SOU 1996:113

En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering

SOU 1996:]13

Till Statsrådet Maj-Inger Klingvall

Med utgångspunkt från regeringens direktiv av den 15 april 1993 (Dir. 1993:44) och den 10 oktober 1993 (Dir. 1993:ll9) startade Sjuk- och arbetsskadeberedningen sitt arbete i november 1993. Genom regeringens beslut den 20 april 1995 erhöll beredningen nya direktiv (Dir. 1995:54). Beredningen ombildades därmed till en parlamentarisk kommitté, som antog namnet Sjuk- och arbetsskade- kommittén. Kommitténs uppgift har varit, att med utgångspunkt från en beskrivning och analys av nuvarande regler samt erfarenheter och problem, lämna förslag till utformning av försäkringsskyddet vid inkomstbortfall orsakat av kort och långvarig ohälsa. I uppdraget har ingått att föreslå hur rehabiliterande insatser skall organiseras och hur drivkrafterna för förebyggande insatser kan stärkas.

Kommittén presenterar i detta betänkande förslag till uppläggning av och innehåll i en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Vissa frågor rörande ersättning vid varaktigt nedsatt arbetsförmåga och anknytning till det reformerade pensionssystemet kräver ytterligare utredningsarbete. Enligt vad kommittén erfarit avser regeringen ta initiativ till att ett sådant kompletterande utredningsarbete påbörjas. Kommittén lägger således inte fram något slutligt och sammanhängande förslag till lagtext. Däremot redovisas i bilagedelen en skiss till hur en lag om en allmän sjukförsäkring skulle kunna utformas. Enligt kommittén bör ett större lagtekniskt utredningsarbete påbörjas. Mot bakgrund av såväl kommitténs förslag som reformeringen av ålderspensionssystemet finns behov av en översyn av lagen om allmän försäkring.

Kommittén tar i betänkandet också upp frågor och lämnar förslag rörande försäkringskassornas samverkan med yrkesinspektion, arbetsförmedling, socialtjänst samt hälso- och sjukvården. Vidare redovisas förslag om arbetsskadesjukpenning vid olycksfall och statens möjligheter att sätta ramar för kompletterande försäkrings- skydd samt principförslag om att höja basbeloppstaket avseende förmåner från 7,5 till 10,0 basbelopp. Betänkandet behandlar också frågor om ekonomisk redovisning samt kostnadsutveckling och

SOU 1996:113

finansiering. Under finansieringsavsnittet redovisar kommittén ett principförslag om att ta bort taket på 7,5 basbelopp vad gäller den allmänna egenavgiften. Slutligen redovisar kommittén sin syn av- seende styrnings- och ledningsfrågor samt krav' på administrationen.

Kommitténs ambition har varit att skapa en försäkring som ger människor ekonomisk trygghet och som innehåller tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder samt stödjer det förebyggande arbetet. Mål- sättningen skall vara att försäkringen medverkar till att förhindra att sjukdom och skador uppstår liksom att aktivt verka för att arbetsför- mågan kan återupprättas för dem som blivit sjuka eller skadade. Därmed bör enligt kommitténs uppfattning arbetslinjen kunna hävdas och förstärkas. Kommittén förutsätter härvid, vilket också framfördes i delbetänkandet SOU 1995:149, att arbetslinjen inom arbetsmarknadspolitiken gäller och att tillräckliga arbetsmarknads- politiska åtgärder vidtas för att arbetslinjen skall få genomslag för alla som bedöms ha förmåga att försörja sig själv genom förvärvsar- bete.

Kommittén betonar vikten av att anlägga en helhetssyn på den enskilde och hans/hennes behov. För att nå detta mål är det nödvän- digt att sjukförsäkringen nära samspelar med andra ersättningssys- tem såsom sjuklön, arbetsskadersättning, arbetslöshetsersättning och socialbidrag. Detta kräver i sin tur en effektiv samverkan och samordnade insatser från försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsför- medling, socialtjänst m.f1. aktörer. Enligt kommitténs uppfattning är det ur strategisk synvinkel därför viktigt att utökade möjligheter skapas för att omvandla resurser för passiva ersättningar till aktiva åtgärder med syftet att förebygga och rehabilitera samt att den finansiella samverkan mellan försäkringskassorna och andra aktörer kan stärkas. Kommittén lägger också förslag om finansiell samver- kan samt möjligheter för försäkringskassorna att finansiera aktiva insatser.

Det förslag till uppläggning av och innehåll i en ny och allmän sjukförsäkring, som kommittén lägger fram, kommer att ställa högre krav på försäkringsadministrationen liksom på individ, arbetsgivare och andra aktörer. Den samlade kompetensen avseende arbetslivsin- riktad rehabilitering måste stärkas. Försäkringskassornas samord- ningsroll kräver en kompetenshöjning så att ett mer professionellt arbetssätt kan utvecklas. Kommittén anser att statsmakterna och berörda myndigheter och organisationer snarast skall vidta åtgärder för att höja kompetens, effektivitet och status vad gäller arbetslivsin- riktad rehabilitering. Kommittén betonar vikten av att försäk-

SOU1996:113

ringskassornas verksamhet i avsevärt högre utsträckning än för närvarande skall präglas av mål- och resultatstyrning. Utvecklingen inom socialförsäkringsområdet har under 1980- och 1990-talen inneburit att de förtroendevalda fått ett allt starkare inflytande över såväl verksamhetens styrning och ledning som i beslut i enskilda försäkringsärenden med starka inslag av skälighetsbedömningar. En aktiv försäkring med starkt decentraliserad ärendehandläggning och präglad av mål- och resultatstyrning kräver ett starkt förtroendeman- nainflytande. Enligt kommitténs uppfattning måste därför ytterligare åtgärder vidtas för att stärka de förtroendevaldas roll och ansvar. Kommittén föreslår därför att försäkringskassor med mer fristående ställning skapas. Detta skulle enligt kommitténs mening ge möjlig- het att skapa en tydligare mål- och resultatstyrning, ökat förtroende- mannainflytande samt bidra till en ytterligare effektivisering av verksamheten.

Kommitténs ordförande har varit direktören Lars—Gunnar Albåge. Ledamöter har varit ombudsmannen Monika Bäckman (s), riksdags- ledamoten Andreas Carlgren (c) (t.o.m.95-12-31), sekreteraren Berit Danielsson (c) (fr.o.m 96-01-01), riksdagsledamoten Sigge Godin (fp), f.d. riksdagsledamoten Nils-Olof Gustafsson (5), läkarsekreteraren Mona Jönsson (mp), politiske sekreteraren Owe Larsson (v), f.d. riksdagsledamoten Pontus Wiklund (kds), riksdagsledamoten Liselotte Wågö (m), riksdagsledamoten Conny Öhman (s) och f.d. riksdagsleda- moten Lena Öhrsvik (s).

Sakkunniga har varit kanslirådet Stefan Ackerby, Socialdepartementet (t.o.m. 95-11-05), förbundsordföranden Arne Borg, Handikappförbundens Samarbetsorgan, sekreteraren Lage Carlsson, Svenska Kommunförbundet, ombudsmannen Paul Carlsson, Landsorganisationen (fr.o.m.96-04—12), bitr. direktören Alf Eckerhall, Svenska Arbetsgivareföreningen, departementsrå- det Ingemar Eriksson, Finansdepartementet (t.o.m. 96-06-24), enhetschefen Börje Grahn, Landsorganisationen (t.o.m. 96-04-1 1), överdirektören Gustav Jönsson, Riksförsäkringsverket, jur. kand. Jens Karlsson, Företagamas Riksorganisation, kanslirådet Inga-Britt Lagerlöf, Arbetsmarknadsdeparte- mentet, försäkringskassedirektören Solveig Lindblom, Försäkringskasseför— bundet (fr.o.m. 96—04-12), departementsrådet Eva Lindström, Finans- departementet (t.o.m. 95-12-31), kanslidirektören Anders Lönnberg, Sveriges Akademikers Centralorganisation, enhetschefen Jan-Erik Nyberg, Tjänstemännens Centralorganisation (fr.o.m. 96-02-01), departementssek- reteraren Kristina Olofsson, Finansdepartementet (t.o.m. 96-06-19), sakkun- nige Joakim Palme, Socialdepartementet (t.o.m. 96-04-1 l), kammarrätt- sassessom Thomas Rolén, Justitiedepartementet, dåvarande förbunds-

SOU 1996:113

ordföranden Björn Rosengren, Tjänstemännens Centralorganisation (t.o.m. 96—01-31), chefsekonomen Nils Henrik Schager, Arbetsgivar- verket, dåvarande förbundsdirektören Hans Svensson, Försäkrings- kasseförbundet (t.o.m. 96-04-11), direktören Carl-Henrik Söderström, Försäkringsförbundet, departementssekreteraren Per Tillander, Social- departementet (fr.o.m. 95-1 1-06) och direktören Ulf Wetterberg, Lands- tingsförbundet.

Experter har varit docenten Jan-Erik Gröjer, Stockholms universitet och överläkaren Margareta Ekman, Ami Örebro län.

Kommitténs huvudsekreterare har varit försäkringskassedirektören Jan-Åke Brorsson. Sekreterare har varit avdelningschefen Lars Baltzari, hovrättsassessom Peder Bjursten (fr.o.m. 95-06-01 t.o.m. 96-03-31), avdelningschefen Ulf Gabrielii (fr.o.m. 95-08-01), kammarrättsasses- som Arne Johansson (fr.o.m. 96-04-15), ombudsmannen Charlotta Krafft (t.o.m. 95-06-30), föredragande Karin Laan (fr.o.m. 95-06-01 t.o.m. 96-02-29), hovrättsassessom Karin Mårtensson (fr.o.m 95-07—01), f.d. länsdirektören Erik Olsson (fr.o.m. 95-07—01) och avdelningschefen Kajsa Wikström (fr.o.m. 95-06-15 t.o.m. 96—01-31)

I utformningen av kapitel 17 om ekonomisk redvisning har enhets- chefen Jan Andersson och sektionschefen Ingemar Hämeskog, Riksförsäkringsverket medverkat. Vidare har docenten vid Stockholms universitet Ann-Charlotte Ståhlberg tillsammans med sekretariatet utformat kapitel 20 om kommitténs förslag ur perspektivet kvinna och man. Slutligen har försäkringsöverläkaren vid Försäkringskassan i Västmanland Britt Arrelöv biträtt sekretariatet i utformningen av kapitel 8 om samverkan med hälso- och sjukvården.

Reservationer har lämnats av ledamöterna Albåge, Danielsson, Godin, Jönsson, Larsson, Wiklund och Wågö. Särskilda yttranden har lämnats av sakkunniga Borg, L. Carlsson, P. Carlsson, Eckerhall, J. Karlsson, Lönnberg Nyberg, Schager, Söderström och Wetterberg.

Kommittén överlämnar härmed sitt slutbetänkande (SOU 199611 13) En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Till betänkandet fogas genom en bilagedel fyra rapporter samt en skiss till lag om en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilite- ring.

SOU 19961113

Stockholm i juni 1996

Lars-Gunnar Albåge

Monika Bäckman Owe Larsson Berit Danielsson Pontus Wiklund Sigge Godin Liselotte Wågö Nils-Olof Gustafsson Conny Öhman Mona Jönsson Lena Öhrsvik

/ Jan-Åke Brorsson

.. »

| +] i | , , ”'.—'.' : -' H .— I: J- 1.11. !=, * ..ll'j ' - F 31 # I " | ,I | || ill-_l-l'ti'; ” _ .” T.,, ___ _— '|- " =_ .' . ! -'-. ' ;;;I ” .,' 1. d'" "_ .-_J' ” '. .* - ." i. : - ._ s .' ' '.' H” I ” ” FI'—| ' 1 .i. ':',. f,, Lu"..— _ - .I * ' . : .,". gl. _ ill” ' ” -.'_| 'l'l: ' | :lrl*'ll'llI-I1'mlhp1éll _. . _" '-"'-.' . '.'”:ri' | _|”.- 'i l..? _ J .. ' "| U

,, .... , "ii-"ät” * f.l '. . - .,, -l 1; -_.| '._.-

SOU 1996:113

0 Innehall Förkortningar ............................... 23 Sammanfattning ............................... 27 F örfattningsförslag ............................. 3 7 Inledning ............................... 71 1.1 Kommitténs direktiv ...................... 71 Utredningsarbetet ........................ 73 2 Bakgrund ............................... 75 3 Internationell utblick ...................... 81 3.1 Inledning ............................... 81 3.2 Socialpolitiska mål ....................... 82 3.3 Olika principer bakom rätten till förmån ....... 82 3.4 Fyra grundläggande socialpolitiska modeller . . . 83 3.5 Jämförelse mellan några västeuropeiska länder . 85 3.5.1 Sjukpenningförsäkring ............. 85 3.5.2 Förtidspension ................... 86 3.5.3 Arbetsskadeförsäkring ............. 87 4 Förutsättningar i framtiden ................. 89 4.1 Näringsliv och offentlig förvaltning .......... 89 4.2 Arbetsmarknaden ......................... 91 4.2.1 Antalet arbetade timmar ............ 92 4.2.2 Fasta och tillfälliga jobb ............ 93 4.2.3 Arbetslösheten ................... 95 4.3 Samhällsekonomin ....................... 95 4.3.1 Basalternativet ................... 96 4.3.2 Högtillväxtalternativet ............. 97 4.4 Intemationaliseringen ..................... 97 4.5 Hälsoutvecklingen ........................ 98

10 Innehåll SOU 1996:1 13

5 Omfattning, syfte och mål .................. 99 5.1 Omfattning och syfte ...................... 99 5.2 Rättvisa och effektivitet .................... 100 5.3 Ömsesidigt förtroende ..................... 101 5.4 Helhetssyn, närhet, rättssäkerhet och andra vägledande principer ...................... 102 5.5 Kommitténs överväganden och förslag ........ 103 6 Förebyggande insatser och rehabilitering ..... 105 6.1 Direktiven .............................. 107 6.2 Bakgrund ............................... 107 6.3 Nuvarande regler ......................... 110 6.3.1 Arbetsmiljölagen ................. 110 6.3.2 Lagen om Allmän Försäkring (AFL) . . 112 6.3.3 Lagen om Sjuklön m.m. ............ 113 6.3.4 Definitioner ..................... 1 15 6.4 Erfarenheter och problem .................. 120 6.4.1 Arbetsgivarens ansvar ............. 120 6.4.2 Vissa arbetsrättsliga aspekter ........ 12] 6.4.3 Betydelsen av ett personalekonomiskt . synsätt .......................... 123 6.4.4 Företagens skilda förutsättningar ..... 124 6.4.5 Behovet av gemensamma mål ....... 124 6.4.6 Förebyggande insatser i arbetsmiljön . 125 6.4.7 Arbetslösa sjukskrivna ............. 126 6.4.8 Samverkan mellan försäkringskassa och yrkesinspektion ............... 127 6.4.9 Individens ansvar ................. 129 6.4. 10 Samhällets behov av information inom ohälsoområdet ................... 130 6.4.1 1 Företagshälsovården — en viktig stödfunktion .................... 134 6.5 Slutsatser ............................... 136 6.6 Kommitténs överväganden och förslag ........ 138 6.6.1 Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar ................... 139 6.6.1.1 Åtgärder inom 4 veckor ............ 139 66.12 Åtgärder efter 4 veckor ............ 144 66.13 Arbetsgivarens kostnadsansvar ...... 145 6.6.2 Försäkringskassans roll och ansvar . . . 153 6.6.2.1 Rehabiliteringsutredningar .......... 154

SOU 1996:113

7.2

7.3

6.622 6.623 6.6.3

6.6.4 6.6.5

Ekonomiska stirnulanser ........... 155 Ett personalekonomiskt synsätt ...... 159 Samspelet mellan arbetsmiljölagen och lagen om en allmän sjukförsäkring . . . 161 Arbetslösa sjukskrivna ............. 163 Individens rättigheter och skyldigheter 164

6.6.5.1 Kostnadsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering .................... 166 6.6.6 Information om kort sjukfrånvaro och arbetsskador ..................... 169 6.661 Överväganden och förslag .......... 175 Samordnad rehabilitering för utsatta grupper . . I 77 Stöd till utsatta grupper .................... 178 7.1.1 Direktiven ........ i ............... 178 7.1.2 Nuvarande roll och ansvarsfördelning . 179 7.1.3 Grupper av individer med behov av särskilt stöd ..................... 183 7.1.4 Behovet av samordning ............ 193 7.141 Samverkan mellan försäkringskassa, Af/Ami och socialtjänsten .......... 195 Samordnad rehabilitering .................. 197 7.2.1 Utgångspunkter .................. 197 7.2.2 Konsekvenser av en renodling av försäkringssystemen ............... 199 Kommitténs överväganden och förslag ........ 201 7.3.1 Målgrupper ...................... 202 7.3.2 Mål för verksamheten ............. 203 7.3.3 Lokal samverkan ................. 203 7.3.4 Ny ersättningsform ................ 206 7.3.5 Behov av kompetens och åtgärder . . . . 206 7.3 .5.1 Kompetens ...................... 206 7.352 Professionella rehabiliterings- organisationer .................... 208 7.353 Åtgärder ........................ 210 7.3.6 Möjligheterna att lägga samman ekonomiska resurser ............... 21 1 7.361 Kommunen ...................... 211 7.3 .6.2 F örsäkringskassan ................ 212 7.3 .6.3 Arbetsförmedlingen ............... 213

Innehåll 11

12 Innehåll SOU 1996:] 13

7.3.7 Lokala avtal om den finansiella

samordningen .................... 213 7.3.8 Sekretessregler ................... 216 7.381 Socialtjänsten .................... 216 73.552 Socialförsäkringen ................ 216 7.383 Arbetsförmedlingen ............... 217 7.3.8.4 Lämna ut sekretessbelagda uppgifter till andra myndigheter ............. 217 7.385 Överföring av sekretess ............ 218 7.3 .8.6 Överväganden ................... 218 7.3.9 Samverkan med sjukvården ......... 219 7.4 Uppföljning och utvärdering ................ 220 7.4.1 Genomförande ................... 221 8 Samverkan med hälso- och sjukvården ........ 223 8.1 Inledning ............................... 223 8.2 Bakgrund ............................... 224 8.3 Viss statistik ............................ 226 8.4 Samverkansfrågor ........................ 230 8.4.1 Former för organisatorisk samverkan . 230 8.4.2 Former för finansiell samverkan ..... 231 8.4.2.1 Översiktlig beskrivning av modellerna 232 84.22 Modellemas finansiering m.m. ...... 232 8.423 Modellemas styrning .............. 233 8.4.2.4 Modellemas krav på organisation . . . . 234 8.5 Företagshälsovården ...................... 234 8.6 Riksförsäkringsverkets sjukhus .............. 235 8.7 Erfarenheter och problem .................. 236 8.7.1 Sjukvårdens arbetssätt m.m. ........ 236 8.7.2 Samverkansfrågor ................ 238 8.7.2.l Organisatorisk samverkan .......... 238 8.722 Finansiell samverkan .............. 239 8.7.3 F öretagshälsovården ............... 243 8.7.4 Riksförsäkringsverkets sjukhus ...... 244 8.7.5 Mål, prioriteringar m.m. inom hälso- och sjukvården ................... 245 8.7.6 Försäkringen och läkarna — en jämförelse med några andra länder . . . 248 8761 Sverige ......................... 248 87.62 Tyskland ........................ 249 87.63 Holland ......................... 250

SOU 1996:113

8.8

9.1 9.2

10

10.1 10.2

Kommitténs överväganden och förslag ........ 250 8.8.1 Sjukvårdens arbetssätt m.m. ........ 250 8.811 Förebygga sjukdom och arbetsförmåga 251 8.812 Bedömningar och utlåtanden ........ 253 8.813 Medicinsk behandling och

rehabilitering .................... 257 8.8. 1.4 Medverkan vid arbetslivsinriktad

rehabilitering .................... 258 8.815 Forskning och utveckling ........... 258 8.816 Läkarrollen ...................... 258 8.8.2 Samverkansfrågor ................ 260 8.8.2.1 Organisatorisk samverkan .......... 260 8.822 Finansiell samverkan .............. 262 8.823 Intyg och utlåtanden ............... 266 8.8.3 Företagshälsovården ............... 267 8.8.4 Riksförsäkringsverkets sjukhus ...... 268 8.9 Avslutande kommentarer ........... 269 Kriterier för rätt till ersättning .............. 271 Tidigare förslag .......................... 271 Hel arbetsoförmåga ....................... 271 9.2.1 Bakgrund ....................... 271 9.2.2 Erfarenheter och problem ........... 272

9.2.3 Kommitténs överväganden och förslag 274

Beräkning av inkomstunderlag i kort och medellångt perspektiv ..................... 277 Direktiven .............................. 279 Beräkning av inkomstunderlag vid korta och medellånga sjukfall ....................... 280 10.2.1 Allmänt ......................... 280 10.2.2 Problem med dagens system ........ 281 10.2.3 Historisk inkomst; inledning ........ 282 10.2.4 Hur mycket skiljer mellan aktuell och

historisk inkomst ................. 283 10.2.5 Allmänna utgångspunkter för en

modell med historisk inkomst ....... 286 10.2.6 Exempel med kommentarer ......... 289

10.2.7 Vilket inkomstbegrepp skall utgöra jämförelseunderlag ................ 295

Innehåll 13

14 Innehåll

10.3

10.4

10.5 10.6

10.7

11 11.1 11.2

11.3 11.4

SOU 1996:113

10.2.8 Kvarvarande problem och tänkbara

lösningar ........................ 297 10.2.9 Ytterligare exempel (särregler) med

kommentarer .................... 298 10.2.10 Administrativa frågor .............. 300 10.2.11 Hur många försäkrade berörs av

sänkning respektive särregler ........ 301 10.2.12 Hur stora blir utgiftsminskningarna om

historisk inkomst beaktas ........... 303 10.2.13 För och nackdelar med historisk

inkomst ......................... 305 10.2. 14 Slutsats — aktuell inkomst .......... 306 Egenföretagares sjukpenning ............... 308 10.3.1 Vad menas med en egenföretagare . . . 308 10.3.2 Nuvarande beräkningsregler ........ 309 10.3.3 Tidigare utredningsförslag .......... 311 Förslag om egenföretagare ................. 313 10.4.1 Allmänt ......................... 313 10.4.2 Aktuell inkomst .................. 315 10.4.3 Jämförelseinkomst ................ 316 10.4.4 Särregler vid uppbyggnadsskede och

ändrade förvärvsförhållanden ....... 317 10.4.5 Stor skuldbelastning ............... 319 10.4.6 Kostnadsberäknin gar .............. 321 Minimigränsen ........................... 321 Barnlediga .............................. 323 10.6.1 SGI—skydd vid barnledighet ......... 323 10.6.2 Beräkning av föräldrapenning ....... 324 10.6.3 Lagstadgad föräldraledighet ......... 324 10.6.4 Förlängt efterskydd vid barnledighet . . 325 Fackliga stipendier vid studier .............. 326 Månadsersa'ttning ........................ 329 Direktiven .............................. 329 Nuvarande regler ......................... 330 1121 Inledning ....................... 330 11.2.2 Ersättningsbelopp 1996 ............ 333 Erfarenheter och problem .................. 334 Andra utredningar och rapporter ............. 337 11.4.1 Pensionsarbetsgruppen (PAG) ....... 337

SOU 1996:113

11.4.2 BSO-rapporten, En social försäkring

(DS 1994z8) ..................... 342 1 1.4.3 Riksförsäkringsverkets

effektivitetsrevision i juni 1995 ...... 342

11.5 Kommitténs överväganden och förslag ........ 344 1 1.5.1 Månadsersättning — uppläggning och

innehåll ......................... 344 11.5.1.l Inledning ....................... 344 11.5.1.2 En aktiv försäkring och administration 345 11.513 Beräkning av inkomstunderlag ...... 346 11.514 Övergång till månadsersättning ...... 353 11.5.1.5 Ansökan om månadsersättning ...... 355 11.516 Fortsatt rätt till månadsersättning . . . . 356 11.517 Medverkan av förtroendevalda ...... 361 11.518 Kompensationsnivå ............... 361 11.519 Garantinivå ...................... 363 115110 Lägsta ålder för rätt till

månadsersättning ................. 363 11.5.2 Ekonomiska effekter för individ och

försäkring ....................... 368 1 1.5.3 Regler för skydd för migrerande

arbetstagare ..................... 374 1 1.5.3.1 Nuvarande svenska regler för

inkomstrelaterad pension ........... 374 11.532 Olika länders regelsystem .......... 375 11.533 EG-rättsliga aspekter .............. 376 11.5.3.4 Några av EG-rättens inverkningar på

månadsersättningen ............... 378 1 15.35 Något om försäkrings- och

bosättningsperioder ............... 381 11.5.3.6 Slutsatser ....................... 382

1 1.5.4 Behov av ytterligare utredningsinsatser 385

12 Arbete som ett medel i rehabiliteringen ....... 38 7 12.1 Inledning ............................... 387 12.2 Vilka försäkrade har rätt till förtidspension . . . . 388 12.2.1 Kriterier för rätt till förtidspension

enligt dagens regler . . . . . . . . . ; ..... 388

12.2.2 Kommitténs förslag till kriterier för rätt till månadsersättning .............. 390

Innehåll 15

16 Innehåll SOU 1996:1 13

12.3 Vilka möjligheter ger dagens regler att i rehabiliterande syfte pröva ett arbete ......... 391 12.3.1 Återgång i arbete med inkomst ...... 391 12.3.2 Återgång i arbete utan inkomst ...... 393 12.3.3 Möjligheten till s.k. vilande

förtidspension ................... 393 12.3.4 Hur informeras de försäkrade om

möjligheten att arbeta .............. 394 12341 Information i samband med beslut . . . . 394 12.342 Förnyad utredning av arbetsförmågan . 395 12.3.5 Några erfarenheter beträffande

försäkrade med hel förtidspension . . . . 396 12.3.5.1 RFV:s studie ..................... 396 12.352 En studie vid försäkringskassan i

Stockholm ...................... 397 12.353 Förtidspension efter ansökan eller efter

utbyte från sjukpenning ............ 399 12.3.6 Vilka åtgärder kan vidtas ........... 400 12.361 Möjligheten att pröva arbete med lön . 401 12.362 Möjligheten att pröva arbete utan lön . 403 12.363 Vilande månadsersättning .......... 404 12.3.6.4 Behov av information .............. 405 12.3.7 Något om särskilda grupper ......... 405 1237] Ansökan och anmälan ............. 406 12.3.7.2 Fribelopp ....................... 407 12.373 Vad bör avräknas ................. 408 13 Försäkring vid arbetsskada ................. 41 1 13.1 Direktiven .............................. 411 13.2 Motiv till ett försäkringsskydd vid arbetsskada . 412 13.3 Historik ............................... 414 13.4 Nuvarande försäkringsskydd ................ 416 13.4.1 Lagen om arbetsskadeförsäkring ..... 416 13.4.2 Kollektivavtalat skydd vid arbetsskada 420 13.5 Utvecklingen inom LAF ................... 422 13.5.1 Anmälda skador .................. 422 13.5.2 Praxisutvecklingen ................ 424 13.6 Arbetsskadefonden ....................... 428 13.7 Frågan om en privatisering ................. 430 13.7.1 Allmänna utgångspunkter .......... 430 13.7.2 Sekundär försäkring ............... 431

SOU 1996:113

Innehåll 17

13.8

13.9

13.10

13.7.3 Begreppet arbetsskada ............. 431 13.7.4 Ersättningsregler ................. 433 13.7.5 Premier ......................... 434 13.7.6 Finansieringen av äldre skador ...... 435 13.7.7 Övergångsbestämmelser ........... 436 13.7.8 Transaktionskostnader ............. 437 13.7.9 Skadeinforrnation ................. 437 13.7.10 Slutsats ......................... 438 Färdolycksfallens ställning i en arbetsskadeförsäkring ..................... 438 Förbättrad ersättning vid skada till följd av olycksfall i arbetet ........................ 442 13.9.1 Något kring begreppet "olycksfall" . . . 443 13.9.2 Något kring begreppet "i arbete" ..... 445 13.9.3 Möjligheterna att förbättra

försäkringsskyddet ................ 446 13.9.3.1 Vilka möjligheter kan stå till buds . . . . 446 13.932 Begreppet olycksfall avgränsas ...... 446 13.9.4 Omfattning och kostnader .......... 448 13.941 Hur många skador skulle komma att

omfattas ........................ 448 13.942 Beräkning av kostnader ............ 449 13.943 Sjukpenningunderlag .............. 452 13.944 Kostnader för sjukvård ............. 453 13.9.4.5 Övergångsbestämmelser ........... 453 13.9.5 F örslagets inverkan på

arbetsskadefonden ................ 454 Ersättning under rehabilitering samt rätten till livränta ............................... 456 13.101 Inledning ....................... 456 13.102 Ersättning under rehabilitering ...... 458 13.10.2.1 Ett ekonomiskt invaliditetsbegrepp

ställer särskilda krav .............. 458

13.10.2.2 Nuvarande tillämpning samt effekter av kommitténs förslag om rätt till ersättning enligt AFL .............. 459 13.10.2.3 Kommitténs överväganden beträffande rätten till ersättning under rehabilite- ring vid arbetsskada ............... 459

18 Innehåll

13.11

14 14.1 14.2 14.3

SOU 1996:113

13.10.2.4 Kommitténs förslag beträffande rätten till ersättning under rehabilitering vid

arbetsskada ...................... 462 13.10.2.5 Effekter av kommitténs förslag ifråga

om ersättning under rehabilitering . . . . 463 13.103 Rätten till livränta ................ 464 13.10.3.1 När inträder rätt till livränta ........ 464 13.10.3.2 Dagens tillämpning ............... 465 13.10.3.3 Kommitténs överväganden ifråga om

rätten till livränta ................. 466 13.10.3.4 Kommitténs förslag ifråga om rätten

till livränta ...................... 468 13.10.3.5 Effekter av kommitténs förslag ...... 468 Avslutande kommentarer .................. 469 13.11.1 Arbetssjukdomar ................. 469 13.112 Kompensationsnivån .............. 471 13.113 En tilläggsförsäkring med ansvar för

arbetsmarknadens parter ........... 472 Ramar för annat försäkringsskydd ........... 473 Några inledande förutsättningar ............. 473 Kraven på rättvisa och effektivitet ........... 476 Kompletterande ersättningar ................ 477

14.3.] Något om det kompletterande skyddet genom kollektivavtal för inkomst-

bortfall vid sjukdom ............... 477 14.311 Privatanställda arbetare — avtalsgruppsjukförsäkring (AGS) . . . . 478 14.3.1.2 Privatanställda tjänstemän — sjuklön

enligt avtal samt ITP- sjukpension . . . . 479 14.3.1.3 Statsanställda — sjuklön enligt avtal

samt sjukpension enligt PA-91 ...... 480 14.314 Kommunalt och landstingskommunalt

anställda — sjuklön enligt avtal, AGS-KL samt PA—KL ............. 481 14.3.2 Kompletterande skydd genom privat

försäkring ...................... 48 1 14.3.2.1 Gruppsjukförsäkring .............. 482 14.322 Individuell sjukförsäkring .......... 486 14.3.2.3 Sjukförsäkring som betalas av arbetsgivaren .................... 488

SOU 1996:113

l4.3.2.4 Förtidskapital i grupplivförsäkring . . . 488 14.3.2.5 Olycksfallsförsäkring .............. 490 14.326 Premiebefrielseförsäkring .......... 490 14.327 Några antalsuppgifter om privat sjukförsäkring .................... 491 14.4 Dagens "ramar" i lagen om allmän försäkring och lagen om sjuklön .............. 492 14.4.1 Något om bakgrunden till minskningsregeln i AFL ............ 492 14.4.2 Minskningsregeln i 3 kap. 4 a 5 AFL . . 493 14.4.3 Begränsningar för kompensationsnivåer i lagen om sjuklön ................ 494 14.5 Ramar inom privat sjukförsäkring ............ 495 14.5.1 Bakgrund till begränsningar inom privat försäkring .................. 495 14.511 Regeringens skrivelse 1984/85:187 . . . 495 14.512 Skrivelse från försäkringsinspektionen den leuni 1985 .................. 496 14.513 Skrivelse från Svenska Livförsäkringsbolags Aktuarienämnd . 496 14.514 Regeringens proposition 1993/942220 . 496 14.5.1 .5 Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:8fU20 ................... 497 14.5.2 Finansinspektionens allmänna råd om privat sjukförsäkring .............. 498 14.5.3 Försäkringsbranschens hjälptabeller ("maximitabeller") ................ 499 14.6 Något kring möjligheterna att sätta ramar ...... 500 14.6.1 Minskningsregel även för privat sjukförsäkring .................... 500 14.6.2 Möjligheten till begränsningar gentemot utländska försäkringsgivare . 502 14.6.3 Möjligheten att sätta ramar i skattelagstiftningen ............... 503 14.6.4 Kommitténs överväganden och förslag 505 15 Taket på 7,5 basbelopp avseende förmåner . . . . 509 15.1 Inledning ....................... 509

15.2 Kommitténs överväganden och förslag 510

Innehåll 19

20 Innehåll _ SOU 1996:113

1 6 Kostnadsutveckling och finansiering .......... 513 16.1 Kostnadsutvecklingen under 1980- och 1990-talen .............................. 513 16.2 Prognos över kostnadsutvecklingen för perioden 1996 2000 ............................. 5 14 16.3 Effekter av kommitténs förslag i delbetänkandet 515 16.4 Effekter av kommitténs förslag i detta

betänkande .............................. 5 1 5 16.4.1 Kapitlen 6—8 .................... 515 16.4.2 Kapitel 10 ....................... 519 16.43 Kapitel 11 ....................... 519 16.4.4 Kapitel 13 ....................... 519 16.4.5 Kapitel 15 ....................... 520 16.4.6 Sammanlagd effekt på kostnadsutvecklingen ............. 520 16.5 Effekter av det reformerade ålderspensionssystemet .................... 52 1 16.6 Effekter av en förlängd sjuklöneperiod ........ 522 16.7 Effekter av en höjd kompensationsnivå från 75 till 80 procent .............................. 523 16.8 Sammanfattande bedömning av kostnadsutvecklingen ..................... 523 16.9 Finansiering ............................. 524 1 7 Ekonomisk redovisning .................... 52 7 17.1 Direktiven .............................. 527 17.2 Nuvarande redovisningsprinciper ............ 529 17.3 Resultatutveckling under 1980- och 1990-talen . 530 17.4 Alternativa modeller ...................... 533 17.4.1 Redovisning strikt inom statsbudgeten 533 17.4.2 Fiktiv fond ...................... 536 17.5 Särskild avsättning av över- eller underskott . . . 538 17.6 Avsättning med inskränkt placeringsrätt ....... 540 17.7 AP-fondslösning ......................... 541 17.8 Kommitténs överväganden och förslag ........ 542 17.8.1 Diskussion ...................... 542 17.8.2 En sammanhållen redovisningsmodell 544 17.8.3 Kommitténs förslag ............... 547 18 Styrning och ledning ...................... 549 18.1 Bakgrund ............................... 549

SOU 1996:1 13 Innehåll 21

18.2 En aktiv och decentraliserad försäkring med

starkt förtroendemannainflytande ............ 550 18.3 En försäkring med mer fristående ställning . . . . 551 18.3.1 Principer för styrning .............. 552 18.3.2 Starkt förtroendemannainflytande . . . . 554 19 Krav på administrationen .................. 55 7 19.1 Bakgrund ............................... 557 19.2 Kommitténs överväganden och förslag ........ 559 19.2.1 Individperspektivet ................ 559 19.2.1.1 Mål ............................ 559 19.2.1.2 Arbetsorganisation ................ 561 19213 Kompetens ...................... 562 19.2.1.4 Befogenheter .................... 563 19.2.2 Arbetsplatsperspektivet ............ 563 19.2.2.1 Mål ............................ 563 19.2.2.2 Arbetsorganisation ................ 563 19.2.2.3 Kompetens ...................... 564 19.224 Befogenheter .................... 564 19.2.3 Samhällsperspektivet .............. 565 19.2.3.1 Mål ............................ 565 19.2.3.2 Arbetssätt ....................... 565 19233 Kompetens ...................... 566 19.2.3.4 Befogenheter .................... 566 19.2.4 En mål och reslutatstyrd administration 566 19.241 Mål och resultatdialog ............. 566 19.2.4.2 Långsiktiga utvecklingsinsatser ...... 567 19.243 Utvecklingsinsatser på kort sikt ...... 571 19.2.4.4 Befogenheter .................... 573

20 Kommitténs förslag i perspektivet kvinna - man . 575 21 F örfattningskommentarer .................. 583

Reservationer och särskilda yttranden .............. 599

';: [li.sm'l ".*? ur ersatt ' -_ G.I.:frr.

. di.—iår . 1.5.1". 131

QS

&&

SOU 1996:113

Förkortnm gar

Af Arbetsförmedling

AFL Lag om allmän försäkring AFS Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling AGS Avtalsgruppsjukförsäkring A-kassa Arbetslöshetskassa Ami Arbetsmarknadsinstitut AML Arbetsmiljölagen AMV Arbetsmarknadsverket AMS Arbetsmarknadsstyrelsen AP-fond Allmän pensionsfond ASS Arbetarskyddsstyrelsen ATP Allmän tilläggspension Bb Basbelopp Bet. Betänkande BNP Bruttonationalprodukten BTP Bostadstillägg för pensionärer CESAR Centrala samverkansgruppen för arbetsmiljö och rehabilitering CFAR Centrala företags- och arbetsställeregistret CSA Centralförbundet för socialt arbete CSN Centrala studiestödsnämnden Ds Departementsserien DYR Delegationen för yrkesinriktad rehabilitering och andra arbetsmarknadspolitiska åtgärder EEG Europeiska ekonomiska gemenskapen EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet

EG Europeiska gemenskaperna

ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi EU Europeiska unionen FFFS Finansinspektionens allmänna råd FHV Företagshälsovård Finsam Finansiell samverkan mellan sjukvård

och försäkringskassa

24

Förkortningar

Fk FKF FoU

FÖD Grundvux HSU 2000

ILO ISA ITP KAS KL KLP KS KSA LAF LAS LO LSS NOK OL OSA PA PAG PGI PRAO Prop. PSA PT PTK RFFS RFV RRV Rskr. SACO SAF SCB Sfi SFR SFS SfU

SOU 1996:113

Försäkringskassa Försäkringskasseförbundet Forskning och utveckling Försäkringsöverdomstolen Grundutbildning för vuxna

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation Internationella arbetsorganisationen Informationssystemet om arbetsskador Industrins och handelns tilläggspension för tjänstemän Kontant arbetsmarknadsstöd Kommunalskattelagen Kortperiodisk lönestatistik för privat sektor Kortperiodiska sysselsättningsstatistiken Utredningen om kunskapsbildning i arbetslivet Lag om arbetsskadeförsäkring Lag om anställningsskydd Landsorganisationen Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Norska kronor Lag om Olycksfallsförsäkring

Offentligt skyddat arbete

Pensionsavtal

Pensionsarbetsgruppen

Pensionsgrundande inkomst Praktisk arbetsorientering

Proposition

Avtal om ersättning vid personskada Pensionstillskott Privattjänstemannakartellen Riksförsäkringsverkets författningssamling Riksförsäkringsverket Riksrevisionsverket Regeringens skrivelse Sveriges Akademikers Centralorganisation Svenska Arbetsgivareföreningen Statistiska Centralbyrån Svenska för invandrare Socialvetenskapliga Forskningsrådet Svensk författningssamling Socialförsäkringsutskottet

SOU 1996:1 13 Förkortningar 25

SGI Sjukpenninggrundande inkomst SIUS Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd SjLL Lag om sjuklön SkU Skatteutskottet SLAV Register för sjuklöneavisering Socsam Finansiell samverkan mellan socialtjänst, sjukvård och försäkringskassa SoFS Socialstyrelsens författningssamling SoS Socialstyrelsen SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar SYO Studie— och yrkesorientering Särvux Vuxenutbildning för psykiskt utvecklingsstörda TCO Tjänstemännens Centralorganisation TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada TFY Trygghetsförsäkring vid yrkesskada TGL Tjänstegrupplivförsäkring

TNC Tekniska nomenklaturcentralen YFL Lag om yrkesskadeförsäkring

YI Yrkesinspektion

" r' » ärar ; ' ..

r'. 'n." 'i 'I ". .. ?. 'Gni'. l "iii-| .'= "

' i: 1,1 anger uge

' _ l. '. _|" 'Tillill [ " |||.

'llilélazlhä

' få] x_zi'l mutat

_» urarta 11351

[DE 21.112 JJLR

Uri? VAJE

'&'—102 302

' C fl ' . fli?

SOU 1996:113

27

Sammanfattning

Sjuk- och arbetsskadekommittén presenterar genom detta betänkan- de förslag till uppläggning av och innehåll i en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Betänkandet har givits en struktur, som enligt kommitténs uppfattning bör kunna utgöra en grund för hur en framtida lagstiftning skall kunna läggas upp. Kommittén redovisar i bilagedelen en skiss till en sådan lagstiftning.

Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direkti- ven samt hur utredningsarbetet bedrivits. Därefter görs i kapitel 2 en återblick på utvecklingen under 1980- och 1990-talen. Härvid kons- tateras att sjukfrånvaron påtagligt ökade under 1980—talet. Summan av antal personer med förtidspension/sjukbidrag och sjukfall längre än ett år ökade mellan 1980 och 1990 från 311 000 till 436 000. Sjukfrånvarons utveckling resulterade i en kraftig kostnadsökning. Kostnaderna för sjukpenning, arbetsskadeersättning och förtids- pension/sjukbidrag ökade i 1995 års penningvärde från 60,6 mil- jarder kronor 1980 till 88,9 miljarder kronor 1990. Utvecklingen skall ses mot bakgrund av dels en kraftig högkonjunktur dels regel- och praxisförändringar.

I början av 1990-talet vidtogs en rad åtgärder i syfte att få bättre kontroll över försäkringskostnaderna och för att skapa effektivare försäkringar. Under 1990-talets första hälft sjönk sjukfrånvaron. De korta och medellånga ersättningsfallen minskade. Den kraftiga ökningstrenden av långvariga fall bröts och under 1995 inträffade även en nedgång. Kostnaderna minskade i 1995 års penningvärde från 88,9 miljarder kronor 1990 till 63,7 miljarder kronor 1995.

I kapitel 3 redovisas en internationell utblick. Utgångspunkten är en genomgång av fyra grundläggande socialförsäkringsmodeller nämligen den behovsprövade, grundskyddsmodellen, den korporati- va modellen samt standardskyddsmodellen. Därefter diskuteras erfarenher från olika länder vad avser Sjukpenningförsäkring, arbetsskadeförsäkring samt förtidspension/sjukbidrag.

Kapitel 4 ägnas åt en beskrivning av den framtida miljö, som en ny försäkring skall verka i. Vad gäller näringsliv och offentlig förvalt-

28 Sammanfattning SOU 1996:1 13

ning konstaterar kommittén att enligt långtidsutredningen 1995 (LU95) förväntas de industriella näringarna fortfarande vara starka och betydelsefulla för svensk arbetsmarknad och ekonomi. Enligt de bedömningar som gjordes av LU 95 är det inom de kunskapsintensi- va delarna av näringslivet som sysselsättningstillväxten kommer att finnas. Speciellt gäller detta den kunskapsintensiva delen av den privata tjänstesektorn. Även den arbetsintensiva tj änsteproduktionen förväntas öka. Produktionen kommer vidare att i allt större utsträck- ning bedrivas på små och medelstora arbetsplatser varför småföreta- gens roll kommer att få en ökad betydelse för sysselsättningen. Slutligen noterar kommittén att den offentliga sysselsättningen beräknas minska sin relativa andel.

Ifråga om utvecklingen på arbetsmarknaden konstaterar kommittén att enligt den arbetsmarknadspolitiska kommittén är det svårt att ge belägg för en utveckling präglad av snabba byten av arbete, tillfälliga anställningar och korta anställningskontrakt. Det är vidare svårt att påvisa några nya drag i arbetsmarknadens utveckling. Närvaromönstret, deltid, övertid, frånvaro mm har ändrat sig en del men knappast på något överraskande sätt med hänsyn till konjunk- turutvecklingen och ändrade ekonomiska incitament. Arbetsgivarna har alltjämt ett starkt behov av långsiktiga kontrakt dvs. tillsvidare- anställningar. En sammanfattning kan vara att tillfälliga anställning- ar inte synes ha ökat men att det finns en vilja hos arbetsgivarna att ha fler tillfälliga anställningar i syfte att senare ingå fasta kontrakt med flertalet. Den framtida flexibla arbetsmarknaden kan mycket väl visa sig vara en arbetsmarknad med en hög andel fasta kontrakt med krav på flexibla löner och arbetsinsatser. Den kommer också att präglas av att s.k. distansarbete ökar i omfattning och att långa dagliga pendlingsavstånd till arbetsplatsen eller veckopendling blir allt vanligare.

I detta kapitel tar kommittén vidare upp frågor om arbetslöshetens och samhällsekonomins utveckling, den allt större internationalise- ringen samt hälsoutvecklingen.

I kapitel 5 redovisar kommittén förslag till portalparagrafi en ny lag om en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilite- ring. I inledningen av en ny lag bör enligt kommitténs uppfattning försäkringens omfattning, syfte och mål anges. Försäkringen skall omfatta alla ersättningfall oberoende av orsak och varaktighet där arbetsförmågan är nedsatt till följd av sjukdom, skada eller funk- tionshinder. Dess syften är att ge ersättning vid inkomstbortfall, aktivt verka för att den försäkrades arbetsförmåga skall återupprättas

SOU 1996:1 13 Sammanfattning 29 ___—%

samt understödja förebyggande insatser. Försäkringens mål är rätt- visa och effektivitet. Dess administration skall präglas av ömsesdigt förtroende, helhetssyn, rättssäkerhet och andra vägledande principer.

Kapitel 6 handlar om förebyggande insatser och rehabilitering. Här tar kommittén inledningsvis upp nuvarande regler, vissa definitioner samt erfarenheter och problem. Arbetsgivarens oprecisa ansvar, skilda förutsättningar för stora och små arbetsgivare liksom bris- tande kunskaper om personalekonomi diskuteras. Vidare pekas på att gemensamma mål saknas för de samverkande myndigheterna liksom att det föreligger problem rörande sjukskrivna arbetslösa. Frågor om individens ansvar, samhällets behov av information inom ohälsoområdet samt företagshälsovårdens roll behandlas. Kommit- téns slutsats är att redovisade erfarenheter och problem avser i hu- vudsak brister i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet ute på arbets- platserna samt relationer mellan å ena sidan försäkringskassan och arbetsplatserna och å andra sidan försäkringskassan och yrkes- inspektionen. Det gäller alltså samspelet mellan arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.

Arbetslinjens viktiga roll markeras. Kommittén anser inte att det finns anledning att förändra de grundläggande riktlinjer, som finns i dagens lagstiftning. Tidig, aktiv och samordnad rehabilitering bör även fortsättningsvis vara den fastlagda inriktningen. Däremot finns det skäl att förstärka och till en del ompröva de förutsättningar, som ligger till grund för dagens insatser.

Vad gäller arbetsgivarens roll och ansvar föreslår kommittén att arbetsgivaren inom fyra veckor skall ha haft tidig kontakt med den anställde, göra en prövning av behovet av rehabiliteringsinsatser samt vid behov ha kontakt med försäkringskassan. Den anmälan om pågående sj ukfall som arbetsgivaren skall göra till försäkringskassan efter fyra veckor skall även omfatta en dokumentation av vidtagna och/eller planerade rehabiliteringsinsatser. Ansvaret efter fyra veckor innebär att arbetsgivaren skall genomföra de åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå eller vara kvar i sitt arbete samt fortlöpande informera försäkringskassan. Slutligen preciseras att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar även skall inne- fatta ett ekonomiskt ansvar.

Ifråga om försäkringskassornas roll och ansvar föreslås att för- säkringskassan åläggs ett ansvar för att en rehabiliteringsbedömning genomförs och en åtgärdsplan upprättas omgående efter fyra veckor eller när den enskilde begär det. Möjligheter bör skapas för att vidga perspektivet till att ur ett helhetsperspektiv betrakta alla individer på

30 Sammanfattning SOU 1996: 1 13

_________—___——————_—

en arbetsplats, som är i behov av insater och sammanföra dessa i ett arbetsmiljö— och rehabiliteringsprogram. Möjligheter bör också ska- pas för försäkringskassan att delfinansiera de små företagens kostnader för att såväl skapa rutiner som att genomföra förebyggan- de åtgärder och rehabilitering i ett program. Slutligen föreslås att möjligheter skapas för försäkringskassan att delfinansiera åtgärder även för personer, som har dokumenterade besvär med risk för återkommande sjukskrivning.

Kommittén anser att personalekonomisk redovisning och använd- ning av personalekonomiska nyckeltal är väsentligt för att påverka företagens uppmärksamhet på ekonomiska konsekvenser av olika personalåtgärder varför Redovisningskommittén bör uppmärksam- mas på denna fråga.

Arbetsmiljölagen bör kompletteras så att yrkesinspektionen får tillsynsansvaret även för enskilda individers rehabilitering, vilket innebär att försäkringskassan efter utredning via en beredning i socialförsäkringsnämnden kan överlämna fall till yrkesinspektionen för bedömning och åtgärd.

Vad gäller sjukskrivna som är arbetslösa anser kommittén att samarbetet mellan arbetsförmedling och försäkringskassa måste förstärkas. Kommittén anser att arbetsförmedlingen bör ha mot- svarande roll för de sjukskrivna arbetslösa som arbetsgivaren har för de anställda.

Individens roll bör stärkas genom att denne aktivt skall medverka i att tidigt uppmärksamma hälsoproblem och att tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser vid behov påbörjas. I detta avsnitt föreslår kommittén att ett schablonbelopp om 40 kr/dag skall utges som kostnadsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering.

Slutligen föreslås i detta kapitel att arbetsgivarens skyldighet att lämna uppgift om sjukfall som givit rätt till sjuklön kompletteras med en skyldighet att lämna uppgift om sjukfallet orsakats av en arbetsskada. Arbetsgivarens generella anmälningsplikt avseende arbetsskador i lagen om arbetsskadeförsäkring ändras. Anmälan skall göras senast i samband med att sjukfallet efter sjuklöneperio- dens slut skall överlämnas till försäkringskassan. De fördjupade läkarintygen efter 28 dagars sjukfrånvaro skall kunna kompletteras med arbetsskadeinformation.

För att förbättra samhällets information om kort sjukfrånvaro och arbetsskador konstaterar kommittén att om inte dagens system med totalrapportering kan fås att fungera tillfredställande så har regering- en möjlighet att välja det av kommittén redovisade kombinerade

SOU 1996:1 13 Sammanfattning 31 ___—R

systemet med totalrapportering för stora och medelstora företag och förvaltningar samt ett urvalssystem för de små företagen. Oavsett vilket av ovanstående alternativ som slutligen väljs föreslår kom- mittén, som ovan redovisats, att en fråga om sjukfallet orsakats av arbetsskada läggs in i rapporteringen.

Kapitel 7 behandlar samordnad rehabilitering för utsatta grupper och har utarbetats i samråd med Arbetsmarknadspolitiska kommit- tén, som delar den grundsyn som återges i kapitlet. Kommittén föreslår att försäkringskassan, arbetsförmedlingen och kommunen utvecklar en finansiell samverkan på lokal nivå för planering och genomförande av rehabiliteringsinsatser och andra arbetsförberedan- de åtgärder. Kommittén föreslår vidare att en särskild ersättning skall kunna ges under aktiva åtgärder till dem som omfattas av rehabiliteringsinsatserna. För att dels förtydliga arbetsmarknadsinsti- tutens och arbetsförmedlingens roller som producent respektive beställare dels göra Ami tillgänglig som resurs för övriga aktörer som arbetar med yrkesinriktad rehabilitering föreslår kommittén en försöksverksamhet i två län där Ami-verksamheten inom ramen för arbetsmarknadsverkets organisation bildar en egen uppdragsorgani- sation. En ändring bör vidare ske i sekretesslagen så att de strängare sekretessreglerna tillämpas även inom socialförsäkringen för ärenden inom samverkansformen.

Kapitel 8 rör sjukförsäkringens samverkan med hälso- och sjukvården. Erfarenheter och problem ifråga om hälso- och sjukvår- dens arbetssätt, dagens samverkanssformer, målkonflikter och resursfrågor tas upp till diskussion. Frågorna diskuteras dels ur ett organisatoriskt perspektiv dels ur ett finansiellt perspektiv. Kommit— tén föreslår att försäkringskassorna skall få använda försäkringsre- surser för att finansiellt kunna stärka sjukvården inom sådana områden som är viktiga för försäkringen. Vidare föreslås att försäkringen skall kunna ersätta sjukvårdshuvudmännen för vissa intyg och utlåtanden på samma sätt som idag sker gentemot privatpraktiserande läkare. Kommittén föreslår även att ämnet försäkringsmedicin bör ingå i läkarnas grundutbildning och att samtliga läkare, som i sin yrkesutövning utfärdar intyg och utlåtan- den till försäkringen, regelbundet bör genomgå av försäkringskas- sorna anordnad utbildning i försäkringsmedicin.

Kapitel 9 behandlar kriterierna för rätt till ersättning. Här hänvisar kommittén till kapitel 12 i sitt delbetänkande (SOU 1995:149). Kommittén tar dock upp en kompletterande fråga rörande den praktiska tillämpningen av rätten till hel förtidspension/sjukbidrag.

32 Sammanfattning SOU 199611 13

___—_________—_———-———-——

Kommittén pekar på följande tre områden där svårigheter anses föreligga nämligen arbete i hemmet, oavlönat arbete exemplevis i ideella organisationer samt arbete med viss inkomst. Kommittén konsterar att den första frågan bör få sin lösning genom den praxisutveckling som för närvarande pågår, genom att vissa principellt viktiga ärenden behandlas av rättsinstanserna. Beträffan- de den andra frågan om oavlönat arbete konstaterar kommittén att problemet snarare verkar vara av informationskaraktär än alltför stor restriktivitet i tillämpningen. Vad gäller den tredje frågan om arbete med viss inkomst föreslår kommittén att nuvarande gräns på 6 000 kronor höjs till 24 procent av basbeloppet. Detta förslag korrespon- derar med förslaget om höjd SGI-gräns i kapitel 10.

Kapitel 10 handlar om beräkning av inkomstunderlag i kort och medellångt perspektiv. Inledningsvis redovisas några grundläggande förutsättningar, som kommittén anser bör föreligga för en allmän och obligatorisk sjukförsäkring. Därefter görs en mer ingående analys av två beräkningsmodeller, vilka båda har inslag av historisk inkomst. Kommittén konstaterar att ett system byggt på historisk inkomst skulle få relativt sett omfattande problem och kommittén har därför funnit att det beräkningsunderlag, som skall utgöra grunden för sjukersättningen skall baseras sig på aktuell inkomst med bortseende från tillfälliga ökningar eller minskningar av inkomsten. Beräkningsunderlaget bör i möjligaste mån motsvara det faktiska inkomstbortfallet och endast beräknas på kontantlön men inte på andra skattepliktiga förmåner.

I avsnitt 10.5 presenteras förslag till förändringar av nuvarande regelsystem beträffande egenföretagare. Kommittén har härvid funnit att reglerna om jämförelseinkomst och möjligheten att vid stor skuldbelastning bestämma beräkningsunderlaget till annat högre belopp än den skatterättsliga nettointäkten skall tas bort med hänsyn till de idag gällande skattereglerna. Vidare föreslår kommittén att den särbehandling, som idag sker av egenföretagare vars verksamhet befinner sig i ett uppbyggnadsskede eller är föremål för ändrade förvärvsförhållanden, bör slopas och ersättas med ett system innehållande en grundnivå motsvarande KAS-ersättningen. Grundni- vån skall utgöra det lägsta ersättningsunderlaget under tre år räknat från verksamhetens början. Om sjukfallet inträffar strax före treårsperiodens utgång utges ersättning på lägst samma nivå under resten av sjukpenningperioden. I avsnitt 10.6 föreslår kommittén en höjd minimigräns avseende SGI från ett fast belopp motsvarande en årsinkomst på 6 000 kronor till ett rörligt belopp motsvarande 24

SOU 1996:1 13 Sammanfattning 33

procent av basbeloppet, vilket motsvarar gränsen för skydighet att upprätta självdeklaration och betala egenavgifter. Kommittén föreslår också en mer redaktionell ändring rörande SGI—skyddet vid barnledighet där denna tid utsträcks till 18 månader, vilket motsvarar den lagstadgade rätten för en förälder att vara föräldraledig enligt föräldraledighetslagen.

Kapitel 1] rör frågor om månadsersättning dvs. den ersättnings- form, som skall utges istället för dagens förtidspension och sjukbi- drag. Inledningsvis tecknas en bakgrund där dagens regelsystem vid förtidspension och sjukbidrag beskrivs. Därefter redovisas de synpunkter och förslag som framkommit genom andra utredningar liksom de erfarenheter och problem som finns med dagens system. Kommitténs överväganden utmynnar i förslag , som innebär att när en person under en period om 450 dagar haft sjukperioder som omfattat sammanlagt 365 dagar skall övergång ske från sjukpenning till månadsersättning. Månadsersättningen skall enligt huvudregeln beräknas på medeltalet av förvärvsinkomsterna under fyra av de sex senaste åren. Det är med högst och det år med lägst inkomst skall härvid inte beaktas. Månadsersättning skall även kunna utges efter särskild ansökan. Kompensationsnivån skall vara 65 procent. Det skall vidare finnas en garantinivå motsvarande 2,1 basbelopp. Den lägsta gränsen för att få månadsersättning skall vara 18 år. Kapitlet avslutas med ett avsnitt om regler för skydd för migrerande arbetstagare samt ett avsnitt om behovet av ytterligare utredningsin- satser.

[ kapitel 12 behandlas frågan om arbete som ett medel i rehabilite- ringen. Förutom en genomgång av kriterierna för rätt till förtidspen- sion redovisas vilka möjligheter dagens regler ger att i rehabiliteran- de syfte pröva ett arbete. Därefter redovisas några studier angående erfarenheter av indragning och minskning av förtidspension och sjukbidrag. Kommitténs övervägande leder fram till förslag om att en försäkrad som uppbär månadsersättning skall kunna pröva ett arbete i rehabiliterande syfte. För försäkrade med månadsersättning, som under gynnsamma förhållanden har möjlighet att arbeta i viss begränsad utsträckning, föreslår kommittén regler som gör det möjligt för dessa försäkrade att utnyttja denna arbetsförmåga. Månadsersättningen kommer i vissa fall att minskas med del av inkomsten från sådana tidsbegränsade eller oregelbundet återkom- mande arbeten.

