SOU 2003:83
Extraordinärt smittskydd
Till statsrådet Morgan Johansson
Genom beslut den 23 januari 2003 bemyndigade regeringen statsrådet Morgan Johansson att tillkalla en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra att en spridning av en allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred.
Med stöd av bemyndigandet förordnades därefter f.d. regeringsrådet Sigvard Holstad att fr.o.m. den 1 februari vara särskild utredare.
Som sekreterare åt utredningen förordnades fr.o.m. den 1 april kammarrättsassessorn Monica Sylvan.
Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om extraordinära smittskyddsåtgärder, får härmed överlämna betänkandet Extraordinärt smittskydd (SOU 2003:83).
Utredningens uppdrag är härmed slutfört.
Stockholm i september 2003.
Sigvard Holstad
Monica Sylvan
Förkortningar
AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring Dir. Direktiv EU Europeiska unionen FOI Totalförsvarets forskningsinstitut FN Förenta nationerna IHR International Health Regulations KBC Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap KBM Krisberedskapsmyndigheten NBC Nukleära/radioaktiva, biologiska och kemiska SLVFS Statens livsmedelsverks föreskrifter Prop. Proposition RFV Riksförsäkringsverket SARS Svår akut respiratorisk sjukdom SFS Svensk författningssamling SMI Svenska smittskyddsinstitutet SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SVA Statens veterinärmedicinska anstalt SVJFS Statens jordbruksverks föreskrifter TiB Socialstyrelsens tjänsteman i beredskap WHO Världshälsoorganisationen
Sammanfattning
I mars 1999 lade 1996 års Smittskyddskommitté fram betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ. Betänkandet innehåller bl.a. ett antal lagförslag på smittskyddsområdet. Efter ytterligare utredningsarbete beslöt regeringen i april innevarande år att begära Lagrådets yttrande över bl.a. ett förslag till ny smittskyddslag. Lagrådet avgav sitt yttrande i juni månad. Utlåtandet innebar bl.a. att Lagrådet inte hade några invändningar beträffande lagens uppläggning och systematik. Det kan antas att regeringen inom kort i en proposition föreslår riksdagen att med vissa jämkningar i fråga om detaljer anta det granskade förslaget och att de nya reglerna skall träda i kraft den 1 juli 2004.
I januari innevarande år beslöt regeringen att ytterligare komplettera utredningsarbetet genom att tillsätta en enmansutredning. I direktiven för utredningen hänvisades bl.a. till att infektionssjukdomar som blossar upp i en del av världen i dag har en mycket större spridningspotential än tidigare. Vidare betonades risken för terrorhandlingar i form av avsiktlig spridning av biologisk smitta. Det framhölls också att ett utbrott av en allvarlig smittsam sjukdom i Sverige eller i Sveriges omvärld kunde vara så allvarligt eller så omfattande att det inte kunde hanteras inom samhällets normala smittskydd. I en sådan extrem situation kunde samhället vara i behov av ett snabbt ingripande med extraordinära smittskyddsåtgärder.
Utredningen har i enlighet med sina direktiv koncentrerat sitt arbete på det personinriktade smittskyddet, dvs. på smittskyddsåtgärder som syftar till att förhindra spridning av smitta från person till person och på åtgärder som riktar sig till människor. Det objektinriktade smittskyddet, dvs. det som rör åtgärder som riktar sig mot objekt eller djur, har inte ingått i utredningsuppdraget.
För att få underlag för utredningsarbetet har utredningen inhämtat upplysningar och synpunkter från myndigheter som har
centrala uppgifter på smittskyddsområdet. Sålunda har vid sammanträden med företrädare för Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet (SMI) och Smittskyddsläkaren i Stockholm diskuterats bl.a. behovet av ökade möjligheter att vidta tvångsåtgärder mot enskilda. Vid kontakter med Riksförsäkringsverket och Kammarkollegiet har uppgifter erhållits bl.a. om tillämpningen i praxis av gällande regler om ersättning av allmänna medel till enskilda som drabbats av smittskyddsåtgärder. Livsmedelsverket, Arbetsmiljöverket, Krisberedskapsmyndigheten och Landstingsförbundet har lämnat upplysningar angående smittskyddsarbetet inom sina respektive områden.
De sjukdomar som stått i förgrunden under utredningsarbetet är smittkoppor och SARS. När det gäller smittkoppor har sjukdomen visserligen ansetts utrotad alltsedan 1970-talet. Det har emellertid framkommit farhågor att sjukdomen kan komma att spridas på nytt genom smittkoppsvirus som utvecklas till ett biologiskt stridsmedel. I fråga om både smittkoppor och SARS har utredningen gjort den bedömningen att dessa sjukdomar f.n. utgör de allvarligaste hoten såvitt gäller epidemisk spridning av extremt farliga sjukdomar.
Både enligt gällande smittskyddslag (1988:1472) och enligt den föreslagna nya smittskyddslagen har de myndigheter som ansvarar för smittskyddet möjlighet att i vissa situationer genomföra smittskyddsåtgärder mot den enskildes vilja. Vid ett antal särskilt svåra smittsamma sjukdomar kan sålunda myndigheterna på vissa villkor besluta om bl.a. tvångsundersökning och isolering av personer som kan antas vara smittade. I karantänslagen (1989:290) finns kompletterande bestämmelser som är avsedda att bl.a. ge skydd mot att vissa sjukdomar förs in i landet genom land-, luft- eller sjötrafik. I dag är smittskyddslagen tillämplig på SARS men inte på smittkoppor. Karantänslagen omfattar f.n. inte någon av dessa sjukdomar. Utredningen föreslår nu lagändringar som innebär att smittskyddslagen skall vara tillämplig även på smittkoppor och att karantänslagen skall omfatta både smittkoppor och SARS. Vidare föreslår utredningen vidgade möjligheter till tvångsingripanden när det gäller smittkoppor och SARS.
I dag och enligt den nya smittskyddslagen gäller som förutsättning för att en tvångsundersökning skall få genomföras att den enskilde har anledning att misstänka att han bär på någon av de allvarliga sjukdomar som anges särskilt i lagen. Utredningen föreslår nu för det fallet att det finns risk för spridning av smittkoppor
eller SARS att smittskyddsläkaren skall få besluta att den som anländer till Sverige från utlandet skall genomgå en hälsokontroll på platsen för inresan. För ett sådant beslut krävs inte att var och en av dem som skall kontrolleras kan misstänkas vara sjuk. Det är avsett att hälsokontroller av detta slag skall kunna genomföras i första hand på flygplatser och i hamnar som har utrikes trafik. De skall vara av summarisk natur. I regel skall de begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser beträffande förekomsten av eventuella sjukdomssymptom. Om det vid en hälsokontroll påträffas någon som kan antas vara sjuk i någon av de nämnda sjukdomarna blir det möjligt att förebygga att smittan sprids. Detta kan ske bl.a. genom att vederbörande omgående tas om hand och isoleras antingen frivilligt eller enligt smittskyddslagens regler.
Enligt både gällande lag och den föreslagna nya smittskyddslagen finns det möjlighet att på sjukhus omhänderta den som kan antas ha blivit smittad av en av ett antal i lagen uppräknade sjukdomar. I regel förutsätts att vederbörande företer tecken på sjukdom. Vidare gäller vissa maximitider för omhändertagandet, enligt gällande lag sju dagar och enligt den nya lagen två veckor. Utredningen föreslår nu en vidgning av möjligheterna till tillfälligt omhändertagande genom en särskild bestämmelse om karantän. Om det behövs för att förhindra spridning av smittkoppor eller SARS skall smittskyddsläkaren kunna besluta att hålla personer i karantän (isolering) redan på den grunden att de kan antas ha varit utsatta för smitta av någon av dessa sjukdomar. Några formella maximitider föreslås inte. I stället skall isoleringen upphöra så snart som det inte längre finns skäl för åtgärden, dvs. i regel när inkubationstiden för sjukdomen gått till ända. Inkubationstiden för smittkoppor anses f.n. vara högst 17 dagar och för SARS högst 10 dagar. Isoleringen skall ske i av landstinget anvisade lokaler, t.ex. i hotell, pensionat eller kursgårdar eller undantagsvis i den isolerades egen bostad.
Utredningen föreslår vidare en bestämmelse om avspärrning av begränsade områden, t.ex. ett bostadskvarter, av smittskyddsskäl. Någon sådan bestämmelse finns f.n. inte vare sig i gällande smittskyddslag eller i regeringens lagförslag. Även när det gäller avspärrning är förutsättningen för åtgärden att den behövs för att förhindra spridning av någon av de båda aktuella sjukdomarna. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Det föreslås att Socialstyrelsen skall fatta beslut om
avspärrning. Styrelsen skall också kunna medge undantag från sådana beslut.
Enligt utredningens förslag skall det bli möjligt att överklaga beslut om karantän och beslut att inte medge undantag från avspärrning. I båda fallen skall överklagandet ske hos länsrätten. För handläggningen i länsrätten gäller ett särskilt krav på skyndsamhet. Målet skall tas upp till avgörande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
Det föreslås bli en uppgift för polismyndigheten att på begäran lämna biträde när beslut om hälsokontroll, karantän eller avspärrning skall verkställas. Vidare föreslås en straffbestämmelse för den som handlar i strid med ett beslut om avspärrning. Enligt bestämmelsen straffas överträdelsen med böter.
I utredningens förslag har de nya bestämmelserna samlats i en särskild lag som skall komplettera smittskyddslagen. Den särskilda lagen skall benämnas lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder. Den skall tillämpas endast på sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. Utredningen föreslår att bilagan vid ikraftträdandet skall omfatta smittkoppor och SARS. Det förutsätts emellertid att riksdagen skall kunna besluta att i bilagan ta upp ytterligare sjukdomar. I brådskande fall skall regeringen kunna fatta beslut att någon ytterligare sjukdom skall omfattas av lagens bestämmelser. I sådana fall skall emellertid regeringens beslut snarast underställas riksdagens prövning.
Utredningen har också övervägt om och i vilken utsträckning de som drabbas ekonomiskt av beslut enligt den föreslagna lagen skall ha rätt till ersättning av allmänna medel. Enligt utredningen finns det skäl att det allmänna tar på sig ett ekonomiskt ansvar för dem som på grund av beslut enligt den föreslagna lagen har hållits i karantän och därför tvingats att avstå från att förvärvsarbeta. Det föreslås därför att de som drabbats på det sättet skall vara berättigade till ersättning enligt den särskilda lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. För andra kategorier föreslås däremot ingen rätt till ersättning av allmänna medel. Grundläggande regler om rätten till ersättning tas in i lagen om ersättning till smittbärare. Därutöver föreslås vissa mindre följdändringar i ett antal andra författningar.
Utredningen föreslår att lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder och samtliga författningsändringar skall träda i kraft samtidigt med den nya smittskyddslag som regeringen väntas föreslå, dvs. den 1 juli 2004.
Författningsförslag
1. Förslag till lag om extraordinära smittskyddsåtgärder
Härigenom föreskrivs följande.
1 §
I denna lag ges som komplettering till smittskyddslagen (2003:000)1 särskilda bestämmelser till skydd mot spridning av vissa allmänfarliga sjukdomar. De sjukdomar som avses anges i en bilaga till lagen.
Om riksdagens beslut om ändring i bilagan inte kan avvaktas, får regeringen föreskriva att lagens bestämmelser skall tillämpas från den tidpunkt regeringen bestämmer även på annan allmänfarlig sjukdom eller på sjukdom som anges i föreskrift som meddelats med stöd av 9 kap. 3 § smittskyddslagen.
En föreskrift som meddelats med stöd av andra stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.
2 §
Om det finns risk för spridning av sjukdom som avses i 1 § får smittskyddsläkaren besluta att den som anländer till Sverige från utlandet skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan.
3 §
Om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som avses i 1 § får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden eller området samt att där ta emot besök.
1 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
4 §
Om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som avses i 1 § får Socialstyrelsen besluta att ett visst område skall vara avspärrat. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får Socialstyrelsen medge undantag från beslutet om avspärrning.
5 §
Begär den som på grund av beslut enligt 3 § skall hållas i karantän att beslutet inte längre skall gälla eller ansöker någon om undantag från beslut enligt 4 § om avspärrning är beslutsmyndigheten skyldig att utan dröjsmål pröva frågan.
Finns inte längre skäl för beslut enligt 3 eller 4 § skall beslutsmyndigheten omedelbart häva beslutet.
6 §
Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol om beslutet gäller karantän enligt 3 § eller upphörande av karantän enligt 5 §.
Socialstyrelsens beslut att avslå en begäran om undantag från beslut enligt 4 § om avspärrning får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
7 §
Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan har sin verksamhet.
Länsrätten skall ta upp mål om karantän, upphörande av karantän eller undantag från beslut om avspärrning till avgörande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
Vid delgivning med enskild i mål enligt denna lag gäller inte 12 och 15 §§delgivningslagen (1970:428).
8 §
Beslut enligt denna lag gäller omedelbart.
9 §
Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren vid verkställighet av beslut om hälsokontroll enligt 2 § eller
karantän enligt 3 § och på begäran av Socialstyrelsen vid verkställighet av beslut om avspärrning enligt 4 §.
10 §
Den som överträder förbud som avses i 4 § straffas med böter. Vid ringa brott skall dock ej dömas till ansvar.
11 §
Smittskyddsläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik inom landstinget att fullgöra uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt denna lag.
12 §
Om rätt till ersättning för den som på grund av beslut enligt 3 § måste avstå från förvärvsarbete finns bestämmelser i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
Bilaga
Sjukdomar som avses i 1 §
smittkoppor
svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
2. Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2003:000)
2
Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2003:000) att bilagan till lagen skall ha följande lydelse.
Bilaga
Allmänfarliga sjukdomar
I lagrådsremissen föreslagen lydelse – campylobacterinfektion – difteri – infektion med entero- hemorragisk E.coli – giardiainfektion – gonorré – hepatit A–E – hivinfektion – infektion med HTLV I eller II – klamydiainfektion – kolera – infektion med meticillin- resistenta gula stafylokocker (MRSA) – mjältbrand – paratyfoidfeber – pest – infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G – polio – rabies – salmonellainfektion – shigellainfektion – svår akut respiratorisk sjuk- dom (SARS) – syfilis – tuberkulos
Av utredningen föreslagen lydelse
– campylobacterinfektion – difteri – infektion med entero- hemorragisk E.coli – giardiainfektion – gonorré – hepatit A–E – hivinfektion – infektion med HTLV I eller II – klamydiainfektion – kolera – infektion med meticillin- resistenta gula stafylokocker (MRSA) – mjältbrand – paratyfoidfeber – pest – infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G – polio – rabies – salmonellainfektion – shigellainfektion – smittkoppor – svår akut respiratorisk sjuk- dom (SARS) – syfilis
2 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
– tyfoidfeber – virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sork- feber (nefropathia epidemica)
– tuberkulos – tyfoidfeber – virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sork- feber (nefropathia epidemica)
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
3. Förslag till lag om ändring i karantänslagen (1989:290)
Härigenom föreslås i fråga om karantänslagen (1989:290) att 2 och 14 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 §
Med karantänssjukdom avses i denna lag gula febern, kolera och pest.
Med karantänssjukdom avses i denna lag gula febern, kolera, pest, SARS och smittkoppor.
14 §
Den som på grund av en karantänssjukdom har
1. tagits in på sjukhus,
2. meddelats en förhållningsregel om isolering enligt smittskyddslagen (1988:1472), eller
3. tvångsisolerats enligt smittskyddslagen får inte resa ut ur landet. Smittskyddsläkaren skall vidta de åtgärder som behövs för att hindra den smittade från att lämna landet.
Den som på grund av en karantänssjukdom
1. har tagits in på sjukhus,
2. har meddelats en förhållningsregel om isolering enligt smittskyddslagen (1988:1472),
3. har tvångsisolerats enligt smittskyddslageneller
4. skall hållas i karantän enligt 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder får inte resa ut ur landet. Smittskyddsläkaren skall vidta de åtgärder som behövs för att hindra den smittade från att lämna landet.
I andra fall än som avses i första stycket får den som för smitta av en karantänssjukdom inte vägras att lämna landet. Han skall dock i god tid före avresan meddela den smittskyddsläkare som underrättats om sjukdomsfallet enligt smittskyddslagen om tidpunkten för avresan och målet för resan. Smittskyddsläkaren skall underrätta hälsovårdsmyndigheten på ankomstorten om avresan och andra omständigheter av betydelse för att förhindra smittspridning.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
4. Förslag till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare att 1, 3 och 8 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
Denna lag innehåller föreskrifter om ersättning av allmänna medel till smittbärare.
Med en smittbärare förstås i lagen
1. den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen,
2. den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom.
Med en smittbärare förstås i lagen
1. den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen,
2. den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom,
3. den som i annat fall än som avses i 1 eller 2 kan antas ha varit utsatt för smitta av en sjukdom på vilken lagen ( 2004:000 ) om extraordinära smittskyddsåtgärder är tillämplig.
3 §
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag, eller
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)3, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med
3 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
2. läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren genomgår utan att beslut enligt 1 har fattats men som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta, ett sår eller en annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.
stöd av sistnämnda lag, eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren genomgår utan att beslut enligt 1 har fattats men som syftar till att klarlägga om han är smittad av en allmänfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta, ett sår eller en annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.
Första stycket gäller inte när fråga är om hälsokontroll enligt 2 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder.
8 §
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte följer förhållningsregler som har getts med stöd av smittskyddslagen(1988:1472) eller särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren
1. inte följer förhållningsregler som har getts med stöd av smittskyddslagen (2003:000)4,
2. överträder förbud som avses i 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller
3. åsidosätter särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
4 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
5. Förslag till lag om ändring i lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring att 16 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
16 §5
När ramtid skall bestämmas enligt 12 § räknas inte den tid då den sökande varit hindrad att arbeta på grund av
1. styrkt sjukdom,
2. avslutad heltidsutbildning som den sökande har avslutat efter fyllda 25 år eller som har föregåtts av sammanhängande förvärvsarbete på heltid i minst 5 månader,
3. tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
4. frihetsberövande på kriminalvårdens område,
5. vård av eget barn som inte har fyllt 2 år eller vård av adoptivbarn i 2 år efter barnets ankomst i familjen,
6. beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen,
6. beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)6, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen,
7. utlandsvistelse till följd av att den sökande följt med sin make eller maka vid dennes arbete i utlandet under förutsättning att makens eller makans arbetsgivare har sitt säte i Sverige och att lönen utbetalas från Sverige, varvid med make eller maka jämställs person med vilken den sökande sammanbor under förhållanden som liknar makars, eller
8. vård av närstående när hel ersättning lämnats enligt lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2004.
5 Senaste lydelse 2000:1460. 6 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
6. Förslag till förordning om ändring i studiestödsförordningen (2000:655)
Härigenom föreskrivs i fråga om studiestödsförordningen (2000:655) att 6 kap. 1 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
6 kap.
1§
1 § Vad som föreskrivs i denna förordning om studiestöd för tid då den studerande på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier skall gälla även för tid då den studerande är att anse som smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare och på grund av beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag är helt oförmögen att bedriva sina studier.
1 § Vad som föreskrivs i denna förordning om studiestöd för tid då den studerande på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier skall gälla även för tid då den studerande är att anse som smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare och på grund av beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)7, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag är helt oförmögen att bedriva sina studier.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2004.
7 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
7. Förslag till förordning om ändring i förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för doktorander
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för doktorander att 12 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
12§8
Doktoranden har rätt att behålla utbildningsbidraget vid
1. ledighet på grund av sjukdom enligt bestämmelserna i 3 kap.26–32 §§studiestödsförordningen (2000:655),
2. ledighet i samma omfattning som enligt 4 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring gäller för rätt till föräldrapenningförmåner,
3. tjänstgöring inom totalförsvaret eller deltagande i en kurs i ulandskunskap vid Sida-SANDÖ, om dessa omfattar högst 60 dagar under ett bidragsår,
4. ledighet för vård av närstående i samma omfattning som doktoranden har rätt till ersättning enligt 4, 6 och 10 §§ lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård,
5. hinder i utbildningen på grund av beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen, och
5. hinder i utbildningen på grund av beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)9, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen, och
6. förtroendeuppdrag inom fackliga organisationer och studentorganisationer.
Utbildningsbidrag under sjukdom får inte lämnas för tid då doktoranden studerar utomlands.
8 Senaste lydelse 2001:261. 9 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
Bara om det finns särskilda skäl får en doktorand som har helt bidrag undervisa vid högskolan eller utföra något annat arbete som omfattar mer än 20 procent av full arbetstid. Utöver vad som följer av denna förordning får en doktorand som har utbildningsbidrag inte ägna sig åt någon verksamhet som kan fördröja studierna.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2004.
8. Förslag till förordning om ändring i förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd att 8 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
8 §10
Aktivitetsstöd lämnas även vid frånvaro från aktiviteter, om frånvaron beror på
1. sjukdom, med undantag för karensdagen enligt 9 §, sedan deltagaren anmält sjukdomen till den allmänna försäkringskassan; bestämmelserna i 3 kap.7, 8 och 14 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall gälla vid denna frånvaro,
2. tillfällig vård av barn i samma omfattning som deltagaren har rätt till tillfällig föräldrapenning enligt 4 kap. 10–12 §§ lagen om allmän försäkring,
3. kortvarig ledighet för enskild angelägenhet av vikt,
4. ett tillfälligt uppehåll i upphandlad arbetsmarknadsutbildning eller annan utbildning inom ramen för ett arbetsmarknadspolitiskt program, om uppehållet är en följd av att utbildningsanordnaren gör ett uppehåll i sin verksamhet, dock högst under tio ersättningsdagar under perioden juni–augusti,
5. ett tillfälligt uppehåll i insatser inom ramen för aktivitetsgarantin, dock under sammanlagt högst 20 ersättningsdagar under en tolvmånadersperiod, under förutsättning att uppehållet bedöms lämpligt utifrån den enskildes individuella handlingsplan, att den som tar emot stödet varit inskriven som arbetssökande vid den offentliga arbetsförmedlingen i minst 12 månader och att han eller hon under uppehållet är beredd att efter överenskommelse i handlingsplanen ta aktiv del av arbetsförmedlingens service i fråga om platsförmedling,
6. vård av närstående i samma omfattning som han eller hon har rätt till ersättning enligt 4, 6 och 10 §§ lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård,
10 Senaste lydelse 2001:203.
7. hinder i aktiviteten på grund av beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen,
7. hinder i aktiviteten på grund av beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)11, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen,
8. något annat uppehåll i aktiviteten enligt föreskrifter som Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) meddelar.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2004.
11 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen.
9. Förslag till förordning om ändring i förordningen (2002:744) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2002:744) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande att 31 § skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
31 §
Vad som föreskrivs i denna förordning om rekryteringsbidrag för tid då den studerande på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier skall gälla även för tid då den studerande är att anse som smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare och är helt oförmögen att bedriva sina studier på grund av beslut enligt smittskyddslagen(1988:1472) eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Vad som föreskrivs i denna förordning om rekryteringsbidrag för tid då den studerande på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier skall gälla även för tid då den studerande är att anse som smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare och är helt oförmögen att bedriva sina studier på grund av beslut enligt smittskyddslagen(2003:000)12, 3 § lagen (2004:000) om extraordinära smittskyddsåtgärder eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2004.
12 Lagens beteckning enligt lagrådsremissen
I
Bakgrund
1. Utredningens uppdrag
1.1. Allmän bakgrund till utredningsuppdraget
Alltsedan 1960-talet har smittskyddslagstiftningen vid flera tillfällen setts över och genomgått genomgripande förändringar. På grundval av betänkandet (SOU 1966:50) Smittskyddslagstiftning och regeringens prop. 1968:36 antog sålunda riksdagen under 1968 en grundläggande lag om smittskyddet, smittskyddslagen (1968:231). I början av år 1982 tillsattes en utredning för att på nytt se över lagstiftningen på området. I betänkandet SOU (1985:37) Om smittskydd föreslog denna utredning bl.a. en ny smittskyddslag. På grundval av detta betänkande och efter förslag i prop. 1988/89:5 antog riksdagen den i dag gällande smittskyddslagen (1988:1472).
Redan 1996 tillsattes ytterligare en utredning, 1996 års Smittskyddskommitté. Denna kommitté fick i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I mars 1999 lade kommittén fram betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ. Betänkandet innehåller bl.a. förslag till en ny smittskyddslag. Sedan 1999 års betänkande remissbehandlats har ytterligare utredning på området kommit till stånd. Sålunda har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag i januari 2001 avgett en rapport angående vissa definitionsfrågor (S1999/4118/HS). Vidare har en promemoria upprättats inom Socialdepartementet om bl.a. stödpersoner (S1999/4118/FH). Även dessa utredningar har remissbehandlats.
Mot den nu angivna bakgrunden beslöt regeringen den 24 april 2003 att inhämta Lagrådets yttrande över ett antal lagförslag, bl.a. ett förslag till ny smittskyddslag. Enligt lagförslagen skall de nya bestämmelserna träda i kraft den 1 juli 2004. I yttrande den 5 juni har Lagrådet beträffande den föreslagna smittskyddslagen inte haft några invändningar mot lagens uppläggning och systematik. Lagrådets synpunkter rör i övrigt väsentligen frågor om den nya lagens utformning i mer detaljbetonade hänseenden. Det kan antas att
regeringen inom kort i proposition till riksdagen lägger fram lagförslag som i huvudsak överensstämmer med de granskade förslagen.
I januari 2003 beslöt regeringen att den nu aktuella utredningen skulle komma till stånd. Utredningsuppgiften är enligt regeringens beslut att kartlägga och analysera behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som förhindrar att en spridning av en allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred. Med smittskyddsåtgärder avses enligt beslutet åtgärder som riktar sig till människor.
1.2. Utgångspunkter för utredningsuppdraget
Utredaren skall enligt direktiven bl.a.
föreslå åtgärder med utgångspunkt i den genomförda analysen och uppmärksammade brister,
överväga och föreslå förändringar i lagstiftningen,
noggrant beakta de rättssäkerhetsfrågor som uppkommer under utredningen samt
inhämta upplysningar om rättsliga regleringar av motsvarande åtgärder och planerade förändringar i dessa i de övriga nordiska länderna samt i något annat europeiskt land. Direktiven bifogas som bilaga 1.
1.3. Utredningens arbete
Vid kontakter med företrädare för ett antal myndigheter har utredningen inhämtat upplysningar och synpunkter av betydelse för utredningsarbetet. Sålunda har vid sammanträden med Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet (SMI) och Smittskyddsläkaren i Stockholm diskuterats bl.a. frågor om ökade möjligheter att av smittskyddsskäl vidta tvångsåtgärder mot enskilda och medicinska frågor rörande vissa smittsamma sjukdomar. Vid kontakter med Riksförsäkringsverket (RFV) har verkets tillämpning av gällande regler om ersättning till smittbärare tagits upp till diskussion liksom frågor om vilka ändringar i ersättningsreglerna som kan behövas om det införs ökade möjligheter till tvångsåtgärder mot enskilda. Kammarkollegiet, Livsmedelsverket och Arbetsmiljöverket har lämnat uppgifter bl.a. om tillämpningen av smittskyddsregler
inom deras respektive områden. Vid besök hos Krisberedskapsmyndigheten har utredningen inhämtat upplysningar angående myndighetens arbete med att samordna och inrikta samhällets säkerhetsarbete rörande skyddet mot NBC-stridsmedel (NBC står för nukleära/radioaktiva, biologiska och kemiska). Dessutom har utredningen med Landstingsförbundet diskuterat frågor rörande kostnader för vissa extraordinära smittskyddsåtgärder.
Genom skriftväxling och muntliga kontakter med de övriga nordiska ländernas socialdepartement har utredningen inhämtat upplysningar angående den rättsliga regleringen av smittskyddet i dessa länder. På motsvarande sätt har uppgifter inhämtats angående den holländska lagstiftningen på området.
2. Gällande ordning
2.1. Smittskyddslagen (1988:1472)
Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar men de materiella reglerna i lagen avser endast vissa smittsamma sjukdomar. Sjukdomarna indelas i samhällsfarliga och övriga smittsamma sjukdomar, 3 §. För de samhällsfarliga och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna föreligger anmälningsplikt. Riksdagen bestämmer i lag vilka sjukdomar som skall anses samhällsfarliga medan regeringen beslutar om vilka övriga smittsamma sjukdomar som skall ingå bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. Bland de samhällsfarliga sjukdomarna som f.n. är 28 till antalet ingår bl.a. difteri, fläckfeber, gula febern, polio, SARS, tuberkulos, virala hemorragiska febrar, återfallsfeber, kolera, mjältbrand, pest, rabies och infektion av HIV (humant immunbristvirus).
Regeringen kan enligt 4 § under vissa förutsättningar föreskriva att en ny sjukdom eller en sjukdom vars verkningar inte var kända tidigare, skall omfattas av bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar. Ett sådant beslut skall snarast underställas riksdagen. Regeringen har tillämpat denna bestämmelse vid ett tillfälle, nämligen i april innevarande år beträffande sjukdomen svår akut respiratorisk sjukdom (SARS). Riksdagen har sedermera efter förslag i prop. 2002/03:131 bestämt att SARS skall ingå bland de samhällsfarliga sjukdomarna.
I 5–9 §§ finns allmänna bestämmelser om ansvar och åligganden. Enligt 5 § ansvarar landstinget för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet om inte annat följer av 9–11 §§. Dessa lagrum anger uppgifter som åvilar kommunerna och enskilda läkare. I 6 § stadgas att det för varje landsting skall finnas en smittskyddsläkare som utses av den nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller beslut rörande enskilda skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. I 7 § görs
en uppräkning av de allmänna uppgifter som smittskyddsläkaren skall sköta. Bland annat skall smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet, verka för samordning och likformighet av smittskyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget och verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Smittskyddsläkaren har även myndighetsutövande uppgifter, bl.a. att fatta beslut rörande tvångsåtgärder. Lagen föreskriver också skyldighet för smittskyddsläkaren och andra som är verksamma på smittskyddsområdet att samarbeta och lämna uppgifter till varandra (12 §).
Kommunerna svarar enligt 9 § för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Uppgifterna har lagts direkt på den nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Bestämmelser om åligganden för kommunen som har till syfte att förebygga och förhindra bl.a. uppkomst och spridning av smitta finns även i annan lagstiftning, t.ex. livsmedelslagen (1971:511) och miljöbalken.
Den enskildes rättigheter och skyldigheter
En person som har anledning att anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är enligt 13 § skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs. Detsamma gäller om en person som smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppger att han varit i kontakt med någon annan person på sådant sätt att smitta kunnat överföras. Enligt förarbetena kan det föreligga anledning att anta att man smittats t.ex. då symtom som är typiska för sjukdomen visar sig, då man befunnit sig i en situation där risken att smittas är stor, då någon lämnar ett trovärdigt påstående att smitta kan ha överförts eller då en läkare på medicinska grunder bedömer att någon har anledning att anta detta och underrättar personen om detta.
Den undersökte är enligt samma lagrum också skyldig att följa de förhållningsregler som läkaren har meddelat honom. Förhållningsreglerna kan enligt 17 § prövas av smittskyddsläkaren på den undersöktes begäran. Smittskyddsläkarens beslut rörande förhållningsregler kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol (52 §).
Av 14 § framgår att den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom även är skyldig att medverka till smittspårning och lämna
upplysningar om varifrån smitta kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.
I lagen finns också föreskrifter om gratis undersökning, vård eller behandling och läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom (63 §).
Åligganden för läkare och smittskyddsläkare
I 10 § föreskrivs en allmän skyldighet för varje läkare att vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och att vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Läkaren är vidare under vissa förutsättningar skyldig att undersöka den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Vid konstaterad smitta föreligger även skyldighet att behandla.
Enligt 15 § skall den behandlande läkaren ta de prover som behövs och informera den undersökte om sjukdomens art och smittsamhet. Han skall vidare meddela de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smittspridning och så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs, 16 §. Om läkaren har anledning att anta att förhållningsreglerna inte kommer att följas skall han enligt 25 § skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren.
Till den behandlande läkarens skyldigheter vid samhällsfarlig sjukdom hör vidare att bedriva smittspårning, 18 §. Om läkaren därvid finner anledning anta att en person smittats av sjukdomen i fråga, skall läkaren på lämpligt sätt underrätta denne om skyldigheten att söka läkare. Om den misstänkt smittade inte kan förmås att utan dröjsmål inställa sig för undersökning skall enligt 26 § smittskyddsläkaren underrättas.
Tvångsåtgärder
De personinriktade tvångsåtgärder som medges enligt smittskyddslagen är tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering.
Enligt 36 § får smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning av någon som enligt 13 § är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Ett beslut om tvångsundersökning kan inte överklagas. Om det kan antas att en person är
smittad av någon av vissa särskilt angivna samhällsfarliga sjukdomar får smittskyddsläkaren enligt 37 § under närmare angivna förutsättningar besluta att vederbörande tillfälligt skall tas om hand på sjukhus under högst sju dagar. Beslutet om tillfälligt omhändertagande får överklagas hos länsrätten.
Som en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning av samhällsfarlig sjukdom kan tvångsisolering tillgripas. Beslut om tvångsisolering kan enligt 38 § fattas dels om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att förhindra smittspridning, dels om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar risk för smittspridning. Länsrätten beslutar om tvångsisolering på ansökan av smittskyddsläkaren. Isoleringen skall ske på sjukhus som drivs av ett landsting. Den får pågå i högst tre månader men kan förlängas med högst sex månader åt gången genom beslut av länsrätten. Någon yttersta tidsgräns för den sammanlagda isoleringen finns inte. Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas utan fara skall smittskyddsläkaren enligt 39 § meddela beslut om tvångsisolering. Beslutet skall då omedelbart underställas länsrättens prövning. När det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren ofördröjligen besluta att tvångsisoleringen skall upphöra. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om isoleringens upphörande när den isolerade begär det (42 §). Om begäran inte bifalls kan beslutet överklagas hos länsrätten (52 §). Den som är tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område (49 §). Tillståndet får förenas med villkor.
Den kommunala nämnden svarar som tidigare nämnts för att åtgärder vidtas mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. I 33–35 § finns regler om kommunens möjligheter till tvångsåtgärder. Bland annat har nämnden befogenhet att meddela de förelägganden och förbud som behövs för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom. Nämnden kan vidare i vissa fall låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur. Särskilda ersättningsregler gäller för dessa fall.
Biträde av polis m.m.
För att säkerställa att vissa åtgärder som är nödvändiga skall kunna genomföras finns enligt 62 § möjlighet att begära biträde av polis. Polishjälp kan begäras bl.a. för tvångsundersökning, för inställelse till sjukhus i samband med tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering, för den kommunala nämndens tillträde till lokaler och för Socialstyrelsens tillsyn.
Tillsyn m.m.
Tillsynen över smittskyddet utövas av Socialstyrelsen och omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen (65 §).
Regeringen eller myndighet som regeringen överlåtit denna uppgift till får enligt 69 § meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination.
Smittskyddsförordningen (1989:301)
I en bilaga till smittskyddsförordningen anges de sjukdomar som skall anmälas enligt föreskrifter i smittskyddslagen. Härutöver finns i förordningen bl.a. kompletterande bestämmelser om anmälan och om anmälningsskyldigheten samt om smittspårningen.
Förordningen innehåller även ett bemyndigande till Socialstyrelsen att meddela föreskrifter inom smittskydd.
2.2. Förslaget till ny smittskyddslag
I mars 1999 lade 1996 års Smittskyddskommitté fram betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51). Sedan betänkandet remissbehandlats redovisade Socialstyrelsen i en särskild rapport en utredning angående vissa anknytande smittskyddsfrågor. Sedan även denna rapport remissbehandlats och på grundval av viss ytterligare utredning beslöt regeringen den 24 april 2003 att till Lagrådet remittera ett antal lagförslag, bl.a. ett förslag till ny smittskyddslag. Enligt de remitterade förslagen skall de nya bestämmelserna träda i kraft den 1 juli 2004. Lagrådet har yttrat sig över
förslagen och har därvid inte haft något att invända mot huvudlinjerna i förslaget till ny smittskyddslag.
Förslaget till ny smittskyddslag, som i åtskilliga hänseenden ansluter till gällande smittskyddslag, innebär i huvudsak följande. Den nya lagen skall till skillnad mot den gällande endast reglera smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. Det objektinriktade smittskyddet skall i sin helhet regleras i annan lagstiftning. Bestämmelserna i lagen skall omfatta alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. Begreppet ”samhällsfarliga sjukdomar” ersätts med ”allmänfarliga sjukdomar”. Båda begreppen avser sådana sjukdomar som kan föranleda tvångsåtgärder. För att en sjukdom skall betecknas allmänfarlig sjukdom krävs enligt en uttrycklig definition i 1 kap. 3 § att den kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser. Härutöver krävs att den kan överföras till andra människor och att man genom åtgärder som riktas till den smittade kan förebygga smittspridning.
De allmänfarliga sjukdomarna liksom vissa andra smittsamma sjukdomar skall anmälas till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet (SMI). Dessa sjukdomar benämns anmälningspliktiga sjukdomar. Vidare skall vissa sjukdomar göras till föremål för smittspårning; de betecknas i den nya lagen som ”smittspårningspliktiga sjukdomar”. Hit avses höra, förutom de allmänfarliga sjukdomarna, bl.a. vissa sjukdomar som sprids via livsmedel såsom t.ex. botulism. Enligt 9 kap. 4 § bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om vilka andra sjukdomar än allmänfarliga som skall vara anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Beträffande smittspårningen ger paragrafen också en möjlighet till subdelegation till Socialstyrelsen.
I den nya lagen tydliggörs ansvaret för smittskyddet. Socialstyrelsen ansvarar enligt 1 kap. 7 § för samordning av smittskyddet på nationell nivå och skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd medan SMI enligt samma lagrum som expertmyndighet skall följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt.
Landstinget skall enligt förslaget, 1 kap. 8 §, även fortsättningsvis ha ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Undantag skall liksom i dag gälla för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur. I likhet med nuvarande regler-
ing skall det enligt 1 kap. 9 § i varje landsting finnas en smittskyddsläkare som skall ansvara för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Av den föreslagna paragrafen framgår vidare att smittskyddsläkaren skall kunna delegera uppgifter som denne har enligt lagen till en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik.
Också i den nya lagen föreskrivs samverkan mellan myndigheter, läkare och annan sjukvårdspersonal för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar (1 kap. 10 §).
Den enskilde har liksom i dag vissa lagfästa skyldigheter. I 2 kap. 1 § slås fast att var och en genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder skall medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt 2 § samma kapitel är vidare den som vet eller har anledning misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som vet att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom är även skyldig att lämna information om smittan till andra människor som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.
Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är dessutom enligt 3 kap. 1 § skyldig att utan dröjsmål söka läkare för undersökning. Om en patient som misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom inte samtycker till undersökning och provtagning skall liksom i dag detta anmälas till smittskyddsläkaren. Enligt 3 kap. 4 § skall vidare en patient som konstaterats eller misstänks vara smittad av en allmänfarlig eller smittspårningspliktig sjukdom lämna de upplysningar som han eller hon förmår om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats.
Den behandlande läkaren är enligt 4 kap 1 § skyldig att ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som omfattas av bestämmelserna i smittskyddslagen individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren enligt 4 kap. 2 § besluta om individuellt utformade förhållningsregler som får avse ett eller flera av de moment som anges i paragrafen såsom t.ex. inskränkningar när det gäller arbete, skolgång eller annan verksamhet, förbud mot att donera blod och organ samt skyldighet att iaktta skärpta hygienrutiner. Liksom i dag skall läkaren så långt
möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Smittskyddsläkaren kan enligt 4 kap. 3 § på eget initiativ eller på begäran av patienten ändra förhållningsreglerna. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler får överklagas till länsrätten. Vid kännedom eller misstanke om att patienten inte iakttar förhållningsreglerna skall enligt 4 § samma kapitel den behandlande läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren. Sådan anmälan kan enligt förslaget dock underlåtas om läkaren bedömer att han kan själv se till att patienten får det stöd som behövs för att ändra sitt beteende.
Genom bestämmelsen i 4 kap. 8 § införs en möjlighet att underrätta en närstående som löper påtaglig risk att smittas när den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte själv informerat om sjukdomen.
I 4 kap. 6 § stadgas bl.a. att den som har en allmänfarlig sjukdom skall erbjudas den vård och behandling som behövs för att eliminera eller minska risken för smittspridning. Enligt 7 § samma kapitel skall den behandlande läkaren anmäla till smittskyddsläkaren om han får veta eller misstänker att patienten inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta innebär en risk för andra människor att smittas. Anmälan behöver inte ske om läkaren bedömer att patienten i fortsättningen kommer att följa behandlingen.
Tvångsåtgärder
Tvångsåtgärder mot enskild kan enligt den nya lagen på samma sätt som i dag tillgripas endast såvitt gäller de allvarligaste sjukdomarna. Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger får länsrätten enligt 3 kap. 2 § på ansökan av smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning. Beslut om sådan undersökning får meddelas endast om det finns påtaglig risk för att andra människor kan smittas.
Att det är länsrätten – och inte som i dag smittskyddsläkaren – som föreslås besluta om denna tvångsåtgärd motiveras i förslaget med den vikt som den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) och regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integriteten och med att tvångsundersökning även kan innebära ett frihetsberövande i konventionens mening. Länsrätten skall pröva målet skyndsamt. Av bestämmelsen i 8 kap. 5 § framgår
att domstolen, om det inte finns särskilda skäl, skall pröva målet senast inom en vecka från det att ansökan kom in.
Enligt 5 kap. 1 § får den som bär på en allmänfarlig sjukdom isoleras om det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt möjligt minska risken för spridning av sjukdomen eller om det finns grundad anledning anta att han inte följer de förhållningsregler som har beslutats. För den som frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan isolering enligt denna bestämmelse inte bli aktuell. Beslut om isolering får vidare meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra personer kan smittas.
Liksom i dag fattas beslut om isolering av länsrätten efter ansökan av smittskyddsläkaren (5 kap. 2 §). Isoleringen får bestå i högst tre månader. Det är emellertid på samma sätt som i dag möjligt för länsrätten att efter begäran av smittskyddsläkare besluta om förlängning med högst sex månader åt gången (5 kap. 5 §). I mål om isolering och fortsatt isolering skall en sakkunnig höras vid den muntliga förhandlingen. En stödperson skall utses för den som isolerats om den isolerade begär det (5 kap. 19 §).
