SOU 1999:137

Hälsa på lika villkor/andra steget mot nationella folkhälsomål

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 14 december 1995 att tillsätta en kommitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen (S 1995:14). I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningsdirektiven (Dir. 1995:158) bifogas i sin helhet som bilaga 1.

Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse ledamöter, sakkunniga, experter och annat biträde som fordras för uppdraget. Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och antog då namnet Nationella folkhälsokommittén.

Den 26 juni 1997 beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom Världshälsoorganisationen (WHO) inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin. Tilläggsdirektiven (Dir. 1997:89) redovisas i bilaga 1.

En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget, syftet med betänkandet och vårt arbetes uppläggning lämnas i kapitel 1.

Nationella folkhälsokommittén har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier, kommun- och landstingsförbunden, statliga myndigheter, den fackliga rörelsen, forskarvärlden m.fl. Sammansättningen av kommittén och sekretariatet framgår av bilaga 2. Av bilaga 3 framgår vilka som har biträtt sekretariatet vid utarbetandet av detta betänkande.

Nationella folkhälsokommittén har tidigare lämnat ett delbetänkande till Socialdepartementet med titeln Hur skall Sverige må bättre? –-

första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Det be-

tänkandet hade till syfte att redovisa några utgångspunkter och principer som bedömdes vara vägledande i formulerandet av nationella mål och

strategier. Betänkandet remitterades av kommittén till drygt 500 remissinstanser och remissvaren har sedan varit ett viktigt underlag för arbetet med föreliggande betänkande. En sammanställning av remissvaren har publicerats.

Utöver det betänkande som kommittén utarbetat har den också gett ut sju debattskrifter i för kommittén aktuella ämnen samt 14 underlagsrapporter till grund för kommitténs arbete. Av bilaga 4 framgår vilka arbetsgrupper och personer som medverkat vid utarbetande av underlagsrapporterna. En sammanställning av utredningens publikationer återfinns i bilaga 5.

I föreliggande betänkande har Nationella folkhälsokommittén arbetat vidare med att utforma en nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa och till grund för denna ligger ett antal sakkapitel med mål och delmål där viktiga risk- och friskfaktorer, målgrupper och vissa sjukdomar behandlas.

Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet SOU 1999:137 som är andra steget i den process som skall leda till förslag om nationella folkhälsomål och strategier. Kommittén avser att remittera betänkandet genom egen försorg till olika berörda organ inom folkhälsoområdet. De synpunkter som på så sätt inhämtas, kommer att vara ett viktigt underlag för kommittén inför arbetet med att formulera nationella folkhälsomål.

Betänkandet har framställts på kassett. Därjämte finns utredningen framställd i en kortversion och i en lättläst kort version.

Stockholm i december 1999

Margareta Persson

Agneta Börjesson Eva Lannerö

Leif Carlson Lars Weinehall

Cecilia Carpelan Conny Öhman

/Tore Karlsson Bernt Lundgren Piroska Östlin Lillemor Cedergren

Sammanfattning

Uppdrag, underlag och syfte (kap.1)

Nationella folkhälsokommitténs huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och strategier för hur målen skall kunna uppnås. Kommitténs uppdrag redovisas i avsnitt 1.1.

Av direktiven framgår att kommittén skall arbeta utåtriktat och processorienterat. Detta arbete har bedrivits på olika sätt, t.ex. genom att debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt har tagits fram och genom att seminarier och konferenser har anordnats. Överläggningar har även skett med politiker, tjänstemän och andra aktörer inom folkhälsoområdet. I avsnitt 1.2 redovisas kommitténs arbetsformer.

Av avsnitt 1.3 framgår vilket underlag som kommittén har tagit del av och bearbetat. En inspirationskälla har varit hälsopolitiska dokument som har antagits av WHO, EU och enskilda länder som Storbritannien, Danmark och Norge. Kommittén har tillsatt tolv olika arbetsgrupper med experter och erhållit faktaunderlag från dessa med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Vidare har kommittén tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige som har gjorts av en forskargrupp. Även synpunkter från remissinstanserna på vårt första betänkande har beaktats. Dessutom har kommittén erhållit underlag i form av pågående eller nyss avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folkhälsoområdet som har fattats av regeringen och riksdagen.

Sammantaget har detta resulterat i förslag till preliminära nationella mål och strategier inom folkhälsoområdet. I betänkandet redovisas förslag till en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska ställningstaganden och med fokus på en vision för ett hälsovänligt samhälle samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Utöver denna nationella strategi ingår i betänkandet ett stort antal sakkapitel där mål, delmål och strategier inom för hälsan viktiga områden redovisas. Dessa sakkapitel har vidare utgjort ett väsentligt underlag till den nationella strategin.

Syftet med betänkandet är att få till stånd en bred dialog med berörda instanser om de preliminära mål och strategier som redovisas i betänkandet. Synpunkterna är viktiga i den fortsatta arbetsprocessen med att formulera mål och strategier. Slutliga mål och strategiförslag skall lämnas i samband med kommitténs slutbetänkande under hösten 2000.

Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier (kap. 2)

I kapitel 2 redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet.

I avsnitt 2.2 anges etiska utgångspunkter för hälsopolitiken. En grundläggande utgångspunkt för svensk socialpolitik och hälsopolitik har sedan länge varit den humanistiska människosynen. För hälsopolitiken innebär denna människosyn enligt vår mening att det är sjukdomarnas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor som är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som skall göras när det gäller att påverka människors hälsa. Prioriteringar av åtgärder mot ohälsans orsaker bör göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser, vilket i sin tur beror på kunskap om orsaksmekanismerna. Detta resonemang har implikationer för tre viktiga premisser för vårt arbete med en folkhälsostrategi, nämligen för synen på: a) hälsobegreppet, b) fördelningen av sjukdomars orsaker, och c) balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

I avsnitt 2.3 diskuteras hälso- och sjukdomsbegrepp och i synnerhet de problem som är förknippade med att definiera och mäta hälsa. Till skillnad från sjukdomars orsaker är forskningen om hälsans orsaker begränsad och därför saknas i stor utsträckning underlag för ställningstaganden med bas i en definition av hälsa. Vi gör därför bedömningen att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken, inte till hälsopolitiken. Av detta resonemang drar vi i sin tur tre slutsatser. Den första är att det är viktigt att ha ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i s.k. ”kausala nät” så att de påverkar varandras förekomst och effekt. Den andra är att när fokus riktas på orsaker till sjukdom och ohälsa blir förslag till insatser inte begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer. Av denna anledning syftar många av våra förslag till att främja hälsa på områden

där vetenskapligt underlag visar att avsaknaden av insatser kan leda till ohälsa. Därmed sammanfaller ofta ett hälsofrämjande och ett sjukdomsförebyggande perspektiv. Den tredje gäller frågan om hur sjukdom och sjukdomskonsekvenser skall mätas. I denna fråga tar vi inte ställning utan anger att vi avser att återkomma till frågan i vårt slutbetänkande.

I avsnitt 2.4 diskuteras bl.a. kriterier för prioritering av sjukdomsorsaker i syfte att belysa hur jämlikhet och effektivitet kan tillgodoses i arbetet med att påverka sjukdomar och deras konsekvenser. Även hur detta kan omsättas i en uppfattning om vilka orsaker som bör påverkas och vilka grupper som man främst bör prioritera diskuteras.

I avsnitt 2.5 diskuteras frågor om effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken. Vi framhåller att ojämlikhet i ett samhälle kan accepteras om den är till gagn för de mest utsatta. En sådan balans mellan effektivitet och jämlikhet skapar i sin tur legitimitet med avseende på de välfärdssystem som byggs upp, inkl. hälsopolitiken.

I avsnitt 2.6 belyses individens respektive samhällets ansvar. Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har tillräckliga ekonomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälsopolitiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir enligt vår uppfattning att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Samhällets ansvar är också att skydda befolkningens hälsa t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden om stöd för hälsosamma val. Utifrån faktaunderlag föreslås i sakkapitlen mål och delmål som kommittén anser är viktiga för att få en förbättrad och mer jämlik hälsa i Sverige.

Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa (kap. 3)

I detta kapitel formulerar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier för att nå detta samhälle och hälsopolitiska mål inom ramen för strategierna. Till målen är kopplat indikatorer och mått med inriktningen att målen skall uppnås till år 2010.

I avsnitt 3.2 redovisar vi tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling. Det första är att medellivslängden har ökat kraftigt under efterkrigstiden och förväntas att öka ytterligare framöver. Det andra är att psykiska och psykosomatiska besvär ökar, särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav och hos barn och ungdomar. Det tredje är att sociala skillnader i hälsa mellan sociala klasser inte tycks ändra sig utan ligger kvar på nivåer som man också återfinner i många andra europeiska länder i dag.

Mot bakgrund av tendenserna i hälsoutvecklingen belyser vi i avsnitt 3.3 några viktiga utvecklingslinjer i samhället och de utmaningar som hälsopolitiken ställs inför. Vi anger i avsnittet hur kraven på kvalifikationer och flexibilitet har ökat i arbetslivet och tenderar att fortsätta öka samt hur detta påverkar hälsan. Vi nämner vidare att förutsättningarna för att bevara och stärka det sociala kapitalet i människors relationer till varandra och i samhället har förändrats. Flera studier visar att människor har utvecklat en mer individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. Den ökade individualismen har dock inte inneburit någon förskjutning mot mer egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet, t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner. Vi tar också upp barnfamiljernas och de ungas ekonomiska och andra villkor i samhället under 1990-talet. Vi påpekar att låga födelsetal kan ha ett samband med ansträngda villkor för barnfamiljerna. Vi poängterar också att barns och ungdomars sårbarhet i ett hälsoperspektiv måste beaktas vid utformningen av samhälls- och hälsopolitiken. Vi belyser även utvecklingslinjer när det gäller konsumtion av tobak, alkohol och mat m.m. Här menar vi att mycket kan göras i ett nationellt perspektiv trots internationellt framsprungna förändringar i villkoren för konsumtion inom dessa områden.

I avsnitt 3.5 redovisar vi sedan vår vision av ett hälsovänligt samhälle. Vi framhåller att ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa. I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad.

Vidare redovisar vi åtta övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle. Dessa är följande:

  • Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.
  • Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen.
  • Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.
  • Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme.
  • Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder.
  • Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade möjligheter att forma sina liv efter behov.
  • Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.
  • Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

Inom ramen för dessa strategier anges 19 hälsopolitiska mål med indikatorer och mått som ger möjlighet att avläsa om målen har uppnåtts år 2010.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet (kap. 4)

I kapitlet riktas uppmärksamheten mot tendenser i den allmänna samhälls- och välfärdsutvecklingen som enligt vårt underlag har strategisk betydelse för en god och jämlik hälsoutveckling. I fokus för framställningen står hälsokonsekvenserna av skillnader i olika befolkningsgruppers möjligheter till ekonomisk trygghet samt strukturella förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet.

I avsnitt 4.2 om arbetsliv framhålls att förvärvsarbete inte bara är den viktigaste källan till våra inkomster och vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala status. Arbetet kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa.

Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. Dagens arbetsmiljöproblem är av mångfacetterad karaktär och rymmer såväl välkända gamla arbetsmiljöfrågor av konkret natur, t.ex. fallolyckor, som mer svårdefinierade problem härrörande ur mänskliga relationer. Dessutom har det under senare år stått klart att arbetslivets snabba förändring mot ”slimmade organisationer” etc. också kommit att

innebära både nya problem och gamla problem i ny tappning. Även uppkomsten av nya branscher har medfört att såväl nya som gamla arbetsmiljöproblem dykt upp. De ”slimmade organisationerna” har lett till flera och olikartade problem på arbetsplatserna såsom övertalighet, ökad arbetstakt, ny och svåröverskådlig teknik, övertidsarbete, ensamarbete, våldsrisker m.m.

Den ökade arbetstakten är en av de mest påtagliga arbetsmiljöförändringarna som inträffat under de senaste fem åren, både för kvinnor och män. Många kvinnor uppger också att det tunga och ensidiga arbetet har ökat. Arbetet beskrivs som stressigt, man har för mycket att göra och det är psykiskt påfrestande. Dessutom verkar konflikterna på arbetsplatserna ha ökat. Även risken att utsättas för våld har ökat. Allergier och hudsjukdomar är ett utbrett problem som hör till de vanligaste arbetsrelaterade sjukdomarna och som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män och äldre personer.

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjligheterna för grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning.

Hur stor del av socialförsäkringens kostnader på närmare 58 miljarder kronor som kan hänföras till ohälsa i arbetslivet är svårt att beräkna. Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen av rehabiliteringskostnaderna. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen kan också direkt hänföras till arbetsskadorna. På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten årligen med uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan vara kvar i produktionen, ökar BNP med ca 180 000 kronor per år och arbetsskadad.

Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden.

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Fortfarande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper.

För att gå vidare i arbetet när det gäller arbetsmarknads- och arbetslivsfrågorna föreslår vi ett antal mål som vi anser har positiva effekter på människors hälsa. Vårt första mål är att sysselsättningen bör öka och långtidsarbetslösheten minska. Bakgrunden till detta är att såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen.

I avsnittet redogör vi också för andra mål. Ett av dessa är att satsningar bör göras på hälsofrämjande arbetsmiljöer och på en hållbar arbetsförmåga. Vidare anger vi att företagshälsovården bör förstärkas liksom yrkes- och arbetslivsrehabiliteringen. Vi tar också upp att kunskapen och informationen om arbetslivets hälsokonsekvenser bör öka.

I avsnitt 4.3 redogör vi för frågor om ekonomisk försörjning och ekonomisk trygghet.

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor. Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här.

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser. Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga. På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa.

Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige. Det gäller särskilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra. Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet.

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbetsmarknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspolitiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträck-

ning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995–1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början av 1990-talet. Trots denna till synes marginella förändring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till ca 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepartementet. Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt. Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent av medianinkomsten, har ökat från 4,1 till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördelningspolitiska redogörelsen.

Med tanke på de redovisade vetenskapliga sambanden och den utveckling som har skett beträffande olika gruppers ekonomiska försörjningsvillkor och trygghet under 1990-talet redovisar vi ett antal mål. Dessa är att ökade inkomstklyftor bör motverkas. Vidare framhåller vi att den relativa fattigdomen bör minska. Som delmål beträffande relativ fattigdom anger vi bl.a. att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras, att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshetsoch sjukförsäkringen bör övervägas och att kompensatoriska åtgärder inom bl.a. förskola och skola bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden. Vi anger vidare som mål att det bör finnas ”skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar, att den ekonomiska tryggheten för arbetshandikappade personer bör förbättras och att det bör finnas mer förebyggande inslag i socialförsäkringen.

Socialt kapital och sociala relationer (kap. 5)

I kapitel 5 behandlas hur sociala relationer påverkar hälsan och vilken betydelse relationer har för att individen skall utvecklas till en välfungerande samhällsmedlem. I kapitlet diskuteras också hur människans biologi och sociala liv samvarierar.

I avsnitt 5.2 konstateras att sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att människor skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I detta avsnitt visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan.

När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.

I avsnittet behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd.

Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social marginalisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett

särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

Miljöfaktorer (kap. 6)

I kapitel 6 behandlas avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror till stor del på att vi har en lång tradition när det gäller att skydda människors hälsa från hälsorisker i miljön. Sammanfattningsvis konstateras att de från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorerna utanför arbetslivet är tillgång till frisk luft såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga ämnen.

I avsnitt 6.2 behandlas inomhusmiljön. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög.

Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symptom i form av allergier, klåda, andningsbesvär etc.

År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20–80 000 lägenheter låg över Socialstyrelsens riktvärde. 15 000 hus uppges ha åtgärdats därefter. Radonhalterna beräknas ge upphov till 400–900 fall av lungcancer årligen.

Luftomsättningen i våra bostäder har generellt sett minskat. En negativ konsekvens av detta är tillväxt av mögel och mikroorganismer. Hälften av alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus bedöms

ha en ventilation som understiger Boverkets normer. En effekt av detta är bl.a. luftvägsbesvär och allergier.

Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen inomhus är rökning. Mer än 40 olika ämnen i tobaksröken har påvisats ha cancerframkallande effekter. Det uppskattas att 20–30 procent av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök.

Mot bakgrund av denna redovisning anser kommittén att uppmärksamhet skall riktas mot de hälsoproblem som kan uppstå i inomhusmiljöer som bostäder, skolor och förskolor. Ett mål är att antalet sunda hus skall öka. Innebörden av detta är bl.a. att byggmaterial som är hälsovådligt inte skall användas och att bristfällig ventilation skall åtgärdas. Kommittén anger i ett annat mål att kunskaperna om brister i inomhusmiljön bör öka och att bostäder bör miljödeklareras. Vidare redovisas som mål att den exponering som många utsätts för i dag vad gäller passiv rökning skall minska.

I avsnitt 6.3 behandlas den yttre miljön. Förekomsten av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i vår föda – främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människokroppen – är potentiella hot mot folkhälsan. Spridningen av svårnedbrytbara ämnen är dock geografiskt ojämn och ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser äger rum.

Dricksvattnet kan vara bärare av olika ämnen som är otjänliga. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. Under perioden 1992–97 registrerades i Sverige 26 utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar.

Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med 10 procent per år under 1990-talet. Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5–10 procent av landets befolkning vara mycket störda av buller som kan skapa stressreaktioner och trötthet. Buller kan också vara en riskfaktor för högt blodtryck och hörselskador.

Den jämförelsevis goda hälsosituationen i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har haft en hög ambitionsnivå när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Kommittén anser att det är angeläget att vidmakthålla denna ambition. Därför anges som mål att förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar skall minska genom förbättrad kollektivtrafik, skärpta krav på vedpannor och vedeldning samt teknikutveckling när det gäller fordonsbränsle, avgasrening och alternativa energikällor.

Förekomsten av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen i miljön skall enligt ett annat mål minska genom avveckling av de kända mest hälsofarliga ämnena, genom kartläggning av ämnenas förekomst i samhället samt genom sanering av förorenade områden. Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svårnedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall kunna nås, behövs ett omfattande internationellt samarbete.

Mot bakgrund av de negativa effekter som störande buller har skall enligt vår mening exponeringen för buller minska genom tystare fordon och tystare vägbeläggningar samt hårdare krav för bullerisolering av byggnader.

Rekreation (kap. 7)

I kapitel 7 behandlas grönområdenas betydelse för rekreation och vilken betydelse en stimulerande utemiljö har för den enskildes stimulans och återhämtning. Vi avser att återkomma i slutbetänkandet om kultur och folkbildning.

I avsnitt 7.2 konstateras att människor som bor på landsbygden, i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden i de flesta fall har god tillgång till återhämtande grönområden som de kan ströva fritt i. Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av parkoch rekreationsområden däremot ofta otillräckligt. Stadsdelar byggda på 1940- och 50-talen har ofta tillgång till stora och ljusa parker och det gäller även de områden som byggdes på 1960- och 70-talen. De stadsdelar som kom till under 1980- och 90-talen har däremot genomgående färre grönytor eftersom nybyggnationen ofta gällt förtätning på tidigare sparad mark.

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar närområdets grönområden. Den grupp som använder grönområden minst är personer över 75 år. Det är samtidigt de äldsta som uttrycker att de skulle vilja vara ute i naturen betydligt mer än de faktiskt är. En förklaring kan vara svårigheter att ta sig ut på grund av funktionsnedsättning eller på grund av bostadens utformning. Andra skäl kan vara att den yttre miljön upplevs som otrygg eller att den saknar platser att vila på.

Studier har visat att de som är nöjda med grönområdena i sin boendemiljö också är de som är ute mest i skog och mark. Detta nyttjande-

mönster går också igen om man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Den yttre miljöns utformning är alltså av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning.

Det finns ett påtagligt samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner, koncentrationsförmåga, stressåkommor och grovmotorisk förmåga. Studier visar också att äldre som har möjlighet att vistas ute i en stimulerande naturmiljö förbättrar sin muskelmassa och rörlighet och dessutom sin koncentrationsförmåga. Även puls och blodtryck påverkas gynnsamt.

Med anledning av grönområdens hälsofrämjande effekter anger vi som första mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönmiljöer nära bostaden. Äldres och funktionshindrades behov måste då särskilt beaktas. Det är vidare viktigt att förskole- och skolgårdar är planerade och utformade så att de tillgodoser behoven av lek och rörelse.

I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten av att kommuner utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Vi anser också att detta är viktigt och anger som ett andra mål att kommunerna särskilt bör redovisa grönstrukturen i sina översiktsplaner. I planerna bör dessutom redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade respektive områdena runt särskilda boendeformer.

Mat och fysisk aktivitet (kap. 8)

I kapitlet om mat och fysisk aktivitet beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten (avsnitt 8.12) skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon samt betydelsen av fysisk aktivitet (avsnitt 8.3) för god hälsa och livskvalitet. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom förbättra depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre.

Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21. I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och

barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll av de livsmedel som saluförs i Sverige. I betänkandet beskrivs hur lagstiftning och kontroll utformats för att ge konsumenterna säkra livsmedel. Sverige har inte som flera andra europeiska länder drabbats av ”livsmedelsskandaler”, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet måste skärpas när det gäller svenska konsumenters intressen.

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mera splittrat. Aktörerna är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de senaste 15 åren långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet – maten som finns tillgänglig i t.ex. butiken, restaurangen, personalmatsalen eller skolmatsalen – och mot att stärka konsumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val. De flesta konsumenter är väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fettoch sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar, smakpreferenser m.m. och svårigheten att ändra ett invant beteende.

Även när det gäller betydelsen av fysisk aktivitet (avsnitt 8.3) för god hälsa och livskvalitet ökar kunskaperna, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation. Övervikt och fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden. Nationella och internationella studier visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Det har visat sig att fysisk inaktivitet har samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom som t.ex. höga halter av blodfetter, rökning och högt blodtryck. Fysisk inaktivitet ökar även risken för icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer.

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet är det svårt att urskilja effekten av den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfaktorer av t.ex. social karaktär. Det är dock tveklöst så att de allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de

gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”. Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen om hälsosamma matvanor – särskilt gentemot ekonomiskt svaga grupper –, att verka för att de grupper som har ansvaret för andras mat inom skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla samhällsmedborgare – oavsett ålder, kön, bostadsort, ekonomiska förutsättningar eller funktionshinder – ges likvärdiga möjligheter att ägna sig åt någon form av fysisk träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

Droger (kap. 9)

I kapitel 9 behandlas tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende. Samtliga är riskfaktorer som påverkar befolkningens hälsa och utvecklingen av ett flertal folksjukdomar. Genomgående för de flesta av dessa riskfaktorer är att konsumtionen är högre i underprivilegierade grupper. De negativa följderna av bruk eller missbruk är dessutom större inom de resurssvaga grupperna även om per capita konsumtionen är densamma i olika samhällsskikt, t.ex. vad avser alkohol. En tänkbar förklaring är att skyddsnätet är svagare för underprivilegierade grupper. Viktiga medel för att åstadkomma en minskad konsumtion är för samtliga riskfaktorer skärpt lagstiftning eller tillämpning av aktuell lagstiftning, informationsinsatser och samverkan mellan olika myndigheter och aktörer såväl nationellt som internationellt.

I avsnitt 9.2 behandlas tobak. Sammantaget konstateras att tobakskonsumtionen har gått ner från 1980-talet och framåt bland såväl män som kvinnor. Minskningen har varit mer påtaglig bland män vilket lett till att rökning i dag är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt internationellt sett. Den nedgång i rökandet som skedde bland ungdomar fram till 1980-talets mitt bromsades upp i bör-

jan av 1990-talet. Om det skett någon minskning av rökningen därefter är svårt att avgöra. Klart är dock att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar.

Rökvanorna varierar mellan socioekonomiska grupper. I dag är det de välutbildade och de med god inkomst som är rökfria medan de som saknar arbete eller är lågutbildade röker. Rökvanorna är också olika i olika föräldrakonstellationer enligt en aktuell undersökning. Hela 51 procent av ensamstående småbarnsmödrar röker medan motsvarande siffra för sammanboende småbarnsföräldrar är 23 procent.

Det finns även regionala skillnader vad gäller rökvanorna. Genomgående är rökningen mest utbredd i storstäderna.

Rökning orsakar många olika sjukdomar varav de största är lungcancer, hjärt- och kärlsjukdomar samt sjukdomar i munhåla och svalg hos såväl män som kvinnor. Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Nyare studier talar för att moderns rökning under graviditeten påverkar utvecklingen av allergi och senare kärlsjukdom hos barnet. Rökande kvinnor löper också större risk att drabbas av benskörhet.

Den rökningsbetingade dödligheten har nu börjat minska bland män. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socioekonomiska och etniska grupper där rökningen i dag fortsätter att vara mycket utbredd.

Målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt eliminera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Det är emellertid inte realistiskt att tro att detta kan åstadkommas genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjukdomarna. Snarare bör man sträva efter att tobaksbruket upphör, bl.a. genom olika förebyggande insatser. Förväntningarna knyts således inte enbart till att snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder tobak. Det är genom kraftfulla insatser också mot tobaksdebut bland barn och ungdomar som tobaksbruket som samhällsföreteelse kan minska på några decenniers sikt.

Kommittén anger att konsumtionen av tobak måste minska. För att uppnå detta mål krävs insatser från många aktörer inom såväl den offentliga som den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns för sådant arbete är otillräckliga.

Rökning under graviditet och rökning i små barns miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Det finns med andra ord starka skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Kommittén menar därför att det är viktigt att alla får en rökfri livsstart. Vidare måste information och undervisning om tobakens

hälsorisker utvecklas så att den bättre når nya generationer av barn och ungdomar.

Ett andra mål är att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Det är viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls rökfria. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan en ny eller skärpt lagstiftning övervägas. Ett exempel är restauranger och kaféer som i dag är miljöer där många ungdomar vistas. De regler som gäller i bl.a. flera delstater i USA – dvs. total rökfrihet – skulle kunna tillämpas även i Sverige. Vi redovisar två alternativa åtgärdsförslag. Det ena är att restauranger och andra serveringslokaler skall vara helt rökfria. Det andra alternativet är att i ett första steg göra nämnda lokaler rökfria i princip, samtidigt som rökning ändå bör kunna tillåtas i en särskild del av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna.

För att öka efterlevnaden av åldersgränsen för köp av tobak i detaljhandeln föreslås i ett mål att ett licensieringssystem införs. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtillstånd och den som begår upprepade överträdelser mot försäljningsreglerna bör kunna få sitt tillstånd indraget. Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att bedriva effektiv tillsyn.

Kommittén föreslår i ytterligare ett mål att tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former utökas. Det kan t.ex. handla om en enkel rådgivning. Här finns mycket att lära av hälso- och sjukvården där satsningar på rökslutarstöd har visat sig vara kostnadseffektiva.

I avsnitt 9.3 behandlas alkohol. Inledningsvis konstateras att den registrerade alkoholförsäljningen per capita har varit relativt konstant under en följd av år. Vissa data tyder dock på en uppgång av konsumtionen under de allra senaste åren och männens konsumtion har då ökat mer än kvinnornas. Också bland ungdomar kan en viss konsumtionsökning iakttas under 1990-talet. De socioekonomiska skillnaderna i alkoholkonsumtion har genomgått en utjämningsprocess under de senaste 30–40 åren vilket lett till att den genomsnittliga konsumtionen i dag är ungefär densamma i olika sociala klasser. Andelen manliga högkonsumenter är dock större bland personer i s.k. arbetaryrken.

Alkoholmissbruket utgör ett av de större folkhälsoproblemen i Sverige och varje år avlider 5 000 till 6 000 människor i alkoholrelaterade sjukdomar. Alkoholen utgör dessutom den direkta eller indirekta orsaken till många sjukdomar och olyckshändelser, bl.a. i trafiken och en betydande del av landets sjukvårdsresurser tas i anspråk av patienter med alkoholproblem. Cirka 10 procent av patienterna inom den slutna sjukhusvården bedöms lida av alkoholrelaterade sjukdomar. En alarme-

rande siffra är också att mer än 100 000 barn uppskattas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem. Mycket talar för att den andel som drabbas av de negativa följderna av alkoholmissbruk är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka även om per capita konsumtionen är densamma. En tänkbar förklaring till detta är att det sociala skyddsnätet är starkare i de ”högre klasserna”.

Under en större del av 1900-talet har Sverige fört en framgångsrik alkoholpolitik som främst grundar sig på statlig kontroll av alkoholhanteringen och på en hög beskattning av alkoholdrycker. Såväl utbud som efterfrågan har påverkats på ett framgångsrikt sätt med syftet att reducera totalkonsumtionen och alkoholskadorna.

Den pågående internationaliseringen av samhällslivet och följderna av vårt medlemskap i EU har emellertid skapat delvis nya förutsättningar för landets alkoholpolitik, vilket kan tänkas vara en orsak till att konsumtionen av alkoholdrycker tycks öka. Uppgifter om konsumtionsvanorna i ungdomsgrupperna pekar i den riktningen. ”Svartspriten” hotar också på sikt grunderna för svensk alkoholpolitik, eftersom den håller ett lägre pris än alkoholdrycker som köps på laglig väg, samtidigt som den finns tillgänglig för tonåringar på ett annat sätt än övriga alkoholdrycker.

De av regering och riksdag antagna målen för svensk alkoholpolitik ligger sedan länge fast och dessa överensstämmer med de synsätt på alkoholfrågorna som Nationella folkhälsokommittén har. Innebörden av dem är bl.a. att totalkonsumtionen av alkohol och även dess skadeverkningar skall minska och att detta skall åstadkommas genom samhällelig kontroll över utbudet i kombination med höga skatter. Kommittén anger som mål att efterfrågan på alkoholdrycker skall dämpas genom information och dessutom riktade åtgärder mot riskgrupper, framför allt ungdomar så att debutåldern för alkoholkonsumtion kan höjas med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt. Skadorna bland dem som är högkonsumenter skall vidare enligt ett annat mål minska. Viktigt är då att få ner berusningsdrickandet. Samtidigt föreslås som mål att öka punktnykterheten i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik samt i idrottsoch motionssammanhang. Även reducerad tillgång till ”svartsprit” anges som mål.

I avsnitt 9.4 behandlas narkotika. Vi uttalar inledningsvis att narkotikaproblemen i vårt samhälle i första hand är ett kriminal- och socialpolitiskt problem och i mindre grad ett folkhälsoproblem i nivå med rökning eller alkoholmissbruk. Sjukligheten och dödligheten bland de som missbrukar narkotika är emellertid hög.

Internationellt sett är andelen narkotikamissbrukare i Sverige förhållandevis liten även om missbruket har tenderat att öka.

Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Studier av narkotikaanvändningen som gjorts under 1990-talet visar att knappt 10 procent av den vuxna befolkningen använt narkotika någon gång. Erfarenheten gäller i de flesta fall cannabisrökning. Cirka 1 procent uppger att de prövat amfetamin, kokain eller liknande. I regel är det dubbelt så många män som kvinnor som har använt narkotika.

När det gäller skolungdomar, framkom vid en undersökning från år 1998, att 9 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna hade prövat narkotika – huvudsakligen cannabis. Studier som gjorts på mönstrande personer tyder på att inställningen till droger förändrats under 1990talet. Mellan åren 1992 och 1998 hade andelen som prövat narkotika ökat från 6 procent till 16 procent.

Under 1960- och 1970-talen förekom narkotikamissbruk nästan uteslutande i de största städerna. I dag är emellertid situationen annorlunda och missbruk förekommer över hela landet även om tyngre droger fortfarande har sina starkaste fästen i storstäderna.

Den sociala bakgrunden och de psykosociala förhållanden som människor lever under spelar stor roll när det gäller risken för att fastna i ett narkotikamissbruk. För dem som blir missbrukare är den sociala situationen mycket utsatt. Av en undersökning från år 1997 kan utläsas att 36 procent av de som missbrukade centralstimulantia var bostadslösa och att socialbidrag var den dominerande inkomstkällan.

Systematiska studier av omfattningen av narkotikamissbruket i befolkningen visar att situationen försämrats under 1990-talet och att fler ungdomar än tidigare prövar narkotika i dag. Det experimentella missbruket ökar således. Det är allvarligt eftersom det senare kan leda till en ökning av det tunga missbruket. Det finns också uppgifter som tyder på att nyrekryteringen till tyngre missbruk blivit mer omfattande samtidigt som färre missbrukare än tidigare förmås upphöra med sitt missbruk.

Nationella folkhälsokommittén ansluter sig till målet om ett narkotikafritt samhälle som regering och riksdag gett uttryck för vid ett flertal tillfällen. Detta skall enligt vår uppfattning åstadkommas genom en minskad tillgång till narkotika i samhället och genom en minskad nyrekrytering av missbrukare. Det är nämligen viktigt att nyrekryteringen av missbrukare hålls på en så låg nivå som möjligt eftersom den utgör basen för det tunga missbruket och på sikt för narkotikamissbruket i befolkningen i sin helhet. Ett annat viktigt mål, som kommittén vill lyfta fram, är att fler missbrukare än tidigare skall förmås upphöra med sitt missbruk med stöd av sekundär- och tertiärpreventiva insatser.

I avsnitt 9.5 behandlas läkemedelsberoende. Där konstateras inledningsvis att det råder vitt skilda uppfattningar om omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen, bl.a. mot bakgrund av att området är svårt att undersöka och kartlägga. Det föreligger således en omfattande kunskapsbrist om hur pass allvarliga de hälsomässiga konsekvenserna av läkemedelsberoendet är.

Merparten av all psykofarmakaförsäljning utgörs av lugnande medel och sömnmedel. Försäljningen var högst 1972 men hade till 1991 sjunkit med 22 procent. Under 1990-talet har dock försäljningen ökat något igen. När det gäller antidepressiva medel har försäljningsuppgången varit kraftig under 1990-talet.

Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat vare sig geografiskt eller mellan olika befolkningsgrupper. 10–13 procent av den vuxna befolkningen uppger att de någon enstaka gång under de senaste 12 månaderna använt sömnmedel eller lugnande medel medan den andel som har en regelbunden användning uppgår till 2–3 procent.

Det är framför allt kvinnorna som brukar lugnande medel och sömnmedel och i genomsnitt har dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under den senaste 12-månadersperioden. Skillnaderna är störst i åldersgrupperna mellan 45 och 74 år.

Studier i bl.a. Stockholm och Malmö visar att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för användningen av lugnande medel och sömnmedel. Konsumtionen är exempelvis betydligt större bland kortutbildande, arbetslösa, förtidspensionerade och bland högkonsumenter av alkohol.

Försäljningen av sömnmedel och lugnande medel uppvisar stora regionala variationer och är högst i Jönköpings- samt Göteborgs- och Bohus län. Lägst är försäljningen i Norrbottens län. En trolig förklaring till skillnaderna är faktorer som sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet och traditioner.

Studier av användningen av bensodiazepiner visar att 15 procent av dem som fått läkemedlet förskrivet blir långtidskonsumenter. Därtill redovisar vi att kodeinpreparat kan vara starkt vanebildande och dessutom förorsaka dödliga förgiftningar i kombination med alkohol.

Det är känt att vissa psykofarmaka är starkt vanebildande exempelvis s.k. bensodiazepiner och s.k. narkotiska analgetika. Mot den bakgrunden anger Nationella folkhälsokommittén som mål att det är motiverat att på olika sätt pressa tillbaka konsumtionen av sådana preparat genom att öka informationen till läkarna om riskerna vid förskrivning.

En förutsättning för att rätt kunna värdera de beroendeframkallande läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker är enligt mångas mening ett

personnummerbaserat läkemedelsregister. Kommittén framför därför som mål att behovet av ett sådant utreds närmare.

Vissa sjukdomar och skador (kap. 10)

I tidigare kapitel har vi redovisat ett antal risk- och friskfaktorer som är viktiga när det gäller påverkan på befolkningens hälsa, inklusive många av de stora folksjukdomarna. Bland dessa folksjukdomar finns hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och rörelseorganens sjukdomar. De berörs i flera kapitel, bl.a. i kapitel 4 om arbetsliv och ekonomisk trygghet, kapitel 5 om socialt kapital och sociala relationer samt i kapitel 8 om mat och fysisk aktivitet.

I det här kapitlet ingår avsnitt om psykisk hälsa, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och oönskade graviditeter. Att dessa har valts ut särskilt beror på att de inte berörs i tillräcklig utsträckning inom ramen för de tidigare redovisade risk- och friskfaktorerna.

Av avsnitt 10.2 om psykisk hälsa framgår att psykisk ohälsa är vanlig i befolkningen. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–50 procent av den vuxna befolkningen. Kvinnor har i genomsnitt en sämre självskattad psykisk hälsa än män. Psykiska besvär ökar med åldern, särskilt hos kvinnor. Människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär jämfört med övriga grupper. Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än övriga i befolkningen.

Besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin har ökat med 45 procent under perioden 1993–96. Barn från lägre socioekonomiska grupper i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem än övriga.

Kostnaderna för psykiska sjukdomar uppgick till 45 miljarder kronor år 1990. Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräknades år 1996 till ytterligare 11 miljarder kronor. Därutöver tillkommer kostnader för annan psykisk ohälsa. Förebyggande insatser som främjar den psykiska hälsan inrymmer såväl en ekonomisk besparingspotential som att mänskligt lidande kan minska.

Sammantaget betonas vikten av dels en känslomässigt stabil relation under uppväxten, dels en stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk för att bibehålla eller uppnå en god hälsa. Kommittén anser att det är viktigt att utveckla ett sådant perspektiv för att förebygga psykisk ohälsa.

Kommittén anger som mål att den psykiska hälsan skall förbättras hos såväl barn och ungdomar som vuxna. Samhällets uppgift blir främst att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra den psykiska hälsan bland barn och vuxna samt att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom.

Kommittén bedömer att det är särskilt viktigt att öka den psykosociala kompetensen hos personal som arbetar med mödrar, barn och ungdom så att psykosocial problematik kan upptäckas tidigt. En otrygg anknytning till föräldrar och bristande socioekonomiska resurser i familjen är några orsaker till ohälsa hos barn och ungdom. Ett utvecklat psykosocialt stöd till familjen i mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola och skola behövs. Detta syftar till att stödja alla familjer och barn samt särskilt dem som har sämre förutsättningar än andra. Det finns även ett behov av att utveckla en ökad psykologisk och psykosocial kompetens i primärvården för såväl barn som vuxna.

Av redovisningen framgår att bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö, arbetslöshet och ekonomisk stress leder till ohälsa för vuxna. Arbetslösheten utgör ett av de stora folkhälsoproblemen och åtgärder för att stimulera sysselsättningen är av primär betydelse. Det är även nödvändigt att arbetslivet utvecklas så att den psykosociala miljön främjas.

Ur ett folkhälsoperspektiv är det väsentligt att arbeta mot våld. Sedan i början av 1950-talet har antalet anmälda brott mot liv och hälsa sexdubblats. Årligen avlider drygt 130 personer till följd av våldsbrott. Anmälningar mot sexuella övergrepp mot barn har ökat sedan mitten av 1980-talet. Uppskattningsvis begår 100–300 personer självmord på grund av förhållanden på arbetsplatsen. En ”nolltolerans” mot alla former av såväl psykiskt som fysiskt våld behöver skapas i samhället. Det våldsförebyggande arbetet kräver ett tvärvetenskapligt och tvärsektoriellt angreppssätt. Det lokala förebyggande arbetet är väsentligt och det krävs ökade informationsinsatser om det tilltagande våldet i samhället.

Självmord behandlas dels i avsnitt 10.2, dels i avsnitt 10.3. Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt sett vanligare bland lägre socioekonomiska grupper än bland högre. Varje år avlider drygt 1 200 personer till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Självmordstalet har minskat i alla åldersgrupper med undantag för åldersgruppen 10–18 år mellan perioderna 1980–89 och 1990–96. Självmord är den främsta dödsorsaken för män i åldrarna 15– 45 år och dödsorsak nummer två för kvinnor i samma ålder.

Kommittén anser därför att det är särskilt angeläget att självmord och självmordsförsök minskar särskilt bland barn och ungdom. Av dessa skäl anger vi som mål att självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010. Identifiering av riskfaktorer och risksituationer

och stödjande insatser är av central betydelse. Det är viktigt att det självmordspreventiva arbetet intensifieras och att många olika organ i samhället engageras.

Avsnitt 10.3 behandlar skador. Där framgår att drygt en miljon människor i Sverige vårdas i sluten vård varje år eller uppsöker läkare till följd av skador. De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor. I Sverige finns det en lång tradition av att bedriva ett förebyggande arbete och det finns kostnadseffektiva metoder för att förebygga skador, varför skadefrekvensen bör kunna minskas ytterligare.

En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är bl.a. att vi får bättre kunskap om skadornas orsaker, omfattning och utveckling över tiden. Den officiella skaderegistreringen har i dag avsevärda brister och därför kan preventiva åtgärder inte vidtas i önskvärd utsträckning. För att råda bot på dessa brister föreslår kommittén att ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp.

I avsnitt 10.4 behandlas hudcancer som numera är en av de tio vanligaste cancerformerna med en årlig ökning på ca 5 procent. Inom detta område anser kommittén att det viktigaste målet är att antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framförallt dödligheten i hudmelanom. I synnerhet skall barns och ungdomars utsatthet för UVstrålning minska. Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Uppkomsten av hudcancer kan till stor del förebyggas genom att individen förändrar sina solvanor. En nationell samordning av UV-preventiva åtgärder bör göras på myndighetsnivå och en utökad informationsinsats bör genomföras till föräldrar, barn- och skolhälsovård.

I avsnitt 10.5 konstateras att allergier är ett stort och växande problem i Sverige. Närmare 40 procent av den vuxna befolkningen besväras av allergier. För tonåringar och unga vuxna är motsvarande siffra 50 procent. Den kraftigaste ökningen av allergier har skett hos personer som är födda efter år 1960. Ärftlig benägenhet är den tyngst vägande riskfaktorn för allergier, men det krävs ofta ett samspel mellan arv och miljö för att allergier skall utvecklas.

Ur ett hälsoperspektiv är den kraftiga utvecklingen av allergier oroande. Förekomsten av allergier tvingar alltfler människor till åtgärder som innebär olika typer av begränsningar i livsrummet samtidigt som samhällets kostnader för allergier ökar.

Kommittén anser att det viktigaste målet är att förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska. Allergier kan delvis förebyggas genom att minska de riskfaktorer, t.ex. tobaksrök, dålig inomhusmiljö och luftföroreningar, som ger upphov till allergier. Fort-

farande är vi i hög grad oklara över grundorsakerna till allergier, varför vi behöver mer kunskap via forskning om detta.

Avsnitt 10.6 behandlar sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter (STD). Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av STD och oönskade graviditeter har som mål att människor skall utveckla ett hälsosamt sexuellt beteende. Omvänt bör människor förändra ett sexuellt beteende som innebär risk för att smittas av STD eller risk för oönskad graviditet. Sexualiteten är en viktig friskfaktor i människors liv och det är viktigt att främja ett sexuellt beteende som positivt bidrar till livskvalitet och hälsa. Kommittén anser att det viktigaste målet är att ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar för att utveckla en hälsosam sexualitet. Det förebyggande arbetet behöver integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skillnader i hälsa kan iakttas mellan olika socialgrupper. De som tar risker i sexlivet utsätter sig ofta för hälsorisker även på andra områden, t.ex. genom att de i högre grad än övriga är rökare eller konsumerar mer alkohol.

Sammantaget belyser avsnitten i detta kapitel dels behovet av att samhället formulerar mål och vidtar åtgärder för att förebygga ohälsa, dels betydelsen av att människor får kunskap om sådana faktorer och förhållanden som skapar ohälsa.

Målgrupper (kap. 11)

Olika förhållanden och bestämningsfaktorer för hälsa ”bärs” av människor i olika åldrar och befolkningsgrupper. I kapitlet beskrivs tre olika målgrupper – barn och ungdom (avsnitt 11.2), äldre avsnitt 11.3) och invandrare (avsnitt 11.4) – och hur olika faktorer påverkar dessa. Inför slutbetänkandet avser vi att även mer ingående beröra funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv.

Svenska barn har allmänt sett en god fysisk hälsa. Sjuklighet, olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskade spädbarnsdödligheten. Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen av barns och ungdomars psykiska hälsa. Symptom som magvärk, huvudvärk m.m. har ökat i omfattning.

Det övergripande målet för hälsopolitiken är att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. När det gäller barn och ungdom är de viktigaste påverkbara skillnaderna de som betingas av barnens och ungdomarnas sociala villkor. För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ungdomarna. Den viktigaste åtgärden är istället en hälsofrämjande välfärds-

och hälsopolitik för barn och ungdom i stort. Vi redovisar som första mål att barnfamiljerna skall ha en trygg situation i ekonomiskt och socialt avseende. Barnfamiljernas och ungdomarnas ekonomiska standard har försämrats mer än andra gruppers under 1990-talet. Transfereringar till barnfamiljer bör mot den bakgrunden ske med hänsyn till denna försämrade situation.

Vi anger som andra mål att den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras. Förbättringar av barnfamiljernas ekonomiska och sociala villkor påverkar också barnens och ungdomarnas psykiska hälsa positivt. Därutöver behövs andra insatser. Stödjande miljöer för barn och ungdomar bör t.ex. främjas allmänt och särskilt i områden som är utsatta genom segregation. I dessa områden behövs – förutom en allmän inriktning på att minska segregationen – kompenserande åtgärder i form av särskilt goda resurser inom förskolan och skolan. Vidare behövs en god kvalitet inom mödra-, barnoch skolhälsovård samt ungdomsmottagningar.

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar inga tecken på stagnation. Äldres hälsa har också förbättrats. En växande andel äldre anger att hälsotillståndet är gott, medan en minskande andel uppger att hälsotillståndet är dåligt. I avsnittet bedöms att äldres hälsa kan förbättras ytterligare.

Äldre personers hälsa påverkas positivt av goda möjligheter till oberoende och egenkontroll, social gemenskap och en meningsfull sysselsättning, fysisk aktivitet och bra mat, ett bra boende och tillgång till de tjänster de behöver. De mål som redovisas i kapitlet omfattar också dessa frågor. Det är viktigt att äldres sysselsättningsmöjligheter tas till vara och att personer i åldersgruppen före pensionsåldern inte slås ut. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva bör vidare beaktas genom stöd till hälsofrämjande aktiviteter från organisationslivet, förebyggande servicetjänster och uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Fysisk aktivitet kan stimuleras på många sätt, t.ex. genom olika gruppaktiviteter. När det gäller mat fokuserar vi på bra information om mat och att de allra äldsta i vissa fall bör kunna få sin mat tillagad hemma. Vi anser vidare att skador i äldres hemmiljö bör förebyggas och att lagen om bostadsanpassning skall ses över med avseende på detta.

Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna även när det gäller sjuklighet och dödlighet. Vissa grupper av invandrare har bättre eller likvärdig hälsa jämfört med svenskar, men för de flesta gäller att de har större sjuklighet. Många invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär som oro, ångest och sömnsvårigheter. Särskilt utsatta

och sårbara är framför allt barn och ungdomar. Det gäller i synnerhet dem vars föräldrar är asylsökande och flyktingar.

För invandrare som är barn och ungdomar eller äldre gäller samma mål och åtgärder som har redovisats ovan. De viktigaste specifika målen när det gäller invandrare är att de nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras, att invandrare skall ges ökat tillträde till arbetsmarknaden och att invandrare genom utökade sociala nätverk m.m. får en ökad delaktighet i samhället.

Frågor för diskussion (kap. 12)

Kommitténs huvuduppdrag är att ge förslag till övergripande mål och strategier. Dessa förslag skall vara prioriterade. För att vi så bra som möjligt skall kunna fullfölja vårt uppdrag, är vi tacksamma om remissinstanserna och andra intressenter funderar lite närmare kring några frågeställningar, utöver de som finns i kapitel 2 om etiska utgångspunkter och i kapitel 3 om de övergripande strategierna.

I kapitel 12 tar kommittén mycket kortfattat upp ett antal frågor som berörs i betänkandet, men som vi är extra angelägna att höra remissinstansernas och även andra intresserades åsikter om. Det gäller frågor såsom synen på hälsa, mål med inriktning på bestämningsfaktorer för hälsa och inte bara sjukdom, hur man skall formulera sig kring det egna ansvaret för hälsan, om DALY är ett bra mått på sjukdomsbördan, om det är bra med nollvisioner, om det skall vara helt tobaksfritt på restauranger, om det skall införas lagstiftning kring användning av cykelhjälm etc.

I detta kapitel ställs också några frågor kring förändringar i tiden som kan antas påverka folkhälsan, men som vi inte har berört närmare i betänkandet. Det gäller hur människor skall handskas med informationsöverskottet, att vi sover för lite, bl.a. genom att det finns informations- och nöjesutbud hela nätterna, och hur vi skall förhålla oss till förändrade familjemönster.

Vårt fortsatta arbete (kap. 13)

Kommitténs huvuduppgift är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat i bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokumentet för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet.

Det nu aktuella betänkandet med preliminära folkhälsomål och strategier är slutfasen av steg 2. Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna med avseende på ämnesområdet. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses överlämnas till regeringen tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Förslagen i slutbetänkandet skall utöver det nu aktuella betänkandet och remissbehandlingen av betänkandet baseras på fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. Till denna sista etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas.

del Q – uppdrag

1. Uppdrag, underlag och syfte

1.1. Uppdrag

Nationella folkhälsokommittén är en parlamentariskt sammansatt utredning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier. Vidare medverkar sakkunniga och experter som representerar olika organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälsokommittén beslutades av regeringen i december 1995. Kommittén inrättades dock först under våren 1997. Kommitténs arbete beräknas pågå fram till hösten år 2000.

Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med arbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka mål och strategier som är de viktigaste med avseende på detta.

I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och som skall fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, men enligt vad som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män.

I den beskrivning av direktiven som görs i det följande har de olika uppgifterna som kommittén har att utföra strukturerats i sju huvudpunkter.

1. Kommittén skall redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt samt på nationell, regional och lokal nivå.

Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft på olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgifter:

  • en översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål,
  • en uppföljning skall göras av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt,
  • en uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med 1991 års folkhälsoproposition,
  • en uppföljning skall göras av svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s strategi Hälsa-för-alla år 2000,
  • även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall analyseras.

Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa.

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kommittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-allastrategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer skall Nationella folkhälsokommittén bidra till att det sprids kännedom om dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden.

2. Kommittén skall analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver.

Utgångspunkten skall vara den tillgängliga kunskapen om hälsoproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva efter en bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av om målen uppfylls resp. inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall beaktas att folkhälsan

i allt högre grad påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser genom t.ex. luftföroreningar, handel med droger och smittsamma sjukdomar.

Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta förutsätter enligt direktiven en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa och risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion om de metoder som används av kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för en successiv förnyelse av de nationella hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål.

3. Kommittén skall bedöma möjligheterna att med olika insatser minska hälsoproblem. Konflikter mellan olika mål skall analyseras.

Enligt direktiven skall Nationella folkhälsokommittén göra en systematisk genomgång av möjliga mål av betydelse för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs förslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och motiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshorisonter diskuteras.

4. Kommittén skall väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folkhälsoinsatser.

Utgångspunkten för förslag om mål och strategier är enligt direktiven att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redovisas. Kostnaden resp. nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål skall analyseras.

Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven om att pröva offentliga åtaganden (Dir. 1994:23) gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra en bedömning av det nuvarande offentliga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagandet samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka effektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgifter eller minskade inkomster skall finansieras. Besparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det politikområde inom vilket förslag lämnas.

5. Kommittén skall lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen och föreslå vilka av dessa som skall prioriteras.

Kommittén skall på basis av de ovan nämnda analyserna lägga fram förslag om framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall enligt direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser.

6. Kommittén skall föreslå strategier för att nå målen.

I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategierna skall vara mer övergripande än operativa. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

7. Kommittén skall lämna förslag om hur målen kan följas upp och utvärderas.

De nationella hälsomål som tas fram skall enligt direktiven vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt eftersom hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkligas, följas upp och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

1.2. Arbetsformer

Ett processinriktat arbetssätt i tre steg

Kommitténs huvuduppgift är som har framhållits att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat. Enligt direktiven är själva processen i anslutning till utarbetande av nationella folkhälsomål minst lika viktig som målen i sig. Kommittén skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag om nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokument för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet innan nästa steg i processen mot nationella hälsomål tas. I korthet och starkt schematiskt sker det på följande sätt:

Steg ett gäller kommitténs arbete fram till mars 1998 då vårt s.k. inriktningsbetänkande blev klart. Syftet med inriktningsbetänkandet var att ange en allmän inriktning eller ram för det fortsatta arbetet och att redovisa några utgångspunkter och principer som vi bedömer skall vara vägledande i formulerandet av nationella hälsomål och strategier. Kommittén har sänt ut betänkandet på en bred remiss i egen regi. Synpunkter från remissinstanserna redovisas dels i detta kapitel under avsnitt 1.3, dels i bilaga 6 till betänkandet.

Steg två i processen avser tiden fram till det nu aktuella betänkandet. I betänkandet redovisas en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar samt en vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Vidare ingår ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område. Dessa sakkapitel skall också ses som ”tekniska” underlag till redovisningen av den nationella strategin. Sakkapitlen har i sin tur sin utgångspunkt i 13 stycken rapporter som har tagits fram av olika arbetsgrupper med experter som har arbetat på kommitténs uppdrag. I dessa rapporter behandlas viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa såsom ekonomisk trygghet, arbetslivsfaktorer, sociala relationer, fysisk miljö och olika faktorer som är förknippade med levnadsvanor. Vidare har psykisk hälsa, hudcancer,

skador, allergier och STD behandlats. Även underlag om målgrupper som barn- och ungdom, äldre och invandrare har tagits fram. Utöver dessa expertrapporter har den nationella strategin och sakkapitlen hämtat underlag från källor såsom internationella hälsopolitiska måldokument, nya analyser av sjukdomsbördan i Sverige och remissynpunkterna på vårt första betänkande. En redovisning av rapporterna och det övriga underlagsmaterialet sker i avsnitt 1.3.

Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna om nationella folkhälsomål och strategier. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses avlämnas tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Inriktningen under steg tre

Planeringen av steg tre är att det nu aktuella betänkandet skall sändas ut på remiss till slutet av februari år 2000 och att de preliminära målen och strategierna som föreslås i betänkandet skall bearbetas och revideras under våren under hänsynstagande till vad remissinstanserna anför och med beaktande av ytterligare underlagsmaterial som vi avser att ta fram.

Kommittén påbörjade under år 1998 arbete med en kartläggning och analys av folkhälsoarbetet i den offentliga sektorn. Denna kartläggning som omfattar mer än 30 myndigheter och andra aktörer på den nationella nivån avses avslutas under våren år 2000. Kartläggningen förutses bli ett av flera viktiga underlag när det gäller arbetet med att formulera slutliga förslag till mål och strategier och att närmare definiera roller och ansvar inom hälsopolitiken och folkhälsoarbetet. Andra underlag som planeras att tas fram och som avses få samma funktion gäller landstingens och kommunernas folkhälsoarbete och samverkan mellan dessa aktörer. Även organisationernas, folkrörelsernas, folkbildningens, näringslivets och massmedias funktioner och roller i ett folkhälsosammanhang avses att belysas. Därtill tänker kommittén också behandla frågor om utbildning mer allmänt och om forskning med inriktning på folkhälsofrågorna.

Regeringen har överlämnat utredningen En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) och remissynpunkterna på förslaget till kommittén för beaktande i utredningsarbetet. En särskild arbetsgrupp har etablerats för att belysa hälso- och sjukvårdens roll i ett folkhälsosammanhang. Gruppen avses lämna en rapport med förslag under våren år 2000.

Regeringen har vidare till Nationella folkhälsokommittén överlämnat den av Folkhälsoinstitutet utarbetade Handlingsplanen mot tobak, exkl.

de delar som behandlar EG-direktivet om förbud mot indirekt tobaksreklam, samt remissvaren och sammanställningen över handlingsplanen. Kommittén avser att beakta materialet i samband med kommande förslag i slutbetänkandet.

Kommittén har tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att dels belysa kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation och behov av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, dels kritiskt granska kommitténs olika förslag från handikappsynpunkt. Även denna grupp avses lämna en rapport under våren.

Till kommittén finns under alla tre utredningsstegen av arbetet knuten en rådgivande expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Expertgruppens uppdrag är att vägleda kommittén i arbetet med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella analyser av folkhälsoinsatser. Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi ekonomiska krav framgår av kommitténs direktiv. I dessa anges att kommittén skall föra en diskussion med utgångspunkt från samhällsekonomiska perspektiv samt att Dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller. Under våren år 2000 avses expertgruppen få en särskild roll i arbetet med att värdera effekter resp. kostnader av olika förslag till mål och strategier så att resursutnyttjandet i olika insatser kan bli så effektivt som möjligt.

Det processinriktade arbetet

Kommitténs processinriktade arbete har flera olika former. En av dessa är att utarbeta debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt. En annan är att ordna seminarier och konferenser och att medverka i konferenser som ordnas av andra. En tredje är att träffa politiker, tjänstemän och andra aktörer i överläggningar om folkhälsofrågorna. Kommitténs ordförande har en särskild roll när det gäller de två senare funktionerna.

Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera särskilda debattskrifter som belyser olika ämnesområden av stor betydelse för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I skrifterna medverkar ett antal kunniga och engagerade författare som redovisar sin uppfattning inom ett visst aktuellt område. Kommittén har sedan hösten 1997 publicerat sju debattskrifter. Dessa som redovisas mer utförligt i bilaga 5 har följande titlar:

Arv & miljö – Hur påverkas hälsan? Tillitsbristsjukdomar – Myt eller verklighet? Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad? Tobaken – Folkhälsans största fiende? Gammal och frisk? – om äldres hälsa En god hälsa – ett socialt privilegium? Sjuk eller frisk i själen? – om synen på psykisk (o)hälsa

Kommittén avser att fortsätta arbetet med att publicera debattskrifter även under år 2000 och att ordna flera egna konferenser med teman från det nu aktuella betänkandet samt att medverka i konferenser om folkhälsomål och strategier för att uppnå målen. Utöver detta avses kontakterna med politiker, tjänstemän och andra aktörer att intensifieras under år 2000.

Remissarbete m.m. avseende WHO:s nya hälsopolitiska mål

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av hälsopolitiska mål och strategier inom WHO:s europaregion m.m. Kommittén har arbetat i enlighet med direktiven genom att delta i remissarbetet med målen och medverkat vid fastställandet av målen i september 1998. Kommittén har också medverkat tillsammans med Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen vid utarbetande av en folder på svenska om de nya målen.

1.3. Underlagsmaterial

1.3.1. Inledning

De preliminära mål och strategier som läggs fram av kommittén i betänkandet har hämtat inspiration och faktaunderlag från många källor. En inspirationskälla är de olika hälsopolitiska dokument som har antagits under de senaste åren av WHO, EU och enskilda länder som Storbritannien, Danmark och Norge. När det gäller faktaunderlag har kommittén själv tillsatt och fått underlag från 12 olika arbetsgrupper med experter som har arbetat under hösten 1998 och våren 1999 med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Kommittén har också tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige som har gjorts av en forskargrupp vid Karolinska Institutet. Till detta kommer synpunkter från

remissinstanserna på vårt inriktningsbetänkande, underlag i form av pågående eller nyss avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folkhälsoområdet som har fattats av regeringen och riksdagen. I avsnittet redogör vi för frågorna i den nu redovisade ordningen förutom pågående eller nyss avslutade utredningar m.m. som redovisas i en särskild bilaga till betänkandet.

1.3.2. Några aktuella utländska folkhälsostrategier

Inledning

I kommitténs inriktningsbetänkande redovisades exempel på hälsopolitiska mål och strategier från WHO-Europa, EU, Finland, Storbritannien, Holland och USA. Både WHO-Europa och Storbritannien har därefter lagt fram förnyade strategidokument och EU befinner sig mitt i processen att ta fram ett nytt folkhälsoprogram. Därutöver har också Danmark och Norge presenterat nationella strategidokument. I avsnittet redovisas mål och strategier från WHO och nämnda länder kortfattat.

HÄLSA 21 – WHO:s förnyade hälsostrategi för europaregionen

Europaregionen av WHO fastställde år 1984 en ”Hälsa för alla”-strategi för regionen med 38 hälsopolitiska mål och särskilt fokus på jämlikhet i hälsa. Som inspirationskälla blev dessa mål en framgång. Med Finland som ”pilotland” utvecklades nationella hälsopolitiska strategier och även länder utanför europaregionen följde exemplet.

Efter en utvärdering av strategin under åren 1996–97 påbörjade WHO arbetet med en ny hälsostrategi som vägledning för organisationens och medlemsländernas arbete till och med år 2020. I september år 1998 antog medlemsländerna i Europa den förnyade ”Hälsa för alla”strategin för europaregionen, HEALTH 21.1Målen är vägledande för 51 länder och omfattar 870 miljoner människors hälsa.

Fyra hörnpelare

HÄLSA 21 är uppbyggd kring fyra hörnpelare som gäller mål, syften, etiska grunder och strategier. För det första anges ett varaktigt slutmål – att alla helt kan uppnå sina inneboende möjligheter (sin fulla potential)

1WHO. Health 21 – The Health for all policy for the WHO European Region

– 21 Targets for the 21stCentury. EUR/RC 48/10. Copenhagen 1998.

till hälsa. Vidare redovisas två syften, dels att främja och skydda människors hälsa genom hela livet, dels att minska förekomsten av de stora sjukdomarna och skadorna, och att lindra det lidande de förorsakar. Hälsa 21 anger tre värdemässiga och etiska grunder: hälsa som mänsklig rättighet; jämlikhet i hälsa och ett solidariskt handlande mellan och inom alla länder och deras invånare; delaktighet och ansvar för individer, grupper, institutioner och samfund för en fortsatt hälsoutveckling.

Med dessa mål, syften och etiska grunder som bas anges fyra huvudstrategier: multisektoriella strategier för att komma åt hälsans bestämningsfaktorer och att säkerställa användningen av hälsokonsekvensbedömningar; program och investeringar med utfall som fokuserar på (folk)hälsan vad avser hälsoutveckling och klinisk vård; integrerad familje- och grannskapsbaserad primärvård, som stöds av ett ”lyhört” sjukhussystem; en process för hälsoutveckling som baseras på delaktighet och engagerar berörda partners för hälsa hemmavid, i skolan och på arbetsplatsen, i lokalsamhället och på nationell nivå och som samtidigt främjar gemensamt beslutsfattande, genomförande och ansvarstagande.

Indelning av målen i block

De 21 målen är indelade i sex block:

  • Säkerställa jämlikhet i hälsa genom solidariskt handlande (2 mål), som handlar om internationell solidaritet i hälsa och minskade hälsoskillnader i det egna landet.
  • Bättre hälsa för alla i europaregionen (3 mål), som omfattar barns, ungdomars och äldres hälsa.
  • Att förebygga och kontrollera sjukdomar och skador (4 mål), med inriktning på förbättrad psykisk hälsa, att minska såväl smittsamma som icke-smittsamma sjukdomar samt att minska skador till följd av våld och olycksfall.
  • Multisektoriella strategier för att skapa en hållbar (folk)hälsa (5 mål), som spänner från en säker och trygg fysisk miljö, hälsosammare levnadsvanor, till att minska skadorna av alkohol, narkotika och tobak. Till detta block räknas också hälsofrämjande vardagsarenor som skolor, arbetsplatser och företag, städer och kommundelar m.fl., liksom att alla samhällssektorer har ett eget ansvar för att bidra till en positiv hälsoutveckling.
  • En hälsosektor som ”producerar hälsa” (4 mål). Här framhålls att integrationen inom hälsosektorn måste förbättras, styrnings- och kvalitetsaspekter, hållbara finansieringssystem, likvärdig tillgång till

vård och att utveckla personalens färdigheter i att bevara och främja hälsan.

  • Policies och mekanismer för att genomföra förändringar som stödjer att HÄLSA 21 kan genomföras (3 mål). Tyngdpunkten ligger på forskning och kunskap, att mobilisera samarbetspartners i hälsoarbetet och slutligen att politiskt markera en viljeinriktning genom strategier för att genomföra ”Hälsa för alla”-program i de enskilda medlemsländerna.

Målen är i sin tur sedan uppbyggda kring tre dimensioner. För det första livscykeln, från ”befruktningen till en värdig död”, för det andra genus och för det tredje vardagslivets arenor som skola, arbetsliv, boende etc. I alla dimensioner skall jämlikhet i hälsa vara en genomgående röd tråd. Till de 21 huvudmålen hör ett större antal delmål. Medlemsländerna har förbundit sig att följa upp målen kvantitativt efter tre år genom ett 60-tal rutininsamlade statistiska indikatorer. Efter ytterligare tre år skall målen utvärderas såväl kvalitativt som kvantitativt. Den första uppföljningen skall inrapporteras till WHO:s Europakontor år 2000.2Målen har horisontår som varierar från 2005–2020.

Folkhälsoinstitutet har tillsammans med Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén i uppdrag från regeringen att under år 1999 översätta och sprida kännedom om de nya WHO-målen för Europa.

EU – aktör med legitimitet på folkhälsoområdet

I och med det s.k. Maastrichtfördraget år 1992 och införandet av en artikel 129 om folkhälsa i EU:s traktat fick den europeiska gemenskapen en tydlig och legal kompetens på hälsoområdet. Medan artikel 129 gav EU möjligheter att genom olika stimulansåtgärder agera på folkhälsoområdet, så ligger de mest betydelsefulla faktorerna för folkhälsan inom de grundläggande fria rörligheterna för människor, kapital, varor och tjänster samt EU:s inre struktur. Till det senare hör i stor utsträckning tobaks-, alkohol-, miljö-, livsmedels-, jordbruks- och sysselsättningsfrågorna.

Från och med den 1 maj 1999 har en ny och omformulerad artikel – nu benämnd 152 – trätt i kraft för EU:s engagemang på folkhälsoområdet. Den nya formuleringen kan tolkas som en klar markering av en förstärkning av folkhälsofrågornas ställning. Samtidigt kan den exemplifiering som knyts till uttrycket ”health protection” möjligen uppfattas som en snävare innebörd av folkhälsoartikeln än tidigare artikel 129

2WHO/Euro: EUR/RC49/R10, Florence, 1999.

enligt Maastrichtfördraget. Det finns också inslag av en förskjutning mot mer klassisk hygien, där bl.a. ”galna ko”-sjukan och besläktade födoämnesrisker är utgångspunkter. Det sociala folkhälsoperspektivet är inte särskilt starkt markerat. Det finns också formuleringar som ger rådet en stärkt ställning på bekostnad av de enskilda medlemsländerna som kan antyda en framtida harmonisering av regler och lagstiftning inom folkhälsoområdet. Därigenom kan ett första steg vara taget för att öppna vägen för bindande EU-direktiv på folkhälsoområdet. Amsterdamsfördraget innebär också att EU-parlamentets ställning stärks, vilket gör att folkhälsofrågorna sannolikt kommer att uppmärksammas mer.

Folkhälsoprogrammen

Genom gemensamma beslut mellan EU-kommissionen, EU-parlamentet och Ministerrådet på basis av artikel 129 enligt Maastrichtfördragets lydelse, fortsatte de tidigare inrättade programmen mot cancer, HIV/aids och andra smittsamma sjukdomar. Nya program tillkom för hälsofrämjande, narkotikaprevention, hälsoövervakning, skador, miljörelaterade sjukdomar och sällsynta sjukdomar.

Arbetet inom de olika folkhälsoprogrammen har vidgat kontakterna för Sverige med andra europeiska länder påtagligt. Än så länge kan bara preliminära slutsatser dras. Åtminstone på två områden, fysisk aktivitet och hälsofrämjande insatser för äldre, så har initiativen inom EU bidragit till att särskilt lyfta fram dessa frågor i Sverige.

EU:s jordbrukspolitik och folkhälsan

EU:s jordbrukspolitik (CAP – Common Agricultural Policy) är det ekonomiskt största området och svarar för närmare 50 procent av utgifterna. Ursprungstanken med CAP var att komma tillrätta med ett grundläggande behov för folkhälsan, nämligen att säkra tillgången till mat för alla medborgare och säkra sysselsättning och inkomst för jordbrukare. Med tiden har effekterna av systemet gradvis förändrats. Subventioner ges till tobaksodling och vinodling. Pris- och kvalitetsgarantier finns inom ett kvotsystem för frukt och grönsaker. Ett riktat säljfrämjande stöd lämnas till bl.a. feta mejeriprodukter (mjölk och smör).

I en svensk hälsokonsekvensbedömning av CAP:s betydelse3konstateras att tobakssubventionerna står i direkt konflikt med hälsointres-

3The Swedish Institute of Public Health, Health Impact Assessment of the EU

Agricultural Policy, Policy report 1997:36, Stockholm 1997.

sena, att reglerna kring frukt och grönsaker motverkar hälsointressena, leder till att tjänliga produkter förstörs, ökar priserna på det som kommer ut på marknaden och dämpar konsumtionen. Detta står i motsatsförhållande till de generella kostrekommendationer som förespråkar ökat intag av frukt och grönsaker och slår hårdast mot ekonomiskt svaga grupper. Subventionerna för att få ut fet mjölk och smör på marknaden, till bl.a. förskolor och skolor, verkar pådrivande på konsumtionen av mättat fett och är inte konkurrensneutrala i förhållande till andra magrare alternativ. Vinsubventionerna bedömdes inte ha någon omedelbart avgörande effekt på hälsosituationen inom EU, med hänsyn till de ramar och regler som i övrigt gäller på världsmarknaden inom detta område. Genom en reformering av EU:s jordbrukspolitik, bl.a. inom ramen för Agenda 2000, har vissa justeringar i hälsovänlig riktning gjorts vad gäller frukt och grönsaker. Diskussioner förs också om att göra subventionerna för mjölk och mejeriprodukter mer konkurrensneutrala med hänsyn till fetthalt.

Tobak och alkohol – viktiga frågor för Sverige

Vad gäller den s.k. inre marknaden så har medlemsländerna i stor utsträckning överlåtit regleringen till EU. Ett sådant exempel är reklamförbud mot tobaksvaror. Den 6 juli 1998 antogs slutligt det EGdirektiv (98/43/EG) som förbjuder direkt och indirekt tobaksreklam inom hela EU. Varje form av reklam eller sponsring för tobak skall vara förbjuden i gemenskapen, och direktivet skall ha implementerats i nationell lagstiftning senast den 30 juni 2001. Medlemsländerna får dock vid behov vänta ytterligare ett år med att förbjuda annonser i pressen och två år med förbud mot sponsring. I undantagsfall och på vissa villkor kan man i fråga om evenemang eller verksamheter som organiseras på världsomspännande nivå (t.ex. motortävlingar i Formel 1) tillämpa en övergångstid på ytterligare tre år, dock senast fram t.o.m. den 1 oktober 2006. I Storbritannien planerar man att införa reklamförbudet redan till årsskiftet 1999/2000.

Flera företag och ett medlemsland (Tyskland) har väckt talan mot direktivet till EG-domstolen. Direktivet förblir dock i kraft under domstolens prövning av ärendet och skall alltså implementeras nationellt.

I fråga om alkohol så har Sverige en uppgörelse om undantag med EU vad gäller begränsningar i införsel och försäljning. Övergångsreglerna gäller till den 1 juli 2000.

EU:s framtida folkhälsoprogram

De nuvarande folkhälsoprogrammen löper ut i och med år 2000. Kommissionen har utarbetat ett underlag för ett samlat framtida folkhälsoprogram, baserat på tre huvudområden:

  • System för att följa hälsoutvecklingen.
  • Alarmfunktion för att snabbt kunna reagera på nya eller återvändande hälsohot, som t ex ”galna ko-sjukan” och TBC.
  • Åtgärder riktade mot hälsans bestämningsfaktorer genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Förslaget har i princip antagits av Hälsoministerrådet och skall provas av EU-parlamentet inom ramen för den gemensamma beslutsprocessen. Sverige stöder i princip den föreslagna inriktningen. Därefter vidtar nästa steg i processen som handlar om budget, organisation inom kommissionen och hur medlemsländerna skall få inflytande över genomförandet av det nya programmet.

Storbritannien

När den nya labourregeringen tillträdde år 1997 inrättades en särskild ministerpost för folkhälsa. År 1998 publicerades en tydligt jämlikhetsinriktad nationell folkhälsostrategi – ”Our Healthier Nation – A Contract for Health”4, som bl.a. starkt förespråkar samverkan mellan olika parter för att nå resultat. Strategin har följts av en handlingsplan år 1999 – ”Saving lives: Our Healthier Nation”5för att förbättra allas hälsa och särskilt de sämst ställdas. Handlingsplanen är fokuserad på de fyra största orsakerna till för tidig död med mål som skall vara uppnådda till år 2010:

  • Cancer: minska dödligheten i åldrarna under 75 år med minst 20 procent.
  • Hjärtats kärlsjukdomar och stroke: minska dödligheten i åldrarna under 75 år med minst 40 procent.
  • Olycksfall: minska olyckorna så att dödsfallen sjunker med minst 20 procent och allvarliga skador med minst 10 procent.
  • Psykisk ohälsa: minska dödligheten i självmord och ej fastställda skador med minst 20 procent.

4

Our Healthier Nation – A Contract for Health. Green paper by Secretary of

State for Health;The Stationery Office, UK July 1998.

5

Saving lives: Our Healthier Nation. White paper by Secretary of State for

Health; The Stationery Office, UK July 1999.

Den brittiska handlingsplanen är unik genom att den åtföljs av betydande resurser. Sammanlagt 21 miljarder pund satsas för att förbättra folkhälsan, med öronmärkta belopp för att kunna förverkliga de olika insatser som föreslås. Genomförandet av handlingsplanen bygger på en kombination av sociala, ekonomiska och miljömässiga insatser å ena sidan och tilliten till människors förmåga att fatta beslut om sin egen och sina familjers hälsa. På nationell nivå har regeringen aviserat att ojämlikheten i hälsa skall minskas genom insatser på utbildningsområdet, förbättrade villkor i arbetslivet, i bostadsområden, för bättre kommunikationer och miljö. Grunden skall läggas genom ett triangelpartnerskap mellan medborgare, ”kommuner och samfund” (communities) och regeringen.

Rökning framhålls som den enskilt största förebyggbara orsaken till dålig hälsa, men insatser prioriteras också för sex och samlevnad, droger, alkohol, säkra livsmedel, vattenfluoridering och att förebygga smittsamma sjukdomar.

I genomförandet fästes stor vikt vid lokala sektorsövergripande insatser. Hälso- och sjukvården omorienteras så att hälsoförbättringar för första gången någonsin, blir en integrerad del av det som vården skall åstadkomma. En särskild sjuårig satsning görs lokalt på s.k. Health Action Zones (HAZ), för att bryta ner de barriärer som finns mellan olika sektorer för att tillhandahålla medborgerliga tjänster. I två omgångar, år 1998 och år 1999, har 26 HAZ etablerats. En HAZ är ingen egen eller ny administrativ enhet, utan är en samling av geografiskt sammanhängande Local Authorities, med likartad struktur. Bland de 26 HAZ som redan etablerats varierar folkmängden mellan 180 000 – 1,5 miljoner människor och de ligger mestadels i urbana områden. Förutsättningarna för att bilda en HAZ är bl.a. att ohälsan är utbredd och att området är nedgånget. En överenskommelse skall träffas mellan inblandade parter om att arbeta över sektorsgränserna, liksom att enas om att arbeta efter lokala behovsbedömningar. Försöken med HAZ utvärderas löpande som ett led i strategin att lokalt utveckla s.k. lärande organisationer.6Utvärderingen bygger på att följa indikatorer som är kopplade till olika insatser och inte att mäta de hälsoeffekter som anges i slutmålen för 2010.

På den nationella organisatoriska nivån ombildas det nuvarande Health Education Authority till en Health Development Agency, med uppgift att höja nivån och kvalitén på folkhälsoarbetet. Andra inslag i

6Health Action Zones: Learning to make a difference – Findings from a preliminary review of Health Action Zones and proposals for a national evaluation. A report submitted to the Department of Health, June 1999 by the National Evaluation Team (Stencilrapport).

handlingsplanen är att öka folkhälsoutbildningarna, förbättra informationen om folkhälsans utveckling och bestämningsfaktorer liksom att främja folkhälsoforskningen. Avsikten är också att etablera en särskild utvecklingsfond för folkhälsa.

Danmark

I Danmark har ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete ägt rum sedan det i början av 1990-talet blev uppenbart att utvecklingen av den danska medellivslängden för både kvinnor och män var mindre gynnsam än för jämförbara länder. Enligt OECD:s hälsostatistik (OECD Health Data 1998) var medellivslängden år 1970 för danska kvinnor den femte främsta bland 15 länder i Europa (i dag EU-länderna och Norge). År 1996 intog de danska kvinnorna 16:e och sista plats. I absoluta tal ökade medellivslängden dock med 2,1 år, från 75,9 till 78,0 år. De danska männen som år 1970 låg på fjärde plats med 70,8 år, hade år 1996 fallit tillbaka till 15:e och näst sista plats med 72,8 år, dvs. en ökning med 2,0 år i absoluta tal.

I maj 1999 presenterades ett 10-årigt Folkesundhetsprogram för perioden 1999–2008.7Programmet består av sammanlagt 17 mål, med de två inledande målen om ”Längre liv med högre livskvalitet” och ”Social jämlikhet i hälsa” som överordnade de övriga. Därutöver finns fem mål för riskfaktorer (tobak, alkohol, kost & motion, stor övervikt och trafikolyckor), tre mål för vardera åldersgrupperna barn, unga och äldre, och fyra mål för vardagsmiljöerna grundskolan, arbetsplatsen, lokalsamhället och hälso- och sjukvården. Avslutningsvis innehåller programmet tre strukturmål för samarbetet mellan stat, amtskommuner, kommuner samt, forskning och utbildning.

Målen är inte formulerade som inriktningsmål. Vad medlen för att uppnå målen beträffar, så talas i högre grad än tidigare om skärpta regler mot tobaks- och alkoholkonsumtionen. Förutom en mer samlad hälsopolitik, utgör riktade insatser, genomförande med väl anpassade

7Sundhetsministeriet.

Regeringens folkesundhedsprogram 1999–2008.

København 1999.

metoder och stöd till utveckling, och ökad professionalisering de bärande redskapen för att uppnå målen. Ansvaret på statlig nivå för att genomföra programmet vilar ytterst på regeringen. Programmet skall utvärderas 2001 och 2005, dels med inriktning på varje enskilt mål och dels utifrån ett helhetsperspektiv. Utvärderingarna skall redovisas i hälsoministerns redogörelse 2002 och 2006 i samband med uppföljningen av amtskommunernas och kommunernas gemensamma folkhälsoplanering.

Norge

Den norska folkhälsostrategin består av en rad och över tid och innehåll sammanhållna dokument. I Norge lades grunden till ett generellt folkhälsoarbete genom en proposition redan 1987/88 om ”Helsepolitikken mot år 2000 – Nasjonal helseplan (St.meld nr 41/1987–88), följd år 1991 av utredningen ”Flere gode levnadsår for alle” (NOU 1991:10). Den ledde bl.a. i sin tur till en proposition till Stortinget, ”Utfordringar i helsefremmende och forebyggende arbeit (St.meld. nr 37/1992–93). Ett antal huvudområden för insatser pekades ut, vilket ledde till att nationella handlingsplaner utarbetades för att förebygga belastningsskador, olyckor och skador, astma, allergi och inomhusklimatsjukdomar.

Senare följde ett aktionsprogram för ”Barn och hälsa” som förutom att det inbegrep de tre nyss nämnda huvudområdena också tog upp den psykosociala hälsan. Erfarenheterna från aktionsprogrammet om ”Barn och hälsa” visade att det var i kommunernas arbete som det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet primärt måste förankras. En särskild kommitté för kvinnors hälsa lade 1999 fram utredningen om ”Kvinners helse i Norge” (NOU 1999:13), där livs- och hälsovillkor för unga, 40-åriga, äldre, invandrar- och funktionshindrade kvinnor har belysts.

Ytterligare en dimension av det norska folkhälsoarbetet utvecklades inom ramen för ett miljöinriktat hälsoskydd (helsevern). Även om övertygelsen var stark om kommunernas grundläggande betydelse för folkhälsoarbetet i Norge, så fanns det flera tecken på att kommunerna själva inte prioriterade dessa uppgifter. Initiativ togs därför till en folkhälsoutredning för att stärka folkhälsoarbetet i kommunerna – ”Det er bruk for alla” (NOU 1998:18).

Den filosofi som läggs till grund för ”det nya folkhälsoarbetet” betonar vikten av att delta, bemästra och kontrollera den egna situationen och att låta engagemang och initiativ avlösa en situation som präglas av maktlöshet. Grunden för denna filosofi bygger på dokumentation från

en rad lokala utvecklingsprojekt. Utredningen definierar folkhälsoarbete som ” ... samhällets totala insats för att vidmakthålla, förbättra och främja folkhälsa. I detta ligger nödvändigheten av att stärka värden som ger den enskilda individen och grupper möjligheter till ansvar, delaktighet, solidaritet, bemästring och kontroll över sitt eget liv och den egna situationen”.

Liksom Danmark redovisar även Norge en jämförelsevis negativ hälsoutveckling. Norge jämför sig globalt med de länder som uppvisar högst medellivslängd. Från att norska kvinnor år 1960 hade den näst längsta medelåldern och norska män den tredje längsta i världen, så har placeringen 30 år senare år 1990 sjunkit till tionde plats för kvinnorna och nionde för männen. I alla åldersgrupper har norska kvinnor 30 procent högre dödlighet än japanskor och norska män 20 procent högre dödlighet än japanska män. Utredningen pekar på några särskilt viktiga förutsättningar för folkhälsoarbetet som bl.a. att

  • det måste inriktas på nutidens problem,
  • det måste vara behovsbaserat till förmån för dem med sämst hälsa och som kan dra mest nytta av insatserna,
  • den norska välfärdstraditionen också utgör den största resursen i folhälsoarbetet, och
  • att de professionella yrkesutövarna är motiverade.

I ”Det er bruk for alle” problematiseras prioriteringsgrunderna genom att tydliggöra vilka värderingar som blir styrande vid olika val. Vad är viktigast att förbygga – Arbetsoförmåga, åldrande eller för tidig död? Hur skall framtida hälsa avvägas mot andra värden – äta god men fet mat, dricka alkohol etc? Hur solidariska är vi när det gäller att ställa upp på t.ex. restriktioner ifråga om rökning för att minska risken att några drabbas av tobaksrelaterade sjukdomar? När vet vi tillräckligt mycket för att vidta insatser – hur hållfast är underlaget för att kalla alla kvinnor till mammografiundersökningar? Jämlikhet i hälsa – finns det en vilja till utjämning? De viktigaste åtgärderna handlar om att utjämna livsvillkoren. Går det ihop att samtidigt beskriva Norge som ett litet land med små sociala skillnader och att övertyga medborgarna om att det fortfarande är stora skillnader mellan fattiga och rika även i Norge och att skillnaderna ökar snabbare än i något annat europeiskt land?

Själva metodiken kring prioriteringsgrunderna är att stimulera till diskussioner lokalt och inte att ge några färdiga svar. För att minska hälsoskillnaderna förordas en strategi med insatser riktade dels till arbetsliv och skola, dels till särskilda grupper som barn och ungdom, äldre, svaga minoriteter, vissa kvinnogrupper, invandrare, samer och

funktionshindrade. Genom lokalisering, tillgänglighet och arbetssätt kan också hälso- och sjukvården bidra till att utjämna hälsoskillnader.

I strategin för att utveckla det lokala folkhälsoarbetet i Norge kan fyra hörnpelare identifieras:

  • Mobilisera politisk vilja och ledarskap i samhället.
  • Kommunernas folkhälsoarbete organiseras så att det fungerar tvärsektoriellt.
  • Frivilligsektorn tilldelas en betydande roll.
  • Empowerment

Några sammanfattande iakttagelser

Såväl i Danmark som i Storbritannien återfinns tydliga spår av WHO:s ”Hälsa för alla”-policy. I den danska strategin är målstrukturen i hög grad grundad efter WHO-modellen och anpassad till den hälsoutveckling som ägt rum. Den brittiska strategin är en koncentration av WHOmodellen till de sjukdomar och folkhälsoproblem som svarar för den största andelen av för tidig död. I Norge har utvecklingen i jämförelsevis större grad påverkats av den internationella utvecklingen av hälsofrämjande insatser och egna traditioner.

Den brittiska strategin uppvisar den tydligaste politiska profileringen. I Norge har strategiarbetet bedrivits kontinuerligt, med kompletterande underlag från och kopplingar till miljösidan, hälso- och sjukvården och en utvecklad belysning av särskilda befolkningsgruppers behov och villkor.

Det lokala perspektivet är framträdande i alla länder, men allra tydligast i Norge där den lokala samhällsutveckling är basen. I Danmark bygger genomförandet på en rollfördelning och samverkan mellan stat, amtskommuner och kommuner. I Storbritannien ges individen en roll för att förbättra hälsan likvärdig med ”kommuner och samfund” och staten.

Genomförandestrategi: I Storbritannien bygger genomförandet på en samlad multisektoriell jämlikhetsstrategi till vilken kopplas en rad olika insatser som en särskild folkhälsominister, betydande ekonomiska resurstillskott och organisatoriska förstärkningar för folkhälsoarbetet. Den brittiska strategin framstår i detta avseende som helt unik genom de ekonomiska och administrativa kopplingar som integrerats i att fullfölja och genomföra handlingsplanen. I Danmark skall särskilda aktionsplaner genomföras och det finns ett uttalat tvärsektoriellt departementsansvar. I Norge framhålls särskilt mobilisering av politisk vilja och ledarskap.

1.3.3. Rapporter från arbetsgrupper med experter

Inledning

Kommittén bedömde under våren 1998 att ett betänkande med preliminära folkhälsomål och strategier bör baseras på ett fördjupat analysmaterial om olika byggstenar som bör finnas med i ett måldokument. Kort uttryckt handlade det om att få tillgång till ett underlag för kommitténs ställningstaganden när det gäller att prioritera mellan olika riskfaktorer, friskfaktorer, sjukdomar, målgrupper och strategier etc. med avseende på det nationella måldokumentet. En stor del av detta arbete ansågs kunna göras inom särskilda arbetsgrupper. Värdet av att inrätta arbetsgrupper av detta slag låg enligt kommittén inte enbart i att kommittén på så sätt kunde få tillgång till ett fördjupat beslutsunderlag, utan också i att ett relativt stort antal personer inom skilda sektorer kunde engageras i arbetet med att formulera nationella hälsomål och strategier. Detta sågs som en fördel när det gäller att åstadkomma en så stark förankring som möjligt av måldokumentet.

Övergripande synpunkter på inrättande av arbetsgrupper

För kommitténs uppgift att formulera nationella folkhälsomål med syfte att minska hälsoskillnaderna, ansågs det nödvändigt att betona risk- och friskfaktorer eftersom det primärt är dessa som kan påverkas via politiskt beslutade åtgärder inom olika sektorer av samhällslivet. Denna fokusering på bestämningsfaktorerna för ohälsa/hälsa såg kommittén som lämplig i flertalet fall vid inrättande av arbetsgrupper.8

Den avvägning som gjordes var att om det fanns fall där risk- och friskfaktorerna var oklara med avseende på effekter på sjukdomar och skador eller där andra skäl fanns att betona hälsoproblemen direkt, borde arbetsgrupper istället bildas utifrån hälsoproblem.

Kommittén beslutade när det gäller risk- och friskfaktorer för hälsa att inrätta arbetsgrupper med bas i följande faktorer: Ekonomisk försörjning, arbetslivsfaktorer, miljöfaktorer, sociala relationer, levnadsvanor med betoning på dels tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende, dels mat, fysisk aktivitet, solvanor och kultur resp. fritid.

När det gäller hälsoproblem bestämdes att psykisk ohälsa skulle vara grund för en arbetsgrupp. Även andra hälsoproblem borde enligt kommittén belysas särskilt. Det gäller skador, allergier och STD. För dessa hälsoproblem valdes dock att inte ha några arbetsgrupper utan att

8Se redovisningen av risk-/friskfaktorer i kommitténs inriktningsbetänkande SOU 1998:43, avsnitten 8.1 och 8.5.

inhämta underlag från Folkhälsoinstitutet som har särskild expertis inom dessa områden.

Avsikten var att de nu nämnda arbetsgrupperna skulle belysa sina resp. områden dels allmänt, dels med avseende på bl.a. olika målgrupper. För att få en mer samlad uppfattning av hälsosituationen och riskfaktorerna med avseende på särskilda målgrupper och för att sätta fokus på bl.a. viktiga arenor för insatser, bestämdes att särskilda tvärgående arbetsgrupper skulle inrättas för målgrupperna barn- och ungdom, äldre och invandrare. Dessa arbetsgrupper avsågs i väsentlig utsträckning ”ta över” kunskap från de arbetsgrupper som hade risk-/friskfaktorer och hälsoproblem som sina utgångspunkter, men också att göra ett självständigt arbete.

Allmänna riktlinjer för arbetsgruppernas uppgifter

En allmän bakgrund för gruppernas arbete har varit de riktlinjer som lämnas i kommitténs direktiv 1995:158. En ytterligare utgångspunkt för arbetsgrupperna är de överväganden som har gjorts av kommittén i inriktningsbetänkandet, i synnerhet kapitlen 8–10. Utöver detta har grupperna haft specifika direktiv att för sina resp. områden (risk-/friskfaktorer och hälsoproblem) göra följande:

  • beskriva bakgrund, nuläge och prognos för området i fråga med inriktning på dels förekomst och fördelning i olika grupper av befolkningen, dels effekter för individer och för samhället,
  • redovisa kunskapsläget beträffande orsaker och påverkansmöjligheter när det gäller förekomst och fördelning m.m.,
  • beskriva befintliga mål och strategier inom området samt implementering och effekter av olika åtgärder,
  • formulera framtida mål och strategier med beaktande av målgrupper, arenor och aktörer samt uppföljning och utvärdering.

Arbetsgruppernas rapporter samt de särskilda underlagen från Folkhälsoinstitutet har presenterats för kommittén under våren 1999. Rapporterna har givits ut i vår serie av underlagsrapporter och redovisas i bilaga 5.

1.3.4. Beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige

I vårt inriktningsbetänkande (SOU 1998:43) redovisades bl.a. olika tekniker för att sammanväga sjuklighet och dödlighet. Sedan utgivningen av betänkandet har en svensk studie gjorts som analyserar sjuk-

domsbördan i Sverige. Studien är ett av våra underlag för att ange viktiga områden för målsättning. Det finns därför skäl att rekapitulera något av vad som togs upp i det förra betänkandet och att redogöra för den nya svenska studien om sjukdomsbördan i Sverige.

Man har sedan länge i den kliniska forskningen insett behovet av att kunna väga ihop livets kvantitet med dess kvalitet. QALY-måttet (Quality Adjusted Life Years) har således använts för att, i jämförelsen mellan två behandlingsmetoder, kunna väga ökad överlevnad mot ökade biverkningar hos enskilda patienter. På samma sätt finns det ett växande behov att på befolkningsnivån kunna väga ihop olika sjukdomskonsekvenser i termer av dödlighet och funktionsnedsättning.

Det mått med vilket man tidigare har kunnat jämföra olika sjukdomars och skadors tyngd i befolkningen har varit dödligheten. Detta mått blir dock allt mindre relevant i takt med en stadigt sjunkande dödlighet i flertalet dödsorsaker och en ökning av flera olika sjukdomar med mycket låg dödlighet. Att jämföra kostnader för olika hälsoproblem såsom de uppträder i sjukvårdens och socialförsäkringens bokslut mäter i första hand vilken ekonomisk börda som läggs på dessa system och inte hur olika sjukdomar påverkar befolkningens livskvalitet och funktionsförmåga.9

QALY-måttet mäter ”friska” år och är därför inte direkt nedbrytbart på diagnoser och sjukdomsorsaker, vilket är nödvändigt för en åtgärdsrelevant analys. En forskargupp vid Harvard School of Public Health utvecklade därför i början på 1990-talet ett nytt mått, DALY (Disability Adjusted Life Years) som i befolkningstermer mäter antalet förlorade år i sjukdomsbetingad funktionsnedsättning och för tidig död. Den första studien på global nivå publicerades av Världsbanken år 1993 och har sedan uppdaterats i samarbete med WHO.10

I ett samarbete mellan Karolinska Institutet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen har det genomförts en första kalkyl av sjukdomsbördan i Sverige i termer av DALY:s.11Analysen byggs upp nerifrån på så sätt att den för 126 specificerade diagnoser (enligt ICD:9) beräknar följande mått för män och kvinnor i olika åldersgrupper:

9Jacobson L, Lindgren B. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och

produktionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Social-

styrelsen. Stockholm 1996.10Murray CJ, Lopez AD, eds. The global burden of disease. Cambridge MA: Harvard University Press, 1996.11Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige – en

svensk Daly-kalkyl. Folkhälsoinstitutet 1998:50.

  • Antal dödsfall multiplicerat med den återstående medellivslängden i åldern då individen dog.
  • Prevalensen av varje sjukdom multiplicerad med en funktionsvikt.
  • Förlorade år i dödsfall och sjukdom beräknade på detta sätt adderas sedan till DALY:s.

Metodiken kan tyckas enkel men den döljer en mängd ställningstaganden av både etisk och teknisk karaktär. Om den återstående medellivslängden skall beräknas vid varje dödsfall, måste man bestämma vilken livslängdtabell som skall användas, inkl. vilken skillnad mellan män och kvinnor som skall vara normgivande. Det finns inget självklart svar vilken norm som skall användas men i den svenska studien har den livslängdstabell använts som bedömdes som optimal i den globala studien – 80 år för män och 82,5 år för kvinnor, vilket är nära den medellivslängd som finns i de mest privilegierade områdena i Sverige. Det faktum att man inte räknar förlorade år upp till en viss gräns – t.ex. 75 år – betyder att även dödsfall bland äldre räknas. Återstående medellivslängd för en 80-årig kvinna är t.ex. 8,9 år i denna studie.

Att beräkna prevalensen av flertalet sjukdomar förutsätter att en definition görs av vad som skall betraktas som sjukdom. Den svenska studien valde att utöver entydiga medicinska diagnoser ta med symtom i form av värk, allergi och psykiska besvär som befolkningen i stort antal rapporterar i intervjustudier och som uppenbarligen påverkar deras livskvalitet och funktionsförmåga men där diagnosen ofta är oklar. I den globala studien valde man att ta med enbart diagnostiserad sjukdom.

För att värdera hur olika sjukdomar och sjukdomsstadier påverkar funktionsförmåga och livskvalitet har hälsoekonomin utvecklat metoder för att låta de berörda patienterna själva eller paneler av läkare eller friska lekmän värdera detta. Den svenska studien har i likhet med den globala använt sig av en särskild teknik kallad ”person trade off”-teknik för att ge alla sjukdomstillstånd en vikt mellan 0 (fullt frisk) och 1 (död). Viktningen av allvarlighetsgraden av olika sjukdomstillstånd bör spegla inte bara smärta, välbefinnande och funktionsförmåga utan även handikapp. De beräkningar som för närvarande finns tillgängliga från WHO skiljer inte tydligt på funktionsnedsättning och handikapp men anses ändå i den svenska studien som användbara i väntan på den revision som pågår inom WHO och olika studier bl.a. i Sverige. Resultatet för den svenska studien blir vikter som varierar mellan 0,827 för Alzheimers sjukdom, 0,423 för icke schizofren psykos, 0,108 för angina pectoris och 0,012 för allergisk rinit.

Världsbanken arbetade i termer av ”investering i hälsa” och fann det därför naturligt att vikta förlorade år i yrkesverksam ålder högre än motsvarande för barn och äldre, och valde även att diskontera framtida hälsoförluster med 3 procent per år. Diskontering innebär att hälsoförluster som inträffar i framtiden tillmäts mindre vikt än hälsoförluster som inträffar nu. I och med att frihet från sjukdom och ohälsa är en grundläggande förutsättning för människors möjligheter att forma sina liv, och inte en investering för samhällets ekonomiska utveckling i första hand, anses i den svenska studien att diskontering av framtida hälsoförluster och att ge större vikt åt vissa åldrar inte bör ske när det gäller svenska förhållanden. Den svenska studien har därför valt att inte göra något motsvarande.

Analysen bygger på analyser av dödsorsaksregister, cancerregister, missbildningsregister, patientregister från sluten vård samt undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Därtill har ett stort antal enskilda studier använts för att uppskatta prevalensen av olika sjukdomar. Om man nu gör denna analys får man fram att 26,6 procent av sjukdomsbördan kan tillskrivas hjärt- och kärlsjukdomar, 20,0 procent handlar om psykisk ohälsa, 15,7 procent tumörer, 8,1 procent skador och 6,5 procent rörelseorganens sjukdomar. Övriga sjukdomar står för resterande 23,1 procenten.

Om man räknar förlorade år per 10 000 invånare får vi siffror som i tabell 1.1. Där framgår att trots många års minskande dödlighet är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande den i särklass största diagnosgruppen. Av de tio största har fem med psykisk ohälsa att göra. Överhuvudtaget står psykisk ohälsa för en anmärkningsvärt stor del av sjukdomsbördan vilket blir tydligt när man tar med inte bara dödlighet utan även sjuklighet i beräkningen. Den psykiska ohälsan består till 92 procent av sjuklighet och 8 procent dödlighet i och med att självmorden räknas under skador. Långt ner på listan, och inte bland de 20 största, kommer en av de hälsopolitiskt högst prioriterade sjukdomarna – hiv/AIDS som i denna svenska studie endast står för 12 förlorade år per 10 000 invånare dvs. ca 0,5 procent av sjukdomsbördan.

Tabell 1.1. De 20 sjukdomar eller skador som bidrar mest till sjuk-

domsbördan. Antal förlorade år (DALYs) per 10 000 invånare. Sverige 1988–1995.

Diagnosgrupp

Kvinnor

Män

1. Ischemisk hjärtsjukdom

306

469

2. Depression och neuros

243

162

3. Cerebrovaskulär sjukdom

155

143

4. Demenssjukdomar

140

77

5. Självtillfogade skador

44

104

6. Alkoholberoende

31

109

7. Astma och KOL

63

68

8. Psykoser utom schizofreni

57

57

9. Bronk- och lungcancer

38

66

10. Rygg-nacksjukdomar

47

52

11. Luftvägsinfektioner

46

49

12. Hörselnedsättning

37

52

13. Trafikolyckor

27

57

14. Medfödda missbildningar

40

44

15. Cancer i tjocktarm och ändtarm

41

42

16. Perinatala tillstånd o SIDS

34

43

17. Diabetes

37

38

18. Bröstcancer

68

0

19. Fallskador

28

33

20. Blodmaligniteter

25

33

Total (alla diagnoser inkl. de 20 största)

2 444

2 233

Trots de många både etiska och tekniska överväganden som måste göras, anses i den svenska studien att de mått på sjukdomsbördan som har tagits fram är relevanta som ett hälsans BNP och som ett verktyg för hälsopolitiska prioriteringar. Måttet skall enligt författarna av rapporten inte i första hand jämföras med någon svårmätbar sanning utan med det underlag på vilket man i dag fattar en mängd olika hälsopolitiska beslut.

1.3.5. Synpunkter från remissinstanserna

Kommittén sände ut delbetänkandet, Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål, till 509 remissinstanser. Instanserna var myndigheter, universitet och högskolor, länsstyrelser, landsting, kommuner och förbund, arbetsgivarorganisationer, bostadsintressenter, fackliga organisationer och yrkesföreningar, organisationer

inom områden som alkohol, droger, barn- och ungdom, bildningsförbund, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostområdet, kvinnoorganisationer, pensionärsorganisationer, organisationer inom tobaksområdet, organisationer för sexuell upplysning och sexuellt likaberättigande, organisationer eller nätverk för lokalt och regionalt folkhälsoarbete samt skuggrupper i kommittéarbetet och övriga. Av de 509 remissinstanserna svarade 213. Därutöver har 11 instanser som inte fått betänkandet på remiss lämnat svar.

En sammanfattande bedömning av remissinstansernas synpunkter på vårt första delbetänkande är att man är positiva till betänkandet när det gäller uppläggningen och resonemangen. Man välkomnar t.ex. vårt sätt att angripa problemen. Man tycker också att betänkandet är välskrivet och lättläst. Det finns även kritiska synpunkter och olika förslag. Med tanke på det fortsatta arbetet med mål och strategier anges följande som särskilt viktigt:

Målförslag bör vara konkreta. Begreppsdefinitionerna kan bli mer stringenta. Kontakterna med näringslivet bör utvecklas. Företagshälsovårdens betydelse bör uppmärksammas. Det finns ett stort behov av utbildning i folkhälsofrågor – på alla nivåer. Forskningens roll bör tydliggöras. Frivilligorganisationerna har viktiga roller och bör betonas mer, liksom folkbildningen. Även massmedias roll bör framhållas. Hörselskador är ett stort socialt problem som bör uppmärksammas. Benskörhet, demens och självmord är andra problem som bör belysas.

Vidare uppger remissinstanserna att förebyggande åtgärder behövs så att funktionshindrade personer inte drabbas av ohälsa utöver funktionshindren. Våld – särskilt våld mot kvinnor – och rädsla framhålls som en viktig folkhälsoaspekt. HIV/AIDS nämns endast av få instanser. Snus bör uppmärksammas i samband med en diskussion om tobak. Alkohol bör uppmärksammas mer. Det står för lite om alkohol i inriktningsbetänkandet. Individens eget ansvar för sin hälsa påtalas av några instanser.

Ytterligare synpunkter är att det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan olika offentliga instanser. Sjukvårdens roll bör uppmärksammas mer. Friluftslivet har en viktig betydelse som bör belysas.

Sammanfattningsvis framhåller remissinstanserna att målkonflikter måste tydliggöras, att friskfaktorer bör lyftas fram bättre, att funktionshindrades situation bör uppmärksammas i ett folkhälsoperspektiv, att forskningens roll och behovet av utbildning för olika aktörer bör ges en större tyngd i kommitténs arbete och att ansvarsfördelningen i folkhälsoarbetet mellan olika offentliga instanser måste tydliggöras. En längre sammanfattning av remissynpunkterna redovisas i bilaga 6.

1.4. Avgränsningar, syfte och läsanvisningar

1.4.1. Avgränsningar

En nationell strategi för folkhälsan resp. sakkapitel med mål

Vi framhåller i avsnitt 1.2 om arbetsformer att det nu aktuella betänkandet dels omfattar en nationell strategi för folkhälsan med fokus på etiska utgångspunkter, en vision om ett hälsovänligt samhälle samt prioriterade övergripande strategier och hälsopolitiska mål för att uppnå en bättre och jämlik folkhälsa (del 2 – kapitlen 2 och 3), dels ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område (del 3 – kapitlen 4–11). Vi framhåller vidare att sakkapitlen primärt hämtar sitt underlag från de 14 expertrapporter som har tagits fram (se bilaga 5) och att dessa rapporter och sakkapitel också utgör ”tekniska” underlag till redovisningen av den nationella strategin. Av den nämnda uppläggningen framgår att det vetenskapliga underlaget som sådant har stor betydelse för de mål och strategier som har formulerats både i den nationella strategin och i sakkapitlen.

Övergripande strategier och hälsopolitiska mål

När det gäller strategierna bör betonas att dessa är övergripande i den nationella strategin och konkretiserade i sakavsnitten. Vi redovisar åtta övergripande strategier. Dessa omfattar de områden och målgrupper som vi vill lyfta fram särskilt och den hälsopolitiska inriktning som vi anser bör gälla.

Till de övergripande strategierna är knutet 19 hälsopolitiska mål med indikatorer som är operationella. Vi anger så långt det är möjligt och lämpligt procentsatser för den utveckling som kan fångas upp genom resp. indikator. Tidsperioden för den nationella strategin gäller tiden fram till år 2010. Vi redovisar skäl för denna period i avsnitt 3.4.1.

Konkretisering av strategier i sakkapitlen

I sakkapitlen konkretiseras strategierna. Här återfinns de 19 hälsopolitiska målen, men också många andra mål och delmål som är av betydelse för resp. ämnesområde. Vidare anges olika åtgärder vid redovisningen av målen och delmålen. I sakkapitlen saknas förutom i några fall indikatorer och måttenheter för uppnående av målen. Det väsentliga för oss i dessa kapitel har varit att formulera mål mot bakgrund av sakunderlaget, inte

att nu precisera indikatorer och mått för uppnående av dem. Vi avser att återkomma till mätmöjligheterna i slutbetänkandet.

Avgränsningar i förhållande till kommande etapp av arbetet

Redovisningen ovan omfattar huvuddragen i avgränsningarna av betänkandet. Som framgår av avsnitt 1.2 avses kommitténs arbete under den kommande etappen – etapp tre – omfatta fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. För arbetet sammantaget avses nya underlag tas in. Till nästa etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén – utöver preciseringar av hälsopolitiska mål, strategier och indikatorer efter remissbehandlingen av betänkandet – skall omfatta ett konkret aktörsperspektiv.

1.4.2. Syfte

Kommittén skall enligt direktiven sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser. Kommitténs syfte med betänkandet är att få till stånd en sådan dialog om de preliminära mål och strategier som redovisas.

Med tanke på denna dialog har vi formulerat frågor för diskussion i ett särskilt kapitel – kapitel 12. Vi hänvisar därför till detta kapitel för en närmare precision av sådant som vi är särskilt intresserade av att få synpunkter på.

1.4.3. Läsanvisningar

Av redovisningen i kapitlet framgår hur betänkandet är upplagt i stora drag och vilka områden som är föremål för målsättning. Del 2 behandlar den etiska grunden för vårt arbete, vår vision om ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier och hälsopolitiska mål. Del 3 omfattar sakkapitel inom områdena arbetsliv och ekonomisk trygghet, sociala relationer, miljöfaktorer, rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger, vissa sjukdomar och skador samt målgrupperna barn- och ungdom, äldre och invandrare. I sakkapitlen beskrivs och analyseras resp. faktorer i termer av förekomst och fördelning, orsaker och påverkansmöjligheter, aktuella mål och åtgärder samt nya mål och åtgärder. Dessa kapitel bedömer vi är intressanta för sitt sakunderlag och särskilt intressanta för aktörer som har en inriktning i folkhälsoarbetet mot de olika sakfrågor som tas upp här.

del R – en nationell strategi fÖr folkhÄlsan – visioner och hÄlsoM politiska mÅl

2. Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier

2.1. Inledning

Med material från de underlagsrapporter som vi har beskrivit i kapitel 1 redovisar vi i kapitlen 4–11 mål och delmål som vi anser är viktiga för att få till stånd en förbättrad och mer jämlik hälsa i Sverige under de kommande åren. Målen är inte inbördes prioriterade. Målen bygger på vetenskapliga underlag och bedöms vara av stort värde för alla de myndigheter, organisationer och lokala verksamheter som har ansvar för eller är engagerade i något av de områden som anges. För att fungera som underlag för en nationell hälsopolitisk strategi behöver dock målen prioriteras och reduceras till ett mindre antal särskilt angelägna mål. Tydliga prioriteringar och målformuleringar bör baseras på vissa etiska ställningstaganden. Vidare bör de ta sin utgångspunkt i en bedömning av vad som är de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling sannolikt kommer att ställa oss inför.

I detta kapitel redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet. Tendenserna i den pågående hälsoutvecklingen liksom aktuella hälsopolitiska utmaningar tas upp i kapitel 3. Där redovisas även en vision för ett hälsovänligt samhälle samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål i en samlad nationell strategi för folkhälsan.

2.2. Etik, jämlikhet och hälsa

Det har länge varit en grundläggande utgångspunkt i svensk socialpolitik och hälsopolitik att bygga på vad som brukar betecknas som den humanistiska människosynen. Den var vägledande för de etiska ställningstagandena både i Handikapputredningen (SOU 1991:46) och i

Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5). Humanismen som förhållningssätt innebär att alla människors värde är lika. Individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov, men också att i ett demokratisk sammanhang ta medansvar för helheten och andras bästa. Därmed tar man avstånd från en deterministisk syn på människan som passivt styrd av ödet, arvsynden, sina biologiska eller genetiska egenskaper eller av sina ekonomiska och sociala villkor. Det innebär att alla skall ha likvärdiga möjligheter till utveckling i olika viktiga avseenden och att välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina mål och behov på. Målet för samhällsutvecklingen beskrivs enligt detta synsätt ofta som att förverkliga en strävan mot full delaktighet och

jämlikhet.

2.2.1. Maximering av hälsan – oavsett jämlikhet

I ett långt historiskt perspektiv formades de första hälsopolitiska initiativen för 300 år sedan som ett av statens verktyg för att stärka de framväxande europeiska nationerna. Avgörande för en nations överlevnad och framgång var befolkningens storlek och hälsa. Den så kallade ”politiska aritmetiken” handlade om att maximera det samlade antalet arbetsdugliga soldater, bönder och arbetare, och man insåg tidigt att inte bara fruktsamheten utan även insatser mot exempelvis barnadödligheten tillhörde frågor av högsta nationella intresse.1Inga stater på den tiden formade dock någon egentlig nationell hälsopolitik. Man saknade både kunskap och administrativ kapacitet för detta, utan det praktiska arbetet bedrevs på lokal nivå – av städernas förvaltningar. Man insåg tidigt att fattigdom var en orsak till, men också en effekt av dålig hälsa – för individer och för nationer. Men människors hälsa var i första hand till för statens skull, inte tvärtom.

Det var också under denna period som en nära besläktad tankegång växte fram – utilitarismen. Den är en typ av moralisk doktrin som innebär att samhället skall söka maximera den allmänna välfärden (i betydelsen välbefinnande eller tillfredsställelse av individuella önskemål) beräknat som summan av alla individers välfärd.2Det är en princip som i hög grad har varit och är styrande för tänkandet inom nationalekonomi och välfärdsanalys. Översätter vi välfärd till hälsa betyder det att

1Rosen G. A History of Public Health. Baltimore. The Johns Hopkins University Press 1993 (1958).2Hare RM. Ethical Theory and Utilitarianism. In: Sen A, Williams B. (eds)

Utilitarianism and Beyond. Cambridge. Cambridge University Press 1982.

samhället skall sträva efter att maximera antalet år med god hälsa som befolkningen får leva oavsett hur hälsan fördelas. Effektivitet går enligt detta synsätt före jämlikhet. Denna princip tar således inte hänsyn till välfärdens fördelning utom i betydelsen att välfärden är lika mycket värd oavsett vem som har den. Det är enligt detta synsätt lika mycket värt att förbättra hälsan för individer som endast har någon lättare åkomma som att åstadkomma förbättringar för de redan svårt sjuka. Även om det kan låta rättvist i betydelsen alla människors lika värde, får det dock enligt vår mening oacceptabla konsekvenser i förhållande till människovärdesprincipen och behovs – eller solidaritetsprincipen (SOU 1995:5) som kräver att de svårast sjuka går före.

2.2.2. Jämlikhet i ohälsans konsekvenser eller orsaker?

Amartya Sen har påpekat att jämlikhet i ett avseende kan vara och de

fakto oftast är förknippat med ojämlikhet i andra avseenden och att det

därför blir mycket viktigt att vara tydlig i vilka avseenden vi avser att jämlikhet skall eftersträvas.3Att enbart kräva jämlikhet i vissa friheter och rättigheter4kommer att skapa ojämlikhet i andra som exempelvis inkomst. Att å andra sidan kräva ökad jämlikhet i inkomst förutsätter att samhället måste göra vissa ingrepp i människors frihet (krav på betalning av skatt exempelvis). Att endast tillförsäkra jämlikhet i tillgång till skolans grundutbildning och inte söka kompensera de särskilda behov som en del barn kan ha på grund av sitt sociala eller psykiska utgångsläge skapar ojämlikhet i skolresultat och yrkesval och därmed i hälsa (se avsnitt 11.2 och underlagsrapport nr 115).

Ofta kan situationen vara den att om vi inom en given resursram söker maximera nyttan för befolkningen totalt enligt utilitaristiska principer, kan det innebära att insatserna får störst effekt för dem som redan har en bra välfärd och att man därmed ökar klyftorna eller till och med tvingas försämra situationen för vissa. Det kan således bli en motsättning mellan kravet på (utilitaristisk) effektivitet och kravet på jämlikhet. Samtidigt är det uppenbart att kravet på jämlikhet inte kan ske på bekostnad av grundläggande demokratiska fri- och rättigheter ens för ett fåtal i samhället.

3Sen A. Inequality Re-examined. Cambridge MA. Harvard University Press 1992.4Nozick R. Anarchy, State and Utopia. London, Blackwell 1974.5Nationella folkhälsokommittén. Barn och ungdom. Rapport från arbetsgruppen Barn och ungdom. Rapport nr 11. Stockholm 1999.

Problemet är därför enligt vår mening inte bara i vilka avseenden som jämlikhet ska prioriteras utan också i vilken utsträckning och till vilket pris. Den amerikanske filosofen John Rawls har utvecklat principer om rättvisa som kommit att få stort inflytande på diskussionen i många länder inklusive Sverige.6Hans teori om ”justice as fairness” har han sammanfattat i två principer. Den primära och överordnade principen säger att alla individer har samma rätt till fullständiga friheter som är förenliga med samma friheter för alla. Här handlar det om de friheter och rättigheter som i Sverige garanteras i grundlagen. Den sekundära principen innebär att ojämlikhet i friheter, rättigheter och grundläggande resurser, för att vara rättvisa, måste uppfylla två kriterier. Det ena innebär att de måste vara knutna till sociala positioner i samhället som alla medborgare i princip har samma möjlighet att konkurrera om. Det andra kravet som också skall vara uppfyllt innebär att ojämlikheten måste vara till nytta för de minst gynnade i samhället. Det senare betyder att exempelvis inkomstskillnader kan accepteras i den utsträckning som de är nödvändiga för att upprätthålla den produktivitet som krävs för att finansiera en effektiv sjukvård tillgänglig för de minst gynnade medborgarna. Jämlikheten skall enligt Rawls således vara ett instrument för effektiviteten och inte tvärtom. Dessa rättviseprinciper tar därmed avstånd från utilitarismen.

Frågan är om dessa resonemang är relevanta för hälsopolitiken. Man kan allra först konstatera att olikheter i sjukdomars konsekvenser i termer av livslängd och livskvalitet i sig knappast kan vara rättvisa enligt Rawls kriterier. Frågan blir i stället vilken fördelning av ohälsans orsaker som kan vara det. Det är frestande att direkt utesluta orsaker som är knutna till kön, åldrandeprocesser och ärftlighet från diskussionen som opåverkbara och därför knappast orättvisa. Men gränserna blir allt mera flytande. Redovisningen i kapitel 3 om de förändrade könsskillnaderna i medellivslängd illustrerar detta. Vi vet också att åldrandeprocesser går olika fort hos människor i olika samhällsklasser.7Och ärftliga faktorer är inte så opåverkbara som de en gång var. Så gränsen mellan vad som är opåverkbart och vad som är påverkbart och därmed kanske orättvist är flytande och beror på vad vi vet om orsaksmekanismerna och våra möjligheter att påverka dem.

Rawls behandlar inte hälsa direkt utan de dimensioner som är aktuella när han diskuterar ojämlikheter gäller ”primära” resurser som ”rättigheter, friheter och möjligheter, inkomst och förmögenhet, och den

6Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge MA: Harvard University Press 1971.7Nilsson P. Tidigt åldrande – modell för samspel mellan arv och miljö.

Läkartidningen 1998;95:3058–3060.

sociala basen för självrespekt”. Det handlar alltså om resurser och inte som i ekonomisk teori om ”nytta” i termer av välbefinnande och tillfredsställelse av preferenser. Man kan kanske hävda att ”möjligheter” i Rawls terminologi inkluderar hälsa som onekligen är en viktig förutsättning för människor att förverkliga sin behov8, men man kan också som Amartya Sen9se de primära resurserna som förutsättningar för hälsa. Det blir då viktigt att inse att både individuella och samhälleliga förhållanden är viktiga för hur dessa förutsättningar faktisk omsätts i god hälsa. Sen tar exempel just från hälsoområdet. En människa med funktionsnedsättning kan inte omsätta en given inkomst i samma friheter i sin livsföring som friska utan kan behöva ett särskilt stöd för att få en jämlik välfärd och delaktighet. En jämlik inkomstfördelning behöver därför inte betyda jämlikhet i välfärd i betydelsen människors möjligheter att tillfredsställa grundläggande önskemål och behov. På samma sätt vet vi att effekten på hälsotillståndet av ekonomiska svårigheter är beroende av andra förhållanden som exempelvis om individen är arbetslös eller studerande och vilka trygghetssystem som i övrigt finns tillgängliga om situationen kräver det (se avsnitt 4.3 och underlagsrapport nr 210).

Det har sedan Låginkomstutredningens11dagar varit en väl förankrad tradition i svensk välfärdspolitik och välfärdsforskning att i likhet med Sen och i överensstämmelse med den humanistiska människosynen hävda att det är individens frihet att medvetet kontrollera och styra sina levnadsvillkor som är den avgörande välfärdsdimensionen efter vilken både effektivitet och jämlikhet ska prövas.12För hälsopolitiken innebär detta, som vi redan varit inne på, att det är sjukdomarnas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor som blir avgörande. Därmed blir det sjukdomsbördan mätt i termer av för tidig

död och handikapp

som blir det relevanta effektmåttet på

befolkningsnivån. Det blir alltså enligt detta synsätt inte ohälsa i betydelsen biologisk avvikelse eller nedsatt välbefinnande, utan just handikapp i betydelsen samspel mellan funktion och miljö.

8Daniels N. Just Health Care. New York. Cambridge University Press 1985.9Sen A. Inequality Re-examined. a.a.10Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr 2. Stockholm 1999.11Låginkomstutredningen är en statlig utredning som arbetade under åren 1965–1971 för att kartlägga låginkomsttagarnas problem. Utredningen gjorde levnadsnivåundersökningar och publicerade sina resultat i ett stort antal rapporter.12Johansson S.

Om Levnadsnivåundersökningen.

Stockholm.

Låginkomstutredningen/Allmänna Förlaget 1970.

Slutsatsen av hela detta resonemang hamnar alltså i något som ligger mycket nära Handikapputredningens slutsats, nämligen att det är jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser för människors möjligheter att kontrollera och styra sina livsvillkor som är avgörande. En prioritering av åtgärder mot ohälsans orsaker bör mot den bakgrunden göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till denna jämlikhet. Detta blir i sin tur beroende på vad vi vet om orsaksmekanismerna.

Detta resonemang har implikationer för i varje fall tre viktiga premisser för vårt arbete med en nationell hälsopolitisk strategi – vår syn på hälsobegreppet, vår syn på fördelningen av sjukdomars orsaker och vår syn på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

2.3. Hälso- och sjukdomsbegrepp

Vi tenderar ständigt att tala om hälsa och folkhälsa, men när det kommer till att mäta och åtgärda brukar det ändå vara sjukdom, skador och självrapporterad ohälsa som vi ägnar oss åt. Det är en otillfredsställande situation som är ägnad att skapa oklarhet i hälsopolitikens mål och medel. Definitioner av hälsa och sjukdom har å andra sidan inget egenvärde utan ska värderas efter deras förmåga att vara verktyg i arbetet med att just mäta och åtgärda.13

När WHO år 1946 fastställde sin definition av hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp” var denna breda definition ett verktyg för dem som då ville argumentera för att hälsoutvecklingen i världen inte bara var en fråga om mera och bättre sjukvård och specifika sjukdomsförebyggande insatser utan också handlade om breda sociala reformsträvanden.14De var övertygade om betydelsen av de ekonomiska och sociala livsvillkoren för individers och befolkningars hälsa. Det viktiga var således inte i första hand att ta avstånd från medicinska definitioner och klassifikationer av sjukdom och handikapp utan att bredda synen på möjliga orsaker till sjukdom. Under de föregående decennierna hade en uppfattning om att varje sjukdom hade sin specifika orsak blivit allt mera dominerande och man ville med det nya hälsobegreppet vända uppmärksamheten mot de samhälleliga orsakerna som en av flera bidragande orsaker till sjukdomarnas utveckling och

13Hallqvist J, Janlert U. Vad är folkhälsa. I: Folkhälsogruppen. Folkhälsans

villkor. Rapport nr 9. Stockholm 1991.

14Evang K. Helse og Samfunn. Oslo, Gyldendal 1974.

fördelning i befolkningen.15Definitionen har med framgång tjänat det syftet i och med att vår kunskap har ökat kraftigt under senare år om hur socioekonomiska och psykosociala förehållanden påverkar sjukdomars uppkomst och konsekvenser. Att studera sjukdom och inte hälsa har därmed knappast inneburit någon begränsning i synen på möjliga orsaker, vilket även detta betänkande ger goda belägg för.

På motsvarande sätt har det medicinska sjukdomsbegreppet inklusive WHO:s diagnosklassifikation (ICD) varit ett verktyg i det kliniska arbetet och nödvändigt för att kunna diagnosticera och behandla enskilda patienter. Det är också genom att epidemiologiskt och experimentellt studera enskilda sjukdomar och skadetyper som vi har skaffat oss en omfattande kunskap om orsaksmönster och orsaksbestämda mekanismer som är en helt avgörande förutsättning för ett modernt effektivt folkhälsoarbete. Diagnosklassifikationen är användbar för diagnostik och för att mäta sjukdomars förekomst och en av deras möjliga konsekvenser, nämligen dödsfall. Men den är inte till hjälp för att beskriva hur sjukdomar påverkar patienters funktionsförmåga, deras livsföring och deltagande i samhällslivet. Till detta syfte har WHO därför utvecklat en klassifikation av funktionsnedsättning och handikapp eller som det nu betecknas – delaktighet (ICIDH). Att se på frihet från sjukdom som en levnadsnivåkomponent som i samverkan med samhällets krav och möjligheter formar individens förutsättning att forma sitt liv som hon önskar, överensstämmer med det synsätt som vi ovan diskuterade i termer av den humanistiska människosynen.

I föregående betänkande (SOU 1998:43) pekade vi dock på att människor uppfattar hälsa som något annat än frånvaron av sjukdom. Enligt SCB:s ULF-undersökning år 1997 uppger över hälften av dem som har någon långvarig sjukdom (inklusive lindriga sådana) att de har en god hälsa, samtidigt som 15 procent av dem som rapporterar nedsatt hälsa inte redovisar någon sjukdom. Det betyder att man utöver att söka förebygga och behandla sjukdom, kan överväga hur man ska förbättra upplevelsen av hälsa bland de som är långvarigt sjuka men också hur man kan bevara hälsan bland de friska. Långvarigt sjukas upplevelse av hälsa är starkt relaterad till deras sociala och ekonomiska situation, och det hälsofrämjande arbetet bland sjuka är därför en viktig fråga inte bara för sjukvården utan även för andra delar av välfärdspolitiken. De få procent av befolkningen som uppger sig ha nedsatt hälsa men inte rapporterar någon sjukdom visar sig i svenska studier ha en kraftigt

15Evang K. Helsebegrep – Sykdomsbegrep. I: Ringen A (red) Helsepolitikk og

samfunn. Oslo, Tidens Norsk Forlag 1978.

förhöjd dödlighet åren efter intervjun16och därmed har många av dem sannolikt ändå en pågående sjukdomsprocess. Det blir således osäkert om nedsatt hälsa i den betydelsen som befolkningen använder ordet egentligen finns utan förekomst av sjukdom såsom sjukvården definierar det.

På samma sätt som vid WHO:s tillblivelse har det även under senare år framförts kritik av ett snävt biomedicinskt sjukdomsbegrepp. Även om mycket av kritiken främst har handlat om att det förmodas leda till en snäv syn på orsaker och åtgärder17kan det dock finnas goda skäl att söka definiera hälsa i positiv bemärkelse och i en annan dimension än frånvaron av sjukdom. De flesta sådana definitioner har betonat välbefinnande och förmåga till handling och att individen kan realisera vitala mål.18Det har dock knappast bragt mätproblemet närmare en lösning. Å andra sidan tillhandahåller det system för levnadsnivåmätning som redan finns utvecklat en god bild av människors resurser och handlingsmöjligheter av det slag som är relevant och av samhället påverkbart. I och med att mätproblemet för hälsa i snäv bemärkelse till stor del kvarstår har forskningen om hälsans orsaker (i motsats till sjukdomars orsaker) inte kunnat bidra med särskilt mycket underlag för att vägleda hälsopolitiken. Man måste då slutligen ta ställning till om brister i välbefinnande och i handlingsförmåga som inte är effekter av eller har effekter på sjukdom och skada är hälsofrågor. Vi anser att detta är ett

angeläget område för samhället, men att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken.

Det finns tre viktiga slutsatser att dra från detta resonemang. Den ena handlar om vikten av ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i ”kausala nät” på så sätt att de påverkar varandras förekomst och effekt. En sjukdom som hjärtinfarkt utlöses bl.a. av biologiska förändringar i kranskärlens vägg, som i sin tur påverkas av kemiska ämnen i tobaksröken. Risken för kroppen att vara utsatt för tobaksrök, påverkas av individens beteende som i sin tur påverkas av individens kunskaper, samhällets normer, tobakens pris vilket i sin tur påverkas av svensk skattepolitik, europeisk jordbrukspolitik etc. etc. Det är inte meningsfullt att utse ett led i denna kedja till orsaken, utan var vi

16Burström B: Self-rated health and mortality – does illness, social class and gender modify the relationship? (in manuscript, Karolinska Institutet 1999).17Nationella folkhälsokommittén. Psykisk hälsa. Rapport från arbetsgruppen Psykisk hälsa. Rapport nr 10. Stockholm 1999.18Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa: Teori och kritik. Stockholm. Almqvist och Wiksell 1991.

ska intervenera i kedjan beror på effektiviteten i olika åtgärder och jämlikheten i hälsoutfallet av dessa åtgärder.

Den andra slutsatsen är att när vi här sätter fokus på orsaker till sjukdom och ohälsa betyder det inte att vi i förslag till insatser är begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer. Många av våra förslag kommer att handla om att främja hälsa på områden där vi har vetenskapligt underlag för att säga att avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Vi vill med det synsättet också markera att ett hälsofrämjande arbete och ett sjukdomsförebyggande arbete ofta går hand i hand. Vi har för vår del svårt att se att det skulle innebära någon motsättning att arbeta parallellt med dessa synsätt. Att i praktiken driva en aktiv hälsopolitik som främjar hälsa och motverkar sjukdom hos befolkningen förenar i sina politiska åtgärder det som traditionellt definieras både som frisk- och riskfaktorer.

Den tredje slutsatsen handlar om hur vi skall mäta sjukdom och sjukdomskonsekvenser. Som har redovisats i kapitel 1 kräver tillämpningen av sådana beräkningar att man gör vissa etiska ställningstaganden. Vi konstaterar att en svensk och internationell debatt pågår i fråga om DALY:s. Med tanke på bl.a. detta är vi inte för närvarande beredda att ta ställning till DALY-måttet som sådant eller till den etiska problematik som är förknippad med att ange vikter för olika sjukdomstillstånd och att jämföra och åtgärda sjukdomar mot bakgrund av dessa vikter. Vi återkommer till frågan i vårt slutbetänkande.

2.4. Kriterier för prioritering av sjukdomsorsaker – effektivitet och jämlikhet

Kommittén har valt att formulera mål kring sjukdomars, skadors och den egenrapporterade ohälsans orsaker främst därför att det är förekomsten av dessa orsaker som det primärpreventiva arbetet syftar till att påverka. Därtill kommer att en och samma exponering ofta är en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och skador. Dessutom kan en och samma faktor t.ex. i arbetsmiljön både vara en orsak till sjukdom och en faktor som påverkar konsekvenserna av att vara sjuk, t.ex. möjligheterna till fortsatt sysselsättning för de redan sjuka. Det är också ett sätt att betona att flera olika samhällssektorer är ”ägare” av problemet och inte främst sjukvården som arbetar med sjukdomars konsekvenser framför deras orsaker.

Frågan är nu hur de krav på jämlikhet och effektivitet i arbetet med att påverka sjukdomar och deras konsekvenser som diskuterats ovan kan

omsättas i en uppfattning om vilka orsaker som bör påverkas och hos vilka delar av befolkningen som man främst bör söka påverka dem. Figur 2.1 innehåller de nyckelbegrepp som ingår i en sådan analys samt deras inbördes samband, och kan därmed vara ett stöd för tanken i detta arbete.

Figur 2.1. En modell för att strukturera hur hälsopolitiken kan påverka

sjukdomars förekomst, fördelning och konsekvenser.19

Figuren finns endast i den tryckta upplagan.

Samhället och individerna skapar sociala positioner (A) i termer av företagare, löntagare, yrkesgrupper m.m. Till varje position är knutet olika förhållanden som är viktiga för hälsan som t.ex. inflytande, inkomster och arbetsmiljö. Människor söker sig till olika positioner beroende på sin bakgrund, utbildning, kön, hälsa etc. Deras hälsa blir därmed i varje enskilt fall en kombinerad effekt av de sjukdomsorsaker som beror på individuella förutsättningar (arv, uppväxt etc.) och de faktorer som är knutna till deras position (I). Vi vet att effekten av olika sjukdomsorsaker påverkas av individens position, exempelvis att effekten av tobaksrökning på hjärtinfarkt är starkare bland LO-yrken därför att de är utsatta för andra orsaker till hjärtinfarkt samtidigt (II). Dessutom påverkar yrke, utbildning m.m. vilka konsekvenser som inträffad sjukdom får för möjligheterna till fortsatt sysselsättning, ekonomisk situation etc. (III).

19Modell och referenser m.m. redovisas i Diderichsen F. Understanding health equity in populations. I: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Promoting Research on Inequality in Health. Stockholm 1998.

Samhället med dess ekonomiska, politiska och ideologiska strukturer påverkar givetvis dessa tre mekanismer. Arbetarskydd, inkomstpolitik m.m. påverkar hur sambandet mellan yrke och olika sjukdomsorsaker i arbetsmiljö, arbetslöshet, ekonomisk stress etc. faktisk ser ut (B). Vi vet dessutom att den sociala miljön i termer av social sammanhållning, normbildning, skolor, trygghetssystem etc. påverkar sjukdomsförekomst och dessutom påverkar effekten av andra orsaker (C). Slutligen spelar arbetsmarknaden och socialförsäkringarna en stor roll för vilka sociala konsekvenser en given sjukdom får (D).

Sjukdomsorsaker. Den detaljerade redovisningen av möjligheter att

påverka hälsoutvecklingen som senare redovisas i kapitel 4–11 tar sin utgångspunkt i den långa raden av sjukdomars bestämningsfaktorer som vi idag känner till. En riskfaktors betydelse för förekomsten av olika sjukdomar kan beräknas om man vet hur många som är exponerade och vilken effekt riskfaktorn har, dvs. hur stor skillnaden i sjukdomsförekomst är bland de exponerade jämfört med dem som inte är exponerade. Om man på befolkningsnivån vet hur många som röker i olika socialgrupper kan man också beräkna hur stor del av socialgruppsskillnaden i sjuklighet som beror på olika rökvanor.20

Här uppstår dock en komplikation. Även om rökare får hjärtinfarkt oftare än andra får de flesta enskilda personer som röker inte infarkt. Det behövs också ”någonting annat” för att man ska bli sjuk. Effekten av en given riskfaktor eller friskfaktor beror alltså på vilka andra faktorer individen är utsatt för. Den japanska befolkningen har endast en fjärdedel så många hjärtinfarkter som den svenska, trots att de röker dubbelt så mycket som svenskarna. Det saknas alltså ”någonting annat” i Japan som också är orsak till hjärtinfarkt. Eventuellt kan denna avsaknad ha sin grund i skyddsfaktorer som finns i Japan men inte i t.ex. Sverige. På samma sätt kan man konstatera att risken som är förknippad med att vara rökare är lägre bland svenska tjänstemän jämfört med dem som har arbetaryrken. Man brukar uttrycka det som att sårbarheten är högre bland arbetare därför att de är exponerade för andra bidragande orsaker till hjärtinfarkt. Det betyder att även om tobakskonsumtionen i arbetaryrken sjunker till samma nivå som i tjänstemannayrken kommer tobaken ändå att skörda flera offer i arbetargruppen om inte även andra bidragande orsaker påverkas. Liknande förhållanden finns sannolikt även för många andra riskfaktorer men vår kunskap är begränsad om detta. Fenomenet blir dock av allt större betydelse därför att utvecklingen går

20Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Reuterwall C, Ahlbom A: Is the effect of job strain due to interaction between high psychological demand and low decision latitude. Soc Sci Med 1998;46:1405–1415.

mot att samma individer är utsatta för både olika psykosociala faktorer och samtidigt riskfyllda levnadsvanor.

Att olika grupper och individer har ökad sårbarhet är en grundläggande observation som varit vägledande för många hälsopolitiska initiativ genom åren. Vi vet att barn under sitt första levnadsår är särskilt beroende av en trygg känslomässig anknytning, en sårbarhet som inte finns på samma sätt senare i livet. Vi börjar få en ökad kunskap om betydelsen av faktorer som hämmar barnets tillväxt under fostertiden. Det är en period av sårbarhet som sedan tillsammans med andra faktorer i vuxenlivet, exempelvis övervikt, kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar.21En viktig målsättning för barnhälsovården har således varit att söka kompensera den stora sårbarheten i barnaåldern därför att det sedan kan bli mycket svårare att påverka. Att barn som växer upp under utsatta förhållanden eller med sjuka föräldrar kan hjälpas med individuellt stöd via socialt nätverk, förskola och skola är ett exempel på detta.

Social position. Människor intar olika sociala positioner i samhället

relaterade till yrke och utbildning, men också kön, ålder och etnicitet. Det är de stora klyftorna i sjuklighet och dödlighet mellan människor i olika sociala positioner som uppfattats som särskilt problematiska därför att de är skapade av de mekanismer i samhället som generar och fördelar makt och välstånd till olika sociala positioner. Den sociala positionen i samhället påverkar därmed i hög grad vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Därför kommer förhållanden under barndomen och ungdomsåren som påverkar utbildning och yrkesval att få stor betydelse för individens hälsoutveckling. Barnens uppväxtmiljö, stödet till småbarnsfamiljer och förhållanden i förskola och skola blir centrala hälsopolitiska arenor och verktyg. Och det blir som betonas i Rawls principer avgörande för rättvisan i ett samhälle att sociala positioner är öppna för alla utan diskriminering. Den ökande utslagningen av personer med låg utbildning och dålig hälsa är således ett viktigt problem i detta perspektiv.

Social miljö. Många riskfaktorer som rökning, arbetslöshet och social

isolering är förhållanden som finns hos enskilda individer. Vi har lärt oss sedan länge när det gäller psykiska sjukdomar, och numera även för somatiska sjukdomar och skador, att den sociala miljön i samhället (lokalt och i större skala) har betydelse för människors hälsa. I Under-

21Barker D. Fetal origins of cardiovascular disease. Ann Med 1999;31:suppl. 1:3–6.

lagsrapport 422och i avsnitt 5.2 diskuteras detta närmare. På samma sätt som individens sociala nätverk – även ett ytligt sådant – kan vara en friskfaktor, är samhällets sociala kontext – det ”kitt” som skapas av tillit, solidaritet och sammanhållning mellan individer och mellan medborgare och samhälle – förhållanden som förefaller påverka risken för många olika hälsoproblem. Det har kulturella och historiska förutsättningar, men det vidmakthålls i hög grad av välfärdspolitikens utformning, inklusive inkomstfördelning, bostadssegregation och arbetsmarknad. Det är förhållanden som påverkar hur olika grupper utsätts för olika individuella hälsorisker, men det är också förhållanden som i sig påverkar sjukdomsrisken, ibland genom att skydda för effekten av andra risker. Det faktum att fattigdom förefaller att ha mindre hälsoeffekter i Sverige än i många andra länder, har tolkats som en skyddande effekt av den generella välfärdspolitiken (se avsnitt 4.3 och underlagsrapport 2) men även av att Sverige är rikt på socialt kapital genom bl.a. en omfattande föreningsverksamhet (se avsnitt 5.2).

Sjukdomskonsekvenser. Slutligen har många förhållanden i samhället

inte bara betydelse för risken att bli sjuk utan också för innebörden av att vara sjuk. Mycket höga arbetskrav kan vara en riskfaktor för vissa psykiska och psykosomatiska besvär men samtidigt försvårar de möjligheterna för dem som redan är sjuka att vara kvar i arbetet och hotar därmed på två olika sätt vad vi ovan betecknade som delaktighet och jämlikhet. Det kan gälla enskilda riskfaktorer, men människors sociala position i termer av yrke, kön, etnicitet är också avgörande för vilka konsekvenser sjukdom får. Den sociala miljön och socialpolitiken har givetvis också en avgörande inverkan på sjukdomskonsekvenserna. De sociala och ekonomiska effekterna av även lindrig sjukdom påverkar förloppet av sjukdomen och därmed kan sjukligheten hos grupper som redan har högre sjuklighet förvärras. De nämnda effekterna påverkar därmed hälsoklyftorna. I det mått på sjukdomsbördan som har redovisats i kapitel 1 har sjukdomskonsekvenserna av dödlighet och sjuklighet inkl. funktionsnedsättning vägts ihop till ett mått som kan redovisas för olika diagnoser, och för olika delar av befolkningen uppdelat på ålder, kön, region och sociala grupper.

I prioriteringen av vilka av ohälsans bestämningsfaktorer som ska påverkas bör vi således i möjligaste mån söka bedöma följande fem förhållanden för varje riskfaktor:

22Nationella folkhälsokommittén.

Sociala relationer.

Rapport från

arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. Stockholm 1999.

  • Förekomst av riskfaktorn i olika befolkningsgrupper i befolkningen totalt och efter ålder, kön, klass, etnicitet och region.
  • Riskfaktorns tendens att förekomma tillsammans med andra riskfaktorer som är del av samma orsakskedja.
  • Riskfaktorns effekt på olika sjukdomar och skador inkl. i vilken mån effekten varierar mellan befolkningsgrupper med olika position och kontext enligt ovan.
  • Riskfaktorns betydelse för både sjukdomsrisk och för sjukdomskonsekvenser i den mån den påverkar detta utöver effekten på sjukdomsförekomst.
  • Sjukdomsbördan för de olika sjukdomar och skador som är en effekt av riskfaktorn.

Det är självklart att vi i långa stycken saknar kunskap om alla dessa detaljer. Listan har sin främsta funktion i att peka på vad vi ska söka efter och vilken ny kunskap som kan behövas för att skapa en hälsopolitik som är både effektiv i medlen och jämlik i resultatet.

2.5. Effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken

De etiska utgångspunkterna för en rättvis samhällsutveckling uppställde enligt Rawls kravet att ojämlikhet kan accepteras om det är till gagn för de mest utsatta. Ojämlikhet i hälsa är som ovan sagts knappast till gagn för någon men däremot kan ojämlikhet i riskfaktorernas förekomst tänkas vara det, till och med för dem som redan har den sämsta hälsan. Det finns flera skäl till detta:

  • Människors hälsochanser är starkt knutna till den sociala position som de lyckas inta i samhället, men på samma sätt som vi anser att sjukvårdens tjänster ska fördelas efter behov i första hand så brukar vi anse att sociala positioner ska fördelas efter kvalifikationer och inget annat. Det betyder att människor som har haft mindre hälsofrämjande uppväxtvillkor också ofta har haft sämst möjligheter att få de hälsofrämjande jobben och levnadsvillkoren som vuxna. Det är allt annat än jämlikt, men det skulle vara ineffektivt för samhället att söka göra på något annat sätt, och därmed hota den gemensamma finansieringen av viktiga skyddsstrukturer för bl.a. den utsatta gruppen.23I sådana skyddsstrukturer kan ingå olika medel för påverkan

23Sen A. Inequality Re-examined. a.a.

av de livsvillkor som är knutna till olika sociala positioner och särskilt villkoren för utsatta grupper.

  • Att inkomst, arbetssituation och inflytande är knutna till utbildning och social position anses ofta var ett nödvändigt incitament och diskussionen handlar i första hand om hur stark denna koppling ska vara, dvs. hur stora inkomstklyftor m.m. som behövs. Som redovisas i underlagsrapporterna 2 och 4 finns en växande kunskapsmassa som talar för att balansen mellan ekonomisk tillväxt och inkomstfördelning i vissa områden och länder har hamnat på en nivå som hotar hälsan för hela befolkningen och inte bara dem som tjänar minst. Här finns alltså ett tydligt exempel på att det är en mycket angelägen uppgift att granska arbetsmarknads- och fördelningspolitiken med avseende på hur balansen mellan tillväxt och fördelning ska optimeras från hälsosynpunkt.24
  • Vi pekar senare i kapitlen 3 och 4 på arbetslivets ökade krav på flexibilitet. Det hävdas ibland att ett nödvändigt incitament för att åstadkomma en hög beredvillighet bland arbetsgivare och anställda för denna flexibilitet är att de system som ökar tryggheten i anställningen förändras. Andra har hävdat att det är just tryggheten som gör människor mera rörliga därför att de har mindre att förlora på att misslyckas25och att trygghetssystemen, solidarisk lönepolitik m.m. på arbetsmarknaden är en förutsättning för att det ska gå att genomföra snabba strukturförändringar. Det innebär att det på områden av stor betydelse för folkhälsan kanske inte alls behöver finnas någon inneboende motsättning mellan effektivitet och jämlikhet.
  • Den svenska välfärdsmodellen bygger på att hälso- och socialpolitiken ska gälla för hela befolkningen och inte bara för dem som har svårt att få eller behålla ett arbete. Att upprätthålla ett brett stöd för ett sådant system och de kostnader det generar kräver dock att systemet är tillräckligt finmaskigt för att människor inte skall hamna utanför det. Vidare krävs att grundnivån i systemet är tillräcklig och att människor därutöver upplever att de får ersättningar vid inkomstbortfall som i hög grad motsvarar vad de tjänar. Därmed måste en viss ojämlikhet upprätthållas av legitimitetsskäl mera än av

24Kawachi I, Kennedy BP, Wilkinson R. Society and Population Health

Reader: Income Inequality and Health. New York. New Press 1999.

25Van den Berg A, Furåker B, Johansson L. Labour market regimes and

patterns of flexibility. A Sweden-Canada comparison. Lund. Arkiv Förlag

1997.

effektivitetsskäl.26Just därigenom har länder med en socialpolitik av detta slag i det långa loppet kunnat upprätthålla en större jämlikhet i inkomstfördelningen än andra länder.27

  • Människors livsstil har stor inverkan på deras hälsa, men människor väljer sällan livsstil av främst hälsoskäl. Livsstilen är ett uttryck för hur människor tolkar sina livsvillkor och samtidigt uttrycker sin identitet och sociala tillhörighet. Livsstilen är därmed ett sätt att ge livet mening och innehåll och att utrycka samhörighet med några och avståndstagande till andra. Den kommer till uttryck på en mängd områden såsom klädsel, kostvanor, semesterresor, vilka tidningar vi läser, vilket vin vi dricker, vilka skolor våra barn skickas till etc. Eftersom livsstilen har att göra med så mycket mer än hälsorisker är det en stor utmaning att forma en solidarisk hälsopolitik som skapar förutsättningar och motiv för dem som mest behöver det att förändra sina levnadsvanor. En sådan politik kan innebära restriktioner som berör alla, men även särskild kompensation eller stöd till de som är mest utsatta för livsstilsrisker.

2.6. Individens resp. samhällets ansvar

Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har ekonomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälsopolitiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir då väsentligen att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Till detta skall läggas att skydd för befolkningens hälsa i vissa fall kan behöva ett kraftfullt ingripande t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar eller genom regler så att barn och ungdomar dels inte utsätts för passiv rökning, dels inte lockas att börja röka när vi nu vet att tobak är den främsta enskilda riskfaktorn för sjukdom och död. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden

26Esping-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge Polity Press 1990.27Korpi W, Palme J, The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. American Sociological Review 1998; 63: 661–687.

om stöd för hälsosamma val. Dessa och andra avgränsningar som berör effektivitet och jämlikhet i hälso- och välfärdspolitiken återkommer vi till i de följande kapitlen.

3. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa

3.1. Inledning

Det vetenskapliga underlaget i underlagsrapporterna och i kapitlen 4–11 beskriver förekomst, fördelning och hälsoeffekter i befolkningen av olika risk- och friskfaktorer m.m. Där redovisas också vad som är möjligt att påverka. De etiska utgångspunkterna i kapitel 2 anger vad som är önskvärt att betona. I detta kapitel redogör vi för de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen (avsnitt 3.2) och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling sannolikt kommer att ställa oss inför (avsnitt 3.3). Denna analys av den pågående hälsoutvecklingen tar fasta på vad som är den sannolika hälsoutvecklingen om inte de hälsopolitiska utmaningarna möts på ett lämpligt sätt. Dessa tre bilder av vad som är möjligt, önskvärt och sannolikt vävs sedan samman till en vision och övergripande strategier med inriktning på de viktigaste förutsättningarna för en positiv och jämlik hälsoutveckling (avsnitt 3.5). Denna vision och dessa strategier konkretiseras i ett antal mätbara hälsopolitiska mål (avsnitt 3.5). Vision, strategier och hälsopolitiska mål utgör komponenter i en samlad nationell strategi för folkhälsan. Indikatorer och mått med avseende på målen diskuteras i avsnitt 3.4 och redovisas i anknytning till strategierna och målen (avsnitt 3.5). Förslag om mer konkreta åtgärder för att förverkliga strategierna finns i kapitlen 4–11.

3.2. Tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling

Hälsoutvecklingen i Sverige som i detalj redovisades i vårt förra delbetänkande (SOU 1998:43) omfattar flera mycket positiva förändringar, många kvarstående stora folkhälsoproblem och vissa försämringar under senare år som kan vara värda att uppmärksamma.

3.2.1. Den stadigt ökande medellivslängden

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar ännu inte några tecken till stagnation. Från år 1986 till år 1996 ökade den med 2,2 år och den föregående 10-årsperioden med 2,1 år. I EU är ökningstakten i stort sett densamma, varför Sverige behåller sitt försprång. I USA har ökningstakten varit lägre medan den i Japan har varit högre.

Tabell 3.1. Medellivslängden i Sverige och vissa andra länder 1976–96.

Kvinnor

Män

År

1976 1986 1996 1976 1986 1996

Sverige 78,1 80,3

81,8 72,2 74,1 76,7

EU

76,2 78,8 80,8 69,7 72,1 74,2

USA

76,8 78,2 79,4 69,1 71,2 72,7

Japan 77,4 80,9 83,6 72,2 75,2 77,0

Källa: OECD Health Data 1998.

SCB:s senaste befolkningsprognos från år 1998 räknar med att ytterligare 2 års ökning av medellivslängden uppnås år 2010, medan en därpå följande 2-årig ökning uppnås först 25 år senare. Genom att männens medellivslängd allt mera kommer ikapp kvinnornas förväntas skillnaden mellan mäns och kvinnors medellivslängd ha minskat från sitt högsta värde år 1979 på 6,4 år till år 2035 på närmare 4 år. Redan i dag finner vi i utpräglade höginkomstområden runt storstäderna kommuner där skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor endast är 3 år.1En stor del av könsskillnaderna i dödlighet är därför troligtvis socioekonomiska mera än biologiska. I och med att det är relativt små födelseårgångar som nu blir äldre leder den sjunkande dödligheten inte till någon omedelbar åldringsexplosion och därav följande förändring av sjukdomsmönstret. Andelen äldre över 74 år kommer endast att öka från dagens 8,9 procent till 10,2 procent om tjugo år.

Det är de dödsorsaker som skapar männens överdödlighet som främst minskar. Omkring hälften av minskningen kan tillskrivas en minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. Minskningen av dödsfall i skador står också för en betydande del, medan ökad överlevnad i cancer och andra sjukdomar står för en mindre del. Sverige avviker inte särskilt mycket från övriga EU vad gäller dessa förändringar i dödsorsaksmönster. Många förändringar i levnadsvillkor och levnadsvanor har spelat en roll,

1Stockholms Läns Landsting. Folkhälsorapport 1999. Stockholm 1999.

men ett förhållande av stor kvantitativ betydelse är att cigarettkonsumtionen i Sverige sedan år 1976 har minskat med närmare 50 procent, medan den i EU har minskat med endast 10 procent under samma period. Systematiska insatser i trafiksektorn och arbetslivet har medverkat till sjunkande skadedödlighet.

I motsats till vad man kanske kunde förvänta sig är det inte sjuka år vi lägger till livet, i alla fall inte de sista åren i livet. För åldersgruppen 45–84 år kan vi konstatera att hälsa och funktionsförmåga har förbättrats avsevärt under 30 år. Däremot finns det flera indikationer på att sjukligheten bland yngre ökar.

3.2.2. Psykiska och psykosomatiska besvär ökar – särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav

Många indikatorer pekar på en försämrad hälsa för yngre, särskilt kvinnor, under senare år. Under 1980-talet ökade förekomsten av besvär från rörelseorganen framför allt i form av värk i nacke och skuldror, medan 1990-talet karakteriseras av ökade psykiska besvär hos denna grupp. Tabell 3.2 illustrerar förändringen under perioden 1980–97. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande hälsopolitisk problem.

Tabell 3.2. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömn-

besvär. Sverige 25–44 år 1980–97.

Kvinnor

Män

1980–81 1988–89 1996–97 1980–81 1988–89 1996–97

Arbetare och lägre tjänstemän

22,77 21,1 30,9 15,6 15,9 21,7

Tjänstemän på mellan- och hög nivå

16,8 17,2 24,8 13,3 12,9 17,7

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1980–97.

Den mest påtagliga ökningen (9,8 procentenheter) i åldersgruppen 25– 44 år återfinns enligt tabellen bland lågutbildade kvinnor. Men även bland andra i den åldersgruppen har ökningen varit påtaglig. Bland yngre av båda könen i åldern 16–24 år, som inte redovisas i tabellen, har ökningen varit störst – från 12 procent till 23 procent. Dessutom har vi

indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosomatiska besvär hos barn. Däremot finner man en sedan många år gradvis förbättring bland befolkningen över 44 år.