I kapitel 13 tas frågan om försäkring vid arbetsskada upp. Inled— ningsvis hänvisar kommittén till sitt delbetänkande Försäkringskydd

2 16-0907

34 Sammanfattning SOU 1996:1 13

vid sjukdom (SOU 1995: 149) och konstaterar härvid, att en försäkringslösning med tilläggsförsäkringar där arbetsmarknadens parter skulle bära det ekonomiska ansvaret, inte visat sig vara en framkomlig väg. Därefter görs en genomgång av motiven till ett försäkringsskydd vid arbetsskada, en historisk återblick på arbets- skadeförsäkringens framväxt och utveckling samt en redovisning av nuvarande regler. Kommitténs överväganden leder fram till förslag om att till den som skadas vid ett olycksfall i arbetet skall ersättning utges i form av sjukpenning från arbetsskadeförsäkringen som tillsammans med sjukpenningen från den allmänna försäkringen skall motsvara 98 procent av den Sjukpenninggrundande inkomsten. Samordningstiden skall vara 90 dagar. Vidare klargör kommittén vid vilken tidpunkt rätten till arbetsskadelivränta inträder och kommittén lämnar också ett förslag till ny utformning av reglerna för rätt till livränta under rehabilitering.

Kommittén finner ingen anledning att förändra färdolycksfallens ställning. Inte heller beträffande skador till följd av annan skadlig inverkan än olycksfall dvs. arbetssjukdomar föreslås någon ändring. För arbetssjukdomar kommer därför, som idag att gälla att rätt till ersättning i form av livränta föreligger då skadan givit upphov till en bestående nedsättning av arbetsförmågan.

Kapitel 14 handlar om ramar för annat försäkringsskydd. I kapitlet redovisas något om de kompletterande ersättningar vid sjukdom, som kan utges på grundval av överenskommelser mellan arbets- marknadens parter och genom privat tecknad försäkring. I kapitlet lämnas en redogörelse för den regel iAFL som begränsar möjlighe- ten att lämna kollektivavtalad ersättning samt de begränsningar som gäller för kompensationsnivåerna i privat försäkring. Eventuella tankar på att sätta ytterligare ramar för den ersättning som kan lämnas från privat försäkring avvisas. Kapitlet avslutas med ett förslag om att arbetsmarknadens parter skall ges möjlighet att träffa avtal om kompletterande ersättning även efter den 90:e dagen i ett sjukfall. Den sammanlagda ersättningsnivån skall i sådant fall dock inte få överstiga 90 procent, vilket i princip även skall gälla privata försäkringar.

I kapitel 15 lägger kommittén ett principförslag om att basbelopps- taket vad gäller förmåner skall höjas från 7,5 till 10,0 basbelopp.

I kapitel 16 redovisas frågor om kostnadsutveckling och finansie- ring. Inledningsvis beskrivs kostnadsutvecklingen för tiden 1980 — 1995. Därefter redovisas RFV:s prognos för tiden fram till år 2000. Kommittén tar sedan upp kostnadseffekterna av dels kommit-

SOU 1996:113 Sammanfattning 35

téns förslag i delbetänkandet, dels förslag i detta huvudbetänkande. Sistnämnda förslag kommer enligt kommitténs bedömning på 5—7 års sikt minska kostnaderna med ca 6 miljarder kronor, vilket mot- svarar ca 10 procent av försäkringskostnaderna. Vidare redovisas beräknade effekter av det reformerade ålderspensionssystemet, förlängd sjuklöneperiod och höjd kompensationsnivå från 75 till 80 procent. Kommittén gör också en sammanvägning av alla effekter och redovisar en bedömning av försäkringarnas kostnadsutveckling fram till år 2000. Slutligen tas frågor om finansiering upp och kom- mittén redovisar några alternativa sätt att finansiera försäkringarna. Kommittén lägger här fram ett principförslag om att basbeloppstaket på 7,5 basbelopp avseende den allmänna egenavgiften helt skall tas bort.

Kapitel 17 rör den ekonomiska redovisningen av försäkringen. Inledningsvis beskriver kommittén nuvarande redovisningsprinciper samt ger en bild av den ekonomiska utvecklingen under 1980- och 1990-talen avseende sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna. Med utgångspunkt från en diskussion om behovet av kostnadskontroll behandlas därefter alternativa redovisningsmodeller. Avslutningsvis redovisar kommittén sina överväganden, vilka utmynnar i ett förslag om en sammanhållen redovisningsmodell med en fond och som har en koppling till statsbudgeten. Överskott skall kunna placeras av ansvarig organisation och vid underskott skall lån kunna tas hos Riksgäldskontoret eller på kapitalmarknaden i övrigt.

I kapitel 18 ger kommittén sin syn på frågor om styrning och ledning av en ny och allmän sjukförsäkring. Inledningsvis ges en bakgrund genom att beskriva utvecklingen inom försäkringskassorna under 1980- och 1990-talen. Därefter pekas på de krav på styrning, ledning och starkt förtroendemannainflytande, som en ny försäkring har. Avslutningsvis redovisar kommittén ett alternativ med en försäkring, som ges en mer fristående ställning.

I kapitel 19 behandlar kommittén kraven på administrationen. Efter en inledande bakgrundsbeskrivning redovisar kommittén sina överväganden genom att diskutera försäkringsadministrationens roll i tre perspektiv nämligen individ, arbetsplats och samhälle. Inom ramen för varje perspektiv behandlas frågor om verksamhetsmål, arbetsorganisation, kompetens och befogenheter. Avslutningsvis redovisar kommittén sin syn på behovet av en mål- och resultatstyrd organisation samt lämnar förslag om finansiering av aktiva insatser för att förebygga och rehabilitera. Kommittén föreslår i detta kapitel att försäkringskassan av den allmänna försäkringens resurser och

36 Sammanfattning SOU 1996:1 13

inom en angiven totalram, skall kunna finansiera aktiva insatser för köp av rehabiliteringstjänster, finansiell samverkan med hälso- och sjukvården, finansiell samverkan med socialtjänsten och arbets- förmedling samt arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram på små företag. Vidare anser kommittén att statsmakterna samt berörda myndigheter och organisationer snarast skall vidta åtgärder för att höja kompetens, effektivitet och status vad gäller arbetslivsinriktad rehabilitering.

I kapitel 20 behandlas kommitténs förslag i perspektivet kvinna — man. Härvid konstateras att vissa förslag är mer gynnsamma för kvinnor medan andra förslag gynnar männen. Bedömningen är att samlade effekten i stor utsträckning blir beroende av vilken genom- slagskraft förslagen rörande förebyggande insatser och rehabilitering kommer att få.

SOU 1996:113

Författningsförslag

Förslag till Lag om ändring i lagen (1962z381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkringl

dels att 3 kap. 1, 2, 2 c, 4 a, och 5, 8 55, 18 kap. 21 &, 22 kap.l , 3, 4, 6 55 skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 3 kap. 2 c 5, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 kap. 1 52 Hos allmän försäkringskassa Hos allmän försäkringskassa inskriven försäkrad äger enligt inskriven försäkrad äger enligt

vad nedan sägs rätt till sjukpen- vad nedan sägs rätt till sjukpen- ning, om hans sjukpenninggrun- ning, om han har en sjukpen- dande inkomst uppgår till minst ninggrundande inkomst som, be- sextusen kronor. räknad enligt 2 och 5—5 d 55, uppgår till minst 24 procent av det vid ersättningstillfället gäl- lande basbeloppet.

Villkoret om inskrivning hos försäkringskassa för rätt till sjuk- penning anses uppfyllt om det har berott på åldersregeln i 1 kap. 4 5 att villkoret inte har kunnat uppfyllas.

Rätt till sjukpenning enligt detta kapitel föreligger inte på grundval av anställningsförmåner för tid som ingår i en sjuklöneperiod, under

' Lagen omtryckt 19822120

2 Senaste lydelse 1992: 1702

38

F örfattningsförslag

SOU 1996:113

vilken den försäkrades arbetsgivare har att svara för sjuklön enligt lagen (1991 : 1047) om sjuklön.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

253

Sjukpenninggrundande inkomst är den årliga inkomst i pengar eller andra skattepliktiga för— måner som en försäkrad kan antas få för eget arbete, antingen såsom arbetstagare i allmän eller enskild tjänst (inkomst av an- ställning) eller på annan grund (inkomst av annat förvärvsarbe- te). Med inkomst av anställning likställs kostnadsersättning som inte enligt 10 _? uppbördslagen (19532 72) undantas vid beräk- ning av preliminär A-skatt. Som in-komst av anställning räknas dock inte ersättning från en ar- betsgivare som är bosatt utom- lands eller en utländsk juridisk person, om arbetet har utförts i arbetsgivarens verksamhet utom riket. I fråga om arbete som ut- förs utomlands av den som av en statlig arbetsgivare sänts till ett annat land för arbete för arbets- givarens räkning bortses vid beräkningen av sjukpenning- grundande inkomst från sådana lönetillägg som betingas av öka- de levnadskostnader och andra särskilda förhållanden i syssel- sättningslandet. Som inkomst av anställning eller inkomst av an- nat förvärvsarbete räknas inte heller intäkt som avses i 32 ä 1 mom. första stycket h och i kom- munalskattelagen (192813 70) el- ler sådan ersättning som anges i

3 Senaste lydelse l994:746

Sjukpenninggrundande inkomst är den årliga inkomst i pengar som en försäkrad kan antas få för eget arbete som pågår eller beräknas pågå minst sex måna- der i följd eller är årligen åter- kommande, antingen såsom ar- betstagare i allmän eller enskild tjänst (inkomst av antällning) eller på annan grund (inkomst av annat förvärvsarbete). Som in- komst av anställning räknas dock inte ersättning från en ar- betsgivare som är bosatt utom- lands eller en utländsk juridisk person, om arbetet har utförts i arbetsgivarens verksamhet utom riket. I fråga om arbete som ut- förs utomlands av den som av en statlig arbetsgivare sänts till ett annat land för arbete för arbetsgivarens räkning bortses vid beräkningen av sjukpen- ninggrundande inkomst från sådana lönetillägg som betingas av ökade levnadskostnader och andra särskilda förhållanden i sysselsättningslandet. Som in- komst av anställning eller in- komst av annat förvärvsarbete räknas inte heller intäkt som av- ses i 32 Q 1 mom. första stycket h och i kommunalskattelagen (1928z370) eller sådan ersättning som anges i 1 5 första stycket 2—6 och fjärde stycket lagen (1990:659) om särskild löneskatt

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

1 & första stycket 2—6 och fjärde stycket lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa för- värvsinkomster. Som inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte sådan ersättning enligt grupp- sjukförsäkring eller trygghets- försäkring vid arbetsskada som enligt 2 5 första stycket lagen om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster utgör under- lag för nämnda skatt. Den sjuk- penninggrundande inkomsten fastställs av försäkringskassan. Inkomst av anställning och in- komst av annat förvärvsarbete skall därvid var för sig avrundas till närmast lägre hundratal kro- nor.

Vid beräkning av sjukpenning- grundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som över- stiger sju och en halv gånger basbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från in- komst av annat förvärvsarbete. Ersättning i pengar eller andra skattepliktiga förmåner för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställ- ning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. 1 nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbets- givare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sjukpenning- grundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

på vissa förvärvsinkomster. Som inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte sådan ersättning en- ligt gruppsjukförsäkring eller trygghetsförsäkring vid arbets- skada som enligt 2 13” första stycket lagen om särskild löne- skatt på vissa förvärvsinkomster utgör underlag för nämnda skatt. Inkomst av anställning och in- komst av annat förvärvsarbete skall var för sig avrundas till närmast lägre hundratal kronor.

Vid beräkning av sjukpenning- grundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som över- stiger sju och en halv gånger basbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från in- komst av annat förvärvsarbete. Ersättning i pengar för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställ- ning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. 1 nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbets- givare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sj ukpenning- grundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av näringsverksamhet. Vid beräk-

39

40

Författningsförslag

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

näringsverksamhet. Vid beräk- ning av Sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som en— ligt 2 a 5 skall anses som in- komst av annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsut- övare får från sådan ideell före- ning som avses i 7 5 5 mom. lagen (1947:576) om statlig in- komstskatt och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet om ersätt- ningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt basbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrun- dande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekono- miska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftel- se), om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för stiftel- sens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgiva- ren lämnat till stiftelsen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmans- företag eller ett fåmansägt han— delsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som stiftelsen lämnar till sådan före- tagsledare eller delägare i företa- get eller denne närstående per- son som avses i punkt 14 av an- visningarna till 32 & kommunal- skattelagen. Vid beräkning av Sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstan-

Föreslagen lydelse

ning av Sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som en- ligt 2 a 5 skall anses som in- komst av annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsut- övare får från sådan ideell före- ning som avses i 7 5 5 mom. lagen (1947:576) om statlig inkomstskatt och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet om ersätt- ningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt basbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrun- dande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekono- miska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftel- se), om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för stiftel— sens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgiva- ren lämnat till stiftelsen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmans- företag eller ett fåmansägt han- delsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som stiftelsen lämnar till sådan före- tagsledare eller delägare i före- taget eller denne närstående per— son som avses i punkt 14 av an- visningarna till 32 & kommunal- skattelagen. Vid beräkning av Sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstan- delsstiftelse som härrör från bi-

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

delsstiftelse som härrör från bi- drag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991. Beräkningen av den sjukpen- ninggrundande inkomsten skall, där förhållandena inte är kända för försäkringskassan, grundas på de upplysningar som kassan kan inhämta av den försäkrade eller dennes arbetsgivare eller som kan jf'amgå av den uppskatt- ning, som vid taxering gjorts av den försäkrades inkomst. In— komst av arbete för egen räkning får ej beräknas högre än som motsvarar skälig avlöning för liknande arbete för annans räk- ning. Om inkomsten helt eller delvis utgörs av skattepliktiga förmåner skall de tas upp till ett värde som bestäms i enlighet med 8 5? 1 första färde och sjätte styckena uppbördslagen (19532 72). När skäl föreligger får avvikelse ske Fån förmåns- värde som skattemyndigheten bestämt enligt 5 59 andra stycket lagen (1984668) om uppbörd av socialavgijfterjfån arbetsgivare.

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

drag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991.

Semesterlön får inte beräknas till högre belopp än vad som skulle ha utgivits i lön till den försäkrade för utfört arbete un- der motsvarande tid.

2cå

En försäkrad, som har inkomst av annat förvärvsarbete, har utan hinder av vad som stadgas i2 5, rätt till sjukersättning mot— svarande gällande KAS-ersätt- ning för det fall verksamheten befinner sig i ett uppbyggnads- skede eller vid ändrade förvärvs- förhållanden. Detta gäller vid ersättningsfall som inträjfar un- der tre år räknat från verksam— hetens början eller jrån verk- samhetsförändringen och under förutsättning att den försäkrade arbetar minst heltid i rörelsen. Om den försäkrade arbetar min- dre än heltid men minst halvtid

41

42

F örfattningsförslag

Nuvarande lydelse

SOU 1996:113

Föreslagen lydelse

skall sjukersättning motsvara hälften av ovan nämnda ersätt- ning.

4aå4

Om den försäkrade av arbets- givaren erhåller skattepliktiga förmåner i form av lön, bil, bostad eller helt fri kost under sjukdom för samma tid som sjukpenningen avser, skall sjuk- penningen som utges till och med den nittionde dagen i sjukperioden minskas med det belopp som förmånerna under sjukdom överstiger 10 procent av vad den försäkrade skulle ha fått i motsvarande förmåner om han varit i arbete och sjukpen- ning som utges för tid därefter minskas med förmånerna under sjukdom. Till den del förmåner- na under sjukdom utges i förhål- lande till förmåner i arbete som för år räknat överstiger den högsta Sjukpenninggrundande inkomst som kan beräknas enligt 2 5 skall minskning dock endast ske med belopp som överstiger 85 procent av förmånerna i arbete när sjukpenning utges från och med den nittionde dagen och 75 procent av förmå- nerna i arbete för tid därefter.

Vid tillämpningen av be- stämmelserna i första stycket skall ersättning som utges på grund av förmån av fri grupp— sjukförsäkring som åtnjuts enligt grunder som fastställs i kollek- tivavtal mellan arbetsmarkna- dens huvudorganisationer anses som lön under sjukdom från arbetsgivare.

* Senaste lydelse 1995:1478

Om den försäkrade av arbets- givaren erhåller lön under sjuk- dom för samma tid som sjuk- penningen avser, skall sjuk- penning som utges minskas med det belopp som förmånerna till- sammans överstiger 90 procent av vad den försäkrade skulle ha fått i lön om han hade varit i arbete. Till den del lönen under sjukdom utges i förhållande till lön i arbete som för år räknat överstiger den högsta sjukpen- ninggrundande inkomst som kan beräknas enligt 2 5 skall minsk- ningen dock endast ske med belopp som överstiger 90 pro- cent av lönen i arbete.

Vid tillämpningen av be- stämmelserna i första stycket skall ersättning som utges på grund av förmån av fri grupp- sjukförsäkring som åtnjuts enligt grunder som fastställs i kollek- tivavtal anses som lön under sjukdom från arbetsgivare.

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

Det belopp varmed minskning skall göras avrundas till närmast lägre hela krontal. Avräkning skall i första hand göras vid utbetalning av sjukpenning som avser samma tid som de för- måner under sjukdom som för- anlett minskningen men får också göras vid närmast följande utbetalning av sjukpenning.

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

Det belopp varmed minskning skall göras avrundas till närmast lägre hela krontal. Avräkning skall i första hand göras vid utbetalning av sjukpenning som avser samma tid som den lön under sjukdom som föranlett minskningen men får också göras vid närmast följande utbetalning av sjukpenning.

Säs

Den allmänna försäkringskassan skall i samband med inskrivning av en försäkrad besluta om den försäkrades tillhörighet till sjuk- penningförsäkringen. Ifråga om en försäkrad som avses i 1 59 första stycket skall kassan samti- digt fastställa den försäkrades Sjukpenninggrundande inkomst. Sådan fastställelse skall också ske för försäkrad som avses i 1 55" andra stycket så snart an- mälan om hans inkomstförhål— landen gjorts hos kassan. Av beslutet skall framgå i vad mån den Sjukpenninggrundande in— komsten är att hänföra till an- ställning eller till annat för— värvsarbete. Sjukpenningförsäk- ringen skall omprövas

a) när kassan fått kännedom om att den försäkrades in- komstförhållanden eller andra omständigheter har undergått ändring av betydelse för rätten till sjukpenning eller för sjuk- penningens storlek,

b) när förtidspension eller sär- skild efterlevandepension enligt denna lag beviljas den försäkra- de eller redan utgående sådan

5 Senaste lydelse 1995:586

43

44 F örfattningsförslag

Nuvarande lydelse

pension ändras med hänsyn till ändring i den försäkrades ar- betsförmåga, eller vid särskild efterlevandepension, förmåga eller möjlighet att bereda sig inkomst genom arbete.

c) när delpension enligt sär- skild lag beviljas den försäkrade eller redan utgående sådan pen— sion ändras med hänsyn till änd— ring i den försäkrades arbets eller inkomstförhållanden, samt

d) när tjänstepension beviljas den försäkrade.

Andring som avses i första stycket a skall gälla från och med den dag då försäkringskas- san fått kännedom om de änd- rade omständigheterna. Om an- mälan om ändrade omständighe- ter görs i anslutning till en pe- riod med sjukpenning eller an- nan ersättning som beräknas per dag och betalas ut av försäk- ringskassan, skall ändringen i stället gällajrån och med första dagen med ersättningen. And- ringen får dock inte gälla från och med en tidigare dag än den då de omständigheter som föran- lett ändringen inträffade. Änd- ring skall i annat fall än som avses i första stycket a gälla från och med den dag då anledning till ändringen uppkommit.

Under tid som anges under 1— 6 får, om inte första stycket b, c eller d är tillämpligt, den fastställda Sjukpenninggrundan- de inkomsten sänkas Iägst till vad den skulle ha varit närmast dessförinnan om försäkringskas- san då känt till samtliga för- hållanden. Detta gäller tid då den försäkrade

]. bedriver studier, för vilka han uppbär studiehjälp, studie- medel eller särskilt vuxenstudi-

SOU 1996:113

Föreslagen lydelse

Under en period då den för- säkrade inte förvärvsarbetar eller har minskat sitt förvärvs- arbete av skäl som anges nedan skall den Sjukpenninggrundande inkomsten utgöra lägst den årli- ga inkomst beräknad enligt 2 59 som den försäkrade kunde antas få för eget arbete omedelbart före en sådan period eller flera sådana perioder. De perioder som avses är då den försäkrade

SOU 1996:113 F örfattningsförslag 45

Nuvarande lydelse

estöd enligt studiestödslagen (19731349), studiestöd enligt lagen (1983:1030) om särskilt vuxenstudiestöd för arbetslösa eller bidrag enligt förordningen (1976:536) om utbildningsbidrag för doktorander,

2. genomgår kommunal vuxen- utbildning (komvux), vuxenut- bildning för psykiskt utveck- lingsstörda (särvux) eller svenskundervisning för invand- rare (sfi) och uppbär timersätt- ning för studierna,

3. är inskriven vid arbets- marknadsinstitut eller genomgår arbetsmarknadsutbildning som beslutats av en arbetsmarknads- myndighet eller

4. är gravid och avbryter eller inskränker sitt förvärvsarbete tidigast sex månader före barnets födelse eller den beräknade tid- punkten härför,

5. är helt eller delvis ledig från förvärvsarbete för vård av barn, om den försäkrade är förälder till barnet eller likställs med föräl- der enligt föräldraledighetslagen (1995:584) och barnet inte har fyllt ett år. Motsvarande gäller vid adoption av barn som ej fyllt tio år eller vid mottagande av sådant barn i avsikt att adoptera det, om mindre än ett år har för- flutit sedan den försäkrade fick barnet i sin vård,

6. fullgör tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalför- svarsplikt.

Föreslagen lydelse

1. genomgår kommunal vuxen- utbildning (komvux), vuxenut- bildning för psykiskt utveck- lingsstörda (särvux) eller svenskundervisning för invand- rare (sfi) och uppbär för timer- sättning för studierna,

2. är gravid och avbryter eller inskränker sitt förvärvsarbete tidigast sex månader före barnets födelse eller den beräknade tid- punkten härför,

3. är helt eller delvis ledig från förvärvsarbete för vård av barn, om den försäkrade är förälder till barnet eller likställs med föräl- der enligt föräldraledighetslagen (1995:584) och barnet inte har uppnått 18 månaders ålder. Motsvarande gäller vid adoption av barn som ej fyllt tio år eller vid mottagande av sådant barn i avsikt att adoptera det, om min- dre än 18 månader har förflutit sedan den försäkrade fick barnet i sin vård,

4. uppbär föräldrapenning i minst samma omfattning som han är ledig från förvärvsarbete för vård av barn,

5. fullgör annan tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt än grundut- bildning som är längre än 60 dagar,

46

F örfattningsförslag

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

För en försäkrad som avses i tredje stycket 1 eller 3 skall för- säkringskassan, vid sjukdom under utbildningstiden, beräkna sjukpenningen på en sjukpen- ninggrundande inkomst som har fastställts på grundval av enbart

Föreslagen lydelse

6. inte förvärvsarbetar eller har minskat sitt förvärvsarbete av anledning som berättigar till ersättning enligt 3 kap. samt 22 kap. lagen om allmän försäkring eller motsvarande ersättning enligt lagstiftningen om arbetsskadeförsäkring eller om annan jämförbar ekonomisk för- män,

7. är arbetslös före ingången av den månad då han bzller 65 år och är anmäld som arbets- sökande på arbetsförmedling samt är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som sva- rar mot närmast föregående förvärvsarbete,

8. i annat fall än som avses i 5 c 39 är ledig fån en anställning för studier inom det egna yrkesområdet eller, utan att vara ledig från en anställning, bedri- ver studier för högst ett år inom det egna yrkesområdet.

Vid beräkning av sjukpenning- grundande inkomst enligt första stycket skall bortses från in- komster som avser förvärvsarbe— te som motsvaras av förtidspen- sion eller särskild efterlevande- pension enligt denna lag eller delpension enligt särskild lag som beviljats den försäkrade. Om den försäkrade beviljats tjänstepension gäller särskilda bestämmelser enligt 5 a 59.

Den Sjukpenninggrundande inkomsten skall anpassas till löneutvecklingen inom den för- säkrades yrkesområde för för- säkrad som inte 152th 65 år.

SOU 1996:1 13 F örfattningsförslag 47

___________________——_———

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

den inkomst av eget arbete som den försäkrade kan antas få un- der denna tid. Om därvid den Sjukpenninggrundande inkoms- ten helt eller delvis är att hänfö— ra till anställning, skall år- sarbetstiden beräknas på grund- val av enbart det antal arbets- timmar som den försäkrade kan antas ha i ifrågavarande för- värvsarbete under utbildningsti- den.

För en försäkrad som får sådan behandling eller rehabilitering som avses i 7 b 59 eller 22 kap. 7 59 och som under denna tid får livränta enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller motsvarande ersättning enligt en annan författning skall försäk- ringskassan, vid sjukdom under den tid då livränta betalas ut, beräkna sjukpenningen på en Sjukpenninggrundande inkomst som har fastställts på grundval av enbart den inkomst av eget arbete som den försäkrade kan antas få under denna tid.

För en försäkrad som avses i 10 c 59 första stycket 1 eller 2 skall dock under studieuppehåll mellan vår- och höstterminen, då den försäkrade inte uppbär stu- diesocial förmån som anges i tredje stycket 1, sjukpenning beräknas på den sjukpenning- grundande inkomst som följer av första—tredje styckena, om sjuk- penning beräknad på den sjuk— penninggrundande inkomsten enligt fjärde stycket.

Fjärde stycket tillämpas även för försäkrad som avses i tredje stycket 6 när den försäkrade genomgår grundutbildning som är längre än 60 dagar.

48

F örfattningsförslag

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 56 Den försäkrade skall till försäkringskassan ge in en skriftlig försäkran för sjukpenning. Försäkran skall innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och den försäkrades egen bedömning av arbetsförmågan. Uppgifternai försäkran skall lämnas på heder och samvete.

Den försäkrade skall till försäkringskassan ge in ett läkarintyg för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen till dess sådant läkarutlåtande som anges i tredje stycket har getts in till kassan. Den försäkrade skall till försäk- ringskassan ge in ett särskilt läkarutlåtande och en skriftlig särskild försäkran för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan senast från och med den tjugoåt- tonde dagen efter sjukanmäl- ningsdagen. Det särskilda läkar- utlåtandet skall innehålla uppgift om pågående och planerad be- handling eller rehabiliteringsåt- gärd, behovet av övrig rehabili- tering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läka- rens bedömning av i vilken grad den nedsatta funktionen påver- kar arbetsförmågan.

Den försäkrade skall till försäk- ringskassan ge in ett särskilt lä- karutlåtande och en skriftlig sär- skild försäkran för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan senast från och med den tjugoåt- tonde dagen efter sjukanmäl- ningsdagen. Det särskilda läkar- utlåtandet skall innehålla uppgift om pågående och planerad be- handling eller rehabiliteringsåt- gärd, behovet av övrig rehabili- tering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läka- rens bedömning i vilken grad den nedsatta funktionen på- verkar arbetsförmågan. Utlåtan- det skall även innehålla uppgift om sjukdomsfallet anses ha orsakats av olycksfall eller an- nan skadlig inverkan i arbetet i den mening som avses i 2 kap. 1 9" Lag (1976.'380) om arbetsska- deförsäkring.

Den särskilda försäkran skall innehålla en utförligare beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och egen bedömning av arbetsför— mågan än enligt första stycket. Uppgifterna i den särskilda försäkran skall lämnas på heder och samvete.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksför— säkringsverket får meddela föreskrifter dels om undantag i vissa fall från skyldighet att lämna läkarintyg, läkarutlåtande, försäkran och

6 Senaste lydelse 1995:508

SOU 1996:1 13 F örfattningsförslag 49

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

särskild försäkran, dels om att sådan skyldighet skall gälla från och med en annan dag än vad som anges i denna paragraf.

18 kap. 21 57

En socialförsäkringsnämnd avgör frågor om rätt till 1. förtidspension,

2. särskild efterlevandepension,

3. handikappersättning,

4. vårdbidrag,

dock inte såvitt avser förutsättningarna för pension enligt 5 kap. Socialförsäkringsnämnd avgör även frågor om rätt till förmåner enligt vad som föreskrivs i andra författningar.

Om en fråga som avgjorts av socialförsäkringsnämnden över- klagas, skall nämnden företräda den allmänna försäkringskassan om försäkringskassan skall föra det allmännas talan i målet. Nämnden får bemyndiga en tjänsteman vid försäkringskassan att företräda nämnden vid domstol.

Socialförsäkringsnämnden be— slutar vidare, sedan försäkrings- kassan utrett ärendet, i frågor om överlämnande av ärenden till yrkesinspektionen angående ar- betsgivares ansvar för arbetsta- gares rehabilitering enligt 3 kap. 3 $$ arbetsmiljölag (1977:1160).

Socialförsäkringsnämnden är beslutsför då minst fyra ledamöter är närvarande.

I övrigt skall vad i 8—10 55 förskrivs med avseende på styrelse ha motsvande tillämpning med avseende på socialförsäkringsnämnden. Har föredragande från beslutet avvikande mening skall denna antecknas i protokollet.

7 Senaste lydelse 19962200

50 F örfattningsförslag SOU 1996:1 13 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 22 kap. 1 58

En försäkrad som är inskriven hos allmän försäkringskassa el- ler har rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 1 & andra stycket har möj— ligheter till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning enligt vad som anges i detta ka- pitel.

En försäkrad som är inskriven hos allmän försäkringskassa el- ler har rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 1 & andra stycket har rätt att hos försäkringskassan få en rehabiliteringsbedömning ge- nomförd. Han har under tid för rehabilitering rätt till rehabili- teringsersättning enligt vad som anges i detta kapitel.

35

Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkra- de svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.

Om det inte framstår som obe- hövligt skall arbetsgivaren på- börja en rehabiliteringsutred— ning

] . när den försäkrade till följd av sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt ar- bete under längre tid än fyra veckor i följd.

2. när den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller 3. när den försäkrade begär det.

Rehabiliteringsutredningen skall i fall som avses i andra stycket 1 tillställas försäkrings- kassan inom åtta veckor från dagen för anmälan om sjuk- domsfallet och ifall som avses i andra stycket 2 inom samma tid

8 Senaste lydelse 1991 :1040

Den försäkrades arbetsgivare skall efter kontakt med den för- säkrade göra en prövning av dennes behov av rehabiliterings— insatser och Dra veckor efter den försäkrades sjukanmälan överlämna sjukdomsfallet till försäkringskassan. Till överläm- nandet skall fogas en dokumen- tation över de kontakter arbets- givaren haft med arbetstagaren under sjukperioden, de rehabili- teringsinsatser som arbetsgiva- ren vidtagit eller planerar att vidta eller, om sådana åtgärder inte vidtagits eller planeras att vidtas, skälen för ett sådant ställningstagande. Arbetsgivaren har även efter nämnda tid ansvar för att de åtgärder vidtas som behövs för att den anställde skall kunna återgå i arbetet.

Den försäkrades arbetsgivare ansvarar för de kostnader som kan uppstå för rehabiliteringsåt- gärder på arbetsplatsen. Arbets— givaren svarar också till skälig

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

räknat från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som när- mast föregick rehabiliterings- utredningen. Har rehabilite- ringsutredningen gjorts på be- gäran av den enskilde, skall den tillställas kassan inom åtta vec- kor från den dag då begäran hamställdes hos arbetsgivaren.

Om rehabiliteringsutredningen inte kan slutföras inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäk- ringskassan inom samma tid.

Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt då utredningen beräknas vara avslutad Sedan utredningen slutförts skall den omgående tillställas försäkrings— kassan. Utredningen skall ge— nomföras i samråd med den för- säkrades arbetstagarorganisa- tion, om den försäkrade medger det.

F örsäkringskassan skall överta ansvaret för rehabiliteringsut- redningen, om det finns skäl till det.

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

del för kostnader för rehabilite— ringsåtgärder som behöver vid- tas utanför arbetsplatsen. Försäkringskassan kan dock beträJfande småföretag till viss del finansiera företagets kostna- derför att, dels upprätta, dels genomföra förebyggande åtgär- der och rehabiliterande åtgärder i ett program. Försäkringskas- san kan också på sådana ar- betsplatser till viss del ersätta nämnda slag av kostnader om arbetstagare på grund av doku- menterad skada eller sjukdom löper risk att helt eller delvis tvingas avstå från arbetet.

45

Den försäkrade skall lämna de upplysningar som behövs för att kartlägga hans behov av reha- bilitering och efter bästa förmå- ga aktivt medverka i rehabilite- ringen.

Den försäkrade skall lämna de upplysningar som behövs för att kartlägga hans behov av reha- bilitering. Den försäkrade skall även aktivt verka för att hans rätt till rehabilitering tillvaratas.

65

Om den försäkrade behöver rehabiliteringsåtgärd, för vilken ersättning kan utges enligt detta kapitel, skallförsäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan. Planen skall såvitt möjligt upp- rättas i samråd med den för- säkrade.

F örsäkringskassan skall när den försäkrade begär det, eller senast Ära veckor efter den försäkrades sjukanmälan, på- börja en rehabiliteringsbedöm- ning och därefter upprätta en åtgärdsplan.

51

52 Författningsförslag SOU 1996:113

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Rehabiliteringsplanen skall Planen skall såvitt möjligt ange de rehabiliteringsåtgärder upprättas i samråd med den som skall komma i fråga och försäkrade. vem som har ansvaret för dem, Åtgärdsplanen skall ange de en tidsplan för rehabiliteringen rehabiliteringsåtgärder som samt uppgifter i övrigt som be- skall komma i fråga och vem hövs för att genomföra reha— som har ansvaret för dem, en biliteringen. Planen skall även tidsplan för rehabiliteringen innehålla uppgift om den beräk- samt uppgifter i övrigt som nade kostnaden för ersättning behövs för att genomföra reha- under rehabiliteringstiden. biliteringen. Planen skall även

innehålla uppgift om den beräk- nade kostnaden för ersättning under rehabiliteringstiden.

F örsäkringskassan skall fortlö- pande se till att åtgärdsplanen följs och att det vid behov görs nödvändiga ändringar i den.

SOU 199611 13 Författningsförslag 53

Förslag till Lag om ändring i lag (l99l:1047) om sjuklön

Härigenom föreskrivs att 12 5 lag (1991 : 1047) om sjuklön skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

12 &

Arbetsgivaren skall till den allmänna försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön, om sjukperioden och anställningen fortsätter efter sjuklöneperioden och anställningen fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. Anmälan skall göras inom sju kalenderdagar från denna tidpunkt.

Arbetsgivaren skall vidare lämna uppgift om sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön. En sådan uppgift skall lämnas skriftligen till Riksförsäkringsverket. Regeringen eller, efter regering- ens bemyndigande, Riksförsäk- ringsverket får föreskriva att uppgift i stället skall lämnas till försäkringskassan samt att upp- gifterna får lämnas med hjälp av automatisk databehandling. Upp- gift som avses i detta stycke skall lämnas senast vid utgången av den kalendermånad som föl- jer efter den under vilken sjuk- löneperioden löpte ut.

Till sådan anmälan skall i enlighet med vad i 22 kap. 3 39 Lag (1 962.381 ) om allmän för— säkring stadgas fogas uppgift om vilka arbetslivsinriktade reha- biliteringsåtgärder arbetsgiva— ren har gjort eller planerar att gäraför arbetstagaren.

Arbetsgivaren skall vidare lämna uppgift om sjukdomsfall som har gett arbetstagaren hos honom rätt till sjuklön. En sådan uppgift skall lämnas skriftligen till Riksförsäkringsverket. Upp- giften skall också innefatta upp- lysning om sjukdomsfallet orsa— kats av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. Regeringen eller, efter regering- ens bemyndigande, Riksförsäk- ringsverket får föreskriva att uppgifter i stället skall lämnas till försäkringskassan samt att uppgifterna får lämnas med hjälp av automatisk databehandling. Uppgift som avses i detta stycke skall lämnas senast vid utgången av den kalendermånad som föl-

54 Författningsförslag SOU 1996:113

jer efter den under vilken sjuk- löneperioden löpte ut.

Om anmälningsskyldighet vid inträffad arbetsskada finns före- skrifter i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.

SOU 1996:1 13 F öifattningsförslag 55

Förslag till Lag om ändring i lag (1977:1160) om arbetsmiljö

Härigenom föreskrivs i fråga om arbetsmiljölag (197711 160) att 3 kap. 3 5 och 7 kap. 7 5 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap. 3 5'

Arbetsgivaren skall se till att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden, under vilka arbetet bedrivs, och att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet. Arbetsgivaren skall förvissa sig om att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad han har att iaktta för att undgå riskerna i arbetet.

Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid arbetets planläggning och utförande skall beaktas att människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifter är olika.

Arbetsgivare skall, när arbets- tagare på grund av sjukdom måst avstå från arbetet, vidta möjliga arbetslivsinriktade reha- biliteringsåtgärder för att ar- betstagaren skall kunna återgå i arbetet.

7 kap. 7 52 Yrkesinspektionen får gentemot den som har skyddsansvar enligt 3 kap. 2-12 och 14 åå, 5 kap. 3 5 första stycket eller 6 & detta kapitel meddela de förelägganden eller förbud som behövs för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas.

' Senaste lydelse 19912667

2 Senaste lydelse 1994:579

56 Författningsförslag SOU 1996:113

Vad i första stycket sägs gäller i fråga om ärenden enligt 3 kap 3 5 tredje stycket först sedan allmän försäkringskassa efter beslut av socialförsäkrings- nämnd till yrkesinspektionen överlämnat ärendet.

I beslut om föreläggande eller förbud kan yrkesinspektionen sätta ut vite. Om någon inte vidtar en åtgärd som föreligger honom enligt ett föreläggande får yrkesinspektionen förordna om rättelse på hans bekostnad. Om ett föreläggande har meddelats beträffande någon åtgärd till vilken krävs bygglov, rivningslov eller marklov enligt plan- och bygglagen (1987: 10) men sådant lov inte beviljas, upphör förläggandet att gälla såvitt avser åtgärden.

SOU 1996:113

F örfattningsförslag 57

Förslag till Lag om ändring i lagen (1976:3 80)

om arbetsskadeförsäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1976:380) om arbetsskade- försäkring '

dels att 2 kap. 1 5, 3 kap 1, 7 55, 4 kap. 1 5 samt 6 kap. 1, 5 55, 8 kap. 1, 4 55 skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas sju nya paragrafer, 3 kap. 5—5d, 6 och 8 55 samt två nya rubriker närmast före 3 kap. 1 5 och 3 kap. 5 &, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap. 1 52

Med arbetsskada förstås i denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i ar- bet. Med annan skadlig inverkan avses inverkan av en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har.

Med arbetsskada förstås i denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i ar- bet. Med olycksfall avses en i viss mån ovanlig eller oförut- sedd händelse med ett kortvarigt förlopp. Med annan skadlig in- verkan avses inverkan av en fak- tor som med hög grad av sanno- likhet kan ge upphov till en så- dan skada som den försäkrade har.

Som arbetsskada anses inte en skada av psykisk eller psykoso- matisk natur som är en följd av en företagsnedläggelse, en arbets- tvist, bristande uppskattning av den försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden.

Olycksfall vid färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes av och stod i nära samband med arbetet.

' Lagen omtryckt 19931357

2 Senaste lydelse 1995: 1478

Författningsförslag

Nuvarande lydelse

SOU 1996:113

Föreslagen lydelse

Har skada som beror på annat än olycksfall framkallats av smitta, anses den som arbetsskada i den mån regeringen föreskriver det.

3 kap. Ersättning vid sjukdom Förmåner under samordningstid

Är den skadade sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om all- män försäkring, har han vid ar- betsskada rätt till samma förmå— ner från sjukförsäkringen som vid annan sjukdom

Är den skadade sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om all- män försäkring har han vid ar— betsskada rätt till samma för- måner från sjukförsäkringen som vid annan sjukdom.

Vid skada till följd av olycksfall i arbetet har den försäkrade efter en tid av 90 dagar efter det att skadan inträfade (sam- ordningstid) rätt till sjukpenning enligt nedan. Sjukpenning utges dock längst till dess att skadan ger rätt till livränta eller rätten till sjukpenning upphör enligt 3 kap. 3 å andra meningen nämnda lag.

F ärmåner efter samordningstid

55

Upphävd

Vid arbetsoförmåga till följd av olycksfall i arbetet som efter samordningstidens slut sätter ned den försäkrades förmåga att skaj'a sig inkomst genom arbete med minst en fjärdedel utges sjukpenning från arbetsskade- försäkringen. Rätt till sjuk- penning föreligger dock inte på grundval av anställningsför— måner för tid som ingår i en sjuklöneperiod, under vilken den försäkrades arbetsgivare har att svara för sjuklön enligt lagen (1991.'1047) om sjuklön. Upp-

SOU 1996:113 F örfattningsförslag 59

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

kommer för den försäkrade rätt till sjukpenning ji'ån arbets- skadeförsäkringen i omedelbar anslutning till utgången av en sjuklöneperiod, skall sjuk- perioden enligt denna lag anses omfatta också sjuklöneperioden. Bestämmelserna i 5 a—5 c 55 tillämpas inte i sådant fall i Fåga om sjukpenning som grundas på inkomst av anställ- ningen. Detta undantag gäller dock inte för en försäkrad som avses i3 kap. 5 ; tredje stycket 1 lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Saknar den försäkrade förmåga att skaffa sig inkomst, utges hel sjukpenning. Om denna förmåga inte saknas helt men är nedsatt med minst tre fjärdedelar utges tre järdedels sjukpenning. Ar förmågan nedsatt i mindre grad men med minst hälften utges halv sjukpenning. I annat fall utges en fjärdedels sjukpenning.

Om inte annat följer av 5 a 5 c få utgör hel sjukpenning för dag 98 procent av den försäk- rades sjukpenningunderlag enligt 6 ;, delad med 365. Sjukpenningen avrundas till närmaste hela krontal. När sjukpenning skall utges till den försäkrade för sådan tid, för vilken denne har erhållit sjukpenning enligt lagen (196238!) om allmän för- säkring, får sjukpenningen dock beräknas till det sammanlagda belopp som har betalats ut för samma tid med tillägg för vad som avräknats enligt 3 kap. 4 a 5? lagen om allmän försäkring och ökat med 31 procent. Härutöver skall sjukpenning enligt denna lag utges för dag då sjukpenning inte utgivits enligt bestämmel-

60

F örfattningsförslag SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

Upphävd

Föreslagen lydelse

serna i 3 kap. 4 9" första stycket] eller 10 a 55" första stycket 1 lagen om allmän försäkring. Som sjukperiod anses tid, under vilken en försäkrad i oavbruten följd lider av sjukdom som avses i första stycket.

Sää

Medför arbetsskada till följd av olycksfall att den försäkrade insjuknar efter samordnings- tidens slut utges sjukpenning, som svarar mot sjukpen- ningunderlag iform av inkomst av anställning, för de första 14 dagarna i sjukperioden endast under förutsättning att den försäkrade skulle ha utfört förvärvsarbete om han inte hade varit sjuk. För en försäkrad som avses i 3 kap. 5 5 tredje stycket 1 lagen (1962:381) om allmän försäkring skall vad som har sagts nu gälla även för tid efter de första 14 dagarna av sjuk- perioden. Vid beräkningen av sjukpenningen skall 5 b och 5 c 5559 tillämpas.

Med tid för förvärvsarbete enligt första stycket jämställs

1. ledighet för semester, dock inte om den försäkrade uppbär semesterlön enligt semesterlagen (1977:480) och, enligt 15 59 sam- ma lag, kan begära att dag då han är oförmögen till arbete på grund av sjukdom inte räknas som semesterdag.

2. ledighet under studietid för vilken oavkortade löneförmåner utges.

3. ledighet under tid då den försäkrade genomgår sådan utbildning eller undervisning som anges i 3 kap. 5 39 tredje stycket 2 lagen (1962:381) om

SOU 1996:113

F örfattningsförslag

61

Nuvarande lydelse

Upphävd

Föreslagen lydelse

allmän försäkring eller uppbär korttidsstudiestöd enligt studie- stödslagen (1973.'349) och

4. ledighet för ferier eller för motsvarande uppehåll för lärare som är anställda inom utbild- ningsväsendet.

Har en påbörjad period om högst 14 dagar som avses i 3 kap. 10 5 första stycket lagen om allmän försäkring inte avslutats före samordningstidens utgång, skall sjukpenning som utges från arbetsskadeförsäkringen för sjukperioden beräknas med till— lämpning av föreskrifterna i denna paragraf samt 5 b och 5 c 559, dock för högst det antal dagar som återstod vid sam- ordningstidens utgång.

5bé

Om den försäkrades sjukpenning i fall som avses i 5 a 5 svarar mot ett sjukpenningunderlag i form av enbart inkomst av anställning, skall till grund för beräkningen av beloppet av hel sjukpenning för dag läggas det tal som erhålls när i 5 59 angiven procentandel av sjukpenning- underlaget delas med den för- säkrades årsarbetstid enligt 3 kap. lagen (1962:381) om all- män försäkring.

Skall sjukpenning utges för endast en dag multipliceras det enligt första stycket erhållna talet med antalet timmar av ordinarie arbetstid eller däremot svarande normal arbetstid. Pro— dukten utgör hel sjukpenning för dagen.

Skall sjukpenning utges för mer än en dag multipliceras det

62

Författningsförslag

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

Upphävd

Föreslagen lydelse

enligt första stycket erhållna talet med det sammanlagda an- talet timmar av ordinarie arbets- tid eller däremot svarande normal arbetstid som belöper på dagarna. Det tal som därvid erhålls delas med antalet dagar med sjukpenning. Kvoten utgör beloppet av hel sjukpenning för dag. Skall sjukpenning utges efter olika grader av nedsatt arbetsförmåga sammanläggs dock de timmar som avser sam- ma grad för sig. Sjukpenning beräknas för varje sådan period för sig.

Det enligt första stycket erhållna talet avrundas till närmaste hela krontal. Om an- talet timmar enligt andra stycket eller det sammanlagda antalet timmar enligt tredje stycket inte uppgår till ett helt timtal skall avrundningen ske till närmaste hela timtal, varvid halvtimme avrundas uppåt. Sjukpenning avrundas till närmaste hela krontal.

Vad som sägs i 5 _? tredje stycket om sjukpenningberäk- ning när avräkning skall ske mot tidigare utgiven sjukpenning enligt lagen om allmän för- säkring gäller också vid till- lämpning av denna paragraf

Regeringen eller, efter rege— ringens bemyndigande, riksför- säkringsverket får meddela före- skrifter om schablonberäkning av ordinarie arbetstid och däre- mot svarande normal arbetstid

505

Om den försäkrades sjukpenning i fall som avses i 5 a 5 svarar mot ett sjukpenningunderlag i form av inkomst av såväl an-

SOU 1996:1 13 F örfattningsförslag 63

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

ställning som annat förvärvs- arbete beräknas beloppet av hel sjukpenning för dag enligt föl- jande. Den del av sjukpenningen som svarar mot inkomst av anställning beräknas enligt 5 b 5? första —järde styckena. Den del som svarar mot inkomst av annat förvärvsarbete beräknas enligt 5 55" tredje stycket.

Utan hinder av föreskrifterna i första stycket samt 5 a och 5 b 55 beräknas sjukpenning enligt 5 ; tredje stycket ifall som avses i 3 kap. 10 c 53" lagen (1962:381) om allmän försäkring.

5 d 5 Upphävd Föreskrifterna i 3 kap. 7 a _6 lagen (1962:381) om allmän försäkring tillämpas även ifråga om sjukpenning enligt denna lag.

6 5 Upphävd Sjukpenningunderlag utgörs av

1. för den som är sjukpen- ningförsäkrad enligt 3 kap. lagen ( ] 962.381 ) om allmän för- säkring: hans sjukpenninggrundande in- komst enligt nämnda kapitel,

2. för den som ej är sjuk- penningförsäkrad enligt 3 kap. lagen om allmän försäkring men likväl har inkomst av förvärvs— arbete: den inkomst som skulle ha utgjort sjukpenninggrundande inkomst för honom enligt nämn- da kapitel, om han hade varit sjukpenningförsäkrad, dock lägst 6 000 kronor,

3. för försäkrad som avses i 1 kap. 1 9" andra stycket eller som i annat fall genomgick yrkes- utbildning när skadan träjfade:

64 F örfattningsförslag SOU 1996:113

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse i annat fall genomgick yrkes- utbildning när skadan träfade: hans livränteunderlag enligt 4 kap.

Sjukpenningunderlaget får ej beräknas till högre belopp än som motsvarar sju och en halv gånger basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Om en arbetsgivare skall svara för sjuklön enligt lagen (1991:1 04 7) om sjuklön för samma dag som sjukpenning kommer i fråga, beräknas sjukpenningens storlek på grundval av ett sjukpenning- underlag som inte omfattar anställningsförmåner från den arbetsgivaren.

75

Medför en arbetsskada som har föranlett livränta enligt 4 kap. på nytt sjukdom, har den försäkrade rätt till sjukpenning enligt 1—2 a 595, om sjukdomen sätter ned hans kvarstående förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete.

Medför arbetsskada som har föranlett livränta enligt 4 kap. på nytt sjukdom, har den försäkrade rätt till sjukpenning, om sjuk— domen sätter ned hans kvar- stående förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete. Därvid skall 5—6 559 gälla i tillämpliga delar.

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

8?

Upphävd

Bestämmelserna i 3 kap. 14 och 15 55 lagen om allmän för— säkring skall tillämpas även be- träfande sjukpenning som utges från arbetsskadeförsäkringen.

4 kap. Ersättning vid bestående nedsättning av arbetsförmågan Allmänna grunder för ersättning

159

Försäkrad som till följd av arbetsskada har fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete nedsatt med minst en femtondel, har sedan den sjukdom som har förorsakats av skadan har upphört, rätt till ersättning i form av livränta för den inkomstförlust som uppkommer. Livränta utges dock ej, om förlusten för år räknat understiger en fjärdedel av det basbelopp som gällde vid början av det år då livräntan skulle börja utgå.

Försäkrad som till följd av arbetsskada har fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete bestående nedsatt med minst en femtondel har rätt till ersättning i form av livränta för den inkomstförlust som upp- kommer. Livränta utges dock ej, om förlusten för år räknat understiger en fjärdedel av det basbelopp som gällde det år då livräntan skulle börja utges.

Har försäkrad genom arbetsskada fått sin arbetsförmåga nedsatt med mindre än en femtondel och drabbas han senare av ytterligare arbesskada, skall livränta bestämmas på grundval av båda skadorna.

3 l6-0907

65

66

F örfattningsförslag

Nuvarande lydelse

SOU 1996:113

Föreslagen lydelse

6 kap.

Är någon som har rätt till liv- ränta enligt 4 eller 5 kap. sam- tidigt berättigad till folkpension eller tilläggspension i form av förtidspension eller efter- levandepension enligt lagen (1962:381) om allmän för— säkring med anledning av den inkomstförlust som har föranlett livräntan, utgår livräntan endast i den mån den överstiger pen- sionen.

Har delpension utgått till någon som tillerkänns livränta enligt 4 kap. och avser livräntan samma inkomstförlust som delpensio- nen, får livränta för förfluten tid utges endast i den mån den över- stiger den delpension som utgått för samma tid.

Andra stycket gäller även i fråga om pension som enligt ut- ländskt system för social trygg- het utgår med anledning av arbetsskadan.

Om den försäkrade till följd av underlåten avgiftsbetalning ej har tillgodoräknats pensions- poäng enligt 11 kap. 6 5 lagen om allmän försäkring för år efter det då arbetsskadan inträffat, skall vid tillämpning av denna paragraf och 4 kap. 4 & hänsyn tas till den tilläggspension som

15

Är någon som har rätt till sjuk— penning enligt 3 kap. 1 5? andra stycket samtidigt berättigad till sjukpenning enligt lagen (1962.'381) om allmän för- säkring med anledning av samma nedsättning av arbets-

förmågan, utges sjukpenning från arbetsskadeförsäkringen

endast i den mån den överstiger sjukpenningen från den allmän- na försäkringen.

Ar någon som har rätt till liv— ränta enligt 4 eller 5 kap. sam- tidigt berättigad till folkpension eller tilläggspension i form av förtidspension eller efter- levandepension enligt lagen (1962z381) om allmän för- säkring med anledning av den inkomstförlust som har föranlett livräntan, utges livräntan endast i den mån den överstiger pen- sionen.

Har delpension utgetts till någon som tillerkänns livränta enligt 4 kap. och avser livräntan samma inkomstförlust som del- pensionen, får livränta för för- fluten tid utges endast i den mån den överstiger den delpension som utgetts för samma tid.

Andra stycket gäller även i fråga om pension som enligt ut- ländskt system för social trygg- het utges med anledning av arbetsskadan. Om den försäkrade till följd av underlåten avgiftsbetalning ej har tillgodoräknats pensions- poäng enligt 11 kap. 6 5 lagen om allmän försäkring för år efter det då arbetsskadan inträffat, skall vid tillämpning av denna paragraf och 4 kap. 4 & hänsyn tas till den tilläggspension som

SOU 1996:113

Nuvarande lydelse

skulle ha utgått om avgift hade erlagts.

F örfattningsförslag

Föreslagen lydelse

skulle ha utgetts om avgift hade erlagts.

55

Under tid då den försäkrade är föremål för sådan behandling eller rehabilitering som avses i 3 kap. 7 b & eller 22 kap. 7 5 lagen (l962:381) om allmän för- säkring skall hans förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete anses nedsatt även i den mån åtgärden hindrar honom att förvärvsarbeta.

Försäkrad som till följd av arbetsskada har fått sin förmåga att skajfa sig inkomst genom arbete betstående nedsatt med minst en femtondel har rätt till ersättning under en arbetslivs- inriktad rehabilitering som syftar till att återställa arbets- förmågan. ] den mån åtgärden hindrar honom att arbeta utges ersättning i form av livränta enligt bestämmelserna i 4 kap.

67

8 kap. Övriga bestämmelser

15

Underrättelse om arbetsskada skall beträffande arbetstagare omedelbart lämnas till den arbetsgivare hos vilken arbetstagaren var anställd när skadan inträffade. Har skada till följd av annat än olycksfall visat sig först efter det den försäkrade har upphört att vara utsatt för inverkan som har orsakat skadan, skall underrättelse lämnas till den arbetsgivare hos vilken den försäkrade senast var utsatt för sådan inverkan. Finns någon som på arbetsgivarens vägnar förestår arbetet, får underrättelsen i stället lämnas till denne. Beträffande försäkrad som avses i 1 kap. 1 5 andra stycket skall vad i detta kapitel sägs om arbetsgivare gälla rektor eller annan som

förestår utbildningen.

Arbetsgivare eller arbetsföre- ståndare som genom underrättel- se enligt första stycket eller på annat sätt har fått kännedom om inträffad arbetsskada är skyldig att omedelbart anmäla skadan till allmän försäkringskassa. An- nan försäkrad än arbetstagare skall själv anmäla arbetsskada till försäkringskassan. Har han avlidit till följd av skadan, skall anmälan göras av den som har rätt att företräda dödsboet.

Arbetsgivare eller arbetsföre- ståndare som genom underrättel- se enligt första stycket eller på annat sätt har fått kännedom om inträffad arbetsskada är skyldig att anmäla skadan till allmän försäkringskassa. Anmälan skall göras senast när sjukfall som följer på skadan överlämnas till försäkringskassan enligt 12 5 första stycket lag (1991.'1047) om sjuklön. Annan försäkrad än arbetstagare skall själv anmäla arbetsskada till försäk- ringskassan. Har han avlidit till följd av skadan, skall anmälan

68

F örfattn ingsförslag

Nuvarande lydelse

SOU 1996:113

Föreslagen lydelse

göras av den som har rätt att företräda dödsboet.

Anmälan enligt andra stycket skall göras enligt föreskrifter som meddelas av regeringen. Nödvändiga utgifter för läkarutlåtanden ersätts i enlighet med vad regeringen föreskriver.

Ärende angående livränta till den försäkrade, i annat ärende uppkommen fråga huruvida den försäkrade har ådragit sig ar- betsskada till följd av annat än olycksfall och ärende angående särskild efterlevandelivränta skall i försäkringskassa avgöras av socialförsäkringsnämnd. Re- geringen får dock meddela fö- reskrifter om behörighet för tjänsteman hos försäkringskas- san att avgöra ärenden som är av enkel beskaffenhet och inte an- går livränta till den försäkrade eller särskild efterlevandeliv- ränta. Omprövning av beslut skall göras av socialförsäkrings- nämnd, om beslutet har fattats av tjänsteman och gäller

I. fråga som avses i 6 kap. 5 &, eller

2. beslut som tjänsteman fattat med stöd av föreskrifter av regeringen enligt första stycket.

Ärende angående livränta till den försäkrade, i annat ärende uppkommen fråga huruvida den försäkrade har ådragit sig ar- betsskada till följd av annat än olycksfall och ärende angående särskild efterlevandelivränta skall i försäkringskassa avgöras av socialförsäkringsnämnd. Re— geringen får dock meddela fö- reskrifter om behörighet för tjänsteman hos försäkringskas— san att avgöra ärenden som är av enkel beskaffenhet och inte an- går livränta till den försäkrade eller särskild efterlevandeliv- ränta.

Omprövning av beslut skall göras av socialförsäkrings— nämnd, om beslutet har fattats av tjänsteman och gäller I. fråga som avses i 6 kap. 5 5, 2. beslut som tjänsteman fattat med stöd av föreskrifter av regeringen enligt första stycket, eller

3. fråga enligt 3 kap. 5 59 om eller i vilken utsträckning den försäkrades sjukdom sätter ned hans förmåga att skaja sig inkomst genom arbete.

SOU 1996:1 13 F örfattningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Förslag till Lag om ändring i lag (19801100) om sekretess

Härigenom föreskrivs i fråga om sekretesslagen (1980le0) att 7 kap. 4 och 10 55 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap. 4 Q'

Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretssen gäller dock inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke. Utan hinder av sekretess får uppgift lämnas till enskild som uppnått myndig ålder om förhållanden av betydelse för att denne skall få vetskap om vilka hans biologiska föräldrar är.

Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med rådgivningen.

Har uppgift för vilken sekretess gäller enligt första stycket lämnats till allmän försäkrings— kassa inom ramen för samarbete om enskilds rehabilitering gäller sekretessen också där. Sekre— tessen gäller dock inte, om upp- giften ingår i beslut av den mottagande myndigheten.

Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd. Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut och särskild tillsyn över nämndens verksamhet samt verksamhet hos kommunal invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar, ärenden om introduktionsersättning för flyktingar och vissa andra utlänningar, ärenden om tillstånd till riksfärdtjänst eller till parke-

' Senaste lydelse 1994:595

69

70 Författningsförslag SOU 1996:113

ring för rörelsehindrade samt verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Sekretess enligt första stycket gäller inte beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård. Beträffande anmälan i sådant ärende gäller sekretess om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs.

10 &

Sekretess gäller i ärende om arbetsförmedling eller yrkesvägledning för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Motsvarande sekretess gäller i ärende om arbetsvård, antagning till arbetsmarknads- utbildning, hjälp och stöd vid arbetslöshet eller andra åtgärder i anställningsfrämjande syfte eller för att främja enskilds anpassning till arbetslivet. Sekretessen gäller dock inte beslut i ärende som avses i detta stycke.

I ärende hos allmän försäkringskassa, riksförsäkringsverk eller domstol gäller 7 5 i stället för för första stycket.

Har uppgift för vilken sekretess enligt första stycket gäller lämnats till allmän försäkrings- kassa inom ramen för samarbete om enskilds rehabilitering, gäl- ler sekretessen också där. Sekre- tessen gäller dock inte, om uppgiften ingår i beslut av den mottagande myndigheten.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst femtio år.