I brådskande fall får smittskyddsläkaren enligt 5 kap. 3 § besluta om tillfällig isolering av en person som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. Som förutsättning gäller att den smittade eller misstänkt smittade genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering får bestå i högst två veckor. Beslutet förfaller om det inte underställs länsrätten senast inom fyra dagar. Både isolering och tillfällig isolering skall ske på vårdinrättning som drivs av ett landsting, 5 kap. 4 §.
Den föreslagna lagen innehåller i likhet med gällande smittskyddslag bestämmelser om kostnadsfria läkemedel och kostnadsfri undersökning, vård och behandling, 7 kap. 1 och 2 §§. Kostnadsfriheten är begränsad till de allmänfarliga sjukdomarna och landstinget svarar enligt 4 § samma kapitel för kostnaderna för dessa förmåner. Liksom i dag finns bestämmelser om biträde av polismyndighet. Hjälp av polismyndighet kan enligt 8 kap. 12 § begäras för att genomföra beslut om läkarundersökning, isolering och tillfällig isolering samt för att till vårdinrättningen återföra bl.a. personer som avvikit från isolering.
Slutligen kan nämnas att det i den nya smittskyddslagen införs en straffbestämmelse för gärningar som innebär att en person
utsätter en annan person för fara att smittas av livshotande sjukdom, 9 kap. 1 §. Bestämmelsen tar sikte på gärningar genom vilka mycket farliga sjukdomar kan överföras från en person till en annan; beträffande andra smittsamma sjukdomar är det avsett att enbart bestämmelserna i brottsbalken skall tillämpas.
2.3. Karantänslagen (1989:290)
Den svenska karantänslagstiftningen har tillkommit mot bakgrund av bestämmelserna i International Health Regulations (IHR). Dessa bestämmelser är resultatet av ett arbete, som påbörjades strax efter WHO:s tillkomst 1948, med att samordna och rationalisera ett stort antal tidigare hälsovårdskonventioner och överenskommelser. De första internationella bestämmelserna antogs 1951 och ersattes 1969 av nu gällande IHR, som i sin tur reviderats vid två tillfällen. Sverige har liksom de flesta andra länder anslutit sig till IHR. Regleringen där medger att två eller flera länder ingår särskilda överenskommelser för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna. Sverige har ingått sådana överenskommelser med Danmark, Finland och Norge.
Syftet med IHR är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjukdomar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den internationella trafiken. IHR avsågs vid sin tillkomst att ge regler beträffande sex allvarliga smittsamma sjukdomar: gula febern, kolera, pest, smittkoppor, återfallsfeber och tyfus. Numera har de tre sistnämnda sjukdomarna utmönstrats. Den senaste revisionen av bestämmelserna ägde rum 1981 varvid smittkoppor uteslöts ur regleringen med anledning av att WHO året dessförinnan förklarat sjukdomen utrotad.
Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa är av tvingande natur – det gäller t.ex. skyldigheten att rapportera fall av karantänssjukdomarna till WHO – medan andra bestämmelser behandlar åtgärder som kan vidtas av det enskilda landet och som anger det mest restriktiva förfarande som får tillämpas till skydd mot dessa sjukdomar.
Sedan 1995 pågår en översyn av bestämmelserna.
Närmare om karantänslagens bestämmelser
Karantänslagen (1989:290) kompletterar smittskyddslagen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- och sjötrafik. Till karantänslagen ansluter karantänsförordningen (1989:302). Närmare föreskrifter rörande tillämpningen av förordningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Med karantänssjukdom avses enligt 2 § gula febern, kolera och pest, dvs. de sjukdomar som anges som karantänssjukdomar i IHR.
Den kommunala nämnd som fullgör miljö- och hälsoskyddsuppgifter, ansvarar för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren svarar för övriga smittskyddsåtgärder (3 §). I smittskyddsläkarens uppgifter ingår också att samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser samt att biträda den kommunala nämnden i dess uppgifter (6 §).
Med hänsyn till att det inte är möjligt för smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna att i praktiken kontrollera alla transportmedel, gods, passagerare etc. finns bestämmelser om ansvar för tullpersonal och andra som på olika sätt tar del i kontroll av gods och resande. Enligt 19 § skall bl.a. polis-, passkontroll- och tullpersonal samt trafikpersonal vid internationella flygplatser vara uppmärksamma på efterlevnaden av lagen och de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Polis- och passkontrollpersonal åläggs vidare enligt samma lagrum att medverka vid kontroll av vaccinationsbevis vid karantänsflygplatser. Någon sådan kontroll görs emellertid inte f.n.
Socialstyrelsen har enligt 18 § tillsynen över karantänsverksamheten. Styrelsen skall också föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara karantänshamnar respektive karantänsflygplatser. Beträffande dessa hamnar och flygplatser har berörda landsting och kommuner ansvar för att det finns tillgång till den personal och den utrustning som behövs för kontroll av trafiken så att karantänssjukdomar inte förs in i landet eller sprids till utlandet (5 §). Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar bl.a. hamnarna i Göteborg, Stockholm och Malmö skall vara karantänshamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplatser (SOSFS 1996:20).
Om ett område – utom eller inom landet – är att betrakta som smittat av en karantänssjukdom enligt de internationella hälsovårdsbestämmelserna (IHR) och det finns risk att sjukdomen förs
in i landet eller sprids härifrån till utlandet skall Socialstyrelsen enligt 7 § förklara området smittat av sjukdomen. Området skall anses som smittat till dess Socialstyrelsen förklarat det fritt från smitta.
Ett fartyg eller ett luftfartyg får inte av smittskyddsskäl vägras tillträde till hamn (10 §). Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg i vissa fall senast vid ankomsten till första svenska hamn lämna uppgift till Tullverket om hälsotillståndet ombord, en s.k. hälsodeklaration. Motsvarande skyldighet gäller för befälhavare av luftfartyg (12 §). Tullverket skall omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om uppgifternas innehåll.
De fall då en s.k. hälsodeklaration skall avges är
om befälhavaren har anledning anta att smitta av karantänssjukdom kan finnas ombord,
om fartyget kommer från ett smittförklarat område och ankomsten sker inom inkubationstiden för sjukdomen eller
om det ombord finns en person som vistats inom ett smittförklarat område och inkubationstiden för sjukdomen inte har gått ut.
Hälsodeklaration behöver dock inte avges om fartyget anländer direkt från Danmark, Finland eller Norge. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter erfordras inte heller sådan deklaration om fartyget de senaste 21 dagarna endast besökt hamnar i Europa. Skyldigheten att avlämna hälsodeklarationen är straffsanktionerad. Om befälhavaren underlåter att lämna sådana uppgifter eller lämnar oriktiga uppgifter kan han dömas till böter (21 §).
Karantänslagen innehåller inte några bestämmelser om tvångsåtgärder utan sådana får enligt en uttrycklig bestämmelse i lagen vidtas endast om det finns stöd härför i smittskyddslagen eller någon annan lag (3 §).
Utöver det allmänna ansvaret för smittskyddsåtgärder enligt 3 § har smittskyddsläkaren enligt karantänslagen skyldigheter i två särskilda fall. Smittskyddsläkaren eller den till vilken uppgiften delegerats är enligt 6 § skyldig att vid behov genomföra läkarundersökning och vaccination samt att utfärda ett skriftligt intyg om vidtagen åtgärd. Mot den enskildes vilja kan läkarundersökning genomföras endast om grund finns för tvångsundersökning enligt 36 § smittskyddslagen.
Vidare skall smittskyddsläkaren i vissa fall förhindra att en smittad person lämnar landet. Enligt 14 § skall så ske när en person på grund av en karantänssjukdom antingen tagits in på sjukhus eller med stöd av smittskyddslagen meddelats en förhållningsregel om isolering eller tvångsisolerats. I andra fall får en person som smittats av en karantänssjukdom inte vägras utresa.
Karantänslagen innehåller vidare bestämmelser om sanitära åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods samt om transportmedel och djur. Det finns också särskilda regler om råttbekämpning i hamnområden. I sammanhanget kan noteras att karantänslagen inskränker möjligheterna att med stöd av smittskyddslagen tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala nämnden har beslutat om sanitära åtgärder får åtgärden enligt 11 § inte vidtas mot befälhavarens vilja om farkosten omedelbart fortsätter sin resa. Farkosten får då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon annan flygplats här i landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock farkosten om det behövs förses med bränsle, vatten och andra förnödenheter.
Beslut som den kommunala nämnden fattat med stöd av karantänslagen får enligt 22 § överklagas hos länsrätten.
Den faktiska tillämpningen av lagen
Enligt vad utredningen erfarit är det endast bestämmelserna om råttbekämpning som tillämpas rutinmässigt. Det är emellertid ovanligt att råttsanering behöver utföras. I övrigt har åtgärder enligt karantänslagen aktualiserats endast vid ett fåtal tillfällen.
2.4. Lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet
Enligt 1 § i 1952 års lag kan regeringen, då riket befinner sig i krig eller krigsfara eller eljest när utomordentliga förhållanden påkallar det, till förekommande av smittsam sjukdom förordna att envar som vistas i riket eller viss del därav skall undergå skyddsympning. Förordnande om skyddsympning kan begränsas till att avse endast vissa befolkningsgrupper som är eller kan bli särskilt utsatta för
smitta. I 3 § samma lag föreskrivs penningböter för den som underlåter att fullgöra sådan ympningsplikt.
I 1942 års lag finns i huvudsak motsvarande bestämmelser med inriktning på personal som är anställd inom försvarsväsendet.
2.5. Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
En smittbärare har under vissa förutsättningar rätt till ersättning av allmänna medel. Bestämmelser härom finns i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. Med smittbärare förstås enligt 1 § den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. Ersättning kan enligt 2 § utges dels för inkomstbortfall (smittbärarpenning), dels för resekostnader. Förmånen är tillgänglig för både svenska och utländska medborgare, oavsett om de är bosatta i landet eller är här på tillfälligt besök.
Som förutsättning för rätt till smittbärarpenning gäller enligt 3 § att personen i fråga måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag eller på grund av viss läkarundersökning eller hälsokontroll. Läkarundersökningen eller hälsokontrollen skall syfta till att klarlägga om smittbäraren ifråga är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta, ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.
De beslut enligt smittskyddslagen som kan grunda rätt till ersättning är de som rör en samhällsfarlig sjukdom. Besluten kan gälla t.ex. förhållningsregler om isolering eller avstängning från arbete. De kan också avse tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut enligt livsmedelslagstiftningen som det kan vara fråga om är t.ex. skyldighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedelshanteringen.
Hur smittbärarpenning skall beräknas framgår av 4–9 §§ lagen om ersättning till smittbärare. Smittbärarpenning utges enligt 4
§
med belopp som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). För den som inte är sjukpenningförsäkrad bestäms smittbärarpenningen till det belopp som sjukpenningen skulle ha utgjort
om den hade beräknats enligt föreskrifterna i den lagen. Ersättningen kan enligt 5 § utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning utgår från första dagen i ersättningsperioden.
Bestämmelserna i 6 och 7 §§ syftar till att undvika dubbel kompensation för inkomstbortfallet. Smittbärarpenning skall sålunda minskas med vissa i lagen angivna förmåner t.ex. sjukpenning och sjukpenningtillägg enligt AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i den utsträckning förmånerna utges för samma tid. Dessutom skall avräkning göras mot motsvarande förmåner som utges på grundval av utländsk lagstiftning. Vidare finns i 8 § en bestämmelse som medger nedsättning eller indragning av smittbärarpenning om smittbäraren inte följer förhållningsregler som getts med stöd av smittskyddslagen eller villkor som uppställts i samband med ett beslut enligt livsmedelslagstiftningen.
I 9 § lagen om ersättning till smittbärare anges vissa sjukpenningregler i AFL som skall tillämpas i fråga om smittbärarpenning. Tillämpningen av dessa bestämmelser innebär bl.a. att smittbärarpenning inte kan utges till den som uppbär hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning eller hel särskild efterlevandepension (3 kap. 3 § AFL), att den som gör anspråk på smittbärarersättning skall anmäla ändrade inkomstförhållanden som kan påverka rätten till ersättning (3 kap. 6 § AFL), och att smittbärarersättning i vissa fall inte utgår då smittbäraren är omhändertagen på det allmännas bekostnad (3 kap. 15 §). Hänvisningen avser också bestämmelserna i 3 kap. 10 § tredje stycket om tid som jämställs med förvärvsarbete, i 3 kap. 16 § om arbetsgivarinträde och i 3 kap. 17 § om indragning och nedsättning av ersättning.
Den andra formen av ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare är resekostnadsersättning. En smittbärare har enligt 10 § rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstiftningen. Resekostnadsersättning utges inte till den del motsvarande ersättning kan utges enligt AFL eller viss annan lagstiftning.
Bestämmelser om förfarandet i ersättningsärenden, återbetalningsskyldighet, överklagande m.m. finns i 11–15 §§. Ärenden om ersättning till smittbärare prövas av försäkringskassan. I fråga om behörig försäkringskassa hänvisas i 12 § till 5 kap. socialförsäk-
ringslagen (1999:799). Av 11 § framgår bl.a. att ansökan skall ske skriftligen och att till ansökan skall fogas kopia av beslut enligt 3 § 1 eller intyg om beslutets innehåll.
Enligt 14 § lagen om ersättning till smittbärare tillämpas i ärenden om smittbärarersättning föreskrifterna i 20 kap. 10–13 §§ AFL om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut och om överklagande av försäkringskassans och domstols beslut. I 15 § lagen om ersättning till smittbärare hänvisas till vissa allmänna regler i AFL som skall tillämpas i fråga om smittbärarersättning. Hänvisningen avser bl.a. bestämmelser om Riksförsäkringsverkets tillsyn (18 kap. 46 och 47 §§) samt ett antal bestämmelser i 20 kap. nämligen regler om provisoriska beslut (2 a §), om indragning och nedsättning av ersättning (3 §), om preskription (5 §), om förbud mot utmätning och om överlåtelse (6 §), om skadestånd (7 §), om skyldighet att lämna uppgifter (8 § första–tredje styckena och 9 §), om utredningsåtgärder (8 § fjärde stycket ), om undantag från sekretess (9 a §) samt om verkställighetsföreskrifter (16 §).
2.6. Förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom
I förordningen finns bestämmelser om ersättning för kostnader och förluster inom företagsamhet vid vissa ingripanden för att förhindra smittspridning. Förordningen skiljer sig från lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare bl.a. i det avseendet att den inte skapar en rätt utan öppnar en möjlighet till ersättning i vissa fall där det ansetts oskäligt att den enskilde själv skall svara för kostnaden eller förlusten. Vad som ersätts är i huvudsak förluster för förstörda varor och förluster på grund av driftsavbrott eller annat intrång i näringen.
En grundläggande förutsättning för att ersättning skall kunna utges är enligt 1 § att ingripandet skett antingen enligt smittskyddslagen (1988:1472) och avsett en samhällsfarlig sjukdom upptagen under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen eller sjukdomarna legionärsjuka, papegojsjuka eller tularemi eller enligt livsmedelslagen (1975:511) eller föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen.
Av 2 § framgår att ersättning kan lämnas för värdeförstöring och kostnader till följd av ett beslut att ett visst varuparti skall förstöras
eller förändras. Vidare kan kostnader i samband med en sådan åtgärd ersättas, exempelvis kostnader för personal, transportmedel eller lagerlokaler. Som värdeförstöring anses också att en myndighets beslut haft till direkt följd att varor inte kunnat säljas eller användas t.ex. när ett förbud medfört att ett försäljningsställe måste stängas och varor till följd därav förfarits. För indirekta kostnader utgår dock inte någon ersättning. Värderingen skall göras enligt den s.k. återanskaffningsprincipen och ersättning kan komma i fråga endast för värdeförluster och kostnader överstigande 100 kr.
Vidare kan ersättning under vissa förutsättningar lämnas för kostnad för utbetalda löner till personal som på grund av stängning av rörelsen inte kunnat beredas arbete (3 §). Kostnaden får ersättas intill 80 procent av lönebeloppet, dock att ersättning inte får beräknas på lönebelopp som överstiger 78 kr per dag. Från ersättningen skall avräknas vad arbetstagaren under tiden för avstängningen är berättigad till enligt lagen om ersättning till smittbärare. Ersättning kan också lämnas för utgifter som blivit onyttiga till följd av ingripandet, t.ex. arrende eller hyra för område eller lokal som inte kunnat utnyttjas. Under vissa förutsättningar kan kostnader för laboratorieundersökning också ersättas om de överstiger 1000 kr (4 §). Om särskilda skäl föreligger kan den som genom påbud eller förbud vållats väsentligt intrång i näring eller avsevärd minskning i arbetsförtjänst få ersättning även i andra hänseenden (5 §). Ersättning kan enligt samma lagrum också utgå för kostnader som uppkommit för vakthållning och andra åtgärder för avspärrning av ett område.
Hittills redovisade bestämmelser avser ersättning till företagare för kostnader och förluster av olika slag. Emellertid kan ersättning utgå även till arbetstagare som på grund av driftsavbrott gått miste om arbetsinkomst om förlusten inte täcks genom ersättning enligt annan lag, t.ex. lagen om ersättning till smittbärare eller genom gottgörelse från arbetsgivare. Ersättningen är begränsad på samma sätt som ersättningen för kostnaden för utbetald lön i 3 §, dvs. ersättning utgår med 80 procent av inkomstbortfallet i den mån detta inte överstiger 78 kr per dag (6 §).
Ersättning enligt förordningen skall enligt 7 § minskas med det belopp som kan utgå på grund av försäkringsavtal. Enligt 8 § skall ersättning inte utbetalas till den som avsiktligt eller genom grov vårdslöshet orsakat förlusten eller medvetet lämnat oriktig uppgift
till stöd för en ansökan om ersättning. Vidare gäller enligt samma paragraf vissa ytterligare begränsningar i rätten till ersättning.
Frågor om ersättning enligt förordningen prövas av kammarkollegiet (9 §). Ansökan skall emellertid ges in till länsstyrelsen i det län där rörelsen drivs eller, beträffande en anställd, där han har sin hemvist. Länsstyrelsen har därvid att se till att erforderlig utredning görs varefter ärendet med styrelsens yttrande skall överlämnas till kammarkollegiet. Kammarkollegiets beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol (11 §).
2.7. Övrig lagstiftning
2.7.1. Livsmedelslagen (1971:511)
Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att förebygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med livsmedel avses matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag av vara på vilken läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig (1 §). Till livsmedel räknas även dricksvatten.
Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedelshantering utom hantering av livsmedel i enskilt hushåll samt i mindre förskolor eller fritidshem (2 och 3 §§). I lagen och de bestämmelser som utfärdats med stöd av lagen finns detaljerade föreskrifter om bl.a. livsmedels beskaffenhet, hantering och saluhållande. Vidare finns bestämmelser om personalhygien och om livsmedelslokaler.
I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel som saluhålls inte får ha sådan sammansättning eller beskaffenhet i övrigt att det kan antagas vara skadligt att förtära, smittförande eller eljest otjänligt till människoföda (5 §). Vidare stadgas i 21 § att en person som har eller kan antas ha en sjukdom, en smitta, ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda inte får vara sysselsatt inom livsmedelshanteringen. Överträdelse av bestämmelsen är straffsanktionerad (30 §). Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer ges enligt 21 § rätt att meddela föreskrifter om bl.a. läkarundersökning eller annan hälsokontroll av personal som är sysselsatt med livsmedelshantering. Närmare bestämmelser om personalhygien finns i 29–34 §§livsmedelsförordningen (1971:807) och i Statens livsmedelsverks föreskrifter och allmänna råd om personalhygien (SLVFS 1996:36).
Enligt 29 § livsmedelsförordningen skall den som sysslar med livsmedelshantering och som har anledning misstänka att han har sådan sjukdom eller smitta sår eller annan skada som anges i 21 § livsmedelslagen snarast underrätta den som driver eller förestår verksamheten. Om det behövs av livsmedelshygieniska skäl är enligt 33 § förordningen den som sysslar med livsmedelshantering skyldig att på uppmaning av tillsynsmyndigheten genomgå läkarundersökning.
Livsmedel får enligt huvudregeln inte hanteras yrkesmässigt i annan lokal än livsmedelslokal (23 § livsmedelslagen). Denna måste godkännas innan den tas i bruk. Bestämmelser om godkännande finns i 37–44 §§livsmedelsförordningen. Ett godkännande får återkallas bl.a. om verksamheten inte längre uppfyller kraven i livsmedelslagstiftningen.
Livsmedelsverket utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden av livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen i den mån regeringen inte föreskrivit att den skall utövas av Livsmedelsverket (24 § livsmedelslagen). Inom Försvarsmakten har generalläkaren uppgifter som en tillsynsmyndighet annars har (47 § livsmedelsförordningen).
För att tillse att livsmedelslagstiftningen efterlevs får tillsynsmyndigheten bl.a. meddela de förelägganden och de förbud som uppenbart behövs (25 § livsmedelslagen). Med stöd av denna befogenhet kan myndigheten förbjuda verksamhet som inte uppfyller föreskrivna krav.
Beslut som den kommunala nämnden fattar med stöd av livsmedelslagen får enligt 33 § livsmedelslagen överklagas hos länsstyrelsen. Länsstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol (34 §). Detsamma gäller Livsmedelsverkets beslut i enskilda fall (35 §).
2.7.2. Miljöbalken
Miljöbalken, som trädde i kraft den 1 januari 1999, har ersatt ett antal lagar som berör miljö- och hälsoskyddsområdet, däribland hälsoskyddslagen (1982:1080), miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen (1979:596).
Syftet med miljöbalken är att främja en hållbar utveckling som innebär att nuvarande och kommande generationer tillförsäkras en hälsosam och god miljö. I 2 kap. finns allmänna hänsynsregler som skall gälla all verksamhet enligt balken. Hänsynsreglerna innebär bl.a. att alla som bedriver eller avser att bedriva en verksamhet eller vidta en åtgärd skall utföra de skyddsåtgärder, iaktta de begränsningar och vidta de försiktighetsmått i övrigt som behövs för att förebygga, hindra eller motverka att verksamheten eller åtgärden medför skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön (3 §). Med åtgärd avses sådan åtgärd som inte är av försumbar betydelse i det enskilda fallet.
Av betydelse för smittskyddet är främst reglerna i 9 kap. om hälsoskydd. Bestämmelserna tar främst sikte på olägenheter som har anknytning till användning av egendom fast eller lös, dvs. olägenheter som har koppling till den fysiska miljön.
Enligt 9 kap. 9 § skall bostäder och lokaler för allmänna ändamål brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte uppkommer och de skall hållas fria från ohyra och andra skadedjur. Vidare skall ägare eller nyttjanderättshavare till berörd egendom vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Med uttrycket ”olägenhet för människors hälsa ” – som ersatt hälsoskyddslagens begrepp ”sanitär olägenhet” avses enligt definitionen i 9 kap. 3 § störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. I förarbetena till balken anges bl.a. buller, kyla, drag, lukt, ohyra och andra skadedjur som exempel på sådana störningar. Med egendom avses i 9 § såväl lös som fast egendom. Som exempel på lokaler för allmänna ändamål nämns i förarbetena samlingslokaler och lokaler för vård, undervisning och hygienisk behandling, idrottsanläggningar, badanläggningar, hotell och liknande.
Kapitlet innehåller vidare bestämmelser som medger möjlighet att meddela föreskrifter i olika hänseenden; bl.a. stadgas i 9 kap. 12 § en rätt för regeringen att meddela de föreskrifter som behövs till skydd mot olägenheter för människors hälsa. Regeringen får även överlåta åt kommunen att meddela sådana föreskrifter. De kommunala föreskrifterna som meddelas i detta syfte får inte medföra onödigt tvång eller annan obefogad inskränkning i den enskildes frihet.
Enligt 26 kap. 1 § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevnaden av miljöbalken och föreskrifter, domar och andra beslut som
har meddelats med stöd av balken samt vidta de åtgärder som behövs för att åstadkomma rättelse. Den närmare fördelningen av tillsynsansvaret regleras i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. Det framgår där bl.a. att ett stort antal centrala myndigheter har ett ansvar. När det gäller tillsynen inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet enligt 9 kap. anges dock direkt i balken att den, med vissa undantag, skall utövas av den eller de nämnder som kommunen bestämmer (26 kap. 3 §). För att kunna utöva tillsyn har myndigheterna rätt till tillträde och att göra undersökningar. En tillsynsmyndighet får enligt 26 kap. 9 § meddela de förelägganden och förbud som behövs för att balken och anslutande föreskrifter skall efterlevas. Mer ingripande åtgärder än vad som behövs i det enskilda fallet får därvid inte tillgripas. Om ett föreläggande eller förbud inte blir åtlytt kan myndigheten ansöka om verkställighet hos kronofogdemyndigheten (26 kap. 17 §). Det finns även möjlighet att i stället förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (26 kap. 18 §).
2.7.3. Arbetsmiljölagen (1977:1160)
Arbetsmiljölagen har till syfte att förebygga bl.a. att de anställda drabbas av ohälsa i sitt arbete. Till de faktorer som kan orsaka ohälsa räknas smittämnen. Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön inom sin egen verksamhet. Enligt 3 kap. 2 § skall arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Om det finns risk för exponering för smittämnen i arbetsmiljön skall arbetsgivaren undersöka vilka situationer som skulle kunna leda till en sådan exponering och göra en bedömning av den risk som kan förekomma. På grundval av denna bedömning skall arbetsgivaren vidta de åtgärder som behövs för att i möjligaste mån undanröja smittriskerna. Det kan vara fråga om att begränsa tillträde till en arbetsplats eller att föreskriva att de anställda skall använda viss skyddsutrustning.
Vidare kan regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket enligt 4 kap. 5 § föreskriva om skyldighet för arbetsgivaren att föranstalta om läkarundersökning, eller vaccinering eller annan förebyggande behandling mot smitta av dem som sysselsätts eller skall sysselsättas i arbete som innebär risk för ohälsa. Föreskrifter kan också meddelas om förbud att till arbetet
anlita den som vid läkarundersökning har företett sjuklighet eller svaghet som gör honom särskilt mottaglig för sådan risk.
Arbetsmiljöverket har enligt 7 kap. 1 § tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen efterlevs och har därvid enligt 7 kap. 7 § befogenhet bl.a. att meddela de förelägganden och förbud som behövs. Något missförhållande i skyddshänseende behöver inte ha inträtt vid tiden för ingripandet utan verket kan om det behövs även ingripa i förebyggande syfte. Möjlighet finns således att med omedelbar verkan stänga en arbetsplats om det finns påtaglig risk för smitta just där.
Arbetsmiljölagen innehåller inte några bestämmelser om ersättning till den som blir avstängd från arbetet av smittskyddsskäl.
2.7.4. Ordningslagen (1993:1617)
Syftet med ordningslagen är bl.a. att trygga ordningen och säkerheten i sådana allmänt tillgängliga områden och utrymmen som används för samfärdsel i vid mening. I ordningslagen finns bl.a. de begränsningar i den grundlagsskyddade rätten till demonstrationsfrihet och mötesfrihet som är motiverade av ordnings- och säkerhetsskäl. Lagen innehåller också föreskrifter till skydd för allmänheten när det gäller typiskt riskfyllda anläggningar och företeelser liksom bestämmelser om ordning och säkerhet vid trafik med tunnelbana och spårväg samt vid annan yrkesmässig kollektiv persontrafik.
I 2 kap. ordningslagen ges regler om allmänna sammankomster och offentliga tillställningar. Med allmän sammankomst avses enligt
2 kap. 1 §
sammankomster som utgör demonstrationer eller som annars hålls för överläggning, opinionsyttring eller upplysning i allmän eller enskild angelägenhet,
föreläsningar och föredrag som hålls för undervisning eller för att meddela allmän eller medborgerlig bildning,
sammankomster som hålls för religionsutövning,
teaterföreställningar, bigrafföreställningar, konserter eller andra sammankomster för att framföra konstnärliga verk samt
andra sammankomster vid vilka mötesfriheten utövas.
En offentlig tillställning skiljer sig från en allmän sammankomst med avseende på syftet med evenemanget. I 2 kap. 3 § ordningslagen anges att med offentlig föreställning skall förstås
tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
danstillställningar,
tivolinöjen och festtåg,
marknader och mässor, samt
andra tillställningar som inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföreställningar.
För att en sammankomst skall anses som allmän eller en tillställning som offentlig krävs vidare att den har anordnats för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till den.
I ordningslagen regleras de av ordnings- och säkerhetsskäl motiverade inskränkningarna i den mötes- och demonstrationsfrihet som är tillförsäkrad medborgarna enligt 2 kap. 1 § regeringsformen. Begränsningarna i dessa friheter får enligt 2 kap. 14 § regeringsformen göras av hänsyn till ordning och säkerhet vid sammankomsten eller demonstrationen eller till trafiken. I övrigt får dessa friheter begränsas endast med hänsyn till rikets säkerhet eller för att motverka farsot.
För att få anordna allmänna sammankomster och offentliga tillställningar på offentliga platser krävs tillstånd enligt huvudregeln i 2 kap. 4 § ordningslagen. För vissa av de angivna offentliga tillställningarna krävs tillstånd även i andra fall än då tillställningen anordnas på offentlig plats. Det gäller t.ex. offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader och andra liknande nöjestillställningar. Uttrycket offentlig plats används i ordningslagen som en sammanfattande beteckning för allmänt tillgängliga trafikområden av skilda slag. Hit hör bl.a. allmänna vägar samt gator, torg, parker och andra platser som redovisats som allmän plats i detaljplan och som upplåtits för sitt ändamål. Till offentlig plats räknas som regel också s.k. innetorg.
Ansökan om tillstånd att anordna en allmän sammankomst eller en offentlig tillställning görs enligt 2 kap. 6 § hos polismyndigheten som med visst undantag också prövar frågan om tillstånd.
I 2 kap. 10 § regleras förutsättningarna för att vägra tillstånd till allmänna sammankomster och offentliga tillställningar. Enligt detta lagrums första stycke får tillstånd till allmän sammankomst vägras endast om det är nödvändigt med hänsyn till ordningen eller säker-
heten vid sammankomsten eller dess omedelbara omgivning eller till trafiken eller för att motverka en epidemi. Beträffande offentliga tillställningar har inte angivits i lagen vilka hänsyn som får beaktas vid tillståndsgivningen. Det skall emellertid ske en objektiv prövning där i allt väsentligt samma hänsyn som vid allmänna sammankomster skall vägas in.
Enligt 2 kap. 15 § första stycket ordningslagen får regeringen föreskriva att allmänna sammankomster och offentliga tillställningar inte får hållas inom ett visst område om förbudet är nödvändigt med hänsyn till att Sverige är i krig eller krigsfara eller för att motverka epidemi. Enligt paragrafens andra stycke får en länsstyrelse efter bemyndigande från regeringen – för länet eller del därav – föreskriva att allmänna sammankomster inte får hållas om förbudet är nödvändigt t.ex. för att motverka en epidemi.
Polisen får enligt 2 kap. 22 § ordningslagen inställa eller upplösa en allmän sammankomst eller offentlig tillställning som hålls i strid med ett beslut om avslag på ansökan enligt 6 § eller i strid med en föreskrift enligt 15 § eller ett förbud enligt 25 §; den sistnämnda paragrafen ger polisen möjlighet att under vissa förutsättningar förbjuda allmänna sammankomster och offentliga tillställningar bl.a. om det vid tidigare sammankomst eller tillställning av samma slag förekommit något som medfört allmän fara för de närvarande.
I 23 § samma kapitel stadgas också om viss möjlighet för polis att upplösa en allmän sammankomst eller en offentlig tillställning bl.a. om den innebär en fara för de närvarande. Som en sådan fara torde kunna räknas risken att smittas av en allvarlig sjukdom. Av 24 § förevarande kapitel framgår att upplösning får dock ske endast om mindre ingripande åtgärder har visat sig vara otillräckliga.
2.7.5. Epizootilagen (1999:657)
Epizootilagen gäller enligt 1 § sådana allmänfarliga djursjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa (epizootiska sjukdomar). Med allmänfarliga sjukdomar avses i lagen sådana sjukdomar som kan utgöra ett allvarligt hot mot människors eller djurs hälsa eller medföra stora ekonomiska förluster för samhället. Sjukdomarna finns normalt inte i landet och samhällets åtgärder med anledning av ett sjukdomsutbrott syftar till att befria landet från sjukdomarna. De sjukdomar som omfattas av lagen anges i verkställighetsföreskrifter som meddelas
av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. För närvarande finns 30 sådana sjukdomar enligt Statens Jordbruksverks föreskrifter, däribland de samhällsfarliga sjukdomarna mjältbrand och rabies (SJVFS 2002:97). Sjukdomarna som omfattas av lagen är dels sådana sjukdomar för vilka EG har tvingande bekämpningslagstiftning, dels vissa ytterligare sjukdomar som Sverige valt att bekämpa.
I 2 § anges vad den enskilde har att göra om han har anledning misstänka att en epizootisk sjukdom drabbat ett djur i hans vård. Bl.a. skall anmälan omedelbart göras till distriktsveterinären eller annan veterinär. Vidare gäller till dess besked av en veterinär föranleder något annat att den som har djuren i sin vård skall göra vad som rimligen kan begäras av honom för att förhindra eller begränsa smittspridning. I 3 § stadgas bl.a. att veterinären är skyldig att omedelbart göra en undersökning samt att den som har djuren i sin vård är skyldig att tåla det intrång och underkasta sig de åtgärder och lämna den hjälp som behövs för undersökningen.
Om en veterinär har grundad anledning att anta att fall av en epizootisk sjukdom inträffat skall veterinären enligt 4 §, i den utsträckning som behövs för att motverka smittspridning, besluta om förbud att besöka eller lämna eller utföra transporter till eller från det område där sjukdomsfallet inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma (spärrförklaring). Ett sådant beslut skall snarast underställas den myndighet som regeringen bestämmer (Jordbruksverket), som snarast skall pröva om beslutet skall fortsätta att gälla.
I 5 § föreskrivs för det fall att det är klarlagt att ett fall av epizootisk sjukdom inträffat att myndigheten skall besluta om förbud enligt 4 § för de områden där smitta förekommer eller om andra begränsningar i hanteringen av djur och varor, allt i den utsträckning det behövs för att motverka smittspridning (smittförklaring). Under samma förutsättningar skall regeringen eller Jordbruksverket meddela föreskrifter eller i det enskilda fallet besluta om förbud mot transporter av djur eller varor till, från eller inom områden som gränsar till områden där smitta förekommer eller om andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor inom sådana angränsade områden samt om förbud mot tillträde till vissa djurstallar eller andra anläggningar där djur hålls (tillträdesförbud). Beslut enligt 4 och 5 §§ skall upphävas så snart det blivit klarlagt att det inte längre finns förutsättningar för beslutet (7 §).
För att förebygga eller bekämpa epizootiska sjukdomar får vidare regeringen eller Jordbruksverket meddela föreskrifter eller i det enskilda fallet besluta om t.ex. slakt eller annan avlivning av djur, smittrening och undersökning i kontrollsyfte (8 §).
Den centrala tillsynen över efterlevnaden av lagen och föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen utövas enligt 11 § av Jordbruksverket. Länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Tillsynsmyndigheten får bl.a. meddela de förelägganden och förbud som behövs för att lagen eller föreskrifter eller beslut som meddelats med stöd av lagen skall efterlevas samt får under vissa förutsättningar även besluta om rättelse på den enskildes bekostnad.
Enligt 15 § skall staten ersätta den som på grund av föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen har drabbats av vissa slag av förluster eller kostnader. Ersättningsreglerna innebär i huvudsak att full ersättning lämnas för förlust på grund av att ett husdjur avlivas eller dör till följd av skyddsympning eller annan behandling, för kostnader för saneringsåtgärder och för inkomstbortfall medan ersättning för produktionsbortfall i regel lämnas med femtio procent av förlusten.
Den som bryter mot lagen eller föreskrifter eller beslut meddelade med stöd av lagen kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år.
2.7.6. Zoonoslagen (1999:658)
Zoonoslagen, som ersatte lagen om bekämpande av salmonella hos djur, innehåller bestämmelser om sjukdomar och smittämnen hos djur som kan spridas naturligt från djur till människa (zoonoser) och som inte omfattas av epizootilagen (1 §). De smittämnen som avses behöver inte ge upphov till sjukdom hos djur, men väl hos människa. Till skillnad från de sjukdomar som omfattas av epizootilagen är det här fråga om sjukdomar eller smittämnen som finns i landet och det saknas i princip realistiska möjligheter till utrotning. Samhällets åtgärder med anledning av sjukdomarna eller smittämnena sker i förebyggande och begränsande syfte.
En förutsättning för att en zoonos skall omfattas av lagen är att det finns tillräckliga kunskaper om den för effektiv kontroll och bekämpning. Zoonoserna anges i verkställighetsföreskrifter av Statens jordbruksverk. För närvarande omfattas endast salmonella av lagen. Tillsynen utövas enligt lagen centralt av Jordbruksverket och inom länet av länsstyrelsen (8 §).
I zoonoslagen regleras bl.a. vilka åtgärder som skall vidtas när det finns misstanke om att en zoonos har inträffat. Lagens bestämmelser motsvarar till stora delar dem som finns i epizootilagen. Bestämmelser om smittförklaring och avspärrning finns dock inte.
Bestämmelser om ersättning till den som drabbats av kostnader eller förluster med anledning av statens åtgärder enligt lagen finns i zoonosförordningen (1999:660). Principen om ersättning skiljer sig från principen enligt epizootilagen. Skillnaden motiveras bland annat med att risken för zoonoser som t.ex. salmonella är något som den enskilde djurägaren måste ta hänsyn till som beaktansvärd risk ingående i företagarrisken.
Enligt zoonosförordningen kan ersättning av statsmedel lämnas för vissa kostnader och förluster som någon drabbas av på grund av föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av zoonoslagen. Det gäller bl.a. kostnad eller förlust genom att ett djur avlivas eller att djur och djurprodukter samt avfall och annat material oskadliggörs, kostnader på grund av smittrening utöver normal rengöring, kostnader för särskilda åtgärder i samband med slakt och produktionsbortfall. I princip ersätts 50 procent av kostnaden eller förlusten. Ersättningsnivåerna grundas i övrigt på djurslag, produktionens omfattning och produktionsformen. Vidare undantas vissa produktionsformer helt från möjligheten till ersättning av statsmedel.
Zoonoslagen innehåller en straffbestämmelse motsvarande den som finns i epizootilagen.
2.7.7. Lagen (1992:1683) om provtagning på djur m.m.
Lagen avser bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar och smittämnen hos djur, som ger upphov till sjukdom hos människor, i syfte att hindra smittspridning. Lagen omfattar bl.a. zoonoser. Jordbruksverket får föreskriva eller i det särskilda fallet besluta om provtagning eller undersökning. Verket får vidare besluta bl.a. om avlivning av djur, isolering av djur eller andra begränsningar i hanteringen av djur. Om inte annat föreskrivits utövar Jordbruksverket tillsynen över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut som meddelats med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss tillsyn. Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.
3. Överenskommelser om mänskliga rättigheter
3.1. Inledning
Genom att tillträda olika internationella överenskommelser om mänskliga rättigheter har Sverige gjort åtaganden som har betydelse bl.a. på smittskyddsområdet. Sålunda är Sverige bundet av två FNkonventioner om mänskliga rättigheter som trädde i kraft 1976.
Den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter innehåller såvitt här är av intresse bl.a. visst skydd mot godtyckligt frihetsberövande och regler om rätten till rörelsefrihet och rätten till domstolsprövning. Den internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har karaktären av en målsättningskonvention. Enligt regleringen där åtar sig staterna bl.a. att vidta sådana åtgärder som är nödvändiga för att för att förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier, folk- och yrkessjukdomar och andra sjukdomar. Sveriges mest vittgående åtaganden när det gäller mänskliga rättigheter framgår emellertid av den europeiska konventionen den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen).
I det följande redovisas i korthet de artiklar i konventionen och anslutande tilläggsprotokoll som det finns skäl att beakta i detta sammanhang.
3.2. Europakonventionen
Europakonventionen undertecknades 1950 och trädde i kraft 1953. Den innehåller bestämmelser om medborgerliga och politiska rättigheter. Sedan den 1 januari 1995 är konventionen och ett antal tilläggsprotokoll införlivade i den svenska rättsordningen (se lagen [1994:1219] om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna). Från
och med samma tidpunkt gäller en bestämmelse i 2 kap. 23 § regeringsformen som föreskriver att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden enligt konventionen.
De särskilda fri- och rättigheterna regleras i artiklarna 2–14. Konventionens skydd har utvidgats genom tilläggsprotokollen bl.a. rörande rätten till personlig rörelsefrihet. Enligt artikel 15 får avvikelser göras från åtagandena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda omständigheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nödläge som hotar nationens existens. Från vissa absoluta rättigheter såsom t.ex. rätten till liv och förbud mot tortyr får avvikelser dock aldrig göras.
Frågor huruvida en stat uppfyller sina förpliktelser enligt konventionen prövas vid en särskild domstol, den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (Europadomstolen) i Strasbourg. Denna domstol svarar, genom den ändrade ordning som fastställdes i det elfte tilläggsprotokollet som trädde i kraft den 1 november 1998, numera ensam för de uppgifter som tidigare var fördelade mellan Europakommissionen och Europadomstolen. Domstolens beslut är rättsligt bindande för berörd medlemsstat. När det gäller tolkningen av konventionen följer av internationella bestämmelser (1969 års Wienkonvention om traktaträtten) att konventionen skall tolkas med hänsyn till dess ändamål och syfte. Domstolen har bl.a. slagit fast att konventionen är ett levande dokument som måste tolkas enligt rådande förhållanden.
Artikel 5 – Rätt till frihet och säkerhet
I artikel 5 garanteras rätten till frihet och personlig säkerhet. Artikeln reglerar alla slags frihetsberövanden men inte andra begränsningar i rörelsefriheten. Skydd mot andra former av begränsningar i rörelsefriheten finns i artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet.
Artikel 5 innehåller en uttömmande uppräkning under sex punkter av fall där frihetsberövande är tillåtet. Enligt Europadomstolens praxis skall uppräkningen ges en restriktiv tolkning. För samtliga fall gäller att frihetsberövandet skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dessutom vara lagligt. Vad som avses härmed är att frihetsberövandet skall stå i överensstämmelse med bestämmelserna i den nationella lagen och med bestämmelserna i konventionen samt att det inte får vara godtyckligt. Ett frihetsberövande anses vara godtyckligt om det inte står i överensstäm-
melse med det i artikeln godtagna ändamålet eller med artikeln i övrigt. Även om frihetsberövandet är lagligt i konventionens mening kan det ändå anses godtyckligt om det inte anses proportionerligt i förhållande till ändamålet.
