möjligheten att bestraffa visslare finns fortfarande på olika sätt i organisationen (se Lundquist 2001). När det sker undermineras tilliten i verksamheten och den öppenhet som ska lägga grunden för verksamhetsutvecklingen (Astvik m.fl. 2017). Även kritik ska vara välkommen och bemötas sakligt.

Visselblåsning fyller en viktig funktion även hos privata aktörer med offentlig finansiering. Det har tidigare funnits frågetecken kring hur lång meddelarfriheten sträcker sig för medarbetare inom dessa verksamheter. En rad utredningar (bland annat SOU 2014:31; SOU 2013:79) undersökte frågan och kom fram till att det krävdes ett stärkt skydd för arbetstagare som slår larm om missförhållanden i arbetsgivarens verksamhet. Detta ledde till att lagen (2017:151) om meddelarskydd i vissa enskilda verksamheter (meddelarskyddslagen) trädde i kraft den 1 juli 2017 inom skola, vård och omsorg. Den nya lagen omfattar både externa och interna larm och skyddar mot repressalier från arbetsgivaren. De verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som helt saknar offentlig finansiering omfattas inte av lagen. I betänkandet (SOU 2017:41) föreslås att lagen utvidgas till att omfatta privatanställda i en rad andra verksamheter utöver hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Även om det nu finns lagliga möjligheter till visselblåsande även inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola är det viktigt att det även där etableras en kultur där medarbetare vågar utnyttja denna rätt när missförhållanden uppdagas.

Det vi också utifrån NPM-andan har lärt oss är att man alltid beskriver hur bra man är. Så hade vi det. Och sen kom resultatet med röda siffror men då kunde man ändå säga att man hade jobbat bra. Det som var den kulturella förändringen hos oss var att vi började gemensamt lyssna på medarbetarna vad som vad problemet, vilket hela tiden gjorde att vi var noga med att inte vaska upp det till en försköning, utan verkligen våga säga vad som var problembilden. Men då kommer ytterligare ett problem, då har vi media. Vi gjorde ändå väldigt lättillgängligt för att medarbetare och föräldrar skulle känna igen sig måste vi tala om vad som är problemet. Men i och med att vi är transparenta och har fått med oss en hel organisation i detta. Men problemen är ju att de klipper rubriken. ”de är dåliga på det här… ” ”barnen får inte vara delaktiga…” etc. Och då måste man ha en politik som vågar stå modig, för de ska ju ändå bli folkvalda.

– Förvaltningschef21

21 Samtal under Forum tillit

5.7.3. Lärande exempel

Nedan går vi igenom ett bara lärande exempel på den vägledande principen Öppenhet.

Familjevåldsteam i Borlänge kommun

Utvecklingen och införandet av familjevåldsteamet i Borlänge kommun är ett exempel på hur en lyhörd organisation med öppenhet som förhållningssätt har dragit nytta av medarbetarnas erfarenheter och kompetens för att förbättra verksamheten för medborgarna. Det är ett exempel på hur verksamheter kan använda sig att principen öppenhet för att släppa fram medarbetardriven verksamhetsutveckling.

Inom individ- och familjeomsorgen i Borlänge kommun uppmärksammade socialsekreterarna att de våldsutsatta kvinnor som kom i kontakt med kommunen mötte ett splittrat stöd från en rad olika aktörer. För de som hamnar i denna situation kunde det bli långa ledtider och svårt att navigera mellan kommunens olika stödfunktioner. Det var helt enkelt en svår situation att hantera för personer som befinner sig i en pressad social situation. En grupp socialsekreterare tog därför initiativ till att utforma ett nytt arbetssätt för våldsutsatta kvinnor. De presenterade ett förslag på en ny organisering kring dessa medborgares behov – ett familjevåldsteam som uteslutande skulle arbeta med att utreda och stödja denna grupp. Förslaget fick gehör hos de närmaste cheferna och ledde till en ny organisering kring arbetet med våld inom familjer. Den konkreta förändringen var att socialsekreterare flyttades ihop och deras uppdrag nu är att arbeta med våld i nära relation, oavsett om ärendet handlar om en ensam kvinna, en kvinna med barn eller om det är en man som vill ha hjälp med att sluta slå.

I stället för att dela in oss i olika delar i socialtjänsten utifrån försörjningsstöd, missbruk eller barn- och ungdom så har vi ett team som jobbar med våld i nära relation som ska kunna möta förövaren och de som är utsatta. Det är ett nytt sätt att arbeta.

– Verksamhetschef individ- och familjeomsorgen

Organisationsförändringen har haft ett tydligt medarbetar- och medborgarfokus. Den har också inneburit ett ökat fokus på uppföljning

och utvärdering. Tidigare har det inte funnits någon kontinuerlig statistik kring ärenden som gäller våld inom familjer. Efter organisationsförändringen finns nu sådan statistik. Trots att det tidigare inte funnits någon separat ärendestatisk för familjevåld har Borlänge kommun gjort bedömningen att fler personer som har drabbats av våld i nära relationer har kunnat få hjälp efter denna nya organisering.

Vi fångar upp fler. När vi nu gör utredningar kring barnet i samma grupp som vi också hanterar den vuxne, så har vi sett att vi genom det arbetssättet fångar upp den vuxne. Det har inneburit att vi kan hjälpa fler, vuxna till skydd och stöd. Jag tror inte att antal våldsärenden ökar utan jag tror att vi har blivit bättre på att ställa de här frågorna.

– Verksamhetschef individ- och familjeomsorg

Exemplet Open Stockholm

Open Stockholm är ett projekt som syftar till att det ska bli enklare att få tag på offentliga data. Stockholms stad har publicerat öppna data inom flera områden, bland annat inom luftkvalitet, buller, vatten, gator och parkering och befolkningsstatistik. Sedan 2011 har staden arbetat för att göra data som myndigheter samlar in och lagrar elektroniskt tillgänglig så att alla kan använda den. Stockholm stad har testat en modell där man tillgängliggör de öppna data som finns hos kommunen för att ta hjälp av brukare och privata entreprenörer för att skapa allmännyttiga tjänster. Förhoppningen är att denna öppna data kan främja innovation och brukarnyttja. En förhoppning är också att det ska kunna leda till intern effektivisering inom förvaltningen i Stockholm stad. För närvarande finns över 100 öppna datakällor tillgängliga för medborgare, företag och organisationer att använda för att skapa tjänster och innovationer.

För att uppmärksamma detta anordnar Stockholm stad vartannat år Open Stockholm Award, som är en tävling där det handlar om att ta fram de bästa innovationerna med användning av staden och regionens öppna data. Syftet med tävlingen är att stimulera till utveckling av digitala tjänster och hjälpmedel som bygger på Stockholms stads öppna datakällor. I tävlingen kan utvecklare från hela världen använda data från portalen Open Stockholm och de bästa innovationerna vinner pris (Stockholm stad 2018). En rad konkreta innovationer har kommit fram ur denna tävling. Apparna Asthma Watch och

Stockholm Garden blev slutvinnare i Open Stockholm Award 2016.

Asthma Watch utvecklades av flera medarbetare på företaget CNet

och är en app som hjälper astmatiker i Stockholm att undvika områden där det är höga partikelnivåer i luften. Appen utnyttjar öppna data från de mätstationer som finns utplacerade på ett antal platser i Stockholms stad, bland annat på Sveavägen och Hornsgatan. Appen varnar när partikelhalterna i luften närmar sig de toleransnivåer som användaren ställt in. Syftet med appen är att göra livet lite lättare för astmatiker i Stockholm. Stockholms stad menar att Open Stockholm Award är ett viktigt verktyg för att främja användningen av öppna data i Stockholm och driva på utvecklingen av smarta lösningar (Geoforum 2018).

5.8. Tillit som utgångspunkt

Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar. Tillit ska genomsyra alla relationer i styrkedjan (Bringselius 2017a).

Enligt SKL:s inventering uppger 41 procent av kommunerna att tillit som utgångspunkt är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen.

5.8.1. Vad avses med tillit?

För den som vill tillämpa en mer tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att det är avgörande att ha som utgångspunkt att välja att lita på motparten i stället för att utgå ifrån misstro. Det handlar om ett aktivt förhållningssätt i alla relationer i styrkedjan och det gäller framför allt i nedåtriktade relationer i hierarkin, men också mellan huvudmän och andra aktörer. Som vi har berört tidigare i betänkandet kännetecknas Sverige av en hög tillit till våra gemensamma institutioner, myndigheter, företag och organisationer. Samtidigt präglas styrningen av offentliga verksamheter av en kraftig detaljstyrning, granskning och kontroll, vilket kan tolkas som en misstro mot medarbetare och chefer i förvaltningen. Lars Trägårdh pekar på att Sverige som högtillitsland har anammat en metod som utgår ifrån ett stort behov av kontroll av verksamheter i det offentliga. Han pekar

på att detta kan få konsekvenser för medarbetares tillit till sig själva men också för förtroendet för systemet i stort.

För risken är ju ganska uppenbar att om man konsekvent ger signalen till de som arbetar i skolor, på sjukhus och inom äldreomsorgen att de inte går att lita på utan att man ständigt behöver kontrollera, övervaka och schemalägga deras verksamhet i detalj, så kan det bli så att man på sikt underminerar såväl deras egen självtillit som förtroendet för systemet i stort.

– Trägårdh 2018 s. 407

Regeringen har i kommittédirektivet (se bilaga 1) till Tillitsdelegationen, och med intentionerna för Tillitsreformen, en ambition att utveckla styrningen av offentlig sektor och välfärdstjänster så att den i högre grad kännetecknas av tillit till medarbetares kompetens, kunskap och förmåga. Genom detta ska vi uppnå högre kvalitet och bättre effektivitet i mötet med de som verksamheterna finns till för: brukare, patienter och elever.

Ett av budskapen i detta huvudbetänkande är att det offentliga i dag inte fullt ut förmår ta tillvara det engagemang och den kunskap som finns i brukarmötande yrkesgrupper, och heller inte hos brukare, patienter och elever. Här finns en outnyttjad potential vilket ger konsekvenser i mötet mellan medarbetaren och medborgaren. I kapitel 4 och 5 avhandlade vi de olika principerna för tillitsbaserad styrning och ledning och uppmärksammade hur dessa principer kan bidra till en mer ändamålsenlig styrning. Vi har pekat på hur ett aktivt arbete att skapa en arbetsmiljö som bidrar till öppenhet för oliktänkande och innovationslust, att främja kunskapsutveckling, ett gott situationsanpassat ledarskap och en organisering av stöd som kan bidra till bättre möjligheter att ta tillvara medarbetares potential och möjliggöra större handlingsutrymme. För att dessa principer och aktiviteter ska få verkligt genomslag i styrningen av välfärdstjänster bör utgångspunkten i större omfattning vara tillit.

Hela styrkedjan behöver kännetecknas av mer tillitsfulla relationer; från den politiska huvudmannen till medarbetaren i verksamheten, samt i horisontella relationer, det vill säga t.ex. mellan kommunen, landstinget och statliga myndigheter eller mellan olika förvaltningar inom en kommun eller ett landsting, mellan granskande och granskad verksamhet. Det tillitsfulla förhållningssättet bör genomsyra hela verksamheten. Vi behöver i större utsträckning än vad som är fallet i dag välja att lita på medarbetare, chefer, politiker och andra

samarbetspartners i stället för att misstro. Det handlar till sist om tillit mellan människor. Vi tror att tonen, i hög grad, sätts från den högsta ledningen och att förhållningssätt och värderingar som belönas sprids utåt i organisationen och även når till mötet med medborgaren. För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete kring såväl ledarskap, kultur och värdegrund.

5.8.2. Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några förutsättningar som är nödvändiga för att principen om tillit ska få genomslag. Dessa är:

  • Att skapa förutsättningar för att kunna, våga och vilja visa tillit.
  • Tillit bör genomsyra hela styrkedjan men startar hos ledningen.
  • Ett ledarskap som främjar tillit.
  • Värdegrund och etik som tar sin utgångspunkt i tillit.

Att skapa förutsättningar för att kunna, våga och vilja visa tillit

Som vi har diskuterat tidigare så kommer tillit med flera viktiga förutsättningar, vi använder i betänkandet ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mellan organisationer (se avsnitt 4.6). Tilliten mellan olika personer och organisationer bygger på en aktiv bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet, vi översätter detta med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Olika individer och olika organisationer har olika benägenhet och förutsättningar att visa tillit. Kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, och olika individer har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänseende (Bringselius 2018). För att tillit ska kunna uppstå i olika relationer krävs förutsättningar för att kunna, våga och vilja. Den högsta ledningen verkar som föredöme att sprida ett tillitsorienterat förhållningssätt i det löpande, dagliga arbetet men kanske framför allt i olika kritiska situationer.

Tillit bör genomsyra hela styrkedjan men startar hos ledningen

I kapitel 4 presenterade vi olika relationer för en tillitsbaserad styrning och ledning, vi argumenterar för att tillit som en självklar utgångspunkt, behöver genomsyra hela styrkedjan. I kapitel 5 har vi gett olika exempel på hur dessa relationer utgår från tillit och hur detta fått positiva konsekvenser för verksamheten och slutligen för mötet mellan medarbetare och medborgare, se t.ex. avsnitt 5.3 ”Helhetssyn för bättre samverkan” där vi lyfter fram relationen mellan relaterade verksamheter eller avsnitt 5.2 om ”Medborgarens fokus” där vi exemplifierar med relationen mellan brukare och verksamhet. Som vi skrev ovan är det avgörande att den högsta ledningen i en organisation signalerar att man vill utgå från ett tillitsorienterat förhållningssätt för att denna utgångspunkt sedan ska få spridning inom organisationens alla delar – i hela styrkedjan samt även i samarbete med andra organisationer.

Tillit mellan den politiska huvudmannen och förvaltningen är en grundläggande förutsättning för att man ska kunna skapa en tillitsbaserad styrning. Det handlar om att politiken kan behöva undvika att detaljstyra verksamheten, det handlar också om tydlig rollfördelning och mandat men framför allt så är dialog och kommunikation avgörande. Louise Bringselius (2018) lyfter att karaktären på den dialog som förs mellan politik och tjänstemän har stor betydelse för hur detaljerad styrningen blir, dialogen har också betydelse för förmågan att konstruktivt lösa problem i samråd.

Att tjänstemannaledning och förtroendevalda har en samsyn och nära dialog framträder som mycket väsentligt i de samtal som vi har haft med kommuner och landsting runtom i landet (se ex Daneryd 2015; de Fine Licht & Niklasson 2018). I de studiebesök som vi har gjort har vi mött en rad exempel där dialogen mellan politiska uppdragsgivare och tjänstemän i stor utsträckning karakteriserats av hög tillit och nära dialog och kommunikation. I dessa fall verkar det också som att den tillitsbaserade styrningen i stor utsträckning genomsyrar hela styrkedjan med chefer, medarbetare, brukare och elever. Som avslutning till avsnittet presenterar vi några lärande exempel där man aktivt arbetet med att stärka tilliten i verksamheten.

Ledarskap som främjar tillit

För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete avseende såväl ledarskap, kultur och värdegrund. Ledarskapet har en avgörande roll i detta arbete då det ger signaler om en tillitsfull organisation och ett förhållningssätt där man väljer tillit i stället för misstro. Det behöver vara ett aktivt och tydligt ställningstagande från organisationens högsta ledning som sprider detta förhållningssätt såväl nedåt som horisontellt inom den egna organisationen, likväl som man gör det i interaktionen med andra aktörer. Den högsta ledningen fungerar härvid som ett föredöme att ”sätta kulturen” genom att sprida ett tillitsorienterat förhållningssätt i det löpande, dagliga arbetet men kanske framför allt i olika kritiska situationer. Det krävs ett modigt ledarskap som bygger på kontinuitet och långsiktighet.

Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas behov och kunna situationsanpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och arbetsgruppen har. Ledarskapet bör främja arbetet med de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning. Vi vill vara tydliga med att tillitsbaserad styrning och ledning inte förutsätter någon särskild ledarskapsmetod. Vi delar Innovationsrådets (SOU 2013:40) syn att ledarskapet måste handla om att motivera, samordna och underlätta. Ledarskapet handlar också om att genom systemfaktorer möjliggöra för medarbetarna att utföra sina uppdrag och att utöva sin kompetens. Vi menar, likt Innovationsrådet, att det är angeläget att rekrytera innovativa och nyskapande ledare och en blandad personalstyrka med olika kompetenser som kan göra nya kopplingar till gagn för organisationen.

Utifrån de samtal som Tillitsdelegationen har fört genom Besök Tillit och Forum Tillit anser vi att det finns behov av att reformera ledarskapet inom välfärdstjänster så att det i större utsträckning stärker de principer som den tillitsbaserade styrningen kännetecknas av i stället för att som i dag lägga mycket stort fokus på mål- och resultatstyrning. Ledarskapet spelar en nyckelroll i den normerande styrningen där kultur och värdegrund är viktiga organisatoriska grundstenar att arbeta med (läs mer om organisatoriska hörnstenar i kapitel 4).

Högre chefer har en unik position med närhet till organisatoriska resurser och politiker. Genom att förstärka chefernas roll med ett större lärande och kunskap om mötet mellan medarbetare och medborgare kan chefer bidra till att utveckla den offentliga sektorn i riktning mot det som ligger i medborgarnas intresse. Enligt teorier om public value betonas betydelsen av att visa tillit till yrkesverksammas kompetens i verksamheter (se avsnitt 4.3). Man kan även tala om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offentliga tjänster ska samproduceras med medborgaren. I Sverige har detta bland annat behandlats utifrån frågan om ett aktivt självständigt medarbetarskap där det finns en ömsesidig tillit mellan medarbetare och chefer. Utifrån sådana resonemang ges cheferna ett ansvar för en värdeoptimering utifrån de tjänster som erbjuds brukarna. Chefens roll blir således att skapa förutsättningar för att värde kan skapas i tjänsterna.

Chefen bär ytterst ansvar för att verksamhetens syfte och mål uppnås. Det är också chefen som ytterst är ansvarig för arbetsmiljö, rekrytering, omplacering, lönesättning och verksamhetens utveckling inför överordnade chefer eller uppdragsgivare med mera. Ett ledarskap som utgår i från mål och stöddokument kan aldrig fullt ut täcka alla de avvägningar som medarbetare ställs inför i mötet med medborgare/brukare. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat kollektivt ledarskap – medledarskap – som handlar om att medarbetarna blir mer aktiva, självständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och utveckling.

Innovationsrådets (SOU 2013:40) resonemang knyter an till teori kring motivation. Den inre motivation och känsla av meningsfullhet som offentliganställda känner är en stark konkurrensfördel för offentlig sektor och en resurs som skulle kunna tas tillvara mer medvetet och i ökad utsträckning jämfört med vad som är fallet i dag. Det finns åtminstone tre omständigheter som påverkar om en hög inre motivation bibehålls, dessa är:

  • Att medarbetarna har kontroll över sin arbetssituation,
  • Att medarbetarna behärskar sina arbetsuppgifter och strävar efter att bli bättre,
  • Att medarbetarna upplever det man gör som meningsfullt och värt att utföra.

Frågor om motivation, värdegrund och organisationskultur är inte isolerade företeelser, utan delar av en helhet där även exempelvis styrsystem ingår och i hög grad är med och påverkar människors agerande. I medledarskapet bör även ingå en aktiv medverkan kring målformulering, uppföljning samt dokumentation. För att skapa en gemensam bild av verksamhetens syfte och medborgarens behov är det viktigt med öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt ledarskap.

Ledarskapet spelar även en viktig roll i att skapa en kultur som uppmärksammar ojämlikt behandlande som beror på olika bakgrund, kön, sexuell läggning eller andra faktorer, och strukturer för att ta tillvara på och diskutera hur detta ska hanteras. Ojämlik behandling behöver uppmärksammas var i verksamheten den än uppstår, mellan medarbetare, mellan ansvariga och medarbetare eller i mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Genom att göra verksamheten uppmärksam på att vi ofta omedvetet agerar utifrån traditionella normer som riskerar att påverka våra handlingar, kan ojämlikhet lättare fångas upp och diskuteras. Det behöver finnas forum och strukturer där detta kan diskuteras och föras upp till ledningen. Detta är viktigt dels för arbetsmiljön i verksamheterna, men också i mötet med medborgaren. Att skapa jämlika förutsättningar för medarbetare kan skapa en accepterande och tillitsfull arbetsmiljö, där allas olika kompetenser bättre kan tas tillvara. Detta ökar i sin tur möjligheterna att uppmärksamma olika behandling i mötet med medborgaren.

Värdegrund och etik som tar sin utgångspunkt i tillit

För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete kring såväl kultur som värdegrund. Vi behöver i större utsträckning utgå ifrån ett förhållningssätt där vi litar på varandra tills motparten visat sig opålitlig. Naturligtvis finns det begränsningar och avgränsningar i ett tillitsorienterat förhållningssätt (se 5.8.4). Statskontoret har fått regeringens uppdrag att arbeta med en god förvaltningskultur inom staten. Som utgångspunkt för sitt arbete beskriver de attEn god förvaltningskultur handlar i grund och botten om förtroende och tillit: att medborgarna har förtroende för och känner tillit till myndigheterna och staten” (Statskontoret 2018c). Det handlar om de professionella värderingar som ska prägla alla statsanställda. Det handlar om att känna till den statliga värdegrunden, följa lagarna och

förebygga korruption. Men det handlar också om att utveckla en etisk kompass och förmåga att hantera svåra situationer och dilemman på ett sätt som gör att förtroendet för de statsanställda, myndigheterna och förvaltningen upprätthålls.

Ytterligare en central utgångspunkt för en god förvaltningskultur är att ledningen och medarbetarna har en samsyn om myndighetens uppdrag och varför myndigheten finns till. Bilden av uppdraget påverkar både kulturen och värderingarna på myndigheten vilket i sin tur styr hur medarbetarna agerar i vardagen. Dessa utgångspunkter och förhållningssätt går i stora drag att översätta till verksamheter inom kommuner och landsting så som vård, omsorg och skola.

Inom offentlig förvaltning finns en statlig värdegrund. Den handlar om att en god förvaltningskultur måste bygga på kunskap om de konstitutionella principerna och de rättsregler som gäller den offentliga förvaltningen. Den gemensamma värdegrunden för statsanställda som är de professionella värderingarna som ska prägla arbetet sammanfattas i sex principer:

  • Demokrati – all offentlig makt utgår från folket.
  • Legalitet – den offentliga makten utövas under lagarna.
  • Objektivitet – allas likhet inför lagen, saklighet och opartiskhet ska iakttas.
  • Fri åsiktsbildning – den svenska folkstyrelsen bygger på fri åsiktsbildning.
  • Respekt för lika värde – den offentliga makten ska utövas med respekt för allas lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.
  • Effektivitet och service – effektivitet och resurshushållning ska förenas med service och tillgänglighet.

Vi menar att grundläggande kärnvärden i den gemensamma statliga värdegrunden som demokrati, legalitet, objektivitet, fri åsiktsbildning är mer statiska och utgör en underliggande kärna i värdegrunden som är mer bestående över tid. De grundläggande kärnvärdena som beskrivs i den gemensamma värdegrunden för statsanställda menar vi är lika centrala för kommuner och landsting. Men värdegrunden är också kontextkänslig utifrån verksamhetsområden och

professioner inom såväl hälso- och sjukvård, omsorg och skola har alla värderingar och etiska koder som utgör centrala utgångspunkter. Därför vill vi föreslå en ordning där dessa grundläggande kärnvärden kan kompletteras med annan lagstiftning som präglar respektive verksamhetsområde, som till exempel äldreomsorgens värdegrund i socialtjänstlagen, skollagen eller hälso- och sjukvårdslagen. Till detta kommer även den professionella etiken som utrycks i så väl utbildning som profession. Delar av värdegrunden som utgår från rättsliga principer och professionsetik är således mer statisk och bestående över tid. Men för att värdegrunden också ska kunna anpassas efter lokal styrning bör den kompletteras med de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det omgivande samhället. Vi vill också foga in de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning som har beskrivits i detta kapitel.

Tillitsfilosofin handlar ytterst om att skapa förutsättningar för ämbetsmannen. Med ordet ämbetsman vill vi fånga upp de etiska förväntningar som finns på den offentliganställdes beteende. På ett grundläggande plan handlar det om en solid kunskap och förståelse för sitt ämbete, men här finns också ytterligare en dimension och det är den som gör ämbetsmannens uppdrag särskilt svårt. Det handlar om en integritet och en vilja att hjälpa medborgaren även då det innebär att ämbetsmannen måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid missförhållanden. Genom den här viktiga rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksamhet kan man förebygga korruption och tillit till medarbetaren är därför en central del av detta.

Lennart Lundquist har varit en av Sveriges ivrigaste fanbärare för den offentliga ämbetsmannen. Han använde uttrycket ”demokratins väktare” och ville med det betona att en skyldighet hos alla offentligt anställda att i första hand agera till gagn för de medborgare som ytterst är deras huvudmän (Lundquist 1998). Det ska samtidigt betonas att tillitsfilosofin inte innebär att man ska sträva efter en naiv tilltro till medarbetarna eller professionerna. Snarare handlar det om en balans. Här finns stöd att hämta i den forskning som Thomas Brante (2014) har bedrivit. Han talar om två ytterligheter som man har gått mellan i historien. Den ena ytterligheten är den naivism som exempelvis präglade efterkrigstiden. Då betraktades professionerna som nyckeln till det moderna samhälle som skulle byggas upp och

de fick stort inflytande. Den andra ytterligheten är den cynism som i stället kom att prägla synen på professionerna från 1970-talet, då många ville försvaga dem, för att i stället flytta makten till politiker och medborgare. I dag ligger vi fortfarande nära cynismen och strävan efter tillitsbyggande kan förstås som en önskan att landa i ett mer nyktert och balanserat synsätt – inte i en ny ytterlighet. Det här är emellertid en process som kommer ta tid (Bringselius 2017a och 2018).

Jag har fått jobba jättemycket för att försöka göra politiken trygg i att en stark tjänstemannaorganisation gynnar den politiska majoriteten, oavsett om den är höger eller vänster. En professionell organisation har större förmåga att genomföra politikens beslut.

– Kommunchef22

5.8.3. Lärande exempel

Mer tillitsfulla relationer i Borlänge kommun

Inom Borlänge kommun arbetar både tjänstemannaorganisationen och förtroendevalda aktivt med den kommunala värdegrunden och för en medarbetardriven chefsstödd utveckling. Kommundirektören och kommunstyrelsens ordförande vittnar om att de har ett nära samarbete där de tydliggjort såväl rollfördelning som mandat. Samarbetet bygger på ömsesidig tillit. Det förändrade arbetssättet påbörjades år 2008. Projektgruppen för förändringsarbetet insåg vikten av att tjänstemännen själva, i samarbete med politikerna, tog på sig ansvaret som tydliga ägare och bärare av förändringsprocessen. En viktig milstolpe i arbetet var en heldag som projektgruppen ägnade med politiken. Kommundirektören berättar:

Vi definierade syftet med hela förändringsarbetet. Jag tror vi ägnade en hel dag med politiken att komma fram till tre punkter. Och i den tredje punkten finns ordet tillit med. Det som önskades var ”tydligare ansvar och befogenheter, engagerat ledarskap, trygghet och tillit i roller.

– Kommundirektör23

Bägge parter hade tagit sig tid och gjort sig, inte bara tillgängliga, utan också sårbara (exempel på öppenhet), inför dialogen om det som varit och det man hoppades på för framtiden.

22 Samtal under arbetet med Forskning Tillit 23 Från Alexius & Sardiello 2018

I det löpande dagliga arbetet, när oväntade situationer uppstår, är det inte alltid enkelt att hålla sig strikt till överenskommen rollfördelning när olika situationer uppstår, därför är en nära dialog och täta avstämningar nödvändig. Efter flera års samarbete har kommundirektören och kommunstyrelsens ordförande utvecklat en samsyn och de talar med samma språk. En ambition är att de vill uppnå en organisation som drivs av inställningen att ”Vi gillar utmaningar”, de har en gemensam vision om att bygga en organisation där medarbetare vågar göra fel och att eventuella felaktigheter kan rättas till. De ser hellre att medarbetare agerar än att de undviker aktivitet på grund av en stark rädsla att göra fel.