2 Senaste lydelse 1992: 1474

SOU 1996:113

1 Inledning

1.1 Kommitténs direktiv

Enligt regeringens direktiv skall kommittén analysera och lämna förslag till utformning av försäkringsskyddet vid inkomstbortfall orsakat av kort- eller långvarig ohälsa samt hur rehabiliterande insatser skall organiseras och hur drivkrafter för förebyggande insatser kan stärkas. Utgångspunkten för arbetet skall vara att försäkringen ges en tydligt avgränsad roll, att försäkringskyddet uppfyller krav på effektivitet och rättvisa, att arbetslinjen stärks samt att statens utgifter begränsas.

Ekonomisk trygghet är en viktig del av de goda betingelser, som behövs för att människor skall kunna utföra produktiva insatser och därmed medverka till effektivitetsförbättringar samt ekonomisk tillväxt. Ur människors behov av ekonomisk och social trygghet växte i början av seklet den frivilliga och av staten erkända sjuk- kasserörelsen fram. I samverkan med staten genomfördes successivt förbättringar i det frivilliga försäkringsskyddet. Under 1950-talet omformades detta genom obligatoriska försäkringar från en trygghet för vissa till en trygghet för alla. Försäkring mot inkomstbortfall vid ohälsa har därmed blivit en fundamental del av välfärdssamhället.

Såväl för den enskilde som för samhället är det av stor vikt att åtgärder vidtas så att behovet av att vara frånvarande från arbetet blir så litet som möjligt. Försäkringens utformning bör därför präglas av behovet av att upprätthålla och stärka arbetslinjen. Insatser som syftar till att skapa och förstärka drivkrafter för förebyggande arbete samt rehabiliterings- och anpassningsåtgärder blir därmed viktiga inslag i försäkringens utformning.

Utgångspunkten för kommitténs arbete skall vara en ordning där det grundläggande försäkringsskyddet tillgodoses inom ramen för en allmän och sammanhållen ohälsoförsäkring. Denna försäkring skall ge ersättning för inkomstbortfall till följd av nedsatt arbetsförmåga vid sjukdom, skada eller funktionshinder. Ersättning skall ges på lika villkor oavsett orsak till den nedsatta arbetsförmågan och

71

72 Inledning SOU 1996:113

försäkringen skall omfatta samtliga försäkringsfall oberoende av varaktighet. Den allmänna ohälsoförsäkringen skall därmed ersätta sjukförsäkringen, arbetsskadeförsäkringen och förtidspensionering- en. Rätten till ersättning skall baseras på rent medicinska kriterier.

Ersättningen skall ligga på en nivå som innebär att inkomstbort- fallsprincipen upprätthålls. Utgångspunkten skall därvid vara den av riksdagen beslutade ersättningsnivån på 75 procent av inkomst- bortfallet.

För att ge drivkrafter, som håller nere sjukfrånvaron och stimulerar till förebyggande insatser och rehabilitering, bör försäkringen inne- hålla självrisker. För arbetsgivaren skall denna utformas på samma sätt som i dagens sjuklönesystem, dvs. genom att arbetsgivaren täcker inkomstbortfallet under en begränsad period. För den för- säkrade skall självrisken utgöras av en karensdag och av att ersätt- ningsnivån sätts förhållandevis lågt.

En central fråga är hur den inkomst som skall anses vara försäkrad bör fastställas. Kommittén skall göra en analys av nuvarande regler och komma med förslag om hur den förmånsgrundande inkomsten skall beräknas inom den allmänna ohälsoförsäkringen. Kommittén skall därvid pröva för- och nackdelar med två modeller. I den ena skall utgångspunkten vara att det är den faktiska och aktuella in- komsten som är försäkrad. Den andra modellen skall utgå från den uppnådda levnadsstandarden och bygga på inkomsten under en längre tidsperiod och som successivt upparbetas.

Förtidspensioneringen utgör idag en del av pensionssystemet. Reformeringen av ålderspensionssystemet medför att ålderspension kommer att beräknas enligt nya principer och att ålderspensions- systemet såväl lagtekniskt som finansiellt kommer att utgöra ett från andra socialförsäkringsgrenar avskilt system. Mot denna bakgrund skall kommittén överväga en ny ordning för inkomstersättning vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga. Inriktningen bör därvid vara att denna integreras som en del i den allmänna ohälsoförsäkringen.

Försäkringen bör till övervägande del finansieras med till försäk- ringen destinerade avgifter som tas ut på förvärvsinkomster. Med hänsyn till att försäkringen även ger ersättning till grupper som inte har eller har haft förankring på arbetsmarknaden är det rimligt att försäkringen även till viss del finansieras med allmänna skattemedel. Kommittén skall också utforma förslag till en redovisning av ohälsoförsäkringens inkomster och utgifter så att det är möjligt att utläsa försäkringens finansiella ställning. Huvudalternativet skall därvid vara att försäkringen kvarstår inom ramen för statsbudgeten

SOU 1996:1 13 Inledning 73

men kan exempelvis också ta formen av en fiktiv fond. Kommittén är oförhindrad att även pröva för- och nackdelar med en ordning där den allmänna försäkringen ges en mer fristående ställning.

Den allmänna ohälsoförsäkringen skall kunna kompletteras genom tilläggsförsäkringar. Starka skäl talar för att det organisatoriska och finansiella ansvaret för dessa tilläggsförsäkringar skall ligga på arbetsmarknadens parter. Kommittén skall undersöka förutsättning- arna för att uppnå en samsyn vad gäller de ramar inom vilka tilläggsförsäkringarna bör hållas för att det samlade försäkringsskyd- det skall vara effektivt och rättvist. Vad gäller försäkring för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga orsakad av arbetsskada bör det dock finnas en lagstadgad skyldighet att teckna tilläggsför- säkring. I första hand bör den utformas som en tilläggsförsäkring, som finansieras och handhas av arbetsmarknadens parter. Kommit- tén skall särskilt analysera hur en sådan försäkring bör samordnas med den allmänna försäkringen.

Kommittén har noterat att regeringen genom propositionen 1995/96:209 lagt fram förslag som påverkar kommittens arbete. I propositionen föreslås att sjuklöneperioden förlängs från två till fyra veckor. Vidare har regeringen i proposition 1995/96: 150 aviserat att kompensationsnivåerna i sjukpenningförsäkringen fr.o.m 1 januari 1998 skall höjas från 75 till 80 procent.

1.2 Utredningsarbetet

Sjuk- och arbetsskadekommittén har fortsatt det arbete som påbör- jades av den tidigare Sjuk- och arbetsskadeberedningen. Denna började sitt arbete i slutet av 1993 och har publicerat följande rapporter:

— Sjukpenning, arbetsskada och förtidspension Förutsättningar och erfarenheter (SOU l994:72) — Förtidspension en arbetsmarknadspolitisk ventil (SOU 1994: 148) Ohälsoförsäkringen och samhällsekonomi — Olika aspekter på modeller, finansiering och incitament (SOU 1995:59)

Kommittén kunde i början av hösten 1995 konstatera att hela uppdraget inte var möjligt att fullfölja till den 31 december 1995. Arbetet inriktades därför på att till denna tidpunkt ta fram ett

74 Inledning SOU 1996:113

delbetänkande i syfte att redovisa förslag till åtgärder för att uppnå de besparingskrav, som angavs i direktiven. Samtidigt var det kommitténs ambition att kunna redovisa ideér till en allmän ohälsoförsäkring. ] början av januari 1996 överlämnade kommittén till dåvarande statsrådet Hedborg betänkandet:

Försäkringskydd vid sjukdom — Ett delbetänkande om rätten till ersättning och beräkning av inkomstunderlag under sjukpenningtid (SOU 1995:149)

Kommittén har därefter gått vidare med att konkretisera delbe- tänkandets idéavsnitt och redovisar genom föreliggande slutbe- tänkande förslag till inriktning och uppläggning av en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering liksom hur ett kompletterande skydd vid arbetsskada skall utformas. I utrednings- arbetets slutskede har remissinstansemas synpunkter på kommitténs delbetänkande inkommit till socialdepartementet. Kommittén har konstaterat att de flesta remissinstanserna i huvudsak ställer sig bakom kommitténs idéskiss till en allmän ohälsoförsäkring. Avvikande meningar har dock framförts på vissa punkter. I den mån kommittén ansett sakmässiga skäl föreligga och tiden givit möjlighet har skrivningar och förslag förändrats med anledning av remissin- stansemas synpunkter.

Under arbetets gång har kommittén vad gäller berörda avsnitt haft samverkan med Arbetsmarknadspolitiska kommittén samt med Hälso- och sjukvårdsutredningen 2000.

SOU 1996:113

75

2 Bakgrund

Under de senaste decennierna har den långa sjukfrånvaron trend- mässigt ökat. I synnerhet gäller detta frånvaro med ersättning i form av förtidspension eller sjukbidrag. Mellan åren 1963 och 1993 steg den andel av befolkningen i förvärvsaktiv ålder, som uppbar förtids- pension/sjukbidrag från 3,0 procent till 7,3 procent. Antalet syssel- satta per förtidspensionär sjönk från ca 25 till ca 10. Det bör noteras att denna utveckling inträffade under en period när den allmänna pensionsåldern sänktes från 67 till 65 år.

Under 1980-talet steg sjukfrånvaron påtagligt. Tabell 2.1 nedan visar att summan av antalet personer med förtidspension/sjuk- bidrag och sjukfall längre än ett år ökade mellan 1980 och 1990 från 311 000 till 436 000.

Sjukfrånvarons utveckling resulterade i en kraftig kostnadsökning. Tabell 2.2 nedan visar att kostnaderna för sjukpenning, arbetsskade- ersättning och förtidspension/sjukbidrag ökade i 1995 års penning- värde från 60,6 miljarder kronor 1980 till 88,9 miljarder kronor 1990.

Tabell 2.1 Totalt antal sjukpenningfall längre än 1 år och förtids- pensioner/sjukbidrag

År Antal Förändring 1980 31 1 000

1985 353 000 + 42 000 1990 436 000 + 83 000 1991 443 000 + 7000 1992 454 000 + 1 1 000 1993 455 000 + 1 000 1994 458 000 + 3 000 1995 455 000 - 3 000

___—___

Källa: RFV

76 Bakgrund SOU 1996:113

Tabell 2.2 Kostnader för sjukpenning, arbetsskadeersättning samt förtidspension/sjukbidrag (Miljoner kronor) (1995 års prisnivå)

___—___—

År 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995

___—___—

Sjp 32 230 29 730 42 899 35 747 21963 18 752 19 402 19 514 Ae 3151 3240 12471 13107 13208 11932 8204 6857 F/sjb 25 270 28 289 33 489 33 732 35 933 36 431 38 067 37 367

823 60651 61259 88859 82586 71104 67115 65673 63 738

Sjp=sjukpenning, Ae=arbetsskadeersättning F/sjb=förtidspension/sjukbidrag

Källa: RFV

Utvecklingen under 1980-talet skall ses mot bakgrund av dels en kraftig högkonjunktur dels regel- och praxisförändringar. Högkon- junkturen ledde till att efterfrågan på arbetskraft ökade. Det var framför allt kvinnornas förvärvsfrekvens som ökade. Sysselsätt- ningsläget medförde också att personer, som tidigare inte kunnat komma ut på arbetsmarknaden, fick möjlighet till arbete.

Ett mått på den försäkringsersatta ohälsan är ohälsotalet, vilket anger det genomsnittliga antalet dagar per försäkrad och år, som ersatts med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliterings- penning, förebyggande sjukpenning eller förtidspension/sjukbidrag. Under 1970-talets andra hälft låg ohälsotalet på en i huvudsak konstant nivå på drygt 39 dagar per försäkrad och år. Fr.o.m. 1983 ökade ohälsotalet t.o.m. 1989 till en högsta nivå på 46,6 dagar. Därefter har en nedgång inträffat och siffran för 1995 var 41,8 dagar. Enligt RFV:s bedömning kommer minskningen att fortsätta de närmaste åren.

Kvinnors och mäns Ohälsotal låg 1983 på samma nivå. Under 1980-talet var dock ökningen större för kvinnorna än för männen och 1990 var siffran 43,4 för kvinnor och 34,4 för män. En sannolik förklaring till denna utveckling är kvinnornas ökade förvärvsfre- kvens och förvärvsintensitet. Könsskillnader uppstod också vad gäller sjukfallens längd. För män var sjukfallslängden oförändrad medan den ökade för kvinnorna. Detta berodde i huvudsak på ett allt större inslag av mycket långa sjukfall hos kvinnorna. Kvinnornas andel av antalet förtidspensionärer ökade också och uppgick 1989 till 53 procent. I början av 1980-talet var arbetssjukdomar lika

SOU 1996:1 13 Bakgrund

vanliga bland män som bland kvinnor. Ökningstakten under 1980- talet var dock klart högre hos kvinnorna. Enbart när det gällde arbetsolyckor var männens andel större.

Om man granskar sjukfallens längd så varierar de beroende på sjukskrivningsdiagnoserna. Sett till den totala mängden sjukskriv— ningsdagar var axel- och nackbesvär och andra besvär i rörelseappa- raten de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna. Ökningen av antalet anmälda arbetssjukdomar bestod huvudsakligen av s.k belast- ningssjukdomar. Psykiska sjukdomar och missbruksproblem var orsaken till långvarig sjukfrånvaro i närmare 15 procent av fallen under andra hälften av 1980-talet.

Kostnadsutvecklingen var också resultatet av genomförda regel- förändringar. I syfte att komma till rätta med låga kompensa- tionsnivåer i korta ersättningsfall för försäkrade med oregelbundet arbete infördes den 1 december 1987 nya metoder för beräkning av sjukpenning. Samtidigt började även sjukpenning för insjuknandeda- gen att utges och fridagsregeln togs bort.

I början av 1980-talet fanns en praxis att sjukfall borde förhindras att överstiga ett år. Försäkringskassorna var även förhindrade att ge sjukpenning under rehabilitering för längre tid. Detta begränsade möjligheterna till utbildning i rehabiliterande syfte. Genom ett antal domar i Försäkringsöverdomstolen under åren 1983 och 1984 öppnades vägen för längre sjukskrivningsperioder och sjukpenning vid sådan rehabilitering, som varade längre tid än ett år. Alltfler fick sjukpenning under individuellt inriktade utbildningsperioder.

Under decenniets senare hälft kom alltfler arbetsskadeärenden att överklagas till försäkringsrätterna. Ändringsfrekvensen av försäk- ringskassornas beslut var mycket hög. Den översteg vad som var normalt för en förvaltningsdomstol i första instans och låg långt över ändringsfrekvensen för andra försäkringsrättsmål. Genom praxis- utvecklingen fick arbetsskadebegreppet enligt 1977 års lagstiftning en allt vidare tolkning.

I början av 1990—talet gick den svenska ekonomin in i en lågkon- junktur. Tillväxten föll och arbetslösheten ökade. Underskottet i statens budget blev stort och utrymmet för privat och offentlig konsumtion minskade kraftigt. Ett stort antal människor blev arbetslösa. Antalet sysselsatta var i november 1993 ca 550 000 färre än i början av 1990. Hösten 1993 var 8,4 procent av arbetskraften öppet arbetslösa och 5,5 procent i någon form av konjunkturberoen- de åtgärd. Av de arbetstillfällen, som gick förlorade, kan ca hälften hänföras till industrin. Sedan mitten av 1994 har sysselsättningen

77

78 Bakgrund SOU 1996:113

ökat i snabb takt och antalet sysselsatta var i början 1996 ca 75 000 fler. Den öppna arbetslösheten var 7,7 procent i slutet av 1995. Därutöver deltog 5 procent i åtgärder. Under våren 1996 ökar åter arbetslösheten.

I början av 1990-talet vidtogs en rad åtgärder i syfte att få en bättre kontroll över försäkringskostnaderna och för att skapa mer effektiva försäkringar. Kompensationsnivån i sjukpenningförsäkringen sänk- tes den 1 mars 1991 från 90 till 65 procent för de tre första dagarna i varje sjukpenningperiod och till 80 procent för tid fram t.o.m. den 90:e dagen. Lagen om sjuklön trädde i kraft den 1 januari 1992 varvid arbetsgivarna fick en skyldighet att utge ersättning under de första 14 dagarna i varje sjukfall. Vid samma tidpunkt gavs arbetsgi- varen ett ansvar för att den anställdes behov av rehabilitering klarläggs samt att vidta åtgärder för en effektiv rehabilitering. Den enskilde gavs ett ansvar att aktivt medverka i den egna rehabilite- ringen. Försäkringskassoma gavs ett administrativt och samordnan- de ansvar för rehabiliteringen. Ansvarsområdet omfattar klarläg- gande av behov, initiering, samordning och uppföljning av reha- biliteringsinsatser. Rehabiliteringspenning infördes, vilket innebar att en högre ersättningsnivå motsvarande 100 procent av den sjukpenningsgrundande inkomsten kunde utges vid arbetslivsinrik- tad rehabilitering. Inriktningen var att ersättning skulle kunna utges under ca ett år. En karensdag i såväl sjuk- som arbetsskadeförsäk— ringen infördes den 1 april 1993.

Den 1 juli samma år sänktes kompensationsnivån från 80 till 70 procent för dem, som de senaste 15 månaderna, haft sjukperioder omfattande minst 365 dagar. Försäkrade som genomgick medicinsk behandling eller rehabilitering, som ordinerats av läkare, och som ingick i en godkänd behandlingsplan kunde dock, efter ansökan, beviljas ersättning motsvarande 80 procent.

Vad gäller arbetsskadeförsäkringen så förlängdes samordningstiden från 90 till 180 dagar den 1 januari 1992. Ijanuari 1993 ändrades arbetsskadebegreppet vilket gavs en snävare innebörd och samtidigt ändrades bevisreglerna. Den 1 juli samma år upphörde i princip rätten till arbetsskadesjukpenning. Principen om högre ersättning gäller dock alltjämt men enbart när skadan medfört en bestående nedsättning av arbetsförmågan. De förmåner, som numera utges från försäkringen, är livräntor, ersättning för tandvård, sjukvård utom- lands och särskilda hjälpmedel.

Slutligen ändrades kompensationsnivån i sjukpenningförsäkringen den 1 januari 1996 till 75 procent.

SOU 1996:113 Bakgrund 79

Under 1990-talets första hälft sjönk sjukfrånvaron. De korta och medellånga ersättningsfallen minskade. Den kraftiga ökningstrenden av långvariga sjukfall bröts. Av tabell 2.1 framgår att summan av antalet pågående förtidspensioner/sjukbidrag och pågående ersätt- ningsfall längre än ett år uppgick i december 1994 till 458 000. Eftersom partiella förtidspensioner och deltidssjukskrivning sam- tidigt ökat skulle, om en omräkning gjorts till helårspensioner/sjuk- skrivningar, siffran för 1994 tydligare visat på trendbrottet. Den höga förtidspensioneringen under 1992 och 1993 innebar alltså huvudsakligen en överföring av långa sjukpenningfall till förtidspen- sion. Antalet fall med sjukpenning och rehabiliteringsersättning, som varat längre än ett år, verkar sedan i mitten av 1994 stannat upp på en nivå på ca 45 000. För närvarande minskar antalet nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag och under 1995 uppgick antalet till 39 300. Den långa sjukfrånvaron verkar därmed ha stagnerat.

Vidtagna åtgärder, exempelvis införandet av lagen om sjuklön och sänkta ersättningsnivåer, har tillsammans med Sjukfrånvarons utveckling inneburit att försäkringskostnaderna har minskat. Av tabell 2.2 framgår att kostnaderna för sjukpenning, arbetsskade- ersättning och förtidspension/sjukbidrag i 1995 års penningsvärde minskat från 88,9 miljarder kronor 1990 till 63,7 miljarder kronor 1995. Den kraftiga minskningen mellan 1991 och 1992 på 11,5 miljarder kronor avser till stor del sjuklönereformen. Kostnaderna för sjuklön kan för 1996 beräknas bli ca 7 000 miljoner kronor. Uppskattningen bygger på en bedömning, som RFV gjort och som utgår från aviserade sjuklöneperioder. Beloppet ingår som ett under- lag för de kostnadsberäkningar som redovisas i regeringens propo- sition 1995/96:209 Försäkringsskydd vid sjukdom m.m.

Det finns emellertid skäl att vara uppmärksam på den fortsatta utvecklingen av kostnaderna för nu berörda försäkringar. Föränd- ringar på arbetsmarknaden kan komma att medföra ökade svårighe- ter för stora grupper att uppfylla arbetslivets krav. Risker finns att samverkande intressen från arbetsgivare, den enskilde och fackliga organisationer låter den allmänna försäkringen ta kostnader för problem, som uppstår på en arbetsplats. En sådan utveckling kan innebära en press på en allmän försäkring.

Detta förstärks av den demografiska utvecklingen. Under det kommande decenniet kommer andelen av befolkningen i åldersgrup- pen mellan 55 och 64 år att öka kraftigt. I dessa åldrar är risken att drabbas av ohälsa påtagligt högre än för yngre åldersgrupper.

80 Bakgrund SOU 1996:1 13

Även fortsättningsvis bör därför försäkringskostnadernas utveck- ling kontinuerligt och noggrant följas samt vid behov åtgärder vidtas. Det är vidare angeläget att se över reglernas innehåll och tillämpning i syfte att skapa effektivare försäkringar till en lägre kostnad liksom skapa bättre förutsättningar för att upprätthålla en god kostnadskontroll. En viktig del av detta översynsarbete är härvid den uppgift som sjuk- och arbetsskadekommittén har och som nu redovisas genom detta betänkande.

Det finns också anledning att se framåt. Morgondagens social- försäkringar kommer att befinna sig i en miljö där mänskligt kun- nande, erfarenheter och förändringskompetens kommer att ha större betydelse än vad som är fallet i nuläget. Utbildningsnivån kommer att vara högre. Det kan förmodas att utbytbarheten mellan medarbe- tarna inte kommer att vara lika stor som tidigare. Ett personal- ekonomiskt synsätt torde med dessa förutsättningar ha möjlighet att få en starkare förankring i arbetslivet. Det personalekonomiska tänkandet bör stimulera till ett brett upplagt arbetsmiljöarbete, som integreras med företagets-/förvaltningens hela verksamhet. Förebyg- gande insatser samt rehabiliterings- och anpassningsåtgärder kan därmed bli en naturlig del i ansträngningarna att åstadkomma ökad produktivitet, kvalitet och konkurrenskraft. Det finns emellertid också en annan utveckling. Antalet personer med ingen eller svag anknytning till arbetsmarknaden kan komma att bli allt fler. Samtidigt ökar kraven i arbetslivet. Människor med olika handikapp kan få större svårigheter att vara kvar eller komma in på arbetsmark- naden. En allmän försäkring har en viktig uppgift i att medverka till att ge dessa personer stöd och trygghet.

SOU 1996:113

3 Internationell utblick

3.1 Inledning

Olika länders socialförsäkringar har utvecklats under skilda ekonomiska, kulturella, institutionella och historiska förutsättningar. En jämförelse mellan socialförsäkringarna i olika länder uppvisar därmed stora variationer. Ett sätt att åskådliggöra dessa skillnader är att i något förenklade modeller peka på principiella skillnader och likheter. Modellerna spelar också en viktig roll för att få grepp om och jämföra olika alternativ och dess konsekvenser. Istället för att spekulera kring fördelar och nackdelar med förändringar av socialpolitikens inriktning, kan man studera effekter i andra länder där alternativa modeller prövats. I projektet "Svensk socialpolitik i internationell belysning" vid Stockholms universitet finns data om lagstadgade socialförsäkringar i olika länder. Dessa data belyser skillnader i de sociala rättigheternas omfattning, täckningsgrad och ersättningarnas grad av grund- och inkomstbortfallsskydd. Även om utvecklingen av socialförsäkringarna pekar på en förvånansvärd stabilitet i systemens grunddrag så sker hela tiden förändringar av försäkringarna. I Sverige har sedan slutet av 1980-talet ett omfattan- de förändringsarbete genomförts ifråga om sjuk- och arbetsskadeför- säkringarna liksom inom förtidspensionsområdet. Likartade förändringar genomförs också i många andra länder. Kriterierna för rätt till ersättning stramas upp, kompensationsnivåer sänks, renod- ling gentemot andra ersättningssystem sker och rehabiliteringsverk- samheten betonas.

82 Internationell utblick SOU 1996:113

3.2 Socialpolitiska mål

Utgångspunkten för att urskilja olika modeller är att skilja mellan olika socialpolitiska mål. En grundläggande distinktion kan göras mellan grundskydd och inkomstskydd.

I socialförsäkringar som syftar till att ge ett grundskydd utges i princip ett enhetsbelopp som primärt syftar till att hålla den försäkrade över den nivå som skulle göra henne/honom berättigad till socialhjälp. I de försäkringar, som har inkomstskydd som mål är ersättningen relaterad till tidigare inkomst och syftar till att upprätt- hålla den ekonomiska standarden.

Ett annat viktigt socialpolitiskt mål kan vara omfördelning. Här kan man skilja mellan horisontell och vertikal omfördelning. Horisontell omfördelning innebär att man flyttar inkomster mellan olika skeden i livet, t.ex. i form av barnbidrag och pensioner. Vertikal omfördel- ning brukar man benämna de inkomstförflyttningar som sker mellan hög- och låginkomsttagare så att inkomstskillnader utjämnas. En annan typ av omfördelning är den som sker mellan olika riskgrup- per.

3.3 Olika principer bakom rätten till förmån

För att uppnå de ovan beskrivna målen används i socialförsäk- ringssystemen olika principer för att avgränsa rätten till förmåner. I huvudsak förekommer tre skilda principer för denna avgränsning, nämligen medborgarskaps-, behovs-, och förtjänstprincipema.

I system med krav på medborgarskap eller permanent boende är det enklast att kvalificera sig. En skärpning av kraven är att tillämpa behovsprövning, där endast de som saknar inkomster eller förmö- genhet över vissa klart definierade nivåer får rätt till ersättning. Förtjänstprincipen är vägledande för alla inkomstrelaterade ersätt- ningar och innebär i princip att ju mer den försäkrade arbetat och ju högre lönen varit desto högre skall ersättningen från socialförsäk— ringen bli.

Valet av princip och hur man tillämpar den får konsekvenser för såväl hur täckningsgrad som ersättningsnivåer kommer att se ut. Med täckningsgrad avses den andel av en viss grupp av landets invånare som omfattas av försäkringen. Av naturliga skäl får de

SOU 1996:113 Internationell utblick 83

försäkringar, som grundar sig på medborgarskapet, den bredaste täckningen. Behovsprincipen är däremot ett instrument för att inskränka täckningsgraden. Beroende på hur strikt prövningen sker kommer kretsen av ersättningsberättigade att variera. Förtjänstprin- cipen är också ägnad att begränsa täckningen till dem som är aktiva på arbetsmarknaden.

När det gäller socialförsäkringamas ersättningsnivåer kan man konstatera att både medborgar- och behovsprinciperna i första hand syftar till att ge ett grundskydd medan förtjänstprincipen är avsedd att ge ett skydd för bortfall av inkomst.

Karensvillkor och varaktighet är också villkor som påverkar den ekonomiska trygghet som ett försäkringssystem ger. I dessa avseen- den går det inte att med bestämdhet säga hur de tre principerna kan förväntas slå. Dock verkar de system som följer behovsprincipen att vara förknippade med både lång karens och lång varaktighet.

3.4 Fyra grundläggande socialpolitiska modeller

Bakom det till synes brokiga mönster som västländernas välfärds- system visar upp går det dock att urskilja några grundläggande socialpolitiska modeller. Strukturen bakom modellerna framträder tydligast i uppbyggnaden av ålderspension och sjukpenningförsäk- ring. De grundläggande skillnaderna mellan modellerna återspeglar behovsprövningens omfattning, kretsen av försäkrade medborgare, graden av inkomstrelatering i ersättningar samt den institutionella uppbyggnaden. Man kan skilja mellan fyra grundläggande socialpo- litiska modeller; den behovsprövade modellen, den korporativa modellen, grundskyddsmodellen och standardskyddsmodellen.

Den behovsprövade modellen kännetecknas av att rätten till ersättning inte definieras utifrån allmänna kriterier utan bestäms efter en mer eller mindre grundlig prövning av den sökandes behov. Modellen ger i princip enhetliga och låga ersättningar till de sämst ställda medborgarna. De behovsprövade socialförsäkringarna och programmen spelar fortfarande centrala roller i några länder, främst USA, Australien och Nya Zeeland.

Grundskyddsmodellen karaktäriseras av statligt administrerade enhetliga socialförsäkringar som omfattar i princip alla medborgare,

84 Internationell utblick SOU 1996:1 13

oavsett inkomst. Programmen garanterar ett enhetligt grundskydd till alla vid inkomstbortfall. Tanken är att det enhetliga grundskyddet skall vara tillräckligt för grupper med låga inkomster. Bättre ställda grupper förväntas komplettera grundskyddet genom kollektiva eller enskilda försäkringar. Grundskyddsmodellen kan sägas karaktärisera socialförsäkringssystemen i t.ex. Storbritannien och Irland.

Den korporativa modellen karaktäriseras av separata program för ett antal yrkesmässigt avgränsade kategorier av förvärvsarbetande. Ersättningama i försäkringarna är inkomstrelaterade. Eftersom socialförsäkringarna enbart riktar sig till de förvärvsarbetande kommer dock betydande medborgargrupper, särskilt kvinnor, att ställas utanför försäkringarna. Modellen är starkt framträdande i flera länder i centraleuropa t.ex. Tyskland och Österrike.

Standardskyddsmodellen kan sägas kombinera grundskyddsmodel- lens statligt administrerade program, där alla medborgare omfattas, med den korporativa modellens inkomstrelaterade ersättningar. I de nordiska länderna kompletterades den tidigare grundskyddsmodellen under efterkrigstiden gradvis med inkomstrelaterade ersättningar. Den allmänna sjukförsäkringen med inkomstrelaterade ersättningar, som infördes i Sverige år 1955, är ett exempel på denna utveckling. Standardskyddsmodellen har också kommit att karaktärisera ersättningssystemen iNorge och Finland.

I Sverige har termen "generell" använts för att beskriva den svenska typen av socialpolitik. Den termen kan dock inte skilja mellan grundskyddsmodellen och Standardskyddsmodellen, vilka båda har generella program som omfattar hela befolkningen t.ex. folkpensioner. Termen generell socialpolitik fångar alltså inte in den viktiga skillnaden att standardskyddsmodellen utöver grundskydd också innehåller inkomstrelaterade ersättningar.

SOU 1996:1 13 Internationell utblick 85

3.5 Jämförelse mellan några västeuropeiska länder

3.5.1 Sjukpenningförsäkring

En viktig dimension i en jämförelse är täckningsgraden, dvs. hur stor andel av befolkningen som är försäkrad. I detta avseende ligger Sverige och Norge högt medan Storbritannien och Tyskland visar en lägre täckningsgrad. Detta beror bl.a. på att Sverige och Norge har högre förvärvsfrekvens samt mindre strikta villkor för att vara försäkrad.

I dessa länder spelar alltså andra ersättningssystem en större roll. Det kan exempelvis vara motsvarigheten till socialbidrag men också att familjen får ta ett större ansvar.

Studerar man sjukförsäkringarnas nettoersättningar konstateras att Tyskland under efterkrigstiden legat på en högre nivå än de skandinaviska länderna. Tyskland har de första sex veckorna en arbetsgivarperiod med full lön och därefter en obeskattad ersättning på 80 procent. Norge har full sjuklön under de första två veckorna och därefter sjukpenning med 100 procents kompensation. I Storbritannien där inkomstrelaterade tillägg och barntillägg minskats drastiskt har ersättningsnivåerna fallit till ca 25 procent. I Sverige har vi för närvarande en kompensationsnivå på 75 procent.

I flertalet länder förekommer någon form av kvalifikationskrav för att rätt till ersättning skall föreligga. Det finns krav på dels att arbete skall ha utförts under en viss minsta tid, dels att avgift till försäk- ringen betalts under viss tid. Kombinationer av dessa krav förekom- mer också. I Sverige gäller att den som är bosatt i landet och har en inkomst på minst 6 000 kronor per år är obligatorisk sjukpenningför- säkrad.

I många av sjukförsäkringssystemen förekommer regler om karenstid, dock inte i Norge, Danmark och Tyskland. I Finland är karenstiden tio vardagar, i Frankrike och Storbritannien tre dagar och i Nederländerna två dagar. Reglerna om karens saknar dock i många fall betydelse för den enskilde eftersom rätt till ersättning fr.o.m. första dagen finns till följd av överenskommelse i kollektivavtal eller regler i tvingande lagstiftning. I Sverige lämnas ersättning efter en karensdag.

86 Internationell utblick SOU 1996:1 13

I de flesta länder finns en arbetsgivarperiod i inledningen av ett sjukfall. I Danmark är den för privata arbetsgivare 14 dagar medan offentliga arbetsgivare betalar dagpenning under hela sjukperioden. I Norge är arbetsgivarperioden 14 dagar, i Tyskland sex veckor och i Storbritannien 28 veckor. 1 Nederländerna har arbetsgivarperioden nyligen förlängts från sex veckor till ett år. I Sverige är arbetsgivar- perioden 14 dagar. Riksdagen har dock fattat principbeslut om att förlänga den till fyra veckor.

De flesta länder har regler om maximal sjukpenningtid. Endast Sverige och Irland har formellt sett en obegränsad ersättningstid. I flertalet länder finns regler om rehabilitering.

Finansieringen av sjukpenningsförsäkringen sker oftast genom att avgifterna delas mellan arbetsgivare och arbetstagare. Endast i Danmark är sjukförsäkringen helt skattefinansierad. I Sverige betalar arbetsgivaren en avgift och den försäkrade en egenavgift. Tidigare bidrog staten alltid till finansieringen genom skattemedel. Sedan den 1 juli 1995 har detta ändrats. Utgångspunkten är numera att staten vid behov kan bidra.

3.5 .2 Förtidspension

Förtidspensioneringen i västeuropeiska länder har sedan 1960-talet genomgått tre utvecklingsfaser. Inledningsvis beviljades förtidspen- sion enbart på medicinska kriterier. Arbetsmarknadsproblemen löstes i första hand genom andra åtgärder. Under en andra fas utvecklades olika möjligheter att förtidspensionera den äldre arbetskraften inom ramen för lagstadgade och avtalsbaserade pensionssystem eller genom förlängning av ersättningsperioderna i arbetslöshets- och sjukförsäkringssystemen. Socialförsäkringen blev på så sätt en del av arbetsmarknadspolitiken. I den tredje fasen upptäckte man i de flesta länder att förtidspensioneringen under 1970- och 1980-talen lett till stora påfrestningar på pensionssyste- men. Samtidigt började man också inse att den framtida tillväxten av den äldre befolkningen skulle komma att ställa ökade krav på konsolidering av pensionssystemen. Detta har lett till att reglerna skärpts och möjligheterna att få förtidspension försvårats. I flertalet länder skärps kriterierna för rätt till förtidspension. De medicinska kraven höjs samtidigt som ersättningsnivåerna sänks.

Det är svårt att göra jämförelser mellan olika länder ifråga om förtidspensioneringen. En jämförelse påverkas av att ländernas

SOU 1996:1 13 Internationell utblick 87

normala ålderspensionsålder varierar. Utformningen av andra ersättningssystem är en annan faktor. Exempel på detta är generösa regler för att få förtidspension, förtida uttag av ålderspension, långa ersättningstider i arbetslöshetsförsäkringen och generösa avgångs- ersättningar. Slutligen påverkas jämförelsen av förvärvsfrekvensen. Inte minst gäller att den kvinnliga förvärvsfrekvensen varierar stort mellan olika länder.

3 .5 .3 Arbetsskadeförsäkring

I stort sett alla länder i västeuropa har särskilda ersättningsregler för arbetsskador. Endast Nederländerna och Schweiz skiljer sig från detta mönster. ] Nederländerna finns ingen särskild reglering för skador som inträffar i arbetet. Ersättning lämnas alltså som vid annan sjukdom eller skada. Schweiz har regler om rätt till ersättning vid olycksfall såväl i som utom arbetet. Vissa arbetssjukdomar omfattas också. Till skillnad från övriga länder delas premien i Schweiz mellan arbetsgivare och arbetstagare.

Vad gäller övriga länder varvid här avses Danmark, Norge, Finland, Tyskland, Frankrike och Storbrittannien så omfattar försäkringsskyddet arbetstagare. I vissa länder finns möjlighet för egenföretagare att teckna frivillig försäkring. I Sverige omfattas alla förvärvsarbetande, dvs. anställda, uppdragstagare och egenföreta- gare.

I samtliga länder gäller försäkringen för olycksfall i arbetet. I Finland, Tyskland och Frankrike ingår också olycksfall på väg till eller från arbetet. Begreppet arbetssjukdom är avgränsat i samtliga länder. Tekniken som används för denna avgränsning är att i särskild författning förteckna vilka sjukdomar eller vilka sjukdomsorsaker som ger rätt till ersättning. I Sverige omfattar försäkringen såväl olycksfall som färdolycksfall. Arbetsskadebegreppet är generellt utformat och omfattar i princip varje sjukdom, som orsakas av såda- na arbetsmiljöfaktorer, vilka anses kunna ge upphov till skada.

Bevisreglerna i försäkringarna är i huvudsak utformade till de försäkrades fördel. Uppkomna skador skall anses bero på det olycksfall eller den skadlighet den försäkrade varit utsatt för om inte övervägande sannolikhet talar mot detta. I Sverige krävs numera att övervägande skäl talar för ett samband.

88 Internationell utblick SOU 1996:113

Genomgående lämnas ersättning för inkomstförlust, kostnader för sjukvård och medicinsk rehabilitering samt medicinsk invaliditet. I Sverige lämnas dock ingen ersättning för medicinsk invaliditet.

I Sverige liksom i övriga länder är arbetsgivaren skyldig att teckna försäkring för sina anställda och att betala premierna.

SOU 1996:113

4 Förutsättningar i framtiden

Socialförsäkringarna har, som en trygghetsfaktor för människorna, en betydelsefull roll i samhällsutvecklingen. De är också beroende av vad som sker inom samhället och måste anpassas till dess förändringar. Samtidigt påverkar försäkringarnas uppläggning och innehåll i sin tur beteenden och attityder. Utformningen av so- cialförsäkringamas framtida innehåll och uppläggning bör därför ha sin utgångspunkt i den samhällsmiljö, som försäkringarna skall verka i. Kommittén redovisar i detta avsnitt vissa förutsättningar för framtiden vad avser näringsliv, offentlig förvaltning, arbetsmarknad, samhällsekonomi etc.

4.1 Näringsliv och offentlig förvaltning

Under en överskådlig framtid förväntas enligt långtidsutredningen 1995 (LU95) de industriella näringarna fortfarande vara starka och betydelsefulla för svensk arbetsmarknad och ekonomi. De traditio- nella basnäringarna bygger på att Sverige har konkurrensfördelar genom råvarutillgångar av skog och malm men även på det kun- skapskapital, som byggts upp i dessa branscher. Den största export- industrin är verkstäderna. Kemisk-teknisk industri har också stor betydelse. Dessa industrigrenar bygger i hög utsträckning på kunskap. Kunskapen finns hos de anställda i branschen och överförs inom företagen och mellan företag.

Kunskapsintensiteten inom exportindustrin är betydelsefull och en viktig orsak till skillnader i inkomster mellan olika länder. I dagens värld med en stor internationell kapitalmarknad blir människornas kunskaper allt väsentligare för ett lands produktivitet och inkomster.

Enligt de bedömningar som gjordes av LU95 är det inom de kunskapsintensiva delarna av näringslivet som sysselsättnings- tillväxten kommer att finnas. Speciellt gäller detta den kunskapsin- tensiva delen av den privata tjänstesektorn. Under 1980-talet ökade

90 Förutsättningar i framtiden SOU 1996:1 13

den privata tjänstesektorn sin andel av den totala sysselsättningen från 32 till 35 procent. Denna ökningstrend har även pågått under 1990-talet och beräknas fortsätta. Långtidsutredningen räknar även med att sysselsättningen inom den arbetsintensiva delen av den privata sektorn skall öka.

De mindre företagens betydelse ökar. Under 1970-talet bröts den nedåtgående trenden för de mindre företagens andel av sysselsätt- ningen i ett flertal västeuropeiska länder. För svensk del fanns emellertid en fortsatt svag nedgång fram till början av 1980-talet. Under de senaste tio åren har småföretagens andel av sysselsättning- en ökat även i Sverige. Sysselsättningens fördelning på olika stor— leksklasser inom det privata näringslivet låg 1992 relativt nära EU- genomsnittet. Drygt 60 procent av alla sysselsatta inom det privata näringslivet fanns 1993 i företag med mindre än 200 anställda.

Tjänstesektorns tillväxt är den främsta förklaringen till småföreta- gens ökade betydelse. Nästan två tredjedelar av småföretagens sysselsättning återfinns i tjänstesektorn. Samtidigt har informations- teknologins insteg i både varu- och tjänsteproduktion inneburit förbättrade förutsättningar för produktion i mindre enheter inom många verksamheter.

Små och medelstora företag är viktiga när det gäller att generera ny sysselsättning. Under perioden 1985—1989 stod företag med mindre än 200 anställda för 70 procent eller ca 36 000 arbetstillfällen per år av nettotillskottet av ny sysselsättning inom det privata näringslivet. Samtidigt kan konstateras att tillväxt i existerande små och medel- stora företag under samma period bidrog till fler nya arbetstillfällen än nyetableringar.

Den offentliga sektorn har sedan mitten av 1980-talet minskat sin andel av den totala sysselsättningen. Denna sektor beräknas även fortsättningsvis leva under ett hårt ekonomiskt tryck. Kraven på verksamhetsföråndringar, effektivisering och rationaliseringsinsatser kommer att vara stora. Den offentliga sysselsättningen beräknas därmed även fortsättningsvis minska sin relativa andel av den totala sysselsättningen.

Sammanfattningsvis konstaterar kommittén att enligt LU95 är det den kunskapsintensiva produktionen och främst den inom tjänstesek- torn, som i framtiden kommer att stå för en allt större andel av sysselsättningen. Även den arbetsintensiva tjänsteproduktionen förväntas öka. Produktionen kommer vidare att i allt större ut- sträckning bedrivas på små och medelstora arbetsplatser varför småföretagens roll kommer att få en ökad betydelse för sysselsätt-

SOU 1996:1 13 Förutsättningar i framtiden 91

ningen. Slutligen noterar kommittén att den offentliga sektorn be- räknas minska sin relativa andel av den totala sysselsättningen.

4.2 Arbetsmarknaden

Den arbetsmarknadspolitiska kommittén konstaterar i sitt betänkan- de Aktiv arbetsmarknadspolitik (SOU 1996:34) att den svenska arbetsmarknaden under flera årtionden fram till 1990 präglades av en mycket hög sysselsättningsnivå. Arbetskraftdeltagandet ökade successivt i takt med kvinnornas inträde på arbetsmarknaden. Andra länder led av en ihållande arbetslöshet på allt högre nivå medan Sverige verkade ha funnit ett sätt att undvika hög arbetslöshet, stagnerande ekonomi och ändå ha en rimlig prisökningstakt.

Hösten 1990 försämrades arbetsmarknadsläget. Nedgången blev längre och kraftigare än någon gång tidigare efter kriget och varade fram till 1994 då en vändning kunde skönjas. På några få år 1990—1994 raderades nästan hela sysselsättningsökningen mellan 1970 och 1990 ut. Samtidigt som befolkningen ökade med ca 100 000 personer i åldersgrupperna 16—64 år minskade antalet sysselsatta män med drygt 300 000 och kvinnor med ca 250 000. Detta motsvarade drygt 12 procent av arbetskraften 1990. Andelen sysselsatta av befolkningen i dessa åldersgrupper minskade kraftigt från en toppnivå 1990 på 83,1 procent till 71,5 procent 1994. Männens sysselsättningsandel minskade från 85,2 till 72,3 och kvinnornas från 81,0 till 70,6 procent.

Nedgången i sysselsättningen var inledningsvis tydligast inom industrin, som noterade en fallande sysselsättning från mitten av 1990. Den minskade efterfrågan ledde efterhand till att även de hemmamarknadsorienterade delarna av näringslivet noterade fal- lande sysselsättning. Den offentliga sektorn drabbades relativt sent av nedgången i sysselsättning. Nedgången var måttlig under 1991 och 1992 men ökade i takt under 1993 och 1994 för att åter dämpas under 1995. Totalt minskade antalet sysselsatta i offentlig sektor med nästan 300 000 personer under åren 1990 — 1995. Den relativa nedgången var därmed betydligt större för offentlig än för privat sektor sett över hela perioden 1990 1995. Den privata sektorns andel av sysselsättningen steg därmed från 63,1 procent 1990 till 65,6 procent 1995.

92 Förutsättningar i framtiden SOU 1996:1 13

Den öppna arbetslösheten nådde 1989 med 1,5 procent sin lägsta nivå sedan 1970. En uppgång började hösten 1990 och nådde sin högsta nivå sommaren 1993 då 435 000 personer eller 10 procent av arbetskraften var öppet arbetslösa. Arbetslösheten var under 1993 närmare 50 procent högre för männen än för kvinnorna, vilket återspeglar den starka nedgången inom industri- och byggnadsverk- samhet.

Krisen på 1990-talets arbetsmarknad har föranlett en debatt om arbetsmarknadens funktionssätt. Det kan noteras att antalet arbetade timmar har utvecklats annorlunda än antalet sysselsatta. I debatten har också framförts att arbetsmarknaden ändrat karaktär. Särskilt avses då typen av anställning och anställningskontrakt mellan arbetsgivare och arbetstagare. Uppfattningen är att en ökad flexibili- tet är nödvändig. Arbetstagarna vill ha ökad frihet på arbetsplatsen och ökade möjligheter att förlägga arbetet hemma. Arbetsgivarna vill ha ökade möjligheter att anställa personal genom visstidsanställ- ning.

4.2.1 Antalet arbetade timmar

Det finns en skillnad i utvecklingen av antalet sysselsatta och antalet arbetade timmar. Antalet arbetade timmar ökade under uppgångsfa- sen betydligt mer än antalet sysselsatta. Det var framför allt tre typer av faktorer som påverkade detta nämligen övertid, frånvaro och deltid.

Övertiden följer normalt ett konjunkturmönster och ökar därmed när arbetsmarknadsläget förbättras och minskar vid en försämring. Mot denna bakgrund har dock övertidsarbetet haft en överraskande stor omfattning under 1990-talets första hälft. Det gäller särskilt inom industrin, där sysselsättningen som framgått minskat mycket starkt men Övertiden samtidigt legat på en hög nivå. Först under hösten 1995 har en dämpning inträffat. Den ökade övertiden kan vara en trend mot minskad "labour hoarding" i företagen dvs dessa minskar inslaget av arbetskraftreserv som ett led i sina försök att sänka arbetskraftskostnaderna.

Frånvaron har minskat för hela arbetsmarknaden. Enligt SCB:s sysselsättningsstatistik har sjukfrånvaron i den privata sektorn i stort sett halverats under åren 1990 — 1995. Enligt den arbetsmarknads- politiska kommittén är den främsta förklaringen till denna föränd- ring det försämrade arbetsmarknadsläget. Detta visar sig i både

SOU 1996:1 13 Förutsättningar i framtiden 93

förändringar i arbetskraftens struktur och i ändrat beteende hos de anställda. Personer med låg sjukfrånvaro verkar få behålla jobben mer än andra. Benägenheten att redovisa sjukfrånvaro har minskat. Man går i högre utsträckning till jobbet eller så tar man kompensa- tionsledigt eller semester. Nedgången i sjukfrånvaron fortsatte dock även efter det att uppgången på arbetsmarknaden inträffade vid årskiftet 1993/94. Därmed bröts tidigare mönster, vilket tyder på att ändrade ersättningsregler också spelar en roll.

Deltidsarbetet har utvecklats på två sätt som medför att antalet ar- betade timmar ökar snabbare än antalet sysselsatta. Det ena är att deltidsarbetande övergår till heltidsarbete. Det andra är att deltidsar- betande arbetar längre deltider än tidigare. Det gäller i båda fallen i första hand kvinnor eftersom det ju till övervägande del är kvinnor som arbetar deltid.

4.2.2 Fasta och tillfälliga jobb

Ett annat exempel på beskrivning av arbetsmarknadssituationen är människornas relation till anställningen. Det är en stor skillnad på att ha en fast anställning på en stabil del av arbetsmarknaden och att ha ett tillfälligt arbete i en osäker bransch. En vanlig föreställning är att arbetsmarknaden har förändrats snabbt under 1990-talet. De anställ- da får räkna med att oftare än tidigare byta jobb och anpassa sig till nya krav på en arbetsmarknad, som alltmer präglas av osäkra och tillfälliga jobb. Sådana jobb är av olika karaktär. De avser både tillfälliga anställningar för mer permanent arbete och jobb av mer kortvarig karaktär som Säsongsjobb i turistbranschen eller andra servicebranscher. De kan också återspegla förändrade produktions- förhållanden där man i produktionen avser att långsiktigt alltmer utnyttja tillfälligt anställd personal eller att alltmer använda övertid.

Enligt arbetsmarknadspolitiska kommittén är det svårt att ge belägg för en utveckling som är starkt präglad av snabba byten av jobb, tillfälliga anställningar och korta anställningskontrakt. Den borde i så fall återspegla sig i andelen fasta och tillfälliga jobb. Med tillfälliga jobb menas då vikariat, provanställningar, feriearbeten, säsongsarbeten, s.k. objekt-/projektanställningar, arbeten där man kallas vid behov, praktik m.m. Arbetsmarknadspolitiska kommittén konstaterar i sitt betänkande att andelen tillfälligt anställda i den privata sektorn visar en ganska hög stabilitet under åren 1989—1995.

94 Förutsättningar i framtiden SOU 1996:1 13

Andelen varierar mellan 8—12 procent. Det sker en mindre nedgång i början av 1990-talet medan andelen ökar något under åren 1993 1995. Det kan tolkas som att företagen under 1993 och 1994 började öka sina nyrekryteringar och att detta till stor del gjordes genom tillfälliga anställningar. Många av de nyrekryterade fick sedan fasta jobb varför ökningen i andelen tillfälligt anställda mattades under 1995. Uppgången 1993 — 1995 bör enligt arbets- marknadspolitiska kommittén främst tolkas som ett konjunktur- cykelfenomen. Det kan ha skett en uppgång i andelen tillfälligt anställda men någon dramatisk förändring av strukturell karaktär har enligt arbetsmarknadspolitiska kommittén inte skett.

Den arbetsmarknadspolitiska kommitténs slutsats är att det självfallet blivit svårare att få arbete under 1990-talet. Analysen visar dock att det även i en lågkonjunktur finns en betydande aktivitet på arbetsmarknaden. Både arbetslösa och nytillträdande på arbetsmarknaden har i stor utsträckning fått arbete.

Det är svårt att säga om analysen kan påvisa några nya drag i arbetsmarknadens utveckling. Närvaromönstret, deltid, övertid, frånvaro m.m., har ändrat sig en del men knappast på något överras— kande sätt med hänsyn till konjunkturutvecklingen och ändrade ekonomiska incitament. Arbetsgivarna har alltjämt ett starkt behov av långsiktiga kontrakt dvs. tillsvidareanställningar. Ingenting tyder på att detta behov har minskat men de synes vara alltmer försiktiga i att ingå den typen av kontrakt. Förekomsten av tillfälliga jobb återspeglar inte heller bara utvecklingen på arbetsmarknaden utan också produktionens organisation, som inte ändras så lätt på kort sikt. En sammanfattning kan enligt arbetsmarknadspolitiska kommittén vara att tillfälliga anställningar inte synes ha ökat men att det finns en vilja hos arbetsgivarna att ha fler tillfälliga anställningar i syfte att senare ingå fasta kontrakt med flertalet. Den framtida flexibla arbetsmarknaden kan mycket väl visa sig vara en arbets- marknad med en hög andel fasta kontrakt med krav på flexibla löner och arbetsinsatser.

Den kommer också att präglas av att s.k. distansarbete ökar i omfattning och att långa dagliga pendlingsavstånd till arbetsplatsen eller veckopendling blir allt vanligare.

SOU 1996:1 13 Förutsättningar i framtiden 95

4.2.3 Arbetslösheten

Vad gäller arbetslöshetens utveckling de närmaste åren och på längre sikt redovisar arbetsmarknadspolitiska kommittén bl.a. be- dömningar i regeringens s.k. tillväxtproposition (prop. 1995/96:25) och 1995 års långtidsutredning (LU95).

Enligt regeringens bedöming i tillväxtpropositionen beräknas arbetslösheten visserligen minska men ännu är 2000 ligga kvar på en mycket hög nivå. Den öppna arbetslösheten beräknas vara 6 procent och 4 procent förväntas befinna sig i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Totalt bedöms alltså arbetslösheten år 2000 vara ca 10 procent.

LU95 skisserar tre olika alternativa utvecklingar av svensk ekonomi och arbetsmarknad fram till år 2010. I utredningens basscenario är utgångspunkten att arbetslösheten år 2010 uppgår till totalt ca 7,5 procent varav 5 procent i öppen arbetslöshet.

Utredningen redovisar dessutom ett eftersläpningsaltemativ och ett högtillväxtalternativ. Enligt eftersläpningsalternativet skulle den totala arbetslösheten år 2010 uppgå till 1 1 procent varav 7 procent avser öppen arbetslöshet. Motsvarande siffror för högtillväxtalterna- tivet är 4 och 2,5 procent.

Regeringen har under våren 1996 som ett politiskt mål angivit att den öppna arbetslösheten skall halveras fram till år 2000.

4.3 Samhällsekonomin

Förutsättningarna för att bedriva välfärdspolitik samt därmed kunna bibehålla och utveckla socialförsäkringarna är att samhället har förmåga att tillskapa nödvändiga resurser. Förmågan att upprätthålla en hög sysselsättningsnivå, hög produktion samt köpkraft och där- med skapa ekonomiska förutsättningar är alltså en viktig utgångs- punkt när socialförsäkringarna skall förändras och utvecklas. Den samhällsekonomiska utvecklingen spelar alltså en betydelsefull roll.

Efter en kraftig lågkonjunktur i början av 1990-talet vände ekonomin uppåt under 1994 och 1995. Bruttonationalprodukten (BNP) sjönk under 1992 och 1993 sammanlagt med 3,9 procent men ökade under 1994 och 1995 med totalt 5,3 procent. Under 1996 har en avmattning skett i tillväxttakten och BNP-siffrorna för 1996 och

96 Förutsättningar i framtiden SOU 1996:113

f_—

1997 beräknas enligt regeringens proposition 1995/96:150 bli 1,4 och 2,0 procent.

I samma proposition redovisas också en analys av den svenska ekonomins utveckling i ett medelfristigt perspektiv. Två kalkyler har gjorts. Det s.k. basalternativet, som sträcker sig fram till år 2001, illustrerar en utveckling med förhållandevis måttfulla antaganden avseende utrymmet för ekonomisk återhämtning utan att det uppstår inflationsproblem. Det s.k. högtillväxtalternativet beskriver en ut- veckling med bl.a. en väl fungerande lönebildning, som leder till att den öppna arbetslösheten faller till 4 procent år 2000.

Kalkylerna baseras på den ekonomiska politik och de regler som beslutats av riksdagen samt den finansierade utbildningssatsning som regeringen föreslår i propositionen. De internationella förut- sättningarna är desamma i båda alternativen. De svenska räntorna och växelkursen skiljer sig dock mellan alternativen.

4.3.1 Basalternativet

Kalkylerna är uppbyggda kring ett tekniskt antagande om att det vid utgången av 1997 finns outnyttjade resurser, som kan tas i anspråk, utan att det uppstår ett inflationstryck i ekonomin. Detta extra expansionsutrymme är beroende av hur väl arbetsmarknaden och lönebildningen fungerar. Under 1998 och 1999 antas tillväxten ligga på 2,5 procent per år. Motsvarande siffror för åren 2000 och 2001 är 2,0 procent.

En viktig förutsättning för scenariet är att inflationen skall hålla sig inom Riksbankens toleransintervall dvs. mellan 1—3 procent. Löne- ökningarna under perioden 1998—2001 antas uppgå till 4 procent per ar.

Tillväxten möjliggör en ökning av sysselsättningen med 124 000 personer och en gradvis sänkning av den öppna arbetslösheten till 5,7 procent år 2000. De arbetsmarknadspolitiska åtgärderna antas då ha minskat till en nivå motsvarande 3,8 procent av arbetskraften.

Underskottet i den offentliga sektorns finansiella sparande på 5,1 procent år 1996 vänds till ett överskott år 1999, som år 2001 växer till nära 4 procent av BNP. Utvecklingen innebär att statsskulden som andel av BNP minskar och beräknas år 2001 uppgå till 68,1 procent av BNP.

SOU 1996:1 13 Förutsättningar i framtiden 97

4.3.2 Högtillväxtalternativet

Högtillväxtalternativet beskriver ett ekonomiskt förlopp där arbetslösheten reduceras till 4 procent år 2000. I jämförelse med basalternativet bygger högtillväxtalternativet på en i grunden ljusare bild av den svenska ekonomins funktionssätt. Samtliga aktörer i ekonomin antas agera ansvarsfullt och därmed bidra till en utveck- ling som är betydligt bättre än i basalternativet. Tillväxten beräknas för åren 1998—2000 bli 3,2, 3,2 och 2,7 procent.

Tillväxten skapar förutsättningar för en ännu större ökning av sysselsättningen. År 2000 beräknas 115 000 fler personer ha syssel- sättning än i basalternativet. Den öppna arbetslösheten beräknas detta år ha sjunkit till 4 procent.

De offentliga finanserna förbättras snabbare än i basalternativet. Beräkningarna baseras dock på antagandet att underskottet i den offentliga sektorns finansiella sparande år 2000 skall vara detsam- ma, som andel av BNP, som i basalternativet. Detta skapar utrymme för högre offentlig konsumtion och en sänkning av hushållens inkomstskatter,vilket ger en positiv effekt på disponibelinkomsten och den privata konsumtionen.

4.4 Intemationaliseringen

Sverige har av tradition en stor mängd internationella kontakter. Den relativt sett mycket stora utrikeshandeln har länge varit en betydelse- full faktor för utvecklingen av samarbetet över gränserna och haft stor betydelse för vår ekonomiska utveckling.

För riksdag och regering liksom politiska organisationer och intresseorganisationer har Sveriges roll och utveckling i ett interna- tionellt perspektiv varit en nödvändig del i arbetet att skapa tillväxt och välfärd. Sverige har på olika nivåer aktivt deltagit i samverkan över gränserna såväl ur nordiskt, europeiskt som mer globalt perspektiv.

Utvecklingen mot en allt större internationalisering fortsätter och förstärks nu av EU-medlemsskapet. Vi går mot ett ökat beroende av andra länder. Genom EU-medlemsskapet omfattas Sverige nu av de s.k. fyra friheterna dvs. fri rörlighet för arbetskraft, varor, tjänster och kapital. Även om EU-medlemsskapet inte innebär direkta krav

4 16-0907

98 Förutsättningar i framtiden SOU 1996:1 13

på harmonisering av välfärdspolitiken så kommer exempelvis de fyra friheterna att påverka förutsättningarna för att bedriva välfärds- politik.

