SOU 1999:137

Hälsa på lika villkor/andra steget mot nationella folkhälsomål

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 14 december 1995 att tillsätta en kommitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen (S 1995:14). I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningsdirektiven (Dir. 1995:158) bifogas i sin helhet som bilaga 1.

Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse ledamöter, sakkunniga, experter och annat biträde som fordras för uppdraget. Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och antog då namnet Nationella folkhälsokommittén.

Den 26 juni 1997 beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom Världshälsoorganisationen (WHO) inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strategin. Tilläggsdirektiven (Dir. 1997:89) redovisas i bilaga 1.

En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget, syftet med betänkandet och vårt arbetes uppläggning lämnas i kapitel 1.

Nationella folkhälsokommittén har en bred sammansättning med företrädare för alla riksdagspartier, kommun- och landstingsförbunden, statliga myndigheter, den fackliga rörelsen, forskarvärlden m.fl. Sammansättningen av kommittén och sekretariatet framgår av bilaga 2. Av bilaga 3 framgår vilka som har biträtt sekretariatet vid utarbetandet av detta betänkande.

Nationella folkhälsokommittén har tidigare lämnat ett delbetänkande till Socialdepartementet med titeln Hur skall Sverige må bättre? –-

första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43). Det be-

tänkandet hade till syfte att redovisa några utgångspunkter och principer som bedömdes vara vägledande i formulerandet av nationella mål och

strategier. Betänkandet remitterades av kommittén till drygt 500 remissinstanser och remissvaren har sedan varit ett viktigt underlag för arbetet med föreliggande betänkande. En sammanställning av remissvaren har publicerats.

Utöver det betänkande som kommittén utarbetat har den också gett ut sju debattskrifter i för kommittén aktuella ämnen samt 14 underlagsrapporter till grund för kommitténs arbete. Av bilaga 4 framgår vilka arbetsgrupper och personer som medverkat vid utarbetande av underlagsrapporterna. En sammanställning av utredningens publikationer återfinns i bilaga 5.

I föreliggande betänkande har Nationella folkhälsokommittén arbetat vidare med att utforma en nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa och till grund för denna ligger ett antal sakkapitel med mål och delmål där viktiga risk- och friskfaktorer, målgrupper och vissa sjukdomar behandlas.

Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet SOU 1999:137 som är andra steget i den process som skall leda till förslag om nationella folkhälsomål och strategier. Kommittén avser att remittera betänkandet genom egen försorg till olika berörda organ inom folkhälsoområdet. De synpunkter som på så sätt inhämtas, kommer att vara ett viktigt underlag för kommittén inför arbetet med att formulera nationella folkhälsomål.

Betänkandet har framställts på kassett. Därjämte finns utredningen framställd i en kortversion och i en lättläst kort version.

Stockholm i december 1999

Margareta Persson

Agneta Börjesson Eva Lannerö

Leif Carlson Lars Weinehall

Cecilia Carpelan Conny Öhman

/Tore Karlsson Bernt Lundgren Piroska Östlin Lillemor Cedergren

Sammanfattning

Uppdrag, underlag och syfte (kap.1)

Nationella folkhälsokommitténs huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och strategier för hur målen skall kunna uppnås. Kommitténs uppdrag redovisas i avsnitt 1.1.

Av direktiven framgår att kommittén skall arbeta utåtriktat och processorienterat. Detta arbete har bedrivits på olika sätt, t.ex. genom att debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt har tagits fram och genom att seminarier och konferenser har anordnats. Överläggningar har även skett med politiker, tjänstemän och andra aktörer inom folkhälsoområdet. I avsnitt 1.2 redovisas kommitténs arbetsformer.

Av avsnitt 1.3 framgår vilket underlag som kommittén har tagit del av och bearbetat. En inspirationskälla har varit hälsopolitiska dokument som har antagits av WHO, EU och enskilda länder som Storbritannien, Danmark och Norge. Kommittén har tillsatt tolv olika arbetsgrupper med experter och erhållit faktaunderlag från dessa med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Vidare har kommittén tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige som har gjorts av en forskargrupp. Även synpunkter från remissinstanserna på vårt första betänkande har beaktats. Dessutom har kommittén erhållit underlag i form av pågående eller nyss avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folkhälsoområdet som har fattats av regeringen och riksdagen.

Sammantaget har detta resulterat i förslag till preliminära nationella mål och strategier inom folkhälsoområdet. I betänkandet redovisas förslag till en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska ställningstaganden och med fokus på en vision för ett hälsovänligt samhälle samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Utöver denna nationella strategi ingår i betänkandet ett stort antal sakkapitel där mål, delmål och strategier inom för hälsan viktiga områden redovisas. Dessa sakkapitel har vidare utgjort ett väsentligt underlag till den nationella strategin.

Syftet med betänkandet är att få till stånd en bred dialog med berörda instanser om de preliminära mål och strategier som redovisas i betänkandet. Synpunkterna är viktiga i den fortsatta arbetsprocessen med att formulera mål och strategier. Slutliga mål och strategiförslag skall lämnas i samband med kommitténs slutbetänkande under hösten 2000.

Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier (kap. 2)

I kapitel 2 redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet.

I avsnitt 2.2 anges etiska utgångspunkter för hälsopolitiken. En grundläggande utgångspunkt för svensk socialpolitik och hälsopolitik har sedan länge varit den humanistiska människosynen. För hälsopolitiken innebär denna människosyn enligt vår mening att det är sjukdomarnas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor som är det avgörande kriteriet för vilka prioriteringar som skall göras när det gäller att påverka människors hälsa. Prioriteringar av åtgärder mot ohälsans orsaker bör göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser, vilket i sin tur beror på kunskap om orsaksmekanismerna. Detta resonemang har implikationer för tre viktiga premisser för vårt arbete med en folkhälsostrategi, nämligen för synen på: a) hälsobegreppet, b) fördelningen av sjukdomars orsaker, och c) balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

I avsnitt 2.3 diskuteras hälso- och sjukdomsbegrepp och i synnerhet de problem som är förknippade med att definiera och mäta hälsa. Till skillnad från sjukdomars orsaker är forskningen om hälsans orsaker begränsad och därför saknas i stor utsträckning underlag för ställningstaganden med bas i en definition av hälsa. Vi gör därför bedömningen att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken, inte till hälsopolitiken. Av detta resonemang drar vi i sin tur tre slutsatser. Den första är att det är viktigt att ha ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i s.k. ”kausala nät” så att de påverkar varandras förekomst och effekt. Den andra är att när fokus riktas på orsaker till sjukdom och ohälsa blir förslag till insatser inte begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer. Av denna anledning syftar många av våra förslag till att främja hälsa på områden

där vetenskapligt underlag visar att avsaknaden av insatser kan leda till ohälsa. Därmed sammanfaller ofta ett hälsofrämjande och ett sjukdomsförebyggande perspektiv. Den tredje gäller frågan om hur sjukdom och sjukdomskonsekvenser skall mätas. I denna fråga tar vi inte ställning utan anger att vi avser att återkomma till frågan i vårt slutbetänkande.

I avsnitt 2.4 diskuteras bl.a. kriterier för prioritering av sjukdomsorsaker i syfte att belysa hur jämlikhet och effektivitet kan tillgodoses i arbetet med att påverka sjukdomar och deras konsekvenser. Även hur detta kan omsättas i en uppfattning om vilka orsaker som bör påverkas och vilka grupper som man främst bör prioritera diskuteras.

I avsnitt 2.5 diskuteras frågor om effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken. Vi framhåller att ojämlikhet i ett samhälle kan accepteras om den är till gagn för de mest utsatta. En sådan balans mellan effektivitet och jämlikhet skapar i sin tur legitimitet med avseende på de välfärdssystem som byggs upp, inkl. hälsopolitiken.

I avsnitt 2.6 belyses individens respektive samhällets ansvar. Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har tillräckliga ekonomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälsopolitiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir enligt vår uppfattning att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Samhällets ansvar är också att skydda befolkningens hälsa t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden om stöd för hälsosamma val. Utifrån faktaunderlag föreslås i sakkapitlen mål och delmål som kommittén anser är viktiga för att få en förbättrad och mer jämlik hälsa i Sverige.

Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa (kap. 3)

I detta kapitel formulerar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier för att nå detta samhälle och hälsopolitiska mål inom ramen för strategierna. Till målen är kopplat indikatorer och mått med inriktningen att målen skall uppnås till år 2010.

I avsnitt 3.2 redovisar vi tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling. Det första är att medellivslängden har ökat kraftigt under efterkrigstiden och förväntas att öka ytterligare framöver. Det andra är att psykiska och psykosomatiska besvär ökar, särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav och hos barn och ungdomar. Det tredje är att sociala skillnader i hälsa mellan sociala klasser inte tycks ändra sig utan ligger kvar på nivåer som man också återfinner i många andra europeiska länder i dag.

Mot bakgrund av tendenserna i hälsoutvecklingen belyser vi i avsnitt 3.3 några viktiga utvecklingslinjer i samhället och de utmaningar som hälsopolitiken ställs inför. Vi anger i avsnittet hur kraven på kvalifikationer och flexibilitet har ökat i arbetslivet och tenderar att fortsätta öka samt hur detta påverkar hälsan. Vi nämner vidare att förutsättningarna för att bevara och stärka det sociala kapitalet i människors relationer till varandra och i samhället har förändrats. Flera studier visar att människor har utvecklat en mer individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt. Den ökade individualismen har dock inte inneburit någon förskjutning mot mer egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet, t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner. Vi tar också upp barnfamiljernas och de ungas ekonomiska och andra villkor i samhället under 1990-talet. Vi påpekar att låga födelsetal kan ha ett samband med ansträngda villkor för barnfamiljerna. Vi poängterar också att barns och ungdomars sårbarhet i ett hälsoperspektiv måste beaktas vid utformningen av samhälls- och hälsopolitiken. Vi belyser även utvecklingslinjer när det gäller konsumtion av tobak, alkohol och mat m.m. Här menar vi att mycket kan göras i ett nationellt perspektiv trots internationellt framsprungna förändringar i villkoren för konsumtion inom dessa områden.

I avsnitt 3.5 redovisar vi sedan vår vision av ett hälsovänligt samhälle. Vi framhåller att ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa. I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad.

Vidare redovisar vi åtta övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle. Dessa är följande:

  • Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.
  • Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen.
  • Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.
  • Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme.
  • Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder.
  • Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade möjligheter att forma sina liv efter behov.
  • Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.
  • Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

Inom ramen för dessa strategier anges 19 hälsopolitiska mål med indikatorer och mått som ger möjlighet att avläsa om målen har uppnåtts år 2010.

Arbetsliv och ekonomisk trygghet (kap. 4)

I kapitlet riktas uppmärksamheten mot tendenser i den allmänna samhälls- och välfärdsutvecklingen som enligt vårt underlag har strategisk betydelse för en god och jämlik hälsoutveckling. I fokus för framställningen står hälsokonsekvenserna av skillnader i olika befolkningsgruppers möjligheter till ekonomisk trygghet samt strukturella förändringar på arbetsmarknaden och i arbetslivet.

I avsnitt 4.2 om arbetsliv framhålls att förvärvsarbete inte bara är den viktigaste källan till våra inkomster och vår försörjning, utan i stor utsträckning också till våra möjligheter att bli delaktiga i samhällets aktiviteter, att utvecklas och lära oss nya saker samt att utveckla relationer till andra människor. Arbetet är en viktig bas för människors identitet och sociala status. Arbetet kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa.

Förekomsten av såväl fysiska som psykosociala risker i arbetslivet varierar påtagligt mellan arbetar- och tjänstemannayrken, mellan kvinnor och män, mellan olika åldersgrupper och mellan olika regioner. Dagens arbetsmiljöproblem är av mångfacetterad karaktär och rymmer såväl välkända gamla arbetsmiljöfrågor av konkret natur, t.ex. fallolyckor, som mer svårdefinierade problem härrörande ur mänskliga relationer. Dessutom har det under senare år stått klart att arbetslivets snabba förändring mot ”slimmade organisationer” etc. också kommit att

innebära både nya problem och gamla problem i ny tappning. Även uppkomsten av nya branscher har medfört att såväl nya som gamla arbetsmiljöproblem dykt upp. De ”slimmade organisationerna” har lett till flera och olikartade problem på arbetsplatserna såsom övertalighet, ökad arbetstakt, ny och svåröverskådlig teknik, övertidsarbete, ensamarbete, våldsrisker m.m.

Den ökade arbetstakten är en av de mest påtagliga arbetsmiljöförändringarna som inträffat under de senaste fem åren, både för kvinnor och män. Många kvinnor uppger också att det tunga och ensidiga arbetet har ökat. Arbetet beskrivs som stressigt, man har för mycket att göra och det är psykiskt påfrestande. Dessutom verkar konflikterna på arbetsplatserna ha ökat. Även risken att utsättas för våld har ökat. Allergier och hudsjukdomar är ett utbrett problem som hör till de vanligaste arbetsrelaterade sjukdomarna och som drabbar unga människor och kvinnor i större utsträckning än män och äldre personer.

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjligheterna för grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning.

Hur stor del av socialförsäkringens kostnader på närmare 58 miljarder kronor som kan hänföras till ohälsa i arbetslivet är svårt att beräkna. Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen av rehabiliteringskostnaderna. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen kan också direkt hänföras till arbetsskadorna. På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten årligen med uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan vara kvar i produktionen, ökar BNP med ca 180 000 kronor per år och arbetsskadad.

Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden.

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Fortfarande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper.

För att gå vidare i arbetet när det gäller arbetsmarknads- och arbetslivsfrågorna föreslår vi ett antal mål som vi anser har positiva effekter på människors hälsa. Vårt första mål är att sysselsättningen bör öka och långtidsarbetslösheten minska. Bakgrunden till detta är att såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen.

I avsnittet redogör vi också för andra mål. Ett av dessa är att satsningar bör göras på hälsofrämjande arbetsmiljöer och på en hållbar arbetsförmåga. Vidare anger vi att företagshälsovården bör förstärkas liksom yrkes- och arbetslivsrehabiliteringen. Vi tar också upp att kunskapen och informationen om arbetslivets hälsokonsekvenser bör öka.

I avsnitt 4.3 redogör vi för frågor om ekonomisk försörjning och ekonomisk trygghet.

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Av studierna framgår att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån. En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning.

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor. Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen ett observandum när det gäller folkhälsan även här.

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på betydelsen av relativ fattigdom. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser. Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa i betydligt högre grad än övriga. På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband mellan inkomst och hälsa.

Studier om svenska förhållanden som har gjorts visar samband mellan inkomst och hälsa. I en studie redovisades samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige. Det gäller särskilt mått på ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra. Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet.

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbetsmarknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspolitiska analyser åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträck-

ning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995–1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början av 1990-talet. Trots denna till synes marginella förändring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till ca 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepartementet. Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt. Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent av medianinkomsten, har ökat från 4,1 till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördelningspolitiska redogörelsen.

Med tanke på de redovisade vetenskapliga sambanden och den utveckling som har skett beträffande olika gruppers ekonomiska försörjningsvillkor och trygghet under 1990-talet redovisar vi ett antal mål. Dessa är att ökade inkomstklyftor bör motverkas. Vidare framhåller vi att den relativa fattigdomen bör minska. Som delmål beträffande relativ fattigdom anger vi bl.a. att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras, att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshetsoch sjukförsäkringen bör övervägas och att kompensatoriska åtgärder inom bl.a. förskola och skola bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden. Vi anger vidare som mål att det bör finnas ”skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar, att den ekonomiska tryggheten för arbetshandikappade personer bör förbättras och att det bör finnas mer förebyggande inslag i socialförsäkringen.

Socialt kapital och sociala relationer (kap. 5)

I kapitel 5 behandlas hur sociala relationer påverkar hälsan och vilken betydelse relationer har för att individen skall utvecklas till en välfungerande samhällsmedlem. I kapitlet diskuteras också hur människans biologi och sociala liv samvarierar.

I avsnitt 5.2 konstateras att sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att människor skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I detta avsnitt visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan.

När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.

I avsnittet behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd.

Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social marginalisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett

särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

Miljöfaktorer (kap. 6)

I kapitel 6 behandlas avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror till stor del på att vi har en lång tradition när det gäller att skydda människors hälsa från hälsorisker i miljön. Sammanfattningsvis konstateras att de från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorerna utanför arbetslivet är tillgång till frisk luft såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga ämnen.

I avsnitt 6.2 behandlas inomhusmiljön. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög.

Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symptom i form av allergier, klåda, andningsbesvär etc.

År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20–80 000 lägenheter låg över Socialstyrelsens riktvärde. 15 000 hus uppges ha åtgärdats därefter. Radonhalterna beräknas ge upphov till 400–900 fall av lungcancer årligen.

Luftomsättningen i våra bostäder har generellt sett minskat. En negativ konsekvens av detta är tillväxt av mögel och mikroorganismer. Hälften av alla skolor, förskolor och lägenheter i flerbostadshus bedöms

ha en ventilation som understiger Boverkets normer. En effekt av detta är bl.a. luftvägsbesvär och allergier.

Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen inomhus är rökning. Mer än 40 olika ämnen i tobaksröken har påvisats ha cancerframkallande effekter. Det uppskattas att 20–30 procent av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök.

Mot bakgrund av denna redovisning anser kommittén att uppmärksamhet skall riktas mot de hälsoproblem som kan uppstå i inomhusmiljöer som bostäder, skolor och förskolor. Ett mål är att antalet sunda hus skall öka. Innebörden av detta är bl.a. att byggmaterial som är hälsovådligt inte skall användas och att bristfällig ventilation skall åtgärdas. Kommittén anger i ett annat mål att kunskaperna om brister i inomhusmiljön bör öka och att bostäder bör miljödeklareras. Vidare redovisas som mål att den exponering som många utsätts för i dag vad gäller passiv rökning skall minska.

I avsnitt 6.3 behandlas den yttre miljön. Förekomsten av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i vår föda – främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människokroppen – är potentiella hot mot folkhälsan. Spridningen av svårnedbrytbara ämnen är dock geografiskt ojämn och ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser äger rum.

Dricksvattnet kan vara bärare av olika ämnen som är otjänliga. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. Under perioden 1992–97 registrerades i Sverige 26 utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar.

Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med 10 procent per år under 1990-talet. Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5–10 procent av landets befolkning vara mycket störda av buller som kan skapa stressreaktioner och trötthet. Buller kan också vara en riskfaktor för högt blodtryck och hörselskador.

Den jämförelsevis goda hälsosituationen i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har haft en hög ambitionsnivå när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Kommittén anser att det är angeläget att vidmakthålla denna ambition. Därför anges som mål att förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar skall minska genom förbättrad kollektivtrafik, skärpta krav på vedpannor och vedeldning samt teknikutveckling när det gäller fordonsbränsle, avgasrening och alternativa energikällor.

Förekomsten av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen i miljön skall enligt ett annat mål minska genom avveckling av de kända mest hälsofarliga ämnena, genom kartläggning av ämnenas förekomst i samhället samt genom sanering av förorenade områden. Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svårnedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall kunna nås, behövs ett omfattande internationellt samarbete.

Mot bakgrund av de negativa effekter som störande buller har skall enligt vår mening exponeringen för buller minska genom tystare fordon och tystare vägbeläggningar samt hårdare krav för bullerisolering av byggnader.

Rekreation (kap. 7)

I kapitel 7 behandlas grönområdenas betydelse för rekreation och vilken betydelse en stimulerande utemiljö har för den enskildes stimulans och återhämtning. Vi avser att återkomma i slutbetänkandet om kultur och folkbildning.

I avsnitt 7.2 konstateras att människor som bor på landsbygden, i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden i de flesta fall har god tillgång till återhämtande grönområden som de kan ströva fritt i. Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av parkoch rekreationsområden däremot ofta otillräckligt. Stadsdelar byggda på 1940- och 50-talen har ofta tillgång till stora och ljusa parker och det gäller även de områden som byggdes på 1960- och 70-talen. De stadsdelar som kom till under 1980- och 90-talen har däremot genomgående färre grönytor eftersom nybyggnationen ofta gällt förtätning på tidigare sparad mark.

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar närområdets grönområden. Den grupp som använder grönområden minst är personer över 75 år. Det är samtidigt de äldsta som uttrycker att de skulle vilja vara ute i naturen betydligt mer än de faktiskt är. En förklaring kan vara svårigheter att ta sig ut på grund av funktionsnedsättning eller på grund av bostadens utformning. Andra skäl kan vara att den yttre miljön upplevs som otrygg eller att den saknar platser att vila på.

Studier har visat att de som är nöjda med grönområdena i sin boendemiljö också är de som är ute mest i skog och mark. Detta nyttjande-

mönster går också igen om man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Den yttre miljöns utformning är alltså av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning.

Det finns ett påtagligt samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner, koncentrationsförmåga, stressåkommor och grovmotorisk förmåga. Studier visar också att äldre som har möjlighet att vistas ute i en stimulerande naturmiljö förbättrar sin muskelmassa och rörlighet och dessutom sin koncentrationsförmåga. Även puls och blodtryck påverkas gynnsamt.

Med anledning av grönområdens hälsofrämjande effekter anger vi som första mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönmiljöer nära bostaden. Äldres och funktionshindrades behov måste då särskilt beaktas. Det är vidare viktigt att förskole- och skolgårdar är planerade och utformade så att de tillgodoser behoven av lek och rörelse.

I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten av att kommuner utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Vi anser också att detta är viktigt och anger som ett andra mål att kommunerna särskilt bör redovisa grönstrukturen i sina översiktsplaner. I planerna bör dessutom redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade respektive områdena runt särskilda boendeformer.

Mat och fysisk aktivitet (kap. 8)

I kapitlet om mat och fysisk aktivitet beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten (avsnitt 8.12) skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon samt betydelsen av fysisk aktivitet (avsnitt 8.3) för god hälsa och livskvalitet. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom förbättra depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre.

Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21. I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och

barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll av de livsmedel som saluförs i Sverige. I betänkandet beskrivs hur lagstiftning och kontroll utformats för att ge konsumenterna säkra livsmedel. Sverige har inte som flera andra europeiska länder drabbats av ”livsmedelsskandaler”, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet måste skärpas när det gäller svenska konsumenters intressen.

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mera splittrat. Aktörerna är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de senaste 15 åren långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet – maten som finns tillgänglig i t.ex. butiken, restaurangen, personalmatsalen eller skolmatsalen – och mot att stärka konsumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val. De flesta konsumenter är väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fettoch sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar, smakpreferenser m.m. och svårigheten att ändra ett invant beteende.

Även när det gäller betydelsen av fysisk aktivitet (avsnitt 8.3) för god hälsa och livskvalitet ökar kunskaperna, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation. Övervikt och fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden. Nationella och internationella studier visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd. Det har visat sig att fysisk inaktivitet har samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom som t.ex. höga halter av blodfetter, rökning och högt blodtryck. Fysisk inaktivitet ökar även risken för icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer.

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet är det svårt att urskilja effekten av den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfaktorer av t.ex. social karaktär. Det är dock tveklöst så att de allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de

gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”. Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen om hälsosamma matvanor – särskilt gentemot ekonomiskt svaga grupper –, att verka för att de grupper som har ansvaret för andras mat inom skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla samhällsmedborgare – oavsett ålder, kön, bostadsort, ekonomiska förutsättningar eller funktionshinder – ges likvärdiga möjligheter att ägna sig åt någon form av fysisk träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

Droger (kap. 9)

I kapitel 9 behandlas tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende. Samtliga är riskfaktorer som påverkar befolkningens hälsa och utvecklingen av ett flertal folksjukdomar. Genomgående för de flesta av dessa riskfaktorer är att konsumtionen är högre i underprivilegierade grupper. De negativa följderna av bruk eller missbruk är dessutom större inom de resurssvaga grupperna även om per capita konsumtionen är densamma i olika samhällsskikt, t.ex. vad avser alkohol. En tänkbar förklaring är att skyddsnätet är svagare för underprivilegierade grupper. Viktiga medel för att åstadkomma en minskad konsumtion är för samtliga riskfaktorer skärpt lagstiftning eller tillämpning av aktuell lagstiftning, informationsinsatser och samverkan mellan olika myndigheter och aktörer såväl nationellt som internationellt.

I avsnitt 9.2 behandlas tobak. Sammantaget konstateras att tobakskonsumtionen har gått ner från 1980-talet och framåt bland såväl män som kvinnor. Minskningen har varit mer påtaglig bland män vilket lett till att rökning i dag är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt internationellt sett. Den nedgång i rökandet som skedde bland ungdomar fram till 1980-talets mitt bromsades upp i bör-

jan av 1990-talet. Om det skett någon minskning av rökningen därefter är svårt att avgöra. Klart är dock att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar.

Rökvanorna varierar mellan socioekonomiska grupper. I dag är det de välutbildade och de med god inkomst som är rökfria medan de som saknar arbete eller är lågutbildade röker. Rökvanorna är också olika i olika föräldrakonstellationer enligt en aktuell undersökning. Hela 51 procent av ensamstående småbarnsmödrar röker medan motsvarande siffra för sammanboende småbarnsföräldrar är 23 procent.

Det finns även regionala skillnader vad gäller rökvanorna. Genomgående är rökningen mest utbredd i storstäderna.

Rökning orsakar många olika sjukdomar varav de största är lungcancer, hjärt- och kärlsjukdomar samt sjukdomar i munhåla och svalg hos såväl män som kvinnor. Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Nyare studier talar för att moderns rökning under graviditeten påverkar utvecklingen av allergi och senare kärlsjukdom hos barnet. Rökande kvinnor löper också större risk att drabbas av benskörhet.

Den rökningsbetingade dödligheten har nu börjat minska bland män. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socioekonomiska och etniska grupper där rökningen i dag fortsätter att vara mycket utbredd.

Målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt eliminera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Det är emellertid inte realistiskt att tro att detta kan åstadkommas genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjukdomarna. Snarare bör man sträva efter att tobaksbruket upphör, bl.a. genom olika förebyggande insatser. Förväntningarna knyts således inte enbart till att snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder tobak. Det är genom kraftfulla insatser också mot tobaksdebut bland barn och ungdomar som tobaksbruket som samhällsföreteelse kan minska på några decenniers sikt.

Kommittén anger att konsumtionen av tobak måste minska. För att uppnå detta mål krävs insatser från många aktörer inom såväl den offentliga som den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns för sådant arbete är otillräckliga.

Rökning under graviditet och rökning i små barns miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Det finns med andra ord starka skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Kommittén menar därför att det är viktigt att alla får en rökfri livsstart. Vidare måste information och undervisning om tobakens

hälsorisker utvecklas så att den bättre når nya generationer av barn och ungdomar.

Ett andra mål är att ingen utan eget val skall utsättas för tobaksrök i sin omgivning. Det är viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls rökfria. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan en ny eller skärpt lagstiftning övervägas. Ett exempel är restauranger och kaféer som i dag är miljöer där många ungdomar vistas. De regler som gäller i bl.a. flera delstater i USA – dvs. total rökfrihet – skulle kunna tillämpas även i Sverige. Vi redovisar två alternativa åtgärdsförslag. Det ena är att restauranger och andra serveringslokaler skall vara helt rökfria. Det andra alternativet är att i ett första steg göra nämnda lokaler rökfria i princip, samtidigt som rökning ändå bör kunna tillåtas i en särskild del av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna.

För att öka efterlevnaden av åldersgränsen för köp av tobak i detaljhandeln föreslås i ett mål att ett licensieringssystem införs. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtillstånd och den som begår upprepade överträdelser mot försäljningsreglerna bör kunna få sitt tillstånd indraget. Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att bedriva effektiv tillsyn.

Kommittén föreslår i ytterligare ett mål att tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former utökas. Det kan t.ex. handla om en enkel rådgivning. Här finns mycket att lära av hälso- och sjukvården där satsningar på rökslutarstöd har visat sig vara kostnadseffektiva.

I avsnitt 9.3 behandlas alkohol. Inledningsvis konstateras att den registrerade alkoholförsäljningen per capita har varit relativt konstant under en följd av år. Vissa data tyder dock på en uppgång av konsumtionen under de allra senaste åren och männens konsumtion har då ökat mer än kvinnornas. Också bland ungdomar kan en viss konsumtionsökning iakttas under 1990-talet. De socioekonomiska skillnaderna i alkoholkonsumtion har genomgått en utjämningsprocess under de senaste 30–40 åren vilket lett till att den genomsnittliga konsumtionen i dag är ungefär densamma i olika sociala klasser. Andelen manliga högkonsumenter är dock större bland personer i s.k. arbetaryrken.

Alkoholmissbruket utgör ett av de större folkhälsoproblemen i Sverige och varje år avlider 5 000 till 6 000 människor i alkoholrelaterade sjukdomar. Alkoholen utgör dessutom den direkta eller indirekta orsaken till många sjukdomar och olyckshändelser, bl.a. i trafiken och en betydande del av landets sjukvårdsresurser tas i anspråk av patienter med alkoholproblem. Cirka 10 procent av patienterna inom den slutna sjukhusvården bedöms lida av alkoholrelaterade sjukdomar. En alarme-

rande siffra är också att mer än 100 000 barn uppskattas växa upp i hem där minst en av föräldrarna har alkoholproblem. Mycket talar för att den andel som drabbas av de negativa följderna av alkoholmissbruk är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka även om per capita konsumtionen är densamma. En tänkbar förklaring till detta är att det sociala skyddsnätet är starkare i de ”högre klasserna”.

Under en större del av 1900-talet har Sverige fört en framgångsrik alkoholpolitik som främst grundar sig på statlig kontroll av alkoholhanteringen och på en hög beskattning av alkoholdrycker. Såväl utbud som efterfrågan har påverkats på ett framgångsrikt sätt med syftet att reducera totalkonsumtionen och alkoholskadorna.

Den pågående internationaliseringen av samhällslivet och följderna av vårt medlemskap i EU har emellertid skapat delvis nya förutsättningar för landets alkoholpolitik, vilket kan tänkas vara en orsak till att konsumtionen av alkoholdrycker tycks öka. Uppgifter om konsumtionsvanorna i ungdomsgrupperna pekar i den riktningen. ”Svartspriten” hotar också på sikt grunderna för svensk alkoholpolitik, eftersom den håller ett lägre pris än alkoholdrycker som köps på laglig väg, samtidigt som den finns tillgänglig för tonåringar på ett annat sätt än övriga alkoholdrycker.

De av regering och riksdag antagna målen för svensk alkoholpolitik ligger sedan länge fast och dessa överensstämmer med de synsätt på alkoholfrågorna som Nationella folkhälsokommittén har. Innebörden av dem är bl.a. att totalkonsumtionen av alkohol och även dess skadeverkningar skall minska och att detta skall åstadkommas genom samhällelig kontroll över utbudet i kombination med höga skatter. Kommittén anger som mål att efterfrågan på alkoholdrycker skall dämpas genom information och dessutom riktade åtgärder mot riskgrupper, framför allt ungdomar så att debutåldern för alkoholkonsumtion kan höjas med syftet att uppnå en alkoholfri uppväxt. Skadorna bland dem som är högkonsumenter skall vidare enligt ett annat mål minska. Viktigt är då att få ner berusningsdrickandet. Samtidigt föreslås som mål att öka punktnykterheten i samband med graviditet, i väg- och sjötrafik samt i idrottsoch motionssammanhang. Även reducerad tillgång till ”svartsprit” anges som mål.

I avsnitt 9.4 behandlas narkotika. Vi uttalar inledningsvis att narkotikaproblemen i vårt samhälle i första hand är ett kriminal- och socialpolitiskt problem och i mindre grad ett folkhälsoproblem i nivå med rökning eller alkoholmissbruk. Sjukligheten och dödligheten bland de som missbrukar narkotika är emellertid hög.

Internationellt sett är andelen narkotikamissbrukare i Sverige förhållandevis liten även om missbruket har tenderat att öka.

Sedan mitten av 1960-talet har narkotikamissbruket uppfattats som ett allvarligt samhällsproblem. Studier av narkotikaanvändningen som gjorts under 1990-talet visar att knappt 10 procent av den vuxna befolkningen använt narkotika någon gång. Erfarenheten gäller i de flesta fall cannabisrökning. Cirka 1 procent uppger att de prövat amfetamin, kokain eller liknande. I regel är det dubbelt så många män som kvinnor som har använt narkotika.

När det gäller skolungdomar, framkom vid en undersökning från år 1998, att 9 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna hade prövat narkotika – huvudsakligen cannabis. Studier som gjorts på mönstrande personer tyder på att inställningen till droger förändrats under 1990talet. Mellan åren 1992 och 1998 hade andelen som prövat narkotika ökat från 6 procent till 16 procent.

Under 1960- och 1970-talen förekom narkotikamissbruk nästan uteslutande i de största städerna. I dag är emellertid situationen annorlunda och missbruk förekommer över hela landet även om tyngre droger fortfarande har sina starkaste fästen i storstäderna.

Den sociala bakgrunden och de psykosociala förhållanden som människor lever under spelar stor roll när det gäller risken för att fastna i ett narkotikamissbruk. För dem som blir missbrukare är den sociala situationen mycket utsatt. Av en undersökning från år 1997 kan utläsas att 36 procent av de som missbrukade centralstimulantia var bostadslösa och att socialbidrag var den dominerande inkomstkällan.

Systematiska studier av omfattningen av narkotikamissbruket i befolkningen visar att situationen försämrats under 1990-talet och att fler ungdomar än tidigare prövar narkotika i dag. Det experimentella missbruket ökar således. Det är allvarligt eftersom det senare kan leda till en ökning av det tunga missbruket. Det finns också uppgifter som tyder på att nyrekryteringen till tyngre missbruk blivit mer omfattande samtidigt som färre missbrukare än tidigare förmås upphöra med sitt missbruk.

Nationella folkhälsokommittén ansluter sig till målet om ett narkotikafritt samhälle som regering och riksdag gett uttryck för vid ett flertal tillfällen. Detta skall enligt vår uppfattning åstadkommas genom en minskad tillgång till narkotika i samhället och genom en minskad nyrekrytering av missbrukare. Det är nämligen viktigt att nyrekryteringen av missbrukare hålls på en så låg nivå som möjligt eftersom den utgör basen för det tunga missbruket och på sikt för narkotikamissbruket i befolkningen i sin helhet. Ett annat viktigt mål, som kommittén vill lyfta fram, är att fler missbrukare än tidigare skall förmås upphöra med sitt missbruk med stöd av sekundär- och tertiärpreventiva insatser.

I avsnitt 9.5 behandlas läkemedelsberoende. Där konstateras inledningsvis att det råder vitt skilda uppfattningar om omfattningen av läkemedelsberoendet i befolkningen, bl.a. mot bakgrund av att området är svårt att undersöka och kartlägga. Det föreligger således en omfattande kunskapsbrist om hur pass allvarliga de hälsomässiga konsekvenserna av läkemedelsberoendet är.

Merparten av all psykofarmakaförsäljning utgörs av lugnande medel och sömnmedel. Försäljningen var högst 1972 men hade till 1991 sjunkit med 22 procent. Under 1990-talet har dock försäljningen ökat något igen. När det gäller antidepressiva medel har försäljningsuppgången varit kraftig under 1990-talet.

Bruket av sömnmedel och lugnande medel är inte jämnt fördelat vare sig geografiskt eller mellan olika befolkningsgrupper. 10–13 procent av den vuxna befolkningen uppger att de någon enstaka gång under de senaste 12 månaderna använt sömnmedel eller lugnande medel medan den andel som har en regelbunden användning uppgår till 2–3 procent.

Det är framför allt kvinnorna som brukar lugnande medel och sömnmedel och i genomsnitt har dubbelt så många kvinnor som män använt sådana medel under den senaste 12-månadersperioden. Skillnaderna är störst i åldersgrupperna mellan 45 och 74 år.

Studier i bl.a. Stockholm och Malmö visar att skillnader i sociala och ekonomiska förhållanden kan ha stor betydelse för användningen av lugnande medel och sömnmedel. Konsumtionen är exempelvis betydligt större bland kortutbildande, arbetslösa, förtidspensionerade och bland högkonsumenter av alkohol.

Försäljningen av sömnmedel och lugnande medel uppvisar stora regionala variationer och är högst i Jönköpings- samt Göteborgs- och Bohus län. Lägst är försäljningen i Norrbottens län. En trolig förklaring till skillnaderna är faktorer som sjukvårdens utbyggnad, läkartäthet och traditioner.

Studier av användningen av bensodiazepiner visar att 15 procent av dem som fått läkemedlet förskrivet blir långtidskonsumenter. Därtill redovisar vi att kodeinpreparat kan vara starkt vanebildande och dessutom förorsaka dödliga förgiftningar i kombination med alkohol.

Det är känt att vissa psykofarmaka är starkt vanebildande exempelvis s.k. bensodiazepiner och s.k. narkotiska analgetika. Mot den bakgrunden anger Nationella folkhälsokommittén som mål att det är motiverat att på olika sätt pressa tillbaka konsumtionen av sådana preparat genom att öka informationen till läkarna om riskerna vid förskrivning.

En förutsättning för att rätt kunna värdera de beroendeframkallande läkemedlens effektivitet, säkerhet och risker är enligt mångas mening ett

personnummerbaserat läkemedelsregister. Kommittén framför därför som mål att behovet av ett sådant utreds närmare.

Vissa sjukdomar och skador (kap. 10)

I tidigare kapitel har vi redovisat ett antal risk- och friskfaktorer som är viktiga när det gäller påverkan på befolkningens hälsa, inklusive många av de stora folksjukdomarna. Bland dessa folksjukdomar finns hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och rörelseorganens sjukdomar. De berörs i flera kapitel, bl.a. i kapitel 4 om arbetsliv och ekonomisk trygghet, kapitel 5 om socialt kapital och sociala relationer samt i kapitel 8 om mat och fysisk aktivitet.

I det här kapitlet ingår avsnitt om psykisk hälsa, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och oönskade graviditeter. Att dessa har valts ut särskilt beror på att de inte berörs i tillräcklig utsträckning inom ramen för de tidigare redovisade risk- och friskfaktorerna.

Av avsnitt 10.2 om psykisk hälsa framgår att psykisk ohälsa är vanlig i befolkningen. Vissa besvär som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro och ångestkänslor rapporteras av 20–50 procent av den vuxna befolkningen. Kvinnor har i genomsnitt en sämre självskattad psykisk hälsa än män. Psykiska besvär ökar med åldern, särskilt hos kvinnor. Människor i lägre socioekonomiska grupper har fler och allvarligare psykiska besvär jämfört med övriga grupper. Människor som bor i tätorter och i nya förortsområden i storstäder med svaga sociala nätverk har oftare psykiska besvär än övriga i befolkningen.

Besöken inom barn- och ungdomspsykiatrin har ökat med 45 procent under perioden 1993–96. Barn från lägre socioekonomiska grupper i storstäder och invandrarbarn har fler beteendeavvikelser och problem än övriga.

Kostnaderna för psykiska sjukdomar uppgick till 45 miljarder kronor år 1990. Stöd och vård av barn och ungdomar med psykiska problem beräknades år 1996 till ytterligare 11 miljarder kronor. Därutöver tillkommer kostnader för annan psykisk ohälsa. Förebyggande insatser som främjar den psykiska hälsan inrymmer såväl en ekonomisk besparingspotential som att mänskligt lidande kan minska.

Sammantaget betonas vikten av dels en känslomässigt stabil relation under uppväxten, dels en stödjande miljö med ett tryggt socialt nätverk för att bibehålla eller uppnå en god hälsa. Kommittén anser att det är viktigt att utveckla ett sådant perspektiv för att förebygga psykisk ohälsa.

Kommittén anger som mål att den psykiska hälsan skall förbättras hos såväl barn och ungdomar som vuxna. Samhällets uppgift blir främst att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra den psykiska hälsan bland barn och vuxna samt att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom.

Kommittén bedömer att det är särskilt viktigt att öka den psykosociala kompetensen hos personal som arbetar med mödrar, barn och ungdom så att psykosocial problematik kan upptäckas tidigt. En otrygg anknytning till föräldrar och bristande socioekonomiska resurser i familjen är några orsaker till ohälsa hos barn och ungdom. Ett utvecklat psykosocialt stöd till familjen i mödrahälsovård, barnhälsovård, förskola och skola behövs. Detta syftar till att stödja alla familjer och barn samt särskilt dem som har sämre förutsättningar än andra. Det finns även ett behov av att utveckla en ökad psykologisk och psykosocial kompetens i primärvården för såväl barn som vuxna.

Av redovisningen framgår att bristande socialt stöd, dålig arbetsmiljö, arbetslöshet och ekonomisk stress leder till ohälsa för vuxna. Arbetslösheten utgör ett av de stora folkhälsoproblemen och åtgärder för att stimulera sysselsättningen är av primär betydelse. Det är även nödvändigt att arbetslivet utvecklas så att den psykosociala miljön främjas.

Ur ett folkhälsoperspektiv är det väsentligt att arbeta mot våld. Sedan i början av 1950-talet har antalet anmälda brott mot liv och hälsa sexdubblats. Årligen avlider drygt 130 personer till följd av våldsbrott. Anmälningar mot sexuella övergrepp mot barn har ökat sedan mitten av 1980-talet. Uppskattningsvis begår 100–300 personer självmord på grund av förhållanden på arbetsplatsen. En ”nolltolerans” mot alla former av såväl psykiskt som fysiskt våld behöver skapas i samhället. Det våldsförebyggande arbetet kräver ett tvärvetenskapligt och tvärsektoriellt angreppssätt. Det lokala förebyggande arbetet är väsentligt och det krävs ökade informationsinsatser om det tilltagande våldet i samhället.

Självmord behandlas dels i avsnitt 10.2, dels i avsnitt 10.3. Självmord är ett betydande folkhälsoproblem som är relativt sett vanligare bland lägre socioekonomiska grupper än bland högre. Varje år avlider drygt 1 200 personer till följd av självmord, vilket är 2,5 gånger fler än i trafikolyckor. Självmordstalet har minskat i alla åldersgrupper med undantag för åldersgruppen 10–18 år mellan perioderna 1980–89 och 1990–96. Självmord är den främsta dödsorsaken för män i åldrarna 15– 45 år och dödsorsak nummer två för kvinnor i samma ålder.

Kommittén anser därför att det är särskilt angeläget att självmord och självmordsförsök minskar särskilt bland barn och ungdom. Av dessa skäl anger vi som mål att självmordsfrekvensen skall minska med minst 25 procent till år 2010. Identifiering av riskfaktorer och risksituationer

och stödjande insatser är av central betydelse. Det är viktigt att det självmordspreventiva arbetet intensifieras och att många olika organ i samhället engageras.

Avsnitt 10.3 behandlar skador. Där framgår att drygt en miljon människor i Sverige vårdas i sluten vård varje år eller uppsöker läkare till följd av skador. De samhällsekonomiska kostnaderna för personskador uppgick år 1990 till 63 miljarder kronor. I Sverige finns det en lång tradition av att bedriva ett förebyggande arbete och det finns kostnadseffektiva metoder för att förebygga skador, varför skadefrekvensen bör kunna minskas ytterligare.

En förutsättning för det skadeförebyggande arbetet är bl.a. att vi får bättre kunskap om skadornas orsaker, omfattning och utveckling över tiden. Den officiella skaderegistreringen har i dag avsevärda brister och därför kan preventiva åtgärder inte vidtas i önskvärd utsträckning. För att råda bot på dessa brister föreslår kommittén att ett nationellt heltäckande skaderegister skall byggas upp.

I avsnitt 10.4 behandlas hudcancer som numera är en av de tio vanligaste cancerformerna med en årlig ökning på ca 5 procent. Inom detta område anser kommittén att det viktigaste målet är att antalet nya fall av alla hudcancerformer skall minska och framförallt dödligheten i hudmelanom. I synnerhet skall barns och ungdomars utsatthet för UVstrålning minska. Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan solvanor och hudcancerrisk. Uppkomsten av hudcancer kan till stor del förebyggas genom att individen förändrar sina solvanor. En nationell samordning av UV-preventiva åtgärder bör göras på myndighetsnivå och en utökad informationsinsats bör genomföras till föräldrar, barn- och skolhälsovård.

I avsnitt 10.5 konstateras att allergier är ett stort och växande problem i Sverige. Närmare 40 procent av den vuxna befolkningen besväras av allergier. För tonåringar och unga vuxna är motsvarande siffra 50 procent. Den kraftigaste ökningen av allergier har skett hos personer som är födda efter år 1960. Ärftlig benägenhet är den tyngst vägande riskfaktorn för allergier, men det krävs ofta ett samspel mellan arv och miljö för att allergier skall utvecklas.

Ur ett hälsoperspektiv är den kraftiga utvecklingen av allergier oroande. Förekomsten av allergier tvingar alltfler människor till åtgärder som innebär olika typer av begränsningar i livsrummet samtidigt som samhällets kostnader för allergier ökar.

Kommittén anser att det viktigaste målet är att förekomsten av allergiframkallande ämnen i miljön skall minska. Allergier kan delvis förebyggas genom att minska de riskfaktorer, t.ex. tobaksrök, dålig inomhusmiljö och luftföroreningar, som ger upphov till allergier. Fort-

farande är vi i hög grad oklara över grundorsakerna till allergier, varför vi behöver mer kunskap via forskning om detta.

Avsnitt 10.6 behandlar sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter (STD). Hälsofrämjande och förebyggande arbete för att minska förekomsten av STD och oönskade graviditeter har som mål att människor skall utveckla ett hälsosamt sexuellt beteende. Omvänt bör människor förändra ett sexuellt beteende som innebär risk för att smittas av STD eller risk för oönskad graviditet. Sexualiteten är en viktig friskfaktor i människors liv och det är viktigt att främja ett sexuellt beteende som positivt bidrar till livskvalitet och hälsa. Kommittén anser att det viktigaste målet är att ungdomar skall ges likvärdiga förutsättningar för att utveckla en hälsosam sexualitet. Det förebyggande arbetet behöver integreras i ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Skillnader i hälsa kan iakttas mellan olika socialgrupper. De som tar risker i sexlivet utsätter sig ofta för hälsorisker även på andra områden, t.ex. genom att de i högre grad än övriga är rökare eller konsumerar mer alkohol.

Sammantaget belyser avsnitten i detta kapitel dels behovet av att samhället formulerar mål och vidtar åtgärder för att förebygga ohälsa, dels betydelsen av att människor får kunskap om sådana faktorer och förhållanden som skapar ohälsa.

Målgrupper (kap. 11)

Olika förhållanden och bestämningsfaktorer för hälsa ”bärs” av människor i olika åldrar och befolkningsgrupper. I kapitlet beskrivs tre olika målgrupper – barn och ungdom (avsnitt 11.2), äldre avsnitt 11.3) och invandrare (avsnitt 11.4) – och hur olika faktorer påverkar dessa. Inför slutbetänkandet avser vi att även mer ingående beröra funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv.

Svenska barn har allmänt sett en god fysisk hälsa. Sjuklighet, olycksfall och dödlighet har minskat i alla åldrar. Särskilt påtaglig är den minskade spädbarnsdödligheten. Däremot finns oroande tendenser när det gäller utvecklingen av barns och ungdomars psykiska hälsa. Symptom som magvärk, huvudvärk m.m. har ökat i omfattning.

Det övergripande målet för hälsopolitiken är att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper. När det gäller barn och ungdom är de viktigaste påverkbara skillnaderna de som betingas av barnens och ungdomarnas sociala villkor. För att minska socialt betingade skillnader räcker det inte med insatser för de allra sämst ställda barnen och ungdomarna. Den viktigaste åtgärden är istället en hälsofrämjande välfärds-

och hälsopolitik för barn och ungdom i stort. Vi redovisar som första mål att barnfamiljerna skall ha en trygg situation i ekonomiskt och socialt avseende. Barnfamiljernas och ungdomarnas ekonomiska standard har försämrats mer än andra gruppers under 1990-talet. Transfereringar till barnfamiljer bör mot den bakgrunden ske med hänsyn till denna försämrade situation.

Vi anger som andra mål att den psykiska hälsan hos barn och ungdomar skall förbättras. Förbättringar av barnfamiljernas ekonomiska och sociala villkor påverkar också barnens och ungdomarnas psykiska hälsa positivt. Därutöver behövs andra insatser. Stödjande miljöer för barn och ungdomar bör t.ex. främjas allmänt och särskilt i områden som är utsatta genom segregation. I dessa områden behövs – förutom en allmän inriktning på att minska segregationen – kompenserande åtgärder i form av särskilt goda resurser inom förskolan och skolan. Vidare behövs en god kvalitet inom mödra-, barnoch skolhälsovård samt ungdomsmottagningar.

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar inga tecken på stagnation. Äldres hälsa har också förbättrats. En växande andel äldre anger att hälsotillståndet är gott, medan en minskande andel uppger att hälsotillståndet är dåligt. I avsnittet bedöms att äldres hälsa kan förbättras ytterligare.

Äldre personers hälsa påverkas positivt av goda möjligheter till oberoende och egenkontroll, social gemenskap och en meningsfull sysselsättning, fysisk aktivitet och bra mat, ett bra boende och tillgång till de tjänster de behöver. De mål som redovisas i kapitlet omfattar också dessa frågor. Det är viktigt att äldres sysselsättningsmöjligheter tas till vara och att personer i åldersgruppen före pensionsåldern inte slås ut. Förutsättningarna för äldre att vara socialt aktiva bör vidare beaktas genom stöd till hälsofrämjande aktiviteter från organisationslivet, förebyggande servicetjänster och uppsökande verksamhet med hälsosamtal och information om aktiviteter som främjar hälsan. Fysisk aktivitet kan stimuleras på många sätt, t.ex. genom olika gruppaktiviteter. När det gäller mat fokuserar vi på bra information om mat och att de allra äldsta i vissa fall bör kunna få sin mat tillagad hemma. Vi anser vidare att skador i äldres hemmiljö bör förebyggas och att lagen om bostadsanpassning skall ses över med avseende på detta.

Invandrare är en mycket heterogen grupp. Skillnaderna är stora såväl mellan olika etniska grupper som inom grupperna även när det gäller sjuklighet och dödlighet. Vissa grupper av invandrare har bättre eller likvärdig hälsa jämfört med svenskar, men för de flesta gäller att de har större sjuklighet. Många invandrare och i synnerhet flyktingar lider av psykiska besvär som oro, ångest och sömnsvårigheter. Särskilt utsatta

och sårbara är framför allt barn och ungdomar. Det gäller i synnerhet dem vars föräldrar är asylsökande och flyktingar.

För invandrare som är barn och ungdomar eller äldre gäller samma mål och åtgärder som har redovisats ovan. De viktigaste specifika målen när det gäller invandrare är att de nyanländas livsvillkor och hälsa skall förbättras, att invandrare skall ges ökat tillträde till arbetsmarknaden och att invandrare genom utökade sociala nätverk m.m. får en ökad delaktighet i samhället.

Frågor för diskussion (kap. 12)

Kommitténs huvuduppdrag är att ge förslag till övergripande mål och strategier. Dessa förslag skall vara prioriterade. För att vi så bra som möjligt skall kunna fullfölja vårt uppdrag, är vi tacksamma om remissinstanserna och andra intressenter funderar lite närmare kring några frågeställningar, utöver de som finns i kapitel 2 om etiska utgångspunkter och i kapitel 3 om de övergripande strategierna.

I kapitel 12 tar kommittén mycket kortfattat upp ett antal frågor som berörs i betänkandet, men som vi är extra angelägna att höra remissinstansernas och även andra intresserades åsikter om. Det gäller frågor såsom synen på hälsa, mål med inriktning på bestämningsfaktorer för hälsa och inte bara sjukdom, hur man skall formulera sig kring det egna ansvaret för hälsan, om DALY är ett bra mått på sjukdomsbördan, om det är bra med nollvisioner, om det skall vara helt tobaksfritt på restauranger, om det skall införas lagstiftning kring användning av cykelhjälm etc.

I detta kapitel ställs också några frågor kring förändringar i tiden som kan antas påverka folkhälsan, men som vi inte har berört närmare i betänkandet. Det gäller hur människor skall handskas med informationsöverskottet, att vi sover för lite, bl.a. genom att det finns informations- och nöjesutbud hela nätterna, och hur vi skall förhålla oss till förändrade familjemönster.

Vårt fortsatta arbete (kap. 13)

Kommitténs huvuduppgift är att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat i bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokumentet för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet.

Det nu aktuella betänkandet med preliminära folkhälsomål och strategier är slutfasen av steg 2. Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna med avseende på ämnesområdet. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses överlämnas till regeringen tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Förslagen i slutbetänkandet skall utöver det nu aktuella betänkandet och remissbehandlingen av betänkandet baseras på fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. Till denna sista etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas.

del Q – uppdrag

1. Uppdrag, underlag och syfte

1.1. Uppdrag

Nationella folkhälsokommittén är en parlamentariskt sammansatt utredning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier. Vidare medverkar sakkunniga och experter som representerar olika organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälsokommittén beslutades av regeringen i december 1995. Kommittén inrättades dock först under våren 1997. Kommitténs arbete beräknas pågå fram till hösten år 2000.

Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med arbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka mål och strategier som är de viktigaste med avseende på detta.

I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och som skall fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, men enligt vad som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män.

I den beskrivning av direktiven som görs i det följande har de olika uppgifterna som kommittén har att utföra strukturerats i sju huvudpunkter.

1. Kommittén skall redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt samt på nationell, regional och lokal nivå.

Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft på olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgifter:

  • en översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål,
  • en uppföljning skall göras av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt,
  • en uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med 1991 års folkhälsoproposition,
  • en uppföljning skall göras av svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s strategi Hälsa-för-alla år 2000,
  • även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall analyseras.

Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa.

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kommittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-allastrategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer skall Nationella folkhälsokommittén bidra till att det sprids kännedom om dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden.

2. Kommittén skall analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver.

Utgångspunkten skall vara den tillgängliga kunskapen om hälsoproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva efter en bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av om målen uppfylls resp. inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall beaktas att folkhälsan

i allt högre grad påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser genom t.ex. luftföroreningar, handel med droger och smittsamma sjukdomar.

Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta förutsätter enligt direktiven en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa och risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion om de metoder som används av kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för en successiv förnyelse av de nationella hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål.

3. Kommittén skall bedöma möjligheterna att med olika insatser minska hälsoproblem. Konflikter mellan olika mål skall analyseras.

Enligt direktiven skall Nationella folkhälsokommittén göra en systematisk genomgång av möjliga mål av betydelse för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs förslag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och motiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshorisonter diskuteras.

4. Kommittén skall väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folkhälsoinsatser.

Utgångspunkten för förslag om mål och strategier är enligt direktiven att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redovisas. Kostnaden resp. nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål skall analyseras.

Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven om att pröva offentliga åtaganden (Dir. 1994:23) gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra en bedömning av det nuvarande offentliga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagandet samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka effektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgifter eller minskade inkomster skall finansieras. Besparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det politikområde inom vilket förslag lämnas.

5. Kommittén skall lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen och föreslå vilka av dessa som skall prioriteras.

Kommittén skall på basis av de ovan nämnda analyserna lägga fram förslag om framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall enligt direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser.

6. Kommittén skall föreslå strategier för att nå målen.

I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategierna skall vara mer övergripande än operativa. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

7. Kommittén skall lämna förslag om hur målen kan följas upp och utvärderas.

De nationella hälsomål som tas fram skall enligt direktiven vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt eftersom hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkligas, följas upp och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

1.2. Arbetsformer

Ett processinriktat arbetssätt i tre steg

Kommitténs huvuduppgift är som har framhållits att utarbeta förslag till nationella folkhälsomål och att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. Utöver detta uppdrag har kommittén i uppgift att arbeta utåtriktat och processinriktat. Enligt direktiven är själva processen i anslutning till utarbetande av nationella folkhälsomål minst lika viktig som målen i sig. Kommittén skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag om nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För att uppnå en så stark förankring som möjligt arbetar kommittén i tre steg vid utarbetandet av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidokument för folkhälsopolitiken. Avsikten med denna etappvisa process är att ge reella förutsättningar för kommittén att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg hos olika aktörer inom folkhälsoområdet innan nästa steg i processen mot nationella hälsomål tas. I korthet och starkt schematiskt sker det på följande sätt:

Steg ett gäller kommitténs arbete fram till mars 1998 då vårt s.k. inriktningsbetänkande blev klart. Syftet med inriktningsbetänkandet var att ange en allmän inriktning eller ram för det fortsatta arbetet och att redovisa några utgångspunkter och principer som vi bedömer skall vara vägledande i formulerandet av nationella hälsomål och strategier. Kommittén har sänt ut betänkandet på en bred remiss i egen regi. Synpunkter från remissinstanserna redovisas dels i detta kapitel under avsnitt 1.3, dels i bilaga 6 till betänkandet.

Steg två i processen avser tiden fram till det nu aktuella betänkandet. I betänkandet redovisas en nationell strategi för folkhälsan med bas i etiska utgångspunkter och kriterier för prioriteringar samt en vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa. Vidare ingår ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område. Dessa sakkapitel skall också ses som ”tekniska” underlag till redovisningen av den nationella strategin. Sakkapitlen har i sin tur sin utgångspunkt i 13 stycken rapporter som har tagits fram av olika arbetsgrupper med experter som har arbetat på kommitténs uppdrag. I dessa rapporter behandlas viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa såsom ekonomisk trygghet, arbetslivsfaktorer, sociala relationer, fysisk miljö och olika faktorer som är förknippade med levnadsvanor. Vidare har psykisk hälsa, hudcancer,

skador, allergier och STD behandlats. Även underlag om målgrupper som barn- och ungdom, äldre och invandrare har tagits fram. Utöver dessa expertrapporter har den nationella strategin och sakkapitlen hämtat underlag från källor såsom internationella hälsopolitiska måldokument, nya analyser av sjukdomsbördan i Sverige och remissynpunkterna på vårt första betänkande. En redovisning av rapporterna och det övriga underlagsmaterialet sker i avsnitt 1.3.

Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna om nationella folkhälsomål och strategier. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetänkande som avses avlämnas tidigt under hösten år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

Inriktningen under steg tre

Planeringen av steg tre är att det nu aktuella betänkandet skall sändas ut på remiss till slutet av februari år 2000 och att de preliminära målen och strategierna som föreslås i betänkandet skall bearbetas och revideras under våren under hänsynstagande till vad remissinstanserna anför och med beaktande av ytterligare underlagsmaterial som vi avser att ta fram.

Kommittén påbörjade under år 1998 arbete med en kartläggning och analys av folkhälsoarbetet i den offentliga sektorn. Denna kartläggning som omfattar mer än 30 myndigheter och andra aktörer på den nationella nivån avses avslutas under våren år 2000. Kartläggningen förutses bli ett av flera viktiga underlag när det gäller arbetet med att formulera slutliga förslag till mål och strategier och att närmare definiera roller och ansvar inom hälsopolitiken och folkhälsoarbetet. Andra underlag som planeras att tas fram och som avses få samma funktion gäller landstingens och kommunernas folkhälsoarbete och samverkan mellan dessa aktörer. Även organisationernas, folkrörelsernas, folkbildningens, näringslivets och massmedias funktioner och roller i ett folkhälsosammanhang avses att belysas. Därtill tänker kommittén också behandla frågor om utbildning mer allmänt och om forskning med inriktning på folkhälsofrågorna.

Regeringen har överlämnat utredningen En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) och remissynpunkterna på förslaget till kommittén för beaktande i utredningsarbetet. En särskild arbetsgrupp har etablerats för att belysa hälso- och sjukvårdens roll i ett folkhälsosammanhang. Gruppen avses lämna en rapport med förslag under våren år 2000.

Regeringen har vidare till Nationella folkhälsokommittén överlämnat den av Folkhälsoinstitutet utarbetade Handlingsplanen mot tobak, exkl.

de delar som behandlar EG-direktivet om förbud mot indirekt tobaksreklam, samt remissvaren och sammanställningen över handlingsplanen. Kommittén avser att beakta materialet i samband med kommande förslag i slutbetänkandet.

Kommittén har tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att dels belysa kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation och behov av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, dels kritiskt granska kommitténs olika förslag från handikappsynpunkt. Även denna grupp avses lämna en rapport under våren.

Till kommittén finns under alla tre utredningsstegen av arbetet knuten en rådgivande expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Expertgruppens uppdrag är att vägleda kommittén i arbetet med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella analyser av folkhälsoinsatser. Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi ekonomiska krav framgår av kommitténs direktiv. I dessa anges att kommittén skall föra en diskussion med utgångspunkt från samhällsekonomiska perspektiv samt att Dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller. Under våren år 2000 avses expertgruppen få en särskild roll i arbetet med att värdera effekter resp. kostnader av olika förslag till mål och strategier så att resursutnyttjandet i olika insatser kan bli så effektivt som möjligt.

Det processinriktade arbetet

Kommitténs processinriktade arbete har flera olika former. En av dessa är att utarbeta debattskrifter i ämnen som är viktiga från folkhälsosynpunkt. En annan är att ordna seminarier och konferenser och att medverka i konferenser som ordnas av andra. En tredje är att träffa politiker, tjänstemän och andra aktörer i överläggningar om folkhälsofrågorna. Kommitténs ordförande har en särskild roll när det gäller de två senare funktionerna.

Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera särskilda debattskrifter som belyser olika ämnesområden av stor betydelse för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I skrifterna medverkar ett antal kunniga och engagerade författare som redovisar sin uppfattning inom ett visst aktuellt område. Kommittén har sedan hösten 1997 publicerat sju debattskrifter. Dessa som redovisas mer utförligt i bilaga 5 har följande titlar:

Arv & miljö – Hur påverkas hälsan? Tillitsbristsjukdomar – Myt eller verklighet? Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad? Tobaken – Folkhälsans största fiende? Gammal och frisk? – om äldres hälsa En god hälsa – ett socialt privilegium? Sjuk eller frisk i själen? – om synen på psykisk (o)hälsa

Kommittén avser att fortsätta arbetet med att publicera debattskrifter även under år 2000 och att ordna flera egna konferenser med teman från det nu aktuella betänkandet samt att medverka i konferenser om folkhälsomål och strategier för att uppnå målen. Utöver detta avses kontakterna med politiker, tjänstemän och andra aktörer att intensifieras under år 2000.

Remissarbete m.m. avseende WHO:s nya hälsopolitiska mål

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av hälsopolitiska mål och strategier inom WHO:s europaregion m.m. Kommittén har arbetat i enlighet med direktiven genom att delta i remissarbetet med målen och medverkat vid fastställandet av målen i september 1998. Kommittén har också medverkat tillsammans med Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen vid utarbetande av en folder på svenska om de nya målen.

1.3. Underlagsmaterial

1.3.1. Inledning

De preliminära mål och strategier som läggs fram av kommittén i betänkandet har hämtat inspiration och faktaunderlag från många källor. En inspirationskälla är de olika hälsopolitiska dokument som har antagits under de senaste åren av WHO, EU och enskilda länder som Storbritannien, Danmark och Norge. När det gäller faktaunderlag har kommittén själv tillsatt och fått underlag från 12 olika arbetsgrupper med experter som har arbetat under hösten 1998 och våren 1999 med inriktning på viktiga risk- och friskfaktorer för hälsa, särskilda hälsoproblem och vissa målgrupper. Kommittén har också tagit del av nya beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige som har gjorts av en forskargrupp vid Karolinska Institutet. Till detta kommer synpunkter från

remissinstanserna på vårt inriktningsbetänkande, underlag i form av pågående eller nyss avslutade utredningar samt beslut med anknytning till folkhälsoområdet som har fattats av regeringen och riksdagen. I avsnittet redogör vi för frågorna i den nu redovisade ordningen förutom pågående eller nyss avslutade utredningar m.m. som redovisas i en särskild bilaga till betänkandet.

1.3.2. Några aktuella utländska folkhälsostrategier

Inledning

I kommitténs inriktningsbetänkande redovisades exempel på hälsopolitiska mål och strategier från WHO-Europa, EU, Finland, Storbritannien, Holland och USA. Både WHO-Europa och Storbritannien har därefter lagt fram förnyade strategidokument och EU befinner sig mitt i processen att ta fram ett nytt folkhälsoprogram. Därutöver har också Danmark och Norge presenterat nationella strategidokument. I avsnittet redovisas mål och strategier från WHO och nämnda länder kortfattat.

HÄLSA 21 – WHO:s förnyade hälsostrategi för europaregionen

Europaregionen av WHO fastställde år 1984 en ”Hälsa för alla”-strategi för regionen med 38 hälsopolitiska mål och särskilt fokus på jämlikhet i hälsa. Som inspirationskälla blev dessa mål en framgång. Med Finland som ”pilotland” utvecklades nationella hälsopolitiska strategier och även länder utanför europaregionen följde exemplet.

Efter en utvärdering av strategin under åren 1996–97 påbörjade WHO arbetet med en ny hälsostrategi som vägledning för organisationens och medlemsländernas arbete till och med år 2020. I september år 1998 antog medlemsländerna i Europa den förnyade ”Hälsa för alla”strategin för europaregionen, HEALTH 21.1Målen är vägledande för 51 länder och omfattar 870 miljoner människors hälsa.

Fyra hörnpelare

HÄLSA 21 är uppbyggd kring fyra hörnpelare som gäller mål, syften, etiska grunder och strategier. För det första anges ett varaktigt slutmål – att alla helt kan uppnå sina inneboende möjligheter (sin fulla potential)

1WHO. Health 21 – The Health for all policy for the WHO European Region

– 21 Targets for the 21stCentury. EUR/RC 48/10. Copenhagen 1998.

till hälsa. Vidare redovisas två syften, dels att främja och skydda människors hälsa genom hela livet, dels att minska förekomsten av de stora sjukdomarna och skadorna, och att lindra det lidande de förorsakar. Hälsa 21 anger tre värdemässiga och etiska grunder: hälsa som mänsklig rättighet; jämlikhet i hälsa och ett solidariskt handlande mellan och inom alla länder och deras invånare; delaktighet och ansvar för individer, grupper, institutioner och samfund för en fortsatt hälsoutveckling.

Med dessa mål, syften och etiska grunder som bas anges fyra huvudstrategier: multisektoriella strategier för att komma åt hälsans bestämningsfaktorer och att säkerställa användningen av hälsokonsekvensbedömningar; program och investeringar med utfall som fokuserar på (folk)hälsan vad avser hälsoutveckling och klinisk vård; integrerad familje- och grannskapsbaserad primärvård, som stöds av ett ”lyhört” sjukhussystem; en process för hälsoutveckling som baseras på delaktighet och engagerar berörda partners för hälsa hemmavid, i skolan och på arbetsplatsen, i lokalsamhället och på nationell nivå och som samtidigt främjar gemensamt beslutsfattande, genomförande och ansvarstagande.

Indelning av målen i block

De 21 målen är indelade i sex block:

  • Säkerställa jämlikhet i hälsa genom solidariskt handlande (2 mål), som handlar om internationell solidaritet i hälsa och minskade hälsoskillnader i det egna landet.
  • Bättre hälsa för alla i europaregionen (3 mål), som omfattar barns, ungdomars och äldres hälsa.
  • Att förebygga och kontrollera sjukdomar och skador (4 mål), med inriktning på förbättrad psykisk hälsa, att minska såväl smittsamma som icke-smittsamma sjukdomar samt att minska skador till följd av våld och olycksfall.
  • Multisektoriella strategier för att skapa en hållbar (folk)hälsa (5 mål), som spänner från en säker och trygg fysisk miljö, hälsosammare levnadsvanor, till att minska skadorna av alkohol, narkotika och tobak. Till detta block räknas också hälsofrämjande vardagsarenor som skolor, arbetsplatser och företag, städer och kommundelar m.fl., liksom att alla samhällssektorer har ett eget ansvar för att bidra till en positiv hälsoutveckling.
  • En hälsosektor som ”producerar hälsa” (4 mål). Här framhålls att integrationen inom hälsosektorn måste förbättras, styrnings- och kvalitetsaspekter, hållbara finansieringssystem, likvärdig tillgång till

vård och att utveckla personalens färdigheter i att bevara och främja hälsan.

  • Policies och mekanismer för att genomföra förändringar som stödjer att HÄLSA 21 kan genomföras (3 mål). Tyngdpunkten ligger på forskning och kunskap, att mobilisera samarbetspartners i hälsoarbetet och slutligen att politiskt markera en viljeinriktning genom strategier för att genomföra ”Hälsa för alla”-program i de enskilda medlemsländerna.

Målen är i sin tur sedan uppbyggda kring tre dimensioner. För det första livscykeln, från ”befruktningen till en värdig död”, för det andra genus och för det tredje vardagslivets arenor som skola, arbetsliv, boende etc. I alla dimensioner skall jämlikhet i hälsa vara en genomgående röd tråd. Till de 21 huvudmålen hör ett större antal delmål. Medlemsländerna har förbundit sig att följa upp målen kvantitativt efter tre år genom ett 60-tal rutininsamlade statistiska indikatorer. Efter ytterligare tre år skall målen utvärderas såväl kvalitativt som kvantitativt. Den första uppföljningen skall inrapporteras till WHO:s Europakontor år 2000.2Målen har horisontår som varierar från 2005–2020.

Folkhälsoinstitutet har tillsammans med Socialstyrelsen och Nationella folkhälsokommittén i uppdrag från regeringen att under år 1999 översätta och sprida kännedom om de nya WHO-målen för Europa.

EU – aktör med legitimitet på folkhälsoområdet

I och med det s.k. Maastrichtfördraget år 1992 och införandet av en artikel 129 om folkhälsa i EU:s traktat fick den europeiska gemenskapen en tydlig och legal kompetens på hälsoområdet. Medan artikel 129 gav EU möjligheter att genom olika stimulansåtgärder agera på folkhälsoområdet, så ligger de mest betydelsefulla faktorerna för folkhälsan inom de grundläggande fria rörligheterna för människor, kapital, varor och tjänster samt EU:s inre struktur. Till det senare hör i stor utsträckning tobaks-, alkohol-, miljö-, livsmedels-, jordbruks- och sysselsättningsfrågorna.

Från och med den 1 maj 1999 har en ny och omformulerad artikel – nu benämnd 152 – trätt i kraft för EU:s engagemang på folkhälsoområdet. Den nya formuleringen kan tolkas som en klar markering av en förstärkning av folkhälsofrågornas ställning. Samtidigt kan den exemplifiering som knyts till uttrycket ”health protection” möjligen uppfattas som en snävare innebörd av folkhälsoartikeln än tidigare artikel 129

2WHO/Euro: EUR/RC49/R10, Florence, 1999.

enligt Maastrichtfördraget. Det finns också inslag av en förskjutning mot mer klassisk hygien, där bl.a. ”galna ko”-sjukan och besläktade födoämnesrisker är utgångspunkter. Det sociala folkhälsoperspektivet är inte särskilt starkt markerat. Det finns också formuleringar som ger rådet en stärkt ställning på bekostnad av de enskilda medlemsländerna som kan antyda en framtida harmonisering av regler och lagstiftning inom folkhälsoområdet. Därigenom kan ett första steg vara taget för att öppna vägen för bindande EU-direktiv på folkhälsoområdet. Amsterdamsfördraget innebär också att EU-parlamentets ställning stärks, vilket gör att folkhälsofrågorna sannolikt kommer att uppmärksammas mer.

Folkhälsoprogrammen

Genom gemensamma beslut mellan EU-kommissionen, EU-parlamentet och Ministerrådet på basis av artikel 129 enligt Maastrichtfördragets lydelse, fortsatte de tidigare inrättade programmen mot cancer, HIV/aids och andra smittsamma sjukdomar. Nya program tillkom för hälsofrämjande, narkotikaprevention, hälsoövervakning, skador, miljörelaterade sjukdomar och sällsynta sjukdomar.

Arbetet inom de olika folkhälsoprogrammen har vidgat kontakterna för Sverige med andra europeiska länder påtagligt. Än så länge kan bara preliminära slutsatser dras. Åtminstone på två områden, fysisk aktivitet och hälsofrämjande insatser för äldre, så har initiativen inom EU bidragit till att särskilt lyfta fram dessa frågor i Sverige.

EU:s jordbrukspolitik och folkhälsan

EU:s jordbrukspolitik (CAP – Common Agricultural Policy) är det ekonomiskt största området och svarar för närmare 50 procent av utgifterna. Ursprungstanken med CAP var att komma tillrätta med ett grundläggande behov för folkhälsan, nämligen att säkra tillgången till mat för alla medborgare och säkra sysselsättning och inkomst för jordbrukare. Med tiden har effekterna av systemet gradvis förändrats. Subventioner ges till tobaksodling och vinodling. Pris- och kvalitetsgarantier finns inom ett kvotsystem för frukt och grönsaker. Ett riktat säljfrämjande stöd lämnas till bl.a. feta mejeriprodukter (mjölk och smör).

I en svensk hälsokonsekvensbedömning av CAP:s betydelse3konstateras att tobakssubventionerna står i direkt konflikt med hälsointres-

3The Swedish Institute of Public Health, Health Impact Assessment of the EU

Agricultural Policy, Policy report 1997:36, Stockholm 1997.

sena, att reglerna kring frukt och grönsaker motverkar hälsointressena, leder till att tjänliga produkter förstörs, ökar priserna på det som kommer ut på marknaden och dämpar konsumtionen. Detta står i motsatsförhållande till de generella kostrekommendationer som förespråkar ökat intag av frukt och grönsaker och slår hårdast mot ekonomiskt svaga grupper. Subventionerna för att få ut fet mjölk och smör på marknaden, till bl.a. förskolor och skolor, verkar pådrivande på konsumtionen av mättat fett och är inte konkurrensneutrala i förhållande till andra magrare alternativ. Vinsubventionerna bedömdes inte ha någon omedelbart avgörande effekt på hälsosituationen inom EU, med hänsyn till de ramar och regler som i övrigt gäller på världsmarknaden inom detta område. Genom en reformering av EU:s jordbrukspolitik, bl.a. inom ramen för Agenda 2000, har vissa justeringar i hälsovänlig riktning gjorts vad gäller frukt och grönsaker. Diskussioner förs också om att göra subventionerna för mjölk och mejeriprodukter mer konkurrensneutrala med hänsyn till fetthalt.

Tobak och alkohol – viktiga frågor för Sverige

Vad gäller den s.k. inre marknaden så har medlemsländerna i stor utsträckning överlåtit regleringen till EU. Ett sådant exempel är reklamförbud mot tobaksvaror. Den 6 juli 1998 antogs slutligt det EGdirektiv (98/43/EG) som förbjuder direkt och indirekt tobaksreklam inom hela EU. Varje form av reklam eller sponsring för tobak skall vara förbjuden i gemenskapen, och direktivet skall ha implementerats i nationell lagstiftning senast den 30 juni 2001. Medlemsländerna får dock vid behov vänta ytterligare ett år med att förbjuda annonser i pressen och två år med förbud mot sponsring. I undantagsfall och på vissa villkor kan man i fråga om evenemang eller verksamheter som organiseras på världsomspännande nivå (t.ex. motortävlingar i Formel 1) tillämpa en övergångstid på ytterligare tre år, dock senast fram t.o.m. den 1 oktober 2006. I Storbritannien planerar man att införa reklamförbudet redan till årsskiftet 1999/2000.

Flera företag och ett medlemsland (Tyskland) har väckt talan mot direktivet till EG-domstolen. Direktivet förblir dock i kraft under domstolens prövning av ärendet och skall alltså implementeras nationellt.

I fråga om alkohol så har Sverige en uppgörelse om undantag med EU vad gäller begränsningar i införsel och försäljning. Övergångsreglerna gäller till den 1 juli 2000.

EU:s framtida folkhälsoprogram

De nuvarande folkhälsoprogrammen löper ut i och med år 2000. Kommissionen har utarbetat ett underlag för ett samlat framtida folkhälsoprogram, baserat på tre huvudområden:

  • System för att följa hälsoutvecklingen.
  • Alarmfunktion för att snabbt kunna reagera på nya eller återvändande hälsohot, som t ex ”galna ko-sjukan” och TBC.
  • Åtgärder riktade mot hälsans bestämningsfaktorer genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Förslaget har i princip antagits av Hälsoministerrådet och skall provas av EU-parlamentet inom ramen för den gemensamma beslutsprocessen. Sverige stöder i princip den föreslagna inriktningen. Därefter vidtar nästa steg i processen som handlar om budget, organisation inom kommissionen och hur medlemsländerna skall få inflytande över genomförandet av det nya programmet.

Storbritannien

När den nya labourregeringen tillträdde år 1997 inrättades en särskild ministerpost för folkhälsa. År 1998 publicerades en tydligt jämlikhetsinriktad nationell folkhälsostrategi – ”Our Healthier Nation – A Contract for Health”4, som bl.a. starkt förespråkar samverkan mellan olika parter för att nå resultat. Strategin har följts av en handlingsplan år 1999 – ”Saving lives: Our Healthier Nation”5för att förbättra allas hälsa och särskilt de sämst ställdas. Handlingsplanen är fokuserad på de fyra största orsakerna till för tidig död med mål som skall vara uppnådda till år 2010:

  • Cancer: minska dödligheten i åldrarna under 75 år med minst 20 procent.
  • Hjärtats kärlsjukdomar och stroke: minska dödligheten i åldrarna under 75 år med minst 40 procent.
  • Olycksfall: minska olyckorna så att dödsfallen sjunker med minst 20 procent och allvarliga skador med minst 10 procent.
  • Psykisk ohälsa: minska dödligheten i självmord och ej fastställda skador med minst 20 procent.

4

Our Healthier Nation – A Contract for Health. Green paper by Secretary of

State for Health;The Stationery Office, UK July 1998.

5

Saving lives: Our Healthier Nation. White paper by Secretary of State for

Health; The Stationery Office, UK July 1999.

Den brittiska handlingsplanen är unik genom att den åtföljs av betydande resurser. Sammanlagt 21 miljarder pund satsas för att förbättra folkhälsan, med öronmärkta belopp för att kunna förverkliga de olika insatser som föreslås. Genomförandet av handlingsplanen bygger på en kombination av sociala, ekonomiska och miljömässiga insatser å ena sidan och tilliten till människors förmåga att fatta beslut om sin egen och sina familjers hälsa. På nationell nivå har regeringen aviserat att ojämlikheten i hälsa skall minskas genom insatser på utbildningsområdet, förbättrade villkor i arbetslivet, i bostadsområden, för bättre kommunikationer och miljö. Grunden skall läggas genom ett triangelpartnerskap mellan medborgare, ”kommuner och samfund” (communities) och regeringen.

Rökning framhålls som den enskilt största förebyggbara orsaken till dålig hälsa, men insatser prioriteras också för sex och samlevnad, droger, alkohol, säkra livsmedel, vattenfluoridering och att förebygga smittsamma sjukdomar.

I genomförandet fästes stor vikt vid lokala sektorsövergripande insatser. Hälso- och sjukvården omorienteras så att hälsoförbättringar för första gången någonsin, blir en integrerad del av det som vården skall åstadkomma. En särskild sjuårig satsning görs lokalt på s.k. Health Action Zones (HAZ), för att bryta ner de barriärer som finns mellan olika sektorer för att tillhandahålla medborgerliga tjänster. I två omgångar, år 1998 och år 1999, har 26 HAZ etablerats. En HAZ är ingen egen eller ny administrativ enhet, utan är en samling av geografiskt sammanhängande Local Authorities, med likartad struktur. Bland de 26 HAZ som redan etablerats varierar folkmängden mellan 180 000 – 1,5 miljoner människor och de ligger mestadels i urbana områden. Förutsättningarna för att bilda en HAZ är bl.a. att ohälsan är utbredd och att området är nedgånget. En överenskommelse skall träffas mellan inblandade parter om att arbeta över sektorsgränserna, liksom att enas om att arbeta efter lokala behovsbedömningar. Försöken med HAZ utvärderas löpande som ett led i strategin att lokalt utveckla s.k. lärande organisationer.6Utvärderingen bygger på att följa indikatorer som är kopplade till olika insatser och inte att mäta de hälsoeffekter som anges i slutmålen för 2010.

På den nationella organisatoriska nivån ombildas det nuvarande Health Education Authority till en Health Development Agency, med uppgift att höja nivån och kvalitén på folkhälsoarbetet. Andra inslag i

6Health Action Zones: Learning to make a difference – Findings from a preliminary review of Health Action Zones and proposals for a national evaluation. A report submitted to the Department of Health, June 1999 by the National Evaluation Team (Stencilrapport).

handlingsplanen är att öka folkhälsoutbildningarna, förbättra informationen om folkhälsans utveckling och bestämningsfaktorer liksom att främja folkhälsoforskningen. Avsikten är också att etablera en särskild utvecklingsfond för folkhälsa.

Danmark

I Danmark har ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete ägt rum sedan det i början av 1990-talet blev uppenbart att utvecklingen av den danska medellivslängden för både kvinnor och män var mindre gynnsam än för jämförbara länder. Enligt OECD:s hälsostatistik (OECD Health Data 1998) var medellivslängden år 1970 för danska kvinnor den femte främsta bland 15 länder i Europa (i dag EU-länderna och Norge). År 1996 intog de danska kvinnorna 16:e och sista plats. I absoluta tal ökade medellivslängden dock med 2,1 år, från 75,9 till 78,0 år. De danska männen som år 1970 låg på fjärde plats med 70,8 år, hade år 1996 fallit tillbaka till 15:e och näst sista plats med 72,8 år, dvs. en ökning med 2,0 år i absoluta tal.

I maj 1999 presenterades ett 10-årigt Folkesundhetsprogram för perioden 1999–2008.7Programmet består av sammanlagt 17 mål, med de två inledande målen om ”Längre liv med högre livskvalitet” och ”Social jämlikhet i hälsa” som överordnade de övriga. Därutöver finns fem mål för riskfaktorer (tobak, alkohol, kost & motion, stor övervikt och trafikolyckor), tre mål för vardera åldersgrupperna barn, unga och äldre, och fyra mål för vardagsmiljöerna grundskolan, arbetsplatsen, lokalsamhället och hälso- och sjukvården. Avslutningsvis innehåller programmet tre strukturmål för samarbetet mellan stat, amtskommuner, kommuner samt, forskning och utbildning.

