SOU 1999:51
Smittskydd, samhälle och individ
Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Genom regeringsbeslut den 5 september 1996 bemyndigades dåvarande statsrådet och chefen för Socialdepartementet Margot Wallström att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet (S 1996:07). Kommittén har antagit namnet 1996 års Smittskyddskommitté. Kommitténs direktiv (dir.1996:68) har bifogats betänkandet.
Med stöd av bemyndigandet förordnades den 13 september 1996 regeringsrådet Susanne Billum som ledamot och ordförande i kommittén. Den 17 oktober 1996 förordnades som ledamöter i kommittén riksdagsledamoten Leif Carlson (m), dåvarande riksdagsledamoten Isa Halvarsson (fp), stationsföreståndaren Carl-Gustaf Hedén (v), dåvarande riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), riksdagsledamoten Elisebeht Markström (s), socionomen Ethel Sjöberg (mp), legitimerade läkaren Pontus Wiklund (kd) och riksdagsledamoten Mariann Ytterberg (s). Den 1 november 1996 förordnades som ledamot landstingsrådet Ove Löfgren (s). Med anledning av Ove Löfgrens bortgång förordnades den 1 juni 1998 som ledamot landstingsrådet Hans Toll (s).
Den 17 oktober 1996 förordnades som sakkunniga i kommittén ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, och departementssekreteraren Mårten Törnqvist, Socialdepartementet. Den 1 juli 1997 entledigades Mårten Törnqvist från uppdraget och förordnades departementssekreteraren Jonas Widell.
Den 17 oktober 1996 förordnades som experter i kommittén förbundsombudsmannen Kerstin Belfrage, Vårdförbundet, chefsöverläkaren Seth-Olof Bergquist, Svenska infektionsläkarföreningen, adjunkten Bertil Falkenström, Riksförbundet för hivpositiva (RFHP), smittskyddsläkaren Hans Bertil Hansson, Smittskyddsläkarföreningen, generalsekreteraren för Fonden för Mänskliga Rättigheter Anita Klum, utredaren Hasse Knutsson, Landstingsförbundet, fil. dr. Lena Lennerhed, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), generaldirektören Erik Nordenfelt,
Smittskyddsinstitutet, medicinalrådet Annika Strandell, Folkhälsoinstitutet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska kommunförbundet, och medicinalrådet Peet J Tüll, Socialstyrelsen.
Som sekreterare förordnades den 1 november 1996 hovrättsassessorn Gun-Marie Taabu, den 1 december 1996 kammarrättsassessorn Monica Sylvan, den 1 januari 1997 dåvarande epidemiologen Kristina Ramstedt och den 1 december 1997 hovrättsassessorn Maria Schroeder. Den 1 april 1998 entledigades Kristina Ramstedt från uppdraget som sekreterare och förordnades som expert i kommittén.
Kommittén får härmed överlämna betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ.
Till betänkandet fogas tre reservationer och fem särskilda yttranden. Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.
Stockholm i mars 1999
Susanne Billum
Leif Carlson Isa Halvarsson
Carl-Gustaf Hedén Karin Israelsson
Elisebeht Markström Ethel Sjöberg
Hans Toll Pontus Wiklund
Mariann Ytterberg
/Gun-Marie Taabu
Maria Schroeder
Monica Sylvan
,QQHKnOO 5
Innehåll
DEL A
)|UNRUWQLQJDU 
6DPPDQIDWWQLQJ  
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ 
I Bakgrund
 ,QOHGQLQJ  
1.1 Kommitténs uppdrag ........................................................ 77 1.2 Kommitténs arbete............................................................ 78
 5lWWVOLJUHJOHULQJ 
2.1 Inledning ........................................................................... 81 2.2 Smittskyddslagen.............................................................. 81 2.2.1 Allmänt ............................................................................. 81 2.2.2 Ansvar och organisation ................................................... 82 2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde................... 82 2.2.4 Åligganden för läkare ....................................................... 83 2.2.5 Smittskyddsläkaren........................................................... 85 2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser ...................................... 86 2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder......................................... 87 2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder......................................... 89 2.2.9 Biträde av polis m.m......................................................... 89 2.2.10 Tillsyn ............................................................................... 90
6
,QQHKnOO
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område.................... 90 2.3.1 Karantänslagen (1989:290)............................................... 90 2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter ..................................... 91 2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner ................ 91 2.3.4 Epizootilagen (1980:369) ................................................. 93 2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur ............................................................................. 93 2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m............ 94 2.3.7 Livsmedelslagen (1971:511) ............................................ 94 2.3.8 Miljöbalken (1998:808) .................................................... 95 2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med anknytning till frågor som rör smittskyddet ........................................ 96 2.4.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................. 96 2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård ...................................................... 96 2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område ............................ 98 2.4.4 Sekretesslagen (1980:100)................................................ 99 2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område............................ 100
 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ  
3.1 Inledning ......................................................................... 103 3.2 Smittskyddssituationen internationellt ........................... 103 3.2.1 Det globala läget ............................................................. 103 3.2.2 Nordisk jämförelse ......................................................... 105 3.3 Situationen i Sverige....................................................... 107 3.4 Särskilt om hivinfektion ................................................. 111 3.5 Nya sjukdomar och problem........................................... 114
 9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU  
4.1 Inledning ......................................................................... 115 4.2 Omfattningen av vårdrelaterade infektioner ................... 116 4.3 Ansvar och organisation ................................................. 118 4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn ................ 119
 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO 
5.1 Provtagningsförfarandet ................................................. 121 5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra provtagning ..................................................................... 121 5.1.2 Något om provtagningsförfarandet................................. 122 5.1.3 Anonymitet vid provtagning........................................... 122 5.1.4 Laboratorieverksamheten ............................................... 124
,QQHKnOO7
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning......................... 124 5.2 Smittspårning.................................................................. 125 5.2.1 Allmänt om smittspårning .............................................. 125 5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD................................. 126 5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät....................... 128 5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och 22 §smittskyddslagen............................................................. 130
 )|UKnOOQLQJVUHJOHU 
6.1 Allmänt om förhållningsregler ....................................... 135 6.2 Kommitténs enkät........................................................... 137
 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ 
7.1 Inledning ......................................................................... 141 7.2 Tillfälligt omhändertagande ........................................... 141 7.3 Tvångsundersökning....................................................... 142 7.3.1 Regleringen..................................................................... 142 7.3.2 Statistiska uppgifter ........................................................ 143 7.3.3 Några tillämpningsfrågor................................................ 146
 7YnQJVLVROHULQJ 
8.1 Inledning ......................................................................... 149 8.2 Regleringen..................................................................... 149 8.3 Handläggningen före beslut om tvångsisolering ............ 152 8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse enligt 25 § smittskyddslagen..................................................... 152 8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler...................................... 154 8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering .. 156 8.5 Tvångsisolerade hivpositiva ........................................... 157 8.5.1 Allmänt ........................................................................... 157 8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad allvarlig psykisk störning................................................ 159 8.5.3 Övriga män ..................................................................... 160 8.5.4 Kvinnor ........................................................................... 161 8.6 Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus....................... 162 8.7 Omhändertagandet under tvångsisoleringen................... 163 8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet............... 163 8.7.2 Stöd och motivation m.m................................................ 164
8
,QQHKnOO
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet ..................... 166 8.8 Avslutande kommentarer................................................ 167
 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW 
9.1 Inledning ......................................................................... 171 9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt smittskyddslagen............................................................. 171 9.2.1 Allmänt om det kommunala smittskyddsarbetet............. 171 9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från objekt............................................... 173 9.2.3 Samarbete och samordning............................................. 174 9.2.4 Vissa tillämpningsproblem ............................................. 175 9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning .... 176 9.3.1 Livsmedelslagen (1971:511) .......................................... 176 9.3.2 Miljöbalken (1998:808) .................................................. 177 9.3.3 Några andra lagar av betydelse för smittskyddet............ 180 9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från djur ............ 180 9.4 Vissa problem rörande ansvarsfördelningen mellan olika aktörer med uppgifter av betydelse för smittskyddet.................................................................... 184
 .DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ 
10.1 Bakgrund......................................................................... 187 10.2 Närmare om karantänslagens bestämmelser................... 188 10.3 Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen.. 190
 /DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU 
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering .................................. 193 11.2 Tillämpningen av reglerna.............................................. 195 11.3 Lagstiftningens betydelse för smittspridningen.............. 196 11.4 Något om situationen i de övriga nordiska länderna ...... 198
 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP 
12.1 Inledning ......................................................................... 199 12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans tidigare behandling ......................................................... 200 12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i brottsbalken .... 201 12.3.1 Brott då smitta överförts ................................................. 202 12.3.2 Brott då smitta inte överförts .......................................... 204
,QQHKnOO9
12.3.3 Allmänfarliga brott ......................................................... 205 12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och hivinfektion ........... 206 12.4.1 Bedömningen i praxis ..................................................... 206 12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?................................................. 211 12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse ................................ 212 12.6 Andra brott med anknytning till smittsamma sjukdomar ....................................................................... 213 12.7 Åklagarenkäten ............................................................... 213 12.8 Sammanfattande kommentarer, straffbestämmelser....... 214 12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott............................ 215 12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål...................................................... 216
 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU 
13.1 Inledning ......................................................................... 219 13.2 Olika typer av prevention ............................................... 219 13.3 Allmänt om förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar ....................................................................... 220 13.4 Vaccinationsverksamheten ............................................. 221 13.5 Särskilt om förebyggande åtgärder mot sexuellt överförbara sjukdomar.................................................... 223 13.5.1 Arbetet på öppenvårdsmottagningar............................... 224 13.5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt frivilligorganisationer.................... 225 13.5.3 Något om de s.k. sprututbytesprojekten ......................... 227 13.5.4 Något om de s.k. metadonprogrammen.......................... 229 13.6 Särskilt om rådgivning i samband med hivtestning........ 230
 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU 
14.1 Inledning ......................................................................... 233 14.2 Allmänt om kommitténs studier och metodologiska frågor............................................................................... 234 14.2.1 Särskilt om vissa svenska studier ................................... 234 14.2.2 Vissa metodologiska frågor ............................................ 235 14.3 Andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar ...................................... 237 14.4 Bakomliggande orsaker till riskbeteende vid hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar ........... 238 14.4.1 Allmänt ........................................................................... 238 14.4.2 Homosexuella män ......................................................... 238 14.4.3 Intravenösa narkotikamissbrukare .................................. 241
10
,QQHKnOO
14.4.4 Heterosexuella ................................................................ 242 14.5 Kunskaper om beteende hos hivpositiva ........................ 244 14.5.1 Allmänt ........................................................................... 244 14.5.2 Faktiskt beteende ............................................................ 244 14.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av hivdiagnos .... 247 14.5.4 Öppenhet med diagnos ................................................... 249 14.5.5 De nya medicinernas inverkan på beteendet .................. 252 14.6 Kunskaper om osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 252 14.7 Allmänhetens beteende och kunskaper om risk att smittas ............................................................................. 254 14.7.1 Allmänt ........................................................................... 254 14.7.2 Sexualvanor och riskbeteende ........................................ 254 14.7.3 Kunskaper om hivinfektion och riskuppfattning ............ 255 14.8 Metoder att bryta riskbeteenden ..................................... 256 14.8.1 Testning och rådgivning som metod att åstadkomma beteendeförändringar ...................................................... 256 14.8.2 Andra metoder att förändra beteenden ........................... 259 14.9 Avslutande kommentarer................................................ 259
 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" 
15.1 Inledning ......................................................................... 263 15.2 Inställning till smittskyddslagen i allmänhet .................. 263 15.2.1 Studier rörande smittade personer .................................. 263 15.2.2 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 264 15.2.3 Allmänhetens attityder.................................................... 265 15.3 Särskilt om testning och kontaktspårning....................... 266 15.3.1 Studier rörande smittade personer .................................. 266 15.3.2 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 267 15.4 Särskilt om skyldigheten att följa förhållningsregler ..... 267 15.5 Sammanfattande kommentarer ....................................... 268
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
16.1 Inledning ......................................................................... 273 16.2 Landstinget och smittskyddsläkarna............................... 274 16.2.1 Allmänt ........................................................................... 274 16.2.2 Smittskyddsläkarens organisation .................................. 274 16.2.3 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter ................... 276 16.2.4 Samverkan ...................................................................... 278
,QQHKnOO11
16.3 Särskilt om huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen...................................... 280 16.4 Socialstyrelsen ................................................................ 281 16.5 Smittskyddsinstitutet ...................................................... 283 16.6 Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av smittskyddsorganisationen.............................................. 285
 'HQHQVNLOGHVHNRQRPLVNDI|UPnQHU  
17.1 Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och behandling vid smittsam sjukdom m.m. ......................... 287 17.1.1 Förmåner enligt smittskyddslagen.................................. 287 17.1.2 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen ................................................. 289 17.1.3 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning........................ 290 17.2 Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att förhindra smittspridning ................................................. 291 17.2.1 Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ...................................................................... 291 17.2.2 Tillfällig föräldrapenning ............................................... 292 17.3 Ersättning för kostnader och förluster vid smittskyddsingripande mot objekt m.m.......................... 293
 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU 
18.1 Inledning ......................................................................... 295 18.2 Smittskyddsorganisationens kostnader........................... 295 18.3 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder ........................ 297 18.4 Direkta och indirekta kostnader för smittsamma sjukdomar ....................................................................... 298 18.4.1 Sjukvårdens direkta kostnader........................................ 298 18.4.2 Indirekta kostnader ......................................................... 299 18.4.3 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar...................... 300 18.5 Avslutande kommentarer................................................ 301
 8WOlQGVNUlWW 
19.1 Smittskyddslagstiftning i Norden ................................... 303 19.1.1 Danmark.......................................................................... 303 19.1.2 Norge .............................................................................. 304 19.1.3 Finland ............................................................................ 306 19.2 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa ........................ 307 19.2.1 Tyskland ......................................................................... 307 19.2.2 Österrike ......................................................................... 308
12
,QQHKnOO
19.2.3 Nederländerna................................................................. 309 19.2.4 Frankrike......................................................................... 310 19.2.5 Italien .............................................................................. 311 19.2.6 Storbritannien ................................................................. 311 19.3 Sammanfattande kommentarer ....................................... 312
 ,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH 
20.1 Inledning ......................................................................... 315 20.2 Arbetet inom FN ............................................................. 315 20.3 Arbetet inom EU............................................................. 317
 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU  
21.1 Inledning ......................................................................... 321 21.2 Allmänt om konventionerna om mänskliga rättigheter .. 322 21.2.1 Inom FN.......................................................................... 322 21.2.2 Inom Europarådet ........................................................... 323 21.3 Frågor om mänskliga rättigheter och smittsamma sjukdomar i internationella rekommendationer m.m...... 325 21.3.1 Allmänt ........................................................................... 325 21.3.2 WHO............................................................................... 325 21.3.3 FN:s kommission för mänskliga rättigheter.................... 326 21.3.4 Europarådet..................................................................... 328 21.4 Särskilt om Europakonventionen.................................... 329 21.4.1 Några inledande anmärkningar....................................... 329 21.4.2 Rätten till personlig frihet............................................... 330 21.4.3 Rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m. ............ 335 21.5 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen ................................................ 338 21.5.1 Inledande kommentarer .................................................. 338 21.5.2 Tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering ........... 339 21.5.3 Tvångsundersökning....................................................... 342 21.5.4 Några andra frågor.......................................................... 344
II Överväganden och förslag
 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ 
22.1 Inledning ......................................................................... 349 22.2 Kommitténs kartläggning och utvärdering ..................... 349
,QQHKnOO13
22.3 Några allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag ................................................................ 355 22.4 Etiska och principiella överväganden............................. 356
 6MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
23.1 Allmänt om sjukdomarna i smittskyddslagen................. 363 23.1.1 Särskilt om allmänfarliga smittsamma sjukdomar.......... 365 23.2 Anmälningsförfarandet ................................................... 366
 ,QGLYLGHQVVN\OGLJKHWHURFKUlWWLJKHWHU 
24.1 Den enskildes ansvar m.m. ............................................. 369 24.2 Särskilt om den s.k. informationsplikten ........................ 371 24.3 Skyldighet att medverka vid smittutredning................... 373 24.4 Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion..................................................................... 374
 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
25.1 Utgångspunkter............................................................... 377 25.2 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna ............................... 377 25.3 Allmänna förebyggande åtgärder.................................... 378 25.4 Särskilt om smittspårning ............................................... 379 25.5 Särskilt om s.k. förhållningsregler.................................. 382 25.6 Den enskilde läkarens uppgifter ..................................... 385 25.7 Smittskyddsläkarens uppgifter........................................ 387 25.8 Samverkan och samarbete .............................................. 391
 7YnQJVnWJlUGHU  
26.1 Överväganden rörande nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder........................................................... 393 26.2 Allmänna principer för när tvång skall få vidtas ............ 397 26.3 Särskilt om tvångsundersökning..................................... 402 26.4 Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke ......... 404 26.5 Möjlighet till tillfällig isolering ...................................... 407 26.6 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning och straffrätten............................................. 408 26.7 Möjlighet till lindrigare tvång än isolering..................... 410 26.8 Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder .............. 411
14
,QQHKnOO
 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU 
27.1 Allmänt ........................................................................... 415 27.2 Bestämmelser om hälsoskydd i miljöbalken .................. 417 27.3 Särskilda bestämmelser om samverkan och samordning ..................................................................... 419
 cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU 
 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU  
29.1 Inledning ......................................................................... 427 29.2 Nationell uppföljning...................................................... 427 29.3 Nationell samordning och styrning................................. 428 29.4 Mål för smittskyddsverksamheten.................................. 430 29.5 Tillsyn ............................................................................. 431 29.6 Huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen m.m.............................. 432 29.7 Nationellt smittskyddsanslag .......................................... 434
 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW  
30.1 Något om svårigheterna vid tillämpningen av befintliga bestämmelser .................................................. 437 30.2 Överväganden angående behovet av åtgärder ................ 439 30.3 Utformningen av en ny straffrättslig bestämmelse......... 440 30.4 Sekretessfrågor vid utredning av brott som rör överföring av smitta........................................................ 444 30.5 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål...................................................... 445
 'HVNEDVWXNOXEEDUQD 
 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV 
32.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 455 32.2 Allmänna bestämmelser om utlämnande av uppgifter ... 456 32.3 Uppgiftslämnande i samband med utredning hos smittskyddsläkaren ......................................................... 456 32.4 Uppgiftslämnande avseende smittade personer som intagits på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård....................................................................... 458 32.5 Sekretessen i smittskyddsmål ......................................... 460
,QQHKnOO15
32.5.1 Något om den rättsliga regleringen................................. 460 32.5.2 Kommitténs överväganden ............................................. 461
 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
33.1 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård eller behandling samt för läkemedel enligt smittskyddslagen.................. 465 33.1.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 465 33.1.2 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling....................................................................... 466 33.1.3 Kostnadsfrihet för läkemedel.......................................... 468 33.1.4 Övriga frågor .................................................................. 469 33.2 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ............ 470 33.3 Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom.. 470 33.4 Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder ....... 471
 gYULJDIUnJRU 
34.1 Karantänslagstiftningen .................................................. 473 34.2 Vissa processuella frågor................................................ 473 34.3 Följdändringar i andra författningar ............................... 474
 (NRQRPLVNDNRQVHNYHQVHUPP 
35.1 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ......... 475 35.2 Övriga konsekvensfrågor................................................ 477
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
36.1 Förslaget till smittskyddslag ........................................... 479 36.2 Förslaget till lag om ändring i miljöbalken (1998:808) ...................................................................... 519 36.3 Förslaget till lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511) ...................................................................... 522 36.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur m.m........................................... 523 36.5 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken.................... 524 36.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål ..... 525 36.7 Förslaget till lag om ändring i ordningslagen (1993:1617) .................................................................... 526 36.8 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) ...................................................................... 527
16
,QQHKnOO
36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:189) om allmänna förvaltningsdomstolar ............................... 529 36.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare .......................................... 529 36.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ................................ 530 36.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga................ 530 36.13 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård ...................... 531 36.14 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt ................................................ 531 36.15 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.............. 531 36.16 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................. 532
5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ  
.RPPLWWpGLUHNWLY 
.RPPLWWpQVUHIHUHQVJUXSSHURFKVlUVNLOGDXWIUnJQLQJDU±
GHOWDJDUI|UWHFNQLQJ 
DEL B; Bilagor
%LODJDAnmälningsförfarandet – en analys
6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW   3HHW-7OO  
%LODJDDelrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG 
%LODJDTuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av
122 patienters erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ  
,QQHKnOO17
%LODJDModell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo-
giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFN-RKDQ*LHVHFNH 
%LODJD”Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig”.
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ*XQLOODgVWOXQG 
%LODJDUtvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ 
%LODJD”Inte har väl doktorn tid med sånt...?” 91 hiv-positiva perso-
ners erfarenheter av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO  
%LODJD Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett
underlag för 1996 års Smittskyddskommitté

$QGHUV7KRUpQ 
%LODJDUtlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-
soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO 
%LODJDHänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV 
%LODJDReferenslista till kap. 14, del A
SOU 1999:51 19
Förkortningar
AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring AZT Azidothymidin BrB Brottsbalken EHEC Enterhemorragiska escherichia coli serotyp O 157 EU Europeiska unionen FN Förenta nationerna HD Högsta domstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IHR International Health Regulations JuU Justitieutskottet LOL Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga MRSA Meticillinresistenta stafylokocker MVC Mödravårdscentral NJA Nytt Juridiskt Arkiv, avd. I Prop. Proposition RF Regeringsformen RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSU Riksförbundet för Sexuell Upplysning RH Rättsfall från hovrätterna SekrL Sekretesslagen (1980:100) SFS Svensk författningssamling SMI Smittskyddsinstitutet SoL Socialtjänstlagen (1980:620) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar STD Sexuellt överförbara sjukdomar
20
)|UNRUWQLQJDU
STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens SVA Statens veterinärmedicinska anstalt Tbc Tuberkulos WHO Världshälsoorganisationen UM Ungdomsmottagning UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
SOU 1999:51 21
Sammanfattning
Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestämmelserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsisolerats.
Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sammanställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åtgärder för att förhindra smittspridning har också särskild uppmärksamhet givits åt frågor av beteendevetenskaplig natur. Flera vetenskapliga studier har gjorts i syfte att belysa bl.a. orsakerna till att människor utsätter sig för smittrisk.
Kommittén har också gjort en särskild genomgång av de fall som rört tvångsisolering. Kartläggningen har visat att tvångsisolering i princip uteslutande har tillgripits beträffande hivpositiva och att det huvudsakligen rört sig om socialt utsatta människor, såsom narkotikamissbrukare eller människor med psykisk störning, och om människor av utländsk härkomst. Vidare har framgått att tvångsisoleringen i vissa fall sträckt sig över mycket långa tidsperioder, i något fall upp till sju år.
Kommittén har lagt stor vikt vid vilka etiska och principiella utgångspunkter som skall ligga till grund för smittskyddslagstiftningen. Kommitténs etiska överväganden innebär att smittskyddsarbetet måste vara förankrat i en humanistisk människosyn där principerna om alla människors lika värde samt den enskilda människans värdighet och självbestämmanderätt är viktiga inslag. Även om syftet med smittskyddet är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte primärt att vårda den enskilde som drabbas av en sjukdom talar den humanistiska människosynen enligt kommitténs uppfattning för en större tydlighet när det gäller respekten och skyddet för individen – såsom detta kommit till uttryck i bl.a. FN:s allmänna förklaring om mänskliga
22
6DPPDQIDWWQLQJ
rättigheter 1948 – än vad som är fallet enligt nuvarande smittskyddslag. Smittskyddslagen måste vidare tydligare markera att tyngdpunkten i smittskyddsarbetet skall ligga på det frivilliga förebyggande arbetet. Läkar–patientrelationen är härvid av särskild betydelse. Ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende överensstämmer också bättre med de förhållanden som råder i praktiken.
Allt sedan hivepidemins början har särskild uppmärksamhet ägnats åt hivinfektion. Enligt kommitténs uppfattning bör, mot bakgrund av bl.a. den epidemiologiska situation som nu råder, särreglering av denna sjukdom upphävas så långt det är möjligt och man bör sträva efter en mer realistisk och tolerant syn på de smittade. Kommittén föreslår därför flera ändringar som går i denna riktning. Emellertid är det i nuläget inte möjligt att helt avskaffa samtliga särbestämmelser. Sålunda föreslår kommittén att möjligheten till anonym hivprovtagning skall behållas liksom de s.k. kodade anmälningarna för den epidemiologiska övervakningen.
Förslaget till ny smittskyddslag inleds med en ny målparagraf vari erinras om utgångspunkten om respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. I allmänna riktlinjer för smittskyddet anges bland annat att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än som är försvarligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa.
Smittskyddslagen skall även fortsättningsvis i princip omfatta alla smittsamma sjukdomar dock med undantag för sådana som utgör endast ett ringa hot mot de smittades hälsa. Lagens bestämmelser om skyldigheter att vidta åtgärder, t.ex. att bedriva smittutredning, föreslås anpassas bättre till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna. Enligt förslaget begränsas möjligheterna till tvångsåtgärder till vissa sjukdomar som utgör ett större och mer allvarlig hot mot befolkningens hälsa. Dessa benämns
DOOPlQIDUOLJDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU.
Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig som andra mot att utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Kommittén föreslår därför en särskild bestämmelse som framhåller vars och ens ansvar för att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. Samtidigt anser kommittén att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar. Med hänsyn härtill bör den enskilde smittade även fortsättningsvis ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smitta. Någon särskild sanktion föreslås dock inte. Nu berörda bestämmelser gäller enligt förslaget samtliga smittsamma sjukdomar. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna bör den enskilde smittade dess-
6DPPDQIDWWQLQJ23
utom ha skyldighet att informera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och för sådana sjukdomar där det föreligger epidemiologiska skäl att vidta särskilda åtgärder för att förhindra smittspridning bör den enskildes skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas samt medverka vid smittspårning behållas.
I den mån det ställs krav på den enskilde bör det också föreligga en skyldighet för samhället att genom stöd eller annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Särskilt vid svåra långvariga smittsamma sjukdomar har kartläggningen visat vikten av att den smittade får tillgång till olika former av psykosocialt stöd samt att problem som har betydelse för den enskildes möjlighet att medverka till att förhindra vidare smittspridning tidigt uppmärksammas. Kommittén föreslår därför att det uttryckligen framgår av smittskyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt föreslås framgå att den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall erbjudas detta om det behövs av smittskyddsskäl.
Läkares skyldighet att genomföra läkarundersökning och att bedriva smittspårning kvarstår i förslaget. Kommittén föreslår emellertid att smittskyddslagen även uttryckligen ger möjlighet för annan hälso- och sjukvårdspersonal att bedriva smittspårning. Vidare behålls skyldigheten för läkaren att beträffande särskilt angivna smittsamma sjukdomar anmäla inträffat sjukdomsfall till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Detta skall till skillnad från gällande smittskyddslag omfatta även misstänkta men ännu inte verifierade fall av de aktuella sjukdomarna. Läkaren skall dock inte längre göra särskild anmälan till den kommunala nämnd som utövar tillsyn inom kommunen över miljöoch hälsoskyddet. Kommittén föreslår istället att smittskyddsläkaren när så är påkallat skall underrätta de myndigheter eller den kommun som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur.
I syfte att stärka relationen mellan läkaren och patienten föreslås att läkaren inte längre skall meddela s.k. förhållningsregler. Läkaren skall dock ha skyldighet att ge medicinska och praktiska råd rörande vad den smittade bör iaktta för att undvika vidare smittspridning. Skyldigheten att göra anmälan till smittskyddsläkaren då den smittade inte iakttar de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta eller inte följer anvisad medicinsk behandling behålls. Emellertid behöver läkaren inte göra anmälan om han eller hon bedömer att patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen försorg. Läkaren föreslås vidare vara skyldig att i vissa fall underrätta
24
6DPPDQIDWWQLQJ
en till den smittade ovetande närstående som är utsatt för risk att smittas.
Förutsättningarna för tvångsåtgärder skärps och preciseras i jämförelse med nuvarande smittskyddslag. Utöver att gruppen av sjukdomar begränsas ställs beträffande tvångsundersökning bl.a. ett uttryckligt krav på att det skall föreligga påtaglig risk för andra att smittas. Vidare skall beslut om tvångsundersökning i fortsättningen fattas av domstol efter ansökan från smittskyddsläkaren. Isolering mot den enskildes vilja benämns i förslaget
LVROHULQJREHURHQGHDYVDPW\FNH. Sådan isolering
får enligt kommitténs förslag endast äga rum i mycket speciella undantagssituationer. För isolering oberoende av samtycke föreslås också en yttersta tidsgräns. Isolering oberoende av samtycke skall få äga rum under högst tre månader men kan dock i vissa fall förlängas till ytterligare tre månader. Härefter skall isoleringen upphöra. Beslut om isolering oberoende av samtycke skall även fortsättningsvis fattas av domstol. Vid särskilt akuta situationer kan smittskyddsläkaren dock besluta om tillfällig isolering. Beslutet skall inom två dagar underställas domstolens prövning. Kommittén föreslår vidare att möjligheter införs till lindrigare tvång än isolering oberoende av samtycke, nämligen i form av särskilda föreskrifter för den enskilde. Sådana föreskrifter skall ta sikte på åtgärder som kan påverka ett smittfarligt beteende t.ex. psykologkontakt eller behandling för missbruksproblematik.
Beslut som rör isolering oberoende av samtycke eller särskilda föreskrifter skall, oberoende av sjukdom, inte omfattas av sekretess. Detta överensstämmer med vad som gäller i fråga om andra beslut om frihetsberövanden, t.ex. beslut om psykiatrisk tvångsvård.
En utgångspunkt för kommittén är att isolering oberoende av samtycke inte får beslutas om inte den enskilde erbjudits adekvata åtgärder i frivillig form. För att säkerställa att frivilliga vård- och stödinsatser, enligt t.ex. socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, kommer till stånd föreslås därför att berörd tillsynsmyndighet får möjlighet att utfärda föreläggande om att huvudmannen inom en viss tid skall föranstalta om de insatser som behövs från smittskyddssynpunkt. Föreläggandet får förenas med vite. Detta gäller både åtgärder som föregår isolering och åtgärder som gör det möjligt att avsluta isoleringen.
Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Utvärderingen ger inte anledning att göra några grundläggande förändringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Landstingen, med smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna, skall således ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder
6DPPDQIDWWQLQJ25
vidtas med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur, för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. För att klarare avgränsa ansvaret föreslår kommittén att smittskyddslagen i första hand skall reglera åtgärder som syftar till att förhindra att smitta sprids från person till person. Enligt kommitténs förslag skall objektrinriktade åtgärder regleras i annan lagstiftning, såsom livsmedelslagen och miljöbalken. Kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur begränsas till sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. I princip är bestämmelserna i berörda lagar tillräckliga men för att bl.a. klargöra rättsläget föreslår kommittén att vissa kompletterande bestämmelser införs i miljöbalken. Kommittén föreslår också vissa bestämmelser om samverkan och samråd med bl.a. smittskyddsläkaren.
Kommittén framhåller i betänkandet smittskyddsläkarens centrala roll i smittskyddsarbetet. Kommittén föreslår bestämmelser som underlättar för landstingen att samverka om smittskyddsläkaren och att anpassa antalet smittskyddsläkare i förhållande till landstingets behov. Med undantag för beslut om tvångsåtgärder anser kommittén inte att smittskyddsläkarens nuvarande huvudsakliga arbetsuppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även fortsättningsvis planera, leda och organisera smittskyddet samt följa smittskyddsläget och bl.a. tillse att behövliga åtgärder vidtas. Kommittén föreslår dock vissa ytterligare uppgifter. Smittskyddsläkaren skall enligt förslaget ha en uttrycklig skyldighet att bevaka att den enskilde får det stöd eller den vård som erfordras från smittskyddssynpunkt. Underlåter ansvarig huvudman att erbjuda erforderligt stöd eller vård skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att åtgärder vidtas för att förhindra s.k. vårdrelaterade infektioner. Brister den som ansvarar för åtgärden i nu nämnt avseende eller i andra fall skall smittskyddsläkaren påpeka bristerna och, om rättelse inte äger rum, anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren får också enligt förslaget en uttrycklig rätt att överta eller överlåta ett smittspårningsärende om den som ansvarar för smittspårningen inte fullgör detta på ett tillfredsställande sätt.
Beträffande den nationella styrningen och uppföljningen av smittskyddsarbetet konstaterar kommittén att brister idag föreligger när det gäller möjligheter till nationell uppföljning och utvärdering av smittskyddsarbetet, bl.a. avseende samhällsekonomiska analyser eller bedömningar av åtgärdernas effektivitet och effekter på smittskyddsläget. Kommittén föreslår därför att ett arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för sådan nationell uppföljning och utvärdering. Vidare föreslår kommittén att Socialstyrelsen skall ha ett uttryckligt ansvar för
26
6DPPDQIDWWQLQJ
den nationella samordningen av smittskyddet samt att Socialstyrelsen även fortsättningsvis skall ha tillsyn över smittskyddet.
När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga om hivinfektion. Kommitténs kartläggning har visat att flera problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser vid ifrågavarande gärningar. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rättstillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestämmelse bör införas i brottsbalken rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom,
RUVDNDQGHDYVPLWWIDUD. Enligt bestämmel-
sen kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon för fara att smittas av livshotande sjukdom dömas till fängelse i högst fyra år. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart avse hivinfektion finns inte. Kommittén föreslår också att sekretesslagens bestämmelser skall ändras så att sekretessen inte hindrar hälsooch sjukvårdspersonalen att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gärning som avses i den föreslagna straffbestämmelsen eller annat brott som innefattar smittöverföring eller försök därtill.
Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål föreslås utvidgas så att den blir tillämplig även vid vissa andra allvarliga smittsamma sjukdomar, nämligen hepatit B och C.
I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Enligt kommitténs uppfattning är det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna i dag är motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén föreslår därför att lagen upphävs. I stället föreslås vissa kompletterande bestämmelser i ordningslagen (1993:1617) så att ingripande kan äga rum i det enskilda fallet om förhållandena är sådana att t.ex. risk för smittspridning föreligger. Förändringarna innebär att de regler som enligt ordningslagen gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet till polismyndighet, upplösning och förbud, skall kunna tillämpas i fråga om s.k. bastuklubbar och liknande verksamhet.
SOU 1999:51 27
Författningsförslag
1 Förslag till smittskyddslag (1999:000)
Härigenom föreskrivs följande.
,QOHGDQGHEHVWlPPHOVHU 6DPKlOOHWVVPLWWVN\GG  Samhällets smittskydd skall med respekt för alla människors lika
värde och enskildas integritet tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.
 Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag, om inte annat anges,
alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot de smittades hälsa.
Med allmänfarliga smittsamma sjukdomar avses sjukdomar som kan överföras mellan människor och som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas. Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som avses.
 Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra
spridningen av smittsamma sjukdomar. Om inte annat anges avses endast åtgärder som riktar sig till människor.
Bestämmelser om smittskyddsåtgärder som rör djur, livsmedel och andra objekt finns i miljöbalken (1998:808), livsmedelslagen (1971:511), epizootilagen (1980:369), lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur och lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
28
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
$OOPlQQDULNWOLQMHUI|UVPLWWVN\GGHW Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfa-
renhet och får inte vara mer långtgående än som är försvarligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa. Åtgärder som den enskilde motsätter sig får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds.
Insatser inom smittskyddet skall vara av god kvalitet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall ha lämplig kompetens och erfarenhet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall värna både om skyd-
det för osmittade och om dem som bär på en smittsam sjukdom, så att de senare får det stöd och den vård som behövs från smittskyddssynpunkt.
$QVYDUHWI|UVPLWWVN\GGHW  Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på natio-
nell nivå. Styrelsen skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd.
Smittskyddsinstitutet skall som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för en effektiv funktion av landets smittskydd.
Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas
inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av bestämmelser i denna lag.
Vad som sägs i denna lag om landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting.
 I varje landsting skall det finnas en eller flera smittskyddsläkare.
Två eller flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samverka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall då bidra till finansieringen av verksamheten.
En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under nämnden.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ29
Myndigheter inom smittskyddet skall samverka med andra berörda
myndigheter, läkare och annan sjukvårdspersonal för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.
6N\OGLJKHWDWWI|UHE\JJDVPLWWVSULGQLQJ Var och en bör genom uppmärksamhet och anvisade försiktighets-
åtgärder medverka till att spridning av smittsamma sjukdomar förhindras.
Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär
på smitta av en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk.
Den som vet att han eller hon bär på smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom är skyldig att informera andra människor som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.
6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ ,QIRUPDWLRQRFKI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU  Landstinget, och under landstinget smittskyddsläkaren, skall tillse
att enskilda som löper risk att utsättas för smitta som kan hota deras liv eller hälsa nås av information och råd om hur de bör skydda sig mot smitta.
 Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam
inom smittskyddet skall vid behov ge patienterna upplysningar om metoder för att förebygga smittsamma sjukdomar.
5DSSRUWHULQJDYVMXNGRPVIDOORFKHSLGHPLRORJLVN|YHUYDNQLQJ Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara
uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas.
En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.
30
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
 Läkare som i sin verksamhet misstänker eller konstaterar fall av
smittsam sjukdom som
1. påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten eller
2. är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning skall rapportera detta till smittskyddsläkaren i det län där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Smittskyddsinstitutet.