4.5 Hälsoutvecklingen

Begreppet sjukdom och arbetsförmåga är centrala vid bedömning och beslut om sjukpenning, arbetsskada och förtidspension. Sam- hällets utveckling, forskning och förändrade värderingar innebär att hälso- och sjukdomsbegreppet successivt får ett annat innehåll. Inslagen av psykosocial ohälsa ökar.

Detta innebär en ökad komplexitet i såväl vård- och behandlingsar- bete som vid försäkringsmässiga bedömningar och beslut. Det krävs därför en helhetssyn där hänsyn tas till såväl den fysiska som den psykosociala hälsan. Läkarnas förmåga att väga ihop effekter för såväl kropp som själ kommer att vara en betydelsefull faktor för resultatet av behandling, vård och rehabilitering. Förmågan att urskilja sociala orsaksfaktorer måste stärkas liksom möjligheterna att medverka till att patienten får stöd även inom det sociala området. Sambanden mellan sjukdom och arbetsförmåga förändras och blir mer komplexa. Kraven på helhetssyn och bred kompetens kommer därmed också att Öka vad gäller försäkringsmässiga bedömningar.

SOU 1996:113

5 Omfattning, syfte och mål

5.1 Omfattning och syfte

En grundläggande förutsättning för en väl fungerande sjukförsäkring är att dess syfte och mål tydliggörs för såväl försäkrade, administra- tion, arbetsgivare som samverkande organisationer. En lag om allmän sjukförsäkring bör därför inledas med en portalparagraf där försäkringens omfattning, syfte och mål klart markeras.

Den allmänna sjukförsäkringen skall enligt direktiven omfatta alla ersättningsfall oberoende av orsak och varaktighet, där arbets- förmågan är nedsatt till följd av sjukdom, skada eller funktionshin- der. I förhållande till dagens situation innebär detta att försäkringen skall täcka alla sjukfall, som i nuläget ersätts genom sjukpenning- försäkringen, del av inkomstskyddet vid arbetsskada samt sjuk— bidrags- och förtidspensionssystemet.

De nuvarande sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna växte fram ur ett behov att ge individen en ekonomisk trygghet. En viktig uppgift för försäkringarna har därför varit att vid sjukdom, skada eller funk- tionshinder, ge ersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga. För en ny sjukförsäkring förändras inte denna uppgift utan ett grund- läggande syfte kommer att vara att svara för individens ekonomiska trygghet.

Sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna har också haft till uppgift att genom rehabiliteringsinsatser medverka till att individen har kunnat återgå i arbete. Genom att den s.k. arbetslinjen under senare år förts in som ett viktigt mål i sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna har rehabiliteringsfrågan fått en mer framskjuten roll. Samtidigt har en stark betoning lagts på sambandet mellan en tidig, aktiv och samordnad rehabilitering samt arbetsanpassning och andra förebyg- gande insatser.

Det är väsentligt att sjukförsäkringen innehåller en väl avvägd balans mellan målen att ge ekonomisk trygghet och att upprätthålla arbetslinjen. Den som på grund av sjukdom, skada eller funktions- hinder har en nedsatt arbetsförmåga och inte kan försörja sig på

100 Omfattning, syfte och mål SOU 1996:113

rimliga villkor skall ha rätt till ersättning. Samtidigt kräver arbetslin- jen att tidiga och aktiva åtgärder vidtas för att individen snarast möjligt skall kunna återgå i arbete. Ett grundläggande syfte med arbetslinjen är att så många som möjligt genom eget arbete skall kunna försörja sig och bidra till den gemensamma välfärden.

Sammanfattningsvis bör syftet med den allmänna sjukförsäkringen kunna uttryckas på följande sätt:

att ge ersättning för inkomstbortfall, som orsakats av tillfälligt eller varaktigt nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, skada eller funktionshinder.

Försäkringen skall ge den försäkrade en ekonomisk trygghet.

att aktivt verka för att den försäkrades arbetsförmåga skall återupprättas.

Detta stöd skall stärka den försäkrades möjligheter att så långt som möjligt återfå förmåga och förutsättningar att finna sin försörjning genom eget arbete.

att understödja förebyggande insatser.

Stöd till samt medverkan i samhällets och arbetslivets förebyggande arbete skall motverka uppkomst av ohälsa.

5.2 Rättvisa och effektivitet

I direktiven till kommittén pekas på vikten av att sjukförsäkringen är rättvis och effektiv.

Kravet på rättvisa innebär att ersättning skall ges på lika villkor till alla försäkrade inom landet vid temporärt eller varaktigt nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, skada eller funktionshinder. Försäkringen skall omfatta alla i Sverige bosatta och som är i yrkes- verksam ålder. Rättvisekravet innebär också att försäkringsskyddet skall innehålla ett betydande mått av utjämning mellan grupper som löper olika risk att drabbas av ohälsa. F örutsättningarna för rättvisa stärks vid tillämpning av nedan nämnda principer om närhet, objek- tivitet, likformighet och rättssäkerhet.

Sjukförsäkringen skall också vara effektiv. Effektivitet i den allmänna försäkringen är en förutsättning för att välfärden i sam- hället långsiktigt skall kunna upprätthållas. Möjligheter att kontrol- lera och begränsa samhällets kostnader för försäkringen måste därför

SOU 1996: Omfattning, syfte och mål

finnas. Genom stöd till att återupprätta den försäkrades arbetsfönnå- ga kan ersättningsperioder förkortas. Genom att stödja förebyggande insatser kan inflödet till försäkringen minska. Effektivitet uppnås även genom att verksamheten bedrivs målinriktat och planmässigt samt följs upp och utvärderas. Effektiviteten kan ökas genom bättre samverkan mellan myndigheter.

5.3 Ömsesidigt förtroende

Relationerna mellan sjukförsäkringen, dess administration och den försäkrade måste bygga på ömsesidig tillit och förtroende. Dessa relationer påverkar även försäkringens legitimitet. Tanken är att sjukförsäkringens aktiva inriktning skall öka individens trygghet och bidra till återgång i arbete. Det finns dock även en risk att den aktiva inriktningen kan medföra att de försäkrades utsatthet ökar. Detta påverkar i sin tur förutsättningarna för administrationen. Ju högre krav som ställs på den enskilde individen, desto högre blir kraven på ett etiskt förhållningssätt och en professionell handläggning inom administrationen.

Pågående utveckling mot en mer aktiv rehabiliteringsverksamhet och betoning av arbetslinjen medför att försäkringsadministrationen i större utsträckning kommer att ställas inför avvägningar, som har att göra med individens ansvarstagande, självbestämmande och integritet.

Genom att lägga fast principerna om ansvar, självbestämmande och integritet i sjukförsäkringen markeras försäkringens människosyn och tilltro till individens egen förmåga. Den försäkrade har rättighe- ter men måste också ta ansvar för att fullgöra sina skyldigheter. Härigenom markeras betydelsen av att den enskilde — i förhållande till såväl bedömda behov som tillgängliga alternativ — skall ges avgörande inflytande över den egna rehabiliteringen. Respekten för den enskildes självbestämmande och integritet utesluter dock varken motivationsarbete, krav eller kontroll från sjukförsäkringen.

Detta synsätt skulle i en lag om en allmän sjukförsäkring kunna uttryckas på följande sätt: "Verksamheten skall bygga på människors eget ansvar med respekt för deras självbestämmande och integritet".

101

102

Omfattning, syfte och mål SOU 1996:

5.4 Helhetssyn, närhet, rättssäkerhet och andra vägledande principer

Helhetssyn är en vägledande princip inom dagens försäkring. Detta synsätt kommer att behöva vara vägledande också i den nya sjukförsäkringen. Helhetssynen omfattar en förmåga till överblick och att förstå sammanhang, samband och samspel såväl mellan samhällets strukturer som mellan människan och samhället. Syn- sättet omfattar även förmåga att se till människans både starka och svaga sidor. Att tillämpa helhetssynen är att beakta och väga sam- man olika relevanta faktorer. Inom verksamhetens ram och knutet till en given uppgift kan detta bidra till ett problems optimala lös- ning utifrån ett brett och långsiktigt perspektiv.

Kontinuitet, flexibilitet och närhet är andra viktiga principer, som är av betydelse för verksamheten inom sjukförsäkringen.

Kontinuitet är viktigt för att kunna skapa och upprätthålla en förtroendefull relation mellan försäkrade och försäkringshandlägga- re samt andra som medverkar i rehabiliteringsarbetet.

För att uppnå goda resultat av rehabilitering måste på ett flexibelt sätt insatser kunna formas utifrån den enskildes behov och situation. En stor del av verksamheten inom sjukförsäkringen kan således inte utformas utifrån färdiggjorda mallar. Principen om flexibilitet är även en av förutsättningarna för att jämställdhet skall kunna upprätthållas och utvecklas i försäkringen. Principen möjliggör att insatser kan utformas ifrån såväl likheter som skillnader i villkor och förhållningssätt mellan män och kvinnor.

Medborgarnas krav på tillgänglighet måste kunna säkerställas även i framtiden. Den enskildes möjligheter till kontakt med försäkrings- handläggare genom geografisk närhet kommer att förbli en viktig fråga.

Även de för dagens försäkring gällande principerna om objekti- vitet, likformighet och rättssäkerhet måste bestå.

Nu redovisade principer skulle i lagens inledning kunna uttryckas på följande sätt: "Bedömning av rätt till ersättning och annat ekonomiskt stöd från försäkringen skall präglas av objektivitet och likformighet. Service och aktiva insatser skall dessutom karaktärise- ras av helhetssyn, kontinuitet, flexibilitet och närhet.

Den försäkrade skall garanteras likabehandling och rättssäkerhet i prövning av enskilda fall."

SOU 1996: Omfattning, syfte och mål 103

5.5 Kommitténs överväganden och förslag

Vårt förslag: Lagen om en allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering bör inledas med en portalparagaraf där försäkringens omfattning, syfte och mål samt frågor om objektivitet, likabehandling och rättssäkerhet m.m. tydliggörs. Regeringen bör påbörja en översyn av lagen om allmän försäk- ring.

Enligt kommitténs uppfattning är det betydelsefullt att tydligt markera försäkringens omfattning, syfte och mål. Genom att i lagens inledning i en portalparagraf lyfta fram dessa frågor skapas bättre möjligheter att förankra försäkringen hos såväl de försäkrade som hos försäkringsadministrationen.

Kommittén föreslår därför att lagen om en allmän sjukförsäkring inleds med en portalparagraf med följande innehåll:

Försäkringens syften är:

att ge ersättning för inkomstbortfall, som orsakats av tillfälligt eller varaktigt nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, skada eller funktionshinder.

Försäkringen skall ge den försäkrade en ekonomisk trygghet

att aktivt verka för att den försäkrades arbetsförmåga skall återupprättas.

Detta stöd skall stärka den försäkrades möjligheter att så långt som möjligt återfå förmåga och förutsättningar att finna sin försörjning genom eget arbete.

att understödja förebyggande insatser.

Stöd till samt medverkan i samhällets och arbetslivets förebyggande arbete skall motverka uppkomst av ohälsa.

Försäkringen och dess administration skall vidare präglas av följande synsätt: Verksamheten skall bygga på människors eget ansvar med respekt för deras självbestämmande och integritet. Bedömning av rätt till ersättning och annat ekonomiskt stöd från försäkringen skall präglas av objektivitet och likformighet. Service

104 Omfattning, syfte och mål SOU 1996:

och aktiva insatser skall dessutom karaktäriseras av helhetssyn, kontinuitet, flexibilitet och närhet.

Den försäkrade skall garanteras likabehandling och rättssäkerhet i prövning av enskilda fall.

Fortsatt lagstiftningsarbete

Av samordnings- och tidsskäl har kopplingen mellan kommitténs principförslag till månadsersättning och det reformerade ålders- pensionssystemet inte kunnat utredas. Kommittén kan därför inte — som förutsätts i direktiven — redovisa förslag till en lag om allmän sjukförsäkring. Däremot redovisas i bilagedelen till detta betänkande ett utkast till struktur och innehåll i en sådan lag. Enligt kommitténs uppfattning bör ett större lagtekniskt utredningsarbete startas för att mot bakgrund av såväl kommitténs förslag som effekter av reformeringen av ålderspensionssystemet m.m. göra en översyn av lagen om allmän försäkring.

1996:113

6 Förebyggande insatser och rehabilitering

Kapitel 6 handlar om förebyggande insatser och rehabilitering. Här tar kommittén inledningsvis upp nuvarande regler, vissa definitioner samt erfarenheter och problem. Arbetsgivarens oprecisa ansvar, skilda förutsättningar för stora och små arbetsgivare liksom bristande kunskaper om personalekonomi diskuteras. Vidare pekas på att gemensamma mål saknas för de samverkande myndigheterna liksom att det föreligger problem rörande sjukskrivna arbetslösa. Frågor om individens ansvar, samhällets behov av information inom ohälsoområdet samt företagshälsovårdens roll behandlas. Kommit- téns slutsats är att redovisade erfarenheter och problem avser i huvudsak brister i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet ute på arbetsplatserna samt relationer mellan å ena sidan försäkringskassan och arbetsplatserna och å andra sidan försäkringskassan och yrkesinspektionen. Det gäller alltså samspelet mellan arbetsmiljöla- gen och lagen om allmän försäkring.

Arbetslinjens viktiga roll markeras. Kommittén anser inte att det finns anledning att förändra de grundläggande riktlinjer, som finns i dagens lagstiftning. Tidig, aktiv och samordnad rehabilitering bör även fortsättningsvis vara den fastlagda inriktningen. Däremot finns det skäl att förstärka och till en del ompröva de förutsättningar, som ligger till grund för dagens insatser.

Vad gäller arbetsgivarens roll och ansvar föreslår kommittén att arbetsgivaren inom fyra veckor skall ha tidig kontakt med den anställde, göra en prövning av behovet av rehabiliteringsinsatser samt vid behov ha kontakt med försäkringskassan. Den anmälan om pågående sjukfall som arbetsgivaren skall göra till försäkringskassan efter fyra veckor skall även omfatta en dokumentation av vidtagna och/eller planerade rehabiliteringsinsatser. Ansvaret efter fyra veckor innebär att arbetsgivaren skall genomföra de åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå eller vara kvar i sitt arbete samt fortlöpande informera försäkringskassan. Slutligen preciseras att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar även skall innefatta ett ekonomiskt ansvar.

105

106 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

Ifråga om försäkringskassornas roll och ansvar föreslås att för- säkringskassan åläggs ett ansvar för att en rehabiliteringsbedömnin g genomförs och en åtgärdsplan upprättas omgående efter fyra veckor eller när den enskilde begär det. Möjligheter bör skapas för att vidga perspektivet till att ur ett helhetsperspektiv betrakta alla individer på en arbetsplats som är i behov av insatser och sammanföra dessa i ett arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram. Möjligheter bör också skapas för försäkringskassan att delfinansiera de små företagens kostnader för att såväl skapa rutiner som att genomföra förebyggan- de åtgärder och rehabilitering i ett program. Slutligen föreslås att möjligheter skapas för försäkringskassan att delfinansiera åtgärder även för personer som har dokumenterade besvär med risk för återkommande sjukskrivning.

Kommittén anser att personalekonomisk redovisning och använd- ning av personalekonomiska nyckeltal är väsentligt för att påverka företagens uppmärksamhet på ekonomiska konsekvenser av olika personalåtgärder varför Redovisningskommittén bör uppmärksam- mas på denna fråga.

Arbetsmiljölagen bör kompletteras så att yrkesinspektionen får tillsynsansvaret även för enskilda individers rehabilitering vilket innebär att försäkringskassan efter utredning via en beredning i socialförsäkringsnämnden överlämnar fall till yrkesinspektionen för bedömning och åtgärd.

Vad gäller sjukskrivna som är arbetslösa anser kommittén att samarbetet mellan arbetsförmedling och försäkringskassa måste förstärkas. Kommittén anser att arbetsförmedlingen bör ha motsva— rande roll för de sjukskrivna arbetslösa som arbetsgivaren har för de anställda.

Individens roll bör stärkas genom att denne aktivt skall medverka i att tidigt uppmärksamma hälsoproblem och att tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser vid behov påbörjas.

Slutligen föreslås i detta kapitel att arbetsgivarens skyldighet att lämna uppgift om sjukfall som givit rätt till sjuklön kompletteras med en skyldighet att lämna uppgift om sjukfallet orsakats av en arbetsskada. Arbetsgivarens generella anmälningsplikt avseende arbetsskador i lagen om arbetsskadeförsäkring ändras. Anmälan skall göras senast i samband med att sjukfallet efter sjuklöneperio- dens slut skall överlämnas till försäkringskassan. De fördjupade läkarintygen efter 28 dagars sjukfrånvaro skall kunna kompletteras med arbetsskadeinformation.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

6. 1 Direktiven

Kommittén har till uppgift att analysera och föreslå åtgärder som ger drivkrafter för arbetsgivare att förebygga sjukdom och skador och därvid bl.a. överväga sjuklöneperiodens längd och förläggning. Kommittén har vidare till uppgift att lämna förslag till hur ansvarsfördelningen för rehabiliteringsarbetet kan göras tydligare och bör härvid särskilt uppmärksamma arbetsgivarens ansvar. Överväganden skall även göras om sanktioner bör kunna vidtagas mot en arbetsgivare som åsamkar försäkringen höga kostnader till följd av att denne inte uppfyller de åligganden som lagstiftningen stadgar. Slutligen skall kommittén också se över möjligheterna att stärka individens roll och ansvar.

6.2 Bakgrund

Arbetsmiljön blev tidigt uppmärksammad som ett viktigt område rörande medborgarnas hälsa och säkerhet. Därmed blev också arbetsmiljön ett område där staten ansågs ha ett ansvar att ange riktlinjer. Redan på 1800-talet fick vi i Sverige vår första lagstift- ning inom arbetsmiljöområdet. År 1901 fick vi vår första arbetsskadeförsäkring. Alltsedan dess har arbetsmiljöfrågoma spelat en viktig roll och utgjort ett naturligt inslag i utvecklingen av den svenska välfärden.

Under efterkrigstiden har utvecklingen gått snabbt. I takt med att arbetslivets villkor förändrats och kraven på medborgarnas hälsa och säkerhet ökat, har kraven inom arbetsmiljöområdet successivt skärpts.

Under 1980- och 90-talen genomfördes flera stora utredningar i syfte att bättre anpassa regelverk och verksamhet till aktuella förutsättningar.

Rehabiliteringsberedningen hade i uppdrag att undersöka möjligheterna till bättre samordning mellan rehabiliteringsinsatser och klargöra ansvarsförhållanden.

En grund för rehabiliteringsutredningen var en ändring i Arbetsmiljölagen (AML) som innebar att större ansvar för rehabilitering och arbetsanpassning lades på arbetsplatserna. Beredningen gav uttryck för två målsättningar för utökat stöd till

107

108 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

individen; att en individ skulle kunna behålla sitt tidigare arbete eller vara kvar på arbetsplatsen samt att ge förutsättningar för att rehabilitering skulle kunna komma igång så tidigt som möjligt ( "T idig och samordnad rehabilitering, SOU ] 988.'4 ] ).

Arbetsmiljökommissionen hade i uppdrag att lägga fram förslag till åtgärder för att minska den arbetsrelaterade sjukfrånvaron och utslagningen samt förebygga nya hälsorisker. Genom kommissionen kom arbetsmiljöbegreppet att ytterligare utvidgas och inrymma frågor om arbetsorganisation, arbetsinnehåll och utveckling i arbetet samt även löneforms- och arbetstidsfrågor. Målet kom att bli "Det goda arbetet" för såväl individ, arbetsplats som samhälle. Kommis- sionen betonade den enskilde anställdes ansvar och rättigheter. Även kommissionen lade stor vikt vid ansvars-och rollfördelning och samverkan mellan olika rehabiliteringsaktörer. ("Arbete och hälsa" SOU 1990:49).

I Regeringens proposition 1990/91:140 "Arbetsmiljö och rehabi- litering" följde statsrådet i stort Arbetsmiljökommissionens förslag. Arbetstagamas ges rätt till ett innehållsrikt och utvecklande arbete och möjlighet att påverka förändrings- och utvecklingsarbete. Arbetsmiljöbegreppet utvidgas till att omfatta arbetsorganisation, arbetsinnehåll och teknik. Möjligheter till variation, social kontakt, samarbete och sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter skall eftersträvas. Starkt styrt och bundet arbete skall så långt möjligt undvikas. Arbetsgivaren ges en skyldighet att systematiskt planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet och se till att det finns på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliterings- verksamhet. Kravet att arbetsförhållandena ska anpassas efter den enskilde arbetstagaren förtydligas.

I Regeringens proposition 1990/91:14] ”Rehabilitering och rehabiliteringsersättning" framförde statsrådet: "Socialförsäkrings- systemet måste få samma självklara aktiva utformning som arbets- marknadspolitiken — Tyngdpunkten i rehabiliteringsprocessen förskjuts mot arbetslivet". I propositionen föreslogs att arbetsgivaren skall ha ansvar för att den anställdes rehabiliteringsbehov klarläggs och för att erforderliga arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder vidtas. Denna proposition låg således till grund för utformningen av rehabiliteringsbestämmelserna i 22 kap. AFL (se nedan).

Riksdagen antog regeringens propositioner. Också under 1990-talet har ett flertal utredningar framlagts och som utgör del av dagens förutsättningar.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

I Handikapputredningens slutbetänkande "Ett samhälle för alla" (SOU 1992:52) diskuterades arbetslivets tillgänglighet för männi- skor med funktionshinder.

Styrande eller stimulerande anställningsfrämjande åtgärder som alternativ eller kombinationer diskuterades. Även ett kvotsystems för- och nackdelar diskuterades. Fördelen är att funktionshindrade konkret får en rättmätig del av arbetsmarknaden. 1 proposition 1992/93.159 "Stöd och service till vissa funktionshindrade " lades en rad förslag om förbättringar för svårt funktionshindrade som riksdagen antog och som ingår i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

I samband med att de generella statsbidragen till företagshälsovår- den (FHV) skulle avvecklas tillsattes en företagshälsovårdsutred— ning för att se över FHVs organisation och finansiering. Utredning- ens slutsats var att den offentliga styrningen av FHV skulle upphöra. Styrinstrumenten borde utformas mera fritt i riktning mot uppdrags- styrning och situationsanspassning. Genom detta skulle ansvarsta- gandet för arbetsmiljöarbetet och dess resultat reellt förankras i företagen och effektivisera de externa producenternas bl.a. FHVs verksamhet. ( "FHU92" SOU 19921103).

[CSA-utredningen hade bl.a. i uppdrag att lämna förslag till hur ett system för kunskapsspridning skulle organiseras och finansieras samt överväga hur erfarenheterna av Arbetslivsfondens verksamhet skulle kunna föras vidare vid fondens avveckling. Utredningen konstaterade att villkoren för kunskapsspridning i arbetslivet påverkas av bl.a. socialförsäkringamas utformning. I KSA-utred- ningen angavs en syn på främst arbetsmiljö- men även rehabilite- ringsfrågor som idag i ökande omfattning börjar få genomslag i arbetslivet. I detta synsätt överges en snäv fokusering på individen och synsättet blir mer verksamhetsorienterat.

KSA-utrednin gen integrerar arbetsmiljö i begreppet arbetets villkor som tillsammans med arbetsrätten utgör arbetslivspolitiken. Utgångspunkten för arbetslivspolitiken är verksamheten som innefattar verksamhetsidé, produktion, ekonomi, teknik, marknad, kvalitet, produkt- och tjänsteutveckling och yttre miljö. Fokus läggs vid själva arbetet, den varu-, tjänste- eller kunskapsproducerande verksamheten, som inkluderar erfarenhetsutbyte, lärande, ledning, arbetsfördelning, organiserande, samverkan, förhandling och konflikthantering. Alla dessa olika delar, dess resultat och konse- kvenser påverkar varandra och är inbördes beroende.

Några väsentliga utgångspunkter för KSA-utredningen var:

109

110 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Insiktema om arbetslivets betydelse för människornas hälsa om välbefinnande ökar och medför allt större krav på ett utvecklande arbetsliv anpassat till människors olika förutsättningar. Goda arbetsbetingelser är en förutsättning för produktivitet, effektivitet och kvalitet.

— Ohälsa, skador och utslagning i arbetslivet för med sig mänskligt lidande och förorsakar höga försäkrings- och vårdkostnader. — Riskerna för nedslitning och/eller utbrändhet i tunga, monotona och/eller hårt styrda arbeten minskar men finns kvar så länge sådana arbeten finns. Riskerna för utslagning och arbetslöshet ökar med den snabba föränderligheten och förstärks i en arbetsorganisation som inte stimulerar till kompetensutveckling och förnyelse eller erbjuder medarbetarna delaktighet i utvecklingen.

KSA-utredningen föreslog bl.a. att ett regionalt råd skulle bildas i varje län. Rådet skulle fungera som forum för samverkan med syfte att främja arbetslivs- och verksamhetsutveckling i små företag. Det regionala rådet skulle bereda och lämna förslag till beslut om ekono- misk stimulans för initiering av kunskapsförrnedling, utbildning och för verksamhetsanalys. KSA-utredningen föreslog vidare att läns- styrelsen skulle ansvara för att initiera och följa upp den verksamhet som det regionala rådet skulle bedriva. KSA-utredningens förslag har inte genomförts.

6.3 Nuvarande regler

Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och förebyggande insatser regleras i Arbetsmiljölagen (AML) och föreskrifter inom denna ramlags område. Av AML 1 kap. 1 & framgår att: "Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt i övrigt uppnå en god arbetsmiljö". Avtal mellan arbetsmarknadens parter utgör också viktiga styrinstrument inom arbetsmiljöområdet.

Flera av paragraferna i AMLs andra kapitel rörande arbetsmiljöns beskaffenhet anknyter till den enskilde individen och dennes hälsa.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

I 2 kap. 1 & sägs i andra stycket: "Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseen- de". Vidare sägs i fjärde stycket att: "Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall."

Såväl arbetsgivares som arbetstagares skyldigheter anges i AMLs tredje kapitel; Allmänna skyldigheter. I 3 kap. 2 & anges att: "Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebyg- ga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall". Vidare anges att: "Om arbetsförhållandena påkallar det Skall arbetsgivaren föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver".

3 kap. 2 6 a) reglerar internkontrollen: ”Arbetsgivaren skall syste- matiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i denna lag och i före- skrifter som meddelats med stöd av lagen. Han skall utreda arbets- skador, fortlöpande undersöka riskerna med verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart skall tidsplaneras. Arbetsgivaren skall i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner skall därvid upprättas."

Det är i denna paragrafs tredje stycke som arbetsgivarens arbetsmi- ljöansvar kopplas till rehabiliteringsansvaret: "Arbetsgivaren skall vidare se till att det i hans verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 22 kap. AFL vilar på honom".

I 3 kap 3 & sägs i andra stycket att: "Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid arbetets planläggning och anordnande skall beaktas att människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifter är olika".

Även de anställda åläggs ett skyddsansvar. De skall medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i de åtgärder som behövs för en god arbetsmiljö. De skall följa gällande föreskrifter och använda skydds- anordningar. De skall också iaktta den försiktighet i övrigt som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall (3 kap 4 5 1 st).

Arbetarskyddsstyrelsen (ASS) får meddela föreskrifter om arbetsmiljöns beskaffenhet och om allmänna skyldigheter. Arbetar- skyddsverket (ASS och yrkesinspektionerna) har tillsyn över lagens

111

112 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

och föreskrifternas efterlevnad. Med stöd av AML kan en rad påföljder: föreläggande eller förbud meddelas, böter eller fängelse upp till ett år, förverkande samt sanktionsavgifter dömas ut av domstol.

6.3.2 Lagen om Allmän Försäkring (AFL)

Ansvaret för frågor rörande individuell, arbetslivsinriktad rehabilite- ring regleras i 22 kapitlet AFL.

Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, vilket regleras i 22 kap 3 5 AFL. Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar syftar till att återställa den enskildes arbetsför- måga. Ansvaret utgår från en anställds behov av rehabilitering, oavsett om det emanerar från individen som person eller från faktorer som ligger utanför individen själv. Behov av rehabilitering kan således ha uppkommit genom faktorer också utanför arbetsplat- sen.

Den försäkrades arbetsgivare skall, i samråd med den anställde, svara för att behov av rehabilitering snarast klarläggs — oavsett om orsaken till att behov uppstått är arbetsrelaterad eller inte — och för att åtgärder vidtas.

Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivaren vidare genomföra en rehabiliteringsutredning 1) när den anställde varit helt eller delvis frånvarande från arbetet längre tid än fyra veckor i följd, 2) vid upprepad korttidsfrånvaro p.g.a sjukdom samt 3) när den anställde begär det. Huvudregeln är att utredningen skall tillställas försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för sjukanmälan. Om den försäkrade så medger, skall utredningen genomföras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation.

F örsäkringskassans har ett visst tillsynsanvar. 1 ovan nämnda proposition 1990/91:141 sägs bl.a. att: "försäkringskassan bör ha ansvar för att följa upp och utvärdera hur rehabiliteringsverksamhe- ten i stort fungerar i området" samt att: "se till att arbetsgivarna fullgör vad som faller inom deras ansvar...".

1 AFL finns inga sanktioner som är möjliga att rikta mot arbetsgi- vare. I propositionen sägs att:"Genom arbetsmiljölagens tillsyns- och sanktionssystem kommer det att finnas en lämplig ordning för bevakning av att åliggandena i lagstiftningen efterlevs. Om det framkommer att arbetsgivaren försummar sitt ansvar enlig AFL för rehabilitering i enskilda fall kan det vara skäl att väcka frågan om

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 113

arbetsgivarens organisation för anpassning och rehabilitering är tillfredsställande. Yrkesinspektionen bör i sådana situationer kunna överväga lämpliga åtgärder enligt arbetsmiljölagen". Försäkrings- kassan har således ett tillsynsansvar utan att vara tillsynsmyndighet. Tillsynsansvaret kan endast utövas indirekt genom AMLs bestämmelser och Yrkesinspektionen.

6.3.3 Lagen om sjuklön m.m.

Avisering av sjuklöneperioder

Arbetsgivarna har enligt 12 5 lagen (1991:1047) om sjuklön skyldig- het att lämna uppgift om sjukdomsfall, som givit rätt till sjuklön, dvs. till Riksförsäkringsverket (RFV) avisera sjuklöneperioder. Ytterligare bestämmelser finns i Riksförsäkringsverkets föreskrift (RFFS 1991:26) om uppgiftslämnande enligt 125 andra stycket i lagen om sjuklön. De sjukfall, som avslutats inom ramen för sjuklöneperioden, skall rapporteras senast månaden efter den månad under vilken sjuklöneperioden avslutats.

Förarbeten till lagstiftningen finns i regeringens proposition 1990/91:181 om sjuklön, m.m. och i socialförsäkringsutskottets betänkande 1990/91: SfU18. Det anges i huvudsak fyra olika skäl till varför arbetsgivarna skall avisera sjuklöneperioder:

statistik över sjukfrånvaron

— rehabilitering (sjukhistorik för de försäkrade)

kontroll gentemot annan utbetald ersättning från AF L — förebyggande åtgärder på arbetsplatsen

Generell sjukfrånvarostatistik

Samhället och dess olika myndigheter och beslutsfattare har behov av en generell statistik över utvecklingen inom ohälsoområdet. Det gäller kort, medellång och lång sjukfrånvaro, sjukbidrag/förtids- pension samt arbetsskador. Kravet bygger på ett behov att dels få en översiktlig bild av utvecklingen dels följa effekter av förändringar i försäkringssystemen.

114 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Rehabilitering

Genom att arbetsgivaren rapporterar sjuklöneperioder finns en heltäckande sjukhistorik för varje individ. En sådan historik är en väsentlig uppgift när en person blir sjukskriven en längre period och ställning skall tas till behovet av rehabilitering. Även om arbetsgiva- ren har det primära rehabiliteringsansvaret behöver försäkringskas- san ha tillgång till dessa uppgifter för att göra en självständig bedömning av rehabiliteringsbehovet.

Kontroll gentemot annan utbetald ersättning fi*ån AFL

Under tid som en anställd får sjuklön från arbetsgivaren kan i princip ersättning även utbetalas från försäkringskassan. För att sådan parallell utbetalning inte oriktigt skall kunna utges utgör sjuklönerapporteringama ett kontrollinstrument. Samkörningar görs mellan utbetald sjuklön och utbetalningar enligt AFL. I de fall utbetalning för samma dag förekommit rapporteras detta och fallet utreds.

Förebyggande åtgärder

För att undvika sjukskrivning, förtidspensionering och arbetskador behövs insatser i arbetslivet som förhindrar att ohälsa uppstår. Statistik över sjukfrånvaro och arbetsskador är en viktig utgångs- punkt för det förebyggande arbetet. Genom arbetsgivarnas rapporte- ring av sjuklönefall och arbetsskador är avsikten att försäkringskassa och yrkesinspektion skall få tillgång till information för att kunna stödja det förebyggande arbetetet liksom få underlag för en dialog med arbetsgivarna i dessa frågor.

Rapporteringsrutiner

För att underlätta för arbetsgivarna att lämna uppgifterna till Riksförsäkringsverket eller Försäkringskassan har ett flertal rapporteringsmöjligheter skapats.

Arbetsgivare som har löneadministration på ADB-media kan lämna uppgift på diskett, telelinje eller databand. Programmet för löneadministrationen är hos arbetsgivaren uppbyggt så att de uppgifter, som skall rapporteras automatiskt samlas i ett separat

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

register, som sedan på ett enkelt sätt kan sändas direkt till Riksför- säkringsverket eller via Postgirot.

För arbetsgivare som inte använder ADB-media kan specialla blan- ketter användas. Blanketten finns i set och kan fungera som försäkran för rätt till sjuklön samtidigt som ett exemplar kan sändas till försäkringskassan för sjuklönerapporteringen. Blanketten får arbetsgivaren kostnadsfritt. Blanketten sänds sedan av försäkrings- kassan till en servicebyrå för optisk avläsning.

Direkt till RFV:s datacentral i Sundsvall rapporterar ca 5 000 företag/organisationer med ca 3,6 miljoner aviseringar per år. Via Postgirot rapporterar ca 1 000 företag/organisationer med ca 350 000 aviseringar per år. — Antalet företag/organisationer, som skickar uppgifter på blankett till försäkringskassorna är ca 50 000 med ca 450 000 aviseringar per ar.

Anmälan av arbetsskada

Enligt 8 kap. 1 5 lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring är arbetsgivarna skyldiga att till försäkringskassan anmäla arbetsskada. Har en arbetsgivare fått kännedom om att en arbetsskada inträffat skall anmälan omedelbart göras.

Försäkringskassan överlämnar sedan anmälan till yrkesinspektio- nen. Syftet är att man skall få en fullständig redovisning av arbets- skadorna. Därutöver skall arbetsgivarna enligt 2 & Arbetsmiljöfö- rordningen (SFS 197711 166) utan dröjsmål underrätta yrkesinspek- tionen om olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbat flera arbetstagare.

6.3 .4 Definitioner

Begrepp som förebygga, arbetsanpassa och rehabilitera används i många olika sammanhang av många aktörer och ofta med olika innebörd. Nedanstående definitioner är hämtade från Tekniska Nomenklaturcentralens ordlista för arbetslivsinriktad rehabilitering (TNC 97). Förklaringar till defintionema ges också för att ytterligare förtydliga begreppen. Vidare förs en diskussion om ansvarsfrågor och samverkan mellan försäkringskassan och yrkesinspektionen.

115

116 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Förebygga innebär åtgärder som syftar till att förhindra att män- niskor drabbas av sjukdom eller skada i arbetet. Förenklat kan man säga att förebygga i de flesta fall är åtgärder av generell natur och att de således genomförs oberoende av vilken individ som kan komma att få nytta av dem.

Anpassa är åtgärder som innebär förändring av arbetsförhållandena efter de berörda personernas förutsättningar och behov ställt i relation till arbetets krav. Anpassning innebär alla typer av föränd- ring av arbetsförhållanden för den anställde, allt ifrån byte av arbetsstol till omplacering. I detta sammanhang ses anpassning som en individrelaterad åtgärd.

Rehabilitera är också knutet till en enskild individ (eller flera identifierade individer). Rehabilitering innebär åtgärder för att stärka individen så att denne återfår sin arbetsförmåga och sina förut- sättningar att försörja sig genom förvärvsarbete.

Enligt TNC är rehabilitering planerade åtgärder av medicinsk, psykologisk, social eller arbetsinriktad art som ska hjälpa personer med funktionshinder att utifrån personens förutsättningar återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och bibehålla denna samt skapa förutsättningar för ett normalt liv. Med arbetslivsinriktad rehabilite- ring avses åtgärder som syftar till att en person skall återfå förmåga och förutsättningar att förvärvsarbeta. Vad som sägs om rehabilite- ring i detta betänkande avser arbetslivsinriktad rehabilitering om inget annat anges.

Skillnaden mellan förebygga å ena sidan och anpassa och rehabili- tera å den andra är alltså att förebygga innebär främst åtgärder av generell natur och de båda övriga åtgärder med individuell inrikt- ning.

Skillnaden mellan anpassning och rehabilitering är att anpassning rör arbetsförhållandena och rehabilitering individen själv.

Förebygga

Regelsystemet kring förebyggande åtgärder finns i arbetsmiljölagen och internkontrollkungörelsen (AFS 1992:6). Utgångspunkten för lagstiftaren har varit att faktorer i arbetsmiljön som kan vålla skada eller sjukdom så långt som möjligt skall elimineras.

Inledningsvis ett lagcitat av vital betydelse: (AML 3 kap. 2 ©): "Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebyg- ga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall.— — —"

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

Yrkesinspektionen har tillsynsansvaret på regional nivå för det förebyggande arbetet.

Försäkringskassan har inget formellt ansvar för dessa frågor. Däremot har kassan ett uttalat intresse att den förebyggande verk- samheten fungerar bra på arbetsplatserna.

Genom sitt individinriktade rehabiliteringsarbete kommer kassans tjänstemän inte sällan i kontakt med arbetsmiljöer som innehåller olämpliga faktorer. Framför allt yttrar sig detta i ett försäk- ringskasseperspektiv på så sätt att man kommer i kontakt med flera arbetsoförmögna personer med liknande besvär från en och samma arbetsplats.

Försäkringskassan kan dock inte agera i förhållande till arbets- platsen på annat sätt än att ta upp en diskussion om behovet av förändringar i den aktuella arbetsmiljön.

Själva lösningarna ligger normalt utanför kassans kompetensområ— de, däremot är det en viktig uppgift för kassan att kunna ge råd till arbetsgivaren om var erforderlig kompetens står att finna, t.ex. företagshälsovården som har till uppgift att arbeta förebyggande på ett sådant sätt att ändamålet med arbetsmiljölagen uppfylls.

Om arbetsgivaren inte fullgör sina åligganden enligt AML har kassan möjlighet att ta upp frågan med yrkesinspektionen. Former för en sådan samverkan tas lämpligen fram regionalt. För att inte i onödan formalisera samarbetet kan man exempelvis tänka sig att en första diskussion kan ske kring själva problemställningen utan att arbetsgivaren är känd för yrkesinspektionen. Denna diskussion kan sedan leda till en formell anmälan eller till att kassan får råd och tips om hur man kan komma vidare med argumentation.

För fullständighetens skull skall här också beröras att det finns vissa åtgärder som benämns förebyggande trots att de avser enskilda individer.

Sjukpenning i förebyggande syfte kan således utges till någon med förhöjd sjukdomsrisk. Motsvarande finns inom arbetsskade- försäkringen. Trots dessa undantag bör begreppet förebygga ändå kunna få stå för generella insatser.

Anpassa

Anpassning är som ovan nämnts — huvudsakligen individrelaterad. Om anpassning finns skrivet i arbetsmiljölagen, kungörelsen om arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 1994: 1) samt förordningen om bidrag till arbetshjälpmedel (1991 : 1046).

117

118 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

Även här redovisas citat ur gällande regelsystem: (AML 2 kap. 1 5):

'— — — Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika för- utsättningar i fysiskt och psykiskt avseende — —" AML 3 kap. 3 & " — — Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet — — —" AFS 1994: 14 & "Arbets- givaren skall fortlöpande ta reda på vilka behov av åtgärder för arbetsanpassning och rehabilitering som finns bland arbetstagarna." 12?) AFS 1994: 1 " Arbetsgivaren skall anpassa de enskilda arbetsta- garnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgiftema. Därvid skall särskilt beaktas om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begräns- ning av arbetsförmågan."

Yrkesinspektionen har tillsynsansvaret, utom när det gäller för- ordningen om arbetshjälpmedel.

Försäkringskassan har inget formellt ansvar bortsett från skyldig- heten att besluta om bidrag till arbetshjälpmedel, beslut som för övrigt är överklagningsbara.

Eftersom begreppet är individrelaterat kommer dock försäk- ringskassans tjänstemän ofta i kontakt med anpassningsfrågor i samband med rehabiliteringsarbetet. För att rehabiliteringen skall lyckas och få ett varaktigt resultat krävs i regel någon form av anpassning av arbetsförhållandena för individen.

Liksom när det gäller det förebyggande arbetet måste kassans för- hållningssätt gentemot arbetsgivaren i anpassningsärenden vara att informera och argumentera. Några sanktionsmöjligheter finns inte från kassans sida.

Försäkringen har möjlighet att i större eller mindre utsträckning delfinansiera arbetshjälpmedel som en anställd behöver för att kunna fortsätta att arbeta. (Förordning 1991 : 1046)

När det gäller anpassningsfrågor har yrkesinspektionen ett ansvar att agera trots att det rör sig om individärenden. Detta gäller inte i rehabiliteringsfrågor (se nedan).

Om kassans ansträngningar att få en arbetsgivare att anpassa en anställds arbetsförhållanden inte ger resultat bör yrkesinspektionen kopplas in.

Yrkesinspektionen kan då ålägga arbetsgivaren att genomföra den arbetsanpassning som krävs.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering 119

_________________________—-————

Rehabilitera

Arbetslivsinriktad rehabilitering är i likhet med anpassning en in- dividinriktad åtgärd. Den innebär att individen stärks/rustas för att klara de krav som ett visst arbete innebär. De viktigaste regelverken finns i 22 kapitlet lagen om allmän försäkring, arbetsmiljölagen och kungörelsen om arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 199411).

Några citat: AFL 22 kap. 3 & "Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering— — —" AFS 1994:1 8 & "Verk- samheten med arbetsanpassning och rehabilitering skall organiseras så att den kan bedrivas i samarbete med försäkringskassan och myndigheter som är berörda."

Yrkesinspektionen har inget tillsynsansvar när det gäller en enskild invids rehabilitering. Däremot har man ett tillsynsansvar avseende systemfrågor, dvs. de krav som ställs på arbetsgivare när det gäller bl.a. att arbetsgivaren skall bedriva rehabiliteringsarbete, ha en rehabiliteringsorganisation och en ansvarsfördelning mm.

Försäkringskassan har ett opreciserat tillsynsansvar när det gäller enskilda individers rehabilitering. När det gäller ekonomiskt stöd kan försäkringskassan besluta om rehabiliteringsersättning och köp av rehabiliteringstjänster, I motsats till yrkesinspektionens tillsyns- ansvar har kassan dock inga sanktionsmöjligheter gentemot arbetsgivarna. Om en arbetsgivare inte tar sitt ansvar kan sjukför- säkringen drabbas av onödiga kostnader. Alternativt kan individen drabbas genom att kassan bedömer att denne kan klara ett arbete utanför den ordinarie arbetsplatsen och därmed inte längre är berättigad till sjukpenning. Så länge rehabiliteringarbete pågår på arbetsplatsen föreslås att rätten till sjukpenning relateras till arbetsuppgifter hos den ordinarie arbetsgivaren men om ingen sådan rehabilitering planeras eller pågår skall hela arbetsmarknaden vägas in. (Se Sjuk- och arbetsskadekommitténs delbetänkande, SOU 1995: 149, sidan 244 om steg-för-steg-bedömning av arbetsför- mågan.)

Försäkringskassan kan koppla in yrkesinspektionen om det är uppenbart att arbetsgivaren inte har en fungerande rehabiliterings- verksamhet. Yrkesinspektionen kan efter anmälan från kassan genomföra en systemtillsyn och meddela krav på förbättrade rutiner m.m.

120 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

6.4 Erfarenheter och problem

6.4.1 Arbetsgivarens ansvar

En av drivkrafterna bakom rehabiliteringsreformen var dåvarande brist på arbetskraft. Under den period bestämmelserna varit i kraft har förutsättningarna varit radikalt annorlunda än under slutet av 1980-talet; med allvarlig lågkonjunktur, hög arbetslöshet och kraftig strukturomvandling.

Trots de svåra förutsättningarna har såväl det förebyggande som det rehabiliterande arbetet kommit att utgöra en allt viktigare del av många arbetsplatsers verksamhet. Det finns exempel på konstruktiv policyutveckling och omfattande utvecklingssatsningar. De arbets- platser som särskilt utvecklat dessa frågor kan dessutom framvisa goda resultat för både arbetsgivare och den anställde. Många ar- betsplatser kan påvisa lönsamhet med ökade satsningar på arbets- miljö och rehabilitering. Arbetslivsfonden har utgjort en väsentlig "tändhatt" för detta utvecklingsarbete.

Den allmänna bedömningen är dock att reformens intentioner fått alltför litet genomslag. Det återstår mycket arbete innan intentio- nerna fullt ut genomförts. Reformen är dock förhållandevis ny. Utvärderingar för att redovisa utfall på längre sikt har därför ännu inte varit möjligt att genomföra.

Nedan redogörs för några problem att förverkliga reformens intentioner.

Trots att rehabiliteringsarbete länge inriktats mot att få till stånd rehabiliteringsinsatser så tidigt som möjligt, så har detta inte skett i praktiken. Arbetsgivaransvaret är inte tillräckligt preciserat. An- svarsfördelningen, inte minst för kostnaderna, mellan arbetsgivare och försäkringskassa är oklar.

Det finns inte någon klar gräns för när arbetsgivaren skall anses ha fullgjort sitt ansvar. Varje arbetsgivares förutsättningar och gräns för ansvarstagande prövas i egentlig mening först när arbetsgivarens resurser bedöms uttömda. Arbetsgivaransvaret, såsom det är formulerat, rymmer således olika tolkningsmöjligheter och tolkas i praktiken också utifrån varje rehabiliteringsaktörs utgångspunkt.

Oklarheterna med ansvaret vållar problem och intressekonflikter kring hur långt arbetsgivaransvaret skall sträcka sig och vilka resurser som arbetsgivaren rimligen skall ställa till förfogande. Det kan även ifrågasättas om ett oklart ansvar kan utgöra en drivkraft för

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

tidiga insatser. Det är tänkbart att arbetsgivare — i och med att det inte är förutsägbart vad det kommer att innebära — kan reagera med att så långt möjligt hålla rehabiliteringsansvaret ifrån sig. Ett diffust ansvar kan svårligen uppfattas vara angeläget att uppfylla.

De oklara ansvarsreglerna möjliggör även ett "Svarte-Petter" spel. Den enskilde anställde riskerar att komma i kläm mellan olika aktörer som strävar efter att hålla ansvaret ifrån sig och då främst betalningsansvaret.

Det avgränsade utredningsansvar, som utgör en del av rehabili- teringsansvaret, har ofta inte fullföljts eller i övrigt lett till förväntad omfattning av tidiga rehabiliteringsåtgärder. I arbetsgivarens utredningsansvar finns en tidsfördröjning mot tidiga insatser inbyggd, vilket innebär att möjligheten till tidig uppspåming av rehabiliterngsbehov inte fått tillräckligt genomslag. Några er- farenheter beträffande arbetsgivarnas skyldighet att genomföra rehabiliteringsutredningar är dels att utredningarna ofta lämnas in för sent till försäkringskassan, dels att utredningarna i många fall håller en låg kvalitet.

Äläggandet att genomföra en rehabiliteringsutredning uppfattas inte alltid som meningsfullt för arbetsgivaren. Arbetsgivaren uppfattar inte egen nytta av utredningen. Rehabiliteringsutredningen uppfattas ofta som ett självändamål. Den tillräckliga insatsen kan bli själva genomförandet av denna. Ansvarstagandet är uppnått när utredningen är klar. Någon koppling mellan utredningen och ett förverkligande av faktiska insatser ärinte given. Ett problem är även att rehabiliteringsarbetets svårighetsgrad underskattats och att alltför höga krav därmed ställts på arbetsgivares kompetens.

6.4.2 Vissa arbetsrättsliga aspekter

I Sjuk- och arbetsskadekommitténs delbetänkande (SOU 1995:149) ges en redogörelse för vissa arbetsrättsliga aspekter på vissa redan genomförda och av kommittén föreslagna ändringar i lagen om allmän försäkring. Kommitténs redogörelse omfattar bl.a. begreppet saklig grund för uppsägning vid sjukdom m.m.

1 förslaget till lag om anställningsskydd (prop. 1973: 129) anförde det föredragande statsrådet följande i fråga om saklig grund för uppsägning för det fall att en anställd på grund av sjukdom eller andra liknande förhållanden inte längre klarar sina arbetsuppgifter på ett fullgott sätt:

121

122 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

________———-—-—————

En annan huvudgrupp av fall då en uppsägning kan bli aktuell på grund av den anställdes personliga förhållanden är då arbetstagaren på grund av tilltagande ålder, sjukdom, nedsatt arbetsförmåga e.d. får svårt att fullgöra de arbetsuppgifter som har lagts på honom. Min principiella inställning är den att omständigheter av detta slag inte i och för sig utgör grund för uppsägning.

Därefter redogjorde statsrådet för sin syn på vikten av att försöka hindra en tudelning av arbetsmarknaden, en för yngre välutbildad arbetskraft och en för äldre, handikappade och dåligt utbildade. Han anförde

I enlighet härmed bör ålder, sjukdom o.dyl. i princip inte godtas som saklig grund för uppsägning. Den begränsning av arbetstagarens prestationsförmåga som ålder eller sjukdom kan medföra bör i stället leda till att arbetsgivaren vidtar särskilda åtgärder för att underlätta arbetet för arbetstagaren, t.ex. särskilda anordningar på arbetsplatsen eller förflyttning till mindre krävande arbete.

Statsrådet kommenterade dock att:

Ålder eller sjukdom kan emellertid medföra en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan som är så väsentlig att arbets- tagaren i fråga inte längre kan utföra arbete av någon betydel- se. 1 så fall bör denna nedsättning av arbetsförmågan kunna åberopas som grund för uppsägning.

I detta sammanhang anförde statsrådet även att uppsägning inte bör komma ifråga sålänge den sjuke arbetstagaren uppbär sjukpenning från försäkringskassan.

Av 7 5 andra stycket LAS framgår att saklig grund för uppsägning inte föreligger om det skäligen kan krävas av arbetsgivaren att han bereder arbetstagaren annat arbete hos sig. Därmed uppkommer frågan hur långt detta omplaceringskrav kan drivas. I propositionen (19731129) anförde föredragande statsrådet att uppsägningen bör vara den yttersta åtgärd som får sättas in först när alla andra möjligheter att lösa problemet har uttömts. Vidare anfördes:

Arbetsgivaren bör enligt min mening i princip vara skyldig att undersöka om det någonstans inom företaget kan ordnas en ny anställning. Har företaget flera driftsenheter, bör undersök- ningen ta sikte på alla företagets driftsenheter.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

123

Om en anställd inte längre kan klara sina ordinarie arbetsuppgifter är arbetsgivaren alltså skyldig att utreda möjligheterna att erbjuda den anställde ett annat, kanske mindre krävande arbete. Genom att omplaceringsskyldigheten är knuten till arbetsgivarens verksamhet kommer skyldigheten att variera i omfattning mellan små och stora arbetsgivare. En konsekvens av detta är alltså att saklig grund för uppsägning kan föreligga i det lilla företaget i en situation där förhållandena hos en större arbetsgivare är sådana att anställningen kan bestå.

6.4.3 Betydelsen av ett personalekonomiskt synsätt

Arbetsgivarens fokusering ligger på verksamheten och produk- tionen. Den rationella och verkliga drivkraften för arbetsgivare att vidta rehabiliteringsåtgärder ligger i att kunna bedriva en så väl fungerande verksamhet som möjligt. Förutom rent humanitära vinster måste arbetsgivarna också se rehabiliteringsinsatserna som ett medel för att få verksamheten att fungera. Det betyder att den vilja och energi som krävs för att rehabiliteringsinsatserna skall komma till stånd är avhängig bedömningen om dessa insatser kommer att gagna verksamheten.

AFLs inriktning är att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar syftar till återställa individens arbetsförmåga. Formuleringen av rehabilite- ringens syfte i AFL och arbetsgivarens roll att fokusera på verk- samheten kan uppfattas som en målkonflikt mellan samhällets och arbetsgivarens intressen.

De personalekonomiska studier som gjorts bl.a. i anslutning till utvärderingen av Arbetslivsfondens verksamhet visar dock att det finns företagsekonomisk lönsamhet i förebyggande arbetsmiljöinsat- ser liksom tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder. Problemet är emellertid att det finns stora brister ifråga om personalekonomiska kunskaper ute på arbetsplatserna. Rehabiliteringens företagsekono- miska lönsamhet blir därmed inte tydliggjord.

Företagsekonomerna Ulf Johansson och Jan—Erik Gröjer säger i en bilaga till betänkandet att en förstärkning av det personalekonomiska perspektivet i syfte att stimulera satsningar på förebyggande och rehabiliterande åtgärder kräver att tre problemområden aktivt bearbetas.

124 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

_______————-————_—

Incitamentsproblemet Ett sätt att förstärka intresset för åtgärder av förebyggande och rehabiliterande natur är att förstärka de ekonomiska motiven. Kunskapsproblemet För att förstå betydelsen av förebyggande och rehabiliterande åtgärder krävs kunskaper om dessas ekonomiska betydelse för organisationen. Åtgärdsproblemet För att förändra vanor så att nya handlingsmönster uppstår krävs någon form av startimpuls.

6.4.4 Företagens skilda förutsättningar

Arbetsgivare har skilda förutsättningar att uppfylla ett rehabiliteringsansvar.

Det har inte varit möjligt att ställa likartade krav mot arbetsgivare och förvänta sig att uppnå likvärdiga resultat.

Gruppen arbetsgivare är stor och heterogen samt verkar under olika förhållanden. Förutsättningarna för arbetsgivare att ta ansvar för rehabilitering varierar stort. 1 diskussioner som rör samhällets stöd till eller krav på arbetsgivare poängteras ofta stora och små företags olika behov och förutsättningar. Det finns dock många fler skillna- der som är viktiga att beakta för arbetsgivarrollen. Några exempel är bransch, geografisk belägenhet, huvudmannaskap, arbetsplatsens utvecklingsfas, ekonomiska ställning, möjligheter att upprätthålla hög kompetens i inom områden som företagsledning och personal- politik, inte minst vad gäller arbetsmiljö och rehabilitering.

6.4.5 Behovet av gemensamma mål

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social, arbetslivsinriktad samt yrkesinriktad art som skall hjälpa personer att återgå till ett normalt liv. Ansvaret för medicinsk rehabilitering ligger framförallt på hälso— och sjukvården och ansvaret för den sociala rehabiliteringen på socialtjänsten. Arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. [ den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ingår yrkesinriktad rehabilitering, för vilken främst arbetsmarknadsmyn- digheterna svarar. Försäkringskassans roll är att samordna hela

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 125

rehabiliteringsprocessen. Den viktigaste aktören är emellertid den enskilde individen, som ha ett ansvar att aktivt medverka i rehabili- teringsarbetet och tydliggöra sina egna mål och förväntningar

De olika rehabiliteringsinsatserna flyter ofta in i varandra, samti- digt som varje myndighet har egna infallsvinklar på och sin egen begreppsapparat om rehabilitering. Rehabiliteringen kommer därmed att vila på dels de olika aktörernas uppfattningar och föreställningar om begreppets innebörd dels aktörernas uppfattning- ar om målen.

Erfarenheterna av de senaste årens rehabiliteringsarbete pekar just på bristen i samsynen vad gäller verksamhetsmålen. Varje myndig- het har sina egna verksamhetsmål. Ofta drar de inte åt samma håll vilket i sin tur leder till motstridiga prioriteringar. Enskilda individer kan ibland av skilda orsaker inte redovisa sina egna mål och förväntningar. Resultatet blir att individerna inte får sina behov av stöd tillgodosedda utan hamnar mellan myndigheternas verksam- hetsområden.

Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen måste betraktas utifrån olika perspektiv. Det gäller dels den rehabilitering av sjukskrivna anställda som sker ute på arbetsplatsen, dels rehabilitering av utsatta grupper som saknar förankring på arbetsmarknaden. Även om målet är detsamma för rehabiliteringen av dessa båda kategorier, är deras förutsättningar olika och kräver därför olika metoder. Samordning av rehabilitering för de utsatta grupperna behandlas i kapitel 7.

6.4.6 Förebyggande insatser i arbetsmiljön

Brist på förebyggande insatser i arbetsmiljön kan ge upphov till ohälsa och utslagning. Under första hälften av 1990-talet vidtogs åtgärder för att stärka det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Kungö- relsen om internkontroll av arbetsmiljön (AFS 1992:6) trädde i kraft den 1 januari 1993. Internkontrollkungörelsen innehåller inga krav på arbetsgivaren att vida direkta rehabiliteringsåtgärder. I detta avseende kompletteras kungörelsen därför sedan den 1 juli 1994 av en särskild kungörelse med föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering.

Skärpta krav och effektivare tillsyn har emellertid ännu inte räckt för att få ett brett genomslag för ett samlat arbetsmiljö- och rehabiliteringstänkande ute på arbetsplatserna. Brister i personal- ekonomiska kunskaper och incitament medför att den företagseko—

126 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

nomiska lönsamheten i att vidta förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte tydliggörs. När de ekonomiska incitamenten inte klart framträder uppstår heller ingen "spontan" efterfrågan på information och utbildning. Svårigheterna med att i tillräcklig omfattning få ut information om internkontroll, arbetsanpassning och rehabilitering är ett problem. Speciellt gäller detta de små och medelstora ar- betsplatserna. Även stora företag och förvaltningar har idag en mycket decentraliserad organisation där ansvar för verksamhet och lönsamhet spridits till många och relativt små enheter. Regler och system för förebyggande insatser samt anpassnings- och rehabilite- ringsåtgärder måste utformas så att de positiva ekonomiska följderna blir uppenbara för verksamhets- och lönsamhetsansvariga i företag och förvaltning.

6.4.7 Arbetslösa sjukskrivna

Riksrevisionsverket (RRV) har genomfört en granskning av den rehabiliteringsverksamhet avseende arbetslösa sjukskrivna som bedrivits av försäkringskassan i samarbete med arbetsförmedling och arbetsmarknadsinstitut (RRV 199628). Nedanstående redogörel- se är hämtad ur rapportens sammanfattning.

Kostnaderna för rehabilitering av arbetslösa sjukskrivna inom socialförsäkringen och arbetsmarknadsområdet är omfattande, enligt RRst uppskattning ca 3 miljarder kronor för budgetåret 1994/95.