Målen är inte formulerade som inriktningsmål. Vad medlen för att uppnå målen beträffar, så talas i högre grad än tidigare om skärpta regler mot tobaks- och alkoholkonsumtionen. Förutom en mer samlad hälsopolitik, utgör riktade insatser, genomförande med väl anpassade

7Sundhetsministeriet.

Regeringens folkesundhedsprogram 1999–2008.

København 1999.

metoder och stöd till utveckling, och ökad professionalisering de bärande redskapen för att uppnå målen. Ansvaret på statlig nivå för att genomföra programmet vilar ytterst på regeringen. Programmet skall utvärderas 2001 och 2005, dels med inriktning på varje enskilt mål och dels utifrån ett helhetsperspektiv. Utvärderingarna skall redovisas i hälsoministerns redogörelse 2002 och 2006 i samband med uppföljningen av amtskommunernas och kommunernas gemensamma folkhälsoplanering.

Norge

Den norska folkhälsostrategin består av en rad och över tid och innehåll sammanhållna dokument. I Norge lades grunden till ett generellt folkhälsoarbete genom en proposition redan 1987/88 om ”Helsepolitikken mot år 2000 – Nasjonal helseplan (St.meld nr 41/1987–88), följd år 1991 av utredningen ”Flere gode levnadsår for alle” (NOU 1991:10). Den ledde bl.a. i sin tur till en proposition till Stortinget, ”Utfordringar i helsefremmende och forebyggende arbeit (St.meld. nr 37/1992–93). Ett antal huvudområden för insatser pekades ut, vilket ledde till att nationella handlingsplaner utarbetades för att förebygga belastningsskador, olyckor och skador, astma, allergi och inomhusklimatsjukdomar.

Senare följde ett aktionsprogram för ”Barn och hälsa” som förutom att det inbegrep de tre nyss nämnda huvudområdena också tog upp den psykosociala hälsan. Erfarenheterna från aktionsprogrammet om ”Barn och hälsa” visade att det var i kommunernas arbete som det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet primärt måste förankras. En särskild kommitté för kvinnors hälsa lade 1999 fram utredningen om ”Kvinners helse i Norge” (NOU 1999:13), där livs- och hälsovillkor för unga, 40-åriga, äldre, invandrar- och funktionshindrade kvinnor har belysts.

Ytterligare en dimension av det norska folkhälsoarbetet utvecklades inom ramen för ett miljöinriktat hälsoskydd (helsevern). Även om övertygelsen var stark om kommunernas grundläggande betydelse för folkhälsoarbetet i Norge, så fanns det flera tecken på att kommunerna själva inte prioriterade dessa uppgifter. Initiativ togs därför till en folkhälsoutredning för att stärka folkhälsoarbetet i kommunerna – ”Det er bruk for alla” (NOU 1998:18).

Den filosofi som läggs till grund för ”det nya folkhälsoarbetet” betonar vikten av att delta, bemästra och kontrollera den egna situationen och att låta engagemang och initiativ avlösa en situation som präglas av maktlöshet. Grunden för denna filosofi bygger på dokumentation från

en rad lokala utvecklingsprojekt. Utredningen definierar folkhälsoarbete som ” ... samhällets totala insats för att vidmakthålla, förbättra och främja folkhälsa. I detta ligger nödvändigheten av att stärka värden som ger den enskilda individen och grupper möjligheter till ansvar, delaktighet, solidaritet, bemästring och kontroll över sitt eget liv och den egna situationen”.

Liksom Danmark redovisar även Norge en jämförelsevis negativ hälsoutveckling. Norge jämför sig globalt med de länder som uppvisar högst medellivslängd. Från att norska kvinnor år 1960 hade den näst längsta medelåldern och norska män den tredje längsta i världen, så har placeringen 30 år senare år 1990 sjunkit till tionde plats för kvinnorna och nionde för männen. I alla åldersgrupper har norska kvinnor 30 procent högre dödlighet än japanskor och norska män 20 procent högre dödlighet än japanska män. Utredningen pekar på några särskilt viktiga förutsättningar för folkhälsoarbetet som bl.a. att

  • det måste inriktas på nutidens problem,
  • det måste vara behovsbaserat till förmån för dem med sämst hälsa och som kan dra mest nytta av insatserna,
  • den norska välfärdstraditionen också utgör den största resursen i folhälsoarbetet, och
  • att de professionella yrkesutövarna är motiverade.

I ”Det er bruk for alle” problematiseras prioriteringsgrunderna genom att tydliggöra vilka värderingar som blir styrande vid olika val. Vad är viktigast att förbygga – Arbetsoförmåga, åldrande eller för tidig död? Hur skall framtida hälsa avvägas mot andra värden – äta god men fet mat, dricka alkohol etc? Hur solidariska är vi när det gäller att ställa upp på t.ex. restriktioner ifråga om rökning för att minska risken att några drabbas av tobaksrelaterade sjukdomar? När vet vi tillräckligt mycket för att vidta insatser – hur hållfast är underlaget för att kalla alla kvinnor till mammografiundersökningar? Jämlikhet i hälsa – finns det en vilja till utjämning? De viktigaste åtgärderna handlar om att utjämna livsvillkoren. Går det ihop att samtidigt beskriva Norge som ett litet land med små sociala skillnader och att övertyga medborgarna om att det fortfarande är stora skillnader mellan fattiga och rika även i Norge och att skillnaderna ökar snabbare än i något annat europeiskt land?

Själva metodiken kring prioriteringsgrunderna är att stimulera till diskussioner lokalt och inte att ge några färdiga svar. För att minska hälsoskillnaderna förordas en strategi med insatser riktade dels till arbetsliv och skola, dels till särskilda grupper som barn och ungdom, äldre, svaga minoriteter, vissa kvinnogrupper, invandrare, samer och

funktionshindrade. Genom lokalisering, tillgänglighet och arbetssätt kan också hälso- och sjukvården bidra till att utjämna hälsoskillnader.

I strategin för att utveckla det lokala folkhälsoarbetet i Norge kan fyra hörnpelare identifieras:

  • Mobilisera politisk vilja och ledarskap i samhället.
  • Kommunernas folkhälsoarbete organiseras så att det fungerar tvärsektoriellt.
  • Frivilligsektorn tilldelas en betydande roll.
  • Empowerment

Några sammanfattande iakttagelser

Såväl i Danmark som i Storbritannien återfinns tydliga spår av WHO:s ”Hälsa för alla”-policy. I den danska strategin är målstrukturen i hög grad grundad efter WHO-modellen och anpassad till den hälsoutveckling som ägt rum. Den brittiska strategin är en koncentration av WHOmodellen till de sjukdomar och folkhälsoproblem som svarar för den största andelen av för tidig död. I Norge har utvecklingen i jämförelsevis större grad påverkats av den internationella utvecklingen av hälsofrämjande insatser och egna traditioner.

Den brittiska strategin uppvisar den tydligaste politiska profileringen. I Norge har strategiarbetet bedrivits kontinuerligt, med kompletterande underlag från och kopplingar till miljösidan, hälso- och sjukvården och en utvecklad belysning av särskilda befolkningsgruppers behov och villkor.

Det lokala perspektivet är framträdande i alla länder, men allra tydligast i Norge där den lokala samhällsutveckling är basen. I Danmark bygger genomförandet på en rollfördelning och samverkan mellan stat, amtskommuner och kommuner. I Storbritannien ges individen en roll för att förbättra hälsan likvärdig med ”kommuner och samfund” och staten.

Genomförandestrategi: I Storbritannien bygger genomförandet på en samlad multisektoriell jämlikhetsstrategi till vilken kopplas en rad olika insatser som en särskild folkhälsominister, betydande ekonomiska resurstillskott och organisatoriska förstärkningar för folkhälsoarbetet. Den brittiska strategin framstår i detta avseende som helt unik genom de ekonomiska och administrativa kopplingar som integrerats i att fullfölja och genomföra handlingsplanen. I Danmark skall särskilda aktionsplaner genomföras och det finns ett uttalat tvärsektoriellt departementsansvar. I Norge framhålls särskilt mobilisering av politisk vilja och ledarskap.

1.3.3. Rapporter från arbetsgrupper med experter

Inledning

Kommittén bedömde under våren 1998 att ett betänkande med preliminära folkhälsomål och strategier bör baseras på ett fördjupat analysmaterial om olika byggstenar som bör finnas med i ett måldokument. Kort uttryckt handlade det om att få tillgång till ett underlag för kommitténs ställningstaganden när det gäller att prioritera mellan olika riskfaktorer, friskfaktorer, sjukdomar, målgrupper och strategier etc. med avseende på det nationella måldokumentet. En stor del av detta arbete ansågs kunna göras inom särskilda arbetsgrupper. Värdet av att inrätta arbetsgrupper av detta slag låg enligt kommittén inte enbart i att kommittén på så sätt kunde få tillgång till ett fördjupat beslutsunderlag, utan också i att ett relativt stort antal personer inom skilda sektorer kunde engageras i arbetet med att formulera nationella hälsomål och strategier. Detta sågs som en fördel när det gäller att åstadkomma en så stark förankring som möjligt av måldokumentet.

Övergripande synpunkter på inrättande av arbetsgrupper

För kommitténs uppgift att formulera nationella folkhälsomål med syfte att minska hälsoskillnaderna, ansågs det nödvändigt att betona risk- och friskfaktorer eftersom det primärt är dessa som kan påverkas via politiskt beslutade åtgärder inom olika sektorer av samhällslivet. Denna fokusering på bestämningsfaktorerna för ohälsa/hälsa såg kommittén som lämplig i flertalet fall vid inrättande av arbetsgrupper.8

Den avvägning som gjordes var att om det fanns fall där risk- och friskfaktorerna var oklara med avseende på effekter på sjukdomar och skador eller där andra skäl fanns att betona hälsoproblemen direkt, borde arbetsgrupper istället bildas utifrån hälsoproblem.

Kommittén beslutade när det gäller risk- och friskfaktorer för hälsa att inrätta arbetsgrupper med bas i följande faktorer: Ekonomisk försörjning, arbetslivsfaktorer, miljöfaktorer, sociala relationer, levnadsvanor med betoning på dels tobak, alkohol, narkotika och läkemedelsberoende, dels mat, fysisk aktivitet, solvanor och kultur resp. fritid.

När det gäller hälsoproblem bestämdes att psykisk ohälsa skulle vara grund för en arbetsgrupp. Även andra hälsoproblem borde enligt kommittén belysas särskilt. Det gäller skador, allergier och STD. För dessa hälsoproblem valdes dock att inte ha några arbetsgrupper utan att

8Se redovisningen av risk-/friskfaktorer i kommitténs inriktningsbetänkande SOU 1998:43, avsnitten 8.1 och 8.5.

inhämta underlag från Folkhälsoinstitutet som har särskild expertis inom dessa områden.

Avsikten var att de nu nämnda arbetsgrupperna skulle belysa sina resp. områden dels allmänt, dels med avseende på bl.a. olika målgrupper. För att få en mer samlad uppfattning av hälsosituationen och riskfaktorerna med avseende på särskilda målgrupper och för att sätta fokus på bl.a. viktiga arenor för insatser, bestämdes att särskilda tvärgående arbetsgrupper skulle inrättas för målgrupperna barn- och ungdom, äldre och invandrare. Dessa arbetsgrupper avsågs i väsentlig utsträckning ”ta över” kunskap från de arbetsgrupper som hade risk-/friskfaktorer och hälsoproblem som sina utgångspunkter, men också att göra ett självständigt arbete.

Allmänna riktlinjer för arbetsgruppernas uppgifter

En allmän bakgrund för gruppernas arbete har varit de riktlinjer som lämnas i kommitténs direktiv 1995:158. En ytterligare utgångspunkt för arbetsgrupperna är de överväganden som har gjorts av kommittén i inriktningsbetänkandet, i synnerhet kapitlen 8–10. Utöver detta har grupperna haft specifika direktiv att för sina resp. områden (risk-/friskfaktorer och hälsoproblem) göra följande:

  • beskriva bakgrund, nuläge och prognos för området i fråga med inriktning på dels förekomst och fördelning i olika grupper av befolkningen, dels effekter för individer och för samhället,
  • redovisa kunskapsläget beträffande orsaker och påverkansmöjligheter när det gäller förekomst och fördelning m.m.,
  • beskriva befintliga mål och strategier inom området samt implementering och effekter av olika åtgärder,
  • formulera framtida mål och strategier med beaktande av målgrupper, arenor och aktörer samt uppföljning och utvärdering.

Arbetsgruppernas rapporter samt de särskilda underlagen från Folkhälsoinstitutet har presenterats för kommittén under våren 1999. Rapporterna har givits ut i vår serie av underlagsrapporter och redovisas i bilaga 5.

1.3.4. Beräkningar av sjukdomsbördan i Sverige

I vårt inriktningsbetänkande (SOU 1998:43) redovisades bl.a. olika tekniker för att sammanväga sjuklighet och dödlighet. Sedan utgivningen av betänkandet har en svensk studie gjorts som analyserar sjuk-

domsbördan i Sverige. Studien är ett av våra underlag för att ange viktiga områden för målsättning. Det finns därför skäl att rekapitulera något av vad som togs upp i det förra betänkandet och att redogöra för den nya svenska studien om sjukdomsbördan i Sverige.

Man har sedan länge i den kliniska forskningen insett behovet av att kunna väga ihop livets kvantitet med dess kvalitet. QALY-måttet (Quality Adjusted Life Years) har således använts för att, i jämförelsen mellan två behandlingsmetoder, kunna väga ökad överlevnad mot ökade biverkningar hos enskilda patienter. På samma sätt finns det ett växande behov att på befolkningsnivån kunna väga ihop olika sjukdomskonsekvenser i termer av dödlighet och funktionsnedsättning.

Det mått med vilket man tidigare har kunnat jämföra olika sjukdomars och skadors tyngd i befolkningen har varit dödligheten. Detta mått blir dock allt mindre relevant i takt med en stadigt sjunkande dödlighet i flertalet dödsorsaker och en ökning av flera olika sjukdomar med mycket låg dödlighet. Att jämföra kostnader för olika hälsoproblem såsom de uppträder i sjukvårdens och socialförsäkringens bokslut mäter i första hand vilken ekonomisk börda som läggs på dessa system och inte hur olika sjukdomar påverkar befolkningens livskvalitet och funktionsförmåga.9

QALY-måttet mäter ”friska” år och är därför inte direkt nedbrytbart på diagnoser och sjukdomsorsaker, vilket är nödvändigt för en åtgärdsrelevant analys. En forskargupp vid Harvard School of Public Health utvecklade därför i början på 1990-talet ett nytt mått, DALY (Disability Adjusted Life Years) som i befolkningstermer mäter antalet förlorade år i sjukdomsbetingad funktionsnedsättning och för tidig död. Den första studien på global nivå publicerades av Världsbanken år 1993 och har sedan uppdaterats i samarbete med WHO.10

I ett samarbete mellan Karolinska Institutet, Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen har det genomförts en första kalkyl av sjukdomsbördan i Sverige i termer av DALY:s.11Analysen byggs upp nerifrån på så sätt att den för 126 specificerade diagnoser (enligt ICD:9) beräknar följande mått för män och kvinnor i olika åldersgrupper:

9Jacobson L, Lindgren B. Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och

produktionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991. Social-

styrelsen. Stockholm 1996.10Murray CJ, Lopez AD, eds. The global burden of disease. Cambridge MA: Harvard University Press, 1996.11Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige – en

svensk Daly-kalkyl. Folkhälsoinstitutet 1998:50.

  • Antal dödsfall multiplicerat med den återstående medellivslängden i åldern då individen dog.
  • Prevalensen av varje sjukdom multiplicerad med en funktionsvikt.
  • Förlorade år i dödsfall och sjukdom beräknade på detta sätt adderas sedan till DALY:s.

Metodiken kan tyckas enkel men den döljer en mängd ställningstaganden av både etisk och teknisk karaktär. Om den återstående medellivslängden skall beräknas vid varje dödsfall, måste man bestämma vilken livslängdtabell som skall användas, inkl. vilken skillnad mellan män och kvinnor som skall vara normgivande. Det finns inget självklart svar vilken norm som skall användas men i den svenska studien har den livslängdstabell använts som bedömdes som optimal i den globala studien – 80 år för män och 82,5 år för kvinnor, vilket är nära den medellivslängd som finns i de mest privilegierade områdena i Sverige. Det faktum att man inte räknar förlorade år upp till en viss gräns – t.ex. 75 år – betyder att även dödsfall bland äldre räknas. Återstående medellivslängd för en 80-årig kvinna är t.ex. 8,9 år i denna studie.

Att beräkna prevalensen av flertalet sjukdomar förutsätter att en definition görs av vad som skall betraktas som sjukdom. Den svenska studien valde att utöver entydiga medicinska diagnoser ta med symtom i form av värk, allergi och psykiska besvär som befolkningen i stort antal rapporterar i intervjustudier och som uppenbarligen påverkar deras livskvalitet och funktionsförmåga men där diagnosen ofta är oklar. I den globala studien valde man att ta med enbart diagnostiserad sjukdom.

För att värdera hur olika sjukdomar och sjukdomsstadier påverkar funktionsförmåga och livskvalitet har hälsoekonomin utvecklat metoder för att låta de berörda patienterna själva eller paneler av läkare eller friska lekmän värdera detta. Den svenska studien har i likhet med den globala använt sig av en särskild teknik kallad ”person trade off”-teknik för att ge alla sjukdomstillstånd en vikt mellan 0 (fullt frisk) och 1 (död). Viktningen av allvarlighetsgraden av olika sjukdomstillstånd bör spegla inte bara smärta, välbefinnande och funktionsförmåga utan även handikapp. De beräkningar som för närvarande finns tillgängliga från WHO skiljer inte tydligt på funktionsnedsättning och handikapp men anses ändå i den svenska studien som användbara i väntan på den revision som pågår inom WHO och olika studier bl.a. i Sverige. Resultatet för den svenska studien blir vikter som varierar mellan 0,827 för Alzheimers sjukdom, 0,423 för icke schizofren psykos, 0,108 för angina pectoris och 0,012 för allergisk rinit.

Världsbanken arbetade i termer av ”investering i hälsa” och fann det därför naturligt att vikta förlorade år i yrkesverksam ålder högre än motsvarande för barn och äldre, och valde även att diskontera framtida hälsoförluster med 3 procent per år. Diskontering innebär att hälsoförluster som inträffar i framtiden tillmäts mindre vikt än hälsoförluster som inträffar nu. I och med att frihet från sjukdom och ohälsa är en grundläggande förutsättning för människors möjligheter att forma sina liv, och inte en investering för samhällets ekonomiska utveckling i första hand, anses i den svenska studien att diskontering av framtida hälsoförluster och att ge större vikt åt vissa åldrar inte bör ske när det gäller svenska förhållanden. Den svenska studien har därför valt att inte göra något motsvarande.

Analysen bygger på analyser av dödsorsaksregister, cancerregister, missbildningsregister, patientregister från sluten vård samt undersökning av levnadsförhållanden (ULF). Därtill har ett stort antal enskilda studier använts för att uppskatta prevalensen av olika sjukdomar. Om man nu gör denna analys får man fram att 26,6 procent av sjukdomsbördan kan tillskrivas hjärt- och kärlsjukdomar, 20,0 procent handlar om psykisk ohälsa, 15,7 procent tumörer, 8,1 procent skador och 6,5 procent rörelseorganens sjukdomar. Övriga sjukdomar står för resterande 23,1 procenten.

Om man räknar förlorade år per 10 000 invånare får vi siffror som i tabell 1.1. Där framgår att trots många års minskande dödlighet är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande den i särklass största diagnosgruppen. Av de tio största har fem med psykisk ohälsa att göra. Överhuvudtaget står psykisk ohälsa för en anmärkningsvärt stor del av sjukdomsbördan vilket blir tydligt när man tar med inte bara dödlighet utan även sjuklighet i beräkningen. Den psykiska ohälsan består till 92 procent av sjuklighet och 8 procent dödlighet i och med att självmorden räknas under skador. Långt ner på listan, och inte bland de 20 största, kommer en av de hälsopolitiskt högst prioriterade sjukdomarna – hiv/AIDS som i denna svenska studie endast står för 12 förlorade år per 10 000 invånare dvs. ca 0,5 procent av sjukdomsbördan.

Tabell 1.1. De 20 sjukdomar eller skador som bidrar mest till sjuk-

domsbördan. Antal förlorade år (DALYs) per 10 000 invånare. Sverige 1988–1995.

Diagnosgrupp

Kvinnor

Män

1. Ischemisk hjärtsjukdom

306

469

2. Depression och neuros

243

162

3. Cerebrovaskulär sjukdom

155

143

4. Demenssjukdomar

140

77

5. Självtillfogade skador

44

104

6. Alkoholberoende

31

109

7. Astma och KOL

63

68

8. Psykoser utom schizofreni

57

57

9. Bronk- och lungcancer

38

66

10. Rygg-nacksjukdomar

47

52

11. Luftvägsinfektioner

46

49

12. Hörselnedsättning

37

52

13. Trafikolyckor

27

57

14. Medfödda missbildningar

40

44

15. Cancer i tjocktarm och ändtarm

41

42

16. Perinatala tillstånd o SIDS

34

43

17. Diabetes

37

38

18. Bröstcancer

68

0

19. Fallskador

28

33

20. Blodmaligniteter

25

33

Total (alla diagnoser inkl. de 20 största)

2 444

2 233

Trots de många både etiska och tekniska överväganden som måste göras, anses i den svenska studien att de mått på sjukdomsbördan som har tagits fram är relevanta som ett hälsans BNP och som ett verktyg för hälsopolitiska prioriteringar. Måttet skall enligt författarna av rapporten inte i första hand jämföras med någon svårmätbar sanning utan med det underlag på vilket man i dag fattar en mängd olika hälsopolitiska beslut.

1.3.5. Synpunkter från remissinstanserna

Kommittén sände ut delbetänkandet, Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål, till 509 remissinstanser. Instanserna var myndigheter, universitet och högskolor, länsstyrelser, landsting, kommuner och förbund, arbetsgivarorganisationer, bostadsintressenter, fackliga organisationer och yrkesföreningar, organisationer

inom områden som alkohol, droger, barn- och ungdom, bildningsförbund, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostområdet, kvinnoorganisationer, pensionärsorganisationer, organisationer inom tobaksområdet, organisationer för sexuell upplysning och sexuellt likaberättigande, organisationer eller nätverk för lokalt och regionalt folkhälsoarbete samt skuggrupper i kommittéarbetet och övriga. Av de 509 remissinstanserna svarade 213. Därutöver har 11 instanser som inte fått betänkandet på remiss lämnat svar.

En sammanfattande bedömning av remissinstansernas synpunkter på vårt första delbetänkande är att man är positiva till betänkandet när det gäller uppläggningen och resonemangen. Man välkomnar t.ex. vårt sätt att angripa problemen. Man tycker också att betänkandet är välskrivet och lättläst. Det finns även kritiska synpunkter och olika förslag. Med tanke på det fortsatta arbetet med mål och strategier anges följande som särskilt viktigt:

Målförslag bör vara konkreta. Begreppsdefinitionerna kan bli mer stringenta. Kontakterna med näringslivet bör utvecklas. Företagshälsovårdens betydelse bör uppmärksammas. Det finns ett stort behov av utbildning i folkhälsofrågor – på alla nivåer. Forskningens roll bör tydliggöras. Frivilligorganisationerna har viktiga roller och bör betonas mer, liksom folkbildningen. Även massmedias roll bör framhållas. Hörselskador är ett stort socialt problem som bör uppmärksammas. Benskörhet, demens och självmord är andra problem som bör belysas.

Vidare uppger remissinstanserna att förebyggande åtgärder behövs så att funktionshindrade personer inte drabbas av ohälsa utöver funktionshindren. Våld – särskilt våld mot kvinnor – och rädsla framhålls som en viktig folkhälsoaspekt. HIV/AIDS nämns endast av få instanser. Snus bör uppmärksammas i samband med en diskussion om tobak. Alkohol bör uppmärksammas mer. Det står för lite om alkohol i inriktningsbetänkandet. Individens eget ansvar för sin hälsa påtalas av några instanser.

Ytterligare synpunkter är att det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan olika offentliga instanser. Sjukvårdens roll bör uppmärksammas mer. Friluftslivet har en viktig betydelse som bör belysas.

Sammanfattningsvis framhåller remissinstanserna att målkonflikter måste tydliggöras, att friskfaktorer bör lyftas fram bättre, att funktionshindrades situation bör uppmärksammas i ett folkhälsoperspektiv, att forskningens roll och behovet av utbildning för olika aktörer bör ges en större tyngd i kommitténs arbete och att ansvarsfördelningen i folkhälsoarbetet mellan olika offentliga instanser måste tydliggöras. En längre sammanfattning av remissynpunkterna redovisas i bilaga 6.

1.4. Avgränsningar, syfte och läsanvisningar

1.4.1. Avgränsningar

En nationell strategi för folkhälsan resp. sakkapitel med mål

Vi framhåller i avsnitt 1.2 om arbetsformer att det nu aktuella betänkandet dels omfattar en nationell strategi för folkhälsan med fokus på etiska utgångspunkter, en vision om ett hälsovänligt samhälle samt prioriterade övergripande strategier och hälsopolitiska mål för att uppnå en bättre och jämlik folkhälsa (del 2 – kapitlen 2 och 3), dels ett stort antal sakkapitel där mål och delmål redovisas för sådant som är viktigt inom resp. område (del 3 – kapitlen 4–11). Vi framhåller vidare att sakkapitlen primärt hämtar sitt underlag från de 14 expertrapporter som har tagits fram (se bilaga 5) och att dessa rapporter och sakkapitel också utgör ”tekniska” underlag till redovisningen av den nationella strategin. Av den nämnda uppläggningen framgår att det vetenskapliga underlaget som sådant har stor betydelse för de mål och strategier som har formulerats både i den nationella strategin och i sakkapitlen.

Övergripande strategier och hälsopolitiska mål

När det gäller strategierna bör betonas att dessa är övergripande i den nationella strategin och konkretiserade i sakavsnitten. Vi redovisar åtta övergripande strategier. Dessa omfattar de områden och målgrupper som vi vill lyfta fram särskilt och den hälsopolitiska inriktning som vi anser bör gälla.

Till de övergripande strategierna är knutet 19 hälsopolitiska mål med indikatorer som är operationella. Vi anger så långt det är möjligt och lämpligt procentsatser för den utveckling som kan fångas upp genom resp. indikator. Tidsperioden för den nationella strategin gäller tiden fram till år 2010. Vi redovisar skäl för denna period i avsnitt 3.4.1.

Konkretisering av strategier i sakkapitlen

I sakkapitlen konkretiseras strategierna. Här återfinns de 19 hälsopolitiska målen, men också många andra mål och delmål som är av betydelse för resp. ämnesområde. Vidare anges olika åtgärder vid redovisningen av målen och delmålen. I sakkapitlen saknas förutom i några fall indikatorer och måttenheter för uppnående av målen. Det väsentliga för oss i dessa kapitel har varit att formulera mål mot bakgrund av sakunderlaget, inte

att nu precisera indikatorer och mått för uppnående av dem. Vi avser att återkomma till mätmöjligheterna i slutbetänkandet.

Avgränsningar i förhållande till kommande etapp av arbetet

Redovisningen ovan omfattar huvuddragen i avgränsningarna av betänkandet. Som framgår av avsnitt 1.2 avses kommitténs arbete under den kommande etappen – etapp tre – omfatta fördjupningar av ämnesområdet med fokus på olika aktörers roller och ansvar samt ekonomiska bedömningar av förslagen, inkl. både effekter och kostnader samt finansiering. I fördjupningarna om aktörer ingår att belysa myndigheternas, landstingens och kommunernas roller och ansvar samt att bedöma på vilket sätt organisationer, media, näringslivet m.fl. kan medverka i folkhälsoarbetet. Vidare ingår när det gäller de offentliga aktörerna att belysa utbildningsfrågorna och forskningens roll. På organisationssidan är det särskilt folkbildningens och folkrörelsernas arbete som skall beaktas. För arbetet sammantaget avses nya underlag tas in. Till nästa etapp hör också att ta fram ett underlag om och särskilt beakta kroniskt sjuka och funktionshindrade personers situation i ett folkhälsoperspektiv. Vidare skall uppdrag till kommittén från regeringen om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet resp. handlingsplan mot tobak behandlas. Vår inriktning är att slutbetänkandet från kommittén – utöver preciseringar av hälsopolitiska mål, strategier och indikatorer efter remissbehandlingen av betänkandet – skall omfatta ett konkret aktörsperspektiv.

1.4.2. Syfte

Kommittén skall enligt direktiven sträva efter en bred samverkan med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseorganisationer. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser. Kommitténs syfte med betänkandet är att få till stånd en sådan dialog om de preliminära mål och strategier som redovisas.

Med tanke på denna dialog har vi formulerat frågor för diskussion i ett särskilt kapitel – kapitel 12. Vi hänvisar därför till detta kapitel för en närmare precision av sådant som vi är särskilt intresserade av att få synpunkter på.

1.4.3. Läsanvisningar

Av redovisningen i kapitlet framgår hur betänkandet är upplagt i stora drag och vilka områden som är föremål för målsättning. Del 2 behandlar den etiska grunden för vårt arbete, vår vision om ett hälsovänligt samhälle, övergripande strategier och hälsopolitiska mål. Del 3 omfattar sakkapitel inom områdena arbetsliv och ekonomisk trygghet, sociala relationer, miljöfaktorer, rekreation, mat och fysisk aktivitet, droger, vissa sjukdomar och skador samt målgrupperna barn- och ungdom, äldre och invandrare. I sakkapitlen beskrivs och analyseras resp. faktorer i termer av förekomst och fördelning, orsaker och påverkansmöjligheter, aktuella mål och åtgärder samt nya mål och åtgärder. Dessa kapitel bedömer vi är intressanta för sitt sakunderlag och särskilt intressanta för aktörer som har en inriktning i folkhälsoarbetet mot de olika sakfrågor som tas upp här.

del R – en nationell strategi fÖr folkhÄlsan – visioner och hÄlsoM politiska mÅl

2. Etiska utgångspunkter och prioriteringskriterier

2.1. Inledning

Med material från de underlagsrapporter som vi har beskrivit i kapitel 1 redovisar vi i kapitlen 4–11 mål och delmål som vi anser är viktiga för att få till stånd en förbättrad och mer jämlik hälsa i Sverige under de kommande åren. Målen är inte inbördes prioriterade. Målen bygger på vetenskapliga underlag och bedöms vara av stort värde för alla de myndigheter, organisationer och lokala verksamheter som har ansvar för eller är engagerade i något av de områden som anges. För att fungera som underlag för en nationell hälsopolitisk strategi behöver dock målen prioriteras och reduceras till ett mindre antal särskilt angelägna mål. Tydliga prioriteringar och målformuleringar bör baseras på vissa etiska ställningstaganden. Vidare bör de ta sin utgångspunkt i en bedömning av vad som är de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling sannolikt kommer att ställa oss inför.

I detta kapitel redovisas några etiska utgångspunkter och kriterier för prioritering som vi bedömer kan leda till en hälsopolitik som är effektiv i medlen och jämlik i utfallet. Tendenserna i den pågående hälsoutvecklingen liksom aktuella hälsopolitiska utmaningar tas upp i kapitel 3. Där redovisas även en vision för ett hälsovänligt samhälle samt övergripande strategier och hälsopolitiska mål i en samlad nationell strategi för folkhälsan.

2.2. Etik, jämlikhet och hälsa

Det har länge varit en grundläggande utgångspunkt i svensk socialpolitik och hälsopolitik att bygga på vad som brukar betecknas som den humanistiska människosynen. Den var vägledande för de etiska ställningstagandena både i Handikapputredningen (SOU 1991:46) och i

Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5). Humanismen som förhållningssätt innebär att alla människors värde är lika. Individen ses som en aktivt handlande, ansvarig social varelse som strävar efter att forma sina levnadsvillkor i enlighet med sina önskemål och behov, men också att i ett demokratisk sammanhang ta medansvar för helheten och andras bästa. Därmed tar man avstånd från en deterministisk syn på människan som passivt styrd av ödet, arvsynden, sina biologiska eller genetiska egenskaper eller av sina ekonomiska och sociala villkor. Det innebär att alla skall ha likvärdiga möjligheter till utveckling i olika viktiga avseenden och att välja det sätt som man vill söka tillfredsställa sina mål och behov på. Målet för samhällsutvecklingen beskrivs enligt detta synsätt ofta som att förverkliga en strävan mot full delaktighet och

jämlikhet.

2.2.1. Maximering av hälsan – oavsett jämlikhet

I ett långt historiskt perspektiv formades de första hälsopolitiska initiativen för 300 år sedan som ett av statens verktyg för att stärka de framväxande europeiska nationerna. Avgörande för en nations överlevnad och framgång var befolkningens storlek och hälsa. Den så kallade ”politiska aritmetiken” handlade om att maximera det samlade antalet arbetsdugliga soldater, bönder och arbetare, och man insåg tidigt att inte bara fruktsamheten utan även insatser mot exempelvis barnadödligheten tillhörde frågor av högsta nationella intresse.1Inga stater på den tiden formade dock någon egentlig nationell hälsopolitik. Man saknade både kunskap och administrativ kapacitet för detta, utan det praktiska arbetet bedrevs på lokal nivå – av städernas förvaltningar. Man insåg tidigt att fattigdom var en orsak till, men också en effekt av dålig hälsa – för individer och för nationer. Men människors hälsa var i första hand till för statens skull, inte tvärtom.

Det var också under denna period som en nära besläktad tankegång växte fram – utilitarismen. Den är en typ av moralisk doktrin som innebär att samhället skall söka maximera den allmänna välfärden (i betydelsen välbefinnande eller tillfredsställelse av individuella önskemål) beräknat som summan av alla individers välfärd.2Det är en princip som i hög grad har varit och är styrande för tänkandet inom nationalekonomi och välfärdsanalys. Översätter vi välfärd till hälsa betyder det att

1Rosen G. A History of Public Health. Baltimore. The Johns Hopkins University Press 1993 (1958).2Hare RM. Ethical Theory and Utilitarianism. In: Sen A, Williams B. (eds)

Utilitarianism and Beyond. Cambridge. Cambridge University Press 1982.

samhället skall sträva efter att maximera antalet år med god hälsa som befolkningen får leva oavsett hur hälsan fördelas. Effektivitet går enligt detta synsätt före jämlikhet. Denna princip tar således inte hänsyn till välfärdens fördelning utom i betydelsen att välfärden är lika mycket värd oavsett vem som har den. Det är enligt detta synsätt lika mycket värt att förbättra hälsan för individer som endast har någon lättare åkomma som att åstadkomma förbättringar för de redan svårt sjuka. Även om det kan låta rättvist i betydelsen alla människors lika värde, får det dock enligt vår mening oacceptabla konsekvenser i förhållande till människovärdesprincipen och behovs – eller solidaritetsprincipen (SOU 1995:5) som kräver att de svårast sjuka går före.

2.2.2. Jämlikhet i ohälsans konsekvenser eller orsaker?

Amartya Sen har påpekat att jämlikhet i ett avseende kan vara och de

fakto oftast är förknippat med ojämlikhet i andra avseenden och att det

därför blir mycket viktigt att vara tydlig i vilka avseenden vi avser att jämlikhet skall eftersträvas.3Att enbart kräva jämlikhet i vissa friheter och rättigheter4kommer att skapa ojämlikhet i andra som exempelvis inkomst. Att å andra sidan kräva ökad jämlikhet i inkomst förutsätter att samhället måste göra vissa ingrepp i människors frihet (krav på betalning av skatt exempelvis). Att endast tillförsäkra jämlikhet i tillgång till skolans grundutbildning och inte söka kompensera de särskilda behov som en del barn kan ha på grund av sitt sociala eller psykiska utgångsläge skapar ojämlikhet i skolresultat och yrkesval och därmed i hälsa (se avsnitt 11.2 och underlagsrapport nr 115).

Ofta kan situationen vara den att om vi inom en given resursram söker maximera nyttan för befolkningen totalt enligt utilitaristiska principer, kan det innebära att insatserna får störst effekt för dem som redan har en bra välfärd och att man därmed ökar klyftorna eller till och med tvingas försämra situationen för vissa. Det kan således bli en motsättning mellan kravet på (utilitaristisk) effektivitet och kravet på jämlikhet. Samtidigt är det uppenbart att kravet på jämlikhet inte kan ske på bekostnad av grundläggande demokratiska fri- och rättigheter ens för ett fåtal i samhället.

3Sen A. Inequality Re-examined. Cambridge MA. Harvard University Press 1992.4Nozick R. Anarchy, State and Utopia. London, Blackwell 1974.5Nationella folkhälsokommittén. Barn och ungdom. Rapport från arbetsgruppen Barn och ungdom. Rapport nr 11. Stockholm 1999.

Problemet är därför enligt vår mening inte bara i vilka avseenden som jämlikhet ska prioriteras utan också i vilken utsträckning och till vilket pris. Den amerikanske filosofen John Rawls har utvecklat principer om rättvisa som kommit att få stort inflytande på diskussionen i många länder inklusive Sverige.6Hans teori om ”justice as fairness” har han sammanfattat i två principer. Den primära och överordnade principen säger att alla individer har samma rätt till fullständiga friheter som är förenliga med samma friheter för alla. Här handlar det om de friheter och rättigheter som i Sverige garanteras i grundlagen. Den sekundära principen innebär att ojämlikhet i friheter, rättigheter och grundläggande resurser, för att vara rättvisa, måste uppfylla två kriterier. Det ena innebär att de måste vara knutna till sociala positioner i samhället som alla medborgare i princip har samma möjlighet att konkurrera om. Det andra kravet som också skall vara uppfyllt innebär att ojämlikheten måste vara till nytta för de minst gynnade i samhället. Det senare betyder att exempelvis inkomstskillnader kan accepteras i den utsträckning som de är nödvändiga för att upprätthålla den produktivitet som krävs för att finansiera en effektiv sjukvård tillgänglig för de minst gynnade medborgarna. Jämlikheten skall enligt Rawls således vara ett instrument för effektiviteten och inte tvärtom. Dessa rättviseprinciper tar därmed avstånd från utilitarismen.

Frågan är om dessa resonemang är relevanta för hälsopolitiken. Man kan allra först konstatera att olikheter i sjukdomars konsekvenser i termer av livslängd och livskvalitet i sig knappast kan vara rättvisa enligt Rawls kriterier. Frågan blir i stället vilken fördelning av ohälsans orsaker som kan vara det. Det är frestande att direkt utesluta orsaker som är knutna till kön, åldrandeprocesser och ärftlighet från diskussionen som opåverkbara och därför knappast orättvisa. Men gränserna blir allt mera flytande. Redovisningen i kapitel 3 om de förändrade könsskillnaderna i medellivslängd illustrerar detta. Vi vet också att åldrandeprocesser går olika fort hos människor i olika samhällsklasser.7Och ärftliga faktorer är inte så opåverkbara som de en gång var. Så gränsen mellan vad som är opåverkbart och vad som är påverkbart och därmed kanske orättvist är flytande och beror på vad vi vet om orsaksmekanismerna och våra möjligheter att påverka dem.

Rawls behandlar inte hälsa direkt utan de dimensioner som är aktuella när han diskuterar ojämlikheter gäller ”primära” resurser som ”rättigheter, friheter och möjligheter, inkomst och förmögenhet, och den

6Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge MA: Harvard University Press 1971.7Nilsson P. Tidigt åldrande – modell för samspel mellan arv och miljö.

Läkartidningen 1998;95:3058–3060.

sociala basen för självrespekt”. Det handlar alltså om resurser och inte som i ekonomisk teori om ”nytta” i termer av välbefinnande och tillfredsställelse av preferenser. Man kan kanske hävda att ”möjligheter” i Rawls terminologi inkluderar hälsa som onekligen är en viktig förutsättning för människor att förverkliga sin behov8, men man kan också som Amartya Sen9se de primära resurserna som förutsättningar för hälsa. Det blir då viktigt att inse att både individuella och samhälleliga förhållanden är viktiga för hur dessa förutsättningar faktisk omsätts i god hälsa. Sen tar exempel just från hälsoområdet. En människa med funktionsnedsättning kan inte omsätta en given inkomst i samma friheter i sin livsföring som friska utan kan behöva ett särskilt stöd för att få en jämlik välfärd och delaktighet. En jämlik inkomstfördelning behöver därför inte betyda jämlikhet i välfärd i betydelsen människors möjligheter att tillfredsställa grundläggande önskemål och behov. På samma sätt vet vi att effekten på hälsotillståndet av ekonomiska svårigheter är beroende av andra förhållanden som exempelvis om individen är arbetslös eller studerande och vilka trygghetssystem som i övrigt finns tillgängliga om situationen kräver det (se avsnitt 4.3 och underlagsrapport nr 210).

Det har sedan Låginkomstutredningens11dagar varit en väl förankrad tradition i svensk välfärdspolitik och välfärdsforskning att i likhet med Sen och i överensstämmelse med den humanistiska människosynen hävda att det är individens frihet att medvetet kontrollera och styra sina levnadsvillkor som är den avgörande välfärdsdimensionen efter vilken både effektivitet och jämlikhet ska prövas.12För hälsopolitiken innebär detta, som vi redan varit inne på, att det är sjukdomarnas betydelse för människors möjlighet att välja och påverka sina levnadsvillkor som blir avgörande. Därmed blir det sjukdomsbördan mätt i termer av för tidig

död och handikapp

som blir det relevanta effektmåttet på

befolkningsnivån. Det blir alltså enligt detta synsätt inte ohälsa i betydelsen biologisk avvikelse eller nedsatt välbefinnande, utan just handikapp i betydelsen samspel mellan funktion och miljö.

8Daniels N. Just Health Care. New York. Cambridge University Press 1985.9Sen A. Inequality Re-examined. a.a.10Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr 2. Stockholm 1999.11Låginkomstutredningen är en statlig utredning som arbetade under åren 1965–1971 för att kartlägga låginkomsttagarnas problem. Utredningen gjorde levnadsnivåundersökningar och publicerade sina resultat i ett stort antal rapporter.12Johansson S.

Om Levnadsnivåundersökningen.

Stockholm.

Låginkomstutredningen/Allmänna Förlaget 1970.

Slutsatsen av hela detta resonemang hamnar alltså i något som ligger mycket nära Handikapputredningens slutsats, nämligen att det är jämlikhet i sjuklighetens konsekvenser för människors möjligheter att kontrollera och styra sina livsvillkor som är avgörande. En prioritering av åtgärder mot ohälsans orsaker bör mot den bakgrunden göras efter i vilken mån åtgärderna kan bidra till denna jämlikhet. Detta blir i sin tur beroende på vad vi vet om orsaksmekanismerna.

Detta resonemang har implikationer för i varje fall tre viktiga premisser för vårt arbete med en nationell hälsopolitisk strategi – vår syn på hälsobegreppet, vår syn på fördelningen av sjukdomars orsaker och vår syn på balansen mellan effektivitet och jämlikhet i hälsopolitiken.

2.3. Hälso- och sjukdomsbegrepp

Vi tenderar ständigt att tala om hälsa och folkhälsa, men när det kommer till att mäta och åtgärda brukar det ändå vara sjukdom, skador och självrapporterad ohälsa som vi ägnar oss åt. Det är en otillfredsställande situation som är ägnad att skapa oklarhet i hälsopolitikens mål och medel. Definitioner av hälsa och sjukdom har å andra sidan inget egenvärde utan ska värderas efter deras förmåga att vara verktyg i arbetet med att just mäta och åtgärda.13

När WHO år 1946 fastställde sin definition av hälsa som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp” var denna breda definition ett verktyg för dem som då ville argumentera för att hälsoutvecklingen i världen inte bara var en fråga om mera och bättre sjukvård och specifika sjukdomsförebyggande insatser utan också handlade om breda sociala reformsträvanden.14De var övertygade om betydelsen av de ekonomiska och sociala livsvillkoren för individers och befolkningars hälsa. Det viktiga var således inte i första hand att ta avstånd från medicinska definitioner och klassifikationer av sjukdom och handikapp utan att bredda synen på möjliga orsaker till sjukdom. Under de föregående decennierna hade en uppfattning om att varje sjukdom hade sin specifika orsak blivit allt mera dominerande och man ville med det nya hälsobegreppet vända uppmärksamheten mot de samhälleliga orsakerna som en av flera bidragande orsaker till sjukdomarnas utveckling och

13Hallqvist J, Janlert U. Vad är folkhälsa. I: Folkhälsogruppen. Folkhälsans

villkor. Rapport nr 9. Stockholm 1991.

14Evang K. Helse og Samfunn. Oslo, Gyldendal 1974.

fördelning i befolkningen.15Definitionen har med framgång tjänat det syftet i och med att vår kunskap har ökat kraftigt under senare år om hur socioekonomiska och psykosociala förehållanden påverkar sjukdomars uppkomst och konsekvenser. Att studera sjukdom och inte hälsa har därmed knappast inneburit någon begränsning i synen på möjliga orsaker, vilket även detta betänkande ger goda belägg för.

På motsvarande sätt har det medicinska sjukdomsbegreppet inklusive WHO:s diagnosklassifikation (ICD) varit ett verktyg i det kliniska arbetet och nödvändigt för att kunna diagnosticera och behandla enskilda patienter. Det är också genom att epidemiologiskt och experimentellt studera enskilda sjukdomar och skadetyper som vi har skaffat oss en omfattande kunskap om orsaksmönster och orsaksbestämda mekanismer som är en helt avgörande förutsättning för ett modernt effektivt folkhälsoarbete. Diagnosklassifikationen är användbar för diagnostik och för att mäta sjukdomars förekomst och en av deras möjliga konsekvenser, nämligen dödsfall. Men den är inte till hjälp för att beskriva hur sjukdomar påverkar patienters funktionsförmåga, deras livsföring och deltagande i samhällslivet. Till detta syfte har WHO därför utvecklat en klassifikation av funktionsnedsättning och handikapp eller som det nu betecknas – delaktighet (ICIDH). Att se på frihet från sjukdom som en levnadsnivåkomponent som i samverkan med samhällets krav och möjligheter formar individens förutsättning att forma sitt liv som hon önskar, överensstämmer med det synsätt som vi ovan diskuterade i termer av den humanistiska människosynen.

I föregående betänkande (SOU 1998:43) pekade vi dock på att människor uppfattar hälsa som något annat än frånvaron av sjukdom. Enligt SCB:s ULF-undersökning år 1997 uppger över hälften av dem som har någon långvarig sjukdom (inklusive lindriga sådana) att de har en god hälsa, samtidigt som 15 procent av dem som rapporterar nedsatt hälsa inte redovisar någon sjukdom. Det betyder att man utöver att söka förebygga och behandla sjukdom, kan överväga hur man ska förbättra upplevelsen av hälsa bland de som är långvarigt sjuka men också hur man kan bevara hälsan bland de friska. Långvarigt sjukas upplevelse av hälsa är starkt relaterad till deras sociala och ekonomiska situation, och det hälsofrämjande arbetet bland sjuka är därför en viktig fråga inte bara för sjukvården utan även för andra delar av välfärdspolitiken. De få procent av befolkningen som uppger sig ha nedsatt hälsa men inte rapporterar någon sjukdom visar sig i svenska studier ha en kraftigt

15Evang K. Helsebegrep – Sykdomsbegrep. I: Ringen A (red) Helsepolitikk og

samfunn. Oslo, Tidens Norsk Forlag 1978.

förhöjd dödlighet åren efter intervjun16och därmed har många av dem sannolikt ändå en pågående sjukdomsprocess. Det blir således osäkert om nedsatt hälsa i den betydelsen som befolkningen använder ordet egentligen finns utan förekomst av sjukdom såsom sjukvården definierar det.

På samma sätt som vid WHO:s tillblivelse har det även under senare år framförts kritik av ett snävt biomedicinskt sjukdomsbegrepp. Även om mycket av kritiken främst har handlat om att det förmodas leda till en snäv syn på orsaker och åtgärder17kan det dock finnas goda skäl att söka definiera hälsa i positiv bemärkelse och i en annan dimension än frånvaron av sjukdom. De flesta sådana definitioner har betonat välbefinnande och förmåga till handling och att individen kan realisera vitala mål.18Det har dock knappast bragt mätproblemet närmare en lösning. Å andra sidan tillhandahåller det system för levnadsnivåmätning som redan finns utvecklat en god bild av människors resurser och handlingsmöjligheter av det slag som är relevant och av samhället påverkbart. I och med att mätproblemet för hälsa i snäv bemärkelse till stor del kvarstår har forskningen om hälsans orsaker (i motsats till sjukdomars orsaker) inte kunnat bidra med särskilt mycket underlag för att vägleda hälsopolitiken. Man måste då slutligen ta ställning till om brister i välbefinnande och i handlingsförmåga som inte är effekter av eller har effekter på sjukdom och skada är hälsofrågor. Vi anser att detta är ett

angeläget område för samhället, men att frågor om levnadsnivå, livskvalitet och välbefinnande som inte har någon orsaksrelation till sjukdom och ohälsa hör till den bredare välfärdspolitiken.

Det finns tre viktiga slutsatser att dra från detta resonemang. Den ena handlar om vikten av ett brett synsätt på sjukdomars och skadors orsaker. Varje hälsoproblem har många olika bidragande orsaker som hänger ihop i ”kausala nät” på så sätt att de påverkar varandras förekomst och effekt. En sjukdom som hjärtinfarkt utlöses bl.a. av biologiska förändringar i kranskärlens vägg, som i sin tur påverkas av kemiska ämnen i tobaksröken. Risken för kroppen att vara utsatt för tobaksrök, påverkas av individens beteende som i sin tur påverkas av individens kunskaper, samhällets normer, tobakens pris vilket i sin tur påverkas av svensk skattepolitik, europeisk jordbrukspolitik etc. etc. Det är inte meningsfullt att utse ett led i denna kedja till orsaken, utan var vi

16Burström B: Self-rated health and mortality – does illness, social class and gender modify the relationship? (in manuscript, Karolinska Institutet 1999).17Nationella folkhälsokommittén. Psykisk hälsa. Rapport från arbetsgruppen Psykisk hälsa. Rapport nr 10. Stockholm 1999.18Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa: Teori och kritik. Stockholm. Almqvist och Wiksell 1991.

ska intervenera i kedjan beror på effektiviteten i olika åtgärder och jämlikheten i hälsoutfallet av dessa åtgärder.

Den andra slutsatsen är att när vi här sätter fokus på orsaker till sjukdom och ohälsa betyder det inte att vi i förslag till insatser är begränsade till vad som kan definieras som riskfaktorer. Många av våra förslag kommer att handla om att främja hälsa på områden där vi har vetenskapligt underlag för att säga att avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Vi vill med det synsättet också markera att ett hälsofrämjande arbete och ett sjukdomsförebyggande arbete ofta går hand i hand. Vi har för vår del svårt att se att det skulle innebära någon motsättning att arbeta parallellt med dessa synsätt. Att i praktiken driva en aktiv hälsopolitik som främjar hälsa och motverkar sjukdom hos befolkningen förenar i sina politiska åtgärder det som traditionellt definieras både som frisk- och riskfaktorer.

Den tredje slutsatsen handlar om hur vi skall mäta sjukdom och sjukdomskonsekvenser. Som har redovisats i kapitel 1 kräver tillämpningen av sådana beräkningar att man gör vissa etiska ställningstaganden. Vi konstaterar att en svensk och internationell debatt pågår i fråga om DALY:s. Med tanke på bl.a. detta är vi inte för närvarande beredda att ta ställning till DALY-måttet som sådant eller till den etiska problematik som är förknippad med att ange vikter för olika sjukdomstillstånd och att jämföra och åtgärda sjukdomar mot bakgrund av dessa vikter. Vi återkommer till frågan i vårt slutbetänkande.

2.4. Kriterier för prioritering av sjukdomsorsaker – effektivitet och jämlikhet

Kommittén har valt att formulera mål kring sjukdomars, skadors och den egenrapporterade ohälsans orsaker främst därför att det är förekomsten av dessa orsaker som det primärpreventiva arbetet syftar till att påverka. Därtill kommer att en och samma exponering ofta är en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och skador. Dessutom kan en och samma faktor t.ex. i arbetsmiljön både vara en orsak till sjukdom och en faktor som påverkar konsekvenserna av att vara sjuk, t.ex. möjligheterna till fortsatt sysselsättning för de redan sjuka. Det är också ett sätt att betona att flera olika samhällssektorer är ”ägare” av problemet och inte främst sjukvården som arbetar med sjukdomars konsekvenser framför deras orsaker.

Frågan är nu hur de krav på jämlikhet och effektivitet i arbetet med att påverka sjukdomar och deras konsekvenser som diskuterats ovan kan

omsättas i en uppfattning om vilka orsaker som bör påverkas och hos vilka delar av befolkningen som man främst bör söka påverka dem. Figur 2.1 innehåller de nyckelbegrepp som ingår i en sådan analys samt deras inbördes samband, och kan därmed vara ett stöd för tanken i detta arbete.

Figur 2.1. En modell för att strukturera hur hälsopolitiken kan påverka

sjukdomars förekomst, fördelning och konsekvenser.19

Figuren finns endast i den tryckta upplagan.

Samhället och individerna skapar sociala positioner (A) i termer av företagare, löntagare, yrkesgrupper m.m. Till varje position är knutet olika förhållanden som är viktiga för hälsan som t.ex. inflytande, inkomster och arbetsmiljö. Människor söker sig till olika positioner beroende på sin bakgrund, utbildning, kön, hälsa etc. Deras hälsa blir därmed i varje enskilt fall en kombinerad effekt av de sjukdomsorsaker som beror på individuella förutsättningar (arv, uppväxt etc.) och de faktorer som är knutna till deras position (I). Vi vet att effekten av olika sjukdomsorsaker påverkas av individens position, exempelvis att effekten av tobaksrökning på hjärtinfarkt är starkare bland LO-yrken därför att de är utsatta för andra orsaker till hjärtinfarkt samtidigt (II). Dessutom påverkar yrke, utbildning m.m. vilka konsekvenser som inträffad sjukdom får för möjligheterna till fortsatt sysselsättning, ekonomisk situation etc. (III).

19Modell och referenser m.m. redovisas i Diderichsen F. Understanding health equity in populations. I: Socialvetenskapliga forskningsrådet.

Promoting Research on Inequality in Health. Stockholm 1998.

Samhället med dess ekonomiska, politiska och ideologiska strukturer påverkar givetvis dessa tre mekanismer. Arbetarskydd, inkomstpolitik m.m. påverkar hur sambandet mellan yrke och olika sjukdomsorsaker i arbetsmiljö, arbetslöshet, ekonomisk stress etc. faktisk ser ut (B). Vi vet dessutom att den sociala miljön i termer av social sammanhållning, normbildning, skolor, trygghetssystem etc. påverkar sjukdomsförekomst och dessutom påverkar effekten av andra orsaker (C). Slutligen spelar arbetsmarknaden och socialförsäkringarna en stor roll för vilka sociala konsekvenser en given sjukdom får (D).

Sjukdomsorsaker. Den detaljerade redovisningen av möjligheter att

påverka hälsoutvecklingen som senare redovisas i kapitel 4–11 tar sin utgångspunkt i den långa raden av sjukdomars bestämningsfaktorer som vi idag känner till. En riskfaktors betydelse för förekomsten av olika sjukdomar kan beräknas om man vet hur många som är exponerade och vilken effekt riskfaktorn har, dvs. hur stor skillnaden i sjukdomsförekomst är bland de exponerade jämfört med dem som inte är exponerade. Om man på befolkningsnivån vet hur många som röker i olika socialgrupper kan man också beräkna hur stor del av socialgruppsskillnaden i sjuklighet som beror på olika rökvanor.20

Här uppstår dock en komplikation. Även om rökare får hjärtinfarkt oftare än andra får de flesta enskilda personer som röker inte infarkt. Det behövs också ”någonting annat” för att man ska bli sjuk. Effekten av en given riskfaktor eller friskfaktor beror alltså på vilka andra faktorer individen är utsatt för. Den japanska befolkningen har endast en fjärdedel så många hjärtinfarkter som den svenska, trots att de röker dubbelt så mycket som svenskarna. Det saknas alltså ”någonting annat” i Japan som också är orsak till hjärtinfarkt. Eventuellt kan denna avsaknad ha sin grund i skyddsfaktorer som finns i Japan men inte i t.ex. Sverige. På samma sätt kan man konstatera att risken som är förknippad med att vara rökare är lägre bland svenska tjänstemän jämfört med dem som har arbetaryrken. Man brukar uttrycka det som att sårbarheten är högre bland arbetare därför att de är exponerade för andra bidragande orsaker till hjärtinfarkt. Det betyder att även om tobakskonsumtionen i arbetaryrken sjunker till samma nivå som i tjänstemannayrken kommer tobaken ändå att skörda flera offer i arbetargruppen om inte även andra bidragande orsaker påverkas. Liknande förhållanden finns sannolikt även för många andra riskfaktorer men vår kunskap är begränsad om detta. Fenomenet blir dock av allt större betydelse därför att utvecklingen går

20Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Reuterwall C, Ahlbom A: Is the effect of job strain due to interaction between high psychological demand and low decision latitude. Soc Sci Med 1998;46:1405–1415.

mot att samma individer är utsatta för både olika psykosociala faktorer och samtidigt riskfyllda levnadsvanor.

Att olika grupper och individer har ökad sårbarhet är en grundläggande observation som varit vägledande för många hälsopolitiska initiativ genom åren. Vi vet att barn under sitt första levnadsår är särskilt beroende av en trygg känslomässig anknytning, en sårbarhet som inte finns på samma sätt senare i livet. Vi börjar få en ökad kunskap om betydelsen av faktorer som hämmar barnets tillväxt under fostertiden. Det är en period av sårbarhet som sedan tillsammans med andra faktorer i vuxenlivet, exempelvis övervikt, kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar.21En viktig målsättning för barnhälsovården har således varit att söka kompensera den stora sårbarheten i barnaåldern därför att det sedan kan bli mycket svårare att påverka. Att barn som växer upp under utsatta förhållanden eller med sjuka föräldrar kan hjälpas med individuellt stöd via socialt nätverk, förskola och skola är ett exempel på detta.

Social position. Människor intar olika sociala positioner i samhället

relaterade till yrke och utbildning, men också kön, ålder och etnicitet. Det är de stora klyftorna i sjuklighet och dödlighet mellan människor i olika sociala positioner som uppfattats som särskilt problematiska därför att de är skapade av de mekanismer i samhället som generar och fördelar makt och välstånd till olika sociala positioner. Den sociala positionen i samhället påverkar därmed i hög grad vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Därför kommer förhållanden under barndomen och ungdomsåren som påverkar utbildning och yrkesval att få stor betydelse för individens hälsoutveckling. Barnens uppväxtmiljö, stödet till småbarnsfamiljer och förhållanden i förskola och skola blir centrala hälsopolitiska arenor och verktyg. Och det blir som betonas i Rawls principer avgörande för rättvisan i ett samhälle att sociala positioner är öppna för alla utan diskriminering. Den ökande utslagningen av personer med låg utbildning och dålig hälsa är således ett viktigt problem i detta perspektiv.

Social miljö. Många riskfaktorer som rökning, arbetslöshet och social

isolering är förhållanden som finns hos enskilda individer. Vi har lärt oss sedan länge när det gäller psykiska sjukdomar, och numera även för somatiska sjukdomar och skador, att den sociala miljön i samhället (lokalt och i större skala) har betydelse för människors hälsa. I Under-

21Barker D. Fetal origins of cardiovascular disease. Ann Med 1999;31:suppl. 1:3–6.

lagsrapport 422och i avsnitt 5.2 diskuteras detta närmare. På samma sätt som individens sociala nätverk – även ett ytligt sådant – kan vara en friskfaktor, är samhällets sociala kontext – det ”kitt” som skapas av tillit, solidaritet och sammanhållning mellan individer och mellan medborgare och samhälle – förhållanden som förefaller påverka risken för många olika hälsoproblem. Det har kulturella och historiska förutsättningar, men det vidmakthålls i hög grad av välfärdspolitikens utformning, inklusive inkomstfördelning, bostadssegregation och arbetsmarknad. Det är förhållanden som påverkar hur olika grupper utsätts för olika individuella hälsorisker, men det är också förhållanden som i sig påverkar sjukdomsrisken, ibland genom att skydda för effekten av andra risker. Det faktum att fattigdom förefaller att ha mindre hälsoeffekter i Sverige än i många andra länder, har tolkats som en skyddande effekt av den generella välfärdspolitiken (se avsnitt 4.3 och underlagsrapport 2) men även av att Sverige är rikt på socialt kapital genom bl.a. en omfattande föreningsverksamhet (se avsnitt 5.2).

Sjukdomskonsekvenser. Slutligen har många förhållanden i samhället

inte bara betydelse för risken att bli sjuk utan också för innebörden av att vara sjuk. Mycket höga arbetskrav kan vara en riskfaktor för vissa psykiska och psykosomatiska besvär men samtidigt försvårar de möjligheterna för dem som redan är sjuka att vara kvar i arbetet och hotar därmed på två olika sätt vad vi ovan betecknade som delaktighet och jämlikhet. Det kan gälla enskilda riskfaktorer, men människors sociala position i termer av yrke, kön, etnicitet är också avgörande för vilka konsekvenser sjukdom får. Den sociala miljön och socialpolitiken har givetvis också en avgörande inverkan på sjukdomskonsekvenserna. De sociala och ekonomiska effekterna av även lindrig sjukdom påverkar förloppet av sjukdomen och därmed kan sjukligheten hos grupper som redan har högre sjuklighet förvärras. De nämnda effekterna påverkar därmed hälsoklyftorna. I det mått på sjukdomsbördan som har redovisats i kapitel 1 har sjukdomskonsekvenserna av dödlighet och sjuklighet inkl. funktionsnedsättning vägts ihop till ett mått som kan redovisas för olika diagnoser, och för olika delar av befolkningen uppdelat på ålder, kön, region och sociala grupper.

I prioriteringen av vilka av ohälsans bestämningsfaktorer som ska påverkas bör vi således i möjligaste mån söka bedöma följande fem förhållanden för varje riskfaktor:

22Nationella folkhälsokommittén.

Sociala relationer.

Rapport från

arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. Stockholm 1999.

  • Förekomst av riskfaktorn i olika befolkningsgrupper i befolkningen totalt och efter ålder, kön, klass, etnicitet och region.
  • Riskfaktorns tendens att förekomma tillsammans med andra riskfaktorer som är del av samma orsakskedja.
  • Riskfaktorns effekt på olika sjukdomar och skador inkl. i vilken mån effekten varierar mellan befolkningsgrupper med olika position och kontext enligt ovan.
  • Riskfaktorns betydelse för både sjukdomsrisk och för sjukdomskonsekvenser i den mån den påverkar detta utöver effekten på sjukdomsförekomst.
  • Sjukdomsbördan för de olika sjukdomar och skador som är en effekt av riskfaktorn.

Det är självklart att vi i långa stycken saknar kunskap om alla dessa detaljer. Listan har sin främsta funktion i att peka på vad vi ska söka efter och vilken ny kunskap som kan behövas för att skapa en hälsopolitik som är både effektiv i medlen och jämlik i resultatet.

2.5. Effektivitet, jämlikhet och legitimitet i hälsopolitiken

De etiska utgångspunkterna för en rättvis samhällsutveckling uppställde enligt Rawls kravet att ojämlikhet kan accepteras om det är till gagn för de mest utsatta. Ojämlikhet i hälsa är som ovan sagts knappast till gagn för någon men däremot kan ojämlikhet i riskfaktorernas förekomst tänkas vara det, till och med för dem som redan har den sämsta hälsan. Det finns flera skäl till detta:

  • Människors hälsochanser är starkt knutna till den sociala position som de lyckas inta i samhället, men på samma sätt som vi anser att sjukvårdens tjänster ska fördelas efter behov i första hand så brukar vi anse att sociala positioner ska fördelas efter kvalifikationer och inget annat. Det betyder att människor som har haft mindre hälsofrämjande uppväxtvillkor också ofta har haft sämst möjligheter att få de hälsofrämjande jobben och levnadsvillkoren som vuxna. Det är allt annat än jämlikt, men det skulle vara ineffektivt för samhället att söka göra på något annat sätt, och därmed hota den gemensamma finansieringen av viktiga skyddsstrukturer för bl.a. den utsatta gruppen.23I sådana skyddsstrukturer kan ingå olika medel för påverkan

23Sen A. Inequality Re-examined. a.a.

av de livsvillkor som är knutna till olika sociala positioner och särskilt villkoren för utsatta grupper.

  • Att inkomst, arbetssituation och inflytande är knutna till utbildning och social position anses ofta var ett nödvändigt incitament och diskussionen handlar i första hand om hur stark denna koppling ska vara, dvs. hur stora inkomstklyftor m.m. som behövs. Som redovisas i underlagsrapporterna 2 och 4 finns en växande kunskapsmassa som talar för att balansen mellan ekonomisk tillväxt och inkomstfördelning i vissa områden och länder har hamnat på en nivå som hotar hälsan för hela befolkningen och inte bara dem som tjänar minst. Här finns alltså ett tydligt exempel på att det är en mycket angelägen uppgift att granska arbetsmarknads- och fördelningspolitiken med avseende på hur balansen mellan tillväxt och fördelning ska optimeras från hälsosynpunkt.24
  • Vi pekar senare i kapitlen 3 och 4 på arbetslivets ökade krav på flexibilitet. Det hävdas ibland att ett nödvändigt incitament för att åstadkomma en hög beredvillighet bland arbetsgivare och anställda för denna flexibilitet är att de system som ökar tryggheten i anställningen förändras. Andra har hävdat att det är just tryggheten som gör människor mera rörliga därför att de har mindre att förlora på att misslyckas25och att trygghetssystemen, solidarisk lönepolitik m.m. på arbetsmarknaden är en förutsättning för att det ska gå att genomföra snabba strukturförändringar. Det innebär att det på områden av stor betydelse för folkhälsan kanske inte alls behöver finnas någon inneboende motsättning mellan effektivitet och jämlikhet.
  • Den svenska välfärdsmodellen bygger på att hälso- och socialpolitiken ska gälla för hela befolkningen och inte bara för dem som har svårt att få eller behålla ett arbete. Att upprätthålla ett brett stöd för ett sådant system och de kostnader det generar kräver dock att systemet är tillräckligt finmaskigt för att människor inte skall hamna utanför det. Vidare krävs att grundnivån i systemet är tillräcklig och att människor därutöver upplever att de får ersättningar vid inkomstbortfall som i hög grad motsvarar vad de tjänar. Därmed måste en viss ojämlikhet upprätthållas av legitimitetsskäl mera än av

24Kawachi I, Kennedy BP, Wilkinson R. Society and Population Health

Reader: Income Inequality and Health. New York. New Press 1999.

25Van den Berg A, Furåker B, Johansson L. Labour market regimes and

patterns of flexibility. A Sweden-Canada comparison. Lund. Arkiv Förlag

1997.

effektivitetsskäl.26Just därigenom har länder med en socialpolitik av detta slag i det långa loppet kunnat upprätthålla en större jämlikhet i inkomstfördelningen än andra länder.27

  • Människors livsstil har stor inverkan på deras hälsa, men människor väljer sällan livsstil av främst hälsoskäl. Livsstilen är ett uttryck för hur människor tolkar sina livsvillkor och samtidigt uttrycker sin identitet och sociala tillhörighet. Livsstilen är därmed ett sätt att ge livet mening och innehåll och att utrycka samhörighet med några och avståndstagande till andra. Den kommer till uttryck på en mängd områden såsom klädsel, kostvanor, semesterresor, vilka tidningar vi läser, vilket vin vi dricker, vilka skolor våra barn skickas till etc. Eftersom livsstilen har att göra med så mycket mer än hälsorisker är det en stor utmaning att forma en solidarisk hälsopolitik som skapar förutsättningar och motiv för dem som mest behöver det att förändra sina levnadsvanor. En sådan politik kan innebära restriktioner som berör alla, men även särskild kompensation eller stöd till de som är mest utsatta för livsstilsrisker.

2.6. Individens resp. samhällets ansvar

Den enskilda individen i sin familj och med sitt sociala nätverk har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Föräldrar och andra vuxna har ansvar och måste vara förebilder för de unga. Möjligheterna att ta detta ansvar underlättas om individerna och hushållen har ekonomiska och sociala resurser för att styra sina egna liv och om hälsopolitiken och samhällspolitiken i stort utformas med individens behov av integritet som grund. Samhällets insats blir då väsentligen att skapa stödjande strukturer och miljöer för att bevara och förbättra befolkningens hälsa resp. att förebygga, uppskjuta och minska konsekvenserna av sjukdom. Till detta skall läggas att skydd för befolkningens hälsa i vissa fall kan behöva ett kraftfullt ingripande t.ex. genom skydd mot smittsamma sjukdomar eller genom regler så att barn och ungdomar dels inte utsätts för passiv rökning, dels inte lockas att börja röka när vi nu vet att tobak är den främsta enskilda riskfaktorn för sjukdom och död. Vidare kan samhällets information om olika risk- och friskfaktorer för hälsa i vissa fall behöva kompletteras med särskilda resursinsatser resp. erbjudanden

26Esping-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge Polity Press 1990.27Korpi W, Palme J, The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. American Sociological Review 1998; 63: 661–687.

om stöd för hälsosamma val. Dessa och andra avgränsningar som berör effektivitet och jämlikhet i hälso- och välfärdspolitiken återkommer vi till i de följande kapitlen.

3. Vision, övergripande strategier och hälsopolitiska mål för en bättre och jämlik hälsa

3.1. Inledning

Det vetenskapliga underlaget i underlagsrapporterna och i kapitlen 4–11 beskriver förekomst, fördelning och hälsoeffekter i befolkningen av olika risk- och friskfaktorer m.m. Där redovisas också vad som är möjligt att påverka. De etiska utgångspunkterna i kapitel 2 anger vad som är önskvärt att betona. I detta kapitel redogör vi för de viktigaste dragen i den pågående hälsoutvecklingen (avsnitt 3.2) och de hälsopolitiska utmaningar som de kommande årens samhällsutveckling sannolikt kommer att ställa oss inför (avsnitt 3.3). Denna analys av den pågående hälsoutvecklingen tar fasta på vad som är den sannolika hälsoutvecklingen om inte de hälsopolitiska utmaningarna möts på ett lämpligt sätt. Dessa tre bilder av vad som är möjligt, önskvärt och sannolikt vävs sedan samman till en vision och övergripande strategier med inriktning på de viktigaste förutsättningarna för en positiv och jämlik hälsoutveckling (avsnitt 3.5). Denna vision och dessa strategier konkretiseras i ett antal mätbara hälsopolitiska mål (avsnitt 3.5). Vision, strategier och hälsopolitiska mål utgör komponenter i en samlad nationell strategi för folkhälsan. Indikatorer och mått med avseende på målen diskuteras i avsnitt 3.4 och redovisas i anknytning till strategierna och målen (avsnitt 3.5). Förslag om mer konkreta åtgärder för att förverkliga strategierna finns i kapitlen 4–11.

3.2. Tre viktiga drag i senare års hälsoutveckling

Hälsoutvecklingen i Sverige som i detalj redovisades i vårt förra delbetänkande (SOU 1998:43) omfattar flera mycket positiva förändringar, många kvarstående stora folkhälsoproblem och vissa försämringar under senare år som kan vara värda att uppmärksamma.

3.2.1. Den stadigt ökande medellivslängden

Medellivslängden ökar sedan länge stadigt i den svenska befolkningen och visar ännu inte några tecken till stagnation. Från år 1986 till år 1996 ökade den med 2,2 år och den föregående 10-årsperioden med 2,1 år. I EU är ökningstakten i stort sett densamma, varför Sverige behåller sitt försprång. I USA har ökningstakten varit lägre medan den i Japan har varit högre.

Tabell 3.1. Medellivslängden i Sverige och vissa andra länder 1976–96.

Kvinnor

Män

År

1976 1986 1996 1976 1986 1996

Sverige 78,1 80,3

81,8 72,2 74,1 76,7

EU

76,2 78,8 80,8 69,7 72,1 74,2

USA

76,8 78,2 79,4 69,1 71,2 72,7

Japan 77,4 80,9 83,6 72,2 75,2 77,0

Källa: OECD Health Data 1998.

SCB:s senaste befolkningsprognos från år 1998 räknar med att ytterligare 2 års ökning av medellivslängden uppnås år 2010, medan en därpå följande 2-årig ökning uppnås först 25 år senare. Genom att männens medellivslängd allt mera kommer ikapp kvinnornas förväntas skillnaden mellan mäns och kvinnors medellivslängd ha minskat från sitt högsta värde år 1979 på 6,4 år till år 2035 på närmare 4 år. Redan i dag finner vi i utpräglade höginkomstområden runt storstäderna kommuner där skillnaden i medellivslängd mellan män och kvinnor endast är 3 år.1En stor del av könsskillnaderna i dödlighet är därför troligtvis socioekonomiska mera än biologiska. I och med att det är relativt små födelseårgångar som nu blir äldre leder den sjunkande dödligheten inte till någon omedelbar åldringsexplosion och därav följande förändring av sjukdomsmönstret. Andelen äldre över 74 år kommer endast att öka från dagens 8,9 procent till 10,2 procent om tjugo år.

Det är de dödsorsaker som skapar männens överdödlighet som främst minskar. Omkring hälften av minskningen kan tillskrivas en minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. Minskningen av dödsfall i skador står också för en betydande del, medan ökad överlevnad i cancer och andra sjukdomar står för en mindre del. Sverige avviker inte särskilt mycket från övriga EU vad gäller dessa förändringar i dödsorsaksmönster. Många förändringar i levnadsvillkor och levnadsvanor har spelat en roll,

1Stockholms Läns Landsting. Folkhälsorapport 1999. Stockholm 1999.

men ett förhållande av stor kvantitativ betydelse är att cigarettkonsumtionen i Sverige sedan år 1976 har minskat med närmare 50 procent, medan den i EU har minskat med endast 10 procent under samma period. Systematiska insatser i trafiksektorn och arbetslivet har medverkat till sjunkande skadedödlighet.

I motsats till vad man kanske kunde förvänta sig är det inte sjuka år vi lägger till livet, i alla fall inte de sista åren i livet. För åldersgruppen 45–84 år kan vi konstatera att hälsa och funktionsförmåga har förbättrats avsevärt under 30 år. Däremot finns det flera indikationer på att sjukligheten bland yngre ökar.

3.2.2. Psykiska och psykosomatiska besvär ökar – särskilt hos yngre kvinnor i arbeten med låga utbildningskrav

Många indikatorer pekar på en försämrad hälsa för yngre, särskilt kvinnor, under senare år. Under 1980-talet ökade förekomsten av besvär från rörelseorganen framför allt i form av värk i nacke och skuldror, medan 1990-talet karakteriseras av ökade psykiska besvär hos denna grupp. Tabell 3.2 illustrerar förändringen under perioden 1980–97. Människors rapportering av denna typ av psykiska symtom behöver inte vara uttryck för psykisk sjukdom i medicinsk bemärkelse, men besvären får ändå betraktas som ett växande hälsopolitisk problem.

Tabell 3.2. Andel som besväras av nervositet, oro, ångest eller sömn-

besvär. Sverige 25–44 år 1980–97.

Kvinnor

Män

1980–81 1988–89 1996–97 1980–81 1988–89 1996–97

Arbetare och lägre tjänstemän

22,77 21,1 30,9 15,6 15,9 21,7

Tjänstemän på mellan- och hög nivå

16,8 17,2 24,8 13,3 12,9 17,7

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1980–97.

Den mest påtagliga ökningen (9,8 procentenheter) i åldersgruppen 25– 44 år återfinns enligt tabellen bland lågutbildade kvinnor. Men även bland andra i den åldersgruppen har ökningen varit påtaglig. Bland yngre av båda könen i åldern 16–24 år, som inte redovisas i tabellen, har ökningen varit störst – från 12 procent till 23 procent. Dessutom har vi

indikatorer på en ökad förekomst av psykiska och psykosomatiska besvär hos barn. Däremot finner man en sedan många år gradvis förbättring bland befolkningen över 44 år.

Den självrapporterade sjukligheten har under 1990-talet således framförallt uppvisat en kraftig ökning av psykiska besvär bland yngre. Men även andra indikatorer som t.ex. förekomst av långvarig sjukdom och självrapporterad nedsatt hälsa generellt har visat samma mönster fast mindre uttalat. Trötthetssymtom har ökat och allergiska besvär fortsätter att öka bland yngre. Kvinnor i arbetaryrken har ökande överrisker att insjukna i hjärtinfarkt och lungcancer som är de två stora tobaksrelaterade sjukdomarna.

3.2.3. De sociala olikheterna i hälsa består

De sociala skillnaderna i dödlighet som ökade kraftigt under 1960- och 1970-talen ligger kvar på samma nivå som man i övrigt – räknat i relativa termer som i tabell 3.3 – återfinner i många europeiska länder i dag.2Vi kan också se från tabellen att mönstret återfinns i flera olika dödsorsaker med ganska olika etiologi, men att dödligheten i relativa termer är särskilt stor för kranskärlssjukdom, lungcancer, alkoholskador och självmord.

Tabell 3.3. Relativ risk för arbetare att avlida i olika dödsorsaker jäm-

fört med tjänstemän. Sverige 1991–95. 35–79 år. Tjänstemän är referensgrupp =1.

Kvinnor

Män

Tumörer (totalt)

1,15

1,24

Lungcancer

1,59

1,66

Kranskärlsjukdom

1,81

1,56

Alkoholrelaterade dödsfall

1,20

1,67

Skador (totalt)

1,07

1,66

Trafikskador

0,78

1,19

Självmord

1,87

2,50

TOTALT (alla dödsorsaker)

1,34

1,45

Källa: Socialstyrelsen/EpC: Databasen Hur mår Sverige?

Det är också ett allt mera påtagligt fenomen att de sociala klyftorna i sjuklighet är mera uttalade ju allvarligare funktionsnedsättning och

2Mackenbach J. et al Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. Lancet 1997;349, 1655–1659.

handikapp man mäter (se tabell 3.4). Förekomst av långvarig sjukdom eller besvär är klart vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Av dem som har någon långvarig sjukdom (39,7 procent) har cirka hälften (20,8 procent) nedsatt förmåga att sköta arbete eller andra dagliga aktiviteter och mindre än en tredjedel av de senare (6,0 procent) har i sin tur så svår nedsättning av arbetsförmågan att de dessutom står utanför arbetsmarknaden. Det viktiga här är dock att överrisken bland dem som har arbetaryrken blir mycket kraftigare när man endast tar med de sjukdomsfall som fått allvarliga konsekvenser jämfört med om man inkluderar alla de lindriga fallen. Effekterna av att vara sjuk i termer av bl.a. sysselsättning är således avsevärt allvarligare för människor i yrken med låga utbildningskrav.

Tabell 3.4. Relativ risk för långvarig sjukdom utan och med olika

konsekvenser. Justerat för ålder och kön. Sverige 1996–97, 25–64 år. Högre tjänstemän är referensgrupp =1.

Någon långvarig sjukdom

– med i någon mån nedsatt arbetsförmåga

– med i hög grad nedsatt arbetsförmåga och ej i arbete

Högre tjänstemän

1

1

1

Mellan ”

1,1

1,4

1,8

Lägre ”

1,5

2,2

3,8

Facklärda arbetare

1,7

3,3

6,0

Icke facklärda arbetare

1,8

3,2

6,2

% i befolkningen 25–64 år

39,7

20,8

6,0

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1996–97.

3.3. Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och krav på hälsopolitiken

3.3.1. Ökande krav på kvalifikationer och flexibilitet i arbetslivet

En grundläggande förändring i det svenska samhället som har pågått sedan 1960-talet och som vi har gemensamt med andra högt industrialiserade samhällen är att efterfrågan på lågutbildad arbetskraft har minskat drastiskt (se kapitel 4.2). Många av de förändringar som sker på arbetsmarknaden och som samhället försöker möta med olika politiska insatser har sin utgångspunkt i denna förändring. Tabell 3.5 illustrerar

detta under perioden 1975–1997 för åldersgruppen 25–54 år där sysselsättningen normalt förutsätts vara hög.

Tabell 3.5. Andel av befolkningen 25–54 år som inte är sysselsatta på

arbetsmarknaden (inkl. arbetslösa, förtidspensionerade och övriga) bland dem som har yrken med korta utbildningar (yrken med under 3 års utbildningskrav motsvarande arbetare inkl. kortutbildade företagare och lägre tjänstemän) och bland övriga yrken (tjänstemannayrken på mellanoch högre nivå).

Kvinnor

Män

Arbetare och lägre tjänstemän

Högre tjänstemän

Arbetare och lägre tjänstemän

Högre tjänstemän

1975–77

23,6

27,0

7,8

1,0

1985–87

13,5

4,9

8,8

1,1

1995–-97

26,2

8,1

23,7

6,5

Källa: SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden 1975–1997.

Vi ser här det bekanta faktum att sysselsättningen ökade bland kvinnor under 1980-talet för att under 1990-talet minska för alla grupper. Vi ser också att under 1990-talet ökade andelen för båda könen som står utan arbete mycket kraftigare (13–15 procentenheter) bland människor med yrken med låga utbildningskrav jämfört med dem som har yrken som kräver längre utbildning (3–5 procentenheter). Det innebär att de som står utanför arbetsmarknaden inkl. arbetslösa, förtidspensionärer, hemarbetande m.fl. i allt högre utsträckning skiljer sig från de sysselsatta vad gäller yrkesutbildning. De lågutbildades arbetskraft är med andra ord allt mindre efterfrågad. Många länder har försökt möta detta fenomen genom att minska utbudet av arbetskraft genom förtidspensioneringar och lågt kvinnligt deltagande på arbetsmarknaden, medan andra har försökt lösa det genom att minska priset på arbetskraft i form av avregleringar och lägre löner för lågutbildad arbetskraft.3Sverige prövade länge att hålla uppe efterfrågan genom expansion av den offentliga sektorn, men har under senare år arbetat i likhet med många andra länder med satsningar på utbildning av typ ”Kunskapslyftet”. Det är komplicerat att avgöra vilka hälsoeffekterna blir av olika vägval, men en växande litteratur talar för att det andra alternativet med minskande löner för lågutbildad arbetskraft och växande inkomstklyftor försvårar möjligheterna att skörda de hälsovinster som är möjliga att uppnå med

3Esping-Andersen G (ed.): Welfare States in Transition. London. Sage Publications 1995.

en god ekonomisk tillväxt (se avsnitt 4.3.2 samt underlagsrapporterna 24och 45).