Den självrapporterade sjukligheten har under 1990-talet således framförallt uppvisat en kraftig ökning av psykiska besvär bland yngre. Men även andra indikatorer som t.ex. förekomst av långvarig sjukdom och självrapporterad nedsatt hälsa generellt har visat samma mönster fast mindre uttalat. Trötthetssymtom har ökat och allergiska besvär fortsätter att öka bland yngre. Kvinnor i arbetaryrken har ökande överrisker att insjukna i hjärtinfarkt och lungcancer som är de två stora tobaksrelaterade sjukdomarna.

3.2.3. De sociala olikheterna i hälsa består

De sociala skillnaderna i dödlighet som ökade kraftigt under 1960- och 1970-talen ligger kvar på samma nivå som man i övrigt – räknat i relativa termer som i tabell 3.3 – återfinner i många europeiska länder i dag.2Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkoholskador och självmord.

Tabell 3.3. Relativ risk för arbetare att avlida i olika dödsorsaker jäm-

fört med tjänstemän. Sverige 1991–95. 35–79 år. Tjänstemän är referensgrupp =1.

Kvinnor

Män

Tumörer (totalt)

1,15

1,24

Lungcancer

1,59

1,66

Kranskärlsjukdom

1,81

1,56

Alkoholrelaterade dödsfall

1,20

1,67

Skador (totalt)

1,07

1,66

Trafikskador

0,78

1,19

Självmord

1,87

2,50

TOTALT (alla dödsorsaker)

1,34

1,45

Källa: Socialstyrelsen/EpC: Databasen Hur mår Sverige?

Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftorna i sjuklighet är mera uttalade ju allvarligare funktionsnedsättning och

2Mackenbach J. et al Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. Lancet 1997;349, 1655–1659.

handikapp man mäter (se tabell 3.4). Förekomst av långvarig sjukdom eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom (39,7 procent) har cirka hälften (20,8 procent) nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga aktiviteter och mindre än en tredjedel av de senare (6,0 procent) har i sin tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbetsmarknaden. Det viktiga här är dock att överrisken bland dem som har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjukdomsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inkluderar alla de lindriga fallen. Effekterna av att vara sjuk i termer av bl.a. sysselsättning är således avsevärt allvarligare för människor i yrken med låga utbildningskrav.

Tabell 3.4. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika

konsekvenser. Justerat för ålder och kön. Sverige 1996–97, 25–64 år. Högre tjänstemän är referensgrupp =1.

Någon långvarig sjukdom

– med i någon mån nedsatt arbetsförmåga

– med i hög grad nedsatt arbetsförmåga och ej i arbete

Högre tjänstemän

1

1

1

Mellan ”

1,1

1,4

1,8

Lägre ”

1,5

2,2

3,8

Facklärda arbetare

1,7

3,3

6,0

Icke facklärda arbetare

1,8

3,2

6,2

% i befolkningen 25–64 år

39,7

20,8

6,0

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1996–97.

3.3. Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och krav på hälsopolitiken

3.3.1. Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet

En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått sedan 1960-talet och som vi har gemensamt med andra högt industrialiserade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har minskat drastiskt (se kapitel 4.2). Många av de förändringar som sker på arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. Tabell 3.5 illustrerar

detta under perioden 1975–1997 för åldersgruppen 25–54 år där sysselsättningen normalt förutsätts vara hög.

Tabell 3.5. Andel av befolkningen 25–54 år som inte är sysselsatta på

arbetsmarknaden (inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga) bland dem som har yrken med korta utbildningar (yrken med under 3 års utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade företagare och lägre tjänstemän) och bland övriga yrken (tjänstemannayrken på mellanoch högre nivå).

Kvinnor

Män

Arbetare och lägre tjänstemän

Högre tjänstemän

Arbetare och lägre tjänstemän

Högre tjänstemän

1975–77

23,6

27,0

7,8

1,0

1985–87

13,5

4,9

8,8

1,1

1995–-97

26,2

8,1

23,7

6,5

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1975–1997.

Vi ser här det bekanta faktum att sysselsättningen ökade bland kvinnor under 1980-talet för att under 1990-talet minska för alla grupper. Vi ser också att under 1990-talet ökade andelen för båda könen som står utan arbete mycket kraftigare (13–15 procentenheter) bland människor med yrken med låga utbildningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbildning (3–5 procentenheter). Det innebär att de som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hemarbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra ord allt mindre efterfrågad. Många länder har försökt möta detta fenomen genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensioneringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det genom att minska priset på arbetskraft i form av avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft.3Sverige prövade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har under senare år arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ ”Kunskapslyftet”. Det är komplicerat att avgöra vilka hälsoeffekterna blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbetskraft och växande inkomstklyftor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som är möjliga att uppnå med

3Esping-Andersen G (ed.): Welfare States in Transition. London. Sage Publications 1995.

en god ekonomisk tillväxt (se avsnitt 4.3.2 samt underlagsrapporterna 24och 45).

Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och ändrade politiskekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det sker en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av tillfälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda tider samtidigt som produktiviteten ökas i snabb takt. Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast anställda som oftast arbetar heltid, även om det bland kvinnorna fortfarande är 40 procent som arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga arbetskrav, men samtidigt relativt goda möjligheter till att påverka arbetets uppläggning och till utbildning i arbetet.6

Samtidigt har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats under 1990-talet och utgör nu närmare en halv miljon personer, dvs. 15 procent av arbetskraften. I relativa termer har den grupp som är projektanställda och övriga som inte är vikarier ökat kraftigt från 3,5 procent år 1989 till 8,1 procent år 1997.7Det är en grupp som är unga, har hög utbildning och även om de får leva med den otrygghet som tillfälliga kontrakt ger upplever denna grupp att de har goda möjligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt under perioden. Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är främst i behovsanställningarna som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för ohälsa.8Till detta kommer att rörligheten på arbetsmarknaden ökar och att människor med låg utbildning, dålig hälsa, invandrarbakgrund etc. i ökande utsträckning utsätts för konkurrens om arbetstillfällen från personer utanför de lokala arbetsmarknaderna.

Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av denna utveckling. Det finns positiva element som t.ex. ökade utvecklingsmöjligheter i arbetet, men också negativa element som ökad

4Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr 2. Stockholm 1999.5Nationella folkhälsokommittén. Sociala relationer. Rapport från arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. Stockholm 1999.6Wikman A, Andersson A, Bastin M. Nya relationer i arbetslivet. Solna. Arbetslivsinstitutet 1999.7A.a.8Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer. Rapport nr 1. Stockholm 1999.

otrygghet och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psykiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sammanhang en varningssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla av kroppslig trötthet efter arbetet har dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare. Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som Storbritannien där arbetsmarknaden har avreglerats under ett antal år har dock utslagningen bland lågutbildade och sjuka personer gått mycket snabbare än i Sverige.9Exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälsokonsekvenser i synnerhet som den ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar grupper som redan har en hög sjuklighet tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning.

3.3.2. Förändrade förutsättningar för att bevara och stärka det sociala kapitalet

Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhållning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkesmässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differentierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt mera globaliserats vilket har gjort beroendet av ”marknaden” mera abstrakt. Samtidigt arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera beroende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning. Arbetsgivarna tenderar vidare allt mera att vilja förhandla om löner med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att människor i Sverige snabbt har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt.10Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i

9Bartley M. Owen C. Relation between socio-economic status, employment and health during economic change 1973–93. BMJ 1996;313:445–449.10Pettersson T. Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang, I: Axelson S. och Pettersson T. (red) Mot denna framtid. Stockholm. Carlssons Bokförlag AB 1992.

arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. Detta sammanhänger naturligtvis med att utbildningsklyftorna mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat under efterkrigstiden.

Studier av värderingsförändringar har också pekat på att en ökad individualism på bekostnad av mera kollektivistiska attityder på inget sätt har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats som en solidarisk individualism.11Den långsiktigt ökande omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns 1 procent och mellan kommuner inom landet över 4 procent. Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som på 1960-talet. Människors identitet är i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga.

På vilka sätt har nu allt detta hälsopolitisk relevans? Hälsoutvecklingen i vår omvärld – 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i Östeuropa, försämringen av hälsoutvecklingen i t.ex. Danmark och många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i dödligheten i Östeuropa, Kina, Latinamerika och USA – har påmint oss om att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i samhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska utvecklingen på ett sådant sätt att utformningen av välfärdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling.

En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det ”kitt” som gör att människor har en hög grad av tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna och de resurser som de har tillgång till genom dessa institutioner är effektivt och rättvist förvaltade.12Det är egenskaper i samhället som innebär att det ömsesidiga beroendet människor emellan är organiserat i former som bygger på det vi i kapitel 2 kallade den humanistiska människosynen, och som gör att människor dels behandlas

11Rothstein B. Vad bör staten göra? Stockholm. SNS Förlag 1994.12Marmot MG, Wilkinson RG (eds). Social determinants of health. London. Oxford University Press 1999.

med lika omtanke och respekt och dels ges tillgång till grundläggande resurser och förmåga att forma sina liv. Det handlar om både ideologiska och institutionella förhållanden i samhället som med en äldre terminologi kallas ”solidaritet”13och i en mera modern tappning hundra år senare betecknas ”socialt kapital” (Putnam)14. Putnam tolkade sin studie av regioner i Italien som att ett starkt och aktivt organisationsliv och den medborgaranda det skapar är en viktig förutsättning för både starkare demokratiska institutioner och bättre ekonomisk utveckling (se avsnitt 5.2).

Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga samtidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt.15Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter blir ett samhälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under industrisamhällets och välfärdsinstitutionernas framväxt inte lika självklart är effektiva i en tid som präglas av ”solidarisk individualism” och krav på valfrihet.

3.3.3. Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt

Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för familjebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografin under 1990-talet är de sjunkande födelsetalen. År 1998 var fruktsamhetstalet 1,50. Om fruktsamheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genomsnitt föda 1,5 barn. Detta är den lägsta nivå som någonsin har observerats i Sverige. För första gången sedan år 1809 avlider det fler människor än det föds. I början av 1930-talet när befolkningsfrågorna stod i centrum av debatten16var fruktsamhetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i

13Durkheim E. Division of Labour in society, London. Macmillan Education 1985 (1893).14Putnam RD. Making democracy work. Princeton. Princeton University Press 1993.15Aronsson G. Arbetspsykologi. Studentlitteratur 1987.16Myrdal A, Myrdal G. Kris i befolkningsfrågan. Stockholm. Nya Doxa 1997 (1934).

långa perioder legat betydligt högre och så sent som år 1990 var den 2,14, dvs. lite över den nivå som krävs för att den nuvarande befolkningen på sikt skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i Västeuropa vid samma tidpunkt där den låg kring 1,3–1,7 och i Östeuropa där den var ännu lägre.

Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möjligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. Det kan finnas skäl, inte bara i Sverige, att vara oroad över hur unga i dag värderar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten som finns, och att förena detta med föräldraskap. Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till 25–30 årsåldern. Samtidigt sjunker den faktiska pensionsåldern ner under 60 år. Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentrerat till 25–35 årsåldern och därmed inträffar ansvaret för barnens uppväxt i 25–55 årsåldern. Det betyder att av ett liv på numera 80 års längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Tid för umgänget mellan föräldrar och barn har blivit en bristvara. Detta förhållande bör uppmärksammas mer än hittills.

Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda barn under 1990-talet. Speciellt kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern 20–29 år hade 19 procent en arbetsinkomst under 50 000 kronor år 1990. Denna andel hade år 1995 ökat till 42 procent till följd av att fler studerar eller är arbetslösa. Kvinnor med en arbetsinkomst över 100 000 kronor har tre gånger så stor fruktsamhet som de som tjänar under 50 000 kronor. Att en del av nedgången i födelsetal beror på att flera går allt längre utbildningar kan tala för att nedgången i varje fall delvis är temporär. SCB har också i sin prognos antagit att födelsetalet kring år 2010 ökar till 1,85.

Det kan mot den bakgrunden ses som paradoxalt att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken under senare år har medfört att barnfamiljernas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. I själva verket uppvisar barnfamiljernas ekonomiska situation många kristecken. Enligt uppgifter i underlagsrapport 2 har t.ex. ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn fått sin ekonomiska standard minskad med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För hela befolkningen har motsvarande siffra varit 4 procent. Vidare har andelen barnfamiljer med långvarigt socialbidrag ökat under 1990-talet.

Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ungdomsårens betydelse för hälsan både bland unga, men framförallt senare i livet. Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är därför viktigt hur uppväxtvillkoren i psykologiska och socioekonomiska termer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller väntar med att föda barn kan vara ett tecken på att de är osäkra på om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina barn. Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtmiljön i bostadsområdet ser allt mera olika ut för barn med olika familjebakgrund. Medan man på arbetsmarknaden har gjort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg söka kompensera brister i uppväxtmiljön så att barn ges lika möjligheter i livets början.

3.3.4. Internationalisering och konsumtionsmönster

Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsmönster i en mängd avseenden, varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för människors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inriktningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å ena sidan ökar tillgången till ett bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen ge mindre positiva effekter. Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare men också allt viktigare att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till vara det utrymme som skapas för ett sundare konsumtionsmönster, samtidigt som det svenska samhället måste kunna gripa in när man finner att riskerna för barn, ungdom och andra sårbara grupper blir för stora.

3.4. Mål, indikatorer, måttenheter, tidsperspektiv och målstruktur

I nästa avsnitt (3.5) redovisar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle och konkretiserar visionen inom ramen för åtta övergripande strategier och 19 mål med fokus på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. Till målen är kopplade indikatorer och måttenheter för mätning. Indikatorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de risk- och friskfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några risk- resp. friskfaktorer. I detta avsnitt redogör vi för dessa indikatorer och måttenheter samt för målens tidsperspektiv och struktur.

3.4.1. En nationell strategi med operationella mål

Hälsopolitiska mål kan anges på olika sätt. Som framgår av kapitel 1 har vi bestämt oss för att i första hand fokusera på bestämningsfaktorer för hälsa och att ange mål för bestämningsfaktorer. Vidare redovisar vi ett färre antal mål som gäller vissa sjukdomar och skador samt målgrupper. I sakkapitlen 4–11 anges målen som allmänna mål utan referens till indikatorer, mätmetoder eller tidsdimension. Vi redovisar mål i dessa kapitel i termer av att vissa förhållanden skall öka eller minska men preciserar inte exakt, förutom i några fall, under vilken tidsperiod det skall ske eller hur en förändring skall mätas. Vår avsikt när det gäller sakkapitlen är att i slutbetänkandet göra ytterligare prioriteringar och mot den bakgrunden redovisa tidssatta mål.

När det gäller förslaget till nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa, som redovisas i det här kapitlet, bedömer vi att det är angeläget att redan i detta betänkande vara mer exakta och att redovisa indikatorer och procentsatser för mätning av de mål som anges. I stort sett har vi också lyckats med denna inriktning. Avsikten är även i detta fall att göra ytterligare prioriteringar och preciseringar i slutbetänkandet. Vissa av indikatorerna bör då också omformuleras så att de anger att något positivt skall öka under en angiven period, istället för att som nu i flera fall fokusera på att något negativt skall minska.

3.4.2. Tidsperspektiv till år 2010

Vilken tidpunkt som skall anges för uppnående av hälsopolitiska mål är inte självklar. Vi har kommit fram till att perioden fram till år 2010 är lämplig. Den är tillräckligt kort för att vara relevant i ett politiskt per-

spektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Genom att vi betonar bestämningsfaktorer för hälsa uppstår inte problemet med att invänta hälsoeffekter av åtgärder som tar lång tid. Perioden är vidare hälften så lång som den period som europaregionen av WHO tillämpar i sin nya hälsopolitiska strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål.

I redovisningen av de hälsopolitiska målen i nästa avsnitt återkommer vissa mål under flera strategiavsnitt beroende på att de bedöms vara viktiga inte bara för ett, utan för flera områden. I dessa fall är istället i allmänhet de indikatorer som används liksom procentsatserna annorlunda.

3.5. Vision, strategier och mål för ett hälsovänligt samhälle

Vision för ett hälsovänligt samhälle:

Ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa.

I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen.

Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad.

Övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle:

1. Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.

2. Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen.

3. Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.

4. Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme.

5. Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder.

6. Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade möjligheter att forma sina liv efter behov.

7. Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.

8. Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

3.5.1. Vår vision för ett hälsovänligt samhälle

Samhällsutvecklingen och de vetenskapliga framstegen går fort och det är inte särskilt meningsfullt att försöka göra några preciserade prognoser över den hälsoutveckling som våra hälsopolitiska mål skall försöka påverka. Vi har i stället i avsnitt 3.3. försökt peka på några förändringar i samhället som skapar nya förutsättningar både för människors hälsa samt för individers och institutioners möjligheter att påverka den. Mot dessa ibland löftesrika men ofta något hotfulla bilder vill vi ställa vår vision av ett hälsovänligt samhälle och strategier samt hälsopolitiska mål för de förändringar som vi anser krävs för att människor skall kunna påverka de egna och de gemensamma förutsättningarna att undvika sjukdom, handikapp och en för tidig död.

Vår vision av ett hälsovänligt samhälle är att detta bör ge alla människor samma förutsättningar att påverka de egna och gemensamma orsakerna till sjukdom och ohälsa liksom konsekvenserna av detta. Denna betoning av lika förutsättningar att påverka orsaker och konsekvenser överensstämmer med den etiska grund som vi har redogjort för i avsnitt 2.1. Vidare anser vi att människor skall kunna ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Till visionen hör också att man har kommit långt i arbetet med att undanröja de ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer som skapar fysisk och psykisk ohälsa. Mer specifikt konkretiserar vi i den följande texten visionen i samband med redovisning av åtta övergripande strategier och 19 hälsopolitiska mål. Fokus ligger på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. De åtta övergripande strategierna anges i rubrikerna till de följande avsnitten i kapitlet.

3.5.2. Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället

Mål

De viktigaste kriterierna för att solidariteten i samhället faktiskt fungerar är att människor som inte klarar sig på arbetsmarknaden inte också drabbas av fattigdom, att inkomstklyftorna hålls på en måttlig nivå och att ingen stöts ut från välfärdssamhället.

1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas

2. Minskad relativ fattigdom

3. Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

4. Minskad politisk marginalisering

5. Minskad frekvens av självmord

Den första komponenten i strategin handlar om att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället. Det svenska samhället har varit ovanligt framgångsrikt när det gäller att skapa och under många decennier upprätthålla bra förutsättningar för ett välstånd och en god hälsoutveckling. Redan för 100 år sedan var barnadödligheten i landet lägre än barnadödligheten i andra europeiska länder, fastän Sverige vid den tidpunkten fortfarande var en relativt fattig nation i Europa. Folkskola för alla från mitten av 1800-talet var en viktig förutsättning. Andra förutsättningar under senare delen av 1800-talet var allmänna förbättringar av levnadsvillkoren i form av bättre föda, bättre bostäder, förbättrad hygien, bättre barnavård och bättre sanitära system i städer

-

na.17Senare blev folkrörelsernas insatser viktiga. Trots periodvisa problem i den ekonomiska utvecklingen upprätthåller Sverige sitt försprång i världen vad gäller dödlighetsutvecklingen. Samtidigt sker det förändringar både på arbetsmarknaden och bostadsmarknaden som ställer oss inför nya utmaningar. Upplösning av det gamla industrisamhällets sociala strukturer, kvardröjande hög arbetslöshet och utslagning från arbetslivet, individualisering och segregation tenderar att ’tära’ på

17Bengtsson T, Ohlsson R. Sveriges befolkning myter och verklighet. I: Även-

tyret Sverige. En ekonomisk och social historia. Bra Böcker. Uppsala 1993.

det sociala kapitalet, vilket ställer krav på delvis nya lösningar för att försvara de gjorda sociala investeringarna. Samtidigt ökar vårt vetenskapliga kunnande och höjs kraven – med all rätt – på vad samhällets gemensamma institutioner skall kunna åstadkomma, inte minst på hälsoområdet.

Samhället måste därför hitta former för att å ena sidan upprätthålla de etiska kraven på rättvisa som vi diskuterade i kapitel 2 samtidigt som människor måste ges både faktiska institutionella förutsättningar för men också tillit och förmåga till att påverka de förhållanden som är viktiga för deras hälsa. Det gäller naturligtvis förhållanden både inom arbetslivet, familj, lokalsamhälle och konsumtion men för det sociala kapitalet och solidariteten är välfärdspolitiken grundläggande. Problemet är inte nytt och inte speciellt svenskt .18I många länder pågår en reformering av välfärdspolitiken och i synnerhet av hälso- och sjukvårdspolitiken. I demokratiska samhällen handlar det i hög grad om att under de förändrade förutsättningarna justera de gemensamma sociala systemens sätt att fungera så att de förmår att upprätthålla en sådan balans mellan effektivitet och rättvisa att de kan bevara sitt breda politiska stöd. Man måste möta ökade krav på valfrihet och effektivitet på ett sätt som inte urholkar kraven på att alla medborgare behandlas med lika omtanke och respekt.

Sverige har i motsats till många andra länder sökt lösa detta problem genom att skapa en välfärdspolitik som inte delar upp befolkningen i en majoritet som betalar skatt och en minoritet som ständigt måste ifrågasättas om de är berättigade till bidrag. Istället har institutioner skapats där i princip hela befolkningen är såväl betalande som mottagande av både transfereringar och tjänster och där man samtidigt söker skapa en anpassning till människors allt mer individualiserade önskemål och behov genom ökad valfrihet och effektivitet i serviceutbudet.

Vi anser att denna modell fortfarande ger bättre förutsättningar att återskapa det sociala kapitalet än någon annan känd modell. Denna modell har paradoxalt nog också visat sig vara mer effektiv än selektiva modeller när det gäller att minska förekomsten av fattigdom och att utjämna stora inkomstklyftor19, vilket i sin tur sannolikt har haft positiva hälsoeffekter. Men det handlar om en hårfin balans. Om människor främst kan påverka systemet genom valmöjligheter på en marknad återskapar det endast tillit till att kunna påverka det om det är en ”jämlik”

18Rothstein B. Vad bör staten göra? a.a.19Korpi W, Palme J, The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. American Sociological Review 1998;63:661–687.

marknad i betydelsen att människor faktiskt kan träffa välinformerade val. Sjukvård och socialtjänst är ingen jämlik marknad, därför att dessa verksamheter handhas av personer med tung professionell kompetens och valen görs i situationer då individen är sårbar till följd av sjukdom och utsatthet. Därför bör styrningen ske med demokratiska institutioners hjälp. Att konkurrensutsätta den offentliga produktionen genom att ge möjligheter att producera efterfrågade tjänster även inom ramen för nya förvaltningsformer eller ägandeförhållanden har visat sig kunna påverka både valfrihet, effektivitet och kvalitet. Dessa verksamheter utgör i sig inte något problem vad gäller upprätthållandet av den nuvarande solidariska finansieringen av verksamheterna. Utländska erfarenheter tyder dock på att det finns risk för ett undergrävande på sikt av den solidariska finansieringen och därmed både rättvisekravet och den välfärdspolitiska modellen i stort om privata finansieringslösningar växer i omfattning och kombineras med vinstdrivande företag på producentsidan. I en sådan situation kan det antas att stödet för den solidariska finansieringen sviktar.20Den gemensamma finansieringen kan å andra sidan även undergrävas inom ramen för en offentlig verksamhet om denna har dålig kvalitet eller fungerar otillfredsställande på andra sätt.

Detta betyder att även om starka välfärdsinstitutioner är viktiga, innebär den nödvändiga reformeringen av dem att man måste skapa en jordmån för det sociala kapitalet även i andra former. Organisationslivet i Sverige präglas å ena sidan av att strukturer som byggde på en stark kollektiv identitet i det gamla brukssamhället kämpar i uppförsbacke, samtidigt som människor å andra sidan engagerar sig i samhällsfrågor om miljö, mänskliga rättigheter, hjälp till fattiga länder, feminism m.m. – och hälsa. Det är ett uttryck för den mera individualiserade kulturella identiteten som vi diskuterade ovan (se 2.2.1). I dessa former skapas också mycket delaktighet och solidaritet, och en politik för att främja en god hälsa handlar därför också om att skapa goda förutsättningar för människor att ta till vara detta engagemang.

20Dahlgren G. Framtidens sjukvårdsmarknader. Stockholm. Natur och Kultur 1994.

Mål, indikatorer och mått

Mål 1: Ökade inkomstklyftor bör motverkas

Indikatorer och mått: Inkomstfördelningen mätt som Gini-koefficient21av disponibla ekvivalensjusterade hushållsinkomster var ca 0,25 år 1998 och bör inte överstiga detta tal. Källa för senaste mätvärde: Finansdepartementet.

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Andelen fattiga enligt EU:s norm, dvs. andelen personer som lever i hushåll vars ekvivalensjusterade disponibla inkomst efter skatt och transfereringar understiger 50 procent av medianinkomsten, bör minska till under 4 procent bland personer med och utan arbete. Andelen hushåll i befolkningen med en ekonomisk standard under EU:s norm var 4,8 procent år 1998. Källa för senaste mätvärde: Finansdepartementet.

År 1996 hade 723 000 personer, dvs. 8,9 procent av befolkningen, en inkomst under socialbidragsnormen rensat för ”ej fattiga” med låga inkomster. Denna andel bör minska med ca 20 procentenheter till 7 procent av befolkningen. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

21Gini-koefficienten är enligt Finansdepartementets definition (prop. 1997/98:1, bilaga 7, s. 7) ”det vanligaste statistiska måttet på ojämnheten i inkomstfördelningen som antar värdet 0 när inkomsterna är lika för alla och värdet 1 vid maximal ojämnhet, dvs. när en person får alla inkomster. Koefficienten är mest känslig för vad som händer i mitten av fördelningen. Den kan sägas visa hur stor inkomstskillnad det är mellan två slumpmässigt utvalda individer/hushåll i genomsnitt räknat i förhållande till medelinkomsten. Om Gini-koefficienten är 0,250 och medelinkomsten för alla är 90 000 kronor skall man vänta sig att skillnaden är 2*0,250 eller 50 procent av medelinkomsten, dvs. 45 000 kronor.” I underlagsrapport 2 om ekonomisk försörjning och hälsa anges att en nyligen publicerad studie har jämfört stadsdelar i USA:s storstäder vad gäller bl.a. variationen i inkomstfördelning. Denna variation mätt som Gini-koefficient var stor och sträckte sig från 0.35 (kan jämföras med dagens Finland) och 0,55 (jämförbart med dagens Ryssland). I Sverige som helhet motsvarar inkomstfördelningen en Gini-koefficient som är mycket lägre (ca 0,25) och även om det kan finnas variationer mellan storstadsområden återfinns motsvarande kontraster knappast i Sverige.

Mål 3: Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

Indikatorer och mått: Antalet personer med långvarigt socialbidragsberoende (10–12 månader under ett år) var 215 000 år 1997, dvs. 2,4 procent av befolkningen. Denna andel bör minska till under 1 procent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

Andelen hemlösa (saknar fast bostad eller institutionsplats) var 8 400 år 1999, dvs. 0,09 procent. Andelen hemlösa bör minska till under 0,05 procent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsen.

Mål 4: Minskad politisk marginalisering

Indikatorer och mått: Andelen som röstar i allmänna val bör i ett första steg inför nästa allmänna val öka med 5 procentenheter i valdistrikt där mindre än 60 procent av de röstberättigade röstade under det senaste allmänna valet. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare bör under samma period öka med 10 procentenheter.22

Mål 5: Minskad frekvens av självmord

Indikatorer och mått: Antalet självmord var 21,1 per 100 000 invånare i genomsnitt under perioden 1990–96. Antalet självmord i befolkningen bör minska med 25 procent under perioden fram till år 2010. En minskning är särskilt angelägen bland unga människor. Källa för senaste mätvärde: Centrum för suicidforskning och prevention, 1999.

22Valdeltagandet för befolkningen i sin helhet har minskat från 90 procent år 1976 till drygt 81 procent år 1998. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare har under samma period minskat från 60 procent till 35 procent. Källa: Kulturdepartementet.

3.5.3. Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen

Mål

6. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

7. Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbildning

Vår andra strategiska inriktning är att minska utslagningen från arbetsmarknaden. Mycket av det arbete med vård och omsorg som förut gjordes i hemmen, och av frivilliga krafter inom kyrka och folkrörelser, utförs nu i form av lönearbete. Detta har varit avgörande för kvinnors jämställdhet i samhället. I Sverige finns också, trots en minskning nyligen, en exceptionellt hög sysselsättningsnivå bland män och kvinnor, unga och äldre, friska och sjuka (se avsnitt 4.3). Det är en utveckling som vi har gemensam med bl.a. Nordamerika och Japan, medan många länder i EU sedan länge har haft en relativt sett lägre sysselsättning bland kvinnor, äldre och personer med funktionshinder. Det stora åtagande som välfärdspolitiken i Sverige har haft, har dessutom medfört ett behov av en bred skattebas, dvs. att upprätthålla en hög sysselsättning. Människors anknytning till arbetsmarknaden har därmed blivit viktig såväl för individens egen identitet, självrespekt och hälsa som för den ekonomiska och sociala utvecklingen av samhället i stort. Välfärdspolitikens legitimitet är dessutom beroende av att de som inte kan arbeta och bidra till det gemensamma upplevs ha ”laga förfall”.

Utvecklingen i Sverige under senare år har precis som i många andra industriländer inneburit en sjunkande efterfrågan på korttidsutbildad arbetskraft och att inte minst de psykiska och sociala kraven i arbetslivet har ökat. Dessutom har situationen medfört en ökad konkurrens om arbetstillfällena. Även om det under lång tid har gått att möta dessa förändringar med en ökad efterfrågan på arbetskraft inom vård och omsorg och genom en aktiv arbetsmarknadspolitik, har dessa instrument inte kunnat användas i samma utsträckning som tidigare. De har dessutom varit otillräckliga för att möta 1990-talets strukturförändringar.

I och med att möjligheterna att få ett arbete resp. att behålla ett arbete i dag i ökande grad handlar om samspelet mellan förändrade krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och hälsomässiga

förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga om arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också om utbildning – och hälsa.

I ett långt tidsperspektiv är ungdomarnas utbildning ytterst väsentlig. Att allt fler ungdomar går ut grundskolan utan godkända betyg i viktiga basämnen och att ungdomar också i ökande grad lämnar gymnasiet i förtid är oroväckande. Att minska denna negativa trend är helt nödvändig, bl.a. från hälsosynpunkt. För personer som har arbete men där efterfrågeförhållandena är långsiktigt ogynnsamma är vidareutbildning och i vissa fall vuxenutbildning angeläget. För personer som inte har utbildning, kan vuxenutbildning behövas. Genom vidareutbildning och vuxenutbildning förbättras förutsättningarna hos de personer som har en utsatt situation på arbetsmarknaden.

För att behålla eller få ett arbete kan också yrkes- och arbetslivsrehabilitering vara ett viktigt alternativ i vissa fall (se avsnitt 4.2). Det gäller också lönebidrag. Sedan länge finns olika typer av lönebidragsanställningar och anställningar inom Samhall för personer som har särskilda svårigheter att få ett arbete på grund av funktionsnedsättningar. Dessa möjligheter behöver utvidgas av solidaritets- och hälsoskäl.

Andra alternativ som kan innebära möjligheter till sysselsättning för olika grupper med svårigheter på arbetsmarknaden är viktiga från hälsosynpunkt.

Personer med invandrarbakgrund har i vissa fall särskilda problem på arbetsmarknaden (se avsnitten 4.2, 4.3 och 11.3). Deras situation bör uppmärksammas särskilt.

Mål, indikatorer och mått

Mål 6: Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Indikatorer och mått: Sysselsättningen inkl. deltidsarbetande och personer i arbetsmarknadspolitiska program var 78 procent år 1999 i åldersgruppen 25–64 år och bör under perioden öka för denna åldersgrupp till minst 85 procent. Långtidsarbetslösheten bör reduceras från 1,4 procent av arbetskraften år 1999 till under 0,5 procent. De angivna procentandelarna skall gälla alla etniska grupper i Sverige. Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetskraftsundersökningar.

Mål 7: Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild-

ning

Indikatorer och mått: 40 procent av arbetskraften över 25 år bör årligen ha tillgång till utbildning inom företagens eller samhällets ram om minst fem arbetsdagar. År 1996 var andelen 26 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetsmiljöundersökningar.

36 procent år 1996 av arbetssökande personer med långvarigt socialbidrag (10–12 månader under ett år) har grundskola som högsta utbildningsnivå. Personer i denna situation bör ges adekvat utbildning för att förbättra sina möjligheter att bli självförsörjande. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

3.5.4. Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet

Mål

8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Den tredje strategiska inriktningen är att öka människors inflytande i arbetslivet. Vi har en omfattande kunskap om att människors möjligheter att påverka sin arbetssituation spelar en stor roll för deras hälsa. Dessa möjligheter är viktiga därför att bristande inflytande och maktlöshet är en riskfaktor i sig, men också därför att negativa hälsoeffekter av psykosociala och fysiska krav kan minska eller neutraliseras om människor ges goda möjligheter att påverka hur de skall kunna leva upp till kraven. Inflytande är alltså en skyddsfaktor i relation till många olika riskfaktorer. Rörelsefrihet och kontroll även inom andra av livets sfärer, som t.ex. ekonomi, boende och familj, är viktiga för att människor skall kunna bemästra livets förändringar och svårigheter. Dessa områden av frihet och kontroll är dock mindre studerade än de som avser arbetslivet.

Den redovisade insikten när det gäller arbetslivet får allt större hälsopolitisk betydelse i takt med att kraven och rörligheten i arbetslivet ökar. Inom såväl industrisektorn som inom service och vård ökar arbetskraven både kvantitativt och kvalitativt för en liten kärna av fast anställd personal. Samtidigt arbetar en växande grupp av personer i både

hög- och lågkvalificerade yrken i tillfälliga anställningar, som vikarier, i projekt- och behovsanställningar och med konsultinsatser. Inom industrin sker en allt snabbare och mer precis anpassning till efterfrågeförändringar på den globala marknaden, samtidigt som det inom vård, omsorg och skola sker en allt snävare anpassning till växlingar i den offentliga ekonomin. Detta ökar förändringstrycket på hela arbetsmarknaden.

Många av dessa förändringar – bl.a. de ökande möjligheterna till utbildning och utveckling i arbetet – är positiva även ur ett hälsoperspektiv, men inom många områden kan de potentiellt positiva hälsoeffekterna av förändringarna antas nås bara om de matchas av lämpliga skyddsfaktorer. Två förhållanden bedöms vara särskilt viktiga för utvecklingen: Det ena är, som redan har nämnts, att ge människor (individuellt och kollektivt) möjligheter att kunna påverka hur de skall leva upp till kraven i arbetslivet. I detta ingår att arbetstagarna skall ges förbättrade kontrollmöjligheter när det gäller bl.a. arbetstempo, arbetstid, inflytande och stress. Ett hälsofrämjande arbete på arbetsplatserna innebär vidare mer allmänt att arbetsförhållandena skall anpassas till människors förutsättningar och behov. Det andra förhållandet handlar om att de krav som ställs på människors allt större rörlighet mellan arbetsplatser, arbetsuppgifter och regioner bör motsvaras av strukturer som skapar en sådan trygghet att de enskilda personerna vågar ta chansen att flytta etc. Det är t.ex. särskilt viktigt att socialförsäkringarna inte är knutna till yrken och arbetsgivare samt att samhället tillhandahåller omställningsstöd till utbildning, flyttning etc.

Mål, indikatorer och mått

Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens

förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Indikatorer och mått: Andelen som är med och beslutar om det egna arbetets uppläggning bör öka från 73 procent år 1997 till 90 procent och andelen som får lära sig nytt och utvecklas i arbetet bör öka från 53 procent år 1997 till 75 procent. Andelen som dagligen lyfter tungt (över 15 kilo) bör minska från 25 procent år 1997 till 15 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetsmiljöundersökningar.

3.5.5. Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme

Mål

2. Minskad relativ fattigdom

8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Vår hälsa formas av de ackumulerade risk- och skyddsfaktorer som vi är utsatta för under livets gång, men under vissa perioder av livet är människor mera sårbara än under andra perioder. Under sådana perioder är det särskilt viktigt vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Vad vi utsätts för under fostertiden, barndomen och tonåren får exempelvis stor betydelse för vår hälsa längre fram i livet, också på så sätt att det kan öka eller minska motståndskraften mot svårigheter vid senare tidpunkter. Det tillhör vårt samhälles grundläggande etiska utgångspunkter att alla barn skall ges så goda förutsättningar för sin start i livet som möjligt oavsett föräldrarnas förutsättningar att på egen hand tillhandahålla dessa. Barnens villkor har därför alltid varit högt prioriterade i hälsopolitiken. Denna prioritering har varit mycket framgångsrik, men även här sker för närvarande förändringar som kräver en skärpt uppmärksamhet för att vi skall kunna få en fortsatt nytta av de satsningar som har gjorts på en hög personalkompetens inom t.ex. mödra- och barnhälsovård, barnomsorg och skola.

Det har alltid funnits barn som föds in i familjer där föräldrarna är sjuka eller har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden och att försörja sig. I Sverige har vi internationellt sett ett mycket lågt antal ensamstående unga mödrar, men vi har en hög äktenskaplig rörlighet som skapar utsatta situationer för många barn, i varje fall periodvis. Tendenserna till marginalisering, dvs. att ett ökat antal hushåll har svårigheter på arbetsmarknaden, samtidigt som de inte lyckas kvalificera sig i det generella socialförsäkringssystemet, och ofta dessutom har dålig tillgång till stöd genom familj och släkt, medför att antalet barn som växer upp under utsatta omständigheter ökar.

Utländska och svenska studier visar (se avsnitt 4.3) att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha

samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Det är effekter som drabbar både föräldrar och deras barn. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det därtill finns ett allt tydligare samband mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten.

Det är därför allvarligt att just barnfamiljerna är den grupp som fått offra mest i ekonomisk standard under 1990-talet och att ca 40 procent av hushållen med långvarigt socialbidragsberoende numera är barnhushåll (SOU 1999:46 och Socialstyrelsens försörjningsprojekt). Det är inget hälsovänligt samhälle där många barnfamiljer pressas i termer av arbetslöshet och ekonomisk stress medan andra pressas i termer av stress på arbetet och brist på tid att vara med barnen. Sjunkande födelsetal och ökande psykiska symtom hos barn och unga vuxna är tillräckliga varningssignaler. Familjepolitik inkl. barnomsorg, skattepolitik, bostadspolitik, och arbetslivsreformer bör därför prioritera barnfamiljernas situation både vad gäller ekonomi och tid.

Mål, indikatorer och mått

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Antalet barnhushåll (ej personer) med långvarigt socialbidragsberoende (10–12 månader under ett år) var 39 000 år 1997, motsvarande 39 procent av hushållen med långvarigt socialbidragsberoende. Antalet hushåll med barn som har långvarigt socialbidragstagande bör halveras. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens

förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens.

Indikatorer och mått: Ökade möjligheter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid. Andelen småbarnsföräldrar med övertid är 42 procent för män och 33 procent för kvinnor. Andelen bör minska till under 20 procent för båda könen. Andelen småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid är 60 procent för män och 51 procent för kvinnor. Andelen bör öka till 75 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetskraftsundersökningar.

3.5.6. Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder

Mål

9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.

10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassas efter deras behov.

Det har alltid funnits en bostadssegregation i Sverige, dvs. att hushåll med olika ekonomiska förutsättningar har bott på olika håll, men segregationen håller på att ändra karaktär på så sätt att den inte enbart sker efter ålder, yrke och inkomst som tidigare, utan numera också efter etnicitet. Den omfattar inte bara kvarter och mindre stadsdelar utan i allt högre grad också stora stadsdelar och t.o.m. kommuner. Denna utveckling innebär en utmaning och ökar behovet av generella insatser i utsatta områden som kan kompensera för de brister i uppväxtvillkor som många barn har där.

En bakgrund till behovet av kompenserande insatser är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation (se avsnitt 4.3). En annan anledning är att hushåll i underprivilegierade områden har sämre tillgång till såväl informellt familje- och kamratstöd (se avsnitt 5.2) som formellt stöd via t.ex. mödra- och barnhälsovården, förskolan och skolan än vad mer privilegierade områden har. Ytterligare en indikator på de sociala svårigheterna i segregerade områden är att ofullständiga betyg från grundskolan resp. avhopp från gymnasiestudier är vanligare bland ungdomarna i dessa områden än i övriga områden. Riksdagen har beslutat att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bl.a. en bra primärvård inkl. mödra- och

barnhälsovård, bra förskolor och skolor samt ett kraftfullt stöd till utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge ett bra vuxenstöd till barnen. Sådana kompensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med ett stärkande av den sociala gemenskapen bedömer vi som en av de viktigaste åtgärderna just nu för att minska framtida klassklyftor i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål 9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade

generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.

Indikatorer och mått: Andelen barn som växer upp i utsatta områden – dvs. områden där hushåll som tillhör den lägsta inkomstkvintilen räknat för landet som helhet är fyra gånger så vanliga som genomsnittligt för landet – bör minska till under 10 procent. Det angivna måttet refererar till förhållanden i Stockholms län där 19 procent av barn och ungdomar i åldern 0–18 år bodde i utsatta områden enligt definitionen år 1998. Källa för senaste mätvärde: Folkhälsorapport 1999, Stockholms läns landsting.23

Resursfördelningen beträffande förskola, skola, primärvård inkl. barn- och mödrahälsovård, polis och fritidssektor bör överensstämma med indikatorer på behoven. En eller flera indikatorer behöver utvecklas.

10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som

anpassas efter deras behov.

Indikatorer och mått: Inga barn skall lämna grundskolan eller gymnasieskolan med ofullständiga betyg. För närvarande saknar 20 procent av eleverna i grundskolan fullständigt avgångsbetyg. 10 procent blir inte behöriga till ett nationellt program i gymnasiet. I vissa kommuner gäller detta så mycket som 25 procent av eleverna. 50 000–100 000 elever mår dåligt i skolan. De vantrivs, känner sig mobbade eller saknar studiemotivation. Källa för senaste mätvärde: Skolverkets rapport Läget i grundskolan 1999.

23I de kommuner som Storstadskommittén kartlade bodde 36 procent av barnen/ungdomarna år 1994 i fattiga bostadsområden enligt den redovisade definitionen. Storstadskommitténs undersökning omfattade dock inte kommuner i storstadslänen med mer välbärgade invånare, varför procentsatsen är hög i kommitténs undersökning.

3.5.7. Strategi 6 – Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter att forma sina liv efter behov

Mål

11. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sysselsättning.

12. Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt uppsökande och hälsofrämjande arbete.

En av de allra viktigaste slutsatserna av de etiska resonemangen i kapitel 2 var att det är jämlikhet i sjukdomars konsekvenser för människors frihet att styra sina livsvillkor som skall vara det avgörande kriteriet för vilka insatser som skall göras. Det betyder att rättvisa i hälsopolitiken inte bara handlar om risken att bli sjuk utan också om konsekvenserna för livsföringen av att man har blivit sjuk och fått sin funktionsförmåga nedsatt i olika avseenden. Hälsopolitikens ansvarsområde slutar inte då människor blivit sjuka i och med att många faktorer som är viktiga för att förebygga sjukdom också är viktiga för sjukdomars förlopp och deras konsekvenser för individen. I tabell 3.4 ovan såg vi att människors sociala position inte bara påverkar risken att bli sjuk utan även påverkar vilka sociala konsekvenser sjukdomar får för den enskilde, bl.a. på arbetsmarknaden. Sjukdomars sociala och ekonomiska konsekvenser i termer av sysselsättning, inkomster, utgifter, socialt nätverk etc. kan sedan spela en viktig roll för det fortsatta förloppet när det gäller sjukdom och ohälsa och därmed även förstärka de sociala mönstren i förekomsten av sjukligheten.

De sociala konsekvenserna av sjukdom och ohälsa som vi nu ser öka i samhället gäller en bred krets av människor med måttliga psykiska och psykosomatiska symtom, som på grund av framför allt de ökande kraven i arbetslivet har svårt att få eller upprätthålla ett arbete. Denna breda krets av människor och orsakerna till problemen bör enligt vår mening uppmärksammas i högre grad inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, utbildningspolitiken och inom socialförsäkringen. Konsekvenserna av sjukdom och ohälsa för sysselsättning och annan social aktivitet bör också uppmärksammas på kommunal nivå.

En annan grupp som är viktig att uppmärksamma när det gäller konsekvenser av sjukdom och ohälsa är äldre. Vi vet att äldres oberoende

och välbefinnande är starkt kopplat till deras hälsosituation. Intresset har mot den bakgrunden ökat under senare år för att via hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser öka antalet friska och självständiga år med god livskvalitet hos äldre. Forskningen visar entydigt att detta är möjligt och att särskilt fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap och att ha en uppgift är hörnpelare för en god hälsa. Ett aktivt uppsökande arbete bland äldre som diskuteras i avsnitt 11.3 är ett exempel på hur man genom stöd till äldre personer i deras miljö, och i ett tidigt skede av kroniska sjukdomar som drabbar äldre, kan påverka de äldres livskvalitet och hälsa. I avsnittet diskuteras också andra åtgärder med inriktning på äldres egenkontroll över sin situation och med avseende på mat, fysisk aktivitet och sociala villkor i övrigt.

Vi tänker oss ofta hälsopolitikens olika delar så att hälsofrämjande och primärpreventiva insatser i första hand ligger utanför hälso- och sjukvårdssektorns ram medan sekundär prevention samt behandlande och rehabiliterande åtgärder åligger hälso- och sjukvården. En sådan uppdelning missar emellertid det viktiga förhållandet att samma faktorer som har en primär preventiv effekt också spelar en stor roll för sjukdomsförlopp, funktionsförmåga och handikapp. Därmed får sjukvårdens utformning och finansiering liksom socialförsäkringen en viktig roll i folkhälsoarbetet inklusive möjligheterna att påverka de sociala ojämlikheterna i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål 11: Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys-

selsättning

Indikatorer och mått: Bland personer i åldern 20–64 år som har långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga bör andelen sysselsatta öka från 53 procent år 1997 till 70 procent. Denna nivå motsvarar den som rådde år 1990. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Andelen äldre (över 64 år) och långvarigt sjuka med funktionsnedsättning som saknar en regelbunden (högst en gång per månad) kontakt med släkt eller en nära vän var år 1996/97 12 procent för långvarigt sjuka och 13 procent för äldre. Dessa andelar bör minska. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 12: Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt

uppsökande och hälsofrämjande arbete

Indikatorer och mått: Andelen äldre resp. långvarigt sjuka som under ett år har haft hembesök eller annan kontakt i hälsofrämjande syfte av socialtjänsten eller hälso- och sjukvården bör öka. För denna indikator saknas för närvarande mätvärden.

3.5.8. Strategi 7 – Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling

Mål

13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön

14. Trafikskadorna skall minska

Vår fysiska miljö är under ständig förändring. Många hälsorisker i bostäder, trafik och på våra arbetsplaster har undanröjts men nya tillkommer fortlöpande. Även om många av de kvantitativt sett viktigaste hälsoriskerna är relaterade till våra levnadsvanor och sociala villkor upplever människor att samhället har ett särskilt ansvar för att skydda mot hälsorisker i den fysiska miljön i luft, vatten och födoämnen. Det beror främst på att dessa risker är särskilt svåra för den enskilda individen att upptäcka och påverka. I och med att fysiska hälsorisker i miljön uppstår och kan åtgärdas inom många olika samhällssektorer inkl. industri, boende, jordbruk, livsmedelsindustri etc. blir det viktigt att hälsoaspekter ges en ökad tyngd vid sidan av miljöaspekter inom alla dessa sektorer. Det innebär också att internationellt arbete i Europa och globalt blir av stor betydelse för hälsoutvecklingen i Sverige.

Om vi begränsar oss till de miljörisker som finns utanför arbetslivet visade den analys som gjordes av Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) att riskfaktorer för astma och luftvägsbesvär, lungcancer och elakartat hudcancer samt olycksfallsskador är särskilt viktiga folkhälsoproblem inom miljöområdet. I termer av sjukdomsbörda kan vi konstatera att utöver de tobaksrelaterade skadorna är allergier och annan överkänslighet samt olycksfallsskador särskilt tungt vägande. Bland skadorna har de som förorsakas av trafiken den tyngsta sjukdomsbördan. Medan kunskaper om orsaker och metoder för att förebygga skador är

mycket goda är orsakerna till de snabbt ökande allergiska besvären i befolkningen mindre väl kända.

Mål, indikatorer och mått

Mål 13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i

inomhusmiljön

Indikator och mått: Enligt undersökningar från början av 1990-talet besväras 10 procent av befolkningen av sin inomhusmiljö. År 2010 skall ingen vara utsatt för miljötobaksrök i offentliga lokaler och inga bostäder skall ha radonhalter över 400Bq/m3. 75 procent av ventilationssystemen i byggnader skall vara åtgärdade så att de ger en tillfredsställande luftkvalitet vad avser ventilationsflöde och luftkvalitet. Källa för mål: Boverket. God bebyggd Miljö (Regeringsuppdrag om miljömål oktober 1999).

Mål 14. Trafikskadorna skall minska

Indikatorer och mått: Sjukdomsbördan i trafikskador beräknat som förlorade funktionsjusterade levnadsår (DALY) skall minska med 5 procentenheter per år. Källa: Se redovisning om skador i kapitel 10.

3.5.9. Strategi 8 – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker – tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet mat

Mål

15. Tobaksrökningen bör minska

16. Alkoholkonsumtionen bör minska

17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och konsumtionen av frukt och grönsaker öka

18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

19. Andelen människor med övervikt bör minska

Vår växande kunskap om sociala och ekonomiska faktorers betydelse för människors hälsa har inte inneburit någon omvärdering av den folkhälsomässiga betydelsen av levnadsvanor som är relaterade till exempelvis tobak, alkohol, kost och motion. Snarare är det så att vi har en bättre kunskap i dag än tidigare om hur sociala och genetiska faktorer samverkar med dessa livsstilsrisker i många olika sjukdomars etiologi och sociala fördelning. Det betyder att människors sociala situation och genetiska förutsättningar gör dem ibland mera och ibland mindre sårbara för hälsoeffekterna av flera av dessa riskfaktorer. Ur en hälsopolitisk synvinkel skapar detta en komplikation i den meningen att generella konsumtionspåverkande åtgärder kan upplevas av många som onödiga restriktioner, samtidigt som de kan vara avgörande för att skydda de sårbara grupperna för ganska påtagliga hälsorisker. Situationen är egentligen inte så olik vad vi redovisade ovan om barnens situation, där en del barn under en sårbar fas av livet är särskilt beroende av samhällets kompensatoriska åtgärder för att de skall få en start i livet på lika goda villkor som andra barn.

Inte minst på alkoholområdet har det länge rått enighet om att alkoholpolitiken bör utformas med särskild omsorg om den mindre grupp människor som har stor risk att utveckla ett beroende och som drabbas av särskilt kraftiga sociala och medicinska effekter till följd av detta. Vi börjar även på tobaksområdet att ta växande hänsyn till icke-rökarna, varav en del är särskilt överkänsliga för tobaksröken. Eftersom tobaksrökning utgör den enskilt största hälsorisken i samhället motiverar detta dessutom särskilda åtgärder för att minska andelen rökare. Fysisk aktivitet är viktigt inte minst för barn och äldre, och ett av skälen till att förbättra promenadvägar och stimulera föreningar att engagera äldre i sina verksamheter är att öka äldres motivation för rekreation och fysisk aktivitet. Även för barn och ungdom behöver stimulansen till idrott och annan fysisk aktivitet förbättras eftersom undersökningar visar på en minskande aktivitet. Idrottsorganisationernas möjligheter att ge denna stimulans bör därför uppmärksammas särskilt. En hög fetthalt i kosten, inkl. en för stor andel mättade fetter, är en viktig riskfaktor. Den pågående subventioneringen av fetthaltiga födoämnen – mjölk i Sverige och även andra produkter inom övriga EU – bör upphöra.

När det gäller alkohol och tobak, har Sverige fört en mycket framgångsrik politik jämfört med många andra länder. Samtidigt sker förändringar i omvärlden som ställer nya krav på agerandet. Internationaliseringen av konsumtionsmarknaden, EU:s regelverk, ökad smuggling etc. ändrar förutsättningarna när det gäller att upprätthålla en hög effektivitet och rättvisa med hjälp av de verktyg som denna politik har haft till förfogande hittills. Samtidigt är det inget som talar för att människors solidaritet med dem som är särskilt beroende av en effektiv

politik på dessa områden har minskat. Det är därför en utmaning att politiken med avseende på livsstilsfaktorerna utformas som en sådan solidarisk åtgärd snarare än som en enbart upplysande verksamhet.

Mål, indikatorer och mått

Mål 15. Tobaksrökningen bör minska

Indikatorer och mått: Andelen i befolkningen som dagligen röker bör minska med 1 procentenhet per år från en nivå på 19 procent år 1997. Rökning bör minska kraftigare bland föräldrar till minderåriga och bland invandrargrupper där andelen rökare är särskilt hög. Rökning bör vidare minska till 0 procent för gravida kvinnor och ungdom under 18 år fram till år 2010. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 16. Alkoholkonsumtionen bör minska

Indikatorer och mått: Den totala genomsnittliga alkoholkonsumtionen (inkl. icke registrerad konsumtion) bör minska med 25 procent från 8 till 6 liter 100-procentig alkohol per person. Källa för senaste mätvärde: OAS. Se redovisning om alkohol i kapitel 10.

Mål 17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och kon-

sumtionen av frukt och grönsaker öka

Indikatorer och mått: Kostens innehåll av fett bör reduceras till 30 procent av kaloriintaget. Maximalt 1/3 av fettet bör vara mättat fett. Kolhydratenergiprocenten bör öka till 55 procent, varav mindre än 1/6 bör vara socker. Kostens innehåll av frukt och grönsaker bör öka till 600 gram per person och dag i genomsnitt.

Mål 18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

Indikatorer och mått: Andelen barn och vuxna inkl. äldre som motionerar bör öka. Andelen som motionerar (inkl. en rask promenad) en gång i veckan bör öka från 55 procent år 1997 till 70 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 19. Andelen människor med övervikt bör minska

Indikator och mått: Andelen vuxna med kraftig övervikt (BMI

≥ 30) bör

minska från ca 8 procent år 1997 till under 5 procent och andelen barn under 16 år med måttlig övervikt (BMI

≥ 20) bör minska från 7 procent

till under 5 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen av rehabiliteringskostnaderna. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen kan också direkt hänföras till arbetsskadorna.

16På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten årligen med uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan vara kvar i produktionen, ökar BNP med ca 180 000 kronor per år och arbetsskadad.17

Arbetsgivarens kostnader

Den arbetsrelaterade ohälsan drabbar även arbetsgivarna. Deras kostnader är stora på grund av lägre produktivitet, störningar och omställningar i produktionen, högre frånvaro, ökade arbetsgivaravgifter för statliga och privata trygghetssystem, ökade kostnader för rehabilitering, ökad personalomsättning samt kostnader för sjuklön. Särskilt stora är arbetsgivarens kostnader för arbetsskadorna, genom bl.a. driftstörningar, kvalitetsförsämringar, ersättare, rekrytering, inskolning, övertid, rehabilitering och företagshälsovård.18

Individens kostnader

Det fysiska och psykiska lidande som all ohälsa i arbetslivet innebär är svårt att mäta i pengar. Ohälsa kan leda till en kraftigt försämrad social situation och sänkt livskvalitet. Risken att hamna i arbetslöshet är t.ex. högre för personer med hög sjukfrånvaro jämfört med andra. De rent ekonomiska konsekvenserna av arbetsrelaterad ohälsa för individen bör inte heller underskattas. Vid tre dagars sjukdom förlorar t.ex. individen 50 procent och vid 10 dagars sjukdom 22 procent av lönen. För en person som tjänar 15 000 kronor i månaden betyder detta att han eller hon kan förlora närmare 1 100 kronor vid tre dagars sjukskrivning och ca 1 250 kronor vid 10 dagars sjukskrivning. Vid konstaterat arbets-

16Riksförsäkringsverket. Socialförsäkringarnas omfattning 1996–1999. RFV redovisar 1998:7.17Arbetarskyddsstyrelsen. Den kostsamma ohälsan. Färre arbetsskador lönar

sig för alla. Stockholm, 1996.

18A.a.

olycksfall blir förlusten vid ett års sjukskrivning ca 1 500 kronor i månaden i genomsnitt.19

Tendenser i utvecklingen av arbetsmarknaden och arbetslivet och dess hälsokonsekvenser

Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och dess hälsokonsekvenser utgör en viktig utgångspunkt för kommitténs förslag till mål och strategier inom arbetslivsområdet. I detta avsnitt redovisas de viktigaste tendenserna som kännetecknar arbetslivets utveckling generellt, och mer specifikt beskrivs utvecklingen inom vård och omsorgssektorn, skolan samt IT-området.

Differentiering och flexibilitet

Den pågående utvecklingen inom arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad med ökande skillnader i arbetsvillkor och arbetsmiljö, vilket kommer att ha betydelse från folkhälsosynpunkt.20Det organisationsideal som är styrande för denna utveckling av den nya strukturen är den slimmade organisationen som är inriktad på företagets kärnverksamhet. Flexibilitet uppnås genom variation i antal anställda, arbetstider och kompetens och genom upphandling av specialtjänster, entreprenader etc. I kärnan finns framför allt tillsvidareanställda med relativt god anställningstrygghet och utvecklingsmöjligheter såväl beträffande kompetens som arbetsinnehåll och lön.

Till kärnan hör även de deltidsanställda. Deltidsanställningar används som ett medel för att åstadkomma en flexibel verksamhet och deltidsanställning kan ur arbetsgivarperspektivet ses som en mera flexibel form av anställning än heltidsanställning genom att arbetsgivaren kan välja insatsnivå och förläggning. Deltidsarbete kan också vara ett uttryck för önskemål om kortare arbetstid bland olika arbetstagare. Fasta deltidsanställningar innehas framför allt av kvinnor. Nästan hälften av de förvärvsarbetande kvinnorna har en sådan tjänst medan deltidstjänster är relativt ovanliga bland män.

Kring kärnan framträder i en andra cirkel personer i olika slag av tidsbegränsade anställningar, vilka skall tillförsäkra företaget antalsmässig flexibilitet i förhållande till produktionens dalar och toppar.

19A.a.20Aronsson G. Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och hälsokonsekvenser. I: Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Underlagsrapport nr 1. Stockholm, 1999.

Dessa uppgår f.n. till ca en halv miljon arbetstagare eller 15 procent av arbetskraften. Arbetsvillkoren och motiven för tidsbegränsade anställningar är mycket olikartade. Det finns en inre differentiering med kraftiga ökningar av kategorierna behovsanställda och projektanställda. Dessa former sammanhänger med underbemanning resp. moderna målinriktade arbetsformer. De nämnda grupperna har haft en obruten tillväxt även under åren med starkt konjunkturfall. Det finns en stark könssegregering i tidsbegränsade anställningar. Kvinnor är i stor majoritet i behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är också främst i behovsanställningarna som effekten av arbetsvillkoren och otryggheten framkommer i form av en förhöjd risk för ohälsa.

En ytterligare cirkel utgörs av uppdragstagare. Det finns ca 400 000 enmansföretag i Sverige. Den pågående rörelsen från varuproduktion till tjänsteproduktion är en drivkraft för denna grupps tillväxt. Tjänsteproduktion passar bättre än varuproduktion i enpersonsföretag och många tjänster kan effektivt produceras i sådana företag. Det har också under ett antal år förekommit starka politiska strävanden till nyföretagande.21

Mycket litet är känt om hälsosituationen i dessa grupper. Mest i riskzonen finns de personer som förlorat sitt arbete men som fortsätter i samma bransch och där i första hand konkurrerar med längre arbetstider. Ungefär en fjärdedel av nyföretagandet år 1994 hade arbetslöshet eller risk för arbetslöshet som orsak.22

Tillväxten av egenanställningar innebär en ökning av antalet verksamheter och människor som står utanför arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen. En mera traditionell riskgrupp finns i fåpersonsföretag med höga investeringar i produktionsmedel (exempelvis skogsmaskinförare, mindre åkeriägare). För den gruppen kan en ökad konkurrens förstärka en redan existerande hård press bestående av stressigt arbete kombinerat med stora ekonomiska kostnader för stillestånd vid exempelvis sjukdom.

En annan grupp utgörs av arbetslösa och personer i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Hälsoeffekter har tidigare belysts av Järvholm m.fl. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under en mycket lång tid har varit utan arbete och som kommer att leva

21Aronsson G, Gustafsson K & Dallner D. Arbetsvillkor och arbetsmiljö för

tidsbegränsat anställda (under utarbetande).

22SOU 1996:56. Hälften vore nog – om kvinnor och män på 90-talets arbets-

marknad. Slutbetänkande av utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Nor-

stedts, Stockholm 1996.

under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser.23

Hög arbetslöshet eller hot om arbetslöshet kan antas påverka individers attityder och beteenden i en rad dimensioner med direkt anknytning till arbetsmiljö, möjligheter till utveckling och hälsa. På ett allmänt plan minskar de anställdas valmöjligheter beträffande såväl arbetsuppgifter som val av sysselsättning. En följd är att individer stannar kvar alltför länge i uppgifter och jobb, som de egentligen borde lämna av hälsoskäl. Individer som är låsta i sin arbetssituation uppvisar också en förhöjd frekvens av huvudvärk, trötthet och nedstämdhet.24Den goda personalomsättningen, som ger enskilda en ny och lämpligare arbetsmiljö, har minskat.

Skillnader i arbetstidsvillkor

De slimmade arbetsorganisationerna och mindre utbytbar kompetens bland de fast anställda leder, om inga organisatoriska motåtgärder vidtas, till ett ökat övertidsuttag vid svängningar i efterfrågan. Benägenheten att arbeta övertid ökar också som en följd av större ekonomisk otrygghet, lägre ersättningsnivåer och farhågor när det gäller de allmänna socialförsäkringssystemens hållbarhet i framtiden. Det kan också medföra en ökad benägenhet att gå till arbetet även vid tillfällen då man borde korttidssjukskriva sig. Hög sjuknärvaro har konstaterats framförallt bland lågavlönade och bland anställda som i sitt dagliga arbete samspelar med gamla, sjuka och barn, men även bland olika slag av lärare. Medlemmar i TCO-förbund har lite högre sjuknärvaro än medlemmar i LO- och SACO-förbund.25

Ökad entreprenadverksamhet och tillfälliga anställningar innebär nya utmaningar för att långsiktigt kunna organisera och bedriva arbetsmiljöarbete. Det blir svårare att implementera säkerhetsföreskrifter och säkerhetsmedvetandet minskar.26Även säkerheten i produktionen påverkas. Tidsbegränsat anställda uppfattar sig i högre utsträckning än

23Järvholm B. (red). Arbetsliv och hälsa. Arbetslivsinstitutet, 1996.24Aronsson G, Göransson S. Fasta men inte önskvärda jobb. En empirisk studie. Arbetsmarknad & arbetsliv, nr 3 1997.25Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sjuk och på jobbet. En empirisk

studie av sjuknärvaro (under utgivning).

26Mayhew C, Quinlan M, Bennet L. The effect of subcontracting/ outsourcing

on occupational health and safety. UNSW Studies in Australian Industrial

Relations. Nr 38, 1996.

fast anställda ha bristande kunskaper om arbetsmiljöfrågor. De har också svårare att kritisera och få gehör för kritik.27

Beträffande arbetstidsvariation som ett medel för flexibilitet pågår en decentralisering av beslutsfattande och arbetstidsavtal mot den lokala och individuella nivån. En trend som framförallt gäller industrin är att arbetstiden blir efterfrågestyrd, s.k. kundorderstyrd produktion.28Allt fler arbetar ständigt eller periodvis utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt. De extra ansträngningar som behövs under skiftarbete och vid turlistetid, har på sikt ett högt hälsomässigt pris för många.29

En annan trend, som i första hand gäller tjänstemannagrupper, är en stor mängd obetalt övertidsarbete eller individuella överenskommelser där rätten till övertidsersättning avtalas bort mot exempelvis en ytterligare semestervecka för den enskilde tjänstemannen.30Det finns en risk att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning minskar med sänkt välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på längre sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemannade organisationer. Sambandet mellan långa arbetsdagar/övertid och ohälsa är inte särskilt mycket studerat vare sig i Sverige eller utomlands men i en färsk japansk studie konstateras att ett par timmars övertid dagligen är förknippad med en tydlig överrisk för hjärtinfarkt.31

Ökade krav på utbildning

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjligheterna för grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning. Det kan handla om

27Aronsson G, Göransson S. Tillfälligt anställda och arbetsmiljödialogen. En empirisk studie 1997, Arbete och hälsa 1998:3.28Håkansson K, Isidorsson T.

Flexibla tider. En studie av

arbetstidsflexibilitet och andra flexibilitetsstrategier inom verkstadsindustrin.

Rapport, IAS (Internationella arbetslivsstudier), Göteborgs universitet, 1997.29Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skiftarbete, tidszoner och natt-

sudd. Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995.

30Aronsson G, Göransson S. Fasta men inte önskvärda jobbet. En empirisk studie. Arbetsmarknad & arbetsliv, nr 3 1997.31Sokejima S, Kagamimori, S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: a case-control study. British Medical Journal 1998;317:775–780.

språksvårigheter, brist på allmän skolutbildning, människor med olika slag av funktionshinder som i vissa avseenden minskar prestationsförmågan samt kvinnor eller män i en familjeintensiv fas. Om företagsintern kompetensutveckling ökar i relativ betydelse och omfattning kan detta bidra till en ytterligare polarisering mellan den fasta tillsvidareanställda kärnan av personal och just in time anställda och arbetslösa.

En viktig förändring under de senaste årtiondena är ökningen av den formella utbildningstiden och reduceringen av utbildningsklyftorna. Vid industrialismens inledning hade t.ex. en jurist, en läkare eller en civilingenjör fem gånger så lång utbildningstid som den genomsnittsanställde. Numera har detta utbildningsgap kraftigt reducerats. Sammansmältningen av utbildningsklyftan innebär att det inte längre är möjligt att bygga upp företag kring hierarkier, när de formellt underordnade i realiteten är nästan lika välutbildade som – och inom specialområden kanske överlägsna – sin arbetsledning i utbildningstid och kunskaper.32

Vård och omsorg samt skola

Vård, omsorg och skola är s.k. human service organisationer, vilka påverkar andra människors villkor i stor utsträckning. De blir därför särskilt intressanta ur folkhälsosynpunkt. En väl fungerande organisation och verksamhet inom t.ex. äldreomsorgen är inte bara betydelsefull för de närmare 200 000 personer som är anställda i verksamheten och de hundratusentals äldre som får hjälp, utan även för det psykiska välbefinnandet hos de hundratusentals förvärvsarbetande, vars föräldrar och anhöriga bistås av äldreomsorgen.

Inom vård och omsorgssektorn har det under många år pågått politiskt initierade rationaliserings- och besparingsåtgärder, vilka i sin tur medfört påtagliga förändringar av arbetsvillkoren för de anställda. Det handlar om förändringar i styrsystem, huvudmannaskap, bolagisering och konkurrensutsättning. Syftena är flerfaldiga och ett är att rationalisera och minska kostnader bl.a. genom att minska antalet anställda.

Med avseende på kön och ohälsa är förändringarna inom vård och omsorg av särskilt intresse eftersom de sker i en starkt könssegregerad sektor med stor kvinnoövervikt. Omvandlingen i offentlig verksamhet berör ett stort antal kvinnor, som har specifika utbildningar för just dessa områden. Vad gäller barnomsorg och äldreomsorg finns det också en risk att nedskärningarna medför att betalt omsorgsarbete utfört av

32Å.E. Andersson, P. Sylwan. Framtidens arbete och liv. Kapitel 1. De stora förändringarnas sekel (sid. 20–21). Natur och Kultur, Stockholm 1997.

kvinnor i stället blir obetalt omsorgsarbete likaledes utfört av kvinnor. Nedskärningar inom denna sektor kan också generellt innebära större press på förvärvsarbetande kvinnor.

Grund- och gymnasieskolan är en mycket stor arbetsplats. Elevantalet är cirka 1,2 miljoner, vilket innebär att skolan är arbetsplats för närmare 1,5 miljoner människor. Elevantalet kommer att öka påtagligt under senare delen av 1990-talet.

Sparkrav, ny läroplan, nytt betygssystem, krav på uppföljning, konkurrens från nya fristående skolor m.m. har under 1990-talet lett till organisatoriska och pedagogiska förändringar i de enskilda skolorna. Lärarkåren tilldelas större befogenheter och ansvar för verksamheten både vad gäller ekonomi och pedagogik. Datorer, multimedia och Internet har gjort sitt definitiva inträde i skolan. Konsekvenserna är vittomfattande för undervisningssituation och skolans organisation.

Skolan har under 1990-talet minskat sin elevvårdspersonal. Mycket tyder på att skolan har fått ta på sig en allt mer fostrande roll som tillsammans med andra förändringar påverkar kraven och innehållet i lärares och skolledares arbete. I statistiska översiktsstudier framträder lärarna som en mycket pressad grupp från stressynpunkt. Lärarna är också en grupp med hög sjuknärvaro.33

Många av de arbetsmiljöproblem som finns inom skolan är av den arten att de inte förrän i ett sent stadium fångas upp i statistiken såsom frågor om samverkan, arbetsglädje, omorganisation och relationer. Att elevvårdspersonal och andra personalgrupper som har till uppgift att tidigt upptäcka och förebygga problem har minskat är därför oroande.

Den fysiska miljön är eftersatt i många skolor med ohälsokonsekvenser. Många kommuner har haft och har dålig ekonomi för framtida satsningar. Ekonomiska begränsningar kan ge upphov till påtagliga olikheter mellan olika skolor och kommuner. Arbetsmiljölagens bestämmelser om att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet m.m. gäller å andra sidan alla skolor och såväl anställd personal som eleverna.

33Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen för arbetslivsfaktorer till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsrapport 1. Stockholm 1999.

IT – upplösningen av tid och rum

Informationsteknologin har en stor betydelse för omvandlingen av arbetslivet. Under 1970- och 1980-talet användes datorn framför allt för att utföra samma uppgifter som tidigare gjorts, fast på ett snabbare och effektivare sätt. Inom industrin har datorisering kunnat användas för att hindra individer från exponering i farliga miljöer. Detta har haft och kommer att ha en fortsatt stor positiv betydelse från hälsosynpunkt främst för att minska olyckor, fysiska arbetsskador och belastningsskador.

Den integrerade informationstekniken möjliggör förläggning av lönearbetet till andra platser och tider än där det traditionellt hört hemma.

Distansarbete håller på att etableras i Sverige även om ökningen hitintills inte varit av den omfattning och inte heller fått den inriktning, som vissa förväntat. Distansarbetet sker framför allt efter individuella önskemål och gäller ofta manliga tjänstemän snarare än kvinnor i underordnad ställning. Distansarbete är ofta förknippat med ökad arbetstid och obetalt övertidsarbete. På plussidan från folkhälsosynpunkt ligger färre stressande resor och sannolikt en minskning av olyckor i samband med resor.

En utveckling mot mera rums- och tidsoberoende arbete aktualiserar en rad frågor av arbetsmiljökaraktär. IT-relaterade förändringar av gränser i tid och rum kan antas vara av väsentlig betydelse för reglering av arbete-vila rytm, balansering av olika livsroller, samarbetsmönster och kontaktnät och lärandevillkor. Det berör också individers förmåga att arbeta självständigt och strukturera sin tid. På en övergripande nivå handlar det om arbetsgivarens ledning och styrning av tids- och rumsfrigjort arbete.34

4.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Det framgår av avsnitt 4.2.1 att arbetsmiljöproblemen är mångfacetterade och rymmer både gamla arbetsmiljöfrågor som t.ex. belastningsproblem och nya frågor som exempelvis allergier och stress. Orsaker till utvecklingen av dessa arbetsmiljöfrågor har redovisats översiktligt i det nämnda avsnittet. I det följande diskuteras betydelsen av individens inflytande på sin egen situation i arbetslivet, vilka möjligheter det finns

34Se t.ex. Hemmet som arbetsplats. TCO 1995; Lundgren K, Wirber, S. IT-

rapporten: om kunskapsbaserad ekonomi, sysselsättning och förändrade kompetenskrav. Arbetslivsinstitutet 1997.

att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten och slutligen behandlas det fortsatta forskningsbehovet. Den ohälsosamma stressen tas upp särskilt.

Individens möjlighet att kontrollera sitt arbete

Den ohälsosamma stressen framstår allt tydligare som en av de viktigaste riskfaktorerna för ohälsa både i allmänhet och i arbetslivet, och avspeglas bl.a. i en ökad oro och lättare psykiska problem bland såväl skolbarn som vuxna under 1990-talet. Denna ökning är speciellt markant bland kvinnor i 20–40 årsåldern samt bland utlandsfödda kvinnor.35

Forskningen har också under den senaste 15-årsperioden allt tydligare visat hur den ohälsosamma arbetsmiljörelaterade stressen leder till en ökad risk för bl.a. hjärt- och kärlsjukdom och olika typer av belastningsskador. Det finns även starka skäl att uppmärksamma de samband som finns mellan arbetslöshet, relativ fattigdom och ohälsosam stress (se avsnitt 4.3 om ekonomisk trygghet).

En central utgångspunkt är den kunskap som finns om betydelsen av att individen har möjlighet att kontrollera sin egen situation.

Utifrån detta synsätt har en krav-kontrollmodell utvecklats som tydliggör att en hög mental belastning är sjukdomsalstrande framför allt om det samtidigt föreligger ett lågt beslutsutrymme.36

En rad studier internationellt och i Sverige visar att det finns ett starkt samband mellan den ohälsosamma stressen som uppstår vid höga krav i arbetet kombinerat med lågt inflytande och hjärtinfarkt. Studier utförda i Stockholm visar t.ex. att ju högre förekomst av ohälsosam stress och dåligt socialt stöd i arbetet, ju snabbare ökade förekomsten av hjärt- och kärlsjukdom med stigande ålder. I den grupp som i detta avseende hade en gynnsam arbetssituation kom ökningen av hjärtinfarkt ungefär åtta år senare än i den grupp som hade den mest ogynnsamma arbetssituationen.

I de flesta av de studier som gjorts inom detta område har bristen på kontrollmöjligheter framstått som den faktor som varit starkast relaterad till den ökade risken.

De viktigaste områdena för åtgärder som ökar individens kontrollmöjligheter är dels inflytande över de demokratiska processerna både i samhället i stort och i arbetet och över vad och hur olika saker skall göras, dels möjligheter att utveckla kunskaper och vardagskompetens. Mer konkret bör arbetstagarna ges bättre möjligheter till inflytande när

35Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.36Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the

reconstruction of working life. New York. Basic Books, 1990.

det gäller bl.a. arbetstempo, förläggning av arbetstid och personlig utveckling för att bättre kunna hantera de ökade kraven både i arbetslivet och i vardagen.

Nyare forskning visar att de växande sociala skillnaderna vad avser hjärt- och kärlsjukdom förklaras av bristande kontrollmöjligheter i lägre socialgrupper. Den ohälsosamma stressen (passivitet) präglar också många arbetslösas och långtidssjukas vardag. Bristen på medinflytande, engagemang och meningsfull sysselsättning är faktorer som bidrar till den ohälsosamma stressen i dessa grupper.

Utifrån fakta och analyser av det slag som kortfattat har redovisats här, kan grunddragen i en strategi mot ohälsosam stress skisseras som omfattar såväl ett individ- som samhällsperspektiv och anknyter till betydelsen av socialt stöd, självförtroende och vardagsmakt (se avsnitt 5.2 om sociala relationer).

Möjligheter att övervaka arbetsmiljöarbetet

Internationella och framför allt svenska erfarenheter visar att möjligheterna att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten är stora. Strategier inom arbetsmiljöområdet har dessutom en ”inbyggd” jämlikhetsorientering, eftersom särskild uppmärksamhet i åtgärderna ofta riktas mot de mest hälsovådliga arbetsmiljöerna. Medvetna och långsiktiga satsningar på arbetsmiljöområdet har resulterat i att allt färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Vidare har antalet allvarliga arbetsrelaterade skador med dödlig utgång minskat kraftigt. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer samtidigt som exponeringarna, där de förekommer, ofta tenderar att sjunka.

I en sammanfattande bedömning av framtida arbetsmiljöers och arbetsvillkors betydelse för hälsoutvecklingen handlar det naturligtvis inte bara om de faktiska förändringarna av arbetsmiljöer utan också om vad som kan kallas ”institutionell effektivitet”, dvs. hur de institutioner, som har till uppgift att verka för att förebygga skador och bidra till högre arbetslivskvalitet, fungerar och vad deras förmåga är när det gäller att hantera nya förhållanden i arbetslivet.

Till de nya förutsättningarna hör omstruktureringen och differentieringen i kärna och periferi. Det kan antas spela roll för framtidens folkhälsa att företagshälsovården i sin nuvarande form inte är anpassad till de numerärt växande och ”perifera grupperna”. Företagshälsovård, arbetsmiljöinsatser och lagstiftning har av tradition varit inriktade på kärnan av fast anställd personal, dvs. den relativt stabila och geografiskt

samlade arbetskraften. De nya strukturerna är långt mer differentierade, vilket ställer dessa institutioner inför nya krav och utmaningar.

Rehabilitering ät viktig från folkhälsosynpunkt och en omfattande lagstiftning finns för att åstadkomma arbetsrehabilitering. En fråga som kan ställas gäller förutsättningarna för att uppnå lagstiftningens intentioner och finna rehabiliteringsplatser i slimmade organisationer med uttalad satsning på högpresterande personal i kärnverksamheter.

För att förstärka de positiva och möta de negativa hälsokonsekvenserna av differentiering och flexibilisering behövs strategier som spänner över nuvarande sektorsgränser. Det finns ett behov av ökade kunskaper om hur de gängse institutionerna kan upprätthålla ett effektivt handlande under de nya förutsättningarna för att minimera arbetsohälsa och åstadkomma hälsobefrämjande arbetsförhållanden för alla.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Nedan beskrivs och ges exempel på arbetslivets förändringar och på villkor som påvisar vikten av fortsatt forskning om arbetslivet utifrån ett mångfacetterat spektrum.

Det kommer med all sannolikhet att råda ett fortsatt starkt omvandlingstryck i arbetslivet. Omvandlingen i sig är inte negativ men många människor kommer att vara utsatta för omställningsstress och uppleva otrygghet. Strukturomvandlingen innebär att färre personer kommer att arbeta direkt i traditionella industriella miljöer och att fler kommer att arbeta inom kontors-, service- och vårdmiljöer. Kompetenskraven fortsätter att höjas både som inträdesbiljett till anställningar och i arbetsuppgifterna.

Vissa av de pågående arbetslivsförändringarna är könsspecifika. Försämringar i offentlig sektor i meningen högre arbetsbelastning samt neddragning av omsorgsverksamheten för barn och gamla kan öka totalbelastningen ytterligare för stora kvinnogrupper genom att betalt omsorgsarbete tenderar att bli obetalt. En fortsatt ökning av otrygga behovsanställningar, vilka till stor del innehas av kvinnor, innebär också en mer negativ situation för dem.

Den tendens som funnits under något decennium – att betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan ökar relativt andra arbetsmiljöfaktorer37– kommer att fortgå också under de kommande åren. Anledningarna är flera – inte minst att

37LO. Arbetsmiljöns utveckling. Skyddsombudens erfarenheter. Landsorganisationen i Sverige, 1996.

kraven för allt fler i arbetslivet ändrar karaktär genom strukturomvandling och teknikutveckling.

Regleringssystemens minskade styrkraft vad gäller arbetstider samt decentralisering av ansvar till den enskilde arbetstagaren kan, särskilt i tjänstemannagrupperna, innebära långa arbetsdagar och långa arbetsperioder med en hög såväl kvalitativ som kvantitativ arbetsbelastning. Det finns en risk att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning minskar med sänkt välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på lång sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemannade organisationer. Också i de delar av arbetslivet där arbetstidsreglering och övervakning är möjlig sker stora förändringar genom införande av s.k. kundorderanpassad arbetstid. Den långsiktiga trenden är att allt fler ständigt eller periodvis arbetar utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt.38Det finns ett forsknings- och kunskapsbehov i att identifiera de från medicinsk, psykologisk och social synpunkt acceptabla tidsramarna. Nya forskningsrön pekar nu allt tydligare på ett samband mellan uttröttning/stress och immunförsvarets förmåga att bekämpa infek tioner.39 40En försöksverksamhet med arbetstidsförkortning i Stockholms stad har resulterat i positiva effekter hos de anställda.41Arbetstidsförkortningen har inneburit mer tid för avkoppling och fritidsaktiviteter. Sömnkvaliteten har förbättrats i försöksgruppen. Andra modeller som tillämpas inom hälso- och sjukvården är den s.k. poängmodellen med flexibel arbetstid och tvättstugemodellen. Här finns en potential för hälsobefrämjande insatser både vad gäller kunskapsnivån i organisationer och hos enskilda individer.

4.2.3 Befintliga mål och strategier

Arbetslivets och arbetsmiljöns utveckling och hälsoeffekter har länge varit ett prioriterat område inom den generella välfärdspolitiken. Förhållanden kring dessa frågor anges i arbetsmiljölagen (1977:1160) som reglerar skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet. Lagen kompletteras

38Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skiftarbete, tidszoner och natt-

sudd. Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995.

39Cohen S, Tyrell D, Smith A. Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England Journal of Medicine 1991:606–612.40McEwan B. Protective and damaging effects of stress mediators. New

England Journal of Medicine 1998;3:171–179.

41Olsson B. 6-timmars arbetsdag med heltidslön i Stockholms stad. Vad

betyder det för personalen, brukarna och ekonomin? Stockholms universitet,

PEI rapport 1999:1.

med föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen om tekniska, fysikaliska, kemiska, biologiska, ergonomiska, psykologiska och sociala arbetsmiljöfrågor.42I det följande avsnittet beskrivs mål, strategier och aktörer inom ramen för arbetsmiljöområdet som vi kan urskilja i dag.

Viktiga utredningar om arbetsmiljö och hälsa

Den mest omfattande kartläggningen av förhållanden i arbetsmiljön gjordes i slutet av 1980-talet av den s.k. Arbetsmiljökommissionen. Bakgrunden till regeringens beslut att tillsätta kommissionen var den dåvarande oroande utvecklingen av antalet arbetsskador, förtidspensioneringar och sjukbidrag samt de ökade offentliga utgifter som följde av detta. Arbetsmiljökommissionen redovisade år 1990 i en rad studier stora skillnader i hälsa och skaderisker mellan olika yrkesgrupper.43

En liknande men mindre kartläggning initierades i mitten av 1990talet av Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet och Rådet för arbetslivsforskning i syfte att ge underlag för prioriteringar av åtgärder, forskning och tillsyn av arbetsplatser under slutet av 1990-talet. Kartläggningen konstaterade att många har fått en bättre arbetsmiljö och att de förebyggande insatserna ofta har varit framgångsrika. Många traditionella risker och klassiska yrkessjukdomar har minskat markant. Allt färre utsätts för kemikalier i arbetslivet och de svåra olyckorna har också minskat kraftigt. Samtidigt påpekas att arbetslivets psykiska krav har ökat. I kartläggningen konstateras också att hälsa och välbefinnande varierar starkt mellan olika yrken och sociala grupper och att dessa skillnader befaras att öka i framtiden.44

Arbetsmarknadsdepartementet tillsatte år 1997 en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta förslag till en förstärkt styrning avseende företagshälsovården. Arbetsgruppen har bl.a. analyserat på vilket sätt företagshälsovårdens roll kan stärkas för att arbetsgivares förebyggande och rehabiliterande uppgifter skall fullgöras bättre. Enligt arbetsgruppens uppfattning bör Nationella folkhälsokommittén ”...i sitt arbete väga in att företagshälsovården i samverkan med övriga aktörer på den lokala/regionala nivån och i det regionala folkhälsoarbetet utgör en expert-

42I Arbetsmiljöhandboken 1998 från Arbetarskyddsstyrelsen redogörs för frågor som berör arbetsmiljön, inkl. lagreglering och föreskrifter.43SOU 1990:49, Arbete och hälsa. Betänkande av Arbetsmiljökommissionen. Allmänna förlaget, Gotab, Stockholm 1990.44Järvholm B (ed). Arbetsliv och hälsa – en kartläggning. Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för Arbetslivsforskning, Stockholm 1996.

resurs som kan utnyttjas i arbetet med att minska den arbetsrelaterade ohälsan hos befolkningen”.45

Gruppens förslag har utgjort grund för en proposition om företagshälsovården som har antagits av riksdagen (prop. 1998/99:120). I propositionen förtydligas arbetsgivarens ansvar när det gäller att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Enligt den nya föreslagna bestämmelsen i arbetsmiljölagen skall en arbetsgivare svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Företagshälsovården skall vidare särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.

Den vikt som arbetsmiljöarbetet och förändringarna i arbetslivet tillmäts avspeglas också i regeringens tillsättande av den s.k. Arbetslivsdelegationen i juni 1998 (Dir. 1998:62). Delegationens uppgift var att hämta in och sprida kunskap om arbetslivsområdet i syfte att främja en positiv utveckling av det moderna arbetslivet. Delegationen betonade i sitt slutbetänkande (SOU 1999:69) bl.a. vikten av att stärka individens makt och möjligheter att få inflytande över sin kompetensutveckling, särskilt för personer med tillfälliga anställningar.46”Yrkesutbildning” för arbetsledare med särskild inriktning på kunskaper om mångfald, arbetsmiljö och sociala relationer ansågs vara viktig för att förbättra arbetsklimatet. Yttrandefrihet och meddelarfrihet i arbetslivet måste, enligt utredningen, tydliggöras och förstärkas för alla arbetstagare. Bland de övriga förslagen märks t.ex. att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård och kostnadsfri rådgivning som stöd i arbetsmiljöarbetet för små företag. Dessutom föreslogs ett resurscentrum och ökad forskning för människor som utsatts för mobbning i arbetslivet.

Trots stor uppmärksamhet från regering och riksdag beträffande arbetslivets utveckling och hälsoeffekter saknas det nationella folkhälsomål inom området.

45

Företagshälsovård – en resurs i samhället. Arbetsmarknadsdepartementet,

rapport 1998:17, Stockholm, 1998.46SOU 1999:69. Individen och arbetslivet. Perspektiv på det samtida arbets-

livet kring sekelskiftet 2000. Slutbetänkande från Arbetslivsdelegationen.

Näringsdepartementet.

Aktörer

Centrala myndigheters arbetsmiljöarbete

Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspektionen. Arbetarskyddsstyrelsen leder, samordnar och utvecklar verksamheten inom ansvarsområdet, har den centrala tillsynen över arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen, meddelar föreskrifter och allmänna råd, producerar och sprider information samt ansvarar för ett informationssystem om arbetsskador. Yrkesinspektionens huvudsakliga uppgift är att tillse att arbetsgivarna följer gällande bestämmelser inom arbetsmiljöområdet. Inspektionsverksamheten styrs till de arbetsställen som har stora arbetsskaderisker. Om det finns brister, ställs det skriftliga krav på att dessa skall åtgärdas. I sista hand kan även sanktionsmedel komma till användning.

Socialförsäkrings- och bidragssystemet administreras av försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket. Försäkringskassornas huvuduppgifter är att dels samordna samhällets rehabiliteringsresurser och dels genom den allmänna socialförsäkringen se till att invånarna har ekonomisk trygghet vid t.ex. nedsatt arbetsförmåga. Försäkringskassan samverkar med företagshälsovården i viss utsträckning.

Miljöarbetets expertfunktioner

Företagshälsovården är en viktig aktör på arbetsmiljöområdet. Med företagshälsovård menas en verksamhet som a) bedrivs inom områdena arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering, b) är en professionell och oberoende resurs för såväl uppdragsgivare som brukare, c) med kontrakterade tjänster erbjuder uppdragsgivaren kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa, samt d) baserat på en sådan helhetssyn, lämnar förslag till åtgärder och aktivt verkar för att dessa genomförs.47

Vissa arbetsgivare köper kompetens från fristående konsulter som inte är kopplade till företagshälsovården för insatser som rör arbetsorganisation, utbildnings- och ledningsfrågor. Det finns ingen statistik över i vilken omfattning arbetsmiljöarbete bedrivs av fristående konsulter men dessa bedöms ha ökat kraftigt i takt med företagshälsovårdens nedrustning.

Andra företag har egna arbetsmiljöenheter eller sköter arbetsmiljöarbetet på annat sätt. Skyddsingenjörer, ergonomer, företagssköterskor,

47Regeringens proposition 1998/99:120. Företagshälsovård.

personalkonsulenter m.fl. yrkeskategorier finns i viss utsträckning på framför allt större företag och förvaltningar.

Arbetslivsinstitutet är ett nationellt centrum för forskning inom områdena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, dokumentation och internationellt samarbete. Arbetslivsinstitutet stödjer också utvecklingen i arbetslivet genom att medverka till regionala satsningar.

Rådet för arbetslivsforskning är landets centrala myndighet för planering, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbetslivsområdet. Rådet bidrar till utvecklingen av en god arbetsmiljö, en effektiv arbetsorganisation och en arbetsmarknad som är tillgänglig för alla.

Institutet För Psykosocial Medicin (IPM) arbetar med forskning och utbildning inom tillämpad psykosocial arbetsmedicin. Vid institutet utvecklas metoder för att mäta arbetsorganisation och psykiska, medicinska och psykofysiologiska reaktioner.

Viktiga regionala resurser inom arbetshälsoområdet utgör landets yrkesmedicinska enheter. Den övergripande uppgiften för dessa enheter är att förebygga arbetsrelaterad ohälsa genom bedömningar av hälsoläget i upptagningsområdet, kartläggning och värdering av miljöfaktorer, forskning och utvecklingsarbete, information och utbildning.

Arbetsmiljöarbete på arbetsplatserna

Arbetsgivaren skall enligt arbetsmiljölagen ha huvudansvaret för arbetsmiljöarbetet. Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall. Vidare skall arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. En viktig del av detta består av föreskrifterna om internkontroll. Internkontroll innebär att arbetsgivare i samarbete med arbetstagare systematiskt skall planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven uppfylls. Arbetsgivaren har även ansvar för att kartlägga anställdas behov av rehabilitering och för att effektiv rehabilitering genomförs. Detta arbete kontrolleras av Yrkesinspektionen.

Arbetstagarna skall medverka i arbetsmiljöarbetet och företräds av skyddsombud, som utses av den lokala fackklubben. De har till uppgift att tillse att arbetstagarnas synpunkter beaktas av arbetsgivaren. Skyddsombudet har rätt till information och att delta i planering av förebyggande arbetsmiljöarbete. Dessutom finns regionala skyddsombud som kan stödja de anställda, framför allt i små företag som inte har en

egen skyddskommitté. Skyddskommittéerna är samverkansorgan som enligt lag skall finnas vid alla företag med mer än 50 anställda. Huvuduppgiften för dessa kommittéer är att följa utvecklingen av ohälsa och olycksfall samt att arbeta för att förbättra arbetsförhållandena i vid mening.

Även arbetsmarknadens centrala parter bidrar till arbetsmiljöarbetet genom framför allt opinionsbildning och informationsspridning till medlemmar och medlemsföretag om förändringar av lagar och rekommendationer inom arbetsmiljöområdet.

4.2.4 Mål och strategier

Mål

1. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

2. Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

  • Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckorna.
  • Psykiska och ergonomiska arbetskrav bör anpassas till individens förutsättningar. Det bör ges möjlighet att individuellt och kollektivt påverka förutsättningarna för att leva upp till kraven och därmed utveckla ny kompetens.
  • Använd arbetsplatsen som hälsoarena.

3. Förstärkt företagshälsovård

4. Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

  • Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade.
  • Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet.

5. Ökad kunskap och information om arbetslivets hälsokonsekvenser

  • Gör återkommande översyner av arbetsmiljöpolitiken.
  • Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.
  • Öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet.
  • Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivsområdet.
  • Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter.

Inledande synpunkter

Kommittén vill betona vikten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsmiljöområdet för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa. Jämlikhetsaspekten har därför tillsammans med inriktningen att förbättra hälsan generellt varit vägledande för kommitténs arbete med att formulera mål och föreslå åtgärder inom arbetslivsområdet.

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Utvecklingen inom arbetsmarknads- och arbetslivsområdet innebär dock ständigt nya utmaningar i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.

Mål, strategier och aktörer

I följande avsnitt redogörs för vilka mål som bör sättas upp för folkhälsoarbetet, vilka strategier som kan användas samt vilka aktörer som bör genomföra arbetet.

Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

En hög sysselsättning bidrar till integrationen i samhället och välfärdspolitikens finansiering. Såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under mycket lång tid har varit utan arbete och som kommer att leva under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser. Långtidsarbetslöshet är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärt- och kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa. Arbetslösheten är mer än tre gånger så vanlig bland arbetare som bland tjänstemän och är en mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar. En särskild riskgrupp för arbetslöshet är kortutbildade och invandrare (se vidare avsnitt 4.3 om

ekonomisk trygghet). Att öka sysselsättningen bland dessa grupper är särskilt angeläget. En meningsfull sysselsättning är viktig från hälsosynpunkt även för personer som på grund av arbetshandikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. I dag har enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade endast personer med utvecklingsstörning eller funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder en ovillkorlig rätt till daglig verksamhet. Kommittén vill betona vikten av att hitta olika former av lösningar som innebär att hela gruppen arbetshandikappade får möjlighet till en meningsfull sysselsättning. För detta behövs både åtgärder som berör arbetsmarknaden och särskilda kommunala insatser.

Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är av stor betydelse för hälsoutvecklingen för olika yrkesgrupper. Framsteg har gjorts när det gäller att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. Färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer. Förändringar i arbetslivet innebär emellertid att nya riskfaktorer introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält. Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psykosociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för ohälsosam stress. De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken. En speciellt utsatt grupp är kortutbildade kvinnor. De drabbas bl.a. av fler arbetsskador och sjukdomar i rörelseorganen jämfört med andra kvinnor. De har vanligen små möjligheter att påverka sitt arbete. Därför är det särskilt angeläget att ge arbetstagarna större inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, kompetensutveckling och arbetsmiljö. Inflytandet bör ses som individens medel för att hon/han skall kunna orka ett helt arbetsliv. Det är mot denna bakgrund som ett synsätt nu växer fram att göra arbetsplatsen till en arena för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser där dessa insatser omfattar såväl arbetsmiljörelaterade som andra åtgärder av betydelse för olika yrkesgruppers hälsa och välbefinnande.

Kommittén finner det angeläget att konceptet ”hälsofrämjande företag” lanseras och att arbetsplatser kommer att kännetecknas av adekvat personalstyrka och en adekvat kompetens inom personalgrupperna.

Aktörerna är många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöansvar finns de anställda och deras fackliga ombud, skyddsombud och regionala skyddsombud. Företagshälsovården är en viktig

resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljöoch rehabiliteringsområdet och inom hälso- och sjukvården.

Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder mot andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjligheterna att både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ojämlika ohälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljön och olika besvär visar att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- som samhällsnivå.

Konkret behövs en ökad uppmärksamhet när det gäller arbetsorganisationens betydelse för den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckor. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot arbetstempo, arbetstid, avlöningsform, anställningsform, inflytande och stress. Krav bör ställas på att anpassa arbetet till människors förutsättningar och behov för att uppnå en hållbar arbetsförmåga. I detta arbete är faktorer som kön, ålder och familjeförhållanden viktiga. Anpassningen kan ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser, maskiner, verktyg och inredningar.

Det behövs en förbättrad introduktionsutbildning och upplärning av nyanställda med betoning på särskild information om olycksfallsrisker och tidiga tecken på belastningsskador och stressrelaterade besvär. Det behövs också ett inrättande av typarbetsplatser från industriell, ergonomisk och psykosocial synpunkt som kan tjäna som goda exempel.

Ett fortsatt stöd till de regionala skyddsombuden är vidare angeläget, särskilt med tanke på behovet av medverkan från sådana ombud vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas.

Förstärkt företagshälsovård

Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälso- och sjukvård. Under 1980-talet byggdes företagshälsovården ut och reglerades genom centrala avtal. Sedan Svenska arbetsgivareföreningen sagt upp avtalen finns endast branschvisa avtal på den privata sidan. Avtalen på den offentliga sidan har blivit mer allmänna, men innebär att någon form av företagshälsovård skall finnas. Verksamheten får inga statsbidrag. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening.

Alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.

Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

Många har blivit definitivt utslagna från arbetsmarknaden under 1990talet. Andelen nybeviljade förtidspensioner var omfattande och ökande fram t.o.m. år 1993 och därefter minskande. Många av förtidspensionärerna hade önskat att fortsätta i sitt yrke om arbetsplatsen var anpassad till funktionshindren. Yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering är en viktig aktivitet för att ”lägga liv till de sjuka åren”. Det är främst rehabilitering vid psykiska besvär och sjukdomar i rörelseorganen som är aktuella.

Under senare år har nya symptomkomplex med misstänkt miljörelaterad orsak uppträtt, t.ex. elöverkänslighet, multipel kemisk överkänslighet och sjuka-hus-besvär. Vanligen kan inte den misstänkta miljöfaktorn förklara hela symptombilden utan flertalet fall misstänks ha en kombination av orsaker bakom besvären. Under den många gånger långa handläggningstiden för att utreda orsaker till sjukdom eller skada kan patientens tillstånd försämras och rehabilitering försenas. Därför är det viktigt att vid sådana patientutredningar anlita medicinsk, yrkeshygienisk, ergonomisk och beteendevetenskaplig expertis.

Mot denna bakgrund anser kommittén att det är angeläget att minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade genom en förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering samt att snabbt utreda samband mellan symptom och arbetsmiljö hos patienter.

Försäkringskassorna bör i ökande grad avtala med företagshälsovården om medverkan vid bedömning av arbetsförmåga vid långvarig sjukskrivning och för rehabiliterings- och arbetsskadeutredningar. Det bör vidare vara obligatoriskt för försäkringskassan att i det läkarutlåtande som infordras efter 28:e sjukskrivningsdagen efterfråga ett eventuellt samband mellan sjukdom/skada och arbetet.

Ökad kunskap och information m.m. om arbetslivets hälsokonsekvenser

På grund av de genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och arbetslivet under 1990-talet anser kommittén att det är angeläget att en översyn av arbetsmiljöpolitiken görs. Vidare bör en utveckling ske av arbetshälsokonsekvensbeskrivningar, dvs. analys av hälsokonsekvenser branschvis nationellt, regionalt och lokalt av arbetslivets utveckling. Det finns ett behov att öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet (eg. epidemiologisk bevakning). Detta kan uppnås genom att följa, kartlägga och bedöma utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan. Identifiering av nya risker och riskgrupper i arbetslivet är

nödvändig liksom en noggrann bevakning av jämlikhetsutvecklingen inom och på grund av det nya arbetslivet. Bevakning av kompetensutveckling och inflytande i det nya arbetslivet är också en viktig uppgift. Bedömning av den arbetsrelaterade andelen av sjukligheten och dess kostnader bör vidare förbättras.

Förstärkt utbildning om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivsområdet är nödvändig. Det ställer krav på förstärkt utbildning i arbetshälsokunskap hos både arbetsgivare och arbetstagare och deras organisationer, särskilt hos korttidsanställda och arbetslösa, primärvården och försäkringskassan.

Forskning om hälsoeffekter av nya arbetsformer bör förstärkas. En angelägen uppgift är att utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter, särskilt inom EU. Sverige bör verka för att EU:s höga krav när det gäller skydd för människors hälsa säkerställs både till innebörd och genomförande av all policy också inom arbetslivsområdet. De positiva erfarenheterna från svenskt arbetshälsoarbete bör bli kända också utanför Sveriges gränser samtidigt som positiva erfarenheter som har vunnits i andra länder på arbetshälsoområdet bör tas tillvara även i det svenska arbetslivet.

När det gäller konkreta åtgärder är det angeläget med införande av en rättvisande arbetsskaderapportering av sjukdomar och arbetsskador till Informationssystemet om arbetsskador. Att redovisa detta ingår redan i internkontrollreglerna från Arbetarskyddsstyrelsen och dessa regler bör kunna kompletteras med krav på vidarerapportering till Yrkesinspektionen.

I sjukskrivnings- och förtidspensioneringsregistren bör yrkesuppgifter ingå.

Nationella och regionala arbetshälsorapporter om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa bör regelbundet tas fram (t.ex. vart fjärde eller vart femte år) som planeringsunderlag.

Olika utbildningspaket i arbetshälsokunskap anpassade till de olika aktörerna i arbetslivet bör utarbetas. Särskilt viktigt är att öka kunskaperna om arbetsmiljörisker och arbetshälsa hos personer i ledande befattningar.

Deltagande i EU-, WHO- och ILO-arbete är viktigt. EU har särskilda fondmedel för regionalt utvecklingsarbete, inte minst inom arbetslivsområdet. Sådan kunskap bör tillgodogöras och insamlingen kan samordnas med annan EU-information om folkhälsoarbete.

4.3 Ekonomisk trygghet

4.3.1 Bakgrund, nuläge och prognos

Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa

Inledning

Fattigdom är den i världen i dag i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80–90 procent av befolkningen tjänar mindre än 1 dollar per dag överlever mindre än 60 procent av befolkningen till 40 års ålder. I de rika länderna och särskilt i Sverige är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det förekommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan.

Inkomstfördelning och folkhälsa

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Den brittiske ekonomen Wilkinson framhåller mot bakgrund av egna och andras studier av hälsoutvecklingen i industriländer, att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån.48En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning. Resultat som bekräftar denna slutsats har också redovisats i bl.a. en studie gjord i USA, där man jämförde de olika delstaterna med avseende på inkomstresp. dödlighetsnivån.49Man fann i studien att skillnaderna i dödlighetsnivån mellan de olika delstaterna förklarades bättre av ekonomisk ojämlikhet än av den absoluta ekonomiska nivån i form av medelinkomsten i resp. delstat. Effekterna av stora inkomstklyftor förefaller vara starkast på våldsskador, i varje fall i USA.50Starka samband mellan stora inkomstklyftor och ohälsa har också registrerats när det gäller dödligheten i kronisk leversjukdom och skrumplever,

48Wilkinson RG. Unhealthy Societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.49Kaplan GA et al. Inequality in income and mortality in the United States.

BMJ 1996; 312:999–1003.

50Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D, Lochner K, Gupta V: Social capital, income equality and firearm violent crime. Soc Sci Med 1998;47:7– 17.

trafikolyckor och infektioner samt dödligheten hos unga män i andra skador än trafikskador.51

I en nyligen publicerad studie som har jämfört förhållandena i olika stadsdelar i USA:s storstäder pekar man på att effekten på hälsan av att leva i ett lokalsamhälle med stora inkomstklyftor är lika stark oavsett individens egen inkomst, och att effektens storlek motsvarar den samlade dödligheten i lungcancer, diabetes, trafikolyckor, AIDS, självmord och mord.52

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer.53 54Wilkinson framhåller att stora inkomstskillnader antingen uppkommer av eller skapar ett segregerat samhälle med motsättningar mellan olika grupper och därmed en låg social sammanhållning. Detta ställningstagande för en psykosocial huvudförklaring till den socioekonomiska gradienten i ohälsa har rönt stor uppmärksamhet. Wilkinson har nyligen ytterligare utvecklat sin hypotes och menar att den främsta tänkbara mekanismen i hans teori utgörs av psykofysiologiska reaktioner på sociala hierarkier.55Han stödjer sig bl.a. på studier av sociala relationer bland babianer56och knyter därmed an till en rad klassiska stressforskare, t.ex. Henry57. Wilkinson menar att dessa studier tyder på att det finns en omvänd relation mellan sociala relationer av hierarkisk natur och sociala relationer som är horisontella och socialt sammanhållande. Detta beror på att de hierarkiska relationerna upprätthålls med mekanismer – t.ex. inkomstskillnader, utbildningsskillnader, bostadssegregation eller i vissa fall med olika grader av samhälleligt våld – som missgynnar uppkomsten av horisontella relationer, såväl kvantitativt som kvalitativt.

51Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.52Lynch JW et al. Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States. Am J Publ Health 1998;88:1074–108053Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. Am J Publ Health 1997;97:1491–1498.54Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.55Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

56Sapolsky RM. Stress in the animal world. Sci Am 1990; 262:116–123.57Henry JP. Mechanisms by which stress can lead to coronary heart disease.

Postgraduate medical Journal 1986; 62:687–93.

Till detta kommer att inkomstspridningen kan påverka och påverkas av investeringarna i och utformningen av den allmänna välfärdspolitiken. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor.58Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.59

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen av betydelse för folkhälsan även här.

Relativ fattigdom och hälsa

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på den roll relativ fattigdom spelar. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser.60Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa mer än tre gånger så ofta som övriga.61På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband med inkomst. Dödligheten i åldern 45–64 år är fyra gånger så hög bland dem som tillhör den lägsta inkomstkvintilen som dödligheten hos dem som tillhör den högsta kvintilen.62Sambandet finns över hela inkomstskalan men blir starkare vid lägre inkomster. Flera amerikanska och engelska studier visar också att kvarstående låga inkomster har större effekt än de som har kortare perioder av låga inkomster (under 5 år), medan variationer i inkomster förefaller vara en riskfaktor främst för medelinkomsttagare.

58Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. a.a.59Hanson BS, Isacsson SO, Janzon L, Lindell SE: Social network and social support influence mortality in elderly men. Am J Epid 1989;130:100–111.60Brooks- Gunn J, Duncan GJ. The effects of povety on children. Future

Child 1997;7:55–71.

61Montgomery LE, Kiely JL, Pappas G. The effects of poverty, race and family structure on US children’s health: data from the NHIS 1978 and 1989 through 1991. Am J PH 1996;86:1401–1405.62McDonough P, Duncan GJ, Williams D, House J. Income dynamics and adult mortality in the US 1972-trough 1989. Am J PH 1997;87:1476–1483.

Det finns få studier av sambandet inkomst-hälsa i Sverige. Lundberg och Fritzell har studerat frågan på basis av longitudinella individdata ur Socialforskningsinstitutets (SOFI) levnadsnivåundersökningar 1981– 91.63De finner samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna, dvs. att sjukligheten är över tre gånger så vanlig i den lägsta jämfört med den högsta inkomstkvintilen för män men svagare för kvinnor. De finner också att inkomstförändringar till det sämre, såväl i absoluta som i relativa termer, var förknippade med ökad självrapporterad sjuklighet – i varje fall för män.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige (Tabell 4.1). Även här ser vi att sambandet är något starkare för män än för kvinnor.

Tabell 4.1. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till

inkomstkvintiler. Disponibel hushållsinkomst per konsumtionsenhet. 25– 64 år.

Justerat för ålder Justerat för ålder, socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland. Exklusive förtidspensionärer.

Inkomstkvintil Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

1

1

1

1

1

2

1,69

1,54

1,25

1,21

3

1,94

1,81

1,27

1,38

4

2,14

1,92

1,36

1,28

5

2,04

2,26

1,34

1,81

Källa: SCB, Undersökningen av levnadsförhållanden (ULF) 1992–95.

Siffrorna i de två vänstra kolumnerna är svåra att tolka när det gäller orsaksmönster. Sjukdom kan leda till lägre inkomst och dessutom finns en lång rad bakomliggande faktorer som kan vara orsak till både låg inkomst och nedsatt hälsa. Justerar vi för några av dem genom s.k.

63Lundberg O Fritzell J: Income distribution, income change and health. In:

Economic change, social welfare and health in Europe. 1995, WHO-Euro

54:37–58.

standardisering64och exkluderar de som förtidspensionerats till följd av sjukdom finns sambandet fortfarande kvar, men försvagas något (de två högra kolumnerna). I gruppen med lägst inkomster (kvintil 5) har männen 1,81 gånger större risk för ohälsa än männen i gruppen med de högsta inkomsterna (kvintil 1). Motsvarande för kvinnorna är 1,34 gånger större risk i gruppen med lägst inkomster jämfört med gruppen med de högsta inkomsterna. Av tabellen framgår vidare att skillnaden i hälsa är liten vid en jämförelse mellan de tre mittersta kvintilarna.

Om vi i stället enbart ser på dem som ligger under fattigdomsgränsen med avseende på disponibel inkomst, får vi siffrorna i översta raden i tabell 4.2. Av siffrorna framgår att fattigdom är en riskfaktor särskilt för män som i detta fall har 1,39 gånger större risk än vad män i genomsnitt har.

Tabell 4.2. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till fattig-

dom (<60% av medianinkomst per konsumtionsenhet), ekonomisk stress och avsaknad av kontantmarginal. 25–64 år.

Justerat för ålder Justerat för ålder, socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland. Exklusive företagare och förtidspensionärer. Kvinnor Män Kvinnor Män

<60% av median 1,56

1,87

1,11

1,39

Ekonomisk stress 2,15

2,25

1,88

1,89

Saknar kontantmarginal

2,40

2,98

1,81

2,27

Källa: SCB, Undersökningen av levnadsförhållanden (ULF) 1992–95.

För de två övriga måtten på ekonomiska svårigheter är sambanden starkare. Det gäller ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa

64Standardisering innebär att man på statistisk väg gör de olika kvintilgruppernas befolkningssammansättning lika för att därmed renodla sambandet inkomst-hälsa. Därmed visar de två vänstra kolumnerna hur skillnaderna i hälsa mellan kvintilgrupperna skulle se ut om de hade samma ålderssammansättning, och de två högra hur skillnaderna skulle se ut om sammansättningen dessutom var densamma vad gäller socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland.

ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra.65Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterad till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det inte minst under senare år har blivit ett allt tydligare samband mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten.66

Fattigdom och klassolikhet i hälsa

Sverige har i likhet med andra västeuropeiska samhällen en kraftig klassgradient i sjuklighet och dödlighet och även en stor översjuklighet bland utsatta grupper som arbetslösa, ensamstående mödrar etc. Det är mot den bakgrunden anmärkningsvärt att notera att inkomstförhållanden som spelar en stor roll för hälsan hos enskilda individer förefaller att spela en mindre roll för att förklara dessa skillnader i hälsa mellan sociala klasser i Sverige jämfört med den roll de spelar i andra länder som exempelvis Storbritannien.67Det finns uppenbarligen faktorer i det svenska samhället och i den generella socialpolitik som har förts som inte bara skyddar utsatta grupper mot fattigdom i hög utsträckning utan också skyddar mot fattigdomens hälsoeffekter när den väl ändå inträffar. Det är oklart vilka dessa faktorer exakt är, men det kan antas att det gäller dels den relativt jämna inkomstfördelningen, dels att alla medborgare genom den generella och solidariskt finansierade välfärdspolitiken har tillgång till tjänster – bl.a. hälso- och sjukvård, barn- och

65Blank N, Diderichsen F. The effects of poverty on sleep problems in Sweden. Scan J Soc Welf 1997;6:91–98. Starrin B, Rantekaisu U, Hagquist C: Ekonomisk påfrestning, skamgörande erfarenheter och ohälsa under arbetslöshet. Arbetsmarknad och Arbetsliv 1998;4,2,91–108.

66

Folkhälsorapport 1994. Stockholm Läns landsting 1994.

67Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med 1999 (in press).

äldreomsorg och utbildning – som är både trygghetsskapande och ekonomiskt omfördelande.68

Förekomst och effekter av ekonomiska försörjningsproblem

Försörjningsvillkor under 1990-talet – några allmänna drag

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbetsmarknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspolitiska analyser69åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden70mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträckning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995– 1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början av 1990-talet. Trots denna till synes marginella förändring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till ca 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepartementet. Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man

68Enligt en ESO-rapport (Ds 1994:86) om fördelningseffekter av offentliga tjänster har hushållens konsumtion av hälso- och sjukvård, barn- och äldreomsorg och utbildning ett sådant fördelningsmönster bland hushållen att inkomstskillnaderna mellan olika hushållskategorier i praktiken minskar genom konsumtionen. De största utjämnande effekterna sker över varje hushålls livscykel. Däremot omfördelas inte inkomsterna av konsumtionen särskilt mycket mellan olika sociala klasser.69Underlagsmaterialet för framställningen är vissa uppdaterade beräkningar till Finansdepartementets fördelningspolitiska redogörelse i prop. 1997/98:1, bilaga 7 och uppgifter från motsvarande redogörelse i prop. 1998/99:1, bilaga 5.70Med ekonomisk standard menas här disponibel inkomst justerad för försörjningsbörda.

istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt.71Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent av medianinkomsten, har ökat från 4,1 till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördelningspolitiska redogörelsen.

För närvarande pågår arbete inom Socialstyrelsen med beskrivningar och analyser av socialbidragstagandet under 1990-talet. Socialstyrelsen har lämnat en första redovisning av sitt arbete under september 1998.72Vidare har den nyligen avslutade Socialtjänstutredningen sammanställt sin analys av socialbidragstagandet i betänkandet Ökade socialbidrag (SOU 1999:46).

Enligt Socialstyrelsens undersökning har antalet hushåll som får socialbidrag ökat under 1990-talet från ca 275 000 år 1990 till 403 000 år 1997. Ungdomar, nyanlända invandrare, ensamstående mammor och pensionärer med invandrarbakgrund är grupper där ökningen av socialbidragstagandet har varit kraftig. För ungdomar och nyanlända invandrare är det huvudsakligen decenniets höga arbetslöshet tillsammans med ingen eller låg arbetslöshetsersättning som har ökat bidragstagandet. En hög andel ensamstående mammor har vidare för låga inkomster för att klara försörjningen. Ett ökande antal invandrade pensionärer får inte full folkpension och behöver kompletterande socialbidrag.

Även om de flesta socialbidragstagare enligt undersökningen har korta och tillfälliga perioder med socialbidrag finns det personer som har bidrag under flera år. De har en särskilt utsatt situation. Det är också i huvudsak antalet hushåll med lång bidragstid som har ökat under 1990talet.

71Uppgifter om den ekonomiska standardutvecklingen 1991–1996 för de äldre pensionärerna redovisas i Socialdepartementets rapport Sämre för mig, bättre

för oss (Ds 1995:5). I måttet disponibel inkomst efter skatt ingår inte avgifter

som äldre har för offentliga tjänster. Avgifter för hemtjänst diskuteras emellertid i rapporten. Det framgår att drygt 10 procent av landets pensionärer har utgifter för kommunal hemtjänst. Bland dessa är äldre, ensamstående och kvinnliga pensionärer överrepresenterade. De som hade utgifter för hemtjänst år 1996 hade i genomsnitt 80 procent av de övrigas ekonomiska standard innan hemtjänstavgiften var betald. Då avgiften hade erlagts minskade den relativa ekonomiska standarden till ca 75 procent.72Redovisningen av Socialstyrelsens projekt om långvarigt socialbidragstagande bygger på information i Statistiska Centralbyrån,. Välfärdsbulletinen, 1998:3.

Av Socialtjänstutredningens analys framgår att antalet hushåll med långvarigt socialbidragstagande (minst åtta månaders bidrag under ett år) har femdubblats från drygt 32 000 år 1990 till ca 150 000 år 1996. Därtill framgår att andelen barnhushåll har ökat kraftigt under perioden och att denna andel var 41 procent av alla hushåll med långvarigt socialbidragstagande år 1996. Vidare har hushållens ålder sänkts. År 1996 var mer än en fjärdedel av bidragshushållen under 25 år mot en tiondel år 1990. En ökande andel av hushållen är födda utanför Norden. År 1996 var 43 procent av alla vuxna i hushåll med långvarigt socialbidragstagande födda utanför Norden jämfört med 34 procent vid den tidigare tidpunkten. Vidare var i drygt vart femte av bidragshushållen år 1996 minst någon vuxen arbetslös sedan minst sex månader tillbaka. År 1990 fanns inga arbetslösa bland de långvarigt socialbidragsberättigade.

Enligt Socialtjänstutredningen har antalet hushåll med långvarigt socialbidrag ökat i samtliga regioner. Särskilt kraftig har antalsökningen varit i Göteborgs- och Malmöområdet. År 1996 fanns 45 procent av rikets samtliga hushåll med långvarigt socialbidrag i de tre storstadsregionerna; Stockholm, Göteborg och Malmö. Om även andra större städer inkluderas fanns tre fjärdedelar av hushållen i denna utökade grupp kommuner.

Sammanfattningsvis har den ekonomiska standarden under 1990-talet varit påtagligt negativ för ungdomar och för ensamstående föräldrar med två eller fler barn resp. samboende vuxna med tre eller fler barn. Vidare har barnfamiljer, unga människor, utomnordiska invandrare och arbetslösa personer ökat sitt långvariga socialbidragstagande i stor omfattning.

Utsatta grupper till följd av försäkringsvillkor

Det har skett en ökning under 1990-talet av tidsbegränsade anställningar i alla åldersgrupper av arbetskraften och i synnerhet bland ungdomar. Antalet sjukfall med lång sjukfrånvaro har vidare ökat under senare år bland kvinnor. Även sjuknärvaron har ökat i framför allt vård-, omsorgsoch utbildningsyrken som domineras av kvinnor och där lönerna är relativt låga. Arbetslösheten är hög i allmänhet och särskilt i fråga om ungdomar och utländska medborgare.

Eftersom huvuddelen av socialförsäkringen bygger på principen om en någorlunda fast tidigare eller framtida anställning har ökningen av arbetslösheten och ökningen av de tillfälliga anställningarna en starkt negativ effekt på andelen som i verkligheten omfattas av ett fullgott försäkringsskydd. Den minskande träffsäkerheten leder till att ökande andelar inte kan få en rimlig ersättning vid sjukdom, handikapp, för-

äldraskap eller arbetslöshet. Detta ökar risken för ekonomisk marginalisering och fattigdom vilket påverkar folkhälsan negativt. Det ökar också risken att personer som faktiskt är sjuka försämrar sitt tillstånd genom att gå till jobbet. Det finns risk att sjukfallen därmed blir längre och att de sjukdomstillstånd som orsakas av brist på nedvarvning och avslappning ökar (se avsnitt 4.2 om arbetslivsfaktorer). Nedan belyses översiktligt några problem som berör träffsäkerheten i försäkringarna.

Problem med träffsäkerheten i arbetslöshetsförsäkringen

Som en följd av den snabbt ökande arbetslösheten från början av 1990talet skedde enligt en rapport en femdubbling av antalet personer utan försäkringsskydd (saknar såväl arbetslöshetskassa som kontant arbetsmarknadsstöd) från ca 20 000 personer vid åttiotalets slut till 120 000 personer i månaden från år 1993.73Denna marginalgrupp har därefter legat ganska konstant på den angivna nivån. Försiktigt uppskattat bedöms i rapporten att en kvarts miljon arbetslösa personer om året helt har saknat försäkringsskydd sedan år 1993. Många av dessa är ungdomar och invandrare som inte har lyckats kvalificera sig för kontant arbetsmarknadsstöd eller a-kassa. Vidare har arbetsvillkoret i a-kassebestämmelserna höjts under år 1997 från tidigare fem till sex månader. Fr.o.m. den 1 januari 1998 har en ny sammanhållen arbetslöshetsförsäkring trätt i kraft, vilket bl.a. innebär att även det tidigare lägre arbetslivsvillkoret i det kontanta arbetsmarknadsstödet har ersatts med sex månader. Regeländringarna riskerar enligt rapporten att ytterligare öka antalet arbetslösa personer som inte har lyckats kvalificera sig för något arbetslöshetsskydd.

Problemen med inträdesvillkoren i arbetslöshetsförsäkringen har uppmärksammats av regeringen. En arbetsgrupp inom regeringskansliet har nyligen lämnat förslag i rapporten Samverkan för färre bidrag och fler i jobb (Ds 1999:54) om en s.k. utvecklad utvecklingsgaranti som avses gälla personer med socialbidrag som är arbetslösa.

Problem med träffsäkerheten i sjukförsäkringen

Sjukpenningförsäkringen har kritiserats för att den både är för lätt och för svår att komma in i. Den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) som ligger till grund för hur stor ersättning som skall utges vid sjukdom fastställs utifrån en förväntad framtida inkomst (i praxis en sex-

73Salonen, T (1998), Marginaliseringsmönster i nittiotalets Sverige. I: Försäkringskasseförbundet, Välfärden – verkan och samverkan, Fakta nr 1:1998.

månadersperiod). Det är mycket lätt att fastställa en SGI för dem som har fast anställning eller tillfälliga längre anställningar, t.ex. projektanställningar och långtidsvikariat. Däremot har det blivit ett växande problem att fastställa SGI för personer med en lösare anknytning till arbetsmarknaden. Dessa kan i och för sig ha en rad tillfälliga arbeten som ger dem en god inkomst och också kvalificerar dem för arbetslöshetsersättning, utan att de kan komma in i sjukpenningförsäkringen. Har man å andra sidan en gång kommit in i sjukpenningförsäkringen, har man genom de s.k. skyddade tiderna ett bibehållet skydd vid arbetslöshet, rehabilitering, föräldraledighet med föräldrapenning, olika former av utbildning m.m. Man har även kvar skyddet vid annat avbrott i förvärvsarbete under högst sex månader.

En kritisk punkt är också övergången från anställning till egen verksamhet, där sjukpenningskyddet i vissa fall kan falla bort helt och man får börja om från början. I takt med att nya anställnings- och arbetsformer tillkommer och rörligheten över landgränserna ökar, kommer också problemen med att komma in i försäkringen att öka.

I betänkandet Förmån efter inkomst (SOU 1997:85) och i rapporten Beräkningsunderlag för dagersättning – sjukpenning, föräldrapenning m.m. (Ds 1999:19) har förslag lagts fram för att komma tillrätta med en del av dessa problem. Dessa underlag bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Problem med träffsäkerheten i pensionsförsäkringarna

Pensionsförsäkringarnas grundskydd är beroende av hur länge man har varit bosatt i landet alternativt under hur många år man har tillgodogjort sig pensionspoäng. För rätt till oavkortad folkpension krävs antingen 40 bosättningsår mellan 16 och 64 års ålder eller 30 år med pensionspoäng. Om antalet år är färre reduceras folkpensionen med 1/40 resp. 1/30 för varje år som saknas. Ändringen av reglerna gjordes inför EES-inträdet. Genom särregler har vissa grupper möjlighet att tillgodoräkna sig en viss tids bosättning i annat land. Mest generösa är särreglerna för dem som fått uppehållstillstånd på grund av skyddsbehov, medan de som fått uppehållstillstånd av humanitära skäl, familjeanknytning etc, vilket är en majoritet, helt följer huvudregeln.

De problem som drabbar äldre invandrare till följd av de nya reglerna har uppmärksammats. Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag (tilläggsdir. 1998:70) att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas. Utredningen föreslår i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) att ett

äldreförsäkringsstöd inrättas för dem som är 65 år och äldre och som har låga eller otillräckliga pensionsinkomster.

Problem med bristande samordning mellan försäkringarna

De förslag om att stärka arbetslinjen genom ökade satsningar på rehabilitering som antogs av riksdagen i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet innebar att man lämnade tidigare tankar på en lagreglerad samordnad försäkring för en inriktning som innebar en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningförsäkring och förtidspensionering, som ger ersättning endast när nedsättningen av arbetsförmågan är medicinskt betingad, och en likaså renodlad arbetslöshetsförsäkring som förutsätter att den som uppbär ersättning också har en arbetsförmåga, när arbete eller andra åtgärder erbjuds. Samordningen mellan försäkringarna överlämnades till olika aktörer vid rehabiliteringsarbetet.

Riksförsäkringsverket anger i sin årsrapport för år 1997 att försäkringskassans arbete i enskilda ärenden inte är så aktivt som är möjligt i fråga om partiell sjukpenning, reseersättning, annat lämpligt arbete och samordnad rehabilitering. En fördjupad bedömning försummas ibland och försäkringsläkaren konsulteras inte i den utsträckning som är önskvärt. Vidare har det visat sig att underlagen inför bedömningar och beslut om rätt till ersättning och rehabiliteringsbehov och -åtgärder i många fall är dåliga. Ofta är också gränserna mellan sjukfallsärenden och rehabiliteringsärenden otydliga eftersom tydliga ställningstaganden saknas. Vidare fungerar inte försäkringskassans samordning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen så bra som den borde.

Ett problem som sammanhänger med samordningen är att personer som inte bedöms vara sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande kan hamna i en gråzon utan ersättning från någon av försäkringarna. Problemet med en gråzon i detta fall är otillräckligt belyst.

4.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Orsakerna till förändringen under 1990-talet har angetts i föregående avsnitt som förändringar i dels arbetsmarknads- och arbetslivsvillkor, dels skatter och transfereringar. I det senare fallet har särskilt socialförsäkringarna uppmärksammats.

Vår kunskap om sambandet mellan försörjningsvillkor och ohälsa har vidare redovisats. Denna kunskap varierar. Det finns starka belägg för

att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa samt att effekten finns över hela inkomstskalan. Vidare visar studier att det finns ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfarenhet av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av kontantmarginal. Även inkomstförändringar för hushåll och individer är en riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare. Vidare har låga inkomster visat sig ha negativa synergieffekter tillsammans med långvarig arbetslöshet. Studier talar också för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Därtill talar studier för att samhällen med stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse.

Även anställningsförhållandena är väsentliga från hälsosynpunkt med tanke på att alltfler människor har osäkra anställningar. Hälsan påverkas av osäkra anställningar genom den stress som osäkerheten innebär och även genom de svårigheter som personer med osäkra anställningsvillkor har i vissa fall när det gäller att få en inkomstrelaterad ersättning från socialförsäkringen vid sjukdom, föräldraskap eller arbetslöshet. När det gäller ökad sjuknärvaro finns en risk att sjukligheten ökar långsiktigt i och med att allt fler uppger att de inte kan vara hemma från jobbet trots att de är sjuka. Arbetslösheten leder vidare inte bara indirekt till risker för ohälsa genom ökad ekonomisk stress utan tycks också direkt påverka hälsan genom psykosomatiska reaktioner och ökad oro (se avsnitt 4.2 om arbetslivet).

Socialförsäkringen har till uppgift att motverka ekonomisk stress och skapa möjligheter för enskilda att upprätthålla en rimlig ekonomisk standard trots eventuell sjuklighet, handikapp eller föräldraskap. Arbetslöshetsförsäkringen har en motsvarande funktion med avseende på arbetslöshet. Om denna funktion försämras genom otillräckliga kompensationsnivåer eller genom att allt fler utesluts från inkomstrelaterade ersättningar kan det antas att ohälsan ökar indirekt i samhället.

Påverkansmöjligheter

Påverkansmöjligheterna när det gäller ekonomiska försörjningsvillkor får anses goda och kan ske genom den makroekonomiska politiken och genom finans-, arbetsmarknads- och socialpolitiken. Några av de aktuella åtgärder och mål som påverkar försörjningsvillkoren redovisas i avsnitt 4.3.3.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Vi har inledningsvis redovisat utländsk och svensk forskning om sambandet mellan människors försörjningssituation och hälsa. Det framgår av avsnittet att det finns få svenska studier av det nämnda sambandet.

Vi anser mot bakgrund av detta att svensk empirisk forskning bör byggas ut kring bl.a. följande problemområden med fokus på orsakssamband:

  • spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall,
  • erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälsoutfall,
  • inkomstförändringar och hälsoutfall,
  • tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter,
  • kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall,
  • synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och hälsoutfall å andra sidan.

Vidare bör forskningen ta fasta på den omvända situationen mot den som har beskrivits, nämligen hur ohälsa, sjukdom och funktionsnedsättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation.

Den nämnda forskningen bör enligt vår mening avse såväl svenska förhållanden som jämförelser mellan svenska och utländska förhållanden.

4.3.3 Befintliga mål och strategier

Inledning

Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98 genom att sysselsättningen har ökat och arbetslösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär samma tidpunkt av den offentliga sektorns ekonomi innebär att förändringar har kunnat ske i vissa fall av regler, åtgärder och mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och socialförsäkringssystemen.

Skatte- och transfereringspolitik

I den ekonomiska vårpropositionen som har godkänts av riksdagen (prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108) redovisas vissa åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjningssituation. Bland åtgärderna ingår att under år 1999 tillföra låg- och medelinkomsttagare en ökad köpkraft genom en skattereduktion och att sänka fastighetsskatten på hyreshus. Andra åtgärder är höjda pensionstillskott för pensionärer, förbättrade barnbidrag och studiebidrag, reformerat studiestödssystem och nya regler för underhållsstöd.74De sammantagna åtgärderna anses av regeringen framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Den femtedel som har lägst ekonomisk standard bedöms få en ökning av den disponibla inkomsten med 2,5 procent. I den ekonomiska vårpropositionen avsätts vidare resurser för att stegvis genomföra en allmän förskola och en maxtaxa i barnomsorgen fr.o.m. år 2001, vilket regeringen anser påverkar försörjningssituationen långsiktigt.

Arbetsmarknads- och utbildningspolitik

Regeringen anger i vårpropositionen två övergripande mål med avseende på sysselsättning och arbetslöshet. Det ena är att minska den öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst 4 procent av arbetskraften vid utgången av år 2000 och att därefter nå full sysselsättning. Det andra är att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka från 74 procent år 1997 till 80 procent år 2004.

Prioriterade åtgärder är bl.a. att effektivisera arbetsplatsförmedlingen och att se över arbetslöshetsförsäkringen vad gäller bl.a. kraven på omställning. För att förhindra långa perioder utan arbete skall långtidsarbetslösa och långtidsinskrivna prioriteras när det gäller deltagande i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Under hösten 1999 införs t.ex. ett förstärkt anställningsstöd för arbetslösa personer som varit arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under minst tre år. Stödet ges genom kreditering av arbetsgivarens skattekonto under två år. Arbetsförmedlingarna får vidare medel för personalförstärkningar för att bl.a. stärka invandrares ställning på arbetsmarknaden. För invandrare förbättras också tillgången på praktikplatser i samband med utbildning i svenska för invandrare. Ytterligare resurser tillförs för lönebidragsanställning av arbetshandikappade.

74Höjningen av pensionstillskottet för pensionärer är en kompensation för den höjning av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen från 1 300 kronor till 1 800 kronor som gäller fr.o.m. den 1 juli 1999.

Kunskap och utbildning är enligt regeringen nyckeln till hög sysselsättning och tillväxt. Utöver ett stegvis införande av en allmän förskola, kvalitetsutveckling inom grund- och gymnasieskolan och utbyggnad av högskolan framhåller regeringen satsningarna på vuxenutbildningen, det s.k. kunskapslyftet, som en viktig åtgärd. Kunskapslyftet som startade år 1997 beräknas fram till år 2002 ha nått 800 000 nya studerande. Medel för kompetensutveckling har avsatts i vårpropositionen.

Socialförsäkrings- och socialtjänstfrågor

I anslutning till genomgången i avsnitt 4.3.1 har nämnts att en arbetsgrupp i regeringskansliet har redovisat förslag till en utvecklingsgaranti för arbetslösa socialbidragstagare och att arbete pågår eller nyligen har avslutats som berör träffsäkerheten i sjukförsäkringen och i pensionsförmånerna för äldre invandrare. Inom regeringskansliet pågår även beredningsarbete i andra frågor med anknytning till socialförsäkringsområdet, bl.a. beträffande ett förändrat regelsystem för förtidspensioner som avses att träda i kraft fr.o.m. år 2001. Dessa frågor berörs inte närmare här. Däremot skall Socialtjänstutredningens uppdrag och vissa slutsatser belysas något mer ingående.

Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag att analysera och lämna förslag som bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och struktur, socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen över socialtjänsten. Utredningen har vidare haft i uppdrag, som tidigare har nämnts, att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas.

I det ursprungliga uppdraget har ingått att analysera sambandet mellan socialbidraget och övriga trygghetssystem utifrån de övergripande förändringar som har skett i samhället under 1990-talet, särskilt när det gäller förändringar i de statliga transfereringssystemen. Utredningen har i sitt slutbetänkande kommit fram till att bl.a. ändringar i bostadsbidragssystemet resp. studiestödssystemet kan dämpa behovet av socialbidrag hos främst barnfamiljer i allmänhet och barnfamiljer med studerande vuxna i synnerhet. Utredningen har dock inte lagt några konkreta förslag om ändringar av systemen utan överlåter detta till den fortsatta beredningen av frågorna.

4.3.4 Mål och strategier

Mål

1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas

  • Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor.

2. Minskad relativ fattigdom

  • Försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras.
  • Möjligheter till eget arbete bör förbättras för personer som saknar arbete.
  • Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas.
  • Kompensatoriska åtgärder bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden.
  • Skuldsaneringen bör omfatta fler.

3. ”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar

  • En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet.
  • Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken bör bli bättre.
  • Socialförsäkringssystem bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer.

4. Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

  • Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen och arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre.

5. Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

  • Nuvarande regler om förebyggande inslag bör tillämpas mer.
  • Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas.
  • Försäkringskassorna bör vara aktiva i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.

Inledande synpunkter

Det framgår av föregående avsnitt att arbetsmarknadssituationen och den offentliga sektorns ekonomi har förbättrats under de senaste åren. Vidare är många åtgärder beslutade eller beaktas av utredningar som har betydelse från försörjningssynpunkt för ekonomiskt utsatta grupper. Utöver åtgärder som kan antas påverka sysselsättningen positivt finns sådana som inriktas på att stärka den enskildes försäkringsskydd inom ramen för de generella socialförsäkringarna och att minska betydelsen av socialbidraget som ett permanent försörjningsstöd för stora grupper.

Vi har mot bakgrund av detta inte skäl att lägga några utförliga förslag om olika gruppers försörjningssituation t.ex. vad gäller socialförsäkringarna eller socialbidraget. De mål och åtgärder som vi vill lyfta fram har sin utgångspunkt i de samband som finns mellan försörjningssituation och hälsa och som vi anser bör beaktas explicit vid utformningen av försörjningspolitiken i dess olika varianter. Sambanden gäller tre olika aspekter på försörjning:

  • Fördelning: Ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen.
  • Fattigdom: Människor som lever i fattigdom har större risk för ohälsa.
  • Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress: Människor som riskerar att få sin inkomst drastiskt minskad eller förlora sin försörjning har större risk för ohälsa än andra. Detta gäller på alla nivåer av ekonomisk standard.

Mål, strategier och aktörer

Ökade inkomstklyftor bör motverkas

Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns det ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. I Sverige är spridningen i ekonomisk standard förhållandevis låg och har varit så även under 1990-talets ekonomiska kris även om en viss ökning av spridningen har beräknats finnas under de senaste åren.

Vi anser mot bakgrund av detta samband om inkomstklyftor och hälsa att ansträngningar bör göras för att motverka att vi får ökade klyftor i ekonomisk standard mellan olika hushåll. För den offentliga sektorns del bör det handla om att förbättra den ekonomiska standarden för hushåll som har fått en försämrad ekonomisk situation under 1990-

talet och som även för närvarande har en låg ekonomisk standard. Mot den bakgrunden bör regeringskansliet vid beredning av regeländringar som gäller skatter och transfereringar beakta det nämnda sambandet och göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.3.1 är det särskilt bland barnfamiljer och ungdomar samt bland vissa grupper av äldre som den ekonomiska standarden har försämrats under 1990talet. Med avseende på äldre människor är det också angeläget att beakta betungande utgifter för bl.a. hälso- och sjukvård, läkemedel, omvårdnad och boende.

Målet att motverka ökade inkomstklyftor skall ses mot bakgrund av forskningsresultat om att stora inkomstklyftor är en betydande riskfaktor för ohälsa. Målet förutsätter dock inte att lönerelationerna mellan inkomstgrupper i samhället måste vara stationära.

Minskad relativ fattigdom

Utöver det nämnda sambandet mellan inkomstspridning och hälsa finns det ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfarenhet av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Försörjningssituationen för människor med låga inkomster bör mot den bakgrunden förbättras. Vidare bör åtgärder vidtas som bryter socialbidragstagande som ett permanent försörjningsstöd.

När det gäller de två följande delmålen – vidgade möjligheter till eget arbete resp. att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas – ser vi inga skäl för närvarande att lämna egna förslag till åtgärder. I stället är det angeläget att de åtgärder som redan pågår resp. de utredningar som arbetar med frågor som har anknytning till de nämnda områdena får möjlighet att verka. Vi vill dock poängtera att socialförsäkringarna har stor betydelse som skyddsfaktor mot ekonomisk stress och att utförsäkring från resp. problem att få tillträde till försäkringarna innebär hälsorisker. Att många människor i dag står utanför försäkringarna beror på arbetslöshet. För arbetslösa ungdomar utan socialförsäkringsskydd är det därför viktigt att arbetsutbudet ökar och att arbetslöshetsersättningen för deras del kompletteras med någon form av nytt stöd.

För barnfamiljerna gäller det på motsvarande sätt att få förbättringar med avseende på socialförsäkringssystemet så att socialbidragstagande kan undvikas så långt det är möjligt.

De åtgärder som gäller eller aviseras för ungdomar och barnfamiljer har betydelse även för invandrare som är unga resp. föräldrar. Ett sär-

skilt bekymmer är invandrarnas arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet trots en genomsnittligt minst lika god utbildning som infödda svenskar har. Dessa och andra frågor om invandrare diskuteras i kapitel 11.

Bakgrunden till det fjärde delmålet om kompenserande stöd i bostadsområdena är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Riksdagen har beslutat (prop. 1997/98:165, bet. 1998/99:AU2) att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bra förskolor och skolor, bra primärvård inkl. mödraoch barnhälsovård, och på utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge vuxenstöd till barnen och ungdomarna. Sådana kompensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med en utveckling av den sociala gemenskapen i områdena är förmodligen den för närvarande viktigaste åtgärden för att minska framtida klassklyftor i hälsa.75

Vårt femte delmål om skuldsanering sammanhänger med det kraftiga genomslaget på subjektiv ohälsa av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Det sammanhänger vidare med ny svensk forskning om hälsoeffekter av kraftig skuldsättning där lång livsstress, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, magkatarr och liknande är avläsbara symptom.76Omkring 6–7 procent av Sveriges befolkning är registrerade i Upplysningscentralens och Kronofogdemyndighetens register över skulder. Hur många som kan betraktas som överskuldsatta vet man inte men Konsumentverket redovisade år 1995 att en av 1 000 personer var i behov av skuldsanering.

Sverige har sedan den 1 januari 1995 en skuldsaneringslag (1994:334). I landet hade t.o.m. den sista december 1997 16 032 personer ansökt om skuldsanering (ca 0,15 procent av befolkningen) varav 1 529 hade beviljats sådan sanering av kronofogdemyndigheten eller

75Jfr Sir Donald Achesons m.fl. rapport, Independent Inquiry

into

Inequalities in Health, London: The Stationery Office 1998.

76Ahlström R. Overindebtedness Affects Health – what are the costs to Society? In: Money Matters 3/98. Se även artikel i Jönköpingsposten 981230 avseende forskning vid Mitthögskolan av fil dr Richard Ahlström.

tingsrätten. Tiden är i allmänhet lång från att skulder ackumuleras till att en ansökan prövas. En person kan få vänta upp till fyra år innan en prövning sker.

Vi anser mot den här bakgrunden att skuldsaneringslagen bör ses över med avsikt att fler människor skall kunna få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna skall kortas.

”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar

Svenska och internationella studier talar för att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare och att inkomstens hälsoeffekter bl.a. är beroende av individens position på arbetsmarknaden. Särskilt har synergieffekter observerats tillsammans med långvarig arbetslöshet.

Vi har satt upp som första delmål att en fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet. Detta mål tillämpas redan nu av många företag och förvaltningar men sällan med avseende på alla arbetstagare.

Vi menar att kompetensutveckling i arbetet kan vara ett ”skydd” mot negativa förändringar i försörjningsvillkor genom de förbättrade möjligheter till utveckling och trygghet i arbetet som en ”uppdaterad” kompetens ger. Vilka åtgärder som skall vidtas utöver den spontana processen för att få fler att omfattas av kompetensinsatser är dock mindre klart eftersom detta område primärt är en fråga för arbetsmarknadens parter.

Det andra delmålet har inriktningen att få till stånd en ökad medvetenhet hos offentliga arbetsgivare om de anställdas arbetsvillkor, inkl. försörjnings- och hälsosituationen i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken. När det gäller den ökade långtidssjukligheten och sjuknärvaron som framför allt avser kvinnor har ett gemensamt initiativ tagits av Socialdepartementet och Riksförsäkringsverket under år 1999 för att belysa dessa problem. En sådan belysning är angelägen också mot bakgrund av den ökande stress på många kvinnoarbetsplatser som har rapporterats vid flera tillfällen under de senaste åren av Arbetarskyddsverkets regionala Yrkesinspektioner.

Vårt tredje delmål är att socialförsäkringssystemen bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer. Bakgrunden till detta är, som framgår ovan, att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare.

Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

Personer som bedöms inte vara sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från någon av försäkringarna. Denna risk beror i sin tur på att regelförändringar under 1990talet har inneburit en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningförsäkring och förtidspensionering resp. arbetslöshetsförsäkring.

Riksdagens Socialförsäkringsutskott har uttalat (bet. 1996/97:SfU6) bl.a. att renodlingen av försäkringen inte får leda till att en arbetsoförmåga som huvudsakligen grundar sig på medicinska orsaker ”delas upp” så att nedsättningen till olika delar hänförs till andra orsaker, såsom arbetsmarknadsmässiga eller sociala, när sådana finns.

Genom att statistik saknas på området vet vi inte exakt hur stort problemet med gråzoner är. Hur problemet avses att lösas är vidare oklart mot bakgrund av tillgängligt material.

Regeringen har tillsatt en utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (Dir. 1999:44) för att bl.a. klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet. Regeringen bör enligt vår mening även följa upp den ekonomiska situationen för arbetshandikappade personer som berörs av rehabilitering. Gråzoner mellan försäkringarna som riskerar att utsätta arbetshandikappade för ekonomisk stress bör minimeras.

Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

Sjukförsäkringen kan med nuvarande regler användas i förebyggande syfte. Detta gäller enskilda individer med konstaterad sjukdom eller dem som på grund av medicinsk nedsättning löper större risk att bli sjuka (återinsjukna eller ådra sig en annan åkomma). Insatser som då kan komma i fråga gäller ändring av levnadsvanor t.ex. rökavvänjning, viktreduktion, terapi eller psykologisk rådgivning. Dessa möjligheter används mycket sällan av försäkringskassan. Skälen för detta förhållande är bl.a. att kunskapen är otillräcklig hos försäkringshandläggare, försäkringsläkare och övriga läkare om de möjligheter till förebyggande insatser som lagen ger.

Det förs i dag en diskussion om huruvida försäkringskassan skall kunna stödja vissa förebyggande åtgärder på arbetsplatser, t.ex. när det gäller allergisanering eller andra arbetsmiljöförbättrande åtgärder. Vi anser att försäkringskassan bör ha en viktig roll i arbetet med att förebygga sjukdomar och skador. Kassans medarbetare har kunskap dels

genom sin statistik, dels genom daglig kontakt med sjukskrivna och med arbetsplatser. Kassorna bör därför få rätt att friare disponera resurser för initiering av förebyggande insatser som från sjukförsäkringssynpunkt är angelägna. Ekonomiska styrmedel kan vara ett sätt att uppmuntra förbättringar inom arbetsmiljöoch rehabiliteringsområdena. Försäkringskassan bör få möjlighet att på olika sätt bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom och skada. Riktat stöd från försäkringskassan till små och medelstora arbetsplatser som anlitar kvalitetssäkrad företagshälsovård bör t.ex. kunna genomföras.

Vi anser att åtgärder bör vidtas för att bättre än i dag använda socialförsäkringen i ett förebyggande perspektiv. I detta ingår att använda de möjligheter som nuvarande regelverk ger i högre utsträckning och att därtill vidga möjligheterna till förebyggande insatser betydligt. Kassans många kontaktpunkter och decentraliserade verksamhet är en viktig bas i det förebyggande och rehabiliterande arbetet – ett arbete som måste ske nära den vardag som människor lever och verkar i. Försäkringskassan bör därför även ta aktiv del i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.

I de fall där en finansiell samordning mellan försäkringskassa, hälsooch sjukvård och andra lämpliga aktörer kan anses främja kostnadseffektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör möjligheter ges till en sådan samordning. Försök med finansiell samordning pågår för närvarande inom ramen för det av riksdagen beslutade s.k. SOCSAM-projektet som omfattar finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare finns det s.k. FRISAM-projektet som också beslutats av riksdagen och som avser samverkan mellan olika myndigheter och organisationer inom rehabiliteringsområdet. Erfarenheter från dessa projekt bör naturligtvis beaktas vid eventuella samordningslösningar. Det gäller också det under perioden 1993–1997 pågående s.k. FINSAM-projektet med finansiell samordning mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården, då erfarenheterna av projektet har varit positiva vid utvärdering.77Det är enligt vår mening viktigt att försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kunskaper samordnas med avseende på det preventiva arbetet på den lokala resp. den regionala nivån.

77Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Finansiell samordning – en slut-

rapport. 1997.

4.4 Avslutande bedömning

Det framgår av kapitlet att den ekonomiska utvecklingen – och därvid särskilt fördelningspolitiken – är av strategisk betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. Sambandet mellan inkomstfördelning i samhället och ohälsa som har kunnat bekräftas i allt fler studier tyder på att framtidens folkhälsopolitik bl.a. bör inriktas på att motverka ökande inkomstklyftor. Därför är det också viktigt att de grupper som under 1990-talet har förlorat mest i ekonomisk standard – ungdomar och barnfamiljer – får en förbättrad försörjningssituation. En minskad segregation i allmänhet och en ökning av kompensatoriska åtgärder inom förskola och skola m.m. för barn och ungdomar i segregerade områden är särskilt angeläget.

En viktig förutsättning för ekonomisk trygghet är möjligheten att få ett arbete samt att få behålla ett arbete. Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden.

Inom arbetslivsområdet finns en lång och i många avseenden framgångsrik folkhälsotradition. Fortfarande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper. Därför är det särskilt viktigt att arbetets psykiska och ergonomiska krav anpassas till individens förutsättningar. Människors möjligheter till inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, arbetsmiljö och kompetensutveckling bör således säkerställas.

5. Socialt kapital och sociala relationer

5.1. Inledning

Sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att hon skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I avsnitt 5.2 visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan.

När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.

I avsnitt 5.2 behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd.

Bakom begrepp som socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd finns ett omfattande teoribygge som också berörs.

I en avslutande bedömning redovisas de viktigaste resultaten och målen med inriktning på att förbättra människors hälsa genom goda sociala relationer.

5.2. Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd

5.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Samhälle och biologi – ett systemperspektiv

För att på ett meningsfullt sätt kunna diskutera hur sociala relationer påverkar hälsan kan det vara lämpligt att tänka sig världen som ett system, där olika delar av detta system påverkar varandra hela tiden. Man talar ibland om det humanekologiska systemet, som utgår från människan och omfattar alla aspekter av hennes miljö, t.ex. våra naturresurser, men också de politiska, ekonomiska och sociala system som människan existerar inom. Detta avsnitt lyfter fram betydelsen av de sociala systemen för individers hälsa.

En viktig utgångspunkt för en sådan diskussion är det faktum att människans biologi också är en integrerad del av det totala humanekologiska systemet. Vi är ovana att se människans biologi på detta sätt. De professionella aktörer som befattar sig med människans hälsa i vårt nutida samhälle riktar oftast sitt intresse mot biologiska subsystem (t.ex. arvsmassan, fettomsättningen eller immunsystemet) eller mot individen/patienten. Möjligen kan fokus utsträckas till individen och hennes individuella vanor/”livsstil”, där framförallt konsumtionen av starkt hälsorelaterade produkter – tobak, alkohol, fett, etc. – oftast utgör en avgränsning av perspektivet.

Många menar att tendensen att utgå från individen i de flesta medicinska sammanhang har gjort det svårare att förstå sociala relationer i ett större perspektiv och deras betydelse för den mänskliga biologin. På senare tid har dock en diskussion med andra förtecken kommit på dagordningen. Delvis har detta inneburit en öppen kritik mot en alltför individorienterad syn på orsakerna till de förändringar i folkhälsan vi kan iakttaga i den s.k. industrialiserade världen, i olika geografiskt, etniskt eller socioekonomiskt definierade grupper. Begreppet socialt kapital har fått en central roll i denna kritik.1,2,3

1Putnam RD. Making democracy work. Princeton NJ: Princeton University Press, 1993.

Trots att det inte finns någon helt entydig definition av begreppet socialt kapital så har det inspirerat till livliga diskussioner bland ledande folkhälsoforskare. Det finns uppenbarligen en övertygelse att denna typ av nytänkande kan leda till en djupare förståelse av vilka faktorer som bestämmer folkhälsans utveckling i olika samhällen. Begreppet socialt kapital verkar fylla ett teoretiskt tomrum som har gjort det möjligt att förstå sociala relationers betydelse för hälsan, inte bara för individen utan också för olika sociala grupper, lokalsamhällen, länder, etc. Kortfattat kan socialt kapital definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc. för att utveckla goda sociala relationer.

Socialt och ekonomiskt kapital – kommunicerande kärl

Termen socialt kapital antyder att det i likhet med andra typer av kapital går att investera i och att göra uttag från. Om investeringarna är större än uttagen kan det sociala kapitalet växa och om det är tvärtom kan det minska. Man kan vidare tänka sig att olika typer av kapital delvis är utbytbara mot varandra, dvs. fungerar som kommunicerande kärl. Detta innebär att avkastningen på investeringar i det sociala kapitalet kan ge förbättrad hälsa hos en grupp individer eller en vinst mätt i pengar hos andra.

En farhåga finns bland vissa forskare att en del av den moderna tidens ekonomiska tillväxt har ägt rum genom att det sociala kapitalet har ”realiserats” eller nedprioriterats med negativa effekter för mänskliga relationer som följd.

Vissa forskare anser att detta kunnat ske därför att de dominerande teorierna om samhällets resurser, hämtade från de ekonomiska vetenskaperna, inte har givit oss lika sofistikerade teorier om socialt kapital, som om andra typer av kapital. Detta riskerar att leda till ett osynliggörande av det sociala kapitalet och att vi inte upptäcker när vissa samhällsförändringar medför ett uttag från det. I stället bokförs en ekonomisk vinst och samhällsförändringen ifråga värderas som ensidigt positiv.

2Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.3Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

Folkhälsa som indikator på samhällsutvecklingen

En möjlighet att testa hypotesen om det sociala kapitalets betydelse är att studera folkhälsoutvecklingen och relatera förändringar i denna till förändringar av sociala relationer (som värdemätare på det sociala kapitalet) i olika geografiska, etniska eller socioekonomiskt definierade grupper. Några av de tendenser man då finner kan vara värda att lyfta fram.

Man har observerat en ökande ojämlikhet i hälsohänseende som inte kan förklaras med individuella faktorer. Detta gäller flera av de ”traditionella” folksjukdomarna, i synnerhet hjärt- och kärlsjukdomar, vilket i detta fall inträffar mitt i en påtaglig allmän förbättringstrend då det gäller denna typ av sjukdomar. En ökande ojämlikhet skulle kunna bero på att samhällsutvecklingen leder till ökad ojämlikhet mellan sociala grupper, bl.a. avseende det sociala kapitalet. Det finns vetenskapliga studier som stöder ett sådant antagande,4,5men mer forskning behövs inom detta område.

Man diskuterar i dag också den ”tredje vågens sjukdomar/tillitsbristsjukdomar”.6De utgörs av utbrändhetstillstånd, kroniska trötthetssyndrom och smärttillstånd, diffusa kroppsliga och psykiska symptom, etc. Då det gäller denna grupp av sjukdomar är orsakerna relativt okända, men flera av dem anses bl.a. förknippade med stress och dåligt fungerande sociala relationer. Det finns emellertid också andra förklaringar. Kommittén avser att göra en särskild kunskapsöversikt med avseende på dessa nya hälsoproblem.

Mekanismer i sambandet mellan sociala relationer och hälsa

En avgörande betydelse för trovärdigheten av hypotesen för hur sociala relationer påverkar folkhälsan är att den grundar sig på en rimlig teori om hur sociala fenomen kan påverka biologiska processer. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den

4Härenstam A, Wiklund P, Westberg H, Ahlberg-Hultén G. Struggling for human dignity and a position in work life. A qualitative analysis of interviews with Swedish women and men in a variety of work and life situations. (Paper presented at First International ICOH-conference on psychosocial factors at

work in Copenhagen, Denmark, August 24–26, 1998).

5Lindbladh E, Bustos Castro P. Ung och arbetslös. Om marginalisering, identitet och risk. I: Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh E, Starrin B. (red.)

I vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer. Umeå:

Borea Bokförlag, 1999.6Borgenhammar E. Att värdera liv. Stockholm: SNS förlag, 1993.

huvudsakliga teori som på detta sätt knutit ihop det sociala systemet med det biologiska.7Denna teori stämmer väl överens med den moderna riktningen inom fysiologisk grundforskning, s.k. interaktiv fysiologi. Här sätts förståelsen av olika fysiologiska systems samspel med varandra i fokus, snarare än enskilda sjukdomsmekanismer som kan hänföras till ett specifikt organ.

Genom att tänka sig världen i form av olika system som hänger ihop och ständigt påverkar varandra blir det lättare att acceptera att förändringar i den sociala miljön i grunden kan påverka balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning, immunförsvar, etc. Detta sker genom psykofysiologiska mekanismer som spelar på kraftfulla akuta kroppsreaktioner, bl.a. via de s.k. stresshormonerna.8,9Forskningen om dessa samband har under de två senaste årtiondena fått en etablerad position i det biomedicinska etablissemanget.

På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hanterar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping, som ibland översätts som förmågan att hantera sin livssituation, åstadkoms i två steg.

Det första steget i copingprocessen innebär att individen gör en bedömning om en viss omständighet utgör ett möjligt hot eller inte. Om individen verkligen då anser att det finns ett sådant möjligt hot så görs i ett andra steg en ytterligare bedömning om detta kan hanteras med tillgängliga resurser eller inte. Om individen saknar resurser så är hotet inte bara möjligt utan verkligt för individen, vilket leder till en stressreaktion som innehåller de typiska psykofysiologiska mekanismerna, dvs. en ökning av s.k. stresshormoner, ökad vakenhet, ökat blodtryck, påverkan på immunförsvaret, etc.

Den aktuella forskningen tyder på att individer som utsätts för långvarig stress riskerar en försämrad balans i viktiga fysiologiska system (blodcirkulationen, ämnesomsättningen, smärtregleringen eller immunförsvaret) och löper en ökad risk att drabbas av sjukdom.

10,11

De blir

7Cannon WB. Stresses and strains of homeostasis. Am J Med Sci 1935; 189:1–14.8Selye H. The physiology and pathology of exposure to stress. Montreal: Acta Inc, 1950.9Henry JP. Mechanisms by which stress can lead to coronary heart disease.

Postgraduate Medical Journal 1986; 62:687–93.

10Theorell T. Fighting for and losing and gaining control in life. Acta Psysiol

Scand Suppl. 1997; 640:107–111.

med andra ord mer sårbara för ohälsa och detta har sammanfattats i den på 1970-talet lanserade s.k. sårbarhetshypotesen.12

Det sociala nätverkets resurser, socialt stöd och minskad stress

En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd.13Här har förståss både det sociala nätverkets storlek och dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stödet. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det som tidigare i texten kallats socialt kapital.

Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles förmåga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till varandra. Av detta inses också tydligare vad som nämnts tidigare om hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det.

Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbetsmarknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital.

Socialt kapital och hälsans ojämlikhet

Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper.

11Lundberg U. Utsatthet och ohälsa ur ett psykobiologiskt perspektiv. I: Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh E, Starrin B. (red.) I Vanmaktens

spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer. Umeå: Borea Bokförlag,

1999.12Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance. Am J

Epidemiol 1976; 107–23.

13Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14.

Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i England och USA visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geografiska områden.14,15,16Detta har vi redovisat i avsnitt 4.3.

Den brittiske ekonomen Wilkinson har pekat på att inkomstskillnader, som ju är ett direkt mått på materiell ojämlikhet, också är ett indirekt mått på socialt kapital,17dvs. ju större inkomstskillnader, desto mindre socialt kapital i ett område. Han hävdar att detta beror på en inneboende motsättning mellan den hierarkiska och den horisontella principen för att organisera en social grupp. En hierarkisk struktur upprätthålls med någon form av maktmedel, vilket innebär att ju starkare hierarkin är desto mer maktmedel erfordras för att upprätthålla den. Detta påverkar med nödvändighet de horisontella relationerna i gruppen. Dessa bygger på principiell frivillighet och jämlikhet och utgör den typ av sociala relationer som erbjuder goda resurser för gruppens medlemmar. De utgör alltså en viktig del av det sociala kapitalet i gruppen. Stora inkomstskillnader i ett geografiskt område är därför enligt Wilkinson en markör för ett svagt socialt kapital som minskar copingförmågan i hela gruppen och paradoxalt nog drabbar alla gruppens medlemmar. Eller för att vända på perspektivet, inte bara de sämst ställda skulle få hälsovinster av större jämlikhet, utan hälsan skulle bli bättre även för de mer gynnade individerna.

Socialt kapital, föreningsliv och demokrati

Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kunskaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folkbildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av

14Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.15Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.16Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498.17Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort.

De sociala avigsidorna av industrialismen och den tidvis ohämmade rovdriften på mänskligt kapital gjorde folkbildningen till en viktig del i kampen för folkflertalets frigörelse och likaberättigande. Bildningen blev på så sätt inte bara något som förbehölls en elit utan i lika hög grad något för en bredare allmänhet. Folkrörelserna kom därför att bli en viktig grund för det sociala förändringsarbete som tog sin början vid seklets inledning.

Folkrörelsernas strävanden innebar att krav började ställas på samhället om social trygghet, medborgarrätt åt alla, nykterhetspolitiska åtgärder etc, och genom studier skaffade man sig kunskaper om de uppgifter man gav sig i kast med. För många var folkrörelserna grunden för ett partipolitiskt engagemang som ett led i förändringen av samhället.

Dagens folkbildningsarbete vilar i mångt och mycket på samma principer som det arbete som bedrevs vid sekelskiftet. Det förmedlar kunskaper och färdigheter och ifrågasätter i syfte att förnya och utveckla.

Folkrörelserna bidrar också, liksom tidigare, till att höja utbildningsnivån i samhället och till att utjämna utbildningsklyftor. Möjligheter till nya perspektiv, ett utökat socialt engagemang och till skapande verksamhet måste komma så många som möjligt till del. Folkbildningen har också en nyckelroll när det gäller att skapa mötesplatser för förändring och för att överbrygga klyftor mellan grupper och värna demokratiska värden.

Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälsoutveckling och minskade sociala hälsoklyftor.

Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen – kunskapsläget och forskningsbehov

Sverige har under 1900-talet förändrats från ett jordbrukssamhälle till ett högt industrialiserat land. Samtidigt har samhällsutvecklingen präglats av ett välfärdssystem byggt på en stark offentlig sektor med ett omfattande trygghetssystem och med en skola och en sjukvård som är tillgänglig för alla.

Industrialiseringen som började komma igång några decennier före sekelskiftet, krävde arbetskraft och den arbetskraften fanns i jordbruket vilket ledde till omfattande befolkningsomflyttningar och en med tiden avfolkad landsbygd. En annan konsekvens var att kvinnorna kom ut i arbetslivet och fick möjligheter till egen försörjning. Behovet av arbetskraft och kvinnornas frigörelse var också några av de viktigaste faktorerna bakom utbyggnaden av barnomsorgen under 1970- och 1980talen.

Under det senaste decenniet har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring.

Under 1900-talet har folkrörelserna, som vi har nämnt, spelat en viktig roll för skapandet av samhörighet runt gemensamma värden och för skapandet av en plattform för arbetet med att förbättra samhället. Folkrörelserna har också spelat en viktig roll för den enskildes förmåga att behärska och styra sitt liv. De var också viktiga för folkbildningen genom exempelvis folkhögskolorna för dem som saknade tillträde till de formella utbildningarna.

De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inneburit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjligheter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äktenskap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt under 1900-talet.

De förändringar som har berörts har på många sätt ändrat förutsättningarna för det sociala kapitalet.

Sociala relationer, kön, ålder och hälsa

Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer konstant i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam-

stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hänseende. Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i Sverige är närmare fem år kortare än kvinnornas.

Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentrationssvårigheter, etc.18

I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa.19Aktuell forskning där dessa grupper jämförs mellan Sverige och Storbritannien, visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i Storbritannien än i Sve rige.20Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital.

Social klass, sociala relationer och hälsa

Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste män.21,22Emellertid så vet man samtidigt att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.23Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nätverk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala

18Bremberg S (red). Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för

barn och ungdomar i Stockholms län. Stockholms läns landsting, 1998.

19Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. New York: The Tree Press, 1978.20Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med (in press).21Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J

Epidemiol 1976; 104:1–8.

22Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men.

A population study. Doktorsavhandling vid Samhällsmedicinska institutionen,

Lunds universitet. Studentlitteratur. Lund, 1988.23Se not 22.

relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress.

En annan skillnad som noterats mellan arbetares och tjänstemäns nätverk är att de förstnämnda oftare ingår i nätverk som domineras av familjemedlemmar och släktingar, medan de senare ingår i nätverk av individer med liknande yrke eller social bakgrund. Det finns inget som klart tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är definitionsmässigt svårare att reparera vid förluster av medlemmar eller att ersätta då individen flyttar.

Sociala relationer, migration och hälsa

I Sverige har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsoundersökningen i Malmö visade t.ex. att de sociala relationerna bland stadens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de saknade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med.24

Sociala relationer, arbetsliv och hälsa

I arbetslivet finner man inget starkt samband mellan kvaliteten i arbetets sociala relationer och ställningen i arbetsplatshierarkin. Möjligen har personer i toppen av hierarkin ett mindre stöd från arbetskamrater och överordnade än övriga.25

I den senaste folkhälsoenkäten i Malmö noterades att en stigande andel av svenskfödda, välutbildade, förvärvsaktiva medelålders män rapporterade dåliga sociala relationer utanför arbetet.26Detta är en ny

24Lindström M, Östergren P-O, Bexell A, Hanson BS. Hälsorisker bland u-

landsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47.

Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Malmö 1997.25Koskinen P, Östergren P-O, Balogh I, Hanson BS, Isacsson S-O and the Malmö Shoulder-Neck-Group. The association of work-related psychosocial and mechanical risk factors for shoulder and neck pain with socioeconomic status and sex in an urban middle aged general population. Results from Malmö Shoulder and Neck Study (Manuscript in progress).26Håkansson U, Östergren P-O. Does a focus on ”marginalized” groups in social epidemiology risk missing ”mainstream” tendencies? Self-rated health

observation som inte framkommit vid tidigare undersökningar. Just denna grupp har nästan alltid ansetts mycket lite utsatt för olika hälsorisker, varför detta resultat kan tyckas överraskande.

En möjlig tolkning är att denna grupp har drabbats av ökade krav i arbetslivet och att dessa krav konkurrerar om resurserna för att vidmakthålla fungerande sociala nätverk och goda sociala relationer utanför arbetet. Anmärkningsvärt är också att många män i denna grupp skattar sin egen hälsa som mindre god jämfört med tidigare undersökningar.27Detta bör ses som ett varningstecken för den framtida hälsoutvecklingen bland medelålders män med tanke på att en dålig självskattad hälsa anses vara en stark markör för framtida allvarlig sjukdom och död. Detta kan stämma väl med nya rapporter om ökade sjukskrivningar i denna grupp.

Sociala relationer och familjeliv

Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgripande förändringar av familjelivet i Sverige. Ännu i slutet av 1960-talet var den traditionella kärnfamiljen med mannen som huvudförsörjare vanlig, men från början av 1970-talet skedde en kraftig ökning av kvinnors och mödrars deltagande i förvärvslivet och tvåförsörjarfamiljen började bli vanlig. Vidare har åldern för kvinnan då hon föder sitt första barn, successivt ökat. Under perioden har också tiden blivit kortare mellan de barn kvinnan föder. I ungefär hälften av alla familjer med två barn är åldersskillnaden mellan barnen högst 2,5 år.

Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. År 1992/93 levde 86 procent av 0–6-åringarna och 68 procent av 13– 17-åringarna tillsammans med bägge sina ursprungliga föräldrar. Det är en minskning med 2 procentenheter respektive 5 procentenheter sedan åren 1984/85. Barn som inte lever med bägge sina föräldrar bor vanligen med modern, 17 procent i åldern 13–17 år, medan 4 procent i denna åldersgrupp bor med fadern och 11 procent i ombildade familjer. Andelen tonåringar som levde med bägge sina föräldrar var som högst under åren 1966–1975. Dessförinnan var familjesplittringen större vilket berodde på att det då var vanligare att barn förlorade någon av föräldrarna genom dödsfall.

Konsekvenserna för barns hälsa av dessa förändringar är inte entydig. Barnens ökade tillgång till förskola har sannolikt gynnat deras psykiska hälsa. Separationer innebär på kort sikt påfrestningar på bar-

in an adult general population in Southern Sweden – associations to age, gender, ethnicity and socio-economic factors (Submitted for publication).27Se not 26.

nen. Efter några år förefaller dock barn som genomgått en skilsmässa inte vara sämre ställda i hälsohänseende. Separationer föregås ofta av konflikter i familjen. Konflikter under uppväxtåren ökar risken för såväl kroppslig som psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det ökade antalet separationer hänger samman med att det är ekonomiskt lättare att separera i dag än under 1960-talet. Det innebär att makar med omfattande konflikter sannolikt separerar i ökad omfattning. Det innebär att förekomsten av långvariga familjekonflikter kan ha minskat. Om så är fallet skulle det ha en gynnsam effekt på barnens hälsa. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds.

Effekter för individen av dåliga sociala relationer

Man har visat att dåligt fungerande sociala relationer utgör en påtaglig riskfaktor för ökad dödlighet av alla orsaker, en ökad risk för individen att insjukna i sjukdomstillstånd som hjärt- och kärlsjukdom och andra typer av allvarlig ohälsa. När det gäller stress så vet man att det finns ett samband med för högt blodtryck, sämre socker- och fettomsättning, ökad tendens till blodproppsbildning, försämrade funktioner i immunförsvaret, sänkt smärttröskel samt en rad andra fysiologiska störningar som innebär en ökad risk för sjukdomsutveckling.28,29Om man antar att sociala relationer framförallt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjukdomstillstånd.

Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motionsvanor, sexualvanor och andra former av riskbeteende.30

28Se not 10.29Se not 11.30Se not 22.

5.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Allmänna förutsättningar för bättre folkhälsa via sociala relationer

Orsaker till utvecklingen har berörts översiktligt i avsnitt 5.2.1 och tas inte upp ytterligare här. Ovanstående försök att från ett makroperspektiv förstå sambandet mellan sociala relationer och hälsa, leder inte omedelbart till en förståelse för hur man omgående kan börja förebygga ohälsa. Dock kanske det kan leda till ett ökat intresse för den stora potentiella betydelsen av sambandet mellan samhällsutveckling, politisk analys/debatt/praktik och möjligheterna till framgångsrika åtgärder för att förbättra folkhälsan genom investeringar i det sociala kapitalet.

Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. Snart sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd.

De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälsoaspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse.

Världsbanken har lyft fram vikten av att investera i förbättrad folkhälsa som en av de mest avgörande faktorerna för en positiv global ekonomisk tillväxt.31I de fattiga länderna handlar det om vaccinationer, tillgång till mat, möjligheter till god hygien och en god mödra- och barnhälsovård. I de mer ekonomiskt utvecklade länderna finns det andra bestämningsfaktorer för folkhälsan, där bl.a. betydelsen av sociala relationer alltmer lyfts fram på det sätt som framgår ovan.

Om man delar Världsbankens analys att investeringar för en förbättrad folkhälsa är ett av de mest samhällsekonomiskt lönsamma alternativen, bör konsekvenserna för folkhälsan uppmärksammas och vägas in

31The World Bank. Development Report 1993: Investing in Health. University Press Book, 1993.

som en viktig aspekt av alla beslut som avser att påverka samhällsutvecklingen. Detta gäller generellt för alla faktorer som påverkar folkhälsan, men särskilt för socialt kapital/sociala relationer eftersom detta kanske är det enda sättet att använda kunskapen om sociala relationer och folkhälsa i ett primärpreventivt syfte. Detta just för att det saknas enhetliga samhällsstrukturer för att hantera sociala relationer som ett välavgränsat problemområde och för att det av integritetsskäl och med bevarad respekt för individen är svårt att tänka sig att påverka individers beteenden med relevans för deras sociala relationer med regler och rekommendationer.

Forskningsbehov

Forskningen då det gäller sociala relationer och hälsa har naturligt nog fått sitt fokus inom området social epidemiologi. Samtidigt bör det påpekas att den teoretiska diskussionen har hämtat viktig inspiration från flera andra vetenskapliga discipliner som statskunskap, sociologi, psykologi och ekonomi. Därför finns det ett behov av att organisera forskningen inom detta område på ett sätt som gynnar en fortsatt interdisciplinär dialog vilket fordrar tematiska satsningar från olika forskningsfinansiärer. Exempelvis genom etablerandet av ett eller flera nätverkscentra för denna typ av forskning eller genom programstöd för att utveckla lämpliga forskningsmiljöer.

Det bör understrykas att Sverige internationellt sett har mycket goda möjligheter att inta en position vid den absoluta forskningsfronten inom detta område. Detta genom tillgången till en unik infrastruktur i form av olika nationella register av hög kvalitet och i form av internationellt framstående forskargrupper inom exempelvis social epidemiologi, social demografi och välfärdsforskning.

Konkret finns det ett stort behov av att operationalisera de grundläggande komponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika samhällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet.

Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.

Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera

effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Man söker därvid utveckla metoder som folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar.

5.2.3. Befintliga mål och strategier

Man kan lätt konstatera att det för närvarande inte finns några uttryckliga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer. Detta är ett sätt att förbättra sociala relationer för särskilt sårbara grupper eller i sårbara situationer i livet.

5.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Segregationen i samhället skall minska

  • Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska.
  • Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i boendet bör minska.

2. Det sociala kapitalet skall stärkas

  • Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet.
  • För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vidmakthållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruktiv konkurrens om tid och psykisk energi.
  • Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid.

3. Stödjande miljöer skall utvecklas

4. Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre

  • Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att förbättra patienternas sociala situation uppvärderas.
  • Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga.

Inledande synpunkter

Eftersom det sociala kapitalet finns integrerat i alla delar av samhällssystemet och därmed är närvarande på individens samtliga livsarenor, finns det teoretiskt sett en mycket stor potential för att intervenera för att förbättra denna resurs. Samtidigt innebär det att många av de fenomen som ligger bakom förändringar av förutsättningarna för det sociala kapitalet styrs av de mest kraftfulla drivkrafterna bakom hela samhällsutvecklingen, t.ex. den snabba tekniska utvecklingen, globaliseringen av de finansiella systemen, internationaliseringen av arbetsmarknaden, internationell och nationell migration, etc. Flera av dessa förändringar har berörts i kapitlen 3 och 4.

De senaste årtiondena har man i ökande grad uppmärksammat effekterna av samhällsutvecklingen på den yttre miljön (den s.k. biosfären). Detta har lett till en tilltagande insikt om en ökande störning av ekosystemet. Man skulle kunna uttrycka det som att ett ökande uttag av vårt ekologiska kapital på lång sikt innebär ett hot mot vår egen arts överlevnad. Därför måste den globala samhällsutvecklingen kunna rymmas inom de toleransramar som försäkrar ett upprätthållande av en hållbar utveckling. Kanske måste man på ett motsvarande sätt tala om det sociala kapitalets betydelse för det humanekologiska systemets hållbarhet, på den globala, nationella och lokala politiska dagordningen.

Två faktorer som har berörts i kapitel 4 har stor betydelse för folkhälsan i generell mening. Det gäller dels tendensen till växande socioekonomiska skillnader, dels en ökande segregation på etnisk grund. Båda dessa faktorer minskar förutsättningarna att utveckla optimala ”horisontella” sociala relationer i ett samhälle, vilket av bl.a. Wilkinson anses vara en central del av ett samhälles sociala kapital som bestämmer nivån av tillit i hela befolkningen. Minskad tillit anses vara en viktig stressfaktor och därmed en hälsorisk. Det finns därför goda skäl att väga in folkhälsoaspekten i diskussionen om vinster och kostnader av olika interventioner mot ojämlikhet och segregation. Inte minst inom samhällets s.k. service- och tjänstesektorer har detta medfört att en allt större del av våra livssfärer är beroende av vår köpkraft – t.ex. fritidssysselsättningar, socialt umgänge och semesteraktiviteter.

Detta innebär att ekonomiskt marginaliserade grupper och individer även har dåliga förutsättningar för att upprätthålla sina sociala relationer. Detta har vi tagit upp i diskussionen om hälsokonsekvenserna av olika fördelningspolitiska överväganden i avsnitt 4.3. Samma sak förefaller relevant då det gäller arbetsmarknadspolitiska överväganden. Detta eftersom arbetslöshet är en av de viktigaste faktorerna bakom ekonomisk marginalisering och eftersom arbetet anses vara en mycket viktig arena för sociala relationer i vårt samhälle. Det är därför svårt att bortse från att en hög arbetslöshet är ett av de största hoten mot ett samhälles sociala kapital och en stark riskfaktor för en försämrad folkhälsa. Även denna problematik har vi berört i avsnitten 4.2 och 4.3. Det är därför angeläget att de ansträngningar som görs för att ge arbete åt alla får allt stöd och att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster förbättras.

Då det gäller barn och ungdom så bör man ytterligare uppmärksamma den viktiga roll som förskolan och skolan har genom att kunna förebygga social marginalisering under skolperioden, men även senare arbetsmarknadsmässig marginalisering på grund av bristande förmåga att klara grundläggande utbildningskrav. Med tanke på att en tidig marginalisering starkt kommer att påverka både individens och samhällets

sociala kapital och oundvikligen kommer att åsamka individen en stor psykosocial belastning och samhället mycket stora framtida kostnader, så förefaller det finnas stor anledning till ökade preventiva investeringar inom förskolan och skolan.

Detta gäller förebyggande av marginalisering i förskola och skola rent generellt, men framför allt med tanke på barn och ungdom med vissa funktionsnedsättningar, t.ex. läs- och skrivsvårigheter, beteendeoch koncentrationsstörningar eller intellektuella funktionsstörningar. Dessa funktionsnedsättningar är starkt förknippade med individens förmåga till ett fungerande socialt samspel och därmed till förmågan att utveckla sociala resurser och relationer. Dessa grupper utgör en icke obetydlig andel av alla barn och ungdomar i förskolan och skolan.

Mål, strategier och aktörer

Fem mål för att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället har redovisats i kapitel 3. Dessa är: Ökade inkomstklyftor bör motverkas; minskad relativ fattigdom; långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, minskad politisk marginalisering samt att frekvensen av självmord skall minska. Dessa mål har sin utgångspunkt i underlag som finns såväl i kapitlen 4 och 10 som i detta kapitel.

Segregationen i samhället skall minska

Med tanke på skillnader i förutsättningarna för sociala nätverk mellan arbetare och tjänstemän, skulle man indirekt kunna dra slutsatsen att sociala relationer (det sociala kapitalet) löper stor risk att utarmas i områden som kännetecknas av invånare med en låg utbildningsnivå där det sker en betydande utflyttning. På samma sätt kan lokalsamhällen utarmas, som domineras av lågutbildade individer som flyttat in från andra geografiska områden. Detta är en aspekt av såväl s.k. glesbygdsproblem som segregrationsproblem i storstadsområdena.

Det finns i dag kunskaper om hur fysisk planering påverkar möjligheterna för människorna i ett lokalsamhälle eller i ett bostadsområde att vidmakthålla och utveckla sina sociala relationer. Hälsovinsterna av investeringar, genom förbättrade sociala relationer, bör uppmärksammas inför politiska beslut som rör fysisk planering av boende-service- och rekreationsmiljöer. Det kan handla om planering av sociala träffpunkter, möjligheter till sociala fritidsaktiviteter, de allmänna kommunikationsförhållandenas utformning samt även integrations-

aspekter som blandningen av olika bostadstyper, serviceutbud i närmiljön, etc.

Det sociala kapitalet skall stärkas

Även om arbetslöshet anses vara ett av de största hoten mot ett samhälles sociala kapital, så verkar det moderna arbetslivet också innehålla förhållanden som kan hota samhällets sociala kapital och därmed försämra individernas sociala relationer. Detta genom den omstrukturering av arbetsmarknad och arbetsorganisation som vi ser för närvarande i syfte att möta en ökad internationell konkurrens. Det är exempelvis rimligt att anta att korta anställningar/kontrakt leder till sämre förutsättningar att utveckla goda sociala relationer med arbetskamrater, jämfört med längre anställningar på en och samma arbetsplats. Detta har vi tagit upp i avsnitt 4.2.

Förändringar i form av ”outsourcing”, dvs. då man överför ansvaret för olika delar av verksamheten i den egna organisationen till andra organisationer via olika entrepenadsystem eller tillfällig inhyrning av arbetskraft, kan kanske därför vägas med både de förväntade ekonomiska vinsterna och de eventuella förlusterna av socialt kapital i vågskålen. Otvetydigt behövs mer forskning för att utröna effekterna av arbetsmarknadens förändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet (se också avsnitt 4.2).

Allmänt vittnas om tendenser till ökad utbrändhet, kronisk trötthet och smärta, samt ökande frekvens av diffus psykisk ohälsa bland individer i fullt arbete. Omfattningen av dessa ”nya” hälsoproblem är dåligt kartlagda. Kommittén avser att utarbeta underlag om dessa nya hälsoproblem inför det kommande slutbetänkandet. En effekt av en ökad förekomst av dessa tillstånd borde dock vara en ökande sjukskrivningstendens. Detta noteras nu också inom vissa delar av arbetslivet som traditionellt ansetts som ganska fria från arbetsrelaterade riskfaktorer.

En av orsakerna till denna tendens kan relateras till förhållanden i arbetslivet, t.ex. ökad stress bland dessa arbetstagare på grund av ökade krav i arbetssituationen. Arbetsmiljöforskningen visar särskilt att emotionella krav kan ha stor betydelse i detta sammanhang.32Detta samtidigt som många arbetstagare, även i s.k. ledande positioner, säger sig uppleva ett kraftigt minskande inflytande på sin arbetssituation. Anledningen till detta tycks vara en ökande tvekan att öppet kritisera olika

32Kristensen TS. Some problems and challenges of the JCQ psychosocial demand scale. Presentation at the First International ICOH Conference on

Psychosocial Factors at work. Copenhagen, 24–26 August, 1998.

arbetsrelaterade missförhållanden inför ett upplevt hot att riskera mista sitt arbete inför nästa omorganisation av arbetsplatsen, då man framstår som en ”besvärlig” individ.33

En kanske mindre känd sida av dessa fenomen i arbetslivet är effekterna på individens förmåga att upprätthålla sina sociala relationer utanför arbetet. Preliminära forskningsrapporter tyder dock på ett samband mellan stress i arbetet och dåliga sociala nätverksresurser och ett dåligt socialt stöd i privatlivet.34

I detta perspektiv bör även potentiella hälsovinster av reformer av arbetsrätten och arbetstidslagstiftningen vägas in i kalkylen. Detta gäller kanske i synnerhet förvärvsarbetande individer med hemmavarande barn, också därför att föräldrarna representerar den viktigaste delen av barnens sociala kapital under de första levnadsåren.

Föreningslivet och folkrörelserna är, som vi har framhållit i avsnitt 5.2.1, viktiga delar av det sociala kapitalet i samhället. Även föreningslivet behöver stärkas. Vi avser att återkomma till detta i slutbetänkandet. Under nästa rubrik berör vi föreningslivet med anknytning till begreppet stödjande miljöer.

Stödjande miljöer skall utvecklas

Socialt deltagande anses vara en av de viktigaste komponenterna av det sociala kapitalet. Detta är intressant med tanke på begreppet stödjande miljöer som är ett viktigt medel i folkhälsoarbetet. En välfungerande stödjande miljö förutsätter ett brett socialt deltagande och därmed ett bra socialt kapital.

Ett exempel på detta är när ett brett deltagande i föreningslivet i ett samhälle kan göras till en bas för folkhälsoarbetet genom folkbildning, diskussioner om prioriteringar eller genom att skapa stödjande miljöer för hälsopolitiskt utsatta grupper. Detta kan gälla idrottsföreningar, kulturföreningar eller invandrarorganisationer som i sin verksamhet involverar ungdomar i riskzonen för social marginalisering, pensionärssammanslutningar som skapar goda sociala nätverk, fackföreningar som tar sig an hälsofrågorna på arbetsplatsen eller föräldraföreningar som engagerar sig i syfte att skapa stödjande miljöer i anslutning till skolverksamheten.

Av dessa exempel är det uppenbart att en social miljö med ett rikt socialt kapital i form av ett aktivt och differentierat föreningsliv har de bästa förutsättningarna för att både utgöra och skapa stödjande miljöer i

33Se not 4.34Se not 26.

hälsofrämjande syfte. Emellertid har en jämlik fördelning av det sociala kapitalet betydelse i detta sammanhang. Det finns exempel på hur interventioner på lokalsamhällenivå, som gjorts i syfte att skapa stödjande miljöer, bara har lyckats med detta i de segment av detta lokalsamhälle som redan hade en utvecklad föreningsstruktur och ett stort deltagande, dvs. ett rikt socialt kapital.35De segment i samma lokalsamhälle som hade ett svagt socialt kapital kom däremot nästan helt att hamna i periferin av de stödjande miljöer som skapades av interventionen. Detta ledde till en tydlig social ojämlikhet då det gällde räckvidden av den information och attitydpåverkan som var de medel med vilka man avsåg att påverka folkhälsan i området.36Slutsatsen blir att utvecklandet av välfungerande stödjande miljöer måste bygga på ett befintligt socialt kapital, t.ex. ett fungerande föreningsliv. I annat fall måste man börja med att utveckla sådana strukturer. Det är också viktigt att ta hänsyn till den sociala jämlikhetsaspekten i detta avseende.

Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre

Förmågan att upprätthålla goda sociala relationer påverkas givetvis också av individens hälsotillstånd. Därför måste det vara en viktig generell princip att bryta en potentiellt ond cirkel av ohälsa – försämrade sociala relationer – ytterligare försämrad hälsa, etc.

Rent vetenskapligt är det väl belagt att även måttliga investeringar i det sociala kapital som är viktigt för patienter ger betydande hälsovinster i form av såväl förbättrade rehabiliteringsresultat som en minskad risk för återinsjuknande.37Trots dessa belägg tycks systematiska insatser för att förbättra den sociala situationen bland patienter, lysa med sin frånvaro i flera av de stora sjukdomsgrupperna. Här bör måttliga investeringar i patienternas sociala kapital kunna ge bättre hälsa åt individen och inbespara betydande förväntade kostnader för sjukvården.

35Lindbladh E, Hanson BS. Community-based prevention and health equity aim – a problematic match? An evaluation of the Kirseberg Community Action Project. International Quarterly of Community Health Education 14:221–235, 1994.36Göransson M, Hanson BS, Lindbladh E, Östergren P-O. Using socioeconomic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes: experiences from the Kirseberg Project. Health Promotion

International 1996; 11: 95–103.

37Östergren P-O. Sociala relationer och social miljö i ett preventivt perspektiv. I: Orth-Gomér K, Perski A (red): Preventiv medicin i teori och

praktik, Studentlitteratur, Lund 1999.

För detta krävs en generell policy för hälso- och sjukvården där det tydligt framgår att man erkänner att insatser för att förbättra patienternas sociala situation kan vara lika viktiga som andra behandlingsalternativ. Vidare bör det framgå att ett åsidosättande av denna typ av insatser starkt strider mot grundläggande professionella och etiska normer. Det finns redan ett flertal interventionsmodeller som prövats framgångsrikt och som genomgått en stringent utvärdering och konstaterats vara effektiva.38Det gäller t.ex. insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga. Dessutom behövs insatser för att öka möjligheterna till professionellt stöd till såväl patienter som anhöriga i krissituationer som uppkommit direkt eller indirekt på grund av patientens försämrade hälsa.

Det kan nämnas att kommittén har tillsatt en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa funktionshindrades hälsosituation.

5.3. Avslutande bedömning

I kapitlet har de vetenskapliga sambanden mellan människors sociala relationer och biologiska reaktioner redovisats. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med det biologiska. Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familjemedlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa.

Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social marginalisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en

38Se not 35.

reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

6. Miljöfaktorer

6.1. Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Gemensamt för dessa är att de beskriver några av de viktigaste fysiska faktorerna i miljön som har betydelse för folkhälsan. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Buller ger upphov till besvärsreaktioner hos en stor del av Sveriges befolkning och studier har visat att buller är en riskfaktor för högt blodtryck. I ett historiskt perspektiv har åtgärder mot hälsorisker i miljön haft en mycket stor betydelse för folkhälsan i landet och fortfarande orsakar vår fysiska miljö sjuklighet och besvär i en omfattning som kvantitativt är otillfredsställande hög. Det finns också kopplingar mellan sjuklighet orsakad av exponering för hälsorisker i miljön och sociala faktorer. Tobaksrökning och exponering för höga radonhalter ökar kraftigt risken för lungcancer. Tobaksrök är också en av de faktorer som kan orsaka astmabesvär hos barn.

En mångfald miljöfaktorer är av betydelse för hälsan. Det har varit nödvändigt att göra prioriteringar så att enbart några av de för folkhälsan mest betydelsefulla beskrivs i detta kapitel. I valet av de faktorer som beskrivits har de prioriteringar som gjorts i Miljöhälsoutredningens betänkande Miljö för en hållbar hälsoutveckling (SOU 1996:124) varit vägledande.

6.2. Inomhusmiljö

6.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under de senaste decennierna har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luftkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. Ny byggteknik och introduktion av nya byggmaterial, den snabba byggprocessen, felaktigt energisparande, bristande underhåll och skötsel av byggnader är faktorer som kan vara en orsak till att hälsorisker i inomhusmiljöer uppstår.

Socioekonomiska skillnader i exponering

Nationella folkhälsokommittén har sökt belysa i vilken utsträckning miljöexponeringar skiljer sig mellan socialgrupper. Bearbetningar av två undersökningar inom Stockholms län har gjorts vid Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting. En av dessa – en enkät till 15 000 invånare i Stockholms län i åldrarna 19–80 år – gjordes år 1997 för att uppskatta utbredningen av exponering för ogynnsamma faktorer i miljön. Frågor ställdes om utbildningsnivå för att klassificera socioekonomisk grupp. Resultatet visar att personer i lägre socioekonomiska grupper är mer exponerade för skadliga miljöfaktorer som t.ex. passiv rökning och trafikbuller än personer med högre socioekonomisk position. Den andra undersökningen granskade allergiutvecklingen hos barn födda i de centrala och norra delarna av Stockholm.1Den visar att andelen kvinnor som rökte under graviditeten var betydligt lägre i den högsta utbildningsgruppen. Motsvarande skillnader sågs även för rökande föräldrar. Husdjursinnehav var också relaterat till socialgrupp, med lägre andel hund- och kattägare i gruppen med den högsta utbildningsnivån. En undersökning från Botkyrka kommun visar att pälsdjursinnehav är vanligare bland familjer med ursprung i länder i västvärlden jämfört med familjer från andra länder. Nivåerna av kattallergen var därför inte oväntat högre på svenskdominerade än på invandrardominerade barnstugor, där de senare låg nära nivåerna för allergianpassade barnstugor.

1Projektet BAMSE, Miljömedicinska enheten, Stockholms läns landsting.

Förekomst av riskfaktorer i inomhusmiljö

I inomhusmiljöer förekommer en mängd olika faktorer som kan påverka hälsa och välbefinnande negativt. Miljöhälsoutredningen har prioriterat radon, bristfällig ventilation och fuktiga byggnader samt passiv rökning som de faktorer som har störst betydelse från folkhälsosynpunkt.

Radon

Radon är en radioaktiv gas som kommer från marken och från vissa byggnadsmaterial. Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20 000–80 000 lägenheter ligger över Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).2Det uppskattades att av dessa har 35 000 hus spårats och 15 000 åtgärdats. Sedan år 1993 har naturligtvis ytterligare hus spårats och åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande.

Ventilation och fukt

Generellt sett har luftomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller Boverkets och Socialstyrelsens normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. Cirka 10 procent av bostadsbeståndet bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktorn för uppkomst av fuktiga byggnader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdammskvalster.

Passiv rökning

Enligt en undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting exponeras ca 20 procent av Stockholms läns invånare dagligen för passiv rökning.3Även om detta är en otillfredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig

2Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.3Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport 1998.

minskning jämfört med motsvarande undersökning i Stockholms län fem år tidigare.

Effekter på hälsan för individ och befolkning

De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för dessa faktorer är främst astma och andra luftvägsbesvär (tobaksrök, fukt, dålig ventilation), lungcancer (radon, passiv rökning), hjärt- och kärlsjukdom (passiv rökning) samt allmänna symtom till följd av bristfälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom.4En förklaring till så kallade sjuka-hus-symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel.

Radon

Radon förorsakar lungcancer och risken ökar påtagligt i kombination med rökning. Radonhalterna i svenska bostäder beräknas kunna ge upphov till 400–900 fall av lungcancer årligen.5Den genomsnittliga stråldosen för Sveriges befolkning till följd av radon i bostäder (2 millisievert per år) innebär en cancerrisk som är avsevärt större än vad som accepteras i andra strålskyddssammanhang.

Ventilation och fukt

Ventilationen är kanske den faktor i inomhusmiljön som har störst betydelse för hälsa och välbefinnande. Med ventilation späder man ut och för bort radon, tobaksrök, kemikalier från byggmaterial, fukt etc. Eftersom vi fortfarande har stora kunskapsluckor kring hälsoeffekter beträffande de flesta av det hundratals kemiska ämnen som kan påvisas i inomhusluft är en god ventilation en försiktighetsåtgärd för ett hälsosamt inomhusklimat. Åtgärder mot bristfällig ventilation framstår därför som mycket angelägna från folkhälsosynpunkt.

4Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.5SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt

handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1966.

I flera studier har man påvisat samband mellan fuktiga byggnader och förekomst av luftvägsbesvär i form av inflammation/ irritation, överkänslighetsreaktioner, allergi m.m.6Indikatorer på förekomst av fukt i byggnader är kondens på insidan av fönster, fuktfläckar, synligt mögel, mögellukt, förekomst av silverfiskar eller känt vattenläckage.

Kvalsterallergi är ett stort globalt problem som nu ökar i Sverige. Ungefär 2–3 procent av barnen och ca 1 procent av vuxna är i dag kvalsterallergiker.

Fuktiga byggnader är en av de faktorer som diskuteras i samband med ökningen av förekomsten av barnastma. Förekomsten av astmabesvär bland barn är 6–8 procent och det har uppskattats att ungefär hälften av förekomsten kan förklaras med faktorer i inomhusmiljön, främst exponering för tobaksrök, pälsdjur samt bristfällig ventilation.7

Passiv rökning

Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen i inomhusluft är miljötobaksrök, som orsakar så kallad passiv rökning. I röken finns flera tusen olika ämnen, varav många är kända som potent hälsofarliga. Bland annat finns i tobaksröken formaldehyd, bensen, kolmonoxid och ett stort antal olika kolväten. Mer än 40 olika ämnen i tobaksrök har påvisats ha cancerframkallande effekter.

Barn som utsätts för passiv rökning får fler luftvägsinfektioner (lunginflammation och bronkit) och astma och behöver oftare sjukvård än barn som inte exponeras.8Hos barn, främst spädbarn, som utsätts för passiv rökning kan man oftare notera en pipande/väsande andning. Exponering för tobaksrök är den viktigaste faktorn som skiljer barn som utvecklat astma från de barn som slutar få attacker av pipande/väsande

6Andrae S m.fl. Symtoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relation to environmental factors. Arch Dis Child 63:473–478,1988. Brunekreef B m.fl. Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir

Dis 140:1363–1367,1989. Wickman M m.fl. House dust mite sensitization in

children and residential characteristics in a temperate region. J Allergy Clin

Immunol 88:89-95, 1991. Dales m.fl. Respiratory health effects of home

dampness and mold among children. American Journal of Epidemiology 134:196–203, 1991.7SOU 1996:124. A.a.8Law M R, Hackshaw A K, Environmental tobacco smoke. Tobacco and Health. British Medical Bulletin 52, No.1, 1996.

andning före fem års ålder. Det har uppskattats att 20–30 procent av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök.9

Orsakssamband mellan passiv rökning och lungcancer har påvisats i flera olika undersökningar. Risken för lungcancer beräknas öka med ca 20 procent hos en icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Vidare anses passiv rökning ha ett samband med hjärt- och kärlsjukdom även om mekanismerna här är mindre kända än när det gäller samband med cancer. Det kan uppskattas att ca 500 personer dör varje år i Sverige på grund av passiv rökning.

6.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Radon

Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. Ett omfattande arbete bedrivs för att spåra radon genom mätning samt att informera om dess effekter och om lämpliga åtgärder. Socialstyrelsen har beslutat om gränsvärde för radon och i Boverkets byggregler finns bestämmelser om radon vid nybyggnad. Egnahemsägare har möjlighet att få bidrag till hälften av kostnaderna, dock högst 15 000 kronor, för sanering via bidrag från Boverket.

Trots att hälsoriskerna med radon är väl belysta10och trots att det finns bra teknik för åtgärder samt möjligheter till bidrag för hälften av kostnaden, så har fastighetsägarnas intresse för åtgärder mot radon varit relativt lågt. Detta kan bero på att informationen inte har nått fram. En generell ovilja att se sitt hem som en hälsorisk kan också spela en roll. Det kan därvid vara svårt att få människor att ta till sig information om en hälsorisk där den akuta risken för individen är relativt liten och där risken för skada uppstår först på lång sikt. Vidare kan oro över att värdet på den egna fastigheten skall påverkas negativt ha betydelse. Kostnaderna för åtgärder kan vara avskräckande, trots att bidragsmöjligheter finns.

9Rylander E m.fl. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 9:517–526,1993.10Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer. Rökning ger mer än additiv riskökning. Läkartidningen, 91, 4628–4632, 1994. Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer En landsomfattande epidemiologisk studie.

IMM-rapport nr 2/93, Institutet för miljömedicin, 1993.

Det finns i radonsammanhang likväl som i många andra sammanhang en konflikt mellan vad som av den enskilde prioriteras på kort sikt respektive på lång sikt. På lång sikt är åtgärder mot radon meningsfulla för den enskilde fastighetsägaren. Man kan minska risken för cancer för sig själv och sin familj. På kort sikt kan fastighetsägaren finna andra mer akuta behov som prioriteras.

Merparten av de hus där radon är ett problem utgörs av egnahem. I egnahem bedömer tillsynsmyndigheterna vanligtvis att det är oskäligt att ingripa med föreläggande med stöd av lagstiftning. I hyreslägenheter däremot är situationen annorlunda. Om hyresvärden inte frivilligt vidtar åtgärder ställs krav på åtgärder med stöd av lag. I egna hem måste man vanligtvis agera med hjälp av information och opinionsbildning för att öka egnahemsägarnas eget intresse för att sänka radonhalterna.

Självklart är radonsanering också en ekonomisk fråga. Kostnaderna för tekniska installationer är i genomsnitt 16 000 kronor per fastighet. Totalt skulle det kosta ca 3 miljarder kronor att åtgärda alla hus som har radonhalter som överstiger Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).

Ventilation och fukt

Tillförseln av frisk luft till bostäder har i genomsnitt försämrats påtagligt i samband med energisparåtgärder. Det gäller särskilt där hus har tätats och där samtidigt ventilationen inte har anpassats. Den obligatoriska ventilationskontrollen (OVK) infördes år 1992. Denna gäller i samtliga byggnader utom småhus med enbart självdrag. OVK efterlevs dåligt enligt en uppföljning av Boverket år 1996. Den visar att många ventilationssystem har brister, ofta på grund av dåligt underhåll. Från hälsosynpunkt är det angeläget att efterlevnaden av den obligatoriska ventilationskontrollen ökar.

Det finns en målkonflikt mellan att öka ventilationen och att spara energi. Om ventilationen i Sveriges bostäder i småhus och flerfamiljshus skulle förbättras upp till Boverkets och Socialstyrelsens normer enligt bygglagstiftningen och miljöbalken (båda myndigheterna anger 0,35 liter per sekund och kvadratmeter golvarea, motsvarande 0,5 luftomsättningar per timme) så krävs enligt beräkningar utförda år 1996 ett energitillskott på ca 6 Twh om inte en ökning av energiåtervinningen sker.11Installationskostnaderna för ventilationsteknik för att öka ventilationen utan energiförluster uppgår till 62 miljarder kronor. Underhållskostnaderna blir ca 3 miljarder kronor per år. Dessa kostnader är

11Norlén, Andersson m.fl, Konsekvenser av att öka ventilationen i bostads-

beståndet, Institutionen för byggd miljö, KTH, Gävle, 1996.

sannolikt lägre i dag på grund av att åtgärder bl.a. i samband med den obligatoriska ventilationskontrollen har inneburit förbättringar av ventilationen.

Passiv rökning

Riskerna med passiv rökning är så stora att det är väl motiverat att genomföra kraftfulla insatser för att minska exponeringen. Ett omfattande informationsarbete för att minska förekomsten av rökning bedrivs. Denna information har varit framgångsrik. Andelen rökare har minskat och en undersökning genomförd av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting (Miljöhälsorapport 1998) visar att också exponeringen för passiv rökning i hemmen har minskat.

6.2.3. Befintliga mål och strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen.

Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för ”God bebyggd miljö” skall ”städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Människor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bullerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker”. Boverket är enligt uppdrag från regeringen ansvarig myndighet för målet om en god bebyggd miljö och Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utveckla hälsorelaterade delmål, sektorsmål och åtgärder inom alla målområden. Både Boverket och Socialstyrelsen kommer att föra fram delmål, åtgärder och strategier beträffande inomhusmiljöfrågor i miljömålsarbetet.

Boverket har av regeringen fått i uppdrag år 1995 och år 1996 att verka för ett miljöanpassat och hälsoriktigt byggande och boende. Byggkvalitetsutredningen har lagt förslag (SOU 1997:177) om åtgärder för förbättrad inomhusmiljö, vilket bereds inom regeringskansliet. Avsikten är att återkomma med förslag i en proposition om byggfrågor.

Under de senaste åren har en rad lösningar prövats inom ramen för ett ekologiskt boende. Det gäller många olika funktioner från t.ex. alternativ avloppshantering till de material och tekniker som används vid

ekologiskt byggande. Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting har nyligen på uppdrag av Socialstyrelsen utrett hälsorisker i samband med ekologiskt boende. Man anger bl.a. att ventilationen ofta är bristfällig i samband med energisparande, att återanvändning av byggnadsmaterial kan medföra risker (blåbetong och impregnerat virke) och att lokala avloppslösningar kan ge ökad risk för smittspridning samt att kompostering inomhus kan medföra hälsorisker. Det är mot denna bakgrund väsentligt att hälsoaspekter beaktas i samband med ekologiskt byggande och boende.

Inom ramen för Byggforskningsrådet berörs forskningsområdet ”Det sunda huset”. Avsikten är att genom forskningsinsatser klarlägga skillnader mellan bostadstyper, befolkningsgrupper, geografisk belägenhet och byggnadstekniska särdrag. Krav, riktlinjer och åtgärdsförslag skall formuleras. Avsikten är också att utarbeta hjälpmedel för kvalitetssäkring.

Det är angeläget att utveckla funktionskrav för byggnader för att undvika att det byggs nya hus som förorsakar problem och för att ge stimulans till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd. Ett exempel på ett sådant program är Stockholms stads ”Energieffektiva sunda flerbostadshus” från år 1993 som innehåller förslag både för nybyggnad och ombyggnad.

Vad gäller åtgärder för bättre inomhusmiljö finns flera målkonflikter. Energisparandet genomfördes ofta genom ökad isolering och tätning på ett sådant sätt som medförde dåligt inomhusklimat. En annan typ av konflikt är att satsning på åtgärder kan leda till högre fastighetsskatt. Som exempel kan nämnas att vid konstaterat höga radonhalter gäller att taxeringsvärdet kan sänkas vilket leder till sänkt fastighetsskatt.

De lagstiftningar som står till buds för att åstadkomma en bättre inomhusmiljö är främst plan- och bygglagstiftningen och miljöbalken. Plan- och bygglagstiftningen gäller vid nybyggnad och den ställer krav på att byggnaders skick och egenskaper skall upprätthållas. I övriga fall kan bygglagstiftningen inte tillämpas. Miljöbalken började gälla den 1 januari 1999 och kan användas både i fråga om brukande av byggnad och för sådana frågor som rör byggnadsrelaterade hälsorisker som inte kan hanteras med stöd av bygglagarna. Enligt miljöbalken ligger ansvaret fullt ut på fastighetsägaren eller t.ex. lägenhetsinnehavaren när det gäller att se till att man inte orsakar olägenheter för människors hälsa.

När det gäller informations- och opinionsbildande insatser inom inomhusmiljöområdet pågår under år 1999 en stor gemensam satsning med berörda tillsynsmyndigheter, nationella institut, forskningsfinansiärer, intresseorganisationer samt branschföreträdare. Projektet heter ”Inne 99” och syftar till att öka kunskaperna om hälsorisker i inom-

husmiljöer samt att öka intresset för åtgärder mot bristfälliga inomhusmiljöer.

6.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Antalet sunda hus skall öka

  • Kriterier bör utarbetas för vad som kännetecknar sunda hus.
  • Funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial bör anges.
  • Bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter bör åtgärdas.
  • Byggmaterial som inte avger hälsofarliga ämnen bör användas.

2. Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

  • Utbildning, information, opinionsbildning och forskning bör utvecklas.
  • Bostäder bör miljödeklareras.

3. Exponeringen för passiv rökning skall minska

  • Information och opinionsbildning bör förstärkas.
  • Tobakslagen bör skärpas och tillämpas mer kraftfullt.

Inledande synpunkter

En ökad uppmärksamhet måste riktas mot de hälsoproblem som kan uppstå i inomhusmiljöer som bostäder, skolor och förskolor och ambitionen måste öka för att förebygga och undanröja hälsorisker i vår inomhusmiljö. Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) har inventerat dagens kunskap om hälsorisker i miljön, prioriterat de från folkhälsosynpunkt viktigaste frågorna samt föreslagit mål och åtgärdsinriktningar i ett handlingsprogram. De inomhusmiljöfaktorer som Miljöhälsoutredningen prioriterade var bristfällig ventilation, exponering för radon, fuktiga byggnader samt exponering för passiv rökning.

Samverkan mellan sociala faktorer, livsstilsfaktorer och faktorer i den fysiska inomhusmiljön bör uppmärksammas. Bland utbildningssvaga grupper är rökning mer vanligt förekommande än hos dem med högre utbildning. Tobaksrökning tillsammans med exponering för radon ökar

risken för lungcancer betydligt. Vidare är exponering för tobaksrök en av de faktorer som diskuteras i samband med den ökade förekomsten av barnastma.

För att förbättra möjligheterna för olika kategorier av boende att välja ett sunt boende bör bostäder miljödeklareras med avseende på sådana egenskaper som kan påverka hälsan.

Ett viktigt redskap för att förebygga och undanröja hälsorisker i inomhusmiljön är tillsynen inom miljö- och hälsoskyddet. Miljöbalkens bestämmelser om hälsoskyddet i inomhusmiljöer bör fullt ut tillämpas av fastighetsägare och hyresvärdar. Tillsynsmyndigheterna bör prioritera att följa upp efterlevnaden av dessa regler. Miljöbalkens grundprincip är att det är den som bedriver verksamhet som är ansvarig för att skaffa sig kunskap om verksamhetens hälsopåverkan och för att vidta åtgärder för att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa.

Det finns en risk för konflikter mellan ekologisk hållbarhet och hälsoskydd, t.ex. när det gäller omhändertagande av avfall och avlopp i bostadsområden och risken för smittspridning. Utvecklingen av ekologiskt boende och byggande måste därför ske med beaktande av hälsoskyddsaspekter.

Mål, strategier och aktörer

Antalet sunda hus skall öka

Den som för egen räkning utför eller låter utföra byggnads-, rivningseller markarbeten (byggherren) skall se till att arbetena utförs enligt bestämmelserna i plan- och bygglagstiftningen. Dessa bestämmelser gäller bl.a. olika tekniska egenskapskrav såsom säkerhet i händelse av brand, skydd med hänsyn till hygien, hälsa och miljö, säkerhet vid användning samt tillgänglighet och användbarhet för personer med nedsatt rörelse- och orienteringsförmåga. Föreskrifterna som ansluter till lagstiftningen saknar preciseringar när det gäller egenskaper som kännetecknar s.k. sunda hus. För att bygg- och fastighetsbranschen skall kunna ta ansvar för att bygga sunda hus och för att åtgärda brister i befintlig bebyggelse behöver kriterier formuleras för de egenskaper som kännetecknar sådana hus. Vårt första mål är att sunda hus bör öka i antal både i samband med ny- och ombyggnad av bostäder. Som ett av delmålen för att uppnå detta mål anser vi att kriterier för sunda hus bör utvecklas. En grundläggande inriktning för sådana kriterier är att sådant byggmaterial skall användas i första hand som inte avger hälsofarliga ämnen.

Andra delmål inom ramen för inriktningen att få till stånd sunda hus är att funktionskrav och emissionskrav bör utvecklas för byggnader och byggmaterial som i större utsträckning än i dag stimulerar till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd och i nyproduktion. För att en tillfredsställande inomhusluftkvalitet skall kunna erhållas är det vidare angeläget att bristfällig ventilation, fuktiga byggnader samt höga radonhalter åtgärdas så att gällande normer efterlevs. Information, ekonomiska styrmedel samt tillämpning av relevanta lagars regelverk är de viktigaste verktygen för detta arbete. För att åtgärda bristande inomhusmiljöer bör därför stimulansbidrag användas för att främja åtgärder främst i barns inomhusmiljöer som skolor och förskolor. Ytterligare delmål är att byggmaterial som avger hälsofarliga ämnen inte bör användas. Radonhalter bör mot den bakgrunden redovisas vid husköp/försäljning.

Berörda myndigheter och organisationer bör utveckla program för att minska förekomsten av hälsorisker i inomhusmiljöer, såväl i samband med nybyggnation som i det befintliga byggnadsbeståndet. I ett sådant bör ingå att utveckla sådana funktionskrav och kriterier för byggnader och byggmaterial som bidrar till att exponering för hälsofarliga ämnen från byggmaterial och andra riskfaktorer som t.ex. bristfällig ventilation, fukt, buller och radon minskar.

Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

För att öka kunskaperna och viljan att förebygga och undanröja brister i inomhusmiljön, som är vårt andra mål, är det angeläget med fortsatta satsningar på information och opinionsbildning. Sådan information bör riktas till både allmänheten/boende och bygg- och fastighetsbranschen. Väl informerade och engagerade hyresgäster och fastighetsägare är en förutsättning för att goda inomhusmiljöer skall kunna skapas och bibehållas. Ett omfattande bildningsarbete och utvecklingsarbete hos byggherrar, producenter, fastighetsbolag m.fl. krävs för att öka insikten om vilka förutsättningar som behövs för att skapa och bibehålla goda inomhusmiljöer.

Vidare behövs forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljöer samt för att öka kunskaperna om vad som kännetecknar sunda hus. Sådan forskning berör olika discipliner som medicin, kemi, teknik och beteendevetenskap.

För att förbättra möjligheterna för människor att välja ett sunt boende bör också bostäder miljödeklareras med avseende på sådana egenskaper som kan påverka hälsan. En miljödeklaration innebär i sig ett

kunskapsinstrument och kan omfatta t.ex. radonhalt, bullernivåer och ventilation.

Det är angeläget att de särskilda forsknings- och utvecklingsbehov som finns för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljö samt för att öka förståelsen för vad som karaktäriserar friska respektive sjuka hus preciseras. Ett fortlöpande, samordnat informationsoch utbildningsarbete i syfte att sprida kunskap och öka viljan att åtgärda brister bör bedrivas.

Exponeringen för passiv rökning skall minska

Tobakslagens intentioner efterlevs inte tillfredsställande i dag och alltför många exponeras för passiv rökning i olika miljöer. Förekomsten av passiv rökning bör därför minskas genom en skärpning av tobakslagen och dess tillämpning. Detta utvecklas närmare under avsnittet om Tobak i kapitel 9.2.

6.3. Yttre miljö

6.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Tillgången till friskt vatten, frisk luft, en från bullersynpunkt störningsfri boendemiljö och en föda som så långt det är möjligt är fri från hälsofarliga smittämnen, tungmetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa är några av de mest angelägna faktorerna att verka för i den yttre miljöns påverkan på folkhälsan.

Förekomst av riskfaktorer

Bland den stora mängd faktorer i miljön som negativt kan påverka människors hälsa har Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) särskilt lyft fram riskfaktorer i vatten och luft samt buller och svårnedbrytbara ämnen i miljön.

Vatten

Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Höga radonhalter finns främst i bergsborrade brunnar. Vårt dricksvatten kan också vara en bärare av olika kemiska ämnen, dels i form av föroreningar samt dels i form av naturligt förekommande ämnen som kan uppträda i förhöjda halter i t.ex. försurade områden. Cirka 1,3 miljoner glesbygdsboende och 1,2 miljoner fritidsboende personer har vatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna i glesbygdsboende har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. De vanligaste problemen är förhöjda halter av nitrat, nitrit, mikroorganismer, fluorid eller radon.12Under åren 1992–97 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Cirka 3 000 personer rapporteras årligen insjuknade på grund av smittspridning via vatten. Mörkertalet är sannolikt stort främst när det gäller mindre utbrott och smitta från enskilda brunnar.

Luft

Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs som är av stor betydelse för folkhälsan. Miljöhälsoutredningen betonade att de två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från förbränning av fossila bränslen, som ger upphov till växthuseffekten, och utsläppen av främst freoner, som påskyndar uttunningen av det skyddande ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är dock i högsta grad ett tätortsproblem med många lokala källor som trafiken, energiförsörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. Kvävedioxid, ozon, partiklar och olika cancerframkallande kolväten är föroreningar i utomhusluften som Miljöhälsoutredningen lyfte fram som de mest betydelsefulla.

Ozon bildas i storskaliga atmosfäriska processer från kväveoxider och kolväten och halterna i vårt land härrör till största delen från utländska källor. Förhöjda ozonhalter är inte ett utpräglat storstadsproblem. Höga halter uppmäts i samband med att förorenad luft från kontinenten driver in över Sverige. Skördeskador till följd av ozon-

12SOU 1995:45. Grundvattenskydd. Betänkande av Grundvattenutredningen. Stockholm 1995.

påverkan på växtligheten är en välkänd effekt främst i södra Sverige. Ozonbildningen är mest utbredd under sommarhalvåret till följd av högre solstrålning.

Partiklar är en annan orsak till luftvägsbesvär. Partiklar finns i luften och har till stor del bildats genom förbränningsprocesser och mekaniska processer. Partiklarna kan vara bärare av farliga ämnen.

Cancerframkallande luftföroreningar, främst olika former av kolväten, bildas vid förbränning och utsläppen blir högre ju sämre förbränningseffektiviteten är. De största källorna till utsläpp av cancerframkallande luftföroreningar är vedförbränning och dieselburen vägtrafik inklusive arbetsmaskiner. I vissa delar av Norrland kommer stora delar av de skadliga luftföroreningarna från vedeldning. Man räknar med att en fjärdedel av Sveriges samlade utsläpp av flyktiga organiska ämnen (VOC) kommer från vedeldning. Utsläpp från vedeldning bidrar också till att marknära ozon bildas.

Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med ca 10 procent i Europa under de senaste 10 åren. De halter av kvävedioxid och ozon där hälsoeffekter har påvisats överskrids periodvis och halterna av vissa cancerframkallande kolväten ligger över de medicinska riktvärdesnivåer som föreslagits av Institutet för miljömedicin.

Buller

De största källorna till bullerstörningar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader som t.ex. fläktmotorer och ventilationssystem.

Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner människor i landet utsätts för bullernivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för buller utomhus. Andelen exponerade över denna nivå har tidigare varit större, men tack vare olika bullersaneringsåtgärder och placering av stora genomfartsleder utanför tätorterna har andelen minskat.

Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder, industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar. Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Buller är också en stor arbetsmiljöfråga.

Svårnedbrytbara ämnen

Metaller sprids i miljön huvudsakligen genom produkter och varor där de ingår, eller som en följd av försurning av mark och vatten. Metylkvicksilverhalterna i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och ål är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor som planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av den pågående försurningen. Miljöhälsoutredningen uppskattade att mindre än 5 procent av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhalterna är höga i den fisk som denna grupp konsumerar är säkerhetsmarginalerna små avseende fosterskador. Kadmiumhalterna i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå.

Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elektronisk utrustning. Man kan uppskatta att det finns ca 1/2 kg av dessa i varje hem, bl.a. på grund av det ökande antalet hemdatorer. Den trend man nu kan se, att förekomsten av bromerade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig.

Effekter på hälsan för individ och befolkning

Vatten

Mag- och tarmsjukdomar kan orsakas av bl.a. bakterier, virus eller parasiter. Dessa kan spridas via avloppsvattnet. Under åren 1992–97 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar.

Ett flertal studier, både svenska och utländska, har undersökt vattenkvalitetens betydelse för förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar. Mycket talar i dag för att hårt vatten är en skyddsfaktor mot hjärt- och kärlsjukdom. Hårt vatten innehåller större mängder kalcium och magnesium än mjukt vatten. Vatten i de södra och östra delarna av Sverige tenderar att ha en högre hårdhetsgrad än övriga områden. Miljöhälsoutredningen beräknar att ca 35–55 procent bor i områden med mjukt vatten. Kalcium eller magnesium bidrar till 95 procent av vattnets hårdhetsgrad. I Umeå höjdes magnesiumhalten i dricksvattnet i början av 1980-talet från 1 mg/l till 7 mg/l. Hjärtinfarktsdödligheten hos yngre män i Umeå minskade markant under 1980-talet jämfört med en kontrollgrupp i Stockholm, som haft oförändrad vattenkvalitet. Detta

skulle kunna tala för att magnesium kan skydda mot för tidig död i hjärtinfarkt.

Radon i vatten har tidigare främst ansetts vara en hälsorisk då det ger tillskott till radonhalten i bostadens inomhusluft vilket är en riskfaktor för lungcancer. Enligt nya bedömningar kan även förtäring av radonhaltigt vatten vara en hälsorisk. Enligt beräkningar av Statens strålskyddsinstitut orsakar radon i dricksvatten 35–75 cancerfall per år i Sverige. De flesta av dessa är lungcancerfall som orsakas av inandning av radon från det radonhaltiga vattnet. Förtäring beräknas ge upphov till 10–20 fall av cancer i mag-tarmkanalen.

Luft

De viktigaste riskfaktorerna för påverkan på luftvägarna är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid är den kväveoxid som har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Lungan och luftvägarna har en stor kontaktyta (ca 100 kvm) mot omgivningen och därför är lungorna ett kritiskt organ för miljörelaterad sjuklighet. Hos personer med små luftvägar, såsom barn, fastnar därför partiklar i luftvägarna.

En effekt som uppträdde vid låg exponering var akut ökad luftvägsreaktion. För astmatiker och för barn kan upprepad exponering vara särskilt ogynnsam. I en svensk studie som omfattade 43 tätorter fanns ett samband mellan rapporterade symtom från luftvägarna hos känsliga personer och dagliga variationer i kvävedioxidhalten.13Personer med allergisk astma löper en ökad risk för att få mer besvär i tätort och i trafikmiljö jämfört med vistelse i renare luft.14

Grupper som är särskilt känsliga är personer med luftvägssjukdomar, astmatiker och barn. Nedsatt lungfunktion hos barn och vuxna har kunnat relateras till partikelkoncentration. I områden med omfattande småskalig vedeldning finns problem som är relaterade till partiklar. Det gäller också i områden med mycket dieseltrafik, såsom t.ex. vid

13Forsberg B m.fl. Luftföroreningar i svensk urban miljö 2. Känsliga perso-

ners luftvägssymtom i relation till dygnsmedelvärden för kvävedioxid, svaveldioxid, sot, temperatur och luftfuktighet. Institutionen för miljö- och hälso-

skydd, Umeå Universitet 1992.14Strand V m.fl. Repeated exposure to NO2 and low dose of allergens enhances the late asthmatic reaction. Eur Respir Soc, annual meeting 8–-11

sept 1996. Stand V m.fl. Effects of NO2 exposure on immediate and late

response to inhaled allergens in subjects with asthma. Am J Respir Crit Care

Med 1994;149: A 154.

färjeterminaler. I flera studier har man funnit att dagliga variationer i partikelkoncentration i utomhusluften är relaterade till en ökad dödlighet under samma dag eller efterföljande dagar. Vidare har samband hittats hos främst astmatiska barn mellan årsmedelvärden av inandningsbara partiklar och förekomst av bronkit och kronisk hosta.15Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år.

Buller

Buller är kanske den miljöfaktor som berör störst antal människor. Bullerstörningar, t.ex. störd sömn och störd rekreation, kan påtagligt försämra livskvaliteten. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5–10 procent av landets befolkning vara mycket störda av trafiken och ungefär 2–6 procent vara mycket störda av buller från grannar.

När människor utsätts för buller är den vanligaste reaktionen en känsla av obehag. Buller kan orsaka bl.a. stressreaktioner, trötthet, irritation, blodtrycksförändringar, sömnstörningar och hörselskador. Särskilt störande är sådant ljud som man inte kan påverka, t.ex. ljud från grannar eller trafik. Karaktären på ljudet har betydelse för hur vi uppfattar en bullerstörning. Flera studier av yrkesmässigt exponerande tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck. En undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting visar att de som bodde närmast flygplatsen Arlanda, med bullernivåer över 55 dBA, oftare än andra rapporterade läkardiagnostiserat högt blodtryck.

Svårnedbrytbara ämnen

En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar och hormonsystem, reproduktionsstörningar, njurskador, skador på nervsystem och cancer, är upplagringen av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i människokroppen. Det kan handla om tungmetaller som kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan i dag i praktiken inte ses men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå och de potentiella effekterna är mycket allvarliga.

15Camner P m.fl.

Partiklar i omgivningsluften – Hälsoeffekter.

Naturvårdsverkets Rapport 4016, 1992.

De metaller som förknippas med hälsorisker är främst tungmetallerna kvicksilver, kadmium och bly. De stabila organiska ämnen som från hälsosynpunkt främst har tilldragit sig intresse har varit PCB, dioxiner, bromerade flamskyddsmedel och ftalater (en grupp av ämnen som används som mjukgörare i plaster). Ett stort antal andra, främst olika klorerade organiska ämnen, är också av intresse som potentiellt hälsofarliga.

Cancer, påverkan på immunförsvar samt reproduktionsstörningar är kritiska hälsoeffekter till följd av exponering för klorerade organiska miljögifter. Akuta förgiftningssymptom kan uppkomma. Vissa organiska miljögifter har uppvisat hormonliknande egenskaper. I en undersökning på västkusten i Sverige av det utgående vattenflödet från ett reningsverk som huvudsakligen tar emot hushållsavlopp har en typ av syntetiskt östrogen påvisats i mängder som är 45 gånger högre än vad som tidigare visat sig behövas för att få östrogena effekter på fisk.

Särskilt känsliga för exponering av svårnedbrytbara ämnen är foster och barn. Kustbefolkning och fiskarfamiljer som äter mycket fisk är en speciell riskgrupp på grund av att ämnena ackumuleras i näringskedjan hos fisk, speciellt fet fisk. Familjer som har mycket vilt i kosten kan också bli utsatta på grund av att dessa ämnen ackumuleras i viltet, speciellt i inälvor. Människor som är bosatta i anslutning till deponier och industriella föroreningskällor kan också drabbas av lokal ackumulering eller effekter av läckage.

6.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Vatten

Åtgärder beträffande vattenförsörjning, avlopp och renhållning har historiskt varit av mycket stor betydelse för svenska folkets hälsa. Rent vatten var länge ett problem både på landsbygden och i städerna med stora risker för förorening från avlopp och förorenande verksamheter. I Sverige gjorde utvecklingen av vattenledningar och avloppssystem underverk för hälsoläget, främst i städerna. Under 1800-talet och senare har djupborrade brunnar lett till minskade risker för förorenat grundvatten både i städernas vattenverk och på landsbygden. Sverige har en väl utbyggd kommunal vattenförsörjning och ungefär hälften av de kommunala vattentäkterna är skyddade inom särskilda skyddsområden. Det kommunala vattnet genomgår en noggrann kontroll enligt de krav som fastställts av Livsmedelsverket.

Enskilda brunnar har inte samma kontroll och rening som det kommunala vattnet. Försurad nederbörd påverkar sjöarnas och grundvattnets

kemiska sammansättning och kan därmed ge upphov till förhöjda halter av skadliga metaller. Markanvändning för jordbruk, skogsbruk och tätbebyggelse kan leda till föroreningar i form av bakterier, kväveföroreningar, oljespill och bekämpningsmedelsrester.

Utbrott av vattenburen smitta i kommunala anläggningar beror ofta på felkopplingar och andra tekniska brister som medfört att avloppsvatten tränger in i dricksvattensystemet. En stor del av det kommunala vatten- och avloppssystemet i landet är i behov av att bytas ut på grund av försvagning genom ålder.

Luft

Införandet av obligatorisk avgasrening med katalysatorer på bilar har inneburit renare avgaser. Dieselbilarna har blivit avsevärt mycket bättre under de senaste åren, men bensinbilarnas avgasrening har utvecklats ännu snabbare i positiv riktning. Samtidigt som reningstekniken har förbättrats har dock trafikmängden ökat vilket innebär att luftkvaliteten i våra tätorter inte har förbättrats i önskvärd utsträckning.

Utsläppen från industrin har minskat kraftigt under de senaste decennierna, tack vare högre krav på reningsteknik i enlighet med miljöskyddslagen (nu miljöbalken) samt en allmänt ökad medvetenhet om miljöfrågor hos industrin och konsumenter.

Trots att mycket har gjorts för att minska utsläppen av luftföroreningar är halterna av kvävedioxid, ozon, partiklar och cancerframkallande ämnen fortfarande så höga att längre gående åtgärder behövs. När det gäller partiklar och cancerframkallande ämnen är åtgärder beträffande vedförbränning och dieseldrivna fordon mest angelägna. Vidare har partiklar och cancerframkallande ämnen från slitage av bildäck uppmärksammats på senare tid. Den kvävedioxid som människor exponeras för härrör till största delen från trafiken. För att minska ozonhalterna är det nödvändigt med ett brett internationellt samarbete.

Buller

Bullerexponeringen från trafiken har minskat, bl.a. på grund av att många större trafikleder har förlagts utanför tätorterna samt att bullerisolerande åtgärder i form av bullervallar och bullerplank har utförts. Förändrade levnadsvanor och ökade krav på en störningsfri boendemiljö medför att brister i ljudisolering och ljudklimat i bostäderna uppmärksammas. Exempel på ett lågfrekvent buller, som särskilt uppmärksammats på senare tid, är det som förorsakas av kompressorer och

fläktar. Exponeringen för lågfrekvent buller i boendemiljön har ökat på grund av fler tekniska installationer. Buller från störande grannar är nästan ett lika stort problem som buller från trafiken.

Byggherren/beställaren har ansvar för att kraven i byggreglerna för en god ljudisolering efterlevs. Var och en har ett ansvar att inte orsaka störande buller för sina grannar. Många efterfrågar ett tyst boende och det har visat sig att bra bullerisolering ofta prioriteras mycket högt. I en enkätstudie från Byggforskningsrådet, där man undersökt människors betalningsvilja rörande bullerisolering i bostaden, visades att de som svarat på enkäten i genomsnitt var villiga att betala 6,5 procent av hyreskostnaden för att få extra ljudisolering i bostaden.

Svårnedbrytbara ämnen

Utsläppen av metaller från industrier och andra punktkällor har minskat med 90 procent under de senaste decennierna. Trots det minskade nedfallet av metaller sker fortfarande en ackumulering av metaller i miljön. Detta beror sannolikt på nedfall via luften av gränsöverskridande luftföroreningar samt att användningen av metaller i varor och produkter har ökat. Vidare har försurningen stor betydelse för metallers rörlighet i miljön. Kadmiumhalten i åkermark beräknas öka med ca 0,2 procent varje år. Främsta orsaken till det är användningen av fosforgödningsmedel samt nedfall från luften. Exponeringen för bly har minskat påtagligt på grund av att blyad bensin nu inte används. För att kunna minska exponeringen från dagens nivå är det nödvändigt med ett internationellt samarbete.

Spridningen av svårnedbrytbara ämnen är geografiskt ojämn och ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser ägt rum och var upplag och deponier funnits respektive finns. Urlakningen från deponier eller förorenad mark kan förvärras om naturliga barriärer slås ut av försurningen. Genom användning av slam från avloppsreningsverk i jordbruket kan kemikalier spridas över jordbruksmark. Även hushållens kemikalieanvändning kan bidra till att svårnedbrytbara, farliga ämnen sprids i miljön.

Flamskyddsmedel blir allt vanligare i olika produkter. Bromerade ämnen från flamskyddsmedel påvisas nu i ökande omfattning i bröstmjölk. Det finns all anledning att se allvarligt på denna trend och vidta de åtgärder som är möjliga för att bryta den.

6.3.3. Befintliga mål och strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen.

Vatten

I de nya nationella miljömålens (prop. 1997/98:145) mål för giftfri miljö framförs att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.” Miljöhälsoutredningen föreslog ett övergripande mål att ”Ingen skall bli sjuk av vatten från allmänna anläggningar eller enskilda vattentäkter”. Miljöhälsoutredningen konstaterar att kommunerna bör vidmakthålla den långsiktiga planeringen för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom för utbildning och tekniska åtgärder för att minska risken för smittspridning från vattenverken.

Luft

I de nya nationella miljömålens mål för frisk luft framgår att ”Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas. Halterna av luftföroreningar överskrider inte fastställda lågrisknivåer för cancer, överkänslighet och allergi eller sjukdomar i luftvägarna” (prop. 1997/98:145). I sammanfattningen av regeringens proposition 1997/98:56 om transportpolitik för en hållbar utveckling, framhålls att transportpolitiken skall bidra till en socialt, kulturellt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling. I propositionen förs det fram att man skall använda ekonomiska styrmedel för att uppnå de transportpolitiska målen. Naturvårdsverket har nyligen föreslagit regeringen att kraven på alla husägare som eldar med ved skall skärpas.

Buller

I de nya miljömålen anges att följande delmål bör gälla: ”Trafikbullret i tätorter bör minska så att det underskrider gällande riktvärden.” I den handlingsplan mot buller som antogs av riksdagen år 1994 är det övergripande målet att bullerstörningarna i samhället skall begränsas kraftigt avseende såväl ljudnivåernas höjd som antalet människor som utsätts för buller. En byggherre/beställare har ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Arbetsmarknadsåtgärder kan användas för att minska bullerbelastningen genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Sedan 1 januari 1999 gäller strängare byggregler för bullerdämpning vid nybyggnad. Ett helt nytt klassningssystem skall också införas för att lättare kunna beskriva hur god ljudisolering en bostad har jämfört med andra bostäder.

Miljöhälsoutredningen föreslog som övergripande mål att ”Bullerstörningarna i samhället skall kraftigt begränsas.” Som miljökvalitetsmål föreslogs att ”Bullernivåer i tätorter bör understiga 55 dBA som ekvivalent ljudnivå utomhus och 30 dBA som ekvivalent ljudnivå inomhus”. Dessa värden motsvarar Naturvårdsverkets mål för buller utomhus och Socialstyrelsens riktvärde för buller inomhus.

Svårnedbrytbara ämnen

I de nya nationella miljömålens mål för giftfri miljö framförs att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.” För att nå dessa mål föreslås bl.a. att all användning av bly avvecklas, att användningen av kvicksilver inom kloralkaliindustrin avvecklas senast år 2010 och att användningen av kvicksilver i övrigt avvecklas år 2000. Vidare föreslås att PCB-haltigt material i samhället skall kartläggas och så långt som möjligt omhändertas, att användningen av bromerade flamskyddsmedel begränsas samt att all användning av ftalater och andra mjukgörare med skadliga eller misstänkt skadliga hälsoeller miljöeffekter avvecklas på frivillig väg. Miljöhälsoutredningen föreslog som miljökvalitetsmål att ”Halten av miljöföroreningar i föda skall minska till en nivå där kostrekommendationer inte är nödvändiga”. Vidare föreslogs långsiktiga mål på kvicksilverhalt i fisk (0,2 mg/kg färskvikt), kadmiumhalt i spannmål (0,1 mg/kg) samt som indikator på klorerade föroreningar TCDD-ekvivalenter i fisk (1 ng/kg färskvikt). Regeringen har nyligen givit direktiv

till en utredning om hur kemikaliepolitikens riktlinjer skall kunna omvandlas till konkreta åtgärder i syfte att få bort långlivade och bioackumulerande ämnen från marknaden. Utredningen skall vara slutförd i januari 2000.

6.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

  • Kollektivtrafiken skall förbättras så att fler väljer att åka kollektivt.
  • Kraven på vedpannor och vedeldning skall höjas.
  • Nya fordonsbränslen och avgasrening skall utvecklas liksom alternativa energikällor.

2. Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska

  • Användningen av de hälsofarligaste svårnedbrytbara ämnena bör avvecklas helt.
  • Skadliga ämnens förekomst i samhället skall kartläggas.
  • Områden som är förorenade av skadliga ämnen skall saneras.

3. Exponeringen för buller skall minska

  • Tystare trafik skall utvecklas.
  • Kraven på bullerisolering av byggnader skall höjas.

Inledande synpunkter

Den relativt goda hälsosituation vi har i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har haft en hög ambitionsnivå när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Att upprätthålla den höga ambitionsnivån när det gäller att trygga tillgången till friskt vatten, frisk luft, en från bullersynpunkt störningsfri boendemiljö samt tillgång till en föda som så långt det är möjligt är fri från smittämnen, tungmetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa, är en basal förutsättning för att en god folkhälsonivå skall kunna upprätthållas. Vi har i dag flera kvantitativt stora problem när det gäller hälsorisker i bl.a. vatten, luft samt buller som motiverar åtgärder för att minska människors exponering. Upplagringen av svårnedbrytbara hälsofarliga

ämnen i miljön är ett potentiellt stort problem eftersom de hälsoeffekter som här är aktuella är så allvarliga och vi ligger nära den exponering där effekter bedöms kunna uppstå.

I flera fall är det inte kunskapsbrister om samband mellan miljöfaktorer och sjuklighet som är begränsande. Den viktigaste begränsande faktorn för åtgärder kan ofta vara en ”tröghet” i samhället när det gäller att vidta förändringar. Denna tröghet är beroende av attityder och värderingar hos befolkning och beslutsfattare. Strategiska processer för att bättre kunna åstadkomma förändringar bör därför identifieras. Det är också angeläget med beteendevetenskaplig forskning kring hur kunskap om hälsoeffekter till följd av exponering i miljön kan medverka till förändrade attityder och förändrade vanor hos den enskilda individen.

Den kanske viktigaste förutsättningen för att vi skall kunna skapa och bibehålla en hälsosam fysisk miljö är en väl informerad, kunnig och engagerad befolkning. Människor måste vara väl informerade och engagerade för att kunna göra de val för sina levnadsvanor och konsumtionsvanor som behövs för att minska påfrestningen på miljön och sin egen och andras hälsa. Vidare skapas genom informerade och engagerade människor ett tryck på tillverkningsindustrin och handeln att tillhandahålla miljö- och hälsovänliga produkter. Det är därför mycket viktigt att det arbete som bedrivs inom bl.a. Agenda 21 och i det lokala folkhälsoarbetet fortsätter och ges en varaktig hemvist främst i de kommunala och landstingskommunala förvaltningarna. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar har en nyckelroll när det gäller att lokalt genomföra de intentioner som finns i miljö- och hälsoskyddslagstiftningen och det strategiska miljö- och hälsoskyddsarbetet enligt nationella mål.

För att förebygga risker för mikrobiell förorening av dricksvatten måste stor vikt läggas vid långsiktig planering för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom vid åtgärder för att minska risken för smittspridning från vattenverken.

De hälsorisker på grund av föroreningar i utomhusluft som närmast är aktuella är astma och allergi, lungcancer och andra luftvägssjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar. För att förbättra underlaget för riskbedömning och gränsvärdessättning fordras ytterligare studier både om akuta och långsiktiga effekter av exponering för luftföroreningar, särskilt rörande partiklar, ozon och kvävedioxid.

Mål, strategier och aktörer

Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

Luftföroreningar orsakar cancer, påverkar luftvägarna och ger besvär främst hos astmatiker och personer med andra luftvägssjukdomar i en omfattning som är oacceptabelt hög. För att minska exponeringen av hälsofarliga luftföroreningar behövs åtgärder främst inom områdena trafik och individuell vedeldning. Detta kan bl.a. uppnås genom hårdare krav på vedpannor och vedeldning och genom att kollektivtrafiken förbättras och fler därigenom förmås att resa kollektivt. Andra möjliga delmål är fler cykelvägar, ökad användning av elfordon och fler infartsparkeringar i storstäderna. I hög utsträckning styrs åtgärder för att genomföra dessa mål av kommunala och regionala beslut.

Det främsta långsiktiga delmålet är att på sikt fullt ut införa tekniker som innebär dels nya fordonsbränslen och avgasrening, dels möjliggör trafik och energiproduktion utan fossila bränslen. Teknikutveckling av alternativa energikällor är därför nödvändig.

Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska

Eftersom de potentiella effekterna av exponering för hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen är så allvarliga och halten av flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk bör det vara av högsta prioritet att minska exponeringen för sådana ämnen. För att minska spridningen bör därför ett starkt utökat ansvar tas av producenter och importörer när det gäller att kartlägga spridnings- och ackumuleringsmönster i miljön samt tänkbara effekter på människor och inom ekosystemen och dess organismer. Användningen av svårnedbrytbara ämnen som vi känner i dag och som har eller misstänks ha effekter på människors hälsa bör avvecklas helt. Förekomsten av ämnen i samhället med misstänkta effekter bör vidare kartläggas. Så långt det är möjligt bör därtill en sanering ske när det gäller sådana ämnen.

Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svårnedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall kunna nås, krävs ett omfattande internationellt samarbete.

Exponeringen för buller skall minska

Buller är kanske den miljöstörning som berör flest antal människor. Att vara störd av buller kan innebära en kraftig nedsättning av livskvaliteten och också ge upphov till hörselskador. Bullerstörningarna i samhället bör begränsas såväl avseende ljudnivåernas höjd som avseende antalet människor som utsätts för buller. Byggherren/beställaren skall ta ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Bullerbelastningen bör minska genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Eftersom trafiken svarar för en stor del av bullerstörningarna är det angeläget att få ner ljudnivåerna från trafiken. Exponeringen för hörselskadliga ljudnivåer vid konserter och diskotek bör också minskas.

6.4. Avslutande bedömning

Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror till stor del på att vi har en lång tradition att skydda människors hälsa från hälsorisker i miljön. Åtgärder inom hälsoskyddet, t.ex. bostadshygien, vatten- och avloppsförsörjning, livsmedel och luftvård, har i ett historiskt perspektiv haft större betydelse för svenska folkets hälsa än medicinsk vård och behandling. Det är viktigt att slå vakt om denna höga ambitionsnivå. Annars finns det risk för en tillbakagång för folkhälsan.

Att bevaka att den hälsoskyddsnivå vi har bibehålls och att hälsorisker i miljön förebyggs och undanröjs är till stor del ett ansvar för kommunerna, länsstyrelserna, landstingens miljömedicinska enheter eller motsvarande samt de olika nationella tillsynsmyndigheterna inom miljöoch hälsoskyddet.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorerna utanför arbetslivet bedöms vara tillgången till frisk luft såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga ämnen. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög. Förekomsten av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i vår föda, främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människokroppen är potentiella hot mot folkhälsan. De viktigaste målen i detta kapitel är, som Nationella folkhälsokommittén ser det, att antalet sunda hus ökar, att exponeringen för passiv rökning minskar och att förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar och hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen minskar.

Målet om minskad exponering för passiv rökning är relaterat till åtgärderna för att minska intresset för tobak och till den övergripande

strategin att öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker. Hälsoriskerna vid radonexponering blir större för dem som också röker.

7. Rekreation

7.1. Inledning

Studier visar att människors vardagsmiljöer har stor betydelse för stressnivåer och hälsa.1Det har särskilt visat sig att möjlighet till rekreation i natur- och grönområden påverkar människors förmåga att återhämta sig från stress.2Tillgången på sådana områden är därför att betrakta som friskfaktorer i vardagen.

Likartade positiva hälsoeffekter när det gäller återhämtning från stress och för stimulans till kreativitet m.m. ger aktiviteter inom kulturoch fritidsområdena. De upplevelser som bilden, berättelsen eller musiken kan ge vid eget skapande eller vid deltagande i andras skapande ökar den enskildes förmåga att tolka och förstå olika sammanhang och även förmågan att bearbeta trauman, tåla stress och höja koncentrationsförmågan.

I kapitlet behandlas natur- och grönområdens betydelse för rekreation, dvs. de möjligheter som sådana områden har att stimulera till återhämtning från stress och till koncentration och kreativitet för såväl unga som vuxna. Det är kommitténs avsikt att även behandla kultur- och fritidsaktiviteters motsvarande betydelse. Vår inriktning är att återkomma i slutbetänkandet med en analys av kulturens och fritidens betydelse för hälsan samt mål och strategier i anslutning till detta. I det nu aktuella kapitlet fokuserar vi helt på hälsoeffekterna av natur- och grönområden samt anger mål och strategier inom detta område.

I en avslutande bedömning summerar vi de viktigaste analytiska resultaten och anger kapitlets viktigaste mål.

1Se t.ex. Börtnes T. Vi driver rovdrift på tiden. Arbetsmiljö nr 3. 1998. Horowitz J.M. Stress response syndromes. Aronson. New York. 1986. Moxnes P.

Hverdagens angst i individ, gruppe og organisasion. Oslo. 1989.

2Hartig T, Böök A, Garvill J, Olsson T. & Gärling, T. Environmental Influences on psychological restoration. Scandinavian Journal of Psychology. 37, pp. 378–393. 1996.

7.2. Grönområdens betydelse för rekreation

7.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Undersökningar visar att det är viktigt att stadens friytor och grönområden kan erbjuda ett spektrum av upplevelser som människor har behov av. De kvaliteter som avses kan delas in i några huvudkategorier. Ett par av dessa har sin tyngdpunkt i naturmiljöer, andra har tyngdpunkten i mer kulturella miljöer.3Kvaliteterna ger i olika hög grad stimulans och återhämtning. Då rofyllda parkmiljöer och natur har en gynnsam påverkan på människan när det gäller möjligheten att återhämta sig från stress, kan man anta att det råder ett samband mellan ett områdes kvaliteter och hälsoläget bland befolkningen i området.

I avsnittet kommer tyngdpunkten att läggas på att beskriva betydelsen av återhämtande miljöer, främst rofyllda parker, trädgårdar och naturområden. Det är dock viktigt att det även finns ett utbud av mer intensiva kulturparker, dvs. parker med klippta gräsmattor, anlagda rabatter, krattade gångar och statyer. Detta eftersom det har visat sig att ett brett utbud av miljöer får människor att gå ut oftare, vilket innebär att de därmed får mer motion, mer dagsljus och mer tid i gröna miljöer.4

Förekomst av grönområden med återhämtande effekt

Bostadsområden

Människor som bor i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden har i de flesta fall en god tillgång till återhämtande grönområden, dvs. områden som man kan ströva fritt i och som inte kräver ständig vaksamhet och uppmärksamhet. Villa- och radhusområden som byggts efter år 1975 har mindre tomter samtidigt som de ofta saknar en större park eller ett naturområde i närheten. För flerfamiljshusen är skillnaderna i tillgång mer betydande.5

3Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.4Berggren-Bärring A-M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse för använd-

ningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp. 1995.

5

Om bostadsområden, se Gröna områden i planeringen. Boverket. Karlskrona. 1999. Bucht E. Public Parks in Sweden, 1860–1960. Agraria 56. Ultuna. 1997. Berggren-Bärring A-M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse

för användningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp.

1995.

Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av park- och rekreationsområden ofta inte tillräckligt. I äldre stadsdelar i de gamla stadskärnorna har parkerna ofta en hög kvalitet. Dessa parker är dock få, många gånger rätt små till ytan och ofta omgärdade av kraftig trafik.

I tätorternas ytterområden är det vanligen mindre trångt och mer grönt. I stadsdelar från 1940- och 50-talen är parkerna många gånger stora och ljusa, med inslag av många arter, kanske ett rosarium, en fontän och någon skulptur.

Stadsdelar från 1960- och 70-talen har mycket grönska, men grönområdena har inte blivit särskilt påkostade. De domineras ofta av någon eller några enskilda arter och klippt gräs. Områdena har dock goda kvaliteter när det gäller trafikseparering och parkerna är stora och ljusa. I den senaste undersökningen av rekreationsvanor visade det sig att 1960- och 70-talens grönområden ligger högt i användning.

Stadsdelar från 1980- och 90-talen har ofta mindre grönska. Här har nybyggnationen många gånger gällt förtätning på tidigare sparad mark. De grönområden som anlagts har blivit relativt påkostade vad gäller artsammansättning m.m. Gårdarna och kvarteren från denna tid har mindre friytor jämfört med bostadsområden från 1940 och 1970-talen. Det ljus, den luft och den rymd som tidigare miljöer hade, har istället ersatts av intimitet och detaljrikedom.

Störst brister på återhämtande miljöer finner vi i den inre stadens kvarter och särskilt där varje enskild fastighet omges av staket eller murar. De flesta av dessa områden är byggda under 1800-talet och fram till 1920-talet. Här kan vissa fastigheters gårdar ligga i skugga hela dagarna. Det är inte ovanligt att gårdar domineras av asfalt, sopkärl och cykelställ och att man helt saknar gräs, träd och blommor.

Grönytor med avseende på olika åldersgrupper och kön

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar stadens grönområden. Därnäst kommer tonåringar, följt av pensionärer mellan 65 och 75 års ålder. Sedan kommer vuxna i åldrarna 20–65 år med relativt små skillnader i olika åldrar inom denna stora grupp. Minst utnyttjar äldre över 75 år grönområden. De två sistnämnda grupperna, vuxna och riktigt gamla, vill enligt nya studier vara ute i betydligt större utsträckning än vad de faktiskt är.6

När det gäller kvinnor är den upplevda bristen på trygghet i parkerna en begränsande faktor och kvinnor anger denna orsak sju gånger oftare

6Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

än män. För de riktigt gamla, över 75 år, är det framför allt tillgängligheten och tryggheten som begränsar. Bara det att vara rädd att inte hitta en bänk att vila på, kan göra att en gammal människa avstår från att ta en promenad.7

Egen rekreerande miljö

Undersökningarna av vanor, behov och preferenser visar att boende i villor och radhus har en tämligen god försörjning av återhämtande miljöer på nära håll. Däremot visar det sig att enbart hälften av de boende i flerbostadshus använder den gemensamma gården överhuvudtaget under ett år. Att gårdar vid flerbostadshus inte används beror sannolikt på att de i allmänhet är dåligt planerade.8Materialet i genomförda undersökningar har hittills varit för begränsat för att man närmare skall kunna undersöka om det föreligger etniska skillnader i preferenser och vanor när det gäller utnyttjande av gårdsmiljöer.

Studier har visat att de som helt saknar egen gård är mycket lite ute i natur, parker och grönområden och att de som har en dålig gård är mer ute i natur och grönområden än de som helt saknar egen gård. De som har en bra gård, som de är nöjda med, är mest ute i natur och grönområden.9Detta nyttjandemönster går igen när man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Ju sämre gården är, desto mindre är man ute överhuvudtaget. En bra skolgård, förskolegård eller gård vid äldreboende ger däremot upphov till en relativt omfattande utevistelse, inte bara på den egna gården utan också i stadens parker, grönområden och naturområden.10Detta betyder att gårdsmiljöerna är av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning. Det är inte så att brister i gårdarnas kvaliteter kompenseras med en mer omfattande utevistelse på andra allmänna grönytor. Tvärtom har såväl kvalitativa som kvantitativa studier visat att bra gårdar leder till mer utevistelse i parker och grönområden. Generellt sker drygt 40 procent fler besök i urbana grönområden om man har en bra gård. Ser man till vissa utsatta grupper, som patienter inom den psykiatriska vården, handlar det om mer än 100 procent,

7A.a.8A.a.9Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991. Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som tilltalar

besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

10Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU, Inst för landskapsplanering, 88:8. Alnarp. 1988.

och för boende inom äldreomsorgen ligger siffran på drygt 400 procent fler besök.11

Enda avvikelsen från detta nyttjandemönster gäller boende i 1960och -70-talens flerbostadshusområden. Invånarna där utnyttjar inte de egna gårdarna speciellt mycket, och de är inte nöjda med dem. Däremot används de grönområden som ligger alldeles invid gårdarna flitigt. Boende i dessa flerfamiljshusområden söker sig gärna till närliggande parker och naturområden, där dessa finns. De som saknar nära parker kompenserar inte detta med att vara mer ute på andra ställen.12Man kan säga att i dessa bostadsområden har de nu uppvuxna närliggande parkerna i mångt och mycket tagit över gårdarnas roll eftersom parkerna och gårdarna ligger alldeles intill varandra, utan barriärer i form av vägar eller fysiskt avstånd.

Etniska grupper

Ser man till etniska olikheter vad gäller nyttjande och preferenser för yttre miljöer finns det två tendenser, dock inte signifikanta: invandrare från Östeuropa är något oftare ute i natur- och grönområden än infödda svenskar, men skillnaderna är relativt små. Invandrare från Mellanöstern och Medelhavsområdet är däremot mindre ute i natur- och grönområden än infödda svenskar. Det rör sig om ca 20 procents skillnad sett över hela året. Denna differens uppkommer under den kalla årstiden. Under sommaren är dessa invandrargrupper ute lika mycket eller t.o.m. något mer än infödda svenskar.13

Geografiska skillnader

I Sverige är läget generellt sett bra när det gäller tillgången på allmänt tillgänglig natur nära bebyggelsen. Undersökningar visar att naturområden utanför tätorten besöks på helger, semestrar och under andra längre ledigheter. Däremot besöks de sällan under vardagar. Då är det istället parker och nära grönområden som besöks.14

11Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU, Stad & Land 155. Alnarp. 1998.12Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

13A.a.14Statistiska Centralbyrån. Tätorter 1990. Befolkning och areal i tätorter och

glesbygd. Statistiska meddelanden Na 38 SM 9101. 1991. Stockholm 1991.

Statistiska Centralbyrån. Markanvändningen i tätorter 1990 och förändringar

Den svenska allemansrätten är värdefull, inte minst ur ett jämlikhetsperspektiv. Allemansrätten medverkar till att flertalet människor på ett relativt enkelt sätt kan komma ut i naturen utan allt för långa transporttider. I intensiva jordbruksområden och större urbaniserade områden kan dock tiden och avståndet till större skogar, sjöar, stränder och andra naturområden bli kännbara.

Boende i tätorter i rena odlingsbygder har inte bara långt till allmänt tillgängliga naturområden, de har dessutom i allmänhet mindre areal parkmark per invånare jämfört med motsvarande tätorter i skogsbygder och mellanbygder. Till detta kommer att den parkmark som anlagts under de sista 30–40 åren ofta har dålig kvalitet och vanligtvis ligger på tidigare åkermark. Prognosen är att bristen på allmänt tillgängliga grönområden kommer att förvärras på grund av förtätning, genom bebyggelse på rekreationsmark som tidigare sparats. Dessa städer och tätorter ligger i de mest expansiva delarna av landet.15

Skolan och förskolan

Förskolornas gårdar är av mycket skiftande kvalitet och generellt sett har förskolorna och skolorna i innerstaden små ytor med mycket asfalt. Prognosen är att de egna gårdarna kommer att nyttjas allt mer under överskådlig tid, genom att personalminskningar och mindre pengar till transporter gjort utflykter till andra naturmiljöer allt svårare att genomföra. Vissa förskolor har också helt ställt in utflykter av säkerhetsskäl. Barnen är således i än högre grad än tidigare hänvisade till den utemiljö som finns alldeles intill förskolan.16

För skolornas del är läget inom ett antal kommuner betydligt ljusare än det läge som råder för förskolorna. Skolornas bristfälliga utemiljö har uppmärksammats under ett antal år genom bland andra organisationerna ”Skolans uterum” och ”Barnens landskap”, som visat på goda exempel

1980–1990. Statistiska meddelanden Na 14 SM 9201. 1992. Stockholm 1992.

Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997. Grahn P. &

Sorte G.J. Hur används parken? Stad & Land nr 39. Alnarp. 1985.15Bucht E. & Persson B. Grönstruktur i städer och tätorter. SLU. Stad & Land 127. Alnarp. 1994. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.16Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988. Grahn P, Mårtensson F, Lindblad B., Nilsson P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.

bl.a. från England. Men trots dessa insatser är skolgården på de flesta håll fortfarande en tom asfaltyta.17

Äldre- och handikappomsorgen

Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet är mer beroende än andra av goda vistelseytor nära hemmet. Detsamma gäller de som vistas kortare eller längre perioder på sjukhus eller sjukhem. När det gäller sjuk- och åldringsvård skiftar emellertid förhållandena kraftigt. Där finns de gamla institutionsmiljöerna från 1800-talet och fram till 1930-talet som ofta ligger i stora uppvuxna parker och trädgårdar. När det gäller dessa miljöer är det ofta tillgängligheten från byggnader till park som brister. Sjukhus, sjukhem, servicehus och ålderdomshem byggda efter 1940 har klart otillfredsställande utemiljöer.18I dag håller ett nätverk av terapeutiska trädgårdar på att byggas upp över landet, dvs. trädgårdar som ger möjlighet till träning av exempelvis minnesfunktioner, armar och rygg eller som ger möjlighet till kontemplation.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Studier har visat påtagliga samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner,19stressåkommor, grovmotorisk förmåga och koncentrationsstyrka. Det finns även tyska studier som pekar på att utevistelse skulle kunna medföra att färre barn får allergi.20Flera studier har påvisat samband mellan förskolegårdens kvaliteter och den motoriska färdigheten och utvecklingen hos barn som vistas på dessa gårdar.21Det är

17Lindholm G. Skolgården – vuxnas bilder – barnets miljö. SLU. Stad &

Land 129. Alnarp. 1995.

18Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad &

Land 133. Alnarp. 1995. Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för

landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988.19Söderström M. & Blennow M. Barn på utedagis hade lägre sjukfrånvaro.

Läkartidningen 15, pp 1670–1672.

20von Mutius E. Towards prevention. Lancet 350 Suppl 2:SII14–7. 1997. Von Mutius E, Weiland S.K, Fritzsch C, Duhme H. & Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany.

Lancet 351, 9106, pp 862–866. 1998.

21Fjörtoft I. Fysisk oppvekstmiljö: hvilken betydning har det för barns ut-

vikling? Norges idrottshögskole. 1997. 1998. Grahn P, Mårtensson, F, Lind-

t.ex. klarlagt att en god lekmiljö utomhus inspirerar barnen till fler typer av lekar och att därmed barnens motorik och koncentrationsförmåga påverkas positivt. Vidare visar barngrupper i goda lekmiljöer tecken på att kunna hantera konflikter bättre än eljest. Omvänt visar det sig att förskolegårdar som saknar naturavsnitt eller lummiga delar av trädgården har negativa effekter på barnens koncentrationsförmåga och motoriska utveckling.22

Nya data indikerar att det kan finnas ett samband mellan möjligheter till rekreerande utevistelser under arbetstid och lägre stressnivåer.23

Forskning visar att äldre i högre grad än yngre är beroende av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas.24Motion är också i högsta grad nödvändig för den äldre befolkningen, för bibehållande av muskelmassa och rörlighet.25Ändå är dessa äldre ofta hänvisade till att vara inomhus då trädgårdarna vid boendet inte är tillgängliga från byggnaden.26Ny forskning visar också att blodtrycket kan påverkas gynnsamt av utevistelse och att detta i synnerhet kan gälla personer över 80 år.27Studien visar dessutom att äldre som har möjlighet att vistas ute en timme under dagen förbättrar sin koncentrationsförmåga. Puls och blodtryck påverkas också gynnsamt, särskilt hos de äldre som ofta tvingas uppsöka läkare på grund av svåra sjukdomar.

Daglig utevistelse gör att kroppen bättre kan klara såväl fysisk som psykisk påfrestning.28Det har visat sig att den nära grönskan leder till att människor över huvud taget kommer ut under vardagen. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd används flitigt. Fem minuter är ett tröskelvärde, då bara någon minuts längre promenad

blad B, Nilsson, P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997.22A.a.23Grahn P. Green structures – The importance for health of nature areas and parks. European regional planning. 56, pp 89–112. 1994. Grahn P. & Stigsdotter U. Arbete och återhämtning. Parkpromenadens effekter på stressrelate-

rade åkommor. Manus till konferensen Burlövs framtida miljö 16/3 Alnarp.

1999.24Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.25A.a.26Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad &

Land 133. Alnarp. 1995.

27Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU. Stad & Land 155. Alnarp. 1998.28Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.

sänker användningen dramatiskt. För barn och gamla betyder det att parken måste finnas inom 200 meters radie från bostaden.29

Daglig utevistelse året runt ger bättre hälsa av flera skäl: –

Dagsljuset har effekter på vitaminstatus, skelettuppbyggnad, biolo-

gisk klocka och hormonstatus. Detta i sin tur ger minskad frekvens av depression och ångest. Speciellt de årstidsrelaterade depressionerna minskar i omfattning och styrka. Sömnkvaliteten förbättras.30–

Luften ute är i allmänhet mindre bemängd med damm, bakterier,

virus, lösningsmedel, kvalster etc. Låga nivåer av damm och stoft i inandningsluften gör att lungorna är mindre irriterade och därmed bättre kan tåla exempelvis giftiga gaser.31–

Grönskan och naturen i sig har betydelse för stressnivåer, koncent-

rationsstyrka och återhämtning efter informationsbelastning. Stresstolerans och koncentrationsstyrka höjs.32–

Aktiviteter utomhus tränar balans och muskelmassa samt höjer kon-

ditionen. Koordination, vighet och muskelstyrka ökar. Fysisk aktivitet är en viktig friskfaktor. –

Grönområdet som social arena. Socialt liv främjas och ensamhet

motverkas.33

29Grahn P. Green structures – The importance for health of nature areas and parks. European regional planning. 56, pp 89–112. 1994.30Küller R. & Lindsten C. Health and behavior of children in classrooms with and without windows. Journal of Environmental Psychology. 12, pp 305–317. 1992. Küller R. & Wetterberg L. The subterranean work environment: impact on wellbeing and health. Environment International. 22, pp 33–52. 1996. Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet. R24:1994. Stockholm. 1994.31Bramryd T. & Fransman B. Stadens lungor – om luftkvaliteten och växtligheten i våra tätorter. SLU. Stad & Land 116. Alnarp. 1993.32Ulrich R.S, Simons R.F, Losito B.D, Fiorito E, Miles M.A. & Zelson M. Stress recovery during exposure to natural and urban environments. Journal

of Environmental Psychology. 11, pp 201–230. 1991. Herzog T.R, Black

A.M, Fountaine K.A, & Knotts D.J. Reflection and attentional recovery as distinctive benefits of restorative environments. Journal of Environmental

Psychology. 17, pp 165–170. 1997.

33Berglund U. & Jergeby U. Stadsrum människorum. SLU, Stad & Land 153. Alnarp. 1998. Simovici, S. Grannansvar. Norstedts. Stockholm. 1981.

7.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Under industrialismen gjorde behovet av arbetskraft till de nya industrierna att det blev lönsamt att bebygga tidigare odlingar inne i kvarteren. Det blev trångt, folkrikt och stora infektionssjukdomar började härja. Teorin om ljus, luft och grönska som skydd mot invånarnas ohälsa presenterades. Denna teori – the pythogenic theory – vann insteg i den brittiska hälsolagstiftningen i slutet av 1800-talet, vilket bland annat tog sig uttryck i en målsättning om parker och rekreationsmark för stadsinnevånarna. Parker hade redan börjat anläggas som allmänna s.k. promenadområden. Särskilt framhölls möjligheten för barn att kunna finna lekparker. I England, USA, Tyskland, Österrike, Belgien och Holland vann dessa tankar insteg, vilket bl.a. kom att visa sig i en ny syn på stadsbyggande i början av seklet, där boende, industri och rekreationsområden separerades så att människor därmed skulle må bättre. Omkring sekelskiftet började också lekplatser och idrottsplatser att byggas. Vid denna tid var det heller inte ovanligt att patriarkaliska industriidkare visade sin goda vilja genom att bygga parker och trädgårdar åt sina anställda.34

Teorin om hälsa och parker slog även igenom i arkitekturteorin. Först kom trädgårdsstaden, följd av den funktionalistiska staden med de bärande begreppen ljus, luft och grönska. Kvartersstrukturen bröts nu sönder för att man därigenom skulle kunna bygga hus i park. Emellertid kom kulmen för den allmänna ideologiska rörelsen, anammad av såväl läkare som arkitekter och socialpolitiskt engagerade, på 1930-talet. Därefter dog den ut, kanhända beroende på nya landvinningar inom medicinen, med vaccin och penicillin, och med sociologins framväxt, som betonar relationer mellan människor och deras ekonomi medan den fysiska miljön tonades ner. Sedan 1930-talet har man allt mer bortsett från människans behov av ljus, luft och grönska som friskfaktorer.35I lagstiftningen och i byggnormerna har stadens grönområden därför en svag ställning. Inte förrän larmrapporter under 1960-talet visade på faran med luftföroreningar kom kombinationen av miljö- och hälsofrågor tillbaka på dagordningen. I dag kommer allt fler rapporter om faran med för lite dagsljus och grönska.

34Grahn, P. & Larsson, C. Stadens grönområden. Hur de används och vad

som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

35

Urban parks and open spaces. Tourism and Recreation Research Unit.

University of Edinburgh. Edinburgh. 1983. Welch, D. The management of

urban parks. Longman. Harlow, Essex, UK. 1991.

Fastän kopplingen park – hälsa minskade i betydelse behöll de funktionalistiska slagorden ljus – luft och grönska sin kraft och sin tongivande roll ännu några årtionden. Det hantverksmässiga byggandet fram till slutet på 1950-talet innebar dessutom att tanken om hus i park och hus i natur kunde förverkligas. Under denna period kom Bostadsstyrelsen med de första råden och anvisningarna för utemiljö: God Bostad, 1954. Inriktningen mot en normering av såväl inne- som utemiljö kom att prägla de närmast följande 20 åren.36

1960- och 70-talens byggande kom att skilja sig markant från tidigare decenniers. Stadsdelar byggdes i rekordfart med högt uppdriven maskinell teknik. Områdena förlades som regel till städernas randzoner, på jungfrulig mark. Tekniken innebar att naturmark inte som tidigare skonades. För att byggena skulle kunna avancera snabbt och rationellt kom naturen att tas bort genom att sprängas, schaktas och avverkas. Ny växtlighet anlades, men utan större omsorg om mark, växtval eller växtmaterialhantering. Resultatet blev parker med stora gräsytor innehållande enstaka träd och buskar. De stora grönområdena berodde på en ny trafikideologi, där den farliga trafiken skulle matas in till bostadskvarteren utifrån. Trafiksystemens normerade krav på avstånd, vägslänter, rondeller, och skyddsytor till trafikleder m.m. skapade stora grönområden som inte hade någon social funktion.

År 1975 kom två betydelsefulla skrifter: Bostadens Grannskap och Svensk Byggnorm. Svensk Byggnorm innehöll bindande normer om barns lek: hur långt det skulle få lov att vara till en lekplats, storleken på lekplatsen och dess dimensionering med hänsyn till antalet lägenheter den skulle försörja etc.

1980- och 90-talens byggande har skett på andra villkor. Byggandet har inte som under närmast föregående decennier skett i städernas utkanter. I stor utsträckning har det tvärtom handlat om att bygga på mark som tidigare reserverats för bl.a. rekreation. Det har också gällt att bygga om och bygga till gamla hus. Det har varit frågan om många små byggprojekt i gamla kvarter. Normerna blev svåra att tillämpa inne i gamla stadskroppar. Denna förtätning skedde samtidigt som arkitekturidéerna skiftade till att hylla den täta stenstaden. Kunskapen om dagsljusets och grönområdenas betydelse för hälsan var dålig.

Under 80-talet kom en allt starkare kritik mot normer och detaljlagar. De kom också att upphävas till stor del i och med att den nya plan- och bygglagen (PBL) trädde i kraft år 1987. Detta fick störst inverkan på regleringen av stadens grönområden, då alla normer som reglerade ytor och utrymmen för lek försvann. Förtätningarna började nu också

36Bucht E. & Persson B. Grönstruktur i städer och tätorter. SLU. Stad & Land 127. Alnarp. 1994.

accelerera och mellan år 1980 och år 1994 byggdes en sjättedel av alla kommunala grönytor i Sveriges tätorter bort. Räknar man dessutom in förtätningar i grönytor på kvartersmark torde det handla om det dubbla.37Byggen i grönområden har fortsatt efter år 1994, men det saknas siffror för hur stor omfattningen har varit under de senaste fem åren. Den kraftigaste förtätningsvågen har skett i de tätorter som vuxit snabbast under 1980-och 90-talen, såsom Stockholm och universitetsstäderna.

Efter en tid kom man fram till att plan- och bygglagen behövde revideras för att kunna ge stadens grönområden ett starkare skydd. I arbetet med den nya miljöbalken (MB) kom också stadens grönområden att uppmärksammas.

Påverkansmöjligheter

Under senare delen av 1990-talet har två lagar stärkt grönområdenas ställning i tätorterna: plan- och bygglagen38och miljöbalken39. Dessa två lagar ger tillsammans ett utrymme för kommuner och andra myndigheter att skydda och utveckla grönområden i städer och tätorter. PBL anvisar fyra olika typer av planer: regionplan, översiktsplan, områdesbestämmelser och detaljplan. Av dessa har områdesbestämmelser och detaljplan rättslig status med bindande villkor.

I samband med revideringen av PBL utreddes stadens grönområden särskilt. Förslaget finns presenterat som bilaga i SOU 1994:36, och där talas om behovet av grönstrukturprogram och grönplaner. Den nya PBL ger nu också kommunerna en möjlighet att upprätta en grönstrukturplan. Något krav på kommunerna att göra sådana planer finns inte, även om PBL anger att behovet av parker och andra grönområden skall tillgodoses.

Miljöbalken anger att alla skall ha tillgång till natur, till en hälsosam miljö samt att behovet av grönområden i tätorten och i närheten av tätorten särskilt skall beaktas.

En rad lagar och förordningar finns i dag som pekar på behovet av grönstrukturplaner, såväl på lokal nivå som på regional nivå, även om det inte någonstans står uttryckt att sådana måste göras. I dag saknas normer för det gröna. Särskilt tydligt märks det när det gäller behoven

37A. a.38SOU 1994:36. Miljö och fysisk planering. Delbetänkande av Plan- och byggutredningen. Stockholm. 1994.39SOU 1996:103. Miljöbalken. Huvudbetänkande av Miljöbalksutredningen. Stockholm. 1996.

hos barn, funktionshindrade och gamla. I proposition 1998/99:107 om motion och idrott för 2000-talet gör regeringen också den bedömningen att det är angeläget att samhällsplaneringen, inte minst i storstadsregionerna, beaktar människors behov av grönområden och andra fria ytor som gör det möjligt för människor i alla åldrar att motionera utomhus.

Forskningsbehov

Det behövs mer forskning kring hur ljus och grönska påverkar människor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård.

Kunskapen om vad leken fordrar i form av fysisk omgivning är otillräcklig. Än mindre är kunskapen om sambanden mellan en väl fungerande lekmiljö och barns hälsa. Som har framhållits ovan visar nyligen genomförd forskning att en god lekmiljö stimulerar barnens motorik och koncentrationsförmåga samt minskar konflikter mellan barn.

Forskningen måste särskilt belysa vilka kvaliteter i utemiljön som leder till gynnsamma effekter. Exempelvis gäller detta hur utemiljön vid särskilda boendeformer skall utformas, samt hur bostadsområdens egna gårdar respektive närparker skall vara beskaffade.

Det finns behov av att utreda samband mellan miljökvaliteter, människors beteenden och hälsa. Fram till i dag har endast något tvärfackligt projekt mellan landskapsarkitekter, sjukgymnaster, läkare och psykologer undersökt sådana samband.

7.2.3. Befintliga mål och strategier

Inom detta fält fanns tidigare föreskrifter i publikationerna ”God bostad” och ”Bostadens grannskap” samt bindande normer i ”Svensk Byggnorm”. I dag är framför allt barnen i samhället helt utlämnade till kommuners goda vilja när det gäller möjligheten att finna områden för lek, rörelse och vila. Där intar Sverige en unik position i ett västeuropeiskt perspektiv, där länder som Tyskland, England, Danmark och Norge har en uppsättning av såväl kvantitativa som kvalitativa krav på lekområden.

7.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden

  • Förskole- och skolgårdar skall vara planerade och utformade så att de tillgodoser barns och ungdomars behov av lek, rörelse, stimulans och avkoppling.
  • Miljön i anslutning till bostaden skall vara planerad och utformad så att den är tillgänglig för äldre och funktionshindrade och ger dem stimulans och avkoppling.
  • Alla som bor i särskilda boendeformer skall ha tillgång till en stimulerande utemiljö.

2. Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen

  • En separat redovisning bör göras av hur förskole- och skolgårdar och särskilda boenden är utformade.

3. Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

  • Allemansrätten måste försvaras, särskilt i storstadsområden och i slättbygderna.

Inledande synpunkter

Som framhållits i det föregående är det viktigt att ha tillgång till grönområden för att utveckla en god hälsa. Alla boende bör därför ha tillgång till grönytor nära bostaden (villa såväl som hyreslägenhet), som är trygga och stimulerande och som ger möjlighet till återhämtning för såväl barn som vuxna. Där skall också finnas möjligheter att vara för sig själv, men också möjligheter till möten och umgänge. Det är därför angeläget att kommunerna utformar nya bostadsmiljöer och ser över äldre så att de ger möjlighet till stimulans och avkoppling, fritt från störande trafik.

Mål, strategier och aktörer

Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden

Grönområden har som tidigare sagts en starkt kontemplativ och stimulerande effekt. Det gäller såväl de nära grönytorna som de mer avlägsna. Bra närmiljö medför ett större intresse för att söka upp större grönområden. Olika studier visar också att ett grönområde på högst fem minuters avstånd från bostaden utnyttjas av så gott som alla boende. Det är därför angeläget att utemiljöerna i anslutning till bostaden och de på lite längre avstånd utformas så att de ger möjlighet till vila, rörelse, avkoppling och stimulans. Särskilt viktigt är det att se till att äldres och funktionshindrades möjligheter att komma ut i och ta del av en stimulerande och avkopplande miljö tillgodoses.

Det är viktigt att säkerställa tillgängligheten till de ibland begränsade naturområdena nära tätorterna och i intensiva odlingsbygder. Människor i sådana områden bör därför på ett enkelt sätt ha möjlighet att genom markvägar, gång- och cykelvägar etc. nå skogar, sjöar och stränder. Planering av grönstråk från tätorter ut i naturområden och friluftsområden är därför viktig och förändringen av markutnyttjandet vid dessa stråk bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Stadskärnornas äldre gårdsmiljöer bör också ses över och utformas så att de ger möjlighet till avkoppling. Även här är det naturligtvis viktigt att se till att äldres och funktionshindrades behov och möjligheter till utevistelse beaktas.

Förskole- och skolgårdar skall ge utrymme till lek i olika former och efter olika behov. En kunskapssammanställning av hur förskole- och skolgårdar bör vara utformade saknas för närvarande.

Det är också viktigt att äldre, funktionshindrade etc. i olika boendeformer får möjlighet att komma ut i dagsljuset. Uteplatser och den nära miljön vid särskilda boendeformer bör inventeras för att se om de uppfyller minimikrav på tillgänglighet, upplevelsevärden, aktivitetsbehov och rofylldhet. Även utsikten från bostäderna över grönska har visat sig ha påtagliga effekter. Det är därför viktigt att utformningen av närmiljön görs med stor omsorg.

Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen

I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten av att kommunerna utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Kommittén anser också att detta är viktigt.

I översiktsplanerna bör kommunerna redovisa sin sociala målsättning med de allmänt tillgängliga grönområdena så att människor kan finna olika typer av rekreationsområden. Planerna bör också redovisa förekomsten av gång- och cykelstråk och hur dessa håller samman grönområdena inne i tätorten med naturområden och stränder utanför.

I planerna bör också redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade och på vilket sätt de kan erbjuda rekreation och avkoppling. Även utformningen av områdena runt särskilda boendeformer för äldre, funktionshindrade etc. bör redovisas.

Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

Länsstyrelser, landsting (motsvarande), och kommuner bör, i samband med annan regional planering, upprätta regionala grönstrukturplaner i regioner där det finns ett hårt tryck på den allmänt tillgängliga rekreationsmarken. Sådant tryck kan uppstå i storstadsregionerna och i slättbygderna.

De regionala planerna bör exempelvis redovisa tillgången på rekreationsområden.

7.3. Avslutande bedömning

Människors hälsa och välbefinnande påverkas av tillgången till grönområden i de miljöer där de vistas – i anslutning till bostaden, arbetsplatsen, förskolan och skolan eller det särskilda boendet för vissa äldre och funktionshindrade personer etc. Stimulerande utemiljöer ökar förmågan till koncentration, kreativitet och återhämtning från stress för såväl unga som vuxna. De bidrar till att grundlägga ett intresse hos barn och ungdom för att vistas ute och sporrar till aktivitet som bl.a. stärker konditionen. Äldre har i högre grad än yngre behov av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas. De har också stort behov av motion för bibehållande av muskelmassa och rörlighet och för undvikande av skador. En förutsättning för detta är att den yttre miljön är utformad så att den inbjuder till utevistelse.

Vi föreslår som mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden. Skälet för detta är att benägenheten att besöka grönområden minskar drastiskt om tidsavståndet från bostaden till sådana områden överstiger fem minuters väg. Vi framhåller att förskole- och skogårdar skall planeras för att ge barn och ungdomar möjlighet till rörelse och avkoppling. När det gäller äldre och funk-

tionshindrade personer som vistas/bor på institutioner eller som har svårt att komma ut från sina bostäder spelar tillgången till grönområden en stor roll för att höja det psykiska och fysiska välbefinnandet. Vi tar också upp att grönstråk från tätorter ut till närliggande skogar och sjöar är viktiga åtgärder från rekreationssynpunkt.

Vi anger också som mål är att kommuner bör redovisa grönstrukturen i sina översiktsplaner och att de bör ha en separat redovisning av utformningen av förskole- och skolgårdar samt av särskilda boendeformer. Slutligen pekar vi på att regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas i samband med annan regional planering.

8. Mat och fysisk aktivitet

8.1. Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om mat och matvanor samt om fysisk aktivitet. Här beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon samt betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet. Mat och fysisk aktivitet ses som ett samlat insatsområde eftersom de tillsammans spelar en stor roll för den enskildes hälsa och för utformningen av samhällets hälsopolitik. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom ha en positiv inverkan på depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre.

De viktigaste målen i kapitlet sammanfattas i det avslutande avsnittet.

8.2. Mat och matvanor

8.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Mat är en basal del av livet. Varje dag ägnar vi tid åt att laga mat och äta och en stor del av våra inkomster går till mat. Vad vi äter har stor betydelse för vår hälsa och måltiderna har även en funktion som kulturbärare och mötesplats. Måltiden som en lustfylld upplevelse och en positiv träffpunkt är en viktig ingrediens i ett gott liv med social gemenskap.

Den enskildes val av mat påverkar inte bara hälsan och välbefinnandet utan har även betydande effekter på miljön. En utveckling mot matvanor som är hållbara med tanke på både hälsa och miljö kan därför innebära betydande folkhälso- och miljövinster och har därigenom en stor samhällsekonomisk betydelse. Produktion, distribution och marknadsföring av livsmedel utgör en stor sektor av landets ekonomi och det finns betydande intressen att bevaka både från producent- och konsumentsynpunkt.

Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21.1I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll av de livsmedel som saluförs i Sverige.

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mycket mer splittrat. Även detta drivs på samhällets alla nivåer men med tyngdpunkt på den regionala och lokala nivån. Aktörerna är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de senaste 15 åren långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet – maten som finns tillgänglig i t.ex. butiken, restaurangen, personalmatsalen eller skolmatsalen – och mot att stärka konsumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val.

Förutom beskrivningen nedan av organisationen för säkra livsmedel har betänkandet avgränsats att gälla folkhälsoarbete med syfte att främja bra matvanor.

Säkra livsmedel

Lagstiftning och kontroll är två viktiga medel för att ge konsumenterna bra livsmedel. Livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för frågor som gäller livsmedel inklusive dricksvatten. Verket har till uppgift att verka för livsmedel av god kvalitet och för att konsumenterna skall

1WHO, Health 21. The Health for All Policy Framework for the WHO

European Region. Copenhagen 1998.

kunna lita på märkningen vad gäller livsmedlens sammansättning, vikt, hållbarhet och ursprung.

På Livsmedelsverkets laboratorier undersöks också om livsmedlen innehåller skadliga bakterier, mögel, rester av miljögifter eller läkemedel som getts till djur. Undersökningar av vitaminer och andra näringsämnen i maten är en annan arbetsuppgift för laboratorierna.

De undersökningar som Livsmedelsverket gör används sedan bl.a. för att sätta gränsvärden, utarbeta kostrekommendationer eller för kontrollinsatser.

Länsstyrelserna samordnar tillsynen inom länet. På kommunnivå ligger ansvaret hos miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Livsmedelsbranschen har även en omfattande egenkontroll.

Sverige har inte som flera andra europeiska länder drabbats av ”livsmedelsskandaler”, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet skärps när det gäller svenska konsumenters intressen. Inom WHO Europa pågår ett arbete för att stärka konsumenternas tillgång till säker och hälsosam mat och även deras möjligheter till inflytande.2

Matpriser

Kostnaden för mat utgör en stor del av hushållens budget. Statistiska centralbyrån insamlade fram till år 1995 uppgifter om matkostnadernas del av hushållsbudgeten genom den s.k. Utgiftsbarometern. Ett uppehåll gjordes därefter till år 1999 då uppgifter åter börjat samlas in. Under våren 1999 tillsattes en arbetsgrupp vid jordbruksdepartementet med uppdrag att undersöka hur konsumentpriserna på livsmedel har utvecklats under de senaste åren I jämförelse med andra EU-länder ligger prisnivån på livsmedel i Sverige fortfarande relativt högt.

Matvanor i befolkningen

Mat är en betydande del av den vardagliga kulturen och en sammanhållande länk inom familjen, mellan sociala grupper och generationer. Mat ger glädje likaväl som den ger näring. Intresset för mat och matlagning har de senaste åren ökat markant. Många ungdomar vill genomgå utbildningar som har med mat att göra och dags- och veckopressen innehåller ofta recept eller artiklar om mat. Svenska kockar vinner

2WHO. First food and nutrition action plan for Europe 2000–2005, working draft, May 1999.

tävlingar utomlands och deltar i TV och radioprogram. Invandringen och svenskarnas ökade utlandsresande har bidragit till en större variation i utbudet av mat i affärer och på restauranger. Det är även en trend att köpa mer färdiglagad mat och laga mindre mat hemma. Reklamen och det kommersiella inflytandet inom livsmedelsområdet har ökat. Företeelser som hälsokostaffärer, hälsohem och Viktväktarna attraherar många människor.

Det går inte att generellt påstå att dagens svenskar äter vare sig bättre eller sämre än tidigare generationer. Jämfört med kosten under den första hälften av 1900-talet är maten nu fetare och innehåller mindre kolhydrater och fibrer vilket gör den mindre voluminös och därmed mycket energität. Eftersom vi samtidigt rör oss mindre kan detta leda till övervikt. Konsumtionen av frukt och grönt har dock ökat kraftigt under de senaste decennierna. Såväl de flesta vuxna som barn och ungdomar har numera oftast möjlighet att få lagad varm mat till lunch.

Folkhälsoarbetet med inriktning mot goda matvanor har pågått under årtionden och det finns många exempel på framgångsrika aktiviteter nationellt och lokalt. Trenden under 1990-talet har dock varit att allt mindre av offentlig, opartisk information har kommit ut om vad som är bra mat och hur man gör för att äta bra. Istället är producentorganisationernas gratismaterial ofta det enda som används i t.ex. skolor och förskolor.

Syftet med folkhälsoarbetet kring maten är att alla skall kunna äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon. Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen; i andra hand bör maten ses som en riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka många kallas välfärdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet.3Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Tid, pengar, kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteende lägger hinder i vägen.

3Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950–

1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

Mat och matvanor i olika ålders- och könsgrupper

Kvinnors och mäns matvanor skiljer sig åt i flera avseenden. Generellt kan sägas att kvinnor har bättre matvanor än män. Dessa uppgifter har bekräftats i en ny nationell kostundersökning, Riksmaten 1997–98.4I denna studie fann man att under de senaste tio åren speciellt konsumtionen av grönsaker, ris, pasta och juice har ökat, och att särskilt kvinnor tycks äta grönsaker oftare. Svenskarna har i genomsnitt minskat sin konsumtion av fett- och sockerrika matvaror.5

Barn och ungdom har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna.6Ungdomar använder t.ex. i huvudsak magra alternativ av mjölk- och matfettprodukter. Däremot tenderar de att äta mindre frukt och grönsaker än barn och vuxna.7Barn och ungdomar äter också mer sockerrika livsmedel, t.ex. godis, glass och läsk, än vad vuxna gör. Undersökningar visar att det finns en samvariation mellan högstadieelevers bristfälliga frukost- och skollunchvanor och rökning, användning av alkohol och droger samt skolk och dålig trivsel i skolan.

Studier av äldres kostvanor pekar på betydande förändringar av matvanorna sedan 1970-talet, med ökad konsumtion av grönsaker, spannmålsprodukter, magra mjölk- och matfettsprodukter.8Friska äldre har generellt sett ett bra intag av energi och näringsämnen. Detta har visats i en rad undersökningar under de senaste 20 åren.9Måltidsmönstret är tillfredsställande i de undersökningar som hittills har gjorts och livsmedelsvalet tycks inte avvika i någon större utsträckning från den yngre befolkningens. Även kunskapen om vilken kost som främjar hälsan är god bland äldre människor. Näringsbrist och undernäring förekommer främst bland äldre på institutioner och inom slutenvård.10,

11,

4Becker W. Svenskarna äter allt nyttigare – allt fler väljer grönt. Vår föda. 1999;1:24–27.5Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950–

1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

6Becker W, Andersson B. Högstadieelevers matvanor 1994. Vår föda. 1995;47;9–17.7Becker W. Må bra med frukt och grönt! Ger ett positivt kostbudskap bättre resultat? Vår föda. 1995;7:26–30.8Expertgruppen för kost- och hälsofrågor. Verksamhetsberättelse januari 1997–december 1998. Vår föda. 1999;3.9Rothenberg E, Bosaeus I, Steen B. Intake of energy, nutrients and food items in an urban elderly population. Ageing: Clinical and Experimental Research, 5, (2) 105–116.10Elmståhl S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietary

intake, body composition and the effects of experimental studies. Lund 1987.

11Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping 1993.

12Riskgruppen för undernäring bland hemsjukvårdspatienter är äldre som har kort utbildning resp. låg inkomst, ensamboende, personer med funktionshinder samt personer med depression eller andra psykiska åkommor.13

Matvanor i relation till socioekonomiska och andra faktorer

Matvanor har i ett flertal undersökningar visat sig höra samman med utbildningsgrad och social tillhörighet. Skillnaderna är tydligare för livsmedelsvalet än för det totala näringsintaget. Högutbildade äter mer grönsaker och frukt och högutbildade män har ett lägre fettintag än lågutbildade. Rökning och sämre matvanor följs ofta åt. Rökare äter mindre frukt och grönsaker och har ett lägre intag av antioxidativa vitaminer såsom vitamin C och karotenoider.14

Studier med inriktning på unga ensamstående mödrar, kan tyda på att den yngre generationen inte anser sig ha tillräckliga kunskaper i att laga mat för att på ett tillfredsställande sätt klara matförsörjningen för sig och sina barn.15

Man vet sedan länge att moderns näringstillstånd under graviditeten har betydelse för barnets hälsa. Epidemiologiska undersökningar visar på samband mellan bristande näringstillförsel under livets början och förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar i vuxen ålder. Dessa fynd bekräftas nu snabbt i olika studier och forskningen inom området är mycket expansiv.16

12Cederholm T. Protein-energy malnutrition in chronic disease. Clinical and

immunological studies in elderly subjects with non-malignant disorders.

Karolinska institutet. Stockholm 1994.13Socialstyrelsen. Näringsproblem bland hemsjukvårdspatienter, Äldreuppdraget 1998:1214Becker w. Befolkningens kostvanor och näringsintag i Sverige 1989. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.15Göranzon H, Lundmark B, Wirdemark K. Management of resources in families maintained by single mothers – a study of how knowledge, time and money influence welfare in households with limited resources. Forskning om konsumenternas villkor och värderingar i en ny tid. Nordisk forsknings-

konferens 11–14 november 1998.

Lillehammer, Norge. Nordiska

ministerrådet genom EK-konsuments forskningskoordinator i samarbete med nationella intressenter.16Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life. BMJ Publishing Group. 1994.

Regionala skillnader i matvanor

De regionala skillnaderna i livsmedelskonsumtion minskar och är numera relativt små. Kostens fetthalt för män är högst i mellersta och övre Norrland. Lägst är den i Stockholms län. Skillnaden utgörs i huvudsak av mättat fett.

Skillnad mellan olika etniska grupper

Erfarenheter från industrialiserade länder som har tagit emot immigranter, såsom USA, Storbritannien och Australien, visar att en del bristsjukdomar och symtom på undernäring minskar efter immigrationen. Detta gäller speciellt bland invandrare från östra Medelhavsländerna, Asien och Afrika. En markant ökning i förekomsten av karies, fetma, åldersdiabetes, högt blodtryck, vissa former av cancer samt hjärtoch kärlsjukdomar kan dock iakttagas i dessa grupper.

Kunskaper och attityder kring mat

Enkätundersökningar visar att kunskaperna om önskvärda matförändringar generellt är god bland den vuxna befolkningen.17Kvinnor är mer hälsomedvetna än män och mer benägna att ändra inköps- och matvanor. Kunskap och medvetenhet var i dessa undersökningar något lägre bland lågutbildade än bland högutbildade. Kunskapen om att vi bör äta mer nyckelhålsmärkta varor, frukt och grönsaker, fisk samt hårt bröd är dock lika väl spridd inom alla grupper. Nyckelhålsmärkningen omfattar vissa livsmedelsgrupper och får användas för fettlåga varianter av olika produkter men även för hela maträtter samt för fiberrika sorter av bröd och andra spannmålsprodukter.18Undersökningar av europeiska konsumentattityder visar därtill bl.a. att priset styr människors val av livsmedel i mycket stor utsträckning.19

17Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige

1950–1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

18Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige

1950–1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

19Lennernäs M, Fjellström C, Becker W, Giachetti I, Schmitt A, Remaut de Winter A, Kearney M. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. Eu J Clin

Nutr. 1997;51:8–15.

Kvaliteten på skolmaten varierar avsevärt mellan olika kommuner, beroende på vilka ekonomiska resurser som är avsatta till skolmat, personalens kompetens, om mål satts upp och kvalitetsprogram tagits fram. I en undersökning om ungdomars kunskaper om mat påtalas att den allmänna uppfattningen bland ungdomar är att skolmaten är dålig.20Maten i skolan uppfattas som ”ofräsch” och eleverna reagerar negativt på att den varit uppvärmd för länge och är massproducerad.

Hälsoeffekter

Mat har främst hälsobringande effekter. Kunskapen hos olika grupper i samhället om vad som är hälsosam kost är generellt sett bra, såsom tidigare har nämnts. Det finns forskningsresultat som tyder på att personer som äter mycket frukt och grönsaker har lägre risk att drabbas av bland annat cancer och hjärtinfarkt. Det kan bero på den större mängden antioxidanter i sådan föda, men säkra vetenskapliga bevis för detta finns inte. Andra gynnsamma substanser i frukt och grönsaker kan vara en förklaring. En annan förklaring kan vara att personer som eftersträvar en väl balanserad kost ofta också är hälsomedvetna på andra sätt genom att de motionerar, inte röker och inte missbrukar alkohol.21I flera länder, bl.a. Danmark och Norge, har rekommendationer getts ut om frukt- och grönsakskonsumtion.

Allt fler forskningsresultat visar på amningens betydelse och bröstmjölkens unika egenskaper. Bröstmjölken innehåller både ämnen som skyddar barnet mot infektioner och som påskyndar mognaden av barnets immunsystem, vilket på sikt ger gynnsamma immunologiska effekter. Bland annat minskar amning risken för astma och astmaliknande besvär. Enligt färsk statistik från Socialstyrelsen har en stark uppgång skett av amningsfrekvensen vid 6 månaders ålder. Denna har stadigt stigit till 73 procent, vilket bedöms vara den högsta nationella genomsnittsfrekvensen bland i-länder.22Amning behandlas även i Allergiavsnittet, liksom matallergier.

Sjukdomar som har samband med matvanor, främst hjärt- och kärlsjukdomar, står för en betydande del av sjuklighet och dödlighet i Sverige. Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport svarade hjärt- och kärlsjukdomar för 22 procent av förlorade år vid dödsfall före 65 års ålder

20

Vår föda. 1999:1;18–20.

21Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga sjukdom – med

antioxidanter. Stockholm 1997.

22Socialstyrelsen. Statistik – Hälsa och sjukdomar 1999:1. Amning av barn födda 1996.

hos män.23Hjärt- och kärlsjukdomar orsakade år 1995 hälften av alla dödsfall i Sverige. Höjda blodfetter, högt blodtryck samt vissa andra kost- och livsstilsfaktorer, främst rökning, torde ligga bakom huvudandelen av dödsfallen. Den kvantitativa betydelsen av olika kost- och livsstilsfaktorer är dock svår att uppskatta. I viss mån har det varit möjligt att relatera regionala skillnader i matvanor, bl.a. avseende konsumtion av matfett, frukt och grönsaker, grovt bröd och rökt mat till dödlighet i hjärtinfarkt och magsäckscancer.24Den nedgång i hjärt- och kärlsjukdomar som iakttagits under 1980- och 90-talen kan till stor del förklaras med sänkta kolesterolvärden, sänkt blodtryck och minskad rökning.

Övervikt och fetma är betydande riksfaktorer för sjuklighet. Kraftigt överviktiga personer har betydligt oftare symtom som trötthet, värk och nedsatt rörelseförmåga än normalviktiga.25Om övervikten är koncentrerad som bukfetma ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes.26Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden och benämns av WHO som en global epidemi. Övervikt och fetma är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.27Åren 1996/97 var omkring 45 procent av alla män och kvinnor överviktiga eller feta. Kraftig övervikt, fetma, i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att 10 procent av alla vuxna svenskar, ca en halv miljon människor tillhör den riskgruppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland unga. Från relativt låga nivåer 1980/81 har andelen feta eller överviktiga bland 16–24-åriga kvinnor nästan fördubblats.28Undersökningar bland värnpliktiga har visat att andelen överviktiga 18-åriga pojkar har ökat kraftigt under de senaste 25 åren, framför allt bland söner till lågutbildade mödrar.29

23Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.24Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, Cancerregistret.25Wolk A, Rössner S. Rund och god ofta tjock och sjuklig. Läkartidningen 1995;92:2577–2579.26Björntorp P. Fettet ska sitta där man kan sitta på det. Läkartidningen 1996;93:3–35.27Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.28Statistiska centralbyrån. Undersökning om levnadsförhållanden (ULF). Väl-

färdsbulletinen 1998;4.

29Rasmusson F, Johansson M, Hansson H-O. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta

Paediatr 1999;88:431–437.

Ätstörningar (anorexi, bulimi och närliggande tillstånd) är allvarliga och ökande hälsoproblem bland tonåringar och unga vuxna. Man kan räkna med att ca 1,5–2 procent av tonårsflickor och unga kvinnor vid en given tidpunkt är drabbade av anorexi eller bulimi. Hur många som samtidigt lider av angränsande tillstånd är oklart men en rimlig gissning är ungefär det dubbla antalet. Detta innebär i grova tal att det kan finnas runt 50 000 tonårsflickor och unga kvinnor i Sverige som lider av någon form av ätstörning.30

Insjuknande i åldersdiabetes har ökat under de senaste decennierna. En av orsakerna till detta är troligen den kraftiga ökningen av kroppsvikten. I Sverige har uppskattningsvis 3–4 procent av befolkningen sjukdomen. Globalt är ökningen mycket stark. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en mängd kemiska ämnen som fått en omfattande spridning i miljön. Vissa av dessa bryts inte ner och kommer därför att finnas kvar under lång tid. Exempel på sådana ämnen är de organiska miljöföroreningarna DDT, PCB och dioxiner. Användningen och utsläpp av de nämnda miljöföroreningarna har i de flesta fall kraftigt begränsats, vilket har lett till att halter i livsmedel sjunker, om än långsamt. Den känsligaste tiden för exponering av organiska miljöföroreningar är sannolikt under fosterstadiet och spädbarnstiden. Livsmedelsverket har tagit fram kostråd för fisk vilka främst riktar sig till gravida och ammande kvinnor samt storkonsumenter av insjöfisk och fet ostkustfisk.31Dessutom har regler utfärdats för att så långt möjligt skydda konsumenterna från mat som kan förknippas med dioxinförorenat foder. Bestämmelserna gäller vissa livsmedel som producerats i Belgien efter den 15 januari 1999.32

Tillstånd att i Sverige nu använda s.k. azo färgämnen kan enligt Livsmedelsverkets bedömning ge vissa personer hudutslag.

Ohälsa kan även orsakas, oftast kortvarigt, av matförgiftningar. Här är mörkertalet stort men okänt eftersom de som blir sjuka inte anmäler det och sjukvården inte kontaktar kommunens miljökontor då man misstänker matförgiftning. Kommunerna rapporterar inte heller systematiskt till Livsmedelsverket. De matförgiftningar som rapporteras visar alltså bara toppen av ett isberg. En intervjuundersökning som Livsmedelsverket gjorde år 1994 antydde att det kan vara så många som 500 000 personer som årligen drabbas. Av dem som var matförgiftade

30Socialstyrelsen.

RIKSÄT – Nationellt kvalitetsregister för

ätstörningsbehandling. 1999.

31Livsmedelsverket. Organiska miljöföroreningar 990511.32Livsmedelsverket. Föreskrift SLVFS 1999.28.

ansåg sig hälften ha blivit sjuka av mat som de ätit hemma och hälften av mat som de ätit ute.33

8.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Vad påverkar matvanorna?

Ätandet – matvanorna – är också ett sätt för människor att uttrycka identitet och social och kulturell tillhörighet. Matvanor styrs av individens erfarenhet, upplevelser och av vilken praktisk och teoretisk kunskap man har. Förnuftsskäl har ganska liten inverkan på vanorna så länge man mår bra och inte känner sig hotad av sjukdom. Sju av tio svenskar anser sig inte behöva ändra sina matvanor eftersom man, enligt egen bedömning, redan äter hälsosamt.34Matvanor påverkas också i hög grad av yttre, strukturella, faktorer, som ekonomi, arbete, t.ex. skiftarbete, boende, infrastruktur och utbud av livsmedel och måltider. Vissa inslag i EU:s jordbrukspolitik motverkar t.ex. önskvärda kostförändringar. Det gäller bl.a. subventioner av standardmjölk till skola och förskola och att frukt och grönsaker kasseras för att priserna skall kunna hållas uppe.35,36

Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid eller oregelbunden arbetstid, att man inte vill eller inte har styrkan att avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat.37

33Lindqvist R, Andersson Y, de Jong. B, Norberg P. A summary of reported

food borne diseases in Sweden 1992 to 1997, draft April 1999. Livsmedels-

verket.34Kearney M, Gibney MJ, Martinez JA, de Almeida MDV, Friebe D, Zunft HJF, Widhalm K, Kearney JM. Perceived need to alter eating habits among representative samples of adults from all member states of the European Union. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 30–35.35Dahlgren G, Nordgren P, Whitehead M. Health impact assessment of the

EU Common Agricultural Policy. The Swedish National Institute of Public

Health 1997:36. Stockholm.36Hartman von F. Uppföljning av EU:s subventioner av mjölk och mejeri-

produkter till skolor och daghem. Folkhälsoinstitutet, f-serien 1997:4. Stock-

holm.37Lappalainen R, Saba A, Holm L, Mykkanen H, Gibney MJ. Difficulties in trying to eat healthier: descriptive analysis of perceived barriers for healthy eating. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 36–40. 1997.

Sambandet mellan levnadsvanor och social tillhörighet är tydligt också när det gäller matvanorna. Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger t.ex. att priset är en av de faktorer som har störst betydelse när man skall välja mat.38På samma sätt ser de priset som ett hinder för att äta hälsosamt.

Internationell framtidsforskning pekar mot att industrin och s.k. professionella matlagare kommer att ta över rollen som hemmets producenter av mat.39I dag förvärvsarbetar både män och kvinnor, vilket leder till ändrade mat och måltidsvanor. Ett pressat tidsschema i vardagen liksom oregelbundna arbetstider styr konsumenternas val av produkter och utvecklingen tyder på att vi köper mer färdiglagat och önskar göra så.40Samtidigt visar forskning att konsumenten misstror auktoriteter och inte minst livsmedelsindustrin i allt högre grad.41,42,43,44Kvinnor, speciellt lågutbildade, oroar sig mer än män över matrelaterade risker, t.ex. felaktiga matvaror och risker förknippade med förekomst av miljögifter och tillsatser.

Under senare år har livsmedelsproducenterna intensifierat sin marknadsföring av s.k. funktionella livsmedel, dvs. vanliga livsmedel som har modifierats i ett eller annat avseende för att ge hälsomässiga fördelar. Som exempel kan nämnas produkter med tillsatta bakteriekulturer. Produkterna är som regel dyrare än motsvarande reguljära livsmedel. Det är okänt hur en ökad användning av funktionella livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. Det är i princip inte tillåtet att i dag marknadsföra produkterna med s.k. hälsopåståenden, dvs. formuleringar som anger att produkten har en viss effekt på hälsan. Det beror bl.a. på att dokumentationen bakom effekter av de enskilda produkterna ibland är bristfällig.

Det ökade utbudet av livsmedel med lågt fettinnehåll, s.k. ”lättprodukter” är positivt liksom minskat saltinnehåll i många livsmedel.

38Pan-EU Study on Diet and Nutrition. Tabular Report Sweden. March 1996. Dublin: Taylor Nelson AGB. 1996.39Menell S, Murcott A, Otterlo van A.H. The sociology of food, eating, diet

and culture. Sage Publication. London 1993.

40Lennernäs a.a.41Giddens A. Living in post-traditional society, In: Beck U, Giddens A, Lash S. Reflexive Modernisation. Politics, tradition and Aesthetics in the Modern

Social Order. Polity Press. Cambridge 1994.

42Fjellström C. Maten i det moderna samhället. Risk eller njutning? Scan-

dinavian Journal of Nutrition Vol, 42:112–115. 1998.

43Sjöberg L. Kost och hälsa – riskuppfattningar och attityder. Rapport 1/96. Uppsala, Livsmedelsverket 1996.44Grove-White R, Macnaghten P, Mayer S, Wyman B. Genetically Modified

Organisms. Food and Public Attitudes in Britain. Lancaster University. 1997.

Möjligheter att påverka matvanor

Matvanorna styrs av en mängd faktorer av olika karaktär, såväl individuella som samhälleliga/strukturella (se ovan). Det innebär att det finns många infallsvinklar när det gäller att påverka matvanor. Helt klart är att enbart information som syftar till att öka människors kunskap om sambanden mellan mat och hälsa inte är tillräckligt för att åstadkomma bestående förändringar av matvanorna, i synnerhet inte hos de mest utsatta grupperna.

Matvanor kan betraktas som en del i människors totala livsstilsmönster.45

I ett individperspektiv kan förändring av matvanor ses som ett skeende i flera steg, från det att individen uppmärksammar eventuella problem, får ökad insikt, kunskap och tar beslut fram till att nya vanor har befästs. Människor har olika behov av stöd och information beroende på var de befinner sig i denna process.

Många som arbetar med mat och måltider anser att måltiden – särskilt vardagsmåltiden – får en allt lägre status i vårt samhälle. Ett stort antal aktörer inom matområdet samverkar nu kring olika arrangemang för att lyfta fram måltiden som en lustfylld upplevelse och en positiv träffpunkt.

Från skolor i vissa områden finns positiva erfarenheter av att göra frukost tillgänglig för skolbarnen. Barnen får en bra start på dagen och presterar bättre.

Ett framgångsrikt projekt riktat till yrkesförare är det s.k. Vägkrogsprojektet som erbjudit utbildning till restaurangpersonal i syfte att erbjuda lastbilsförare mindre fet och mera hälsosam mat. Projektet, som initierades av Livsmedelsverket, genomfördes i brett samarbete med landsting, kommuner, fackliga organisationer m.fl. under åren 1995– 1998. En utvärdering visar att projektet varit framgångsrikt.46Lokal förankring med lokalt ansvar (främst landstingen) för genomförandet är en av framgångsfaktorerna.

Många mindre lunchrestauranger har deltagit i kommunvisa tävlingar om bästa lunchrestaurang. Ett antal lokala projekt har bedrivits som visat att aktiviteter och information i livsmedelsbutikerna verkligen påverkar konsumenternas val.

Erfarenheterna från det s.k. Norsjöprojektet (se nedan) visar på möjligheter att påverka befolkningens matvanor. Det bygger på en

45Forskningsrådsnämnden. Familjen och hjärtat: en litteraturöversikt. Rapport 98:10. Stockholm. 1998.46Pearson M. Maten och jobbet. Lastbilsförares attityder till maten och jobbet. Kvantitativ studie inom Projekt Vägkrogen. Livsmedelsverkets rapport 5/98.

kombination av visst arbete på befolkningsnivå och primärvårdsbaserat arbete på individnivå (screening).

För det befolkningsinriktade programmet Hälsomålet, som drivs av Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, är huvudstrategin att underlätta och stimulera bra och hälsosamma matval. Detta sker genom ett förbättrat utbud av måltider och livsmedel, t.ex. i barnomsorgen och skolan, i lunchrestaurangen och butiken, samtidigt som efterfrågan påverkas i olika befolkningsgrupper. Hälsomålet ger stöd till det lokala arbetet bl.a. genom att riktlinjer utarbetas för offentliga måltider i kommunen och genom att yrkesgrupper som kan tillämpa och sprida kunskapen inom sina respektive organisationer utbildas.

Ett nytt sätt att öka ungdomars intresse för att skaffa kunskap om säker och hälsosam mat är att öppna en webbplats. I alla 15 EU-länderna genomförs under år 1999 nationella kampanjer på temat säkra livsmedel och hälsa med bidrag från EU-kommissionens konsumentdirektorat. I den svenska kampanjen samverkar konsument och producentorganisationer. Webbplatsen innehåller en faktadel och en speldel. I faktadelen kan ungdomarna läsa om allergier, bakterier, genteknik och goda hygienråd i köket. Speldelen – Horror Kitchen – tar fasta på humor och spänning.

Sverige har i dag en stor grupp äldre som fram till hög ålder själva ansvarar för matinköp, tillagning etc. Sverige har världens äldsta befolkning, 17,9 procent är över 65 år, och en ökande andel av befolkningen i glesbygd är äldre. I Norrland är det inte ovanligt med 50 km eller mer till närmaste livsmedelsaffär. Glesbygdsverket arbetar för att lokal livsmedels- och övrig serviceförsörjning skall upprätthållas och utvecklas mot att bli kommersiellt intressant även i gles- och lands

-

bygd.47

Att handla livsmedel på nätet är möjligt sedan en tid och kan för kommande generationer äldre och personer bundna till hemmet bli en värdefull möjlighet att skaffa livsmedel.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

I Sverige förekommer endast sporadisk insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade hälso-/ohälsoindikatorer som t.ex. övervikt och blodfetter. De studier som förekommer kan indelas i nationella och regionala studier som t.ex. landstingens befolkningsenkäter. Avsaknaden av regelbundna undersökningar, såväl rikstäckande

47Glesbygdsverket. Service i gles- och landsbygd. Analys och förslag till åt-

gärder. 1997.

som riktade, gör att vi i dag inte har möjlighet att riktigt bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen.

Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och PCB i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som foster och barn är känsligast för toxiska effekter.

Ökad kunskap behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma.

Det vore angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning.

Kunskap behövs om invandrargruppers somatiska hälsa, näringstillstånd, och tillgång till information. Där finns endast en begränsad forskning.

8.2.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Under de senaste 15 åren har flera statliga kommittéer och arbetsgrupper publicerat målsättningar vad gäller ändrade kostvanor. De näringsmässiga riktlinjerna för en bra kost är formulerade i de Svenska Näringsrekommendationerna (SNR), som bygger på gemensamma nordiska rekommendationer. I de nuvarande svenska rekommendationerna från år 1997 framhålls bl.a. att kostens innehåll av fett inte bör ge mer än 30 procent av energin. Intaget av s.k. hårt fett (summan av mättat fett och av industrin härdat fett, s.k. transfett), i praktiken främst mättat fett från mejeriprodukter, feta köttprodukter och vissa matfetter, bör begränsas till ca 10 energiprocent.48Intaget av kostfibrer bör för vuxna vara 25–35 g per dag. Näringsbehovet tillgodoses lättast om kosten är omväxlande och följer rekommendationerna i matcirkeln.

Första gången konkreta mål på närings- och livsmedelsnivå lades fram var i 1983 års Livsmedelskommittés expertgrupp för kost- och hälsofrågor. Ett par år senare byggde Livsmedelsverket vidare på dessa rekommendationer i sitt Handlingsprogram för kost- och hälsofrågor.49

Första gången regeringen tog direkt ställning i kost- och hälsofrågorna var år 1995 då man i ett regeringsbeslut fastställde den Nationella handlingsplanen för nutrition.50Huvudmålet i handlingsplanen är ”Att genom förbättrade mat- och motionsvanor befrämja hälsa samt

48Svenska näringsrekommendationer (SNR). Vår Föda 1997;48:7–14.49Handlingsprogram för kost och hälsofrågor. Livsmedelsverket. Vår Föda 1987:39 (5) 192–204.50Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet 1996.

förebygga sjuklighet och för tidig död i kostrelaterade sjukdomar samt att minska de sociala klyftorna med avseende på dessa sjukdomars förekomst”. Delmålen i nämnda handlingsplan är att öka konsumtionen av kostfibrer, minska konsumtionen av fett, säkerställa att livsmedlen inte innehåller främmande ämnen eller smittämnen som medför hälsorisker samt främja amning.

Den nationella handlingsplanen har inte använts i den utsträckning som avsågs. Det beror bl.a. på att planen främst riktar sig till de nationella myndigheterna och att den inte innehåller konkreta mål för det lokala och regionala arbetet. Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket har med utgångspunkt i den nationella handlingsplanen för nutrition utarbetat operationella mål för myndigheternas arbete för att främja matvanorna och folkhälsan.51Dokumentet innehåller också utmaningar till andra aktörer på såväl central som lokal nivå.

Den största delen av folkhälsoarbetet bedrivs i dag lokalt och regionalt med insatser från kommunernas hälsoplanerare, kostchefer och folkhälsoråd, landstingens samhällsmedicinska enheter etc. De flesta av dessa aktörer har uppdraget att främja folkhälsan i stort vilket innebär ett brett arbetsfält med många ämnesområden. Matfrågorna kommer sällan i fokus. Inom matområdet finns inte folkrörelser av det slag som återfinns inom området fysisk aktivitet. Den organisatoriska plattformen för folkhälsoarbetet inom området mat och måltider är svag och ansvarsfördelningen ofta otydlig mellan olika nivåer och aktörer.

Uppnådda effekter

Det är svårt att mäta direkta effekter av insatser som görs för att förbättra matvanorna. Detta gäller såväl nationellt, som regionalt och lokalt.

Ett flertal projekt på regional och lokal nivå i syfte att förbättra bl.a. matvanorna har genomförts eller pågår i landet. Erfarenheterna är blandade. Ett projekt där man har lyckats med att förändra matvanorna är Norsjöprojektet. I en avhandling som behandlar projektet betonas att möjligheterna att lyckas beror på många samtidiga insatser på olika nivåer i lokalsamhället som riktar sig till olika grupper.52Kontinuitet och långsiktighet i aktiviteterna är viktigt samt att insatserna integreras i den ordinarie verksamheten.

51Nationella mål och strategier för nutrition 1999–2004. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1999.52Weinehall L. Partnership for health: on the role of primary health care in a

community intervention programme. Thesis. Umeå Universitet. 1997.

8.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

2. Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

3. Jordbruks-, skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

4. Övervikt skall förebyggas

5. Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider

6. Amning skall främjas

7. Utbudet av mat i storhushåll skall främja en god hälsa

Mål, strategier och aktörer

Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

Den primära förutsättningen för att målet skall nås är att alla har råd att köpa mat och att det finns ett varierat utbud av mat av god kvalitet till rimliga priser. Prisutvecklingen skall följas genom att det t.ex. finns årliga uppgifter om matkostnadernas del av hushållsbudgeten.

Att stimulera livsmedelsindustrin till att tillverka näringsmässigt balanserad färdigmat och andra produkter som bl.a. kvalificerar sig för nyckelhålsmärkning och i marknadsföringen föra fram närings- och hälsomässiga fördelar är en från folkhälsosynpunkt viktig möjlighet att förbättra matvanorna. En annan primär förutsättning är att det finns livsmedelsbutiker som lätt kan nås av befolkningen samt att butikerna är stödjande för hälsosamma val, t.ex. genom exponering, marknadsföring och kunnig personal.

Det är angeläget att framför allt de grupper som har ansvaret för andras mat inom förskolan, skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, teoretiskt och praktiskt, för att kunna välja rätt i utbudet av livsmedel.

Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt om hälsosamma matvanor

Offentlig, opartisk information måste finnas. Alla skall ha tillgång till informationen – även de grupper som är svåra att nå. Särskilda satsningar – till innehåll, form och metod med inriktning på ekonomiskt svaga grupper, vissa funktionshindrade och invandrare med bristfälliga kunskaper i svenska, är nödvändiga för att uppfylla detta mål. Budskapet skall baseras på en sammanvägning av hälsoaspekter, ekologiska och toxikologiska aspekter. Konsumenten kan inte på egen hand skaffa sådan information varje gång hon skall göra ett val. En effektivare utformning av både praktisk och teoretisk information med hjälp av massmedia, ITteknik m.m. är en utmaning om goda kostråd skall kunna tränga igenom alla andra budskap. Nationella och internationella erfarenheter av hur folkrörelser, konsumentrörelser, idrottsrörelser och massmedia kan engageras bör tas tillvara.

Jordbruks- skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

Jordbruks- och livsmedelspolitiken bör stödja de fastlagda näringsrekommendationerna. I dag subventioneras feta produkter, t.ex. smör och grädde till bagerier samt standardmjölk, i högre grad än mellanmjölk, till skolor och förskolor. EU:s politik inom jordbruks- och livsmedelspolitiken leder också till prishöjningar på frukt och grönsaker samtidigt som konsumtionen av feta produkter gynnas. I det svenska EU-arbetet och speciellt vad gäller den gemensamma jordbrukspolitiken (CAP) är det viktigt att beakta de nutritionella och folkhälsomässiga konsekvenserna av olika beslut om subventionering, importregleringar, kontrollsystem, produktionsbegränsningar och andra åtgärder såsom tillstånd att använda olika livsmedelstillsatser.

Övervikt skall förebyggas

Övervikt och fetma är på väg att bli ett stort folkhälsoproblem och därför behövs allmänt hälsofrämjande åtgärder, möjligheter till fysisk aktivitet, tillgång till god och balanserad kost till rimliga priser och korrekt information via medier. Problemen med övervikt och därmed sammanhängande ökande risk för en rad olika sjukdomar är mycket komplexa.

Lokala projekt som omfattar uppsökande och aktiverande åtgärder har visat sig effektiva och bör understödjas.

Primärvården bör inom varje landsting utveckla strategier för det förebyggande arbetet avseende kraftig övervikt och fetma. Kunskapen om metoder behöver öka. Det räcker oftast inte med information, utan gruppverksamheter som t.ex. hos Viktväktarna eller insatser av beteendevetare kan tillföra värdefull kunskap.

Kost och fysisk aktivitet hör intimt samman och utan ökad fysisk aktivitet kommer sannolikt effekterna av kostförändringar på befolkningsnivå att vara begränsade.

Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider

Matvanor grundläggs tidigt och det är därför viktigt att förskolan och skolan på ett effektivt sätt ger grundläggande kunskap, såväl teoretisk som praktisk, om mat och matvanor. Lustfyllda, varierade och hälsosamma måltider i förskola, skola, fritidsverksamhet etc. kan ge barn och ungdomar goda pedagogiska exempel varje dag om vad som är bra mat. Mödravårdscentraler, barnavårdscentraler och familjecentraler utgör viktiga arenor för främst individuell hälsofrämjande kostrådgivning. Föräldragrupperna inom barnhälsovården är ett utmärkt tillfälle att stärka de unga föräldrarnas kunskaper och självtillit ifråga om matlagning. Matlagningscirklar inom den öppna förskolan kan vara både ett medel att skapa social gemenskap och sociala nätverk.

I skolan kan skolluncherna ha samma näringsmässiga och pedagogiska funktion som måltiderna inom barnomsorgen. Riktlinjer har utarbetats för dessa av Stockholms läns landsting i samarbete med Livsmedelsverket. Det är viktigt att eleverna har möjlighet att påverka matsedeln. Matkulturen i samhället ändras kontinuerligt och det är angeläget att skolmaten i ökande grad anpassas till barns och ungdomars smakpreferenser. Dessutom bör ämnena Hemkunskap samt Idrott och hälsa mer än i dag anlägga ett hälsofrämjande perspektiv och ge eleverna praktisk vardagskunskap om mat och måltider som är gynnsamma för hälsa, miljö och ekonomi

Barn och ungdomar kan även få positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat genom sina fritidsaktiviteter – särskilt genom fritidsgårdar och idrottsrörelsen. Ledarnas attityder och goda föredöme är av stor betydelse. Fritidsgårdens och idrottshallens utbud av mellanmål och mat som serveras på läger och matchresor ger också mycket viktiga signaler.

Många personalgrupper som kommer i kontakt med mat och måltider, t.ex. personal vid förskolor, skolor, inom vården och äldreomsorgen har i dag en mycket kort utbildning om matens och måltidens betydelse. Visserligen antar varje studieort sina lokala kursplaner, men det är

angeläget med en nationell samordning för att förstärka utbildningen om matens och matvanornas näringsmässiga, hygieniska, sociala, kulturella och gastronomiska aspekter.

Det är mycket viktigt att kunskaper och färdigheter förmedlas på ett sådant sätt att de ger de bästa förutsättningar för en sund syn på mat och kroppsvikt. Detta för att förhoppningsvis förebygga utvecklingen av såväl övervikt som ätstörningar.

Amning skall främjas

Det finns i dag mycket kunskap om fördelarna med amning. Bland annat vet man att amning stärker barnets infektionsskydd. Det finns anledning att ge de personalgrupper som möter nyblivna mödrar information om dagens kunskap så att de på bästa sätt skall kunna stödja mödrarna när det gäller amning.

Utbudet av mat i storhushåll skall främja god hälsa

Storhushåll och restauranger i Sverige svarar för en betydande del av den mat svenska folket äter. De serverar dagligen 5,2 miljoner måltider (1998) varav drygt hälften inom den offentliga sektorn och knappt hälften inom den privata. Maten som serveras där är ofta för fet. All skattefinansierad matservering bör uppfylla svenska näringsrekommendationer.

Livsmedelsproducenter bör utveckla och marknadsföra s.k. energianpassade produkter så att det alltid finns ett bra alternativ att välja. Konsumentupplysning bör införas på måltider i storhushåll/lunchrestauranger. ”Nyckelhålsmärka” luncher är en väg att gå.

Många äldre är beroende av kommunernas måltidsservice. Syftet med denna bör vara att stärka de äldres hälsa samt öka deras fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. En god mathållning bland äldre bör bl.a. omfatta stöd till vidmakthållande av äldres sociala nätverk. I vissa fall kan det vara viktigt att äldre får mat tillagad hemma. De problem med undernäring som har uppmärksammats på sjukhem är dels en omvårdnadsfråga, dels en fråga om kunskap.

Storhushållens personal behöver i många fall kunskap och inspiration till förändring. Grundutbildningen inom storhushållsområdet måste bättre än hittills förmedla kunskap om hälsosamma matlagningsmetoder och menyplanering. Personal som redan arbetar i storhushållen behöver återkommande fortbildning och stöd. Särskilt angeläget är det att nå personal inom barnomsorgen och skolan.

Ett steg mot en bra måltidsservice kan vara kontinuerlig kvalitetsuppföljning och att kommunerna antar kostpolitiska mål. I kvalitetsarbetet ingår även att stimulera konsument- och brukarmedverkan, t.ex. i skolor, på arbetsplatser och inom äldreomsorgen. Ett ökat engagemang av konsumenter och brukare tillför producenter, leverantörer och personal värdefull kunskap.

8.3. Fysisk aktivitet

8.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

I det moderna samhället finns en paradox vad gäller fysisk aktivitet. Vi behöver i allt mindre utsträckning använda oss av våra kroppskrafter för vår överlevnad men samtidigt måste vi röra oss regelbundet för att må bra. De dagliga aktiviteterna ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning – bl.a. genom förbättrade kommunikationer – vilket medför att människor inte behöver röra sig lika mycket som förr. Det fysiologiska och medicinska behovet av kroppsrörelse har dock inte minskat, vilket innebär att behovet av regelbunden kroppsrörelse kvarstår. Kunskaperna om betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet ökar, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar högst avsevärt.

Förekomst av fysisk aktivitet i befolkningen

Först måste en distinktion göras mellan fysisk aktivitet och olika former av frivilligt vald idrott, motion, friluftsliv etc. Fysisk aktivitet inbegriper alla former av fysisk aktivitet; under arbete, på väg till och från arbetet, i hemmet, under fritiden etc. Vi har ofullständiga kunskaper om den totala omfattningen och inriktningen av samhällsmedborgarnas fysiska aktivitet, men vad gäller en viktig del av denna fysiska aktivitet, nämligen idrotts- och motionsutövning, har vi säkrare information.

Fysisk aktivitet i den vuxna befolkningen

I den så kallade LIV 90-studien undersöktes motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska män och kvinnor i åldrarna 20 till 65 år.53I detta representativa urval av 2 400 personer från åtta län i Sverige redovisade kvinnor och män i ett intervjuformulär bl.a. sina motionsvanor.

Valet av motionsform och ansträngningsnivå var relaterat till både könstillhörighet och ålder. Nära hälften av männen, men bara en dryg tredjedel av kvinnorna, i åldern 20 till 34 år uppgav att de ägnade sig åt motionsutövning där de blev svettiga och andfådda minst en gång per vecka. Motsvarande andel bland dem i 35 till 49 års ålder var cirka en fjärdedel. I åldrarna över 50 år var det endast sjutton procent bland männen och elva procent bland kvinnorna, som ägnade sig åt sådan ansträngande motion.

När det gäller motion på en något lägre nivå – minst två gånger i veckan med en ansträngningsgrad motsvarande minst snabb promenad – så var könsskillnaderna små medan åldersskillnaderna var uttalade. Omkring hälften av 20–29-åringarna var med denna definition motionärer. Andelen utövare sjönk sedan med stigande ålder för att uppgå till ca en femtedel i åldrarna 50 till 65 år. Med denna ganska generösa definition av motion kan således ungefär en tredjedel av den vuxna svenska befolkningen sägas vara motionsutövare. Om kravet ökas till tre gånger i veckan, med samma ansträngningsgrad, minskar andelen utövare markant. Det var betydligt fler yngre män än kvinnor som var aktiva på denna nivå eller högre – 45 jämfört med 28 procent – medan andelen medelålders utövare endast uppgick till mellan 10 och 15 procent.

Av denna tvärsnittsstudie framgår att andelen motionärer sjunker med stigande ålder. En uppföljning av ca 2 000 personer från 15 till 41 års ålder visar dock en delvis annan bild.54Andelen aktiva sjönk mycket kraftigt under tonåren medan andelen motionsutövande kvinnor ökade mellan 25 och 30 års ålder för att sedan vara lika stor t.o.m. 41 års ålder. I denna ålder var det ungefär lika många kvinnor som män som var aktiva, dvs. ca 40 procent, om snabb promenad minst en gång per vecka används som kriterium. Det visade sig också vara betydligt fler unga vuxna mellan 20 och 25 års ålder, som motionerade på denna nivå i

53Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90.

Livsstil – Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år.

FOLKSAM, 1993.54Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989 samt Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

början av 1990-talet än 20 år tidigare. Bland kvinnorna var det nästan dubbelt så många.

Fysisk inaktivitet är en mycket stor medicinsk riskfaktor. Andelen som inte nådde upp till en timmes vardagsmotion per dag och som heller inte ägnade sig åt någon som helst form av frivilligt vald motion var ca 10 procent av kvinnorna och 20 procent av männen i LIV-90-studien. Vidare fann man vid en sammanslagning av vardagsmotion (som att städa, gå i trappor, gå till bussen etc.), samt fysisk aktivitet under arbete och fritid, att ungefär en tredjedel av männen och ca en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35 till 49 år hade en låg eller mycket låg fysisk aktivitet. Sammantaget visar detta att minst en fjärdedel av vuxna kvinnor och män i åldrarna 20 till 65 år är så fysiskt inaktiva att de befinner sig i en hälsomässig riskzon.

Fysisk aktivitet bland barn och ungdom

Idrott är den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom. Betydligt fler än hälften av alla barn i 10–12-årsåldern och ungefär hälften av alla tonåringar är aktiva medlemmar i idrottsföreningar.55Pojkar är oftare medlemmar än flickor. Barn- och ungdomsidrotten har dock ändrat karaktär sedan slutet av 1960-talet. Under 1960- och 1970-talet idrottade de flesta ungdomar på egen hand utan att vara medlemmar i någon idrottsförening. Fram till mitten av 1980-talet ökade sedan andelen medlemmar i idrottsföreningar och då särskilt bland flickor samtidigt som spontanidrottandet sjönk. Idrottsutövningen blev med andra ord allt mer institutionaliserad. Därefter har, under 1990-talet, medlemsanslutningen stagnerat eller t.o.m. gått tillbaka. Den s.k. spontanidrotten, den vanligaste aktivitetsformen under 1960- och 1970-talet, hade nästan försvunnit i slutet av 1980-talet men under 1990-talet tycks en viss ökning ha ägt rum: nu i helt nya former som skateboard- och inlineåkning.

En viktig notering är att antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Om fysisk träning flera gånger i veckan, på en ansträngningsnivå motsvarande joggning eller högre, ställs som krav finner man att långt fler än hälften inte når upp till denna nivå. Här finns dock stora regionala skillnader. Även om skolans idrottsundervisning medräknas kan konstateras att många barn inte får en tillräcklig fysisk träning.

55Nilsson P. Fritid i skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998.

Idrotts- och motionsvanor i relation till levnadsvillkor och social position

En allt tidigare debut för barn i organiserad idrottsverksamhet – för många redan i 5–7 års åldern – kräver större föräldramedverkan, med bl.a. bilskjuts, innebärande vissa sociala och ekonomiska förutsättningar. En viss social snedrekrytering blir därmed följden och särskilt tydligt blir det om barn i familjer med olika ekonomiska förutsättningar jämförs. Detta förhållande har redovisats i såväl svenska56som internationella57undersökningar och nu senast i en studie som på uppdrag av Riksidrottsförbundet genomförts av Statistiska Centralbyrån av 4 000 ungdomar i åldern 13 till 20 år.58Av denna undersökning framgår att bland de ungdomar som är aktiva medlemmar i idrottsföreningar (ca hälften av samtliga) så återfinns proportionellt fler ungdomar i familjer som bor i villa, har tillgång till bil och där båda föräldrarna finns i hemmet. Att ekonomin kan ha avgörande betydelse framgår av att av dem som bodde i hyreshus så svarade tre gånger så många att det är för dyrt att idrotta jämfört med dem som bodde i villa.

Det finns också stora skillnader i idrottsvanor bl.a. beroende på bostadsort/boendemiljö. En studie på fyra utvalda orter i Sverige visade på mycket stora skillnader både vad gäller medlemskap i idrottsförening och regelbunden fysisk träning på fritid.59I Bengtsfors, liksom i Stockholms innerstad, var ungefär hälften av 16-åringarna medlemmar i idrottsföreningar jämfört med två tredjedelar av ungdomarna i Luleå och endast 21 procent av flickorna i några invandrartäta söderförorter i Stockholm. Bland pojkarna i dessa förorter var dock ca hälften medlemmar.

Beträffande andelen som ägnade sig åt regelbunden träning flera gånger i veckan så var skillnaderna än mer iögonfallande. Flickorna och pojkarna i Luleå var de mest aktiva medan ungdomarna i några av Stockholms södra förorter tillhörde de minst aktiva. 44 procent av flickorna och 58 procent av pojkarna i Luleå uppgav att de tränade regelbundet på fritiden jämfört med 12 respektive 31 procent i stockholmsförorterna. Barns och ungdomars idrottsvanor är med andra ord

56Blomdahl U. Folkrörelserna och folket, Carlssons Förlag, 1990. Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989. Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid – idrott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997. Nilsson P. Fritid i

skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998 .

57De Knop P, Engström L-M, Skirstad B. and Weiss M. Worldwide Trends in

Youth Sport. Human Kinetics, 1996.

58

Svensk Idrott, 1999, nr 4, s. 11–13.

59Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid –idrott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997.

tydligt relaterade till sociala, ekonomiska, etniska och kulturella förhållanden. Skillnaden mellan flickors och pojkars idrottsvanor är olika stor på olika orter. Genomgående är pojkarna mer aktiva än flickorna. Det bör dock observeras att flickorna i Luleå, i ovan nämnda studie, är mer aktiva än pojkarna på någon annan av de undersökta orterna. Flickors och pojkars intresse för idrott är således inte bara könsrelaterat utan även kontextuellt.

Även vuxnas motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social position. Bland medelålders visade det sig i en nyligen rapporterad studie att den egna utbildningsnivån, boendeorten och vänners motionsutövning var mycket tydligt relaterade till benägenheten att ägna sig åt motion. De med många vänner som motionerar, de med hög social position och de som bor i städer är oftare motionsutövare än andra. Bland dem som hade högskoleutbildning i kombination med att de bor i stad och därtill har många vänner som motionerar var 62 procent av kvinnorna och 85 procent av männen regelbundet aktiva med motion (minst en gång per vecka på en ansträngningsnivå minst motsvarande snabb promenad). Motsvarande andelar bland dem med grundskoleutbildning som högsta utbildning i kombination med att de bodde på landsbygden och därtill hade få eller inga vänner som motionerade var 21 respektive 15 procent.60Under de senaste decennierna har också andelen motionsutövare ökat betydligt mer bland tjänstemän än bland arbetare.61

Idrotts- och motionsvanor är kulturella uttryck som tydligt avspeglar sociala och ekonomiska olikheter. Motionsutövning utgör ett tydligt inslag i den växande medelklassens livsstil men förhållandevis få ur arbetarklassen ägnar sig åt sådan verksamhet. Ekonomiska och materiella villkor ger också olika förutsättningar för deltagande i idrotts- och motionsverksamhet. Människors tillgång till fri tid liksom också olikheter beträffande levnadsvillkor, bostadsförhållanden, ekonomi etc. påverkar möjligheterna till aktivt utövande.

De fysiskt inaktiva – en riskgrupp

I en studie av svenska medelålders kvinnor och män visade det sig att motionsvanorna var mycket starkt relaterade till upplevd hälsa och till rökvanor.62Med konstanthållande av utbildningsnivå så var det nära sju

60Engström L.-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

61

LO-medlemmar i välfärden. Om hälsa. Rapport 10. LO, 1991.

62Engström L.-M. Motion – en livsstil. Svensk Idrottsmedicin, nr 1, 1999, s. 16–20.

gånger vanligare att vara ickerökare bland dem som tränade regelbundet och hårt jämfört med dem som var mycket lite eller inte alls aktiva. Bland dem som tränade mycket så var det också nära tolv gånger vanligare att man upplevde sin hälsa som bra eller mycket bra än bland dem som inte tränade alls. Vidare så tänkte de som var måttligt fysiskt aktiva oftare på att äta näringsriktigt än de som var fysiskt inaktiva. De som regelbundet ägnade sig åt motion uppgav också att de hade färre sjukdagar än de som inte motionerade. Sambanden mellan motionsutövning och rökvanor respektive uppgivet hälsotillstånd säger dock ingenting om kausaliteten, dvs. huruvida motionsutövning leder till förändrade vanor och förbättrat hälsotillstånd. Man kan dock slå fast att de som motionerar, oavsett utbildningsnivå, har en mer hälsobefrämjande livsstil än de som inte motionerar.

I tillägg till detta visade sig den sociala positionen vara relaterad till såväl rökvanor som upplevd hälsa. Detta innebär att de som inte motionerar och har låg skolutbildning utgör en tydlig riskgrupp. Förutom att man i denna grupp återfinner dem som inte ägnar sig åt regelbunden fysisk träning så finner man också betydligt fler rökare och fler som upplever sitt hälsotillstånd som sämre.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Inom den medicinska forskningen finns sedan ett antal år ett flertal nationella och internationella studier och konsensusrapporter, som visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd.63Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom, icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer. Fysisk aktivitet har i vissa fall också visat sig ha en positiv effekt på milda former av depression. Även om andra riskfaktorer hålls under kontroll har fysisk inaktivitet visat sig vara en mycket stark riksfaktor för vissa sjukdomar och för tidig död. Forskning tyder på att fysisk inaktivitet har visat sig ha samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom som t.ex. höga halter av blodfetter, rökning, högt blodtryck m.m. Forskning tyder på att fysisk aktivitet motsvarande minst 2 000

63Fentem P.H, Bassey E.J. and Blecher A. The case for exercise. Sports Council, 1978. Powell. Physical activity and the incidens of coronary heart disease. Ann. Rev. Public Health, 8, p 253–287, 1987. Pate R. Physical activity and Public Health. JAMA, 273, p 402–407, 1995. U S Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health. A report of the

Surgeon General. GA. Superintendent of Documents. USA, 1996.

kcal (ca 8 MJ) extra per vecka, utöver vanlig fysisk aktivitet, reducerar risken för dödsfall bland medelålders människor (45–54 år) med hälften.64

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet är det näst intill omöjligt att urskilja effekten av den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfaktorer av t.ex. social karaktär. Det är dock tveklöst så att de allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”.65Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar också för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.

Samhället

Att beräkna den totala samhällskostnaden för medborgarnas fysiska inaktivitet är svårt. Även om idrott och motionsutövning medför vissa skador, olycksfall och överbelastningsskador, som belastar sjukvården, torde nettoeffekten av denna frivilligt valda kroppsövning dock vara positiv. Man vet i dag att fysisk aktivitet har en gynnsam inverkan på, och kan uppskjuta insjuknandet i, icke insulinberoende diabetes, s.k. åldersdiabetes. Den beräknade årliga kostnaden för denna sjukdom med följdsjukdomar är ca 6 miljarder kronor. Det är rimligt att anta att en speciell satsning på en förändrad livsstil bland dem som har en etablerad eller latent åldersdiabetes, med bl.a. ökad fysisk aktivitet, skulle kunna innebära mycket stora ekonomiska besparingar. Detsamma gäller andra sjukdomstillstånd, som är tydligt relaterade till den fysiska aktivitetsnivån, t.ex. benskörhet och övervikt.

Vad gäller effekter av friskvårdssatsningar med fysisk aktivitet på arbetsplatser finns publicerade rapporter om positiva effekter med bl.a.

64Paffenberger R.S. and Asnes D.P. Chronic disease in former college students. Forty years of progress: Physical health and fitness. Am. Coll. Sports

Med., 40th, Ann. Letures, p 93–109, 1994. Blair S.N, Kohl H.W, Paffenberger

R.S, Clarc D.G, Cooper K.H, Gibbons L.W. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA, 262, s. 2395–2401, 1989.65Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999. Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil –

Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år.

FOLKSAM, 1993.

minskad frånvaro som följd. Vinsterna för företagen översteg vida kostnaderna.66

8.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

I det moderna västerländska samhället har, som tidigare berörts, stora och framgångsrika ansträngningar gjorts för att vi i vår dagliga gärning inte skall behöva anstränga oss fysiskt. Det gäller såväl i arbetet som i hemmet. Särskilt stora förändringar har skett inom kommunikationsområdet. Inte minst bilen men också centralt placerade hissar och rulltrappor framstår som självklara och bekväma alternativ vid förflyttning. Den nya tekniken har gjort det möjligt att undvika fysisk ansträngning och även om det är svårt att med säkerhet belägga så är det uppenbart att flertalet individer i den moderna västvärlden för ett mer stillasittande liv än tidigare generationer. Den ökade kroppsvikten kan vara en indikator på detta.67

En sådan livsföring är dock, som tidigare påpekats, inte utan problem. Människokroppen behöver rörelse för att fungera optimalt, men då kroppsrörelse för det stora flertalet inte längre ingår som en naturlig del av det dagliga livet är den moderna västerlänningen hänvisad till att ta särskilda initiativ, som ligger utanför det som vardagen kräver, för att upprätthålla en god fysisk funktionsförmåga. Denna medvetet iscensatta motionsutövning förläggs ofta till särskilda arenor och lokaler, på speciellt arrangerade platser eller i naturområden, som ligger utanför de platser och verksamhetsområden där vardagslivet levs och under den tid som individen kan disponera fritt. Härigenom uppstår och utvecklas olika kulturformer som individen måste förhålla sig till och som kräver en rad investeringar, inlärningsmässigt, socialt, ekonomiskt etc. för att deltagande skall bli möjligt. Detta gäller såväl motionsidrott, tävlingsidrott, friluftsliv som dans. Härav följer att vissa känner stark

66Shepard R.A. A critical analysis of work-site fitness programs and their postulated economic benefits. Med. Sci. Sports Exec. 24, s. 354–370, 1992.67Man har i flera studier uppmärksammat att andelen överviktiga ökat markant i västvärlden. I en nyligen genomförd studie av svenska kvinnor och män fann man att en tredjedel hade måttlig övervikt (BMI=25–29) och att därtill 7 procent hade kraftig övervikt (BMI > 29). A Pan-Eu Survey on

Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The

Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998. (BMI=vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat).

lust för att delta i vissa motionsaktiviteter, som andra finner ointressanta eller frånstötande.

Parallellt med att den fysiska aktiviteten har förskjutits till fritiden och ”kultiverats” så har fritiden i sig kommit att få allt större betydelse i människors liv. Fritidssysselsättningarna utgör, på ett helt annat sätt än förr, väsentliga inslag i människors livsstil och ger nya möjligheter att uttrycka sin personlighet och att visa för andra vem man är. Idrotts- och motionsutövning måste ses ur detta perspektiv och kan inte förstås som ett biologiskt fenomen även om konsekvenserna är biologiska.

Till detta kan läggas att intresset för kroppen, dess utseende och hur den skall kunna kontrolleras och formas, för att inte säga disciplineras, har blivit högst påtagligt. Bevekelsegrunderna för att träna sin kropp behöver således inte bara, eller inte ens i första hand, vara fysiologiska eller medicinska eller vara relaterade till ett rekreationsbehov utan måste också förstås som kulturella uttryck i ett socialt sammanhang. Kroppens utseende och vad man skall använda kroppen till är i högsta grad kulturellt präglat.68

Det moderna samhällets utveckling har således medfört att vi generellt rör oss mindre. Vissa grupper har dock kompenserat sig för denna minskade fysiska aktivitet genom att ägna sig åt idrott och motion. I vuxengenerationen gäller detta i första hand de som är yngre och välutbildade och bland barnen i större utsträckning de som växer upp i familjer med förhållandevis god ekonomi. När det gäller barn och ungdom kan också konstateras att antalet obligatoriska lektioner i ämnet idrott har minskat i såväl grundskola som gymnasieskola under de senaste decennierna (en viss mindre ökning har nu skett i grundskolan) och uppgår oftast numera till en eller två lektioner per vecka. Skolans idrottsundervisning tillgodoser således inte barns och ungdomars totala behov av fysisk aktivitet och långt ifrån alla kompenserar detta med frivillig träning.

Påverkansmöjligheter

En viktig del i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är att öka befolkningens genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå, främst genom att de inaktiva blir mer aktiva. Mycket talar för att detta skulle få påtagliga positiva effekter på befolkningens allmänna hälsotillstånd. Särskilt gäller detta de mest utsatta grupperna. Det bör dock framhållas att en satsning

68Se vidare Shilling C. The Body and Social Theory. London: Sage 1993; Turner B.S. The Body & Society. London: Sage 1996;. Fagrell B. och Nilsson P. (red.) Talet om kroppen. Stockholm: HLS Förlag 1998.

på en ökad fysisk aktivitet inte kan förväntas ge särskilt snabba synliga effekter på människors hälsotillstånd. Detta av två skäl: för det första krävs ett långsiktigt strategiarbete och många olika typer av insatser, både individuella och strukturella för att påverka de fysiskt inaktiva att bli mer aktiva. För det andra tar det också en viss tid, säkerligen flera år, innan den ökade fysiska aktiviteten ger tydliga utslag i t.ex. minskad sjuklighet.

Nationell och internationell erfarenhet visar att man inte når inaktiva grupper i samhället med enbart information. Information är visserligen viktig men leder inte till att någon betydande andel av de fysiskt inaktiva ändrar sin livsstil. Insatserna måste breddas och ta sin utgångspunkt i människors livsvillkor, livsstil och tidigare erfarenheter av idrott, motion och friluftsliv.

Den fysiska aktiviteten kan påverkas på flera sätt. För det första kan en rad åtgärder ske på samhällsnivå. Förbättrad ekonomi och förbättrade levnadsvillkor för utsatta grupper skulle öka möjligheterna för många att ta del av de utbud av aktiviteter som erbjuds. Men det finns också en rad förändringar som kan göras i såväl den yttre som inre miljön som innebär att den fysiska aktiviteten blir en naturlig del av vardagen. Att erbjuda tilltalande gång- och cykelvägar, liksom inbjudande trappor som komplement till hissar och rulltrappor kan utgöra exempel på detta.

För det andra kan insatser göras för att höja befolkningens kunskapsnivå vad gäller den hälsomässiga betydelsen av fysisk aktivitet och de hälsomässiga risker som är förknippade med fysisk inaktivitet. I detta avseende kan stöd ges till olika organisationer, som har sådan verksamhet på programmet. Vidare bör särskild uppmärksamhet riktas mot dem vars livsstil helt saknar inslag av fysisk aktivitet, t.ex. de med dåliga kunskaper och dåligt självförtroende vad gäller idrott, motion och friluftsliv, vilket är betydligt vanligare bland lågutbildade än bland högutbildade. Det är i sammanhanget viktigt att uppmärksamma att fysisk aktivitet inte bara sker genom organiserade aktiviteter utan också genom cykling, promenader, dans, simning, friluftsliv och trädgårdsarbete.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott (åtminstone från tonåren upp till övre medelåldern), så är kännedomen om individernas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom om människors fysiska aktivitet, dess omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Här är det angeläget att göra såväl kartläggningar som prospektiva studier.69

Idrotts- och motionsaktiviteter utgör en allt större del av mångas totala fysiska aktivitet. Det är därför viktigt att ha kunskap om omfattningen och inriktningen av dessa aktiviteter samt vilka förändringar som sker över tid. Regelbundet återkommande nationella kartläggningar, t.ex. vart tredje år, vore därför angeläget att genomföra. Här framstår vissa grupper som särskilt angelägna att få ökade kunskaper om. Det gäller bl.a. de yngre barnen, deras fysiska och motoriska aktivitet och möjligheter till utelek, samt de äldres fysiska aktivitet och villkor för kroppsövning. I dessa åldersgrupper finns mycket få studier gjorda. För alla ålderskategorier gäller det att belysa vad som hindrar respektive stimulerar till aktivitet.

Vidare bör framhållas att det finns ett stort kunskapsbehov beträffande påverkansprocesser. Hur påverkas människors uppfattningar om sin egen förmåga, den egna kroppen och lusten att delta i olika fysiska aktiviteter av tidigare erfarenheter av idrott och motion, av omgivningsfaktorer och levnadsvillkor samt av information respektive kampanjer om nyttan av regelbunden fysisk aktivitet? Det vore också angeläget att i olika delar av det svenska samhället i uppföljningsstudier analysera de hälsomässiga effekterna av olika typer av fysisk träning.

Slutligen måste nämnas att skolans idrottsundervisning är närmast outforskad under 1990-talet. Här har stora förändringar skett beträffande såväl läroplaner, antalet obligatoriska lektionstimmar som innehåll. Hur har samhällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dessa förändringar haft för elevernas kunskaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning?

69

Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. Rapport 1999:8, Folkhälsoinstitutet.

Stockholm, 1999.

8.3.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

I Sverige finns inte någon antagen nationell handlingsplan för befolkningens fysiska aktivitet. Det finns dock angivna mål för ämnet ”idrott och hälsa” i läroplanerna för grund- respektive gymnasieskolan. Kursplanerna är styrdokument och för grundskolan sägs bl.a. ”Idrott, friluftsliv och olika former av motion och rekreation har stor betydelse för folkhälsan. Därför är det viktigt att barn och ungdom får kunskap om hur den egna kroppen fungerar och hur man genom goda matvanor, regelbunden fysisk aktivitet och friluftsliv kan förbättra sitt fysiska och psykiska välbefinnande”. Eleverna skall i slutet av nionde skolåret bl.a. ”förstå sambandet mellan mat, motion och välbefinnande”.

Den sammanlagda obligatoriska tiden för ämnet ”idrott och hälsa” under grundskolans nio år är 500 timmar (60 minuter), vilket motsvarar ungefär två 40-minuters lektioner per vecka.70I gymnasieskolan varierar det sammanlagda antalet timmar mellan de olika programmen från 80 till 130. Vad gäller grundskolan tillhör Sverige de nationer i Europa som har minst antal obligatoriska timmar i ämnet ”idrott och hälsa”. Antalet lektioner i detta ämne har minskat under de senaste decennierna samtidigt som de s.k. friluftsdagarna kraftigt reducerats. Den enskilda skolan har betydligt större möjlighet än tidigare att påverka tidstilldelningen för idrott och friluftsliv. Antalet lektioner i ämnet idrott och hälsa, liksom antalet friluftsdagar, kan därför variera mellan olika skolor. På vissa skolor förekommer ingen friluftsverksamhet av betydelse som att vara ute i skog och mark eller att åka skidor eller skridskor.

Idrottsutredningen, som presenterade sitt betänkande 199871, hade som uppdrag att utvärdera det statliga stödet till idrotten och föreslå nya, tydliga mål för detta stöd. Som övergripande mål för detta stöd till idrotten föreslogs följande.

”Statens stöd till idrotten skall stärka sådan allmännyttig ideellt organiserad, demokratisk och medlemsstyrd barn- och ungdoms-, motions- och tävlingsverksamhet som omfattar en betydande andel av befolkningen oberoende av kön, social och etnisk tillhörighet, eller fysiska och psykiska förutsättningar”.

70I tillägg till detta kan den enskilda skolan ha en särskild profil med en inriktning mot någon form av idrott, dans eller friluftsliv. Dessutom har den enskilda eleven i vissa skolor möjlighet att välja till någon extra form av fysisk aktivitet.71SOU 1998:76. Idrott & Motion för livet. Statens stöd till idrottsrörelsen och

friluftslivets organisationer. Betänkande av Idrottsutredningen.

I regleringsbrev för år 1998 fick Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram och redovisa vilka möjligheter som finns att stimulera till ökad fysisk aktivitet bland de grupper som är minst fysiskt aktiva. Underlaget skulle belysa såväl nationella som internationella erfarenheter samt även beskriva möjliga hälsoeffekter. Uppdraget har redovisats i skriften

Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. I redovisningen av uppdraget

föreslogs ett fysiskt aktivitetsår 2001. I regleringsbrevet för år 1999 har Folkhälsoinstitutet fått i uppdrag att i brett samråd med andra myndigheter planera och genomföra en satsning på fysisk aktivitet år 2001.

Uppnådda effekter

Det är synnerligen svårt att med säkerhet uttala sig om i vilken utsträckning de ovan angivna målen har uppfyllts. För att genomföra sådana utvärderingar skulle kontrollerade uppföljningsstudier behöva genomföras, vilket stöter på många praktiska och forskningsmetodologiska svårigheter. Allmänt kan dock följande iakttagelser göras. Visserligen erhåller alla svenska ungdomar undervisning i idrott och hälsa, och får därigenom vissa kunskaper i idrott och om fysisk träning och hälsa, men den tillmätta obligatoriska tiden för ämnet (ca två 40-minuterslektioner per vecka i grundskolan) utgör inte en ur medicinsk och fysiologisk synvinkel tillräcklig fysisk träning. Många barn och ungdomar ägnar sig åt idrott på fritiden, men det gäller långt ifrån alla. I en studie av 15-åringar i Örebro fann man att en tredjedel inte når upp till nivån ”måttlig intensitet sammanlagt minst 30 minuter per dygn”, skolans idrottsundervisning till trots.72

Om övervikt används som en av flera indikatorer på låg fysisk aktivitet visar en studie att omkring hälften av de svenska männen och cirka en tredjedel av de svenska kvinnorna i medelåldern hade måttlig övervikt. Dessutom hade 14 procent av männen och 6 procent av kvinnorna kraftig övervikt.73En intressant uppgift i sammanhanget är att i denna åldersgrupp ansåg sig fler ha ökat än minskat i vikt under senare tid. Drygt 10 procent rapporterade att de gått ned i vikt medan dubbelt så många, drygt 20 procent, menade att de gått upp i vikt det senaste halvåret.

72Ekelund U. Tidskrift i Gymnastik och Idrott, 1997/4.

73

A Pan-Eu Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin.

Ireland, 1998.

Trots att idrott, motion och friluftsliv rymmer stora möjligheter för människor från skilda kulturmiljöer och i olika åldrar att samverka i en gemensam aktivitet (man behöver ju inte ens ha ett gemensamt språk), så bidrar i nuläget inte dessa verksamheter till en ökad jämlikhet mellan människor utan förstärker istället de skillnader som redan finns mellan individer med olika sociala villkor. Förutsättningarna att bedriva idrott, motion och friluftsliv som en källa till hälsa och livsglädje framstår som mycket ojämnt fördelade i vårt samhälle. De nya motionsaktiviteterna tycks mest attrahera unga vuxna och yngre medelålders i de övre samhällsskikten. Vikten av att ha tillgång till grönområden såväl i den nära miljön som lite mer på distans för att stimulera till fysisk aktivitet tas även upp i avsnitt 9.2.

Sammanfattningsvis kan konstateras att möjligheterna att ägna sig åt idrotts- och motionsutövning, och det praktiska utövandet är ojämlikt fördelade i den svenska befolkningen. Målet att ge alla samhällsmedborgare lika förutsättningar att delta i idrott och motion är därför långt ifrån uppfyllt.

8.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat

  • Skolgårdarna skall vara planerade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras.
  • Vägen till skolan skall vara trafiksäker så att barnen utan risk kan gå eller cykla dit.

2. Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet

  • Eleverna skall erhålla kunskaper och färdigheter i idrott och friluftsliv i olika former.
  • Alla barn skall lära sig simma.

3. Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

4. Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden genom att

  • cykel och gångvägar anläggs,
  • lättillgängliga arenor för spontanidrott bevaras eller anläggs,
  • lekytor för barnen bevaras eller anläggs,
  • grönområden i närheten av bostadsområdena skyddas.

5. Särskilda insatser skall riktas till äldre

6. Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

Inledande synpunkter

Skolan, och då särskilt undervisningen i idrott och hälsa, är en viktig arena för barn och ungdom när det gäller formandet av ett positivt förhållningssätt till fysisk aktivitet, till den egna kroppen och förmågan och där inlärning av kunskaper och färdigheter av betydelse för den egna aktiviteten under fritiden kan äga rum. Fysisk aktivitet i förskole- och skolåldern kan också positivt bidra till en allsidig utveckling såväl kognitivt, socialt som fysiskt/motoriskt. Skolan har en viktig uppgift att tillfredsställa barnens inneboende rörelsebehov, ge möjligheter till en

allsidig rörelseträning, till lek och avspänning samt till inlärning av färdigheter anpassade till vars och ens förmåga. Härigenom kan skolan bidra till att skapa ett gott förhållningssätt till fysisk aktivitet och till en positiv kroppslig självbild.

För vuxna bör det ges möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar t.ex. till och från skola eller arbetsplats, ger goda möjligheter till regelbunden fysisk aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30 minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning, per dag är en bra grund för god hälsa.

Långt ifrån alla vuxna ägnar sig åt idrott och motion. Det finns därför anledning att studera om ytterligare insatser kan göras för att stimulera vuxna till regelbunden kroppsrörelse. Alla skall ha möjlighet att var fysiskt aktiva i enlighet med intresse och förutsättningar. Det gäller inte minst alla med olika typer av funktionshinder.

Under den senaste 20-årsperioden har det blivit fler som säger sig vara motionsutövare, särskilt bland unga vuxna. Det är dock fortfarande en minoritet av den svenska befolkningen som ägnar sig åt regelbunden motion varje vecka. Alla barn får heller inte tillräcklig fysisk träning. Då samtidigt den dagliga fysiska ansträngningen under arbete och i hemmet sjunker är det kommitténs bedömning att vi står inför en mycket allvarlig situation, där ett växande antal i den svenska befolkningen är så fysiskt inaktiva att de löper risk att påtagligt försämra sin hälsa, med personliga problem och samhällsekonomiska konsekvenser som följd. Särskilt allvarlig är situationen för ekonomiskt och socialt utsatta grupper där fysisk inaktivitet kombineras med andra hälsoriskbeteenden som t.ex. rökning.

Mål, strategier och aktörer

Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat

Barns erfarenheter av fysisk aktivitet och idrott kan vara av största betydelse för deras förhållningssätt till olika former av motion, idrott och friluftsliv som vuxna. Ämnet idrott och hälsa måste därför ges större utrymme i skolan och bör inriktas mot hälsobefrämjande aktiviteter där lek och inlärning utgör ett centralt innehåll för de yngre barnen. Fysisk och motorisk aktivitet kan också ha en gynnsam inverkan på den teoretiska inlärningsprocessen förutsatt att verksamheten är individuellt avpassad och allsidig. Alla barn, och särskilt de som på grund av olika funktionshinder har svårt att på egen hand ägna sig åt fysisk aktivitet

och lek, skall ges möjlighet att delta utifrån egna förutsättningar. Inom ramen för skolans idrottsundervisning bör specialutbildade idrottslärare erbjuda barn med särskilda behov en anpassad idrottsundervisning. Skolgårdarna bör också vara utformade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras. Också vägen till och från skolan skall vara så utformad att den stimulerar till att gå eller cykla dit på egen hand.

Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet

Samtliga barn nås av skolans undervisning i idrott och hälsa. För vissa barn är denna undervisning deras första och kanske enda kontakt med regelbunden fysisk träning. Av dessa skäl blir skolämnet idrott och hälsa av avgörande betydelse för många barns aktuella men också framtida hälsotillstånd och välbefinnande. Ämnet är också av betydelse för barnens självbild och lust att delta i lek, idrotts- och motionsaktiviteter nu och framgent.

Ämnet måste ges ökat utrymme i skolan med både praktiska och teoretiska inslag. Friluftsverksamhet, att förflytta sig i skog och mark, att kunna simma liksom färdigheter i att göra egna träningsprogram är väsentliga i utvecklandet av baskunskaper för ett framtida fysiskt aktiv liv.

Att öka den fysiska aktiviteten är inte detsamma som att plädera för prestationsinriktad idrott och motion. Det är i första hand lättillgängliga träningsformer som bör komma ifråga där lek och inlärning är centrala inslag. Detta ställer nya krav på skolans idrottsämne samt på allmänna levnadsvillkor och närmiljöer.

Idrott, motion och friluftsliv är inte bara viktiga från hälsosynpunkt utan också viktiga för en aktiv och stimulerande fritid. Sker ingen förändring kommer skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper ytterligare att öka både vad gäller livsstilar och hälsa.

Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

För vuxna bör det ges möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar, t.ex. till och från skola eller arbetsplats, ger goda möjligheter till regelbunden fysisk aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30 minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning, per dag är en bra grund för god hälsa.

Det kan medföra betydande ekonomiska vinster för de företag som gör s.k. friskvårdssatsningar, där fysisk aktivitet ingår som ett viktigt inslag. Det bör vara en självklarhet att de anställda erbjuds möjligheter att under arbetstid eller i anslutning till arbetet ägna sig åt någon form av motion. Större företag bör upprätta friskvårdsplaner (jmf jämställdhetsplaner) för sina anställda. Vidare bör arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer på ett aktivt sätt delta i det hälsofrämjande arbetet. Frivilligorganisationernas roll i arbetsplatsrelaterade satsningar på fysisk aktivitet är också mycket viktig och inte minst gäller detta olika utbildningssatsningar.

Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden

För att stimulera till fysisk aktivitet i lokalsamhället bör cykel- och promenadvägar anläggas som är skilda från övrig trafik. Fler och lättillgängliga arenor för spontanidrott bör anläggas i närheten av bostadsområdena. Det är av yttersta vikt att barnen har rika möjligheter till lek och idrott i anslutning till bostaden i riskfria miljöer och att grönområden som lämpar sig för friluftsliv skyddas, så långt det är möjligt. Detta är speciellt angeläget i storstadsområdena där tillgången på grönområden är begränsad.

Särskilda insatser skall riktas mot äldre

Alla medborgare skall oavsett ålder och bostadsort ha möjligheter att promenera och cykla på ett säkert sätt i anslutning till bostaden. Av särskild vikt är att det finns närbelägna grönområden för promenader och friluftsliv. De äldres situation måste här särskilt uppmärksammas.

Betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor. Äldre har, jämfört med yngre friska människor, mindre marginaler mellan fysisk kapacitet och de krav som vardagslivet ställer varför regelbunden fysisk aktivitet bland äldre är särskilt angeläget. Arbetsplatsen bör erbjuda sina pensionerade medarbetare möjligheter till regelbunden motionsutövning. Pensionärsföreningar och andra organisationer bör stimuleras att anordna gruppaktiviteter för pensionärer som t.ex. promenader och dans. Äldre inom särskilda boendeformer bör särskilt uppmuntras till fysiska aktiviteter. Alla måste ges möjligheter att träna på sin nivå. Även den som är i behov av rullator eller rullstol bör uppmuntras till extra fysisk aktivitet för att höja sin fysiska kapacitet och livskvalitet.

Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

Långtidsarbetslösa och långtidssjukskrivna tenderar att bli fysiskt inaktiva. Detta försvårar rehabilitering och återanpassning till arbetslivet. Försöksverksamhet i olika delar av landet, med särskild fysisk träning för sådana grupper, visar på positiva hälsoeffekter varför sjukvården och arbetsförmedlingarna bör ta ansvar för upplysning om hur och var individen kan bli mer fysiskt aktiv. Människor som genomgår behandling inom sjukvården, t.ex. opereras, tappar ofta en stor del av den fysiska prestationsförmågan efter genomförd behandling. Efter sjukdom eller operation erhåller många människor en god klinisk rehabilitering men trots detta lämnar de ofta sjukvården med en mycket låg fysisk prestationsförmåga. Detta innebär att återanpassningen till ett normalt arbets- och vardagsliv försvåras och att risken för skador och besvär av olika slag är stor. Särskilt utsatta är äldre personer och personer med övervikt.

I anslutning till den institutionella sjukvården bör aktivitetsgrupper bildas för träning inför och rehabilitering efter sjukhusvård. Eftersom övervikt är ett växande problem bör särskilda aktivitetsgrupper bildas i samverkan med frivilligorganisationerna. Över huvud taget bör ”fysisk aktivitet på remiss” bli en naturlig fortsättning på den normala kliniska rehabiliteringen med målet att en normal fysisk prestationsförmåga skall uppnås.

8.4. Avslutande bedömning

Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen. I andra hand bör maten ses som en riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka många kallas välfärdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar, kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteende. Även när det gäller betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet ökar kunskaperna, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen om hälsosamma matvanor, särskilt gentemot ekonomiskt svaga grupper. Man bör också verka för att de grupper som har ansvaret för andras mat inom bl.a. förskolan, skolan, hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla samhällsmedborgare – oavsett ålder, kön, bostadsort, ekonomiska förutsättningar eller funktionshinder – ges likvärdiga möjligheter att ägna sig åt någon form av fysisk träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

9. Droger

9.1. Inledning

De områden som följande kapitel handlar om är tobaksrökning samt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel. Följderna av rökning och alkoholmissbruk tillhör de verkligt stora folkhälsoproblemen. Narkotikamissbruk har däremot inte samma betydelse från folkhälsosynpunkt. Data tyder dock på att tillgången på narkotika aldrig varit så god som i dag, att fler yngre människor än tidigare testar narkotika och att färre etablerade missbrukare förmås att sluta med sitt missbruk.

Läkemedelsberoendet som folkhälsoproblem är inte tillräckligt undersökt. Klart är dock att förskrivningen ökar med stigande ålder och att kvinnor brukar lugnande medel i större utsträckning än vad män gör. Kortutbildade, arbetslösa och personer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden konsumerar också betydligt mer bensodiazepiner än andra.

De droger som följande kapitel behandlar har det gemensamt att de påverkar det centrala nervsystemet, vilket inte är något större problem om användningen är temporär och begränsad. Däremot ger tillvänjning och beroende upphov till betydande sociala och hälsomässiga problem. Positivt är att försäljningen av tobak för rökning har minskat under de senaste decennierna i befolkningen som helhet. Bland ungdomar har dock den nedgång som skedde fram till 1980-talets mitt bromsats upp. Noterbart är att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar.

Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt konstant. Vissa data tyder dock på att den faktiska alkoholkonsumtionen har gått upp de senaste åren beroende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Konsumtionen av alkohol bland ungdomar har också ökat något sedan början av 1990-talet.

De ohälsofaktorer som behandlas i detta avsnitt, droger och drogmissbruk, har det gemensamt att effekterna av ett missbruk drabbar personer som lever under dåliga socioekonomiska förhållanden hårdare än de som lever under goda sociala förhållanden. Goda livsbetingelser

ger alltså visst skydd mot konsekvenserna av den ohälsa som drogmissbruk för med sig.

9.2. Tobak

9.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Tobaksförsäljningen i Sverige finns redovisad sedan mitten av 1800talet. I synnerhet under tobaksmonopolets tid (1915–1960) fanns en detaljerad försäljningsstatistik som torde ha givit en fullständig och tillförlitlig bild av tobakskonsumtionens utveckling. Därefter fortsatte Svenska Tobaks AB/Swedish Match att redovisa data över totalförsäljningens utveckling. Avregleringen av tobakshandeln, ökat resande, öppnare gränser m.m. har dock medfört att försäljningsstatistikens tillförlitlighet som mått på totalförbrukningen i landet i viss mån har minskat, särskilt under de allra senaste åren. Enkätundersökningar av befolkningens tobaksvanor har företagits av en rad olika myndigheter, institutioner, m.fl. Den första kända undersökningen gjordes år 1946. År 1963 genomfördes den hittills största kartläggningen av rökvanor m.m. Från år 1980 ingår frågor om rökvanor varje år i Statistiska Centralbyråns undersökningar om svenska folkets levnadsförhållanden.1

Förekomst av tobaksbruk

I befolkningen

Under början av 1900-talet var snus den produkt som dominerade marknaden tillsammans med piptobak och i någon mån cigarrer/cigariller. Försäljningen av cigaretter låg fram till andra världskrigets slut varje år under 500 st per capita. Därefter skedde emellertid en kraftig ökning av cigarettförsäljningen, som endast till liten del skedde på andra varugruppers bekostnad. En topp nåddes i mitten av 1970-talet då konsumtionen per capita (15 år och äldre) var över 1 800 cigaretter per år. Det kan i sammanhanget noteras att kvinnliga tobakskonsumenter så gott som uteslutande röker cigaretter, medan såväl pip- och cigarrökning som snusning förekommer bland män.

1Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99. Folkhälsoinstitutet, Centralförbundet för alkoho- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8.

Under de två senaste decennierna har försäljningen av tobak för rökning minskat långsamt. Försäljningen av cigarrer/cigariller resp. pipoch rulltobak har i ett längre perspektiv varit i stort sett oförändrad eller minskat. Försäljningskurvan för cigaretter, räknat i vikt, påverkas marginellt av att cigaretterna genomsnittligt har blivit lättare, och försäljningen av cigaretter har minskat kraftigt även räknat i stycken. Även i förhållande till befolkningsutvecklingen ser man en markant minskning av försäljningen av tobak för rökning.

Försäljningen av snus kom efter andra världskriget att minska kraftigt från över 4 000 ton år 1939 och ca 3 500 ton år 1945 till en lägsta nivå år 1968, då endast 2 375 ton snus såldes. Inom Svenska Tobaks AB, som då (liksom Swedish Match i dag) ensamt dominerade den svenska snusmarknaden, fördes diskussioner om huruvida snusandet var på väg att försvinna helt och produktionen kunde läggas ner. Företaget beslöt dock att i stället satsa på att popularisera snuset och startade den första stora reklamkampanjen för snus i sin historia, med nya märken och förpackningar samt med en omfattande annonsering och affischering. Sedan dess har försäljningen av snus ökat stadigt. År 1998 såldes 5 349 ton snus. Försäljningen av tuggtobak är däremot mycket liten (14 ton år 1998) och har minskat stadigt under de senaste decennierna.

Män och kvinnor

Redan för ett halvsekel sedan var rökningen mycket utbredd bland män. I den första kända rökvaneundersökningen år 1946 var det 50 procent av männen men endast 9 procent av kvinnorna som rökte regelbundet. I den stora rökvaneundersökning som SCB genomförde år 1963 var andelen dagligrökare bland vuxna män i stort sett densamma (49%), medan andelen rökare bland kvinnorna hade ökat till 23 procent. Bland männen hade det sannolikt, som tidigare påpekats, skett en övergång från pipoch cigarrökning till cigarettrökning, i synnerhet bland de yngre.

År 1963 var rökningen allra mest utbredd i de yngsta åldersgrupperna, vilket var särskilt märkbart bland kvinnor. En prognos då skulle ha pekat på en ”automatisk”, dramatisk ökning av andelen rökare i befolkningen, till följd av att äldre generationer med låga andelar rökare successivt skulle ha ersatts av nya generationer där rökningen var mer utbredd.

Utvecklingen blev dock mer gynnsam än man kunnat förvänta. Visserligen fortsatte rökningen att öka bland kvinnor, sannolikt till slutet av 1970-talet, men bland männen kunde en minskning skönjas redan i början av 1970-talet. År 1977 hade andelen dagligrökare enligt SCB

minskat till 41 procent bland vuxna män (16–74 år) men ökat till 32 procent bland kvinnor. I den yngsta åldersgruppen (16–24 år) var mönstret ännu tydligare: andelen dagligrökare hade här minskat till 35 procent bland männen men ökat till 47 procent bland kvinnorna.

Från 1980-talet och framåt kan dock en tydlig minskning ses bland både män och kvinnor. Andelen dagligrökare under åren 1980–1998 framgår av tabell 9.1.

Tabell 9.1. Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–84 år) under åren 1980–1998.

Dagligrökare 1980–98

Män

Kvinnor

1980

36

29

1981

34

27

1982

34

28

1983

32

26

1984

33

28

1985

30

27

1986

29

27

1987

29

26

1988

28

26

1989

25

26

1990

26

26

1991

26

24

1992

25

27

1993

23

23

1994

22

24

1995

22

24

1996

21

23

1997

17

22

1998

17

22

Källa: SCB.

Minskningen har varit mer påtaglig bland män än bland kvinnor, vilket lett till att rökningen nu är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt i ett internationellt perspektiv. Minskningen har skett i alla grupper, men den har genomgående varit störst i de yngsta grupperna. Den befarade utvecklingen år 1963 har alltså förbytts i sin motsats: de nya generationerna röker genomsnittligt mindre än de äldre. Andelen dagligrökare efter kön och ålder år 1998 framgår av tabell 9.2

Tabell 9.2. Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–84 år) efter ålder och kön år 1998.

Dagligrökare 1998

Män Kvinnor

16–24 15

22

25–44 15

24

45–64 24

29

65–74 13

16

75–84 10

8

Källa: SCB

Barn och ungdom

De första undersökningarna om skolungdomars rökvanor gjordes i början av 1970-talet. Av eleverna i grundskolans årskurs 9 år 1971 var det 41 procent av pojkarna och 47 procent av flickorna som svarade ja på frågan ”Röker du?”. Under hela 1970-talet och början av 1980-talet minskade sedan rökningen bland skolungdomarna.

Bland ungdomar är tobaksvanorna inte lika tydligt befästa som bland vuxna. Många ungdomar ”har prövat” eller ”röker ibland”, och det kan diskuteras hur dessa data skall tolkas. I ett hälsoperspektiv står det dagliga tobaksbruket i fokus, men de verkligt allvarliga hälsoskadorna – frånsett själva beroendet – uppstår vanligen inte förrän efter flera års tobaksbruk. Intresset koncentreras därför till frågan hur prognosen ser ut för t.ex. de elever som ”bara prövat”. Är de på väg in i ett regelbundet bruk eller skall de snarare betraktas som f.d. rökare? Ju yngre ungdomarna är, desto svårare blir det att bedöma innebörden i svaren.

Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att i första hand redovisa det regelbundna tobaksbruket bland ungdomar. Det är här man ser hur stor del av en ungdomskull som sannolikt har förutsättningar att bli dagligrökare även i vuxen ålder och därmed kommer att utsättas för hälsoriskerna. En sammanställning av denna utveckling bland 16-åringarna under åren 1983–1998 framgår av tabell 9.3.

Tabell 9.3. Andel (%) som röker varje dag eller nästan varje dag bland ungdomar i grundskolans årskurs 9 under åren 1983–1998.

Daglig/nästan dagligrökare, 16åringar

Pojkar

Flickor

1983

11

18

1985

11

14

1987

10

15

1989

12

17

1991

13

18

1993

14

18

1995

13

17

1996

12

17

1997

12

16

1998

11

14

Källa: CAN.

Den nedgång som skedde fram till 1980-talets mitt har uppenbarligen bromsats upp därefter. Även om skillnaderna mellan enskilda år är små, förefaller det regelbundna rökandet ha ökat bland ungdomar i slutet av 1980-talet och något år in på 1990-talet. Det är svårt att avgöra om det verkligen skett någon nämnvärd minskning under 1990-talet. Om man i stället ser på den andel som inte röker alls, har denna mellan åren 1991 och 1997 heller inte ändrats nämnvärt bland vare sig pojkar (80 procent år 1991 mot 82 procent år 1997) eller flickor (71 procent år 1991 mot 74 procent år 1997).

Samma mönster över tid återfinns när det gäller rökningen bland elever i årskurs 6 (dvs. 13-åringar). Här är andelen som ”röker” mindre och det är inte meningsfullt att skilja mellan olika intensitet i bruket. Även i årskurs 6 är andelen rökare låg vid mitten av 1980-talet, ökar vid slutet av 1980-talet men planar sedan ut på en lägre nivå under 1990talet. År 1997 var det 4 procent av pojkarna och 3 procent av flickorna i årskurs 6 som uppgav sig vara rökare.

Rökningen är i årskurs 9 (men inte i årskurs 6) markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. Detta mönster fanns redan år 1971 och torde främst förklaras av att 16-åriga flickor genomsnittligt är ”äldre” i biologiskt och socialt avseende än jämnåriga pojkar. (Att pojkar i denna ålder röker mer än flickorna i länder i Syd- och Östeuropa, Asien etc. torde förklaras av att rökning bland kvinnor där är tabubelagd på ett sätt som inte längre är fallet i länder som Sverige). Det är däremot osäkert huruvida snusanvändningen bland pojkar bidrar till att rökningen är

mindre utbredd bland dem än bland flickorna. Det finns heller inga entydiga skillnader i dagskonsumtion mellan rökande pojkar och flickor.

Den andel som snusar har minskat bland pojkarna i årskurs 9, och det går inte att urskilja någon ökad snusning bland flickorna. Bland pojkarna finns ett visst ”blandbruk”, dvs. att man både röker och snusar.

Socioekonomiska och etniska grupper

Rökningen har inte minskat lika mycket i alla grupper. För ett halvsekel sedan var rökningen allra mest utbredd bland de välsituerade grupperna, och särskilt bland kvinnor var detta tydligt: arbetarklassens kvinnor rökte knappast alls på 1940-talet. Numera framträder ett helt annorlunda socioekonomiskt mönster för rökningens utbredning i befolkningen. Rökningen har minskat mest i socialt och ekonomiskt gynnade grupper, medan den förblivit utbredd i mindre gynnade grupper.

SCB publicerade nyligen en 20-årsuppföljning av ULF-studierna där man bl.a. kunde ge en mer detaljerad bild av detta genom att slå samman rökvanedata för åren 1992–95.2 Några exempel på stora skillnader är följande.

Andelen dagligrökare i befolkningen i åldern 16–84 år var för de valda åren 23 procent bland män och 24 procent bland kvinnor. Det fanns dock stora socioekonomiska skillnader i rökvanor (samtliga siffror nedan är åldersstandardiserade).

Bland dem som enligt SCB definieras som ”utbildningsfattiga”3 rökte 36 procent av männen och 43 procent av kvinnorna. I gruppen ”minst tre års högskola” var motsvarande siffror 14 procent resp. 13 procent. Bland s.k. ”ej facklärda arbetare”4 rökte 30 procent av männen och 33 procent av kvinnorna, mot 17 procent resp 15 procent i kategorin ”högre tjänstemän”.

Bland heltidsarbetande rökte 21 procent av männen och 28 procent av kvinnorna, jämfört med 38 procent för män och 38 procent för kvinnor i gruppen ”långvarigt arbetslösa”. Bland LO-medlemmar rökte 26 procent av männen och 33 procent av kvinnorna, jämfört med 13 procent resp 12 procent bland SACO-medlemmar.

2 Statistiska Centralbyrån (SCB). Välfärd och ojämlikhet i ett 20årsperspektiv. SCB-rapport nr 91, Stockholm 1997.3 Personer vars högsta formella utbildning är folkskola eller grundskola och som innehar yrken med de lägsta utbildningskraven.4 Yrken där det normala kravet på utbildning efter grundskola är mindre än två år.

Bland sammanboende småbarnsföräldrar rökte 23 procent av både män och kvinnor, mot 51 procent bland ensamstående småbarnsmödrar.

Bland dem som var födda utanför Europa rökte 38 procent av männen och 19 procent av kvinnorna, jämfört med 22 procent resp. 25 procent bland infödda vars båda föräldrar var födda i Sverige. I kategorin ”högre tjänstemän i privata näringslivet” rökte 16 procent av männen och 20 procent av kvinnorna, vilket kan jämföras med 56 procent av männen och 45 procent av kvinnorna som ”tillhör socialbidragshushåll”.

Sammantaget framträder nu en helt annan bild än vid 1900-talets mitt: i dag är ”överklassen” rökfri medan ”underklassen” röker.

Regionala skillnader

Rökvanorna skiljer sig åt i olika delar av landet.5 Genomgående är rökningen mest utbredd i storstäderna. Andelen dagligrökare bland vuxna män år 1997 är t.ex. 20 procent i Stockholm, Göteborg och Malmö, mot 14 procent i södra mellanbygden och 16 procent i övriga landet.

Bland kvinnor är bilden mer splittrad: andelen dagligrökare är högst (26 procent) i Stockholm, men ligger högre i norra tätbygden (25 procent) än i Göteborg och Malmö (21 procent). Även bland kvinnorna är andelen dagligrökare lägst (19 procent) i södra mellanbygden.

Effekter för individ och samhälle

Hälsoskador av tobaksbruket drabbar främst individen men har också betydelse för samhället i form av produktionsbortfall på grund av sjuklighet och död i aktiva åldrar, sjukvårdskostnader etc.

Rökningen medför medicinska snarare än sociala skadeverkningar. Tobaken har effekt på i stort sett alla organsystem. Sambandet mellan rökning och ohälsa har sedan början av 1960-talet dokumenterats i ett mycket stort antal vetenskapliga rapporter över hela världen. Över 70 000 vetenskapliga undersökningar har publicerats om rökningens hälsorisker. Vetenskapen står här på säker grund.6

År 1994 publicerades t.ex. data från 40 års uppföljning av rökvanor och rökningsbetingad dödlighet bland brittiska läkare. Resultaten visade att varannan rökare dör av sin rökning. Varannan av dessa – dvs. totalt var fjärde rökare – dör i medelåldern (35 – 69 år) och förlorar i

5 Statistiska Centralbyrån (SCB). Undersökningen om svenska folkets levnadsförhållanden (ULF), 1997.6 Folkhälsoinstitutet. Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention. Folkhälsoinstitutet i samarbete med SBU, Stockholm 1997.

genomsnitt 22 år av sitt liv. Tjugofyra olika dödsorsaker hade ett klart samband med rökning. Skademönstret domineras av hjärt- och kärlsjukdomar samt flera former av cancer, främst lungcancer.

WHO har utvecklat en metod att utifrån nationell dödsorsaksstatistik beräkna antalet rökningsrelaterade dödsfall i ett land.7 Enkelt uttryckt innebär metoden att man använder lungcancerdödligheten i ett land som mått på hur länge och hur mycket man rökt i landet. Utifrån detta mått beräknar man den rökningsrelaterade dödligheten i övrigt med utgångspunkt från data i stora epidemiologiska studier från Storbritannien och USA. Metoden innebär sannolikt en underskattning av antalet, men det har ändå intresse att se på utvecklingen i Sverige enligt dessa beräkningar. De framgår av tabell 9.4

Tabell 9.4. Antalet rökningsrelaterade dödsfall per år i Sverige under perioden 1955–1995.

Rökdödsfall

Män

Kvinnor

1955

1 500

100

1965

3 000

100

1975

5 500

900

1985

5 900

1 200

1990

5 300

2 000

1995

5 100

2 800

Källa: WHO.

Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Trots att beräkningarna inte baserats på rökvane- eller försäljningsstatistik utan på dödsorsaksstatistik, sammanfaller mönstret med den utveckling man kan förvänta utifrån tobaksstatistiken. Bland män nådde rökningsskadorna tidigt en hög nivå men har nu börjat minska. Bland kvinnor uppträdde skadorna senare och någon minskning kan ännu inte ses.

Cigarettrökning är en viktig orsak till hjärt- och kärlsjukdomar bland såväl män som kvinnor. Cigarettrökningen påskyndar åderförkalkningsprocessen i kroppens ådror vilket gör att skador kan påvisas i alla organsystem, inte bara i hjärta, hjärna eller benens stora ådror.

7 Peto R et al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950–2000. WHO and Imperial Cancer Research Fund. Oxford University Press, Oxford 1994.

Skadeeffekten är proportionell mot mängden rökt tobak. Den individuella risken är mycket hög bland personer som röker mer än ett paket cigaretter per dag, men det största antalet dödsfall återfinns i de grupper som röker relativt måttligt. Det beror på att måttlighetsrökarna är betydligt fler än storrökarna. Risken för hjärtinfarkt bland kvinnor som använder p-piller är flera gånger högre hos storrökande kvinnor än hos icke-rökare. Redan rökning av 1–5 cigarretter per dag fördubblar risken för hjärtinfarkt hos kvinnor.

De flesta rökare får någon form av besvär i luftvägarna. En vanlig sjukdom är den kroniska luftrörskatarren med hosta och slembildning. Var femte rökare drabbas dock av en allvarligare form som benämns kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med långsamt tilltagande andfåddhet på grund av sammandragning av luftrören och förstöring av lungvävnaden (emfysem).

Lungcancer är i dag den vanligaste orsaken till cancerdödsfall i världen. Dess omfattning ökar internationellt på grund av den stora ökningen av antalet människor som röker. Tobaksrökning orsakar de flesta fallen av lungcancer. I befolkningar där det är vanligt med rökning svarar den för 80–90 procent av sjukdomen.

Tobaksrökning är vidare en viktig orsak till cancer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, matstrupe, magsäck, bukspottskörtel, njurbäcken, urinblåsa och penis samt en riskfaktor för cancer i livmoderhalsen.

Tandlossning, rynkig hud, vissa former av syn- och hörselnedsättning, ryggbesvär och impotens är exempel på tillstånd som kan uppkomma till följd av de ovan nämnda effekterna på blodkärlen. Av samma anledning försämras näringstillförseln till fostret genom moderkakan om modern röker under graviditeten. Risken för ofruktsamhet, missfall och plötslig spädbarnsdöd är förhöjd. Nyare studier talar för att moderns rökning under graviditet påverkar utvecklingen av allergi och senare kärlsjukdom hos barnet. Kvinnor som röker kommer in i klimakteriet ett till två år tidigare än kvinnor som inte röker. Rökande kvinnor löper också en större risk att drabbas av benskörhet.

Nikotinet är enligt WHO:s kriterier en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeframkallande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotinet i tobaken är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. En mycket stor del av dem som regelbundet använder tobak, är också nikotinberoende.

Med hänsyn till att det mesta av cigarettröken inte går till rökaren själv utan till omgivningen, är det inte överraskande att finna samma sorters skador hos dem som exponeras för den s.k. miljötobaksröken som hos rökaren själv. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. Flera studier har visat att icke-rökare som

sammanbor med rökare löper en förhöjd risk (20–25 procent) att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom eller lungcancer.

Det finns ett tydligt samband mellan överkänslighetsbesvär och rökning, liksom man kan se ett samband mellan rökning och utveckling av allergi. Föräldrars rökning anses orsaka åtminstone vart fjärde fall av astma hos barn. Barn till rökare har också oftare inflammation i mellanörat än barn till rökfria föräldrar.

Tobaksskadornas utveckling följer förändringarna i konsumtionsmönstret med ett par årtiondens latenstid. Man kan således förvänta att tobaksskadorna i framtiden fortsätter att minska bland män, i synnerhet i mer gynnade socio-ekonomiska grupper. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socio-ekonomiska och etniska grupper där rökningen i dag fortsätter att vara mycket utbredd.

9.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Människors tobaksbruk bestäms av olika bakomliggande faktorer som delvis är påverkbara. I ett historiskt perspektiv kan man notera att den nutida rökningsepidemin i många länder följer ett mönster. Under 1900talet introducerades cigarettrökningen bland männen och togs först upp av de yngre männen. Rökningen vann främst utbredning bland samhällets mer välsituerade grupper och nådde först senare männen i övriga samhällsklasser.

Vid seklets mitt började rökningen också vinna insteg bland kvinnor och även bland dem sågs samma sociala mönster. De unga kvinnorna började röka, främst bland de välsituerade grupperna. Vid mitten av 1940-talet rökte, som framgått, mindre än 10 procent av de vuxna svenska kvinnorna. Rökningen var då mest utbredd bland de välsituerade, bland yrkesverksamma, självständiga kvinnor med längre utbildning och ”egen” inkomst.

Bland arbetarklassens kvinnor var rökningen sällsynt. Under 1950och 1960-talen ökade dock rökningen kraftigt bland unga kvinnor i alla samhällsklasser.

Samma mönster kan skönjas i den minskning av rökningen som tog sin början under 1970-talet. Först började rökningen minska bland männen, med början bland de yngre i de välsituerade grupperna. Från 1980-talet har rökningen även börjat minska bland kvinnorna, även här först bland de mer välsituerade. En ögonblicksbild vid 1990-talets mitt visar således att rökningen är mer utbredd bland kvinnor än bland män,

och mer utbredd bland grupper med kortare utbildning, lägre inkomst, etc. än bland mer gynnade grupper.

Man vet i dag att tobaksdebuten mestadels inte sker till följd av något välinformerat ”personligt val” vid ett välavgränsat beslutstillfälle. Istället sker debuten gradvis under en för individen svåröverskådlig process i flera faser. Så gott som alla ungdomar prövar på att röka, ”experimentrökning”, ofta redan före tonåren. Det är oftast en gruppaktivitet förknippad med nyfikenhet, spänning och lust att pröva något nytt, ”vuxet” och ”förbjudet”. Endast en mindre del av ungdomarna går dock vidare till nästa fas, då ett regelbundet tobaksbruk befästs. Här blir rökning gradvis en alltmer alldaglig och ”naturlig” handling som följer omgivningens beteende. Man röker för att demonstrera samhörighet med gruppen, för att demonstrera mognad och oberoende av auktoriteter etc. Förvånansvärt snabbt uppstår en vanebildning med ett fysiologiskt beroende av nikotin.

De faktorer som inverkar på etableringen av tobaksbruk är främst av psykologisk och social natur. Det handlar om självförtroende och självständighet gentemot kamrattryck, om attityder till hälsa och livsstil. Det handlar också om föräldrars, kamraters och andra förebilders vanor, kunskap (eller brist på kunskap) om tobakens hälsorisker, den allmänna bilden av rökning och rökare liksom om sociala för- eller nackdelar av tobaksbruk. Även tobaksvarornas tillgänglighet (inkl. pris) är avgörande. De faktorer som främjar tobaksdebut förefaller främst vara verksamma under tonåren. Åtta av tio vuxna rökare har börjat röka före myndig ålder och rökdebut efter 20-årsåldern är en sällsynthet.

Att ett etablerat tobaksbruk sedan vidmakthålls, oftast i decennier eller under hela livet, förklaras till övervägande delen av beroendeskapet. Nikotinet är en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeskapande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotin är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. Ungefär åtta av tio rökare beräknas vara nikotinberoende.

Även att avbryta tobaksbruket sker under en process med flera olika stadier av förändring. Här spelar en rad faktorer in, delvis olika för de olika stadierna i förändringen. Graden av beroendeskap, omgivningens tobaksvanor och -regler, (ny) kunskap om hälsorisker liksom sociala föreller nackdelar av tobaksbruk och tobakens tillgänglighet och pris har betydelse. I en fas av förändringen kan rökstopp utlösas av faktorer som t.ex. råd att sluta (från läkare, anhöriga m.fl.), självupplevda hälsoskador, prishöjningar eller begränsningar av rökningen på exempelvis arbetsplatsen.

Påverkansmöjligheter

De olika faktorer som inverkar på olika faser i tobaksbrukets uppkomst, vidmakthållande och avbrytande, är till stor del möjliga att påverka genom samhälleliga åtgärder. I en teoretisk modell kan rökningens utbredning i ett samhälle ses som ett samlat resultat av varje individs beslut och handlingar.8 Bestämningsprocesserna kan i mycket hög grad variera från en individ till en annan till följd av exempelvis arv, personlighet, social miljö, personliga preferenser, ekonomiska resurser, relevanta kunskaper och attityder osv. Sådana variabler kan med psykologins språkbruk definieras som ”proximala” variabler då de ligger nära den enskilde och de val denne gör. En del av dessa variabler kan ses som en avspegling av karakteristika hos andra, ”distala” variabler, dvs. faktorer som ligger längre ifrån den enskilde individen och beskriver egenskaper hos samhällets makrostruktur. De distala variablerna utgör den beslutanderam inom vilken individen agerar.

När tobaksvanorna i samhället förändras (på makronivå) söker man ofta förklaringen till detta i förändringar hos andra makrovariabler som kan ha betydelse för individens förändringar av sitt tobaksbruk. Exempel på sådana faktorer är exempelvis ökad genomsnittlig köpkraft hos ungdomsgrupperna, det nutida slanka skönhetsidealet eller andra trender eller synsätt som kopplar samman rökningen med bilden av en modern människa.

Många av de faktorer som utgör den samhälleliga beslutanderamen för individens handlande, ligger utanför samhällsapparatens kontroll. De faktorer vars effekter är kända och som samhället kan styra, kan samlas i några huvudgrupper: lagstiftning och andra regleringsåtgärder, prispolitik, informationsinsatser (hälsoundervisning i skolan, hälsoupplysning etc.) samt behandlingsåtgärder (tillgång till rökslutarstöd, nikotinersättningsterapi m.m.). Om effekten i form av minskad rökning uteblir, innebär detta att samhällsapparatens insatser varit för svaga i relation till förändringar av andra makrovariabler som främjat ökad rökning.

Samhällsåtgärderna tar sikte på att dels undanröja eller motverka faktorer som riskerar att främja tobaksbruk, dels skapa eller förstärka faktorer som motverkar tobaksbruk.

8 Kraft P, Svendsen T. Roykevaner og bruk av snus i Norge 1973–95. Har nedgangen stoppet? Tidsskr Nor Laegeforen nr 5, 1996:629–34.

Lagstiftning och annan reglering

Rökfria miljöer. Omgivningens tobaksvanor och inställning till rökning är, som framgått ovan, en faktor som inverkar på såväl tobaksdebut som benägenheten att sluta med tobak. Lagstiftning för att göra gemensamhetslokaler rökfria bidrar således inte enbart till att skydda mot ofrivillig exponering för miljötobaksrök utan kan också bidra till minskad rökning i allmänhet.

Varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar.

Lagregler om märkning av tobaksförpackningar är en åtgärd som tilllämpats länge (i Sverige sedan år 1977) och har närmast karaktären av en informationsinsats. När varningstexterna infördes kunde man i undersökningar konstatera att de bidrog till att öka rökarnas kunskaper om tobakens hälsorisker och hade samband med att rökningen minskade i slutet av 1970-talet. Numera torde effekterna av märkningen i länder som Sverige vara mer blygsamma.

Reklamförbud. Den kommersiella tobaksreklamen påverkar den allmänna bilden av tobaksbruket och uppmuntrar föreställningar om sociala fördelar med tobaksbruk. Följaktligen är det angeläget för samhället att så långt möjligt eliminera reklamen. I Sverige infördes kraftiga begränsningar mot tobaksreklamen redan i mitten av 1970-talet.

Reglerna har sedan skärpts successivt.

Förbud mot försäljning till minderåriga. Ett sätt att minska tobaksvarornas tillgänglighet för barn och ungdom är att förbjuda försäljning till minderåriga. Den svenska tobakslagen innehåller numera ett förbud mot att sälja eller i näringsverksamhet överlåta tobaksvaror till personer under 18 år.

Produktkontroll. Tobakslagen ger möjlighet att utfärda gränsvärden för skadliga ämnen i tobaksrök. För närvarande gäller – till följd av EUdirektiv – ett förbud mot att sälja cigaretter som ger mer än 12 mg tjära.

Dessutom får regeringen, om det finns särskilda hälsoskäl, förbjuda tillverkning eller import av vissa slag av tobaksvaror.

Priset. Priset på tobaksvaror har en väl dokumenterad effekt på konsumtionen. För cigaretter bedöms den s.k. priselasticiteten vara ungefär 0,4 i länder som Sverige, vilket innebär att om det reala cigarettpriset höjs med en procent, så minskar konsumtionen med 0,4 procent. Det är framför allt rökarnas dagskonsumtion som minskar medan effekten inte är lika tydlig vad gäller antalet personer som helt slutar röka. En del av konsumtionen kan också styras över till andra tobaksprodukter, exempelvis till obeskattade eller lågt beskattade cigaretter (genom gränshandel, resandeinförsel eller smuggling) eller till billigare produkter som handrullade cigaretter eller snus. Ett högt pris har dock särskilt en av-

hållande effekt på tobaksdebuter bland ungdomar. Samhället har – genom beskattningen – stora möjligheter att kontrollera tobakspriserna.

Informationsinsatser

Den grundläggande strategin i Sverige går ur på att få till stånd en integrerad, lokalt förankrad och kontinuerlig verksamhet i olika samhällssektorer. Alla de nyckelgrupper, vidareförmedlare och kommunikatörer som har skäl och möjlighet att integrera tobaksupplysning i sitt dagliga arbete skall också få kunskaper, motivation och goda arbetsverktyg för att kunna göra detta. Det gäller lärare, hälso- och sjukvårdspersonal, ungdoms- och fritidsledare, journalister, personer som är aktiva inom fritids- och föreningslivet m.fl.

Med hänsyn till de ökande sociala skillnaderna i tobaksbruket blir det allt viktigare att nå de grupper och subkulturer som skolan (och den offentliga sektorn i allmänhet) har svårare att nå. Informationsverksamheten kan behöva ske via okonventionella kanaler och media utanför den offentliga sektorn, t.ex. i tidningar som främst läses av ungdomar.

Sedan år 1964 avsätts regelbundet statliga medel för information om tobakens skadeverkningar. Numera kanaliseras dessa medel via Folkhälsoinstitutet. Huvuddelen av informationsarbetet utförs dock inom hälso- och sjukvården, skolväsendet, olika organisationer m.m. Informations- och utbildningsinsatser tillmäts allmänt stor vikt. Det är sannolikt att informationsverksamheten spelat en stor roll för att minska rökningen i Sverige sedan 1970-talet, även om effekterna är svåra att mäta.

Innehållet i informationsverksamhet måste också anpassas bättre till olika gruppers behov. När det gäller barn och ungdomar krävs information (förutom om tobakens hälsorisker inkl. beroendeskap) om tobak ur samhälls- och miljöperspektiv samt tobaksdebutens mekanismer (inkl. aktivt arbete med attityder och värderingar, färdighetsträning i att stå emot grupptryck och fatta självständiga beslut). När det gäller vuxna gäller innehållet såväl tobakens hälsorisker som tobaksfrågor i ett vidare samhälls- och miljöperspektiv. För dem som nått en beredskap att avbryta sitt tobaksbruk behövs också information om hur man går till väga, vad som händer när man slutar, abstinenssymtom och ”motmedel”, praktiska råd m.m.

En svaghet med informationsverksamhet är att den är kostnadskrävande. En annan svaghet är att informationsinsatser främst når och påverkar de grupper i samhället som är tränade att ta emot och värdera information och som har stort utrymme att själva forma sin livssituation. En kraftig informationssatsning som inte åtföljs av andra sam-

hällsstrukturella åtgärder, tenderar således att leda till ökade klyftor mellan samhällsklasser och förstärka ojämlikheten i hälsa, åtminstone på kort sikt.

Behandlingsinsatser

En annan viktig uppgift i samhällets tobakspolitik är självfallet att se till att rökslutarstöd finns lätt tillgängligt inom t.ex. företagshälsovården och primärvården. På senare år har en rad olika rökavvänjningsmedel, utformade enligt principen om nikotinsubstitution, lanserats kommersiellt. Dessa produkter, liksom reklamen för dem, är ett viktigt led i arbetet med att underlätta för dem som vill sluta med tobak. Samtidigt gäller fortfarande att flertalet av de många som slutat med tobak under de senaste decennierna, har lyckats med detta på egen hand, utan stöd av särskild rökavvänjningsbehandling eller nikotinterapi.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämningsfaktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv eller genusperspektiv. För att förbättra arbetsmetoderna inom olika sektorers verksamhet och utveckla erfarenheterna från olika regionala och lokala insatser krävs en systematisk satsning på metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar om åtgärdsinriktad tobaksforskning, i första hand av beteendevetenskaplig natur. Socialstyrelsen publicerade redan för något årtionde sedan ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning.9 Den har dock endast delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet.

9 Socialstyrelsen. Beteendevetenskaplig forskningsplan om tobak – ett regeringsuppdrag. PM 101/85. Stockholm 1985.

9.2.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga strategier och aktörer

Några officiella mål för arbetet mot tobak har hittills inte slagits fast i Sverige. Indirekt kan man dock – utifrån bl.a. innehållet i den svenska tobakslagen – konstatera att huvudsyftena med insatserna mot tobaksbruket har varit att barn och ungdomar inte skall börja använda tobak, att så många som möjligt skall sluta använda tobak samt att alla skall skyddas mot att ofrivilligt utsättas för tobaksrök i miljön.

Det svenska arbetet mot tobaken kan sägas ha tagit sin början år 1963, då staten för första gången anslog särskilda medel för information om tobakens skadeverkningar. En nationell tobakspolitik har därefter utvecklats. Arbetet mot tobak kan sägas vila på fyra grundpelare:

  • information och utbildning om tobak som skall vara ett reguljärt inslag i många verksamheter, t.ex. inom skolväsendet och hälso- och sjukvården,
  • rökavvänjning och rökslutarhjälp som ges genom hälso- och sjukvårdens försorg, men också genom tillgång till information och läkemedel för rökavvänjning på apoteken,
  • opinionsbildning till stöd för en aktiv tobakspolitik, t.ex. för rökfria miljöer,
  • lagstiftning om rökfria miljöer, reklamförbud, åldersgräns för tobaksinköp m.m.

På 1970-talet infördes långtgående restriktioner för tobaksreklamen och obligatoriska varningstexter på tobaksförpackningar. Under 1980-talet gjordes alltfler offentliga miljöer rökfria. År 1983 publicerade Arbetarskyddsstyrelsen och Socialstyrelsen gemensamt allmänna råd om rökfri miljö i gemensamhetslokaler. År 1988 blev Västernorrland det första rökfria landstinget. Under 1990-talet etablerades en allsidig tobakspolitik bl.a. genom införandet av tobakslagen år 1993. Lagen har därefter skärpts vid två tillfällen. i dag deltar en rad myndigheter och organisationer i arbetet för ett minskat tobaksbruk. Folkhälsoinstitutet har ett samordningsansvar för det nationella arbetet mot tobaken.

Uppnådda effekter

Rökningen började, som framgått ovan, minska bland ungdomar och vuxna män från början av 1970-talet och bland vuxna kvinnor från slutet av 1970-talet. Några decennier senare sågs också en minskning av den rökningsrelaterade sjuk- och dödligheten bland män, främst i form av

minskad förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar och lungcancer. Bland kvinnor fortsätter rökningsskadorna, t.ex. förekomsten av lungcancer, ännu att öka.

Framgångarna ter sig anmärkningsvärda i ett internationellt perspektiv. Bl.a. har andelen dagligrökare bland vuxna män mer än halverats på drygt 30 år. Trots detta är rökningen fortfarande en av de enskilt viktigaste orsakerna till sjukdom och för tidig död. Skillnaderna i rökvanor mellan olika befolkningsgrupper är avsevärda. Tobaksbruket är därmed en viktig orsak till ojämlikhet i hälsa.

Utvecklingen mot ett minskat tobaksbruk är inte automatisk och bakslag kan inte uteslutas. Någon tydlig minskning av rökningen bland ungdomar kan inte konstateras under 1990-talet. En fortsatt förstärkning av den svenska tobakspolitiken är därför nödvändig.

På regeringens uppdrag utarbetade Folkhälsoinstitutet under år 1998 ett underlag till en nationell handlingsplan mot tobak.10 Handlingsplanen överlämnades i januari år 1999 till regeringen och sändes därefter ut på remiss. Remissbehandlingen avslutades i början av hösten år 1999 och regeringen beslöt i samband därmed att en del av förslagen i handlingsplanen skulle överlämnas till Nationella Folkhälsokommittén, medan andra förslag fortsatt bereds inom regeringskansliet. De mål och strategier som förordas nedan överensstämmer i stort sett med inriktningen i Folkhälsoinstitutets handlingsplan.

10 Folkhälsoinstitutet. Underlag till Nationell handlingsplan mot tobak. Fserie nr 4, Stockholm 1999.

9.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Tobakskonsumtionen skall minska

  • Från år 2005 skall alla nyfödda få en rökfri livsstart.
  • År 2010 skall ingen vare sig röka eller snusa före 18 års ålder.
  • År 2010 skall minst 90 procent av den vuxna befolkningen vara helt rökfri.
  • Bruket av tobak skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion.
  • Bruket av snus skall inte öka.

2. Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning

  • Restauranger skall i princip vara rökfria.

3. Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak

4. Tillgången till rökslutarstöd skall öka

Inledande synpunkter

Det yttersta målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt eliminera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Men det är inte realistiskt att föreställa sig att detta kan uppnås genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjukdomarna. Snarare bör man sträva efter att tobaksbruket som sådant upphör, bl.a. genom olika förebyggande insatser.

Det mest effektiva sättet att inom överskådlig tid minska den tobaksorsakade ohälsan, är att de som i dag röker slutar med detta. De allra flesta av dem som kommer att insjukna och dö på grund av tobaken inom de närmaste årtiondena, röker redan idag. Mot denna bakgrund ter det sig angeläget att satsa på olika slag av rökslutarstöd och rökavvänjningsbehandling av vuxna.

Samtidigt kan man inte förvänta sig att lyckas få alla som röker att sluta röka. För att tobaksbruket skall upphöra krävs därför en långsiktig strategi där man också satsar på att motverka att nya generationer börjar använda tobak regelbundet och därmed förhindrar att de alls blir beroende. Även detta är en stor uppgift, som dessutom inte kommer att ge några positiva resultat när det gäller sjuklighet och dödlighet förrän om ett par decennier. Förväntningarna knyts således inte enbart till att

snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder tobak. Det är genom kraftfulla insatser också mot tobaksdebut bland barn och ungdomar som tobaksbruket som samhällsföreteelse kan minska avsevärt på några decenniers sikt.

Många insatser påverkar tobaksbruket på dessa sätt, dvs. att såväl motverka tobaksdebuter bland barn och ungdom som främja rökstopp bland vuxna. De individinriktade strategier som hittills dominerat (hälsoupplysning, rådgivning) bör dock i ökad utsträckning kompletteras med samhällsinriktade strategier. Dessa kan sammanfattas i nyckelorden stödjande miljöer, bred delaktighet och hjälp till självhjälp.

Det svenska tobaksarbetet har hittills i huvudsak utformats utifrån ett konsumentpolitiskt angreppsätt. Det har handlat om att genom olika slag av informationsinsatser påverka individernas inställning till tobaksbruket och skapa minskad efterfrågan. Den nya kunskapen om tobaksbruket som ett beroende gör nu att man snarare bör använda ett drogpolitiskt angreppssätt. På samma sätt som i fråga om t.ex. läkemedel eller alkohol, bör man i större utsträckning kunna använda en kontrollpolitik som också tar sikte på att reglera marknaden och att påverka tillgång och tillgänglighet.

Mål, strategier och aktörer

Tobakskonsumtionen skall minska

Man vet numera att rökning under graviditet och rökning i små barns miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Härutöver kan man konstatera att barn till rökande föräldrar löper en större risk att själva börja röka senare i livet. Hittills har man främst ansett att detta inflytande av föräldrarnas rökning beror på sociala och psykologiska faktorer. Nyare forskning tyder dock på att det också kan finnas en direkt fysiologisk koppling.

Det finns nu med andra ord ännu starkare skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Under 1990talet har tobaksarbetet inom mödra- och barnhälsovården utvecklats såväl kvantitativt som kvalitativt. Det har både handlat om att ta fram en ny, specialanpassad metodik för konstruktiva samtal med rökande gravida kvinnor och att på bred front utbilda personalen inom mödraoch barnhälsovården i metodiken. Andelen rökare bland de gravida har också minskat påtagligt under samma tid, från ca 25 procent vid 1990talets början till ca 15 procent i dag. Även här finns skillnader mellan olika socioekonomiska grupper.

Rökningen bland gravida kvinnor måste minska ytterligare. Detta kan inte enbart nås genom förstärkta insatser inom mödra- och barnhälsovården. Det behövs också mer intensiva förebyggande insatser redan bland tonåringar, främst flickor, t.ex. inom ramen för skolans undervisning om sex och samlevnad eller i samband med besök på ungdomsmottagning. Från år 2005 bör alla nyfödda kunna få en rökfri livsstart.

Information och undervisning om tobakens hälsorisker måste utvecklas så att den bättre når de nya generationerna av barn och ungdomar. Att kunskapen är spridd och välkänd bland vuxna är ingen garanti för att den också når det uppväxande släktet. Skolans arbete mot tobak behöver vidareutvecklas. Punktinsatser, t.ex. förbud mot rökning på skolgårdar eller temadagar om ANT (alkohol, narkotika, tobak), får föga genomslag om de inte ingår i en allsidig och genomtänkt strategi för en tobaksfri skola. Här finns mycket att lära av hälso- och sjukvården, där en helhetssyn på tobaken, innefattande både utbildning om tobak, regler om helt rökfri arbetsmiljö och satsningar på rökslutarstöd för personalen, har lett till kraftigt minskad rökning.

Även andra samhällssektorer kan spela en viktig roll i arbetet mot tobak bland barn och ungdomar. Det gäller inte minst tandvården. Barnoch ungdomstandvården bör kunna notera tecken på tobaksbruk, ge personligt avpassad information om tobaksbrukets hälsorisker (inte enbart för munhälsa) samt ge enkel rådgivning till den som vill sluta röka. För att detta skall ske krävs metodutveckling, ut- och fortbildning av tandvårdspersonalen samt en tydlig politisk markering, t.ex. genom ersättningssystemet, att tandvården förväntas göra sådana insatser.

Härutöver är det viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls rökfria, både med hänsyn till skaderisker av passiv rökning och därför att rökfria miljöer ger tydliga signaler om samhällets inställning till rökning. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan man dock överväga en ny eller skärpt lagstiftning. Ett exempel är här restauranger och kaféer som i dag är miljöer där många ungdomar vistas och som också ofta fungerar som ”trendsättare” genom att de äldre ungdomar eller unga vuxna som vistas där fungerar som förebilder för tonåringar. Detta behandlas vidare nedan.

Det finns många skäl till försiktighet i inställningen till snusning. Det gäller i synnerhet bruk av snus bland barn och ungdomar. Snus har negativa effekter i munhålan och innehåller en rad skadliga ämnen, bl.a. cancerframkallande nitrosaminer samt nikotin som är beroendeskapande. Även om inte alla studier pekar i samma riktning, kan det inte uteslutas att långvarig snusning är förknippad med ökade risker för cancer eller hjärt- och kärlsjukdom. Därför kan man inte okritiskt betrakta snus som

ett rökavvänjningshjälpmedel, likvärdigt med nikotinplåster o. dyl, även om det naturligtvis används på detta sätt av framför allt medelålders män som minskat sin rökning. Bland barn och ungdomar riskerar snusning tvärtom att skapa ett nikotinberoende som kan öka risken att man senare i livet också börjar röka.

Kontrollpolitiken för tobaksvaror bör således fortsättningsvis omfatta även snuset. Syftet bör främst vara att barn och ungdom inte skall börja använda snus och därmed förvärva ett nikotinberoende som kan leda vidare till rökning.

Risken för nikotinberoende bör för övrigt också beaktas i samband med nikotinläkemedlen. Dessa säljs för närvarande fritt på apotek och en ytterligare ökad tillgänglighet förespråkas nedan genom försäljning i licensierade butiker. Tillgängligheten bör dock även i framtiden vara begränsad för barn och ungdom, och kravet på läkarrecept bör bibehållas vid försäljning till minderåriga.

Tobakskonsumtionen bland vuxna bör nedbringas ytterligare under perioden fram till år 2010. Minst 90 procent av den vuxna befolkningen bör då vara helt rökfri. Denna procentsats är anknuten till målet om tobaksrökning i kapitel 3 där det sägs att andelen i befolkningen som röker dagligen skall minska med en procentenhet per år till år 2010. De flesta vuxna har i dag en grundläggande kunskap om att tobaksbruket är förknippat med hälsorisker. En majoritet av rökarna säger sig vilja sluta röka, och varje år gör ett par procent av dem spontant allvarligt menade försök att sluta röka.

Rökslutarförsök utlöses ofta av förändringar i den närmaste miljön, t.ex. att arbetsplatsen görs rökfri eller att priset på tobaksvaror ökar. Samhällsinriktade strategier är med andra ord viktiga även här. En stödjande miljö, i form av t.ex. rökfria gemensamma lokaler, är självfallet också viktig för att förebygga återfall bland dem som slutat.

Den enskilt mest verksamma åtgärden för att minska tobakskonsumtionen är att höja priset. Under 1990-talet har också priset på tobak ökat väsentligt till följd av skattehöjningar vid ett par tillfällen. Skattehöjningarna under år 1997 bedömdes dock leda till så stora problem med smuggling m.m. att skatten åter sänktes under år 1998. Priset på ett paket cigaretter är därmed tillbaka på samma nivå som före år 1997.

Prishöjningarna ledde dock uppenbarligen till att rökningen minskade. Den registrerade cigarettförsäljningen minskade från ca 8 miljarder år 1996 till omkring sex miljarder år 1997. Tillgängliga studier visar att det var osedvanligt många som försökte sluta röka vid tiden för den största skattehöjningen (augusti 1997) och under perioden därefter (oktober 1997–april 1998) var andelen dagligrökare markant lägre än dessförinnan, motsvarande ungefär 200 000 färre rökare. Även försäljningen av nikotinläkemedel ökade väsentligt under denna tid.

Skattesänkningen år 1998 medförde en markant minskad försäljning av nikotinläkemedel samtidigt som den registrerade cigarettförsäljningen ökade. Data på hur andelen dagligrökare utvecklats efter sänkning finns ännu inte tillgängliga.

Smugglingen av cigaretter har ökat efter Sveriges inträde i EU. Enligt en bedömning från Brottsförebyggande rådet (BRÅ) svarade smuggelmarknaden år 1996 för ca 200 miljoner cigaretter eller ett par procent av totalkonsumtionen. Under våren år 1998 svarade smuggelmarknaden enligt BRÅ för ca 500 miljoner cigaretter. Trots denna ökning ligger dock cigarettsmugglingen i Sverige på en låg nivå jämfört med många andra EU-länder. I t.ex. Spanien – med EU:s lägsta cigarettpriser – beräknas smugglingen svara för omkring femton procent av konsumtionen. I de skandinaviska länderna torde (legal och illegal) resandeinförsel svara för en större del av den oregistrerade konsumtionen än den storskaliga kriminella smugglingen.

Prissänkningen år 1998 har sannolikt lett till en minskad gränshandel i Danmark och Finland. Under år 1998 fick också tullen en förstärkt rätt att ingripa mot misstänkta postförsändelser, vilket tycks ha lett till att Internet-handeln med billiga cigaretter per post från bl.a. Portugal och Grekland har minskat kraftigt. Däremot finns knappast några tecken på att den storskaliga, kriminella cigarettsmugglingen har minskat. Under början av år 1999 har t.ex. tullen beslagtagit omkring 12,5 miljoner cigaretter mot omkring 14 miljoner under samma period år 1998. BRÅ bedömer nu att ytterligare prissänkningar knappast bidrar till en minskad smuggling. I stället krävs ytterligare förstärkning av tullen.

Mot denna bakgrund finns det anledning att fråga sig om inte Sverige åter i någon mån kan använda sig av skattepolitiken för att nedbringa tobakskonsumtionen. Detta måste dock ske i samarbete med främst andra EU-länder. Sverige bör här samordna sina strävanden med de länder som f.n. har högre priser än Sverige, främst Storbritannien.

Tobaksbruket skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion. Det handlar, som framgått ovan, om socioekonomiskt mindre gynnade grupper, bl.a. långvarigt arbetslösa, personer (särskilt kvinnor) med kort utbildning och låga inkomster, ensamstående föräldrar och vissa etniska grupper. Allmänna informationsinsatser medför, som framhållits ovan, en risk att skillnaderna i tobaksbruk mellan olika socioekonomiska grupper ökar, åtminstone på kort sikt. Detta är dock självfallet inget skäl till att avstå från en strategi som använder information som arbetssätt. I stället måste metoderna för och budskapen i hälsoupplysning och information utvecklas så att de kan nå fram till och accepteras av de grupper som f.n. har högst konsumtion. Trots de senaste decenniernas informationsarbete finns det fortfarande grupper där de basala kunskaperna om tobakens skadeverkningar är otillräckliga.

Kunskapen om hur rökvanorna utvecklas och vilka faktorer som påverkar utvecklingen i olika socioekonomiska grupper är begränsad. Här behövs såväl förbättrad kartläggning av rökningens utbredning och förändringar som intensifierad metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar här om många olika och sinsemellan ofta ytterst heterogena grupper. Olika grupper har sin egen livsstil och sina egna förutsättningar, som språk, kulturella faktorer, attityder och värderingar osv., som måste beaktas. Det har t.ex. ringa värde att sprida skriftlig information till grupper som inte behärskar svenska eller rentav är analfabeter, att erbjuda rökavvänjningsbehandling till kvinnor i etniska grupper där ytterst få kvinnor röker, eller liknande. Det är också angeläget att ha ett genusperspektiv i arbetet.

Bland de aktörer som kan göra viktiga insatser här, märks främst de generella system som når så gott som alla medborgare, dvs. skolan, tandvården och hälso- och sjukvården. Goda erfarenheter finns, som påpekats, i synnerhet inom mödra- och barnhälsovården. En liknande utveckling bör komma till stånd inom andra sektorer.

Bland viktiga aktörer märks också de media, organisationer etc. som särskilt når ifrågavarande grupper. Dessa kan vara av skiftande art, alltifrån t.ex. kvinnotidningar till kulturföreningar eller religiösa samfund som har bred förankring och hög trovärdighet inom en viss grupp eller kultur. Dessa aktörer måste självfallet identifieras, engageras och delta i arbetet på sina egna villkor, men de kan också stimuleras till aktiva insatser genom att man erbjuder särskilda resurser för arbetet.

Även när det gäller de grupper som avses här, kan dock de främsta utsikterna till framgång förknippas med samhällsinriktade strategier som stödjande miljöer. Att påverka samhällsklimatet kring rökningen genom förbud mot tobaksreklam, rökfri miljö på arbetsplatser och i gemensamma lokaler m.m. blir därför en viktig uppgift i arbetet på att långsiktigt minska hälsoskillnaderna mellan olika grupper.

Bruket av snus skall inte öka. Hälsoriskerna av snus är ännu ofullständigt utforskade. Man vet, som påpekats, att snusning kan leda till skador i munhålan, dvs. på tänder och tandkött, samt till nikotinberoende.

Snus innehåller bl.a. nitrosaminer som är cancerframkallande. Experimentella studier har visat att snus kan framkalla cancer hos försöksdjur. Epidemiologiska studier utförda i Sverige och Nordamerika har tidigare visat att snusande ökar risken för munhålecancer. Senare svenska studier har dock inte kunnat påvisa en ökad risk för munhålecancer hos snusare. Jämfört med rökare exponeras dock vanesnusaren för betydligt större halter av nikotin. Nikotin har en mångfald effekter t.ex. på hjärta och blodkärl, magtarmkanal och ämnesomsättning, alla otillräckligt utredda framför allt när det gäller långtidseffekter. Det finns

således skäl till försiktighet i inställningen till snusning och anledning att verka för att unga inte börjar snusa.

Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning

Miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, har numera konstaterats vara ett hälsoproblem. Långvarig passiv rökning leder bl.a. till ökad risk för lungcancer och hjärt- och kärlsjukdom. I Sverige beräknas drygt 500 personer årligen dö av sjukdom som har samband med passiv rökning. Små barn som utsätts för passiv rökning har ökad risk för luftvägsinfektioner, öroninflammationer och astma-allergi. Det finns också ett samband mellan miljötobaksrök och plötslig spädbarnsdöd.

Under de år som tobakslagen varit i kraft har man konstaterat att det finns brister i skyddet mot passiv rökning och en del problem med tilllämpningen av bestämmelserna om rökfria miljöer.

Barns hemmiljö. Den mest angelägna åtgärden från medicinsk synpunkt är att förbättra barns skydd mot passiv rökning i hemmiljön.

Anställda i vissa verksamheter. Rätten till rökfri arbetsmiljö kan inte alltid upprätthållas till följd av verksamhetens art. Exempelvis inom hemtjänsten kan man inte avstå från att ge bistånd med hänvisning till att biståndstagaren röker i hemmet. I viss mån kan problem undvikas genom schemaläggning eller på frivillig väg.

Mindre företag med ett fåtal anställda saknar ofta en central policy för t.ex. rökning i arbetsmiljön. Enstaka anställda finner det ofta i praktiken omöjligt att kräva rökfri miljö på en arbetsplats där kamrater eller chefer röker. Problemet kan eventuellt påverkas av skärpt lagstiftning i form av förbud mot rökning på arbetsplatser (med möjlighet att avsätta rökrum).

Tobakslagens bestämmelser om rökfri miljö innebär i allmänhet ett principiellt rökförbud med möjligheter till undantag där så är befogat. För restauranger gäller dock det omvända – rökning är principiellt tilllåten men rökfria bord skall finnas om inrättningen har minst 50 sittplatser. Lagstiftningens utformning försvårar för tillsynsmyndigheten att verka för förbättringar.

De som utsätts för passiv rökning på restauranger är i första hand personalen. Rätten enligt tobakslagen att inte mot sin vilja utsättas för tobaksrök gäller visserligen i de delar av restaurangen som är renodlade arbetslokaler (t.ex. köket), men i det utrymme där gästerna vistas tar tobakslagens bestämmelser om ”rökfria bord” över. Gästerna kan också utsättas för passiv rökning, men exponeringen blir i praktiken aldrig så långvarig eller intensiv att den kan medföra ökad risk för allvarlig sjukdom. Däremot kan många gäster drabbas av akuta obehag eller be-

svär av lindrig art. De som är särskilt känsliga kan dock få svårare besvär. För den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara mycket påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restauranglokal.

Restauranger, kaféer osv. frekventeras i stor utsträckning av äldre ungdomar och unga vuxna. Restaurangerna utgör en av de relativt få miljöer där tobaksreklam ännu är tillåten och de utnyttjas därför i allt högre grad som ”marknadsplatser” för tobaksbolagen. De fungerar ofta som ”trendsättare” för att etablera ett dagligt tobaksbruk och utgör en miljö där den som röker tillfälligtvis lockas att röka mer. Miljön bör i princip vara ett stöd för den som inte vill börja röka.

Svårigheterna att införa rökfritt på restauranger och motsvarande får inte överdrivas. Flera delstater i USA (däribland New York och Kalifornien) har exempelvis redan nu lagstiftat om totalt rökförbud på restauranger. Erfarenheterna visar att reglerna efterlevs väl. Studier har visat att såväl den rökfria miljön lett till bättre hälsa för de anställda som att reglerna inte medfört minskad omsättning eller andra ekonomiska avbräck för näringsidkarna. Även några europeiska länder har mer långtgående regler än Sverige.

I undersökningar som nyligen genomförts i Jönköpings och Uppsala län, är det en majoritet av de svarande som eftersträvar en rökfri miljö på restauranger (varvid 45 procent i båda länen vill ha helt rökfritt). Önskan om rökfri miljö är något större bland frekventa restaurangbesökare. Mer än 85 procent av de svarande anger att de helst sitter i en rökfri avdelning, medan ytterst få (1 procent) anser att rökning skall vara tillåten överallt på restauranger och liknande.

Reglerna för rökning på restauranger och motsvarande bör skärpas. Nationella folkhälsokommittén föreslår två alternativ till skärpningar.

Alt. 1. Det finns inga skäl varför inte de regler som gäller i bl.a. många delstater i USA, inte skulle kunna tillämpas i Sverige. En regel om total rökfrihet är enkel och tydlig, vilket innebär att den också är lätt att informera om. Genom att samma regel gäller för alla serveringslokaler undgår man att olika rökregler används som konkurrensmedel. Gästerna behöver aldrig tveka om vilka regler som gäller utan de kan (liksom inför flygresor) planera sin rökning inför vistelsen i den rökfria miljön osv. Restauranger och andra serveringslokaler bör således vara helt rökfria.

Alt. 2. De regler som gäller i många delstater i USA – dvs. total rökfrihet – skulle i princip kunna tillämpas även i Sverige. Reglerna i USA har dock i allmänhet införts stegvis så att restauranger gjorts helt rökfria först sedan de dessförinnan varit partiellt rökfria under flera år. Restaurangernas ägare, personal och gäster har därmed kunnat vänja sig vid tanken att rökning i längden inte kan accepteras. En liknande

utveckling bör ske även i Sverige. I ett första steg bör därför restauranger och andra serveringslokaler göras rökfria i princip, samtidigt som rökning ändå bör kunna tillåtas i en särskild del av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna.

Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak

Bland samhällsåtgärderna mot tobaksbruk bland barn och ungdomar finns sedan år 1997 ett lagfäst förbud mot att sälja tobak till den som är under 18 år. Olika utvärderingar tyder dock på att åldersgränsen på sina håll tillämpas dåligt. Detta kan inte enbart förklaras med att det är svårt att avgöra ungdomars ålder eller att arbetssituationen i detaljhandeln är stressig. Det finns också oseriösa tobakshandlare som systematiskt negligerar åldersgränsen. Ofta är de även oseriösa på andra sätt, t.ex. genom att sälja smuggelcigaretter.

För att öka efterlevnaden av åldersgränsen bör man införa ett licensieringssystem för detaljhandel med tobak. Ett sätt, som föreslagits i Folkhälsoinstitutet handlingsplan, är att införa kommunala säljtillstånd för tobakshandel. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtillstånd, och den som begår upprepade överträdelser mot försäljningsreglerna bör kunna få sitt tillstånd indraget. Liknande slag av licenssystem finns i andra länder. Exempelvis i Frankrike bedöms för övrigt kontrollsystemet för detaljhandeln med tobak ha bidragit till att smuggelcigaretter utgör ett väsentligt mindre problem än i grannländerna.

Regeringen har överlämnat förslaget till Nationella Folkhälsokommittén för fortsatt beredning. Bl.a. har flera remissinstanser efterlyst en mer utförlig bedömning av de ekonomiska konsekvenserna för näringsidkarna. Kommunförbundet och flera enskilda kommuner har förklarat sig positiva till förslaget under förutsättning att kommunerna erhåller täckning för de kostnader det kan medföra.

Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att bedriva effektiv tillsyn. Bl.a. kan det ge ökade resurser för tillsynen genom att kommunerna kan ta ut avgifter för såväl tillståndsgivning som tillsyn. Allt mer av den kommunala tillsynen (t.ex. enligt den nya miljöbalken) är numera avgiftsfinansierad. Det finns inget skäl att från denna praxis undanta tillsyn enligt tobakslagen.

Utan att föregripa den fortsatta beredningen kan man konstatera att kostnaderna måste vägas mot behovet att minska tobaksbrukets skadeverkningar. Det har ansetts befogat att ha en kommunal kontrollapparat för t.ex. solarier eller utskänkning av öl och vin. Den nya miljöbalken har givit kommunerna tillsynsuppgifter för en rad produkter (t.ex. kosmetika). Mot denna bakgrund skulle ett beslut om att inte införa något

slags licenssystem eller avgifter för tillsynen kunna tolkas som att man vill bagatellisera tobaken som hälsoproblem.

Tillgången på rökslutarstöd skall öka

Det är angeläget att öka tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former. Enkel rådgivning, ibland kombinerat med råd om t.ex. användning av nikotinläkemedel, har visat sig vara en mycket kostnadseffektiv metod för rökavvänjning. Trots detta är sådan rådgivning ännu inte rutin inom t.ex. tandvården eller hälso- och sjukvården, där man ändå möter många människor i situationer där en individuell rådgivning enkelt kan ske. Här finns en stor potential för ett utökat rökslutarstöd. För detta krävs dock att rökavvänjningsmetodik, såväl som tobaksfrågor i allmänhet, får en tydligare plats i ut- och fortbildningen för de berörda yrkesgrupperna. Det krävs också en tydligare ledning från de beslutande organ, främst landstingen, som ansvarar för dessa samhällssektorer. En kraftsamling av resurserna för utveckling och spridning av kunskaper kring rökavvänjning och särskild kompetens i dessa frågor bör finnas åtminstone i varje sjukvårdsregion.

En ökad tillgänglighet bör också övervägas när det gäller läkemedel för rökavvänjning. Detta är inte okontroversiellt. Risken att nikotinläkemedel för barn och ungdom kan bli en inkörsport till ett nikotinberoende har berörts ovan. Man kan också anföra att det inte heller bland vuxna är önskvärt att bibehålla beroendet av nikotin, och att en omfattande propaganda för nikotinläkemedel kan skapa missuppfattningen att man måste använda läkemedel för att kunna sluta röka. Man kan också se en risk med att läkemedlen inte längre används vid rökstopp utan som en tillfällig ersättning för cigaretter i t.ex. rökfria miljöer. Ett sådant blandbruk av rökverk och nikotinläkemedel riskerar att försvaga viljan att sluta röka helt, om konsumenten får uppfattningen att redan ”minskad rökning” är tillräckligt för att hälsoriskerna skall bli försumbara.

Trots dessa farhågor bör dock tillgängligheten kunna tillåtas öka för nikotinläkemedel och andra läkemedel för rökavvänjning. Det gäller bl.a. priset på rökavvänjningsmedel. De receptfria läkemedlen omfattas i dag inte av några subventioner och detta kan därmed bidra till att medlen av kostnadsskäl inte används, i synnerhet i socio-ekonomiskt mindre gynnade grupper.

Man bör överväga att återinföra en möjlighet för läkare (och ev. annan hälso- och sjukvårdspersonal) att i begränsad utsträckning förskriva ifrågavarande läkemedel på recept med rabattering, t.ex. till ungdomar eller personer som av akuta medicinska skäl bör sluta röka. Någon

generell rabattering bör dock inte komma ifråga, dels av hänsyn till samhällets kostnader för läkemedelssubventioner i allmänhet, dels med tanke på behovet av att genom konkurrens söka nedbringa priserna på läkemedlen i fråga.

Även i övrigt bör man utvidga den rökslutarstödjande verksamheten. Ett exempel på nya vägar härvidlag är den s.k. ”Sluta röka-linjen” med rådgivning per telefon som nu drivs på försök. Genom ökade insatser bör år 2015 minst 85 procent av vuxenbefolkningen vara helt rökfri.

Ekonomiska satsningar

Förstärkta insatser mot tobak måste genomföras från många aktörers sida inom såväl den offentliga som den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns för sådant arbete är klart otillräckliga – och påfallande mycket mindre än vad samhället annars satsar på förebyggande insatser.

Av reguljära statliga medel satsas i år 8–10 miljoner kronor på arbetet mot tobaken (i Folkhälsoinstitutets budget och inklusive vissa bidrag till frivilliga organisationer). Samtidigt satsas i t.ex. Norge 30 miljoner kronor per år, i Storbritannien 1 300 miljoner kronor (på tre år) och i den amerikanska delstaten Massachusetts (med sex miljoner invånare) över 200 miljoner kronor per år.

Ibland sätter man pris på människoliv. Vägverket investerar 7,4 miljoner kronor för att rädda ett liv. Statens strålskyddsinstitut investerar 10 miljoner kronor för att förhindra ett cancerfall. En insats som t.ex. skulle leda till att antalet nya rökare bland barn och ungdom minskar med fem procent, beräknas på sikt rädda 300 liv per år.

9.3. Alkohol

Inledning

Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är samtidigt medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Antalet dödsfall som är direkt alkoholrelaterade uppgår varje år till mellan 5 000 och 6 000. Nästan tio gånger så många dör på grund av alkoholmissbruk som i trafikolyckor. Dessutom är många av dödsfallen i trafiken i sin tur alkoholrelaterade. Under år 1997 dödades eller skadades över 1 000 personer i trafikolyckor, där någon förare var alkoholpåverkad. Dessutom påverkar alkoholmiss-

bruket antalet självmord och dödlighet i andra sjukdomar t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar. Det faktum att konsumtionen av alkoholdrycker är ojämnt fördelad i befolkningen, där 10 procent svarar för 50 procent av konsumtionen, utgör i sig ett problemskapande fenomen.

Alkoholmissbruk skapar många samhällsproblem och utgör en av de tunga faktorerna bakom sjukhusvård, sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Inom akutsjukvården tas en betydande del av resurserna i anspråk för kostsamma insatser som orsakats av alkoholrelaterade sjukdomar och skador. I ekonomiska termer har de totala samhällskostnaderna för alkoholskadorna uppskattats till mellan 50 och 100 miljarder årligen.11 Huvuddelen av dessa kostnader utgörs av kostnader för produktionsbortfall och vårdkostnader.

Vid en jämförelse med andra folkhälsoproblem har samhällets alkoholproblem stora dimensioner. Även om rökningen årligen beräknas orsaka mellan 8 000 och 10 000 dödsfall så intar alkoholmissbruket och dess följder en särställning ur ett folkhälsoperspektiv. Följdeffekter av alkoholmissbruk utgörs t.ex. av en hög självmordsfrekvens bland alkoholmissbrukare och vid en stor del av våldsbrottsligheten i Sverige är antingen gärningsmannen eller offret, eller båda, alkoholpåverkade. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra arbetslösa och/eller sjukskrivna.

Dominerande riskfaktorer eller riskbeteenden hos befolkningen uppträder ofta samtidigt och hos samma individer. Det gäller i hög grad inom missbruksområdet. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra sjukskrivna och/eller arbetslösa. Det är vidare inte ovanligt att missbruk av alkohol och lugnande medel förekommer tillsammans med ett narkotikamissbruk. Ungdomar som är högkonsumenter av alkohol missbrukar i större utsträckning än andra också narkotika. I en utredning om narkotikamissbrukets omfattning år 1992 konstaterades vidare att majoriteten av narkotikamissbrukarna även var alkoholmissbrukare. Mot den bakgrunden är det viktigt att inte bortse från en helhetssyn på missbruksproblematiken i vårt samhälle.

Missbruk av alkohol utgör tillsammans med bruk av tobak, missbruk av narkotika och narkotikaklassade läkemedel några av de dominerande riskfaktorerna när det gäller hälsan. Vid en jämförelse med andra länder har Sverige dock under många år fört en från folkhälsosynpunkt relativt framgångsrik alkoholpolitik, som inleddes med restriktionspolitiken och införandet av den s.k. motboken omkring år 1919. Alkoholskadorna har genom vår alkoholpolitik kunnat pressas tillbaka och vid en

11 Carlsson L, Ågren G, Andréasson S. Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1998.

internationell jämförelse intar Sverige en god position när det gäller att förebygga och motverka alkoholskador i befolkningen.

Den pågående internationaliseringen av vårt samhällsliv och följderna av vårt EU-medlemskap har emellertid skapat andra förutsättningar för landets alkoholpolitik. Det är viktigt att påpeka att det finns ett betydande hot mot en folkhälsoorienterad alkoholpolitik som inte enbart sammanhänger med följderna av vårt EU-medlemskap. Det finns i den alkoholpolitiska debatten en utbredd alkoholliberal attityd, som är nära sammanvävd med föreställningen att restriktioner är gammalmodiga och oförenliga med att allt fler vill värna om individens frihet och som därmed vill minska den politiska maktens rätt att inskränka denna frihet. En sådan förändring ses ofta som en följd av en närmast lagbunden samhällsutveckling. Mot bakgrund av denna diskussion finns det skäl att påminna om att opinionsbildningen i själva verket följer helt olika utvecklingslinjer i Sverige inom de områden som behandlas inom ramen för detta avsnitt i betänkandet. Medan kraven på en liberalisering av alkoholpolitiken har vuxit i styrka över en längre tidsperiod, har restriktiviteten i synen på narkotika däremot i huvudsak varit oförändrat stark, samtidigt som förståelsen för även långtgående inskränkningar i individens frihet bl.a. genom lagstiftning inom tobaksområdet har ökat kraftigt i Sverige liksom i hela västvärlden.

Den allmänna opinionen utvecklas således inte på något entydigt sätt i riktning bort ifrån en folkhälsoorienterad politik inom drogområdet. Det är sannolikt så att opinionen i växande grad är påverkbar i båda riktningarna, bl.a. genom lagstiftning, information och tydliga politiska viljeyttringar. Inför formuleringen av nya folkhälsomål på alkoholområdet är det således viktigt att de ovan redovisade förutsättningarna klargörs för att sedan i nästa steg utgöra grunden för ett framtida framgångsrikt folkhälsoarbete på alkoholområdet.

På nationell nivå finns sedan år 1995 en gällande nationell handlingsplan, där riktlinjerna för det alkohol- och drogförebyggande arbetet lagts fast efter det att villkoren för svensk alkoholpolitik förändrats i och med Sveriges medlemskap i EU. Förutsättningarna för en svensk nationell politik på de områden som har med missbruk av droger att göra och som Nationella Folkhälsokommittén har till uppgift att behandla, påverkas emellertid starkt av vårt medlemskap i EU. Denna påverkan kommer sannolikt att förstärkas framledes, något som inte minst framkommer i regeringens proposition 1998/99:134, Vissa alkoholfrågor m.m., och i betänkandet Alkoholpolitikens medel (SOU 1999:156).

9.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Förekomst av alkoholmissbruk

I befolkningen

Sverige är ett av de länder som har den lägsta registrerade försäljningen av alkoholdrycker inom EU-området. Det s.k. 25-procentmålet som antogs av WHO:s europaregion 1980 innebar att medlemsländerna bl.a. skulle reducera sin alkoholkonsumtion med 25 procent före år 2000. Den svenska regeringen ställde sig bakom det s.k. 25-procentmålet i den hälsopolitiska propositionen (1984/85:81), som riksdagen lämnade utan erinran. Om konsumtionen därefter skulle ha reducerats enligt WHO:s mål hade det inneburit stora välfärds- och hälsomässiga vinster samtidigt som hälso- och sjukvården skulle kunna ha minskat de vårdinsatser man nu måste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar.

Under det senaste decenniet har emellertid en rad ytterligare initiativ tagits, av WHO och enskilda nationer, för att utveckla en mer folkhälsoorienterad alkoholpolitik i den europeiska regionen.

År 1992 antog WHO:s europaregion en alkoholpolitisk handlingsplan för regionen (The European Alcohol Action Plan). I handlingsplanen, bakom vilken alla medlemsstater i regionen ställde sig, underströks bl.a. betydelsen av alkoholbeskattning och kontroll av tillgängligheten med syftet att hålla tillbaka alkoholkonsumtion och –skador.

Vid en särskild europeisk ministerkonferens om ”hälsa, samhälle och alkohol” i Paris år 1995 anordnad av WHO:s europaregion med stöd av den franska regeringen antogs Europadeklarationen om alkohol (The European Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer som vägledning för medlemsländernas arbete med att utveckla samlade alkoholpolitiska handlingsprogram. Tre år senare, år 1998, antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program med 21 mål och ett antal delmål. Där ingår också ett alkoholpolitisk mål som innebär att alkoholkonsumtionen per capita i medlemsländerna inte skall överstiga 6 liter (100 % alkohol) per år för dem som är 18 år eller äldre.12 Nästa revidering av programmet äger rum år 2005. I september 1999, slutligen, antog WHO:s Europaregion en ny version av den alkoholpolitiska handlingsplanen för Europa. Där slås strategier och delmål för perioden 2000–2005 fast i samma anda som i den första europeiska planen.

Det föreligger stora skillnader i alkoholkonsumtion och förekomst av alkoholproblem mellan olika grupper (mellan män och kvinnor, mellan ungdomar och äldre, mellan olika yrkes- och socialgrupper osv.). Under

12 Hälsa på 2000-talet. Folkhälsoinstitutet 1999.

efterkrigstiden har förskjutningar ägt rum mellan olika social- och yrkesgrupper.13 Tidigare var det välutbildade personer som hade den högsta alkoholkonsumtionen. I dag är männens totalkonsumtion tämligen lika, medan andelen högkonsumenter är större i de lägre klasserna.14 För gruppen tjänstemän är dock totalkonsumtionen fortfarande något högre per capita än bland arbetare. Berusningsdrickandet – exempelvis definierat som konsumtion av en halv flaska sprit, en flaska vin eller fem burkar starköl vid ett och samma tillfälle minst en gång i veckan – är högre bland arbetare än bland tjänstemän men dock allra högst bland arbetslösa och studerande.

Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt konstant. Vissa data tyder emellertid på en uppgång av den faktiska alkoholkonsumtionen under de allra senaste åren, beroende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Det föreligger stora svårigheter att uppskatta den konsumtion som härrör från ”svartsprit” (illegalt tillverkad sprit, smuggelsprit och renad teknisk sprit), där framför allt konsumtionen av smuggelsprit enligt tillgängliga data har ökat mycket starkt under den senaste 5-årsperioden.

Trots att per capitakonsumtionen och andelen högkonsumenter länge var högst i de högre samhällsskikten pekar dödlighetsdata i en motsatt riktning. Olika undersökningar från 1970-talet och framåt har visat att dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare än bland tjänstemän. Denna tendens är tydligast bland männen.

Med alkoholrelaterade dödsfall avses här samtliga avlidna, registrerade i det nationella dödsorsaksregistret, med en eller flera diagnoser som underliggande (huvuddiagnos) eller bidragande dödsorsak: alkoholism (alkoholberoende fr.o.m. år 1987), alkoholmissbruk, alkoholpsykos, alkoholförgiftning, levercirrhos samt bukspottkörtelinflammation. Analyserna avser således enbart dessa medicinska dödsorsaker där hög alkoholkonsumtion i majoriteten av fallen är en nödvändig orsak. Det verkliga antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige är dock klart högre än de tal som kommer att redovisas i detta avsnitt. Självmord och dödsolyckor ingår exempelvis inte här och bakom en rad andra diagnoser som t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar kan alkoholmissbruk förekomma som en indirekt orsak.

Konsumtionen av ”svartsprit” har under 1990-talet blivit ett betydande och tilltagande problem i befolkningen. Distribution, försäljning och konsumtion av ”svartsprit” utgör ett synnerligen allvarligt angrepp på den svenska alkoholpolitiken eftersom såväl prispolitik som den samhälleliga regleringen av tillgängligheten delvis sätts ur spel. Men det

13 Hasselgren S. Alkoholvanor i förändring. Alkohol & Narkotika, sid. 9–11.14 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.

kanske allvarligaste är att grunden för legitimiteten avseende den svenska alkoholpolitiken på sikt rycks undan.

Beräkningar gjorda inom ramen för den s.k. KALK-studien visar att ”svartspriten” svarar för en tredjedel av den totala spritkonsumtionen. 35 procent av all spritkonsumtion i Sverige utgörs av ”svartsprit” och den svarar samtidigt för ca 13 procent av den totala konsumtionen av alkoholdrycker.15 Den största konsumtionen av ”svartsprit” svarar alkoholmissbrukarna för. Konsumtionen av ”svartsprit” är vanligast i åldersgruppen 18–24 år. CAN:s undersökningar år 1997 av konsumtionen bland elever i årskurs 9 visade att 38 procent av såväl pojkar som flickor hade druckit t.ex. hembränd sprit någon gång under de senaste 12 månaderna. Av samtliga 131 912 brottslingar, som under perioden 1991–1995 dömts till fängelse, skyddstillsyn eller villkorlig dom, hade 2 097 gjort sig skyldiga till ett eller flera brott mot bestämmelserna avseende olovlig sprittillverkning. I detta urval hade 47,5 procent också gjort sig skyldiga till ett eller flera våldsbrott.

När det slutligen gäller dryckesmönstret i Sverige kännetecknas det av en tämligen låg frekvens av konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion vid varje dryckestillfälle. Dessa tillfällen inträffar oftast under veckoslut och i samband med särskilda storhelger. Detta mönster har förstärkts i Sverige under de senaste decennierna. Andelen människor som beskriver regelbundet berusningsdrickande har mer än fördubblats sedan 1960-talet.16 Det finns ett starkt samband mellan sättet att dricka alkohol och omfattningen av vissa alkoholrelaterade problem som t.ex. våldsbrottslighet och sådan vårdkonsumtion som utgör en effekt av alkoholkonsumtion. Det finns betydande samhällsekonomiska men även folkhälsomässiga vinster att göra om dryckesvanor och konsumtionsmönster kan förändras så att vi dricker mindre vid varje dryckestillfälle.

15 Kühlhorn E, Rundstedt M, Hibell B, Larsson, S, Zetterberg, H. Alkohol från legala och illegala källor i mitten av 1990-talet. OAS 1997.16 Andréasson Sven. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol och narkotikaområdet? Föredrag på socialtjänstforum 12–13 april i Göteborg 1999.

Män och kvinnor

Sedan år 1982 har SIFO (och senare TEMO) årligen genomfört riksrepresentativa konsumtionsundersökningar i befolkningen av sprit, starkvin, lättvin, starköl och öl klass II. Den uppgivna genomsnittskonsumtionen per vecka var lägst år 1984 och högst år 1989. År 1998 var den 10,5 centiliter 100 procent alkohol, vilket motsvarar en årlig konsumtion på 5,5 liter ren alkohol. Den totala alkoholkonsumtionen har enligt TEMO-undersökningarna ökat med 5 procent mellan åren 1996 och 1998. Männens har ökat mer än kvinnornas. Kvinnornas veckokonsumtion var 6,3 centiliter år 1998 och männens 14,5 centiliter.17

När det gäller konsumtionsmönstret i övrigt bland kvinnor har det framkommit att, med undantag för gruppen långtidssjukskrivna och förtidspensionärer, de lägsta andelarna högkonsumenter finns bland kvinnliga arbetare och arbetslösa. Det är särskilt de gymnasieutbildade kvinnorna som har en stor andel högkonsumenter. Bland de lägst utbildade kvinnorna är konsumtionen markant lägre och de har även en lägre andel högkonsumenter och en större andel nykterister.

När det gäller konsumtionsnivån ökar kvinnorna nu sin konsumtion totalt sett enligt en del data och det gäller särskilt yngre kvinnor men även ungdomsgrupperna. Enligt SIFO:s och TEMO:s konsumtionsundersökning av kvinnor 18–70 år var medelkonsumtionen år 1990 2,1 liter ren alkohol per person och år och 1996 var motsvarande siffra 3,2 liter.

Under 1990-talet har den alkoholrelaterade dödligheten utvecklats något olika för män och kvinnor. Det standardiserade dödstalet år 1996 per 100 000 var för männen 36,6 och för kvinnorna 7,6.

För männen har dödligheten minskat i flera sociala skikt eller grupper. För kvinnorna har den däremot ökat bland tjänstemännen och minskat något bland arbetare jämfört med hur situationen var på 1980talet. Kvinnliga tjänstemän i lägre befattningar svarar nu som under 1980-talet, för en högre dödlighet i levercirrhos än arbetarkvinnorna. När det gäller dödlighet i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning har de kvinnliga arbetarna fortfarande en högre dödlighet jämfört med samtliga tjänstemannagrupper och särskilt jämfört med tjänstemän på mellannivå men även med dem på en högre nivå. De kvinnliga företagarna intar en särställning med en betydligt högre risknivå jämfört med andra förvärvsarbetande kvinnor. Dödligheten är emellertid högst bland de icke yrkesverksamma kvinnorna. De har en alkoholrelaterad

17 Rapport 1999. Drogutvecklingen i Sverige. Folkhälsoinstitutet, CAN. Rapport nr 8. Stockholm 1999.

dödlighet som är sju gånger så hög som den som kvinnliga tjänstemän på mellannivå har.

Kvinnor och män påverkas olika fysiskt sett av konsumtion av alkoholdrycker, något som hittills i stor utsträckning förbisetts av alkoholforskare och de som sysslar med information kring alkoholfrågor.

Ungdomar

Data om alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper finns i första hand för ungdomar och framför allt för skolungdom men även för de värnpliktsmönstrade. Undersökningarna visade att pojkarna i årskurs 9 hade en relativt oförändrad alkoholkonsumtion under första hälften av 1970-talet, medan flickornas konsumtion tilltog. I anslutning till mellanölets avskaffande år 1977 ökade konsumtionen av öl (klass II) och starköl fram till år 1979, både bland pojkar och flickor. Den totala ölkonsumtionen var dock betydligt lägre än under ”mellanölstiden”. Under åren 1979 till 1981 minskade konsumtionen av samtliga alkoholdrycker. Sedan denna period har konsumtionen varit relativt oförändrad eller eventuellt ökat något under senare år, med undantag för vinkonsumtionen, som fortsatt att minska bland ungdomar.

Den beräknade genomsnittliga årskonsumtionen bland elever i årskurs 9 sjönk således mellan åren 1977 och 1981 från ca 4 liter 100procentig alkohol bland pojkarna och ca 3,5 liter bland flickorna, till ca 2,3 liter respektive 1,6 liter. Sedan början av 1990-talet finns dock en tendens till ökning av konsumtionen. Enligt CAN:s skolundersökningar var pojkarnas alkoholkonsumtion i årskurs 9 år 1990 3,0 liter ren alkohol per år och flickornas 1,8 liter. År 1997 var motsvarande siffror 3,2 respektive 2,0. Såväl pojkar som flickor har således ökat sin konsumtion.

Ökningen av skolungdomens totalkonsumtion motsvaras av en ökning av deras berusningskonsumtion resp. intensivkonsumtion. Berusningskonsumtion definieras i studierna som ungdomens upplevelse av berusning och intensivkonsumtionen som ungdomens skattning av sin egen högkonsumtion. Med intensivkonsumtion menas därvid konsumtion vid ett och samma tillfälle av minst en halv flaska starksprit eller 1 helflaska vin eller fyra starköl. Under 1990-talet har såväl andelen ungdomar som berusar sig ofta som andelen som uppger s.k. intensivkonsumtion minst en gång i månaden ökat jämfört med 1980-talet. Redan under åren 1976 och 1977 inträffade emellertid ett maximivärde när det gäller berusningsbenägenheten såväl bland pojkar som bland flickor i årskurs 9.

Konsumtion av t.ex. hembränd sprit har undersökts genom skolundersökningarna sedan år 1991 och det har därvid framkommit att en viss ökning ägt rum av andelen elever som någon gång druckit hembränd sprit de senaste 12 månaderna. Den trenden gällde dock inte åren 1996 och 1997 jämfört med år 1995. Utvecklingen gällde framför allt ungdomar som hade möjlighet att lätt skaffa hemtillverkad sprit.

Berusningsbenägenheten bland de mönstrade visar också en liknande utveckling med en kraftig minskning från år 1977 fram till mitten av 1980-talet. Konsumtionen bland de mönstrade av s.k. hembränd sprit i berusningssyfte visar på en ökning från början på 1990-talet och framåt.

Regionala skillnader

I Sverige har de tre storstadsregionerna den högsta frekvensen alkoholrelaterade dödsfall. Göteborgs och Bohus län hade mellan åren 1994 och 1996 exempelvis mer än dubbelt så många dödsfall som Kronobergs län, där frekvensen alkoholrelaterade dödsfall var lägst. Samtidigt har de alkoholrelaterade dödsfallen i Stockholm och Göteborg minskat med över 30 procent på 15 år medan de samtidigt ökat med 10 procent i Malmöhus län.

Skillnaden i alkoholrelaterad dödlighet mellan kommunerna är större än den som föreligger mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet jämfört med de som har den lägsta dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar.

Socioekonomiska skillnader

Enligt analyser av tre olika surveymaterial från 1990-talet finner vi i dag små skillnader i alkoholkonsumtion mellan olika utbildnings- och yrkesbaserade klasser.18 Under motbokstidens sista år och även under 1960-talet fanns det dock mycket som talade för att konsumtionen var högst i de högre sociala skikten. För männen har en utjämningsprocess pågått under de senaste 30–40 åren, vilket lett till att konsumtionen i dag är ungefär densamma i de olika klasserna. Även för kvinnorna är skillnaderna mindre i dag än tidigare även om en del fakta tyder på att konsumtionen genomgående är högre bland de högutbildade och i tjänstemannaklasserna.

Trots att den genomsnittliga konsumtionen är tämligen lika för t.ex. arbetare och tjänstemän är andelen manliga högkonsumenter större bland

18 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.

arbetarna. Det tycks vidare vara så att den andel som drabbas av de negativa följderna av alkoholbruk och alkoholmissbruk är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka, trots att per capitakonsumtionen i stort sett är densamma. En tänkbar förklaring är att det sociala skyddsnätet är svagare för de lägre sociala skikten. Det är mycket möjligt att alkoholmissbrukare tillhörande ”högre klasser” kan behålla sin sociala position under längre tid än de missbrukare, som tillhör de lägre klasserna. Den sociala sårbarheten är således större vid samma konsumtion i de lägre sociala skikten.

Alkoholkonsumtion och våld

Alkohol spelar en betydande roll som utlösande faktor vid våldsbrott. Cirka 70 procent av alla gärningsmän och ungefär 40 procent av alla offer för polisanmält våld är alkoholpåverkade. Dessutom sker en stor del av det polisanmälda våldet i anknytning till restauranger och andra platser där alkoholdrycker serveras. En ökning av den årliga alkoholkonsumtionen med en liter 100-procentig alkohol per vuxen och år har visat sig öka misshandeln med runt 10 procent.

Sambandet mellan alkohol och våld är generellt sett starkare i länder där man dricker för att berusa sig (t.ex. i Sverige) än i länder där alkoholkonsumtionen är mer jämnt fördelad över tiden. Beräkningar som gjorts har visat att om den genomsnittliga alkoholkonsumtionen ökar med 5 liter 100-procentig alkohol skulle antalet mord eller dråp öka årligen med 100 och antalet anmälda fall av misshandel med ca 22 000.19 Utöver den kända och anmälda våldsbrottsligheten, som i dag är ca 55 000–60 000 per år, finns det en dold våldsbrottslighet som uppgår till åtminstone 700 000–800 000 per år. En betydande del av den brottsligheten inträffar inom familjen och det närmaste nätverket och sannolikt spelar alkoholen även här en betydande roll som utlösande faktor.

Effekter för individ och samhälle

Varje år avlider mellan 5 000 och 6 000 personer till följd av alkoholrelaterade sjukdomar eller skador. Alkoholpåverkade trafikanter, såväl förare som andra, står för åtminstone 125 dödsfall i trafiken varje år. Cirka 10 procent av patienterna inom den slutna sjukhusvården lider av alkoholrelaterade sjukdomar. Mellan 15 och 30 procent av patienterna

19 Holder et al. Potential consequences from possible changes to nordic retail alcohol monopolis resulting from european union membership. Addiction 1995.

som söker vård på sjukhusens akutmottagningar är antingen alkoholpåverkade och/eller kända missbrukare. Mer än 100 000 barn uppskattas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem. Man beräknar att det varje år föds mellan 100 och 200 barn med skador som orsakats av mödrarnas alkoholproblem. Det är således en omfattande problemkatalog för samhälle och individ där bruk och missbruk av alkohol spelar en mer eller mindre avgörande roll.

Avslutningsvis kan i detta sammanhang nämnas att det gjorts flera försök att uppskatta de samhällsekonomiska kostnaderna för missbruket av alkohol. De totala samhälleliga kostnaderna för bl.a. sjukvård, produktionsbortfall, rättsväsende m.m. uppgår enligt vad som framkommit ovan till mellan 50 till 100 miljarder per år.

9.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Den totala försäljningen av alkoholdrycker i Sverige ökade relativt kontinuerligt från 1960-talet till mitten av 1970-talet. I bakgrunden fanns inledningsvis som förklaring lättnaden i den restriktionspolitik, som inleddes under perioden kring första världskriget bl.a. med införandet av motboken. Bakgrunden till restriktionspolitiken utgjordes av det omfattande missbruk som då förekom och som medförde synnerligen stora sociala, ekonomiska och medicinska konsekvenser. Under den period som föregick motbokens införande och därefter spelade nykterhetsrörelsen en betydande ideologisk roll som opinionsbildare för att motverka alkoholmissbruk i samhället.

Den mest betydande och avgörande försvagningen av restriktionspolitiken inträffade år 1955, då motboken avskaffades. År 1956 genomfördes en kraftig prishöjning på alkoholdrycker, som markerade en övergång från en tillgänglighetsbegränsande alkoholpolitik till en högprispolitik. Från denna tidpunkt har priset varit ett centralt alkoholpolitiskt instrument.

Från åren omkring 1960 till mitten av 1970-talet ökade alkoholkonsumtionen i Sverige kraftigt. Det var inte bara lättnaderna i restriktionspolitiken som medförde konsumtionsökningen av alkoholdrycker utan minst lika avgörande var den starka stegring av köpkraften som ägde rum efter andra världskriget. Införandet av det alkoholstarkare mellanölet år 1965 bidrog också med stor sannolikhet till den registrerade försäljningsökningen. Efter år 1976 minskade dock försäljningen kontinuerligt fram till år 1984 och sedan mitten av 1980-talet har den

totala registrerade försäljningen av alkoholdrycker legat på mellan 6 och 6,5 liter.

Den alkoholrelaterade dödligheten steg kraftigt i början av 1960-talet och fram till år 1979 och därefter har en minskning av dödligheten ägt rum. Utvecklingen följer, med några års förskjutning, relativt väl utvecklingen av alkoholförsäljningen. Under den senare delen av 1990talet har den alkoholrelaterade dödligheten varit relativt konstant.

Den gradvisa avvecklingen av restriktionspolitiken med en minskad samhällelig kontroll av alkoholhanteringen, det ökade utbytet med andra länder, anammandet av en delvis förändrad dryckeskultur, har betytt mycket för den utveckling som ägt rum. Den förändrade dryckeskulturen har t.ex. inneburit att den traditionella storkonsumtionen av starksprit kring helger och storhelger har kompletterats med ett mer eller mindre regelbundet öl- och vindrickande under inflytande av ett kontinentalt dryckesmönster. Det ökade resandet till andra länder har t.ex. medfört att införsel av alkoholdrycker i större mängder till Sverige sannolikt påverkat konsumtionen och konsumtionsmönstret av alkoholdrycker på ett betydande sätt. Det har också skett en viss utjämning av skillnaderna i konsumtionsmönstret mellan könen samtidigt som konsumtionsdebuten förskjutits nedåt i åldersgrupperna.

På senare år har ytterligare några faktorer tillkommit som sannolikt påverkat konsumtionen på ett betydande sätt. Konsumtionen av ”svartsprit” har enligt tillgängliga data ökat betydligt. Den illegala privata införseln av alkoholdrycker från utlandet har t.ex. ökat avsevärt. De minskade möjligheterna till gränskontroll bl.a. i samband med EUanslutningen har här spelat en betydande roll. Ytterligare en faktor är att kontrollen av hanteringen av den industriella tekniska spriten har sådana uppenbara brister att den sannolikt ”läcker ut” på ett illegalt sätt och används för konsumtion. Den nu pågående Alkoholutredningen har som sitt uppdrag att se över lagstiftningen om hantering och tillverkning av den tekniska spriten men även av formerna för tillsynen av sådan verksamhet.

Den svenska alkoholpolitiken har hittills, trots de betydande förändringar som ägt rum i villkoren för den, bidragit till att hålla alkoholkonsumtionen och de alkohol- och drogrelaterade problemen på en lägre nivå jämfört med flertalet länder i Europa. Den nationella alkohol- och narkotikapolitiken har utgjort ett viktigt stöd för det lokala och regionala förebyggande arbetet i Sverige.20 Den ekonomiska krisen i Sverige under 1990-talet med hög arbetslöshet kan ha medfört att alkoholmissbruket utvecklats i en negativ riktning i vissa riskgrupper och kanske framför

20 Folkhälsoinstitutet.

Nationell handlingsplan för alkohol- och

drogförebyggande insatser. Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1995.

allt bland en del ungdomar, som helt eller delvis saknat förankring på arbetsmarknaden. Det finns emellertid inga enkla samband mellan arbetslöshet och alkoholskador. Nettoeffekten av ökad arbetslöshet är sammantaget sett troligen färre alkoholproblem i samhället, även om problemen i vissa grupper kan ha ökat.

Sveriges allt starkare anknytning till Europa – i samband med EESavtalet år 1994 och framför allt genom EU-medlemskapet år 1995 – har förändrat villkoren för bedrivandet av en ”traditionellt” restriktiv alkoholpolitik. EU-medlemskapet medförde bl.a. att de statliga alkoholmonopolen, med undantag för detaljhandelsmonopolet, avskaffades. Denna förändring innebar att statens kontroll över alkoholhanteringen minskade och att antalet aktörer på området med privata vinstintressen ökade.

De senaste årens förändringar har medfört att de två kanske viktigaste alkoholpolitiska instrumenten, nämligen prispolitiken och detaljhandelsmonopolet, satts under stor press. Allt har skett under en tid med för svenska förhållanden hög arbetslöshet. Dessa förändringar har också ägt rum i en tid när konsumtion av alkoholdrycker, här avses främst öl, och benägenheten att pröva narkotika ökat bland ungdom.

Påverkansmöjligheter i ett EU-perspektiv

De regionala och lokala nivåernas ansvar för det alkohol- och drogförebyggande arbetet har i det läge som uppkommit betonats alltmer. Det är emellertid nödvändigt att utveckla och utvärdera effekterna av nya alkohol- och drogförebyggande strategier såväl på lokal som på regional nivå.

Den hittillsvarande politiken har främst kännetecknats av befolkningsinriktade åtgärder, som syftar till att begränsa tillgängligheten av och efterfrågan på alkoholdrycker, avskärma privata intressen från handeln med alkoholdrycker och motverka alkohol- och drogmissbruk bland ungdom. Prishöjningar har givetvis också påverkat eller ansetts påverka efterfrågan. Av dessa är det egentligen enbart direkta åtgärder mot efterfrågan som inte påverkats nämnvärt av den senaste tidens förändringar. Det är därför knappast någon överdrift att påstå att utformningen av framtidens alkoholprevention är oviss.

Dessa yttre förhållanden, som på ett markant sätt förändrat förutsättningarna för den svenska alkoholpolitiken, bör självklart vägas in vid utformningen av den svenska alkoholpolitiken i framtiden och speciellt de långsiktiga målen för denna. Ett sådant övervägande får däremot inte bli så pass dominerande att de nationella handlingsalternativ som faktiskt finns kvar kommer i bakgrunden. Gränshandeln utgör ett exempel på denna frågeställning. När undantagsavtalet med EU löper ut år 2000,

eller om det förlängs till år 2004 innebär detta inte att Sverige helt måste anpassa sig till EU:s generella regler för införsel av alkoholdrycker i samband med resor över nationsgränserna.

Debatten har ibland givit intrycket av att Sverige ovillkorligen tvingas anpassa sina bestämmelser till de som gäller mer generellt inom EU. Förändringarna av de nu gällande reglerna kommer emellertid inte att vidtas utan föregående förhandlingar mellan Sverige och EU och utgången av dem kommer att vara beroende av vilken vikt som man från svensk sida lägger vid kravet på en förlängd undantagsordning.