Rehabiliteringsveksamheten genomgick betydande förändringar fr.o.m. år 1992. Målet för rehabiliteringsveksamheten uttrycktes i lagen om allmän försäkring som "att återge den som drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete." De politiska intentionerna bakom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan, enligt RRV:s mening, inte anses uppfyllda förrän den rehabiliterade arbetslöse försörjer sig själv med ett arbete som erhållits på den öppna arbetsmarknaden.

Försäkringskassan fick rollen som samordnare av den reformerade rehabiliteringsverksamheten, vilken starkt fokuserades på anställda. Det konstaterades att kassan visserligen skulle ha ett samordningsan- svar också för gruppen arbetslösa men att ansvaret för arbetslivs- inriktade rehabiliteringsåtgärder skulle ligga på arbetsmarknads- myndigheterna.

Det saknas idag belägg för att arbetslösa sjukskrivna faktiskt kommer åter till den öppna arbetsmarknaden mer än i mycket

;

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

127

begränsad utsträckning. De indirekta resultat som RRV lyfter fram tyder på att de långsiktiga rehabiliteringsresultaten vad gäller arbetslösa sjukskrivna ligger långt från vad man hoppades på vid reformeringen av rehabiliteringsverksamheten. Rehabiliteringsåtgär— der i enskilda ärenden kommer ofta igång sent och ärenden pågår generellt under lång tid. Så mycket som 50 procent av samtliga rehabiliteringsärenden hos försäkringskassan pågår längre tid än ett ar.

Samverkan mellan försäkringskassan och Af/Ami fungerar inte som det är tänkt, främst beroende på att det delade huvudmannaska- pet innebär en rad svårlösta problem i förrn av olika mål, olika roller, olika budgetanslag och olika myndighetskulturer. (Beträffan- de mål och roller se kapitel 7 avsnitt 7.1.2).

RRV anser att de svårigheter som finns inbyggda i nuvarande system med ett delat huvudmannaskap medför så stora effektivitets- hinder att andra lösningar bör övervägas. RRV föreslår därför att man genom försöksverksamhet låter olika huvudmän (Af/Ami, FK, kommuner) ensamma få det fulla ansvaret för rehabilitering av arbetslösa sjukskrivna. Dessutom skulle de försök med finansiell samordning som redan pågår i olika delar av landet kunna utvidgas till att omfatta även arbetsmarknadsmyndigheterna.

Sjuk- och arbetsskadekommittén har i samråd med Arbetsmarknadspolitiska kommittén föreslagit en permanent lösning med samordning av rehabiliteringen enligt ovanstående modell men som skall avse även andra utsatta grupper (se kapitel 7).

6.4.8 Samverkan mellan försäkringskassa och yrkesinspektion

Huvudansvaret för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetets utveck- ling på arbetsplatserna ligger på de enskilda arbetsgivarna. Även de anställda åläggs ett skyddsansvar. De skall medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i de åtgärder som behövs för en god arbetsmiljö. Försäkringskassan och yrkesinspektionen har i det stödjande och kontrollerande arbetet mot arbetsplatserna nyckelrol- ler för att se till att man lever upp till detta ansvar. Försäkringskassan har genom sitt övergripande samordningsansvar för rehabiliteringen bl.a. till uppgift att klargöra ansvarsförhållande- na samt att underlätta och följa upp att de enskilda anställdas rehabiliteringsbehov blir tillgodosedda. Kassorna har inget uttalat

128 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

eget ansvar i det förebyggande arbetet men i deras roll ligger att stimulera till förebyggande insatser som kan nedbringa kostnaderna i socialförsäkringen. Genom sitt individinriktade rehabiliteringsarbe- te kommer kassans tjänstemän inte sällan i kontakt med arbetsmiljö- er som innehåller olämpliga faktorer. Framför allt yttrar sig detta i att man kommer i kontakt med flera arbetsoförmögna personer med liknande besvär från en och samma arbetsplats.

Denna möjlighet att upptäcka problem underlättas av om försäkringskassan organiserar sitt arbete på sådant sätt att man kan följa upp sjukfallen från ett och samma arbetsställe på ett samordnat sätt oavsett den anställdes lokalkontorstillhörighet.

Yrkesinspektionen har ansvar för tillsynen av att arbetsgivarna uppfyller arbetsmiljölagens krav bl.a. vad avser förebyggande insatser samt organisation av rehabilitering och arbetsanpassning. Senare års skärpning av yrkesinspektionens kontrollfunktion har inneburit att en ökad andel av resurserna satsats på inspektionsverk- samhet. Samtidigt har andelen besök där frågor om arbetsgivaran- svar, arbetsorganisation, internkontroll och belastningsergonomi ökat jämfört med tidigare då teknikfrågorna hade ett betydligt större utrymme. Det har ofta framhållits som ett problem att yrkesinspek- tionens resurser är små i jämförelse med försäkringskassans.

Yrkesinspektionens och försäkringskassans roller i arbetsanpass- nings och rehabiliteringsarbetet förutsätts på samma sätt som AML och AF L vara kompletterande. Det innebär att försäkringskassan kan koppla in yrkesinspektionen när det gäller företag som uppenbart och vid upprepade tillfällen brister i sitt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsansvar. Yrkesinspektionen har då möjligheter att gå in med olika grader av påtryckningar och sanktioner. Därutöver kan yrkesinspektionen ingripa i anpassningsfrågor rörande den enskilde arbetstagaren.

Riksrevisionsverket har i en effektivitetsrevision granskat försäk- ringskassans och yrkesinspektionens samverkan i tillsynen av arbetsgivarna enligt lagen om allmän försäkring och arbetsmiljöla- gen. (RRV 1996140).

RRV:s granskning visar bl a att:

Samverkan på lokal nivå bedrivs främst inom ramen för särskilda samverkansprojekt, ofta med positiva erfarenheter hos de medverkande. — Samverkansinslag i försäkringskassans och yrkesinspektionens dagliga verksamhet är i övrigt sällsynta och osystematiska.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

— Den kunskap om arbetsgivare och arbetsmiljö som utvecklas i FK:s rehabiliteringsverksamhet används inte som en av utgångs- punkterna för YI:s tillsynsarbete.

RRV konstaterar också att samverkan mellan FK och YI inte bedrivs på ett effektivt sätt. Detta beror enligt RRV bl.a. på

— ett outvecklat ADB-stöd till försäkringskassan för registrering och sammanställning av uppgifter per arbetsgivare — den betydande omfattningen av dagindelat rehabiliteringsarbete, dvs. att ärenden inom rehabiliteringsverksamheten fördelas mellan handläggare efter den dag de försäkrade är födda. Detta riskerar att försvåra möjligheterna att utifrån en helhetssyn samordna rehabiliteringen av försäkrade med anställning brister på olika nivåer i fråga om styrning och uppföljning inom socialförsäkringsadministrationen och Arbetarskyddsverket samt brister i målformuleringar har lett till att frågor om samverkan inte följs upp, vilket enligt RRV innebär risk för att de heller inte prioriteras.

6.4.9 Individens ansvar

Arbetet med att utforma en ny allmän sjukförsäkring bör bl.a. vara inriktat på att individen har en betydelsefull roll i rehabiliteringsar- betet. Målet bör vara att individen skall vara aktiv och bidra till att hälsoproblem uppmärksammas samt att tidiga och aktiva rehabilite- ringsåtgärder vidtas. Med stöd av andra aktörer såsom läkare, arbetsgivare, försäkringskassa m.fl. skall individen kunna ges en pådrivande och kravställande roll. Nätverket kring individen bör stärkas men inte utformas så att det tar över individens egna ansvar. Vidare måste skyddet av den enskilde individens integritet noga beaktas.

Målsättningen bör vara att administrativa maktmedel ersätts med väl fungerande incitament, vilka tillsammans med stöd från olika rehabiliteringsaktörer — bör öka individens möjligheter att fatta ra- tionella beslut och ta ansvar för beslutens konsekvenser.

Arbetslinjen bör kunna förstärkas genom att lyfta fram de drivkraf- ter, som finns, för att indidividen skall vara aktiv och pådrivande i rehabiliteringsarbetet, samtidigt som möjligheter, rättigheter, ansvar och skyldigheter klart framhålls. Förutsättningarna för att leva upp

5 16-0907

129

130 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

till målet om att den enskilde skall finna sin huvudsakliga försörj- ning genom eget arbete torde därmed bli bättre.

En viktig utgångspunkt i rehabiliteringsarbetet är individens motivation. Förutsättningen för att lyckas hänger samman med hur målen för rehabiliteringsarbetet kan formuleras och hur eniga indi- viden och stödjande aktörer är om målet liksom inriktningen på de åtgärder som skall leda mot målet.

Synen på individens ansvarstagande måste också sättas in i ett motivationsperspektiv samt bedömas i förhållande till den situation som individen befinner sig i. Själva grunden för att rehabi- literingsbehovet uppstått är att en förlust av kapacitet uppstått, som gör att individen befinner sig i en ny situation i förhållande till sin tidigare tillvaro. Ofta måste rehabiliteringsprocessen i hög grad präglas av stöd till individer, som förlorat känslan av kontroll över den egna tillvaron. Under rehabiliteringsperioden kan det således vara mycket svårt för den enskilde att fatta medvetna och avvägda beslut eller bedöma konsekvenserna av sina val. Även den enskildes förmåga till ansvarstagande förändras och är i sig svår att bedöma. Därav följer att det är en grannlaga uppgift att utkräva ansvar.

Individens motivation blir därmed i hög grad en fråga om med vilken kompetens och skicklighet som exempelvis försäkringskas- san, kan hjälpa individen att skaffa sig kontroll över sin situation. Detta är en fråga om empati och att kunna skapa en dialog med individen för att peka på hur individens tillgångar och möjligheter kan användas för att nå målet. Positiva drivkrafter måste lyftas fram. Problem och hinder måste kunna hanteras.

6.4.10 Samhällets behov av information inom ohälsoområdet

Sverige har under lång tid haft väl utvecklade system för att ta fram statistisk information om sjukfrånvaro och arbetsskador. Det offentliga sjukförsäkringssystemet har genom sin utformning kunnat ge omfattande information av god kvalitet. Statistiken har speglat den totala sjukfrånvaron, sjukfallsfrekvensen, sjukfallens varaktighet liksom fördelning på kön och geografiska områden m.m. Arbetsskadeförsäkringen har tillsammans med ett aktivt arbetsmiljö- arbete medverkat och stimulerat till en hög rapporteringsnivå avseende arbetsskador. Ersättningssystemen har täckt stora och

1996: 1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

väsentliga områden och därmed kunnat bidra till att en omfattande statistisk information kunnat tas fram.

När sjuklönesystemet infördes 1992 splittrades ersättningssystemen i två delar. Svårigheter uppstod att få fram en fullständig informa- tion om sjukfrånvaro och arbetsskador. Det system som infördes för att arbetsgivarna skall rapportera sjukfrånvaro under sjuklöneperio- den har visats sig ha brister genom att rapporteringsbenägenheten inte är tillräckligt stor. Tillräckligt säker information om den korta sjukfrånvaron har därför inte kunnat tas fram. Samtidigt har rapporteringen av arbetsskador minskat. Den naturliga koppling mellan sjuk- och arbetsskadeanmälan, som tidigare förelåg, existerar inte längre för sjukfall kortare än 15 dagar. En förändring i anmäl- ningsbeteendet har inträffat och därmed har den statististiska informationen fått en sämre kvalitet.

Dessa ändrade förhållanden har uppmärksammats i direktiven till Sjuk- och arbetsskadekommittén. Kommittén har därför i uppgift att analysera och ta fram förslag hur samhällsbehov av information ifråga om sjukfrånvaro, sjukskrivningsbeteende och arbetsskador mm skall kunna tillgodoses.

Syftet med uppdraget till kommittén är alltså att i första hand få en kartläggning och analys av samhällets behov av information inom ohälsoområdet, vad gäller den korta sjukfrånvaron och därtill anknuta arbetsskador. Det gäller behovet på såväl nationell, regional som lokal nivå. Vidare ingår att utveckla ideér och förslag till metoder och tillvägagångssätt för att ta fram information. Målet är att skapa ett kvalitets- och kvantitetsmässigt bra underlag för att kunna spegla utvecklingstendenser, orsakssamband och bakomlig- gande faktorer vad gäller sjukfrånvaro, sjukskrivningsbeteenden och arbetsskador.

Rapporteringen av sjuklönefall fungerar inte tillfredställande. Alla arbetsgivare rapporterar inte sina sjukfall. Dessutom kommer den rapportering, som sker, i många fall alldeles för sent. Vidare är kunskaperna om bortfallets storlek och innehåll bristfälliga. Det underlag, som finns, har därmed inte den kvalitet som behövs för att en statistiskt säkerställd information kan skapas. Resultatet har blivit att kunskaperna om den korta sjukfrånvaron har minskat kraftigt.

Förutsättningarna för att använda materialet för såväl kontrollända- mål, förebyggande arbetsmiljöinsatser och rehabilitering är därmed också otillfredställande.

Inom arbetsskadeområdet har arbetsgivarnas anmälningsbenägen- het minskat genom att den automatiska bevakning, som tidigare

131

132 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

fanns hos försäkringskassorna, har försvunnit. Även inom detta område har alltså utvecklingen inneburit en sämre kvalitet på informationen.

Före sjuklöneperiodens införande hade försäkringskassan tillgång till alla sjukfall. Försäkringskassan kunde därmed också begära information av den försäkrade om sjukfallet orsakats av en arbets- skada och därefter bevaka att arbetsgivaren lämnade in en arbetsska- deanmälan. Förutsättningarna för en sådan aktiv bevakning försvann i och med att en sjuklöneperiod infördes. Istället har informationen rörande arbetsskador i korta sjukfall blivit helt beroende av rapport- eringsbenägenheten hos arbetstagare och arbetsgivare. Resultatet har blivit en lägre inrapporteringsgrad och därmed en information av sämre kvalitet.

Sjuklöneperioden har alltså inneburit svårigheter att få tillgång till statistisk information av god kvalitet rörande korta sjukfall och därtill anknutna arbetsskador. Möjligheterna att dra slutsatser och skapa underlag för att vidta åtgärder har därmed försämrats. Stödet till förebyggande insatser, rehabilitering och för kontrolländamål har heller inte kunnat ges enligt de ursprungliga intentionerna. I detta sammanhang finns anledning att peka på ett särskilt problem när det gäller kontrollarbetet. I de fall försäkringskassan finner att någon tagit ut såväl föräldrapenning som sjukpenning för samma tid, kan kassan med nuvarande sekretessregler inte informera arbetsgivaren om detta. I de fall den försäkrade uppger att vård av barn varit skälet till frånvaron kan kassan endast uppmana vederbörande att reglera sjuklönefrågan med sin arbetsgivare. Riksförsäkringsverket har påtalat detta problem för socialdepartementet. Ågärder behövs alltså för att förbättra situationen.

Rapportering av kort sjukfrånvaro

Det kan konstateras att dagens aviseringssystem fungerar tillfredstäl- lande för offentlig förvaltning och stora privata företag. Genom aktiva uppföljningsinsatser och kontakter med ca 100 arbetsplatser, som ännu inte rapporterat, torde kvaliteten på information avseende de stora arbetsplatserna kunna höjas ytterligare. Därmed bör den information som redovisas för dessa arbetsplatser kunna användas för såväl generell statistik, kontroll som underlag för rehabiliterings- insatser och förebyggande arbete.

Problemet är de små arbetsplatserna. Det finns enligt SCB ca 180 000 arbetsplatser med färre än 50 anställda. Detta är 40 procent

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

av antalet anställda i den privata sektorn. Inom denna grupp är rapporteringsbenägenheten låg men varierar mellan olika storleks- grupper. I gruppen 1 — 4 anställda har hittills endast ca 20 procent rapporterat någon gång sedan den 1 januari 1992. I grupperna 5 — 9 anställda ca 60 procent, 10 — 19 anställda ca 85 procent och 20 — 49 anställda ca 95 procent. Ett ytterligare problem är att rapporteringen ofta sker med stor eftersläpning.

Den fråga som kommittén har att ta ställning till är vilka åtgärder som skall vidtas när det gäller de små företagen/organisationerna. Skall kraftfulla åtgärder sättas in för att få kvalitet i dagens system? Skall en urvalsmodelll enligt ett förslag från SCB införas? Finns något annat alternativ? Kan kraven modifieras och information ifråga om sjukfrånvaro, arbetsskador och rehabilitering på arbets- platsnivå hämtas genom uppsökande verksamhet hos försäkringskas- sorna och yrkesinspektionen?

Anmälan av arbetsskada

För att förbättra uppföljningsmöjligheterna inom arbetsskadeområ- det bör, oavsett alternativ, i nuvarande system och i ett eventuellt urvalssystem införas en fråga om sjukfallet orsakats av en arbetsska- da. Därmed får Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen tillgång till en översiktlig arbetsskadeinformation och som kan användas som avstämning gentemot den rapportering som enligt lag skall ske till dessa myndigheter.

Enligt 8 kap. 1 5 lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring är arbetsgivarna skyldiga att till försäkringskassan anmäla arbetsskada. Därutöver skall arbetsgivarna — enligt 2 5 i arbetsmiljöförordningen (SFS 1977:1 166) — utan dröjsmål underrätta yrkesinspektionen om olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbat flera arbetstagare. Problemet är att anmälningsbenägenheten successivt minskar. Det saknas stimulans och drivkraft eftersom rätten till arbetsskade- sjukpenning slopats. Ett genomförande av kommitténs förslag om arbetsskadesjukpenning vid olycksfall skulle förbättra situationen genom att antalet arbetsskadeanmälningar avseende arbetsolycksfall då skulle öka. Möjligheten att använda arbetsskadeförsäkringen som drivkraft för att anmäla arbetsskada har ändå försämrats och kommer inte att ha samma styrka som tidigare. Det finns därför anledning att väcka frågan om kompletterande eller nya rutiner för arbetsskadeanmälningar bör tillskapas?

133

134 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

Arbetarskyddsverket menar att en komplettering av de fördjupade läkarintygen efter 28 dagars frånvaro med en fråga om eventuell arbetsskada samt en speciell fördjupningsdel med frågor på detta område skulle kunna vara en framkomlig väg att få kännedom om de längre fallen.

6.4.11 Företagshälsovården - en viktig stödfunktion

Ett rehabiliteringsansvar för arbetsgivaren av den art, som ovan skisserats kräver att arbetsgivaren har tillgång till professionell kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet. Arbetsle- dare och andra chefer saknar ofta såväl tillräcklig kompetens liksom den tid som behövs för att leva upp till kraven. Arbetsgivaren måste därför antingen internt bygga upp en sådan kompetens eller skaffa sig kompetensen från en extern organisation. För den stora mängden arbetsgivare är det sannolikt alternativet med externt köpta tjänster som blir aktuellt.

För ohälsoförsäkringen kommer det vara viktigt att det förebyggan- de och rehabiliterande arbetet ute på arbetsplatserna fungerar väl. För ohälsoförsäkringen är det därmed också väsentligt att det inom detta område finns professionella organisationer som kan stödja arbetsgivaren i detta arbete. En sådan organisation är företagshälso- vården.

Efter den kraftiga utvecklingen av företagshälsovården under 1970 och 80-talen har det skett en stagnation och t.o.m. en tillbakagång de senaste åren. Företagshälsovården har de senaste åren fått ett väsentligt mindre kundunderlag och antalet anställda har minskat. I en utredning genomförd av Statskontoret 1994 anges att ned- dragningarna inom företagshälsovården inte i första hand beror på det uteblivna statsbidraget utan i stället på lågkonjunkturen och det faktum att centrala arbetsmiljöavtal har sagts upp.

Företagshälsovården består idag enligt uppgift från branschen — av ca 700 enheter och ungefär 7 000 anställda. Man omsätter ca 2 — 2,5 miljarder kr per år.

Ca 75 procent av alla anställda omfattas av företagshälsovård i någon form. Här inkluderas även sådan företagshälsovård som enbart består av exempelvis en företagssköterska. Staten och kommunerna har 100 procent täckningsgrad medan det privata

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

näringslivet täcker in ca 70 procent av de anställda. Det är huvudsakligen små företag som står helt utan företagshälsovård.

Företagshälsovårdsbranschen har alltså genomgått en stark om- strukturering. I och med att statsbidragen togs bort försvann ca 30 procent av branschens intäkter och samtidigt innebar detta en rollförändring. Rollen utvecklades till att bli en alltmer renodlad expertresurs för arbetsgivarna. Samtidigt har emellertid en kvalitets- säkringsprocess påbörjats i samarbete mellan branschen och dess yrkesförbund, Arbetarskyddstyrelsen och dåvarande Arbetsmiljöfon- den, numera Rådet för arbetslivsforskning. Sommaren 1995 slutfördes ett regeringsuppdrag rörande metodik för kvalitetssäkring av företagshälsovård. Med begreppet "kvalitetssäkrad företagshälso- vård" menas företagshälsovård som certifierats utifrån det tolknings- dokument som på regeringens uppdrag framtagits inom ramen för dåvarande Arbetsmiljöfondens projekt "Kvalitetssäkringssystem för företagshälsovården". Branschen arbetar nu för att föra ut kvalitetssäkringsmetoden till företagshälsovårdens olika enheter. Målsättningen är att utveckla en kvalitetssäkrad verksamhet och därmed erbjuda arbetsgivarna tillgång till en mer professionell resurs inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet. En kvalitets- säkrad företagshälsovård kan komma att fungera som norrngivare och garant för en effektiv rehabiliteringsverksamhet till gagn för såväl arbetsgivare, arbetstagare som den allmänna sjukförsäkringen. Genom ett etiskt förhållningssätt kan en kvalitetssäkrad företags- hälsovård balansera såväl arbetstagarens som arbetsgivarens intressen i avsikt att skapa bästa möjliga utfall för båda parter.

Företagshälsovården har svårt att nå ut till de små företagen. Dessa har ett särskilt behov av denna kompetens för att klara sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Det är också vanligt att företagen, i synnerhet de mindre, hellre vill att företagshälsovården skall tillhandahålla sjukvård än arbeta med förebyggande åtgärder och rehabilitering. Inriktningen för framtiden bör dels vara att skapa incitament för små företag att ansluta sig, dels att stimulera dem som idag är anslutna att upphandla tjänster av god kvalitet och om- fattning.

En kvalificerad resurs, förutom företagshälsovården, är de yrkesmedicinska klinikerna som företrädesvis finns vid regionsjuk- husen. Vid dessa kliniker bedrivs kvalificerad forskning kring yrkesrelaterade sjukdomar. De gör också utredningar av patienter med misstänkta yrkesrelaterade sjukdomar efter remiss av t.ex.

135

136 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

länssjukvården. Vid de yrkesmedicinska klinikerna bedrivs också utbildning för läkare och företagsläkare.

6.5 Slutsatser

Vid en genomgång av det som behandlats om erfarenheter och problem ovan, finner kommittén att merparten avser brister i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet på arbetsplatserna samt i relationerna mellan å ena sidan försäkringskassan och arbetsplatser- na och å andra sidan försäkringskassan och yrkesinspektionen, eller om man så vill uttrycka det, i samspelet mellan arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring.

Rehabiliteringsreformens intentioner har fått alltför litet genom- slag. Trots att rehabiliteringsarbetet länge inriktats mot att få till stånd insatser så tidigt som möjligt har detta inte skett. Arbets- givaransvaret är inte tillräckligt preciserat. Den ekonomiska ansvarsfördelningen mellan arbetsgivaren och försäkringskassan är idag oklar främst på grund av en otydlighet i den propositionstext som ligger bakom dagens rehabiliteringsarbete. Det råder också oklarheter i regelverket när det gäller ansvaret för rehabiliterings- utredningarna, vilket även påtalats av Riksrevisionsverket. RRV menar att en gränslinje mellan försäkringskassans och arbets- givarens ansvar måste markeras utan att man gör avkall på det ansvar arbetsgivaren har. En sådan gränslinje borde kanske dras även i de ekonomiska ansvarsfrågorna.

Åläggandet att göra en rehabiliteringsutredning upplevs inte som meningsfull av arbetsgivaren eftersom denne inte upplever sig ha nytta av utredningen. De små företagen saknar dessutom ofta kännedom om sin skyldighet att genomföra en rehabiliteringsutred- ning. De försäkringskassor som inte arbetar arbetsplatsinriktat får då svårt att tidigt fånga upp behov av rehabilitering.

Av en företagsekonomisk utvärdering av rehabiliteringsprogram med ekonomiskt bidrag från Arbetslivsfonden "Sänkt sjukfrånvaro och snabb återbetalning" som genomförts av Ulf Johansson vid företagsekonomiska institutionen vid Stockholms universitet framgår att det företagsekonomiskt är mycket lönsamt att satsa på tidig rehabilitering. Rapporten bestyrker att det finns företagsekono- misk lönsamhet i förebyggande arbetsmiljöinsatser, arbetsanpass- ning och tidiga rehabiliteringsåtgärder. Eftersom detta är ett starkt

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

incitament för företagen i rehabiliteringsarbetet är det ett problem att bristerna i personalekonomiska kunskaper är stora bland företag och förvaltningar i allmänhet och de små företagen i synnerhet. (Se även bilaga till betänkandet.)

Helhetsperspektivet är viktigt. Med det menas framför allt att man samtidigt med rehabiliteringen av individen förbättrar och förändrar arbetsmiljö och arbetsorganisation. Det innebär också att åtgärder vidtas för att få till stånd en organisation på arbetsplatsen för förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering. Trots skärpta krav, effektivare tillsyn och intensifierat partssamarbete har man inte lyckats få ett tillräckligt genomslag för ett integrerat arbetsmiljö- och rehabiliteringstänkande på arbetsplatserna. Viktiga inslag bak- om rehabiliteringsreformen var att arbetsgivarnas ansvar för arbetsmiljön och rehabiliteringsinsatserna ökade och att försäkrings- kassorna fick en tydligare roll när det gäller att mer offensivt sam- verka med arbetsgivare och andra aktörer för att finna möjligheter för individen att återgå i arbete. En viktig förutsättning för att lyckas var att rehabiliteringsarbetet skulle bedrivas med arbetsplatsen som utgångspunkt och att arbetslinjen skulle tillämpas också inom socialförsäkringen.

Ett genomgående tema i vad som anförts ovan är de skilda för- utsättningarna att uppfylla rehabiliteringsansvaret för små och stora företag. De små företagen har sämre förutsättningar i de flesta avseenden, t.ex. avseende kostnader för åtgärder på arbetsplatsen, kompetensen att göra rehabiliteringsutredningar, kunskapen om sina skyldigheter i olika avseenden, möjligheten att göra omplaceringar, personalekonomiska kunskaper m.m.

Kommittén kan konstatera att de krav som ställs på arbetsgivaren när det gäller omplacering av anställda som på grund av sjukdom får nedsatt arbetsförmåga är relativt långtgående. För att en uppsägning skall kunna anses sakligt grundad, krävs det enligt praxis att arbets- givaren kan presentera en relativit omfattande, noggrann och omsorgsfull utredning beträffande sina möjligheter att kunna erbjuda en omplacering. Det kan ifrågasättas om försäkringskassorna har tillräcklig kännedom om de arbetsrättsliga aspekterna. Här finns ett fungerande system i förhandlingsordningen som bör utnyttjas bättre i ett samspel mellan de lokala parterna, företagshälsovården och försäkringskassan.

Av kartläggning och probleminventering framgår att dagens problem bara till en mindre del har sin grund i ett behov av regelän- dringar. Det huvudsakliga problemet tycks vara att det saknas en

137

13 8 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996: 1 13

mera konsekvent genomförd metodik i rehabiliteringsarbetet. Enligt en uppgift från RRV är det ca hälften av landets försäkringskassor som arbetar mera arbetsplatsinriktat medan övriga kassor arbetar utifrån ett individperspektiv utan mera organiserade kontakter med arbetsplatserna. I CESAR-gruppens diskussionsunderlag "Förutsätt- ningar och Ambitionsnivåer för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbe- tet" sägs bl.a. att

arbetssättet vid många försäkringskassor fortfarande präglas av ett snävt individuellt rehabiliteringsperspektiv snarare än av den eftersträvade helhetssynen på arbetsmiljö, förebyggan- de insatser och rehabilitering. Kassornas förhållningssätt beskrivs dessutom som alltför defensivt i förhållande till arbetsgivarna och dessas rehabiliteringsansvar. Därmed har man inte kommit så långt när det gällt att gå vidare från samarbete omkring individuella rehabiliteringsplaner till kartläggning av arbetsplatsförhållanden och bredare resone- mang med arbetsgivarna om behovet av rutiner för rehabilite- ring och förebyggande arbete. Till detta har bl.a. bidragit kassomas svårigheter att komma in på "rätt nivå" vid före- tagskontakterna. Ledningens engagemang har i bl.a. Arbets- livsfondens projektverksamhet ofta visat sig vara avgörande.

Det är angeläget att samverkan mellan försäkringskassan och yrkesinspektionen utvecklas och förbättras och att informationsut- bytet dem emellan ökar. Den kunskap som finns hos kassorna och yrkesinspektionen om ohälsoproblem bör kunna ligga till grund för den tillsynsverksamhet de bedriver inom sina respektive ansvarsområden.

6.6 Kommitténs överväganden och förslag

Trots ovan redovisade problem finns inte någon anledning att för- ändra de grundläggande linjerna i dagens lagstiftning. Tidig, aktiv och samordnad rehabilitering bör även fortsättningsvis vara den fastslagna inriktningen. Däremot finns det skäl att förstärka, och till en del ompröva, de förutsättningar som ligger till grund för dagens insatser.

1996: 1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 139

6.6.1 Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar

Vårt förslag:

— Arbetsgivaren skall inom 4 veckor ha tidig kontakt med den anställde, göra en prövning av behovet av rehabiliteringsin- satser samt vid behov ha kontakt med försäkringskassan Den anmälan om pågående sjukfall som arbetsgivaren skall göra till försäkringskassan efter 4 veckor skall även omfatta en dokumentation om vidtagna och/eller planerade rehabili-

teringsinsatser

Ansvaret efter 4 veckor innebär att arbetsgivaren skall genomföra de åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå eller vara kvar i sitt arbete samt fortlöpande informera försäkringskassan. Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar skall innefatta även ett ekonomiskt ansvar.

Behov av regeländringar

Förslaget under första punkten medför att ändring behöver göras i 22 kap. 3 & AFL eftersom förslaget innebär att arbetsgivaren inte längre åläggs att göra en rehabiliteringsutredning.

En ändring behöver göras i lagen (1991:1047) om sjuklön, beträffande anmälnings- och uppgiftsskyldighet för arbetsgi- vare (12 å). Arbetsgivarens skyldighet att till försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång bör avse även en dokumentation om vidtagna och/eller planerade rehabiliteringsåtgärder om sådana är erforderliga.

Ett förtydligande behöver också göras i 22 kap. 3 5 AFL beträffan- de arbetsgivarens kostnadsansvar.

6.6.l.1 Åtgärder inom 4 veckor

Den allmänna sjukförsäkringen har som två viktiga syften att dels medverka till ett effektivt förebyggande arbetsmiljöarbete, dels bedriva tidiga, aktiva och samordnade rehabiliteringsåtgärder. Arbetsplatsema är därmed en viktig utgångspunkt för sjukförsäk-

140 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

ringens verksamhet. Arbetsgivarnas roll och ansvar blir en betydel- sefull faktor för hur verksamheten kan bedrivas och utvecklas.

En viktig målsättning är att arbetsgivaren tar ansvar för att bedriva ett förebyggande arbetsmiljöarbete byggt på en helhetssyn, som omfattar såväl fysisk som psykisk arbetsmiljö. ASS:s föreskrift om internkontroll bygger på denna helhetssyn. Ur försäkringens synvin- kel är en viktig målsättning därmed att ett arbetssätt enligt dessa föreskrifter introduceras ute på arbetsplatserna.

Ett annat syfte med försäkringen är att ute på arbetsplatserna få till stånd tidiga och aktiva anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder. Det är en fråga om att så tidigt som möjligt med beaktande av krav på den enskildes integritetsskydd — identifiera de personer, som riskerar att bli långvarigt sjuka liksom att snabbt sätta in åtgärder. Arbetsgi- varna måste alltså se till att skapa rutiner för att tidigt fånga upp sjukfall och vidta åtgärder för att förhindra en långtidssjukskrivning och därmed minska verksamhetens effektivitetsförluster. Den kvalitetssäkrade företagshälsovården bör vara en viktig resurs både då det gäller uppläggningen av dessa rutiner och vid deras praktiska tillämpning.

Enligt kommitténs uppfattning bör de krav som härvid kan diskute- ras att ställa på arbetsgivarna vara arbetsplatsanknutna och ha till uppgift att fånga upp de sjukfall, som riskerar att bli långvariga samt att vid behov starta upp en tidig och aktiv rehabilitering. För att tydligare markera arbetsgivarnas roll i ett tidigt skede bör en diskussion föras inom företaget om krav på insatser inom följande områden:

aktiva förberedelser

tidigt ta kontakt med medarbetaren samt identifiera rehabili- teringsbehov

— genomföra tidiga och aktiva rehabiteringsåtgärder

— kontakt med och information till försäkringskassan

Aktiva förberedelser

För att kunna vidta tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder krävs att arbetsgivaren har en planering för insatser och väl genomtänkta rutiner när ett sjukfall inträffar. Arbetsmiljölagen kompletterad med kraven i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om internkontroll samt arbetsanpassning och rehabilitering ställer härvidlag krav på arbetsgivaren och ger riktlinjer för arbetsgivarens insatser. Utifrån

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

ohälsoförsäkringens perspektiv kan därmed en utgångspunkt vara att dessa grundläggande krav skall vara uppfyllda. Detta innebär bl.a.

att internkontrollen skall inordnas i verksamheten och utgå från en helhetsbedömning av arbetsmiljön att arbetsgivaren skall organisera och bedriva verksamhet med arbetsanpassning och rehabilitering för arbetstagarna att mål för arbetsmiljön skall upprättas att en klar befogenhets- och ansvarsfördelning finns att resurser, kunskap och kompetens finns tillgänglig för att bedriva arbetsmiljöverksamheten.

Tidig kontakt

I syfte att få till stånd insatser för att så tidigt som möjligt identifiera sjukfall som riskerar att bli långvariga samt att hjälpa den enskilde krävs aktivitet av arbetsgivaren. Det bör således i varje sjukfall riktas ett övergripande och generellt krav på tidig aktivitet från arbetsgivarens sida.

Det bästa och effektivaste ur såväl individens som arbetsgivarens synpunkt är naturligtvis om ohälsoproblemen kan uppmärksammas innan ett sjukfall uppstått. Då är det sannolikt enklare och mindre resurskrävande åtgärder som behövs. När ett sjukfall uppstått finns möjlighet till en naturlig första kontakt när den anställde sjukanmä- ler sig. På många arbetsplatser sker detta numera direkt till närmaste arbetsledare. Därmed finns också möjligheter att skapa förutsätt- ningar för hur fortsatta kontakter skall kunna upprätthållas under sjukfallet. Det kan exempelvis senare i sjukfallet bli aktuellt att diskutera behov av åtgärder på arbetsplatsen. Det kan härvid röra sig om att etablera en tidig kontakt med företagshälsovården eller annan arbetsmiljö- och rehabiliteringskompetens, som arbetsgivaren har till sitt förfogande. Det kan vidare röra sig om att finna en tillfällig förändring av arbetsuppgifter, anpassade till den anställdes arbets- förmåga. Insatserna kan underlätta eventuella rehabiliteringsåtgär- der. Dessa kontakter syftar således till att dels hjälpa medarbetaren att hålla kontakt med arbetsplatsen dels möjliggöra överenskommel- ser om lösningar för att underlätta återgång i arbete.

Förutsättningarna för hur dessa kontakter skall falla ut skapas av förhållandena på arbetsplatsen. Grunden står alltså att finna i det förebyggande arbetsmiljöarbetet. En fungerande dialog mellan arbetsgivare och arbetstagare skapar förutsättningar för att diskutera

141

142 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

de möjligheter och hinder som finns för att individens kvarvarande arbetsförmåga skall kunna tas till vara. Det förhållandet att individen inte är skyldig att informera om sjukdomsdiagnosen utgör därmed inte i normalfallet något hinder. Diagnosen är i allmänhet av mindre intresse för att diskutera hur en sjukskrivens kvarvarande arbetsför- måga skall tas till vara.

Tidiga och aktiva insatser

Om arbetsgivarkontakten under de första dagarna inte visat behov av åtgärder finns nästa naturliga tidpunkt för kontakt efter en vecka. I samband med att medarbetaren skall lämna in läkarintyg, torde det vara lämpligt att göra en prövning av behovet av rehabiliteringsin- satser liksom en prognos av sjukdomstidens varaktighet.

Efter sådana bedömningar av arbetsgivarna kommer gruppen av sjukskrivna som bör bli aktuell för rehabiliterande insatser att ytterligare minska. De flesta anställda kommer, trots att sjukskriv- ningen är längre än en vecka, sannolikt inte att behöva något särskilt stöd för att återgå i arbete.

Även dessa aktiva bedömningar bör ses som en del av arbets- givarens rehabiliteringsansvar.

En åtgärd kan vara att medverka till en fördjupad kontakt mellan medarbetaren och arbetsplatsens professionella kompetens i rehabili- teringsfrågor exempelvis företagshälsovården eller annan intern eller extern kompetens. Detta kan vara ett led i bedömningen av ett even- tuellt rehabiliteringsbehov.

Det kan vidare vara lämpligt att pröva behovet av kompletterande utbildningsinsatser och utnyttja sjukdomstiden till detta förutsatt att det kan var ett inslag i rehabiliteringen.

Ur såväl den enskildes som försäkringens synvinkel är det vidare positivt, om arbetsgivaren anstränger sig att frigöra uppgifter som stödjer den sjukskrivne och tillvaratar dennes befintliga arbetsförmå- ga. Ett tidigt erbjudande om alternativa arbetsuppgifter kan ha mycket stor betydelse för att kunna undvika långa sjukfall. Tidigare erfarenheter på arbetsplatsen kan visa vägen för när det är motiverat med rehabiliteringsinsatser redan första veckan i ett sjukfall.

Arbetstagare har rätt att vid sjukdom erhålla sjuklön. En förutsätt- ning är dock att en skriftlig försäkran inlämnats till arbetsgivaren, av vilken det framgår att sjukdom som satt ned arbetsförmågan förele- gat. Under den första veckan får den anställde bedöma om han/hon är så sjuk att arbetsförmågan är nedsatt. Det behövs alltså normalt

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

inget läkarintyg. Det är dock arbetsgivaren som — med utgångspunkt från den anställdes försäkran — beslutar om sjuklön skall utbetalas. Arbetsförmågan bör liksom i dagens Sjukpenningförsäkring be- dömas i förhållande till arbetstagarens vanliga eller därmed jämförligt arbete. Arbetsgivaren har därmed en möjlighet och torde också ha ett stort intresse av att erbjuda alternativa arbetsuppgifter. Erbjudandet skall dock gälla under förutsättning att det stödjer medarbetarens rehabilitering och tillfrisknande.

Kontakt med och information till försäkringskassan

Kommunikationen mellan arbetsgivaren och försäkringskassan har en grundläggande betydelse. Det är därför viktigt att arbetsgivaren tidigt försöker göra en bedömning om sjukfallet kommer att vara längre än sjuklöneperioden. Om så är fallet bör vid behov i samråd med medarbetaren en tidig kontakt tas med försäkringskassan för att diskutera behovet av rehabiliteringsinsatser. Senast efter fyra veckor skall försäkringskassan ha tillgång till en grundläggande dokumenta- tion. Därmed finns förutsättningar för att kassan tillsammans med individen och arbetsgivaren tidigt ta ställning till behovet av att arbeta fram en rehabiliteringsplan och i så fall påbörja ett sådant arbete.

Dokumentation av vidtagna och/eller planerade insatser har betydelse för arbetsgivaren. Den kan bidra till företagets samlade rehabiliteringskompetens. Den kan också, i enskilda fall, komma till nytta om en anställd har behov av återkommande rehabiliteringsstöd i arbetet.

Arbetsgivarens dokumentation har också viktig funktion i samver- kan med försäkringskassan. Om arbetsgivarens åtgärder är väl dokumenterade underlättar detta kommunikationen med försäkrings- kassan och medverkar till ett effektivare beslutsfattande och att rehabiliteringsåtgärder snabbt kan vidtas. Dokumentationen bör också kunna vara ett väsentlig underlag för att pröva om arbetsgiva- ren tagit sitt rehabiliteringsansvar och fullgjort sina skyldigheter. En redovisning av vidtagna och/eller planerade åtgärder bör således kunna få större praktisk betydelse för rehabiliteringsarbetet än nuvarande rehabiliteringsutredning och därmed medverka till en effektivisering av detsamma.

Dokumentationen skall lämnas till försäkringskassan senast fyra veckor efter det att sjukfallet påbörjades och skall bifogas arbets- givarens anmälan till försäkringskassan om sjukdomsfall som

143

144 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. Dokumentationen skall innehålla:

— en redogörelse för kontakter med den sjukskrivne — en beskrivning över vilka åtgärder som vidtagits eller planerats motiv för att inte vidta rehabiliteringsåtgärder.

Kraven på tidig kontakt, tidiga och aktiva insatser liksom kontakt med försäkringskassan skall gälla alla sjukfall men också de individer som ofta är sjuka, s.k upprepad korttidsfrånvaro. Därmed skulle dessa krav på arbetssätt kunna ersätta det allmänna utred- ningsansvar som för närvarande ligger på arbetsgivaren.

6.6.1.2 Åtgärder efter 4 veckor

Efter det att arbetsgivaren under de första fyra veckorna av en sjukperiod fullgjort sin skyldighet att vidta tidiga och aktiva åtgärder blir försäkringskassans samordningsroll för rehabiliteringsarbetet aktivare och tydligare.

Detta betyder inte att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar upphör. Arbetsplatsen utgör även fortsättningsvis en viktig bas för rehabilite— ringsarbetet. Arbetsgivaren har ett ansvar för att aktivt medverka i fortsatt planering och genomförande av åtgärder.

Det är därför nödvändigt att arbetsgivaren fortlöpande håller kontakt med den anställde och aktivt deltar i utformandet av ett åtgärdsprogram som skall skapa förutsättningar för denne att återgå i arbete. Det kan, förutom externa åtgärder t.ex vistelse på rygg- institut, utbildning o.dyl. avse företagsinterna åtgärder. Exempel på sådna rehabiliteringsåtgärder kan vara aktivering på eller i anslut- ning till arbetsplatsen eller arbetsträning.

Anpassning av arbetet är en åtgärd som alltid bör övervägas när individinriktade åtgärder blir aktuella. Det kan t.ex röra sig om ändringar av arbetsplatsen, flyttning av manöverorgan, eller att man skaffar någon typ av arbetshjälpmedel. Ändringar i arbetsorgani- sationen kan också behöva aktualiseras.

För att bedöma behovet av åtgärder, behöver arbetsgivarna tillgång till en professionell kompetens exempelvis genom en kvalitetssäkrad företagshälsovård. Bättre förutsättningar måste därför skapas så att små och medelstora företag och förvaltningar kan ges tillgång till en sådan professionell kompetens.

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 145

Det är också viktigt att arbetsgivaren fortlöpande informerar för- säkringskassan bl.a för att kassan skall kunna följa utvecklingen.

Med hänvisning till vad som anförts under punkt 6.4, arbetsrättsli- ga aspekter, konstaterar kommittén att de krav som ställs på en arbetsgivare i lagen om anställningsskydd är relativt långtgående. Av uttalanden i förarbetena till lagen kan man utläsa att ålder och sjukdom o.dyl. i princip inte godtas som saklig grund för uppsägning utan att den begränsning av arbetstagarens prestationsförmåga som ålder eller sjukdom kan medföra i stället bör leda till att arbets- givaren vidtar särskilda åtgärder för att underlätta arbetet för arbetstagaren, t.ex. särskilda anordningar på arbetsplatsen eller förflyttning till mindre krävande arbete om sådant finns tillgängligt.

6.6.1.3 Arbetsgivarens kostnadsansvar

Det har tidigare påpekats att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat. Ansvarsfördelningen, inte minst för kostnaderna, mellan arbetsgivare och försäkringskassa är oklar. Detta beror främst på en oklarhet i propositionstexten (prop 1990/91:141) som ligger till grund för dagens rehabiliteringsarbete. I propositionen anförde föredragande statsrådet:

"Jag kommer därför att föreslå att försäkringskassan skall kunna fatta beslut inte enbart om ersättning för inkomstbort- fall i samband med rehabilitering utan även om en del andra kostnader som med nödvändighet följer för att en rehabilite- ring skall kunna genomföras och som inte faller inom t.ex. arbetsgivarens eller sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde".

Föredragande statsrådet ansåg att det härigenom utvidgade kostnads- ansvaret för försäkringskassorna skulle ge förutsättningar för en klarare avgränsning av ansvarsfördelningen mellan framför allt socialförsäkringen och försäkringskassorna å ena sidan och arbets- marknadsmyndigheterna och deras anslag å andra sidan. Försäk- ringskassorna skulle härmed bli den myndighet som i första hand skulle svara för ekonomiska ersättningar för rehabilitering av personer med en anställning eller som i övrigt var etablerade på arbetsmarknaden. Arbetsmarknadsmyndigheternas betalningsansvar skulle härigenom i första hand avse arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer som inte har en anställning.

146 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Däremot preciserades inte vidare arbetsgivarnas kostnadsansvar. Någon gränslinje drogs inte mellan försäkringskassans och arbets- givarens ansvar i detta avseende

Dessa oklarheter vållar problem och intressekonflikter kring hur långt arbetsgivaransvaret skall sträcka sig och vilka resurser som arbetsgivaren rimligen skall ställa till förfogande.

Kommittén anser att det ansvar för att rehabiliteringsåtgärder vidtas som ålagts arbetsgivaren i 22 kap. 3 & AFL även skall inne- fatta ett ekonomiskt ansvar. En sådan precisering av arbetsgivar- ansvaret behöver inte innebära någon inskränkning i det förhållandet att försäkringskassan, skall kunna fatta beslut om delfinansiering av kostnader som är nödvändiga för att en rehabilitering skall kunna genomföras. Kommittén anser dock att en precisering på denna punkt är nödvändig för att klargöra hur långt arbetsgivaransvaret sträcker sig. Kommitténs avsikt är härvid att arbetsgivaren skall svara för de kostnader som kan uppstå för rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen och till skälig del för kostnader för rehabiliteringsåt- gärder som behöver vidtas utanför arbetsplatsen. Andelen får avgöras utifrån varje arbetsgivares situation samt åtgärdernas kostnad och beskaffenhet. Härvid bör beaktas sådana faktorer som företagets storlek, ekonomiska bärkraft, likviditet och liknande omständigheter som kan påverka arbetsgivarens möjlighet att vidta nödvändiga åtgärder. Inriktningen skall vara att den anställde skall beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren och att andra alternativ prövas först när dennes möjligheter är uttömda. Beträffande små företag skall försäkringskassan också, med hänsyn till ovan angivna omständigheter, till viss del kunna finansiera kostnader för åtgärder på arbetsplatsen.

Kommitténs förslag innebär att kostnaderna för rehabiliteringsåt- gärder blir betydligt mer förutsebara än i dag. Därmed blir de också möjliga att budgetera även i stora arbetsgivares decentraliserade organisationer där ansvar för verksamhet och lönsamhet spridits till många och relativt små enheter. Åtgärderna kan vidare lättare ses i ett personalekonomiskt perspektiv.

I avsnitt 6.6.3 "Samspelet mellan arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring", föreslår kommittén att tillsynsansvaret för arbetsgivarens ansvar för enskilda personers rehabilitering skall tillföras yrkesinspektionen. Förslaget innebär att i de fall arbets- givaren brister i sitt ansvar eller vägrar att finansiera kostnaden för en åtgärd eller del av den, skall försäkringskassan efter utredning av omständigheterna i fallet via en beredning i socialförsäkringsnämn-

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 147

den överlämna ärendet till yrkesinspektionen för bedömning och åtgärd.

Sjuklönesystemet

Enligt direktiven skall kommittén pröva hur lång sjuklöneperioden skall vara och därvid beakta avvägningen mellan å ena sidan drivkrafter för en förbättrad arbetsmiljö och å andra sidan risken för att en ökad selektering vid rekryteringen försämrar arbetsmarknads- situationen för personer med hög frånvarorisk. Kommittén skall vidare pröva sjuklöneperiodens förläggning under sjukperioden och om det finns skäl att dela upp den så att arbetsgivaren belastas även av kostnader för långvariga sjukfall, vilket kan bidra till att öka intresset för rehabilitering.

Lagen om sjuklön infördes den 1 januari 1992. Den 1 april 1993 gjordes vissa ändringar varvid bl.a. en karensdag infördes. Lagen har tre huvudsakliga syften. Den skall skapa ett effektivare sätt att administrera den korta sjukfrånvaron. Lagen bör också skapa förutsättningar för att ge en mer rättvis kompensation för inkomst- förluster till följd av sjukdom. Genom att på ett differentierat sätt öka arbetsgivarnas kostnader bör den dessutom stimulera till förebyggande arbetsmiljöinsatser liksom till tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder.

Riksförsäkringsverket (RFV) har i en rapport till regeringen bl.a. redovisat erfarenheter av sjuklönesystemet. Rapporten bygger på uppföljningar, som gjorts av försäkringskassorna, en telefonenkät till 3 000 personer samt en enkätundersökning till enskilda arbetsgivare och arbetstagarorganisationer.

Slutsatserna i rapporten visar att sjuklöneperioden ur administrativ synvinkel fungerat tillfredställande. Den har ökat arbetsgivarnas ansvar för kostnaderna och medverkat till att förenkla administratio- nen av de korta sjukfallen. Antalet sjukfall, som administreras av försäkringskassorna, har exempelvis minskat från 8,4 miljoner 1991 till 0,9 miljoner 1994.

Erfarenheterna pekar också på att inkomstkompensationen blivit mer anpassad till det aktuella inkomstbortfallet genom att löneavdra- gen anpassats till branschvisa förhållanden eller till situationen på enskilda arbetsplatser.

Svaren i enkätundersökningen till enskilda arbetsgivare och arbets— tagarorganisationer visar att sjuklöneperiodens effekter måste ses mot bakgrunden av att situationen på arbetsmarknaden blivit allt

148 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

hårdare under 1990-talet. Korttidsanställningar anses ha blivit allt vanligare, något som dock ej kan hänföras till sjuklöneperioden utan som en effekt av det ekonomiska läget. Däremot påpekar flera arbetsgivare och arbetstagarorganisationer att arbetsgivarna i största allmänhet på grund av ökade personalkostnader är noggrannare vid rekrytering. Nyrekryteringen är dock på grund av sysselsättningslä- get inte så omfattande varför erfarenheterna är begränsade.

Ökningen av antalet korttidsanställningar innebär problem vid tillämpningen av sj uklönelagen. Hos försäkringskassorna innebär det ett ökat arbete dels genom att antalet sjukfall med sjukpenning blir fler men framför allt genom de diskussioner som uppkommer om återkommande korttidsanställda skall ha rätt till sjuklön eller sjuk- penning.

Rätt till sjuklön har den som omfattas av ett anställningsförhållan- de. Uppdragstagare och egna företagare omfattas inte av sjuklöne— reglerna. För dessa grupper gäller reglerna om sjukpenning från första dagen. Det har visat sig att inom vissa områden finns svårig- heter med att klassificera vad som är arbetstagar- och uppdrags— förhållanden. Utveckling av rättspraxis pågår. Enligt RFV:s mening är dock rättsläget oklart eftersom någon dom i högsta instans ännu ej finns.

Arbetsgivarnas insatser för att stärka det förebyggande arbets- miljöarbetet och rehabiliteringen verkar inte ha förstärkts på grund av sjuklöneperioden. Varken arbetsgivarna eller arbetstagarnas organisationer har i enkätundersökningen entydigt framfört detta. Däremot anser nästan 60 procent av arbetsgivarna att sjuklöne- perioden ändå inneburit ett något ökat intresse för förebyggande åtgärder. Bland arbetstagarorganisationerna anser dock endast något över 10 procent att så varit fallet.

Samordning mellan sjuklön och tidiga insatser

Erfarenheterna av de senaste årens rehabiliteringsarbete pekar entydigt på vikten att få till stånd en snabbare rehabiliteringsprocess. Målet bör vara att redan efter fyra veckor skall en systematisk planering av rehabiliteringsarbetet ha startat. För att uppnå detta mål bör en diskussion föras om att förstärka drivkraften hos arbetsgivar- na genom att koppla samman åtgärdsansvaret med försörjningsan- svaret. Tankar har ovan redovisats om att arbetsgivaren bör ha ett primärt ansvar för att initiera och genomföra tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder. För att stärka arbetsgivarens incitament för

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 149

___—____—___———

att vidta åtgärder bör det diskuteras om arbetsgivaren under samma tidsperiod också bör ha ett försörjningsansvar dvs. betala sjuklön. Därmed koncentreras övergången till försäkringskassan till en enda tidpunkt vad gäller såväl ersättnings- som rehabiliteringsfrågan. Detta torde skapa större klarhet i samverkan mellan försäkringskas- san och arbetsgivaren. Genom att varje enskilt fall ökar arbets- givarens kostnader torde det stärka incitamenten för att vidta åtgärder. Det ger arbetsgivaren rimlig tid att vidta åtgärder samtidigt som det bör medverka till att skapa en snabbare rehabiliteringspro- cess.

En ytterligare effekt är att arbetsgivarnas kostnader för sjukfrånva- ron differentieras i ännu större utsträckning. Detta bör verka som en ekonomisk drivkraft och stimulera arbetsgivarna till att vidta förebyggande arbetsmiljöåtgärder liksom anpassnings- och rehabili- teringsinsatser. Mot detta kan dock invändas att erfarenheterna av nuvarande sjuklöneperiod inte visat att arbetsgivarna stimulerats till sådana insatser.

I diskussionerna om en förlängd sjuklöneperiod förutsätts att nuvarande skydd kvarstår för personer som ofta är sjuka. Dessa har därmed en möjlighet att tillhöra sjukpenningförsäkringen i stället för sjuklönesystemet. Detta bör vara en åtgärd som stärker dessa personers förutsättningar på arbetsmarknaden.

För- och nackdelar med en förlängd sjuklöneperiod

Frågan om en förlängd sjuklöneperiod har diskuterats i kommittén och olika synpunkter har förts fram men inget ställningstagande har gjorts. Följande för- och nackdelar har noterats i den diskussion som kommittén fört.

För att stärka arbetsgivarnas ansvar för det tidiga och aktiva rehabiliteringsarbetet har ett motiv för att förlänga sjuklöneperioden varit att koppla samman åtgärdsansvaret med försörjningsansvaret. Målet bör vara att redan efter fyra veckor skall en systematisk planering av rehabiliteringsarbetet ha startat. Genom att tidsmässigt sammanföra arbetsgivarens åtgärds- och försörjningsansvar kon- centreras övergången till försäkringskassan till en enda tidpunkt. En fördel anses dessutom vara att denna tidpunkt sammanfaller med den tidpunkt då försäkringskassan — enligt den nya lagstiftningen fr.o.m. oktober 1995 — skall få tillgång till en särskild försäkran från den försäkrade liksom ett fördjupat läkarutlåtande. Kassan får därmed vid ett och samma tillfälle tillgång till en samlad informa-

150

Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

tion från den försäkrade, läkaren och arbetsgivaren. Vidare har det framförts att en sjuklöneförlängning innebär att arbetsgivarens kostnader i högre grad blir rörliga och därmed mer påverkbara. Detta torde stärka incitamenten för att vidta åtgärder och därmed bidra till en snabbare rehabiliteringsprocess.

Motiv för att inte förlänga sjuklöneperioden har bl.a. anförts vara att kostnaderna för arbetsgivarna därmed differentieras i ännu större utsträckning. Detta skulle kunna få allvarliga konsekvenser för högriskföretag och särskilt små företag som inte har möjlighet att sprida riskerna. En ökad differentiering av kostnaderna skulle också relativt sett innebära större konsekvenser för de arbetsintensiva branscherna. Dessa domineras i huvudsak av kvinnor, exempelvis vård och omsorg. Där har man också en jämförelsevis hög sjukfrån- varo. Den solidariska finansieringen av försäkringar skulle härige- nom minska. Vidare har framförts att drivkrafterna för att endast anställa dem som har en låg sjukfrånvaro kommer att förstärkas. I diskussionen har också framförts argument att en förlängning skulle riskera att rehabiliteringsinsatserna senareläggs. Försäkringskassor- na skulle inte — enligt intentionerna i den nya lagstiftningen fr.o.m. 1 oktober 1995 kunna göra den fördjupade granskning av läkar- utlåtande och bedöma sjukpenningrätten efter fyra veckors sjuk- skrivning.

Regeringens förslag om förlängd sjuklöneperiod

Då regeringen i proposition 1995/96:209, lagt ett förslag om att förlänga sjuklöneperioden till 4 veckor är kommittén löst från sitt uppdrag att lägga förslag i detta sammanhang. Kommittén finner dock, med anledning av vad som föreslagits under avsnitt 6.6.1, att en ändring behöver göras i lagen (1991:1047) om sjuklön beträffan- de anmälnings- och uppgiftsskyldighet för arbetsgivare (12 å). Arbetsgivarens skyldighet att till försäkringskassan anmäla sjuk- domsfall som fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång bör avse även en dokumentation om vidtagna och/eller planerade rehabiliteringsåt- gärder om sådana är erforderliga.

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

Försäkring mot sjuklönekostnader

Försäkring mot kostnader för sjuklön infördes den 1 januari 1992. Försäkringen kan tecknas hos försäkringskassan eller hos försäkringsbolag. För närvarande har arbetsgivare som har en sammanlagd lönekostnad som inte överstiger 90 basbelopp, dvs. ca 15 anställda, möjlighet att teckna sådan försäkring.

Försäkringens utveckling har inneburit en succesiv minskning av antalet anslutna företag. I en uppföljningsrapport (RFV anser 1995z9) uppger Riksförsäkringsverket att det är de något större företagen som lämnar försäkringen. I juni 1992 var 13 325 företag anslutna till försäkringen. Antalet anslutna företag hade i december 1994 sjunkit till 10 213.

Avgiften för försäkringen fastställdes för år 1992 av regeringen till 1,6 procent av de beräknade sammanlagda lönekostnaderna. Riksförsäkringsverket har fr.o.m. år 1993 fastställt avgiften. Avgiften var 1995 1,7 procent av de beräknade sammanlagda lönekostnaderna och är för 1996 fastställd till 1,6 procent.

Regeringen föreslår i proposition 1995/961209 Försäkringsskydd vid sjukdom m.m. att försäkringens lönekostnadsgräns skall höjas från 90 till 100 basbelopp.

Skydd för utsatta grupper

Ett syfte med en förlängd sjuklöneperiod är att få till stånd en kostnadsdifferentiering. Arbetsplatser med hög sjukfrånvaro får därmed högre kostnader, vilket bör skapa ett större kostnadsmed- vetande hos arbetsgivarna. Detta bör i sin tur leda till ett ökat intresse för att vidta förebyggande insatser och rehabiliteringsåtgär- der i syfte att minska kostnaderna för sjukfrånvaron.