Globaliseringen, den tekniska utvecklingen och ändrade politiskekonomiska förhållanden skapar också ett förändringstryck i andra avseenden på både privat och offentlig verksamhet. Det sker en strävan mot att koncentrera verksamheten till en kärna av kvalificerade fast anställda personer, kombinerat med en ökad användning av tillfälliga projektanställningar, konsulter m.m. Företagen krymper antalet fast anställda även i goda tider samtidigt som produktiviteten ökas i snabb takt. Det betyder att det å ena sidan finns en kärna av fast anställda som oftast arbetar heltid, även om det bland kvinnorna fortfarande är 40 procent som arbetar deltid. Bland de högutbildade i denna kärna ökar kraven på övertid stadigt. Det är således en grupp med höga arbetskrav, men samtidigt relativt goda möjligheter till att påverka arbetets uppläggning och till utbildning i arbetet.6

Samtidigt har antalet med tidsbegränsade anställningar fördubblats under 1990-talet och utgör nu närmare en halv miljon personer, dvs. 15 procent av arbetskraften. I relativa termer har den grupp som är projektanställda och övriga som inte är vikarier ökat kraftigt från 3,5 procent år 1989 till 8,1 procent år 1997.7Det är en grupp som är unga, har hög utbildning och även om de får leva med den otrygghet som tillfälliga kontrakt ger upplever denna grupp att de har goda möjligheter att utvecklas i arbetet. Även s.k. behovsanställda har ökat kraftigt under perioden. Kvinnor är i stor majoritet när det gäller behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är främst i behovsanställningarna som arbetsvillkoren innebär en förhöjd risk för ohälsa.8Till detta kommer att rörligheten på arbetsmarknaden ökar och att människor med låg utbildning, dålig hälsa, invandrarbakgrund etc. i ökande utsträckning utsätts för konkurrens om arbetstillfällen från personer utanför de lokala arbetsmarknaderna.

Det är för tidigt att säkert bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av denna utveckling. Det finns positiva element som t.ex. ökade utvecklingsmöjligheter i arbetet, men också negativa element som ökad

4Nationella folkhälsokommittén. Ekonomisk försörjning och hälsa. Rapport från arbetsgruppen Ekonomisk trygghet. Rapport nr 2. Stockholm 1999.5Nationella folkhälsokommittén. Sociala relationer. Rapport från arbetsgruppen Sociala relationer. Rapport nr 4. Stockholm 1999.6Wikman A, Andersson A, Bastin M. Nya relationer i arbetslivet. Solna. Arbetslivsinstitutet 1999.7A.a.8Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer. Rapport nr 1. Stockholm 1999.

otrygghet och alldeles för höga krav. Den kraftiga ökningen av psykiska symtom i form av trötthet, sömnbesvär och nervositet är i detta sammanhang en varningssignal även om sambanden ännu är bristfälligt kartlagda. Sömnbesvär och känsla av kroppslig trötthet efter arbetet har dock visat sig vara särskilt vanliga bland kärnan av fast anställda med mycket övertid liksom bland företagare. Man kan tänka sig att en ökad flexibilitet på arbetsmarknaden med lösare anställningsförhållanden och uppluckrad lagstiftning skulle göra det lättare för personer med en svag position på arbetsmarknaden att göra sig gällande. I ett land som Storbritannien där arbetsmarknaden har avreglerats under ett antal år har dock utslagningen bland lågutbildade och sjuka personer gått mycket snabbare än i Sverige.9Exkludering från arbetsmarknaden är en process som kan få allvarliga hälsokonsekvenser i synnerhet som den ofta drabbar människor med redan dålig hälsa och därmed ökad sårbarhet. I och med att den drabbar grupper som redan har en hög sjuklighet tenderar den också att öka klyftorna i ohälsans fördelning.

3.3.2. Förändrade förutsättningar för att bevara och stärka det sociala kapitalet

Industrisamhällets fortskridande arbetsdelning skapade sammanhållning och solidaritet i samhället som både byggde på likhet inom yrkesmässiga kollektiv och olikhet, dvs. insikten att människor i ett differentierat samhälle behöver varandra. Arbetsdelningen har inte blivit mindre uttalad, men har allt mera globaliserats vilket har gjort beroendet av ”marknaden” mera abstrakt. Samtidigt arbetar människor inte längre i stora kollektiv med helt likartade arbetsuppgifter utan allt flera har fått självständiga och mera individualiserade arbetsuppgifter. Människors förmåga att klara sig på arbetsmarknaden har blivit mera beroende av vilka satsningar de själva kan göra i fråga om utbildning. Arbetsgivarna tenderar vidare allt mera att vilja förhandla om löner med individer snarare än med kollektiv. Flera studier har också visat att människor i Sverige snabbt har utvecklat en mera individualistisk hållning till arbetslivet och samhällslivet i övrigt.10Med detta menas att man önskar mera betoning på individens utveckling, mindre utrymme för auktoriteter, större utrymme för personliga initiativ och självständighet i

9Bartley M. Owen C. Relation between socio-economic status, employment and health during economic change 1973–93. BMJ 1996;313:445–449.10Pettersson T. Välfärd, värderingsförändringar och folkrörelseengagemang, I: Axelson S. och Pettersson T. (red) Mot denna framtid. Stockholm. Carlssons Bokförlag AB 1992.

arbetet, och utrymme för större valfrihet i livet. Detta sammanhänger naturligtvis med att utbildningsklyftorna mellan olika beslutsfattare och medborgarna i gemen har minskat under efterkrigstiden.

Studier av värderingsförändringar har också pekat på att en ökad individualism på bekostnad av mera kollektivistiska attityder på inget sätt har inneburit någon förskjutning mot mera egoistiska hållningar på bekostnad av solidaritet t.ex. när det gäller finansieringen av gemensamma välfärdsinstitutioner, i varje fall så länge dessa tillhandahåller den önskade valfriheten. De förändrade värderingsmönstren har ibland betecknats som en solidarisk individualism.11Den långsiktigt ökande omflyttningen både över och inom landets gränser bidrar också till en upplösning av gamla strukturer. Räknat i procent av befolkningen är den årliga flyttningen över landets gräns 1 procent och mellan kommuner inom landet över 4 procent. Inflyttningen till storstäderna har tagit ny fart och är nu minst lika omfattande som på 1960-talet. Människors identitet är i minskande grad knuten till samhällsklass, ort eller religion och i ökande omfattning till mer flyktiga förhållanden som livsstil, intressen och engagemang i någon samhällsfråga.

På vilka sätt har nu allt detta hälsopolitisk relevans? Hälsoutvecklingen i vår omvärld – 1990-talets dramatiska ökning av dödligheten i Östeuropa, försämringen av hälsoutvecklingen i t.ex. Danmark och många amerikanska storstäder samt de ökande sociala klyftorna i dödligheten i Östeuropa, Kina, Latinamerika och USA – har påmint oss om att det inte finns någon enkel och entydig relation mellan ekonomisk utveckling och hälsoutveckling. Vi börjar veta allt mera om att vissa egenskaper i samhällsstrukturen interagerar med den ekonomiska utvecklingen på ett sådant sätt att utformningen av välfärdspolitiken i bred bemärkelse och hälsopolitiken i mera snäv mening blir avgörande för om vi kan omsätta de potentiella vinsterna av den ekonomiska utvecklingen i en positiv hälsoutveckling.

En växande volym av forskning talar för att en sådan strukturell egenskap är den sociala integrationen i samhället, dvs. det ”kitt” som gör att människor har en hög grad av tillit till varandra i vardagslivets olika sociala relationer och att de även litar på att de gemensamma institutionerna och de resurser som de har tillgång till genom dessa institutioner är effektivt och rättvist förvaltade.12Det är egenskaper i samhället som innebär att det ömsesidiga beroendet människor emellan är organiserat i former som bygger på det vi i kapitel 2 kallade den humanistiska människosynen, och som gör att människor dels behandlas

11Rothstein B. Vad bör staten göra? Stockholm. SNS Förlag 1994.12Marmot MG, Wilkinson RG (eds). Social determinants of health. London. Oxford University Press 1999.

med lika omtanke och respekt och dels ges tillgång till grundläggande resurser och förmåga att forma sina liv. Det handlar om både ideologiska och institutionella förhållanden i samhället som med en äldre terminologi kallas ”solidaritet”13och i en mera modern tappning hundra år senare betecknas ”socialt kapital” (Putnam)14. Putnam tolkade sin studie av regioner i Italien som att ett starkt och aktivt organisationsliv och den medborgaranda det skapar är en viktig förutsättning för både starkare demokratiska institutioner och bättre ekonomisk utveckling (se avsnitt 5.2).

Vi har lärt oss från forskningen i arbetslivet att om människor ges möjlighet att påverka sin arbetssituation utvecklas deras förmåga samtidigt när det gäller att klara nya förändringar och krav på ett sätt som är positivt från hälsosynpunkt.15Mycket talar på samma sätt för att samhällen som inte förmår att ständigt återskapa de ideologiska och institutionella förutsättningarna för att medborgarna gemensamt kan ta ansvar för förvaltningen av gemensamma angelägenheter blir ett samhälle där människor känner utanförskap och maktlöshet. Utmaningen ligger i att de strukturer som fungerade för detta ändamål under industrisamhällets och välfärdsinstitutionernas framväxt inte lika självklart är effektiva i en tid som präglas av ”solidarisk individualism” och krav på valfrihet.

3.3.3. Barnfamiljernas villkor och barnens antal och uppväxt

Den sociala infrastrukturen påverkar också förutsättningarna för familjebildningen. Den mest påtagliga förändringen i den svenska demografin under 1990-talet är de sjunkande födelsetalen. År 1998 var fruktsamhetstalet 1,50. Om fruktsamheten ligger kvar på denna nivå kommer varje kvinna att i genomsnitt föda 1,5 barn. Detta är den lägsta nivå som någonsin har observerats i Sverige. För första gången sedan år 1809 avlider det fler människor än det föds. I början av 1930-talet när befolkningsfrågorna stod i centrum av debatten16var fruktsamhetstalet högre, men då var invandringen å andra sidan mindre. Sedan har siffran i

13Durkheim E. Division of Labour in society, London. Macmillan Education 1985 (1893).14Putnam RD. Making democracy work. Princeton. Princeton University Press 1993.15Aronsson G. Arbetspsykologi. Studentlitteratur 1987.16Myrdal A, Myrdal G. Kris i befolkningsfrågan. Stockholm. Nya Doxa 1997 (1934).

långa perioder legat betydligt högre och så sent som år 1990 var den 2,14, dvs. lite över den nivå som krävs för att den nuvarande befolkningen på sikt skall reproducera sig själva. Det är dessutom en siffra som är betydligt högre än vad den var i Västeuropa vid samma tidpunkt där den låg kring 1,3–1,7 och i Östeuropa där den var ännu lägre.

Födelsetalen är främst ett uttryck för hur människor värderar möjligheterna att förena familjebildning, arbetsliv och försörjning. Det kan finnas skäl, inte bara i Sverige, att vara oroad över hur unga i dag värderar dessa möjligheter i ljuset av möjligheter att få arbete, att klara de ökande kraven från de arbeten som finns, och att förena detta med föräldraskap. Utbildningarna förlängs och starten i yrkeslivet förläggs till 25–30 årsåldern. Samtidigt sjunker den faktiska pensionsåldern ner under 60 år. Det barnafödande som sker tenderar nu att vara koncentrerat till 25–35 årsåldern och därmed inträffar ansvaret för barnens uppväxt i 25–55 årsåldern. Det betyder att av ett liv på numera 80 års längd skall både ett allt mer krävande arbetsliv och familjeliv förenas under en tredjedel av tiden. Tid för umgänget mellan föräldrar och barn har blivit en bristvara. Detta förhållande bör uppmärksammas mer än hittills.

Unga har haft stora svårigheter att komma in på arbetsmarknaden och det har särskilt gällt lågutbildade kvinnor. Det är också främst denna grupp som har avvaktat med att föda barn under 1990-talet. Speciellt kvinnor med mycket låga inkomster till följd av studier eller arbetslöshet har mycket låg fruktsamhet. Av barnlösa kvinnor i åldern 20–29 år hade 19 procent en arbetsinkomst under 50 000 kronor år 1990. Denna andel hade år 1995 ökat till 42 procent till följd av att fler studerar eller är arbetslösa. Kvinnor med en arbetsinkomst över 100 000 kronor har tre gånger så stor fruktsamhet som de som tjänar under 50 000 kronor. Att en del av nedgången i födelsetal beror på att flera går allt längre utbildningar kan tala för att nedgången i varje fall delvis är temporär. SCB har också i sin prognos antagit att födelsetalet kring år 2010 ökar till 1,85.

Det kan mot den bakgrunden ses som paradoxalt att förändringar på arbetsmarknaden och inom fördelningspolitiken under senare år har medfört att barnfamiljernas standard har sänkts jämfört med andra gruppers. I själva verket uppvisar barnfamiljernas ekonomiska situation många kristecken. Enligt uppgifter i underlagsrapport 2 har t.ex. ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn fått sin ekonomiska standard minskad med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För hela befolkningen har motsvarande siffra varit 4 procent. Vidare har andelen barnfamiljer med långvarigt socialbidrag ökat under 1990-talet.

Vi har en växande kunskap om fostertidens, barndomens och ungdomsårens betydelse för hälsan både bland unga, men framförallt senare i livet. Barn- och ungdomsåren innebär en hög sårbarhet. Det är därför viktigt hur uppväxtvillkoren i psykologiska och socioekonomiska termer formar sig. Det faktum att så många unga familjer tvekar eller väntar med att föda barn kan vara ett tecken på att de är osäkra på om de kan skapa tillräckligt bra villkor för sina barn. Dessutom har utvecklingen på bostadsmarknaden medfört att den nära uppväxtmiljön i bostadsområdet ser allt mera olika ut för barn med olika familjebakgrund. Medan man på arbetsmarknaden har gjort vissa försök att skapa mekanismer som skall göra det möjligt för personer med nedsatt hälsa att få ett arbete som de orkar med eller att få en annan försörjning, fungerar bostadsmarknaden närmast i motsatt riktning. De som mest behöver stöd i form av en resursstark social miljö i anslutning till bostaden har svårast att skaffa sig den. Denna utveckling ställer allt större krav på samhällets förmåga att med hjälp av bl.a. skola och barnomsorg söka kompensera brister i uppväxtmiljön så att barn ges lika möjligheter i livets början.

3.3.4. Internationalisering och konsumtionsmönster

Det växande flödet över gränserna av varor, information och kulturella mönster påverkar våra konsumtionsmönster i en mängd avseenden, varav somliga har betydelse för hälsan. En globaliserad marknadsföring av snabbmat, läskedrycker, tobak och alkohol spelar en växande roll för människors levnadsvanor. Det gäller också olika skönhetsideal som påverkar människors kroppsuppfattning m.m. Traditionella svenska mönster med mycket animaliskt fett i kosten och ett dryckesmönster när det gäller alkohol dominerat av starksprit ger vika för andra inriktningar, bl.a. under inflytande av kontinentala mönster. Ur hälsopolitisk synvinkel är mönstret komplext. Å ena sidan ökar tillgången till ett bredare utbud av bl.a. matvaror som är positiva för hälsoutvecklingen. Å andra sidan kan den allt kraftfullare marknadsföringen ge mindre positiva effekter. Dessutom kan den ökade handeln och resandet göra det svårare men också allt viktigare att upprätthålla restriktioner inom exempelvis alkoholområdet. För hälsopolitiken ligger utmaningen i att öka människors möjligheter att ta till vara det utrymme som skapas för ett sundare konsumtionsmönster, samtidigt som det svenska samhället måste kunna gripa in när man finner att riskerna för barn, ungdom och andra sårbara grupper blir för stora.

3.4. Mål, indikatorer, måttenheter, tidsperspektiv och målstruktur

I nästa avsnitt (3.5) redovisar vi vår vision av ett hälsovänligt samhälle och konkretiserar visionen inom ramen för åtta övergripande strategier och 19 mål med fokus på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. Till målen är kopplade indikatorer och måttenheter för mätning. Indikatorerna syftar till att fånga väsentliga förhållanden som gäller de risk- och friskfaktorer som anges i målen, men är inte i sig själva några risk- resp. friskfaktorer. I detta avsnitt redogör vi för dessa indikatorer och måttenheter samt för målens tidsperspektiv och struktur.

3.4.1. En nationell strategi med operationella mål

Hälsopolitiska mål kan anges på olika sätt. Som framgår av kapitel 1 har vi bestämt oss för att i första hand fokusera på bestämningsfaktorer för hälsa och att ange mål för bestämningsfaktorer. Vidare redovisar vi ett färre antal mål som gäller vissa sjukdomar och skador samt målgrupper. I sakkapitlen 4–11 anges målen som allmänna mål utan referens till indikatorer, mätmetoder eller tidsdimension. Vi redovisar mål i dessa kapitel i termer av att vissa förhållanden skall öka eller minska men preciserar inte exakt, förutom i några fall, under vilken tidsperiod det skall ske eller hur en förändring skall mätas. Vår avsikt när det gäller sakkapitlen är att i slutbetänkandet göra ytterligare prioriteringar och mot den bakgrunden redovisa tidssatta mål.

När det gäller förslaget till nationell strategi för en bättre och jämlik hälsa, som redovisas i det här kapitlet, bedömer vi att det är angeläget att redan i detta betänkande vara mer exakta och att redovisa indikatorer och procentsatser för mätning av de mål som anges. I stort sett har vi också lyckats med denna inriktning. Avsikten är även i detta fall att göra ytterligare prioriteringar och preciseringar i slutbetänkandet. Vissa av indikatorerna bör då också omformuleras så att de anger att något positivt skall öka under en angiven period, istället för att som nu i flera fall fokusera på att något negativt skall minska.

3.4.2. Tidsperspektiv till år 2010

Vilken tidpunkt som skall anges för uppnående av hälsopolitiska mål är inte självklar. Vi har kommit fram till att perioden fram till år 2010 är lämplig. Den är tillräckligt kort för att vara relevant i ett politiskt per-

spektiv och den är tillräckligt lång för att folkhälsopolitiska insatser skall kunna ha avsedd effekt. Genom att vi betonar bestämningsfaktorer för hälsa uppstår inte problemet med att invänta hälsoeffekter av åtgärder som tar lång tid. Perioden är vidare hälften så lång som den period som europaregionen av WHO tillämpar i sin nya hälsopolitiska strategi, Hälsa 21, och kan därmed utvärderas i halvtid jämfört med dessa mål.

I redovisningen av de hälsopolitiska målen i nästa avsnitt återkommer vissa mål under flera strategiavsnitt beroende på att de bedöms vara viktiga inte bara för ett, utan för flera områden. I dessa fall är istället i allmänhet de indikatorer som används liksom procentsatserna annorlunda.

3.5. Vision, strategier och mål för ett hälsovänligt samhälle

Vision för ett hälsovänligt samhälle:

Ett hälsovänligt samhälle ger alla människor likvärdiga möjligheter att påverka de egna och gemensamma orsakerna till och konsekvenserna av sjukdom och ohälsa.

I ett sådant samhälle har alla människor möjligheter att handskas med livets utmaningar och ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen.

Faktorer i den omgivande miljön som skapar fysisk och psykisk ohälsa, såsom ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer, har undanröjts i betydande grad.

Övergripande strategier för ett hälsovänligt samhälle:

1. Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället.

2. Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen.

3. Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet.

4. Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme.

5. Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder.

6. Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade möjligheter att forma sina liv efter behov.

7. Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling.

8. Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker.

3.5.1. Vår vision för ett hälsovänligt samhälle

Samhällsutvecklingen och de vetenskapliga framstegen går fort och det är inte särskilt meningsfullt att försöka göra några preciserade prognoser över den hälsoutveckling som våra hälsopolitiska mål skall försöka påverka. Vi har i stället i avsnitt 3.3. försökt peka på några förändringar i samhället som skapar nya förutsättningar både för människors hälsa samt för individers och institutioners möjligheter att påverka den. Mot dessa ibland löftesrika men ofta något hotfulla bilder vill vi ställa vår vision av ett hälsovänligt samhälle och strategier samt hälsopolitiska mål för de förändringar som vi anser krävs för att människor skall kunna påverka de egna och de gemensamma förutsättningarna att undvika sjukdom, handikapp och en för tidig död.

Vår vision av ett hälsovänligt samhälle är att detta bör ge alla människor samma förutsättningar att påverka de egna och gemensamma orsakerna till sjukdom och ohälsa liksom konsekvenserna av detta. Denna betoning av lika förutsättningar att påverka orsaker och konsekvenser överensstämmer med den etiska grund som vi har redogjort för i avsnitt 2.1. Vidare anser vi att människor skall kunna ta ett eget ansvar för den hälsa som kan påverkas av individen. Till visionen hör också att man har kommit långt i arbetet med att undanröja de ojämlika levnadsförhållanden och osunda miljöer som skapar fysisk och psykisk ohälsa. Mer specifikt konkretiserar vi i den följande texten visionen i samband med redovisning av åtta övergripande strategier och 19 hälsopolitiska mål. Fokus ligger på de förhållanden som är viktigast för att nå en bättre och mer jämlik hälsa. De åtta övergripande strategierna anges i rubrikerna till de följande avsnitten i kapitlet.

3.5.2. Strategi 1 – Stärk den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället

Mål

De viktigaste kriterierna för att solidariteten i samhället faktiskt fungerar är att människor som inte klarar sig på arbetsmarknaden inte också drabbas av fattigdom, att inkomstklyftorna hålls på en måttlig nivå och att ingen stöts ut från välfärdssamhället.

1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas

2. Minskad relativ fattigdom

3. Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

4. Minskad politisk marginalisering

5. Minskad frekvens av självmord

Den första komponenten i strategin handlar om att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället. Det svenska samhället har varit ovanligt framgångsrikt när det gäller att skapa och under många decennier upprätthålla bra förutsättningar för ett välstånd och en god hälsoutveckling. Redan för 100 år sedan var barnadödligheten i landet lägre än barnadödligheten i andra europeiska länder, fastän Sverige vid den tidpunkten fortfarande var en relativt fattig nation i Europa. Folkskola för alla från mitten av 1800-talet var en viktig förutsättning. Andra förutsättningar under senare delen av 1800-talet var allmänna förbättringar av levnadsvillkoren i form av bättre föda, bättre bostäder, förbättrad hygien, bättre barnavård och bättre sanitära system i städer

-

na.17Senare blev folkrörelsernas insatser viktiga. Trots periodvisa problem i den ekonomiska utvecklingen upprätthåller Sverige sitt försprång i världen vad gäller dödlighetsutvecklingen. Samtidigt sker det förändringar både på arbetsmarknaden och bostadsmarknaden som ställer oss inför nya utmaningar. Upplösning av det gamla industrisamhällets sociala strukturer, kvardröjande hög arbetslöshet och utslagning från arbetslivet, individualisering och segregation tenderar att ’tära’ på

17Bengtsson T, Ohlsson R. Sveriges befolkning myter och verklighet. I: Även-

tyret Sverige. En ekonomisk och social historia. Bra Böcker. Uppsala 1993.

det sociala kapitalet, vilket ställer krav på delvis nya lösningar för att försvara de gjorda sociala investeringarna. Samtidigt ökar vårt vetenskapliga kunnande och höjs kraven – med all rätt – på vad samhällets gemensamma institutioner skall kunna åstadkomma, inte minst på hälsoområdet.

Samhället måste därför hitta former för att å ena sidan upprätthålla de etiska kraven på rättvisa som vi diskuterade i kapitel 2 samtidigt som människor måste ges både faktiska institutionella förutsättningar för men också tillit och förmåga till att påverka de förhållanden som är viktiga för deras hälsa. Det gäller naturligtvis förhållanden både inom arbetslivet, familj, lokalsamhälle och konsumtion men för det sociala kapitalet och solidariteten är välfärdspolitiken grundläggande. Problemet är inte nytt och inte speciellt svenskt .18I många länder pågår en reformering av välfärdspolitiken och i synnerhet av hälso- och sjukvårdspolitiken. I demokratiska samhällen handlar det i hög grad om att under de förändrade förutsättningarna justera de gemensamma sociala systemens sätt att fungera så att de förmår att upprätthålla en sådan balans mellan effektivitet och rättvisa att de kan bevara sitt breda politiska stöd. Man måste möta ökade krav på valfrihet och effektivitet på ett sätt som inte urholkar kraven på att alla medborgare behandlas med lika omtanke och respekt.

Sverige har i motsats till många andra länder sökt lösa detta problem genom att skapa en välfärdspolitik som inte delar upp befolkningen i en majoritet som betalar skatt och en minoritet som ständigt måste ifrågasättas om de är berättigade till bidrag. Istället har institutioner skapats där i princip hela befolkningen är såväl betalande som mottagande av både transfereringar och tjänster och där man samtidigt söker skapa en anpassning till människors allt mer individualiserade önskemål och behov genom ökad valfrihet och effektivitet i serviceutbudet.

Vi anser att denna modell fortfarande ger bättre förutsättningar att återskapa det sociala kapitalet än någon annan känd modell. Denna modell har paradoxalt nog också visat sig vara mer effektiv än selektiva modeller när det gäller att minska förekomsten av fattigdom och att utjämna stora inkomstklyftor19, vilket i sin tur sannolikt har haft positiva hälsoeffekter. Men det handlar om en hårfin balans. Om människor främst kan påverka systemet genom valmöjligheter på en marknad återskapar det endast tillit till att kunna påverka det om det är en ”jämlik”

18Rothstein B. Vad bör staten göra? a.a.19Korpi W, Palme J, The Paradox of Redistribution and Strategies of Equality: Welfare State Institutions, Inequality, and Poverty in the Western Countries. American Sociological Review 1998;63:661–687.

marknad i betydelsen att människor faktiskt kan träffa välinformerade val. Sjukvård och socialtjänst är ingen jämlik marknad, därför att dessa verksamheter handhas av personer med tung professionell kompetens och valen görs i situationer då individen är sårbar till följd av sjukdom och utsatthet. Därför bör styrningen ske med demokratiska institutioners hjälp. Att konkurrensutsätta den offentliga produktionen genom att ge möjligheter att producera efterfrågade tjänster även inom ramen för nya förvaltningsformer eller ägandeförhållanden har visat sig kunna påverka både valfrihet, effektivitet och kvalitet. Dessa verksamheter utgör i sig inte något problem vad gäller upprätthållandet av den nuvarande solidariska finansieringen av verksamheterna. Utländska erfarenheter tyder dock på att det finns risk för ett undergrävande på sikt av den solidariska finansieringen och därmed både rättvisekravet och den välfärdspolitiska modellen i stort om privata finansieringslösningar växer i omfattning och kombineras med vinstdrivande företag på producentsidan. I en sådan situation kan det antas att stödet för den solidariska finansieringen sviktar.20Den gemensamma finansieringen kan å andra sidan även undergrävas inom ramen för en offentlig verksamhet om denna har dålig kvalitet eller fungerar otillfredsställande på andra sätt.

Detta betyder att även om starka välfärdsinstitutioner är viktiga, innebär den nödvändiga reformeringen av dem att man måste skapa en jordmån för det sociala kapitalet även i andra former. Organisationslivet i Sverige präglas å ena sidan av att strukturer som byggde på en stark kollektiv identitet i det gamla brukssamhället kämpar i uppförsbacke, samtidigt som människor å andra sidan engagerar sig i samhällsfrågor om miljö, mänskliga rättigheter, hjälp till fattiga länder, feminism m.m. – och hälsa. Det är ett uttryck för den mera individualiserade kulturella identiteten som vi diskuterade ovan (se 2.2.1). I dessa former skapas också mycket delaktighet och solidaritet, och en politik för att främja en god hälsa handlar därför också om att skapa goda förutsättningar för människor att ta till vara detta engagemang.

20Dahlgren G. Framtidens sjukvårdsmarknader. Stockholm. Natur och Kultur 1994.

Mål, indikatorer och mått

Mål 1: Ökade inkomstklyftor bör motverkas

Indikatorer och mått: Inkomstfördelningen mätt som Gini-koefficient21av disponibla ekvivalensjusterade hushållsinkomster var ca 0,25 år 1998 och bör inte överstiga detta tal. Källa för senaste mätvärde: Finansdepartementet.

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Andelen fattiga enligt EU:s norm, dvs. andelen personer som lever i hushåll vars ekvivalensjusterade disponibla inkomst efter skatt och transfereringar understiger 50 procent av medianinkomsten, bör minska till under 4 procent bland personer med och utan arbete. Andelen hushåll i befolkningen med en ekonomisk standard under EU:s norm var 4,8 procent år 1998. Källa för senaste mätvärde: Finansdepartementet.

År 1996 hade 723 000 personer, dvs. 8,9 procent av befolkningen, en inkomst under socialbidragsnormen rensat för ”ej fattiga” med låga inkomster. Denna andel bör minska med ca 20 procentenheter till 7 procent av befolkningen. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

21Gini-koefficienten är enligt Finansdepartementets definition (prop. 1997/98:1, bilaga 7, s. 7) ”det vanligaste statistiska måttet på ojämnheten i inkomstfördelningen som antar värdet 0 när inkomsterna är lika för alla och värdet 1 vid maximal ojämnhet, dvs. när en person får alla inkomster. Koefficienten är mest känslig för vad som händer i mitten av fördelningen. Den kan sägas visa hur stor inkomstskillnad det är mellan två slumpmässigt utvalda individer/hushåll i genomsnitt räknat i förhållande till medelinkomsten. Om Gini-koefficienten är 0,250 och medelinkomsten för alla är 90 000 kronor skall man vänta sig att skillnaden är 2*0,250 eller 50 procent av medelinkomsten, dvs. 45 000 kronor.” I underlagsrapport 2 om ekonomisk försörjning och hälsa anges att en nyligen publicerad studie har jämfört stadsdelar i USA:s storstäder vad gäller bl.a. variationen i inkomstfördelning. Denna variation mätt som Gini-koefficient var stor och sträckte sig från 0.35 (kan jämföras med dagens Finland) och 0,55 (jämförbart med dagens Ryssland). I Sverige som helhet motsvarar inkomstfördelningen en Gini-koefficient som är mycket lägre (ca 0,25) och även om det kan finnas variationer mellan storstadsområden återfinns motsvarande kontraster knappast i Sverige.

Mål 3: Långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas

Indikatorer och mått: Antalet personer med långvarigt socialbidragsberoende (10–12 månader under ett år) var 215 000 år 1997, dvs. 2,4 procent av befolkningen. Denna andel bör minska till under 1 procent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

Andelen hemlösa (saknar fast bostad eller institutionsplats) var 8 400 år 1999, dvs. 0,09 procent. Andelen hemlösa bör minska till under 0,05 procent. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsen.

Mål 4: Minskad politisk marginalisering

Indikatorer och mått: Andelen som röstar i allmänna val bör i ett första steg inför nästa allmänna val öka med 5 procentenheter i valdistrikt där mindre än 60 procent av de röstberättigade röstade under det senaste allmänna valet. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare bör under samma period öka med 10 procentenheter.22

Mål 5: Minskad frekvens av självmord

Indikatorer och mått: Antalet självmord var 21,1 per 100 000 invånare i genomsnitt under perioden 1990–96. Antalet självmord i befolkningen bör minska med 25 procent under perioden fram till år 2010. En minskning är särskilt angelägen bland unga människor. Källa för senaste mätvärde: Centrum för suicidforskning och prevention, 1999.

22Valdeltagandet för befolkningen i sin helhet har minskat från 90 procent år 1976 till drygt 81 procent år 1998. Valdeltagandet bland röstberättigade utländska medborgare har under samma period minskat från 60 procent till 35 procent. Källa: Kulturdepartementet.

3.5.3. Strategi 2 – Öka möjligheterna till integration på arbetsmarknaden – och minska utslagningen

Mål

6. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

7. Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbildning

Vår andra strategiska inriktning är att minska utslagningen från arbetsmarknaden. Mycket av det arbete med vård och omsorg som förut gjordes i hemmen, och av frivilliga krafter inom kyrka och folkrörelser, utförs nu i form av lönearbete. Detta har varit avgörande för kvinnors jämställdhet i samhället. I Sverige finns också, trots en minskning nyligen, en exceptionellt hög sysselsättningsnivå bland män och kvinnor, unga och äldre, friska och sjuka (se avsnitt 4.3). Det är en utveckling som vi har gemensam med bl.a. Nordamerika och Japan, medan många länder i EU sedan länge har haft en relativt sett lägre sysselsättning bland kvinnor, äldre och personer med funktionshinder. Det stora åtagande som välfärdspolitiken i Sverige har haft, har dessutom medfört ett behov av en bred skattebas, dvs. att upprätthålla en hög sysselsättning. Människors anknytning till arbetsmarknaden har därmed blivit viktig såväl för individens egen identitet, självrespekt och hälsa som för den ekonomiska och sociala utvecklingen av samhället i stort. Välfärdspolitikens legitimitet är dessutom beroende av att de som inte kan arbeta och bidra till det gemensamma upplevs ha ”laga förfall”.

Utvecklingen i Sverige under senare år har precis som i många andra industriländer inneburit en sjunkande efterfrågan på korttidsutbildad arbetskraft och att inte minst de psykiska och sociala kraven i arbetslivet har ökat. Dessutom har situationen medfört en ökad konkurrens om arbetstillfällena. Även om det under lång tid har gått att möta dessa förändringar med en ökad efterfrågan på arbetskraft inom vård och omsorg och genom en aktiv arbetsmarknadspolitik, har dessa instrument inte kunnat användas i samma utsträckning som tidigare. De har dessutom varit otillräckliga för att möta 1990-talets strukturförändringar.

I och med att möjligheterna att få ett arbete resp. att behålla ett arbete i dag i ökande grad handlar om samspelet mellan förändrade krav på arbetsmarknaden och människors utbildningsmässiga och hälsomässiga

förutsättningar, är de nödvändiga åtgärderna inte bara en fråga om arbetsmarknadspolitik utan i hög grad också om utbildning – och hälsa.

I ett långt tidsperspektiv är ungdomarnas utbildning ytterst väsentlig. Att allt fler ungdomar går ut grundskolan utan godkända betyg i viktiga basämnen och att ungdomar också i ökande grad lämnar gymnasiet i förtid är oroväckande. Att minska denna negativa trend är helt nödvändig, bl.a. från hälsosynpunkt. För personer som har arbete men där efterfrågeförhållandena är långsiktigt ogynnsamma är vidareutbildning och i vissa fall vuxenutbildning angeläget. För personer som inte har utbildning, kan vuxenutbildning behövas. Genom vidareutbildning och vuxenutbildning förbättras förutsättningarna hos de personer som har en utsatt situation på arbetsmarknaden.

För att behålla eller få ett arbete kan också yrkes- och arbetslivsrehabilitering vara ett viktigt alternativ i vissa fall (se avsnitt 4.2). Det gäller också lönebidrag. Sedan länge finns olika typer av lönebidragsanställningar och anställningar inom Samhall för personer som har särskilda svårigheter att få ett arbete på grund av funktionsnedsättningar. Dessa möjligheter behöver utvidgas av solidaritets- och hälsoskäl.

Andra alternativ som kan innebära möjligheter till sysselsättning för olika grupper med svårigheter på arbetsmarknaden är viktiga från hälsosynpunkt.

Personer med invandrarbakgrund har i vissa fall särskilda problem på arbetsmarknaden (se avsnitten 4.2, 4.3 och 11.3). Deras situation bör uppmärksammas särskilt.

Mål, indikatorer och mått

Mål 6: Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

Indikatorer och mått: Sysselsättningen inkl. deltidsarbetande och personer i arbetsmarknadspolitiska program var 78 procent år 1999 i åldersgruppen 25–64 år och bör under perioden öka för denna åldersgrupp till minst 85 procent. Långtidsarbetslösheten bör reduceras från 1,4 procent av arbetskraften år 1999 till under 0,5 procent. De angivna procentandelarna skall gälla alla etniska grupper i Sverige. Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetskraftsundersökningar.

Mål 7: Goda möjligheter till fortbildning, omskolning och vuxenutbild-

ning

Indikatorer och mått: 40 procent av arbetskraften över 25 år bör årligen ha tillgång till utbildning inom företagens eller samhällets ram om minst fem arbetsdagar. År 1996 var andelen 26 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s arbetsmiljöundersökningar.

36 procent år 1996 av arbetssökande personer med långvarigt socialbidrag (10–12 månader under ett år) har grundskola som högsta utbildningsnivå. Personer i denna situation bör ges adekvat utbildning för att förbättra sina möjligheter att bli självförsörjande. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

3.5.4. Strategi 3 – Öka människors inflytande och trygghet i arbetslivet

Mål

8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Den tredje strategiska inriktningen är att öka människors inflytande i arbetslivet. Vi har en omfattande kunskap om att människors möjligheter att påverka sin arbetssituation spelar en stor roll för deras hälsa. Dessa möjligheter är viktiga därför att bristande inflytande och maktlöshet är en riskfaktor i sig, men också därför att negativa hälsoeffekter av psykosociala och fysiska krav kan minska eller neutraliseras om människor ges goda möjligheter att påverka hur de skall kunna leva upp till kraven. Inflytande är alltså en skyddsfaktor i relation till många olika riskfaktorer. Rörelsefrihet och kontroll även inom andra av livets sfärer, som t.ex. ekonomi, boende och familj, är viktiga för att människor skall kunna bemästra livets förändringar och svårigheter. Dessa områden av frihet och kontroll är dock mindre studerade än de som avser arbetslivet.

Den redovisade insikten när det gäller arbetslivet får allt större hälsopolitisk betydelse i takt med att kraven och rörligheten i arbetslivet ökar. Inom såväl industrisektorn som inom service och vård ökar arbetskraven både kvantitativt och kvalitativt för en liten kärna av fast anställd personal. Samtidigt arbetar en växande grupp av personer i både

hög- och lågkvalificerade yrken i tillfälliga anställningar, som vikarier, i projekt- och behovsanställningar och med konsultinsatser. Inom industrin sker en allt snabbare och mer precis anpassning till efterfrågeförändringar på den globala marknaden, samtidigt som det inom vård, omsorg och skola sker en allt snävare anpassning till växlingar i den offentliga ekonomin. Detta ökar förändringstrycket på hela arbetsmarknaden.

Många av dessa förändringar – bl.a. de ökande möjligheterna till utbildning och utveckling i arbetet – är positiva även ur ett hälsoperspektiv, men inom många områden kan de potentiellt positiva hälsoeffekterna av förändringarna antas nås bara om de matchas av lämpliga skyddsfaktorer. Två förhållanden bedöms vara särskilt viktiga för utvecklingen: Det ena är, som redan har nämnts, att ge människor (individuellt och kollektivt) möjligheter att kunna påverka hur de skall leva upp till kraven i arbetslivet. I detta ingår att arbetstagarna skall ges förbättrade kontrollmöjligheter när det gäller bl.a. arbetstempo, arbetstid, inflytande och stress. Ett hälsofrämjande arbete på arbetsplatserna innebär vidare mer allmänt att arbetsförhållandena skall anpassas till människors förutsättningar och behov. Det andra förhållandet handlar om att de krav som ställs på människors allt större rörlighet mellan arbetsplatser, arbetsuppgifter och regioner bör motsvaras av strukturer som skapar en sådan trygghet att de enskilda personerna vågar ta chansen att flytta etc. Det är t.ex. särskilt viktigt att socialförsäkringarna inte är knutna till yrken och arbetsgivare samt att samhället tillhandahåller omställningsstöd till utbildning, flyttning etc.

Mål, indikatorer och mått

Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens

förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Indikatorer och mått: Andelen som är med och beslutar om det egna arbetets uppläggning bör öka från 73 procent år 1997 till 90 procent och andelen som får lära sig nytt och utvecklas i arbetet bör öka från 53 procent år 1997 till 75 procent. Andelen som dagligen lyfter tungt (över 15 kilo) bör minska från 25 procent år 1997 till 15 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetsmiljöundersökningar.

3.5.5. Strategi 4 – Öka barnfamiljernas ekonomiska och tidsmässiga utrymme

Mål

2. Minskad relativ fattigdom

8. Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens. Oberoende av anställningsform bör alla ha likvärdiga anställningsförhållanden.

Vår hälsa formas av de ackumulerade risk- och skyddsfaktorer som vi är utsatta för under livets gång, men under vissa perioder av livet är människor mera sårbara än under andra perioder. Under sådana perioder är det särskilt viktigt vilka risk- och friskfaktorer man utsätts för. Vad vi utsätts för under fostertiden, barndomen och tonåren får exempelvis stor betydelse för vår hälsa längre fram i livet, också på så sätt att det kan öka eller minska motståndskraften mot svårigheter vid senare tidpunkter. Det tillhör vårt samhälles grundläggande etiska utgångspunkter att alla barn skall ges så goda förutsättningar för sin start i livet som möjligt oavsett föräldrarnas förutsättningar att på egen hand tillhandahålla dessa. Barnens villkor har därför alltid varit högt prioriterade i hälsopolitiken. Denna prioritering har varit mycket framgångsrik, men även här sker för närvarande förändringar som kräver en skärpt uppmärksamhet för att vi skall kunna få en fortsatt nytta av de satsningar som har gjorts på en hög personalkompetens inom t.ex. mödra- och barnhälsovård, barnomsorg och skola.

Det har alltid funnits barn som föds in i familjer där föräldrarna är sjuka eller har svårigheter att klara sig på arbetsmarknaden och att försörja sig. I Sverige har vi internationellt sett ett mycket lågt antal ensamstående unga mödrar, men vi har en hög äktenskaplig rörlighet som skapar utsatta situationer för många barn, i varje fall periodvis. Tendenserna till marginalisering, dvs. att ett ökat antal hushåll har svårigheter på arbetsmarknaden, samtidigt som de inte lyckas kvalificera sig i det generella socialförsäkringssystemet, och ofta dessutom har dålig tillgång till stöd genom familj och släkt, medför att antalet barn som växer upp under utsatta omständigheter ökar.

Utländska och svenska studier visar (se avsnitt 4.3) att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha

samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Det är effekter som drabbar både föräldrar och deras barn. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, att tobaksrökning är relaterat till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det därtill finns ett allt tydligare samband mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten.

Det är därför allvarligt att just barnfamiljerna är den grupp som fått offra mest i ekonomisk standard under 1990-talet och att ca 40 procent av hushållen med långvarigt socialbidragsberoende numera är barnhushåll (SOU 1999:46 och Socialstyrelsens försörjningsprojekt). Det är inget hälsovänligt samhälle där många barnfamiljer pressas i termer av arbetslöshet och ekonomisk stress medan andra pressas i termer av stress på arbetet och brist på tid att vara med barnen. Sjunkande födelsetal och ökande psykiska symtom hos barn och unga vuxna är tillräckliga varningssignaler. Familjepolitik inkl. barnomsorg, skattepolitik, bostadspolitik, och arbetslivsreformer bör därför prioritera barnfamiljernas situation både vad gäller ekonomi och tid.

Mål, indikatorer och mått

Mål 2: Minskad relativ fattigdom

Indikatorer och mått: Antalet barnhushåll (ej personer) med långvarigt socialbidragsberoende (10–12 månader under ett år) var 39 000 år 1997, motsvarande 39 procent av hushållen med långvarigt socialbidragsberoende. Antalet hushåll med barn som har långvarigt socialbidragstagande bör halveras. Källa för senaste mätvärde: Socialstyrelsens försörjningsprojekt.

Mål 8: Psykiska och ergonomiska arbetskrav anpassas till individens

förutsättningar. Ökade möjligheter ges att påverka arbetsvillkoren och att utveckla ny kompetens.

Indikatorer och mått: Ökade möjligheter skall ges till föräldrar med småbarn till flexibel och reducerad arbetstid. Andelen småbarnsföräldrar med övertid är 42 procent för män och 33 procent för kvinnor. Andelen bör minska till under 20 procent för båda könen. Andelen småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid är 60 procent för män och 51 procent för kvinnor. Andelen bör öka till 75 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Arbetskraftsundersökningar.

3.5.6. Strategi 5 – Ge barn och ungdomar likvärdiga förutsättningar i livet genom att minska segregationen och genom kompensatoriska åtgärder

Mål

9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.

10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som anpassas efter deras behov.

Det har alltid funnits en bostadssegregation i Sverige, dvs. att hushåll med olika ekonomiska förutsättningar har bott på olika håll, men segregationen håller på att ändra karaktär på så sätt att den inte enbart sker efter ålder, yrke och inkomst som tidigare, utan numera också efter etnicitet. Den omfattar inte bara kvarter och mindre stadsdelar utan i allt högre grad också stora stadsdelar och t.o.m. kommuner. Denna utveckling innebär en utmaning och ökar behovet av generella insatser i utsatta områden som kan kompensera för de brister i uppväxtvillkor som många barn har där.

En bakgrund till behovet av kompenserande insatser är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation (se avsnitt 4.3). En annan anledning är att hushåll i underprivilegierade områden har sämre tillgång till såväl informellt familje- och kamratstöd (se avsnitt 5.2) som formellt stöd via t.ex. mödra- och barnhälsovården, förskolan och skolan än vad mer privilegierade områden har. Ytterligare en indikator på de sociala svårigheterna i segregerade områden är att ofullständiga betyg från grundskolan resp. avhopp från gymnasiestudier är vanligare bland ungdomarna i dessa områden än i övriga områden. Riksdagen har beslutat att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bl.a. en bra primärvård inkl. mödra- och

barnhälsovård, bra förskolor och skolor samt ett kraftfullt stöd till utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge ett bra vuxenstöd till barnen. Sådana kompensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med ett stärkande av den sociala gemenskapen bedömer vi som en av de viktigaste åtgärderna just nu för att minska framtida klassklyftor i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål 9. Minskad ekonomisk och etnisk boendesegregation och ökade

generella kompensatoriska åtgärder för barn och ungdomar i utsatta områden.

Indikatorer och mått: Andelen barn som växer upp i utsatta områden – dvs. områden där hushåll som tillhör den lägsta inkomstkvintilen räknat för landet som helhet är fyra gånger så vanliga som genomsnittligt för landet – bör minska till under 10 procent. Det angivna måttet refererar till förhållanden i Stockholms län där 19 procent av barn och ungdomar i åldern 0–18 år bodde i utsatta områden enligt definitionen år 1998. Källa för senaste mätvärde: Folkhälsorapport 1999, Stockholms läns landsting.23

Resursfördelningen beträffande förskola, skola, primärvård inkl. barn- och mödrahälsovård, polis och fritidssektor bör överensstämma med indikatorer på behoven. En eller flera indikatorer behöver utvecklas.

10. Alla barn bör ges rätt till utbildning t.o.m. gymnasienivån som

anpassas efter deras behov.

Indikatorer och mått: Inga barn skall lämna grundskolan eller gymnasieskolan med ofullständiga betyg. För närvarande saknar 20 procent av eleverna i grundskolan fullständigt avgångsbetyg. 10 procent blir inte behöriga till ett nationellt program i gymnasiet. I vissa kommuner gäller detta så mycket som 25 procent av eleverna. 50 000–100 000 elever mår dåligt i skolan. De vantrivs, känner sig mobbade eller saknar studiemotivation. Källa för senaste mätvärde: Skolverkets rapport Läget i grundskolan 1999.

23I de kommuner som Storstadskommittén kartlade bodde 36 procent av barnen/ungdomarna år 1994 i fattiga bostadsområden enligt den redovisade definitionen. Storstadskommitténs undersökning omfattade dock inte kommuner i storstadslänen med mer välbärgade invånare, varför procentsatsen är hög i kommitténs undersökning.

3.5.7. Strategi 6 – Ge äldre och personer som är långvarigt sjuka eller funktionshindrade likvärdiga möjligheter att forma sina liv efter behov

Mål

11. Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sysselsättning.

12. Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt uppsökande och hälsofrämjande arbete.

En av de allra viktigaste slutsatserna av de etiska resonemangen i kapitel 2 var att det är jämlikhet i sjukdomars konsekvenser för människors frihet att styra sina livsvillkor som skall vara det avgörande kriteriet för vilka insatser som skall göras. Det betyder att rättvisa i hälsopolitiken inte bara handlar om risken att bli sjuk utan också om konsekvenserna för livsföringen av att man har blivit sjuk och fått sin funktionsförmåga nedsatt i olika avseenden. Hälsopolitikens ansvarsområde slutar inte då människor blivit sjuka i och med att många faktorer som är viktiga för att förebygga sjukdom också är viktiga för sjukdomars förlopp och deras konsekvenser för individen. I tabell 3.4 ovan såg vi att människors sociala position inte bara påverkar risken att bli sjuk utan även påverkar vilka sociala konsekvenser sjukdomar får för den enskilde, bl.a. på arbetsmarknaden. Sjukdomars sociala och ekonomiska konsekvenser i termer av sysselsättning, inkomster, utgifter, socialt nätverk etc. kan sedan spela en viktig roll för det fortsatta förloppet när det gäller sjukdom och ohälsa och därmed även förstärka de sociala mönstren i förekomsten av sjukligheten.

De sociala konsekvenserna av sjukdom och ohälsa som vi nu ser öka i samhället gäller en bred krets av människor med måttliga psykiska och psykosomatiska symtom, som på grund av framför allt de ökande kraven i arbetslivet har svårt att få eller upprätthålla ett arbete. Denna breda krets av människor och orsakerna till problemen bör enligt vår mening uppmärksammas i högre grad inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, utbildningspolitiken och inom socialförsäkringen. Konsekvenserna av sjukdom och ohälsa för sysselsättning och annan social aktivitet bör också uppmärksammas på kommunal nivå.

En annan grupp som är viktig att uppmärksamma när det gäller konsekvenser av sjukdom och ohälsa är äldre. Vi vet att äldres oberoende

och välbefinnande är starkt kopplat till deras hälsosituation. Intresset har mot den bakgrunden ökat under senare år för att via hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser öka antalet friska och självständiga år med god livskvalitet hos äldre. Forskningen visar entydigt att detta är möjligt och att särskilt fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap och att ha en uppgift är hörnpelare för en god hälsa. Ett aktivt uppsökande arbete bland äldre som diskuteras i avsnitt 11.3 är ett exempel på hur man genom stöd till äldre personer i deras miljö, och i ett tidigt skede av kroniska sjukdomar som drabbar äldre, kan påverka de äldres livskvalitet och hälsa. I avsnittet diskuteras också andra åtgärder med inriktning på äldres egenkontroll över sin situation och med avseende på mat, fysisk aktivitet och sociala villkor i övrigt.

Vi tänker oss ofta hälsopolitikens olika delar så att hälsofrämjande och primärpreventiva insatser i första hand ligger utanför hälso- och sjukvårdssektorns ram medan sekundär prevention samt behandlande och rehabiliterande åtgärder åligger hälso- och sjukvården. En sådan uppdelning missar emellertid det viktiga förhållandet att samma faktorer som har en primär preventiv effekt också spelar en stor roll för sjukdomsförlopp, funktionsförmåga och handikapp. Därmed får sjukvårdens utformning och finansiering liksom socialförsäkringen en viktig roll i folkhälsoarbetet inklusive möjligheterna att påverka de sociala ojämlikheterna i hälsa.

Mål, indikatorer och mått

Mål 11: Ökade möjligheter till social gemenskap och meningsfull sys-

selsättning

Indikatorer och mått: Bland personer i åldern 20–64 år som har långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga bör andelen sysselsatta öka från 53 procent år 1997 till 70 procent. Denna nivå motsvarar den som rådde år 1990. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Andelen äldre (över 64 år) och långvarigt sjuka med funktionsnedsättning som saknar en regelbunden (högst en gång per månad) kontakt med släkt eller en nära vän var år 1996/97 12 procent för långvarigt sjuka och 13 procent för äldre. Dessa andelar bör minska. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 12: Alla äldre och långvarigt sjuka personer skall nås av ett aktivt

uppsökande och hälsofrämjande arbete

Indikatorer och mått: Andelen äldre resp. långvarigt sjuka som under ett år har haft hembesök eller annan kontakt i hälsofrämjande syfte av socialtjänsten eller hälso- och sjukvården bör öka. För denna indikator saknas för närvarande mätvärden.

3.5.8. Strategi 7 – Skapa miljöer för en hållbar hälsoutveckling

Mål

13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön

14. Trafikskadorna skall minska

Vår fysiska miljö är under ständig förändring. Många hälsorisker i bostäder, trafik och på våra arbetsplaster har undanröjts men nya tillkommer fortlöpande. Även om många av de kvantitativt sett viktigaste hälsoriskerna är relaterade till våra levnadsvanor och sociala villkor upplever människor att samhället har ett särskilt ansvar för att skydda mot hälsorisker i den fysiska miljön i luft, vatten och födoämnen. Det beror främst på att dessa risker är särskilt svåra för den enskilda individen att upptäcka och påverka. I och med att fysiska hälsorisker i miljön uppstår och kan åtgärdas inom många olika samhällssektorer inkl. industri, boende, jordbruk, livsmedelsindustri etc. blir det viktigt att hälsoaspekter ges en ökad tyngd vid sidan av miljöaspekter inom alla dessa sektorer. Det innebär också att internationellt arbete i Europa och globalt blir av stor betydelse för hälsoutvecklingen i Sverige.

Om vi begränsar oss till de miljörisker som finns utanför arbetslivet visade den analys som gjordes av Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) att riskfaktorer för astma och luftvägsbesvär, lungcancer och elakartat hudcancer samt olycksfallsskador är särskilt viktiga folkhälsoproblem inom miljöområdet. I termer av sjukdomsbörda kan vi konstatera att utöver de tobaksrelaterade skadorna är allergier och annan överkänslighet samt olycksfallsskador särskilt tungt vägande. Bland skadorna har de som förorsakas av trafiken den tyngsta sjukdomsbördan. Medan kunskaper om orsaker och metoder för att förebygga skador är

mycket goda är orsakerna till de snabbt ökande allergiska besvären i befolkningen mindre väl kända.

Mål, indikatorer och mått

Mål 13. Ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i

inomhusmiljön

Indikator och mått: Enligt undersökningar från början av 1990-talet besväras 10 procent av befolkningen av sin inomhusmiljö. År 2010 skall ingen vara utsatt för miljötobaksrök i offentliga lokaler och inga bostäder skall ha radonhalter över 400Bq/m3. 75 procent av ventilationssystemen i byggnader skall vara åtgärdade så att de ger en tillfredsställande luftkvalitet vad avser ventilationsflöde och luftkvalitet. Källa för mål: Boverket. God bebyggd Miljö (Regeringsuppdrag om miljömål oktober 1999).

Mål 14. Trafikskadorna skall minska

Indikatorer och mått: Sjukdomsbördan i trafikskador beräknat som förlorade funktionsjusterade levnadsår (DALY) skall minska med 5 procentenheter per år. Källa: Se redovisning om skador i kapitel 10.

3.5.9. Strategi 8 – Öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker – tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk inaktivitet och fet mat

Mål

15. Tobaksrökningen bör minska

16. Alkoholkonsumtionen bör minska

17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och konsumtionen av frukt och grönsaker öka

18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

19. Andelen människor med övervikt bör minska

Vår växande kunskap om sociala och ekonomiska faktorers betydelse för människors hälsa har inte inneburit någon omvärdering av den folkhälsomässiga betydelsen av levnadsvanor som är relaterade till exempelvis tobak, alkohol, kost och motion. Snarare är det så att vi har en bättre kunskap i dag än tidigare om hur sociala och genetiska faktorer samverkar med dessa livsstilsrisker i många olika sjukdomars etiologi och sociala fördelning. Det betyder att människors sociala situation och genetiska förutsättningar gör dem ibland mera och ibland mindre sårbara för hälsoeffekterna av flera av dessa riskfaktorer. Ur en hälsopolitisk synvinkel skapar detta en komplikation i den meningen att generella konsumtionspåverkande åtgärder kan upplevas av många som onödiga restriktioner, samtidigt som de kan vara avgörande för att skydda de sårbara grupperna för ganska påtagliga hälsorisker. Situationen är egentligen inte så olik vad vi redovisade ovan om barnens situation, där en del barn under en sårbar fas av livet är särskilt beroende av samhällets kompensatoriska åtgärder för att de skall få en start i livet på lika goda villkor som andra barn.

Inte minst på alkoholområdet har det länge rått enighet om att alkoholpolitiken bör utformas med särskild omsorg om den mindre grupp människor som har stor risk att utveckla ett beroende och som drabbas av särskilt kraftiga sociala och medicinska effekter till följd av detta. Vi börjar även på tobaksområdet att ta växande hänsyn till icke-rökarna, varav en del är särskilt överkänsliga för tobaksröken. Eftersom tobaksrökning utgör den enskilt största hälsorisken i samhället motiverar detta dessutom särskilda åtgärder för att minska andelen rökare. Fysisk aktivitet är viktigt inte minst för barn och äldre, och ett av skälen till att förbättra promenadvägar och stimulera föreningar att engagera äldre i sina verksamheter är att öka äldres motivation för rekreation och fysisk aktivitet. Även för barn och ungdom behöver stimulansen till idrott och annan fysisk aktivitet förbättras eftersom undersökningar visar på en minskande aktivitet. Idrottsorganisationernas möjligheter att ge denna stimulans bör därför uppmärksammas särskilt. En hög fetthalt i kosten, inkl. en för stor andel mättade fetter, är en viktig riskfaktor. Den pågående subventioneringen av fetthaltiga födoämnen – mjölk i Sverige och även andra produkter inom övriga EU – bör upphöra.

När det gäller alkohol och tobak, har Sverige fört en mycket framgångsrik politik jämfört med många andra länder. Samtidigt sker förändringar i omvärlden som ställer nya krav på agerandet. Internationaliseringen av konsumtionsmarknaden, EU:s regelverk, ökad smuggling etc. ändrar förutsättningarna när det gäller att upprätthålla en hög effektivitet och rättvisa med hjälp av de verktyg som denna politik har haft till förfogande hittills. Samtidigt är det inget som talar för att människors solidaritet med dem som är särskilt beroende av en effektiv

politik på dessa områden har minskat. Det är därför en utmaning att politiken med avseende på livsstilsfaktorerna utformas som en sådan solidarisk åtgärd snarare än som en enbart upplysande verksamhet.

Mål, indikatorer och mått

Mål 15. Tobaksrökningen bör minska

Indikatorer och mått: Andelen i befolkningen som dagligen röker bör minska med 1 procentenhet per år från en nivå på 19 procent år 1997. Rökning bör minska kraftigare bland föräldrar till minderåriga och bland invandrargrupper där andelen rökare är särskilt hög. Rökning bör vidare minska till 0 procent för gravida kvinnor och ungdom under 18 år fram till år 2010. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 16. Alkoholkonsumtionen bör minska

Indikatorer och mått: Den totala genomsnittliga alkoholkonsumtionen (inkl. icke registrerad konsumtion) bör minska med 25 procent från 8 till 6 liter 100-procentig alkohol per person. Källa för senaste mätvärde: OAS. Se redovisning om alkohol i kapitel 10.

Mål 17. Matens innehåll av fett bör minska i befolkningen och kon-

sumtionen av frukt och grönsaker öka

Indikatorer och mått: Kostens innehåll av fett bör reduceras till 30 procent av kaloriintaget. Maximalt 1/3 av fettet bör vara mättat fett. Kolhydratenergiprocenten bör öka till 55 procent, varav mindre än 1/6 bör vara socker. Kostens innehåll av frukt och grönsaker bör öka till 600 gram per person och dag i genomsnitt.

Mål 18. Motion och fysisk aktivitet bör öka

Indikatorer och mått: Andelen barn och vuxna inkl. äldre som motionerar bör öka. Andelen som motionerar (inkl. en rask promenad) en gång i veckan bör öka från 55 procent år 1997 till 70 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Mål 19. Andelen människor med övervikt bör minska

Indikator och mått: Andelen vuxna med kraftig övervikt (BMI

≥ 30) bör

minska från ca 8 procent år 1997 till under 5 procent och andelen barn under 16 år med måttlig övervikt (BMI

≥ 20) bör minska från 7 procent

till under 5 procent. Källa för senaste mätvärde: SCB:s Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

Det är möjligt att göra skattningar av arbetslivets bidrag till sjukpenningkostnaden för olika sjukdomar. Arbetsskadeersättningen på ca 6,1 miljarder kronor hör utan tvekan hit, liksom den större delen av rehabiliteringskostnaderna. Ett par miljarder kronor av sjukpenningen kan också direkt hänföras till arbetsskadorna.

16På grund av den arbetsrelaterade ohälsan minskar bruttonationalprodukten årligen med uppskattningsvis 180 000 kronor per sjuk person. Det innebär att för varje person som genom förebyggande eller rehabiliterande insatser kan vara kvar i produktionen, ökar BNP med ca 180 000 kronor per år och arbetsskadad.17

Arbetsgivarens kostnader

Den arbetsrelaterade ohälsan drabbar även arbetsgivarna. Deras kostnader är stora på grund av lägre produktivitet, störningar och omställningar i produktionen, högre frånvaro, ökade arbetsgivaravgifter för statliga och privata trygghetssystem, ökade kostnader för rehabilitering, ökad personalomsättning samt kostnader för sjuklön. Särskilt stora är arbetsgivarens kostnader för arbetsskadorna, genom bl.a. driftstörningar, kvalitetsförsämringar, ersättare, rekrytering, inskolning, övertid, rehabilitering och företagshälsovård.18

Individens kostnader

Det fysiska och psykiska lidande som all ohälsa i arbetslivet innebär är svårt att mäta i pengar. Ohälsa kan leda till en kraftigt försämrad social situation och sänkt livskvalitet. Risken att hamna i arbetslöshet är t.ex. högre för personer med hög sjukfrånvaro jämfört med andra. De rent ekonomiska konsekvenserna av arbetsrelaterad ohälsa för individen bör inte heller underskattas. Vid tre dagars sjukdom förlorar t.ex. individen 50 procent och vid 10 dagars sjukdom 22 procent av lönen. För en person som tjänar 15 000 kronor i månaden betyder detta att han eller hon kan förlora närmare 1 100 kronor vid tre dagars sjukskrivning och ca 1 250 kronor vid 10 dagars sjukskrivning. Vid konstaterat arbets-

16Riksförsäkringsverket. Socialförsäkringarnas omfattning 1996–1999. RFV redovisar 1998:7.17Arbetarskyddsstyrelsen. Den kostsamma ohälsan. Färre arbetsskador lönar

sig för alla. Stockholm, 1996.

18A.a.

olycksfall blir förlusten vid ett års sjukskrivning ca 1 500 kronor i månaden i genomsnitt.19

Tendenser i utvecklingen av arbetsmarknaden och arbetslivet och dess hälsokonsekvenser

Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och dess hälsokonsekvenser utgör en viktig utgångspunkt för kommitténs förslag till mål och strategier inom arbetslivsområdet. I detta avsnitt redovisas de viktigaste tendenserna som kännetecknar arbetslivets utveckling generellt, och mer specifikt beskrivs utvecklingen inom vård och omsorgssektorn, skolan samt IT-området.

Differentiering och flexibilitet

Den pågående utvecklingen inom arbetslivet gör att arbetsmarknaden och arbetskraften blir alltmer differentierad med ökande skillnader i arbetsvillkor och arbetsmiljö, vilket kommer att ha betydelse från folkhälsosynpunkt.20Det organisationsideal som är styrande för denna utveckling av den nya strukturen är den slimmade organisationen som är inriktad på företagets kärnverksamhet. Flexibilitet uppnås genom variation i antal anställda, arbetstider och kompetens och genom upphandling av specialtjänster, entreprenader etc. I kärnan finns framför allt tillsvidareanställda med relativt god anställningstrygghet och utvecklingsmöjligheter såväl beträffande kompetens som arbetsinnehåll och lön.

Till kärnan hör även de deltidsanställda. Deltidsanställningar används som ett medel för att åstadkomma en flexibel verksamhet och deltidsanställning kan ur arbetsgivarperspektivet ses som en mera flexibel form av anställning än heltidsanställning genom att arbetsgivaren kan välja insatsnivå och förläggning. Deltidsarbete kan också vara ett uttryck för önskemål om kortare arbetstid bland olika arbetstagare. Fasta deltidsanställningar innehas framför allt av kvinnor. Nästan hälften av de förvärvsarbetande kvinnorna har en sådan tjänst medan deltidstjänster är relativt ovanliga bland män.

Kring kärnan framträder i en andra cirkel personer i olika slag av tidsbegränsade anställningar, vilka skall tillförsäkra företaget antalsmässig flexibilitet i förhållande till produktionens dalar och toppar.

19A.a.20Aronsson G. Arbetsmarknadens och arbetslivets utveckling och hälsokonsekvenser. I: Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Underlagsrapport nr 1. Stockholm, 1999.

Dessa uppgår f.n. till ca en halv miljon arbetstagare eller 15 procent av arbetskraften. Arbetsvillkoren och motiven för tidsbegränsade anställningar är mycket olikartade. Det finns en inre differentiering med kraftiga ökningar av kategorierna behovsanställda och projektanställda. Dessa former sammanhänger med underbemanning resp. moderna målinriktade arbetsformer. De nämnda grupperna har haft en obruten tillväxt även under åren med starkt konjunkturfall. Det finns en stark könssegregering i tidsbegränsade anställningar. Kvinnor är i stor majoritet i behovsanställningar medan männen dominerar projektanställningarna. Det är också främst i behovsanställningarna som effekten av arbetsvillkoren och otryggheten framkommer i form av en förhöjd risk för ohälsa.

En ytterligare cirkel utgörs av uppdragstagare. Det finns ca 400 000 enmansföretag i Sverige. Den pågående rörelsen från varuproduktion till tjänsteproduktion är en drivkraft för denna grupps tillväxt. Tjänsteproduktion passar bättre än varuproduktion i enpersonsföretag och många tjänster kan effektivt produceras i sådana företag. Det har också under ett antal år förekommit starka politiska strävanden till nyföretagande.21

Mycket litet är känt om hälsosituationen i dessa grupper. Mest i riskzonen finns de personer som förlorat sitt arbete men som fortsätter i samma bransch och där i första hand konkurrerar med längre arbetstider. Ungefär en fjärdedel av nyföretagandet år 1994 hade arbetslöshet eller risk för arbetslöshet som orsak.22

Tillväxten av egenanställningar innebär en ökning av antalet verksamheter och människor som står utanför arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen. En mera traditionell riskgrupp finns i fåpersonsföretag med höga investeringar i produktionsmedel (exempelvis skogsmaskinförare, mindre åkeriägare). För den gruppen kan en ökad konkurrens förstärka en redan existerande hård press bestående av stressigt arbete kombinerat med stora ekonomiska kostnader för stillestånd vid exempelvis sjukdom.

En annan grupp utgörs av arbetslösa och personer i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Hälsoeffekter har tidigare belysts av Järvholm m.fl. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under en mycket lång tid har varit utan arbete och som kommer att leva

21Aronsson G, Gustafsson K & Dallner D. Arbetsvillkor och arbetsmiljö för

tidsbegränsat anställda (under utarbetande).

22SOU 1996:56. Hälften vore nog – om kvinnor och män på 90-talets arbets-

marknad. Slutbetänkande av utredningen om kvinnors arbetsmarknad. Nor-

stedts, Stockholm 1996.

under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser.23

Hög arbetslöshet eller hot om arbetslöshet kan antas påverka individers attityder och beteenden i en rad dimensioner med direkt anknytning till arbetsmiljö, möjligheter till utveckling och hälsa. På ett allmänt plan minskar de anställdas valmöjligheter beträffande såväl arbetsuppgifter som val av sysselsättning. En följd är att individer stannar kvar alltför länge i uppgifter och jobb, som de egentligen borde lämna av hälsoskäl. Individer som är låsta i sin arbetssituation uppvisar också en förhöjd frekvens av huvudvärk, trötthet och nedstämdhet.24Den goda personalomsättningen, som ger enskilda en ny och lämpligare arbetsmiljö, har minskat.

Skillnader i arbetstidsvillkor

De slimmade arbetsorganisationerna och mindre utbytbar kompetens bland de fast anställda leder, om inga organisatoriska motåtgärder vidtas, till ett ökat övertidsuttag vid svängningar i efterfrågan. Benägenheten att arbeta övertid ökar också som en följd av större ekonomisk otrygghet, lägre ersättningsnivåer och farhågor när det gäller de allmänna socialförsäkringssystemens hållbarhet i framtiden. Det kan också medföra en ökad benägenhet att gå till arbetet även vid tillfällen då man borde korttidssjukskriva sig. Hög sjuknärvaro har konstaterats framförallt bland lågavlönade och bland anställda som i sitt dagliga arbete samspelar med gamla, sjuka och barn, men även bland olika slag av lärare. Medlemmar i TCO-förbund har lite högre sjuknärvaro än medlemmar i LO- och SACO-förbund.25

Ökad entreprenadverksamhet och tillfälliga anställningar innebär nya utmaningar för att långsiktigt kunna organisera och bedriva arbetsmiljöarbete. Det blir svårare att implementera säkerhetsföreskrifter och säkerhetsmedvetandet minskar.26Även säkerheten i produktionen påverkas. Tidsbegränsat anställda uppfattar sig i högre utsträckning än

23Järvholm B. (red). Arbetsliv och hälsa. Arbetslivsinstitutet, 1996.24Aronsson G, Göransson S. Fasta men inte önskvärda jobb. En empirisk studie. Arbetsmarknad & arbetsliv, nr 3 1997.25Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sjuk och på jobbet. En empirisk

studie av sjuknärvaro (under utgivning).

26Mayhew C, Quinlan M, Bennet L. The effect of subcontracting/ outsourcing

on occupational health and safety. UNSW Studies in Australian Industrial

Relations. Nr 38, 1996.

fast anställda ha bristande kunskaper om arbetsmiljöfrågor. De har också svårare att kritisera och få gehör för kritik.27

Beträffande arbetstidsvariation som ett medel för flexibilitet pågår en decentralisering av beslutsfattande och arbetstidsavtal mot den lokala och individuella nivån. En trend som framförallt gäller industrin är att arbetstiden blir efterfrågestyrd, s.k. kundorderstyrd produktion.28Allt fler arbetar ständigt eller periodvis utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt. De extra ansträngningar som behövs under skiftarbete och vid turlistetid, har på sikt ett högt hälsomässigt pris för många.29

En annan trend, som i första hand gäller tjänstemannagrupper, är en stor mängd obetalt övertidsarbete eller individuella överenskommelser där rätten till övertidsersättning avtalas bort mot exempelvis en ytterligare semestervecka för den enskilde tjänstemannen.30Det finns en risk att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning minskar med sänkt välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på längre sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemannade organisationer. Sambandet mellan långa arbetsdagar/övertid och ohälsa är inte särskilt mycket studerat vare sig i Sverige eller utomlands men i en färsk japansk studie konstateras att ett par timmars övertid dagligen är förknippad med en tydlig överrisk för hjärtinfarkt.31

Ökade krav på utbildning

En betydelsefull faktor som samspelar med arbetsmarknadens skiktning är utbildning. Om den framtida arbetsmarknaden i större utsträckning kommer att präglas av just-in-time anställningar kommer tröskeln till de goda jobben och företagens kompetensutveckling att höjas. Detta minskar sannolikt kompetensutvecklingsmöjligheterna för grupper, som av något skäl har en svag arbetsmarknadsanknytning. Det kan handla om

27Aronsson G, Göransson S. Tillfälligt anställda och arbetsmiljödialogen. En empirisk studie 1997, Arbete och hälsa 1998:3.28Håkansson K, Isidorsson T.

Flexibla tider. En studie av

arbetstidsflexibilitet och andra flexibilitetsstrategier inom verkstadsindustrin.

Rapport, IAS (Internationella arbetslivsstudier), Göteborgs universitet, 1997.29Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skiftarbete, tidszoner och natt-

sudd. Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995.

30Aronsson G, Göransson S. Fasta men inte önskvärda jobbet. En empirisk studie. Arbetsmarknad & arbetsliv, nr 3 1997.31Sokejima S, Kagamimori, S. Working hours as a risk factor for acute myocardial infarction in Japan: a case-control study. British Medical Journal 1998;317:775–780.

språksvårigheter, brist på allmän skolutbildning, människor med olika slag av funktionshinder som i vissa avseenden minskar prestationsförmågan samt kvinnor eller män i en familjeintensiv fas. Om företagsintern kompetensutveckling ökar i relativ betydelse och omfattning kan detta bidra till en ytterligare polarisering mellan den fasta tillsvidareanställda kärnan av personal och just in time anställda och arbetslösa.

En viktig förändring under de senaste årtiondena är ökningen av den formella utbildningstiden och reduceringen av utbildningsklyftorna. Vid industrialismens inledning hade t.ex. en jurist, en läkare eller en civilingenjör fem gånger så lång utbildningstid som den genomsnittsanställde. Numera har detta utbildningsgap kraftigt reducerats. Sammansmältningen av utbildningsklyftan innebär att det inte längre är möjligt att bygga upp företag kring hierarkier, när de formellt underordnade i realiteten är nästan lika välutbildade som – och inom specialområden kanske överlägsna – sin arbetsledning i utbildningstid och kunskaper.32

Vård och omsorg samt skola

Vård, omsorg och skola är s.k. human service organisationer, vilka påverkar andra människors villkor i stor utsträckning. De blir därför särskilt intressanta ur folkhälsosynpunkt. En väl fungerande organisation och verksamhet inom t.ex. äldreomsorgen är inte bara betydelsefull för de närmare 200 000 personer som är anställda i verksamheten och de hundratusentals äldre som får hjälp, utan även för det psykiska välbefinnandet hos de hundratusentals förvärvsarbetande, vars föräldrar och anhöriga bistås av äldreomsorgen.

Inom vård och omsorgssektorn har det under många år pågått politiskt initierade rationaliserings- och besparingsåtgärder, vilka i sin tur medfört påtagliga förändringar av arbetsvillkoren för de anställda. Det handlar om förändringar i styrsystem, huvudmannaskap, bolagisering och konkurrensutsättning. Syftena är flerfaldiga och ett är att rationalisera och minska kostnader bl.a. genom att minska antalet anställda.

Med avseende på kön och ohälsa är förändringarna inom vård och omsorg av särskilt intresse eftersom de sker i en starkt könssegregerad sektor med stor kvinnoövervikt. Omvandlingen i offentlig verksamhet berör ett stort antal kvinnor, som har specifika utbildningar för just dessa områden. Vad gäller barnomsorg och äldreomsorg finns det också en risk att nedskärningarna medför att betalt omsorgsarbete utfört av

32Å.E. Andersson, P. Sylwan. Framtidens arbete och liv. Kapitel 1. De stora förändringarnas sekel (sid. 20–21). Natur och Kultur, Stockholm 1997.

kvinnor i stället blir obetalt omsorgsarbete likaledes utfört av kvinnor. Nedskärningar inom denna sektor kan också generellt innebära större press på förvärvsarbetande kvinnor.

Grund- och gymnasieskolan är en mycket stor arbetsplats. Elevantalet är cirka 1,2 miljoner, vilket innebär att skolan är arbetsplats för närmare 1,5 miljoner människor. Elevantalet kommer att öka påtagligt under senare delen av 1990-talet.

Sparkrav, ny läroplan, nytt betygssystem, krav på uppföljning, konkurrens från nya fristående skolor m.m. har under 1990-talet lett till organisatoriska och pedagogiska förändringar i de enskilda skolorna. Lärarkåren tilldelas större befogenheter och ansvar för verksamheten både vad gäller ekonomi och pedagogik. Datorer, multimedia och Internet har gjort sitt definitiva inträde i skolan. Konsekvenserna är vittomfattande för undervisningssituation och skolans organisation.

Skolan har under 1990-talet minskat sin elevvårdspersonal. Mycket tyder på att skolan har fått ta på sig en allt mer fostrande roll som tillsammans med andra förändringar påverkar kraven och innehållet i lärares och skolledares arbete. I statistiska översiktsstudier framträder lärarna som en mycket pressad grupp från stressynpunkt. Lärarna är också en grupp med hög sjuknärvaro.33

Många av de arbetsmiljöproblem som finns inom skolan är av den arten att de inte förrän i ett sent stadium fångas upp i statistiken såsom frågor om samverkan, arbetsglädje, omorganisation och relationer. Att elevvårdspersonal och andra personalgrupper som har till uppgift att tidigt upptäcka och förebygga problem har minskat är därför oroande.

Den fysiska miljön är eftersatt i många skolor med ohälsokonsekvenser. Många kommuner har haft och har dålig ekonomi för framtida satsningar. Ekonomiska begränsningar kan ge upphov till påtagliga olikheter mellan olika skolor och kommuner. Arbetsmiljölagens bestämmelser om att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet m.m. gäller å andra sidan alla skolor och såväl anställd personal som eleverna.

33Nationella folkhälsokommittén. Arbetslivsfaktorer. Rapport från arbetsgruppen för arbetslivsfaktorer till Nationella folkhälsokommittén. Underlagsrapport 1. Stockholm 1999.

IT – upplösningen av tid och rum

Informationsteknologin har en stor betydelse för omvandlingen av arbetslivet. Under 1970- och 1980-talet användes datorn framför allt för att utföra samma uppgifter som tidigare gjorts, fast på ett snabbare och effektivare sätt. Inom industrin har datorisering kunnat användas för att hindra individer från exponering i farliga miljöer. Detta har haft och kommer att ha en fortsatt stor positiv betydelse från hälsosynpunkt främst för att minska olyckor, fysiska arbetsskador och belastningsskador.

Den integrerade informationstekniken möjliggör förläggning av lönearbetet till andra platser och tider än där det traditionellt hört hemma.

Distansarbete håller på att etableras i Sverige även om ökningen hitintills inte varit av den omfattning och inte heller fått den inriktning, som vissa förväntat. Distansarbetet sker framför allt efter individuella önskemål och gäller ofta manliga tjänstemän snarare än kvinnor i underordnad ställning. Distansarbete är ofta förknippat med ökad arbetstid och obetalt övertidsarbete. På plussidan från folkhälsosynpunkt ligger färre stressande resor och sannolikt en minskning av olyckor i samband med resor.

En utveckling mot mera rums- och tidsoberoende arbete aktualiserar en rad frågor av arbetsmiljökaraktär. IT-relaterade förändringar av gränser i tid och rum kan antas vara av väsentlig betydelse för reglering av arbete-vila rytm, balansering av olika livsroller, samarbetsmönster och kontaktnät och lärandevillkor. Det berör också individers förmåga att arbeta självständigt och strukturera sin tid. På en övergripande nivå handlar det om arbetsgivarens ledning och styrning av tids- och rumsfrigjort arbete.34

4.2.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Det framgår av avsnitt 4.2.1 att arbetsmiljöproblemen är mångfacetterade och rymmer både gamla arbetsmiljöfrågor som t.ex. belastningsproblem och nya frågor som exempelvis allergier och stress. Orsaker till utvecklingen av dessa arbetsmiljöfrågor har redovisats översiktligt i det nämnda avsnittet. I det följande diskuteras betydelsen av individens inflytande på sin egen situation i arbetslivet, vilka möjligheter det finns

34Se t.ex. Hemmet som arbetsplats. TCO 1995; Lundgren K, Wirber, S. IT-

rapporten: om kunskapsbaserad ekonomi, sysselsättning och förändrade kompetenskrav. Arbetslivsinstitutet 1997.

att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten och slutligen behandlas det fortsatta forskningsbehovet. Den ohälsosamma stressen tas upp särskilt.

Individens möjlighet att kontrollera sitt arbete

Den ohälsosamma stressen framstår allt tydligare som en av de viktigaste riskfaktorerna för ohälsa både i allmänhet och i arbetslivet, och avspeglas bl.a. i en ökad oro och lättare psykiska problem bland såväl skolbarn som vuxna under 1990-talet. Denna ökning är speciellt markant bland kvinnor i 20–40 årsåldern samt bland utlandsfödda kvinnor.35

Forskningen har också under den senaste 15-årsperioden allt tydligare visat hur den ohälsosamma arbetsmiljörelaterade stressen leder till en ökad risk för bl.a. hjärt- och kärlsjukdom och olika typer av belastningsskador. Det finns även starka skäl att uppmärksamma de samband som finns mellan arbetslöshet, relativ fattigdom och ohälsosam stress (se avsnitt 4.3 om ekonomisk trygghet).

En central utgångspunkt är den kunskap som finns om betydelsen av att individen har möjlighet att kontrollera sin egen situation.

Utifrån detta synsätt har en krav-kontrollmodell utvecklats som tydliggör att en hög mental belastning är sjukdomsalstrande framför allt om det samtidigt föreligger ett lågt beslutsutrymme.36

En rad studier internationellt och i Sverige visar att det finns ett starkt samband mellan den ohälsosamma stressen som uppstår vid höga krav i arbetet kombinerat med lågt inflytande och hjärtinfarkt. Studier utförda i Stockholm visar t.ex. att ju högre förekomst av ohälsosam stress och dåligt socialt stöd i arbetet, ju snabbare ökade förekomsten av hjärt- och kärlsjukdom med stigande ålder. I den grupp som i detta avseende hade en gynnsam arbetssituation kom ökningen av hjärtinfarkt ungefär åtta år senare än i den grupp som hade den mest ogynnsamma arbetssituationen.

I de flesta av de studier som gjorts inom detta område har bristen på kontrollmöjligheter framstått som den faktor som varit starkast relaterad till den ökade risken.

De viktigaste områdena för åtgärder som ökar individens kontrollmöjligheter är dels inflytande över de demokratiska processerna både i samhället i stort och i arbetet och över vad och hur olika saker skall göras, dels möjligheter att utveckla kunskaper och vardagskompetens. Mer konkret bör arbetstagarna ges bättre möjligheter till inflytande när

35Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18.36Karasek R, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the

reconstruction of working life. New York. Basic Books, 1990.

det gäller bl.a. arbetstempo, förläggning av arbetstid och personlig utveckling för att bättre kunna hantera de ökade kraven både i arbetslivet och i vardagen.

Nyare forskning visar att de växande sociala skillnaderna vad avser hjärt- och kärlsjukdom förklaras av bristande kontrollmöjligheter i lägre socialgrupper. Den ohälsosamma stressen (passivitet) präglar också många arbetslösas och långtidssjukas vardag. Bristen på medinflytande, engagemang och meningsfull sysselsättning är faktorer som bidrar till den ohälsosamma stressen i dessa grupper.