Betydelsen av att slå vakt om de delar av det alkoholpolitiska regelsystemet som inte anses vara i konflikt med EG-rätten bör framhållas. Om sänkta alkoholpriser genom sänkta alkoholskatter bedöms som politiskt nödvändiga att göra – under trycket av en ökad legal och illegal införsel av alkoholdrycker – så blir det exempelvis alltmer väsentligt med utgångspunkt från ett folkhälsoperspektiv att upprätthålla Sveriges detaljhandelsmonopol.

Den viktigaste konsekvensen hittills av medlemskapet i EU har som nämnts varit en avveckling av de tidigare statliga alkoholmonopolen inom alla områden utom inom detaljhandeln dvs. av export-, import-, tillverknings- och partihandelsmonopolen. Avmonopoliseringen hade egentligen inga för allmänheten omedelbart synliga konsekvenser, men den medförde en påtaglig ökning av antalet relativt starka privata intressenter på en växande privat marknad för import och vidareförsäljning av alkoholdrycker men även med tiden för en ökande produktion av alkoholdrycker.

Effekterna av kommersialiseringen på längre sikt går knappast att uttala sig om, men det förefaller sannolikt att den kommer att utsätta den återstående alkohol- och folkhälsopolitiskt motiverade regleringen av marknaden för alkoholdrycker för ett växande tryck i en liberaliserande riktning.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Bristen på kunskaper om lokala och regionala skillnader när det gäller konsumtionsnivå och befintliga problem orsakade av en för hög alkoholkonsumtion är påtagliga. Men det finns trots allt data som tyder på att skillnaderna mellan olika regioner ibland är relativt stora eller t.o.m. mycket stora. Det är viktigt att det finns kunskaper om den lokala konsumtionen och vilka problem som föreligger i samband med att lokala eller regionala strategier skall utformas.

När nu de övergripande och generella alkoholpolitiska åtgärderna delvis kan mista sin kraft blir det desto viktigare att kunskaperna blir

bättre om effekterna av alternativa preventiva insatser. Här avses t.ex. sekundärpreventiva insatser till sårbara riskgrupper. Vilka effekter som mer allmänt inriktade informationskampanjer till befolkningen i sin helhet har är ett annat område där det behövs mer forskning.

Kunskapsnivån behöver också höjas när det gäller effekterna av olika åtgärder mot sådana dryckessituationer som alstrar betydande problem. Här kan t.ex. nämnas åtgärder mot berusningsdrickandet till helger eller åtgärder som inriktar sig mot problem som uppstår på eller utanför restauranger också delvis i samband med berusningsdrickande.

Den s.k. smuggelspriten utgör ett betydande samhälleligt problem. Kunskaperna är för närvarande otillräckliga när det gäller vilka som står bakom distributionssystemet kring smuggelspriten. På vilket sätt är organisationen uppbyggd och vilka är egentligen gärningsmännen? När det gäller tillverkning av hembränd sprit är kunskaperna större när det gäller vilken grupp av individer som svarar för tillverkning och distribution.

Den medicinska nyttan av konsumtion av alkoholdrycker har diskuterats mycket. Det finns forskning som tyder på att konsumtion av alkoholdrycker kan ha vissa positiva medicinska effekter. Resultaten är dock omtvistade och kan inte ligga till grund för förändrade rekommendationer avseende alkoholintag.21 Kunskaperna behöver bli större när det gäller konsumtionsnivå och målgrupp m.m. där sådana positiva medicinska effekter kan tänkas föreligga.

9.3.3. Befintliga mål och strategier

Nationell handlingsplan

Under intrycket av de påfrestningar som den svenska alkoholpolitiken väntades bli utsatt för till följd av närmandet till EG och senare EU, uppdrog regering och riksdag år 1994 åt Folkhälsoinstitutet att utarbeta en nationell handlingsplan för alkohol- men även för drogförebyggande insatser i allmänhet. Planen, som togs fram i samverkan mellan en rad myndigheter, innehöll bl.a. en övergripande strategi för det lokala förebyggande arbetet inom alkohol- och narkotikaområdet. I planen formulerades också vissa grundläggande alkoholpolitiska mål och ”etiska principer” för det förebyggande arbetet. Även framöver borde, vilket underströks i planen, ”basen i det förebyggande arbetet utgöras av in-

21 Andréasson S. Alcohol and J-shaped Curves. Alcohol Clinical and experimental research, No 7, 1998: p. 359S-364S.

satser som riktas till hela befolkningen”, vilka sedan borde kompletteras med riktade insatser till särskilda riskgrupper eller risksituationer.

Organiserat samarbete mellan staten och alkoholbranschen

På Socialdepartementets initiativ har en statlig kommitté, OAS (Oberoende Alkohol Samarbete), bildats för att initiera, samordna och effektivisera informations- och opinionsinsatser med syftet att främja måttfullhet och återhållsamhet i bruket av alkoholdrycker men även för att motverka alkoholskador. I kommittén ingår bland annat representanter för regeringskansliet, berörda myndigheter och företrädare för alkoholbranschen.

Förslag till en ny myndighetsstruktur på drogområdet

Många myndigheter är nu engagerade på olika sätt i alkoholfrågan på det statliga området. För tillsyn, uppföljning, kontroll, utveckling, tillståndsgivning m.m. återfinns mer än en handfull myndigheter. Som exempel kan förutom Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet nämnas Alkoholinspektionen, Läkemedelsverket och länsstyrelserna. På Socialdepartementets uppdrag har Statskontoret mot den här bakgrunden i en rapport, Samordning mot droger (1998:22), föreslagit en förändrad myndighetsstruktur inom alkohol- och narkotikaområdet (AN-området).

Alkoholpolitisk proposition, våren 1999

I regeringens alkoholpolitiska proposition 1998/99:134, som riksdagen kommer att fatta beslut om under hösten 1999 föreslås att målen för den svenska alkoholpolitiken ligger fast. Totalkonsumtionen och alkoholens skadeverkningar skall minska. Det framhålls vidare i propositionen att på grund av att verkligheten har förändrats och Sverige blivit allt mer internationaliserat, har förutsättningarna för den traditionella alkoholpolitiken förändrats.

Regeringen föreslår i propositionen bl.a. att inte bara tillverkning och försäljning utan även förvärv och innehav av illegalt tillverkad svartsprit skall kriminaliseras. Vidare föreslås att Systembolaget skall kunna ha öppet till klockan 20.00 måndag till fredag men även ha öppet på lördagar inför storhelger samt på försök i vissa delar av landet till klockan 15.00 under samtliga lördagar. Systembolaget föreslås också få rätt att utöka antalet mindre butiker med ett begränsat sortiment. I propositionen föreslås också att en särskild bestämmelse förs in i alkohol-

lagen om att alkoholreklam inte får rikta sig särskilt till barn och ungdom.

I propositionen 1998/99:134 föreslås vidare att Folkhälsoinstitutet ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen på alkohol- och narkotikaområdet med uppgift att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt arbeta med underlag som hör samman med regeringens ledning, styrning och utvärdering av folkhälsoområdet. Ytterligare ett förslag i propositionen är att det s.k. OAS-samarbetet permanentas och ges formen av en allmännyttig förening.

Påverkansmöjligheter i ljuset av totalkonsumtionsmodellen

Den senaste tidens alkoholpolitiska förändringar har fört med sig att alternativa former av prevention börjat diskuterats liksom att brister inom dagens alkoholprevention och alkoholpolitik har uppmärksammats. Den teoretiska modellen bakom stora delar av den svenska (folkhälsoinriktade) alkoholpolitiken de senaste årtiondena har varit den s.k. totalkonsumtionsmodellen.22 Modellen sätter medelkonsumtionen i blickpunkten; genom att hålla den totala (per capita) konsumtionen av alkoholdrycker på en låg nivå, något som främst sker genom begränsningar av tillgängligheten, så påverkar detta alkoholkonsumtionen för i stort sett hela befolkningen, inklusive gruppen högkonsumenter och alkoholmissbrukare.23 Även alkoholproblemens omfattning i samhället minskar. Modellens grundläggande utgångspunkt, nämligen att man genom allmänna befolkningsinriktade åtgärder kan påverka konsumtionens storlek och alkoholproblemens omfattning, bör även fortsättningsvis utgöra basen för den svenska alkoholpolitiken. Därutöver måste samhället satsa betydande krafter på riktade insatser som motverka alkoholkonsumtionen bland ungdom, högkonsumenter och andra riskgrupper.

Om alkoholpolitiken inte ges en grundläggande generell inriktning, kommer den inte att klara av sin viktigaste uppgift, nämligen att förebygga framtida alkoholskador genom att motverka nyrekryteringen av unga människor till högkonsumtion och missbruk av alkohol.

22 Lederman S. Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Donnés scientifiques de caractère physiologique, economique et social. Paris: Presses Universitaires de France, 1956.23 Holder H, Wallack L. Contemporary perspectives for preventing alcohol problems: An empirically-derived model. J Public Health Policy 1986;324– 339.

Enligt en del forskare uppvisar totalkonsumtionsmodellen dock vissa brister. I stora stycken har den utvecklats på grundval av intervju- eller enkätundersökningar, där av allt att döma alkoholmissbrukare och högkonsumenter är kraftigt underrepresenterade och där de som trots allt deltar underrapporterar sin alkoholkonsumtion och sina alkoholproblem. Därmed har också deras bidrag till den totala alkoholkonsumtionen och till olika alkoholproblem inte blivit korrekt skattade. Andra forskare menar att bortfallsproblemet inte utgör någon tung invändning mot totalkonsumtionsmodellen.

Det är egentligen först när konsumtionen av alkohol sätts i relation till skador som totalkonsumtionsmodellen blir alkoholpolitiskt intressant. Modellen säger att ju högre totalkonsumtion, desto mer omfattande alkoholskador bland samhällets medborgare. Även i detta sammanhang bör man i större utsträckning än i dag orientera sig mot åtgärder som syftar till att direkt dämpa de negativa konsekvenserna av konsumtion av alkoholdrycker utan att sådana åtgärder fokuseras på att reducera totalkonsumtionen.

Vissa alkoholproblem i ett samhälle kan förmodligen minskas utan att den totala konsumtionen reduceras. Främst gäller detta de sociala problem som följer av missbruk av alkoholdrycker. Ett sådant problem är rattfylleri, där samhället uppenbarligen genom ett åtgärdsprogram påverkat medborgarnas beteenden.

Allt färre individer kör bil med alkoholdrycker i kroppen och den utvecklingen har åstadkommits under en period med tämligen konstant eller eventuellt med en stigande konsumtion av alkoholdrycker. I detta fall är det troligen främst ”vanliga normalkonsumenter” och de mer socialt integrerade högkonsumenterna som förändrat sina vanor. Det finns även underlag för att påstå att mer marginaliserade högkonsumenter och missbrukare också har påverkats av olika generella åtgärder.

Förutom de befolkningsinriktade primärpreventiva åtgärderna kan en rad andra åtgärder också bidra till problemens minskning. Det står utom allt tvivel att även högkonsumenter och till viss del missbrukare kan nås genom primärpreventiva åtgärder som t.ex. genom den lördagsstängning av Systembolagets butiker som ägde rum i början av 1980-talet. Det finns en grupp konsumenter som är svårare att påverka med primärpreventiva åtgärder och som dessutom svarar för en betydande andel av olika alkoholrelaterade problem i samhället. Deras bidrag till samhällets totala alkoholskador bedöms emellertid nu som mindre än tidigare av en del forskare, medan andra forskare är av motsatt uppfattning. Vissa forskare påstår också att det går att påverka storleken på den här andelen långsiktigt med såväl primärpreventiva som sekundärpreventiva åtgärder.

Påverkansmöjligheter genom lokala och regionala alkoholpolitiska program

Lokala befolkningsinriktade förebyggande program har utvecklats under de gångna 20–25 åren i första hand med syftet att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, men också för att förebygga alkoholrelaterade sjukdomar och skador.24,25,26,27,28 Dessa lokala förebyggande program har haft hela befolkningen som målgrupp, medan den förebyggande strategin har byggt på en tvärsektoriell ansats, på ett aktivt befolkningsdeltagande och på en kombination av olika förebyggande metoder. Resultaten av utvärderingarna har emellertid inte varit entydiga, eftersom det varit svårt att skilja dessa befolkningsinriktade förebyggande programs effekter från andra påverkande faktorer i omgivningen.

Endast några få befolkningsinriktade alkoholförebyggande program har kunnat visa effekter på aggregerad befolkningsnivå.29 Å andra sidan har det visat sig möjligt att utveckla och implementera nya förebyggande metoder på lokal nivå, att skapa nya tvärsektoriella nätverk som bas för det förebyggande arbetet och att få den lokala nivån att ta ansvar för de förebyggande programmen. Det är således möjligt att implementera lokala befolkningsinriktade förebyggande program kring så svåra och privata ting som alkoholvanorna.30

24 Mittelmark MB, Leuper RV, Jacobs DR, et al. Community-wide prevention of cardio-vascular disease: Education strategies of the Minnesota Heart Health Program. Prev Med 1986;15:1–17.25 Casswell S. Public discourse on alcohol implications for public policy. In: Holder, HD, Edwards, G (eds). Alcohol and Public Policy. Oxford: Oxford University Press, 1995.26 Holder HD, Saltz RF, Grube JW, Voas RB, Gruenewald PJ, Tren, AJ. A community prevention trial to reduce alcohol-involved accidental injury and death: Overview. Addiction 1997;92 (Supplement 2):S155–S171.27 Hanson BS, Larsson S, Bracht N. Early experiences from the Kirseberg Public Health Project in Malmö, Sweden. Health Promotion International 1991;6:111–119.28 Holmila M (eds). Community Prevention of Alcohol Problems. London: Macmillan Press Ltd, 1997.29 Holder HD, Saltz RF, Grube JW, Voas RB, Gruenewald PJ, Tren, AJ. A community prevention trial to reduce alcohol-involved accidental injury and death: Overview. Addiction 1997;92 (Supplement 2):S155–S171.30 Holmila M (eds). Community Prevention of Alcohol Problems. London: Macmillan Press Ltd, 1997.

Påverkansmöjligheter i arbetslivet

På arbetsplatserna är det riskabla bruket eller missbruket av alkohol ofta dolt. De flesta människor med begynnande eller etablerade missbruksproblem har en anställning och tillbringar de flesta av årets dagar på sin arbetsplats. Arbetstagares missbruk innebär en mängd nackdelar för arbetsgivaren, arbetskamraterna och naturligtvis för missbrukaren själv. Olycksfallsfrekvensen och riskerna för skador ökar samtidigt som effektiviteten i arbetet minskar, arbetsprestationerna försämras och frånvaron ökar. Risken för minskad trivsel på arbetsplatsen blir därmed betydande.

Av bl.a. dessa skäl samt för att motverka att människor slås ut från arbetsmarknaden, ställer flera lagar krav på arbetsgivare och arbetslivet i övrigt att motverka missbruk hos anställda. Arbetslivet har goda förutsättningar att tillgodose dessa krav, bl.a. mot bakgrund av att det sociala nätverket har mycket stor betydelse för de flesta människor. För dem som saknar egen familj eller inte har så stor vänkrets eller bekantskapskrets är sannolikt arbetsplatsen och relationerna med arbetskamraterna särskilt betydelsefulla.

Det förebyggande arbetet mot alkoholproblem inom arbetslivet kan bedrivas på olika sätt. Många av dessa insatser har haft framgång, om än i varierande grad. För framgång krävs insatser på alla nivåer, såväl generella och riktade förebyggande åtgärder som vård och behandling. Vidare krävs det samverkan mellan olika aktörer. Arbetsplatsen skall utgöra basen för verksamheten. Den är utgångspunkt för både generella och individuella förebyggande insatser. En förutsättning för ett framgångsrikt arbete mot alkoholmissbruk är att företagen har en egen policy och ett handlingsprogram, som är känt av alla på arbetsplatsen och väl förankrat hos både arbetsgivare och arbetstagare.

9.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Alkoholkonsumtionen skall minska

  • Den samhälleliga kontrollen och inflytandet över försäljningen av alkoholdrycker skall vara fortsatt stark. Information och attitydskapande insatser skall dämpa efterfrågan.

2. Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt

  • Kommunerna bör skärpa tillsynen när det gäller efterlevnaden av bestämmelser om åldersgränser för servering och inköp av både folköl och andra alkoholdrycker.
  • Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer bör intensifieras.
  • Alkoholdryckernas tillgänglighet för ungdomar och studerande bör reduceras.
  • Föräldrarnas roll som förebilder när det gäller formerna för alkoholkonsumtion bör uppmärksammas särskilt.

3. Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som samtidigt lever i en utsatt social situation

  • Sjukvården och framför allt primärvården skall arbeta med identifiering av riskgrupper, upplysning, information och rådgivning till riskgrupperna.
  • Våldet bland missbrukare och dess effekter för anhöriga och samhället i övrigt bör ägnas särskild uppmärksamhet.

4. Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet

  • Barn- och mödrahälsovården skall sprida kunskap om alkoholens skadeverkningar.
  • Skolan bör intensifiera sin information och sitt attitydskapande arbete när det gäller droger och drogmissbruk.

5. Reducerat berusningsdrickande

  • Kommunerna bör skärpa kontrollen över miljöer där berusningsdrickande förekommer och förstärka den uppsökande verksamheten.

6. Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang

  • Samhället kan stödja ideella föreningar att sprida kunskap om alkoholen och dess skadeverkningar i samband med idrottsverksamhet.
  • Arbetsgivare och fackliga organisationer bör gemensamt uppmärksamma alkoholproblem på arbetsplatsen.
  • Föreningar som ej följer samhällets alkoholpolitik skall ej beviljas medel från samhället till sin verksamhet.

7. Reducerad tillgång till ”svartsprit”

  • Samhällets kunskaper om hanteringen av ”svartsprit” måste bli större samtidigt som samhällets kontroll och möjligheter till att ingripa mot hanteringen av ”svartsprit” måste bli bättre, eftersom ”svartspriten” sätter den svenska alkoholpolitiken under stor press.

Inledande synpunkter

Forskningen ger stöd för att befolkningsinriktade insatser – för att förhindra att problem över huvud taget uppstår (primärprevention) – bör vara basen i det alkohol- och drogförebyggande arbetet. Till dessa insatser fogas förebyggande åtgärder för högriskindivider (sekundär prevention) samt strategier och metoder för att minska berusningsdrickandet.

De befolkningsinriktade primärpreventiva insatserna omfattar tre huvudstrategier.31 För det första är det fråga om att minska tillgängligheten (prispolitik, försäljningsmonopol, åldersgränser, begränsning av antalet utskänkningstillstånd och öppettider, polis- och tullinsatser etc.), för det andra är det fråga om metoder med syftet att minska individernas efterfrågan (informations- och opinionsbildning) och för det tredje metoder att tillskapa s.k. stödjande miljöer (miljöer där risken är mindre att människor berusar sig).

Ur folkhälsosynpunkt är metoder för att begränsa tillgängligheten effektiva. Det finns ett omfattande vetenskapligt underlag som bevis för detta. Med dessa metoder kan man påverka alkoholvanorna men även de problem i befolkningen som är relaterade till en för hög konsumtion av alkoholdrycker, speciellt hos grupper med en låg utbildning och som

31 Hanson BS. Erfarenheter av befolkningsinriktat alkoholförebyggande arbete. Forskning och fakta nr 12, 1993.

befinner sig i en utsatt social situation. På flera områden kommer den i Sverige väl etablerade restriktiva alkoholpolitiken att kunna tillämpas även i framtiden. I andra avseenden kan den komma att försvagas, främst när det gäller prispolitiken. Denna försvagning måste, så långt det är möjligt, mötas med kraftfulla kompensatoriska insatser inom olika områden. Av mycket stor betydelse blir det därför att förstärka det alkohol- och drogpolitiska arbetet på lokal och regional nivå och att utveckla metoderna för sådant arbete.

Utbildning och information utgör inte några universalmetoder för att påverka alkohol- och narkotikavanorna i befolkningen. Dessa insatser ger oftast små framgångar om de används isolerade var och en för sig. Kunskapsnivån kan ökas medan attityder och beteenden är betydligt svårare att påverka. Det är dessutom i första hand grupper i befolkningen med en hög utbildning som påverkas av dessa metoder. Intresset har dock alltmer kommit att förskjutas mot metoder, som mera direkt kan påverka beteenden utan att man använder ”omvägen” över ökade kunskaper och ändrade attityder (träna färdigheter att stå emot grupptryck, ta fram metoder för att testa den egna alkoholkonsumtionen etc.).

Enligt många studier föreligger det ett statistiskt samband mellan en måttlig alkoholkonsumtion å ena sidan och en minskad risk för hjärt- och kärlsjukdomar å den andra. Detta har tolkats som att alkohol, eller vissa alkoholdrycker (främst vin), kan ha en skyddande effekt på hjärta och kärl. Frågan om den statistiska samvariationen också är ett orsakssamband är emellertid fortfarande omstridd. Nationella Folkhälsokommittén delar medicinska Forskningsrådets slutsats från en ”State-ofthe art”-konferens i ämnet år 1997, att en allmän rekommendation om ett måttligt alkoholintag i syfte att förebygga kranskärlssjukdomar inte framstår som försvarlig.

Nyckelbegreppet i ett modernt folkhälsoarbete är ”stödjande miljöer”. Begreppet lanserades vid Världshälsoorganisationens konferens i Ottawa i Kanada år 1986 och konkretiserades vid WHO:s Sundsvalls-konferens år 1991. Målet för folkhälsoarbetet är att skapa stödjande och hälsofrämjande miljöer där människor lever och verkar, dvs. i familjen, i bostadsområden/byar, i förskolor och skolor, på arbetsplatser, i föreningar etc. Dessa miljöer kännetecknas bl.a. av att människor ges möjlighet att påverka sin egen livssituation och knyta sociala kontakter och få ett gott socialt stöd där basen är medverkan från de berörda. Detta stimulerar till en social förankring och ett aktivt socialt deltagande samt underlättar för människor att på ett bra sätt hantera vardagens krav och göra hälsosamma val.

Om ett lokalt alkohol- och drogförebyggande programarbete skall bli framgångsrikt och långvarigt måste det implementeras och integreras i

vardagsarbetet i kommunens olika verksamheter och bygga på en kombination av väldokumenterade metoder. Det måste även finnas ett tydligt mandat i form av politiska beslut kring det alkohol- och drogpolitiska arbetet. Det förebyggande arbetet måste baseras på ett aktivt och tvärsektoriellt samarbete mellan olika verksamheter i kommunen (kommunala förvaltningar, statliga myndigheter, frivilliga organisationer etc.) och utgå från en gemensam målsättning för det förebyggande arbetet. 32

Det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet skall i första hand ses som ett stöd åt och en stimulans av det lokala och regionala alkohol- och drogpolitiska arbetet. En förutsättning för att uppnå hög kvalitet i det förebyggande arbetet är att det dokumenteras, följs upp och utvärderas.

Mål, strategier och aktörer

Alkoholkonsumtionen skall minska

Regering och riksdag har upprepade gånger slagit fast att det övergripande alkoholpolitiska målet är att pressa tillbaka alkoholkonsumtionen med syftet att begränsa alkoholskadorna. För Sveriges del angavs att 25procentmålet skulle utgå från 1980 års nivå och att det skulle uppnås år 2000. Nu har emellertid ett nytt hälsopolitiskt mål antagits av WHO:s europaregion, som innebär att konsumtionen skall begränsas till 6,0 liter ren alkohol per år för dem som är över 18 år. Det målet skall följas upp år 2005.

De senaste årens forskning inom ramen för den s.k. KALK-studien har emellertid givit oss dystrare besked som ger oss anledning till en kraftsamling kring de alkoholpolitiska målen och de folkhälsomål som anges i detta avsnitt. Enligt data från KALK-studien var den totala konsumtionen år 1989 ca 7,5 liter 100-procentig alkohol, varav den oregistrerade konsumtionen svarade för ca en liter. År 1997 var motsvarande tal drygt 8 liter, varav den oregistrerade konsumtionen svarade för ca 2 liter.33 Den utvecklingen tyder således på att det trots allt skett en verklig ökning av konsumtionen av alkoholdrycker i Sverige. Mot bakgrund av den utvecklingen samt att möjligheterna till mer allmänna och generella åtgärder mot en ökad alkoholkonsumtion kan komma att minska i framtiden är det desto viktigare att stora satsningar genomförs

32 Bracht N. Health promotion at the community level. Newbury Park, CA: Sage Publications Inc, 1990.33 Kühlhorn E, Rundstedt M, Hibell B, Larsson S, Zetterberg H. Alkohol från legala och illegala källor i mitten och 1990-talet. OAS 1997.

på övriga områden när det gäller andra preventiva åtgärder som redovisats i detta avsnitt. Dessa satsningar måste vara av den omfattningen att de kompenserar den press mot en ökad konsumtion av alkoholdrycker som kommer att föreligga.

Det är nu uppenbart att det s.k. 25-procentmålet inte kan uppnås till år 2000. Mot den bakgrunden blir det av desto större vikt från folkhälsosynpunkt att med alla tillgängliga medel pressa tillbaka alkoholkonsumtionen. I och med den ökade internationaliseringen av handeln med alkoholdrycker samt den ökade illegala hanteringen har osäkerhetsfaktorer av betydande art när det gäller att bedöma alkoholkonsumtionens verkliga omfattning blivit en realitet. Den utvecklingen manar till en viss ödmjukhet när det gäller att formulera målen för den framtida konsumtionsutvecklingen.

Den s.k. totalkonsumtionsmodellen ger, trots den kritik som riktats mot den, en inriktning av alkoholpolitiken som innebär att konsumtionen helst bör pressas tillbaka eller åtminstone bibehållas på nuvarande nivå. Det långsiktiga målet skall vara att pressa tillbaka konsumtionen.

Genom att skapa stödjande miljöer kan man bl.a. påverka formella och informella regler och normer i samhället, något som visat sig ha effekt på alkoholvanorna. Införandet av lokala alkoholpolitiska program och utbildning av restaurangpersonal har t.ex. medfört minskad frekvens av berusade gäster om åtgärderna kombineras såväl med åtgärder av policykaraktär som med tillsyn och sanktioner. Det är också viktigt att de lokala alkoholpolitiska programmen noga följs upp och utvärderas. Varje myndighet eller organisation som har med frågan att göra enligt gällande lag och förordning eller på annat sätt bör således utforma den strategi som är effektiv för att uppnå målet. I praktiken kan detta ske genom upprättandet av kommunala och landstingskommunala alkoholpolitiska program. Som ett led i det arbetet bör kommunerna stödja lokala drogförebyggande verksamheter som drivs av föreningar och folkrörelser.

Det är således viktigt att så långt det är möjligt begränsa tillgängligheten till alkoholdrycker inom ramen för gällande lagar och övriga bestämmelser. Det är minst lika viktigt att aktörerna på området genom information och attitydskapande insatser påverkar efterfrågan.

Höjd debutålder för alkoholkonsumtion med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt

Konsumtionen av alkoholdrycker i tidiga ungdomsår, även i begränsade mängder, ökar snabbt risken för såväl medicinska som psykologiska och sociala skador. Insatser för att uppskjuta alkoholdebuten, bryta en regelbunden alkoholkonsumtion i de tidigare tonåren eller en förhöjd alkoholkonsumtion senare under tonårstiden måste prioriteras. Vanan och konsumtionen kan annars på relativt kort tid leda till beroende och skador. Föräldrarnas roll bör särskilt uppmärksammas mot bakgrund av att det visat sig att föräldrarnas egen konsumtion och attityder till alkoholkonsumtion har stor betydelse för barnens konsumtion.

Tidig upptäckt av alkoholmissbruk bland ungdom och studerande och tidiga insatser kräver ett offensivt arbetssätt från framför allt kommun och skola men även från andra aktörer. Det är nödvändigt eftersom det i flera avseenden är ett arbete som inte följer rådande ungdomskultur och som ofta går emot den rådande inställningen hos en del ungdomsgrupper. En viktig förutsättning är också att alla som är involverade i det förebyggande arbetet för ungdomar samverkar och att det råder överensstämmelse mellan samverkanspartners om inställningen till ungdomars alkoholkonsumtion och målen för att begränsa den.

Ungdomar är således en mycket viktig målgrupp för det alkoholpolitiska arbetet. Riksdagen har också i olika sammanhang uttalat önskvärdheten av en alkoholfri uppväxttid.

En samlad bedömning av grundskoleungdomars alkoholvanor är att de under senare år varit relativt oförändrade även om berusningskonsumtionen är något högre än i slutet av 1980-talet. De undersökningar som TEMO och SIFO gör visade emellertid på en ökad alkoholkonsumtion bland äldre ungdomar under andra hälften av 1980-talet och senare även under några år på 1990-talet.

Det är således viktigt att pressa tillbaka konsumtionen av alkoholdrycker bland ungdom. Som ett skydd för ungdomen finns åldersgränserna för inköp och servering av alkoholdrycker. Det är viktigt att respekten för dessa bestämmelser upprätthålls. Det är också viktigt att samhället skaffar sig en större kontroll än för närvarande av s.k. ”svartsprit” som svarar för en icke obetydlig del av ungdomars konsumtion av alkoholdrycker.

Kommunerna måste därför skärpa tillsynen av att åldersgränserna respekteras när det gäller servering av alkoholdrycker liksom när det gäller försäljning av folköl. Den uppsökande verksamheten i riskmiljöer där ungdomar vistas måste prioriteras.

Alkoholrelaterade skador skall minska, särskilt i de grupper som har en omfattande konsumtion av alkoholdrycker och som samtidigt lever i en utsatt social situation

Direkta ingrepp mot den grupp som dricker för mycket alkohol är ett mycket viktigt inslag i alkoholpolitiken. När de generella åtgärderna riskerar att försvagas blir det nödvändigt att förstärka riskgruppsansatserna. Det finns en stor potential att utnyttja inom sjukvården, i första hand inom primärvården.34 Men även inom t.ex. akutsjukvård bör arbetet med högkonsumenter av alkohol kunna förstärkas betydligt. De sekundärpreventiva metoderna behöver utvecklas och de aktörer som har ansvar för dessa måste flytta fram sina positioner för att pressa tillbaka konsumtionen i riskgrupperna. Mot den här bakgrunden bör sjukvårdshuvudmannen inte bara stimulera till att dessa insatser kommer till stånd utan även ställa krav på att de verkligen genomförs.

Som ett stöd för dessa förslag framhålls att sekundärpreventiva metoder (högriskstrategier) med syftet att tidigt upptäcka riskfyllda alkoholvanor hos patienter inom sjukvården har visat sig vara effektiva. En kort och enkel rådgivning vid ett läkarbesök har medfört att många riskpatienter minskat sin konsumtion. Detta faktum samt att ca 90 procent av befolkningen besöker en läkare minst en gång under en femårsperiod gör att sekundär prevention är en viktig del av ett samlat alkoholförebyggande programarbete. Sjukvården och framför allt primärvården kan således spela en betydande och mer avgörande roll i det här förebyggande arbetet än idag.

Mot bakgrund av att det är känt att det förekommer mycket våld bland missbrukare bör särskild uppmärksamhet ägnas åt detta i det förebyggande arbetet men också som ett stöd åt de offer för våldet som finns bland anhöriga och andra. Viktiga aktörer är de rättsvårdande myndigheterna, sjukvården och socialtjänsten.

Informera och sprida kunskap om alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar i olika skeden i livet

Alkoholpolitiken syftar ytterst till att minska alkoholens skadeverkningar både på kort och lång sikt för konsumenterna och deras omgivning. Detta innebär försök med insatser för att minska andelen personer som har en riskabel konsumtion dels genom att minska dessas konsumtion, dels genom att minska riskerna för nyrekrytering till denna grupp.

34 Andréasson Sven. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol- och narkotikaområdet? Föredrag på socialtjänstforum 12–13 april i Göteborg 1999.

Viktiga delar av svensk alkohollagstiftning kan upprätthållas oberoende av EU, t.ex. åldersgränser vid inköp och servering av alkoholdrycker, begränsningar av alkoholreklamen samt reglerna om trafiknykterhet.

Samhället bör också på andra sätt bidra till att skapa en alkoholkultur som kan motverka riskabla konsumtionsnivåer. Generella informationsinsatser kan förmodligen inte ensamma påverka människors alkoholkonsumtion på något påtagligt sätt. Ett undantag kan vara att inom skolans ramar ge kunskaper, diskutera attityder och pröva värderingar och beteenden. Även annan riktad information, t.ex. till gravida kvinnor, kan ge god effekt. Information till riskgrupper kan också tänkas ha indirekta effekter på normalbefolkningen, t.ex. när det gäller information om alkohol och graviditet, alkohol och trafik osv.

Sannolikt kan man genom en brett upplagd informationsverksamhet dels skapa acceptans för lagar och restriktioner som syftar till att nedbringa alkoholens negativa konsekvenser, dels förstärka trender mot mer återhållsamma alkoholvanor t.ex. genom människors ökade intresse och större ansvar för sin hälsa. Ett inslag kan vara att betona idrott och motion och dess inverkan på hälsan och sambanden mellan hälsa och måttfullhet när det gäller konsumtion av alkoholdrycker.

Professionella marknadsföringsmetoder bör vidare användas för att öka befolkningens stöd för olika alkohol- och drogpolitiska program och att sprida verktyg för självtest av den egna alkoholkonsumtionen. Sådana marknadsföringsmetoder bör följas upp och utvärderas för att på sikt nå bästa möjliga effekt.

Oberoende av på vilka stadier det alkoholpreventiva arbetet bedrivs är det viktigt att påverka nyckelpersoner. Detta bör ske på alla nivåer (nationella, regionala och lokala) och i olika miljöer (på arbetsplatser, i skolor, på restauranger etc.). Förutom information kan olika typer av utbildningsprogram användas. Politiker, journalister, sjukvårdspersonal, lärare, ledare inom fackliga och andra organisationer men också restaurangernas ägare och personal är viktiga målgrupper för olika typer av utbildningsprogram. Viktiga aktörer i detta sammanhang bör också vara mödra- och barnhälsovården.

Skolan utgör också en viktig arena för att ge kunskaper och information om alkoholens skadeverkningar bland ungdom, men framför allt utgör de kommunala och landstingskommunala alkoholpolitiska programmen viktiga grunddokument för planering, genomförande och uppföljning av den här delen av samhällets alkoholpolitiska insatser.

Reducerat berusningsdrickande

Konsumtionsmönstret av alkoholdrycker i Sverige präglas i en betydande omfattning av s.k. berusningsdrickande. Detta för med sig betydande skador för individen och samhället. Det finns ett starkt samband mellan sättet att dricka alkoholdrycker och omfattningen av en del alkoholrelaterade problem. Våld i samband med berusningsdrickande ställer t.ex. till med betydande problem och kostnader för samhället, som t.ex. för sjukvården och rättsväsendet, men framför allt för offren. De mer långsiktiga medicinska skadorna av ett upprepat berusningsdrickande skall heller inte negligeras. Andra direkt eller indirekt berörda av de skador som berusningsdrickande för med sig kan vara den närmaste sociala omgivningen, dvs. föräldrar, make, maka, barn och andra anhöriga. Andra sociala arenor där konsekvenserna av berusningsdrickandet kan beröra tredje man är t.ex. i trafiken och på arbetsplatsen.

Genom att påverka dryckeskulturen kan man i en icke obetydlig omfattning minska de sociala, medicinska och ekonomiska kostnaderna för individ och samhälle. Den informationsverksamhet som samhället skall svara för är viktig för att skapa mer återhållsamma alkoholvanor. Viktiga aktörer i det här sammanhanget är också kommuner och landsting genom det alkoholpolitiska arbete man bedriver. Kommunerna bör slutligen också bedriva uppsökande verksamhet i riskmiljöer.

Punktnykterhet i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang

Förutom det övergripande målet att pressa tillbaka den totala alkoholkonsumtionen bedrivs regelbundet insatser för att främja den s.k. punktnykterheten. Med detta menas att man i vissa situationer i livet helt bör avstå från konsumtion av alkoholdrycker.

Sedan genombrottet för diagnosticering av s.k. fetalt alkoholsyndrom (FAS) år 1973 betonas vikten av helt alkoholfria graviditets-perioder. FAS är en samlingsdiagnos för fosterskador till följd av moderns alkoholkonsumtion. Inom mödravården informeras gravida kvinnor om hur alkohol påverkar fostret, och vilka skador som fostret riskerar att utsättas för. De flesta kvinnor som får sådan information slutar att använda alkoholdrycker under graviditeten. Målet för samhället är därför att alla gravida kvinnor skall ha sådana kunskaper om vilka risker som är förenade med bruk av alkoholdrycker under graviditeten att de frivilligt väljer att avstå från all användning av alkoholdrycker, och att de betraktar graviditeten som en alkoholfri period i livet.

Sverige har sedan lång tid tillbaka varit ett av de ledande länderna i världen när det gäller att bekämpa bruk av alkohol i samband med bilkörning. Ett verksamt instrument på detta område är att ha en låg tolerans för hur mycket alkohol personer som kör bil kan tillåtas dricka.

För säkerheten till sjöss finns regler i sjölagen. Där anges bl.a. att den som framför ett fartyg och då är så påverkad av alkoholhaltiga drycker, att det kan antas, att han inte på ett betryggande sätt kan utföra vad som åligger honom, döms för sjöfylleri eller i förekommande fall för grovt sjöfylleri. Den 1 juli 1999 infördes en ny promillegräns inom sjötrafiken, som innebär att om alkoholhalten i blodet uppgår till 1,0 promille hos den som framför fartyget döms denne för grovt sjöfylleri till högst två års fängelse.

Alkoholmissbruk på arbetsplatsen leder till betydande produktionsbortfall och strävan att uppnå nykterhet på arbetsplatserna är ett sedan länge erkänt delmål för alkoholpolitiken. Arbetskamraterna är en viktig referensgrupp för alla som har ett arbete. Arbetsplatsens alkoholkultur blir därmed en viktig referensram för människors förhållande till alkoholen. En restriktiv hållning till alkohol med ovillkorliga krav på nykterhet bidrar till att upprätthålla en alkoholrestriktiv kultur i samhället.

En samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare har också vuxit fram inom ALNA-verksamheterna i landet. Arbetsplatsförankrade alkoholpolitiska program har visat sig kunna påverka de anställdas alkoholvanor. Tydliga och väl dokumenterade alkohol- och drogpolitiska program måste ligga till grund för arbetet med stödjande miljöer på dessa olika arenor. Viktiga arenor kan dessutom väljas på ett sådant sätt att man får den bästa effekten ur ett jämlikhetsperspektiv. Det är således viktigt att arbetsgivare och fackliga organisationer gemensamt uppmärksammar alkoholproblemen på arbetsplatsen och upprättar drogprogram för att motverka alkoholmissbruk och hjälpa dem som har problem.

När det gäller idrotts- och motionssammanhang så är det direkt medicinskt olämpligt att använda alkoholdrycker i samband med utövande. Den betydelse som idrotten har för spridande av idéer, trender och tankegångar bör användas för att pressa tillbaka eller eliminera konsumtion av alkoholdrycker i dessa sammanhang.

Det är viktigt att samhället stimulerar ideella föreningar och idrottsrörelsen till att sprida kunskap kring alkoholen och dess skadeverkningar. Föreningarna bör också stimuleras att verka för att konsumtion av alkoholdrycker i idrotts- och friluftssammanhang reduceras så långt det överhuvudtaget är möjligt. Föreningar som i sitt arbete inte verkar för återhållsamma alkoholvanor skall ej beviljas medel från samhället för sin verksamhet.

Reducerad tillgång till ”svartsprit”

Den s.k. ”svartspriten” orsakar betydande problem för individ och samhälle. Den stora och ökande tillgången till ”svartsprit” utgör nämligen ett synnerligen allvarligt alkoholpolitiskt problem. I framtiden kan tillgängligheten av ”svartsprit” öka ytterligare om införselbestämmelser, möjligheter till gräns- och passkontroll m.m. förändras.

Det finns ytterligare en fara med ”svartspriten” för svensk alkoholpolitik, nämligen att prispolitiken sätts ur spel i och med att ”svartspriten” alltid håller ett lägre pris än de alkoholdrycker som köps på laglig väg. Det är således synnerligen viktigt att de rättsvårdande myndigheterna såsom polis, åklagare, tullväsende och domstolar beivrar hantering och innehav av ”svartsprit”.

9.4. Narkotika

Inledning

Narkotikaproblemen i vårt samhälle är i första hand ett kriminal- och socialpolitiskt problem men knappast ett folkhälsoproblem av mer betydande omfattning. Däremot är sjukligheten bland samhällets narkomaner betydande och dödligheten bland vissa missbrukargrupper jämförelsevis hög.

Vid en jämförelse med de problem som alkoholmissbruket förorsakar samhället är narkotikaproblemen i vårt samhälle av en väsenligt mindre omfattning. Andelen narkotikamissbrukare i Sverige är t.ex. förhållandevis litet. Det gäller både i ett internationellt perspektiv och i förhållande till antalet alkoholmissbrukare.

Trots dettta ses narkotikamissbruket som ett mycket allvarligt socialt, men även kriminalpolitiskt problem, beroende på att själva missbruket ofta för med sig synnerligen allvarliga sociala och medicinska konsekvenser för de människor som fastnar i ett missbruk. Det har också allvarliga konsekvenser för anhöriga och samhället i övrigt t.ex. i form av en narkotikarelaterad brottslighet.

Omfattande satsningar har mot den här bakgrunden gjorts de senaste 25–30 åren med syftet att begränsa narkotikans utbredning i samhället. Det gäller såväl lagstiftning och arbetsmetoder inom rättsväsendet som utveckling av vården och det förebyggande arbetet. Under senare år har andelen ungdomar som någon gång prövat narkotika, efter de mycket låga noteringarna under 1980-talet, ökat och det finns tecken som tyder på en ytterligare ökning av missbruket. Internationaliseringen har med-

fört en ökad rörlighet över gränserna samtidigt som drogerna, missbruksmönstren och inställningen till narkotika har förändrats.

Det kan inte uteslutas att en växande ungdomsarbetslöshet under 1990-talet och en ökad segregering i vissa storstadsområden bidragit till utvecklingen. Under senare år har det genomförts omfattande förändringar av lagstiftningen inom området och förbättringar av tullens och polisens metoder för att hålla tillbaka tillgången på narkotika. Dessutom har insatser gjorts för att förebygga missbruk och rehabilitera missbrukare. Det är avslutningsvis viktigt att framhålla att den illegala narkotikahanteringen i första hand är ett globalt problem och Sverige deltar aktivt i ett samarbete inom EU och FN för att motverka narkotikamissbruk och den illegala narkotikahanteringen.

9.4.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Förekomst av narkotikamissbruk

I befolkningen

Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Det är också sedan denna tid som missbrukets utveckling mer systematiskt undersökts.

Antalet narkotikabeslag av tull och polis under senare år tyder inte på någon dramatisk förändring av narkotikamissbrukets utveckling samtidigt som det i en redovisning av det s.k. MAX-projektet framkommer uppgifter som tyder på att en verklig försämring av situationen inträffat.35 Där framgår att fler yngre människor i dag testar narkotika jämfört med tidigare. Det s.k. experimentella narkotikamissbruket har enligt vissa forskare en avgörande betydelse för utvecklingen av narkotikaproblemen på längre sikt. För det andra verkar det som att färre etablerade missbrukare förmås sluta med sitt missbruk. Dessutom anges att nyrekryteringen till tyngre former av narkotikamissbruk ökar. Flera uppgifter tyder också på att tillgången på narkotika aldrig har varit så god som den är i Sverige idag. Avslutningsvis antyds i rapporten att den tilltagande marginaliseringen i samhället bidragit till en ökad rekrytering till tungt narkotikamissbruk.

Den officiella statistiken över dödlighet som är att hänföra till narkotikamissbruk redovisar endast dödlighet till följd av ”narkomani” eller till följd av ”förgiftning av narkotiska ämnen”. Fram till mitten av 1970talet låg antalet narkotikarelaterade dödsfall på en mycket låg och stabil

35 Guttormsson U, Helling S, Olsson, B. Vad händer på narkotikaområdet? CAN. Stockholm 1999.

nivå. Därefter har antalet dödsfall ökat, bl.a. beroende på att heroin på allvar introducerats i Sverige och på en allt större sårbarhet och sjuklighet hos en åldrande missbrukargrupp. Därutöver finns ett visst antal dödsfall ”dolda” under andra icke narkotikarelaterade diagnoser.

De flesta tyngre missbrukare kommer förr eller senare i kontakt med sjukvården. Vid den kartläggning som genomförts inom ramen för MAX-projektet framkom att mellan åren 1987 och 1996 har antalet vårdtillfällen med narkomani som huvuddiagnos ökat från ca 3 500 till 5 800 per år. Om den utvecklingen återspeglar ett ökat vårdbehov bland narkomanerna går emellertid inte att uttala sig om. En förklaring till förändringen kan vara att vårdtiderna förkortats men att vårdbehoven inte förändrats i någon betydande omfattning.

Även inom kriminalvården är en stor del av de dömda narkotikamissbrukare. Bland intagna i fängelse är omkring 45 procent missbrukare medan motsvarande andel bland frivårdens klienter är omkring 35 procent.36 Aktivt nakotikamissbruk förekommer i vissa fall bland personer som är intagna i fängelser.

Ungdomar

Sedan år 1971 finns riksrepresentativa data att tillgå från skol- och mönstringsundersökningarna vad gäller missbruk av narkotika. Andelen skolelever som prövat narkotika var högst i början av 1970-talet men minskade sedan för att under 1990-talet åter öka. Under år 1998 svarade 9 procent37 av pojkarna och 6 procent av flickorna att de använt narkotika någon gång.

Narkotikaerfarenheten bland skolelever har huvudsakligen utgjorts av cannabisanvändning. År 1998 var det närmare två tredjedelar av dem som använt narkotika som enbart använt cannabis medan drygt 5 procent enbart använt annan narkotika.

Mönstringsundersökningarna beskriver en relativt likartad utveckling, dvs. sjunkande andelar som provat narkotika under 1980-talet men en ökning under 1990-talet. Mellan åren 1992 och 1998 har andelen mönstrande som prövat narkotika i det närmaste tredubblats, från knappt 6 till 16 procent.

Bakom förändringarna under 1990-talet finns sannolikt en uppluckrad inställning till droger även om en betydande majoritet av ungdomarna fortfarande intar en mycket avståndstagande attityd till narkotika.

36 Regeringens skrivelse 1997/98:172. En narkotikapolitisk redogörelse.37Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99. Folkhälsoinstitutet och Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8. Stockholm 1999.

Vuxna

Mellan åren 1988 och 1998 har SIFO respektive TEMO vid besöksintervjuer ställt frågor om narkotikaanvändningen i riksrepresentativa urval av befolkningen mellan 15–75 år. Enligt dessa har ca 9 procent av personer i åldrarna 15–75 år använt narkotika någon gång. I det aktuella åldersintervallet motsvaras detta av närmare 650 000 personer. Narkotikaerfarenheten gäller i de flesta fall cannabisrökning. Normalt är det omkring 1–2 procent som säger sig ha prövat amfetamin och någon enstaka procent kokain, medan övriga narkotikapreparat nämns av ännu färre.

Den största andelen med någon form av narkotikaerfarenhet (17 procent år 1998) återfanns i åldersgruppen 30–49 år och i denna grupp har det skett en liten ökning under perioden 1988–1998. Bland personer över 50 år är narkotikaerfarenheten tämligen sällsynt.

Män och kvinnor

I regel är det närmare dubbelt så många män som kvinnor som använder eller har använt narkotika. År 1998 var andelarna av befolkningen 13 respektive 7 procent. Bland 15–16-åringarna i årskurs 9 förekommer inga större könsskillnader men i åldrarna 16–24 år är narkotikaerfarenheten ca 1,5 gånger vanligare hos män jämfört med kvinnor och den aktuella erfarenheten är i regel dubbelt så stor bland männen.

Sociala bakgrundsförhållanden

Samtidigt som flera undersökningar av tyngre missbrukare visat på en tidig och uttalad social problematik, är det naturligtvis inte så att alla ungdomar som prövat narkotika har en problematisk bakgrund. Det har dock framkommit vissa särskiljande bakgrundsfaktorer i studierna. Skolelever som provat narkotika har exempelvis i högre grad uppgett att de trivts dåligt i skolan (24 procent jämfört med 7 procent) och de skolkade också betydligt oftare än de som inte provat narkotika. Hälften av dem levde i traditionell kärnfamilj jämfört med 72 procent i den övriga gruppen.

I mönstringsundersökningen framkom att ungdomar med invandrarbakgrund oftare provat narkotika. De som saknade högre utbildning än grundskola hade också betydligt större narkotikaerfarenhet än den övriga gruppen, 32 procent jämfört med 16 procent.

Bland dem som studerade på gymnasiet hade 15 procent använt narkotika någon gång och bland dem som arbetade utgjorde andelen som

provat narkotika 28 procent. Bland dem som varken arbetade eller studerade var andelen som provat 39 procent.

Bland ungdomar med ett mer avancerat missbruk förefaller olika psykosociala problem vara närvarande i högre grad än hos andra. Enligt uppgifter från Maria ungdomsmottagning i Stockholm uppgavs exempelvis att ungdomar som missbrukade heroin ofta hade svåra sociala problem. De var också oftare fattigare än jämförbara grupper såväl kulturellt, intellektuellt som ekonomiskt.

Enligt de klientundersökningar bland narkotikamissbrukare som genomfördes av socialtjänsten i Stockholm hade runt en femtedel sjukbidrag eller förtidspension och den dominerande försörjningskällan var socialbidrag, som svarade för 55 procent. Ca 6 procent uppgav att de försörjde sig på kriminalitet respektive prostitution. Jämfört med år 1992 hade inslaget av lön, sjukpenning samt arbetslöshetsersättning som försörjningskälla minskat bland narkotikamissbrukarna.

I 1997 års undersökning var ca 36 procent av de missbrukare som använde centralstimulantia respektive heroin bostadslösa. Andelen hade ökat från år 1995 i båda grupperna. Denna klientundersökning visar att narkotikamissbrukarna fått en klart försämrad social situation under 1990-talet.

Etnicitet

Av den s.k. UNO-undersökningen från år 1992 av Utredningen om narkotikamissbrukets omfattning (UNO) framkom att heroinmissbruk är vanligare bland invandrare med utomnordisk bakgrund än bland missbrukare med nordisk bakgrund samt att utomnordiska opiatmissbrukare i större utsträckning tenderar att röka istället för att injicera drogen. Av UNO-undersökningen framkom vidare att invandrare, i förhållande till sin andel av befolkningen, var underrepresenterade bland narkotikamissbrukare bland personer som var äldre än 25 år men överrepresenterade bland personer som var yngre än 25 år. Denna överrepresentation gällde såväl för nordiska som utomnordiska invandrare.

Även i mönstringsundersökningarna finns det nu uppgifter om invandrarbakgrund att tillgå. År 1998 uppgav 17 procent att de hade invandrarbakgrund (åtminstone en förälder född utomlands). Det bör påpekas att endast personer med svenskt medborgarskap kallas till mönstring.

År 1998 svarade drygt 14 procent av dem med svenskfödda föräldrar att de prövat narkotika någon gång. Bland dem med invandrarbakgrund var det 22 procent. Narkotikaerfarna invandrare hade jämfört med

mönstrande med svenskfödda föräldrar erfarenhet av flera olika narkotikasorter.

I många länder har missbruk av heroin fått fotfäste i utsatta och ekonomiskt segregerade bostadsområden med hög arbetslöshet. Invandrare i Sverige och särskilt de nytillkomna koncentreras ofta till de fattiga och utsatta områdena i storstäderna. Mot bakgrund av detta har vissa invandrargrupper en förhöjd risk jämfört med svenskar att utveckla ett narkotikamissbruk.

Regionala skillnader

Under 1960-talet och 1970-talets första år, då narkotikamissbruket växte till ett socialt problem, var det huvudsakligen frågan om en storstadsföreteelse och här avses särskilt missbruket av cannabis. Under 1970- och 1980-talen spreds sedan missbruket successivt över landet och i dag förekommer det i så gott som hela Sverige. Samtidigt är de regionala variationerna mycket stora såväl vad gäller tillfällig användning som regelbundet tungt narkotikamissbruk.

Det föreligger tydliga regionala skillnader vad gäller narkotikaerfarenhet. I regel är det mer än dubbelt så vanligt att boende i större städer och tätorter har prövat narkotika jämfört med boende i mindre tätorter och glesbygdsregioner. Särskilt höga nivåer finns i storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö.

Mönstringsundersökningarna pekar på att narkotikaerfarenheterna avtar med sjunkande befolkningstäthet. År 1998 uppgav t.ex. runt 24 procent av artonåringarna i Stockholms- och Göteborgsområdet att de prövat narkotika och 30 procent i Malmöregionen. Motsvarande siffra för landsbygd och mindre tätorter var 10 procent.

Särskilt om tungt missbruk

Under senare delen av 1960-talet ökade användningen av de tyngre formerna av narkotika påtagligt.

Enligt den totalundersökning som genomfördes år 1979 av Utredningen om narkotikamissbrukets omfattning, bedömdes antalet tunga narkotikamissbrukare uppgå till mellan 10 000 och 14 000. Av dessa bedömdes 1 500–2 000 injicera narkotika dagligen eller så gott som dagligen. Cirka 60 procent av det tunga missbruket och ca 80 procent av det dagliga injektionsmissbruket kunde hänföras till de tre storstadsområdena.

År 1992 genomfördes en ny landsomfattande undersökning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning. Totalt uppskattades det då finnas mellan 14 000–20 000 tunga narkotikamissbrukare. Blandmissbruk eller missbruk av såväl alkohol som narkotika var det vanligaste missbruksmönstret. Centralstimulantia var vidare det vanligast förekommande narkotiska preparatet (82 procent), följt av cannabis (66 procent) och heroin (32 procent). Omkring hälften av gruppen hade missbrukat i tio år eller mer. Mycket tyder på att det tunga narkotikamissbruket låg på en högre nivå år 1992 jämfört med år 1979.

Flera av de narkotikarelaterade indikatorerna pekar i riktning mot att antalet tunga missbrukare ökat under 1990-talet. Mellan åren 1990 och 1997 ökade t.ex. antalet lagförda för narkotikabrott med 55 procent. I synnerhet har antalet dömda för narkotikabrott ökat där brottet varit innehav av heroin och amfetamin.

Även antalet utskrivningar med narkomandiagnos från den slutna sjukhusvården har gått upp under 1990-talet liksom antalet narkotikarelaterade dödsfall. Till viss del kan emellertid förändringar i sjuklighet och dödlighet förklaras av att allt fler missbrukare blivit äldre och sjukligare och därmed har också dödligheten ökat samtidigt som missbrukarna tenderar att använda allt farligare droger.

Utvecklingen av antalet narkotikamissbrukare i olika åldersgrupper tyder på att samtidigt som de yngre narkotikamissbrukarna blivit allt fler har de äldre missbrukarna inte förmåtts att sluta missbruka i någon större omfattning. Trots problemen att tolka olika studier leder en samlad bedömning till att det tunga missbruket ökat under 1990-talet.

Effekter för individ och samhälle

Narkotikamissbruk får konsekvenser inte bara för den enskilde individens hälsa och sociala liv utan också för dennes familj och för samhället. Missbruk skapar otrygghet, ohälsa och förluster i livskvalitet. Det

belastar och kräver insatser i bl.a. arbetslivet och skolan, socialtjänsten, hälso- och sjukvården och rättsväsendet.

Narkotikamissbruk är förenat med hälsorisker av olika slag. Såväl sjuklighet som dödlighet är mångfalt större bland narkotikamissbrukare än bland övriga delar av befolkningen.

Sjuklighet

Hepatit är starkt förknippat med injektionsmissbruk. År 1987 identifierades en ny hepatitform – hepatit C – som några år senare kunde diagnosticeras rutinmässigt. Den kraftiga ökningen från 280 fall år 1990 till 3 200 fall år 1992 – berodde främst på att personer som länge burit på antikroppar nu kunde diagnosticeras. Hepatit C är numera den vanligaste formen av gulsot bland injektionsmissbrukare medan hepatit B, som är den klassiska gulsoten bland injektionsmissbrukare, i dag är betydligt mindre spridd än hepatit C.

Den smitta och sjukdom som under de senaste 10–15 åren mest förknippats med injicerande narkotikamissbrukare är hiv och aids. De första hiv-positiva injektionsmissbrukarna diagnosticerades år 1985 och många hade då burit på smittan under flera år. Det största antalet kliniskt anmälda hiv-positiva injektionsmissbrukare rapporterades därför redan under år 1985 och 1986. Mellan åren 1986 och 1998 har antalet nyanmälda fall minskat från 206 till 16 per år. Andelen injektionsmissbrukare av samtliga nyanmälda hiv-positiva personer har minskat och utgjorde år 1998 6 procent.

Dödlighet

Fram till mitten av 1970-talet låg antalet fall av narkotikarelaterad dödlighet på en mycket låg och stabil nivå. Därefter har antalet fall successivt ökat, bl.a. beroende på att heroin på allvar introducerades i Sverige på en missbrukspopulation som med tiden blivit allt äldre och mer sårbar.

Någon minskning av antalet döda bland missbrukare i de yngre åldersgrupperna har inte skett. Det totala antalet redovisade dödsfall till följd av ”narkomani” eller ”förgiftning med narkotiska ämnen” har ökat från 37 år 1969 till 74 år 1980, och från 150 år 1985 till 250 år 1996. Dessa siffror inkluderar emellertid också dödsfall orsakade av de narkotikaklassade läkemedlen. Jämförelser över tid och med förhållanden i andra länder där man registrerar på annat sätt är mot den här bakgrunden problematiska att genomföra.

Undersökningar i Stockholm län har påvisat en dödlighet bland sjukhusvårdade narkotikamissbrukare som är mer än 5 gånger så hög som i motsvarande normalbefolkning med samma ålders- och könsfördelning.

Kriminalitet

Samhällets mycket strikta syn på narkotika, och i linje med detta en sträng lagstiftning och rättstillämpning, leder till att många narkotikamissbrukare ofta döms till långa fängelsestraff. Flera olika brottstyper som t.ex. våldsbrott, stöld och bedrägeri är ofta narkotikastyrda med betydande kostnader för individ och samhälle.

Det är känt sedan 1970-talet att den kriminella belastningen bland vissa narkotikamissbrukare är mycket hög. Vid en undersökning av inbrottstjuvar i Stockholm på 1970-talet visade det sig att tio procent av gärningsmännen svarade för 90 procent av brotten. Bland dessa var ca 75 procent narkotikamissbrukare. 38,39

Kostnader

Samhällets samlade insatser för att kontrollera narkotikahanteringen och bekämpa missbruk för med sig stora kostnader. Den samlade kostnaden är dock svårberäknad, dels därför att den fördelar sig på olika huvudmän med utgångspunkt i deras respektive ansvar, dels därför att narkotikamissbruk kan vara en bakomliggande, men inte direkt orsak till ett beteende som förorsakar kostnader.

Socialstyrelsen har beräknat att bara kommunernas kostnader för missbrukarvården år 1994 uppgick till 2,4 miljarder kronor. Därutöver fördelar sig kostnader på polisen, åklagar- och domstolsväsendet, kriminalvården, tullen, socialförsäkringssystemet, arbetsmarknadsmyndigheterna och hälso- och sjukvården. Den s.k. tullutredningen (SOU 1998:18) beräknade att den årliga totalkostnaden för samhället är ca 6 miljarder kronor (avser opiater, cannabis och amfetamin).

38 Persson L. Inbrottstjuvar i Stockholm – en studie av individuell brottsbelastning, samhällelig brottsnivå och brottsutveckling. Svensk juristtidning september 1976.39 Solarz A. Vem blir drogmissbrukare? Droger, kriminalitet och kontroll.

BRÅ-rapport 1990:3.

9.4.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Tillgången till och efterfrågan på narkotika ökar i hela världen. Mellan 3 och 4 procent av världens befolkning eller 140 miljoner människor beräknas enligt en FN-rapport årligen pröva illegal narkotika. I ett internationellt perspektiv är det svenska narkotikaproblemet relativt begränsat. Även i länder som tidigare varit renodlade producentländer sprider sig i dag missbruket.

Syntetiska droger, som amfetamin, ecstasy och LSD, produceras i illegala laboratorier över hela världen. Mellan åren 1991 och 1994 upptäcktes fler illegala laboratorier som tillverkade syntetiska droger än sådana som framställde heroin och kokain. Tillgängligheten till narkotika räknas också som en betydelsefull orsaksfaktor som förklarar förekomst av narkotikaproblem i ett samhälle. Det är också ställt utom allt tvivel att tillgängligheten till narkotika ökat under de senaste 30–40 åren. Sociala och individuella faktorer är orsaker till uppkomsten av narkotikamissbruket. Vissa individer är av den orsaken mer utsatta och mer mottagliga för narkotikamissbruk, dvs. de löper större risk att bli missbrukare.

Människor som bor i socialt segregerade områden löper större risk liksom de som växt upp under svåra förhållanden i multiproblemfamiljer med missbruk och kriminalitet.

Påverkansmöjligheter i ljuset av svensk narkotikapolitik i ett integrerat Europa

Missbruket av narkotika, liksom missbruket av alkohol, påverkas av Sveriges allt starkare integrering med Europa (EU). Alkohol betraktas dock inte primärt som en ”drog” inom EU utan som en jordbruksprodukt och handelsvara.40 Därmed är de legala och politiska möjligheterna till en restriktiv alkoholpolitik väsentligt mindre jämfört med utgångsläget när det gäller regleringen av hanteringen av narkotiska preparat.

Narkotika betraktas däremot överallt som en illegal drog (bortsett från medicinska och vetenskapliga användningsområden). Det stora flertalet länder, däribland EU:s medlemsländer, har den lagstiftning på området som de internationella narkotikakonventionerna påbjuder, dvs. all hantering av narkotika (innehav, överlåtelse m.m.) är kriminaliserad.

40 Nationella folkhälsokommittén.

Levnadsvanor 1. Rapport från

arbetsgruppen Levnadsvanor 1 till Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.

I vissa länder, däribland Sverige, är dessutom själva bruket av narkotika en straffbar handling. Inget land planerar att i någon mening ”legalisera narkotikan”, även om legaliseringsidén har många sympatisörer i den narkotikadebatt som nu förs i åtskilliga länder.

Skillnaderna mellan den svenska narkotikapolitiken och andra länders bör alltså inte dramatiseras. Det är inte, som den allmänna diskussionen ibland kan ge intryck av, att Sverige står ensamt om sitt nej till legalisering. Alla länder säger i själva verket nej till detta. Det kan emellertid inte förnekas att det inom denna grundläggande gemensamma ram finns avsevärda skillnader när det gäller lagstiftningens tillämpning och narkotikapolitikens konkreta utformning.

Olikheterna avser främst narkotikapolitikens repressiva del, dvs. den kontrollverksamhet som utövas av polis och rättsväsende i övrigt. Alla länder ger visserligen hög prioritet åt kampen mot den grova narkotikabrottsligheten och hårda straff utmäts också för sådana brott. Men på många håll avstår man ofta från att intervenera mot den småskaliga handeln, även när den äger rum fullt synligt på gator och torg.

Mot detta kan anföras att det kan vara strategiskt viktigt att störa och på längre sikt underminera den illegala narkotikamarknaden genom att även angripa den s.k. bagatellartade brottsligheten. Frågan gäller om kontrollpolitiken faktiskt bidrar till att hålla tillbaka missbruket. Det är också huvudfrågan ur ett folkhälsoperspektiv. Har en relativt hög upptäcktsrisk och hotet om straff någon allmänpreventiv verkan inom detta område ? De som besvarar frågan jakande kan bland annat stödja sig på en uppföljning av den svenska narkotikapolitiken från Brottsförebyggande rådet.41

Nyrekryteringen av missbrukare minskade kraftigt under 1980-talet. Enligt nämnda studie talar mycket för att detta åtminstone delvis var en effekt av förstärkta kontrollinsatser.

Ett slående drag i den aktuella europeiska narkotikadebatten är att den nästan helt kretsar kring de etablerade missbrukarnas situation och mycket litet utgår från dem som är på väg in i ett missbruk, eller ännu mindre, dem som ännu aldrig provat narkotika. Det primärpreventiva perspektivet saknas nästan helt.

När det förekommer brukar det enbart syfta på åtgärder för att minska efterfrågan på narkotika genom information men inte genom kontrollinsatser. Inom alkoholområdet inkluderar man däremot även kontrollpolitiken i det preventiva begreppet.

I den svenska narkotikapolitiken har det sedan många år varit viktigt att samarbeta mellan olika åtgärdssektorer, till exempel mellan polis och

41 Kuhlhorn E, Kassman A, Ramstedt M. Narkotikapolitiken och dess effekter. Brottsutvecklingen 1994. BRÅ-rapport 1996:4. Stockholm 1996.

socialtjänst. I många andra länder råder inte samma syn och förhållandet mellan rättsväsendet och övriga delar av åtgärdssystemet präglas ofta av spänningar eller öppen antagonism.

Övriga påverkansmöjligheter

Till de befolkningsinriktade insatserna inom narkotikaområdet hör metoder att minska individernas efterfrågan genom information och opinionsbildning samt även tillskapandet av s.k. stödjande miljöer, där risken är mindre att människor använder narkotika.

Utbildning och information utgör inte några universalmetoder för att påverka narkotikavanorna i befolkningen. Sådana insatser ger enligt vad som framkommit under alkoholavsnittet begränsade effekter om de används isolerat från andra insatser.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Den förskjutning som ägt rum under senare år vad gäller ungdomars ökade erfarenheter av narkotika och attityder till narkotika har skett utan att narkotikapolitiken har genomgått några påtagliga förändringar. Internationella trender och förändrade livsvillkor för olika samhällsgrupper är tänkbara orsaker bakom utvecklingen. Kunskapen om omfattningen av narkotikakonsumtionen samt bakomliggande värderingar behöver också utvecklas, främst för att bredda underlaget för narkotikapolitiska ställningstaganden.

Med syftet att öka kunskapen om narkotikamissbruket bland socialt marginaliserade grupper genomför CAN på Socialdepartementets uppdrag ett projekt om det tunga missbrukets omfattning samt hur rekryteringen till sådant missbruk sker. Hela projektet skall vara färdigt våren år 2001. För att bättre kunna mäta effektiviteten i myndigheternas arbete med narkotikabekämpningen behöver metoder för att mäta missbrukets omfattning utvecklas.

9.4.3. Befintliga mål och strategier

Inledning

Det yttersta målet för den svenska narkotikapolitiken är enligt regeringens skrivelse till riksdagen att skapa ett narkotikafritt samhälle. (Skr 1997/98:172). De narkotikapolitiska insatserna, som riktas mot både tillgång och efterfrågan, skall bl.a. ha som mål att minska nyrekryteringen av missbrukare samt att få fler missbrukare motiverade att upphöra med sitt missbruk och därvid få den hjälp de behöver samt att tillgången på narkotika skall begränsas. Primär-, sekundär- och tertiärpreventiva metoder utgör de strategier som i dag används för att uppnå de narkotikapolitiska målen. Regionala och lokala förebyggande program utgör en viktig metod att påverka missbruk och beteende. När det gäller att rehabilitera missbrukare har behandlingsforskningen visat på påtagliga framsteg.

Nationell handlingsplan m.m.

I juni 1994 gav regeringen Folkhälsoinstitutet i uppdrag att sammankalla en nationell ledningsgrupp med syftet att samordna det alkohol- och drogförebyggande arbetet. Anledningen var det då förestående EUinträdet. Ledningsgruppens viktigaste uppgift var att arbeta fram en nationell handlingsplan med såväl en långsiktig strategi som ett konkret åtgärdsprogram för det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet. Planen, som togs fram i samarbete med en rad myndigheter, presenterades år 1995. Den innehöll bland annat en övergripande strategi för det förebyggande arbetet inom alkohol- och narkotikaområdet.42

Med syftet att markera drogfrågans höga politiska prioritet tog socialministern våren 1997 över ordförandeskapet för ledningsgruppen. Ledningsgruppens nuvarande uppgift är att bygga upp och samordna ett långsiktigt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete samt fortlöpande följa vad som görs nationellt av olika statliga eller andra aktörer. Man skall också stimulera och stödja lokal och regional mobilisering både på myndighetsnivå och inom den ideella sektorn.

Regeringen har i en skrivelse till riksdagen 1998 (Regeringens skrivelse 1997/98:172) lagt fast målen för narkotikapolitiken och då bl.a. visionen om ett narkotikafritt samhälle.

42Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1995.

Förstärkt internationellt samarbete

  • Den illegala narkotikahanteringen är ett globalt problem som bara kan lösas med internationellt samarbete. Mot den bakgrunden deltar Sverige aktivt i sådant samarbete i bland annat FN, Europarådet, EU samt i ett nordiskt samarbete.

Lokal mobilisering

  • Det är på lokal nivå som narkotikapolitikens trovärdighet prövas. Här spelar kommunerna, landstingen och organisationerna en nyckelroll. Ett ambitiöst drogpreventivt arbete pågår på många håll i landet. Det är angeläget att utveckla formerna för hur det drogförebyggande arbetet i kommuner och landsting kan utvecklas och stödjas, samtidigt som det påbörjas ett arbete med att utveckla en metodik för hur narkotikapolitiska effekter av beslut som vid en första anblick inte har någon sådan effekt kan värderas.

En ny myndighetsstruktur på alkohol- och narkotikaområdet

  • Många myndigheter är nu engagerade på olika sätt i narkotikafrågan på det statliga området. Antalet ökar ytterligare om man därtill lägger myndigheter med ansvar för frågor inom alkoholområdet. Regeringen har i en alkoholpolitisk proposition 1998/99:134 bl.a. föreslagit riksdagen att Folkhälsoinstitutet ombildas till en ny stabsmyndighet till regeringen på alkohol- och narkotikaområdet med uppgift att följa utvecklingen på området, ta fram nationella handlingsplaner, stå för kunskapsförsörjning och utveckling av metoder samt arbeta med underlag som hör samman med regeringens ledning, styrning och utvärdering av folkhälsoområdet.

En aktiv och modern kriminalpolitik

  • Narkotikabekämpning är ett av de högst prioriterade målen för kriminalpolitiken. Rättsväsendet har en central roll i detta arbete. Åtgärder har vidtagits för att effektivisera arbetet inom berörda myndigheter. En rad förändringar av lagstiftningen har genomförts eller kommer att genomföras med syftet att skapa effektivare verktyg i bekämpningen av bl.a. narkotikabrott.

Ändringar i socialtjänstlagen (1996/97:124)

  • Sedan den 1 juli 1997 har socialtjänstlagen ändrats på ett sätt som innebär förändringar i möjligheterna att få vård. Innebörden är att ett kommunalt beslut om vård eller vårdform inte går att överklaga, vilket måste bedömas vara en allvarlig försämring för den enskilde.

Översyn av narkotikapolitiken

  • Med syftet att göra en samlad översyn och värdering av tidigare åtgärder beslutade regeringen år 1998 att tillkalla en narkotikakommission. Kommissionen skall redovisa sitt uppdrag före utgången av år 2000, och den skall lämna förslag på effektivisering av narkotikapolitiken, bl.a. genom en förbättrad samordning på området.

9.4.4. Mål och strategier

Mål

1. Nyrekryteringen av missbrukare skall minska

  • Kommunernas arbete med att få ner missbruket bör effektiviseras på ett sådant sätt att nyrekryteringen av narkotikamissbrukare kan minska.

2. Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk

  • Kommunens socialtjänst bör utveckla såväl öppenvård som sluten vård för att fler missbrukare skall förmås att sluta med sitt missbruk.

3. Tillgången till narkotika skall minska

  • Samverkan mellan tull, polis och andra berörda myndigheter skall utvecklas och fördjupas såväl nationellt som internationellt.

Inledande synpunkter

Även om andelen narkotikamissbrukare i Sverige i ett internationellt perspektiv är litet finns det mot bakgrund av omvärldsförändringar och utvecklingen av narkotikamissbruket i Sverige anledning till en skärpt

vaksamhet. Antalet unga människor som provat narkotika har fördubblats under 1990-talet samtidigt som det tyngre narkotikamissbruket med största sannolikhet ökat i omfattning. Den ökade internationaliseringen och öppenheten mot omvärlden har skapat större möjligheter för införsel av narkotika till Sverige. Riskbilden har helt enkelt försämrats. Nittiotalets lågkonjunktur och arbetslöshet har skapat en social grogrund för ett ökat narkotikamissbruk och ett socialt utanförskap bland utsatta företrädesvis yngre människor.

Mål, strategier och aktörer

Nyrekryteringen av missbrukare skall minska

Sverige intar en kompromisslös inställning till narkotika med målet att skapa ett narkotikafritt samhälle. Det är ett mål, som ger uttryck för inställningen att narkotika inte kan accepteras i samhället. Genom att minska nyrekryteringen av missbrukare kan man nå det långsiktiga målet – ett narkotikafritt samhälle. En utveckling som innebär att narkotikan tillåts hota individers hälsa, livskvalitet och trygghet kan inte accepteras.

Narkotika- och brottsförebyggande insatser skall syfta till att stärka individens vilja och förmåga att avstå från droger. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt att påverka unga människors inställning till narkotika. Insatser för att förebygga missbruk skall bygga på kunskap om vad som påverkar individens benägenhet att använda narkotika. Individer som befinner sig i riskzonen för att utveckla ett missbruk skall ägnas särskild uppmärksamhet. Brottsförebyggande åtgärder skall vara kopplade till det övergripande narkotikaarbetet.

Kommunerna bör genom ett effektivt uppsökande och förebyggande arbete minska nyrekryteringen av missbrukare. Skola och socialtjänst i samverkan spelar här en viktig roll för att stävja missbruket bland unga. Samverkan med och stöd till frivilligorganisationer är viktiga delar av det förebyggande arbetet.

Viktiga aktörer när det gäller att minska nyrekryteringen av missbrukare är således skolan och socialtjänsten. Skolan bör arbeta med information och upplysning kring narkotikaproblematiken och socialtjänsten med uppsökande verksamhet bland yngre människor i skolan, ute i bostadsmiljöer och i riskmiljöer.

Genom en effektivare upplysnings-, informations- och vårdverksamhet skall också efterfrågan på narkotika förmås att minska.

Fler missbrukare skall förmås att upphöra med sitt missbruk

Vård och behandling samt andra rehabiliteringsinsatser utgör grunden när det gäller att hjälpa missbrukare att komma ifrån ett beroende. Den enskildes integritet skall respekteras. Rehabilitering skall bidra till att minska missbrukets konsekvenser för individen, dennes närstående och samhället. Den som behöver stöd och hjälp för att upphöra med sitt missbruk skall ha tillgång till sådant stöd.

Tillgången till narkotika skall minska

Att minska tillgången till narkotika i samhället är ett av narkotika- och kriminalpolitikens viktigaste mål inom ramen för den övergripande strävan att skapa ett narkotikafritt samhälle och dessutom trygghet mot brott. Särskild uppmärksamhet skall därför ägnas åt den internationella narkotikasituationen och det gränsöverskridande arbetet mellan stater och nationella myndigheter i vårt närområde, inom EU och inom andra internationella sammanhang. Det är också angeläget att samarbetet mellan tull och polis och andra berörda myndigheter utvecklas såväl nationellt som internationellt.

9.5. Läkemedelsberoende

Inledning

Det råder vitt skilda åsikter om omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen. Detta fenomen har för det första sin förklaring i att området är synnerligen svårt att kartlägga. När övergår t.ex. ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel i en missbruksfas? För det andra finns det få större djupgående epidemiologiska undersökningar där problemets omfattning såväl kvantitativt som kvalitativt har kartlagts.

Inom den medicinska vården används i dag ett stort antal läkemedel som på olika sätt påverkar det mänskliga psyket. Psykofarmaka är den gemensamma beteckningen på dessa medel mot ”psykiska rubbningar”, vissa nervsjukdomar m.m. Vissa vanliga läkemedel inom detta område men även inom andra områden kan på grund av sitt verkningssätt leda till utveckling av vanebildning och beroende, och ibland även till toleransutveckling och missbruk. Den här framställningen avser läkemedelsberoende och de skador som sådant beroende medför.

Beroende och missbruk av läkemedel ses dels hos patienter utan annat beroende, dels som kombinationsmissbruk hos alkohol- eller narkotikamissbrukare. Det råder delade meningar om problemets omfatt-

ning. En del menar att läkemedelsberoendet i befolkningen är så pass utbrett att det bör ses som ett folkhälsoproblem, medan andra anser att problemet har en ringa omfattning. Analysen av problemet är särskilt svår eftersom läkemedel visserligen kan orsaka beroende och missbruk men också har ett medicinskt existensberättigande som effektiva redskap vid vissa psykiska problem. Sammanfattningsvis bör det framhållas att det föreligger ett mycket omfattande behov av ytterligare kunskap avseende omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen. Detta medför att osäkerheten är betydande när det gäller problemets omfattning och utveckling.

Det är i sammanhanget viktigt att framhålla att det nyligen skett betydande förändringar på läkemedelsområdet. Den 1 januari 1997 trädde regler om en ny läkemedelsförmån i kraft vilken i förhållande till tidigare system innebär att den enskilde får bära en större del av kostnaden vid förskrivning av läkemedel. Ett år senare, dvs. den 1 januari 1998, inleddes en process som innebär att landstingen stegvis tar över kostnadsansvaret för läkemedel. Enligt tidigare fastlagd tidplan skall landstingen ha ett i princip fullständigt kostnadsansvar fr.o.m. den 1 januari 2001. Syftet med reformen är bl.a. att läkemedel fullt ut skall betraktas som en del av hälso- och sjukvården och ingå i landstingens samlade prioriteringar inom området.43

9.5.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

De läkemedel som främst är beroendeframkallande ryms dels inom gruppen lugnande medel och sömnmedel (anxiolytika-hypnotika) dels inom gruppen centralt verkande smärtstillande medel (narkotiska analgetika). Det har också framkommit uppgifter om att de moderna antidepressiva medlen (s.k. SSRI, ”lyckopiller”) skulle kunna vara beroendeskapande. Varken verkningssättet eller den kliniska erfarenheten talar emellertid i denna riktning.44 Mot den bakgrunden begränsas framställningen fortsättningsvis till anxiolytika-hypnotika och narkotiska analgetika.

I gruppen anxiolytika-hypnotika dominerar de s.k. bensodiazepinerna (t.ex. Rohypnol, Sobril, Temesta, Valium) samt icke-bensodiazepinerna Imovane och Stilnoct. De två senare har samma verkningsmekanism som

43SOU 1995:122. Reform på recept. Betänkande av HSU 2000.44Levnadsvanor 1. Rapport från levnadsvanor 1 till Nationella folkhälsokommittén. Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.

bensodiazepinerna, och begreppet bensodiazepiner omfattar därför fortsättningsvis såväl dessa två preparat som de genuina bensodiazepinerna.

Till de narkotiska analgetika hör bl.a. kodein, dextropropoxifen, morfin, metadon och ketobemidon. Användningen av kodein (ingår bl.a. i Citadon, Codyl och Panacod) och dextropropoxifen (ingår bl.a. i Dexofen, Distalgesic, Doleron och Paraflex comp) är omfattande, framför allt inom den öppna vården, medan användningen av ”tyngre” narkotiska analgetika (morfin, metadon, ketobemidon) i stort sett är begränsad till kortvarig sjukhusvård och till terminalvård, vilket betyder att beroendeproblematiken har underordnad betydelse. Fortsättningsvis avses därför med benämningen narkotiska analgetika endast kodein och dextropropoxifen.

Kodein är i sig verkningslöst men omvandlas i varierande grad i kroppen till morfin, vars vanebildande förmåga varit känd sedan länge. Dextropropoxifen kan i sin tur betraktas som en svagare variant av metadon.

Såväl narkotiska analgetika som bensodiazepiner imiterar verkan av kroppens egna ämnen (endorfiner respektive endozepiner), och beroendet och abstinensen kan delvis bero på att tillförseln av läkemedlen leder till en kompensatorisk minskning av kroppens produktion av endorfiner respektive endozepiner. Därtill kommer att hjärnans känslighet för dessa ämnen reduceras vid längre tids regelbundet bruk. Detta kan förklara varför risken för beroende ökar med expositionstidens längd.

När det gäller läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende utgörs en betydande men svårskattad del av problematiken av blandmissbruk främst tillsammans med alkohol men också med illegala narkotiska preparat såsom heroin. Missbrukare av heroin, alkohol eller amfetamin (inklusive analoger såsom Ecstasy) varvar dessutom ofta sitt intag av illegala medel med något av de legala, bl.a. som avtändning, dvs. dämpning av abstinenssymptom.

Det finns slutligen en svart marknad för kodein och bensodiazepiner och särskilt Rohypnol. Omfattningen av denna marknad är okänd. Ej sällan har yngre anförvanter fått tag i äldre anhörigas legala förråd och säljer preparaten på etablerade langningsställen.

Beroende och missbruk

Termerna beroende och missbruk används ofta på olika sätt inom olika professioner och inte minst inom massmedierna. De professionella definitionerna gör en viktig distinktion mellan beroende och missbruk; man kan vara beroende av ett medel redan vid ordinär dosering och utan

att dosökning (tolerans) uppstår (och med abstinens vid försök att sluta), medan missbruk förutsätter dosökning, tolerans och bruk av extraordinära doser (patienten intar större doser än ordinerat). En del avser med missbruk allt ickemedicinskt bruk. Med en psykiatrisk definition är missbruk av benzodiazepiner sällsynt medan bensodiazepinberoende kan vara vanligt. I såväl mer allmänt inriktade massmedier som i mer professionella publikationer har begreppen ofta blandats samman, vilket bidragit till svårigheterna att få en adekvat uppfattning om frekvensen av beroende respektive missbruk.

Psykofarmakabruket i befolkningen

Inledning

Den tidigaste utvecklingen av psykofarmakabruket finns endast ofullständigt belyst. Den totala läkemedelsförsäljningen ökade mellan åren 1947 och 1973 från 2,3 till 5,1 recept per invånare och år i öppen vård. Försäljningen av psykofarmaka ökade något mer än försäljningen av andra läkemedel. Den största ökningen av psykofarmakaförbrukningen och särskilt bruket av lugnande medel och sömnmedel, skedde under 1960-talet. Mellan åren 1965 och 1970 ökade antalet sålda doser av lugnande medel och sömnmedel per invånare och år från 38 till 54, en ökning med 42 procent.45 År 1996 såldes närmare 200 miljoner definierade dygnsdoser (DDD – den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation) av lugnande medel och sömnmedel. Detta räcker till en dygnsdos varje dag under ett år för omkring en halv miljon människor.46

Lugnande medel och sömnmedel svarar för merparten av all psykofarmakaförsäljning. Försäljningen av sådana medel var högst år 1972 med 68,8 DDD per 1 000 invånare och dag. År 1991 rapporterades den lägsta försäljningen med 53,3 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket utgjorde en minskning från år 1972 med 22 procent. De senaste åren har antalet sålda DDD av lugnande medel och sömnmedel ökat något och uppgick år 1998 till 59,9 DDD per 1 000 invånare och dag.

Antidepressiva medel har sin mest väldokumenterade effekt vid behandling av djupa depressioner, men förskrivs även bl.a. vid andra depressiva tillstånd, panikångest samt olika fobier. Försäljningsstatistiken visar på en svag uppgång under 1980-talet. Sedan början av 1990-

45 Allgulander C, Borg, S. Konsumtionen av sedativa-hypnotika i Sverige: Utvecklingstendenser 1947–1974. Läkartidningen 1977.46Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99. Folkhälsoinstitutet, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8. Stockholm 1999.

talet är uppgången desto kraftigare. Mellan åren 1990 och 1998 ökade försäljningen från 9,2 till 37,0 DDD per 1 000 invånare och dag, vilket motsvarar en ökning med över 300 procent. Ökningen under de senare åren kan helt tillskrivas det medicinska genombrottet för de s.k. selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI).

På grund av en lagändring angående högkostnadsskyddet för den enskilde vid inköp av läkemedel fr.o.m. den 1 januari 1997 ökade försäljningen av läkemedel under slutet av år 1996. Under perioden november till december år 1996 var försäljningen av lugnande medel och sömnmedel 72,6 DDD per 1 000 invånare och dag. Motsvarande mängd var 59,2 DDD under perioden november – december år 1995. Försäljningen av antidepressiva medel under motsvarande period år 1996 var 45,6 och under år 1995 31,3 DDD per 1 000 invånare och dag. Detta innebär att ökningen i antal inlevererade DDD av dessa medel år 1996 till viss del kan tillskrivas den kraftigt ökade försäljningen under slutet av året, dvs. en hamstringseffekt.

De lugnande medel och sömnmedel som juridiskt är klassificerade som narkotika har utgjort ca två tredjedelar av all psykofarmakaförbrukning. Under senare år har också försäljningen av antidepressiva medel som inte är narkotikaklassade ökat kraftigt. Andelen läkemedel i gruppen psykofarmaka som är klassificerade som narkotika har därför minskat. Bruket av narkotika, som omfattar morfin och andra tyngre smärtstillande preparat, är mycket litet. Apoteksframställd narkotika till patienter med mycket svåra cancersmärtor ingår dock inte i denna redovisning. Försäljningsutvecklingen av de narkotikaklassade läkemedlen, vari således lugnande medel och sömnmedel ingår med potentiellt beroendeframkallande egenskaper, hade således sin högsta nivå under mätperioden år 1972. Under 1990-talet har en viss ökning ägt rum.

I befolkningen

Med utgångspunkt från data om försäljningen av lugnande medel och sömnmedel som hittills presenterats går det inte att dra några säkra slutsatser om hur omfattande detta bruk är bland befolkningen i stort. CAN har mot den bakgrunden under en följd av år låtit SIFO (1988– 1991) och TEMO (1992–1998) genomföra ett antal intervjuundersökningar bland ett representativt urval av befolkningen mellan 15–75 år.

Under de elva år som intervjuundersökningarna genomförts har andelen som sagt sig använda lugnande medel och/eller sömnmedel någon gång under de senaste 12 månaderna varierat mellan 10 och 13 procent. Majoriteten av dem som använt dessa preparat under de senaste 12

månaderna före kartläggningen har gjort det endast enstaka gånger. Den andel som använder sådana medel regelbundet är mellan 2 och 3 procent av befolkningen. Det innebär att mellan 125 000 och 185 000 personer i Sverige har en mycket hög och långvarig konsumtion av sömnmedel och lugnande medel.

Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat, vare sig mellan geografiska områden eller mellan olika befolkningsgrupper. Det finns dels regionala skillnader men även skillnader beroende på ålder, kön och socialgrupp. Försäljningsstatistiken ger inte en fullständig bild av konsumtionen. Därför får sådana data kompletteras med konsumtionsvaneundersökningar.

Sett över en längre tidsperiod har den andel som använder sömnmedel respektive lugnande medel minskat något sedan år 1988, vilket överensstämmer med minskningen i den totala försäljningen av dessa medel. Ett undantag är data för år 1996, vilket med stor sannolikhet kan antas bero på att TEMO genomförde intervjuerna under våren 1996 medan Apoteket AB:s leveransstatistik omfattar den kraftiga försäljningsökning som skedde under slutet av år 1996. Omräknat i antal personer skulle omkring 650 000 svenskar i åldrarna 15–75 år ha använt lugnande medel eller sömnmedel någon gång under år 1998. Motsvarande antal var ca 820 000 år 1988.

Kön

Andelen kvinnliga brukare av lugnande medel och sömnmedel ligger genomgående högre än andelen manliga brukare enligt befolkningsundersökningarna. I regel har närmare dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under senaste året. År 1998 svarade 13 procent av kvinnorna och 7 procent av männen att de gjort detta. Därför är också det regelbundna bruket större hos kvinnorna.

Att kvinnor använder lugnande medel och sömnmedel i betydligt större utsträckning än vad män gör framgår också av Apotekets stickprov från receptstatistiken över försäljning mot recept i antal DDD per 1 000 invånare och dag.

Ålder

Det sker enligt receptstatistiken en kontinuerlig ökning av förskrivningarna med stigande ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är störst i åldersgrupperna mellan 45 och 74 år. Båda könen har den i särklass högsta konsumtionen i de äldsta åldersgrupperna. En trolig för-

klaring är att psykiska störningar och kroppsliga sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket leder till ökad smärta och oro samt till ett förändrat sömnmönster.

Bruket av lugnande medel och sömnmedel under de senaste 12 månaderna är också betydligt mer vanligt i den äldre åldersgruppen (50– 75 år) enligt TEMO:s undersökningar. Detta gäller inte minst det dagliga eller så gott som dagliga bruket.47

Regionala skillnader

Försäljningsstatistiken över lugnande medel och sömnmedel uppvisar stora regionala variationer. Den lägsta försäljningen redovisades för Norrbottens län med en andel på drygt 42 DDD samma år. Även Södermanlands, Jämtlands, Örebro och Kalmar län redovisade låga andelar. För riket totalt var motsvarande siffra 59,9 samma år. Ur TEMO:s undersökningar är det svårt att utläsa något mera regelbundet regionalt mönster men användningen av lugnande medel och sömnmedel är emellertid störst i sydväst och avtar i nordöstlig riktning i vårt land.

De troligaste förklaringarna till de skillnaderna är faktorer såsom sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet samt traditioner hos förskrivande läkare. Det bör nämnas i detta sammanhang att psykiatriker svarar för en ringa del av förskrivningen. Flera privatpraktiserande läkare har påfallande höga förskrivningstal. Allmänläkare står för den största volymen.

Socioekonomiska skillnader

Studier i bl.a. Stockholm, Malmö och Malmöhus läns landsting har visat att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för bensodiazepinanvändningens omfattning. Den är betydligt större bland arbetslösa, förtidspensionerade, högkonsumenter av alkoholdrycker, personer med många sjukdomssymptom, änkor och boende i kommuner med höga tal för sjuklighet, arbetslöshet, suicidbenägenhet, nedsatt hälsa och med kortare medellivslängd. En ytterligare illustration av detta förhållande ges av hur det ser ut i Gnosjö kommun, vars låga konsumtion sannolikt återspeglar den låga arbetslösheten och det välfungerande sociala nätverket i den kommunen. Rimligen återspeglar siffrorna att individer med svåra socioekonomiska förhållanden ofta utvecklar oro, ångest och sömnlöshet. Det måste dock samtidigt

47Användningen av lugnande medel och sömnmedel i Sverige. En rapport från Nepi. 1996.

ifrågasättas om bensodiazepinförskrivning lindrar problemen mer än tillfälligt; tvärtom kan problemlösningen försvåras som följd av bensodiazepinernas långsiktiga effekter, omfattande risk för beroende, försämrad minnesfunktion och försämrad social funktion.

När det slutligen gäller utbildningsnivåns betydelse för läkemedelsberoende har det framkommit att t.ex. lågutbildade och arbetslösa kvinnor och män konsumerar betydligt mera bensodiazepiner. Detta gäller också som framkommit ovan för individer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden, något som har visat sig vid uppföljningar både i Stockholm och Malmö.

Särskilt om beroende

Bl.a. på grund av sammanblandningen av definitioner råder det stor oenighet om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende, något som framgått tidigare i denna redovisning. Det finns också få studier som på ett invändningsfritt sätt analyserat situationen. En bidragande orsak är den oenighet som råder såväl inom som utanför psykiatrin om vad som utgör bensodiazepinberoendets kännetecken. Hos en patient som utvecklar ångest och sömnbesvär vid försök att upphöra med medicineringen med bensodiazepiner kan detta tolkas som att ett beroende etablerats, men det kan också tolkas som att de ursprungliga besvären som föranledde förskrivningen återkommer när medicineringen upphör.

Såväl engelska som svenska forskare, liksom landstingsbaserade sjukvårdsenheter (t.ex. TUB-projektet i Stockholm) och privata aktörer, som t.ex. RFHL, KILEN, PROVITA och Nämndemansgården, hävdar emellertid att bensodiazepinberoende inte endast yttrar sig i återkomst av de ursprungliga symptomen utan att det också tillkommer en mängd nya symptom som tveklöst är tecken på beroende.

Om man studerar användningen av bensodiazepiner såsom den redovisas i apotekens försäljnings- och förskrivningsstatistik har det visat sig att 15 procent av dem som fått bensodiazepiner förskrivna blir långtidskonsumenter. Detta är emellertid inte liktydigt med beroende, men man bör samtidigt notera att det inte finns några kontrollerade studier som visat klinisk effektivitet av bensodiazepinbehandling under en period som är längre än tre månader. Långtidsförskrivning är mot den bakgrunden ej rekommendabel men förekommer trots det ofta.

Kvinnor exponeras oftare än män för bensodiazepiner och bensodiazepinberoende är därför sannolikt vanligare hos kvinnor än hos män. Expositionen ökar framför allt med stigande ålder. Användningen av bensodiazepiner är nära korrelerad med socioekonomisk status – under-

privilegierade grupper exponeras oftare än välbärgade och välutbildade individer. Här finns även en samvariation med användningen av kodein.

Det finns också en påtaglig regional variation som bara delvis förklaras av skillnader i åldersfördelning och som knappast kan betingas av motsvarande skillnader i omfattningen av psykiska störningar. Skåne, västsverige och Jönköpings län har betydligt högre förbrukning än invånarna i landsting i norra, mellersta och östra Sverige. Variationen är emellertid ännu större mellan kommuner inom samma landsting (t.ex. i Jönköping).

Eftersom det ännu saknas tillräckliga uppgifter om förekomst och utbredning av bensodiazepinberoende kan man inte beräkna hälso- och sociala konsekvenser och inte heller kostnaderna för den ohälsa som bensodiazepinberoendet orsakar. Det är slutligen oklart i vilken utsträckning det finns speciella riskgrupper. Däremot syns risken för beroende som nämnts öka med expositionstidens längd.

Särskilt om psykisk ohälsa

Om all bensodiazepinförskrivning vore medicinskt rationell skulle de geografiska konsumtionsskillnaderna motsvaras av likartade skillnader i förekomsten av (behandlingskrävande) oro, ångest och sömnstörningar. Jämförelser mellan de olika kommunerna i Malmöhus län och mellan de olika distrikten i Malmö har visat en nära korrelation mellan konsumtionstalen för antidepressiva läkemedel och konsumtionstalen för bensodiazepiner. Eftersom oro och ångest och depression är besläktade skulle denna korrelation kunna tyda på motsvarande skillnader när det gäller dessa typer av psykisk sjuklighet.

Korrelationen kan dock lika gärna återspegla attitydskillnader avseende förskrivning av potentiellt beroendeskapande medel; man kan nämligen se en korrelation även mellan bensodiazepin- och kodeinkonsumtionen. Det är också föga troligt att förekomsten av oro och ångest skulle vara 3½ gånger högre i Helsingborg än i Umeå, eller tre gånger högre i Göteborgs och Bohus län än i Norrbottens län. En analys av förskrivningen i Malmöhus län har därtill visat att den psykiska sjukligheten i Helsingborg visserligen är hög men den är högre i andra skånska städer trots att dessa har en lägre bensodiazepinkonsumtion. Studier av förekomsten av oro och ångest i olika delar av landet är erforderliga, liksom analyser av på vilka grunder bensodiazepiner skrivs ut.

Särskilt om narkotiska analgetika

Både kodein och dextropropoxifen (DXP) kan orsaka beroende. En del forskare anser att kodeinet är ett större problem än DXP, medan andra hävdar att DXP är ett minst lika stort problem. Såväl förekomst och utbredning av kodeinberoende och kodeinmissbruk är okända av samma skäl som angivits för bensodiazepinerna och detsamma gäller även för DXP. Det finns också en svart marknad för framför allt kodein, vilket skulle kunna styrka att beroende och missbruk är vanliga med kodein.

DXP rekommenderas till patienter med medelsvår till svår smärta och i dag finns det i Sverige sju smärtstillande preparat som innehåller DXP. Av dessa är tre – Dexofen, Doloxene och Dolotard – s.k. rena preparat, där DXP är den enda smärtstillande substansen. De övriga fyra – Distalgesic, Dexodon, Doleron och Paraflex comp är s.k. kombinationspreparat. DXP-preparaten är de receptbelagda smärtstillande preparat som sålts mest i Sverige under 1990-talet. År 1996 låg försäljningen på 14,4 DDD per 1 000 invånare under en 12-månadersperiod. Det motsvarar över en miljon förskrivningar och 37,1 miljoner DDD. Försäljningen motsvarade ett värde av 64 miljoner kronor.

Varje år avlider drygt 90 000 människor och av dessa blir 5 000– 6 000 föremål för rättsmedicinsk dödsfallsutredning. Andelen personer som avlidit till följd av DXP ökade med 25 procent mellan åren 1992 till 1996 och DXP är det enskilda preparat som orsakar det ojämförligt högsta antalet dödliga förgiftningar i Sverige idag. Antalet dödliga förgiftningar där DXP orsakade eller bidrog till dödsfallet motsvarade 140– 190 fall per år. Medelålders män som medicineras med DXP för smärta och som vanemässigt konsumerar alkohol är en riskgrupp när det gäller ofrivillig dödlig förgiftning på grund av den farliga kombinationen av DXP och alkohol. Varje år avled 30 män och tio kvinnor på det sättet i Sverige under undersökningsperioden. Rena DXP-preparat var starkt överrepresenterade som orsak till förgiftning i förhållande till förskrivningsstorlek jämfört med de kombinerade DXP-preparaten. Bland dem som avled av läkemedelsförgiftning var DXP helt dominerande som dödsorsak hos personer under 40 år, jämfört med antidepressiva läkemedel, sömnmedel och lugnande medel. Utöver förgiftningsfallen finns det ett antal dödsfall redovisade som olycksfall eller oklara självmord, där DXP tycks spela en avgörande roll.48

Kvinnor exponeras oftare än män för kodein, liksom fallet är med bensodiazepiner. Vad gäller ålder företer kodein emellertid en annan fördelning än såväl dextropropoxifen, bensodiazepiner och de flesta

48 Jonasson U, Jonasson B. Dödsfall genom bruk och missbruk av värktabletter. Rättsmedicinalverket. RMV-rapport 1999:1. Stockholm 1999.

andra läkemedel; det konsumeras framför allt av yngre och medelålders individer. Konsumtionen är däremot, liksom av bensodiazepinerna, mera omfattande bland de underprivilegierade grupperna, och användningen av kodein och bensodiazepiner samvarierar.

Vad gäller geografiska variationer har Skåne och framför allt Malmö en högre kodeinkonsumtion än andra delar av landet. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom även konsumtionen av DXP är större i Malmö än den är på andra håll i landet. Det torde återspegla ett mera utbrett beroende och/eller missbruk.

Hälsomässiga och sociala konsekvenser är svåra att beräkna på grund av bristen på data avseende förekomst och utbredning. Liksom för bensodiazepiner torde långtidsexposition medföra en ökad risk för kodeinberoende. Det finns därtill en speciell riskgrupp, nämligen individer som har en hög enzymatisk kapacitet att omvandla det i sig själv overksamma kodeinet till aktivt morfin. Sannolikt utgör denna riskgrupp 5–10 procent av befolkningen. Omvänt har ca 5–10 procent en oförmåga att omvandla kodein till morfin. De får därför ingen smärtstillning av kodein.

9.5.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Kunskaperna om vad som styr konsumtionsutveckling och utveckling av missbruk inom det här området är mycket begränsade. Tillgängligheten och graden av tillgänglighet spelar här liksom när det gäller tillgängligheten av andra droger en betydande roll. Det finns därutöver vissa studier som pekar på att vissa specifika faktorer styr bruk och missbruk.

Försäljningsstatistiken baseras på såld mängd relaterad till befolkningstal. Ett högre respektive ett lägre befolkningstal kan då betyda att ett större respektive ett mindre antal individer exponeras, men det kan även betyda att samma antal individer exponeras men för högre respektive lägre dos och/eller under längre respektive kortare tid. För att särskilja dessa möjligheter erfordras en genomgång av recept, genom s.k. förskrivningsanalyser. Sådana analyser har givit information om skillnader avseende dosering men också avseende förskrivningskategorier.

Tidigare studier i Malmö har understrukit sambandet mellan å ena sidan tillgänglighet (förskrivningsvillighet) och å andra sidan bruk och missbruk av barbiturater och bensodiazepiner. Det visade sig också att vissa privatpraktiserande läkare var särskilt flitiga med att skriva ut sådana mediciner som här avses. Liknande observationer har senare

gjorts i Helsingborg, varvid det också har framkommit att en del privatpraktiserande läkare hade en anmärkningsvärd hög förskrivning av bensodiazepiner. Omkring 30 procent av recepten kom från 2,5 procent av läkarna i staden. Liksom i övriga delar av landet kom endast en mindre del (knappt 20 procent i riksgenomsnittet) av bensodiazepinrecepten från en psykiatriker.

Den positiva hållningen som många psykiatriker naturligt nog intar till bensodiazepiner baseras alltså på erfarenheter från ett ganska begränsat, selekterat klientel. En ökad dialog mellan psykiatriker och icke-psykiatriker avseende en korrekt grund för indikation och påföljande förskrivning är sålunda motiverad. En sådan dialog har bedrivits på Gotland och ledde till en minskad bensodiazepinförskrivning, en ökad förskrivning av antidepressiva läkemedel och till färre självmord. Materialet var dock mycket begränsat och resultaten måste tolkas med stor försiktighet.

Undersökningarna i Helsingborg tydde vidare på att de patienter som erhöll bensodiazepiner i allmänhet inte fick större doser per dag än vad som var rutin på andra håll men att de oftare erhöll medlen för en längre tid. Nästan hälften av alla bensodiazepinrecept omfattade möjligheter till utköp flera gånger på samma receptblankett, vilket kan ge förutsättningar för långtidsbruk av de aktuella preparaten. Det var även en större andel invånare i Helsingborg som fick bensodiazepiner än vad som var fallet i flera andra städer. Liknande förhållanden har påvisats i Malmö.

Den geografiska variationen blir ännu mer komplicerad när man särskiljer de bensodiazepiner som har indikationen oro-ångest (anxiolytika) från de preparat som har indikationen sömnsvårigheter (hypnotika). I de flesta län och städer används mer hypnotika än anxiolytika; proportionen varierar i allmänhet omkring 1,5/1 till 2/1. Även i detta sammanhang finns undantag; sålunda är proportionen i Värmlands län 1/1 men mer än 3/1 i Västerbottens län. Värmlands län hamnar på sjätte plats avseende användningen av anxiolytika men näst sist vad gäller hypnotika. Västerbottens län visar den omvända bilden; man innehar en andraplats i hypnotikatabellen men ligger tvåa från slutet avseende anxiolytika. Det bör mot den här bakgrunden undersökas om dessa drastiska skillnader återspeglar en motsvarande skillnad i förekomsten av oro, ångest och sömnsvårigheter eller om anxiolytika används som hypnotika och omvänt. Härvid bör det också undersökas om skillnaderna mellan Värmlands- och Västerbottens län har att göra med variationerna i annan sjuklighet än den psykiska.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

  • Det finns ett stort behov av studier som visar omfattningen och utbredningen av beroendet och missbruket av de medel som här är aktuella. Dessa studier bör bl.a. belysa följande:
  • Förekomst av oro, ångest och sömnsvårigheter i befolkningen bör undersökas i olika delar av landet.
  • Det bör undersökas om hur beslutsunderlagen varierar avseende indikationsställande, dosering och doseringstider vid förskrivning av bensodiazepiner.
  • Det bör undersökas hur vanligt beroende av bensodiazepiner och funktionellt besläktade medel är och vilka faktorer som gynnar uppkomsten av sådant beroende.
  • Det bör undersökas varför kvinnor erhåller bensodiazepiner oftare än män.
  • Det bör undersökas i vilken omfattning bensodiazepiner förskrivs på grund av oro, ångest och sömnbesvär som är sekundära till depression.
  • Inom varje landsting bör man kartlägga sambanden mellan bensodiazepinförskrivning, patienternas ålders- och könsfördelning, allmän sjuklighet, psykisk hälsa, inklusive förekomsten av depressioner och suicid, etnisk bakgrund samt socioekonomiska förhållanden.
  • Även användningen av kodein och dextropropoxifen bör analyseras på samma sätt som för bensodiazepinerna.
  • Särskilda informationsinsatser om läkemedelsberoende och dess skador bör vidtas i högkonsumtionsområden.

9.5.3. Befintliga mål och strategier

Socialstyrelsen har sedan länge engagerat sig i frågan om läkemedelsbruk respektive läkemedelsmissbruk. Myndigheten har formulerat en tydlig rekommendation (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1990:7).

Dessa rekommendationer är fortfarande aktuella. Följande riktlinjer gäller i korthet:

  • Undvik att skriva ut bensodiazepiner vid de första läkarbesöken. Avvakta effekten av den psykoterapeutiska kontakten.
  • Undvik rutinmässig användning av sömnmedel i sluten vård.
  • Förbehåll behandlingen åt svåra fall där stöd och rådgivning inte räcker.
  • Lägg fast en maximal behandlingstid.
  • Dosera flexibelt. Använd medicineringen för att vinna terräng i kampen mot ångest; kombinera med andra åtgärder som fobiträning, avslappning eller sociala insatser.
  • Sätt ut medicinen successivt för att minska abstinensbesvär.
  • Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med en psykiatriker och åtminstone en gång om året pröva att sätta ut medlet.

Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter utövar tillsyn och följer upp förskrivningen av de läkemedel som den här framställningen avser. Socialstyrelsens RT-enheter är de organ som i regionerna följer upp förskrivning och användning av läkemedel. Landstingen och deras läkemedelskommittéer arbetar också med uppföljning av frågan och i vissa landsting finns redan speciella arbetsgrupper eller enheter som bearbetar de problem som här redovisats.

Läkemedelsverket har även ett ansvar på detta område. Myndigheten svarar för den kliniska prövningen av preparaten och har även uppgiften att följa utvecklingen av eventuella biverkningar av dessa mediciner. Dessutom svarar myndigheten för kontroll, tillsyn och uppföljning av tillverkning och försäljning. De åtgärder som myndigheten kan genomföra för att minska eller motverka risken för missbruk är att narkotikaklassa en medicin, begränsa förskrivningsrätten så att enbart specialister har förskrivningsrätt, receptbelägga större förpackningar samt att återkalla preparat. Det sist nämnda sker främst av tekniska och medicinska skäl där det föreligger en risk för människor. Narkotikaklassning av en medicin gör det svårare för patienterna att skaffa sig medicinen på felaktiga vägar samtidigt som polis- och tullmyndighet har helt andra möjligheter att ingripa t.ex. vid illegalt innehav. Läke-

medelsverket arbetar inte bara med restriktioner utan man informerar löpande hälso- och sjukvården om preparaten, deras effekter och riskerna för missbruk.

9.5.4. Mål och strategier

Mål

1. Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen

  • En mer restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel.
  • Ökad information till allmänheten och till läkarna om riskerna med förskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika samt om alternativa behandlingsmetoder.

2. Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas

Inledande synpunkter

Beroende och missbruk av läkemedel finns hos patienter utan annat beroende och som kombinationsmissbruk hos alkohol- och narkotikamissbrukare. Omfattningen av beroendet och missbruket är delvis oklart, bl.a. beroende på att gränsen mellan ett medicinskt och terapeutiskt motiverat bruk av läkemedel och missbruk är diffus. Där beroende och missbruk föreligger är det angeläget att detta behandlas. Det är också angeläget att utveckla insatser som mer långsiktigt kan minska beroendet och missbruket i befolkningen och bland sårbara grupper. Det kan handla om – som vi redovisar i tidigare kapitel i betänkandet – att påverka människors livsvillkor och tillförsäkra människor resurser så att de kan kontrollera och styra dessa villkor. Det kan också handla om att öka informationen om riskerna med användning av läkemedel som kan skapa beroende och missbruk samt att påverka receptförskrivningen. Dessa senare åtgärder diskuteras i detta avsnitt.

Mål, strategier och aktörer

Minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen

Ett minskat beroende och missbruk av bensodiazepiner och narkotiska analgetika i befolkningen kan uppnås genom en mera restriktiv receptförskrivning som reducerar tillgängligheten av dessa medel. Reduktionen kan avse både antalet förskrivningar och behandlingstidens längd. All förskrivning längre än tre månader bör undvikas, åtminstone av bensodiazepiner, eftersom det saknas belägg för att längre tids behandling gör nytta medan långtidsförskrivning å andra sidan ökar riskerna för beroende. Varje bensodiazepinförskrivning bör vidare ha en godkänd och säkerställd indikation, och denna bör alltid anges i patientens journal tillsammans med ett väldefinierat behandlingsmål. Det bör vidare alltid undersökas om oro respektive ångest och/eller sömnbesvär är sekundära till en depression. Om så är fallet bör antidepressiv terapi föredras framför medicinering. Vidare bör särskild försiktighet iakttas vid bensodiazepinförskrivning till äldre individer.

Det är också viktigt att det sker en ökad informationsspridning om de avsevärda riskerna med långtidsanvändning av bensodiazepiner såväl till läkare som patienter. När det gäller vissa smärtstillande preparat, bl.a. dextropropoxifen, bör det undersökas om inte alternativa smärtstillande medel som är ofarligare kan användas istället. Det är nödvändigt att åtkomligheten av flera av dessa preparat begränsas för att rädda ett större antal människoliv. Socialstyrelsen har en central roll i detta arbete när det gäller tillsyn, uppföljning och information.

Den viktigast målgruppen för information och påverkan är de förskrivande läkarna, eftersom expositionen för bensodiazepiner, kodein och DXP som regel är en följd av receptförskrivning. Ett par svenska studier tyder på att man genom strukturerad muntlig och skriftlig information till läkare kan påverka förskrivningen av bensodiazepiner i en mera restriktiv riktning samt att detta i sin tur kan medföra ett minskat beroende. Liksom för bensodiazepiner har det för kodein visats att strukturerad muntlig och skriftlig information minskar förskrivningen. Det är antagligt, men ännu ej bevisat, att detta följs av minskat beroende och/eller missbruk. För att vara framgångsrik måste strategin omfatta råd och anvisningar om alternativa behandlingsmetoder och framförallt behandlingsformer, och ett flertal aktörer måste medverka såväl centralt som lokalt.

Behovet av ett läkemedelsregister bör utredas

Ett personnummerbaserat läkemedelsregister är en förutsättning för att korrekt värdera läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker vid rutinmässig förskrivning till befolkningen. Kliniska prövningar kan inte ge besked om detta. Prövningarna är planerade för att påvisa den potentiella nyttan hos medlet under optimala och starkt kontrollerade betingelser. De kan däremot inte ge underlag för bedömning av långsiktiga risker vid rutinbehandling i befolkningen. De patienter som ingår i prövningarna är kraftigt selekterade och är mot den bakgrunden inte representativa för patienter i allmänhet. Prövningarna är dessutom alltför tidsbegränsade för att kunna spåra upp de biverkningar och andra negativa konsekvenser som tar lång tid att utveckla. Att söka information om detta i sjukvårdens journaler är så arbetskrävande att det inte är en framkomlig väg. Journalföringens kvalitet och rutiner är inte heller sådana att man kan få fram pålitliga uppgifter om effekter av läkemedelsanvändningen i rutinsjukvården. Endast ett heltäckande personnummerbaserat läkemedelsregister kan klara denna uppgift. Mycket gynnsamma erfarenheter finns härav t.ex. från Danmark.

9.6. Avslutande bedömning

När det gäller droger och drogmissbruk är följdeffekterna av ohälsa och skador väl kända och orsakssambanden gripbara. Samhället har också relativt goda kunskaper om riskexposition och skador men även om vilka åtgärder som behövs för att minska den ohälsa i befolkningen som missbruket av droger medför. I huvudsak inriktar sig dessa åtgärder på att reducera tillgängligheten till droger, dvs. att påverka utbudet samt att informera om drogernas skadeverkningar och på det sättet påverka människors beteendemönster. När det gäller möjligheterna till att reducera tillgängligheten har emellertid utrymmet för Sverige att på egen hand genomföra åtgärder minskat på senare tid, eftersom beroendet av vår omvärld hela tiden ökar.

Om konsekvenserna av bruk och missbruk av droger skall kunna angripas konsekvent är det viktigt att fylla de kunskapsluckor som finns, framförallt gäller det inom läkemedelsområdet. Olika primär-, sekundärmen även tertiärpreventiva åtgärder bör kombineras för att uppnå största möjliga effekt. Tillgänglighetsbegränsande åtgärder har naturligtvis bäst effekt om det kan ske inom ramen för EU-samarbetet. Detta utesluter dock inte förslag om effektivare samarbete mellan tull och polis i Sverige för att få ner den illegala införseln.

Tobak är den enskilt största hälsorisken. Det är därför angeläget att reglerna för rökning på bl.a. restauranger skärps. Vi föreslår att restauranger i sin helhet eller delar av dessa skall vara rökfria. Vidare föreslår vi att licensiering skall vara ett krav vid försäljning av tobaksvaror. När det gäller alkoholkonsumtion framhåller vi att stora ansträngningar bör göras för att få till stånd nykterhet i samband med graviditet, sjukdom eller vid utövning av idrott och friluftsliv.

När det gäller narkotika och narkotikamissbruk är det viktigt att fortsätta det internationella samarbete som pågår för att förhindra narkotikans spridning. Det är vidare väsentligt att de rättsliga myndigheterna får tillräckliga möjligheter att ingripa mot narkotikans spridning i befolkningen och framför allt bland ungdomen. När det gäller just ungdomen är det viktigt att alla gemensamma krafter, föräldrar, skola, socialtjänst, föreningar och inte minst ungdomarna själva gemensamt arbetar för att förhindra narkotikans spridning.

En annan punktinsats av betydelse är förslaget att utreda om det går att återkalla vissa läkemedel från marknaden och en mer restriktiv receptförskrivning av bensodiazepiner och narkotiska analgetika.

10. Vissa sjukdomar och skador

10.1. Inledning

I tidigare kapitel har vi redovisat ett antal risk- och friskfaktorer som är viktiga när det gäller påverkan på befolkningens hälsa, inklusive många av de stora folksjukdomarna. Hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och rörelseorganens sjukdomar är exempel på folksjukdomar som vi berör i diskussioner om risk- och friskfaktorer i ett flertal kapitel, t.ex. Arbetsliv och ekonomisk trygghet (kapitel 4), Sociala relationer (kapitel 5) samt Mat och fysisk aktivitet (kapitel 8).

I detta kapitel ingår avsnitt om psykisk hälsa, skador, hudcancer, allergier, STD (sexuellt överförbara sjukdomar) samt oönskade graviditeter. Dessa frågor berörs inte i tillräcklig omfattning inom ramen för de tidigare redovisade risk- och friskfaktorerna.

Vikten av att särskilt belysa den psykiska hälsan har i olika sammanhang uppmärksammats av regeringen som förväntar sig ett underlag från Nationella folkhälsokommittén. Dessutom har olika remissinstanser, i sina yttranden till det första delbetänkandet från kommittén, betonat vikten av att den psykiska hälsan och STD uppmärksammas.

I de olika avsnitten i kapitlet ligger tyngdpunkten i redovisningen på de förhållanden som är av betydelse i ett hälsofrämjande och ett förebyggande perspektiv. De mål som föreslås omfattar inte det behandlande perspektivet. Det ingår inte i kommitténs uppdrag.

De viktigaste målen sammanfattas i det avslutande avsnittet.

10.2. Psykisk hälsa

10.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Begreppsdefinitioner

Under 1960- och 1970-talen förekom en intensiv debatt om begreppet mental ohälsa. Någon större tonvikt lades inte på att diskutera den psykiska hälsan i positiv bemärkelse. Utgångspunkten för den psykiska

hälsan blev i hög grad istället frånvaro av psykisk sjukdom. Trots olika försök föreligger fortfarande inte någon enhetlig definition av begreppet psykisk hälsa. Frånvaron av en sådan definition hänger bl.a. samman med frågan om normalitet och att såväl hälsa som sjukdom består av många olika komponenter. De försök som har gjorts i syfte att definiera begreppet psykisk hälsa uppvisar olika synsätt.1 Definitionerna härstammar framför allt från psykologi, psykiatri och filosofi. Tonvikten ligger på personlighet och utveckling eller som en del i en behandlingsmetod. Att begreppet psykisk hälsa är mångtydigt betyder inte att det saknar relevans. Psykisk hälsa är en del av vår totala hälsa och som sådan en tillgång som hör till vår personlighet. Den är även ett resultat av den process som ingår i den enskilde individens utveckling, såväl som den sociala miljö där utvecklingen tar sin plats. Uppväxtförhållanden, den aktuella psykosociala miljön, livssituationen och tillgång till socialt stöd är några exempel på faktorer som är betydelsefulla i sammanhanget.

Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är omdebatterat. Orsaken till detta är bl.a. att sjukdom förutsätter en medicinsk-biologisk störning. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer samvarierar emellertid och det är ofta svårt att finna entydiga förklaringar. Oberoende av vad som orsakat en sjukdom så drabbas individen inte bara som en biologisk organism, utan också som en psykologisk och social varelse. Genom att många av de psykiatriska sjukdomstecknen är av subjektiv natur, och dessutom utgör normala inslag i den mänskliga tillvaron, uppstår frågan vad som är normalt respektive onormalt. Utöver psykisk sjukdom förekommer termer som psykisk störning och psykisk ohälsa. Inom ramen för Socialstyrelsens nationella översyn av psykiatrin lämnades följande förslag till definitioner:2

Psykisk sjukdom:

  • Psykisk sjukdom är en från normaliteten allvarlig psykisk avvikelse som kännetecknas av störd verklighetsuppfattning.
  • Debuttidpunkten är fastställbar.

1 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Psykisk Hälsa. Underlagsrapport till Nationella folkhälsokommittén. Rapport nr 10. Stockholm. Nationella folkhälsokommittén 1999.2 Borgå P. Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk?

Socialstyrelsen frågar de vetenskapliga råden. Psykiatriuppföljningen 1997:20. Stockholm. Socialstyrelsen 1997.

  • Den förorsakar allvarligt lidande hos den drabbade och/eller omgivningen.
  • Tillståndet känns igen och accepteras inom den medicinska professionen.

Psykisk störning:

  • Psykisk störning är en från normaliteten psykisk avvikelse som finns beskriven i något av de tillämpade diagnostiska systemen (f.n. ICD 10 och DSM-IV).
  • Tillståndet känns igen och accepteras inom den psykiatriska professionen.

Psykisk ohälsa:

  • Psykisk ohälsa är subjektivt upplevda och självrapporterade besvär av psykisk natur. Dessa kan men behöver inte vara hänförbara till begreppen ovan.
  • Nivån av besvär kan bestämmas av de instrument som används. Begreppet måste därför preciseras genom beskrivning av dessa instrument (typ av frågor, brytpunkt för ”caseness” etc.)

Termen psykosocial har en dubbel förhistoria i den bemärkelsen att den delvis har använts i olika betydelser både inom socialt arbete och inom psykoanalytisk teori. Termen förekom sannolikt första gången i Sverige i Socialutredningens principbetänkande år 1974 och året därpå i den statliga psykoterapiutredningen.3 Begreppet används för orsaksförhållanden i t.ex. arbetsmiljön, som ligger utanför de tekniska/medicinska områdena och som är socialt och/eller psykologiskt betingade. Begreppet används även i syfte att beskriva faktorer i människans sociala relationer och miljö, som är av betydelse för psykisk påfrestning i form av t.ex. stress. I ytterligare en innebörd används begreppet för att beskriva den sociala miljöns betydelse för individens sätt att uppleva sig själv och omvärlden. Begreppet representerar dels ”ett synsätt när det gäller orsaker till mänskligt lidande – att sociala och psykiska problem samverkar med varandra, dels problemlösningsmetoder där såväl sociala som psykologiska aspekter beaktas och där man arbetar med dessa parallellt”.4 Definitionen åskådliggör både ett psykosocialt synsätt som utgår från samspelet mellan individen och närmiljön samt ett psykosocialt arbetssätt, vilket förutsätter en psykosocial kompetens.

3SOU 1974:39. Socialvården – mål och medel. Stockholm 1974.4 Lennéer-Axelson B, Thylefors I. Psykosocialt behandlingsarbete. NoK, 1987.

Förekomst av psykisk ohälsa, sjukdomar och självmord

Psykisk ohälsa i form av olika symtom och besvär är vanlig i befolkningen. En rad undersökningar visar entydigt på samma mönster. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–50 procent av den vuxna befolkningen.5 Psykiska och somatiska besvär samvarierar ofta och det är inte ovanligt att enskilda individer har multipla besvär eller syndrom. Affektiva störningar upplevs och presenteras t.ex. ofta i form av somatiska symtom.6

Kvinnor har en genomsnittligt sämre självskattad psykisk hälsa än män och psykiska besvär ökar med åldern, speciellt hos kvinnor. Ensamstående män, särskilt frånskilda, har högre andel psykiska besvär än gifta och sammanboende.7 Bland kvinnor är dock psykiska besvär vanligare hos gifta än hos ensamstående. Psykiska sjukdomar drabbar oftare än flertalet andra sjukdomar människor tidigt i livet. Psykiatriutredningen konstaterade att 45 procent av samtliga personer med förtidspension eller sjukbidrag som är yngre än 45 år har en psykiatrisk huvuddiagnos.8 Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än vad som gäller genomsnittligt för befolkningen.9 Det har även visat sig att människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär i jämförelse med dem som tillhör högre grupper.10 De som saknar känsla av sammanhang11 eller är arbetslösa har tre gånger så stor risk att drabbas av psykiska besvär12. Åtskilliga studier och forskningsöversikter visar att flyktingar och invandrare har sämre psy-

5 Tibblin G, Bengtsson C, Furunäs B, Lapidus L. Symptoms by age and sex. The population studies of men and women in Gothenburg, Sweden. Scand J

Prim Health Care 1990;8(1):9–17.6 Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community. Pathway to psychiatric care. London. Tavistock Publications, 1980.7 Hallberg H. Divorced middle-aged men. Psychosocial and medical aspects.

Umeå University Medical Dissertations. New Series no 317, Umeå 1991.8SOU 1992:77. Psykiskt störda i socialförsäkringen – ett kunskapsunderlag. Socialdepartementet. Stockholm. Allmänna förlaget 1992.9 Dalgard O.S. Bomiljø og psykisk helse. (Akad avh). Universitetsforlaget, Oslo 1980.10SOU 1992:37. Psykiatrin och dess patienter – levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Delbetänkande av Psykiatriutredningen. Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.11 Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco & London. Jossey-Bass Publishers 1987.12 Stockholms läns landsting. Folkhälsorapport för Stockholms län. En rapport om hälsoutvecklingen i Stockholms län. Stockholm 1994.

kisk hälsa än motsvarande grupper i värdlandet.13 Posttraumatiska syndrom bland flyktingar utgör ett betydande samhällsekonomiskt problem och är en angelägen problematik inom hälso- och sjukvården. Problematiken behandlas mer ingående i avsnitt 11.4.

Punktprevalensen (förekomsten vid en viss tidpunkt) för depressiva tillstånd varierar mellan 3 och 5 procent i befolkningen.14 På samma sätt bedöms förekomsten av ångesttillstånd variera mellan 8 och 10 procent i befolkningen.15 Livstidsrisken vad gäller den vanligaste typen av ångesttillstånd uppskattas i Lundby-studien till knappt 5 procent för män och ca 13 procent för kvinnor upp till 65 års ålder.16 Varannan kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet av depression. Antalet personer med depression ökar och enligt WHO kommer depressionstillstånd att efter hjärt- och kärlsjukdomar bli den största orsaken till ohälsa i världen år 2020.17 Depression är dock ett mångtydigt begrepp som kan inbegripa sorgreaktioner och naturlig nedstämdhet och som i de flesta fall inte kräver specialistbehandling utan kan hanteras via självhjälpsåtgärder. Risken för återfall är dock relativt stor bland dem som drabbats av depression och är bl.a. beroende på ålder, kön, familjesituation, typ av depression och symtomens svårighetsgrad.18

Psykisk sjukdom i form av psykos förekommer hos drygt 2 procent av befolkningen, varav ca en halv procent utgörs av schizofreni. För psykoser föreligger inga könsskillnader. När det gäller allvarliga psykotiska tillstånd uppskattas livstidsrisken att insjukna i schizofreni vara 1 procent i befolkningen. Livstidsrisken för psykos varierar mellan 2 och 5 procent.19

13 Ekblad S, Belkiæ K, Eriksson N-G. Health and Disease among Refugees and Immigrants: A Quantitative Review Approaching Meta-Analysis. Implications for Clinical Practice and Perspectives for Further Research. Part 1: Mental Health Outcomes. Stressforskningsrapport nr 267, Stockholm. IPM 1996.14 von Knorring L. Depression. Nord Med, 1996;111:259–63.15 Kessler R. C, McGonagle K. A, Zhao S, Nelson C. B, Hughes M, Eshleman S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19.16 Gräsbeck A. The epidemiology of anxiety and depressive syndromes: a prospective, longitudinal study of a geographically defined, total population: the Lundby study. Akad avh. Lunds universitet 1996.17 WHO Press Release 2. Executive Board Session 103. World Health Organization Press Office, Genéve 1999.18 Lilja J, Larsson S. Nya perspektiv på depression och ångest. En socialpsykologisk forskningsöversikt. Folkhälsoinstitutet, Beroendecentrum Nord & Åbo Akademi 1998.19 Ottosson J-O. Psykiatri. Stockholm. Almqvist & Wiksell Medicin 1995.

Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt vanligare i lägre socialgrupper än högre. Trots en sjunkande självmordsfrekvens sedan 1980-talet avlider drygt 1 200 personer per år till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Ytterligare 400 personer per år avlider av orsaker där det är osäkert om det handlar om självmord eller olyckshändelse. Cirka 75 procent av dessa fall uppskattas vara självmord. Ytterligare ett okänt antal självmord döljer sig bakom singelolyckor, drunkning och läkemedelsförgiftning hos äldre och sjuka personer. Självmord svarar för den största förlusten av levnadsår i yrkesverksam ålder samt är den främsta dödsorsaken för män i åldersgruppen 15–45 år och återfinns på andra plats för kvinnor i samma åldersgrupp.20 Den självrapporterade livstidsförekomsten av självmordsförsök är 2,5–4,5 procent och ettårsförekomsten 0,5 procent. I skolenkäter riktade till 16–17-åringar uppger 3 procent av pojkarna och 8 procent av flickorna att de har försökt ta sitt liv vid något tillfälle. Det bör dock observeras att vid intervjuundersökningar är frekvenserna lägre. Sannolikt beror detta på att det känns svårare att tillstå att man har gjort självmordsförsök i en personlig intervju i jämförelse med en enkätundersökning där man är mer anonym.21

Förekomst bland barn och ungdomar

Psykiska besvär hos barn och ungdomar förekommer ofta som kombinationer av symtom från flera psykiatriska syndrom. En intervjustudie i Göteborg visar att 7 procent av 13–17-åringar har allvarliga depressiva symtom.22 4 procent har gjort ett självmordsförsök. I undersökningen konstaterades ett samband mellan depressiva symtom och skolproblem inklusive att ha blivit utsatt för mobbning. De flesta studier visar att barn från lägre socialgrupper, i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem.23,24 Besöken inom barn- och

20 Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Medicinsk kommentar. Läkartidningen 1998;95(49):5593–97.21 Ramberg I-L, Wasserman, D. Självmordstankar, självmordsförsök och attityder till självförvållad död bland gymnasieelever. Enkätundersökning vid en gymnasieskola i Stockholms län. I: Beskow J. (red). Rätt till liv. Lust till liv.

Om självmordsbeteende bland barn och ungdomar. Rapport 95:4;151–59.

Stockholm. Forskningsrådsnämnden 1995.22 Ivarsson T. Depression and Depressive Symptoms in Adolescence: Clinical and Epidemiological Studies. (Akad avh). Göteborg University 1998.23 Cederblad M, Höök B. Östgötastudien. Stressreaktioner och beteendestörningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Stockholm. Rädda Barnens rapportserie 1, 1991.

ungdomspsykiatrin har ökat med i genomsnitt 45 procent under treårsperioden 1993–96.25 Ökningen anses till största delen bero på indragning av resurser inom förskola, skola samt mödra- och barnavårdscentraler. Barnpsykiatrin har kontakt med 1–2 procent av alla barn och ungdomar per år. Mellan 12 och 15 procent har haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin någon gång under uppväxten. Pojkar dominerar i 7–12-årsåldern och flickor i tonåren.26

Effekter för individ och samhälle

Primärvård

Nationella och internationella studier visar att en stor andel av dem som söker primärvård har psykiska och psykosociala problem. Enligt en samnordisk studie skattar en tredjedel av primärvårdens patienter sin psykiska hälsa som dålig.27,28 I studier där distriktsläkare tillfrågas framgår det också att ca en tredjedel av patienterna har besvär som har en psykisk eller psykosocial orsak.29,30 Det är dock endast ca 10 procent som har psykiska besvär som leder till en psykiatrisk diagnos.31 Endast

24 Bremberg S. Barnrapporten. Centrum för Barn och Ungdomshälsa, Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting 1998.25SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén. Stockholm. Fritzes 1998.26 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.27 Hansson L, Stefansson C-G, Nettelbladt P, Borgquist L, Nordström G. Psykisk ohälsa hos patienter i primärvården. En nordisk multicenterstudie.

Nordisk Medicin, 1993;108(5):145–7.28 Hemström Ö, Stefansson C. G. Psykisk ohälsa bland primärvårdspatienter. En demografisk och social beskrivning. Stockholms läns landsting. Enheten för psykosocial forskning och utveckling. Rapport 1991:3.29 Granvik M, Hallberg H. Psykosocial ohälsa ur ett allmänläkarperspektiv. En enkätundersökning i Dalarna. Landstinget Dalarna & Dalarnas forskningsråd 1996.30 Karlsson K. Psykosocial ohälsa i primärvården. Allmänläkarnas bedömning av patienter med psykosocial problematik. En studie i Malmöhus läns landsting. Lund. Malmöhus läns landsting 1994.31 Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model.

London. Tavistock/Routledge 1992.

en mindre andel av dessa patienter remitteras till psykiatrin.32 Som jämförelse kan nämnas att psykiatrin uppsöks av 2–3 procent av befolkningen under ett år.33 Förekomsten av psykiska besvär bland primärvårdens patienter är högre bland kvinnor än män. Andra utsatta grupper är ensamstående, arbetslösa, invandrare, långvarigt sjukskrivna, korttidsutbildade och de med låg socioekonomisk nivå.34 Primärvårdspatienternas psykiska besvär utgör en interaktion av psykologisk sårbarhet, yttre stress och bristande socialt nätverk.35 Den vanligaste problematiken är ensamhet, familjeproblem och konflikt på arbetsplatsen.36

Sämre levnadsförhållanden och höga samhällskostnader

I den nationella Psykiatriutredningen konstateras att människor med psykisk störning generellt har väsentligt sämre levnadsförhållanden än övriga i befolkningen.37 De bor oftare på institution eller i kollektiva former, är i högre utsträckning ensamstående och har lägre utbildningsnivå och förvärvsgrad än befolkningen i övrigt. Patienter i öppenvårdspsykiatrin består dessutom i högre utsträckning av människor som är arbetslösa, långtidssjukskrivna, har sjukbidrag eller är förtidspensionerade.

Patienter med psykisk ohälsa har högre utnyttjande av sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring än andra patientgrupper.38 Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräknades till drygt elva miljarder kronor år 1996.39 Den årliga kostnaden för psykiska sjukdomar i Sverige (inkluderande sjukvård, läkemedel, sjukskrivning, förtidspensioner, socialbidrag m.m.) uppskattades till 45 miljarder kronor

32 Hemström Ö, Stefansson C-G. Psykisk ohälsa bland primärvårdspatienter.

En demografisk och social beskrivning. Enheten för Psykosocial Forskning och Utveckling. Stockholms läns landsting 1991.33SOU 1992:37. a. a.34 Karlsson K. Psykosociala faktorer och hälsa. En befolkningsstudie i Malmöhus läns landsting. Lund. Malmöhus läns landsting 1997.35 Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L, Nordström G. Screening for psychiatric illness in primary care. A cross-sectional study in a Swedish health district. Soc Psychiatry Psychiatr Epid 1994 Apr;29(2):83–7.36 Karlsson K. (1994). a. a.37SOU 1992:37. a. a.38 Hansson L, Nettelbladt G, Borgquist L. Patterns of care in patients utilizing both primary health care and psychiatric care in a Swedish health care district. Scand J of Primary Health Care 1990 Sep;8(3):173–8.39SOU 1998:31. a. a.

år 1990.40 Psykiska sjukdomar är mer kostnadskrävande än någon annan sjukdomsgrupp.41

Den årliga kostnaden för förtidspensioner och sjukbidrag med psykiatriska huvuddiagnoser uppskattades till ca 8 miljarder kronor år 1990.42 Sammanlagt beräknades utbetalningarna från socialförsäkringen till personer med psykiska funktionshinder ha uppgått till närmare 12 miljarder kronor samma år. Psykiska diagnoser ligger till grund för 18 procent av de nybeviljade förtidspensionerna, 1,8 procent av sjukfallen och drygt 9 procent av sjukdagarna.43 I Psykiatriutredningen konstaterades att omkring 30 procent av förtidspensioneringarna/sjukbidragen skulle ha kunnat undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad efter behoven.44

Ur såväl sociala, humanistiska, medicinska som ekonomiska perspektiv finns det starka argument för tidiga insatser. Förstärkta hälsofrämjande och förebyggande insatser med inriktning på den psykiska hälsan inrymmer, utifrån vad som ovan anförts, en avsevärd samhällelig ekonomisk besparingspotential, som bör motsvara föreslagna åtgärder i avsnitt 10.2.4.

10.2.2. Kunskaper om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

En otrygg anknytning har djupgående långtidseffekter för barns förmåga till socialt samspel och tendens att utveckla depressioner.45 Faktorer som försvårar föräldraskap, som psykisk sjukdom, missbruk och utvecklingsstörning, ökar risken för svagheter i föräldraförmågan. Faktorer som minskar familjens socioekonomiska resurser som fattigdom, arbetslöshet, områden präglade av hög frekvens av ungdomskriminalitet påverkar ungdomars utveckling. Isolering och utstötning från social gemenskap av föräldrarna och/eller barnen är andra negativa

40 SBU. Behov av utvärdering i psykiatrin. Stockholm 1992.41 Lindgren B. The economic impact of illness. In: Abshagen, U, Munnich F. E. (Ed). Costs of illness and benefits of drug treatment. Zuckschwerdt Verlag 1990.42SOU 1992:77. a. a.43 Riksförsäkringsverket. Sjukfrånvarons diagnoser och avslutningsanledningar 1990. RFV Redovisar. Stockholm 1966.44SOU 1992:77. a. a.45 Cicchetti D, Cohen J. D. Eds. Developmental Psychopathology; Risk,

Disorder, and Adaptation. New York, J. Wiley. 1995;Vol 2.

faktorer. Även oengagerade och inkonsekventa föräldrar är en negativ faktor. Enstaka riskfaktorer betyder inte så mycket, men en anhopning av riskfaktorer ökar frekvensen av psykiska besvär dramatiskt.46 Oroväckande signaler förekommer i massmedia om våld, rasism, mobbning och ökad konsumtion av droger bland barn och ungdomar. Dessa beteenden har ofta sin grund i otillfredsställande uppväxtvillkor och psykosociala förutsättningar. Nedskärningar inom förskola och skola förvärrar situationen.

Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö eller arbetslöshet, ekonomisk stress, livsförändringar och kriser samt bristande känsla av sammanhang kan ge upphov till psykiska besvär i vuxenlivet.47,48 Åtskilliga studier har påvisat ett samband mellan ett otillräckligt socialt nätverk, socialt stöd samt ökad sjukdom och dödlighet.49,50,51 Dåligt socialt stöd uppvisar samband med självrapporterad psykisk ohälsa, ångest, depression och självmord.52,53 Omvänt inverkar ett bra socialt stöd positivt på tillfrisknande och stressfyllda livssituationer. Det föreligger således knappast någon tvekan om att socialt stöd har en positiv effekt på hälsa och välbefinnande, men de som är i störst behov av socialt stöd är oftast

46 Cederblad M, Dahlin L, Hagnell O. Lundbyprojektet: Påverkar barnpsykiatriska riskfaktorer den vuxnes psykiska hälsa? Läkartidningen 1988;49:4317–21.47 Diderichsen F, Fredlund P, Norman, A. Arbetslöshet och ohälsa i Stockholms län 1994. Socialmedicin Kronan. Nordvästra sjukvårdsområdet. Samhällsmedicinska divisionen. Stockholms läns landsting.48 Fryer D, Payne R. Being unemployed. A review of the literature on the psychological experience of unemployed. In: Cooper C. L, Robertson I. (ed).

International review of industrial and organizational psychology. Chichester.

Wiley 1986.49 Berkman L. F, Syme S. L. Social networks, host resistance and mortality: A nine-year follow-up study of Alameda County residents. Am J Epid 1979;109:186–204.50 Hanson B. S. Social network, social support and health in elderly men. A population study. Akad avh. Lund. Studentlitteratur 1988.51 Orth-Gomér K, Johnson J. V. Social network interaction and mortality. A six year follow-up study of a random sample of the Swedish population.

J Chronic Dis 1987;40:949–57.52 Broadhead W. E, Kaplan B. H, Shermann S. A, Wagner E. H, Schoenbach

V. J, Grimson R, Heyden S, Tibblin G, Gehlbach S. H. The epidemiological evidence for a relationship between social support and health. Am J Epid 1983;117:521–37.53 Cohe S, Willis T. A. Stress, social support, and the buffering hypothesis.

Psych Bull 1985;98:310–57.

de som har minst tillgång till det.54 Förekomsten av sociala kontakter skiljer sig åt mellan olika sociala klasser.55 Framför allt tycks svaga kontaktnät vara vanligast bland icke facklärda arbetare.

Arbetsmiljön har en avsevärd betydelse för människors hälsa och är en viktig faktor bakom de sociala skillnaderna i hälsa. Arbetet har för de flesta människor en positiv innebörd förutom att det är en inkomstkälla. Arbetet ger tidsstruktur, social kontakt, deltagande i kollektiva strävanden, social status och identitet samt regelbunden verksamhet.56 I sin mest negativa form kan arbetslivet på grund av arbetssituation och organisation tyvärr även vara synonymt med stress, utbrändhet, mobbning och social utslagning.

Arbetslöshet är ett av de största folkhälsoproblemen såväl för den enskilde individen och familjen som för samhället i stort. Arbetslöshet eller hot om arbetslöshet skapar oro och otrygghet. Förutom ekonomisk påfrestning innebär detta att det sociala nätverket tunnas ut, att den enskilde individen förlorar sin yrkesidentitet och sitt självförtroende samt löper en ökad risk för psykiska problem och missbruk. Svårigheten att komma in på arbetsmarknaden utgör ett hot för många, framför allt för ungdomar, kvinnor och invandrare.57,58 Icke facklärda arbetare, lågutbildade och kroniskt sjuka är överrepresenterade bland de som blir utslagna från arbetsmarknaden. Arbetslöshet, sjukfrånvaro och förtidspensionering bidrar därmed till de ökade klasskillnaderna.59

Fattigdom är ett växande problem – nästan en halv miljon svenska hushåll är i dag beroende av socialbidrag. Bristerna bidrar till ökad risk för marginalisering av grupper med en redan svag ställning i samhället. I Socialstyrelsens rapporter om sociala förhållanden konstateras att en ansamling av problem med arbete, boende eller ekonomi ofta är koncentrerade till vissa befolkningsgrupper som arbetare, invandrare och ensamstående föräldrar.60 Att ha problem med arbete, boende eller eko-

54 Cullberg J, Stefansson C. G, Wennersten, E. Psychiatric care in low status dwelling areas. Psychiatr Soc Med 1981;1:117–23.55 Lundberg O. Den ojämlika ohälsan. Om klass- och könsskillnader i sjuklighet. Akad avh. Stockholm. Almqvist & Wiksell International 1990.56 Jahoda M. Employment and unemployment – a social-psychological analysis. Cambridge University Press 1982.57 SoS-rapport 1994:10. Social Rapport 1994. Socialstyrelsen. Stockholm. Allmänna Förlaget 1994.58 SoS-rapport 1997:14. Social rapport 1997. Socialstyrelsen. Stockholm. Allmänna Förlaget 1997.59 Lundberg I, Theorell T, Östlin P, Hogstedt C. Arbetsmiljö. I: Diderichsen F, Östlin P, Dahlgren G, Hogstedt C. (red). Klass och kön – En antologi om orsaker till den ojämlika hälsan. Stockholm. Tiden-Folksam 1991.60 SoS-rapport 1994:10 och SoS-rapport 1997:14. a. a.

nomi är också förknippat med problem inom andra välfärdsområden. De som har fler problem med materiella villkor rapporterar fler hälsobrister, litet umgänge, svaga politiska resurser samt utsatthet för våld och stöld. Det har även visat sig att en ansamling av problem är vanligt hos långtidssjukskrivna.61 En sammansatt psykosocial situation bestående av arbetslöshet, psykisk störning, missbruk och att vara ensamstående är mer betydelsefullt för risken för fortsatt sjukskrivning och förtidspensionering än motsvarande isolerade företeelser.

Mycket talar för att det traditionellt förebyggande hälsoarbetet måste omprövas och att utgångspunkten istället bör läggas vid till exempel social gemenskap och familjesammanhållning.62 Folkhälsogruppen har konstaterat att arbete, socialt nätverk och upplevelse av sammanhang och mening är betydelsefulla faktorer för att främja hälsan.63 I sammanhanget konstateras att samhällets uppgift inte är att konstruera människors liv utan att förbättra förutsättningarna för dem, att skapa ”jordmån för ett gott liv”.

Påverkansmöjligheter

Tre åtgärdsnivåer kan definieras i folkhälsoarbetet: hälsofrämjande, förebyggande och sjukvårdande insatser. De två traditionella åtgärderna förebyggande av sjukdom samt sjukvård, utgår från ett problemperspektiv. Den förstnämnda åtgärdsnivån har ett salutogent perspektiv och kräver ett synsätt där olika friskfaktorers positiva roll för hälsan betonas.64

Hälsofrämjande insatser

Dokumenterade hälsofrämjande insatser är relativt få, men det förekommer exempel inom arenor såsom familjen, förskolan/skolan, bostadsområdet, arbetet, sjukvården samt kulturen och föreningslivet.65Familjen är basen för barnens hälsoutveckling. Föräldrarnas hälsovillkor är samtidigt barnens villkor. Dessa villkor kan påverkas genom att via

61 Lidwall U. Friskskrivning, förtidspensionering och sammansatta riskfaktorer. I: Marklund S. (red). Risk- & friskfaktorer – sjukskrivning och rehablitering i Sverige. RVF Redovisar. Stockholm. Riksförsäkringsverket 1997.62 Bel Habib H. Starka familjeband skydd mot Cancer. DN 1995-05-09.63 Konarski K. Jordmån för ett gott liv. Idéskrift från Folkhälsogruppen, Nr 16. Stockholm. Allmänna Förlaget 1992.64 Antonovsky A. (1987). a. a.65 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.

strukturella insatser skapa goda förutsättningar för barnfamiljer. Barnens villkor kan också påverkas direkt genom de kontroller och insatser som görs inom mödra-, barn- och skolhälsovård.

Svenska studier visar att barn som har gått i förskola har mindre risk för senare psykiska och sociala problem. Förskolan förbättrar barnens sociala kompetens, deras förutsättningar för kunskapsutveckling och har en viktig pedagogisk uppgift att bidra till barnens emotionella utveckling.66 En bra skola kan kompensera brister i barnens hemmiljö. Studier av psykosociala skyddsfaktorer för riskbarn visar att dessa kan utveckla positiva relationer i skolan till vuxna och jämnåriga samt stärka sin självkänsla genom att klara uppställda krav.67 Effektiva antimobbningsprogram är viktiga hälsofrämjande insatser. För närvarande pågår dessutom försök med undervisning i livskunskap på grundskoleoch gymnasienivå.68 Ett policyprogram för hälsofrämjande skolor har utarbetats inom WHO och i Sverige har ett nationellt program med samma inriktning utvecklats av Folkhälsoinstitutet.69

Hälsan kan påverkas genom en bostadspolitik som motverkar segregation och utvecklar boendeinflytande. Stödjande miljöer som utvecklas tillsammans med de boende är av stor vikt med avseende på ökade kontakter och trivsel i boendeområdet70 och kan på sikt leda till förbättrad hälsa.

Forskning och utveckling med inriktning på arbetsmiljöfrågor är väl förankrade i Sverige. Arbetsorganisation och psykosociala faktorer har fått ökad uppmärksamhet. Under 1970-talet introducerades ”kravkontroll-modellen” som senare vidgades till krav-kontroll-stöd

-

modellen.71,72 Huvudtanken är att hög psykisk belastning är sjukdomsalstrande om det samtidigt föreligger lågt beslutsutrymme eller dåligt stöd. Omvänt visar modellen att bra stöd och goda kontrollmöjligheter i arbetet leder till mindre stress och högre välbefinnande. Insatser för att motverka negativ stress på arbetsplatser är betydelsefullt, vilket ytter-

66 Bremberg S. (1998). a. a.67 Werner E. E, Smith R. S. Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca, N.Y. Cornell University Press 1992.68 World Health Organization. Life Skills Education in Schools. Division of Mental Health, Geneva. MNH/PSF/7;1993.69 Folkhälsoinstitutet. Hälsofrämjande skola. Ett samlat grepp för visionen om skolan som en stödjande miljö för hälsa. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1997.70 Lundgren S. Arbetsboksmetoden som instrument för utveckling av stödjande boendemiljö. Socialmedicinsk tidskrift 1998;3:124–28.71 Karasek R. A. Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Adm Sci Quart 1979;24:285–307.72 Karasek R. A, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York. Basic Books, 1990.

ligare utvecklas i kapitlet om arbetslivsfaktorer. I syfte att skapa hälsofrämjande arbetsplatser finns inom EU ett projekt (Workplace Health Promotion) där Arbetslivsinstitutet har fått uppdraget att vara Sveriges nationella centrum.

Fritids- och kulturverksamhet ger rekreation och psykisk stimulans, och kan tjäna som en buffert mellan stress och olika sjukdomssymtom. Ideella organisationer inom idrott, kultur och folkbildning gör stora insatser av hälsofrämjande karaktär inom barn-, ungdoms- och äldreverksamhet. Många människor står emellertid utanför kulturlivet. En intressant kultur- och hälsosatsning har påbörjats i Norge med inriktning att prova olika metoder som kan ge ny erfarenhet och kunskap.73Försöksverksamheten vänder sig till äldre människor som är isolerade och till människor med muskel- och skelettbesvär samt psykiska problem.

Förebyggande arbetet och behandling av psykisk sjukdom hos barn och ungdomar

Behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin med familjeterapi, föräldrastöd och individualterapi kan vara en preventiv insats samtidigt som det är en behandlande insats. Dessutom kan familjeterapi vara en preventiv insats för de friska syskon som finns i familjen.74 Att fånga upp barn, som finns i en miljö präglad av en anhopning av riskfaktorer, är ett viktigt förebyggande arbete som kan utföras på mödra- och barnavårdscentraler samt i förskolan respektive skolan.75 Svårigheten är oftast inte att identifiera dessa barn, utan att få familjerna att acceptera att söka hjälp för problemen.

Information om skadorna med rökning, alkohol, narkotika, och psykofarmakakonsumtion under graviditeten är en annan påverkansmöjlighet. Mödravårdscentralerna kan, gemensamt med de enheter som behandlar alkohol- och narkotikaproblem hos kvinnor, ge stöd under graviditeten. Stöd kan också ges till kvinnor med pågående psykiska

73 Norsk kulturråd & Sosial- og helsedepartementet. Med helse i hånden og kultur på taket. Presentasjon av Norsk kulturråd og Sosial- og helsedepartementets forsøksvirksomhet om kultur og helse. Oslo. Nils J. Schriver AS 1998.74 Gustafsson P. A, Engquist, M-L, Karlsson, B. Siblings in family therapy.

Journal of family therapy 1995;17(3):317–327.75 Sydsjö G, Wadsby M, Svedin, C. G. Barn till psykosociala riskmödrar.

Stockholm. Rapport Rädda Barnen 1995.

sjukdomar, där psykofarmakamedicinering under graviditeten är svårskött.76

Föräldrar som har stora svårigheter att knyta an till sitt nyfödda barn har ofta djupgående psykiska problem och remitteras till de spädbarnsverksamheter som utvecklats under 1990-talet i anslutning till många öppenvårdsenheter. Såväl mödra-barnrelationen som samspelet mellan makarna och relationen till familjens sociala nätverk bearbetas. Barnavårdscentralerna har en betydelsefull ställning eftersom de når samtliga spädbarnsföräldrar. De har även en stödfunktion med stor betydelse under spädbarnsåret. På vissa barnavårdscentraler har man börjat att systematiskt fånga upp kvinnor med depression efter förlossningen och erbjuda ett intensifierat psykosocialt stöd.77

Gruppbehandling av barn till föräldrar med alkoholproblem finns inom barn- och ungdomspsykiatrin och minskar risken för att ungdomar själva skall börja missbruka alkohol eller narkotika.78 I enstaka län finns också möjlighet för familjen att få kristerapi, då en av föräldrarna gjort ett självmordsförsök eller begått självmord. Barn tar lätt på sig ansvaret för en förälders självmordsförsök/självmord och det finns ökad risk för att barnet senare i livet själv gör ett självmordsförsök om en nära anförvant gjort det.