Ledningens roll är att stödja medarbetare att våga. I samtal med medarbetare och chefer inom socialförvaltningen och utbildningsförvaltningen framkommer att arbetet med värdegrunden och ambitionen att uppnå en förvaltning som ”gillar utmaningar” genomsyrar hela organisationen. Såväl arbetssätt som förhållningssätt är väl integrerat i det dagliga arbetet och värdegrunden används kontinuerligt i olika avväganden i mötet mellan medarbetare och medborgare inom olika förvaltningar (Alexius & Sardiello 2018). Ett konkret exempel på hur detta lett till faktiska resultat exemplifieras med Borlänge kommuns familjevåldsteam i avsnitt 5.7 om för principen Öppenhet.

Tillitsbaserad styrning och ledning inom socialtjänsten i Nyköpings kommun

Det utvecklingsarbete som pågår inom individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun har beskrivits tidigare i kapitel 5 och även här syns ett gott exempel på en nära och tillitsfull relation mellan politisk uppdragsgivare och förvaltning. Utgångspunkten i utvecklingsarbetet är att socialarbetare ska kunna utföra ett ”gott socialt arbete” och att leverera en god kvalitet för dem som verksamheten är till för. En god verksamhetskvalitet för brukare kopplas till socialarbetarnas villkor och förutsättningar att utföra sitt arbete – till arbetsmiljön.

I utvecklingsarbetet inom individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun finns ett nära samarbete mellan socialnämndens förtroendevalda politiker och verksamheten. När förändringar i verksamheten har genomförts så har de gjorts i dialog mellan verk-

samheten och socialnämnden. Den nära dialogen och ett konstruktivt samarbete har inneburit att socialnämnden inhämtar kunskaper om de problem och utmaningar som verksamheten hanterar och har bidragit till verksamhetsutveckling. Dialogen mellan politik och verksamhet är inte strikt hierarkisk utan den kan föras på olika nivåer; mellan politik och chefer och även med medarbetare.

Socialnämnden och verksamheten har ett tydligt gemensamt fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, detta har inneburit att grunduppdraget har fått större utrymme än de mål som styrande politiker i kommunen formulerar. Socialnämnden har avstått från att formulera mängder av politiskt satta mål och har lämnat stort utrymme för grunduppdraget (Astvik m.fl 2018). Nämndens uppföljning av de verksamheter som den ansvarar för baseras i högre grad på dialog och kvalitativa uppföljningar än på mål- och resultatstyrning via indikatorer. Man kompletterar de kvantitativa måtten med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och kontinuerlig dialog.

I relationen mellan kommunstyrelsen och verksamheterna så har man infört ett nytt inslag av kommunikation då verksamheterna inför årets budget ombeds reflektera över förutsättningar med budgeten. Detta innebär att den högsta politiska uppdragsgivaren får kunskap och insikt om riskerna inom olika verksamhetsområden. Dialogen och kommunikationen inom kommunen innebär att det finns en hög grad av öppenhet och det är efterfrågat att ta upp både problem och tillkortakommanden – fokus för dialogen ligger på verksamhetens syfte. Forskargruppen skriver:

Till skillnad från tidigare fallstudier inom socialtjänsten vi har gjort framkommer ingen cynism i beskrivningen av andra parter i organisationen utan det finns en ömsesidig tillit mellan socialnämnd, chefer och socialarbetare att viljan och ambitionen är att åstadkomma en socialtjänst som tar sitt ansvar enligt lagens intentioner. Sannolikt bygger tilliten på en hög grad av öppenhet, visat engagemang och konkret ansvarstagande att förbättra verksamheten. Den i organisationen delade ambitionen att som arbetsgivare kunna erbjuda förutsättningar att utföra ett gott socialt arbete, skapar också en god och hållbar arbetsmiljö.

– Astvik m.fl. 2018 s. 160

5.8.4. Restriktioner och risker vid en tillitsbaserad styrning och ledning

I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” diskuterar Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius (Bringselius 2018) risker och restriktioner som kan följa i ambitionen att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Det handlar bland annat om att en tradition av tillit underlättar om en verksamhet vill utveckla styrningen i denna riktning. Det handlar också om att det behövs en medvetenhet kring att alla chefer, medarbetare, brukare och politiska uppdragsgivare inte kommer att uppskatta det ökade handlingsutrymmet som följer med en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vissa trivs bättre med en tydlig och detaljerad styrning medans andra önskar mer handlingsfrihet. Ordet tillit är inte det centrala – detsamma gäller för vilka ord som används för de vägledande principer som diskuterats. Det väsentliga är hur dessa ord manifesteras i styrning, arbetssätt och kultur. Bringselius konstaterar: ”Tillit får aldrig bli en dekoration utan innehåll”. Nedan följer en diskussion om ytterligare villkor och restriktioner.

Lagar och regler kommer först – men också möjlighet att påverka dem

Lagar, regler och förordningar samt politiska beslut ska följas. När de inte är ändamålsenliga måste det dock finnas möjligheter att framföra kritik att förändra dem. Sådan kritik ska kunna lyftas även från medarbetare på golvet och riktas till högsta politiska nivå. Här krävs en flexibel och responsiv hållning hos de institutioner som upprättar regelverken och inte minst hos riksdag och regering. Mycket tyder på att denna hållning inte alltid finns i dag och att många ser lagar och regelverk som väldigt rigida. Samtidigt finns det en tendens att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, så att de måste hanteras av brukarmötande yrkesgrupper såsom läkare och läkare (se exempelvis Hill och Hupe 2014; Lipsky 1980). Implementering av lagar, regler och politiska beslut är därför sällan helt enkel. Respekten för lagar och förordningar bör helst ha sin grund i en förståelse för de förarbeten som ligger till grund för lagstiftningen och som förklarar lagstiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvaltningen att välja att tolka lagar på olika sätt. Här krävs ett reflekterande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum. Det får inte

bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och felfinnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen och hur den ska översättas i myndighetsbeslut, men framför allt måste det finns möjlighet att påverka regelverken. I en komplex verklighet där utvecklingen inom samhället och tekniken går allt fortare måste regelverken som sätter ramarna för hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen kunna förändras och utvecklas för att i högre utsträckning kunna stödja mötet mellan medarbetaren och medborgaren.

I en tillitsbaserad organisation bör det pågå ett ständigt arbete med att inventera gällande lagar och bestämmelser för att se vad som eventuellt skulle gå att förändra och förenkla.

Tillit är inte fritt valt arbete

Tillit innebär inte att medarbetaren fritt kan välja vad hen ska arbeta med – utan bygger på samarbete inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat.

Förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrävande vid allvarlig misskötsel

För att bygga tillitsfulla relationer behöver styrningen använda ett brett spektrum av åtgärder vid fel och misstag. Vid mindre eller enklare misstag bör det finnas en förlåtande attityd, men vid allvarliga misstag och omfattande kvalitetsbrister behöver det också finnas ett mer långtgående ansvarsutkrävande. Hälso- och sjukvård, skolan och omsorgen måste bli bättre på att ta hand om allvarliga fel och brister och ha mindre fokus på mindre och formalistiska fel. Vad det ska innebära konkret kan diskuteras, men det kan exempelvis handla om förflyttning av medarbetare till annan tjänst. Medborgarens rätt att överklaga beslut är också särskilt viktig vid tillitsbaserad styrning och ledning, eftersom misstag måste kunna korrigeras.

Tillitsbaserad styrning hos privata och idéburna aktörer

Under utredningens gång har vi ofta mött frågor kring möjligheten att arbeta med tillitsbaserad ledning och styrning såväl inom privata verksamheter som i relationen mellan offentlig huvudman och privat utförare. Vi menar också att det är fullt möjligt för en privat eller idéburen aktör att internt tillämpa tillitsbaserad styrning och ledning. Tillitsbaserad styrning och ledning är en styrfilosofi som går att använda för att mer effektivt tillvarata medarbetarnas kompetens, engagemang och erfarenhet.

Tillit är ingen universallösning

Slutligen så är tillit ingen universallösning. Ibland behövs andra typer lösningar. Exempelvis ersätter tillit inte en verksamhets behov av resurser.

6. Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning

I detta kapitel beskrivs hur statlig tillsyn, kommunal granskning och andra former av granskning och uppföljning påverkar möjligheten att bedriva en tillitsbaserad styrning och ledning. Den första delen av kapitlet (6.1–6.3) behandlar statlig tillsyn. Fokus ligger på hur tillsynen påverkar de verksamheter som granskas och hur tillsynen skulle kunna bidra till verksamhetsutveckling.

Därefter diskuteras hur kommunal granskning i form av revision, kontroll och uppföljning kan stödja en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Slutligen förs ett kortfattat sammanfattande resonemang om den samlade mer kontrollerande styrningen som träffar hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen.

6.1. Statlig tillsyn

Regeringen vill med Tillitsdelegationen bl.a. utveckla den statliga tillsynen. Av utredningens direktiv framgår att delegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur tillsynen kan bidra till mer verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter, varför även denna aspekt berörs. Uppdraget redovisas i sin helhet i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn –

statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I detta kapitel redogörs framför allt för

de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt och som rör

tillsyn och granskning. I övrigt sammanfattas de överväganden som ligger till grund för slutsatser och förslag i denna del.

Resonemangen i detta kapitel avser inledningsvis tillsyn mer generellt. I övrigt fokuseras främst på IVO:s tillsyn av vården och omsorgen respektive Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning av skolan1, eftersom dessa sektorer står i fokus för delegationens arbete. Resonemangen är dock relativt generella och bedöms i tillämpliga delar även vara relevanta för tillsyn och granskning inom andra områden. Slutligen bör nämnas att ambitionen med en lärande tillsyn inte är att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion. Ambitionen är i stället att med utgångspunkt i hur tillsyn och granskning påverkar tillsynade verksamheter förstärka inslag som främjar lärande och utveckling utan att den kontrollerande funktionen försämras.

6.1.1. Mot en starkare och tydligare tillsyn

Ett antal utredningar och rapporter uppmärksammade under 1980- och 90-talen att den statliga tillsynen var svag på många områden och att det rådde oklarheter kring vad tillsyn innebär. Sedan dess har tillsynen utvecklats i syfte att bli starkare, tydligare och effektivare. Utvecklingen har följt de förvaltningspolitiska trenderna generellt som har kännetecknats av bl.a. renodling av myndigheters olika funktioner, mål- och resultatstyrning och en stark tilltro till granskning och kontroll som styrmedel.

Tillsynsutredningen (SOU 2004:100), som utgjorde ett steg mot att göra tillsynen starkare och tydligare, betonade tillsynens kontrollerande funktion mer än dess stödjande och föreslog att tillsyn skulle avgränsas och definieras. Dåvarande regering gick i många delar på utredningens förslag och slog i en skrivelse till riksdagen (skr. 2009/10:79) fast att tillsyn främst avser kontroll av om tillsynsobjekt uppfyller lagstiftningens krav eller ej. Regeringen klargjorde dock att det inom vissa områden finns skäl att göra avsteg

1 Begreppet tillsyn används i texten åsyftandes tillsynsmyndigheternas granskning, dvs. inkluderar Skolinspektionens kvalitetsgranskning. Att vi i texten inte löpande särskiljer mellan Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning innebär inte att vi i och med det vidgar begreppet tillsyn. Vi menar dock att det för uppdraget är mest rättvisande att beakta myndighetens bägge granskningsformer och att det i detta sammanhang är av sekundär betydelse om de behandlas åtskilda eller ej. T.ex. det faktum att de verksamheter som granskas tycks ha svårt att uppfatta skillnaden talar för det (se Governo 2018).

och inkludera en bredare granskning, om det leder till en mer ändamålsenlig tillsyn inom det specifika området. Här exemplifieras med områden där det finns ramlagstiftning eller regler av målkaraktär, såsom inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Ytterligare steg i reformeringen av tillsynen togs i och med bildandet av Skolinspektionen 2008 och när tillsynen av omsorgen i ett första steg flyttades från länsstyrelserna till Socialstyrelsen 2010. I ett andra steg, 2013, flyttades tillsynen av både omsorgen och hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen till den nybildade tillsynsmyndigheten IVO. Sanktionsmöjligheterna i tillsynen av skolan och omsorgen stärkes under perioden och i de lagstiftningar som styr myndigheternas tillsyn definierades tillsynsuppdraget. Tillsynsuppdraget på vårdens och omsorgens område2 kom att bli bredare än vad Tillsynsutredningen föreslagit, medan det på skolans område kompletterats med den bredare kvalitetsgranskningen3. Skillnaden har framför allt fått betydelse i praktiken, genom att Skolinspektionen prioriterat tillsynen betydligt högre än kvalitetsgranskningen. Skolinspektionens sammantagna granskning har därmed fått en mer juridisk prägel jämfört med IVO:s. IVO har även något fler kompletterande uppdrag, såsom att förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, jämfört med Skolinspektionen. Bägge myndigheter ska inom ramen för sin tillsyn ge råd och vägledning.

6.1.2. Tillsynens påverkan på granskade verksamheter

I Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn finns en längre redogörelse för hur tillsyn och granskning påverkar granskade verksamheter. Där inkluderas generell forskning om granskning för att komplettera den mer sparsamma empiri som finns kring tillsyn. I detta avsnitt sammanfattas endast forskning och annan empiri kring hur tillsyn av framför hälso- och sjukvård, skola och omsorg påverkar de som är mottagare av tillsynen.

2 Detta definieras i patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 3 Kvalitetsgranskningen tillkom i slutet av 1990-talet som ett komplement till den tillsyn, uppföljning och utvärdering som då låg på Skolverket.

Tillsynens effekter varierar

Forskningen kring tillsynens effekter kan sammanfattningsvis inte anses ha klarlagt vilken påverkan tillsyn har på vårdens, skolans och omsorgens kvalitet (Hämberg 2017; Furnival 2017). När det gäller tillsynens påverkan på skolor konstateras att skolinspektion kan ha både positiva och negativa effekter – inspektionerna faller helt enkelt olika ut. Tillsynens påverkan beror bl.a. på hur tillsynsmyndighetens återkoppling ser ut, inspektionsmetoder, om skolorna upplever den som relevant och legitim samt på inspektörernas bemötande och vilken relation lärarna och inspektörerna utvecklar4. Flera studier av tillsyn av skola och omsorg visar att lokala förhållanden inklusive egenskaper hos den tillsynade har betydelse för utfallet.5

Forskningen har också kunnat påvisa olika bieffekter. de Wolf och Janssens (2007) finner visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad window dressing). De pekar även på oavsiktligt strategiskt handlande, såsom ett större fokus på formalia eller ett ensidigare fokus på det som granskas (teaching to inspection). Att tillsynen generellt framhäver mätbara aspekter kan också leda till undanträngningseffekter eller målförskjutning (Hanberger 2016; Hämberg 2017; Pålsson 2018). Många menar även att tillsyn hämmar viljan att testa nya och innovativa metoder, även om den empiriska forskningen på detta område är ytterst begränsad (de Wolf & Janssens 2007; Furnival 2017).

Andra studier pekar mot positiva effekter som en följd av tillsyn, i form av att medarbetare såväl inom skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten (Hämberg 2017; Pålsson 2018). Forskning om tillsyn av vård- och omsorgsboenden har också påvisat positiva effekter i form av ökad kunskap om regelverket (Hämberg 2017).

4 Se t.ex. Nelson & Ehren (2014); Ehren & Visscher (2008); de Wolf & Janssens (2007). 5 Se t.ex. Ek (2012), Hanberger (2016a; 2016b), de Wolf & Janssens (2007), Dedering (2015).

Hur tillsynen upplevs

I Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn konstateras att tillsynen sammantaget tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. Särskilt samtalen med inspektörerna samt med kollegor inför, under och efter intervjusituationer upplevs bidra till reflektion och eftertanke kring verksamheten, vilket sporrar i utvecklingsarbetet. Även förberedelserna inför tillsynen eller granskningen, som samtidigt innebär en administrativ börda, upplevs av många skapa nytta (Andersson m.fl. 2018; Governo 2018). Inspektörernas bakgrund är en faktor av stor betydelse för tilliten från den granskade gentemot tillsynsmyndigheten. Tillit utgör i sin tur en viktig förutsättning för utveckling. Inspektörer med juridik som profession har enligt internationella och nationella studier svårare att väcka tillit än dem med bakgrund från aktuell verksamhet, vilket bekräftas i försöksverksamheterna (Fransson 2018, Andersson m.fl. 2018).

Många upplever dock att tillsynen av både skolan och omsorgen är alltför inriktad på kontroll av regelefterlevnad i stället för på kvalitet och verksamhetsutveckling6. Inriktningen medför att granskningen får en styrande effekt mot regelverk, administration och formalia – ibland på bekostnad av brukarperspektivet.

Hittills har man endast kollat att vi har regler, manualer, annat vilket i sig är viktigt, men man kan dessvärre inte fånga vardagen i med dessa frågor. Vi fick vid ett tillsynstillfälle 84 frågor om vi hade rutiner på olika saker inom HSL. Vi kunde svara ja på alla! tyvärr hjälper det inte hur vi bemöter människor. Det hjälper inte heller i verksamheten alltid heller då man måste kunna i olika situationer, ställa rätt frågor, ha blick för, kunna analysera och dra slutsatser för att kunna fatta beslut. Då har vi inte mycket stöd från tillsynsmyndigheterna.

(enkätsvar omsorg, Statskontoret7)

Fokuseringen på regelefterlevnad och på avvikelser, eller brister, i förhållande till regelverkets krav upplevs begränsa den nytta som tillsynen kan skapa. Skolinspektionens tillsyn beskrivs här som ”en bilbesiktning – dom letar bara efter fel” (Governo 2018 s. 25) och IVO som ”alltför ’fyrkantigt’” (Andersson m.fl. 2018 s. 12). Många visar

6 Se Statskontoret (2016a), Governo (2018), Socialdepartementet (2017b), OECD (2015a). 7 Fritextsvar hämtat från en enkätundersökning om skola/social omsorg genomförd våren 2016 som underlag till rapporten Statens styrning av kommunerna (Statskontoret 2016:24). Uppdragets diarienummer är 2016/32-5.

samtidigt förståelse för att fokus ligger på brister, utifrån det uppdrag som tillsynsmyndigheterna har. Flera pekar också på en positiv utveckling där Skolinspektionen anses ha ”mognat […] och delvis ändrat sin attityd” (Erlandsson 2018b s. 35) och där IVO upplevs som mer öppna för dialog och på väg att utvecklas i en positiv riktning (Socialdepartementet 2017b; Statskontoret 2015b).

Vidare vittnar många om att tillsynens relativt starka fokus på kontroll av regelefterlevnad bidrar till en rädsla bland medarbetare och chefer i skolan och omsorgen för att göra fel. Hur tillsynens resultat ska användas av media utgör en orsak. Rädslan bidrar i sin tur till ökad dokumentation och försämrad arbetsmiljö (se t.ex. Socialdepartementet 2017b). Iakttagelserna rör både omsorgen och skolan.

Vi dokumenterar bara för att ha ryggen fri men tyvärr inget som hjälper eleverna. Lärarna törs snart inte öppna munnen åt föräldrar och elever av oro att skolan ska bli anmäld!!! Lärare och rektorer slutar pga detta.

(enkätsvar skola, Statskontoret8)

Korrelationen mellan tillsynen och den kultur som bl.a. utmärks av en rädsla för att göra fel är dock inte given. Som påpekas i utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) så kan förklaringen till att man dokumenterar för att ”ha ryggen fri” ligga mer i de mjuka styrningsaspekterna i det nära ledarskapet. Som konstateras i delegationens delbetänkande En lärande tillsyn så betyder det att en förändrad tillsyn troligtvis är långt ifrån tillräcklig för att avhjälpa problem såsom överdokumentation och rädslan för att göra fel. Tillsynen bör dock, i kombination med regelverket, i den mån det är möjligt uppmuntra en kultur präglad av tillit och brukarfokus. Det kan i sin tur motverka överdokumentation och rädslan för att göra fel.

Sammanfattningsvis konstaterar vi att den statliga tillsynen tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter, men också att tillsyn påverkar de granskade verksamheterna på olika och ibland även oönskade sätt. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur tillsynsmyndigheterna väljer att granska, utan också på egenskaper hos den tillsynade. Vidare har inspektörernas bakgrund stor betydelse, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas.

8 Fritextsvar hämtat från en enkätundersökning om skola/social omsorg genomförd våren 2016 som underlag till rapporten Statens styrning av kommunerna (Statskontoret 2016:24). Uppdragets diarienummer är 2016/32-5.

En aspekt som framträder som potentiellt hämmande för utveckling är ett alltför snävt, juridiskt fokus på regelefterlevnad. I delegationens delbetänkande En lärande tillsyn problematiseras en sådan inriktning utifrån att den paradoxalt nog även kan försvåra en ändamålsenlig kontroll. Ett exempel från Storbritannien, den så kallade Staffordskandalen, där tillsynen misslyckades med att upptäcka allvarliga brister beskrivs där för att illustrera denna risk.9 I fallet Staffordshire granskades sjukhusets egenkontroll och tillhörande dokument, men inte resultatet av den. Gemensamt för de bägge utredningar som följde på skandalen, är att de trycker på behovet av att undersöka och utveckla kulturen i hälso- och sjukvårdsorganisationerna, bland annat genom att rikta mer fokus mot patienterna både från sjukhusledningens och tillsynens sida.

6.2. Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter och pilotprojekt

I detta avsnitt beskrivs några försöksverksamheter där tillsynsmyndigheterna testat nya sätt att granska. Även två kommunala försöksverksamheter med kollegial granskning inkluderas. Merparten av försöken har följts av forskare på uppdrag av Tillitsdelegationen. I försöksverksamheterna testas bl.a. kvalitet som utgångspunkt i granskningen (Skolinspektionen) och en dialogbaserad tillsyn (IVO). Vidare belyses kollegial granskning där större hänsyn tas till relationella och kontextuella aspekter (Linköpings kommun) och en mer utvecklingsfrämjande snarare än kontrollerande inriktning (Malmö stad). Avslutningsvis beskrivs ett försök med mer samverkan mellan tillsynsmyndigheter bl.a. i syfte att belasta granskade verksamheter mindre (Arbetsmiljöverket och IVO).

6.2.1. Skolinspektionens regelbundna kvalitetsgranskning

Skolinspektionen har under hösten 2017 testat en ny granskningsmodell kallad regelbunden kvalitetsgranskning, som är tänkt att komplettera den regelbundna tillsynen. Försöksverksamheten har på uppdrag

9 Se avsnitt 4.1 i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn.

av Tillitsdelegationen följts av Magnus Erlandsson, doktor i statsvetenskap och lektor i ledarskap vid institutionen för skolutveckling och ledarskap vid Malmö universitet. Bakgrunden till Skolinspektionens initiativ är önskemål om att myndigheten ska bidra mer till kvalitet och i slutändan förbättrade kunskapsresultat för elever, samt att myndigheten ska ge en mer nyanserad återkoppling till granskade skolor (Skolinspektionen, 2017a). Skolinspektionens tillsyn har också kritiserats för att den är begränsad till avvikelserapportering och inte ger formativa bedömningar10, råd och stöd. Därutöver har synpunkter framförts på att myndighetens underlag och analyser inte ger täckning för så definitiva uttalanden om verksamhetens brister som man gör m.m.11

Utformning av försöksverksamheten

Regelbunden kvalitetsgranskning innebär en granskning av kvaliteten inom fyra områden: skolornas undervisning och utbildning, rektors ledarskap, trygghet och studiero, samt bedömning och betygssättning. Varje område värderas utifrån om skolan lever upp till olika typer av indikatorer, kriterier och beskrivningar i låg, viss eller

hög grad. Bedömningen leder fram till en gradering, d.v.s. Skolin-

spektionen sätter ett slags betyg på skolan – god kvalitet, förbättrings-

områden finns eller förbättringsarbete är nödvändigt. I beslut och

muntlig återkoppling till skolor och huvudmän inkluderas både brister och det som fungerar väl.

I försöket har två inspektionsmodeller testats, en med endast regelbunden kvalitetsgranskning enligt ovan och en med regelbunden kvalitetsgranskning och tillsyn kombinerat. Den regelbundna kvalitetsgranskningen har flera likheter med de kvalitetsgranskningar som myndigheten också genomför. De senare görs dock utifrån ett visst tema, som varierar, och på slumpvist utvalda skolor. Vid regelbunden kvalitetsgranskning däremot granskas samma områden hos alla skolor som skulle fått regelbunden tillsyn, utifrån en fastlagd mall som tillämpas på samma sätt överallt.

10 Att arbeta med formativ bedömning handlar om att sträva efter en lärandekultur och ett klassrumsklimat där elever kan och vill lära, genom att tydliggöra mål, hur varje elev ligger till i förhållande till målen och genom återkoppling om hur eleven ska komma vidare mot målen (Skolverket, www.skolverket.se). 11 Se t.ex. OECD (2015); SOU 2017:35; Riksrevisionen (2013); Statskontoret (2017); Erlandsson (2018a).

Erlandsson har följt försöksverksamheten bl.a. utifrån om denna fungerat mer kvalitetsdrivande och mindre administrativt belastande för de granskade jämfört med regelbunden tillsyn.

En kvalitetsdrivande granskning?

Erlandsson (2018a) menar att den regelbundna kvalitetsgranskningen är mer kvalitetsdrivande såtillvida att den leder till åtgärder som påverkar skolans kärnverksamhet – undervisningen. Granskningen verkar vara kvalitetsdrivande framför allt för de skolor som fått fler eller lite större och bredare utvecklingsområden utpekade, vilket indikerar att granskningen gör störst nytta i skolor som brottas med lite större problem. Erlandsson problematiserar dock den kvalitetsdrivande effekten, utifrån främst två aspekter – detaljeringsgraden i inspektörernas bedömningsunderlag samt hur forskningen används. Nedan ges ett exempel på hur Skolinspektionens bedömning görs. 12

12 En fullständig redogörelse för bedömningsunderlaget finns i Skolinspektionen, 2017.

Exempel på bedömningsunderlag kring ett av fyra granskade områden: undervisning och utbildning

För att få värderingen att man i hög grad möter inspektionens indikatorer för god undervisning, vilket ger omdömet god kvalitet i utbildningen, krävs övergripande att:

  • Undervisningen är målfokuserad, strukturerad och innehåller ett aktivt lärarstöd för eleverna.
  • Undervisningen är utmanande för alla elever.
  • I undervisningen ges återkoppling mellan elever och lärare angående undervisningens kvalitet och elevers lärande/kunskapsutveckling. Det finns tio indikatorer för att göra den övergripande bedömningen ovan. Två exempel på indikatorer är att lärare som i hög grad lever upp till god kvalitet i sin undervisning:
  • Tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna.
  • Strukturerar undervisningen så att lektioner har ett logiskt flöde av olika moment/aktiviteter och där de enskilda momenten/aktiviteterna tydligt relaterar till lektionens/arbetsområdets övergripande syfte.

Varje indikator innehåller i sin tur tre möjliga nivåer: hög, viss och

låg grad. Ett exempel:

  • Lärarna tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna (hög grad).
  • Lärarna tydliggör ibland undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/ arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna (viss grad).
  • Det förekommer sällan att lärarna tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna (låg grad).

Det totala antalet indikatorer för de fyra bedömningsområdena är 32 till antalet, vilket ger 96 (32 x 3) olika möjliga värderingar på varje skola. Den sammanfattande bedömningen i graderna god

kvalitet, förbättringsområden finns och förbättringsarbete är nödvändigt bestäms av kombinationen av omdömen – t.ex. krävs för

att en skola ska få den sammanfattande bedömningen god kvalitet att minst ett av de fyra bedömningsområdena värderas som i hög

grad, två i viss grad och inget i låg grad. Inget område väger tyngre

än något annat.