Utifrån fakta och analyser av det slag som kortfattat har redovisats här, kan grunddragen i en strategi mot ohälsosam stress skisseras som omfattar såväl ett individ- som samhällsperspektiv och anknyter till betydelsen av socialt stöd, självförtroende och vardagsmakt (se avsnitt 5.2 om sociala relationer).

Möjligheter att övervaka arbetsmiljöarbetet

Internationella och framför allt svenska erfarenheter visar att möjligheterna att påverka den arbetsrelaterade sjukligheten är stora. Strategier inom arbetsmiljöområdet har dessutom en ”inbyggd” jämlikhetsorientering, eftersom särskild uppmärksamhet i åtgärderna ofta riktas mot de mest hälsovådliga arbetsmiljöerna. Medvetna och långsiktiga satsningar på arbetsmiljöområdet har resulterat i att allt färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Vidare har antalet allvarliga arbetsrelaterade skador med dödlig utgång minskat kraftigt. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer samtidigt som exponeringarna, där de förekommer, ofta tenderar att sjunka.

I en sammanfattande bedömning av framtida arbetsmiljöers och arbetsvillkors betydelse för hälsoutvecklingen handlar det naturligtvis inte bara om de faktiska förändringarna av arbetsmiljöer utan också om vad som kan kallas ”institutionell effektivitet”, dvs. hur de institutioner, som har till uppgift att verka för att förebygga skador och bidra till högre arbetslivskvalitet, fungerar och vad deras förmåga är när det gäller att hantera nya förhållanden i arbetslivet.

Till de nya förutsättningarna hör omstruktureringen och differentieringen i kärna och periferi. Det kan antas spela roll för framtidens folkhälsa att företagshälsovården i sin nuvarande form inte är anpassad till de numerärt växande och ”perifera grupperna”. Företagshälsovård, arbetsmiljöinsatser och lagstiftning har av tradition varit inriktade på kärnan av fast anställd personal, dvs. den relativt stabila och geografiskt

samlade arbetskraften. De nya strukturerna är långt mer differentierade, vilket ställer dessa institutioner inför nya krav och utmaningar.

Rehabilitering ät viktig från folkhälsosynpunkt och en omfattande lagstiftning finns för att åstadkomma arbetsrehabilitering. En fråga som kan ställas gäller förutsättningarna för att uppnå lagstiftningens intentioner och finna rehabiliteringsplatser i slimmade organisationer med uttalad satsning på högpresterande personal i kärnverksamheter.

För att förstärka de positiva och möta de negativa hälsokonsekvenserna av differentiering och flexibilisering behövs strategier som spänner över nuvarande sektorsgränser. Det finns ett behov av ökade kunskaper om hur de gängse institutionerna kan upprätthålla ett effektivt handlande under de nya förutsättningarna för att minimera arbetsohälsa och åstadkomma hälsobefrämjande arbetsförhållanden för alla.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Nedan beskrivs och ges exempel på arbetslivets förändringar och på villkor som påvisar vikten av fortsatt forskning om arbetslivet utifrån ett mångfacetterat spektrum.

Det kommer med all sannolikhet att råda ett fortsatt starkt omvandlingstryck i arbetslivet. Omvandlingen i sig är inte negativ men många människor kommer att vara utsatta för omställningsstress och uppleva otrygghet. Strukturomvandlingen innebär att färre personer kommer att arbeta direkt i traditionella industriella miljöer och att fler kommer att arbeta inom kontors-, service- och vårdmiljöer. Kompetenskraven fortsätter att höjas både som inträdesbiljett till anställningar och i arbetsuppgifterna.

Vissa av de pågående arbetslivsförändringarna är könsspecifika. Försämringar i offentlig sektor i meningen högre arbetsbelastning samt neddragning av omsorgsverksamheten för barn och gamla kan öka totalbelastningen ytterligare för stora kvinnogrupper genom att betalt omsorgsarbete tenderar att bli obetalt. En fortsatt ökning av otrygga behovsanställningar, vilka till stor del innehas av kvinnor, innebär också en mer negativ situation för dem.

Den tendens som funnits under något decennium – att betydelsen av psykiska, sociala och organisatoriska faktorer för den arbetsrelaterade ohälsan ökar relativt andra arbetsmiljöfaktorer37– kommer att fortgå också under de kommande åren. Anledningarna är flera – inte minst att

37LO. Arbetsmiljöns utveckling. Skyddsombudens erfarenheter. Landsorganisationen i Sverige, 1996.

kraven för allt fler i arbetslivet ändrar karaktär genom strukturomvandling och teknikutveckling.

Regleringssystemens minskade styrkraft vad gäller arbetstider samt decentralisering av ansvar till den enskilde arbetstagaren kan, särskilt i tjänstemannagrupperna, innebära långa arbetsdagar och långa arbetsperioder med en hög såväl kvalitativ som kvantitativ arbetsbelastning. Det finns en risk att möjligheterna till nedvarvning och återhämtning minskar med sänkt välbefinnande på kort sikt och med risker för hälsan på lång sikt. Riskerna förstärks av rådande trender mot underbemannade organisationer. Också i de delar av arbetslivet där arbetstidsreglering och övervakning är möjlig sker stora förändringar genom införande av s.k. kundorderanpassad arbetstid. Den långsiktiga trenden är att allt fler ständigt eller periodvis arbetar utanför det tidsintervall på dygnet då kropp och psyke fungerar optimalt från prestationssynpunkt.38Det finns ett forsknings- och kunskapsbehov i att identifiera de från medicinsk, psykologisk och social synpunkt acceptabla tidsramarna. Nya forskningsrön pekar nu allt tydligare på ett samband mellan uttröttning/stress och immunförsvarets förmåga att bekämpa infek tioner.39 40En försöksverksamhet med arbetstidsförkortning i Stockholms stad har resulterat i positiva effekter hos de anställda.41Arbetstidsförkortningen har inneburit mer tid för avkoppling och fritidsaktiviteter. Sömnkvaliteten har förbättrats i försöksgruppen. Andra modeller som tillämpas inom hälso- och sjukvården är den s.k. poängmodellen med flexibel arbetstid och tvättstugemodellen. Här finns en potential för hälsobefrämjande insatser både vad gäller kunskapsnivån i organisationer och hos enskilda individer.

4.2.3 Befintliga mål och strategier

Arbetslivets och arbetsmiljöns utveckling och hälsoeffekter har länge varit ett prioriterat område inom den generella välfärdspolitiken. Förhållanden kring dessa frågor anges i arbetsmiljölagen (1977:1160) som reglerar skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet. Lagen kompletteras

38Åkerstedt T. Vaken på udda arbetstider. Om skiftarbete, tidszoner och natt-

sudd. Arbetsmiljöfonden, Stockholm, 1995.

39Cohen S, Tyrell D, Smith A. Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England Journal of Medicine 1991:606–612.40McEwan B. Protective and damaging effects of stress mediators. New

England Journal of Medicine 1998;3:171–179.

41Olsson B. 6-timmars arbetsdag med heltidslön i Stockholms stad. Vad

betyder det för personalen, brukarna och ekonomin? Stockholms universitet,

PEI rapport 1999:1.

med föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen om tekniska, fysikaliska, kemiska, biologiska, ergonomiska, psykologiska och sociala arbetsmiljöfrågor.42I det följande avsnittet beskrivs mål, strategier och aktörer inom ramen för arbetsmiljöområdet som vi kan urskilja i dag.

Viktiga utredningar om arbetsmiljö och hälsa

Den mest omfattande kartläggningen av förhållanden i arbetsmiljön gjordes i slutet av 1980-talet av den s.k. Arbetsmiljökommissionen. Bakgrunden till regeringens beslut att tillsätta kommissionen var den dåvarande oroande utvecklingen av antalet arbetsskador, förtidspensioneringar och sjukbidrag samt de ökade offentliga utgifter som följde av detta. Arbetsmiljökommissionen redovisade år 1990 i en rad studier stora skillnader i hälsa och skaderisker mellan olika yrkesgrupper.43

En liknande men mindre kartläggning initierades i mitten av 1990talet av Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet och Rådet för arbetslivsforskning i syfte att ge underlag för prioriteringar av åtgärder, forskning och tillsyn av arbetsplatser under slutet av 1990-talet. Kartläggningen konstaterade att många har fått en bättre arbetsmiljö och att de förebyggande insatserna ofta har varit framgångsrika. Många traditionella risker och klassiska yrkessjukdomar har minskat markant. Allt färre utsätts för kemikalier i arbetslivet och de svåra olyckorna har också minskat kraftigt. Samtidigt påpekas att arbetslivets psykiska krav har ökat. I kartläggningen konstateras också att hälsa och välbefinnande varierar starkt mellan olika yrken och sociala grupper och att dessa skillnader befaras att öka i framtiden.44

Arbetsmarknadsdepartementet tillsatte år 1997 en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta förslag till en förstärkt styrning avseende företagshälsovården. Arbetsgruppen har bl.a. analyserat på vilket sätt företagshälsovårdens roll kan stärkas för att arbetsgivares förebyggande och rehabiliterande uppgifter skall fullgöras bättre. Enligt arbetsgruppens uppfattning bör Nationella folkhälsokommittén ”...i sitt arbete väga in att företagshälsovården i samverkan med övriga aktörer på den lokala/regionala nivån och i det regionala folkhälsoarbetet utgör en expert-

42I Arbetsmiljöhandboken 1998 från Arbetarskyddsstyrelsen redogörs för frågor som berör arbetsmiljön, inkl. lagreglering och föreskrifter.43SOU 1990:49, Arbete och hälsa. Betänkande av Arbetsmiljökommissionen. Allmänna förlaget, Gotab, Stockholm 1990.44Järvholm B (ed). Arbetsliv och hälsa – en kartläggning. Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för Arbetslivsforskning, Stockholm 1996.

resurs som kan utnyttjas i arbetet med att minska den arbetsrelaterade ohälsan hos befolkningen”.45

Gruppens förslag har utgjort grund för en proposition om företagshälsovården som har antagits av riksdagen (prop. 1998/99:120). I propositionen förtydligas arbetsgivarens ansvar när det gäller att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare syftar förslagen till att renodla företagshälsovårdens uppgifter samt att tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården. Enligt den nya föreslagna bestämmelsen i arbetsmiljölagen skall en arbetsgivare svara för att den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena finns att tillgå. Företagshälsovården skall vidare särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.

Den vikt som arbetsmiljöarbetet och förändringarna i arbetslivet tillmäts avspeglas också i regeringens tillsättande av den s.k. Arbetslivsdelegationen i juni 1998 (Dir. 1998:62). Delegationens uppgift var att hämta in och sprida kunskap om arbetslivsområdet i syfte att främja en positiv utveckling av det moderna arbetslivet. Delegationen betonade i sitt slutbetänkande (SOU 1999:69) bl.a. vikten av att stärka individens makt och möjligheter att få inflytande över sin kompetensutveckling, särskilt för personer med tillfälliga anställningar.46”Yrkesutbildning” för arbetsledare med särskild inriktning på kunskaper om mångfald, arbetsmiljö och sociala relationer ansågs vara viktig för att förbättra arbetsklimatet. Yttrandefrihet och meddelarfrihet i arbetslivet måste, enligt utredningen, tydliggöras och förstärkas för alla arbetstagare. Bland de övriga förslagen märks t.ex. att alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård och kostnadsfri rådgivning som stöd i arbetsmiljöarbetet för små företag. Dessutom föreslogs ett resurscentrum och ökad forskning för människor som utsatts för mobbning i arbetslivet.

Trots stor uppmärksamhet från regering och riksdag beträffande arbetslivets utveckling och hälsoeffekter saknas det nationella folkhälsomål inom området.

45

Företagshälsovård – en resurs i samhället. Arbetsmarknadsdepartementet,

rapport 1998:17, Stockholm, 1998.46SOU 1999:69. Individen och arbetslivet. Perspektiv på det samtida arbets-

livet kring sekelskiftet 2000. Slutbetänkande från Arbetslivsdelegationen.

Näringsdepartementet.

Aktörer

Centrala myndigheters arbetsmiljöarbete

Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetslivsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspektionen. Arbetarskyddsstyrelsen leder, samordnar och utvecklar verksamheten inom ansvarsområdet, har den centrala tillsynen över arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen, meddelar föreskrifter och allmänna råd, producerar och sprider information samt ansvarar för ett informationssystem om arbetsskador. Yrkesinspektionens huvudsakliga uppgift är att tillse att arbetsgivarna följer gällande bestämmelser inom arbetsmiljöområdet. Inspektionsverksamheten styrs till de arbetsställen som har stora arbetsskaderisker. Om det finns brister, ställs det skriftliga krav på att dessa skall åtgärdas. I sista hand kan även sanktionsmedel komma till användning.

Socialförsäkrings- och bidragssystemet administreras av försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket. Försäkringskassornas huvuduppgifter är att dels samordna samhällets rehabiliteringsresurser och dels genom den allmänna socialförsäkringen se till att invånarna har ekonomisk trygghet vid t.ex. nedsatt arbetsförmåga. Försäkringskassan samverkar med företagshälsovården i viss utsträckning.

Miljöarbetets expertfunktioner

Företagshälsovården är en viktig aktör på arbetsmiljöområdet. Med företagshälsovård menas en verksamhet som a) bedrivs inom områdena arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering, b) är en professionell och oberoende resurs för såväl uppdragsgivare som brukare, c) med kontrakterade tjänster erbjuder uppdragsgivaren kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa, samt d) baserat på en sådan helhetssyn, lämnar förslag till åtgärder och aktivt verkar för att dessa genomförs.47

Vissa arbetsgivare köper kompetens från fristående konsulter som inte är kopplade till företagshälsovården för insatser som rör arbetsorganisation, utbildnings- och ledningsfrågor. Det finns ingen statistik över i vilken omfattning arbetsmiljöarbete bedrivs av fristående konsulter men dessa bedöms ha ökat kraftigt i takt med företagshälsovårdens nedrustning.

Andra företag har egna arbetsmiljöenheter eller sköter arbetsmiljöarbetet på annat sätt. Skyddsingenjörer, ergonomer, företagssköterskor,

47Regeringens proposition 1998/99:120. Företagshälsovård.

personalkonsulenter m.fl. yrkeskategorier finns i viss utsträckning på framför allt större företag och förvaltningar.

Arbetslivsinstitutet är ett nationellt centrum för forskning inom områdena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, dokumentation och internationellt samarbete. Arbetslivsinstitutet stödjer också utvecklingen i arbetslivet genom att medverka till regionala satsningar.

Rådet för arbetslivsforskning är landets centrala myndighet för planering, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbetslivsområdet. Rådet bidrar till utvecklingen av en god arbetsmiljö, en effektiv arbetsorganisation och en arbetsmarknad som är tillgänglig för alla.

Institutet För Psykosocial Medicin (IPM) arbetar med forskning och utbildning inom tillämpad psykosocial arbetsmedicin. Vid institutet utvecklas metoder för att mäta arbetsorganisation och psykiska, medicinska och psykofysiologiska reaktioner.

Viktiga regionala resurser inom arbetshälsoområdet utgör landets yrkesmedicinska enheter. Den övergripande uppgiften för dessa enheter är att förebygga arbetsrelaterad ohälsa genom bedömningar av hälsoläget i upptagningsområdet, kartläggning och värdering av miljöfaktorer, forskning och utvecklingsarbete, information och utbildning.

Arbetsmiljöarbete på arbetsplatserna

Arbetsgivaren skall enligt arbetsmiljölagen ha huvudansvaret för arbetsmiljöarbetet. Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller olycksfall. Vidare skall arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. En viktig del av detta består av föreskrifterna om internkontroll. Internkontroll innebär att arbetsgivare i samarbete med arbetstagare systematiskt skall planera, genomföra och följa upp verksamheten så att arbetsmiljökraven uppfylls. Arbetsgivaren har även ansvar för att kartlägga anställdas behov av rehabilitering och för att effektiv rehabilitering genomförs. Detta arbete kontrolleras av Yrkesinspektionen.

Arbetstagarna skall medverka i arbetsmiljöarbetet och företräds av skyddsombud, som utses av den lokala fackklubben. De har till uppgift att tillse att arbetstagarnas synpunkter beaktas av arbetsgivaren. Skyddsombudet har rätt till information och att delta i planering av förebyggande arbetsmiljöarbete. Dessutom finns regionala skyddsombud som kan stödja de anställda, framför allt i små företag som inte har en

egen skyddskommitté. Skyddskommittéerna är samverkansorgan som enligt lag skall finnas vid alla företag med mer än 50 anställda. Huvuduppgiften för dessa kommittéer är att följa utvecklingen av ohälsa och olycksfall samt att arbeta för att förbättra arbetsförhållandena i vid mening.

Även arbetsmarknadens centrala parter bidrar till arbetsmiljöarbetet genom framför allt opinionsbildning och informationsspridning till medlemmar och medlemsföretag om förändringar av lagar och rekommendationer inom arbetsmiljöområdet.

4.2.4 Mål och strategier

Mål

1. Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

2. Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

  • Förebygg den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckorna.
  • Psykiska och ergonomiska arbetskrav bör anpassas till individens förutsättningar. Det bör ges möjlighet att individuellt och kollektivt påverka förutsättningarna för att leva upp till kraven och därmed utveckla ny kompetens.
  • Använd arbetsplatsen som hälsoarena.

3. Förstärkt företagshälsovård

4. Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

  • Minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade.
  • Förbättra möjligheterna till återgång i arbetet.

5. Ökad kunskap och information om arbetslivets hälsokonsekvenser

  • Gör återkommande översyner av arbetsmiljöpolitiken.
  • Utveckla arbetshälsokonsekvensbeskrivningar.
  • Öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet.
  • Förstärk utbildningen om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivsområdet.
  • Utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter.

Inledande synpunkter

Kommittén vill betona vikten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på arbetsmiljöområdet för att minska den sociala ojämlikheten i hälsa. Jämlikhetsaspekten har därför tillsammans med inriktningen att förbättra hälsan generellt varit vägledande för kommitténs arbete med att formulera mål och föreslå åtgärder inom arbetslivsområdet.

Svenskt arbetsmiljöarbete har varit mycket framgångsrikt i många avseenden. Genom systematiska och långsiktiga satsningar inom arbetsmiljöområdet har det varit möjligt att minska den arbetsrelaterade sjukligheten och dödligheten för stora grupper av arbetstagare. Utvecklingen inom arbetsmarknads- och arbetslivsområdet innebär dock ständigt nya utmaningar i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.

Mål, strategier och aktörer

I följande avsnitt redogörs för vilka mål som bör sättas upp för folkhälsoarbetet, vilka strategier som kan användas samt vilka aktörer som bör genomföra arbetet.

Ökad sysselsättning och minskad långtidsarbetslöshet

En hög sysselsättning bidrar till integrationen i samhället och välfärdspolitikens finansiering. Såväl svenska som internationella studier visar att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat. Arbetslöshet medför ofta att det psykiska välbefinnandet försämras, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser påverkar även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. Arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar påverkas av arbetslösheten genom ökade krav på övertidsarbete, negativ stress, rädsla för uppsägning m.m. En framtida risk tycks vara att en allt större grupp etableras som under mycket lång tid har varit utan arbete och som kommer att leva under ekonomiskt mycket knappa omständigheter med åtföljande hälsokonsekvenser. Långtidsarbetslöshet är en allvarlig riskfaktor för psykisk ohälsa och hjärt- och kärlsjukdom samt bidrar därmed till sociala olikheter i hälsa. Arbetslösheten är mer än tre gånger så vanlig bland arbetare som bland tjänstemän och är en mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar. En särskild riskgrupp för arbetslöshet är kortutbildade och invandrare (se vidare avsnitt 4.3 om

ekonomisk trygghet). Att öka sysselsättningen bland dessa grupper är särskilt angeläget. En meningsfull sysselsättning är viktig från hälsosynpunkt även för personer som på grund av arbetshandikapp inte kan få arbete på den reguljära arbetsmarknaden. I dag har enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade endast personer med utvecklingsstörning eller funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder en ovillkorlig rätt till daglig verksamhet. Kommittén vill betona vikten av att hitta olika former av lösningar som innebär att hela gruppen arbetshandikappade får möjlighet till en meningsfull sysselsättning. För detta behövs både åtgärder som berör arbetsmarknaden och särskilda kommunala insatser.

Hälsofrämjande arbetsmiljö och hållbar arbetsförmåga

Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är av stor betydelse för hälsoutvecklingen för olika yrkesgrupper. Framsteg har gjorts när det gäller att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. Färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer. Förändringar i arbetslivet innebär emellertid att nya riskfaktorer introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält. Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psykosociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för ohälsosam stress. De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken. En speciellt utsatt grupp är kortutbildade kvinnor. De drabbas bl.a. av fler arbetsskador och sjukdomar i rörelseorganen jämfört med andra kvinnor. De har vanligen små möjligheter att påverka sitt arbete. Därför är det särskilt angeläget att ge arbetstagarna större inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, kompetensutveckling och arbetsmiljö. Inflytandet bör ses som individens medel för att hon/han skall kunna orka ett helt arbetsliv. Det är mot denna bakgrund som ett synsätt nu växer fram att göra arbetsplatsen till en arena för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser där dessa insatser omfattar såväl arbetsmiljörelaterade som andra åtgärder av betydelse för olika yrkesgruppers hälsa och välbefinnande.

Kommittén finner det angeläget att konceptet ”hälsofrämjande företag” lanseras och att arbetsplatser kommer att kännetecknas av adekvat personalstyrka och en adekvat kompetens inom personalgrupperna.

Aktörerna är många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljöansvar finns de anställda och deras fackliga ombud, skyddsombud och regionala skyddsombud. Företagshälsovården är en viktig

resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljöoch rehabiliteringsområdet och inom hälso- och sjukvården.

Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder mot andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjligheterna att både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ojämlika ohälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljön och olika besvär visar att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- som samhällsnivå.

Konkret behövs en ökad uppmärksamhet när det gäller arbetsorganisationens betydelse för den arbetsrelaterade sjukligheten och arbetsolyckor. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot arbetstempo, arbetstid, avlöningsform, anställningsform, inflytande och stress. Krav bör ställas på att anpassa arbetet till människors förutsättningar och behov för att uppnå en hållbar arbetsförmåga. I detta arbete är faktorer som kön, ålder och familjeförhållanden viktiga. Anpassningen kan ske genom översyn av arbetsorganisationen och vid projektering av nya arbetsplatser, maskiner, verktyg och inredningar.

Det behövs en förbättrad introduktionsutbildning och upplärning av nyanställda med betoning på särskild information om olycksfallsrisker och tidiga tecken på belastningsskador och stressrelaterade besvär. Det behövs också ett inrättande av typarbetsplatser från industriell, ergonomisk och psykosocial synpunkt som kan tjäna som goda exempel.

Ett fortsatt stöd till de regionala skyddsombuden är vidare angeläget, särskilt med tanke på behovet av medverkan från sådana ombud vid utarbetande av handlingsprogram för arbetsmiljön m.m. i små företag där lokala skyddsombud saknas.

Förstärkt företagshälsovård

Företagshälsovården är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområden och inom hälso- och sjukvård. Under 1980-talet byggdes företagshälsovården ut och reglerades genom centrala avtal. Sedan Svenska arbetsgivareföreningen sagt upp avtalen finns endast branschvisa avtal på den privata sidan. Avtalen på den offentliga sidan har blivit mer allmänna, men innebär att någon form av företagshälsovård skall finnas. Verksamheten får inga statsbidrag. Många större företag har behållit sin företagshälsovård i samma omfattning och med samma uppgifter som tidigare, medan många mindre företag har dragit sig ur företagshälsovården i traditionell mening.

Alla arbetsplatser borde ha tillgång till företagshälsovård.

Förstärkt yrkes- och arbetslivsrehabilitering

Många har blivit definitivt utslagna från arbetsmarknaden under 1990talet. Andelen nybeviljade förtidspensioner var omfattande och ökande fram t.o.m. år 1993 och därefter minskande. Många av förtidspensionärerna hade önskat att fortsätta i sitt yrke om arbetsplatsen var anpassad till funktionshindren. Yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering är en viktig aktivitet för att ”lägga liv till de sjuka åren”. Det är främst rehabilitering vid psykiska besvär och sjukdomar i rörelseorganen som är aktuella.

Under senare år har nya symptomkomplex med misstänkt miljörelaterad orsak uppträtt, t.ex. elöverkänslighet, multipel kemisk överkänslighet och sjuka-hus-besvär. Vanligen kan inte den misstänkta miljöfaktorn förklara hela symptombilden utan flertalet fall misstänks ha en kombination av orsaker bakom besvären. Under den många gånger långa handläggningstiden för att utreda orsaker till sjukdom eller skada kan patientens tillstånd försämras och rehabilitering försenas. Därför är det viktigt att vid sådana patientutredningar anlita medicinsk, yrkeshygienisk, ergonomisk och beteendevetenskaplig expertis.

Mot denna bakgrund anser kommittén att det är angeläget att minska det fysiska och psykiska lidandet hos arbetsskadade genom en förstärkt yrkes- och arbetslivsinriktad rehabilitering samt att snabbt utreda samband mellan symptom och arbetsmiljö hos patienter.

Försäkringskassorna bör i ökande grad avtala med företagshälsovården om medverkan vid bedömning av arbetsförmåga vid långvarig sjukskrivning och för rehabiliterings- och arbetsskadeutredningar. Det bör vidare vara obligatoriskt för försäkringskassan att i det läkarutlåtande som infordras efter 28:e sjukskrivningsdagen efterfråga ett eventuellt samband mellan sjukdom/skada och arbetet.

Ökad kunskap och information m.m. om arbetslivets hälsokonsekvenser

På grund av de genomgripande förändringarna av arbetsmarknaden och arbetslivet under 1990-talet anser kommittén att det är angeläget att en översyn av arbetsmiljöpolitiken görs. Vidare bör en utveckling ske av arbetshälsokonsekvensbeskrivningar, dvs. analys av hälsokonsekvenser branschvis nationellt, regionalt och lokalt av arbetslivets utveckling. Det finns ett behov att öka och utveckla kunskap, metoder och modeller till underlag för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom arbetslivsområdet (eg. epidemiologisk bevakning). Detta kan uppnås genom att följa, kartlägga och bedöma utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan. Identifiering av nya risker och riskgrupper i arbetslivet är

nödvändig liksom en noggrann bevakning av jämlikhetsutvecklingen inom och på grund av det nya arbetslivet. Bevakning av kompetensutveckling och inflytande i det nya arbetslivet är också en viktig uppgift. Bedömning av den arbetsrelaterade andelen av sjukligheten och dess kostnader bör vidare förbättras.

Förstärkt utbildning om hälsoeffekter av nya arbetsformer hos aktörer inom arbetslivsområdet är nödvändig. Det ställer krav på förstärkt utbildning i arbetshälsokunskap hos både arbetsgivare och arbetstagare och deras organisationer, särskilt hos korttidsanställda och arbetslösa, primärvården och försäkringskassan.

Forskning om hälsoeffekter av nya arbetsformer bör förstärkas. En angelägen uppgift är att utveckla samarbetet med internationella arbetshälsoenheter, särskilt inom EU. Sverige bör verka för att EU:s höga krav när det gäller skydd för människors hälsa säkerställs både till innebörd och genomförande av all policy också inom arbetslivsområdet. De positiva erfarenheterna från svenskt arbetshälsoarbete bör bli kända också utanför Sveriges gränser samtidigt som positiva erfarenheter som har vunnits i andra länder på arbetshälsoområdet bör tas tillvara även i det svenska arbetslivet.

När det gäller konkreta åtgärder är det angeläget med införande av en rättvisande arbetsskaderapportering av sjukdomar och arbetsskador till Informationssystemet om arbetsskador. Att redovisa detta ingår redan i internkontrollreglerna från Arbetarskyddsstyrelsen och dessa regler bör kunna kompletteras med krav på vidarerapportering till Yrkesinspektionen.

I sjukskrivnings- och förtidspensioneringsregistren bör yrkesuppgifter ingå.

Nationella och regionala arbetshälsorapporter om samband mellan arbetsvillkor och ohälsa bör regelbundet tas fram (t.ex. vart fjärde eller vart femte år) som planeringsunderlag.

Olika utbildningspaket i arbetshälsokunskap anpassade till de olika aktörerna i arbetslivet bör utarbetas. Särskilt viktigt är att öka kunskaperna om arbetsmiljörisker och arbetshälsa hos personer i ledande befattningar.

Deltagande i EU-, WHO- och ILO-arbete är viktigt. EU har särskilda fondmedel för regionalt utvecklingsarbete, inte minst inom arbetslivsområdet. Sådan kunskap bör tillgodogöras och insamlingen kan samordnas med annan EU-information om folkhälsoarbete.

4.3 Ekonomisk trygghet

4.3.1 Bakgrund, nuläge och prognos

Sambandet mellan ekonomisk försörjning och hälsa

Inledning

Fattigdom är den i världen i dag i särklass helt dominerande orsaken till för tidig död, långvarig sjukdom och invaliditet. I länder där 80–90 procent av befolkningen tjänar mindre än 1 dollar per dag överlever mindre än 60 procent av befolkningen till 40 års ålder. I de rika länderna och särskilt i Sverige är absolut fattigdom med näringsbrist, bostadsbrist etc. en mycket ovanlig orsak till ohälsa, även om det förekommer t.ex. bland hemlösa. Här är det istället relativ fattigdom och inkomstskillnader i samhället som påverkar folkhälsan.

Inkomstfördelning och folkhälsa

Ett stort antal studier har belyst sambandet mellan inkomstfördelning och folkhälsa. Den brittiske ekonomen Wilkinson framhåller mot bakgrund av egna och andras studier av hälsoutvecklingen i industriländer, att sambandet mellan BNP-nivån per capita i olika länder och dödlighetsnivån är svagare än det samband som finns mellan ländernas interna inkomstspridning och dödlighetsnivån.48En stor inkomstspridning är en riskfaktor för ohälsa jämfört med en jämn inkomstfördelning. Resultat som bekräftar denna slutsats har också redovisats i bl.a. en studie gjord i USA, där man jämförde de olika delstaterna med avseende på inkomstresp. dödlighetsnivån.49Man fann i studien att skillnaderna i dödlighetsnivån mellan de olika delstaterna förklarades bättre av ekonomisk ojämlikhet än av den absoluta ekonomiska nivån i form av medelinkomsten i resp. delstat. Effekterna av stora inkomstklyftor förefaller vara starkast på våldsskador, i varje fall i USA.50Starka samband mellan stora inkomstklyftor och ohälsa har också registrerats när det gäller dödligheten i kronisk leversjukdom och skrumplever,

48Wilkinson RG. Unhealthy Societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.49Kaplan GA et al. Inequality in income and mortality in the United States.

BMJ 1996; 312:999–1003.

50Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D, Lochner K, Gupta V: Social capital, income equality and firearm violent crime. Soc Sci Med 1998;47:7– 17.

trafikolyckor och infektioner samt dödligheten hos unga män i andra skador än trafikskador.51

I en nyligen publicerad studie som har jämfört förhållandena i olika stadsdelar i USA:s storstäder pekar man på att effekten på hälsan av att leva i ett lokalsamhälle med stora inkomstklyftor är lika stark oavsett individens egen inkomst, och att effektens storlek motsvarar den samlade dödligheten i lungcancer, diabetes, trafikolyckor, AIDS, självmord och mord.52

Flera tolkningar av sambandet har förts fram. En är att samhällen med en stor inkomstspridning har en högre andel exponerade för relativ fattigdom (exempelvis definierat som inkomst under 50 procent av medianinkomsten) och därmed, allt annat lika, en högre dödlighet. En annan förklaring är att inkomstspridningen kan påverka, och påverkas av, samhällets sociala sammanhållning och tillit som viktiga förmedlande faktorer.53 54Wilkinson framhåller att stora inkomstskillnader antingen uppkommer av eller skapar ett segregerat samhälle med motsättningar mellan olika grupper och därmed en låg social sammanhållning. Detta ställningstagande för en psykosocial huvudförklaring till den socioekonomiska gradienten i ohälsa har rönt stor uppmärksamhet. Wilkinson har nyligen ytterligare utvecklat sin hypotes och menar att den främsta tänkbara mekanismen i hans teori utgörs av psykofysiologiska reaktioner på sociala hierarkier.55Han stödjer sig bl.a. på studier av sociala relationer bland babianer56och knyter därmed an till en rad klassiska stressforskare, t.ex. Henry57. Wilkinson menar att dessa studier tyder på att det finns en omvänd relation mellan sociala relationer av hierarkisk natur och sociala relationer som är horisontella och socialt sammanhållande. Detta beror på att de hierarkiska relationerna upprätthålls med mekanismer – t.ex. inkomstskillnader, utbildningsskillnader, bostadssegregation eller i vissa fall med olika grader av samhälleligt våld – som missgynnar uppkomsten av horisontella relationer, såväl kvantitativt som kvalitativt.

51Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.52Lynch JW et al. Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States. Am J Publ Health 1998;88:1074–108053Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. Am J Publ Health 1997;97:1491–1498.54Wilkinson RG. Unhealthy Societies. a.a.55Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

56Sapolsky RM. Stress in the animal world. Sci Am 1990; 262:116–123.57Henry JP. Mechanisms by which stress can lead to coronary heart disease.

Postgraduate medical Journal 1986; 62:687–93.

Till detta kommer att inkomstspridningen kan påverka och påverkas av investeringarna i och utformningen av den allmänna välfärdspolitiken. En del studier visar t.ex. att samhällen med stora inkomstklyftor också uppvisar svaga välfärdsinstitutioner och låga investeringar i s.k. socialt kapital, medan det omvända oftast gäller för samhällen med små inkomstklyftor.58Starka välfärdsinstitutioner har skyddande effekter mot ohälsa. Även social integration och socialt stöd är viktiga skyddsfaktorer mot ohälsa på individnivån.59

De stora kontraster i inkomster som redovisas i de utländska studierna finns inte i Sverige. I och med att inkomstklyftorna har tenderat att öka även i Sverige är dock inkomstspridningen av betydelse för folkhälsan även här.

Relativ fattigdom och hälsa

Aktuella och representativa amerikanska studier visar på den roll relativ fattigdom spelar. Hundratals studier handlar om fattigdomens effekter på barns hälsa, skolprestationer och beteendeavvikelser.60Barn i fattiga hushåll rapporterar dålig hälsa mer än tre gånger så ofta som övriga.61På samma sätt har studier av dödligheten bland vuxna i yrkesverksam ålder visat ett mycket starkt samband med inkomst. Dödligheten i åldern 45–64 år är fyra gånger så hög bland dem som tillhör den lägsta inkomstkvintilen som dödligheten hos dem som tillhör den högsta kvintilen.62Sambandet finns över hela inkomstskalan men blir starkare vid lägre inkomster. Flera amerikanska och engelska studier visar också att kvarstående låga inkomster har större effekt än de som har kortare perioder av låga inkomster (under 5 år), medan variationer i inkomster förefaller vara en riskfaktor främst för medelinkomsttagare.

58Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D: Social capital, income equality and mortality. a.a.59Hanson BS, Isacsson SO, Janzon L, Lindell SE: Social network and social support influence mortality in elderly men. Am J Epid 1989;130:100–111.60Brooks- Gunn J, Duncan GJ. The effects of povety on children. Future

Child 1997;7:55–71.

61Montgomery LE, Kiely JL, Pappas G. The effects of poverty, race and family structure on US children’s health: data from the NHIS 1978 and 1989 through 1991. Am J PH 1996;86:1401–1405.62McDonough P, Duncan GJ, Williams D, House J. Income dynamics and adult mortality in the US 1972-trough 1989. Am J PH 1997;87:1476–1483.

Det finns få studier av sambandet inkomst-hälsa i Sverige. Lundberg och Fritzell har studerat frågan på basis av longitudinella individdata ur Socialforskningsinstitutets (SOFI) levnadsnivåundersökningar 1981– 91.63De finner samband mellan inkomst och symtom på såväl somatisk som psykisk ohälsa bland vuxna i åldern 35–64 år av samma storleksordning som i de utländska studierna, dvs. att sjukligheten är över tre gånger så vanlig i den lägsta jämfört med den högsta inkomstkvintilen för män men svagare för kvinnor. De finner också att inkomstförändringar till det sämre, såväl i absoluta som i relativa termer, var förknippade med ökad självrapporterad sjuklighet – i varje fall för män.

Aktuella data från SCB:s ULF-material visar på ett starkt samband mellan inkomst och självskattad hälsa i dagens Sverige (Tabell 4.1). Även här ser vi att sambandet är något starkare för män än för kvinnor.

Tabell 4.1. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till

inkomstkvintiler. Disponibel hushållsinkomst per konsumtionsenhet. 25– 64 år.

Justerat för ålder Justerat för ålder, socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland. Exklusive förtidspensionärer.

Inkomstkvintil Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

1

1

1

1

1

2

1,69

1,54

1,25

1,21

3

1,94

1,81

1,27

1,38

4

2,14

1,92

1,36

1,28

5

2,04

2,26

1,34

1,81

Källa: SCB, Undersökningen av levnadsförhållanden (ULF) 1992–95.

Siffrorna i de två vänstra kolumnerna är svåra att tolka när det gäller orsaksmönster. Sjukdom kan leda till lägre inkomst och dessutom finns en lång rad bakomliggande faktorer som kan vara orsak till både låg inkomst och nedsatt hälsa. Justerar vi för några av dem genom s.k.

63Lundberg O Fritzell J: Income distribution, income change and health. In:

Economic change, social welfare and health in Europe. 1995, WHO-Euro

54:37–58.

standardisering64och exkluderar de som förtidspensionerats till följd av sjukdom finns sambandet fortfarande kvar, men försvagas något (de två högra kolumnerna). I gruppen med lägst inkomster (kvintil 5) har männen 1,81 gånger större risk för ohälsa än männen i gruppen med de högsta inkomsterna (kvintil 1). Motsvarande för kvinnorna är 1,34 gånger större risk i gruppen med lägst inkomster jämfört med gruppen med de högsta inkomsterna. Av tabellen framgår vidare att skillnaden i hälsa är liten vid en jämförelse mellan de tre mittersta kvintilarna.

Om vi i stället enbart ser på dem som ligger under fattigdomsgränsen med avseende på disponibel inkomst, får vi siffrorna i översta raden i tabell 4.2. Av siffrorna framgår att fattigdom är en riskfaktor särskilt för män som i detta fall har 1,39 gånger större risk än vad män i genomsnitt har.

Tabell 4.2. Oddskvot för nedsatt självskattad hälsa i relation till fattig-

dom (<60% av medianinkomst per konsumtionsenhet), ekonomisk stress och avsaknad av kontantmarginal. 25–64 år.

Justerat för ålder Justerat för ålder, socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland. Exklusive företagare och förtidspensionärer. Kvinnor Män Kvinnor Män

<60% av median 1,56

1,87

1,11

1,39

Ekonomisk stress 2,15

2,25

1,88

1,89

Saknar kontantmarginal

2,40

2,98

1,81

2,27

Källa: SCB, Undersökningen av levnadsförhållanden (ULF) 1992–95.

För de två övriga måtten på ekonomiska svårigheter är sambanden starkare. Det gäller ekonomisk stress i form av upplevda svårigheter att få pengarna att räcka till hyra och/eller mat under det gångna året samt avsaknad av kontantmarginal, dvs. svårigheter att vid behov skaffa fram 14 000 kronor på en vecka. För både män och kvinnor med dessa

64Standardisering innebär att man på statistisk väg gör de olika kvintilgruppernas befolkningssammansättning lika för att därmed renodla sambandet inkomst-hälsa. Därmed visar de två vänstra kolumnerna hur skillnaderna i hälsa mellan kvintilgrupperna skulle se ut om de hade samma ålderssammansättning, och de två högra hur skillnaderna skulle se ut om sammansättningen dessutom var densamma vad gäller socioekonomisk indelning, civilstånd och födelseland.

ekonomiska svårigheter är risken för ohälsa omkring två gånger högre än vad som gäller för befolkningen i genomsnitt.

Kunskapen om mekanismerna bakom den relativa fattigdomens påvekan på hälsan är ofullständig, men vi vet att permanent låga inkomster och inkomstförsämringar är riskfaktorer genom den ekonomiska stress och i vissa fall skam som det innebär att inte ha samma möjligheter som andra i samhället, att behöva oroa sig för att ekonomin inte skall gå ihop etc. Vidare vet vi att ekonomisk stress och arbetslöshet i hög grad interagerar, dvs. att effekten av den ena faktorn är beroende av närvaron av den andra.65Många studier från Europa visar t.ex. att hälsoeffekten av arbetslöshet, inte minst med avseende på depressioner, är starkt beroende av i vilken utsträckning arbetslöshet leder till ekonomiska svårigheter. Vi vet också att tobaksrökning är relaterad till ekonomisk stress och arbetslöshet och att det inte minst under senare år har blivit ett allt tydligare samband mellan låg inkomst och högt fettinnehåll i kosten.66

Fattigdom och klassolikhet i hälsa

Sverige har i likhet med andra västeuropeiska samhällen en kraftig klassgradient i sjuklighet och dödlighet och även en stor översjuklighet bland utsatta grupper som arbetslösa, ensamstående mödrar etc. Det är mot den bakgrunden anmärkningsvärt att notera att inkomstförhållanden som spelar en stor roll för hälsan hos enskilda individer förefaller att spela en mindre roll för att förklara dessa skillnader i hälsa mellan sociala klasser i Sverige jämfört med den roll de spelar i andra länder som exempelvis Storbritannien.67Det finns uppenbarligen faktorer i det svenska samhället och i den generella socialpolitik som har förts som inte bara skyddar utsatta grupper mot fattigdom i hög utsträckning utan också skyddar mot fattigdomens hälsoeffekter när den väl ändå inträffar. Det är oklart vilka dessa faktorer exakt är, men det kan antas att det gäller dels den relativt jämna inkomstfördelningen, dels att alla medborgare genom den generella och solidariskt finansierade välfärdspolitiken har tillgång till tjänster – bl.a. hälso- och sjukvård, barn- och

65Blank N, Diderichsen F. The effects of poverty on sleep problems in Sweden. Scan J Soc Welf 1997;6:91–98. Starrin B, Rantekaisu U, Hagquist C: Ekonomisk påfrestning, skamgörande erfarenheter och ohälsa under arbetslöshet. Arbetsmarknad och Arbetsliv 1998;4,2,91–108.

66

Folkhälsorapport 1994. Stockholm Läns landsting 1994.

67Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med 1999 (in press).

äldreomsorg och utbildning – som är både trygghetsskapande och ekonomiskt omfördelande.68

Förekomst och effekter av ekonomiska försörjningsproblem

Försörjningsvillkor under 1990-talet – några allmänna drag

De kraftiga försämringarna av den offentliga ekonomin och arbetsmarknaden under 1990-talet har påverkat hushållens ekonomiska försörjning. Som ett led i den statliga budgetsaneringen sänktes nivåerna i de statliga transfereringarna och beskattningen av hushållen ökade. Dessa förändringar har enligt Finansdepartementets fördelningspolitiska analyser69åstadkommits utan att spridningen av den ekonomiska standarden70mellan olika grupper har påverkats i någon större utsträckning. Spridningen i ekonomisk standard visar enligt analyserna ingen tydlig trend mellan åren 1991 och 1998. Under perioden 1995– 1998 förefaller dock spridningen i standarden ligga på en något högre nivå än i början av 1990-talet. Trots denna till synes marginella förändring har emellertid de flesta grupper fått en försämrad ekonomisk standard under decenniet.

Barnfamiljer och ungdomar har förlorat mest. För ensamstående föräldrar med två eller fler barn och samboende med tre eller fler barn har den ekonomiska standarden sjunkit med ca 10 procent mellan åren 1991 och 1998. För ungdomar under 25 år beräknas minskningen uppgå till ca 18 procent. Att allt fler ungdomar studerar längre än tidigare är i stor utsträckning ett skäl till minskningen enligt Finansdepartementet. Ålderspensionärernas ekonomiska standard har ökat i genomsnitt mellan åren 1991 och 1998 med ca 5 procent. Denna förbättring beror helt på högre inkomster hos nytillträdande pensionärer under perioden. Ser man

68Enligt en ESO-rapport (Ds 1994:86) om fördelningseffekter av offentliga tjänster har hushållens konsumtion av hälso- och sjukvård, barn- och äldreomsorg och utbildning ett sådant fördelningsmönster bland hushållen att inkomstskillnaderna mellan olika hushållskategorier i praktiken minskar genom konsumtionen. De största utjämnande effekterna sker över varje hushålls livscykel. Däremot omfördelas inte inkomsterna av konsumtionen särskilt mycket mellan olika sociala klasser.69Underlagsmaterialet för framställningen är vissa uppdaterade beräkningar till Finansdepartementets fördelningspolitiska redogörelse i prop. 1997/98:1, bilaga 7 och uppgifter från motsvarande redogörelse i prop. 1998/99:1, bilaga 5.70Med ekonomisk standard menas här disponibel inkomst justerad för försörjningsbörda.

istället till utvecklingen av den ekonomiska situationen för de äldre pensionärerna har dessa fått en genomsnittlig försämring av sin disponibla inkomst efter skatt. För perioden 1991–1996 är denna försämring 3 procent i genomsnitt.71Andelen hushåll med en svag ekonomi, dvs. under 50 procent av medianinkomsten, har ökat från 4,1 till 4,8 procent mellan åren 1991 och 1998. Finansdepartementet redovisar inga uppgifter om utländska medborgare i den fördelningspolitiska redogörelsen.

För närvarande pågår arbete inom Socialstyrelsen med beskrivningar och analyser av socialbidragstagandet under 1990-talet. Socialstyrelsen har lämnat en första redovisning av sitt arbete under september 1998.72Vidare har den nyligen avslutade Socialtjänstutredningen sammanställt sin analys av socialbidragstagandet i betänkandet Ökade socialbidrag (SOU 1999:46).

Enligt Socialstyrelsens undersökning har antalet hushåll som får socialbidrag ökat under 1990-talet från ca 275 000 år 1990 till 403 000 år 1997. Ungdomar, nyanlända invandrare, ensamstående mammor och pensionärer med invandrarbakgrund är grupper där ökningen av socialbidragstagandet har varit kraftig. För ungdomar och nyanlända invandrare är det huvudsakligen decenniets höga arbetslöshet tillsammans med ingen eller låg arbetslöshetsersättning som har ökat bidragstagandet. En hög andel ensamstående mammor har vidare för låga inkomster för att klara försörjningen. Ett ökande antal invandrade pensionärer får inte full folkpension och behöver kompletterande socialbidrag.

Även om de flesta socialbidragstagare enligt undersökningen har korta och tillfälliga perioder med socialbidrag finns det personer som har bidrag under flera år. De har en särskilt utsatt situation. Det är också i huvudsak antalet hushåll med lång bidragstid som har ökat under 1990talet.

71Uppgifter om den ekonomiska standardutvecklingen 1991–1996 för de äldre pensionärerna redovisas i Socialdepartementets rapport Sämre för mig, bättre

för oss (Ds 1995:5). I måttet disponibel inkomst efter skatt ingår inte avgifter

som äldre har för offentliga tjänster. Avgifter för hemtjänst diskuteras emellertid i rapporten. Det framgår att drygt 10 procent av landets pensionärer har utgifter för kommunal hemtjänst. Bland dessa är äldre, ensamstående och kvinnliga pensionärer överrepresenterade. De som hade utgifter för hemtjänst år 1996 hade i genomsnitt 80 procent av de övrigas ekonomiska standard innan hemtjänstavgiften var betald. Då avgiften hade erlagts minskade den relativa ekonomiska standarden till ca 75 procent.72Redovisningen av Socialstyrelsens projekt om långvarigt socialbidragstagande bygger på information i Statistiska Centralbyrån,. Välfärdsbulletinen, 1998:3.

Av Socialtjänstutredningens analys framgår att antalet hushåll med långvarigt socialbidragstagande (minst åtta månaders bidrag under ett år) har femdubblats från drygt 32 000 år 1990 till ca 150 000 år 1996. Därtill framgår att andelen barnhushåll har ökat kraftigt under perioden och att denna andel var 41 procent av alla hushåll med långvarigt socialbidragstagande år 1996. Vidare har hushållens ålder sänkts. År 1996 var mer än en fjärdedel av bidragshushållen under 25 år mot en tiondel år 1990. En ökande andel av hushållen är födda utanför Norden. År 1996 var 43 procent av alla vuxna i hushåll med långvarigt socialbidragstagande födda utanför Norden jämfört med 34 procent vid den tidigare tidpunkten. Vidare var i drygt vart femte av bidragshushållen år 1996 minst någon vuxen arbetslös sedan minst sex månader tillbaka. År 1990 fanns inga arbetslösa bland de långvarigt socialbidragsberättigade.

Enligt Socialtjänstutredningen har antalet hushåll med långvarigt socialbidrag ökat i samtliga regioner. Särskilt kraftig har antalsökningen varit i Göteborgs- och Malmöområdet. År 1996 fanns 45 procent av rikets samtliga hushåll med långvarigt socialbidrag i de tre storstadsregionerna; Stockholm, Göteborg och Malmö. Om även andra större städer inkluderas fanns tre fjärdedelar av hushållen i denna utökade grupp kommuner.

Sammanfattningsvis har den ekonomiska standarden under 1990-talet varit påtagligt negativ för ungdomar och för ensamstående föräldrar med två eller fler barn resp. samboende vuxna med tre eller fler barn. Vidare har barnfamiljer, unga människor, utomnordiska invandrare och arbetslösa personer ökat sitt långvariga socialbidragstagande i stor omfattning.

Utsatta grupper till följd av försäkringsvillkor

Det har skett en ökning under 1990-talet av tidsbegränsade anställningar i alla åldersgrupper av arbetskraften och i synnerhet bland ungdomar. Antalet sjukfall med lång sjukfrånvaro har vidare ökat under senare år bland kvinnor. Även sjuknärvaron har ökat i framför allt vård-, omsorgsoch utbildningsyrken som domineras av kvinnor och där lönerna är relativt låga. Arbetslösheten är hög i allmänhet och särskilt i fråga om ungdomar och utländska medborgare.

Eftersom huvuddelen av socialförsäkringen bygger på principen om en någorlunda fast tidigare eller framtida anställning har ökningen av arbetslösheten och ökningen av de tillfälliga anställningarna en starkt negativ effekt på andelen som i verkligheten omfattas av ett fullgott försäkringsskydd. Den minskande träffsäkerheten leder till att ökande andelar inte kan få en rimlig ersättning vid sjukdom, handikapp, för-

äldraskap eller arbetslöshet. Detta ökar risken för ekonomisk marginalisering och fattigdom vilket påverkar folkhälsan negativt. Det ökar också risken att personer som faktiskt är sjuka försämrar sitt tillstånd genom att gå till jobbet. Det finns risk att sjukfallen därmed blir längre och att de sjukdomstillstånd som orsakas av brist på nedvarvning och avslappning ökar (se avsnitt 4.2 om arbetslivsfaktorer). Nedan belyses översiktligt några problem som berör träffsäkerheten i försäkringarna.

Problem med träffsäkerheten i arbetslöshetsförsäkringen

Som en följd av den snabbt ökande arbetslösheten från början av 1990talet skedde enligt en rapport en femdubbling av antalet personer utan försäkringsskydd (saknar såväl arbetslöshetskassa som kontant arbetsmarknadsstöd) från ca 20 000 personer vid åttiotalets slut till 120 000 personer i månaden från år 1993.73Denna marginalgrupp har därefter legat ganska konstant på den angivna nivån. Försiktigt uppskattat bedöms i rapporten att en kvarts miljon arbetslösa personer om året helt har saknat försäkringsskydd sedan år 1993. Många av dessa är ungdomar och invandrare som inte har lyckats kvalificera sig för kontant arbetsmarknadsstöd eller a-kassa. Vidare har arbetsvillkoret i a-kassebestämmelserna höjts under år 1997 från tidigare fem till sex månader. Fr.o.m. den 1 januari 1998 har en ny sammanhållen arbetslöshetsförsäkring trätt i kraft, vilket bl.a. innebär att även det tidigare lägre arbetslivsvillkoret i det kontanta arbetsmarknadsstödet har ersatts med sex månader. Regeländringarna riskerar enligt rapporten att ytterligare öka antalet arbetslösa personer som inte har lyckats kvalificera sig för något arbetslöshetsskydd.

Problemen med inträdesvillkoren i arbetslöshetsförsäkringen har uppmärksammats av regeringen. En arbetsgrupp inom regeringskansliet har nyligen lämnat förslag i rapporten Samverkan för färre bidrag och fler i jobb (Ds 1999:54) om en s.k. utvecklad utvecklingsgaranti som avses gälla personer med socialbidrag som är arbetslösa.

Problem med träffsäkerheten i sjukförsäkringen

Sjukpenningförsäkringen har kritiserats för att den både är för lätt och för svår att komma in i. Den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) som ligger till grund för hur stor ersättning som skall utges vid sjukdom fastställs utifrån en förväntad framtida inkomst (i praxis en sex-

73Salonen, T (1998), Marginaliseringsmönster i nittiotalets Sverige. I: Försäkringskasseförbundet, Välfärden – verkan och samverkan, Fakta nr 1:1998.

månadersperiod). Det är mycket lätt att fastställa en SGI för dem som har fast anställning eller tillfälliga längre anställningar, t.ex. projektanställningar och långtidsvikariat. Däremot har det blivit ett växande problem att fastställa SGI för personer med en lösare anknytning till arbetsmarknaden. Dessa kan i och för sig ha en rad tillfälliga arbeten som ger dem en god inkomst och också kvalificerar dem för arbetslöshetsersättning, utan att de kan komma in i sjukpenningförsäkringen. Har man å andra sidan en gång kommit in i sjukpenningförsäkringen, har man genom de s.k. skyddade tiderna ett bibehållet skydd vid arbetslöshet, rehabilitering, föräldraledighet med föräldrapenning, olika former av utbildning m.m. Man har även kvar skyddet vid annat avbrott i förvärvsarbete under högst sex månader.

En kritisk punkt är också övergången från anställning till egen verksamhet, där sjukpenningskyddet i vissa fall kan falla bort helt och man får börja om från början. I takt med att nya anställnings- och arbetsformer tillkommer och rörligheten över landgränserna ökar, kommer också problemen med att komma in i försäkringen att öka.

I betänkandet Förmån efter inkomst (SOU 1997:85) och i rapporten Beräkningsunderlag för dagersättning – sjukpenning, föräldrapenning m.m. (Ds 1999:19) har förslag lagts fram för att komma tillrätta med en del av dessa problem. Dessa underlag bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Problem med träffsäkerheten i pensionsförsäkringarna

Pensionsförsäkringarnas grundskydd är beroende av hur länge man har varit bosatt i landet alternativt under hur många år man har tillgodogjort sig pensionspoäng. För rätt till oavkortad folkpension krävs antingen 40 bosättningsår mellan 16 och 64 års ålder eller 30 år med pensionspoäng. Om antalet år är färre reduceras folkpensionen med 1/40 resp. 1/30 för varje år som saknas. Ändringen av reglerna gjordes inför EES-inträdet. Genom särregler har vissa grupper möjlighet att tillgodoräkna sig en viss tids bosättning i annat land. Mest generösa är särreglerna för dem som fått uppehållstillstånd på grund av skyddsbehov, medan de som fått uppehållstillstånd av humanitära skäl, familjeanknytning etc, vilket är en majoritet, helt följer huvudregeln.

De problem som drabbar äldre invandrare till följd av de nya reglerna har uppmärksammats. Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag (tilläggsdir. 1998:70) att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas. Utredningen föreslår i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) att ett

äldreförsäkringsstöd inrättas för dem som är 65 år och äldre och som har låga eller otillräckliga pensionsinkomster.

Problem med bristande samordning mellan försäkringarna

De förslag om att stärka arbetslinjen genom ökade satsningar på rehabilitering som antogs av riksdagen i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet innebar att man lämnade tidigare tankar på en lagreglerad samordnad försäkring för en inriktning som innebar en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningförsäkring och förtidspensionering, som ger ersättning endast när nedsättningen av arbetsförmågan är medicinskt betingad, och en likaså renodlad arbetslöshetsförsäkring som förutsätter att den som uppbär ersättning också har en arbetsförmåga, när arbete eller andra åtgärder erbjuds. Samordningen mellan försäkringarna överlämnades till olika aktörer vid rehabiliteringsarbetet.

Riksförsäkringsverket anger i sin årsrapport för år 1997 att försäkringskassans arbete i enskilda ärenden inte är så aktivt som är möjligt i fråga om partiell sjukpenning, reseersättning, annat lämpligt arbete och samordnad rehabilitering. En fördjupad bedömning försummas ibland och försäkringsläkaren konsulteras inte i den utsträckning som är önskvärt. Vidare har det visat sig att underlagen inför bedömningar och beslut om rätt till ersättning och rehabiliteringsbehov och -åtgärder i många fall är dåliga. Ofta är också gränserna mellan sjukfallsärenden och rehabiliteringsärenden otydliga eftersom tydliga ställningstaganden saknas. Vidare fungerar inte försäkringskassans samordning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen så bra som den borde.

Ett problem som sammanhänger med samordningen är att personer som inte bedöms vara sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande kan hamna i en gråzon utan ersättning från någon av försäkringarna. Problemet med en gråzon i detta fall är otillräckligt belyst.

4.3.2 Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Orsakerna till förändringen under 1990-talet har angetts i föregående avsnitt som förändringar i dels arbetsmarknads- och arbetslivsvillkor, dels skatter och transfereringar. I det senare fallet har särskilt socialförsäkringarna uppmärksammats.

Vår kunskap om sambandet mellan försörjningsvillkor och ohälsa har vidare redovisats. Denna kunskap varierar. Det finns starka belägg för

att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa samt att effekten finns över hela inkomstskalan. Vidare visar studier att det finns ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfarenhet av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av kontantmarginal. Även inkomstförändringar för hushåll och individer är en riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare. Vidare har låga inkomster visat sig ha negativa synergieffekter tillsammans med långvarig arbetslöshet. Studier talar också för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Därtill talar studier för att samhällen med stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse.

Även anställningsförhållandena är väsentliga från hälsosynpunkt med tanke på att alltfler människor har osäkra anställningar. Hälsan påverkas av osäkra anställningar genom den stress som osäkerheten innebär och även genom de svårigheter som personer med osäkra anställningsvillkor har i vissa fall när det gäller att få en inkomstrelaterad ersättning från socialförsäkringen vid sjukdom, föräldraskap eller arbetslöshet. När det gäller ökad sjuknärvaro finns en risk att sjukligheten ökar långsiktigt i och med att allt fler uppger att de inte kan vara hemma från jobbet trots att de är sjuka. Arbetslösheten leder vidare inte bara indirekt till risker för ohälsa genom ökad ekonomisk stress utan tycks också direkt påverka hälsan genom psykosomatiska reaktioner och ökad oro (se avsnitt 4.2 om arbetslivet).

Socialförsäkringen har till uppgift att motverka ekonomisk stress och skapa möjligheter för enskilda att upprätthålla en rimlig ekonomisk standard trots eventuell sjuklighet, handikapp eller föräldraskap. Arbetslöshetsförsäkringen har en motsvarande funktion med avseende på arbetslöshet. Om denna funktion försämras genom otillräckliga kompensationsnivåer eller genom att allt fler utesluts från inkomstrelaterade ersättningar kan det antas att ohälsan ökar indirekt i samhället.

Påverkansmöjligheter

Påverkansmöjligheterna när det gäller ekonomiska försörjningsvillkor får anses goda och kan ske genom den makroekonomiska politiken och genom finans-, arbetsmarknads- och socialpolitiken. Några av de aktuella åtgärder och mål som påverkar försörjningsvillkoren redovisas i avsnitt 4.3.3.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Vi har inledningsvis redovisat utländsk och svensk forskning om sambandet mellan människors försörjningssituation och hälsa. Det framgår av avsnittet att det finns få svenska studier av det nämnda sambandet.

Vi anser mot bakgrund av detta att svensk empirisk forskning bör byggas ut kring bl.a. följande problemområden med fokus på orsakssamband:

  • spridning i ekonomisk standard och hälsoutfall,
  • erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälsoutfall,
  • inkomstförändringar och hälsoutfall,
  • tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter,
  • kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall,
  • synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och hälsoutfall å andra sidan.

Vidare bör forskningen ta fasta på den omvända situationen mot den som har beskrivits, nämligen hur ohälsa, sjukdom och funktionsnedsättningar påverkar berörda individers och hushålls ekonomiska situation.

Den nämnda forskningen bör enligt vår mening avse såväl svenska förhållanden som jämförelser mellan svenska och utländska förhållanden.

4.3.3 Befintliga mål och strategier

Inledning

Arbetsmarknadssituationen har förbättrats för såväl män som kvinnor från årsskiftet 1997/98 genom att sysselsättningen har ökat och arbetslösheten har minskat. Denna förändring tillsammans med förbättringar från ungefär samma tidpunkt av den offentliga sektorns ekonomi innebär att förändringar har kunnat ske i vissa fall av regler, åtgärder och mål med avseende på den ekonomiska politiken, arbetsmarknaden och socialförsäkringssystemen.

Skatte- och transfereringspolitik

I den ekonomiska vårpropositionen som har godkänts av riksdagen (prop. 1998/99:100, bet. 1998/99:FiU20, rskr. 108) redovisas vissa åtgärder som direkt påverkar individers och gruppers försörjningssituation. Bland åtgärderna ingår att under år 1999 tillföra låg- och medelinkomsttagare en ökad köpkraft genom en skattereduktion och att sänka fastighetsskatten på hyreshus. Andra åtgärder är höjda pensionstillskott för pensionärer, förbättrade barnbidrag och studiebidrag, reformerat studiestödssystem och nya regler för underhållsstöd.74De sammantagna åtgärderna anses av regeringen framför allt gynna hushåll med låg ekonomisk standard. Den femtedel som har lägst ekonomisk standard bedöms få en ökning av den disponibla inkomsten med 2,5 procent. I den ekonomiska vårpropositionen avsätts vidare resurser för att stegvis genomföra en allmän förskola och en maxtaxa i barnomsorgen fr.o.m. år 2001, vilket regeringen anser påverkar försörjningssituationen långsiktigt.

Arbetsmarknads- och utbildningspolitik

Regeringen anger i vårpropositionen två övergripande mål med avseende på sysselsättning och arbetslöshet. Det ena är att minska den öppna arbetslösheten så att den uppgår till högst 4 procent av arbetskraften vid utgången av år 2000 och att därefter nå full sysselsättning. Det andra är att andelen sysselsatta av befolkningen skall öka från 74 procent år 1997 till 80 procent år 2004.

Prioriterade åtgärder är bl.a. att effektivisera arbetsplatsförmedlingen och att se över arbetslöshetsförsäkringen vad gäller bl.a. kraven på omställning. För att förhindra långa perioder utan arbete skall långtidsarbetslösa och långtidsinskrivna prioriteras när det gäller deltagande i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Under hösten 1999 införs t.ex. ett förstärkt anställningsstöd för arbetslösa personer som varit arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitiska åtgärder under minst tre år. Stödet ges genom kreditering av arbetsgivarens skattekonto under två år. Arbetsförmedlingarna får vidare medel för personalförstärkningar för att bl.a. stärka invandrares ställning på arbetsmarknaden. För invandrare förbättras också tillgången på praktikplatser i samband med utbildning i svenska för invandrare. Ytterligare resurser tillförs för lönebidragsanställning av arbetshandikappade.

74Höjningen av pensionstillskottet för pensionärer är en kompensation för den höjning av högkostnadsskyddet i läkemedelsförmånen från 1 300 kronor till 1 800 kronor som gäller fr.o.m. den 1 juli 1999.

Kunskap och utbildning är enligt regeringen nyckeln till hög sysselsättning och tillväxt. Utöver ett stegvis införande av en allmän förskola, kvalitetsutveckling inom grund- och gymnasieskolan och utbyggnad av högskolan framhåller regeringen satsningarna på vuxenutbildningen, det s.k. kunskapslyftet, som en viktig åtgärd. Kunskapslyftet som startade år 1997 beräknas fram till år 2002 ha nått 800 000 nya studerande. Medel för kompetensutveckling har avsatts i vårpropositionen.

Socialförsäkrings- och socialtjänstfrågor

I anslutning till genomgången i avsnitt 4.3.1 har nämnts att en arbetsgrupp i regeringskansliet har redovisat förslag till en utvecklingsgaranti för arbetslösa socialbidragstagare och att arbete pågår eller nyligen har avslutats som berör träffsäkerheten i sjukförsäkringen och i pensionsförmånerna för äldre invandrare. Inom regeringskansliet pågår även beredningsarbete i andra frågor med anknytning till socialförsäkringsområdet, bl.a. beträffande ett förändrat regelsystem för förtidspensioner som avses att träda i kraft fr.o.m. år 2001. Dessa frågor berörs inte närmare här. Däremot skall Socialtjänstutredningens uppdrag och vissa slutsatser belysas något mer ingående.

Socialtjänstutredningen har haft i uppdrag att analysera och lämna förslag som bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och struktur, socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen över socialtjänsten. Utredningen har vidare haft i uppdrag, som tidigare har nämnts, att lämna förslag till hur den ekonomiska tryggheten för vissa äldre invandrare skall utformas.

I det ursprungliga uppdraget har ingått att analysera sambandet mellan socialbidraget och övriga trygghetssystem utifrån de övergripande förändringar som har skett i samhället under 1990-talet, särskilt när det gäller förändringar i de statliga transfereringssystemen. Utredningen har i sitt slutbetänkande kommit fram till att bl.a. ändringar i bostadsbidragssystemet resp. studiestödssystemet kan dämpa behovet av socialbidrag hos främst barnfamiljer i allmänhet och barnfamiljer med studerande vuxna i synnerhet. Utredningen har dock inte lagt några konkreta förslag om ändringar av systemen utan överlåter detta till den fortsatta beredningen av frågorna.

4.3.4 Mål och strategier

Mål

1. Ökade inkomstklyftor bör motverkas

  • Skatter och transfereringar bör motverka ökade inkomstklyftor.

2. Minskad relativ fattigdom

  • Försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster bör förbättras.
  • Möjligheter till eget arbete bör förbättras för personer som saknar arbete.
  • Nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas.
  • Kompensatoriska åtgärder bör finnas för barn och ungdom i utsatta områden.
  • Skuldsaneringen bör omfatta fler.

3. ”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar

  • En fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet.
  • Arbetsvillkoren för anställda i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken bör bli bättre.
  • Socialförsäkringssystem bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer.

4. Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

  • Samordningen mellan sjukförsäkringen/förtidspensioneringen och arbetslöshetsförsäkringen bör bli bättre.

5. Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

  • Nuvarande regler om förebyggande inslag bör tillämpas mer.
  • Möjligheterna till förebyggande insatser bör vidgas.
  • Försäkringskassorna bör vara aktiva i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.

Inledande synpunkter

Det framgår av föregående avsnitt att arbetsmarknadssituationen och den offentliga sektorns ekonomi har förbättrats under de senaste åren. Vidare är många åtgärder beslutade eller beaktas av utredningar som har betydelse från försörjningssynpunkt för ekonomiskt utsatta grupper. Utöver åtgärder som kan antas påverka sysselsättningen positivt finns sådana som inriktas på att stärka den enskildes försäkringsskydd inom ramen för de generella socialförsäkringarna och att minska betydelsen av socialbidraget som ett permanent försörjningsstöd för stora grupper.

Vi har mot bakgrund av detta inte skäl att lägga några utförliga förslag om olika gruppers försörjningssituation t.ex. vad gäller socialförsäkringarna eller socialbidraget. De mål och åtgärder som vi vill lyfta fram har sin utgångspunkt i de samband som finns mellan försörjningssituation och hälsa och som vi anser bör beaktas explicit vid utformningen av försörjningspolitiken i dess olika varianter. Sambanden gäller tre olika aspekter på försörjning:

  • Fördelning: Ojämn fördelning ökar ohälsan i hela befolkningen.
  • Fattigdom: Människor som lever i fattigdom har större risk för ohälsa.
  • Ekonomisk otrygghet, ekonomisk stress: Människor som riskerar att få sin inkomst drastiskt minskad eller förlora sin försörjning har större risk för ohälsa än andra. Detta gäller på alla nivåer av ekonomisk standard.

Mål, strategier och aktörer

Ökade inkomstklyftor bör motverkas

Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns det ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. I Sverige är spridningen i ekonomisk standard förhållandevis låg och har varit så även under 1990-talets ekonomiska kris även om en viss ökning av spridningen har beräknats finnas under de senaste åren.

Vi anser mot bakgrund av detta samband om inkomstklyftor och hälsa att ansträngningar bör göras för att motverka att vi får ökade klyftor i ekonomisk standard mellan olika hushåll. För den offentliga sektorns del bör det handla om att förbättra den ekonomiska standarden för hushåll som har fått en försämrad ekonomisk situation under 1990-

talet och som även för närvarande har en låg ekonomisk standard. Mot den bakgrunden bör regeringskansliet vid beredning av regeländringar som gäller skatter och transfereringar beakta det nämnda sambandet och göra sådana förändringar i skatter och transfereringar som motverkar ökade inkomstklyftor. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.3.1 är det särskilt bland barnfamiljer och ungdomar samt bland vissa grupper av äldre som den ekonomiska standarden har försämrats under 1990talet. Med avseende på äldre människor är det också angeläget att beakta betungande utgifter för bl.a. hälso- och sjukvård, läkemedel, omvårdnad och boende.

Målet att motverka ökade inkomstklyftor skall ses mot bakgrund av forskningsresultat om att stora inkomstklyftor är en betydande riskfaktor för ohälsa. Målet förutsätter dock inte att lönerelationerna mellan inkomstgrupper i samhället måste vara stationära.

Minskad relativ fattigdom

Utöver det nämnda sambandet mellan inkomstspridning och hälsa finns det ett starkt samband mellan självskattad hälsa och människors erfarenhet av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Försörjningssituationen för människor med låga inkomster bör mot den bakgrunden förbättras. Vidare bör åtgärder vidtas som bryter socialbidragstagande som ett permanent försörjningsstöd.

När det gäller de två följande delmålen – vidgade möjligheter till eget arbete resp. att nya kvalifikationsvillkor för arbetslöshets- och sjukförsäkringen bör övervägas – ser vi inga skäl för närvarande att lämna egna förslag till åtgärder. I stället är det angeläget att de åtgärder som redan pågår resp. de utredningar som arbetar med frågor som har anknytning till de nämnda områdena får möjlighet att verka. Vi vill dock poängtera att socialförsäkringarna har stor betydelse som skyddsfaktor mot ekonomisk stress och att utförsäkring från resp. problem att få tillträde till försäkringarna innebär hälsorisker. Att många människor i dag står utanför försäkringarna beror på arbetslöshet. För arbetslösa ungdomar utan socialförsäkringsskydd är det därför viktigt att arbetsutbudet ökar och att arbetslöshetsersättningen för deras del kompletteras med någon form av nytt stöd.

För barnfamiljerna gäller det på motsvarande sätt att få förbättringar med avseende på socialförsäkringssystemet så att socialbidragstagande kan undvikas så långt det är möjligt.

De åtgärder som gäller eller aviseras för ungdomar och barnfamiljer har betydelse även för invandrare som är unga resp. föräldrar. Ett sär-

skilt bekymmer är invandrarnas arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet trots en genomsnittligt minst lika god utbildning som infödda svenskar har. Dessa och andra frågor om invandrare diskuteras i kapitel 11.

Bakgrunden till det fjärde delmålet om kompenserande stöd i bostadsområdena är att svenska och utländska studier talar för att exponering för ekonomiskt och socialt utsatta stadsdelsmiljöer är en riskfaktor vid sidan om individens egen ekonomiska situation. Riksdagen har beslutat (prop. 1997/98:165, bet. 1998/99:AU2) att lokala utvecklingsavtal skall tas fram för de mest utsatta stadsdelarna i storstadsregionerna för att bryta den sociala, ekonomiska och etniska segregation som finns där. Vi vill från vår sida framhålla att oberoende av om de utsatta stadsmiljöerna finns i storstadsregioner eller i kommuner utanför dessa regioner är det helt avgörande för barnens uppväxt, hälsa och möjligheter i samhället att det görs satsningar i dessa områden med små resurser på bra förskolor och skolor, bra primärvård inkl. mödraoch barnhälsovård, och på utveckling av föreningsliv och sociala nätverk som kan ge vuxenstöd till barnen och ungdomarna. Sådana kompensatoriska mekanismer på institutionssidan tillsammans med en utveckling av den sociala gemenskapen i områdena är förmodligen den för närvarande viktigaste åtgärden för att minska framtida klassklyftor i hälsa.75

Vårt femte delmål om skuldsanering sammanhänger med det kraftiga genomslaget på subjektiv ohälsa av ekonomiska svårigheter med löpande hushållsutgifter och avsaknad av en kontantmarginal. Det sammanhänger vidare med ny svensk forskning om hälsoeffekter av kraftig skuldsättning där lång livsstress, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, magkatarr och liknande är avläsbara symptom.76Omkring 6–7 procent av Sveriges befolkning är registrerade i Upplysningscentralens och Kronofogdemyndighetens register över skulder. Hur många som kan betraktas som överskuldsatta vet man inte men Konsumentverket redovisade år 1995 att en av 1 000 personer var i behov av skuldsanering.

Sverige har sedan den 1 januari 1995 en skuldsaneringslag (1994:334). I landet hade t.o.m. den sista december 1997 16 032 personer ansökt om skuldsanering (ca 0,15 procent av befolkningen) varav 1 529 hade beviljats sådan sanering av kronofogdemyndigheten eller

75Jfr Sir Donald Achesons m.fl. rapport, Independent Inquiry

into

Inequalities in Health, London: The Stationery Office 1998.

76Ahlström R. Overindebtedness Affects Health – what are the costs to Society? In: Money Matters 3/98. Se även artikel i Jönköpingsposten 981230 avseende forskning vid Mitthögskolan av fil dr Richard Ahlström.

tingsrätten. Tiden är i allmänhet lång från att skulder ackumuleras till att en ansökan prövas. En person kan få vänta upp till fyra år innan en prövning sker.

Vi anser mot den här bakgrunden att skuldsaneringslagen bör ses över med avsikt att fler människor skall kunna få sin ekonomi sanerad och att handläggningstiderna skall kortas.

”Skydd” mot otrygga anställningar och inkomstförsämringar

Svenska och internationella studier talar för att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare och att inkomstens hälsoeffekter bl.a. är beroende av individens position på arbetsmarknaden. Särskilt har synergieffekter observerats tillsammans med långvarig arbetslöshet.

Vi har satt upp som första delmål att en fortgående kompetensutveckling i arbetet bör stimuleras för att skapa utveckling och trygghet. Detta mål tillämpas redan nu av många företag och förvaltningar men sällan med avseende på alla arbetstagare.

Vi menar att kompetensutveckling i arbetet kan vara ett ”skydd” mot negativa förändringar i försörjningsvillkor genom de förbättrade möjligheter till utveckling och trygghet i arbetet som en ”uppdaterad” kompetens ger. Vilka åtgärder som skall vidtas utöver den spontana processen för att få fler att omfattas av kompetensinsatser är dock mindre klart eftersom detta område primärt är en fråga för arbetsmarknadens parter.

Det andra delmålet har inriktningen att få till stånd en ökad medvetenhet hos offentliga arbetsgivare om de anställdas arbetsvillkor, inkl. försörjnings- och hälsosituationen i vård-, omsorgs- och utbildningsyrken. När det gäller den ökade långtidssjukligheten och sjuknärvaron som framför allt avser kvinnor har ett gemensamt initiativ tagits av Socialdepartementet och Riksförsäkringsverket under år 1999 för att belysa dessa problem. En sådan belysning är angelägen också mot bakgrund av den ökande stress på många kvinnoarbetsplatser som har rapporterats vid flera tillfällen under de senaste åren av Arbetarskyddsverkets regionala Yrkesinspektioner.

Vårt tredje delmål är att socialförsäkringssystemen bör vara trygga och förutsägbara med avseende på inkomstnivåer. Bakgrunden till detta är, som framgår ovan, att inkomstförsämringar för hushåll och individer är en uppenbar riskfaktor inte minst för medelinkomsttagare.

Ekonomisk trygghet vid arbetshandikapp

Personer som bedöms inte vara sjuka enligt reglerna i sjukförsäkringen och som heller inte bedöms kunna stå till arbetsmarknadens förfogande riskerar att hamna i en gråzon utan ersättning från någon av försäkringarna. Denna risk beror i sin tur på att regelförändringar under 1990talet har inneburit en alltmer renodlad/effektiviserad sjukpenningförsäkring och förtidspensionering resp. arbetslöshetsförsäkring.

Riksdagens Socialförsäkringsutskott har uttalat (bet. 1996/97:SfU6) bl.a. att renodlingen av försäkringen inte får leda till att en arbetsoförmåga som huvudsakligen grundar sig på medicinska orsaker ”delas upp” så att nedsättningen till olika delar hänförs till andra orsaker, såsom arbetsmarknadsmässiga eller sociala, när sådana finns.

Genom att statistik saknas på området vet vi inte exakt hur stort problemet med gråzoner är. Hur problemet avses att lösas är vidare oklart mot bakgrund av tillgängligt material.

Regeringen har tillsatt en utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (Dir. 1999:44) för att bl.a. klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet. Regeringen bör enligt vår mening även följa upp den ekonomiska situationen för arbetshandikappade personer som berörs av rehabilitering. Gråzoner mellan försäkringarna som riskerar att utsätta arbetshandikappade för ekonomisk stress bör minimeras.

Mer förebyggande inslag i socialförsäkringen

Sjukförsäkringen kan med nuvarande regler användas i förebyggande syfte. Detta gäller enskilda individer med konstaterad sjukdom eller dem som på grund av medicinsk nedsättning löper större risk att bli sjuka (återinsjukna eller ådra sig en annan åkomma). Insatser som då kan komma i fråga gäller ändring av levnadsvanor t.ex. rökavvänjning, viktreduktion, terapi eller psykologisk rådgivning. Dessa möjligheter används mycket sällan av försäkringskassan. Skälen för detta förhållande är bl.a. att kunskapen är otillräcklig hos försäkringshandläggare, försäkringsläkare och övriga läkare om de möjligheter till förebyggande insatser som lagen ger.

Det förs i dag en diskussion om huruvida försäkringskassan skall kunna stödja vissa förebyggande åtgärder på arbetsplatser, t.ex. när det gäller allergisanering eller andra arbetsmiljöförbättrande åtgärder. Vi anser att försäkringskassan bör ha en viktig roll i arbetet med att förebygga sjukdomar och skador. Kassans medarbetare har kunskap dels

genom sin statistik, dels genom daglig kontakt med sjukskrivna och med arbetsplatser. Kassorna bör därför få rätt att friare disponera resurser för initiering av förebyggande insatser som från sjukförsäkringssynpunkt är angelägna. Ekonomiska styrmedel kan vara ett sätt att uppmuntra förbättringar inom arbetsmiljöoch rehabiliteringsområdena. Försäkringskassan bör få möjlighet att på olika sätt bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder i syfte att eliminera eller motverka risker för sjukdom och skada. Riktat stöd från försäkringskassan till små och medelstora arbetsplatser som anlitar kvalitetssäkrad företagshälsovård bör t.ex. kunna genomföras.

Vi anser att åtgärder bör vidtas för att bättre än i dag använda socialförsäkringen i ett förebyggande perspektiv. I detta ingår att använda de möjligheter som nuvarande regelverk ger i högre utsträckning och att därtill vidga möjligheterna till förebyggande insatser betydligt. Kassans många kontaktpunkter och decentraliserade verksamhet är en viktig bas i det förebyggande och rehabiliterande arbetet – ett arbete som måste ske nära den vardag som människor lever och verkar i. Försäkringskassan bör därför även ta aktiv del i det lokala och regionala folkhälsoarbetet.

I de fall där en finansiell samordning mellan försäkringskassa, hälsooch sjukvård och andra lämpliga aktörer kan anses främja kostnadseffektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör möjligheter ges till en sådan samordning. Försök med finansiell samordning pågår för närvarande inom ramen för det av riksdagen beslutade s.k. SOCSAM-projektet som omfattar finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare finns det s.k. FRISAM-projektet som också beslutats av riksdagen och som avser samverkan mellan olika myndigheter och organisationer inom rehabiliteringsområdet. Erfarenheter från dessa projekt bör naturligtvis beaktas vid eventuella samordningslösningar. Det gäller också det under perioden 1993–1997 pågående s.k. FINSAM-projektet med finansiell samordning mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården, då erfarenheterna av projektet har varit positiva vid utvärdering.77Det är enligt vår mening viktigt att försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kunskaper samordnas med avseende på det preventiva arbetet på den lokala resp. den regionala nivån.

77Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Finansiell samordning – en slut-

rapport. 1997.

4.4 Avslutande bedömning

Det framgår av kapitlet att den ekonomiska utvecklingen – och därvid särskilt fördelningspolitiken – är av strategisk betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. Det finns starka belägg för att inkomst är knuten till dödlighet och självrapporterad hälsa och att denna effekt finns över hela inkomstskalan och inte bara för dem med lägst inkomst. Vidare finns ett växande empiriskt stöd för att stora inkomstklyftor i sig kan vara en riskfaktor av mycket stor betydelse. Sambandet mellan inkomstfördelning i samhället och ohälsa som har kunnat bekräftas i allt fler studier tyder på att framtidens folkhälsopolitik bl.a. bör inriktas på att motverka ökande inkomstklyftor. Därför är det också viktigt att de grupper som under 1990-talet har förlorat mest i ekonomisk standard – ungdomar och barnfamiljer – får en förbättrad försörjningssituation. En minskad segregation i allmänhet och en ökning av kompensatoriska åtgärder inom förskola och skola m.m. för barn och ungdomar i segregerade områden är särskilt angeläget.