Är fråga om sjukdom enligt 1 skall anmälan ske ofördröjligen. Anmälningsskyldighet enligt första stycket gäller även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som vid analys misstänker eller finner smittämne av sådan sjukdom samt läkare som i samband med obduktion misstänker eller konstaterar fall av sådan sjukdom.
Regeringen meddelar föreskrifter om i vilka fall anmälan enligt första stycket 1 och 2 skall ske.
En anmälan enligt 16 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades namn, personnummer och adress,
2. den sannolika smittkällan,
3. de sannolika smittvägarna,
4. de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning samt
5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Regeringen får föreskriva att uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.
 Regeringen eller myndighet regeringen bestämmer får meddela
närmare föreskrifter om anmälan enligt 16 § samt om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 16 § första eller tredje stycket såvitt avser viss sjukdom, viss uppgift i anmälan eller till vilka anmälan skall göras.
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
Läkarundersökning
 Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
sådan smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger.
En läkare som finner anledning att anta att en patient bär på en smittsam sjukdom som avses i första stycket skall skyndsamt undersöka patienten och ta de prov som behövs.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ31
Om patienten antas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom och inte samtycker till undersökning och provtagning skall läkaren ofördröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig
smittsam sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger kan länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren besluta om läkarundersökning. Beslut om sådan undersökning får endast meddelas om ovissheten medför påtaglig risk för att andra människor kan smittas.
Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.
Den läkare som utfört undersökningen skall omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av denna.
Om den som undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom by-
ter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren om detta.
Smittspårning
 Om en behandlande läkare konstaterar eller finner anledning att
anta att en undersökt patient har smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en annan smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl skall läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens aktivt söka få upplysningar från patienten om vem som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt skall behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal söka få erforderliga upplysningar från patienten om detta.
Om den som enligt första stycket ansvarar för smittspårning på grund av uppgifter från patienten finner anledning anta att andra personer kan ha smittats skall han tillse att dessa underrättas om att de kan ha smittats av sjukdomen och anmodas att uppsöka läkare.
Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som avses i denna paragraf.
Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
en smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att lämna de upplysningar han eller hon förmår om vem som kan ha överfört smitta och om andra personer som kan ha blivit smittade. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt är han eller hon skyldig att
32
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
lämna upplysningar om detta. Uppgifterna skall lämnas till den behandlande läkaren eller till annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens. I förekommande fall skall uppgifter lämnas till smittskyddsläkaren.
Om en behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdsperso-
nal som har ansvar för smittspårning i ett enskilt fall finner att han inte har möjlighet att fullgöra smittspårningen på tillfredsställande sätt, skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren får överta eller överlämna smittspårningsärendet till annan person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Sådant överlämnande får också ske om smittskyddsläkaren finner att smittspårningen i ett enskilt fall inte utförs på ett tillfredsställande sätt.
Om en person underrättats enligt 22 § andra stycket om misstanke
att han eller hon kan ha smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom och han eller hon inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkare skall den som enligt 22 § första stycket ansvarar för smittspårningen ofördröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
5nGRFKVW|G Den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som
omfattas av bestämmelserna i denna lag skall av den behandlande läkaren ges individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Råden kan avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt.
Den som är i behov av psykosocialt stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller för att ändra sin livsföring skall erbjudas detta. Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren eller av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens.
Om den behandlande läkaren får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte iakttar de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra människor mot smitta skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen försorg.
Anmälan enligt första stycket skall också göras vid annan smittsam sjukdom om det finns särskild risk för smittspridning.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ33
9nUGRFKEHKDQGOLQJ Den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom skall erbjudas
den vård och behandling som finns för att eliminera eller minska risken för smittspridning. Om den enskilde är i behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende skall detta också erbjudas honom.
 Om den behandlande läkaren konstaterar eller har anledning att
befara att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten i fortsättningen kommer att följa behandlingen.
 Om en behandlande läkare får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom underlåtit att informera någon närstående om sjukdomen och läkaren bedömer att denne löper påtaglig risk att smittas skall läkaren underrätta den närstående om smittrisken och hur den kan förebyggas.
Om särskilda skäl föreligger får smittskyddsläkaren efter anmälan från behandlande läkare fullgöra underrättelseskyldigheten enligt första stycket.
,QQHKnOOLDQPlODQPP I en anmälan enligt 19 § tredje stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall
den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 § skall alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.
Om någon som för smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom tas
in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlande läkaren om smittan och om de medicinska och praktiska råd till undvikande av vidare smittspridning som givits till den intagne enligt 26 §.
34
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta.
,VROHULQJPP
Förutsättningar för isolering
Isolering av den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom får
ske oberoende av den enskildes samtycke om
1. sjukdomen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisk samt sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede,
2. den enskilde har erbjudits det psykosociala stöd och den vård eller behandling som behövs från smittskyddssynpunkt i frivillig form,
3. det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt som möjligt minska risken för spridning av sjukdomen, samt
4. påtaglig risk föreligger att andra människor kan smittas om inte isolering sker.
Om förutsättningar för isolering föreligger enligt 33 § får länsrät-
ten i stället besluta om föreskrifter som den enskilde skall följa, om detta bedöms som en tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning. Sådana föreskrifter får innebära att den enskilde skall
1. undergå vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården,
2. hålla kontakt med viss läkare eller annan lämplig person som kan ge individuellt utformat psykosocialt stöd eller
3. delta i stödverksamhet för smittbärare, för missbrukare eller för psykiskt eller fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun, kommun eller frivilligorganisation.
Länsrätten beslutar om isolering enligt 33 § och om föreskrifter
enligt 34 § efter ansökan av smittskyddsläkaren. Till ansökan skall fogas en utförlig utredning om den enskildes situation och behov och om tidigare vidtagna och erbjudna åtgärder. Utredningen skall också innehålla en individuell vårdplan som utvisar vilka insatser som behövs för att tillgodose den enskildes behov av vård eller stöd för att minska risken för smittspridning och i vilken ordning sådana insatser kan tillhandahållas.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ35
 Om någon bär på smitta eller med fog kan misstänkas bära på
smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom och genom sitt beteende utsätter annan för omedelbar risk att smittas får smittskyddsläkaren besluta om tillfällig isolering. Ett sådant beslut förfaller om det inte senast inom två dagar underställs länsrätten.
Tillfällig isolering som fastställts av länsrätten får bestå i högst två veckor.
Isolering enligt 33 § eller 36 § skall ske på vårdinrättning som
drivs av ett landsting.
Isolering enligt 33 § får bestå i högst tre månader. I denna tid in-
räknas inte tillfällig isolering.
Finns särskilda skäl får länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, genom nytt beslut förordna att isoleringen skall pågå i ytterligare högst tre månader. Sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om isolering löpt ut.
Föreskrifter enligt 34 § får ges för en tid av högst sex månader. Länsrätten kan besluta om förlängning av föreskrifternas giltighet med högst sex månader i taget och om ändring av föreskrifternas innehåll.
Har beslut fattats om isolering enligt 33 § skall smittskydds-
läkaren genast underrätta det landsting eller den kommun som svarar för sådana insatser som den isolerade är i behov av. Smittskyddsläkaren får därvid lämna de uppgifter om den enskilde som behövs för planering av insatserna.
Landstinget eller kommunen skall i samråd med smittskyddsläkaren förbereda lämpliga åtgärder för att tillgodose den enskildes behov då isoleringen upphör.
 Begär den isolerade att isoleringen skall upphöra är länsrätten
skyldig att omedelbart pröva frågan.
Finns inte längre skäl för isolering enligt 33 § eller 36 § skall läns-
rätten omedelbart häva beslutet. Under sådana omständigheter får beslutet även hävas av smittskyddsläkaren. Länsrätten skall snarast underrättas om smittskyddsläkarens åtgärd.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsättningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med beslut om isoleringens upphörande.
36
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Isoleringens innehåll
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § skall tas väl om hand.
Erforderliga förberedelser skall vidtas för att den enskilde efter isoleringen skall få den vård eller det stöd han behöver för att minska risken för smittspridning. Han skall även under isoleringstiden få det stöd och den hjälp som behövs för att risken för smittspridning skall förebyggas eller så långt som möjligt minskas. Den isolerade får inte utan stöd i denna lag underkastas någon annan inskränkning i sin frihet än som påkallas av ändamålet med isoleringen.
Den isolerade skall ges tillfälle till sysselsättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd.
Den isolerade skall ges möjlighet att dagligen vistas utomhus under minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder mot detta.
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att föra telefon-
samtal och ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på vårdinrättningen. Besök kan förvägras, om ändamålet med isoleringen skulle motverkas därav. Besök skall ske i sådana former att risk för smittspridning och införsel av sådan egendom som avses i 46 § motverkas.
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att sända och ta emot brev och andra försändelser. Att chefsöverläkaren får besluta om viss undersökning av försändelser till den isolerade framgår av 48 §.
Beslut om inskränkningar i rättigheterna enligt 42 § andra och
tredje styckena eller 43 § första stycket meddelas av chefsöverläkaren efter samråd med smittskyddsläkaren.
Särskilda befogenheter vid isoleringen
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § får hindras att lämna
vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras säkerhet.
Från den som isolerats enligt 33 § eller 36 § får omhändertas
1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,
2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen,
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ37
3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk eller annan befattning med narkotika, eller
4. annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till men för ordningen på vårdinrättningen.
Om det anses påkallat, får den som isolerats enligt 33 § eller 36 §
kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till vårdinrättningen, för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 46 §. Detsamma gäller om det under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den isolerade.
Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.
Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till den som isolerats
enligt 33 § eller 36 § får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 46 §. Om en försändelse innehåller sådan egendom får den omhändertas.
Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
omhändertagits enligt 46 § eller har sådan egendom påträffats där någon är isolerad enligt 33 § eller 36 § utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
Vistelse utanför vårdinrättningen
Den som är isolerad enligt 33 § får ges tillstånd att under en
bestämd, kortare tid vistas utanför vårdinrättningens område om det är påkallat av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans närmaste eller utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen av den smittade. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.
38
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 §
meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren. Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena kräver det.
6PLWWVN\GGVOlNDUHQ 6PLWWVN\GGVOlNDUHQVDOOPlQQDVN\OGLJKHWHU Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för smittskyddet
inom det område där han eller hon enligt 9 § verkar. Smittskyddsläkaren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet.
Om det finns flera smittskyddsläkare inom området bestämmer landstinget ansvarsfördelningen dem emellan.
I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att
1. tillse att allmänheten får den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar,
2. ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk,
3. tillse att förebyggande åtgärder vidtas,
4. stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när så erfordras ge råd om lämpliga åtgärder,
5. följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och tillse att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats,
6. stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom och bevaka att de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,
7. bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning samt
8. fortlöpande följa smittskyddsläget i området.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ39
Efter att ha fått en anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 §
skall smittskyddsläkaren utreda ärendet och, om det inte är obehövligt, vidta åtgärder som behövs för att få till stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad. I utredningen skall, om inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.
Efter att ha fått en anmälan enligt 27 § eller 29 § skall smitt-
skyddsläkaren utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att förebygga smittspridning. I utredningen skall, om inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.
 Om smittskyddsläkaren uppmärksammar brister i smittskyddet
skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som har att avhjälpa bristerna. Om rättelse inte sker och detta medför fara från smittskyddssynpunkt skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandena till respektive tillsynsmyndighet.
Om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som
den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas skall smittskyddsläkaren skyndsamt anmäla detta till respektive tillsynsmyndighet.
 Om en tillsynsmyndighet, efter anmälan från smittskyddsläkaren
enligt 56 § eller 57 §, finner att ansvarig huvudman eller myndighet inte uppfyller sina skyldigheter enligt denna lag, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och detta medför fara från smittskyddssynpunkt får tillsynsmyndigheten förelägga huvudmannen eller myndigheten att inom viss tid vidta de åtgärder som krävs. Föreläggandet skall innehålla uppgift om vilka åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga. I föreläggandet får vite sättas ut.
 Smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med be-
handlande läkare i smittskyddsfrågor och lämna de uppgifter som behövs för verksamheten.
Smittskyddsläkaren får också lämna de uppgifter rörande en enskild till myndighet inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst som behövs för att den enskilde skall få erforderlig vård, behandling eller annat stöd.
40
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Smittskyddsläkaren skall när så är påkallat underrätta de myndig-
heter eller den kommun som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom om att smittskyddsåtgärder erfordras.
 En smittskyddsläkare får, om det är lämpligt och smittskyddslä-
karna är överens om det, överlämna ett smittskyddsärende till en smittskyddsläkare i ett annat område.
Smittskyddsläkaren får avskriva ett ärende om smittskyddsåtgär-
der eller om smittspårning om vidare åtgärder inte anses behövliga.
6lUVNLOGDEHIRJHQKHWHUI|UVPLWWVN\GGVOlNDUHQ  Om smittskyddsläkaren, för att kunna fullgöra sina skyldigheter
enligt denna lag, behöver uppgifter om en person som smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom erforderliga uppgifter:
1. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddet och
2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av Socialstyrelsen.
 Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och del av
uppgifter i handlingar hos kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hos läkare och andra som är ansvariga inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag.
Om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 § får smittskydds-
läkaren underrätta socialnämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten.
En sådan underrättelse skall innehålla uppgift om den enskildes identitet och om vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa för att förebygga smittspridning.
 Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller den lo-
kala kriminalvårdsmyndigheten, efter att ha fått underrättelse enligt 65 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att den smittade inte är beredd eller i stånd att frivilligt vidta de åtgärder som krävs för att
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ41
skydda andra mot smitta skall detta anmälas till den smittskyddsläkare som lämnat underrättelsen. Om denne enligt 61 § överlämnat ärendet till smittskyddsläkaren i ett annat område, skall anmälan istället göras till den smittskyddsläkaren.
Den skyldighet som avses i första stycket gäller i två månader från det att underrättelsen mottagits.
5lWWWLOOHUVlWWQLQJYLGYLVVDnWJlUGHU Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en smittsam sjukdom
och som bedöms minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten.
Regeringen får meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten.
Undersökning, vård och behandling som är ägnad att minska ris-
ken för smittspridning är kostnadsfri för patienten om
1. fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom eller om en sjukdom som påkallar smittspårning enligt 22 § och
2. fråga är om undersökning, vård och behandling som ges inom landstingets hälso- och sjukvård eller av en läkare som uppbär ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med landstinget.
Kostnadsfrihet enligt 67 § och 68 § gäller
1. den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige,
2. den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av förordning (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen samt
3. utländska sjömän såvitt avser undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis.
Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 67 §
och för åtgärder som avses i 68 §.
42
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
7LOOV\QPP Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen
gäller 6 kap.9–17 §§ och 8 kap. 16 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
 Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. Till
ledning för tillämpningen av denna lag får Socialstyrelsen utfärda allmänna råd.
gYHUNODJDQGHPP  Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos all-
män förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. tillfällig isolering enligt 36 §,
2. avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 § eller meddelande av villkor i samband med sådan vistelse,
3. återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 51 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 49 § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 44 § om beslutet innebär inskränkningar i särskilt fall för den som isolerats oberoende av samtycke.
Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkare eller chefsöverläkare får inte överklagas.
En tillsynsmyndighets beslut om föreläggande enligt 58 § får
överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
I andra mål än sådana som avser isolering oberoende av samtycke
enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten.
 Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den
länsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet.
Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ43
Länsrätten skall ta upp mål om isolering oberoende av samtycke
enligt 33 § och mål om föreskrifter enligt 34 § till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in. Länsrätten får dock förlänga denna tid om särskilda skäl föreligger.
Ett beslut om tillfällig isolering enligt 36 § som underställts länsrätten skall tas upp till avgörande snarast och senast inom fyra dagar från den dag underställningen skedde.
I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, föreskrifter enligt 34 §, tillfällig isolering enligt 36 § och ytterligare isolering eller förlängning av föreskrifter enligt 38 § får länsrätten förordna rörande saken i avvaktan på målets avgörande.
I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, tillfällig
isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall länsrätten och kammarrätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är uppenbart obehövligt. Muntlig förhandling skall alltid hållas i sådana mål om någon part begär det. Parterna skall upplysas om sin rätt att begära muntlig förhandling.
Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.
Vid handläggningen i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än
som avser tillfällig isolering enligt 36 § skall nämndemän ingå i rätten.
I mål i allmän förvaltningsdomstol angående isolering oberoende
av samtycke enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.
 Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag
gäller inte 12 och 15 §§delgivningslagen (1970:428).
 Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat
förordnas i beslutet.
 Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskydds-
läkaren
1. för att genomföra läkarundersökning som beslutats av länsrätten enligt 20 §,
2. för att till vårdinrättning föra den som tillfälligt skall isoleras enligt 36 § eller isoleras oberoende av samtycke enligt 33 §,
44
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
3. för att återföra den som har avvikit från en vårdinrättning, där han enligt beslut skall vara tillfälligt isolerad eller isolerad oberoende av samtycke, eller den som inte har återvänt till vårdinrättningen sedan hans tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område har gått ut eller återkallats.
gYULJDEHVWlPPHOVHU Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen,
får meddela ytterligare föreskrifter om smittskyddet som behövs till skydd för enskilda. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten.
Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet en-
ligt denna lag om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i.
 Om epidemi av allvarlig sjukdom har utbrutit eller hotar att
utbryta i landet och riksdagens beslut inte kan avvaktas får regeringen meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag.
Föreskrifter som meddelats med stöd av första stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.
gYHUJnQJVEHVWlPPHOVHU
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1999, då smittskyddslagen (1988:1472) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.
2. Förhållningsregler som har meddelats enligt 16 § gamla lagen för att hindra spridning av smitta skall anses som sådana medicinska och praktiska råd till förhindrande av smittspridning som kan meddelas enligt 26 § nya lagen.
3. Den som vid ikraftträdandet är tvångsisolerad enligt 38 § gamla lagen skall anses isolerad oberoende av samtycke enligt 33 § nya lagen. Härvid skall beslutet om isolering anses ha fattats vid den nya lagens ikraftträdande.
4. Den som vid lagens ikraftträdande är isolerad enligt beslut av smittskyddsläkaren med stöd av 39 § gamla lagen skall anses tillfälligt isolerad enligt beslut av smittskyddsläkaren med stöd av 36 § nya lagen.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ45
Härvid skall smittskyddsläkarens beslut om isolering anses ha fattats vid ikraftträdandet.
5. Om ett mål om tvångsisolering enligt gamla lagen inte är slutligt avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för isolering oberoende av samtycke enligt nya lagen.
6. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om kostnader som har uppkommit före ikraftträdandet.
46
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
2 Förslag till Lag om ändring i miljöbalken (1998:808)
Härigenom föreskrivs att det i 9 kap. miljöbalken (1998:808) skall införas tre nya paragrafer, 14–16 §§, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH

'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW VNDOOVN\QGVDPWLQIRUPHUDVPLWW VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW RFK DQGUD YLNWLJD nWJlUGHU DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGHW 2P EHVOXW HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DY YDNWDVXWDQIDUDInUVDPUnGXQ GHUOnWDV , VnGDQW IDOO VNDOO VPLWWVN\GGVOlNDUHQ VQDUDVW XQGHUUlWWDV RP EHVOXWHW HOOHU nWJlUGHQ )|UH EHVOXW HOOHU nWJlUG VRP lU DY EHW\GHOVH I|U HQVNLOGVNDOOGRFNVDPUnGDOOWLG lJDUXP 
(IWHU XQGHUUlWWHOVH IUnQ VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV IUnQVPLWWNlOODLPLOM|QVNDOOGHQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM|RFKKlOVRVN\GGHWYLGWDGH nWJlUGHU VRP EHK|YV I|U DWW VSnUDRFKHOLPLQHUDVPLWWNlOODQ
%HWUlIIDQGH VPLWWXWUHGQLQJ RFK VPLWWEHNlPSQLQJ DYVHHQGH DQGUDGMXUlQVnGDQDVlOOVNDSV
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ47
GMXU VRP LQQHKDV DY SULYDWSHU VRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU L HSL]RRWLODJHQ  ODJHQ  RP EHNlPSDQGH DY VDOPRQHOOD KRV GMXU RFK ODJHQ RP SURYWDJQLQJSn GMXUPP 
2PGHWlUQ|GYlQGLJWI|UDWW I|UKLQGUDVSULGQLQJDYVPLWWVDP VMXNGRPInU GHQ HOOHU GH QlPQ GHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW OnWD I|UVW|UD I|UH PnODYSHUVRQOLJQDWXURFKOnWD DYOLYD VlOOVNDSVGMXU VRP LQQHKDVDYSULYDWSHUVRQHU
'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW VNDOO XWJH VNlOLJ HUVlWWQLQJ WLOO GHQ VRP GUDEEDWV DY HWW EHVOXW RPI|UVW|ULQJHOOHUHWWEHVOXWRP DWWDYOLYDHWWVlOOVNDSVGMXU
Denna lag träder i kraft den
48
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
3 Förslag till Lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511)
Härigenom föreskrivs att det i livsmedelslagen (1971:511) skall införas en ny paragraf, 25 b §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
E
7LOOV\QVP\QGLJKHWHQ VNDOO VN\QGVDPW LQIRUPHUD VPLWW VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW RFK DQGUD YLNWLJD nWJlUGHU VRP EHU|U VPLWWVN\GGHW 2P EHVOXW HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DYYDNWDV XWDQIDUDInUVDPUnGXQGHUOnWDV , VnGDQW IDOO VNDOO VPLWWVN\GGV OlNDUHQ VQDUDVW XQGHUUlWWDV RP EHVOXWHW HOOHU nWJlUGHQ )|UH EHVOXW HOOHU nWJlUG VRP lU DY EHW\GHOVH I|U HQVNLOG VNDOO GRFN VDPUnGDOOWLGlJDUXP
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH IUnQ VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV JHQRP OLYVPHGHO VNDOO WLOOV\QV P\QGLJKHWHQ YLGWD GH nWJlUGHU VRPEHK|YVI|UDWWVSnUDRFKHOL PLQHUDVPLWWNlOODQ
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ49
4 Förslag till Lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
Härigenom föreskrivs att det i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. skall införas en ny paragraf, 7 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH DY VPLWWVN\GGVOlNDUHQ RP DWW GMXU VSULGHU HOOHU PLVVWlQNV VSULGD VPLWWD VRP NDQ |YHUI|UDV WLOO PlQQLVNRU VNDOO 6WDWHQV MRUG EUXNVYHUN HOOHU HIWHU EHVOXW DY YHUNHWOlQVVW\UHOVHQYLGWDHUIRU GHUOLJD nWJlUGHU I|U DWW I|UKLQGUDVPLWWVSULGQLQJ
6nYLWW JlOOHU VnGDQD VlOO VNDSVGMXU VRP LQQHKDV DY SUL YDWSHUVRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU LPLOM|EDONHQ
Denna lag träder i kraft den
50
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
5 Förslag till Lag om ändring i brottsbalken
Härigenom föreskrivs att det i 3 kap. brottsbalken skall införas en ny paragraf, 8 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D
'HQVRPXSSVnWOLJHQHOOHUDY RDNWVDPKHW XWVlWWHU QnJRQ DQQDQ I|U IDUD DWW VPLWWDV DY OLYVKRWDQGH VMXNGRP G|PV I|U RUVDNDQGH DY VPLWWIDUD WLOO IlQJHOVH L K|JVW I\UD nU 9DG VRP QX VDJWV JlOOHU LQWH RP JlUQLQJHQ lU EHODJG PHG VWUDII HQOLJW±HOOHU
+DUGHQPRWYLONHQJlUQLQJ HQ EHJnWWV LQIRUPHUDWV RPJlU QLQJVPDQQHQV VMXNGRP RFK VPLWWULVNHQPHQlQGRFNVDPW\FNW WLOO DWW XWVlWWD VLJ I|U IDUD DWW VPLWWDV VNDOO LQWH G|PDV WLOO DQVYDU
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ51
6 Förslag till Lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål att lagens rubrik samt 1 § skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
Lag (1988:1473) om undersökning beträffande
+,9VPLWWD i
brottmål
Lag (1988:1473) om undersökning beträffande
YLVVD VPLWW
VDPPDVMXNGRPDU i brottmål
1 §
Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom
LQIHNWLRQDY+,9KXPDQW
LPPXQEULVWYLUXV har kunnat
överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om målsäganden begär det.
Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att
LQIHNWLRQDY
+,9 har kunnat överföras till
målsäganden genom brottet.
Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom
KLYLQIHNWLRQ HOOHU DQQDQ
DOOYDUOLJ EORGVPLWWD har kunnat
överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om målsäganden begär det.
Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att
KLYLQIHNWLRQ
HOOHU DQQDQ DOOYDUOLJ EORGVPLWWD
har kunnat överföras till målsäganden genom brottet.
Denna lag träder i kraft den
52
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
7 Förslag till Lag om ändring i ordningslagen (1993:1617)
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § och 4 §ordningslagen (1993:1617) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
Med offentlig tillställning enligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor, samt
5. andra tillställningar som inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföreställningar.
För att en tillställning skall anses som offentlig krävs att den anordnas för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till den.
En tillställning till vilken till-
Med offentlig tillställning enligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor, samt
5. andra tillställningar som inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföreställningar.
6RP RIIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ VNDOO lYHQ DQVHV VnGDQ WLOOVWlOO QLQJ VRP PHG KlQV\Q WLOO XWIRUPQLQJ LQUHGQLQJ HOOHU EHVNDIIHQKHW L |YULJW DY GHQ ORNDO HOOHU SODWV GlU GHQ VNDOO lJD UXP RFK GHQ YHUNVDPKHW VRPI|UHNRPPHUHOOHUlUDYVHGG DWW I|UHNRPPD HOOHU DQQDQ RPVWlQGLJKHW lU VlUVNLOW lJQDG DWW XQGHUOlWWD I|U EHV|NDUH DWW KD VH[XHOOW XPJlQJH L ORNDOHQ HOOHU Sn SODWVHQ PHG DQQDQ EHV|NDUH
För att en tillställning skall anses som offentlig krävs att den anordnas för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till den.
En tillställning till vilken till-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ53
trädet är begränsat genom krav på inbjudan, medlemskap i en viss förening eller annat villkor är dock att anse som en tillställning som allmänheten har tillträde till, om tillställningen uppenbarligen är en del av en rörelse vars verksamhet uteslutande eller väsentligen består i att anordna tillställningar av detta slag. Detsamma gäller om tillställningen med hänsyn till omfattningen av den krets som äger tillträde, de villkor som gäller för tillträdet eller andra liknande omständigheter är att jämställa med sådan tillställning.
trädet är begränsat genom krav på inbjudan, medlemskap i en viss förening eller annat villkor är dock att anse som en tillställning som allmänheten har tillträde till, om tillställningen uppenbarligen är en del av en rörelse vars verksamhet uteslutande eller väsentligen består i att anordna tillställningar av detta slag. Detsamma gäller om tillställningen med hänsyn till omfattningen av den krets som äger tillträde, de villkor som gäller för tillträdet eller andra liknande omständigheter är att jämställa med sådan tillställning.
4 §
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU RFK RIIHQWOLJD WLOOVWlOOQLQJDU får
inte utan tillstånd anordnas på offentliga platser.
Tillstånd att anordna offentlig tillställning krävs även i annat fall, om det är fråga om offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader eller liknande nöjestillställningar eller tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell brottning. Om det kan ske utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken, får emellertid anordnaren befrias från skyldigheten att söka tillstånd enligt detta stycke för tillställning av visst slag. Ett beslut om befrielse
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU RFK VnGDQD RIIHQWOLJD WLOOVWlOO QLQJDU VRP DYVHV L  NDS  I|UVWD VW\FNHW ± får inte utan
tillstånd anordnas på offentliga platser.
2IIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ VRP DYVHVLNDSDQGUDVW\FNHW InU LQWH DQRUGQDV Sn RIIHQWOLJ SODWV
Tillstånd att anordna offentlig tillställning krävs även i annat fall, om det är fråga om offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader eller liknande nöjestillställningar eller tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell brottning. Om det kan ske utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken, får emellertid anordnaren befrias från skyldigheten att söka tillstånd enligt detta stycke för tillställning av visst slag. Ett beslut om befrielse
54
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som avses i 1 § första stycket 4 eller en cirkusföreställning får hållas utan tillstånd, om den med hänsyn till det väntade deltagarantalet, den utvalda platsen och tiden för sammankomsten samt de anordningar som avses förekomma kan antas äga rum utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken.
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som avses i 1 § första stycket 4 eller en cirkusföreställning får hållas utan tillstånd, om den med hänsyn till det väntade deltagarantalet, den utvalda platsen och tiden för sammankomsten samt de anordningar som avses förekomma kan antas äga rum utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ55
8 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § och 2 § samt 14 kap. 2 §sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
NDS
1 §
Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälsooch sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, åtgärder mot smittsamma sjukdomar och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får
Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälsooch sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, åtgärder mot smittsamma sjukdomar och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får
56
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller kommunal myndighet som bedriver verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Vidare får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen (1984:1140) om insemination,
ODJHQRPXQGHUV|N QLQJ EHWUlIIDQGH +,9VPLWWD L EURWWPnO, lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård
RFK VPLWW
VN\GGVODJHQ
uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller kommunal myndighet som bedriver verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Vidare får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen (1984:1140) om insemination,
ODJHQRPXQGHUV|N QLQJEHWUlIIDQGHYLVVDVPLWWVDP PD VMXNGRPDU L EURWWPnO och
lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
8WDQ KLQGHU DY
VHNUHWHVV InU RFNVn XSSJLIWHU OlPQDV L HQOLJKHW PHG YDG VRP I|UHVNULYV L VPLWWVN\GGVODJHQ 
2 §
Sekretessen enligt 1 § gäller inte
1. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd,
2. beslut enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  RP EHVOXWHW DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
Sekretessen enligt 1 § gäller inte
1. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd,
2. beslut enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  RP EHVOXWHW DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ57
RFK DYVHU DQQDQ VMXNGRP lQ VRP DQJHV L  ELODJDQ WLOO QlPQGDODJ
3. beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter som avses i 1 §, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs.
HOOHU I|UHVNULIWHU HQOLJW  VPLWWVN\GGVODJHQ,
3. beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter som avses i 1 §, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs.
NDS
2 §
Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än som avses i 1 § lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller åtgärd av den myndighet där uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften förekommer.
Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver förundersökning i
Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än som avses i 1 § lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller åtgärd av den myndighet där uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften förekommer.
Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver förundersökning i
58
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
brottmål.
Sekretess hindrar inte att uppgift om enskilds adress, telefonnummer och arbetsplats lämnas till en myndighet, om uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivningslagen (1970:428). Uppgift hos myndighet som driver televerksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget skall hållas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet, om fängelse är föreskrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än böter.
För uppgift som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33 och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 §, 8 § första eller andra stycket eller 9 § andra stycket gäller vad som föreskrivs i fjärde stycket endast såvitt angår misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Dock hindrar sekretess enligt 7 kap. 1, 4, 33 eller 34 § inte att uppgift
brottmål.
Sekretess hindrar inte att uppgift om enskilds adress, telefonnummer och arbetsplats lämnas till en myndighet, om uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivningslagen (1970:428). Uppgift hos myndighet som driver televerksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget skall hållas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet, om fängelse är föreskrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än böter.
För uppgift som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33 och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 §, 8 § första eller andra stycket eller 9 § andra stycket gäller vad som föreskrivs i fjärde stycket endast såvitt angår misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Dock hindrar sekretess enligt 7 kap. 1, 4, 33 eller 34 § inte att uppgift
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ59
som angår misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt arton år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.
Tredje och fjärde styckena gäller inte uppgift som omfattas av sekretess enligt 9 kap. 9 § första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
som angår misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt arton år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.
,QWH KHOOHU KLQGUDU
VHNUHWHVVHQOLJWNDSHOOHU   DWW XSSJLIW VRP DQJnU PLVVWDQNHRPEURWWHQOLJWNDS  D  EURWWVEDONHQ HOOHU DQQDW EURWW U|UDQGH |YHUI|ULQJ HOOHU I|UV|N WLOO |YHUI|ULQJ DY VnGDQ VMXNGRP VRP DYVHV L QlPQGD ODJUXP OlPQDV WLOO nNODJDU P\QGLJKHWHOOHUSROLVP\QGLJKHW
Tredje och fjärde styckena gäller inte uppgift som omfattas av sekretess enligt 9 kap. 9 § första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
Denna lag träder i kraft den
60
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
9 Förslag till Lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar
Härigenom föreskrivs att 18 § i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
18 §
Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,
4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.
Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman vid länsrätten som har tillräcklig kunskap och erfarenhet. Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av
Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,
4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.
Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman vid länsrätten som har tillräcklig kunskap och erfarenhet. Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ61
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskattningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart omhändertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
PnO
RP WLOOIlOOLJW RPKlQGHUWDJDQGH HQOLJW   VPLWWVN\GGVODJHQ , mål enligt 33 §
lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 2–4 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 5 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (1989:529), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställig-
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskattningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart omhändertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
PnO
RPWLOOIlOOLJLVROHULQJHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ 
mål enligt 33 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 2–4 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 5 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (1989:529), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verk-
62
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
het av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av basbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
ställighet av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av basbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ63
10 Förslag till Lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs att 3 §, 8 §, 10 § och 11 § lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
 EHVOXW HQOLJW VPLWWVN\GGV ODJHQ  HOOHU OLYVPH GHOVODJHQHOOHUI|UH VNULIWHU VRP KDU PHGGHODWV PHG VW|GDYVLVWQlPQGDODJHOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ JHQRPJnU XWDQ DWW EHVOXW HQOLJW KDUIDWWDWVPHQVRPV\IWDUWLOO DWWNODUOlJJDRPKDQlUVPLWWDG DYHQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRPHO OHUKDUHQVMXNGRPHQVPLWWDHWW VnU HOOHU HQ DQQDQ VNDGD VRP NDQ J|UD OLYVPHGHO VRP KDQ KDQWHUDURWMlQOLJWWLOOPlQQLVNR I|GD
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
EHVOXWHOOHUDYOlNDUHDQYL VDG nWJlUG HQOLJW EHVWlPPHOVHU QDLVPLWWVN\GGVODJHQ RFKGHWlUIUnJDRPHQVMXNGRP VRP DYVHV L   VPLWWVN\GGV ODJHQ
 EHVOXW HOOHU I|UHVNULIWHU VRP KDU PHGGHODWVPHG VW|G DY OLYVPHGHOVODJHQHOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ JHQRPJnURFK VRPV\IWDUWLOODWW NODUOlJJD RP KDQ KDU HQ VMXN GRP HQ VPLWWD HWW VnU HOOHU HQ DQQDQVNDGDVRPNDQJ|UDOLYV PHGHO VRP KDQ KDQWHUDU RWMlQOLJWWLOOPlQQLVNRI|GD
8 §
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte
I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJOHU
VRP KDU JHWWV PHG VW|G DY VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte
LDNWWDU GH UnG VRP OlNDUHQ
PHGGHODU HQOLJW   VPLWW VN\GGVODJHQ  eller
särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
64
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
10 §
En smittbärare har rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i
VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första stycket utges inte till den del ersättning för resan kan utges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller motsvarande äldre lagstiftning.
En smittbärare har rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i
VPLWW
VN\GGVODJHQ  eller
livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första stycket utges inte till den del ersättning för resan kan utges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller motsvarande äldre lagstiftning.
11 §
En ansökan om ersättning skall göras skriftligen hos den allmänna försäkringskassa som anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn EHVOXWHQOLJWVNDOOIRJDVHQ NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UKnOODQGH VRP DQJHV L    HOOHU HQ DQV|NDQ RP UHVHNRVW QDGVHUVlWWQLQJVNDOOIRJDVHWWLQ W\JRPGHQI|UHWDJQDnWJlUGHQ
En ansökan om ersättning skall göras skriftligen hos den allmänna försäkringskassa som anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UKnOODQGH VRP DQJHV L    VNDOO IRJDV HWW LQW\J HOOHU NRSLD DY EHVOXWHW VRP VW\UNHU EHKRYHW DYnWJlUGHQ
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn EHVOXWHQOLJWVNDOOIRJDVHQ NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UHWDJHQ OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP DQJHV L   HOOHU HQ DQV|NDQ RP
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ65
UHVHNRVWQDGVHUVlWWQLQJ VNDOO IR JDV HWW LQW\J RP GHQ I|UHWDJQD nWJlUGHQ
Denna lag träder i kraft den
66
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
11 Förslag till Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs att 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
26 a §
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett LVM-hem kännedom om att en intagen har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGVODJHQ
 XWJ|U HQ VDPKlOOV IDUOLJ VMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett LVM-hem kännedom om att en intagen har en sådan smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD VW\FNHW VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP,
skall den som förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ67
12 Förslag till Lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
Härigenom föreskrivs att 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
12 §
För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem.
Om socialnämnden har beslutat att den unge skall vistas i ett hem som avses i första stycket skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den unge har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  XWJ|U HQ VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
föreståndaren för hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem.