Erlandsson exemplifierar vidare bedömningen med ett utdrag ur ett lektionsobservationsprotokoll, som enligt Erlandsson inleds med många berömmande ord om lärarens sätt att undervisa, men som avslutas så här:

Läraren kommunicerar i mycket låg grad kunskapskrav och övriga läroplansmål i sin undervisning. Det förekommer mycket få exempel på lärarens återkoppling till eleverna beträffande deras kunskapsutveckling utifrån läroplanen.

(Erlandsson, 2018b, s. 44)

Skolan uppmanades därför påbörja ett utvecklingsarbete för att få lärarna att oftare relatera sin undervisning till läroplan och kunskapskraven. Erlandssons problematisering handlar om huruvida sådana specifika rekommendationer verkligen leder till högre kvalitet:

Men vet vi med säkerhet att en sådan insats höjer undervisningens kvalitet och stärker möjligheterna för eleverna att nå sina mål? […] Pedagogisk forskning får nog sägas vara lite kluven här. […] Men i sitt beslut för inspektionen fram en sådan övertygelse, om en ganska enkel korrelation mellan insats och effekt, och att det är just de insatser som man föreslår som är de rätta […].

(Erlandsson 2018b, s. 44)

Erlandsson menar att nästan varje kriterium som används i bedömningen kan problematiseras utifrån att forskningen inte är så entydig att det går att utforma så tydliga framgångsrecept som Skolinspektionen har tagit fram och jämför praktiken med.

En mindre administrativt belastande granskning?

När det gäller granskningens administrativa belastning så bedöms den inte bli mindre för de granskade jämfört med regelbunden tillsyn, vilket inte heller är Skolinspektionens främsta syfte med den nya granskningsformen. Det administrativa arbete som krävs av granskade verksamheter utgörs främst av dokumentation som krävs in i förväg, intervjuer på plats och rapportering om genomförda insatser i efterhand. Så gott som alla skolledare som intervjuades i studien hade förståelse för att granskning inte kan genomföras utan att det tar tid och resurser från skolan. Flera ställde sig dock frågande till varför de först skulle besvara en mängd frågor skriftligt, och sedan besvara samma frågor vid intervjutillfället.

Det var väldigt mycket information de vill ha in från oss, och jag tycker att vi fick lite för kort tid på oss. Deras beslut efter besöket dröjde däremot väldigt länge. Och jag tror också att de kunde ha klarat sig bra utan all den skriftliga information de fick in när det gäller hur vi arbetar med det eller det. För vi fick precis samma frågor när vi intervjuades som de ville att vi i förväg skulle svara på skriftligt. Men jag gissar att de väl ville se om det fanns en konsekvens mellan vad vi skrev och hur vi pratade om det (intervju med rektor).

(Erlandsson 2018b, s. 39–40)

Förslag till förändringar

Erlandsson föreslår flera förändringar av Skolinspektionens granskning. Han menar, för det första, att skolans egna idéer och den kunskap som finns där bör kunna tillmätas ett större värde. T.ex. skulle de granskade kunna få göra fler egna val kring vilka utvecklingsområden som ska prioriteras och hur skolan ska utveckla och förbättra sig. En kommentar från en rektor illustrerar:

Som en del i systematiska kvalitetsarbetet har ju jag och vi en relativt god bild av våra utmaningar och problem. Vi gör ju egna analyser som nog måste tillmätas ett visst värde, särskilt i relation till att vi har en mer nära och längre erfarenhet av den skola vi arbetar i, än vad skolinspektörerna kan få under sina få dagar här. Ändå fick jag intrycket av att deras analys liksom ska trumfa våra egna analyser. Visst, de kommer in med ett lite annat perspektiv, men ändå (intervju med skolledare).

(Erlandsson 2018b, s. 41)

Erlandsson menar att granskningen skulle kunna börja med en dialog med huvudmannen, skolledaren och några pedagoger, där de får berätta om de utmaningar skolan har och de områden som de vill utveckla.

Vidare menar Erlandsson att inspektörerna borde få dela med sig mer av sin kunskap och ge mer konsultativa, instruerande råd. I den nya granskningsmodellen görs det i viss utsträckning, men inte fullt ut. För att klara det menar Erlandsson att inspektörerna behöver mer tid än två dagar per skola, vilket förutsätter en hårdare gallring av utvalda skolor i den risk- och väsentlighetsanalys som redan genomförs.

Erlandsson föreslår även att skolans specifika utmaningar och förutsättningar får avgöra både hur granskningen utformas och vilka inspektörer som deltar. En skola vars utmaning handlar om trygghet och studiero skulle kunna granskas av en inspektör med särskild erfarenhet av andra skolors framgångsrika arbete med att förbättra studiero (Erlandsson 2018a).

Skolinspektionens utvärdering av försöksverksamheten

Skolinspektionens egen utvärdering (Skolinspektionen 2018) visar att regelbunden kvalitetsgranskning bidrar till mer kunskap jämfört med regelbunden tillsyn genom att lyfta skolors styrkor såväl som utvecklingsområden. Baserat på intervjuer med rektorer och huvudmän konstaterar myndigheten att inspektionsmodellens nyanserade återkoppling väcker en vilja att agera och de utpekade utvecklingsområdena ses som en viktig drivkraft i arbetet.

Graderingen av skolorna genererar blandade reaktioner. Medan många uppskattar graderingen förekommer hos andra en oro för vilka konsekvenser det kan få på en skolmarknad. Några respondenter framhåller även svårigheten och begränsningen i att sammanfatta en verksamhets arbetsprocesser så mycket som görs i och med graderingen. Respondenterna framför önskemål om mer fördjupade diskussioner om besluten samt konkreta råd kring hur verksamheten kan komma vidare inom aktuell arbetsprocess.

Ingen tydlig skillnad mellan de två inspektionsmodeller som testats kan påvisas, dvs. det spelade ingen större roll om kvalitetsgranskningen kombinerades med tillsyn eller ej. En utmaning som inspektörerna påtalar är att tiden upplevs som alltför begränsad i förhållande till omfattningen på bedömningarna, särskilt i den modell

där även tillsyn inkluderas. En annan utmaning är svårighetsgraden i bedömningarna. Här lyfter inspektörerna en farhåga om huruvida Skolinspektionen verkligen identifierar verksamhetens mest prioriterade utvecklingsområden. Många inspektörer välkomnar ändå inriktningen mot att bedöma kvalitet. De upplever även en större möjlighet att nyttja den egna utredarkompetensen inom ramen för regelbunden kvalitetsgranskning jämfört med inom den regelbundna tillsynen, vilket upplevs som stimulerande.

Skolinspektionen föreslår baserat på resultaten i utvärderingen att myndigheten inför regelbunden kvalitetsgranskning. Modellen utan tillsyn förespråkas eftersom resultatet från de två modeller som testats inte skilde sig åt. Vidare föreslås bedömningsunderlagen minska i omfattning och graderingen tas bort från besluten då den inte upplevdes skapa ett tydligt mervärde.

6.2.2. IVO:s dialogbaserade tillsyn

IVO har genomfört två pilotstudier som, på uppdrag av myndigheten, utvärderats av en forskargrupp vid Jönköping Academy: Ann-Christin Andersson, Boel Andersson Gäre, Johan Thor och Raymond Lenrick. Andersson m.fl. (2018) har utvärderat i vilken utsträckning tillsynen fungerade stödjande respektive hindrande för verksamhetsutveckling och förbättring i verksamheterna. Utifrån teorier om organisatoriskt lärande, samskapande och förbättringskunskap belyser utvärderingen vad som bidrar (eller inte bidrar) till en ömsesidig tillit och i förlängningen till ett fördjupat lärande som grund för förbättring (Andersson m.fl. 2018).

Utformning av försöksverksamheten

Den första pilotstudien var en tillsyn med systemansats13, där IVO tog ett helhetsgrepp på en kommun som organisation med dess olika delar. Bakgrunden var återkommande konstaterade brister i

13 Med systemansats avses att i tillsynen ha ett helhetsperspektiv, vilket är viktigt vid granskning av komplexa problem där orsakerna inte är uppenbara. Tillsynen behöver då omfatta den granskade organisationens hela styrkedja inklusive mikronivån (verksamheten där mötet med patienten eller brukaren sker), mesonivån (förvaltning/beställare) och makronivån (politisk nivå). För en beskrivning av de olika nivåerna i ett system, se t.ex. Ramböll (2017) eller Governo (2017).

socialtjänsten, där ordinarie tillsyn av respektive verksamhet för sig inte avhjälpt problemen. I tillsynen med systemansats sammanställde myndigheten först ett underlag om kommunens organisation, styrning och ledning samt resultat. Utifrån det förde IVO dialog med kommunens ledning, tjänstemän och förtroendevalda för de olika nämnderna, samt kommunstyrelsens ordförande. Syftet med dialogen var dels att skapa en gemensam problembild och dels att få en större förståelse för orsakerna till bristerna och varför de kvarstod. Målet var att bidra till ett lärande och en utveckling av verksamheterna.

Den andra piloten var en riskbaserad tillsyn initierad utifrån återkommande brister i primärvården, med fokus på verksamheternas systematiska förbättringsarbete. Tillsynen i sig var av mer traditionellt slag, med inspektioner på vårdcentralerna utifrån en gemensamt framtagen frågemall. Återföringen var dock bredare, med en regional återföringskonferens där samtliga vårdcentraler i regionen bjöds in till diskussion om tillsynens resultat. Ett par verksamheter fick vid konferensen berätta om framgångsfaktorer i sitt systematiska förbättringsarbete och deltagarna fick sedan arbeta i grupper med hur de kunde utveckla sitt eget systematiska förbättringsarbete. Målet var att återföringen skulle bidra till lärande och utveckling i verksamheterna.

Resultat

Enligt Andersson m.fl. upplevde både inspektörerna och verksamheterna att riskobjektsanalysen inte var fullt aktuell, dvs. de risker som identifierats på förhand visade sig inte alltid stämma. Förberedelsearbetet i tillsynen tog av den anledningen tid från dialogen, men upplevdes inte störa en positiv ton i den fortsatta processen. Vissa verksamheter ansåg att IVO:s diskussionsunderlag som låg till grund för dialogen var för omfattande, men det faktum att det skickades ut i förväg upplevdes sätta igång ett förbättringsarbete i en del verksamheter. Dokumentationen efter tillsynen ansågs bra och har enligt respondenterna använts i verksamheterna. Verksamheterna uppskattade att inspektörerna tog upp styrkor både muntligt och i rapporten efter dialogen. Dialogkonferensen, där vissa av de tillsynade verksamheterna fick presentera sitt pågående förbättringsarbete, upplevdes som mycket positivt. Vissa ville se en mer omfattande och

löpande, medan det internt på IVO konstaterades att det tog mycket resurser att genomföra en systemtillsyn (Andersson m.fl. 2018).

Sammantaget uttrycktes uppskattning över IVO:s inriktning mot lärande, bl.a. utifrån att många ansåg att ”en alltför fyrkantig regelstyrning” kan hindra lärande och bli till nackdel för enskilda brukare/patienter (Andersson m.fl. 2018, s. 8). Generellt tryckte respondenterna på vikten av att inspektörerna inte gömmer sig bakom frågeformulär, utan att de tvärtom visar på insikt i den granskade verksamheten och helst har egen erfarenhet från den typ av verksamhet som de tillsynar. Såväl verksamheter och inspektörer menade även att inspektörerna behöver ha kunskap om ledning och styrning samt i att hålla framgångsrika dialogmöten. Önskemål om mer av en gemensam problembeskrivning att utgå ifrån och gemensamt beslut om inriktning för tillsynen framfördes, liksom fler former för dialog och större möjlighet till rådgivning med IVO inför beslut i den egna verksamheten. Inspektörerna efterfrågade även bättre metodik och systematik internt (Andersson m.fl. 2018).

Förslag för ökat lärande

Andersson m.fl. (2018) reflekterar utifrån kunskap om organisatoriskt lärande, samskapande och förbättring kring hur tillsynen skulle kunna bidra mer till lärande och i slutändan en bättre och säkrare vård och omsorg. Här lyfter forskarna att riskobjektsanalysen och förberedelsearbetet inför en tillsyn skulle behöva effektiviseras och föreslår mer inslag av samskapande. När IVO uppmärksammat ett behov av tillsyn föreslås en inledande dialog med berörd verksamhet kring behov, inriktning och omfattning. Det föreslås också att patienter och brukare eller representanter för dessa grupper involveras i tillsynen, vilket kan bidra till att hålla fokus på det väsentliga. De lyfter även andra frågor, såsom om tillsynen kan bli mer kontinuerlig och belysa ett längre tidsförlopp, t.ex. genom att inriktas mot hur resultaten var ett år tidigare, hur det är nu och – utifrån en gemensam diskussion – hur det bör vara om ett till två år. Avslutningsvis lyfter forskarna att mer rådgivning skulle kunna skapa förutsättningar för ömsesidig tillit och mer lärande och förbättring, t.ex. utifrån goda exempel.

6.2.3. Linköpings kommun – insyn i grundskolan

2013 startade utbildningsförvaltningen i Linköping ett projekt för att lyfta och sprida de goda undervisningserfarenheter som finns på kommunens skolor. Syftet var att stödja skolutveckling och på så sätt komplettera Skolinspektionens snävare fokus på avvikelser. Ola Fransson, fil. dr. i idéhistoria vid Malmö universitet, har för Tillitsdelegationens räkning följt insynsprojektet under 2017. Han jämför i sin rapport projektet med Skolinspektionens regelbundna tillsyn utifrån hur de olika sätten att granska skapar förutsättningar för att utveckla tillit mellan granskare och granskad (Fransson 2018).

Utformning av försöksverksamheten

Projektet innebär att förstelärare i kommunen arbetar deltid med att genomföra insynsbesök i kommunens grundskolor. Insynsbesöken innehåller i huvudsak tre delar: självskattning, intervjuer och obser-

vationer. Efter att ett av rektorn utpekat arbetslag fått göra en själv-

skattning utifrån ett antal påståenden, intervjuas skolledningen av företrädare för huvudmannen. Intervjun ingår i ett underlag som studeras av observatörerna innan skolbesöket. Besöket tar två dagar: en dag viks åt klassrumsbesök, en dag, för återkoppling. Återkopplingen omfattar både styrkor och utvecklingsområden. Utgångspunkten är mål och riktlinjer i skollagen och läroplanen. Fem teman står i fokus vid observationsbesök: normer och värden, elevinfly-

tande, förutsättningar för god undervisning, kunskap, lärande och undervisning samt styrning och kvalitetsarbete. Ett år efter besöket

sker en återkoppling från huvudmannen till skolledningen kring de utvecklingsområden som identifierades vid insynsbesöket.

Förutsättningar för tillit mellan granskad och extern granskare

Utgångspunkten är att tilliten mellan granskad och granskare är viktig för att överbrygga den maktasymmetri som råder i relationen. Avgörande för om den granskade ska kunna utveckla tillit till granskaren är enligt Fransson hur den granskade bedömer den externa granskarens

omdömesförmåga. Med omdömesförmåga avser författaren dels kunskap om verksamheten och dels förmåga att värdera verksamheten.

Kunskapen handlar både om lokala och statliga styrdokument, om att kunna bedöma vad som händer i ett klassrum och om att förstå kontexten, dvs. kunskap om de specifika förutsättningar och möjligheter som den granskade skolan har. För att tillit ska kunna utvecklas behöver den som granskas uppfatta att kunskapen, inklusive denna kontextkunskap, kopplas till en utvecklad förmåga att värdera och vikta de olika aspekter som framkommer i granskningen.

Om det finns en oenighet på den här punkten [kontexten] blir förutsättningen för att bygga tillit dålig. De som blir bedömda accepterar ett negativt utfall om de har en samsyn med avseende på [kontexten]. Om samsyn saknas […] riskerar omdömet att uppfattas som ett övergrepp från den granskades sida, det vill säga det som är kvar efter granskningen är en erfarenhet av omdömeslös maktutövning.

(Fransson 2018, s. 338)

Rektorer och observatörer menar att Skolinspektionen ”ofta hamnar i situationer där det råder oenighet mellan rektor och inspektör om sammanhanget” (Fransson 2018, s. 341). Här har insynsprojektet flera förutsättningar som möjliggör en större hänsyn till kontexten jämfört med Skolinspektionen. Kontextkänsligheten underlättas inte bara av att observatörerna kommer från kommunen och är erkänt duktiga pedagoger, utan också av att resultaten inte syftar till att vara jämförbara med varandra. Denna skillnad mot Skolinspektionens tillsyn gör att projektet enligt Fransson inte ska ses som ett alternativ till Skolinspektionens tillsyn, utan som ett rent skolutvecklingsprojekt.

Resultat

Fransson menar att insynsprojektet efter några års arbete med att utveckla verksamheten har byggt upp en tillit bland Linköpings skolor. Förmågan till kontextkänslighet och förståelse för avståndet mellan vad som står i styrdokumenten och skolans verklighet gör att insynsverksamheten jämfört med Skolinspektionen har hög legitimitet bland rektorerna. En rektor uttrycker det som att ”’Alldeles oavsett hur skollagarna ser ut, så lyckas vi ju inte göra exakt vad som står där’” (Fransson 2018, s. 341). Skolinspektionens granskning utgår i stället ifrån tanken om en tydlig och hierarkisk styrkedja, som

enligt Fransson (2018, s. 344) snarare innebär en ”avkontextualisering av professionens utmaningar till förmån för fokus på lagparagrafer […]”.

En skillnad i utförandet av insynsprojektet jämfört med Skolinspektionens tillsyn är den snäva tidsramen där återkopplingen sker redan dagen efter observationstillfället. När Fransson undersöker hur observatörerna uppfattar tidsramen hävdar de att det är en fördel såtillvida att det gör processen intensiv, där alla sinnen måste användas för att skapa en helhetsbild av det som observeras. En observatör uttrycker det som att ”från den sekund man kliver ur bilen /…/, så börjar man ju observera” (Fransson, 2018, s. 339). Därigenom skapas ett sammanhang som klassrumsobservationen kan placeras in i.

6.2.4. Malmö stad – utvecklingsbesök i förskolan

Malmö stads förskoleförvaltning införde 2014 så kallade kvalitetsbesök på Malmös samtliga förskolor. Dessa har till 2017 omarbetats till

utvecklingsbesök. Syftet med besöken är att höja verksamheternas

kvalitet, stärka det kollegiala lärandet och stärka professionen. Bakgrunden är att Malmö stad velat utforma ett uppföljningsverktyg som tar fasta på läroplanens kvalitativa aspekter och abstrakta ideal, snarare än att fastna i mål eller mätbara, snävt definierade indikatorer (Altermark & Mukhtar-Landgren 2018). Under 2017 har initiativet, på uppdrag av Tillitsdelegationen, följts av forskarna Niklas Altermark, fil. dr. på statsvetenskapliga institutionen vid Lunds universitet och Dalia Mukhtar-Landgren, lektor och fil. dr. vid samma institution.

Utformning av försöksverksamheten

Utvecklingsbesöken, liksom tidigare kvalitetsbesök, består av tre steg: självskattning, besök och återkopplingssamtal. Förskolan gör först en självskattning med hjälp av ett självskattningsverktyg som täcker sex områden (fyra gemensamma och två valfria). Varje område skattas på en skala 1–4. I ett andra steg genomförs platsbesök av medarbetare i förskoleområdenas pedagogiska team (en stödfunktion som finns i varje utbildningsområde inom förvaltningen).

Det tredje steget är ett återkopplingssamtal där självskattningen jämförs med kvalitetsstödjarnas bedömning.

När besöken initierades 2014 låg fokus på återkoppling till huvudmannen, en slags kontroll, men 2017 har syftet ändrats till att i stället betona verksamhetsutveckling och kollegialt lärande. Ett exempel på förändringar som gjorts för att förskjuta fokus är att återkopplingen nu endast sker genom dialog, i stället för som tidigare med dialog och ett så kallat spindeldiagram. Med hjälp av spindeldiagrammet summerades tidigare förskolans framgångs- respektive utvecklingsområden med poäng på en skala 1–7, vilket upplevdes som ett hinder för lärande och utveckling. En respondent beskriver i en intervju:

I praktiken spelar det nog inte så stor roll med framgångs och utvecklingsområde för där stämningen ofta dog, det var när vi tog fram spindeldiagrammet. Det kunde varit hur bra diskussioner som helst både inom framgångsområde och utvecklingsområde men alldeles för ofta när vi tog fram det där spindeldiagrammet så blev det liksom, jaha hur blir det här nu då? Så satt dom och funderade så, fick vi bara en tvåa?

(Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 316).

Även antalet områden och skalan för självskattning bantades rejält vid övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök. Anledningen var att kvalitet av förskoleförvaltningen inte anses kunna fångas i ett specifikt värde i en matris eller genom att fälla ett slutgiltigt omdöme.

Maktrelationen förstärker känslan av kontroll

Altermark och Mukhtar-Landgren visar i sin analys på spänningen mellan kontroll och utveckling, där det organisatoriskt råder olika uppfattningar om vilket syfte som är viktigast, och där det anses svårt att åstadkomma en återkoppling som är meningsfull både för förskolorna och som utvärderingsunderlag för huvudmannen.

På individuell nivå konstateras att medarbetare som tagit emot utvecklingsbesök ibland upplevt dessa som en form av kontroll, trots att det explicita syftet varit utveckling och lärande. Altermark och Mukhtar-Landgren menar att upplevelsen verkar ha mindre med besökens utformning att göra, och mer med den maktrelation och hierarki som råder.

I vår tolkning förefaller det därmed som att känslan av att vara granskad och kontrollerad har att göra med upplevelsen av att vara underordnad; det är själva faktumet att det finns en maktrelation mellan olika organisatoriska nivåer – och inte utformningen av utvecklingsbesöken – som förklarar att upplevelsen av att vara kontrollerad kan dröja sig kvar, trots aktiva försök att organisera bort de kontrollerande inslagen.

(Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 318)

Utifrån begreppet tillit, belyser forskarna att de relationer som tilliten grundas i präglas av en maktobalans som påverkar relationen. Ju längre ner i den organisatoriska hierarkin desto mer kontrollerande tenderar utvecklingsbesöken att uppfattas.

Från utbildningsförvaltningens sida är man väl medveten om denna maktobalans och arbetar aktivt för att hantera den, t.ex. genom att stärka det utvecklande syftet ännu mer. Förvaltningen lägger därför ett stort ansvar på utvecklingsbesökarna för att dialogen blir bra och för att den fungerar som ett stöd för förbättring och utveckling av verksamheten. Utvecklingsbesökarna uppmanas även gå in i rollen med utgångspunkten att all personal vill och gör det bästa de kan samt att kommunicera det på plats, att uppträda avslappnat m.m.

Resultat

Forskarna konstaterar till att börja med att ett antal förskollärare inte fäster någon större vikt vid arbetet med kollegialt lärande, eftersom det ses som irrelevant och något som ”’kommer uppifrån’” (Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 318). Samma respondenter tenderar också att anse att utvecklingsbesöken är ytterligare ett tillägg till redan befintliga former av utvärderingar av mer kontrollerande karaktär. Forskarna menar att inställningen tyder på en slags reformtrötthet bland anställda som är viktig att ta på allvar. Vid införande av nya former för utvärdering och granskning är det viktigt att vara uppmärksam på om gamla verktyg lever kvar snarare än ersätts av de nya. Utifrån ett tillitsperspektiv kan behovet därför lika väl handla om att ta bort styrinstrument som att lägga till mer tillitsbaserade sådana (Niemann 2016 refererad i Altermark & Mukhtar-Landgren 2018).

Som beskrevs i avsnitt 5.6.3 är den dominerande inställningen bland förskollärarna som intervjuats att utvecklingsbesöken

utvecklats till att bli ett bra tillfälle för lärande och utveckling som gett upphov till nya reflektioner kring arbetet och en vilja att förbättra verksamheten.

Sammanfattningsvis verkar Malmö stad ha lyckats med sin ambition att finna en bättre balans mellan kontroll och utveckling, ”där dialog och process får företräde framför granskning och tillbakablickande kontroll” (Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 321).

6.2.5. Samverkan mellan IVO och Arbetsmiljöverket

IVO och Arbetsmiljöverket har på försök samverkat i en tillsyn av socialtjänst respektive akutsjukvård. Försöket har för Tillitsdelegationens räkning följts av Linda Moberg, fil.dr. i statsvetenskap vid Uppsala universitet. Bakgrunden är önskemål från verksamheter och från regeringen (se bilaga 1) om att myndigheter som utövar tillsyn över samma verksamheter bör samverka14, för att tillsynen ska bli mer effektiv och för att inte störa verksamheterna mer än nödvändigt.

Eftersom många offentliga verksamheter lyder under flera olika lagar och förordningar, innebär det i praktiken att också flera tillsynsmyndigheter granskar samma verksamhet. Det kan medföra att personalen måste sammanställa information till olika myndigheter och ta emot besök av myndigheterna vid olika tillfällen. Det kan också innebära att verksamheterna får motstridiga, men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer och åtgärdskrav.

Mer samverkan myndigheter emellan kostar emellertid även resurser som annars kan läggas på mer tillsyn, samt medför vissa andra nackdelar såsom försämrad flexibilitet. Ett viktigt syfte med försöket var därför att få kunskap om både vinster och kostnader med samverkan i olika delar av tillsynen. I ett nästa steg kan sådan kunskap användas för att vidareutveckla myndigheternas samverkan i de delar där nyttan visar sig överstiga kostnaderna.

14 Regeringen använder begreppet samordning, vilket ofta används synonymt med samverkan. Tillsynsutredningen (SOU 2004:100) skiljer dock på begreppen, där samordning avser en mer långtgående och formell integrering av myndigheterna, medan samverkan avser att myndigheter med närliggande uppdrag t.ex. inhämtar uppgifter, utför inspektioner eller formulerar informationsmaterial gemensamt. Moberg använder därför begreppet samverkan (Moberg 2018, s. 383) och samma begrepp används här.

Förutsättningar för samverkan

Samverkan kan förstås som en process där representanter från olika organisationer arbetar tillsammans i ett specifikt projekt och mot ett gemensamt mål. Samverkan kan ske med olika ambitionsnivå (Danermark 2000, refererad i Moberg 2018). För att myndigheter ska kunna samverka pekar Moberg utifrån forskningen på tre förutsättningar som behöver vara uppfyllda: (i) att samverkan bygger på en gemensam problembild och har ett klart syfte, (ii) att samverkan har en tydlig ledning och är förankrad på olika chefsnivåer i de involverade myndigheterna, och (iii) att tillräckliga resurser ställs till förfogande (Moberg 2018, s. 388).

Genomförande

IVO och Arbetsmiljöverket planerade att samverka kring samtliga delar av tillsynsprocessen: riskobjektsanalysen, det vill säga analysen av vilket tillsynsobjekt som ska granskas, planeringen och informationen till tillsynsobjektet, genomförandet av inspektion, utformningen av skriftliga beslut riktade till tillsynsobjektet och slutligen utformningen av annan återföring av tillsynens resultat.

Två tillsyner omfattades, den ena av en kommuns socialtjänst, där IVO:s tillsyn var inriktad på socialtjänstens systematiska kvalitetsarbete, med fokus på dialog kring problem och förbättringsåtgärder. Arbetsmiljöverket skulle å sin sida granska socialsekreterarnas arbetsmiljö. I det andra samverkansprojektet tillsynades en akutmottagning vid ett universitetssjukhus. IVO granskade patientsäkerheten för patienter som fått beslut om inläggning men som på grund av brist på vårdplatser har blivit kvar på akutmottagningen. Arbetsmiljöverket granskade arbetssituationen för första linjens chefer på akutmottagningen och deras bemanningssituation.

Samverkan skedde genom att myndigheterna inför bägge tillsyner höll gemensamma planeringsmöten och skickade gemensam information till verksamheterna. I tillsynen av socialtjänsten anordnades ett gemensamt dialogmöte med representanter från den berörda nämnden, förvaltningsledningen samt förvaltningens skyddsombud. Vid mötet återkopplades myndigheternas respektive ställningstaganden och man diskuterade kopplingarna mellan god kvalitet och socialsekreterarnas arbetsmiljö. Vid tillsynen av akutmottagningen

deltog IVO:s inspektör som observatör när Arbetsmiljöverket återförde sina resultat till verksamheten.