En ökad kostnadsmedvetenhet hos arbetsgivarna kan emellertid även leda till en negativ selektering vid nyrekrytering så att sjuka och funktionshindrade får större svårigheter att ta sig in på arbetsmarknaden. För att motverka denna typ av negativa selekte- ringseffekter finns åtgärder vidtagna redan i dagens försäkringssys— tem.

För det första kan personer, som på grund av sjukdom eller funk— tionsnedsättning ofta måste vara frånvarande från arbetet, ansöka hos försäkringskassan att särskilda regler ska gälla, vilket innebär att arbetsgivaren i efterhand från sjukförsäkringen återfår sjuklöne- kostnader som han haft för arbetstagaren. Erfarenheten visar dock

151

152 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

att denna möjlighet utnyttjas i liten omfattning. Det finns därför ett behov att sprida ytterligare kunskap om denna möjlighet.

För att ytterligare stärka den enskildes situation och motverka negativa effekter har kommittén diskuterat en lagstiftning om förbud mot diskriminering av sjuka och funktionshindarade i arbets- livet. En sådan lagstiftning föreslogs av Handikapputredningen i dess betänkande SOU 1992:52 Ett samhälle för alla. Vidare har Handikappombudsmannen tagit uppfrågan i sin årsrapport till regeringen för 1995.

En diskrimineringslag har en relativt liten "träffyta". Endast per- soner med tillräckliga meriter, vad avser till exempel studiebak- grund och yrkeserfarenhet, kan komma i åtnjutande av det skydd, som en diksrirnineringslag ger. Då personer med funktionsnedsätt- ning i regel har en sämre utbildningsbakgrund och kortare arbets— livserfarenhet än befolkningen i övrigt är det långt ifrån alla, som har möjlighet att använda sig av en diskrimineringslag.

En diskrimineringslag för funktionshindrade bör innehålla ett förbud mot både direkt och indirekt diskriminering. Även krav på aktiva åtgärder från arbetsgivarens sida vad gäller anpassning av arbetsmiljö bör ingå.

Den svenska lagen om anställningsskydd ger redan idag ett skydd mot uppsägning eller avskedande på grund av funktionsnedsättning. Däremot finns inget adekvat skydd mot diskriminerade behandling vid anställning eller vad avser befordran eller anställningsförmåner. Det är framför allt på dessa två områden som en diskrimineringslag skulle innebära en förstärkt ställning för personer med funktions- nedsättning.

Det är enligt Handikappombudsmannen viktigt att en diskrimi- neringslag inte blir enbart en symbollagstiftning som i praktiken inte gör det möjligt att utkräva ansvar av arbetsgivare, vilka på ett ogrundat och negativt sätt särbehandlar enskilda arbetssökande och arbetstagare med funktionsnedsättning. Lagens trovärdighet är beroende av att verkningsfulla sanktioner är kopplade till ett disk— rimineringsförbud.

Kommittén konstaterar att en lag om förbud mot diskriminering av funktionshindrade i arbetslivet inte kommer att få någon omedel- bar effekt för sjuka och funktionshindrade. Genom en sådan tydlig markering från riksdagen som en lagstiftning innebär och ett aktivt uppföljande och utvecklande arbete från Handikappombudsmannen torde enligt kommitténs uppfattning förbättringar på sikt kunna uppnås. Lagen skulle kunna medverka till att öka uppmärksamheten

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

på detta område och leda till att attityder och beteenden förändras. Komittén ser det därför som viktigt att arbetet kan fortsätta med att utveckla en lag mot förbud om diskriminering i arbetslivet och att både sjuka och funktionshindrade ingår i målgruppen.

6.6.2 Försäkringskassans roll och ansvar

Vårt förslag:

— Försäkringskassan åläggs att ansvara för att en rehabili- teringsbedömning genomförs och en åtgärdsplan upprättas omgående efter 4 veckor eller när den enskilde begär det. Möjligheter bör skapas för att vidga perspektivet till att betrakta alla individer på en arbetsplats som är i behov av insatser ur ett helhetsperspektiv och sammanföra dessa i ett arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram.

Möjligheter skapas för försäkringskassan att delfinansiera de små företagens kostnader för att dels upprätta, dels genom- föra förebyggande åtgärder och rehabilitering i ett program. Möjligheter skapas för försäkringskassan att delfinansiera åtgärder även för personer som har dokumenterade besvär med risk för återkommande sjukskrivning.

Kommittén anser: att personalekonomisk redovisning och användning av personalekonomiska nyckeltal är väsentligt för att påverka företagens uppmärksamhet på ekonomiska konse- kvenser av olika personalåtgärder varför Redovisningskommit- tén bör uppmärksammas på frågan.

Behov av regeländringar

I stället för arbetsgivarens skyldighet att göra rehabiliteringsutred- ning införs ett ansvar för försäkringskassan att en rehabili- teringsbedömning genomförs och en åtgärdsplan upprättas. För detta behöver en ändring göras i 22 kap. 6 5 AF L. Den försäkrades rätt att begära en rehabiliteringsbedömning hos försäkringskassan bör också införas i 22 kap AFL.

153

154 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

6.6.2.1 Rehabiliteringsutredningar

Som nämnts tidigare råder oklarhet i regelverket om vem som skall göra rehabiliteringsutredningarna. 1 22 kap. 3 & AFL sägs i första stycket att arbetsgivaren i samråd med den försäkrade skall svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs, medan det i paragrafens sista stycke sägs att försäkringskassan skall överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen om det finns skäl till det.

I propositionen (1990/91:141) anför föredragande statsrådet att: "Medverkan till utredning kan i vissa fall även bli aktuell för försäk- ringskassan utan att ansvaret för rehabiliteringsutredningen för den skull lämnas över till kassan. Om arbetsgivaren anser sig behöva hjälp med att göra en rehabiliteringsutredning bör försäkringskassan undantagsvis kunna lämna sådan". Längre fram i betänkandet anför statsrådet: "Vidare bör försäkringskassan när arbetsgivare saknas eller inte fullgör sina åtaganden ansvara för att rehabilitering kommer till stånd. I vissa fall kan det förekomma att försäkrings- kassan övertar ansvaret för rehabiliteringsutredningen." I special- motiveringen anför statsrådet: "Försäkringskassan skall i vissa fall ta över ansvaret för utredningen. Detta kan bli aktuellt t.ex. när det är fråga om en liten arbetsplats, när arbetsgivaren saknar kompetens eller resurser för ändamålet eller därmed jämförbara situationer. Övertagande kan också bli aktuellt i sådana situationer där arbetsgi- varen av någon anledning inte, trots påpekanden, gör någon utredning eller där en utredning försvåras på grund av förhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare. Genom bestämmelsen i paragrafens sista stycke får försäkringskassan en skyldighet att se till att en utredning kommer till stånd."

Utredningsansvaret begränsas inte heller till att omfatta åtgärder på arbetsplatsen. I arbetsgivarens ansvar ingår också att göra en bedöm- ning av orsakerna till arbetsoförmågan och utreda behovet av åtgärder även om dessa kan finnas utanför arbetsplatsen.

Av dessa skäl samt andra som anförts under punkt 6.5, anser kommittén att det skulle skapa större klarhet om försäkringskassan åläggs att ansvara för att en rehabiliteringsbedömning genomförs. Försäkringskassan har efter fyra veckor tillgång information i form av särskild försäkran från den enskilde, fördjupat läkarutlåtande samt dokumentation från arbetsgivaren. Därmed finns förutsättning- ar för kassan att tillsammans med den försäkrade, arbetsgivaren och andra aktörer göra en rehabiliteringsbedömning och snabbt utforma och påbörja genomförandet av en åtgärdsplan. Arbetssättet

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

torde — i förhållande till nuläget innebära att de individer som har behov av rehabiliteringsinsatser snabbare kan identifieras och att systematiska rehabiliteringsinsatser tidigare kan påbörjas. Förslaget innebär att arbetsgivarens generella utredningsansvar försvinner och att individen i stället kan vända sig till försäkringskassan för att få en rehabiliteringsbedömning.

6.6.2.2 Ekonomiska stimulanser

Av det som ovan anförts under kommitténs överväganden och förslag skapas lätt intrycket att arbetsgivarens ansvar och samspel med försäkringskassan innebär att arbetsgivaren är den som skall svara för alla kontakter med försäkringskassan. Så är också förhål- landet med dagens regelsystem, vilket delvis kan vara en förklaring till att kassomas förhållningssätt beskrivs som alltför defensivt i förhållande till arbetsgivarna och dessas rehabiliteringsansvar. Detta skall naturligtvis inte vara fallet.

En väl fungerande rehabiliteringsverksamhet på arbetsplatserna kräver ett aktivt förhållningssätt från kassomas sida och en arbets- metodik som bygger på helhetssyn och uppsökande verksamhet från försäkringskassan. Med helhetssyn menas att man samtidigt med rehabiliteringen av individen förbättrar och förändrar arbetsmiljö och arbetsorganisation. Det innebär också att åtgärder vidtas för att få till stånd en organisation på arbetsplatsen för förebyggande arbetsmiljöarbete (internkontroll) och rehabilitering.

Ett förtydligande av arbetsgivarens ekonomiska ansvar skapar också ett behov av att i vissa situationer ge ekonomisk stimulans till arbetsgivaren vid förebyggande insatser, arbetsanspassning och rehabilitering på arbetsplatsen. I synnerhet de små företagen har sämre förutsättningar än de stora att klara kostnader för åtgärder på arbetsplatsen.

Frågan om differentierade avgifter

Kommittén har diskluterat frågan om den ekomomiska drivkraft som ett system med differentierade avgifter till allmänna sjukförsäkring- en och arbetsskadeförsäkringen skulle utgöra. Tanken skulle då vara att framgångsrikt folkhälsoarbete, förebyggande arbete i företagen och förvaltningarna samt arbetslivsinriktat rehabiliteringsarbete i samverkan enligt kommitténs förslag skulle kunna resultera i, enligt vissa regler, rabatterade arbetsgivar- och egenavgifter. Kommmittén

155

156

Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

har studerat utländska erfarenheter och även det system som arbetsmiljökommissionen förde fram. Kommmittén konstaterar dock att utredningsdirektiven utgår från att ohälsoförsäkringens avgifter ej skall vara differentierade.

Arbetsgivarinträde

En alternativ åtgärd, som också bygger på en ekonomisk drivkraft, kan vara att låta sjuklöneperioden följas av en period med arbetsgivarinträde. Detta innebär att arbetsgivarna under ytterligare en tid fortsätter att betala sjuklön men att arbetsgivaren i efterhand får kostnaden täckt genom en återbetalning från försäkringskassan. Det skulle i så fall kunna byggas in som en förutsättning att återbetalning endast sker från den tidpunkt då arbetsgivaren fullgjort sitt rehabiliteringsansvar enligt ovan angivna krav.

Detta kommer dock kräva en klar definition av vad arbetsgivar- ansvaret i detta avseende omfattar liksom god kompetens hos försäkringskassorna att fatta dessa beslut. Det kan ifrågasättas om försäkringskassan har kompetens att fatta sådana beslut. Det kan dock konstateras att försäkringskassorna redan idag har liknande form av beslut genom möjligheten att dra in sjukpenning och andra ersättningar för enskilda personer. Det torde inte innebära någon större skillnad mellan dessa båda typer av beslut. För att upprätthål- la en rättssäkerhet skall naturligtvis arbetsgivaren ha samma möjlighet, som individen idag har, att besvära sig över försäkrings- kassans beslut.

Kommittén avstår från att lägga förslag i denna fråga.

Arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram som arbetsmetodik

Med hänsyn bl.a. till de små företagens behov är det nödvändigt att de samverkande myndigheterna utvecklar en effektivare metodik i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet. Även om de små företagen har ett behov att utveckla sin verksamhet med arbetsmiljö och rehabilitering, är deras efterfrågan av stöd i allmänhet inte särskilt stort. En sådan efterfrågan kan bara skapas genom uppsökande verksamhet. Det är också en pedagogisk uppgift för myndigheterna att ge företagen kunskap, inte bara om deras skyldigheter, utan också om värdet av att integrera arbetsmiljö, arbetsanpassning och rehabilitering i sin verksamhetsutveckling, liksom att en väl

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

utvecklad verksamhet inom detta område är lönsam och ökar företagets produktivitet.

Det som beskrivits ovan om arbetsgivarens åtgärds- och kostnads- ansvar har som utgångspunkt åtgärder och kontakter med försäkringskassan om enstaka individer och har som avsikt att klargöra ansvarsfrågan.

Även om arbetet med rehabilitering och anpassning har enskilda individer som utgångspunkt bör man ändå, där så är möjligt, tillämpa en arbetsmetodik som vidgar perspektivet till att betrakta alla individer på en arbetsplats som är i behov av insatser som en helhet och sammanföra dessa i ett åtgärdsprogram. Ett sådant arbets- sätt har flera fördelar:

Det pedagogiska värdet av att kunna klargöra helhetsperspektivet i rehabiliterings- och anpassningsverksamheten Att synliggöra lönsamheten för företaget med att integrera arbetsmiljö, arbetsorganisation och rehabilitering i företagets verksamhetsutveckling — Skapa möjlighet till tidiga insatser. Även personer med doku- menterade besvär och risk för återkommande sjukskrivningar skulle kunna omfattas av åtgärder i ett sådant program för att förebygga framtida sjukskrivning. Metoden gör det nödvändigt för försäkringskassan att arbeta genom uppsökande verksamhet. Syftet skall vara att dels underrätta sig om arbetsgivarens behov av konsultativt stöd i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet, dels att med den kunskap kassan har om vilka av företagets anställda som är sjukskrivna stimulera arbetsgivaren att upprätta ett åtgärdsprogram. — Bra förutsättningar skapas för att föra ut kunskap om ansvaret för

arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet till företag som behöver det.

Ett arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram bör avse åtgärder för både individer och företag. De individuella insatserna bör avse åtgärder för

personer med dokumenterade besvär och risk för återkommande sjukskrivningar upprepat sjukskrivna långtidssjukskrivna

157

158 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Åtgärder för alla tre kategorierna måste betraktas som rehabiliteringsåtgärder. Detta gäller också personer som har besvär men ännu inte blivit sjukskrivna. I sjukförsäkringsrättslig mening betraktas idag åtgärder för dessa som förebyggande, eftersom reglerna i lag om allmän försäkring kräver både sjukdom och nedsatt arbetsförmåga för att man skall bli berättigad till ersättning vid rehabilitering. En tidig intervention är dock så viktig att det måste anses angeläget att försäkringen kan delfinansiera åtgärdskostnader även för dessa.

Programmet skall alltså omfatta åtgärder och beräknade kostnader och utformas som en ansökan till försäkringskassan. Kassan kan därefter göra en bedömning av åtgärderna och träffa en överenskom- melse med företaget i vilken omfattning det kan anses skäligt att kassan bidrar med en delfinansiering sedan programmet genomförts och redovisats av företaget. Programmet kan alltså ses som ett kontrakt mellan företaget, den anställde och försäkringskassan.

För arbetet med att ta fram sådana åtgärdsprogram behöver arbetsgivarna, som tidigare nämnts, tillgång till professionell kompetens, exempelvis genom en kvalitetssäkrad företagshälsovård. De ändringar som föreslås i detta avsnitt och i det föregående får till följd att en rehabiliteringsplan kommer att avse åtgärder såväl på arbetsplatsen som externa åtgärder. Detta innebär att rehabiliterings- planen i det praktiska arbetet kommer att ta form på arbetsplatsen med konsultativt stöd av företagshälsovården. En orsak till att kommittén vill skapa en stark koppling mellan företagshälsovården . och de små företagen är att företagshälsovården genom sin kvalitets- säkring kan erbjuda den breda kompetens som erfordras för att med deras stöd kunna bedriva både arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på arbetsplatsen. En sådan koppling, som kommittén eftersträvar, kan skapas genom att försäkringskassan ges möjlighet att delfinansi- era de små företagens kostnader för att anlita hjälp med att ta fram rehabiliteringsprogram samt för stöd i arbetetsmiljö- och rehabilite- ringsarbetet på arbetsplatsen.

En organiserad samverkan mellan försäkringskassan och yrkes- inspektionen är också en förutsättning för att en sådan uppsökande verksamhet från försäkringskassan skall fungera väl.

Vad gäller finansieringen tilldelas försäkringskassan f.n medel för köp av rehabiliteringstjänster och för bidrag till arbetshjälpmedel. För innevarande budgetår räknat på årsbasis, förfogar försäkrings- kassorna över ca 650 miljoner kronor. Medlen för köp av rehabilite- ringstjänster används endast för externa åtgärder som t.ex vistelse på

1996: 1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

rygginstitut, behandling på institutioner m.m. En sådan individuell åtgärd kostar f.n ca 40 50 000 kronor. Däremot har kassan inga möjligheter att delfinansiera åtgärder på arbetsplatsen för att skapa förutsätningar för en anställd att kunna återgå i arbete. De medel som används för bidrag till arbetshjälpmedel förslår inte långt. Reglerna för hur dessa medel får användas (Förordning 1991 : 1046) är också restriktiva och bidragsbeloppen i allmänhet små.

En erfarenhet av arbetslivsfondens verksamhet var att om externa åtgärder kombinerades med åtgärder på arbetsplatsen, minskade detta behovet av externa tjänster. Kostnaderna för rehabiliteringen blev också lägre. Ett försöksprojekt i Jämtlands län handlar om arbetslivsinriktad rehabilitering och bygger på arbetslivsfondens arbetsmetodik. Under budgetåret 1994/95 genomfördes i projektet 157 arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram som omfattade 583 personer. Den genomsnittliga delfinansieringen uppgick till 68 000 kronor per program och 18 000 kronor per berörd individ, alltså en betydligt lägre kostnad per individ än som är vanligt vid enbart köp av externa rehabiliteringstjänster.

6.6.2.3 Ett personalekonomiskt synsätt

I en bilaga till betänkandet säger företagsekonomerna Ulf Johanson och Jan-Erik Gröjer att en förstärkning av det personalekonomiska perspektivet i syfte att stimulera satsningar på förebyggande och rehabiliterande åtgärder kräver att följande tre problemområden aktivt bearbetas.

Incitamentsproblemet. Ett sätt att förstärka intresset för åtgärder av förebyggande och rehabiliterande natur är att förstärka de ekonomis- ka motiven.

Kunskapsproblemet. För att förstå betydelsen av förebyggande och rehabiliterande åtgärder krävs kunskaper om dessas ekonomiska betydelse för organisationen.

Åtgärdsproblemet. För att förändra vanor så att nya handlingsmön- ster uppstår krävs någon form av startimpuls.

Kommittén vill också framhålla vikten av en förstärkning av det personalekonomiska perspektivet i syfte att stimulera satsningar på förebyggande och rehabiliterande åtgärder på arbetsplatserna. För att förstärka intresset för åtgärder av förebyggande och rehabiliterande natur och för att förstå betydelsen av dessa, krävs kunskaper om deras ekonomiska betydelse för organisationen.

159

160 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:113

Försäkringskasseförbundet har tagit fram ett utbildningsmaterial om rehabilitering på arbetsplatsen. Ett avsnitt i denna utbildning handlar bl.a. om personalekonomiska beräkningar av Sjukfrånvarons kostnader för företagen. Kommittén anser att det bör ingå som ett led i försäkringskassornas utåtriktade arbetssätt att medverka till att denna utbildning erbjuds företagen. För att stimulera de små företagen anser kommittén vidare att ett krav på en förkalkyl och en efterkalkyl av Sjukfrånvarons kostnader och personaekonomiska effekter kan kopplas till försäkringskassans delfinansiering av ett arbetsmiljö- och rehabiliteringsprogram. En enkel modell med schabloniserade belopp för beräkning av kostnaden för sjukfrånvaro samt för beräknad besparing av minskad sjukfrånvaro, lägre personalbehov, minskad övertid, mindre produktionsstörningar etc kan därvid användas.

Förslaget om kravet på kalkyl av Sjukfrånvarons kostnader för- stärker det ekonomiska incitamentet för företagen, Förslaget om aktiv information och utbildning ger ökade kunskaper och förslaget om delfinansiering av rehabiliteringsprogram blir en impuls till att vidta åtgärder och starta processen med aktivt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete i de små företagen.

Personalekonomiska nyckeltal

1 ovan nämnda bilaga till betänkandet utvecklar Ulf Johansson och Jan-Erik Gröjer ett resonemang om att använda personalekonomiska nyckeltal för att påverka företagens uppmärksamhet på ekonomiska konsekvenser av olika personalåtgärder och på så sätt stimulera företagens agerande. Nyckeltalen är ett enkelt instrument att synlig- göra kostnadsutveckling och effekter av t.ex. frånvaro, rekrytering, arbetsmiljöförbättring, kompetensutveckling m.m.

Kommittén anser därför att Redovisningskommittén (JU 1991:07) inför sitt fortsatta arbete bör uppmärksammas på denna fråga.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering 161

6.6.3 Samspelet mellan arbetsmiljölagen och lagen om en allmän sjukförsäkring

Vårt förslag: Arbetsmiljölagen bör kompletteras så att yrkesin- spektionen får tillsynsansvaret även för enskilda individers rehabilitering vilket innebär att försäkringskassan efter utred— ning via en beredning i socialförsäkringsnämnden överlämnar fall till yrkesinspektionen för bedömning och åtgärd.

Under avsnitt 6.3 "Nuvarande regler" ges en redogörelse för reglerna i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring. Vidare förtydli- gas en del begrepp och förs en diskussion om ansvarsfrågor och samverkan mellan yrkesinspektionen och försäkringskassan under avsnittet 6.3.4 "Definitioner". Sammanfattninsvis är innebörden av samspelet mellan de båda lagstiftningarna följande.

Enligt arbetsmiljölagen skall arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Vidare skall arbetsgivaren genom att anpassa arbets- förhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet.

I AFS 1994:1 sägs också att arbetsgivaren fortlöpande skall ta reda på vilka behov av åtgärder för arbetsanpassning och rehabilitering som finns bland arbetstagarna och att verksamheten med arbetsan- passning och rehabilitering skall organiseras så att den kan bedrivas i samarbete med försäkringskassan och myndigheter som är berörda.

I lagen om allmän försäkring (22 kap 3 & AFL) sägs att den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.

Med förebyggande åtgärder avses åtgärder av generell natur medan anpassning och rehabilitering är åtgärder med individuell inriktning. Yrkesinspektionen har tillsynsansvaret för det förebyggande arbetet och arbetsanpassning men inget tillsynsansvar när det gäller en enskild individs rehabilitering. Däremot innefattar tillsynsansvaret systemfrågor d.v.s. att arbetsgivaren har system och rutiner för att bedriva arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Tillsynsansvaret innebär också att med stöd av AML föreläggande eller förbud kan meddelas, böter eller fängelse upp till ett år, förverkande sanktions- avgifter kan dömas ut.

616-0907

162 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

Yrkesinspektionens och försäkringskassans roller i anpassnings- och rehabiliteringsarbetet förutsätts på samma sätt som AML och AFL vara kompletterande. Det är då nödvändigt att lägga fast vissa gemensamma mål och handlingslinjer. I en tidigare redovisad skrivelse till regeringen från generaldirektörerna i ASS, RFV, AMS, SOS och Arbetslivsfonden finns följande förslag till målfor-

mulering :

Andelen arbetsplatser med systematiskt planerade och uppbyggda rutiner för arbetsmiljöarbete, arbetsanpassnings— och rehabiliteringsverksamhet skall öka. Insatserna ska kopplas till arbetsgivarnas ansvar för förebyggande verksam- het och rehabilitering som detta beskrivs AML, AFL och ASS föreskrifter

Med detta gemensamma mål som grund och den arbetsmetodik som föreslagits i avsnitt 6.6.2 finns goda förutsättningar att skapa en effektiv samverkan mellan försäkringskassan och yrkesinspektio— nen. En offensivt uppsökande verksamhet från försäkringskassan kräver ett nära samarbete med yrkesinspektionen. Delfinansiering från försäkringskassan av kostnader för att upprätta system för internkontroll och rehabilitering hos mindre företag bidrar också till ett brett genomslag för lagstiftningen. Ett organiserat samarbete innebär också att yrkesinspektionen får uppgift från försäkringskas- san om de arbetsgivare som mera konsekvent brister i sitt rehabili— teringsansvar. Yrkesinspektionen har dock f.n inget tillsynsansvar när det gäller en enskild individs rehabilitering. Kommittén anser att arbetsmiljölagen bör kompletteras så att yrkesinspektionen får tillsynsansvaret även i detta avseende. Därmed ökar tydligheten i lagstiftningen. Tillsynsansvaret ligger på yrkesinspektionen och sanktionsmöjligheterna regleras i arbetsmiljölagen. Lagen om en allmän sjukförsäkring innehåller krav på arbetsgivaren men i fråga om sanktioner tar alltså arbetsmiljölagen över.

Kommittén är medveten om att det kan finnas betänkligheter mot detta förslag bl.a. med motiveringen att yrkesinspektionen inte har personella resurser för detta.

Mot bakgrund av att yrkesinspektionen redan idag har tillsyns- ansvaret för individuell arbetsanpassning kan emellertid den situationen uppstå att yrkesinspektionen och försäkringskassan kan komma att utöva tillsyn i samma ärende dvs. i fall där arbetsgivaren brister i åtgärder både för anpassning och rehabilitering.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering 163

Yrkesinspektionens uppgift är att arbeta organisations- och systeminriktat. Ett tillsynsansvar i individuella ärenden kan därför komma ifråga bara om det förutsätter att försäkringskassan får till uppgift att utreda fallen och via en beredning i socialförsäkrings- nämnden överlämna dem till yrkesinspektionen. Det förutsätter också att arbetsgivaren inte följt socialförsäkringsnämndens rekommendationer. En fördel med detta är att det tvingar fram ett systematiskt samarbete mellan yrkesinspektionen och försäkrings- kassan. Ett sådant organiserat samarbete kan också ge yrkesinspek- tionen impulser till tillsyn i företag där man konstaterar brister på det individuella planet.

6.6.4 Arbetslösa sjukskrivna

Kommittén anser: att samarbetet mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan behöver förstärkas. För att klarlägga den arbetslöse sjukskrivnes behov av rehabilitering behövs tidiga kontakter. Kommittén anser därför att arbetsförmedlingen bör ha samma roll för de arbetslösa sjukskrivna som arbetsgivaren har för de anställda.

I kapitel 7 föreslås åtgärder för en förbättrad samverkan kring utsatta grupper, dvs. individer som saknar fast förankring på arbetsmarkna- den och som ofta har en komplex problematik.

Som tidigare nämnts måste den arbetslivsinriktade rehabiliteringen betraktas utifrån olika perspektiv. Det gäller dels den rehabilitering av sjukskrivna anställda som sker på arbetsplatsen, dels rehabilite— ring av utsatta grupper som saknar förankring på arbetsmarknaden. Även om målet är detsamma för rehabiliteringen av dessa båda kategorier, är deras förutsättningar olika och kräver olika metoder.

Även om en grupp bland de arbetslösa sjukskrivna har en komplex problematik, så har många som enda problem att de är just arbets- lösa. Ett uppmärksammat problem som förts fram bl.a. av försäk- ringskassan är att de arbetslösa riskerar att falla vid sidan av den under senare år intensifierade arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I den arbetslivsinriktade rehabiliteringen sätts den sjukskrivnes arbetsplats och arbetsgivare i centrum. Rehabiliteringen skall be- drivas med arbetsplatsen som utgångspunkt och det år arbetsgivaren som har huvudansvaret för rehabiliteringen. För de arbetslösa

164 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

sjukskrivna är det i stället arbetsmarknadsverket och försäkringskas- san som har ansvaret.

Mot bakgrund av detta anser kommittén att arbetsförmedlingen bör ha samma roll för de arbetslösa sjukskrivna som arbetsgivaren har för de anställda. Detta innebär att arbetsförmedlingen bör ha tidiga kontakter med den arbetslöse för att göra en prövning av behovet av rehabilitering samt ha kontakt med försäkringskassan. Det är önsk- värt att arbetsförmedlingen liksom arbetsgivaren lämnar en doku- mentation till försäkringskassan med bl.a. en bedömning av den arbetslöses behov och förutsättningar för rehabilitering. För att detta skall fungera behöver försäkringskassan upprätta ett nära och organiserat samarbete med arbetsförmedlingen.

6.6.5 Individens rättigheter och skyldigheter

Vårt förslag: Som föreslagits under avsnitt 6.6.2 bör den försäkrades rätt att begära en rehabiliteringsbedömning av försäkringskassan införas i 22 kap AFL.

En ändring bör ske i 22 kap. 4 & AFL som innebär att att den enskilde, eller företrädare för denne, aktivt skall medverka i att tidigt uppmärksamma hälsoproblem och till att tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser vid behov påbörjas. Principförslag: En särskild kostnadsersättning skall utges till den som deltar i arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser.

Med beaktande av den enskildes integritet och utsatta situation är målet att få individen mer delaktig och ta ett större ansvar i rehabiliteringsarbetet. Inte minst gäller detta att uppmärksamma ohälsoproblem samt initiera tidiga och aktiva insatser. Försäkrings— villkorens utformning bör härvid vara en viktig faktor. Innehåller försäkringsvillkoren ekonomiska och andra incitament, som med— verkar till ett effektivt rehabiliteringsarbete?

Dagens lagstiftning handlar om att ge den enskilde möjligheter till rehabilitering, kräva att denne aktivt medverkar och lämnar upplys- ningar. Lagstiftningen innehåller inget som pekar på att den enskilde skall ta initiativ eller vara pådrivande. Lagstiftaren verkar ha menat att de försäkrade skall aktivt medverka i en rehabilite- ringsprocess, som någon annan driver. Det bör därför finnas möjlighet att förändra lagtexten så att målsättningen att få den

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

enskilde initierande, pådrivande och ännu mer aktiv tydliggörs i lagtexten.

En fråga är härvid om den enskildes drivkraft blir starkare om rehabiliteringen ses som en rättighet eller som en erbjuden möj— lighet. En annan fråga är om valet mellan rättighet och möjlighet påverkar hur den enskildes skyldigheter och ansvar kan utformas.

I nuläget har den försäkrade en rätt till ersättning från försäkring- en om bristande arbetsförmåga orsakad av sjukdom, skada eller funktionshinder föreligger. Däremot har den enskilde idag ingen rätt till utan ges enbart möjlighet till rehabilitering. Rättighetsbeg- reppet torde i rehabiliteringssammanhang innebära en rätt att erhålla insatser om sådana bedöms erforderliga eller en rätt att få sina möjligheter till rehabilitering prövade men inte en rätt att få en viss typ av insatser. En person torde alltså exempelvis inte kunna kräva vistelse på en viss institution. Det handlar istället om att kunna kräva aktiva insatser och kunna påverka inriktningen på rehabiliteringsarbetet.

Föreligger en rätt att få rehabilitering bör detta innebära att den enskilde förväntas aktivt verka för att få sin rätt tillgodosedd. Det ligger alltså därmed en förväntan på att han skall ta initiativ och inte bara passivt invänta andra aktörers initiativ. För att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser är den enskildes roll viktig. Redan när hälsoproblem uppstår och åtgärder behöver sättas in är det viktigt att han uppmärksammar arbetsgivaren på detta förhållan— de. För en arbetsgivare är det nästan alltid företagsekonomiskt lönsamt att arbeta med förebyggande och tidiga insatser. Förutsätt— ningarna är då bäst för att så enkelt och smidigt som möjligt lösa problemen. Den försäkrade kan exempelvis ges en skyldighet att tidigt uppmärksamma eventuella för arbetsuppgiften relevanta hälsoproblem och begära att åtgärder sätts in.

Om rehabiliteringen istället ses som en möjlighet, som erbjuds den enskilde individen, torde detta innebära att hans aktivitetsansvar inledningsvis inte betonas. Först krävs en åtgärd från arbetsgivaren eller försäkringskassan där erbjudande om rehabiliteringsinsatser redovisas. Utifrån de möjligheter, som därmed presenteras, har sedan den enskilde att ta ställning till insatsernas inriktning samt att aktivt medverka i planering och genomförande av åtgärder.

En första åtgärd för att stärka den enskildes roll och ansvar vore att förändra AFL 22 kap.15 AFL. I denna paragraf talas om den försäkrades möjligheter till rehabilitering. Paragrafen kan ändras så att den istället uttrycker en rätt att få en rehabiliteringsbedömning.

165

166 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

En markering av rätten till rehabilitering innebär dock inte en rätt till val av enskilda rehabiliteringsinsatser. För att få en rehabilite- ringsbedömning skall den försäkrade kunna vända sig till försäk- ringskassan och begära detta. En markering av rätten till rehabilite- ring torde innebära att det samtidigt kan ställas större krav på den enskilde ifråga om ansvar och skyldigheter.

En konsekvens av en sådan förändring av 1 5 är att en ändring även bör ske i 4 & angående den försäkrades ansvar och skyldighe- ter. Förutom kraven på att lämna upplysningar och att medverka i rehabiliteringen bör tilläggas att den försäkrade aktivt skall medverka i att tidigt uppmärksamma hälsoproblem och att tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser vid behov påbörjas.

6.6.5.1 Kostnadsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering

Att en försäkrad som en del i sin rehabilitering deltar i träning i reell miljö under sjukpenningtid eller tid med månadsersättning är något positivt som bör uppmuntras och stödjas. En erfarenhet beträffande denna rehabiliteringsform är dock att ett deltagande i en sådan träning nästan undantagslöst leder till ökade kostnader för den försäkrade. Till skillnad från att passivt uppbära ersättning innebär en träning i reell miljö att en försäkrad generellt får kostnader för resor samt i vissa fall också högre matkostnader. För en del försäkra- de kan också tillkomma kostnader för barnomsorg o.dyl. Visserligen kan det hävdas att detta är kostnader som alla förvärvsarbetande får känna av, men en frisk person som befinner sig i arbete har en ograverad lön till sin disposition för att täcka dessa utlägg. För en sjuk försäkrad återstår, sedan ersättningsnivåerna sänkts i sjukpen- ningförsäkringen, endast 75 procent av den normala lönen. De sänkta ersättningsnivåerna har för många försäkrade inneburit att marginalerna för att klara extra utgifter har krympt. Det har därför visat sig att det i vissa fall varit svårt att få försäkrade att reserva- tionslöst acceptera planerna på en träning i reell miljö. Mot denna bakgrund har kommittén diskuterat möjligheten att lämna ett ekonomiskt bidrag till de försäkrade som, utan lön, deltar i en träning i reell miljö.

Enligt nu gällande regler kan särskilt bidrag utges under reha- biliteringstiden för kostnader som uppstår för den försäkrade i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering. I fråga om t.ex.

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 167

resekostnader anges följande i 5 & förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning: "Till den som genomgår rehabilitering på sin ordinarie arbetsplats lämnas ersättning dock endast i den mån det är skäligt med hänsyn till de resekostnader som den försäkrade skulle ha haft om han hade förvärvsarbetat i sitt ordinarie arbete." Bestämmelsen tillkom under den tid rehabiliteringspenningen kompenserade den försäkrades hela inkomstförlust. Eftersom de försäkrade vid denna tid alltså hade en ersättning som i princip motsvarade lönen saknades anledning för försäkringen att kompen- sera för kostnader som normalt är förknippade med förvärvsarbete.

Nu är situationen dock en annan. Kommitténs uppfattning är att arbetslivsinriktad rehabilitering skall vara ett återkommande inslag inom den nya försäkringen. Även för de försäkrade som uppbär i kapitel 11 föreslagna månadsersättning skall försäkringskassan med jämna mellanrum initiera olika åtgärder. Syftet med sådana åtgärder är, som tidigare sagts, att underlätta eller påskynda en försäkrads återgång i arbete. Möjligheten att få tillgång till arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser bör därför uppfattas som något positivt av de försäkrade och man bör därför kunna förvänta sig att de försäkrade skall delta i sådana åtgärder utan någon extra ekonomisk stimulans. Kommittén har dock full förståelse för att många försäkrade ställer sig tveksamma till att delta i åtgärder som kan leda till vad som — i detta sammanhang kan betecknas som omfattande kostnader. Eftersom åtgärderna även syftar till att minska kostnaden i försäkringen har kommittén funnit det rimligt att försäkringen bör lämna ett visst bidrag för att täcka en försäkrads kostnader i samband med arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser.

Den kostnadsersättning som kommittén nu diskuterar kan utformas på olika sätt. Ett alternativ vore att låta försäkringen ersätta de nödvändiga merkostnader som uppkommer. En sådan ordning skulle innebära att försäkringskassan skall utreda vilka merkostnader som uppkommer för den försäkrade till följd av åtgärden. Efter en utredning skulle kassan därefter fatta beslut om storleken av den kostnadsersättning som skall betalas ut i det enskilda fallet. Ett annat sätt är att fastställa ett schablonbelopp som utges, lika för alla, till dem som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering

Kostnaderna för att delta i en arbetslivsinriktad rehabiliterings- åtgärd kan variera stort mellan olika försäkrade, t.ex. kan det uppkomma avsevärda skillnader i resekostnader. Trots detta anser kommittén att ett schablonbelopp är att föredra. För detta talar bl.a. administrativa skäl, inga utredningar behöver göras av enskilda

168 Förebyggande insatser och rehabilitering 199621 13

kostnadsposter och likaså slipper kassorna avgöra huruvida viss kostnad verkligen är en nödvändig merkostnad som uppkommit till följd av åtgärden. Därmed undanröjer man också risken att i hamna i konflikt med enskilda försäkrade om vilka kostnader som är att hänföra till åtgärden i fråga. För ett schablonbelopp talar också tidsaspekten, den försäkrade kan omedelbart i samband med att åtgärden initieras få uppgift om storleken på den kostnadsersättning som kommer att betalas ut, och resultatet av någon särskild och tidsödande utredning behöver inte inväntas.

Kommittén föreslår alltså att en särskild kostnadsersättning skall utges till den som deltar i arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser.

Denna skall kunna utges under såväl sjukpenningtid som under tid med månadsersättning. Eftersom arbetslivsinriktade rehabiliterings- insatser kan sägas pågå dag för dag, t.ex. på grund av att den försäkrades hälsotillstånd eller att organisatoriska förhållanden på arbetsplatsen inte tillåter kontinuerlig träning, skall ersättningen utges som ett dagbelopp. Ersättning skall utges även om insatserna endast omfattar del av en arbetsdag. Vissa arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är ofta kanske schemabunden. Detta förhål— lande påverkar inte kommitténs uppfattning att ersättningen skall utges som ett dagbelopp.

När det gäller att fastslå nivån på den schablonmässigt beräknade ersättningen har kommittén utgått från att de försäkrades merkostna- der i flertalet fall huvudsakligen kommer att vara kostnader för resor till och från arbetsplatsen samt i viss mån även högre kostnader för mat. Kommittén har därvid funnit att en skattefri kostnadsersättning på 40 kronor per dag kan var skäligt. För den som arbetstränar varje arbetsdag under en månad skulle det innebära ett bidrag på ca 800 kronor. Kommittén är medveten om att vissa försäkrade därmed inte kommer att få full täckning för sina merkostnader medan det för vissa andra kommer att innebära att kostnaderna blir mer än väl täckta. Kommittén har dock ovan redogjort för sina skäl att föreslå att bidraget skall utges med ett schablonbelopp.

Kostnadsberäkning

För att beräkna kostnaderna har kommittén utgått från att schablon- beloppet på 40 kr/dag kommer att utbetalas till de, som genomgår arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Detta torde innebära att gruppens storlek kan beräknas motsvara de som idag får rehabilite- ringspenning. Under 1995 uppgick antal nettodagar med rehabilite-

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering 169

ringspenning till ca 4,8 miljoner. För varje sådan dag skulle därmed ett schablonbelopp på 40 kr utbetalas vilket innebär: en årskostnad på ca 190 miljoner kronor. Kommitténs förslag till en ny allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering innebär emellertid att en större mängd arbetslivsinriktade insatser förväntas bli genomförda. Därmed kan även årskostnaden för nu berörda kostnadsersättning öka. Kommittén beräknar därför årskostnaden för detta till ca 280 miljoner kronor. Detta belopp skall jämföras med de kostnader som idag finns för det s.k. rehabiliteringsbidraget. Denna kostnad uppgick 1995 till ca 66 miljoner kronor. Förslaget att utge kostnadsersättning som ett schablonbidrag på 40 kr/dag vid arbets- livsinriktad rehabilitering innebär alltså en kostnadsökning med ca 210 miljoner kronor per år.

6.6.6 Information om kort sjukfrånvaro och arbetsskador

Vårt förslag:

— Arbetsgivarens skyldighet att lämna uppgift om sjukfall som givit rätt till sjuklön kompletteras med en skyldighet att lämna uppgift om sjukfallet orsakats av en arbetsskada. Tidpunkten för arbetsgivarens anmälan om arbetsskada ändras till den tidpunkt när sjukfallet överlämnas till försäk- ringskassan enligt lagen om sjuklön.

De fördjupade läkarintygen efter 28 dagars sjukfrånvaro kompletteras med arbetsskadeinformation.

Nedan redovisas två alternativa tillvägagångssätt för att förbättra informationen om kort sjukfrånvaro och arbetsskador. Det första alternativet avser en förbättring av dagens system så att kvalitéten kan höjas och samhällets krav tillgodoses. Det andra alternativet, som utarbetats av Statistiska Centralbyrån (SCB), bygger på en kombination av dagens system och ett urvalssystem.

170 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996: 1 13

Förbättring av dagens system

En förbättring av dagens system bygger i första hand på att öka rapporteringsbenägenheten. Riksförsäkringsverket och försäkrings— kassorna har redan startat en uppsökande verksamhet gentemot de ca 100 arbetsplatser med fler än 50 anställda och som inte rapporte- rat. Med erfarenhet av vad dessa åtgärder ger är avsikten att senare göra insatser även mot de arbetsplatser som har färre anställda än 50. Samtidigt pågår inom Riksförsäkringsverket en metodutveckling för att kunna göra bortfallsuppföljningar och justeringar. Syftet är att hitta en metod som gör det möjligt att trots dagens informationsbris- ter ändå kunna ta ut generell statistisk information som täcker samhällets behov. Med dessa förbättringsåtgärder bör det vara möjligt att skapa ett effektivare system, som i större utsträckning kan leva upp också till de ursprungliga intentionerna.

Kostnaderna för dagens system beräknas till följande belopp: Fasta avgifter för avtal med SCB (arbetsgivarregister), Postgirot (avisering) och Auriga (optisk läsning): ca 1 950 000 kr/år.

Produktionskostnaderna vid datacentralen i Sundsvall: ca 1 700 000 kr/år.

Till detta kommer hanteringskostnader ute på arbetsplatser och på försäkringskassor. Det rör sig om rapportering av frånvaroinforma- tion på blankett eller annat media samt kostnader på försäkringskas- sorna för att ta emot blanketter och sända dessa vidare för optisk läsning.

För att detta alternativ skall fungera tillfredställande tillkommer också kostnader för att få upp rapponeringsbenägenheten hos små företag/organisationer samt för att få kontroll över hur bortfallet ser ut.

Kombination av dagens system och ett urvalssystem

Detta alternativ bygger på en samordning av den nuvarande kortperiodiska sysselsättningsstatistiken (KS) vid SCB och dagens RFV/FK-system. SCB:s utgångspunkt har varit att inte bryta upp de delar av RFV/FK-systemet som är väl fungerande. Det gäller såväl rapporteringen från arbetsplatserna som RFV/FK:s organisation.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering

Följande arbetsgång föreslås: I samband med att SCB gör sina ordinarie urval från Centrala Företags- och Arbetsställeregistret (CFAR), klassificeras alla företag/organisationer i Sverige med avseende på antalet anställda. Företagen delas upp i följande tre kategorier:

1. Företag/organisationer inom offentlig sektor, ca 675 st med ca 1,2 miljoner anställda.

2. Företag inom privat sektor med 50 eller fler anställda, ca 4 900 st med ca 1,3 miljoner anställda (ca 60 procent av totalt anställda inom privat sektor). Dessa företag betecknas nedan som "stora privata företag".

3. Företag inom privat sektor med mindre än 50 anställda, ca 180 000 st med ca 0,9 miljoner anställda (ca 40 procent av totalt antal anställda inom privat sektor) samt den kyrkokommunala sektorn ca 900 organisationer med ca 23 000 anställda. Dessa betecknas nedan som "små företag/organisationer".

Ojentlig sektor och stora privata företag

SCB och RFV/F K går gemensamt ut till den offentliga sektorn och de stora privata företagen i december varje år och lägger fast de riktlinjer, som skall gälla inför det kommande årets uppgiftslämnan- de. SCB samkör med CFAR och ser till att dessa företag/organi- sationer näringsgrenssätts i SLAV-registret. För dessa företag/orga- nisationer skall rapporteringen ske på samma sätt som idag till RFV dvs. antingen direkt till RFV i Sundsvall eller via Postgirot. Varje månad får SCB information om vilka företag, som rapporterat. SCB går sedan ut med en påminnelse till de som inte rapporterat. För de företag/organisationer som vill använda sig av blankettrutinen så skickas blanketten till SCB för inscanning och SCB skickar också påminnelse till de som inte rapporterat.

De flesta stora företag/organisationer har idag fungerande datasys- tem, som varje månad producerar denna typ av lönerapportering. Det nuvarande systemet upplevs av dessa inte som särskilt betungande och de flesta verkar lojalt sända in uppgifterna. Det finns därför inte anledning att övergå till urvalsundersökningar för denna grupp. Detta skulle heller inte upplevas som någon lättnad avseende uppgiftslämnandet.

171

172 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996:1 13

Små företag/organisationer

Bland dessa företag/organisationer gör SCB ett urval, som helt sam- ordnas med den kortperiodiska sysselsättningsstatistiken. SCB sköter insamling (även för dem som sänder in på diskett), påmin- nelse osv. Samtidigt skall uppgiftslämnarskyldigheten till RFV/FK upphöra.

Följande urvalsförstärkning kommer att göras inom KS—ramen:

Tabell 2. SCB:s förslag till urvalsiörstärkning

Storleksklass Nuvarande Ny urvalsfunktion Antal (anställda) urvalsfunktion i ett ökat urval arbetsställen 1 (1-4) 2,3% 4,7% ca 7 100 2 (5-9) 3,3% 8,0% ca 2 900 3 (10-19) 7,2% 12,0% ca 2 300 4 (20-49) 22,0% 30,0% ca 3 400

Urvalen inom denna del av undersökningen kommer således att förstärkas kraftigt och urvalsstorleken fördubblas. Det bör påpekas att arbetet med komplettering, påminnelser, Spårning mm är betydligt mer resurskrävande än bland de stora företagen.

Dessa ca 15 000 arbetsställen delas in i tre grupper om vardera ca 5 000 arbetsställen. Under en tremånadersperiod rapporterar en grupp den första månanden, den andra gruppen månad två och den tredje gruppen månad tre. Rapporteringen avser dels fakta om under månaden avslutade sjukfall på högst 14 dagars längd dels fakta om de första 14 dagarna i de fall som blir längre än 14 dagar dvs. fortsätter med sjukpenningersättning. I regeringens proposition 1995/96:209 föreslås sjuklöneperioden förlängas till 4 veckor.

Detta innebär att ca 3 procent av företagen/organisationerna med under 50 anställda varje månad blir skyldiga att lämna uppgifter, vilket alltså innebär en kraftig minskning av uppgiftslämnarbördan.

En gång per månad kommer SCB:s och och RFV:s material att samköras och en totalstatistik tas fram, vilken översänds till RFV:s statistikenhet i Stockholm. Varje månad görs rullande 12-månaders- skattningar avseende antal nettoberäknade sjuklönedagar i relation till medelantalet sjuklöneberättigade under perioden.

1996:1 13 Förebyggande insatser och rehabilitering

Följande variabler skall kvartalsvis redovisas på nationell nivå:

— medelantal anställda som är berättigade till sjuklön under mätmånaden — antal med sjuklön ersätta dagar antal nettoberäknade dagar — antal sjukfall fördelade efter sjukperiodens längd i kalenderdagar 1—14 — antal karensdagar; karensdagens omfattning i del av normal arbetsdag — kostnader för sjuklön under perioden

Ovanstående variabler skall årligen kunna redovisas på försäk- ringskassenivå. De skall också på nationell nivå årligen kunna redo- visas fördelade på nedanstående variabler var för sig:

— åldersintervall

— kön

— grov branschnivå

— storleksklass

utbildningsnivå (3-4 klasser)

Uppgifter om kostnader för sjuklön under perioden finns att tillgå i SCB:s undersökning Kortperiodisk lönestatistik för privat sektor (KLP). Uppgifterna avser således enbart den privata sektorn ock skall ej samlas in i samband med övriga variabler.

Förslaget innebär också att såväl RFV/FK-systemet som urvals- undersökningen kompletteras med en fråga om sjukfallet avser arbetsskada. Därmed kan — med motsvarande fördelning som ovan- en översiktlig information erhållas om antal arbetsskador. Denna information kan sedan Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektio— nema använda för en avstämning mot den inrapportering, som enligt lag skall ske till dessa myndigheter. '

Kostnaderna för detta alternativ beräknas bli följande:

Fasta kostnader för avtal med Postgirot (avisering) : ca 550 000 kr/år Produktionskostnaderna vid RFV:s datacentral i Sundsvall är för närvarande svåra att beräkna för detta alternativ. De är beroende av hur transaktionsmängden förändras. Eftersom denna kommer att bli

173

174 Förebyggande insatser och rehabilitering 1996: 1 13

lägre genom att de små företagen bortfaller kommer kostnaden att bli lägre än de 1 700 000 kr/år, som redovisats ovan i detta avsnitt . SCB beräknar sina kostnader till 3,4 — 3,7 miljoner kronor per år. Dessutom tillkommer ett enggångsbelopp på ca 150 000 kr för systemuppbyggnad. Till detta kommer hanteringskostnader ute på arbetsplatserna vad gäller urvalsundersökningsdelen.

Information om arbetsskador

För att förbättra uppföljningsmöjligheterna inom arbetsskadeområ- det bör, oavsett vilket av ovanstående förslag som väljs, en fråga om sjukfallet orsakats av en arbetsskada tas med. Därmed får Arbetar- skyddsstyrelsen och Yrkesinspektionen tillgång till en översiktlig arbetsskadeinformation som kan användas som avstämning gent- emot den rapportering som skall ske enligt lag.

Alternativet ger emellertid inte någon detaljinformation dvs om skadomas uppkomst och orsak. Därför måste alternativet komplette- ras med annan information. En möjlighet att få tillgång till komplet- terande information vore att direkt när sjukfallen anmäls till FK/RFV via en automatisk rutin från arbetsgivarna kräva in anmälningsblanketten med detaljinformation om arbetsskador. En annan möjlighet vore att ta fram detaljerad arbetsskadestatistik genom urvalsundersökningar. På uppdrag av arbetarskyddsstyrelsen utreder SCB för närvarande detta alternativ. En ytterligare möjlighet vore att komplettera de fördjupade läkarintygen efter 28 dagars frånvaro med en fråga om eventuell arbetsskada samt en speciell fördjupningsdel med frågor om arbetsskadeområdet. Rapporteringen till ASS skulle liksom idag kunna ske via försäkringskassan. Ett annat alternativ är att lägga rapporteringsskyldigheten på läkarna. Redan idag stadgas enligt 2 a & arbetsmiljöförordningen att läkare till ASS och YI skall anmäla sjukdomar som kan ha samband med arbetet och är av intresse ur arbetsmiljösynpunkt. Eftersom den varken är kopplad till en speciell situation eller någon ersättning fungerar inte denna rutin idag. Kopplat till ett läkarutlåtande som ändå skall tas fram av andra skäl, borde förutsättningarna för denna rapportering avsevärt förbättras. I ett flertal andra länder finns en skyldighet för läkarna att anmäla arbetsskada. ] Danmark utgår dessutom ersättning till läkarna för uppgiftslämnandet.

Enligt 8 kapitlet ] 5 lagen (1976:3 80) om arbetsskadeförsäkring är arbetsgivarna skyldiga att till försäkringskassan anmäla arbetsskada.

1996:113 Förebyggande insatser och rehabilitering 175

___—____—___——_—-—

Därutöver skall arbetsgivarna enligt 2 & arbetsmiljöförordningen (SFSl977:1 166) utan dröjsmål underrätta yrkesinspektionen om olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbat flera arbetstagare. Problemet är att anmälningsbenägenheten successivt minskar. Gen- om att arbetsskadeförsäkringen under senare är kraftigt förändrats har dess drivkraft att anmäla arbetsskada försämrats. Införandet av reglerna om sjuklön har också inneburit att försäkringskassan saknar kännedom om sjukfall som är kortare än 14 dagar. Det finns därför skäl att överväga en ändring av den tidpunkt när arbetsskadeanmälan skall lämnas till försäkringskassan.

6.6.6.1 Överväganden och förslag

Vad gäller information om den korta sjukfrånvaron dvs sjuklöneperioden har kommittén presenterat två alternativ. En totalrapportering enligt nuvarande RFV/FK-system har hittills inte visat sig kunna fungera tillfredsställande. Kommittén har noterat att RFV och FK nu gör kraftiga insatser för att få till stånd ett bättre fungerande system. Kommittén väljer därför att inte lägga något förslag i denna fråga. I stället konstaterar kommittén att om inte dagens system kan fås att fungera tillfredsställande så har regeringen möjlighet att välja det av kommittén redovisade kombinationssyste- met.

Oavsett vilket av ovanstående alternativ som slutligen väljs föreslår kommittén att en fråga om sjukfallet orsakats av arbetsskada läggs in. Samråd har skett med Arbetarskyddsstyrelsen i frågan.

Kommittén anser att arbetsgivarnas generella anmälningsplikt avseende arbetsskador behålls. Kommitténs förslag är dock att 8 kap. 1 5 lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring ändras så att arbetsskadeanmälan skall göras senast när sjukfall som följer på skadan överlämnas till försäkringskassan enligt 12 & första stycket lagen (1991:1047) om sjuklön.

Slutligen föreslår kommittén att de fördjupade läkarintygen efter 28 dagars sjukfrånvaro kompletteras med arbetsskadeinformation. Kommittén förutsätter därvid att Arbetarskyddsstyrelsen presenterar vilka uppgifter de vill ha. Informationen bör översändas till yrkes- inspektionen genom försäkringskassans försorg.

| .' . Liam iittala mmm—U i ' '. i.” Tämä ”håll?-W 5554 I,* ' _- . ; Wii lhzlku. lu ,'

| ,. . .. magmak- ialla ' * *. I"" I"" »| .. "138.111 lultltllfrlirlq '.l ua ha, rm

i: . _ . * "',;e:'...».: ih * . '» 1.» " ' '- ' ,. simma-www *.... .- rwmwmmwmw W...-”;(, , .!- ----w - ... hmmeån , i”,,j'. -* WM'WMMMQ .. amma-Mimmis

g, ' Wiman MimlkålfMä '- ; wwwmmm'u» *" - ' Mm ..... mmm»? är;

| ; '," " T'Mh- .Mhiprtrll Eller-1:15: upwt'lxlmtmn rf.. ' ' Hm ii.-mim 1 [- hum Ulm. »».ilinj» m.. MWMHl-rmg la: Militaria:! Elk? Mig: Itt. till Milnwanw anmäla adm—slett.

l . I i '1 ' - .' "

SOU 1996:113

177

7 Samordnad rehabilitering för utsatta grupper

Detta kapitel har utarbetats i samråd med Arbetsmarknadspolitiska kommittén, som delar den grundsyn som här återges. Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt fortsatta arbete vidareutvecklat och ytterligare konkretiserat innehållet i avsnittet främst vad avser finansiella och lagtekniska förutsättningar för att genomföra förslagen.

I sammanfattning föreslår kommittén att försäkringskassan, arbetsförmedlingen och kommunen utvecklar en finansiell samver- kan på lokal nivå för planering och genomförande av arbetslivsinrik— tade rehabiliterings- och andra arbetsförberedande insatser. Kommit- tén föreslår vidare att en särskild ersättning skall kunna ges under aktiva åtgärder till dem som omfattas av de arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatserna men som inte är berättigade till sjukpen- ning eller arbetslöshetsersättning.

För att dels förtydliga arbetsmarknadsinstitutens och arbetsförmed— lingens roller som producent respektive beställare, dels göra Ami tillgänglig som resurs för övriga aktörer som arbetar med yrkesinrik- tad rehabilitering, föreslår kommittén en försöksverksamhet i två län där Ami-verksamheten, inom ramen för arbetsmarknadsverkets organisation, bildar en egen uppdragsorganisation.

En ändring bör också ske i sekretesslagen så att de strängare sekretessreglerna tillämpas även inom socialförsäkringen för ärenden inom samverkansformen.

178 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

7.1 Stöd till utsatta grupper

7. 1. 1 Direktiven

En gemensam uppgift för Sjuk- och arbetsskadekommittén (S l993:07) och Arbetsmarknadspolitiska kommittén (A 1994z01) är att undersöka hur en bättre samverkan kan uppnås mellan olika inblandade parter vad gäller förebyggande insatser och rehabilite- ring. "Enligt Sjuk- och arbetsskadekommitténs direktiv skall en utgångspunkt för detta arbete vara att förslagen utformas så att försäkringarna ger drivkraft för aktivt förebyggande och rehabilite- rande insatser". I direktiven till Arbetsmarknadspolitiska kommittén (dir. 1995 :33) sägs bl.a. följande: "Kommitténs förslag bör stimulera en utveckling av samarbete och samverkan i nätverk snarare än striktare gränsdragningar mellan olika offentliga organ centralt, regionalt och lokalt. Av betydelse för framtiden är också att utveckla samspelet i arbetsmarknadspolitiken med de insatser som görs av parterna på arbetsmarknaden." I prop. 1995/96:25 En politik för arbete, trygghet och utveckling sägs bl.a. följande om arbetsmark- nadspolitiken:

Regeringen har tidigare föreslagit en ökad roll för kommu- nerna i arbetsmarknadspolitiken och det finns skäl att övervä- ga ytterligare steg i den riktningen. Kommunerna spelar i dag en viktig roll inte bara för utvecklingen av sysselsättningen utan också för genomförandet av den samlade arbetsmark- nadspolitiken. Kommunerna har dessutom det yttersta försörj- ningsansvaret för medborgarna. En samverkan mellan kommuner, försäkringskassa och arbetsförmedling skulle kunna leda till en effektivare arbetslöshetsbekämpning. Samtidigt som en decentralisering kan medföra en ökad samordning och förbättrad effektivitet är en sådan utveckling inte invändningsfri. Möjlighet att erbjudas arbetsmarknadspo- litiska åtgärder liksom kvaliteten i dessa får inte vara avhäng- ig av var man bor. Vid upprättande av de individuella hand- lingsplanerna kan dock samverkan med kommunen men också med försäkringskassan och arbetslöshetskassan vara till stor fördel. För att pröva en ytterligare decentralisering av arbetsmarknadspolitiken avser regeringen att medverka till att särskilda projekt kan genomföras i ett antal kommuner. Syftet med dessa försök skall vara att uppnå en bättre samordning mellan bland annat försäkringskassa och arbetsförmedling.

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för... 179

En ännu starkare lokal förankring av arbetsmarknadspoliti— ken skulle också bidra till en större träffsäkerhet och därmed en mindre risk för överutnyttjande av systemen. En förutsätt— ning för ett effektivt bekämpande av fusk är att arbetsmarkna- dens parter aktivt medverkar. Den som starkast försvarar ett väl utbyggt välfärdssamhälle är den som har störst anledning att vara noggrann med att det inte missbrukas."