Om socialnämnden har beslutat att den unge skall vistas i ett hem som avses i första stycket skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den unge har en sådan smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall före-
ståndaren för hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Denna lag träder i kraft den
68
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
13 Förslag till Lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård
Härigenom föreskrivs att 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
19 §
Om den dömde behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan nödvändig undersökning och behandling inte lämpligen genomföras vid det särskilda ungdomshemmet, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får den dömde föras över till ett allmänt sjukhus. Får någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den dömde har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
den som förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt första stycket vistas utanför det särskilda ungdomshemmet stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif-
Om den dömde behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan nödvändig undersökning och behandling inte lämpligen genomföras vid det särskilda ungdomshemmet, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får den dömde föras över till ett allmänt sjukhus. Får någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den dömde har en sådan smittsam sjukdom som enligt

DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDPVMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt första stycket vistas utanför det särskilda ungdomshemmet stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ69
ter. Tiden för sådan vistelse skall räknas in i verkställighetstiden.
I fråga om behandlingen av den som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelsen i 8 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för Statens institutionsstyrelse att besluta om särskilda restriktioner.
ter. Tiden för sådan vistelse skall räknas in i verkställighetstiden.
I fråga om behandlingen av den som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelsen i 8 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för Statens institutionsstyrelse att besluta om särskilda restriktioner.
Denna lag träder i kraft den
70
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
14 Förslag till Lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
37 §
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
styresmannen
XQGHUUlWWDV RP
GHWWDRPGHWEHK|YVPHGKlQV\Q WLOO IDUD I|U DWW VPLWWDQ VNDOO VSULGDV. Föreskrifter om psykia-
trisk tvångsvård för en intagen ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annan institution där hon kan erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligt

DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall styres-
mannen
XQGHUUlWWDVRPGHWLQWH
VWnU NODUW DWW GHW LQWH ILQQV ULVN I|U VPLWWVSULGQLQJ. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård för en intagen ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annan institution där hon kan erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ71
eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.
Beträffande behandlingen av en intagen, som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att besluta om särskilda restriktioner beträffande en viss intagen.
eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.
Beträffande behandlingen av en intagen, som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att besluta om särskilda restriktioner beträffande en viss intagen.
Denna lag träder i kraft den
72
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
15 Förslag till Lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
4 §
Vid behandlingen skall hänsyn tas till den häktades hälsotillstånd. En häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas, skall så snart som möjligt undersökas av läkare, om inte sådan undersökning uppenbarligen är onödig.
En läkares anvisningar om vården av en häktad som är sjuk skall iakttas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan beredas honom eller henne så snart som möjligt. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en häktad lider av en smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  XWJ|U HQ VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
chefen för förvaringslokalen
XQGHUUlWWDV RP GHWWD RP GHW EHK|YV PHG KlQV\Q WLOO IDUD I|U DWWVPLWWDQVNDOOVSULGDV.
Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, behövs läkares medgi-
Vid behandlingen skall hänsyn tas till den häktades hälsotillstånd. En häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas, skall så snart som möjligt undersökas av läkare, om inte sådan undersökning uppenbarligen är onödig.
En läkares anvisningar om vården av en häktad som är sjuk skall iakttas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan beredas honom eller henne så snart som möjligt. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en häktad lider av en smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall chefen
för förvaringslokalen
XQGHUUlW
WDVRPGHWLQWHVWnUNODUWDWWGHW LQWHILQQVULVNI|UVPLWWVSULGQLQJ.
Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, behövs läkares medgi-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ73
vande till transporten.
Förlossning av en häktad kvinna skall om möjligt ske på sjukhus.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt andra eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.
vande till transporten.
Förlossning av en häktad kvinna skall om möjligt ske på sjukhus.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt andra eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.
Denna lag träder i kraft den
74
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
16 Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
29 §
Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande
WYnQJVLVROHULQJHQOLJW
VPLWWVN\GGVODJHQ 
utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare
HOOHU DY HQ EHIDWWQLQJVKDYDUH VRP I|URUGQDWV HQOLJW  D VPLWWVN\GGVODJHQ.
Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande
LVROHULQJ REHURHQGH
DY VDPW\FNH RFK WLOOIlOOLJ LVROH ULQJ HQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ  utövas av en läkare
med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Denna lag träder i kraft den
SOU 1999:51 75
I Bakgrund
SOU 1999:51 77
1 Inledning
1.1 Kommitténs uppdrag
Regeringen beslutade den 5 september 1996 om direktiv (Dir. 1996:68) för en parlamentarisk kommitté med uppgift att göra en utvärdering av det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. Direktiven finns i sin helhet i slutet av betänkandet, del A.
Sammanfattningsvis skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas till vara. Kommittén skall också beakta internationellt smittskyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. I uppdraget ingår vidare att utvärdera lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter och därvid analysera om lagen leder till att människor skyddas mot att bli smittade av vissa samhällsfarliga sjukdomar. Kommittén skall även analysera förutsättningarna för en kriminalisering av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler och för att införa en straffsanktionerad bestämmelse som uttryckligen avser spridande av hivsmitta.
Enligt direktiven skall kommittén utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden.
Regeringen har genom beslut den 26 november 1998 överlämnat en av Socialstyrelsen gjord framställning rörande förslag till åtgärder vid vårdrelaterade infektioner i den del framställningen rör förslag angående rapporteringsskyldighet vid förekomst av vissa vårdrelaterade infektioner.
78 Inledning SOU 1999:51
1.2 Kommitténs arbete
Kommittén har tagit del av utredningar, verksamhetsberättelser och rapporter på området men också själv genomfört eller uppdragit åt andra att genomföra särskilda kartläggningar av förhållandena. Under 1997 har särskilda enkäter tillställts behandlande läkare, smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsförvaltningar samt åklagarmyndigheter. I syfte att belysa frågor rörande tvångsisolering har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus. Statskontoret har, på kommitténs uppdrag, under 1998 genomfört en utvärdering av bl.a. smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet samt gjort en särskild analys av vissa frågor rörande bl.a. statlig styrning och samordning av smittskyddsarbetet. Uppdragen har redovisats i rapporterna "Smittskyddsarbetets organisation " (1998:25) och "Samordning och styrning av smittskyddsverksamheten" (1999:4). Kommittén har inhämtat skriftliga utlåtanden från olika experter samt inbjudit särskilda föredragshållare till kommitténs sammanträden. Sekretariatet har under arbetet haft kontakter med företrädare för myndigheter och organisationer som berörs av de frågor som kommittén har arbetat med, samt deltagit i olika möten och seminarier som hållits om smittskyddsfrågor under utredningstiden.
Till sekretariatet har knutits en referensgrupp med representanter från olika intresseorganisationer och en referensgrupp med särskild vetenskaplig sakkunskap. Deltagarförteckningar över referensgrupperna har intagits i slutet av del A. Särskilda sammanträden har hållits med referensgrupperna och de har tagit del av visst underlagsmaterial och därvid fått tillfälle att lämna synpunkter.
För att få beteendevetenskapliga aspekter belysta har kommittén tagit del av såväl svenska som internationella forskningsrön på området. Kommittén har vidare låtit göra särskilda studier för att belysa bl.a. frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och om hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas.
Under hösten 1997 har kommittén hållit tre särskilda utfrågningar som belyst smittskyddsfrågor och vårdrelaterade infektioner, smittskyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från objekt eller djur samt medicinsk–etiska frågor i smittskyddsarbetet. Deltagarförteckningar från utfrågningarna återfinns i slutet av del A.
Kommittén har gjort studiebesök vid den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus, Smittskyddsinstitutet och Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting.
Inledning 79
Kommittén har också besökt Stiftelsen Noaks ark/Röda korset i Stockholm och Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL). Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har besökt Strasbourg för att med företrädare för Europadomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor diskutera smittskyddslagens bestämmelser i förhållanden till bl.a. Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna.
Kommittén har samrått med bl.a. Statens jordbruksverk angående frågor om smittskyddsåtgärder rörande djur. Kommittén har avgett remissyttrande över Jordbruksverkets rapporter 1997:11 "Översyn av epizootilagstiftningen" och 1998:10 "Salmonella och andra zoonoser hos djur".
Kommittén har vidare tagit del av synpunkter på smittskyddsfrågor som framställts i skrivelser till kommittén, bl.a. från Rikspolisstyrelsen rörande lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål och från Smittskyddsläkarföreningen rörande bl.a. behovet av förändringar i smittskyddslagstiftningen.
SOU 1999:51 81
2 Rättslig reglering
2.1 Inledning
De huvudsakliga bestämmelserna om åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar finns i smittskyddslagen (1988:1472) och i smittskyddsförordningen (1989:301). Bestämmelser rörande smittskydd återfinns även i ett antal andra lagar och förordningar. I detta kapitel ges en översiktlig sammanställning av regleringen på smittskyddsområdet. Vidare redovisas kortfattat för annan lagstiftning som har anknytning till smittskyddet. För flertalet författningar som presenteras här återfinns en närmare redogörelse för innehållet i respektive sakkapitel.
2.2 Smittskyddslagen
2.2.1 Allmänt
Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen har tillkommit eftersom man inte ansett att ett effektivt smittskydd varit möjligt att upprätthålla enbart med stöd av hälsooch sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar men de materiella reglerna i lagen avser endast vissa smittsamma sjukdomar. Sjukdomarna indelas i samhällsfarliga och övriga smittsamma sjukdomar, 3 §. För de samhällsfarliga och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna föreligger anmälningsplikt. Riksdagen bestämmer i lag vilka sjukdomar som skall anses samhällsfarliga medan regeringen beslutar om vilka övriga smittsamma sjukdomar som skall ingå bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. De samhällsfarliga är för närvarande 27 stycken och är angivna under 1.1–1.3 i en bilaga till smittskyddslagen, varav sjukdomarna upptagna under 1.3 avser de sexuellt överförbara sjukdomarna. De övriga anmälningspliktiga sjukdomarna är 24 till antalet och finns upptagna under A1 respektive A2 i en bilaga till smittskyddsförordningen. Regeringen kan under vissa förutsättningar föreskriva att en ny sjukdom skall
82
5lWWVOLJUHJOHULQJ
omfattas av bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar. Ett sådant beslut skall snarast underställas riksdagen.
2.2.2 Ansvar och organisation
Enligt 5 § svarar landstinget för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet om inte annat anges i 9–11 §§. Dessa lagrum anger de uppgifter som åvilar kommunerna och enskilda läkare. Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också för kommuner som inte ingår i ett landsting. I varje landsting skall enligt 6 § finnas en smittskyddsläkare som skall utses av den nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller beslut rörande enskilda skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Kommunen svarar enligt 9 § för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Uppgifterna har lagts direkt på den nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Bestämmelser om åligganden för kommunen som har till syfte att förebygga och förhindra bl.a. uppkomst och spridning av smitta finns emellertid även i t.ex. livsmedelslagen och miljöbalken, se avsnitt 2.3.7 och 2.3.8.
2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde
Vid smitta av eller misstanke om smitta av en samhällsfarlig sjukdom har den enskilde ålagts vissa skyldigheter. Den som har anledning misstänka att han eller hon smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare (13 §). Anledning att anta att man smittats kan enligt förarbetena föreligga t.ex. då symtom som är typiska för sjukdomen visar sig, då man befunnit sig i en situation där risken att smittas är stor, då någon lämnar ett trovärdigt påstående att smitta kan ha överförts eller då läkare på medicinska grunder bedömer att någon har anledning att anta detta och läkaren underrättar personen om detta. Att ha en livsföring eller beteende som allmänt sett är riskfyllt utgör däremot inte tillräcklig grund för skyldighet att låta undersöka sig. Den smittade eller misstänkt smittade är vidare vid läkarbesöket skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs (13 §). Mot den enskildes vilja kan undersökning endast genomföras efter beslut om tvångsundersökning.
Den undersökte är skyldig att följa de förhållningsregler som meddelats honom, 13 §. En förhållningsregel kan avse t.ex. kontakten med
5lWWVOLJUHJOHULQJ83
den behandlande läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt den undersöktes livsföring i övrigt. Om den undersökte är missnöjd med förhållningsreglerna kan han enligt 17 § vända sig till smittskyddsläkaren för att få dem prövade. Smittskyddsläkaren är vidare oförhindrad att ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Ett av smittskyddsläkaren fattat beslut rörande förhållningsregler kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätten (52 §).
Den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom är även skyldig att medverka till smittspårning och lämna upplysningar om varifrån smitta kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare (14 §). Någon sanktion mot den som inte medverkar till smittspårning finns emellertid inte.
I smittskyddslagen föreskrivs inte någon skyldighet att låta sig behandlas eller någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus.
Den enskilde har även vissa rättigheter enligt smittskyddslagen. Enligt 63 § är bl.a. all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. När fråga är om åtgärder av privatläkare är kostnadsfriheten begränsad till att avse undersökning för att klarlägga om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller ej. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet i dessa fall gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är däremot kostnadsfria för patienten oavsett vilken läkare som förskrivit dem. Enligt smittskyddslagen gäller de kostnadsfria förmånerna inte alla utan är begränsade till dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den enskilde har även i vissa fall rätt till offentligt biträde i mål i allmän förvaltningsdomstol rörande personinriktade tvångsåtgärder, 59 §.
2.2.4 Åligganden för läkare
I smittskyddslagen har även enskilda läkare ålagts vissa uppgifter. Enligt 10 § skall varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Läkaren är vidare skyldig att undersöka den som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom om läkaren har kompetens och inte är förhindrad att utföra uppgiften. Vid konstaterad smitta föreligger även skyldighet att behandla. När det gäller privat verksamma läkare är un-
84
5lWWVOLJUHJOHULQJ
dersöknings- och behandlingsskyldigheten begränsad till dem som har ersättning enligt lagen (1993 :1651) om läkarvårdsersättning.
Den läkare som patienten uppsöker för att bli undersökt eller behandlad av blir behandlande läkare enligt smittskyddslagen (11 §). Om en patient väljer att fortsätta sin behandling hos annan läkare övergår uppgiften som behandlande läkare på denne, som därvid har att underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta (19 §).
Den behandlande läkaren skall bl.a. söka ta reda på om patienten är smittad eller ej av en samhällsfarlig sjukdom. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de prov som behövs (15 §). Normalt sett är det härvid fråga om prov från blod, saliv, urin eller avföring. Läkaren skall vidare, om det inte är uppenbart att patienten inte är smittad av sjukdomen, informera om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet (15 §). Vid samma tillfälle skall läkaren meddela de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smittspridning. Dessa förhållningsregler skall tas in i journalen. Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs, 16 §. Om läkaren har anledning anta att den smittade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom inte följer eller inte kommer att följa de förhållningsregler som meddelats skall läkaren skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren om detta, 25 §.
Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att bedriva smittspårning vid samhällsfarlig sjukdom (18 §). Genom att fråga patienten skall han söka få reda på av vad eller vem den smittade har blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare. Om läkaren därvid finner anledning anta att en person smittats av sjukdomen ifråga, skall läkaren på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet att söka läkare (5 § smittskyddsförordningen). Om den misstänkt smittade inte kan förmås inställa sig för undersökning skall smittskyddsläkaren underrättas härom (26 § smittskyddslagen).
Varje läkare som konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet (SMI) samt beträffande vissa sjukdomar även till den kommunala nämnden; det senare gäller beträffande sjukdomarna upptagna under 1.2 och A2 i bilagan till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen. Anmälningsskyldighet föreligger också när smitta av vissa anmälningspliktiga sjukdomar påträffas i samband med obduktion eller vid analys vid mikrobiologiskt laboratorium. Även sjukdomar som fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form skall anmälas, 20 och 22 §§.
5lWWVOLJUHJOHULQJ85
De samhällsfarliga sjukdomarna – bortsett från sjukdomarna upptagna under 1.3. i bilagan till smittskyddslagen – skall anmälas med uppgifter om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som meddelats och de åtgärder i form av behandling och andra åtgärder som vidtagits för att förhindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Vid anmälan av sjukdomarna upptagna under 1.3 dvs. gonorré, hivinfektion, klamydiainfektion, syfilis och ulcus molle skall inte uppgift om den smittades identitet och sannolik smittkälla anges (21 §). Istället skall anmälan innehålla de två första siffrorna och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer samt uppgifter om hemortslän. Om den smittade vid hivinfektion tillhör en riskutsatt grupp skall även denna grupp anges (4 § smittskyddsförordningen). Övriga smittsamma sjukdomar skall anmälas med uppgifter om den smittades identitet samt de övriga uppgifter som behövs för att kunna följa sjukdomens utbredning. Om det behövs kan smittskyddsläkaren eller den kommunala nämnden inhämta kompletterande uppgifter från den läkare som gjort anmälan, 23 §. Smittskyddsförordningen innehåller vidare bestämmelser om tidsfrister inom vilka läkare skall fullgöra den föreskrivna anmälningsskyldigheten. Vidare stadgas att om läkaren misstänker att flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas (2 och 3 §§smittskyddsförordningen).
Utöver den ovan beskrivna anmälningsskyldigheten vid inträffade sjukdomsfall har som tidigare nämnts den behandlande läkaren att lämna en underrättelse till smittskyddsläkaren dels när den smittade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom antas inte följa eller inte komma att följa givna förhållningsregler (25 §), dels när en person som vid smittspårning misstänks vara smittad inte utan dröjsmål låter sig undersökas (26 §). Den behandlande läkaren skall också underrätta smittskyddsläkaren om den smittade eller misstänkt smittade avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med det (25 §). Det primära syftet med dessa underrättelser är att påkalla smittskyddsläkarens ingripande, varför underrättelserna även skall innehålla identitetsuppgifter.
2.2.5 Smittskyddsläkaren
Som nämnts skall i varje landsting finnas en smittskyddsläkare som skall utses av den nämnd inom landstinget som utövar ledningen av hälso- och sjukvården. Landstinget ansvarar för att smittskyddet planeras och organiseras samt avsätter medel för verksamheten medan smitt-
86
5lWWVOLJUHJOHULQJ
skyddsläkaren svarar för den direkta ledningen och planeringen i detalj av smittskyddsarbetet. I 7 § görs en uppräkning av de allmänna uppgifter som smittskyddsläkaren har att ombesörja. Enligt denna bestämmelse skall smittskyddsläkaren förutom att planera, organisera och leda smittskyddet även bl.a. verka för samordning och likformighet av smittskyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget och verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Han skall vidare hjälpa den kommunala nämnden, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet, undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal, lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor samt även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Utöver dessa allmänna uppgifter har smittskyddsläkaren myndighetsutövande uppgifter bl.a. att fatta beslut rörande tvångsåtgärder, se vidare nedan.
Smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden har enligt 12 § en uttrycklig skyldighet att samarbeta med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Vidare skall nämnden informera smittskyddsläkaren om iakttagelser av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Smittskyddsläkaren och kommunen får själva bestämma formerna för denna samverkan. I samma lagrum stadgas att smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med behandlande läkare i smittskyddsfrågor och att de därvid skall lämna de uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.
2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser
Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgift om den enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närstående. Sekretessen gäller såväl mot enskild som mot myndighet. Sekretessen bryts om uppgiftsskyldighet råder enligt lag eller förordning. I smittskyddslagen finns vissa sådana sekretessbrytande bestämmelser. Hit hör bl.a. de tidigare beskrivna bestämmelserna om anmälningsskyldighet. Vidare har smittskyddsläkaren för att kunna fullgöra sina uppgifter bl.a. rätt att på begäran i ett enskilt fall få upplysningar från och ta del av uppgift hos den kommunala nämnden samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården (8 §). När det gäller hivinfektion finns dessutom vissa särregler rörande bl.a. uppgiftsskyldighet för smittskyddsläkaren, socialnämnd, polismyndighet och frivårdsmyndighet (30 och 31 §§) samt beträffande den som tas in på kriminalvårdsanstalt eller med tvång på annan vårdinrättning (32 §).
5lWWVOLJUHJOHULQJ87
Vidare finns regler om skyldighet för myndigheter, som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter som är av betydelse för smittskyddet och för enskild hälso- och sjukvård som står under tillsyn av Socialstyrelsen, att på smittskyddsläkarens begäran lämna för honom behövliga uppgifter om smittbärare vid vissa samhällsfarliga sjukdomar (29 §).
2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder
I förarbetena framhålls, att även om utgångspunkten för smittskyddsarbetet skall vara att motivera den enskilde till frivillig medverkan, förutsätter ett effektivt smittskyddsarbete att åtgärder kan vidtas mot den enskildes vilja. Det understryks dock att tvångsåtgärder får tillgripas först om försöken att förmå den enskilde till frivillig medverkan inte lyckas. Enligt 28 § bör smittskyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd söka nå rättelse på frivillig väg om det kan ske utan risk för smittspridning.
De personinriktade tvångsåtgärder som medges enligt smittskyddslagen är tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering.
Enligt 36 § får smittskyddsläkaren besluta om
WYnQJVXQGHUV|NQLQJ
av någon som enligt 13 § är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Det skall därvid föreligga en grundad misstanke i det enskilda fallet att personen blivit smittad. Vad som avses härmed har tidigare redovisats i samband med redogörelsen för den enskildes skyldigheter. Tvångsundersökningen får inte innebära ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men. Ett beslut om tvångsundersökning kan inte överklagas.
I fall då det ännu inte står klart om en person är smittad eller ej av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren, om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad spridning, besluta om
WLOOIlOOLJW
RPKlQGHUWDJDQGH (37 §). Omhändertagandet får vara högst sju dagar
och gäller endast de samhällsfarliga sjukdomar som upptagits under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. andra än de sexuellt överförbara sjukdomarna. Som förutsättning gäller att det föreligger en speciell omständighet som tyder på att man inte kan räkna med patientens frivilliga medverkan. Det kan härvid vara fråga om klara uttalanden från personen ifråga eller personens sociala situation eller livsföring. Beslut om tillfälligt omhändertagande får överklagas hos länsrätten.
Som en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning av samhällsfarlig sjukdom kan vidare
WYnQJVLVROHULQJ tillgripas. Enligt 38 §
kan beslut om tvångsisolering fattas i två fall. Det ena är om den smit-
88
5lWWVOLJUHJOHULQJ
tade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att förhindra smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering skall också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar risk för smittspridning. Det är länsrätten som på ansökan av smittskyddsläkaren fattar beslut om tvångsisolering. Isoleringen får pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet (40 §). Om behov av isolering föreligger även efter denna tid skall smittskyddsläkaren innan tremånadersfristens utgång ansöka om förlängning av isoleringen hos länsrätten (41 §). Ett beslut om förlängning får avse högst sex månader åt gången. Någon yttersta gräns för den sammanlagda isoleringen finns inte. Tvångsisolering skall ske på ett sjukhus som drivs av landsting (38 §).
Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas på grund av risken för smittspridning skall smittskyddsläkaren enligt 39 § fatta beslut härom. Ett sådant beslut av smittskyddsläkaren skall omedelbart underställas länsrättens prövning.
När det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren ofördröjligen besluta om att tvångsisoleringen skall upphöra. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om isoleringens upphävande när den isolerade begär det, 42 §. Om begäran inte bifalls kan beslutet överklagas hos länsrätten (52 §).
När det gäller innehållet i isoleringen föreskrivs i 43 § att den isolerade skall tas väl om hand och få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att isoleringen kan upphöra. Sedan en lagändring 1996 finns vissa rättigheter för den isolerade uttryckligt reglerade i lagen såsom rätt till sysselsättning och fysisk träning samt daglig utevistelse om synnerliga hinder inte finns mot utevistelsen. I 43 a § regleras vidare rätten att föra telefonsamtal, att ta emot besök och att sända och ta emot brev. Chefsöverläkaren får efter samråd med smittskyddsläkaren besluta om inskränkningar i dessa rättigheter om syftet med tvångsisoleringen i annat fall skulle motverkas. Den som är tvångsisolerad får vidare underkastas den begränsning i rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra tvångsisoleringen (44 §). Smittskyddslagen innehåller vidare bestämmelser om egendom som den isolerade inte får ha och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av den isolerade, om kontroll av försändelser samt om omhändertagande och förstöring av viss egendom (45–48 §§).
Den isolerade får enligt 49 § ges tillstånd att vistas utanför sjukhusets område. Beslut om sådant tillstånd meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren, eller efter delegation, av chefsöverläkaren själv. Tillståndet får förenas med villkor. Ett beslut om avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område,
5lWWVOLJUHJOHULQJ89
återkallande av sådant tillstånd eller meddelande av villkor får överklagas hos länsrätten (52 §).
Av 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Om verksamhetschefen saknar sådan kompetens fullgörs uppgifterna istället av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller sådan befattningshavare som förordnats enligt 50 a § smittskyddslagen.
Enligt 50 a § får landstinget vid tvångsisolering av den som för smitta av hivinfektion förordna någon inom hälso- och sjukvården legitimerad befattningshavare, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra de uppgifter som åvilar chefsöverläkaren enligt smittskyddslagen.
2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder
Den kommunala nämnden svarar som tidigare nämnts för att åtgärder vidtas mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. För att kunna fullgöra sina åligganden härvidlag har nämnden givits befogenhet att meddela de förbud och förelägganden som behövs för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom. Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite. Om beslutet inte följs, eller även annars i brådskande fall, kan nämnden besluta om rättelse på den enskildes bekostnad (33 §).
Nämnden har vidare rätt att om det är nödvändigt för att förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig natur och att låta avliva sällskapsdjur. Vid ett beslut om förstöring skall nämnden betala skälig ersättning till den som drabbats av beslutet (34 §). Beträffande ersättning vid avlivning av sällskapsdjur se avsnitt 2.3.3.
För att kunna fullgöra sina uppgifter har nämnden rätt till tillträde och rätt att göra undersökningar och ta de prover som behövs (35 §). Beslut som den kommunala nämnden fattar enligt smittskyddslagen kan överklagas hos länsrätten (51 §).
2.2.9 Biträde av polis m.m.
För att säkerställa att vissa åtgärder som är nödvändiga skall kunna genomföras finns enligt 62 § möjlighet att begära biträde av polis. Polishjälp kan begäras för inställelse för tvångsundersökning, för inställelse på sjukhus i samband med tillfälligt omhändertagande eller tvångs-
90
5lWWVOLJUHJOHULQJ
isolering, för den kommunala nämndens tillträde till bl.a. lokaler och för Socialstyrelsens tillsyn.
Smittskyddslagen innehåller även vissa bestämmelser om handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen, bl.a. rörande tidsfrister och rättens sammansättning i vissa fall.
2.2.10 Tillsyn
Tillsynen över smittskyddet utövas enligt 65 § av Socialstyrelsen. Tillsynsansvaret omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. Socialstyrelsen har därvid rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs (66 och 68 §§). Socialstyrelsen har vidare rätt att meddela förelägganden, vilka kan förenas med vite (67 §). Ett sådant beslut får överklagas hos länsrätten (53 §). Enligt 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen får Socialstyrelsen också ge föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i dessa bestämmelser har Socialstyrelsen bl.a. utfärdat "Föreskrifter och allmänna råd vid tillämpning av smittskyddslagen" (SOSFS 1989:18).
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område
Karantänslagen med anslutande förordning kompletterar smittskyddslagen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller sjötrafik. Med karantänssjukdom avses enligt 2 § gula febern, kolera och pest. Den kommunala nämnd som ansvarar för miljö- och hälsoskydd är enligt 3 § ansvarig för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren ansvarar för andra smittskyddsåtgärder. Socialstyrelsen har enligt 18 § tillsyn över karantänsverksamheten i landet. Vissa hamnar och flygplatser skall bestämmas vara karantänshamnar eller karantänsflygplatser. Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg bl.a. då han har anledning att anta att smitta av karantänssjukdom kan finnas ombord senast vid ankomsten till sådan hamn eller flygplats lämna uppgift om hälsotillståndet till tullmyndigheten. Tullmyndigheten skall därvid underrätta smittskyddsläkaren som har att besluta om eventuella
5lWWVOLJUHJOHULQJ91
smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen. Förbud mot avresa föreligger enligt 14 § för den som på grund av en karantänssjukdom tagits in på sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller tvångsisolerats enligt smittskyddslagen. I lagen finns också bestämmelser om råttbekämpning i hamnområden.
2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter
Lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter, som trädde i kraft den 1 juli 1987, tillkom mot bakgrund av oron för spridning av hiv på s.k. bastu- och videoklubbar. Syftet med lagen var att skydda människor från att smittas.
Enligt 2 § får tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har tillträde inte anordnas, om den med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffenhet i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga rum och den verksamhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan omständighet är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Bestämmelsen är endast tillämplig då det är fråga om sexuellt umgänge mellan besökare. Bordeller och pornografiska föreställningar omfattas normalt inte av denna lag; här finns istället straffbestämmelser i annan lagstiftning. Genom att en förutsättning för förbudet är att allmänheten har tillträde till tillställningen eller sammankomsten faller möten i slutna sällskap och sammankomster i hem och på andra platser där allmänheten inte har tillträde utanför tillämpningsområdet. Förbudet omfattar dock även verksamhet som är att jämställa med tillställning eller sammankomst dit allmänheten har tillträde, dvs. då de faktiska omständigheterna utvisar att den är offentlig. Enligt 3 § skall den som bryter mot förbudet dömas till fängelse i högst två år eller, om omständigheterna är mildrande, till böter.
2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner
/DJHQRPHUVlWWQLQJWLOOVPLWWElUDUH
För den som fått sin arbetsförmåga nedsatt till följd av smittsam sjukdom föreligger rätt till sjukpenning eller sjuklön om förutsättningarna härför i övrigt är uppfyllda. Den som inte förlorat arbetsförmågan men är smittbärare kan istället få ersättning enligt lagen om ersättning till
92
5lWWVOLJUHJOHULQJ
smittbärare. Enligt 3 § har smittbärare rätt till ersättning av allmänna medel, s.k. smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen (1971:511) el-
ler föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll utan att beslut har fattats men
som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta eller ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.
Utöver smittbärarpenning ges även rätt till resekostnadsersättning.
Med smittbärare avses enligt 1 § den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. När det gäller de ovan angivna förutsättningarna för smittbärarpenning skall noteras att ett beslut enligt smittskyddslagen endast kan avse en samhällsfarlig sjukdom. En ansökan om ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare görs till försäkringskassan vilken fattar beslut om ersättning (11 §). Vidare finns i lagen närmare regler om bl.a. beräkning av smittbärarpenning samt samordning med annan ersättning. Någon karensdag gäller inte vid smittbärarpenning utan ersättning utgår från första dagen i ersättningsperioden. I lagen ges även möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen i vissa fall.
Ekonomiska förmåner i samband med smitta finns även reglerade i
ODJHQRPDYJLIWVIULDVMXNYnUGVI|UPnQHUPPI|UYLVVDKLY VPLWWDGH och I|URUGQLQJHQPHGVlUVNLOGDEHVWlPPHOVHURP JUDWLV XQGHUV|NQLQJ RFK EHKDQGOLQJ DY VM|PlQ YLG YLVVD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU. I detta sammanhang kan även nämnas att ODJHQ RP DOOPlQ I|UVlNULQJ $)/ och I|URUGQLQJHQ  RP YnUG DYJLIWHU PP I|U YLVVD XWOlQQLQJDU innehåller bestämmelser om
ekonomiska förmåner i form av bl.a. rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med smitta hos barnet (4 kap. 10 § AFL) respektive avgiftsfrihet för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (4 § förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar).
Enligt
I|URUGQLQJHQ  RP HUVlWWQLQJ IUnQ VWDWHQ L YLVVD
IDOOYLGLQJULSDQGHQI|UDWWI|UKLQGUDVSULGQLQJDYHQVPLWWVDPVMXNGRP
kan en enskild eller ett företag få ersättning från staten för kostnader och förluster som orsakats av att en myndighet ingripit enligt smittskyddslagen (dock endast beträffande vissa sjukdomar) eller enligt livsmedelslagstiftningen för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Förordningen innehåller närmare bestämmelser om i vilka
5lWWVOLJUHJOHULQJ93
fall sådan ersättning kan ges och hur ersättningen kan beräknas. Bland annat finns en särskild bestämmelse om möjlighet till ersättning om en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.
2.3.4 Epizootilagen (1980:369)
Epizootilagen innehåller bestämmelser för att förhindra allmänfarliga djursjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa (epizootiska sjukdomar). Vilka sjukdomar som omfattas av lagen anges i epizootiförordningen (1980:371). Enligt 2 § epizootilagen har den enskilde skyldighet att anmäla till veterinär om han har anledning att misstänka att ett djur i hans vård drabbats av epizootisk sjukdom. Det åligger veterinären att genomföra undersökning samt att i den utsträckning det behövs besluta om bl.a. förbud mot att besöka eller att lämna en fastighet där sjukfallet inträffat (3 och 4 §§epizootilagen). Veterinären har också enligt 4 § förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion en skyldighet att underrätta bl.a. Jordbruksverket vid misstanke om epizootisk sjukdom. Vid konstaterat fall av epizootisk sjukdom har Jordbruksverket att om det behövs besluta bl.a. om ovannämnda förbud och om vissa andra åtgärder (5 § epizootilagen). Enligt 7 § epizootilagen får vidare Jordbruksverket, för att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar, meddela föreskrifter om olika åtgärder, däribland avlivning, smittrening samt skyddsympning eller annan förebyggande behandling av djur. Jordbruksverket anses också ha rätt att fatta beslut om dessa åtgärder i det enskilda fallet. Den centrala tillsynen över lagens efterlevnad utövas enligt 9 § epizootilagen av Jordbruksverket medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har rätt att meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även förordna om rättelse på den enskildes bekostnad. Lagen innehåller även bestämmelser om ersättning av statsmedel för kostnad eller förlust som uppkommit till följd av ett ingripande enligt epizootilagstiftningen (10 och 11 §§epizootilagen).
2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur
Lagen om bekämpande av salmonella hos djur innehåller bestämmelser om åtgärder för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen salmonellainfektion hos husdjur och djur som hålls i fångenskap. Jordbruksverket får besluta om bl.a. slakt, isolering av djur, smittrening och andra åtgärder som är nödvändiga från bekämpningssynpunkt (1 §).
94
5lWWVOLJUHJOHULQJ
Tillsynen över efterlevnaden av ovannämnda beslut utövas genom veterinär som Jordbruksverket utsett (3 §). Jordbruksverket får meddela de förelägganden som uppenbart behövs för lagens efterlevnad och får också förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (4 §). Vissa befogenheter som ankommer på verket enligt lagen kan dock delegeras (5 §). I förordningen om bekämpande av salmonella hos djur (1984:306) finns bestämmelser om möjlighet till ersättning för den som orsakats kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.
2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser enligt 1 § bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar och åtgärder för att hindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Enligt 2 § får Jordbruksverket föreskriva eller i det särskilda fallet besluta om provtagning eller undersökning. Verket får vidare besluta bl.a. om avlivning av djur, isolering av djur eller andra begränsningar i hanteringen av djur (4 a §). Om inte annat föreskrivits utövar Jordbruksverket enligt 7 § tillsynen över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut som meddelats med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss tillsyn. Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.
Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att förebygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med livsmedel avses enligt 1 § matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag av vara på vilken läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig. Med livsmedel avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller med vissa undantag inte hantering av livsmedel i enskilt hushåll. Den gäller inte heller hantering i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar (3 §). I lagen och de bestämmelser som följer av lagen finns detaljerade bestämmelser om bl.a. livsmedels beskaffenhet, hantering och saluhållande. Vidare finns bestämmelser om personalhygien och om livsmedelslokal.
Enligt 24 § utövar Statens livsmedelsverk den centrala tillsynen över efterlevnaden av livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen utövar den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala
5lWWVOLJUHJOHULQJ95
nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen i den mån regeringen inte föreskrivit att den skall utövas av Livsmedelsverket. Tillsynsmyndigheten har bl.a. rätt att få tillträde till områden, livsmedelslokaler och andra utrymmen och att där göra undersökningar och ta prover (26 §). Tillsynsmyndigheten får vidare meddela de förelägganden och de förbud som uppenbart behövs och kan även besluta om rättelse på den enskildes bekostnad (25 §). Härutöver kan myndigheten under vissa förutsättningar ta hand om en vara och i vissa fall även låta förstöra den (27 §).
2.3.8 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken har femton lagar som berör miljö- och hälsoskyddet sammansmälts, bl.a. hälsoskyddslagen (1982:1080)miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen (1979:596). Enligt 1 kap. 1 § miljöbalken är målet med balken att främja en hållbar utveckling och att tillförsäkra nuvarande och kommande generationer en hälsosam och god miljö. 2 kap. i miljöbalken innehåller rättsligt bindande principer och allmänna hänsynsregler. Ett flertal av hälsoskyddslagens bestämmelser återfinns i 9 kap. som rör miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Vissa av hälsoskyddslagens bestämmelser har istället tagits in i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Med stöd av miljöbalkens regler om hälsoskydd och därtill anslutande bestämmelser kan ingripanden göras i syfte att förebygga eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Enligt 9 kap. 3 § avses med olägenhet för människors hälsa – vilket begrepp ersatt hälsoskyddslagens begrepp sanitär olägenhet – en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. I 9 kap. finns vidare bestämmelser som föreskriver att bostäder och lokaler för allmänna ändamål skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte uppkommer och att de skall hållas fria från ohyra och andra skadedjur (9 kap. 9 § 1 st ) samt att ägare eller nyttjanderätthavare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa (9 kap. 9 § 2 st). Härutöver finns bestämmelser bl.a. om avloppsanläggningar och anläggningar för grundvattentäkter. Vidare finns regler som medger möjlighet att meddela föreskrifter i olika hänseenden om sådana behövs för att inte olägenhet för människors hälsa skall uppstå.