Av de sex punkterna är främst punkt 1 e av intresse i förevarande sammanhang. Under denna punkt anges ett antal omständigheter som gör ett frihetsberövande tillåtet. Frihetsberövande medges för att förhindra spridning av smittsam sjukdom eller därför att personen ifråga är psykiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare.
I praxis har den berörda punkten aktualiserats främst såvitt gäller psykiskt sjuka. Enligt Law of the European Convention on Human Rights av Harris D.J. m.fl. kan det presumeras att de principer som gäller för psykisk sjukdom med relevanta modifikationer också skall tillämpas när det gäller fall rörande smittsam sjukdom. Enligt deras bedömning innebär kraven att det bör vara belagt att spridningen av sjukdomen kommer att hindras av en policy som innebär frihetsberövande.
I artikel 5 punkterna 2–4 finns vissa rättssäkerhetsgarantier för den enskilde. Den som berövats friheten har bl.a. rätt att få lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövat av domstol. Som domstol har i Europadomstolens praxis godtagits även annat organ som uppfyller kraven på oberoende och judiciell procedur. Domstolsprövningen skall omfatta lagligheten av frihetsberövandet varvid domstolen måste göra en prövning av de faktiska omständigheterna som ligger till grund för frihetsberövandet. Däremot omfattar prövningen inte rena lämplighetsöverväganden. Utöver vad som nu nämnts ställs inte något uttryckligt krav på förfarandet i övrigt. Av Europadomstolens praxis framgår emellertid att proceduren måste uppfylla rimliga rättssäkerhetskrav. Domstolen har uttalat krav på att förfarandet skall vara kontradiktoriskt, dvs. att beslut inte får fattas på uppgifter eller bevis som den berörde inte fått ta del av och bemöta. När det gäller frihetsberövanden p.g.a. psykisk sjukdom har domstolen slagit fast att personen i fråga har rätt att bli hörd personligen eller, om det är nödvändigt, genom någon form av representant. Vidare har domstolen beträffande fall där frihetsberövanden kan komma att omfatta en längre tid uttalat att den rättsliga proceduren måste ge rättssäkerhetsgarantier som inte är märkbart mindre än vad som krävs vid prövning i brottmål.
I sammanhanget kan noteras att tvångsundersökning enligt 36 § smittskyddslagen (1988:1472) också kan innebära ett frihets-
berövande enligt artikel 5, närmare bestämt ett frihetsberövande i syfte att tvinga personen att fullgöra en i lag föreskriven skyldighet (punkt 1 b). Så har t.ex. kommissionen i ett mål rörande beslut av domstol om tagande av blodprov i ett faderskapsmål varit av den åsikten att genomförandet av blodprovstagning under tvång utgör ett berövande av friheten även om åtgärden är mycket kortvarig (Mål 8278/78 mot Österrike, DR 18 s. 154). Enligt artikel 5 har den som berövats friheten rätt att få lagligheten av beslutet prövat av domstol. I ett fall har emellertid kommissionen uttalat att när frihetsberövandet är så kortvarigt att det upphör före den tid som krävs för en snabb prövning vid domstol står det förhållandet att möjligheten till domstolsprövning saknas inte i strid med bestämmelsen i artikel 5.
Artikel 8 – Rätt till skydd för privat- och familjeliv
Enligt artikel 8 har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Skyddet enligt artikeln är inte absolut utan kan begränsas under tre förutsättningar: inskränkningen måste ha stöd i lag, den måste tillgodose något av de ändamål som anges i artikeln och den måste vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle för att tillgodose detta ändamål. De ändamål för vilka inskränkningar får göras är statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning eller brott, skyddande av hälsa eller moral eller av andra personers fri- och rättigheter. Vad gäller laglighetskriteriet krävs förutom att inskränkningen skall grundas på nationell lag, att den åberopade lagen uppfyller vissa minimikrav i fråga om kvalitet och tydlighet; den skall vara tillgänglig och förutsebar. Detta innebär att grunderna för inskränkningen bör vara tillräckligt preciserade i lagen. Hur detaljerat förutsättningarna måste anges beror enligt Europadomstolen på vad inskränkningen avser.
Europadomstolen avgör vad som kan anses nödvändigt för att tillgodose ett i och för sig legitimt syfte. Att inskränkningen skall vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle innebär enligt domstolens praxis att den skall vara motiverad av ett starkt samhällsbehov och att skälen för inskränkningen är relevanta och tillräckliga. Vidare måste inskränkningen stå i rimlig proportion till det syfte som skall tillgodoses. Staterna har tillerkänts viss frihet att
bedöma nödvändigheten, en ”margin of appreciation”. Bedömningsmarginalens storlek är beroende av målets karaktär.
I rätten till privatliv ingår bl.a. den fysiska integriteten. Artikel 8 omfattar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor om medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum på straffrättens område och därvid accepterat de skäl som staterna uppgivit för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blodprovstagning vid trafiknykterhetsbrott med hänsyn till skyddet för andras rättigheter liksom psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till förebyggande av oordning eller brott och skyddet för hälsa samt provtagning i faderskapsmål med hänsyn till skyddet för andras rättigheter
Skyddet mot insamlande och användning av information om en person omfattas också av rätten till privatliv. De mål som behandlats har främst rört utlämnande av uppgifter. Europadomstolen har därvid uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Domstolen har samtidigt konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl för inskränkningar i skyddet för personliga uppgifter.
Skyddet för familjeliv har främst omfattat frågor om vårdnaden och umgänge med barn m.m. Skyddet för familjeliv kan emellertid också aktualiseras när någon är frihetsberövad och det föreligger inskränkningar i rätten att mottaga besök eller på annat sätt upprätthålla kontakt med familjen. Europadomstolen och kommissionen har i ett antal mål framhållit att frihetsberövanden i form av häktning eller intagning på kriminalvårdsanstalt nödvändigtvis måste medföra vissa inskränkningar men också att begränsningarna i kontakten med familjen inte får vara oproportionerliga. I en rapport den 14 april 1994 har den europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna uttalat att Sverige kränkt konventionen genom att besöksrestriktioner i ett fall meddelats en besökare på ett vårdhem för utvecklingsstörda samt att det saknats lagstöd för beslutet och möjlighet för besökaren att överklaga det. Rapporten föranledde en lagreglering av möjligheten att föreskriva besöksrestriktioner (se lag [1996:981] om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård).
Artikel 2 i fjärde tilläggsprotokollet – Rätt att fritt röra sig
Enligt artikel 2 punkt 1 i det fjärde tilläggsprotokollet till Europakonventionen har var och en som lagligen befinner sig inom en stats territorium rätt att fritt röra sig där och att fritt välja sin bosättningsort. I punkt 2 anges att var och en är fri att lämna varje land, inbegripet sitt eget. Av punkt 3 framgår emellertid att dessa rättigheter får inskränkas under vissa förutsättningar. Inskränkningarna måste föreskrivas i lag och de skall i ett demokratiskt samhälle vara nödvändiga av hänsyn till statens säkerhet eller den allmänna säkerheten, för att upprätthålla den allmänna ordningen eller förhindra brott eller för att skydda hälsa eller moral eller annans fri- och rättigheter. Även punkt 4 medger vissa inskränkningar i rätten till rörelsefrihet enligt punkt 1. Det sägs där att rättigheterna enligt punkt 1 får inom vissa bestämda områden också bli föremål för inskränkningar som är angivna i lag och som är försvarliga av hänsyn till det allmännas intresse i ett demokratiskt samhälle.
4. Myndigheter med ansvar för smittskyddet
4.1. Inledning
Som framgått av redogörelsen i tidigare avsnitt har på det lokala planet landstingen och smittskyddsläkarna ansvaret för det personinriktade smittskyddet medan kommunerna svarar för det objektinriktade. Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet har centrala uppgifter när det gäller det smittskyddsarbete som tar sikte på att förhindra spridning av smitta bland människor. Vid sidan härav har ett flertal andra myndigheter uppgifter som rör smittskyddsarbete och verksamhet som är av betydelse för samordning och samverkan inom området. I det följande redogörs kortfattat för de uppgifter som vissa statliga myndigheter har på smittskyddsområdet. Avslutningsvis berörs det särskilda ansvar som ålagts ett flertal av dessa myndigheter genom förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap.
4.2. Myndigheterna
Socialstyrelsen
Enligt sin instruktion1 är Socialstyrelsen central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, hälsoskydd och smittskydd. Styrelsens uppgifter på smittskyddsområdet regleras närmare i smittskyddslagstiftningen. Enligt 65 § smittskyddslagen (1988:1472) har styrelsen tillsynen över smittskyddet i landet. En motsvarande bestämmelse finns i förslaget till ny smittskyddslag (9 kap. 2 §). I den nya lagen föreskrivs också att styrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd (1 kap. 7 § första stycket).
1 Förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen.
Där fastslås också att styrelsens skall följa och vidareutveckla smittskyddet (9 kap. 2 §).
Med stöd av 69 § nuvarande smittskyddslag och 10 § smittskyddsförordningen (1989:301) kan Socialstyrelsen meddela föreskrifter inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Bland annat har styrelsens utfärdat föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av smittskyddslagen (SOSFS 1989:18). Också i den nya smittskyddslagen ges en möjlighet subdelegation.
Socialstyrelsen har även uppgifter enligt karantänslagstiftningen; bl.a. skall styrelsen utöva tillsyn över karantänsverksamheten i landet (18 § karantänslagen [1989:290]). Den skall också föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara karantänshamnar resp. karantänsflygplatser.
Enligt 2 § Socialstyrelsens instruktion skall styrelsen svara för tillsyn i frågor som gäller hälsoskydd enligt bl.a. 9 kap. miljöbalken. I 3 § instruktionen anges att styrelsen skall samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens, hälsoskyddets, smittskyddets samt socialtjänstens beredskap. Styrelsen skall samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Styrelsen får härvid utfärda sådana föreskrifter som behövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och beredskapsplanläggningen inför höjd beredskap skall få en samordnad inriktning (4 §).
Socialstyrelsens beredskapsplanering har under senare år inriktats på att säkerställa kompetens bl.a. genom att etablera flera kunskapscentra. Ett exempel härpå är det under år 2000 etablerade Kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap (KCB), i vars styrgrupp ingår Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Försvarets forskningsinstitut, Statens veterinärmedicinska anstalt och Försvarsmakten. Inom KCB finns fem verksamheter: en specialstyrka vid Linköpings universitetssjukhus, ett transportsystem för högsmittsamma patienter, Smittskyddsinstitutets säkerhetslaboratorium för diagnostik av smittämnen med hög dödlighet (det s.k. P 4 laboratoriet), en central fältepidemiologisk grupp samt en epidemiologisk databas som är under uppbyggnad. Den centrala fältepidemiologiska gruppen, som inrättades under hösten 2002 i samverkan med Smittskyddsinstitutet och genom medverkan av Försvarsmakten och Räddningsverket, har ett uppdrag att bistå den lokala smittskyddsorganisationen med kompetens och kapacitet vid utredningar av oklara smittoutbrott.
Socialstyrelsen har en funktion ”tjänsteman i beredskap” (TiB) tillgänglig dygnet runt för att ta emot förfrågningar och förmedla information i samband med särskilda händelser. Avsikten är att man genom TiB skall kunna nå styrelsens nätverk av experter, som antingen direkt eller via TiB kan lämna information.
Smittskyddsinstitutet (SMI)
SMI har i egenskap nationellt expertorgan också en central roll i det nationella smittskyddsarbetet. Enligt instruktionen2 är SMI central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget ifråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar (1 §).
SMI skall enligt 2 § instruktionen bl.a. särskilt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa, lämna Socialstyrelsen och andra berörda information om det epidemiologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan föranleda, ta initiativ till åtgärder som medför ett gott skydd i landet mot smittsamma sjukdomar (även i kris och krig) och upprätthålla kompetens att utföra diagnostiska undersökningar av unik natur som ett led i landets smittskydd. SMI skall också upprätthålla ett för landets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen, svara för kvalitetsstöd till landets mikrobiologiska och infektionsimmunologiska diagnostik, bedriva forskning, metodutveckling och utbildning på smittskyddsområdet samt delta i internationellt samarbete inom smittskyddsområdet.
I förslaget till ny smittskyddslag lagfästs SMI:s roll att som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt (1 kap. 7 § andra stycket).
Såväl nuvarande smittskyddslag som den föreslagna nya lagen innehåller bestämmelser om skyldighet för läkare att anmäla vissa sjukdomar till bl.a. institutet. SMI:s bevakningen av infektionsläget baseras till stor del på den rapportering som sker enligt dessa bestämmelser. Med utgångspunkt i bevakningen och utbrottsutredningar lämnar SMI expertråd och underlag till lokala, regionala och centrala instanser som har det operativa ansvaret för smittskyddet i landet.
2 Förordningen (1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet.
Till SMI har förlagts två av KCB:s verksamheter, nämligen det s.k. P4 laboratoriet och den centrala fältepidemiologiska gruppen, se ovan.
Livsmedelsverket
Livsmedelsverket skall enligt 1 § verkets instruktion3 som central förvaltningsmyndighet för livsmedelsfrågor i konsumenternas intresse arbeta aktivt för att bl.a. säkra livsmedel av hög kvalitet och redlighet i livsmedelshanteringen. Till verket hör enligt samma paragraf också besiktningsveterinärorganisationen.
Med stöd av 21 § livsmedelslagen (1971:511) och bestämmelser i livsmedelsförordningen (1971:807) har Livsmedelsverket utfärdat föreskrifter på livsmedelsområdet som har till syfte bl.a. att förebygga smittspridning. Vidare utövar verket enligt 24 § livsmedelslagen den centrala tillsynen över efterlevnaden av livsmedelslagstiftningen. Verket har också direkt lokalt tillsynsansvar för ca 600 stora livsmedelsanläggningar.
I beredskap inför katastrofer och stora olyckor i fred, kris eller krig har Livsmedelsverket en katastrofgrupp som träder i verksamhet efter beslut av generaldirektören.
Arbetsmiljöverket
Enligt sin instruktion4 är Arbetsmiljöverket central förvaltningsmyndighet för arbetsmiljö- och arbetstidsfrågor. Med stöd i arbetsmiljölagen (1977:1160) och bemyndiganden i arbetsmiljöförordningen (1977:1166) har verket meddelat föreskrifter om de närmare krav som skall uppfyllas i arbetsmiljöhänseende för att förebygga att arbetstagare drabbas av ohälsa i sitt arbete. Bland annat har föreskrifter utfärdats om smittfarligt arbete (AFS 1991:2) och om biologiska ämnen (AFS 1997:12).
Arbetsmiljöverket utövar också tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen följs (7 kap. 1 § arbetsmiljölagen). I egenskap av tillsynsmyndighet har verket befogenhet t.ex. att stänga en verksamhet om det föreligger påtaglig risk för smitta där.
3 Förordningen (2001:1259) med instruktion för Livsmedelsverket. 4 Förordningen (2000:1211) med instruktion för Arbetsmiljöverket.
Statens Jordbruksverk
Enligt 1 § i Jordbruksverkets instruktion5 är verket central förvaltningsmyndighet inom jordbrukets och rennäringens områden. I dess uppgifter ingår bl.a. att förebygga spridning av och bekämpa smittsamma djursjukdomar (1 §). Jordbruksverket har betydande befogenheter att direkt leda insatser mot smittsamma djursjukdomar (se avsnitt 2.7.5–7); bl.a. får verket meddela föreskrifter eller besluta i det enskilda fallet om olika åtgärder för att förebygga eller bekämpa epizootiska sjukdomar, t.ex. om slakt, smittrening, skyddsympning och begränsningar eller andra villkor vad gäller hanteringen av djur (8 § epizootilagen 1999:657). Motsvarande befogenheter för att förebygga och bekämpa zoonoser har verket även enligt 5 § zoonoslagen (1999:658). Det är också verket som meddelar beslut om s.k. smittförklaring enligt 5 § epizootilagen, dvs. förbud att besöka, lämna eller utföra transporter till eller från ett område där ett fall av epizootisk sjukdom inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma. Vidare handlägger Jordbruksverket frågor om ersättning enligt epizootilagstiftningen och zoonoslagstiftningen och har även tillsyn över efterlevnaden av författningarna på berörda områden.
Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA)
SVA har enligt sin instruktion6 till uppgift att vara veterinärmedicinskt expert- och serviceorgan åt myndigheter och enskilda och skall bl.a. särskilt utreda smittsamma djursjukdomars uppkomst, orsak och spridningssätt, vara veterinärmedicinskt centrallaboratorium och nationellt referenslaboratorium för zoonoser och zoonotiska agenser samt medverka i förebyggande och bekämpande av djursjukdomar (1 och 2 §§).
I första hand skall SVA utföra de undersökningar och utredningar som Jordbruksverket begär men skall om möjligt också med förtur utföra de undersökningar som andra statliga myndigheter begär (3 §).
5 Förordningen (1998:415) med instruktion för Statens jordbruksverk. 6 Förordningen (1999:341) med instruktion för Statens veterinärmedicinska anstalt.
Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI)
FOI har enligt sin instruktion7 till uppgift att bedriva forskning, metod- och teknikutveckling samt utredningsarbete för totalförsvaret och till stöd för nedrustning och internationell säkerhet. FOI får även i övrigt bedriva forskning, metod- och teknikutveckling samt utredningsarbete och skall följa utvecklingen inom sitt ansvarsområde och bygga upp kunskaper och kompetens för att tillgodose framtida behov. FOI skall också verka för att försvarsforskningen nyttiggörs även utanför totalförsvaret och skall särskilt verka för samverkan mellan militär och civil forskning samt mellan nationell och internationell forskning.
Forskningsavdelningen NBC-skydd är totalförsvarets expertorgan för frågor som rör nukleära, biologiska och kemiska vapen (NBC). Avdelningen har bl.a. laboratorieberedskap för okända NBC-prover. Vid anhopning av misstänkta antraxbrev hösten 2001 kunde avdelningen lösa brådskande uppgifter åt andra myndigheter.
Krisberedskapsmyndigheten (KBM)
KBM inrättades den 1 juli 2002 för att samordna arbetet med samhällets beredskap inför allvarliga kriser. Myndigheten tog vid bildandet över vissa uppgifter från Överstyrelsen för civil beredskap och Styrelsen för psykologiskt försvar.
Enligt 1 § i KBM:s instruktion8 är KBM central förvaltningsmyndighet för frågor om samhällets säkerhet när det gäller krishantering och civilt försvar. Med krishantering avses i detta sammanhang åtgärder vid sådana situationer som beskrivs i 3 § förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap, dvs. situationer som uppstår hastigt, oväntat och utan förvarning, som kräver brådskande beslut och samverkan med andra samhällsorgan och som allvarligt påverkar samhällets funktionsförmåga eller tillgängliga nödvändiga resurser och förmågan att hantera mycket allvarliga situationer inom myndighetens ansvarsområde. KBM skall i samarbete med ansvariga samhällsorgan bidra till att minska samhällets sårbarhet samt utveckla och stärka samhällets krishanteringsförmåga inom detta område.
7 Förordningen (2000:1074) med instruktion för Totalförsvarets forskningsinstitut. 8 Förordningen (2002:158) med instruktion för Krisberedskapsmyndigheten.
Myndigheten skall bidra till att stärka krishanteringsförmågan hos kommuner, landsting, länsstyrelser och centrala myndigheter och skall kunna lämna stöd till offentliga organ i krissituationer.
KBM skall särskilt bl.a. verka för en ökad samverkan och samordning mellan samverkansområden då det gäller beredskapen mot nukleära, biologiska och kemiska stridsmedel (3 § instruktionen). KBM skall också lämna förslag till regeringen om medelstilldelning och fördelar sedan pengar till myndigheter som bedriver verksamhet inom krisberedskapsområdet. Myndigheten skall vidare ha ett sammanhållande myndighetsansvar för samhällets informationssäkerhet. I dess uppgifter ingår också att stärka informationsberedskapen och kriskommunikationsförmågan i samhället.
Tullverket
Tullverket, som är central förvaltningsmyndighet för tullfrågor9, skall bl.a. övervaka och kontrollera trafiken till och från utlandet så att bestämmelser om in- och utförsel av varor efterlevs. Verkets kontroll har bl. a. till syfte att förhindra spridning av epizootier. I karantänslagen har Tullverket getts vissa särskilda uppgifter inom smittskyddet; verket skall ta emot de uppgifter som befälhavaren på ett fartyg eller ett luftfartyg lämnar om hälsotillståndet ombord och vidarebefordra dessa uppgifter till smittskyddsläkaren (9 och 12 §§karantänslagen). Vidare skall tullpersonalen inom sitt verksamhetsområde vara uppmärksam på efterlevnaden av karantänslagstiftningen.
Vissa andra myndigheter
Utöver de myndigheter som nämnts här finns också andra statliga myndigheter som har ett ansvar på smittskyddsområdet. Bland dessa märks Försvarsmakten, Rikspolisstyrelsen, Kustbevakningen, Statens Räddningsverk och länsstyrelserna.
9 Se förordningen (1991:1524) med instruktion för Tullverket.
4.3. Särskilt ansvar för fredstida krishantering
Till sist skall kort beröras det särskilda ansvar och de särskilda uppgifter som flertalet här berörda myndigheter (Socialstyrelsen, SMI, Livsmedelsverket, Jordbruksverket, SVA, Tullverket, Kustbevakningen, Rikspolisstyrelsen och Statens räddningsverk) har enligt förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap.
I förordningen anges inledningsvis vissa uppgifter som åligger i princip alla statliga myndigheter, nämligen att i syfte att stärka sin krishanteringsförmåga årligen analysera om det finns sådan sårbarhet och sådana risker inom myndighetens ansvarsområde som synnerligen allvarligt kan försämra förmågan till verksamhet inom området. En risk- och sårbarhetsanalys skall varje år lämnas till Regeringskansliet.
Härutöver har olika myndigheter ett särskilt ansvar inom vissa samverkansområden. Ett sådant är område är ”Spridning av allvarliga smittämnen, giftiga kemikalier och radioaktiva ämnen”. De myndigheter som ingår i området skall enligt 4 § planera och vidta förberedelser för att förebygga, motverka och begränsa identifierad sårbarhet och risker och, om viss närmare beskriven situation inträffar, hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom respektive ansvarsområde samt om vidtagna och planerade åtgärder. De har också enligt 8 § ett ansvar att vidta de förberedelser som krävs inom respektive ansvarsområde vid höjd beredskap.
5. Lagarna i övriga Norden och Nederländerna
5.1. Danmark
Den danska smittskyddslagen – Lov nr 114 af 21/03/1979, om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme – syftar till att hindra att vissa smittsamma sjukdomar sprids i landet och till att smitta av dessa sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet.
Lagen omfattar endast vissa uppräknade sjukdomar (§ 2). Könssjukdomar är uttryckligen undantagna från lagens tillämpningsområde. De sjukdomar som omfattas av lagen indelas i allmänfarliga och övriga smittsamma sjukdomar och finns upptagna på lista A resp. lista B i en bilaga till lagen. Till de allmänfarliga sjukdomarna hör f.n. smittkoppor, fläcktyfus, återfallsfeber, pest, lepra, Marburgsjukdom, Lassafeber, Ebolasjukdom, difteri och SARS. På framställning från sundhetsstyrelsen – ett centralt statligt verk – kan inrikesministern ändra listorna.
Den danska smittskyddslagen administreras av sundhetsmyndigheterna, vilka utgörs av epidemikommissioner, sundhetsstyrelsen och Inrikes – och sundhetsministeriet. En epidemikommission skall finnas i varje amtskommun och skall bestå av en polismästare, en läkare, en veterinär och en tullchef samt ytterligare tre personer som utsetts av amtsrådet. Kommissionen kan bestämma att vissa uppgifter skall handläggas av enskilda medlemmar inom kommissionen eller av läkare knutna till kommissionen.
I lagens tredje kapitel (§§ 5–12) återfinns bestämmelser om åtgärder mot smittsamma sjukdomars utbredning i Danmark. Vissa av dessa bestämmelser gäller endast de allmänfarliga sjukdomarna. Efter framställning från sundhetsstyrelsen kan dock inrikesministern besluta att de åtgärder som avses i bestämmelserna också skall kunna vidtas vid övriga smittsamma sjukdomar när dessa uppträder på ett särskilt elakartat sätt eller har stor utbredning eller när existerande hygieniska förhållanden innebär en särskild stor risk för smittspridning (§ 10).
Epidemikommissionen kan bestämma att den som lider av en allmänfarlig sjukdom eller måste antas vara smittad av en sådan skall låta läkarundersöka sig och om nödvändigt låta sig inläggas på sjukhus för observation (§ 5). Kommissionen kan vidare besluta att en sådan person skall låta isolera sig och om nödvändigt lägga in sig på sjukhus (§ 6). Om beslutet om ovannämnda åtgärder inte åtlyds kan åtgärderna genomföras med polisens hjälp. Någon gräns för hur länge isolering får pågå anges inte i lagen. Om utbredning av allmänfarlig sjukdom inte kan hindras genom isolering kan inrikesministern efter framställning från sundhetsstyrelsen besluta att tvångsbehandling skall tillgripas (§ 6). Denna bestämmelse är enligt förarbetena avsedd att tillämpas endast i extraordinära situationer.
Epidemikommissionen har vidare rätt att spärra av ett område där en allmänfarlig sjukdom uppträder. Kommissionen kan också förbjuda offentliga möten inom området. Sådana åtgärder skall upphävas så snart det är möjligt (§ 7).
För att hindra utbredning av en allmänfarlig sjukdom kan inrikesministern efter begäran från sundhetsstyrelsen besluta om tvångsvaccinering inom ett närmare avgränsat område eller av en närmare avgränsad personkrets (§ 8). Bestämmelsen är avsedd att tillämpas då utbredning av en allmänfarlig sjukdom inte kan förhindras med mindre ingripande åtgärder.
När det föreligger risk att smitta sprids i verksamheter som avser framställning eller distribution av livsmedel kan epidemikommissionen helt eller delvis stänga sådana verksamheter och dessutom förbjuda smittbärare att delta i verksamheten (§ 11).
Epidemikommissionen kan också förbjuda den som lider av en sjukdom som omfattas av lagen att använda allmänna kommunikationsmedel (§ 11). Vidare kan kommissionen besluta att det enligt föreskrifter fastställda av sundhetsstyrelsen skall genomföras smittrening av smittade eller smittbärande personer eller personer som varit i kontakt med dessa (§ 12). Den kan också besluta om desinfektion av lösöre, fast egendom och transportmedel.
Efter samråd med sundhetsstyrelsen kan kommissionen även genomföra mindre omfattande åtgärder mot smittspridning (§ 12). Här avses t.ex. tillkännagivanden om utbrott av smittsamma sjukdomar och anvisningar rörande hur man skall förhålla sig dels för att undvika att bli smittad, dels om man redan är smittad. Bestämmelsen medger också möjlighet att föreskriva att infekterat lösöre skall förstöras.
Lagen medger också möjlighet för inrikesministern att fastställa regler om skolors och andra institutioners förhållanden med avseende på smittsamma sjukdomar. Sådana regler kan i vissa fall utsträckas till att gälla även andra sjukdomar än de som upptas i bilagan till lagen (§ 22).
I lagens fjärde kapitel (§§ 13–19) finns bestämmelser om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet. Där stadgas bl.a. att epidemikommissionen kan föreskriva att envar som kommer till landet skall låta sig undersökas av läkare och om nödvändigt låta sig inläggas för observation på ett sjukhus (§ 16). Om beslutet inte åtlyds kan polis biträda för att genomföra verkställighet av ett sådant beslut. I övrigt är de som ankommer till landet underkastade bestämmelserna om smittskyddsåtgärder i §§ 6–12.
I § 27 finns en bestämmelse om rätt till ersättning av det allmänna för den som drabbats av förlust på grund av en förebyggande åtgärd som avses i lagens tredje kapitel.
Den danska smittskyddslagen innehåller också en straffbestämmelse (§ 29). Enligt denna kan överträdelser av vissa bestämmelser i lagen medföra böter eller fängelse i högst sex månader. Sålunda kan straff utdömas t.ex. för den som inte följer ett beslut om att låta undersöka eller isolera sig eller som bryter mot ett beslut om avspärrning eller ett förbud mot offentliga möten. Vidare innehåller den danska strafflagen en särskild ansvarsbestämmelse om överförande av smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen kan den som på ett hänsynslöst sätt upprepade gånger eller under i övrigt särskilt försvårande omständigheter framkallar fara för att annan skall smittas med en livshotande och obotlig sjukdom dömas till böter eller fängelse i högst fyra år.
Enligt uppgift övervägs f.n. vissa ändringar i den danska smittskyddslagen. Dessa ändringar är emellertid närmast av administrativt slag och rör inte de materiella reglerna i lagen.
5.2. Finland
Lagen 23.7.1986/583 om smittsamma sjukdomar trädde i kraft 1 januari 1987. Den reglerar åtgärder som myndigheterna skall vidta och åtgärder som enskilda personer måste underkasta sig för att befolkningen skall kunna skyddas mot smittsamma sjukdomar.
De smittsamma sjukdomarna delas in i allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar (4 §). En sjukdom
kan anses som allmänfarlig sjukdom om smittsamheten är stor eller sjukdomen sprider sig snabbt och sjukdomen är farlig. Som ytterligare kriterium uppställs att sjukdomens spridning kan hindras med hjälp av åtgärder som riktas mot den som har insjuknat eller misstänks ha insjuknat.
I förordning anges vilka sjukdomar som hör till respektive kategori. Bland de allmänfarliga sjukdomarna, som f.n. är 15 till antalet, finns bl.a. hemorragisk feber (utom sorkfeber), hepatit A, difteri, gula febern, kolera, mjältbrand, polio, pest, SARS, syfilis och tuberkulos. Hiv-infektion, hepatit B och C är exempel på anmälningspliktiga sjukdomar.
Den allmänna planeringen, ledningen och övervakningen av arbetet för att bekämpa smittsamma sjukdomar ankommer på social- och hälsovårdsministeriet. Inom länet ankommer dessa uppgifter på länsstyrelsen. Kommunen har ansvaret för bekämpandet av smittsamma sjukdomar inom sitt område. För detta ändamål finns kommunala hälsovårdscentraler som är underställda hälsovårdsnämnden.
I lagen stadgas att allmänna frivilliga vaccinationer och hälsoundersökningar skall anordnas enligt social- och hälsovårdsministeriets anvisningar (11 §). Vidare kan regeringen förordna om obligatorisk vaccinering för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom som kan åsamka avsevärd skada på hälsan för hela befolkningen eller en del av den. Förordnanden om sådan vaccinering kan också meddelas om det föreligger andra viktiga hälsoskäl. Då vaccinering anses synnerligen brådskande kan social- och hälsovårdsministeriet meddela temporära föreskrifter om verkställigheten av den (12 §).
Lagen innehåller också regler om möjlighet att förordna om obligatorisk hälsoundersökning om sådan är nödvändig för att förhindra spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom (13 §). Sådana undersökningar förordnas av länsstyrelsen och skall avse undersökning av personer som vistas på någon ort i länet eller på vissa arbetsplatser, i vissa inrättningar, i färdmedel eller på liknande ställen. Enligt förarbetena till lagen gäller tvånget i sådana situationer där det finns skäl att misstänka att något som förorsakar allmänfarlig smittsam sjukdom har spridit sig bland dem som arbetar eller vistas på ett avgränsat område. Det förutsätts också att spridningen kan hindras endast genom att de som har utsatts för smitta undersöks för klargörande av deras hälsotillstånd.
Lagen ålägger de finska hälsovårdsmyndigheterna (social- och hälsovårdsministeriet, länsstyrelsernas social- och hälsovårdsavdelningar samt hälsovårdsnämnderna) att utan dröjsmål vidta åtgärder då allmänfarlig smittsam sjukdom som medför risk för smitta har konstaterats eller med fog kan väntas yppa sig (14 §). En sådan sjukdom kan enligt förarbetena med fog väntas yppa sig om sjukdomen påträffats i Finland eller utanför landets gränser på ett sådant sätt att risken för spridning av sjukdomen inom hälsovårdsmyndighetens verksamhetsområde är uppenbar utgående från de uppgifter som står till buds. Lagen innehåller en förteckning över de åtgärder som kan vidtas. Hälsovårdsnämnden har sålunda rätt att utfärda allmänna anvisningar som befolkningen skall följa. Nämnden har vidare rätt att besluta om isolering av bostäder och vårdanstalter samt om stängning av läroanstalter och daghem liksom att förbjuda folksamlingar eller utfärda bestämmelser som begränsar folksamlingar. Nämnden kan också besluta om verkställande av rengöring och desinfektion eller, under vissa förutsättningar, besluta att föremål istället skall förstöras.
För att skydda befolkningen mot spridning av andra än allmänfarliga smittsamma sjukdomar kan hälsovårdsnämnden också utfärda bestämmelser om att läroanstalter, daghem och vårdanstalter skall stängas samt vidta andra försiktighetsåtgärder. Då brådskande åtgärder är nödvändiga för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom kan social- och hälsovårdsministeriet och länsstyrelsen inom sitt område utfärda bestämmelser om nödvändiga åtgärder för bekämpande av sjukdomen (15 §). Enligt förarbetena är det främst fråga om sådana fall när de regionala myndigheternas beredskap och sakkunnighet inte räcker till i nya situationer som kräver snabba åtgärder.
I 16 § föreskrivs att om det är nödvändigt för att förhindra att en allmänfarlig smittsam sjukdom sprids skall den ansvarige läkaren vid en hälsovårdscentral förordna om undersökning av en person som insjuknat i sjukdomen eller som misstänks ha insjuknat. Vidare skall läkaren förordna om andra försiktighetsåtgärder som är nödvändiga. Dessa kan enligt motiven till bestämmelsen omfatta föreskrifter om personlig hygien, arbete, skolgång och andra levnadsförhållanden. Läkaren skall också sörja för att den sjuke får nödvändig vård.
Under vissa förutsättningar får hälsovårdsnämnden istället besluta att den smittade eller misstänkt smittade skall utebli från sitt arbete i högst sex månader eller att ett barn under 16 år skall
utebli från sin dagvårdsplats eller från en läroanstalt under högst sex månader. Länsrätten kan förlänga dessa perioder med högst sex månader i sänder.
En person som har en allmänfarlig smittsam sjukdom eller som misstänks för att ha en sådan sjukdom kan isoleras på en sjukvårdsanstalt om risken för att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och spridningen inte kan förhindras med hjälp av andra åtgärder eller den som saken gäller inte kan eller vill underkasta sig andra åtgärder som behövs för att förhindra att sjukdomen sprids (17 §). Den som insjuknat kan även oberoende av sin vilja ges sådan vård som är nödvändig för att förhindra smittspridning. Enligt förarbetena skall vården härvid begränsas till de allra nödvändigaste och ur medicinsk synpunkt motiverade åtgärder som hindrar spridning av sjukdomen.
Beslut om tvångsisolering fattas enligt 18 § av hälsovårdsnämnden och kan avse högst två månader. I brådskande fall kan ansvarig läkare vid hälsovårdscentral fatta beslut om isolering. Ett sådant beslut skall genast underställas nämnden. Efter ansökan av nämnden kan länsrätten besluta om förlängning av isoleringen med högst tre månader.
Den enskilde är enligt 22 § skyldig att iaktta de bestämmelser som myndigheterna meddelat med stöd av lagen. I samma lagrum föreskrivs att den som insjuknat eller misstänks ha insjuknat i en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en anmälningspliktig sjukdom är skyldig att på förfrågan av behandlande läkare ge upplysningar om vem som kan ha smittat honom och till vem smittan kan ha förts vidare. Hälsovårdsnämnden kan begära handräckning av polis för att verkställa beslut om tvångsåtgärder (39 §).
I 27 § finns bestämmelser om rätt till ersättning för den som för förhindrande av spridning av smittsam sjukdom fått förordnande att utebli från sitt förvärvsarbete eller att hållas isolerad. Denna rätt omfattar dagpenning enligt sjukförsäkringslagen och därutöver ersättning för förlorad inkomst enligt samma lag. Enligt paragrafen har även arbetsgivare som betalt ut lön till någon som varit frånvarande på grund av förordnande av det nämnda slaget under närmare angivna förutsättningar rätt till viss ersättning.
I 37 § hänvisas till bestämmelser om straff i 44 kap. 2 § strafflagen. Där stadgas att den som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet i strid med lagen om smittsamma sjukdomar eller bestämmelser som utfärdats med stöd av den underlåter att iaktta bestämmelser eller allmänna eller särskilda föreskrifter som utfärdats för att för-
hindra att en allmänfarlig smittsam sjukdom sprids skall, om inte strängare straff för gärningen bestäms någon annanstans i lag, dömas för hälsoskyddsförseelse till böter eller fängelse i högst tre månader. Strafflagen innehåller även en bestämmelse som straffbelägger uppsåtligt spridande av farsot. Vidare kan i vissa fall tilllämpning av strafflagens bestämmelser om bl.a. misshandel och vållande till kroppsskada eller sjukdom komma i fråga.
Den finska riksdagen har nyligen förelagts en proposition med förslag till ändringar i lagen om smittsamma sjukdomar. Ändringarna är närmast av administrativ karaktär och berör inte lagens materiella bestämmelser.
5.3. Island
När det gäller Island finns de huvudsakliga reglerna om åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i smittskyddslagen nr 19/1997. I denna stadgas om extraordinära smittskyddsåtgärder som innefattar avspärrning av områden där smitta förekommer, obligatorisk vaccinering samt karantäns- och isoleringstvång. Lagen innehåller vidare föreskrifter om tvångsundersökning och om tvångsisolering. Därutöver kan smittskyddsläkaren (statsepidemiologen) yrka att hälsoministern föreskriver krav att resande till Island som skäligen kan tänkas vara smittade av en allvarlig smittsam sjukdom skall läkarundersökas.
Smittskyddslagen stadgar vidare möjlighet till tvångsingripande i syfte att förebygga spridning av smitta till människor från djur, mat, verksamhet, avfall, luftkonditionering eller annat i omgivningen. Därutöver omfattar andra lagar bestämmelser om smittskyddsåtgärder, bl.a. lagen om miljöskydd.
Hälsoministern har enligt smittskyddslagen möjlighet att meddela närmare bestämmelser om åtgärder grundade på lagens innehåll bl.a. rörande naturkatastrofer och annan fara.
Några planer på förändringar av smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder finns inte.
5.4. Norge
I norsk lag regleras smittskyddet väsentligen i två författningar Lov 1994-08-05 nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer och For 1953-05-09 nr 07: Forskrifter om vern mot overføring av smittsom sykdom fra utlandet m.v.
1994 år lag
Denna lag är till stor del en fullmaktslag och ger Helsedepartementet och Social- och helsedirektoratet befogenhet att meddela föreskrifter och fatta beslut på en rad områden.
Inledningsvis definieras vissa centrala begrepp i lagen såsom ”smittsam sjukdom”, ”smittad person”, ”allmänfarlig smittsam sjukdom” och ”allvarligt utbrott av allmänfarlig smittsam sjukdom” (§ 1-3). Vilka smittsamma sjukdomar som skall räknas som allmänfarliga smittsamma sjukdomar fastställs av departementet. För närvarande är dessa 34 till antalet och till dem hör bl.a. difteri, gula febern, hemorragisk feber, hiv-infektion, kolera, SARS, smittkoppor, mjältbrand, pest, polio och tuberkulos.
Lagen bygger på att kommunen har det primära ansvaret för smittskyddet och kommunläkaren har ålagts centrala uppgifter när det gäller smittskyddsarbetet (§§ 7-1 och 7-2). Inom regionen skall ett särskilt regionalt organ garantera bl.a. nödvändig specialistundersökning, poliklinisk behandling eller sjukhusbehandling samt isoleringsmöjligheter på sjukhus för befolkningen inom regionen (§ 7-3). Vidare skall utses en läkare som inom regionen har särskilda uppgifter med avseende på smittskyddet.
I lagens femte kapitel regleras skyldigheter för smittade personer och tvångsåtgärder riktade mot den enskilde. Den som har skäl att anta att han själv eller någon som han har i sin vård smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom har skyldighet bl.a. att uppsöka läkare för nödvändig undersökning. En person som smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom är vidare skyldig att ge nödvändiga upplysningar som kan klargöra smittförhållandena, att ta emot smittskyddsvägledning samt att låta sig isoleras när det är nödvändigt (§ 5-1).
Lagen ger i två fall möjlighet att använda tvångsåtgärd mot enskild. I båda fallen fattas besluten av ett särskilt regionalt organ, en smittskyddsnämnd. Enligt § 5-2 skall läkaren eller kommun-
läkaren, när det är nödvändigt för att förebygga eller förhindra smittöverföring av en allmänfarlig smittsam sjukdom, anmana en smittad person att låta undersöka sig. Om den smittade motsätter sig undersökning kan beslut fattas om att vederbörande skall läggas in på sjukhus för undersökning eller kortvarig isolering som får pågå i högst 7 dagar. När det är försvarligt får undersökningen istället göras polikliniskt eller på annat sätt.
Det andra fallet avser tvångsisolering och bestämmelserna härom finns § 5-3. Där föreskrivs att – om det är nödvändigt för att förebygga eller förhindra smittspridning av en allmänfarlig smittsam sjukdom – läkaren eller kommunläkaren skall anmana den smittade att låta isolera sig. Om den smittade motsätter sig åtgärden och om andra åtgärder som kan förebygga eller motverka överföring av sjukdomen inte varit eller med övervägande sannolikhet kommer att vara tillräckliga kan beslut om isolering på sjukhus fattas om vissa förutsättningar i övrigt är uppfyllda. Beslutet får avse högst tre veckor. Genom nytt beslut kan isoleringstiden förlängas med högst sex veckor åt gången. Isoleringen får pågå sammanlagt högst ett år. I samband med förlängning av isoleringstiden kan ”tvungen medikamentell behandling” genomföras om detta kan reducera isoleringstiden väsentligt. Sådan behandling får emellertid genomföras endast om den kan göra den smittade smittfri och den kan ske utan fara eller större obehag.
Som nämnts ger lagen möjlighet för Helsedepartementet att utfärda föreskrifter i olika hänseenden. Departementet kan sålunda enligt § 3-1 under vissa förutsättningar föreskriva att befolkningen eller del därav skall genomgå t.ex. skärmbildsundersökning, blodprovstagning och andra liknande undersökningar som kan genomföras utan fara.