Varken riskobjektsanalysen inledningsvis eller själva inspektionen samordnades dock, på grund av att grundförutsättningarna för det saknades. En förutsättning för att genomföra projektet var av tids- och resursskäl att myndigheterna kunde göra insatserna inom områden där de redan tidigare hade identifierat ett tillsynsbehov. Gemensam riskobjektsanalys blev därför aldrig aktuellt. Vidare kom myndigheterna fram till att själva inspektionerna inte var lämpliga att utföra gemensamt, på grund av att det skiljde sig åt vilka personer de ville träffa, vilka ämnen de ville diskutera med tillsynsobjekten samt vilket material som behövdes för tillsynen. Därmed fanns det inte heller något värde i att begära in material gemensamt (Arbetsmiljöverket & IVO 2018; Moberg 2018).

Resultat

Moberg noterar till att börja med en viss besvikelse från projektledare och inspektörer över att man inte lyckades samverka i den utsträckning som varit ambitionen. Moberg konstaterar vidare att projektet varit prioriterat på ledningsnivå, men att det varit svårt att formulera ett gemensamt syfte och tema som skulle kunna ligga till grund för en gemensam inspektion, särskilt som Arbetsmiljöverket i det ena fallet redan planerat sin tillsyn. I det fallet hittade man dock ett gemensamt syfte genom dialogmötet där man belyste sambandet mellan en bra arbetsmiljö och en bättre verksamhetskvalitet. För ett gemensamt syfte hade myndigheterna enligt en av projektledarna behövt börja i en analys av vad de har gemensamt och utifrån det gjort urvalet. Den korta tidsramen gjorde det också svårt att planera tillsynen så att mer omfattande samverkan kunde komma till stånd.

Eftersom inspektionerna inte samordnades uppfattade inte heller verksamheterna någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Verksamhetschefen från socialtjänsten som granskats menar att det för att underlätta för verksamheten krävs att tillsynsmyndigheterna formulerar gemensamma beslut och åtgärdskrav. Andra framhåller förutsättningen att det är samma frågor som granskas:

Det är absolut en god tanke att störa verksamheten färre gånger och begära in stora utredningar en gång i stället för två gånger, men då krävs det att det är samma frågor så att man kan ge samma svar (Verksamhetschef 2, Malmö).

(Moberg 2018, s. 399)

Sammanfattningsvis menar Moberg att det är svårt att utifrån materialet dra slutsatser om hur samverkan kan underlätta för verksamheterna. Hon konstaterar dock att såväl verksamhetsföreträdarna som myndigheterna ser positivt på fortsatt samverkan. Moberg poängterar att det är viktigt att framtida samverkan dock inte sker för samverkans skull, utan på förekommen anledning eller när myndigheterna anser att det finns ett problem som de har bättre förutsättningar att lösa gemensamt.

6.3. Vägen mot en lärande tillsyn

Utgångspunkten i Tillitsdelegationens arbete med tillsyn har varit regeringens ambition att om möjligt utveckla tillsynen så att denna bidrar mer till verksamhetsutveckling. Som påpekades inledningsvis handlar det inte om att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion, utan om att utforma granskningen med hänsyn till hur denna påverkar verksamheterna. Målsättningen är en utformning av tillsynen som inte hindrar och som om möjligt även bidrar till verksamhetsutveckling.

Den statliga tillsynen, så som den är utformad i dag, tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. Samtidigt pekar forskning och empiri som här presenterats mot att tillsynen även skapar oönskade effekter och ibland förstärker en kultur som inte är gynnsam för dem som verksamheterna finns till för. Försöksverksamheterna visar vidare på några inslag som kan förstärkas för att främja utveckling. Dessa diskuteras i delegationens delbetänkande En lärande tillsyn och sammanfattas nedan.

En mer kvalitativ granskning främjar utveckling

Delegationen konstaterar utifrån försöksverksamheterna att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett brukarperspektiv snarare än ett snävare, juridiskt perspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling. Hur granskningen sker är dock avgörande för om den bidrar mer till utveckling jämfört med granskning av regelefterlevnad. Med en mer kvalitativ granskning avses en kvalitativ bedömning där så behövs för att säkerställa relevans och ett brukarperspektiv i granskningen. Väldigt definitiva och detaljerade bedömningar av kvalitet kan däremot föra med sig olika risker.

Ytterligare ett sätt att öka granskningens bidrag till utveckling är att minska fokuset på själva bedömningen som sådan och lägga mer vikt vid processen. Försöksverksamheten i Malmö stad är ett exempel där fokus förskjutits från ett slutgiltigt omdöme till processen och mer framåtsyftande åtgärder.

Granskning ur ett system- och brukarperspektiv främjar utveckling

Tillsynen kan också bidra till utveckling genom att ibland granska hela eller delar av det system som skapar utfallet för patienter, elever och brukare snarare än en enskild verksamhet eller huvudman. Ökade inslag av sådan granskning kan vara ett sätt för tillsynen att påverka kulturen och bidra till ett brukarperspektiv i verksamheterna. Här har den statliga tillsynen möjlighet att driva på en positiv utveckling på systemnivå som andra aktörer, såsom en enskild kommun eller ett enskilt landsting, saknar.

Dialog och samskapande främjar utveckling

Genom dialog och interaktion med de verksamheter som granskas sätter tillsynsmyndigheten igång tankeprocesser och reflektioner kring hur verksamheten bedrivs och kan utvecklas. Dialog och interaktion inklusive samskapande främjar även verksamheternas tillit till tillsynsmyndigheten. På ett generellt plan kan professionsföreträdare såväl som brukarrepresentanter göras delaktiga i myndighetens analys av vilka bedömningskriterier som är relevanta och vilka risker som bör prioriteras. Det kan även ske i en specifik tillsyn, även om

behovet av oberoende här sätter gränser för hur mycket samskapande som är lämpligt.

Kontextkänslighet främjar utveckling

Relationen mellan granskare och granskad är viktig för hur tillsynen påverkar verksamheterna. För att de granskade ska känna tillit till granskaren är kontextkänslighet från granskarens sida en viktig faktor (Fransson 2018). Med kontextkänslighet avses framför allt en förståelse för verksamhetens förutsättningar och sammanhang när bedömningar görs. Den tillit som främjas med en viss kontextkänslighet från granskarens sida är i sin tur viktig inte minst för att överbrygga den asymmetri eller maktobalans som följer med granskningens kontrollerande funktion och som lyfts i flera försöksverksamheter (se Fransson 2018; Altermark och Mukhtar-Landgren 2018).

Inspektörernas kompetens och bemötande har stor betydelse

Inspektörernas kompetens har i empirin visat sig ha stor betydelse inte minst för deras förmåga att vara kontextkänsliga. I empirin framhävs vikten av att de inspektörer som kommer på besök har kompetens från liknande verksamhet, vilket antas öka deras kontextkänslighet jämfört med inspektörer med juridisk bakgrund. Det betyder inte att tillsynsmyndigheterna endast bör rekrytera professionskompetens, men väl att denna är viktig vid själva verksamhetsbesöken. Även inspektörernas bemötande och kommunikativa förmåga är viktiga aspekter i mötet med verksamheterna och i återföringen av tillsynens resultat.

En mer situations- och verksamhetsanpassad tillsyn

Tillsynen är i sin nuvarande utformning inte främst anpassad utifrån de tillsynades specifika behov och förutsättningar för att kunna bidra till utveckling, utan snarare standardiserad för att värna rättssäkerhet, förutsägbarhet och likabehandling. Dessa viktiga värden är högt prioriterade med anledning av tillsynens kontrollerande funk-

tion, där inslagen av tvingande åtgärder ställer höga krav på en rättssäker process. Med utgångspunkt i hur tillsynen påverkar verksamheterna, finns det dock möjligheter att förbättra denna påverkan genom att, där så är lämpligt, låta tillsynen ta sin utgångspunkt mer i de lokala behov och förutsättningar som råder.

En viss situations- och verksamhetsanpassning i hur tillsynsmyndigheterna granskar olika slags verksamheter sker redan. Myndigheterna behöver t.ex. prioritera utifrån en riskbedömning, eftersom det inte är resursmässigt möjligt att granska alla verksamheter eller hela tiden. Situations- och verksamhetsanpassningen kan dock öka dels genom att utveckla nya tillsynsmodeller, såsom IVO:s dialogbaserade tillsyn av en kommuns socialtjänst där tidigare mer traditionell tillsyn inte avhjälpt bristerna, dels genom att låta den regionala riskanalysen få större genomslag i vad som granskas. Det är också möjligt att anpassa angreppssätt och bemötande utifrån den enskilda verksamhet som ska tillsynas. Det senare kan jämföras med att i styrningen göra en bedömning av tillitsvärdigheten hos den andra parten och utifrån denna anpassa styrningen.

Tillsynsmyndigheterna behöver hantera variationen hos verksamheterna

Anpassning i metoder och angreppssätt är ett sätt att hantera variationen hos verksamheterna. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera variationen i input – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. En diskussion om hur tillsynen bör förändras för att bidra mer till utveckling, men också om behovet av kontroll, kan utgå ifrån den variation som myndigheterna möter i sin tillsyn. Vi gör för resonemangets skull en mycket grov indelning i fyra kategorier där de första två är högst prioriterade.

1. Undermåliga verksamheter med allvarliga brister

2. Verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras

3. Relativt välfungerande verksamheter med mindre brister

4. Verksamheter av hög kvalitet

Verksamhetsutveckling illustreras i figurerna nedan av en PDSAcykel som snurrar. PDSA står för plan, do, study, act (planera, göra, studera bl.a. variation, agera) och är en vanlig beskrivning av vilka faser som är viktiga i en kontinuerlig verksamhetsutvecklingsprocess (se t.ex. Langley m.fl. 2009).

Vid tillsyn av verksamheter med allvarliga brister, vilket i figuren illustreras med ett PDSA-hjul i fritt fall, saknas grund för tillit och utveckling är inte det primära målet. Behovet är i stället kontroll och ansvarsutkrävande för att skydda brukare från att drabbas av låg kvalitet. Till denna kategori hör oseriösa aktörer samt undermåliga kommunala verksamheter. Så länge dessa verksamheter existerar och så länge brottsligheten i välfärdssektorn inte är försumbar (se t.ex. Socialdepartementet 2018), är tillsynens kontrollerande funktion viktig. Här bör tillsynen i första hand använda det skarpaste verktyget – att stänga verksamheter. Det bör påpekas att denna kategori torde omfatta en liten andel av verksamheterna under tillsyn.

PDSA-hjulet

PDSA-hjulet

I denna kategori möter tillsynen verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras, men där det inte är så allvarligt att det är möjligt eller önskvärt att stänga en verksamhet. Tillsynen illustreras av en bromskloss, där målsättningen är att bidra till att utvecklingen bromsas och börjar gå åt rätt håll. För att uppnå det krävs ett intensivt arbete där tillsynen är mycket aktiv. Uppföljning över tid behövs också för att kunna bidra till en bestående förändring.

Nuvarande syn på tillsyn bygger på att avvikelserapportering utifrån regelverket, krav på åtgärder och sanktioner är det som hjälper här. Denna förändringsteori utgår från att orsakerna till bristerna är relativt enkla eller att det t.ex. saknas vilja som i fallet oseriösa aktörer på marknaden ovan. Så kan naturligtvis vara fallet, men är sannolikt inte det vanligaste.

Här behöver tillsynen just intressera sig för orsakerna till problemen för att kunna välja rätt metod och inriktning. Mer tillitsbevarande metoder kan användas i första hand. Tillsynen kan samla dem som tillsammans har möjlighet att avhjälpa bristerna vid samma bord för att sätta press på dessa att i samverkan arbeta för en lösning, samt följa upp åtgärderna över tid. Tillsynen kan skapa arenor för dialog och erfarenhetsutbyte mellan verksamheter/kommuner och huvudmän, ge råd och vägledning samt agera bollplank kring t.ex. förändrade arbetssätt. Dessa metoder kan – åtminstone där vilja och våga finns – vara effektiva medel utan negativa bieffekter som därför inte bör betraktas som svaga. Sanktioner kan användas där mer tillitsfrämjande metoder inte hjälper, men kan inte förväntas ge en långsiktig effekt samtidigt som de skapar bieffekter.

När verksamheten fungerar relativt väl kan tillsynen inta en rent stödjande roll för att accelerera utvecklingen genom att agera bollplank och föra dialog. Verksamheten har i stort de flesta verktyg för

PDSA-hjulet

Tillsyn

att fortsätta i en positiv riktning. Tillsynen bör som regel inte vara här, eftersom resurserna är knappa och skapar mer värde på andra håll.

Verksamheter som håller hög kvalitet har kunskap, vilja och resurser att driva sitt förbättringsarbete och sin verksamhetsutveckling utan att tillsynen involveras. Denna kategori är inte prioriterad i tillsynen.

Sammanfattningsvis bör tillsynen i första hand inriktas mot de första kategorierna ovan, dvs. prioritera utifrån risk och behov. I praktiken är det dock inte möjligt att avgränsa tillsynen till dessa kategorier (se vidare i delbetänkandet En lärande tillsyn avsnitt 6.2). Tillsynen behöver därför utformas utifrån att den kommer i kontakt med alla olika varianter, eller annorlunda uttryckt hantera den stora variation som finns. Det innebär en större svårighetsgrad men också förutsättningar för bättre träffsäkerhet och effekt både avseende kontroll och utveckling.

Mer samverkan med andra aktörer behövs för ökat lärande

Tidigare i kapitlet konstaterades att ökad samverkan mellan tillsynsmyndigheter med närliggande uppdrag kan vara ändamålsenlig där det finns ett gemensamt och tydligt syfte med samverkan. Där konstaterades även att samverkan inte är ett självändamål och bör ställas mot andra sätt att avhjälpa de problem som ska lösas. Samverkan är dock även viktig mellan tillsynsmyndigheter och andra aktörer i samma system. Tillsynsverksamheter, normerande och stödjande myndigheter liksom regeringen behöver samverka för att kunna åstadkomma ett kontinuerliga lärande och en dynamisk utveckling inom en sektor. Tillsynens iakttagelser ingår t.ex. i den återkoppling

PDSA-hjulet

Tillsyn

som behöver ske till övriga aktörer i systemet för att kunna utveckla styrningen.

Delegationen bedömer att dessa viktiga länkar behöver stärkas på både vårdens och omsorgens respektive skolans områden. En nära samverkan mellan tillsyn och normering blir särskilt viktig där dessa är placerade på olika myndigheter såsom är fallet med IVO och Socialstyrelsen samt i nuläget Skolinspektionen och Skolverket15. Tillsynens oberoende gentemot rent stödjande funktioner (såsom Skolverkets arbete med skolutveckling) behöver bibehållas oavsett om dessa organiseras inom samma myndighet eller ej, samtidigt som det är viktigt att iakttagelser och kunskap delas.

Ett exempel på initiativ till ökad samverkan är det Policylabb som IVO inlett i samarbete med Socialstyrelsen, Vinnova och Tillitsdelegationen under våren 2018. IVO ska inom ramen för detta utveckla brukarperspektivet i tillsynen av HVB-verksamheter så att granskningen fokuserar på det som är mest väsentligt för brukarna. Projektet kommer att ske i samverkan med brukare eller brukarrepresentanter, professionsföreträdare och andra relevanta parter. Socialstyrelsens medverkan som regelgivande myndighet möjliggör ett lärande som i nästa steg även skulle kunna användas för att utveckla normeringen. Tillitsdelegationen kommer i sitt fortsatta arbete att följa initiativet och återkomma med lärdomar i sin slutrapport 2019.

6.4. Kommunal granskning

Utöver statlig tillsyn av kommuner och landsting, granskar, kontrollerar och följer kommuner och landsting själva upp sina egna verksamheter. All denna uppföljning har påverkan på mötet mellan medarbetare och medborgare. I följande avsnitt beskriver vi kommunal granskning och revision, diskuterar hur denna kan användas i en mer tillitsbaserad styrning samt ger belysande exempel på hur det ser ut i ett par kommuner och landsting.

Kommunal granskning består av revision, uppföljning och egenkontroll. Den granskning som genomförs internt hos kommuner och landsting påverkar möjligheterna att bedriva en tillitsbaserad styrning och ledning. Granskning och uppföljning kan spela en

15 Skolmyndighetsutredningen U 2017:04 har föreslagit en ny myndighetsorganisation där nuvarande Skolinspektionen och Skolverket organiseras inom samma myndighet.

viktig roll för att säkerställa kvalitet. Emellertid gäller följande: om granskning och kontroll är alltför omfattande, kan den leda till negativa bieffekter som detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.

6.4.1. Kommun- och landstingsrevision

Revisorerna är kommunens (med kommun avser vi i detta avsnitt såväl kommun som landsting) granskande organ. Det är det folkvalda fullmäktiges instrument för att granska verksamhet, styrning och ekonomi. Revisionen granskar om verksamheter är ändamålsenliga och effektiva, om styrningen är tillräcklig och om räkenskaperna är rättvisande. Tillika granskas om verksamheterna lever upp till fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt gällande lagstiftning och andra föreskrifter som gäller för specifika verksamheter.

Resultatet av revisorernas granskningar under året riktas till de som granskas (styrelse, nämnder och beredning) och förmedlas kontinuerligt till fullmäktige. Det sker både med muntliga och skriftliga rapporter. Med ett sådant arbetssätt blir revisorerna ett närvarande instrument för kontinuerlig insyn för fullmäktige. Deras granskning kan ge underlag till förbättringar och till att på ett tidigt stadium korrigera brister. Genom granskningen får revisorerna underlag att pröva ansvarstagandet i styrelse, nämnder och beredningar. Deras bedömning lämnas till fullmäktige i revisionsberättelsen. Figur 6.5 är en schematisk bild över hur revisionen är tänkt att fungera.

Källa: SKL, 2012.

6.4.2. Kommunal revision och tillitsbaserad styrning och ledning

När kommun eller landsting inte styrs med detaljerade mål som bryts ner hierarkiskt krävs en diskussion om vilken kontroll och uppföljning som ska genomföras. En diskussion krävs också om hur data skulle kunna utgöra underlag för revisonens oberoende granskning av såväl räkenskaper som måluppfyllelse för att kunna uttala sig kring ansvarsfrågor.

Revision är en extern kontrollfunktion med ett formellt uppdrag som ytterst handlar om att pröva och uttala sig om ansvarstagandet till fullmäktige. Detta påverkar arbetssätt och förhållningssätt, inte minst för att upprätthålla revisionens oberoende. Om fullmäktige vill ge professionen utökat handlingsutrymme kan revisionen granska om utfallet blir som tänkt, alltså hur beslutet omsätts i praktiken. Det tar dock inte bort revisionens uppgift att bedöma om verksamheten är ändamålsenlig och ekonomiskt tillfredsställande

samt bedrivs med tillräcklig intern kontroll. Revision förutsätter underlag som gör ansvarsutkrävandet möjligt. I arbetet med att pröva ansvarsutkrävande är en grundförutsättning att nämnder kan redogöra för hur de omsätter sitt arbete utifrån fullmäktiges uppdrag. Detta behöver dock inte uttryckas i detaljerade målformuleringar.

Det finns en stark vilja att revisionens arbete ska bidra till verksamhetens utveckling, dvs. ha en främjande effekt. Det uttrycks bl.a. i God revisionssed 2014: ”Med sin granskning och prövning bidrar revisorerna till en effektiv verksamhet samt till att värna demokrati, mänskliga rättigheter och rättssäkerhet.”

Hur revisionen lyckas med detta beror på flera omständigheter som t.ex. resurser, kompetens, förhållningssätt. Revisionen genomför sitt uppdrag i dialog med de som granskas och kommunicerar fortlöpande resultatet av sin granskning med såväl de som granskas som med fullmäktige. Kommunal revision kommer fortsatt att vara mycket angeläget med en tillitsbaserad styrning och ledning. Det är dock angeläget att fullmäktige är tydlig med sina avsikter med styrningen och att nämnder tydligt kan redogöra för sitt uppdrag.

Vi menar att information från medborgares upplevelse av verksamheterna borde kunna utgöra underlag till revisionens riskanalys. Kommunernas behöver utveckla arbetsformer som stärker möjligheten att involvera frågor som dessa i medborgardialogen. I avsnittet om egenkontroll och uppföljning beskrivs ett exempel från äldreomsorgen i Stockholms stad som visar hur mycket uppföljning och information som redan i dag finns om medborgares upplevelser inom många kommuner och landsting. Vi menar att den uppföljningen borde kunna användas i större utsträckning än i dag som underlag även för revisionens arbete. Också rapporter från statliga myndigheter som exempelvis tillsyns- och expertmyndigheter bör i högre utsträckning användas som underlag i arbetet. Rapporter från tillsynsmyndigheter borde kunna utgöra ett användbart underlag för omvärlds- eller riskanalys. Fusk, oegentligheter och korruption kommer fortsatt att finnas. Det blir allt mer vanligt att kommuner inordnar en lokal ”visselblåsarfunktion” med olika konstruktioner. Det finns exempel på kommuner där revisorerna är en del av visselblåsarfunktionen som mottagande instans. I ett låst rum dit endast revisorerna har nyckeln finns en krypterad dator där anmälningar tas emot för att sedan bedömas och tas vidare till externa revisorer. Vi menar att det även framgent är angeläget att ta fram verktyg för att

förebygga risker för korruption och att verka för trygga verksamheter.

När det gäller revisionens främjande arbete finns goda exempel på hur revisionens rapporter och arbete används. I region Östergötland tas alla revisionsrapporter upp för diskussion och beslut i fullmäktige. Hur synliggjorda resultaten blir är en viktig del av revisionens möjlighet att främja förbättringsarbete.

Under utredningsarbetet har vi fått frågan från kommuner och landsting, som avser att rensa i floran av målformuleringar och styrdokument, om dagens regelverk för revisionens arbete på något sätt utgör hinder för att utveckla styrningen i en mer tillitsbaserad riktning. Enligt kommunallagen har den ansvariga nämnden ansvar för att verksamheten följer de mål och riktlinjer som kommunfullmäktige har beslutat om samt att de följer gällande föreskrifter. Nämnden ska också tillse att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (KomL 6 kap. 7 §). Detsamma gäller när kommunen överlåter åt annan att bedriva verksamheten. Vår slutsats är att det är möjligt att bedriva tillitsbaserad styrning och ledning under nuvarande regelverk och att revisionens arbete kan utvecklas för att fullfölja sitt uppdrag i en ny styrningskontext. Då är det viktigt att målen är satta med omsorg och att revisionen fokuserar på dessa mål, vilket kan förutsätta en ny styrning och SKL bör ha en framskjuten roll i arbetet med att stödja kommuner- och landstingsrevisionens utvecklingsarbete. SKL har också goda förutsättningar att sprida goda exempel kring exempelvis nya metoder och främja en lärande dialog genom sina nätverk.

6.4.3. Egenkontroll och uppföljning

Kommuner och landsting bedriver en omfattande egen uppföljning för att kontrollera att verksamheterna drivs enligt uppdragsbeskrivningar och avtal. Uppföljningen görs också i syfte att möjliggöra utveckling av verksamheten för att skapa utrymme för nya och förbättrade tjänster. Olika organisationsnivåer har behov av olika typer att uppföljning. All data som samlas in behöver inte aggregeras upp på högsta organisatoriska nivå. Viss typ av uppföljning som till exempel observationer och kollegial granskning passar bättre för nära

verksamhetsutveckling medan annan uppföljning passar bättre i underlag till annan granskning.

Inom välfärdsområdet ska dessutom en individuell uppföljning göras (exempelvis individuell plan och uppföljning inom äldreomsorgen, elevens kunskapsutveckling). I nästa avsnitt ges ett exempel på hur den kan se ut.

6.4.4. Uppföljning av äldreomsorgen – ett exempel från Stockholms stad

Kommuner bedriver, i kraft av sin storlek, mer eller mindre omfattande egenkontroll som både regleras av lagstiftning och riktlinjer samt genom egna beslut i fullmäktige. För att illustrera hur den kommunala egenkontrollen kan se ut har vi studerat äldreomsorgen i Stockholm stad närmare.

I Stockholms stad granskas äldreomsorgen genom kontroll och uppföljning på flera organisatoriska nivåer. Dels görs individuell uppföljning, dels görs mer övergripande uppföljningar på enhetsnivå, stadsdelsnivå och kommunövergripande nivå. Information kan antingen aggregeras upp eller samlas in på olika organisationsnivåer. Sammantaget utgör flera delar av Stockholms stads uppföljning och kontroll ett system av olika metoder och instrument. Genom både kvalitativa undersökningar och mer kvantitativ uppföljning skapas flera olika bilder av äldreomsorgen. Till detta tillkommer den individuella uppföljningen kring varje enskild äldre samt det individuella interna kvalitetsledningsarbetet som utförare har.

Nationella krav på systematisk uppföljning

Av 3 kap 3 § Socialtjänstlagen (SoL) framgår att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Av 31 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. I Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) beskrivs grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet. Egenkontrollen kan bland annat innefatta:

1. jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella

och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355),

2. jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna

jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter,

3. jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare re-

sultat,

4. målgruppsundersökningar,

5. granskning av journaler, akter och annan dokumentation,

6. undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos

personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet,

7. analys av uppgifter från patientnämnder, och

8. inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter.

Medarbetarna har en skyldighet att medverka i kvalitetsarbetet inom socialtjänst och sjukvård (SOSFS 2011:9). Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

Exempel på egenkontroll för äldreomsorgen

Här redovisas några verktyg som Stockholms stad har fattat beslut om att använda för att följa upp och kontrollera äldreomsorgen.

Avtalsförvaltning

För att samordna och följa upp privata utförare har Stockholms stad en centralt placerad organisation för avtalsförvaltning och samordning av uppföljning. I detta arbete används resultatet från de olika uppföljningar som görs. Bevakning sker också löpande av utförarnas ekonomiska och finansiella ställning. Utöver detta finns en samarbetsöverenskommelse med Skatteverket.

Verksamhetsuppföljning

Syftet är att få kunskap om verksamheternas strukturella försättningar, det vill säga följsamhet till lagar, avtal och kommunfullmäktiges kvalitetsmål.

Inspektion

Tar emot synpunkter och klagomål samt gör inspektioner i verksamheter som bedriver äldreomsorg i Stockholms stad. Inspektörerna arbetar för att:

1. säkerställa en god kvalitet inom äldreomsorgen.

2. förebygga risker.

3. ta fram goda exempel.

Inspektörerna redovisar årligen i en rapport till kommunfullmäktige.

Kvalitetsobservationer

Metoden fokuserar på processkvalitet, det vill säga hur personalen tillämpar rutiner och arbetssätt i samspel med äldreomsorgens värdegrund och professionalitet i det praktiska vård- och omsorgsarbetet. Genom kvalitetsobservationer fångas den faktiska kvaliteten, det som händer i mötet mellan den äldre och omvårdnadspersonalen. Observationerna utförs under flera dagar inom en och samma enhet.

Särskilda granskningar

Genomförs av äldreförvaltningen på förekommen anledning. Det kan vara utifrån resultat av genomförda uppföljningar, inkomna synpunkter och klagomål, information från stadsdelsförvaltningar, fack, personal, kunder/närstående etc.

Individuppföljning

Uppgifterna från individuppföljning bearbetas elektroniskt och aggregeras upp per enhet och utförare. Förutom att se om utförda insatser utförs av god kvalitet utgör materialet underlag för beslut om särskilda granskningar.

Brukarundersökning

Staden deltar i den nationella brukarenkäten som genomförs årligen av Socialstyrelsen. Resultatet från vissa frågor i brukarundersökningen utgör underlag för målvärde s.k. indikatorer, som redovisas på stadsdelsnivå.