Enligt 26 kap. 1 § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevnaden av miljöbalken och bestämmelser som följer av balken. Den närmare fördelningen av tillsynsansvaret framgår av förordningen
96
5lWWVOLJUHJOHULQJ
(1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. När det gäller tillsynen över miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, anges dock direkt i balken att den skall utövas av den eller de nämnder som kommunen bestämmer (26 kap. 3 §). För att kunna utöva tillsyn har myndigheten rätt till tillträde och att få göra undersökningar ( 28 kap. 1 §). Tillsynsmyndigheten har vidare rätt att meddela förelägganden och förbud (26 kap. 9 §). Om det meddelade föreläggandet eller förbudet inte åtlytts, kan myndigheten begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten (26 kap. 17). Möjlighet finns också att besluta om rättelse på den felandes bekostnad (26 kap.18 §).
2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med anknytning till frågor som rör smittskyddet
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) återfinns de grundläggande reglerna för hälso- och sjukvården. Landstinget har ansvar för att de inom landstinget bosatta erbjuds en god hälso- och sjukvård men skall även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen (3 §HSL). Även kommunerna har i några fall skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, dock ej läkarvård. Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjukvården.
I 2–2 c §§ HSL finns de grundläggande principerna för hur sjukvården skall bedrivas. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Så långt det är möjligt skall vård och behandling utformas och genomföras i samråd med patienten. Hälso- och sjukvården skall vidare arbeta för att förebygga ohälsa. Upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada skall när det är lämpligt ges till den som vänder sig till hälsooch sjukvården.
HSL innehåller även bestämmelser rörande ledningen av hälso- och sjukvården. I 29 § redogörs med hänvisning till smittskyddslagens regler för vem som har ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering.
5lWWVOLJUHJOHULQJ97
2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård
Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård finns i
ODJHQRP
SV\NLDWULVN WYnQJVYnUG /37 och ODJHQ  RP UlWWVSV\ NLDWULVNYnUG/59. Ändamålet med tvångsvården är enligt 2 § LPT att
se till att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård, som ges efter intagning på sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver. När det gäller LRV har samhällsskyddet fått större betydelse. LPT och LRV är i stora delar samordnade men skiljer sig i vissa avseenden.
/DJHQRPSV\NLDWULVNWYnQJVYnUG/37
Tvångsvård enligt 3 § LPT får endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Som ytterligare förutsättning gäller också att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundläggande ställningstagande i frågan. Samtliga tre förutsättningar skall föreligga samtidigt. Vid bedömningen skall vidare beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård och skall grundas på ett av annan läkare utfärdat s.k. vårdintyg. Tvångsvård enligt sådant beslut kan äga rum under högst fyra veckor. Om patienten är intagen för frivillig psykiatrisk vård kan beslut om tvångsvård fattas även utan vårdintyg, s.k. konvertering, vilket beslut dock endast kan avse fyra dagar. Om ytterligare tvångsvård erfordras skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta i frågan. Chefsöverläkaren skall genast besluta om tvångsvårdens upphörande när förutsättningar för denna inte längre föreligger. Chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård eller avslag på begäran om att tvångsvården skall upphöra kan överklagas av patienten hos länsrätten.
/DJHQRPUlWWVSV\NLDWULVNYnUG/59
För den som fällts till ansvar för brottslig gärning eller är misstänkt för sådan gärning kan i vissa fall beslutas om rättspsykiatrisk vård. Enligt 31 kap. 3 § brottsbalken kan domstolen vid bestämmandet av påföljd
98
5lWWVOLJUHJOHULQJ
för en gärning besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Förutsättningarna, förutom att det måste vara fråga om ett brott där påföljden inte kan stanna vid böter, är att gärningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I beslutet kan domstolen under viss förutsättning föreskriva att vården skall förenas med särskild utskrivningsprövning.
Härutöver kan chefsöverläkaren vid en enhet för rättspsykiatrisk vård eller för rättspsykiatrisk undersökning besluta om rättspsykiatrisk vård för bl.a. den som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt. Förutsättningarna är att den som beslutet rör lider av en allvarlig psykisk störning och med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sin personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning samt att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett ställningstagande i frågan. I de fall där beslutet inte fattats av en domstol i ett brottmål kan beslutet överklagas hos länsrätten.
2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område
Enligt 3 § socialtjänstlagen (1980:620) (SoL) har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I 6 § SoL regleras den enskildes rätt till bistånd från socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Häri ingår också insatser för rehabilitering av missbrukare. Socialnämnden har vidare enligt 11 § ett ansvar för insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och den vård han behöver för att komma ifrån missbruket. Vidare skall socialnämnden enligt 22 § SoL sörja för att den som behöver vårdas eller bo i annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller hem för vård och boende. Kommunen skall enligt 23 § (med undantag för LVM- och LVUhem) tillgodose behovet av familjehem och hem för vård och boende. Närmare bestämmelser om sådana hem och om vårdens utformning finns i socialtjänstförordningen. Beslut som rör bistånd till vård och behandlingsinsatser m.m. kan endast överklagas genom s.k. kommunalbesvär. Beslutet prövas i laglighetshänseende men domstolen kan inte ändra det materiella innehållet i beslutet.
5lWWVOLJUHJOHULQJ99
Insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från den enskildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser, nämligen lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Den sistnämnda lagen kommer dock inte att redogöras för här.
/DJHQRPYnUGDYPLVVEUXNDUHLYLVVDIDOO/90
Enligt 4 § LVM skall tvångsvård beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på annat sätt. En förutsättning för beslut om vård enligt LVM är vidare att missbrukaren till följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Tvångsvård beslutas av länsrätten efter ansökan av socialnämnden och lämnas genom särskilda s.k. LVM-hem.
För att möjliggöra att erforderliga smittskyddsåtgärder vidtages för att förhindra smittspridning finns en sekretessbrytande regel i 26 a § LVM. Enligt denna skall, en vid LVM-hemmet verksam person som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som får kännedom om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom, underrätta den som förestår vården vid hemmet om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. I smittskyddslagen finns bestämmelser om behandlande läkares skyldighet att vid hivinfektion informera ansvarig läkare för LVM-vården.
Enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100), SekrL, gäller sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närstående. Även smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 § SekrL. Vidare gäller sekretess för uppgifter hos socialtjänsten, polisen och kriminalvården (7 kap. 4, 19 och 21 §§). Sekretesslagen bygger på principen att sekretess gäller mellan olika myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet (1 kap. 3 § SekrL). Undantag gäller för de fall myndigheten är skyldig att lämna uppgifter till annan myndighet enligt lag eller förordning
100
5lWWVOLJUHJOHULQJ
(14 kap. 1 §), vissa angivna fall då uppgifter får lämnas trots sekretess (14 kap. 2 § SekrL m.fl. bestämmelser) och de fall i vilka den s.k. generalklausulen är tillämplig (14 kap. 3 §). Enligt generalklausulen får sekretessbelagda uppgifter i viss utsträckning lämnas mellan myndigheter efter en intresseavvägning. Detta gäller dock inte hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 §. Vidare gäller undantag från sekretess enligt 1 kap. 5 § i fall av s.k. nödvändigt uppgiftsutlämnande. Emellertid skall denna senare bestämmelse utnyttjas restriktivt.
Motsvarande bestämmelser om sekretess inom enskild hälso- och sjukvård finns i 2 kap.8–10 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område
Svensk rätt saknar straffbestämmelse som är särskilt avpassad för överföring av smittsam sjukdom från en person till annan. Brottsbalken (BrB) innehåller emellertid ett flertal bestämmelser som beroende på omständigheterna i det enskilda fallet kan tillämpas på den som beter sig på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras.
I 3 kap. BrB finns ett antal bestämmelser som kan tillämpas vid överföring av smittsam sjukdom. Enligt 3 kap. 1 § BrB döms den som berövar annan livet för mord eller om brottet är att anse om mindre grovt för dråp (2 §). Orsakar någon av oaktsamhet annans död döms för vållande till annans död (7 §). Den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta döms för misshandel (5 §) eller grov misshandel (6 §). Åsamkar någon av oaktsamhet annan person kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa döms för vållande till kroppsskada eller sjukdom (8 §). Slutligen döms den som av grov oaktsamhet utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom, för framkallande av fara för annan (9 §). Försök eller förberedelse till mord, dråp eller sådan misshandel som inte är ringa är också straffbart (11 §).
Bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa finns även i 13 kap. BrB. Enligt 13 kap. 7 § kan den som framkallar allmän fara för människors liv eller hälsa genom att förgifta eller infektera livsmedel, vatten eller annat, på annat sätt sprida gift eller dylikt eller överföra eller sprida allvarlig sjukdom dömas för spridande av gift eller smitta. Den som av oaktsamhet begår sådan gärning döms enligt 13 kap. 9 § för vårdslöshet med gift eller smittämne. Försök eller förberedelse till spridande av gift eller smitta är straffbart (12 §).
5lWWVOLJUHJOHULQJ101
8QGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGHKLYVPLWWDLEURWWPnO
Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får blodprov tas på den som skäligen kan misstänkas för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet med provtagningen är att utröna omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen om brottet.
Genom
ODJHQRPXQGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGH+,9VPLWWD
LEURWWPnO ges möjlighet till provtagning på en person som är misstänkt
för brott även i vissa andra fall än ovan. Enligt 1 § skall en undersökning av den misstänkte äga rum om målsäganden begär det. Sådan begäran kan framställas avseende en person som är skäligen misstänkt för sexualbrott, varigenom hivinfektion kunnat överföras till målsäganden. Begäran kan också framställas avseende någon som är skäligen misstänkt för annat brott om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras till målsäganden genom brottet. Enligt 2 § fattas beslut om undersökning av åklagare eller domstol. Målsägande och åklagare skall underrättas om resultatet av undersökningen.
SOU 1999:51 103
3 Smittspridning i Sverige och i omvärlden
3.1 Inledning
I kapitlet redogörs för förekomsten av smittsamma sjukdomar i såväl nationellt som svenskt perspektiv. I avsnitt 3.4 behandlas särskilt vissa frågor om hivinfektion. För att ge en bild av smittskyddssituationens föränderlighet ges i det avslutande kapitlet några exempel på bl.a. nyupptäckta samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. För en medicinsk beskrivning av de smittsamma sjukdomarna hänvisas till del B bilaga 8.
3.2 Smittskyddssituationen internationellt
3.2.1 Det globala läget
Under de senaste tjugo åren har oförutsedda problem uppträtt. Nya allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt eller kunnat identifieras, som t.ex. hivinfektion, legionella och den hemorragiska febern ebola, och "gamla" sjukdomar har återuppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Uppkomsten av bakterier som är resistenta mot antibiotika och andra läkemedel är ett exempel på förändringar som medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen. Resistenta smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, malaria, tyfoidfeber och pneumokocker. Så beräknas t.ex. drygt 20 % av tuberkulosfallen i Östeuropa vara orsakade av multiresistena tuberkelbakterier. Bl.a. med hänsyn till resistensproblemen har enligt Värlshälsoorganisationen (WHO) även infektioner som erhålls vid vård på sjukhus blivit ett allt större och allvarligare problem.
Samtidigt kan konstateras att utbredningen av några av de sjukdomar som sedan lång tid utgjort ett hot mot många människors hälsa tagit en positiv riktning.
6PLWWNRSSRU förklarades vara utrotade 1980
och WHO har förklarat som mål att
SROLR skall vara utrotad år 2000.
104
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
Flera av de sjukdomar som drabbar ett stort antal människor förekommer främst i utvecklingsländerna. Emellertid utgör infektionssjukdomar ett problem även i de industrialiserade länderna.
Så är t.ex.
GLDUUpVMXNGRPDU en av de vanligast förekommande infek-
tionsgrupperna världen över varvid huvuddelen orsakas av livsmedelsburna mikroorganismer. Livsmedelsburna infektioner, orsakade av t.ex. hepatit A, salmonella och campylobacter, skapar problem av större omfattning även i de industrialiserade länderna. Även
KHSDWLW%och KHSD
WLW& är globalt förekommande i stor omfattning. Enligt beräkningar
1997 lever t.ex. mer än 350 miljoner människor med kronisk hepatit B.
De
VH[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDUQD (STD) utgör ett stort problem
världen över. WHO uppskattade att ungefär 333 miljoner nya fall inträffade bland vuxna under 1995. En ökning av förekomsten av STD har märkts i bl.a. östeuropeiska länder.
+LYDLGV förekommer nu på alla
kontinenter. UNAIDS (om denna organisation se kap. 20) uppskattar att över 30 miljoner människor levde med hivinfektion i slutet av 1997 och att antalet nysmittade människor 1997 överskred fem miljoner. Av dessa nysmittade människor var ca 2 miljoner kvinnor och ca 500 000 barn under 15 år.
De trender som enligt UNAIDS kan ses när det gäller utbredningen av hiv/aids i världen är att det föreligger tecken på en snabb ökning av antalet fall såväl i vissa länder i Asien som i vissa delar av Östeuropa. I t.ex. Ukraina har totalt drygt 25 000 fall av hivinfektion rapporterats varav drygt hälften under 1997. Emellertid syns tecken på att spridningen av hivinfektion minskat i länder som är hårt drabbade men där man aktivt satsat på förebyggande insatser, bl.a. Uganda och Thailand. Vidare synes förekomsten av nya fall av hiv/aids minska eller i vart fall stabiliseras i vissa andra regioner. Så har t.ex. antalet aidsfall minskat i de nordeuropeiska länderna, i Australien och Nya Zeeland samt i USA. Orsakerna till dessa förändringar är bl.a. tillgången till ny medicinsk behandling och behöver inte innebära att riskerna för smittspridning i sig har minskat.
WHO har förklarat att
WXEHUNXORV återigen är ett akut hot mot den
globala folkhälsan bl.a. på grund av problemen med resistenta tuberkelbakterier. Drygt 95 % av dem som bär på tuberkulos finns i utvecklingsländerna. I stora delar av Östeuropa, däribland de baltiska staterna, har emellertid antalet fall av tuberkulos ökat och förekomsten av tuberkulos synes också ha ökat bland utlandsfödda personer i Europa. Däremot har förekomsten av
GLIWHUL kunnat hejdas genom vaccination och
denna infektion är nu mycket ovanlig i industriländerna. Vaccinationens betydelse visas bl.a. genom att nya difteriepidemier uppträdde i f.d. Sovjetunionen när vaccinationsprogrammen sviktade. Efter mas-
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ105
siva vaccinationsinsatser synes emellertid spridningen i regionen vara på nedgång.
3.2.2 Nordisk jämförelse
En uppfattning om förekomsten av smittsamma sjukdomar i de nordiska länderna kan erhållas genom jämförelser baserade på antalet anmälda fall i respektive land. Förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar åren 1992, 1995 och 1997 presenteras i tabell 3:1 Beträffande Island har statistik dock endast varit tillgänglig för 1995. Uppgifterna har hämtats från respektive lands motsvarighet till Smittskyddsinstitutet (SMI). Det bör emellertid framhållas att jämförelser måste göras med viss försiktighet eftersom länderna använder sig av något olika rapporterings- och redovisningssystem samt då undersökningsoch rapporteringsbenägenheten också kan variera.
Den allmänna situationen i Norge, Danmark, Finland och Sverige ser emellertid relativt likartad ut. Så är t.ex. diarrésjukdomar ett allmänt spritt problem i samtliga länder. Sedan mitten av 1990-talet har t.ex. noterats en ökning av hepatit A bland narkotikamissbrukare i samtliga dessa nordiska länder. De sexuellt överförbara sjukdomarna gonorré och syfilis har vidare blivit mer sällsynta i samtliga nordiska länder. Även beträffande klamydia har en nedåtgående trend märkts sedan slutet av 1980-talet. Dock har bl.a. i Danmark och Finland liksom i Sverige åter märkts en viss ökning de senaste åren.
Även om situationen på ett allmänt plan är likartad för de nordiska länderna föreligger påtagliga skillnader beträffande förekomsten av enskilda sjukdomar, vilket också återspeglas i tabellen. Finland har t.ex. en högre förekomst av tuberkulos och syfilis vilket åtminstone till viss del kan förklaras med närheten till Ryssland där dessa sjukdomar ökat. Danmark skiljer sig också ganska markant från övriga nordiska länder när det gäller hivinfektion. Orsakerna till denna skillnad mellan situationen i Danmark och i t.ex. Sverige är svårbedömda och frågan har också de senaste åren varit mycket omdiskuterad. Vissa forskare har framhållit betydelsen av att hivinfektion inte omfattas av skyldigheterna i den danska smittskyddslagen. Det finns inte heller någon skyldighet att delta i smittspårning. Vidare har Danmark inte haft motsvarande program för preventiva åtgärder som finns i Sverige. Andra forskare har däremot framhållit att oavsett dessa förhållanden har antalet nyanmälda fall av hivinfektion minskat under 1990-talet. Enligt dessa forskare har bl.a. det förhållandet att hivinfektion var mer utbredd i Danmark redan i början av epidemin medfört att även den fortsatta spridningsnivån legat högre.
106
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
7DEHOO 8QJHIlUOLJWDQWDODQPlOGDIDOODYYLVVDVPLWWVDPPD VMXNGRPDUSHULQYnQDUHRFK 
Sjukdom
Ýr Danmark=Finland Norge Sverige Island=
Tuberkulos 1992 7,3 13,5 6,6 7,0
1995 8,6 11,8 5,4 5,7 2,6 1997 10,7 11,1 4,6 5,1
Hepatit B
1992 1,2 1,7 0,8 2,4 1995 2,1 2,2 2,3 3,3 4,1 1997 1,8 6,0 4,3 1,7
Hepatit A
1992 3,3 0,75 2,9 3,2 1995 1,9 3,2 5,7 6,8 1997 2,1 3,3 7,8 7,0
Salmonella 1992 65,2 69,5 23,5 59,7
1995 69,3 69,1 23,6 40,3 1997 95,1 57,4 32,2 48,4
Campylobacter 1992 21,8 41,3 14,2 51,7
1995 49,8 43,0 24,0 63,1 15,7 1997 50,5 46,7 27,3 60,0
Gonorré
1992 10,7 19,6 9,6 5,5 1995 5,5 7,4 4,0 2,8 0,4 1997 3,6 4,2 4,4 2,8
Klamydia
1992 295 227 236 198 1995 248 151 215 156 398 1997 258 198 224 157
Syfilis
1992 1,0 0,6 1,1 0,9 1995 0,7 3,3 0,1 0,8 0,4 1997 1,1 3,3 0,25 0,5
Hiv
1992 7,3 1,8 2,4 4,0 1995 5,8 1,4 2,4 2,8 1,9 1997 5,2 1,3 2,5 2,7
Anm. * = Kommittén har endast haft tillgång till begränsade uppgifter avseende Island.
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ107
3.3 Situationen i Sverige
Det epidemiologiska läget i Sverige följs bl.a. genom den rapportering av inträffade sjukdomsfall som görs till SMI, se närmare om detta i kap. 5.3. För att belysa utvecklingen beträffande förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar visas i tabell 3:2 och 3:3 vissa statistiska uppgifter. I tabell 3.2 redogörs för de enligt smittskyddslagen klassificerade samhällsfarliga sjukdomarna och i tabell 3:3 redogörs för några av de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna som har en större inhemsk spridning.
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYVDPKlOOVIDUOLJD VMXNGRPDURFK
Sjukdom
1988 1991 1993 1994 1997 1998
Gonorré
1 437 617 367 307 246 339
Hepatit A
278 294 274 344 620 233
Hepatit B (akut**) Hepatit B (bärare**)
222 552
254 1 469
211 1 996
264 1 147
154 711
}953
Hepatit C
– 2 359 4 028 3 726 2 358 2 576
Hiv
306 327 390 259 241 250
Klamydia
23 878 20 986 14 963 13 625 13 905 15 198
Meningokocksjukdom
80 130 88 66 75 63
Paratyfoid
55 54 22 27 25 25
Salmonella
5 254 5 534 4 344 5 097 4 286 4 237
Shigella
638 686 755 698 585 530
Syfilis
87 121 96 67 47 42
Tuberkulos ***
536 519 619 529 449 458
Tyfoid
26 28 22 16 18 24
Övriga samhällsfarliga sjukdomar
<10 <10 <10 <10 <10
Kælla: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI. Anm:. * Avser preliminära uppgifter. ** Akut = akut insjuknande, bärare = fall där
personen bär på smitta utan att samtidigt ha insjuknat. *** T.o.m. 1994 avser statistiken centrala tuberkulosregistrets uppgifter om antalet insjuknade under resp. år, fr.o.m. 1995 avser uppgifterna antalet anmälningar under året. – = ingen rapportering.
108
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYQnJUD DQPlOQLQJVSOLNWLJDVMXNGRPDU RFK
6MXNGRP      
Campylobacter 1 861 4 275 4 485 5 529 5 306 6 474 EHEC – – – – 137 72 Legionella 18 75 42 39 87 76 Yersinia – – – – 558 555
Kælla: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI. Anm:* Såväl campylobacter som legionella blev anmälningspliktiga först 1 juni 1988
varför 1989 valts som första hela år i tabellen. ** Avser preliminära uppgifter. – = ingen rapportering eftersom sjukdomarna blev anmälningspliktiga först 1996.
I jämförelse med många andra länder är läget i Sverige gott beträffande flertalet av de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Under 1980- och 1990-talen har dock skett en rad förändringar som påverkat smittskyddssituationen i Sverige. Positiva förändringar har ägt rum genom olika åtgärder som medfört en markant minskning av ett antal olika smittsamma sjukdomar. Ett flertal av de samhällsfarliga sjukdomarna förekommer endast som något enstaka fall under den senaste tioårsperioden. Detta gäller t.ex. polio (1 fall) och difteri (0 fall). Oavsett detta utgör infektionssjukdomarna fortfarande ett väsentligt problem. Nya problem har upmärksammats, bl.a. förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier. Vidare är Sverige idag mer utsatt för smittsamma sjukdomar genom det ökade utbytet med omvärlden. Några faktorer som haft betydelse är människors allt mer omfattande utlandsresor, den ökade invandringen och handeln med livsmedel.
0DODULD, som inte
längre är en inhemsk sjukdom, är ett exempel på omvärldens betydelse. De ca 200 fall som anmäls varje år utgörs av personer av svensk eller utländsk härkomst som samtliga har smittats utomlands. Invandringens betydelse visar sig bl.a. i statistiken genom att antalet anmälningar för ett antal sjukdomar ökade markant de första åren under1990-talet då Sverige mottog ett mycket stort antal asylsökande. När det gäller t.ex.
WXEHUNXORV där antalet anmälda fall legat relativt konstant under tioårs-
perioden ses en minskning av de svenskfödda smittade men däremot en ökning av smittade med utländsk härkomst.
0DJRFKWDUPVMXNGRPDU
Diarrésjukdomar och andra smittsamma mag- och tarmsjukdomar är mycket vanligt förekommande i Sverige. En undersökning från Livsmedelsverket pekar på att runt 500 000 människor drabbas varje år av
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ109
någon livsmedelsburen infektion. Särskilt uppmärksammat de senaste åren är
FDOLFLYLUXV som varit framträdande i ett flertal av de vatten- och
livsmedelsburna utbrotten under de senaste åren. En sjukdom som utgör ett inhemskt problem av stor betydelse är
FDPS\OREDFWHU. Antalet
campylobacterinfektioner har fortsatt att öka under de senaste tio åren. Mellan 30 och 40 % av fallen rör sig om inhemskt smittade personer. Fram till mitten av 1990-talet förekom inte spridning av E.coli O157 (EHEC) i någon nämnvärd utsträckning i Sverige. Situationen förändrades dock 1995 då tre större utbrott inträffade med sammanlagt drygt 100 smittade personer. Större utbrott inträffade även under 1996 och 1997 och omfattade respektive år ett hundratal smittade personer. Däremot har antalet inhemskt smittade fall av
VDOPRQHOOD varit relativt
konstant sedan mitten av 1980-talet. Av de totalt mellan 3 500 och 5 000 fall av salmonella som årligen anmäls utgörs 10–15 % av inhemskt smittade personer. Trots farhågorna om effekterna av Sveriges inträde i EU har därefter inte noterats några tecken på en ökad förekomst av inhemska salmonellafall.
6H[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDU
De sexuellt överförbara sjukdomarna har minskat kraftigt under tioårsperioden. Antalet anmälningar av
V\ILOLV har minskat från 87 fall 1988
till 47 fall 1997. Den inhemska spridningen av syfilis är liten, majoriteten av de smittade har erhållit sjukdomen utomlands. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda fall av
JRQRUUp minskat från 1 437 fall
1988 till 246 fall 1997. Emellertid märktes 1997 en mindre ökning av gonorréfallen vilket hade sin grund i en ökad inhemsk smittspridning, främst bland unga människor. Denna ökning av antalet anmälda fall har fortsatt under 1998. Enligt den preliminära statistiken från SMI anmäldes 339 fall av gonorré under 1998.
Mellan 1988 och 1994 minskade vidare antalet fall av
NODP\GLD med
drygt 50 %. Minskningen avstannade emellertid 1994 och höll sig fram t.o.m. 1997 på omkring 14 000 fall årligen. Den preliminära statistiken för 1998 visar för första gången på en signifikant ökning av antalet anmälda fall av klamydia. Detta trendbrott torde till viss del bero på att en förbättrad och mer förfinad provtagningsteknik tagits fram. Samtidigt har dock uppmärksammats att provtagningsfrekvensen minskat markant de senaste åren och att ökningen främst ägt rum bland unga människor. Dessa sistnämnda faktorer talar för att den statistiska ökningen motsvarar en faktisk ökad inhemsk smittspridning. Det kan också konstateras att mörkertalet, dvs. antalet oupptäckta fall, antas vara relativt stort.
110
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
Antalet anmälda fall av
KLYLQIHNWLRQ har hållit sig på en relativt
konstant nivå sedan flera år. Antalet anmälningar har sedan 1994 legat på drygt 250 fall årligen. Statistiken visar vidare klart att smittspridningen inom Sverige är begränsad (se närmare avsnitt 3.4).
+HSDWLWHU
Den inhemska spridningen av
KHSDWLW % har varit relativt begränsad
under 1990-talet. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda akut insjuknade legat runt 200 fall årligen, varav majoriteten smittats i Sverige. Omvärldens betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige visas tydligt av statistiken över anmälda fall av kroniska smittbärare av hepatit B. Den absoluta majoriteten av dessa kroniska smittbärare har smittats utomlands.
+HSDWLW $ är däremot i första hand
en inhemsk sjukdom. Fram till 1994 anmäldes närmare 300 fall årligen. Emellertid började 1994 en epidemisk spridning av hepatit A, främst bland intravenösa missbrukare, som fortsatt. Smittspridningen inom Sverige har fortsatt och 1997 anmäldes 620 fall vilket är mer än en fördubbling jämfört med början av 1990-talet. Smittspridningen av
KHSDWLW& synes enligt statistiken vara hög. Majoriteten av de anmälda
fallen utgörs dock av personer som smittats flera år före anmälan. Orsaken till detta är att man först på 1990-talet fått tillgång till tillförlitliga analysmetoder och därför kunnat fastställa förekomsten av hepatit C.
$QWLELRWLNDUHVLVWHQVRFKYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
Som framgår av avsnitt 3.2.1 har bakterier som utvecklat resistens mot antibiotika blivit ett mycket stort problem runt om i världen. Även om tecken pekar på en oroande utveckling också i Sverige uppfattas dock den inhemska situationen som mycket bättre än i många länder. Några totalresistenta bakterier har inte upptäckts i Sverige, varför någon typ av antibiotikabehandling finns för praktiskt taget alla bakterier som orsakar sjukhusinfektioner. Däremot har man uppmärksammat en ökning när det gäller multiresistenta bakterier, dvs. bakterier som är resistenta mot flera antibiotikapreparat samtidigt. Så ökade t.ex. förekomsten av
SQHXPRNRFNHU PHG QHGVDWW NlQVOLJKHW I|U SHQLFLOOLQ under mitten av
1990-talet, främst i södra Sverige. Under 1996, då anmälningsplikt infördes, anmäldes 362 fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin och under 1997 anmäldes 528 fall. Trenden av ökande antal fall i södra Sverige syns dock ha kunnat brytas genom att särskilda
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ111
åtgärdsprogram sattes in. Inom vården har man uppmärksammat bl.a. en ökad utbredning av antibiotikautlöst diarré orsakad av tarmbakterien
FORVWULGLXPGLIILFLOH. Multiresistenta stammar av salmonella har vidare
blivit allt vanligare under de senaste åren. För att skärpa övervakningen av förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier och av användandet av antibiotika har skapats särskilda frivilliga organisationer för bevakning och utvecklande av åtgärdsprogram, bl.a. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) och Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA). Genom dessa organisationer har man numera en relativt god kännedom om läget när det gäller antibiotikaresistens vid luft- och urinvägsinfektioner som behandlas inom öppenvården samt om antibiotikaförbrukningen i landet.
På senare tid har även särskild uppmärksamhet ägnats åt s.k.
YnUG
UHODWHUDGH LQIHNWLRQHU, dvs. infektioner som har samband med
sjukvårds- eller tandvårdsbehandling. Man vet att sådana infektioner utgör ett problem inom den svenska sjukvården men kunskaperna om omfattningen är mycket bristfälliga bl.a. p.g.a. att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Frågor om vårdrelaterade infektioner behandlas närmare i kap 4.
)lVWLQJEXUQDVMXNGRPDU
De fästingburna infektionssjukdomarna, som t.ex.
ERUUHOLD och 7%(
(fästingburen encefalit) har särskilt uppmärksammats under de senaste tio åren. Förekomsten av borreliainfektion synes ha ökat i Sverige, årligen uppskattas mellan 5 000 och 10 000 fall. Borrelia är vanligt förekommande längs hela Sveriges kustområden samt i södra och mellersta delarna av Sverige. När det gäller TBE, mot vilken speciell behandling saknas, diagnosticeras mellan 40 och 120 fall årligen och spridningen av denna sjukdom synes vara koncentrerad till vissa delar av Sverige.
3.4 Särskilt om hivinfektion
Vid införandet av nu gällande smittskyddslag var förekomsten av hivinfektion ett ganska nytt fenomen och de närmare kunskaperna om såväl sjukdomen som de epidemiologiska förhållandena var fortfarande ganska begränsade. Bl.a. på grund av intensiv forskning har kunskaperna om hivinfektion förändrats betydligt de senaste tio åren. En närmare redogörelse för sjukdomen återfinns i del B bilaga 8. Här skall emeller-
112
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
tid några särskilda frågor belysas, nämligen utvecklingen när det gäller behandling m.m. och den epidemiologiska situationen i Sverige.
8WYHFNOLQJHQDYEHKDQGOLQJPRWKLYLQIHNWLRQ
En betydande del av forskningen kring hivinfektion och aids har ägnats åt ta fram effektiva behandlingsmetoder. Fram till 1987 tog vården främst sikte på behandling för att lindra de aidsrelaterade sjukdomarna. Det första hivläkemedlet, AZT, godkändes i Sverige 1987. Härefter har utvecklingen gått snabbt när det gäller tillgången på mer effektiva mediciner. Av betydelse för utvecklingen har bl.a. varit nya kunskaper om hivviruset. Fram till början av 1990-talet visste man inte säkert hur hivinfektionen bröt ned immunförsvaret. Studier har emellertid visat, i motsats till vad man tidigare trott, att produktionen av virus pågår under hela infektionen och att nedbrytningen av immunförsvaret således främst torde orsakas av en ökande mängd virus. Forskningen har vidare visat att hivviruset har en stor förmåga att förändra sig. Dessa kunskaper har tillsammans med tillgången till förfinade metoder att mäta virusnivåerna i blodet kunnat leda till effektivare behandling. Sedan 1995 tillämpas i Sverige regelmässigt en behandling där olika hivläkemedel kombineras. Kombinationsbehandlingen har visat sig ha goda resultat när det gäller att förhindra utvecklingen av aids, vilket visats bl.a. i SMI:s anmälningsstatistik över antalet aidsfall, se nedan. Det har visats att behandlingen lett till minskade virusnivåer i blodet, i vissa fall t.o.m. under mätbara nivåer. Emellertid vet man inte hur smittsamheten påverkas och långtidseffekterna av behandlingen är ännu okända. Även om det inte anses troligt att kombinationsbehandlingen kan bota hivinfektion är den rådande ståndpunkten idag att det finns hopp om att behandlingen skall medföra att sjukdomen för många kan förvandlas till en kronisk men behandlingsbar sjukdom. Behandlingen är emellertid inte problemfri. Vissa patienter har trots behandling haft stigande virusnivåer och det finns risk för resistensutveckling, dvs. att viruset utvecklar motståndskraft mot läkemedlen. Behandlingen ställer vidare stora krav på den enskilde patienten genom mycket strikta medicinrutiner och problem med biverkningar. För en del patienter har biverkningarna varit av den art att behandlingen har fått avbrytas.
Till skillnad från framgångarna när det gäller medicinsk behandling har något verksamt vaccin mot hivinfektion inte kunnat tas fram och det anses tveksamt om ett fungerande vaccin kommer att finnas inom den närmaste 10-årsperioden. Däremot har förebyggande behandling, bl.a. AZT-medicinering, börjat att ges i samband med att en person utsatts för risk att smittas av hivinfektion. Effekterna av sådan behand-
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ113
ling är ännu inte säkerställda men studier har visat att viss skyddseffekt erhållits bl.a. för sjukvårdspersonal som drabbats av ett smittotillbud.
6PLWWVSULGQLQJHQL6YHULJH
Sedan 1985 och fram till och med 1998 har totalt 4 917 personer anmälts med hivinfektion i Sverige, varav 3 723 män och 1 194 kvinnor. Årligen har runt 250 nya fall av hivinfektion anmälts. Medelåldern bland de diagnosticerade har legat runt 30–35 år. Smittan har erhållits huvudsakligen genom homosexuell kontakt (42 %), heterosexuell kontakt (35 %) och genom intravenöst missbruk (17 %). Andra smittvägar har varit marginellt förekommande och det bör observeras att inte någon person har smittats av blodprodukter i Sverige efter 1986. Majoriteten av de heterosexuellt smittade har varit av utländsk härkomst medan förhållandet är det motsatta beträffande övriga smittvägar. Beträffande förekomsten i olika delar av Sverige kan konstateras att drygt 60 % av de hivpositiva är bosatta i Stockholm och drygt 20 % i övriga storstadsområden (Göteborg och Malmö). Sedan 1985 och fram till slutet av 1998 har vidare totalt 1 621 fall med aidsdiagnos anmälts. Av dessa har 1 133 personer avlidit. Antalet anmälda aidsfall har dock minskat markant efter det att nya behandlingsmetoder har börjat att användas. 1995 anmäldes 198 nya aidsfall, 1997 anmäldes 77 nya aidsfall och 1998 anmäldes 63 nya aidsfall. Mellan dessa år har således antalet årligen anmälda aidsfall mer än halverats. Behandlingsmetoderna har också medfört att antalet aidssjuka som avlidit kraftigt minskat. Samtidigt bör dock erinras om att antalet nyanmälda fall av hivinfektion inte har minskat.
Anmälningsstatistiken visar att utvecklingen av förekomsten av hivinfektion i Sverige inte blev sådan som befarades i mitten av 1980talet. Smittspridningen i Sverige är klart begränsad. 1997 anmäldes totalt 241 nyupptäckta fall av hivinfektion. I den heterosexuella gruppen, 115 personer, uppgav drygt 17 %, dvs. 19 personer, att de smittats i Sverige. Det omvända gäller för dem som uppgivit sig ha blivit smittade genom homosexuella kontakter vilket 1997 var 76 personer. I dessa fall uppgav sig drygt 71 %, dvs. 54 personer, att de blivit smittade i Sverige. Även bland de hivpositiva intravenösa missbrukarna har majoriteten blivit smittade i Sverige. Av 24 nyanmälda hivpositiva intravenösa missbrukare 1997 uppgav drygt 84 % att de smittats i Sverige. Den inhemska spridningen av hivinfektion synes således äga rum främst bland homosexuella män och intravenösa missbrukare.
114
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
3.5 Nya sjukdomar och problem
Som redogjorts för i tidigare avsnitt är smittskyddssituationen föränderlig. Nya smittsamma sjukdomar har uppträtt och det har uppstått situationer som medfört nya problem. Utvecklingen av den medicinska forskningen har också givit ökade möjligheter att upptäcka smittämnen och påvisa nya samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. Det har bl.a. visat sig att sjukdomar som inte tidigare betraktats som infektionssjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. Så har kunnat påvisas att magsår och möjligen också magcancer orsakas av en bakterie, helicobakter pyroli. Vidare är det nu klarlagt att den viktigaste orsaken till cancer i livmoderhalsen är infektion med humant papillomavirus (s.k. "könsvårtor" eller kondylom). Studier har också visat på möjliga samband mellan bakterier/virus och t.ex. diabetes och multipel skleros (MS).
En sjukdom som under de senaste åren väckt särskilt intresse är
&UHXW]IHOGW-DFREVVMXNGRP &-6CJS är en sedan länge känd s.k. pri-
onsjukdom som främst angriper hjärnan. Den hittills kända varianten är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak, men man har också kunnat påvisa smitta vid kontakt med t.ex. hjärnvävnad. Förekomsten av denna form av CJS är mycket sällsynt i Sverige. Våren 1996 rapporterades uppträdandet av ett tiotal särpräglade fall av CJS i Storbritannien, den s.k.