När det är avgörande för att motverka ett allvarligt utbrott av allmänfarlig smittsam sjukdom kan departementet vidare enligt § 3-8 ge föreskrifter om obligatorisk vaccinering av befolkningen eller delar av den. Vid ett allvarligt utbrott av allmänfarlig smittsam sjukdom kan departementet enligt samma lagrum också besluta att personer som inte är vaccinerade måste uppehålla sig innanför ett visst område, skall nekas delta i organiserad samvaro med andra t.ex. i förskola, skola, möten eller kommunikationsmedel eller följa nödvändiga förhållningsregler som kommunläkaren bestämmer. Bestämmelsen motiveras enligt förarbetena utifrån ett behov av speciell uppföljning och omsorg för personer som av medicinska skäl är undantagna från vaccinationsskyldigheten eller personer
som av olika skäl undandrar sig denna skyldighet. Om det vid ett allvarligt utbrott av en allmänfarlig smittsam sjukdom är nödvändigt att med en gång vaccinera befolkningen eller delar av den för att folkhälsan inte skall ta väsentlig skada kan istället Social- och helsedirektoratet påbjuda vaccinering eller åtgärder enligt ovan.
På det lokala planet kan kommunstyrelsen enligt § 4-1 besluta om olika åtgärder när det är nödvändigt för att förebygga eller motverka spridning av en allmänfarlig smittsam sjukdom. Sålunda kan den besluta om förbud mot möten och sammankomster eller påbud om andra begränsningar i sådant socialt umgänge som innebär att människor samlas. I förarbetena förtydligas att bestämmelsen ger grund för att förbjuda möten av både större och mindre slag och oavsett om de är i offentlig eller privat regi. Förbudet kan gälla såväl opolitiska som politiska möten och kan även avse idrottsarrangemang, utställningar och konserter e.d. Vidare kan t.ex. en privat bröllopsfest eller annan privat sammankomst träffas av förbudet. Det är dock inte möjligt att isolera nära familjemedlemmar eller andra personer som sammanbor om det inte är fråga om ett kollektivt boende av större format.
Kommunstyrelsen kan vidare besluta om stängning av verksamheter som samlar flera människor t.ex. förskolor, skolor, simhallar, flygplatser, butiker, hotell eller andra företag och arbetsplatser eller begränsningar i aktiviteterna där. Utöver de i paragrafen nämnda verksamheterna anger förarbetena som exempel på verksamheter som också omfattas av bestämmelsen bl.a. restauranger, campingplatser, biografer och teatrar. En begränsning i en aktivitet kan vara t.ex. stängning av en skolas gymnastiksal eller simbassäng eller en begränsning av antalet gäster på ett hotell.
Härutöver kan kommunstyrelsen besluta om avbrott eller begränsningar i kommunikationerna liksom om isolering av personer i geografiskt avgränsade områden eller om andra begränsningar i rörelsefriheten under högst sju dagar åt gången. I förarbetena förtydligas att tvång inte får användas för att genomföra sådan isolering eller begränsning som här avses. Om någon inte frivilligt rättar sig efter ett beslut härom och saken bedöms som så allvarlig att något måste göras får istället övervägas ett ingripande enligt bestämmelserna i 5 kap. om tvångsåtgärder rörande smittade personer. Slutligen kan kommunstyrelsen kräva av såväl offentliga som privata organ att de föranstaltar om bl.a. rengöring och desinfektion av föremål eller lokaler.
I brådskande fall kan beslut om åtgärder enligt § 4-1 också fattas av kommunläkaren. Enligt specialmotiveringen till bestämmelsen förutsätts kommunläkarens befogenhet att fatta beslut av detta slag föreligga endast när ett dröjsmål skulle innebära att intressen som bestämmelsen avser att skydda kommer till skada t.ex. när det är nödvändigt med omedelbara åtgärder. Vid ett allvarligt utbrott av allmänfarlig smittsam sjukdom och när snabba åtgärder är avgörande för att motverka smittspridning, kan även Social- och helsedirektoratet fatta beslut om åtgärder enligt ovan för hela eller delar av landet.
Lagen innehåller också bestämmelser om avstängning från arbete och undervisning (§ 4-2). Bland annat kan kommunläkaren i samråd med ytterligare en läkare utsedd av fylkeskommunen avstänga en person med en allmänfarlig smittsam sjukdom från arbetet eller från undervisning om det föreligger allvarlig risk att smitta överförs till andra. Beslut om avstängning får avse högst tre veckor. Om det i speciella situationer skulle uppstå behov av ytterligare förbud kan enligt förarbetena fattas beslut om förlängning av förbudet till ytterligare tre veckor. Departementet har också möjlighet att under vissa förutsättningar meddela generellt förbud för smittade att utföra visst arbete eller delar av det eller att delta i undervisningen.
I den norska smittskyddslagen finns även vissa bestämmelser som rör bl.a. transport av smittfarligt material, obduktion, gravsättning samt transport och liktransport.
Enligt uppgift är det är det f.n. inte aktuellt att göra ändringar i 1994 års lag.
1953 års föreskrifter
I 1953 års Forskrifter om vern mot overføring av smittsom sykdom fra utlandet m.v., finns bestämmelser om åtgärder vid bl.a. ankomst till och avresa från landet till skydd mot att smittsam sjukdom förs in i eller ut från landet.
Enligt dessa föreskrifter kan hälsovårdsnämndens ordförande bl.a. företa medicinsk undersökning av varje transportmedel och varje person som kommer från utlandet (§ 22). Med medicinsk undersökning avses besök ombord och viss inspektion av fartyg, luftfartyg, tåg eller fordon samt en preliminär undersökning av personerna ombord (§ 1). Han kan också bestämma att var och en som ankommer till landet med fartyg, luftfartyg, tåg eller fordon
och som lider av en karantänssjukdom (som karantänssjukdom räknas pest, kolera, smittkoppor, fläcktyfus och återfallsfeber) eller som kan antas vara smittad av en sådan sjukdom skall isoleras (§ 23). Vidare kan han besluta om att ställa en ”misstänkt person” (dvs. en person som han bedömer kan antas ha utsatts för smitta av en karantänssjukdom och som kan antas vara i stånd att sprida sjukdomen vidare) under tillsyn om personen kommer från ett smittat område (§ 24). Tillsynen kan pågå till dess att inkubationstiden för sjukdomen löpt ut.
Föreskrifterna innehåller också särskilda bestämmelser för var och en av karantänssjukdomarna. Såvitt gäller smittkoppor föreskrivs i § 56 bl.a. att var och en som kommer från utlandet – och som inte kan uppvisa giltigt vaccinationsintyg eller kan anses ha tillräckligt skydd mot sjukdomen genom att redan ha haft den – kan underkastas vaccination. För det fall vederbörande vägrar att låta sig vaccineras kan han ställas under tillsyn under viss tid. Vidare gäller att den som inom viss tid före ankomsten besökt ett smittat område – och som bedöms sakna skydd mot sjukdomen genom tidigare vaccination eller genomgången sjukdom – kan vaccineras eller ställas under tillsyn eller vaccineras och därefter ställas under tillsyn. Om vederbörande vägrar låta sig vaccineras kan han isoleras. Tillsynen eller isoleringen får bestå längst till dess att 14 dagar förflutit från det att han lämnat det smittade området. Vid ankomst av ett ”smittat” fartyg eller luftfartyg, dvs. ett fartyg eller luftfartyg som vid ankomsten har ett fall av smittkoppor ombord eller som haft ett sådant fall under resan, gäller enligt § 58 bl.a. att hälsorådets ordförande skall erbjuda vaccination till alla ombordvarande som inte anses ha tillräckligt skydd mot sjukdomen och – beträffande var och en som går iland – isolera honom eller ställa honom under tillsyn längst till dess att fjorton dagar förflutit sedan han blev utsatt för smitta. Bestämmelserna i § 58 är i huvudsak också tillämpliga beträffande dem som ankommer med tåg eller fordon (§ 59).
1953 års föreskrifter ändrades inte i samband med att den nya smittskyddslagen antogs 1994. Enligt uppgift skall de ses över när WHO:s arbete med att revidera IHR slutförts.
Ersättning och straff
Personer som tvångsisoleras eller tas om hand på sjukhus med stöd av smittskyddslagstiftningen är enligt Lov 1997-02-28 nr 19: folketrygdloven berättigade till ersättning som i princip motsvarar sjukpenning. I övrigt innehåller norsk lagstiftning inte några särskilda bestämmelser angående ersättning till enskilda för kostnader eller förluster på grund av beslutade smittskyddsåtgärder. Frågor angående ersättning får bedömas enligt vanliga skadeståndsrättsliga regler. Vid korrekt myndighetsutövning torde därför någon rätt till ersättning inte finnas.
Enligt § 155 i den norska strafflagen skall den som har skälig grund att tro att han är smittsam med en allmänfarlig smittsam sjukdom och som av oaktsamhet överför smitta eller utsätter annan för fara att smittas dömas till fängelse i högst tre år. Strafflagen innehåller också ett par bestämmelser som är direkt kopplade till smittskyddslagen. I § 357 stadgas att den som överträder föreskrifter meddelade med stöd av smittskyddslagen skall dömas till böter eller fängelse i högst tre månader. Har konkret fara för smittspridning förelegat skall istället § 156 tillämpas. Straffskalan är i dessa fall böter eller fängelse i högst två år. Om en målsägande drabbas av betydande skada eller avlider kan straffet bli fängelse i högst fyra år.
5.5. Nederländerna
Den nederländska smittskyddslagen (Infectieziektenwet) trädde i kraft den 1 april 1999. Till skillnad från den nederländska hälsoskyddslagen, som bl.a. tar sikte på att förebygga smittsamma sjukdomar, är syftet med smittskyddslagen att förhindra spridning av en smittsam sjukdom för det fall en sådan faktiskt skulle uppträda. I lagen regleras både personinriktade åtgärder och åtgärder som inte är direkt riktade mot individer.
Lagen omfattar enligt artikel 2 endast vissa uppräknade sjukdomar. Dessa är indelade i grupper benämnda A, B och C. Sexuellt överförbara sjukdomar som t.ex. hiv-infektion, syfilis, gonorré och klamydia omfattas inte av lagen. Hälsoministern kan under vissa förutsättningar besluta att lagen skall bli tillämplig även på en smittsam sjukdom som inte återfinns i uppräkningen (artikel 3). Ett sådant beslut måste inom viss tid fastställas av parlamentet.
Borgmästaren har befogenhet att besluta om en rad smittskyddsåtgärder. Bland annat kan han besluta om tvångsisolering på sjukhus (artikel 14). Ett sådant beslut måste dock bekräftas av domstol för att vara giltigt. Tvångsisolering kan bara komma i fråga beträffande ett begränsat antal sjukdomar; nämligen polio, difteri, återfallsfeber, pest, tuberkulos, virala hemorragiska febrar och fläcktyfus.
Som förutsättning för tvångsisolering gäller bl.a. att personen ifråga insjuknat i eller av läkare rapporterats som misstänkt smittad av någon av dessa sjukdomar. Sådan rapportering skall ske om den misstänkt smittade vägrar att låta undersöka sig och denna underlåtenhet kan leda till sådan smittspridning som innebär ett allvarligt hot mot folkhälsan. När fråga är om sjukdomen polio ställs inte något krav på att fallet skall ha rapporterats utan det är tillräckligt att det finns grundad anledning att anta att personen i fråga är smittad av sjukdomen. Som ytterligare förutsättning för tvångsisolering gäller vidare att det skall föreligga ett allvarligt hot mot den allmänna folkhälsan, att hotet inte kan avvärjas på något annat sätt och att personen ifråga inte frivilligt låter sig isoleras. Isolering skall ske på sjukhus och skall upphävas antingen då personen ifråga väljer att frivilligt underkasta sig åtgärden eller inte längre kan smitta annan.
Borgmästaren kan också besluta att en person som skall vara tvångsisolerad skall läkarundersökas om det på grund av sjukdomen föreligger en omedelbar risk för annan persons hälsa och om arten och omfattningen av denna risk inte kan bestämmas på något annat sätt än genom undersökning (artikel 16). Vidare förutsätter denna åtgärd att undersökningsresultatet är nödvändigt för att effektivt kunna motverka risken och att vederbörande inte frivilligt låter sig undersökas. Undersökningen får inte innefatta annat än sådant som är nödvändigt för att undanröja risken för spridning av smitta till annan. Invärtes undersökning får endast ske efter medgivande av en domare.
Utöver ovannämnda åtgärder har borgmästaren enligt artikel 25 möjlighet att avstänga en person som är smittad av vissa sjukdomar från arbete om hans deltagande i arbetet innebär en allvarlig risk för smittspridning.
Innan beslut fattas om att genomföra eller upphöra med sådana åtgärder som berörts ovan skall yttrande inhämtas från kommunens hälsovårdsdirektör eller om denne inte är läkare från den kommunalt anställda läkare som hälsovårdsdirektören utpekat
(artikel 12). Såvitt gäller beslut om arbetsförbud m.m. enligt artikel 25 skall även arbetsgivaren höras om inte den som berörs av åtgärden motsätter sig det.
Om det föreligger allvarlig risk för spridning av en smittsam sjukdom kan enligt artikel 26 borgmästaren, efter samråd med kommunens hälsovårdsdirektör, besluta även om andra åtgärder. De åtgärder som medges enligt artikeln är:
─
stängning av byggnader, områden eller delar därav, ─ tillträdesförbud till byggnader, områden eller delar därav,
─
smittrening av byggnader eller delar därav,
─
smittrening eller förstöring av produkter,
─
utfärdande av föreskrifter av hygienisk art.
Så snart som smittrisken avvärjts skall åtgärderna upphöra.
I ett lagförslag som f.n. behandlas i det nederländska parlamentet finns föreskrifter som möjliggör användning av vissa nya tvångsåtgärder. De föreslagna bestämmelserna är i första hand avsedda för att förebygga spridning av smittkoppor men skall på vissa villkor kunna tillämpas även på SARS och andra svåra sjukdomar. Bland de nya åtgärderna märks särskilt tillfällig isolering och medicinsk övervakning. Dessa åtgärder skall kunna användas när fråga är om personer som varit i viss kontakt med en smittkoppssjuk person men som inte själva uppvisar några symptom på sjukdomen. Enligt motiven till förslaget är det avsett att sådana personer skall erbjudas vaccinering. Om vaccinering av något skäl inte kommer till stånd eller misslyckas aktualiseras möjligheten till tillfällig isolering. Normalt skall isoleringen äga rum i för ändamålet särskilt anvisade lokaler. Beträffande personer som vaccinerats kan det i första hand bli fråga om att ställa dem under övervakning vilket innebär att de blir underkastade vissa förhållningsregler. Några bestämmelser om rätt till ersättning för personer som hålls isolerade eller ställs under övervakning på grund av de nya reglerna föreslås inte.
Enligt gällande lag kan den som inte rättar sig efter ett beslut om tvångsisolering, tvångsundersökning, arbetsförbud eller ett beslut om vissa åtgärder enligt artikel 26 straffas med fängelse i högst sex månader eller med visst bötesstraff. Den nederländska strafflagen innehåller inte någon bestämmelse som särskilt tar sikte på överföring av smitta från en person till en annan. I vissa fall kan det emellertid bli aktuellt att använda sig av straffbestämmelserna som rör våld mot person.
6. Allmänfarliga sjukdomar
Den nu gällande smittskyddslagen (1988:1472) omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. Skyldigheter och tvångsåtgärder är emellertid knutna till ett antal särskilt allvarliga sjukdomar, i lagen benämnda samhällsfarliga sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna är följande:
1.1:
difteri
fläckfeber
gula febern
hepatit B
hepatit C
hepatit D
hepatit non A non B non C non D non E
meningokockinfektion
polio
svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
tuberkulos
virala hemorragiska febrar exkl. nefropathia epidemica
återfallsfeber
1.2:
hepatit A
hepatit E
kolera
mjältbrand
paratyfoidfeber
pest
rabies
salmonellainfektion
shigellainfektion
tyfoidfeber
1.3:
gonorré
infektion av HIV (humant immunbristvirus)
klamydiainfektion
syfilis
ulcus molle
De samhällsfarliga sjukdomarna är som framgår av uppräkningen indelade i tre grupper 1.1, 1.2 och 1.3. Indelningen har sin grund i hur sjukdomen sprids. Såvitt gäller sjukdomarna under grupp 1.2 är smittkällan ofta ett objekt; smittan kan t.ex. vara vatten- eller livsmedelsburen. Sjukdomar upptagna under 1.3 är sjukdomar som överförs sexuellt. För de olika grupperna gäller i huvudsak samma regler. När det gäller anmälningsförfarandet är dock reglerna i vissa fall olika bl.a. med avseende på till vilka myndigheter och inom vilken tidsfrist anmälan skall göras. Vidare kan åtgärden tillfälligt omhändertagande inte tillgripas såvitt gäller sjukdom upptagen under 1.3. dvs. de sexuellt överförbara sjukdomarna.
Den föreslagna nya smittskyddslagen omfattar alla smittsamma sjukdomar som kan spridas till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. Däremot undantas t.ex. förkylningssjukdomar, endagsdiarréer och liknande enkla och vanligt förekommande sjukdomar för vilka det inte torde vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder. Även i den nya lagen är möjligheten att ingripa med tvång mot den enskilde begränsad till vissa särskilt allvarliga sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. I den nya lagen kallas dessa sjukdomar för allmänfarliga sjukdomar. Till skillnad från 1988 års lag anger den nya lagen de kriterier som skall föreligga för att en sjukdom skall kunna betecknas som en allmänfarlig sjukdom. Enligt definitionen i 1 kap. 3 § krävs sålunda att sjukdomen kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser. Det krävs dessutom att man genom åtgärder som riktas till den smittade kan ingripa mot sådan överföring. De allmänfarliga sjukdomarna enligt lagförslaget framgår av uppräkningen nedan.
campylobacterinfektion
difteri
infektion med enterohemorragisk E.coli
giardiainfektion
gonorré
hepatit A–E
hivinfektion
infektion med HTLV I eller II
klamydiainfektion
kolera
infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)
mjältbrand
paratyfoidfeber
pest
infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G
polio
rabies
salmonellainfektion
shigellainfektion
svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
syfilis
tuberkulos
tyfoidfeber
virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sorkfeber (nefropathia epidemica)
Vid en jämförelse mellan de båda uppräkningarna kan konstateras att sjukdomarna fläckfeber, gula febern, hepatit non A non B non C non D non E, meningokockinfektion, återfallsfeber och ulcus molle inte längre föreslås ingå bland de sjukdomar beträffande vilka tvångsåtgärder kan vidtas. I stället har till denna grupp förts campylobacterinfektion, infektion med enterohemorragisk E.coli (ehec), giardia, infektion med HTLV I eller II, infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) och infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G.
En närmare beskrivning av de allmänfarliga sjukdomarna finns i bilaga 4.
visst mått av frihetsberövande. Med hänsyn till hälsokontrollens summariska och därmed kortvariga karaktär och till det begränsade värdet av en prövning i efterhand förefaller det dock inte troligt att artikel 5 har den innebörden (angående artiklarna 5 och 8 se vidare avsnitt 3).
Sverige är liksom de övriga nordiska länderna och flertalet EUländer anslutet till det s.k. Schengensamarbetet. Detta innebär bl.a. att Sverige med verkan från och med den 25 mars 2001 tillträtt den s.k. Schengenkonventionen. Syftet med regleringen där är att inom Schengenområdet förverkliga EG:s målsättning om fri rörlighet för personer. I en av de inledande artiklarna (artikel 2) slås också som huvudregel fast att de inre gränserna får passeras utan att någon personkontroll genomförs. Med inre gräns menas Schengenstaternas gemensamma landgränser samt deras flygplatser respektive hamnar för reguljära färjeförbindelser när det sker trafik till eller från andra Schengenstater. Med yttre gräns avses land- eller sjögränser samt hamnar och flygplatser som inte räknas som inre gräns (jfr. 5 kap. 1 § utlänningsförordningen [1989:547]). Utredningen har övervägt vilken betydelse föreskrifterna i artikel 2 kan ha för förslaget om hälsokontroll.
Artikel 2 har i de delar som är av intresse i detta sammanhang följande lydelse:
1. De inre gränserna får passeras överallt utan att någon personkontroll genomförs.
2. Då den allmänna ordningen eller statens säkerhet så kräver, kan emellertid en avtalsslutande part, efter samråd med de övriga avtalsslutande parterna, besluta om att vid de inre gränserna, under en begränsad tidsperiod, genomföra nationella gränskontroller som är anpassade till det aktuella läget. Om den allmänna ordningen eller statens säkerhet kräver ett omedelbart ingripande, skall den berörda parten vidta nödvändiga åtgärder och snarast möjligt underrätta övriga avtalsparter om detta.
3. - - -
4. Kontrollen av varor skall ske i enlighet med relevanta bestämmelser i denna konvention.
Utredningen gör följande bedömning.
Varken i konventionens artiklar eller i de kommentarer till konventionen som redovisas i de propositioner angående Schengensamarbetet som förelagts riksdagen (prop. 1997/98:42 och 1999/2000:64) ges några klargörande besked angående frågan vilken betydelse artikel 2 kan ha i förevarande sammanhang. Någon
definition av begreppet personkontroll förekommer inte. Däremot finns i artikel 1 en definition av begreppet gränskontroll. Det sägs där att med gränskontroll avses den kontroll vid gränserna som utan hänsyn till andra skäl enbart avser en avsikt att passera gränsen. Vidare finns i artikel 6 ett antal exempel på vad som skall ingå i en personkontroll som utförs vid en yttre gräns. Dessa exempel har en inriktning på helt andra omständigheter än de kontrollerades hälsa. De rör väsentligen frågor om de kontrollerades identitet, om deras rätt att passera gränsen och om brottsförebyggande åtgärder. Hälsokontrollen tar inte sikte på förhållanden av detta slag och kan inte heller leda till att den kontrollerade hindras att passera en inre gräns. Mot den nu angivna bakgrunden är utredningen för sin del närmast benägen att anta att den föreslagna hälsokontrollen inte kan anses som en personkontroll enligt artikel 2 och att artikeln därför inte är tillämplig. Det kan tilläggas att förslaget knappast strider mot grundtankarna bakom målsättningen om fri rörlighet inom Schengenområdet.
För den händelse hälsokontrollen ändå skulle anses som en personkontroll enligt artikel 2 bör undantaget enligt artikelns punkt 2 kunna tillämpas. Det bör nämligen i så fall kunna göras gällande att ”den allmänna ordningen eller statens säkerhet” kräver att hälsokontroller genomförs när det finns risk för spridning av någon av de aktuella sjukdomarna.
Undersökningar i andra fall
Den nu föreslagna regeln om hälsokontroll med inriktning i första hand på smittkoppor och SARS möjliggör viss tvångsundersökning genom läkares försorg i samband med inresor till landet. Det kan ifrågasättas om det inte bör vara möjligt att utföra tvångssanktionerade hälsokontroller även utan samband med inresor till landet. Regler av den innebörden finns i Finland och Norge. Sådana hälsokontroller skulle i så fall kunna utföras t.ex. när ett eller flera fall av någon av de aktuella sjukdomarna påträffats utan att man lyckats spåra smittkällan. Denna ordning är dock inte invändningsfri. Bl.a. skulle det erbjuda betydande svårigheter att klart definiera de situationer där kontroller skulle få genomföras. Det finns därför också en risk att ett stort antal resultatslösa kontroller skulle komma att utföras. Mot denna bakgrund vill utredningen inte
förorda den nu diskuterade utvidgningen av den föreslagna möjligheten till hälsokontroll.
En annan fråga är om bestämmelserna om tvångsundersökning i 3 kap. 2 § i det till Lagrådet remitterade förslaget är lämpligt utformade när det är fråga om misstanke om smittkoppor eller SARS. Bestämmelserna kommenteras utförligt i lagrådsremissen (s. 197 f.). De möjliggör tvångsundersökning av personer som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom. Beslut om en sådan undersökning fattas av länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren. Det kan givetvis ifrågasättas om denna ordning är lämplig när det gäller någon av de nämnda sjukdomarna. I sådana fall är det ju mycket angeläget att undersökning kommer till stånd utan dröjsmål. Frågan är därför om det bör införas en snabbare ordning för dessa fall. Det skulle t.ex. kunna föreskrivas att smittskyddsläkaren fattar beslutet om tvångsundersökning. En sådan bestämmelse gäller i dag enligt 36 § smittskyddslagen (1988:1472).
Det är tydligt att skäl kan åberopas för att en specialregel om tvångsundersökning bör gälla för fall där en välgrundad misstanke om sjukdom gäller smittkoppor eller SARS. Enligt utredningens mening kan emellertid en sådan särreglering undvaras. Det måste nämligen i de allra flesta fall kunna antas att den som med fog kan misstänkas vara smittad av någon av de aktuella sjukdomarna låter sig undersökas frivilligt. Om det i något fall skulle inträffa att den enskilde som misstanken gäller motsätter sig undersökning finns den i lagrådsremissen anvisade utvägen att smittskyddsläkaren med stöd av 5 kap. 3 § i det remitterade förslaget beslutar om tillfällig isolering. Redan att denna möjlighet finns gör för övrigt att risken för att den enskilde motsätter sig en undersökning blir mycket liten.
7.4 Karantän
Både i gällande lag och i det till Lagrådet remitterade lagförslaget finns bestämmelser som ger vissa möjligheter till isolering oberoende av samtycke av smittbärare, inte bara av personer som bevisligen för smitta utan också av potentiella smittbärare. I detta avsnitt behandlas frågan om vidgade möjligheter till sådan isolering av potentiella smittbärare behövs, närmast med tanke på hotet om spridning av smittkoppor eller SARS.
I 37 § smittskyddslagen (1988:1472) föreskrivs för det fall att det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning att smittskyddsläkaren får besluta att den som kan antas ha blivit smittad av någon av vissa samhällsfarliga sjukdomar skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Vidare sägs bl.a. att omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats, dock högst sju dagar. I 5 kap. 3 § i det remitterade lagförslaget finns en liknande bestämmelse. Det sägs där att smittskyddsläkaren får besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och denne genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Beslutet förfaller om det inte senast inom fyra dagar underställs länsrätten. Tillfällig isolering får bestå i högst 14 dagar. Den skall ske på en vårdinrättning som drivs av landstinget. Det kan här tilläggas att likartade regler fanns i de lagar som föregick 1988 års lag. I dessa lagar saknades dock maximitider för isoleringen. Vidare gällde att isoleringen inte behövde genomföras på sjukhus (se 3 § 3 mom. epidemilagen (1919: 443) och 7 § smittskyddslagen (1968:231).
Som framgår av det föregående är det främst farhågor för att smittkoppor kan komma att spridas och de många fallen av SARS innevarande år som aktualiserat frågan om det bör införas vidgade möjligheter att hålla potentiella smittbärare isolerade. Vad först beträffar smittkoppor skulle ett tänkbart scenario kunna vara att besättningen på ett flygplan eller ett fartyg som kommer till Sverige under färden har upptäckt att en passagerare företer symptom på sjukdomen. Det är emellertid också tänkbart att ett sjukdomsfall uppmärksammas först sedan den sjuke har kommit in i landet och passerat eventuellt förekommande gränskontroll.
När det gäller det förstnämnda fallet kan först konstateras att det aktualiserar den i avsnitt 7.3 föreslagna möjligheten att genomföra hälsokontroll. Vid en sådan kontroll kan klarläggas om passageraren verkligen är sjuk. Om detta är fallet är det med tanke på smittrisken nödvändigt att den sjuke omedelbart tas om hand och förs till sjukhus och isoleras där. Lagstöd för omedelbart omhändertagande och därefter tvångsisolering under den tid som kan behövas finns f.n. såvitt gäller samhällsfarliga sjukdomar i 37– 39 §§ i gällande smittskyddslag. I 5 kap. 1–5 §§ i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag finns erforderligt stöd för dessa åtgärder när det är fråga om allmänfarliga sjukdomar.
Från smittskyddssynpunkt är det emellertid inte tillräckligt att den sjuke tas om hand och isoleras på sjukhus. Det torde i regel
också vara nödvändigt att hålla de personer som under färden vistats i närheten av honom och därför kan ha smittats isolerade (i karantän) under viss tid. Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjukdomen, dvs. sjutton dagar. Har ingen av de isolerade insjuknat under denna tid är det tydligt att isoleringen (karantänen) omedelbart bör hävas.
Här skall inskjutas att begreppet karantän i smittskyddssammanhang i regel reserverats just för isolering av personer som kan antas ha utsatts för smitta. Däremot har det normalt inte använts när det gällt isolering av bevisligen smittade personer. Utredningen ansluter sig i det följande till denna terminologi
Eftersom det är fråga om personer som inte är sjuka bör karantänsvistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar, t.ex. i för ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. Landstinget bör ha ansvaret för att sådana lokaler finns tillgängliga. I regel bör eftersträvas att de som isoleras inte anvisas att vistas tillsammans under karantänstiden. Därigenom kan risken för smittspridning minskas för det fall att någon skulle insjukna under pågående isolering.
I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Denna möjlighet bör dock kunna användas endast när särskilda omständigheter föreligger. Det bör framstå som uppenbart att den som beslutet gäller har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att han avser att respektera beslutet om karantän. Han bör även vara beredd att dagligen hålla smittskyddsläkaren informerad om sitt hälsotillstånd.
De som sätts i karantän bör omgående erbjudas vaccination. En vaccination inom de tre första dagarna efter smittillfället innebär nämligen i de flesta fall att den som utsatts för smitta inte insjuknar. Det är emellertid givet att vaccination inte bör erbjudas personer som ingår i någon av de riskgrupper som kan drabbas av biverkningar.
Det kan tilläggas att beslut om karantän i regel kan underlåtas beträffande personer som kan visa att de nyligen genomgått en framgångsrik vaccination mot sjukdomen, t.ex. medlemmar av flygplanets besättning. Bland passagerarna torde emellertid sådana fall inte bli vanliga inom den närmaste framtiden eftersom allmän vaccination mot smittkoppor inte har förekommit under de senaste årtiondena vare sig i Sverige eller i andra länder.
Bestämmelserna i gällande smittskyddslag och i det remitterade lagförslaget om tillfälligt omhändertagande resp. tillfällig isolering
är avfattade med tanke på andra fall än de som det här gäller. De tar närmast sikte på fall där omedelbar sjukhusvård kan antas vara motiverad. Vidare kan de föreskrivna maximitiderna för isoleringen inte tillämpas när fråga är om smittkoppor. Mot denna bakgrund finns det skäl att införa en särskild bestämmelse som möjliggör beslut om karantän för personer som utan att vara sjuka kan antas ha varit utsatta för smitta av smittkoppor. Det bör av bestämmelsen framgå att beslutet måste anses nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen.
Det är givetvis angeläget att beslut av detta slag meddelas utan onödigt dröjsmål. När det gäller inresande med flyg eller fartyg bör det kunna meddelas redan innan någon av passagerarna lämnat flygplatsen eller hamnen. Mot denna bakgrund bör ansvaret för att fatta beslut läggas på smittskyddsläkaren. Liksom när det gäller hälsokontroll enligt förslaget i det föregående bör smittskyddsläkaren som regel själv fatta beslut om karantän. Men även här bör den föreslagna möjligheten till delegation stå öppen.
Liksom övriga beslut enligt gällande smittskyddslag och enligt det remitterade lagförslaget bör beslutet om karantän gälla omedelbart. Det bör kunna överklagas till länsrätten. Vid överklagande bör gälla att målet skall tas upp till skyndsamt avgörande, senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in till domstolen.
Den nu förordade ordningen ligger i princip inte långt ifrån vad som gällde generellt innan 1988 års smittskyddslag trädde i kraft. Såvitt gäller grunddragen ligger den i sak också nära de regleringar som är tillämpliga i Danmark och Norge.
I det föregående har som ett tänkbart scenario också nämnts att ett fall av insjuknande i smittkoppor uppmärksammas först sedan den sjuke kommit in i landet och passerat förekommande gränskontroll. Även i den situationen bör givetvis omgående ombesörjas att den sjuke förs till sjukhus och isoleras i enlighet med gällande rättsregler. Därefter bör ett smittspårningsarbete påbörjas. Regler om smittspårning finns i 14 och 18 §§ i gällande smittskyddslag och i 3 kap. 4 och 5 §§ i det remitterade lagförslaget. Man bör sålunda försöka få upplysningar av patienten om vem som kan ha överfört smittan och om även andra personer kan ha smittats. Om det då kommer fram att en eller flera personer varit i nära kontakt med patienten sedan denne insjuknat bör möjlighet finnas att besluta att dessa personer skall hållas i karantän under inkubationstiden i enlighet med vad som förordats i det föregående. Vad som sagts om vaccination är tillämpligt även i dessa fall.
Enligt utredningens mening är det mycket som talar för att en möjlighet att besluta om karantän skulle vara av värde även när det gäller att bekämpa spridning av SARS. Denna sjukdom är liksom smittkoppor mycket smittsam och spridningen av smitta sker på ett likartat sätt. Det är också högst sannolikt att smittan i förekommande fall förs hit från utlandet. Visserligen kan svårigheterna vara större att känna igen sjukdomssymptomen vid SARS än de symptom som karaktäriserar smittkoppor. Det är därför troligt att eventuella fall i regel inte uppmärksammas redan vid den sjukes inresa utan först någon eller några dagar senare. Det är emellertid viktigt även när det gäller SARS att smittspårning omgående påbörjas när ett sjukdomsfall konstaterats och att de som varit i nära kontakt med den sjuke kan hållas i karantän under inkubationstiden.
När det gäller SARS är inkubationstiden i de allra flesta fall högst tio dagar eller kortare. När tio dagar har förflutit utan att någon av dem som satts i karantän insjuknat får det därför antas att skälet för karantänen har upphört. Beslut bör då omedelbart meddelas att åtgärden inte längre skall bestå.
Till skillnad från vad som är fallet med smittkoppor finns f.n. inte något vaccin som kan förhindra att en person som smittats av SARS också drabbas av sjukdomen. Bl.a. mot den bakgrunden finns det särskild anledning att se till att de som sätts i karantän med anledning av kontakt med någon som insjuknat i SARS i görligaste mån isoleras på skilda håll. Därigenom kan man förebygga att en person som insjuknar under karantänstiden smittar de övriga.
Den utformning av en ny karantänsreglering som i det föregående har förordats med tanke på smittkoppor är enligt utredningens mening lämplig även när det gäller SARS. Frågan om denna ordning bör kunna tillämpas även vid andra allmänfarliga sjukdomar som smittar vid kontakt mellan människor berörs i avsnitt 7.10.
Det är tydligt att personer som på grund av beslut om karantän måste avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust. Frågan om denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust på samma grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 7.9.
Avslutningsvis kan konstateras att den föreslagna ordningen inte kan antas komma i konflikt med Sveriges förpliktelser enligt Europakonventionen. Detta framgår bl.a. av artikel 5 punkt 1 e och punkt 4 i konventionen. Angående konventionen se vidare avsnitt 3.
7.5 Avspärrning
Enligt nu gällande bestämmelser är det inte möjligt att av smittskyddsskäl fatta beslut om avspärrning av ett visst område. Sådana möjligheter finns däremot i andra länder, bl.a. i Danmark och Norge. Tidigare kunde avspärrning förekomma även i Sverige enligt 11 och 30 §§ i 1968 års smittskyddslag. Dessa regler utmönstrades emellertid vid tillkomsten av 1988 års lag. Att detta skedde skall ses mot bakgrund av att WHO år 1980 hade förklarat att smittkoppor hade utrotats men även andra faktorer medverkade. Bl.a. hade vid den tidpunkten antalet fall av insjuknande i allmänfarliga sjukdomar en längre tid varit lågt.
Regler som gör det möjligt att spärra av ett visst område syftar till att förhindra dels att personer som kan vara smittade lämnar området och sprider smittan utanför detta och dels att personer utifrån kommer in i området och löper risk att bli smittade. En sådan ordning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas fullständigt utreda av vem och när de smittats. I ett sådant fall finns givetvis en risk att ytterligare smittade personer finns inom området. Enligt utredningens mening bör en möjlighet till avspärrning nu återinföras. Redan risken för att en smittkoppsepidemi kan komma att drabba vårt land talar för detta. Även risken för att SARS får spridning i Sverige måste beaktas.
Av praktiska skäl bör endast begränsade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör t.o.m. kunna begränsas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. Det är emellertid givet att avspärrningen bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som föranlett beslutet inte längre kan anses föreligga. Vid bedömningen av denna risk är uppenbarligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor. Har en tid som motsvarar inkubationstiden förflutit efter det att den som senast insjuknat tagits om hand och isolerats och har inget nytt fall blivit känt bör i regel smittrisken anses ha upphört.
En avspärrning av ett område kan även om den avser ett begränsat område vara en mycket ingripande åtgärd. Beslut om avspärrning bör därför läggas på en central nivå där både medicinsk och rättslig kompetens är företrädd. Utredningen förordar därför att det skall
ankomma på Socialstyrelsen att besluta om avspärrning. Självfallet bör ett sådant beslut alltid föregås av samråd med i första hand SMI och smittskyddsläkaren men också med polismyndigheten. Beslutet bör gälla omedelbart och bör inte kunna överklagas. Däremot bör det vara möjligt för enskilda som berörs av avspärrningen att hos styrelsen begära undantag från de förbud som avspärrningen innebär. Beslut att inte medge undantag bör kunna överklagas till länsrätten.
Frågor om avspärrning bör handläggas skyndsamt. Ansöker någon om undantag från ett beslut om avspärrning bör frågan prövas utan dröjsmål. I regel bör prövningen ske senast dagen efter det att ansökan nått Socialstyrelsen. Normalt bör styrelsen samråda med berörd smittskyddsläkare angående förutsättningarna för undantag i det enskilda fallet. Vid överklagande av ett beslut om avslag på en ansökan om undantag bör samma krav på skyndsamhet gälla i länsrätten som föreslagits beträffande handläggningen av mål angående karantän. Prövningen bör sålunda ske senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in.
Som redan sagts kan ett beslut om avspärrning vara en mycket ingripande åtgärd. Bl.a. kan den drabba många människor både på det personliga planet och ekonomiskt. Innan ett sådant beslut fattas måste därför mycket noga övervägas om värdet av åtgärden för smittskyddet är tillräckligt stort. Det förefaller inte troligt att förutsättningar för att meddela beslut om avspärrning kommer att föreligga i något större antal fall. I en del fall, främst om flera sjuka skulle påträffas inom ett begränsat område, kan det emellertid finnas starka skäl för att spärra av området.
Liksom när det gäller beslut om karantän kan beslut om avspärrning leda till ekonomisk förlust för dem som på grund av beslutet får sin rörelsefrihet begränsad. Frågan om förlusten bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 7.9.
Rätten till rörelsefrihet skyddas i artikel 2 i det fjärde tilläggsprotokollet till Europakonventionen. Denna rätt får emellertid begränsas bl.a. med hänvisning till skyddet för hälsa. Artikeln torde inte hindra en lösning i enlighet med vad som förordats i detta avsnitt (ang. Europakonventionen se vidare avsnitt 3).
7.6 Behovet av straffbestämmelser
Förslagen i det föregående angående hälsokontroll, karantän och avspärrning ger anledning till frågan om dessa nya smittskyddsåtgärder för sin effektivitet är beroende av att de förses med en straffsanktion. Det har redan nämnts att 1968 års smittskyddslag innehöll regler både om avspärrning och om isolering av personer som misstänktes lida av någon allmänfarlig sjukdom. I lagen fanns emellertid inga bestämmelser om straff som riktade sig mot överträdelser av dessa regler. I de lagar som gäller i Danmark och Norge är däremot de bestämmelser som gäller karantän och avspärrning straffsanktionerade.
Beträffande alla de tre nämnda smittskyddsåtgärderna föreslår utredningen att polismyndighet vid behov skall biträda med verkställigheten. Frågan är sålunda om detta är tillräckligt för att garantera att besluten om åtgärderna respekteras eller om det därutöver krävs något ytterligare påtryckningsmedel. Såvitt gäller hälsokontroll och karantän utgår utredningen från att möjligheten till medverkan av polis i de allra flesta fall utgör en tillräcklig garanti för att åtgärderna kommer till stånd. När det gäller beslut om avspärrning ter sig situationen däremot något annorlunda. Att ett sådant beslut respekteras måste typiskt sett vara betydligt svårare att kontrollera än vad som är fallet med beslut om hälsokontroll och karantän. Dessutom kan det antas att åtminstone en del av dem som på grund av beslutet om avspärrning inte får lämna det berörda området kan känna en mer eller mindre stark oro med tanke på smittrisken. Utredningens slutsats är att det är tveksamt om avspärrningen kan bli en effektiv åtgärd om inte en överträdelse kan leda till någon påföljd.
I 3 och 13 kap. brottsbalken finns i och för sig ett antal bestämmelser som kan leda till straff för den som sprider smitta eller framkallar fara för smittspridning. När det gäller 3 kap. kan det bli fråga om tillämpning av bestämmelserna om mord (1 §), dråp (2 §), misshandel (5 och 6 §§), vållande till annans död (7 §), vållande av sjukdom (8 §) och framkallande av fara för annan (9 §) och i 13 kap. kan bestämmelserna om spridande av smitta (7 §) och vårdslöshet med smittämne (9 §) aktualiseras. Av intresse är också att det i det till Lagrådet remitterade förslaget till smittskyddslag finns en straffbestämmelse om orsakande av smittfara (9 kap. 1 §). Enligt samtliga dessa bestämmelser gäller att det för straffbarhet krävs att smittan överförts eller att fara för spridning av smitta
uppkommit. Emellertid bör det enligt utredningens mening vara straffbart att överträda ett beslut om avspärrning även om det i det enskilda fallet inte går att visa att någon överföring av smitta skett eller fara för spridning av smitta uppkommit.
Med hänvisning till det anförda förordar utredningen att det införs en särskild straffbestämmelse för den som överträder ett beslut om avspärrning. Någon annan påföljd än böter bör inte komma i fråga. Endast uppsåtlig överträdelse bör vara straffbar. Brott som bedöms som ringa bör inte föranleda ansvar.
7.7 Tvångsbehandling m.m.
I 8 § i 1968 års smittskyddslag föreskrevs att den som led av eller förde smitta av allmänfarlig sjukdom och intagits på sjukvårdsanstalt fick kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran att han skulle sprida smittan vidare kunde behandlas i öppen vård. I 12 och 16 §§ samma lag fanns dessutom bestämmelser om tvångsvård i samband med veneriska sjukdomar. Enligt 13 § gällande smittskyddslag är den som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att låta sig undersökas av läkare. Om han inte gör detta utan dröjsmål kan smittskyddsläkaren enligt 36 § besluta om tvångsundersökning. Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag kan länsrätten besluta om en sådan undersökning. Däremot innehåller varken smittskyddslagen eller lagförslaget några regler om tvångsvård.