Nationella och regionala kvalitetsregister

Staden rapporterar in uppgifter till Socialstyrelsens årliga uppföljning ”Kommun- och enhetsundersökningen”.

Äldre Direkt

Invånare kan anmäla klagomål eller synpunkter till ”Äldre Direkt”, en telefonservice som både besvarar frågor och ger information kring äldreomsorg, men som också tar emot synpunkter och klagomål.

Fokusgrupper

Vid framtagandet av informationsmaterial kring bland annat att ansöka om äldreomsorg, avgifter och webb-utveckling av verktyg arrangeras fokusgrupper med äldre. Därigenom kan informationsinsatser gentemot äldre följas upp och förbättras.

Budgetredovisning

Stockholms stad är budgetstyrd och följs upp tertialsvis samt kontinuerligt via ett integrerat ledningssystem (ILS). Via ILS rapporterar ansvariga medarbetare in prognoser och resultat för indikatorer och aktiviteter. Dessa rapporter aggregeras från enhets och avdelningsnivå upp till nämnd och sedan stadsövergripande nivå.

FoU-miljöer

Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är ett kunskapscentrum för forskning, utveckling och utbildning inom äldreområdet. Äldrecentrum gör analyser, utredningsuppdrag och tar fram beslutsunderlag kring frågor som utgår från den äldre personens behov och samhällets förmåga att möta dessa.

6.4.5. Omfattande kontroll och uppföljning beslutad lokalt men med stöd i lagstiftning

Stockholms stad är en stor organisation med en omfattande kapacitet att bedriva en utvecklad uppföljning. Men ett omfattande uppföljnings- och kontrollarbete genomförs i många kommuner och landsting. Det är angeläget att följa upp verksamheten framför allt i syfte att säkerställa kvaliteten i mötet med medboragen, men också för att kunna driva utvecklingsarbete och förändring. Ett gott exempel återfinns inom primärvården i Region Skåne där regionen arbetade med regelbunden medicinsk revision år 2009–2014, som ett komplement till annan styrning av vårdgivare. Där har medicinsk revision genomförts regelbundet (var 12–24:e månad) av alla vårdgivare i primärvården. En skillnad mellan medicinsk revision och kommunal verksamhetsrevision generellt handlar om synen på vem som utför revisionen. Mycket av det som ingår i den skånska modellen har också inkluderats i en nationell så kallad basmodell för uppföljning av primärvård. Denna har tagits fram av en arbetsgrupp med företrädare för uppdragsgivar- och beställarrollen i tio olika landsting med stöd från Sveriges Kommuner och Landsting. Fördjupad dialog mellan huvudmän och vårdgivare kan vara ett viktigt komplement till att styra vårdgivare med hjälp av information om hur väl vårdgivare lever upp till

uppsatta mål baserat på information i register. Genom att använda sig av en dialog med utförare kan information återkopplas till verksamheten vilket ger bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling än att följa upp och utkräva ansvar baserat på pinnstatistik. De medicinska revisorerna har granskat alla primärvårdsutförare.

Exemplet ovan syftar till att illustrera hur mycket av den nära verksamhetsuppföljningen som beslutas och genomförs lokalt. Det är inte så att den statliga kontrollen utgör den enda granskningen av verksamhetsområden. Snarare tvärtom är den mest omfattande kontrollen och uppföljningen lokalt beslutad. Å ena sidan leder det till att kommuner i egenskap av huvudman för äldreomsorgen skaffar sig information och bedriver kontroll och uppföljning som kan motiveras utifrån det ansvar som anges i lagstiftning (SoL och HSL). Å andra sidan kan granskningen uppfattas som omfattande av verksamheterna. En optimal nivå av kontroll är svår att ange men vi vill föreslå några enkla frågor att ställa sig när kontrollfunktioner ska beslutas:

1. Vad ska data användas till? Om detta är oklart eller data inte är nödvändig att samla in är det bättre att avstå.

2. Återkoppla till den som samlar in informationen hur data ska användas. Målsättningen bör vara att avstå från att mäta sådant som verksamheterna inte har nytta av i sitt utvecklingsarbete.

3. Se till att kvaliteten på insamlat material är god med användbar kvalitet. Om data inte är pålitlig kommer den ändå inte användas. Då är det bättre från att avstå att samla in den

4. Gör det enkelt för verksamheten att samla in och registrera data. Se till att administrativa verktyg är användarvänliga och säkra.

5. All information behöver inte mätas kvantitativt. Kvalitativ uppföljning och kollegial granskning är också bra metoder för verksamhetsutveckling.

För Stockholms stad utgör informationen som samlas in genom de olika metoderna ett underlag på olika organisationsnivåer för att utveckla äldreomsorgen. Det kan röra frågor som är verksamhetsnära som till exempel utveckling kring mat och måltidssituationen eller bemötande. Högre upp i organisationen kan samma data utgöra underlag för att kunna erbjuda medarbetare relevant kompetensutveckling avseende ett gott bemötande, måltidssituationen etc.

6.5. Sammanfattning: den samlade kontrollerande styrningen

Den kontrollerande styrningen som påverkar verksamheter inom skola, hälso- och sjukvård och omsorg utgörs av statlig tillsyn, revision och normering samt kommunal revision, egenkontroll och uppföljning. Den sammantagna kontrollerande styrningen syftar till att säkerställa att målen med verksamheten uppfylls. Det är en förtjänstfull uppgift som ämnar att säkerställa demokratisk legitimitet, effektivitet och ansvarsutkrävande. Men beroende på hur denna granskning genomförs och hur omfattande den är, kan den också vara förenad med risker och kostnader för verksamheterna som granskas. Granskning i sig har kostnader för den uppföljning och utvärdering som genomförs. Men granskning, utvärdering och uppföljning kan också innebära kostnader i form av oönskade bieffekter som suboptimerad styrning, pinnjakt och kortsiktighet. Detta har vi beskrivit mer utförligt i avsnitt 3.2.

I diskussionen om tillsynens påverkan på granskade verksamheter ser vi att tillsynens effekter varierar. Forskningen har kunnat påvisa olika bieffekter, såväl positiva som negativa. Vi ser bland annat visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad window dressing). Andra studier pekar på mer positiva effekter som följd av tillsyn, exempelvis i form av att medarbetare inom såväl skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten. I styrningen av kommuner och landsting behöver hänsyn tas till den samlade, kontrollerande styrningen där statlig tillsyn, egenkontroll, revision, och uppföljning är viktiga aspekter som får stor påverkan för det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

7. Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning

Tillitsdelegationens uppdrag är att, inom befintliga regelverk, bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning tar tillvara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang med målet att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och medborgaren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning, är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning ger tillsammans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. Den sammantagna styrningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad som är behövligt. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slutsatser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värdegrund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer framskjuten roll samtidigt som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer möjliggörande. Förmågan att ha ett helhetsperspektiv vid utformningen av

nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning.

En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett helhetsperspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till en helhetssyn kring medborgaren. Organiseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara frikopplade från övriga verksamheter.

Styrning och ledning bör ha ett större fokus på medborgarnas behov, deras förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg behöver mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksamhetsutveckling och innovationsarbete. Uppföljning, granskning och tillsyn av verksamheter bör formas med utgångspunkten att de ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Det offentliga måste upphöra med att genomföra slentrianmässiga mätningar som inte tillför något värde. Stöd bör organiseras och användas mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund. Det ställer också krav på stärkt samarbete mellan olika kunskapsdiscipliner, hierarkiska nivåer och aktörer.

Att ändra styrningen i denna riktning kommer enligt vår bedömning att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete. Medarbetarna och medborgarnas kompetens, kunskap och engagemang kommer tas tillvara i större omfattning. Sammantaget menar vi att detta leder till bättre kvalitet i det offentligas möte med medborgaren och därmed en större tillit till välfärden, offentlig sektor och demokratin.

I detta kapitel presenterar vi våra slutsatser, rekommendationer och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För att beskriva styrningen av den offentliga förvaltningen har vi valt att dela upp denna i tre olika delar: 1) styrning, 2) kultur och ledarskap samt 3) arbetsorganisation, processer och stöd.

Källa: Louise Bringselius 2017.

När vi presenterar våra slutsatser, förslag och rekommendationer tar vi utgångspunkt i förändringar som vi menar behöver göras för att stärka kvaliteten i det offentligas möte med medborgaren. Förändringar bör ske inom styrningens samtliga tre delar som återfinns i figur 7.1, den statliga tillsynen av kommuner och landsting, samt de vanligaste ersättningsmodellerna inom hälso- och sjukvård och social omsorg.

För att svara på regeringens uppdrag (Dir. 2016:51) lämnas förslag och rekommendationer som tar konkreta steg till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Vi presenterar våra viktigaste slutsatser inom sju områden. Inom respektive område sammanfattar vi våra huvudpoänger och lämnar våra förslag och/eller rekommendationer. De sju områdena är:

  • Tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn.
  • Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund.
  • Organisation, processer och stöd.
  • En lärande tillsyn.
  • Ersättningsmodeller.
  • Testa och pröva nya lösningar genom försök.
  • En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning – ett gemensamt ansvar.

Kultur/ ledarskap r

Arbetsorganisation

Styrning

Tillitsbaserad styrning och ledning omfattar hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Tillitsbaserad styrning och ledning bör också tilllämpas på horisontella relationer, exempelvis mellan förvaltningar inom en och samma kommun, mellan olika kommuner och landsting samt mellan kommuner och statliga myndigheter. Det här sättet att tänka, arbeta och styra på ska genomsyra hela verksamheten. Vi presenterar därför slutsatser, rekommendationer och förslag som omfattar olika aktörer, som befinner sig på olika nivåer inom styrning av offentlig verksamhet.

7.1. En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn

I styrningen av välfärdssektorn ingår regelstyrning, prestationsstyrning, ekonomisk styrning och mål- och resultatstyrning. I detta betänkande är statens styrning av kommunerna och den inre styrningen i kommuner och landsting i fokus.

Tillitsdelegationens första slutsats är att det behövs en mer samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting. I dag skapar styrningens fragmentering och kortsiktighet problem för både medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn. Styrningen, menar vi, bör bli betydligt bättre samordnad och konsekvenserna av att styra eller inte styra bör vara analyserade. Det bör finnas en tydligare dialog mellan de som styr och de som påverkas av styrningen. En sådan dialog skapar bättre förutsättningar för tydligare och mer funktionell styrning. En kontinuerlig dialog mellan styrande och styrda bör kunna undanröja den styrning som inte är ändamålsenlig. Eventuella regelhinder eller onödig byråkrati bör kunna uppmärksammas, åtgärdas och utvecklas till det bättre.

Tillitsdelegationens andra slutsats är att styrningen i högre grad bör utgå från medborgarens perspektiv. I dag är det svårt för olika verksamheter att samarbeta och samverka kring medborgare bland annat på grund av den ekonomi- och regelstyrning som finns. Det måste också ske en perspektivförskjutning där medborgarens unika situation hamnar i första rummet och där samarbete mellan olika organisationer blir rationellt, logiskt och naturligt.

Vår tredje slutsats gäller kommuners inre mål- och resultatstyrning. I dag skapar den en rad bieffekter som ”pinnjakt”, suboptimering och avprofessionalisering. Tillit mellan den politiska ledningen och tjänstemannaledet är grunden för att utveckla en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning.

Vår fjärde slutsats är att forskningsmedel i högre grad bör inriktas mot verksamhetsnära forskning inom välfärdssektorn. En gedigen kunskapsbas och kunskapsutveckling är en central förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning skulle med fördel kunna bidra till att skapa mer effektiva stödstrukturer som leder till färre administrativa tidstjuvar inom dessa verksamheter.

Sammantaget bör en tillitsbaserad styrning och ledning, om det så är via regler eller mål- och resultatstyrning, alltid utformas och kontinuerligt utvecklas i nära dialog med den verksamhet som styrs. Detta gäller såväl statens styrning av kommuner och landsting, som den interna styrningen i kommuner och landsting. De som styr måste i högre grad ha tillit till medarbetare och chefer i berörda verksamheter för att minska de negativa bieffekter som vi ser i dag med administrativa bördor, detaljstyrning och bristande medborgarfokus. Dialogen mellan de som styr och de som styrs är en viktig utgångspunkt för att främja denna relation.

Delegationens förslag:

– Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning

av välfärdssektorn. – Regeringen ska inrätta en nationell konsultationsordning för

verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regeringskansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting – Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av gene-

rella statsbidrag. – Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhets-

nära forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg.

Delegationens rekommendationer:

– Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuva-

rande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarperspektiv. – Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet ana-

lysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. – Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verk-

samheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen. – Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära

forskning genom att i större utsträckning samverka med verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

7.1.1. En samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting

Statens styrning spelar en grundläggande roll för möjligheten att utveckla och behålla en tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Den reglering, mål- och resultatstyrning och de resurser som staten använder för att styra måste utvecklas och kompletteras

med en högre grad av samordning och dialog inom staten samt mellan stat, kommun och landsting.

Tillitsdelegationens slutsats är att dagens statliga styrning är alltför fragmenterad och skapar för många och ofta alltför detaljerade styrsignaler. Dessa summerar till en styrning som försvårar en effektiv måluppfyllelse och verksamhet i kommunsektorn. Det ger upphov till en rad problem som suboptimering, målkonflikter, kortsiktighet och otydliga riktlinjer gällande innovation och verksamhetsutveckling. Inom staten och i relation mellan stat, kommun och landsting, krävs det bättre samordning och mer utvecklad dialog mellan berörda parter. Tillitsdelegationens slutsats är därför att den statliga styrningen behöver utvecklas med insatser som främjar en helhetssyn när det gäller statsbidrag, regelutveckling och förutsättningar för innovation och kunskapsutveckling.

Ett förstärkt beslutsstöd och dialog för mer koordinerad styrning av kommuner och landsting

Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg styr ett flertal statliga myndigheter. Regeringen har ett övergripande ansvar för statens styrning av kommuner och landsting. För att bereda regeringsärenden och för att biträda regeringen finns Regeringskansliet. Tillitsdelegationen ser ett behov av att det i Regeringskansliet bör skapas en struktur för kontinuerlig systemanalys av välfärdssektorn, som underlag för regeringens styrning av dess myndigheter och i förlängningen av kommuner och landsting. Detta förutsätter bland annat ett mer strukturerat samarbete mellan de olika departementen inom Regeringskansliet. Resultatet av regeringens styrning skulle även vinna på att kompletteras med en tydligare dialog med de som påverkas av den statliga styrningen.

Många, kortsiktiga och ibland motstridiga styrsignaler, liksom tydliga eller ibland mer subtila målkonflikter, leder till ett svårare uppdrag för verksamheterna inom välfärdssektorn. Dessa styrsignaler riskerar också att bidra till att kommuner och landsting gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål. Det riskerar att leda till osakliga variationer i likvärdigheten vad gäller verksamheters kvalitet. Denna styrning får särskilt allvarliga konsekvenser inom områden där kommuner, landsting och stat behöver samarbeta kring medborgares situation, vilket ofta är fallet

när det gäller välfärdssektorn. Att regeringens styrning behöver bli mer sammanhållen och långsiktig har lyfts i Tillitsdelegationens samtal med verksamhetsrepresentanter och bekräftas i tidigare forskning, statliga utredningar och rapporter från bland annat Statskontoret och Riksrevisionen. Regeringens styrning av välfärdssektorn behöver med andra ord bli mer sammanhållen och långsiktig.

Regeringen och Regeringskansliet behöver stärka sin kompetens och förmåga i den styrning som regeringen utövar. Styrningen och beslutsstödet behöver utvecklas till att ytterligare betona helheten med bättre samordning och helhetsperspektiv på såväl medborgares förutsättningar och behov, som kommuners och landstings. Det finns behov av ökad samordning inför men också efter beslut, alltså även att stärka samordning mellan de myndigheter som har att tillämpa de regler och utföra de uppdrag som riksdagen respektive regeringen beslutat om. Alla styrmedel behöver peka åt samma håll för att få maximal effekt.

Alla regeringsbeslut föregås av en s.k. gemensam beredning, vilket innebär att det aktuella ärendet bereds med de statsråd och respektive departement som berörs av frågan. Detta görs med syfte att garantera kvalitet och relevans i beslutet, samt är en förutsättning för regeringens kollektiva beslutsfattande. Tillitsdelegationen bedömer att denna beredningsprocess skulle kunna utvecklas avseende styrningen av välfärdssektorn. Det rör sig främst om ökad samordning mellan de ansvariga departementen utifrån ett helhetsperspektiv på myndigheter, kommuner och landsting och ytterst utifrån medborgarnas perspektiv som mottagare av stöd och service inom välfärdsområdet.

För att stärka samordningen i Regeringskansliet inför regeringsbeslut föreslår vi att Regeringskansliet regelmässigt ska genomföra noggranna systemanalyser. Det innebär att innan ytterligare styrning eller mål riktas till kommuner och landsting ska det genomföras en analys utifrån ett helhetsperspektiv av dess konsekvenser i relation till nuvarande styrning, bland annat för att säkerställa att en sådan styrning inte skapar nya hinder för ett gott möte mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Detta är en del i ett större utvecklingsarbete som behövs med den långsiktiga ambitionen att på olika sätt stärka regeringens förmåga att ha en mer sammanhållen och långsiktig styrning av välfärdsområdet. Då antalet beslut inom området är omfattande kan införandet av systemanalys

behöva ske successivt. Det kan även behöva ske prioriteringar av vilka beslut som ska omfattas eller att arbetet först bör prövas i pilot. Förändringen behöver dock ske även om det innebär ett utvecklingsarbete internt på Regeringskansliet. Detta förslag är vare sig kontroversiellt eller unikt. Exempelvis lämnade Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar liknande förslag om förstärkt samordning inom Regeringskansliet i regeringsbeslut som avser barn och unga (SOU 2017:9 och 2018:11).

Tillitsdelegationen ser också behov av att dialogen mellan regeringen och kommuner och landsting stärkas. Ett sätt att göra detta på är att skapa forum för kontinuerlig dialog med företrädare från regeringen och kommun- och landstingssektorn. Ett sådant förslag lämnades av utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2), då gällande hälso- och sjukvården. Vi föreslår att hela välfärdssektorn bör omfattas av en sådan dialog. Vi bedömer att behovet av sådan samordning och dialog är stort. Många medborgare rör sig i dag mellan flera olika verksamheter. Multisjuka äldre finns såväl i hälso- och sjukvården som i omsorgen. Elever med psykisk funktionsnedsättning kan finnas inom skolan, socialtjänsten och hälso- och sjukvården samtidigt. För att skapa ett helhetsperspektiv utifrån medborgarens förutsättningar och behov krävs samverkan och dialog mellan olika aktörer inom välfärdssektorn. Här har regeringen en viktig roll att spela. Genom en samlad dialog om välfärdssektorn kan det skapas en ökad kunskap och förståelse mellan nationell och kommunal nivå om hur verksamheterna bör utvecklas och styras. En önskad effekt av en sådan dialog är att de styrmedel som respektive part förfogar över i högre grad koordineras för att uppnå gemensamma målsättningar kring att öka kvaliteten i välfärdssektorn.

Delegationens förslag: Regeringen ska stärka sin kompetens och

förmåga till styrning av välfärdssektorn. I detta ingår att genomföra en kontinuerlig systemanalys av statens styrning av välfärdssektorn.

Regeringen ska utforma en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regeringskansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting.

Ändamålsenlig användning av riktade statsbidrag till kommuner och landsting

Statsbidragen till kommuner och landsting består både av generella och riktade statsbidrag. Generella statsbidrag används i systemet för kommunalekonomisk utjämning till att utjämna skillnader i intäkter eller strukturella förutsättningar. Inom det generella statsbidraget regleras även förändringar i ansvarsfördelningen mellan stat och kommun enligt finansieringsprincipen. Det innebär att om kommuner eller landsting får fler obligatoriska uppgifter ska detta följas av ett högre generellt statsbidrag.

De generella statsbidragen disponeras fritt av kommuner och landsting. Detta skiljer sig från riktade statsbidrag som enbart kan användas till vissa förutbestämda insatser. Riktade statsbidrag bygger på frivillighet och bidragen är knutna till specifika verksamheter eller insatser i kommuner eller landsting. Användningen av riktade statsbidrag har varierat kraftigt över tid. Efter att ha ökat på 1980talet genomfördes i början av 1990-talet en reform där många av de riktade statsbidragen togs bort. Med tiden har dock antalet riktade statsbidrag ökat igen, särskilt inom skolområdet. I dag finns totalt över 140 riktade statsbidrag från 91 olika anslag. Ungefär hälften av dessa finns på skolans område men de mest ekonomiskt omfattande finns inom omsorgen och hälso- och sjukvården.

Samstämmiga intryck från forskning och utredningar pekar på att den stora mängden bidrag skapar en lång rad negativa bieffekter, såsom målkonflikter, kortsiktighet och administrativa tidstjuvar. Detta är även något som företrädare från kommuner och landsting återkommande har vittnat om vid studiebesök och olika mötestillfällen med Tillitsdelegationen.

Riktade statsbidrag riskerar att premiera kortsiktig framför långsiktig planering. Det bottnar i att det ofta finns en osäkerhet om när bidragen upphör och huruvida nya bidrag kommer att tillkomma och i så fall, mot vilken verksamhet de riktas. En del riktade statsbidrag har funnits i flera år. Men, eftersom de omprövas årligen saknas garanti för att bidraget kommer igen nästa år. Det orsakar en oförutsägbar och ryckig styrning.

Till detta kommer att det inte är ovanligt att bidragen betalas ut sent under året, vilket minskar effektiviteten i hur bidraget kan användas. Det handlar även om att kortsiktiga statsbidrag i slutändan

innebär kostnadsökningar och minskad möjlighet till långsiktig planering för kommuner och landsting. Det gäller exempelvis bidrag som är riktade till ökad bemanning eller till ökade löner och som är tidsbundna. Då dessa riktade bidrag enbart finns under en kortare period, kommer den ökande personalkostnaden slutligen övergå till kommunen eller landstinget, varpå kostnaden blir permanent. Ofta kräver en teknisk innovation eller ett förändrat arbetssätt något mer komplext än att anställa nya medarbetare. Men finns det ett bidrag för att anställa fler är det många verksamheter som väljer att göra just det. Riktade statsbidrag som går till just bemanning kan i dessa fall minska incitamenten för innovation.

Riktade statsbidrag tenderar dessutom att skapa administrativa tidstjuvar. Processen att söka och återrapportera användningen av bidragen är generellt sett ineffektiv, vilket gör att kommuner och landsting ofta får anställa administrativ personal för att hantera detta. Det leder till att resurser som var avsedda till verksamheter inom välfärden i stället går till administration. Till detta kommer att riktade bidrag ibland innebär att administrativa strukturer måste byggas upp temporärt för att administrera bidragen. Fördelas bidragen efter kommunstorlek kan de för små kommuner bli så begränsade att de inte betraktas som värda att söka. Men ibland kan det också vara så att mindre kommuner inte har den administrativa kapaciteten att söka alla bidrag. Risken är därför stor att många riktade statsbidrag inte alls hamnar där de skulle göra som allra mest nytta. När det gäller exempelvis statsbidragen på skolans område menar Riksrevisionen (2014) att dagens system med riktade statsbidrag inte gynnar ett deltagande av de huvudmän och skolor som relativt sett bäst behöver insatserna sett till kunskapsresultat. Ett sådant system riskerar att få oönskade konsekvenser, som exempelvis ökade skillnader och minskad likvärdighet i landet. Kommuner och landsting är oftast överens om målen för de riktade statsbidragen, men med nuvarande utformning riskerar de ofta att bli missriktade.

Sammantaget är dagens system för riktade statsbidrag ineffektivt. De riskerar till och med att oavsiktligt skapa negativa, ibland rakt motsatta effekter. Färre riktade statsbidrag skulle minska statens detaljstyrning och även minska de administrativa tidstjuvar som uppstår hos kommuner och landsting. Det skulle skapa ett effektivare resursanvändande. Om bidragen i högre grad vore generella,

skulle vi på ett bättre sätt kunna dra nytta av självstyrelsens sympatiska egenskaper, som att kommuner och landsting i högre grad kan anpassa verksamheterna till lokala förutsättningar och behov. Huvudprincipen bör sålunda vara generella bidrag. Vår uppfattning är att ett större inslag av generella och överblickbara statsbidrag skapar större möjlighet till helhetssyn och långsiktig planering för kommuner och landsting.

Riktade statsbidrag kan dock vara användbara som ett komplement när det gäller specifika investeringar hos kommuner och landsting där det finns ett tydligt nationellt intresse och en fördel med ett samlat agerande från kommuner och landsting. Investeringar i teknisk infrastruktur som att skapa ett gemensamt journalsystem för landsting är ett sådant exempel. Här finns det en tydlig

win-win situation för landsting, stat och inte minst för med-

borgaren. För att få till sådana extra investeringar kan riktade statsbidrag fungera utmärkt. Sådana statsbidrag bör emellertid föregås av en noggrann konsekvensanalys och dialog med kommunsektorn.

Delegationens förslag: Regeringen ska ha som huvudprincip att

använda sig av generella statsbidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksamhetsutveckling, exempelvis i form av teknisk infrastruktur. Alla riktade statsbidrag ska föregås av en analys av hur de påverkar de berörda verksamheterna.

7.1.2. Utveckla en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning inom kommuner och landsting

Tillitsdelegationens slutsats är att dagens mål- och resultatstyrning inom kommuner och landsting bör utvecklas till att använda färre processmål och fler mål som fokuserar på effekter och resultat. Det bör också skapas en bättre dialog mellan de som styr och de som blir styrda. Relationer mellan exempelvis nämnder och tillhörande förvaltning bör i högre grad präglas av tillit och en kontinuerlig dialog bör föras om verksamheternas mål och resultat.

För att kommuner och landsting ska kunna skapa och utveckla tjänster av hög kvalitet till medborgarna behöver de ha koll på hur

det går för verksamheterna och varför. Kommuner och landsting lägger i dag ner mycket tid på att mäta och följa upp verksamheter. Trots detta har verksamheterna själva (och ibland även kommunledningen) ofta dåliga inblickar i hur det faktiskt går för verksamheterna och vad medborgarna tycker om dessa.

Paradoxen är att det tycks som om det mäts allt för mycket, samtidigt som det finns områden där det i stor utsträckning helt saknas kunskap. Uppföljning och utvärdering behöver med andra ord utvecklas. Kommuner och landsting bör mäta färre saker, men mäta dessa mer grundligt och i högre utsträckning analysera, diskutera och problematisera resultaten. Det innebär ett tydligare fokus på effekter och resultat snarare än processmått. För att en sådan utveckling ska bli möjlig har Regeringskansliet och andra statliga myndigheter ett ansvar för att utveckla förutsättningarna när det gäller datainsamling i kommuner och landsting.

Ändamålsenlig effekt- och resultatuppföljning inom kommuner och landsting

Mål- och resultatstyrningen är fortsatt central för styrningen av och inom kommuner och landsting. De negativa och oönskade effekterna av nuvarande mål- och resultatstyrning kräver däremot åtgärder (se kapitel 3 och 5 för en utförligare problembeskrivning). Om mål- och resultatstyrningen blir alltför detaljerad riskerar verksamheter inom kommuner och landsting att tappa helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv. Risken finns även att medarbetare och chefer på olika nivåer tappar känslan av ansvar och därmed drivkraften att utveckla verksamheten till det bättre. Det behövs en mål- och resultatstyrning där tilliten till verksamheterna och dess medarbetare ökar, och där uppföljning och utvärdering alltid sker med utgångspunkt i vilket värde som i slutändan skapas för medborgaren. Styrningen behöver bli mer balanserad samtidigt som medborgarnas behov sätts i centrum, där verksamhetens eller insatsers kvalitet och effekter är centrala. Såsom regeringen skriver i direktiven till Tillitsdelegationen behöver den aktör som ansvarar för verksamheten ha utrymme att utveckla den. Samtidigt måste den aktör som styr kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert och ändamålsenligt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna.