En viktig förutsättning för ekonomisk trygghet är möjligheten att få ett arbete samt att få behålla ett arbete. Ett viktigt strategiskt mål för samhällspolitiken generellt och folkhälsopolitiken särskilt bör därför vara att utbildnings- och hälsomässiga förutsättningar skall anpassas till förändrade krav i arbetslivet och därmed minska utslagningen. Den framtida hälsoutvecklingen i befolkningen påverkas i hög grad av i vilken utsträckning man lyckas integrera människor på arbetsmarknaden, minska arbetslösheten och skapa en meningsfull sysselsättning och utbildning samt socialt stöd för dem som står utanför arbetsmarknaden.

Inom arbetslivsområdet finns en lång och i många avseenden framgångsrik folkhälsotradition. Fortfarande är dock skillnader i arbetsmiljön en av de viktigaste orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning mellan olika social- och yrkesgrupper. Därför är det särskilt viktigt att arbetets psykiska och ergonomiska krav anpassas till individens förutsättningar. Människors möjligheter till inflytande över sina arbetsvillkor, arbetstider, arbetsmiljö och kompetensutveckling bör således säkerställas.

5. Socialt kapital och sociala relationer

5.1. Inledning

Sociala relationer har en mycket stor betydelse för människan. De är nödvändiga för att skapa hennes identitet och känsla av samhörighet med sin familj, sin kultur och med andra grupper som hon ingår i. De är också helt nödvändiga för hennes psykologiska utveckling till en välfungerande samhällsmedlem. Det har också visat sig att sociala relationer är av största vikt eftersom de är nödvändiga för att hon skall kunna känna tillit och slippa att ständigt vara på sin vakt mot hotande situationer. En upplevelse av hot innebär att kroppen ställer om hela sin biologi för att vara beredd på kamp eller flykt, dvs. det som vi kallar stress. Det finns nu en rad belägg för att långvarig negativ stress ökar risken för en rad olika sjukdomar. I avsnitt 5.2 visas på kopplingen mellan svaga sociala relationer, låg tillit, stress och ohälsa, vilket har lett till slutsatsen att sociala relationer har en mycket stor betydelse för folkhälsan.

När det gäller att förstå sociala relationers betydelse för folkhälsan spelar begreppet socialt kapital en central roll och då inte bara på individnivån utan också för förståelsen av hur sociala strukturer fungerar för relationerna i lokalsamhället, bostadsområdet, etc. Begreppet kan definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc, för att utveckla goda sociala relationer som skapar tillit hos individerna.

I avsnitt 5.2 behandlas också vilken roll som de sociala nätverken spelar och vilken betydelse som ett bra socialt stöd kan ha. Avsnittet relaterar också till konsekvenserna av samhällsförändringarna under detta sekel och hur strukturella förändringar ändrat förutsättningarna för socialt stöd.

Bakom begrepp som socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd finns ett omfattande teoribygge som också berörs.

I en avslutande bedömning redovisas de viktigaste resultaten och målen med inriktning på att förbättra människors hälsa genom goda sociala relationer.

5.2. Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd

5.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Samhälle och biologi – ett systemperspektiv

För att på ett meningsfullt sätt kunna diskutera hur sociala relationer påverkar hälsan kan det vara lämpligt att tänka sig världen som ett system, där olika delar av detta system påverkar varandra hela tiden. Man talar ibland om det humanekologiska systemet, som utgår från människan och omfattar alla aspekter av hennes miljö, t.ex. våra naturresurser, men också de politiska, ekonomiska och sociala system som människan existerar inom. Detta avsnitt lyfter fram betydelsen av de sociala systemen för individers hälsa.

En viktig utgångspunkt för en sådan diskussion är det faktum att människans biologi också är en integrerad del av det totala humanekologiska systemet. Vi är ovana att se människans biologi på detta sätt. De professionella aktörer som befattar sig med människans hälsa i vårt nutida samhälle riktar oftast sitt intresse mot biologiska subsystem (t.ex. arvsmassan, fettomsättningen eller immunsystemet) eller mot individen/patienten. Möjligen kan fokus utsträckas till individen och hennes individuella vanor/”livsstil”, där framförallt konsumtionen av starkt hälsorelaterade produkter – tobak, alkohol, fett, etc. – oftast utgör en avgränsning av perspektivet.

Många menar att tendensen att utgå från individen i de flesta medicinska sammanhang har gjort det svårare att förstå sociala relationer i ett större perspektiv och deras betydelse för den mänskliga biologin. På senare tid har dock en diskussion med andra förtecken kommit på dagordningen. Delvis har detta inneburit en öppen kritik mot en alltför individorienterad syn på orsakerna till de förändringar i folkhälsan vi kan iakttaga i den s.k. industrialiserade världen, i olika geografiskt, etniskt eller socioekonomiskt definierade grupper. Begreppet socialt kapital har fått en central roll i denna kritik.1,2,3

1Putnam RD. Making democracy work. Princeton NJ: Princeton University Press, 1993.

Trots att det inte finns någon helt entydig definition av begreppet socialt kapital så har det inspirerat till livliga diskussioner bland ledande folkhälsoforskare. Det finns uppenbarligen en övertygelse att denna typ av nytänkande kan leda till en djupare förståelse av vilka faktorer som bestämmer folkhälsans utveckling i olika samhällen. Begreppet socialt kapital verkar fylla ett teoretiskt tomrum som har gjort det möjligt att förstå sociala relationers betydelse för hälsan, inte bara för individen utan också för olika sociala grupper, lokalsamhällen, länder, etc. Kortfattat kan socialt kapital definieras som resultatet av de resurser som investeras av individer, grupper, organisationer, etc. för att utveckla goda sociala relationer.

Socialt och ekonomiskt kapital – kommunicerande kärl

Termen socialt kapital antyder att det i likhet med andra typer av kapital går att investera i och att göra uttag från. Om investeringarna är större än uttagen kan det sociala kapitalet växa och om det är tvärtom kan det minska. Man kan vidare tänka sig att olika typer av kapital delvis är utbytbara mot varandra, dvs. fungerar som kommunicerande kärl. Detta innebär att avkastningen på investeringar i det sociala kapitalet kan ge förbättrad hälsa hos en grupp individer eller en vinst mätt i pengar hos andra.

En farhåga finns bland vissa forskare att en del av den moderna tidens ekonomiska tillväxt har ägt rum genom att det sociala kapitalet har ”realiserats” eller nedprioriterats med negativa effekter för mänskliga relationer som följd.

Vissa forskare anser att detta kunnat ske därför att de dominerande teorierna om samhällets resurser, hämtade från de ekonomiska vetenskaperna, inte har givit oss lika sofistikerade teorier om socialt kapital, som om andra typer av kapital. Detta riskerar att leda till ett osynliggörande av det sociala kapitalet och att vi inte upptäcker när vissa samhällsförändringar medför ett uttag från det. I stället bokförs en ekonomisk vinst och samhällsförändringen ifråga värderas som ensidigt positiv.

2Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.3Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

Folkhälsa som indikator på samhällsutvecklingen

En möjlighet att testa hypotesen om det sociala kapitalets betydelse är att studera folkhälsoutvecklingen och relatera förändringar i denna till förändringar av sociala relationer (som värdemätare på det sociala kapitalet) i olika geografiska, etniska eller socioekonomiskt definierade grupper. Några av de tendenser man då finner kan vara värda att lyfta fram.

Man har observerat en ökande ojämlikhet i hälsohänseende som inte kan förklaras med individuella faktorer. Detta gäller flera av de ”traditionella” folksjukdomarna, i synnerhet hjärt- och kärlsjukdomar, vilket i detta fall inträffar mitt i en påtaglig allmän förbättringstrend då det gäller denna typ av sjukdomar. En ökande ojämlikhet skulle kunna bero på att samhällsutvecklingen leder till ökad ojämlikhet mellan sociala grupper, bl.a. avseende det sociala kapitalet. Det finns vetenskapliga studier som stöder ett sådant antagande,4,5men mer forskning behövs inom detta område.

Man diskuterar i dag också den ”tredje vågens sjukdomar/tillitsbristsjukdomar”.6De utgörs av utbrändhetstillstånd, kroniska trötthetssyndrom och smärttillstånd, diffusa kroppsliga och psykiska symptom, etc. Då det gäller denna grupp av sjukdomar är orsakerna relativt okända, men flera av dem anses bl.a. förknippade med stress och dåligt fungerande sociala relationer. Det finns emellertid också andra förklaringar. Kommittén avser att göra en särskild kunskapsöversikt med avseende på dessa nya hälsoproblem.

Mekanismer i sambandet mellan sociala relationer och hälsa

En avgörande betydelse för trovärdigheten av hypotesen för hur sociala relationer påverkar folkhälsan är att den grundar sig på en rimlig teori om hur sociala fenomen kan påverka biologiska processer. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den

4Härenstam A, Wiklund P, Westberg H, Ahlberg-Hultén G. Struggling for human dignity and a position in work life. A qualitative analysis of interviews with Swedish women and men in a variety of work and life situations. (Paper presented at First International ICOH-conference on psychosocial factors at

work in Copenhagen, Denmark, August 24–26, 1998).

5Lindbladh E, Bustos Castro P. Ung och arbetslös. Om marginalisering, identitet och risk. I: Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh E, Starrin B. (red.)

I vanmaktens spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer. Umeå:

Borea Bokförlag, 1999.6Borgenhammar E. Att värdera liv. Stockholm: SNS förlag, 1993.

huvudsakliga teori som på detta sätt knutit ihop det sociala systemet med det biologiska.7Denna teori stämmer väl överens med den moderna riktningen inom fysiologisk grundforskning, s.k. interaktiv fysiologi. Här sätts förståelsen av olika fysiologiska systems samspel med varandra i fokus, snarare än enskilda sjukdomsmekanismer som kan hänföras till ett specifikt organ.

Genom att tänka sig världen i form av olika system som hänger ihop och ständigt påverkar varandra blir det lättare att acceptera att förändringar i den sociala miljön i grunden kan påverka balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning, immunförsvar, etc. Detta sker genom psykofysiologiska mekanismer som spelar på kraftfulla akuta kroppsreaktioner, bl.a. via de s.k. stresshormonerna.8,9Forskningen om dessa samband har under de två senaste årtiondena fått en etablerad position i det biomedicinska etablissemanget.

På det psykologiska planet är begreppet coping ett nyckelbegrepp för förståelsen av sambandet mellan sociala relationer, stress och hälsa. Detta är ett begrepp som används för att beteckna hur individer hanterar potentiellt hotande situationer, där hotet kan vara av vilket slag som helst, socialt, psykologiskt eller materiellt. Coping, som ibland översätts som förmågan att hantera sin livssituation, åstadkoms i två steg.

Det första steget i copingprocessen innebär att individen gör en bedömning om en viss omständighet utgör ett möjligt hot eller inte. Om individen verkligen då anser att det finns ett sådant möjligt hot så görs i ett andra steg en ytterligare bedömning om detta kan hanteras med tillgängliga resurser eller inte. Om individen saknar resurser så är hotet inte bara möjligt utan verkligt för individen, vilket leder till en stressreaktion som innehåller de typiska psykofysiologiska mekanismerna, dvs. en ökning av s.k. stresshormoner, ökad vakenhet, ökat blodtryck, påverkan på immunförsvaret, etc.

Den aktuella forskningen tyder på att individer som utsätts för långvarig stress riskerar en försämrad balans i viktiga fysiologiska system (blodcirkulationen, ämnesomsättningen, smärtregleringen eller immunförsvaret) och löper en ökad risk att drabbas av sjukdom.

10,11

De blir

7Cannon WB. Stresses and strains of homeostasis. Am J Med Sci 1935; 189:1–14.8Selye H. The physiology and pathology of exposure to stress. Montreal: Acta Inc, 1950.9Henry JP. Mechanisms by which stress can lead to coronary heart disease.

Postgraduate Medical Journal 1986; 62:687–93.

10Theorell T. Fighting for and losing and gaining control in life. Acta Psysiol

Scand Suppl. 1997; 640:107–111.

med andra ord mer sårbara för ohälsa och detta har sammanfattats i den på 1970-talet lanserade s.k. sårbarhetshypotesen.12

Det sociala nätverkets resurser, socialt stöd och minskad stress

En av de copingmöjligheter som står till buds för individen är att söka hjälp från sitt sociala nätverk i form av socialt stöd.13Här har förståss både det sociala nätverkets storlek och dess resurser en avgörande betydelse för kvaliteten av det sociala stödet. Denna kvalitet beror till stora delar på hur mycket resurser som finns i det sociala nätverket i form av trygga relationer, information eller materiella resurser. Det sociala nätverkets resurser är därför en mycket viktig del av det som tidigare i texten kallats socialt kapital.

Genom detta inses den potentiella betydelsen av ett samhälles förmåga och villighet att investera i det sociala kapitalet. Detta genom insatser som syftar till att positivt utveckla resurserna i olika sociala nätverk och därmed förbättra dess medlemmars sociala stöd till varandra. Av detta inses också tydligare vad som nämnts tidigare om hur ekonomiska investeringar kan öka det sociala kapitalet, men också hur ekonomiska uttag kan göras från det.

Investeringar i fysisk planering av bostadsområden och i stödjande miljöer, i fritidsverksamhet för ungdomar, i integrationspolitik, arbetsmarknadspolitik etc, leder ofta till förbättrade förutsättningar för olika sociala nätverk, dvs. till ett ökat socialt kapital.

Socialt kapital och hälsans ojämlikhet

Risken att det sociala kapitalet skall försämras är uppenbart ojämlikt fördelad i olika sociala grupper i samhället. Detta kan bidra till en ökad ojämlikhet i folkhälsan via försämrade sociala relationer och ökad utsatthet för stress i vissa befolkningsgrupper.

11Lundberg U. Utsatthet och ohälsa ur ett psykobiologiskt perspektiv. I: Härenstam A, Lundberg U, Lindbladh E, Starrin B. (red.) I Vanmaktens

spår. Sociala villkor och psykobiologiska processer. Umeå: Borea Bokförlag,

1999.12Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance. Am J

Epidemiol 1976; 107–23.

13Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38:300–14.

Vidare har studier som genomförts av forskargrupper i England och USA visat att det finns ett kraftigare samband mellan dödlighetsnivån och den relativa skillnaden i inkomst inom ett visst geografiskt område, än mellan dödlighetsnivån och genomsnittlig inkomst i samma geografiska områden.14,15,16Detta har vi redovisat i avsnitt 4.3.

Den brittiske ekonomen Wilkinson har pekat på att inkomstskillnader, som ju är ett direkt mått på materiell ojämlikhet, också är ett indirekt mått på socialt kapital,17dvs. ju större inkomstskillnader, desto mindre socialt kapital i ett område. Han hävdar att detta beror på en inneboende motsättning mellan den hierarkiska och den horisontella principen för att organisera en social grupp. En hierarkisk struktur upprätthålls med någon form av maktmedel, vilket innebär att ju starkare hierarkin är desto mer maktmedel erfordras för att upprätthålla den. Detta påverkar med nödvändighet de horisontella relationerna i gruppen. Dessa bygger på principiell frivillighet och jämlikhet och utgör den typ av sociala relationer som erbjuder goda resurser för gruppens medlemmar. De utgör alltså en viktig del av det sociala kapitalet i gruppen. Stora inkomstskillnader i ett geografiskt område är därför enligt Wilkinson en markör för ett svagt socialt kapital som minskar copingförmågan i hela gruppen och paradoxalt nog drabbar alla gruppens medlemmar. Eller för att vända på perspektivet, inte bara de sämst ställda skulle få hälsovinster av större jämlikhet, utan hälsan skulle bli bättre även för de mer gynnade individerna.

Socialt kapital, föreningsliv och demokrati

Välbefinnande och i förlängningen en god hälsa, är i många avseenden en fråga om att människor känner delaktighet i och uppfattar att de har möjligheter att påverka sina egna liv och samhällsutvecklingen. Kunskaper om både sig själv och omvärlden är nödvändiga för att detta skall kunna uppnås. I ett sådant perspektiv har folkrörelserna och folkbildningen spelat en viktig roll såväl i utvecklingen och förändringen av

14Kaplan GA, Marmor ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996:312-999-1003.15Wilkinson RG. Unhealthy societies. The afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.16Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capital, income inequality and mortality. Am J Public Health 1997;87:1491–1498.17Wilkinson RG. How does income distribution influence social cohesion and health (Paper presented at the Fifth International Congress of Behavioral

Medicine in Copenhagen, Denmark, 19–22 August, 1998).

samhället som för den enskilde. Det är också i det perspektivet som mycket av folkrörelsernas styrka och originalitet ligger, dvs. som forum för utveckling av sociala relationer och vinnande av nya kunskaper och som arena för diskussioner om inriktningen av samhällsutvecklingen och ett socialt förändringsbehov i stort.

De sociala avigsidorna av industrialismen och den tidvis ohämmade rovdriften på mänskligt kapital gjorde folkbildningen till en viktig del i kampen för folkflertalets frigörelse och likaberättigande. Bildningen blev på så sätt inte bara något som förbehölls en elit utan i lika hög grad något för en bredare allmänhet. Folkrörelserna kom därför att bli en viktig grund för det sociala förändringsarbete som tog sin början vid seklets inledning.

Folkrörelsernas strävanden innebar att krav började ställas på samhället om social trygghet, medborgarrätt åt alla, nykterhetspolitiska åtgärder etc, och genom studier skaffade man sig kunskaper om de uppgifter man gav sig i kast med. För många var folkrörelserna grunden för ett partipolitiskt engagemang som ett led i förändringen av samhället.

Dagens folkbildningsarbete vilar i mångt och mycket på samma principer som det arbete som bedrevs vid sekelskiftet. Det förmedlar kunskaper och färdigheter och ifrågasätter i syfte att förnya och utveckla.

Folkrörelserna bidrar också, liksom tidigare, till att höja utbildningsnivån i samhället och till att utjämna utbildningsklyftor. Möjligheter till nya perspektiv, ett utökat socialt engagemang och till skapande verksamhet måste komma så många som möjligt till del. Folkbildningen har också en nyckelroll när det gäller att skapa mötesplatser för förändring och för att överbrygga klyftor mellan grupper och värna demokratiska värden.

Folkrörelserna och föreningslivet i stort utgör med andra ord en viktig del av det sociala kapitalet i det svenska samhället och skapar på många sätt goda förutsättningar för en gynnsam allmän folkhälsoutveckling och minskade sociala hälsoklyftor.

Utvecklingen av sociala relationer och hälsa i befolkningen – kunskapsläget och forskningsbehov

Sverige har under 1900-talet förändrats från ett jordbrukssamhälle till ett högt industrialiserat land. Samtidigt har samhällsutvecklingen präglats av ett välfärdssystem byggt på en stark offentlig sektor med ett omfattande trygghetssystem och med en skola och en sjukvård som är tillgänglig för alla.

Industrialiseringen som började komma igång några decennier före sekelskiftet, krävde arbetskraft och den arbetskraften fanns i jordbruket vilket ledde till omfattande befolkningsomflyttningar och en med tiden avfolkad landsbygd. En annan konsekvens var att kvinnorna kom ut i arbetslivet och fick möjligheter till egen försörjning. Behovet av arbetskraft och kvinnornas frigörelse var också några av de viktigaste faktorerna bakom utbyggnaden av barnomsorgen under 1970- och 1980talen.

Under det senaste decenniet har informationsteknologin inneburit en ny och mycket omvälvande förändring av samhället, av arbetslivet och av människornas kommunikationsmönster. Vi är fortfarande i början av denna förändring.

Under 1900-talet har folkrörelserna, som vi har nämnt, spelat en viktig roll för skapandet av samhörighet runt gemensamma värden och för skapandet av en plattform för arbetet med att förbättra samhället. Folkrörelserna har också spelat en viktig roll för den enskildes förmåga att behärska och styra sitt liv. De var också viktiga för folkbildningen genom exempelvis folkhögskolorna för dem som saknade tillträde till de formella utbildningarna.

De samhällsförändringar som har redovisats ovan har också inneburit stora förändringar för den enskilde med uppbrott från invanda miljöer, ändringar i livsstil och värderingar kombinerat med möjligheter att leva mer efter eget val. Familjens roll har på så sätt kommit att förändras i grunden och dess roll som försörjningsinstitution har starkt förändrats. En konsekvens av detta är en minskning av antalet äktenskap och nya former för samlevnad. Antalet skilsmässor har också ökat kraftigt under 1900-talet.

De förändringar som har berörts har på många sätt ändrat förutsättningarna för det sociala kapitalet.

Sociala relationer, kön, ålder och hälsa

Då det inte finns några systematiska mätningar av sociala relationer i den svenska befolkningen är det svårt att exakt definiera vilka grupper som är mest utsatta för svaga sociala nätverk och ett svagt socialt stöd. Generellt sett anger män dock en sämre kvalitet i sina sociala relationer än kvinnor. Unga personer har ofta mycket stora sociala nätverk medan äldre har mindre. Antalet närstående personer i nätverket verkar vara mer konstant i alla åldersgrupper. Bland de äldre i befolkningen finns dock en med ålder ökande grupp med mycket små nätverk och svagt socialt stöd. Eftersom det oftast är maken/makan som är den viktigaste källan till det sociala stödet bland de allra äldsta, så utgör äldre ensam-

stående kvinnor en grupp som måste anses mycket sårbara i detta hänseende. Detta av rent demografiska skäl eftersom kvinnor vanligen gifter sig med något äldre män och männens medellivslängd i Sverige är närmare fem år kortare än kvinnornas.

Relativt lite är känt om tendenserna för barns och ungdomars sociala relationer och sociala kapital. Många forskare menar dock att det skett en ökning av just den typ av ohälsa som anses förknippad med sviktande copingförmåga och stress, dvs. nedsatt psykisk hälsa och psykosomatiska besvär som huvudvärk, magont, trötthet, koncentrationssvårigheter, etc.18

I den internationella litteraturen har framför allt unga lågutbildade kvinnor, särskilt ensamstående mödrar, utpekats som en riskgrupp för social isolering och mental ohälsa.19Aktuell forskning där dessa grupper jämförs mellan Sverige och Storbritannien, visar att hälsoeffekterna av dessa omständigheter är betydligt starkare i Storbritannien än i Sve rige.20Detta tyder på att det finns avgörande skillnader mellan de båda länderna då det gäller dessa kvinnors sociala kapital.

Social klass, sociala relationer och hälsa

Från internationella och svenska studier vet man också att det sociala nätverkets storlek varierar med socioekonomisk tillhörighet, då flera studier visar att arbetare tenderar att ha mindre nätverk än tjänste män.21,22Emellertid så vet man samtidigt att enbart storleken på det sociala nätverket har ganska liten betydelse för hälsan. Det är i stället vissa kvaliteter i innehållet i de sociala relationerna som tycks ha större betydelse.23Dessa kvaliteter beror på nätverkets resurser och förmåga att förmedla materiella resurser, information och emotionellt stöd. Nätverk som utarmats på någon av dessa faktorer innebär att dess sociala

18Bremberg S (red). Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för

barn och ungdomar i Stockholms län. Stockholms läns landsting, 1998.

19Brown GW, Harvis T. Social origins of depression. New York: The Tree Press, 1978.20Whitehead M, Burström B, Diderichsen F. Social policies and the pathways to inequalities in health: a comparative analysis of lone mothers in Britain and Sweden. Soc Sci Med (in press).21Syme SL, Berkman LF. Social class, susceptibility and sickness. Am J

Epidemiol 1976; 104:1–8.

22Hanson BS. Social network, social support and health in elderly men.

A population study. Doktorsavhandling vid Samhällsmedicinska institutionen,

Lunds universitet. Studentlitteratur. Lund, 1988.23Se not 22.

relationer är mindre effektiva då det gäller att hjälpa individerna att hantera sin livssituation genom en bra coping, dvs. individerna löper risk att utsättas för stress.

En annan skillnad som noterats mellan arbetares och tjänstemäns nätverk är att de förstnämnda oftare ingår i nätverk som domineras av familjemedlemmar och släktingar, medan de senare ingår i nätverk av individer med liknande yrke eller social bakgrund. Det finns inget som klart tyder på att den ena typen av nätverk skulle vara bättre än den andra i hälsohänseende, men familje- och släktbaserade nätverk är definitionsmässigt svårare att reparera vid förluster av medlemmar eller att ersätta då individen flyttar.

Sociala relationer, migration och hälsa

I Sverige har det sociala kapitalets kvalitet i storstadsområdenas invandrartäta stadsdelar diskuterats. Den senaste folkhälsoundersökningen i Malmö visade t.ex. att de sociala relationerna bland stadens utlandsfödda är betydligt svagare än bland svenskfödda. Särskilt tydligt var detta för kvinnorna där upp till hälften uppgav att de saknade en nära vän som de kunde diskutera personliga problem med.24

Sociala relationer, arbetsliv och hälsa

I arbetslivet finner man inget starkt samband mellan kvaliteten i arbetets sociala relationer och ställningen i arbetsplatshierarkin. Möjligen har personer i toppen av hierarkin ett mindre stöd från arbetskamrater och överordnade än övriga.25

I den senaste folkhälsoenkäten i Malmö noterades att en stigande andel av svenskfödda, välutbildade, förvärvsaktiva medelålders män rapporterade dåliga sociala relationer utanför arbetet.26Detta är en ny

24Lindström M, Östergren P-O, Bexell A, Hanson BS. Hälsorisker bland u-

landsfödda malmöbor. En rapportserie om malmöbornas hälsa nr 47.

Samhällsmedicinska institutionen, Lunds universitet. Malmö 1997.25Koskinen P, Östergren P-O, Balogh I, Hanson BS, Isacsson S-O and the Malmö Shoulder-Neck-Group. The association of work-related psychosocial and mechanical risk factors for shoulder and neck pain with socioeconomic status and sex in an urban middle aged general population. Results from Malmö Shoulder and Neck Study (Manuscript in progress).26Håkansson U, Östergren P-O. Does a focus on ”marginalized” groups in social epidemiology risk missing ”mainstream” tendencies? Self-rated health

observation som inte framkommit vid tidigare undersökningar. Just denna grupp har nästan alltid ansetts mycket lite utsatt för olika hälsorisker, varför detta resultat kan tyckas överraskande.

En möjlig tolkning är att denna grupp har drabbats av ökade krav i arbetslivet och att dessa krav konkurrerar om resurserna för att vidmakthålla fungerande sociala nätverk och goda sociala relationer utanför arbetet. Anmärkningsvärt är också att många män i denna grupp skattar sin egen hälsa som mindre god jämfört med tidigare undersökningar.27Detta bör ses som ett varningstecken för den framtida hälsoutvecklingen bland medelålders män med tanke på att en dålig självskattad hälsa anses vara en stark markör för framtida allvarlig sjukdom och död. Detta kan stämma väl med nya rapporter om ökade sjukskrivningar i denna grupp.

Sociala relationer och familjeliv

Under loppet av de senaste tre decennierna har det skett genomgripande förändringar av familjelivet i Sverige. Ännu i slutet av 1960-talet var den traditionella kärnfamiljen med mannen som huvudförsörjare vanlig, men från början av 1970-talet skedde en kraftig ökning av kvinnors och mödrars deltagande i förvärvslivet och tvåförsörjarfamiljen började bli vanlig. Vidare har åldern för kvinnan då hon föder sitt första barn, successivt ökat. Under perioden har också tiden blivit kortare mellan de barn kvinnan föder. I ungefär hälften av alla familjer med två barn är åldersskillnaden mellan barnen högst 2,5 år.

Separationer i familjer har ökat, både bland sammanboende och gifta. År 1992/93 levde 86 procent av 0–6-åringarna och 68 procent av 13– 17-åringarna tillsammans med bägge sina ursprungliga föräldrar. Det är en minskning med 2 procentenheter respektive 5 procentenheter sedan åren 1984/85. Barn som inte lever med bägge sina föräldrar bor vanligen med modern, 17 procent i åldern 13–17 år, medan 4 procent i denna åldersgrupp bor med fadern och 11 procent i ombildade familjer. Andelen tonåringar som levde med bägge sina föräldrar var som högst under åren 1966–1975. Dessförinnan var familjesplittringen större vilket berodde på att det då var vanligare att barn förlorade någon av föräldrarna genom dödsfall.

Konsekvenserna för barns hälsa av dessa förändringar är inte entydig. Barnens ökade tillgång till förskola har sannolikt gynnat deras psykiska hälsa. Separationer innebär på kort sikt påfrestningar på bar-

in an adult general population in Southern Sweden – associations to age, gender, ethnicity and socio-economic factors (Submitted for publication).27Se not 26.

nen. Efter några år förefaller dock barn som genomgått en skilsmässa inte vara sämre ställda i hälsohänseende. Separationer föregås ofta av konflikter i familjen. Konflikter under uppväxtåren ökar risken för såväl kroppslig som psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det ökade antalet separationer hänger samman med att det är ekonomiskt lättare att separera i dag än under 1960-talet. Det innebär att makar med omfattande konflikter sannolikt separerar i ökad omfattning. Det innebär att förekomsten av långvariga familjekonflikter kan ha minskat. Om så är fallet skulle det ha en gynnsam effekt på barnens hälsa. Hälsoeffekterna av ombildade familjer är dock ofullständigt kända liksom effekterna av tätare barnafödande och av föräldrarnas ökade ålder då första barnet föds.

Effekter för individen av dåliga sociala relationer

Man har visat att dåligt fungerande sociala relationer utgör en påtaglig riskfaktor för ökad dödlighet av alla orsaker, en ökad risk för individen att insjukna i sjukdomstillstånd som hjärt- och kärlsjukdom och andra typer av allvarlig ohälsa. När det gäller stress så vet man att det finns ett samband med för högt blodtryck, sämre socker- och fettomsättning, ökad tendens till blodproppsbildning, försämrade funktioner i immunförsvaret, sänkt smärttröskel samt en rad andra fysiologiska störningar som innebär en ökad risk för sjukdomsutveckling.28,29Om man antar att sociala relationer framförallt har relevans för hälsan genom att minska individens utsatthet för stress, så betyder detta att dåliga sociala relationer kan vara involverade i orsakskedjorna till en rad olika sjukdomstillstånd.

Det är också välbelagt att sociala relationer har stor betydelse för individers beteenden, inte minst sådana beteenden som kan innebära en ökad sjukdomsrisk – t.ex. rökvanor, alkoholvanor, kost och motionsvanor, sexualvanor och andra former av riskbeteende.30

28Se not 10.29Se not 11.30Se not 22.

5.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Allmänna förutsättningar för bättre folkhälsa via sociala relationer

Orsaker till utvecklingen har berörts översiktligt i avsnitt 5.2.1 och tas inte upp ytterligare här. Ovanstående försök att från ett makroperspektiv förstå sambandet mellan sociala relationer och hälsa, leder inte omedelbart till en förståelse för hur man omgående kan börja förebygga ohälsa. Dock kanske det kan leda till ett ökat intresse för den stora potentiella betydelsen av sambandet mellan samhällsutveckling, politisk analys/debatt/praktik och möjligheterna till framgångsrika åtgärder för att förbättra folkhälsan genom investeringar i det sociala kapitalet.

Eftersom sociala relationer är en integrerad del av ett samhälle finns det en oändlig mängd påverkansmöjligheter. Snart sagt alla insatser som förändrar samhället påverkar också de sociala relationerna. Det är dock sällsynt att sådana förändringar görs i det snäva syftet att förbättra folkhälsan. Vanligtvis har man bredare sociala och/eller ekonomiska mål för ögonen, t.ex. att öka välfärden för hela samhället eller för vissa grupper eller att öka den ekonomiska tillväxten för att ge utrymme för en ökad välfärd.

De senaste årens forskning om sambandet mellan socialt kapital, sociala relationer och hälsa ger anledning till att involvera folkhälsoaspekten i de allmänpolitiska diskussionerna. För det första har den rent samhällsekonomiska betydelsen av folkhälsan uppmärksammats allt mer. Inte bara så att många sjuka personer i ett samhälle medför större sjukvårdsutgifter. Det bör även tas med i beräkningen att barn med nedsatt hälsa inte tillgodogör sig kunskaperna i skolan lika bra. Människor med nedsatt hälsa är dessutom mindre produktiva i sitt arbete och fungerar sämre som resurs för sina barn, föräldrar och andra närstående. Detta har stor samhällsekonomisk betydelse.

Världsbanken har lyft fram vikten av att investera i förbättrad folkhälsa som en av de mest avgörande faktorerna för en positiv global ekonomisk tillväxt.31I de fattiga länderna handlar det om vaccinationer, tillgång till mat, möjligheter till god hygien och en god mödra- och barnhälsovård. I de mer ekonomiskt utvecklade länderna finns det andra bestämningsfaktorer för folkhälsan, där bl.a. betydelsen av sociala relationer alltmer lyfts fram på det sätt som framgår ovan.

Om man delar Världsbankens analys att investeringar för en förbättrad folkhälsa är ett av de mest samhällsekonomiskt lönsamma alternativen, bör konsekvenserna för folkhälsan uppmärksammas och vägas in

31The World Bank. Development Report 1993: Investing in Health. University Press Book, 1993.

som en viktig aspekt av alla beslut som avser att påverka samhällsutvecklingen. Detta gäller generellt för alla faktorer som påverkar folkhälsan, men särskilt för socialt kapital/sociala relationer eftersom detta kanske är det enda sättet att använda kunskapen om sociala relationer och folkhälsa i ett primärpreventivt syfte. Detta just för att det saknas enhetliga samhällsstrukturer för att hantera sociala relationer som ett välavgränsat problemområde och för att det av integritetsskäl och med bevarad respekt för individen är svårt att tänka sig att påverka individers beteenden med relevans för deras sociala relationer med regler och rekommendationer.

Forskningsbehov

Forskningen då det gäller sociala relationer och hälsa har naturligt nog fått sitt fokus inom området social epidemiologi. Samtidigt bör det påpekas att den teoretiska diskussionen har hämtat viktig inspiration från flera andra vetenskapliga discipliner som statskunskap, sociologi, psykologi och ekonomi. Därför finns det ett behov av att organisera forskningen inom detta område på ett sätt som gynnar en fortsatt interdisciplinär dialog vilket fordrar tematiska satsningar från olika forskningsfinansiärer. Exempelvis genom etablerandet av ett eller flera nätverkscentra för denna typ av forskning eller genom programstöd för att utveckla lämpliga forskningsmiljöer.

Det bör understrykas att Sverige internationellt sett har mycket goda möjligheter att inta en position vid den absoluta forskningsfronten inom detta område. Detta genom tillgången till en unik infrastruktur i form av olika nationella register av hög kvalitet och i form av internationellt framstående forskargrupper inom exempelvis social epidemiologi, social demografi och välfärdsforskning.

Konkret finns det ett stort behov av att operationalisera de grundläggande komponenterna i teorin om det sociala kapitalets roll för folkhälsan för att bedöma deras hållbarhet och hur de kan utvecklas. Särskilt viktigt är behovet av att hitta modeller som tillåter en analys av strategiska s.k. naturliga experiment, dvs. en utvärdering av effekterna av olika samhällsförändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet.

Strategiska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjesfären, förskolan och skolan samt vård- och omsorgsområdet. I all forskning inom området sociala relationer och hälsa bör genus-, socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras.

Ett annat viktigt område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera

effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Man söker därvid utveckla metoder som folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbeskrivningar.

5.2.3. Befintliga mål och strategier

Man kan lätt konstatera att det för närvarande inte finns några uttryckliga mål eller strategier för att förbättra folkhälsan via förbättrade sociala relationer i hela befolkningen eller i delar av den, även om folkhälsoprogram på regional nivå ofta talar om behovet av att skapa stödjande miljöer. Detta är ett sätt att förbättra sociala relationer för särskilt sårbara grupper eller i sårbara situationer i livet.

5.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Segregationen i samhället skall minska

  • Den etniska segregationen på arbetsmarknaden bör minska.
  • Den socioekonomiska, etniska och åldersmässiga segregationen i boendet bör minska.

2. Det sociala kapitalet skall stärkas

  • Anställnings-/arbetsvillkoren bör ge möjligheter till utveckling av sociala relationer i arbetet.
  • För att de sociala relationerna utanför arbetet skall kunna vidmakthållas får de arbetsrelaterade kraven inte leda till en destruktiv konkurrens om tid och psykisk energi.
  • Föräldrar med småbarn bör ges ökade möjligheter att reducera sin arbetstid.

3. Stödjande miljöer skall utvecklas

4. Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre

  • Det behövs en policy för vård av sjuka där insatser för att förbättra patienternas sociala situation uppvärderas.
  • Det bör skapas organisatoriska förutsättningar i vården för en bättre social miljö för patienter och anhöriga.

Inledande synpunkter

Eftersom det sociala kapitalet finns integrerat i alla delar av samhällssystemet och därmed är närvarande på individens samtliga livsarenor, finns det teoretiskt sett en mycket stor potential för att intervenera för att förbättra denna resurs. Samtidigt innebär det att många av de fenomen som ligger bakom förändringar av förutsättningarna för det sociala kapitalet styrs av de mest kraftfulla drivkrafterna bakom hela samhällsutvecklingen, t.ex. den snabba tekniska utvecklingen, globaliseringen av de finansiella systemen, internationaliseringen av arbetsmarknaden, internationell och nationell migration, etc. Flera av dessa förändringar har berörts i kapitlen 3 och 4.

De senaste årtiondena har man i ökande grad uppmärksammat effekterna av samhällsutvecklingen på den yttre miljön (den s.k. biosfären). Detta har lett till en tilltagande insikt om en ökande störning av ekosystemet. Man skulle kunna uttrycka det som att ett ökande uttag av vårt ekologiska kapital på lång sikt innebär ett hot mot vår egen arts överlevnad. Därför måste den globala samhällsutvecklingen kunna rymmas inom de toleransramar som försäkrar ett upprätthållande av en hållbar utveckling. Kanske måste man på ett motsvarande sätt tala om det sociala kapitalets betydelse för det humanekologiska systemets hållbarhet, på den globala, nationella och lokala politiska dagordningen.

Två faktorer som har berörts i kapitel 4 har stor betydelse för folkhälsan i generell mening. Det gäller dels tendensen till växande socioekonomiska skillnader, dels en ökande segregation på etnisk grund. Båda dessa faktorer minskar förutsättningarna att utveckla optimala ”horisontella” sociala relationer i ett samhälle, vilket av bl.a. Wilkinson anses vara en central del av ett samhälles sociala kapital som bestämmer nivån av tillit i hela befolkningen. Minskad tillit anses vara en viktig stressfaktor och därmed en hälsorisk. Det finns därför goda skäl att väga in folkhälsoaspekten i diskussionen om vinster och kostnader av olika interventioner mot ojämlikhet och segregation. Inte minst inom samhällets s.k. service- och tjänstesektorer har detta medfört att en allt större del av våra livssfärer är beroende av vår köpkraft – t.ex. fritidssysselsättningar, socialt umgänge och semesteraktiviteter.

Detta innebär att ekonomiskt marginaliserade grupper och individer även har dåliga förutsättningar för att upprätthålla sina sociala relationer. Detta har vi tagit upp i diskussionen om hälsokonsekvenserna av olika fördelningspolitiska överväganden i avsnitt 4.3. Samma sak förefaller relevant då det gäller arbetsmarknadspolitiska överväganden. Detta eftersom arbetslöshet är en av de viktigaste faktorerna bakom ekonomisk marginalisering och eftersom arbetet anses vara en mycket viktig arena för sociala relationer i vårt samhälle. Det är därför svårt att bortse från att en hög arbetslöshet är ett av de största hoten mot ett samhälles sociala kapital och en stark riskfaktor för en försämrad folkhälsa. Även denna problematik har vi berört i avsnitten 4.2 och 4.3. Det är därför angeläget att de ansträngningar som görs för att ge arbete åt alla får allt stöd och att försörjningssituationen för hushåll med låga inkomster förbättras.

Då det gäller barn och ungdom så bör man ytterligare uppmärksamma den viktiga roll som förskolan och skolan har genom att kunna förebygga social marginalisering under skolperioden, men även senare arbetsmarknadsmässig marginalisering på grund av bristande förmåga att klara grundläggande utbildningskrav. Med tanke på att en tidig marginalisering starkt kommer att påverka både individens och samhällets

sociala kapital och oundvikligen kommer att åsamka individen en stor psykosocial belastning och samhället mycket stora framtida kostnader, så förefaller det finnas stor anledning till ökade preventiva investeringar inom förskolan och skolan.

Detta gäller förebyggande av marginalisering i förskola och skola rent generellt, men framför allt med tanke på barn och ungdom med vissa funktionsnedsättningar, t.ex. läs- och skrivsvårigheter, beteendeoch koncentrationsstörningar eller intellektuella funktionsstörningar. Dessa funktionsnedsättningar är starkt förknippade med individens förmåga till ett fungerande socialt samspel och därmed till förmågan att utveckla sociala resurser och relationer. Dessa grupper utgör en icke obetydlig andel av alla barn och ungdomar i förskolan och skolan.

Mål, strategier och aktörer

Fem mål för att stärka den sociala gemenskapen och solidariteten i samhället har redovisats i kapitel 3. Dessa är: Ökade inkomstklyftor bör motverkas; minskad relativ fattigdom; långvarigt socialbidragstagande och hemlöshet måste brytas, minskad politisk marginalisering samt att frekvensen av självmord skall minska. Dessa mål har sin utgångspunkt i underlag som finns såväl i kapitlen 4 och 10 som i detta kapitel.

Segregationen i samhället skall minska

Med tanke på skillnader i förutsättningarna för sociala nätverk mellan arbetare och tjänstemän, skulle man indirekt kunna dra slutsatsen att sociala relationer (det sociala kapitalet) löper stor risk att utarmas i områden som kännetecknas av invånare med en låg utbildningsnivå där det sker en betydande utflyttning. På samma sätt kan lokalsamhällen utarmas, som domineras av lågutbildade individer som flyttat in från andra geografiska områden. Detta är en aspekt av såväl s.k. glesbygdsproblem som segregrationsproblem i storstadsområdena.

Det finns i dag kunskaper om hur fysisk planering påverkar möjligheterna för människorna i ett lokalsamhälle eller i ett bostadsområde att vidmakthålla och utveckla sina sociala relationer. Hälsovinsterna av investeringar, genom förbättrade sociala relationer, bör uppmärksammas inför politiska beslut som rör fysisk planering av boende-service- och rekreationsmiljöer. Det kan handla om planering av sociala träffpunkter, möjligheter till sociala fritidsaktiviteter, de allmänna kommunikationsförhållandenas utformning samt även integrations-

aspekter som blandningen av olika bostadstyper, serviceutbud i närmiljön, etc.

Det sociala kapitalet skall stärkas

Även om arbetslöshet anses vara ett av de största hoten mot ett samhälles sociala kapital, så verkar det moderna arbetslivet också innehålla förhållanden som kan hota samhällets sociala kapital och därmed försämra individernas sociala relationer. Detta genom den omstrukturering av arbetsmarknad och arbetsorganisation som vi ser för närvarande i syfte att möta en ökad internationell konkurrens. Det är exempelvis rimligt att anta att korta anställningar/kontrakt leder till sämre förutsättningar att utveckla goda sociala relationer med arbetskamrater, jämfört med längre anställningar på en och samma arbetsplats. Detta har vi tagit upp i avsnitt 4.2.

Förändringar i form av ”outsourcing”, dvs. då man överför ansvaret för olika delar av verksamheten i den egna organisationen till andra organisationer via olika entrepenadsystem eller tillfällig inhyrning av arbetskraft, kan kanske därför vägas med både de förväntade ekonomiska vinsterna och de eventuella förlusterna av socialt kapital i vågskålen. Otvetydigt behövs mer forskning för att utröna effekterna av arbetsmarknadens förändringar på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet (se också avsnitt 4.2).

Allmänt vittnas om tendenser till ökad utbrändhet, kronisk trötthet och smärta, samt ökande frekvens av diffus psykisk ohälsa bland individer i fullt arbete. Omfattningen av dessa ”nya” hälsoproblem är dåligt kartlagda. Kommittén avser att utarbeta underlag om dessa nya hälsoproblem inför det kommande slutbetänkandet. En effekt av en ökad förekomst av dessa tillstånd borde dock vara en ökande sjukskrivningstendens. Detta noteras nu också inom vissa delar av arbetslivet som traditionellt ansetts som ganska fria från arbetsrelaterade riskfaktorer.

En av orsakerna till denna tendens kan relateras till förhållanden i arbetslivet, t.ex. ökad stress bland dessa arbetstagare på grund av ökade krav i arbetssituationen. Arbetsmiljöforskningen visar särskilt att emotionella krav kan ha stor betydelse i detta sammanhang.32Detta samtidigt som många arbetstagare, även i s.k. ledande positioner, säger sig uppleva ett kraftigt minskande inflytande på sin arbetssituation. Anledningen till detta tycks vara en ökande tvekan att öppet kritisera olika

32Kristensen TS. Some problems and challenges of the JCQ psychosocial demand scale. Presentation at the First International ICOH Conference on

Psychosocial Factors at work. Copenhagen, 24–26 August, 1998.

arbetsrelaterade missförhållanden inför ett upplevt hot att riskera mista sitt arbete inför nästa omorganisation av arbetsplatsen, då man framstår som en ”besvärlig” individ.33

En kanske mindre känd sida av dessa fenomen i arbetslivet är effekterna på individens förmåga att upprätthålla sina sociala relationer utanför arbetet. Preliminära forskningsrapporter tyder dock på ett samband mellan stress i arbetet och dåliga sociala nätverksresurser och ett dåligt socialt stöd i privatlivet.34

I detta perspektiv bör även potentiella hälsovinster av reformer av arbetsrätten och arbetstidslagstiftningen vägas in i kalkylen. Detta gäller kanske i synnerhet förvärvsarbetande individer med hemmavarande barn, också därför att föräldrarna representerar den viktigaste delen av barnens sociala kapital under de första levnadsåren.

Föreningslivet och folkrörelserna är, som vi har framhållit i avsnitt 5.2.1, viktiga delar av det sociala kapitalet i samhället. Även föreningslivet behöver stärkas. Vi avser att återkomma till detta i slutbetänkandet. Under nästa rubrik berör vi föreningslivet med anknytning till begreppet stödjande miljöer.

Stödjande miljöer skall utvecklas

Socialt deltagande anses vara en av de viktigaste komponenterna av det sociala kapitalet. Detta är intressant med tanke på begreppet stödjande miljöer som är ett viktigt medel i folkhälsoarbetet. En välfungerande stödjande miljö förutsätter ett brett socialt deltagande och därmed ett bra socialt kapital.

Ett exempel på detta är när ett brett deltagande i föreningslivet i ett samhälle kan göras till en bas för folkhälsoarbetet genom folkbildning, diskussioner om prioriteringar eller genom att skapa stödjande miljöer för hälsopolitiskt utsatta grupper. Detta kan gälla idrottsföreningar, kulturföreningar eller invandrarorganisationer som i sin verksamhet involverar ungdomar i riskzonen för social marginalisering, pensionärssammanslutningar som skapar goda sociala nätverk, fackföreningar som tar sig an hälsofrågorna på arbetsplatsen eller föräldraföreningar som engagerar sig i syfte att skapa stödjande miljöer i anslutning till skolverksamheten.

Av dessa exempel är det uppenbart att en social miljö med ett rikt socialt kapital i form av ett aktivt och differentierat föreningsliv har de bästa förutsättningarna för att både utgöra och skapa stödjande miljöer i

33Se not 4.34Se not 26.

hälsofrämjande syfte. Emellertid har en jämlik fördelning av det sociala kapitalet betydelse i detta sammanhang. Det finns exempel på hur interventioner på lokalsamhällenivå, som gjorts i syfte att skapa stödjande miljöer, bara har lyckats med detta i de segment av detta lokalsamhälle som redan hade en utvecklad föreningsstruktur och ett stort deltagande, dvs. ett rikt socialt kapital.35De segment i samma lokalsamhälle som hade ett svagt socialt kapital kom däremot nästan helt att hamna i periferin av de stödjande miljöer som skapades av interventionen. Detta ledde till en tydlig social ojämlikhet då det gällde räckvidden av den information och attitydpåverkan som var de medel med vilka man avsåg att påverka folkhälsan i området.36Slutsatsen blir att utvecklandet av välfungerande stödjande miljöer måste bygga på ett befintligt socialt kapital, t.ex. ett fungerande föreningsliv. I annat fall måste man börja med att utveckla sådana strukturer. Det är också viktigt att ta hänsyn till den sociala jämlikhetsaspekten i detta avseende.

Kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre

Förmågan att upprätthålla goda sociala relationer påverkas givetvis också av individens hälsotillstånd. Därför måste det vara en viktig generell princip att bryta en potentiellt ond cirkel av ohälsa – försämrade sociala relationer – ytterligare försämrad hälsa, etc.

Rent vetenskapligt är det väl belagt att även måttliga investeringar i det sociala kapital som är viktigt för patienter ger betydande hälsovinster i form av såväl förbättrade rehabiliteringsresultat som en minskad risk för återinsjuknande.37Trots dessa belägg tycks systematiska insatser för att förbättra den sociala situationen bland patienter, lysa med sin frånvaro i flera av de stora sjukdomsgrupperna. Här bör måttliga investeringar i patienternas sociala kapital kunna ge bättre hälsa åt individen och inbespara betydande förväntade kostnader för sjukvården.

35Lindbladh E, Hanson BS. Community-based prevention and health equity aim – a problematic match? An evaluation of the Kirseberg Community Action Project. International Quarterly of Community Health Education 14:221–235, 1994.36Göransson M, Hanson BS, Lindbladh E, Östergren P-O. Using socioeconomic differences in knowledge and attitudes to shape community alcohol programmes: experiences from the Kirseberg Project. Health Promotion

International 1996; 11: 95–103.

37Östergren P-O. Sociala relationer och social miljö i ett preventivt perspektiv. I: Orth-Gomér K, Perski A (red): Preventiv medicin i teori och

praktik, Studentlitteratur, Lund 1999.

För detta krävs en generell policy för hälso- och sjukvården där det tydligt framgår att man erkänner att insatser för att förbättra patienternas sociala situation kan vara lika viktiga som andra behandlingsalternativ. Vidare bör det framgå att ett åsidosättande av denna typ av insatser starkt strider mot grundläggande professionella och etiska normer. Det finns redan ett flertal interventionsmodeller som prövats framgångsrikt och som genomgått en stringent utvärdering och konstaterats vara effektiva.38Det gäller t.ex. insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga. Dessutom behövs insatser för att öka möjligheterna till professionellt stöd till såväl patienter som anhöriga i krissituationer som uppkommit direkt eller indirekt på grund av patientens försämrade hälsa.

Det kan nämnas att kommittén har tillsatt en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa funktionshindrades hälsosituation.

5.3. Avslutande bedömning

I kapitlet har de vetenskapliga sambanden mellan människors sociala relationer och biologiska reaktioner redovisats. Under de senaste årtiondena har den s.k. stress-sjukdomshypotesen blivit den huvudsakliga teori som kommit att anknyta det sociala systemet med det biologiska. Förändringar i människors sociala miljö påverkar i grunden balansen i samspelet mellan en rad olika fysiologiska system, t.ex. mekanismerna som styr blodtryck, blodsockeromsättning, smärtuppfattning och immunförsvar. När sociala relationer förändras på makronivån i form av det sociala kittet i samhället, på organisationsnivån genom de sociala band som finns mellan människor och på individnivån i relationerna mellan familjemedlemmar, bekanta osv, påverkas människors hälsa.

Uppbrott från kända nätverk och trygga relationer innebär ofta en ökad sårbarhet för ohälsa. Hamnar individen dessutom i arbetslöshet och i svåra ekonomiska motgångar är risken stor för en social marginalisering. Arbete som gör det möjligt för den enskilde att försörja sig och känna värde är därför av yttersta vikt. Marginalisering motverkas inte enbart av en jämn inkomstfördelning och full sysselsättning utan det är också viktigt att det finns bra förskolor och skolor som kan ge stöd, skapa tillit och förebygga utanförskap. Särskilt viktigt är detta i områden som är socioekonomiskt underprivilegierade. Viktigt i sammanhanget är också att minska segregationen i samhället. Om detta redovisar vi ett särskilt mål och betonar att segregationen bör minska på arbetsmarknaden och i boendet. I avsnittet anger vi vidare som mål att en

38Se not 35.

reduktion av det sociala kapitalet skall förhindras. Det gäller det sociala kapitalet i relationerna människor emellan och i samhällets institutioner.

Vi framhåller också i ett mål att stödjande miljöer för människors hälsa bör utvecklas och pekar särskilt på betydelsen av ett aktivt och differentierat föreningsliv. Vi anger vidare som mål att kunskaperna om sociala relationers betydelse för förloppet av redan inträffad ohälsa skall användas bättre. Det är vetenskapligt belagt att insatser för att skapa sociala nätverk för patienter och anhöriga och i övrigt underlätta patienters sociala kontakter kan ge betydande hälsovinster. Vi trycker därför bl.a. på att sociala relationer och socialt stöd bör uppvärderas när det gäller insatser till personer som redan är sjuka.

6. Miljöfaktorer

6.1. Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om inomhusmiljö och yttre miljö. Gemensamt för dessa är att de beskriver några av de viktigaste fysiska faktorerna i miljön som har betydelse för folkhälsan. Skyddet av människors hälsa mot hälsorisker i miljön är en viktig förutsättning för en god folkhälsa. Kemiska, fysikaliska och biologiska hälsorisker i luften vi andas, i maten vi äter och i vattnet vi dricker kan orsaka sjukdomar och ge upphov till besvärsreaktioner som försämrar livskvaliteten. Buller ger upphov till besvärsreaktioner hos en stor del av Sveriges befolkning och studier har visat att buller är en riskfaktor för högt blodtryck. I ett historiskt perspektiv har åtgärder mot hälsorisker i miljön haft en mycket stor betydelse för folkhälsan i landet och fortfarande orsakar vår fysiska miljö sjuklighet och besvär i en omfattning som kvantitativt är otillfredsställande hög. Det finns också kopplingar mellan sjuklighet orsakad av exponering för hälsorisker i miljön och sociala faktorer. Tobaksrökning och exponering för höga radonhalter ökar kraftigt risken för lungcancer. Tobaksrök är också en av de faktorer som kan orsaka astmabesvär hos barn.

En mångfald miljöfaktorer är av betydelse för hälsan. Det har varit nödvändigt att göra prioriteringar så att enbart några av de för folkhälsan mest betydelsefulla beskrivs i detta kapitel. I valet av de faktorer som beskrivits har de prioriteringar som gjorts i Miljöhälsoutredningens betänkande Miljö för en hållbar hälsoutveckling (SOU 1996:124) varit vägledande.

6.2. Inomhusmiljö

6.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Det svenska bostadsbeståndet har i allmänhet en hög standard. Under de senaste decennierna har dock frågor om bristande inomhusklimat och bristande luftkvalitet i icke-industriella inomhusmiljöer fått ökad aktualitet. Ny byggteknik och introduktion av nya byggmaterial, den snabba byggprocessen, felaktigt energisparande, bristande underhåll och skötsel av byggnader är faktorer som kan vara en orsak till att hälsorisker i inomhusmiljöer uppstår.

Socioekonomiska skillnader i exponering

Nationella folkhälsokommittén har sökt belysa i vilken utsträckning miljöexponeringar skiljer sig mellan socialgrupper. Bearbetningar av två undersökningar inom Stockholms län har gjorts vid Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting. En av dessa – en enkät till 15 000 invånare i Stockholms län i åldrarna 19–80 år – gjordes år 1997 för att uppskatta utbredningen av exponering för ogynnsamma faktorer i miljön. Frågor ställdes om utbildningsnivå för att klassificera socioekonomisk grupp. Resultatet visar att personer i lägre socioekonomiska grupper är mer exponerade för skadliga miljöfaktorer som t.ex. passiv rökning och trafikbuller än personer med högre socioekonomisk position. Den andra undersökningen granskade allergiutvecklingen hos barn födda i de centrala och norra delarna av Stockholm.1Den visar att andelen kvinnor som rökte under graviditeten var betydligt lägre i den högsta utbildningsgruppen. Motsvarande skillnader sågs även för rökande föräldrar. Husdjursinnehav var också relaterat till socialgrupp, med lägre andel hund- och kattägare i gruppen med den högsta utbildningsnivån. En undersökning från Botkyrka kommun visar att pälsdjursinnehav är vanligare bland familjer med ursprung i länder i västvärlden jämfört med familjer från andra länder. Nivåerna av kattallergen var därför inte oväntat högre på svenskdominerade än på invandrardominerade barnstugor, där de senare låg nära nivåerna för allergianpassade barnstugor.

1Projektet BAMSE, Miljömedicinska enheten, Stockholms läns landsting.

Förekomst av riskfaktorer i inomhusmiljö

I inomhusmiljöer förekommer en mängd olika faktorer som kan påverka hälsa och välbefinnande negativt. Miljöhälsoutredningen har prioriterat radon, bristfällig ventilation och fuktiga byggnader samt passiv rökning som de faktorer som har störst betydelse från folkhälsosynpunkt.

Radon

Radon är en radioaktiv gas som kommer från marken och från vissa byggnadsmaterial. Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. År 1993 uppskattades att radonhalten i 70 000–120 000 småhus och i 20 000–80 000 lägenheter ligger över Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).2Det uppskattades att av dessa har 35 000 hus spårats och 15 000 åtgärdats. Sedan år 1993 har naturligtvis ytterligare hus spårats och åtgärdats, men långt ifrån i en omfattning som är tillfredsställande.

Ventilation och fukt

Generellt sett har luftomsättningen i våra bostäder minskat på grund av att hus har tätats för att spara energi. Hälften av skolorna, förskolorna och lägenheterna i flerbostadshus bedömdes ha en ventilation som inte uppfyller Boverkets och Socialstyrelsens normer. I fyra av fem småhus uppfylls inte ventilationsnormerna. Cirka 10 procent av bostadsbeståndet bedöms ha fuktskador som omgående borde åtgärdas. Bristfällig ventilation är den viktigaste riskfaktorn för uppkomst av fuktiga byggnader. Fukt gynnar tillväxt av mögel och andra mikroorganismer samt ökar förekomsten av husdammskvalster.

Passiv rökning

Enligt en undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting exponeras ca 20 procent av Stockholms läns invånare dagligen för passiv rökning.3Även om detta är en otillfredsställande hög siffra kan det konstateras att den visar på en kraftig

2Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.3Stockholms läns landsting, Miljöhälsorapport 1998.

minskning jämfört med motsvarande undersökning i Stockholms län fem år tidigare.

Effekter på hälsan för individ och befolkning

De sjukdomar och besvär som är aktuella till följd av exponering för dessa faktorer är främst astma och andra luftvägsbesvär (tobaksrök, fukt, dålig ventilation), lungcancer (radon, passiv rökning), hjärt- och kärlsjukdom (passiv rökning) samt allmänna symtom till följd av bristfälligt inomhusklimat. Cirka 400 000–500 000 svenskar upplever sig vara så besvärade av inomhusklimatet att de får symtom.4En förklaring till så kallade sjuka-hus-symtom kan vara förhöjda halter av vissa kemiska ämnen i inomhusluften samt fuktiga och dåligt ventilerade byggnader. Symtomen hos de som påverkas är irritation från ögon, näsa, svalg och de nedre luftvägarna, hudreaktioner, överkänslighet, trötthet, huvudvärk, illamående och yrsel.

Radon

Radon förorsakar lungcancer och risken ökar påtagligt i kombination med rökning. Radonhalterna i svenska bostäder beräknas kunna ge upphov till 400–900 fall av lungcancer årligen.5Den genomsnittliga stråldosen för Sveriges befolkning till följd av radon i bostäder (2 millisievert per år) innebär en cancerrisk som är avsevärt större än vad som accepteras i andra strålskyddssammanhang.

Ventilation och fukt

Ventilationen är kanske den faktor i inomhusmiljön som har störst betydelse för hälsa och välbefinnande. Med ventilation späder man ut och för bort radon, tobaksrök, kemikalier från byggmaterial, fukt etc. Eftersom vi fortfarande har stora kunskapsluckor kring hälsoeffekter beträffande de flesta av det hundratals kemiska ämnen som kan påvisas i inomhusluft är en god ventilation en försiktighetsåtgärd för ett hälsosamt inomhusklimat. Åtgärder mot bristfällig ventilation framstår därför som mycket angelägna från folkhälsosynpunkt.

4Statens institut för byggnadsforskning, rapport TN:30, 1993.5SOU 1996:124. Miljö för en hållbar hälsoutveckling. Förslag till nationellt

handlingsprogram. Betänkande av Miljöhälsoutredningen. Stockholm 1966.

I flera studier har man påvisat samband mellan fuktiga byggnader och förekomst av luftvägsbesvär i form av inflammation/ irritation, överkänslighetsreaktioner, allergi m.m.6Indikatorer på förekomst av fukt i byggnader är kondens på insidan av fönster, fuktfläckar, synligt mögel, mögellukt, förekomst av silverfiskar eller känt vattenläckage.

Kvalsterallergi är ett stort globalt problem som nu ökar i Sverige. Ungefär 2–3 procent av barnen och ca 1 procent av vuxna är i dag kvalsterallergiker.

Fuktiga byggnader är en av de faktorer som diskuteras i samband med ökningen av förekomsten av barnastma. Förekomsten av astmabesvär bland barn är 6–8 procent och det har uppskattats att ungefär hälften av förekomsten kan förklaras med faktorer i inomhusmiljön, främst exponering för tobaksrök, pälsdjur samt bristfällig ventilation.7

Passiv rökning

Den från hälsosynpunkt mest betydande luftföroreningen i inomhusluft är miljötobaksrök, som orsakar så kallad passiv rökning. I röken finns flera tusen olika ämnen, varav många är kända som potent hälsofarliga. Bland annat finns i tobaksröken formaldehyd, bensen, kolmonoxid och ett stort antal olika kolväten. Mer än 40 olika ämnen i tobaksrök har påvisats ha cancerframkallande effekter.

Barn som utsätts för passiv rökning får fler luftvägsinfektioner (lunginflammation och bronkit) och astma och behöver oftare sjukvård än barn som inte exponeras.8Hos barn, främst spädbarn, som utsätts för passiv rökning kan man oftare notera en pipande/väsande andning. Exponering för tobaksrök är den viktigaste faktorn som skiljer barn som utvecklat astma från de barn som slutar få attacker av pipande/väsande

6Andrae S m.fl. Symtoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relation to environmental factors. Arch Dis Child 63:473–478,1988. Brunekreef B m.fl. Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir

Dis 140:1363–1367,1989. Wickman M m.fl. House dust mite sensitization in

children and residential characteristics in a temperate region. J Allergy Clin

Immunol 88:89-95, 1991. Dales m.fl. Respiratory health effects of home

dampness and mold among children. American Journal of Epidemiology 134:196–203, 1991.7SOU 1996:124. A.a.8Law M R, Hackshaw A K, Environmental tobacco smoke. Tobacco and Health. British Medical Bulletin 52, No.1, 1996.

andning före fem års ålder. Det har uppskattats att 20–30 procent av astma hos barn beror på exponering för tobaksrök.9

Orsakssamband mellan passiv rökning och lungcancer har påvisats i flera olika undersökningar. Risken för lungcancer beräknas öka med ca 20 procent hos en icke-rökare som utsätts för passiv rökning. Vidare anses passiv rökning ha ett samband med hjärt- och kärlsjukdom även om mekanismerna här är mindre kända än när det gäller samband med cancer. Det kan uppskattas att ca 500 personer dör varje år i Sverige på grund av passiv rökning.

6.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Radon

Radongashalterna har ökat i bostäderna under de senaste decennierna som en följd av att luftomsättningen minskat när husen har tätats för att spara energi. Ett omfattande arbete bedrivs för att spåra radon genom mätning samt att informera om dess effekter och om lämpliga åtgärder. Socialstyrelsen har beslutat om gränsvärde för radon och i Boverkets byggregler finns bestämmelser om radon vid nybyggnad. Egnahemsägare har möjlighet att få bidrag till hälften av kostnaderna, dock högst 15 000 kronor, för sanering via bidrag från Boverket.

Trots att hälsoriskerna med radon är väl belysta10och trots att det finns bra teknik för åtgärder samt möjligheter till bidrag för hälften av kostnaden, så har fastighetsägarnas intresse för åtgärder mot radon varit relativt lågt. Detta kan bero på att informationen inte har nått fram. En generell ovilja att se sitt hem som en hälsorisk kan också spela en roll. Det kan därvid vara svårt att få människor att ta till sig information om en hälsorisk där den akuta risken för individen är relativt liten och där risken för skada uppstår först på lång sikt. Vidare kan oro över att värdet på den egna fastigheten skall påverkas negativt ha betydelse. Kostnaderna för åtgärder kan vara avskräckande, trots att bidragsmöjligheter finns.

9Rylander E m.fl. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiol 9:517–526,1993.10Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer. Rökning ger mer än additiv riskökning. Läkartidningen, 91, 4628–4632, 1994. Pershagen G m.fl. Radon i bostäder och lungcancer En landsomfattande epidemiologisk studie.

IMM-rapport nr 2/93, Institutet för miljömedicin, 1993.

Det finns i radonsammanhang likväl som i många andra sammanhang en konflikt mellan vad som av den enskilde prioriteras på kort sikt respektive på lång sikt. På lång sikt är åtgärder mot radon meningsfulla för den enskilde fastighetsägaren. Man kan minska risken för cancer för sig själv och sin familj. På kort sikt kan fastighetsägaren finna andra mer akuta behov som prioriteras.

Merparten av de hus där radon är ett problem utgörs av egnahem. I egnahem bedömer tillsynsmyndigheterna vanligtvis att det är oskäligt att ingripa med föreläggande med stöd av lagstiftning. I hyreslägenheter däremot är situationen annorlunda. Om hyresvärden inte frivilligt vidtar åtgärder ställs krav på åtgärder med stöd av lag. I egna hem måste man vanligtvis agera med hjälp av information och opinionsbildning för att öka egnahemsägarnas eget intresse för att sänka radonhalterna.

Självklart är radonsanering också en ekonomisk fråga. Kostnaderna för tekniska installationer är i genomsnitt 16 000 kronor per fastighet. Totalt skulle det kosta ca 3 miljarder kronor att åtgärda alla hus som har radonhalter som överstiger Socialstyrelsens riktvärde (400 Bq/m3 luft).

Ventilation och fukt

Tillförseln av frisk luft till bostäder har i genomsnitt försämrats påtagligt i samband med energisparåtgärder. Det gäller särskilt där hus har tätats och där samtidigt ventilationen inte har anpassats. Den obligatoriska ventilationskontrollen (OVK) infördes år 1992. Denna gäller i samtliga byggnader utom småhus med enbart självdrag. OVK efterlevs dåligt enligt en uppföljning av Boverket år 1996. Den visar att många ventilationssystem har brister, ofta på grund av dåligt underhåll. Från hälsosynpunkt är det angeläget att efterlevnaden av den obligatoriska ventilationskontrollen ökar.

Det finns en målkonflikt mellan att öka ventilationen och att spara energi. Om ventilationen i Sveriges bostäder i småhus och flerfamiljshus skulle förbättras upp till Boverkets och Socialstyrelsens normer enligt bygglagstiftningen och miljöbalken (båda myndigheterna anger 0,35 liter per sekund och kvadratmeter golvarea, motsvarande 0,5 luftomsättningar per timme) så krävs enligt beräkningar utförda år 1996 ett energitillskott på ca 6 Twh om inte en ökning av energiåtervinningen sker.11Installationskostnaderna för ventilationsteknik för att öka ventilationen utan energiförluster uppgår till 62 miljarder kronor. Underhållskostnaderna blir ca 3 miljarder kronor per år. Dessa kostnader är

11Norlén, Andersson m.fl, Konsekvenser av att öka ventilationen i bostads-

beståndet, Institutionen för byggd miljö, KTH, Gävle, 1996.

sannolikt lägre i dag på grund av att åtgärder bl.a. i samband med den obligatoriska ventilationskontrollen har inneburit förbättringar av ventilationen.

Passiv rökning

Riskerna med passiv rökning är så stora att det är väl motiverat att genomföra kraftfulla insatser för att minska exponeringen. Ett omfattande informationsarbete för att minska förekomsten av rökning bedrivs. Denna information har varit framgångsrik. Andelen rökare har minskat och en undersökning genomförd av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting (Miljöhälsorapport 1998) visar att också exponeringen för passiv rökning i hemmen har minskat.

6.2.3. Befintliga mål och strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen.

Enligt den miljöpolitiska propositionens mål för ”God bebyggd miljö” skall ”städer, tätorter och annan bebyggd miljö utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en god regional och global miljö. Människor skall inte utsättas för skadliga luftföroreningar, bullerstörningar, skadliga radonhalter eller andra oacceptabla hälso- eller säkerhetsrisker”. Boverket är enligt uppdrag från regeringen ansvarig myndighet för målet om en god bebyggd miljö och Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utveckla hälsorelaterade delmål, sektorsmål och åtgärder inom alla målområden. Både Boverket och Socialstyrelsen kommer att föra fram delmål, åtgärder och strategier beträffande inomhusmiljöfrågor i miljömålsarbetet.

Boverket har av regeringen fått i uppdrag år 1995 och år 1996 att verka för ett miljöanpassat och hälsoriktigt byggande och boende. Byggkvalitetsutredningen har lagt förslag (SOU 1997:177) om åtgärder för förbättrad inomhusmiljö, vilket bereds inom regeringskansliet. Avsikten är att återkomma med förslag i en proposition om byggfrågor.

Under de senaste åren har en rad lösningar prövats inom ramen för ett ekologiskt boende. Det gäller många olika funktioner från t.ex. alternativ avloppshantering till de material och tekniker som används vid

ekologiskt byggande. Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting har nyligen på uppdrag av Socialstyrelsen utrett hälsorisker i samband med ekologiskt boende. Man anger bl.a. att ventilationen ofta är bristfällig i samband med energisparande, att återanvändning av byggnadsmaterial kan medföra risker (blåbetong och impregnerat virke) och att lokala avloppslösningar kan ge ökad risk för smittspridning samt att kompostering inomhus kan medföra hälsorisker. Det är mot denna bakgrund väsentligt att hälsoaspekter beaktas i samband med ekologiskt byggande och boende.

Inom ramen för Byggforskningsrådet berörs forskningsområdet ”Det sunda huset”. Avsikten är att genom forskningsinsatser klarlägga skillnader mellan bostadstyper, befolkningsgrupper, geografisk belägenhet och byggnadstekniska särdrag. Krav, riktlinjer och åtgärdsförslag skall formuleras. Avsikten är också att utarbeta hjälpmedel för kvalitetssäkring.

Det är angeläget att utveckla funktionskrav för byggnader för att undvika att det byggs nya hus som förorsakar problem och för att ge stimulans till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd. Ett exempel på ett sådant program är Stockholms stads ”Energieffektiva sunda flerbostadshus” från år 1993 som innehåller förslag både för nybyggnad och ombyggnad.

Vad gäller åtgärder för bättre inomhusmiljö finns flera målkonflikter. Energisparandet genomfördes ofta genom ökad isolering och tätning på ett sådant sätt som medförde dåligt inomhusklimat. En annan typ av konflikt är att satsning på åtgärder kan leda till högre fastighetsskatt. Som exempel kan nämnas att vid konstaterat höga radonhalter gäller att taxeringsvärdet kan sänkas vilket leder till sänkt fastighetsskatt.

De lagstiftningar som står till buds för att åstadkomma en bättre inomhusmiljö är främst plan- och bygglagstiftningen och miljöbalken. Plan- och bygglagstiftningen gäller vid nybyggnad och den ställer krav på att byggnaders skick och egenskaper skall upprätthållas. I övriga fall kan bygglagstiftningen inte tillämpas. Miljöbalken började gälla den 1 januari 1999 och kan användas både i fråga om brukande av byggnad och för sådana frågor som rör byggnadsrelaterade hälsorisker som inte kan hanteras med stöd av bygglagarna. Enligt miljöbalken ligger ansvaret fullt ut på fastighetsägaren eller t.ex. lägenhetsinnehavaren när det gäller att se till att man inte orsakar olägenheter för människors hälsa.

När det gäller informations- och opinionsbildande insatser inom inomhusmiljöområdet pågår under år 1999 en stor gemensam satsning med berörda tillsynsmyndigheter, nationella institut, forskningsfinansiärer, intresseorganisationer samt branschföreträdare. Projektet heter ”Inne 99” och syftar till att öka kunskaperna om hälsorisker i inom-

husmiljöer samt att öka intresset för åtgärder mot bristfälliga inomhusmiljöer.

6.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Antalet sunda hus skall öka

  • Kriterier bör utarbetas för vad som kännetecknar sunda hus.
  • Funktions- och emissionskrav för byggnader och byggmaterial bör anges.
  • Bristfällig ventilation, fuktiga byggnader och höga radonhalter bör åtgärdas.
  • Byggmaterial som inte avger hälsofarliga ämnen bör användas.

2. Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

  • Utbildning, information, opinionsbildning och forskning bör utvecklas.
  • Bostäder bör miljödeklareras.

3. Exponeringen för passiv rökning skall minska

  • Information och opinionsbildning bör förstärkas.
  • Tobakslagen bör skärpas och tillämpas mer kraftfullt.

Inledande synpunkter

En ökad uppmärksamhet måste riktas mot de hälsoproblem som kan uppstå i inomhusmiljöer som bostäder, skolor och förskolor och ambitionen måste öka för att förebygga och undanröja hälsorisker i vår inomhusmiljö. Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) har inventerat dagens kunskap om hälsorisker i miljön, prioriterat de från folkhälsosynpunkt viktigaste frågorna samt föreslagit mål och åtgärdsinriktningar i ett handlingsprogram. De inomhusmiljöfaktorer som Miljöhälsoutredningen prioriterade var bristfällig ventilation, exponering för radon, fuktiga byggnader samt exponering för passiv rökning.

Samverkan mellan sociala faktorer, livsstilsfaktorer och faktorer i den fysiska inomhusmiljön bör uppmärksammas. Bland utbildningssvaga grupper är rökning mer vanligt förekommande än hos dem med högre utbildning. Tobaksrökning tillsammans med exponering för radon ökar

risken för lungcancer betydligt. Vidare är exponering för tobaksrök en av de faktorer som diskuteras i samband med den ökade förekomsten av barnastma.

För att förbättra möjligheterna för olika kategorier av boende att välja ett sunt boende bör bostäder miljödeklareras med avseende på sådana egenskaper som kan påverka hälsan.

Ett viktigt redskap för att förebygga och undanröja hälsorisker i inomhusmiljön är tillsynen inom miljö- och hälsoskyddet. Miljöbalkens bestämmelser om hälsoskyddet i inomhusmiljöer bör fullt ut tillämpas av fastighetsägare och hyresvärdar. Tillsynsmyndigheterna bör prioritera att följa upp efterlevnaden av dessa regler. Miljöbalkens grundprincip är att det är den som bedriver verksamhet som är ansvarig för att skaffa sig kunskap om verksamhetens hälsopåverkan och för att vidta åtgärder för att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa.

Det finns en risk för konflikter mellan ekologisk hållbarhet och hälsoskydd, t.ex. när det gäller omhändertagande av avfall och avlopp i bostadsområden och risken för smittspridning. Utvecklingen av ekologiskt boende och byggande måste därför ske med beaktande av hälsoskyddsaspekter.

Mål, strategier och aktörer

Antalet sunda hus skall öka

Den som för egen räkning utför eller låter utföra byggnads-, rivningseller markarbeten (byggherren) skall se till att arbetena utförs enligt bestämmelserna i plan- och bygglagstiftningen. Dessa bestämmelser gäller bl.a. olika tekniska egenskapskrav såsom säkerhet i händelse av brand, skydd med hänsyn till hygien, hälsa och miljö, säkerhet vid användning samt tillgänglighet och användbarhet för personer med nedsatt rörelse- och orienteringsförmåga. Föreskrifterna som ansluter till lagstiftningen saknar preciseringar när det gäller egenskaper som kännetecknar s.k. sunda hus. För att bygg- och fastighetsbranschen skall kunna ta ansvar för att bygga sunda hus och för att åtgärda brister i befintlig bebyggelse behöver kriterier formuleras för de egenskaper som kännetecknar sådana hus. Vårt första mål är att sunda hus bör öka i antal både i samband med ny- och ombyggnad av bostäder. Som ett av delmålen för att uppnå detta mål anser vi att kriterier för sunda hus bör utvecklas. En grundläggande inriktning för sådana kriterier är att sådant byggmaterial skall användas i första hand som inte avger hälsofarliga ämnen.

Andra delmål inom ramen för inriktningen att få till stånd sunda hus är att funktionskrav och emissionskrav bör utvecklas för byggnader och byggmaterial som i större utsträckning än i dag stimulerar till förbättringar i befintligt byggnadsbestånd och i nyproduktion. För att en tillfredsställande inomhusluftkvalitet skall kunna erhållas är det vidare angeläget att bristfällig ventilation, fuktiga byggnader samt höga radonhalter åtgärdas så att gällande normer efterlevs. Information, ekonomiska styrmedel samt tillämpning av relevanta lagars regelverk är de viktigaste verktygen för detta arbete. För att åtgärda bristande inomhusmiljöer bör därför stimulansbidrag användas för att främja åtgärder främst i barns inomhusmiljöer som skolor och förskolor. Ytterligare delmål är att byggmaterial som avger hälsofarliga ämnen inte bör användas. Radonhalter bör mot den bakgrunden redovisas vid husköp/försäljning.

Berörda myndigheter och organisationer bör utveckla program för att minska förekomsten av hälsorisker i inomhusmiljöer, såväl i samband med nybyggnation som i det befintliga byggnadsbeståndet. I ett sådant bör ingå att utveckla sådana funktionskrav och kriterier för byggnader och byggmaterial som bidrar till att exponering för hälsofarliga ämnen från byggmaterial och andra riskfaktorer som t.ex. bristfällig ventilation, fukt, buller och radon minskar.

Kunskaper om brister i inomhusmiljön skall öka

För att öka kunskaperna och viljan att förebygga och undanröja brister i inomhusmiljön, som är vårt andra mål, är det angeläget med fortsatta satsningar på information och opinionsbildning. Sådan information bör riktas till både allmänheten/boende och bygg- och fastighetsbranschen. Väl informerade och engagerade hyresgäster och fastighetsägare är en förutsättning för att goda inomhusmiljöer skall kunna skapas och bibehållas. Ett omfattande bildningsarbete och utvecklingsarbete hos byggherrar, producenter, fastighetsbolag m.fl. krävs för att öka insikten om vilka förutsättningar som behövs för att skapa och bibehålla goda inomhusmiljöer.

Vidare behövs forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljöer samt för att öka kunskaperna om vad som kännetecknar sunda hus. Sådan forskning berör olika discipliner som medicin, kemi, teknik och beteendevetenskap.

För att förbättra möjligheterna för människor att välja ett sunt boende bör också bostäder miljödeklareras med avseende på sådana egenskaper som kan påverka hälsan. En miljödeklaration innebär i sig ett

kunskapsinstrument och kan omfatta t.ex. radonhalt, bullernivåer och ventilation.

Det är angeläget att de särskilda forsknings- och utvecklingsbehov som finns för att öka kunskaperna om hälsorisker i inomhusmiljö samt för att öka förståelsen för vad som karaktäriserar friska respektive sjuka hus preciseras. Ett fortlöpande, samordnat informationsoch utbildningsarbete i syfte att sprida kunskap och öka viljan att åtgärda brister bör bedrivas.

Exponeringen för passiv rökning skall minska

Tobakslagens intentioner efterlevs inte tillfredsställande i dag och alltför många exponeras för passiv rökning i olika miljöer. Förekomsten av passiv rökning bör därför minskas genom en skärpning av tobakslagen och dess tillämpning. Detta utvecklas närmare under avsnittet om Tobak i kapitel 9.2.

6.3. Yttre miljö

6.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Tillgången till friskt vatten, frisk luft, en från bullersynpunkt störningsfri boendemiljö och en föda som så långt det är möjligt är fri från hälsofarliga smittämnen, tungmetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa är några av de mest angelägna faktorerna att verka för i den yttre miljöns påverkan på folkhälsan.

Förekomst av riskfaktorer

Bland den stora mängd faktorer i miljön som negativt kan påverka människors hälsa har Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) särskilt lyft fram riskfaktorer i vatten och luft samt buller och svårnedbrytbara ämnen i miljön.

Vatten

Tillgången till dricksvatten i Sverige är god, men det finns fortfarande en del problem med vattenkvaliteten. Mikrobiella föroreningar i dricksvatten förekommer i viss omfattning med utbrott av mag- och tarmsjukdomar som följd. Förhöjda nitrathalter i jordbruksbygder samt radon i borrade brunnar är andra exempel på hälsorisker. Höga radonhalter finns främst i bergsborrade brunnar. Vårt dricksvatten kan också vara en bärare av olika kemiska ämnen, dels i form av föroreningar samt dels i form av naturligt förekommande ämnen som kan uppträda i förhöjda halter i t.ex. försurade områden. Cirka 1,3 miljoner glesbygdsboende och 1,2 miljoner fritidsboende personer har vatten från enskilda brunnar. Det har uppskattats att ca 25 procent av de enskilda brunnarna i glesbygdsboende har en vattenkvalitet som är otillfredsställande. De vanligaste problemen är förhöjda halter av nitrat, nitrit, mikroorganismer, fluorid eller radon.12Under åren 1992–97 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar. Cirka 3 000 personer rapporteras årligen insjuknade på grund av smittspridning via vatten. Mörkertalet är sannolikt stort främst när det gäller mindre utbrott och smitta från enskilda brunnar.

Luft

Tillgången till frisk luft är en väsentlig naturresurs som är av stor betydelse för folkhälsan. Miljöhälsoutredningen betonade att de två stora globala miljöhoten är utsläppen av koldioxid från förbränning av fossila bränslen, som ger upphov till växthuseffekten, och utsläppen av främst freoner, som påskyndar uttunningen av det skyddande ozonskiktet. Hälsoriskerna med luftföroreningar är dock i högsta grad ett tätortsproblem med många lokala källor som trafiken, energiförsörjning, uppvärmning och industriell verksamhet. Vedeldning är en annan viktig källa till hälsofarliga föroreningar i luften. Kvävedioxid, ozon, partiklar och olika cancerframkallande kolväten är föroreningar i utomhusluften som Miljöhälsoutredningen lyfte fram som de mest betydelsefulla.