Tidig kartläggning av ADHD, DAMP och dyslexi kan förebygga misslyckanden i skolarbetet om utredningen leder till att adekvata resurser tillförs barnet tidigt.79,80 Sekundära psykiatriska symtom kan då förebyggas. Uppföljningsstudier av förskolebarn med språkliga hinder visar på kvarstående läs- och språksvårigheter, men även andra kognitiva svårigheter i skolåldern.81 Omhändertagande av mobbningsoffer i samarbete med skolan kan förebygga långvariga psykiska problem. Pojkar som visar ett tidigt begynnande dys-socialt beteende riskerar att i tonåren utveckla kriminalitet och missbruk. Att identifiera och behandla dem är därför en viktig förebyggande verksamhet med avseende på

76 Bågedahl Strindlund M, Monsen Börjesson K. Samverkansprojekt mellan psykiatrin, BVC och MVC i SVSO rörande psykiskt störda mammor med små barn. FoUU enheten, Divisionen för Psykiatri, Huddinge sjukhus 1995.77 Wickberg B. Postnatal Depression. (Akad avh). Göteborg University 1996.78 Gustafsson P.A, Anlén A-S, Lanneström G, Nilsson M, Rolling G. Group therapy for children of alcoholics. Nord J Psychiatry 1995;49:209–215.79 Föhrer U, Johnsen U-B. Dyslexidiagnos ställs ofta oacceptabelt sent. En retrospektiv studie av 102 skolelever. Läkartidningen 1997;94:1024–26.80 Gillberg C. Nordisk enighet om DAMP/ADHD. Aktuellt dokument sammanfattar dagens kunskap. Läkartidningen 1999;96;3330–31.81 Aram D. M, Nation J. E. Preschoolers with language disorders: 10 years later. J Speech Hear Res 1984;27(2):232–4.

ungdomsvåld och asocialitet.82 Bland tonårsflickor är ätstörningar ofta ett problem. Olika behandlingsprogram kan vara aktuella beroende på orsakerna i det individuella fallet. Mycket goda behandlingsresultat har kunnat påvisas med familjeterapi och majoriteten av dem som tidigt behandlas tillfrisknar helt.83 Behandling av barn som utsatts för misshandel och sexuella övergrepp kan betraktas som en behandlande såväl som förebyggande insats. Risken för att dessa skall bli förövare som vuxna är stor om de inte fått behandling för egna traumata.84

Förebyggande och behandling av psykisk sjukdom hos vuxna

När det gäller schizofreni är sannolikt den viktigaste biologiska riskfaktorn av genetisk natur. Om det finns en genetisk belastning hos ett barn, kan emellertid uppväxt i en välfungerande familj påtagligt minska risken att barnet senare insjuknar i schizofreni.85 Barn till schizofrena föräldrar som är en högriskgrupp kan följas upp och stödjas för att därigenom minska risken för insjuknande. Störningar under graviditet och förlossning är betydligt vanligare hos mödrar vars barn senare utvecklar schizofreni. Detta indikerar vikten av ett omsorgsfullt omhändertagande av mödrar under graviditeten och undvikande av förlossningskomplikationer. Behandlingen av schizofreni och andra psykotiska tillstånd har förändrats påtagligt under senare år.86 Genom att tidigt identifiera problemet och sätta in behandlingsåtgärder av såväl farmakologisk, psykoterapeutisk som social natur, kan man förebygga en psykosutveckling eller i varje fall mildra konsekvenserna.

Olika riskfaktorer har associerats med depressiva tillstånd, bland annat ärftliga faktorer. Tidpunkten för sjukdomsdebuten, förloppet i depressionen samt resultaten av självhjälpsåtgärder och insatt behandling påverkas dock av den psykosociala och fysiska miljön. Personer som är genetiskt predisponerade för depression behöver inte utveckla en depression, om de lever i miljöer som ger dem möjlighet att hantera den psykosociala stressen. Om familjens psykiska och sociala välbefinnande

82 Zigler E, Taussig C, Black K. Early Childhood Intervention. A Promising Preventative for Juvenile Delinquency. Am Psychologist 1992;47, 8:997–1006.83 Dare C, Eisler I, Russel G, Szmukler G. The clinical and theoretical impact of a controlled trial of family therapy in anorexia nervosa. Journal of Marital and Family Therapy 1990;16, 1:39–57.84 Cicchetti D. et al. (1995). a. a.85 Ottosson J-O. (1995). a. a.86 Cullberg J. Psykospatienter hjälps till bättre prognos. ”Fallskärm” för förstagångsinsjuknande. Läkartidningen 1996;93:3992–98.

är otillfredsställande, kan detta kompenseras genom det sociala nätverket i förskolan/skolan eller utanför skolan.

Förluster, separation, relationsproblem, arbetslöshet, mobbning, traumatiska livshändelser och upplevelse av hjälplöshet och hopplöshet, predisponerar för depressionsutveckling. Depression med denna bakgrund kan påverkas via en kombination av psykoterapi, farmaka och psykosocialt stöd. Endast var fjärde patient i primärvården som har depression identifieras emellertid.87 Detta är oroande eftersom människor med svår depression uppvisar en överdödlighet i såväl somatiska sjukdomar som i självmord.88,89 Tidig identifikation och tidigt insatt behandling kan minska såväl sjukdomstidens längd som risken för återfall.

Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen outforskat område. Det finns dock även här genetiska faktorer av betydelse. Behandlingen av ångesttillstånd har blivit effektivare, men det krävs stora utbildningsinsatser inom primärvården och även inom psykiatrin för att på bästa sätt utnyttja de behandlingsmöjligheter som står till buds, såväl psykofarmakologiskt som psykoterapeutiskt.

Det finns klara belägg för att man inom olika samhällsområden kan förebygga uppkomsten av missbruk av alkohol och narkotika. Behandlingen av missbruk har störst effekt om den sätts in tidigt i en missbrukskarriär. Identifikation av högkonsumenter av alkohol inom primärvården och insatt behandling har i studier visats ha gynnsamma effekter vad gäller en minskad utveckling av manifest missbruk.90

Självmordsprevention

Ett systematiskt arbete föreligger i många länder för att minska antalet självmord och reducera självdestruktivt beteende. En bred folkhälsovetenskaplig och psykosocial ansats krävs. En utpräglad tvärsektoriell ansats tillämpas i de sex regionala nätverk som Centrum för suicidforskning och prevention initierade år 1997 för att förebygga självmord

87 Bodlund O. Ångest och depression dolt problem i primärvården. Endast vart fjärde fall identifieras. Läkartidningen 1997;94:4612–18.88 Farmakoterapi vid depression. Information från Läkemedelsverket 1995; (5):309-382.89 Bingefors K. Antidepressant-treated patients. Population-based longitudinal studies. Faculty of medicine. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations, vol 609. Uppsala university.90 Andréasson S. Socialmedicinsk alkoholvård. Stockholm. Kommentus Förlag 1995.

och självmordsförsök i Sverige. Det nationella programmet för självmordsprevention91 anpassas i dessa nätverk till lokala förutsättningar.

Den ömsesidiga kommunikationen mellan den självmordsnära individen och dennes omgivning är av avgörande betydelse. Gensvar från medmänniskor och professionella grupper i samhället samt närvaro av strukturer i samhället som uppmärksammar budskapen i den suicidala kommunikationen är viktig. Finns det beredskap att påbörja en dialog som kan möjliggöra för den självmordsnära personen att återupptäcka och utveckla sin egen styrka, så kan den suicidala processen avklinga.92

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Traditionell forskning om riskfaktorer har på senare tid kompletterats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning och praktiskt utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet behövs emellertid för att definiera olika faktorer som har en positiv inverkan på hälsan.

Ett annat angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och förlopp samt forskning som utvärderar psykosociala, samtalsterapeutiska och andra icke medicinska åtgärders effektivitet vid behandling av depression.

Det behövs också förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa.

91 Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser – nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm. Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet & Centrum för suicidforskning och prevention 1995.92 Wolk-Wasserman D. Suicidal communication of persons attempting suicide and responses of significant others. Acta Psychiatr Scand 1986;73:481–99.

10.2.3. Befintliga mål och strategier

WHO:s mål för det 21:a århundradet

Av WHO:s 21 hälsomål för Europa omfattar det sjätte målet förbättring av den mentala hälsan.93 Det framgår att prevalensen av och riskfaktorer för psykisk sjukdom skall reduceras och att människor bör få en ökad förmåga att hantera stressfulla livssituationer. Självmordsfrekvensen skall reduceras med minst en tredjedel. Bland strategierna betonas att den psykiska hälsan bör diskuteras mer öppet istället för att tabubelägga den. Såväl enskilda individers som hela samhällets förmåga att identifiera och hantera psykiska problem och andra stressfulla livssituationer föreslås utvecklas genom ökad information och livskunskapsträning i skolan. Vikten av särskilda program för boende och arbetsmiljöer som skapar en känsla av sammanhang och bygger upp ömsesidigt stödjande sociala relationer understryks. Arbetslöshetens risker för hälsan betonas. Vidare sägs att självmordstalen kan minskas om vårdpersonal utbildas i tidig upptäckt och behandling av depression.

Nationella utredningar och handlingsprogram

En granskning av tre decenniers utredningar i svensk hälsopolitik visar på en stegvis framåtsträvande process.94 Samhällsvillkor, humanistiska värden och utvecklingspsykologiska perspektiv av betydelse för hälsan tydliggörs alltmer i denna hälsopolitiska process. Föreslagna insatser har ofta varit inriktade på ökad forskning, vilket haft stor betydelse för att få aktuell kunskap. Bland övriga förslag dominerar strukturella insatser i syfte att minska segregationen i boendemiljön, arbetsmarknadspolitiska åtgärder, skapandet av stödjande miljöer och upprättandet eller stärkandet av sociala nätverk.

Under senare tid har i huvudsak tre angreppsområden avgränsats när det gäller hälsofrämjande åtgärder: socialt nätverk, arbete/sysselsättning samt upplevelse av sammanhang. För dessa områden finns väl underbyggda vetenskapliga underlag.95 Vidare är möjligheterna att skapa positiva förändringar i befolkningen goda. Många förslag återkommer i utredningarna och en relevant fråga är, med vissa undantag, huruvida samhället tar till sig den samlade kunskapen. Det svåra är oftast inte att ange vad som bör göras, utan att konkretisera kunskapen i praktiken.

93 World Health Organization. Health 21 – the health for all policy for the

WHO European Region – 21 targets for the 21st century. Copenhagen 1998.94 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.95 Konarski K. (1992). a. a.

Nationellt program för självmordsprevention

Ett nationellt råd för självmordsprevention har tillsatts av Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicidforskning och prevention.96 Målen för verksamheten är följande: 1) att varaktigt minska antalet självmordsförsök, 2) att därutöver så långt möjligt undanröja omständigheter som kan leda till att barn och unga tar sitt liv, 3) att tidigt upptäcka och försöka bryta stigande trender av självmord och självmordsförsök i utsatta grupper, och 4) att öka den allmänna kunskapsnivån om självmord, så att mänsklig gemenskap och samhälleliga åtgärder blir ett stöd för människor med självmordstankar eller med erfarenhet av närståendes självmord/självmordsförsök. Programmet omfattar ”allmän självmordsprevention”, dvs. psykologiska, pedagogiska och sociala hälsofrämjande och förebyggande åtgärder. Det omfattar vidare ”indirekt självmordsprevention”, vilket innebär identifikation och behandling av sjukdomar och sociala problem inom riskgrupper och vid risksituationer. Därtill omfattar programmet ”direkt självmordsprevention” riktad mot självmordsprocessen, dvs. självmordstankar, självmordsförsök och självmord.

Folkhälsoprogram i landstingen

En inventering av landstingens folkhälsoprogram visar att såväl övergripande insatser som lokalt förankrade verksamheter förekommer.97Insatserna har karaktären av forsknings- och utvecklingsprojekt samt utbildnings- och interventionsinsatser. Betoningen i programmen ligger på förebyggande och behandlande insatser. På initiativ från fyra landsting har ett nationellt nätverk bildats för ”främjandet av psykisk hälsa och förebyggandet av psykosocialt betingad ohälsa”.

När det gäller hälsofrämjande insatser betonas i folkhälsoprogrammen betydelsen av stödjande miljöer, delaktighet och samverkan. Det finns även exempel där målsättningarna handlar om att bidra till meningsfull sysselsättning och social gemenskap. Det förebyggande perspektivet domineras av insatser med inriktning på suicidprevention. Inom området psykiatrisk prevention prioriteras insatser i form av stöd till barn till föräldrar med psykisk ohälsa, psykiatrisk och psykosocial kompetens i vårdkedjor samt utbildning och samverkansinsatser. Det behandlande perspektivet innefattar olika inriktningar. Flera landsting betonar betydelsen av tidig upptäckt av psykisk sjukdom genom integrering av psykiatriverksamhet i primärvården och samverkan mellan

96 Nationella rådet för självmordsprevention. (1995). a. a.97 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.

olika verksamheter och vårdgrannar. Bland övriga insatser kan nämnas tidig intervention av psykoser, vårdprogram för anhöriga, för suicidnära personer och för patienter med depression.

10.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras

  • Barns känslomässiga utveckling skall betonas i föräldrautbildningen och stödjande insatser bör erbjudas inom mödrahälsovård och barnhälsovård.
  • Insatserna skall öka för att nå utsatta föräldrar via mödrahälsovård och barnhälsovård.
  • Den psykosociala kompetensen skall öka inom barnhälsovården.
  • Barns lek- och fritidsbehov skall stimuleras i förskolan/skolan.
  • Skolan och förskolan skall försöka stimulera föräldrar med svaga resurser att engagera sig i förskolan och skolan.
  • Mer fokus skall riktas på barns och ungdomars sociala och emotionella mognad i förskolan och skolan.
  • Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med hög psykosocial kompetens.

2. Den psykiska hälsan hos vuxna skall förbättras

  • Hälsofrämjande miljöer skall utvecklas med inriktning på social gemenskap.
  • Arbetslivet skall utvecklas så att den psykosociala arbetsmiljön främjas.
  • Former för utbildning i emotionell förstahjälp vid psykosociala kriser skall utvecklas.
  • Ett organiserat stöd bör införas på riskarbetsplatser.
  • Företagshälsovården bör förstärkas.
  • Stöd till anhöriga i vården bör utvecklas.
  • Stödet till självhjälpsgrupper bör öka.
  • Den psykosociala orienteringen bör öka inom äldreomsorgen.
  • Alkoholmissbruk bör förebyggas.
  • Depressiva tillstånd bör i högre utsträckning uppmärksammas och förebyggas.
  • Psykologisk och psykosocial kompetens inom primärvården bör öka.

3. Psykiskt och fysiskt våld skall inte förekomma

  • ”Nolltolerans” mot alla former av såväl psykiskt som fysiskt våld och alla former av trakasserier skall skapas i samhället.

4. Självmord och självmordsförsök skall minska

  • Tvärsektoriella självmordspreventiva insatser skall öka.
  • Riskfaktorer och risksituationer bör förebyggas.
  • Stödjande insatser gentemot riskgrupper skall öka.

Inledande synpunkter

Folkhälsoarbete kan som tidigare nämnts utgå från tre principiella perspektiv (hälsofrämjande, förebyggande och behandlande). Det är speciellt tre förutsättningar som är särskilt värda att utveckla inom ramen för ett hälsofrämjande perspektiv: förmågan och möjligheten att älska, leka och arbeta.98 Begreppen skall uppfattas i vid mening för att bringa förståelse för nödvändigheten av ett brett synsätt när det gäller att skapa förutsättningar för människors hälsa. Att älska innefattar möjlighet till känslomässig mognad och skapande och upprätthållande av djupa, mänskliga relationer och sociala nätverk, vilket även inbegriper omsorg och omtanke om andra människor. Genom att stimulera den känslomässiga utvecklingen får människor en bättre förmåga att fatta rationella beslut samt att bearbeta och integrera starka känslor. Det innebär bättre möjlighet att hantera konflikt- och krissituationer och andra stressfaktorer. Med leken avses människans behov av utlevelse, känslomässigt engagemang och möjligheten att få uttrycka sina känslor. Leken är ett uttryck för människors lust och kreativitet, där fantasi och personliga intressen får utrymme. I leken inryms människans behov av meningsfullhet och att vara delaktig i ett socialt sammanhang, som idrott och kultur eller annan fritidsverksamhet som ger stimulans och livskvalitet. Leken har en avgörande betydelse för barns mognad genom att den installerar barnet i den vuxnes värld genom imitation och tränar förmågan till samarbete och ömsesidighet. Genom leken kan barnet bemästra stressituationer samtidigt som leken skapar insikt och självförtroende. Leken stimulerar även barns motorik och koncentrationsförmåga. Med arbete avses när individen gör något som någon annan har behov av, och innefattar en möjlighet för varje människa att efter sin förmåga bidra till sin egen och sin familjs försörjning. En god arbetsmiljö förutsätter inte bara att olika hälsorisker är eliminerade, utan även att hälsa och välbefinnande främjas.

I de mål som föreslås tar kommittén fasta på det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet. Det behandlande perspektivet ingår inte i kommitténs uppdrag och tas därför inte upp.

98 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.

Mål, strategier och aktörer

Den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras

Mödra- och barnhälsovård

Grunden till den känslomässiga utvecklingen finns i familjen. I ett hälsofrämjande perspektiv är det därför nödvändigt att definiera vad som är bra uppväxtförhållanden för barn samt vad som är ett bra liv för barn och vuxna. Av grundläggande betydelse är en känslomässigt stabil relation under uppväxten med åtminstone en vuxen person och en stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk.99 Behovet av att utveckla familjeperspektivet inom hälso- och sjukvården har initierats genom så kallade familjecentraler. Det är också viktigt att föräldrautbildningen vidmakthålls och utvecklas. Ansträngningar bör vidare göras för att i större utsträckning engagera fäderna i denna verksamhet. Särskilda insatser bör även göras i invandrargrupper. Det är betydelsefullt att föräldrautbildning och stödjande insatser erbjuds inom mödra- och barnhälsovård som betonar barns känslomässiga utveckling.

Tidig identifiering av psykosocial problematik och aktiva stödjande insatser i barn- och ungdomen ger en långsiktigt förebyggande effekt och är en investering för vuxenlivet. Det är därför viktigt att den psykosociala kompetensen inom barnhälsovården ökar. Vidareutbildning i att arbeta med deprimerade mödrar med kortare samtalsserier bör uppmuntras. Ökade insatser för att nå utsatta föräldrar via mödra- och barnhälsovård krävs. Detta gäller t.ex. utvecklingsstörda föräldrar, missbrukande och psykiskt sjuka föräldrar samt mödrar med ätproblem. Dessa grupper drar sig ofta undan föräldrautbildning och det är viktigt med intensifierade insatser för att stärka deras föräldraförmåga.100

Förskola/skola

Det är viktigt att värna om en god kvalitet i förskolan och i skolan. Förskolan når 70 procent av alla barn och utgör en positiv uppväxtmiljö.101Barn bör få vara på förskolan även om föräldrarna är arbetslösa eller är hemma med syskon. Det är viktigt att vidareutveckla barns känslomäs-

99 Werner E. et al. (1992). a. a.100 World Health Organization. Improving mother/child interaction to promote better psychosocial development in children. International child development programmes. Oslo 1997.101 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. (1999). a. a.

siga färdigheter genom att i högre grad prioritera moment som stimulerar den känslomässiga förmågan.102

Alla barn måste få lära sig att läsa och skriva, även de som har specifika läs- och skrivsvårigheter. Skolan bör i högre utsträckning även stärka barnens psykosociala kompetens. Träning i dessa färdigheter (”Life Skills Training”) bör gå som en röd tråd genom skolåren.103 Syftet är att ungdomar skall lära sig att ta ansvar för sin egen hälsa och utveckling och ta ställning till olika livsstilsfrågor. Frågor om mobbning, rasism och våld kommer också naturligt in i en sådan undervisning. Elevvården behöver också upprustas, främst beträffande den psykosociala kompetensen, så att skolrelaterade psykosociala problem kan hanteras. Skolans elevvård bör, förutom att tidigt fånga upp ungdomar med hotande social avvikelse, även vara mer observant då det gäller ätstörningar och depressioner.

Mot denna bakgrund är det väsentligt att mer fokus riktas på barns och ungdomars sociala och emotionella mognad i förskola och skola för att vidareutveckla eller kompensera den känslomässiga utvecklingen.

Som har framhållits ovan är leken ett uttryck för lust och kreativitet och har betydelse för bl.a. motorik, koncentrationsförmåga och stresshantering. Det är därför viktigt att ge goda förutsättningar för barns lek mer allmänt och att stimulera barns lek- och fritidsbehov i förskolan och skolan.

Socialt utagerande beteende i förskoleåldern medför ökad risk för ett asocialt beteende i tonåren, och förebyggs bäst genom tidiga insatser under förskoleåren.104 Verksamheten bör bygga på föräldrasamverkan med stöd från förskolan samt barnhälsovården. Speciella insatser behöver mot denna bakgrund göras för att engagera föräldrar med svaga resurser i förskolan. Barn i invandrartäta områden kan t.ex. behöva speciell språkstimulans för att lära sig det svenska språket innan de börjar skolan. Samarbete och värdegemenskap mellan personal och föräldrar kan stimuleras genom gemensamma utbildningsinsatser i form av studiebesök och studiedagar kring olika aspekter av barns utveckling och behov. På så sätt kan barnen också bemötas på ett likartat sätt i hem och i förskola.

102 Konarski K. Betydelsen av känslodifferentiering för de existentiella frågorna och för hälsa. Möjligheten till en experimentell undersökning. I: Novakova V, Rosén A. S. (red). Hälsa och existentiella frågor. Synsätt på hälsa, ohälsa och livsfrågor. Stockholm. Forskningsrådsnämnden 1995.103 World Health Organization. Life Skills Education in Schools. Division of Mental Health, Geneva. MNH/PSF/7;1993.104 Patterson G. R. Coercive Family Process. Eugene, Oregon. Castalia Publishing Company, 1982;Vol 3.

Ungdomsmottagningarna

Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med hög psykosocial kompetens. Sverige har låg frekvens tonårsgraviditeter och tonårsaborter, vilket välfungerande ungdomsmottagningar bidrar till. Det är viktigt att det, förutom barnmorskor, finns tillgång till psykolog/kurator för att ungdomsmottagningarna även skall kunna ta hand om relationsoch identitetsproblem. Ytterligare manlig personal bör rekryteras för att nå tonårspojkar i större utsträckning. I invandrartäta områden bör det finnas kulturkompetens hos personalen beträffande sexuella värderingar och könsrollsvärderingar. Ungdomsmottagningarna bör samarbeta med skolans elevvård för att särskilt fånga upp ungdomar som tidigt ger sig in i risktagande sexuell aktivitet och alkohol- respektive drogkonsumtion.

Den psykiska hälsan hos vuxna skall förbättras

Sociala nätverk

De sociala relationernas betydelse för hälsan är välkänd.105 Det sociala nätverket kan via såväl informella som formella närmiljöer ge emotionellt stöd, delade intressen och värderingar, information och hjälp att orientera sig i omvärlden samt materiellt stöd. Hälsofrämjande miljöer med inriktning på social gemenskap skall utvecklas. Samhället har begränsade möjligheter att påverka den sociala gemenskapen på individuell nivå, men kan indirekt bidra till att skapa bättre förutsättningar för social gemenskap. Detta kan ske genom a) att på olika nivåer i samhället ge människor möjlighet att påverka sin egen livssituation och närmiljö,

b) att människor ges möjlighet att knyta sociala kontakter, c) att de sociala miljöerna stimulerar social förankring och ett aktivt socialt deltagande och d) att de underlättar för människor att på ett bra sätt hantera vardagslivets krav och att göra hälsosamma val.106 Konkret kan detta ske genom att t.ex. fysisk planering och en byggnation som skapar kontakttillfällen uppmuntras. Föreningsliv och folkbildning ger även rika möjligheter till aktiviteter, ökad kunskap och inte minst social samvaro. Det är också betydelsefullt att skapa mötesplatser för stöd och föräldrarutveckling.

105 Berkman L. F. et al. (1979), Hanson B. S. (1988), Orth-Gomér K. et al. (1987), Broadhead W. E. et al. (1983), Cohen S. et al. (1985). a. a.106 Arbetsgruppen Sociala relationer. Sociala relationer. Underlagsrapport till Nationella folkhälsokommittén. Stockholm. Nationella folkhälsokommittén 1999.

Arbetsliv

Arbetslösheten utgör ett av de stora folkhälsoproblemen. Åtgärder för att stimulera sysselsättningen är därför av primär betydelse, vilket mer ingående diskuteras i avsnitt 4.2. Arbetslösheten har även konsekvenser för dem som har arbete. Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmiljöundersökningar visar att arbetstakten ökar och att förändringar i arbetet sker allt fortare. Drygt 40 procent kan inte koppla av tankarna från jobbet när de är lediga och 16 procent har sömnsvårigheter på grund av arbetet.107Möjligheten att själv kunna påverka arbetssituationen är en viktig faktor som utgår ifrån ett synsätt där människan är delaktig och medskapande istället för ett viljelöst offer för påverkan. Arbetslivet skall utvecklas så att den psykosociala miljön främjas, vilket är av primär betydelse för att skapa ett tillåtande och utvecklande arbetsklimat. Av betydelse är även ökade möjligheter till förkortad arbetstid så att föräldrar kan vara mer tillsammans med sina barn så att rikliga tillfällen till god känslomässig utveckling grundläggs.

Vissa kritiska händelser är ”typiska” för ett visst yrke.108 Det kan gälla särskilt omfattande katastrofer som brandmän och poliser yrkesmässigt måste arbeta med. Det är därför viktigt att organiserat stöd införs på riskarbetsplatser. I de flesta fall räcker ett organiserat kamratstöd, men även professionellt stöd bör göras tillgängligt.

Kartläggningar av arbetsmiljön för alla anställda med avseende på krav, kontroll och stöd är viktigt för insatser med syfte att förbättra den psykiska hälsan hos de anställda.109 Det är därför angeläget att förstärka företagshälsovården så att kartläggning och intervention kan ske med avseende på den psykosociala arbetsmiljön.

Självhjälpsgrupper

Självhjälpsgrupper fyller en viktig uppgift i samhället och är ett komplement till professionellt stöd. I Sverige finns än så länge relativt få självhjälpsgrupper. Det är därför betydelsefullt att stödet till självhjälpsgrupper ökar. Psykiatrin når dessutom inte alla anhöriga till

107 Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 1995. Statistiska meddelanden. Serie Arbetsmarknad AM 68 SM 9601. Stockholm. Statistiska centralbyrån & Arbetarskyddsstyrelsen 1996.108 Theorell T, Leymann H, Jodko M, Konarski K, Norbeck H. E. ’Person under train’ incidents from the subway drivers point of view – a prospective 1-yearfollow-up study: the design, and medical and psychiatric data. Soc Sci

Med 1994; Vol 38(3):471–75.109 Karasek R. A. et al. (1990). a. a.

patienter med psykiska störningar. Att få hjälp att bearbeta och hantera den krissituation man hamnar i som anhörig till en människa med allvarlig psykisk störning är viktigt och kan också ske genom olika intresseorganisationer.

Äldreomsorg

Ensamhet och social isolering bland äldre är en bidragande orsak till psykiska besvär.110 Det är därför viktigt att den psykosociala orienteringen inom äldreomsorgen ökar med ett bättre utvecklat känslomässigt stöd och stimulans till ett aktivt liv. Det är viktigt att det ställs krav på socialtjänsten att aktivt informera om möjligheter till service, bostadsanpassning samt socialt stöd och olika aktiviteter. I kapitel 11 som tar upp målgrupper behandlas äldre i avsnitt 11.3.

Sjukvård, socialtjänst och övriga aktörer

Långvarigt sjuka vårdas i allt större utsträckning i hemmen och belastningen på de anhöriga ökar kontinuerligt. Anhöriga till patienter med svåra kroniska eller livshotande sjukdomar har en svår situation. Vårdpersonal har möjligheter, som till stor del är outnyttjade, att stödja anhöriga under och efter en sådan livskris. Internationell forskning har visat att anhöriga till svårt sjuka har tecken på fysiologisk utmattning bl.a. resulterande i störd immunfunktion. En kontrollerad studie i Stockholm har visat att ett program för ”ökat deltagande” för anhöriga i cancervården leder till minskad depressionstendens och minskad bitterhet mot cancervården hos de anhöriga under året efter patienternas frånfälle.111 Sjukvården bör därför uppmuntras att ge stöd till anhöriga till långvarigt svårt sjuka patienter.

Ökad psykologisk och psykosocial kompetens i primärvården skulle innebära ökade möjligheter till handledning samt tidiga adekvata insatser för patienter med psykiska och psykosomatiska besvär. Studier visar att en stor grupp patienter med psykiska problem inte identifieras i

110 Socialstyrelsen redovisar 1988:8. Att förebygga psykisk ohälsa. Underlag till hälsopolitiskt handlingsprogram. Stockholm. Socialstyrelsen 1988.111 Häggmark C, Bachner K, Theorell T. A follow-up of psychological state in relatives of cancer patients one year after the patient´s death. Effects of an activation programme. Acta Oncologica 1991;30(6):677–84.

primärvården.112 Det föreligger därmed en fara för att patientgruppens psykiska tillstånd kan förvärras.113

Alkoholmissbruk bör förebyggas. Det är viktigt att ökade insatser görs för att förebygga och tidigt upptäcka alkoholmissbruk för att undvika ett manifest missbruk. Högkonsumenter av alkohol kan tidigt identifieras och behandlas, framför allt inom primärvården.114 För att skapa bättre förutsättningar för detta krävs fortbildningsinsatser gentemot primärvård och socialtjänst.

Depressiva tillstånd bör förebyggas i ökad utsträckning. Med anledning av den ökande incidensen är det särskilt angeläget att depressiva tillstånd i högre utsträckning förebyggs och upptäcks på ett tidigt stadium. Det kan ske genom att kunskap sprids om de psykosociala villkorens betydelse samt det psykologiska och medicinska omhändertagandets roll för att förebygga olika typer av depression. Kunskaper bör även spridas om olika typer av depressioner, orsaker, självhjälpsåtgärder och olika psykologiska samt medicinska behandlingsmetoder. Kampanjer riktade till befolkningen har gjorts i andra länder med gott resultat.115Ökad fortbildning om depressiva tillstånd har också god effekt.116Kontinuerlig och gemensam utbildning kan initieras och genomföras i samverkan mellan primärvården, kommunal vård och psykiatrin. Särskild betoning bör läggas på diagnostik av depressioner hos ungdomar, vuxna män och äldre.

Former för utbildning i emotionell förstahjälp vid psykosociala kriser bör utvecklas. Detta kan ske på liknande sätt som människor utbildas i första hjälpen vid kroppsskada. Detta arbete bör utvecklas genom skapandet av särskilda ”kriscentra”, helst fristående från sjukvården, som stödjer hälsan samt initierar och ger stöd till självhjälpsgrupper.

Psykiskt och fysiskt våld skall inte förekomma

”Nolltolerans” beträffande såväl psykiskt som fysiskt våld och trakasserier skall skapas i samhället. Målet bygger på en humanistisk och demokratisk grund, innefattande respekt för och solidaritet med andra

112 Hansson L. et al. (1990). a. a.113 Goldberg D. Reasons for misdiagnosis. In: Sartorius, N. et al.

Psychological disorders in general medical settings. Hogrefe & Huber

Publishers 1990.114 Andréasson S. (1995). a. a.115 Arbetsgruppen för psykisk hälsa. Bilaga B. (1999) a. a.116 Rutz W, von Knorring L, Wålinder J. Evaluation of an educational program for general practitioners given by the Swedish PTD Committe – long term effects. Acta Psychiatr Scand 1992;85:83–88.

fritt från repressivitet. Antalet anmälda brott mot liv och hälsa har sexdubblats sedan början av 1950-talet.117 Varje år avlider drygt 130 personer till följd av våldsbrott och i genomsnitt vårdas dagligen 8– 9 personer på sjukhus för misshandel. Att arbeta mot våld ur ett folkhälsoperspektiv kräver ett tvärvetenskapligt och tvärsektoriellt förfarande. Ökad informationsverksamhet om våld är nödvändig. Det lokalt förebyggande arbetet är viktigt och kan ske via hälsoråd genom samverkan mellan olika myndigheter, organisationer och företag. Genom den ändring i skollagen som gäller fr.o.m. år 1998 skall skolan aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasistiska beteenden. Som en konkret åtgärd är det av stor betydelse att kamratstödjarverksamhet och antimobbningsprogram utvecklas inom skolan.

Anmälningar om sexuella övergrepp mot barn under 15 år har ökat fram till år 1993, då antalet anmälda brott uppgick till drygt 3 000. Därefter har antalet minskat till ca 2 500 anmälda brott år 1997.118Mörkertalet är avsevärt vad gäller sexuella övergrepp mot barn.

Artikel 34 i barnkonventionen ålägger konventionsstaterna att skydda barnet mot alla former av sexuellt utnyttjande och sexuella övergrepp. Trots detta saknar barn och unga många gånger ett effektivt skydd mot övergrepp. När sexuella övergrepp inträffar är de också i många fall svåra att bevisa.

Barn som utsätts för sexuella övergrepp får enligt studier psykiska problem senare i livet.119 För att förhindra sexuella övergrepp mot barn och förebygga framtida psykiska problem bör frågan enligt vår mening belysas i förebyggande hälsoperspektiv. Sexualbrott mot barn måste minska drastiskt. För att minska risken för att barn utsätts för övergrepp i exempelvis förskolan och skolan har Barnombudsmannen föreslagit att personer som är dömda för sexualbrott mot barn förbjuds att arbeta i verksamheter med barn och unga. Även andra åtgärder behöver vidtas. Exempelvis bör personal som arbetar med barn och ungdom erbjudas utbildning inom området för att kunna bli mer observanta.

Mobbning och trakasserier har sedan 1980-talet alltmer uppmärksammats som ett arbetsmiljöproblem. I Sverige beräknas 3,5 procent av

117 Folkhälsoinstitutet 1995:45. Ett folkhälsoperspektiv på våld. En beskrivning av våldet och det våldsförebyggande arbetet i Sverige. Stockholm. Folkhälsoinstitutet 1995.118 Svedin C-G, Sexuella övergrepp mot barn, Definitioner och förekomst, Underlagsrapport, KUB-projektet 1999:4, Socialstyrelsen 1999.119 Muller P E, Martin J l, Anderson J C, Romans S E, Herbison G P. Childhood Sexual Abuse and Mental health in Adult Life. British Journal of

Psychiatry 1993:163;721–732.

den arbetande befolkningen vara utsatta för mobbning.120 Det uppskattas att 100–300 personer årligen suiciderar på grund av förhållanden på arbetsplatsen. Dessutom föreligger ett stort antal suicidförsök som följd av bristande psykosocial arbetsmiljö. Sannolikt är det arbetssituationen och organisationen av arbetet som utgör den primära orsaken till arbetskonflikter. För att en konflikt skall få en positiv lösning krävs tidiga insatser i kombination med kunskaper om konflikthantering. Ansvaret för att hantera problemet är i hög grad en arbetsledningsfråga. Yrkesinspektionen kan förelägga arbetsgivaren att åtgärda problemen. Det är betydelsefullt att det finns rutiner för att tidigt fånga upp signaler om mobbning och att åtgärder vidtas. Felaktig handläggning av ett fall är ofta orsaken till utslagning. Arbetsplatser som uppmärksammar mobbningsproblem och tillämpar ett program uppnår oftast goda resultat.

Självmord och självmordsförsök skall minska

För att varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök i Sverige är det viktigt att det självmordspreventiva arbetet förstärks. En förstärkning av detta arbete ligger i linje med riksdagens beslut år 1993 om inrättande av ett nationellt centrum för självmordsforskning vid Institutet för psykosocial medicin (IPM). Arbetet med självmordsprevention behöver vara målmedvetet utåtriktat och processinriktat med ambitionen att involvera och engagera många olika organ i samhället. Det är därför angeläget att ökade tvärsektoriella självmordspreventiva insatser initieras. Detta kan ske genom att kommuner, landsting och olika institutioner som är involverade i självmordspreventiva insatser får en tydlig lagfäst målsättning. Även i lokala folkhälsomål bör självmordsprevention finnas och hälsoråd eller motsvarande grupper bör ta aktivt ansvar för att motverka självmord.

Identifiering av riskfaktorer och risksituationer samt stödjande insatser gentemot riskgrupper är av primär betydelse. Psykisk sårbarhet i kombination med utsatta psykosociala villkor, som t.ex. dåliga utsikter att få arbete eller utbildning, utgör suicidogena faktorer. Särskilda ansträngningar bör göras för att motverka självmord och självmordsförsök bland barn och ungdomar. Preliminära resultat från självmordsförebyggande program i Stockholms skolor visar positiva resultat genom

120 Leymann H. Från mobbning till utslagning i arbetslivet. Stockholm. Publica 1992.

ett minskat antal självmordsförsök.121 Erfarenheterna härifrån bör spridas i landet. Avståndstaganden och andra tabun påverkar negativt möjligheterna att förebygga självmord. En förutsättning för riktade och kraftfulla åtgärder för att sänka antalet självmord är därför även att sprida kunskap om självmordsbeteende och preventionsmöjligheter på ett adekvat sätt.

För att minska självmordsfrekvensen bör depressionstillstånd förebyggas i högre utsträckning än för närvarande. Detta gäller för såväl vuxna som barn.

10.3. Skador

10.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Skador är ett stort folkhälsoproblem i Sverige, liksom i övriga delar av världen. Risken att drabbas av skador finns i alla miljöer där människor vistas och alla åldersgrupper löper risker av olika slag. Skador är den övergripande beteckningen för oavsiktliga händelser som olycksfall/olyckshändelser och avsiktliga handlingar som självmord/självmordsförsök och våld.

Förekomst av skador

I befolkningen

År 1996 registrerades i Sverige över 4 000 dödsfall till följd av skador, varav 2 353 dödsfall till följd av olyckshändelser, 1 253 dödsfall genom självmord och 110 dödsfall genom våld. Dessutom har 410 dödsfall till följd av skador med osäkert uppsåt registrerats.

Drygt 120 000 personer vårdades samma år i sluten vård till följd av olycksfallsskador, 6 720 efter självmordsförsök och 2 711 till följd av våldshandlingar. Antalet läkarbesök för behandling av enbart olycks-

121 Wasserman D. (1998). a. a. samt Ahlner B, Hildingsdotter Bengtsson E. Mentalt förebyggande hälsovård. Utveckling och utvärdering av en metod för att förebygga psykisk och psykosomatisk ohälsa, drogmissbruk och självmord. I: Beskow, J. (red). Rätt till liv. Lust till liv. Om självmordsförsök bland barn och ungdomar. Rapport 95:4;130–41. Stockholm. Forskningsrådsnämnden, 1995.

fallsskador uppgår per år till 900 000. Omkring 13 000 självmordsförsök registreras årligen.

Närmare 75 procent av samtliga olycksfallsskador inträffar i bostaden, i skolan, under friluftsliv, vid motion eller vid idrott.122 År 1996 inträffade 35 623 arbetsolycksfall och 10 747 färdolycksfall. Med färdolycksfall avses skador som har inträffat på den direkta färden till och från arbetet. 91 personer dödades vid olycksfall i arbetet.123 Samma år polisrapporterades 15 416 vägtrafikolyckor i Sverige. Därvid omkom 537 personer medan 3 837 personer skadades svårt.124 Vägtrafikolycka definieras som en händelse, som inträffat på väg, vari har deltagit minst ett fordon i rörelse och som medfört person- eller egendomsskador.

En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Mer än var tredje skadad cyklist har huvud

-

skador.125, 126

Olika åldersgrupper

Skador är den vanligaste dödsorsaken för barn, ungdom och yngre vuxna (1–44 år). I åldrarna 15–44 år är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. Av samtliga dödsorsaker svarar skador för flest förlorade levnadsår i åldrarna upp till 44 år. Bland äldre dominerar hjärt- och kärsjukdom som dödsorsak. Dödsfall bland äldre till följd av skador orsakas främst av fallolyckor.

Män och kvinnor

Kvinnor i alla åldrar skadas mindre än män i motsvarande ålder. Det föreligger skillnader mellan kvinnor och män avseende skadegrupp, dvs. olycksfallsskada, självtillfogad skada och våldsrelaterad skada samt skademiljö, skadetyp och skadornas konsekvenser. År 1996 omkom 966 kvinnor och 1 370 män till följd av olyckshändelser. 381 kvinnor och 872 män begick självmord och 36 kvinnor och 74 män omkom till följd av våldsrelaterade skador.

122 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.123 Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. Arbetssjukdomar och arbetsolyckor 1996. Stockholm 1998.124 Statistiska centralbyrån. Trafikskador 1996. Stockholm 1997.125 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.126SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1996.

Något fler män än kvinnor utsätts för någon form av våld. Män drabbas i större utsträckning av skador i samband med gatuvåld. Kvinnor skadas främst vid familjevåld, dvs. kvinnomisshandel, och våld i samband med yrkesutövning.

Män begår självmord dubbelt så ofta som kvinnor. Självmordstankar och självmordsförsök är däremot vanligare bland kvinnor än män i alla åldrar, utom i åldersgruppen över 75 år.127

Socioekonomiska grupper

Barn till tjänstemän har betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller jordbrukare.128 För vuxna har skadedödligheten mellan åren 1981–1992 varit dubbelt så hög bland manliga ej facklärda arbetare som bland män med tjänstemannayrken på mellan- och högre nivå.129

Etniska grupper

Ungdomar i åldern 15–18 år, med ursprung utanför Europa, har en trefaldigt ökad risk att dö i självmord. Barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bilolyckor och i cykelolyckor under tidiga skolår, i bostaden under spädbarns- och förskoleåren samt i skolan under skolåren.130För vuxna, är risken för arbetsolycksfall drygt 20 procent högre bland invandrare än för den svenskfödda befolkningen.

Geografiska områden

Både kvinnor och män som bor i glesbygdskommuner har den högsta dödligheten i olycksfallsskador. Dödsfall efter våld inträffar för män framför allt i storstadsområden och för kvinnor i industrikommuner. Självmordsfrekvensen är högst för män i landsbygds- och glesbygdskommuner, medan självmordsfrekvensen för kvinnor är högst i storstadsområden och större städer.

127 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.128 Folkhälsoinstitutet. Samhällets olycksbarn. Stencil 1998.129 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.130 Hjern A. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Centrum för barn och ungdomshälsa. Rapport 1998:1. Stockholm.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Den mänskliga kostnaden för skador i form av lidande, sorg och invaliditet är omfattande. De psykosociala konsekvenserna kan vara väl så stora som de rent medicinska skadorna. Kring varje person som begår självmord finns det t.ex. i genomsnitt fem närstående personer.131

Samhället

De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor.132 Omkring 10 procent av vårddagarna vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Den sammanlagda vårdtiden uppgår till en miljon vårddagar.133

Prognos

Samhällsutvecklingen under 1990-talet, har bl.a. inneburit besparingar och omorganisationer inom många verksamheter. Detta kan medföra att risken för skador ökar. Besparingarna inom bl.a. förskolor och skolor har lett till större barngrupper och färre vuxna, vilket ökar risken för att barn i ökad omfattning kan skadas. Omorganisationer kan leda till att fungerande arbetslag splittras, vilket kan innebära att värdefull kunskap och erfarenhet förloras.

Skaderiskerna i arbetsmiljön är starkt relaterade till sociala faktorer, ålder och kön. Skadornas fördelning visar att yrkesgrupper inom tillverkningsindustrin löper långt större risk för arbetsolycksfall än arbetstagare inom ledande och administrativa yrken. Färre skador inom arbetslivet behöver inte betyda att riskerna för enskilda arbetstagare minskat i motsvarande grad. Inom sjukvården låg t.ex. arbetsolycksfallen för sjukvårdsbiträden och undersköterskor år 1990 på samma nivå som tio år tidigare. För sjuksköterskorna ökade antalet anmälda skador under samma period. Detsamma gäller för anställda inom hemvård och förskola.

131 Folkhälsoinstitutet. Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära medmänniskor. Rapport 1996:116.132 Folkhälsoinstitutet. Samhällets utgifter för personskador. Rapport 1994:9.133 Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. Läkartidningen 1999; 96:182–187.

Kvinnor drabbas i arbetslivet av våld och hot i större utsträckning än män. 16 procent av kvinnorna och 8 procent av männen anser att risken för att bli utsatt för våld på arbetsplatsen har ökat.134 De yrkesgrupper som uppger att risken har ökat är lärare, personal i vårdyrken, anställda i övrigt kameralt och administrativt arbete såsom banktjänstemän och affärsbiträden, personal som arbetar med transport- och kommunikationsarbete samt anställda inom civilt bevaknings- och skyddsarbete.

Självmordsfrekvensen varierar geografiskt och över tiden på ett sätt som tyder på att personliga, sociala och kulturella faktorer inverkar. Det är därför svårt att utifrån sådana faktorer förutsäga den kommande utvecklingen.

10.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Skador till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självmord/självmordsförsök är komplexa fenomen med multifaktoriella orsaker. När problemen skall analyseras och åtgärdas är det därför önskvärt att ett tvärsektoriellt angreppsätt tillämpas.

Olycksfallsskador uppstår som ett resultat av en störning i samspelet mellan människan, den fysiska och sociala miljön och ett objekt.135

Självmordshandlingar kan ofta ses som en konsekvens av en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Ofta rör det sig om flera samverkande faktorer, som personlighetsstörning, olika former av missbruk, relationsproblem, upplevelser av kränkningar, sociala och ekonomiska problem samt kroppslig sjukdom.136

Våld kan generellt sägas vara en indikator på utsatthet. Barnmisshandel har vanligtvis flera orsaker. I familjer där barn misshandlas finns ofta olika riskfaktorer och problem. Kvinnomisshandel har nyligen utretts av Kvinnovåldskommissionen.137 Orsaker till mäns våld mot kvinnor beskrivs som komplicerade. Orsakerna måste sökas på indivi-

134 Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 1997. Stockholm 1998.135 Bjärås G, Schelp L, Svanström L. Att registrera och förebygga olycksfall. Tidens förlag. Stockholm 1989.136 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.137SOU 1995:60. Kvinnofrid. Huvudbetänkande av Kvinnovåldskommissionen.

dualpsykologiska, socialpsykologiska och strukturella nivåer, men måste också ses ur ett könsmaktsperspektiv.

Påverkansmöjligheter

Under de senaste decennierna har förtjänsterna av olika förebyggande strategier inom skadeområdet diskuterats. Man kan skilja mellan aktiva och passiva strategier. Aktiva strategier syftar till att påverka individens beteende. De måste upprepas kontinuerligt samtidigt som de förutsätter en aktivitet hos individen. Exempel på en aktiv strategi är att träna barn i trafiksäkerhetsbeteende.

Passiva strategier skyddar individen oberoende av beteende, oftast genom att skapa säkra miljöer och produkter. Passiva skadeförebyggande åtgärder bör vara av en-gång-för-alla-karaktär. Införandet av barnsäkra läkemedelsförpackningar och installation av brandvarnare är exempel på passiva strategier. Att förbättra bilens inre säkerhet är en passiv strategi medan en sänkning av hastigheten förutsätter att individen skall ändra beteendet. För att främja säkerheten är ofta miljöinriktade och tekniska åtgärder bättre och mer effektiva än de som innefattar olika typer av information och rådgivning.

Sverige har, i ett internationellt perspektiv, haft stora framgångar i det skadeförebyggande arbetet. Detta beror på långsiktiga satsningar som har baserats på epidemiologiska data och forskning kring mekanismer i skadeförloppet respektive forskning om preventionsstrategier.138De förebyggande program som har visat sig fungera bra innefattar en bred tvärsektoriell samverkan mellan praktiker, forskare och olika samhällssektorer.

Utgångspunkten för skadeprevention är bl.a. att identifiera olika nivåer i preventionsarbetet, nämligen individnivå, gruppnivå, befolkningsnivå och samhällsnivå. Utifrån de olika nivåerna kan insatserna riktas i form av monofaktoriella, multifaktoriella och generella åtgärder.

De viktigaste åtgärderna för att förebygga våld kan vara tidiga insatser på samhällsnivån, t.ex. inom förskolan, skolan och bostadsmiljön.

Självmordsförebyggande arbete inriktat på att reducera tillgänglighet, attraktivitet och skadlighet har visat sig ha en viss skadeförebyggande effekt. Det kan gälla utformningen av fordon, trafikmiljöer, arbetsredskap och åtgärder för att begränsa exponeringen för risker. Vad

138 Haglund BJA, Svanström L. Evidensbaserad skadeprevention. Om effekter och effektivitet i olycksfalls-, skade- och våldsförebyggande arbete. Karolinska Institutet 1998. Manuskript.

gäller fordon är alkolås och tomgångsspärr exempel på medel som kan förhindra självdestruktiva handlingar.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Sektorsforskningen inom de områden där skador uppstår har haft stor framgång och är även framgent av stor betydelse för utveckling av säkerhet. Det finns några områden som har behov av samlade och långsiktiga satsningar. Det gäller framförallt åtgärdsinriktad forskning kring ojämlikhet i skaderisker, forskning kring konsumentsäkerhet samt datas kvalitet och tillämpbarhet. Eftersatta områden är forskning om socialt definierade risker för olycksfallsskador, våld och självmord/självmordsförsök, skador hos äldre människor samt studier om orsaksmönster till fallolyckor. Kostnadsstudier och kostnads/ effektivitetsstudier är nya områden som kan ge väsentliga underlag i samband med prioriteringar av olika typer av åtgärder.

Inom våldsområdet behöver kunskap utvecklas för att förklara de mekanismer som ligger bakom olika typer av våld. Den självmordsförebyggande forskningen bör omfatta både enskilda personers upplevelser och kulturella fenomen, vilket på sikt bör leda till en bredare och säkrare vetenskaplig grund för självmordspreventionen. Likhet mellan självmordens yttre orsaker och orsaker till skador till följd av olyckshändelser bör framhållas. Sociala missförhållanden kan också förknippas med risk för självmordsförsök. Ett sådant problemområde kan vara missbruk i olika former.139

Det finns starka humana och samhällsekonomiska motiv för att införa ett heltäckande nationellt skaderegister, vilket är en nödvändig förutsättning för att samtliga kommuner, landsting och övriga aktörer skall få likvärdiga möjligheter att bedriva ett effektivt skadeförebyggande arbete.

10.3.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

WHO

Sverige anslöt sig år 1984 till WHO:s mål nr 11 i ”Hälsa för alla år 2000”, vilket innebar att antalet dödsfall till följd av olyckshändelser

139 Thorson J. Prevention av självmord. Folkhälsoinstitutet. Rapport 1997:24.

skulle reduceras med 25 procent till år 2000. Målet kommer troligen att uppfyllas i Sverige.

Det nationella skadeprogrammet som utarbetats av Folkhälsoinstitutet syftar bl.a. till att uppnå WHO:s mål.140,141 En rad regionala och lokala hälsopolitiska program anknyter till samma mål.

Inför 2000-talets hälsoutmaningar antog Sverige år 1998, tillsammans med övriga medlemsländer i WHO:s europaregion en ny hälsopolitisk strategi med 21 mål – Hälsa 21. WHO:s förnyade mål sträcker sig fram till år 2020.

Allmänna hälsomål för barn och ungdomar behandlas i målen 3 och 4. De innebär att dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av våld och olycksfallsskador skall minska med minst 50 procent. Mål nummer 6 behandlar psykisk hälsa och innebär bl.a. att självmordsfrekvensen skall minskas med åtminstone en tredjedel. Antalet nya fall av, liksom dödligheten och hälsokonsekvenserna av våld i hemmet, genusrelaterat våld och organiserat våld skall minska med åtminstone 25 procent.

Olycksfalls- och våldsrelaterade skador behandlas i mål nummer 9. Innebörden av målet är att det skall ske en påtaglig och bestående minskning av antalet skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olycksfall och våld, så att dödlighet och funktionsnedsättning minskas betydligt. Målet avser dels trafikolycksfall, dels alla typer av olycksfallsskador på arbetsplatser, i hemmen och på fritiden.

Nationella mål

Riksdagen har beslutat att det långsiktiga målet för trafiksäkerheten skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor (nollvisionen). Transportsystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta.142 Det övergripande hälsomålet att ingen skall skadas på grund av förebyggbara olycksfallsrisker har fastställts i enlighet med Miljöhälsoutredningens betänkande.143

Riksdagen har också antagit etappmål som innebär att antalet personer som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med minst 50 procent till år 2007 från 1996 års nivå.

140 Socialstyrelsen. Strategier för ett olycksfritt Sverige. SoS-rapport 1991:18.141 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.142 Proposition 1996/97, betänkande 1997/98:TU4, riksdagsskrivelse 1997/98:11.143SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. a.a.

För trafikfrågorna har regeringen därtill tillsatt en särskild utredningsman under hösten 1999 med uppgift att göra en bred översyn av samhällets och näringslivets ansvar för en säker vägtrafik. Enligt direktiven skall utredaren med utgångspunkt i nollvisionen analysera brister i nuvarande lagstiftning när det gäller systemutformarnas ansvar för ett säkert vägtransportsystem. Utredaren skall lämna förslag till nya eller ändrade bestämmelser eller sanktioner och kontrollsystem som utredningen ger upphov till. Utredaren skall även utreda inrättandet av en för vägtrafiken fristående vägtrafikinspektion och lämna förslag till hur en sådan inspektion bör organiseras samt vilka uppgifter och befogenheter den skall ha och hur den skall finansieras.144

År 1994 påbörjades ett arbete med att formulera mål och strategier för självmordsprevention. Arbetet bedrivs av Socialstyrelsen och Nationella rådet för självmordsprevention som har tillsatts av Folkhälsoinstitutet i samarbete med Centrum för suicidforskning och prevention.145 Det förebyggande arbetet kan ske genom allmän självmordsprevention, indirekt självmordsprevention och direkt självmordsprevention.

I regeringens proposition 1997/1998:55, Kvinnofrid, lämnades gemensamma uppdrag till myndigheter inom rättsväsendet, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. De skall bl.a. förebygga brott, utarbeta åtgärdsprogram och samverka med andra. Det saknas ett ansvarigt organ med ett uttalat samordningsansvar. I det våldsförebyggande arbetet finns inte uttalade mål på samma sätt som för självmordsprevention.

Enligt regeringens proposition om vissa folkhälsofrågor (1990/91:175) skall tyngdpunkten för folkhälsoarbetet förskjutas från massmedialt präglade, landsomfattande kampanjer till samverkan och mobilisering i lokalsamhället, över myndigheternas sektorsgränser och i samarbete med folkrörelser och föreningsliv.

Samverkan mellan olika aktörer

Det nationella skadeprogrammet vid Folkhälsoinstitutet bygger på en strategi med tvärsektoriellt engagemang på nationell-, läns- och lokal nivå samt en samverkan mellan myndigheter, vetenskapliga institutioner, frivilliga organisationer och lokala praktiker.146 På den lokala nivån sker

144 Regeringens direktiv 1999:64. Ansvaret för en säker vägtrafik.145 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.146 Schelp L, Svanström L. The Swedish National Safety Promotion Program.

Injury Prevention 1996; 2:237–239.

prevention genom information/upplysning, utbildning, olika former av miljötillsyn samt förbättringar av den fysiska miljön.

Under de senaste årtiondena har skadepreventionen fokuserat på utvecklingen av nya strategier där samhällsinterventionsmodeller används. På svenskt initiativ lanserades år 1989 konceptet om En säker och trygg kommun, som ingår som en viktig strategi i både Folkhälsoinstitutets nationella och WHO:s globala skadeförebyggande program. Modellen för lokalt skadeförebyggande arbete kan tillämpas i såväl uländer som i-länder. En viktig strategi är att nå ut till breda grupper av aktörer som på olika sätt kan bidra till och påverka det skadeförebyggande arbete. Utgångspunkter är de sociala, ekonomiska och politiska strukturer samt de organisationer som finns i en kommun, en kommundel eller en stadsdel. Arbetet bedrivs utifrån hela miljön och inte enbart utifrån individens riskbeteende. De åtgärder som genomförs får därigenom en större genomslagskraft. Ett nätverk har etablerats för att sprida kunskaper, praktiska erfarenheter och forskningsresultat.

På flera håll bedrivs en tvärsektoriell samverkan på länsnivå mellan landstinget, det regionala Kommunförbundet, länsstyrelsen, försäkringskassan, yrkesinspektionen, idrottsförbund, skolan, arbetsmarknadens parter samt frivilliga organisationer.147 Landstinget bidrar med kunskaper om skadepanorama och skadornas konsekvenser. Kommunerna kan därmed få ett epidemiologiskt underlag för att lokalisera särskilda riskgrupper och riskmiljöer.

För att engagera allmänheten i det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet har Folkhälsoinstitutet initierat ett utvecklingsarbete med ett särskilt telefonnummer, Risklinjen, med syfte att öka medvetenheten i befolkningen om skaderisker och skademiljöer.148

Uppnådda effekter

Det har skett en dramatisk minskning i skaderelaterad dödlighet för kvinnor och män i Sverige sedan sekelskiftet, vilket delvis är ett resultat av tvärsektoriellt organiserade skadeförebyggande insatser på lokal, regional och nationell nivå.

Barnsäkerhetsarbetet har varit särskilt framgångsrikt. I början av 1950-talet omkom varje år 400–450 barn (0–14 år) till följd av olycksfall. Nu är dödstalet ca 70–80, dvs. en femtedel trots att skaderiskerna

147 Folkhälsoinstitutet. Tillsammans förebygger vi skador. Rapport 1994:37.148 Björk M-L, Eriksson G, Schelp L. Risklinjen. En särskild telefonlinje för allmänhetens intresse och möjligheter att anmäla skaderisker. Folkhälsoinstitutet. Rapport 1998:29.

för barn har ökat, med starkt ökande motortrafik, mer tekniska hjälpmedel i hushåll och jordbruk samt en ökad förekomst av starka kemiska preparat i hemmen. Nedgången i dödstalen hänger samman med två förhållanden: man angrep problemet sedan man analyserat det med epidemiologisk metodik och man engagerade alla intresserade i det praktiskt förebyggande arbetet. Viktiga principer i barnsäkerhetsarbetet är att göra miljön säkrare, mera anpassad till barn samt att informera föräldrar och yrkesgrupper som arbetar med barn om varför olycksfallsskador inträffar och hur de kan förebyggas.

Under de senaste 30 åren har dödsolyckorna i trafiken mer än halverats på grund av bättre vägar, bättre motorfordon och användning av bilbälten. Antalet döda i trafikolyckor har minskat från 1 200–1 300 personer i början av 1970–talet till ca 550 personer per år trots ökat trafikarbete och fördubbling av antalet fordon. Användningen av bilbälte av trepunktstyp har minskat olycksfalls- och skadetalen i trafiken, vilket reducerar dödsfallsrisken i framsätet med 41 procent. Bara hälften av bilister som skadas allvarligt eller dödligt har använt bilbälte.149

Antalet arbetsolycksfall har minskat från 121 824 år 1970 till 35 623 år 1996 bl.a. på grund av en nedgång i andelen arbetare verksamma i farliga yrken och förbättringar av den fysiska arbetsmiljön.

Det finns ett flertal utvärderingar av lokala skadeförebyggande program enligt modellen för ”En säker och trygg kommun”. Utvärderingarna visar att en minskning av antalet olycksfallsskador har skett med upp till 30 procent efter ett par års intervention.150,151,152,153I tabell 10.1 redovisas några resultat från ett par projekt avseende olycksfallsprevention.

149 Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. Läkartidningen 1999; 96:182–187150 Schelp L. Community intervention and changes in accident pattern in a rural Swedish municipality. Health Promotion 1989; 2:109–125.151 Lindquist K, Timpka T, Schelp L, Åhlgren M. The WHO Safe Community program for injury prevention: evaluation of the impact on injury severity.

Public Health 1998;112:385–391.152 Svanström L, Ekman R, Schelp L, Lindström Å. The Lidköping accident prevention programme – a community approach to preventing childhood injuries in Sweden. Injury Prevention 1995;1:169–172.153 Wasserman D. Självmord – ett försummat folkhälsoproblem. Läkartidningen 1998;95:5593–5597.

Tabell 10.1. Exempel på resultat från projekt avseende olycksfallsprevention, Stockholm 1999.

Projekt Mål för interventionen

Tid Minskning av olyckor (%)

Falköping 1987 Hemolycksfall

3 år

27

Arbetsolycksfall

3 år

28

Trafikolyckor

3 år

28

Harstad 1995 Brännskador hos barn

7 år

53

Trafikolyckor

5 år

27

Fallolyckor bland äldre

5 år

26

Källa: Karolinska institutet, Folkhälsoinstitutet, Evidensbaserad skadeprevention.

Av tabellen framgår att det har skett en avsevärd minskning av antalet olycksfall inom de områden som har varit föremål för åtgärder enligt modellen En säker och trygg kommun.

10.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska

  • Ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp. Registret skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjukhusvård, öppenvård, primärvård, tandvård, verksamhet i förskola och skola. Registret skall vara geografiskt heltäckande.
  • Dödlighet och funktionsnedsättningar till följd av olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön skall minska med 25 procent till år 2010.
  • Sjukdomsbördan i dödlighet och funktionsnedsättning till följd av skador i trafikmiljön skall minska med 5 procentenheter per år till år 2010.
  • Dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar skall minska med minst 25 procent till år 2010.
  • Självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010.
  • Omfattningen av och dödlighet till följd av våld och dess hälsokonsekvenser skall minska med minst 15 procent till år 2010.
  • Elevers simkunnighet skall följas upp av skolan.
  • Användningen av cykelhjälm skall öka.

2. Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och näringslivet skall förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter

3. Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet

Inledande synpunkter

En vision för det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet i Sverige är att så få som möjligt skall skadas till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självtillfogade skador. Inom vilken tidshorisont visionen kan uppfyllas beror på olika omständigheter, inte minst vilka

resurser som tillförs och vilken acceptans som olika säkerhetsåtgärder får.

Internationellt har nationella mål huvudsakligen utgjorts av definierade mål, oftast angivna i procent som skall uppnås till specificerade tidpunkter. WHO:s förnyade ”Hälsa för alla” – mål för Europa på skadeområdet från år 2000 till år 2020 har använts som utgångspunkt vid formulering av vissa mål för det skadeförebyggande arbetet i Sverige.154

Fördelar och nackdelar med att använda procentsatser i målangivelser kan diskuteras. I jämförelse med vissa andra folkhälsoområden finns det inom skadeområdet epidemiologiska förutsättningar och tekniska instrument som motiverar användandet av procentsatser. De operationella målen som skall uppnås i Sverige fram till år 2020 har formulerats i procentsatser, vilket följer av de förnyade WHO-målen som Sverige har ställt sig bakom. De olika procentsatserna är ett resultat av omfattande vetenskaplig analys och av skriftlig konsultation med alla de 51 medlemsstaterna och ca 50 större organisationer inom regionen.

Kommitténs förslag om en nationell strategi för folkhälsan i kapitel 3 sträcker sig till år 2010 medan WHO:s mål sträcker sig fram till år 2020. Kommittén har ansett att den kortare perioden är lämplig för svenskt vidkommande då den bl.a. är tillräckligt lång för att hälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Kommittén har därför valt att anpassa vissa av WHO:s mål i ”Hälsa för alla” till samma tidsperiod.

Människans utsatthet för skaderisker är en kombination av samhällets välfärdsnivå, den fysiska och sociala miljöns utformning och innehåll samt individens handlingsmönster. Ett målarbete inom skadeområdet inför framtiden kräver mera av prioriteringar av olika strategier – baserade på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.

Den strategiska inriktningen av det framtida skadeförebyggande arbetet bör bygga på de strategidokument som har publicerats under 1990-talet. 155,156

Forskningen ger stöd för att befolkningsinriktade insatser bör vara basen för det säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet.

157,158,

154 WHO. Health 21 – The health for all policy for the WHO European

Region – 21 targets for the 21st century. EUR/RC48/10. Copenhagen. 1998.155 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.156 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.157 Schelp L. Epidemiology as a basis for evaluation of a community intervention programme on accidents. Thesis. Karolinska Institutet 1987.158 Lindquist K. Towards community-based injury prevention. The Motala model. Thesis. Linköpings universitet 1993.

159 Befolkningsstrategien måste dock framgent kompletteras med en strategi för särskilda riskgrupper och risksituationer för att minska den sociala ojämlikheten i skaderisker. Generella åtgärder som uppmanar individen att följa en rekommendation, t.ex. inköp av säkerhetsutrustning eller en viss sanktionerad regel, t.ex. användning av bilbälte, antas nå endast vissa delar av befolkningen. Lagstiftning med övervakning av efterlevnaden har därför enbart i teorin en socialt utjämnande effekt. Motivationen kan vara låg bland vissa grupper på grund av ekonomiska eller psykologiska faktorer, t.ex. känsla av utanförskap. Miljöinriktade åtgärder, typ vägbulor når i princip alla berörda. Ibland kan ojämlikheten innehålla ekonomiskt ”utjämnande” risker. Ungdomar med dyra snabba bilar är lika utsatta i trafiken som ungdomar med gamla nedslitna bilar. Det skadeförebyggande arbetet innehåller därför många komponenter att ta hänsyn till vid utformning av åtgärder för att minska sociala ojämlikheter.160Passiva strategier som inte ställer lika stora krav på individen har skadereducerande effekter. Olika miljöer bör planeras och utformas så att mänskliga misstag och konsekvenserna av dessa misstag inte leder till dödsfall eller bestående ohälsa. Även i socialt utsatta miljöer kan man genom enbart miljöförbättrande åtgärder, dvs. passiva strategier, åstadkomma en social riskutjämning. Det finns belägg för att en kombination av åtgärder, som t.ex. socialpolitik, lagstiftning och andra specifika åtgärder, i kombination med åtgärder riktade till individen, är effektiva när det gäller att förbättra folkhälsan. Utbildnings- och informationsinsatser för att öka säkerheten påverkar i första hand grupper i befolkningen med hög utbildning medan miljöinriktade och tekniska åtgärder främjar säkerheten för hela befolkningen, i synnerhet resurssvaga och utsatta grupper i samhället. Inom hälso- och sjukvården kan en förbättring av det initiala omhändertagandet, traumavården och rehabiliteringsvården minska bestående funktionsnedsättningar på grund av skador.161Det är också

159 Ytterstad B. The Harstad injury prevention study. Scan J Prim Health Care 1995;13:141–149.160 Folkhälsoinstitutet. Samhällets olycksbarn – underlag för nationella jämlikhetsstrategier inom det säkerhetsfrämjande området. Stockholm 1999. Manuskript.161 Björnstig U. Skadeprevention har givit stora vinster. Läkartidningen 1999; 96:182–187.

angeläget att skador som inträffar i samband med vård och behandling inom hälso- och sjukvården reduceras.

Barns, äldres och funktionshindrade personers förutsättningar och behov måste vara normgivande vid förebyggande insatser inom skadeområdet. Etniska gruppers förutsättningar och behov måste även beaktas. Ur ett jämlikhets- och könsperspektiv måste alla ges samma möjligheter att tillgodogöra sig det som krävs i form av kunskaper, färdigheter och utrustning för att minimera risken för skador.

Mål, strategier och aktörer

Skador, funktionsnedsättningar och dödsfall till följd av olyckshändelser, våldshandlingar och självtillfogade skador skall minska

Ett nationellt heltäckande skaderegister

En skadeförebyggande strategi kräver koordinerade insatser för individer och grupper på lokal, regional och nationell nivå. Sociala och fysiska miljöer är tillsammans med levnadsförhållanden och levnadsvanor, t.ex. alkoholvanor, viktiga områden för åtgärder.

En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är kunskap om skador, orsakerna till dess uppkomst, omfattning, utbredning samt utveckling över tiden. I Sverige finns för närvarande ingen fullständig bild av skadornas omfattning. Den officiella skadestatistiken kan inte beskriva skador med den detaljeringsgrad som är nödvändig för att preventiva åtgärder skall kunna vidtas. Skaderegistreringen i slutenvården ger inte tillräckligt underlag och inom öppenvården registreras skador sporadiskt. Den officiella arbetsskadestatistiken omfattar inte heller elever som skadas av olycksfall och våld i skolorna, vilket försvårar möjligheterna att långsiktigt bygga upp en säker och trygg arbetsmiljö i skolan.

Hörnstenen i ett säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete bör vara ett nationellt heltäckande skaderegister, med bl.a. uppgifter från den öppna hälso- och sjukvården. Syftet är att ge samtliga kommuner och övriga intressenter i samhället likvärdiga möjligheter till att genomföra ett effektivt skadeförebyggande arbete.162 Ett heltäckande skaderegister skall omfatta alla skador som blir kända i samband med sjukhusvård, öppenvård, primärvård, tandvård (tandskador), verksamhet i förskola och skola. Det skall också vara geografiskt heltäckande, så att

162SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. a.a.

alla kommuner kan få tillgång till lokala skadedata för att kunna lokalisera särskilda riskgrupper och riskmiljöer.

Skaderegistret skall kunna ge svar på frågor som när, var, hur och varför skador inträffar. Registret skall byggas upp utifrån relevanta preventionsinriktade klassifikationer som bl.a. innehåller information om skadeplats/område, händelseförlopp och den skadades huvudsakliga sysselsättning vid skadetillfället. Uppgifterna i skaderegistret kan användas inom olika områden; som hälsoövervakning, för att ge epidemiologisk kunskap, för praktisk prevention, utvärdering av genomförda åtgärder, för planering inom hälso- och sjukvården, för att förbättra behandling och rehabilitering samt för forskning.

Olycksfall i boende-, fritids- och arbetsmiljön

Människors kunskap om skaderisker i boende-, fritids- och arbetsmiljön kan förbättras. Av denna anledning behöver former för informationsspridning och återkoppling av erfarenheter utvecklas. Det kan gälla såväl riktade som generella insatser till olika grupper på olika nivåer i samhället samt till allmänheten. Modeller för lokalt tvärsektoriellt skadeförebyggande arbete bör stödjas och spridas. I detta sammanhang är riskanalyser som en del av det tvärsektoriella samarbetet väsentliga.

Kunskapen om hur arbetsmiljön fungerar i förhållande till människan är av grundläggande betydelse för att förebygga skador inom arbetslivet. Ansvarsförhållandena inom arbetsmiljöområdet är reglerade i lag och avtal, med tydliga uppgifter för såväl skyddsorganisationen som företagshälsovården. Ett antal nya författningar har betonat och förtydligat arbetsgivarens ansvar, särskilt föreskrifterna om internkontroll. En viktig strategi är att genom tillsyn, inspektion och information stödja det lokala arbetet.

Skador i trafikmiljön

Trafiksäkerhetsarbetet skall, enligt vad som nämnts i avsnitt 10.3.3, utgå från en nollvision. I centrum för trafiksäkerhetsarbetet står skyddet för människors liv och hälsa. Vägtransportsystemet skall dimensioneras efter människors förmåga och tolerans mot yttre våld. Det nationella trafiksäkerhetsprogrammet som har tagits fram av Vägverket i samarbete med Rikspolisstyrelsen och Svenska kommunförbundet har

varit en grund för trafiksäkerhetsinsatser.163 Genom beslut i riksdagen om transportpolitiken under våren 1998 fastställdes som etappmål för trafiksäkerhetsarbetet att antalet personer som dödas i trafikolyckor bör ha minskat med minst 50 procent till år 2007 räknat från 1996 års nivå. Riksdagen förde också en diskussion om etappmål med avseende på allvarlig skada genom trafikolyckor. Här är dock statistiken oklar, varför regeringen har gett Vägverket i uppdrag att utreda frågan om allvarliga skador.

Med anledning av detta – och på vägen mot att uppnå 0-visionen – föreslår kommittén att sjukdomsbördan i trafikskador mätt som förlorade funktionsjusterade levnadsår (DALY) skall minska med 5 procentenheter per år till år 2010. Mätt med DALY-mått utgör dödsfallen i trafiken ungefär 75 procent av sjukdomsbördan samt funktionshindren till följd av skador ca 25 procent. Sammantaget motsvarar 5 procentenheter per år under tio år en 50-procentig nedgång av sjukdomsbördan. Denna nedgång kan jämföras med WHO:s förnyade mål i ”Hälsa för alla” att dödlighet och funktionsnedsättning i medlemsländerna skall minskas med åtminstone 30 procent till år 2020. Vår åsikt i övrigt är att trafiksäkerhetsarbetet när det gäller målgrupper i större utsträckning bör fokuseras på främst unga bilförare, barn och ungdomar, äldre, yrkesförare och förare med alkoholproblem.

Användning av cykelhjälm

En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Skador mot huvudet utgör 30–40 procent av cyklisternas icke-dödliga skador och 65 procent av de dödliga. Mot denna bakgrund är användning av cykelhjälm en väsentlig skadereducerande åtgärd. Den nuvarande användningsfrekvensen av cykelhjälmar ligger på 18,4 procent av det totala antalet cyklister, trots omfattande informationsinsatser. Ur ett folkhälsoperspektiv är det allvarligt att 20 000 cyklister årligen kommer att skadas med onödigt lidande, livslånga funktionshinder och stora samhällskostnader som konsekvens. Det finns starka humanitära och ekonomiska skäl till att användningen av cykelhjälm blir allmän. I syfte att öka användningen av cykelhjälm vill kommittén diskutera två olika alternativa åtgärder, vilka också lyfts fram i avsnitt 12.2.

Alt 1. Användningen av cykelhjälm skall öka genom lagreglering.

Användningen av cykelhjälm är reglerad i lag i bl.a. Australien och Nya

163 Vägverket, Rikspolisstyrelsen, Svenska Kommunförbundet. Nationellt trafiksäkerhetsprogram 1995–2000. 1994.

Zeeland. Studier från dessa länder visar att antalet cyklister som dödas eller skadas till följd av skador mot huvudet har minskat betydligt sedan användningen av cykelhjälm reglerades i lag. Enligt flera studier kan en lag om användning av cykelhjälm också ha en pedagogisk effekt.

Alt 2. Användningen av cykelhjälm skall öka genom intensifierade informationsinsatser. Hittills har genomförda insatser inte inneburit någon nämnvärd ökning av användningen av cykelhjälm. Förnyade informationsinsatser bör genomföras på grundval av tidigare erfarenheter. Resurser bör tillföras för att skapa förutsättningar för att uppnå bättre resultat jämfört med tidigare.

Minskad dödlighet och olycksfall bland barn och ungdomar

För att minska dödlighet och funktionsnedsättning till följd av våld och olycksfall bland barn och ungdomar krävs insatser som skapar en säker och stimulerande uppväxtmiljö som främjar barnets utveckling. Barnets rätt till liv och utveckling samt till trygghet och skydd utgör hörnpelare i FN:s barnkonvention.

Lokala program för tvärsektoriellt barnsäkerhetsarbete bör stödjas och spridas. Säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande insatser bör främst riktas mot boende-, trafik-, lek- och idrottsmiljöer samt förskolan och skolan. De vanligaste bristerna på lekplatser och i lekmiljöer är avsaknad av underhåll, felaktigt underlag, dålig planering av lekplatser, för kort säkerhetsavstånd mellan redskapen och felaktiga reparationer. För att förbättra säkerheten krävs kontinuerliga skyddsronder i kommunerna. Alla lekplatser bör förses med uppgifter om vart man skall vända sig om fel upptäcks på redskapen eller då ett olycksfall inträffar. Det är önskvärt att Boverkets respektive Konsumentverkets ansvar för de allmänna lekplatserna förtydligas så att myndigheternas ansvar också omfattar att se till att lekplatser och lekredskap är pedagogiskt utformade så att barns kreativa lek stimuleras.164

Lagstiftningen är bra vad gäller olycksfallsskador på lekplatser men tillämpningen brister. Om en olycksfallsskada inträffar på en lekplats är det markägaren som ställs till svars. Kommuner, allmännyttan eller privata bostadsrättsföreningar är vanligtvis markägare. För att motverka att skador inträffar är det viktigt att förbättra informationen till markägarna om hur lekplatser skall besiktigas och om gällande säkerhetsföreskrifter. Underhåll och skötsel av lekplatser bör uppmärksammas i den kommunala verksamheten.

164SOU 1999:65. Barnombudsmannen. Stockholm 1999.

Ett effektivt sätt att förebygga drunkningsolyckor är att öka barns simkunnighet. Minskade resurser till den kommunala simundervisningen antas drabba socioekonomiskt svagare grupper i större utsträckning än andra grupper. Det är därför angeläget att simundervisningen för barn förstärks. Skolan bör följa upp elevers simkunnighet och ge stöd vid behov.

Det finns ett behov av förebyggande insatser för att minska risken för hörselskador bland barn och i ungdomsmiljöer. Alltfler barn och ungdomar söker varje år läkarhjälp för hörselskador (t.ex. tinnitus) till följd av för högt ljud. För hög ljudnivå förekommer bl.a. på diskotek, gym, bio och vid konserter. Andra exempel där för höga ljudnivåer kan förekomma är från smällare, leksaker, freestyle och vid utövande av exempelvis skytte och motorsport. Risken för skada ökar när ljuden blir fler, när ljudnivån ökar och när ljudet pågår under en länge tid.

Socialstyrelsen har lämnat rekommendationer, i form av allmänna råd, avseende olägenheter vid höga ljudnivåer för buller inomhus och höga ljudnivåer.165 Rekommendationerna anger gränser för när höga ljudnivåer kan utgöra en risk för sanitär olägenhet. Rekommendationerna bör tillämpas vid diskotek, konserter m.m., både inomhus och utomhus. Kommunerna har ett tillsynsansvar enligt miljöbalken. Kommittén anser att det är väsentligt att rekommendationerna följs och att tillsyn utövas för att minska risken för hörselskador bland främst barn och ungdom.

Ökade insatser behövs även för att förebygga brännskador och förgiftningsskador.

Självmordsprevention

Självmordstalen har minskat i alla åldersgrupper med undantag för åldersgruppen 10-18 år mellan perioderna 1980–89 och 1990–96.166 Vi anger som mål att antalet självmord bör minska med 25 procent under perioden fram till år 2010. En minskning är särskilt angelägen bland unga människor. I detta avseende har kommittén en högre målsättning än WHO och målet följer handlingsplanen från Centrum för suicidforskning och prevention. Frågan om en nollvision för självmord tas upp i kapitel 12.

165 Socialstyrelsen, SOSFS 1996:7, Buller inomhus och höga ljudnivåer.166 SCB. Dödsorsaksregistret.

För att varaktigt minska antalet självmord och självmordsförsök krävs strategier på tre nivåer.167 Allmän självmordsprevention utgörs av stödjande åtgärder som syftar till att öka människors möjligheter att påverka sina liv och därmed också förmågan att hantera livskriser och självmordsproblem. Indirekt självmordsprevention, avser att genom åtgärder mot bakgrundsfaktorer minska antalet självmordshandlingar inom riskgrupper och vid risksituationer. Direkt självmordsprevention är riktad mot självmordsprocessen, dvs. självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Strategier för att minska tillgänglighet till självmordsmedel kan framför allt begränsa skadorna vid impulsiva självmordshandlingar.168 Den allmänna kunskapsnivån om självmord och den vetenskapliga grunden för självmordsprevention måste ständigt förbättras.

Våldsförebyggande arbete

Det föreligger ett behov av att utveckla ett nationellt våldsförebyggande handlingsprogram i likhet med programmet som har tagits fram för självmord/självmordsförsök. Det våldsförebyggande arbetets uppgift måste vara att ge ökat uppmärksamhet åt de strukturella faktorer som ligger till grund för våldshandlingar. En större åtskillnad mellan olika typer av våld som barnmisshandel, kvinnomisshandel, våld mot äldre, våld inom arbetsmiljön m.m. bör göras. Hänsyn bör tas till de inblandades relation till varandra. Våldshandlingar där den utsatta parten är beroende av den andra bör ägnas extra uppmärksamhet. På lokal nivå bör ett samarbete mellan det vålds- och brottsförebyggande arbetet samt det säkerhetsfrämjande arbetet enligt modellen för En säker och trygg kommun utvecklas.

Samarbetet mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner, och näringslivet bör förbättras för att utveckla säkerhetstänkandet och utvecklingen av säkra produkter

För att kunna uppnå de föreslagna målen behövs det ett aktivt och tvärsektoriellt samarbete med insatser på nationell, regional och lokal nivå inom såväl den offentliga som den privata och den frivilliga sektorn.

167 Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, Socialstyrelsen. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Stockholm 1995.168 Thorson J. Prevention av självmord. Folkhälsoinstitutet rapport 1997:24.

Ansvaret för det organiserade säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet i samhället är fördelat mellan många aktörer.

Riksdagen och regeringen har ansvar för lagstiftning och nationella beslut. Olika statliga myndigheter har ansvar för frågor om normbildning, föreskrifter och tillsyn inom områden som arbetsmiljö, byggande, trafiksäkerhet, produktsäkerhet etc. Folkhälsoinstitutet har ett centralt samordningsansvar för utveckling av det nationella skadeprogram som initierades i slutet på 1980-talet. Därutöver finns ett antal myndigheter som har ett sektorsansvar för miljöer i vilka skador inträffar.169

Landstingens uppgifter är bl.a. att kartlägga och identifiera hälsorisker, att förmedla kunskap om hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer, att initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt, att delta i samhällsplaneringen samt att dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser.170 Ett viktigt instrument för landstingens förebyggande folkhälsoarbete är att ta fram och utveckla hälsopolitiska handlingsprogram och konkreta mål för det skadeförebyggande arbetet. Enligt Miljöhälsoutredningen bör hälso- och sjukvården i såväl sluten som öppen vård registrera inträffade skadefall inklusive skadeplats och händelseförlopp.

Många av de miljöer där skador uppkommer ligger inom kommunernas ansvarsområde som trafik, skola, förskola, fritidsanläggningar och bostädernas närområden. Det övergripande samordningsansvaret för tillsyn av skaderisker i kommunerna är inte klart definierat. Det gäller framför allt skador och skaderisker som förekommer utanför trafik- och arbetsmiljön. Kommunernas formella ansvar för säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande insatser bör därför övervägas.

Ett hundratal organisationer bedriver skadeförebyggande arbete i någon form.171 Organisationernas resurser är framför allt kunskaper, erfarenheter och engagemang. För samordnade och långsiktiga insatser behövs dock mera ekonomiskt stöd till de frivilliga organisationerna.

Tillverkare av olika produkter har ett produktansvar, de företag som tillhandahåller olika tjänster har ett driftansvar. Försäkringsbolagen har visat engagemang och stött forskning, arbetat med säkerhetsfrågor inom olika miljöer och bland olika grupper i samhället. Sammantaget finns det ett stort behov av att utveckla ett samarbete med näringslivet.

169 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Nationell samverkan för att främja säkerhet och förebygga skador. Stockholm 1998170 Landstingsförbundet. Framtidens Primärvård. Stockholm 1995.171 Folkhälsoinstitutet. Frivilliga organisationer och det skadeförebyggande arbetet. Rapport 1994:36.

Modellen En säker och trygg kommun skall utvecklas och stödjas så att arbetssättet sprids till fler kommuner i landet

Det är angeläget att arbetssättet enligt modellen för en säker och trygg kommun utvecklas ytterligare och sprids till fler kommuner i landet. Modellen har bildat underlag för det nationella säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbetet i Sverige och varit en förebild för liknande program runt om i världen.

I de kommuner som arbetar skadeförebyggande enligt modellen, har insatserna till stor del blivit en del av de dagliga rutinerna inom förvaltningar och organisationer. Det praktiska genomförandet sker huvudsakligen med befintliga resurser inom resp. förvaltning och organisation.

Arbetet innebär att kommunen förbinder sig att utveckla ett interventionsprogram som uppfyller ett antal kriterier. Några exempel på kriterier är att ett tvärsektoriellt nätverk etableras, som syftar till att dels koordinera aktiviteterna, dels skapa delaktighet. Andra kriterier är att det säkerhetsfrämjande arbetet skall kunna tillämpas för huvuddelen av befolkningen, att högriskgrupper skall identifieras och att ett registreringssystem skall finnas.

Arbetet med En trygg och säker kommun bygger på att kommunen tar fram handlingsprogram baserat på den struktur och organisation som finns i lokalsamhället inklusive lokala politiska mål och beslut. Handlingsprogrammet bör även behandla hur samverkan med frivilliga organisationer och näringslivet skall stimuleras.

I avsnitt 10.3.3 redovisas effekter från ett projekt i Falköping. På grundval av en kartläggning och analys av lokalsamhället där förebyggande insatser skulle vidtas genomfördes ett åtgärdsprogram. Åtgärderna riktades mot individen, närmiljön och samhällsmiljön. Programmet bestod av fyra steg; information/upplysning, utbildning, olika former av miljötillsyn samt förändringar och förbättringar av den fysiska miljön.

En del kommuner har även använt modellen En trygg och säker kommun som förebild för folkhälsoarbete inom områden som alkohol och droger, tobak, allergi samt Barnkonventionen.

Sammantaget bedömer kommittén att kommunerna bör intensifiera arbetet med att skapa säkra och trygga kommuner, i syfte att minska risken för skador.

10.4. Hudcancer

10.4.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Förekomst av hudcancer i befolkningen

I Sverige diagnosticeras varje år drygt 40 000 nya cancerfall, av vilka 4,0 procent är malignt melanom i huden samt 6,0 procent annan primär hudcancer.172 Melanom är den allvarligaste formen av hudcancer. Den yttrar sig oftast som en brun eller svart växande fläck i skinnet. Sjukdomen kan sprida sig till inre organ i kroppen och är då ej längre botbar. Annan primär hudcancer är s.k. skivepitelcancer i huden, vilken kan ge stora öppna cancersår. Även denna cancerform kan ge dottersvulster och leda till dödsfall.

Utöver nämnda hudcancerformer tillkommer basalcellscancer. Till skillnad från ovannämnda två hudcancertyper förekommer det nästan aldrig att sjukdomen sprider sig till andra inre organ.

Hudmelanom var tidigare en ovanlig sjukdom, men har ökat kraftigt under de senaste decennierna och tillhör nu de tio vanligaste cancerformerna bland både kvinnor och män. Ökningstakten under de senaste tjugo åren har legat på över 5 procent per år. Denna har enligt senaste data (1997) dämpats något och ligger nu på 3,4 procent per år för män och 2,3 procent per år för kvinnor. Även annan hudcancer (skivepitelcancer) ökar bland både kvinnor och män, 3,8 procent per år för båda könen under den senaste 20-årsperioden. Cancersjukdomarna som helhet har under den senaste 20-årsperioden ökat med 0,6 procent för män och 0,7 procent för kvinnor. Bland män är hudcancer den cancerform som ökar mest, medan lungcancer ökar snabbare hos kvinnor.

Skivepitelcancer i huden liksom basalcellscancer förekommer huvudsakligen hos äldre individer. Hudmelanom däremot förekommer i alla åldrar utom hos barn. Medianåldern vid diagnos ligger för hudmelanom kring 55 år. Vidare har hudmelanom hittills varit vanligare bland grupper med högre socioekonomiskt tillhörighet och detta har då varit förenat med yrken där inomhusarbete varit vanligare än utomhusarbete. För annan hudcancer har viss överrepresentation bland yrkesgrupper med utomhusarbete som bönder och fiskare ibland angetts, men dessa skillnader är ej säkerställda. Kvinnor får något oftare hudmelanom än män. För annan hudcancer är förhållandet det omvända. Det föreligger en skillnad mellan könen avseende var på kroppen hudmelanom uppträder. Förekomsten av hudcancer är högre bland ljushyllta

172 Socialstyrelsen EpC. Cancer incidence in Sweden 1997. Statistik, hälsa och sjukdomar 1999:8. Stockholm 1999.

människor. Majoriteten av invandrade svenskar har en hudtyp med låg känslighet för solens skadeverkningar.

Hudmelanom finns dock hos alla människor. De geografiska olikheter som föreligger för melanomsjukdomens utbredning är mycket stora mellan olika delar av världen. Även i Sverige förekommer geografiska skillnader så att hudmelanom är vanligare längs väst- och sydkusten än i övriga delar av landet.

Effekter för individ och samhälle

Vetenskapligt stöd föreligger för ett samband mellan utsatthet för solens ultravioletta (UV) strålning och samtliga tre hudcancerformer.173 UVstrålningens effekter på huden är flera. För det första är UV-strålningen potentiellt cancerframkallande i specifika hudceller, vilket kan ge upphov till de olika formerna av hudcancer. En annan effekt är UV-strålningens påverkan på hudens immunkompetenta celler. Detta kan eventuellt bidra till uppkomsten av andra tumörformer som malignt lymfom. Solens UVstrålning kan ge en akut brännskada (erytem) i huden.

En hög dos av UV-strålning kan förstöra hudens elasticitet, vilket kan leda till för tidigt åldrad och rynkig hud. Bland effekter utanför huden bör nämnas skador på ögat, framför allt risk för linsgrumling (grå starr). En ökad UV-strålning på grund av ozonuttunning har beräknats kunna öka antalet fall av hudcancer.

Solljuset under sommarhalvåret har positiva hälsoeffekter på det psykiska välbefinnandet utöver de möjligheter som sommarklimatet i allmänhet ger till rekreation och vila. Solstrålningen ger också värme som uppfattas som välgörande. UV-strålning bör beaktas vid ljusbehandling av depressioner174 och i relation till kroppens behov av Dvitamin.175,176

173 IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans; Vol 55; Solar and ultraviolet radiation, IARC, Lyon, 1992.174 Terman M, Reme CE, Rafferty B, Gallin PF, Terman JS: Bright light therapy for winter depression: Potential ocular effects and theoretical implications. Photochem Photobiol 1990;51:781–792.175 Adams JS, Clemens TL, Parrish JA: Vitamin D synthesis and metabolism after UV irradiation of normal and vitamin D deficient subjects. N Eng J Med 1982;306:722–725.176 Lloyd S.A; Stratospheric ozone depletion. Lancet 1993;342 1156–1158.

10.4.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Omfattande epidemiologiska undersökningar från en rad nationella och internationella studier har övertygande visat på ett orsakssamband mellan solvanor och hudcancerrisk.177,178 UV-strålning från solen beräknas svara för ca 80 procent av all hudcancer. Antalet episoder av solbrännskada liksom den totala livsdosen av UV-strålning har samband med individers och gruppers risk att utveckla hudcancer.179 Ett högt antal akuta solbrännskador under barn- och ungdomsåren medför en särskild riskökning för hudmelanom.180

Utvecklingen sedan andra världskriget med ökat ekonomiskt välstånd, längre semester, charterresor, annat fritids- och rekreationsutbud, andra klädvanor och ett hälsoideal där solbrunhet uppfattas som eftersträvansvärt, har sannolikt bidragit till den utveckling av hudcancer som vi nu ser.181

I vad mån de moderna kosmetiska solarierna också har bidragit till hudcancerns ökning är fortfarande ej helt klarlagt. Emellertid talar data för att ett frekvent användande av kosmetiskt solarium också kan öka risken för hudcancer. 182,183,184 Det är fler flickor än pojkar som använ-

177 Lee JAH: Melanoma exposure to sunlight. Epid. Rev 1982;4:110–136.178 Elwood JM, Gallagher RP, Davidson J, Hill GB: Sunburn, suntan and the risk of cutaneous malignant melanoma – The Western Canada Melanoma Study. Br J Cancer 1985;51:543–549.179 MacKie RM, Aitchison T: Severe sunburn and subsequent risk of primary cutaneous malignant melanoma in Scotland. Br J Cancer 1982;46:955–960.180

∅

sterlind A, Tucker MA, Stone BJ, Jensen OM: The Danish case-control

study of cutaneous malignant melanoma. II. Importance of UV-light exposure.

Int J Cancer 1988;42:319–324.181 Marks R, Hill D (eds). The public health approach to melanoma control. Prevention & early detection. UICC, Geneva, 1992.182 Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photoderm 1987;4:118–126.183 Swerdlow AJ, English JSC, MacKie RM, O´Doherty CJ, Hunter JAA,

Clark J, Hole DJ: Fluorescent lights, ultraviolet lamps, and risk of cutaneous melanoma. BMJ 1988;297:647–650.184 Walter SD, Marrett LD, From L, Hertzman C, Shannon HS, Roy P: The association of cutaneous malignant melanoma with the use of sunbeds and sunlamps. Am J Epid 1990;131 (2):232–243.

der solarium.185 Den internationella strålskyddsexpertisen intar en mycket restriktiv hållning till det experiment på befolkningsnivå som solarieanvändningen utgör.186

Solskyddskrämer togs fram under andra världskriget inom den amerikanska krigsmakten. Krämerna innehåller kemiska ämnen – filter – som absorberar framför allt den del av UV-strålningen som ansetts farligast (UVB). Dagens krämer har filter mot både UVA och UVB. Solkrämerna skyddar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge. De innehåller emellertid inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effekter. Användning av solskyddskrämer kan därför inge en falsk trygghet och istället leda till en ökad exponeringstid.

Utvecklingen av vanliga födelsemärken, nevi, är genetiskt styrd men påverkas också av solexponering. Dysplastiska nevi (DN) eller avvikande födelsemärken, utgör en markör för extra hög risk att senare i livet utveckla hudmelanom.187

Den temporära ozonuttunningen över norra halvklotet har ännu inte haft sådan omfattning att den kan ha bidragit till det ökande antalet hudcancerfall.

Påverkansmöjligheter

Hudcancer kan förebyggas på tre nivåer. Med primär prevention avses insatser som syftar till att minska antalet nyinsjuknade genom att minska exponering för i detta fall UV-strålning. Genom tidig diagnostik eller sekundär prevention kan man minska dödligheten i hudcancer genom att hitta tidiga tumörer eller förstadier till tumörer. Genom förbättrad tilläggsbehandling vid den initiala behandlingen av en tumörsjukdom kan man också minska dödligheten i sjukdomen. Detta utgör tertiär prevention. Den sistnämnda diskuteras ej i denna genomgång.

Erfarenheter från Australien och USA talar för att en bestående beteendeförändring beträffande solvanor går att uppnå.188,189

185 Boldeman C, Jansson B, Nilsson B, Ullén H: Sunbed use in Swedish urban adolscents related to behavioral characteristics. Prev Med 1997;26:114–119.186 SSI FS 1998:2 Föreskrift om solarier.187 Greene MH, Clark WH, Tucker MA, Elder DE, Kraemer KH, Guerry IV D, Witmer WK, Thompson J, Matozzo I, Fraser MC: Acquired precursors of cutaneous malignant melanoma. The familial dysplastic nevus syndrome. N

Eng J Med 1985;312:91–97.188 Hill D, White V, Marks R, Borland R: Changes in sun-related attitudes and behaviours, and reduced sunburn prevalence in a population at high risk of melanoma. Eur J Ca Prev 1993;2:447–456.

I Australien har man till och med räknat fram att denna framgång i preventivt avseende, skulle kunna kompensera ett annars befarat ökat antal fall av hudcancer till följd av ozonuttunningen över södra halvklotet.

I Sverige torde en snabb beteendeförändring vara svår att uppnå. Detta kan ha sin grund i att den positiva attityden till solande i vårt land sammanhänger med klimatet. Att man kan påverka sin egen och sina barns framtida risk för hudcancer genom förändrade solvanor börjar dock bli alltmer känt i befolkningen. Enligt företagna studier är kunskapsläget relativt högt avseende sambandet mellan solstrålning och hudcancer.190 Men en positiv attityd till brunhet som friskhets- och skönhetsideal är fortfarande dominerande i den Skandinavienfödda befolkningen.

Trots kunskaper om riskerna med hög UV-stråldos iakttar inte tillräckligt många skyddsbeteende. Risken att drabbas av hudcancer för egen del uppfattas som liten medan risken för andra uppfattas som högre.191 Det förebyggande arbetet har initierats bland annat genom en nationell samordningsgrupp mellan olika myndigheter och aktörer som arbetar med UV-frågor sedan tio år – Arbetsgruppen för förebyggande av strålskador från solljus (AFSS). Viktigt är ett gemensamt solskyddsbudskap, t.ex. när det gäller användningen av solskyddskrämer. En solskyddskräms solskyddsfaktor (Sun protection factor -SPF) anger den tidsfaktor med vilken UV-exponeringen kan ökas utan att en osolad blek hud blir röd, det vill säga får en ytlig brännskada, ett erytem. Solskyddskräm skall användas som komplement till andra UV-skyddsåtgärder. Kläder och skugga är viktigare skyddsåtgärder.

Statens strålskyddsinstitut har ansvar för utarbetande av föreskrifter för solarieanvändning. I samråd med internationell strålskyddsexpertis har den svenska strålskyddsmyndigheten fastställt en gräns för ”riskfri” solarieanvändning till 10 gånger per år. Denna beräkning har gjorts på strålfysikaliska grunder vad gäller solarierörs strålningsspektrum och likhet med UV-spektrum i naturlig sol. Myndigheten kan till kommunerna överlåta tillsynen av efterlevnaden av de föreskrifter som handlar om solarierörens strålningsegenskaper och övriga säkerhetsföreskrifter.

189 Marks R: Melanoma prevention: is it possible to change a populations behaviour in the sun? Pigment Cell Res 1994;7:104–106.190 Brandberg Y, Ullén H, Sjöberg L, Holm L-E: Sunbathing and sunbed use related to self-image in a radomized sample of Swedish adolescents. Eur J

Cancer Prev 1998;7:321–329.191 Sjöberg L: Solstrålningens risker: Attityder, kunskaper och riskuppfattning. Rapport nr 3, Centrum för riskforskning, Handelshögskolan,

Stockholm 1993.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden i kommunerna skall dock utöva tillsyn av hygien etc. enligt hälsoskyddslagen och miljöbalken.

Kunskapsläget vad beträffar sambandet mellan pigmentfläckar i huden och hudcancer är relativt högt i befolkningen i Sverige. Detta gör att många söker kontakt med sjukvården för att få sina hudfläckar undersökta.

Genom screening eller tidig diagnostik av hela eller delar av en befolkningen kan dödligheten i vissa cancerformer påverkas. Denna metodik har ännu ej visat sig vara tillämplig på hudcancer men prövas för närvarande i vetenskapliga studier bland annat i Sverige.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Den relativa betydelsen av solexponering i Sverige respektive utomlands för antalet fall av hudcancer i Sverige är inte känd och skulle behöva vetenskapligt utredas. Värdet av tidig diagnostik av hudmelanom genom screeningprogram riktade till högriskgrupper respektive befolkningen i sin helhet är inte belagt och behöver därför analyseras genom kontrollerade studier. För att fastställa ett faktiskt orsakssamband mellan användande av kosmetiska solarier och hudcancer krävs ytterligare vetenskapliga studier. Effekterna av en mer permanent ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender.

Det saknas mer detaljerad kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor. Större studier av såväl prospektiv karaktär som återkommande monitoreringar av solningsbeteenden är därför viktiga för det samlade hudcancerförebyggande arbetet. De samhälls- och sjukvårdsekonomiska konsekvenserna av en fortsatt ökning av antalet nya fall av hudcancer i landet skulle behöva analyseras.

Vidare är kunskaperna om eventuella systemeffekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga.

Att anlägga ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstilsfråga inkluderande samarbete med genderforskare skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal.

10.4.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Det slutdokument och konsensusuttalande som finns från konferensen med Medicinska forskningsrådet och Spri, ”Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom”, år 1994 har använts som nationella mål.192 De viktigaste målgrupperna för primärpreventiva insatser bedömdes vara barn och ungdomar samt vissa grupper med ökad risk som ljushyllta individer, de med högt antal nevi samt de med ärftlig belastning för hudcancer. Överdriven exponering för solljus och solbrännskador särskilt under uppväxtåren skall undvikas. Befolkningsstrategier för implementering på nationell nivå har dock ej etablerats. Inom hälso- och sjukvården bedrivs en relativt omfattande verksamhet av nevuskirurgi i tidigdiagnostiskt syfte. Oftast kombineras denna patientverksamhet med solrådsinformation. Detta bör ske på ett systematiskt vis såväl vid hudoch onkologkliniker som vid kirurg- och plastikkirurgkliniker samt inom primärvården.

Det hudcancerförebyggande arbetet bedrivs oftast inom sjukvården och är patientorienterat. På några ställen finns också ett befolkningsinriktat solvanearbete, till exempel i Stockholm. Sedan år 1990 har sjukvården tillämpat olika metoder för att öka medvetenheten om sambandet mellan hudcancer och solning i vårt land, t.ex. genom Öppet hus på hud-, kirurg- och onkologkliniker, uppsökande verksamhet på badstränder och nationella affischkampanjer med solråd.

Uppnådda effekter

Hudcancer går i stor utsträckning att förebygga genom ändrade solvanor och genom tidig diagnos och behandling. Vid Öppet hus-aktiviteterna år 1990 förelåg ett stort intresse från allmänheten och media. En påverkan på incidensen av hudmelanom noterades efter kampanjen. En erfarenhet var att det är svårare att nå ut med solrådsinformation än med erbjudande av gratis hudbesiktning och att man framför allt når äldre med lägre risk för hudmelanom.

192 Att förebygga utveckling av malignt hudmelanom. Konsensuskonferens 16–18 nov. 1994. Spri tryck 256, 1994.

10.4.4. Mål och strategier

Mål

1. Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom

  • UV-preventiva åtgärder på myndighetsnivå bör samordnas.
  • Attityder till solbrunhet och solvanor bör förändras.

2. Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska

  • Information om UV-skydd till föräldrar och personal inom barnoch skolhälsovård skall öka.

3. Information om användningen av kosmetiska solarier skall förbättras

  • Tillsynen av solarier skall förbättras.

4. Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd

  • Solskyddskrämer, solglasögon och textilier skall produktdeklareras.

Inledande synpunkter

Hudcancer ökar kraftigt i Sverige beroende på felaktiga solvanor med ökad UV-exponering.

Ökningen kan endast brytas genom ändrade solvanor genom förebyggande insatser på flera nivåer.

Lokala, regionala och nationella insatser för hudcancerprevention behöver ytterligare samordnas. En sådan samordning finns redan vad beträffar initiering av rikstäckande återkommande kampanjer. Under de senaste åren har media ägnat hudcancer och solvanor allt större utrymme och det är därför viktigt med ett någorlunda konsistent budskap från olika experter. Bland potentiella övriga aktörer bör också nämnas resebranschen och flygbolagen.

För att utvecklingsarbetet skall bedrivas på ett optimalt sätt bör någon form av nationellt övergripande ansvar för det hudcancerförebyggande arbetet behövas. Några solvanestudier har gjorts i Sverige under 1990-talet. Preventionen behöver mer data om aktuella kunskaper, attityder och beteenden kring solvanor.

Det långsiktiga målet är att vända incidenskurvan av hudcancer. Målet för det hudcancerförebyggande arbetet är således att genom beteendeförändring minska antalet nya fall. Cancerregistret erbjuder en unik möjlighet att avläsa effekter av det förebyggande arbetet. En indikation på att vi är på rätt väg är den ovan relaterade minskningen av ökningstakten av hudmelanom som noterades första gången i 1995 års incidensstatistik och har bestått under 1996 och 1997.

Mål, strategier och aktörer

Antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom

Effekter av ändrade solvanor visar sig först i en ändrad attityd till solbrunhet och målmedvetet solande. Bestående beteendeförändringar av svenskars solvanor är målet för primärprevention av hudcancer. En ökad medvetenhet om mindre riskfyllda sätt att vistas i solen är ett realistiskt mål.

Till detta bör läggas strukturella åtgärder i lokalsamhället som underlättar riskfriare hälsoval, i detta fall till exempel erbjudande av skuggiga utomhusmiljöer i barn- och fritidsmiljöer. Ett utvecklingsarbete pågår redan i landet bland annat vid Institutionen för landskapsplanering, Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp i samarbete med flera kommuner.

Barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning skall minska

Huvudmålgrupp för ett förändringsarbete inom livsstilsområdet solvanor är barn och ungdomar. En ytterligare höjning av kunskapsläget när det gäller behovet av att skydda barn från UV-exponering är väsentligt inom grupper som småbarnsföräldrar och personal inom barn- och skolhälsovård. Ett utvecklingsarbete pågår avseende pedagogiska hjälpmedel för sjuksköterskor som skall användas i föräldrainformationen på barnavårdscentralerna.

Information om användningen av kosmetiska solarier skall förbättras

Allmänt kan sägas när det gäller solariebruk att en viss försiktighet av bruket bör iakttas. Vidare bör gällande högsta antal ”riskfria” solarieepisoder per år bli känt av befolkningen för att möjliggöra frivilliga riskval.

En bättre kartläggning av solariebruket i befolkningen är förutsättningen för ett bra förebyggande arbete. Detta kräver en bättre kunskap om geografisk utbredning och antal kommersiella solarier i landet. Efterlevnaden av gällande strålskyddsföreskrifter skulle kunna stärkas liksom uppföljningen av de nya reglerna för obligatorisk information till solariebesökare som infördes den 1 januari år 1999. Även tillsynen av solarierna behöver hållas på en hög nivå.

Enhetliga regler skall antas för produktdeklaration av hjälpmedel för UV-skydd

Solskyddskrämer innehåller kemiska ämnen som skyddar mot den hudrodnad (erytem) som UV-strålningen kan ge. De innehåller dock inget skydd mot dess cancerframkallande eller immunskadande effekter. Användningen av krämer som solskydd kan därför ge en falsk trygghet. Ett internationellt samordnat utvecklingsarbete är på gång för att standardisera UV-skyddskrav på solskyddsprodukter och ge allmänheten en klar och enhetlig information. För solskyddskrämer behöver solskyddsfaktorn (SPF) anges, men det behöver också klargöras på lämpligt sätt vad UV-skyddet innebär. Solglasögon har i dag ofta UV-skyddsmärkning, men inte någon enhetlig sådan. Bad- och fritidskläder som saluförs i Sverige saknar däremot ofta UV-skyddsmärkning. Import av badkläder från Australien med UV-skyddsmärkning har nyligen startat.

10.5. Allergier

10.5.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Allergi och annan överkänslighet har under 1990-talet framträtt som en stor folkhälsofråga i västvärlden. I den vuxna svenska befolkningen anser nära 40 procent att de besväras av allergi.193 För tonåringar och unga vuxna är siffran 50 procent.194 Antalet allergiker har ökat stadigt under de senaste decennierna och allergierna tillhör numera våra mest utbredda kroniska sjukdomar.

193 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.194 Kjellman M. Introduktion. I: Allergistämma 96. 7–8 november, Norra

Latin, Stockholm. Tema: Inomhusmiljön. Abstracts. Folkhälsoinstitutet.

Stockholm 1996.

Förekomst av allergier

I befolkningen

Ökningen av allergier är dramatisk och gäller alla åldrar. Vissa forskare talar om en fördubbling av de vanligaste allergisymtomen sedan mitten av 1970-talet, andra om en tredubbling.195

När det gäller annan överkänslighet – som saknar allergiernas immunologiska bakgrund men där symtomen ändå påminner om allergi – är det ont om tillförlitliga studier. Allt fler rapporterar att de lider av exempelvis elkänslighet, känslighet mot amalgam, ”sjuka-hus-sjukan” och multipel kemisk känslighet, dvs. de överreagerar på flera kemikalier. Det finns tecken som tyder på att gruppen till och med är större än allergikerna.196 I en undersökning bland kontorsanställda angav totalt 45 procent att de blivit sjuka av inomhusmiljön på sin arbetsplats.197Skilda studier visar att 10–20 procent av den vuxna befolkningen får ”andningsproblem” som kan betecknas som annan överkänslighet mot olika ämnen och irritanter (bland annat tobaksrök, damm, starka dofter och bilavgaser). Om besvär från övre luftvägarna och andra organ räknas in blir siffran ännu högre.198

Allergikurvorna fortsätter att peka uppåt. Det finns inga tydliga prognoser som skvallrar om att den kraftiga uppgången är på väg att mattas av. Den som en gång blivit av med sina symtom kan under ogynnsamma omständigheter få nya besvär, eftersom kroppens allergiska reaktionsmönster finns kvar livet ut.199 Ytterligare en ledtråd är att en majoritet av befolkningen i dag har en familjemedlem som är allergiker.200

195 Kjellman M. Allergiska sjukdomar ökar. Linköping okt -98; Nilsson L.

Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and

Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998; Åberg N. Epidemiologi vid astma och allergi hos svenska skolbarn. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.196 Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Göteborg 1998.197 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet.

Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.198 Löwhagen O. Skriftligt utkast. Allergicentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Göteborg 1998.199 Kjellman M. Muntlig uppgift. Linköping 1998.200 Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of

Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.

Olika åldersgrupper

Allergiska sjukdomar är fortfarande vanligast bland vuxna, men den kraftigaste ökningen sker hos dem som är födda efter år 1960.201 Astma, atopiskt eksem och hösnuva är numera de vanligaste kroniska sjukdomarna bland svenska skolbarn. Allergierna drabbar hälften av våra unga, 40 procent av barnen i 12–13-årsåldern och var fjärde sjuåring.202

De allergiska symtomen kan se olika ut i olika åldrar. Överkänslighet mot födoämnen förekommer oftare hos barn än hos vuxna och besvären dyker för det mesta upp redan under det första levnadsåret. Det är allergi mot ägg, fisk/skaldjur, nötter, jordnötter och sojabönor som dominerar. Alla livsmedel som innehåller proteiner kan dock fungera som allergen även om kött, potatis, ris och kokta kålväxter sällan ger problem. Bland barn upp till sex års ålder och bland tonåringar och unga vuxna är ca 10 procent allergiska eller överkänsliga mot något födoämne.203Tillförlitliga data saknas för överkänslighet mot födoämnen i den vuxna befolkningen, där en intolerans (icke-immunologisk överkänslighet) är den vanligaste varianten.204 Bland de allergiska hudsjukdomarna (atopiskt eksem, allergiskt kontakteksem, irritationseksem och nässelutslag) dominerar atopiskt eksem bland barn. För skolbarnen är siffran 7–28 procent, beroende på ålder. Cirka 16 procent av alla vuxna i Sverige uppger att de har eksem eller hudutslag.205 En tiondel av befolkningen har handeksem. Mellan 15 och 20 procent besväras uppskattningsvis av någon kontaktallergi, varav runt 15 procent av kvinnorna och 2 procent av männen är allergiska mot nickel.206,207 För astma visar studier att 4–10 procent av de vuxna berörs. Sjukdomen är dock mest utbredd hos unga och astma är i dag den mest spridda

201 Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.202 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.203 Edberg U. De vanligaste matallergenen. I: Toxikologisk bedömning av allergen. Rapport från ett seminarium, 4/98. Toxikologiska rådet. Rapport från kemikalieinspektionen. Stockholm 1998.204 Bengtsson U. Födoämnesöverkänslighet hos vuxna. I: Bengtsson U, Eriksson NE (red). Förrädisk föda – om överkänslighet för mat och dryck. Tika Läkemedel AB. Malmö 1996.205 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.206 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.207 Runt 40 procent av nickelallergikerna utvecklar handeksem.

långdragna symtomyttringen bland svenska barn. 20–40 procent av alla små barn har vid något tillfälle haft besvär som kan tyda på astma, och 5–10 procent av skolbarnen har fått en astmadiagnos. Den allra vanligaste allergiformen är däremot hösnuva. Förekomsten är här ganska ovanlig bland småbarn, men ökar snabbt under uppväxten för att nå en topp i tonåren och bland yngre vuxna. Av alla vuxna har 8–22 procent, enligt olika undersökningar, allergiska symtom i ögon eller näsa.208

Män och kvinnor

Under barndomen har pojkar allergiska besvär i större utsträckning än flickor, men förhållandet ändras i puberteten. Atopiskt eksem är däremot vanligare bland såväl unga flickor som hos kvinnor. I vuxen ålder har mer än dubbelt så många kvinnor som män handeksem. Både allergiskt och icke-allergiskt kontakteksem förekommer oftare hos den kvinnliga halvan av befolkningen och ungefär tio gånger så många kvinnor som män drabbas av nickelallergi.209 När vuxna själva får ange om de har något allergiskt besvär svarar nästan 43 procent av kvinnorna ja, mot drygt 35 procent av männen. Skillnaden är ännu tydligare för ”annan överkänslighet”. Nära 21 procent av kvinnorna anser att de har sådana symtom, vilket är 70 procent högre än för männen.210

Socioekonomiska grupper och geografiska områden

Sambanden mellan sociala förhållanden och allergi är ett relativt nytt forskningsområde. Sammanställningar pekar dock på att allergisk hösnuva är vanligare inom högre socialgrupper medan astma förekommer oftare hos personer i lägre socialgrupper liksom allergi mot kvalster. Cirka 7 procent av vuxna arbetare anger att de besväras av astma, medan siffran för tjänstemännen är 5 procent.211 Allergi är dubbelt så utbrett bland tätortsbarn som bland barnen på landsbygden.212 Enligt en

208 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.209 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.210 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996/97.211 SCB:s undersökning av levnadsförhållanden: ULF 1996.212 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health

undersökning av Åberg som utförts på värnpliktiga mellan åren 1972 och 1996 konstateras att förekomsten av astma är vanligare i norra än i södra Sverige hos såväl 18-åringar som hos vuxna.213

Sårbara grupper och riskgrupper

Atopi – ärftlig allergibenägenhet – är den tyngst vägande riskfaktorn för allergi och finns hos en tredjedel av befolkningen i de skandinaviska länderna.214 Störst risk att råka ut för en allergisk sjukdom löper den som har allergianlag i släkten och dessutom tidigt i livet exponerats för allergiframkallande ämnen. I familjer utan tecken på atopi insjuknar ca 10 procent av barnen i astma, hösnuva eller eksem. Med en allergisk förälder fördubblas till tredubblas förekomsten. Har båda föräldrarna allergiska besvär drabbas vartannat barn.215

En annan utsatt grupp är de som i sitt arbete riskerar att utveckla allergi eller försämras i sin allergisjukdom. Eksem är den vanligaste yrkeshudsjukdomen i Sverige.216 Många kvinnodominerade, lågavlönade yrken är utpräglade våtarbeten (hudens skyddsbarriär kan skadas av vatten, tvål och kemikalier), som hårfrisörska, köksbiträde, livsmedelsarbetare, hemvårdare och lokalvårdare.217 Vårdpersonal som dagligen använder skyddshandskar tillverkade av naturgummi (innehåller allergiframkallande latexproteiner) är ytterligare en riskgrupp.218 Även yrken där händerna ofta utsätts för väta, kemikalier och nötning är en riskgrupp. Överst i statistiken över rapporterade hudsjukdomar hamnar

and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University. Linköping 1998.213 Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet.

Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.214 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.215 Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of

Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.216 Björkner B. Allergi och annan överkänslighet i huden. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.217 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.218 Silverdahl M, Lundberg M. Kartläggning av hud- och allergibesvär bland tandvårdspersonal i Uppsala län; Söderlund U, Millqvist E, Bender M. Latex allergy among nurses in the operating unit; Turjanmaa, K. IgE-medierad latexallergi – historik, prevalens-klinik-diagnostik. I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin. Tema: Olikhet i hälsa. Stockholm. Abstracts. Folkhälsoinstitutet 1998.

frisörer, maskinmontörer och kockar. Målare, svarvare, svetsare, bagare, mekaniker, byggnadsarbetare och fabriksanställda är andra utsatta grupper.219

Effekter för individ och samhälle

Allergiska symtom kan sätta sig i luftrören, huden, näsan, ögonen och mag-tarmkanalen. I värsta fall kan hela kroppens cirkulation påverkas och leda till en livshotande allergichock. Varje år inträffar runt 900 dödsfall orsakade av allergi, i första hand med astma som direkt eller indirekt orsak.220,221

De allergiska symtomen kan se olika ut i olika åldersgrupper. Begreppet allergimarschen syftar på ett naturligt förlopp där en allergiform kan ”växa” bort med åldern och ersättas av en annan. Ett barn med atopi (ärftlig benägenhet för allergi) kan redan under de två första levnadsåren reagera allergiskt mot vissa födoämnen och livsmedel. Allergin kan även yttra sig som ett atopiskt eksem. Hälften av alla barn som haft atopiskt eksem får senare en allergisk sjukdom i luftvägarna. Vid tre till sju års ålder har barnet ofta blivit av med matallergin eller eksemet. I stället kan det besväras av vissa ämnen i luften och utveckla astma eller pälsdjursallergi. Från förskoleåldern riskerar en pollenallergi att bryta ut. En allergi kan även yttra sig första gången i vuxen ålder.222Förr växte besvären ofta bort hos de barn som drabbades av allergi. I dag är utsikterna sämre. Även den som en gång blivit av med sina symtom kan under ogynnsamma omständigheter få nya, eftersom kroppens allergiska reaktionsmönster kvarstår livet ut.223

Ständig oro och otrygghet, känsla av att inte räcka till, täta kontakter med sjukvården eller oförstående attityder från omgivningen är några av de problem som ”allergifamiljen” kan möta. Andra problem är extra kostnader för mediciner och specialmat som kan vara svår att få tag på och som många gånger är dyr. Vardagliga rutiner som städning, matlagning, planering och smörjning av eksem tar inte sällan mycket tid i

219 Meding B. Work-related skin disease. I: Kilbom Å, Messing K, Bildt T (red). Women´s health at work. Arbetslivsinstitutet. Solna 1998.220 1996 avled 897 personer på grund av astma, vilket är en hög siffra ställd i relation till andra dödsorsaker i Sverige.221 Socialstyrelsen. Statistik. Antal döda med astma bronchiale som underliggande eller bidragande orsak 1960-1996.222 Kjellman M. Astma- och allergiutvecklingen. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.223 Kjellman M. Muntlig uppgift. Linköping 1998.

anspråk. Det är också belagt att barn och ungdomar med astma och allergi periodvis presterar sämre i skolan och oftare söker hjälp hos skolpsykologen jämfört med andra jämnåriga. Känsla av utanförskap och ibland till och med social isolering riskerar att följa i allergisjukdomens spår.224 Bristande yrkesrådgivning till ungdomar som har eller haft atopiskt eksem eller astma kan också få svåra följder – med risk för sjukskrivning, omskolning och förtidspensionering senare i livet. För den som har allergiska problem kan det även vara svårt att vistas i offentliga lokaler, utöva sina fritidsaktiviteter eller delta i nöjeslivet.

De ekonomiska konsekvenserna för hela samhället är likaså påtagliga. Allergisjukdomarnas totala kostnader år 1991 uppskattades till drygt 4,9 miljarder kronor och mycket tyder på att dagens kostnader är ungefär på samma nivå. Av den sammanlagda kostnaden för alla sjukdomar i Sverige svarade allergierna för 1,8 procent. Såväl direkta utgifter (vård och läkemedel) som indirekta kostnader (dödlighet, förtidspensionering och tillfällig sjukdom) har då räknats in. Den största kostnaden är att hänföra till förtidspensioneringar och till korttidssjukskrivningar.225

10.5.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsakerna till utvecklingen

Allergi och annan överkänslighet är en sammanfattande beteckning för olika besvär som kan utlösas av kontakt med ”vanliga” ämnen i omgivningen. Den som insjuknar i en allergi har ett felprogrammerat immunsystem som reagerar genom att aktivera symtom när kroppen kommer i kontakt med ämnen som andra personer klarar av utan problem. Hos dem som lider av annan överkänslighet saknas dessa immunologiska mekanismer, men själva besvären eller lidandet kan ändå likna allergikerns.

Vad som ytterst ligger bakom den dramatiska allergiökningen är dock en gåta. Forskarna har avfärdat mutationer i arvsanlagen som förklaring. Inte heller har naturligt förekommande allergen (allergiframkallande ämnen) som pollen eller pälsdjur, blivit vanligare. Den övergripande hypotesen är att det krävs ett samspel mellan individens ärftliga känslighet och exponering för ett allergen för att en allergi skall utvecklas. Miljöföroreningar som tobaksrök, bilavgaser och kemiska

224 Borres M. Allergiska barn i skolan. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996.225 Jacobson L, Lindgren B. Astma. De samhällsekonomiska kostnaderna.

Studier i samhällsekonomi 8. Lunds universitet 1995.

substanser kan också utlösa symtom, liksom hudkontakt med metaller eller intag av födoämnen. Dessutom kan vissa miljöfaktorer förstärka effekten av en allergenexponering. Rökning anses här spela allra störst roll. Kort amningsperiod, dåliga inomhusmiljöer och föroreningar i utomhusluften är andra förstärkare. Flera faktorer i miljön kan också tillsammans påverka allergirisken. Ett exempel är kombinationen att växa upp i en fuktskadad, dåligt ventilerad bostad och att föräldrarna samtidigt röker.226

Sedan mitten av 1970-talet har tätare, energisnåla hus med otillräcklig ventilation, felaktiga byggprocesser som orsakat fuktskador och nya material försämrat många inomhusmiljöer. Samband mellan ”fuktiga” byggnader å enda sidan och luftvägsbesvär, ”sjuka-hussjukan” samt allergier å andra sidan har säkerställts. De som redan har en allergi eller ärftliga allergianlag antas tillhöra riskgruppen. I fuktiga miljöer trivs inte bara allergiframkallande eller irriterande mögelsporer och bakterier utan också kvalster (små spindeldjur) som kan orsaka allergi. Dålig ventilation höjer ofta fukthalten i byggnaden och har därför kunnat kopplas till såväl sjuka-hus-symtom som till kvalsterallergi. Gasformiga, irriterande ämnen som frigörs från byggnadsmaterial tros också vara en riskfaktor för allergi och annan överkänslighet. Då dammpartiklar kan vara bärare av allergiframkallande ämnen och irritera luftvägarna anges vidare dålig städning som en hälsofara.227

Den största källan till partiklar i inomhusluften är däremot rökning. Flera undersökningar har visat att små barn som utsätts för passiv

226 Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy. Braine-l´Alleud 1997;

Immunologiska reaktioner och budskap om prevention. Tre svåra frågor om allergi och försök till immunologiska svar. 21 oktober i Stockholm.

Seminariedokumentation. Folkhälsoinstitutet 1997;16; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.227Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus. Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet.

Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994; TVOC and Health in Non Industrial Indoor Environment. Report from a

Nordic Scientific Consensus Meeting at Långholmen in Stockholm 1996; Warner A. Childhood Asthma and Indoor Environment. Linköping University Medical Dissertations No. 564. Department of Health and Environment Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences. Linköping 1998.

tobaksrök lättare insjuknar i astma än andra barn. Om mamman rökt under graviditeten tilltar barnets astmarisk allra mest. Många barn som redan har astma mår också sämre av rök. Av samtliga astmaanfall antas upp till en tredjedel bero på andras rökning.228

Barn kan ha stor glädje av att umgås med djur. Pälsdjur och fåglar sprider emellertid allergiframkallande ämnen. Forskningsbelägg finns för sambandet mellan kontakt med pälsdjursallergen – främst från katt – under barnets första levnadsår och ökad risk för allergi senare i livet. Detta gäller särskilt vid ärftlig allergibenägenhet. Astma, allergisk snuva, pipande och väsande andning samt långdragna luftvägsinfektioner kan vara några av följderna vid exponering för pälsdjur. Rökning, fukt och pälsdjur pekas sammantaget ut som de allvarligaste riskfaktorerna för astma hos småbarn.229

Även om Sveriges nivåer av luftföroreningar är låga jämfört med andra länder kan halterna av framför allt ämnen i bilavgaser och sotpartiklar orsaka hälsoeffekter. Det faktum att allergirisken är störst för stadsborna har stärkt misstankarna om att utomhusluften spelat roll för allergiutvecklingen, men vetenskapliga bevis saknas i dag för ett sådant antagande. En teori är att luftutsläppen kan fungera som bidragande orsak tillsammans med andra viktigare faktorer. Det är emellertid klarlagt att exponering för kvävedioxid och ozon – där största källan är vägtrafiken – allvarligt riskerar att försämra hälsotillståndet hos den som redan lider av astma och luftrörsbesvär. Detsamma gäller svarta partiklar från ”vanlig” småskalig vedeldning. Studier har också visat att kvävedioxid och ozon förmår förstärka reaktionen på allergiframkallande ämnen.230

228SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas utomhus. Inomhusmiljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1994.229 Ahlbom A, Backman A, Bakke J, Foucard T, Halken S, Kjellman M, Malm L, Skerfving S, Sundell J, Zetterström O. Pälsdjur inomhus – risk för allergi eller skydd mot sensibilisering/allergi? Nordisk tvärvetenskaplig granskning av den vetenskapliga litteraturen angående samband mellan främst små barns exponering för pälsdjur, sensibilisering och allergiutveckling. Utkast 1998; Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.230Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa; Urban Air & Respiratory Health. A Nordic Conference, Stockholm,

Sweden, November 5–6 1997. Summary. Folkhälsoinstitutet. Stockholm;

Boström CE. Förändringar i utomhusmiljön, speciellt luftföroreningar. I:

Påverkansmöjligheter

Trots att faktorerna bakom allergiernas ökning inte kan säkerställas vetenskapligt finns det i dag samlade erfarenheter som pekar ut hur allergiska sjukdomar kan förebyggas, framför allt hos små barn med ärtliga anlag att utveckla allergi. Det säkraste sättet är att undersöka om det finns allergi i familjen tidigare. Besvären kan också lindras för personer som redan insjuknat genom att identifiera faktorer i miljön som orsakar eller förvärrar en allergi och se till att dessa elimineras. Folkhälsoinstitutet har på vetenskaplig grund formulerat en rad preventiva råd. Då högriskgruppen sammantaget endast utgör en minoritet av alla som får allergi231 anser sakkunniga att vissa förebyggande insatser bör riktas till hela befolkningen.

En av de viktigaste preventiva åtgärderna mot allergi är att inte röka under graviditet och amning och aldrig i närheten av småbarn. Trots de många fördelarna med sällskapsdjur bör familjer med allergiska anlag också vänta med att skaffa djur tills barnet fyllt minst ett par år. Andra viktiga åtgärder är att bygga fuktfritt och ventilera samt vädra och städa väl i miljöer där barn vistas – inte minst gäller det i skolor och i förskolor. Även i arbetslivet måste exponeringen för allergen minska.

I högriskfamiljer bör barnet börja äta utpräglat allergiframkallande födoämnen som ägg och fisk först vid ett års ålder. För samtliga familjer gäller rekommendationen att amma barnet under det första halvåret. Då nötter och jordnötter i värsta fall kan orsaka en ”allergichock” med risk för dödsfall är rådet till alla att vänta med att ge barnet nötter till efter fyra års ålder. Uppkomsten av eksem kan förhindras genom att inte i onödan utsätta huden för nötning och irriterande eller allergiframkallande ämnen. Särskild yrkesvägledning samt rådgivning skall ges till barn och ungdomar som har atopiskt eksem eller astma. Med tanke på faran för nickelallergi bör unga också avrådas från att ta hål i öronen eller i andra kroppsdelar och från långvarig hudkontakt med föremål som avger nickel.

Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; Bylin G. Är det farligt att bo i stan? I: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikheter i hälsa. Abstracts. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.231 Hos de personer som inte tillhör riskgruppen har dock allergiökningen varit marginell, jämfört med dem som har ärftliga allergianlag. Källa: Nilsson L. Risk factors for atopic disease in childhood. Department of Health and Environment. Division of Pediatrics. Faculty of Health Sciences, Linköping University 1998.

De som har utvecklat kontaktallergi måste undvika det allergiframkallande ämnet i fråga. Barn och vuxna med eksem bör vara försiktiga med tvål, vatten eller andra irriterande ämnen och smörja in huden regelbundet. Den som är allergisk mot livsmedel skall noga läsa innehållsförteckningarna och på andra sätt vara observant på vad maten är sammansatt av. Andra möjligheter att hjälpa dem som redan insjuknat i en allergi är att åtgärda undermåliga innemiljöer, särskilt där barn vistas. Barn med allergi skall slippa få symtom av pälsdjursallergen i förskolan eller i skolan och inte heller behöva utsättas för tobaksrök. Större hänsynstagande till dem som är överkänsliga mot exempelvis starka dofter kan också lindra lidandet för många.232

Ofullständiga kunskaper och forskningsbehov

Flera samband mellan miljöfaktorer och allergier har kartlagts. Frågetecknen är emellertid fortfarande många. Mer exakt vetskap saknas om bland annat varför dåliga inomhusmiljöer kan ge symtom. Säkrast är kunskaperna om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan.233

Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under de senaste decennierna är likaså ovisst. En övergripande fråga som sysselsatt allergiforskarna är: På vilket sätt har vår miljö ändrats – så att de med ärftliga anlag allt oftare blir allergiska eller överkänsliga? Den teori som fått mest uppmärksamhet under de senaste åren är att

232 Källor till avsnittet om prevention: Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra

Latin, Stockholm. Tema: Olikhet i hälsa. Prevention av handeksem. Arbetsdokument: Preventiva redskap. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem.

The UCB Institute of Allergy. Braine-l´Alleud1997; Immunologiska reaktioner och budskap om prevention. Tre svåra frågor om allergi och försök till immunologiska svar. 21 oktober i Stockholm. Seminariedokumentation. Folkhälsoinstitutet 1997:16; Kjellman M. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology. Supplement; Vol. 53, no 45. Huddersfield 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande; Stäm i bäcken. Allergi och annan överkänslighet. Broschyrer om maten, inomhusmiljön, utomhusmiljön och huden utgivna av Folkhälsoinstitutet.233Inneboken – en bok för alla som bryr sig om en hälsosam innemiljö. Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. AB Svensk Byggtjänst. Stockholm 1998; SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.

svaret skall sökas i den moderna västerländska livsstilen. Allergiökningen har i första hand ägt rum hos dem som är födda efter år 1960 och är tydligare i städerna än på landsbygden. I det forna östblocket och i länder där levnadsvillkoren på många sätt liknar dem i Sverige för ca 30 år sedan är allergiförekomsten också klart lägre än i västvärlden.

Orsakerna till detta antas vara att människorna i väst utvecklat en ökad känslighet eller mottaglighet för allergiska sjukdomar, jämfört med befolkningen i mindre industrialiserade länder. Flera bedömare spekulerar i om något i vårt moderna levnadssätt, som minskad trångboddhet med förändrat infektionsmönster hos småbarn, kemikalier, bilavgaser och så vidare, kan ha försvagat immunförsvarets naturliga skydd mot allergi. Den hetaste hypotesen i dag är att förändringar i människans tarmflora – orsakade av hygieniskt ”sterilare” miljöer, nya livsmedel och mer användning av antibiotika – tagit bort skyddet. Den allra senaste misstanken riktas här mot mjölksyrabakterierna i tarmen, som till följd av ändrade matvanor minskat hos svenska barn.234

Redogörelsen ovan visar att forskningsbehovet inom området allergi och annan överkänslighet är stort. Vårdalstiftelsen, den största finansiären av svensk allergiforskning, har slagit fast angelägna områden för framtidens forskning. Det första är att kunna förebygga allergi och annan överkänslighet samt kartlägga hur det är att leva med dessa sjukdomar. Det andra är att utforska mekanismerna bakom allergierna. Ett mer tvärvetenskapligt synsätt efterlyses också. Andra områden som prioriteras är att förstå det immunologiska förloppet bakom annan överkänslighet och ta reda på varför allergierna har ökat samt att försöka fastställa de utlösande faktorerna bakom allergi och andra överkänslighetssjukdomar (exempelvis multipel kemisk överkänslighet, ”sjuka-hus-sjukan” och överkänslighet mot mat).235

Att sammanställa de forskningsresultat om allergi och annan överkänslighet som ständigt tillkommer kräver kontinuitet. Säkerställande av vetenskapliga fynd genom ytterligare forskning samt att frambringa konsensus bland berörda forskare eller yrkesgrupper är andra viktiga

234 Björkstén N. Astma och allergi i en föränderlig miljö. I: Hedlin G, Nordvall L (red). Astma och allergi i en föränderlig miljö. Glaxo Wellcome AB. Mölndal 1996; Formgren H. Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig kunskapssammanställning. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Immunologiska reaktioner och budskap om prevention. Tre svåra frågor om allergi och försök till immunologiska svar. 21 oktober i Stockholm. Seminariedokumentation. Folkhälsoinstitutet 1997:16.235 Intervju med Vårdalstiftelsens VD Eva Ställdal, Stockholm 1998; Vårdalstiftelsen för vård och allergiforskning. Verksamhetsberättelse 1997.

åtgärder. Likaså måste ”nya” symtom på olika slags överkänslighet uppmärksammas i forskningen.

10.5.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Folkhälsoinstitutet har utsetts till att ha det samordnande ansvaret för Sveriges allergiprevention. De övergripande mål som arbetet utgår från är att förebygga allergi och annan överkänslighet så att fler inte skall insjukna och att lindra för dem som redan har en allergi. Målen har brutits ner i delmål, exempelvis att förebygga allergi och astma hos små barn, att minska antalet sjukdomsfall orsakade av inomhusmiljön till hälften, att ingen ofrivilligt skall behöva utsättas för tobaksrök och att dödsfall på grund av allergiska sjukdomar eller astmaanfall ej får äga rum. Målen vilar ytterst på framtidsvisionen om ett allergifritt samhälle. De strategier som tillämpats har bland annat varit att försöka påverka allmänhetens attityder, få till stånd nödvändig lagstiftning, mobilisera berörda delar av samhället, stötta allergiforskning, förbättra allergiutbildningen för viktiga yrkesgrupper och hitta fruktbara organisatoriska lösningar.

En uttalad policy som slogs fast redan för tio år sedan av Allergiutredningen236 är att allergifrågorna skall ha sin praktiska tyngdpunkt ute i kommunerna och landstingen, nära människorna. Folkhälsoinstitutet stöttar därför på olika sätt det ambitiösa allergiförebyggande arbete som bedrivs av såväl kommuner som landsting och näringsliv. Myndigheten riktar nu in sig på att även knyta kontakter med samt få igång allergiengagemanget i landstingen och inom näringslivet. Ett samarbete har sedan tidigare etablerats med Astma- och Allergiförbundet som är den största organisationen för allergiker och överkänsliga.

Information har varit ett viktigt medel i de förebyggande allergiinsatserna. Via olika kampanjer, skrifter och massmedierna har både allmänheten och utvalda målgrupper informerats om allergi och annan överkänslighet. Vetenskapliga utvärderingar och kontinuerligt samråd med forskarvärlden utgör grunden för de preventiva budskap som förts fram.

Allergifrågorna började uppmärksammas på allvar i Sverige i slutet av 1980-talet då Allergiutredningen lades fram. Utredningen tog bland annat fasta på allergiökningen och på de många rapporterna om dåliga

236SOU 1989:76. Allergiutredningen. Att förebygga allergi/överkänslighet. Betänkande från Allergiutredningen.

inomhusmiljöer i förskolor och skolor. År 1992 kunde forskarna enas om att allergikurvan vänt uppåt (vilket dessförinnan varit ett kontroversiellt spörsmål). Därefter har flera större vetenskapliga kunskapsöversikter inom allergiämnet presenterats. År 1994 beslutade riksdagen att inrätta Vårdalstiftelsen för vård- och allergiforskningen. Stiftelsen är den största finansiären av svensk allergiforskning. Stiftelsens tillkomst har inneburit att allergiforskningens positioner skjutits fram betydligt och att de vetenskapliga frågeställningarna har breddats.

År 1995 genomfördes med Folkhälsoinstitutet som arrangör den största kampanjen hittills inom allergiområdet, Allergiåret 95. En rad kommuner runt om i landet drog under året på allvar igång sitt allergiförebyggande arbete och allergifrågan blev känd hos en bredare allmänhet. År 1996 hölls den första allergistämman som sedan dess är en återkommande mötesplats för forskare och praktiskt verksamma. Inomhusmiljöåret år 1999 har samlat drygt 50 myndigheter, branschorganisationer, intresseorganisationer och företag inom bygg- och fastighetssektorn. I nästa stora satsning som innebär att fram till år 2003 ta fram en nationell handlingsplan mot allergi deltar representanter från stora delar av det svenska samhället. Det långsiktiga målet är att hela Sverige med politiska beslut som underlag skall mobiliseras i kampen mot de allergiska sjukdomarna.

EU har antagit två program som syftar till att förebygga och bekämpa vissa sjukdomar. Det första programmet, som gäller luftvägssjukdomar och allergier, är treårigt och startar år 1999. Det har en budget på 35 miljoner svenska kronor. Det andra programmet skall arbeta med att förebygga ovanliga sjukdomar som bara drabbar en begränsad del av EU:s befolkning och som är ärftliga.

Uppnådda effekter

Trots de allergiförebyggande ansträngningar som satts in under 1990talet fortsätter allergierna att öka totalt sett. Så länge faktorerna bakom allergiökningen till fullo ej kartlagts är det inte möjligt att bedriva en optimal prevention. Med tanke på det stora antal som insjuknat i allergiska sjukdomar under de senaste decennierna kommer det också att dröja innan eventuella förändringar åt rätt håll ger utslag i statistiken. I dag saknas dessutom tillräckliga resurser för att nå ut med nödvändig information.

Flera resultat på vägen mot ett allergifritt samhälle har dock uppnåtts: Allergierna har hamnat på dagordningen och den allmänna medvetenheten om problemet har ökat. Detta har bl.a. fått till följd att kommuner och landsting liksom ett flertal myndigheter (Kemikalie-

inspektionen, Livsmedelsverket och Arbetarskyddsstyrelsen) arbetar aktivt med allergiprevention. Även näringslivet har engagerats. Drygt 100 kommuner har inrättat särskilda allergikommittéer, ett 30-tal uppfyller kriterierna för en ”allergianpassad kommun” Dessa kriterier är att kommunstyrelsen skall ha beslutat om att arbeta allergiförebyggande, att det finns en allergikommitté samt att ett handlingsprogram för kommunens allergiverksamhet utformats och antagits i samverkan med landstinget. På flera håll har konkreta lokala resultat uppnåtts, främst i ansträngningarna att sanera dåliga inomhusmiljöer i förskolor och skolor. Det kommunala allergiarbete i Sverige anses vara unikt ur ett internationellt perspektiv.

Nätverk och andra former för utbyte av erfarenheter mellan skilda aktörer har etablerats. Vidare har aktuella rön om allergi och annan överkänslighet kartlagts och sammanställts. Forskarna är eniga om allergiernas ökningar, och de immunologiska mekanismerna bakom allergierna har påvisats. Den tidigare tendensen att förknippa allergiska symtom med psykiska problem och pjåskighet har tonats ner. Behovet av framtida forskning är vidare inringat och många nya forskningsprojekt har satts igång. Allergiforskningen har genom Vårdalstiftelsens tillkomst fått ett rejält ekonomiskt tillskott.237

237 Källor till avsnittet om befintliga mål och strategier: Allergianpassad kommun den 14 december 1995 i Stockholm. Idéer och erfarenheter från allergiförebyggande arbete i kommunerna. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1996;

Allergiprogrammets utbildningsutskott. Verksamhetsberättelse 1997.

Folkhälsa Sundsvall; Allergiåret 95. Redovisning och erfarenheter. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1997; Ett allergifritt samhälle. Vision och strategi. Folkhälsoinstitutets rapportserie 1995:2; Förebygg allergi. Nationell handlingsplan mot allergi. Faktafolder. Folkhälsoinstitutet; Förebygg allergier. Dokumentation till upptaktsmöte för Nationella mål och Nationell handlingsplan mot allergi. 15 december 1997, Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998; Gör det osynliga synligt – arbeta konkret mot allergi! Gemensamma mål i det allergiförebyggande arbetet. Internt dokument 1999-01-15. Folkhälsoinstitutet; Innemiljöåret 99. En gemensam informationssatsning för att säkra hälso- och miljöriktigt byggande, förvaltning och brukande.

Projektbeskrivning. INSHE: Myndighetsgrupp för Samverkan kring

Inomhusmiljö, Hälsa och Energieffektivitet. Folkhälsoinstitutet 1997; Larsson-Toll, K och Nordling, E. Mobiliseringskampanjen Allergiåret 1995.

Förmätning 1994 och eftermätning 1996. SIFO. Stockholm 1996; Målgruppsanalys – Allergi. Internt dokument. Folkhälsoinstitutet 1998; Verksamhetsplanering för Folkhälsoinstitutets allergiprogram. Faktafolder.

Folkhälsoinstitutet 1998.

10.5.4. Mål och strategier

Mål

1. Allergifrågorna skall ha hög prioritet i folkhälsoarbetet

  • Det långsiktigt allergiförebyggande arbetet bör samordnas.
  • Insatserna inom barn- och mödrahälsovården skall utvidgas.

2. Förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska

  • Ingen människa skall behöva utsättas för passiv rökning.
  • Tillgång till allergisäkra miljöer skall erbjudas inom exempelvis förskolan, skolan, arbetslivet och offentliga lokaler.
  • Hälsofarliga luftföroreningar skall minska.
  • Byggnadsmaterial eller byggnaders konstruktion skall ej kunna framkalla allergiska reaktioner, symtom på annan överkänslighet eller andra hälsobesvär.
  • I arbetet med att ta fram allergisäkra produkter bör samråd ske mellan näringsliv, organisationer och forskning.
  • Märkningen av allergisäkra varor skall utvecklas.

Inledande synpunkter

Ökningen av de allergiska sjukdomarna och annan överkänslighet kan liknas vid en epidemi. Kunskapen om hur allergiska besvär undviks är i dag betydande även om vi inte vet grundorsakerna till uppkomsten av besvären. De preventiva budskapen har emellertid inte nått fram i önskvärd utsträckning och inte heller fått den praktiska genomslagskraft som krävs för ett effektivt allergiarbete. Det är säkerställt att många insjuknar i sin allergi redan under det första levnadsåret. Vid skolstart har vart fjärde barn visat tecken på allergisk sjukdom. Än så länge saknas emellertid de forskningsrön som pekar ut tillämpbara lösningar för hur allergier kan botas. Det är däremot möjligt att skydda barnen från att utveckla allergi. Ett önskemål för framtiden är därför att insatser görs för att förhindra allergiutveckling hos små barn.

Hälften av alla unga har eller har haft allergi eller annan överkänslighet. Många tvingas använda mediciner för att lindra sina symtom.

Sämre skolprestationer, begränsningar i yrkesval och i arbetslivet eller svårigheter att visats i offentliga lokaler är några av många inskränkningar i allergikerns livsföring. En del lever också med det ständiga hotet att råka ut för ett astmaanfall eller för en annan kraftig allergisk reaktion, i värsta fall med dödlig utgång. För att en allergi skall uppstå krävs oftast ett samspel mellan arv och exponering för ett allergiframkallande ämne eller vissa föroreningar, exempelvis tobaksrök. Det är fullt möjligt att identifiera flera av dessa miljöfaktorer och ta ansvar för att halterna av dem minskas. En rimlig önskan är därmed att alla med allergiska besvär skall kunna leva ett liv på lika villkor som andra människor i vårt samhälle.

Mål, strategier och aktörer

Allergifrågorna skall ha hög prioritet i folkhälsoarbetet

För att stoppa allergiökningen och hjälpa dem som redan utvecklat allergiska besvär krävs, mot bakgrund av redovisningen ovan, kraftfulla satsningar på flera fronter. När det gäller vägtrafiken, val av energi, industrins verksamhet, kemiska produkter och inomhusmiljöer finns en outnyttjad potential av åtgärder. För att åstadkomma ett framgångsrikt allergiarbete är det betydelsefullt att både offentlig sektor, näringsliv och ideella organ tar med miljöaspekterna i sin verksamhet. Därtill krävs landsomfattande insatser samt samordning vad gäller organisation, ansvar och resurser.

Kommunerna har de senaste åren utvecklat ett många gånger framgångsrikt allergiarbete. Även tillverkningsföretag, affärer, och industrier har aktiverats. Vidare har förebyggande ansatser inletts inom landstingen. En rad aktiviteter under de senaste åren som allergistämmor, arbetet med en nationell handlingsplan mot allergier och bildandet av nätverksgrupper, har bidragit till samsyn och spridning på bredden i de allergiförebyggande ansträngningarna. Då många olika aktörer deltar kan initiativ behöva tas till samordning av det långsiktigt allergiförebyggande arbete som bedrivs av allergikernas organisationer, av myndigheter, forskare, olika branscher samt av kommuner och landsting.

För att i möjligaste mån skydda små barn mot allergi måste föräldrarna nås av preventiva råd som vilar på vetenskaplig grund. Detta är av största vikt när det finns allergiska anlag i familjen. Högriskbarn utgör dock endast 10 procent av alla de barn som före elva års ålder får allergiska besvär. I en nyligen utkommen rapport anges att ungefär hälften av astma och astmaliknande symtom i tidiga barnaåren kan undvikas om samtliga av riskfaktorerna passiv rökning, kortvarig

amning, pälsdjur i hemmet och dålig ventilation i bostaden undviks.238Det är med andra ord viktigt att samtliga gravida kvinnor och föräldrar till nyfödda erbjuds vägledning om hur de kan skydda sina barn. Det är därför angeläget att insatserna inom barn- och mödrahälsovården utvidgas så att de kan ge nyanserade, differentierade och vid behov riktade råd om pälsdjursinnehav, val av föda, betydelsen av utevistelser m.m.

Även om det saknas studier som direkt visar att barn som vistas ute mycket har mindre allergier än andra barn, finns det av Socialstyrelsen utförda undersökningar, som visar att barn som är ute mycket under förskolevistelsen har låg sjukfrånvaro och få infektioner. En orsak till detta kan vara utebliven exponering av den ofta höga allergenhalten inomhus till följd av exempelvis låg städfrekvens.

Förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska

Den vanligaste källan till irriterande partiklar i inomhusluften är tobaksrök. Många människor, även barn, tvingas mot sin vilja andas in miljötobaksrök. På restauranger är det många gånger svårt att hitta rökfria bord. Likaså kan rökning vara ett störande inslag på hotell, diskotek, kaféer eller i andra offentliga miljöer som borde vara tillgängliga för alla. Forskarna vet att passiv rökning inte bara kan förstärka allergiska reaktioner och vara till stort besvär för dem som är överkänsliga utan även medför andra hälsorisker. Små barn som utsätts för passiv rökning insjuknar lättare i astma än andra barn och om mamman rökt under graviditeten ökar risken markant. En stor del av alla astmaanfall antas bero på passiv tobaksrökning. I många barns hemmiljöer är utöver föräldrarnas rökning även andra besökande personers rökning ett problem. På grund av de problem som rökning för med sig skall ingen behöva utsättas för passiv rökning.

Tillsammans med rökning utpekas fukt och pälsdjur som de viktigaste riskfaktorerna för astma hos småbarn. Forskning har visat att kattallergiska barn som inte själva har katt hemma riskerar att få symtom av de halter kattallergen som de utsätts för i skolan. Via klasskamrater som har katt i familjen sprids allergenet vidare så att det hamnar både i allergikernas kläder och i deras madrasser.239 För att skydda både

238Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra Latin, Stockholm. Tema: Olikhet i hälsa. Utveckling och kompetens inom hälso- och sjukvårdens allergiverksamhet. Rapport från en arbetsgrupp med förslag till Allergistämma ´98 om allergicentra och förstärkt utbildning. Vårdalstiftelsen, Folkhälsoinstitutet och Astma- och Allergiförbundet. Stockholm 1998.239 Malmberg P. Muntlig uppgift. Arbetslivsinstitutet. Stockholm 1998.

allergikänsliga barn och vuxna som lider av allergi eller annan överkänslighet måste allergisäkra miljöer erbjudas i förskola, skola, arbetsliv och offentliga miljöer. Stor vikt måste därför också läggas vid städningen av lokalerna.

Luftkvaliteten inom EU har visserligen förbättrats under de senaste decennierna, men när det gäller våra viktigaste föroreningar i städerna – kvävedioxid, ozon, partiklar och kolväten – finns fortfarande problem. Trafiken är i flertalet västeuropeiska städer den största källan till luftföroreningarna. I en del mindre städer sprider även ”vanlig” vedeldning en betydande mängd partiklar. Personer med astma eller känsliga luftvägar löper därmed ökad risk för akut försämrat hälsotillstånd när de exponeras för luftföroreningar i stadsmiljöer.240 Det är därmed betydelsefullt att försöka skydda allergiker eller dem som på andra sätt är känsliga från att behöva andas in trafikavgaser, utsläpp orsakade av vedeldning och andra irriterande luftföroreningar. Hälsofarliga luftföroreningar måste därför minska avsevärt.

Vi tillbringar ca 90 procent av vår tid inomhus. Under de senaste decennierna har inomhusmiljöerna förändrats. Nya byggnads- och inredningsmaterial, fukt- och mögelskador, försämrad ventilation och slarvigare städning är tydliga exempel. I miljön inomhus kan det numera finnas irriterande, giftiga allergen och andra ämnen som påverkar luftvägarna. Runt en halv miljon svenskar uppger att de besväras av innemiljön.241 ”Sjuka-hus-sjukan”, med symtom som irritation i ögon, näsa och hals, känsla av torrhet i huden, trötthet samt huvudvärk, har uppmärksammats som en vanlig form av överkänslighet. Astma och symtom i nedre luftvägarna kan i 12–17 procent av fallen förklaras med bristande ventilation i bostaden.242 Undermålig ventilation hänger ofta ihop med fuktproblem, och hög fukthalt i luften bidrar till att irriterande ämnen lättare frigörs från byggnadsmaterial och husets inredning. Med anledning av detta är målet att byggnadsmaterial eller byggnaders konstruktion inte skall framkalla allergiska reaktioner, symtom på annan överkänslighet eller andra hälsobesvär.

240 Bylin G. Är det farligt att bo i stan? Allergistämma 98. 4–5 februari, Norra

Latin, Stockholm. Tema: Olikhet i hälsa. Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1998.241SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.242SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Miljöhälsoutredningens slutbetänkande.

Nya varor tas ständigt fram som kemiska produkter, kosmetika, hygienartiklar och byggnadsmaterial. I dag beskrivs 3 700 olika ämnen som kontaktallergen och bland dem finns nickel som är det största problemet, krom, parfymämnen och konserveringsmedel. Även tillverkningen av livsmedel har under de senaste decennierna förändrats radikalt. Bland det enorma utbudet av varor har vissa allergirisker identifierats och det finns misstankar om andra. Inom delar av industrin, exempelvis byggbranschen, märks emellertid ett växande intresse för att framställa allergisäkra produkter. Tack vare ett pådrivande upplysningsarbete från hudexperter kommer flertalet euromynt att vara nickelfria. EU:s nickelförbud har varit den viktigaste åtgärden hittills för att minska antalet nickelallergiker. Behovet av samråd mellan representanter för allergikernas organisationer, näringsliv, forskare och myndigheter är därför betydelsefullt.

10.6. Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter

10.6.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och minska antalet aborter har som mål att människor skall vidmakthålla ett hälsosamt sexuellt beteende eller förändra ett beteende som innebär risk att smittas med en STD eller risk för en oönskad graviditet. För att uppnå målet måste människor kunna känna till och värdera risker och ta ansvar för sin sexualitet. Folkhälsoarbetet var tidigare mest inriktat på att varna för risker och riskfaktorerna framhölls. Numera betonas sexualitets- och samlevnadsperspektivet i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Det inbegriper kärlek, lust, ömhet, samhörighet och sexualitet; fundamentala behov i en människas liv. Hur dessa behov förverkligas har stor betydelse för människors livskvalitet och hälsa.243 Sexuallivet har alltså såväl en frisk- som en risksida. I det här avsnittet är det framförallt riskfaktorerna som behandlas.