Det finns i dag ofta för många, för snäva och för få mål som fångar ett helhetsperspektiv och effekter för medborgarna. På motsvarande sätt finns brister i många av de indikatorer som följs upp i relation till målen. Det finns en tendens att vilja följa upp mycket och där det sällan ställs frågor av typen ”vem ska använda informationen och till vad?”, ”är informationen relevant och mäter den det den är avsedd att mäta?”, samt ”motsvarar verkligen mätningens slutgiltiga användbarhet den kostnad och administration den medför?”

Även utvärderingar kan ske slentrianmässigt utan att frågor ställs om vad utvärderingen ska användas till och om förutsättningar finns för att mäta det man vill mäta och värdera. Om det finns en vilja att öka kunskapen om en viss metod ger effekt behövs det en tydligt formulerad insats/metod, planering och genomförande av insatsen och en utvärderingsdesign som möjliggör effektmätning. Politik, reformer eller åtgärdsprogram har emellertid inte alltid detta syfte. Då kan det finnas anledning att diskutera om och i så fall varför en utvärdering ska genomföras. Uppföljning och utvärdering måste vara till för att säkerställa såväl rättssäkerhet och effektivitet som förbättringsarbete.

Tillitsdelegationen ser ett behov av att kommunernas och landstingens mål- och resultatstyrning blir mer balanserad. För att uppnå detta krävs en styrning och ett ledarskap som främjar tillit och som tar en tydlig utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov och förutsättningar. Detta gäller såväl den politiska- som tjänstemannaledningen. Det innebär bland annat en större balans mellan tillit och kontroll av verksamheter närmast medborgarna samt större fokus på tillitsbaserad styrning och ledning, uppföljning och analys av resultat tillsammans med verksamheterna och där process och prestation sätts in i ett större sammanhang. Värdegrunden och arbetet med denna är här ett centralt verktyg för att lägga grunden för en mål- och resultatstyrning baserad på tillit.

Konkret innebär utvecklingsarbetet att kommuner och landsting behöver vidta ett antal åtgärder varav fyra som Tillitsdelegationen här rekommenderar. Den första rekommendationen är att kommunledningar bör se till att det görs en nulägesanalys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet. Det inkluderar hur dessa förhåller sig till nationella mål. Det innebär bland annat kontext- och konsekvensanalyser och tydligt medborgarperspektiv (se mer nedan). Nulägesanalysen behöver följas av tydliga prioriteringar och

en bortsortering av mål och indikatorer som inte är relevanta, eller som brister i kvalitet. Den slutgiltiga analysen bör göras av politisk ledning tillsammans med tjänstemannaledning. Syftet bör vara att skapa en styrmodell där antalet mål är begränsade, och ansvaret för hur dessa mål uppfylls finns hos tjänstemännen. De övergripande målen sätts av politiken, och måluppfyllelsen på övergripande nivå följs av politiken med hjälp av tjänstemannaorganisationen. Men tjänstemannaledningen ska ha stora frihetsgrader att bestämma hur målen hanteras inom organisationen. Där bör principen vara att undvika en detaljerad målnedbrytning i enskilda prestationer och detaljerad prestationsmätning som uppföljning.

Antalet mål inom välfärdsområdet behöver således minska till förmån för ett fåtal och mer, relevanta mål, mål som kommer att bidra till bättre verksamheter för medborgarna. Mål kan behöva finnas på både kort och lång sikt, och på olika nivåer, men innehåll och antal bör gynna tillit och resultat för medborgarna. Det innebär t.ex. att gå från att ha mål om servicekvalitet (hos verksamheten) till att ha mål om livskvalitet (för medborgaren) (se kapitel 5). Målen ska fokusera på de resultat som behöver prioriteras i utvecklingsarbete. Med detta menas att mål bör sättas för att beskriva en förflyttning på ett antal prioriterade områden, snarare än att mål sätts för kärnuppdraget som man alltid ska göra bra såsom ”god omsorg” eller ”bra skola”. Målen behöver också i större utsträckning vara satta och utvärderas utifrån livskvalitet för medborgaren snarare än servicekvalitet hos verksamheten.

Generellt behöver också antalet indikatorer som följs upp minska. Saknar indikatorerna väsentlig relevans för att följa upp resultat och effekter för medborgarna behöver en ordentlig värdering göras av om de, trots detta, ska kvarstå. Saknas möjligheter för medarbetarna att använda dem för att värdera och utveckla sitt arbete till förmån för medborgarna bör samma kritiska diskussion föras. Ett pragmatiskt förhållningssätt krävs vid val av indikatorer eftersom få indikatorer fullt ut svarar upp mot de förmågor vi önskar att de ska ha. Medarbetarnas kompetens och erfarenhet måste tas tillvara i formulerandet av mål och val av indikatorer. Såväl mål som indikatorer behöver ha en legitimitet bland både de som styr och de som utför verksamheten och det behöver finnas ett tydligt medborgarperspektiv.

Medborgarna behöver därför också tillfrågas om vad som är viktigt för dem inom ramen för den utvecklingsinriktning som målen

ska beskriva – utifrån deras kunskaper om verksamheten och deras behov. Men också utifrån förväntningar och i förhållande till de resurser som finns. Medborgarna behöver komma in tidigt i processen. Vidare behöver synen på vad som är relevant information breddas. Det finns många sätt att värdera resultat på och många kunskapskällor. Kvantitativa uppgifter behöver kompletteras med mer kvalitativa för att ge mer nyanserade bilder.

Den andra rekommendationen är att kommuner och landsting alltid bör genomföra ordentliga kontext- och konsekvensanalyser innan nya mål, indikatorer och/eller uppföljningssystem skapas. Denna rekommendation avser således i framtiden, efter nulägesanalysen genomförts. Här bör alla dessa frågor ställas som handlar om för vem, av vem, finns redan existerande kunskapskällor, vilken validitet och reliabilitet har indikatorerna, blir det en administrativ börda, hur gör andra kommuner eller landsting, finns möjlighet att göra jämförelser med andra osv.

Den tredje rekommendationen är att kommuner och landsting bör identifiera de områden där det fortfarande finns stora kunskapsluckor, där ny statistik och annan information behövs för att bättre följa upp resultat och effekter för medborgarna. Här kan ett samarbete med forskningen utvecklas för att stödja en kunskapsutveckling. Forskare kan också stödja i resonemang kring hur olika kunskapskällor kan användas för triangulering och värdering av resultat.

Den fjärde, och sista, rekommendationen är att dialogen i kommuner och landsting om mål och resultat bör stärkas, vilket vi redan varit inne på, både till innehåll och med avseende på vilka som involveras. Det behöver skapas en dialog med alla berörda. Mål och indikatorer måste vara väl förankrade i hela organisationen. För att de ska kunna vara ett användbart underlag för styrning och verksamhetsutveckling måste medarbetarna inom verksamheterna ha förtroende för kvaliteten i den information som samlas in och används och för validiteten i de indikatorer som följs upp (se kapitel 5). Därför är det också viktigt att det finns en kontinuerlig återkoppling till verksamheterna kring hur information används och samlas in men också att de själva i högre grad kan använda den i sitt eget arbete. Generellt visar internationella erfarenheter att det behöver utvecklas verksamhetsnära utvärderingsinstrument som kan användas av professionen i det dagliga arbetet nära medborgarna (SKL 2014a).

Resultat och effekter är nödvändig att följa upp och värdera för att utveckla och förbättra insatser och verksamheter. Förtroendevalda och tjänstemän liksom chefer, controllers och liknande funktioner behöver därför tillsammans med medarbetare reflektera och diskutera resultaten. Även dialogen med medborgarna behöver stärkas. Men för att en sådan dialog som här tecknas ska bli bra krävs det att det finns stark analyskapacitet i kommuner och landsting. Den ställer också höga krav på de utvärderingar som genomförs. SKL bör ha en framskjuten roll i arbetet med att stödja kommuner och landsting i att förstärka sin analyskapacitet. Här ingår revisionens uppföljning och utvärdering. SKL har också goda förutsättningar att sprida goda exempel rörande bland annat nya metoder liksom främja lärande dialog genom sina nätverk. SKL:s roll har inte minst stor betydelse för mindre kommuner. I den försöksverksamhet som funnits i Nyköping har socialförvaltningen lyckats väl med att förändra uppföljningen till att vara mer ändamålsenlig för förståelsen av hur det går för verksamheten. Socialförvaltningen har en mål- och resultatstyrning där kvantitativa mått numera har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och där det finns en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov.

Delegationens rekommendationer: Kommuner och landsting

bör genomföra en analys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarperspektiv. Införandet av nya mål och indikatorer bör föregås av en kontext- och konsekvensanalys. Behov av ny statistik och annan relevant information bör identifieras för att bättre följa upp och utvärdera effekter för medborgarna, gärna i samarbete med forskningen. Dialogen inom kommuner och landsting bör stärkas kring mål och resultat, särskilt med medarbetare närmast medborgarna. Kommuner och landsting bör stärka sin analyskapacitet. SKL bör stödja kommuner och landsting i ett sådant arbete.

Skapa effektiva strukturer för insamling av data för att utveckla en datadriven mål- och resultatstyrning

För att hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna erbjuda bästa möjliga service till medborgarna krävs att det går att utvärdera effekter av behandlings- eller undervisningsmetoder på aggregerad nivå. För medborgare innebär det att de i högre grad kan få tillgång till insatser som baseras på empirisk kunskap och tidigare erfarenheter. För att främja det goda mötet mellan medarbetare och medborgare bör verksamheterna inom välfärdssektorn bli bättre på att utvärdera vilka insatser som fungerar. Detta kommer att ge bättre precision i att utveckla vilket stöd som ska ges till medborgare. Det bör finnas en ökad möjlighet att utvärdera vad som fungerar, vad som inte fungerar och varför så är fallet. Här ingår att utveckla möjligheterna till benchmarking mot andra kommuner eller länder på basis av jämförande data. Att exempelvis kunna genomföra effektutvärderingar med kommuner eller landsting som studieobjekt är en viktig förutsättning för att kunna utvärdera vilka insatser som fungerar och vilka som inte gör det.

En grundläggande förutsättning för detta är att det finns data att analysera. Tillitsdelegationens bedömning är att regeringen kan agera för att främja en sådan utveckling hos kommuner, landsting men också hos statliga myndigheter. Sverige har en fördel gentemot många andra länder genom tillgången till vår registerbaserade data. Vi har unika möjligheter att göra studier som andra länder inte kan göra. Det finns dock många begränsningar i vilken data som finns, och inom många områden saknas data helt. Särskilt gäller detta inom socialtjänstens område, där det helt saknas möjligheter att följa resultat av olika behandlingsinsatser. Också inom primärvården saknas heltäckande data, vilket även gäller skolans område.

En ökad medelstilldelning till mer verksamhetsnära forskning (se förslag under 7.1.3) skulle kunna generera bättre och mer individanpassade behandlings- och undervisningsmetoder inom skola, vård och omsorg. Detta kan direkt påverka och förbättra metoder och arbetssätt inom dessa områden. Men det behövs även mer kvantitativ forskning för att kunna identifiera mekanismer och långsiktiga trender. För det behövs bättre dataunderlag.

Det finns olika anledningar till bristande data, bland annat sätter lagar och förordningar begränsningar. Som den ser ut i dag ger till

exempel Socialtjänstlagen inte möjlighet att samla in resultat av olika behandlingsmetoder och insatser på individnivå. Samtidigt registrerar kommuner och landsting data och samlar in en stor mängd data, vilket kan skapa administrativa tidstjuvar om den inte tillgängliggörs på ett enkelt och effektivt sätt. Tillitsdelegationen har en ambition om minskad administrativ börda för medarbetarna. Därför är det av stor vikt att se över vilken data som i dag samlas in och hur systemen kan förenklas för att underlätta den administrativa bördan. Många kommuner och landsting har undermåliga datasystem och ofta rapporteras samma uppgifter in på flera olika ställen. Därför behövs en inventering av vilken data som samlas in inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Ambitionen bör vara att minska den totala mängden indikatorer som rapporteras. Genom förenkling, och eventuellt ta bort information som är överflödig, kan utrymme frigöras för att samla in mer data utan att skapa mer administrativ börda för medarbetarna.

Delegationens rekommendationer: Regeringen bör skapa för-

utsättningar för ett datadrivet analysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. Regeringen bör ge lämpliga myndigheter i uppdrag att inventera vilken data som rapporteras in från kommuner och landsting inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt ta fram förslag på hur datainsamlingen kan förenklas och utvidgas där behov finns för att underlätta en mer ändamålsenlig utvärdering och kunskapsutveckling. Ambitionen bör vara att minska den totala mängden indikatorer som rapporteras. Sådant arbete pågår i viss mån redan i dag men denna ansats kan förstärkas.

7.1.3. Stärkt fokus på verksamhetsnära forskning inom välfärdssektorn

För att tillit ska kunna byggas är det viktigt att medarbetarna inom offentlig sektor använder sig av verktyg som baseras på relevant kunskap som är anpassad för verksamheterna. Detta är centralt för att kunna förvalta det större handlingsutrymme det är tänkt att de ska få. Mycket av den forskning som bedrivs i dag om välfärdssektorn kommer dock inte alltid verksamheterna till del. Detta kan bero på

att forskningen inte är relevant för verksamheten, att den är svår att implementera eller att forskningen inte alls är användbar för verksamheterna i det praktiska arbetet. För att viktiga frågor och praktiska problem som finns inom verksamheterna ska kunna beforskas och för att metoder eller behandlingar verkligen ska kunna förbättras, behövs en utvecklad dialog och tätare samarbete mellan de professionella yrkesutövarna i verksamheterna å ena sidan och forskningen å den andra.

Genom att låta lärare vara med och utforma forskningsfrågor inom utbildning, socialarbetare inom socialt arbete och sjukvårdspersonal inom vården, kan forskning som syftar till att förbättra den praktiska tillämpningen i verksamheterna komma till stånd i större omfattning än i dag. Det kan gälla exempelvis behandlingsmetoder eller pedagogiska undervisningsverktyg, men också hur styrning och ledning kan utvecklas.

Rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning

Tillitsdelegationen har genom de försöksverksamheter vi haft möjlighet att följa, kunnat ta del av värdefulla lärdomar och insikter om hur tillitsbaserad styrning och ledning kan fungera och vilka eventuella hinder som finns för att det inte ska fungera i praktiken. Genom försöksverksamheterna har de teoretiska utgångspunkterna i tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018) empiriskt kunnat studeras och gett nya insikter. Utan denna möjlighet för forskare att nära följa och ta del av verksamheternas egna berättelser, reflektioner, utmaningar och utveckling, skulle vi inte fått möjlighet att lära oss om hur tillitsbaserad styrning kan fungera i praktiken. Den verksamhetsnära forskningen har varit av stor vikt för de slutsatser och lärdomar vi kunnat dra om det praktiska arbetet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

De reflektioner som Tillitsdelegationen fått ta del av från försöksverksamheterna själva visar att de också har dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom kontakten med forskarna. De intervjuer och samtal som verksamheterna haft med forskarna har gett dem möjlighet att reflektera över den egna verksamheten. Dessa reflektioner har i sin tur genererat nya idéer. Effekten av att någon forskare utanför verksamheten i studiesyfte sätter

ord på de processer och tankar som finns i verksamheterna har upplevts som positiv av många av de verksamheter som deltagit i Försök Tillit.

Möjligheter att bedriva verksamhetsnära forskning är av stor betydelse för att utveckla och förbättra verksamheter inom skola, vård och omsorg. Genom att skapa bättre strukturer där forskare och yrkesverksamma kan samarbeta och formulera gemensamma forskningsfrågor utifrån verksamheternas behov, kan den vetenskapliga grunden och beprövade erfarenheten stärkas. Inom skolan skulle detta till exempel kunna vara att lärare involveras i forskningsprocessen och direkt arbetar med att utveckla klassrumspraktiken.

Det är angeläget att mer forskning bedrivs om de problem som påverkar verksamheterna. Forskningen inom akademin kan också ha svårt att fånga upp dessa problem om de saknar ett nära samarbete och dialog med verksamheterna. Verksamhetsnära forskning har potential att generera kunskap som de som arbetar i välfärdsstatens frontlinje direkt kan ta del av i syfte att förbättra exempelvis behandlings-, undervisningsmetoder eller arbetssätt.

Verksamhetsnära forskning behövs även för att utveckla bättre styrning och ledning inom offentlig sektor. De resultat som Tillitsdelegationen fått från försöksverksamheterna och som beskrivits tidigare i betänkandet – har gett nya insikter om tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning behöver fortsätta för att på vetenskaplig grund utveckla styrning och ledning inom välfärdssektorn.

Vikten av mer verksamhetsnära forskning har lyfts från många håll inom alla verksamheter inom skola, vård och omsorg. Detta lyftes även i propositionen ”Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft” (prop. 2016/17:50) som resulterade i ökad medelstilldelning för tillämpad välfärdsforskning, kliniska studier och för forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer. Det konstateras i propositionen att det finns kunskapsluckor inom socialtjänsten och att området är i behov av forskning för att förbättra kunskapsläget. Kliniska studier inom hälso- och sjukvården fick förstärkt medelstilldelning för att arbeta mot att bättre ta tillvara forskning som görs i form av evidensbaserade behandlingsmetoder och innovationer.

Även i ”Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring” (SOU 2018:19) understryks behovet av utökad praktiknära forskning i skolan och utredningen rekommenderar regeringen att

”säkerställa att lärosätena tilldelas medel för forskning som står i proportion till lärar- och förskollärarutbildningarnas volym”, men också att ”överväga en strategisk satsning på medel till behovsmotiverad forskning som inkluderar praktiknära forskning i nästa forskningspolitiska proposition”. I betänkandet ”Med undervisningsskicklighet i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling” (SOU 2018:17) påtalas bristen på forskning som har närmare anknytning till skolan och kan fånga upp deras behov.

Det har gjorts en rad satsningar redan på verksamhetsnära forskning. Behovet är emellertid stort och ytterligare satsningar krävs. Verksamhetsnära forskning utgör fortfarande en liten andel av den totala forskningsbudgeten och behöver öka ytterligare för att verksamheterna i större utsträckning ska kunna arbeta utifrån en beprövad vetenskaplig grund. Behovet av verksamhetsnära forskning är särskilt stort inom socialt arbete, primärvård och sjukhusvård utanför universitetssjukhusen. De professionella inom socialt arbete behöver mer forskningsförankrade kunskaper att arbeta utifrån för att stärka professionen och det viktiga arbete de utför. Kunskaperna och forskningen inom området behöver sålunda utvecklas betydligt för att fler medborgare ska kunna få mer ändamålsenlig behandling.

Lärosätenas roll

Det behövs inte bara satsningar från regeringen sida. Också lärosätena behöver se över hur de kan uppmuntra verksamhetsnära forskning. Inom akademin finns i dag svaga incitament att bedriva forskning i samverkan med de praktiska utövarna i verksamheterna, eftersom det inte är särskilt meriterande. De tyngsta meriteringspoängen erhålls i dag genom publikationer i välrenommerade tidskrifter (SOU 2018:19). Verksamhetsnära forskning har haft svårare att bli publicerade i de högt rankade tidskrifterna som ger meritpoäng. Här kan lärosätena själva förändra incitamenten. För att uppmuntra till den typ av forskning vi här efterlyser skulle lärosätena i sin värdering av sina anställda kunna ta större hänsyn till samverkan med det omgivande samhället och till forskning som bidragit till utveckling inom de praktiska verksamheterna (Statskontoret 2016c).

Kommuner och landstings roll

För att stärka verksamhetsnära forskning bör även kommuner och landsting uppmuntra och skapa förutsättningar för samverkan mellan lärosäten och verksamheter. Det finns en rad samverkansprojekt mellan kommuner och lärosäten i landet med olika syften och mål. Fler sådana projekt skulle kunna inriktas på verksamhetsnära forskning inom främst skola och omsorg och med finansiellt stöd från kommunerna. Exempel på ett sådant stöd är kommunerna i Jönköpings läns satsning på skolnära forskning där en promille av utbildningsbudgeten avsattes, redan under mitten av 2000-talet. Högskolan i Jönköping skulle satsa lika mycket (se SOU 2018:19). Denna form av samverkan kräver både engagemang från lärosätena och kommunerna.

Även mellan Linköpings universitet och Norrköpings kommun finns ett strategiskt avtal för att säkra ett långsiktigt samarbete med fokus på bildning, hållbar tillväxt och välfärd. Efter att samverkansavtalet Lyskraft mellan dessa två aktörer visat positiva resultat från studentmedverkan beslutades att ett nytt samverkansavtal skulle slutas 2017. Det nya avtalet sträcker sig över fyra år och innebär att samarbete mellan medarbetare från både universitet och kommunen ska ske inom tre huvudområden: bildning, hållbar tillväxt och välfärd. Där ingår bland annat ett projekt om samverkan kring lärares professionsutveckling. En mindre summa pengar har avsatts från både kommunen och universitetet för att möjliggöra samverkan genom konferenser och enklare arrangemang, samt för ersättning till studenter som deltar i olika samverkans projekt. Norrköpings kommun har därutöver avsatt en särskild forskningsfond som syftar till att finansiera forskningsprojekt och där samverkan med Linköpings universitet är av stor betydelse (Norrköpings kommun 2018; (Linköpings universitet 2018).

Genom att skapa strukturella förutsättningar för samverkan mellan kommuner och lärosäten med inriktning på verksamhetsnära forskning, kan mer forskning på området komma till stånd. Detta har potentialen att gynna långsiktig utveckling mot en välfärdssektor som i högre grad bygger på vetenskaplig grund, och kan i nästa led bidra till bättre möten med medborgaren.

Delegationens förslag: Regeringen ska rikta forskningsfinansi-

ering mot verksamhetsnära forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. Medel ska tilldelas lämplig forskningsfinansiär för att distribuera medlen till passande forskningsprojekt.

Delegationens rekommendationer:

– Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verk-

samheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen. – Lärosäten bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära

forskning genom att i större utsträckning samverka med verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Lärosätena bör även se över hur incitament för verksamhetsnära forskning kan stärkas genom att ta hänsyn till det i meriteringssystemet.

7.2. Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund

Tillit är inte bara en fråga om styrning. Det är lika mycket en fråga om ledarskap, kultur och värdegrund. Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas behov. Det behöver kunna situations anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och arbetsgrupper har. Tonen för ledarskapet sätts uppifrån. Tillitsdelegationen menar att ledarskapet bör utformas så att det stärker de principer som den tillitsbaserade styrningen kännetecknas av. Chefer finns på olika nivåer: politisk ledning och högsta tjänstemannaledning, högre chefer och verksamhetsnära chefer som till exempel rektorer eller klinikchefer. Samtliga dessa grupper har ett ansvar för att sätta tonen i sina respektive organisationer, verksamheter, avdelningar etc. Om cheferna visar sig tillitsfulla och beter sig tillitsvärdigt, ökar också sannolikheten för att medarbetarna är, och agerar, på samma sätt.

Ledarskap behöver utövas av fler än chefen. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat medledarskap. Medarbetare är medskapare i

verksamheten med förväntningar och krav på sig men också möjligheter att bidra till den. Medarbetare förväntas använda sin potential på bästa sätt. De förväntas också ta ansvar för att bidra till den gemensamma arbetsmiljön. Medledarskapet blir ett sätt att dra nytta av en större del av den kognitiva kapaciteten i organisationen.

När detaljstyrningen minskar och professionerna ges ökat handlingsutrymme, blir de värderingar och den kultur som präglar organisationer, verksamheter, avdelningar etc. viktigare än vad den var tidigare. Då är det avgörande att ett värderingsstyrt ledarskap är på plats.

Det som sagts här kan verka vara självklara saker. Men ändå är dessa perspektiv långt ifrån verklighet ute på olika verksamhetsnivåer. Det finns fortfarande mycket kvar att utveckla för att nå ett mer tillitsbaserat ledarskap inom välfärdstjänster.

Delegationens rekommendationer:

Kommunledningar bör vid rekrytering och vidareutveckling av chefer främja förmågan att: – Bygga tillitsfulla relationer. – Skapa förutsättningar för medarbetare att kontinuerligt upp-

rätthålla kompetens och kollegialt lärande. – Främja dialog mellan medarbetare och chefer på olika nivåer. – Ge medarbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter

att påverka verksamhetens utformning. Detta innebär en förmåga hos chefer och ledare att utifrån ett helhetsperspektiv (systemperspektiv) undanröja hinder. – Stödja ett helhetsperspektiv så att arbetet tar sin utgångspunkt

i verksamhetens syfte och medborgarens behov.

Därutöver bör kommunledningarna och staten:

– Stärka förutsättningarna för värderingsstyrda verksamheter

där de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning ingår i värdegrunden. I arbetet bör SKL ha en stödjande roll gentemot kommunsektorn.

7.2.1. Ett tillitsbaserat ledarskap hos förtroendevalda, chefer och medarbetare

Kommuner och landsting är politiskt styrda organisationer. De offentligt finansierade välfärdsverksamheterna styrs ytterst av fullmäktige och nämnder, som består av förtroendevalda i respektive kommuner och landsting. Dessa fattar beslut i principiella frågor och andra ärenden av större vikt och övergripande frågor rörande styrningen. Möjligheten till ansvarsutkrävande är en central del i den kommunala demokratin. Det innebär emellertid inte att förtroendevalda behöver avgöra hur frågor utan att de snarare ska peka på inriktning, gör prioriteringar och hantera strategiska frågor. Det är förvaltningsorganisationen med dess chefer som enkelt uttryckt ansvarar för att verksamheten fungerar på kort och lång sikt och följer den prioriterade inriktningen. I styrningen och ledningen av en kommun är därför relationen mellan förtroendevalda och högre tjänstemän central. Här krävs det en god dialog och förståelse för varandras roller och uppdrag. På samma sätt som förtroendevalda inte ska ägna sig åt så kallade ”hur-frågor” bör förvaltningsorganisationen ha förståelse för den politiska och strategiska viljan. Chefer är bärare av kulturen – kommunledning och förtroendevalda utgör den högre ledningen och sätter tonen.

Aktiva insatser för relationsbyggande, samsyn kring parternas olika roller och fokus på kvalitetsaspekter är inslag som återkommer som tillitsbyggande. Med detta sätt att betrakta nämndernas ansvar kan inte bara detaljstyrning undvikas från politiskt håll, utan politiker uppmuntras även att förbättra verksamhetens långsiktiga förutsättningar genom samarbete mellan olika politikområden och olika nämnder. Politikens bredd och strategiska blick blir då en styrka som kan tillföra stort värde till förvaltningen och ytterst medborgaren. Att tydliggöra rollfördelningen mellan tjänstemän och politiker i nämnderna behöver inte innebära en försvagning av demokratin, snarare tvärtom. En tydlig roll- och ansvarsfördelning bör i stället skapa goda förutsättningar för verksamheten. Relationen mellan olika nivåer inom tjänstemannaorganisationen är också centrala i en utvecklad tillitsbaserad styrning och ledning.

Ledarskapet spelar här en nyckelroll i den normativa styrningen. Chefer i förvaltningen ska både förmedla ledningens prioriteringar ut i organisationen och förmedla bilder tillbaka från andra delar av

organisationen. Här är kultur och värdegrund viktiga organisatoriska hörnstenar att arbeta med. Tillitsbaserad styrning och ledarskap går hand i hand med värderingsstyrda organisationer, något man i forskningen talar om som Public Value Governance (se avsnitt 4.3). Chefen bär ytterst ansvar för att verksamhetens syfte och mål uppnås. Det är också chefen som ytterst är ansvarig för arbetsmiljö, rekrytering, omplacering, lönesättning och att rapportera verksamhetens utveckling inför överordnade chefer eller uppdragsgivare. Chefer på olika nivåer har olika funktioner och förutsättningar. Högre chefer som till exempel förvaltningschefer har ett strategiskt övergripande uppdrag för att styra och leda ett verksamhetsområde eller en större verksamhet och de leder genom andra chefer. Första linjens chefer kan sägas svara för det operativa ledarskapet vilket inbegriper den dagliga driften och att leda de medarbetare som möter medborgaren.