Ozon bildas i storskaliga atmosfäriska processer från kväveoxider och kolväten och halterna i vårt land härrör till största delen från utländska källor. Förhöjda ozonhalter är inte ett utpräglat storstadsproblem. Höga halter uppmäts i samband med att förorenad luft från kontinenten driver in över Sverige. Skördeskador till följd av ozon-

12SOU 1995:45. Grundvattenskydd. Betänkande av Grundvattenutredningen. Stockholm 1995.

påverkan på växtligheten är en välkänd effekt främst i södra Sverige. Ozonbildningen är mest utbredd under sommarhalvåret till följd av högre solstrålning.

Partiklar är en annan orsak till luftvägsbesvär. Partiklar finns i luften och har till stor del bildats genom förbränningsprocesser och mekaniska processer. Partiklarna kan vara bärare av farliga ämnen.

Cancerframkallande luftföroreningar, främst olika former av kolväten, bildas vid förbränning och utsläppen blir högre ju sämre förbränningseffektiviteten är. De största källorna till utsläpp av cancerframkallande luftföroreningar är vedförbränning och dieselburen vägtrafik inklusive arbetsmaskiner. I vissa delar av Norrland kommer stora delar av de skadliga luftföroreningarna från vedeldning. Man räknar med att en fjärdedel av Sveriges samlade utsläpp av flyktiga organiska ämnen (VOC) kommer från vedeldning. Utsläpp från vedeldning bidrar också till att marknära ozon bildas.

Det marknära ozonet har i genomsnitt ökat med ca 10 procent i Europa under de senaste 10 åren. De halter av kvävedioxid och ozon där hälsoeffekter har påvisats överskrids periodvis och halterna av vissa cancerframkallande kolväten ligger över de medicinska riktvärdesnivåer som föreslagits av Institutet för miljömedicin.

Buller

De största källorna till bullerstörningar är trafiken, störande grannar och buller från olika tekniska installationer i byggnader som t.ex. fläktmotorer och ventilationssystem.

Naturvårdsverket beräknar att ungefär 1,5 miljoner människor i landet utsätts för bullernivåer från trafiken utanför sin bostad som överstiger 55 dBA, vilket är det långsiktiga målet för buller utomhus. Andelen exponerade över denna nivå har tidigare varit större, men tack vare olika bullersaneringsåtgärder och placering av stora genomfartsleder utanför tätorterna har andelen minskat.

Buller från restauranger och nattklubbar och buller från verkstäder, industrier och byggarbetsplatser ger upphov till betydande störningar. Kontinuerligt lågfrekvent ljud från verksamheter utanför bostaden kan också utgöra ett problem i boendemiljön. Höga ljudnivåer för besökare av t.ex. konserter och diskotek kan leda till skador på hörseln. Buller är också en stor arbetsmiljöfråga.

Svårnedbrytbara ämnen

Metaller sprids i miljön huvudsakligen genom produkter och varor där de ingår, eller som en följd av försurning av mark och vatten. Metylkvicksilverhalterna i fet ostkustfisk och i insjöfisk, främst gädda, gös, lake, abborre och ål är så höga att gravida eller ammande kvinnor samt kvinnor som planerar att snart skaffa barn helt bör avstå från att äta dessa fiskarter. Trenden är att situationen har förvärrats på grund av den pågående försurningen. Miljöhälsoutredningen uppskattade att mindre än 5 procent av landets befolkning äter insjöfisk en gång i veckan eller oftare. Om kvicksilverhalterna är höga i den fisk som denna grupp konsumerar är säkerhetsmarginalerna små avseende fosterskador. Kadmiumhalterna i svenskt spannmål är höga och ligger nära de nivåer där hälsoeffekter kan uppstå.

Trots erfarenheterna av de miljö- och hälsorisker som klorerade och bromerade föreningar för med sig, har man i allt större utsträckning börjat framställa och använda bromerade föreningar som flamskyddsmedel i t.ex. textilier och elektronisk utrustning. Man kan uppskatta att det finns ca 1/2 kg av dessa i varje hem, bl.a. på grund av det ökande antalet hemdatorer. Den trend man nu kan se, att förekomsten av bromerade flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk, är mycket allvarlig.

Effekter på hälsan för individ och befolkning

Vatten

Mag- och tarmsjukdomar kan orsakas av bl.a. bakterier, virus eller parasiter. Dessa kan spridas via avloppsvattnet. Under åren 1992–97 registrerades i Sverige 26 större utbrott av smittsamma sjukdomar orsakade av kommunalt vatten och 13 utbrott från enskilda brunnar.

Ett flertal studier, både svenska och utländska, har undersökt vattenkvalitetens betydelse för förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar. Mycket talar i dag för att hårt vatten är en skyddsfaktor mot hjärt- och kärlsjukdom. Hårt vatten innehåller större mängder kalcium och magnesium än mjukt vatten. Vatten i de södra och östra delarna av Sverige tenderar att ha en högre hårdhetsgrad än övriga områden. Miljöhälsoutredningen beräknar att ca 35–55 procent bor i områden med mjukt vatten. Kalcium eller magnesium bidrar till 95 procent av vattnets hårdhetsgrad. I Umeå höjdes magnesiumhalten i dricksvattnet i början av 1980-talet från 1 mg/l till 7 mg/l. Hjärtinfarktsdödligheten hos yngre män i Umeå minskade markant under 1980-talet jämfört med en kontrollgrupp i Stockholm, som haft oförändrad vattenkvalitet. Detta

skulle kunna tala för att magnesium kan skydda mot för tidig död i hjärtinfarkt.

Radon i vatten har tidigare främst ansetts vara en hälsorisk då det ger tillskott till radonhalten i bostadens inomhusluft vilket är en riskfaktor för lungcancer. Enligt nya bedömningar kan även förtäring av radonhaltigt vatten vara en hälsorisk. Enligt beräkningar av Statens strålskyddsinstitut orsakar radon i dricksvatten 35–75 cancerfall per år i Sverige. De flesta av dessa är lungcancerfall som orsakas av inandning av radon från det radonhaltiga vattnet. Förtäring beräknas ge upphov till 10–20 fall av cancer i mag-tarmkanalen.

Luft

De viktigaste riskfaktorerna för påverkan på luftvägarna är kvävedioxid, ozon och partiklar. Kvävedioxid är den kväveoxid som har störst betydelse från hälsosynpunkt. De mest utsatta grupperna är boende i tätorter, särskilt storstäder. Känsliga grupper är bl.a. barn och astmatiker. Lungan och luftvägarna har en stor kontaktyta (ca 100 kvm) mot omgivningen och därför är lungorna ett kritiskt organ för miljörelaterad sjuklighet. Hos personer med små luftvägar, såsom barn, fastnar därför partiklar i luftvägarna.

En effekt som uppträdde vid låg exponering var akut ökad luftvägsreaktion. För astmatiker och för barn kan upprepad exponering vara särskilt ogynnsam. I en svensk studie som omfattade 43 tätorter fanns ett samband mellan rapporterade symtom från luftvägarna hos känsliga personer och dagliga variationer i kvävedioxidhalten.13Personer med allergisk astma löper en ökad risk för att få mer besvär i tätort och i trafikmiljö jämfört med vistelse i renare luft.14

Grupper som är särskilt känsliga är personer med luftvägssjukdomar, astmatiker och barn. Nedsatt lungfunktion hos barn och vuxna har kunnat relateras till partikelkoncentration. I områden med omfattande småskalig vedeldning finns problem som är relaterade till partiklar. Det gäller också i områden med mycket dieseltrafik, såsom t.ex. vid

13Forsberg B m.fl. Luftföroreningar i svensk urban miljö 2. Känsliga perso-

ners luftvägssymtom i relation till dygnsmedelvärden för kvävedioxid, svaveldioxid, sot, temperatur och luftfuktighet. Institutionen för miljö- och hälso-

skydd, Umeå Universitet 1992.14Strand V m.fl. Repeated exposure to NO2 and low dose of allergens enhances the late asthmatic reaction. Eur Respir Soc, annual meeting 8–-11

sept 1996. Stand V m.fl. Effects of NO2 exposure on immediate and late

response to inhaled allergens in subjects with asthma. Am J Respir Crit Care

Med 1994;149: A 154.

färjeterminaler. I flera studier har man funnit att dagliga variationer i partikelkoncentration i utomhusluften är relaterade till en ökad dödlighet under samma dag eller efterföljande dagar. Vidare har samband hittats hos främst astmatiska barn mellan årsmedelvärden av inandningsbara partiklar och förekomst av bronkit och kronisk hosta.15Luftföroreningarna i landets tätorter uppskattas orsaka ca 100 lungcancerfall per år.

Buller

Buller är kanske den miljöfaktor som berör störst antal människor. Bullerstörningar, t.ex. störd sömn och störd rekreation, kan påtagligt försämra livskvaliteten. Utifrån resultat från flera olika besvärsstudier uppskattas ungefär 5–10 procent av landets befolkning vara mycket störda av trafiken och ungefär 2–6 procent vara mycket störda av buller från grannar.

När människor utsätts för buller är den vanligaste reaktionen en känsla av obehag. Buller kan orsaka bl.a. stressreaktioner, trötthet, irritation, blodtrycksförändringar, sömnstörningar och hörselskador. Särskilt störande är sådant ljud som man inte kan påverka, t.ex. ljud från grannar eller trafik. Karaktären på ljudet har betydelse för hur vi uppfattar en bullerstörning. Flera studier av yrkesmässigt exponerande tyder på att buller kan vara en riskfaktor för högt blodtryck. En undersökning som genomförts av Miljömedicinska enheten vid Stockholms läns landsting visar att de som bodde närmast flygplatsen Arlanda, med bullernivåer över 55 dBA, oftare än andra rapporterade läkardiagnostiserat högt blodtryck.

Svårnedbrytbara ämnen

En potentiell risk för hälsan, t.ex. genom påverkan på immunförsvar och hormonsystem, reproduktionsstörningar, njurskador, skador på nervsystem och cancer, är upplagringen av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i människokroppen. Det kan handla om tungmetaller som kadmium och kvicksilver samt olika klorerade eller bromerade organiska ämnen. Några tydliga effekter på svenska folkets hälsa som en följd av exponering för dessa ämnen kan i dag i praktiken inte ses men vi ligger mycket nära de nivåer där hälsoeffekter befaras kunna uppstå och de potentiella effekterna är mycket allvarliga.

15Camner P m.fl.

Partiklar i omgivningsluften – Hälsoeffekter.

Naturvårdsverkets Rapport 4016, 1992.

De metaller som förknippas med hälsorisker är främst tungmetallerna kvicksilver, kadmium och bly. De stabila organiska ämnen som från hälsosynpunkt främst har tilldragit sig intresse har varit PCB, dioxiner, bromerade flamskyddsmedel och ftalater (en grupp av ämnen som används som mjukgörare i plaster). Ett stort antal andra, främst olika klorerade organiska ämnen, är också av intresse som potentiellt hälsofarliga.

Cancer, påverkan på immunförsvar samt reproduktionsstörningar är kritiska hälsoeffekter till följd av exponering för klorerade organiska miljögifter. Akuta förgiftningssymptom kan uppkomma. Vissa organiska miljögifter har uppvisat hormonliknande egenskaper. I en undersökning på västkusten i Sverige av det utgående vattenflödet från ett reningsverk som huvudsakligen tar emot hushållsavlopp har en typ av syntetiskt östrogen påvisats i mängder som är 45 gånger högre än vad som tidigare visat sig behövas för att få östrogena effekter på fisk.

Särskilt känsliga för exponering av svårnedbrytbara ämnen är foster och barn. Kustbefolkning och fiskarfamiljer som äter mycket fisk är en speciell riskgrupp på grund av att ämnena ackumuleras i näringskedjan hos fisk, speciellt fet fisk. Familjer som har mycket vilt i kosten kan också bli utsatta på grund av att dessa ämnen ackumuleras i viltet, speciellt i inälvor. Människor som är bosatta i anslutning till deponier och industriella föroreningskällor kan också drabbas av lokal ackumulering eller effekter av läckage.

6.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Vatten

Åtgärder beträffande vattenförsörjning, avlopp och renhållning har historiskt varit av mycket stor betydelse för svenska folkets hälsa. Rent vatten var länge ett problem både på landsbygden och i städerna med stora risker för förorening från avlopp och förorenande verksamheter. I Sverige gjorde utvecklingen av vattenledningar och avloppssystem underverk för hälsoläget, främst i städerna. Under 1800-talet och senare har djupborrade brunnar lett till minskade risker för förorenat grundvatten både i städernas vattenverk och på landsbygden. Sverige har en väl utbyggd kommunal vattenförsörjning och ungefär hälften av de kommunala vattentäkterna är skyddade inom särskilda skyddsområden. Det kommunala vattnet genomgår en noggrann kontroll enligt de krav som fastställts av Livsmedelsverket.

Enskilda brunnar har inte samma kontroll och rening som det kommunala vattnet. Försurad nederbörd påverkar sjöarnas och grundvattnets

kemiska sammansättning och kan därmed ge upphov till förhöjda halter av skadliga metaller. Markanvändning för jordbruk, skogsbruk och tätbebyggelse kan leda till föroreningar i form av bakterier, kväveföroreningar, oljespill och bekämpningsmedelsrester.

Utbrott av vattenburen smitta i kommunala anläggningar beror ofta på felkopplingar och andra tekniska brister som medfört att avloppsvatten tränger in i dricksvattensystemet. En stor del av det kommunala vatten- och avloppssystemet i landet är i behov av att bytas ut på grund av försvagning genom ålder.

Luft

Införandet av obligatorisk avgasrening med katalysatorer på bilar har inneburit renare avgaser. Dieselbilarna har blivit avsevärt mycket bättre under de senaste åren, men bensinbilarnas avgasrening har utvecklats ännu snabbare i positiv riktning. Samtidigt som reningstekniken har förbättrats har dock trafikmängden ökat vilket innebär att luftkvaliteten i våra tätorter inte har förbättrats i önskvärd utsträckning.

Utsläppen från industrin har minskat kraftigt under de senaste decennierna, tack vare högre krav på reningsteknik i enlighet med miljöskyddslagen (nu miljöbalken) samt en allmänt ökad medvetenhet om miljöfrågor hos industrin och konsumenter.

Trots att mycket har gjorts för att minska utsläppen av luftföroreningar är halterna av kvävedioxid, ozon, partiklar och cancerframkallande ämnen fortfarande så höga att längre gående åtgärder behövs. När det gäller partiklar och cancerframkallande ämnen är åtgärder beträffande vedförbränning och dieseldrivna fordon mest angelägna. Vidare har partiklar och cancerframkallande ämnen från slitage av bildäck uppmärksammats på senare tid. Den kvävedioxid som människor exponeras för härrör till största delen från trafiken. För att minska ozonhalterna är det nödvändigt med ett brett internationellt samarbete.

Buller

Bullerexponeringen från trafiken har minskat, bl.a. på grund av att många större trafikleder har förlagts utanför tätorterna samt att bullerisolerande åtgärder i form av bullervallar och bullerplank har utförts. Förändrade levnadsvanor och ökade krav på en störningsfri boendemiljö medför att brister i ljudisolering och ljudklimat i bostäderna uppmärksammas. Exempel på ett lågfrekvent buller, som särskilt uppmärksammats på senare tid, är det som förorsakas av kompressorer och

fläktar. Exponeringen för lågfrekvent buller i boendemiljön har ökat på grund av fler tekniska installationer. Buller från störande grannar är nästan ett lika stort problem som buller från trafiken.

Byggherren/beställaren har ansvar för att kraven i byggreglerna för en god ljudisolering efterlevs. Var och en har ett ansvar att inte orsaka störande buller för sina grannar. Många efterfrågar ett tyst boende och det har visat sig att bra bullerisolering ofta prioriteras mycket högt. I en enkätstudie från Byggforskningsrådet, där man undersökt människors betalningsvilja rörande bullerisolering i bostaden, visades att de som svarat på enkäten i genomsnitt var villiga att betala 6,5 procent av hyreskostnaden för att få extra ljudisolering i bostaden.

Svårnedbrytbara ämnen

Utsläppen av metaller från industrier och andra punktkällor har minskat med 90 procent under de senaste decennierna. Trots det minskade nedfallet av metaller sker fortfarande en ackumulering av metaller i miljön. Detta beror sannolikt på nedfall via luften av gränsöverskridande luftföroreningar samt att användningen av metaller i varor och produkter har ökat. Vidare har försurningen stor betydelse för metallers rörlighet i miljön. Kadmiumhalten i åkermark beräknas öka med ca 0,2 procent varje år. Främsta orsaken till det är användningen av fosforgödningsmedel samt nedfall från luften. Exponeringen för bly har minskat påtagligt på grund av att blyad bensin nu inte används. För att kunna minska exponeringen från dagens nivå är det nödvändigt med ett internationellt samarbete.

Spridningen av svårnedbrytbara ämnen är geografiskt ojämn och ofta beroende på var olika tillverkningsprocesser ägt rum och var upplag och deponier funnits respektive finns. Urlakningen från deponier eller förorenad mark kan förvärras om naturliga barriärer slås ut av försurningen. Genom användning av slam från avloppsreningsverk i jordbruket kan kemikalier spridas över jordbruksmark. Även hushållens kemikalieanvändning kan bidra till att svårnedbrytbara, farliga ämnen sprids i miljön.

Flamskyddsmedel blir allt vanligare i olika produkter. Bromerade ämnen från flamskyddsmedel påvisas nu i ökande omfattning i bröstmjölk. Det finns all anledning att se allvarligt på denna trend och vidta de åtgärder som är möjliga för att bryta den.

6.3.3. Befintliga mål och strategier

I den miljöpolitiska propositionen, Miljö för ett hållbart Sverige (prop. 1997/98:145) anges 15 övergripande miljökvalitetsmål som vägledning för landets miljöpolitik. I direktivet till Miljömålskommittén anges att Miljöhälsoutredningens betänkande och det handlingsprogram med mål och åtgärdsinriktningar som Miljöhälsoutredningen föreslog skall beaktas i genomförandet av de 15 miljökvalitetsmålen.

Vatten

I de nya nationella miljömålens (prop. 1997/98:145) mål för giftfri miljö framförs att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.” Miljöhälsoutredningen föreslog ett övergripande mål att ”Ingen skall bli sjuk av vatten från allmänna anläggningar eller enskilda vattentäkter”. Miljöhälsoutredningen konstaterar att kommunerna bör vidmakthålla den långsiktiga planeringen för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom för utbildning och tekniska åtgärder för att minska risken för smittspridning från vattenverken.

Luft

I de nya nationella miljömålens mål för frisk luft framgår att ”Luften skall vara så ren att människors hälsa samt djur, växter och kulturvärden inte skadas. Halterna av luftföroreningar överskrider inte fastställda lågrisknivåer för cancer, överkänslighet och allergi eller sjukdomar i luftvägarna” (prop. 1997/98:145). I sammanfattningen av regeringens proposition 1997/98:56 om transportpolitik för en hållbar utveckling, framhålls att transportpolitiken skall bidra till en socialt, kulturellt, ekonomiskt och ekologiskt hållbar utveckling. I propositionen förs det fram att man skall använda ekonomiska styrmedel för att uppnå de transportpolitiska målen. Naturvårdsverket har nyligen föreslagit regeringen att kraven på alla husägare som eldar med ved skall skärpas.

Buller

I de nya miljömålen anges att följande delmål bör gälla: ”Trafikbullret i tätorter bör minska så att det underskrider gällande riktvärden.” I den handlingsplan mot buller som antogs av riksdagen år 1994 är det övergripande målet att bullerstörningarna i samhället skall begränsas kraftigt avseende såväl ljudnivåernas höjd som antalet människor som utsätts för buller. En byggherre/beställare har ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Arbetsmarknadsåtgärder kan användas för att minska bullerbelastningen genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Sedan 1 januari 1999 gäller strängare byggregler för bullerdämpning vid nybyggnad. Ett helt nytt klassningssystem skall också införas för att lättare kunna beskriva hur god ljudisolering en bostad har jämfört med andra bostäder.

Miljöhälsoutredningen föreslog som övergripande mål att ”Bullerstörningarna i samhället skall kraftigt begränsas.” Som miljökvalitetsmål föreslogs att ”Bullernivåer i tätorter bör understiga 55 dBA som ekvivalent ljudnivå utomhus och 30 dBA som ekvivalent ljudnivå inomhus”. Dessa värden motsvarar Naturvårdsverkets mål för buller utomhus och Socialstyrelsens riktvärde för buller inomhus.

Svårnedbrytbara ämnen

I de nya nationella miljömålens mål för giftfri miljö framförs att ”Miljön skall vara så fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Halterna av ämnen som förekommer naturligt i miljön skall vara nära bakgrundsnivåerna. Halterna av naturfrämmande ämnen skall vara nära noll.” För att nå dessa mål föreslås bl.a. att all användning av bly avvecklas, att användningen av kvicksilver inom kloralkaliindustrin avvecklas senast år 2010 och att användningen av kvicksilver i övrigt avvecklas år 2000. Vidare föreslås att PCB-haltigt material i samhället skall kartläggas och så långt som möjligt omhändertas, att användningen av bromerade flamskyddsmedel begränsas samt att all användning av ftalater och andra mjukgörare med skadliga eller misstänkt skadliga hälsoeller miljöeffekter avvecklas på frivillig väg. Miljöhälsoutredningen föreslog som miljökvalitetsmål att ”Halten av miljöföroreningar i föda skall minska till en nivå där kostrekommendationer inte är nödvändiga”. Vidare föreslogs långsiktiga mål på kvicksilverhalt i fisk (0,2 mg/kg färskvikt), kadmiumhalt i spannmål (0,1 mg/kg) samt som indikator på klorerade föroreningar TCDD-ekvivalenter i fisk (1 ng/kg färskvikt). Regeringen har nyligen givit direktiv

till en utredning om hur kemikaliepolitikens riktlinjer skall kunna omvandlas till konkreta åtgärder i syfte att få bort långlivade och bioackumulerande ämnen från marknaden. Utredningen skall vara slutförd i januari 2000.

6.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

  • Kollektivtrafiken skall förbättras så att fler väljer att åka kollektivt.
  • Kraven på vedpannor och vedeldning skall höjas.
  • Nya fordonsbränslen och avgasrening skall utvecklas liksom alternativa energikällor.

2. Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska

  • Användningen av de hälsofarligaste svårnedbrytbara ämnena bör avvecklas helt.
  • Skadliga ämnens förekomst i samhället skall kartläggas.
  • Områden som är förorenade av skadliga ämnen skall saneras.

3. Exponeringen för buller skall minska

  • Tystare trafik skall utvecklas.
  • Kraven på bullerisolering av byggnader skall höjas.

Inledande synpunkter

Den relativt goda hälsosituation vi har i Sverige beror till stor del på att vi sedan länge har haft en hög ambitionsnivå när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. Att upprätthålla den höga ambitionsnivån när det gäller att trygga tillgången till friskt vatten, frisk luft, en från bullersynpunkt störningsfri boendemiljö samt tillgång till en föda som så långt det är möjligt är fri från smittämnen, tungmetaller och svårnedbrytbara organiska ämnen som kan skada vår hälsa, är en basal förutsättning för att en god folkhälsonivå skall kunna upprätthållas. Vi har i dag flera kvantitativt stora problem när det gäller hälsorisker i bl.a. vatten, luft samt buller som motiverar åtgärder för att minska människors exponering. Upplagringen av svårnedbrytbara hälsofarliga

ämnen i miljön är ett potentiellt stort problem eftersom de hälsoeffekter som här är aktuella är så allvarliga och vi ligger nära den exponering där effekter bedöms kunna uppstå.

I flera fall är det inte kunskapsbrister om samband mellan miljöfaktorer och sjuklighet som är begränsande. Den viktigaste begränsande faktorn för åtgärder kan ofta vara en ”tröghet” i samhället när det gäller att vidta förändringar. Denna tröghet är beroende av attityder och värderingar hos befolkning och beslutsfattare. Strategiska processer för att bättre kunna åstadkomma förändringar bör därför identifieras. Det är också angeläget med beteendevetenskaplig forskning kring hur kunskap om hälsoeffekter till följd av exponering i miljön kan medverka till förändrade attityder och förändrade vanor hos den enskilda individen.

Den kanske viktigaste förutsättningen för att vi skall kunna skapa och bibehålla en hälsosam fysisk miljö är en väl informerad, kunnig och engagerad befolkning. Människor måste vara väl informerade och engagerade för att kunna göra de val för sina levnadsvanor och konsumtionsvanor som behövs för att minska påfrestningen på miljön och sin egen och andras hälsa. Vidare skapas genom informerade och engagerade människor ett tryck på tillverkningsindustrin och handeln att tillhandahålla miljö- och hälsovänliga produkter. Det är därför mycket viktigt att det arbete som bedrivs inom bl.a. Agenda 21 och i det lokala folkhälsoarbetet fortsätter och ges en varaktig hemvist främst i de kommunala och landstingskommunala förvaltningarna. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsförvaltningar har en nyckelroll när det gäller att lokalt genomföra de intentioner som finns i miljö- och hälsoskyddslagstiftningen och det strategiska miljö- och hälsoskyddsarbetet enligt nationella mål.

För att förebygga risker för mikrobiell förorening av dricksvatten måste stor vikt läggas vid långsiktig planering för underhåll, renovering och utbyte av vatten- och avloppsanläggningar liksom vid åtgärder för att minska risken för smittspridning från vattenverken.

De hälsorisker på grund av föroreningar i utomhusluft som närmast är aktuella är astma och allergi, lungcancer och andra luftvägssjukdomar samt hjärt- och kärlsjukdomar. För att förbättra underlaget för riskbedömning och gränsvärdessättning fordras ytterligare studier både om akuta och långsiktiga effekter av exponering för luftföroreningar, särskilt rörande partiklar, ozon och kvävedioxid.

Mål, strategier och aktörer

Hälsofarliga luftföroreningar skall minska

Luftföroreningar orsakar cancer, påverkar luftvägarna och ger besvär främst hos astmatiker och personer med andra luftvägssjukdomar i en omfattning som är oacceptabelt hög. För att minska exponeringen av hälsofarliga luftföroreningar behövs åtgärder främst inom områdena trafik och individuell vedeldning. Detta kan bl.a. uppnås genom hårdare krav på vedpannor och vedeldning och genom att kollektivtrafiken förbättras och fler därigenom förmås att resa kollektivt. Andra möjliga delmål är fler cykelvägar, ökad användning av elfordon och fler infartsparkeringar i storstäderna. I hög utsträckning styrs åtgärder för att genomföra dessa mål av kommunala och regionala beslut.

Det främsta långsiktiga delmålet är att på sikt fullt ut införa tekniker som innebär dels nya fordonsbränslen och avgasrening, dels möjliggör trafik och energiproduktion utan fossila bränslen. Teknikutveckling av alternativa energikällor är därför nödvändig.

Hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall minska

Eftersom de potentiella effekterna av exponering för hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen är så allvarliga och halten av flamskyddsmedel ökar i bröstmjölk bör det vara av högsta prioritet att minska exponeringen för sådana ämnen. För att minska spridningen bör därför ett starkt utökat ansvar tas av producenter och importörer när det gäller att kartlägga spridnings- och ackumuleringsmönster i miljön samt tänkbara effekter på människor och inom ekosystemen och dess organismer. Användningen av svårnedbrytbara ämnen som vi känner i dag och som har eller misstänks ha effekter på människors hälsa bör avvecklas helt. Förekomsten av ämnen i samhället med misstänkta effekter bör vidare kartläggas. Så långt det är möjligt bör därtill en sanering ske när det gäller sådana ämnen.

Det är angeläget med ytterligare studier för att undersöka effekter av olika svårnedbrytbara ämnen, exempelvis då det gäller påverkan på immunologiska mekanismer, hormonsystem, fortplantning, fosterutveckling och cancerutveckling. För att målet om en minskning av hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen skall kunna nås, krävs ett omfattande internationellt samarbete.

Exponeringen för buller skall minska

Buller är kanske den miljöstörning som berör flest antal människor. Att vara störd av buller kan innebära en kraftig nedsättning av livskvaliteten och också ge upphov till hörselskador. Bullerstörningarna i samhället bör begränsas såväl avseende ljudnivåernas höjd som avseende antalet människor som utsätts för buller. Byggherren/beställaren skall ta ansvar för att kraven i byggreglerna på god ljudisolering infrias i nya hus. Bullerbelastningen bör minska genom bullervallar och andra skyddsåtgärder. Eftersom trafiken svarar för en stor del av bullerstörningarna är det angeläget att få ner ljudnivåerna från trafiken. Exponeringen för hörselskadliga ljudnivåer vid konserter och diskotek bör också minskas.

6.4. Avslutande bedömning

Sveriges förhållandevis goda folkhälsotillstånd beror till stor del på att vi har en lång tradition att skydda människors hälsa från hälsorisker i miljön. Åtgärder inom hälsoskyddet, t.ex. bostadshygien, vatten- och avloppsförsörjning, livsmedel och luftvård, har i ett historiskt perspektiv haft större betydelse för svenska folkets hälsa än medicinsk vård och behandling. Det är viktigt att slå vakt om denna höga ambitionsnivå. Annars finns det risk för en tillbakagång för folkhälsan.

Att bevaka att den hälsoskyddsnivå vi har bibehålls och att hälsorisker i miljön förebyggs och undanröjs är till stor del ett ansvar för kommunerna, länsstyrelserna, landstingens miljömedicinska enheter eller motsvarande samt de olika nationella tillsynsmyndigheterna inom miljöoch hälsoskyddet.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste fysiska miljöfaktorerna utanför arbetslivet bedöms vara tillgången till frisk luft såväl utomhus som inomhus samt tillgång till livsmedel som är fria från hälsofarliga ämnen. Passiv rökning, radon, fuktiga och dåligt ventilerade bostäder, skolor och förskolor är faktorer som påverkar vår hälsa i en omfattning som är oacceptabelt hög. Förekomsten av svårnedbrytbara ämnen i miljön och i vår föda, främst tungmetaller och vissa organiska miljögifter som ackumuleras i näringskedjor och i människokroppen är potentiella hot mot folkhälsan. De viktigaste målen i detta kapitel är, som Nationella folkhälsokommittén ser det, att antalet sunda hus ökar, att exponeringen för passiv rökning minskar och att förekomsten av hälsofarliga luftföroreningar och hälsofarliga svårnedbrytbara ämnen minskar.

Målet om minskad exponering för passiv rökning är relaterat till åtgärderna för att minska intresset för tobak och till den övergripande

strategin att öka solidariteten med dem som är sårbara för livsstilsrisker. Hälsoriskerna vid radonexponering blir större för dem som också röker.

7. Rekreation

7.1. Inledning

Studier visar att människors vardagsmiljöer har stor betydelse för stressnivåer och hälsa.1Det har särskilt visat sig att möjlighet till rekreation i natur- och grönområden påverkar människors förmåga att återhämta sig från stress.2Tillgången på sådana områden är därför att betrakta som friskfaktorer i vardagen.

Likartade positiva hälsoeffekter när det gäller återhämtning från stress och för stimulans till kreativitet m.m. ger aktiviteter inom kulturoch fritidsområdena. De upplevelser som bilden, berättelsen eller musiken kan ge vid eget skapande eller vid deltagande i andras skapande ökar den enskildes förmåga att tolka och förstå olika sammanhang och även förmågan att bearbeta trauman, tåla stress och höja koncentrationsförmågan.

I kapitlet behandlas natur- och grönområdens betydelse för rekreation, dvs. de möjligheter som sådana områden har att stimulera till återhämtning från stress och till koncentration och kreativitet för såväl unga som vuxna. Det är kommitténs avsikt att även behandla kultur- och fritidsaktiviteters motsvarande betydelse. Vår inriktning är att återkomma i slutbetänkandet med en analys av kulturens och fritidens betydelse för hälsan samt mål och strategier i anslutning till detta. I det nu aktuella kapitlet fokuserar vi helt på hälsoeffekterna av natur- och grönområden samt anger mål och strategier inom detta område.

I en avslutande bedömning summerar vi de viktigaste analytiska resultaten och anger kapitlets viktigaste mål.

1Se t.ex. Börtnes T. Vi driver rovdrift på tiden. Arbetsmiljö nr 3. 1998. Horowitz J.M. Stress response syndromes. Aronson. New York. 1986. Moxnes P.

Hverdagens angst i individ, gruppe og organisasion. Oslo. 1989.

2Hartig T, Böök A, Garvill J, Olsson T. & Gärling, T. Environmental Influences on psychological restoration. Scandinavian Journal of Psychology. 37, pp. 378–393. 1996.

7.2. Grönområdens betydelse för rekreation

7.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Undersökningar visar att det är viktigt att stadens friytor och grönområden kan erbjuda ett spektrum av upplevelser som människor har behov av. De kvaliteter som avses kan delas in i några huvudkategorier. Ett par av dessa har sin tyngdpunkt i naturmiljöer, andra har tyngdpunkten i mer kulturella miljöer.3Kvaliteterna ger i olika hög grad stimulans och återhämtning. Då rofyllda parkmiljöer och natur har en gynnsam påverkan på människan när det gäller möjligheten att återhämta sig från stress, kan man anta att det råder ett samband mellan ett områdes kvaliteter och hälsoläget bland befolkningen i området.

I avsnittet kommer tyngdpunkten att läggas på att beskriva betydelsen av återhämtande miljöer, främst rofyllda parker, trädgårdar och naturområden. Det är dock viktigt att det även finns ett utbud av mer intensiva kulturparker, dvs. parker med klippta gräsmattor, anlagda rabatter, krattade gångar och statyer. Detta eftersom det har visat sig att ett brett utbud av miljöer får människor att gå ut oftare, vilket innebär att de därmed får mer motion, mer dagsljus och mer tid i gröna miljöer.4

Förekomst av grönområden med återhämtande effekt

Bostadsområden

Människor som bor i villor och radhus i mindre tätorter eller i större tätorters ytterområden har i de flesta fall en god tillgång till återhämtande grönområden, dvs. områden som man kan ströva fritt i och som inte kräver ständig vaksamhet och uppmärksamhet. Villa- och radhusområden som byggts efter år 1975 har mindre tomter samtidigt som de ofta saknar en större park eller ett naturområde i närheten. För flerfamiljshusen är skillnaderna i tillgång mer betydande.5

3Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.4Berggren-Bärring A-M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse för använd-

ningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp. 1995.

5

Om bostadsområden, se Gröna områden i planeringen. Boverket. Karlskrona. 1999. Bucht E. Public Parks in Sweden, 1860–1960. Agraria 56. Ultuna. 1997. Berggren-Bärring A-M & Grahn P. Grönstrukturens betydelse

för användningen. SLU, Inst för landskapsplanering, Rapport 95:3. Alnarp.

1995.

Inne i de centrala delarna av tätorterna är utbudet av park- och rekreationsområden ofta inte tillräckligt. I äldre stadsdelar i de gamla stadskärnorna har parkerna ofta en hög kvalitet. Dessa parker är dock få, många gånger rätt små till ytan och ofta omgärdade av kraftig trafik.

I tätorternas ytterområden är det vanligen mindre trångt och mer grönt. I stadsdelar från 1940- och 50-talen är parkerna många gånger stora och ljusa, med inslag av många arter, kanske ett rosarium, en fontän och någon skulptur.

Stadsdelar från 1960- och 70-talen har mycket grönska, men grönområdena har inte blivit särskilt påkostade. De domineras ofta av någon eller några enskilda arter och klippt gräs. Områdena har dock goda kvaliteter när det gäller trafikseparering och parkerna är stora och ljusa. I den senaste undersökningen av rekreationsvanor visade det sig att 1960- och 70-talens grönområden ligger högt i användning.

Stadsdelar från 1980- och 90-talen har ofta mindre grönska. Här har nybyggnationen många gånger gällt förtätning på tidigare sparad mark. De grönområden som anlagts har blivit relativt påkostade vad gäller artsammansättning m.m. Gårdarna och kvarteren från denna tid har mindre friytor jämfört med bostadsområden från 1940 och 1970-talen. Det ljus, den luft och den rymd som tidigare miljöer hade, har istället ersatts av intimitet och detaljrikedom.

Störst brister på återhämtande miljöer finner vi i den inre stadens kvarter och särskilt där varje enskild fastighet omges av staket eller murar. De flesta av dessa områden är byggda under 1800-talet och fram till 1920-talet. Här kan vissa fastigheters gårdar ligga i skugga hela dagarna. Det är inte ovanligt att gårdar domineras av asfalt, sopkärl och cykelställ och att man helt saknar gräs, träd och blommor.

Grönytor med avseende på olika åldersgrupper och kön

Undersökningar visar att barn upp till tolv års ålder är den åldersgrupp som mest nyttjar stadens grönområden. Därnäst kommer tonåringar, följt av pensionärer mellan 65 och 75 års ålder. Sedan kommer vuxna i åldrarna 20–65 år med relativt små skillnader i olika åldrar inom denna stora grupp. Minst utnyttjar äldre över 75 år grönområden. De två sistnämnda grupperna, vuxna och riktigt gamla, vill enligt nya studier vara ute i betydligt större utsträckning än vad de faktiskt är.6

När det gäller kvinnor är den upplevda bristen på trygghet i parkerna en begränsande faktor och kvinnor anger denna orsak sju gånger oftare

6Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

än män. För de riktigt gamla, över 75 år, är det framför allt tillgängligheten och tryggheten som begränsar. Bara det att vara rädd att inte hitta en bänk att vila på, kan göra att en gammal människa avstår från att ta en promenad.7

Egen rekreerande miljö

Undersökningarna av vanor, behov och preferenser visar att boende i villor och radhus har en tämligen god försörjning av återhämtande miljöer på nära håll. Däremot visar det sig att enbart hälften av de boende i flerbostadshus använder den gemensamma gården överhuvudtaget under ett år. Att gårdar vid flerbostadshus inte används beror sannolikt på att de i allmänhet är dåligt planerade.8Materialet i genomförda undersökningar har hittills varit för begränsat för att man närmare skall kunna undersöka om det föreligger etniska skillnader i preferenser och vanor när det gäller utnyttjande av gårdsmiljöer.

Studier har visat att de som helt saknar egen gård är mycket lite ute i natur, parker och grönområden och att de som har en dålig gård är mer ute i natur och grönområden än de som helt saknar egen gård. De som har en bra gård, som de är nöjda med, är mest ute i natur och grönområden.9Detta nyttjandemönster går igen när man studerar förskolor, skolor och vårdinstitutioner. Ju sämre gården är, desto mindre är man ute överhuvudtaget. En bra skolgård, förskolegård eller gård vid äldreboende ger däremot upphov till en relativt omfattande utevistelse, inte bara på den egna gården utan också i stadens parker, grönområden och naturområden.10Detta betyder att gårdsmiljöerna är av avgörande betydelse för utevistelsens omfattning. Det är inte så att brister i gårdarnas kvaliteter kompenseras med en mer omfattande utevistelse på andra allmänna grönytor. Tvärtom har såväl kvalitativa som kvantitativa studier visat att bra gårdar leder till mer utevistelse i parker och grönområden. Generellt sker drygt 40 procent fler besök i urbana grönområden om man har en bra gård. Ser man till vissa utsatta grupper, som patienter inom den psykiatriska vården, handlar det om mer än 100 procent,

7A.a.8A.a.9Grahn P. Om parkers betydelse. Stad & Land 93. Alnarp. 1991. Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som tilltalar

besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

10Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU, Inst för landskapsplanering, 88:8. Alnarp. 1988.

och för boende inom äldreomsorgen ligger siffran på drygt 400 procent fler besök.11

Enda avvikelsen från detta nyttjandemönster gäller boende i 1960och -70-talens flerbostadshusområden. Invånarna där utnyttjar inte de egna gårdarna speciellt mycket, och de är inte nöjda med dem. Däremot används de grönområden som ligger alldeles invid gårdarna flitigt. Boende i dessa flerfamiljshusområden söker sig gärna till närliggande parker och naturområden, där dessa finns. De som saknar nära parker kompenserar inte detta med att vara mer ute på andra ställen.12Man kan säga att i dessa bostadsområden har de nu uppvuxna närliggande parkerna i mångt och mycket tagit över gårdarnas roll eftersom parkerna och gårdarna ligger alldeles intill varandra, utan barriärer i form av vägar eller fysiskt avstånd.

Etniska grupper

Ser man till etniska olikheter vad gäller nyttjande och preferenser för yttre miljöer finns det två tendenser, dock inte signifikanta: invandrare från Östeuropa är något oftare ute i natur- och grönområden än infödda svenskar, men skillnaderna är relativt små. Invandrare från Mellanöstern och Medelhavsområdet är däremot mindre ute i natur- och grönområden än infödda svenskar. Det rör sig om ca 20 procents skillnad sett över hela året. Denna differens uppkommer under den kalla årstiden. Under sommaren är dessa invandrargrupper ute lika mycket eller t.o.m. något mer än infödda svenskar.13

Geografiska skillnader

I Sverige är läget generellt sett bra när det gäller tillgången på allmänt tillgänglig natur nära bebyggelsen. Undersökningar visar att naturområden utanför tätorten besöks på helger, semestrar och under andra längre ledigheter. Däremot besöks de sällan under vardagar. Då är det istället parker och nära grönområden som besöks.14

11Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU, Stad & Land 155. Alnarp. 1998.12Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

13A.a.14Statistiska Centralbyrån. Tätorter 1990. Befolkning och areal i tätorter och

glesbygd. Statistiska meddelanden Na 38 SM 9101. 1991. Stockholm 1991.

Statistiska Centralbyrån. Markanvändningen i tätorter 1990 och förändringar

Den svenska allemansrätten är värdefull, inte minst ur ett jämlikhetsperspektiv. Allemansrätten medverkar till att flertalet människor på ett relativt enkelt sätt kan komma ut i naturen utan allt för långa transporttider. I intensiva jordbruksområden och större urbaniserade områden kan dock tiden och avståndet till större skogar, sjöar, stränder och andra naturområden bli kännbara.

Boende i tätorter i rena odlingsbygder har inte bara långt till allmänt tillgängliga naturområden, de har dessutom i allmänhet mindre areal parkmark per invånare jämfört med motsvarande tätorter i skogsbygder och mellanbygder. Till detta kommer att den parkmark som anlagts under de sista 30–40 åren ofta har dålig kvalitet och vanligtvis ligger på tidigare åkermark. Prognosen är att bristen på allmänt tillgängliga grönområden kommer att förvärras på grund av förtätning, genom bebyggelse på rekreationsmark som tidigare sparats. Dessa städer och tätorter ligger i de mest expansiva delarna av landet.15

Skolan och förskolan

Förskolornas gårdar är av mycket skiftande kvalitet och generellt sett har förskolorna och skolorna i innerstaden små ytor med mycket asfalt. Prognosen är att de egna gårdarna kommer att nyttjas allt mer under överskådlig tid, genom att personalminskningar och mindre pengar till transporter gjort utflykter till andra naturmiljöer allt svårare att genomföra. Vissa förskolor har också helt ställt in utflykter av säkerhetsskäl. Barnen är således i än högre grad än tidigare hänvisade till den utemiljö som finns alldeles intill förskolan.16

För skolornas del är läget inom ett antal kommuner betydligt ljusare än det läge som råder för förskolorna. Skolornas bristfälliga utemiljö har uppmärksammats under ett antal år genom bland andra organisationerna ”Skolans uterum” och ”Barnens landskap”, som visat på goda exempel

1980–1990. Statistiska meddelanden Na 14 SM 9201. 1992. Stockholm 1992.

Grahn P. & Larsson C. Stadens grönområden. Hur de används och vad som

tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997. Grahn P. &

Sorte G.J. Hur används parken? Stad & Land nr 39. Alnarp. 1985.15Bucht E. & Persson B. Grönstruktur i städer och tätorter. SLU. Stad & Land 127. Alnarp. 1994. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.16Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988. Grahn P, Mårtensson F, Lindblad B., Nilsson P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997. Grahn P. Om parkers betydelse. SLU. Stad & Land 93. Alnarp. 1991.

bl.a. från England. Men trots dessa insatser är skolgården på de flesta håll fortfarande en tom asfaltyta.17

Äldre- och handikappomsorgen

Äldre och funktionshindrade med nedsatt rörlighet är mer beroende än andra av goda vistelseytor nära hemmet. Detsamma gäller de som vistas kortare eller längre perioder på sjukhus eller sjukhem. När det gäller sjuk- och åldringsvård skiftar emellertid förhållandena kraftigt. Där finns de gamla institutionsmiljöerna från 1800-talet och fram till 1930-talet som ofta ligger i stora uppvuxna parker och trädgårdar. När det gäller dessa miljöer är det ofta tillgängligheten från byggnader till park som brister. Sjukhus, sjukhem, servicehus och ålderdomshem byggda efter 1940 har klart otillfredsställande utemiljöer.18I dag håller ett nätverk av terapeutiska trädgårdar på att byggas upp över landet, dvs. trädgårdar som ger möjlighet till träning av exempelvis minnesfunktioner, armar och rygg eller som ger möjlighet till kontemplation.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Studier har visat påtagliga samband mellan utevistelse och hälsotillstånd hos förskolebarn. De hälsotillstånd som avses gäller i första hand infektioner,19stressåkommor, grovmotorisk förmåga och koncentrationsstyrka. Det finns även tyska studier som pekar på att utevistelse skulle kunna medföra att färre barn får allergi.20Flera studier har påvisat samband mellan förskolegårdens kvaliteter och den motoriska färdigheten och utvecklingen hos barn som vistas på dessa gårdar.21Det är

17Lindholm G. Skolgården – vuxnas bilder – barnets miljö. SLU. Stad &

Land 129. Alnarp. 1995.

18Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad &

Land 133. Alnarp. 1995. Grahn P. Egen härd – Guld värd. SLU. Inst för

landskapsplanering 88:8. Alnarp. 1988.19Söderström M. & Blennow M. Barn på utedagis hade lägre sjukfrånvaro.

Läkartidningen 15, pp 1670–1672.

20von Mutius E. Towards prevention. Lancet 350 Suppl 2:SII14–7. 1997. Von Mutius E, Weiland S.K, Fritzsch C, Duhme H. & Keil U. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany.

Lancet 351, 9106, pp 862–866. 1998.

21Fjörtoft I. Fysisk oppvekstmiljö: hvilken betydning har det för barns ut-

vikling? Norges idrottshögskole. 1997. 1998. Grahn P, Mårtensson, F, Lind-

t.ex. klarlagt att en god lekmiljö utomhus inspirerar barnen till fler typer av lekar och att därmed barnens motorik och koncentrationsförmåga påverkas positivt. Vidare visar barngrupper i goda lekmiljöer tecken på att kunna hantera konflikter bättre än eljest. Omvänt visar det sig att förskolegårdar som saknar naturavsnitt eller lummiga delar av trädgården har negativa effekter på barnens koncentrationsförmåga och motoriska utveckling.22

Nya data indikerar att det kan finnas ett samband mellan möjligheter till rekreerande utevistelser under arbetstid och lägre stressnivåer.23

Forskning visar att äldre i högre grad än yngre är beroende av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas.24Motion är också i högsta grad nödvändig för den äldre befolkningen, för bibehållande av muskelmassa och rörlighet.25Ändå är dessa äldre ofta hänvisade till att vara inomhus då trädgårdarna vid boendet inte är tillgängliga från byggnaden.26Ny forskning visar också att blodtrycket kan påverkas gynnsamt av utevistelse och att detta i synnerhet kan gälla personer över 80 år.27Studien visar dessutom att äldre som har möjlighet att vistas ute en timme under dagen förbättrar sin koncentrationsförmåga. Puls och blodtryck påverkas också gynnsamt, särskilt hos de äldre som ofta tvingas uppsöka läkare på grund av svåra sjukdomar.

Daglig utevistelse gör att kroppen bättre kan klara såväl fysisk som psykisk påfrestning.28Det har visat sig att den nära grönskan leder till att människor över huvud taget kommer ut under vardagen. Studier visar att grönområden inom fem minuters promenadavstånd används flitigt. Fem minuter är ett tröskelvärde, då bara någon minuts längre promenad

blad B, Nilsson, P. & Ekman A. Ute på dagis. SLU. Stad & Land 145. Alnarp. 1997.22A.a.23Grahn P. Green structures – The importance for health of nature areas and parks. European regional planning. 56, pp 89–112. 1994. Grahn P. & Stigsdotter U. Arbete och återhämtning. Parkpromenadens effekter på stressrelate-

rade åkommor. Manus till konferensen Burlövs framtida miljö 16/3 Alnarp.

1999.24Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.25A.a.26Gora M. & Nordström M. Äldres liv och nära omgivning. SLU. Stad &

Land 133. Alnarp. 1995.

27Ottosson J. & Grahn P. Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. SLU. Stad & Land 155. Alnarp. 1998.28Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet R24:1994. Stockholm. 1994.

sänker användningen dramatiskt. För barn och gamla betyder det att parken måste finnas inom 200 meters radie från bostaden.29

Daglig utevistelse året runt ger bättre hälsa av flera skäl: –

Dagsljuset har effekter på vitaminstatus, skelettuppbyggnad, biolo-

gisk klocka och hormonstatus. Detta i sin tur ger minskad frekvens av depression och ångest. Speciellt de årstidsrelaterade depressionerna minskar i omfattning och styrka. Sömnkvaliteten förbättras.30–

Luften ute är i allmänhet mindre bemängd med damm, bakterier,

virus, lösningsmedel, kvalster etc. Låga nivåer av damm och stoft i inandningsluften gör att lungorna är mindre irriterade och därmed bättre kan tåla exempelvis giftiga gaser.31–

Grönskan och naturen i sig har betydelse för stressnivåer, koncent-

rationsstyrka och återhämtning efter informationsbelastning. Stresstolerans och koncentrationsstyrka höjs.32–

Aktiviteter utomhus tränar balans och muskelmassa samt höjer kon-

ditionen. Koordination, vighet och muskelstyrka ökar. Fysisk aktivitet är en viktig friskfaktor. –

Grönområdet som social arena. Socialt liv främjas och ensamhet

motverkas.33

29Grahn P. Green structures – The importance for health of nature areas and parks. European regional planning. 56, pp 89–112. 1994.30Küller R. & Lindsten C. Health and behavior of children in classrooms with and without windows. Journal of Environmental Psychology. 12, pp 305–317. 1992. Küller R. & Wetterberg L. The subterranean work environment: impact on wellbeing and health. Environment International. 22, pp 33–52. 1996. Küller R. & Küller M. Stadens grönska, äldres utevistelse och hälsa. Byggforskningsrådet. R24:1994. Stockholm. 1994.31Bramryd T. & Fransman B. Stadens lungor – om luftkvaliteten och växtligheten i våra tätorter. SLU. Stad & Land 116. Alnarp. 1993.32Ulrich R.S, Simons R.F, Losito B.D, Fiorito E, Miles M.A. & Zelson M. Stress recovery during exposure to natural and urban environments. Journal

of Environmental Psychology. 11, pp 201–230. 1991. Herzog T.R, Black

A.M, Fountaine K.A, & Knotts D.J. Reflection and attentional recovery as distinctive benefits of restorative environments. Journal of Environmental

Psychology. 17, pp 165–170. 1997.

33Berglund U. & Jergeby U. Stadsrum människorum. SLU, Stad & Land 153. Alnarp. 1998. Simovici, S. Grannansvar. Norstedts. Stockholm. 1981.

7.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Under industrialismen gjorde behovet av arbetskraft till de nya industrierna att det blev lönsamt att bebygga tidigare odlingar inne i kvarteren. Det blev trångt, folkrikt och stora infektionssjukdomar började härja. Teorin om ljus, luft och grönska som skydd mot invånarnas ohälsa presenterades. Denna teori – the pythogenic theory – vann insteg i den brittiska hälsolagstiftningen i slutet av 1800-talet, vilket bland annat tog sig uttryck i en målsättning om parker och rekreationsmark för stadsinnevånarna. Parker hade redan börjat anläggas som allmänna s.k. promenadområden. Särskilt framhölls möjligheten för barn att kunna finna lekparker. I England, USA, Tyskland, Österrike, Belgien och Holland vann dessa tankar insteg, vilket bl.a. kom att visa sig i en ny syn på stadsbyggande i början av seklet, där boende, industri och rekreationsområden separerades så att människor därmed skulle må bättre. Omkring sekelskiftet började också lekplatser och idrottsplatser att byggas. Vid denna tid var det heller inte ovanligt att patriarkaliska industriidkare visade sin goda vilja genom att bygga parker och trädgårdar åt sina anställda.34

Teorin om hälsa och parker slog även igenom i arkitekturteorin. Först kom trädgårdsstaden, följd av den funktionalistiska staden med de bärande begreppen ljus, luft och grönska. Kvartersstrukturen bröts nu sönder för att man därigenom skulle kunna bygga hus i park. Emellertid kom kulmen för den allmänna ideologiska rörelsen, anammad av såväl läkare som arkitekter och socialpolitiskt engagerade, på 1930-talet. Därefter dog den ut, kanhända beroende på nya landvinningar inom medicinen, med vaccin och penicillin, och med sociologins framväxt, som betonar relationer mellan människor och deras ekonomi medan den fysiska miljön tonades ner. Sedan 1930-talet har man allt mer bortsett från människans behov av ljus, luft och grönska som friskfaktorer.35I lagstiftningen och i byggnormerna har stadens grönområden därför en svag ställning. Inte förrän larmrapporter under 1960-talet visade på faran med luftföroreningar kom kombinationen av miljö- och hälsofrågor tillbaka på dagordningen. I dag kommer allt fler rapporter om faran med för lite dagsljus och grönska.

34Grahn, P. & Larsson, C. Stadens grönområden. Hur de används och vad

som tilltalar besökarna. SLU och Byggforskningsrådet. Alnarp. 1997.

35

Urban parks and open spaces. Tourism and Recreation Research Unit.

University of Edinburgh. Edinburgh. 1983. Welch, D. The management of

urban parks. Longman. Harlow, Essex, UK. 1991.

Fastän kopplingen park – hälsa minskade i betydelse behöll de funktionalistiska slagorden ljus – luft och grönska sin kraft och sin tongivande roll ännu några årtionden. Det hantverksmässiga byggandet fram till slutet på 1950-talet innebar dessutom att tanken om hus i park och hus i natur kunde förverkligas. Under denna period kom Bostadsstyrelsen med de första råden och anvisningarna för utemiljö: God Bostad, 1954. Inriktningen mot en normering av såväl inne- som utemiljö kom att prägla de närmast följande 20 åren.36

1960- och 70-talens byggande kom att skilja sig markant från tidigare decenniers. Stadsdelar byggdes i rekordfart med högt uppdriven maskinell teknik. Områdena förlades som regel till städernas randzoner, på jungfrulig mark. Tekniken innebar att naturmark inte som tidigare skonades. För att byggena skulle kunna avancera snabbt och rationellt kom naturen att tas bort genom att sprängas, schaktas och avverkas. Ny växtlighet anlades, men utan större omsorg om mark, växtval eller växtmaterialhantering. Resultatet blev parker med stora gräsytor innehållande enstaka träd och buskar. De stora grönområdena berodde på en ny trafikideologi, där den farliga trafiken skulle matas in till bostadskvarteren utifrån. Trafiksystemens normerade krav på avstånd, vägslänter, rondeller, och skyddsytor till trafikleder m.m. skapade stora grönområden som inte hade någon social funktion.

År 1975 kom två betydelsefulla skrifter: Bostadens Grannskap och Svensk Byggnorm. Svensk Byggnorm innehöll bindande normer om barns lek: hur långt det skulle få lov att vara till en lekplats, storleken på lekplatsen och dess dimensionering med hänsyn till antalet lägenheter den skulle försörja etc.

1980- och 90-talens byggande har skett på andra villkor. Byggandet har inte som under närmast föregående decennier skett i städernas utkanter. I stor utsträckning har det tvärtom handlat om att bygga på mark som tidigare reserverats för bl.a. rekreation. Det har också gällt att bygga om och bygga till gamla hus. Det har varit frågan om många små byggprojekt i gamla kvarter. Normerna blev svåra att tillämpa inne i gamla stadskroppar. Denna förtätning skedde samtidigt som arkitekturidéerna skiftade till att hylla den täta stenstaden. Kunskapen om dagsljusets och grönområdenas betydelse för hälsan var dålig.

Under 80-talet kom en allt starkare kritik mot normer och detaljlagar. De kom också att upphävas till stor del i och med att den nya plan- och bygglagen (PBL) trädde i kraft år 1987. Detta fick störst inverkan på regleringen av stadens grönområden, då alla normer som reglerade ytor och utrymmen för lek försvann. Förtätningarna började nu också

36Bucht E. & Persson B. Grönstruktur i städer och tätorter. SLU. Stad & Land 127. Alnarp. 1994.

accelerera och mellan år 1980 och år 1994 byggdes en sjättedel av alla kommunala grönytor i Sveriges tätorter bort. Räknar man dessutom in förtätningar i grönytor på kvartersmark torde det handla om det dubbla.37Byggen i grönområden har fortsatt efter år 1994, men det saknas siffror för hur stor omfattningen har varit under de senaste fem åren. Den kraftigaste förtätningsvågen har skett i de tätorter som vuxit snabbast under 1980-och 90-talen, såsom Stockholm och universitetsstäderna.

Efter en tid kom man fram till att plan- och bygglagen behövde revideras för att kunna ge stadens grönområden ett starkare skydd. I arbetet med den nya miljöbalken (MB) kom också stadens grönområden att uppmärksammas.

Påverkansmöjligheter

Under senare delen av 1990-talet har två lagar stärkt grönområdenas ställning i tätorterna: plan- och bygglagen38och miljöbalken39. Dessa två lagar ger tillsammans ett utrymme för kommuner och andra myndigheter att skydda och utveckla grönområden i städer och tätorter. PBL anvisar fyra olika typer av planer: regionplan, översiktsplan, områdesbestämmelser och detaljplan. Av dessa har områdesbestämmelser och detaljplan rättslig status med bindande villkor.

I samband med revideringen av PBL utreddes stadens grönområden särskilt. Förslaget finns presenterat som bilaga i SOU 1994:36, och där talas om behovet av grönstrukturprogram och grönplaner. Den nya PBL ger nu också kommunerna en möjlighet att upprätta en grönstrukturplan. Något krav på kommunerna att göra sådana planer finns inte, även om PBL anger att behovet av parker och andra grönområden skall tillgodoses.

Miljöbalken anger att alla skall ha tillgång till natur, till en hälsosam miljö samt att behovet av grönområden i tätorten och i närheten av tätorten särskilt skall beaktas.

En rad lagar och förordningar finns i dag som pekar på behovet av grönstrukturplaner, såväl på lokal nivå som på regional nivå, även om det inte någonstans står uttryckt att sådana måste göras. I dag saknas normer för det gröna. Särskilt tydligt märks det när det gäller behoven

37A. a.38SOU 1994:36. Miljö och fysisk planering. Delbetänkande av Plan- och byggutredningen. Stockholm. 1994.39SOU 1996:103. Miljöbalken. Huvudbetänkande av Miljöbalksutredningen. Stockholm. 1996.

hos barn, funktionshindrade och gamla. I proposition 1998/99:107 om motion och idrott för 2000-talet gör regeringen också den bedömningen att det är angeläget att samhällsplaneringen, inte minst i storstadsregionerna, beaktar människors behov av grönområden och andra fria ytor som gör det möjligt för människor i alla åldrar att motionera utomhus.

Forskningsbehov

Det behövs mer forskning kring hur ljus och grönska påverkar människor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård.

Kunskapen om vad leken fordrar i form av fysisk omgivning är otillräcklig. Än mindre är kunskapen om sambanden mellan en väl fungerande lekmiljö och barns hälsa. Som har framhållits ovan visar nyligen genomförd forskning att en god lekmiljö stimulerar barnens motorik och koncentrationsförmåga samt minskar konflikter mellan barn.

Forskningen måste särskilt belysa vilka kvaliteter i utemiljön som leder till gynnsamma effekter. Exempelvis gäller detta hur utemiljön vid särskilda boendeformer skall utformas, samt hur bostadsområdens egna gårdar respektive närparker skall vara beskaffade.

Det finns behov av att utreda samband mellan miljökvaliteter, människors beteenden och hälsa. Fram till i dag har endast något tvärfackligt projekt mellan landskapsarkitekter, sjukgymnaster, läkare och psykologer undersökt sådana samband.

7.2.3. Befintliga mål och strategier

Inom detta fält fanns tidigare föreskrifter i publikationerna ”God bostad” och ”Bostadens grannskap” samt bindande normer i ”Svensk Byggnorm”. I dag är framför allt barnen i samhället helt utlämnade till kommuners goda vilja när det gäller möjligheten att finna områden för lek, rörelse och vila. Där intar Sverige en unik position i ett västeuropeiskt perspektiv, där länder som Tyskland, England, Danmark och Norge har en uppsättning av såväl kvantitativa som kvalitativa krav på lekområden.

7.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden

  • Förskole- och skolgårdar skall vara planerade och utformade så att de tillgodoser barns och ungdomars behov av lek, rörelse, stimulans och avkoppling.
  • Miljön i anslutning till bostaden skall vara planerad och utformad så att den är tillgänglig för äldre och funktionshindrade och ger dem stimulans och avkoppling.
  • Alla som bor i särskilda boendeformer skall ha tillgång till en stimulerande utemiljö.

2. Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen

  • En separat redovisning bör göras av hur förskole- och skolgårdar och särskilda boenden är utformade.

3. Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

  • Allemansrätten måste försvaras, särskilt i storstadsområden och i slättbygderna.

Inledande synpunkter

Som framhållits i det föregående är det viktigt att ha tillgång till grönområden för att utveckla en god hälsa. Alla boende bör därför ha tillgång till grönytor nära bostaden (villa såväl som hyreslägenhet), som är trygga och stimulerande och som ger möjlighet till återhämtning för såväl barn som vuxna. Där skall också finnas möjligheter att vara för sig själv, men också möjligheter till möten och umgänge. Det är därför angeläget att kommunerna utformar nya bostadsmiljöer och ser över äldre så att de ger möjlighet till stimulans och avkoppling, fritt från störande trafik.

Mål, strategier och aktörer

Alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden

Grönområden har som tidigare sagts en starkt kontemplativ och stimulerande effekt. Det gäller såväl de nära grönytorna som de mer avlägsna. Bra närmiljö medför ett större intresse för att söka upp större grönområden. Olika studier visar också att ett grönområde på högst fem minuters avstånd från bostaden utnyttjas av så gott som alla boende. Det är därför angeläget att utemiljöerna i anslutning till bostaden och de på lite längre avstånd utformas så att de ger möjlighet till vila, rörelse, avkoppling och stimulans. Särskilt viktigt är det att se till att äldres och funktionshindrades möjligheter att komma ut i och ta del av en stimulerande och avkopplande miljö tillgodoses.

Det är viktigt att säkerställa tillgängligheten till de ibland begränsade naturområdena nära tätorterna och i intensiva odlingsbygder. Människor i sådana områden bör därför på ett enkelt sätt ha möjlighet att genom markvägar, gång- och cykelvägar etc. nå skogar, sjöar och stränder. Planering av grönstråk från tätorter ut i naturområden och friluftsområden är därför viktig och förändringen av markutnyttjandet vid dessa stråk bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Stadskärnornas äldre gårdsmiljöer bör också ses över och utformas så att de ger möjlighet till avkoppling. Även här är det naturligtvis viktigt att se till att äldres och funktionshindrades behov och möjligheter till utevistelse beaktas.

Förskole- och skolgårdar skall ge utrymme till lek i olika former och efter olika behov. En kunskapssammanställning av hur förskole- och skolgårdar bör vara utformade saknas för närvarande.

Det är också viktigt att äldre, funktionshindrade etc. i olika boendeformer får möjlighet att komma ut i dagsljuset. Uteplatser och den nära miljön vid särskilda boendeformer bör inventeras för att se om de uppfyller minimikrav på tillgänglighet, upplevelsevärden, aktivitetsbehov och rofylldhet. Även utsikten från bostäderna över grönska har visat sig ha påtagliga effekter. Det är därför viktigt att utformningen av närmiljön görs med stor omsorg.

Kommunerna bör i sina översiktsplaner särskilt redovisa grönstrukturen

I förarbetena till plan- och bygglagen betonas vikten av att kommunerna utarbetar grönplaner och grönstrukturprogram. Kommittén anser också att detta är viktigt.

I översiktsplanerna bör kommunerna redovisa sin sociala målsättning med de allmänt tillgängliga grönområdena så att människor kan finna olika typer av rekreationsområden. Planerna bör också redovisa förekomsten av gång- och cykelstråk och hur dessa håller samman grönområdena inne i tätorten med naturområden och stränder utanför.

I planerna bör också redovisas hur förskole- respektive skolgårdarna är utformade och på vilket sätt de kan erbjuda rekreation och avkoppling. Även utformningen av områdena runt särskilda boendeformer för äldre, funktionshindrade etc. bör redovisas.

Regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas där tillgången på områden för friluftsliv är begränsad

Länsstyrelser, landsting (motsvarande), och kommuner bör, i samband med annan regional planering, upprätta regionala grönstrukturplaner i regioner där det finns ett hårt tryck på den allmänt tillgängliga rekreationsmarken. Sådant tryck kan uppstå i storstadsregionerna och i slättbygderna.

De regionala planerna bör exempelvis redovisa tillgången på rekreationsområden.

7.3. Avslutande bedömning

Människors hälsa och välbefinnande påverkas av tillgången till grönområden i de miljöer där de vistas – i anslutning till bostaden, arbetsplatsen, förskolan och skolan eller det särskilda boendet för vissa äldre och funktionshindrade personer etc. Stimulerande utemiljöer ökar förmågan till koncentration, kreativitet och återhämtning från stress för såväl unga som vuxna. De bidrar till att grundlägga ett intresse hos barn och ungdom för att vistas ute och sporrar till aktivitet som bl.a. stärker konditionen. Äldre har i högre grad än yngre behov av dagsljus för sin vitaminstatus och för att skelettet inte skall urkalkas. De har också stort behov av motion för bibehållande av muskelmassa och rörlighet och för undvikande av skador. En förutsättning för detta är att den yttre miljön är utformad så att den inbjuder till utevistelse.

Vi föreslår som mål att alla bör ha tillgång till bullerfria och trafiksäkra grönområden nära bostaden. Skälet för detta är att benägenheten att besöka grönområden minskar drastiskt om tidsavståndet från bostaden till sådana områden överstiger fem minuters väg. Vi framhåller att förskole- och skogårdar skall planeras för att ge barn och ungdomar möjlighet till rörelse och avkoppling. När det gäller äldre och funk-

tionshindrade personer som vistas/bor på institutioner eller som har svårt att komma ut från sina bostäder spelar tillgången till grönområden en stor roll för att höja det psykiska och fysiska välbefinnandet. Vi tar också upp att grönstråk från tätorter ut till närliggande skogar och sjöar är viktiga åtgärder från rekreationssynpunkt.

Vi anger också som mål är att kommuner bör redovisa grönstrukturen i sina översiktsplaner och att de bör ha en separat redovisning av utformningen av förskole- och skolgårdar samt av särskilda boendeformer. Slutligen pekar vi på att regionala grönplaner och grönstrukturprogram bör upprättas i samband med annan regional planering.

8. Mat och fysisk aktivitet

8.1. Inledning

I detta kapitel ingår avsnitt om mat och matvanor samt om fysisk aktivitet. Här beskrivs hur folkhälsoarbetet kring maten skall utformas för att alla skall ges möjlighet att äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon samt betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet. Mat och fysisk aktivitet ses som ett samlat insatsområde eftersom de tillsammans spelar en stor roll för den enskildes hälsa och för utformningen av samhällets hälsopolitik. Olika undersökningar visar att riktigt sammansatt kost och regelbunden fysisk aktivitet har stor betydelse för folkhälsan – både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar. Det gäller de stora folksjukdomarna som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, benskörhet och följdsjukdomar till fetma, t.ex. diabetes. Motion kan dessutom ha en positiv inverkan på depressionstillstånd och andra psykiska besvär. Många undersökningar visar att skillnaderna är stora mellan olika grupper när det gäller såväl matvanor som fysisk aktivitet. Lågutbildade äter sämre och motionerar mindre.

De viktigaste målen i kapitlet sammanfattas i det avslutande avsnittet.

8.2. Mat och matvanor

8.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Mat är en basal del av livet. Varje dag ägnar vi tid åt att laga mat och äta och en stor del av våra inkomster går till mat. Vad vi äter har stor betydelse för vår hälsa och måltiderna har även en funktion som kulturbärare och mötesplats. Måltiden som en lustfylld upplevelse och en positiv träffpunkt är en viktig ingrediens i ett gott liv med social gemenskap.

Den enskildes val av mat påverkar inte bara hälsan och välbefinnandet utan har även betydande effekter på miljön. En utveckling mot matvanor som är hållbara med tanke på både hälsa och miljö kan därför innebära betydande folkhälso- och miljövinster och har därigenom en stor samhällsekonomisk betydelse. Produktion, distribution och marknadsföring av livsmedel utgör en stor sektor av landets ekonomi och det finns betydande intressen att bevaka både från producent- och konsumentsynpunkt.

Tillgång till säker och hälsosam mat är en mänsklig rättighet, vilket understryks i WHO:s dokument Hälsa 21.1I dokumentet framhålls att det från folkhälsosynpunkt är särskilt angeläget att bevaka tillgång, kostnader och kvalitet på maten för sårbara grupper som spädbarn och barn, gravida och ammande kvinnor, hushåll med svag ekonomi och äldre människor. Ett folkhälsoarbete inriktat mot mat i vid bemärkelse bör därför omfatta både aspekterna säkra livsmedel och hälsosamma matvanor. Inom området säkra livsmedel finns det i dag en väl utbyggd organisation på såväl nationell, regional som kommunal nivå för tillsyn och kontroll av de livsmedel som saluförs i Sverige.

Arbetet med att främja hälsosamma matvanor är mycket mer splittrat. Även detta drivs på samhällets alla nivåer men med tyngdpunkt på den regionala och lokala nivån. Aktörerna är många men det är mycket få som ser det hälsofrämjande arbetet som sin huvudsakliga arbetsuppgift. Strategien har under de senaste 15 åren långsamt utvecklats från huvudsakligen hälsoupplysning till ett mer mångfacetterat, långsiktigt folkhälsoarbete via de redan befintliga strukturerna i samhället. Arbetet är i dag inriktat både mot att förbättra utbudet – maten som finns tillgänglig i t.ex. butiken, restaurangen, personalmatsalen eller skolmatsalen – och mot att stärka konsumenternas beredskap och färdighet att göra hälsosamma val.

Förutom beskrivningen nedan av organisationen för säkra livsmedel har betänkandet avgränsats att gälla folkhälsoarbete med syfte att främja bra matvanor.

Säkra livsmedel

Lagstiftning och kontroll är två viktiga medel för att ge konsumenterna bra livsmedel. Livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för frågor som gäller livsmedel inklusive dricksvatten. Verket har till uppgift att verka för livsmedel av god kvalitet och för att konsumenterna skall

1WHO, Health 21. The Health for All Policy Framework for the WHO

European Region. Copenhagen 1998.

kunna lita på märkningen vad gäller livsmedlens sammansättning, vikt, hållbarhet och ursprung.

På Livsmedelsverkets laboratorier undersöks också om livsmedlen innehåller skadliga bakterier, mögel, rester av miljögifter eller läkemedel som getts till djur. Undersökningar av vitaminer och andra näringsämnen i maten är en annan arbetsuppgift för laboratorierna.

De undersökningar som Livsmedelsverket gör används sedan bl.a. för att sätta gränsvärden, utarbeta kostrekommendationer eller för kontrollinsatser.

Länsstyrelserna samordnar tillsynen inom länet. På kommunnivå ligger ansvaret hos miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Livsmedelsbranschen har även en omfattande egenkontroll.

Sverige har inte som flera andra europeiska länder drabbats av ”livsmedelsskandaler”, men den ökade handeln över gränserna, stordriften och harmoniseringen av lagstiftningen inom EU gör att uppmärksamheten med nödvändighet skärps när det gäller svenska konsumenters intressen. Inom WHO Europa pågår ett arbete för att stärka konsumenternas tillgång till säker och hälsosam mat och även deras möjligheter till inflytande.2

Matpriser

Kostnaden för mat utgör en stor del av hushållens budget. Statistiska centralbyrån insamlade fram till år 1995 uppgifter om matkostnadernas del av hushållsbudgeten genom den s.k. Utgiftsbarometern. Ett uppehåll gjordes därefter till år 1999 då uppgifter åter börjat samlas in. Under våren 1999 tillsattes en arbetsgrupp vid jordbruksdepartementet med uppdrag att undersöka hur konsumentpriserna på livsmedel har utvecklats under de senaste åren I jämförelse med andra EU-länder ligger prisnivån på livsmedel i Sverige fortfarande relativt högt.

Matvanor i befolkningen

Mat är en betydande del av den vardagliga kulturen och en sammanhållande länk inom familjen, mellan sociala grupper och generationer. Mat ger glädje likaväl som den ger näring. Intresset för mat och matlagning har de senaste åren ökat markant. Många ungdomar vill genomgå utbildningar som har med mat att göra och dags- och veckopressen innehåller ofta recept eller artiklar om mat. Svenska kockar vinner

2WHO. First food and nutrition action plan for Europe 2000–2005, working draft, May 1999.

tävlingar utomlands och deltar i TV och radioprogram. Invandringen och svenskarnas ökade utlandsresande har bidragit till en större variation i utbudet av mat i affärer och på restauranger. Det är även en trend att köpa mer färdiglagad mat och laga mindre mat hemma. Reklamen och det kommersiella inflytandet inom livsmedelsområdet har ökat. Företeelser som hälsokostaffärer, hälsohem och Viktväktarna attraherar många människor.

Det går inte att generellt påstå att dagens svenskar äter vare sig bättre eller sämre än tidigare generationer. Jämfört med kosten under den första hälften av 1900-talet är maten nu fetare och innehåller mindre kolhydrater och fibrer vilket gör den mindre voluminös och därmed mycket energität. Eftersom vi samtidigt rör oss mindre kan detta leda till övervikt. Konsumtionen av frukt och grönt har dock ökat kraftigt under de senaste decennierna. Såväl de flesta vuxna som barn och ungdomar har numera oftast möjlighet att få lagad varm mat till lunch.

Folkhälsoarbetet med inriktning mot goda matvanor har pågått under årtionden och det finns många exempel på framgångsrika aktiviteter nationellt och lokalt. Trenden under 1990-talet har dock varit att allt mindre av offentlig, opartisk information har kommit ut om vad som är bra mat och hur man gör för att äta bra. Istället är producentorganisationernas gratismaterial ofta det enda som används i t.ex. skolor och förskolor.

Syftet med folkhälsoarbetet kring maten är att alla skall kunna äta på ett sätt som ger dem största möjliga välbefinnande i dag och hälsa i morgon. Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen; i andra hand bör maten ses som en riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka många kallas välfärdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet.3Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Tid, pengar, kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteende lägger hinder i vägen.

3Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950–

1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

Mat och matvanor i olika ålders- och könsgrupper

Kvinnors och mäns matvanor skiljer sig åt i flera avseenden. Generellt kan sägas att kvinnor har bättre matvanor än män. Dessa uppgifter har bekräftats i en ny nationell kostundersökning, Riksmaten 1997–98.4I denna studie fann man att under de senaste tio åren speciellt konsumtionen av grönsaker, ris, pasta och juice har ökat, och att särskilt kvinnor tycks äta grönsaker oftare. Svenskarna har i genomsnitt minskat sin konsumtion av fett- och sockerrika matvaror.5

Barn och ungdom har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna.6Ungdomar använder t.ex. i huvudsak magra alternativ av mjölk- och matfettprodukter. Däremot tenderar de att äta mindre frukt och grönsaker än barn och vuxna.7Barn och ungdomar äter också mer sockerrika livsmedel, t.ex. godis, glass och läsk, än vad vuxna gör. Undersökningar visar att det finns en samvariation mellan högstadieelevers bristfälliga frukost- och skollunchvanor och rökning, användning av alkohol och droger samt skolk och dålig trivsel i skolan.

Studier av äldres kostvanor pekar på betydande förändringar av matvanorna sedan 1970-talet, med ökad konsumtion av grönsaker, spannmålsprodukter, magra mjölk- och matfettsprodukter.8Friska äldre har generellt sett ett bra intag av energi och näringsämnen. Detta har visats i en rad undersökningar under de senaste 20 åren.9Måltidsmönstret är tillfredsställande i de undersökningar som hittills har gjorts och livsmedelsvalet tycks inte avvika i någon större utsträckning från den yngre befolkningens. Även kunskapen om vilken kost som främjar hälsan är god bland äldre människor. Näringsbrist och undernäring förekommer främst bland äldre på institutioner och inom slutenvård.10,

11,

4Becker W. Svenskarna äter allt nyttigare – allt fler väljer grönt. Vår föda. 1999;1:24–27.5Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige 1950–

1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

6Becker W, Andersson B. Högstadieelevers matvanor 1994. Vår föda. 1995;47;9–17.7Becker W. Må bra med frukt och grönt! Ger ett positivt kostbudskap bättre resultat? Vår föda. 1995;7:26–30.8Expertgruppen för kost- och hälsofrågor. Verksamhetsberättelse januari 1997–december 1998. Vår föda. 1999;3.9Rothenberg E, Bosaeus I, Steen B. Intake of energy, nutrients and food items in an urban elderly population. Ageing: Clinical and Experimental Research, 5, (2) 105–116.10Elmståhl S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietary

intake, body composition and the effects of experimental studies. Lund 1987.

11Unosson M. Malnutrition in hospitalised elderly patients. Linköping 1993.

12Riskgruppen för undernäring bland hemsjukvårdspatienter är äldre som har kort utbildning resp. låg inkomst, ensamboende, personer med funktionshinder samt personer med depression eller andra psykiska åkommor.13

Matvanor i relation till socioekonomiska och andra faktorer

Matvanor har i ett flertal undersökningar visat sig höra samman med utbildningsgrad och social tillhörighet. Skillnaderna är tydligare för livsmedelsvalet än för det totala näringsintaget. Högutbildade äter mer grönsaker och frukt och högutbildade män har ett lägre fettintag än lågutbildade. Rökning och sämre matvanor följs ofta åt. Rökare äter mindre frukt och grönsaker och har ett lägre intag av antioxidativa vitaminer såsom vitamin C och karotenoider.14

Studier med inriktning på unga ensamstående mödrar, kan tyda på att den yngre generationen inte anser sig ha tillräckliga kunskaper i att laga mat för att på ett tillfredsställande sätt klara matförsörjningen för sig och sina barn.15

Man vet sedan länge att moderns näringstillstånd under graviditeten har betydelse för barnets hälsa. Epidemiologiska undersökningar visar på samband mellan bristande näringstillförsel under livets början och förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar i vuxen ålder. Dessa fynd bekräftas nu snabbt i olika studier och forskningen inom området är mycket expansiv.16

12Cederholm T. Protein-energy malnutrition in chronic disease. Clinical and

immunological studies in elderly subjects with non-malignant disorders.

Karolinska institutet. Stockholm 1994.13Socialstyrelsen. Näringsproblem bland hemsjukvårdspatienter, Äldreuppdraget 1998:1214Becker w. Befolkningens kostvanor och näringsintag i Sverige 1989. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.15Göranzon H, Lundmark B, Wirdemark K. Management of resources in families maintained by single mothers – a study of how knowledge, time and money influence welfare in households with limited resources. Forskning om konsumenternas villkor och värderingar i en ny tid. Nordisk forsknings-

konferens 11–14 november 1998.

Lillehammer, Norge. Nordiska

ministerrådet genom EK-konsuments forskningskoordinator i samarbete med nationella intressenter.16Barker DJP. Mothers, babies and disease in later life. BMJ Publishing Group. 1994.

Regionala skillnader i matvanor

De regionala skillnaderna i livsmedelskonsumtion minskar och är numera relativt små. Kostens fetthalt för män är högst i mellersta och övre Norrland. Lägst är den i Stockholms län. Skillnaden utgörs i huvudsak av mättat fett.

Skillnad mellan olika etniska grupper

Erfarenheter från industrialiserade länder som har tagit emot immigranter, såsom USA, Storbritannien och Australien, visar att en del bristsjukdomar och symtom på undernäring minskar efter immigrationen. Detta gäller speciellt bland invandrare från östra Medelhavsländerna, Asien och Afrika. En markant ökning i förekomsten av karies, fetma, åldersdiabetes, högt blodtryck, vissa former av cancer samt hjärtoch kärlsjukdomar kan dock iakttagas i dessa grupper.

Kunskaper och attityder kring mat

Enkätundersökningar visar att kunskaperna om önskvärda matförändringar generellt är god bland den vuxna befolkningen.17Kvinnor är mer hälsomedvetna än män och mer benägna att ändra inköps- och matvanor. Kunskap och medvetenhet var i dessa undersökningar något lägre bland lågutbildade än bland högutbildade. Kunskapen om att vi bör äta mer nyckelhålsmärkta varor, frukt och grönsaker, fisk samt hårt bröd är dock lika väl spridd inom alla grupper. Nyckelhålsmärkningen omfattar vissa livsmedelsgrupper och får användas för fettlåga varianter av olika produkter men även för hela maträtter samt för fiberrika sorter av bröd och andra spannmålsprodukter.18Undersökningar av europeiska konsumentattityder visar därtill bl.a. att priset styr människors val av livsmedel i mycket stor utsträckning.19

17Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige

1950–1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

18Becker W, Enghardt H, Robertson A-C. Kostundersökningar i Sverige

1950–1990. Livsmedelsverket, Uppsala 1994.

19Lennernäs M, Fjellström C, Becker W, Giachetti I, Schmitt A, Remaut de Winter A, Kearney M. Influences on food choice perceived to be important by nationally-representative samples of adults in the European Union. Eu J Clin

Nutr. 1997;51:8–15.

Kvaliteten på skolmaten varierar avsevärt mellan olika kommuner, beroende på vilka ekonomiska resurser som är avsatta till skolmat, personalens kompetens, om mål satts upp och kvalitetsprogram tagits fram. I en undersökning om ungdomars kunskaper om mat påtalas att den allmänna uppfattningen bland ungdomar är att skolmaten är dålig.20Maten i skolan uppfattas som ”ofräsch” och eleverna reagerar negativt på att den varit uppvärmd för länge och är massproducerad.