243 Folkhälsoinstitutet. En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnadsperspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinstitutet 1997:31.

Förekomst i befolkningen av hiv, övriga STD och aborter

Hiv

Hiv och övriga STD är ett omfattande och allvarligt hot mot folkhälsan i många länder. Enligt WHO/UNAIDS lever över 30 miljoner människor idag med hiv.244 Hiv är en av de allvarligaste infektionssjukdomarna som upptäckts på senare år. Sjukdomen går än så länge inte att förebygga med vaccin eller bota vilket gör att den på lång sikt kan utgöra ett hot mot folkhälsan även i Sverige. Hiv är särskilt allvarlig därför att sjukdomen oftast inte ger symtom förrän lång tid efter smittotillfället. En smittad person kan i många år vara omedveten om sin smitta och under den tiden smitta andra. De medicinska konsekvenserna av hiv/aids är ytterst allvarliga.

Till och med år 1998 har 4 917 personer diagnosticerats med hiv i Sverige. Av dessa har 1 621 utvecklat aids. Drygt 1 100 personer har avlidit och Smittskyddsinstitutet beräknar att drygt 3 000 personer idag lever i Sverige med hivinfektion (april 1999). Medelåldern vid diagnostillfället har sedan år 1988 varit relativt stabil, runt 35 år. De senaste fyra åren har mellan 220 och 260 personer diagnosticerats årligen och år 1998 var incidensen 2,84 per 100 000 personer. Nästan 60 procent av alla som diagnosticerats med hiv har rapporterats från Stockholmsregionen, drygt 10 procent från Malmöregionen och 8 procent från Göteborgsregionen. Drygt 20 procent har rapporterats från övriga Sverige.245 Alla personer som diagnosticeras med hiv och övriga STD anmäls till Smittskyddsinstitutet och smittskyddsläkaren med en kod (vilket inte gör det möjligt att koppla ihop anmälan med en persons identitet) och med angivande av bl.a. smittväg och smittort vilket gör det möjligt att följa utvecklingen.

Till och med år 1998 har 1 740 personer anmälts som heterosexuellt smittade, 895 män och 845 kvinnor. Av dessa har 367 utvecklat aids. De senaste fyra åren har mellan 110 och 120 personer anmälts årligen. Majoriteten utgörs av personer med utländsk härkomst vilka är smittade utomlands. Anmälda personer med utländsk härkomst utgör mellan 70 och 90 per år och personer med svensk härkomst mellan 30 och 40 per år. Majoriteten av personer med utländsk härkomst kommer från afrikanska länder med hög förekomst av hiv. Hittills har 55 barn konstaterats smittade av sina mödrar.

244 UNAIDS. AIDS Epidemic update. UNAIDS december 1998.245 Smittskyddsinstitutet. Aktuell information från Smittskyddsinstitutet.

Smittskydd 1999;1:5.

Till och med år 1998 har 2 052 män anmälts som homosexuellt smittade. Av dessa har 942 utvecklat aids. De senaste fyra åren har mellan 70 och 100 män diagnosticerats årligen. Män som har sex med män utgör den största gruppen som diagnosticerats i Sverige och majoriteten, ca 70 procent är smittade i Sverige.

Till och med år 1998 har 772 personer anmälts som smittade via injektionsmissbruk, 543 män och 229 kvinnor. Av dessa har 184 personer utvecklat aids. Under de senaste fyra åren har mellan 17 och 30 personer per år anmälts.

Totalt har 210 personer diagnosticerats, vilka smittats via blod/blodprodukter. Efter år 1985 har ingen smittats via blodtransfusion i Sverige.

Sexuellt överförbara sjukdomar

Över 300 miljoner människor i världen uppskattas enligt WHO vara smittade med behandlingsbara STD som t.ex. gonorré, syfilis och klamydia.

Knappt var femte man och kvinna i Sverige har eller har någon gång haft en STD.246 Bland dessa har 9 procent haft en STD vid mer än ett tillfälle. Obehandlad STD kan leda till allvarliga komplikationer som infertilitet, utomkvedshavandeskap och livmodercancer. Vanliga STD i befolkningen är klamydia, genital herpes och kondylom.

Att ha erfarenhet av en STD är således vanligt. Bland de som är i åldern 25 till 49 år har var fjärde person haft eller har en STD. I åldern 18 till 34 år är erfarenhet av klamydia vanligt och i åldern 35 till 65 år är gonorré mer vanligt. Uppdelat i åldersgrupper finns ingen nämnvärd skillnad mellan kvinnor och män när det gäller erfarenhet av STD. Båda könen var i genomsnitt 23 år när de fick sin första STD. Klamydia, gonorré och syfilis är anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen och alla fall rapporteras på samma sätt som för hivinfektion.

Klamydia är den STD som är vanligast förekommande i befolkningen vad avser anmälningspliktiga STD och sprids huvudsakligen bland unga personer. 97 procent av alla anmälda personer är mellan 15 och 39 år.247År 1997 var medelåldern för kvinnor 22,3 år och för männen 24,5 år. År 1998 anmäldes 15 198 fall, en ökning med 9 procent jämfört med år

246 Lewin B (red). Sex i Sverige. Om sexuallivet i Sverige 1996. Folkhälsoinstitutet 1998:11.247 Götz H, Arneborn M, Berglund T. Aktuell information från Smittskyddsinstitutet. Smittskydd 1999;2:16.

1997. Incidensen år 1998 per 100 000 personer var 172,7. Av de anmälda fallen var 59 procent kvinnor. Beträffande gonorré ökade antalet fall något under år 1997 till 246 fall, 198 män och 48 kvinnor. Det var första gången sedan 1976 som incidensen ökade jämfört med föregående år. En ökad inhemsk smittspridning konstaterades under år 1997 och hälften av alla fall var smittade i Sverige. Av de 198 smittade männen var 26 procent smittade genom homosexuella kontakter och majoriteten var smittade i Sverige. En majoritet av de heterosexuellt smittade männen var smittade utomlands (59 procent), medan flertalet av kvinnorna (71 procent) var smittade i Sverige. Under år 1998 har antalet anmälda fall ökat ytterligare till 343 fall. Incidensen år 1998 per 100 000 personer var 3,89. Det är således andra året i följd som antalet fall ökar. Anmärkningsvärt är att antalet fall av gonorré ökat bland tonåringar. Syfilis är numera en ovanlig STD och antalet anmälda fall fortsätter att minska. År 1996 anmäldes 53 personer och år 1997 endast 47 personer varav 30 män och 17 kvinnor. Incidensen år 1997 per 100 000 personer var 0,53. Av dessa hade 67 procent smittats utomlands, flertalet i Sydostasien och i Östeuropa, framför allt i Ryssland och Baltikum, men för tio (21 procent) av anmälningarna saknas uppgift om smittort. Andra STD som är vanliga i befolkningen är kondylom och genital herpes. Man beräknar att ungefär en tredjedel i den yngre åldersgruppen är bärare av kondylom.248 De flesta vet inte om att de har eller har haft kondylom. Uppskattningsvis smittas ca 10 000 till 20 000 personer av kondylom varje år. Det finns ännu inget läkemedel som kan bota eller utrota kondylom. Herpes orsakas av ett virus, herpes simplex, och förekommer i två närbesläktade typer, typ 1 och typ 2.249 Typ 2, genital herpes, är vanligt förekommande på könsorganen men båda typerna kan förekomma på såväl könsorgan som i ansiktet. Uppgifter om utbredningen är osäkra, men sjukdomen är mycket vanlig. En tredjedel av den sexuellt aktiva, vuxna befolkningen är bärare av typ 2. Cirka 75 procent av alla virusbärare är helt symtomfria. De flesta som smittas får en tyst infektion, dvs. märker inte alls av att de blivit smittade. Vissa får återkommande herpesattacker och ett fåtal får täta och svåra recidiv.

248 Folkhälsoinstitutet, RFSU. Kondylom. 22 frågor och svar om kondylom – könsvårtor. Folkhälsoinstitutet 1997.249 Folkhälsoinstitutet. Frågor och svar om genital herpes. Folkhälsoinstitutet 1997.

Oönskade graviditeter

Abortfrekvensen i olika åldersgrupper har varierat sedan abortstatistiken infördes år 1975. De största förändringarna har skett i de yngre åldrarna, som tidigare svarade för majoriteten av aborterna. Under hela 1990-talet har antalet tonårsaborter sjunkit, med undantag från år 1998, då en marginell ökning skedde i gruppen.250 De flesta aborter genomförs idag bland kvinnor mellan 20 och 30 år.

Enligt statistik från Socialstyrelsen minskade det totala antalet aborter under år 1998 till ca 30 700 jämfört med drygt 31 400 under år 1997, vilket är det lägsta antalet aborter per år som registrerats sedan den nuvarande abortlagen trädde i kraft år 1975. Antalet tonårsaborter har stadigt minskat under hela 1990-talet, dock inte under år 1998, då en ökning på 2 procent skett bland de yngsta tonåringarna. Det finns stora geografiska skillnader. De tre storstadsområdena, Stockholm, Göteborg och Malmö, svarar för de högsta talen. Studier har visat klara samband mellan antal aborter och kvinnans socioekonomiska situation. I jämförelse med övriga kvinnor är det fler som bor i socioekonomiskt svaga områden som genomgår abort. Nästan hälften av de kvinnor som genomgår en abort har inte fött barn. Idag sker den sexuella debuten i genomsnitt tio år före första barnets födelse. Det är under dessa, sexuellt ofta mycket aktiva år, som de flesta aborter görs.

Effekter för individ och samhälle

Hiv

Hiv, humant immunbristvirus, påverkar en smittad persons immunförsvar, dvs. kroppens förmåga att försvara sig mot olika infektioner.251Från det att en person smittas med hiv förökar sig viruset i kroppen till dess att immunförsvaret inte längre klarar av att bekämpa hivinfektionen och personen drabbas av olika typer av infektioner och tumörformer. Dessa tillstånd benämns aids (Acquired Immunodeficiency Syndrome). Denna process kan ta olika lång tid för olika individer, från något år till ett tiotal år. En person som är smittad med hiv är smittsam från smittotillfället och resten av livet. En smittad person kan sprida smittan sexuellt och via blod. Dessutom kan en smittad gravid kvinna smitta sitt barn under graviditeten, under förlossningen och via bröstmjölk. Under

250 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Aborter i Sverige 1998 januaridecember. Preliminär sammanställning. Statistik Hälsa och Sjukdomar 1999:3.251 Moberg L. Begripa. Att förstå hivinfektion. Folkhälsoinstitutet 1996.

senare år har den medicinska behandlingen blivit mer effektiv, vilket medfört en längre symtomfri period och en längre överlevnad. Behandlingen kan dock för en del innebära svåra biverkningar. För de allra flesta innebär en hivdiagnos en stor psykisk belastning på grund av smittsamhet resten av livet och risken för allvarliga sjukdomstillstånd som kan leda till en för tidig död. Provtagning och läkarbesök vid hiv är kostnadsfritt enligt smittskyddslagen.252 Däremot är den medicinska behandlingen ej kostnadsfri eftersom den inte leder till smittfrihet.

Från det att det första fallet av hiv diagnosticerades år 1982 har samhället satsat stora resurser på förebyggande insatser som information och upplysning, hivtestning, vård och behandling av hivsmittade. Till detta kommer kostnader för sjukpenning och pensioner. Det saknas kunskap om samhällets totala kostnad för hiv. Enligt beräkningar som gjorts inom Stockholms läns landsting i november 1998 utgör kostnaderna för en hivpatient i genomsnitt ca 100 000 kronor per år (läkarbesök, provtagningar och läkemedel).253 För de patienter som erhåller s.k. trippelbehandling stiger kostnaderna till ca 130 000 varav läkemedelskostnaderna utgör ca 80 000 kronor. I en studie beräknades det svenska samhällets kostnader för sjukvård och testning år 1993 när det gäller hiv/aids till 700 miljoner kronor.254

Sexuellt överförbara sjukdomar

STD medför mer eller mindre allvarliga symtom. Vissa STD kan om de inte behandlas leda till allvarliga komplikationer. För behandlingsbara STD som t.ex. syfilis, gonorré och klamydia är tidig upptäckt av stor betydelse. En annan viktig anledning är att risken att smittas med annan STD, t.ex. hiv är större. Behandlingen är för de flesta oproblematisk. För många är STD förknippat med skam och skuld vilket kan medföra psykiska påfrestningar för den som är smittad. Läkarbesök och behandling av STD är kostnadsfritt för individen för de STD som är samhällsfarliga enligt smittskyddslagen som t.ex. klamydia, gonorré och syfilis.

Det saknas beräkningar för samhällets totala kostnader för prevention och behandling av STD. Enligt en studie har de direkta och indirekta

252Smittskyddslagen. SFS 1988:1472 med ändring SFS 1995:1315.253 Muntlig information från överläkare PO Pehrson, Infektionskliniken Huddinge sjukhus.254 Herlitz C. Hiv/aids i Sverige. Beräkningar av samhällets kostnader och sårbarhet. Rapport. Landstingsförbundet 1994.

kostnaderna för klamydia beräknats till 12 miljoner kronor per år.255Denna kostnad gäller för okomplicerad klamydia. Klamydia är en vanlig orsak till salpingit (äggledarinflammation) och kostnaden för salpingitvården beräknas till 120 miljoner kronor per år.

Oönskade graviditeter

En studie har visat att känslor av skuld och skam i samband med abort numera är ovanligt.256 Kvinnors beslut om att fullfölja en oönskad graviditet eller ej utgår enligt denna studie ofta från en s.k. omsorgsetik där ett gott liv för alla inblandade, även det väntade barnet, övervägs. En abort kan dock innebära påfrestningar både psykiskt och fysiskt för kvinnan och mannen. Sedan år 1992 har kvinnor möjlighet att välja mellan två likvärdiga abortmetoder, kirurgisk respektive medicinsk abort. Skillnaden är att den kirurgiska aborten medför ett instrumentellt ingrepp medan den medicinska aborten innebär att kvinnan intar en sorts hormontabletter, så kallade abortpiller. Båda dessa ingrepp bör göras tidigt i graviditeten, helst före 12:e graviditetsveckans utgång. Inga signifikanta skillnader avseende komplikationer vid dessa metoder finns beskrivna. De flesta aborter genomförs polikliniskt vilket innebär att kvinnan oftast kan lämna sjukhuset samma dag. Allvarliga komplikationer i samband med abort är mycket ovanliga.

Det saknas sammanställningar av samhällets kostnader för abortverksamheten. I en studie genomförd vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå år 1995 beräknades kostnaden för en medicinsk abort till ca 1 500 kronor och för en kirurgisk abort till ca 4 500 kronor.257 Under senare år har den medicinska aborten blivit vanligare. Cirka 24 procent av det totala antalet aborter under år 1997 genomfördes med den medicinska metoden jämfört med 17 procent året innan.

255 Fredlund H, Giesecke J. Smittsamma sjukdomar kostar pengar. Läkartidningen 1998;95:522–6.256 Holmgren K. The legal abortion during very early pregnancy: women´s experiences and ethical conflicts. Karolinska Institutet. Stockholm 1994.257 Löfgren M, Eriksson L, Ildgruben A, Damber M-G. Medicinsk abort lika bra som kirurgisk. Läkartidningen 1997;94:3257:60.

Prognos

Hiv

Antalet diagnosticerade fall per år i gruppen män som har sex med män har varit relativt oförändrad under de senaste åren.258 Eftersom de diagnosticerade fallen till stor del speglar smittspridningen flera år tillbaka måste utvecklingen följas under flera år. Bland de heterosexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de flyttat till Sverige. Antalet framtida fall i den sistnämnda gruppen kan därför påverkas av invandring till Sverige av personer som kommer från områden med hög förekomst av hiv. Antalet aidsfall har till följd av en mer effektiv medicinsk behandling minskat kraftigt sedan år 1995, en dryg 60-procentig minskning mellan åren 1995 och 1997, där år 1997 var det år då flest aidsfall rapporterades. Antalet personer som avlider till följd av aids har av samma anledning minskat, vilket får till följd att Sverige får allt fler personer som lever med hivinfektion. Det är dock oklart hur effekterna av behandlingen blir på lång sikt.

Sexuellt överförbara sjukdomar

Efter att antalet fall har legat stabilt under flera år har det skett en mindre ökning av klamydia och gonorré de senaste två åren. Ökningen av klamydia varierar mellan olika regioner. Vissa regioner har en sjunkande trend medan andra har en ökande. Det som är oroande är att ökningen av klamydia skett i den yngre åldersgruppen. Sammantaget finns en osäkerhet beträffande utvecklingen. Det är därför viktigt att noga följa och analysera utvecklingen av olika former av sexuellt överförbara sjukdomar.

258 Smittskyddsinstitutet. Smittsamma sjukdomar i Sverige 1997. Epidemiologiska enhetens årsrapport.

10.6.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

STD

Vissa sexuellt överförda sjukdomar som syfilis och gonorré var förr mycket vanliga i Sverige. Dessa har i och med förbättrad diagnostik, effektiv behandling, tidig upptäckt och kontaktspårning minskat betydligt i omfattning och är i dag relativt ovanliga sjukdomar. Antalet fall av klamydiainfektion har halverats sedan år 1988. Klamydiainfektion blev då en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen och ett effektivt smittskyddsarbete inleddes.259 En bidragande orsak till denna utveckling är också att Sverige har lång och god erfarenhet av allmänt STD-förebyggande arbete. Ett av de första förebyggande projekten där ett brett sex- och samlevnadsarbete genomfördes och många sektorer involverades var det s.k. Gotlandsprojektet.260 Erfarenheterna av ett brett arbete med sex och samlevnadsfrågor användes när hiv diagnosticerades i Sverige år 1982 och det förebyggande arbetet intensifierades i landstingen.

Orsaken till att incidensen för vissa STD är låg i Sverige beror på att sjukdomarna är ovanliga i befolkningen, dvs. risken för att en sexuell partner är smittad är ganska liten. Enligt studien Sex i Sverige uppgav endast 6 procent av kvinnorna och 9 procent av männen att de använt kondom vid det senaste samlaget för att undvika att bli smittad. Ungefär lika få, 7 procent av kvinnorna och 8 procent av männen, hade någon gång medvetet avbrutit en sexuell situation på grund av risken för smitta. Internationell påverkan är särskilt uppenbart vid hiv/STD. Många svenskar smittas i samband med resor utomlands och personer som kommer till Sverige kan vara smittade, särskilt när de kommer från länder med hög förekomst av hiv/STD. Beträffande hivinfektion är män som har sex med män, injicerande narkotikamissbrukare och vissa invandrargrupper särskilt utsatta. Orsaken är att prevalensen av hiv är högre i dessa grupper och risken att en sexuell partner är smittad är därmed större. Många män inom gruppen män som har sex med män har förändrat sitt sexuella beteende men fortfarande är antalet diagnosticerade fall ganska konstant för de senaste fyra åren.261

259Smittskyddslagen. SFS 1988:1472 med ändring SFS 1995:1315.260Gotländskt samarbete för god samlevnad. 1975–1984. Gotlands kommun 1986.261 Wikström T. LIV med HIV. Erfarenheter av att leva med hiv hos män som har sex med män. Tre studier om hivsmittade och hivnegativa män av Mikael

Westrell. Folkhälsoinstitutet 1998:39.

Skillnaden mellan de som har respektive inte har haft en STD, är antalet samlagspartner och om man lever i en fast relation, enligt studien Sex i Sverige.

Oönskade graviditeter

De flesta aborter genomförs i dag bland kvinnor som är i åldrarna mellan 20 och 30 år. Det sammanhänger med den ökade tendensen att senarelägga barnafödandet. Många väntar numera med att få barn till upp emot 30-årsåldern. Det finns stora geografiska skillnader avseende antalet aborter. De tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö svarar för de högsta aborttalen. Studier visar att fler kvinnor som bor i socioekonomiskt svaga områden genomgår abort jämfört med övriga kvinnor. Nästan hälften av de kvinnor som genomgår en abort har inte fött barn. Enligt studien Sex i Sverige sker vart fjärde samlag i åldersgruppen 25 till 49 år utan graviditetsskydd och utan barnönskan.

Påverkansmöjligheter

Flera undersökningar av bl.a. ungdomsgrupper visar att den som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områden. De är oftare rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Ett bra sexoch samlevnadspreventivt arbete syftar bl.a. till att öka medvetenheten om den egna identiteten, stärka självkänslan och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Ett folkhälsoarbete mot hiv/STD och oönskade graviditeter har därför även betydelse för hur människor förmår klara av andra svårigheter i livet. Det viktiga är att det preventiva arbetet tar fasta på det friska, det positiva, utan att för den skull negligera hälsoriskerna. Detta synsätt är också utgångspunkten för det alltmer använda begreppet ”sexuell och reproduktiv hälsa”, där hälsa definieras i positiva termer som sexuell njutning och känslomässig gemenskap, samtidigt som begreppet innebär ett ”säkert” sexualliv utan STD och oönskade graviditeter.

Undersökningar visar att många män som har sex med män är välinformerade om smittvägar och säkrare sex. Psykologiska faktorer styr ofta människors till synes irrationella sexuella beteenden. En viktig faktor när det gäller den homosexuelle mannens benägenhet att skydda sig kan vara hur han upplever omgivningens attityder, om han anser sig diskriminerad på grund av sin homosexualitet. Detta bidrar till att forma hans självbild. Att stärka den homosexuella identiteten och självkänslan

och påverka allmänhetens attityder till homosexualitet är därför ett viktigt led i det hivpreventiva arbetet.

En av huvudstrategierna i det förebyggande arbetet är att tidigt identifiera och diagnosticera personer som är infekterade med STD, erbjuda den smittade vård och behandling, bota infektionen om det är möjligt samt förhindra att smittan förs vidare. En av grundtankarna bakom detta s.k. sekundärpreventiva arbete är att kunskap om hiv/STD, och vetskap om att man är smittad, medför att man försöker undvika att smitta andra. Förutsättningarna för att kunna motivera människor att testa sig är att de får ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande. Det är också viktigt för dem som inte är smittade. Vid provtagningstillfället ges en unik möjlighet att med personlig rådgivning nå en person som har utsatt sig för risk. Av studien Sex i Sverige framgår att många som sökt för ett hivtest inte har fått någon information om hur de i fortsättningen skall undvika att utsätta sig för risk. En tredjedel av dem inom gruppen män som har sex med män som diagnosticerats med hiv uppger att de har testat sig tidigare.262 Benägenheten att testa sig påverkas också av om smittade människor riskerar att drabbas av negativ särbehandling i samhället. Psykosocialt stöd är därför ett viktigt inslag i det sekundärpreventiva arbetet.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

STD

I Sverige har två befolkningsbaserade undersökningar om sexualvanor genomförts. Den senaste undersökningen Sex i Sverige genomfördes år 1996 och genom den har en viss kunskap erhållits om förändringar i sexualbeteenden över tid och faktorer som påverkar risken för STD. Materialet från denna studie är omfattande. Vissa delar har analyserats och publicerats i en rapport men ytterligare forskning och analys kan göras bland annat beträffande livsstil och sexuellt beteende. För att erhålla kunskap om förändringar i sexualbeteenden bör regelbundna studier göras. Förutom befolkningsbaserade studier finns behov av forskning beträffande sexuell hälsa och riskfaktorer inom gruppen män som har sex med män samt inom invandrargrupper.

För de STD som är anmälningspliktiga finns ett effektivt övervakningssystem och utvecklingen kan följas och analyseras. Därmed kan också förebyggande insatser snabbt sättas in för olika målgrupper. För övriga STD finns inte samma möjlighet till övervakning. Dessa STD är

262 Åsander A, Berglund T, Persson C, Ramstedt K. Prevention mot hiv med kontaktspårning. Läkartidningen 1996;93:3907–10.

kanske inte lika allvarliga för folkhälsan, men kan vara nog så besvärliga och plågsamma för de personer som får besvär och eventuella följdverkningar. Antalet diagnosticerade fall måste ställas i relation till antalet utförda provtagningar. I dag saknas tillfredsställande kunskap om vilka som söker för provtagning och antalet utförda tester och provtagningar.

En annan fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hivpatienter påverkar hivspridningen. Om läkemedlen minskar smittsamheten hos människor med hiv kan spridningen minska. Om bättre behandlingsmetoder minskar människors benägenhet att skydda sig mot smitta kan spridningen däremot öka. Människors benägenhet att testa sig för hiv/STD påverkar också spridningen. Det finns dessutom risk för att hiv blir resistent mot behandling och att dessa resistenta stammar sprids.

Oönskade graviditeter

Ytterligare forskning och utvecklingsarbete behövs också vad gäller graviditetsskydd för såväl kvinnor som män.

10.6.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

WHO

Flera av WHO:s 21 hälsomål för Europa behandlar det förebyggande och hälsofrämjandet arbetet av hiv/STD och oönskade graviditeter. Mål 4 handlar om hälsan hos unga människor och ett av delmålen är att unga människor skall ges sådana förutsättningar att de kan tillägna sig färdigheter för att kunna göra hälsosamma val i livet och det inkluderar även sexualiteten. Marginaliserade ungdomar är en grupp som är särskilt sårbara vad avser sexuellt utnyttjande. Mål 7 handlar om att minska smittsamma sjukdomar i samhället. Målsättningen är att år 2015 skall alla länder kunna uppvisa en stabil minskning av incidensen, dödligheten och skadliga konsekvenser av hivinfektion, aids och andra STD. Under mål 11, som handlar om att människor i samhället skall tillägna sig ett hälsosammare leverne, nämns också sexuell hälsa. Under detta mål sägs att sexuell hälsa främjar den allmänna hälsan och välmåendet men att sexuella aktiviteter också kan utgöra en risk för hälsan.

Folkhälsoinstitutet har sedan sin tillkomst år 1992 ansvarat för att koordinera det hiv/STD-preventiva arbetet på nationell nivå. Detta

arbete innebär bland annat samordning av insatserna inom stat, landsting, kommun och frivilligorganisationer på riksnivå.

Nationella mål

STD

Grunderna för det svenska hivförebyggande arbetet formulerades i proposition 1987/88:79 om åtgärder mot aids. I propositionen framhölls att de viktigaste åtgärderna var dels en kartläggning av smittspridningen, dels en effektiv epidemiologisk organisation. Därutöver framhölls insatser för de smittade och deras anhöriga genom psykosocial stödverksamhet samt en indirekt påverkan på allmänhetens attityder. Frivilligorganisationernas roll i det psykosociala stödarbetet betonades starkt. Sedan tillkomsten av det första handlingsprogrammet mot hiv har regeringen varje år i budgetpropositionerna för de särskilda anslagen för aids, det s.k. aidsanslaget, lämnat riktlinjer beträffande målen för insatserna och hur medlen skall prioriteras. De övergripande målen är att förebygga smittspridning av hiv, minska de negativa effekterna av epidemin i form av ångest och rädsla och att verka för solidaritet och motverka utstötning och diskriminering av hivsmittade och riskutsatta grupper. Frivilligorganisationernas arbete betonas.

Smittskyddslagen har regler för skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids i samhället. Vissa STD som hiv, klamydia, syfilis och gonorré är klassade som samhällsfarliga sjukdomar, vilket bl.a. innebär skyldighet för en person som misstänker sig vara smittad att uppsöka läkare och låta undersöka sig. En utvärdering beträffande det svenska smittskyddet med tonvikt på lagen och övriga författningar som hör till smittskyddet har genomförts. Smittskyddskommittén föreslår i sitt betänkande en ny smittskyddslag och förändringar i den straffrättsliga regleringen samt i regleringen av de s.k. bastuklubbarna.263 I förslaget till ny lag skiljer man mellan smittsamma sjukdomar och allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Regeringen kommer att meddela föreskrifter om vilka sjukdomar som avses. Läkemedel mot en smittsam sjukdom föreslås vara kostnadsfria och regeringen får meddela föreskrifter om vilka sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten. I lagförslaget föreslås att den som bär på en smittsam sjukdom och som är i behov av psykosocialt stöd skall erbjudas detta.

Under år 1995 utarbetade Folkhälsoinstitutet i samarbete med olika myndigheter, kommun- och landstingsförbunden och frivilligorganisa-

263SOU 1999:51Smittskydd, samhälle och individ. Betänkande av 1996 års Smittskyddskommitté.

tioner en nationell folkhälsopolicy för hiv/STD.264 Den nationella folkhälsopolicyn är uppbyggd kring tre huvudmål:

Mål 1. Förebygga spridning av hiv/STD. Mål 2. Minska de personliga och sociala konsekvenserna av hiv/aids och andra STD.

Mål 3. Mobilisera, vidmakthålla och koordinera nationella, regionala och lokala krafter i det förebyggande arbetet mot hiv/STD.

Strategierna för folkhälsoarbete mot hiv/STD har sammanställts av Folkhälsoinstitutet i ett strategidokument.265 Skriften baseras på de tre huvudmålen i folkhälsopolicyn. Folkhälsoarbete kring hiv/STD innebär ett hälsofrämjande arbete med sexualitet och samlevnad i ett brett perspektiv.

I början av epidemin var oron för smittspridning extra stor för gruppen män som har sex med män och bland sprutnarkomaner. De speciella målgrupper som prioriterats under åren är, förutom dessa, invandrare, ungdomar, utlandsresenärer och hivsmittade samt deras närstående.

Det huvudsakliga ansvaret för att begränsa spridningen av hiv/STD och oönskade graviditeter regionalt och lokalt vilar på landsting och kommuner.

Oönskade graviditeter

Det finns inga nationella mål för arbetet med att förebygga oönskade graviditeter. Detta beror delvis på att det STD-förebyggande arbetet har breddats och också omfattar upplysning om sex och samlevnad och förebyggande av oönskade graviditeter.

264 Folkhälsoinstitutet.

Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD –

utgångspunkter och principer. Folkhälsoinstitutet 1995.265 Folkhälsoinstitutet. En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnadsperspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinstitutet 1997:31.

Uppnådda effekter

STD

Antalet diagnosticerade fall av hiv per år har under de senaste fyra åren varit relativt oförändrat. Många män inom gruppen män som har sex med män har förändrat sitt sexuella beteende till följd av hivepidemin. Trots förebyggande insatser förekommer en inhemsk smittspridning i denna grupp.

Hiv har lyckligtvis inte fått någon större utbredning i ungdomsgruppen i Sverige. Detta innebär inte att ungdomars beteende är riskfritt, vilket den höga förekomsten av t.ex. klamydia visar.

Bland de heterosexuellt smittade utgörs majoriteten av personer som smittats innan de flyttat till Sverige och av dem som bor i Sverige har majoriteten smittats utomlands. Antalet fall har under de senaste fyra åren varit relativt stabilt.

Spridningen av hiv bland intravenösa missbrukare har minskat kraftigt i Sverige sedan år 1986 då antalet nyanmälda hivpositiva missbrukare var som högst. Orsaken till den förhållandevis gynnsamma situationen i Sverige bedöms vara förebyggande insatser samt den utbyggda narkomanvård som man redan i början av 1980-talet hade satsat på.

Regelbundna undersökningar angående svenska folkets kunskap om hiv visar att kunskapsnivån är hög.266 En majoritet vet hur hiv smittar, men få personer anser sig själva vara utsatta för risk att smittas.

Antalet fall av klamydia minskade fram till år 1997 då en svag ökning kunde konstateras. Även år 1998 ökade antalet fall ytterligare, men med stora regionala skillnader. Antalet fall av gonorré har också ökat något det senaste året även om antalet fall fortfarande med internationella mått är på en mycket låg nivå. En oroande tendens är att gonorré upptäckts bland ungdomar, vilket inte hänt på flera år. Antalet fall av övriga STD är svårare att följa över tid eftersom någon nationell övervakning inte finns. STD som herpes och kondylom är mycket vanliga i befolkningen.

Staten har sedan år 1987 satsat stora resurser på förebyggande insatser genom det s.k. aidsanslaget. Med hjälp av dessa medel har verksamheter inom bland annat frivilligorganisationerna byggts upp och olika projekt har genomförts över hela landet.267 Bland annat har ung-

266 Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och vanor 1986–1997. Folkhälsoinstitutet 1998:4.267 Jarlbro G. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det särskilda bidraget för HIV-förebyggande insatser använts. Folkhälsoinstitutet utvärderar 4/1995.

domsmottagningarnas verksamhet stöttats. Folkhälsoinstitutet har byggt upp ett väl etablerat och fungerande nätverk för att utveckla det hiv/STD-preventiva arbetet inom landstingen, Gotland samt Göteborgs, Malmö och Stockholms stad. Genom detta nätverk förmedlas och samordnas arbetet regionalt och lokalt. Samarbetsprojekt genomförs mellan olika regioner och mellan regioner och Folkhälsoinstitutet. Förmedling sker genom framför allt metodstöd för att effektivisera och målinrikta arbetet samt öka möjligheterna att nå utsatta grupper.

Oönskade graviditeter

Antalet aborter har varit relativt konstant sedan år 1975 och rört sig mellan 30 000 och 38 000 årligen. Under år 1998 utfördes ca 30 700 aborter vilket var det lägsta antalet som registrerats sedan den nuvarande abortlagen trädde i kraft år 1975. Antalet tonårsaborter har stadigt minskat under hela 1990-talet, dock inte under år 1998, då en ökning skedde med 2 procent. De sjunkande aborttalen under det senaste decenniet kan tillskrivas det abortförebyggande arbetet. För att effektivisera arbetet har många landsting samordnat sina insatser t.ex. genom ett gemensamt handlingsprogram för förebyggande av hiv/STD och oönskade graviditeter.

10.6.4. Mål och strategier

Mål

1. Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälsosam sexualitet

  • Alla elever skall få återkommande sex- och samlevnadsundervisning.
  • Elever skall få tillgång till individuell rådgivning och stöd inom grund- och gymnasieskolan.
  • Ungdomar skall ha tillgång till ungdomsmottagningar med bred kompetens.
  • Insatser skall riktas till ungdomar som av olika skäl behöver särskilt stöd.

2. Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska

  • Kondomanvändning skall öka.
  • Särskilda insatser skall vidtas till grupper där smitta huvudsakligen sker.
  • Åtgärder skall vidtas för att tidig upptäckt av smittade, effektiv behandling och ett gott omhändertagande.
  • Diskriminering och stigmatisering av hivsmittade samt deras närstående skall minska.

3. Antalet oönskade graviditeter skall minska

  • Användning av graviditetsskydd skall öka.
  • Riktade insatser skall göras till de grupper som har de högsta aborttalen.
  • Preventivmedelsrådgivning skall vara lättillgänglig och kostnadsfri.
  • Abortrådgivning bör erbjudas till både kvinnan och mannen.

Inledande synpunkter

Målet för det hälsofrämjande och förebyggande STD-arbetet och arbetet med att förebygga oönskade graviditeter är att alla människor skall ges förutsättningar att kunna göra val som leder till sexuellt välbefinnande och sexuell hälsa. Arbetet måste utgå från att sexualiteten är en positiv kraft och vara icke-moraliserande.

Enbart kunskap leder inte till att människor använder smittskydd och graviditetsskydd. För att kunskapen skall omsättas i handling behövs att kunskapen står i samklang med individens och samhällets attityder, samt att individen har grundläggande färdigheter som exempelvis trygghet med den egna sexualiteten och förmåga att kommunicera med sin partner. Sexualiteten formas i samspel med andra och efter det samhälle där en person växer upp och lever. Hur sexuella frågor hanteras i samhället är därför viktigt, men också andra frågor som jämställdhet mellan könen påverkar sexualiteten. Sex och samlevnad finns med i en människas hela livscykel och frågorna bör därför vara integrerade i allt arbete som syftar till att främja en hälsosam livsstil. Ytterligare forskning och metodutveckling behövs inom området.

Mål, strategier och aktörer

Ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar att utveckla en hälsosam sexualitet

Ungdomen är en tid präglad av sökande då man ännu inte hunnit fastna i ett viss beteende och därför är mer påverkbar. Det förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter måste kopplas till adolescensutvecklingen och dess samverkan med pubertetsutvecklingen. Forskning beträffande ungdomar och ungdomssexualitet behöver utvecklas med syfte att förbättra metoderna för att nå ut till ungdomar.

Redan i tonåren kan man se skillnader i hälsa mellan olika socialgrupper. För att uppnå likvärdiga möjligheter för ungdomar att utveckla en hälsosam sexualitet behöver det hälsofrämjande och förebyggande arbetet utvecklas. Skolan har ansvar för att ge eleverna en undervisning som utgår från elevernas sociala och psykologiska mognadsnivå och som bygger på deras erfarenheter och frågeställningar. Undervisningen skall belysa sexuella relationer och kärleksrelationer mellan människor av samma och av motsatt kön samt fakta om kroppslig utveckling, preventivmedel, STD och aborter.

Ungdomar som på olika sätt kan behöva särskilt stöd, t.ex. invandrarungdomar och homosexuella ungdomar, skall särskilt uppmärksammas. Alla ungdomar skall därför ha tillgång till individuell rådgivning och stöd. Ungdomsmottagningarna har en mycket viktig funktion när det gäller att stödja ungdomar i deras utveckling. Mottagningarna skall ha en bred kompetens för att kunna möta behov av rådgivning och stöd från båda könen.

Flera undersökningar visar att de som tar risker i sexlivet ofta utsätter sig för hälsorisker också på andra områden. De är i högre grad

rökare eller konsumerar mer alkohol än övriga. Det förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter skall därför vara integrerat i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Grund- och gymnasieskolans hälso- och elevvård behöver utvecklas och arbetet kvalitetssäkras. I det hälsofrämjande och förebyggande arbetet mot STD och oönskade graviditeter bör ungdomarnas delaktighet stärkas.

Flera myndigheter är involverade som t.ex. Barnombudsmannen, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Socialstyrelsen och Ungdomsstyrelsen. Aktörer inom landstingen är hälso- och sjukvården och ungdomsmottagningarna. Skolan, fritidsverksamheten och socialtjänsten är viktiga aktörer i kommunerna. Inom frivilligsektorn finns t.ex. ungdomsorganisationer, idrottsföreningar, BRIS, Rädda Barnen och RFSU. Inom den privata sektorn har många aktörer ungdomar som målgrupp. Det gäller t.ex. veckotidningar, radio och TV.

Antalet nyinfekterade fall av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) skall minska

Ett av målen för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet mot STD är att uppnå en minskning av antalet nyinfekterade fall. För att detta skall bli möjligt krävs kunskap om orsaker till att människor utsätter sig för risker samt vilka sexuella beteenden som utgör risker. Sexualitetens positiva betydelse för hälsan är ett område inom vilket det nästan helt saknas forskning. Forskningen och metodutvecklingen inom hela området behöver utvecklas och metoder som visat sig vara effektiva spridas. Även forskning beträffande STD-skydd bör prioriteras. Kondom är ett effektivt skydd mot STD men även andra skydd bör kunna utvecklas. Kondomanvändning vid tillfälliga sexuella relationer och i andra situationer när det finns risk för smitta måste öka om antalet nyinfekterade fall skall kunna minska.

Generell information till befolkningen behövs liksom riktad information till riskutsatta grupper beroende på att det i praktiken kan vara svårt att särskilja individer eller grupper med riskbeteende. Genom epidemiologisk övervakning och analys kan kunskap erhållas om grupper där smittspridning sker. De grupper som i dag löper störst risk att smittas såsom yngre sexuellt aktiva utan fast partner och med många partners, män som har sex med män, injicerande narkotikamissbrukare, invandrare från länder med hög prevalens av STD samt personer som reser till dessa länder har behov av differentierade hälsofrämjande och förebyggande insatser.

Andra insatser har också betydelse. För män som har sex med män har samhällets syn och öppenhet beträffande homosexualitet stor

inverkan på hur identiteten och därmed självkänslan utvecklas. Detta är avgörande för hivpreventionen inom denna grupp. Insatser som ökar kunskapen om homosexualitet och som bidrar till en större öppenhet i samhället beträffande homosexualitet behöver fortsätta att utvecklas.

Det medicinska och psykosociala omhändertagandet av personer som söker hälso- och sjukvården för misstänkt hiv eller övrig STD har betydelse för tidig upptäckt av smittade. En god kvalité inom hälso- och sjukvården bör därför säkerställas.

Många olika yrkesgrupper inom t.ex. skolan och hälso- och sjukvården vilka har till uppgift att arbeta med folkhälsofrågor saknar i sina grundutbildningar utbildning i sexualitet och samlevnad, vilket medför att dessa frågor inte tas upp. Även fortbildning inom området för dessa yrkesgrupper är nödvändiga för att arbetet skall kunna utvecklas.

Det finns i dag i befolkningen en god kunskap om hiv och hur hiv smittar, men fortfarande omgärdas hiv av rädsla och ibland fördomar. Ett fortsatt arbete mot diskriminering av hivsmittade är viktigt av den anledningen att allt fler hivsmittade i dag lever i samhället. Stöd till föreningar för hivsmittade och hivsmittades deltagande i det förebyggande arbetet är en strategi som syftar till att synliggöra hiv i samhället.

Flera myndigheter som t.ex. Folkhälsoinstitutet, Integrationsverket, Skolverket, Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen är involverade i det hälsofrämjande och förebyggande STD-arbetet på nationell nivå. När det gäller forskning inom området är universiteten och forskningsstiftelserna viktiga aktörer. På regional nivå har landstingen med hälso- och sjukvården och smittskyddsläkaren ett stort ansvar liksom kommunerna med skolan, socialtjänsten och invandrarverksamhet. Inom frivilligsektorn finns många viktiga aktörer som t.ex. RFSL, RFSU, Riksförbundet för HIV-positiva, Noaks Ark, Röda Korset och olika invandrarorganisationer. Fackliga organisationer liksom olika arbetsgivarorganisationer inom både den offentliga och privata sektorn är viktiga aktörer i arbetet mot diskriminering och stigmatisering av hivsmittade inom arbetslivet. Inom den privata sektorn bör företagshälsovården involveras i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Turist- och resebranschen är viktiga aktörer när det gäller att nå ut med information till personer som reser utomlands.

Antalet oönskade graviditeter skall minska

Antalet aborter bör kunna minskas ytterligare genom förebyggande av oönskade graviditeter. Kunskap om olika graviditetsskydd, inklusive kunskap om s.k. akut p-piller, skall vara på en hög nivå i hela befolkningen och metoder bör utvecklas för att nå ut med information och

rådgivning. Abortutvecklingen följs och analyseras, vilket är av stort värde för att insatserna skall kunna riktas till de grupper som svarar för höga aborttal.

I dag sker många samlag utan att graviditetsskydd används och utan barnönskan. Metoder behöver utvecklas för att nå ut till kvinnor och män i grupper där aborttalen är höga.

Förebyggande arbete mot oönskade graviditeter bör integreras med det hälsofrämjande arbetet inom området sexualitet och samlevnad.

Många kvinnor och män lever i dag många sexuellt aktiva år innan det är aktuellt med barn. Det är därför viktigt att preventivmedelsrådgivning är lättillgänglig samt anpassad för båda könen. Behovet av graviditetsskydd är differentierat och varierar under en persons aktiva sexualliv.

Vid abort är det medicinska och psykosociala omhändertagandet av kvinnan av stor betydelse. Även mannen bör ges möjlighet till stödåtgärder. Abortrådgivningen, dvs. samtal både före och efter en abort har visat sig ha betydelse för minskning av antalet re-aborter.

Ytterligare forskning om orsaker till att graviditetsskydd inte används är angelägen för att insatserna skall kunna utvecklas.

Utbildning inom området sexualitet och samlevnad bör införas i grundutbildningen för olika yrkesgrupper som arbetar med dessa frågor. Även fortbildning är av stor betydelse.

Flera myndigheter som t.ex. Folkhälsoinstitutet, Integrationsverket, Invandrarverket, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen är involverade. Universiteten och forskningsstiftelserna är viktiga vad avser prioritering av forskningsresurser inom området. På regional nivå har landstingen ett stort ansvar genom mödrahälsovården, kvinnokliniker och ungdomsmottagningar. På lokal nivå har kommunerna ett ansvar genom t.ex. skolan och fritidsverksamheten. Inom frivilligsektorn är RFSU en viktig aktör liksom olika ungdomsorganisationer och invandrarföreningar. Den privata hälso- och sjukvården samt läkemedelsföretagen är naturligtvis också viktiga aktörer.

10.7. Avslutande bedömning

Avsnitten i detta kapitel belyser dels behovet av att samhället formulerar mål och vidtar åtgärder för att förebygga ohälsa, dels betydelsen av att människor får kunskap om sådana faktorer och förhållanden som skapar ohälsa.

Avsnittet om psykisk hälsa tar bl.a. fasta på betydelsen av en känslomässigt stabil relation under uppväxten och en stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk. Det är därför viktigt att utveckla ett

sådant perspektiv för att förebygga psykisk ohälsa. Samhällets uppgift blir främst att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra den psykiska hälsan bland barn och vuxna samt att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. I avsnittet redovisas att samhällets kostnader för psykiska sjukdomar uppgick till 45 miljarder kronor år 1992. Därutöver tillkommer kostnader för annan psykisk ohälsa. Förebyggande insatser som främjar den psykiska hälsan inrymmer såväl en ekonomisk besparingspotential som att mänskligt lidande kan minska.

De viktigaste målen i avsnittet är att den psykiska hälsan hos barn och vuxna skall förbättras. Det är särskilt viktigt att öka den psykosociala kompetensen hos personal som arbetar med mödrar, barn och ungdom för att tidigt kunna identifiera en psykosocial problematik. En otrygg anknytning till föräldrar och bristande socioekonomiska resurser i familjen är några av orsakerna till ohälsa hos barn och ungdom. Ett utvecklat psykosocialt stöd till familjen i mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola och skola behövs. Detta syftar till att stödja alla familjer och barn samt särskilt dem som har sämre förutsättningar än andra. Det finns även ett behov av att utveckla en ökad psykologisk och psykosocial kompetens i primärvården för såväl barn som vuxna.

Bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö, arbetslöshet och ekonomisk stress leder till ohälsa för vuxna. Arbetslösheten utgör ett av de stora folkhälsoproblemen och åtgärder för att stimulera sysselsättningen är av primär betydelse. Det är även nödvändigt att arbetslivet utvecklas så att den psykosociala miljön främjas.

För att uppnå målet om att psykiskt och fysiskt våld inte skall förekomma krävs ett lokalt förebyggande och tvärsektoriellt arbete, där bl.a. en ökad informationsverksamhet om våld är nödvändig.

Självmord behandlas dels i avsnittet om psykisk hälsa, dels i avsnittet om skador. Kommittén anser att det är särskilt angeläget att självmord och självmordsförsök skall minska. Identifiering av riskfaktorer och risksituationer och stödjande insatser är av central betydelse. Det är viktigt att det självmordspreventiva arbetet intensifieras och att många olika organ i samhället engageras.

I avsnittet om skador framgår att drygt en miljon människor i Sverige vårdas i sluten vård per år eller uppsöker läkare till följd av skador. De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor. I Sverige finns det en lång tradition av att bedriva ett förebyggande arbete och det finns kostnadseffektiva metoder för att förebygga skador, varför skadefrekvensen bör kunna minskas ytterligare.

En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är att vi får bättre kunskap om skadornas orsaker, omfattning och utveckling över tiden. För närvarande har den officiella skaderegistreringen avsevärda brister.

Preventiva åtgärder kan därför inte vidtas i önskvärd utsträckning. För att råda bot på dessa brister föreslår kommittén att ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp.

Hudcancer (hudmelanom) är numera en av de tio vanligaste cancerformerna med en tillväxt på ca 5 procent årligen. Ökningen har dämpats något det senaste mätdataåret 1996 och uppgick då till 3,5 procent. Inom detta område anser kommittén att det viktigaste målet är att antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framför allt dödligheten i hudmelanom. I synnerhet skall barns och ungdomars utsatthet för UV-strålning minska. Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Uppkomsten av hudcancer kan till stor del förebyggas genom att individen förändrar sina solvanor. En nationell samordning av UV-preventiva åtgärder bör göras på myndighetsnivå och en utökad informationsinsats bör genomföras till föräldrar och lärare inom barnhälsovård, förskola och skola.

Allergier är ett stort och växande problem i Sverige. Nära 40 procent av den vuxna befolkningen besväras av allergier. För tonåringar och unga vuxna är motsvarande siffra 50 procent. Den kraftigaste ökningen av allergier har skett hos personer som är födda efter år 1960. Ärftlig benägenhet är den tyngst vägande riskfaktorn för allergier, men det krävs ofta ett samspel mellan arv och miljö för att allergierna skall utvecklas.

Ur ett hälsoperspektiv är den kraftiga utvecklingen av allergier oroande. Förekomsten av allergier tvingar alltfler människor till att vidta åtgärder som innebär olika typer av begränsningar i livsrummet samtidigt som samhällets kostnader för allergier ökar.

Kommittén anser att det viktigaste målet är att förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska. Allergier kan delvis förebyggas genom att minska de riskfaktorer, t.ex. tobaksrök, dålig inomhusmiljö och luftföroreningar, som ger upphov till allergier. Fortfarande är vi i hög grad oklara över orsakerna till allergier, varför vi behöver mer kunskap via forskning om detta.

Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av STD och oönskade graviditeter har som mål att människor skall utveckla ett hälsosamt sexuellt beteende. Omvänt skall människor förändra ett sexuellt beteende som innebär risk för att smittas av STD eller risk för oönskad graviditet. Sexualiteten är en viktig friskfaktor i människors liv och det är viktigt att främja ett sexuellt beteende som positivt bidrar till livskvalitet och hälsa. Kommittén anser att det viktigaste målet är att ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar för att utveckla en hälsosam sexualitet. Det förebyggande arbetet behöver integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skillnader i hälsa kan iakttas mellan olika socialgrupper och de som tar risker i sexlivet utsätter sig ofta för hälsorisker även på andra områden, t.ex.

genom att de i högre grad är rökare och konsumerar mer alkohol än övriga.

11. Målgrupper

11.1. Inledning

De förhållanden och bestämningsfaktorer för hälsa som har redovisats i föregående kapitel ”bärs” av människor i olika åldrar och befolkningsgrupper. Arbetsliv och ekonomisk försörjning, sociala relationer, villkor för rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger och sjukdomar har olika betydelse och effekter för olika grupper. I detta kapitel ingår avsnitt om tre olika målgrupper – barn och ungdom, äldre och invandrare – och hur olika faktorer påverkar dessa. Inför slutbetänkandet avser vi att även mer ingående beröra funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv.

Svenska barn har allmänt sett en god fysisk hälsa. Sjuklighet, olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskade spädbarnsdödligheten. Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen av barns och ungdomars psykiska hälsa. Symptom som magvärk, huvudvärk m.m. har ökat i omfattning. En betoning görs i avsnittet på möjligheter att skapa förutsättningar för en god psykisk hälsa hos barn och ungdom samt att skapa en ekonomiskt och socialt trygg situation för barnfamiljerna.

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar inga tecken på stagnation. De äldres hälsa har också förbättrats. En växande andel äldre anger att hälsotillståndet är gott, medan en minskande andel uppger att hälsotillståndet är dåligt. Äldres hälsa kan förbättras ytterligare genom utökade möjligheter till oberoende och kontroll över livssituationen, utveckling av social gemenskap och en meningsfull sysselsättning. Andra faktorer av betydelse är fysisk aktivitet och bra mat samt att bostadsstandarden, de allmänna samhällsförhållandena och tjänster som äldre använder främjar hälsan.

Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna även när det gäller sjuklighet och dödlighet. Vissa grupper av invandrare har en bättre eller likvärdig hälsa jämfört med svenskar, men för de flesta gäller att de har större sjuklighet. Många invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär som oro, ångest och sömnsvårigheter. Särskilt utsatta

och sårbara är framför allt barn och ungdomar. Det gäller i synnerhet dem vars föräldrar är asylsökande och flyktingar.

I en avslutande bedömning (avsnitt 11.5) redogörs för de viktigaste resultaten och målen i kapitlet.

11.2. Barn och ungdom

11.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Utvecklingen av hälsan hos barn och ungdom

Svenska barn har en god fysisk hälsa generellt sett. Dödligheten har minskat i alla åldrar under en lång följd av år. Den minskade spädbarnsdödligheten har varit särskilt påtaglig. Den är nu i Sverige tillsammans med den i Finland och Japan, lägst i världen. De viktigaste orsakerna till detta är en väl uppbyggd barn- och mödrahälsovård, lättillgänglig sjukvård med hög kvalitet, en hög utbildningsnivå och en relativt jämn inkomstfördelning. I en undersökning av skolbarns hälsovanor från läsåret 1997/98 uppgav 73 procent av 11-åringarna att de var helt friska, vilket kan jämföras med läsåret 1985/86 då motsvarande andel var 66 procent. Samma studie visar dock att symtom som magvärk, huvudvärk, sömnsvårigheter och nedstämdhet ökat under denna tidsperiod bland såväl 11-åringarna som bland 13- och 15-åringarna. Flickorna har oftare symptom än pojkarna redan i 11-årsåldern och skillnaden mellan pojkar och flickor blir större med åldern.1 I skolåldern har flickor oftare inåtvända psykiska problem, dvs. oro, ångest, depression och psykosomatiska symptom, medan pojkar oftare har utagerande problem, främst hyperaktivitet med koncentrationssvårigheter och utagerande beteendestörningar. Socialstyrelsen konstaterar i Folkhälsorapport 1997 att den psykiska ohälsan bland barn tenderar att öka.2 Vidare finns uppgifter om att psykisk ohälsa är det största folkhälsoproblemet bland barn och ungdomar upp till 15 år, exkl. nyföddhetsperioden.3 Enligt Barnpsykiatriutredningen (SOU 1998:31) har 5 till 10 procent av alla barn så uttalade problem att deras dagliga liv väsentligt påverkas. Under ungdomstiden är också suicid en betydande dödsorsak.

1 Folkhälsoinstitutet. Skolbarns hälsovanor. Stockholm 1999.2 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm.3 Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige – en svensk

DALY-kalkyl.

Karolinska Institutet, Folkhälsoinstitutet,

Epidemiologiskt centrum. Stockholm 1999.

En rapport om hälsan bland europeiska skolbarn i 11-årsåldern, visar att denna verkar att ha försämrats successivt under 1990-talet med upplevelser av stress och huvudvärk, magont, sömnsvårigheter och nedstämdhet.4 Under perioden 1985–1993 var det få förändringar i de svenska barnens svar rörande psykosomatiska symtom men från år 1993 till år 1997 har situationen förändrats. Bland flickorna har andelen som uppger att de har ont i magen minst en gång i veckan ökat med 11 procent och andelen som känner sig nervösa har ökat med 12 procent. Även bland pojkarna har det skett en försämring om än inte i samma utsträckning.5

Förekomst av risk- /friskfaktorer

De resurser barn och barnfamiljer har tillgång till är en avgörande bestämningsfaktor för barns hälsa.

Enligt Social rapport 1997 har andelen fattiga, dvs. de som lever under socialbidragsnormen, bland ensamstående kvinnor med barn ökat från 18 procent år 1987 till 26 procent år 1994. Det är däremot få sammanboende med barn som har inkomster som understiger socialbidragsnormen. Totalt var det år 1995 omkring 50 000 barn under 18 år som levde i familjer som får socialbidrag.6

I rapporten Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv redogör Joakim Vogel för utvecklingen av relativa skillnader i resurstillgång, dvs. materiell ojämlikhet, under perioden 1975–1995.7 Vogel visar på en ökande generationsklyfta under perioden och pekar ut ensamföräldrar och småbarnsföräldrar som de stora förlorarna. Ensamföräldrarna, ofta unga med en svag ställning på arbetsmarknaden och med en tung försörjningsbörda, har jämfört med äldre barnlösa par och sammanboende föräldrar en sämre ekonomisk situation än för 20 år sedan.

I rapporten har Vogel även definierat fattiga hushåll som hushåll med inkomster under socialbidragsnormen. År 1990 var det 3 procent av alla sammanboende som var fattiga enligt den definitionen medan det år 1995 var 5 procent. Motsvarande siffror för ensamföräldrar var 10 respektive 25 procent. I en analys av den ökade fattigdomen pekar Vogel på att ökningen är störst för föräldrar med stor försörjningsbörda. En parallell

4 Folkhälsoinstitutet. Skolbarns hälsovanor. Stockholm 1999.5 Regeringens proposition 1998/99:115 På ungdomars villkor.6 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum. Social rapport 1997. SoS-rapport 1997:14. Stockholm 1997.7 Vogel J. Inkomst och fattigdom. Statistiska Centralbyrån. Välfärd och ojämlikhet i 20-års perspektiv 1975–1995, Rapport 91. Levnadsförhållanden. Stockholm 1997.

utveckling gäller för den yngsta åldersgruppen i studien, 20–29 år. Den negativa trenden finns även för åldersgruppen 30–45 år.8 Under de senaste decennierna förefaller således den relativa ekonomiska standarden ha försämrats inom de åldersgrupper där familjebildning förekommer. Detta gäller särskilt för grupper som ensamstående mödrar. Ytterligare information om barnfamiljernas ekonomiska situation redovisas i avsnitt 4.3 om ekonomisk trygghet.

Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgripande förändringar av familjelivet i Sverige. Kvinnors deltagande i förvärvslivet har ökat, åldern då kvinnor föder sitt första barn har successivt blivit högre och tiden har blivit kortare mellan de barn kvinnan föder. Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta.

Hälsoeffekterna av ombildade familjer är ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas högre ålder då första barnet föds. I kapitel 5 finns en beskrivning av förändringarna av familjelivet i Sverige. Bostadssegregationen har ökat under de senaste decennierna, särskilt i storstadsområdena. Den har negativa effekter på barnen i de socialt och ekonomiskt svagaste familjerna. Skälet är att barns hälsa inte bara påverkas av resurser som finns i den egna familjen utan även av de ekonomiska, känslomässiga och kulturella resurserna som finns i närmiljön. Vuxna är mindre beroende av närområdet eftersom de ofta har arbete och vänner utanför det egna bostadsområdet. Barn däremot har sina främsta kontakter med andra barn och vuxna i närheten av bostaden och vanligtvis går de också i förskola och skola där. Barn kan utvecklas väl trots brister i familjen. Den främsta förklaringen är att barnen knyter kontakter med andra vuxna som kan engagera sig i barnet. Om de vuxna som finns i närmiljön redan är belastade av andra problem minskar däremot denna möjlighet. Därför är bostadssegregationen ogynnsam för barnen.

Psykoanalytiska teorier har sedan länge pekat på att spädbarnstiden kan vara avgörande för den psykiska hälsan senare i livet. Fram till det senaste decenniet har det dock inte funnits några empiriska undersökningar, där man följt samma barn från spädbarnstiden till vuxen ålder, som visar på detta samband. Sådana studier har nu publicerats. Studierna visar att det sätt på vilket ett spädbarn utvecklar sin relation till den närmaste vårdgivaren, ofta mamman, påverkar hur barnet kommer att förhålla sig till andra människor när det blir äldre. Vårdgivarens förhållningssätt är således betydelsefullt för barnets psykiska och sociala hälsa både under uppväxten och senare i vuxen ålder.

8 Vogel J. a.a.

Under spädbarnstiden är de viktigaste påverkbara skyddsfaktorerna för barnets fysiska hälsa tobaksfrihet, amning, god ventilation inomhus, sovläge på rygg samt vaccinationer. Risken för sjukdom under nyföddhetsperioden är större om ett barn föds med låg födelsevikt. Om modern röker under graviditeten och om hon använder alkohol eller droger, ökar risken för att barnet skall födas med låg vikt och därigenom drabbas av sjukdomar under nyföddhetsperioden. Flera undersökningar tyder också på att risken för låg födelsevikt ökar om modern är utsatt för psykologiska påfrestningar och inte har tillgång till stöd från omgivningen.9

Utbildningsnivån verkar ha betydelse för förekomsten av rökning under graviditeten. Rökning under graviditeten är t.ex. sju gånger vanligare hos kvinnor i åldern 20–29 år med enbart grundskoleutbildning än hos kvinnor i samma ålder med postgymnasial utbildning. I Stockholms län var också låg födelsevikt 60 procent vanligare bland barn i den socialt sämst ställda församlingen jämfört med den bäst ställda.10

Under förskoleåldern är tillgången till kollektiva miljöer och socialt stöd viktig för barns hälsa. Mödra- och barnhälsovården, inkl. de föräldragrupper som finns i deras regi samt de olika förskoleformerna kompletterar det naturliga nätverket av familj och vänner. Deltagandet i föräldragrupper är dock inte särskilt högt. Endast hälften av det totala antalet blivande föräldrar deltar i föräldragrupper inom barnhälsovården, men bland förstagångsföräldrarna är det ca 70 procent.11

Utsatta grupper har sämre tillgång till socialt stödjande nätverk och man kan på goda grunder anta att de resurssvaga föräldrarna deltar i mödra- och barnhälsovårdens gruppverksamhet i begränsad utsträckning. I dag finns på en del håll familjecentraler, vilket innebär en samlokalisering av öppen förskola samt mödra- och barnhälsovård och ibland även av socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Det finns ett samband mellan brister i elevernas skoltrivsel och ohälsosamma levnadsvanor. De elever som inte trivs i skolan är i högre grad fysiskt inaktiva, har sämre kostvanor samt röker och dricker alkohol oftare än de elever som trivs.12 De hälsobrister och ohälsosamma levnadsvanor som eleverna uppvisar hänger därför i hög grad samman med hela livssituationen. Ibland tycks det som om vi glömt att hälsan är basen för

9 Marmot ME, Wadsworth MEJ. Fetal and Early Childhood Environment:

Long Term Implications. Royal Society of Medicine Press. London 1997.10 Bremberg S. Bättre hälsa för de sämst ställda – en strategi för barn och ungdom. Folkhälsoinstitutet. Rapport 1998:38.11SOU 1997:161Stöd i föräldraskapet. Betänkande av Föräldrautbildningsutredningen.12 Andersson B, Hibell B. Skolelevers drogvanor 1997. Stockholm. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) 1998.

kunskapsinhämtningen och att ett barn som inte mår bra inte heller presterar goda skolresultat. En skola som inte fungerar väl saknar dessutom förutsättningar att ta hand om t.ex. mobbning. Arbetsmiljön för såväl elever som för lärare är alltså viktig för hälsan i skolan.

Även i skolåldern är föräldrarnas insatser avgörande för barnens hälsa och olika former av stöd till föräldrarna kan därför förväntas påverka barnens hälsa gynnsamt. I utländska studier har man också visat att sådana insatser främjar barnen. Insatserna ger bäst effekt i lågstadieåldrarna. Genomtänkta strukturerade program som stödjer föräldrarna inom definierade områden ger störst utbyte. Anmärkningsvärt nog finns mycket få insatser riktade till tonårsföräldrar som visats ge effekt. Ett skäl kan vara att föräldrarnas betydelse gradvis avtar under uppväxten.

Fysisk aktivitet är en viktig skyddsfaktor mot ohälsa. Mot denna bakgrund är det oroande att den fysiska aktiviteten bland ungdomar har minskat under de senaste decennierna. Troligen ger dagligen återkommande medelhög aktivitet det bästa skyddet, vilket kräver närhet till grönområden, säkra och trygga färdvägar samt tillgång till lokaler för lek och idrott.

Under skolåldern är de viktigaste friskfaktorerna en bra skolmiljö, fysisk aktivitet och goda vuxenkontakter. Verksamhet under fritiden har därför stor betydelse för barns och ungdomars fysiska och psykiska hälsa. En svensk undersökning tyder på att de kommunala insatsernas kvalitet har betydelse för ungdomars psykiska välbefinnande.13

Effekter för målgruppen

Den fysiska hälsan i åldersgruppen har generellt sett förbättrats. En av de viktigaste bestämningsfaktorerna för barnets hälsa, familjens ekonomiska och sociala resurser, har dock utvecklats ogynnsamt, vilket kan innebära en risk för hälsoskillnader mellan olika grupper av barn och även risk för fysiska hälsoskillnader senare.

Den psykiska hälsan bland barn och ungdom har enligt många studier försämrats, vilket innebär lidande och funktionsförlust under uppväxten. Detta utgör i sin tur en risk för försämrad funktionsförmåga i vuxen ålder och en ökad risk för missbruk av alkohol, tobak och droger samt för fysisk inaktivitet. Särskilt stor är risken bland socialt mindre gynnade grupper av ungdomar.

13 Berg-Kelly K. Ungdomars hälsovanor och riskbeteenden. Stark kommunal satsning ger bättre hälsa. Läkartidningen 1993;90:710.

11.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

De främsta orsakerna till den försämrade psykiska hälsan hos barn och ungdomar är sannolikt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökade påfrestningarna inom arbetslivet. De stödsystem som finns i form av familjestöd och direkta insatser för barnen har inte fullt ut kunnat kompensera för denna utveckling.

Förskolan och skolan har under samma period genomgått stora förändringar och neddragningar. Barngrupperna på förskola och fritidshem har blivit större, samtidigt som personaltätheten har minskat. År 1997 fanns det i genomsnitt 16,9 barn per förskolegrupp jämfört med 13,8 barn år 1990. Gruppstorleken på fritidshemmen ökade under samma period från 17,8 barn till 26,2 barn. Under samma tid har antalet barn per årsarbetande personal ökat med 35 procent inom förskolan och med nästan 50 procent vid fritidshemmen. Under perioden 1990–1997 har också antalet öppna förskolor minskat i antal från 1 600 till ca 1 000. Mellan åren 1990 och 1996 ökade samtidigt antalet inskrivna barn i barnomsorgen från 423 000 till 484 000.14

Påverkansmöjligheter

Den mest aktuella studien i vad samhället och familjen satsar på barnen har genomförts av Dalman och Bremberg. De har analyserat de samlade insatserna för barn och ungdom i Stockholms län från livmodern till 18årsdagen. Samhällets insatser för barn fram till 18-årsdagen motsvarar 3 400 000 kronor per barn/ungdom. Den del som betalas med kontanta medel utgör 2 100 000 kronor. Familjens satsning med kontanta medel är i genomsnitt 800 000 kronor. Därtill kommer föräldrarnas direkta tid med barnen vars värde skattas till 1 300 000 kronor. Kommunen är den näst största aktören med en sammanlagd satsning av 1 200 000 kronor i form av skola, barnomsorg, fritidsverksamhet etc. Landstingens och frivilligorganisationernas satsningar är betydligt mindre, 120 000 respektive 90 000 kronor per barn/ungdom. Familjestöd, 0–18 år i form av transfereringar uppgår sammanlagt till 410 000 kronor, där statens bidrag är 390 00 kronor och kommunernas bidrag i form av socialbidrag i genomsnitt 20 000 kronor. Detta utgör ca 50 procent av familjens omkostnader för barn/ungdom mellan 0 och 18 år. De största

14Barnomsorgen i siffror 1998 – Barn och Personal. Rapport nr. 152. Skolverket. Stockholm 1998.

satsningarna görs således av familjen, kommunen i form av förskola och skola och av staten i form av transfereringar.

De främsta möjligheterna till att bryta de ogynnsamma hälsotrenderna i åldersgruppen är att öka utbytet av dessa insatser. Detta bör vara möjligt eftersom väsentliga delar av dessa insatser expanderat under de senaste decennierna utan att utbytet i form av förbättrad välfärd och hälsa för åldersgruppen strikt har analyserats. I det följande analyseras några av de områden där insatser är fruktbara att göra.

En viktig grupp av riskfaktorer är olika former av påfrestningar i familjen. Dit kan exempelvis räknas familjekonflikter, psykisk sjukdom hos föräldrarna, ekonomiska påfrestningar osv. Effekterna både på familjen och på barnet kan mildras av socialt stöd, dvs. nära kontakter med andra vuxna och barn, grannar, vänner etc. Socialt marginaliserade grupper har ofta sämre tillgång till informellt socialt stöd, vilket skapar sämre förutsättningar för dem att hantera påfrestningar.

Om en familj är utsatt för påfrestningar, ökar risken för att samspelet med spädbarnet inte blir optimalt och därigenom ökar risken för att barnet utvecklar en otrygg anknytning. Otrygg anknytning är vanligare i familjer med en utsatt social situation. Otrygg anknytning går relativt väl att påverka före 18 månaders ålder men är därefter förhållandevis opåverkbar. Spädbarnstiden erbjuder därför särskilda möjligheter för påverkan.

Under uppväxten rättar många problem spontant till sig. Det innebär att man inte med säkerhet kan fastställa vilka barn och ungdomar som på sikt kommer att få uttalade problem. Därför måste förebyggande insatser riktas till större grupper än de ca 5 procent som vid en given tidpunkt har uttalade problem.

För spädbarn är den främsta möjligheten att förbättra barnens situation direkt knuten till föräldrarnas livssituation. Ett exempel på en satsning som utgår från ett sådant perspektiv är föräldrapenningen. I skolåldern däremot ligger den främsta möjligheten att påverka barnens situation i åtgärder riktade direkt till barnen. Under förskoleåren finns betydande möjligheter både med insatser riktade direkt till barnen inom exempelvis förskolan och genom olika former av stöd till föräldrarna.

Under förskoleåren gör föräldrarna själva de största insatserna för barnen. Det finns ett flertal studier som visar att olika former av stöd till föräldrar ger långsiktigt positiva effekter på barns psykiska och sociala hälsa.15 Insatser under förskoleåldern ger bättre effekt än åtgärder i

15 Durlak JA. Successful prevention programs for children and adolescents. Plenum Publ. Corp. 1997.

skolåldern.16 I dag ges ett begränsat föräldrastöd inom ramen för barnhälsovården och i kontakter mellan förskolepersonal och föräldrar. Stöd från socialtjänsten samt barn- och ungdomspsykiatrin erbjuds dessutom en mindre grupp barn och ungdomar med manifesta problem. Det finns således avsevärda möjligheter till förbättringar. En väg är att utveckla nya föräldracentrerade former för kvalificerad rådgivning till föräldrar. Modeller för detta finns bl.a. i Holland. Föräldrastöd är särskilt viktigt för föräldrar till barn med aggressiva och andra utagerande beteenden. Goda resultat har visats i studier både av insatser som genomförs enskilt och i grupp. En annan väg att gå är att utveckla föräldrautbildningen i anslutning till förskolan. Detta var också tanken när föräldrautbildning infördes i mitten av 1970-talet.

Skolåldern är viktig för att fånga upp problem på individnivå och skolan har ett utrymme för att motverka och utjämna socialt betingade oönskade beteenden. Sven Bremberg skriver i Barnrapporten – kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län: ”Vid skolstart har barn mer lika villkor än de har då de går ut skolan. Denna differentiering kan tillskrivas barnens egenskaper men kan lika väl ses som en integrerad funktion av skolsystemet. Skolan bidrar därigenom även till skiktningen av psykisk hälsa. Ett uttryck för detta är att socialt mindre gynnade barn vantrivs betydligt oftare i skolan och upplever den inte heller som meningsfull”.

Skolhälsovården, med sin för Sverige unika integrering i elevvården med egna lokaler och egen personal i skolan, har en viktig uppgift i att fånga upp problem på individnivå. Genom hälsokontroller, vaccinationsprogram och screeningprogram har skolhälsovården god kännedom om elevernas levnadsvillkor och familjeförhållanden. Skolhälsovården är alltså en naturlig del av skolan och skolsköterskan är ofta den person som eleven först vänder sig till med sina problem. De hälsoproblem som skolhälsovården kommer i kontakt med är ofta av psykosocial natur. I dag har dock tjänsten som skolöverläkare på nationell nivå dragits in liksom många kommunala skolläkartjänster.

Barn som lever i familjer med påfrestningar och barn och ungdomar med psykiska och sociala problem har behov av insatser från ett flertal olika aktörer – socialtjänst, barnhälsovård, barn- och ungdomspsykiatri, barnhabilitering, skolans elevvård inklusive skolhälsovård, ungdomsmottagningar och barnsjukvård. Samverkan mellan de olika aktörerna är emellertid inte sällan bristfällig. Att så är fallet har varit känt sedan 1970-talet. Några betydande framsteg har dock inte gjorts. Det är därför

16 Bremberg S (red). Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Stockholms läns landsting. 1998.

nödvändigt att utreda hur samhällets resurser bäst kan användas för att ge denna grupp stöd.

Sammanfattningsvis kan sägas att ett flertal påverkbara skydds- och riskfaktorer för psykisk ohälsa är kända, som t.ex. arbetslöshet, dålig ekonomi och dålig utbildning. Det är faktorer som kan påverka barns och ungdomars situation och t.ex. leda till att en trygg anknytning mellan spädbarn och vårdare inte utvecklas. Riskfaktorerna samverkar även och en följd av detta är att den negativa påverkan kan bli större om individen samtidigt är utsatt för andra riskfaktorer. Följaktligen är det ändamålsenligt att söka minska den samlade riskbördan och öka individernas tillgång till skyddsfaktorer.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Tre typer av forskningsbehov är aktuella, forskning som syftar till (1) att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, (2) att utforma effektiva interventioner, baserade på befintlig kunskap om bestämningsfaktorer samt (3) forskning som syftar till att klargöra samband mellan resursinsatser och effekter inom de omfattande system som är avsedda för barn, exempelvis förskola och skola.

Att klargöra bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa

Det är känt att tobaksrökning ökar risken för låg födelsevikt. Troligen har sociala och ekonomiska påfrestningar i kombination med bristande socialt stöd samma effekt. Dessa förhållanden förklarar dock inte hela problemet. Det finns tydliga variationer olika länder emellan med avseende på förekomst av låg födelsevikt. Det talar för att problemen delvis är miljöbetingade och därigenom i princip påverkbara. Studier av bestämningsfaktorer är därför väl motiverade.

Astma, allergi och annan överkänslighet är den enda större grupp av fysiska hälsoproblem som ökar i frekvens. Det saknas en förklaring till denna ökning. För att på ett avgörande sätt kunna påverka problemet krävs kunskap om vilka de avgörande bestämningsfaktorerna är.

Kunskaperna om bestämningsfaktorerna för psykisk ohälsa har ökat betydligt under de senaste decennierna. Fokus i en stor del av denna forskning ligger dock ofta vid faktorer i familjen. Betydligt mindre är känt om bestämningsfaktorer knutna till miljön exempelvis i ett bostadsområde, i förskolan eller i skolan. Detta är otillfredsställande eftersom de främsta möjligheterna att förbättra den psykiska hälsan

ligger i att förändra barnens miljö. Forskning inom detta område är därför angelägen.

Att utforma effektiva interventioner, baserade på befintlig kunskap om bestämningsfaktorer

Psykisk ohälsa har inte varit föremål för systematiska förebyggande insatser i samma omfattning som fysisk ohälsa. Till en del kan detta förklaras av att kunskapen om bestämningsfaktorer varit sämre. Sådan kunskap har dock vuxit fram under de senaste decennierna. Utomlands har man också i vetenskapliga studier visat att det framgångsrikt går att genomföra interventioner baserade på kunskap om bestämningsfaktorer. Interventioner på detta område kan inte direkt överföras från ett land till ett annat utan behöver anpassas till lokala förhållanden. Det är därför i hög grad motiverat att utveckla och utvärdera interventioner på detta område.

Studier av samband mellan resursinsatser och effekter, bl.a. inom förskola och skola

Hälsoeffekter på barn och ungdomar av personaltäthet, personalkompetens och olika organisationsformer inom förskola och skola har endast i begränsad omfattning varit föremål för systematiska studier. Sådana undersökningar är viktiga för att ge vägledning vid beslut om hur befintliga resurser bäst kan användas för att främja barns och ungdomars hälsa. Kunskapen om effekten av transfereringar och om insatser inom fritidsverksamhet är också begränsad och bör förbättras genom studier.

11.2.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Familjepolitiken

Den svenska familjepolitiken har som mål att garantera alla barns rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Detta omfattar även en rimlig levnadsstandard för barnfamiljerna.17 Samhällets uppgift är också att stödja och komplettera föräldrarna, som enligt bestämmelserna i föräldrabalken har huvudansvaret för vård och fostran, så att goda och trygga uppväxtförhållanden kan garanteras för alla barn.

I 1999 års ekonomiska vårproposition föreslog regeringen att kommuner och landsting tillföres ytterligare 2 miljarder kronor utöver de 2 miljarder som aviserades under hösten 1998. Det tidigare aviserade tillskottet skall användas för att bl.a. underlätta införandet av förändringar i utjämningssystemet samt bidra till finansieringen för att stegvis genomföra en allmän förskola och maxtaxa i barnomsorgen.

Proposition 1997/98:182, Strategier för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige

I propositionen påpekas att medvetenheten om konventionen skall öka och att intentionerna i barnkonventionen skall genomsyra allt beslutsfattande som rör barn. Svensk lagstiftning överensstämmer i huvudsak med åtagandena i barnkonventionen. Det är däremot angeläget att utforma strategier och handlingsprogram för att förverkliga barnkonventionen i Sverige. Konventionens inledning pekar på familjen som den grundläggande enheten i samhället och familjens rätt till ”nödvändigt skydd och bistånd så att den till fullo kan ta på sig sitt ansvar i samhället”.

En av Barnkonventionens hörnstenar är principen om barnets bästa. Det innebär att ett barnperspektiv måste finnas med i beslutsprocessen för de beslut som rör barn. Alla barn har därför oberoende av var de bor eller under vilka förhållanden de lever rätt till sjukvård. Även inom områden som inte direkt rör enskilda barnärenden skall principen beaktas, det gäller t.ex. samhälls- och trafikplaneringen. Till grund för principen ligger också tanken att barn har fullt och lika människovärde, samt att barn är sårbara och behöver ett särskilt skydd.

Regeringen föreslår i propositionen bl.a. att barnkonsekvensanalyser skall göras vid statliga beslut som berör barn, att barnperspektivet i

17 Regeringens skrivelse 1997/98:79.

lämplig omfattning skall finnas med i alla utredningsdirektiv och att barnstatistiken skall utvecklas. Vidare föreslås att statligt anställda, vars arbete har konsekvenser för barn och ungdomar, skall erbjudas fortbildning för att stärka sin barnkompetens och sina kunskaper om barnkonventionen. Propositionen har antagits av riksdagen i mars 1999.

Skollagen

Enligt skollagen skall skolhälsovård anordnas kostnadsfritt för alla elever i grundskolan, gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan. Skolhälsovården skall i första hand vara förebyggande men även omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För verksamheten skall finnas skolsköterska och skolläkare. I skollagen sägs också att skolhälsovården har till syfte att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras psykiska och fysiska hälsa samt verka för sunda levnadsvanor. Barnombudsmannen, liksom även Barnpsykiatrikommittén, har föreslagit att bestämmelsen i skollagen om obligatorisk personal inom skolhälsovården skall utvidgas till att omfatta även psykologer och kuratorer. Detta för att bättre stämma överens med WHO:s definition av hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.

Läroplanen (Lpo 94)

Läroplanen (Lpo 94) formulerar skolans värdegrund och uppgifter samt mål och riktlinjer. Skolans mål är av två slag; dels mål som skolan skall sträva mot och dels mål som skolan ansvarar för att alla elever skall uppnå. Arbetssätt och arbetsformer ligger på den enskilda skolan och på lärarna. I läroplanen sägs att skolan ”ansvarar för att varje elev efter genomgången grundskola har grundläggande kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa samt har förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan”.18

18 I avsnittet om fysisk aktivitet beskrivs ingående de förslag som regeringen lagt fram i propositionerna; prop. 1997/98:93, prop. 1997/98:94, prop. 1997/98:169.

The European Network of Health Promoting Schools (ENHPS)

Hälsofrämjande skolor är ett gemensamt skolprojet mellan EU, Europarådet och WHO. I Sverige drev Folkhälsoinstitutet projektet 1994– 1996 i samråd med Skolverket och Svenska Kommunförbundet. I dag finns regionala nätverk som administreras av Folkhälsoinstitutet och som har till syfte att sprida den kunskap och de goda exempel som redan finns. Syftet är också att vidareutveckla, systematiskt pröva och utvärdera nya metoder och teman. Hälsoskolornas 12 utgångspunkter är följande:

  • främja såväl elevernas som personalens fysiska och psykiska hälsa
  • förbättra skolans arbetsmiljö
  • stimulera kontakt och samarbete med närsamhället
  • i undervisningen utgå från elevernas situation och behov, och särskilt utveckla hälsoundervisningen
  • stärka elevdemokratin och elevernas känsla av sammanhang
  • utveckla varje elevs självkänsla och sociala kompetens
  • ha en fungerande elev- och skolhälsovård
  • ge stöd till elever med särskilda behov
  • se skolmaten som en del av skolans pedagogiska och hälsofrämjande verksamhet
  • arbeta för att alla på skolan skall finna former för fysisk aktivitet
  • se skolgården som en viktig del av skolans hälsofrämjande miljö

Pågående utredningar, uppdrag m.m.

Barnpsykiatrikommittén, Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem, SOU 1998:31

Barnpsykiatrikommittén arbetade med ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars psykiska hälsa och påpekar i sitt slutbetänkande att effektiva förebyggande insatser kräver en god barnkompetens i mödraoch barnhälsovården samt skolhälsovården och övrig elevvård. Inom mödra- och barnhälsovården finns ett särskilt ansvar för att tidigt upptäcka utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa. Kommittén påpekar också att det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården är oklart definierat samt att barn till arbetslösa skall ha samma rätt till förskola som barn till yrkesarbetande. Betänkandet bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Regeringen har i september 1998 gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram underlag som beskriver vilken barnkompetens som bör säkerställas

bland hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn och ungdom. Inom ramen för uppdraget skall det medicinska omhändertagandet av asylsökande barn belysas. Uppdraget skall genomföras i samråd med Landstingsförbundet. I uppdraget ingår att Socialstyrelsen skall göra en översyn av ungdomsmottagningarnas verksamhet och då särskilt uppmärksamma pojkarnas möjlighet till stöd och råd. Denna översyn skall ske i samråd med Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Uppdraget skall redovisas senast den 31 december 2000. Översynen av ungdomsmottagningarnas förebyggande arbete samt det medicinska omhändertagandet av asylsökande barn skall delrapporteras den 31 december 1999.19

Föräldrautbildningsutredningen, Stöd i föräldraskapet, SOU 1997:161

Utredningen föreslog att det övergripande ansvaret för föräldrautbildningen skall delas upp så att landstingen får ansvaret för utbildning under barnets första år och att kommunerna därefter tar över ansvaret. Alla föräldrar bör erbjudas utbildning både före och efter barnets födelse. Utredningen pekar också på hur viktig samverkan är mellan förskolan, skolan och föräldrarna. Det påpekas även att psykosocialt stöd är viktigt för föräldrar med tonårsbarn, inte minst för att motverka destruktiva livsstilar och sociala problem. Betänkandet bereds inom regeringskansliet.

Proposition 1998/99:115, På ungdomars villkor

Propositionen bygger på de förslag som lämnats av Ungdomspolitiska kommittén och de delmål som Ungdomsstyrelsen i samarbete med Svenska Kommunförbundet utarbetat på uppdrag av regeringen. I propositionen föreslås tre mål som skall ersätta tidigare antagna riktlinjer för den nationella ungdomspolitiken:

1. Ungdomar skall ha goda förutsättningar att leva ett självständigt liv.

2. Ungdomar skall ha verklig möjlighet till inflytande och delaktighet.

3. Ungdomars engagemang, skapande förmåga och kritiska tänkande skall tas till vara som resurs.

Regeringen föreslår också ett system för styrning, uppföljning och analys av ungdomspolitiken. Förutom de tre målen består systemet av delmål

19 Regeringsbeslut 1998-09-17, Uppdrag att föreslå åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården. Socialdepartementet.

som beslutas av regeringen och som utgör grunden för uppföljning och analys. Den tredje delen i systemet är ”Goda exempel” som är avsedda att illustrera olika former av konkret verksamhet som bidrar till att målen uppnås. Ungdomsstyrelsen skall ges en aktiv roll att verka för att målen i den nationella ungdomspolitiken uppfylls.

Utredning om elevvård – skolhälsovård

I huvudsak skall utredningen definiera begreppet elevvård, kartlägga innehåll och kvalitet i verksamheten, analysera olika organisationsmodeller samt kartlägga elevvårdens roll och uppgifter i förhållande till andra berörda instansers ansvarsområden. Vidare skall utredningen överväga om nuvarande ansvarsområden är de mest ändamålsenliga samt föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälsovårdens samarbete både inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer. Utredningen skall vara slutförd senast den 15 december 1999.20

Ekonomiskt stöd till barnfamiljer

Den ekonomiska krisen med arbetslöshet och nedskärningar inom den offentliga sektorn som en följd av denna, har drabbat barnfamiljerna mer än andra grupper.21 Effekterna därav analyseras till viss del av Socialtjänstutredningen.22 Till följd av det minskande barnafödandet har regeringen gett Statistiska centralbyrån i uppdrag att analysera orsakerna. I uppdraget nämns följande orsaker som tänkbara förklaringar till det minskade barnafödandet: hushållens försämrade ekonomi, hög arbetslöshet och besparingar i de offentliga utgifterna. Statistiska centralbyrån har också fått i uppdrag att utarbeta ett förslag till basstatistik om barnfamiljernas förhållanden. Statistiken måste ha en sådan bredd att lokala och regionala uppföljningar kan göras.23

20 Regeringens direktiv 1998:59.21 Regeringens skrivelse 1997/98:79.22 Dir. 1997:109.23 Regeringens skrivelse 1997/98:79 med redovisning av arbetet med de allmänna barnfrågorna (överlämnad till riksdagen den 12 februari 1998).

Barns och ungdomars ute- och innemiljö

Efter att Barnmiljörådet avskaffades år 1993 finns det inte längre något tydligt myndighetsansvar för frågor som rör barns lek- och utemiljö. Bevakningen av brister i barns och ungdomars utemiljö har också försämrats.24 Regeringen har i regleringsbrevet för år 1999 gett Folkhälsoinstitutet och Boverket i uppdrag att se över barns och ungdomars inomhusmiljö samt att öka kunskapen om orsakerna till uppkomsten av allergi. En översyn av Barnombudsmannens organisation och arbete har genomförts och ett betänkande överlämnades till regeringen under våren 1999.25 Bland annat föreslogs att Barnombudsmannen skulle få möjlighet att arbeta med en större självständighet och ges större rättsliga befogenheter innebärande bl.a. rätten att begära in uppgifter från kommuner och landsting om barns villkor och även rätt att kalla till överläggningar om barns förhållanden.

Uppnådda effekter

Svenska barn och ungdomar har generellt sett en god fysisk hälsa. Genom den förda politiken har barn och ungdomar fått del av insatser som t.ex. barn- och skolhälsovård. Dessa insatser är unika i ett internationellt perspektiv och har väsentligt bidragit till en god hälsoutveckling hos svenska barn.

24 Regeringens skrivelse 1997/98:79 med redovisning av arbetet med de allmänna barnfrågorna (överlämnad till riksdagen den 12 februari 1998).25 Dir. 1998:21, Översyn av Barnombudsmannens verksamhet.

11.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Barnfamiljerna skall ha en trygg situation

  • De offentliga resurserna skall fördelas så att de tillgodoser alla barns behov.
  • Transfereringar till barnfamiljer skall ske med hänsyn till deras försämrade ekonomi under 1990-talet.
  • De offentliga tjänster som kommer barn till del skall ha en god och jämn kvalitet.

2. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras

  • Stödjande miljöer för barn och ungdom skall främjas och särskilt gäller det i utsatta områden.
  • Mödra-, barn- och skolhälsovården samt ungdomsmottagningarna skall utvecklas. Nationella och fortlöpande mätningar av barns hälsa skall införas.
  • Kvalitetskontrollen av förskola, skola och fritidsverksamhet skall förstärkas.

Inledande synpunkter

Många barn lever i dag i en ekonomiskt otrygg situation. Den psykiska hälsan hos barn och ungdom har försämrats och tillgången till stödjande miljöer är därför extra viktig. I motsats till många andra mottagare av tjänster har barn själva svårt att påtala brister i de tjänster som utförs, dels därför att de har bristande erfarenhet, dels därför att de själva är i uttalad beroendeställning till dem som utför tjänsterna.

Mål, strategier och aktörer

Barnfamiljer skall ha en trygg situation

Barns hälsa bestäms på samhällsnivå av tillgången till ekonomiska, sociala och kulturella resurser. I ett land som Sverige är den relativa tillgången till resurser mer betydelsefull än den absoluta.26 Detta innebär att

26 Wilkinson R. Unhealthy societies. The afflications of inequity. Routledge. London 1996.

det ur ett folkhälsoperspektiv skulle vara önskvärt att ge alla barn samma tillgång till ekonomiska, sociala och kulturella resurser. De främsta medlen för detta är (1) en fördelning av de offentliga resurserna som svarar mot barnens behov, (2) transfereringar till barnfamiljer (3) en god och jämn kvalitet på de offentliga tjänster som kommer barn till del.

Ungefär hälften av barnfamiljernas kontanta utlägg för barn täcks av transfereringar.27 Det innebär att barnfamiljernas ekonomi är mycket känsliga för förändringar i transfereringssystemen. Om en betydande andel av barnfamiljerna har ekonomiska resurser under genomsnittet kan man förvänta sig negativa effekter på hälsan för barnen i dessa familjer. Dessutom uppstår spänningar och oro i samhället vilket leder till negativa hälsoeffekter för alla barn.28

De två övergripande målen för folkhälsoarbetet är att förbättra hälsan och att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. De viktigaste påverkbara skillnaderna mellan olika grupper är de som betingas av barnens sociala villkor. En analys av möjliga åtgärder för att förbättra de sämst ställda barnens hälsa tyder på att den viktigaste vägen dit är ett framgångsrikt folkhälsoarbete för barn och ungdom i stort.29

För att minska socialt betingade skillnader räcker det därför inte med insatser för de allra sämst ställda. Det krävs istället en förbättring av villkoren även för de barn som har en relativt god situation. Detta innebär att de två övergripande målen sammanfaller för denna åldersgrupp. Målen kan därför i första hand formuleras som förbättring av hälsan för åldersgruppen i stort. I praktiken kan det dock ofta vara motiverat att i vissa sammanhang rikta särskilda insatser mot de sämst ställda i stället för att göra insatser för alla.

Den psykiska hälsan hos barn och ungdom skall förbättras

Psykisk ohälsa är det viktigaste hälsoproblemet i åldersgruppen. Det finns inga tecken på att den psykiska hälsan har förbättrats under de senaste decennierna. Några undersökningar tyder tvärtom på det motsatta. En nationell strategi för att minska förekomsten av psykisk ohälsa har hittills saknats. I dag är ett stort antal påverkbara bestäm-

27 Bremberg S, Dalman C. Hur satsar vi på barnen? Välfärdsinsatser för barn i Stockholms län mätt i kronor. Centrum för Barn och Ungdomshälsa, Samhällsmedicin. Stockholms läns landsting. Stockholm 1999.28 Wilkinson R. Unhealthy societies. The afflications of inequity. Routledge. London 1996.29 Bremberg S. Bättre hälsa för de sämst ställda – en strategi för barn och ungdom. Folkhälsoinstitutet 1998:38.

ningsfaktorer kända. Det innebär att det är väl motiverat att formulera mål för psykisk hälsa.

I vuxen ålder finns flera väl avgränsade former av psykisk ohälsa, exempelvis schizofreni. Under uppväxtåren är uttrycken för psykisk ohälsa emellertid mindre differentierade. Barn med koncentrationssvårigheter har ofta tvångstankar och barn med depression kan vara utagerande osv. Metoder för att på ett säkert sätt mäta problemförekomst har hittills saknats på nationell nivå – men håller på att utvecklas. Under perioden fram till år 2003 kommer metoder för nationell bevakning endast att vara tillgängliga för barn i skolåldern. Det talar för att man inleder målformuleringsarbetet med denna åldersgrupp. Effekten av olika förebyggande insatser är dock i allmänhet större i förskoleåren. Därför bör utvecklingen av instrument för mätning av psykisk hälsa under förskoleåren ha hög prioritet.

Att främja stödjande miljöer för barn och ungdom är ett sätt att öka gruppens tillgång till skyddsfaktorer. I en tidigare refererad studie finns belägg för att kvaliteten i de kommunala insatserna påverkar barns och ungdomars psykiska hälsa. Förutsättningarna för sådana insatser förändras dock i snabb takt. I ett läge då de ekonomiska och sociala förhållandena försämras för många barnfamiljer är det därför extra viktigt att det finns stödjande miljöer för barn och ungdom som kan kompensera brister i hemmiljön. Tillgången på goda vuxenkontakter och stabila kamrater blir extra viktig

En väl utvecklad mödra-, barn-, skolhälsovård och ungdomsmottagning utgör viktiga skyddsfaktorer för barn och ungdom. Föräldragrupper inom mödra- och barnhälsovårdens ram är ett sätt att stärka föräldrarnas sociala nätverk och minska påfrestningarna. I dag erbjuds deltagande i föräldragrupper fram till dess barnet är ett år. Föräldragrupper riktade till föräldrar med barn inom förskolan bör dock prövas och det kan vara särskilt viktigt för föräldrar med barn som har utagerande och aggressiva beteenden.

I flera kommuner är individ- och familjeomsorg, öppen förskola samt mödra- och barnhälsovård samlokaliserade i s.k. familjecentraler. Det är en organisationsform som kan vara bra när det gäller att erbjuda breda och tidiga insatser.

Skolan är den institution som har de främsta förutsättningarna att utjämna socialt betingad ohälsa. Skolhälsovården har där unika förutsättningar att tillsammans med övrig skolpersonal verka för ett hälsofrämjande perspektiv i skolan. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll för ungdomars möjligheter att leva ett självständigt liv.

Kvalitetskontroll inom förskola, skola och fritidsverksamhet finns redan. Den är dock mindre utvecklad än inom ett flertal andra tjänsteproducerade sektorer avsedda för vuxna. Sådan kontroll är särskilt an-

gelägen när det är en part som tar emot tjänsterna, en annan som producerar dem och en tredje som finansierar. Detta gäller särskilt om de som tar emot tjänsterna själva har svårt att bedöma kvaliteten eller befinner sig i ett beroendeförhållande till producenten. Förskola, skola och kommunal fritidsverksamhet finansieras alla av en tredje part och mottagaren av tjänsterna, barnen, har svårt att bedöma kvaliteten. Det är därför angeläget med en förstärkt kvalitetskontroll av verksamheter riktade till dem och att stat och kommun, ansvarar för att kontrollen genomförs. Det är viktigt att man på verksamhetsnivå i enskilda skolor, förskolor, fritidshem m.m. involveras i detta arbete.

Syftet med den är i första hand att stödja kvalitetsfrämjande processer. Kontrollen bör inriktas på såväl verksamhetens struktur som på processerna och på resultaten.

En kontroll av strukturen innebär att man undersöker om en skola eller enhet uppfyller på förhand uppställda normer för exempelvis personaltäthet, på kvalitet hos personalen och på planer för att förebygga mobbning.

Den andra formen av kvalitetskontroll gäller processer, vilket kan innebära kontroll av antalet elever som upplever att de lärt sig något, andelen elever som har individuella studieplaner eller andelen som upplever studiesituationen som lugn och fokuserad. Den tredje formen av kontroll gäller resultaten, dvs. utfallet vid nationella prov eller den psykiska hälsan skattad med hjälp av standardiserade instrument.

Fram till början av 1980-talet fanns vissa statliga regler för de områden som var kopplade till statsbidragen till kommunerna. Numera svarar dock kommunerna själva för verksamheten medan staten lägger fast de övergripande målen samt följer upp och utvärderar. Det är därför viktigt att tydliga och uppföljningsbara mål finns utformade så att en kontroll av verksamhetens kvalitet kan genomföras.

Barnpsykiatrikommitténs förslag att göra återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa ger enligt vår mening ytterligare möjligheter att vidta åtgärder om den psykiska hälsan tenderar att utvecklas negativt. Innebörden av förslaget är att tvärsnittsundersökningar skall genomföras vart tredje år av hela årskurser elever i åldersintervallet 11–16 år. Motivet bakom att göra undersökningarna på hela årskurser är att kommunerna därigenom får tillgång till lokala data och en praktisk möjlighet att bryta negativa trender.

11.3. Äldre

11.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Utveckling av hälsa och funktionsförmåga hos äldre 30

Allmänt hälsotillstånd

De äldres hälsa och funktionsförmåga har i Sverige framförallt undersökts genom SCB:s undersökningar om levnadsförhållanden (ULF). Undersökningarna har pågått sedan år 1975 med avseende på åldersgruppen 65–74 år och fr.o.m. år 1980 i fråga om åldersgruppen 75–84 år. Uppgifter om personer 85 år och äldre saknas i ULF-materialet med undantag för en studie år 1989 om denna åldersgrupp. Här redovisas uppgifter för år 1995.31 I vissa fall görs jämförelser mellan detta år och åren 1975 resp. 1980.

I åldersgruppen 65–74 år uppger omkring 74 procent av männen och kvinnorna att de har minst en långvarig sjukdom eller besvär. Motsvarande för åldersgruppen 75–84 år är 80 procent för männen och 82 procent för kvinnorna. För personer över 85 år (gäller enbart ULF-undersökningen 1989) är andelarna för båda könen nästan 90 procent.

Trots att merparten av de äldre har minst en långvarig sjukdom eller besvär anser drygt 60 procent av männen och 54 procent av kvinnorna i åldern 65–74 år att de har ett gott allmänt hälsotillstånd. Motsvarande för åldersgruppen 75–84 år är 47 procent av männen och 41 procent av kvinnorna. För gruppen 65–74 år har andelen med ett gott allmänt hälsotillstånd ökat med 7–8 procentenheter under en 20-årsperiod. Någon motsvarande förändring sedan år 1980 bland 75–84-åringarna har inte angetts.

Den redovisade nivåskillnaden mellan 65–74-åringarna och 75–84åringarna i fråga om ett gott allmänt hälsotillstånd finns också i allt väsentligt när det gäller ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Andelen personer i gruppen 65–74 år med ett dåligt hälsotillstånd sjönk under perioden 1975–1995 från ca 15 till 9 procent för både män och kvinnor. Motsvarande utveckling i gruppen 75–84 år var en minskning av dåligt

30 Primär källa är Statistiska centralbyrån, Välfärd och ojämlikhet i 20årsperspektiv 1975–1995, Levnadsförhållanden, Rapport 91. Stockholm 1997. Utöver ULF-materialet i denna källa bygger avsnittet i huvudsak på följande referenser: Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 1997, SoS-rapport 1997:18; Andersson L, Hälsoläget hos äldre. I: Nationella folkhälsokommittén,

Gammal och frisk? – Om äldres hälsa, Stockholm 1998.31 Uppgifter för år 1995 är baserat på medelvärden för perioden 1992–95 enligt Statistiska centralbyrån (1997), a.a. s. 13.

allmänt hälsotillstånd från 18 till 14 procent bland männen och från 20 till 18 procent bland kvinnorna under tiden 1980–1995. Värdena för den äldre gruppen är inte statistiskt säkerställda.

Sammanfattningsvis redovisar en växande andel äldre att hälsotillståndet är gott, medan en minskande andel anger att hälsotillståndet är dåligt. Det kan särskilt noteras att andelen personer som uppger att de har ett gott hälsotillstånd har ökat i gruppen yngre-äldre i åldern 65–74 år. Det kan vidare noteras att kvinnors allmänna hälsotillstånd är något sämre än mäns i de åldersgrupper som redovisas.

Sjukdomsförekomst hos äldre

De vanligaste långvariga sjukdomarna enligt ULF-materialet bland äldre, både för män och kvinnor, är hjärt- och kärlsjukdomar. Mellan 35 och 50 procent av personer i åldern 65–84 år har någon sådan sjukdom år 1995.

Psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner är vanligare bland äldre än yngre personer. Kvinnor i åldersgruppen 65–74 år, har år 1995 självskattade sömnbesvär i dubbelt så hög utsträckning som männen (36 resp. 18 procent). Svåra besvär av ängslan, oro eller ångest är vidare tre gånger vanligare bland kvinnor än män (6 resp. 2 procent). Skillnaderna mellan män och kvinnor i åldersgruppen 75–84 år i fråga om sömnbesvär, ängslan, oro eller ångest har samma mönster som för de yngre-äldre (65-74 år), men med en något högre nivå för de äldre-äldre, särskilt i fråga om sömnbesvär.

Demens är ett samlingsbegrepp för ett antal sjukdomar som drabbar minne, språk, orienteringsförmåga, tankeförmåga och personlighet. Alzheimers sjukdom är den vanligaste och svarar för ca 60 procent av demenssjukdomarna. Demens ökar med stigande ålder. Från att drabba några få procent i åldern 65–74 år, ökar insjuknandet därefter kraftigt. Bland personer som är 85 år och äldre har drygt 20 procent en demenssjukdom.

Risken att få cancer är åldersrelaterad. Den ökande medellivslängden är i sig en viktig anledning till ökningen av cancerincidens. Det beräknas att var tredje svensk kommer att insjukna i cancer någon gång under sitt liv. Vart femte dödsfall har cancer till orsak.

Förekomst av diabetes ökar med stigande ålder. I 70-årsåldern har 10–15 procent diabetes och i 80-årsåldern gäller detta ca 20 procent. Personer med diabetessjukdom har större risk att få hjärt- och kärlsjukdom än andra.

Sjukdomar i rörelseorganen är mycket vanliga bland äldre. Ledbesvär och värk är vanliga hos minst varannan individ. Drygt en tredjedel av

kvinnorna och knappt en fjärdedel av männen över 64 år har sjukdomar i rörelseorganen. Under perioden 1988–1995 har en viss förbättring skett när det gäller värk och svår värk i skuldror, axlar och nacke både bland män och kvinnor som är 65 år och äldre. Detsamma gäller för ryggvärk.

Osteoporos (benskörhet) är en sjukdom i skelettet som utmärks av låg bentäthet och förändrad mikrostruktur i skelettet med nedsatt hållfasthet och risk för benbrott som följd. Sjukdomen drabbar i första hand kvinnor. Vanliga benskörhetsfrakturer är handledsbrott, kotfrakturer och höftfrakturer. Andelen med sjukdomen ökar med åldern. Bland 80-åriga kvinnor har drygt en tredjedel osteoporos.

Äldres munhälsa har förbättrats markant under de senaste decennierna. Indikatorer på ett förbättrat hälsotillstånd är t.ex. en minskning av tandlöshet och en ökning av andelen äldre som har egna tänder. Andelen personer med egna tänder har ökat i åldersgruppen 65–74 år från 48 procent år 1975 till 83 procent år 1996. Kvaliteten på de egna tänderna är emellertid i vissa fall dålig.

Av redovisningen framgår sammanfattningsvis att psykisk ohälsa, sjukdomar i rörelseorganen och osteoporos drabbar kvinnor i högre grad än män. Uppgifterna om övriga sjukdomar särredovisar inte situationen med avseende på kön.

Äldres funktionsförmåga

En kraftig förbättring har enligt ULF-materialet skett under de senaste decennierna när det gäller rörelsehinder. Andelen personer i åldersgruppen 65–74 år med rörelsehinder har minskat för män från 19 till 13 procent och för kvinnor från 28 till 18 procent mellan åren 1975 och 1995. Förbättringen är ytterligare accentuerad i åldersgruppen 75–84 år där andelen med rörelsehinder har minskat från 41 till 26 procent för män och från 52 till 42 procent för kvinnor sedan år 1980.

Vissa förbättringar har också skett under de nämnda tidsperioderna när det gäller äldres syn, medan hörseln hos äldre däremot har försämrats i viss omfattning. Siffrorna för syn och hörsel är dock statistiskt osäkra.

Socialstyrelsen har i en särskild Ädel-ULF-studie år 1994 belyst de hemmaboende äldres funktionsförmåga i åldern 75 år och uppåt.32 Av studien framgår att 8–9 procent av de äldre i åldern 75–79 år har minst en begränsning i förmågan till oberoende liv (ADL), där förmågan har

32 Parker M. G, Thorslund, M Ahacic K. De äldres funktionsförmåga. I: Socialstyrelsen, Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädelutvärderingen 1996:6.

mätts med avseende på toalettbesök, förflyttning, på- och avklädning samt bad och dusch. Andelarna ökar därefter till 13–18 procent i gruppen 80–84 år och 26–31 procent i gruppen 85 år och äldre. De högre andelarna för resp. åldersgrupp gäller kvinnor och de lägre män. Nedsättningar i instrumentell ADL (I-ADL), dvs. begränsningar i aktiviteter som matinköp, matlagning, städning och tvätt, är vanligare än begränsningar i ADL-aktiviteter. I åldersgruppen 75–79 år uppger 17–19 procent åtminstone en begränsning. Motsvarande i grupperna 80–84 resp. 85+ är 29–30 och 53–57 procent. För I-ADL aktiviteter är genderförhållandet det motsatta, dvs. kvinnor har lägre procentandelar än män i alla åldrar när det gäller begränsningar.

Socioekonomiska och etniska skillnader i hälsa

Äldres ekonomi

Enligt den fördelningspolitiska redogörelsen i budgetpropositionen 1998/99:1 har ålderspensionärerna som grupp fått en genomsnittlig ökning av sin ekonomiska standard med ca 5 procent mellan åren 1991 och 1998. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt.33Skillnaderna är stora mellan olika grupper inom äldregruppen. Äldre personer med låg ATP har en avsevärt sämre situation än yngre med hög ATP. Vidare har kvinnor en sämre situation än män bl.a. beroende på att äldre kvinnor har förvärvsarbetat i mindre utsträckning än männen. Eftersom kvinnorna lever längre än männen i genomsnitt finns det vidare en grupp ensamma äldre kvinnor med mycket låga inkomster. Enligt en studie som Socialstyrelsen genomfört hade 130 000 personer år 1995 en inkomst som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader.34

33Ds 1999:5, Sämre för mig, bättre för oss, Socialdepartementet.34 Socialstyrelsen, Äldrehushåll under socialbidragsnormen, Ädeluppdraget 1998:3.

Socioekonomiska skillnader i hälsa

I Socialstyrelsens Ädel-ULF-studie från år 1994 redovisas uppgifter om socioekonomisk klass, hälsa och funktionsförmåga bland personer över 75 år.35 Fyra klasser belyses, nämligen okvalificerade arbetare, kvalificerade arbetare, tjänstemän samt jordbrukare och företagare. Här redovisas några värden för okvalificerade arbetare och tjänstemän.

Andelen äldre med en dålig självskattad hälsa är 22 procent bland okvalificerade arbetare och 12 procent bland tjänstemän. Motsvarande för nedsatt rörlighet är 45 resp. 35 procent.

Andelen äldre som inte klarar dagliga ADL-aktiviteter är 18 procent för okvalificerade arbetare och 14 procent för tjänstemän. Andel äldre som inte klarar dagliga I-ADL-aktiviteter är på motsvarande sätt 34 resp. 23 procent.

Andelen äldre som saknar en kontantmarginal i det avseendet att de inte kan få fram 12 500 kronor på en vecka är 17 procent bland okvalificerade arbetare jämfört med 5 procent bland tjänstemän.

Etniska skillnader i hälsa

36

Utomlands födda personer utgjorde 10,8 procent (954 231) av befolkningen i december 1997. Andelen 65 år och äldre i den utlandsfödda gruppen var 13,5 procent, dvs. fyra procentenheter lägre än andelen äldre i hela befolkningen. Bland de äldre utgjorde kvinnorna drygt 60 procent.

Data som belyser äldre invandrares hälsosituation saknas i stor utsträckning. Vid en jämförelse mellan invandrare i alla åldersgrupper och infödda svenskar i motsvarande åldrar framgår att dubbelt så hög andel, 9 procent, bland invandrarna uppger att deras allmänna hälsotillstånd är dåligt. De har vidare i större utsträckning besvär av någon långvarig sjukdom eller höggradigt nedsatt funktionsförmåga eller rörelsehinder. Invandrare har också oftare kontakt med läkare men besöker tandläkare mer sällan.

Invandrarnas ekonomiska situation är betydligt sämre än den övriga befolkningens. Invandrarnas boende är vidare till stor del koncentrerat till de tre storstadsregionerna. Invandrarna har färre grannkontakter och

35 Thorslund M, Lundberg O, Parker M G, Ahacic K. Klass, hälsa och funktionsförmåga bland de allra äldsta. I: Socialstyrelsen (1996). Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård, Ädelutvärderingen 1996:6.36 Avsnittet bygger på Folkhälsoinstitutet, Liv till åren – Regeringsuppdrag angående hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. Stockholm 1998.

mindre kontakter med arbetskamrater utanför arbetet än vad infödda svenskar har.

Faktorer som påverkar hälsan hos äldre

37

Äldres hälsa påverkas av socioekonomiska och miljömässiga livsvillkor samt levnadsvanor på samma sätt som gäller för andra. Därtill kommer att åldrandeprocessen som sådan medför kroppsliga och andra förändringar som har betydelse för hälsan. Kroppens celler och vävnader förändras, organens reservfunktioner minskar, funktioner som gång, hörsel, syn, minne m.fl. påverkas. Många fysiska och mentala funktioner är i dag relativt oförändrade fram till 70–75 års ålder. Därefter blir funktionsnedsättningar allt vanligare vilket bl.a. yttrar sig i svårigheter att klara av olika dagliga aktiviteter. I avsnittet redovisas primärt olika friskfaktorer för hälsa. Riskfaktorer för sjukdom tas inte upp särskilt. En redovisning av sådana finns i rapporten Äldre som har utarbetats av kommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor.38

Egen kontroll över livssituationen

Flera forskare har intresserat sig för det ”framgångsrika åldrandet” och de faktorer som har samband med det. Data från den amerikanska Alameda County-studien visar bl.a. att god inkomst, normal vikt, ickerökning och måttlig alkoholkonsumtion har samband med en god fysisk förmåga. Andra forskare har funnit belägg för att oberoende och socialt stöd är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt åldrande. Äldreforskare betonar den stora betydelse som den enskildes kontroll över sin livssituation har för vidmakthållandet av hälsa och funktionsförmåga. Begreppet kontroll innebär i detta sammanhang framför allt att den enskilde har tillgång till resurser för att styra sitt liv och upprätthålla sina vanor. Det kan gälla bl.a. ekonomiska och sociala resurser, sysselsättning, tillgång till tjänster och att bostaden och den fysiska miljön är tillgänglig. Förlust av oberoende medför sänkt livskvalitet som i sin tur sätter ned motståndskraften.

37 Avsnittet bygger i huvudsak på Folkhälsoinstitutet (1998), a. a.38 Nationella folkhälsokommittén, Äldre, Rapport från arbetsgruppen för äldrefrågor, underlagsrapport nr 12, Stockholm 1999.

Fysisk, psykisk och social aktivitet

En annan viktig faktor för ett hälsosamt åldrande är fysisk, psykisk och social aktivitet. Fysisk aktivitet har t.ex. positiva effekter på en rad sjukdomar såsom ledbesvär, högt blodtryck, tjocktarmscancer, depression och ångest. Vidare finns ett klart samband mellan fysisk aktivitet och funktionsförmåga. Kondition, muskelstyrka och balans är exempel på funktioner som påverkas av fysisk aktivitet. Risken för fallolyckor och frakturer minskar med regelbunden fysisk aktivitet. Därtill minskar fysisk aktivitet risken för hjärt- och kärlsjukdöd och sjukdom. Redan vid låg fysisk aktivitet uppstår en effekt som sedan ökar med ökande aktivitetsgrad. Naturbaserade fysiska aktiviteter och annan rekreation har vidare stor betydelse för äldres hälsa, livskvalitet, oberoende och vårdkonsumtion. Rekreationsaktiviteter kan enligt vissa studier vara viktigare för äldre kvinnors och mäns livskvalitet än både inkomst-, hälso- och yrkesstatus.

Sociala aktiviteter, t.ex. gemenskap med familj, släkt och vänner, har stor inverkan på äldres hälsa. Även kontakt med djur har hälsoeffekter. Det sociala nätverket är viktigt inte minst när man lämnar sin arbetsplats och blir pensionär, när livspartnern dör, när man blir sjuk eller behöver ökat socialt stöd på grund av tilltagande ålder. Traumatiska förändringar som t.ex. att mista sin livspartner kan påverka immunförsvaret, användningen av droger och läkemedel, sjukvårdskonsumtionen, förmågan att klara sig själv och även dödligheten. Effekterna blir vidare ofta mer negativa för män än för kvinnor beroende på att män vanligtvis har färre sociala kontakter än vad kvinnor har.

Fortsatt sexuell aktivitet under ålderdomen är en hälso- och livskvalitetsfråga som uppmärksammas alltmer.39 Forskning om äldres sexualitet visar att många kvinnor och män fortfarande är sexuellt aktiva och har kvar ett sexuellt intresse, även i de högsta åldrarna. Svenska erfarenheter visar att äldre människor i ökande grad anser sig ha rätt till ett fungerande sexliv.

Mat

Äldre människor behöver en mindre mängd energi än yngre men i allmänhet lika mycket icke energigivande näringsämnen som yngre. Vitamin D och kalcium är särskilt viktiga näringsämnen och kostkomponenter. Båda har betydelse för att förebygga benskörhet och höft-

39 Studier om äldres sexualitet finns i bl.a. Skoog I Sexualitet hos äldre. I: Lundberg, P-O (red), Sexologi, Liber Utbildning 1994: 104–113 samt i artiklar om sexualitet i Tidskriften Äldre i Centrum nr 2/1995.

ledsfrakturer. Kostfibrer är en annan ingrediens i maten som är betydelsefull. Äldres konsumtion av fiberrik mat är ibland för låg med en ökad risk för förstoppning och diabetes som följd. Det finns starka belägg för att mat som innehåller mycket grönsaker, frukt och bär bidrar till att minska risken för vanliga cancerformer. Behovet av protein ökar ofta vid sjukdom. Behovet är särskilt stort för äldre som har infektioner, bensår och andra mer eller mindre kroniska sjukdomar. Mängden kroppsvätska minskar med stigande ålder. Förmågan att känna törst minskar likaså, särskilt hos mycket gamla personer. Genom riklig vätsketillförsel kan störningar i vätskebalansen och följder av störningar såsom diarréer, feber och njursjukdom förebyggas.

Det har beräknats att ca tio procent av äldre personer i Sverige i 70– 80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Riskgrupper för undernäring är äldre med kort utbildning resp. låg inkomst, ensamboende, änkor och änklingar, personer som inte äter lagade måltider regelbundet, personer med funktionshinder samt personer med depressioner eller andra psykiska åkommor.

Boende- och samhällsmiljö

Boendestandard är en nyckelfråga när det gäller äldres hälsa. Oro för att inte kunna bo kvar i den egna bostaden kan innebära risk för psykisk ohälsa. Omvänt kan möjlighet att bo kvar och att få hjälp med standardförbättringar av boendemiljön medföra bibehållen självkänsla och psykiskt välbefinnande. Folk- och bostadsräkningen år 1990 visar att de äldres boendeförhållanden inte längre skiljer sig från befolkningens i övrigt i något väsentligt avseende. Mycket få äldre personer var trångbodda och endast tre procent saknade dusch eller bad. En fjärdedel av de äldre bodde dock en eller flera trappor upp i sitt hus utan tillgång till hiss och 80 procent kunde inte nå sin bostad med rullstol utan hjälp. Faktorer som i övrigt har betydelse för äldres möjligheter att bo kvar i den egna bostaden är t.ex. utformningen av badrummet, möjligheten att använda tvättstugan och förekomsten av trappsteg för att nå en hiss i fastigheten.

Utformningen av miljön mer allmänt är även av intresse från hälsosynpunkt. Äldre behöver kunna röra sig fritt och känna trygghet även utanför hemmet. Det innebär att äldre har behov av en god trafikmiljö både när det gäller gångbanor, övergångsställen och utformning av fordon i kollektivtrafiken. Det innebär vidare bl.a. att media och information i olika former bör avpassas till äldres förutsättningar.

Effekter för målgruppen resp. samhället

Att förbättrad hälsa innebär vinster för enskilda och samhället i termer av livslängd, livskvalitet och minskning av sjukdom och funktionsnedsättning är uppenbart. I förlängningen av en förbättrad hälsa finns också en möjlighet att behovet av omsorg, omvårdnad och behandling kan minska och att det därmed uppstår vinster i samhället även i monetära termer.

Kommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor redovisar i sin rapport att uppsökande äldrehälsovård i Danmark bland personer som är 75 år och äldre har inneburit vinster i såväl hälsomässiga som ekonomiska ter

-

mer.40 Mot bakgrund av bl.a. detta antar arbetsgruppen att positiva hälsoeffekter kan uppnås om åtgärder sätts in även inom andra områden än uppsökande äldrehälsovård och om åtgärder inkluderar äldregruppen som helhet och eventuellt även de som är 55–64 år.

11.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Bestämningsfaktorerna för äldres hälsa har beskrivits i föregående avsnitt. Det handlar om åldrandeprocessen och de kroppsliga och andra förändringar som följer med denna. Det gäller vidare äldres möjligheter till oberoende och kontroll över sin livssituation inkl. deras inkomst- och sociala situation m.m. Det gäller också den fysiska, sociala, sexuella, kulturella och kognitiva aktivitet som äldre deltar i. Det handlar om den mat äldre äter och den matsituation de har. Det handlar även om den bostadsstandard och de allmänna samhällsförhållanden som utgör miljö för äldres liv. Det gäller därtill de tjänster som äldre har eller inte har tillgång till.

Förekomsten av bestämningsfaktorerna hos olika grupper av äldre liksom äldres hälsosituation varierar könsmässigt, socioekonomiskt, etniskt och geografiskt. Orsaken till denna variation är naturligtvis komplicerad. På ett allmänt plan handlar det om att äldre har olika ekonomiska, sociala och miljömässiga livsvillkor, skilda levnadsvanor och olika tillgång till tjänster som är viktiga för hälsan. I en djupare mening handlar det om ackumulerade konsekvenser av människors fortgående skilda sociala och andra villkor under livets gång.

Påverkansmöjligheter

40 Nationella folkhälsokommittén (1999), Äldre, a.a.

Bestämningsfaktorerna för äldres hälsa är påverkbara i större utsträckning än vad som kanske i allmänhet uppfattas som möjligt. Det innebär att det finns en stor potential för förbättringar som skulle kunna realiseras genom framgångsrika folkhälsoinsatser.

Ett hälsofrämjande arbete bör i första hand inriktas på att ge äldre förutsättningar till kontroll över sin livssituation och att leva ett aktivt liv, att bli tagen i anspråk, att uppleva deltagande och gemenskap samt att få kunskaper, lust och intresse till att upprätthålla eller etablera en livsstil med hälsosamma levnadsvanor. Detta berör den enskilde själv och de anhöriga men är också en uppgift för hela samhället inkl. offentliga organ som socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt frivilliga organisationer. Det handlar bl.a. om att motverka tendensen till för tidig avgång ur arbetslivet, att skapa möjligheter till aktiviteter i bostadsområden, att stimulera arbete och gemenskap i olika typer av organisationer etc.

En del av de åtgärder som krävs faller på staten som t.ex. åtgärder för att främja äldres deltagande på arbetsmarknaden och skapa incitament till förvärvsarbete för äldre personer. Många tänkbara åtgärder ligger inom kommunernas verksamhetsansvar, såsom boende, trafik, parkanläggningar, stöd till föreningsverksamhet m.m. Även den kommunala vården och omsorgen har betydelse i sammanhanget genom stödet till kvarboende i den egna bostaden och utformningen av det särskilda boendet. Genom sitt inflytande på samhällsplaneringen kan kommunerna vidare aktivt verka för förändringar som har positiva effekter på de äldres hälsa och livssituation och söka motverka förändringar som tenderar att gå i motsatt riktning. Även företag, fackliga organisationer och intresseorganisationer och ideella organisationer har viktiga roller att spela för att ge äldre personer möjligheter och stimulans att fortsätta att leva som aktiva, behövda samhällsmedborgare.

Behov finns givetvis av motsvarande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för åldersgrupperna före pensionsåldern. Det gäller därvid att ha en så god hälsa som möjligt vid inträdet i pensionsåldern och att ha en livsstil och levnadsvanor som i hög grad befrämjar en god hälsoutveckling.

Behov av statistik och av forskning och utvecklingsarbete

Kompletterande levnadsnivåundersökningar m.m.

Det finns behov av kompletterande levnadsnivåundersökningar för personer som är 85 år äldre. Vidare behövs en basstatistik där äldres socialgruppstillhörighet framgår. Även statistiken över äldre människors användning av service, omvårdnad och vård behöver byggas ut. Med det nuvarande sättet att föra verksamhetsstatistik inom hälso- och sjukvården resp. socialtjänsten uppstår bl.a. ett glapp i registreringen av medicinska insatser som ges till äldre från ca 80 års ålder. Även kompletterande statistik om äldres vård- och omsorgsanvändning behövs.

Behov av forskning och utvecklingsarbete

Den folkhälsoforskning om äldre som redovisas i regeringens proposition om den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) bör kompletteras i några avseenden. Det gäller bl.a. studier av skillnader i hälsa och i bestämningsfaktorer för hälsa mellan olika grupper av äldre, t.ex. i socioekonomiskt, utbildningsmässigt och etniskt hänseende samt studier av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som kan bidra till att förbättra äldres livskvalitet och begränsa och senarelägga åldersrelaterade och invalidiserande sjukdomar, däribland demenssjukdomar.

Därutöver finns bl.a. forsknings- och utvecklingsbehov beträffande den aktiva mekanismen bakom positiva förebyggande resultat i uppsökande äldrehälsovård, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter på socialtjänstens serviceinsatser, kommunernas bostadsanpassningsåtgärder och frivilligorganisationernas arbete. Det gäller också effekter av åtgärder med inriktning på äldres fysiska aktivitet, naturkontakt och mathållning samt vård och omsorg till äldre. Det gäller även utvecklingen av information riktad till äldre om livsstilsfrågor m.m. och hälsa. Forskningen när det gäller information om livsstilsfrågor bör bl.a. fokusera på hur äldre personer tar till sig kunskap om risk- och friskfaktorers inverkan på hälsan.

Vidare bör även de som är 75 år och äldre omfattas av forskning om äldres sexualitet. Ett annat angeläget forskningsområde är att belysa hur biståndsbedömningar av service och omvårdnad går till i praktiken både med avseende på insatser i eget boende och insatser i särskilda boendeformer. Forskningen bör inriktas på grunderna för kommunens biståndsbeslut. Kunskapen är begränsad om närståendes engagemang i service och vård, konsekvenser för de närstående, konsekvenser för den äldre, dennes situation, samspelet med den offentliga sektorns vård och

omsorg, stöd till närstående etc. Det är mot den bakgrunden viktigt att dessa förhållanden undersöks genom forskning.

När det gäller personer i åldern 50–64 år bör arbetslivs- och livsstilsfrågor uppmärksammas i ett hälsofrämjande perspektiv med syfte att få till stånd ett förbättrat kunskapsunderlag om dessa frågor och om åtgärder som främjar hälsa och förebygger sjukdom hos åldersgruppen.

11.3.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål

För närvarande saknas svenska folkhälsopolitiska mål och strategier inom äldreområdet. Däremot finns nationella mål för äldrepolitiken i stort. Riksdagen beslutade om sådana mål i juni 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307).

Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall

  • kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
  • kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
  • bemötas med respekt, samt
  • ha tillgång till god vård och omsorg.

Målen ger ett klart uttryck för ett hälsofrämjande perspektiv på äldre människors behov och villkor och är därmed en grund även för en nationell folkhälsopolitik riktad till äldre. Med avseende på hälsa, sjukdom och funktionsnedsättningar hos äldre och de skillnader i hälsa som finns mellan olika grupper av äldre bör dock målen kompletteras.

WHO:s europaregion har i september 1998 antagit 21 nya hälsa-föralla-mål för regionen. Sverige har ställt sig bakom de nya målen. I en situationsanalys beträffande äldres hälsa framhålls att möjligheterna för äldre att fortsätta att vara aktiva bör betonas mer än hittills. Mot den bakgrunden redovisar WHO följande mål med avseende på äldre i Europa.

”Till år 2020 skall människor över 65 år ha fortsatta möjligheter att kunna njuta av en god hälsa och delta aktivt i samhällslivet.

  • För 65-åringar bör den förväntade återstående medellivslängden liksom förväntad återstående livstid utan funktionshinder öka med minst 20 procent.
  • Andelen 80-åringar som har tillräckligt god hälsa för att bo i en hemmiljö, som tillåter och ger dem möjlighet att behålla sitt obero-

ende, sin självkänsla och sin plats i samhället, bör öka med minst 50 procent.”41

De nya WHO-målen betonar både ett långt liv, ett friskt liv och ett rikt liv. I andra mål som gäller för alla målgrupper, inte bara äldre personer, anges också mål om ett jämlikt liv i hälsohänseende.

Befintliga strategier enligt en undersökning av hälsofrämjande verksamhet för äldre

Folkhälsoinstitutet gjorde under hösten 1997 en kartläggning av hälsofrämjande verksamhet för äldre genom kommuner, landsting och frivilliga organisationer.42 Bland organisationerna ingick pensionärsorganisationer centralt och på distriktsnivå samt idrottsorganisationer. Vidare ingick studieförbund och några andra organisationer, bl.a. Röda Korset och Nykterhetsförbundet IOGT/NTO. Verksamheterna som redovisas har samlats av institutet under allmänna rubriker. T.ex. omfattar begreppet kultur både läsecirklar, resor, teater, musik och föreläsningar. Verksamheterna redovisas i tabell 11.1. Antalet svar är 638 stycken, vilket innebär att de 453 huvudmännen i flera fall har redovisat mer än en verksamhet.

Tabell 11.1 Hälsofrämjande verksamheter i kommuner, landsting och organisationer

Typ av verksamhet Antal svar

Fysisk aktivitet (promenader, gymnastik, boule, lättjogging, m.m)

210

Kultur/ underhållning (musik, teater, läsecirklar, kurser, resor, m.m)

113

Skadeförebyggande verksamhet

77

Matlagning, näringslära

48

Hobbyverksamhet (sömnad, snickeri, bakning, bridge, dans, m.m)

37

Kartläggning av äldres behov

23

Uppsökande verksamhet

20

Social samvaro (inte närmare specificerad)

62

Hälsofrämjande (inte närmare specificerad)

48

Källa: Folkhälsoinstitutet (1998), Hälsofrämjande verksamhet för äldre – en kartläggning, rapport 1998:15

41Hälsa 21. En introduktion till ”Hälsa för alla”-policyn för WHO:s europaregion. Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999.42 Folkhälsoinstitutet, Hälsofrämjande verksamhet för äldre – en kartläggning, Rapport 1998:15.

Av tabellen framgår att fysisk aktivitet är den verksamhet som de flesta har redovisat. Denna förstaplats är enligt Folkhälsoinstitutet positiv med tanke på den fysiska aktivitetens stora betydelse för hälsan.

Att skapa förutsättningar för äldre att leva ett aktivt liv i gemenskap med andra är ett syfte som har framhållits i flertalet av de redovisade svaren. Det framgår tydligt att ensamhet och social isolering uppfattas av de svarande som en faktor som bidrar till ohälsa. Oavsett om de aktiviteter man erbjuder de äldre består av motion, studiecirklar eller bingo så anses den sociala samvaron vara en väsentlig del av verksamheten. Opretentiösa verksamheter som t.ex. gemensamma kaffestunder framhålls mot den bakgrunden som betydelsefulla för de äldres välbefinnande.

Kommunerna är den vanligaste finansiären av de redovisade aktiviteterna. Ensamma eller tillsammans med andra medverkande är kommunerna finansiärer i nästan hälften av verksamheterna. Landstingen är helt eller delvis finansiärer i 98 av verksamheterna. Övriga finansiärer är i huvudsak de frivilliga organisationerna själva och nationella myndigheter.

Kartläggningen visar att det förekommer samverkan mellan kommuner, landsting och organisationer. Enligt Folkhälsoinstitutet borde denna samverkan kunna utvecklas mer. Pensionärsorganisationer, idrottsorganisationer och andra organisationer bedriver en omfattande verksamhet. Pensionärernas Riksorganisation (PRO) hade 220 000 deltagare under år 1996 i sina studiecirklar och grupper, över en miljon deltagare i olika motionsverksamheter samt en kontakt- och väntjänst som nådde 38 000 medlemmar under året. Sveriges Pensionärsförbund (SPF) har ett motsvarande arbete för sina 200 000 medlemmar som är fördelade på 880 föreningar. Förutom PRO och SPF har Riksförbundet PensionärGemenskap (RPG), Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Svenska Kommunalpensionärers förbund verksamheter för de äldre. SPRF har t.ex. ett särskilt studiecirkelmaterial om åldrandet och hälsan. Även invandrarorganisationerna och idrottsorganisationerna har verksamheter för äldre.

11.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Äldres egenkontroll över livssituationen skall stärkas

  • Bättre möjligheter till förvärvsarbete för äldre personer skall skapas.
  • Utslagning från arbetsmarknaden av personer i åldern 50–65 år skall förhindras.
  • Den ekonomiska situationen för pensionärer som har låga inkomster skall förbättras.

2. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva skall förbättras

  • Organisationernas hälsofrämjande aktiviteter bör stimuleras.
  • Förebyggande servicetjänster skall öka.
  • Uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan skall etableras.

3. Förutsättningarna för fysisk aktivitet och bra mathållning bland äldre skall förbättras

  • Äldre skall erbjudas delta i gruppaktiviteter med inriktning på motion.
  • Promenadvägar skall ses över med tanke på äldre.
  • Alla äldre skall ha tillgång till naturkontakt.
  • Information om mat till äldre, anhöriga och organisationer som riktar sig till äldre skall utarbetas och spridas.
  • Äldre som bor hemma skall vid behov få sin mat tillagad.

4. Skador till följd av äldres hemmiljö skall förebyggas

  • Lagen om bostadsanpassning skall ses över med inriktning att förebygga skador i hemmiljön.

Inledande synpunkter

Nationella folkhälsokommitténs arbetsgrupp för äldrefrågor har mot bakgrund av målen för den nationella äldrepolitiken, WHO:s mål för äldre samt resonemang om bl.a. ”det framgångsrika åldrandet” lämnat förslag till övergripande mål för den nationella folkhälsopolitiken med

inriktning på äldre personer. Arbetsgruppen har också lämnat förslag om ett stort antal mer konkreta mål.

De övergripande målen som kommenteras utförligt i arbetsgruppens rapport bör enligt gruppens mening vara att äldre skall kunna leva ett långt och aktivt liv med god livskvalitet, kunna leva ett friskt liv med bevarad funktionsförmåga långt upp i åren, kunna få stöd till en hälsosam livsstil genom information och genom utveckling av sociala och kulturella miljöer som främjar äldres hälsa, kunna välja en lämplig boendeform, samt ha tillgång till god vård och omsorg. Vidare skall jämlikheten i hälsa mellan olika grupper av äldre öka genom särskilda resursinsatser för de äldre som har den sämsta hälsan.

Kommittén delar självklart arbetsgruppens uppfattning när det gäller dessa övergripande mål. Från kommitténs sida vill vi särskilt fästa uppmärksamhet vid målet att äldre skall kunna få stöd till en hälsosam livsstil genom information och genom utveckling av sociala och kulturella miljöer som främjar äldres hälsa. Vi vill dock tillägga att det handlar om stöd genom såväl information som tjänster samt genom utveckling av sociala, kulturella och fysiska miljöer som främjar äldres hälsa och förebygger eller uppskjuter sjukdom, skador och funktionsnedsättningar. Det nämnda övergripande målet konkretiseras i ett antal mål som lyfts fram i den följande texten.

Mål, strategier och aktörer

Äldres egenkontroll över livssituationen skall stärkas

För närvarande finns en tidsgräns för inträdet i pensionsåldern som egentligen inte motiveras av någon fysisk eller psykisk gräns för alla individer i fråga om sysselsättningsförmåga. Vid 65 års ålder går äldre i pension, om de inte av hälsoskäl eller andra skäl har lämnat arbetsmarknaden dessförinnan. I promemorian Höjd ålder för avgångsskyldighet till 67 år (Ds 1999:39) presenterar regeringen ett förslag som innebär att åldern för avgångsskyldighet höjs från 65 år till 67 år. Förslaget avses träda i kraft om arbetsmarknadens parter inte har kommit överens om en motsvarande ändring före årsskiftet 1999/2000. Möjligheten att avtala om avgångsskyldighet före 65 års ålder avses behållas. Mot bakgrund av förslaget vill vi framhålla att möjligheterna till arbete i äldre åldrar bör förbättras ytterligare genom att bättre möjligheter till förvärvsarbete skapas för äldre personer. Skälet är att möjligheten till fortsatt arbete med sådana uppgifter som man är intresserad av och känner sig ha kompetens och kraft för, är positiv från hälsosynpunkt.

En breddning av möjligheten till fortsatt arbete är också framsynt enligt vår mening i det avseendet att medellivslängden och andelen äldre successivt ökar i befolkningen, att de vunna åren enligt forskningen inte är sjuka år utan friska samt att utbildningsnivån i pensionärsgruppen hela tiden höjs i takt med att nya pensionärer tillkommer. Därmed ökar potentialen för äldres fortsatta medverkan i arbetslivet.

En annan och mer allmän aspekt i sammanhanget är att äldres kunskap och kraft bör tas tillvara i samhället för samhällsutvecklingens skull och för de äldres egen skull, inkl. deras hälsa. Detta kan naturligtvis göras även på annat sätt än genom medverkan i arbetslivet. Vi tänker då på alla typer av sysselsättning som är meningsfull för den enskilde.

Tillgänglig statistik visar att medelålders personer i stort sett tycks ha det bra och att de är väl etablerade i samhälls- och arbetslivet. De har vidare en relativt välordnad ekonomisk situation och ett jämförelsevis gott hälsotillstånd som också har förbättrats långsiktigt. Det förhållandet att flertalet i gruppen har klarat de senaste decenniernas påfrestningar väl hindrar inte att vissa grupper kan ha mött och också har fått växande problem. Den s.k. åldersskuggan i arbetslivet har kommit att falla allt längre ner i åldrarna under 1990-talet och medfört att livssituationen för många medelålders personer har försämrats. Bland långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingarna dominerar t.ex. de som tillhör åldersgruppen 45– 55 år. Vi har i forskningsavsnittet framhållit att arbetslivsvillkor och livsstilsfrågor för personer i åldern 50–64 år bör studeras närmare. Här vill vi framförallt peka på att det behövs ett hälsopolitiskt mål med avseende på medelålders situation i arbetslivet. Vi menar att utslagning från arbetsmarknaden av personer i åldern 50–64 år skall förhindras. Skälet för detta är att tidig utslagning från arbetslivet ger grogrund för social isolering och psykisk ohälsa samt försvårar ett åldrande med god hälsa. Medelålders personer bör enligt vår mening kunna gå in i pensionsåldern, när detta blir aktuellt, med en stark egenkontroll inkl. de ekonomiska och sociala resurser som man tillägnar sig i arbetslivet.

Som framgår av avsnitt 11.3.1 har ålderspensionärerna som grupp fått en genomsnittlig ökning av sin ekonomiska standard hittills under 1990-talet, medan de äldre pensionärerna har fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt med 3 procent i genomsnitt under perioden 1991–1996. Bland dessa äldre pensionärer har de med de allra lägsta inkomsterna skyddats genom det särskilda bostadstillägget för pensionärer. För att återställa köpkraften för det stora flertalet pensionärer har fr.o.m. den 1 januari 1999 den tidigare nedsättningen av prisbasbeloppet med 2 procent vid beräkning av pensionsförmåner upphävts. Vidare har höjningar skett av ersättningsgraden för bostadstillägget för pensionärer så att denna är 90 procent fr.o.m. år 1999.

Allmänt gäller för pensionärer som för andra grupper i befolkningen att de behöver ekonomiska medel som är tillräckliga för att livssituationen skall kunna styras på det sätt man vill. Sett från vår utgångspunkt är det i första hand pensionärer med låga inkomster som bör få en förbättrad situation. Bland dessa finns äldre med mycket låga pensioner eller inga pensioner alls samt äldre som trots pensionsinkomster är fattiga genom att de har stora utgifter för tjänster. I avsnitt 11.3.1 redovisar vi att 130 000 pensionärer hade en inkomst år 1995 som var lägre än socialbidragsnormen efter skatt och betalda boendekostnader. Av rapporten Sämre för mig, bättre för oss (Ds 1999:5) som vi refererar till i samma avsnitt framgår att äldre personer som hade hemtjänst år 1996 hade en lägre inkomststandard (80 procent) av övriga pensionärers standard redan innan hemtjänstavgiften var betald. Då avgiften hade dragits ifrån inkomsten minskade denna andel med ytterligare 5 procentenheter. Vad som inte framgår av rapporten men som naturligtvis är viktigt är att äldre människor i allmänhet är konsumenter av flera olika typer av tjänster – sjukvård, tandvård, läkemedel, hemtjänst, resor etc. – och att den sammantagna ekonomiska effekten av detta kan vara ytterst påfrestande för den enskilde. Denna problematik menar vi bör uppmärksammas i ett både ekonomiskt och hälsomässigt perspektiv. Att flertalet av de nämnda tjänsterna är direkt viktiga för hälsan är ett extra skäl till en belysning av problematiken.

Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva skall förbättras

Sociala aktiviteter, social gemenskap och socialt stöd har stor inverkan på äldres hälsa. Ett bra socialt nätverk är viktigt inte minst när man lämnar sin arbetsplats och blir pensionär, när livspartnern dör, när man blir sjuk eller behöver ökat socialt stöd på grund av tilltagande ålder. Sociala aktiviteter har vanligen sin utgångspunkt i de verksamheter och miljöer där man har en förankring samt i släktskap, kamratskap eller intressen. Ett sätt att förbättra förutsättningarna för social aktivitet och gemenskap bland äldre är genom organisationslivet. Vi föreslår att organisationslivets hälsofrämjande aktiviteter bör öka.

För att förbättra äldre personers möjligheter till social gemenskap och hälsofrämjande aktivitet genom organisationslivet behövs både ett förstärkt allmänt stöd till organisationer som engagerar sig i sådana aktiviteter, och ett särskilt stöd för utveckling av förenings- och organisationslivet i äldres boende och närmiljöer. Tanken när det gäller ett förstärkt allmänt stöd är att organisationer som utvecklar aktiviteter och social gemenskap med syfte att främja äldre människors hälsa bör ges ett ekonomiskt och verksamhetsmässigt stöd för detta. Bostaden och

anslutande miljöer är en betydelsefull arena och utgångspunkt för alla människor i deras vardagsliv, men i synnerhet för äldre personer som är mer ”stationära” i bostadsområdet än de som är yrkesverksamma. Ett förenings- och organisationsliv som medverkar till att utveckla sociala nätverk i boendet och därmed möjligheter till social samvaro och ömsesidig hjälp bland bostadsområdets medlemmar är synnerligen angeläget och bör stödjas ekonomiskt och verksamhetsmässigt med särskilda medel. Samverkan framhålls som särskilt viktig när det gäller utveckling av hälsofrämjande boende- och närmiljöer för äldre. Utöver organisationer, landsting och kommuner bör samverkan i detta sammanhang även handla om de bostadsföretag som förvaltar bostäderna där de äldre bor. När det gäller organisationssidan bör vidare uppmärksammas de möjligheter till samverkan som finns mellan olika organisationer, inkl. invandrarorganisationer.

Andelen personer som är 65 år och äldre som får service och omvårdnad i eget boende har minskat kraftigt under de senaste åren och är nu ungefär lika stor som andelen 65 år och äldre som har omvårdnadsinsatser i särskilt äldreboende. Förändringen innebär bl.a. att färre än för några år sedan får hemtjänst och att allt färre förebyggande inslag ges i hemtjänsten till dem som har hemtjänst. I en underlagsrapport till Socialstyrelsens årsrapport 1998 om Ädeluppdraget, redogör en forskargrupp i Lund för drivkrafter bakom omstruktureringen av hemtjänsten under åren 1992–97. I en kommentar till underlagsrapportens resultat framhåller Socialstyrelsen att neddragning av s.k. serviceinsatser knappast är motiverade utifrån kortsiktiga ekonomiska överväganden. Socialstyrelsen framhåller vidare att en betydande del av förklaringen till sänkta vårdkostnader och uppskjutna vårdbehov i Danmark i samband med uppsökande verksamhet bland äldre kanske ligger i att även begränsade hemhjälpsinsatser har en förebyggande effekt.43

Med tanke på att mindre hjälpinsatser av servicekaraktär kan ha viktiga förebyggande aspekter och att en neddragning av sådana insatser förmodligen inte innebär kostnadsbesparingar i ett kommunalt perspektiv,och enligt vår uppfattning sannolikt än mindre i ett samhälleligt sammanhang, vill vi betona att kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen för serviceinsatser till äldre bör förbättras där en nedrustning har skett. Vad som behöver lyftas fram är att enkla serviceinsatser kan ha en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande potential som man inte tidigare har uppmärksammat i tillräcklig utsträckning. Dessutom kan enkla serviceinsatser försvaras ekonomiskt, vilket har noterats ovan. Vi föreslår därför att förebyggande servicetjänster bör öka.

43 Socialstyrelsen (1998), Äldreuppdraget. Årsrapport 1998, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:9.

Ett ökat ansvar för kommunerna för servicetjänster innebär inte att utförandet måste ske i kommunal regi. Vi menar tvärtom att det är positivt om dessa tjänster kan utföras genom frivilliga insatser. De kan utvecklas till medborgaråtaganden som i sig kan vara förebyggande genom att öka förutsättningarna för positiva sociala relationer och socialt stöd. I dag växer s.k. frivilligcentraler i Sverige mycket snabbt. Det finns närmare 100 sådana sammanslutningar där aktiviteten i sig är viktigare än organisationstillhörigheten eller medlemskapet. Fortfarande står de dock för en liten andel av de sociala serviceinsatserna. Erfarenheter från utvecklingen av frivilligcentraler i de skandinaviska länderna under 1990-talet visar att framgången för dessa är beroende på om ett visst stöd ges från kommunerna så att det kan etableras en samordnande funktion som står för kontinuitet och vidareutveckling av verksamheten.

Kommitténs arbetsgrupp om äldre föreslog i sin rapport Äldre att personer som är 75 år eller äldre bör erbjudas möjlighet att få årliga besök i hemmet av medicinskt och socialt utbildad personal för hälsosamtal, för erbjudande av hälsoundersökning och för information om aktiviteter och stödmöjligheter som främjar hälsa och förebygger sjukdomar. I den uppsökande verksamheten bör landsting och kommuner samverka enligt arbetsgruppen. Skälen för gruppens förslag är positiva erfarenheter av sådan verksamhet i Danmark (se ovan) och att motsvarande hälsovinster bland äldre bör kunna uppnås i Sverige om åtagandet görs obligatoriskt. Vi anser att en verksamhet med föreslagen inriktning är önskvärd och viktig från hälsosynpunkt. Vi föreslår därför att en uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan etableras i någon form. Riksdagen har anslagit initiativmedel för ett försök med uppsökande verksamhet bland äldre under perioden 1999–2001 (prop. 1998/99:1, bet. 1998/99:SoU1, rskr. 1998/99:104). Den exakta utformningen och ev. lagregleringen av en sådan verksamhet blir därmed en fråga för regeringen och riksdagen att besluta om vid ett senare tillfälle.

Förutsättningarna för fysisk aktivitet och bra mathållning bland äldre skall förbättras

Äldres intresse för motionsaktiviteter kan påverkas positivt och med goda resultat. Ett sätt är att informera äldre om innebörden av det normala åldrandet och om olika livsstilsfaktorer liksom vikten av fysisk aktivitet. Till informationen kan kopplas ett erbjudande om deltagande i gruppaktiviteter såsom promenader, gymnastik och bassängträning. I

Göteborg har i samband med de s.k. H 70-studierna sådana erbjudanden inneburit startandet av bl.a. ett stort antal promenadgrupper.44

En annan åtgärd för att öka förutsättningarna för äldre att öka sin fysiska aktivitet är att förbättra ”infrastrukturen” för sådan aktivitet. Lämpliga åtgärder är t.ex. att kommunerna regelbundet ser över sina gångstråk, trottoar-, och parkmiljöer. Miljöerna skall vara säkra både när det gäller beläggningen och eventuell fordonstrafik. Vidare är det viktigt att miljöerna ”inbjuder” positivt till promenader, jogging, boulespel m.m. och att det finns bänkar utsatta vid promenadvägar med jämna mellanrum och inom lagom avstånd så att äldre personer kan sätta sig och vila vid promenader m.m. Många äldre och då främst kvinnor är rädda för att bli antastade eller överfallna under fritidsutövande. De har behov av att finnas i en trygg och säker miljö. Också i det avseendet kan anknytning till organisationer spela en stor roll för att aktivering skall komma till stånd. Även detta bör uppmärksammas vid anslagsgivning till organisationer.

Alla äldre bör ha tillgång till naturkontakt. Situationen för äldre personer som har omvårdnad och vård i särskilda boendeformer bör uppmärksammas särskilt. I sådant boende bör finnas möjlighet till daglig fysisk aktivitet. Vidare bör äldre i sådant boende ha tillgång till kontakt med naturen i så stor utsträckning som möjligt. Som framgår av redovisningen i avsnitt 7.2 om grönområdens betydelse, visar institutionsboende äldre personer positiva reaktioner på att få vistas ute en kortare tid per dag, bl.a. med avseende på koncentrationsförmågan. Vi vill tilllägga att behovet av utevistelse naturligtvis också gäller dem som ges omvårdnad och vård i det egna hemmet. Vi anser vidare att behovet av fysisk aktivitet och naturkontakt skall beaktas i biståndsbedömningen av service och omvårdnad så att äldre ges ett tillräckligt tidsmässigt utrymme för att få denna aktivitet och kunna vistas utomhus. Vi vill erinra om att interner vid svenska fångvårdsanstalter har rätt till en viss tids (vanligen en timma) utevistelse per dag. Även äldre i behov av omvårdnad och vård borde enligt vår mening ha samma rätt.

Mot bakgrund av de synpunkter som vi har redovisat om bl.a. stöd till organisationer för hälsofrämjande verksamhet, mer servicetjänster för äldre och uppsökande verksamhet med hälsosamtal m.m, är det naturligt för oss att föreslå att dessa aktörer får tillgång till en god information om den fysiska aktivitetens och matens betydelse för hälsan, en information som de i sin tur kan förmedla vidare inom ramen för sina resp.

44 Eriksson B G, Mellström D, Svanberg A. A medical-social intervention in a 70-year-old Swedish population. A general presentation of methodological experience. Comprehensive Gerontology 1987;1:49–56.

verksamheter. Utöver detta behövs information som riktar sig direkt till olika grupper av konsumenter.

Vi vill också lyfta fram mathållningens sociala sammanhang. Att äta fullvärdig mat är förutom kunskap om vilken mat som är hälsosam också en fråga om det sammanhang i vilket maten intas. Att vara ensam och isolerad innebär t.ex. genomsnittligt sett en kraftig risk för att maten skall förlora i betydelse för den enskilde ju äldre denne blir. Det har beräknats att ca tio procent av äldre personer i Sverige i 70–80-årsåldern löper risk för undernäring i olika avseenden. Åtgärder för en god mathållning bland äldre bör mot denna bakgrund bl.a. omfatta en uppmärksamhet på och stöd till vidmakthållande och i vissa fall uppbyggnad av äldres sociala nätverk. Vägar för detta är bl.a. anhörigstöd, organisationsstöd och en förbättring av den förebyggande servicen till äldre genom socialtjänsten eller annan utförare. Problemet med undernäring hos äldre som ges omvårdnad och vård i särskilda boendeformer och på sjukhus berörs i det särskilda avsnittet om mat och belyses inte här.

Äldre kan vidare behöva få mat tillagad hemma. När det gäller socialtjänstens insatser vill vi starkt understryka att distributionen av matlådor till hemmaboende ensamma personer som inte själva kan laga mat, har vissa inhumana drag och rymmer risker från hälsosynpunkt för de äldre som berörs. Eftersom kommunerna i praktiken bestämmer den enskildes mathållning när han eller hon inte kan laga sin mat själv, bör kommunerna ta ett större ansvar och bättre än för närvarande beakta sambandet mellan mat och hälsa. Även när äldre kan laga mat själv kan det i vissa fall vara viktigt att äldre får mat tillagad hemma.

Skador till följd av äldres hemmiljö skall förebyggas

En uppsökande verksamhet bland äldre som har beskrivits ovan bör bl.a. ha till syfte att bedöma bostadens och närmiljöns standard från aktivitets- och skadesynpunkt och att ge information om de möjligheter som finns att vid behov anpassa boendemiljön. Vid behov av anpassning förutses att en särskild expert gör en fördjupad undersökning och tar initiativ till åtgärder.

Regler om stöd för bostadsanpassning anges i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Lagen har till ändamål att genom bidrag till anpassning av bostäder ge personer med funktionshinder möjlighet till ett självständigt liv i eget boende. Vi anser att reglerna om bostadsanpassningsbidrag bör kompletteras så att bostadsanpassning kan ske även i ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande syfte. Mot

bakgrund av detta föreslår vi att lagen om bostadsanpassningsbidrag skall ses över med inriktning att förebygga skador i hemmiljön.

11.4. Invandrare

11.4.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Invandrare – en heterogen grupp

Det saknas en vedertagen, entydig och sammanhängande definition av begreppet invandrare. Inom forskningen, i vardagssamtal och i den politiska dialogen används skilda definitioner avseende de individer som omfattas av begreppet.

I detta betänkande definieras begreppet invandrare som personer som är födda i ett annat land och som flyttat till och bosatt sig i Sverige, oavsett personens medborgarskap och invandringsskäl.45 Invandrarbegreppet är emellertid omstritt och dess användning i författningar skall ses över.

Begreppet integration har här tre olika betydelser.46 Den första betydelsen är förhållandet mellan helhet och delar som inom sociologin tolkats till att avse frågan om samhällets sammanhållning. Den andra betydelsen är att begreppet integration har kommit att förknippas med frågan om delaktigheten i samhällsgemenskapen för etniska och kulturella minoriteter, främst utrikesfödda och deras barn. Den tredje betydelsen betecknar integration som den process genom vilken etniska och kulturella minoriteter inlemmas i samhället.

Begreppet segregation definieras i detta betänkande på samma sätt som i Storstadskommitténs betänkande47 nämligen som ”geografisk separation mellan olika befolkningsgrupper, definierade utifrån ekonomiska, sociala, etniska eller demografiska karaktäristika”.

Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är mycket stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna. Invandrare som grupp utgörs av individer med olika etnisk, demografisk, kul-

45 Höglund S. Svensk forskning om diskriminering av invandrare i arbetslivet 1990-1996. En kunskapsöversikt. Sociologiska institutionen, Umeå Universitet. Uppdrag av Rådet för Arbetslivsforskning i samverkan med Europarådet mot rasism och Institutet för Framtidsstudier 1998, sid. 10.46 Westin C m.fl. Mångfald, integration, rasism och andra ord. Ett lexikon över begrepp inom IMER-Internationell Migration och Etniska relationer. SoS-rapport 1999:6. Socialstyrelsen. Stockholm 1999.47SOU 1997:118. Delade städer. Underlagsrapport från Storstadskommittén, sid. 24.

turell bakgrund och socioekonomisk status. Motiv till invandringen kan vara; arbetskraft, anhörig eller flykting. De har olika invandringshistoria, olika personliga livsöden och stora variationer i vistelsetid i Sverige.

Personer från ett och samma land kan skilja sig mycket vad gäller uppväxt, utbildning, värderingar, förhållningssätt, religion osv. En del invandrare kommer från urbana sekulariserade miljöer medan andra kommer från starkt religiösa landsbygdsmiljöer.48 En del är skyddsbehövande, andra har kommit hit som anhöriga till dem som redan bor i Sverige. Många som invandrat är högutbildade. Ett stort antal har en mycket kort utbildning eller ingen alls, och en del kan inte läsa och skriva.

De utrikesfödda är i genomsnitt yngre än dem som är födda i Sverige. Åldersgruppen 18–44 år är således kraftigt överrepresenterad bland utrikesfödda. I Sverige bor ca 113 000 barn under 18 år som är födda utomlands49 och det finns i dag ca 130 000 utrikes födda som är över 65 år.50

Invandrarna i Sverige bor geografiskt koncentrerat och i hög utsträckning i storstadsregionerna. Andelen utrikesfödda i de tre regionerna utgör 15 procent av befolkningen.51

Migrationsutvecklingen

Migration som fenomen har alltid förekommit i form av påtvingad eller önskad flytt. En allt ökande andel människor tvingas lämna sina hem på grund av krig, konflikter, förföljelse, fattigdom, naturkatastrofer m.m. Enligt FN:s flyktingkommissarie (UNHCR) beräknas antalet flyktingar i världen uppgå till ca 50 miljoner varav ca 25 miljoner utgörs av internflyktingar, dvs. personer som är flyktingar i sitt eget hemland.

Totalt har ca 2,5 miljoner utvandrat från Sverige och ca 2,4 miljoner invandrat till Sverige sedan in- och utvandring började registreras år 1871 resp.1851.

Ett nytt migrationsmönster med inslag av etnisk och kulturell mångfald i Sverige har lett till att antalet utlandsfödda personer ökat från

48 Höglund S. a.a.49 Statens invandrarverk och Statistiska centralbyrån. På tal om… Statistik om invandring och om personer med utländsk bakgrund. Norrköping 1998.50 Folkhälsoinstitutet. Hälsofrämjande verksamhet för äldre invandrare – en kartläggning. Rapport 1998:46.51 Budgetpropositionen år 1999. Utgiftsområde 8. Invandrare och flyktingar. Prop. 1998/99:1.

knappt 200 000 år 1950 till ca 954 000 personer år 199752 vilket innebär att var tionde person i Sverige är född i ett annat land. Av dessa ca 954 000 har drygt 40 procent varit bosatta i Sverige 20 år eller mer och 20 procent har varit i Sverige fem år eller kortare tid. Ytterligare ca 730 000 personer är födda i Sverige och har genom minst en av sina föräldrar rötter i ett annat land. Det betyder att närmare 1,7 miljoner personer har utländsk bakgrund.

Arbetskraftsinvandringen efter andra världskriget bestod av personer från Finland, f.d. Jugoslavien, Grekland och Turkiet. Vid andra världskrigets slut tog Sverige emot skyddsbehövande från Baltikum och tio år senare från Ungern. Arbetskraftsinvandringen var som störst i början av 1970-talet. I slutet av 1980-talet hade arbetskraftinvandringen från Norden en viss uppgång, för att åter minska i början av 1990-talet.

Under den senaste tioårsperioden har sju länder dominerat invandringen. Dessa är Irak, Iran, Chile, Libanon, Somalia och Etiopien och under åren 1992-1995 f.d. Jugoslavien. Med undantag för Chile har dessa länder under det senaste decenniet haft inomstatliga konflikter men även krig mellan stater har förekommit.

Könsfördelningen har varit jämn, med undantag för invandringen från Iran där andelen män varit större och från länder som Polen och Thailand, där andelen kvinnor varit större.

Utveckling av hälsan hos invandrare

Utvecklingen i gruppen som helhet och i olika etniska grupper

Av Socialstyrelsens folkhälsorapport från år 1997 framgår att befolkningens hälsa har förbättrats, men samtidigt konstateras tydliga tecken på hälsoproblem hos bl.a. invandrare. Redan i den första nationella folkhälsorapporten53 från år 1987 konstaterades att utrikesfödda hade sämre hälsa än infödda svenskar men att det är stora skillnader mellan olika invandrargrupper. I SCB:s undersökning om invandrarnas levnadsförhållanden54 framgår att 9 procent av utrikesfödda män och kvinnor i åldern 16–74 år anser att deras hälsa är dålig. Detta är en dubbelt så hög andel som bland infödda svenskar. Det är dock viktigt att poängtera att en redovisning av hälsoutvecklingen för olika etniska grupper över tiden ej är möjlig på grund av brist på rikstäckande

52 Statens invandrarverk och Statistiska centralbyrån. a.a.53 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1987. Socialstyrelsen redovisar 1987:15.54 Statistiska centralbyrån. Invandrares levnadsförhållanden. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. Rapport 1997:91, sid. 467–490.

representativa studier. De flesta studier av invandrares hälsa är lokala tvärsnittstudier.

Studier av invandrares hälsa vid en speciell tidpunkt har visat att ohälsan bland invandrare i huvudsak är koncentrerad till psykisk- och arbetsrelaterad ohälsa. Dessutom indikerar vissa studier att invandrare har sämre tandhälsa än infödda svenskar. Trenden visar att psykisk ohälsa har ökat under senare år på grund av att antalet flyktingar ökat exempelvis från f.d. Jugoslavien och Irak. Psykisk ohälsa förekommer i synnerhet bland nyanlända flyktingar som t.ex. utsatts för krig, förföljelse, tortyr eller annat trauma. Arbetsrelaterad sjuklighet är t.ex. vanlig bland de största grupperna bland arbetskraftsinvandrarna; finländare, f.d. jugoslaver och turkar. Dålig tandhälsa förekommer både bland arbetskraftsinvandrare och nyanlända flyktingar.

I Socialstyrelsens rapport Invandrares hälsa och sociala förhållanden från år 1995 redovisades för första gången analyser av hälsoförhållanden hos tio etniska grupper. Resultaten visar entydigt att t.ex. finländare har sämre fysisk hälsa, främst arbetsrelaterad ohälsa, medan f.d. jugoslaver har både fysiskt och psykiskt sämre hälsa än infödda svenskar. Även chilenare och iranier har sämre hälsa än infödda svenskar. Det finns även exempel på det motsatta förhållandet, dvs. att vissa kategorier av utrikesfödda har bättre eller likvärdig hälsa än svenskfödda. Det gäller t.ex. norska, danska och turkiska män. Hög frekvens av förtidspensioneringar finns hos personer födda i f.d. Jugoslavien, Turkiet och Grekland.

Rörelseorganens sjukdomar, som i huvudsak är arbetsrelaterade, är den största enskilda sjukdomsgruppen bland personer med invandrarbakgrund i synnerhet bland utlandsfödda kvinnor och samtidigt vanligare bland olika etniska grupper än hos svenskfödda.55 Turkar, ungrare och f.d. jugoslaver har sjukdomar i rörelseorganen mer än dubbelt så ofta som svenskfödda i samma ålder, kön, socioekonomisk grupp och typ av bostadsort. Finländare och övriga nordbor uppger dessa sjukdomar en och en halv gång så frekvent som svenskfödda. Dessutom har finländare och f.d. jugoslaver sjukdomar i cirkulationsorganen i större utsträckning än svenskfödda.56

Ett flertal invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär t.ex. i form av oro, ångest, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter och ätstörningar. I ULF-undersökningen från 1988/89 visade det sig att utlandsfödda kvinnor upplevde oro i högre grad än svenskfödda. I den ULF-undersökning som genomfördes 1994/95 hade de ökat sin andel

55 A.a.56 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.

från 21 procent till 32 procent. Motsvarande andelar för svenskfödda var 16 resp. 29 procent.57

Samtliga undersökningar av tandhälsa hos invandrare, särskilt flyktingar visar entydigt att tandhälsan är sämre bland såväl barn och ungdomar som vuxna jämfört med den svenskfödda befolkningen.58Invandrare och flyktingar har generellt ett större tandvårdsbehov än svenskfödda och samtidigt är deras vårdkonsumtion lägre. En bidragande orsak är traditioner från hemlandet att besöka tandläkare, bristande resurser och bristfälliga språkkunskaper, vilket försvårar inhämtandet av information.

Vad gäller arbetsmiljömässiga faktorer visar statistik59 bl.a. att fysiska belastningsproblem, stressigt och enformigt arbete är de enskilda indikatorer som visar på de största skillnaderna mellan utlandsfödda och svenskfödda. För fysisk belastning upplever 72 procent av de utlandsfödda någon form av belastningsproblem resp. 65 procent av infödda svenskar. Könsskillnaderna mellan olika invandrargrupper visar generellt att kvinnorna från utomnordiska länder som arbetar inom, arbetaryrken, vård och omsorg och serviceyrken tenderar att arbeta i sämre arbetsmiljöer än kvinnor från Norden som representerar arbetskraftsinvandringen. Resultaten avseende stressigt och enformigt arbete är 16 resp. 10 procent.

Invandrare uppvisar också en överrepresentation vad gäller sjukfrånvaro. Sjuktalet bland utländska medborgare ligger ca 70 procent över svenska medborgares nivå.60 Det förekommer dock stora variationer mellan olika etniska grupper. Sydeuropéer, framför allt kvinnor har högre sjukfrånvaro och högre sjukpensioneringsfrekvens än infödda svenskar. Som exempel kan nämnas att bland greklandsfödda kvinnor dominerar rörelseorganens sjukdomar och psykiska besvär som sjukskrivningsorsaker.

Personer med invandrarbakgrund är överrepresenterade såväl vad gäller arbetsolycksfall som skador till följd av våld. En studie från Stockholms län visar att män från Etiopien/Eritrea och Korea samt kvinnor från Marocko, Gambia och Thailand löper en större risk för

57 Statistiska centralbyrån. Undersökningen av levnadsförhållanden, ULF 1988/89 och 1994/95.58 Se t.ex. Zimmerman M. Invandrare i svensk tandvård. Socialmedicinsk tidskrift 1996:73. sid. 314–316.59 Statistiska centralbyrån. Invandrares levnadsförhållanden. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. a.a.60 Socialstyrelsen. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. SoS-rapport 1995:5.

skador.61 Risken för arbetsolycksfall är drygt 20 procent högre bland utrikesfödda än bland svenskfödda. Invandrare från de nordiska länderna stod för drygt hälften av arbetsolyckorna bland utlandsfödda förvärvsarbetande under perioden 1989–1992. Personer från Latinamerika är överrepresenterade när det gäller arbetsolycksfall.

Gruppen arbetslösa invandrare utsätts dubbelt så ofta för våld som infödda svenskar. 14 procent har utsatts för någon form av våld eller hot om våld.62 Detta gäller främst personer från utomeuropeiska länder. Undersökningen om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper63visar att var femte man eller kvinna från Chile, Iran eller Turkiet upplever oro för att de själva eller deras anhöriga skall utsättas för våld eller hot på grund av etnisk eller religiös tillhörighet. Den mest utsatta gruppen är män födda i Iran. Nästan var femte har varit utsatt för våld eller hotelser under en ettårsperiod – 12 procentenheter fler än jämnåriga infödda svenska män. Även de som är födda i Chile är utsatta för våld eller hotelser i högre utsträckning än jämförbara svenskar. För 4 procent av de iranska männen var våldet så allvarligt att det krävde någon form av läkarbehandling.

Vissa studier visar på en kraftig överrepresentation av invandrare i självmordsstatistiken. Johansson64 visar att personer med invandrarbakgrund har 30–60 procents större självmordsbenägenhet än svenskfödda. Särskilt gäller det personer från Finland, Ungern, Polen och Ryssland. Högst självmordsfrekvens har de som är födda i Finland, vilket enligt Johansson kan bero på att arbetslösheten har drabbat finländare mycket hårt. Samtidigt visar en studie att ensamstående finska män är en riskgrupp för ohälsa på grund av bl.a. svaga sociala nätverk.65 De övriga länderna har det gemensamt att de har högre självmordsfrekvens än Sverige, vilket enligt Johansson66 kan bidra till att självmordsfrekvensen ökar markant när dessa personer kommer till Sverige. Benägenheten ökar särskilt om personen är ensamstående man, bosatt i storstad och

61 Ekblad S, Oxenstierna G och Akpinar A. Invandrarbakgrundens betydelse för sjukvård och socialförsäkring. En folkhälsorapport för Stockholms län 1998.62 Statistiska centralbyrån. Invandrares levnadsförhållanden. I: Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975–1995. Rapport 1997:91, sid. 303–325.63 Socialstyrelsen. Levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper födda i

Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrarprojektet. Rapport 1998:1.64 Johansson L-M. Migration, mental health and suicide. An epidemiological psychiatric and cross-cultural study. Department of Clinical Neuroscience

Family Medicine and Psychiatric section. Huddinge Hospital. Karolinska Institute. Stockholm 1997.65 Ekblad S, Oxenstierna G och Akpinar. a.a.66 Johansson L-M. a.a.

lider av en psykisk sjukdom. De utrikesfödda som vårdas på psykiatrisk klinik är dubbelt så självmordsbenägna som svenskfödda. Dessutom har äldre invandrare en hög frekvens av självmordsbeteende.67

För vissa skadetyper som t.ex. skåll- och brännskador visar lokala studier att barn till invandrare är överrepresenterade.68 Barn till invandrare från länder där simkunnighet inte på samma sätt som i Sverige upplevs som en självklarhet, är en särskilt utsatt grupp vad gäller drunkningsrisker.69 Studier av barn som vårdats på sjukhus i Stockholms län visar i detta sammanhang att barn med utländsk bakgrund oberoende av ålder oftare vårdas på sjukhus efter drunkningsolyckor och trafikolyckor än svenskfödda barn.70

En svensk studie visar att ungdomar i åldern 15–18 år med utomeuropeiskt ursprung i Stockholms län har en trefaldigt ökad risk att dö i självmord och att självmord var den vanligaste dödsorsaken i denna grupp under tiden 1990–1994.71 Samma studie visar att barn med utländskt ursprung har en ökad risk att skadas i bil- och cykelolyckor under tidiga skolåldern, i hemmet under spädbarns- och förskoleåren och en ökad risk att skadas i skolan under skolåren.

Centrum för invandrarforskning (CEIFO) har tillsammans med Brottsförebyggande rådet, Stockholms universitet72 studerat ungdomars utsatthet för rasistiskt och politiskt relaterat våld bland skolungdomar. Studien visar att misshandel på grund av ursprung (minst en gång under de senaste 12 månaderna) rapporterades av 2,9 procent av samtliga elever. Misshandel på grund av nationella/patriotiska åsikter (minst en gång under de senaste 12 månaderna) rapporteras av 1,5 procent av samtliga elever. Hot på grund av ursprung rapporteras av 7,1 procent av samtliga elever. Pojkar och elever med utomeuropeiskt ursprung är mest

67 Nationella rådet för självmordsprevention. Stöd i självmordskriser.

Nationellt program för utveckling av självmordsprevention. Socialstyrelsen,

Folkhälsoinstitutet och Centrum för suicidforskning och prevention 1995.68 Folkhälsoinstitutet. Strategier som ger framgång. Rapport 1993:1.69 Folkhälsoinstitutet. På väg mot ett skadefritt Sverige. Rapport 1996:117.70 Bremberg S. Bättre hälsa för barn och ungdom. Folkhälsoinstitutet. Rapport 1998:38.71 Hjern A. Migration till segregation. En folkhälsoprogram om barn med utländskt ursprung i Stockholm. Centrum för barn och ungdomshälsa. Rapport 1998:1. Stockholm 1998.72 Lange A, Lööw H, Bruchfeld S och Hedlund E. Utsatthet för etniskt och politiskt relaterat hot m.m., spridning av rasistisk och antirasistisk propaganda samt attityder till demokrati m.m. bland skolelever. Centrum för invandrarforskning och Brottsförebyggande rådet. Stockholms universitet 1997.

utsatta. Utsattheten är mer frekvent i mellersta Sverige, Västsverige, Småland, Stockholm och Uppsala än i övriga delar av landet.

Förekomst av risk-/friskfaktorer i målgruppen

Gruppen som helhet

En rad faktorer är av betydelse för hälsotillståndet hos olika etniska grupper. Exempel på riskfaktorer som kan påverka invandrares hälsa är asyltidens längd, olika former av exponering i hemlandet t.ex. av traumatiska livshändelser som föranlett migrationen, tidigare arbetsmiljö etc. Arbetslöshet är en avgörande riskfaktor för hälsan. Diskriminering och segregation är exempel på andra riskfaktorer medan arbete och sociala nätverk, delaktighet och inflytande, ett värdigt mottagande och bemötande vid ankomsten för nyanlända, däremot är exempel på skyddsfaktorer. Främlingsfientlighet och rasism är vidare exempel på riskfaktorer som kan påverka människors trygghet och därmed deras hälsa. Särskilt utsatta för diskriminering, främlingsfientlighet och rasism är flyktingar från utomeuropeiska länder. Studier bekräftar att bland flertalet etniska grupper upplevs att diskriminering sker i arbetslivet, på bostadsmarknaden, inom kreditmarknaden etc.

Delaktighet och inflytande är friskfaktorer som har en positiv inverkan på hälsan medan maktlöshet och utanförskap kan leda till ohälsa. Invandrares delaktighet i samhällslivet är svag och skillnaderna i detta avseende ökar mellan den svenskfödda och den utlandsfödda befolkningen. Det gäller särskilt deras svaga deltagande i det politiska livet samt en svag position på arbets- och bostadsmarknaden. I betänkandet På medborgarnas villkor (SOU 1996:162) konstateras att personer med utländsk bakgrund är underrepresenterade i de beslutande församlingarna, partiorganisationerna och i föreningslivet. Valdeltagandet har minskat kraftigt bland utländska medborgare sedan den kommunala rösträtten för utländska medborgare infördes år 1976. Sedan år 1976 har valdeltagandet minskat kraftigt bland t.ex. f.d. jugoslaver, från 66 procent till 27 procent vid 1994 års kommunalval. Jämfört med år 1991 ökade valdeltagandet år 1994 endast bland finska medborgare. Några skillnader i röstningsbeteende mellan arbetskraftsinvandrare och flyktingar kan ej påvisas.

Ensamhet, isolering och språksvårigheter är bidragande orsaker till utsatthet och utanförskap främst bland äldre invandrare. Det bör noteras att språksvårigheter är en bidragande orsak till isolering. Särskilt hårt kan det drabba de invandare som insjuknar i en demenssjukdom eftersom det senast inlärda språket kan försvinna vid demens.

Arbetslöshet påverkar invandrares psykiska välbefinnande. De psykiska effekterna av arbetslöshet är i hög utsträckning relaterade till utanförskap, stress och stigmatisering. Det kan t.ex. utgöra en psykisk belastning för utbildade personer att inte få en möjlighet att utöva ett yrke som motsvarar deras kompetens och erfarenhet. Särskilt utsatta i sammanhanget är utomeuropeiska invandrare, vilka är överrepresenterade bland de långtidsarbetslösa.

Under den förra högkonjunkturens sista år, 1990, var arbetslösheten bland utländska medborgare knappt 5 procent. År 1993 ökade den till 21 procent bland utrikesfödda och år 1997 hade den ökat till ca 25 procent. Bland utomnordiska medborgare var andelen arbetslösa år 1997 ca 33 procent.73 Sysselsättningsgraden är ofta en bra indikator på invandrares situation på arbetsmarknaden beroende på att ett stort antal invandrare inte alls tillhör arbetskraften. Sysselsättningsgraden är låg bland utländska medborgare och den uppgick till ca 46 procent under första halvåret 1998. Särskilt drabbade är utomeuropeiska invandrare, från Afrika och Asien, som har en genomsnittlig sysselsättningsgrad på endast ca 29 procent.74

Det finns tre signifikanta riskfaktorer för psykisk ohälsa bland invandrare och flyktingar: att vara ensamstående, ha låg socioekonomisk status samt erfarenhet av tidigare flyktingtraumatiska händelser.75

Personer med traumatiska stressreaktioner lider bl.a. av undvikande beteenden, sömnstörningar, plågsamma minnesbilder, koncentrationssvårigheter, förvirringstillstånd, fysiska symtom, ångest och depression samt missbruk av olika slag. Nordström och Persson76 konstaterade redan för tio år sedan att det behövdes fler epidemiologiska studier om psykologiska effekter av trauman efter att ha uppmärksammat att fängelsevistelse och tortyr är vanliga orsaker till att flyktingar upplevde fysiska och psykiska symtom. Vidare fann Ekblad och Eriksson m.fl.77 i

73 Statens invandrarverk och Statistiska centralbyrån. På tal om… a.a.74SOU 1997:118. Delade städer. Underlagsrapport från Storstadskommittén. a.a.75 Ekblad S, Belkic K och Eriksson N-G. Health and disease among refugee and immigrants. A quantitative review approaching meta analysis, Implications for clinical practice and perspectives for further research. Part 1: Mental health outcomes. Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet. Stressforskningsrapport 1996:267.76 Nordström A och Persson A. Fängelse och tortyr vanliga orsaker till psykiska och somatiska symtom hos flyktingar i Sverige. Läkartidningen 1988:85:43, sid. 3560–3561.77 Ekblad S och Eriksson N-G. Ett hälsoblad som screeningsinstrument för nyanlända flyktingar. Del 1–3. Statens institut för psykosocial miljömedicin, Karolinska institutet. Stressforskningsrapport 1997:273.

en studie i tre Stockholmskommuner, Botkyrka, Haninge och Vaxholm att bland de nyanlända flyktingarna uppgav 25 procent tortyrupplevelser. En uppskattning är att 15–30 procent har utsatts för traumatiska stressreaktioner.

Av en undersökning om drogkonsumtion bland skolbarn i Stockholms niondeklasser från år 1993 respektive år 199678 framgår att 13 procent av barn till invandrare hade provat hasch/marijuana mot 8 procent av de svenskfödda. Av samma undersökning framgår också att andelen som provat att dricka alkohol däremot var lägre bland barn till invandrare än bland barn till svenskfödda, 45 respektive 52 procent år 1993.

Utanförskap och halvspråklighet kan utgöra riskfaktorer för att barn till invandrare skall utveckla drogmissbruk.79 Det finns även en påtaglig risk för ”blandmissbruk” bland barn till invandrare eftersom de ”ärver” föräldragenerationens vanor samtidigt som de anammar svenska vanor.80 Härtill kommer alkohol, som svenskfödda använder i berusningssyfte i större utsträckning än vad som är brukligt i invandrarnas ursprungsländer.

Vad gäller invandrares tandhälsa så visar Grindefjord81 att invandrarbakgrunden kan utgöra en riskfaktor för kariesutveckling bland barn i åldern 1–3,5 år. Barn med invandrarbakgrund har bl.a. högre sockerkonsumtion, borstar tänderna mindre ofta och använder fluortandkräm i mindre utsträckning. Invandrarna i den aktuella studien tillhörde en låg socioekonomisk grupp och mödrarna var lågutbildade.

Invandrare från Östasien – Japan, Kina och Korea – är den grupp som har lägst utsatthet i form av arbetslöshet, försörjningsstöd, sluten och öppen psykiatrisk vård.

78 Sundell K, Colbiörnsen M och Ågren G. Rika barn krökar mest. Drogvanor bland årskurs nio år 1993 och 1996. Resursförvaltningen för skola och socialtjänst. FoU-rapport 1997:12.79 Helling S. Den andra flykten. Socialstyrelsen. SoS-rapport 1995:6.80 Al Baldawi R. Exil, kultur och drogmissbruk. Stockholm 1994.81 Grindefjord M. Prediction and development of dental caries in young preschoolchildren. Karolinska institutet. Stockholm 1995.

Könsperspektiv och skillnader mellan olika etniska grupper

Symtom på psykisk ohälsa förekommer betydligt oftare hos de undersökta invandrargrupperna i en studie om levnadsförhållanden hos fyra invandrargrupper än hos svenskfödda. Sömnbesvär, huvudvärk, samt svåra besvär av ängslan, oro och ångest är vanligt förekommande bland samtliga grupper. Drygt 30 procent bland männen från Chile och Iran har t.ex. sömnbesvär. Andelen bland iranska män som upplever ängslan, oro och ångest uppgår till 33 procent. Anmärkningsvärt höga andelar med psykiska symtom finns bland kvinnor från Chile, Turkiet och Iran. Drygt var fjärde kvinna från dessa länder har regelbundet huvudvärk och besvär med sömnen jämfört med 19 procent bland svenska kvinnor. Dessutom är svåra besvär av oro, ängslan och ångest vanligare bland kvinnor från dessa länder än bland svenskfödda. Det synes vara beroende av ålder och yrke och ligger högre hos medelålders, arbetande kvinnor.

Vad beträffar invandrares levnadsvanor inom områdena tobak, alkohol, narkotika och fysisk aktivitet föreligger anmärkningsvärt stora skillnader mellan olika etniska grupper och infödda svenskar. Undersökningen av fyra invandrargrupper i åldrarna 27–60 år under år 1996 visar avsevärt stora skillnader i t.ex. rökvanor. Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män (56 procent) och relativt låg bland iranska kvinnor (13 procent). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar vid samma tid var 24 resp. 28 procent. Resultaten i ovannämnda studie visar också att med undantag av personer födda i Polen så var det mindre vanligt att ha druckit alkohol under det senaste året jämfört med svenskfödda. Andelen polska män som inte dricker alkohol var endast 5 procent och bland polska kvinnor var andelen 15 procent. Motsvarande andelar bland t.ex. turkiska män och kvinnor var 56 resp. 31 procent. Bland svenska män var andelen endast 8 procent och bland svenska kvinnor 12 procent. En betydligt större andel är fysiskt inaktiva jämfört med svenskfödda. Andelen som är fysiskt inaktiva är högst bland turkiska män (36 procent) och turkiska kvinnor (47 procent). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar är 14 resp. 11 procent.

Regionala skillnader

I ett växande antal bostadsområden i storstadsregionerna finns boende som har bristfälliga kunskaper i svenska språket. Dessutom är den självupplevda hälsan i regel sämre i de utsatta områdena samtidigt som

arbetslösheten är stor liksom socialbidragsberoendet. Dessa faktorer utgör uppenbara riskfaktorer från folkhälsosynpunkt.

Storstadskommittén betecknar situationen i många områden som allvarlig eftersom den ekonomiska, sociala och demografiska segregationen har förstärkts. En tydlig ekonomisk och social segregation har utvecklats. Den gängse bilden av främst etnisk segregation stämmer således inte.

En undersökning om hälsoförhållandena i Malmö kommun82 visade bl.a. att medellivslängden var lägst i de områden som kan betecknas som låginkomstområden t.ex. i stadsdelen Rosengård. Studien visade också ett entydigt samband mellan bristande social förankring, dvs. lågt socialt deltagande, svagt emotionellt stöd, dålig psykosocial arbetsmiljö och dålig hälsa.

Särskilt sårbara grupper och riskgrupper

Bland olika etniska grupper finns särskilt utsatta och sårbara. Det är framför allt barn och ungdomar, i synnerhet de vars föräldrar är asylsökande och flyktingar, barn och ungdomar som bor i utsatta bostadsområden, gömda barn och ungdomar: Även äldre samt ensamstående mödrar med svaga sociala nätverk och långtidsarbetslösa är särskilt sårbara liksom personer med arbetsrelaterad sjuklighet. En speciell riskgrupp i detta sammanhang är utomeuropeiska invandrare, t.ex. från Somalia, som kan ha svårt att överhuvudtaget komma in på arbetsmarknaden.

En speciell riskgrupp som lider av psykisk ohälsa är flyktingar med traumatiska upplevelser, ofta i form av psykiska och fysiska skador av krig, förföljelse och tortyr. En särskilt utsatt och sårbar grupp är flyktingbarn. Många barn i flyktingfamiljer har psykiska och psykosomatiska symtom som kan relateras till den egna och till föräldrarnas traumatiska upplevelser i hemlandet. Vid en jämförelse med svenskfödda barn uppvisar flyktingbarn en betydligt högre grad av psykisk ohälsa.83Sömnproblem, överdrivet föräldraberoende, koncentrationsstörningar, aptitlöshet, nedstämdhet och somatiska problem är exempel på symtom och beteenden som har konstaterats. En annan särskilt sårbar grupp är utrikes födda med psykiska och fysiska funktionshinder.

82 Malmö stad. ”Hur mår Malmö”. Folkhälsorapport 1996.83 Se t.ex. Näreskog M. Flyktingbarn. Psykisk hälsa och mottagande: En kunskapsöversikt och ett planeringsunderlag för hälso- och sjukvård. Research report 12. 1997:12. Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Barn- och ungdomspsykiatriska enheten.

11.4.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Det föreligger betydande skillnader i såväl sjuklighet som dödlighet mellan olika etniska grupper. Det finns en rad faktorer som bidrar till de utrikesföddas överrepresentation i sjuklighet. Invandrares hälsa har bl.a. samband med deras förhållanden i hemlandet, migrationen, mottagandet samt levnadsförhållandena i Sverige.

Förutom skillnader i åldersfördelning skiljer sig de utrikesfödda från svenskfödda i kulturell bakgrund, socioekonomisk status, utbildning, familjeförhållanden m.m. I bakgrunden finns även de erfarenheter som legat till grund för själva migrationen. För vissa sårbara grupper gäller att svåra påfrestningar med själva migrationen kan påverka deras hälsa. Detta gäller i synnerhet flyktingar som kan ha haft svåra upplevelser i samband med krig, konflikter, förföljelse och tortyr samt flytt under traumatiska förhållanden. Själva mottagandet med osäkerheten inför myndigheternas beslut om den enskildes framtid, är också förenat med oro och väntan.

Faktorer som kan bidra till psykisk ohälsa är bl.a. isolering, ensamhet och arbetslöshet samt materiella brister. En stor del av de utrikesfödda umgås enbart med personer i den egna etniska gruppen och boende i områden där få svenskfödda bor, vilket bidrar till en isolering i förhållande till samhället i stort. Samtidigt känner många invandrare ofta brist på förtroende och förståelse i det svenska samhället. Dessutom känner invandrare oftare ett utanförskap – ”de får för liten plats”. Främlingsfientlighet och rasism är ytterligare faktorer som förstärker utsattheten och som kan leda till psykiska symtom.

Dagens arbetsmarknad ställer stora krav på olika typer av kompetens. Särskilt utsatta i detta sammanhang är invandrare. Många har låg formell utbildning och erhåller därför de minst eftertraktade arbetena med dålig arbetsmiljö. En del invandrare riskerar att gå arbetslösa under långa perioder. Detta avser främst personer som kommer från länder utanför Europa samt de som invandrat till Sverige under den senaste 20årsperioden.

Etnisk diskriminering förekommer i arbetslivet. Från olika etniska gruppers sida finns en starkt upplevd diskriminering som kan hänföras till bedömning av tidigare utländska meriter, social kompetens och liknande, särskilt vad gäller rekryteringsprocesser.84 Fortfarande händer det att personer med invandrarbakgrund får sina ansökningshandlingar returnerade, olästa, nekas socialbidrag m.m. konstaterar den Nationella

84 Se t.ex. Höglund S. a.a.

samordningskommittén för Europaåret mot rasism i sitt betänkande (SOU 1998:99). Kommittén anser att alla måste ta ansvar för att stoppa den s.k. vardagsdiskrimineringen, och att särskilda krav bör ställas på det offentliga Sverige. Vidare visar senare års studier85 att främlingsfientliga attityder breder ut sig bland ungdomar och allvarliga våldsinslag med rasistiska motiv förekommer. Dessutom finns en starkt upplevd diskriminering på bostadsmarknaden och när det gäller lånemöjligheter på kreditmarknaden.

Vilka tänkbara förklaringar finns till de stora skillnaderna mellan utrikesfödda och svenskfödda vad gäller sjukfrånvaro och förtidspensionering? Enligt Kindlund86 är orsakerna mycket komplexa. Såväl kulturella som socioekonomiska skillnader kan tänkas utgöra svaret. Härtill kommer företeelser direkt knutna till själva migrationen som kan spela roll. Ungefär hälften av invandrarnas överrepresentation vad gäller sjukskrivning beror på att utlandsfödda i stor utsträckning återfinns i yrken inom vilka även svenskfödda har höga sjuktal och omfattande förtidspensionering. För köksbiträden och städerskor har utländska kvinnor ett sjuktal som ligger ca 60 procent över de svenska kvinnornas nivå. Dessutom skiljer andelen förtidspensionärer och sjukfrånvaron sig avsevärt mellan olika civilstånd. Störst är skillnaden i frekvensen förtidspensionerade mellan gifta utlandsfödda kvinnor och svenskfödda gifta kvinnor. Utländska gifta kvinnor från framför allt sydeuropeiska länder uppvisar dubbelt så hög andel som gifta svenskfödda kvinnor.

Påverkansmöjligheter

Invandrares levnadsvillkor efter inflyttningen till Sverige har stor betydelse för utvecklingen av hälsan. Möjligheten att få arbete och försörjning har avgörande betydelse för invandrares möjligheter till förankring i det nya landet. Arbete är av central betydelse för invandrares möjligheter att etablera sig i det nya landet. Det ger förutom en ordnad ekonomi också kontaktytor och förstärkt identitet. För de personer som har svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden måste förutom åtgärder inom den generella välfärden även andra lösningar och åtgärder prövas och utvärderas. Detta sammantaget kan i sin tur främja den sociala integrationen. Det behövs därför bl.a. förändringar i bemötande och mottagande av asylsökande. Det är av stor vikt att samhället arbetar

85 Lange et al. 1997.86 Socialstyrelsen. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. SoS-rapport 1995:5. a.a.

systematiskt med att stärka självkänslan och upplevelsen av tillhörighet hos olika riskgrupper.

Mottagandet av flyktingbarn och deras familjer måste förbättras för att skapa bästa möjliga förutsättningar för barnets utveckling. Näre

-

skog87 föreslår bl.a. att asyltiden skall förkortas, att familjen skall hållas samlad och att de skall få hjälp att stanna på ankomstorten för att få en chans att bygga upp sociala nätverk och skapa meningsfull sysselsättning för de vuxna. Dessutom föreslås att asylansökningar vad gäller ensamkommande flyktingbarn skall behandlas med förtur samt att gömda barn bör få samma rätt till sjukvård som asylsökande barn.

Ekblad, Känsälä m.fl.88 har föreslagit en modell för att motverka ”utlåsning” från arbetslivet som bl.a. innebär att olika former av nätverk och sociala sammanhang skapas som kan öka integrationsmöjligheterna. Bl.a. föreslås följande åtgärder för att öka möjligheten att få ”riktiga” jobb: Introduktionsprogrammen för nyanlända skall inkludera individualiserad svenska för invandrare (sfi) och praktikplatser med en stödperson. I samverkan med aktörer inom hälso- och sjukvård bör en kartläggning och uppföljning av den nyanländes hälsotillstånd göras.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Analys av olika etniska gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Urvalsstorleken i befolkningsstudier medger inte detaljerade beskrivningar av enskilda etniska gruppers situation. Noteras bör att någon särskild studie av invandrares hälsotillstånd i Sverige som omfattar alla etniska grupper ännu inte har genomförts. Det saknas således rikstäckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i Sverige.

Den folkhälsovetenskapliga forskningen om olika etniska grupper är mycket eftersatt. Det behövs såväl kvantitativ som kvalitativ forskning om hälsoeffekter av olika etniska gruppers livsvillkor. Folkhälsoforskning om invandrare måste även mer noggrant än hittills följa utvecklingen av etniska gruppers hälsa och sociala levnadsförhållanden och jämföra dem med svenskföddas som lever under samma sociala förhållanden. På nationell nivå bör kontinuerligt presenteras kunskap om olika etniska gruppers hälsoutveckling jämfört med svenskföddas. I denna ansats ingår särskilt att sprida forskningsresultat.

87 Näreskog M. a.a.88 Ekblad S, Känsälä R m.fl. Diagnostik och behandling av patienter med invandrarbakgrund. Metodutveckling under fjärde projektåret. Statens institut för psykosocial miljömedicin. Stressforskningsrapport 1998:280.

En angelägen uppgift är att satsa på longitudinella och åtgärdsinriktade studier. Det krävs en omfattande metodutveckling av såväl kvalitativa som kvantitativa metoder med utvecklande av t.ex. transkulturella mätmetoder.

I Norden finns få studier om mortalitet och dess orsaker bland olika etniska grupper. För personer födda utanför Norden kan det synas som om lägre dödsrisk i olika sjukdomar och skador föreligger. Det beror på brister i befolkningsregistret. Mycket pekar nämligen på att en inte helt oväsentlig grupp utlandsfödda lämnar Sverige utan att anmäla detta till skattemyndigheten som bl.a. svarar för folkbokföringen. En konsekvens blir att dödligheten kommer att underskattas bland utlandsfödda. Dessutom finns det inte tillräckligt med fakta inom området sociala skillnader i dödlighet mellan olika etniska grupper.

Det saknas större svenska epidemiologiska kartläggningar om utlandsföddas psykiska hälsa, t.ex. psykologiska effekter av trauma som föranleds av migrationen. Vidare är svensk forskning om invandrade flyktingbarn mycket begränsad eftersom det saknas longitudinella studier och det finns få uppföljande studier. Dessutom saknas kunskap om de asylsökandes hälsa på grund av att de inte är folkbokförda i Sverige.

Det finns otillräcklig kunskap om allergiförekomst hos olika etniska grupper. Forskning om friskfaktorer som har betydelse för invandrares hälsa och om de är delvis annorlunda än för befolkningen i övrigt behövs.

Vad beträffar levnadsvanor så finns endast begränsad forskning som belyser enskilda gruppers kostvanor och fysisk aktivitet. Det finns dessutom få studier om drogmissbruk bland olika etniska grupper. Den statistik som finns om drogmissbruk handlar uteslutande om narkotika medan alkoholmissbruk beskrivs i enbart kvalitativa termer.

11.4.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer och uppnådda effekter

Enligt regeringsförklaringen från den 6 oktober år 1998 framhålls vikten av att bl.a. motverka social segregation och att kvinnor och män skall ha lika rättigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Vidare anges att full sysselsättning och en generell välfärd är nödvändig men inte tillräcklig samt att lagstiftning mot diskriminering krävs. Dessutom anförs att flyktingmottagandet måste präglas av humanitet och styras av asylrätten i Sverige liksom i övriga Europa. Inom Näringsdepartementet arbetar sedan våren 1999 en projektgrupp med att kartlägga och beskriva har etnisk tillhörighet påverkar en individs nuvarande och

framtida möjligheter i näringsliv och på arbetsmarknaden. Gruppen har i uppgift att föreslå lämpliga åtgärder för de problem och möjligheter som uppmärksammas inom ramen för projektets arbete.

Det framhålls i budgetpropositionen för år 1999 (prop. 1998/99:1) att insatser behöver göras inom alla områden som rör invandrare och flyktingar. Av stor vikt är t.ex. att ge stöd i språkutveckling från tidig ålder och att ge goda kunskaper i svenska språket, skapa goda villkor på arbetsmarknaden för invandrare och att förbättra situationen i utsatta bostadsområden med stor andel invånare med utländsk bakgrund. Vidare skall kultur och idrott fungera som ”brobyggare” mellan olika människor i syfte att öka integrationen.

Nya mål och riktlinjer för den framtida integrationspolitiken antogs av riksdagen i december år 1997. Integrationspolitikens mål är

  • lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund
  • en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund
  • en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund skall vara delaktiga i och medansvariga för.

Mot bakgrund av att utvecklingen inom integrationsområdet inte varit tillfredsställande i förhållande till målen enligt den integrationspolitiska propositionen Sverige, Framtiden och mångfalden (prop. 1997/98:16) har regeringen föreslagit en nationell storstadspolitik. Den innebär en satsning på ett Sverige för alla. Särskilda insatser bör enligt propositionen vidtas för att stimulera invandrarnas delaktighet i samhällslivet samtidigt som statsmakterna skall följa upp och aktivt verkar för att invandrares delaktighet ökar. Ett förslag framförs också vad gäller en förstärkning av mångfalden genom att fler arenor skapas som kan fungera som mötesplatser för t.ex. religiös, kulturell och tvärkulturell verksamhet. Det påpekas att bl.a. förskola och skola bör utgöra trygga och attraktiva mötesplatser för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Genom en ny skärpt lagstiftning mot etnisk diskriminering samt utökade resurser för ombudsmannen mot etnisk diskriminering avses arbetet med att förebygga och motverka diskriminering, främlingsfientlighet och rasism förbättras.. Riksdagen har beslutat om tre lagar mot diskriminering i arbetslivet, vilka trädde i kraft 1 maj år 1999.89 Lagarna avser diskriminering på grund av etnisk tillhörighet, av funktionshindrade och på grund av sexuell läggning. Det är med de nya lagarna förbjudet att diskriminera både vid rekrytering

89 Lag (1999:130) om åtgärder mot etnisk diskriminering i arbetslivet och Lag (1999:131) om Ombudsman mot etnisk diskriminering.

och i samband med befordran, utbildning, löne- och andra anställningsvillkor m.m. Arbetsgivaren är också skyldig att utreda och åtgärda trakasserier. Tre ombudsmän blir ansvariga för att lagen följs, nämligen Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), Handikappombudsmannen samt den nyinrättade myndigheten Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HOMO).

Det påtalas att Sverige inte har klarat av att integrera de nyanlända. I betänkandet Lika möjligheter (SOU 1997:82) framkom att man inte alltid på ett tidigt stadium uppmärksammar invandrarnas hälsosituation samt att många nyanlända har allvarliga hälsoproblem, i synnerhet psykiska symtom. Det föreslogs i betänkandet att nyanlända invandrares hälsoproblem skall uppmärksammas tidigt och att rehabiliterande insatser skall initieras vid behov.

I december år 1998 beslutade riksdagen att tillskapa ett nytt politikområde – en nationell storstadspolitik – i enlighet med regeringens proposition Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000-talet (prop. 1997/98:165). För den nationella storstadspolitiken har riksdagen fastställt två övergripande mål

  • att ge storstadsregionerna goda förutsättningar för långsiktigt hållbar tillväxt och därmed kunna bidra till att nya arbetstillfällen skapas såväl inom storstadsregionerna som i övriga landet samt
  • att bryta den sociala, etniska och diskriminerande segregationen i storstadsregionerna och att verka för jämlika och jämställda levnadsvillkor för storstädernas invånare.

Vidare har regeringen i februari år 1999 inrättat en Storstadsdelegation inom regeringskansliet som har till uppgift att utveckla och samordna storstadspolitiken.

Uppnådda effekter

Generell välfärdspolitik har en avgörande betydelse för särskilt utsatta och sårbara gruppers möjligheter att etablera sig i Sverige. Dock finns det såväl invandrare som svenskfödda som inte har rätt till viktiga delar av välfärden. Det är personer som inte har fått något fotfäste på arbetsmarknaden och inte har haft rätt till arbetslöshetsunderstöd och inte heller är berättigade till övriga inkomstbortfallsersättningar. För denna grupp träder socialbidraget in istället för t.ex. arbetslöshetsförsäkring. Under de senaste åren har en polarisering skett, mellan dem som har arbete och dem som är arbetslösa samt de som står utanför välfärdssystemet Den senare gruppen löper en förhöjd risk i synnerhet vad gäller psykisk ohälsa. En grupp som har svårt att få tillträde till och att

etablera sig på den svenska arbetsmarknaden är de nyanlända. Hög utbildning och yrkeserfarenhet från hemlandet förefaller inte vara någon garanti för ett inträde på den svenska arbetsmarknaden.

Psykologiska konsekvenser av trauma hos flyktingar utgör ett betydande mänskligt och samhällsekonomiskt problem som ger upphov till bl.a. svårigheter i föräldrafunktionen med återverkningar i nästa generation, bidragsberoende och svag integration på arbetsmarknaden.90 En rapport från Statens invandrarverk91 visar dessutom att bristande omhändertagande och medvetenhet om hälsoproblem orsakat av tidigare traumatisering hos nyanlända flyktingar, kan leda till otillfredsställande situationer när det gäller bl.a. vårdplanering, hälsoutveckling för nyanlända samt bristande tillgodogörande av svenskundervisning. Detta kan i sin tur leda till svag integration av nyanlända.

90 Söndergaard H-P och Ekblad S. Traumatiska belastningar hos vuxna flyktingar. När ohälsan tiger still – eller talar bruten svenska.

Läkartidningen 1998:95:13, sid. 1415-1422.91 Statens invandrarverk. Individuell mångfald. Invandrarverkets utvärdering och analys av det samordnade flyktingmottagandet 1991–1996.

Norrköping 1997.

11.4.4. Mål och strategier

Mål

1. De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras

  • Medicinska, psykologiska och sociala behov hos nyanlända som bär på traumatiska livshändelser bör kartläggas kontinuerligt.
  • Kapaciteten för att möta nyanlända flyktingars och även tillgodose gömda personers sjukvårds- och psykosociala behov bör öka.
  • Den kulturella och språkliga kompetensen hos personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt vid mottagandet av nyanlända vid ankomsten bör öka.
  • Epidemiologisk bevakning och rapportering av nyanländas hälsa bör förstärkas.

2. Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka

  • Alla etniska grupper skall ha tillträde till arbetsmarknaden på samma villkor som svenskfödda.
  • Det bör underlättas för invandrare med utländska examina att få dem omsatta till svenska förhållanden.

3. Delaktigheten skall öka

  • Sfi-undervisningen bör effektiviseras för att bättre kunskaper i det svenska språket skall kunna uppnås.
  • Förskolan och skolan skall främja invandrar- och minoritetsbarns utveckling till tvåspråkiga individer med dubbel kulturell identitet och kulturkompetens.
  • Mötesplatser och sociala nätverk bör skapas.
  • Hälsoinformationen skall nå alla etniska grupper genom att den anpassas till mottagarnas skilda förutsättningar och behov.

Inledande synpunkter

Hälsosituationen och livsvillkoren visar på stora skillnader dels mellan olika etniska grupper och den svenskfödda befolkningen, dels inom varje enskild etnisk grupp. Skillnader mellan olika etniska grupper innebär att invandrare som befolkningskategori är alltför heterogen för att jämföras med den svenskfödda delen av befolkningen. Såväl analys av livsvillkor och hälsotillstånd som hälsoinsatser bör därför avse enskilda etniska grupper.

För att uppnå jämlikhet i hälsa vill kommittén understryka vikten av att enskilda etniska grupper skall ges samma förutsättningar på arbetsmarknaden, bostadsmarknaden och i utbildningssammanhang som den svenskfödda befolkningen.

Enligt kommittén skall åtgärder riktade till olika etniska grupper för att förbättra deras hälsotillstånd i huvudsak ske inom ramen för det folkhälsoarbete som riktas till samtliga invånare och inte endast bestå av särlösningar. På lång sikt bör också olika åtgärder vidtas för att generellt förändra attityder till utlandsfödda.

Mål, strategier och aktörer

De nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras

Vid utformandet och genomförandet av introduktionsprogram för nyanlända bör hänsyn tas till invandrarens livsvillkor och hälsa före ankomsten till Sverige. Viss ohälsa kan ha sin grund i själva flyktingorsaken. Detta gäller framför allt personer som flytt från krig och krigsliknande situationer. Vidare bör åtgärder i samverkan mellan landsting och kommun initieras omedelbart efter ankomsten för att motverka ojämlikhet i hälsa. Adekvata behandlingsåtgärder förutsätter en klinisk bedömning av behov. Att intensifiera information och upplysning till nyanlända, förstärka den professionella kompetensen bland vårdpersonal samt öka kännedomen om riskgrupper och risksituationer är viktiga strategier.

Kommittén anser att mottagandet av personer med flyktingtrauma måste förbättras. För gruppen ”gömda personer” och asylsökande med psykiska konsekvenser av trauma skall personer särskilt uppmärksammas som är i omedelbart behov av vård. Vidare skall alla asylsökande och flyktingar erbjudas ett individuellt hälsosamtal i enlighet med Socialstyrelsens allmänna råd om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar.

Kommittén föreslår att statliga myndigheter med ansvar för folkhälsa och hälsorelaterade förhållanden regelbundet bör rapportera om de olika etniska gruppernas levnadsförhållanden och hälsa jämfört med befolkningen i övrigt.

Tillträdet till arbetsmarknaden skall öka

Arbete är av central betydelse för invandrares möjligheter att etablera sig i det nya landet, vilket tas upp även i kapitel 4 Arbete och ekonomisk trygghet. Arbete ger förutom en ordnad ekonomi, kontaktytor och förstärkt identitet. Detta sammantaget kan i sin tur främja den sociala integrationen mellan invandrare och svenskfödda. Att skapa ”riktiga jobb” är ett av de viktigaste målen när det gäller att integrera olika etniska grupper i det svenska samhället. Ett viktigt mål är således att invandrarnas arbetslöshet inte skall överskrida den genomsnittliga befolkningens arbetslöshetsnivå. Ett annat mål är att utforma åtgärder som ger likvärdiga förutsättningar för olika etniska grupper som för svenskfödda att ”aktivt” söka arbete. Det är av stor vikt att stärka situationen för vårdpersonal, t.ex. läkare och sjuksköterskor med utländsk examina genom att de ges möjlighet att omsätta sina examina till svenska förhållanden. Se vidare kapitel 4, Arbetsliv och ekonomisk trygghet.

Delaktigheten skall öka

Den svåra situationen på arbetsmarknaden för invandrare samt bristen på svensktalande personer hindrar de vuxna från att lära sig svenska. Barn till dem som bor i utsatta bostadsområden med få svenskar har praktiskt taget ingen kontakt med svensktalande personer. Denna situation hindrar integrationen och är en svårighet i många situationer inte minst vid möten med hälso- och sjukvården, socialtjänsten och försäkringskassan m.fl.

Kunskaper i det svenska språket påverkar många livsområden; hälsan, att komma in på den svenska arbetsmarknaden, delta i samhällslivet och att kunna påverka sin situation. Att komma till tals betyder att utöva demokratin till vardags. Språkkunskapen är därvidlag ett mycket viktigt redskap. Det är därför angeläget att se över svenskundervisningens kvalitet. Det är av betydelse att underlätta för kvinnor att delta i språkundervisning genom att tillgodose behovet av barnpassning.

Det bör tilläggas att modersmålet av grundläggande betydelse för individens språk- personlighets- och tankeutveckling. Det är ett medel för att utveckla människans identitet samt hennes förmåga att lära men det är också nyckeln till det kulturella arvet.

Det råder brist på hälsoupplysningsmaterial på språk som förstås och är tillgängliga för invandrare. I synnerhet gäller det för personer som är döva, blinda eller har andra språkliga funktionshinder. Kommittén anser att hälsoinformationen till invandrare bör förstärkas med hänsyn till

mottagarnas förutsättningar och behov av t.ex. språkanpassad information.

Kommittén anser att mötesplatser och sociala nätverk är viktiga förutsättningar för att minska graden av ensamhet och isolering. Folkrörelser och frivilligorganisationer har en viktig roll när det gäller att skapa sociala nätverk för olika etniska grupper som annars riskerar att isoleras. Kommittén vill också i det sammanhanget peka på att föreningslivet spelar en viktig roll i integrationsprocessen. Detta förhållande bör uppmärksammas i det lokala folkhälsoarbetet och i utsatta bostadsområden. Andra viktiga frågor är insatser för att öka den generella kunskapsnivån hos allmänheten om kulturell mångfald och psykologiska konsekvenser av flyktingtrauma. En annan central angelägenhet är att inkludera detta i grundutbildningen hos yrkesgrupper som möter de olika etniska grupperna. Kultur- och social kompetens bör ingå som ett ämne på alla nivåer i undervisningen samt i lärarutbildningen.

11.5. Avslutande bedömning

Det övergripande målet för hälsopolitiken är att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. När det gäller barn och ungdom är de viktigaste påverkbara skillnaderna de som betingas av barnens och ungdomarnas sociala villkor. För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ungdomarna. Den viktigaste åtgärden är istället en hälsofrämjande välfärds- och hälsopolitik för barn och ungdom i stort. Barnfamiljerna behöver ha en trygg situation i ekonomiskt och socialt avseende. Barnfamiljernas och ungdomarnas ekonomiska standard har försämrats mer än andra gruppers under 1990-talet. Transfereringar till barnfamiljer bör mot den bakgrunden ske med hänsyn till denna försämrade situation.

Förbättringar av barnfamiljernas ekonomiska och sociala villkor påverkar också barnens och ungdomarnas psykiska hälsa. Stödjande miljöer för barn och ungdomar bör främjas allmänt och särskilt i områden som är utsatta genom segregation. I dessa områden behövs – förutom en allmän inriktning på att minska segregationen – kompenserande åtgärder i form av särskilt goda resurser inom förskolan och skolan. Vidare behövs en god kvalitet inom mödra- barn- skolhälsovård och ungdomsmottagningar.

Äldre personers hälsa påverkas positivt av goda möjligheter till oberoende och egenkontroll, att ha social gemenskap och en meningsfull sysselsättning, att vara fysiskt aktiv och att äta bra mat samt att ha ett bra boende och att få de tjänster man behöver. De mål som redovisas i kapitlet gäller också dessa saker. Det är viktigt att äldres sysselsätt-

ningsmöjligheter tas till vara och att personer i åldersgruppen före pensionsåldern inte slås ut. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva bör vidare beaktas genom stöd till hälsofrämjande aktiviteter från organisationslivet, förebyggande servicetjänster och uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Fysisk aktivitet kan stimuleras på många sätt, t.ex. genom olika gruppaktiviteter. När det gäller mat fokuserar vi på bra information om mat och att de allra äldsta i vissa fall bör kunna få sin mat tillagad hemma. Vi anser vidare att skador i äldres hemmiljö bör förebyggas och att lagen om bostadsanpassning skall ses över med avseende på detta.

För invandrare som är barn och ungdomar eller äldre gäller samma mål och åtgärder som har redovisats ovan. De viktigaste specifika målen när det gäller invandrare är att de nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras, att invandrare skall ges ökat tillträde till arbetsmarknaden och att invandrare genom utökade sociala nätverk m.m. får en ökad delaktighet i samhället.

DEL 4 – VÅRT FORTSATTA ARBETE

12. Frågor för diskussion

12.1. Inledning

I betänkandet lämnas en rad olika förslag till mål och strategier. De övergripande strategierna behandlas i kapitel 3. Övriga förslag återfinns inom resp. sakområde i kapitlen 4–11. När det gäller förslagen inom de olika sakområdena har vi försökt prioritera vad som är viktigast att göra inom det området. Vi har däremot inte prioriterat de olika sakområdenas förslag gentemot varandra. I de övergripande strategierna återfinns däremot kommitténs samlade bedömning och prioritering av vad som är viktigast att göra för den framtida folkhälsan.

Vi förmodar att en del remissinstanser endast kommer att ge synpunkter på kommitténs förslag till övergripande strategier och mål. Andra remissinstanser kanske begränsar sig till det sakområde som man själv arbetar inom. Kommittén skall på bästa sätt försöka ta till vara de synpunkter som kommer in. Vi har full förståelse för att samtliga remissinstanser inte kan ge synpunkter på alla förslag.

Kommitténs huvuduppdrag är att ge förslag till övergripande mål och strategier. Dessa förslag ska vara prioriterade. För att vi så bra som möjligt skall kunna fullfölja vårt uppdrag, är vi tacksamma om remissinstanserna funderar lite närmare kring några frågeställningar som just berör de övergripande strategierna i kapitel 3 och de etiska utgångspunkterna som återfinns i kapitel 2.

Vi vill också ta upp några frågor till diskussion som inte behandlas i betänkandet och som vi inte har inhämtat något vetenskapligt underlag omkring. Avsikten är att efterhöra remissinstansernas uppfattning om det finns någon anledning att belysa dessa frågor närmare.

12.2. Frågor inom ramen för betänkandet

1. WHO-målen

I kapitel 1 redogörs för de 21 hälsopolitiska mål som Europaregionen av WHO fastställt, ”HEALTH 2l”. WHO-målen har tjänat som inspiration för kommitténs arbete. Vi har inte följt deras struktur för mål, däremot anser vi att vi på olika sätt täcker in WHO-målen i våra förslag.

Frågor: Är det viktigt att de svenska målen har samma struktur som

WHO-målen eller är det bättre att vi formulerar mål som vi uppfattar passar bättre in på det svenska samhället? Finns det något i WHO-målen som inte känns relevant för Sverige?

2. Mål kring bestämningsfaktorer – ej sjukdomsutveckling

I kapitlen 2–3 redogörs för vårt sätt att angripa sjukdomsbördans orsaker. Vi har medvetet valt att inte formulera mål kring t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar eller cancer. Vårt sätt att arbeta har varit att se på vad som kan förhindra ohälsa, vilka som är de stora riskfaktorerna och vilka som är de viktigaste friskfaktorerna för att främja hälsa. Vår bedömning är att risk- och friskfaktorer är olika sidor av samma mynt, i alla fall om vi skall hålla oss till det som är vetenskapligt belagt. Våra strategier och våra mål handlar därför om att förändra ohälsans bestämningsfaktorer.

Frågor: Är kommitténs bedömning att inte i första hand formulera mål

kring sjukdomar riktig? Är kommitténs bedömning att framför allt fokusera på det som vi vet skapar ohälsa riktig?

3. Synen på hälsa

WHO:s mycket breda hälsodefinition från år 1946 handlade om att hälsa var ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp”, som beskrivs i kapitel 2. Kommittén har valt ett något mer begränsat uttryck, genom att säga att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken. Med ohälsa menar vi de symptom och sjukdomar som människor själva rapporterar, t.ex. i SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Fråga: Är kommitténs bedömning att strama upp hälsobegreppet riktig?

4. Mål som passar för den lokala nivån

I kommitténs fortsatta arbete kommer en kartläggning att göras kring vad olika myndigheter, landsting och kommuner i dag har för ansvar kring frågor som har betydelse för folkhälsan. I samband härmed blir det också viktigt att tydliggöra olika aktörers ansvar och roller. Nationella mål bör följas upp av regionala och lokala mål.

Frågor: Finns det några synpunkter på hur de nationella målen skall

vara utformade för att bäst stödja arbetet på den regionala och lokala nivån? Eftersom folkhälsoarbete handlar om tvärsektoriellt arbete, finns det några synpunkter på vad kommittén ska framföra i slutbetänkandet när det gäller organisations- och huvudmannaskapsgränser?

5. Eget ansvar – kontrakt mellan samhälle och individ

I kapitel 1 redogörs för Storbritanniens nya hälsopolitik, som bl.a. innebär att man gör ett ”triangelpartnerskap” mellan medborgare, kommuner och samfund samt regeringen.

Fråga: Finns det anledning för Sverige att formulera något liknande,

dvs. uttrycka en tydlig uppfattning om vad samhället anser skall åligga individen?

6. DALY – ett mått på sjukdomsbördan

I kapitel 1 redogörs för hur man beräknar DALY:s och det arbete som pågår i Sverige kring detta. Man försöker bl.a. utveckla vikter för funktionshinder. Kommittén har för sin del ännu inte tagit ställning till om DALY är det bästa sättet att mäta sjukdomsbördan på.

Frågor: Bör kommittén ta ställning till DALY, som ett mått på sjuk-

domsbördan och som ett instrument för hälsopolitiska prioriteringar? Bör kommittén i så fall ställa sig bakom de beräkningsgrunder som redogörs för i kapitel 1?

7. Levnadsvanor – inte bara en fråga om hälsoupplysning

I kapitel 2 beskrivs hur livsstilen i normalfallet har att göra med mer än kunskap om hälsorisker. Därför räcker det inte med upplysning. För att vara solidarisk med dem som är särskilt sårbara för livsstilsrisker är det enligt kommitténs uppfattning riktigt med vissa restriktioner som drabbar alla, t.ex. kring tobak, alkohol och narkotika.

Fråga: Delar ni kommitténs uppfattning om livsstilsrisker?

8. Påverka levnadsvanor – utan pekpinnar?

Vi rör oss fysiskt i alldeles för liten utsträckning, samtidigt ökar övervikten i befolkningen. Vår kost innehåller för mycket fett och för lite grönsaker. Dessa levnadsvanor är ett hot mot hälsan på olika sätt.

Fråga: Hur formulerar man mål kring fysisk aktivitet och fett i kosten

utan att det upplevs som ”pekpinnar” av staten mot individen?

9. Är det bra med nollvisioner?

För trafikområdet finns redan en nollvision när det gäller dödade och svårt skadade i trafiken. När det gäller t.ex. självmord finns ingen sådan nollvision uttalad av riksdagen, trots att även självmord går att förebygga.

Frågor: Är det bra med nollvisioner? Vilket/vilka andra områden än

trafiken skall man formulera nollvisioner omkring?

10. Tobaksfritt på restauranger – helt eller delvis?

För att minska den passiva rökningen för restaurangpersonal och obehaget för många gäster, samt att förhindra att ungdomar börjar röka genom att de besöker caféer och restauranger, har kommittén formulerat två alternativa förslag. Det ena alternativet innebär total tobaksfrihet på alla restauranger och caféer och det andra alternativet innebär i princip tobaksfritt, men att det är tillåtet att röka i en viss del av lokalen om det inte stör andra gäster.

Fråga: Vilket alternativ för tobaksfritt på restauranger tror ni är lämp-

ligast?

11. Cykelhjälmar till skydd – lag eller information?

En tiondel av alla som dödas och nästan hälften av alla som skadas i trafiken är cyklister. Skador mot huvudet utgör 30–40 procent av cyklisternas icke-dödliga skador och 65 procent av de dödliga. Användning av cykelhjälm skulle kunna reducera omfattningen av skador.

Fråga: Vilket alternativ bör väljas – att cykelhjälm blir ett krav enligt

lag eller att cyklister påverkas att använda cykelhjälm genom mer information?

12. Social gemenskap - hur mäter man det?

Vi föreslår som en av de övergripande strategierna för att förbättra hälsan att den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället bör stärkas. Under den strategin anger vi ett antal hälsopolitiska mål; att inkomstklyftorna inte skall öka, att den relativa fattigdomen skall minska, att långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, att den politiska marginaliseringen skall minska och att frekvensen av självmord skall minska. Vi knyter också ett antal avläsbara mått till dessa mål. Det sociala kittet i samhället låter sig dock inte helt fångas i sådana siffror.

Frågor: Gemenskap, vänskap och tillit – hur kan vi se om det ökar eller

minskar? Hur skall en s.k. ”kramfaktor” se ut?

12.3. Nya frågeställningar

Samhället genomgår i dag stora förändringar på mycket kort tid. Det betyder att många av de samhällsförändringar som nu pågår ännu inte fångats upp i form av vetenskapliga belägg för hur de påverkar folkhälsan. Samtidigt finns det vissa fenomen som mer än andra borde ha betydelse för den framtida hälsan. Här ges några exempel på förändringar i tiden som inte behandlats i betänkandet.

1. Informationsöverskott.

Under bara det senaste decenniet har nya kommunikationsmetoder gjort att informationsflödet ständigt ökar. Vi är dessutom i princip alltid ”nåbara”, med mailsystem och mobiltelefon. För att kunna orientera sig i

tillvaron måste människan kunna sortera och hantera de intryck hon tar emot.

Frågor: Hur kan vår hälsa eventuellt påverkas av att vi i dag utsätts för

ett överflöd av stimuli? Om man kan förvänta sig att det påverkar oss negativt, vilka strategier behöver vi tillägna oss för att hantera informationsflödet?

2. Dygnet är inte längre dag och natt.

Under de senaste decennierna har en ny livsstil vuxit fram, delvis betingad av de nya informationssystemen. TV-kanalerna har program dygnet runt. Allt fler livsmedelsbutiker i större samhällen är ständigt öppna. Nöjes- och restaurangliv pågår i princip hela natten.

Frågor: Hur påverkas våra sömnvanor av det förändrade samhället? Har

vi försummat sömnens betydelse som en viktig hälsofaktor?

3. Förändrade familjemönster.

Familjen genomgår i dag stora förändringar. Allt fler människor bryter upp från samlevnaden med den partner de träffade i ungdomen. Det betyder också att många barn är med om separationer mellan föräldrarna. Att familjemönstret ändras hänger också samman med de förändrade samhällsförhållandena. Förr var det nästan omöjligt att skilja sig, av religiösa/moraliska skäl men också av ekonomiska orsaker. Att ha bra sociala relationer är en viktig faktor för hälsan.

Frågor: Är det orealistiskt att bygga hälsopolitiska insatser på ett

traditionellt familjemönster. Borde samhället mer än i dag främja och stötta föräldraskapet – som man aldrig skall kunna avsäga sig?

12.4. Avslutning

Det här är några frågor, både kring det som behandlats i betänkandet och som lyfts fram ovan, som kommittén gärna vill höra remissinstansernas synpunkter på. Självfallet står det remissinstanserna fritt att svara på de här frågorna eller/och lyfta fram helt andra frågor.

13. Vårt fortsatta arbete

Kommitténs huvuduppgift är, som har redovisats i kapitel 1, att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat i bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokumentet för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet.

I steg ett som avslutades i mars 1998 med betänkandet Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) redovisade vi några utgångspunkter och principer som vi bedömde borde kunna vara vägledande vid formulerandet av nationella folkhälsomål och strategier. Det nu aktuella betänkandet med preliminära folkhälsomål och strategier är slutfasen av steg 2. Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna med avseende på ämnesområdet. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses överlämnas till regeringen tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Förslagen i slutbetänkandet skall utöver det nu aktuella betänkandet och remissbehandlingen av betänkandet baseras på fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår, som vi framhåller i kapitel 1, att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. För detta arbete avses nya

underlag tas fram. Till denna sista etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén – utöver preciseringar av hälsopolitiska mål, strategier och indikatorer efter remissbehandlingen av betänkandet – skall omfatta ett konkret aktörsperspektiv så att målen och strategierna kan bli användbara och uppföljningsbara i arbetet för en bättre och jämlik folkhälsa.

Reservation

av ledamoten Leif Carlson (m)

Det föreliggande betänkandet behandlar folkhälsofrågorna i ett brett perspektiv. Det förmedlar mycket kunskap om hälsoförhållanden och hälsoproblem samt lämnar många förslag som kan bidra till en bättre folkhälsa. Betänkandet är dock i hög grad politiskt färgat. Trots en värdefull och bred genomgång av mål och strategier samt många goda förslag för att förbättra folkhälsan, blir ett bestående intryck ändå att man försvarar och vill permanenta en viss sorts politik och ytterligare styra medborgarna i politiskt ”korrekt” riktning.

Ambitionen att i betänkandet gripa över nästan alla samhällets områden – även då kopplingen till hälsa måste upplevas som krystad – har bidragit till att politisera betänkandet. En annan effekt är att betänkandet blivit mycket omfångsrikt. Framställningen omfattar mängder av mål och delmål varför reservationer i enskildheter synes mindre konstruktiva, särskilt som det i detta skede rör sig om ett diskussionsbetänkande som i första hand syftar till att inhämta synpunkter inför slutbetänkandet.

Jag väljer mot denna bakgrund att lägga en principiell reservation samt att kommentera vissa enskildheter som exemplifierar vad min allmänna kritik av betänkandet består i.

I praktiken ställer sig kommitténs majoritet bakom en politik som – liksom den hittills förda – är byggd på hög beskattning av alla, kombinerat med bidrag till alla samt en minimering av inkomstklyftor. Jag delar inte uppfattningen att detta skulle gynna en god folkhälsa. Inkomstklyftor är – enligt betänkandets majoritet – av ondo. I den mån de ändå måste accepteras så får de inte vara större än idag. Gini-koefficienten, det statistiska måttet på olikhet i inkomst, var år 1998 ungefär 0,25 och detta är följaktligen – enligt majoriteten – en lagom ojämlikhet. Kommittén förordar att för en god framtida hälsopolitik bör detta sakernas tillstånd upprätthållas. Jag tror inte att detta försvar för en förd inflexibel politik förbättrar hälsan för de mest utsatta. Jag tror inte heller att en modell där man gjort i princip alla till statsmaktens klienter, genom att ”institutioner skapats där i princip hela befolkningen är

såväl betalande som mottagande av både transfereringar och tjänster...”, ger bättre förutsättningar för god hälsa än en mera träffsäker

välfärdsmodell.

En konstlat bred tolkning av folkhälsobegreppet

Kommittémajoritetens ambitioner sträcker sig över ett flertal av samhällets områden. Skrivningar vilka kan uppfattas som pekpinnar till arbetsmarknadens parter om arbetets organisation, anställningsformer, anställningsförhållanden, bemanningens storlek, konkurrensens risker och löneskillnadernas lämpliga storlek har följaktligen vävts in i framställningen på ett sätt som jag inte finner varken befogat eller lämpligt i ett betänkande om folkhälsa.

Jag kan inte instämma t.ex. i att folkhälsoskäl skulle nödvändiggöra att kommunerna åläggs att utarbeta ytterligare planer och redovisningar av gång- och cykelstråk samt grönområden. Inte heller finner jag det motiverat att kommuner tvingas redovisa hur förskole- respektive skolgårdar är utformade m.m. Jag har också svårt att se det rimliga i att kommittén sätter upp mål för hur mycket valdeltagandet i nästa val skall öka i vissa valdistrikt eller vissa väljargrupper. Kopplingen till folkhälsa är minst sagt långsökt för att inte säga direkt krystad.

Tämligen oombedd i ett arbete om folkhälsa ger sig kommitténs majoritet också in i debatten om vinst- respektive inte vinstdrivande företags lämplighet inom vård- och hälsoområdet. På mycket lösa grunder antyds att vinstdrivande verksamhet inte är bra. Man nyanserar inte detta genom att ge några referenser till den rikhaltiga vetenskapliga litteratur som finns om for-profit respektive non-profit sjukhus (t.ex. verk av Lewin, Becker och Sloan, Herzlinger och Krasker ). På så sätt ges indirekt ett stöd åt en uppfattning i en för dagen omdebatterad politisk fråga.

Likhet i hälsa på bekostnad av förbättrad hälsa?

Ett huvudtema i utredningens arbete har varit att hälsan inte är jämlikt fördelad utan att vissa grupper har en bättre hälsa än andra. Ivern att minska denna ojämlikhet har tyvärr tenderat att göra målet att förbättra hälsan för alla till ett andrahandsmål.

Trots upprepade justeringar av skrivningar under arbetet med betänkandet är detsamma enligt min mening fortfarande behäftat med sådana undertoner. Majoritetens prioritering av jämlikhet i hälsa har också kraftigt påverkat fokus och problemformuleringar i betänkandet.

Bidragsberoende och höga skatter är problemet – inte lösningen

Majoriteten har tyvärr enligt min mening också feltolkat betydelsen och implikationerna av att många hälsoskillnader är klass- och inkomstberoende. Feltolkningen leder till den slutsatsen att hälsoproblem bäst möts med ökade bidrag och transfereringar samt större offentliga satsningar i utsatta områden. Slutsatsen blir underförstått att människor mår bäst av att även fortsättningsvis i allt väsentligt vara beroende av det allmännas insatser.

Åtgärder som konserverar en förödande hög skattenivå och som låser människorna kvar i utsatta miljöer och i ett beroende av offentlig bidragspolitik löser enligt min uppfattning inga hälsoproblem. Det finns ett statistiskt signifikant samband mellan att vara socialbidragstagare och ett upplevt dåligt hälsotillstånd. Eftersom kommittén liksom jag tar dessa hälsoproblem på allvar, skulle flera förslag framstått som naturliga, t.ex. sådana som medför att arbetslösheten minskar genom sänkta skatter, en avreglering av arbetsmarknaden samt lägre skatter på inkomst och boende som medför att egna ansträngningar lönar sig. Då skulle den sociala rörligheten kunna öka.

Istället nämns i förbifarten att i Storbritannien – som avreglerat arbetsmarknaden – har en snabb utslagning av lågutbildade och sjuka skett. Detta resonemang vävs ihop med ett konstaterande att exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälsokonsekvenser. Allt detta är i och för sig korrekta konstateranden var för sig, men tillsammans uppenbart styrande och tendentiöst genom den slutsats som läsaren förväntas dra: Avreglera inte arbetsmarknaden, Sverige har de mest ”lagoma” regleringarna som är bäst ur hälsosynpunkt!

Tron att transfereringssystem kan avhjälpa problem som kommer av en dåligt fungerande arbetsmarknad och en bristande social rörlighet är självbedrägeri. Genom att fokusera på symptomen kan problemen istället fördjupas och hälsoskillnaderna därmed öka. Det är vad vi sett under de gångna åren. Benägenheten att se bidragssystem som nycklar för att åtgärda hälsoproblem leder fel.

Det finns enligt min mening goda skäl att anta att om människor i större utsträckning fick möjlighet att bestämma själva över sin vardag och sina pengar, fick verka på en mindre reglerad arbetsmarknad med större flexibilitet och möjligheter samt slapp hamna i bidragsfällor och politikerberoende så skulle den ekonomiska stressen minska, självkänslan växa och hälsan befrämjas.

Människors maktlöshet måste brytas

Det som behövs är därför inte mer av bidrag och politisk planering, utan mer av mångfald, frihet och valfrihet samt ökade möjligheter för människor att själva kunna påverka sina liv. Det är min bestämda uppfattning att alltför många i dag känner att de saknar en reell möjlighet att ta sig framåt och utvecklas i livet. Men detta handlar i mycket hög grad om individens bristande makt över sitt eget liv, inte om stöd och bidragsbeslut som fattas av politiker.

Ingenstans i betänkandet förs någon egentlig diskussion om den bristande jämlikhet och ohälsa som kan följa på att många i dag är fastlåsta i en negativ situation på grund av skatte- och bidragseffekter. Man kommenterar inte att vi fått ett samhälle där egna ansträngningar på grund av marginaleffekter i skatte- och bidragssystem inte leder till ekonomiska förbättringar för det egna hushållet. Ett samhälle där det inte lönar sig att studera och där den enskilde inte i någon avgörande grad kan påverka sin eller sin familjs situation skapar maktlöshet.

Det förhållandet att osäkra bidragsbeslut från nyckfulla politiker styr tillvaron – inte eget arbete – skapar en befogad oro vilken inte rimligen kan befrämja en god hälsa. Den instängdhetens frustration som präglar allt fler i de så kallade utsatta områdena borde ha beaktats mera i betänkandet i samband med att ojämlikheter i hälsa diskuteras.

Istället för att tala om ökade behov av bidrag borde enligt min mening större vikt lagts vid att föreslå vägar och öppnade möjligheter för människor att ta sig ur eventuell fattigdom och ohälsa samt att ge dem möjligheter att förverkliga sina livsprojekt. Man borde ha frågat sig vad som ligger bakom människornas maktlöshet, vad som hindrar deras kreativitet och deras sociala rörlighet. Detta snarare än att se dem som ett svagt kollektiv som måste utsättas för myndigheternas omsorger.

Istället för att öka individens möjligheter att påverka sin egen situation, uppmanar kommittémajoriteten regeringskansliet att vid

”beredning av regeländringar som gäller skatter och transfereringar... göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor". Överenskommelser mellan arbetsmarknadens

parter, effekter av individers utbildning samt bedömningar på individnivå skall alltså sättas ur spel på grund av föregivna hälsoskäl. Kommittémajoriteten förefaller ha hämtat inspiration från SAP/LO-rapporten

Jämlikhet från 1969. Uttryck som ”Endast i ett samhälle med små inkomstskillnader kommer människor att värdera varandra som jämlikar” tycks ha fått tjäna som majoritetens främsta rättesnöre.

Paternalistiska råd ersätter eget ansvar

Trots en god vilja att i någon mån försöka begränsa inslagen av social ingenjörskonst och offentliga ingrepp i medborgarnas livsval och livsstil, har enligt min mening alltför lite hänsyn tagits till den enskildes ansvar och integritet. Gränsen mellan å ena sidan befogad omtanke om medborgarnas hälsa och å andra sidan förmynderi och klåfingrighet överskrides alltför ofta i betänkandet. Därmed urholkas förutsättningarna för individuellt ansvarstagande.

Betänkandet innehåller välmenande råd med paternalistisk anstrykning som i förlängningen riskerar att minska medvetenheten om människors egna ansvar för sin hälsa. Framställningen präglas av förställningen att människor i gemen inte kan ta ett individuellt ansvar och att folkhälsan rättfärdigar ingrepp i människans hela tillvaro. Detta är tydligt framförallt genom att individuella problem mer eller mindre konsekvent av kommittémajoriteten ges kollektiva lösningar.

För lite nytänkande i alkoholpolitiken

I kommittémajoritetens skrivningar om hur en modern alkoholpolitik bör utformas med hänsyn till folkhälsa och de svåra sociala problem som missbruk medför, finns ytterst lite av nytänkande. Andemeningen är att den restriktiva svenska alkoholpolitiken fortfarande fungerar väl och att alla förändringar i liberaliserande riktning vore olyckliga (om än möjligen ofrånkomliga).

Kommittémajoriteten sluter upp bakom en politik där tillgängligheten minskas för den breda allmänheten; genom en så långt möjligt fortsatt extrem prispolitik, bevarat detaljhandelsmonopol samt begränsningar av antalet utskänkningstillstånd och serveringstider. Något försök att föra fram en ny alkoholpolitik – anpassad till ett modernt samhälle – görs inte.

Det skulle föra alltför långt att i detta sammanhang utveckla mina och Moderata samlingspartiets synpunkter på alkoholpolitiken ytterligare, varför jag hänvisar till min artikel i kommitténs debattskrift

”Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad?”.

Alltför snävt perspektiv på barns och ungdomars hälsa

Vad beträffar barns och ungdomars hälsa anger kommittémajoriteten ett lovvärt mål, nämligen att ”De offentliga resurserna skall fördelas så att

de tillgodoser alla barns behov”. Man konstaterar också att den

psykiska ohälsan bland barn tenderar att öka i form av magvärk,

huvudvärk, sömnsvårigheter, hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter, samt att omhändertagandet av de riktigt små barnen är mycket betydelsefullt för barnets psykiska och sociala hälsa.

I kommitténs betänkande förs dock – trots de lovvärda målformuleringarna – ingen diskussion om effekterna av att stödet till barnfamiljer i princip enbart riktats till en enda omsorgsform. Därmed har endast familjer med omfattande ekonomiska resurser haft möjlighet att välja barnomsorgsform utifrån barnets och familjens bästa. Övriga familjer har inte på grund av bidragssystemens konstruktion haft några verkliga valmöjligheter. En beskattning som allmänt nått en betungande nivå och som dessutom inte tar någon hänsyn till barnfamiljernas försörjningsbörda har ytterligare adderat till problematiken.

Att döma av att kommittén i betänkandet utelämnat en diskussion om det ojämlikt fördelade stödet till barnfamiljerna gör kommittén tydligen bedömningen att dessa inskränkningar i familjernas självbestämmande samt i deras försörjnings- och omsorgsmöjligheter inte haft någon betydelse för utvecklingen av barns hälsa. Som orsaker framhålls i huvudsak bara allmänt barnfamiljernas försämrade ekonomi och de ökande påfrestningarna inom arbetslivet; inte hur orättvist det ekonomiska stödet är fördelat och att jämlikhet kommit att tolkas som att båda föräldrarna helst skall arbeta heltid utanför hemmet. Den statliga ekonomiska styrningen har i detta avseende varit järnhård.

Kommittén fokuserar ensidigt på barn med institutionell kommunalt ordnad omsorg. Man rekommenderar följdriktigt studier av hälsoeffekter från personaltäthet, personalkompetens och olika organisationsformer inom förskolan vilket naturligtvis är viktigt. Studier av effekter genom frånvaron av samhälleligt stöd till trettio procent av barnen, hur detta förhållande påverkar barnens sociala miljö och vilka hälsoeffekter det kan ha för dem och deras familjer, berörs inte. Ändå skriver kommittén att ”De viktigaste påverkbara skillnaderna mellan olika grupper är de

som betingas av barnens sociala villkor”. Dessa sociala villkor borde

rimligen i hög grad vara beroende av samhällets ojämlika stöd och därmed sammanhängande attityder till andra än av det offentliga stödda omsorgsformer.

Även de mest konkreta – för alla uppenbara – hälsoeffekterna av den svenska barnomsorgen förbigås, dvs. den omfattande infektionsspridningen.

Problemet med infektionsspridning är i och för sig av underordnad betydelse i sammanhanget men dess undanskymda roll i betänkandet är också symptomatisk och illustrativ i ett betänkande som behandlar hälsa i ett brett perspektiv. Jag menar – till skillnad från kommittémajoriteten – att frånvaron av offentligt stöd till en stor del av barnfamiljerna kan ha haft betydande hälsoeffekter för de berörda.

Kommittédirektiv

Nationella folkhälsomål

Dir 1995:158 Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995.

Sammanfattning av uppdraget

En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktions-nedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling

  • redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå,
  • analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver,
  • bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälsoproblem,
  • väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen,
  • analysera eventuella målkonflikter,
  • med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras,
  • lämna förslag till strategier för att nå målen,
  • särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer,
  • lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas.

Bakgrund

Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i Sverige. Befolkningen har blivit friskare och lever längre. Mer kunskap om folksjukdomars orsaker och utbredning, ökad medvetenhet om samhällsförhållandenas och levnadsvanornas betydelse för hälsan, en allt bättre hälso- och sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsföre-byggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt för-bättrad folkhälsa. Även om vi nått långt är ytterligare förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå.

Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador som är möjliga att förebygga. Socialstyrelsens folkhälsorapport från år 1994 visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, geografiska områden och mellan könen. Strukturellt betingade livsvillkor som exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkohol-vanor, kan vara några av förklaringarna till att skillnaderna i ohälsa ökar.

Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer (t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälsooch sjukvård) påverkar förekomsten av hälsorisker. Att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå.

Statsmakterna har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv, oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas i dag påverkar både vår och kommande generationers hälsa.

Insatser för att främja en god hälsa kan därför ses som en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt. För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet.

Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I Sverige har det sedan länge pågått en utveckling mot ett ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter.

På nationell nivå arbetar ett flertal myndigheter med folkhälsorelaterade frågor. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen m.fl. myndigheter har stor betydelse för att främja, följa upp och utvärdera folkhälsoarbetet. Svenska kommunförbundet och Landstings-förbundet har också på olika sätt ökat sitt engagemang och utvecklings-arbete inom folkhälsoområdet. Forskning kring folkhälsofrågor finansieras bl.a vid landets universitet och högskolor och genom forskningsråden. På regeringsnivå bildas en statsrådsgrupp för folk-hälsofrågor.

Även den svenska miljöpolitiken (luftutsläpp, kemikalier m.m.) är i betydande grad inriktad mot att undanröja hälsorisker.

På såväl nationell som lokal nivå är folkrörelsernas verksamhet av stor betydelse för folkhälsan.

Världshälsoorganisationen (WHO) spelar en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. WHO:s Europaregion antog år 1984 en samlad hälsostrategi med 38 mål som i hög grad blivit en förebild för många länders arbete med nationella hälsomål. Med det övergripande målet Hälsa för alla år 2000 betonas behovet av att utjämna skillnader i hälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regioner. Världsbankens rapport Investera i hälsa från år 1993 har visat på nya möjligheter att bearbeta och analysera det faktaunderlag som ligger till grund för en prioritering av olika hälsomål.

Inom Europeiska unionen (EU) har folkhälsofrågorna fått en högre prioritering med stöd av artikel 129 i Maastrichtfördraget. Artikel 129 stadgar bl.a att hälsoskyddskrav skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politikområden.

Till vägledning för det svenska arbetet med nationella hälsomål finns, utöver WHO:s hälsa för alla år 2000, flera internationella förebilder bl.a i Storbritannien och USA.

Tillvägagångsättet och resultaten av arbetet med att ta fram nationella hälsomål i USA och Storbritannien skiljer sig åt. Båda tillvägagångssätten har sina förtjänster. I USA mobiliserades en stor mängd experter och företrädare för forskningen, näringslivet och myndigheterna för att ta fram en heltäckande bild av folkhälsoläget i USA. Det stora kunskapsunderlag som togs fram utmynnade dock inte i någon prövning och värdering av vilka områden som skulle prioriteras. En styrka med arbetet i Storbritannien har varit att målen även blivit föremål för en politisk värdering och prioritering på övergripande nivå.

Inslag i både det engelska och amerikanska tillvägagångssättet samt erfarenheter från arbete med hälsomål i andra länder bör kunna tas till vara i det svenska målarbetet.

Motiv för nationella folkhälsomål

Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Under senare år har begreppet "investera i hälsa" börjat användas för att beteckna samhällets åtgärder. Att investera i hälsa är en fråga om att prioritera. Oavsett de ekonomiska förhållandena bör politiker och andra beslutsfattare ges möjlighet att välja de insatser som med tillgängliga resurser ger de bästa effekterna i ett folkhälsoperspektiv. Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som förutses vara de mest effektiva.

I dagsläget finns mycket kunskap om olika folkhälsoproblem och om olika åtgärder för att lösa dem. Komplexiteten och folkhälso-arbetets tvärsektoriella karaktär ställer emellertid krav på överblick och integration av kunskap från flera olika kunskapsområden och vetenskapliga discipliner. På nationell nivå finns Socialstyrelsens folkhälsorapporter som ger en överblick över hälsoläget i Sverige. Folkhälsoinstitutet och andra berörda myndigheter arbetar med att, utifrån bl.a. folkhälsorapporterna, övergripande politiska prioriteringar och egna analyser, ta fram underlag för olika typer av hälsopolitiska strategier och insatser. Arbetet med att ta fram nationella folkhälsomål innebär att den kunskap som finns om hälsoläget, hälsoutvecklingen och de bakomliggande orsakerna kan nyttiggöras och utvecklas ytterligare. Inte minst talar internationella förebilder för att det går att komma längre vad gäller möjligheten att med nya epidemiologiska mått jämföra bördan på befolkningen av olika hälsoproblem och att förutse den framtida utvecklingen. Ett exemepl på detta är den holländska så kallade "Preventmodellen".

Att ta fram ett måldokument är angeläget i sig men minst lika viktig är processen som leder dit och som fortsätter efter det att måldokumentet tagits fram. Målen skall tjäna som stöd och inspiration på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

Nationella folkhälsomål behövs för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Ett arbete med nationella mål för hälsan bör belysa hälsans betydelse för samhällsutvecklingen och hur hälsan påverkas av samhällets villkor. Kunskapen bör kunna omsättas i olika initiativ på nationell, regional och lokal nivå.

Uppdraget

Kommitténs uppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet.

Utgångspunkten i kommitténs arbete bör vara den tillgängliga kunskapen om folkhälsoproblem och hälsoutvecklingen som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes respektive inte uppfylldes.

Beslut och förutsättningar inom flertalet samhällssektorer, inklusive medborgarnas möjligheter att aktivt delta, påverkar folkhälsan. Av detta följer att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål.

Som ett underlag till målformuleringsarbetet skall kommittén även redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan haft på nationell, regional och lokal nivå. Detta inne-fattar bl.a en översiktlig genomgång av arbetet med att ta fram hälso-mål regionalt och lokalt, en uppföljning av de svenska ställnings-taganden som gjorts med anledning av WHO:s mål hälsa för alla år 2000 och en uppföljning av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategi-projekt samt de mål som satts upp i samband med 1991 års folkhälso-proposition. Även andra mål för hälsan, exempelvis inom alkohol-området, bör analyseras med avseende på vilken betydelse de haft för folkhälsan.

Kommittén skall som en del av sitt underlag redovisa en systematisk genomgång av möjliga mål som kan ha betydelse för uppfyllandet av de övergripande målen att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs slutförslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras tillsammans med de motiv som ligger bakom prioriteringarna.

Målen skall primärt underlätta beslut på strategisk nivå. Det betyder att hälsomålen skall ange inriktning och peka ut angelägna områden för insatser snarare än att ange snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser med fastställd budget och tidsplan.

I anslutning till de föreslagna målen skall kommittén lämna förslag till strategier för att nå dem. Liksom vad beträffar målens inriktning bör även strategierna vara mer övergripande än operativa. Utgångspunkten för förslagen till mål och strategier är att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Med detta avses att

förslagen till mål och strategier bör, där så är möjligt med hänsyn till de kunskaper som finns om kostnader och effekter av olika folkhälsoinsatser, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnad-erna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. I förekommande fall skall även förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen respektive kommunerna redovisas separat för respektive sektor. Kommittén skall även analysera kostnaden respektive nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål.

Kommittén skall, i samband med förslagen, även föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. Därvid är det av vikt att även analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort respektive lång sikt påverkar samhällets och individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

För varje mål skall olika möjliga tidshorisonter för när målet kan uppnås diskuteras. För att kunna göra en avvägning mellan olika insatsområden behöver eventuella målkonflikter analyseras. Målkonflikter kan t.ex uppkomma då man värderar motiven för ett mål ur olika perspektiv, t.ex ur hela befolkningens, olika utsatta gruppers eller den enskilde medborgarens synvinkel.

Kommittén skall dokumentera och redovisa arbetsmetoden som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. I detta ingår att göra en genomgång av förutsättningarna för att utveckla hälsomål. Med detta avses en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa, risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion av de metoder som används av kommittén för att bl.a. mäta hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. I den mån kommittén använder sig av modeller för att prognosticera den framtida hälsoutvecklingen skall dessa också beskrivas. Dokumentationen av arbetsmetoden för att ta fram mål skall kunna vara vägledande för hur en successiv förnyelse av de nationella målen bör ske och för det fortsatta arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål.

De nationella hälsomål som tas fram skall vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allteftersom folkhälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur målen skall förverkligas, följas upp och revideras. Häri ingår frågan om vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

En erfarenhet som gjorts vad gäller andra länders hälsomål är att det i vissa fall saknas tillräcklig koppling mellan målen och de möjligheter som finns att genomföra dem i form av policybeslut, åtgärder, resurser, intresse m.m. Kommittén skall därför ägna särskild uppmärksamhet åt

hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

Kommittén skall beakta att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför vårt lands gränser. Olika miljörelaterade hälsorisker (t.ex. luftföroreningar), handeln med droger och spridningen av smittsamma sjukdomar som hiv/aids, tbc, difteri är några exempel på problemområden som visar på behovet av att kommittén även uppmärksammar internationella förhållanden som kan ha betydelse för vår hälsa.

Det är angeläget att kommittén tillvaratar erfarenheter från regionalt och lokalt arbete med att ta fram mål för hälsan. Kommittén skall vidare beakta de internationella erfarenheter, exempelvis från Finland, Norge, Storbritannien, Canada, Irland, USA, Australien och Nya Zeeland, som finns vad gäller framtagandet av hälsomål. Kommittén bör också ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa från år 1993.

Kommittén skall samråda med Miljöhälsoutredningen (S 1995:68) i de delar som gäller formulering av mål. Kommittén skall vidare beakta de resultat som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (S 1992:04) kommer fram till vad gäller definitionen av folkhälsoarbetet och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun. Kommittén skall fortlöpande samråda med statsrådsgruppen för folkhälsa.

Utredningen skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124).

Utredningsarbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet den 31 december 1998.

(Socialdepartementet)

Tilläggsdirektiv till Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14)

Dir 1997:89 Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 1997.

Sammanfattning av tilläggsuppdraget

Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) får i uppdrag att följa Världshälsoorganisationens (WHO) arbete med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier. Nationella folkhälsokommittén skall lämna synpunkter på utformningen av dessa till Socialdepartementet och, efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer, bidra till att det sprids kännedom om i första hand den europeiska Hälsa-föralla-strategin till aktörerna inom berörda samhällssektorer.

Bakgrund

WHO har fattat beslut om att revidera sin strategi "Hälsa-för-alla år 2000". Den nya globala strategin, som för närvarande rubriceras "Hälsa för alla för det 21:a århundradet", planeras att antas av Världshälsoförsamlingen vid dess möte i Genève i maj 1998. Eventuellt kommer det då även att presenteras en särskild hälsopolitisk deklaration ("charter"). Parallellt pågår arbete med att revidera WHO:s hälso-politiska mål för Europa.

Den globala Hälsa-för-alla-strategin

Ett första utkast till den nya globala strategin presenterades den 15 maj 1997 för WHO:s styrelse, som begärde att texten skulle arbetas om. Enligt den redovisade planeringen kommer WHO:s sex regionalkommittéer att få tillfälle att diskutera ett omarbetat förslag vid sina årliga möten under september månad. WHO:s sekretariat har också påbörjat konsultationer med andra FN-organisationer och frivilliga

organisationer. WHO:s styrelse har vidare begärt att medlemsländerna skall ges tillfälle att medverka i utformningen av texterna i en öppen process under tiden fram till maj 1998, då den nya strategin planeras att bli antagen. Formerna för detta är dock ännu oklara.

Den europeiska Hälsa-för-alla-strategin

WHO:s Europakontor räknar med att i slutet av juli månad sända ett förslag till hälsopolitisk strategi för Europa på remiss. Medlemsländerna skall lämna svar senast i slutet av november 1997. Vid regionalkommitténs möte i Istanbul den 15–19 september 1997 kommer det förutom genomgången av den globala strategin också att ges tillfälle till en preliminär diskussion av den europeiska strategin. Denna planeras att kunna bli antagen vid regionalkommitténs möte i september 1998.

Tilläggsuppdraget

Inom WHO finns ambitionen att följa upp den globala strategin regionalt, vilket i sin tur skall ge vägledning för medlemsländernas nationella hälsoprogram. Besluten i WHO är formellt inte bindande för medlemsländerna, men särskilt en europeisk folkhälsostrategi kan komma att få betydelse såväl för samarbetet inom den europeiska WHOregionen, som för enskilda länders övergripande inriktning av folkhälsoarbetet.

Nationella folkhälsokommittén skall därför, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet, följa processen för utarbetandet av WHO:s nya Hälsa-för-alla-strategi och dess anknytning till den globala strategin.

De berörda svenska myndigheterna och organisationerna kommer under processen att ges tillfälle att lämna synpunkter till Socialdepartementet, som har samordningsansvar för relationerna med WHO. Det är särskilt angeläget att Nationella folkhälsokommittén lämnar synpunkter till Socialdepartementet i de olika skeden där medlemsländerna ges tillfälle att påverka utformningen av den nya Hälsa-för-allastrategin.

När WHO:s Hälsa-för-alla-strategier har antagits av medlemsländerna skall Nationella folkhälsokommittén, inom ramen för sitt upp-drag, vidare bidra till att sprida kännedom om dessa bland aktörerna inom de berörda samhällssektorerna. Härvid skall information om WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa ges företräde.

(Socialdepartementet)

Sammansättning av Nationella folkhälsokommittén

Ordförande

Margareta Persson, f.d. förbundsordförande, fr.o.m. 1996-12-09

Ledamöter

Förordnade fr.o.m. 1997-03-24 om inte annat anges: Agneta Börjesson (mp), trafiktekniker Leif Carlson (m), riksdagsledamot Cecilia Carpelan (fp), utredningssekreterare Eva Lannerö (kd), överläkare Lars Weinehall (c), distriktsläkare Gunnar Ågren (v), t.o.m. 1999-10-01, gruppledare Conny Öhman (s), riksdagsledamot

Sakkunniga

Förordnade fr.o.m. 1997-03-24 om inte annat sägs: Ann-Christine Centerstig, programsekreterare, t.o.m. 1998-07-01 Douglas Skalin, sektionschef, fr.o.m. 1998-07-01 Agneta Dreber, generaldirektör, t.o.m. 1999-11-01 Gunnar Ågren, generaldirektör, fr.o.m. 1999-11-01 Sam Miller, utredningssekreterare, t.o.m. 1998-08-10 Kerstin Blom-Bokliden, miljö- och hälsoutredare, fr.o.m. 1998-08-10 Maria Enggren, departementssekreterare, fr.o.m. 1998-03-01 Claes Örtendahl, generaldirektör, t.o.m. 1998-06-01 Måns Rosén, professor, fr.o.m. 1998-06-01

Experter

Förordnade fr.o.m. 1997-04-23 om inte annat sägs: Finn Diderichsen, professor Kerstin Hildingsson, ombudsman Pelle Johansson, utredningskonsulent Gunnel Jonäng, f.d. riksdagsledamot, t.o.m. 1999-10-01 Olof Björlin, utredningssekreterare, fr.o.m. 1999-10-01 Carin Lyckéus, utredare Carina Nilsson, utredare Helena Kivisaari, ombudsman, fr.o.m. 1997-04-25 Christer Hogstedt, professor, fr.o.m. 1997-08-15 Olle Norgren, undervisningsråd, fr.o.m. 1997-08-15 t.o.m.1999-11-01 Britt-Inger Stoltz, undervisningsråd, fr.o.m. 1999-11-01 Töres Theorell, professor, fr.o.m. 1997-08-15 Claes Tingvall, trafiksäkerhetsdirektör, fr.o.m. 1997-08-15 t.o.m.

1998-06-01

Kjell Nilsson, folkhälsodirektör, fr.o.m. 1997-10-24 Leif Svanström, professor, fr.o.m. 1997-10-24

Huvudsekreterare

Tore Karlsson, f.d. generalsekreterare, huvudsekreterare

fr.o.m 1998-04-01 t.o.m. 1999-09-30

Bernt Lundgren, utredare, huvudsekreterare fr.o.m. 1999-10-01

Sekreterare

Bernt Lundgren, utredare, fr.o.m 1997-03-01 t.o.m. 1999-09-30 Piroska Östlin, dr i medicinsk vetenskap, fr.o.m. 1997-05-12

t.o.m. 1999-09-30

Lillemor Cedergren, utredningssekreterare, fr.o.m. 1999-05-17 Ulrika Carlström-Nordkvist, utredningssekreterare, fr.o.m. 1998-06-08

t.o.m. 1999-06-30

Lena Sandström, sekreterare, fr.o.m. 1999-10-01

Personer som biträtt sekretariatet vid utarbetande av detta betänkande

Bosse Pettersson, stabschef, avsnitt 1.3, Några aktuella utländska folkhälsostrategier

Finn Diderichsen, professor, kapitel 2, Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier och kapitel 3, Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa

Per-Olof Östergren, docent, avsnitt 5.2, Socialt kapital och sociala relationer

Martin Eriksson, enhetschef, avsnitt 6.2, Inomhusmiljö och avsnitt 6.3, Yttre miljö

Patrik Grahn, docent, avsnitt 7.2, Grönområdens betydelse för rekreation

Åke Bruce, professor, avsnitt 8.2, Mat och matvanor

Lars-Magnus Engström, professor, avsnitt 8.3, Fysisk aktivitet

Paul Nordgren, avdelningsdirektör, avsnitt 9.2, Tobak

Peter Gerdman, utredningschef, avsnitt 9.3, Alkohol, avsnitt 9.4, Narkotika och avsnitt 9.5, Läkemedelsberoende

Kent Karlsson, folkhälsokoordinator i Region Skåne samt doktorand vid Institutionen för psykologi vid Lunds universitet, avsnitt 10.2, Psykisk hälsa

Lothar Schelp, docent, avsnitt 10.3, Skador

Henrik Ullén, docent, avsnitt 10.4, Hudcancer

Katarina Hjördisdotter, journalist, avsnitt 10.5, Allergier

Gunilla Rådö, avdelningsdirektör, avsnitt 10.6, Prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter

Sven Bremberg, docent, avsnitt 11.2, Barn och ungdom

Susanne Öhrling, avdelningsdirektör, avsnitt 11.4, Invandrare

Lena Svanberg, redaktör, bilaga 6, Sammanfattning av remissyttranden

Regina Wintzer, avdelningsdirektör, bilaga 7, Nationella utredningar och initiativ som berör folkhälsofrågorna

Medverkande i arbetsgrupper

Arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer

Ordförande: Pia Enochson Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Christer Hogstedt, Carina Nilsson, Töres Theorell

Arbetsgruppen Ekonomisk trygghet

Ordförande: Siv Helmer Sekreterare: Bernt Lundgren Ledamöter: Finn Diderichsen, Staffan Marklund, Mårten Palme

Arbetsgruppen för Sociala relationer

Ordförande: Marita Svensson Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Karl-Olov Arnstberg, Olle Lundberg, Bengt Starrin, Per-

Olof Östergren

Arbetsgruppen Miljöfaktorer

Ordförande: Elisabeth Söderström Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Martin Eriksson, Patrik Grahn, Lillemor Lewan, Göran

Pershagen

Arbetsgruppen Levnadsvanor 1 -

om missbruk av alkohol, tobak, narkotika och läkemedel

Ordförande: Jakob Lindberg Sekreterare: Piroska Östlin Ledamöter: Bertil S Hanson, Paul Nordgren, Håkan Leifman, Arne

Melander

Arbetsgruppen Levnadsvanor 2 -

om mat och matvanor, fysisk aktivitet, kultur och frihet, solvanor

Ordförande: Carin Lyckéus Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Åke Bruce, Lars Olov Bygren, Björn Ekblom, Christina

Fjellström, Henrik Ullén

Arbetsgruppen Psykisk hälsa

Ordförande: Lars Jacobsson Sekreterare: Kent Karlsson Ledamöter: Marianne Cederblad, Hans Kihlström, Kristoffer Konarski

Arbetsgruppen Barn och Ungdom

Ordförande: Sven-Olov Edvinsson Sekreterare: Ulrika Carlström Nordkvist Ledamöter: Sven Bremberg, Curt Hagquist, Per Nilsson, Annika

Strandell

Arbetsgruppen Äldre

Ordförande: Lars Wettergren Sekreterare: Bernt Lundgren Ledamöter:

Lars Andersson, Ingalill Rahm-Hallberg, Gunnar

Wennström, Bengt Winblad

Arbetsgruppen Folkhälsa och integration

Ordförande: Iréne Lindén Sekreterare: Susanne Öhrling Ledamöter: Solvig Ekblad, Helena Kivisaari, Maria Roselius

Arbetsgruppen Hälso- och sjukvården

Ordförande: Lars Weinehall Sekreterare: Lillemor Cedergren Ledamöter:

Margareta Albinsson, Lars Himmelman, Margareta

Kristensson, Bosse Pettersson, Douglas Skalin, Ingrid Ström

Expertgruppen för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser

Ordförande: Måns Rosén Sekreterare: Bernt Lundgren Ledamöter: Kristina Burström, Ulf G Gerdtham, Andréas Hagnell, Lars

Lindholm, Carl-Hampus Lyttkens, Richard Murray, Anders Norlund, Birgitta Olsson, Edward Palmer, Bosse Pettersson, Douglas Skalin, Gun Sundberg

Två rapporter har tagits fram i samverkan med Folkhälsoinstitutet:

Arbetsgruppen Skador

Ansvarig: Lothar Schelp

Arbetsgruppen Allergier

Ansvarig: Inger Sävenstrand-Rådö

Underlagsrapporter och debattskrifter

Underlagsrapporter

Arbetslivsfaktorer, rapport nr 1

Rapport från arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer

Ekonomisk försörjning och hälsa, rapport nr 2

Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet

Fattigdom i Sverige, rapport nr 3

Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet

Sociala relationer, rapport nr 4

Rapport från arbetsgruppen Sociala relationer

Miljöfaktorer, rapport nr 5

Rapport från arbetsgruppen Miljöfaktorer

Levnadsvanor 2 - Mat och matvanor, fysisk aktivitet, kultur och fritid, solvanor, rapport nr 6

Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 2

Levnadsvanor 1 - Tobak, alkohol och narkotika, läkemedelsberoende, rapport nr 7

Rapport från arbetsgruppen Levnadsvanor 1

Skador, rapport nr 8

Rapport från arbetsgruppen Skador

Allergier, rapport nr 9

Rapport från arbetsgruppen Allergier

Psykisk hälsa, rapport nr 10

Rapport från arbetsgruppen Psykisk hälsa

Barn och ungdom, rapport nr 11

Rapport från arbetsgruppen Barn och ungdom

Äldre, rapport nr 12

Rapport från arbetsgruppen Äldrefrågor

Folkhälsa och integration, rapport nr 13

Rapport från arbetsgruppen Folkhälsa och integration

Behov, utbud och utveckling avseende akademisk folkhälsoutbildning i Sverige, rapport nr 14

Rapport utarbetad av Bengt Wramner

Debattskrifter

En god hälsa - ett socialt privilegium?

Debattinlägg av Olle Lundberg, Pernilla Ström och Göran Greider

Tillitsbristsjukdomar - myt eller verklighet?

Debattinlägg av Edgar Borgenhammar och Robert Olin

Tobaken - folkhälsans största fiende?

Debattinlägg av Göran Boëthius, Paul Nordgren, Måns Rosén och Bengt Haglund

Gammal och frisk - om äldres hälsa

Debattinlägg av David Gaunt, Lars Andersson, Lise-Lotte Risö Bergerlind, Gerdt Sundström och Tullia von Sydow

Arv och miljö - hur påverkas hälsan?

Debattinlägg av Marianne Rasmuson och Denny Vågerö

Svensk alkoholpolitik - välmotiverad eller förlegad?

Debattinlägg av Leif Carlson, Gunnar Ågren och Sven Andréasson

Sjuk eller frisk i själen - om synen på psykisk (o)hälsa

Debattinlägg av Roger Qvarsell, Yvonne Forsell, Lars Grip, Töres Theorell och Danuta Wasserman

Sammanfattning av remissyttranden över Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43)

Allmänna synpunkter

I direktiven för Nationella folkhälsokommitténs uppdrag understryks det att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan, beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Kommittén skall också sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår, framhålls det i direktiven, att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser. Som ett led i denna dialog sände kommittén i egen regi sitt första betänkande på remiss till 509 instanser varav 213 har svarat.

Remissinstanserna är följande med antal svarande instanser angivna inom parentes: 35 (33) myndigheter, 11 (7) universitet och högskolor med folkhälsovetenskaplig utbildning, 3 (3) länsstyrelser, 23 (22) landsting och Landstingsförbundet, 7 (4) kommunförbund och Svenska kommunförbundet, 51 (34) kommuner, 3 (1) arbetsgivarorganisationer, 5 (2) bostadsintressenter, 24 (16) fackliga organisationer och yrkesföreningar, 18 (8) organisationer inom alkohol och drogområdet, 83 (4) organisationer inom området Barn och ungdom, 12 (3) bildningsförbund, 61 (18) handikapporganisationer, 10 (6) organisationer inom området Idrott och Motion, 34 invandrarorganisationer (1 – SIOS, samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige), 31 (14) organisationer inom kostområdet, 52 (8) kvinnoorganisationer, 5 (3) pensionärsorganisationer, 14 (9) organisationer inom tobaksområdet, 1 (1) organisation för sexuell upplysning, 1 (1) organisation för sexuellt likaberättigande, 16 (8) organisationer/nätverk för lokalt och regionalt folkhälsoarbete, 2 (2) skuggrupper i kommittéarbetet, 7 (5) övriga.

Därutöver inkom 11 svar från instanser som inte fått remiss, däribland Jägarförbundet och Föreningen Svensk företagshälsovård.

Denna redovisning tar fram yttranden i strategiska frågor av betydelse för Nationella folkhälsokommitténs fortsatta arbete. Kommittén får överlag beröm för en god analys och betänkandet karakteriseras som omfattande, imponerande, mångfacetterat, gediget, ambitiöst, kraftfullt och välskrivet.

Kommittén har lyckats i sin ambition med denna remiss, att stimulera till en livaktig diskussion. Många svar framhåller att betänkandet utgör en god grund inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål och strategier. Socialstyrelsen och många andra ser kapitel 3–7 som en lärobok i folkhälsokunskap som förtjänar en stor läsekrets. Landstinget i

Gävleborg anser att betänkandet också kan tjäna som inspiration för det

folkhälsoarbete som sker ute i landet och som inte avstannar i väntan på kommitténs slutbetänkande. Folkhälsorådet i Oxelösund saknar konkret formulerade mål och ser betänkandet mer som ett uppslagsverk med en lägesbeskrivning över dagssituationen. Kooperativa Förbundet (KF) anser att folkrörelsers och andra organisationers insatser beskrivs ytterst marginellt när det gäller folkhälsopolitikens historia och nuläge. KF finner detta oroande ”eftersom betänkandet skall ange inriktningen och ramen för det fortsatta arbetet med att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet”. De framtida nationella målen bör enligt KF inte huvudsakligen styras av en beskrivning av vad som pågår inom den offentliga sektorn, då det kan befästa synsätt med människor som passiva vårdtagare.

För Kommunalarbetareförbundet är arbetslivets totala villkor en primär fråga i folkhälsoarbetet som måste sättas i centrum för utredningens fortsatta arbete. Medicinska forskningsrådet saknar ett medicinskt forskningsperspektiv och frågar om kommuner, landsting och statliga myndigheter är mer kompetenta än hälso- och sjukvården när det gäller att åstadkomma livsstilsförändringar som leder till bättre hälsa, något de tycker hävdas i betänkandet. Medicinska forskningsrådet anför: ”Den medicinska sakkunskapen måste tas tillvara om man vill få till stånd den konkreta och livaktiga debatt om folkhälsoarbete som kommittén önskar.”

Landstinget i Östergötland påpekar att begreppet folkhälsoarbete i

betänkandet i huvudsak reserverats för arbete utanför den traditionella sjukvården. Det kan ge intrycket att sjukvårdens roll inom folkhälsoarbetet nedvärderas. Genom att starkare betona hälsan som mål inom hälso- och sjukvården kan vården bättre än tidigare bidra till folkhälsan. Hälso- och sjukvårdens roll skall inte nedvärderas, men däremot skall andra sektorers insatser uppvärderas. Sveriges Läkarförbund skiljer på begreppen hälsa och sjukdom, inte som ytterligheter på samma skala

utan som två olika dimensioner, medan kommittén när det gäller att möta den negativa hälsoutvecklingen enligt betänkandet återfaller på sjukdomsbegreppet. Det blir därmed mycket oklart vad som menas med hälsa och ohälsa, menar Läkarförbundet.

Mitthögskolan önskar en bättre fokusering på områden som är

lämpade för omedelbara insatser och menar att kommittén bör ta initiativ till och/eller stödja välgjorda vetenskapliga studier snarare än initiera fullskaliga folkhälsoprojekt. Hälsouniversitetet och filosofiska fakulteten vid Linköpings universitet menar att det finns en oklarhet i betänkandet beträffande definitionerna av folkhälsoarbete. Sjukdomsförebyggande arbete kan enligt universitetet ske på såväl individ- som befolkningsnivå och genomföras av både hälso- och sjukvården och inom lokalsamhället. Analogt är inte hälsofrämjande arbete förbehållet lokalsamhället utan kan genomföras också av hälso- och sjukvården. ”Det är nämligen en arena som kan – och bör! – arbeta hälsofrämjande.” Mått på hälsa borde ha presenterats i enlighet med utredningens hälsobegrepp och inte enbart ”i de allmänna ohälsotermer som levnadsnivåundersökningen kan fånga upp” anser universitetet. Vidare framhåller universitetet att sjukdomskonsekvenser inte enbart, som hos kommittén, är en fråga om funktionsnedsättning och död utan också effekter av egenupplevd hälsa.

Kommunförbundet Stockholms Län (KSL) vill veta om det övergripande

målet är bättre folkhälsa, dvs. ett renodlat effektivitetsmål, eller

jämlikare folkhälsa.

Beröm kompletteras ofta med krav på mer uppmärksamhet i fortsättningen på den svarande instansens eget område. Utöver detta finns det inga större avvikande uppfattningar mellan grupper av remissinstanser.

Synpunkter på kapitel 8 Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål

I kapitel 8 ville kommittén ha remissinstansernas synpunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål och strategier.

Från många håll framhålls vikten av individernas egna aktiva deltagande i en hälsofrämjande process och att de nationella hälsomålen bör tillämpas på lokal och regional nivå där konkreta åtgärder, baserade på lokala förutsättningar, kan vidtas och visioner omsättas till praktiskt handlande. Det anses viktigt att de nationella strategierna inte upplevs som direktiv för hur arbetet skall bedrivas. Ett folkligt accepterande av och stöd för positiva livsstilsförändringar bör främjas. Som oundvikligt beskrivs att åtgärder mot alkoholkonsumtion och tobaksbruk kan innebära konflikter med människors upplevelse av personlig integritet

och eget ansvar. Vidare anges att folkhälsopolitiskt motiverade samhällsåtgärder måste få ta tid att genomföra. Någon ifrågasätter om man skall formulera nationella mål överhuvudtaget. Förankringen kanske skulle bli bättre om kommittén redovisade en mall som landsting, kommuner och myndigheter fick specificera? Många oroar sig över att utpekandet av vissa beteenden eller personliga egenskaper som ohälsosamma (exempelvis invandrarstatus, ensamstående förälder) kan innebära en ytterligare stigmatisering som motverkar intentionerna. Kommitténs bedömning att det behövs ett vetenskapligt underlag för folkhälsoarbete uppskattas av många. Det anses önskvärt att aktörerna i folkhälsoarbetet stärker samarbetet med universitet och högskolor. Några tillägger att behovet av bättre kunskapsunderlag är betydligt större än vad kommittén antyder.

Genomgående uppskattas synsättet från kommittén att ökade kostnader inom en samhällssektor kan anses finansierade genom att en motsvarande minskning av kostnader uppstår i en annan samhällssektor. Som nödvändigt för folkhälsopolitikens trovärdighet på regional och lokal nivå föreslås en samlad beslutskraft i form av en folkhälsominister. Nationella mål som näringslivet kan uppfatta som relevanta och uppfordrande efterfrågas också. Det breda angreppssättet med fokus på många samhällssektorer medför enligt kommittén att det är svårt att lägga fram detaljerade förslag över hela fältet. Att kommittén tills vidare lämnar öppet vilka avgränsningarna kommer att bli, tros kunna medföra svårigheter att få fram uppföljningsbara mål, som motsvarar kravet på samhällsekonomiskt försvarbara folkhälsoinsatser. Det anförs därför att kommittén bör göra avgränsningar i förhållande till uppdraget redan i detta inledande skede och att denna avgränsning diskuteras och motiveras. Det finns de som framhåller att erfarenheter som redan finns av att arbeta med nationella mål och strategier borde ha ägnats en fylligare analys.

Det påpekas att vid samtliga tillfällen under 1980- och 1990-talen, som regering och riksdag mer samlat har behandlat folkhälsofrågorna, har betydelsen av att verka för minskade sociala skillnader i hälsa betonats, medan under samma tidsperiod sociala skillnader i hälsa ökat. Det ses som en viktig del av kommitténs uppdrag att utveckla verkningsfulla strategier i enlighet med målen. Vissa remissinstanser anser att stora delar av betänkandet är påtagligt teoretiska medan andra instanser saknar en övergripande, teoretisk diskussion omkring målfrågor och styrmodeller.

En allmän uppfattning är att målen och strategierna för folkhälsoarbetet inte får bli alltför svävande, otydliga och kortsiktiga. Att måldiskussionerna utformas med en blandning av hälsomål och processmål ser några som lite oöverskådligt. Det finns en undran om nationella folkhälsomål bara gäller ett flersektoriellt folkhälsoarbete eller skall vara ledstjärnor också för sjukvårdssystemet. Användningen av WHO:s modell för att beskriva hälsa och sjukdomskonsekvenser anses tyda på att kommittén vill använda ett brett hälsobegrepp. Om hela hälso- och sjukvården skall genomsyras av ett befolkningsinriktat och behovsbaserat tänkande, har kommittén en stor uppgift framför sig som kräver en djupare och mer fullständig analys och diskussion. Meningen finns att politiska beslut också måste kunna fattas enbart mot bakgrund av visioner och ideologi. Det frågas också om kommittén anser att huvuddelen av sjukvårdens verksamhet inte har något att göra med nationella folkhälsomål?

Förflyttningen av vårdens perspektiv från efterfrågan, ekonomiska mål och serviceeffektivitet till att även omfatta befolkningsbaserade behovsmål bör diskuteras i något forum, anser några. Om inte Nationella folkhälsokommittén gör det, vem skall då ta sig an uppgiften? De informationssystem och den statistikförsörjning vi har behöver utvecklas. Folkhälsofrågorna och den regionala epidemiologiska bevakningen, som landstingens samhällsmedicinska verksamhet som regel ansvarar för, berör kommittén bara i förbigående. Det anses viktigt att kommittén bevakar detta område och står fast vid sin breda samhällsekonomiska tolkning och tillämpning av direktiven.

En uppfattning som redovisas är att kommittén i sina utgångspunkter alltför mycket listar och anger skyddstal för faktorer som skapar ohälsa. Det är, menar man, ett bakvänt synsätt som på vissa områden gör att vi inte kan skapa oss långsiktiga strategier. Vi tvingas att lappa och laga i det kortsiktiga arbetet i stället.

Kommunala synpunkter är att det är viktigt att påvisa orsakskedjor och sambandet mikro-makronivå när hälsomålen formuleras, att folkhälsostrategierna måste genomsyra alla nivåer i samhället och att de nationella folkhälsomålen bör sättas in i ett helhetsperspektiv. Meningsfull sysselsättning och sociala relationer är två viktiga skyddsfaktorer som kommittén kraftigt bör lyfta fram och analysera. Kommittén bör också lägga ner stor kraft på att värdera olika former för mätning av hälsa där även perspektiv som klass och genus vägs in. Eftersom kommittén för in kulturella, sociala och psykologiska faktorer i diskussionen måste dessa kunna vägas in vid mätning av hälsa. Det viktiga sambandet mellan hälsa och miljö bör betonas på ett tydligare sätt.

Arbetslivets utformning är viktig i ett hälsoperspektiv; inte att dela upp befolkningen i olika kategorier med insatser per kategori. Bättre förutsättningar, som kortare arbetstid för människorna i arbetslivet och fler sysselsatta, kan frigöra resurser. Mindre tänkande i kategorier – t.ex. pensionärer, arbetslösa, rökare – ger ett vidare perspektiv. Samtidigt påpekas det från flera håll att människor med funktionshinder är en grupp som har kommit i skymundan i betänkandet.

Hälsopolitik ses som en väsentlig del av välfärdspolitiken och kommunerna ser sig själva som de viktigaste aktörerna i den lokala välfärdspolitiken och menar att folkhälsoarbete måste bedrivas i människors närmiljö.

Det finns tankar om att många av dem, som är födda senare än år 1960 måste få en bättre kunskap om hur de tar hand om sig själva för att det skall bli en hållbar situation för framtiden. En erfarenhet är att de unga och de nya svenskarna belastar hälso- och sjukvården med småsaker som de hade kunnat klara själva med lite kunskap/insikt. Det är därför dags att göra en stor satsning på egenvården. Ett lyckosamt folkhälsoarbete kräver att befolkningen tar tag i sina egna liv. Den ojämlika hälsan vill många ska få en stark framtoning både i sociala och medicinska termer. Kriterier och vägledning till hjälp att formulera detaljerade mål utifrån exempelvis jämlikhetsperspektivet efterlyses.

Betydelsen av att få upp folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen anser många bör analyseras. Frågan ställs hur man förankrar folkhälsoarbetet i den ordinarie verksamheten och hur man ökar kunskapsutbytet mellan sektorerna? Ökade insatser inom primärvård och skola sägs kunna ge en rejäl samhällsekonomisk vinst genom sänkta kostnader hos försäkringskassa och socialtjänst men kan i dag inte genomföras på grund av den sektoriserade offentliga verksamheten.

Förutsättningarna för att nå positiva effekter i folkhälsoarbetet anses vara mer en fråga om utvecklande av metoder än om tillförande eller frigörande av ekonomiska resurser. En positiv inställning till centrala mål dominerar men det finns också en farhåga att centrala mål kan övergå i konkreta centralistiska direktiv, som slukar resurser och kräver skattehöjningar eller nedskärningar inom andra prioriterade områden. En synpunkt är att centralt folkhälsoarbete, samlat under en huvudman, borde fokusera på de stora hälsoriskerna, som rökning och narkotikamissbruk, och att förebyggande arbete kopplas till verksamheter och sektorer som naturligt kommer i kontakt med människor, t.ex. socialtjänst och skola.

Det konstateras på något håll att kommittén valt en traditionell fokusering på ett risk- och sjukdomsperspektiv och att ett modernt folkhälsoarbete måste bestå av både en hälsofrämjande och en sjukdomsförebyggande del, med betoning på den hälsofrämjande delen.

Det finns en önskan om att de stora skillnaderna i ohälsa mellan olika sociala grupper skall minskas och att en samhällsutveckling som ger fler möjlighet att göra hälsosamma val skall främjas. Det finns också ett intresse för vidare belysning av vad det betyder för folkhälsan att samhället är organiserat så att människor kan känna delaktighet och har möjlighet att påverka sin livssituation.

Synpunkter på kapitel 9 Hälsopolitiska mål och strategier – några exempel som underlag för en idédebatt.

De områden som kommittén har valt att lyfta fram som exempel för en idédebatt anses allmänt väl valda och många lovordar kommitténs öppna attityd. Några framhåller dock att först bör vilka hälsomål man sätter i fokus diskuteras och därefter de strategier som är bäst lämpade för att nå dessa mål. Det pekas på risken för att kommitténs lista med viktiga områden (ohälsosam stress, sociala nätverk, tobak och alkohol, droger, mat och fysisk aktivitet, psykisk hälsa, allergier och skador, arbetsplatsen, boendet, hälsopolitiska jämlikhetsstrategier, barn, ungdom och äldre) kommer att ses som ett redan gjort val, trots att kommittén i sin egen bedömning understryker att förslagen inte får uppfattas som att kommittén tagit ställning. Det förekommer också varningar om att ett utpekande av för snäva nationella folkhälsomål kan vara kontraproduktivt, eftersom det kan innebära att aktörernas intresse och resurser omfokuseras från andra viktiga folkhälsofrågor.

Det efterlyses från något håll en medveten och tydlig modell och strategi för hur mål väljs ut och prioriteras och hur balansen mellan visionära mål, processmål och hälsomål utvecklas. Livsstilsfaktorerna ses av någon instans som viktigast för folkhälsan. Man menar därför att dessa måste diskuteras i ett vidare livsfilosofiskt sammanhang: vad fyller vi människor våra liv med och vilka möjligheter erbjuds oss? Det framhålls också som viktigt att inte hälso- och sjukvården enbart ser sitt folkhälsoansvar baserat på de medicinska och socialtjänsten på de sociala faktorerna utan att det skapas förståelse för att lösningen på problemet beror på hur man kan få de medicinska och sociala faktorerna att samverka.

Det finns åsikter om att perspektiv och strategier bör förtydligas så att det blir lättare att få en helhetsbild av de nationella folkhälsomålen. Det framhålls från flera håll att de hälsopolitiska jämlikhetsstrategierna inte skall vara ett eget område utan ingå i samtliga. Som det mest naturliga framhålls att utgå från det friska och lyfta fram de faktorer som påverkar vår hälsa positivt, inte lyfta fram psykisk ohälsa utan tala om psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande och kalla Ohälsosam stress

för Stress. Åtgärdsprogram för att förbättra den psykosociala hälsan efterlyses. Kulturlivet och organisationerna bör kunna bidra med insatser i form av aktiviteter och medmänsklighet.

Som tillägg till kommitténs lista på prioriterade områden framhålls miljön, skolan, ohälsoområden som cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, tandhälsan, den sexuella och reproduktiva hälsan, hiv/STD, oönskade graviditeter och ”de ”utsatta gruppernas” hälsa. Vidare framhålls folkhälsoinsatser för såväl psykiskt som fysiskt funktionshindrade, ekonomisk stress, läkemedel, narkotika och droger (efterlyses av många), miljö och hälsa, utanförskap – t. ex. invandrares och flyktingars hälsa – och arbetslöshet, som av några kommuner ses som det största folkhälsoproblemet. Hälsoeffekter av arbetstidsförkortning, stadsmiljöns betydelse för hälsan på gott och ont samt jämlikhetsstrategier, kvinnors hälsa och integrationsfrågor bör lyftas fram och tydliggöras. Under området mat önskas det uppmärksamhet på livsmedelsförsörjningen och dess konsekvenser för miljön och på matallergier. Självmord (den vanligaste dödsorsaken bland män mellan 15–44 år) bör särskilt analyseras. Både den fysiska och den sociala boendemiljön bör beaktas, inte bara den sociala delen. Samtidigt med dessa förslag till nya målområden finns det önskemål om en begränsning av antalet målområden.

Synpunkter på Kapitel 10 Vårt fortsatta arbete

Förslaget om fortsatt publicering av debattskrifter tas tacksamt emot. De hittills publicerade skrifterna med deras intressanta uppläggning i form av dialog har varit värdefulla. Det finns önskemål om att nästa betänkande kring preliminära hälsomål ges ut i en kortfattad och mera lättläst utgåva vilket underlättar ett brett remissarbete. Det föreslås också att kommittén skulle ha en hemsida på Internet. Några skulle gärna delta i arbetsseminarier eller liknande med politiker från landsting och kommuner. Det är ett värdefullt sätt att föra dialog mellan kommittén och de huvudmän som har eller kommer att ha störst ansvar för det lokala folkhälsoarbetet.

Det finns de som saknar metoder för utvärdering. Dessa bör vara fastställda från början för att resultaten skall bli trovärdiga. Stats-

kontoret anser att det fortsatta arbetet bör inriktas på ett mer begränsat

antal målområden än de 13 som kommittén lyfter fram. Vidare bör kommittén utforma tydliga nationella mål med tillhörande handlingsplaner som läggs fast av riksdag och regering. Länsstyrelser, kommuner och andra aktörer bör ges utrymme att komplettera med regionala/lokala mål och genomförandestrategier. Statskontoret framhåller vidare att

kommitténs mål bör kunna tas till utgångspunkt för att se över ansvarsoch resursfördelningen inom folkhälsoområdet. Inte minst på regional nivå syns enligt Statskontoret otydligheterna stora och i behov att klaras ut.

Det är en allmän uppfattning att utan tydliga beslut på nationell nivå rörande det övergripande målet ”en god hälsa för alla med särskild betoning på att minska skillnaderna i hälsa” saknar det lokala folkhälsoarbetet legitimitet för prioritering och omfördelning av resurser.

Nationella utredningar och initiativ som berör folkhälsofrågorna

Inledning

Det pågår eller har nyligen avslutats flera nationella utredningar och andra initiativ med anknytning till folkhälsoområdet. Vissa av dessa utredningar och initiativ har direkt betydelse för folkhälsofrågorna och gäller strategier och insatser på alkohol- och drogområdet, inom nutrition, m.fl. områden. Andra berör områden av indirekt stor betydelse för att påverka folkhälsan som arbetsliv, skola och satsningar för att minska segregation m.m. i storstadsområdena.

I bilagan redovisas offentliga utredningar och departementsskrivelser, propositioner, några regeringsuppdrag till myndigheter och aktuella myndighetsinitiativ m.m. Materialet är avgränsat till ett antal viktiga dokument som har lagts fram under åren 1998-99. Redovisningen sker inom ramen för följande rubriker: övergripande och generella dokument, målgrupper, samhällssektorer och vardagsarenor, riktade insatser samt organisation och styrning.

Övergripande och generella dokument

Alla sektorer

WHO:s Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet

Europaregionen av WHO fastställde år 1984 en ”Hälsa-för-alla”-strategi för regionen med 38 hälsopolitiska mål. I september 1998 antog medlemsländerna i Europa en förnyad strategi, Hälsa 21. Strategin omfattar 21 mål. Se kap. 1.

Miljöbalken

Riksdagen beslutade år 1998 om en miljöbalk (SFS 1998:808). Enligt bestämmelserna i miljöbalken skall denna tillämpas så att människors hälsa och miljön skyddas mot skador och olägenheter oavsett om dessa orsakas av föroreningar eller annan påverkan. När det gäller skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet och skydd i övrigt som huvudsakligen gäller arbetsmiljön tillämpas inte bestämmelserna i miljöbalken. Istället tillämpas arbetsmiljölagen (1977:1160).

Nationella miljömål

Regeringen redovisade i proposition 1997/98:145 förslag till svenska miljömål inom ramen för ett hållbart Sverige. Naturvårdsverket har i uppdrag att till hösten 1999 redovisa konkreta och uppföljningsbara mål som skall leda till en hållbar samhällsutveckling i enlighet med de principer som fastslogs vid Rio-konferensen år 1992 och utmynnade i Agenda 21.

Främja hälsa – förebygg sjukdomar. Slutrapport från Folkhälsoprogrammet

Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets folkhälsoprogram redovisade år 1998 slutrapporten ”Främja hälsa – förebygg sjukdomar”. Rapporten omfattar ett åtgärdsprogram i tolv punkter som riktas till verksamhetsledare inom kommuner och landsting. Punkterna är i förkortat skick följande:

  • Forma samhällets demokratiska strukturer så att alla medborgare känner lust och har möjlighet till makt och inflytande över sin egen vardag och framtid.
  • Se till att den hälsostödjande och förebyggande strategin läggs fast och att den verksamhet du leder genomsyras av ett sådant förhållningssätt.
  • Formulera mätbara mål för hälsoutvecklingen.
  • Se till att basen i det stödjande och förebyggande förhållningssättet är medverkan från de berörda.
  • Se till att den verksamhet du själv leder är ett föredöme när det gäller att utforma en hälsofrämjande arbetsmiljö.
  • Analysera hur de resurser som finns utnyttjas istället för att diskutera de som saknas.
  • Utgå från nuvarande huvudmannaskapsgränser och diskutera hur samverkan över gränserna kan hanteras så att det bättre gynnar förebyggande arbete.
  • Utveckla ekonomiska drivkrafter som stödjer förebyggande arbete.
  • Prioritera barn och ungdomar. Mödravård, barnavård, barnomsorg, socialtjänst och skola bör gemensamt ägna särskild uppmärksamhet åt barn och ungdomar med begynnande problem.
  • Social kontakt och något att göra är alltid bättre än passiv bidragsgivning – vänd systemen till förmån för aktivt deltagande i samhället.
  • Samverka systematiskt med olika slags frivilligorganisationer och kräv samtidigt att de arbetar för breddad delaktighet.
  • Ge eldsjälar stöd och lyft fram deras goda exempel.

Folkhälsoprogrammets arbete har utöver slutrapporten redovisats i flera underlagsrapporter. Bland olika ämnen har bl.a. behandlats modeller för hälsokonsekvensbedömningar av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder i landsting och kommuner.

Samordning av lokalt Agenda 21-arbete m.m.

Nationella Agenda 21 och Habitatkommittén (dir. 1998:25 resp. 1999:37) har i uppdrag att samordna det lokala Agenda 21 arbetet och att samordna det svenska arbetet med att fullfölja de åtaganden som ryms i Habitatagendan och den svenska nationalrapproten till Habitat IIkonferensen i Istanbul år 1996 om boende, bebyggelse och stadsutveckling. Agenda 21 är ett handlingsprogram för det 21:a århundradet som antogs vid FN:s konferens om miljö och utveckling (UNCED) i Rio de Janeiro år 1992. Programmet syftar till att uppnå en hållbar utveckling genom att undanröja hot mot miljön, utrota fattigdomen, skydda och främja människors hälsa m.m. Kommittén skall lämna en slutrapport under år 2002.

Välfärdsbokslut över 1990-talet

För vägledning av socialpolitiken vid ingången till 2000-talet har regeringen (dir. 1999:7) gett en grupp forskare i uppdrag att sammanställa den kunskap som finns och identifiera de områden där behovet av ökad kunskap kring välfärdsutvecklingen är angeläget. Enligt direktiven är det särskilt viktigt att beskriva välfärdsutvecklingen för kvinnor och män, för olika socioekonomiska grupper och ur ett livscykelperspektiv. Barns situation skall belysas och särskild uppmärksamhet bör ägnas åt

utsatta grupper. Kommittén skall lämna en slutredovisning under år 2001.

Forskning

Vissa forskningsfrågor

Av propositionen om vissa forskningsfrågor (prop.1998/99:94) framgår vilka uppgifter staten avses ha inom forskningsområdet. Enligt förslagen skall staten ha ett särskilt ansvar för att garantera forskningens frihet samt för grundforskning och forskarutbildning. Vidare skall de statliga resurserna för grundforskning och forskarutbildning öka, i synnerhet vad gäller teknik och naturvetenskap. Högskolelagens bestämmelse om att universitet och högskolor skall samverka med det omgivande samhället skall enligt propositionen ligga fast. Propositionens förslag har i allt väsentligt antagits av riksdagen i oktober 1999.

Sjukdomsbördan i Sverige

Världsbanken redovisade år 1993 en analys av sjukdomsbördan i olika delar av världen. Analysen har följts upp i ett antal länder, bl.a. Sverige. En första kalkyl av sjukdomsbördan i Sverige i termer av DALY:s har redovisats av forskare vid Karolinska Institutet i samarbete med Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen (FHI 1998:50). Kalkylen redovisas mer utförligt i kapitel 1.

Målgrupper

Barn- och ungdomar

Strategi för att förverkliga FN:s barnkonvention om barns rättigheter i Sverige

I proposition 1997/98:182 beskrivs en strategi för det fortsatta arbetet med att förverkliga barnkonventionen i Sverige. I denna strategi ingår bl.a. att barnkonventionen skall vara ett aktivt instrument och genomsyra allt statligt beslutsfattande som rör barn. Riksdagen beslutade i enlighet med propositionens förslag under mars 1999.

Mot bakgrund av propositionen och riksdagens beslut har Socialstyrelsen haft i uppdrag att utveckla metoder i syfte att förverkliga FN:s barnkonvention om barns rättigheter i Sverige. Inriktningen har fram-

förallt varit att förstärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården. I uppdraget har även ingått en översyn av ungdomsmottagningarnas förebyggande verksamhet, särskilt stödet till unga män. Uppdraget avses att redovisas till regeringen under år 2000.

Svensk ungdomspolitik – Ungdomsstyrelsens underlagsrapport inför en bedömning inom Europarådet

Ungdomsstyrelsen redovisade under våren 1999 underlag om ungas hälsa i sin rapport Svensk ungdomspolitik. Trots den generellt mycket goda hälsoutvecklingen i Sverige finns enligt rapporten indikatorer på att utvecklingen har stagnerat eller varit mindre gynnsam på vissa områden och för vissa grupper. Uppmärksamhet har riktats mot den psykiska hälsan bland unga och mot hälsans alltmer sociala snedfördelning såväl i befolkningen totalt som bland unga. En mindre uppmärksammad utveckling är att åldersskillnaderna i hälsa har minskat och tenderar att minska ytterligare. Detta beror främst på att de äldres hälsa har förbättrats medan det i de yngre åldersgrupperna har inträtt försämringar i den psykiska hälsan. I takt med den ökande arbetslösheten och den ekonomiska lågkonjunkturen i början på 1990-talet verkar ungdomars psykosociala hälsa ha försämrats. Ungas hälsoutveckling sätts också i samband med de besparingskrav som har rått både inom stat och kommun under 1990-talets första hälft. En del av kommunernas besparingar har drabbat elevvården. Vidare har eleverna blivit fler i klassrummen och antalet idrottstimmar och friluftsdagar i skolan har stadigt minskat.

På ungdomars villkor – ungdomspolitik för demokrati, rättvisa och framtidstro

För den nationella ungdomspolitiken på 2000-talet föreslås i prop. 1998/99:115 tre olika mål som skall ersätta tidigare riktlinjer:

1. Ungdomar skall ha goda förutsättningar att leva ett självständigt liv.

2. Ungdomar skall ha verklig möjlighet till inflytande och delaktighet.

3. Ungdomars engagemang, skapande förmåga och kritiska tänkande bör tas till vara som en resurs. Propositionen avses behandlas av riksdagen i november 1999.

Utredning om elevvård m.m.

En utredning är tillsatt (dir. 1998:59) för att definiera begreppet elevvård, kartlägga innehåll och kvalitet i verksamheten, analysera olika organisationsmodeller samt kartlägga elevvårdens roll och uppgifter i förhållande till andra berörda instansers ansvarsområden. Utredningen skall vidare överväga om nuvarande ansvarsområden är de mest ändamålsenliga samt föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälsovårdens samarbete både inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälsooch sjukvård och andra samhällssektorer. Utredningen skall vara slutförd under december 1999.

Äldre

Nationell handlingsplan för äldrepolitiken

Inom ramen för genomförandet av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) har riksdagen beslutat att avsätta initiativmedel för att stimulera nytänkande inom vård-, omsorgs- och serviceverksamheter bland äldre. Resurser har avsatts för:

  • Försöksverksamhet med uppsökande verksamhet bland äldre i syfte att förebygga ohälsa och vårdbehov.
  • Stimulansbidrag för fortbildning av arbetsledare och förtroendevalda inom äldreomsorgen.
  • ”Anhörig 300” – 300 miljoner för utveckling av stöd för anhöriga. Målet är att stödja, underlätta och på olika sätt bidra till en ökad livskvalitet för familjer och andra närstående till äldre.

Liv till åren – om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre

”Liv till åren” är en rapport om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bland äldre. Rapporten har gjorts i samverkan mellan Folkhälsoinstitutet och Svenska kommunförbundets äldreberedning. I rapporten som överlämnades till regeringen den 1 september 1998 redovisas följande huvudslutsatser:

  • Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bör mer påtagligt och systematiskt integreras i äldrepolitiken och i dess praktiska tillämpning nationellt och lokalt samt hos de frivilliga organisationerna.
  • Det finns ett stort behov av ökad kunskap om vilka åtgärder som kan bidra till bättre hälsa och livskvalitet för äldre. Det är angeläget att detta kan tillgodoses genom forskning.
  • Genom ett samlat arbete är det möjligt att utveckla och utvärdera skilda metoder för att genomföra olika hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som ger äldre förutsättningar att vidmakthålla en självständig tillvaro så länge som möjligt.

Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet.

Svenska Kommunförbundets äldreberedning redogör i denna slutrapport från år 1999 för sin syn på inriktningen av den framtida vården och omsorgen till äldre. Framtida behov och resurser analyseras i studien. Vidare redovisas konkreta förslag till förbättringar.

Personer med funktionshinder

Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet

”Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet” är slutbetänkandet från utredningen om bemötande av personer med funktionshinder (SOU 1999:21). I betänkandet konstateras att det finns stora brister i bemötandet av dessa personer. Många känner sig kränkta, kontrollerade och ifrågasatta. Utredningen utmynnar i nio vägar att utveckla bemötandet. 1. Lagfäst rätten till delaktighet. 2. Sätt stopp för domstolstrotset. 3. Skapa klarhet kring ”Råd och stöd”. 4. Vidga rätten till tillgänglig samhällsinformation. 5. Inför en funktion för hantering av synpunkter och kritik på bemötandet. 6. Utveckla brukarstödscentra. 7. Öka bemötandekompetensen. 8. Stärk handikappforskningen. 9. Gissla fördomen!

Samhällssektorer och vardagsarenor

Arbetslivet

Företagshälsovård

Förslagen i denna proposition om företagshälsovård (prop. 1998/99:120) syftar till att förtydliga arbetsgivarens ansvar för att tillhandahålla företagshälsovård. Förslagen syftar till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och

den offentligt finansierade sjukvården. Enligt förslag till en ny bestämmelse i arbetsmiljölagen skall en arbetsgivare svara för att företagshälsovård finns att tillgå som påkallas av arbetsförhållandena. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt inneha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik föreslås ändras så att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning resp. Sjukgymnastersättning för verksamhet inom företagshälsovården.

Individen och arbetslivet – Arbetslivsdelegationens slutbetänkande

Arbetsdelegationens slutbetänkande (SOU 1999:69) behandlar förändringar i arbetslivet, flexibilitet, kunskapsutveckling, EU-perspektiv m.m. I ett av utredningens avsnitt redovisas hur ett framtida arbetsliv kan främja hälsa och utveckling. I detta avsnitt fokuseras på ”Nya” arbetsmiljörisker i form av ”social dumpning”, alltför flexibla arbetstider, extremt ”slimmade” organisationer och otrygga anställningsformer som kan medföra ”ekonomisk stress” bland arbetstagarna.

Mångfald i arbetslivet

”Mångfald i arbetslivet” är ett projekt inom Näringsdepartementet som startade med ett möte i Malmö den 30 september 1999. Med mångfald avses ett stort antal aspekter som berör kön, klass, etnisk tillhörighet, ålder, sexuell läggning och funktionshinder. Projektet är inriktat på näringsliv och offentlig förvaltning. Projektet avses pågå till hösten år 2000.

Utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

En särskild utredare har tillkallats under hösten 1999 med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (dir. 1999:44). I uppdraget ingår att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabilitingsprocessen, utforma en plattform för prioriteringar, klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering, klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt att behandla frågor som rör

målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. Uppdraget skall redovisas senast den 1 juli 2000.

Boende, sociala villkor och närmiljö

Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden på 2000-talet

I proposition 1997/98:165 föreslås en nationell politik för storstadsregionerna. Syftet är att bryta den sociala och etniska segregationen och verka för jämlika levnadsvillkor för alla invånare oavsett ursprung och kön. En annan utgångspunkt är att större kraft måste läggas på att främja en god utveckling i storstädernas utsatta bostadsområden. Bakgrunden är att de sociala klyftorna i dessa områden tenderar att växa och att detta motverkar storstädernas utveckling i stort. Dessa klyftor och ojämnheter i livschanser följer i stor utsträckning etniska linjer. Att stärka det svenska språket lyfts fram som en av de enskilt viktigaste åtgärderna för att bryta den etniskt betingade segregationen. Regeringen föreslår följande: En storstadsdelegation tillsätts med uppgift att utveckla och samordna den nationella storstadspolitiken. Vidare föreslår regeringen att 5 000 nya permanenta platser tillförs universitet och högskolor i storstadsregionerna från höstterminen år 2000. I syfte att skapa ökad trygghet mot brott föreslår regeringen en riktad satsning på polisväsendet i storstadsregionerna. Lokala utvecklingsavtal bör tecknas mellan stat och kommuner för de mest utsatta bostadsområdena i storstadsregionerna. Kommuner som omfattas av lokala utvecklingsavtal avses ges möjlighet att sluta avtal med länsarbetsnämnd och försäkringskassa i sina län om lokal samverkan med utvecklingsprogram för arbetslösa. Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen under december 1998.

Hälso- och sjukvård

God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården

”God vård på lika villkor” är namnet på slutbetänkandet från kommittén HSU 2000. Betänkandet handlar främst om statens styrning och den kommunala självstyrelsen. HSU 2000 föreslår en översyn av reglerna inom hälso- och sjukvårdens område med syfte att få till stånd ett mer överskådligt och tydligare regelverk. Bl.a. anges i betänkandet att en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning bör åstadkommas. När det gäller styrning med information – kunskaps-

utveckling föreslår HSU 2000 att en översyn av statens informationsstyrning genomförs. Denna bör särskilt beakta styrningens legitimitet, de berördas delaktighet, statens ansvar i förhållande till andra aktörer, tillgänglighet för olika grupper i samhället samt att styrinstrumentet kräver uthållighet. Kommittén pekar även på vikten av att vårdens personal deltar i utveckling av vården och att arbetsgivare ger förutsättningar för utveckling av kompetens och utvecklingsarbete. Det finns enligt kommittén behov av ett nationellt samordnat och kvalificerat utvecklingsarbete. Kommittén anser att kommuner och landsting bör samverka i forskning- och utvecklingsarbete för att utveckla vårdprocessen ur patientens perspektiv. Kommittén rekommenderar kommuner och landsting att samordna sina spridda FoU-resurser till gemensamma FoU-centra.

Riktade insatser mot hälsorisker

Tobak

Nationell handlingsplan mot tobak

Förslag till en nationell handlingsplan mot tobak har tagits fram av Folkhälsoinstitutet i samarbete med Arbetarskyddsstyrelsen, Konsumentverket, Skolverket, Socialstyrelsen, Ungdomsstyrelsen, Svenskt Nätverk för Tobaksprevention, Svenska Läkaresällskapet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet, Cancerfonden och Hjärt- och Lungfonden. I handlingsplanen redovisas följande mål:

År 2015 skall

  • minst 85 procent av vuxenbefolkningen vara rökfri
  • ingen använda vare sig rökverk eller snus före 18 års ålder
  • bruket av snus inte ha ökat och
  • ingen utan eget val utsättas för tobaksrök i miljön

Handlingsplanen anger följande strategier: stödjande miljöer, bred delaktighet, hjälp till självhjälp. Insatser som anges särskilt är informationsinsatser, behandlingsåtgärder, lagstiftnings- och regleringsåtgärder. Prioriterade områden är följande: barn och ungdom, ökad tillgänglighet till rökslutarstöd samt att ett genusperspektiv skall prägla insatserna.

Regeringen har överlämnat förslaget till Nationella folkhälsokommittén i oktober 1999 för beaktande i kommitténs arbete.

Alkohol

Vissa alkoholfrågor m.m.

I propositionen 1998/99:134 om vissa alkoholfrågor m.m. föreslås att kravet i alkohollagen på tillstånd för partihandel med spritdrycker, vin och starköl tas bort och ersätts med en koppling till vissa begrepp i lagen om alkoholskatt. Vidare föreslås att detaljhandelsbolaget skall ges begränsad importrätt och att alkohol i form av gåvoförsändelser skall tillåtas under vissa förutsättningar. Det föreslås också att förvärv av olovligt tillverkad sprit skall kriminaliseras. I propositionen lämnas också förslag till förändringar av bestämmelserna om marknadsföring. En särskild bestämmelse införs i alkohollagen om att alkoholreklam inte får rikta sig till barn och ungdomar. I propositionen lämnas vidare förslag till riktlinjer för detaljhandelsbolagets öppethållande och för det s.k. Oberoende alkoholsamarbetet. Vad gäller myndighetsstrukturen på alkohol- och narkotikaområdet föreslår regeringen att en organisationskommitté tillsätts med uppgift att lämna förslag till en ombildning av Folkhälsoinstitutet till en stabsmyndighet med tydliga uppgifter. Alkoholinspektionens uppgifter av övergripande tillsynskaraktär samt Läkemedelsverkets uppgift när det gäller teknisk sprit avses att tillföras Folkhälsoinstitutet enligt propositionsförslaget. Den nämnda organisationskommittén har påbörjat sitt arbete under oktober 1999.

Fysisk aktivitet

En idrottspolitik för 2000-talet – folkhälsa, folkrörelse och underhållning

Den nationella idrottspolitiken på 2000-talet bör bygga på tre grundstenar enligt proposition 1998/99:107: 1. En tydlig strävan bör vara att i samhällsplanering, i skolans arbete och i andra sammanhang uppmuntra och ge möjligheter för människor att motionera och utöva idrott. 2. Ett aktivt stöd bör ges till en fri och självständig idrottsrörelse byggd på ideellt engagemang och som bedriver en bred verksamhet, som värnar om god etik, som ger lika förutsättningar för kvinnor och män, som arbetar aktivt för integration samt värnar om demokratisk fostran. 3. Idrottspolitiken bör beakta att idrotten till viss del är en kommersiell underhållning som ger många människor förströelse och glädje. Den skall bedrivas på konkurrensneutrala och marknadsmässiga villkor. Under kommande år tillförs idrotten betydande belopp från AB Svenska Spel. Detta kommer att stärka idrottsrörelsens lokala barn- och ungdomsverksamhet.

Nutrition

Nationella mål och strategier för nutrition 1999 – 2004

Nya strategier för nutrition har utarbetats gemensamt av Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket under år 1999. Strategierna bygger vidare på den handlingsplan för nutrition som antogs år 1995. Dokumentet har en viktig roll som utgångspunkt för målformuleringar inom nutritionsområdet på regional och kommunal nivå

STD/hiv

Nationell handlingsplan för STD/hiv-prevention.

Folkhälsoinstitutet har påbörjat ett arbete under år 1999 med att ta fram en handlingsplan för det förebyggande hiv/STD-arbetet i Sverige. Förutom prioriterade insatser avses handlingsplanen tydliggöra ansvarsfördelningen mellan myndigheter och institutioner. Planen avses bli färdigställd år 2000.

Organisation och styrning

Inrättandet av en ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning

En ombudsman mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) inrättades den 1 maj 1999. HomO har till uppgift att bevaka frågor om diskriminering på grund av sexuell läggning i arbetslivet och inom andra samhällsområden. Arbetet är inriktat på såväl individ- som grupp- och samhällsnivån.

Skuggrupper

Kommittén har framhållit att det är särskilt angeläget att organisationer, föreningar och liknande men även verksamheter som på en mer professionell basis verkar inom folkhälsoområdet ges möjlighet att fortlöpande följa och påverka kommitténs arbete. Mot denna bakgrund tillskrev kommittén under hösten 1997 drygt 300 organisationer och föreningar och aktualiserade frågan om att bilda skuggutredningar eller skuggrupper till kommittén. Syftet var att skapa förutsättningar för ett mer systematiserat och samordnat påverkansarbete gentemot kommittén. För att underlätta arbetet i skuggrupperna har kommittén kontinuerligt ställt material och handlingar till gruppernas förfogande. Nedan redovisas de grupper som har varit verksamma under utredningstiden.

Handikappförbundens Samarbetsorgan, HSO

Hassela Solidaritet/RNS, Riksförbundet Narkotikafritt samhälle

Hushållningssällskapens Förbund

Hälsoenheten/Sydvästra sjukvårdsområdet

Nykterhetsrörelsens Landsråd

Nätverk för folkhälsoarbete i större städer

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Riksförbundet PensionärsGemenskap, RPG

Riksförbundet för Sexuellt Likaberättigande

Riksidrottsförbundet

SIOS – Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige

Svenska Kommunalpensionärers Förbund, SKPF

Svenskt Nätverk för Lokalt Folkhälsoarbete

Svenskt Nätverk för TobaksPrevention (Läkare mot Tobak)

Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF

Sveriges Pensionärers Riksförbund/Folkhälsogruppen

Vårdförbundet