Reglerna om tvångsbehandling i 1968 års smittskyddslag utmönstrades genom tillkomsten av 1988 års lag. När det gäller dessa regler framhöll dåvarande departementschefen bl.a. följande (prop. 1988/89:5 s. 83 ff.).
Som utredaren påpekar är medicinsk behandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någon smittfri och därigenom hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främsta syftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t.ex. ett antibiotikum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst få undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läkemedelsbehandlingar där effekten är tveksam eller som är förenade med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel kan jag nämna de försök med behandling med läkemedlet AZT vid infektion av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen.
Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurgiska ingrepp, som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för patienten.
En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är patienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att själv bestämma vilken behandling som skall väljas.
Avsteg från principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av vård och behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne lämnat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. har hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom.
Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitetsskäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintresset.
I likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner till har man under de senaste årtiondena inte använt sig av denna tvångsåtgärd. Mot detta kan man dock göra gällande, att det kan vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångsåtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling, än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse som möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukdomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångsbehandling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjukvårdspersonalen.
Vid en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbehandling.
Regler om tvångsvaccination finns f.n. i lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet. Enligt 1952 års lag kan regeringen när riket befinner sig i krig eller krigsfara eller när ”eljest utomordentliga förhållande påkallar det” till förekommande av smittsam sjukdom förordna att envar som befinner sig i riket skall undergå skyddsympning. 1942 års lag innehåller ett likartat bemyndigande med inriktning på personal inom försvarsmakten. Dessa båda lagar gäller fortfarande. Tidigare fanns också bestämmelser om obligatorisk vaccination i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor. Dessa bestämmelser upphävdes emellertid i samband med att WHO år 1980 förklarade denna sjukdom utrotad.
Det kan här tilläggas att det i de övriga nordiska ländernas lagar finns regler som möjliggör tvångsbehandling och obligatorisk vaccination. Någon begränsning av dessa reglers tillämplighet till krig eller krigsförhållanden eller liknande gäller inte. Såvitt framkommit finns f.n. inga planer på att ändra reglerna.
Utredningen har övervägt om det finns skäl att förorda lagändringar som gör det möjligt att av smittskyddsskäl ge medicinsk behandling oberoende av patientens samtycke. Enligt utredningens mening är det mycket som talar för att gällande rätts ståndpunkt bör behållas. De skäl som anfördes vid tillkomsten av 1988 års lag får fortfarande anses ha bärkraft.
Frågan om obligatorisk vaccination är såvitt nu kan överblickas aktuell endast när det gäller smittkoppor. I fråga om den sjukdomen måste beaktas att vaccinet visserligen anses ge ett gott skydd i de flesta fall. Emellertid är vaccinet numera för många människor förknippat med mycket allvarliga biverkningar. Det anses i dag troligt att 10–25 procent av befolkningen i Sverige av det skälet inte bör vaccineras. Till detta kommer att erfarenheterna från andra länder visar att tvångsregler på detta område i regel inte visat sig särskilt effektiva.
Med hänvisning till det anförda vill utredningen inte förorda att det införs några nya regler om tvångsbehandling eller obligatorisk vaccination.
7.8 Andra åtgärder
I livsmedelslagen (1971:511) finns flera föreskrifter som gäller det personinriktade smittskyddet. Sålunda föreskrivs i 21 § att en person, som har eller kan antas ha en sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda, inte får vara sysselsatt i livsmedelshantering. Vidare framgår av paragrafen bl.a. att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan meddela föreskrifter om läkarundersökning eller annan hälsokontroll av personal som är sysselsatt i sådan hantering. Av intresse är också 25 § som föreskriver att tillsynsmyndigheterna får meddela de förelägganden eller förbud som behövs för att lagen och vissa andra föreskrifter på området skall efterlevas. Häri ligger en möjlighet att förbjuda verksamheter som inte uppfyller föreskrivna krav.
Vid underhandskontakt med utredningen har företrädare för Livsmedelsverket uppgivit att det är svårt att nu se något behov av förstärkning av smittskyddet enligt de nu berörda bestämmelserna. Utredningen har inte underlag för att göra en annan bedömning och föreslår därför inte några åtgärder på området.
Även i arbetsmiljölagen (1977:1160) finns bestämmelser som kan anses hänförliga till det personinriktade smittskyddet. Sålunda kan Arbetsmiljöverket meddela föreskrifter om skyldighet för arbetsgivare att föranstalta om läkarundersökning eller vaccinering eller annan förebyggande behandling mot smitta av dem som sysselsätts i arbete som innebär risk för ohälsa (4 kap. 5 §). Vidare gäller att verket kan meddela de föreläggande och förbud som behövs för att lagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen skall efterlevas. Detta innebär bl.a. att verket med omedelbar verkan kan bestämma att en arbetsplats skall stängas om det finns påtaglig risk för smitta just där (7 kap. 7 §).
Enligt utredningens mening framstår det inte som sannolikt att det finns behov av att genom författningsändringar förstärka möjligheterna för Arbetsmiljöverket att ingripa med smittskyddsåtgärder på det nu berörda området. Vid underhandskontakter med verket har ingenting framkommit som föranleder en annan bedömning. Utredningen har alltså inga förslag till ändringar i arbetsmiljölagstiftningen.
I ordningslagen (1993:1617) finns föreskrifter om allmänna sammankomster och offentliga tillställningar. Med allmänna sammankomster avses bl.a. sammankomster som utgör demonstrationer
men också t.ex. teaterföreställningar, biografföreställningar och konserter (2 kap. 1 §). Med offentlig tillställning förstås bl.a. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott, danstillställningar, marknader och mässor (2 kap. 3 §). Föreskrifterna innebär bl.a. att det i viss utsträckning krävs polismyndighets tillstånd för att få anordna sådana evenemang. Vidare framgår av reglerna att tillstånd får vägras endast om det är nödvändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet eller till trafiken eller för att motverka en epidemi (2 kap. 10 §). Enligt en särskild bestämmelse (2 kap. 15 §) får regeringen föreskriva att allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar inte får hållas inom ett visst område om det är nödvändigt för att motverka en epidemi. Även länsstyrelserna kan efter bemyndigande från regeringen förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar om det är nödvändigt för att motverka en epidemi.
De nu nämnda bestämmelserna i ordningslagen ger uppenbarligen myndigheterna goda möjligheter att i krislägen förebygga att många människor samlas och därigenom utsätts för smittrisk. Under utredningsarbetet har det inte framkommit något som ger anledning för utredningen att föreslå ändringar i bestämmelserna.
Av 1 kap. 1 § luftfartslagen (1957:297) framgår att luftfart i Sverige bara får äga rum på de villkor som anges i den lagen och i vissa andra författningar. Enligt 2 § får luftfart äga rum med svenska luftfartyg. Vidare framgår av paragrafen bl.a. att luftfart med luftfartyg som har nationalitet i en annan stat får äga rum endast om avtal med den andra staten har träffats. Ett sådant avtal har träffats med ett stort antal stater genom att Sverige anslutit sig till 1944 års konvention angående civil luftfart (Chicagokonventionen).
Enligt 3 § får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer av militära skäl föreskriva inskränkningar av eller förbud mot luftfart inom en viss del av riket. Sådana föreskrifter får också meddelas i samma ordning om det behövs av hänsyn till allmän ordning och säkerhet eller till natur- eller miljövård. Under utomordentliga förhållanden eller när det i övrigt krävs av hänsyn till allmän säkerhet får regeringen tillfälligt föreskriva inskränkningar eller förbud mot luftfartyg inom hela riket.
I förarbetena till dessa bestämmelser berörs inte frågan om de medger att inskränkningar av eller förbud mot luftfart meddelas av smittskyddsskäl. Varken avfattningen av bestämmelserna eller Sveriges åtaganden enligt Chicagokonventionen torde emellertid
utgöra något hinder mot att sådana åtgärder beslutas. En förutsättning för restriktioner eller förbud är emellertid att smittskyddssituationen bedöms så allvarlig att sådana åtgärder behövs av hänsyn till allmän ordning och säkerhet. Att en sådan situation skulle inträffa kan inte helt uteslutas men förefaller inte särskilt sannolikt.
Någon anledning att i detta sammanhang göra ändringar i de nu diskuterade bestämmelserna kan inte anses föreligga.
Enligt 1 § lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter om trafik, transporter och kommunikationer kan regeringen meddela föreskrifter bl.a. om spårbunden trafik som är avsedd för allmänheten och om trafik på väg eller i terräng. Denna bestämmelse torde ge regeringen vissa möjligheter att föreskriva begränsningar i berörd trafik om detta påkallas av smittskyddsskäl. Liksom när det gäller luftfart kan det inte helt uteslutas att möjligheterna till inskränkningar i trafiken kan ha ett visst värde i en kritisk smittskyddssituation. Tillräcklig anledning att nu överväga ändringar i eller tillägg till 1975 års lag kan emellertid inte anses föreligga.
När det gäller skolor, daghem och andra institutioner som drivs i allmän regi kan det tänkas situationer där det från smittskyddssynpunkt framstår som angeläget att verksamheten tillfälligt begränsas eller stängs av. Som framgått kan visserligen tillsynsmyndigheterna enligt livsmedelslagen och arbetsmiljölagen i vissa fall besluta om inskränkningar. Dessa möjligheter täcker emellertid inte i alla situationer det behov som kan föreligga. Däremot har institutionerna möjlighet att själva besluta om inskränkningar av smittskyddsskäl. Detta torde följa av myndigheternas allmänna ansvar för den verksamhet de bedriver. Självfallet bör de i förekommande fall samråda med smittskyddsläkaren innan de fattar sådana beslut.
Enligt utredningens mening finns inte skäl att införa en särskild författningsreglering för nu berörda fall.
Enligt 4 kap. 1 § i den norska lagen LOV 1994-08-05 nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer kan kommunstyrelsen besluta att stänga verksamheter som samlar flera människor, t.ex. barndaghem, skolor, simhallar, flygplatser, butiker, hotell och andra företag och arbetsplatser eller att begränsa aktiviteterna där. I vissa allvarligare fall kan även Sosial- og helsedirektoratet som är en central myndighet fatta beslut om åtgärder av detta slag. Utredningen har övervägt om det finns skäl att i den svenska lagstiftningen införa liknande bestämmelser. Utredningens slutsats är
emellertid att några bestämmelser av detta slag inte bör införas. Beträffande skolor och daghem i det allmännas regi har utredningen för sin del redan konstaterat att det inte finns skäl att införa en särskild författningsreglering. Inte heller när det gäller friskolor och privata daghem kan det anses motiverat att införa särskilda bestämmelser. Det förefaller inte sannolikt att dessa institutioner skulle göra andra bedömningar än skolmyndigheterna. Vad beträffar andra företag som drivs i enskild regi torde det kunna förutsättas att allmänheten i en krissituation rättar sig efter rekommendationer från de myndigheter som har ansvar för smittskyddet om att undvika att besöka sådana företag.
7.9 Ersättningsfrågor
Utredningen har i det föregående föreslagit bl.a. att personer som kan antas ha blivit utsatta för smitta av vissa särskilt svårartade sjukdomar skall kunna hållas i karantän och att smittade områden skall kunna avspärras. I båda fallen förutsätts att den beslutade åtgärden bedöms nödvändig för att förhindra spridning av den aktuella sjukdomen. Det är uppenbart att beslut om karantän eller avspärrning enligt dessa förslag i vissa fall kan leda till ekonomisk förlust för den eller dem som drabbas av åtgärden. Det finns därför anledning att överväga om det allmänna bör svara för förlusten och i så fall i vilken utsträckning och efter vilka normer.
I vår rättsordning finns sedan lång tid tillbaka bestämmelser som innebär att det allmänna påtagit sig ett ansvar för enskilda personers förluster på grund av samhällsingripanden av smittskyddsskäl. De bestämmelser som främst är av intresse i detta sammanhang finns i dag i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare, förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom (ersättningsförordningen), epizootilagen (1999:657) och zoonosförordningen (1999:660). En närmare redogörelse för dessa författningar finns i avsnitt 2.
Enligt lagen om ersättning till smittbärare har den enskilde rätt till en s.k. smittbärarpenning som i allt väsentligt motsvarar sjukpenningen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och till viss resekostnadsersättning. Med smittbärare förstås enligt lagen den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen och den som för
eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. Förutsättningen för att ersättning skall kunna komma i fråga är enligt huvudregeln att den enskilde måste avstå från förvärvsarbete på grund av beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagstiftningen. Frågor om ersättning prövas av försäkringskassorna. Som argument för ersättningsrätten framhölls i lagens förarbeten bl.a. att det sedan den obligatoriska sjukförsäkringen genomförts tedde sig inkonsekvent att det inte förelåg rätt till ersättning vid isolering på grund av smittfara (prop. nr. 126 år 1956 s. 25). Vidare har i senare lagstiftningssammanhang framhållits att ingripande mot smittbärare sker i det allmännas intresse och att såväl preventiva skäl som skälighetsaspekter talar för att ersättning skall utges (se t.ex. prop. 1988:112 s. 20).
Ersättningsförordningen är främst inriktad på att ersätta kostnader och förluster för företagare. Den skiljer sig från lagen om ersättning till smittbärare bl.a. därigenom att den inte skapar en rätt till ersättning utan öppnar en möjlighet till ersättning i vissa fall. En grundläggande förutsättning för att ersättning skall kunna utges är att kostnaden eller förlusten förorsakats av ett myndighetsingripande enligt smittskyddslagen beträffande vissa särskilt angivna sjukdomar. Som regel kan endast kostnader eller förluster som är en direkt följd av myndighetens åtgärd ersättas. Ersättningsbeloppen är i viss utsträckning maximerade, bl.a. genom beloppsgränser. Handläggande myndighet beträffande ersättningsfrågor är Kammarkollegiet. Till stöd för att det skulle införas möjligheter för staten att utge ersättning anfördes vid förordningens tillkomst bl.a. att det många gånger kunde te sig obilligt att företagaren skulle få bära hela förlusten (prop. nr. 126 år 1956 s. 25).
Med stöd av epizootilagen kan Jordbruksverket för att förebygga eller bekämpa epizootiska sjukdomar (djursjukdomar) fatta beslut om slakt av djur, smittrening m.m. Den som till följd av ett sådant beslut drabbas av viss förlust eller kostnad har enligt lagen rätt till ersättning av staten. Huvudregeln är att full ersättning skall betalas utom när det gäller produktionsbortfall där ersättningsnivån i princip motsvarar 50 procent av förlusten. Ersättningsfrågor prövas av Jordbruksverket. Vid tillkomsten av lagen anfördes bl.a. att det är rimligt att sjukdomsbekämpningen till stor del finansieras med skattemedel eftersom konsumenterna har nytta av att Sverige har ett gott djurhälsoläge och därmed en hög kvalitet på livsmedlen (prop. 1998/99:88 s. 24).
Zoonosförordningen och zoonoslagen (1999:658) är f.n. tillämpliga endast i fråga om salmonella. Enligt lagen kan Jordbruksverket eller länsstyrelserna fatta vissa beslut för att förebygga eller bekämpa denna sjukdom. Besluten kan avse slakt av djur, smittrening, djurhållning m.m. Den som drabbas av kostnad eller förlust på grund av ett sådant beslut kan få ersättning enligt förordningen. Ersättning lämnas i princip med högst 50 procent av kostnaden eller förlusten. Även här prövas ersättningsfrågor av Jordbruksverket. Avsikten med reglerna är enligt ett förarbetsuttalande endast att i skälig omfattning mildra de ekonomiska konsekvenser som en salmonellainfektion kan innebära för de enskilda djurägarna (prop. 1982/83:172 s. 8). Att man här valt en annan ordning än den som gäller enligt epizootilagen beror bl.a. på att salmonella, till skillnad från de sjukdomar som regleras i epizootilagen, är något som den enskilde djurägaren måste ta hänsyn till som en beaktansvärd risk ingående i företagarrisken, eftersom salmonella alltid finns i den omgivande miljön (prop. 1998/99:88 s. 40).
När frågan om rätt till ersättning av allmänna medel för dem som drabbats av en tvångsåtgärd enligt utredningens förslag övervägs finns det givetvis skäl att beakta vad som gäller enligt de nu redovisade författningsbestämmelserna. Även motiven till bestämmelserna är av intresse. Vad beträffar beslut om karantän är det tydligt att en sådan åtgärd i första hand meddelas i det allmännas intresse. Redan mot den bakgrunden kan det framstå som skäligt att det allmänna ikläder sig ett ansvar för eventuella förluster för den enskilde. I sammanhanget finns det också anledning att beakta att smittbärare enligt gällande lagstiftning har rätt till ersättning om de på grund av vissa myndighetsbeslut måste avstå från förvärvsarbete. De skäl som föranlett denna ordning kan enligt utredningens mening åberopas även för en ersättningsrätt för personer som måste avstå från förvärvsarbete på grund av ett beslut om karantän. Ett sådant beslut grundas ju på att den som beslutet avser kan antas ha blivit utsatt för smitta. Det kan tilläggas att det torde underlätta för smittskyddsläkaren att agera kraftfullt och konsekvent om han vet att den enskilde har rätt till ersättning. Vidare är det tydligt att den enskildes vilja att respektera beslutet påverkas positivt av en rätt till ersättning. Utredningens slutsats är att de som på grund av beslut om karantän enligt utredningens förslag drabbas av ekonomisk förlust bör ha rätt till ersättning av allmänna medel.
När det gäller frågan vad ersättningsrätten skall omfatta bör utgångspunkten enligt utredningens mening vara att den som
hållits i karantän bör ha samma rätt till ersättning som en smittbärare har enligt lagen om ersättning till smittbärare. Ersättningsrätten bör alltså bero av om han på grund av karantänsbeslutet tvingats avstå från förvärvsarbete. En sådan ordning skulle i de allra flesta fall leda till att den isolerade får en godtagbar ekonomisk kompensation och den skulle knappast erbjuda några större praktiska tillämpningsproblem.
Den enskilde skulle sannolikt i en del fall kunna drabbas av andra kostnader än sådana som beror på att han avstått från förvärvsarbete. Sådana kostnader bör enligt utredningens mening inte bäras av det allmänna. I regel torde de bli av mindre betydelse för den enskilde och en rätt till ersättning skulle sannolikt komplicera handläggningen av ersättningsfrågorna.
Med hänvisning till det anförda föreslår utredningen att den som på grund av beslut om karantän måste avstå från förvärvsarbete skall ha en viss rätt till ersättning av allmänna medel. Ersättningen bör beräknas i enlighet med bestämmelserna om smittbärarpenning i lagen om ersättning till smittbärare. Frågor om ersättning bör handläggas av försäkringskassorna.
Även ett beslut om avspärrning skulle kunna leda till att personer som berörs av beslutet måste avstå från förvärvsarbete. Det kan röra sig om personer som har bostad inom det avspärrade området och arbetsplats utanför men också om personer som bor utanför men har sin arbetsplats inom området. Det är emellertid inte givet att en rätt till ersättning bör finnas även när det gäller olägenheter till följd av beslut om avspärrning. Sådana beslut är till skillnad från beslut om karantän inte riktade mot särskilt angivna personer och de leder inte till samma kraftiga begränsning i den individuella rörelsefriheten. Mot den nu angivna bakgrunden anser utredningen inte tillräckligt starka skäl föreligga för att föreslå en rätt till ersättning för enskilda personer som drabbas av olägenheter på grund av beslut om avspärrning.
Som tidigare nämnts finns det i 1956 års ersättningsförordning bestämmelser som gör det möjligt att betala ersättning av allmänna medel till den som drabbats av kostnader eller förluster på grund av ett myndighetsingripande enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagstiftningen. Bestämmelserna är väsentligen inriktade på att ersätta företag för kostnader och förluster i rörelsen. Utredningen har övervägt om det finns anledning att införa en möjlighet för företag att få ersättning för kostnader eller förluster som kan uppkomma på grund av tvångsåtgärd enligt utredningens förslag.
Ett beslut om karantän som drabbar en anställd i ett företag kan givetvis vålla olägenhet för företaget genom att den anställde uteblir från sin arbetsplats under karantänstiden. Enligt utredningens mening kan emellertid de ekonomiska konsekvenserna av ett sådant beslut inte bli så betungande för företaget att ersättning på den grunden bör kunna komma i fråga.
Ett beslut om avspärrning skulle i och för sig kunna leda till inte bara att anställda uteblir från sina arbetsplatser utan också att ett företags kontakter med kunder försvåras eller förhindras. Även i detta sammanhang bör emellertid beaktas att avspärrningsbesluten – till skillnad från besluten enligt ersättningsförordningen – inte har någon individuell adressat. De drabbar en obestämd krets av personer och företag. Såvitt gäller företagen kan det hävdas att de utgör en företagarrisk bland andra. På grund av det anförda anser utredningen inte heller här att tillräckliga skäl för en rätt till ersättning föreligger.
Utredningen har också föreslagit regler om hälsokontroll. Ett beslut om hälsokontroll kan möjligen någon gång vålla ekonomisk förlust för den som omfattas av ett sådant beslut. Det kan emellertid antas att förlusten i så fall inte blir större än att den skäligen kan bäras av den enskilde.
7.10 Avslutande synpunkter
I de närmast föregående avsnitten har utredningen behandlat behovet av att komplettera gällande bestämmelser angående smittskydd så att lämpliga åtgärder kan vidtas för att förebygga och begränsa eventuella utbrott av särskilt svåra sjukdomar. Övervägandena har föranlett förslag angående ändringar i förslaget till ny smittskyddslag och i karantänslagen. Vidare har förordats regler som innebär att det blir möjligt att vidta vissa smittskyddsåtgärder som i dag inte står till buds, nämligen hälsokontroll i vissa fall, karantän och avspärrning av smittade områden. Utredningen har också dragit upp riktlinjer för den sakliga utformningen av de åtgärder som förordats och angett villkoren för att de skall få användas. Övervägandena har i huvudsak skett med utgångspunkt i vad som kan vara lämpligt för att hindra spridning av smittkoppor och SARS. Enligt utredningens mening är det emellertid troligt att de föreslagna åtgärderna skulle kunna vara ändamålsenliga även för att bekämpa andra sjukdomar än de båda nämnda. Det finns därför
anledning att här något beröra frågan vilket tillämpningsområde de nya åtgärderna bör få.
När det gäller s.k. bioterrorism genom smittspridning har det ansetts att smittkoppor f.n. utgör det största hotet. Emellertid har också nämnts bl.a. mjältbrand (antrax), pest och harpest. För dessa sjukdomar finns emellertid inte lika starka skäl att införa de föreslagna smittskyddsåtgärderna. De är inte lika smittsamma från person till person som smittkoppor och det finns därför anledning att anta att smittskyddslagens och miljöbalkens regelsystem åtminstone f.n. erbjuder tillräckliga möjligheter att bekämpa ett sjukdomsutbrott.
Det finns flera andra sjukdomar som i likhet med smittkoppor och SARS smittar vid kontakt mellan människor och som har en förhållandevis hög dödlighet. Som exempel kan nämnas difteri, tuberkulos och vissa hemorragiska febrar. Av flera skäl är emellertid risken för att de skall få en epidemisk spridning här i landet förhållandevis begränsad.
Mot den nu angivna bakgrunden finns det enligt utredningens mening f.n. inte tillräcklig anledning att låta tillämpningsområdet för de föreslagna smittskyddsåtgärderna omfatta andra sjukdomar än smittkoppor och SARS.
Givetvis kan det inträffa ändrade förhållanden som motiverar ett vidgat tillämpningsområde. Exempelvis kan det tänkas att en redan känd allmänfarlig sjukdom utvecklas så att den utgör en större fara än tidigare. Det kan också tänkas att någon hittills okänd sjukdom visar sig utgöra ett tillräckligt allvarligt hot. Det bör i så fall vara en uppgift för riksdagen att ta ställning till frågan om tillämpningsområdet bör vidgas. Lagstiftningen bör emellertid utformas så att tillämpningsområdet kan ändras snabbt vid ändrade förhållanden om det nya hotet är överhängande. Både enligt 4 § smittskyddslagen (1988:1472) och 9 kap. 3 § i förslaget till ny smittskyddslag finns det en möjlighet för regeringen att i brådskande lägen föreskriva att lagens bestämmelser angående samhällsfarliga respektive allmänfarliga sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som inte redan omfattas av dessa bestämmelser. En sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning. Enligt utredningens mening bör samma system kunna användas för att vid behov snabbt utvidga tillämpningsområdet för de nya smittskyddsåtgärderna.
När det gäller den lagtekniska utformningen av den reglering som behövs för att införa den ordning med hälsokontroll, karantän
och avspärrning som förordats kan i första hand två möjligheter övervägas. Den ena möjligheten är att i princip föra in bestämmelserna i den smittskyddslag som gäller vid ikraftträdandet av den nya ordningen. Den andra är att samla de bestämmelser som behövs i en särskild lag som kompletterar smittskyddslagen. Allmänt sett är det givetvis oftast lämpligt att sammanföra lagbestämmelser som har ett nära samband med varandra i en enda lag. I regel innebär en sådan lösning att det blir lättare att få en överblick över regleringen och att tillämpningen därigenom kan bli säkrare. Å andra sidan är det här fråga om bestämmelser som gäller extrema undantagssituationer och som därför sannolikt inte kommer att tillämpas särskilt ofta. Det kan därför hävdas att överblicken över de regler som vanligen tillämpas snarare främjas av att de särskilda nya reglerna inte belastar lagen. Det kan också sägas att överblicken över de nya reglerna blir bättre om de samlas i en särskild lag. Enligt utredningens mening är skälen för detta alternativ något starkare än de som talar för en inarbetning av reglerna i smittskyddslagen. Utredningen förordar därför att de bestämmelser som behövs förs in i en särskild lag om extraordinära smittskyddsåtgärder.
Utredningen har också övervägt om de som berörs av beslut om hälsokontroll, karantän eller avspärrning bör ha rätt till ersättning för ekonomiska förluster som de drabbas av på grund av sådana beslut. För dem som tvingas avstå från förvärvsarbete på grund av beslut om karantän har utredningen förordat rätt till ersättning av allmänna medel. Enligt utredningens mening bör denna rätt regleras i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. Från den utgångspunkten föreslås följdändringar i vissa andra författningar.
Beträffande den närmare utformningen och innebörden av de bestämmelser som föreslås hänvisas till författningskommentaren.
8. Ekonomiska konsekvenser
Utredningens förslag innebär bl.a. att det blir möjligt att vidta vissa smittskyddsåtgärder som inte kan komma i fråga i dag. Om det finns risk för spridning av smittkoppor eller SARS kan smittskyddsläkaren sålunda besluta att viss hälsokontroll skall genomföras. Han kan också under närmare angivna förutsättningar besluta att personer som kan antas ha varit utsatta för smitta av någon av dessa sjukdomar skall hållas i karantän. En annan nyhet är att Socialstyrelsen skall kunna avspärra vissa områden av smittskyddsskäl. Förslaget innehåller också bestämmelser om rätt att överklaga och om rätt till ersättning i form av smittbärarpenning för personer som hållits i karantän.
Det är i regel svårt att göra samhällsekonomiska beräkningar på smittskyddsområdet. De beräkningar som tidigare gjorts i olika sammanhang avseende kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar och kostnader för dem som blivit smittade (kostnader för vård och behandling, sjukskrivning och produktionsbortfall) anses mycket osäkra; se t.ex. betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ, Del A s. 295 ff. När det gäller att beräkna ekonomiska konsekvenser av de regler om extraordinära smittskyddsåtgärder som utredningen föreslår tillkommer den svårigheten att det är osäkert om den situation som förutsätts för reglernas tillämpning kommer att uppstå. Mot bakgrund av det sagda anser utredningen det inte meningsfullt att presentera någon egentlig kostnadsberäkning. Utredningen vill emellertid här något beröra vilka kostnader som kan antas uppstå.
Vad beträffar den beredskap som krävs för att föreslagna smittskyddsåtgärder vid behov skall kunna tillgripas torde den knappast föranleda några nya kostnader. Den epidemiberedskap som landstingen redan enligt gällande ordning skall ha torde i huvudsak täcka de krav som den nya ordningen ställer.
Inte heller torde genomförandet av enstaka hälsokontroller kunna leda till annat än försumbara kostnadsökningar. Detta arbete bör kunna skötas med hjälp av personal som också under normala förhållanden deltar i smittskyddsarbetet. Några kostnader för de lokaler som kan komma att behövas kan knappast antas uppstå. Sådana lokaler torde i regel finnas tillgängliga på de flygplatser eller de hamnar där åtgärden i första hand kan aktualiseras. Om situationen däremot blir sådan att många hälsokontroller måste utföras under en längre tid kan särskilda personalkostnader troligen uppstå. Såväl omfördelning som förstärkning av personalen kan då komma att behövas. Om det inte blir fråga om en mycket lång tid bör emellertid kostnadsökningen kunna bli begränsad.
Vad beträffar kostnader som kan antas uppstå med anledning av ett beslut om karantän är det i första hand kostnader för lokaler, personal och måltider som kan komma i fråga. Alla dessa poster är svåra att beräkna. När det gäller karantänslokaler har utredningen förordat i första hand användning av mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. Beträffande den möjligheten kan anmärkas att kostnaden kan bli beroende av i vilken utsträckning hotell- eller kursverksamhet kan bedrivas i den akuta situationen. Det kan tilläggas att kostnaderna också kan påverkas av om det blir möjligt att utan kostnad ta i anspråk militära förläggningar.
Efter ett beslut om karantän aktualiseras också kostnader för den ersättning som enligt utredningens förslag skall utgå till den som på grund av karantänsbeslutet måste avstå från förvärvsarbete. Osäkerhetsfaktorerna är givetvis många även vid en beräkning av dessa kostnader. Följande räkneexempel kan emellertid vara av ett visst intresse.
Förutsättningar: En anställd försäkrad har efter beslut av smittskyddsläkaren hållits i karantän i 17 dagar. Beslutet har grundats på att han kan antas ha varit utsatt för smitta av smittkoppor. Den anställdes sjukpenninggrundade inkomst är sådan att han är berättigad till den högsta smittbärarpenning som kan utbetalas i dag eller 635 kr per dag. Resultat: Den anställde blir berättigad till smittbärarpenning med 17 x 635 = 10 795 kr brutto.
Givetvis kan också samhället drabbas av ett produktionsbortfall på grund av att en del av dem som hålls i karantän genom frihetsberövandet hindras att utföra förvärvsarbete som de annars skulle ha utfört.
Beslut om avspärrning kan föranleda ett antal olika kostnader som blir i hög grad beroende på det avspärrade områdets storlek
och beskaffenhet i övrigt. Sålunda finns det till att börja med anledning att räkna med kostnader för att åstadkomma fysiska hinder för trafik till och från området och för polisbevakning. Det kan också uppstå kostnader för olika specialarrangemang för att tillgodose skilda slag av service till dem som vistas inom området, t.ex. livsmedelsleveranser. Liksom när det gäller beslut om karantän kan vidare en samhällskostnad i form av produktionsbortfall uppstå på grund av att en del av dem som får sin rörelsefrihet begränsad inte kan utföra något förvärvsarbete.
Utredningens förslag innebär bl.a. att polismyndigheten skall lämna biträde vid verkställighet, förutom vid beslut om avspärrning, även vid beslut om hälsokontroll och karantän. När det gäller dessa beslut får emellertid kostnaderna antas bli försumbara. Detsamma torde gälla utredningens förslag till överklagandebestämmelser. Antalet överklaganden kan inte antas att bli så stort att domstolarnas arbetsbelastning påverkas i någon nämnvärd grad.
Utredningen har också föreslagit ändringar i smittskyddslagen och karantänslagen av innebörd att dessa lagar skall bli tillämpliga på smittkoppor och dessutom en ändring i karantänslagen som innebär att SARS förs in i den lagen. Dessa förslag kan inte antas leda till några nämnvärda kostnader som inte redan berörts.
Det är tydligt att en tillämpning av de föreslagna bestämmelserna i ett krisläge skulle kunna leda till en betydande ökning av kostnaderna för smittskyddet. Mot en tänkbar kostnadsökning skall emellertid ställas de kostnader för samhället som skulle kunna uppstå vid en epidemisk spridning av någon av de aktuella sjukdomarna. Det finns en uppenbar risk att dessa kostnader skulle kunna bli mycket stora.
9. Ikraftträdande m.m.
Enligt utredningens mening bör den särskilda lag och de författningsändringar som har förordats i det föregående träda i kraft samtidigt med den nya smittskyddslag som numera har granskats av Lagrådet. Som framgår av avsnitt 7.1 utgår utredningen från att regeringen avser att i proposition till riksdagen under hösten 2003 föreslå att den nya smittskyddslagen skall träda i kraft den 1 juli 2004. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att även utredningens författningsförslag skall träda i kraft den 1 juli 2004. Något behov av övergångsbestämmelser finns inte.
10. Författningskommentar
10.1. Förslaget till lag om extraordinära smittskyddsåtgärder
Som framgår av avsnitt 7.10 har utredningen valt den lagtekniska lösningen att flertalet erforderliga bestämmelser angående de nya smittskyddsåtgärderna tas in i en särskild lag som är avsedd att komplettera den nya smittskyddslag som regeringen väntas föreslå inom kort. Som namn på den särskilda lagen har utredningen valt lag om extraordinära smittskyddsåtgärder.
1 §
I paragrafens första stycke konstateras att det i lagen som komplettering till smittskyddslagen (2003:000) ges särskilda bestämmelser till skydd mot spridning av de allmänfarliga sjukdomar som anges i en bilaga till lagen. Med allmänfarliga sjukdomar avses sjukdomar som tas upp i bilagan till smittskyddslagen. Bestämmelsen innebär bl.a. att både smittskyddslagen och förevarande lag kan aktualiseras när fråga är om någon av de aktuella sjukdomarna. Det är dock tydligt att vissa bestämmelser i smittskyddslagen inte skall tilllämpas i mål enligt förevarande lag. Detta är fallet då samma fråga reglerats särskilt i de båda lagarna; se t.ex. behörighetsreglerna i 7 § första stycket förevarande lag och 8 kap. 3 § smittskyddslagen. Detsamma gäller emellertid också beträffande en del av de bestämmelser i smittskyddslagen som innehåller begränsningen ”enligt denna lag”. Som exempel kan nämnas bestämmelsen i 8 kap. 8 §. Det får också anses framgå att det inte är avsett att bestämmelserna i 8 kap. 6 eller 7 § skall tillämpas i mål enligt förevarande lag.
I bilagan till förevarande lag har endast smittkoppor och SARS tagits upp. För att lagen skall kunna tillämpas på någon annan allmänfarlig sjukdom krävs därför i princip att bilagan ändras genom
lag. I andra stycket stadgas emellertid – för det fall att riksdagens beslut om ändring i bilagan inte kan avvaktas – att regeringen får föreskriva att lagens bestämmelser från den tidpunkt regeringen bestämmer skall tillämpas även på annan allmänfarlig sjukdom eller på sjukdom som anges i föreskrift som regeringen meddelat med stöd av 9 kap. 3 § smittskyddslagen. I tredje stycket sägs att en sådan föreskrift snarast skall underställas riksdagens prövning.
Andra stycket har utformats med bestämmelsen i 9 kap. 3 § i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag som förebild. Enligt den bestämmelsen kan regeringen under närmare angivna förutsättningar föreskriva att smittskyddslagens bestämmelser om allmänfarliga sjukdomar från en angiven tidpunkt skall tilllämpas på en viss smittsam sjukdom. Även en sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning.
Anledningen till att bestämmelsen i 9 kap. 3 § getts den utformning den fått berörs i lagrådsremissen (s. 224) bl.a. genom en hänvisning till ett yttrande av Lagrådet i den proposition som föregick antagandet av 1988 års smittskyddslag (prop. 1988/89:5 s. 327 ff.). Innebörden av yttrandet är bl.a. att regeringsformens krav på lagform när fråga är om bestämmelser som begränsar vissa fri- och rättigheter gör en utformning av detta slag nödvändig. Utredningen har inte funnit anledning att i detta sammanhang förorda en annan lösning.
Bestämmelsen i andra stycket är – liksom förebilden i 9 kap. 3 § i det remitterade lagförslaget – avsedd att tillämpas endast när smittrisken är förhållandevis hög. Den tar sikte på sjukdomar som redan klassificerats som allmänfarliga men också på sjukdomar som föranlett förordnanden enligt 9 kap. 3 §.
2 §
Enligt denna paragraf får smittskyddsläkaren besluta att den som anländer till Sverige från utlandet skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Förutsättningen är att det finns risk för spridning av någon av de sjukdomar som lagen omfattar. Förslaget har behandlats i avsnitt 7.3.
Det bör understrykas att möjligheten att besluta om hälsokontroll inte är avsedd att användas i något större antal fall. Även en begränsad hälsokontroll kan visa sig både tids- och resurskrävande. Beslut att utföra hälsokontroll bör därför meddelas bara
när det finns särskild anledning att räkna med att det bland de inresande finns någon som bär på någon av de sjukdomar som omfattas av lagens bestämmelser.
3 §
Motiv till bestämmelserna finns i avsnitt 7.4.
I paragrafen finns grundläggande bestämmelser om karantän. I första meningen föreskrivs att smittskyddsläkaren får besluta att den som kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdom som avses i 1 § skall hållas i karantän i en viss byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut får enligt bestämmelsen meddelas om det behövs för att hindra att sjukdomen sprids. I andra meningen klargörs att beslutet innebär förbud att lämna byggnaden eller området samt att där ta emot besök.
Som framgår av den allmänna motiveringen är det avsett att paragrafen skall möjliggöra isolering av personer som inte är sjuka men kan antas ha varit utsatta för smitta av någon av de sjukdomar som anges i bilagan till lagen. Den är däremot inte avsedd för fall då någon företer sjukdomssymptom som ger anledning till misstanke om att han smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelserna om isolering i 5 kap. i den nya smittskyddslagen bli tillämpliga. Ett särskilt fall som kan uppkomma är att någon sätts i karantän med stöd av förevarande paragraf. Efter någon eller några dagar visar det sig att han insjuknat i smittkoppor. Han bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras på sjukhus, vid behov med stöd av bestämmelserna i smittskyddslagen.
I den allmänna motiveringen har framhållits att karantänsvistelsen normalt bör kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar. I fall då flera personer samtidigt sätts i karantän bör i görligaste mån undvikas att de anvisas att vistas tillsammans. Isoleras de var för sig kan uppenbarligen smittrisken helt elimineras för det fall att någon av dem skulle insjukna under karantänsvistelsen.
Någon särskild bestämmelse föreslås inte för det fallet att den som enligt beslutet om karantän skall vistas i den egna bostaden inte respekterar beslutet eller underlåter att på begäran av smittskyddsläkaren lämna erforderlig information om sitt hälsotillstånd. I ett sådant fall är det emellertid ingenting som hindrar att smittskyddsläkaren meddelar ett nytt beslut om karantän där vederbörande åläggs att vistas i en för karantänsvistelsen lämpligare byggnad.
4 §
I paragrafen regleras möjligheten att besluta om avspärrning av områden där sjukdom som avses i 1 § förekommer. I fråga om de allmänna överväganden som ligger till grund för bestämmelserna hänvisas till avsnitt 7.5.
Om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som avses i 1 § får Socialstyrelsen enligt första meningen besluta att ett visst område skall vara avspärrat. Enligt andra meningen innebär ett beslut om avspärrning förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. I tredje meningen föreskrivs att styrelsen får medge undantag från beslutet om avspärrning om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.
Bestämmelsen om möjlighet till undantag ger utrymme för att Socialstyrelsen redan i beslutet om avspärrning medger de undantag som då kan förutses bli nödvändiga. Dessa undantag kan avse främst personer som ombesörjer särskilt viktig service för dem som vistas i området, t.ex. sjukvårdspersonal och personer som sköter livsmedelsförsörjningen eller renhållningen. Bestämmelserna möjliggör också undantag på andra grunder, t.ex. när starka personliga skäl kan åberopas. När det gäller sådana fall är emellertid en restriktiv tillämpning avsedd, antingen frågan kommer upp redan i samband med beslutet om avspärrning eller senare.
Ett beslut om avspärrning enligt denna paragraf torde i regel vara att anse som en författning enligt lagen (1976:633) om kungörande av lagar och andra författningar. Detta innebär att beslutet skall kungöras enligt den lagens föreskrifter. Enligt 6 § skall författningar som beslutas av centrala myndigheter under regeringen i princip kungöras i den författningssamling som myndigheten enligt regeringens beslut låter ge ut. Av författningssamlingsförordningen (1976:725) framgår att Socialstyrelsen skall ge ut Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS). Huvudregeln är alltså att beslut om avspärrning skall kungöras i SOSFS. Det finns emellertid enligt 6 § möjlighet att i stället kungöra beslutet i berört läns författningssamling.
Dessa föreskrifter hindrar givetvis inte att ett beslut om avspärrning bör bringas till allmänhetens kännedom även på annat sätt, t.ex. genom meddelande i massmedierna. I själva verket torde en sådan ordning i de allra flesta fall vara påkallad. Avspärrningens effektivitet blir ju helt beroende av om beslutet blir känt utan dröjsmål.
5 §
I paragrafen finns bestämmelser som ställer krav på skyndsam handläggning.
Enligt första stycket är beslutsmyndigheterna skyldiga att utan dröjsmål pröva vissa framställningar. Kravet på skyndsamhet gäller dels när någon som skall hållas i karantän begär att beslutet inte längre skall gälla och dels när någon ansöker om undantag från beslut om avspärrning. Hur lång handläggningstid som kan godtas anges inte. Frågan får avgöras från fall till fall. I regel bör dock beslut meddelas senast dagen efter det framställningen nått myndigheten.
I paragrafens andra stycke föreskrivs att beslutsmyndigheten omedelbart skall häva beslut som avses i första stycket om det inte längre finns skäl för beslutet. Här är det tydligt att beslutet i regel måste meddelas samma dag som det kan konstateras att skälen för beslutet upphört att gälla.
6 §
I paragrafen finns bestämmelser om rätt till överklagande. I första stycket föreskrivs att smittskyddsläkarens beslut enligt lagen får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol om beslutet gäller karantän eller upphörande av karantän. I bestämmelsen nämns inte beslut om hälsokontroll. Sådana beslut kan alltså inte överklagas. Hänvisningen till allmän förvaltningsdomstol innebär enligt 14 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar att överklagandet skall ske hos länsrätten.