Hälsoeffekter

Mat har främst hälsobringande effekter. Kunskapen hos olika grupper i samhället om vad som är hälsosam kost är generellt sett bra, såsom tidigare har nämnts. Det finns forskningsresultat som tyder på att personer som äter mycket frukt och grönsaker har lägre risk att drabbas av bland annat cancer och hjärtinfarkt. Det kan bero på den större mängden antioxidanter i sådan föda, men säkra vetenskapliga bevis för detta finns inte. Andra gynnsamma substanser i frukt och grönsaker kan vara en förklaring. En annan förklaring kan vara att personer som eftersträvar en väl balanserad kost ofta också är hälsomedvetna på andra sätt genom att de motionerar, inte röker och inte missbrukar alkohol.21I flera länder, bl.a. Danmark och Norge, har rekommendationer getts ut om frukt- och grönsakskonsumtion.

Allt fler forskningsresultat visar på amningens betydelse och bröstmjölkens unika egenskaper. Bröstmjölken innehåller både ämnen som skyddar barnet mot infektioner och som påskyndar mognaden av barnets immunsystem, vilket på sikt ger gynnsamma immunologiska effekter. Bland annat minskar amning risken för astma och astmaliknande besvär. Enligt färsk statistik från Socialstyrelsen har en stark uppgång skett av amningsfrekvensen vid 6 månaders ålder. Denna har stadigt stigit till 73 procent, vilket bedöms vara den högsta nationella genomsnittsfrekvensen bland i-länder.22Amning behandlas även i Allergiavsnittet, liksom matallergier.

Sjukdomar som har samband med matvanor, främst hjärt- och kärlsjukdomar, står för en betydande del av sjuklighet och dödlighet i Sverige. Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport svarade hjärt- och kärlsjukdomar för 22 procent av förlorade år vid dödsfall före 65 års ålder

20

Vår föda. 1999:1;18–20.

21Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga sjukdom – med

antioxidanter. Stockholm 1997.

22Socialstyrelsen. Statistik – Hälsa och sjukdomar 1999:1. Amning av barn födda 1996.

hos män.23Hjärt- och kärlsjukdomar orsakade år 1995 hälften av alla dödsfall i Sverige. Höjda blodfetter, högt blodtryck samt vissa andra kost- och livsstilsfaktorer, främst rökning, torde ligga bakom huvudandelen av dödsfallen. Den kvantitativa betydelsen av olika kost- och livsstilsfaktorer är dock svår att uppskatta. I viss mån har det varit möjligt att relatera regionala skillnader i matvanor, bl.a. avseende konsumtion av matfett, frukt och grönsaker, grovt bröd och rökt mat till dödlighet i hjärtinfarkt och magsäckscancer.24Den nedgång i hjärt- och kärlsjukdomar som iakttagits under 1980- och 90-talen kan till stor del förklaras med sänkta kolesterolvärden, sänkt blodtryck och minskad rökning.

Övervikt och fetma är betydande riksfaktorer för sjuklighet. Kraftigt överviktiga personer har betydligt oftare symtom som trötthet, värk och nedsatt rörelseförmåga än normalviktiga.25Om övervikten är koncentrerad som bukfetma ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes.26Övervikt och framför allt fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och övriga västvärlden och benämns av WHO som en global epidemi. Övervikt och fetma är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.27Åren 1996/97 var omkring 45 procent av alla män och kvinnor överviktiga eller feta. Kraftig övervikt, fetma, i sådan omfattning att den kan förväntas förkorta den beräknade livslängden, har nu blivit så vanlig att man räknar med att 10 procent av alla vuxna svenskar, ca en halv miljon människor tillhör den riskgruppen. Det är särskilt anmärkningsvärt att andelen med fetma och övervikt även ökar bland unga. Från relativt låga nivåer 1980/81 har andelen feta eller överviktiga bland 16–24-åriga kvinnor nästan fördubblats.28Undersökningar bland värnpliktiga har visat att andelen överviktiga 18-åriga pojkar har ökat kraftigt under de senaste 25 åren, framför allt bland söner till lågutbildade mödrar.29

23Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.24Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum, Cancerregistret.25Wolk A, Rössner S. Rund och god ofta tjock och sjuklig. Läkartidningen 1995;92:2577–2579.26Björntorp P. Fettet ska sitta där man kan sitta på det. Läkartidningen 1996;93:3–35.27Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1997. SoS-rapport 1997:18. Stockholm 1997.28Statistiska centralbyrån. Undersökning om levnadsförhållanden (ULF). Väl-

färdsbulletinen 1998;4.

29Rasmusson F, Johansson M, Hansson H-O. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995. Acta

Paediatr 1999;88:431–437.

Ätstörningar (anorexi, bulimi och närliggande tillstånd) är allvarliga och ökande hälsoproblem bland tonåringar och unga vuxna. Man kan räkna med att ca 1,5–2 procent av tonårsflickor och unga kvinnor vid en given tidpunkt är drabbade av anorexi eller bulimi. Hur många som samtidigt lider av angränsande tillstånd är oklart men en rimlig gissning är ungefär det dubbla antalet. Detta innebär i grova tal att det kan finnas runt 50 000 tonårsflickor och unga kvinnor i Sverige som lider av någon form av ätstörning.30

Insjuknande i åldersdiabetes har ökat under de senaste decennierna. En av orsakerna till detta är troligen den kraftiga ökningen av kroppsvikten. I Sverige har uppskattningsvis 3–4 procent av befolkningen sjukdomen. Globalt är ökningen mycket stark. Diabetes innebär en ökad risk för andra sjukdomar, främst hjärt- och kärlsjukdomar.

Det finns en mängd kemiska ämnen som fått en omfattande spridning i miljön. Vissa av dessa bryts inte ner och kommer därför att finnas kvar under lång tid. Exempel på sådana ämnen är de organiska miljöföroreningarna DDT, PCB och dioxiner. Användningen och utsläpp av de nämnda miljöföroreningarna har i de flesta fall kraftigt begränsats, vilket har lett till att halter i livsmedel sjunker, om än långsamt. Den känsligaste tiden för exponering av organiska miljöföroreningar är sannolikt under fosterstadiet och spädbarnstiden. Livsmedelsverket har tagit fram kostråd för fisk vilka främst riktar sig till gravida och ammande kvinnor samt storkonsumenter av insjöfisk och fet ostkustfisk.31Dessutom har regler utfärdats för att så långt möjligt skydda konsumenterna från mat som kan förknippas med dioxinförorenat foder. Bestämmelserna gäller vissa livsmedel som producerats i Belgien efter den 15 januari 1999.32

Tillstånd att i Sverige nu använda s.k. azo färgämnen kan enligt Livsmedelsverkets bedömning ge vissa personer hudutslag.

Ohälsa kan även orsakas, oftast kortvarigt, av matförgiftningar. Här är mörkertalet stort men okänt eftersom de som blir sjuka inte anmäler det och sjukvården inte kontaktar kommunens miljökontor då man misstänker matförgiftning. Kommunerna rapporterar inte heller systematiskt till Livsmedelsverket. De matförgiftningar som rapporteras visar alltså bara toppen av ett isberg. En intervjuundersökning som Livsmedelsverket gjorde år 1994 antydde att det kan vara så många som 500 000 personer som årligen drabbas. Av dem som var matförgiftade

30Socialstyrelsen.

RIKSÄT – Nationellt kvalitetsregister för

ätstörningsbehandling. 1999.

31Livsmedelsverket. Organiska miljöföroreningar 990511.32Livsmedelsverket. Föreskrift SLVFS 1999.28.

ansåg sig hälften ha blivit sjuka av mat som de ätit hemma och hälften av mat som de ätit ute.33

8.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Vad påverkar matvanorna?

Ätandet – matvanorna – är också ett sätt för människor att uttrycka identitet och social och kulturell tillhörighet. Matvanor styrs av individens erfarenhet, upplevelser och av vilken praktisk och teoretisk kunskap man har. Förnuftsskäl har ganska liten inverkan på vanorna så länge man mår bra och inte känner sig hotad av sjukdom. Sju av tio svenskar anser sig inte behöva ändra sina matvanor eftersom man, enligt egen bedömning, redan äter hälsosamt.34Matvanor påverkas också i hög grad av yttre, strukturella, faktorer, som ekonomi, arbete, t.ex. skiftarbete, boende, infrastruktur och utbud av livsmedel och måltider. Vissa inslag i EU:s jordbrukspolitik motverkar t.ex. önskvärda kostförändringar. Det gäller bl.a. subventioner av standardmjölk till skola och förskola och att frukt och grönsaker kasseras för att priserna skall kunna hållas uppe.35,36

Det som människor själva upplever som hinder för att äta hälsosamt är framför allt brist på tid eller oregelbunden arbetstid, att man inte vill eller inte har styrkan att avstå från mat man tycker om samt att man saknar praktisk kunskap eller möjligheter att tillaga och förvara mat.37

33Lindqvist R, Andersson Y, de Jong. B, Norberg P. A summary of reported

food borne diseases in Sweden 1992 to 1997, draft April 1999. Livsmedels-

verket.34Kearney M, Gibney MJ, Martinez JA, de Almeida MDV, Friebe D, Zunft HJF, Widhalm K, Kearney JM. Perceived need to alter eating habits among representative samples of adults from all member states of the European Union. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 30–35.35Dahlgren G, Nordgren P, Whitehead M. Health impact assessment of the

EU Common Agricultural Policy. The Swedish National Institute of Public

Health 1997:36. Stockholm.36Hartman von F. Uppföljning av EU:s subventioner av mjölk och mejeri-

produkter till skolor och daghem. Folkhälsoinstitutet, f-serien 1997:4. Stock-

holm.37Lappalainen R, Saba A, Holm L, Mykkanen H, Gibney MJ. Difficulties in trying to eat healthier: descriptive analysis of perceived barriers for healthy eating. Eu J Clin Nutr. 1997;51, suppl 2, 36–40. 1997.

Sambandet mellan levnadsvanor och social tillhörighet är tydligt också när det gäller matvanorna. Grupper med lägre socialgruppstillhörighet anger t.ex. att priset är en av de faktorer som har störst betydelse när man skall välja mat.38På samma sätt ser de priset som ett hinder för att äta hälsosamt.

Internationell framtidsforskning pekar mot att industrin och s.k. professionella matlagare kommer att ta över rollen som hemmets producenter av mat.39I dag förvärvsarbetar både män och kvinnor, vilket leder till ändrade mat och måltidsvanor. Ett pressat tidsschema i vardagen liksom oregelbundna arbetstider styr konsumenternas val av produkter och utvecklingen tyder på att vi köper mer färdiglagat och önskar göra så.40Samtidigt visar forskning att konsumenten misstror auktoriteter och inte minst livsmedelsindustrin i allt högre grad.41,42,43,44Kvinnor, speciellt lågutbildade, oroar sig mer än män över matrelaterade risker, t.ex. felaktiga matvaror och risker förknippade med förekomst av miljögifter och tillsatser.

Under senare år har livsmedelsproducenterna intensifierat sin marknadsföring av s.k. funktionella livsmedel, dvs. vanliga livsmedel som har modifierats i ett eller annat avseende för att ge hälsomässiga fördelar. Som exempel kan nämnas produkter med tillsatta bakteriekulturer. Produkterna är som regel dyrare än motsvarande reguljära livsmedel. Det är okänt hur en ökad användning av funktionella livsmedel kommer att påverka matvanorna i stort. Det är i princip inte tillåtet att i dag marknadsföra produkterna med s.k. hälsopåståenden, dvs. formuleringar som anger att produkten har en viss effekt på hälsan. Det beror bl.a. på att dokumentationen bakom effekter av de enskilda produkterna ibland är bristfällig.

Det ökade utbudet av livsmedel med lågt fettinnehåll, s.k. ”lättprodukter” är positivt liksom minskat saltinnehåll i många livsmedel.

38Pan-EU Study on Diet and Nutrition. Tabular Report Sweden. March 1996. Dublin: Taylor Nelson AGB. 1996.39Menell S, Murcott A, Otterlo van A.H. The sociology of food, eating, diet

and culture. Sage Publication. London 1993.

40Lennernäs a.a.41Giddens A. Living in post-traditional society, In: Beck U, Giddens A, Lash S. Reflexive Modernisation. Politics, tradition and Aesthetics in the Modern

Social Order. Polity Press. Cambridge 1994.

42Fjellström C. Maten i det moderna samhället. Risk eller njutning? Scan-

dinavian Journal of Nutrition Vol, 42:112–115. 1998.

43Sjöberg L. Kost och hälsa – riskuppfattningar och attityder. Rapport 1/96. Uppsala, Livsmedelsverket 1996.44Grove-White R, Macnaghten P, Mayer S, Wyman B. Genetically Modified

Organisms. Food and Public Attitudes in Britain. Lancaster University. 1997.

Möjligheter att påverka matvanor

Matvanorna styrs av en mängd faktorer av olika karaktär, såväl individuella som samhälleliga/strukturella (se ovan). Det innebär att det finns många infallsvinklar när det gäller att påverka matvanor. Helt klart är att enbart information som syftar till att öka människors kunskap om sambanden mellan mat och hälsa inte är tillräckligt för att åstadkomma bestående förändringar av matvanorna, i synnerhet inte hos de mest utsatta grupperna.

Matvanor kan betraktas som en del i människors totala livsstilsmönster.45

I ett individperspektiv kan förändring av matvanor ses som ett skeende i flera steg, från det att individen uppmärksammar eventuella problem, får ökad insikt, kunskap och tar beslut fram till att nya vanor har befästs. Människor har olika behov av stöd och information beroende på var de befinner sig i denna process.

Många som arbetar med mat och måltider anser att måltiden – särskilt vardagsmåltiden – får en allt lägre status i vårt samhälle. Ett stort antal aktörer inom matområdet samverkar nu kring olika arrangemang för att lyfta fram måltiden som en lustfylld upplevelse och en positiv träffpunkt.

Från skolor i vissa områden finns positiva erfarenheter av att göra frukost tillgänglig för skolbarnen. Barnen får en bra start på dagen och presterar bättre.

Ett framgångsrikt projekt riktat till yrkesförare är det s.k. Vägkrogsprojektet som erbjudit utbildning till restaurangpersonal i syfte att erbjuda lastbilsförare mindre fet och mera hälsosam mat. Projektet, som initierades av Livsmedelsverket, genomfördes i brett samarbete med landsting, kommuner, fackliga organisationer m.fl. under åren 1995– 1998. En utvärdering visar att projektet varit framgångsrikt.46Lokal förankring med lokalt ansvar (främst landstingen) för genomförandet är en av framgångsfaktorerna.

Många mindre lunchrestauranger har deltagit i kommunvisa tävlingar om bästa lunchrestaurang. Ett antal lokala projekt har bedrivits som visat att aktiviteter och information i livsmedelsbutikerna verkligen påverkar konsumenternas val.

Erfarenheterna från det s.k. Norsjöprojektet (se nedan) visar på möjligheter att påverka befolkningens matvanor. Det bygger på en

45Forskningsrådsnämnden. Familjen och hjärtat: en litteraturöversikt. Rapport 98:10. Stockholm. 1998.46Pearson M. Maten och jobbet. Lastbilsförares attityder till maten och jobbet. Kvantitativ studie inom Projekt Vägkrogen. Livsmedelsverkets rapport 5/98.

kombination av visst arbete på befolkningsnivå och primärvårdsbaserat arbete på individnivå (screening).

För det befolkningsinriktade programmet Hälsomålet, som drivs av Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, är huvudstrategin att underlätta och stimulera bra och hälsosamma matval. Detta sker genom ett förbättrat utbud av måltider och livsmedel, t.ex. i barnomsorgen och skolan, i lunchrestaurangen och butiken, samtidigt som efterfrågan påverkas i olika befolkningsgrupper. Hälsomålet ger stöd till det lokala arbetet bl.a. genom att riktlinjer utarbetas för offentliga måltider i kommunen och genom att yrkesgrupper som kan tillämpa och sprida kunskapen inom sina respektive organisationer utbildas.

Ett nytt sätt att öka ungdomars intresse för att skaffa kunskap om säker och hälsosam mat är att öppna en webbplats. I alla 15 EU-länderna genomförs under år 1999 nationella kampanjer på temat säkra livsmedel och hälsa med bidrag från EU-kommissionens konsumentdirektorat. I den svenska kampanjen samverkar konsument och producentorganisationer. Webbplatsen innehåller en faktadel och en speldel. I faktadelen kan ungdomarna läsa om allergier, bakterier, genteknik och goda hygienråd i köket. Speldelen – Horror Kitchen – tar fasta på humor och spänning.

Sverige har i dag en stor grupp äldre som fram till hög ålder själva ansvarar för matinköp, tillagning etc. Sverige har världens äldsta befolkning, 17,9 procent är över 65 år, och en ökande andel av befolkningen i glesbygd är äldre. I Norrland är det inte ovanligt med 50 km eller mer till närmaste livsmedelsaffär. Glesbygdsverket arbetar för att lokal livsmedels- och övrig serviceförsörjning skall upprätthållas och utvecklas mot att bli kommersiellt intressant även i gles- och lands

-

bygd.47

Att handla livsmedel på nätet är möjligt sedan en tid och kan för kommande generationer äldre och personer bundna till hemmet bli en värdefull möjlighet att skaffa livsmedel.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

I Sverige förekommer endast sporadisk insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade hälso-/ohälsoindikatorer som t.ex. övervikt och blodfetter. De studier som förekommer kan indelas i nationella och regionala studier som t.ex. landstingens befolkningsenkäter. Avsaknaden av regelbundna undersökningar, såväl rikstäckande

47Glesbygdsverket. Service i gles- och landsbygd. Analys och förslag till åt-

gärder. 1997.

som riktade, gör att vi i dag inte har möjlighet att riktigt bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen.

Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och PCB i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som foster och barn är känsligast för toxiska effekter.

Ökad kunskap behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma.

Det vore angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning.

Kunskap behövs om invandrargruppers somatiska hälsa, näringstillstånd, och tillgång till information. Där finns endast en begränsad forskning.

8.2.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

Under de senaste 15 åren har flera statliga kommittéer och arbetsgrupper publicerat målsättningar vad gäller ändrade kostvanor. De näringsmässiga riktlinjerna för en bra kost är formulerade i de Svenska Näringsrekommendationerna (SNR), som bygger på gemensamma nordiska rekommendationer. I de nuvarande svenska rekommendationerna från år 1997 framhålls bl.a. att kostens innehåll av fett inte bör ge mer än 30 procent av energin. Intaget av s.k. hårt fett (summan av mättat fett och av industrin härdat fett, s.k. transfett), i praktiken främst mättat fett från mejeriprodukter, feta köttprodukter och vissa matfetter, bör begränsas till ca 10 energiprocent.48Intaget av kostfibrer bör för vuxna vara 25–35 g per dag. Näringsbehovet tillgodoses lättast om kosten är omväxlande och följer rekommendationerna i matcirkeln.

Första gången konkreta mål på närings- och livsmedelsnivå lades fram var i 1983 års Livsmedelskommittés expertgrupp för kost- och hälsofrågor. Ett par år senare byggde Livsmedelsverket vidare på dessa rekommendationer i sitt Handlingsprogram för kost- och hälsofrågor.49

Första gången regeringen tog direkt ställning i kost- och hälsofrågorna var år 1995 då man i ett regeringsbeslut fastställde den Nationella handlingsplanen för nutrition.50Huvudmålet i handlingsplanen är ”Att genom förbättrade mat- och motionsvanor befrämja hälsa samt

48Svenska näringsrekommendationer (SNR). Vår Föda 1997;48:7–14.49Handlingsprogram för kost och hälsofrågor. Livsmedelsverket. Vår Föda 1987:39 (5) 192–204.50Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet 1996.

förebygga sjuklighet och för tidig död i kostrelaterade sjukdomar samt att minska de sociala klyftorna med avseende på dessa sjukdomars förekomst”. Delmålen i nämnda handlingsplan är att öka konsumtionen av kostfibrer, minska konsumtionen av fett, säkerställa att livsmedlen inte innehåller främmande ämnen eller smittämnen som medför hälsorisker samt främja amning.

Den nationella handlingsplanen har inte använts i den utsträckning som avsågs. Det beror bl.a. på att planen främst riktar sig till de nationella myndigheterna och att den inte innehåller konkreta mål för det lokala och regionala arbetet. Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket har med utgångspunkt i den nationella handlingsplanen för nutrition utarbetat operationella mål för myndigheternas arbete för att främja matvanorna och folkhälsan.51Dokumentet innehåller också utmaningar till andra aktörer på såväl central som lokal nivå.

Den största delen av folkhälsoarbetet bedrivs i dag lokalt och regionalt med insatser från kommunernas hälsoplanerare, kostchefer och folkhälsoråd, landstingens samhällsmedicinska enheter etc. De flesta av dessa aktörer har uppdraget att främja folkhälsan i stort vilket innebär ett brett arbetsfält med många ämnesområden. Matfrågorna kommer sällan i fokus. Inom matområdet finns inte folkrörelser av det slag som återfinns inom området fysisk aktivitet. Den organisatoriska plattformen för folkhälsoarbetet inom området mat och måltider är svag och ansvarsfördelningen ofta otydlig mellan olika nivåer och aktörer.

Uppnådda effekter

Det är svårt att mäta direkta effekter av insatser som görs för att förbättra matvanorna. Detta gäller såväl nationellt, som regionalt och lokalt.

Ett flertal projekt på regional och lokal nivå i syfte att förbättra bl.a. matvanorna har genomförts eller pågår i landet. Erfarenheterna är blandade. Ett projekt där man har lyckats med att förändra matvanorna är Norsjöprojektet. I en avhandling som behandlar projektet betonas att möjligheterna att lyckas beror på många samtidiga insatser på olika nivåer i lokalsamhället som riktar sig till olika grupper.52Kontinuitet och långsiktighet i aktiviteterna är viktigt samt att insatserna integreras i den ordinarie verksamheten.

51Nationella mål och strategier för nutrition 1999–2004. Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Stockholm 1999.52Weinehall L. Partnership for health: on the role of primary health care in a

community intervention programme. Thesis. Umeå Universitet. 1997.

8.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

2. Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

3. Jordbruks-, skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

4. Övervikt skall förebyggas

5. Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider

6. Amning skall främjas

7. Utbudet av mat i storhushåll skall främja en god hälsa

Mål, strategier och aktörer

Alla skall ha ekonomisk, fysisk och kunskapsmässig tillgång till ett livsmedelsutbud som främjar god hälsa

Den primära förutsättningen för att målet skall nås är att alla har råd att köpa mat och att det finns ett varierat utbud av mat av god kvalitet till rimliga priser. Prisutvecklingen skall följas genom att det t.ex. finns årliga uppgifter om matkostnadernas del av hushållsbudgeten.

Att stimulera livsmedelsindustrin till att tillverka näringsmässigt balanserad färdigmat och andra produkter som bl.a. kvalificerar sig för nyckelhålsmärkning och i marknadsföringen föra fram närings- och hälsomässiga fördelar är en från folkhälsosynpunkt viktig möjlighet att förbättra matvanorna. En annan primär förutsättning är att det finns livsmedelsbutiker som lätt kan nås av befolkningen samt att butikerna är stödjande för hälsosamma val, t.ex. genom exponering, marknadsföring och kunnig personal.

Det är angeläget att framför allt de grupper som har ansvaret för andras mat inom förskolan, skolan och äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, teoretiskt och praktiskt, för att kunna välja rätt i utbudet av livsmedel.

Alla skall ha tillgång till opartisk, konkret, saklig och tillämpbar information om säkra livsmedel samt om hälsosamma matvanor

Offentlig, opartisk information måste finnas. Alla skall ha tillgång till informationen – även de grupper som är svåra att nå. Särskilda satsningar – till innehåll, form och metod med inriktning på ekonomiskt svaga grupper, vissa funktionshindrade och invandrare med bristfälliga kunskaper i svenska, är nödvändiga för att uppfylla detta mål. Budskapet skall baseras på en sammanvägning av hälsoaspekter, ekologiska och toxikologiska aspekter. Konsumenten kan inte på egen hand skaffa sådan information varje gång hon skall göra ett val. En effektivare utformning av både praktisk och teoretisk information med hjälp av massmedia, ITteknik m.m. är en utmaning om goda kostråd skall kunna tränga igenom alla andra budskap. Nationella och internationella erfarenheter av hur folkrörelser, konsumentrörelser, idrottsrörelser och massmedia kan engageras bör tas tillvara.

Jordbruks- skatte- och prispolitik (nationell och inom EU) skall främja säkra livsmedel samt hälsosamma matvanor

Jordbruks- och livsmedelspolitiken bör stödja de fastlagda näringsrekommendationerna. I dag subventioneras feta produkter, t.ex. smör och grädde till bagerier samt standardmjölk, i högre grad än mellanmjölk, till skolor och förskolor. EU:s politik inom jordbruks- och livsmedelspolitiken leder också till prishöjningar på frukt och grönsaker samtidigt som konsumtionen av feta produkter gynnas. I det svenska EU-arbetet och speciellt vad gäller den gemensamma jordbrukspolitiken (CAP) är det viktigt att beakta de nutritionella och folkhälsomässiga konsekvenserna av olika beslut om subventionering, importregleringar, kontrollsystem, produktionsbegränsningar och andra åtgärder såsom tillstånd att använda olika livsmedelstillsatser.

Övervikt skall förebyggas

Övervikt och fetma är på väg att bli ett stort folkhälsoproblem och därför behövs allmänt hälsofrämjande åtgärder, möjligheter till fysisk aktivitet, tillgång till god och balanserad kost till rimliga priser och korrekt information via medier. Problemen med övervikt och därmed sammanhängande ökande risk för en rad olika sjukdomar är mycket komplexa.

Lokala projekt som omfattar uppsökande och aktiverande åtgärder har visat sig effektiva och bör understödjas.

Primärvården bör inom varje landsting utveckla strategier för det förebyggande arbetet avseende kraftig övervikt och fetma. Kunskapen om metoder behöver öka. Det räcker oftast inte med information, utan gruppverksamheter som t.ex. hos Viktväktarna eller insatser av beteendevetare kan tillföra värdefull kunskap.

Kost och fysisk aktivitet hör intimt samman och utan ökad fysisk aktivitet kommer sannolikt effekterna av kostförändringar på befolkningsnivå att vara begränsade.

Barn och ungdomar skall få tillräckligt med erfarenheter, kunskaper och färdigheter för att göra hälsosamma val av mat och måltider

Matvanor grundläggs tidigt och det är därför viktigt att förskolan och skolan på ett effektivt sätt ger grundläggande kunskap, såväl teoretisk som praktisk, om mat och matvanor. Lustfyllda, varierade och hälsosamma måltider i förskola, skola, fritidsverksamhet etc. kan ge barn och ungdomar goda pedagogiska exempel varje dag om vad som är bra mat. Mödravårdscentraler, barnavårdscentraler och familjecentraler utgör viktiga arenor för främst individuell hälsofrämjande kostrådgivning. Föräldragrupperna inom barnhälsovården är ett utmärkt tillfälle att stärka de unga föräldrarnas kunskaper och självtillit ifråga om matlagning. Matlagningscirklar inom den öppna förskolan kan vara både ett medel att skapa social gemenskap och sociala nätverk.

I skolan kan skolluncherna ha samma näringsmässiga och pedagogiska funktion som måltiderna inom barnomsorgen. Riktlinjer har utarbetats för dessa av Stockholms läns landsting i samarbete med Livsmedelsverket. Det är viktigt att eleverna har möjlighet att påverka matsedeln. Matkulturen i samhället ändras kontinuerligt och det är angeläget att skolmaten i ökande grad anpassas till barns och ungdomars smakpreferenser. Dessutom bör ämnena Hemkunskap samt Idrott och hälsa mer än i dag anlägga ett hälsofrämjande perspektiv och ge eleverna praktisk vardagskunskap om mat och måltider som är gynnsamma för hälsa, miljö och ekonomi

Barn och ungdomar kan även få positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat genom sina fritidsaktiviteter – särskilt genom fritidsgårdar och idrottsrörelsen. Ledarnas attityder och goda föredöme är av stor betydelse. Fritidsgårdens och idrottshallens utbud av mellanmål och mat som serveras på läger och matchresor ger också mycket viktiga signaler.

Många personalgrupper som kommer i kontakt med mat och måltider, t.ex. personal vid förskolor, skolor, inom vården och äldreomsorgen har i dag en mycket kort utbildning om matens och måltidens betydelse. Visserligen antar varje studieort sina lokala kursplaner, men det är

angeläget med en nationell samordning för att förstärka utbildningen om matens och matvanornas näringsmässiga, hygieniska, sociala, kulturella och gastronomiska aspekter.

Det är mycket viktigt att kunskaper och färdigheter förmedlas på ett sådant sätt att de ger de bästa förutsättningar för en sund syn på mat och kroppsvikt. Detta för att förhoppningsvis förebygga utvecklingen av såväl övervikt som ätstörningar.

Amning skall främjas

Det finns i dag mycket kunskap om fördelarna med amning. Bland annat vet man att amning stärker barnets infektionsskydd. Det finns anledning att ge de personalgrupper som möter nyblivna mödrar information om dagens kunskap så att de på bästa sätt skall kunna stödja mödrarna när det gäller amning.

Utbudet av mat i storhushåll skall främja god hälsa

Storhushåll och restauranger i Sverige svarar för en betydande del av den mat svenska folket äter. De serverar dagligen 5,2 miljoner måltider (1998) varav drygt hälften inom den offentliga sektorn och knappt hälften inom den privata. Maten som serveras där är ofta för fet. All skattefinansierad matservering bör uppfylla svenska näringsrekommendationer.

Livsmedelsproducenter bör utveckla och marknadsföra s.k. energianpassade produkter så att det alltid finns ett bra alternativ att välja. Konsumentupplysning bör införas på måltider i storhushåll/lunchrestauranger. ”Nyckelhålsmärka” luncher är en väg att gå.

Många äldre är beroende av kommunernas måltidsservice. Syftet med denna bör vara att stärka de äldres hälsa samt öka deras fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. En god mathållning bland äldre bör bl.a. omfatta stöd till vidmakthållande av äldres sociala nätverk. I vissa fall kan det vara viktigt att äldre får mat tillagad hemma. De problem med undernäring som har uppmärksammats på sjukhem är dels en omvårdnadsfråga, dels en fråga om kunskap.

Storhushållens personal behöver i många fall kunskap och inspiration till förändring. Grundutbildningen inom storhushållsområdet måste bättre än hittills förmedla kunskap om hälsosamma matlagningsmetoder och menyplanering. Personal som redan arbetar i storhushållen behöver återkommande fortbildning och stöd. Särskilt angeläget är det att nå personal inom barnomsorgen och skolan.

Ett steg mot en bra måltidsservice kan vara kontinuerlig kvalitetsuppföljning och att kommunerna antar kostpolitiska mål. I kvalitetsarbetet ingår även att stimulera konsument- och brukarmedverkan, t.ex. i skolor, på arbetsplatser och inom äldreomsorgen. Ett ökat engagemang av konsumenter och brukare tillför producenter, leverantörer och personal värdefull kunskap.

8.3. Fysisk aktivitet

8.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

I det moderna samhället finns en paradox vad gäller fysisk aktivitet. Vi behöver i allt mindre utsträckning använda oss av våra kroppskrafter för vår överlevnad men samtidigt måste vi röra oss regelbundet för att må bra. De dagliga aktiviteterna ställer allt mindre krav på fysisk ansträngning – bl.a. genom förbättrade kommunikationer – vilket medför att människor inte behöver röra sig lika mycket som förr. Det fysiologiska och medicinska behovet av kroppsrörelse har dock inte minskat, vilket innebär att behovet av regelbunden kroppsrörelse kvarstår. Kunskaperna om betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet ökar, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar högst avsevärt.

Förekomst av fysisk aktivitet i befolkningen

Först måste en distinktion göras mellan fysisk aktivitet och olika former av frivilligt vald idrott, motion, friluftsliv etc. Fysisk aktivitet inbegriper alla former av fysisk aktivitet; under arbete, på väg till och från arbetet, i hemmet, under fritiden etc. Vi har ofullständiga kunskaper om den totala omfattningen och inriktningen av samhällsmedborgarnas fysiska aktivitet, men vad gäller en viktig del av denna fysiska aktivitet, nämligen idrotts- och motionsutövning, har vi säkrare information.

Fysisk aktivitet i den vuxna befolkningen

I den så kallade LIV 90-studien undersöktes motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska män och kvinnor i åldrarna 20 till 65 år.53I detta representativa urval av 2 400 personer från åtta län i Sverige redovisade kvinnor och män i ett intervjuformulär bl.a. sina motionsvanor.

Valet av motionsform och ansträngningsnivå var relaterat till både könstillhörighet och ålder. Nära hälften av männen, men bara en dryg tredjedel av kvinnorna, i åldern 20 till 34 år uppgav att de ägnade sig åt motionsutövning där de blev svettiga och andfådda minst en gång per vecka. Motsvarande andel bland dem i 35 till 49 års ålder var cirka en fjärdedel. I åldrarna över 50 år var det endast sjutton procent bland männen och elva procent bland kvinnorna, som ägnade sig åt sådan ansträngande motion.

När det gäller motion på en något lägre nivå – minst två gånger i veckan med en ansträngningsgrad motsvarande minst snabb promenad – så var könsskillnaderna små medan åldersskillnaderna var uttalade. Omkring hälften av 20–29-åringarna var med denna definition motionärer. Andelen utövare sjönk sedan med stigande ålder för att uppgå till ca en femtedel i åldrarna 50 till 65 år. Med denna ganska generösa definition av motion kan således ungefär en tredjedel av den vuxna svenska befolkningen sägas vara motionsutövare. Om kravet ökas till tre gånger i veckan, med samma ansträngningsgrad, minskar andelen utövare markant. Det var betydligt fler yngre män än kvinnor som var aktiva på denna nivå eller högre – 45 jämfört med 28 procent – medan andelen medelålders utövare endast uppgick till mellan 10 och 15 procent.

Av denna tvärsnittsstudie framgår att andelen motionärer sjunker med stigande ålder. En uppföljning av ca 2 000 personer från 15 till 41 års ålder visar dock en delvis annan bild.54Andelen aktiva sjönk mycket kraftigt under tonåren medan andelen motionsutövande kvinnor ökade mellan 25 och 30 års ålder för att sedan vara lika stor t.o.m. 41 års ålder. I denna ålder var det ungefär lika många kvinnor som män som var aktiva, dvs. ca 40 procent, om snabb promenad minst en gång per vecka används som kriterium. Det visade sig också vara betydligt fler unga vuxna mellan 20 och 25 års ålder, som motionerade på denna nivå i

53Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90.

Livsstil – Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år.

FOLKSAM, 1993.54Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989 samt Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

början av 1990-talet än 20 år tidigare. Bland kvinnorna var det nästan dubbelt så många.

Fysisk inaktivitet är en mycket stor medicinsk riskfaktor. Andelen som inte nådde upp till en timmes vardagsmotion per dag och som heller inte ägnade sig åt någon som helst form av frivilligt vald motion var ca 10 procent av kvinnorna och 20 procent av männen i LIV-90-studien. Vidare fann man vid en sammanslagning av vardagsmotion (som att städa, gå i trappor, gå till bussen etc.), samt fysisk aktivitet under arbete och fritid, att ungefär en tredjedel av männen och ca en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35 till 49 år hade en låg eller mycket låg fysisk aktivitet. Sammantaget visar detta att minst en fjärdedel av vuxna kvinnor och män i åldrarna 20 till 65 år är så fysiskt inaktiva att de befinner sig i en hälsomässig riskzon.

Fysisk aktivitet bland barn och ungdom

Idrott är den i särklass populäraste organiserade fritidsaktiviteten bland barn och ungdom. Betydligt fler än hälften av alla barn i 10–12-årsåldern och ungefär hälften av alla tonåringar är aktiva medlemmar i idrottsföreningar.55Pojkar är oftare medlemmar än flickor. Barn- och ungdomsidrotten har dock ändrat karaktär sedan slutet av 1960-talet. Under 1960- och 1970-talet idrottade de flesta ungdomar på egen hand utan att vara medlemmar i någon idrottsförening. Fram till mitten av 1980-talet ökade sedan andelen medlemmar i idrottsföreningar och då särskilt bland flickor samtidigt som spontanidrottandet sjönk. Idrottsutövningen blev med andra ord allt mer institutionaliserad. Därefter har, under 1990-talet, medlemsanslutningen stagnerat eller t.o.m. gått tillbaka. Den s.k. spontanidrotten, den vanligaste aktivitetsformen under 1960- och 1970-talet, hade nästan försvunnit i slutet av 1980-talet men under 1990-talet tycks en viss ökning ha ägt rum: nu i helt nya former som skateboard- och inlineåkning.

En viktig notering är att antalet barn och ungdomar som inte alls ägnar sig åt regelbunden idrottsutövning har ökat under de senaste decennierna. Om fysisk träning flera gånger i veckan, på en ansträngningsnivå motsvarande joggning eller högre, ställs som krav finner man att långt fler än hälften inte når upp till denna nivå. Här finns dock stora regionala skillnader. Även om skolans idrottsundervisning medräknas kan konstateras att många barn inte får en tillräcklig fysisk träning.

55Nilsson P. Fritid i skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998.

Idrotts- och motionsvanor i relation till levnadsvillkor och social position

En allt tidigare debut för barn i organiserad idrottsverksamhet – för många redan i 5–7 års åldern – kräver större föräldramedverkan, med bl.a. bilskjuts, innebärande vissa sociala och ekonomiska förutsättningar. En viss social snedrekrytering blir därmed följden och särskilt tydligt blir det om barn i familjer med olika ekonomiska förutsättningar jämförs. Detta förhållande har redovisats i såväl svenska56som internationella57undersökningar och nu senast i en studie som på uppdrag av Riksidrottsförbundet genomförts av Statistiska Centralbyrån av 4 000 ungdomar i åldern 13 till 20 år.58Av denna undersökning framgår att bland de ungdomar som är aktiva medlemmar i idrottsföreningar (ca hälften av samtliga) så återfinns proportionellt fler ungdomar i familjer som bor i villa, har tillgång till bil och där båda föräldrarna finns i hemmet. Att ekonomin kan ha avgörande betydelse framgår av att av dem som bodde i hyreshus så svarade tre gånger så många att det är för dyrt att idrotta jämfört med dem som bodde i villa.

Det finns också stora skillnader i idrottsvanor bl.a. beroende på bostadsort/boendemiljö. En studie på fyra utvalda orter i Sverige visade på mycket stora skillnader både vad gäller medlemskap i idrottsförening och regelbunden fysisk träning på fritid.59I Bengtsfors, liksom i Stockholms innerstad, var ungefär hälften av 16-åringarna medlemmar i idrottsföreningar jämfört med två tredjedelar av ungdomarna i Luleå och endast 21 procent av flickorna i några invandrartäta söderförorter i Stockholm. Bland pojkarna i dessa förorter var dock ca hälften medlemmar.

Beträffande andelen som ägnade sig åt regelbunden träning flera gånger i veckan så var skillnaderna än mer iögonfallande. Flickorna och pojkarna i Luleå var de mest aktiva medan ungdomarna i några av Stockholms södra förorter tillhörde de minst aktiva. 44 procent av flickorna och 58 procent av pojkarna i Luleå uppgav att de tränade regelbundet på fritiden jämfört med 12 respektive 31 procent i stockholmsförorterna. Barns och ungdomars idrottsvanor är med andra ord

56Blomdahl U. Folkrörelserna och folket, Carlssons Förlag, 1990. Engström L.-M. Idrottsvanor i förändring. HLS Förlag, 1989. Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid – idrott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997. Nilsson P. Fritid i

skilda världar. Ungdomsstyrelsen, 1998 .

57De Knop P, Engström L-M, Skirstad B. and Weiss M. Worldwide Trends in

Youth Sport. Human Kinetics, 1996.

58

Svensk Idrott, 1999, nr 4, s. 11–13.

59Larsson B. och Nilsson P. Ungdom – fritid –idrott. Svensk Idrottsforskning, 3, 1997.

tydligt relaterade till sociala, ekonomiska, etniska och kulturella förhållanden. Skillnaden mellan flickors och pojkars idrottsvanor är olika stor på olika orter. Genomgående är pojkarna mer aktiva än flickorna. Det bör dock observeras att flickorna i Luleå, i ovan nämnda studie, är mer aktiva än pojkarna på någon annan av de undersökta orterna. Flickors och pojkars intresse för idrott är således inte bara könsrelaterat utan även kontextuellt.

Även vuxnas motionsvanor avspeglar levnadsvillkor och social position. Bland medelålders visade det sig i en nyligen rapporterad studie att den egna utbildningsnivån, boendeorten och vänners motionsutövning var mycket tydligt relaterade till benägenheten att ägna sig åt motion. De med många vänner som motionerar, de med hög social position och de som bor i städer är oftare motionsutövare än andra. Bland dem som hade högskoleutbildning i kombination med att de bor i stad och därtill har många vänner som motionerar var 62 procent av kvinnorna och 85 procent av männen regelbundet aktiva med motion (minst en gång per vecka på en ansträngningsnivå minst motsvarande snabb promenad). Motsvarande andelar bland dem med grundskoleutbildning som högsta utbildning i kombination med att de bodde på landsbygden och därtill hade få eller inga vänner som motionerade var 21 respektive 15 procent.60Under de senaste decennierna har också andelen motionsutövare ökat betydligt mer bland tjänstemän än bland arbetare.61

Idrotts- och motionsvanor är kulturella uttryck som tydligt avspeglar sociala och ekonomiska olikheter. Motionsutövning utgör ett tydligt inslag i den växande medelklassens livsstil men förhållandevis få ur arbetarklassen ägnar sig åt sådan verksamhet. Ekonomiska och materiella villkor ger också olika förutsättningar för deltagande i idrotts- och motionsverksamhet. Människors tillgång till fri tid liksom också olikheter beträffande levnadsvillkor, bostadsförhållanden, ekonomi etc. påverkar möjligheterna till aktivt utövande.

De fysiskt inaktiva – en riskgrupp

I en studie av svenska medelålders kvinnor och män visade det sig att motionsvanorna var mycket starkt relaterade till upplevd hälsa och till rökvanor.62Med konstanthållande av utbildningsnivå så var det nära sju

60Engström L.-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999.

61

LO-medlemmar i välfärden. Om hälsa. Rapport 10. LO, 1991.

62Engström L.-M. Motion – en livsstil. Svensk Idrottsmedicin, nr 1, 1999, s. 16–20.

gånger vanligare att vara ickerökare bland dem som tränade regelbundet och hårt jämfört med dem som var mycket lite eller inte alls aktiva. Bland dem som tränade mycket så var det också nära tolv gånger vanligare att man upplevde sin hälsa som bra eller mycket bra än bland dem som inte tränade alls. Vidare så tänkte de som var måttligt fysiskt aktiva oftare på att äta näringsriktigt än de som var fysiskt inaktiva. De som regelbundet ägnade sig åt motion uppgav också att de hade färre sjukdagar än de som inte motionerade. Sambanden mellan motionsutövning och rökvanor respektive uppgivet hälsotillstånd säger dock ingenting om kausaliteten, dvs. huruvida motionsutövning leder till förändrade vanor och förbättrat hälsotillstånd. Man kan dock slå fast att de som motionerar, oavsett utbildningsnivå, har en mer hälsobefrämjande livsstil än de som inte motionerar.

I tillägg till detta visade sig den sociala positionen vara relaterad till såväl rökvanor som upplevd hälsa. Detta innebär att de som inte motionerar och har låg skolutbildning utgör en tydlig riskgrupp. Förutom att man i denna grupp återfinner dem som inte ägnar sig åt regelbunden fysisk träning så finner man också betydligt fler rökare och fler som upplever sitt hälsotillstånd som sämre.

Effekter för individ och samhälle

Individen

Inom den medicinska forskningen finns sedan ett antal år ett flertal nationella och internationella studier och konsensusrapporter, som visar på ett mycket tydligt samband mellan omfattning av fysisk aktivitet och hälsotillstånd.63Fysisk inaktivitet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom, icke insulinberoende diabetes, benskörhet och vissa cancerformer. Fysisk aktivitet har i vissa fall också visat sig ha en positiv effekt på milda former av depression. Även om andra riskfaktorer hålls under kontroll har fysisk inaktivitet visat sig vara en mycket stark riksfaktor för vissa sjukdomar och för tidig död. Forskning tyder på att fysisk inaktivitet har visat sig ha samma styrka som andra kända riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom som t.ex. höga halter av blodfetter, rökning, högt blodtryck m.m. Forskning tyder på att fysisk aktivitet motsvarande minst 2 000

63Fentem P.H, Bassey E.J. and Blecher A. The case for exercise. Sports Council, 1978. Powell. Physical activity and the incidens of coronary heart disease. Ann. Rev. Public Health, 8, p 253–287, 1987. Pate R. Physical activity and Public Health. JAMA, 273, p 402–407, 1995. U S Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health. A report of the

Surgeon General. GA. Superintendent of Documents. USA, 1996.

kcal (ca 8 MJ) extra per vecka, utöver vanlig fysisk aktivitet, reducerar risken för dödsfall bland medelålders människor (45–54 år) med hälften.64

När det gäller den fysiska aktivitetens betydelse för den psykiska hälsan och välbefinnandet är det näst intill omöjligt att urskilja effekten av den fysiska aktiviteten bland andra påverkansfaktorer av t.ex. social karaktär. Det är dock tveklöst så att de allra flesta som ägnar sig åt motion uppger att de gör det för att få rekreation och bli ”avstressade”.65Att idrott, motion och friluftsliv tillhör de populäraste fritidsaktiviteterna talar också för att fysisk aktivitet har stor betydelse för många människors välbefinnande och livskvalitet.

Samhället

Att beräkna den totala samhällskostnaden för medborgarnas fysiska inaktivitet är svårt. Även om idrott och motionsutövning medför vissa skador, olycksfall och överbelastningsskador, som belastar sjukvården, torde nettoeffekten av denna frivilligt valda kroppsövning dock vara positiv. Man vet i dag att fysisk aktivitet har en gynnsam inverkan på, och kan uppskjuta insjuknandet i, icke insulinberoende diabetes, s.k. åldersdiabetes. Den beräknade årliga kostnaden för denna sjukdom med följdsjukdomar är ca 6 miljarder kronor. Det är rimligt att anta att en speciell satsning på en förändrad livsstil bland dem som har en etablerad eller latent åldersdiabetes, med bl.a. ökad fysisk aktivitet, skulle kunna innebära mycket stora ekonomiska besparingar. Detsamma gäller andra sjukdomstillstånd, som är tydligt relaterade till den fysiska aktivitetsnivån, t.ex. benskörhet och övervikt.

Vad gäller effekter av friskvårdssatsningar med fysisk aktivitet på arbetsplatser finns publicerade rapporter om positiva effekter med bl.a.

64Paffenberger R.S. and Asnes D.P. Chronic disease in former college students. Forty years of progress: Physical health and fitness. Am. Coll. Sports

Med., 40th, Ann. Letures, p 93–109, 1994. Blair S.N, Kohl H.W, Paffenberger

R.S, Clarc D.G, Cooper K.H, Gibbons L.W. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA, 262, s. 2395–2401, 1989.65Engström L-M. Idrott som social markör. HLS Förlag, 1999. Engström L.-M, Ekblom B, Forsberg A, v Koch M. och Seger J. LIV 90. Livsstil –

Prestation – Hälsa. Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och hälsotillstånd bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20–65 år.

FOLKSAM, 1993.

minskad frånvaro som följd. Vinsterna för företagen översteg vida kostnaderna.66

8.3.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

I det moderna västerländska samhället har, som tidigare berörts, stora och framgångsrika ansträngningar gjorts för att vi i vår dagliga gärning inte skall behöva anstränga oss fysiskt. Det gäller såväl i arbetet som i hemmet. Särskilt stora förändringar har skett inom kommunikationsområdet. Inte minst bilen men också centralt placerade hissar och rulltrappor framstår som självklara och bekväma alternativ vid förflyttning. Den nya tekniken har gjort det möjligt att undvika fysisk ansträngning och även om det är svårt att med säkerhet belägga så är det uppenbart att flertalet individer i den moderna västvärlden för ett mer stillasittande liv än tidigare generationer. Den ökade kroppsvikten kan vara en indikator på detta.67

En sådan livsföring är dock, som tidigare påpekats, inte utan problem. Människokroppen behöver rörelse för att fungera optimalt, men då kroppsrörelse för det stora flertalet inte längre ingår som en naturlig del av det dagliga livet är den moderna västerlänningen hänvisad till att ta särskilda initiativ, som ligger utanför det som vardagen kräver, för att upprätthålla en god fysisk funktionsförmåga. Denna medvetet iscensatta motionsutövning förläggs ofta till särskilda arenor och lokaler, på speciellt arrangerade platser eller i naturområden, som ligger utanför de platser och verksamhetsområden där vardagslivet levs och under den tid som individen kan disponera fritt. Härigenom uppstår och utvecklas olika kulturformer som individen måste förhålla sig till och som kräver en rad investeringar, inlärningsmässigt, socialt, ekonomiskt etc. för att deltagande skall bli möjligt. Detta gäller såväl motionsidrott, tävlingsidrott, friluftsliv som dans. Härav följer att vissa känner stark

66Shepard R.A. A critical analysis of work-site fitness programs and their postulated economic benefits. Med. Sci. Sports Exec. 24, s. 354–370, 1992.67Man har i flera studier uppmärksammat att andelen överviktiga ökat markant i västvärlden. I en nyligen genomförd studie av svenska kvinnor och män fann man att en tredjedel hade måttlig övervikt (BMI=25–29) och att därtill 7 procent hade kraftig övervikt (BMI > 29). A Pan-Eu Survey on

Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The

Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin. Ireland, 1998. (BMI=vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat).

lust för att delta i vissa motionsaktiviteter, som andra finner ointressanta eller frånstötande.

Parallellt med att den fysiska aktiviteten har förskjutits till fritiden och ”kultiverats” så har fritiden i sig kommit att få allt större betydelse i människors liv. Fritidssysselsättningarna utgör, på ett helt annat sätt än förr, väsentliga inslag i människors livsstil och ger nya möjligheter att uttrycka sin personlighet och att visa för andra vem man är. Idrotts- och motionsutövning måste ses ur detta perspektiv och kan inte förstås som ett biologiskt fenomen även om konsekvenserna är biologiska.

Till detta kan läggas att intresset för kroppen, dess utseende och hur den skall kunna kontrolleras och formas, för att inte säga disciplineras, har blivit högst påtagligt. Bevekelsegrunderna för att träna sin kropp behöver således inte bara, eller inte ens i första hand, vara fysiologiska eller medicinska eller vara relaterade till ett rekreationsbehov utan måste också förstås som kulturella uttryck i ett socialt sammanhang. Kroppens utseende och vad man skall använda kroppen till är i högsta grad kulturellt präglat.68

Det moderna samhällets utveckling har således medfört att vi generellt rör oss mindre. Vissa grupper har dock kompenserat sig för denna minskade fysiska aktivitet genom att ägna sig åt idrott och motion. I vuxengenerationen gäller detta i första hand de som är yngre och välutbildade och bland barnen i större utsträckning de som växer upp i familjer med förhållandevis god ekonomi. När det gäller barn och ungdom kan också konstateras att antalet obligatoriska lektioner i ämnet idrott har minskat i såväl grundskola som gymnasieskola under de senaste decennierna (en viss mindre ökning har nu skett i grundskolan) och uppgår oftast numera till en eller två lektioner per vecka. Skolans idrottsundervisning tillgodoser således inte barns och ungdomars totala behov av fysisk aktivitet och långt ifrån alla kompenserar detta med frivillig träning.

Påverkansmöjligheter

En viktig del i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är att öka befolkningens genomsnittliga fysiska aktivitetsnivå, främst genom att de inaktiva blir mer aktiva. Mycket talar för att detta skulle få påtagliga positiva effekter på befolkningens allmänna hälsotillstånd. Särskilt gäller detta de mest utsatta grupperna. Det bör dock framhållas att en satsning

68Se vidare Shilling C. The Body and Social Theory. London: Sage 1993; Turner B.S. The Body & Society. London: Sage 1996;. Fagrell B. och Nilsson P. (red.) Talet om kroppen. Stockholm: HLS Förlag 1998.

på en ökad fysisk aktivitet inte kan förväntas ge särskilt snabba synliga effekter på människors hälsotillstånd. Detta av två skäl: för det första krävs ett långsiktigt strategiarbete och många olika typer av insatser, både individuella och strukturella för att påverka de fysiskt inaktiva att bli mer aktiva. För det andra tar det också en viss tid, säkerligen flera år, innan den ökade fysiska aktiviteten ger tydliga utslag i t.ex. minskad sjuklighet.

Nationell och internationell erfarenhet visar att man inte når inaktiva grupper i samhället med enbart information. Information är visserligen viktig men leder inte till att någon betydande andel av de fysiskt inaktiva ändrar sin livsstil. Insatserna måste breddas och ta sin utgångspunkt i människors livsvillkor, livsstil och tidigare erfarenheter av idrott, motion och friluftsliv.

Den fysiska aktiviteten kan påverkas på flera sätt. För det första kan en rad åtgärder ske på samhällsnivå. Förbättrad ekonomi och förbättrade levnadsvillkor för utsatta grupper skulle öka möjligheterna för många att ta del av de utbud av aktiviteter som erbjuds. Men det finns också en rad förändringar som kan göras i såväl den yttre som inre miljön som innebär att den fysiska aktiviteten blir en naturlig del av vardagen. Att erbjuda tilltalande gång- och cykelvägar, liksom inbjudande trappor som komplement till hissar och rulltrappor kan utgöra exempel på detta.

För det andra kan insatser göras för att höja befolkningens kunskapsnivå vad gäller den hälsomässiga betydelsen av fysisk aktivitet och de hälsomässiga risker som är förknippade med fysisk inaktivitet. I detta avseende kan stöd ges till olika organisationer, som har sådan verksamhet på programmet. Vidare bör särskild uppmärksamhet riktas mot dem vars livsstil helt saknar inslag av fysisk aktivitet, t.ex. de med dåliga kunskaper och dåligt självförtroende vad gäller idrott, motion och friluftsliv, vilket är betydligt vanligare bland lågutbildade än bland högutbildade. Det är i sammanhanget viktigt att uppmärksamma att fysisk aktivitet inte bara sker genom organiserade aktiviteter utan också genom cykling, promenader, dans, simning, friluftsliv och trädgårdsarbete.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott (åtminstone från tonåren upp till övre medelåldern), så är kännedomen om individernas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom om människors fysiska aktivitet, dess omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Här är det angeläget att göra såväl kartläggningar som prospektiva studier.69

Idrotts- och motionsaktiviteter utgör en allt större del av mångas totala fysiska aktivitet. Det är därför viktigt att ha kunskap om omfattningen och inriktningen av dessa aktiviteter samt vilka förändringar som sker över tid. Regelbundet återkommande nationella kartläggningar, t.ex. vart tredje år, vore därför angeläget att genomföra. Här framstår vissa grupper som särskilt angelägna att få ökade kunskaper om. Det gäller bl.a. de yngre barnen, deras fysiska och motoriska aktivitet och möjligheter till utelek, samt de äldres fysiska aktivitet och villkor för kroppsövning. I dessa åldersgrupper finns mycket få studier gjorda. För alla ålderskategorier gäller det att belysa vad som hindrar respektive stimulerar till aktivitet.

Vidare bör framhållas att det finns ett stort kunskapsbehov beträffande påverkansprocesser. Hur påverkas människors uppfattningar om sin egen förmåga, den egna kroppen och lusten att delta i olika fysiska aktiviteter av tidigare erfarenheter av idrott och motion, av omgivningsfaktorer och levnadsvillkor samt av information respektive kampanjer om nyttan av regelbunden fysisk aktivitet? Det vore också angeläget att i olika delar av det svenska samhället i uppföljningsstudier analysera de hälsomässiga effekterna av olika typer av fysisk träning.

Slutligen måste nämnas att skolans idrottsundervisning är närmast outforskad under 1990-talet. Här har stora förändringar skett beträffande såväl läroplaner, antalet obligatoriska lektionstimmar som innehåll. Hur har samhällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dessa förändringar haft för elevernas kunskaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning?

69

Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. Rapport 1999:8, Folkhälsoinstitutet.

Stockholm, 1999.

8.3.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga mål, strategier och aktörer

I Sverige finns inte någon antagen nationell handlingsplan för befolkningens fysiska aktivitet. Det finns dock angivna mål för ämnet ”idrott och hälsa” i läroplanerna för grund- respektive gymnasieskolan. Kursplanerna är styrdokument och för grundskolan sägs bl.a. ”Idrott, friluftsliv och olika former av motion och rekreation har stor betydelse för folkhälsan. Därför är det viktigt att barn och ungdom får kunskap om hur den egna kroppen fungerar och hur man genom goda matvanor, regelbunden fysisk aktivitet och friluftsliv kan förbättra sitt fysiska och psykiska välbefinnande”. Eleverna skall i slutet av nionde skolåret bl.a. ”förstå sambandet mellan mat, motion och välbefinnande”.

Den sammanlagda obligatoriska tiden för ämnet ”idrott och hälsa” under grundskolans nio år är 500 timmar (60 minuter), vilket motsvarar ungefär två 40-minuters lektioner per vecka.70I gymnasieskolan varierar det sammanlagda antalet timmar mellan de olika programmen från 80 till 130. Vad gäller grundskolan tillhör Sverige de nationer i Europa som har minst antal obligatoriska timmar i ämnet ”idrott och hälsa”. Antalet lektioner i detta ämne har minskat under de senaste decennierna samtidigt som de s.k. friluftsdagarna kraftigt reducerats. Den enskilda skolan har betydligt större möjlighet än tidigare att påverka tidstilldelningen för idrott och friluftsliv. Antalet lektioner i ämnet idrott och hälsa, liksom antalet friluftsdagar, kan därför variera mellan olika skolor. På vissa skolor förekommer ingen friluftsverksamhet av betydelse som att vara ute i skog och mark eller att åka skidor eller skridskor.

Idrottsutredningen, som presenterade sitt betänkande 199871, hade som uppdrag att utvärdera det statliga stödet till idrotten och föreslå nya, tydliga mål för detta stöd. Som övergripande mål för detta stöd till idrotten föreslogs följande.

”Statens stöd till idrotten skall stärka sådan allmännyttig ideellt organiserad, demokratisk och medlemsstyrd barn- och ungdoms-, motions- och tävlingsverksamhet som omfattar en betydande andel av befolkningen oberoende av kön, social och etnisk tillhörighet, eller fysiska och psykiska förutsättningar”.

70I tillägg till detta kan den enskilda skolan ha en särskild profil med en inriktning mot någon form av idrott, dans eller friluftsliv. Dessutom har den enskilda eleven i vissa skolor möjlighet att välja till någon extra form av fysisk aktivitet.71SOU 1998:76. Idrott & Motion för livet. Statens stöd till idrottsrörelsen och

friluftslivets organisationer. Betänkande av Idrottsutredningen.

I regleringsbrev för år 1998 fick Folkhälsoinstitutet i uppdrag att ta fram och redovisa vilka möjligheter som finns att stimulera till ökad fysisk aktivitet bland de grupper som är minst fysiskt aktiva. Underlaget skulle belysa såväl nationella som internationella erfarenheter samt även beskriva möjliga hälsoeffekter. Uppdraget har redovisats i skriften

Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. I redovisningen av uppdraget

föreslogs ett fysiskt aktivitetsår 2001. I regleringsbrevet för år 1999 har Folkhälsoinstitutet fått i uppdrag att i brett samråd med andra myndigheter planera och genomföra en satsning på fysisk aktivitet år 2001.

Uppnådda effekter

Det är synnerligen svårt att med säkerhet uttala sig om i vilken utsträckning de ovan angivna målen har uppfyllts. För att genomföra sådana utvärderingar skulle kontrollerade uppföljningsstudier behöva genomföras, vilket stöter på många praktiska och forskningsmetodologiska svårigheter. Allmänt kan dock följande iakttagelser göras. Visserligen erhåller alla svenska ungdomar undervisning i idrott och hälsa, och får därigenom vissa kunskaper i idrott och om fysisk träning och hälsa, men den tillmätta obligatoriska tiden för ämnet (ca två 40-minuterslektioner per vecka i grundskolan) utgör inte en ur medicinsk och fysiologisk synvinkel tillräcklig fysisk träning. Många barn och ungdomar ägnar sig åt idrott på fritiden, men det gäller långt ifrån alla. I en studie av 15-åringar i Örebro fann man att en tredjedel inte når upp till nivån ”måttlig intensitet sammanlagt minst 30 minuter per dygn”, skolans idrottsundervisning till trots.72

Om övervikt används som en av flera indikatorer på låg fysisk aktivitet visar en studie att omkring hälften av de svenska männen och cirka en tredjedel av de svenska kvinnorna i medelåldern hade måttlig övervikt. Dessutom hade 14 procent av männen och 6 procent av kvinnorna kraftig övervikt.73En intressant uppgift i sammanhanget är att i denna åldersgrupp ansåg sig fler ha ökat än minskat i vikt under senare tid. Drygt 10 procent rapporterade att de gått ned i vikt medan dubbelt så många, drygt 20 procent, menade att de gått upp i vikt det senaste halvåret.

72Ekelund U. Tidskrift i Gymnastik och Idrott, 1997/4.

73

A Pan-Eu Survey on Consumer Attitudes to Physical Activity, Body-weight and Health. The Institute of European Food Studies. Trinity College. Dublin.

Ireland, 1998.

Trots att idrott, motion och friluftsliv rymmer stora möjligheter för människor från skilda kulturmiljöer och i olika åldrar att samverka i en gemensam aktivitet (man behöver ju inte ens ha ett gemensamt språk), så bidrar i nuläget inte dessa verksamheter till en ökad jämlikhet mellan människor utan förstärker istället de skillnader som redan finns mellan individer med olika sociala villkor. Förutsättningarna att bedriva idrott, motion och friluftsliv som en källa till hälsa och livsglädje framstår som mycket ojämnt fördelade i vårt samhälle. De nya motionsaktiviteterna tycks mest attrahera unga vuxna och yngre medelålders i de övre samhällsskikten. Vikten av att ha tillgång till grönområden såväl i den nära miljön som lite mer på distans för att stimulera till fysisk aktivitet tas även upp i avsnitt 9.2.

Sammanfattningsvis kan konstateras att möjligheterna att ägna sig åt idrotts- och motionsutövning, och det praktiska utövandet är ojämlikt fördelade i den svenska befolkningen. Målet att ge alla samhällsmedborgare lika förutsättningar att delta i idrott och motion är därför långt ifrån uppfyllt.

8.3.4. Mål och strategier

Mål

1. Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat

  • Skolgårdarna skall vara planerade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras.
  • Vägen till skolan skall vara trafiksäker så att barnen utan risk kan gå eller cykla dit.

2. Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet

  • Eleverna skall erhålla kunskaper och färdigheter i idrott och friluftsliv i olika former.
  • Alla barn skall lära sig simma.

3. Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

4. Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden genom att

  • cykel och gångvägar anläggs,
  • lättillgängliga arenor för spontanidrott bevaras eller anläggs,
  • lekytor för barnen bevaras eller anläggs,
  • grönområden i närheten av bostadsområdena skyddas.

5. Särskilda insatser skall riktas till äldre

6. Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

Inledande synpunkter

Skolan, och då särskilt undervisningen i idrott och hälsa, är en viktig arena för barn och ungdom när det gäller formandet av ett positivt förhållningssätt till fysisk aktivitet, till den egna kroppen och förmågan och där inlärning av kunskaper och färdigheter av betydelse för den egna aktiviteten under fritiden kan äga rum. Fysisk aktivitet i förskole- och skolåldern kan också positivt bidra till en allsidig utveckling såväl kognitivt, socialt som fysiskt/motoriskt. Skolan har en viktig uppgift att tillfredsställa barnens inneboende rörelsebehov, ge möjligheter till en

allsidig rörelseträning, till lek och avspänning samt till inlärning av färdigheter anpassade till vars och ens förmåga. Härigenom kan skolan bidra till att skapa ett gott förhållningssätt till fysisk aktivitet och till en positiv kroppslig självbild.

För vuxna bör det ges möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar t.ex. till och från skola eller arbetsplats, ger goda möjligheter till regelbunden fysisk aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30 minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning, per dag är en bra grund för god hälsa.

Långt ifrån alla vuxna ägnar sig åt idrott och motion. Det finns därför anledning att studera om ytterligare insatser kan göras för att stimulera vuxna till regelbunden kroppsrörelse. Alla skall ha möjlighet att var fysiskt aktiva i enlighet med intresse och förutsättningar. Det gäller inte minst alla med olika typer av funktionshinder.

Under den senaste 20-årsperioden har det blivit fler som säger sig vara motionsutövare, särskilt bland unga vuxna. Det är dock fortfarande en minoritet av den svenska befolkningen som ägnar sig åt regelbunden motion varje vecka. Alla barn får heller inte tillräcklig fysisk träning. Då samtidigt den dagliga fysiska ansträngningen under arbete och i hemmet sjunker är det kommitténs bedömning att vi står inför en mycket allvarlig situation, där ett växande antal i den svenska befolkningen är så fysiskt inaktiva att de löper risk att påtagligt försämra sin hälsa, med personliga problem och samhällsekonomiska konsekvenser som följd. Särskilt allvarlig är situationen för ekonomiskt och socialt utsatta grupper där fysisk inaktivitet kombineras med andra hälsoriskbeteenden som t.ex. rökning.

Mål, strategier och aktörer

Varje skoldag skall innehålla moment av fysisk aktivitet och ämnet idrott och hälsa ges större utrymme på schemat

Barns erfarenheter av fysisk aktivitet och idrott kan vara av största betydelse för deras förhållningssätt till olika former av motion, idrott och friluftsliv som vuxna. Ämnet idrott och hälsa måste därför ges större utrymme i skolan och bör inriktas mot hälsobefrämjande aktiviteter där lek och inlärning utgör ett centralt innehåll för de yngre barnen. Fysisk och motorisk aktivitet kan också ha en gynnsam inverkan på den teoretiska inlärningsprocessen förutsatt att verksamheten är individuellt avpassad och allsidig. Alla barn, och särskilt de som på grund av olika funktionshinder har svårt att på egen hand ägna sig åt fysisk aktivitet

och lek, skall ges möjlighet att delta utifrån egna förutsättningar. Inom ramen för skolans idrottsundervisning bör specialutbildade idrottslärare erbjuda barn med särskilda behov en anpassad idrottsundervisning. Skolgårdarna bör också vara utformade så att spontan fysisk aktivitet stimuleras. Också vägen till och från skolan skall vara så utformad att den stimulerar till att gå eller cykla dit på egen hand.

Skolans undervisning i idrott och hälsa skall bibringa eleverna sådana kunskaper och färdigheter att de stimuleras till egen fysisk aktivitet

Samtliga barn nås av skolans undervisning i idrott och hälsa. För vissa barn är denna undervisning deras första och kanske enda kontakt med regelbunden fysisk träning. Av dessa skäl blir skolämnet idrott och hälsa av avgörande betydelse för många barns aktuella men också framtida hälsotillstånd och välbefinnande. Ämnet är också av betydelse för barnens självbild och lust att delta i lek, idrotts- och motionsaktiviteter nu och framgent.

Ämnet måste ges ökat utrymme i skolan med både praktiska och teoretiska inslag. Friluftsverksamhet, att förflytta sig i skog och mark, att kunna simma liksom färdigheter i att göra egna träningsprogram är väsentliga i utvecklandet av baskunskaper för ett framtida fysiskt aktiv liv.

Att öka den fysiska aktiviteten är inte detsamma som att plädera för prestationsinriktad idrott och motion. Det är i första hand lättillgängliga träningsformer som bör komma ifråga där lek och inlärning är centrala inslag. Detta ställer nya krav på skolans idrottsämne samt på allmänna levnadsvillkor och närmiljöer.

Idrott, motion och friluftsliv är inte bara viktiga från hälsosynpunkt utan också viktiga för en aktiv och stimulerande fritid. Sker ingen förändring kommer skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper ytterligare att öka både vad gäller livsstilar och hälsa.

Arbetsgivare bör stimuleras till att erbjuda någon form av motion under arbetstid eller i anslutning till arbetet

För vuxna bör det ges möjligheter till extra fysisk träning på arbetstid eller i anslutning till arbetet. Dagliga förflyttningar, t.ex. till och från skola eller arbetsplats, ger goda möjligheter till regelbunden fysisk aktivitet. Som tidigare framhållits visar vetenskapliga studier att 30 minuters sammanlagd fysisk aktivitet, med måttlig ansträngning, per dag är en bra grund för god hälsa.

Det kan medföra betydande ekonomiska vinster för de företag som gör s.k. friskvårdssatsningar, där fysisk aktivitet ingår som ett viktigt inslag. Det bör vara en självklarhet att de anställda erbjuds möjligheter att under arbetstid eller i anslutning till arbetet ägna sig åt någon form av motion. Större företag bör upprätta friskvårdsplaner (jmf jämställdhetsplaner) för sina anställda. Vidare bör arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer på ett aktivt sätt delta i det hälsofrämjande arbetet. Frivilligorganisationernas roll i arbetsplatsrelaterade satsningar på fysisk aktivitet är också mycket viktig och inte minst gäller detta olika utbildningssatsningar.

Alla skall ges möjlighet till fysisk aktivitet i anslutning till bostaden

För att stimulera till fysisk aktivitet i lokalsamhället bör cykel- och promenadvägar anläggas som är skilda från övrig trafik. Fler och lättillgängliga arenor för spontanidrott bör anläggas i närheten av bostadsområdena. Det är av yttersta vikt att barnen har rika möjligheter till lek och idrott i anslutning till bostaden i riskfria miljöer och att grönområden som lämpar sig för friluftsliv skyddas, så långt det är möjligt. Detta är speciellt angeläget i storstadsområdena där tillgången på grönområden är begränsad.

Särskilda insatser skall riktas mot äldre

Alla medborgare skall oavsett ålder och bostadsort ha möjligheter att promenera och cykla på ett säkert sätt i anslutning till bostaden. Av särskild vikt är att det finns närbelägna grönområden för promenader och friluftsliv. De äldres situation måste här särskilt uppmärksammas.

Betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor. Äldre har, jämfört med yngre friska människor, mindre marginaler mellan fysisk kapacitet och de krav som vardagslivet ställer varför regelbunden fysisk aktivitet bland äldre är särskilt angeläget. Arbetsplatsen bör erbjuda sina pensionerade medarbetare möjligheter till regelbunden motionsutövning. Pensionärsföreningar och andra organisationer bör stimuleras att anordna gruppaktiviteter för pensionärer som t.ex. promenader och dans. Äldre inom särskilda boendeformer bör särskilt uppmuntras till fysiska aktiviteter. Alla måste ges möjligheter att träna på sin nivå. Även den som är i behov av rullator eller rullstol bör uppmuntras till extra fysisk aktivitet för att höja sin fysiska kapacitet och livskvalitet.

Särskilda insatser skall riktas till personer som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering, för att öka deras möjligheter att ägna sig åt fysisk träning

Långtidsarbetslösa och långtidssjukskrivna tenderar att bli fysiskt inaktiva. Detta försvårar rehabilitering och återanpassning till arbetslivet. Försöksverksamhet i olika delar av landet, med särskild fysisk träning för sådana grupper, visar på positiva hälsoeffekter varför sjukvården och arbetsförmedlingarna bör ta ansvar för upplysning om hur och var individen kan bli mer fysiskt aktiv. Människor som genomgår behandling inom sjukvården, t.ex. opereras, tappar ofta en stor del av den fysiska prestationsförmågan efter genomförd behandling. Efter sjukdom eller operation erhåller många människor en god klinisk rehabilitering men trots detta lämnar de ofta sjukvården med en mycket låg fysisk prestationsförmåga. Detta innebär att återanpassningen till ett normalt arbets- och vardagsliv försvåras och att risken för skador och besvär av olika slag är stor. Särskilt utsatta är äldre personer och personer med övervikt.

I anslutning till den institutionella sjukvården bör aktivitetsgrupper bildas för träning inför och rehabilitering efter sjukhusvård. Eftersom övervikt är ett växande problem bör särskilda aktivitetsgrupper bildas i samverkan med frivilligorganisationerna. Över huvud taget bör ”fysisk aktivitet på remiss” bli en naturlig fortsättning på den normala kliniska rehabiliteringen med målet att en normal fysisk prestationsförmåga skall uppnås.

8.4. Avslutande bedömning

Maten bör först och främst vara en friskfaktor för fysiskt och psykiskt välmående och för optimala prestationer i vardagen. I andra hand bör maten ses som en riskfaktor för utvecklingen av sjukdomar, av vilka många kallas välfärdssjukdomar. De flesta konsumenter är i dag väl medvetna om vikten av att äta varierat, sänka fett- och sockerintaget samt öka frukt- och grönsakskonsumtionen för att motverka sjukdomar och ohälsa senare i livet. Problemet är att många har svårt att tillämpa sina kunskaper i praktiken. Hindren finns när det gäller tid, pengar, kunskap, smakpreferenser och svårigheten att ändra ett invant beteende. Även när det gäller betydelsen av fysisk aktivitet för god hälsa och livskvalitet ökar kunskaperna, men omsättningen av dessa insikter i praktiken varierar beroende på kön, ålder, levnadsvillkor och social situation.

De från folkhälsosynpunkt viktigaste målen när det gäller området mat och fysiskt aktivitet är att till innehåll, form och metod förbättra den offentliga, opartiska informationen om hälsosamma matvanor, särskilt gentemot ekonomiskt svaga grupper. Man bör också verka för att de grupper som har ansvaret för andras mat inom bl.a. förskolan, skolan, hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen ges tillräckliga kunskaper, att barnen får positiva erfarenheter och kunskaper om bra mat samt att övervikt förebygges. Eftersom fysisk inaktivitet och övervikt samvarierar är ett angeläget mål att alla samhällsmedborgare – oavsett ålder, kön, bostadsort, ekonomiska förutsättningar eller funktionshinder – ges likvärdiga möjligheter att ägna sig åt någon form av fysisk träning i sin närmiljö. I skolan eller i anslutning till arbetet bör skapas möjligheter att erhålla någon form av motion. Eftersom betydelsen och effekten av regelbunden fysisk aktivitet hos äldre är mycket stor bör särskilda insatser riktas mot äldre. Det är också angeläget att de som har olika former av funktionshinder, eller är i behov av rehabilitering får ökade möjligheter att ägna sig åt fysisk träning.

9. Droger

9.1. Inledning

De områden som följande kapitel handlar om är tobaksrökning samt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel. Följderna av rökning och alkoholmissbruk tillhör de verkligt stora folkhälsoproblemen. Narkotikamissbruk har däremot inte samma betydelse från folkhälsosynpunkt. Data tyder dock på att tillgången på narkotika aldrig varit så god som i dag, att fler yngre människor än tidigare testar narkotika och att färre etablerade missbrukare förmås att sluta med sitt missbruk.

Läkemedelsberoendet som folkhälsoproblem är inte tillräckligt undersökt. Klart är dock att förskrivningen ökar med stigande ålder och att kvinnor brukar lugnande medel i större utsträckning än vad män gör. Kortutbildade, arbetslösa och personer som lever under socioekonomiskt underpriviligierade förhållanden konsumerar också betydligt mer bensodiazepiner än andra.

De droger som följande kapitel behandlar har det gemensamt att de påverkar det centrala nervsystemet, vilket inte är något större problem om användningen är temporär och begränsad. Däremot ger tillvänjning och beroende upphov till betydande sociala och hälsomässiga problem. Positivt är att försäljningen av tobak för rökning har minskat under de senaste decennierna i befolkningen som helhet. Bland ungdomar har dock den nedgång som skedde fram till 1980-talets mitt bromsats upp. Noterbart är att rökningen i årskurs 9 är markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar.

Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt konstant. Vissa data tyder dock på att den faktiska alkoholkonsumtionen har gått upp de senaste åren beroende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Konsumtionen av alkohol bland ungdomar har också ökat något sedan början av 1990-talet.

De ohälsofaktorer som behandlas i detta avsnitt, droger och drogmissbruk, har det gemensamt att effekterna av ett missbruk drabbar personer som lever under dåliga socioekonomiska förhållanden hårdare än de som lever under goda sociala förhållanden. Goda livsbetingelser

ger alltså visst skydd mot konsekvenserna av den ohälsa som drogmissbruk för med sig.

9.2. Tobak

9.2.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Inledning

Tobaksförsäljningen i Sverige finns redovisad sedan mitten av 1800talet. I synnerhet under tobaksmonopolets tid (1915–1960) fanns en detaljerad försäljningsstatistik som torde ha givit en fullständig och tillförlitlig bild av tobakskonsumtionens utveckling. Därefter fortsatte Svenska Tobaks AB/Swedish Match att redovisa data över totalförsäljningens utveckling. Avregleringen av tobakshandeln, ökat resande, öppnare gränser m.m. har dock medfört att försäljningsstatistikens tillförlitlighet som mått på totalförbrukningen i landet i viss mån har minskat, särskilt under de allra senaste åren. Enkätundersökningar av befolkningens tobaksvanor har företagits av en rad olika myndigheter, institutioner, m.fl. Den första kända undersökningen gjordes år 1946. År 1963 genomfördes den hittills största kartläggningen av rökvanor m.m. Från år 1980 ingår frågor om rökvanor varje år i Statistiska Centralbyråns undersökningar om svenska folkets levnadsförhållanden.1

Förekomst av tobaksbruk

I befolkningen

Under början av 1900-talet var snus den produkt som dominerade marknaden tillsammans med piptobak och i någon mån cigarrer/cigariller. Försäljningen av cigaretter låg fram till andra världskrigets slut varje år under 500 st per capita. Därefter skedde emellertid en kraftig ökning av cigarettförsäljningen, som endast till liten del skedde på andra varugruppers bekostnad. En topp nåddes i mitten av 1970-talet då konsumtionen per capita (15 år och äldre) var över 1 800 cigaretter per år. Det kan i sammanhanget noteras att kvinnliga tobakskonsumenter så gott som uteslutande röker cigaretter, medan såväl pip- och cigarrökning som snusning förekommer bland män.

1Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 99. Folkhälsoinstitutet, Centralförbundet för alkoho- och narkotikaupplysning. Rapport nr 8.

Under de två senaste decennierna har försäljningen av tobak för rökning minskat långsamt. Försäljningen av cigarrer/cigariller resp. pipoch rulltobak har i ett längre perspektiv varit i stort sett oförändrad eller minskat. Försäljningskurvan för cigaretter, räknat i vikt, påverkas marginellt av att cigaretterna genomsnittligt har blivit lättare, och försäljningen av cigaretter har minskat kraftigt även räknat i stycken. Även i förhållande till befolkningsutvecklingen ser man en markant minskning av försäljningen av tobak för rökning.

Försäljningen av snus kom efter andra världskriget att minska kraftigt från över 4 000 ton år 1939 och ca 3 500 ton år 1945 till en lägsta nivå år 1968, då endast 2 375 ton snus såldes. Inom Svenska Tobaks AB, som då (liksom Swedish Match i dag) ensamt dominerade den svenska snusmarknaden, fördes diskussioner om huruvida snusandet var på väg att försvinna helt och produktionen kunde läggas ner. Företaget beslöt dock att i stället satsa på att popularisera snuset och startade den första stora reklamkampanjen för snus i sin historia, med nya märken och förpackningar samt med en omfattande annonsering och affischering. Sedan dess har försäljningen av snus ökat stadigt. År 1998 såldes 5 349 ton snus. Försäljningen av tuggtobak är däremot mycket liten (14 ton år 1998) och har minskat stadigt under de senaste decennierna.

Män och kvinnor

Redan för ett halvsekel sedan var rökningen mycket utbredd bland män. I den första kända rökvaneundersökningen år 1946 var det 50 procent av männen men endast 9 procent av kvinnorna som rökte regelbundet. I den stora rökvaneundersökning som SCB genomförde år 1963 var andelen dagligrökare bland vuxna män i stort sett densamma (49%), medan andelen rökare bland kvinnorna hade ökat till 23 procent. Bland männen hade det sannolikt, som tidigare påpekats, skett en övergång från pipoch cigarrökning till cigarettrökning, i synnerhet bland de yngre.

År 1963 var rökningen allra mest utbredd i de yngsta åldersgrupperna, vilket var särskilt märkbart bland kvinnor. En prognos då skulle ha pekat på en ”automatisk”, dramatisk ökning av andelen rökare i befolkningen, till följd av att äldre generationer med låga andelar rökare successivt skulle ha ersatts av nya generationer där rökningen var mer utbredd.

Utvecklingen blev dock mer gynnsam än man kunnat förvänta. Visserligen fortsatte rökningen att öka bland kvinnor, sannolikt till slutet av 1970-talet, men bland männen kunde en minskning skönjas redan i början av 1970-talet. År 1977 hade andelen dagligrökare enligt SCB

minskat till 41 procent bland vuxna män (16–74 år) men ökat till 32 procent bland kvinnor. I den yngsta åldersgruppen (16–24 år) var mönstret ännu tydligare: andelen dagligrökare hade här minskat till 35 procent bland männen men ökat till 47 procent bland kvinnorna.

Från 1980-talet och framåt kan dock en tydlig minskning ses bland både män och kvinnor. Andelen dagligrökare under åren 1980–1998 framgår av tabell 9.1.

Tabell 9.1. Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–84 år) under åren 1980–1998.

Dagligrökare 1980–98

Män

Kvinnor

1980

36

29

1981

34

27

1982

34

28

1983

32

26

1984

33

28

1985

30

27

1986

29

27

1987

29

26

1988

28

26

1989

25

26

1990

26

26

1991

26

24

1992

25

27

1993

23

23

1994

22

24

1995

22

24

1996

21

23

1997

17

22

1998

17

22

Källa: SCB.

Minskningen har varit mer påtaglig bland män än bland kvinnor, vilket lett till att rökningen nu är mer utbredd bland kvinnor än bland män. Detta är mycket ovanligt i ett internationellt perspektiv. Minskningen har skett i alla grupper, men den har genomgående varit störst i de yngsta grupperna. Den befarade utvecklingen år 1963 har alltså förbytts i sin motsats: de nya generationerna röker genomsnittligt mindre än de äldre. Andelen dagligrökare efter kön och ålder år 1998 framgår av tabell 9.2

Tabell 9.2. Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16–84 år) efter ålder och kön år 1998.