QY&-6. Misstankar fanns att denna form av CJS kunde
kopplas till konsumtion av kött från djur som hade smittats av Bovin spongiform encephalopati (BSE; en djursjukdom som också tillhör gruppen prionsjukdomar). Båda sjukdomsformerna står numera under särskild övervakning såväl nationellt som internationellt. I Sverige har inte några fall av n.v.CJS påvisats och några fall av BSE bland den svenska boskapen har heller inte påträffats. Det anses också vara osannolikt att en epidemi av n.v.CJS kommer att uppstå i Sverige.
En annan fråga som hänger samman med förekomst av smittämnen hos djur är s.k.
[HQRWUDQVSODQWDWLRQHU (dvs. transplantation av organ
från djur till människa). Det är idag inte känt om vissa former av virus eller andra smittämnen kan överföras till människan via djurorgan eller djurvävnad. Med hänsyn bl.a. till de okända smittriskerna har regeringen tillsatt en parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av bl.a. förutsättningarna för sådana transplantationer.
SOU 1999:51 115
4 Vårdrelaterade infektioner
4.1 Inledning
I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vårdrelaterade infektioner berörs i kap. 18.
Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska frågor har under de senaste åren väckt särskild uppmärksamhet, bl.a. på grund av oro för att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt problem och sedan 1960-talet har en särskild sjukhushygienisk verksamhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbetena till gällande smittskyddslag.
Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården genomgått har Socialstyrelsen under 1996 och 1997 genomfört en särskild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälsooch sjukvården. Översynen har redovisats i Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning av vad som framkom vid översynen har Socialstyrelsen också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS) med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området.
Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rapport. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien den 29 oktober 1997. Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som framkommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undantagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen.
I skrivelsen till regeringen har Socialstyrelsen förespråkat att begreppen "
YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU" och "LQIHNWLRQVK\JLHQ" skall an-
vändas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken härtill är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid
116
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa föreslagna begrepp.
Enligt Socialstyrelsens officiella definition från 1979 avses med begreppet sjukhusinfektioner – "vårdrelaterade infektioner" – följande.
"Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet."
4.2 Omfattningen av vårdrelaterade infektioner
Att det i Sverige finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. Lex Maria och uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsens slutenvårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapportering förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet (SMI). Rapporteringen har dock en bristfällig täckning.
I Socialstyrelsens översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smittskyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommunala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården ansågs diarrésjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU117
intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat under de senaste åren.
Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsvaren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika. Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier delvis har berörts i kap. 3.3.
Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. postoperativa sårinfektioner uppskattas frekvensen till mellan 2 och 4 % varje år, vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rapportering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar mellan 1995 och 1997 hade 10 % drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, genomförd av SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien
&ORVWUL
GLXPGLIILFLOH som kan ge svårbehandlad diarré. Antalet diagnosticerade
fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapportering har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall per år. När det gäller antalet fall och utbrott av diarrésjukdomar som orsakats av
YLUXV
är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnossvårigheter, men bedöms vara betydande.
Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a.
JXODVWDI\ORNRFNHU och HQWHURNRFNHU. Dessa bakterier finns nor-
malt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier kommer in i blodomloppet och ger upphov till blodförgiftning. Läget beträffande
056$ (meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylo-
kocker som är resistenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl känt. Med undantag för Göteborg, där man under 1990-talet haft viss kontinuerlig spridning av MRSA, har endast ett fåtal episoder med MRSA-infektioner förekommit på vårdinrättningarna i Sverige. Sedan 1995 ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Mellan 1995 och 1997 har mellan 50 och 80 fall anmälts årligen. Under 1998 har en markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA för detta år beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. Emellertid bör här beaktas att ungefär hälften av de anmälda fynden hänför sig till utomlands förvärvade bakterier. När det gäller
UHVLVWHQWDHQWHURNRFNHU
har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resistenta enterokockerna på flera håll i landet till 20–30 % av samtliga enterokockinfektioner. Före 1995 ansåg man vidare inte att den allvarligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta enterokocker (
95(), förekom i Sverige men därefter och fram till 1997
118
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
uppmärksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI under 1997 och 1998 visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i Sverige.
4.3 Ansvar och organisation
Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård.
Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer finns i alla landsting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild organisation finns inte inom den kommunala vården.
Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsmedelslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli tillämpliga.
Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smittsamma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utredningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjukdomarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade åtgärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister.
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU119
Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrelens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhygieniska frågor. Socialstyrelsen har bl.a. utfärdat olika rekommendationer på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a. att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektionerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning.
För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i Socialstyrelsens enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder inom den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndigheter framkom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kommunernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av enkäten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhusen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten som öppen vård.
4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn
Enligt Socialstyrelsen finns idag brister inom hygienområdet på flera håll. I Socialstyrelsens rapport utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta underlag följande.
Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2 ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna.
120
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt Socialstyrelsens rekommendationer, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt koncentrerad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning.
Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälsooch sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kommunala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård numera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör uppmärksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg samt att personalen inom den kommunala vården och omsorgen till övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjukvårdsutbildning.
Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på resurser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isoleringsmöjligheter.
SOU 1999:51 121
5 Utredning av sjukdomsfall
5.1 Provtagningsförfarandet
5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra provtagning
Smittskyddslagen innehåller bestämmelser som ålägger såväl läkare som enskild att medverka till undersökning rörande smittsamma sjukdomar, bl.a. genom provtagning. I vissa fall ger lagen möjlighet att utföra undersökningen med tvång (se vidare kap. 7). Enligt 10 § har varje läkare i princip skyldighet att undersöka den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov som behövs för att kunna konstatera om den undersökte smittats av sjukdomen. Den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom är i sin tur skyldig att utan dröjsmål söka läkare och ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats eller ej (13 §). För att skyldigheten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta föreligger. Även rättegångsbalken och lagen (1988:1473) om undersökning beträffande hiv-smitta i brottmål innehåller vissa bestämmelser om skyldighet att genomgå provtagning (se kap. 12.10).
I övrigt finns inte någon lagstadgad obligatorisk provtagning. Däremot erbjuds i många fall möjligheter till provtagning genom s.k. screeningprogram. Deltagande i screeningprogram är frivilligt för den enskilde, och i princip finns inte heller någon föreskriven skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sådan provtagning. Vid undersökning av blodgivare och dylikt samt vid organdonationer är dock enligt Socialstyrelsens föreskrifter provtagning obligatorisk beträffande vissa sjukdomar (se beträffande blodgivning SOSFS 1989:38, 1990:25, 1995:3 och 1995:14, och beträffande organdonation SOSFS 1994:4).
Syftet med screeningprogrammen är att finna symptomfria men smittsamma personer. Undersökning erbjuds således på andra grunder än att symptom på sjukdom uppstått i det enskilda fallet. Som huvudregel bestämmer varje sjukvårdshuvudman själv programmens omfattning, och screeningrutinerna varierar mellan landstingen. Socialstyrel-
122
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
sen har emellertid meddelat allmänna råd och föreskrifter beträffande vissa sjukdomar.
5.1.2 Något om provtagningsförfarandet
De prov som kan bli aktuella för att avgöra om någon drabbats av en smittsam sjukdom är prov från blod, saliv, urin, avföring eller andra kroppsutsöndringar. Förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom fastställs vanligen genom laboratorieanalys av provet. Vid anmälan av smittsam sjukdom tillämpas en av Smittskyddsinstitutet (SMI) utarbetad kriterielista som i nästan alla fall förutsätter att diagnosen är verifierad genom sådan analys. Vid vissa sjukdomar kan det dock vara tillräckligt att diagnos ställs enbart med utgångspunkt i den kliniska bilden (dvs. läkarens egna iakttagelser och de uppgifter som patienten lämnar). Detta kan stundom även räcka vid större utbrott.
5.1.3 Anonymitet vid provtagning
En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har att vara anonym vid provtagning. Enligt patientjournallagen (1985:562) skall uppgifter om provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet. Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller myndighet som regeringen bestämmer, meddela föreskrifter om undantag för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av den oro som fanns för att vissa grupper skulle avhålla sig från hivprovtagning för att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Enligt förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av hiv har den enskilde rätt att vara anonym vid provtagningen; begär patienten anonym provtagning skall uppgifter om hans eller hennes identitet inte föras in i journalen. Visar analysen att patienten är smittad upphör emellertid rätten till anonymitet och fullständiga uppgifter införs i journalen. Som framgår av kap. 5.3 nedan behåller patienten dock sin anonymitet i den anmälan som behandlande läkare enligt 20 § smittskyddslagen har att göra till smittskyddsläkaren och SMI. En fråga som hänger samman med rätten till anonymitet är märkningen av det undersökningsmaterial som skickas till laboratorium för analys. Normalt märks provna med patientens namn och personnummer. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter (SOSFS 1989:18) har emellertid patienter som undersöks för gonorré, syfilis, klamydia eller hivinfektion rätt att få
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO123
laboratorieprovna märkta med en särskild kod istället för med personuppgifter. Koden som tillämpas överensstämmer med den kod som används vid anmälan av dessa sjukdomar till smittskyddsläkaren och SMI (se 5.3). Läkaren skall underrätta patienten om rätten till kodning. Vidare skall han föra en särskild förteckning över de prov som kodats och över de patienter från vilka prov har tagits. När svar inkommit från laboratoriet skall uppgifterna tas ur förteckningen och – med undantag för anonyma negativa svar från hivprovtagning – föras in i patientens journal.
För att få en uppfattning om i vilken mån rätten till anonymitet har utnyttjats m.m. har kommittén kontaktat några hivmottagningar och infektionskliniker i Stockholm och Göteborg. Därvid framkom bl.a. följande. Vid
LQIHNWLRQVNOLQLNHQSn+XGGLQJHVMXNKXV informeras samtliga
som söker för provtagning om möjligheten till anonymitet. Under de nio första månaderna av 1997 hade 30 % av drygt 150 sökande utnyttjat möjligheten att vara anonym. Andelen personer som kvarstår som anonyma även efter ett positivt testsvar uppgår f.n. till knappt 8 % av de hivsmittade patienterna. Flertalet av dessa patienter har känd identitet och adress för åtminstone någon av personalen på kliniken, men man använder ett s.k. anonymnummer vid framförallt extern kommunikation.
.ODUD KLYPRWWDJQLQJ L 6WRFNKROP genomförde under
1996 drygt 1 700 hivprovtagningar. Mottagningens journalsystem är uppbyggt så att samtliga patienter är anonyma. På mottagningen är uppfattningen att inte så många skulle avstå från provtagning om rätten till anonymitet upphörde, men att denna möjlighet ingår som en "framskjuten" del i mottagningens information om kliniken. På
+XGNOLQLNHQ 6DKOJUHQVND VMXNKXVHW L *|WHERUJ genomförs drygt 100
hivprovtagningar per vecka. Samtliga patienter erbjuds att vara anonyma och drygt två patienter per vecka antar erbjudandet. Det särskilda teamet som behandlar de hivsmittade patienterna känner identiteten på samtliga, men fyra av patienterna är anonyma utanför teamet.
9HQKlOVDQ Sn 6|GHUVMXNKXVHW L 6WRFNKROP (med särskild
inriktning på homo- och bisexuella män) genomför cirka 1 200–1 400 hivprovtagningar per år. Identitetsuppgifterna förs aldrig in i journalen vid provtagning. Före 1990 förekom i högre grad att patienter kvarstod som anonyma även efter det att de konstaterats vara smittade. Nu är det drygt en patient per år som är anonym även efter diagnos. Enligt klinikens uppfattning har det blivit mindre intressant för de hivsmittade patienterna att vara anonyma eftersom kliniken i princip inte utfärdar några "anonyma" recept.
Den i betänkandets del B redovisade delrapporten från Torsten Berglunds pågående enkätstudie om sexuell livsstil, hiv och säkrare sex (se bilaga 2) utvisar att ytterst få personer svarat att de skulle avstå från
124
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
provtagning om rätten till anonymitet upphörde. Däremot trodde de flesta av de tillfrågade att andra personer skulle avstå från provtagning vid detta förhållande.
5.1.4 Laboratorieverksamheten
I smittskyddslagen finns inga bestämmelser om vem som skall analysera tagna prov. De flesta landsting har dock ett mikrobiologiskt och/eller virologiskt laboratorium som undersöker provna. Vissa landsting utnyttjar även privata laboratorier. Socialstyrelsen har tillsyn över laboratorierna, men även SMI har här viktiga funktioner. Institutet bedriver forskning och metodutveckling samt ansvarar för standardisering och kvalitetsövervakning av den metodik som används inom den mikrobiologiska diagnostiken. Inom ramen för ett särskilt program för externa provtagningsjämförelser har institutet i samverkan med Swedish External Quality Assurance in Laboratory Medicine genomfört kvalitetskontroller. Vidare pågår ett standardiseringsarbete avseende referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniska mikrobiologiska laboratorier i samarbete med Svenska Läkarsällskapets sektion för Medicinsk Mikrobiologi. SMI håller ett nationellt förråd av smittämnen och andra biologiska substanser som referensmaterial och som s.k. standarder. Vidare skall institutet svara för att det finns tillgång till diagnostik för alla kända smittsamma sjukdomar. Institutet kan bl.a. ge assistans då det är fråga om ovanliga sjukdomar där det låga antalet fall ger diagnostiska svårigheter eller kräver dyr analys samt då ett laboratorium i övrigt inte har kapacitet för erforderlig analys.
Enligt SMI har de mikrobiologiska laboratorierna i Sverige generellt sett hög ambitionsnivå och god kvalitet. Ett led i kvalitetsutvecklingen har varit s.k. ackreditering av metoder och teknik hos Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). Majoriteten av de kliniska mikrobiologiska laboratorierna är ackrediterade hos SWEDAC.
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning
Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. frivilliga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade prov, utan endast positiva prov redovisas. SMI begär alltid in allmänna provtagningsuppgifter då det gäller klamydia, gonorré och hivinfektion, men beträffande övriga smittsamma sjukdomar finns inte någon samlad statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. Såväl SMI som
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO125
Socialstyrelsen bedömer dock att provtagningsfrekvensen i Sverige generellt sett är hög.
5.2 Smittspårning
5.2.1 Allmänt om smittspårning
Smittskyddslagens regler om smittspårning gäller endast de samhällsfarliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smittspårningen åvilar enligt 18 § smittskyddslagen den behandlande läkaren. Genom att ställa frågor till den som smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren söka få veta av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall också försöka få reda på till vem som den smittade kan ha fört smittan vidare. Den som smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i smittspårningen (14 §). Någon sanktion mot den som vägrar delta finns emellertid inte.
Som nämnts under 5.1.1 är den som har anledning att anta att han eller hon smittats av samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta sig undersökas. Om behandlande läkare i ett smittspårningsärende finner anledning att misstänka att någon smittats av samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjsmål undersöka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte omgående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med underrättelse om skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behandlande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig sjukdom har konstaterats (20 § smittskyddslagen, se nedan 5.3). Efter sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder vidtas, om han anser att sådana behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning kommer till stånd om han finner brister i denna. Efter underrättelse från behandlande läkare om att någon som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs för att få till stånd en läkarundersökning.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) framhålls att den läkare som anser sig sakna kompetens vad gäller smittspårning kan överlämna behandlingsansvaret för den smittade och därmed också ansvaret för smittspårningen till annan läkare. Han kan vidare överlåta det praktiska arbetet på kurator eller sjuksköterska, men
126
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
han har då kvar det formella ansvaret för smittspårningen. För att få råd om hur smittspårningen skall bedrivas kan läkaren vända sig till smittskyddsläkaren.
Som nämnts ovan skall behandlande läkare på lämpligt sätt underrätta den misstänkt smittade om skyldigheten att låta sig undersökas. För de sexuellt överförbara sjukdomarna framhålls i de allmänna råden att det i första hand är den smittade själv som bör kontakta den eller dem som han kan blivit smittad av och den eller dem som han själv kan ha fört smittan vidare till. I annat fall åvilar detta den som bedriver smittspårningen. Det bör då göras klart för den smittade att hans namn eller tidpunkten för den eventuella smittoöverföringen inte kommer att avslöjas för dem som kontaktas. Den som misstänks ha smittats bör helst inställa sig hos den läkare som ansvarar för smittspårningen; går den misstänkt smittade till annan läkare måste denne läkare meddela den smittspårningsansvarige om att den smittade undersökts. Och den misstänkt smittade som låter sig undersökas av annan läkare än den smittspårningsansvarige är skyldig att på ett godtagbart sätt snarast underrätta den senare om att han blivit undersökt och vilket resultat undersökningen givit (5 § smittskyddsförordningen). Behandlande läkare som kallar en misstänkt smittad till undersökning får vänta i högst 14 dagar på besked från annan läkare att undersökning ägt rum (SOSFS 1989:18). Därefter skall smittskyddsläkaren underrättas om att någon undersökning inte kommit till stånd, 26 § smittskyddslagen.
Det är stor skillnad i förfaringssättet då det gäller smittspårning av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och den uppföljning som sker vid sjukdomar som sprids via objekt såsom vatten och livsmedel. Samarbetet mellan myndigheter är särskilt viktigt då det gäller den senare typen av sjukdomar; då smittspridningen inte sker mellan människor är den enskilde patienten (eller läkaren) sällan i stånd att peka ut smittkällan. Det är ofta först då smittskyddsläkaren fått uppgifter om flera likartade fall som han kan se ett mönster för smittans väg.
5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD
Då det är fråga om STD används ofta begreppet kontaktspårning istället för smittspårning. Kontaktspårningen bygger alltid på ett möte mellan patienten och en behandlare som utför utredningen. Ofta räcker det med ett informationsutbyte dessa två emellan för att utredningen skall kunna slutföras. På hudklinikernas särskilda enheter för STD har kontaktspårningen lång tradition och stark förankring, och det är nästan uteslutande kuratorer som sköter kontaktspårningen där. Allmänläkarna
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO127
utför oftare kontaktspårningen själva, ibland med hjälp av en sjuksköterska.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGEHKDQGOLQJVEDUD67'
När det gäller behandlingsbara STD (syfilis, gonorré och klamydia) påbörjas kontaktspårningen ofta vid patientens första besök hos läkaren. Många patienter som söker för klamydia eller gonorré får behandling redan vid provtagningstillfället och då kan även kontaktspårningen påbörjas. Prov tas, patienten ges information om sjukdomen och får tillfälle att ställa frågor. Behandlaren frågar patienten om denne har en pågående relation; partnern uppmanas i sådant fall att snarast söka läkare. Tidigare partners diskuteras och patienten informeras om att ett positivt provsvar innebär att alla uppgivna partners måste söka läkare för undersökning. När diagnosen är fastställd går behandlaren igenom de uppgivna kontakterna och beslutar om patienten eller behandlaren skall kalla kontakterna. Ibland använder sig behandlaren av en skriftlig kallelse, ett s.k. "partnerbrev". Skall patienten kalla en partner, men misslyckas med att förmå denne att söka läkare, tar behandlaren över ansvaret. Oavsett vem som förmått partnern att söka läkare måste behandlaren förvissa sig om att partnern verkligen undersökts för den aktuella sjukdomen.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGKLYLQIHNWLRQ
Kontaktspårning vid hivinfektion skiljer sig i flera avseenden från kontaktspårning beträffande övriga STD. Vid hivinfektion handlar det inte i första hand om att spåra själva smittan utan snarare om att följa upp och ta kontakt med före detta partners. Dessutom kan man tvingas att gå flera år tillbaka i tiden, vilket kan innebära att möjligheten att finna smittkällan försämras. De flesta hivpatienter lever med en pendlande känslomässig process inom sig, med å ena sidan hopp om förbättring och bot, och å andra sidan det ständiga hotet om sjukdom och död. Detta måste beaktas i kontaktspårningsarbetet.
På flertalet kliniker finns team av kurator, läkare och sköterska som träffar patienten när hivbeskedet ges. I de flesta fall är det sedan kuratorn som utför den faktiska kontaktspårningen. Redan under första samtalet informeras patienten om att kontaktspårning så småningom kommer att ske. Om patienten då han får sin hivdiagnos har en pågående relation kallas enligt praxis partnern – oftast av patienten själv –
128
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
till mottagningen för samtal och eventuell testning. Partnern erbjuds egna stödsamtal.
Den allmänna uppfattningen bland kuratorer är att varje patient skall ges möjlighet att själv säga till sin eller sina tidigare partners att de måste söka läkare för rådgivning och hivtestning och att patienten skall få stöd i denna process. Väljer patienten istället att låta kuratorn kalla partnern informeras patienten om att hans namn inte kommer att lämnas ut till partnern. S.k. partnerbrev används inte lika ofta som vid behandlingsbara STD, många kuratorer använder istället ett standardbrev där adressaten uppmanas att kontakta kuratorn i ett angeläget ärende. Sättet att kalla partnern varierar emellertid beroende på dennes sociala situation. Kravet på kontroll av att uppgivna partners verkligen undersökts är detsamma som vid behandlingsbara STD. Det finns enstaka fall då man enligt praxis inte bör inleda, eller fullfölja, en kontaktspårning. Detta kan t.ex. vara fallet då patienten är svårt sjuk eller så påverkad av sitt tillstånd att man finner det olämpligt eller omöjligt att tala om tidigare sexuella kontakter.
5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät
Kunskapen om hur smittspårning rent faktiskt går till är begränsad. De flesta vetenskapliga undersökningar som gjorts har syftat till att belysa värdet av smittspårningen som sådan eller att finna den mest kostnadseffektiva metoden.
SMI och Socialstyrelsen har genomfört studier bland husläkare avseende klamydia under 1994 och 1997. Av dessa framgår bl.a. att husläkarna i alltför stor utsträckning inte bedriver kontaktspårning i enlighet med sina skyldigheter och att detta främst beror på tidsbrist. Enligt studierna förekommer vidare att husläkare ibland helt underlåter att genomföra kontaktspårning och istället ger "dubbla" recept till patienten, ett till patienten själv och ett till partnern.
För att få en uppfattning om hur smittspårning utförs i praktiken har kommittén sänt ut enkäter rörande smittspårning beträffande klamydia, hivinfektion, hepatit B och tuberkulos. Enkäterna har tillställts läkare samt för klamydia och hivinfektion även kuratorer. I enkäterna har bl.a. ställts frågor om vem som kallar uppgivna kontakter, hur man kontrollerar att en kallad partner verkligen sökt läkare samt om smittskyddslagen uppfattas som ett problem eller en resurs i arbetet. Dessutom har en enkät sänts till alla Sveriges 24 smittskyddsläkare för att få en uppfattning om smittspårningsrutinerna vid samtliga ovan nämnda sjukdomar. Nedan redovisas några huvuddrag i enkätsvaren.
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO129
.ODP\GLD
Enkäten besvarades av 18 allmänläkare, 30 hudläkare och 32 kuratorer. Av enkätsvaren att döma fungerar kontaktspårningen mycket väl på STD-klinikerna. Majoriteten av kuratorerna ansåg att de alltid har den tid de behöver för arbetet. Läkare och kuratorer vid STD-klinikerna låter, i större utsträckning än övriga tillfrågade, patienten själv bestämma hur partners skall kallas och man begär nästan alltid skriftlig bekräftelse som bevis på att partnern sökt läkare. En mycket liten andel av samtliga läkare och kuratorer som tillställdes enkäten påstod att de skulle förändra sitt arbete i någon högre grad om inte lagen reglerade verksamheten.
+LYLQIHNWLRQ
Enkätens specifika frågor om det praktiska arbetet besvarades av 13 infektions- och hudläkare och 23 kuratorer. 16 kuratorer och sju läkare angav att de alltid har den tid de behöver för arbetet. De flesta av kuratorerna och åtta läkare uppgav att de låter patienten själv bestämma vem som skall kalla partnern. Kontrollen av att alla angivna partners sökt läkare fungerar väl såtillvida att de allra flesta kräver skriftlig bekräftelse från den mottagning som testat partnern. Den svåra balansgången att vara både övervakare och behandlare nämndes i olika kommentarer som orsak till att relationen till patienten kan störas av lagens regler om kontaktspårning, men många ansåg att relationen inte påverkas härav. Om kontaktspårningsarbetet inte reglerades i lag skulle de flesta tillfrågade arbeta på likartat sätt.
+HSDWLW%
Enkäten besvarades av 32 infektionsläkare. Läkarna utför i större utsträckning smittspårningen själva än då fråga är om hivinfektion. 14 läkare ansåg att de alltid har den tid de behöver för smittspårning. Sättet för kallelse av partner varierar mycket inom gruppen. Beträffande kontroller om partnern uppsökt läkare uppgav sex läkare att de litar på patientens uppgifter, medan 20 kräver skriftlig bekräftelse på att undersökning ägt rum. Majoriteten av läkarna ansåg inte att relationen vårdgivare–patient påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta angav att de skulle arbeta på likartat sätt även om arbetet inte reglerades i lag.
130
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
7XEHUNXORV
Enkäten besvarades av 13 läkare. Frågan om hur uppgivna kontakter kallas besvarades av åtta läkare som samtliga angav att alla kontakter kallas via sjukvårdspersonal. Fem läkare angav att de undersöker alla kontakterna själva. Samtliga läkare svarade nej på frågan om relationen patient–vårdgivare påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta skulle arbeta likadant även om smittspårningsarbetet inte reglerades i lag.
6PLWWVN\GGVOlNDUQD
Enkäten besvarades av 22 smittskyddsläkare. Ett flertal påpekade att det alltid är behandlande läkare som utför kontaktspårningen vid smittsamma sjukdomar. Vid problem finns smittskyddsläkaren till hands som rådgivare och i vissa fall (efter anmälan enligt 26 § smittskyddslagen) kan han kalla uppgiven partner. De flesta smittskyddsläkare handlägger varje ärende individuellt när det gäller hepatit B, hivinfektion och tuberkulos medan det vid klamydia sker en mer standardiserad handläggning.
5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och 22 §smittskyddslagen
Enligt smittskyddslagens bestämmelser föreligger skyldighet för bl.a. behandlande läkare att anmäla förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar till smittskyddsläkaren i det landsting läkaren har sin verksamhet och till SMI. Vid vissa sjukdomsfall skall anmälan även göras till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Anmälningsförfarandet har två olika syften. Det ena är att mottagarna av anmälan snabbt skall få kunskap om inträffade fall av en allvarligare sjukdom för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra syftet är att ge mer långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att på så sätt ge grund för bl.a. utvärdering av smittskyddet och utvecklande av åtgärdsstrategier. Genom anmälningarna får smittskyddsläkaren och SMI en total och aktuell bild av smittskyddsläget i respektive län. Uppgifterna i anmälningarna ligger också till grund för rapportering till Världshälsoorganisationen (WHO) och andra internationella organ.
De sjukdomar som skall anmälas enligt lagen (s.k. anmälningspliktiga sjukdomar) utgörs dels av de samhällsfarliga sjukdomarna, dels av
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO131
vissa andra smittsamma sjukdomar som i och för sig inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa men vilkas utbredning och variationer i samhället det ändock ansetts angeläget att följa. Riksdagen beslutar om vilka sjukdomar som skall anses som samhällsfarliga, medan regeringen bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga. Förteckningar över ifrågavarande sjukdomar återfinns i bilagor till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen.
Även annan sjukdom än de förtecknade skall anmälas, om sjukdomen är eller misstänks vara smittsam samt har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form (22 § smittskyddslagen). Det kan t.ex. vara fråga om en tidigare känd eller okänd sjukdom som lokalt eller regionalt fått en anmärkningsvärd spridning. Exempel på sådana tidigare inte kända sjukdomar är "Buasjukan" och "Ockelbosjukan". Förut anmäldes bl.a. EHEC och utbrott på daghem av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin enligt bestämmelsen; numera ingår dock dessa sjukdomar bland de anmälningspliktiga. Behandlande läkare skall vidare anmäla då en person med hivinfektion utvecklat aids (enligt WHO:s kriterier för aidsanmälan) samt då en person smittad av hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber upphör att vara smittbärande (SOSFS 1997:7).
Anmälningsskyldigheten åvilar läkare när denne i sin verksamhet konstaterar att någon smittats av en anmälningspliktig sjukdom. Även läkare som vid obduktion finner smitta av anmälningspliktig sjukdom är skyldig att anmäla detta, liksom läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner
VPLWWlPQH av anmälningspliktig sjukdom (laborato-
rier skall dock inte anmäla de samhällsfarliga sjukdomar som upptas under 1.3 i smittskyddslagens bilaga). Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vissa undantag i anmälningsskyldigheten för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium.
Smittskyddslagen stipulerar att anmälan skall göras då ett sjukdomsfall konstaterats, dvs. när det klart fastställts att patienten är smittad av viss sjukdom. Lagen innehåller inte någon definition av de närmare kriterierna för diagnosen. För att få en enhetlig och korrekt rapportering har SMI utarbetat en förteckning för s.k. klinisk anmälan och för laboratorieanmälan. Eftersom det i vissa fall föreligger behov av att uppmärksamma smittskyddsläkarna redan på misstanke om smittsam sjukdom bör, enligt SMI:s förteckning, även osäkra fall anmälas. Detta sker regelmässigt per telefon. Socialstyrelsen har i föreskrift upprättat en förteckning över vilka smittämnen som skall anmälas av laboratorierna.
Anmälan skall som huvudregel göras senast dagen efter det att läkaren fått vetskap om att den undersökte smittats, 2 § smittskyddsförordningen. För sjukdomar som upptas under 1.3 i bilagan till smittskydds-
132
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
lagen skall anmälan dock göras inom sju dagar. Misstänker läkaren att flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall han, genom telefonsamtal eller på annat liknande sätt, omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om detta. Anmälan per telefon skall göras även i andra brådskande situationer, SOSFS 1997:7. Så bör bl.a. ske vid fall av listerios, difteri eller meningokockinfektion.
Rör det sig om en samhällsfarlig sjukdom skall anmälan innehålla uppgift om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som läkaren meddelat och de åtgärder han vidtagit för att hindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet, 21 § smittskyddslagen. Gäller anmälan sjukdom som upptas under 1.3 i bilagan till smittskyddslagen skall dock uppgift om identitet eller sannolik smittkälla inte lämnas. I stället skall en kod bestående av de två första och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer anges (den s.k. rikskoden) jämte uppgift om hemortslän. Saknar den smittade personnummer (vilket t.ex. kan vara fallet med asylsökande) skall istället en reservkod användas. Reservkoden utgörs av ett nummer som läkaren själv väljer. Är fråga om hivsmitta och tillhör den smittade en riskutsatt grupp skall, enligt 4 § smittskyddsförordningen, denna grupp anges i anmälan. Anmälan av anmälningspliktig sjukdom som inte är samhällsfarlig skall innehålla uppgift om den smittades identitet och de övriga uppgifter som behövs för att följa sjukdomens utbredning, 23 § smittskyddslagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vad som skall ingå i anmälan enligt 21 § och 23 §, SOSFS 1997:7.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vidta de åtgärder som erfordras då anmälan inkommit. Det räcker inte att han noterar och registrerar inkomna anmälningar; ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter att han noga tar del av uppgifterna, bedömer dem och söker analysera vilka konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende. I praktiken lägger smittskyddsläkarna ned ett stort arbete på denna uppföljning. Smittskyddsläkaren skall vidare på basis av inkomna anmälningar föra s.k. smittbärarförteckning över hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber. När uppgift inkommer om att en person upphört vara smittsam, avlidit eller flyttat utomlands skall denne avföras från förteckningen.
Det åligger SMI att fortlöpande sammanställa de till institutet inkomna anmälningarna och med lämpliga mellanrum förse berörda myndigheter, läkare och veterinärer med redogörelse för dessa, 8 § smittskyddsförordningen. En sammanställning och analys redovisas i institutets årsrapporter.
Reglerna om anmälan har, enligt uppgift från smittskyddsläkarna och Socialstyrelsen, i princip fungerat väl. Det har emellertid från flera håll framförts att det förekommer att skriftlig anmälan inte görs inom
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO133
föreskriven tid. Vidare har underrapportering av klamydia förekommit, och det har även inträffat att läkare underlåtit att rapportera fall av hivinfektion. Användandet av den s.k. rikskoden bereder vissa problem. Rikskoden fungerar inte då det gäller patienter som inte har eller vill uppge personnummer. Påhittade koder förekommer och det har inträffat att samma fall anmälts flera gånger med olika koder. Kodanvändningen har lett till statistikproblem, bl.a. då det gäller att koppla ihop hivanmälningar med aidsfall. För att få bukt med dessa bekymmer skärpte Socialstyrelsen 1997 föreskrifterna om tillämpningen av koder (SOSFS 1997:7).
Förutom det här beskrivna anmälningssystemet sker genom en överenskommelse mellan de mikrobiologiska laboratorierna och SMI frivillig rapportering av ytterligare cirka 40 smittämnen. Inga personuppgifter finns i dessa anmälningar. De deltagande laboratorierna (ett trettiotal) sammanställer resultaten veckovis och rapporterar därefter till SMI och smittskyddsläkarna.
SOU 1999:51 135
6 Förhållningsregler
6.1 Allmänt om förhållningsregler
Den behandlande läkaren är skyldig att meddela den som undersöks för samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Meddelade förhållningsregler skall tas in i den undersöktes patientjournal, 16 § smittskyddslagen. Enligt 13 § är den enskilde skyldig att följa reglerna. Uppgifter om meddelade förhållningsregler skall av behandlande läkare lämnas i den anmälan som han enligt 20 § bl.a. har att göra till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet, se vidare kap. 5.3.
Förhållningsreglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt och skall avpassas både till den sjukdom som är ifråga och till den smittades person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) bör i förhållningsreglerna ingå en uppmaning om fortsatt läkarkontakt. Förhållningsreglerna för konstaterad eller misstänkt hivinfektion skall bl.a. omfatta information om åtgärder för att förhindra risken för smitta vid sexuellt umgänge. Vidare skall reglerna alltid innehålla en föreskrift om att den smittade måste underrätta sin sexualpartner om att han är hivsmittad.
För att söka åstadkomma enhetlighet över landet har smittskyddsläkarna enats om vissa grundläggande förhållningsregler för de olika sjukdomarna. Dessa ges ut på s.k. smittskyddsblad. Förutom själva förhållningsreglerna innehåller smittskyddsbladen bl.a. information till läkare och patient om sjukdomen ifråga. De standardiserade reglerna kan anpassas av behandlande läkare genom strykningar och tillägg.
Smittskyddslagen reglerar inte i vilken form förhållningsreglerna skall lämnas. I SOSFS 1989:18 anges emellertid att patienten, utöver muntlig information, även bör erhålla förhållningsregler i skriftlig form. Den skriftliga handlingen är till för att patienten skall kunna erinra sig och förstå innebörden av reglerna. I de allmänna råden understryks vidare att det är viktigt att läkaren ger sig tid att muntligen gå igenom reglerna och förvissa sig om att patienten verkligen förstår dessa. Detta gäller särskilt i de fall patienten inte har svenska som
136
)|UKnOOQLQJVUHJOHU
modersmål eller lider av ett fysiskt eller psykiskt handikapp. Om den smittade inte behärskar det svenska språket eller är allvarligt hörseleller talskadad bör tolk anlitas, 8 § förvaltningslagen (1986:223).
Är patienten missnöjd med förhållningsreglerna kan han begära att smittskyddsläkaren prövar dem. Smittskyddsläkaren får, enligt 17 § smittskyddslagen, ändra reglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Detta innebär att smittskyddsläkaren fritt kan bedöma vilka regler som är lämpliga från smittskyddssynpunkt, och att prövningen även kan leda till att givna regler skärps. Vid prövningen kan smittskyddsläkaren behöva ytterligare beslutsunderlag. Han har möjlighet att begära ytterligare information från den som ansökt om prövning eller inhämta uppgifter från bl.a. läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, 8 §. Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till länsrätten. Enligt uppgifter som kommittén inhämtat från ett flertal smittskyddsläkare är det mycket ovanligt att smittskyddsläkaren gör en formell prövning av förhållningsreglerna. Vanligare är att patienterna informellt kontaktar smittskyddsläkaren för att höra sig för om meddelade förhållningsregler är rimliga. Enligt vad kommittén erfarit har beslut om förhållningsregler inte varit föremål för domstols prövning.
Övertas behandlingsansvaret för en patient av en läkare från en annan skall den nye läkaren självständigt ta ställning till vilka förhållningsregler som skall gälla. Eventuella ändringar skall anmälas till smittskyddsläkaren. De förhållningsregler som smittskyddsläkaren själv meddelat får emellertid inte ändras av den nye läkaren (SOSFS 1989:18).
Den behandlande läkaren är skyldig att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Möjligheterna att utöva denna kontroll är emellertid av naturliga skäl starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. I förarbetena uttalas att läkaren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som tyder på att patienten inte hörsammat förhållningsreglerna. Det är därför nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten även då denne avböjer behandling eller då sådan inte finns. Läkaren bör även vara lyhörd för de upplysningar han kan få från myndigheter eller enskilda. Finner den behandlande läkaren anledning att anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren, 25 § smittskyddslagen. Vilka förhållanden som skall föreligga för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Efter att ha fått en sådan underrättelse har smittskyddsläkaren att vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning, se kap. 7 och 8.