Som framhålls i avsnitt 7.5 är det inte avsett att beslut om avspärrning skall kunna överklagas. Emellertid framgår av 4 § att Socialstyrelsen på ansökan av någon som berörs av ett sådant beslut skall kunna medge undantag från beslutet. Enligt andra stycket i förevarande paragraf får ett beslut av styrelsen att avslå en ansökan om undantag överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs. hos länsrätten.
7 §
I denna paragraf finns bestämmelser som rör förfarandet vid domstol. I första stycket regleras vilken länsrätt som skall anses behörig. Det föreskrivs sålunda att frågor som ankommer på länsrätt enligt
lagen prövas av den länsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan har sin verksamhet. En motsvarande bestämmelse finns i 8 kap. 3 § i det remitterade lagförslaget.
I andra stycket finns en bestämmelse som understryker kravet på skyndsam handläggning. Enligt denna bestämmelse skall länsrätten ta upp mål om karantän, upphörande av karantän eller undantag från beslut om avspärrning till avgörande senast inom fyra dagar från det överklagandet kom in. Att särskild skyndsamhet är påkallad vid länsrättens handläggning av berörda målgrupper beror givetvis i första hand på att de överklagade besluten rör viktiga begränsningar i grundlagsskyddade rättigheter. Härtill kommer att överklagandena rör åtgärder som har mycket kort varaktighet. En prövning först efter det att åtgärderna upphört skulle i regel inte vara meningsfull.
I tredje stycket föreskrivs att 12 och 15 §§delgivningslagen inte gäller vid delgivning med enskild i mål enligt denna lag. Bestämmelsen innebär att det inte är möjligt att använda vare sig s.k. surrogatdelgivning eller kungörelsedelgivning vid delgivning av enskilda personer. En motsvarande bestämmelse finns i 8 kap. 10 § i det remitterade lagförslaget.
Enligt 9 § första stycket förvaltningsprocesslagen (1971:291) är förfarandet vid förvaltningsdomstolarna i princip skriftligt. I andra stycket föreskrivs emellertid att det i handläggningen får ingå muntlig förhandling beträffande viss fråga, när det kan antas vara till fördel för utredningen eller främja ett snabbt avgörande av målet. Av tredje stycket framgår att muntlig förhandling skall hållas i kammarrätt och länsrätt, om enskild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar mot det. Dessa regler gäller generellt om inte annat har föreskrivits.
I 8 kap 6 § i det remitterade förslaget har beträffande mål om isolering tagits in bestämmelser som bl.a. innebär att parterna får en absolut rätt till muntlig förhandling. För tillfällig isolering och övriga målgrupper är det avsett att förvaltningsprocesslagens regler skall gälla. Enligt utredningens mening finns det inte tillräcklig anledning att för de målgrupper som nu är aktuella frångå regleringen i 9 § förvaltningsprocesslagen. Denna reglering skall alltså tillämpas i mål enligt förevarande lag.
I 59 § i gällande smittskyddslag finns föreskrifter om rätt till offentligt biträde i mål om isolering. Enligt förslaget till ny smittskyddslag finns en motsvarande bestämmelse i 8 kap. 9 §. Enligt
utredningens mening finns inte tillräckliga skäl att när det gäller mål enligt förevarande lag införa en möjlighet att förordna offentligt biträde. Någon bestämmelse i ämnet föreslås därför inte.
I förevarande lag har inte upptagits någon föreskrift angående krav på prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten. Detta innebär att bestämmelserna i 8 kap. 2 § i den föreslagna nya smittskyddslagen skall tillämpas. Av den paragrafen framgår att prövningstillstånd krävs i andra mål än de som räknas upp i paragrafen, bl.a. isolering enligt 5 kap. 1 eller 3 §. Eftersom mål enligt förevarande lag inte ingår i uppräkningen krävs prövningstillstånd när det gäller överklagande i sådana mål.
8 §
Enligt 8 kap. 11 § i det remitterade lagförslaget gäller beslut enligt smittskyddslagen omedelbart om inte annat förordnas i beslutet. En motsvarande bestämmelse har tagits in i förevarande paragraf. Den skillnaden föreligger emellertid att undantaget för det fall att annat förordnas i beslutet fått utgå. Något praktiskt behov av ett sådant undantag har inte ansetts föreligga.
9 §
I paragrafen föreskrivs att polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskyddsläkaren vid verkställighet av beslut om hälsokontroll enligt 2 § eller karantän enligt 3 § och på begäran av Socialstyrelsen vid verkställighet av beslut om avspärrning enligt 4 §. I fråga om beslut om karantän kan biträdet i första hand bestå av hjälp med att föra den som skall hållas i karantän till den plats där karantänsvistelsen skall äga rum eller med att återföra honom dit om han avvikit. När det gäller hälsokontroll kan det någon gång bli fråga om att bistå sjukvårdspersonalen med att upprätthålla ordningen. Vid beslut om avspärrning kan det främst bli aktuellt med vakthållning i anslutning till det avspärrade området.
10 §
Enligt denna paragraf straffas den som överträder förbud som avses i 4 § med böter. Vid ringa brott skall dock ej dömas till straff. Förslaget har behandlats i avsnitt 7.6.
Enligt 4 § innebär ett beslut om avspärrning förbud för den som vistas i det avspärrade området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Det är dessa förbud som straffbestämmelsen avser.
För straffbarhet förutsätts att gärningen begås uppsåtligen (se 1 kap. 2 § brottsbalken). Böterna döms ut i dagsböter eller om brottet bör föranleda lägre straff än trettio dagsböter i penningböter (se 25 kap. 1 § brottsbalken).
11 §
I paragrafen föreskrivs att smittskyddsläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik inom landstinget att fullgöra uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt denna lag. Bestämmelsen har kommenterats i avsnitten 7.3 och 7.4. En likalydande bestämmelse finns i 1 kap. 9 § i förslaget till ny smittskyddslag.
12 §
I avsnitt 7.9 har utredningen förordat en rätt till ersättning av allmänna medel för personer som på grund av beslut enligt lagen har tvingats avstå från förvärvsarbete. I denna paragraf hänvisas beträffande bestämmelser om denna rätt till lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare.
10.2. Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2003:000)
Bilagan
Som framgår av förslaget till lagtext har utredningen här vid utformningen av ändringen utgått från bilagan enligt det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag. Ändringen
innebär att smittkoppor förs in bland de allmänfarliga sjukdomarna i bilagan. Angående de överväganden som ligger till grund för förslaget hänvisas till avsnitt 7.2.
10.3. Förslaget till lag om ändring i karantänslagen (1989:290)
2 §
Förslaget har behandlats i avsnitt 7.2.
Ändringen innebär att smittkoppor och SARS förs in i uppräkningen av karantänssjukdomar.
14 §
I denna paragraf föreskrivs bl.a. att den som på grund av karantänssjukdom tvångsisolerats enligt smittskyddslagen inte får resa ut ur landet. I utredningens förslag har ett tillägg gjorts som innebär att samma regel skall gälla för den som skall hållas i karantän enligt 3 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder.
10.4. Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
I avsnitt 7.9 har utredningen föreslagit att den som på grund av beslut om karantän enligt lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder har tvingats avstå från förvärvsarbete skall ha rätt till ersättning av allmänna medel. Ersättningsrätten skall enligt förslaget motsvara den rätt som en smittbärare har enligt bestämmelserna om smittbärarpenning i lagen om ersättning till smittbärare. Det förordas också att ersättningsrätten skall regleras i nämnda lag. Mot denna bakgrund har utredningen utarbetat förslag till ändringar i 1, 3 och 8 §§ lagen om ersättning till smittbärare.
I 10 § finns f.n. bestämmelser som innebär att smittbärare under vissa förutsättningar har rätt till resekostnadsersättning bl.a. i samband med viss typ av läkarundersökning. Som lagförslaget är utformat blir dessa bestämmelser inte tillämpliga när fråga är om hälsokontroll enligt lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder.
Något behov av att kunna tillämpa dem har inte ansetts föreligga. I övrigt är lagens bestämmelser i princip tillämpliga.
Ändringarna i förevarande lag har föranlett förslag till följdändringar i lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring och i ett flertal förordningar. Dessa förslag behandlas i det följande (se avsnitt 10.5 och 10.6).
1 §
I paragrafens första stycke konstateras att lagen innehåller föreskrifter om ersättning av allmänna medel till smittbärare. I andra stycket definieras begreppet smittbärare. Det föreskrivs där att med en smittbärare förstås i lagen dels den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen, dels den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. En grundläggande förutsättning för att någon skall ha rätt till ersättning är sålunda att han skall anses vara smittbärare.
Utredningens förslag innebär att en tredje kategori förs in i definitionen i andra stycket, nämligen personer som, utan att tillhöra någon av de kategorier som i dag anses som smittbärare, kan antas ha varit utsatta för smitta av en sjukdom på vilken den föreslagna lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder är tillämplig. De sjukdomar som enligt utredningens förslag har omedelbar aktualitet är som framgått av tidigare avsnitt smittkoppor och SARS.
3 §
Av 2 § första stycket framgår att ersättning utges i form av smittbärarpenning och resekostnadsersättning. Enligt 3 § har en smittbärare rätt till smittbärarpenning om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av antingen beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag (punkt 1) eller vissa typer av läkarundersökning eller hälsokontroll som smittbäraren genomgår utan att beslut enligt punkt 1 har fattats (punkt 2). Till uppräkningen av beslut i punkt 1 har i utredningens förslag fogats beslut enligt 3 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder (dvs. beslut om karantän). Genom att begränsning har gjorts till beslut enligt 3 § framgår att t.ex.
beslut enligt 2 eller 4 § nämnda lag om hälsokontroll eller avspärrning inte kan åberopas som grund för rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare.
I andra stycket klargörs att första stycket inte gäller när fråga är om hälsokontroll enligt 2 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder.
8 §
I denna paragraf föreskrivs att smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte följer förhållningsregler som har getts med stöd av smittskyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag. I utredningens förslag har som grund för nedsättning eller indragning tillagts att smittbäraren överträder förbud som avses i 3 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder. Samtidigt har paragrafen undergått en redaktionell förändring.
Ett fall som kan föranleda tillämpning av paragrafen i karantänsfallen är att den som beslutet avser håller sig undan så att verkställigheten inte kan påbörjas utan dröjsmål. Ett annat är att han genom att avlägsna sig från anvisad vistelseplats fördröjer eller förhindrar verkställigheten.
10.5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring
16 §
Enligt 12 § i denna lag gäller bl.a. som förutsättning för rätt till ersättning vid arbetslöshet att sökanden under en ramtid av tolv månader omedelbart före arbetslöshetens inträde haft förvärvsarbete i viss angiven omfattning. I 16 § finns en bestämmelse om vad som gäller när ramtid skall bestämmas enligt 12 §. Enligt punkt 6 i bestämmelsen gäller bl.a. att den tid då den sökande varit förhindrad att arbeta på grund av beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen inte skall räknas. Utredningen föreslår ett tillägg till punkt 6 av innebörd att inte heller tid då den sökande varit hindrad att arbeta på grund av beslut om karantän enligt 3 § lagen
om extraordinära smittskyddsåtgärder skall räknas när ramtiden skall bestämmas.
10.6. Förslaget till ändring i vissa förordningar
Den som på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier kan enligt bestämmelser i studiestödsförordningen (2000:655) under vissa förutsättningar få behålla sitt studiestöd. I 6 kap. 1 § sägs att vad som föreskrivs i denna förordning om studiestöd för tid under vilken den studerande på grund av sjukdom är helt oförmögen att bedriva sina studier skall gälla även för tid under vilken denne är att anse som smittbärare enligt lagen om ersättning till smittbärare och på grund av beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag är helt oförmögen att bedriva sina studier. I utredningens förslag har till uppräkningen av beslut som kan vålla hinder för studierna fogats beslut enligt 3 § lagen om extraordinära smittskyddsåtgärder, dvs. beslut om karantän.
Ändringar av motsvarande innebörd har gjorts i 12 § förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för doktorander, 8 § förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd och 31 § förordningen (2002:744) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande.
Kommittédirektiv
Extraordinära smittskyddsåtgärder Dir.
2003:12
Beslut vid regeringssammanträde den 23 januari 2003.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra att en spridning av en allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred. Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som riktar sig till människor.
Utredaren skall bl.a.
─
kartlägga och analysera behovet av extraordinära åtgärder inom smittskyddet och inom andra områden med anknytning till smittskyddet, ─ föreslå åtgärder med utgångspunkt i den genomförda analysen och uppmärksammade brister, ─ överväga och föreslå förändringar av lagstiftningen,
─
noggrant beakta de rättssäkerhetsfrågor som uppkommer under utredningen, samt
─
inhämta upplysningar om rättsliga regleringar av motsvarande åtgärder och planerade förändringar i dessa i de övriga nordiska länderna samt i något annat europeiskt land.
Bakgrund
Människors allt mer omfattande resande, den ökade invandringen och handeln med livsmedel bidrar till att infektionssjukdomar som blossar upp i en del av världen i dag har en mycket större spridningspotential än tidigare. Nya allvarliga infektionssjukdomar har också uppträtt eller kunnat identifieras. Samtidigt har redan kända
sjukdomar återuppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Risken för terrorhandlingar i form av avsiktlig spridning av biologisk smitta har aktualiserats, särskilt efter terrorhandlingarna i USA den 11 september 2001. Sammantaget kan sägas att det skett en ökning av biologiska hot och risker vilket medfört större krav på samhällets förmåga att hantera kriser.
Samhällets smittskydd omfattar en mängd olika åtgärder som alla syftar till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. De bestämmelser som återfinns i smittskyddslagen (1988:1472) och i annan lagstiftning av betydelse för människors skydd mot smitta ger goda förutsättningar för samhället att i fredstid förebygga och begränsa spridning av smittsamma sjukdomar med mycket hög dödlighet. Ett utbrott av en allvarlig smittsam sjukdom i Sverige eller i Sveriges omvärld kan dock vara så allvarligt eller så omfattande att det inte kan hanteras inom samhällets normala smittskydd. I en sådan extrem situation kan samhället vara i behov av ett snabbt ingripande med extraordinära smittskyddsåtgärder för att förhindra att spridningen av smittan leder till en svår påfrestning på samhället i fred.
För att möta de nya kraven på samhällets förmåga att hantera kriser har regeringen vidtagit en rad åtgärder. Redan i juni 2000 tillsatte regeringen en arbetsgrupp inför freds- och krigstida hot inom området nukleära, biologiska och kemiska (NBC) stridsmedel, med uppgift att lämna förslag till förbättrad beredskap m.m. Arbetsgruppen överlämnade sin slutrapport den 13 januari 2003. Regeringen har också tillsatt 11 september-utredningen (Ju 2001:13, dir. 2001:120) som har till uppgift att kartlägga och analysera myndigheternas och de övriga offentliga organens samlade beredskap och förmåga att förhindra, bekämpa och i övrigt hantera omfattande terroristattentat och andra likartade extraordinära händelser i Sverige.
Under år 2002 har regeringen i propositionen Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158) lämnat en redogörelse för hur strukturen för krishanteringen i samhället skall förstärkas. För att möjliggöra en effektiv planering hos myndigheterna av sådan verksamhet som är särskilt viktig vid svåra påfrestningar på samhället i fred respektive vid höjd beredskap har verksamheterna delats in i sex samverkansområden. Samhällets krishanteringsförmåga vid svåra påfrestningar på samhället i fred bör dock ha sin utgångspunkt i myndigheternas reguljära verksamhet.
Begreppet svår påfrestning på samhället i fred
Svåra påfrestningar på samhället i fred kan sägas utgöra olika slag av extrema situationer med låg sannolikhet. En svår påfrestning utgör inte en enskild händelse i sig utan är ett tillstånd som kan uppstå när en eller flera händelser utvecklar sig eller trappas upp till att omfatta flera delar av samhället. Definitionsmässigt skall dessa vara av sådan omfattning att allvarliga störningar uppstår i viktiga samhällsfunktioner eller att grundläggande värden hotas och att samordnade insatser från olika myndigheter och organ krävs för att kunna hantera situationen och därmed begränsa konsekvenserna (Samhällets säkerhet och beredskap, prop. 2001/02:158).
Ansvarsförhållanden
Ansvaret för att behövliga åtgärder vidtas inom smittskyddet åvilar enligt smittskyddslagen landstingen. Undantag gäller dock för åtgärder mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. För dessa har kommunen ansvar enligt smittskyddslagen. Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Ansvaret för att direkta smittskyddsåtgärder vidtas ligger dock i de flesta fall på den behandlande läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal.
Socialstyrelsen har tillsynsansvar över smittskyddet i landet och meddelar föreskrifter och allmänna råd till ledning för arbetet i landsting och kommuner.
Smittskyddsinstitutet, som är expertmyndighet, följer och analyserar det epidemiologiska läget nationellt och internationellt samt föreslår de åtgärder som krävs för att smittskyddet skall fungera effektivt.
Socialstyrelsens och Smittskyddsinstitutets medverkan i totalförsvaret regleras bl.a. i förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap.
Därutöver finns ytterligare myndigheter med ansvar för att antingen vidta åtgärder för att förhindra att smitta sprids till människor eller med ansvar för andra frågor av betydelse för smittskyddet bl.a. Statens jordbruksverk, Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och Krisberedskapsmyndigheten.
Pågående översyn av smittskyddslagstiftningen
De huvudsakliga bestämmelserna om åtgärder för att förhindra spridning av smitta finns i smittskyddslagen och smittskyddsförordningen (1989:301). Bestämmelser med anknytning till smittskydd finns bl.a. i miljöbalken, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m., läkemedelslagen (1992:859), zoonoslagen (1999:658) och sekretesslagen (1980:100).
En utvärdering av det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar har genomförts av en parlamentarisk kommitté, 1996 års smittskyddskommitté. I kommitténs slutbetänkande Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) föreslås en ny smittskyddslag och en rad förändringar i andra författningar som rör smittskyddet. I betänkandet görs bl.a. en kartläggning och utvärdering av olika åtgärder för att förhindra smittspridning samt en analys av frågor som rör den enskildes rättssäkerhet. I betänkandet föreslås bl.a. att regeringen skall bemyndigas att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet i fredstid om en epidemi av en allvarlig smittsam sjukdom brutit ut eller hotar att bryta ut i landet. Bemyndigandet föreslås inte omfatta begränsningar i medborgarnas grundlagsfästa skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp eller frihetsberövande enligt 2 kap.6, 8 och 12 §§regeringsformen. Betänkandet har remissbehandlats. På regeringens uppdrag har Socialstyrelsen dessutom kompletterat vissa förslag i betänkandet. I syfte att ytterligare förbättra smittskyddet i landet avser regeringen att under innevarande år presentera en proposition med förslag till ny smittskyddslag.
Särskilda beredskapsinsatser
För fem år sedan påbörjade Socialstyrelsen en samlad planering av beredskapsinsatserna inom sitt sektorsområde. Arbetet har inom smittskyddsområdet mynnat ut i ett kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap. Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, Försvarets forskningsinstitut, Statens veterinärmedicinska anstalt och Försvarsmakten ingår i centrumets styrgrupp. Inom centrumet finns fyra verksamheter. Den första är en specialstyrka vid Linköpings universitetssjukhus som har utrustning och kunskaper att vårda och transportera patienter med höggradigt smittsamma sjuk-
domar. Den andra verksamheten utgörs av Smittskyddsinstitutets säkerhetslaboratorium för diagnostik av smittämnen med hög dödlighet. Den tredje verksamheten utgörs av uppbyggnaden av en fältepidemiologisk grupp som snabbt skall kunna utvärdera och bekämpa epidemier av allvarlig smitta. Den fjärde verksamheten är att påbörja bildandet av en epidemiologisk databas med uppgifter om ovanliga infektioner och vilka smittämnen som kan utgöra potentiella biologiska stridsmedel.
Socialstyrelsen har vidare genomfört en översyn av beredskapslagringen av läkemedel och deras tillgänglighet med hänsyn till den förändrade hotbilden. Dessutom pågår en översyn av riktlinjer för såväl pandemi som bioterrorism. Denna översyn beräknas vara slutförd under våren 2003.
Internationellt samarbete
Efter händelserna i USA den 11 september 2001 och de därpå följande mjältbrandshoten har behovet av nationell och internationell samverkan mot terrorism med biologiska stridsmedel ökat, liksom behovet av beredskap mot sällsynta och farliga smittämnen. Frågan har stått högt upp på dagordningen i ett stort antal internationella forum. Exempelvis uppmanade Europeiska rådet vid toppmötet i Gent den 19 oktober 2001 ministerrådet och kommissionen att ta fram ett program med målet att förbättra samarbetet mellan medlemsstaterna inom bioterrorismområdet. Inom Norden ingicks, under år 2002, ett avtal om hälsovårdsberedskap. Enligt avtalet skall de nordiska länderna samarbeta för att öka sin samlade förmåga att hantera kriser och katastrofer, såsom naturkatastrofer och händelser med bl.a. radioaktiv strålning, biologiska och kemiska ämnen. Enligt avtalet åtar sig de nordiska länderna dessutom att främja samarbetet och avlägsna hinder så långt möjligt inom nationella lagar, föreskrifter och övriga rättsregler. Även Världshälsoorganisationen (WHO), G 8-gruppen med flera internationella organ har frågan om bioterrorism och allvarlig smittspridning på sin dagordning och ett antal utredningar pågår. Det främsta hotet nu anses vara smittkoppsvirus som utvecklas till ett biologiskt stridsmedel. Men även mjältbrand, pest och harpest nämns som smittämnen som skulle kunna användas som biologiskt stridsmedel.
Behovet av utredning
Samhället skall ha en beredskap för att hantera alla typer av händelser i fred. Den grundberedskap som finns inom smittskyddet i landstingen och hos nationella myndigheter är i de flesta fall tillräcklig för att hantera flertalet av de situationer som kan uppkomma i fredstid. De bestämmelser som återfinns i smittskyddslagen och i annan lagstiftning av betydelse för människors skydd mot smitta ger goda förutsättningar för samhället att förebygga och begränsa spridning av smittsamma sjukdomar med mycket hög dödlighet. Vid ett utbrott av en allvarlig smittsam sjukdom eller vid risk för att smitta av sådan sjukdom sprids i landet, oavsett om smittan sprids avsiktligt eller ej, skall nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas snabbt och effektivt. Om den smittsamma sjukdomen är så allvarlig att den inte kan hanteras inom samhällets normala smittskydd bör möjlighet finnas att snabbt fatta beslut om särskilda extraordinära smittskyddsåtgärder för att på så sätt undvika en svår påfrestning på samhället i fred.
Mot denna bakgrund finns det skäl att utreda behovet av och lämna förslag på sådana extraordinära smittskyddsåtgärder.
Uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga och analysera behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som förhindrar att en spridning av en allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred. Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som riktar sig till människor. Utredaren skall med utgångspunkt i denna kartläggning och analys föreslå extraordinära åtgärder på smittskyddsområdet eller på områden med anknytning till smittskyddet.
Utredaren skall också undersöka om nuvarande lagstiftning och annan rättslig reglering ger myndigheter och andra offentliga organ möjlighet att snabbt och effektivt vidta de extraordinära smittskyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra spridning av en allvarlig smitta i landet.
Med utgångspunkt i den genomförda analysen av nuvarande rättsliga reglering skall utredaren överväga och föreslå nödvändiga förändringar av lagstiftningen.
Utredaren skall noggrant beakta de rättssäkerhetsfrågor som uppkommer under utredningen.
Till stöd för sina bedömningar skall utredaren inhämta upplysningar om den rättsliga regleringen av motsvarande åtgärder och planerade förändringar i dessa i de övriga nordiska länderna samt i något annat europeiskt land.
Utredaren skall under utredningen beakta den redovisning som lämnas av 11 september-utredningen under våren 2003 samt övriga pågående och planerade åtgärder när det gäller beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred.
Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 juli 2003.
(Socialdepartementet)
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Utredningen om extraordinära smittskyddsåtgärder (S 2003:01)
Dir. 2003:79
Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2003.
Förlängd tid för uppdraget
Med stöd av regeringens bemyndigande den 23 januari 2003 har statsrådet Johansson tillkallat en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som förhindrar att en spridning av en allvarlig smitta leder till en svår påfrestning på samhället i fred (dir. 2003:12). Utredningen skulle enligt direktiven slutföra sitt arbete senast den 1 juli 2003.
Med ändring av denna tidpunkt skall utredningen i stället slutredovisa sitt arbete senast den 15 september 2003.
(Socialdepartementet)
Socialstyrelsens plan beträffande smittkoppor
VARIOLA – svensk planering för att möta hotet om smittkoppor
Förord
Bioterrorism har blivit en central fråga efter hösten 2001. WHO, EU, Nordiska ministerrådet, G7+gruppen med flera internationella organ har frågan på sin dagordning. Smittkoppor är ett av de smittämnen som anses kunna komma till användning vid en terrorhändelse. Konsekvenserna av en sådan användning skulle kunna bli mycket stora. Sverige torde inte vara ett primärt mål för medveten spridning av detta virus, men kan komma att drabbas i ett skede då smittkoppsvirus sprids på en allmän plats, t.ex. flygplats eller internationellt idrottsevenemang. En svensk handlingsplan för sådana händelser har därför tagits fram av Socialstyrelsen i samarbete med Smittskyddsinstitutet och smittskyddsläkarna. Arbetsmiljöverket, Försvarsmakten, Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Rikspolisstyrelsen, Sjöfartsverket, Tullverket, Totalförsvarets forskningsinstitut, Kustbevakningen och Räddningsverket har varit med och fastställt planen. Handlingsplanen belyser vilka åtgärder regering, myndigheter, landsting och kommuner vidtar inom sina ansvarsområden för att möta hotet om smittkoppor. Planen ger förutsättningarna för förberedelsearbetet och vad som skall göras vid olika scenarier.
Kerstin Wigzell
Generaldirektör
Inledning
Faktauppgifterna om smittkoppor har tagits fram från historiska data eftersom sjukdomen utrotats i och med den officiella friförklaringen från WHO 1980. Det sista sjukdomsfallet diagnostiserades 1978. Efter friförklaringen fick två laboratorier, ett i USA och ett i Sovjetunionen, behålla var sitt lager med virus under sträng bevakning.
Enligt 5 § smittskyddslagen (SFS 1988:1472) svarar varje landsting för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Varje landsting har det ekonomiska ansvaret för vidtagna åtgärder. I landstinget har smittskyddsläkaren det operativa ansvaret. Smittskyddsläkaren ska lämpligen föra anteckningar/ noteringar om vidtagna åtgärder och överväganden med anledning av denna plan. Planen kommer att kompletteras med bilagor. Detta arbete beräknas vara klart till den 31 mars 2003.
Planen kommer att fortlöpande revideras.
Sjukdomen
Symptom
Smittkoppor är en allvarlig virussjukdom där alla människor är mottagliga. Sjukdomen har upp till 30 procents dödlighet och över 60 procent av de överlevande får bestående men. Det är inte känt om modern intensivvård påverkar utfallet.
Från smittotillfälle till första symptom (inkubationstid) går vanligen 12–14 dagar, 7–17 dagar finns beskrivet. Under denna tid är personen inte smittsam. Insjuknandet sker med snabbt insättande hög feber, allmänpåverkan, illamående, ryggvärk och ibland magont och kräkningar. Efter 2–3 dagar sjunker febern och ett utslag uppträder. Utslaget utvecklas till små blåsor vilka i typiska fall inom en vecka övergår i stora blåsor (koppor). De senare torkar (skorpor). Rikligt med virus finns i blåsorna liksom i munhålan.
Smittsamhet
Patienten är smittsam 1–2 dygn efter feberdebut tills sista skorpan fallit av. Mest smittsam är patienten då koppor uppträder. När kopporna torkar in avtar smittsamheten. Ur smittspårningssynpunkt betraktas patienten som smittsam från feberdebut. Virus överförs via luften (droppsmitta), främst vid närkontakt med den sjuke (face-to-face. eller normalt samtalsavstånd), men också via direkt kontaktsmitta (handslag) eller indirekt kontaktsmitta via t.ex. textilier (kläder, sängkläder) som den sjuke nyligen använt. Virus har visat sig kunna spridas via ventilationsanläggningar. Vid normala förhållanden anses virus inte kunna överleva utanför kroppen i mer än två dygn.
Förebyggande åtgärder
Helt avgörande för att kunna bekämpa smittkoppor är tillgången på vaccin. Tillgängligt vaccin ger en god skyddseffekt, som dock avtar med tiden. För att bibehålla full effekt upprepades vaccinationen förr vart 3:e år vid resa till områden med smittkoppor. Viss effekt anses dock kvarstå ännu efter 10 år (eventuellt längre) vilket kan bidra till en lindrigare sjukdomsbild. I det andra fallet utnyttjar man sig av det faktum att individer som vaccineras inom 3 dagar efter smittotillfället inte insjuknar i smittkoppor eller insjuknar i en mild, icke dödlig form. Skyddseffekten hos smittade som vaccineras senare än 3 dagar efter smittotillfället är oklar men sannolikt föreligger viss skyddseffekt.
Vaccinet består av levande vaccinia-virus. Det finns några olika vaccintyper och jämfört med vacciner mot andra sjukdomar är biverkningsrisken vid smittkoppsvaccination mycket hög, oberoende av vilken typ av smittkoppsvaccin som ges. Smittkoppsvaccination av en ovaccinerad befolkning beräknas ge cirka 1–5 dödsfall per miljon vaccinerade, hjärninflammation (encephalit) i samma storleksordning och cirka 350 personer per miljon vaccinerade får spridd vaccinia-infektion. I befolkningen i dag finns många fler personer med nedsatt immunförsvar än förr, vilket medför att antalet allvarliga biverkningar kan bli ännu högre. Det har nyligen (mars 2003) internationellt uppmärksammats att smitta av vaccinia överförts från vaccinerade personer till personer i deras närmaste omgivning. Uppskattningsvis från 10 upp till 25 procent av den
svenska befolkningen har kontraindikationer mot smittkoppsvaccination. Vid livshotande komplikationer av vaccinationen kan möjligen cidofovirbehandling ge ett lindrigare sjukdomsförlopp. Immunglobulin mot vaccinia (VIG) finns i dagsläget inte tillgängligt för behandling av patienter.
P.g.a. biverkningarna kan allmän smittkoppsvaccination inte tilllämpas när ingen smittkoppsjukdom finns i världen. Det görs en fortlöpande avvägning om nyttan med vaccination överväger riskerna. Uppträder smittkoppor i världen så som situationen var före utrotningen av smittkoppor kan det bli nödvändigt med allmän vaccination. Världens samlade smittskyddsresurser kommer att användas för att hindra att en sådan situation skall uppstå. Från det att en person insjuknar tar det 2 veckor till det att ett sekundärfall kan förekomma. Om man inom dessa 2 veckor kan identifiera och isolera alla personer som kan ha blivit smittade, så kan vidare smittspridning hindras. Om dessa vaccineras inom 3 dagar, så kallad ringvaccination (vaccination runt den sjuke), så kan vaccinationen hindra utbrott av sjukdom.
Juridiska frågeställningar
Smittkoppsplaneringen har aktualiserat en rad juridiska frågeställningar som kräver sin lösning – på kort och på lång sikt. Vissa av de juridiska spörsmålen behandlas av en särskild utredare som regeringen tillsatt för ändamålet (Dir. 2003:12).
Smittskyddslagen – karantän – restriktion av rörelsefriheten
Variola kan införas som samhällsfarlig sjukdom i smittskyddslagen genom regeringsbeslut, vilket sedan underställs riksdagen. Nedanstående plan förutsätter att så sker omedelbart om ett sjukdomsfall med smittkoppor inträffar i världen. Enligt gällande lag (smittskyddslagen 37 §) kan en person som är misstänkt smittad, efter smittskyddsläkarens beslut, tillfälligt omhändertas i högst 7 dagar. Vid misstanke om smittkoppor behöver en misstänkt smittad observeras i 17 dagar. Detta bör ske med restriktion av rörelsefriheten. Frågan om en förändring av lagen prövas f.n.
Internationellt karantänsreglemente
WHO avser inte för närvarande att införa smittkoppor i IHR.
Gränsskydd
Regeringen kan under speciella omständigheter besluta om personkontroll under begränsad tid vid inre gräns. Smittade eller sjuka personer kan inte kontrolleras särskilt med nuvarande lagstiftning.
Avspärrning av geografiskt område inom landet
De juridiska möjligheterna att spärra av ett geografiskt område för att förhindra smittspridning utreds f.n.
Vaccinet
För att ge möjlighet till vaccination krävs ett tillstånd av Läkemedelsverket att vaccinet får användas. Socialstyrelsen söker tillstånd. Regeringen kommer att vara ansvarig för försäkringsfrågorna och ansvarsfrågorna avseende biverkningar.
Obligatorisk vaccination
Krav på obligatorisk vaccination upphörde 1976. Finns det juridisk möjlighet till isolering av personer tillräckligt lång tid (restriktion av rörelsefriheten i 17 dagar) är det osannolikt att obligatorisk vaccination behöver tillämpas.
Aktiviteter enligt planen
Initialt sker utbildning och planering för vaccination, omhändertagande av misstänkt smittade och sjukdomsfall såväl centralt som lokalt ute i landet. Vaccinationer kommer dock inte att utföras i Sverige innan ett verifierat fall finns någonstans i världen med anledning av biverkningarna. Smittskyddsinstitutet håller Socialstyrelsen informerad om det epidemiologiska läget i världen.
Socialstyrelsen samordnar planeringen. Socialstyrelsen har samlat en myndighetsgrupp för att diskutera de olika myndigheternas uppdrag och för att samordna insatserna. I myndighetsgruppen ingår förutom Socialstyrelsen också Arbetsmiljöverket, Försvarsmakten, Försvarets forskningsinstitut, Kommunförbundet, Kustbevakningen, Landstingsförbundet, Luftfartsverket, Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket, Sjöfartsverket, Smittskyddsinstitutet och Tullverket. Socialstyrelsen har kontakt med Migrationsverket.
Smittskyddsläkaren i varje landsting samordnar de lokala aktiviteterna.
Socialstyrelsen kommer att ge ut rekommendationer om vilka grupper som skall erbjudas vaccination om fall inträffar i världen.
Planeringen utgår från olika scenarier:
Läget utan sjukdomsfall i världen
Första fallet av smittkoppor utanför Sverige
Första fallet av misstänkt kontakt till smittkoppspatient
Första fallet av smittkoppor inom Norden men utanför Sverige
Första fallet av smittkoppor i Sverige
Läget utan sjukdomsfall i världen
En grupp på Smittskyddsinstitutets säkerhetslaboratorium är vaccinerade. Metoder för diagnostik finns utarbetade på Smittskyddsinstitutet där analysen tar 2–3 timmar från det att prov anlänt till laboratoriet.
Ingen vaccination påbörjas av andra personer. Alla myndigheter enligt ovan skall se över vilka personalkategorier inom sitt ansvarsområde som kan komma ifråga för vaccination. Smittskyddsläkaren har det lokala samordningsansvaret. Enbart personer i verklig risksituation kan komma ifråga för vaccination. Vid behov skall personal kunna erbjudas annan tjänstgöring om personen inte vill eller inte får (på grund av kontraindikationer) vaccineras.
Första fallet av smittkoppor utanför Sverige
Om vaccination
Vaccinet
Socialstyrelsen ansvarar för landets vacciner.
Personalgrupper kommer erbjudas vaccin
Socialstyrelsen ger ut rekommendationer om vilka som bör erbjudas vaccination. Detta kan ändra sig mycket snabbt beroende på utvecklingen i världen. Tills vidare gäller det i första hand personer i nedanstående yrkeskategorier.
Vid tillräcklig kontroll av gränserna och restriktion av rörelsefriheten för riskutsatta (se s. 3) är det tillräckligt att vaccinera i områden med trafikförbindelser med omvärlden (gränsövergångar samt flygplatser och hamnar med internationell trafik). Här kan alternativa strategier behövas (även lokalt) beroende på hur omvärlden agerar. T.ex. kan en ev. stängning av Kastrups flygplats påverka många flygplatser i Sverige.
Viss sjukvårdspersonal
Vaccinatörerna rekryteras av smittskyddsläkaren och vaccineras först. Därefter vaccineras delar av vårdpersonalen därför på vissa akutmottagningar, infektionskliniker och av ambulanspersonalen för att på ett tryggt sätt kunna omhänderta den första patienten. Team som kan rycka ut till gränskontroll vid behov (definieras av varje smittskyddsläkare) vaccineras liksom all personal som arbetar operativt i smittskyddet.
Gränskontrollen
Personal med direkt personkontakt med resenärer såsom viss tullpersonal, kustbevakning, personal vid terminaler, polis vid terminaler samt annan personal vid gränserna vaccineras.
Polis
Ett mindre antal poliser vaccineras. Smittskyddsläkaren sammanställer i god tid lokalt behovet (antal doser) av sådan vaccination.
Försvarsmakten
Generalläkaren har utarbetat riktlinjer.
Övriga
Även andra personalgrupper kan komma ifråga.
Personer skall erbjudas vaccin
Smittskyddsläkaren sammanställer behovet av vaccin (antal doser) inom sitt landstingsområde efter hörande av berörda myndigheter och organisationer. Detta arbete pågår. Ett mindre antal personer behöver i detta läge vaccineras för att kunna omhänderta ett misstänkt fall vid någon mottagning per landstingsområde. I första hand revaccineras tidigare vaccinerade personer för att möjligen minska antalet biverkningar. Vaccination ska alltid ordineras av läkare med goda kunskaper om kontraindikationer och biverkningar. Själva vaccinationen kan utföras av leg. sjuksköterska med utbildning i vaccinationstekniken. I ett normalstort landsting bör denna första vaccinationsinsats kunna begränsas till några tiotal personer.
Personer som inte bör/vill vaccineras
Kontraindikationerna för smittkoppsvaccination är omfattande. Det beräknas att 10–25 procent av befolkningen har kontraindikationer. När det finns kontraindikationer ska personen omplaceras till riskfritt arbete. Varje organisation och myndighet ska se över sin personal och ha utrett omplaceringsmöjligheterna i god tid. Vid vaccination av personer i omgivningen till person med påtaglig kontraindikation mot vaccination ska risken för accidentell spridning av vacciniavirus beaktas.
Logistiken för vaccination
Vaccinbeställning
Endast smittskyddsläkaren får beställa vaccin från Smittskyddsinstitutet. Anvisningar för beställning är utarbetade av Smittskyddsinstitutet. Vaccin kan beställas efter rekommendationer från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen får fakturaunderlag från Smittskyddsinstitutet och fakturerar sedan respektive landsting.
Transport av vaccinet
Socialstyrelsens beredskapsenhet utreder logistiken och Smittskyddsinstitutet utarbetar de tekniska kraven.
Lokal förvaring av vaccin
Smittskyddsinstitutet har specificerat de tekniska kraven. Smittskyddsläkaren ansvarar lokalt för tillförlitlig förvaring såväl tekniskt som säkerhetsmässigt.
Vaccinatörer
En stor del av läkarkåren i ålder kring 50 år och äldre har tidigare vaccinerat mot smittkoppor. Främst rekryteras vaccinatörer ur denna grupp av smittskyddsläkaren. Dessa vaccineras först. En nationell dag för träning av instruktörer planeras av Socialstyrelsen/ Smittskyddsinstitutet och en kort instruktionsvideo eller motsvarande planeras av samma myndigheter. Smittskyddsläkaren beslutar lokalt hur många vaccinatörer som behöver utbildas.
Vaccinationen
Riktlinjer för bedömning av kontraindikationer utarbetas av Läkemedelsverket. Socialstyrelsen utarbetar frågeformulär som ska användas inför vaccination samt blankett för signering att vaccinationen utförts respektive tagit (eller ej utförts pga. kontraindikationer, där HIV-infektion är en av kontraindikationerna att ta hänsyn till). Vid lyckad vaccination uppträder en typisk papel/pustel
efter 3 dygn vilket ska avläsas och noteras på vaccinationsformuläret. Patienter med allvarliga biverkningar som kräver sjukhusvård bör vårdas på infektionsklinik. Vid livshotande komplikationer till vaccinationen kan möjligen cidofovirbehandling kunna ge lindrigare sjukdomsförlopp. Denna fråga utreds av Läkemedelsverket. Information om vaccination till den vaccinerade utarbetas av Socialstyrelsen.
Rapportering
Lokal rapportering av antalet vaccinerade, ej vaccinerade pga. kontraindikationer, vaccinationer som inte tagit och sammanställning av biverkningar sker till smittskyddsläkaren, som ordnar lokal logistik för detta. Smittskyddsläkaren rapporterar sedan aggregerade data till Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsinstitutet rapporterar vidare till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Socialstyrelsen i samråd med Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket utarbetar underlag för vad som skall rapporteras.
Planering för karantän av misstänkta kontakter
Frivillig karantän
Alla misstänkt smittade skall erbjudas frivillig karantän. Sådan isolering bör ske i 17 dagar. Lokaler för detta behöver inte vara sjukhus utan kan vara pensionat, kursgårdar eller liknande. Landstinget ansvarar för att förbereda detta. Uppdraget ligger inom landstingens ansvar att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder.
Tvång
För närvarande är tillfällig isolering upp till 7 dygn möjligt enligt § 37 smittskyddslagen. Enligt § 38 smittskyddslagen kan länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om längre isolering (upp till 3 månader).Detta förutsätter uppenbar smittrisk.
Landstinget bör planera för att smittskyddslagen ändras i syfte att medge isolering upp till 17 dagar vid misstanke om smitta av smittkoppor (se 3.1)
Skärpt uppmärksamhet för att hitta första fallet i Sverige
Flyg i internationell trafik
Befälhavare på luftfartyg är skyldiga (enligt ICAO annex 8, 9 och 16) att omedelbart över radio rapportera sjukdom, utöver misstänkt flygsjuka, till myndigheterna i destinationslandet. I ”bestämmelser för luftfart” (BFL-ANSI) föreskrivs flygtrafikledningspersonalens underrättelseskyldighet vid mottagning av meddelande från luftfartyg enligt ovan. Rapportering skall ske till:
smittskyddsläkare
lokala tullmyndigheter
flygplatschef
Fartygsbefäl i internationell trafik
Fartygsbefäl bör uppmuntras att informera mottagande hamn om misstänkt sjuka ombord. Det motsvarar karantänslagens bestämmelser för kolera, pest och gula febern. Luftfartsverket och Sjöfartsverket initierar detta.