Kommitténs förslag bygger på direktiven till de båda utredningarna och ansluter sig till den linje regeringen förespråkat i prop. 1995/96:25. Grundsynen i förslagen är gemensam för båda kom— mittéerna. Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt fortsatta arbete vidareutvecklat och konkretiserat innehållet, främst då vad avser finansiella och lagtekniska förutsättningar för att genomföra förslagen. De utvecklas närmare i avsnitt 7.3.

7.1 .2 Nuvarande roll- och ansvarsfördelning

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, social, psykologisk och arbetslivsinriktad art och har som mål att hjälpa sjuka och skadade personer att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv. Rehabilite- ring är en process där åtgärderna medvetet skall inriktas på att kombinera och tidsmässigt samordna dessa mål. Rehabilitering omfattar således såväl medicinsk, arbetslivsinriktad som social rehabilitering. Insatserna inom dessa områden flyter ofta in i varandra till en integrerad helhet och alla delar måste fungera och samspela för ett lyckat resultat.

F örsökringskassan Försäkringskassan (Fk) har till uppgift att samordna och se till att de rehabiliteringsåtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilite- ring. Kassans övergripande samordningsansvar för samhällets rehabiliteringsverksamhet gäller personer som är inskrivna hos försäkringskassan eller har rätt till sjukpenning. I samordningsansva- ret ligger att organisera ett effektivt samarbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom rehabiliteringsområdet.

180 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

Arbetsgivaren

Arbetsgivaren har förstahandsansvaret att uppmärksamma och utreda behov av arbetslivsinriktad rehabilitering, se till att åtgärder- na kommer till stånd och att finansiera dem. Ansvaret för finansie- ringen begränsas till det ansvar som arbetsgivaren har för åtgärder som kan vidtas inom den egna verksamheten så att den anställde skall kunna vara kvar i arbete. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren i fråga om åtgärder avgörs efter en prövning av omständigheterna i det enskilda fallet där såväl den anställdes som arbetsgivarens förutsättningar vägs in.

F öretagshälsovården I regeringens uppdrag till Arbetsmiljöfonden definieras begreppet företagshälsovård som en opartisk rådgivande expertfunktion. Både från samhällets sida och av arbetsmarknadens parter betonas att företagshälsovården bör ha överblick och helhetssyn på arbetsmiljö- och rehabiliteringsfrågor.

Företagshälsovården (FHV ) har en samlad kompetens som gör det möjligt att identifiera och beskriva för uppdragsgivaren de samband som finns mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa, dvs. förklara arbetsmiljöns påverkan på medarbetarnas hälsa och företagens ekonomi. Företagshälsovården erbjuder i dag ofta kompetens inom områdena beteendevetenskap, medicin och teknik. På grundval av detta helhetsperspektiv lämnar företagshälsovården förslag till åtgärder och verkar för att föreslagna åtgärder genomförs.

Arbetstagarorganisationer

I individfall är de fackliga organisationerna en viktig samarbetspart- ner i rehabiliteringsarbetet på arbetsplatsen. För att öka drivkraften i rehabiliteringen bör därför den anställdes fackliga organisation ha en aktiv del i rehabiliteringsarbetet, om den anställde begär det.

Arbetsmarknadsmyndigheten

Arbetsmarknadsverkets (AMst) främsta uppgift är att förmedla de lediga platserna samt se till att de arbetssökande snabbt får ett arbete, som så nära som möjligt ansluter till önskemål och förutsätt- ningar. AMV:s rehabiliteringsverksamhet utgörs av en anslagsfinan- sierad verksamhet med förvaltningsmedel till myndigheten och åtgärdsmedel till utbildningsbidrag till deltagare i den yrkesinriktade rehabiliteringen. Dessutom finns en uppdragsverksamhet som riktar sig till försäkringskassor och arbetsgivare och vars verksamhet

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för...

finansieras fullt ut av dessa beställare. Den intäktsfinansierade verksamheten Arbetslivstjänster — svarar för 25 procent av försäk— ringskassans köp av sådana tjänster. Målet för AMV:s anslagsfinan- sierade yrkesinriktade rehabiliteringsverksamhet är att arbetslösa arbetssökande med funktionsnedsättningar skall finna, få och behålla ett arbete i första hand på den reguljära arbetsmarknaden. Målet för den intäktsfinansierade verksamheten är att förhindra utslagning och underlätta återgång i arbete för anställda. För att nå dessa mål har verket resurser för yrkesinriktad rehabilitering i form av olika specialistkompetenser, bl.a. med inriktning på olika grupper av funktionshindrade. Enligt uppgift från Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) prioriteras arbetssökande med arbetshandikapp vid använd- ningen av de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som verket förfogar över, inte minst de särskilda åtgärderna för arbetshandikappade. Den anslagsfinansierade servicen för personer med arbetshandikapp kan bestå av såväl yrkesinriktad rehabilitering som platsförmedling och yrkesvägledning vid arbetsförmedling eller arbetsmarknadsinstitut (Ami) beroende på servicebehovet i det enskilda fallet. Rehabilite- ringsverksamheten är dock sammanhållen inom arbetsmarknadsin- stituten som nära samspelar med arbetsförmedling och med övriga myndigheter som direkt hos Ami aktualiserar arbetslösa sjukskrivna med behov av yrkesinriktad rehabilitering.

Hälso— och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen ger hälso- och sjukvårdshuvudmännen ett ansvar för befolkningens hälsa men också en stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor. I hälso- och sjukvårdshuvudmannens ansvar ingår att erbjuda medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa funktionsför- mågan. Rehabiliteringen kan också syfta till att förbättra en nedsatt funktion.

Kommunen Kommunen har ansvaret för den sociala rehabiliteringen. Övergri- pande mål för socialtjänsten är att skapa ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktivt deltagande i samhäl- let. Socialtjänstens mål kan mera konkret sägas vara att ta reda på vilka hjälpbehov som finns hos kommunens invånare och att informera om de möjligheter till stöd och hjälp som står till buds.

181

182 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

Ytterligare mål är att vid behov förmedla kontakter och insatser från andra myndigheter och att ta sig an och göra något åt de behov av stöd och hjälp som inte tillgodoses av någon annan myndighet. Kommunen har också ansvar för vård av alkohol— och narkotika- missbrukare.

Yrkesinspektionen Yrkesinspektionen är regional tillsynsmyndighet på arbetsmiljö— och arbetstidsområdet. Yrkesinspektionen bedriver inspektionsverksam- het och meddelar förelägganden och förbud enligt 7 kap. arbets- miljölagen (1977:1160) (AML) samt vidtar i övrigt de åtgärder som tillsynen ger anledning till. Yrkesinspektionen följer och bevakar således arbetsmiljön och arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna och ser till att arbetsgivaren följer de regler som gäller beträffande arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten som sådan. Yrkes- inspektionen arbetar i första hand förebyggande så att arbetsmiljöris- ker upptäcks och avhjälps innan några skador har inträffat. Yrkes- inspektionen kan ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att, enligt kraven i AML, anpassas efter en enskild arbetstagares behov. När det gäller rehabiliteringsarbetet är det yrkesinspektionens uppgift att se till att arbetsgivaren uppfyller kraven i AML på att det i dennes verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbets- anpassnings— och rehabiliteringsverksamhet vilket innebär att det måste finnas bl.a. rutiner, resurser m.m. för verksamheten.

Samhall AB Samhallkoncernen skall ge ett meningsfullt och utvecklande arbete till personer som på grund av fysiska, psykiska, intellektuella eller socialmedicinska handikapp har svårigheter att få fast anställning på den reguljära marknaden. Arbetstillfällena skall lokaliseras till orter där det finns behov av arbete för arbetshandikappade. En placering hos Samhall kan bli aktuell när inga andra arbetsmarknadspolitiska lösningar kan erbjudas genom lönebidrag eller andra stödåtgärder på den reguljära arbetsmarknaden. Rekryteringen av arbetshandikappa- de till Samhall sker via Af/Ami.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 183

7.1.3 Grupper av individer med behov av särskilt stöd

I många fall orsakas nedsatt arbetsförmåga av en blandning av medicinska, psykologiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade problem. Samspelet mellan de olika ersättningssystemen är därför särskilt viktig. En tydligare avgränsning av socialförsäkringen kan medföra att kraven på arbetsmarknadspolitik, arbetslöshetsförsäk- ring och socialbidrag ökar. Samtidigt som gränsdragningen mellan olika försäkringsgrenar görs tydlig är det viktigt att upprätthålla en helhetssyn på individens situation och att regelsystem samspelar så att en arbetslivsinriktad rehabilitering kommer till stånd.

Med utgångspunkt från att olika grupper av individer har olika behov av insatser, bör ett första steg vara att definiera dessa grupper. Här innefattas då alla, från dem som inte är etablerade på arbets- marknaden och befinner sig i zonen mellan försäkringskassa, arbets- förrnedling/Ami och socialtjänsten, till dem som har ett arbete men antingen har dokumenterade sjukdomsbesvär eller är långtidssjuk- skrivna och riskerar att slås ut från arbetsmarknaden. Nedanstående kartläggning avser grupper med behov av extra stöd för att återställa arbetsförmågan och/eller stärka konkurrensförmågan på arbetsmark- naden.

Arbetslösa sjukskrivna Ett uppmärksammat problem som förts fram av bl.a. försäkringskas- san är att de arbetslösa sjukskrivna är en svårrehabiliterad grupp som riskerar falla vid sidan av den under senare år intensifierade arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

I den arbetslivsinriktade rehabiliteringen sätts den sjukskrivnes arbetsplats och arbetsgivare i centrum. Rehabiliteringen skall bedri- vas med arbetsplatsen som utgångspunkt och det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för att det finns en organiserad rehabili- teringsverksamhet och att rehabiliteringen kommer till stånd.

För de arbetslösa är det i stället arbetsmarknadsverket och försäk— ringskassan som har ansvaret.

Riksförsäkringsverket (RFV) har nyligen genomfört en riksomfat- tande undersökning om långvarig sjukskrivning och rehabilitering. Vidare har en jämförande studie av arbetslösa sjukskrivna och anställda sjukskrivna i Stockholm och Jämtlands glesbygd genom- förts av John Selander m.fl. vid Mitthögskolans enhet för socialför- säkringsforskning. Av dessa båda undersökningar framgår bl.a. att

184 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

bland de långtidssjuka finns en betydligt högre andel arbetslösa än bland befolkningen i övrigt. 1 RFV:s undersökning uppgick de arbetslösa till 18 procent av de långtidssjuka och i Selanders studie till 20 procent i Stockholm och 15 procent i Jämtlands län. Bland befolkningen i övrigt uppgick de arbetslösa till drygt 8 procent (SCB 1995).

Redan av tidigare undersökningar som gjorts av Riksförsäk- ringsverket framgår att andelen långtidssjuka som vid insjuknandet saknat arbete har varit stor. I rehabiliteringsberedningens betänkande (SOU 1988:41) angavs att ca 85 procent av de långtidssjukskrivna har ett anställningsförhållande.

Ökningen av andelen arbetslösa sjukskrivna har enligt RFV:s undersökning varit stor (från 12 procent 1991—1992 till 18 procent 1993—1994). Denna ökning har säkert sin förklaring i den starkt ökade arbetslösheten under 1990-talets första hälft. Att andelen arbetslösa är betydligt högre bland de långtidssjuka än bland befolkningen i övrigt har troligen också andra förklaringar. Ända sedan 1980-talets början har ca 12 procent av de långtidssjuka saknat arbete eller varit placerade i skyddat arbete vid insjuknandet, vilket är en betydligt större andel än bland befolkningen i övrigt. Mellan 9 och 10 procent av dessa är arbetslösa vid insjuknandet. Detta har gällt under hela 1980-talet. Under 1980-talet och 1990- talets första år var antalet långtidssjuka ca 150 000, vilket innebär att långtidssjukskrivna som var arbetslösa vid insjuknandet uppgick till ca 15 000 personer. De långtidssjukskrivna har nu sjunkit till ca 100 000 personer, vilket innebär att antalet arbetslösa i denna grupp, enligt RFV:s undersökning och John Selanders studie uppgår till ca 18 000 personer. Om man ser till numerären innebär detta att antalet långtidssjuka som vid insjuknandet var arbetslösa inte förändrats nämnvärt sedan 1980-talets början.

Mycket talar för att antalet arbetslösa sjukskrivna är ganska konstant och inte påverkas nämnvärt av konjunkturväxlingar med undantag för den djupa lågkonjunkturen under 1990—talets första hälft.

Andra intressanta resultat i Selanders studie är att

Psykiska diagnoser förekommer betydligt oftare bland de arbets- lösa än bland de anställda. De arbetslösas sjukpenningperioder blir oavsett diagnos längre än de anställdas och de arbetslösa får vänta längre innan rehabilitering aktualiseras.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 185

Risken att ett sjukpenningfall avslutas med ett sjukbidrag är betydligt högre för de arbetslösa än för de anställda i Stockholm, medan det i Jämtland är vanligare att de arbetslösas sjukperioder övergår i en ny sjukskrivning. I Jämtlands glesbygd föreligger ingen skillnad mellan anställda och arbetslösa vad beträffar övergång i sjukbidrag eller förtidspension.

Med hänsyn till att andelen arbetslösa är betydligt större bland de långtidssjuka än bland befolkningen i övrigt samt att denna grupp över tiden inte varierar särskilt mycket i storlek kan man ställa sig frågan om det här till en del rör sig om en grupp människor som saknar en riktig förankring på arbetsmarknaden, som är bidragsbero- ende och vandrar runt mellan samhällets olika stödsystem. Denna hypotes finner stöd i en rapport till ESO "En Social Försäkring" (Ds 1994181). I rapporten har man undersökt hur bidragsberoende och självförsörjningsförmåga utvecklas över tiden för personer med olika bakgrund. Undersökningen bekräftar den bild som framkom- mit i studier som finns från andra länder (bl.a. från Danmark) näm- ligen att det är samma individer som över tiden dyker upp i försäk- ringssystemens olika grenar. Det avser en förhållandevis liten grupp, möjligen 15 000 personer i socialförsäkringssystemet. Då ett antal personer vid samma tidpunkt också finns i de andra stödsystemen, arbetsmarknadspolitiska åtgärder eller hos socialtjänsten är antalet troligen större.

Det måste framhållas att nuvarande sektoriserade system med olika förutsättningar för statistik m.m. gör en probleminventering svår— överskådlig. Att kvantifiera denna och andra grupper som samtidigt återfinns i olika stödsystem kan därför inte bli annat än antaganden.

Personer med funktionshinder/arbetshandikapp Handikapprörelsen omfattar ca 40 riksförbund med mer än 450 000 medlemmar.

Handikapprörelsens definition av handikapp innebär att den skall anses vara handikappad, som till följd av bestående funktionsned- sättning möter betydande svårigheter i sin dagliga livsföring. Med detta menas inte bara svårigheter i basfunktioner såsom arbete, boende och kommunikation utan också exempelvis att inte kunna ta del av information, konst och litteratur eller att inte kunna delta i de fritidssysselsättningar som man är intresserad av.

I handikapputredningens slutbetänkande (SOU 1992:52) anges att det absoluta flertalet i utredningens målgrupp inte är registrerade

186 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

som arbetssökande vid arbetsförmedlingarna. Handikapputredningen anser också att en betydande del av de ca 400 000 personerna som uppbär förtidspension eller sjukbidrag bör ha de arbetsförutsättning- ar som kan jämställas med t.ex. förutsättningar hos arbetshandikap- pade anställda inom Samhall.

När det gäller antalet personer med "arbetshandikapp" som regist- reras vid arbetsförmedlingarna avser man en betydligt vidare per- sonkrets än den av handikapprörelsen definierade målgruppen. Enligt uppgift från Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) har antalet arbetshandikappade arbetssökande utan arbete ökat från ett månads- genomsnitt på ca 28 000 budgetåret 1991/92 till drygt 46 000 under 1993/94. Detta är dock en mindre ökning än vad som gäller för samtliga arbetssökande. AMS anser emellertid att antalet arbetshan- dikappade med behov av stöd från Af/Ami underskattas vilket anses bero på att många förtidspensioneras medan andra inte registreras som handikappade trots påtagliga arbetshinder.

Ungefär 15 procent av de sökande som är anmälda på arbetsför- medlingen bedöms ha behov av Ami:s arbetslivsinriktade rehabilite- ring. Detta innebär att ca 100 000 arbetssökande behöver tillgång till dessa tjänster. Beräkningarna har baserats på sökande utan arbete, deltidsarbetslösa samt sökande med tillfälligt arbete.

Bland dessa sökandekategorier har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bedömts vara för handen för 75 procent av de arbets- handikappade och 25 procent av utomnordiska sökande samt för ungdomar med särskilt långa anmälningstider.

Trots svårigheterna på arbetsmarknaden har antalet arbetshandi- kappade som kunnat beredas arbete eller åtgärd kunnat upprätthållas. Den 23 september 1994 uppger AMS i en rapport till regeringen, att Af/Ami de tre senaste budgetåren, inte bara "hållit ställningarna" resultatrnässigt utan även lyckats hjälpa allt fler arbetshandikappade till arbete. Varje månad under 1993/94 fick i genomsnitt 2 147 arbetshandikappade arbete genom Af/Ami, jämfört med 1 561 ar- betssökande 1991/92. Om man utgår från AMS uppgift om antalet registrerade arbetssökande med arbetshandikapp, rör det sig i denna grupp om ca 45 000 funktionshindrade/arbetshandikappade med behov av stöd från Af/Ami.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 187

Unga handikappade

Af/Ami:s verksamhet med särskilda insatser för unga handikappade utvecklades i en försöksverksamhet under åren 1986—1990. Målgruppen för försöksverksamheten var ungdomar med sjuk- bidrag/förtidspension i åldern 16—29 år som skulle erbjudas Af/Ami:s kompetens för att pröva sina möjligheter till arbete och utbildning för att helt eller delvis kunna lämna socialförsäkringen. Försöksverksamheten genomfördes i nära samarbete med Af/Ami, försäkringskassorna och andra rehabiliteringsaktörer. I syfte att förbättra de funktionshindrade ungdomarnas möjligheter till arbete eller yrkesutbildning direkt efter avslutad skolgång och därigenom förhindra pensionsalternativet inleddes ett nära samarbete mellan Af/Ami och skolan. Genom att tidigarelägga och intensifiera väg- ledningsinsatser till funktionshindrade elever kunde skolans SYO kompletteras så att dessa elever redan från årskurs 8 fick ta del av Af/Ami:s specifika kompetens vad gäller funktionshinder i relation till arbete. Möjligheterna till tekniska anpassningsåtgärder och ersättning till arbetsbiträde vid praktisk arbetslivsorientering ökade möjligheterna för även gravt funktionshindrade ungdomar att få kontakter med arbetslivet. Denna form av vägledningsinsatser sker i nära samverkan mellan Af/Ami, skolans SYO-konsulenter, SIH— konsulenter eller särskolans yrkesvalslärare. Under försöksverksam— heten genomfördes gemensamma utbildningsinsatser och konferen- ser med erfarenhetsutbyte för de olika samverkande aktörerna vilket lade grunden för ett omfattande nätverk. Detta nätverk har varit grunden för den fortsatta verksamheten efter försöksperiodens slut. Erfarenheterna från försöksverksamheten har tagits tillvara och vidareutvecklats och är sedan budgetåret 1990/91 en del av den reguljära verksamheten vid Af/Ami. Verksamheten har volymmäs- sigt ökat och antalet ungdomar med sjukbidrag/förtidspension som omfattas av "unga handikappadeverksamheten" har ökat från 1 350 budgetåret 1990/91 till 2 394 budgetåret 1994/95. Under budgetåret 1994/95 har 53,6 procent eller 1 284 gått till aktiva åtgärder, dvs. fått arbete, praktik eller utbildning. De ungdomar som kommer till Af/Ami har oftast aktualiserats via det uppbyggda nätverk som beskrivs ovan.

Även Skolsamverkan har en hög volym och har ökat från att budgetåret 1990/91 omfatta 1 538 skolungdomar till 2 264 budgetå- ret 1994/95. Samtliga skolungdomar har fått del av väglednings— och planeringsinsatser från Af/Ami. 370 ungdomar har fått arbete eller praktik i anslutning till avslutad utbildning och 339 har fått feriear-

188 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

bete och för 268 har Af/Ami anskaffat särskild PRAO-plats oftast med någon form av anpassningsåtgärd. Drygt 220 ungdomar har deltagit i särskilda vägledningsveckor vid Ami som skall ligga till grund för den fortsatta studie- och yrkesplaneringen.

Psykiskt störda I Psykiatriutredningens delbetänkande (SOU 1992:72) konstateras att socialförsäkringen är en mycket viktig del av den service, stöd och vård som riktas till psykiskt störda. Psykiska störningar drabbar ofta människor tidigt i livet och det är vanligt att sjukdomen leder till svåra funktionshinder som blir bestående under lång tid. Många psykiskt störda är därför beroende av bidrag från socialförsäkringen för att klara sin försörjning. Ersättningar från socialförsäkringen utgör de största kostnaderna för den service, stöd och vård som riktas till psykiskt långtidssjuka. Psykiatriutredningens uppdrag gällde främst de som har en långvarig och svår psykisk störning. Ur delbetänkandets sammanfattning har följande uppgifter hämtats. De totala samhällskostnaderna för service, stöd och vård till psykiskt störda uppgår till lägst 40 miljarder kronor. Av dessa faller ca 12 miljarder på socialförsäkringen som därmed svarar för de största kostnaderna bland insatserna för psykiskt störda.

Psykiatriutredningen initierade en särskild studie av beslut om förtidspensioner eller sjukbidrag med en psykisk första eller andra diagnos. Studien gällde beslut under oktober och november 1991. Utvecklingsstörning har i undersökningen inte setts som en psykisk störning. Ungefär 7 000—8 000 personer får varje år beslut om nytt sjukbidrag eller ny förtidspension med en psykiatrisk diagnos. Av samtliga nya förtidspensioner/sjukbidrag svarar de psykiska stör— ningama för ca 15 procent. En fjärdedel av besluten gäller personer som har en psykosdiagnos och tre fjärdedelar gäller den relativt lindrigare diagnosgruppen neuros.

Av bearbetningar som Riksförsäkringsverket (RFV) utförde för utredningen framgår att antalet personer med en psykisk första diagnos som grund får förtidspension eller sjukbidrag kan beräknas uppgå till 85 000 eller 23 procent av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag. Att de psykiatriska sjukdomarna i stor utsträckning drabbar unga människor framgår av att 45 procent av samtliga med förtidspension eller sjukbidrag som är yngre än 45 år har en psykiatrisk första diagnos. Det regionala mönstret för förtidspensio- ner med psykiatriska diagnoser skiljer sig också markant från det som gäller för förtidspensioneringarna i stort. De glest befolkade

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 189

delarna av landet har i första hand många förtidspensionärer. Storstäderna har dock den högsta förekomsten av förtidspensionärer med psykiatriska diagnoser. Göteborg har i det närmaste dubbelt så många som riket i stort.

Sammantaget visar studien mycket entydigt att rehabiliteringen av psykiskt störda är outvecklad. Enligt de läkare som utfärdat de läkarutlåtanden som varit grund för besluten, skulle arbetsförmågan hos 30 procent av patienterna kunnat påverkas positivt om rehabili- teringen varit bättre utformad. Samtidigt ger läkarna uttryck för en betydande optimism. Enligt deras bedömning bör 57 procent av alla som erhållit förtidspension/sjukbidrag få en förnyad rehabilitering med inriktning mot arbete. Flertalet — 41 procent av samtliga — bör enligt läkarna få en rehabilitering riktad mot ett skyddat arbete, men så många som 16 procent bör få en rehabilitering mot arbete på den reguljära arbetsmarknaden. De största bristerna finns enligt läkarna i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och i samordningen av insatserna. Många anser också att den psykiatriska rehabiliteringen är outvecklad till sitt innehåll vad gäller insatserna till dessa patienter. Många av de aktuella personerna saknar eller har svag kontakt med arbetslivet. Eftersom försäkringskassans åtgärder i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen främst är riktade till personer med en anställning är detta en viktig förklaring till att kassan i mycket liten utsträckning hade köpt rehabiliteringstjänster till dessa patienter.

Vid sidan av den psykiatriska sjukdomen var bristen på anpassat arbete och individens oförmåga att klara de sociala krav som arbetslivet ställer, de faktorer som haft störst betydelse för de beslut som fattades.

I både Psykiatriutredningen och Handikapputredningen konsta— terades att det finns grupper med en komplex problematik som är i behov att ett betydligt större individuellt stöd än vad som vanligtvis kan ges inom ramen för Ami eller de övriga arbetsmarknadspolitiska åtgärderna. AMS har också konstaterat att så är fallet och föreslog i anslagsframställningen inför 1992/93 att en försöksverksamhet med den amerikanska supported employment—metodiken skulle få prövas och utformas efter svenska förhållanden och behov. Detta uppdrag har utvidgats till att omfatta 14 län.

Målgruppen för försöksverksamheten är de med omfattande funk- tionsnedsättning som inte kan ta del av de gängse arbetsmarknadspo- litiska åtgärderna. Det har visat sig att psykiskt handikappade är den största gruppen. Verksamheten sker i nära samverkan med andra

190 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

rehabiliteringsaktörer och de särskilt anställda stödpersonema som skall ge det individuella stödet till den enskilde och till arbetsplatsen har oftast sin anställning hos kommun, psykiatrisk verksamhet, organisationer eller andra som ser som sin roll i att samverka med arbetsmarknadsmyndigheterna för att ge optimalt stöd till dessa funktionshindrade.

Den uppföljning av försöksverksamheten som skedde per den 1 december 1994 visar på den komplexitet och behov av samverkan som finns mellan olika aktörer för att allt skall fungera för att fram— för allt gruppen psykiskt arbetshandikappade skall få ett fotfäste på arbetsmarknaden. Det förefaller dock som om den svenska upplägg- ningen av försöksverksamheten och den modifierade formen av supported employment-medodik som tillämpas svarar mot en del gruppers behov som inte varit tillgodosedda i andra stödåtgärder. Den svenska försöksverksamheten har som utgångspunkt att vara ett Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd (SIUS) vilket innebär att stödet skall vara långsiktigt. Bristen på ett individuellt långsiktigt stöd har oftast beskrivits som den felande länken när det gäller personer med ett psykiskt handikapp och deras möjligheter att inte bara få ett arbete utan framför allt att kunna stanna kvar. Inom ramen för försöksverksamheten måste olika aktörer ta ansvar inom sina kompetensområden och de särskilda stödpersonema på arbetsplatsen skall inte ingå i en terapeutisk relation utan om sådant stödbehov finns skall detta skötas av den vårdgivande aktören parallellt med arbetet.

Även om SIUS kan svara för en del av den felande länken så finns ett mångfacetterat behov av insatser och inom försöksverksamheten har man konstaterat att för vissa grupper måste en annan form av social rehabilitering komma till stånd innan det är möjligt att komma ut på en arbetsplats även om det individuella stödet ges i form av stödperson. Med det psykiska handikappets komplexitet finns inte någon given tidpunkt då den enskilde kan sägas vara färdigrehabili- terad utan bedömningen måste ske i nära samverkan mellan arbetsmarknadsmyndigheterna och andra rehabiliteringsinstanser Inom ramen för det utvecklingsarbete som bedrivs med medel för otraditionella insatser inom anslaget Åtgärder för arbetshandikappa- de finns flera försöksverksamheter som är inriktade på att finna lämpliga samverkansformer där en smidig övergång från den vårdande/rehabiliterande verksamheten till arbete kan ske vid rätt tidpunkt och med rätta stödinsatser. Rehabcenter i Växjö är ett exempel på sådan försöksverksamhet men liknande verksamheter

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för. .. 191

prövas på andra håll t.ex. Arbetsprojektet i Lund och olika verk- samheter i Gävleborgs län där även enskilda företag deltar i samverkan.

Personer med psykosocial ohälsa Begreppet psykosocial ohälsa har i ett populärvetenskapligt pers- pektiv nått en viss allmän acceptans och kan sägas ha en dubbel innebörd. Begreppet refererar dels till sociala riskfaktorer i form av vissa livssituationer och problem, dels till en viss symtomatologi i form av framför allt psykiska men även vissa somatiska besvär. Det primära är individens upplevelse och begreppet kan således stå för en mångfald av tillstånd och livssituationer i den enskilda män- niskans liv.

I Malmöhus län har en studie gjorts av psykosocial ohälsa i primär- vården och avser allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. I studien som helhet är intresset inte i första hand inriktat på patologiska fenomen, utan på individens uppfattning om sin livssituation och faktorer som påverkar välbefin- nandet. Studien har utförts som en enkät till samtliga allmänläkare anställda inom Malmöhus läns landsting. Enkäten innehöll frågor om läkarens ålder, kön, yrkeserfarenhet och specialintresse inom allmänmedicinen. Dessutom fanns frågor om andelen patienter med psykosocial/existentiell problematik, symtombild, primärvårdens möjligheter, diagnoskriterier, åtgärder och samarbete samt läkarens utbildning med avseende på psykosociala frågor.

Av de definierade besvären/symtomen uppger en stor del av läkarna att värk i axlar, nacke, rygg och armar är vanligast. Ytterli- gare besvär som ofta förekommer är allmän trötthet och en besvärs- bild med flera symtom samtidigt. Den psykosociala problematiken som allmänläkarna möter består främst av ensamhet/ isolering. Dessutom anger en stor del av läkarna att patienterna har bekymmer i form av familjeproblem och konflikter på arbetsplatsen.

Allmänläkarnas klassificering av patienter, som på grund av psykosocial problematik svårligen går att ge en medicinsk diagnos är heterogen. Klassificeringen sker huvudsakligen inom åtta kategorier: symtomdiagnoser, allmän medicinsk undersökning, psy- kosomatiska besvär, socialmedicinska problem, psykiatriskt definierade tillstånd. Den biopsykosociala modellen (helhetssyn) får ett massivt stöd av allmänläkarkåren. Nästan samtliga ställer sig bakom påståendet att det vid fastställandet av en diagnos är lika viktigt att beakta psykologiska och sociala som biomedicinska

192 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

aspekter på patienternas problem. Det visar sig dock att läkarna i hög utsträckning klassificerar patientens besvär i form av symtomdi- agnoser. Detta innebär sannolikt att läkarna teoretiskt accepterar helhetssynen men att den biomedicinska begreppsapparaten dominerar i det kliniska arbetet.

Studien har gett stöd åt tidigare undersökningar som visat att psykosocial ohälsa är vanligt förekommande i primärvården. Det är emellertid omöjligt att närmare kvantifiera denna grupp. I studien redogörs för en analys av ett stort antal läkarbesök (Kushner 1981). Resultatet visar att i ca hälften av antalet besök finner man en patologisk orsak, medan den andra hälften av patienterna saknar objektiva sjukdomstecken. Bland de 50 procent av patienterna som saknade objektiva sjukdomstecken dominerade psykosociala problem (35 procent).

Studien visar också att patienter med psykosocial ohälsa i primärvården uppvisar en heterogen bild med en blandning av so- matiska, psykologiska och psykosociala problem som manifesteras genom diffusa symtom. Att läkarna i hög utsträckning klassificerat patientens besvär i form av symtomdiagnoser kan innebära att roten till det onda hamnar utanför det som både läkare och patient fokuserar vilket hindrar problemlösningen. Det bestyrker också en erfarenhet hos försäkringskassorna att detta är en svårrehabiliterad grupp där rehabiliteringen ofta misslyckas på grund av att patientens egentliga problem inte klarlagts.

Ovanstående genomgång av de grupper som behöver särskilt stöd för att återställa arbetsförmågan dvs. de personer som befinner sig i zonen mellan försäkringskassan, Af/Ami och socialtjänsten, visar att det sammantaget handlar om ca 65 000 personer, fördelade på sjukskrivna arbetslösa, arbetshandikappade och psykiskt störda. Därtill kommer personer med psykosocial ohälsa, en grupp som är diffus, svårrehabiliterad och omöjlig att kvantifiera. Med hänsyn till att en del av dessa 65 000 personer samtidigt befinner sig i flera stödsystem är gruppen sannolikt mindre, möjligen 40 000—50 000 personer. Det bör också påpekas att det inte är alla utan troligen en mindre del av dessa som är i behov av särskilt stöd och särskilda åtgärder för att återfå sin arbetsförmåga.

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för... 193

7.1.4 Behovet av samordning

Regeringen uppdrog den 17 mars 1994 åt Statskontoret att göra en sektorsövergripande analys av rehabiliteringsområdet med tyngd- punkt på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Statskontorets arbete redovisas i en slutrapport "Arbetslivsinriktad rehabilitering - sektorsövergripande analys" (1994: 15).

Analysen har tydliggjort problem som sammanhänger med oklara ansvarsförhållanden och bristande överensstämmelse av mål aktörerna emellan, brister i samarbete och samverkan, oklara incitament, brister i resultatkrav och resultatredovisningar och svårigheter att styra verksamheten.

Statskontoret anser att ingen aktör kan sägas ha en helhetssyn på individens situation, trots försäkringskassans samordnande roll. Aktörema sinsemellan har olika incitament att verka för en individs rehabilitering. Aktörema har också olika finansieringskällor och ingen aktör har ansvaret för hur resurserna totalt sett utnyttjas. Var och en agerar inom sin ram. Kostnader kan därigenom vältras över på en annan sektor. Med befintlig aktörs- och finansieringsmodell är det svårt att maximera kostnadseffektiviteten.

Lokal samverkan mellan olika rehabiliteringsaktörer i form av olika försöksverksamheter förekommer dock i stor utsträckning runt om i landet. Några av dessa redovisas här som en bakgrund till kommitténs ställningstaganden.

Samverkan istorstadsregionerna

Genom beslut av regeringen den 14 februari 1991 tilldelades AMS medel från arbetsmarknadsdepartementet och socialdepartementet för att initiera, stödja, följa upp och utvärdera ett antal samverkans- projekt i vissa storstadsområden. Försöksverksamheten kom att omfatta elva delprojekt i Stockholm, Göteborg och Malmö. De olika projekten bygger på samverkan mellan arbetsförmedling, social- tjänst och försäkringskassa. Av delrapporter framgår att de olika projekten kan utvisa mycket goda resultat. En viktig erfarenhet som redovisas från ett delprojekt i Rinkeby i Stockholm är att lokalise- ringen i gemensamma lokaler har direkt möjliggjort ett mer nära samarbete mellan de tre berörda myndigheterna än vad som är traditionellt. I rapporten sägs att "personalen kan planera tillsam- mans och utnyttja de gemensamma resurserna, vilket leder till en tidigare och samordnad insats". I en delrapport från Angered i

716-0907

194 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

Göteborg sägs: "Grundidén är att vi skall samla kompetensen från de olika samverkande myndigheterna och arbeta samtidigt. I de olika delprojekten prövar vi olika metoder. Vi kan även förkorta vänteti- derna genom det arbete som vägledningsgruppen gör ute hos andra myndigheter. Genom vårt arbetssätt överför vi även kunskaper mellan myndigheter."

Projekt 48 i Stenungsund

Riksdagen har beslutat att lokal försöksverksamhet får bedrivas av- seende finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (prop 1993/94:205, bet. 1993/94 Sfu 19, rskr 1993/942369). Riksförsäkringsverket fick den 16 juni 1994 regeringens uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen, inför rege- ringsbeslut, bereda ansökningar om medgivande att bedriva försöksverksamhet enligt lag 1994:566 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso— och sjukvård och socialtjänst.

Regeringen beslutade den 30 juni 1994 om ett medgivande för Bohuslandstinget, Stenungsunds kommun och Bohusläns allmänna försäkringskassa att med stöd av lagen (1994:566) bilda ett beställar- förbund och inom ramen för detta bedriva försöksverksamhet med finansiell samordning. Avsikten med projektet är att se om ett nytt ekonomiskt styrsystem kan spara pengar.

Till en ny gemensam kassa har lagts landstingets pengar för hälso- och sjukvård, Stenungsunds kommuns pengar för socialtjänsten och försäkringskassans pengar för arbetsskadeförsäkring och sjukförsäk- ring. Totalt handlar det om ca 300 miljoner kronor under ett år.

Ett helt nytt politiskt organ har inrättats med politiker som har erfarenhet från de olika arbetsområden som ingår i projektet. Nämnden fungerar som en beställarnämnd och tecknar avtal med landsting, kommun, försäkringskassa, privata företag, kooperativ, stiftelser och andra som kan ställa upp med de tjänster som behövs på billigaste och/eller kvalitativt bästa sätt. Nämnden förfogar över den gemensamma kassan och har stöd från ett särskilt kansli, där olika data om invånarnas behov av vård och service samlas in och analyseras. Det gäller bl.a. statistik om sjukskrivningar, omsorgsbe- hov och sjukvårdskonsumtion. Ami/arbetsförmedlingen i Stenung- sund som inte ingår i försöksverksamheten med samfinansiering är anslutna till projektet genom ett samverkansavtal.

SOU l996:113 Samordnad rehabilitering för... 195

Enligt uppgift från projektledningen i Stenungsund har man ännu inte helt funnit formerna för verksamheten. Även om beställamämn- den förfogar över en gemensam budget, diskuteras ofta i den praktiska verksamheten vilken aktörs verksamhetsområde ett enskilt fall hör till och vem som därmed, inom ramen för budgeten, har det ekonomiska ansvaret. Därmed har man i praktiken inte lyckats bryta sektorsgränserna.

F inspångsprojektet

Finspångsprojektet är ett samverkansprojekt mellan försäkringskas- san, arbetsförmedliligen/arbetsmarknadsinstitutet, socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom Finspångs kommun. Projektet inleddes 1993. En förstudie visade att myndigheterna inte sällan arbetar med samma problematik, ibland samtidigt och tidvis t o 111 så att insatser- na tenderar att motverka varandra. Man kunde också konstatera att i en del enskilda ärenden förekom en"rundgång", d.v.s. att enskilda personer får stödinsatser från de olika myndigheterna utan att var och en av dessa har vetskap om varandras insatser. Efter förstudien påbörjades det egentliga projektet våren 1995 med bildandet av ett för myndigheterna gemensamt bedömarteam. Någon rapport från projektet föreligger ännu inte.

7.1.4.1 Samverkan mellan försäkringskassa, Af/Ami, och socialtjänsten

I september 1993 fick den Centrala Samverkansgruppen för arbets- miljö och rehabilitering (CESAR-gruppen) i uppdrag att ta fram underlag för en diskussion mellan de samverkande myndigheterna i fråga om vilka förutsättningar som under de närmaste åren finns för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet.

Uppdraget har genomförts huvudsakligen genom diskussioner i CESAR-gruppen, hearings med företrädare för parterna på arbets- marknaden och studier av material från berörda myndigheter.

Beskrivningen av samarbetet mellan myndigheterna i detta kapitel bygger i huvudsak på detta underlag.

Frågor rörande ansvarsgränser och samverkansbehov mellan arbetslivsinriktad respektive olika former av medicinsk och social rehabilitering har stötts och blötts alltsedan den moderna arbetslivs- inriktade rehabiliteringens tillkomst. Ansträngningarna att åstad-

196 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

komma en bättre samordning har bl.a. resulterat i lokala rehab- grupper, en lång rad samverkansprojekt samt centrala överenskom- melser angående ansvarsfördelning m.m.

Dagens samverkansmodell innebär i stort en påbyggnad av tidigare inriktning. Mycket har satsats på att undanröja förseningsorsaker och samarbetshinder. Trots det redovisas i dag avsevärda gränsdragnings- och samordningsproblem.

Andelen långtidssjukskrivna utan anställning har ökat kraftigt. Avsaknad av anknytning till en arbetsplats försämrar förutsättning- arna för en framgångsrik rehabilitering. Detta ställer särskilda krav på insatserna.

Även om Af/Ami lyckats väl med prioriteringen av arbetssökande med arbetshandikapp innebär arbetsmarknadsläget både nu och framöver självklart en ökad konkurrens om Af/Ami:s service och åtgärder. Den bild som idag ges från många försäkringskassor är att de arbetslösa som också är sjukskrivna ges låg prioritet inom Af/Ami samtidigt som de är en högprioriterad grupp hos kassorna.

Vid Af/Ami ifrågasätts knappast det egna huvudansvaret för de arbetslösa. "Lågprioriteringen" förklaras bl.a. med att de sjukskrivna som hänvisas till Af/Ami inte bara redan "har sin försörjning tryggad" utan också i många fall är dåligt förberedda och motiverade för arbete jämfört med andra arbetssökande. De varierande ekono- miska villkoren för utbildning och andra åtgärder respektive arbetslöshetsersättning, sjukpenning och socialbidrag kan försvåra en målinriktad planering. Dessutom hänvisas ofta till skilda uppfattningar Af-Fk rörande kostnadsfördelning och prioriterings— frågor samt olika syn på motiven för Fk:s rehabinsatser vad gäller inriktning och längd m.m.

En renodling av sjukförsäkringen där medicinska kriterier ges större tyngd vid prövningen av arbetsförmågan, medför ökade krav på arbetsmarknadspolitiska insatser i de fall den enskildes svårighe- ter mer hänger samman med sociala förhållanden eller en allmänt svag position på arbetsmarknaden. Med hänvisning till redogörelsen ovan för de utsatta grupperna, är det troligt att många av dem som i dag slussas till Af/Ami via försäkringskassan i framtiden kommer att hamna utanför sjukförsäkringen.

Svårigheterna i ansvarsfördelningen mellan Af/Ami och social— tjänsten är delvis av samma slag som mellan Af/Ami och Fk. En återkommande frågeställning gäller när den arbetslöse klienten vid socialkontoret kan bedömas vara "färdig" för Af/Ami:s åtgärder. Inte minst för personer med socialmedicinsk och psykiatrisk problema—

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 197

tik, har detta kunnat resultera i en ständig vandring mellan vård och myndigheter utan att någon samlad planering eller åtgärd kommit till stånd.

Studier av rehabiliteringsinsatser för anställda visar att social- tjänsten sällan medverkar i någon gemensam planering. En orsak ligger i svårigheter att "komma förbi" sekretesshindren och utnyttja socialtjänstens relevanta information om klienterna. Socialtjänsten kommer oftast in på ett sent stadium i en negativ utveckling för personer som sedan lång tid saknar fotfäste på arbetsmarknaden. Såväl kommunernas som landstingens roller i de tidiga rehabilite- ringsinsatserna bör kunna utvecklas.

Försäkringskassan och socialtjänsten arbetar delvis med samma målgrupp. De behov av samverkan som följer av detta har förstärkts genom de senare årens utveckling. Det gäller t.ex. de effekter av lågkonjunkturen som inneburit att människor ställts i komplexa sociala situationer.

Samverkan fungerar dock inte på önskvärt sätt. Alltför ofta finns brister i helhetssyn och kontaktvägar, vilket innebär att enskilda individer inte får sina behov av stöd tillgodosedda. Till det kommer oklarheter i ansvarsfördelning m.m. av liknande slag som i relatio— nen mellan socialtjänsten och Af/Ami.

En hel del åtgärder har dock vidtagits för bättre samordning/av- gränsning. Flera exempel finns på hur de samverkande myndighe- terna lokalt eller regionalt, i gemensamma dokument fastlagt ansvarsförhållanden i förhållande till olika kategorier av arbetslösa. Ett utvecklat samarbete Af/Ami och försäkringskassan omkring de arbetslösa sjukskrivna har bl.a. kommit till stånd genom projektsats- ningar med särskilt avdelade personalresurser och t.ex. samfinansie- ring av rehabtjänster genom reservering av medel i en särskild pott.

7.2 Samordnad rehabilitering

7.2.1 Utgångspunkter

I arbetet med framtidens rehabiliteringsverksamhet måste man ha som utgångspunkt att det är möjligt att skapa den tillväxt som behövs för att utveckla landet mot full sysselsättning. En helhetssyn på människan och humanitära och ekonomiska perspektiv ger då

198 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

goda motiv för rehabiliteringsåtgärder. Den gemensamma ekonomin svarar ju för att de som av olika skäl inte kan försörja sig direkt av eget arbete ändå har en försörjning och en rimlig levnadsnivå. Om de kan komma i arbete åstadkoms ett mervärde för samhället förutom bättre lösningar för individen.

Med dessa utgångspunkter är det lönsamt att rehabilitera människor och stärka deras konkurrenskraft på arbetsmarknaden. Även om mål och inriktning behöver anpassas till den rådande arbetsmarknads- situationen, finns således starka skäl att fortsätta satsningen på arbetslivsinriktad rehabilitering med sikte på en framtida bättre arbetsmarknad.

I Sjuk- och arbetsskadekommitténs direktiv (1995z94) sägs att

samtidigt som gränsdragningen mellan försäkringsgrenar görs tydlig, är det viktigt att upprätthålla en helhetssyn på indivi- dens situation och att regelsystemen samspelar så att en arbetslivsinriktad rehabilitering kommer till stånd. Därvid bör Sjuk- och arbetsskadekommittén och Arbetsmarknadspoli- tiska kommittén tillsammans undersöka hur en bättre samver- kan kan uppnås mellan olika inblandade parter vad gäller förebyggande insatser och rehabilitering. Utgångspunkten bör vara att förslagen skall utformas så att försäkringarna ger drivkrafter för aktivt förebyggande och rehabiliterade in-

satser.

l direktiven till Arbetsmarknadspolitiska kommittén ( 1995133) sägs att

Kommittén skall analysera hur arbetslinjen skall kunna fullföljas och därvid särskilt överväga hur de yrkesinriktade rehabiliteringsinsatserna för olika sökande med arbetshandi- kapp bäst skall utformas.

I detta sammanhang finns även anledning att belysa väg- ledningens roll i den rehabiliterande och arbetsförberedande verksamheten för arbetshandikappade och andra utsatta grupper av sökande.

Kommittén skall analysera hur effektiviteten i de offentliga insatserna för de svagare grupperna kan höjas och föreslå åtgärder som leder till ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna bl.a. genom samverkan och en tydlig ansvarsför-

delning.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 199

7.2.2 Konsekvenser av en renodling av försäkringssystemen

En utveckling mot mer renodlade försäkringssystem vid ohälsa och arbetslöshet har redan inletts. Exempel på detta är avskaffandet av äldrereglema inom förtidspensioneringen och det förtydligande av sjukdomsbegreppet som genomförts efter förslag i prop. 1994/95:147. Pågående utredningsarbete rörande en framtida sjukförsäkring samt om arbetslöshetsförsäkringen innebär ytterligare renodling av de olika försäkringsformerna. (Sjuk- och arbetsskade- kommitténs delbetänkande "Försäkringsskydd vid sjukdom" SOU 1995:149).

Detta får effekter för de grupper som befinner sig i gråzonen mellan stödsystemen.

Sjukpenningförsäkringen

Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag vad avser kriterier för rätt till ersättning innebär följande: En förutsättning vid bedömningen av rätt till ersättning är som tidigare att det är klarlagt att den försäkrade lider av sjukdom samt att denna sjukdom sätter ned arbetsförmågan. Den föreslagna renodlingen innebär att, om den försäkrade inte bedöms kunna klara sitt vanliga arbete eller få andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare, men bedöms klara annat arbete på arbetsmark- naden utan extra insatser, är han inte berättigad till sjukpenning. Sådana omständigheter som utbildning, tidigare verksamhet, ålder, bosättningsförhållanden m.m. skall inte längre beaktas vid bedöm- ningen av rätt till ersättning. Samtidigt bör det noteras att begreppet sjukdom blivit alltmer komplext. Utvecklingen pekar på allt större inslag av psykosociala faktorer i sjukdomsbilden vilket gör det svårare att göra den försäkringsmässiga bedömningen om sjukdom och arbetsoförmåga föreligger.

Arbetslöshetsförsökringen

1 direktiven till den utredning som skall ta fram förutsättningarna för att utforma en ny arbetslöshetsförsäkring sägs bl.a. att utredaren skall belysa ersättningens funktion utifrån kravet att ge den en tydlig roll som omställningsersättning samt att arbetslöshetsförsäkringen skall hävda arbetslinjen. Detta innebär att man skall studera principerna för den arbetslöses rätt till arbetslöshetsersättning eller motsvarande belopp när han eller hon deltar i en arbetsmarknadspo-

200 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

litisk åtgärd. Kraven på en harmonisering av försäkringssystemen och behovet av en ökad rörlighet på arbetsmarknaden kan möjligen innebära att man även i arbetsIöshetsförsäkringens framtida utformning tar mindre hänsyn till personliga förhållanden som ålder och bosättning m.m. vid bedömning av rätten till arbetslöshetsersätt- ning.

Riskerna med en renodling av försäkringssystemen är att allt fler människor som inte kan få arbete, inte får rätt till ersättning och antingen hamnar mellan systemen eller blir socialbidragsberoende. Detta kan rimligtvis inte vara en positiv utveckling utan avsikten måste vara att aktiva åtgärder vidtas. Det bör vara en fråga om att utifrån en helhetssyn på individens situation

— dels bättre samordna och effektivisera den arbetslivsinriktade rehabiliteringen — dels fylla den lucka som uppstår vid försörjning av personer som hamnar mellan försäkringssystemen men befinner sig i aktiva åtgärder under rehabilitering.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 201

7.3 Kommitténs överväganden och förslag

Vårt förslag: Kommittén föreslår att försäkringskassan, arbetsförmedlingen och kommunen utvecklar en finansiell samverkan på lokal nivå för planering.» och genomförande av rehabiliterings- och andra arbetsförberedande insatser.

En ersättning under perioder av aktiva åtgärder skall kunna lämnas till den som omfattas av rehabiliteringsinsatserna men som inte är berättigad till sjukpenning eller arbetslöshetsersätt- ning.

För att dels förtydliga arbetsmarknadsinstitutens och arbetsför- medlingens roller som producent respektive beställare, dels göra Ami tillgänglig som resurs för övriga aktörer som arbetar med yrkesinriktad rehabilitering, föreslår kommittén en försöksverk- samhet i två län där Ami-verksamheten, inom ramen för arbetsmarknadsverkets organisation, bildar en egen uppdragsor- ganisation.

En ändring bör ske i sekretesslagen så att de strängare sekre- tessreglerna tillämpas även inom socialförsäkringen för ärenden inom samverkansformen.

1 det föregående har beskrivits ett antal projekt med samordnade insatser för personer i de utsatta grupperna. Resultaten av denna lokala samverkan måste dock ses mot bakgrund av att projekten är begränsade och att utfallen bedöms på kort sikt. Den verksamhet som bedrivits i projekten har ofta inte drivits vidare när försöken avslutats. Orsaken till detta är att försöken avslutats i och med att projektmedel upphört och projektansvariga återgått till sina ordinarie arbetsuppgifter. Kommittén bedömer det som angeläget att en bättre samordning kommer till stånd i arbetet med rehabilitering av personer i de utsatta grupperna och föreslår därför att försäkrings- kassan, arbetsförmedlingen och kommunen utvecklar en finansiell samverkan på lokal nivå för planering och genomförande av rehabiliterings- och andra arbetsförberedande åtgärder.

202 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

7.3.1 Målgrupper

En stor del av de ovan redovisade grupperna med behov av extra stöd befinner sig mellan sjukförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och socialbidrag. En del av dem uppfyller inte kriterierna för att bli berättigade till sjukpenning. Vissa återfinns bland de arbetslösa sjukskrivna och troligen ganska många av dem har psykosociala problem. Många har en svag anknytning till arbetsmarknaden och uppfyller inte medlems- och/eller arbetsvillkor för att få rätt till arbetslöshetsersättning. Det kan exempelvis gälla unga med hälso- eller sociala problem eller personer med psykosocial ohälsa.

Det handlar om personer som är aktuella hos olika rehabiliterings- aktörer samtidigt eller som vandrar mellan dem. De har gemensamt att de behöver omfattande stödinsatser, ofta under lång tid och av olika instanser.

Omfattningen av dessa olika grupper som den angetts i avsnitt 7.1.3 torde dock vara större än det antal som i praktiken kommer att begära särskilda insatser. De som beviljats en förtidspension är i dag i mycket liten utsträckning aktuella hos arbetsförmedlingen eller socialtjänsten. Inte heller Fk arbetar i dag mer aktivt med dem. 1 en framtida sjukförsäkring kan ett mindre antal bedömas inte uppfylla villkoren för en förlängning av försäkringsersättningen och eventu- ellt bli aktuella för arbetsmarknadsåtgärder eller andra insatser.

En utgångspunkt för kommitténs förslag om en samordnad rehabiliteringsverksamhet är att de samverkande myndigheterna fortfarande har kvar sina ordinarie uppgifter. Fk arbetar således med arbetslivsinriktad rehabilitering av sjukskrivna anställda, i samver- kan med arbetsgivare och ofta FHV. Af/Ami arbetar med arbetslösa sökande och har kompetens och resurser att klara också svårt funktionshindrade sökande utan att det behövs mer omfattande insatser från Fk eller socialtjänsten. På motsvarande sätt förutsätts att socialtjänsten arbetar med sina klienter.

Den samverkan på lokal nivå som kommittén föreslår skall rikta sina insatser till personer som på grund av att de har en sammansatt problematik har behov av stöd och insatser från flera av de samver- kande institutionerna.

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för... 203

7.3.2 Mål för verksamheten

Insatserna för dessa sökande skall syfta till att öka deras konkurrens- förrnåga på arbetsmarknaden. För dem som har en nedsatt arbetsför- måga handlar det dessutom om rehabiliterande insatser så att de kan återfå eller förbättra nedsatta funktioner.

1 en skrivelse till regeringen från generaldirektörerna i Arbetar- skyddsstyrelsen, RFV, AMS, 808 och Arbetslivsfonden föreslås ett mål för de samverkande myndigheterna, som också bör kunna utgöra ett mål för den verksamhet som föreslås här. "Ett huvudmål bör därför vara att personer i utsatta grupper som saknar fast förankring på arbetsmarknaden, i så stor utsträckning som möjligt, skall befinna sig i aktiva åtgärder i syfte att få arbete". Inom ramen för verksamheten skall de samverkande myndigheterna

— tillsammans med den sökande utreda behovet av aktiva insatser och planera dessa insatser, — beställa insatser hos en lämplig producent av rehabiliterande eller konkurrensstärkande insatser, — bestämma vilken ersättning som skall utgå till sökanden under tiden i aktiva åtgärder.

7.3.3 Lokal samverkan

En viktig strategisk fråga är hur resurser kan skapas på lokal nivå så att de täcker behovet av såväl försörjning som rehabiliterings- och sysselsättningsåtgärder. Vidare måste ställning tas till frågor om hur kostnaderna skall finansieras så att kostnadsövervältringar mellan olika myndighetsområden undviks. Slutligen behövs också övervä- ganden om hur verksamheten skall styras på lokal nivå.

Sjuk- och arbetsskadekommittén och Arbetsmarknadspolitiska kommittén har tillsammans diskuterat en grundidé som bygger på att i första hand de som har försörjningsansvar har ett intresse av att samverka för att få till stånd effektivare rehabiliteringsinsatser och lägre kostnader. Försäkringskassa, arbetsförmedling och kommun är tre institutioner som finns på lokal nivå och som är administratörer av system som i olika skeden bidrar till människors försörjning. Genom en nära, flexibel och finansiell samverkan under friare former än i nuläget bör en effektivare verksamhet kunna skapas.

204 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

Förslaget är att dessa tre myndigheter sluter samverkansavtal på lokal nivå enligt vilket man årsvis eller på flerårsbasis:

— kommunvis kartlägger och kvantifierar storleken på den berörda målgruppen beräknar resursbehovet för försörjning samt rehabiliterings- och sysselsättningsåtgärder — beslutar om hur stor del av totalkostnadema varje myndighet skall finansiera beslutar om styr- och organisationsformerna för hur verk- samheten skall bedrivas.

Samverkan föreslås finansieras genom att myndigheterna skjuter till medel utifrån målgruppens utseende och vad den kan beräknas kosta respektive organisation.

Kostnaderna för verksamheten består av

— åtgärdsmedel t.ex. kursavgifter, köp av rehabiliteringstjänster och liknande "engångskostnader" vid upphandling, — åtgärdsmedel i form av bidrag till beredskapsarbeten, offentligt skyddat arbete (OSA), lönebidrag eller kostnader för annat subventionerat arbete under rehabiliteringsprocessen. — ersättning till deltagare i aktiv rehabilitering, — förvaltningskostnader t.ex. lokaler, utrustning och dylikt.

Det är angeläget att man i samverkansarbetet kan disponera åtgärdsmedel så fritt som möjligt, så att den i det enskilda fallet mest effektiva åtgärden kan sättas in.

Som nämnts är en utgångspunkt att varje myndighet i grunden har som uppgift att sköta sitt sektorsansvar. Förslaget rör endast sam- verkan kring de grupper av individer som riskerar att befinna sig i gränslandet mellan myndigheterna och deras ersättningssystem. Det ställer därmed krav att arbetsförmedling, försäkringskassa och kommun får frihet att under resultatansvar avsätta medel för denna typ av verksamhet. Den lokala samverkan blir alltså en form av planerings- och beställarfunktion. Den anlitar andra organisationer med professionell kompetens för rehabiliteringsinsatser den själv inte har kompetens att genomföra. De samverkande institutionerna beslutar om vilka som skall få tillgång till deras resurser och stödjer individen genom att ta fram rehabiliteringsplan och se till att åtgärder vidtas. De ser till att uppdrag till professionella rehabilite-

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 205

___—ff—

ringsaktörer läggs ut och åtgärder och försörjning finansieras. En viktig del i verksamheten är att man genom samverkan utvecklar en god beställarkompetens, t.ex. att vägledningskompetens kan tillföras via arbetsförmedlingen. OSA, lönebidrag etc. kan göras tillgängliga genom arbetsförmedlingen. Att samtliga tre organisatio— ner på lokal nivå finns med i samverkan torde innebära att riskerna för kostnadsövervältring mellan myndigheterna minimeras.

Av de erfarenheter som redovisats i försöksverksamhetema kan man utläsa några viktiga förutsättningar för att bryta sektoriseringen, bl.a. att man har ett gemensamt mål och en finansiell samverkan. En annan viktig erfarenhet som redovisats från projekt i Rinkeby och Angered är att samlokalisering i gemensamma lokaler har direkt möjliggjort ett mer nära samarbete mellan de tre institutionerna. I båda projekten anger man fördelen av att personalen kan planera tillsammans och utnyttja de gemensamma resurserna vilket leder till en tidigare och samordnad insats. Grundidén i projekten har varit att samla kompetensen från de olika samverkande myndigheterna och arbeta samtidigt. En viss fara med en samlokalisering är dock att handläggarna löper risken att förlora kontakten med sina egna organisationer. För att undvika detta kan man antingen tänka sig att de arbetar tillsammans under vissa schemalagda perioder eller att personal från de olika organisationerna alternerar i samverkansarbe- tet. Hur man löser denna fråga bör kunna överlåtas till dem själva så att man kan utforma samverkan efter de lokala förutsättningarna. En viktig förutsättning för samverkan är dock att man genomför gemensamma utbildningsinsatser för att skapa större kännedom om varandras verksamhetsområden.

En annan viktig erfarenhet från försöksprojekten pekar på behovet av att de gemensamt avsatta medlen får användas på ett okonventio- nellt sätt under resultatansvar och utan att man behöver invecklas i diskussioner om vilken aktörs verksamhetsområde ett enskilt fall hör till och vem som därmed, inom ramen för samverkan, har det ekonomiska ansvaret.