)|UKnOOQLQJVUHJOHU137
6.2 Kommitténs enkät
För att få en klarare bild av när och hur förhållningsregler meddelas och för att få kunskap om eventuella problem har kommittén tillställt ett antal läkare enkäter rörande klamydia, hivinfektion, hepatit B, tuberkulos och salmonella. Enkäterna har dels bestått av ett antal konkreta frågor om när förhållningsregler ges, hur patientens iakttagande av reglerna följs upp m.m., dels av två frågor av mer allmän karaktär. De senare har rört hur läkaren skulle utföra sitt arbete om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler samt om man uppmärksammat några problem som har samband med förhållningsreglerna.
Vissa huvuddrag av enkätsvaren redovisas nedan. Sammanfattningsvis kan dock följande sägas. Behandlande läkare har i sitt arbete stor hjälp av de smittskyddsblad som utges av smittskyddsläkarna. Vid de kroniska sjukdomarna hivinfektion och hepatit B kan svårigheterna att hantera kunskaperna om patientens eventuella smittfarliga beteende stundom leda till att läkaren medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om detta. Flertalet av de tillfrågade läkarna tror att det vid dessa sjukdomar ibland förekommer att patienten själv undanhåller information om sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler. Läkarnas uppfattning om förhållningsreglerna och läkarens kontrollerande funktion varierar. Bland annat har man framhållit svårigheten att förena skyldigheten att kontrollera att patienten iakttar förhållningsreglerna med rollen som behandlande läkare. Flera har emellertid påpekat att lagens bestämmelser utgör ett stöd i arbetet. Mer än hälften av tillfrågade läkare (beträffande samtliga sjukdomar) tror att de skulle utföra sitt arbete likadant, även om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler.
.ODP\GLD
Enkäten tillställdes 16 allmänläkare och 27 hudläkare. De allra flesta ger förhållningsregler redan vid patientens första besök. Efter fastställd diagnos lämnar majoriteten av hudläkarna och en fjärdedel av allmänläkarna skriftliga förhållningsregler. Allmänläkarna använder då de regler som rekommenderats av smittskyddsläkarna, medan hudläkarna även har egna regler. De flesta läkarna följer upp patientens iakttagande av reglerna vid återbesök eller vid telefonsamtal. Ingen av läkarna anmäler direkt till smittskyddsläkaren om det visar sig att patienten inte iakttar reglerna; många läkare samtalar istället med patienten för att få denne att komma till insikt om smittrisk m.m.
138
)|UKnOOQLQJVUHJOHU
+LYLQIHNWLRQ
Enkäten tillställdes 38 läkare med behandlingsansvar för hivpatienter. Majoriteten av dessa – 20 stycken – lämnar förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 12 läkare enbart muntliga förhållningsregler medan 25 använder sig av både muntliga och skriftliga. De skriftliga reglerna som ges är i huvudsak de av smittskyddsläkarna rekommenderade. 20 läkare följer regelbundet upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna; övriga frågar ibland. På frågan om hur ofta läkaren tror att han medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende p.g.a. svårigheterna att hantera kunskaperna har 19 läkare svarat aldrig, 14 ibland och två ofta. Flertalet av de tillfrågade läkarna (30 stycken) tror att det emellanåt kan inträffa att patienten undanhåller information om sexuella kontakter av rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
+HSDWLW%
Enkäten tillställdes 32 infektionsläkare. Hälften av läkarna ger förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos använder sig samtliga av både muntliga och skriftliga förhållningsregler. De skriftliga förhållningsreglerna är i huvudsak smittskyddsläkarnas. Åtta läkare följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid varje besök, 12 gör det regelbundet och 11 frågar då och då. 16 läkare tror att det aldrig förekommer att de medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskapen, men 15 tror att det kan förekomma emellanåt. Majoriteten av de tillfrågade tror att det ibland kan inträffa att patienten undanhåller information om sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
7XEHUNXORV
Enkäten tillställdes 13 läkare. Fyra av dessa lämnar förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger alla muntliga förhållningsregler; fem använder både muntliga och skriftliga. Alla läkare utom en följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid varje besök.
)|UKnOOQLQJVUHJOHU139
6DOPRQHOOD
Enkäten tillställdes 16 läkare. Av dessa lämnar 11 stycken förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 14 både muntliga och skriftliga förhållningsregler, medan två enbart ger muntliga regler. De skriftliga förhållningsregler som används är huvudsakligen smittskyddsläkarnas. Nio läkare följer upp patientens iakttagande av reglerna vid varje besök; övriga tillfrågade följer upp patienten på annat sätt (men har inte angett hur).
SOU 1999:51 141
7 Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning
7.1 Inledning
I detta kapitel beskrivs den faktiska tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder mot personer som
PLVVWlQNV bära på
en smittsam sjukdom, dvs. tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen och tvångsundersökning enligt 36 § samma lag. Redovisningen bygger främst på av kommittén genomförda intervjuer med smittskyddsläkarna rörande tillämpningen 1995 och 1996 och på undersökningar av Socialstyrelsen rörande tillämpningen 1992. Inhämtade uppgifter belyser i huvudsak bestämmelsernas formella tillämpning. Undersökningarna ger också en översiktlig bild av hur sådana ärenden hanteras men samtidigt bör anmärkas att undersökningarna inte har gett möjlighet till en djupgående jämförelse mellan de olika smittskyddsläkarna.
7.2 Tillfälligt omhändertagande
Enligt 37 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren i vissa fall besluta att den som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom, skall omhändertas i avvaktan på resultatet av läkarundersökning. Tillfälligt omhändertagande får dock inte beslutas beträffande hivinfektion och de andra sjukdomarna som tas upp under 1.3 i bilagan till lagen. Förutsättningen för tillfälligt omhändertagande är att det av särskilda skäl behövs för att förhindra smittspridning. Enligt förarbetena innebär detta att det skall föreligga speciella omständigheter som tyder på att man inte kan påräkna personens frivilliga medverkan till erforderliga åtgärder. Omhändertagandet får äga rum under högst sju dagar från och med den dagen personen togs in på sjukhus.
Erfarenheterna av denna tvångsåtgärd är mycket begränsade hos smittskyddsläkarna. Enligt kommitténs undersökning är det mellan 1989 och 1997 endast i något enstaka fall som frågan om tillfälligt
142
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen har aktualiserats. Endast i ett fall, vilket avsåg ett misstänkt fall av tuberkulos, har beslut fattats om tillfälligt omhändertagande.
7.3 Tvångsundersökning
7.3.1 Regleringen
Enligt 36 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning av någon som är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Den behandlande läkaren har skyldighet att i vissa fall underrätta smittskyddsläkaren om sådana personer. Sådan underrättelse skall göras om den behandlande läkaren i smittspårningsarbetet finner att en person som kan misstänkas ha smittats av samhällsfarlig sjukdom inte låter sig undersökas (26 §). Enligt 5 § smittskyddsförordningen skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas om en person som är skyldig att låta sig läkarundersökas inte utan svårighet kan nås omgående. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1997:7) skall underrättelse ges inom 14 dagar. När smittskyddsläkaren erhåller underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen skall han få till stånd läkarundersökning. Om det kan ske utan risk för smittspridning bör han först försöka få personen att frivilligt låta sig läkarundersökas (28 §). För att verkställa ett beslut om tvångsundersökning kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis (62 § 1 p).
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ143
7.3.2 Statistiska uppgifter
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJWVPLWWVN\GGVODJHQL ODQGHW
1992
1995
1996
klamydia
1 292
1 348
1 453
hivinfektion
91
118
122
gonorré
19
10
*
syfilis
*
*
12
tuberkulos
22
*
*
hepatit B
15
30
17
hepatit C
24
43
34
övriga
21
17
9
Totalt
1 484
1 566
1 647
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkar-
na enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm: Under "övriga" ryms bl.a. tuberkulos, syfilis och gonorré då endast enstaka
underrättelser har gjorts. 1995 ingick även enstaka underrättelse rörande hepatit A och 1996 enstaka underrättelse rörande shigella. Med * avses att endast enstaka underrättelser gjorts, dessa ingår därför i "övriga".
Som framgår av tabell 7:1 har majoriteten av underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen avsett personer som misstänkts bära på klamydia. Förklaringen till detta torde främst ligga i den omfattande förekomsten av klamydia, jfr kap. 3.3. Enligt undersökningarna har samtliga smittskyddsläkare erhållit underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen de undersökta åren om än i mycket skiftande omfattning. I tabell 7:2 redovisas antalet underrättelser till de län som fått flest underrättelser undersökta år. Av naturliga skäl, bl.a. med hänsyn till befolkningsstorleken, står Stockholms län för den övervägande andelen underrättelser. I tre län (Blekinge, Gotland och Halland) har antalet underrättelser inte något år överstigit femton stycken. Lägst antal underrättelser inkom till Smittskyddsläkaren i Gotlands län, nämligen tio stycken 1992, tre stycken 1995 och fem stycken 1996. I övrigt visar undersökningarna inte någon enhetlig trend vare sig mellan de olika länen eller mellan åren inom respektive län. Emellertid har flera smittskyddsläkare uppgivit att antalet underrättelser legat på en relativt konstant nivå mellan de undersökta åren.
144
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ
1992
1995
1996
Stockholms län
463
581
678
Västmanlands län
272
97
102
Malmöhus län
109
87
72
Göteborg och Bohus län*
89
81
61
Södermanlands län
82
132
129
Uppsala län
87
85
56
Gävleborgs län
62
87
67
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även för 1992 och 1995.
Det är endast i få fall som underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen leder till
EHVOXW RP WYnQJVXQGHUV|NQLQJ. Som framgår av tabell 7:3
avser de flesta tvångsbesluten misstänkt klamydia. Räknat i procent ledde 3 % av underrättelserna 1992 till beslut om tvångsundersökning. 1995 och 1996 ledde 2,5 % respektive 2,3 % av underrättelserna till beslut om tvångsundersökning. Av undersökningarna framgår att antalet beslut om tvångsundersökning fördelas på ett fåtal smittskyddsläkare. Besluten var 1992 och 1995 fördelade på sju smittskyddsläkare respektive år och 1996 på 11 smittskyddsläkare. Åtta smittskyddsläkare meddelade inte beslut om tvångsundersökning under något av de undersökta åren. I tabell 7:4 jämförs antal beslut mellan de smittskyddsläkare som erhållit flest underrättelser de undersökta åren. Stockholms län och Västmanlands län har vardera sammantaget meddelat flest beslut. Intressant att notera är att t.ex. i Malmöhus län är beslut om tvångsundersökning ytterst sällsynta trots att smittskyddsläkaren erhållit ett stort antal underrättelser och att länet, enligt Smittskyddsintitutets årsrapporter, har en relativt hög förekomst av t.ex. klamydia. Det skall härvid också nämnas att beslutet 1995 av smittskyddsläkaren i Malmöhus län rörde tuberkulos.
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ145
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
1992
1995
1996
klamydia
*
36
31
hivinfektion
*
1
6
hepatit B
*
2
1
syfilis
*
-
1
tuberkulos
*
1
-
Totalt
42
40
39
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Teckenförklaring: * = uppgift saknas, - = inte något beslut.
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJDULYLVVDOlQ
1992
1995
1996
Stockholms län
15
10
12
Västmanlands län
18
5
7
Malmöhus län
0
1
0
Göteborg och Bohus län*
2
1
1
Södermanlands län
1
12
4
Uppsala län
5
0
0
Gävleborgs län
0
3
3
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även för 1992 och 1995.
Socialstyrelsens undersökning rörande 1992, liksom en tidigare undersökning 1991, visar att det förelåg stora variationer mellan länen såväl när det gäller antal underrättelser enligt 26 § i förhållande till folkmängden i länet som beträffande antalet tvångsundersökningar som följd av sådan underrättelse. Liknande variationer framkommer även i kommitténs undersökning. Orsakerna till dessa variationer har inte kunnat närmare analyseras men såväl Socialstyrelsens undersökning som kommitténs intervjuer pekar på att variationerna åtminstone till viss del kan förklaras med skillnader i hur smittskyddsläkarna hanterar och bedömer dessa ärenden, särskilt beträffande ärenden som rör misstänkt klamydia.
146
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
Den absoluta majoriteten av ärenden som rört underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen avslutas genom att berörd person frivilligt låter sig undersökas. På smittskyddsläkarenheten i Stockholm avslutades, såväl 1995 som 1996, drygt 75 % av ärendena på detta sätt. I andra fall har ärendena skrivits av, främst p.g.a. att personuppgifterna har varit så ofullständiga att personen inte gått att identifiera eller p.g.a. att personen har flyttat till ett annat län och ärendet därför flyttats över till annan smittskyddsläkare. Det förekommer även andra skäl till att ett ärende skrivs av. Det kan t.ex. vara så att personen redan har blivit undersökt, att underrättelse ägt rum på felaktiga grunder eller att personen av olika anledningar inte gått att nå. I några fall har vissa smittskyddsläkare skrivit av ärenden som rört klamydia p.g.a. att smittskyddsläkaren inte ansett att det förelegat epidemiologiska skäl till tvångsåtgärden, t.ex. att det gått så lång tid sedan smittillfället att undersökning inte framstått som meningsfull.
En ur epidemiologisk synvinkel intressant fråga är i vad mån tvångsundersökningarna leder till att människor med smittsam sjukdom upptäcks. I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes frågan om provresultaten vid genomförda tvångsundersökningar. Med hänsyn till osäkerheten i vissa av uppgifterna ger redovisningen dock endast en bild av resultaten.
7DEHOO 6DPPDQODJGDSURYUHVXOWDWIUnQWYnQJVXQGHUV|N QLQJDUI|URFK
klamydia hivinfektion hepatit B syfilis tuberkulos
Positiv diagnos
17
2
1
-
1
Negativ diagnos
29
5
2
1
-
Totalt
67*
7
3
1
1
Anm. * Beträffande 23 av dessa undersökningar har uppgifter har inte kunnat erhållas
eller så har resultaten uppgivits vara osäkra eller ospecificerade. Detta sammanhänger bl.a. med att analysmetodiken för klamydia inte haft tillräckligt hög grad av känslighet och därför inte kunnat ge ett säkert svar.
7.3.3 Några tillämpningsfrågor
I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes allmänna frågor om rutinerna då underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen inkommit. Smittskyddsläkarna försöker i de allra flesta fallen att få berörd person att frivillig söka läkare för undersökning. Det är ytterst sällsynt att beslut om tvångsundersökning meddelas utan att smittskyddsläkaren
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ147
har försökt att få kontakt med personen. Beslut om tvångsundersökning fattas vanligen först efter det att den berörde personen anmanats en eller flera gånger. Emellertid framgår av kommitténs intervjuer att rutinerna varierar. Detta gäller också hur kontakterna tas. Enligt intervjuerna förekommer såväl skriftliga som muntliga anmaningar och i vissa fall kombineras dessa förfaranden.
Flertalet beslut om tvångsundersökning under 1995 och 1996 har genomförts med biträde av polis. Enligt kommitténs intervjuer är det vanligaste tillvägagångssättet att beslutet om tvångsundersökning delges personen genom polisens försorg varvid polisen samtidigt tar med vederbörande för undersökning. Emellertid skiftar rutinerna mellan smittskyddsläkarna. Så uppgav t.ex. en smittskyddsläkare att berörd person först delges ett beslut om tvångsundersökning i vilket vederbörande ges två dagar på sig att efterkomma beslutet. Först om läkarundersökning ändå inte kommer till stånd begärs biträde av polis för att genomföra undersökningen. En smittskyddsläkare uppgav att han t.ex. aldrig begär biträde av polis för undersökning som rör misstänkt klamydia.
SOU 1999:51 149
8 Tvångsisolering
8.1 Inledning
I kapitlet redogörs för tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering. Underlaget för avsnitt 8.3 har erhållits genom intervjuer med samtliga smittskyddsläkare och genom två rapporter från Socialstyrelsen, nämligen "Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen", redovisning 8 februari 1996 och "Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen", Socialstyrelsen 12 december 1994.
Enligt kommitténs direktiv skall särskild vikt fästas vid bestämmelserna om bl.a. tvångsisolering och särskild uppmärksamhet skall riktas mot tvångsisoleringens varaktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälpåtgärder som erbjuds den isolerade. I syfte att belysa dessa frågor har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus för omhändertagande enligt smittskyddslagen.
För att närmare belysa de tvångsisolerades situation ur ett psykiatriskt perspektiv har inhämtats ett särskilt utlåtande från socialläkaren Anders Annell. Utlåtandet finns intaget i del B, bilaga 9.
8.2 Regleringen
Den behandlande läkaren har enligt 25 § smittskyddslagen skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om det finns anledning att anta att en patient som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. Enligt samma lagrum skall den behandlande läkaren också anmäla om en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med detta.
150
7YnQJVLVROHULQJ
Enligt 28 § smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren efter att ha fått en underrättelse enligt 25 § vidta de åtgärder som behövs för att förhindra vidare smittspridning. I paragrafen anges vidare att smittskyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd bör söka nå rättelse på frivillig väg.
Enligt 38 § smittskyddslagen kan länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren fatta beslut om tvångsisolering i två fall. Det ena är om den som för smitta inte medverkar frivilligt till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Underlåtelsen är emellertid en tillräcklig grund för isolering endast om den medför risk för smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering kan också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Det bör härvid uppmärksammas att tvångsisolering endast kan äga rum beträffande en person som konstaterats vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Om det är fråga om någon som endast misstänks vara smittad och denne inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder kan det däremot bli fråga om ett tillfälligt omhändertagande enligt 37 § (jfr kap. 7.2).
Om länsrättens beslut inte kan avvaktas på grund av risken för smittspridning kan smittskyddsläkaren enligt 39 § smittskyddslagen omedelbart fatta beslut om tvångsisolering. Smittskyddsläkarens beslut skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning.
Tvångsisolering får enligt 40 § smittskyddslagen pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet om isolering. Om smittskyddsläkaren bedömer att det finns behov av isolering även efter denna tid skall han, enligt 41 §, före tremånaderstidens utgång ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos länsrätten. Ett beslut om fortsatt isolering får avse högst sex månader åt gången. Någon yttersta gräns för hur länge isoleringen sammanlagt får pågå finns inte. I propositionen anges att tvångsisolering skall pågå så länge det finns risk för smittspridning på grund av att den smittade inte frivilligt underkastar sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring som är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Först när situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt att förutsättningar för tvångsisolering inte längre föreligger kan beslutet om tvångsisolering hävas. Isoleringstidens längd blir således enligt propositionen beroende av den isolerades inställning till sin situation och sin omgivning.
Enligt 42 § smittskyddslagen skall tvångsisolering ofördröjligen upphöra när det inte längre finns skäl för den. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om tvångsisoleringens upphörande
7YnQJVLVROHULQJ151
när den isolerade begär det. Avslår han begäran kan den isolerade överklaga detta beslut.
I 43–50 §§smittskyddslagen finns bestämmelser om omhändertagandet under isoleringstiden, om den isolerades rättigheter och vilka inskränkningar som får göras och om tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Beträffande dessa bestämmelser se avsnitt 8.7.1 nedan.
Som ovan redogjorts för fattas beslut rörande tvångsisolering av länsrätten och flertalet av de beslut som fattas av smittskyddsläkaren, t.ex. rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet, kan överklagas till länsrätten. Beträffande handläggningen av dessa mål gäller huvudsakligen bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen. Vissa kompletterande bestämmelser finns dock i 54–61 §§smittskyddslagen. Dessa innebär i korthet följande.
Smittskyddsmålen skall handläggas skyndsamt. Om smittskyddsläkaren fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen eller om målet rör ansökan om fortsatt tvångsisolering skall länsrätten ta upp målet till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställning enligt 39 § skedde. Huvudregeln är vidare att muntlig förhandling skall hållas i mål om tvångsisolering eller om upphörande av tvångsisolering. I mål som rör tvångsisolering skall vidare nämndemän ingå i rätten.
Här bör också uppmärksammas att särskilda bestämmelser gäller rörande beslutens offentlighet. Beslut enligt smittskyddslagen omfattas som huvudregel av hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) (SekrL). Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p. SekrL för vissa beslut. Enligt denna bestämmelse gäller inte hälso- och sjukvårdssekretessen om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Undantagna är dock mål som rör sådana smittsamma sjukdomar som anges i bilaga 1.3. i smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Beträffande dessa sjukdomar är även beslut som rör frihetsberövande åtgärd sekretessbelagda. Detta innebär att i mål som rör tvångsisolering av en hivpositiv person är alla uppgifter i domen, utom själva domslutet, sekretessbelagda. Om målet rör en person som bär på tuberkulos är uppgifterna i domen däremot offentliga.
152
7YnQJVLVROHULQJ
8.3 Handläggningen före beslut om tvångsisolering
8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse enligt 25 § smittskyddslagen
Som redogjorts för i avsnitt 8.2 skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om läkaren misstänker att en smittad eller misstänkt smittad person inte följer meddelade förhållningsregler. I tabell 8:1 och i tabell 8:2 presenteras antalet underrättelser i enlighet med bl.a. de uppgifter kommittén erhållit vid intervjuer under 1997 med smittskyddsläkarna i landet.
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJWVPLWWVN\GGVODJHQ I|UGHODWSnVMXNGRPDU
1989± 1995-06-30
1992
1995
1996
Klamydia
-
180
171
176
Hivinfektion
-
96
146
129
Hepatit B och/eller C
-
97
244
231
Övriga
-
27
21
22
Totalt
699
400
582
558
Kællor: Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen, redo-
visning 8 februari 1996, Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 december 1994, samt intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm: Det bör observeras att uppgifterna från smittskyddsläkarna lämnats med förbehåll
för viss felmarginal, dock torde det endast röra sig om något enstaka fall mer eller mindre. Under "övriga" ryms enstaka underrättelser rörande tuberkulos, syfilis, gonorré, salmonella och shigella.
7YnQJVLVROHULQJ153
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQRFK
1995
1996
Stockholms län
215
253
Göteborg och Bohus län*
147
74
Uppsala län
47
41
Värmlands län
41
42
Malmöhus län
29
28
Kællor: Intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus län slogs samman un-
der 1996. Uppgifterna för dessa smittskyddsläkare har för enkelhetens skull sammanräknats även för 1995.
Som framgår av tabell 8:2 hänför sig det övervägande antalet underrättelser till storstadsområdena Stockholm och Göteborg. När det gäller hivinfektion hänför sig underrättelserna, med några få undantag, till Stockholm eller Göteborg. Smittskyddsläkaren i Stockholm erhöll 1995 och 1996 drygt 100 underrättelser rörande hivinfektion vardera året.
Med undantag för de län som tagits upp i tabell 8:2 är underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen relativt sporadiskt förekommande hos de flesta smittskyddsläkare. Majoriteten av smittskyddsläkarna får färre än 10 underrättelser per år. 1995 erhöll fyra smittskyddsläkare drygt 15– 22 underrättelser vardera och 1996 erhöll två smittskyddsläkare motsvarande antal underrättelser. Det bör anmärkas att sju smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1995 och att tre smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1996.
Majoriteten av underrättelserna har föranletts av att den smittade personen avbrutit föreskriven läkarkontakt. För bl.a. klamydia har det därvid rört sig om att personen inte återkommit på sådant kontrollbesök som erfordras för att kunna konstatera att personen är smittfri. Drygt hälften av underrättelserna rörande hivinfektion har avsett avbruten läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Några få fall har avsett underlåtenhet att informera sjukvårdspersonal eller sprutdelning.
Underrättelseskyldighet enligt 25 § smittskyddslagen åvilar behandlande läkare. Beträffande hivpositiva personer som misstänkts bryta mot förhållningsregler rörande sexuellt umgänge, sprutdelning o.dyl. visade Socialstyrelsens undersökningar dock att ärendena många gånger anmäldes från andra myndigheter, som t.ex. polismyndigheter, samt från anhöriga, sexualpartner och privatpersoner i övrigt. Av totalt 183 underrättelser rörande nu nämnda misstankar i Stockholms län under tidsperioden fr.o.m. 1989 t.o.m. 30 juni 1995 hade endast 11 underrät-
154
7YnQJVLVROHULQJ
telser gjorts av behandlande läkare. Enligt de intervjuer kommittén har gjort framgår att motsvarande förhållanden fortfarande synes gälla i Stockholm och Göteborg medan endast enstaka ärenden i andra landsting initierats genom annan än behandlande läkare.
Här skall också uppmärksammas att smittskyddsläkaren enligt 30 § smittskyddslagen, med vissa undantag, skall underrätta socialnämnden, polismyndigheten och frivårdsmyndigheten om en hivpositiv person inte följer eller misstänks inte följa förhållningsreglerna, och att dessa myndigheter då får en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om de uppmärksammar förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs. Enligt Socialstyrelsens kartläggning av tillämpningen av 38 § fram t.o.m. den 30 juni 1995 uppgav smittskyddsläkaren i Stockholms län att man ytterst sällan fick några svar från myndigheterna utom från socialtjänstens s.k. prostitutionsgrupp. Vid kommitténs kontakter med smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö framgår att det fortfarande är mindre vanligt att upplysningar erhålls enligt dessa bestämmelser. Även enligt dessa uppgifter har återrapporteringen främst avsett prostituerade.
8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler
Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinerna vid ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende på vad underrättelsen avser. I allmänhet kontaktas inledningsvis den behandlande läkaren för närmare uppgifter om omständigheterna och i de allra flesta fallen begärs också journalhandlingarna in för kontroll av vilka förhållningsregler som givits.
Som framgår av avsnitt 8.3.1 ovan har de allra flesta ärenden avsett avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén har erhållit söker smittskyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt missbrukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i Sverige. I de sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger om dessa personer överhuvudtaget längre vistas i Sverige. För smittskyddsläkaren innebär detta således att arbetet många gånger består i att söka leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra uppgifter inte framkommer om smittfarligt beteende leder inte ärenden som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder.
7YnQJVLVROHULQJ155
I det här sammanhanget skall uppmärksammas att i såväl Socialstyrelsens undersökningar som i kommitténs kartläggning har framkommit att det förekommer att underrättelser avser underlåtenhet att medverka vid smittspårning. Det kan härvid anmärkas att det inte finns någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte medverkar vid smittspårning. Smittskyddsläkaren saknar således möjlighet att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna uppger flera smittskyddsläkare att man vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefonkontakt vikten av att smittspårning genomförs och att man även upplyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall personen i fråga ändå inte medverkar avstår man emellertid från vidare åtgärder.
Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Av såväl Socialstyrelsens undersökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna framgår att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den absoluta majoriteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har lett till ansökan om tvångsisolering.
Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsregler som nu är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler som givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa. Av kartläggningen framgår att smittskyddsläkarna i de allra flesta fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen. Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållningsregler som är särskilt anpassade för den enskilde personen, att föranstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att föranstalta om insatser inom narkomanvård m.m. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö tas i förekommande fall kontakt med socialnämnden för att försöka få till stånd lämpliga åtgärder. I såväl Malmö som Göteborg håller smittskyddsläkaren vid behov särskilda konferenser rörande den berörde där bl.a. socialnämnd och behandlande läkare deltar.
Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i Stockholm handläggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel mellan tre och sex månader innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall kan det dock vara fråga om betydligt längre tid. I några fall har smittskyddsläkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd av
156
7YnQJVLVROHULQJ
8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering
Inledningsvis skall erinras om att domstolarnas handläggning av mål om tvångsisolering vid bl.a. hivinfektion i sin helhet är sekretessbelagd. Med undantag för domslutet gäller detta även uppgifterna i domen. Någon egentlig statistik finns inte. Nedanstående uppgifter bygger således uteslutande på kommitténs genomgång av domar (se avsnitt 8.1) och tillgängliga akter med kompletterande muntlig information från bl.a. smittskyddsläkarna. Detsamma gäller uppgifterna i avsnitt 8.5.
Från och med 1989 till och med maj 1997 har länsrätten i Stockholm handlagt 186 mål rörande tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Övriga länsrätter har handlagt mål som rört sammanlagt 20 personer. Ett antal mål har prövats av kammarrätten medan regeringsrätten endast har lämnat prövningstillstånd i ett mål vilket rörde en processuell fråga. Majoriteten av smittskyddsmålen har avsett isolering enligt 38 §, underställning av smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § eller förlängning av isoleringstiden. Endast ett fåtal mål har avsett prövning av smittskyddsläkarens beslut rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Här kan nämnas att utöver Stockholm har tio länsrätter i övriga delar av landet beslutat om eller fastställt smittskyddsläkarens beslut om tvångsisolering.
Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer. Under den studerade perioden har fyra mål rört ansökan om tvångsisolering av personer som smittats av tuberkulos (två mål), hepatit C respektive hepatit B. Av dessa fyra ansökningar om tvångsisolering har emellertid endast de två ansökningarna rörande tuberkulos-smittade personer lett till tvångsisolering. Det ena av dessa fall rörde en man med svårt alkoholmissbruk och det andra en man av utländsk härkomst vars tuberkulos hade utvecklats så att resistens mot ett flertal mediciner hade uppstått. Ingen av männen hade frivilligt medverkat till den isolering som ansågs nödvändig. Isoleringstiderna var i båda fallen korta. Beträffande mannen av utländsk härkomst, som fått avslag på en ansökan om uppehållstillstånd i Sverige, varade tvångsisoleringen en och en halv vecka varefter han lämnade Sverige. Målet rörande en person som smittats av hepatit B avskrevs efter det att smittskyddsläkaren återkallade sin ansökan vid länsrätten. Smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering av en man som var smittad av hepatit C bifölls visserligen av länsrätten men mannen överklagade beslutet till kammarrätten som avslog ansökan.
Smittskyddsläkarnas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till att länsrätten bifaller ansökan. Under den undersökta perioden har läns-
7YnQJVLVROHULQJ157
rätterna dock i sju fall funnit att det saknats tillräckliga skäl för tvångsisolering och avslagit ansökan. Härutöver har länsrätternas beslut om tvångsisolering upphävts genom beslut av kammarätt i tre fall, varav ett fall utgörs av ovan redovisade mål rörande en man som smittats av hepatit C. Såvitt framgår av akterna har grunderna för avslag huvudsakligen varit att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kunnat antas följa förhållningsreglerna. Ett fall har rört en hivpositiv man som hade haft oskyddade samlag utan att informera om sin sjukdom och därigenom smittat sin hustru. Med hänsyn till att hustrun redan var smittad och det inte hade påståtts att mannen hade andra sexuella kontakter ansåg länsrätten inte att risk för ytterligare smittspridning förelåg.
8.5 Tvångsisolerade hivpositiva
8.5.1 Allmänt
Som framgår av avsnitt 8.4 har, med några få undantag, besluten om tvångsisolering rört hivpositiva personer. Sedan nuvarande smittskyddslag trädde i kraft och t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats, varav 62 hivpositiva. Det skall anmärkas att antalet avser sådana fall där beslut om tvångsisolering vunnit laga kraft. Kommitténs närmare kartläggning omfattar 52 hivpositiva som tvångsisolerats vid något tillfälle från och med 1 januari 1989 till och med den 31 maj 1997. Beträffande 41 av dessa personer har beslut om tvångsisolering fattats av länsrätten eller av smittskyddsläkaren i Stockholms län och beträffande åtta personer har beslut fattats av länsrätt eller av smittskyddsläkare i annat län. Härutöver har tre personer varit föremål för beslut om tvångsisolering av såväl länsrätt eller smittskyddsläkare i Stockholms län som annat län. Sju av de tvångsisolerade har varit föremål för beslut om tvångsisolering vid flera separata tillfällen. Smittskyddsläkaren har rörande 24 tvångsisolerade fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen.
De 52 hivpositiva som ingått i kommitténs kartläggning har utgjorts av 33 män och 19 kvinnor. 26 av de tvångsisolerade har varit av svensk härkomst; 19 män och en kvinna har varit av utomeuropeisk härkomst. Övriga sex tvångsisolerade har sitt ursprung i ett nordiskt eller annat europeiskt land. De tvångsisolerade har varit mellan 20 och 49 år gamla vid beslutet om tvångsisolering. Medelåldern för de tvångsisolerade har varit runt 33 år. Såvitt framgår av tillgängliga uppgifter var 16 av de hivpositiva som omfattats av kartläggningen avlidna vid tiden för denna.
158
7YnQJVLVROHULQJ
De hivpositiva som tvångsisolerats kan delas in i tre huvudsakliga grupper; män med omfattande missbruk och/eller allvarlig psykisk störning, övriga män samt kvinnor. I följande avsnitt redogörs närmare för respektive grupp. Här kan dock konstateras att tvångsisolering i majoriteten av fallen har avsett personer med en omfattande missbruksproblematik. Missbruket har därvid indirekt varit orsak till det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa missbrukare har också förelegat en psykiatrisk diagnos som försvårat eller omöjliggjort ett undanröjande av risken för smittspridning. En annan stor grupp har utgjorts av män av utländsk härkomst. Gruppen "övriga män" består nästan uteslutande av män av utomeuropeisk härkomst. Det kan noteras att inte något av fallen har rört män med en uttalad homosexuell läggning. Två fall har dock rört hivpositiva män som åtminstone vid enstaka tillfällen ägnat sig åt bl.a. homosexuell prostitution och två fall har rört hivpositiva män med pedofil läggning. De allra flesta av dem som tvångsisolerats har vidare av olika anledningar tidigare varit kända för smittskyddsläkaren t.ex. på grund av underrättelser om avbruten läkarkontakt eller misstankar om svårigheter att följa andra förhållningsregler.
Beslut om tvångsisolering gäller enligt smittskyddslagen i tre månader men smittskyddsläkaren har möjlighet att ansöka om förlängning med sex månader åt gången. Som tidigare redogjorts för finns inte någon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Av akterna framgår att det endast är undantagsvis som tvångsisolering inte förlängts. Endast i åtta fall har tvångsisolering upphört före eller vid tremånaderstidens utgång, varvid den kortaste tiden uppgick till 19 dagar. Genomsnittlig tid för tvångsisolering har legat mellan sex och nio månader. Emellertid har den sammanlagda tiden för tvångsisolering i 12 fall sträckt sig över två år. Det får dock här anmärkas att i några av dessa fall har den tvångsisolerade varit föremål för åtminstone två separata beslut om tvångsisolering. Enligt de tillgängliga akterna har den längsta tiden för tvångsisolering varat i drygt sju år och sex månader. Dessa långa tider har främst avsett personer som haft svårartad missbruksproblematik och/eller allvarlig psykisk störning.
Beträffande skälen för fortsatt isolering har dessa främst varit att länsrätten ansett att risk funnits för återfall i missbruk och därmed sammanhängande risk för smittfarligt beteende. I flera fall har anförts att den isolerade visserligen genomgått en positiv utveckling men att ytterligare isoleringstid ansetts erforderlig för att säkerställa utvecklingen. I vissa fall har förlängning av isoleringstiden medgivits med hänsyn till att det ansetts föreligga behov av utslussning i betryggande former till vård eller annat boende.
7YnQJVLVROHULQJ159
8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad allvarlig psykisk störning
Denna grupp utgörs av 16 män varav samtliga utom fyra är av nordiskt ursprung. Alla utom en av de tvångsisolerade har haft ett omfattande missbruk, främst intravenöst narkotikamissbruk. I flertalet av dessa fall har missbruket direkt eller indirekt varit orsaken till det smittfarliga beteende som legat till grund för isoleringen. För ett antal av de tvångsisolerade i denna grupp har utöver missbruket också funnits en psykiatrisk diagnos av varierande svårighetsgrad som försvårat eller omöjliggjort ett ansvarsfullt agerande. De flesta av männen i denna grupp har tidigare varit föremål för ett flertal insatser för att komma tillrätta med missbruket och de har i flertalet fall någon gång varit föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och/eller tvångspykiatrisk vård. Enligt vad som framgår av de tillgängliga akterna är det emellertid endast ett fåtal som deltagit i metadonprogram. För tre av de isolerade har beslut om vård enligt LVM gällt samtidigt med beslut om tvångsisolering och två av de isolerade har samtidigt med beslutet om tvångsisolering varit föremål för vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Härutöver har beslut om vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) fattats för en man under det att tvångsisoleringen pågick. Det kan också nämnas att majoriteten har varit kriminellt belastade.
Det smittfarliga beteendet har i majoriteten av fallen rört sig om oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och/eller att den hivpositive inte informerat om sin sjukdom. I ett fall har också homosexuell prostitution förekommit och i ett annat fall förekom ett pedofilt beteende. I några fall har det varit fråga om sprutdelning eller om ett sådant aggressivt beteende som utmynnat i blodiga slagsmål med andra. Endast i några enstaka fall har dock männen uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspårningsärende. Enligt de tillgängliga akterna har beträffande fyra män kunnat konstaterats att de har överfört smitta. I tre fall har männen under eller efter tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 33 och 45 år. Den yngste har varit 26 år och den äldste 49 år. Den kortaste isoleringstiden i denna grupp uppgick till 19 dagar då den tvångsisolerade mannen avled. Isoleringstiderna har i majoriteten av fallen sträckt sig mellan sex och tio månader. I fem fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. I ett av dessa fall upphävdes isoleringen då mannen överfördes till kriminalvårdsanstalt efter isolering i två år och fyra månader. I ett annat fall upphörde isoleringen efter två år och
160
7YnQJVLVROHULQJ
20 dagar då mannen avled. Den längsta isoleringstiden i denna grupp uppgick vid tiden för kartläggningen till sex år och hänför sig till en man som fortfarande var tvångsisolerad vid tiden för kartläggningen. Den tvångsisolerade mannen har enligt akterna ett omfattande narkotikamissbruk samt en gränspsykotisk sjukdom och en sänkt intellektuell nivå vilket medför att han saknar insikt om sitt sjukdomstillstånd.