Dagligrökare 1998

Män Kvinnor

16–24 15

22

25–44 15

24

45–64 24

29

65–74 13

16

75–84 10

8

Källa: SCB

Barn och ungdom

De första undersökningarna om skolungdomars rökvanor gjordes i början av 1970-talet. Av eleverna i grundskolans årskurs 9 år 1971 var det 41 procent av pojkarna och 47 procent av flickorna som svarade ja på frågan ”Röker du?”. Under hela 1970-talet och början av 1980-talet minskade sedan rökningen bland skolungdomarna.

Bland ungdomar är tobaksvanorna inte lika tydligt befästa som bland vuxna. Många ungdomar ”har prövat” eller ”röker ibland”, och det kan diskuteras hur dessa data skall tolkas. I ett hälsoperspektiv står det dagliga tobaksbruket i fokus, men de verkligt allvarliga hälsoskadorna – frånsett själva beroendet – uppstår vanligen inte förrän efter flera års tobaksbruk. Intresset koncentreras därför till frågan hur prognosen ser ut för t.ex. de elever som ”bara prövat”. Är de på väg in i ett regelbundet bruk eller skall de snarare betraktas som f.d. rökare? Ju yngre ungdomarna är, desto svårare blir det att bedöma innebörden i svaren.

Mot denna bakgrund ter det sig naturligt att i första hand redovisa det regelbundna tobaksbruket bland ungdomar. Det är här man ser hur stor del av en ungdomskull som sannolikt har förutsättningar att bli dagligrökare även i vuxen ålder och därmed kommer att utsättas för hälsoriskerna. En sammanställning av denna utveckling bland 16-åringarna under åren 1983–1998 framgår av tabell 9.3.

Tabell 9.3. Andel (%) som röker varje dag eller nästan varje dag bland ungdomar i grundskolans årskurs 9 under åren 1983–1998.

Daglig/nästan dagligrökare, 16åringar

Pojkar

Flickor

1983

11

18

1985

11

14

1987

10

15

1989

12

17

1991

13

18

1993

14

18

1995

13

17

1996

12

17

1997

12

16

1998

11

14

Källa: CAN.

Den nedgång som skedde fram till 1980-talets mitt har uppenbarligen bromsats upp därefter. Även om skillnaderna mellan enskilda år är små, förefaller det regelbundna rökandet ha ökat bland ungdomar i slutet av 1980-talet och något år in på 1990-talet. Det är svårt att avgöra om det verkligen skett någon nämnvärd minskning under 1990-talet. Om man i stället ser på den andel som inte röker alls, har denna mellan åren 1991 och 1997 heller inte ändrats nämnvärt bland vare sig pojkar (80 procent år 1991 mot 82 procent år 1997) eller flickor (71 procent år 1991 mot 74 procent år 1997).

Samma mönster över tid återfinns när det gäller rökningen bland elever i årskurs 6 (dvs. 13-åringar). Här är andelen som ”röker” mindre och det är inte meningsfullt att skilja mellan olika intensitet i bruket. Även i årskurs 6 är andelen rökare låg vid mitten av 1980-talet, ökar vid slutet av 1980-talet men planar sedan ut på en lägre nivå under 1990talet. År 1997 var det 4 procent av pojkarna och 3 procent av flickorna i årskurs 6 som uppgav sig vara rökare.

Rökningen är i årskurs 9 (men inte i årskurs 6) markant mer utbredd bland flickor än bland pojkar. Detta mönster fanns redan år 1971 och torde främst förklaras av att 16-åriga flickor genomsnittligt är ”äldre” i biologiskt och socialt avseende än jämnåriga pojkar. (Att pojkar i denna ålder röker mer än flickorna i länder i Syd- och Östeuropa, Asien etc. torde förklaras av att rökning bland kvinnor där är tabubelagd på ett sätt som inte längre är fallet i länder som Sverige). Det är däremot osäkert huruvida snusanvändningen bland pojkar bidrar till att rökningen är

mindre utbredd bland dem än bland flickorna. Det finns heller inga entydiga skillnader i dagskonsumtion mellan rökande pojkar och flickor.

Den andel som snusar har minskat bland pojkarna i årskurs 9, och det går inte att urskilja någon ökad snusning bland flickorna. Bland pojkarna finns ett visst ”blandbruk”, dvs. att man både röker och snusar.

Socioekonomiska och etniska grupper

Rökningen har inte minskat lika mycket i alla grupper. För ett halvsekel sedan var rökningen allra mest utbredd bland de välsituerade grupperna, och särskilt bland kvinnor var detta tydligt: arbetarklassens kvinnor rökte knappast alls på 1940-talet. Numera framträder ett helt annorlunda socioekonomiskt mönster för rökningens utbredning i befolkningen. Rökningen har minskat mest i socialt och ekonomiskt gynnade grupper, medan den förblivit utbredd i mindre gynnade grupper.

SCB publicerade nyligen en 20-årsuppföljning av ULF-studierna där man bl.a. kunde ge en mer detaljerad bild av detta genom att slå samman rökvanedata för åren 1992–95.2 Några exempel på stora skillnader är följande.

Andelen dagligrökare i befolkningen i åldern 16–84 år var för de valda åren 23 procent bland män och 24 procent bland kvinnor. Det fanns dock stora socioekonomiska skillnader i rökvanor (samtliga siffror nedan är åldersstandardiserade).

Bland dem som enligt SCB definieras som ”utbildningsfattiga”3 rökte 36 procent av männen och 43 procent av kvinnorna. I gruppen ”minst tre års högskola” var motsvarande siffror 14 procent resp. 13 procent. Bland s.k. ”ej facklärda arbetare”4 rökte 30 procent av männen och 33 procent av kvinnorna, mot 17 procent resp 15 procent i kategorin ”högre tjänstemän”.

Bland heltidsarbetande rökte 21 procent av männen och 28 procent av kvinnorna, jämfört med 38 procent för män och 38 procent för kvinnor i gruppen ”långvarigt arbetslösa”. Bland LO-medlemmar rökte 26 procent av männen och 33 procent av kvinnorna, jämfört med 13 procent resp 12 procent bland SACO-medlemmar.

2 Statistiska Centralbyrån (SCB). Välfärd och ojämlikhet i ett 20årsperspektiv. SCB-rapport nr 91, Stockholm 1997.3 Personer vars högsta formella utbildning är folkskola eller grundskola och som innehar yrken med de lägsta utbildningskraven.4 Yrken där det normala kravet på utbildning efter grundskola är mindre än två år.

Bland sammanboende småbarnsföräldrar rökte 23 procent av både män och kvinnor, mot 51 procent bland ensamstående småbarnsmödrar.

Bland dem som var födda utanför Europa rökte 38 procent av männen och 19 procent av kvinnorna, jämfört med 22 procent resp. 25 procent bland infödda vars båda föräldrar var födda i Sverige. I kategorin ”högre tjänstemän i privata näringslivet” rökte 16 procent av männen och 20 procent av kvinnorna, vilket kan jämföras med 56 procent av männen och 45 procent av kvinnorna som ”tillhör socialbidragshushåll”.

Sammantaget framträder nu en helt annan bild än vid 1900-talets mitt: i dag är ”överklassen” rökfri medan ”underklassen” röker.

Regionala skillnader

Rökvanorna skiljer sig åt i olika delar av landet.5 Genomgående är rökningen mest utbredd i storstäderna. Andelen dagligrökare bland vuxna män år 1997 är t.ex. 20 procent i Stockholm, Göteborg och Malmö, mot 14 procent i södra mellanbygden och 16 procent i övriga landet.

Bland kvinnor är bilden mer splittrad: andelen dagligrökare är högst (26 procent) i Stockholm, men ligger högre i norra tätbygden (25 procent) än i Göteborg och Malmö (21 procent). Även bland kvinnorna är andelen dagligrökare lägst (19 procent) i södra mellanbygden.

Effekter för individ och samhälle

Hälsoskador av tobaksbruket drabbar främst individen men har också betydelse för samhället i form av produktionsbortfall på grund av sjuklighet och död i aktiva åldrar, sjukvårdskostnader etc.

Rökningen medför medicinska snarare än sociala skadeverkningar. Tobaken har effekt på i stort sett alla organsystem. Sambandet mellan rökning och ohälsa har sedan början av 1960-talet dokumenterats i ett mycket stort antal vetenskapliga rapporter över hela världen. Över 70 000 vetenskapliga undersökningar har publicerats om rökningens hälsorisker. Vetenskapen står här på säker grund.6

År 1994 publicerades t.ex. data från 40 års uppföljning av rökvanor och rökningsbetingad dödlighet bland brittiska läkare. Resultaten visade att varannan rökare dör av sin rökning. Varannan av dessa – dvs. totalt var fjärde rökare – dör i medelåldern (35 – 69 år) och förlorar i

5 Statistiska Centralbyrån (SCB). Undersökningen om svenska folkets levnadsförhållanden (ULF), 1997.6 Folkhälsoinstitutet. Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention. Folkhälsoinstitutet i samarbete med SBU, Stockholm 1997.

genomsnitt 22 år av sitt liv. Tjugofyra olika dödsorsaker hade ett klart samband med rökning. Skademönstret domineras av hjärt- och kärlsjukdomar samt flera former av cancer, främst lungcancer.

WHO har utvecklat en metod att utifrån nationell dödsorsaksstatistik beräkna antalet rökningsrelaterade dödsfall i ett land.7 Enkelt uttryckt innebär metoden att man använder lungcancerdödligheten i ett land som mått på hur länge och hur mycket man rökt i landet. Utifrån detta mått beräknar man den rökningsrelaterade dödligheten i övrigt med utgångspunkt från data i stora epidemiologiska studier från Storbritannien och USA. Metoden innebär sannolikt en underskattning av antalet, men det har ändå intresse att se på utvecklingen i Sverige enligt dessa beräkningar. De framgår av tabell 9.4

Tabell 9.4. Antalet rökningsrelaterade dödsfall per år i Sverige under perioden 1955–1995.

Rökdödsfall

Män

Kvinnor

1955

1 500

100

1965

3 000

100

1975

5 500

900

1985

5 900

1 200

1990

5 300

2 000

1995

5 100

2 800

Källa: WHO.

Sammanlagt bedöms rökningen för närvarande kräva 8 000 liv per år i Sverige. Trots att beräkningarna inte baserats på rökvane- eller försäljningsstatistik utan på dödsorsaksstatistik, sammanfaller mönstret med den utveckling man kan förvänta utifrån tobaksstatistiken. Bland män nådde rökningsskadorna tidigt en hög nivå men har nu börjat minska. Bland kvinnor uppträdde skadorna senare och någon minskning kan ännu inte ses.

Cigarettrökning är en viktig orsak till hjärt- och kärlsjukdomar bland såväl män som kvinnor. Cigarettrökningen påskyndar åderförkalkningsprocessen i kroppens ådror vilket gör att skador kan påvisas i alla organsystem, inte bara i hjärta, hjärna eller benens stora ådror.

7 Peto R et al. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950–2000. WHO and Imperial Cancer Research Fund. Oxford University Press, Oxford 1994.

Skadeeffekten är proportionell mot mängden rökt tobak. Den individuella risken är mycket hög bland personer som röker mer än ett paket cigaretter per dag, men det största antalet dödsfall återfinns i de grupper som röker relativt måttligt. Det beror på att måttlighetsrökarna är betydligt fler än storrökarna. Risken för hjärtinfarkt bland kvinnor som använder p-piller är flera gånger högre hos storrökande kvinnor än hos icke-rökare. Redan rökning av 1–5 cigarretter per dag fördubblar risken för hjärtinfarkt hos kvinnor.

De flesta rökare får någon form av besvär i luftvägarna. En vanlig sjukdom är den kroniska luftrörskatarren med hosta och slembildning. Var femte rökare drabbas dock av en allvarligare form som benämns kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) med långsamt tilltagande andfåddhet på grund av sammandragning av luftrören och förstöring av lungvävnaden (emfysem).

Lungcancer är i dag den vanligaste orsaken till cancerdödsfall i världen. Dess omfattning ökar internationellt på grund av den stora ökningen av antalet människor som röker. Tobaksrökning orsakar de flesta fallen av lungcancer. I befolkningar där det är vanligt med rökning svarar den för 80–90 procent av sjukdomen.

Tobaksrökning är vidare en viktig orsak till cancer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, matstrupe, magsäck, bukspottskörtel, njurbäcken, urinblåsa och penis samt en riskfaktor för cancer i livmoderhalsen.

Tandlossning, rynkig hud, vissa former av syn- och hörselnedsättning, ryggbesvär och impotens är exempel på tillstånd som kan uppkomma till följd av de ovan nämnda effekterna på blodkärlen. Av samma anledning försämras näringstillförseln till fostret genom moderkakan om modern röker under graviditeten. Risken för ofruktsamhet, missfall och plötslig spädbarnsdöd är förhöjd. Nyare studier talar för att moderns rökning under graviditet påverkar utvecklingen av allergi och senare kärlsjukdom hos barnet. Kvinnor som röker kommer in i klimakteriet ett till två år tidigare än kvinnor som inte röker. Rökande kvinnor löper också en större risk att drabbas av benskörhet.

Nikotinet är enligt WHO:s kriterier en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeframkallande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotinet i tobaken är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. En mycket stor del av dem som regelbundet använder tobak, är också nikotinberoende.

Med hänsyn till att det mesta av cigarettröken inte går till rökaren själv utan till omgivningen, är det inte överraskande att finna samma sorters skador hos dem som exponeras för den s.k. miljötobaksröken som hos rökaren själv. Risken avgörs av koncentrationen av rök i luften och exponeringens längd. Flera studier har visat att icke-rökare som

sammanbor med rökare löper en förhöjd risk (20–25 procent) att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom eller lungcancer.

Det finns ett tydligt samband mellan överkänslighetsbesvär och rökning, liksom man kan se ett samband mellan rökning och utveckling av allergi. Föräldrars rökning anses orsaka åtminstone vart fjärde fall av astma hos barn. Barn till rökare har också oftare inflammation i mellanörat än barn till rökfria föräldrar.

Tobaksskadornas utveckling följer förändringarna i konsumtionsmönstret med ett par årtiondens latenstid. Man kan således förvänta att tobaksskadorna i framtiden fortsätter att minska bland män, i synnerhet i mer gynnade socio-ekonomiska grupper. En ökning av skadorna kan däremot förväntas bland kvinnor och i de socio-ekonomiska och etniska grupper där rökningen i dag fortsätter att vara mycket utbredd.

9.2.2. Kunskap om orsaker och möjlighet att påverka

Orsaker till utvecklingen

Människors tobaksbruk bestäms av olika bakomliggande faktorer som delvis är påverkbara. I ett historiskt perspektiv kan man notera att den nutida rökningsepidemin i många länder följer ett mönster. Under 1900talet introducerades cigarettrökningen bland männen och togs först upp av de yngre männen. Rökningen vann främst utbredning bland samhällets mer välsituerade grupper och nådde först senare männen i övriga samhällsklasser.

Vid seklets mitt började rökningen också vinna insteg bland kvinnor och även bland dem sågs samma sociala mönster. De unga kvinnorna började röka, främst bland de välsituerade grupperna. Vid mitten av 1940-talet rökte, som framgått, mindre än 10 procent av de vuxna svenska kvinnorna. Rökningen var då mest utbredd bland de välsituerade, bland yrkesverksamma, självständiga kvinnor med längre utbildning och ”egen” inkomst.

Bland arbetarklassens kvinnor var rökningen sällsynt. Under 1950och 1960-talen ökade dock rökningen kraftigt bland unga kvinnor i alla samhällsklasser.

Samma mönster kan skönjas i den minskning av rökningen som tog sin början under 1970-talet. Först började rökningen minska bland männen, med början bland de yngre i de välsituerade grupperna. Från 1980-talet har rökningen även börjat minska bland kvinnorna, även här först bland de mer välsituerade. En ögonblicksbild vid 1990-talets mitt visar således att rökningen är mer utbredd bland kvinnor än bland män,

och mer utbredd bland grupper med kortare utbildning, lägre inkomst, etc. än bland mer gynnade grupper.

Man vet i dag att tobaksdebuten mestadels inte sker till följd av något välinformerat ”personligt val” vid ett välavgränsat beslutstillfälle. Istället sker debuten gradvis under en för individen svåröverskådlig process i flera faser. Så gott som alla ungdomar prövar på att röka, ”experimentrökning”, ofta redan före tonåren. Det är oftast en gruppaktivitet förknippad med nyfikenhet, spänning och lust att pröva något nytt, ”vuxet” och ”förbjudet”. Endast en mindre del av ungdomarna går dock vidare till nästa fas, då ett regelbundet tobaksbruk befästs. Här blir rökning gradvis en alltmer alldaglig och ”naturlig” handling som följer omgivningens beteende. Man röker för att demonstrera samhörighet med gruppen, för att demonstrera mognad och oberoende av auktoriteter etc. Förvånansvärt snabbt uppstår en vanebildning med ett fysiologiskt beroende av nikotin.

De faktorer som inverkar på etableringen av tobaksbruk är främst av psykologisk och social natur. Det handlar om självförtroende och självständighet gentemot kamrattryck, om attityder till hälsa och livsstil. Det handlar också om föräldrars, kamraters och andra förebilders vanor, kunskap (eller brist på kunskap) om tobakens hälsorisker, den allmänna bilden av rökning och rökare liksom om sociala för- eller nackdelar av tobaksbruk. Även tobaksvarornas tillgänglighet (inkl. pris) är avgörande. De faktorer som främjar tobaksdebut förefaller främst vara verksamma under tonåren. Åtta av tio vuxna rökare har börjat röka före myndig ålder och rökdebut efter 20-årsåldern är en sällsynthet.

Att ett etablerat tobaksbruk sedan vidmakthålls, oftast i decennier eller under hela livet, förklaras till övervägande delen av beroendeskapet. Nikotinet är en beroendeframkallande drog och har en hög beroendeskapande potential (ungefär som kokain). De farmakologiska effekterna av nikotin är helt avgörande för både drivkraften att fortsätta använda tobak och för svårigheterna att sluta. Ungefär åtta av tio rökare beräknas vara nikotinberoende.

Även att avbryta tobaksbruket sker under en process med flera olika stadier av förändring. Här spelar en rad faktorer in, delvis olika för de olika stadierna i förändringen. Graden av beroendeskap, omgivningens tobaksvanor och -regler, (ny) kunskap om hälsorisker liksom sociala föreller nackdelar av tobaksbruk och tobakens tillgänglighet och pris har betydelse. I en fas av förändringen kan rökstopp utlösas av faktorer som t.ex. råd att sluta (från läkare, anhöriga m.fl.), självupplevda hälsoskador, prishöjningar eller begränsningar av rökningen på exempelvis arbetsplatsen.

Påverkansmöjligheter

De olika faktorer som inverkar på olika faser i tobaksbrukets uppkomst, vidmakthållande och avbrytande, är till stor del möjliga att påverka genom samhälleliga åtgärder. I en teoretisk modell kan rökningens utbredning i ett samhälle ses som ett samlat resultat av varje individs beslut och handlingar.8 Bestämningsprocesserna kan i mycket hög grad variera från en individ till en annan till följd av exempelvis arv, personlighet, social miljö, personliga preferenser, ekonomiska resurser, relevanta kunskaper och attityder osv. Sådana variabler kan med psykologins språkbruk definieras som ”proximala” variabler då de ligger nära den enskilde och de val denne gör. En del av dessa variabler kan ses som en avspegling av karakteristika hos andra, ”distala” variabler, dvs. faktorer som ligger längre ifrån den enskilde individen och beskriver egenskaper hos samhällets makrostruktur. De distala variablerna utgör den beslutanderam inom vilken individen agerar.

När tobaksvanorna i samhället förändras (på makronivå) söker man ofta förklaringen till detta i förändringar hos andra makrovariabler som kan ha betydelse för individens förändringar av sitt tobaksbruk. Exempel på sådana faktorer är exempelvis ökad genomsnittlig köpkraft hos ungdomsgrupperna, det nutida slanka skönhetsidealet eller andra trender eller synsätt som kopplar samman rökningen med bilden av en modern människa.

Många av de faktorer som utgör den samhälleliga beslutanderamen för individens handlande, ligger utanför samhällsapparatens kontroll. De faktorer vars effekter är kända och som samhället kan styra, kan samlas i några huvudgrupper: lagstiftning och andra regleringsåtgärder, prispolitik, informationsinsatser (hälsoundervisning i skolan, hälsoupplysning etc.) samt behandlingsåtgärder (tillgång till rökslutarstöd, nikotinersättningsterapi m.m.). Om effekten i form av minskad rökning uteblir, innebär detta att samhällsapparatens insatser varit för svaga i relation till förändringar av andra makrovariabler som främjat ökad rökning.

Samhällsåtgärderna tar sikte på att dels undanröja eller motverka faktorer som riskerar att främja tobaksbruk, dels skapa eller förstärka faktorer som motverkar tobaksbruk.

8 Kraft P, Svendsen T. Roykevaner og bruk av snus i Norge 1973–95. Har nedgangen stoppet? Tidsskr Nor Laegeforen nr 5, 1996:629–34.

Lagstiftning och annan reglering

Rökfria miljöer. Omgivningens tobaksvanor och inställning till rökning är, som framgått ovan, en faktor som inverkar på såväl tobaksdebut som benägenheten att sluta med tobak. Lagstiftning för att göra gemensamhetslokaler rökfria bidrar således inte enbart till att skydda mot ofrivillig exponering för miljötobaksrök utan kan också bidra till minskad rökning i allmänhet.

Varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar.

Lagregler om märkning av tobaksförpackningar är en åtgärd som tilllämpats länge (i Sverige sedan år 1977) och har närmast karaktären av en informationsinsats. När varningstexterna infördes kunde man i undersökningar konstatera att de bidrog till att öka rökarnas kunskaper om tobakens hälsorisker och hade samband med att rökningen minskade i slutet av 1970-talet. Numera torde effekterna av märkningen i länder som Sverige vara mer blygsamma.

Reklamförbud. Den kommersiella tobaksreklamen påverkar den allmänna bilden av tobaksbruket och uppmuntrar föreställningar om sociala fördelar med tobaksbruk. Följaktligen är det angeläget för samhället att så långt möjligt eliminera reklamen. I Sverige infördes kraftiga begränsningar mot tobaksreklamen redan i mitten av 1970-talet.

Reglerna har sedan skärpts successivt.

Förbud mot försäljning till minderåriga. Ett sätt att minska tobaksvarornas tillgänglighet för barn och ungdom är att förbjuda försäljning till minderåriga. Den svenska tobakslagen innehåller numera ett förbud mot att sälja eller i näringsverksamhet överlåta tobaksvaror till personer under 18 år.

Produktkontroll. Tobakslagen ger möjlighet att utfärda gränsvärden för skadliga ämnen i tobaksrök. För närvarande gäller – till följd av EUdirektiv – ett förbud mot att sälja cigaretter som ger mer än 12 mg tjära.

Dessutom får regeringen, om det finns särskilda hälsoskäl, förbjuda tillverkning eller import av vissa slag av tobaksvaror.

Priset. Priset på tobaksvaror har en väl dokumenterad effekt på konsumtionen. För cigaretter bedöms den s.k. priselasticiteten vara ungefär 0,4 i länder som Sverige, vilket innebär att om det reala cigarettpriset höjs med en procent, så minskar konsumtionen med 0,4 procent. Det är framför allt rökarnas dagskonsumtion som minskar medan effekten inte är lika tydlig vad gäller antalet personer som helt slutar röka. En del av konsumtionen kan också styras över till andra tobaksprodukter, exempelvis till obeskattade eller lågt beskattade cigaretter (genom gränshandel, resandeinförsel eller smuggling) eller till billigare produkter som handrullade cigaretter eller snus. Ett högt pris har dock särskilt en av-

hållande effekt på tobaksdebuter bland ungdomar. Samhället har – genom beskattningen – stora möjligheter att kontrollera tobakspriserna.

Informationsinsatser

Den grundläggande strategin i Sverige går ur på att få till stånd en integrerad, lokalt förankrad och kontinuerlig verksamhet i olika samhällssektorer. Alla de nyckelgrupper, vidareförmedlare och kommunikatörer som har skäl och möjlighet att integrera tobaksupplysning i sitt dagliga arbete skall också få kunskaper, motivation och goda arbetsverktyg för att kunna göra detta. Det gäller lärare, hälso- och sjukvårdspersonal, ungdoms- och fritidsledare, journalister, personer som är aktiva inom fritids- och föreningslivet m.fl.

Med hänsyn till de ökande sociala skillnaderna i tobaksbruket blir det allt viktigare att nå de grupper och subkulturer som skolan (och den offentliga sektorn i allmänhet) har svårare att nå. Informationsverksamheten kan behöva ske via okonventionella kanaler och media utanför den offentliga sektorn, t.ex. i tidningar som främst läses av ungdomar.

Sedan år 1964 avsätts regelbundet statliga medel för information om tobakens skadeverkningar. Numera kanaliseras dessa medel via Folkhälsoinstitutet. Huvuddelen av informationsarbetet utförs dock inom hälso- och sjukvården, skolväsendet, olika organisationer m.m. Informations- och utbildningsinsatser tillmäts allmänt stor vikt. Det är sannolikt att informationsverksamheten spelat en stor roll för att minska rökningen i Sverige sedan 1970-talet, även om effekterna är svåra att mäta.

Innehållet i informationsverksamhet måste också anpassas bättre till olika gruppers behov. När det gäller barn och ungdomar krävs information (förutom om tobakens hälsorisker inkl. beroendeskap) om tobak ur samhälls- och miljöperspektiv samt tobaksdebutens mekanismer (inkl. aktivt arbete med attityder och värderingar, färdighetsträning i att stå emot grupptryck och fatta självständiga beslut). När det gäller vuxna gäller innehållet såväl tobakens hälsorisker som tobaksfrågor i ett vidare samhälls- och miljöperspektiv. För dem som nått en beredskap att avbryta sitt tobaksbruk behövs också information om hur man går till väga, vad som händer när man slutar, abstinenssymtom och ”motmedel”, praktiska råd m.m.

En svaghet med informationsverksamhet är att den är kostnadskrävande. En annan svaghet är att informationsinsatser främst når och påverkar de grupper i samhället som är tränade att ta emot och värdera information och som har stort utrymme att själva forma sin livssituation. En kraftig informationssatsning som inte åtföljs av andra sam-

hällsstrukturella åtgärder, tenderar således att leda till ökade klyftor mellan samhällsklasser och förstärka ojämlikheten i hälsa, åtminstone på kort sikt.

Behandlingsinsatser

En annan viktig uppgift i samhällets tobakspolitik är självfallet att se till att rökslutarstöd finns lätt tillgängligt inom t.ex. företagshälsovården och primärvården. På senare år har en rad olika rökavvänjningsmedel, utformade enligt principen om nikotinsubstitution, lanserats kommersiellt. Dessa produkter, liksom reklamen för dem, är ett viktigt led i arbetet med att underlätta för dem som vill sluta med tobak. Samtidigt gäller fortfarande att flertalet av de många som slutat med tobak under de senaste decennierna, har lyckats med detta på egen hand, utan stöd av särskild rökavvänjningsbehandling eller nikotinterapi.

Ofullständig kunskap och forskningsbehov

Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämningsfaktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv eller genusperspektiv. För att förbättra arbetsmetoderna inom olika sektorers verksamhet och utveckla erfarenheterna från olika regionala och lokala insatser krävs en systematisk satsning på metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar om åtgärdsinriktad tobaksforskning, i första hand av beteendevetenskaplig natur. Socialstyrelsen publicerade redan för något årtionde sedan ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning.9 Den har dock endast delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet.

9 Socialstyrelsen. Beteendevetenskaplig forskningsplan om tobak – ett regeringsuppdrag. PM 101/85. Stockholm 1985.

9.2.3. Befintliga mål och strategier

Befintliga strategier och aktörer

Några officiella mål för arbetet mot tobak har hittills inte slagits fast i Sverige. Indirekt kan man dock – utifrån bl.a. innehållet i den svenska tobakslagen – konstatera att huvudsyftena med insatserna mot tobaksbruket har varit att barn och ungdomar inte skall börja använda tobak, att så många som möjligt skall sluta använda tobak samt att alla skall skyddas mot att ofrivilligt utsättas för tobaksrök i miljön.

Det svenska arbetet mot tobaken kan sägas ha tagit sin början år 1963, då staten för första gången anslog särskilda medel för information om tobakens skadeverkningar. En nationell tobakspolitik har därefter utvecklats. Arbetet mot tobak kan sägas vila på fyra grundpelare:

  • information och utbildning om tobak som skall vara ett reguljärt inslag i många verksamheter, t.ex. inom skolväsendet och hälso- och sjukvården,
  • rökavvänjning och rökslutarhjälp som ges genom hälso- och sjukvårdens försorg, men också genom tillgång till information och läkemedel för rökavvänjning på apoteken,
  • opinionsbildning till stöd för en aktiv tobakspolitik, t.ex. för rökfria miljöer,
  • lagstiftning om rökfria miljöer, reklamförbud, åldersgräns för tobaksinköp m.m.

På 1970-talet infördes långtgående restriktioner för tobaksreklamen och obligatoriska varningstexter på tobaksförpackningar. Under 1980-talet gjordes alltfler offentliga miljöer rökfria. År 1983 publicerade Arbetarskyddsstyrelsen och Socialstyrelsen gemensamt allmänna råd om rökfri miljö i gemensamhetslokaler. År 1988 blev Västernorrland det första rökfria landstinget. Under 1990-talet etablerades en allsidig tobakspolitik bl.a. genom införandet av tobakslagen år 1993. Lagen har därefter skärpts vid två tillfällen. i dag deltar en rad myndigheter och organisationer i arbetet för ett minskat tobaksbruk. Folkhälsoinstitutet har ett samordningsansvar för det nationella arbetet mot tobaken.

Uppnådda effekter

Rökningen började, som framgått ovan, minska bland ungdomar och vuxna män från början av 1970-talet och bland vuxna kvinnor från slutet av 1970-talet. Några decennier senare sågs också en minskning av den rökningsrelaterade sjuk- och dödligheten bland män, främst i form av

minskad förekomst av hjärt- och kärlsjukdomar och lungcancer. Bland kvinnor fortsätter rökningsskadorna, t.ex. förekomsten av lungcancer, ännu att öka.

Framgångarna ter sig anmärkningsvärda i ett internationellt perspektiv. Bl.a. har andelen dagligrökare bland vuxna män mer än halverats på drygt 30 år. Trots detta är rökningen fortfarande en av de enskilt viktigaste orsakerna till sjukdom och för tidig död. Skillnaderna i rökvanor mellan olika befolkningsgrupper är avsevärda. Tobaksbruket är därmed en viktig orsak till ojämlikhet i hälsa.

Utvecklingen mot ett minskat tobaksbruk är inte automatisk och bakslag kan inte uteslutas. Någon tydlig minskning av rökningen bland ungdomar kan inte konstateras under 1990-talet. En fortsatt förstärkning av den svenska tobakspolitiken är därför nödvändig.

På regeringens uppdrag utarbetade Folkhälsoinstitutet under år 1998 ett underlag till en nationell handlingsplan mot tobak.10 Handlingsplanen överlämnades i januari år 1999 till regeringen och sändes därefter ut på remiss. Remissbehandlingen avslutades i början av hösten år 1999 och regeringen beslöt i samband därmed att en del av förslagen i handlingsplanen skulle överlämnas till Nationella Folkhälsokommittén, medan andra förslag fortsatt bereds inom regeringskansliet. De mål och strategier som förordas nedan överensstämmer i stort sett med inriktningen i Folkhälsoinstitutets handlingsplan.

10 Folkhälsoinstitutet. Underlag till Nationell handlingsplan mot tobak. Fserie nr 4, Stockholm 1999.

9.2.4. Mål och strategier

Mål

1. Tobakskonsumtionen skall minska

  • Från år 2005 skall alla nyfödda få en rökfri livsstart.
  • År 2010 skall ingen vare sig röka eller snusa före 18 års ålder.
  • År 2010 skall minst 90 procent av den vuxna befolkningen vara helt rökfri.
  • Bruket av tobak skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion.
  • Bruket av snus skall inte öka.

2. Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning

  • Restauranger skall i princip vara rökfria.

3. Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak

4. Tillgången till rökslutarstöd skall öka

Inledande synpunkter

Det yttersta målet för arbetet mot tobaken är att så långt möjligt eliminera den tobaksorsakade sjukligheten och dödligheten. Men det är inte realistiskt att föreställa sig att detta kan uppnås genom att hälso- och sjukvården blir bättre på att behandla och bota de tobaksorsakade sjukdomarna. Snarare bör man sträva efter att tobaksbruket som sådant upphör, bl.a. genom olika förebyggande insatser.

Det mest effektiva sättet att inom överskådlig tid minska den tobaksorsakade ohälsan, är att de som i dag röker slutar med detta. De allra flesta av dem som kommer att insjukna och dö på grund av tobaken inom de närmaste årtiondena, röker redan idag. Mot denna bakgrund ter det sig angeläget att satsa på olika slag av rökslutarstöd och rökavvänjningsbehandling av vuxna.

Samtidigt kan man inte förvänta sig att lyckas få alla som röker att sluta röka. För att tobaksbruket skall upphöra krävs därför en långsiktig strategi där man också satsar på att motverka att nya generationer börjar använda tobak regelbundet och därmed förhindrar att de alls blir beroende. Även detta är en stor uppgift, som dessutom inte kommer att ge några positiva resultat när det gäller sjuklighet och dödlighet förrän om ett par decennier. Förväntningarna knyts således inte enbart till att

snabbt uppnå beteendeförändringar bland dem som redan använder tobak. Det är genom kraftfulla insatser också mot tobaksdebut bland barn och ungdomar som tobaksbruket som samhällsföreteelse kan minska avsevärt på några decenniers sikt.

Många insatser påverkar tobaksbruket på dessa sätt, dvs. att såväl motverka tobaksdebuter bland barn och ungdom som främja rökstopp bland vuxna. De individinriktade strategier som hittills dominerat (hälsoupplysning, rådgivning) bör dock i ökad utsträckning kompletteras med samhällsinriktade strategier. Dessa kan sammanfattas i nyckelorden stödjande miljöer, bred delaktighet och hjälp till självhjälp.

Det svenska tobaksarbetet har hittills i huvudsak utformats utifrån ett konsumentpolitiskt angreppsätt. Det har handlat om att genom olika slag av informationsinsatser påverka individernas inställning till tobaksbruket och skapa minskad efterfrågan. Den nya kunskapen om tobaksbruket som ett beroende gör nu att man snarare bör använda ett drogpolitiskt angreppssätt. På samma sätt som i fråga om t.ex. läkemedel eller alkohol, bör man i större utsträckning kunna använda en kontrollpolitik som också tar sikte på att reglera marknaden och att påverka tillgång och tillgänglighet.

Mål, strategier och aktörer

Tobakskonsumtionen skall minska

Man vet numera att rökning under graviditet och rökning i små barns miljö innebär allvarliga skaderisker för barnet. Härutöver kan man konstatera att barn till rökande föräldrar löper en större risk att själva börja röka senare i livet. Hittills har man främst ansett att detta inflytande av föräldrarnas rökning beror på sociala och psykologiska faktorer. Nyare forskning tyder dock på att det också kan finnas en direkt fysiologisk koppling.

Det finns nu med andra ord ännu starkare skäl att motverka att små barn utsätts för rökning såväl i moderlivet som i hemmet. Under 1990talet har tobaksarbetet inom mödra- och barnhälsovården utvecklats såväl kvantitativt som kvalitativt. Det har både handlat om att ta fram en ny, specialanpassad metodik för konstruktiva samtal med rökande gravida kvinnor och att på bred front utbilda personalen inom mödraoch barnhälsovården i metodiken. Andelen rökare bland de gravida har också minskat påtagligt under samma tid, från ca 25 procent vid 1990talets början till ca 15 procent i dag. Även här finns skillnader mellan olika socioekonomiska grupper.

Rökningen bland gravida kvinnor måste minska ytterligare. Detta kan inte enbart nås genom förstärkta insatser inom mödra- och barnhälsovården. Det behövs också mer intensiva förebyggande insatser redan bland tonåringar, främst flickor, t.ex. inom ramen för skolans undervisning om sex och samlevnad eller i samband med besök på ungdomsmottagning. Från år 2005 bör alla nyfödda kunna få en rökfri livsstart.

Information och undervisning om tobakens hälsorisker måste utvecklas så att den bättre når de nya generationerna av barn och ungdomar. Att kunskapen är spridd och välkänd bland vuxna är ingen garanti för att den också når det uppväxande släktet. Skolans arbete mot tobak behöver vidareutvecklas. Punktinsatser, t.ex. förbud mot rökning på skolgårdar eller temadagar om ANT (alkohol, narkotika, tobak), får föga genomslag om de inte ingår i en allsidig och genomtänkt strategi för en tobaksfri skola. Här finns mycket att lära av hälso- och sjukvården, där en helhetssyn på tobaken, innefattande både utbildning om tobak, regler om helt rökfri arbetsmiljö och satsningar på rökslutarstöd för personalen, har lett till kraftigt minskad rökning.

Även andra samhällssektorer kan spela en viktig roll i arbetet mot tobak bland barn och ungdomar. Det gäller inte minst tandvården. Barnoch ungdomstandvården bör kunna notera tecken på tobaksbruk, ge personligt avpassad information om tobaksbrukets hälsorisker (inte enbart för munhälsa) samt ge enkel rådgivning till den som vill sluta röka. För att detta skall ske krävs metodutveckling, ut- och fortbildning av tandvårdspersonalen samt en tydlig politisk markering, t.ex. genom ersättningssystemet, att tandvården förväntas göra sådana insatser.

Härutöver är det viktigt att barns och ungdomars miljöer hålls rökfria, både med hänsyn till skaderisker av passiv rökning och därför att rökfria miljöer ger tydliga signaler om samhällets inställning till rökning. I vissa miljöer, t.ex. hemmen, kan detta endast uppnås med ökad information och opinionsbildning. I andra fall kan man dock överväga en ny eller skärpt lagstiftning. Ett exempel är här restauranger och kaféer som i dag är miljöer där många ungdomar vistas och som också ofta fungerar som ”trendsättare” genom att de äldre ungdomar eller unga vuxna som vistas där fungerar som förebilder för tonåringar. Detta behandlas vidare nedan.

Det finns många skäl till försiktighet i inställningen till snusning. Det gäller i synnerhet bruk av snus bland barn och ungdomar. Snus har negativa effekter i munhålan och innehåller en rad skadliga ämnen, bl.a. cancerframkallande nitrosaminer samt nikotin som är beroendeskapande. Även om inte alla studier pekar i samma riktning, kan det inte uteslutas att långvarig snusning är förknippad med ökade risker för cancer eller hjärt- och kärlsjukdom. Därför kan man inte okritiskt betrakta snus som

ett rökavvänjningshjälpmedel, likvärdigt med nikotinplåster o. dyl, även om det naturligtvis används på detta sätt av framför allt medelålders män som minskat sin rökning. Bland barn och ungdomar riskerar snusning tvärtom att skapa ett nikotinberoende som kan öka risken att man senare i livet också börjar röka.

Kontrollpolitiken för tobaksvaror bör således fortsättningsvis omfatta även snuset. Syftet bör främst vara att barn och ungdom inte skall börja använda snus och därmed förvärva ett nikotinberoende som kan leda vidare till rökning.

Risken för nikotinberoende bör för övrigt också beaktas i samband med nikotinläkemedlen. Dessa säljs för närvarande fritt på apotek och en ytterligare ökad tillgänglighet förespråkas nedan genom försäljning i licensierade butiker. Tillgängligheten bör dock även i framtiden vara begränsad för barn och ungdom, och kravet på läkarrecept bör bibehållas vid försäljning till minderåriga.

Tobakskonsumtionen bland vuxna bör nedbringas ytterligare under perioden fram till år 2010. Minst 90 procent av den vuxna befolkningen bör då vara helt rökfri. Denna procentsats är anknuten till målet om tobaksrökning i kapitel 3 där det sägs att andelen i befolkningen som röker dagligen skall minska med en procentenhet per år till år 2010. De flesta vuxna har i dag en grundläggande kunskap om att tobaksbruket är förknippat med hälsorisker. En majoritet av rökarna säger sig vilja sluta röka, och varje år gör ett par procent av dem spontant allvarligt menade försök att sluta röka.

Rökslutarförsök utlöses ofta av förändringar i den närmaste miljön, t.ex. att arbetsplatsen görs rökfri eller att priset på tobaksvaror ökar. Samhällsinriktade strategier är med andra ord viktiga även här. En stödjande miljö, i form av t.ex. rökfria gemensamma lokaler, är självfallet också viktig för att förebygga återfall bland dem som slutat.

Den enskilt mest verksamma åtgärden för att minska tobakskonsumtionen är att höja priset. Under 1990-talet har också priset på tobak ökat väsentligt till följd av skattehöjningar vid ett par tillfällen. Skattehöjningarna under år 1997 bedömdes dock leda till så stora problem med smuggling m.m. att skatten åter sänktes under år 1998. Priset på ett paket cigaretter är därmed tillbaka på samma nivå som före år 1997.

Prishöjningarna ledde dock uppenbarligen till att rökningen minskade. Den registrerade cigarettförsäljningen minskade från ca 8 miljarder år 1996 till omkring sex miljarder år 1997. Tillgängliga studier visar att det var osedvanligt många som försökte sluta röka vid tiden för den största skattehöjningen (augusti 1997) och under perioden därefter (oktober 1997–april 1998) var andelen dagligrökare markant lägre än dessförinnan, motsvarande ungefär 200 000 färre rökare. Även försäljningen av nikotinläkemedel ökade väsentligt under denna tid.

Skattesänkningen år 1998 medförde en markant minskad försäljning av nikotinläkemedel samtidigt som den registrerade cigarettförsäljningen ökade. Data på hur andelen dagligrökare utvecklats efter sänkning finns ännu inte tillgängliga.

Smugglingen av cigaretter har ökat efter Sveriges inträde i EU. Enligt en bedömning från Brottsförebyggande rådet (BRÅ) svarade smuggelmarknaden år 1996 för ca 200 miljoner cigaretter eller ett par procent av totalkonsumtionen. Under våren år 1998 svarade smuggelmarknaden enligt BRÅ för ca 500 miljoner cigaretter. Trots denna ökning ligger dock cigarettsmugglingen i Sverige på en låg nivå jämfört med många andra EU-länder. I t.ex. Spanien – med EU:s lägsta cigarettpriser – beräknas smugglingen svara för omkring femton procent av konsumtionen. I de skandinaviska länderna torde (legal och illegal) resandeinförsel svara för en större del av den oregistrerade konsumtionen än den storskaliga kriminella smugglingen.

Prissänkningen år 1998 har sannolikt lett till en minskad gränshandel i Danmark och Finland. Under år 1998 fick också tullen en förstärkt rätt att ingripa mot misstänkta postförsändelser, vilket tycks ha lett till att Internet-handeln med billiga cigaretter per post från bl.a. Portugal och Grekland har minskat kraftigt. Däremot finns knappast några tecken på att den storskaliga, kriminella cigarettsmugglingen har minskat. Under början av år 1999 har t.ex. tullen beslagtagit omkring 12,5 miljoner cigaretter mot omkring 14 miljoner under samma period år 1998. BRÅ bedömer nu att ytterligare prissänkningar knappast bidrar till en minskad smuggling. I stället krävs ytterligare förstärkning av tullen.

Mot denna bakgrund finns det anledning att fråga sig om inte Sverige åter i någon mån kan använda sig av skattepolitiken för att nedbringa tobakskonsumtionen. Detta måste dock ske i samarbete med främst andra EU-länder. Sverige bör här samordna sina strävanden med de länder som f.n. har högre priser än Sverige, främst Storbritannien.

Tobaksbruket skall minska mest hos de grupper som har högst konsumtion. Det handlar, som framgått ovan, om socioekonomiskt mindre gynnade grupper, bl.a. långvarigt arbetslösa, personer (särskilt kvinnor) med kort utbildning och låga inkomster, ensamstående föräldrar och vissa etniska grupper. Allmänna informationsinsatser medför, som framhållits ovan, en risk att skillnaderna i tobaksbruk mellan olika socioekonomiska grupper ökar, åtminstone på kort sikt. Detta är dock självfallet inget skäl till att avstå från en strategi som använder information som arbetssätt. I stället måste metoderna för och budskapen i hälsoupplysning och information utvecklas så att de kan nå fram till och accepteras av de grupper som f.n. har högst konsumtion. Trots de senaste decenniernas informationsarbete finns det fortfarande grupper där de basala kunskaperna om tobakens skadeverkningar är otillräckliga.

Kunskapen om hur rökvanorna utvecklas och vilka faktorer som påverkar utvecklingen i olika socioekonomiska grupper är begränsad. Här behövs såväl förbättrad kartläggning av rökningens utbredning och förändringar som intensifierad metodutveckling och försöksverksamhet. Det handlar här om många olika och sinsemellan ofta ytterst heterogena grupper. Olika grupper har sin egen livsstil och sina egna förutsättningar, som språk, kulturella faktorer, attityder och värderingar osv., som måste beaktas. Det har t.ex. ringa värde att sprida skriftlig information till grupper som inte behärskar svenska eller rentav är analfabeter, att erbjuda rökavvänjningsbehandling till kvinnor i etniska grupper där ytterst få kvinnor röker, eller liknande. Det är också angeläget att ha ett genusperspektiv i arbetet.

Bland de aktörer som kan göra viktiga insatser här, märks främst de generella system som når så gott som alla medborgare, dvs. skolan, tandvården och hälso- och sjukvården. Goda erfarenheter finns, som påpekats, i synnerhet inom mödra- och barnhälsovården. En liknande utveckling bör komma till stånd inom andra sektorer.

Bland viktiga aktörer märks också de media, organisationer etc. som särskilt når ifrågavarande grupper. Dessa kan vara av skiftande art, alltifrån t.ex. kvinnotidningar till kulturföreningar eller religiösa samfund som har bred förankring och hög trovärdighet inom en viss grupp eller kultur. Dessa aktörer måste självfallet identifieras, engageras och delta i arbetet på sina egna villkor, men de kan också stimuleras till aktiva insatser genom att man erbjuder särskilda resurser för arbetet.

Även när det gäller de grupper som avses här, kan dock de främsta utsikterna till framgång förknippas med samhällsinriktade strategier som stödjande miljöer. Att påverka samhällsklimatet kring rökningen genom förbud mot tobaksreklam, rökfri miljö på arbetsplatser och i gemensamma lokaler m.m. blir därför en viktig uppgift i arbetet på att långsiktigt minska hälsoskillnaderna mellan olika grupper.

Bruket av snus skall inte öka. Hälsoriskerna av snus är ännu ofullständigt utforskade. Man vet, som påpekats, att snusning kan leda till skador i munhålan, dvs. på tänder och tandkött, samt till nikotinberoende.

Snus innehåller bl.a. nitrosaminer som är cancerframkallande. Experimentella studier har visat att snus kan framkalla cancer hos försöksdjur. Epidemiologiska studier utförda i Sverige och Nordamerika har tidigare visat att snusande ökar risken för munhålecancer. Senare svenska studier har dock inte kunnat påvisa en ökad risk för munhålecancer hos snusare. Jämfört med rökare exponeras dock vanesnusaren för betydligt större halter av nikotin. Nikotin har en mångfald effekter t.ex. på hjärta och blodkärl, magtarmkanal och ämnesomsättning, alla otillräckligt utredda framför allt när det gäller långtidseffekter. Det finns

således skäl till försiktighet i inställningen till snusning och anledning att verka för att unga inte börjar snusa.

Ingen skall utan eget val utsättas för tobaksrök i sin omgivning

Miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, har numera konstaterats vara ett hälsoproblem. Långvarig passiv rökning leder bl.a. till ökad risk för lungcancer och hjärt- och kärlsjukdom. I Sverige beräknas drygt 500 personer årligen dö av sjukdom som har samband med passiv rökning. Små barn som utsätts för passiv rökning har ökad risk för luftvägsinfektioner, öroninflammationer och astma-allergi. Det finns också ett samband mellan miljötobaksrök och plötslig spädbarnsdöd.

Under de år som tobakslagen varit i kraft har man konstaterat att det finns brister i skyddet mot passiv rökning och en del problem med tilllämpningen av bestämmelserna om rökfria miljöer.

Barns hemmiljö. Den mest angelägna åtgärden från medicinsk synpunkt är att förbättra barns skydd mot passiv rökning i hemmiljön.

Anställda i vissa verksamheter. Rätten till rökfri arbetsmiljö kan inte alltid upprätthållas till följd av verksamhetens art. Exempelvis inom hemtjänsten kan man inte avstå från att ge bistånd med hänvisning till att biståndstagaren röker i hemmet. I viss mån kan problem undvikas genom schemaläggning eller på frivillig väg.

Mindre företag med ett fåtal anställda saknar ofta en central policy för t.ex. rökning i arbetsmiljön. Enstaka anställda finner det ofta i praktiken omöjligt att kräva rökfri miljö på en arbetsplats där kamrater eller chefer röker. Problemet kan eventuellt påverkas av skärpt lagstiftning i form av förbud mot rökning på arbetsplatser (med möjlighet att avsätta rökrum).

Tobakslagens bestämmelser om rökfri miljö innebär i allmänhet ett principiellt rökförbud med möjligheter till undantag där så är befogat. För restauranger gäller dock det omvända – rökning är principiellt tilllåten men rökfria bord skall finnas om inrättningen har minst 50 sittplatser. Lagstiftningens utformning försvårar för tillsynsmyndigheten att verka för förbättringar.

De som utsätts för passiv rökning på restauranger är i första hand personalen. Rätten enligt tobakslagen att inte mot sin vilja utsättas för tobaksrök gäller visserligen i de delar av restaurangen som är renodlade arbetslokaler (t.ex. köket), men i det utrymme där gästerna vistas tar tobakslagens bestämmelser om ”rökfria bord” över. Gästerna kan också utsättas för passiv rökning, men exponeringen blir i praktiken aldrig så långvarig eller intensiv att den kan medföra ökad risk för allvarlig sjukdom. Däremot kan många gäster drabbas av akuta obehag eller be-

svär av lindrig art. De som är särskilt känsliga kan dock få svårare besvär. För den som lider av astma, allergi eller känsliga luftrör kan det vara mycket påfrestande eller i praktiken omöjligt att vistas i en rökig restauranglokal.

Restauranger, kaféer osv. frekventeras i stor utsträckning av äldre ungdomar och unga vuxna. Restaurangerna utgör en av de relativt få miljöer där tobaksreklam ännu är tillåten och de utnyttjas därför i allt högre grad som ”marknadsplatser” för tobaksbolagen. De fungerar ofta som ”trendsättare” för att etablera ett dagligt tobaksbruk och utgör en miljö där den som röker tillfälligtvis lockas att röka mer. Miljön bör i princip vara ett stöd för den som inte vill börja röka.

Svårigheterna att införa rökfritt på restauranger och motsvarande får inte överdrivas. Flera delstater i USA (däribland New York och Kalifornien) har exempelvis redan nu lagstiftat om totalt rökförbud på restauranger. Erfarenheterna visar att reglerna efterlevs väl. Studier har visat att såväl den rökfria miljön lett till bättre hälsa för de anställda som att reglerna inte medfört minskad omsättning eller andra ekonomiska avbräck för näringsidkarna. Även några europeiska länder har mer långtgående regler än Sverige.

I undersökningar som nyligen genomförts i Jönköpings och Uppsala län, är det en majoritet av de svarande som eftersträvar en rökfri miljö på restauranger (varvid 45 procent i båda länen vill ha helt rökfritt). Önskan om rökfri miljö är något större bland frekventa restaurangbesökare. Mer än 85 procent av de svarande anger att de helst sitter i en rökfri avdelning, medan ytterst få (1 procent) anser att rökning skall vara tillåten överallt på restauranger och liknande.

Reglerna för rökning på restauranger och motsvarande bör skärpas. Nationella folkhälsokommittén föreslår två alternativ till skärpningar.

Alt. 1. Det finns inga skäl varför inte de regler som gäller i bl.a. många delstater i USA, inte skulle kunna tillämpas i Sverige. En regel om total rökfrihet är enkel och tydlig, vilket innebär att den också är lätt att informera om. Genom att samma regel gäller för alla serveringslokaler undgår man att olika rökregler används som konkurrensmedel. Gästerna behöver aldrig tveka om vilka regler som gäller utan de kan (liksom inför flygresor) planera sin rökning inför vistelsen i den rökfria miljön osv. Restauranger och andra serveringslokaler bör således vara helt rökfria.

Alt. 2. De regler som gäller i många delstater i USA – dvs. total rökfrihet – skulle i princip kunna tillämpas även i Sverige. Reglerna i USA har dock i allmänhet införts stegvis så att restauranger gjorts helt rökfria först sedan de dessförinnan varit partiellt rökfria under flera år. Restaurangernas ägare, personal och gäster har därmed kunnat vänja sig vid tanken att rökning i längden inte kan accepteras. En liknande

utveckling bör ske även i Sverige. I ett första steg bör därför restauranger och andra serveringslokaler göras rökfria i princip, samtidigt som rökning ändå bör kunna tillåtas i en särskild del av lokalen som är så beskaffad att röken inte kan spridas till de andra delarna.

Licensiering skall införas för detaljhandel med tobak

Bland samhällsåtgärderna mot tobaksbruk bland barn och ungdomar finns sedan år 1997 ett lagfäst förbud mot att sälja tobak till den som är under 18 år. Olika utvärderingar tyder dock på att åldersgränsen på sina håll tillämpas dåligt. Detta kan inte enbart förklaras med att det är svårt att avgöra ungdomars ålder eller att arbetssituationen i detaljhandeln är stressig. Det finns också oseriösa tobakshandlare som systematiskt negligerar åldersgränsen. Ofta är de även oseriösa på andra sätt, t.ex. genom att sälja smuggelcigaretter.

För att öka efterlevnaden av åldersgränsen bör man införa ett licensieringssystem för detaljhandel med tobak. Ett sätt, som föreslagits i Folkhälsoinstitutet handlingsplan, är att införa kommunala säljtillstånd för tobakshandel. Ingen butik skall kunna saluföra tobak utan säljtillstånd, och den som begår upprepade överträdelser mot försäljningsreglerna bör kunna få sitt tillstånd indraget. Liknande slag av licenssystem finns i andra länder. Exempelvis i Frankrike bedöms för övrigt kontrollsystemet för detaljhandeln med tobak ha bidragit till att smuggelcigaretter utgör ett väsentligt mindre problem än i grannländerna.

Regeringen har överlämnat förslaget till Nationella Folkhälsokommittén för fortsatt beredning. Bl.a. har flera remissinstanser efterlyst en mer utförlig bedömning av de ekonomiska konsekvenserna för näringsidkarna. Kommunförbundet och flera enskilda kommuner har förklarat sig positiva till förslaget under förutsättning att kommunerna erhåller täckning för de kostnader det kan medföra.

Ett system med säljtillstånd ökar kommunernas möjligheter att bedriva effektiv tillsyn. Bl.a. kan det ge ökade resurser för tillsynen genom att kommunerna kan ta ut avgifter för såväl tillståndsgivning som tillsyn. Allt mer av den kommunala tillsynen (t.ex. enligt den nya miljöbalken) är numera avgiftsfinansierad. Det finns inget skäl att från denna praxis undanta tillsyn enligt tobakslagen.

Utan att föregripa den fortsatta beredningen kan man konstatera att kostnaderna måste vägas mot behovet att minska tobaksbrukets skadeverkningar. Det har ansetts befogat att ha en kommunal kontrollapparat för t.ex. solarier eller utskänkning av öl och vin. Den nya miljöbalken har givit kommunerna tillsynsuppgifter för en rad produkter (t.ex. kosmetika). Mot denna bakgrund skulle ett beslut om att inte införa något

slags licenssystem eller avgifter för tillsynen kunna tolkas som att man vill bagatellisera tobaken som hälsoproblem.

Tillgången på rökslutarstöd skall öka

Det är angeläget att öka tillgängligheten till rökslutarstöd i olika former. Enkel rådgivning, ibland kombinerat med råd om t.ex. användning av nikotinläkemedel, har visat sig vara en mycket kostnadseffektiv metod för rökavvänjning. Trots detta är sådan rådgivning ännu inte rutin inom t.ex. tandvården eller hälso- och sjukvården, där man ändå möter många människor i situationer där en individuell rådgivning enkelt kan ske. Här finns en stor potential för ett utökat rökslutarstöd. För detta krävs dock att rökavvänjningsmetodik, såväl som tobaksfrågor i allmänhet, får en tydligare plats i ut- och fortbildningen för de berörda yrkesgrupperna. Det krävs också en tydligare ledning från de beslutande organ, främst landstingen, som ansvarar för dessa samhällssektorer. En kraftsamling av resurserna för utveckling och spridning av kunskaper kring rökavvänjning och särskild kompetens i dessa frågor bör finnas åtminstone i varje sjukvårdsregion.

En ökad tillgänglighet bör också övervägas när det gäller läkemedel för rökavvänjning. Detta är inte okontroversiellt. Risken att nikotinläkemedel för barn och ungdom kan bli en inkörsport till ett nikotinberoende har berörts ovan. Man kan också anföra att det inte heller bland vuxna är önskvärt att bibehålla beroendet av nikotin, och att en omfattande propaganda för nikotinläkemedel kan skapa missuppfattningen att man måste använda läkemedel för att kunna sluta röka. Man kan också se en risk med att läkemedlen inte längre används vid rökstopp utan som en tillfällig ersättning för cigaretter i t.ex. rökfria miljöer. Ett sådant blandbruk av rökverk och nikotinläkemedel riskerar att försvaga viljan att sluta röka helt, om konsumenten får uppfattningen att redan ”minskad rökning” är tillräckligt för att hälsoriskerna skall bli försumbara.

Trots dessa farhågor bör dock tillgängligheten kunna tillåtas öka för nikotinläkemedel och andra läkemedel för rökavvänjning. Det gäller bl.a. priset på rökavvänjningsmedel. De receptfria läkemedlen omfattas i dag inte av några subventioner och detta kan därmed bidra till att medlen av kostnadsskäl inte används, i synnerhet i socio-ekonomiskt mindre gynnade grupper.

Man bör överväga att återinföra en möjlighet för läkare (och ev. annan hälso- och sjukvårdspersonal) att i begränsad utsträckning förskriva ifrågavarande läkemedel på recept med rabattering, t.ex. till ungdomar eller personer som av akuta medicinska skäl bör sluta röka. Någon

generell rabattering bör dock inte komma ifråga, dels av hänsyn till samhällets kostnader för läkemedelssubventioner i allmänhet, dels med tanke på behovet av att genom konkurrens söka nedbringa priserna på läkemedlen i fråga.

Även i övrigt bör man utvidga den rökslutarstödjande verksamheten. Ett exempel på nya vägar härvidlag är den s.k. ”Sluta röka-linjen” med rådgivning per telefon som nu drivs på försök. Genom ökade insatser bör år 2015 minst 85 procent av vuxenbefolkningen vara helt rökfri.

Ekonomiska satsningar

Förstärkta insatser mot tobak måste genomföras från många aktörers sida inom såväl den offentliga som den privata och frivilliga sektorn. De resurser som finns för sådant arbete är klart otillräckliga – och påfallande mycket mindre än vad samhället annars satsar på förebyggande insatser.

Av reguljära statliga medel satsas i år 8–10 miljoner kronor på arbetet mot tobaken (i Folkhälsoinstitutets budget och inklusive vissa bidrag till frivilliga organisationer). Samtidigt satsas i t.ex. Norge 30 miljoner kronor per år, i Storbritannien 1 300 miljoner kronor (på tre år) och i den amerikanska delstaten Massachusetts (med sex miljoner invånare) över 200 miljoner kronor per år.

Ibland sätter man pris på människoliv. Vägverket investerar 7,4 miljoner kronor för att rädda ett liv. Statens strålskyddsinstitut investerar 10 miljoner kronor för att förhindra ett cancerfall. En insats som t.ex. skulle leda till att antalet nya rökare bland barn och ungdom minskar med fem procent, beräknas på sikt rädda 300 liv per år.

9.3. Alkohol

Inledning

Att dricka alkoholdrycker framstår för en stor del av befolkningen i vårt land som något lustfyllt. Många är samtidigt medvetna om att alkoholskador och alkoholrelaterade sjukdomar utgör ett av de verkligt stora folkhälsoproblemen. Antalet dödsfall som är direkt alkoholrelaterade uppgår varje år till mellan 5 000 och 6 000. Nästan tio gånger så många dör på grund av alkoholmissbruk som i trafikolyckor. Dessutom är många av dödsfallen i trafiken i sin tur alkoholrelaterade. Under år 1997 dödades eller skadades över 1 000 personer i trafikolyckor, där någon förare var alkoholpåverkad. Dessutom påverkar alkoholmiss-

bruket antalet självmord och dödlighet i andra sjukdomar t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar. Det faktum att konsumtionen av alkoholdrycker är ojämnt fördelad i befolkningen, där 10 procent svarar för 50 procent av konsumtionen, utgör i sig ett problemskapande fenomen.

Alkoholmissbruk skapar många samhällsproblem och utgör en av de tunga faktorerna bakom sjukhusvård, sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Inom akutsjukvården tas en betydande del av resurserna i anspråk för kostsamma insatser som orsakats av alkoholrelaterade sjukdomar och skador. I ekonomiska termer har de totala samhällskostnaderna för alkoholskadorna uppskattats till mellan 50 och 100 miljarder årligen.11 Huvuddelen av dessa kostnader utgörs av kostnader för produktionsbortfall och vårdkostnader.

Vid en jämförelse med andra folkhälsoproblem har samhällets alkoholproblem stora dimensioner. Även om rökningen årligen beräknas orsaka mellan 8 000 och 10 000 dödsfall så intar alkoholmissbruket och dess följder en särställning ur ett folkhälsoperspektiv. Följdeffekter av alkoholmissbruk utgörs t.ex. av en hög självmordsfrekvens bland alkoholmissbrukare och vid en stor del av våldsbrottsligheten i Sverige är antingen gärningsmannen eller offret, eller båda, alkoholpåverkade. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra arbetslösa och/eller sjukskrivna.

Dominerande riskfaktorer eller riskbeteenden hos befolkningen uppträder ofta samtidigt och hos samma individer. Det gäller i hög grad inom missbruksområdet. Människor som missbrukar alkohol är oftare än andra sjukskrivna och/eller arbetslösa. Det är vidare inte ovanligt att missbruk av alkohol och lugnande medel förekommer tillsammans med ett narkotikamissbruk. Ungdomar som är högkonsumenter av alkohol missbrukar i större utsträckning än andra också narkotika. I en utredning om narkotikamissbrukets omfattning år 1992 konstaterades vidare att majoriteten av narkotikamissbrukarna även var alkoholmissbrukare. Mot den bakgrunden är det viktigt att inte bortse från en helhetssyn på missbruksproblematiken i vårt samhälle.

Missbruk av alkohol utgör tillsammans med bruk av tobak, missbruk av narkotika och narkotikaklassade läkemedel några av de dominerande riskfaktorerna när det gäller hälsan. Vid en jämförelse med andra länder har Sverige dock under många år fört en från folkhälsosynpunkt relativt framgångsrik alkoholpolitik, som inleddes med restriktionspolitiken och införandet av den s.k. motboken omkring år 1919. Alkoholskadorna har genom vår alkoholpolitik kunnat pressas tillbaka och vid en

11 Carlsson L, Ågren G, Andréasson S. Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1998.

internationell jämförelse intar Sverige en god position när det gäller att förebygga och motverka alkoholskador i befolkningen.

Den pågående internationaliseringen av vårt samhällsliv och följderna av vårt EU-medlemskap har emellertid skapat andra förutsättningar för landets alkoholpolitik. Det är viktigt att påpeka att det finns ett betydande hot mot en folkhälsoorienterad alkoholpolitik som inte enbart sammanhänger med följderna av vårt EU-medlemskap. Det finns i den alkoholpolitiska debatten en utbredd alkoholliberal attityd, som är nära sammanvävd med föreställningen att restriktioner är gammalmodiga och oförenliga med att allt fler vill värna om individens frihet och som därmed vill minska den politiska maktens rätt att inskränka denna frihet. En sådan förändring ses ofta som en följd av en närmast lagbunden samhällsutveckling. Mot bakgrund av denna diskussion finns det skäl att påminna om att opinionsbildningen i själva verket följer helt olika utvecklingslinjer i Sverige inom de områden som behandlas inom ramen för detta avsnitt i betänkandet. Medan kraven på en liberalisering av alkoholpolitiken har vuxit i styrka över en längre tidsperiod, har restriktiviteten i synen på narkotika däremot i huvudsak varit oförändrat stark, samtidigt som förståelsen för även långtgående inskränkningar i individens frihet bl.a. genom lagstiftning inom tobaksområdet har ökat kraftigt i Sverige liksom i hela västvärlden.

Den allmänna opinionen utvecklas således inte på något entydigt sätt i riktning bort ifrån en folkhälsoorienterad politik inom drogområdet. Det är sannolikt så att opinionen i växande grad är påverkbar i båda riktningarna, bl.a. genom lagstiftning, information och tydliga politiska viljeyttringar. Inför formuleringen av nya folkhälsomål på alkoholområdet är det således viktigt att de ovan redovisade förutsättningarna klargörs för att sedan i nästa steg utgöra grunden för ett framtida framgångsrikt folkhälsoarbete på alkoholområdet.

På nationell nivå finns sedan år 1995 en gällande nationell handlingsplan, där riktlinjerna för det alkohol- och drogförebyggande arbetet lagts fast efter det att villkoren för svensk alkoholpolitik förändrats i och med Sveriges medlemskap i EU. Förutsättningarna för en svensk nationell politik på de områden som har med missbruk av droger att göra och som Nationella Folkhälsokommittén har till uppgift att behandla, påverkas emellertid starkt av vårt medlemskap i EU. Denna påverkan kommer sannolikt att förstärkas framledes, något som inte minst framkommer i regeringens proposition 1998/99:134, Vissa alkoholfrågor m.m., och i betänkandet Alkoholpolitikens medel (SOU 1999:156).

9.3.1. Bakgrund, nuläge och prognos

Förekomst av alkoholmissbruk

I befolkningen

Sverige är ett av de länder som har den lägsta registrerade försäljningen av alkoholdrycker inom EU-området. Det s.k. 25-procentmålet som antogs av WHO:s europaregion 1980 innebar att medlemsländerna bl.a. skulle reducera sin alkoholkonsumtion med 25 procent före år 2000. Den svenska regeringen ställde sig bakom det s.k. 25-procentmålet i den hälsopolitiska propositionen (1984/85:81), som riksdagen lämnade utan erinran. Om konsumtionen därefter skulle ha reducerats enligt WHO:s mål hade det inneburit stora välfärds- och hälsomässiga vinster samtidigt som hälso- och sjukvården skulle kunna ha minskat de vårdinsatser man nu måste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar.

Under det senaste decenniet har emellertid en rad ytterligare initiativ tagits, av WHO och enskilda nationer, för att utveckla en mer folkhälsoorienterad alkoholpolitik i den europeiska regionen.

År 1992 antog WHO:s europaregion en alkoholpolitisk handlingsplan för regionen (The European Alcohol Action Plan). I handlingsplanen, bakom vilken alla medlemsstater i regionen ställde sig, underströks bl.a. betydelsen av alkoholbeskattning och kontroll av tillgängligheten med syftet att hålla tillbaka alkoholkonsumtion och –skador.

Vid en särskild europeisk ministerkonferens om ”hälsa, samhälle och alkohol” i Paris år 1995 anordnad av WHO:s europaregion med stöd av den franska regeringen antogs Europadeklarationen om alkohol (The European Charter on Alcohol). I deklarationen fastslogs en rad strategier och etiska principer som vägledning för medlemsländernas arbete med att utveckla samlade alkoholpolitiska handlingsprogram. Tre år senare, år 1998, antog WHO ett nytt hälsopolitiskt program med 21 mål och ett antal delmål. Där ingår också ett alkoholpolitisk mål som innebär att alkoholkonsumtionen per capita i medlemsländerna inte skall överstiga 6 liter (100 % alkohol) per år för dem som är 18 år eller äldre.12 Nästa revidering av programmet äger rum år 2005. I september 1999, slutligen, antog WHO:s Europaregion en ny version av den alkoholpolitiska handlingsplanen för Europa. Där slås strategier och delmål för perioden 2000–2005 fast i samma anda som i den första europeiska planen.

Det föreligger stora skillnader i alkoholkonsumtion och förekomst av alkoholproblem mellan olika grupper (mellan män och kvinnor, mellan ungdomar och äldre, mellan olika yrkes- och socialgrupper osv.). Under

12 Hälsa på 2000-talet. Folkhälsoinstitutet 1999.

efterkrigstiden har förskjutningar ägt rum mellan olika social- och yrkesgrupper.13 Tidigare var det välutbildade personer som hade den högsta alkoholkonsumtionen. I dag är männens totalkonsumtion tämligen lika, medan andelen högkonsumenter är större i de lägre klasserna.14 För gruppen tjänstemän är dock totalkonsumtionen fortfarande något högre per capita än bland arbetare. Berusningsdrickandet – exempelvis definierat som konsumtion av en halv flaska sprit, en flaska vin eller fem burkar starköl vid ett och samma tillfälle minst en gång i veckan – är högre bland arbetare än bland tjänstemän men dock allra högst bland arbetslösa och studerande.

Under en följd av år har den registrerade alkoholförsäljningen per capita varit relativt konstant. Vissa data tyder emellertid på en uppgång av den faktiska alkoholkonsumtionen under de allra senaste åren, beroende på en ökning av den oregistrerade konsumtionen. Det föreligger stora svårigheter att uppskatta den konsumtion som härrör från ”svartsprit” (illegalt tillverkad sprit, smuggelsprit och renad teknisk sprit), där framför allt konsumtionen av smuggelsprit enligt tillgängliga data har ökat mycket starkt under den senaste 5-årsperioden.

Trots att per capitakonsumtionen och andelen högkonsumenter länge var högst i de högre samhällsskikten pekar dödlighetsdata i en motsatt riktning. Olika undersökningar från 1970-talet och framåt har visat att dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar är högre bland arbetare än bland tjänstemän. Denna tendens är tydligast bland männen.

Med alkoholrelaterade dödsfall avses här samtliga avlidna, registrerade i det nationella dödsorsaksregistret, med en eller flera diagnoser som underliggande (huvuddiagnos) eller bidragande dödsorsak: alkoholism (alkoholberoende fr.o.m. år 1987), alkoholmissbruk, alkoholpsykos, alkoholförgiftning, levercirrhos samt bukspottkörtelinflammation. Analyserna avser således enbart dessa medicinska dödsorsaker där hög alkoholkonsumtion i majoriteten av fallen är en nödvändig orsak. Det verkliga antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige är dock klart högre än de tal som kommer att redovisas i detta avsnitt. Självmord och dödsolyckor ingår exempelvis inte här och bakom en rad andra diagnoser som t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar kan alkoholmissbruk förekomma som en indirekt orsak.

Konsumtionen av ”svartsprit” har under 1990-talet blivit ett betydande och tilltagande problem i befolkningen. Distribution, försäljning och konsumtion av ”svartsprit” utgör ett synnerligen allvarligt angrepp på den svenska alkoholpolitiken eftersom såväl prispolitik som den samhälleliga regleringen av tillgängligheten delvis sätts ur spel. Men det

13 Hasselgren S. Alkoholvanor i förändring. Alkohol & Narkotika, sid. 9–11.14 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.

kanske allvarligaste är att grunden för legitimiteten avseende den svenska alkoholpolitiken på sikt rycks undan.

Beräkningar gjorda inom ramen för den s.k. KALK-studien visar att ”svartspriten” svarar för en tredjedel av den totala spritkonsumtionen. 35 procent av all spritkonsumtion i Sverige utgörs av ”svartsprit” och den svarar samtidigt för ca 13 procent av den totala konsumtionen av alkoholdrycker.15 Den största konsumtionen av ”svartsprit” svarar alkoholmissbrukarna för. Konsumtionen av ”svartsprit” är vanligast i åldersgruppen 18–24 år. CAN:s undersökningar år 1997 av konsumtionen bland elever i årskurs 9 visade att 38 procent av såväl pojkar som flickor hade druckit t.ex. hembränd sprit någon gång under de senaste 12 månaderna. Av samtliga 131 912 brottslingar, som under perioden 1991–1995 dömts till fängelse, skyddstillsyn eller villkorlig dom, hade 2 097 gjort sig skyldiga till ett eller flera brott mot bestämmelserna avseende olovlig sprittillverkning. I detta urval hade 47,5 procent också gjort sig skyldiga till ett eller flera våldsbrott.

När det slutligen gäller dryckesmönstret i Sverige kännetecknas det av en tämligen låg frekvens av konsumtionstillfällen men med en hög konsumtion vid varje dryckestillfälle. Dessa tillfällen inträffar oftast under veckoslut och i samband med särskilda storhelger. Detta mönster har förstärkts i Sverige under de senaste decennierna. Andelen människor som beskriver regelbundet berusningsdrickande har mer än fördubblats sedan 1960-talet.16 Det finns ett starkt samband mellan sättet att dricka alkohol och omfattningen av vissa alkoholrelaterade problem som t.ex. våldsbrottslighet och sådan vårdkonsumtion som utgör en effekt av alkoholkonsumtion. Det finns betydande samhällsekonomiska men även folkhälsomässiga vinster att göra om dryckesvanor och konsumtionsmönster kan förändras så att vi dricker mindre vid varje dryckestillfälle.

15 Kühlhorn E, Rundstedt M, Hibell B, Larsson, S, Zetterberg, H. Alkohol från legala och illegala källor i mitten av 1990-talet. OAS 1997.16 Andréasson Sven. Vad vet vi om effekter av prevention på alkohol och narkotikaområdet? Föredrag på socialtjänstforum 12–13 april i Göteborg 1999.

Män och kvinnor

Sedan år 1982 har SIFO (och senare TEMO) årligen genomfört riksrepresentativa konsumtionsundersökningar i befolkningen av sprit, starkvin, lättvin, starköl och öl klass II. Den uppgivna genomsnittskonsumtionen per vecka var lägst år 1984 och högst år 1989. År 1998 var den 10,5 centiliter 100 procent alkohol, vilket motsvarar en årlig konsumtion på 5,5 liter ren alkohol. Den totala alkoholkonsumtionen har enligt TEMO-undersökningarna ökat med 5 procent mellan åren 1996 och 1998. Männens har ökat mer än kvinnornas. Kvinnornas veckokonsumtion var 6,3 centiliter år 1998 och männens 14,5 centiliter.17

När det gäller konsumtionsmönstret i övrigt bland kvinnor har det framkommit att, med undantag för gruppen långtidssjukskrivna och förtidspensionärer, de lägsta andelarna högkonsumenter finns bland kvinnliga arbetare och arbetslösa. Det är särskilt de gymnasieutbildade kvinnorna som har en stor andel högkonsumenter. Bland de lägst utbildade kvinnorna är konsumtionen markant lägre och de har även en lägre andel högkonsumenter och en större andel nykterister.

När det gäller konsumtionsnivån ökar kvinnorna nu sin konsumtion totalt sett enligt en del data och det gäller särskilt yngre kvinnor men även ungdomsgrupperna. Enligt SIFO:s och TEMO:s konsumtionsundersökning av kvinnor 18–70 år var medelkonsumtionen år 1990 2,1 liter ren alkohol per person och år och 1996 var motsvarande siffra 3,2 liter.

Under 1990-talet har den alkoholrelaterade dödligheten utvecklats något olika för män och kvinnor. Det standardiserade dödstalet år 1996 per 100 000 var för männen 36,6 och för kvinnorna 7,6.

För männen har dödligheten minskat i flera sociala skikt eller grupper. För kvinnorna har den däremot ökat bland tjänstemännen och minskat något bland arbetare jämfört med hur situationen var på 1980talet. Kvinnliga tjänstemän i lägre befattningar svarar nu som under 1980-talet, för en högre dödlighet i levercirrhos än arbetarkvinnorna. När det gäller dödlighet i alkoholism, alkoholpsykos och alkoholförgiftning har de kvinnliga arbetarna fortfarande en högre dödlighet jämfört med samtliga tjänstemannagrupper och särskilt jämfört med tjänstemän på mellannivå men även med dem på en högre nivå. De kvinnliga företagarna intar en särställning med en betydligt högre risknivå jämfört med andra förvärvsarbetande kvinnor. Dödligheten är emellertid högst bland de icke yrkesverksamma kvinnorna. De har en alkoholrelaterad

17 Rapport 1999. Drogutvecklingen i Sverige. Folkhälsoinstitutet, CAN. Rapport nr 8. Stockholm 1999.

dödlighet som är sju gånger så hög som den som kvinnliga tjänstemän på mellannivå har.

Kvinnor och män påverkas olika fysiskt sett av konsumtion av alkoholdrycker, något som hittills i stor utsträckning förbisetts av alkoholforskare och de som sysslar med information kring alkoholfrågor.

Ungdomar

Data om alkoholkonsumtionen i olika befolkningsgrupper finns i första hand för ungdomar och framför allt för skolungdom men även för de värnpliktsmönstrade. Undersökningarna visade att pojkarna i årskurs 9 hade en relativt oförändrad alkoholkonsumtion under första hälften av 1970-talet, medan flickornas konsumtion tilltog. I anslutning till mellanölets avskaffande år 1977 ökade konsumtionen av öl (klass II) och starköl fram till år 1979, både bland pojkar och flickor. Den totala ölkonsumtionen var dock betydligt lägre än under ”mellanölstiden”. Under åren 1979 till 1981 minskade konsumtionen av samtliga alkoholdrycker. Sedan denna period har konsumtionen varit relativt oförändrad eller eventuellt ökat något under senare år, med undantag för vinkonsumtionen, som fortsatt att minska bland ungdomar.

Den beräknade genomsnittliga årskonsumtionen bland elever i årskurs 9 sjönk således mellan åren 1977 och 1981 från ca 4 liter 100procentig alkohol bland pojkarna och ca 3,5 liter bland flickorna, till ca 2,3 liter respektive 1,6 liter. Sedan början av 1990-talet finns dock en tendens till ökning av konsumtionen. Enligt CAN:s skolundersökningar var pojkarnas alkoholkonsumtion i årskurs 9 år 1990 3,0 liter ren alkohol per år och flickornas 1,8 liter. År 1997 var motsvarande siffror 3,2 respektive 2,0. Såväl pojkar som flickor har således ökat sin konsumtion.

Ökningen av skolungdomens totalkonsumtion motsvaras av en ökning av deras berusningskonsumtion resp. intensivkonsumtion. Berusningskonsumtion definieras i studierna som ungdomens upplevelse av berusning och intensivkonsumtionen som ungdomens skattning av sin egen högkonsumtion. Med intensivkonsumtion menas därvid konsumtion vid ett och samma tillfälle av minst en halv flaska starksprit eller 1 helflaska vin eller fyra starköl. Under 1990-talet har såväl andelen ungdomar som berusar sig ofta som andelen som uppger s.k. intensivkonsumtion minst en gång i månaden ökat jämfört med 1980-talet. Redan under åren 1976 och 1977 inträffade emellertid ett maximivärde när det gäller berusningsbenägenheten såväl bland pojkar som bland flickor i årskurs 9.

Konsumtion av t.ex. hembränd sprit har undersökts genom skolundersökningarna sedan år 1991 och det har därvid framkommit att en viss ökning ägt rum av andelen elever som någon gång druckit hembränd sprit de senaste 12 månaderna. Den trenden gällde dock inte åren 1996 och 1997 jämfört med år 1995. Utvecklingen gällde framför allt ungdomar som hade möjlighet att lätt skaffa hemtillverkad sprit.

Berusningsbenägenheten bland de mönstrade visar också en liknande utveckling med en kraftig minskning från år 1977 fram till mitten av 1980-talet. Konsumtionen bland de mönstrade av s.k. hembränd sprit i berusningssyfte visar på en ökning från början på 1990-talet och framåt.

Regionala skillnader

I Sverige har de tre storstadsregionerna den högsta frekvensen alkoholrelaterade dödsfall. Göteborgs och Bohus län hade mellan åren 1994 och 1996 exempelvis mer än dubbelt så många dödsfall som Kronobergs län, där frekvensen alkoholrelaterade dödsfall var lägst. Samtidigt har de alkoholrelaterade dödsfallen i Stockholm och Göteborg minskat med över 30 procent på 15 år medan de samtidigt ökat med 10 procent i Malmöhus län.

Skillnaden i alkoholrelaterad dödlighet mellan kommunerna är större än den som föreligger mellan länen. De kommuner som ligger högst har mellan fem och sex gånger högre alkoholrelaterad dödlighet jämfört med de som har den lägsta dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomar.

Socioekonomiska skillnader

Enligt analyser av tre olika surveymaterial från 1990-talet finner vi i dag små skillnader i alkoholkonsumtion mellan olika utbildnings- och yrkesbaserade klasser.18 Under motbokstidens sista år och även under 1960-talet fanns det dock mycket som talade för att konsumtionen var högst i de högre sociala skikten. För männen har en utjämningsprocess pågått under de senaste 30–40 åren, vilket lett till att konsumtionen i dag är ungefär densamma i de olika klasserna. Även för kvinnorna är skillnaderna mindre i dag än tidigare även om en del fakta tyder på att konsumtionen genomgående är högre bland de högutbildade och i tjänstemannaklasserna.

Trots att den genomsnittliga konsumtionen är tämligen lika för t.ex. arbetare och tjänstemän är andelen manliga högkonsumenter större bland

18 Leifman H. Socialklass och alkoholvanor. Folkhälsoinstitutet 1998.

arbetarna. Det tycks vidare vara så att den andel som drabbas av de negativa följderna av alkoholbruk och alkoholmissbruk är större inom de resurssvaga grupperna än inom de resursstarka, trots att per capitakonsumtionen i stort sett är densamma. En tänkbar förklaring är att det sociala skyddsnätet är svagare för de lägre sociala skikten. Det är mycket möjligt att alkoholmissbrukare tillhörande ”hö