206

Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

7.3.4 Ny ersättningsform

En del av dem som är föremål för åtgärder i den särskilda samverkan kanske sedan tidigare har sjukpenning eller förtidspension/sjuk- bidrag, andra kanske uppbär arbetslöshetsersättning. En del kommer att ha socialbidrag.

Kommittén har övervägt om man så långt möjligt bör låta vanliga ersättningsformer gälla även när en person är föremål för åtgärder i den särskilda samverkan. Det är möjligt att låta personen fortfaran- de ha sjukpenning om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda. Man kan också tänka sig att en person får fortsätta uppbära arbetslöshets- ersättning eller i vart fall en ersättning med samma belopp. Att låta personer uppbära socialbidrag för sin huvudsakliga försörjning under tid för åtgärder är däremot mindre lämpligt. För dessa fall behöver man skapa en ny ersättningsform eller ändra reglerna för någon befintlig ersättningsform så att den kan utges i stället för socialbidrag. Kommittén anser att en ersättning som till sin konst- ruktion motsvarar det kontanta arbetsmarknadsstödet skulle vara en lämplig ersättningsform. Ersättningsnivån bör dock vara så hög att en utfyllnad med socialbidrag inte blir nödvändig. Ersättningen skall finansieras inom ramen för den finansiella samverkan.

7.3.5 Behov av kompetens och åtgärder

7.3.5.1 Kompetens

Gemensamt för de grupper som man skall arbeta med i samverkan är en sammansatt problematik, ofta hälsoproblem eller sociala problem och ofta en svag anknytning till arbetsmarknaden. För att de skall få en fastare ställning på arbetsmarknaden behövs kvalifice- rad rehabiliteringskompetens.

Alla sökande som aktualiseras för samverkan kommer dock inte att kunna få arbete. Men det går inte att i förväg peka ut särskilda grupper och säga att de inte kommer att få arbete. Det finns åtskilliga personer med mycket omfattande funktionsnedsättningar som fått arbete och som klarar att göra en full arbetsinsats, med de anpassningar och andra hjälpmedel som kan behövas. Andra får arbete med andra slag av stöd som t.ex. lönesubventioner och särskilt anordnade arbeten. Samtidigt finns personer med betydande

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för... 207

___—___;—

restarbetsförrnåga som inte kan komma in på arbetsmarknaden. Skälen till detta kan variera stort. Den svaga efterfrågan på ar- betskraft är ett viktigt skål. Andra orsaker kan vara bristfällig eller "fel" utbildning, som kräver mycket stora insatser att korrigera. Andra skäl kan vara bristande motivation hos den enskilde, stora geografiska, språkliga eller kulturella hinder eller kombinationer av olika hinder. All erfarenhet visar att utan motivation hos den enskilde individen kan rehabilitering inte genomföras.

Också dessa förhållanden innebär stora krav på dem som arbetar i beställarfunktionen. Det behövs god kännedom om arbetsmarkna- den, dess begränsningar och möjligheter, liksom mycket god förmåga att samverka med människor, motivera och uppmuntra. På grundval av sin samlade kompetens och erfarenhet måste man i samverkansarbetet också kunna föreslå andra åtgärder och lösningar än rehabiliterande eller andra arbetsförberedande insatser.

Sett ur den enskildes perspektiv är en arbetslivsinriktad rehabilite- ring en komplicerad process. Det behövs ofta insatser av flera olika aktörer. Det kan vara svårt att veta vart man skall vända sig för att få hjälp med olika problem. Olika åtgärder måste fogas i varandra och tidsplaneras. För en enskild person är det svårt för att inte säga omöjligt att ha kontroll över insatser från olika organ i samhället. Det är stor risk för passiva väntetider och stopp i processen. Olika myndigheter kan ha olika syn på rehabiliteringens mål, metodval, sekretessregler m.m. För den enskilde är det värdefullt att ha en samordnande kontaktperson att vända sig till. Det är därför lämpligt att verksamheten innefattar en modell med kontaktperson för den enskilde sökande.

Verksamheten skall bl.a. skapa en effektiv samordning av de resurser som finns med kompetens inom socialt arbete, beteendeve- tenskap, kunskap om arbetsliv, arbetsmarknad och utbildningsvägar. Vidare behövs kunnande inom medicinsk, social och arbetslivsinrik- tad rehabilitering (jämför avsnitt 7.1 .2).

Inom Af/Ami, försäkringskassan och socialtjänsten finns olika slag av kompetenser och kunnande, som kan utgöra ett brett stöd för den enskilde som behöver rehabilitering eller annan förberedelse för arbetslivet. En samverkan mellan dessa underlättar både planeringen av insatserna och genomförandet. Det behöver inte bli dubbelarbete och onödigt remitterande mellan olika instanser.

Handlingsplaner har blivit ett allt viktigare medel i rehabiliterings- arbetet. Där klarläggs den enskildes utbildning och arbetslivserfaren- heter. Vidare finns en planering av vad som behövs för att nå målet

208 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

att få en förankring på arbetsmarknaden. Planerna lägger fast vilka åtgärder som skall vidtas, när de skall genomföras och av vem. De klargör vem som ansvarar för det som skall göras eller genomföras. Sedan kan, under processens gång, planerna behöva modifieras eller ändras, beroende på erfarenheterna.

Med en handlingsplan kan den enskilde få bättre kontroll över sin situation och de olika samverkande aktörerna vet sina uppgifter. Den enskildes egna aktiva medverkan i planering och genomförande av rehabiliteringen är av avgörande betydelse.

Detta ställer stora krav på kompetens bl.a. i arbetsvägledning. Den enskilde behöver ofta få information om olika handlingsaltemativ och vägledning i valet mellan dem. Den kompetensen finns i dag inom AMV.

7.3.5.2 Professionella rehabiliteringsorganisationer

Ovan har föreslagits att den lokala samverkan skall vara en planerings- och beställarfunktion som disponerar resurser för försörjning samt rehabiliterings- och sysselsättningsåtgärder. För att genomföra ett aktivt rehabiliteringsarbete behöver man i samver- kansarbetet tillgång till professionella rehabiliteringsaktörer. Det är då inte fråga om en eller ett fåtal producenter av rehabiliteringstjäns- ter utan sannolikt en mångfald. Redan i dag finns många både offentliga och privata alternativ.

En offentlig institution för arbetslivsinriktad rehabilitering som finns i dag och som utvecklat en bred professionell kompetens är arbetsmarknadsinstituten. Deras uppgift är att ta sig an arbetssökan— de som behöver arbetslivsinriktad rehabilitering eller fördjupad vägledning. Instituten har särskilda resurser och kompetenser för arbetsprövning, praktisk arbetsorientering, anpassning av arbetsplat- ser m.m. Personalen utgörs av bl.a. arbetskonsulenter, psykologer, sjukvårdsutbildad personal, sjukgymnaster, socialt utbildade.

Arbetsmarknadsinstitutets resurser kompletterar arbetsförmedling- ens arbetsförberedande insatser för arbetssökande som har svårt att finna, få och behålla ett arbete. Arbetsförmedlingen och arbetsmark- nadsinstituten är starkt kopplade till varandra. Inom arbetsmark- nadsverket pågår ett utvecklingsarbete som har som mål att tydlig- göra deras funktioner och därvid finna en lämplig uppgifts- och an- svarsfördelning.

SOU 1996:113 Samordnad rehabilitering för... 209

Mot bakgrund av kommitténs förslag om en finansiell samverkan på lokal nivå där arbetsförmedlingen ingår i en lokal planerings- och beställarfunktion, bör därför också arbetsmarknadsinstitutets och arbetsförmedlingens roller som producent och beställare förtydligas.

För att också göra Ami till en tillgänglig resurs för övriga aktörer som arbetar med yrkesinriktad rehabilitering, föreslår kommittén en försöksverksamhet i två län där Ami-verksamheten, inom ramen för arbetsmarknadsverkets organisation bildar en egen uppdragsorgani- sation.

Försöksverksamheten innebär bl.a. att arbetsförmedlingen och försäkringskassan i stället skulle tilldelas medel att köpa tjänster från Ami. I stället för att arbetsmarknadsverket nu är både producent av rehabiliteringstjänster och beställare av tjänsterna, skulle dessa båda funktioner skiljas isär.

Tillkomsten av den avgiftsfinansierade verksamheten, arbetslivs- tjänster, som vänder sig till arbetsgivare och myndigheter, som är intresserade av att köpa rehabiliteringstjänster bidrar också till att det finns anledning att överväga en förändring av den framtida organisationen av hela denna verksamhet.

I försöksverksamheten bör man beakta följderna för arbetsförmed- lingen när det gäller Ami-tjänster som lämnas vid förmedlingskon- toren. Ami tillhandahåller i dag vissa tjänster direkt på arbetsför- medlingen, t.ex. psykologsamtal med sökande, vägledningsgrupper m.m. I försöksverksamheten bör man observera vilka följderna blir av att sådana tjänster tillhandahålls av en uppdragsorganisation och inte ingår som en del i den samlade förmedlingsverksamheten.

Som föreslagits ovan bör vägledningskompetens ingå i det lokala samverkansarbetet.

I försöksverksamheten bör man också följa upp vilka konsekven- serna kan bli för Ami som producent av rehabiliterings- och vägledningstjänster, t.ex. om ett skiljande från arbetsmarknadsverket kan få negativa följder för effektiviteten eller kvaliteten i Ami:s verksamhet och eventuella effekter av att verksamheten kommer att utsättas för konkurrens från andra producenter.

Försöksverksamheten kan också visa vilka fördelar det innebär t.ex. om man kan uppnå en större tillgänglighet för Ami:s kompetens för de övriga aktörer som arbetar med rehabilitering av utsatta grupper osv.

210 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

7.3.5.3 Åtgärder

Hos de flesta människor finns resurser och erfarenheter som med individuellt stöd kan bli till nytta i arbetslivet. Vad gäller nu berörda grupper skiljer sig inte behovet av rehabiliteringsinsatser särskilt mellan de individer som är aktuella hos socialtjänsten, arbetsförrned- lingen eller försäkringskassan. Det behövs emellertid ett kraftigt åtgärdsutbud som med stor frihet kan erbjudas individerna och anpassas till den individuella situationen. Det kan t.ex. röra sig om träning, social kontakt och andra aktiviteter.

En viktig del är att skapa möjligheter till alternativa åtgärder för personer där traditionella utbildningsinsatser inte är möjliga eller tillräckliga. Det kan t.ex. avse funktionshindrade eller socialmedi- cinskt handikappade som efter långa perioder av mer eller mindre påtvingad inaktivitet försöker ta sig in på arbetsmarknaden. Arbetsplatsintroduktion är exempel på en sådan åtgärd.

En arbetsplats med dess organisation och anpassning är en viktig förutsättning att få människor att utvecklas och rehabiliteras. I olika prövnings— och rehabiliteringssituationer är det viktigt att genomföra en form av rehabiliteringsprövning i reell arbetsmiljö med stöd av sakkunniga på arbetslivsområdet. Praktisk prövning och vistelse i reell arbetsmiljö med erfaren arbetsledning är därför ofta nödvändig. Ett annat exempel är därför Samhall-koncernen som, genom sina rehabiliteringstjänster, under senare är utvecklat en kompetens på att erbjuda tidsbegränsade arbetsträningsplatser och konsulttjänster inom arbetslivsinriktad rehabilitering, personalutveckling och arbetsorganisation.

En annan viktig del är resurser för att täcka kostnader ute på arbetsplatserna t.ex. lönebidrag och arbetshjälpmedel. Utöver dessa exempel på inskolning till arbetslivet bör det finnas tillgång till "offentlig sysselsättning" eller särskilda arbeten. Hit hör beredsskapsarbeten, men det bör också finnas pooler med arbetsupp- gifter där kraven på systematiserad planering inte är lika stränga utan där man med kort varsel kan erbjuda sysselsättning till personer i utsatta grupper. De former för offentliga sysselsättningsstöd som finns för närvarande skall vara tillgängliga för den särskilda samverkan, dvs. lönebidrag, skyddat arbete hos offentlig arbetsgiva- re och beredskapsarbete. Sådana förutsättningar kan leda till att man på lokal nivå får ökad möjlighet till sysselsättning för utsatta grupper.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för...

7.3.6 Möjligheterna att lägga samman ekonomiska resurser

Den finansiella samordningen mellan försäkringskassan, kommunen och arbetsförmedlingen är ingen försöksverksamhet utan skall tillämpas i den ordinarie verksamheten. Detta medför att den, till skillnad från vad som gäller försöksverksamhetema, bör utformas så att regeringen inte skall behöva godkänna varje lokal överenskom- melse om samordning. Erforderliga begränsningar av verksamheten för försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna sker i stället genom den vanliga budgetbehandlingen och regleringsbreven. Där kan också föreskrivas villkor för samverkan, t.ex. om vad som skall ingå i avtalet och principer för hur överskott eller underskott skall regleras. För kommunernas del bestäms beloppet inom ramen för den kommunala budgetprocessen. Fastställandet av den ekonomiska ramen underlättas av att det numera är samma budgetår inom de tre sektorerna.

Finns det då några rättsliga hinder för att ekonomiska resurser skall kunna läggas samman från de tre sektorerna? Följande övervägan— den har vi gjort i den frågan.

7.3.6.l Kommunen

Enligt kommunallagen får en kommun själva ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommu- nens område eller dess medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett landsting eller någon annan.

Enligt vår mening är det i enlighet med kommunallagen om kommunen avsätter medel, som annars skulle ha använts för utgifter inom socialtjänsten, för att användas för bl.a. detta ändamål men i samverkan med andra myndigheter. Eftersom verksamheten är lokal och omfattar just kommunen råder det ingen tvekan om att medlen kommer att avse kommuninvånare, oavsett om de används direkt av kommunen eller i samverkan med föräkringskassa och arbetsför- medling. Även om medlen läggs samman för att inte i varje enskilt fall behöva hänföras till en viss sektor måste man ändå säga att medlen avser socialtjänståtgärder för kommuninvånare. Man kan inte påstå att medlen kommer att användas till ändamål som ankommer på enbart annan än kommunen att bekosta. Beslut om att avsätta medel för den finansiella samverkan bör för kommunens del

211

212 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

kunna ske på vanligt sätt. Regler bör dock finnas för kommunens insyn i förvaltningen och redovisningen av medlen samt hur ett överskott/underskott skall regleras.

7 .3.6.2 Försäkringskassan

I denna redogörelse för förutsättningarna att lägga samman ekono- miska resurser för finansiell samverkan på lokal nivå är utgångs- punkten de regler som idag gäller för finansiering av socialförsäk- ringen. Sjuk- och arbetsskadekommittén ger i kapitel 17, 18 och 19 i betänkandet förslag till en finansieringsmodell med en från statsbudgeten mera fristående ställning. Förutsättningarna skulle härvid bli andra än med nuvarande system.

Försäkringskassan har inga egna budgeterade medel för försäk— ringsutgifter. Sådana medel anvisas för närvarande för riket i form av förslagsanslag. Inom ett sådant anslag kan däremot anges att medel för vissa angivna utgifter begränsas till ett högsta belopp. Detta förhållande gäller för närvarande avseende försäkringskassor- nas medel för köp av rehabiliteringstjänster. Dessa medel fördelas av RFV ut på försäkringskassorna, som i sin tur kan delegera beslutanderätten till lokalkontoren.

Kommittén föreslår i kapitel 19 att en allmän sjukförsäkring skall innehålla möjligheter att finansiera aktiva insatser inom fyra om- råden. Det gäller den i detta kapitel föreslagna finansiella samverkan med socialtjänst och arbetsförmedling. Det gäller vidare finansiell samverkan med hälso- och sjukvården samt köp av arbetslivsinrikta- de rehabiliteringstjänster enligt nuvarande modell. Dessutom före- slås att försäkringskassan skall kunna stimulera till och stödja såväl generella som individuella förebyggande insatser vid små företag. För att finansiera dessa insatser föreslås att försäkringskassan får ta i anspråk resurser som begränsas genom en totalram. Ramen skall sedan fördelas ut på försäkringskassorna som därefter avgör hur resurserna skall disponeras mellan ovan redovisade områden. För att införa denna modell behövs enligt kommittén ingen förändring av lagstiftningen. Beslut om resurser för detta ändamål kan fattas genom den ordinarie budgetprocessen, vilket i nuläget innebär beslut via regleringsbrev.

Försäkringskassan skall ha en möjlighet att delegera beslutanderät- ten vidare till lokal nivå med angivande av resursramar. I besluten om hur den lokala resursramen skall disponeras är det kommitténs

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 213

uppfattning att det är socialförsäkringsnämnden som genom delegation skall ha beslutsansvaret.

7.3.6.3 Arbetsförmedlingen

Olika typer av medel kan komma att omfattas av den finansiella samordningen från arbetsförmedlingens sida. Närmast gäller det medel för arbetsmarknadspolitiska åtgärder, som för närvarande anvisas i förrn av ett reservationsanslag, och bidrag till arbetslöshet- sersättning m.m., som anvisas i form av förslagsanslag. Också för arbetsförmedlingens del gäller att det i den statliga budgetprocessen och i regleringsbrevet kan anges att de medel som anvisas för riket i ett visst avseende skall få användas på särskilt sätt. För arbetsför- medlingen bör därefter ett liknande system som för försäkringskas- san kunna tillämpas. Medel som fördelats på en länsarbetsnämnd bör nämnden således kunna fördela på arbetsförmedlingen i viss kommun att använda på föreslaget sätt.

7.3.7 Lokala avtal om den finansiella samordningen

Som framgått av föregående avsnitt är tanken att de medel som får avsättas från socialförsäkringssektorn och av medel för olika arbetsmarknadsåtgärder m.m. skall bestämmas till ett högsta belopp för hela riket. Detta sker genom den vanliga budgetprocessen och anges i regleringsbreven för resp. sektor. RFV resp. AMS får sedan fördela denna ram länsvis på den allmänna försäkringskassan resp. länsarbetsnämnden. Regionala skillnader vad gäller de grupper som har sådant stödbehov att de bör omfattas av särskild samverkan mellan de tre sektorerna bör därvid beaktas. Vad gäller försäkrings- kassorna föreslår kommittén i detta betänkande flera områden där resurser skall kunna användas för aktiva insatser. Hur en helhetsbe- dömning avseende ramar för dessa områden skall göras tar kommit- tén upp i kapitel 19 "Krav på administrationen".

Hur skall då medlen närmare bestämmas lokalt för verksamheten i en kommun, där de berörda organisationerna önskar bedriva ett särskilt samverkansarbete?

214 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:] 13

___—5

För den kommunala sektorn bör de vanliga beslutsreglema som i kommunen gäller för att avsätta medel och träffa samverkansavtal kunna tillämpas.

Vad gäller de övriga sektorerna kan man tänka sig att försäkrings- kassan och länsarbetsnämnden på motsvarande sätt som gäller RFV och AMS fördelar ramar för varje kommun med hänsyn till lokala skillnader. Man skulle då på försäkringskassans lokalkontor eller i socialförsäkringsnämnden få ett stort inflytande på vilka medel som avsätts inom den fastställda ramen och hur de används. Motsvarande skulle gälla för arbetsförmedlingen eller den lokala arbetsförmed- lingsnämnden.

Avsikten är förstås att den finansiella samverkan skall leda till ekonomiska fördelar för de samverkande parterna men det kan ändå inte uteslutas att underskott kan uppstå. Den lokala försäkringskas— san och arbetsförmedlingen kan knappast fullt ut stå för sina andelar av underskottet genom att reducera sina förvaltningsanslag. Någon reducering av medlen för olika förmåner som skulle drabba enskilda försäkrade bosatta i kommunen eller länet kan naturligtvis inte komma i fråga till följd av ett tillfälligt underskott beträffande medlen avsedda för ifrågavarande grupper. Särskilt under de första åren av ett system med finansiell samordning, som till skillnad från liknande försöksverksamheter inte förutsätter regeringens godkän- nande i varje enskilt fall, torde det därför vara nödvändigt att ett övergripande ansvar för den finansiella samordningen ligger på regional nivå. Ett skäl för regionalt ansvar är också att gränserna för försäkringskassornas lokalkontorsområden liksom arbetsförrnedling- arna inte alltid överensstämmer med kommungränserna. Detsamma kan gälla socialförsäkringsnämnder och arbetsförmedlingsnämnder. Särskilt om kommungränsen inrymmer flera lokalkontor och flera nämnder måste man annars skapa nya beslutsorgan som blir ekonomiskt ansvariga.

Det lokala engagemanget och inflytandet är av avgörande betydelse för att samverkan skall fungera och bli lönsam. Man bör därför engagera både den lokala socialförsäkringsnämnden och arbetsför- medlingsnämnden i såväl arbetet med att inventera omfattningen av ifrågavarande grupper och behovet av åtgärder som att ta fram ett samverkansavtal och att följa det löpande arbetet. Detta förutsätter en delegation från den regionala nivån till lokal nivå eftersom ansvaret för förvaltningsanslagen åvilar de regionala myndigheterna. Nämnderna bör således göra en inventering av hur stora grupper som finns i kommunen och som behöver omfattas av den särskilda

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för. .. 215

samverkan. Det är inte fråga om att ta ställning i individärenden utan detär ett underlag som i stora drag beskriver hur situationen är och hur många individer de olika grupperna kan antas omfatta inom respektive sektor. Redan en sådan inventering blir en nyttig start på samarbetet och ger de lokalt ansvariga en viktig tankeställare. Inventeringen kommer att utgöra ett viktigt material som utgångs- punkt för det fortsatta arbetet.

De samverkande parterna måste som nämnts träffa ett samarbets- avtal. Där skall framgå storleken av de medel som skall omfattas av den finansiella samverkan och parternas andelar därav. Samarbets- avtalet kan ändras under samverkansperioden om parterna är ense om ändringarna. Det är möjligt att de faktiskt avsatta medlen behöver kunna variera med hänsyn till hur situationen från tid till annan ser ut, dock utan att överskrida den finansiella ramen som organisationerna fastställt. Den faktiska insatsen skulle således kunna variera i förhållande till antal individer som under en viss period är föremål för det särskilda samarbetet. Det vore t.ex. naturligt att de satsade medlen inledningsvis avser något färre antal personer än på ett senare stadium av samarbetet. Parternas andel av vinst eller förlust skall motsvara deras resp. andel av de medel som avsatts. Uppgift om denna fördelning bör också tas in i avtalet.

På samma sätt som gäller den finansiella ramen kan försäkrings- kassan och arbetsförmedlingen, lämpligen genom socialförsäkrings- nämnd respektive arbetsförmedlingsnämnd, förhandla fram ett avtal mellan de tre parterna. Godkännandet av avtalet bör därefter ske regionalt, i vart fall tills vidare. Länsarbetsnämnden och försäkrings- kassan kommer därvid att få en god insikt om förhållandena i regionen.

På det lokala planet kan man också fastställa de närmare målen för samverkansarbetet och principer som bör ligga till grund för det löpande arbetet. Allmänna regler kan också ställas upp för hur pengarna allmänt sett bör användas och hur beslut av handläggarna skall fattas. Handläggarna från de tre organisationerna bör också tillsammans med den enskilde individen utforma rehabiliteringspla- nen, åtminstone vad gäller den huvudsakliga inriktningen på rehabiliteringsåtgärderna. Samarbetet bör genomsyras av tanken att avskaffa onödiga byråkratiska inslag och göra arbetet så smidigt och effektivt som möjligt.

216

Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:1 13

7.3.8 Sekretessregler

Sekretessreglernas utformning får särskild betydelse i den finansiella samordningen dels på grund av den gemensamma planering av rehabiliteringen som skall ske i enskilda ärenden, dels genom att verksamheten skall bygga på att varje inskriven person har en viss handläggare som särskild kontaktperson. Frågan om sekretess och tystnadsplikt ställs på sin spets om samme tjänsteman skall handläg- ga ärenden inte bara för kommunens räkning utan också för annan myndighet eller försäkringskassa.

1 sekretesslagen finns bestämmelser om sekretess för bl.a. personli- ga och ekonomiska förhållanden. Här är främst skyddet för uppgifter om en enskilds personliga förhållanden av intresse. För de tre sektorerna gäller olika grundläggande principer. De redovisas i det följande.

7.3.8.l Socialtjänsten

Sekretessreglerna för socialtjänsten finns främst i 7 kap. 4 & sekretesslagen. Inom socialtjänsten gäller sekretess för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan hinder av att den enskilde eller någon som står honom nära lider men. Sekretessen gäller dock inte beslut om omhänderta- gande eller beslut om vård utan samtycke. Särskilda regler gäller för familjerådgivning.

Det är således ett s.k. omvänt skaderekvisit. Utgångspunkten vid bedömningen av om en uppgift skall lämnas ut är alltså att sekretess skall gälla för uppgiften.

7.3.8.2 Socialförsäkringen

För försäkringskassornas verksamhet regleras sekretessreglerna främst i 7 kap. 7 & sekretesslagen. Bestämmelserna gäller i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeförsäk- ring eller om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskild. Sekretessen gäller för uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör

eller någon som är närstående till honom lider men om uppgiften röjs.

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för... 217

Det är här ett s.k. rakt skaderekvisit. Sekretessen gäller således bara om det kan antas att den enskilde eller någon som är närstående till honom lider men, om uppgiften röjs. Det innebär att bedömningen kan göras inom ganska vida ramar. Skadebedömningen kan i dessa fall i huvudsak göras med utgångspunkt i själva uppgiften. Fråga huruvida sekretess gäller eller inte behöver därför i första hand inte knytas till en skadebedömning i det enskilda fallet. Det avgörande skall i stället vara om uppgiften är av sådan art att ett utlämnande typiskt sett kan vara ägnat att medföra men för den enskilde. Uppgifter som normalt kan betraktas som harmlösa faller därför utanför sekretessen.

7.3.8.3 Arbetsförmedlingen

Sekretess gäller enligt 7 kap. 10 & sekretesslagen i ärende om arbetsförmedling eller yrkesvägledning för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Motsvarande sekretess gäller i ärende om arbetsvård, antagning till arbetsmarknadsutbildning, hjälp och stöd vid arbetslöshet eller andra åtgärder i anställningsfrämjande syfte eller för att främja enskilds anpassning till arbetslivet. Sekretessen gäller dock inte beslut i ärendet.

Liksom beträffande socialtjänsten gäller här ett s.k. omvänt skaderekvisit, dvs. utgångspunkten är att sekretess skall gälla för uppgiften.

7.3.8.4 Lämna ut sekretessbelagda uppgifter till andra myndigheter

I princip gäller sekretess mellan myndigheter och mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom samma myndighet. I vissa fall är dock sekretessen begränsad. Sekretess hindrar således enligt 1 kap. 5 & sekretesslagen inte att en uppgift lämnas ut, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Av förarbetena framgår att bestämmelsen skall tillämpas restriktivt och att den inte får åberopas för att hjälpa en annan myndighet att fullgöra sin verksamhet.

218

Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:] 13

Enligt 14 kap. 3 & sekretesslagen hindrar inte sekretess att uppgifter lämnas till annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Det måste alltså vara fråga om föreskrifter som innebär att uppgifterna skall lämnas ut. Enligt den s.k. generalklau- sulen i 14 kap. 3 & får sekretessbelagda uppgifter lämnas till en annan myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda. Generalklausulen gäller inte i fråga om sekretess inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten.

Enligt 14 kap. 4 & sekretesslagen kan sekretess till skydd för en enskild helt eller delvis efterges av den enskilde själv. En myndighet kan således lämna ut sekretesskyddade uppgifter till en annan myndighet, om den enskilde medger det. Ett sådant samtycke behöver inte alltid vara uttryckligt. Också ett tyst, s.k. presumerat samtycke får godtas. Det presumerade samtycket kan framgå av den enskides beteende eller förväntningar.

7.3.8.5 Överföring av sekretess

I sekretesslagen är principen att sekretess inte följer en hemlig uppgift, annat än om det finns en särskild regel om detta. Sekretess som till följd av en sådan regel förs över till en annan myndighet brukar kallas för sekundär sekretess hos den mottagande myndighe- ten. Om en uppgift lämnas ut från en försäkringskassa till en kommunal socialförvaltning blir bestämmelserna om sekretess inom socialför- valtningens område gällande för uppgiften, dvs. sekretessen blir strängare. Om uppgifter lämnas till en försäkringskassa från myndighet med verksamhet inom socialtjänsten får uppgifterna ett svagare sekretesskydd hos försäkringskassan än hos de myndigheter som lämnar ut dem. På motsvarande sätt får en uppgift som lämnas från länsarbetsnämnden i ärende om arbetsförmedling m.m. ett svagare sekretesskydd hos försäkringskassan.

7.3.8.6 Överväganden Inom socialtjänsten och arbetsförmedlingen råder, enligt vad som

ovan redovisats, betydligt strängare sekretessregler än inom socialförsäkringen. För att en samverkan skall kunna äga rum för de

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för. .. 219

fall som här är i fråga, förutsätts att den enskilde är motiverad att medverka och att han själv medger att samtliga handläggare skall få tillgång till de uppgifter om honom som behövs för att bästa möjliga rehabiliteringsplan skall kunna utarbetas. Med denna utgångspunkt kommer sekretessreglerna inte att utgöra hinder för samverkansarbe- tet.

Även om handläggarna således utan problem kommer att kunna få del av varandras uppgifter om personen är det viktigt att uppgifter som överförs till försäkringskassan inte får ett sämre sekretesskydd, särskilt vad gäller ifrågavarande grupper där känsliga uppgifter kan tänkas förekomma i större omfattning än i övriga ärenden. I annat fall kan det tänkas att utomstående personer kan få del av vissa uppgifter via försäkringskassan som de på grund av sekretessregler- na inte kan få ut från socialtjänsten eller arbetsförmedlingen. Även om också försäkringskassan kan hänvisa till sina sekretessregler för att vägra lämna ut känsliga uppgifter är det ändå så att skyddet hos försäkringskassan blir svagare. För att inte försvåra samarbetet av hänsyn härtill anser vi det befogat att sekretessen följer uppgifter som lämnas från socialtjänsten och arbetsförmedlingen inom ramen för förevarande sarnverkansarbete. En lagändring bör således ske i sekretesslagen.

Vi vill här erinra om att Storstadsutredningen i sitt delbetänkande SOU 1995:142 mer generellt föreslår att sekretessnivån hos försäkringskassan på uppgifter som lämnas från hälso- och sjukvår- den, socialtjänsten och arbetsförmedlingen skall ligga på samma nivå som de medverkande aktörernas. Enligt utredningen underlättas samarbetet därigenom samtidigt som man utåt tillgodoser den enskildes behov av ett fullgott integritetsskydd.

7.3.9 Samverkan med sjukvården

Förslaget ovan bygger på idén att de institutioner som av olika skäl ansvarar för människors försörjning har ett särskilt intresse av tidiga rehabiliteringsinsatser och lägre kostnader. Detta förhållande samt att sjukvården är producent och inte passar in i mönstret som beställare, innebär att sjukvården inte föreslås ingå i den finansiella samverkan. Det innebär emellertid inte att en nära samverkan med hälso- och sjukvården är obehövlig. Sjukvårdens uppgift att ta fram underlag för bedömning av rätten till olika slag av ersättningar är betydelsefull och påverkar i hög grad kostnaderna för, framför allt,

220 Samordnad rehabilitering för... SOU 1996:113

den allmänna försäkringen. F örsäkringskassoma är också de som har de flesta kontakterna med hälso- och sjukvården.

Renodlingen av sjukpenningförsäkringen innebär, som tidigare nämnts, att rätten till sjukpenning skall baseras på medicinska kriterier utan att särskilda arbetsmarknadsmässiga eller sociala förhållanden vägs in. Detta kommer att ställa stora krav på, framför allt, samverkan mellan behandlande läkare och försäkringskassan. Psykosociala faktorer i form av generella livsproblem får inte medikaliseras och döljas under symtom- eller täckdiagnoser som hindrar problemlösningen. En väl utbyggd organiserad samverkan mellan sjukvården och försäkringskassan skulle innebära att dessa personer tidigt kan slussas över till den den särskilda formen för samverkan där man kan kartlägga problemen och bidra till att adekvata åtgärder sätts in tidigt. På så sätt kan man också utnyttja och bygga vidare på de samverkanskanaler som redan finns.

7.4 Uppföljning och utvärdering

Med hänsyn till den genomgripande förändring som ovanstående förslag innebär, är det viktigt med en noggrann uppföljning och utvärdering av verksamheten. Utifrån erfarenheter från försöksverk— samhet av liknande karaktär kan vissa ramar anges för genomföran— det av uppföljning och utvärdering av denna verksamhet. I korthet innebär de att utvärderingsarbetet bör ledas av en central projekt- grupp som i nära samarbete med lokala utvärderare utformar ett gemensamt uppföljnings- och utvärderingsprogram jämsides med:

att utvärderingsprogrammet inte enbart inriktas mot förståelse för vad som skall undersökas utan att den även klargör hur undersök- ningar skall genomföras, bearbetas och analyseras, — att lokala projektledare utses med ansvar för genomförande av lokal datainsamling, att uppföljningsarbetet sker löpande med korrigerande syften såtillvida att det präglas av att vunna erfarenheter löpande återförs till verksamheter som ingår, — att uppföljningsarbetet snarare inriktas mot upptäckt av hinder och möjligheter än bevis för samvarierande faktorer,

SOU 1996:1 13 Samordnad rehabilitering för...

att arenor etableras för erfarenhetsutbyte mellan de aktiva i verksamheten. Det må gälla såväl verksamhetsansvariga som centrala och lokala utvärderare samt att särskilda medel avsätts till lokala utvärderingsinsatser.

Ambitionen i utvärderingsarbetet bör ligga i att beskriva och undersöka verksamheten inom tre olika områden.

Det gäller dels frågor om hur och på vilket sätt man inhämtar information om de utsatta gruppernas behov av rehabilitering, hur resurser prioriteras och fördelas samt hur samarbetet fungerar.

Det andra området avser sådana frågor som beställarkompetens, samverkansansvar i praktiken och eventuella förändringar i arbets— sätt i och mellan de olika organisationerna.

Slutligen bör utvärderingen avse frågor om kvalitet, resultat och effektivitet i utförda insatser. Det är också viktigt att följa upp vilket utrymme som finns för metodutveckling.

7.4. 1 Genomförande

Erfarenheter från pågående försöksverksamheter ger respekt för arbetet med implementeringen av en ny verksamhet. Den tidsåtgång som ett genomförande tar i anspråk liksom det lokala organisations- och förankringsarbetet talar för att områden väljs ut under hand. För att åstadkomma ett organiserat genomförande, föreslår kommittén att Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen och Socialstyrelsen i samråd med Svenska kommunförbundet får i uppdrag att dels genomföra, dels följa upp och utvärdera den av kommittén föreslagna finansiella samverkan på lokal nivå.

221

annu-arus :E 11 r Wmdubmm " blir

.m—mumwmmwa umwmmmmnmmm

mm.-... titt mm"! mm amma

II'.1.|".""| knäpp—. ._|.I—."lt'- . i.u :i-m w_lllrl -. ..:r-t För—Melee för

vad ': 41.1 skull a.id-'. Jl- .r- M tlf-lh n' --li'.1rgor.luu undersök- rutiga? 311.511! 1.1—mm IAI-"u " :ll :...-_- -n.tr .- finns. ll"! lir-ml: farm-WW .eu-l n' :: nr.—Jr IH genomlåmmzle iw lnhuldlllinmhhl. " ' att Ippf'lhrlnqunnr'n r... hå,-r:; uni lr-rrrpemnrjt sviten Miit-1.11 u.: 1.1 r'.- ..'--a l.!- 'a' .cnn'l ..l.-..-uli_1'ter löparna Mer?-cdi” I-E'! '. mtl "L”» --'-' aah.

m 'llprf-Jhnmmlm m- i...-uu mr 11.1-pushat hinder ...i. mammorna-.... !- murkna-le mimmi '

SOU 1996:113

8 Samverkan med hälso- och sjukvården

Kommittén redovisar i detta kapitel sin syn på samverkan mellan försäkringen och hälso- och sjukvården. Dels görs detta ur ett organisatoriskt perspektiv, dels ur ett finansiellt. I det senare fallet föreslår kommittén att försäkringskassorna skall få använda delar av inbetalda avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärka sjukvården inom sådana områden som är viktiga för försäkringen.

Vidare föreslår kommittén att försäkringen skall kunna ersätta sjukvårdshuvudmännen för vissa intyg och utlåtanden på samma sätt som idag sker gentemot privatpraktiserande läkare.

Kommittén föreslår även att ämnet försäkringsmedicin bör ingå i läkarnas grundutbildning och att samtliga läkare som i sin yrkesut- övning utfärdar intyg och utlåtanden till försäkringen, regelbundet bör genomgå, av försäkringskassorna anordnad, utbildning i försäkringsmedicin.

Kapitel 8 utmynnar, förutom i ovanstående förslag, i ett antal rekomendationer kring samverkansfrågor, utvecklingsbehov inom sjukvården, samspel med företagshälsovård och Riksförsäkringsver- kets sjukhus m.m.

Inledningsvis ges en bakgrundsbeskrivning avseende sjukvårdens betydelse för försäkringen samt viss statistik.

Därefter följer en redovisning över erfarenheter och problem varefter kommitténs överväganden och förslag presenteras.

8. 1 Inledning

Såväl dagens försäkringar vid sjukdom, arbetsskada och förtidspen- sion som en ny sjukförsäkring är och förväntas komma att förbli nära kopplade till hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdens roll visavi försäkringen är tudelad. För det första förser den försäkringskassan med beslutsunderlag. Grunden för ersättning från försäkringarna skall vara nedsatt

223

224 Samverkan med hälso- och sjukvården SOU 1996:113

arbetsförmåga p.g.a. sjukdom, skada eller funktionshinder. Besluts- underlagen utgörs till stor del av intyg och utlåtanden från hälso- och sjukvården, nedan oftast "förkortat" sjukvården.

För det andra är sjukvården en nödvändig aktör när det gäller många rehabiliteringsärenden.

För att skapa ett underlag för en dialog mellan sjukvård och försäkring finner kommittén därför skäl att redovisa de krav och förväntningar som från försäkringens sida bör ställas på sjukvården. Detta är speciellt viktigt mot bakgrund av de förändringar i försäk- ringarna som ägt rum under hösten 1995.

Det finns anledning att inledningsvis något beröra kompetensfrågor inom försäkringskassorna. En del av de nedan skissade idéerna kräver kompetens inom kassorna som inte finns idag. Utgångspunk- ten för resonemangen är dock att försäkringskassorna måste och kommer att — skaffa sig erforderlig kompetens. Det handlar bl.a. om beställarkompetens byggd på kunskaper om sjukdom, rehabilitering, folkhälsa m.m. Sjukvårdshuvudmännen bör kunna vara kassorna behjälpliga i delar av denna kompetensutveckling. En fördjupad diskussion avseende kompetenskraven på försäkringskassorna redovisas av kommittén i kapitel 19 "Krav på administrationen".

8.2 Bakgrund

Sjuk— och arbetsskadeförsäkringarna har alltid haft ett stort behov av en väl fungerande sjukvård. Tidiga och effektiva diagnostik-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser utgör grunden för arbetet att snabbt få människor åter i arbete. Många gemensamma intresseom- råden finns, bland annat att identifiera de grupper som prioriterings- utredningen (se avsnitt 8.7.5) definierar som grupp IV och V, dvs. "gränsfall" och människor som söker vård av andra skäl än sjukdom och skada. Tidig identifiering av dessa individer leder till stora besparingar på sikt för både sjukvård och försäkring.

Läkarintyg och andra utlåtanden är viktiga underlag för att göra försäkringsmässiga bedömningar.

Folkhälsoarbete är en väsentlig uppgift för att hindra att sjukdom och skada uppstår.

Genom de senaste årens satsning på arbetslinjen med förebyggande insatser, aktiv sjukfallshantering och tidiga rehabiliteringsinsatser har behovet av en effektiv sjukvård ökat. Målet att snabbt få

SOU 1996:113 Samverkan med hälso- och sjukvården 225

människor åter i arbete innebär en fokusering på arbetsförmågan (inte oförmågan). Vid sidan av diagnostik, behandling och rehabili- tering har därför frågor om sjukskrivning samt kontakter med arbetsplats och företagshälsovård fått ökad betydelse. Arbets- givarens ansvar för den anställdes arbetslivsinriktade rehabilitering och sjukvårdens ansvar för den medicinska vården och rehabili- teringen kräver samarbete och samsyn.

Samtidigt finns förväntningar på en starkare samverkan mellan sjukvård och försäkringskassa liksom på en större förståelse för de kostnadseffekter som kan uppstå i försäkringarna beroende på sjukvårdens styrning, organisering och prioritering. Gemensamma intresseområden och målsättningar behöver lyftas fram för att skapa en ökad, mer integrerad och snabbare samverkan mellan vård och försäkring.

Utvecklingen visar att patienternas situation blir alltmer komplice- rad. Det rör sig i allt större utsträckning om mer eller mindre komplexa samband mellan sjukdom, den enskildes sociala och ekonomiska situation, individens livsmål och motivation samt förhållanden på arbetsplatsen.

Möjligheterna att ta tillvara individens arbetsförmåga måste därför utgå från en helhetssyn och inte enbart från ett sjukdomsbegrepp eller organiskt synsätt. En viktig fråga blir därför hur diagnostik, behandling och rehabilitering skall bedrivas för att ta tillvara och utveckla den arbetsförmåga som den enskilde individen kan ha.

Samtidigt som ökad insikt om vikten av en helhetssyn växer fram håller sjukförsäkringen på att renodlas med avseende på olika faktorers möjligheter att påverka rätten till sjukpenning.

I direktiven till sjuk- och arbetsskadekommittén (dir 1995:54) anges bl.a.: "Rätten till ersättning från ohälsoförsäkringen skall baseras på rent medicinska orsaker."

Vidare anges: "Beredningen skall pröva hur rehabiliteringsarbetet bör organiseras för att uppnå en högre effektivitet genom en ökad samverkan mellan ohälsoförsäkringen, arbetsmarknadsmyndighe- terna, hälso- och sjukvården och socialtjänsten."

Av regeringens proposition 1994/95:147 om rätten till förtidspen- sion och sjukpenning m.m. framgår att rätten till ersättning i högre grad än idag skall grundas på medicinska faktorer. Kraven på försäkringskassans beslutsunderlag ökar liksom kraven på de försäkrade och på läkarkåren.

Såväl Riksrevisionsverket som Riksförsäkringsverket har vid granskning av kassomas underlag för beslut om förtidspension

8 16-0907

226 Samverkan med hälso- och sjukvården SOU 1996:113

funnit en hel del brister. Även uppföljningar som gjorts beträffande underlag för utbetalning av sjukpenning visar på samma förhållande.

Ofta finns bristerna i det medicinska underlaget. Bland annat av detta skäl har försäkringskassorna erhållit särskilda medel för att kunna förstärka försäkringsläkarfunktionen. Fr.o.m. den 1 oktober 1995 skall alla sjukfall som pågått fyra veckor granskas av försäk- ringsläkare.

Både läkare och andra yrkeskategorier inom sjukvården kommer att ställas inför ökade krav i samspelet med sjukförsäkringen. Detta gäller utfärdande av intyg och utlåtanden, genomförande av utredningar och bedömningar, behandling och inte minst aktiv medverkan i rehabiliteringsarbetet.

8.3 Viss statistik

Nedan redovisas sådan statistik avseende sjukfrånvaro inklusive förtidspension som speglar förhållanden inom dagens försäkring med direkt koppling till resursbehov m.m. inom sjukvården.

Tabell 8.1 Antal sjukfall som blir 8, 15, 30, 60, 90, 180 och 365 dagar. Avslutade fall 1985, 1990 och 1994.

År 1985 1990 1994 Dagar

8 2 565 108 1 972 609 1 200 000* 15 1 112 607 I 094 393 598 290 30 502 319 487 433 378 238 60 232 449 254 663 222 086 90 150 764 171 190 163 597 180 70 926 86 368 99 119 365 35 947 47 175 56 777

* Siffran är uppskattad med ledning av de "avtrappnings-mönster" som finns för respektive år i ovanstående tabell.

Tabellen ovan visar att antalet korta sjukfall minskat drastiskt fram till år 1994. Här bör påpekas att i kapitel 6 anges att antalet sjukfall som varat minst 14 dagar var ca 650 000 år 1993. Siffran 598 290 ovan avser dels är 1994, dels fall som varat i minst 15 dagar.

SOU 1996:113 Samverkan med hälso— och sjukvården 227

Om siffrorna för 1994 står sig några år framåt blir antalet utfärdade förstagångsintyg per år från sjukvårdens sida ca 1.2 milj.

Antalet fördjupade läkarutlåtanden (efter fyra veckor) blir enligt kommitténs bedömning mellan 350 000—400 000.

Med tanke på den uppstramade bedömningen av rätten till sjukpen- ning som trätt ikraft den 1 oktober 1995 skulle den lägre siffran vara den mest troliga. Den demografiska utvecklingen med allt fler människor i åldern 55—65 år talar dock i motsatt riktning eftersom där finns de största riskerna för ohälsa.

Behovet av utlåtanden därutöver låter sig inte prognostiseras. Det beror bl.a. på hur träffsäkra bedömningar som görs tidigt i fallen, utvecklingen på arbetsmarknaden när det gäller krav på arbetsförmå- ga hos de anställda liksom på de olika rehabiliteringsaktörenas förmåga att nå resultat.

Tabell 8.2 Andel kvarvarande sjukfall respektive år av de fall som passerat 14 dagar.

År 1985 1990 1994 Dagar

30 45,1 44,5 63,2 60 20,1 23,3 37,1 90 13,6 15,6 27,3 180 6,4 7,9 16,6 365 3,2 4,3 9,5

Föregående tåbell visar liksom tabell 8.1 — att svårigheterna att avsluta sjukfall ökat under åren. Det bör dock påpekas att siffrorna

för 1994 innebar en förbättring i förhållande till 1992 och 1993.

228 Samverkan med hälso- och sjukvården SOU 1996:113

Tabell 8.3 Avslutade sjukfall fördelade efter diagnosgrupp 1983

Antal fall Varav slut Total andel sjuk-

Huvudiagnos (1000-ta1) inom 7 dgr (%) penningdagar(%) 1983 1990

Infektion m.m. 386 83 2.4 (2,8) Tumörer 19 25 1.8 (1,5) Endokrina 19 50 1.5 (1,0) Blodbildande organ 9 0 0.2 Mentala 158 26 9.9 (9,1) Nervsyst.o sinnesorg 158 71 2.8 (3,6) Cirkulationsorg 78 29 6.3 (5,1) Andningsorg 3231 89 16.8 (14,2) Matsmältningsorg 540 85 5.2 (3,7) Uro-genital 195 57 2.8 (1,8) Gravididetskomp 51 18 2.3 (3,0) Hud 78 59 1.6 (1,5) Muskuloskeletala 721 50 28.3 (37,1) Medfödda missbildn 5 0 0.1 Symptom m.m. 580 78 7.0 (5,2) Yttre våld o förgiftn 470 50 11.0 (10,5) Samtliga 6698 --- 100.0 (100,0)

De inom parentes angivna siffrorna avser andelen sjukpenningdagar per diagnosgrupp. Uppgifterna avser 1990 och är de senast tillgäng- liga.

Siffrorna i övrigt är hämtade från 1983 ur en undersökning som publicerats av RFV. De stämmer ganska väl med resultatet av en undersökning 1970. 1990 års statistik visar framför allt att andelen sjukfall med muskuloskeletala besvär ökat kraftigt. ] förhållande till dagens situation utan jämförbar statistik att tillgå — måste man dock notera att många korta fall numera inte registreras i försäk- ringssystemet och att dessutom viss frånvaro döljs bakom semester, kompledigt m.m.

Det stora antalet sjukfall rör givetvis det vi oftast kallar förkylning- ar. Fallen avslutas snabbt. Endast 1 procent av denna diagnosgrupp kvarstår efter 30 dagar. Här har troligtvis den största förändringen skett sedan karensdagens införande genom att man idag är mindre ofta sjukskriven för förkylning än tidigare. Någon nämnvärd påverkan för sjukvårdens del innebär dock inte detta eftersom fallen normalt avslutas inom den intygsfria tiden.

SOU 1996:113 Samverkan med hälso- och sjukvården 229

Andra diagnosgrupper som innehåller många sjukfall men inte kräver särskilt mycket intygsskrivande är infektioner, besvär från matsmältningsorganen samt det som statistikförs som symptom.

Besvär i rörelseapparaten dominerar liksom de gör i samband med förtidspensionering. Trots att 50 procent av fallen avslutas inom en vecka svarar denna diagnosgrupp år 1990 för över 37 procent av antalet utbetalade sjupenningdagar. Det bör påpekas att de sjukskriv— ningar som blir långvariga sällan är av renodlat medicinsk natur utan här finns även problem av social och arbetsmarknadsmässig natur.

Tabell 8.4 Nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag 1980-1994, antal och diagnostördelade (%). Förtidspensioner p.g.a. arbetsmarknadsskäl ej medtagna.

År 1980 1985 1990 1994 Antal 41013 40346 46551 47470 Huvuddiagnos

Infektion m.m. 1.0 1.0 0.5 1.0 Tumörer 4.0 3.0 2.0 3.0 Endokrina 2.5 2.5 2.0 2.5 Blodbildande organ 0.0 0.0 0.0 0.0 Mentala 17.0 20.0 16.0 18.5 Nervsyst. o sinnesorg. 4.5 5.5 5.0 6.0 Cirkulationsorg. 18.5 14.0 10.0 10.0 Andningsorg. 4.0 3.5 3.0 3.0 Matsmältn. org. 1.5 1.5 1.5 1.5 Uro-genital. 0.5 0.5 0.5 0.5 I-Iud 1.0 1.0 1.0 1.0 Muskuloskeletala 39.0 41.5 53.5 46.5 Medfödda missbildn. 1.0 1.0 0.5 0.5 Symptom m.m. 1.0 1.5 1.0 1.5 Yttre våld o förgiftn. 4.5 3.5 3.5 4.5 Samtliga 100.0 100.0 100.0 1000

Som framgår ovan dominerar tre diagnosgrupper kraftigt de nybeviljade förtidspensionema/sjukbidragen. Problem med cirkula- tionsorganen har minskat påtagligt som pensioneringsorsak fram till 1990, därefter har andelen stabiliserats. Muskuloskeletala besvär ökade sin andel markant under åttiotalet, därefter har en icke

230 Samverkan med hälso- och sjukvården SOU 1996:1 13

obetydlig minskning ägt rum. De mentala "rubbningamas" andel varierar mellan 16 och 20 procent.

Liksom all diagnosstatistik inom socialförsäkringen är ovanstående siffror osäkra. Allt talar för att andelen människor med psykiska besvär (inklusive missbruk) är större än den redovisade.

Ovanstående tabell kompletteras med antalsuppgifter för de van- ligaste diagnosgruppema.

Tabell 8.5 Antalet nybeviljade förtidspensioner—vissa diagnoser

Huvuddiagnos 1980 1985 1990 1994 Mentala 6887 8055 7353 9047 Cirkulationsorg. 7652 5660 4715 4921 Muskuloskeletala 16038 16665 24887 22493 8.4 Samverkansfrågor

8.4.1 Former för organisatorisk samverkan

Den viktigaste formen för samverkan är enligt kommitténs mening den som sker i anslutning till patienterna/de försäkrade och deras problem. Denna samverkan sker mellan enskilda representanter för sjukvård och försäkringskassa.

För att, som främsta uppgift, skapa förutsättningar för en konst- ruktiv samverkan på individnivå krävs att berörda parter samverkar också på en övergripande nivå. Detta sker på såväl lokal, regional som nationell nivå.

Samverkan mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan har under senare år utvecklats allt mer. Delvis är detta ett resultat av de möjligheter till finansiell samverkan som tillskapandet av de sk särskilda Dagmarrnedlen och försöken med F insam (Socsam) inne- burit men även vid sidan av dessa nya samverkansformer har ett fördjupat samarbete vuxit fram. Frågan om samverkan måste ses i ett brett perspektiv, dvs. även i sådana sammanhang där inte försäkringen bidrar till sjukvårdens finansiering.

SOU 1996:113 Samverkan med hålso- och sjukvården 231

Det handlar om båda parters intresse att påverka prioriteringar, organisation mm liksom om att gemensamt analysera problem, formulera handlingsplaner samt att följa upp effekter av genomförda aktiviteter.

Ett väl fungerande samspel mellan berörda parter är nödvändigt för att bedriva en effektiv verksamhet såväl inom försäkringen som sjukvården.

Idag finns organiserad samverkan i form av centrala, regionala och

lokala samverkansgrupper i försäkringskassornas regi. Det finns också samverkan i folkhälsoråd där kommuner eller landsting står som huvudmän. I Samhalls regionala råd finns som regel både försäkringskassor och sjukvårdshuvudmän med. Oftast finns dock inte sjukvården med i de s.k. DYR-delegationema (delegationer för yrkesinriktad rehabilitering m.m.) som är knutna till Länsarbetsnämnderna.

Gemensamt för ovanstående samverkansgrupper är att de förutom försäkringskassor och sjukvårdshuvudmän innefattar även andra aktörer på ohälsoområdet. Sådan bred samverkan är viktig och nödvändig. Det finns dock risker att vissa frågor hamnar "mellan stolarna" och andra hanteras "dubbelt" genom att det idag finns flera samverkansorgan med likartade, dock ej identiska "intresseområ- den". Ett behov av att se över organisationsformerna i avsikt att såväl effektivisera som att tydliggöra syftet med samverkan kan finnas.

8.4.2 Former för finansiell samverkan

Tillskapandet av möjligheterna till finansiell samverkan mellan försäkring och sjukvård har varit ett viktigt instrument i utveckling- en av den organisatoriska samverkan. Hittills vunna erfarenheter talar dessutom för att det går att göra besparingar i socialförsäkringarna genom finansiell samverkan mellan dessa och hälso- och sjukvården. Denna samverkan bör därför fortsätta även inom ramen för en kommande allmän sjuk- försäkring.

Formen för den finansiella samverkan är inte given. Ett par modeller prövas för närvarande. Dessa beskrivs och diskuteras nedan.

232 Samverkan med hålso- och sjukvården SOU 1996:113

8.4.2.1 Översiktlig beskrivning av modellerna.

Båda de modeller som nedan redovisas innebär att sjukvårdens ekonomiska resurser stärks.

Den s.k. Dagmarmodellen tillkom 1991 och innebär att staten och landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar (Dagmar- medel), som staten betalar till sjukvårdshuvudmännen, för särskilda behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Målet är att sänka social- försäkringens kostnader i åtminstone samma omfattning som de specialdestinerade medlen.

Pengarna "är sjukvårdens" men betalas inte ut från försäkringskas- san förrän en överenskommelse träffats mellan kassan och sjuk- vårdshuvudmannen om hur medlen skall användas.

Sjukvårdshuvudmännen är redovisningsskyldig till försäkringskas- san med avseende på medelsförbrukning, resultat m.m.

F insammodellen, liksom "systermodellen" Socsam, bygger på att delar av försäkringsanslaget får användas till insatser inom hälso- och sjukvården i syfte att sänka försäkringskostnaderna.

Försäkringskassan och sjukvårdshuvudmannen tar ett gemensamt ansvar för det disponibla beloppet från socialförsäkringen samt för det av hälso- och sjukvården budgeterade beloppet för hälso- och sjukvård. I Socsam finns även kommunernas socialtjänst med.

Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket svarar gemensamt för utvärderingen på nationell nivå.

8.4.2.2 Modellemas finansiering m.m.

Dagmarmodellen finansieras genom att staten och landstingsför- bundet träffar överenskommelse om att en del av statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen skall avdelas för behandlings- och rehabiliteringsinsatser.

Respektive landsting får sin egen andel av det totala beloppet. Eventuell vinst, om än svår att mäta, tillfaller statskassan i form av minskade försäkringsutgifter och sjukvårdshuvudmännen i form av lägre framtida kostnader för ett antal människor som rehabiliterats.

F insammodellen finansieras av medel från sjukförsäkringsanslaget samt de eventuella omprioriteringar som görs av sjukvårdshuvud- männens egna resurser. I motsats till Dagmarmodellen tillförs inga pengar "utifrån".

SOU 199611 13 Samverkan med hälso- och sjukvården 233

Här är effekterna också svårmätbara men de mäts och fördelas till staten (50 procent) samt till sjukvårdshuvudmannen och försäk- ringskassan som träffar avtal om fördelningen. Vinsten utgörs av minskade kostnader för sjukförsäkringen.

Dessutom gör naturligvis sjukvården ytterligare vinster i form av minskad sjukvårdskonsumtion.

En eventuell förlust skall täckas av staten, försäkringskassan och sjukvårdshuvudmannen.

8.4.2.3 Modellemas styrning

Många intressenter kan ha anledning att ställa krav när det gäller möjligheterna att styra omfattning och inriktning av de medel som från staten/sjukförsäkringen tillförs hälso-och sjukvården

Beslut om medel enligt Dagmarmodellen fattas i samband med överläggningar mellan staten och Landstingsförbundet som företrä- dare för sjukvårdshuvudmännen. Hittills har besluten fattats årsvis. Fr.o.m. förhandlingarna avseende 1996 års medel tas även ett beslut rörande miniminivåer för de närmaste två åren efter "beslutsåret".

De centrala parterna har satt upp mål för effekterna av de tilldelade medlen. Detta gjordes i samband med den första överenskommelsen. Man fastställer dessutom vissa inriktningar årsvis.

Tillsammans har man gjort den markeringen att Dagmarrnedel inte får användas på ett sådant sätt att försäkringskassorna avgör vilka individer som skall bli föremål för insatser.

Uppföljning sker såväl av enskilda projekt/satsningar, som de regionala samlade aktiviteterna samt på riksnivå.

Uppföljnings-/utvärderingsintrumenten har hittills inte kunnat utvecklas på ett sådant sätt att måluppfyllelse på riksplanet eller de regionala planen kunnat mätas tillfredsställande. Den centrala stymingens betydelse är därför ringa.

Regionalt varierar styrningsformerna från politiska beslut på pro- jektnivå, via politiska inriktningsbeslut till renodlade tjänsteman- nabeslut. Gemensamt är att besluten på ett eller annat sätt utgörs av överenskommelser mellan företrädare för sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna.

Mätbara mål formuleras för en del projekt.

Hur stor del av sjukförsäkringsanslaget som — inom ramen för F insammodellen — får disponeras som ett komplement till sjukvår-

234 Samverkan med hälso— och sjukvården SOU 1996:113

dens egen budget beräknas av RFV enligt principer som fastställts av statsmakterna.

Beslut om användningen fattas gemensamt av sjukvårdshuvudman- nen och försäkringskassan. Den politiska styrningen varierar mellan försöksområdena.

8.4.2.4 Modellemas krav på organisation

Båda modellerna förutsätter en väl utvecklad samverkan mellan försäkringsadministrationen och sjukvårdshuvudmannen. Hur samverkan organiseras är mindre beroende på val av modell än på valet av hur stort det politiska inflytandet skall vara, grad av decentralisering m.m.

I praktiken torde dock Finsammodellen ställa högre krav på gemensamma beslut och därmed organiserad samverkan än Dagm