Gränspersonal
Personalen måste känna till hur man identifierar sjukdomen och kunna kontrollera intyg och färska koppärr. Informationsmaterial är utarbetat av Socialstyrelsen, genom KCB, vilket sedan används i utbildning lokalt via smittskyddsläkarna.
Personalen måste också ha aktuell kännedom om vilka områden som är smittutsatta. Det förutsätter fortlöpande, aktuell epidemiologisk information från Smittskyddsinstitutet/Socialstyrelsen till smittskyddsläkarna för vidare befordran till lokal gränspersonal.
Läkare
Alla läkare måste känna till sjukdomen. Informationsmaterial är utarbetat av Socialstyrelsen, genom KCB, vilket sedan används i utbildning lokalt via smittskyddsläkarna.
Annan sjukvårdspersonal
Sjukvårdpersonalen skall ha allmän kännedom om smittkoppssjukdomen.
Första fallet av misstänkt kontakt till smittkoppspatient
Diagnos
Den aktuella personen ska remitteras till en infektionsspecialist som gör bedömning i samråd med smittskyddsläkare.
Vaccination
genomförs snarast om högst 3 dygn gått efter det misstänkta smittotillfället, men kan ges även om det gått längre tid. Någon dokumenterad kontraindikation att vaccinera senare efter smittotillfället finns inte. Kontraindikationer, se bilaga. Isolering enligt nedan genomförs oberoende om vaccin getts eller inte.
Isolering av misstänkta kontakter
Frivillig isolering
Alla misstänkt smittade skall erbjudas frivillig karantän. Sådan isolering bör ske i 17 dagar (se ovan).
Tvång
För närvarande är tillfällig isolering upp till 7 dygn användbart enligt § 37 smittskyddslagen. Enligt § 38 smittskyddslagen kan länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om längre isolering (upp till 3 månader). Detta förutsätter uppenbar smittrisk.
Karantän, se ovan.
Vaccinia immunoglobulin (VIG) och antiviral behandling
Immunglobulin mot vaccinia (VIG) finns i dagsläget inte tillgängligt för behandling av patienter. Vid livshotande komplikationer efter vaccinationen kan möjligen cidofovirbehandling ge ett lindrigare sjukdomsförlopp liksom vid livshotande variolasjukdom. Cidofovirbehandlingens effekter när det gäller smittkoppor utreds av Läkemedelsverket.
Första fallet av smittkoppor inom Norden men utanför Sverige
Ett fall i Norden utgör i sig inget ytterligare hot men närheten geografiskt gör att beredskapen inom landet bör öka. Smittskyddsläkaren i varje landsting kontrollerar att vaccin finns tillgängligt, att rätt personer enligt planen är vaccinerade och att man kan ta emot en misstänkt smittad med kort varsel inom sitt landstingsområde på rätt sätt.
Första fallet av smittkoppor i Sverige
Var söker patienten vård?
Variationerna i de lokala förhållanden innebär att en patient med (misstänkt) smittkoppsinfektion kan dyka upp på olika typer av vårdinrättningar beroende på var i landet det gäller. Alla läkare måste därför känna till sjukdomen. Informationsmaterial är utarbetat av Socialstyrelsen, genom KCB, vilket sedan används i utbildning lokalt via smittskyddsläkarna.
Vem ställer preliminär diagnos?
En misstänkt patient remitteras omedelbart till infektionsklinik eller ett team tar sig till patienten beroende på lokala förhållanden. Infektionsspecialisten rådgör med smittskyddsläkare och eventuell annan läkare med erfarenhet av smittkoppor. I väntan på laboratorieverifierad diagnos bör patienten vårdas på infektionsklinik. Vid misstanke om smittkoppor meddelas Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen omedelbart.
Var ska patienten vårdas?
Landstingets infektionsklinik bör ha ändamålsenliga lokaler med isolering och balanserad ventilation med egen frånluft utan koppling till andra vårdavdelningar/huskroppar. Det pågår en översyn av landstingens isoleringsrum på infektionsklinikerna. I samma utredning ska hantering av tvätt, avfall också belysas. Om lokalerna inte är helt lämpliga kan transport ske av patienten till annan infektionsklinik. Smittskyddsläkaren ansvarar för detta. Socialstyrelsen utarbetar riktlinjer.
Provtagning, provtransport och svarsrutiner
Smittskyddsinstitutet har utarbetat rutiner för vilka prover som ska tas (bilaga) och för provtransporten och provsvaren. Laboratoriemetoder för säker diagnos finns redan på Smittskyddsinstitutet där svar kan ges 2–3 timmar efter att prov anlänt till laboratoriet. Smittskyddsinstitutet ska kontaktas innan prov skickas dit.
Vid säkerställd diagnos
När diagnosen säkerställts meddelas omedelbart smittskyddsläkaren, Smittskyddsinstitutets epidemiologiska avdelning och Socialstyrelsen. Den Centrala Fältepidemiologiska Gruppen kopplas vid behov in av Socialstyrelsen.
Smittskyddsläkarens ansvar
Smittskyddsläkaren har ansvar för alla lokala smittskyddsåtgärder. Planering, organisation och lokala ansvarsförhållanden skall vara klarlagda 31 mars 2003.
Massmediakontakter
Riksmedia
Regeringen/Socialdepartementet gör politiska uttalanden. Socialstyrelsen sammanställer information och ger riktlinjer för bekämpningen av epidemin.
Smittskyddsinstitutet svarar för medicinska expertfrågor.
Lokala media
Smittskyddsläkaren är ansvarig och bör kunna ta hjälp av landstingets informationsavdelning. Budskapet ska samordnas med Socialstyrelsen/Smittskyddsinstitutet.
Kontakter med allmänheten
Särskilda informationstelefonlinjer såväl centralt (Socialstyrelsen/ Smittskyddsinstitutet) som lokalt (smittskyddsläkaren) bemannas med kompetent personal som kan besvara allmänhetens frågor. Aktuella telefonnummer annonseras i pressen.
Ytterligare vaccination av vårdpersonal
I Socialstyrelsens rekommendationer kommer att framgå att alla misstänkt smittade skall vaccineras. Finns dessutom behov av utökad vaccination av personal i detta skede, så skall det också göras. En bedömning görs av smittskyddsläkaren om ytterligare personal som planeras vårda eller komma i kontakt smittkoppspatienter behöver vaccineras.
Spårande av patientens samtliga kontakter
Den behandlande läkarens har formellt ansvaret för att spåra sin patients kontakter. Smittskyddsläkaren ska dock i god tid ha planerat en organisation för att snarast kunna spåra alla eventuellt exponerade personer. Smittskyddssköterskor, hygiensköterskor, STD-personal eller annan personal med erfarenhet av kontaktspårande kan hjälpa till med detta. Polisen kan bistå dels genom sin professionalism men också med stöd i smittskyddslagen för vissa fall.
Behövs ytterligare hjälp?
Ytterligare hjälp kan fås av den centrala fältepidemiologiska gruppen (20–25 personer), smittskyddspersonal från annat landsting (ett fåtal tillgängliga) och Smittskyddsinstitutet (ett fåtal tillgängliga).
Uppfångade kontakter
Kontakter kan delas upp i två kategorier, A och B, enligt engelsk modell. Kontakter ur kategori A, spåras först. Om en risksituation föreligger eller inte bör tolkas liberalt. Vid tveksamhet ligger avgörandet hos smittskyddsläkaren med stöd av riktlinjer från Socialstyrelsen. Isolering enligt nedan genomförs oberoende om vaccin getts.
Kontakter ur kategori A: Hos dessa kontakter finns en hög risk för infektion, cirka 50 procent. Det kan vara hushållskontakter eller andra liknande kontakter. Detta betyder personer som varit i närkontakt med den sjuke (”face-to-face” eller normalt samtalsavstånd), men också personer som kan ha utsatts för direkt kontaktsmitta (t.ex. handslag) eller indirekt kontaktsmitta via personliga persedlar som nyligen använts av den sjuke, t.ex. textilier (kläder, sängkläder). I realiteten innebär detta familjen, nära arbetskamrater, gäster och sjukvårdspersonal.
Kontakter ur kategori B: Här finns lägre risk för infektion. Det kan handla om personer som delat lokal med den sjuke utan att ha haft närkontakt eller som kommit i kontakt med persedlar enligt ovan, dvs. arbetskamrater, andra som varit i samma lokal utan att ha haft, åkt t.ex. samma buss eller tåg samt personer som varit i samma byggnad med luftkonditionering.
Vaccination av kontakter inom 3 dygn
Personer, som vaccineras inom 3 dagar efter smittotillfället, insjuknar inte i smittkoppor eller insjuknar i en mild, icke dödlig form. Skyddseffekten hos smittade som vaccineras senare än 3 dagar efter smittotillfället är oklar men sannolikt föreligger viss skyddseffekt. Någon kontraindikation att vaccinera senare efter smittotillfället finns inte dokumenterad. En plan för en stor vaccinationsinsats ska
finnas. Lämpligen ska smittskyddsläkaren ha planerat/organiserat logistik för att åtminstone kunna vaccinera 1 procent av landstingets innevånare inom 4 dygn. De vaccinerade ska följas upp för bedömning om vaccinationen tagit enligt riktlinjer från Socialstyrelsen. Kontraindikationer, se bilaga.
Kontakter som spåras efter 3 dygn
Vaccination ges snarast om högst 3 dygn gått efter det misstänkta smittotillfället, men kan ges även om det gått längre tid. Någon dokumenterad kontraindikation mot att vaccinera senare efter smittotillfället finns inte. Kontraindikationer se bilaga. Karantän erbjuds oberoende om vaccin givits eller inte.
Vaccinationen
Registrering
Frågeformulär skall användas inför vaccinationen samt en blankett skall signeras av att vaccinationen utförts respektive tagit (eller ej utförts pga. kontraindikationer, där HIV-infektion är en av kontraindikationerna att ta hänsyn till). Vid lyckad vaccination uppträder en typisk papel/pustel vilket ska avläsas och noteras på vaccinationsformuläret. Socialstyrelsen utarbetar anvisningar och formulär. Har vaccination ej tagit ges ny vaccination.
Rapportering
Lokal rapportering av antalet vaccinerade, inte vaccinerade pga. kontraindikationer, vaccinationer som inte tagit och sammanställning av biverkningar sker till smittskyddsläkaren som ordnar logistik för detta. Smittskyddsläkaren rapporterar sedan aggregerade data till Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsinstitutet rapporterar vidare till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.
Kontraindikationer mot vaccination
Riktlinjer för bedömning av kontraindikationer utarbetas av Läkemedelsverket i samråd med Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet.
Kontraindikationer som gällde 1958 (något förkortade), när den senaste lagen om skyddsympning tillkom, var:
1. Infektionssjukdomar i aktivt skede.
2. Nedsatt allmäntillstånd i samband med svårare sjukdom eller nutritionsrubbning.
3. Eksem och andra hudsjukdomar, särskilt sådana med ytliga sårnader samt i övrigt allergiska diateser av svårare art.
4. Bestående eller långvariga förändringar i centrala nervsystemet.
5. Känd eller förmodad defekt i den antikroppsbildande apparaten.
6. Sjukdomar i den ympades närmaste omgivning kan också göra en vaccination kontraindicerad.
Restriktion av rörelsefriheten
Alla kontakter, oavsett om de vaccinerats och oavsett tidpunkten för misstänkt smitta skall erbjudas karantän i 17 dagar.
Frivillig karantän
Alla misstänkt smittade skall erbjudas frivillig karantän. Sådan isolering bör ske i 17 dagar. Lokaler för detta behöver inte vara sjukhus utan kan vara pensionat, kursgårdar eller liknande. Landstinget ansvarar för att förbereda detta. Uppdraget ligger inom landstingens ansvar att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder.
Tvång
F.n. är tillfällig isolering upp till 7 dygn möjlig enligt § 37 smittskyddslagen. Enligt § 38 smittskyddslagen kan länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om längre isolering (upp till 3 månader). Detta förutsätter uppenbar smittrisk.
Landstinget bör planera för att smittskyddslagen ändras i syfte att medge karantän upp till 17 dagar vid misstanke om smitta av smittkoppor (se 3.1).
Vaccinia immunoglobulin (VIG) och antiviral behandling
Immunglobulin mot vaccinia (VIG) finns i dagsläget inte tillgängligt för behandling av patienter. Vid livshotande komplikationer efter vaccinationen kan möjligen cidofovirbehandling ge ett lindrigare sjukdomsförlopp liksom vid livshotande variolasjukdom. Cidofovirbehandlingens effekter när det gäller smittkoppor utreds av Läkemedelsverket.
Avspärrning av geografiskt område inom landet
De juridiska möjligheterna att spärra av ett geografiskt område för att förhindra smittspridning utreds f.n. (se 3.4).
Sekundärfall med känd smittväg
Samma rutiner som vid primärfallet används: kontaktspårande, ringvaccination och restriktion av rörelsefriheten.
Sekundär-, tertiärfall utan känd smittväg
När sådana fall uppträder intensifieras spårande, ringvaccinationen vidgas, fler får restriktion av rörelsefriheten. Om många sådana sjukdomsfall inträffar kommer frågan om massvaccination tas upp av Socialstyrelsen.
När blir det aktuellt med massvaccination av hela befolkningen?
När fall uppträder utan känd smittväg. Regeringen eller den myndighet regeringen beslutar fattar ett sådant beslut.
Smittskyddsläkaren ska ha en plan för att på kort tid kunna vaccinera hela befolkningen.
Vid allmän vaccination, kan åtgärder kring sjukdomsfall och smittade upphöra då?
Nej, alltför många har relativa kontraindikationer och kan inte vaccineras. Smittkoppor kan fortsätta spridas bland de ovaccinerade under lång tid om man inte hindrar all smittspridning.
Utdrag ur lagarna i Danmark, Finland och Norge
A Danmark
Lov nr 114 af 21/03/1979 om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme
§ 2 Loven omfatter de alment farlige sygdomme og de øvrige smitsomme sygdomme, der er optaget på liste A og B som bilag til loven.
Stk. 2. Indenrigsministeren kan efter indstilling fra sundhedsstyrelsen foretage ændringer i de i stk. 1 nævnte lister samt opstille nye lister.
Stk. 3. Kønssygdomme omfattes ikke af loven.
§ 5 Epidemikommissionen kan påbyde, at enhver, der lider af en alment farlig sygdom, eller som må antages at være smittet med en sådan, skal lade sig undersøge af en læge, og at vedkommende om nødvendigt skal lade sig indlægge til observation på et sygehus.
Stk. 2. Efterkommes påbudet ikke, kan den pågældende ved politiets hjælp fremstilles for en læge til undersøgelse, ligesom den pågældende om nødvendigt ved politiets hjælp kan tvangsindlægges til observation på et sygehus.
§ 6 Epidemikommissionen kan påbyde, at enhver, der lider af en alment farlig sygdom, eller som må antages at være smittet med en sådan, skal lade sig isolere og om nødvendigt indlægge på sygehus.
Stk. 2. Efterkommes påbudet ikke, kan isolation af den pågældende ske ved tvangsindlæggelse på sygehus ved politiets hjælp.
Stk. 3. Såfremt udbredelse af en alment farlig sygdom ikke kan hindres ved isolation i henhold til stk. 1, kan indenrigsministeren efter indstilling fra sundhedsstyrelsen påbyde, at der skal iværksættes tvangsmæssig behandling.
§ 7 Epidemikommissionen kan påbyde, at et område, hvor en alment farlig sygdom optræder, afspærres, således at samkvem med omgivelserne i fornødent omfang forhindres, ligesom kommissionen kan forbyde, at der afholdes offentlige møder i området.
Sådanne foranstaltninger skal dog snarest muligt på ny ophæves.
§ 8 For at hindre udbredelse af en alment farlig sygdom kan indenrigsministeren efter indstilling fra sundhedsstyrelsen påbyde, at der skal iværksættes tvangsmæssig vaccination inden for et nærmere afgrænset område eller af en nærmere afgrænset personkreds.
§ 10 Indenrigsministeren kan efter indstilling fra sundhedsstyrelsen bestemme, at de foranstaltninger, der alene kan iværksættes mod alment farlige sygdomme, jfr. §§ 5–9, også kan iværksættes over for øvrige smitsomme sygdomme, når disse optræder på en ondartet måde eller med stor udbredelse, eller når eksisterende hygiejniske forhold indebærer en særlig stor risiko for smittespredning.
§ 11 Epidemikommissionen kan iværksætte de undersøgelser af bakteriologisk eller lignende art, som er nødvendige for med sikkerhed at fastslå en smittes art, oprindelse og udbredelse.
Stk. 2. Når der er fare for, at smitte kan spredes ved virksomheders fremstilling og distribution af levnedsmidler, kan kommissionen træffe foranstaltninger med henblik på at bringe smittefaren til ophør, om fornødent ved at påbyde hel eller delvis lukning af den pågældende virksomhed eller ved at forbyde en smittebærende person adgang til virksomheden.
Stk. 3. Kommissionen kan forbyde, at personer, der lider af en af denne lov omfattet sygdom, anvender offentlige transportmidler.
§ 12 Epidemikommissionen kan påbyde, at der efter regler fastsat af sundhedsstyrelsen skal iværksættes desinfektion af smittede eller smittebærende personer samt af personer, der har været i forbindelse med disse. Kommissionen kan også påbyde desinfektion af løsøre, fast ejendom og befordringsmidler m.v.
Stk. 2. Kommissionen kan efter forhandling med sundhedsstyrelsen endvidere iværksætte andre foranstaltninger af begrænset art og omfang for at hindre, at smitte udbredes.
§ 16 Epidemikommisionen kan påbyde, at enhver, der ankommer her til landet, skal lade sig undersøge af en læge, og at vedkommende om nødvendigt skal lade sig indlægge til observation på et sygehus.
Stk. 2. Efterkommes påbudet ikke, kan den pågældende ved politiets hjælp fremstilles for en læge til undersøgelse, ligesom den pågældende om nødvendigt ved politiets hjælp kan tvangsindlægges til observation på et sygehus.
§ 22 Indenrigsministeren kan fastsætte regler om skolers og institutioners forhold i tilfælde af smitsomme sygdomme. Sådanne regler kan udstrækkes til også at omfatte andre end de i § 2 nævnte smitsomme sygdomme, der kan indebære en særlig risiko ved udbredelse på skoler og institutioner.
§ 27 Hvis der i forbindelse med de forebyggende foranstaltninger, der iværksættes i medfør af denne lovs kapitel 3 for at hindre udbredelse af smitsomme sygdomme, påføres nogen tab, har vedkommende krav på erstatning herfor fra det offentlige.
Stk. 2. Størrelsen af en erstatning i medfør af stk. 1 fastsættes af epidemikommissionen efter forhandling med skadelidte. Såfremt der ikke kan opnås enighed om erstatningspligten eller erstatningens størrelse, påhviler det kommissionen at indbringe erstatningsspørgsmålet for domstolene.
§ 29 Medmindre højere straf er forskyldt efter anden lovgivning, straffes med bøde, hæfte eller fængsel indtil 6 måneder den, der 1) overtræder § 21, 2) overtræder forbud eller undlader at efterkomme påbud meddelt efter § 5, stk. 1, § 6, stk. 1 og 3, § 7, § 11, stk. 2 og 3, § 12, stk. 1, og § 16, stk. 1.
Stk. 2. I forskrifter, der udfærdiges i henhold til loven, kan der fastsættes straf af bøde, hæfte eller fængsel indtil 6 måneder for overtrædelse af bestemmelserne i forskrifterne.
B Finland
Lag om smittsamma sjukdomar 23.7.1986/583
4 § De smittsamma sjukdomarna indelas genom förordning i allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar.
En sjukdom kan anses som allmänfarlig smittsam sjukdom, om
1. smittsamheten är stor eller sjukdomen sprider sig snabbt,
2. sjukdomen är farlig och
3. sjukdomens spridning kan hindras med hjälp av åtgärder som
riktas mot den som har insjuknat eller som misstänks ha insjuknat.
11 § Allmänna frivilliga vaccineringar och hälsoundersökningar skall anordnas för förebyggande av smittsamma sjukdomar enligt social- och hälsovårdsministeriets anvisningar.
12 § Statsrådet kan förordna att allmän obligatorisk vaccinering skall verkställas för förhindrande av spridning av sådan smittsam sjukdom som kan åsamka avsevärd skada på hälsan för hela befolkningen eller en del av den, eller av andra viktiga hälsovårdsskäl.
Statsrådet kan samtidigt även utfärda andra bestämmelser som gäller vaccineringen.
Då obligatorisk vaccinering anses synnerligen brådskande kan social- och hälsovårdsministeriet meddela temporära föreskrifter om verkställandet av den. Föreskrifterna skall utan dröjsmål meddelas statsrådet, som skall fatta slutligt beslut i saken.
13 § Länsstyrelsen kan förordna om obligatorisk hälsoundersökning av personer som vistas på någon ort i länet eller på vissa arbetsplatser, i vissa inrättningar, i färdmedel eller på liknande ställen, om undersökningen är nödvändig för förhindrande av att allmänfarlig smittsam sjukdom sprids.
14 § Då allmänfarlig smittsam sjukdom som medför smittorisk har konstaterats eller med fog kan väntas yppa sig, skall de hälsovårdsmyndigheter som avses i denna lag utan dröjsmål vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att sjukdomen sprids.
I detta avseende kan hälsovårdsnämnden inom sitt verksamhetsområde
1. utfärda allmänna anvisningar som befolkningen skall följa,
2. förordna om isolering av bostäder och vårdanstalter samt om
stängning av läroanstalter och daghem ävensom förbjuda folksamlingar eller utfärda bestämmelser som begränsar sådana samt
3. förordna om rengöring och desinfektion eller, om desinfektion
med beaktande av föremålets värde blir oskäligt dyr, att föremålet skall förstöras. Då annan än i 1 mom. nämnd smittsam sjukdom medför risk för spridning av smitta, kan hälsovårdsnämnden vid behov utfärda allmänna anvisningar som befolkningen skall iaktta samt förordna om stängning av läroanstalter, daghem och vårdanstalter.
15 § Då brådskande åtgärder är nödvändiga för förhindrande av att en smittsam sjukdom sprids, kan social- och hälsovårdsministeriet och inom länet länsstyrelsen meddela nödvändiga föreskrifter om dem.
16 § Om det för att förhindra att allmänfarlig smittsam sjukdom sprids är nödvändigt, skall ansvarig läkare vid hälsovårdscentral förordna om undersökning av den som har insjuknat i sjukdomen eller misstänks ha insjuknat samt om andra försiktighetsåtgärder och sörja för att den som har insjuknat anvisas behörig vård.
Om spridningen av en allmänfarlig smittsam sjukdom inte kan förhindras med hjälp av de åtgärder som nämns i 1 mom., kan hälsovårdsnämnden förordna att den som har insjuknat eller som misstänks ha insjuknat skall utebli från sitt förvärvsarbete högst sex månader utan avbrott.
Hälsovårdsnämnden kan på motsvarande sätt även förordna att ett barn under 16 år skall utebli från sin dagvårdsplats eller från en läroanstalt högst sex månader utan avbrott.
Länsrätten kan på hälsovårdsnämndens framställning förordna att den tid om vilken stadgas i 2 och 3 mom. förlängs med högst sex månader i sänder.
17 § Den som har insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom eller som misstänks ha insjuknat kan isoleras på en sjukvårdsanstalt, om
1. risken för att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och
2. spridning av sjukdomen inte kan förhindras med hjälp av andra
åtgärder eller den som saken gäller inte kan eller vill underkasta
sig andra åtgärder som behövs för förhindrande av att sjukdomen sprids. Den som har insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom kan på isoleringsplats oberoende av sin vilja ges sådan vård som är nödvändig för förhindrande av att sjukdomen sprids.
18 § Hälsovårdsnämnden kan förordna att en person skall isoleras för högst två månader. I brådskande fall kan ansvarig läkare vid hälsovårdscentral fatta beslut om isolering. Beslutet skall genast underställas hälsovårdsnämnden för godkännande.
Länsrätten kan på förslag av hälsovårdsnämnden förordna om en förlängning av isoleringen med högst tre månader då de förutsättningar för isolering som nämns i 17 § föreligger efter den i 1 mom. angivna isoleringstiden.
20 § Av den som utför ett sådant arbete eller handhar en sådan uppgift där riskerna för att en smittsam sjukdom sprids är större än normalt eller en spridning har allvarliga följder, skall arbetsgivaren enligt vad som stadgas genom förordning kräva utredning om att den som saken gäller inte lider av en allmänfarlig smittsam sjukdom.
Den som sköter ett arbete eller en uppgift som avses i 1 mom. skall vaccineras och undersökas på bestämda tider enligt vad social- och hälsovårdsministeriet föreskriver närmare.
Om det med fog kan misstänkas att den som sköter ett arbete eller en uppgift som avses i 1 mom. orsakar spridning av en smittsam sjukdom, kan hälsovårdsnämnden förordna att han skall utebli från sitt förvärvsarbete under den tid då risk för spridning av sjukdomen föreligger, dock högst sex månader utan avbrott. Länsrätten kan på framställning av hälsovårdsnämnden förlänga denna tid med högst sex månader i sänder.
22 § Var och en skall iaktta de bestämmelser som i denna lag nämnda myndigheter inom sin befogenhet och med stöd av lagen utfärdar för förhindrande av att smittsamma sjukdomar sprids.
Den som har insjuknat i allmänfarlig eller anmälningspliktig smittsam sjukdom eller som misstänks ha insjuknat i sådan, är skyldig att på förfrågan meddela vårdande läkare sin uppfattning om smittans sannolika förlopp.
27 § Den som för förhindrande av spridning av smittsam sjukdom fått förordnande att utebli från sitt förvärvsarbete eller att hållas isolerad har rätt att få dagpenning enligt vad som stadgas om dagpenning i sjukförsäkringslagen (364/63). Samma rätt har vårdnadshavare, om barn under 16 år av ovan nämnd orsak skall hållas hemma och vårdnadshavaren av denna anledning är förhindrad att arbeta.
Utöver den dagpenning som avses i 1 mom. har den som saken gäller rätt att få ersättning för förlorad inkomst, i enlighet med vad som stadgas i sjukförsäkringslagen.
Har ersättning betalts till arbetsgivaren med stöd av 28 § 1 eller 2 mom. sjukförsäkringslagen och ersättningen inte täcker det lönebelopp eller motsvarande ersättning som arbetsgivaren betalt för tiden för frånvaron eller isoleringen, har arbetsgivaren rätt att få ersättning även för det återstående beloppet i enlighet med vad som stadgas i sjukförsäkringslagen.
När någon isolerats efter att ha vägrat underkasta sig andra åtgärder som behövs för förhindrande av spridning av sjukdom, betalas inte i 2 mom. nämnd ersättning.
28 § Har ett föremål för förhindrande av spridning av smittsam sjukdom enligt myndigheternas föreskrifter förstörts eller behandlats så att det fördärvats eller skadats, har ägaren rätt till ersättning för föremålet av kommunen. I ersättning betalas värdet av föremålet eller värdeminskningen.
Ersättning betalas inte för föremål vars värde är ringa, om inte särskilt vägande skäl föreligger.
Den som avses i 27 § 1 mom. har rätt att av kommunen få ersättning för sådan ekonomisk skada som han inte kunnat undgå genom åtgärder vilka skäligen har kunnat förutsättas av honom, och som inte ersätts med stöd av nämnda paragraf.
37 § Om straff för brott mot bestämmelser eller allmänna eller särskilda föreskrifter som utfärdats för att förhindra att en allmänfarlig smittsam sjukdom sprids bestäms i 44 kap. 2 § strafflagen (39/1889).
39 § Om hälsovårdsnämnden konstaterar att spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom inte effektivt kan förhindras på annat sätt, skall polisen på hälsovårdsnämndens begäran lämna handräckning för fullgörande av skyldighet varom stadgas i 22 § 1 mom.
C Norge
Lov 1994-08-05 nr 55: lov om vern mot smittsomme sykdommer
§ 1–3. Definisjoner
Med følgende uttrykk i loven her forstås:
1. smittsom sykdom: en sykdom eller smittebærertilstand som er
forårsaket av en mikroorganisme (smittestoff) eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer.
2. en smittet person: en person som har en smittsom sykdom som
nevnt i nr. 1. For kroniske infeksjonssykdommer gjelder at en person anses som en smittet person bare når vedkommende er smitteførende eller frembyr slike tegn på aktiv sykdom som medfører at personen kan være smitteførende. Som en smittet person regnes også en person som det etter en faglig vurdering er grunn til å anta er en smittet person.
3. allmennfarlig smittsom sykdom: en sykdom som er særlig
smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som
a) vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt syke-
husinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens, eller
b) kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig
belastning for folkehelsen, eller
c) utgjør en særlig belastning fordi det ikke fins effektive fore-
byggende tiltak eller helbredende behandling for den.
4. alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom: et utbrudd
eller fare for utbrudd som krever særlig omfattende tiltak. Sosial- og helsedirektoratet kan i tvilstilfelle avgjøre når det foreligger et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Departementet fastsetter i forskrift hvilke smittsomme sykdommer som skal regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer.
§ 3–1. Undersøkelse av befolkningen
Når det er avgjørende for å kunne bedømme hvilke forebyggende tiltak eller undersøkelses-, behandlings- eller pleietiltak som er nødvendige for å forebygge en smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, kan departementet i forskrift fastsette plikt for befolkningen eller grupper av den til å gjennomgå bildeundersøkelse, tuberkulinprøving, blodprøvetaking, eller andre tilsvarende undersøkelser som kan gjøres uten fare.
En plikt som nevnt i første ledd, kan ikke omfatte endoskopi, biopsi, spinalpunksjon eller andre lignende undersøkelser/inngrep. – – –
§ 3–8. Vaksinering og immunisering av befolkningen
Departementet skal fastlegge et nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer. Kommunehelsetjenesten skal tilby befolkningen dette programmet.
Når det er avgjørende for å motvirke et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom, kan departementet i forskrift fastsette at befolkningen eller deler av den skal ha plikt til å la seg vaksinere.
Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom kan departementet i forskrift bestemme at personer som ikke er vaksinert
a) må oppholde seg innenfor bestemte områder,
b) skal nektes deltakelse i organisert samvær med andre, f.eks. i
barnehage, skole, møter eller kommunikasjonsmidler,
c) må ta nødvendige forholdsregler etter kommunelegens nærm-
ere bestemmelse. Når det ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom er nødvendig å vaksinere befolkningen eller deler av den med en gang for at folkehelsen ikke skal bli vesentlig skadelidende, kan Sosial- og helsedirektoratet påby vaksinering etter andre ledd og tiltak etter tredje ledd. – – –
§ 4–1. Møteforbud, stenging av virksomhet, begrensning i kommunikasjon, isolering og smittesanering
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller for å motvirke at den blir overført, kan kommunestyret vedta
a) forbud mot møter og sammenkomster eller påbud om andre
begrensninger i den sosiale omgangen overalt der mennesker er samlet,
b) stenging av virksomheter som samler flere mennesker, f.eks.
barnehager, skoler, svømmehaller, flyplasser, butikker, hoteller eller andre bedrifter og arbeidsplasser – eller begrensninger i aktiviteter der,
c) stans eller begrensninger i kommunikasjoner,
d) isolering av personer i geografisk avgrensede områder eller
andre begrensninger i deres bevegelsesfrihet i opptil sju dager om gangen,
e) pålegg til private eller offentlige om rengjøring, desinfeksjon
eller destruksjon av gjenstander eller lokaler. Pålegget kan også gå ut på avliving av selskapsdyr, utrydding av rotter og andre skadedyr, avlusing eller annen smittesanering. Ved et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom og når det er avgjørende å få satt tiltak i verk raskt for å motvirke overføring av sykdommen, kan Sosial- og helsedirektoratet treffe vedtak som nevnt i første ledd for hele landet eller for deler av landet.
Har kommunestyret eller Sosial- og helsedirektoratet truffet vedtak om tiltak etter første eller andre ledd som den ansvarlige ikke retter seg etter, kan kommunestyret sørge for at tiltakene blir satt i verk. Kommunestyret kan sørge for iverksetting av tiltakene også dersom den ansvarliges holdning eller atferd kan medføre at iverksettingen blir forsinket, eller dersom det er uvisst hvem som er den ansvarlige. Tiltakene gjennomføres for den ansvarliges regning, kommunen hefter for kravet om vederlag.
Ved iverksetting av tiltak som nevnt i bokstav e, kan kommunestyret bruke og om nødvendig skade den ansvarliges eiendom. Ved iverksetting av tiltak som nevnt i første ledd bokstav d og e, kan kommunestyret mot vederlag også bruke eller skade andres eiendom. Det er et vilkår at vinningen er vesentlig større enn skaden eller ulempen ved inngrepet.
Den som har satt i verk tiltaket, skal straks oppheve vedtaket eller begrense omfanget av det når det ikke lenger er nødvendig. I hastesaker kan kommunelegen utøve den myndighet kommunestyret har etter denne paragrafen.
Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om de forskjellige tiltak, herunder fastsette krav til metoder og midler som skal brukes og til kvalifikasjoner hos de personer som skal sette i verk tiltak. I forskrift kan det også fastsettes bestemmelser om plikt til løpende gjennomføring av tiltak som nevnt i første ledd bokstav e.
§ 4–2. Forbud mot utførelse av arbeid m.m.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom som gjennom sitt arbeid eller ved deltagelse i undervisning er en alvorlig fare for overføring av smitte til andre, kan forbys å utføre dette arbeidet eller delta i undervisningen for opptil tre uker dersom hensynet til smittevernet krever det. Ved nytt vedtak kan forbudet forlenges med opptil tre uker.
Vedtak etter første ledd skal gjøres av kommunelegen sammen med legen som det regionale helseforetaket har utpekt etter § 7–3 tredje ledd.
Fylkesmannen avgjør klage over vedtak. Når legene som skal gjøre vedtak etter andre ledd er uenige, skal fylkesmannen delta i avgjørelsen. Sosial- og helsedirektoratet avgjør klagen når fylkesmannen har vært med i første instans. En klage har ikke utsettende virkning på iverksetting av vedtak etter denne paragrafen.
Når smittede personer gjennom sitt arbeid eller ved deltagelse i undervisning kan utgjøre en alvorlig fare for overføring av smitte til andre, kan departementet i forskrift fastsette at det skal være forbudt for smittede personer å utføre et bestemt arbeid eller deler av det eller delta i undervisning.
§ 5–1. Plikter for en person som er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom
Den som har grunn til å anta at han selv eller noen han har omsorgen for, er smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, skal snarest gi beskjed til lege og oppsøke legen for nødvendig undersøkelse.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å gi nødvendige opplysninger om hvem smitten kan være
overført fra. Dersom overføringen kan ha skjedd ved miljøsmitte, f.eks. drikkevann, matvarer eller dyr, har vedkommende også plikt til å opplyse om dette. Dessuten har vedkommende plikt til å opplyse hvem han eller hun selv kan ha overført smitten til. Opplysningene skal gis til den undersøkende legen eller til kommunelegen.
En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har plikt til å ta imot den personlige smittevernveiledning som legen gir for å motvirke at sykdommen blir overført til andre og plikt til om nødvendig å la seg isolere.
§ 5–2. Tvungen legeundersøkelse - innleggelse til undersøkelse og kortvarig isolering
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, skal legen eller eventuelt kommunelegen be en smittet person om å la seg undersøke av lege.
Dersom en smittet person motsetter seg undersøkelse etter første ledd, kan det gjøres vedtak om at vedkommende skal legges inn på sykehus til legeundersøkelse og eventuelt til kortvarig isolering. Slik tvungen legeundersøkelse eller kortvarig isolering kan bare gjennomføres for å klarlegge om det foreligger en allmennfarlig smittsom sykdom, og dette er nødvendig for å motvirke overføring av en slik sykdom til andre og såfremt undersøkelsen kan skje uten fare. Tvungen isolering kan vedtas for opptil sju dager.
Når det er forsvarlig å foreta legeundersøkelsen uten innleggelse i sykehus ut fra hensynet til den smittede eller dem som skal undersøke, kan undersøkelsen gjøres poliklinisk eller på et annet egnet sted.
Før det blir gjort vedtak om tvungen legeundersøkelse eller kortvarig isolering, skal den smittede personen gis varsel slik at han eller hun får uttale seg om spørsmålet. Varsel kan sløyfes når det ikke er praktisk mulig eller vil medføre fare for at undersøkelsen eller isoleringen ikke kan gjennomføres.
Vedtak etter andre og tredje ledd skal gjøres av smittevernnemda, se §§ 7–5 til 7–8, etter reglene i §§ 5–5 til 5–7. Se likevel § 5–8 om hastevedtak. Det har ikke utsettende virkning dersom vedtaket bringes inn for tingretten.
§ 5–3. Tvungen isolering i sykehus
Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, skal legen, eventuelt kommunelegen be en smittet person om å la seg isolere.
Dersom en smittet person motsetter seg isolering etter første ledd og andre tiltak som kan forebygge eller motvirke overføring av sykdommen har vært forsøkt eller det er overveiende sannsynlig at slike tiltak ikke vil føre frem, kan det gjøres vedtak om at vedkommende skal legges inn på sykehus til isolering. Slik tvungen isolering kan bare gjennomføres når dette etter en helhetsvurdering er den klart mest forsvarlige løsningen i forhold til faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre, og det er overveiende sannsynlig at andre ellers vil bli smittet.
Vedtak etter denne paragrafen kan gjøres for opptil tre uker. Ved nytt vedtak kan isoleringstiden forlenges med opptil seks uker om gangen inntil et år fra første vedtak.
I sammenheng med forlengelse av isoleringstiden kan det vedtas tvungen medikamentell behandling når dette kan redusere isoleringstiden vesentlig. Tvungen medikamentell behandling kan bare gjennomføres når den kan gjøre en smittet person smittefri og er uten fare eller større ubehag. Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om behandlingen.
Vedtak om tvungen isolering i sykehus og medikamentell behandling gjøres av smittevernnemnda, se §§ 7–5 til 7–8, etter reglene i §§ 5–5 til 5–7. Det har ikke utsettende virkning dersom vedtaket bringes inn for tingretten. Tvangsvedtaket skal oppheves av avdelingens overlege så snart vilkårene for innleggelsen ikke lenger foreligger. Smittevernnemnda skal varsles så tidlig som mulig, og senest tre døgn før den smittede blir utskrevet.
§ 8–1. Straff
Med unntak av overtredelse av plikter etter § 5–1 eller plikter som omfattes av helsepersonellovgivningen straffes overtredelse av loven her eller av forskrift gitt i medhold av loven etter bestemmelsene i straffelovens §§ 156 eller 357.
FOR 1953-05-09 nr 07: Forskrifter om vern mot overføring av smittsom sykdom fra utlandet m.v.
§ 22 Helserådets ordfører kan foreta medisinsk undersøkelse av ethvert transportmiddel samt av enhver person som kommer fra utenriks sted.
§ 23 Helserådets ordfører kan bestemme at enhver smittet person som ankommer til landet med fartøy, luftfartøy, tog eller kjøretøy skal fjernes og isoleres. Såfremt vedkommende som har ansvaret for transportmidlet krever at en slik person fjernes, skal dette krav oppfylles.
§ 24 Helserådet ordfører kan stille under tilsyn enhver mistenkt som ankommer her til landet fra et smittet sted. Slikt tilsyn kan vedvare inntil utløpet av inkubasjonstiden for vedkommende sykdom.
Hvor ikke annet følger av særlige bestemmelser i disse forskrifter må tilsyn ikke erstattes med isolering, med mindre helserådet ordfører anser faren for overføringen av smitte gjennom den mistenkte for å være særlig alvorlig.
§ 55 For så vidt angår bestemmelsene i disse forskrifter, regnes inkubasjonstiden for kopper å være 14 dager.
§ 56 Helsedirektøren kan bestemme at enhver person som kommer fra utenriks sted og som ikke kan ansees for å være tilstrekkelig beskyttet ved tidligere gjennomgåtte kopper, ved ankomsten skal fremvise et gyldig sertifikat om vaksinasjon mot kopper. Enhver person som ikke kan fremvise et slikt sertifikat kan underkastes vaksinasjon. Hvis vedkommende nekter å la seg vaksinere, kan han settes under tilsyn i inntil 14 dager regnet fra den dag han forlot det siste sted før ankomsten.
En person som i løpet av de siste 14 dager før ankomsten har besøkt et smittet sted, og som helserådets ordfører ikke antar er tilstrekkelig beskyttet ved vaksinasjon eller ved tidligere å ha gjennomgått kopper, kan vaksineres eller settes under tilsyn, eller vaksineres og deretter settes under tilsyn. Dersom vedkommende nekter å la seg vaksinere, kan han isoleres. Tidsrommet for tilsyn eller isolasjon skal ikke overstige 14 dager regnet fra den dag han
forlot det smittede sted. Et gyldig sertifikat om vaksinasjon mot kopper skal godtas som bevis på tilstrekkelig beskyttelse.
§ 57 Fartøy eller luftfartøy betraktes som smittet dersom det ved ankomsten har et tilfelle av kopper ombord eller dersom et slikt tilfelle er opptrådt under reisen.
Ethvert annet fartøy eller luftfartøy skal betraktes som friskt selv om det er mistenkte ombord, men enhver mistenkt som går fra borde, kan underkastes tiltak som nevnt i § 58.
§ 58 Ved ankomst av et smittet fartøy eller luftfartøy skal helserådets ordfører: a. tilby vaksinasjon til enhver person ombord som ikke ansees til-
strekkelig beskyttet mot kopper, b. isolere eller stille under tilsyn i inntil 14 dager regnet fra den
dag vedkommende sist ble utsatt for smitte, enhver person som går i land, men helserådets ordfører skal ved fastsettelsen av tiden for isolasjon og tilsyn ta hensyn til de tidligere vaksinasjoner av vedkommende person og sannsynligheten for at han er blitt utsatt for smitte, c. sette iverk desinfeksjon av bagasje tilhørende en smittet
person, samt av annen bagasje og andre gjenstander, så som brukt sengetøy og lintøy og av deler av fartøyet eller luftfartøyet som antas å være infisert.
§ 59 Dersom det ved ankomst av tog eller kjøretøy oppdages et tilfelle av kopper, skal den smittede person fjernes og isoleres.
Bestemmelsene i § 58 kommer tilsvarende til anvendelse, dog således at tidsrommet for tilsyn eller isolasjon skal regnes fra ankomstdagen. Desinfeksjon skal settes i verk av de deler av toget eller kjøretøyet som antas å være infisert.