8.5.3 Övriga män
Denna grupp består av 17 män varav samtliga utom en är av utomeuropeiskt ursprung. Enligt akterna har i dessa fall inte funnits ett dokumenterat omfattande missbruk eller allvarlig psykisk störning. I några fall har dock förelegat en omfattande alkoholkonsumtion och beträffande två av de tvångsisolerade i denna grupp har förelegat förmodad hjärnskada. Majoriteten av männen har vidare haft sociala eller psykiska problem (jfr utlåtande av socialläkaren Anders Annell, del B bilaga 9). I de allra flesta fallen i denna grupp har det konstaterats att den hivpositive haft bristande insikt i riskerna för smittspridning eller inte kunnat känslomässigt integrera kunskaperna om sjukdomen. I några fall har den tvångsisolerade förnekat eller ifrågasatt att han överhuvudtaget varit smittad.
I detta sammanhang kan noteras att det kan föreligga betydande svårigheter och därmed även en viss rättsosäkerhet när det gäller att bedöma huruvida en person bibringats erforderlig insikt, inte minst med hänsyn till de språksvårigheter och kulturskillnader som kan föreligga när det gäller personer inom denna grupp. Personens vilja till samarbete under isoleringstiden torde även kunna ha en viss inverkan på bedömningen. Svårigheten att avgöra graden av insikt och attitydförändring när det gäller smittfarligt beteende och att olika uppfattningar därvidlag kan råda har också återspeglats i några av målen där en uppfattning annan än smittskyddsläkarens dokumenterats i intyg av t.ex. personal på den särskilda enheten eller av personer som är verksamma inom sjukvården.
Det smittfarliga beteendet i denna grupp har främst bestått i att männen haft oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och inte informerat om sin hivinfektion. I ett fall har det också varit fråga om homosexuell prostitution och ytterligare ett fall har rört en person med pedofilt beteende. De flesta i denna grupp har aktualiserats genom att personen i fråga uppgivits som smittkälla i ett kontaktspårningsärende och således överfört smitta till en annan person.
Enligt de tillgängliga akterna har fem av dessa tvångsisolerade under tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört
7YnQJVLVROHULQJ161
smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. Det kan därvid anmärkas att en av de tvångsisolerade var häktad vid tiden för beslutet om isolering och att detta beslut fattades som en säkerhetsåtgärd för det fall häktningsbeslutet skulle hävas. Denne person överfördes efter sju månaders isolering till kriminalvårdsanstalt.
De allra flesta av dessa män var vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 34 år. Den yngste har varit 20 år och den äldste 46 år. Den kortaste isoleringstiden var vid kommitténs kartläggning två månader och sex dagar. Detta fall rörde en person som erhållit aidsdiagnos vid tiden för beslutet och isoleringen upphörde på grund av hans dåliga hälsotillstånd. För fyra av männen har tvångsisoleringen varat i tre månader och för sex av männen mellan sex månader och tio månader. I två fall har isoleringen överstigit två år. Ett av dessa fall avser en person med en förmodad hjärnskada som medför att han inte vet vad det innebär att iaktta förhållningsregler. Denne man var tvångsisolerad i två år och sex månader och dömdes sedermera för hivrelaterad brottslighet. I ytterligare ett fall, i vilket tvångsisoleringen fortfarande pågick vid kommitténs kartläggning, har tiden för tvångsisolering uppgått till två år och tre månader. Även i detta fall har den tvångsisolerade en förmodad hjärnskada.
8.5.4 Kvinnor
Denna grupp består av 19 kvinnor varav samtliga utom två är av nordiskt ursprung. Med några få undantag har dessa kvinnor haft ett pågående omfattande narkotikamissbruk, i vissa fall i kombination med allvarlig psykisk störning. En ung kvinna av utomeuropeiskt ursprung är dock utvecklingsstörd och har därtill haft akuta psykoser. Kvinnan bodde vid tiden för beslut om isolering i ett gruppboende som dock inte ansågs kunna ge tillräcklig tillsyn för att förhindra att hon utanför boendet hade oskyddat sexuellt umgänge.
Flertalet kvinnor har tidigare varit föremål för flera beslut om vård enligt LVM och/eller LPT. I vart fall fem av de tvångsisolerade kvinnorna har under någon tid deltagit i metadonprogram. I några fall har den tvångsisolerade kvinnan varit föremål för vård enligt LVM eller LPT vid tiden för beslutet om tvångsisoleringen. I dessa fall har besluten löpt parallellt.
Enligt akterna har i 13 av fallen den huvudsakliga grunden för tvångsisolering varit missbruksrelaterad prostitution. Endast i något enstaka fall har kvinnorna uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspårningsärende. Här kan nämnas att i ett flertal av prostitutionsfallen har det varit fråga om
PLVVWDQNH om överträdelse av för-
162
7YnQJVLVROHULQJ
budet mot prostitution. Enligt akterna har grunden därvid varit bl.a. att vederbörande kvinna kunnat iakttas på de ställen där prostitution förekommit. Det kan vidare noteras att länsrätten då ansökan om tvångsisolering bifallits i flera av dessa fall hänvisat till det begränsade beviskrav som uppställs i smittskyddslagen. Beträffande två av kvinnorna finns uppgifter om att de har överfört smitta till annan person. Enligt vad som framgår av akterna har en kvinna blivit dömd enligt brottsbalken för att ha överfört smitta.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 35 år. Den yngsta har varit 25 år och den äldsta 42 år. Den kortaste isoleringstiden har uppgått till tre månader. I flertalet fall har tiden för tvångsisolering i denna grupp sträckt sig från sju månader och upp till något över ett år. I sex fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. Beträffande tre av dessa tvångsisolerade kvinnor pågick tvångsisoleringen fortfarande vid tiden för kartläggningen. Här kan uppmärksammas en kvinna som förutom narkotikamissbruk också bedömts ha en kronisk psykos. Inför utskrivning från en psykiatrisk klinik beslutades om tvångsisolering av henne. Tvångsisoleringen har vid tiden för kommitténs kartläggning varat i fyra år och nio månader. Enligt akterna framgår att försök har gjorts att hitta en alternativ vårdform men möjligheterna ansetts begränsade med hänsyn till kvinnans behov av ständig tillsyn. Den längsta isoleringstiden i denna grupp varade i sju år och drygt sex månader. Isoleringen i detta fall gällde en kvinna med narkotikamissbruk och en psykiatrisk grundsjukdom. Enligt akterna hade resultatlösa ansträngningar gjorts för att hitta en lämplig vårdform för henne. Det skall anmärkas att kvinnan efter det att tvångsisoleringen upphörde bodde kvar på "Gula Villan" (se avsnitt 8.6) fram till sin död.
8.6 Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus
Enligt smittskyddslagen skall tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av ett landsting. För tvångsisolering av hivpositiva inrättades 1989 en särskild enhet vid Danderyds sjukhus, den s.k. Gula Villan. Sedan 1990 har den särskilda enheten hela riket som upptagningsområde. Den särskilda enheten utökades vidare med ytterligare avdelningar på Beckomberga sjukhus. Sedan våren 1998 är dock isoleringen helt förlagd till Danderyds sjukhus. De allra flesta hivpositiva personer som har varit
7YnQJVLVROHULQJ163
föremål för tvångsisolering har varit omhändertagna på den särskilda enheten.
Den särskilda enheten har för närvarande tolv platser till förfogande varav fem platser på "Gula villan" och sju platser ytterligare på en avdelning vid Danderyds sjukhus. Verksamheten finansieras huvudsakligen genom anslag från Stockholms läns landsting och genom vårdavgifter från det landsting utanför Stockholms läns landsting där den isolerade personen annars är hemmahörande. Vårdavgifterna uppgår till drygt 7 000 kr/vårddygn. Härutöver erhåller den särskilda enheten också statsbidrag vilket för 1997 uppgick till 7 750 000 kr.
Efter en lagändring 1991 kan det övergripande ansvaret för isolering av en person som är hivpositiv innehas av annan än en chefsöverläkare under förutsättning att den som tillförordnas är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt har tillräcklig erfarenhet och kompetens. Idag är verksamhetschefen för den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus legitimerad sjuksköterska. Enligt verksamhetsplanen för 1998 utgörs den övriga fast anställda vårdpersonalen av två chefssjuksköterskor, 15 sjuksköterskor, 42 s.k. terapeutisk vårdpersonal och en psykolog. Till enheten är också på konsultbasis knuten en specialistläkare i psykiatri.
8.7 Omhändertagandet under tvångsisoleringen
8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet
Enligt 43 § smittskyddslagen skall den tvångsisolerade tas väl om hand under isoleringen och han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra. Genom en lagändring 1996 fastslogs att den isolerade inte utan stöd i smittskyddslagen får underkastas annan inskränkning i sin frihet än vad som påkallas av ändamålet med isoleringen. Samtidigt gavs den isolerade en uttrycklig rätt till dels sysselsättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd, dels möjlighet att dagligen vistas utomhus under minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder häremot. Enligt 43 a § har den isolerade vidare rätt att föra telefonsamtal och att ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på sjukhuset. Beslut om inskränkningar i nu nämnda rättigheter medges enligt 43 b § och kan vara både generella eller avse en enskild tvångsisolerad. Beslut fattas av chefsöverläkaren resp. verksamhetschefen vid den särskilda enheten efter samråd med
164
7YnQJVLVROHULQJ
smittskyddsläkaren. Beslut som gäller inskränkningar i ett enskilt fall kan överklagas.
Härutöver finns i 44–48 §§smittskyddslagen bestämmelser om särskilda befogenheter vid isoleringen. I dessa bestämmelser föreskrivs förbud mot innehav av t.ex. narkotika och alkoholhaltiga drycker och att kontroll, bl.a. genom kroppsvisitation och kroppsbesiktning, får utföras samt att förbjuden egendom skall försäljas eller förstöras.
Enligt 49 § smittskyddslagen får den isolerade ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Enligt förarbetena till lagen kan sådant tillstånd beviljas bl.a. av personliga skäl t.ex. för att närvara vid en begravning men också för att ge möjlighet att pröva huruvida den isolerade klarar av att leva på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras.
8.7.2 Stöd och motivation m.m.
Nedanstående uppgifter bygger på skriftlig och muntlig information från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus och får ses som en allmän beskrivning av innehållet i verksamheten. Kommittén har inte gjort någon genomgång av de insatser som gjorts i de enskilda ärendena.
När en person anlänt till enheten efter ett beslut om isolering får vederbörande vistas i minst ett dygn på ett observationsrum under övervakning av personalen. Tjänstgörande sjuksköterska bedömer härvid personens s.k. omvårdnadsstatus. När omvårdnadsstatusen tillåter flyttar den tvångsisolerade in i eget rum och erhåller en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ställer härefter en omvårdnadsdiagnos och upprättar en individuell vårdplan tillsammans med kontaktpersoner och den isolerade.
Den isolerade erbjuds också bedömning av läkare och psykolog. I den individuella vårdplanen kan ingå olika moment, såsom
− avgiftning, nedtrappning, komma tillrätta med sitt drogmissbruk
− patienten konfronteras med sitt smittfarliga beteende för att få ökad självinsikt
− krisbearbetning och andra former av samtalskontakt
− djupgående information om hiv/aids samt vägar för smittspridning och hur man skyddar sig
− psykiatrisk diagnos och behandling
− psykologisk utredning och bedömning
− omvårdnadsdiagnostik/ordination.
7YnQJVLVROHULQJ165
Enligt verksamhetschefen på den särskilda enheten tas rutinmässigt kontakt med den behandlande läkaren i anslutning till intagningen och man försöker främja att den tvångsisolerade har kontakt med läkaren under isoleringstiden. Vidare kontaktas socialnämnden efter den tvångsisolerades medgivande. Man tillser också att den tvångsisolerade får ordinerad medicinsk behandling. Vid behov har den tvångsisolerade vistats viss tid på somatisk eller psykiatrisk klinik. Enligt vad som framkommit av akterna rörande de tvångsisolerade vistades t.ex. en man drygt sex månader av tvångsisoleringen inom sluten psykiaktrisk vård.
Huvudmålet enligt omvårdnadsplanen är alltid att den intagne skall tillägna sig sådan kunskap och insikt att han eller hon kan leva icke smittfarligt. Vid bedömning av den intagnes kunskaper och insikter beaktas hur han eller hon t.ex. informerar sjukvårdspersonal vid besök hos vårdgrannar, hur han eller hon hanterar eventuella sårskador etc. samt vad som framkommer vid de kontinuerliga samtal som han eller hon har med sina kontaktpersoner, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, konsulterande psykiatriker, smittskyddsläkare m.fl. De åtgärder som vidtas för att uppnå målet beslutas med utgångspunkt i den intagnes resurser och de kan därför se mycket olika ut. I omvårdnadsplanerna har som en del av åtgärderna allt oftare planerats in individuella utbildningsprogram rörande hivinfektion där läxor kan ingå, såsom att läsa en artikel. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner går sedan igenom med den intagne vad denne förstått.
Från verksamhetschefen har följande inhämtats rörande rutinerna vid enheten. Dagen är strukturerad med olika aktiviteter i enlighet bl.a. med vårdplanerna. En till två gånger om dagen görs promenader. Under de två första veckorna av isoleringen får den isolerade dock endast vistas på avdelningen. Skälet härtill har angivits vara att personalen behöver lära känna personen i fråga innan utegång tillåts. De aktiviteter utanför sjukhusets område i vilka de isolerade kan tillåtas delta efter viss tid är anpassade efter vederbörandes behov. Ibland behövs t.ex. träning i att gå på post och i affärer eller annan social träning. Härutöver görs utflykter eller besök på olika utställningar som kan vara av intresse. Vidare går man till simhallar eller andra lokaler för fysisk träning. Under några somrar har enheten hyrt ett sommarställe en period under sommaren.
Under tvångsisoleringen försöker man också främja sociala kontakter utanför sjukhuset, bl.a. med eventuella anhöriga, och de isolerade som vill har möjlighet att ta emot privata besök efter godkännande av verksamhetschefen. Sociala nätverksorganisationer kan också kontaktas. Vilka organisationer som därvid kommer i fråga beror på den isolerades önskemål och vilka problem som kan anses föreligga. Det kan
166
7YnQJVLVROHULQJ
härvid vara fråga om organisationer som ger särskilt stöd åt hivpositiva som t.ex. Noaks Ark/Röda Korset och Oasen eller stödorganisationer för missbrukare som t.ex. Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner.
Innan tvångsisoleringen upphör vistas oftast den tvångsisolerade en tid i familjehem, behandlingshem eller eget boende. Socialnämnden medverkar vid planering av sådan vistelse. Enligt uppgifter från smittskyddsläkaren i Stockholm beviljas inte tillstånd till vistelse i familjehem m.m. utan att kontakt etablerats mellan socialnämnden och den isolerade. Smittskyddsläkaren vill vidare att socialnämnden före ett beslut om familjehemsplacering förbinder sig att under en viss tid efter isoleringens upphörande svara för att vederbörande får viss hjälp såsom t.ex. möjlighet att kvarstanna på familjehemmet eller hjälp till annat boende. Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen erbjuder därvid öppenvårdskontakt som stöd i ett övergångsskede.
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet
Enligt uppgift från den särskilda enheten ges den tvångsisolerade först efter ungefär två veckor tillstånd att vistas utanför sjukhusets område och delta i olika aktiviteter inledningsvis med två personer ur personalen och därefter med en av dem. Efter ytterligare en tid, vanligtvis ungefär två månader, kan personen ifråga få möjlighet att vistas på egen hand utanför sjukhusets område om de tidigare utevistelserna och aktiviteterna med personalen ej utvisat att sådant tillstånd är olämpligt. Smittskyddsläkaren beslutar i samråd med verksamhetshefen om tillstånd som gäller vistelse utanför sjukhusets område.
Av akterna i isoleringsmålen framgår att tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet har beviljats i ett relativt stort antal fall. Tillstånd har efter viss tid i de flesta fall getts för besök på t.ex. Noaks Ark, Anonyma narkomaner eller andra frivilliga stödorganisationer. Tillstånd har också beviljats för stadigt återkommande aktiviteter, exempelvis en danskurs två gånger per vecka eller för regelbunden träning på gym. Tillstånd har även beviljats för studier på heltid. Så följde t.ex. en av de kvinnor som var tvångsisolerad under 1997 en datakurs på heltid.
Ett flertal av de tvångsisolerade har erhållit tillstånd för att besöka anhöriga. Sådana tillstånd har kunnat sträcka sig allt från ett par timmar till flera dagar. Från akterna kan ges följande exempel. Den tvångsisolerade mannen erhöll i detta fall först tillstånd att vistas hos sin far
7YnQJVLVROHULQJ167
under några timmar vilket därefter utökades till regelbundna vistelser några timmar under en helg. Detta tillstånd utökades till att även omfatta övernattning. Efter drygt tre månaders isolering erhöll mannen möjlighet att vistas hos sin sambo och också tillstånd att ha semester med sin mor under en veckas tid. Under senare delen av isoleringen, som varade i sex månader, fick mannen tillstånd att vistas hos sin sambo under nätter och helger. I ett annat fall erhöll en tvångsisolerad man tillstånd att under en månads tid besöka sin familj som var bosatt utomlands. Det kan nämnas att en sådan resa även erbjöds en annan tvångsisolerad man som dock avböjde.
I många fall, främst när det gäller narkotikamissbrukare, har upphörandet av tvångsisoleringen föregåtts av en tids vistelse på behandlingshem eller i familjehem. En placering i ett familjehem har ofta föregåtts av ett provboende under en viss kortare tid, t.ex. en vecka. Vistelse i familjehem torde inte dock inte, enligt uppgift från den särskilda enheten, komma ifråga förrän efter omkring nio månaders isolering. Vistelserna har varit av olika längd. Det har under pågående tvångsisolering förekommit t.ex. en placering om fyra månader och en placering om ett år.
8.8 Avslutande kommentarer
Inledningsvis kan konstateras att kommitténs kartläggning visar att i förhållande till antalet underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen har tvångsisolering tillgripits i mycket få fall. Det bör dock här anmärkas att majoriteten av underrättelserna föranletts av att patienten avbrutit föreskriven läkarkontakt vilket inte självständigt kan ligga till grund för tvångsisolering. Materialet visar också att smittskyddsläkarna efter underrättelse vidtar ett flertal åtgärder för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler.
Med några få undantag har tvångsisolering avsett hivpositiva. Sedan den 1 januari 1989 och fram t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats. Av dessa har 62 varit hivpositiva. En viktig del av kommitténs arbete har varit att undersöka tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering, inte minst mot bakgrund av den debatt som förekommit bl.a. i riksdagen. I sammanhanget bör uppmärksammas att genom att samtliga akter som rört tvångsisolerade hivpositiva, inklusive domstolarnas avgörande, är sekretessbelagda har tillämpningen inte kunnat bli föremål för en offentlig insyn eller utvärdering på motsvarande sätt som är möjlig vid tvångsvård enligt annan lagstiftning. Kommittén har därför gjort en omfattande kartläggning av de ärenden som rör hivpositiva som tvångsisolerats mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997. Kartläggningen omfattar 52 hivpositiva, varav drygt en tredjedel
168
7YnQJVLVROHULQJ
kvinnor. De tvångsisolerade har huvudsakligen bestått av människor med ett omfattande missbruk, främst narkotikamissbruk, och/eller allvarliga psykiska störningar. Ytterligare en grupp har utgjorts av utländska män med ett riskfyllt sexuellt beteende. Det kan här noteras att sammanlagt 18 av de tvångsisolerade männen har varit av utomeuropeisk härkomst. Kartläggningen har visat att de som tvångsisolerats genomgående har varit personer med särskilt behov av stöd eller vård och att det rört sig om personer som kan betecknas som socialt utsatta. Flertalet har också varit kända för smittskyddsläkaren sedan tidigare.
Kartläggningen visar att tvångsisoleringen i de flesta fallen varat i mellan fem och nio månader. För anmärkningsvärt många har dock tvångsisoleringen sträckt sig över två år. Den längsta tiden för tvångsisolering har uppgått till drygt sju år och sex månader. Skälen för dessa långa isoleringstider har bl.a. varit att hivinfektion inte är botbar och att det varit fråga om mycket vårdkrävande personer. I flera fall framgår att tvångsisoleringen har samband med att det föreligger brister i utbudet av adekvat vård eller omhändertagande i annan form. Inte minst har detta gällt ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov av en lång tids tillsyn och omhändertagande. I bl.a. det fall där en kvinna var tvångsisolerad i över sju år framgår av akten att isoleringen ansetts nödvändig eftersom man inte kunnat finna en lämplig vårdform. Det bör här uppmärksammas att dessa förhållanden också påpekas av socialläkaren Anders Annell (del B, bilaga 9). Enligt hans uppfattning har bristen på utbud av boendesituationer för psykiskt svårt störda narkotikamissbrukare påtagligt begränsat möjligheterna att placera de enligt smittskyddslagen långtidsomhändertagna i andra vårdformer.
Underlaget liksom socialläkaren Anders Annells utlåtande pekar emellertid på att brister i vård och omhändertagande i andra former också har haft betydelse i andra fall än de nu berörda. Enligt t.ex. Anders Annells uppfattning skulle ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av hivsmittade invandrare och narkotikamissbrukare samt ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen.
Beträffande innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen bygger underlaget huvudsakligen på skriftligt och muntligt material från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus. Kommittén har inte gjort någon djupare genomgång av omhändertagandet i de enskilda fallen. Emellertid framgår av tillgängliga uppgifter att omhändertagandet vid isoleringen närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. LVM. Detta framskymtar även i domstolarnas motiveringar rörande beslut om förlängning av isoleringstiden. I vissa fall har domstolarna t.ex. medgivit förlängning av isoleringstiden med hänsyn till att det ansetts föreligga
7YnQJVLVROHULQJ169
behov av utslussning i betryggande former till vård och annat boende. Det bör här noteras att även om det vid omhändertagandet enligt smittskyddslagen skall tillses att den tvångsisolerade ges erforderligt stöd och hjälp samt motiveras att ändra sin inställning och livsföring under tvångsisoleringen medger smittskyddslagen inte att tvångsvård äger rum. Det framstår som tveksamt om smittskyddslagen ger stöd för en längre syftande social rehabilitering under tvång.
Såväl de långa isoleringstiderna som ovan nämnda behandlingstänkande synes också ha haft effekt på beviljandet av tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Som framgår har sådana tillstånd beviljats tämligen generöst. Även om dessa huvudsakligen synes vara i överensstämmelse med intentionerna i gällande smittskyddslag framstår tilllämpningen i vissa fall som anmärkningsvärd med hänsyn till att tvångsisolering endast skall äga rum då det finns risk för smittspridning. Detta gäller särskilt de fall där den tvångsisolerade under en längre sammanhållen tid fått vistas hos anhöriga eller då det varit fråga om långa vistelser på familjehem, såsom placeringar som uppgått till ett år och mer.
Effekterna av tvångsisoleringen är en fråga som har varit mycket svår att belysa. Av kartläggningen framgår att sju av de tvångsisolerade varit föremål för återkommande beslut eftersom de återfallit i smittfarligt beteende. I de flesta fall har dock, enligt vad som uppgivits till kommittén, smittskyddsläkaren inte erhållit uppgifter om nytt smittfarligt beteende. Detta behöver dock inte innebära att det smittfarliga beteendet upphört. Vidare måste beaktas att inte ett obetydligt antal av dem som varit föremål för tvångsisolering var avlidna vid tiden för kartläggningen och att flera har dömts till längre fängelsestraff och/eller blivit föremål för utvisning. Kommittén anser därför inte att det går att dra några egentliga slutsatser om i vad mån tvångsisoleringen påverkat individerna till ett mindre smittfarligt beteende efter isoleringens upphörande.
SOU 1999:51 171
9 Åtgärder vid smitta från djur och objekt
9.1 Inledning
I kapitlet behandlar kommittén frågor som rör åtgärder då smitta sprids från djur, livsmedel och andra objekt. Enligt smittskyddslagen har kommunen ansvar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur och objekt som sprider smitta, men ansvar – såväl för kommunen som för andra myndigheter – för att åtgärder vidtas för att förhindra smittspridning finns också i andra lagar. Med hänsyn till att flera lagar kan vara tillämpliga parallellt ägnas särskild uppmärksamhet åt gränsdragningen mellan lagarnas ansvarsområden.
För att belysa bl.a. det kommunala smittskyddsarbetet har kommittén intervjuat 14 kommunala förvaltningar som ansvarar för smittskyddsfrågor. Vidare har 24 kommuner tillställts en särskild enkät rörande hanteringen av smittskyddsärenden. Frågor om det objektinriktade smittskyddet har också belysts vid ett särskilt seminarium som hölls i oktober 1997. I den utvärdering av smittskyddsorganisationen som Statskontoret har gjort på kommitténs uppdrag, se närmare kap. 16, behandlades också frågor om det kommunala smittskyddsarbetet.
9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt smittskyddslagen
9.2.1 Allmänt om det kommunala smittskyddsarbetet
Kommunen skall enligt 9 § smittskyddslagen svara för att åtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.
Vid smittskyddslagens tillkomst låg ansvaret för de kommunala smittskyddsåtgärderna på miljö- och hälsoskyddsnämnden. En sådan
172
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
nämnd skulle, enligt dåvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen, finnas i varje kommun. I samband med att den nuvarande kommunallagen infördes 1992 gavs kommunerna större frihet att besluta om sin organisation. Enligt en enkätundersökning genomförd av Svenska kommunförbundet 1997 har flera kommuner efter lagändringen ändrat sin organisation. Antalet särskilda miljö- och hälsoskyddsnämnder har därvid minskat från 229 år 1992 till 166 år 1996. Motsvarande förändringar har ägt rum när det gäller de förvaltningskontor som bereder nämndens ärenden och verkställer dess beslut. Enligt uppgifter från de förvaltningar som kommittén och Statskontoret varit i kontakt med har förändringarna i nämndorganisationen dock inte påverkat smittskyddsarbetet i någon nämnvärd utsträckning
Antalet anmälningar enligt smittskyddslagen uppgick år 1997 enligt Statskontorets rapport till mellan 10 och 40 i de små kommunerna (med mindre än 25 000 innevånare) och upp till några hundra i de större kommunerna (med 35 000–100 000 innevånare). I de tre storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö låg antalet anmälningar på mellan 600 och 1 300. Bland anmälningarna dominerade sjukdomarna campylobacter, salmonella och giardia.
Ärenden som rör smittskydd utgör dock endast en liten del av de ärenden som handläggs vid de aktuella förvaltningarna bl.a. beroende på att flertalet anmälningar rör personer som misstänks ha smittats utomlands. Hos flera av de kommunala miljö- och hälsoskyddsförvaltningar som kommittén intervjuat föranleder färre än tio ärenden enligt smittskyddslagen per år någon åtgärd utöver mottagandet av anmälan. Vid Stockholms miljöförvaltning leder uppskattningsvis omkring 100 ärenden, dvs. ca 10 procent av anmälningarna till nämnden, till utredningsåtgärd. Enligt Statskontorets rapport tar smittskyddsärenden i genomsnitt i anspråk 5–10 persondagar per år i en liten kommun och ca 10 dagar i en medelstor kommun. I de tre storstäderna används 20–30 dagar per år härför. I den angivna tiden ingår även sådan tid som åtgått till utredningar av matförgiftningar och informationsträffar med smittskyddsläkaren. I betänkandet av Utredningen om kommunernas arbete för en god livsmiljö (KLIV), Kommunerna och miljöarbetet (SOU 1993:19), redovisas en uppskattning av arbetstidens fördelning på olika arbetsuppgifter vid miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Enligt denna uppskattning används i genomsnitt c:a 4 procent av arbetstiden till uppgifter inom området för skadedjur, djurskydd och smittskydd.
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW173
9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från objekt
Som inledningsvis redogjorts för skall kommunen svara för att åtgärder vidtas mot djur och objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Vad som avses med åtgärd är inte närmare angivet i lagtexten. Av förarbetena framgår dock att i kommunens ansvar ingår att söka lokalisera smittkälla.
För att belysa i vad mån kommunerna genomför utredningar för att lokalisera smittkällor tillställdes 24 kommunala förvaltningar som ansvarar för smittskyddsfrågor under våren 1997 en enkät i vilken ställdes vissa frågor om smittspårning vid salmonella och campylobacter. 18 förvaltningar besvarade enkäten. Enligt flertalet av förvaltningarna hade smittspårningsärenden rörande dessa sjukdomar sällan förekommit. Rutiner för smittspårning fanns dock hos alla förvaltningar utom två. Samtliga förvaltningar påbörjade en smittspårningsutredning vid inhemska fall och hos övervägande antalet förvaltningar började sådan utredning redan vid ett enskilt fall. Det vanligaste sättet att få kännedom om inträffat fall var genom anmälan från behandlande läkare. Enligt en majoritet av förvaltningarna återfanns sällan smittkällan. Innan en utredning där smittkällan inte återfunnits avslutades samrådde man alltid eller ofta med smittskyddsläkaren.
För att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen har nämnden också getts befogenhet att vidta vissa tvångsåtgärder. För att förhindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom kan nämnden utfärda förelägganden och förbud, vilka kan förenas med vite, samt förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (33 §). Vidare får nämnden om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur (34 §). Den enskilde som drabbas av beslut har i vissa fall rätt till ersättning, se närmare kapitel 17.
Tvångsåtgärder synes emellertid sällan ha tillgripits. Endast en av de förvaltningar kommittén intervjuat kunde erinra sig att ett beslut om tvångsåtgärd fattats. Beslutet avsåg ett parti salmonellasmittade sköldpaddor. Även enligt den undersökning som Statskontoret genomfört har endast något enstaka beslut fattats.
Ett beslut av den kommunala nämnden kan överklagas till länsrätten. Tillgänglig statistik från Domstolsverket, som avser perioden 1993–1997, tyder dock på att det inte förekommit någon prövning av beslut enligt smittskyddslagen som meddelats av kommunala nämnder. Uppgifter från länsrätterna i Stockholm och Malmö talar i samma riktning.
174
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
9.2.3 Samarbete och samordning
Smittskyddsläkaren har bl.a. på grund av sin kompetens på smittskyddsområdet och den samlade information han erhåller ålagts olika övergripande uppgifter. Smittskyddsläkaren skall t.ex. enligt 24 § smittskyddslagen, om anmälningarna enligt smittskyddslagen ger anledning därtill, se till att sådana åtgärder vidtas som behövs för att hindra smittspridning. För det objektinriktade smittskyddsarbetets del kan enligt förarbetena en sådan åtgärd vara att samordna flera miljöoch hälsoskyddsnämnders smittskyddsåtgärder. Vidare ingår bland smittskyddsläkarens särskilda uppgifter enligt 7 § att planera, organisera och leda smittskyddet. Detta anges kunna innebära bl.a. att smittskyddsläkaren vid epidemisk spridning av smittsam sjukdom måste ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkaren skall också enligt 7 § hjälpa bl.a. kommunala nämnder som fullgör uppgifter på miljö- och hälsoskyddsområdet. Enligt departementschefen skall landstinget emellertid inte vara ett överordnat organ med ansvar också för kommunens uppgifter. Smittskyddsläkaren har således vare sig rätt att ge direktiv till kommunen eller skyldighet att vidta sådana objektinriktade åtgärder som inte kommer till stånd genom kommunens försorg.
Med hänsyn till behovet av samarbete och samordning när det gäller smittskyddsarbetet föreskrivs i smittskyddslagen att smittskyddsläkaren och de kommunala nämnderna skall samverka dels med varandra, dels med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Härutöver har nämnderna ålagts skyldighet att informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och andra viktiga åtgärder som berör smittskyddet (12 §). Någon särskild form för samverkan och samråd föreskrivs dock inte i lagen.
Att döma av de uppgifter som inhämtats synes samarbetet mellan de kommunala förvaltningarna och smittskyddsläkaren i allmänhet fungera väl. Vid de smittskyddsärenden som föranleder vidare utredning har förvaltningarna regelmässigt kontakt med smittskyddsläkarna. Smittskyddsläkare och smittskyddssjuksköterskor uppges vanligtvis vara lätta att nå. I vissa landsting har man också regelbundna träffar med smittskyddsläkaren ett par gånger per år eller en gång i kvartalet medan man i andra landsting saknar denna form av regelbundet informationsutbyte. Samarbetet är dock sällan formaliserat genom skriftliga avtal eller liknande.
I vissa landsting har ett system med kontaktläkare byggts upp. Kontaktläkaren är ofta en distriktsläkare vid en vårdcentral. Enligt Statskontorets rapport är de kommunala förvaltningarnas samarbete
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW175
med kontaktläkare/distriktsläkare liksom med länsveterinär vanligen av mer sporadisk karaktär. Samverkan med den behandlande läkaren består ofta enbart av läkarnas anmälningar av sjukdomsfall enligt smittskyddslagen. När det gäller kontakter med SMI och Livsmedelsverket är det i första hand SMI som förvaltningarna vänder sig till. Ett mindre antal kommuner uppger sig ha kontakt med Livsmedelsverket. Med hänsyn till kommunernas begränsade möjligheter att bygga upp egen kompetens och att vinna erfarenhet värderas dock möjligheterna till samverkan högt, framförallt samverkan med smittskyddsläkaren och SMI.
För att förstärka smittskyddet har vid några tillfällen utbildning hållits för s.k. fältepidemiologiska grupper. Dessa grupper är tänkta att bestå av representanter från infektionssjukvården, kommunens miljöoch hälsoskydd och från det veterinära området. Smittskyddsläkaren är ansvarig för sammansättningen och nyttjandet av gruppen. Fältepidemiologiska grupper har bildats i ett övervägande antal län men användandet av dem torde hitintills ha varit begränsat. Det finns emellertid exempel på effektiva insatser av sådan grupp vid utbrott. Härutöver finns i en del län också en s.k. epidemiledningsgrupp, ett samverkansorgan, bestående – förutom av smittskyddsläkaren – av representanter från olika sektorer inom hälsovården/hälsoskyddet. Gruppen skall bl.a. fungera som ett rådgivande organ vid kommunal planering men skall också kunna utnyttjas i en krissituation.
9.2.4 Vissa tillämpningsproblem
Vid kontakterna med de kommunala förvaltningarna och med smittskyddsläkarna har uppmärksammats vissa problem när det gäller kommunernas smittskyddsarbete enligt smittskyddslagen. Flera kommuner har påpekat att smittskyddslagens bestämmelser inte tillräckligt tydligt reglerar ansvaret mellan behandlande läkare, smittskyddsläkare och de kommunala nämnderna för smittutredningar enligt smittskyddslagen. Enligt dessa kommuner medför detta att det kan föreligga osäkerhet om vem som egentligen ser till att nödvändiga utredningar genomförs, särskilt då det brister i uppgifterna om smittvägar och smittkällor. Med detta sammanhänger vidare att kunskaperna om ett inträffat fall av smittsam sjukdom relativt ofta erhålls alltför sent och att anmälningarna är ofullständigt ifyllda. Det har uppgivits att anmälningarna enligt smittskyddslagen många gånger kommer till kommunen så sent att det inte är meningsfullt med ytterligare utredning.
Härutöver har också framkommit att det förhållandet att flera lagar kan vara tillämpliga samtidigt vid smitta från djur eller objekt har för-
176
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
anlett oklarheter beträffande kommunernas ansvar i förhållande till t.ex. Jordbruksverket. Detta berörs närmare i avsnitt 9.4.
När det gäller det kommunala smittskyddsarbetet har vidare påpekats att kostnaderna för provtagning kan innebära ett väsentligt problem, framförallt om det är fråga om en provtagning av större omfattning. Med hänsyn bl.a. till den begränsade förekomsten av utbrott torde i den kommunala nämndens budget sällan finnas anslaget medel som täcker de kostnader som en större utbrottsutredning kan medföra.
9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning
När det gäller livsmedel har kommunen förutom det i smittskyddslagen föreskrivna ansvaret också ett ansvar att i egenskap av tillsynsmyndighet enligt livsmedelslagen ingripa om livsmedel sprider eller misstänks sprida smitta. Vid vissa livsmedelsverksamheter, främst mejerier och stora slakterier, ligger istället det direkta tillsynsansvaret på Livsmedelsverket.
Ett av livsmedelslagens huvudsyften är att tillförsäkra konsumenterna livsmedel som inte är skadliga för hälsan. Med livsmedel avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedelshantering utom hantering av livsmedel i enskilt hushåll eller i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar. Livsmedelslagstiftningen innehåller detaljerade bestämmelser bl.a. om livsmedlens sammansättning och beskaffenhet, personalhygien samt livsmedelslokal. I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel som kan vara otjänligt till människoföda inte får saluhållas och att en person som har eller antas ha sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda ej får vara sysselsatt i livsmedelshanteringen. Ansvaret för att de materiella reglerna i lagen följs åvilar primärt den som hanterar livsmedel. För att se till att lagen följs får emellertid tillsynsmyndigheten meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även vidta rättelse på den enskildes bekostnad. Vidare får en vara som saluhålls eller avses saluhållas i strid med livsmedelslagens bestämmelser tas om hand och under vissa förutsättningar förstöras.
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW177
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
Eftersom livsmedelslagen är den lag som kommunen generellt tillämpar vid hantering av livsmedel tillämpas bestämmelserna i denna lag i första hand även vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från livsmedel. Möjligheterna till ingripanden är i princip desamma enligt smittskyddslagen och livsmedelslagen. Livsmedelslagens bestämmelser är dock inte begränsade till enbart samhällsfarliga sjukdomar. Beträffande den rätt till ersättning som kan utgå till den enskilde vid ingripanden enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen hänvisas till kapitel 17.