Delegationens rekommendation: Såväl det förtroendevalda som

det professionella ledarskapet ska bygga på en aktiv dialog och en tydlig rollfördelning som skapar förutsättningar för en tillitsbaserad styrning och ledning.

Ett förstärkt horisontellt ledarskap – medledarskap med tydligt ansvar och befogenheter

Ledarskap utövas inte enbart i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Ledarskap behöver således utövas av fler än chefen. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat delat ledarskap – vad vi i betänkandet kopplat an till begreppet medledarskap. Det handlar om att medarbetarna blir mer aktiva, självständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och utveckling. Efter våra besök hos och samtal med medarbetare i kommuner och landsting uppfattar vi att det ofta finns goda förutsättningar och en längtan till att bedriva ett aktivt medledarskap där chefer och medarbetare tillsammans ”krokar arm” för att leda och utveckla verksamheten. Forskarna Pearce, Wassenaar, Manz (2014) menar att detta ledarskap är nära sammankopplat med ett socialt ansvarstagande ledarskap. De menar att medledarskapet (shared leadership) är ett

sätt att översätta det ansvarstagande ledarskapet som ideal och göra det till en tydlig del av organisationens ”ethos”.

Medledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma uppdrag och befogenheter. De formella mandaten kommer alltid skilja sig åt. Däremot handlar det om att träffa överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop.

Som vi nämnt tidigare har Sundsvalls kommun genomfört en försöksverksamhet inom hemtjänsten med hjälp att Vanguard-metoden. Metoden uppmärksammar medarbetares befintliga kompetens för att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvalitén (Swan och Blusi 2013). Kompetensen närmast brukaren betraktas som den mest värdefulla, att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsarbete som följer Vanguard-metoden (Seddon 2010).

Medledarskap kan nås genom att till exempel skapa tydliga ramar för vilka beslut som kan fattas av medarbetare. Då kan handlingsutrymmet utökas (delegeras). Inom ramarna råder autonomi. Ett gott exempel finns att hämta från försöksverksamheten i Nyköping. Där ändrade förtroendevalda i delegationsordningen och gav enhetscheferna rätt att fatta beslut i fler frågor, som tidigare hade krävt beslut av socialnämnden. Det har minskat socialsekreterarnas arbetsbörda. Vi menar att för att kunna förverkliga idén om medledarkap krävs delaktighet snarare än styrning. Därför behöver det finnas en aktiv och pågående dialog mellan medarbetare och chefen kring verksamhetens syfte. Ett aktivt värdegrundsarbete är en viktig komponent i styrningen av alla verksamheten.

I Tillitsdelegationens dialog med fackliga företrädare har uppfattningen att en mer tillitsbaserad styrning kräver ett annat ledarskap än i dag framkommit. En förutsättning är att medarbetare känner sig förvissade om att det finns tid samt stöd och dialog för att kunna ta ett ökat ansvar. Det finns en motsättning mellan nuvarande styrning av välfärdstjänster och en utvecklad styrning som mer baseras på tillit. Denna motsättning måste överbryggas och förutsätter ett annat ledarskap både från chefer och förtroendevalda. Ett nära ledarskap har visat sig vara viktigt för välmående arbetsplatser. Det gäller också i allra högsta grad för arbetsplatser som vill arbeta utifrån principer om medledarskap. Forskning pekar på att det i själva verket kräver mer tid och aktivitet från chefer att leda självständiga medarbetare än att leda osjälvständiga. För många chefer i välfärden är tid för

medarbetarna en ständig bristvara. Från Forum Tillit återfinns en dubbelsidig bild kring ledarskapsnärvaro. En del anger brist på ledarskap eller otydlighet och frånvarande av chef som ett stort bekymmer. Andra nämner problem med ett allt för detaljerat ledarskap som ”petar i småsaker”. Ett citat från en verksamhetschef under ett av våra studiebesök, Besök Tillit, säger halvt på skoj:

Alla vill ha en tydlig chef tills man får en!

– Chef inom socialtjänsten1

Frågor om motivation, värdegrund och organisationskultur är inte isolerade från varandra, utan delar av en helhet där även exempelvis styrsystem ingår och i hög grad är med och påverkar människors agerande. I medledarskapet bör även ingå en aktiv medverkan kring målformulering, uppföljning samt dokumentation. För att skapa en gemensam bild av verksamhetens syfte och medborgarens behov är det viktigt med öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt ledarskap. Transparens och insyn är viktiga ingredienser liksom få, men tydliga mål och en ändamålsenlig uppföljning. Såsom vi har diskuterat och konkretiserat i avsnitt 7.1 så samspelar den formella styrningen och ledarskapet nära. Medarbetare bör involveras i att utveckla verksamhetens mål, visioner och riktning liksom hur resultatet sedan ska följas upp. Målen tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. För att säkerställa detta krävs en diskussion och förståelse mellan det strategiska (beslutsfattare) och operativa rummet (första linjens chefer och medarbetare samt medborgare). Det är härvid viktigt att det finns arenor där linjechefer från organisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Förekomsten av sådana arenor inom kommuner och landsting varierar mycket, dels mellan kommuner och dels mellan olika verksamheter inom en och samma kommun. Chefer behöver möjliggöra ett kollegialt lärande och skapa utrymme för reflektion t.ex. via APT, medarbetarsamtal. Det akademiska samtalet bör användas som metod, det vill säga ett samtal baserat på utbyte och kunskap. Chefer bör stärka kvalitetsarbetet och möjliggöra ständiga förbättringar i vardagen. De bör skapa en organisation som fångar upp idéer till innovation med exempelvis idéslussar, utvecklingslabb etc. Chefer bör uppmuntra ett prövande arbetssätt som kan handla om att testa,

1 Samtal under Besök Tillit

utforska, misslyckas, lära och göra om. Detta diskuteras mer utförligt i avsnitt 7.3 – Organisation, processer och stöd.

Ledarskapets roll är att möjliggöra önskad implementering av nya metoder, verktyg, tjänster etc. Ledarskapet bör aktivt arbeta för att stärka arbetet med kvalitet och effektivitet i tjänsterna och verksamheten. I detta arbete bör brukarmedverkan och medskapande i exempelvis utvecklingsarbete, dokumentation, kunskapsutveckling med mera möjliggöras. Det behöver också skapas möjlighet för medborgare att vara delaktiga i välfärdstjänsteproduktionen och utvecklingen av den. Ett sätt är att följ medborgarens resa genom organisationen som ett sätt att få underlag för att kunna genomföra förbättringar.

Här nedan följer en sammanfattning av de utgångspunkter som delegationen bedömer är avgörande för ett ledarskap som stödjer en tillitsbaserad styrning och ledning.

Rekrytera chefer med omsorg

Tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter inte någon särskild ledarskapsmetod eller specifik ledarskapsutbildning. I stället är det en hel rad olika modeller och koncept som till stora delar grundar sig i en tillitsfilosofi. Vi menar att de chefer som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning utgör ett viktigt kitt i en organisation. I rekryteringen av nya chefer bör inriktningen vara att hitta chefer som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer mellan individer och mellan olika delar av organisationen. Inriktningen bör också vara chefer som förstår sitt sammanhang och som tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov samt verkar för ett helhetsperspektiv snarare än att bidra till stuprörstänkande. Det gäller såväl den högsta ledningen som IT-, ekonomi, kommunikations- och HR-chefer. Ledarskapet bör möjliggöra ett självständigt verksamhetsansvar. Tilltro, lyhördhet och möjliggörande måste ges ökat utrymme på bekostnad av ett ledarskap som tidigare mer har präglats av makt, ordergivning och kontroll. Chefens roll blir mer att agera som en möjliggörare än att vara en kontrollant; att förmå medarbetarna att behålla sin motivation och kunna leda heterogena arbetsgrupper är mot denna bakgrund angelägna chefsegenskaper.

En grundläggande förutsättning för att leda en verksamhet utifrån kunskap är att, som chef, vara väl insatt i dess förutsättningar. Vid rekrytering av chefer bör det därför vara meriterande att ha erfarenhet från liknande operativt arbete.

Chefer på alla organisationsnivåer bör arbeta för att upprätthålla medarbetarnas motivation för uppdraget. Chefer bör möjliggöra ett kontinuerligt arbete utifrån verksamhetens värdegrund. De sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning och de utgångspunkter som Tillitsdelegationen föreslår för ledarskapet kan ingå som viktiga delar i ledarskapsutbildningar och chefsprogram. Att ge ledarna rätt förutsättningar för sitt ledarskap är en central tanke inom den s.k. medarbetardriven chefsstödd utveckling som Borlänge kommun förespråkar och lär ut i sina ledarskapsprogram (Alexius & Sardiello 2018).

Delegationens rekommendationer: Vid rekrytering av nya

chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör kommuner och landsting säkerställa att personer anställs som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer och som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. I ledarskapsutbildningar och chefsprogram som kommuner och landsting själva skräddarsyr bör tillitsbaserad styrning och ledning vara en viktig del av innehållet.

Chefen ger medarbetaren förutsättningar att kunna, vilja och våga

Chefer bör säkerställa och uppmuntra att medarbetare kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Lagstiftning, riktlinjer, mål- och stöddokument kan aldrig fullt ut täcka alla de avvägningar som medarbetare ställs inför. En chef som styr med informationsövertag och detaljstyrning skapar en kultur som riskerar att leda till passiva medarbetare som förväntar sig styrning av chefer. Chefer bör säkerställa att förutsättningar finns för att upprätthålla kompetens och möjlighet till kollegialt utbyte. Chefer bör främja kontinuerligt lärande och arenor för möten mellan det operativa (första linjen) och strategiska rummet (högre chefer och politiker). Chefer bör främja öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt klimat med tillit som utgångpunkt för relationen mellan chef och medarbetare. Transparens och

insyn är viktiga ingredienser för att kunna förverkliga idén om medledarskap. Det krävs delaktighet från både chefer och medarbetare. Enligt principen delegering blir chefens roll snarare att vara en möjliggörare för diskussionen kring arbetet och utvecklingen med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov än att kommendera fram beslut fattade på en organisationsnivå längre bort. Chefer på alla nivåer bör stödja medarbetares innovationsvilja genom att skapa utrymme för deras idéer, fånga upp och stödja dessa i processen mot att förverkligas (Denti 2018).

Delegationens rekommendationer: Chefer inom kommuner

och landsting bör verka för att skapa förutsättningar för medarbetare att kontinuerligt upprätthålla kompetens och analysförmåga och kollegialt lärande, samt att främja utbyte mellan medarbetare och chefer på olika nivåer. Medarbetare har också ett ansvar att signalera när förutsättningar för medledarskapet inte finns och aktivt ta det ansvaret när det ges.

Chefen som säkerställer handlingsutrymme och undanröjer hinder

Chefer bör skapa förutsättningar och möjlighet för medarbetare att påverka verksamhetens utformning och sin egen arbetssituation. Genom att tydliggöra ramar för de beslut som kan fattas kan autonomi råda inom dessa. Därmed utökas medarbetarnas handlingsutrymme för att bemöta variationen i medborgarens behov. Chefer bör också verka för att underlätta arbetet med dokumentation och bidra i arbetet med att ta bort onödig administration. Chefer inom kommuner och landsting bör ha ett tydligt uppdrag att skapa förutsättningar för att implementera och förbättra ändamålsenliga verktyg och system (exempelvis digitala). I chefens uppdrag ingår att undanröja hinder samt att bidra till att utveckla verktyg och administrativa stödfunktioner. Chefer bör främja tillkomsten och stödja användandet av automatisering, digitalisering, AI, molntjänster med mera för att utveckla administrativa stödfunktioner som skapar förutsättningar för medarbetare att lägga fokus på verksamhetens syfte. Låt administrationen i huvudsak utföras av administratörer.

Delegationens rekommendationer: Chefer inom kommuner

och landsting bör verka för att ge medarbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Chefer bör också bidra till bättre möjligheter att möta variationen i medborgarens behov. I chefens uppdrag ingår att undanröja hinder samt att bidra till att utveckla verktyg och administrativa stödfunktioner. Medarbetare inom välfärdstjänster bör aktivt verka för att forma sin egen arbetssituation, samt att möta medborgarens behov och förutsättningar.

Chefen stödjer helhetsperspektiv och har medborgaren i fokus

Ledarskapet bör stimulera samverkan och helhetsperspektiv och värna det öppna samhället. Kvalitet och effektivitet i offentlig verksamhet beror i hög grad på hur väl samverkan fungerar både inom organisationen och tillsammans med andra aktörer. Fokus måste flyttas från optimering av varje enskild del (t.ex. enhet eller huvudman) till relationerna mellan delarna och systemets gemensamma resultat. Chefer på alla organisationsnivåer bör ta sin utgångspunkt ifrån verksamhetens syfte och medborgarens behov. En central del i detta, och att undvika onödiga stuprör inom och utanför den egna organisationen, är att skapa arenor för att mötas. Chefer på högre organisatorisk nivå bör överbrygga organisatoriska hinder för utveckling och skapa förutsättningar och arenor för samverkan och dialog i det vardagliga arbetet. Chefer bör bejaka medarbetares samverkan med aktörer både inom och utanför den egna organisationen. Att utgå från medborgarens behov ställer nya krav på chefer t.ex. att kunna bedöma när det finns behov av att initiera innovationsprocesser samt förmåga att samarbeta och bygga tillit såväl i den egna organisationen som i det system den ingår i. Medarbetare kan genom att vara nyfiken på sin omvärld, reflektera, diskutera ramar för uppdraget, skapa en balans, ha rimliga förväntningar samt flagga för när något inte fungerar och föra fram förslag till förbättringar och bidra till samverkan och helhetsperspektiv.

Delegationens rekommendationer: Chefer på alla organisa-

tionsnivåer inom kommuner och landsting bör stödja ett helhetsperspektiv samt säkerställa att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. I detta ingår att främja samverkan såväl inom organisationen som med andra intressenter. Medarbetare bör delta i arbetet med att utveckla verksamheten och bidra till att organisationen som helhet kan nå en ökad förståelse kring medborgarens behov.

7.2.2. Kultur och värdegrund en grundsten i styrningen

För att minska onödig formalisering och detaljstyrning behöver offentlig sektor utveckla värderingsstyrda organisationer. Detta förutsätter en tydlig värdegrund. Därför föreslår vi vilka komponenter en sådan bör innehålla. Att vara medarbetare i offentlig sektor innebär att arbeta i medborgarnas tjänst. Det gäller oavsett vilken funktion i organisationen en medarbetare har. Lagstiftning och politiska beslut samt professionell kunskap och etik är viktiga komponenter i det offentliga uppdraget. Lagstiftning och professionell etik utgör själva kärnan i värdegrunden, medan tillitsbaserad styrning och ledning är ideal och en ambition som lämnar större utrymme för lokala tolkningar och prioriteringar. För att värdegrunden också ska kunna anpassas efter lokal styrning bör den kunna kompletteras med de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det omgivande samhället.

Källa: Tillitsdelegationen.

Lagstiftning Professionsetik

Tillitsbaserad styrning och

ledning

Organisatoriska

värden

De grundläggande rättsliga principerna som beskrivs i den gemensamma värdegrunden för statsanställda menar vi är lika relevanta för anställda i kommuner och landsting. Men värdegrunden är också kontextkänslig utifrån verksamhetsområden och professioner. Såväl hälso- och sjukvård, omsorg som skola är alla verksamhetsområden som har lagstiftning, värderingar och etiska koder vilka utgör centrala utgångspunkter för respektive professioner. Därför vill vi föreslå en ordning där kommuner och landsting själva lägger till dessa grundläggande utgångspunkter i värdegrunden.

Det lokala värdegrundsarbetet

Kommunledningen måste säkerställa ett aktivt arbete i värdegrundsfrågor. Det finns många metoder för att arbeta med värdegrundsfrågor inom organisationer. Några centrala utgångspunkter för arbetet som vi vill lyfta fram handlar om att involvera medarbetare i framtagningen och den dagliga tillämpningen av den gemensamma värdegrunden. Forskning visar att det är framgångsrikt att driva kultur- och värdegrundsarbeten nerifrån och upp. Processen är minst lika viktig som det nedtecknade resultatet. Värdegrunden bör vara väl förankrad hos ledningen. För att värdegrunden ska kunna hållas levande och dynamisk bör det kontinuerligt finnas utrymme för medarbetare och chefer att diskutera olika aspekter och förnyelse av den. För att värdegrunden ska kunna vara ett värdefullt verktyg i det vardagliga arbetet måste det finnas tid och utrymme för medarbetare och chefer att reflektera kring värdegrundsfrågor.

En kommun som länge har arbetat med en gemensam värdegrund är Borlänge.

Jag har upplevt många gången när man har suttit i enskilda, svåra samtal, så har faktiskt värdegrunden hjälpt (…) Eftersom värdegrunden blir som ett gemensamt kontrakt som alla är så medvetna om … så ger den en puff framåt i konflikten eller det vi ska lösa.

– Kommundirektör2

2 Från Alexus & Sardiello 2018.

Samverkan kring stöd för värdegrundsutbildningar

Förekomsten, eller den utbredda upplevda förekomsten, av korruption och maktmissbruk är ett hot mot tilliten och en tillitsbaserad styrning och ledning. Vår bedömning är att ett aktivt värdegrundsarbete motverkar risken för korruption och jäv.

Ett framgångsrikt värdegrundsarbete kan vara ett effektivt sätt att värna en grundläggande förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning. Det kan även minska den utbredda rädslan för att göra fel, som i dag finns i offentlig förvaltning och som vi har belyst tidigare i betänkandet. Ett stärkt värdegrundsarbete som förtydligar för chefer och medarbetare vad som ligger inom ramarna för lagstiftning och de etiska perspektiven av dessa, ökar kunskapen om vad som är tillåtet och vad som inte är det. Målbilden är att det leder till att medborgarna möts av en mer professionell, självsäker och mänsklig förvaltning.

Tillitsdelegationen bedömer att komponenterna inom värdegrunden är gemensamma för medarbetare inom offentlig sektor och kan tjäna som modell för ett gemensamt utbildningsmaterial för offentliganställda inom såväl stat, kommun och landsting. Det är en god och relativt kostnadseffektiv investering för att minska risken för korruption och maktmissbruk. Även förståelsen för varandras uppdrag och hur ansvarsutkrävandet fungerar kan öka när medarbetare från samverkande verksamheter deltar vid en gemensam utbildning.

Mot den bakgrunden föreslår Tillitsdelegationen att regeringen ska ge Statskontoret och SKL i uppdrag att ta fram ett gemensamt utbildningsmaterial för offentlig värdegrund med de komponenter som här beskrivits. Som ett stöd för detta arbete ska kommuner och landsting, tillsammans med statliga myndigheter, erbjudas ett gemensamt stödmaterial som bidrar med kunskap och inspiration till det lokala arbetet. Ansvarig för beslut om värdegrundens utformning och tillhandahållande av utbildningen är emellertid respektive huvudman, det vill säga kommuner och landsting.

Delegationens förslag: Statskontoret ska få i uppdrag att i nära

samarbete med SKL utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lagstiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning samt ger utrymme för organisatoriska värden och som erbjuds kommuner, landsting och statliga myndigheter.

Delegationens rekommendation: Kommuner och landsting bör

utveckla värderingsstyrda organisationer.

7.3. Organisation, processer och stöd

Att skapa helhetssyn och system för kollegialt lärande och kunskapsutveckling är viktiga grundstenar i en organisation som vill arbeta tillitsbaserat. Därför, menar vi, krävs utvecklade strukturer för samarbete över professions- och verksamhetsgränser, gemensamma arenor och avsatt tid för regelbundet kunskaps- och erfarenhetsutbyte, samt arbetssätt som är mer baserat på kunskap och forskning.

För att skapa bättre förutsättningar för tillitsbaserad styrning och ledning behöver sålunda processer, strukturer och arbetssätt i verksamheterna ses över för att kunna utvecklas och ge rätt organisatoriska förutsättningar. Detta innefattar hela verksamheten och alla medarbetare, från stödfunktioner till verksamhets- och förvaltningsledning men också politiker. Ett nära samarbete med de kommunala politikerna är nödvändigt för att de ska få en inblick i och förståelse för verksamheternas dagliga utmaningar, vilket i sin tur kan skapa förutsättningar för arbetssätt som gynnar medborgaren bäst.

Det är viktigt att alla medarbetare i organisationen oavsett roll eller befattning, arbetar integrerat mot samma mål: ett bättre möte med medborgaren. Verksamhetens syfte och medborgarens fokus ska vara en naturlig utgångspunkt. Alla spelar en betydelsefull roll för att verksamheten ska kunna skapa förutsättningar för ett bra möte med medborgaren och därför behöver även stödfunktioner, controllers, it-support, kommunikatörer med flera inkluderas och vara delaktiga i att möjliggöra det. Olika problem kräver olika kompetenser och ett nära samarbete mellan medarbetare med olika kunskaper ökar sannolikheten att lösa de problem som uppstår. Genom

att skapa en organisation och en arbetskultur som uppmuntrar samarbete och hjälpsamhet, ökar möjligheterna att lösa de problem som uppstår och att kunna se helheten.

Som vi beskrivit tidigare kan mer processorienterade arbetssätt vara ett sätt att arbeta mer med kunskapsutveckling. En viktig del i processorienterade arbetssätt är att utveckling och förbättring åstadkoms genom att testa förändrade arbetssätt i liten skala och sedan utvärdera, förfina, testa igen o.s.v. Uppföljning samt analys av vilka antaganden som nuvarande arbetssätt grundar sig på och vilka orsaker som ligger bakom olika problem, är också en viktig del. Ytterligare en aspekt som brukar betonas i teorier om lärande organisationer är att lärande sker i sociala sammanhang och genom sam-

skapande. Samskapande kan innebära att t.ex. vård- och omsorgs-

tjänster utvecklas tillsammans med dem som tjänsterna riktar sig till (se t.ex. Batalden m.fl. 2015).

Hur ska detta fungera i praktiken? Hur kan verksamheterna organiseras för att skapa dessa viktiga förutsättningar? Det börjar återigen med fokus på medborgaren. Som lyfts tidigare i betänkandet måste detta fokus prägla alla verksamheter. Arbetssätt och processer behöver organiseras med medborgaren i centrum och skapa förutsättningar för att mötet med denne ska bli så bra som möjligt. Det finns ingen färdig mall att utgå ifrån utan varje verksamhet behöver se över sina specifika behov och förutsättningar, och med hjälp av både medarbetare och medborgaren söka svaret i hur verksamheten kan utformas.

Forskningsresultaten från försöksverksamheterna har gett empiriskt stöd för det teoretiska ramverk som presenterats av Bringselius (2018).

Det behövs strukturer och utrymme inom verksamheten för att skapa kollegialt lärande. Genom regelbundna möten, forum att gemensamt diskutera och lära av varandra, seminarier, workshops eller andra möjliga arenor, kan medarbetare och chefer mötas och utbyta erfarenheter och lärdomar.

Det behövs mer forskningsbaserade kunskaper som har relevans för verksamheterna. Detta kan skapas genom bättre och närmare kontakter med lärosätena. Genom att samverka med lärosäten kan forskningsfrågor som är nära kopplade till verksamheternas behov i större utsträckning komma att beforskas. Detta kan skapas genom att bland att ge mer utrymme för medarbetare inom verksamheterna att gå forskarutbildning och forska på deltid.

Många av forskarna som följt försöksverksamheterna betonar även vikten av samverkan över professions-, disciplin- och verksam-

hetsgränser för att stärka tillit och bygga gemenskap bland medarbe-

tarna. Förutom att medarbetarna får ta del av varandras kunskaper och tillsammans kan utveckla nya kunskaper och insikter, ökar också chanserna att mötet med medborgaren blir bättre. Genom att bygga gemenskap bland medarbetarna kan även respekten och förståelsen för varandras olika roller och kunskaper stärkas.

Slutligen betonar många forskare i Försök Tillit vikten av att sätta

fokus på medborgaren och att i högre utsträckning än i dag försöka involvera medborgaren i mötet och tjänsteutvecklingen. Medborga-

ren kan som mottagare av välfärdstjänster bidra med andra perspektiv än medarbetarna som levererar tjänsten. Tillsammans med medarbetarnas kompetens kan detta perspektiv ge nya insikter och bidra till tjänsteutveckling.

Utifrån det empiriska underlaget som sammanfattats i detta kapitel har Tillitsdelegationen landat i nedanstående rekommendationer.

Delegationens rekommendationer:

Kommun- och landstingsledningarna bör: – Öka förutsättningar för kollegialt lärande, kan skapas inom

och utanför olika verksamhets- och professionsgränser. – Organisera för stärkt samverkan med lärosätena samt skapa

utrymme och förutsättningar för medarbetare att bedriva verksamhetsnära forskning. – Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verk-

samhetsområden och över professionsgränser. – Uppmuntra och skapa strukturer i verksamheten för att ta till-

vara brukarens, elevens, patientens synpunkter, erfarenheter och behov. – Säkerställa att de s.k. stödfunktionerna utgör en integrerad

del av verksamheterna samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte. – Säkerställ att chefer ges förutsättningar och utrymme att ut-

öva sitt yrke som chefer.

7.3.1. Öka förutsättningarna för kollegialt lärande

I takt med att samhället ständigt utvecklas och löpande möter nya utmaningar samtidigt som medborgarnas medvetenhet ökar och att de ställer allt högre krav på välfärdstjänster och deras tillgänglighet och kvalitet, behöver verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg vara dynamiska och ständigt följa med i och bidra till utveckling. Den tekniska utvecklingen skapar nya möjligheter och verksamheterna behöver löpande kunna ta del av dessa men också själva bidra till den utvecklingen. För att kunna möta dagens och framtidens utmaningar och kunna leverera välfärdstjänster av hög kvalitet behöver det finnas förutsättningar och utrymme för medarbetare i verksamheterna att ständigt utvecklas och lära av varandra.

Som vi har beskrivit i avsnitt 5.6 behöver kunskapsöverföringen förbättras. Emellertid behöver ny kunskap från andra verksamheter, forskning och liknande i större utsträckning än vad är fallet i dag kunna komma verksamheterna till del. Brist på tid och resurser är ett stort hinder i dag för att kunna genomföra det. Kommunledningar bör ge utrymme och skicka signaler om att gemensamt lärande och kunskapsutveckling är högt prioriterat, de bör också säkerställa förutsättningar för att genomföra detta.

Det är viktigt att kunskapsutvecklingen sker bl.a. utifrån beaktande av de behov som medarbetarna anser nödvändigt för att förbättra mötet med medborgaren. Medarbetarna står närmast medborgaren. Deras kunskaper är centrala utgångspunkter i utformandet av det kollegiala lärandet och kunskapsutvecklingen i verksamheterna. Mot den bakgrunden är det angeläget att utveckla strukturer och mötesplatser där kunskap och lärdomar kan utbytas mellan medarbetarna i det dagliga arbetet.

Ledningen behöver signalera att gemensamt lärande, utveckling och innovationer ska prioriteras i verksamheterna. Ledare på olika nivåer kan genom att själva aktivt delta i lärandet och kunskapsutvecklingen signalera vikten och betydelsen av att detta prioriteras i verksamheterna.

I de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen fått följa, finns goda exempel på hur detta kan tillämpas, vi ger flera lärande exempel i kapitel 5. Inom förskolan i Malmö stad påbörjades bland annat ett arbete med utvecklingsbesök med en ambition om att dels höja

kvaliteten i verksamheten men också att stärka det kollegiala lärandet. Hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun är ett annat viktigt lärande exempel.

Genom möjligheter för kollegialt lärande och en löpande kunskapsutveckling, skapas bättre förutsättningar för medborgarna att få mer anpassade och skräddarsydda behandlings- och undervisningsmetoder samt ett mer ändamålsenligt bemötande. Medarbetarna i sin tur kan genom stärkt kunskap känna tilltro till den egna förmågan och lita till sina egna bedömningar. Genom kunskapsutveckling och större utbyte av idéer och erfarenheter kan medarbetarnas verktygslådor av lärandeverktyg, behandlingsmetoder och bemötande breddas vilket medför att arbetet blir mer givande och stimulerande.