Smittsamma sjukdomar
Inledning
I denna bilaga lämnas en summarisk redogörelse för vissa sjukdomar. Sammanställningen omfattar de sjukdomar som föreslås ingå bland de ”allmänfarliga sjukdomarna” enligt det förslag till ny smittskyddslag som under våren remitterats till Lagrådet. Dessutom ingår några andra sjukdomar av intresse i redogörelsen. Uppgifterna om sjukdomarna har till stor del hämtats från den beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar som gjorts i en rapport till 1996 års Smittskyddskommitté (rapporten återfinns i sin helhet i betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ del B, bilaga 8). Övriga uppgifter, bl.a. aktuella statistiska uppgifter, har tagits främst från sammanställningar av Smittskyddsinstitutet. Sist i avsnittet förklaras vissa begrepp som förekommer i sammanställningen.
Sjukdomarna
Campylobacterinfektion
Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar. Med varierande svårighetsgrad följer därefter i regel feber ofta förenad med muskelvärk och ibland intensiva buksmärtor. Härtill kommer diarré som ibland är blodig. Sjukdomsförloppet är i regel godartat och eventuella komplikationer kan, liksom när fråga är om andra tarmbakterier, bestå i ledsymtom för disponerade individer. Behandlingen är i första hand symtomatisk; vid svårare sjukdomsförlopp ges antibiotika.
Campylobacter är den vanligaste bakteriella diarrésjukdomen i Sverige. Under den senaste femårsperioden har 7 000–8 500 fall anmälts årligen, varav omkring 40 procent har smittats i Sverige.
Utöver bl.a. vattenburen smitta och opastöriserad mjölk har kyckling utpekats som en väsentlig smittkälla. Person-till-personsmitta anses sällsynt. Vaccin saknas.
Difteri
Difteri förekommer i form av huddifteri, framför allt i utvecklingsländerna, men mest betydelsefullt som svalgdifteri. Sjukdomen ger bilden av en halsfluss med fastsittande membraner på halsmandlarna. Infektionen kan vandra ner i luftvägarna. En fruktad komplikation är s.k. äkta krupp som drabbar struphuvudet och kan blockera andningen. Inom ett par veckor kan difteritoxinet ge skador på njurar, hjärta, ofta med dödlig utgång, samt förlamningar, främst i svalget. Inkubationstiden är i regel 2–5 dygn. Mortaliteten är svår att ange i dag p.g.a. bristande erfarenheter. Fram till 1920 låg den i Sverige på cirka 10 procent. Behandlingen består av antibiotika.
Difteri uppträdde i Sverige fram till 1920 med 10 000–20 000 fall per år. Förekomsten har därefter drastiskt minskat sedan allmän vaccinering införts. Senast rapporterade fall i Sverige var 1997. Sjukdomen är fortfarande vanlig i många utvecklingsländer och har under senare år ökat i flera östeuropeiska länder; bl.a. har stora epidemier förekommit i Ryssland och Ukraina med tusentals sjuka och flera hundra döda. Difteri smittar vid nära kontakt. Det är ovanligt att någon blir smittad utanför den nära vän- eller familjekretsen.
Infektion med enterohemorragisk E.coli (EHEC)
Inkubationstiden är uppskattad till 3–8 dagar. Man insjuknar i diarré som i karaktäristiska fall är blodig utan att vara åtföljd av feber. Bakterien kan via toxin framkalla haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Haemolys innebär sönderfall av röda blodkroppar och uremin innebär njurskada som kan vara dialyskrävande vilket ger sjukdomen dess allvarliga innebörd. Det är inte säkerställt hur antibiotikabehandling påverkar förloppet av sjukdomen. Man har dock tillämpat sådan behandling i Sverige. Mortaliteten uppskattas till ca 1 procent.
EHEC av olika serotyper har sedan decennier varit känd i USA och främst associerats till hamburgare. Sjukdomen fick epidemisk
spridning i Sverige fr.o.m. 1995. Årligen rapporteras omkring 100 fall bland människor i Sverige. Sjukdomen är en zoonos dvs. den kan smitta såväl människor som djur. Djuren blir dock sällan sjuka. Nötboskap förefaller vara huvudreservoaren via tarmsmitta. Utbrott har förekommit från olika typer av livsmedel såsom t.ex. opastöriserad mjölk och hamburgare. Människor har också insjuknat efter friluftsbad i förorenat vatten varvid man misstänker att smittan kommit via betesmark. Även smitta från person till person har förekommit.
Giardiainfektion
Inkubationstiden är 1–2 veckor vilket är längre än för flertalet bakteriella och virala tarmsjukdomar. Sjukdomen karaktäriseras av långvarig och envis diarré kombinerad med aptitlöshet och uppspändhet. Många fall är dock symtomfria. Detta gäller majoriteten av bärare i utvecklingsländerna. Komplikationer är mycket sällsynta. Behandling är effektiv med specialpreparat.
Giardia är mycket utbredd i tropiska områden men även i Östeuropa. I Sverige rapporteras ca 1 500 fall per år, oftast bland asylsökande, flyktingar och ibland hemvändande turister. Smitta sker vanligen via avföringsförorenat vatten, ibland via livsmedel. Person-person smitta har förekommit på institutioner och daghem. Smittan kan också spridas sexuellt. Något vaccin finns inte.
Gonorré
Efter en inkubationstid på 2–7 dagar uppträder sveda och flytningar från könsorganen eller ändtarmen. Infektionen är oftast symtomfri hos kvinnor vilket underlättar spridningen och komplikationerna hos kvinnor: äggledarinflammation med sterilitetsproblem och ibland utomkvedshavandeskap. Obehandlad gonorré kan leda till en mild form av sepsis (allmän blodförgiftning) som ofta är förenad med ledbesvär. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få en ögoninfektion som obehandlad kan leda till blindhet. Okomplicerad gonorré har varit lättbehandlad med penicillin. Numera har uppkommit bakteriestammar som är motståndskraftiga mot tidigare gängse läkemedel.
I Sverige kulminerade gonorré under 1970-talet med 40 000 fall årligen. Ett effektivt smittskyddsarbete och risken för hiv har lett till en kraftig minskning av sjukdomen i Sverige. 1996 anmäldes 211 fall. (I 20 procent av fallen var bakterierna okänsliga för penicillin. 41 procent var smittade utomlands, huvudsakligen i Asien eller i Östeuropa.) Därefter har fram till år 2001 antalet fall successivt ökat. År 2002 anmäldes drygt 500 fall av gonorré. Sjukdomen är sexuellt överförbar och smittsamheten är påtaglig vid oskyddad sex. Vaccin saknas.
Gula febern
Efter en inkubationstid på 3–6 dygn insjuknar man i influensaliknande symtom följt av ikterus (gulsot); därav namnet. Samtidigt uppträder tecken på njurpåverkan. Efter ett par dygns förbättring kan i värsta fall en försämring inträda med allmän blödningstendens och tecken på allmän organsvikt som leder till döden. Den totala mortaliteten är i endemiska områden mindre än 5 procent; om gulsot uppträder är den 20–50 procent. Specifik behandling finns inte.
Sjukdomen är endemisk i västra och centrala Afrika samt Sydamerika. Inga svenska fall är rapporterade den senaste tioårsperioden. Ett effektivt vaccin finns med minst 10 års varaktighet. Gula febern är en s.k. karantänssjukdom enligt IHR och karantänslagen.
Hepatiter (smittsam gulsot)
Fem smittämnen är hittills kända, betecknade A till E. A och E sprids som magtarm-smitta, de övriga som blod/sexsmitta. Människan är reservoar. Ett sjätte smittämne ”hepatit G” är föremål för studier. Subkliniska, dvs. mer eller mindre symtomfria, infektioner är vanliga. De akuta besvären orsakas annars av virusinvasion i leverceller och yttrar sig i varierande grad av feber, aptitlöshet och buksmärtor följt av gulsot. Vid s.k. fulminant infektion kan leverns syntesförmåga släckas ut och därmed produktionen av bl.a. blodkoagulationsproteiner. Döden kan då följa genom massiva blödningar. Denna yttring är dock relativt sällsynt.
Hepatit A – tidigare kallad epidemisk gulsot
Inkubationstiden är 2–6 veckor. Även om sjukdomen i regel är godartad förekommer dödsfall i Sverige. Specifik behandling finns ej.
I Sverige förekommer sjukdomen främst på grund av importsmitta, numera ofta från avlägsna resmål med låg hygienisk standard. Inhemsk spridning förekommer också via sekundärfall och importerade livsmedel. Förekomsten av hepatit A har sedan 1960talet varit låg, med tillfälliga toppar i samband med utbrott i högriskgrupper. Under den senaste femårsperioden har mellan 76 (år 2002) och 261 (år 1998) fall rapporterats. Sjukdomen sprids i första hand genom magtarm-smitta, särskilt genom förorenat vatten som kan drabba dricksvattentäkter. Råa skaldjur, importerade grönsaker och färsk eller frusen frukt kan också vara smittkällor. Kontaktsmitta förekommer också varvid patienten är mest smittsam veckan innan gulsoten bryter ut. Risken för persontill-personsmitta är påtaglig i barnkollektiv. I övrigt anses hepatit A smitta individer inom samma hushåll. En särskild grupp utgörs av narkomanerna som nu svarar för den största inhemska spridningen.
Hepatit B
Inkubationstiden är 2–6 månader. Upp till hälften av sjukdomstillfällena är subkliniska, dvs. märkbara sjukdomssymtom saknas. 5–10 procent blir kroniska bärare, vid etablerad mor-barnsmitta blir upp emot 100 procent kroniska bärare. Kronisk infektion kan utveckla sig till levercirrhos (skrumplever) och i slutstadiet levercancer, en av de vanligaste cancerformerna i Sydostasien och Västafrika. Man anger att 15–25 procent av patienter med kronisk hepatit B dör en för tidig död. Det förekommer behandling av kroniska bärare med bl.a. interferon som leder till utläkt infektion och smittfrihet i knappt hälften av fallen.
Infektionen är utbredd i delar av Afrika och Asien med bärarskap upp till 20 procent av befolkningen till följd av heterosexuell smitta och mor-barnsmitta. I Sverige sprids hepatit B som blod/ sexsmitta och är mycket smittsam vid såväl blodöverföring som sexuell kontakt. Man rapporterar som regel 200–300 fall årligen. Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper.
Hepatit C
Inkubationstiden är 2–12 veckor. I Sverige är flertalet infektioner subkliniska. Över 60 procent av infekterade individer blir kroniska bärare med liknande konsekvenser för individen som kroniskt bärarskap av hepatit B.
Förekomsten är global och kan vid t.ex. bristande sterilitet inom sjukvården leda till katastrofala konsekvenser. T.ex. har ett stort antal blodgivare och därmed deras mottagare smittats i Litauen. Spridningen förvärras av att flertalet blir kroniska bärare med bestående smittsamhet. I Sverige sker huvudsakligen smittspridningen bland intravenösa missbrukare med sekundärfall därifrån. Sexsmitta och framförallt mor-barnsmitta är betydligt mindre vanligt än vid hepatit B. Årligen rapporteras 2 000–4 000 fall i Sverige. Vaccin och specifik profylax saknas.
Hepatit D
Ett ofullständigt virus som endast orsakar sjukdom i närvaro av hepatit B. Inkubationstiden är 2–8 veckor. Viruset kan förekomma tillsammans med en akut hepatit B-smitta eller orsaka uppblossande symtom hos kronisk bärare av hepatit B. Inte minst i denna situation förekommer ibland fulminant hepatit. Även hepatit D kan i sig bli kronisk.
I Sverige anmäls 5–20 fall årligen. Vaccin eller annan profylax saknas.
Hepatit E
Inkubationstid, symtom och smittvägar är desamma som för hepatit A. Således födoämnesburen smitta, fläckvis endemisk i tropikerna t.ex. i Indien. I Sverige förekommer den som importfall, med omkring 5 fall årligen.
Liksom för hepatit A sker spridning via livsmedel och som kontaktsmitta. Smittsamheten är okänd, troligen låg. Vaccin saknas.
Hivinfektion
Hivinfektion och aids orsakas av ett humant immunbristvirus, ett s.k. retrovirus med ganska låg smittsamhet. Vissa nysmittade får en lindrig övergånde period med feber, halsont, svullna lymfkörtlar och utslag några veckor efter smittotillfället; en s.k. primärinfektion; andra märker ingenting. Efter primärinfektionen är sjukdomen symtomfri, i flertalet fall under många år. Under denna period leder infektionen till en nedbrytning av immunförsvaret. Så småningom börjar symtom på denna immunbrist uppträda i form av aids (Acquired Immuno Deficiency Syndrome). Den aidssjuke drabbas av smittämnen som en normal immunkompetent individ kan kontrollera och s.k. opportunistiska infektioner uppträder. Den sjuke kan t.ex. drabbas av långdragen och svår lunginflammation orsakad av en mikroorganism (pneumocysitis), svampinfektion (orsakad av jästsvamp) som ger sväljningssvårigheter med acceleread avmagring, toxoplasmos som kan ge infektioner i hjärnan som påminner om hjärntumör samt tuberkulos i olika former. Härutöver kan även elakartade tumörer uppträda.
Någon specifik behandling som botar infektionen och eliminerar smittan finns inte. Det finns emellertid antivirala medel, s.k. bromsmediciner, som minskar mängden cirkulerande virus i blodet och som fördröjer sjukdomsutvecklingen. Obehandlad brukar hivinfektion leda till döden inom 10 år.
Sjukdomen är globalt förekommande, särskilt i tropiska Afrika, Karibien och Sydostasien. Enligt uppskattningar av UNAIDS/ WHO levde vid utgången av år 2002 omkring 42 miljoner människor med hiv/aids. För år 2002 beräknades antalet nyinfekterade fall till omkring 5 miljoner medan antalet människor som avlidit i aids under året uppskattades till 3,1 miljoner. I Sverige anmäldes 287 personer med hivinfektion under år 2002. Denna siffra ligger något över genomsnittet – 243 anmälda fall per år – för perioden 1997–2001. Totalt hade i Sverige t.o.m. 2002 anmälts 5 296 personer smittade med hiv sedan 1985. Av dessa beräknas omkring 3 000 vara i livet. Personer smittade utomlands, vanligtvis i högendemiska områden, har stått för över hälften av sjukfallen under senare år. Hiv är en blod-sexsmitta. Mor-barnsmitta förekommer. Virusmängden i blodet och därmed smittsamheten är störst under primärinfektionen och aidsstadiet, dvs. innan värdens immunförsvar hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa. Vaccin mot sjukdomen saknas.
Infektion med HTLV I eller II
HTLV står för Human T-cell Leucemia Virus som är ett retrovirus släkt med hiv. Som namnet antyder har man kopplat HTLV I till en sällsynt form av leukemi. Sedermera har också framkommit koppling till en neurologisk sjukdom med tilltagande förlamningar. Prognosen för dessa tillstånd är dålig. När man senare beskrev HTLV II har man varit observant på liknande konsekvenser som för HTLV I och man misstänker att det viruset orsakar en annan sällsynt leukemiform, s.k. hårcellsleukemi.
Detta virus förekommer naturligt bl.a. hos vissa indianstammar i Nordamerika samt i Karibien och Japan. Det har sedan spritt sig som en blodsmitta till framför allt intravenösa missbrukare. 7 fall rapporterades i Sverige 2002.
Klamydiainfektion
Genital klamydiainfektion uppträder efter en förmodad inkubationstid på en till flera veckor. Klamydiainfektion är ofta symtomfri. Liksom för gonorré är den allvarligaste innebörden av genital klamydia äggledarinflammation hos kvinnor följd av sterilitetsproblematik. Män kan drabbas av inflammation i prostatakörteln. De allvarliga komplikationerna kan uppträda utan påtagliga varningssymtom. Sjukdomen behandlas med antibiotika.
Människan är reservoar och förekomsten är global. I Sverige laboratorieanmäldes 1987 cirka 38 000 fall. Liksom för gonorré minskade därefter infektionen. År 1997 anmäldes omkring 14 000 fall. Därefer har emellertid antalet rapporterade klamydiafall ökat betydligt och 2002 anmäldes cirka 25 000 fall. Sjukdomen smittar huvudsakligen vid sexuellt umgänge. Vaccin saknas.
Kolera
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 dagar insjuknar patienten i våldsamma tunna diarréer. Kolerabacillen bildar ett toxin som tvingar tarmcellerna att aktivt pumpa ut salter och vatten. De åtföljande vätskeförlusterna på 10-tals liter per dygn kan leda till uttorkning, chock och död. Koleraforskningen har lett till framsteg beträffande vaccin. Vidare har upptäckten av förvånansvärt enkla behandlingsprinciper förbättrat prognosen för kolerasjukdomen
radikalt. Utöver vätskeersättning ges också antibiotika som avkortar sjukdomsförloppet något dygn. Mortaliteten, som vid obehandlad symtomgivande sjukdom ligger över 50 procent, är vid korrekt behandling mindre än 1 procent.
Sydasien med Gangesbäckenet har historiskt varit smitthärden för kolera i dess klassiska form. Genom bl.a. pilgrimsresor, sjöfart etc. har sjukdomen därifrån gjort framstötar emot Europa, även Sverige. Mellan 1834 och 1874 rapporterades 11 epidemier i Sverige med omkring 37 000 dödsfall. Sedan 1960-talet har koleran etablerat sig i andra världsdelar, Afrika och Latinamerika. I Sverige har under den senaste tioårsperioden rapporterats 2 fall. Människan är reservoar och smittspridningen är faeko-oral, påfallande ofta som vattenburen smitta, t.ex. från förorenade brunnar. I Nord- och Sydamerika förekommer smittspridning via råa skaldjur. Kontaktsmitta kan förekomma, men risken torde vara lägre än för shigellainfektion, se nedan. Vaccin finns. Kolera är en karantänssjukdom enligt IHR och karantänslagen.
Infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)
De gula stafylokockerna är den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner. Inkapslade bakterier orsakar bölder eller varhärdar. I sjukhusmiljö är dessa infektioner ett särskilt problem. Infektioner med bakterieväxt i blodet och på hjärtklaffar är mycket allvarliga och är förknippade med hög dödlighet. De gula stafylokockerna kan också orsaka lunginflammation, hjärnhinneinflammation och infektion i skelett och leder.
På sjukhus kan smittspridning lätt ske från patient till patient om erfordrliga hygienåtgärder inte vidtas. Patienter och personal kan vara bärare av bakterien i veckor och månader utan att få symtom. MRSA blev anmälningspliktigt 2000 och därefter har omkring 320– 440 fall per år rapporterats.
Mjältbrand (Antrax)
Antraxbacillen är sporbildare och kan i den formen överleva decennier i jord. Utbrott i Sverige har knutits till sporer från gamla epizootigravar. Smitta som kommer in i kroppen via huden är vanligast och ger upphov till karaktäristiska bölder som obehand-
lade kan spridas vidare och ge allmän blodförgiftning och död. Smitta via luftvägar och tarm med åtföljande organsymtom förekommer också. Inkubationstiden anges till cirka 48 timmar i typiska fall. Behandling sker med antibiotika och prognosen är god vid tidigt insatt behandling. Dödligheten bland obehandlade fall är 15– 20 procent.
Reservoaren är djur, i första hand växtätare. I Sverige har fall av mjältbrand setts främst bland personer som haft beröring med importerad ull eller fårhudar. Person–till–person-smitta är teoretiskt tänkbar men har aldrig rapporterats. Inga fall har rapporterats i Sverige under den senaste tioårsperioden. Mjältbrand anses kunna vara aktuell vid bakteriologisk krigföring. I Sovjet dog 66 individer 1979 genom luftburen smitta som misstänks vara orsakad från ett militärt forskningslaboratorium. År 2001 spreds antraxsporer via brev i USA och smittade totalt 22 personer, varav 5 dog. Samtliga avlidna hade ådragit sig lungformen av sjukdomen. Ett vaccin finns men det är inte tillgängligt i Sverige.
Paratyfoidfeber
Paratyfoidfeber räknas tillsammans med tyfoidfeber till de svåraste salmonellainfektionerna. Bland symtomen är feber, diarré och buksmärtor de vanligaste. Bakterierna kan via blodbanan spridas och orsaka infektioner i t.ex. benvävnad, leder och njurar. Paratyfoidfeber behandlas med antibiotika.
20–30 fall rapporteras årligen i Sverige. Flertalet är utlandssmittade. Smittöverföring sker via förorenat vatten, födoämnen eller i sällsynta fall från person till person. Vaccin mot paratyfoidfeber saknas i Sverige.
Pest
Pesten har direkt påverkat världshistorien, man beräknar att en femtedel av Europas befolkning föll offer för digerdöden på 1300talet. Pest förekommer i två kliniska uttrycksformer. Den vanligaste har varit böldpest. Efter en inkubationstid på 1–7 dagar insjuknar man i influensaliknande symtom följt av svullna lymfkörtlar som senare smälter till varbölder, därav namnet. Den totala mortaliteten vid obehandlad böldpest är 50–60 procent. Den andra
kliniska huvudformen, lungpest, sprids som droppsmitta och ger en hastigt förlöpande lunginflammation som obehandlad har en mortalitet på närmare 100 procent. Sjukdomen behandlas med antibiotika. Vid tidig behandling är prognosen god.
Pesten är i dag en endemisk zoonos bunden till vissa lokala gnagarstammar bl.a. i västra USA (jordekorrar), samt Sydamerika, Afrika och Asien. Inga fall har rapporterats i Sverige den senaste tioårsperioden. Böldpest sprids via gnagare med eller utan hjälp av loppor. Reservoaren är gnagare. Lungpest sprids luftburet vid direktkontakt mellan människor. Vaccin med viss skyddseffekt finns tillgängligt, dock inte i Sverige. Pest är enligt IHR och karantänslagen en s.k. karantänssjukdom.
Infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
Redan tidigt upptäcktes pnemokocken som orsak till lunginflammation (pneumoni). Obehandlad pneumokockpneumoni har fortfarande hög dödlighet även hos yngre tidigare friska. Därtill kommer att pneumoni är en dominerande dödsorsak hos äldre, framför allt under influensaepidemier. Särskilt känsliga för pneumokockinfektioner är bl.a. alkoholister och patienter som saknar mjälte. De är särskilt utsatta för de allvarligaste pneumokock- infektionerna i form av allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation (meningit). Utöver allvarliga infektioner svarar också pneumokocker för de vanligaste bakteriella komplikationerna till triviala förkylningar. Hos vuxna yttrar sig dessa i form av bihåleinflammation eller luftrörskatarr, hos barn som öroninflammation.
Trots sin vanlighet och ofta farlighet betraktades pneumokocken till helt nyligen som ett problem under kontroll eftersom bakterierna alltid var känsliga för vanligt penicillin. Penicillinnedsatta pneumokocker har nu fått en global spridning. Särskilt höga andelar hittar man i Sydeuropa. I Sverige anmäldes drygt 500 fall 2002. Pneumokocker i allmänhet sprids i hela samhället men vanligast hos förskolebarn där också de penicillinnedsatta pneumokockerna i första hand fått fäste. Vaccin finns men dess effektivitet diskuteras. En ny generation av pneumokockvaccin är föremål för studier.
Polio
Efter en inkubationstid på några dagar uppträder eventuellt okaraktäristiska primärsymtom med feber och illabefinnande. I över 90 procent av fallen läker sjukdomen ut efter detta stadium. Hos någon procent av individerna utvecklas dock efter några dagar asymmetriska slappa förlamningar, vanligast i nedre extremiteterna. Mer uttalade förlamningar blir i regel bestående. Om andningsmuskulaturen drabbas leder polio till döden såvida inte respiratorvård sätts in. Någon specifik behandling finns ej. Förlamningar är vanligare när man insjuknar i vuxen ålder. Sjukdomens betydelse ligger i bestående motoriska handikapp. Man har därtill observerat en tendens till återfall i motorisk svaghet decennier efter insjuknandet, ett fenomen som benämnts post-polio syndrom.
Polio har varit en välkänd sjukdom i hela världen fram till dess att allmän vaccinering fått genomslag. WHO har satt upp polio på sitt utrotningsprogram. Det senaste rapporterade fallet i Sverige var 1992. Sedan minst 3 år har inget poliovirus funnits ”inhemskt” i Europa och vid slutet av år 2002 fanns poliovirus endast i 7 stater i världen.
Människan är reservoar och spridningen är s.k. faeko-oral varvid viruset avsöndras via avföring. Kontakt- och livsmedelsburen smitta förekommer. I dag är spridningen helt avhängig av ovaccinerade individer.
Rabies
Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 3 och 8 veckor insjuknar man med symtom från centrala nervsystemet, bl.a. förlamningar och kramptendens vid sväljning, därav namnet vattuskräck. Sjukdomens slutstadium är delirium och kramper följt av döden som är hundraprocentig vid symtomgivande rabies. Då viruset sprider sig via nervvävnad mot hjärnan har ingångsporten betydelse för inkubationstiden och därmed de motåtgärder man kan vidta. Ansiktsskador är farligast då avståndet till hjärnan är kortast. Specifik behandling mot symtomgivande rabies saknas men förebyggande behandling finns även vid infekterat bett.
Rabies är en zoonos med spridning över stora delar av världen. Vissa länder bl.a. Sverige är dock rabiesfria. Rabies har under senare år rapporterats från Danmark hos fladdermöss. Under den senaste
tioårsperioden har ett fall av rabies rapporterats i Sverige. Reservoaren är framför allt hunddjur, räv och fladdermöss även om rabies kan förekomma hos andra djur. Människan kan smittas genom bett, möjligen slickning på skadad hud. Spridning från människa till människa har endast påvisats vid (hornhinne) transplantation av smittad vävnad. Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Vid befarad rabiessmitta kan man genomföra en snabbvaccination som förhindrar sjukdomsutbrott.
Salmonellainfektion
Inkubationstiden är vanligen 1–7 dagar. Patienten insjuknar i regel med feber åtföljd av diarré och buksmärtor. Generellt ger salmonella mer långvariga och intensiva symtom än andra magtarm-sjukdomar. Hos individer med viss vävnadstyp kan salmonella och även andra bakteriella tarmsmittor ge långvariga ledbesvär. Man brukar ange att 90 procent av patienterna blivit kvitt sina salmonellabakterier inom 6 veckor. Samma förhållande gäller för övrigt andra bakteriella tarmsjukdomar i Sverige. En del salmonellabärare blir kroniska vilket innebär att de bär bakterierna i månader till år. Behandlingen är i första hand symtomatisk.
Salmonelloser har stor spridning i djurvärlden och är således en zoonos, människan kan emellertid också vara bärare. Genom sin förmåga att tillväxa i livsmedel är salmonella den bakterie som har störst kapacitet att ge livsmedelsburna utbrott. Ett exempel är den i Sverige hittills största epidemin som inträffade 1953 med över 8 000 anmälda fall. Den senaste 5-årsperioden har årligen 4 000– 5 000 fall av salmonella rapporterats. Flertalet är s.k. importfall. Omkring 10–20 procent av fallen har orsakats av inhemsk spridning. Klassiska födoämnessmittor har varit mjölkprodukter, äggpulver och kokt skinka. Mer udda smittkällor som rapporterats på senare år har bl.a. innefattat böngroddar och svartpeppar. Utöver livsmedelssmitta förekommer också spridning från sällskapsdjur, framför allt reptiler som ofta är salmonellabärare. Kontaktsmitta mellan människor anses ovanlig. Vaccin finns ej. Antibiotikabehandling används ibland vid långvarigt bärarskap.
Shigellainfektion (dysenteri)
Inkubationstiden är vanligen 1–3 dygn. Därefter följer feber, buksmärtor och diarréer som utvecklas till blodiga varav namnet dysenteri eller, på svenska, rödsot. Shigella hör till de mer ilskna diarrésjukdomarna och kan vara farlig för barn och åldringar. Värst (och mest sällsynt) är formen shigella dysenteriae som via toxin kan ge upphov till s.k. haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS innebär blodkroppssönderfall och njurskada. Mortalitet på upp till 20 procent har rapporterats vid utbrott av shigella dysenteriae. Sjukdomen svarar bättre på antibiotikabehandling än t.ex. salmonella och antibiotika används i Sverige också för att begränsa spridning.
Sjukdomen är associerad till dåliga hygieniska förhållanden, krig och katastrofer varför den spelar en viktig roll i fattiga utvecklingsländer. I Sverige nåddes toppar under depressionsåren på 30-talet och under andra världskriget. Under den senaste 5-årsperioden har mellan 400 och 600 fall rapporterats årligen, varav flertalet smittats utomlands. Människan är enda reservoar. Smittdosen är extremt låg för shigella vilket innebär att ner till 10 bakterier kan orsaka smitta. Det gör sjukdomen extremt smittsam vilket innebär att den kan överföras genom kontakt t.ex. på barndaghem som sekundärfall. Detta är bakgrunden till den epidemiologiska skillnaden gentemot salmonella som i regel kräver tillväxt i livsmedel för att överföras och därmed är bunden till hygieniska brister inom storkök och industrier. Venerisk smittspridning förekommer mellan homosexuella män. Vaccin saknas.
Smittkoppor (variola)
Inkubationstiden för smittkoppor är 12–14 dagar, undantagsvis 15– 17 dagar. Sjukdomen börjar plötsligt med feber, illamående, huvudvärk, allmänpåverkan, ryggvärk och ibland även kräkningar och magsmärtor. Efter två tre dagar avtar febern och patienten mår något bättre. Då uppträder ett utslag som i typiska fall under den följande veckan övergår i blåsor (koppor). Blåsorna innehåller stora mängder virus och smittsamheten är som störst under denna period. Efter koppstadiet bildas skorpor. Dessa innehåller också virus men smittsamheten från skorpor är förhållandevis låg. Dödligheten kan uppgå till 30 procent. Av de som överlever får ca 60 procent någon
form av bestående men som kan vara lindriga eller allvarliga. Huruvida modern intensivvård kan minska dödligheten och förekomsten av allvarliga restsymtom är inte känt.
Sjukdomen – som såvitt känt funnits redan på 1000-talet f.Kr. – har varit väl känd i Europa sedan 1500-talet. Sista smittkoppsfallet inträffade 1977. WHO förklarade sjukdomen utrotad 1980. Två laboratorier, ett i USA och ett i dåvarande Sovjetunionen, har fått behålla lager med smittkoppsvirus. Enligt obekräftade rykten kan det finnas smittkoppsvirus utanför dessa laboratorier och farhågor finns att smittkoppsvirus kan komma att användas för bioterrorism. Sjukdomen anses vara extremt smittsam. Den sprids framför allt som droppsmitta men kan även spridas luftburet (t.ex. genom ventilationssystem). När sista skorpan fallit upphör patienten att vara smittbärare. Virus kan under vissa omständigheter leva kvar i kläder och liknande.
Under åren 1816–1977 var vaccinering obligatorisk i Sverige. Vaccin har god en skyddseffekt som dock avtar med tiden. Vaccin som ges inom tre dagar från smittotillfället skyddar mot utbrott av sjukdomen. Vaccinet kan dock ge allvarliga biverkningar. Man räknar med att 10–25 procent av den svenska befolkningen har en kontraindikation mot smittkoppsvaccin.
Svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
Inkubationstiden för sjukdomen anses vara 2–7 dagar, undantagsvis 10 dagar. Man insjuknar akut med hög feber (mer än 38 grader), muskelvärk och allmän sjukdomskänsla och i många fall även diarré. Efter 2–4 dagar tillstöter luftvägssymtom i form av torrhosta. 10 procent av patienterna utvecklar lunginflammation med tilltagande andningsinsufficiens. Av de behandlingsmetoder som har tillämpats har en allmänt understödjande behandling med bl.a. andningsstöd visat sig ha störst effekt. Utvecklandet av allvarliga symtom är vanligare hos patienter som är äldre än 40 år. Flertalet patienter förbättras efter några veckors sjukdom medan resten får en svårare sjukdomsbild. Dödligheten i sjukdomen beräknas vara omkring 10 procent.
Sjukdomen uppträdde först i Quangdongprovinsen i Kina i november 2002 varifrån den tros ha spridit sig till Hongkong. Från dessa områden har sjukdomen därefter spridits vidare framförallt till Taiwan, Canada och Singapore. Fram till slutet av juli 2003 har
till WHO rapporterats närmare 8 500 fall av SARS från 32 länder i samtliga världsdelar. Drygt 900 personer har avlidit i sjukdomen. Sverige har rapporterat 3 fall.
SARS smittar via saliv och andra sekret; i första hand genom kontakt- och droppsmitta. Något vaccin mot sjukdomen finns inte i dag.
Syfilis
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 veckor uppträder ett fast, vätskande och oömt sår, s.k. hård schanker. Obehandlad sjukdom läker efter 6–8 veckor varefter en tredjedel av fallen går vidare till ett sekundärstadium med allmänsymtom och utslag. Även detta läker i obehandlade fall så småningom men i en tredjedel av sekundärstadiefallen går syfilisinfektionen vidare till sin tredje fas som betecknas som sen syfilis (fr.o.m. 2 år efter smittotillfället). Sen syfilis kan drabba samtliga inre organ i kroppen inkl. centrala nervsystemet med förlamningar, demens etc. som följd. Dessa former kan vara svåra att upptäcka och kan leda till en för tidig död. Behandling med penicillin under 2–3 veckor är effektiv. Prognosen är helt avhängig av när infektionen upptäcks.
Människan är reservoar. Sjukdomen är bunden till fattiga socioekonomiska förhållanden globalt. I Sverige förekom 6 000 fall årligen under första världskriget. På 70-talet förekom en epidemi hos homosexuella män med cirka 400 fall per år. Under hela 90talet minskade spridningen (39 fall 1999) och den inhemska smittspridning var obetydlig. Under de senaste tre åren har situationen förändrats och syfilis finns nu endemiskt i Sverige i gruppen män som har sex med män. År 2002 anmäldes 128 fall i Sverige. Smittspridningen är i första hand venerisk. Smittrisken är påtaglig vid förekomst av syfilitiska sår och oskyddade samlag. Mor-barnsmitta förekommer. Vaccin finns ej.
Tuberkulos (Tbc)
Efter en inkubationstid på 4–12 veckor drabbas individen av en vanligen symtomfri primärinfektion som i regel läker ut. I 5 procent av fallen kan tuberkulosen dock utvecklas till symtomgivande sjukdom. För övriga räknar man med ett livslångt bärar-
skap där symtomgivande sjukdom kan bryta ut senare i livet, framför allt vid försämring av immunitetsläget. Tuberkulosen kan ge en mängd olika sjukdomsmanifestationer genom att tuberkuloshärdarna sätter sig i skiftande organ. Den vanligaste formen av symtomgivande tuberkulos är emellertid lungtuberkulos som svarar för cirka tre fjärdedelar av fallen. Smygande (ofta nattlig) feber, avmagring och blodig hosta är klassiska symtom.
Tbc är en destruktiv sjukdom som löser upp normala organstrukturer i anslutning till härdar. I lungorna uppkommer därmed hål, s.k. kaverner. Obehandlad lungtuberkulos innebär en 50procentig mortalitet inom loppet av 5 år. Även vid behandling sker läkningen med ärrbildning som efterlämnar mer eller mindre uttalade permanenta lungskador med nedsatt livslängd och livskvalitet. Mycobacterium tuberculosis kan också ge andra sjukdomsbilder varav praktiskt taget alla kan förväntas ge mer eller mindre bestående men efter utläkning. Som exempel kan nämnas tuberkulös meningit (hjärnhinneinflammation), miliartuberkulos (ett svårdiagnosticerat tillstånd som oftast leder till döden), skeletttuberkulos med deformiteter i exempelvis ryggraden samt tuberkulos i äggledarna som kan leda till sterilitet. 80 procent av dagens fall återfinns i utvecklingsländerna.
Symtomgivande tuberkulos kan bero på ny smitta, s.k. reinfektion men ofta är det i stället den latenta tuberkulosen som blommar upp, en s.k. reaktivering. Denna reaktivering är helt beroende av värdens bristande förmåga att försvara sig mot infektionen. Hivinfektion är i dag den i särklass viktigaste bakgrunden till en immunsvikt som lämnar fältet fritt för tuberkulosbacillen och som globalt sett drastiskt har ändrat fundamenta inom tuberkulosepidemiologi och behandling. Genom hivepidemin har tbc ryckt fram i Afrika och i bl.a. USA har tbc hos AIDS-sjuka gett upphov till mycket svårbehandlade multiresistenta stammar.
Från 1989 har multiresistenta stammar börjat breda ut sig och finns bland annat i Östeuropa där tbc är på frammarsch. Omkring 500 fall anmäls årligen i Sverige, de flesta av dem är hittills känsliga för standardbehandling. Människan är reservoar för mycobacterium tuberculosis. Tuberkulos är en luftburen droppsmitta men kräver i regel nära och långvariga kontakter, hushållssmitta. Flertalet fall med symtomgivande tbc är reaktiverade fall där smittan förvärvats i barndomen. Ett vaccin finns. I Sverige gavs detta allmänt till nyfödda fram till 1975.
Tularemi (harpest)
Inkubationstiden anges vara 2–4 dygn. Efter ett häftigt influensaliknande insjuknande med hög feber beror de följande symtomen på ingångsporten. Vanligast är via hud där ett utslag omvandlas till en krater och åtföljs av svullnad av motsvarande lymfkörtel. Symtom från svalget kan förekomma om man fått i sig smittämnet via dryck och från lungorna via inandning. Liksom för pest är lungformen farligast och har i obehandlade fall minst 50 procent mortalitet, i genomsnitt är mortaliteten 5–10 procent i obehandlade fall. Siffrorna gäller här USA, den skandinaviska varianten är mindre aggressiv. Med korrekt antibiotikabehandling är mortaliteten försumbar och prognosen god.
Infektionen finns i stora delar av norra halvklotet. I Sverige har den en utpräglat epidemisk karaktär till stor del beroende på den cykliska förekomsten av gnagare. Sålunda anmäldes den senaste 15årsperioden allt mellan 0 fall (1990) och 464 fall (2000). 1967 anmäldes 2 739 fall, flertalet från Norrland. Tularemi är en zoonos där reservoaren är flera arter av gnagare bl.a. fjällämlar, sorkar, kaniner och harar. Spridning kan ske genom direktkontakt med smittat djur eller via vatten, hö eller dylikt som kontaminerats av djuren. I Sverige sprids smittan med insekter i över 85 procent av fallen, framför allt via mygg, men också fästingar och bromsar. Laboratoriesmitta är välkänd. Person-till-personsmitta anses ej förekomma. Ett vaccin finns för speciella riskgrupper, t.ex. laboratoriepersonal. Tularemi nämns som en sjukdom som kan vara aktuell vid biologisk krigsföring.
Tyfoidfeber
Den äldre svenska beteckningen nervfeber antyder att sjukdomen, trots att det är en salmonellos, inte räknas till diarrésjukdomarna. Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 1 och 3 veckor sker ett gradvis insjuknande i en långvarig feber som åtföljs av skiftande grad av allmänpåverkan, eventuell omtöckning. Pulsen kan vara förlångsammad och ganska sällan uppträder utslag. Tyfoidfeber är en allmän blodförgiftning och som sådan allvarlig med en mortalitet på 10 procent i obehandlade fall. Med snabb antibiotikabehandling kan mortaliteten reduceras till under 1 procent. Febern är ofta, även vid behandling, långvarig och kan pågå i veckor med
avmagring, eventuellt håravfall. Initialt är patienten snarast förstoppad. Eventuell diarré uppträder mest som ett sent symtom men har då betydelse för smittspridningen.
Sjukdomen är en “importsjukdom” med cirka 20–30 rapporterade fall årligen i Sverige. Tyfoidfeber är människans salmonella och förekommer ej hos djur. Den sprids i första hand som livsmedelssmitta, men då infektionsdosen är låg kan kontaktsmitta också förekomma. Genomgången sjukdom kan ge långvarigt, ibland kroniskt bärarskap vilket hos livsmedelsarbetare kan starta smittspridning. Nya vacciner har utvecklats med något bättre effekt än det gamla.
Virala haemorragiska febrar
Hit hör bl.a. Lassafeberviruset, ett s.k. arena virus, samt Ebolaviruset och Marburgviruset som tillhör gruppen filovirus. Gula febern-viruset skulle kunna räknas hit också. Detta är således ett samlingsbegrepp för en grupp tropiska virussjukdomar med likartad klinik. Allvaret i sjukdomsbilden består framför allt i uppträdandet av blödnings- och koagulationsrubbningar med allmän organsvikt varav döden följer. Mortaliteten vid Lassafeber anges till 15 procent, vid Marburgvirus 25 procent och vid Ebola 50–90 procent. Inkubationstiden varierar från ett par dagar till högst tre veckor. Specifik behandling saknas. Intensivvård med behandling av bl.a. blödningskomplikationer krävs i avancerade fall.
Sjukdomen är endemisk i tropiska Afrika. Ett fall finns rapporterat i Sverige sedan 1990. Gnagare är reservoar för Lassafeber och bl.a. apor för filovirus. Spridning mellan människor förekommer framför allt via blodkontakt och kroppsvätskor. I västvärlden har sjukdomsfall orsakats av infekterade laboratoriedjur (apor) och som laboratoriesmitta via infekterade blodprover. Dödlighet och smittsamhet under svenska förhållanden är mycket svårvärderade då befintliga erfarenheter vunnits ur en helt annan miljö. Man anger att blodsmitterisken är extremt hög, möjligen även via oskadad hud. Man befarar att en aerosol av blod- eller kroppsvätskor kan ge luftburen smitta. Patienten är mest smittsam i ett blödningsstadium, sent i sjukdomsfasen. I endemiska områden är sjukdomen en zoonos och beroende av ekologiska faktorer. Epidemisk spridning hotar under flyktingkatastrofer.
Ordlista
Endemisk Används om infektion som är ständigt förekommande i ett samhälle och uppträder utan stora svängningar i förekomst. Faeko-oral Motsvaras av beteckningen mag-tarmsmitta. Fulminant Med elakartat förlopp. Inkubationstid Den tid som förflyter från det att man blivit
exponerad för ett smittämne till att de första symtomen uppträder.
Klinik Kliniken eller det kliniska förloppet av en sjukdom betyder förekomst av iakttagbara symtom och yttringar. Mortalitet Dödlighet i viss sjukdom. Reservoar En person, ett djur, en insekt, en växt, jord eller ämne (eller en kombination av dessa) i vilken eller vilket ett smittsamt agens normalt lever och förökar sig och som den är beroende av för sitt överlevande och där den förökar sig på ett sådant sätt att den kan bli överförd till en mottaglig värd. Sekundärfall En person som blivit smittad av en annan person, som varit det första sjukdomsfallet. Subklinisk Sjukdomen ger inga märkbara symtom. Toxin Gift producerat av mikroorganismer som avfallsprodukt eller som konkurrensmedel.