För att kunna bygga tillit inom verksamheter behöver det finnas tilltro till både den egna och till andras förmåga. I tillitsbygget spelar kunskap en central roll. Genom kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt och externt kan den professionella kunskapsbasen utvecklas och tilltron till den egna och andras förmåga stärkas.

Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar och

medarbetare inom kommunsektorn bör tillsammans skapa en överblick av verksamheten för att identifiera hur arenor för gemensamt, kollegialt lärande, kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser. Arbetet bör organiseras så att det finns både regelbundna och spontana tillfällen att diskutera problem samt överföra kunskap och erfarenheter för att därigenom lära av varandra. Att etablera sådana arbetsformer och en god lärande kultur förutsätter ett aktivt och närvarande ledarskaparbete.

7.3.2. Organisera för stärkt samverkan mellan lärosätena och verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg

För att skapa bättre förutsättningar för verksamhetsnära forskning som beskrevs under avsnitt 7.1.3 behöver även verksamheterna själva i högre utsträckning organiseras för att skapa strukturer för samarbete med lärosätena och forskningen. Verksamhetsledningarna inom hälso- och sjukvård, skola, omsorg behöver ta ett ökat ansvar för att skapa

möjligheter till samverkan mellan forskning och det praktiska arbetet i verksamheterna. Det finns i dag bland annat begränsade möjligheter för anställda inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att på deltid bedriva forskning som kan användas för kunskapsutveckling inom verksamheten. Det saknas också utrymme och tid för de yrkesverksamma i verksamheterna att bedriva forskning (se SOU 2018:19).

Detta utrymme och samverkan kan skapas på olika sätt. Ett exempel är den nya tjänsten universitetssjuksköterska som skapats på Karolinska universitetssjukhuset.

För att verksamhet och lärosäte ska kunna ha ett fruktbart utbyte behöver tillfällen för möten och relationsbyggen skapas av ledarskapet. Ett gott exempel på ett samarbete mellan en kommunal verksamhet och lärosäten, är äldreförvaltningen i Stockholms stads samarbete med högskolor och institut. Detta exempel och hur samarbetet organiserats beskrivs mer utförligt i avsnitt 5.6.3.

Hur arbetet ska organiseras och fördelas mellan olika arbetsuppgifter och hur mycket tid som kan avsättas för forskning, behöver ske utifrån varje verksamhets unika förutsättningar. Ökad tid för forskning kan riskera sämre tillgänglighet för medborgaren om medarbetaren ofta är frånvarande från sitt arbete. Det är därför viktigt med långsiktig planering och avvägningar så att forskningen inte sker på bekostnad av ett sämre möte med medborgaren. Men att inkludera forskningssamverkan i planeringen och se över hur verksamheten kan möjliggöra utrymme och bättre strukturer för samverkan med lärosäten, behöver bli en central fråga. I likhet med ”Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring” (SOU 2018:19) bedömer Tillitsdelegationen att verksamheterna inom ramen för medarbetares befintliga arbetsuppgifter på ett bättre sätt behöver möjliggöra och uppmuntra samverkan med lärosäten kring verksamhetsnära forskning.

Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar

inom kommunsektorn bör organisera för att stärka samverkan med lärosätena som bedriver forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg och skapa utrymme samt förutsättningar för medarbetare att bedriva verksamhetsnära forskning.

7.3.3. Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och över professionsgränser

Förvaltningschefer och verksamhetsledningar i kommuner och landsting bör skapa strukturer för samverkan över professionsgränser och verksamhetsområden. Hela styrkedjan, från förvaltningschef till medarbetarna som opererar närmast medborgarna, behöver involveras för att möjliggöra detta.

Samverkan över disciplin- och professionsgränserna behöver utökas och premieras. Genom att arbeta mer i team mellan berörda discipliner/professioner/verksamheter som utformas utifrån medborgaren i fokus, kan kunskap och erfarenheter utbytas och anpassas till medborgarens bästa. Arbetsprocesserna behöver bli mer flexibla för att kunna möta medborgarens behov. Risken att medborgaren faller mellan stolarna kan därmed minskas samtidigt som nya insikter och kunskaper kan utvecklas i de team som denne är i kontakt med.

Genom att samarbeta kring det ”runda bordet” där mötet med medborgaren står i centrum, kan nya kunskaper och idéer utvecklas. Detta kan ge mer anpassade och riktade insatser till medborgaren, som då har större chans att ta del av en behandling eller undervisningsmetod som ger önskat resultat. Medarbetarna kan utveckla sin egen kunskap genom att samarbeta med andra.

Några av försöksverksamheterna som Tillitsdelegationen följt har gett oss lärdomar om hur samverkan kan fungera i praktiken och generera nya kunskaper och insikter. Falu kommun, Skönsmon i Sundsvalls kommun och Alingsås kommun3 har visat på hur nya arbetsprocesser kan skapa bättre samverkan över verksamhets- och professionsgränser, se utförlig beskrivning av dessa i kapitel 5.

Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar ino

m kommunsektorn bör uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och över professionsgränser. Verksamheterna behöver bli mer flexibla för att kunna hantera både dagens och framtidens utmaningar.

3 Se tidigare not 11, s. 177.

7.3.4. Uppmuntra och skapa strukturer för att involvera brukaren, patienten, eleven i tjänsteutvecklingen

Verksamheterna bör prioritera och skapa strukturer för samskapande med medborgare för tjänsteutveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För att möjliggöra detta behöver det skapas strukturer i hela styrkedjan i verksamheterna.

Kraven från medborgare ökar på att välfärdstjänster av hög kvalitet ska kunna levereras samtidigt som både komplexiteten i tjänsterna och den totala efterfrågan ökar. Verksamheterna står inför stora utmaningar för att kunna leverera det som efterfrågas samtidigt som rekryteringsbehoven ser ut att bli svåra att täcka framöver om inget förändras. Vi behöver tänka i nya banor, ta del av varandras kunskaper och utveckla nya metoder för att kunna möta framtidens utmaningar. Medborgaren är den som i första ledet kan utvärdera och bidra med omedelbar respons på hur tjänsten upplevdes och skulle kunna utvecklas. Att kunna diversifiera och anpassa behandlingsmetoder och undervisningsmetoder efter olika individers förutsättningar och behov skulle kunna öka både nöjdheten och resultaten. Genom att ta tillvara på de upplevelser och reflektioner som medborgaren får i mötet kan även ny teknik och innovationer utvecklas. Med hjälp av ny teknik kan sedan medborgaren utföra och vara delaktig i behandlingen eller utbildningen, vilken också kan avlasta sjukvård, omsorg och skola som bland annat kan ge utrymme för stöd och service till medborgare med sammansatta behov.

Att rikta fokus mot brukaren, patienten, eleven finns också naturligt i den professionella etiken inom många av välfärdssektorns yrkesgrupper. Detta ger i sin tur kraft och mening åt de yrkesprofessionellas uppdrag att fokusera på medborgaren och mötet med denne (se Bringselius 2018). Om verksamheterna kan orientera sig mot medborgaren är det troligt att andra principer som helhetssyn, samverkan, delegering och öppenhet naturligt kommer följa i dess spår och tillit byggas. Genom försöksverksamheterna har det blivit tydligt att de verksamheter som lyckats rikta fokus mot medborgaren i kombination med andra principer, också kommit långt i att bygga en mer tillitsfull styrning och ledning.

I de tidigare beskrivna försöksverksamheterna i Falu kommun, Skönsmon och Alingsås kommun4 har det långsiktiga förändringsarbetet haft medborgaren i fokus och genom det flyttat fokus från stuprör och den egna yrkesgruppen. Alla försöksverksamheterna har i mer eller mindre utsträckning haft medborgarens fokus, men ”Bostad först” i Helsingborgs stad har involverat brukarna i tjänsteutvecklingen. Detta har resulterat i en mer anpassad och inkluderande socialtjänst.

Ökat fokus och inkluderande av brukare, patienter och elever ställer dock även ökade krav på kunskap om hur olika gruppers olika förmåga att delta ska hanteras. Det behöver finnas en diskussion och medvetenhet i verksamheterna kring brukarens, patientens, elevens rätt till likvärdig behandling för att inte riskera att gynna starka grupper på bekostnad av svagare grupper med mindre förmåga att kunna påverka. Diskussioner inom verksamheterna kring likvärdig behandling och bemötande blir än viktigare när medborgaren involveras i större utsträckning. Det är även viktigt att rättssäkerheten för medborgaren bibehålls.

Att involvera medborgaren ställer höga krav på tillitsfulla relationer. Det handlar i detta fall om att öka benägenheten att lita på både andra aktörer och på medborgaren. Tillit är i allra högsta grad en viktig del i att skapa värdefulla och utvecklande samarbeten som i slutändan kan komma medborgaren till gagn.

Delegationens rekommendation: Verksamhetsledningar inom

kommunsektorn bör uppmuntra och skapa strukturer i verksamheten för att ta tillvara brukarens, elevens, patientens synpunkter, erfarenheter och behov vid verksamhets- och tjänsteutveckling.

7.3.5. En samlad organisation som stödjer det goda mötet

För att välfärdens tjänster ska bli så bra som möjligt behöver hela styrkedjan, från högsta ledning, till stabsfunktioner, första linjens chefer och närbyråkrater ha ett gemensamt uppdrag att stödja mötet med medborgaren. För att kunna uppnå ett gemensamt uppdrag är Tillitsdelegationens slutsats att ett första steg är att välfärdssektorn

4 Se tidigare not 11, s 177.

måste sluta dela upp verksamheterna i kärnverksamhet och stödverk-

samhet. Denna uppdelning kan vara relevant vid strategisk översyn

kring planering och rekrytering men att organisera arbetet på detta sätt är inte ändamålsenligt om en verksamhet vill åstadkomma en tillitsbaserad styrning och ledning. Att organisera arbetet utifrån en kärnverksamhet och en stödverksamhet med separata uppdrag och placering skapar en distans mellan de olika delarna, vilket inte skapar de bästa förutsättningarna för samarbete eller möjligheten att nå gemensamma mål. För att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt behöver hela verksamheten agera utifrån en gemensam uppdragsbeskrivning och värdegrund med verksamhetens syfte och medborgaren i fokus. Alla delar ska bidra till men också uppleva att de är viktiga delar för uppdragets genomförande. Verksamheter som i högre grad är integrerade och involverade i verksamhetens uppdrag bidrar också mer ändamålsenligt till detta. De delar av verksamheten som inte bidrar bör få ett nytt uppdrag eller tas bort helt.

Alla delar av verksamheten bör organiseras utifrån ett fokus på verksamhetens gemensamma uppdrag. Medarbetare inom exempelvis HR, IT, kommunikation och lokalvård måste vara integrerade delar av verksamheten. Deras uppdrag påverkar medborgaren även om deras arbete inte alltid uppfattas av denne. Genom att avlasta och skapa förutsättningar för lärare, sjuksköterskor och socialsekreterare, kan högfungerande stödfunktioner värna mötet i välfärdssektorn. Om däremot detta uppdrag misslyckas, kommer medborgaren ofrånkomligen att drabbas negativt. Tillitsdelegationen bedömer att det oftast finns vinster med att integrera det som ofta benämns som

stödfunktionernas uppdrag och målbild med kärnuppdraget. Ett när-

mare samarbete och mer tydligt upparbetade kontaktvägar mellan s.k. stödfunktioner och kärnverksamhet skapar en ömsesidig förståelse för varandras uppdrag. Det finns behov av att utveckla och stärka denna ömsesidiga förståelse, och därigenom bygga tillit mellan stödfunktioner och kärnverksamhet, i många välfärdssektorer. Om samsyn och tillit saknas kan det orsaka administrativa tidstjuvar och ibland till och med inbördes konkurrens mellan s.k. stödverksamhet och kärnverksamhet om exempelvis resurser.

En s.k. stödverksamhet som ofta hamnar på armlängds avstånd från verksamhetens styrning är upphandling. Ungefär en femtedel av verksamheten som bedrivs inom välfärdssektorn utförs av andra

aktörer än de offentliga. Det gör att upphandling och relationen mellan offentliga beställare och privata utförare sätter viktiga ramar för hur en tillitsbaserad styrning och ledning kan fungera. Dagens upphandlingsform riskerar att skapa administrativa tidstjuvar och onödig detaljstyrning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det leder till minskat handlingsutrymme för medarbetarna och mindre anpassade tjänster för medborgarna. För att utveckla en mer tillitsfull upphandling bör kommuner och landsting i högre grad integrera upphandlingen i styrningen av verksamheterna. Upphandling av varor eller tjänster spelar en viktig roll för många verksamheter inom välfärdssektorn men ofta hamnar upphandlingen vid sidan av den konventionella styrkedjan. Detta behöver utvecklas för att skapa en upphandling som i högre grad bidrar till att skapa förutsättningar för mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Kommuner och landsting behöver också utveckla sin egna roll som beställare av tjänster genom att ha en kontinuerlig dialog med potentiella utförare men också att ha en tydlig intern process där medarbetare, chefer och medborgare kan ge input på hur väl den upphandlade tjänsten eller produktens fungerar. Kommuner och landsting bör i högre utsträckning utnyttja möjligheterna att använda sig av förlängningsklausuler och referenstagning för att säkerställa kvaliteten.

Den del av verksamheten som sköter datainsamling (exempelvis statistiker, controllers eller IT-tekniker) utgör också en viktig stödfunktion. Datainsamling kan ibland utgöra administrativa tidstjuvar som stjäl resurser från hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen. Men datainsamling är samtidigt en grundläggande förutsättning för en ändamålsenlig uppföljning, kvalificerad utvärdering och forskning. Det är med hjälp av data från verksamheterna som hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan utvecklas och förbättras, något som ligger i såväl medarbetare, medborgarens och samhällets intresse (se mer i avsnitt 7.1.3). När det gäller datainsamlingen kan tekniska innovationer som tillåter automatiserad datainsamling eller att uppgifter bara behöver registreras en gång innebära minskade administrativa tidstjuvar. Att minska dessa administrativa tidstjuvar bör vara en prioriterad fråga för verksamheterna inom välfärdssektorn.

I dag arbetar en del av personalen inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen med relativt sett enkla men tidskrävande arbetsuppgifter, samtidigt som det är brist på medarbetare som behövs till

de riktigt svåra uppgifterna. Även här kan innovationer inom automatisering spela en nyckelroll för att öka vad vi får ut av det humankapital som finns inom välfärdssektorn i dag. Algoritmer, program och robotar kan lösa många av dessa arbetsuppgifter som tar mycket tid från verksamheterna i dag. Här finns exempel från Trelleborgs kommun där viss handläggning av ekonomiskt bistånd har automatiserats. Vid våra Besök Tillit inom sjukvården har vi även fått flera exempel på hur medarbetare med hälso- och sjukvårdskompetens utför enklare administrativa uppgifter som inte kräver denna kompetens.

Tillitsdelegationen menar därför att administrativa arbetsuppgifter i huvudsak ska utföras av administratörer eller automatiserade program och att servicetjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i huvudsak ska utföras av medarbetare som anställs för detta. Medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör främst kunna ägna sig åt att skapa värde för medborgaren.

Delegationens rekommendationer: De s.k. stödfunktioner som

finns bör utgöra en integrerad del av verksamheterna samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte och uppdrag. Kommuner och landsting bör ha som inriktning att anställa administratörer alternativt automatisera administrativa arbetsuppgifter för att skapa tid och handlingsutrymme för medarbetarna inom välfärdssektorn att ägna sig åt kärnuppgifter. Datainsamling och handläggning av enklare ärenden bör automatiseras så långt detta är möjligt.

Stödfunktioner för chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg

För att ha utrymme att vara ledare krävs också att chefer får stöd. Därför bör organisationens stödfunktion som kommunikation, personal/HR, ekonomi och controllers- och, verksamhetstrateger fokusera på att både ta fram underlag och stöd för chefer. Det kan t.ex. handla om rekrytering, rehabilitering, teknisk support, lokalfrågor och dokumentation men också frågor som lokal- och fastighetsskötsel. Studier visar att en otydlig organisation genererar administrativa tidstjuvar. I sin tur bidrar dessa till att chefens tillfredsställelse med den egna prestationen minskar och att stressen

ökar. Det är upp till chefer och beslutsfattare på strategisk nivå att se till att resurs- och ansvarsfördelningen är rättvis och tydlig för alla parter, samt att alla chefer har lagom många underställda för att klara av sitt uppdrag. Överbelastning och fragmenterade arbetsdagar är vanligt förekommande bland cheferna inom den kommunsektorn. Fokus på administration och dokumentation förefaller ha ökat på bekostnad av chefernas möjligheter att engagera sig i långsiktig verksamhetsutveckling och när det gäller att vara närvarande för sina medarbetare.

Chefer inom socialt arbete, omsorg och utbildning ansvarar för de största personalgrupperna på svensk arbetsmarknad. Cheferna är också belastade med en lång rad uppgifter som ligger långt ifrån chefsuppdraget som en följd av otillräckliga stödstrukturer. Det finns dock goda exempel på motsatser. I Söderhamns kommun genomförs exempelvis en satsning på tillitsbaserat ledarskap med inslag av medarbetarskap inom äldreomsorgen. För att göra det möjligt har politikerna beslutat att det ska anställas fler enhetschefer, bland annat för att skapa utrymme för det man kallar dialogsamtal som är en del av det tillitsbaserade ledarskapet i kommunen.

Delegationens rekommendation: Chefer inom skola och

omsorg bör ges förutsättningar och utrymme att utöva sitt yrke som just chefer. Kommunledningar bör säkerställa att chefer ges ett tillräckligt stort administrativt stöd. Vidare bör chefer ges ansvar över ett rimligt antal medarbetare, så att förutsättningarna för det närvarande och coachande ledarskapet säkerställs.

7.4. En lärande tillsyn

Utgångspunkten i Tillitsdelegationens arbete med tillsyn har varit regeringens ambition att om möjligt utveckla tillsynen så att denna bidrar mer till verksamhetsutveckling (Dir. 2016:51). Tillitsdelegationen konstaterar att tillsyn och granskning, precis som andra mer kontrollerande styrmedel, behöver utformas med särskilt stor hänsyn till hur dessa styrsignaler tas emot. Det är viktigt inte minst givet den svenska förvaltningstraditionen som kan sägas bygga på samförstånd, kompromissvilja och hederlighet (SOU 2002:14). Hur tillsynen påverkar de granskades tillit till granskaren utgör här en viktig aspekt.

Den statliga tillsynen, så som den är utformad i dag, tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter, t.ex. genom att ge upphov till reflektioner kring arbetssätt och genom att sätta press på verksamheter att genomföra förändringar. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. Samtidigt skapar den även vissa oönskade effekter och kan ibland förstärka en kultur som inte är gynnsam för patienter, elever och brukare. Hur tillsynen påverkar de som granskas varierar också stort enligt forskningen. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur tillsynsmyndigheterna väljer att granska, utan också på egenskaper hos den verksamhet som granskas. Inspektörernas bakgrund, kompetens och bemötande har stor betydelse för utfallet, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas.

Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen kan bidra mer till utveckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar t.ex. slutsatsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare brukarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med ett snävare, juridiskt perspektiv. För att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad, behöver tillsynen där så är möjligt och lämpligt betona dialog, samskapande, hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhetsutveckling. För att gå i denna riktning, utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt Tillitsdelegationens mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad.

Baserat på dessa slutsatser föreslår vi nedan att regeringen förtydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till riksdagen. Vi bedömer att ett förtydligande från regeringens sida är tillräckligt och ser inte behov av att t.ex. ändra definitionerna av tillsyn i de sektorslagstiftningar som styr hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Därutöver lämnar vi förslag på två lagändringar avseende bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås.

Delegationens förslag:

Regeringen ska – förtydliga tillsynens inriktning inom hälso- och sjukvård,

omsorg och skola till Riksdagen. – lämna förslag på att den tvingande bestämmelsen om vites-

föreläggande i skollagen (2010:800) (26 kap. 27 §, andra stycket) tas bort. – lämna förslag på att patientsäkerhetslagens (2010:659) be-

stämmelse om tillsynens inriktning (7 kap. 3 §, andra stycket) tas bort.

7.4.1. Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad

Nuvarande generella inriktning på den statliga tillsynen slogs fast av regeringen i skrivelsen 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. I skrivelsen betonas tillsynens kontrollerande funktion, där konstaterande av avvikelser utifrån regelverket samt krav på rättelse utgör det främsta verktyget för att avhjälpa brister. Skrivelsen möjliggör genom undantag en något bredare tolkning inom t.ex. vården och omsorgen, men säkerställer inte en sådan. Delegationen föreslår mot bakgrund av de slutsatser vi drar om tillsyn att regeringen i en skrivelse till riksdagen förtydligar tillsynens syfte och inriktning på områdena hälso- och sjukvård, skola och omsorg, där nuvarande kontrollerande inriktning i stället utgör en av flera. Syftet är att förbättra tillsynens effektivitet och att utforma den på ett sätt som bidrar mer till utveckling. Skrivelsen bör betona kvalitativ granskning, dialog och samskapande samt situations- och verksamhetsanpassning.

En mer kvalitativ granskning ur ett bredare brukarperspektiv

Vid tillsyn av verksamheter som består av kvalitativa insatser till människor – såsom hälso- och sjukvård, skola och omsorg – behöver granskningen också vara tillräckligt kvalitativ och bred till sin natur för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare.

Med ett starkare brukarperspektiv i tillsynen kan den även bidra till att motverka den kultur av rädsla, överdokumentation och ”juridifiering” som många vittnar om. Hur tillsynen påverkar kulturen är en viktig aspekt, inte minst utifrån perspektivet tillitsbaserad styrning och ledning.

Att endast bedöma om en verksamhet bedrivs ”rätt eller fel” utifrån regelverkets krav utgör inte en ändamålsenlig inriktning på tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg generellt sett. Tillsynen av vården och omsorgen liksom kvalitetsgranskningen av skolan håller visserligen på att utvecklas i denna riktning redan i dag. Vi ser dock ett behov av ett förtydligande som rör samtliga dessa sektorer där vikten av mer kvalitativa inslag betonas. Med kvalitativ granskning avses inte en detaljerad bedömning av kvaliteten i verksamheterna, utan snarare en mer sammanvägd bedömning av för brukarna relevanta aspekter – även där dessa är svåra att mäta.

Det bör påpekas att vår uppfattning är att den statliga granskningen bör utvecklas i den riktning som beskrivits, oavsett om den utförs genom en förändrad tillsyn eller i form av utvecklad tillsyn och kvalitetsgranskning i kombination. Skolmyndighetsutredningens (SOU 2018:41) förslag om att kvalitetsgranskning bör försvinna till förmån för en mer kvalitativt inriktad tillsyn, är därför förenligt med de förslag som här framförs. Om kvalitetsgranskningen upphör, är det därför viktigt att tillsynen omfattar läroplanerna i bred bemärkelse inklusive mål och riktlinjer såsom Skolmyndighetsutredningen föreslagit.

Ökad dialog och samskapande

Ytterligare sätt för tillsynen att bidra mer till lärande och utveckling i granskade verksamheter är dels att öka inslagen av muntlig dialog på bekostnad av skriftlig och dels att förskjuta tyngdpunkten något från bedömningen och beslutet till övriga delar av tillsynsprocessen. Med tillsynsprocessen avses allt från val av fokus eller tema för granskning till en första kontakt med den tillsynade, genomförande av tillsynen och återföring till den tillsynade samt till en bredare krets. Medan själva bedömningen har en hämmande effekt på möjligheten att bidra till utveckling (se Malmö stads försöksverksamhet i 6.2.4) har dialog och interaktion en främjande effekt. Forskning om

lärande organisationer och förbättringskunskap brukar t.ex. betona att lärande uppstår i sociala sammanhang, genom produktiva interaktioner och samskapande (Andersson m.fl. 2018). Dialog och interaktion mellan inspektörer och de tillsynade upplevs också av många skapa större nytta än själva beslutet eller resultatet av granskningen (Andersson m.fl. 2018; Governo 2018).

Tillitsdelegationen bedömer att reformeringen av tillsynen de senaste decennierna har genererat en alltför försiktig hållning från tillsynsmyndigheternas sida, där inspektörer inte vågar dela med sig av sin kunskap av rädsla för att riskera oberoendet. Detta trots att såväl IVO som Skolinspektionen har i uppdrag att ge råd och vägledning till representanter för verksamheterna. Vi menar att tillsynsmyndigheterna kan öka inslagen av dialog utifrån goda exempel och kring t.ex. förändrade arbetssätt. En viss ökning av dessa inslag från nuvarande nivå skulle i vår mening fungera mer stödjande och utvecklingsfrämjande utan att äventyra oberoende.

Att öppna upp för en något mer konsultativ hållning från tillsynens sida betyder inte att tillsynsmyndigheten övertar ansvaret för utvecklingen av verksamheterna. Det är de kommunala och enskilda huvudmännen samt enskilda verksamheter som ansvarar för både kvaliteten och utvecklingen lokalt. Regeringen och tillsynsmyndigheterna behöver fortsatt vara tydliga på denna punkt. Tillsynen kan dock i större utsträckning stödja och stimulera utveckling (jämför skr. 1996/97:112 och prop. 2007/08:50 där denna åtskillnad betonas).

Att öka inslagen av dialog innebär inte heller ett övertagande av rent utvecklingsstödjande uppgifter som exempelvis Skolverket har, utan om att granska på ett sätt som inte hämmar utveckling och om att i samband med granskning använda inspektörernas erfarenhet och kompetens mer än i nuläget. Vi menar också att det faktum att staten ser behov av att ta ett särskilt stort ansvar för att stödja skolhuvudmännen (t.ex. genom Skolverkets satsning Samverkan för bästa skola) inte för den skull motiverar en alltför försiktig hållning från tillsynens sida, snarare tvärtom. Tillsynen och den stödjande verksamheten bör dock ha en nära samverkan för att undvika betydande överlappning.

Tillsynsmyndigheterna bör även uppmuntras att öka inslagen av samskapande med granskade verksamheter, t.ex. genom att inkludera de granskades egen kunskap i den inledande risk- och behovsanalysen. Här är det inte möjligt att gå lika långt som i de försöksverksamheter

som rör kommunala initiativ till granskning (se kapitel 6). Det främsta syftet är inte heller att införa inslag av frivillighet i den statliga tillsynen, utan att använda verksamheternas kunskap och erfarenhet för att öka träffsäkerheten och relevansen i granskningen. Det främjar samtidigt tilliten från den granskades sida till granskaren, vilket är viktigt för hur tillsynens resultat mottas.

En tillsyn som hanterar variationen hos granskade verksamheter

För att gå i den riktning som beskrivits ovan utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt delegationen bli mer situations- och verksamhetsanpassad. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. En mer situations- och verksamhetsanpassad statlig tillsyn innebär en större differentiering i metoder och arbetssätt. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera varia-

tionen hos verksamheterna – att bemöta olika verksamheter olika –

för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. Som konstaterades i kapitel 6 så behöver t.ex. undermåliga verksamheter med allvarliga brister en annan tillsyn än verksamheter med mindre brister. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling.

Att situations- och verksamhetsanpassa tillsynen mer innebär en större variation både i vad som granskas och hur det granskas. Det kan t.ex. ske genom att låta regionala riskanalyser få större genomslag i myndigheternas prioriteringar jämfört med IVO:s och Skolinspektionens nuvarande tillsyn. Ett annat sätt är att i tillsynen undersöka orsakerna till olika brister mer och låta dessa påverka vilka metoder som används och vilka åtgärder som vidtas. Ytterligare ett exempel är att verksamhetstillsyn kan varvas med tillsyn som tar sin utgångspunkt i systemfel, t.ex. grupper av brukare som ofta faller ”mellan stolarna” och orsaker såsom bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Dessa kan fångas upp t.ex. via anmälningsärenden och ligga till grund för en tillsyn som har potential att bidra mer till utveckling inte bara i en enskild verksamhet.