Problem rörande samordningen med smittskyddslagens bestämmelser har framförts föreligga i främst i två avseenden. Det ena gäller den konflikt som kan uppstå vid frågan om avstängning av en person från livsmedelshanteringen. Behandlande läkare kan vid samhällsfarlig sjukdom meddela en förhållningsregel av innebörd att en person skall avhålla sig från sitt arbete om risk för smittspridning föreligger. Ett beslut om avstängning kan också fattas av tillsynsmyndigheten med stöd av livsmedelslagen. Detta kan leda till att tillsynsmyndigheten och behandlande läkare i ett enskilt fall av smitta kan göra skilda bedömningar rörande behovet av att avstänga en person från arbete. Det andra problemet består i att bestämmelserna rörande anmälningsskyldigheten i de olika lagarna skiljer sig ifråga om vilken sjukdom eller smitta som skall anmälas och vem som skall göra den aktuella anmälan. Komplicerade regler och otillräcklig samordning uppges leda till vissa brister i anmälningsförfarandet.
9.3.2 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken, som trädde i kraft den 1 januari 1999, har femton lagar som berör miljö- och hälsoskyddsområdet sammansmälts. Av dessa är det främst hälsoskyddslagen (1982:1080), miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen (1979:596) som är av intresse från smittskyddssynpunkt. I den följande redogörelsen kommer endast hälsoskyddslagen att beröras särskilt. Målet med miljöbalken är att främja en hållbar utveckling och tillförsäkra levande och kommande generationer en hälsosam och god livsmiljö. I det andra kapitlet återfinns allmänna hänsynsregler som skall gälla all verksamhet och alla åtgärder enligt balken. Med åtgärd avses här sådan åtgärd som inte är av försumbar betydelse i det enskilda fallet. Hänsynsreglerna innebär bl.a. att alla försiktighetsmått som behövs skall vidtas så fort det finns risk för skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön.
178
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
+lOVRVN\GGVODJHQ upphörde som nämnts att gälla när miljöbalken
trädde i kraft. Flertalet av hälsoskyddslagens bestämmelser har emellertid inarbetats i balken eller i en till balken ansluten förordning. I miljöbalken återfinns dessa regler framförallt i kapitlet med särskilda bestämmelser om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (kap. 9). Tillämpningsområdet för hälsoskyddsreglerna i miljöbalken är detsamma som för reglerna i hälsoskyddslagen och syftar till att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa. Bestämmelserna tar sikte på olägenheter som har anknytning till användning av egendom, fast eller lös, dvs. olägenheter som har koppling till den fysiska miljön. I
3 § i kapitlet ges en definition av begreppet olägenhet för människors hälsa, som omfattar detsamma som det tidigare begreppet sanitär olägenhet enligt hälsoskyddslagen. Definitionen anger vilka störningar som är av sådan karaktär att balkens skyddsregler är tillämpliga. Med olägenhet för människors hälsa avses en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen. I förarbetena till balken anges däremot exempel på sådana störningar, nämligen buller, kyla, drag, lukt, ohyra och andra skadedjur. Kapitlet rymmer vidare bestämmelser om att bostäder och lokaler för allmänna ändamål inte skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa uppstår och att de skall hållas fria från ohyra och skadedjur. Vidare föreskrivs att ägare eller brukare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Härutöver finns bestämmelser om. bl.a. avloppsanläggningar och anläggningar för grundvattentäkter. Bestämmelser om tillsyn finns i ett särskilt kapitel (26 kap). Den närmare fördelningen av olika myndigheters ansvar och åligganden i detta hänseende anges emellertid i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. I balken föreskrivs dock att tillsynen över miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, skall utövas av den eller de nämnder som fullmäktige bestämmer. I en uttrycklig bestämmelse i balken anges vidare att tillsynsmyndigheten skall kontrollera efterlevnaden av miljöbalken och de bestämmelser som följer av balken. Genom bestämmelsen understryks att tillsynsmyndigheten inte endast har rätt utan även en skyldighet att bedriva kontrollerande tillsyn genom myndighetsutövning med de verktyg som står till buds genom miljöbalkens regler. Liksom enligt hälsoskyddslagen har tillsynsmyndigheten rätt att meddela förelägganden och förbud, vilka får förenas med vite. En nyhet i förhållande till bl.a. hälsoskyddslagen är att tillsynsmyndigheten – om ett föreläggande eller beslut inte blir åtlytt – kan ansöka om verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. Det finns emel-
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW179
lertid fortfarande möjlighet att istället förordna om rättelse på den enskildes bekostnad.
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
En förutsättning för att, med stöd av miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd, kunna ingripa mot djur eller objekt som sprider smitta är att förekomsten av smittämnen kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Något klarläggande görs inte i denna fråga i förarbetena till vare sig den tidigare gällande hälsoskyddslagen eller nu den gällande miljöbalken. Det bör dock beaktas att hälsoskyddslagen har kommit att tillämpas på vitt skilda störningar som ansetts innebära fara för hälsan. Det har t.ex. varit fråga om buller från olika verksamheter, ventilation i lokaler och utsläpp av avloppsvatten. När det gäller djur har ärenden rört t.ex. verksamheter med djur som medfört ett påträngande illaluktande eller t.ex. hundar som oavbrutet skällt under en längre tid. Risken för smittspridning synes också ha varit ett av motiven för flera av bestämmelserna, bl.a. när det gäller djurhållning. Vidare finns inte något uttalande som motsäger att smittämnen kan anses ingå i olägenhet för människors hälsa. Beträffande det tidigare begreppet "sanitär olägenhet" synes frågan dock inte ha ställts på sin spets vid någon rättslig prövning.
Att åtgärder kan vidtas mot objekt med stöd av miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd är klart. Befogenheterna motsvarar härvid i princip de befogenheter som ges i smittskyddslagen. Däremot är det oklart i vilken mån bestämmelserna om hälsoskydd medger direkta ingripanden mot djur. Att den kommunala nämnden med stöd av hälsoskyddsbestämmelserna i ett enskilt fall kan t.ex. meddela förbud mot att ha ett djur som medför sanitär olägenhet i en bostad eller dylikt eller besluta om åtgärder mot skadedjur är klart. Bestämmelserna ger emellertid inte något uttryckligt stöd för ingripande åtgärder som riktar sig direkt mot andra djur än skadedjur.
När det gäller rätt till ersättning skall noteras att miljöbalken inte innehåller några regler om rätt till ersättning vid ingripanden enligt bestämmelserna om hälsoskydd.
180
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
9.3.3 Några andra lagar av betydelse för smittskyddet
'MXUVN\GGVODJHQ
Djurskyddslagen avser vård och behandling av husdjur och andra djur som hålls i fångenskap. Lagen innehåller bl.a. vissa grundläggande bestämmelser om hur djur skall hållas och skötas. Vidare finns bestämmelser om tillståndsplikt för viss djurhållning. Den lokala tillsynen utövas av kommunen medan länsstyrelsen svarar för den regionala och Jordbruksverket för den centrala tillsynen. Tillsynsansvaret är för närvarande föremål för utredning. Lagen torde såvitt gäller smittskyddet främst ha betydelse när det gäller att förebygga smittsamma sjukdomar.
$UEHWVPLOM|ODJHQ
Arbetsmiljölagen skall bl.a. skydda arbetstagare mot ohälsa. Till de faktorer som kan orsaka ohälsa räknas också smittämnen. Yrkesinspektionen utövar den löpande tillsynen under överinseende av Arbetarskyddsstyrelsen som har det centrala tillsynsansvaret.
9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från djur
(SL]RRWLODJHQ
Epizootilagen gäller allmänfarliga djursjukdomar. Det kan vara fråga både om sjukdomar som smittar endast mellan djur eller om zoonoser. Med zoonos menas sjukdom som smittar från djur till människa. Epizootilagen gäller endast vissa särskilt angivna sjukdomar f.n. omkring 30 stycken, däribland de samhällsfarliga sjukdomarna mjältbrand, rabies och tuberkulos. Salmonella regleras i särskild lagstiftning. De sjukdomar som omfattas av lagen är sådana som normalt inte skall förekomma bland djur i Sverige. Lagen föreskriver anmälningsskyldighet vid misstanke om epizootisk sjukdom för den som har djuret i sin vård. Veterinärs anmälningsskyldighet regleras i förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion. Vid misstanke om bl.a. epizootisk sjukdom skall denne skyndsamt underrätta Jordbruksverket, länsstyrelsen, smittskyddsläkaren, den kommunala nämnden och vederbörande distriktsveterinär. Han skall vidare omedelbart undersöka djuret. Om han har grundad anledning anta att epizootisk sjukdom föreligger skall han i den utsträckning det behövs, besluta om förbud
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW181
att besöka eller lämna den fastighet där sjukfallet inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma och att utföra transporter till och från sådana fastigheter. Vid konstaterat fall har Jordbruksverket att, i den utsträckning det behövs, besluta om förbud enligt ovan eller om andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor. Om det behövs skall verket också besluta om förbud mot transporter och andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor inom områden där smitta förekommer och om tillträdesförbud till bl.a. vissa djurstallar. För att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar har verket vidare rätt att utfärda föreskrifter om bl.a. avlivning av smittade eller misstänkt smittade djur, smittrening och undersökning i kontrollsyfte men också att meddela beslut och åtgärder i det enskilda fallet.
Jordbruksverket utövar den centrala tillsynen medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har därvid rätt att meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen eller dess följdföreskrifter. Ersättning av statsmedel utges för vissa kostnader eller förluster som uppkommit till följd av ett ingripande enligt lagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.
Jordbruksverket leder och samordnar bekämpningen och de förebyggande åtgärderna enligt epizootilagen. I samråd med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och länsstyrelserna skall Jordbruksverket upprätta beredskapsplaner.
Jordbruksverket har på uppdrag av regeringen gjort en översyn av epizootilagstiftningen. I verkets rapport 1997:11 (Översyn av epizootilagstiftningen) föreslås förändringar i lagen i bl.a. följande avseenden. Anmälningsförfarandet förenklas och länsstyrelsen ges ett ansvar för att berörda myndigheter, däribland smittskyddsläkaren, får kännedom om fall av misstänkt zoonos hos djur. Vidare föreslås verket, i egenskap av central tillsynsmyndighet, få samma befogenheter som länsstyrelsen att meddela föreläggande och förbud. För att göra ansvarsfördelningen tydligare föreslås härutöver att verkets ledande och samordnande roll klargörs genom att länsstyrelsen åläggs följa de beslut och direktiv som verket beslutar rörande bekämpning och förebyggande åtgärder. Här skall anmärkas att det i dagarna lagts en proposition (prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittsamma djursjukdomar") som i huvudsak bygger på de förslag som Jordbruksverket redovisat i sin rapport.
182
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
/DJHQRPEHNlPSDQGHDYVDOPRQHOODKRVGMXU
Bestämmelser för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen salmonellainfektion hos djur finns i lagen om bekämpande av salmonella hos djur. Till skillnad från epizootilagen är lagen begränsad med avseende på djurslag till husdjur och andra djur som hålls i fångenskap. Enligt den praxis som Jordbruksverket tillämpar har lagens tillämpningsområde ytterligare begränsats till att omfatta lantbrukets djur och sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Enligt lagen kan Jordbruksverket besluta om en rad olika åtgärder bl.a. slakt, oskadliggörande av ägg, smittrening, provtagning och vaccination. Vissa befogenheter kan delegeras till länsstyrelsen eller veterinär. Tillsynen över efterlevnaden av ovanstående beslut utövas genom veterinär som verket utsett. Jordbruksverket får meddela de förelägganden som uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen. Enligt förordningen som ansluter till lagen skall Jordbruksverket leda och samordna bekämpningen och de förebyggande åtgärderna.
Ersättning får utges till den som har orsakats vissa kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.
/DJHQRPSURYWDJQLQJSnGMXUPP
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar samt åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Ett av lagens huvudsyften är att möjliggöra för myndigheter att genomföra tvingande kontroller hos djurägare som inte ansluter sig till frivilliga kontrollprogram. Lagens tillämpningsområde är inte begränsat till vissa sjukdomar. Genom lagen öppnas möjlighet till bl. a. provtagning, undersökning, avlivning, isolering och andra begränsningar enligt lagen. Provtagning eller undersökning får utföras på bl.a. djur och djurprodukter. Enligt lagens förarbeten är främst djur som används i animalieproduktionen eller i övrigt för produktion av livsmedel aktuella för provtagning, men någon uttrycklig begränsning görs inte i lagen. Liksom när det gäller lagen om bekämpande av salmonella hos djur ger lagen befogenheter att vidta vissa åtgärder men föreskriver inte någon skyldighet att vidta dessa. Jordbruksverket har i egenskap av tillsynsmyndighet ansvar för att kontrollera att det som föreskrivs eller beslutas enligt lagen efterlevs. Verket får överlåta viss tillsyn inom länet till länsstyrelsen. Verket kan också överlåta åt en kommun att inom kommunen kontrollera att föreskrifter och beslut följs rörande dels hantering av djurkadaver och annat djuravfall, dels kontroll rörande mjölkproduktion. Lagen medger
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW183
möjlighet att föreskriva att djurägare skall bekosta bl.a. provtagning och undersökning. Enligt uppgift från Jordbruksverket står dock verket för kostnader vid utredning av akut sjukdom.
-RUGEUXNVYHUNHWVI|UVODJWLOOHQQ\ODJRP]RRQRVHUKRVGMXU
Jordbruksverket har av regeringen haft i uppdrag att utvärdera lagen om bekämpande av salmonella hos djur och att studera behovet av en särskild lagstiftning om zoonotiska sjukdomar hos djur. Uppdraget redovisades i verkets rapport 1998:10 (Salmonella och andra zoonoser hos djur). Mot bakgrund av att behov föreligger av möjligheter till åtgärder mot spridning av zoonoser som inte omfattas av epizootilagen och mot smittämnen som inte orsakar sjukdom hos djur men väl hos människan föreslår Jordbruksverket en ny lag om zoonoser hos djur. Avsikten är att lagen skall ersätta lagen om bekämpande av salmonella hos djur.
Lagen avser sjukdomar eller smittämnen som kan spridas naturligt från djur till människa, med undantag för de sjukdomar som regleras i epizootilagen, och omfattar alla djurslag och typer av djurhållning. De avgränsningsproblem som kan uppstå i enskilda fall beträffande åtgärder med avseende på djur bör enligt förslaget lösas genom kontakter mellan ansvariga myndigheter enligt respektive regelverk. Enligt Jordbruksverket bör det emellertid aldrig vara aktuellt att vidta åtgärder med stöd av smittskyddslagen mot lantbrukets djur eller djur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Smittskyddslagen bör därför enligt rapporten begränsas till att avse endast sällskapsdjur.
Den föreslagna lagen är uppdelad i två delar. En del innehåller allmänna förebyggande åtgärder vilka föreslås gälla alla sjukdomar och smittämnen som omfattas av lagen, dvs. samtliga kända zoonoser som inte är epizootiska sjukdomar. Här återfinns bestämmelser om anmälningsskyldighet vid misstanke om sjukdom eller smittämne och möjligheter att genomföra smittutredningar. Den andra delen innehåller bestämmelser om egentliga kontroll- och bekämpningsåtgärder. Dessa åtgärder bör enligt förslaget begränsas till de zoonoser för vilka samhället har en mer omfattande strategi avseende kontroll och bekämpning. Enligt förslaget bör, tills dess att ytterligare kunskap samlats om aktuella djursjukdomar och smittämnen, endast salmonella bli föremål för kontroll- och bekämpningsåtgärder. Andra sjukdomar såsom EHEC och campylobacter torde kunna bli aktuella för sådana åtgärder när tillräcklig kunskap och erfarenhet samlats. Här skall erinras om den nyss nämnda propositionen (prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittsamma djursjukdomar") som helt nyligen överlämnades till riksdagen.
184
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
Propositionen överensstämmer i stora delar med Jordbruksverkets förslag. Dock föreslås i propositionen att lagen endast skall omfatta de sjukdomar och smittämnen om vilka det finns tillräcklig kunskap för en effektiv kontroll och bekämpning. För att skydda samhället mot sjukangrepp från sådana sjukdomar som faller utanför lagens tillämpningsområde föreslås istället att vissa kompletterande bestämmelser om kartläggning och förebyggande åtgärder införs i lagen om provtagning på djur, m.m.
9.4 Vissa problem rörande ansvarsfördelningen mellan olika aktörer med uppgifter av betydelse för smittskyddet
Inledningsvis kan konstateras att flera olika myndigheter har uppgifter inom det objektinriktade smittskyddet och att samarbetet mellan dessa i allmänhet synes fungera väl. Den föreliggande regleringen av ansvaret i olika lagar innebär emellertid att ansvaret för att ingripa ibland kan åvila olika myndigheter samtidigt och att problem därvid kan uppstå bl.a. rörande ledningsansvar framförallt vid kostnadskrävande utbrott.
När det gäller ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden enligt smittskyddslagen har, enligt Statskontorets rapport, ett flertal kommuner framfört att bestämmelserna rörande ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden bör göras tydligare. Osäkerheten om vem som ser till att nödvändiga utredningar genomförs anges vara ett det allvarligaste problemen med den nuvarande regleringen.
Frågor rörande ansvaret för åtgärder och det därmed sammanhängande kostnadsansvaret har, enligt vad kommittén erfarit, främst uppstått då smitta som kan överföras till människor förekommer eller misstänks förekomma hos djur. I smittskyddslagen har den kommunala nämnden ålagts ansvar för att vidta åtgärder mot djur. Enligt den befintliga lagstiftningen vad gäller kontroll och bekämpning av smittsamma djursjukdomar är det Jordbruksverket som i första hand har att vidta olika åtgärder. Denna dubbla reglering har emellanåt medfört osäkerhet beträffande vilken myndighet som har ansvar för att erforderlig utredning och andra åtgärder kommer till stånd.
Vad gäller de sjukdomar som omfattas av epizootilagen synes inte några problem ha förekommit. Jordbruksverket har beträffande dessa sjukdomar tagit på sig ansvar både för utredning och andra åtgärder. I lagen om bekämpande av salmonella hos djur är tillämpningsområdet
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW185
som nämnts begränsat till att avse husdjur och djur som hålls i fångenskap. Någon annan begränsning med avseende på vilka djur som omfattas av lagen görs inte. Enligt den praxis Jordbruksverket tillämpar vid salmonella ansvarar emellertid verket för utredning och andra åtgärder för att förhindra smittspridning endast när det gäller lantbrukets djur och djur i verksamhet som avser yrkesmässig uppfödning av sällskapsdjur. Sällskapsdjur som innehas av privatpersoner och djur i zooaffärer anses enligt verket falla inom kommunens ansvarsområde. Enligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs seminarium om det objektinriktade smittskyddet har inte sällan problem rörande kostnaderna medfört svårigheter att få till stånd provtagning på sällskapsdjur.
Frågor rörande kostnadsansvar för utredning har annars framförallt uppstått vid andra än de samhällsfarliga sjukdomarna. Problemen är särskilt märkbara när en för Sverige ny sjukdom uppträder och tillräcklig kunskap om sjukdomen och dess smittvägar saknas. Ett exempel på detta uppges vara utredningen med anledning av utbrottet av EHEC 1995. En faktor som torde vara av betydelse när det gäller frågan om vem som skall ansvara för kostnaderna är att det kan röra sig om ett avsevärt antal prover och att kostnaderna för provtagningen därmed kan uppgå till betydande belopp.
SOU 1999:51 187
10 Karantänslagstiftningen
10.1 Bakgrund
Karantänsbestämmelser har funnits i många länder sedan lång tid tillbaka. De första internationella hälsovårdsbestämmelserna antogs av fjärde världshälsovårdsförsamlingen 1951; de ersatte ett stort antal icke samordnade hälsovårdskonventioner och andra överenskommelser mellan olika länder. Nu gällande internationella överenskommelse, International Health Regulations (IHR) antogs år 1969 (för en beskrivning av IHR samt av den pågående översynen därav, se vidare kapitel 20). I likhet med de flesta andra länder i världen har Sverige anslutit sig till IHR. Vidare har Sverige, Norge, Finland och Danmark träffat särskilda överenskommelser rörande den sanitära kontrollen över trafiken mellan länderna. Innebörden av dessa är bl.a. att de uppräknade länderna skall ses som en enhet i karantänssammanhang; vid resa mellan dessa krävs ingen kontroll. Den befintliga svenska karantänslagstiftningen har utformats i syfte att stå i överensstämmelse med åtagandena enligt IHR och de nordiska överenskommelserna.
Den svenska karantänslagstiftningen utgörs av karantänslagen (1989:290) och karantänsförordningen (1989:302). Närmare föreskrifter om tillämpningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Syftet med karantänslagen är att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomarna förs in i landet eller sprids till utlandet. Med karantänssjukdom avses sådan sjukdom som omfattas av IHR:s bestämmelser, dvs. gula febern, kolera och pest. Lagen omfattar in- och utförsel av dessa sjukdomar genom land-, luft- eller sjötrafik. Karantänslagen utgör ett komplement till smittskyddslagen, och innehåller främst bestämmelser om de ytterligare åtgärder som erfordras i karantänssyfte. Vid en hearing med företrädare för berörda myndigheter och organisationer som Socialdepartementet höll vid karantänslagens tillkomst bedömdes det nationella behovet av en karantänslagstiftning som litet. Det betonades dock att Sveriges karantänslagstiftning måste ses som ett uttryck för internationell solidaritet med WHO och de länder som är särskilt utsatta för karantänssjukdomarna. Bestämmelserna i karantänslagen har således tillkommit
188
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ
främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR och inte p.g.a. att ett praktiskt behov har ansetts föreligga.
10.2 Närmare om karantänslagens bestämmelser
Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över karantänsverksamheten. Vidare har Socialstyrelsen vissa speciella uppgifter, bl.a. att föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara s.k. karantänshamnar respektive karantänsflygplatser samt att under vissa förutsättningar förklara ett område inom eller utom landet som smittat av karantänssjukdom. Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar skall vara karantänshamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplatser. Vid dessa hamnar och flygplatser är berörda landsting och kommuner ansvariga för att det finns tillgång till den personal och utrustning som behövs för kontroll av trafiken.
Ansvaret för de direkta åtgärderna enligt karantänslagstiftningen är uppdelat på samma sätt som i smittskyddslagen. Den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet har ansvaret för åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur; smittskyddsläkaren har ansvaret för övriga smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren skall också samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser samt biträda den kommunala nämnden i dess uppgifter. Eftersom det inte är praktiskt möjligt för de kommunala nämnderna och smittskyddsläkarna att kontrollera alla transportmedel, allt bagage eller samtliga passagerare finns även bestämmelser om vissa skyldigheter för tullmyndighet, polis- och passkontrollpersonal.
I karantänslagen finns bestämmelser om särskilda åtgärder som skall vidtas vid bl.a. ankomst till och avresa från landet. Enligt lagen skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg i vissa fall lämna uppgifter till tullmyndigheterna om hälsotillståndet ombord, s.k. hälsodeklaration. Smittskyddsläkaren skall därefter underrättas om innehållet i hälsodeklarationen. Skyldigheten att avlämna hälsodeklaration är straffsanktionerad.
Karantänslagen innehåller inga egna bestämmelser om tvångsåtgärder mot personer. I lagen sägs uttryckligen att tvångsåtgärder endast får vidtas om det finns stöd för sådana i annan lagstiftning. Eftersom samtliga karantänssjukdomar ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna i den befintliga smittskyddslagen kan smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder bli tillämpliga även inom karantänsverksamheten.
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ189
Enligt bestämmelserna i karantänslagen får ett fartyg eller luftfartyg inte av smittskyddsskäl vägras tillträde till landet. Motsvarande bestämmelser finns inte beträffande enskilda resanden.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vid behov genomföra läkarundersökning och vaccination. Vidare skall han i vissa fall förhindra att en smittad person lämnar landet. Detta gäller om den smittade tagits in på sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller isolerats enligt smittskyddslagen. I dessa situationer skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra den smittade från att lämna landet. Vilka åtgärder som kan komma i fråga berörs endast flyktigt i förarbetena; det får enligt dessa bero på omständigheterna i det enskilda fallet. Endast sådana tvångsåtgärder som kan vidtas med stöd av smittskyddslagen kan emellertid komma i fråga. I andra fall än de som nu nämnts får en smittad person inte vägras utresa.
Vad gäller sanitära åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur innehåller karantänslagen endast allmänna bestämmelser. Lagen föreskriver att sanitära åtgärder skall vidtas utan dröjsmål och på ett sådant sätt att de inte vållar onödigt obehag, fara för någons hälsa, skada på transportmedel eller brandfara. Vidare skall försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra skada på åtgärdat gods. I karantänslagen ges vidare, i motsats till bestämmelserna i smittskyddslagen, en begränsning när det gäller vilket gods som får underkastas sanitära åtgärder. Post, tidningar och trycksaker får inte underkastas sanitära åtgärder (undantag görs om godset utgör någons bagage). Begränsningen gäller dock inte postpaket som misstänks innehålla livsmedel och som kommer från kolerasmittat område. Enligt förarbetena innebär nu beskrivna regler att aktuellt gods inte heller får underkastas åtgärder enligt smittskyddslagen; detta framgår dock inte av karantänslagens ordalydelse.
Karantänslagen inskränker möjligheterna att med stöd av smittskyddslagen tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala nämnden har beslutat om sanitära åtgärder till skydd mot karantänssjukdomar beträffande ett fartyg eller luftfartyg får åtgärden inte vidtas mot befälhavarens vilja om farkosten omedelbart fortsätter sin resa. Farkosten får då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon flygplats här i landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock farkosten om det behövs förses med bränsle, vatten och andra förnödenheter.
I karantänslagstiftningen finns särskilda regler om
UnWWEHNlPSQLQJ.
Bestämmelserna syftar till att förhindra att råttor förekommer i hamnar eller sprids på fartyg. Anledningen till detta är att pest bl.a. sprids med svartråttan. Det huvudsakliga ansvaret ligger på fartygets befälhavare som vid ankomsten till Sverige skall visa upp ett intyg på att utrotning
190
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ
ombord ägt rum eller inte behövts (ett s.k. råttsaneringsbevis). Företes inget råttsaneringsbevis skall tullmyndigheten underrätta den kommunala nämnden, som i sin tur har att undersöka fartyget och vidta behövliga åtgärder. Socialstyrelsen har givit vägledning för sådan inspektion samt meddelat närmare föreskrifter om vilka kommuner som får utfärda råttsaneringsbevis m.m. (SOSFS 1996:20).
Den kommunala nämnden har enligt 17 § karantänslagen rätt att ta ut avgift för smittrening, desinfektion, utrotning av råttor och för undersökning av fartyg då något giltigt råttsaneringsbevis inte företetts. Socialstyrelsen har fastställt en enhetstaxa för dessa åtgärder (SOSFS 1996:20). I 17 § karantänslagen anges uttömmande de åtgärder enligt lagen för vilka avgift får tas ut. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren inte har rätt att ta betalt för vaccination eller för utfärdande av vaccinationsbevis.
10.3 Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen
Kommittén har, för att utröna i vilken utsträckning åtgärder enligt karantänslagstiftningen vidtagits sedan nuvarande karantänslags tillkomst, kontaktat Socialstyrelsen samt smittskyddsläkarna och miljöoch hälsoskyddsförvaltningarna i Göteborg, Malmö och Stockholm. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen är det endast bestämmelserna om råttbekämpning som tillämpas rutinmässigt. Det är emellertid ovanligt att råttsanering behöver utföras. I övrigt har åtgärder enligt karantänslagen endast undantagsvis behövt vidtas. Denna bild har bekräftats av de övriga myndigheter som kommittén kontaktat.
När det gäller beredskap för tillämpning av lagen har smittskyddsenheten i Stockholm en handlingsplan för karantänssjukdomar vid Arlanda flygplats med instruktioner och ansvarsfördelning. Smittskyddsenheten i Göteborg har en särskild karantänsskyddsplan avseende pestsmitta vid Landvetter flygplats, och såväl i Göteborg som i Malmö finns telefonlistor över kontaktpersoner. Sedan karantänslagen trädde i kraft har dess bestämmelser emellertid, för de av kommittén kontaktade smittskyddsenheterna, endast aktualiserats vid två konkreta tillfällen. Det första fallet inträffade 1992 och gällde två personer som misstänktes ha smittas av kolera. Personerna befann sig på ett flygplan som skulle ankomma till Arlanda, och på flygplatsen och vid smittskyddsenheten i Stockholm förbereddes åtgärder inför landningen. Innan planet hunnit landa hade man emellertid kunnat konstatera att det rört sig om ett missförstånd och att smitta inte förelåg. Några ytterligare åtgärder
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ191
vidtogs därför inte. Det andra fallet inträffade 1994 i samband med att en epidemi av lungpest brutit ut i vissa regioner i Indien. Smittskyddsenheten kopplades här in först efter det att en person, som p.g.a. egna uppgifter misstänktes ha kunnat smittats av pest, anlänt från Indien och tagits in på infektionsklinik i Stockholmsområdet. Efter kontakt med anhöriga till personen i fråga samt myndigheter i Indien kunde man emellertid konstatera att någon smittrisk inte förelegat. Ärendet avslutades därefter.
SOU 1999:51 193
11 Lagen om s.k. bastuklubbar
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering
Bastu- och videoklubbar för homo- och bisexuella män (fortsättningsvis benämnda
EDVWXNOXEEDU) blev allmänt kända i Sverige under 1970-
talet. Vid tidpunkten för lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheters (bastuklubbslagens) införande våren 1987 fanns det i landet cirka tio sådana klubbar, främst i storstäderna. Verksamheten utmärkte sig genom att den möjliggjorde tillfälliga sexuella kontakter i klubblokalen.
Socialstyrelsen överlämnade i december 1986 en rapport till Socialdepartementet som belyste klubbarnas betydelse vad gäller spridningen av hivinfektion. I rapporten redogjordes bl.a. för en kartläggning av kontaktställen. Socialstyrelsen konstaterade att verksamheten vid klubbarna innebar en risk för spridande av smitta och att en frivillig överenskommelse som träffats mellan Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) och några av klubbarna i Stockholm inte medfört några nämnvärda förändringar. Man menade att övervägande skäl talade för att det borde införas legala möjligheter att ingripa mot lokaler som underlättade tillfälliga sexuella kontakter. Även Aidsdelegationen tog under hösten 1986 upp frågan om smittspridningen på bastuklubbarna. Delegationen menade att risken för smittspridning var stor och att verksamheten inte kunde godtas från smittskyddssynpunkt. Som första åtgärd ställde man sig bakom ett försök till självsanering. Då det konstaterats att detta inte var tillräckligt förespråkades istället ett förbud mot verksamheten.
I propositionen (1986/87:149) till bastuklubbslagen uttalade departementschefen att hivsmittan fått en allt vidare spridning och inte längre var begränsad till vissa riskutsatta grupper. Hon menade att det därför var nödvändigt att vidta åtgärder mot miljöer som var särskilt farliga från smittskyddssynpunkt. Enligt departementschefen sade det sig självt att en miljö där människor träffas och har anonyma, sexuella kontakter som en naturlig och ofta avsedd umgängesform utgjorde en utomordentlig grogrund för spridning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Vidare framhölls att eftersom hivinfek-
194
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
tion utgjorde ett utomordentligt hot mot befolkningens hälsotillstånd så kunde verksamheter som underminerar arbetet med att begränsa smittspridningen inte godtas. Till sådana verksamheter ansågs bastuklubbarna för homo- och bisexuella män höra, och man fann heterosexuella klubbar med samma inriktning lika farliga. Man menade att särskilda lagstiftningsåtgärder var nödvändiga för att möjliggöra ingripanden mot klubbarna; någon befintlig lagstiftning ansågs i princip inte tillämplig. Då det gällde formen för de rättsliga åtgärderna diskuterades i propositionen två varianter. Den ena lösningen innebar att det genom förelägganden i det enskilda fallet skulle ges möjlighet att framtvinga en förändring av verksamheten på klubbarna som kunde godtas från smittskyddssynpunkt. Fördelen med denna lösning ansågs bl.a. vara att den epidemiologiska grunden för ett ingripande klart skulle komma till uttryck. Departementschefen menade dock att en sådan ordning skulle medföra mycket stora praktiska svårigheter, inte minst beträffande tillsynen över verksamheten. Det alternativ som i stället förordades – och genomfördes – var en generell kriminalisering av verksamheten genom ett straffsanktionerat förbud. I bastuklubbslagen förbjuds således anordnande av tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har tillträde om den, med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffenhet i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga rum och den verksamhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan omständighet, är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Förbudet gäller såväl umgänge mellan kvinnor och män som mellan personer av samma kön.
Ett problem som uppmärksammades vid konstruktionen av bastuklubbslagen var klubbarnas relation till den grundlagsskyddade mötesfriheten. Enligt 2 kap. 1 § regeringsformen (RF) är varje medborgare gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad mötesfrihet. Mötesfriheten definieras i RF som en frihet att ordna och bevista sammankomst för upplysning, meningsyttring eller annat liknande syfte eller för framförande av konstnärligt verk. Undervisningssituationer, föredrag, debatter och diskussioner omfattas av mötesfriheten liksom gudstjänster och sammankomster för religionsutövning. Vidare omfattas teater- och biografföreställningar, konserter, poesiaftnar m.m. Att något är "konstnärligt" i lagens mening har inte en kvalitativ innebörd utan tar närmast hänsyn till formen för yttrandet. Även framförande av film vars konstnärliga värde kan diskuteras är grundlagsskyddat. Grundlagsskydd föreligger däremot inte då det enligt "vanligt språkbruk" framstår som helt främmande att överhuvudtaget tala om konstnärligt verk.
Vid sin granskning av förslaget till bastuklubbslag uttalade Lagrådet att det inte kunde uteslutas att den föreslagna lagstiftningen under vissa
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU195
förhållanden kunde innebära en begränsning i mötesfriheten. Det var därför viktigt att den förbjudna verksamheten avgränsades så klart som möjligt. Även departementschefen utgick från att den aktuella klubbverksamheten i vissa fall kunde omfattas av mötesfriheten.
11.2 Tillämpningen av reglerna
Av polismyndigheterna i Göteborg, Malmö och Stockholm är det endast polismyndigheten i Stockholm som uppgett sig ha någon egentlig erfarenhet av bastuklubbslagen. Polismyndigheten i Stockholm genomför årligen cirka fem kontroller av lokaler p.g.a. misstanke om brott mot bastuklubbslagen. I princip samtliga kontroller har avsett videoklubbar, där besökarna varit män. Kontrollerna har i några fall lett till att lokalerna stängts. Bara ett litet antal kontroller har utmynnat i åtal. Polismyndigheten anser att det är svårt att dra gränsen mellan vad som är tillåten och otillåten verksamhet, men menar att lagen oavsett tillämpningssvårigheterna har en viss kontrollfunktion.
Endast ett fåtal åtal för brott mot bastuklubbslagen har prövats av domstol. Kommittén har endast kunnat inhämta fyra avgöranden. Samtliga mål har prövats av hovrätt. Högsta domstolen har inte tagit upp något av avgörandena till prövning. Den centrala frågan i målen har varit om tillställningen i fråga varit särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med annan besökare. Särskild vikt har därvid fästs vid lokalernas utformning och inredning. Tre av målen har rört s.k. videoklubbar, och i alla dessa fall har domstolarna ansett att brott mot bastuklubbslagen förelegat. Vid domstolarnas bedömning har vikt bl.a. lagts vid ljusförhållanden (dunkla rum eller helt mörklagda sådana), omotiverade avbalkningar (t.ex. uppdelning av lokalerna med bås) och övrig inredning. Även andra omständigheter har haft betydelse, såsom t.ex. förekomsten av använda kondomer på golvet, kondomautomater samt anslagstavlor för kontaktförmedling. Det fjärde målet gällde en "erotisk klubb" som hade regelbundna sammankomster i en från verksamheten fristående s.k. sexklubb. Lokalen bestod av ett rum inrett med scen, soffor, stolar och bord, ett rum för filmvisning och två s.k. poseringsrum. Annat befanns emellertid inte utrett, än att poseringsrummen var låsta. En polisman vittnade om att två kvinnor uppträtt nakna inför publik, varvid de haft sexuella kontakter med varandra. Tingsrätten fann, med hänsyn till lokalens utformning samt den verksamhet som förekom eller var avsedd att förekomma där, att tillställningarna varit särskilt ägnade att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med andra besökare. De två åtalade arrangörerna dömdes därför för brott mot bastuklubbslagen. Hovrätten, däremot, fann att loka-
196
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
lerna inte på något avgörande sätt kunde anses avvika från vad som får anses normalt i en miljö som utformats för att tjäna som samlingspunkt för sammankomster. Vidare menade hovrätten att den omständigheten att vad som föreföll ha varit en otillåten pornografisk föreställning pågick vid polisens besök inte ledde till någon annan bedömning. Åtalet ogillades således.
11.3 Lagstiftningens betydelse för smittspridningen
Några statistiska uppgifter om antalet personer som i Sverige smittats av hivinfektion genom sexuella kontakter på bastuklubbar har inte kunnat erhållas. Inte heller har det funnits någon sådan information i de studier av hivpositiva där frågor ställts om smittvägar. Frågorna berörs dock något i en rapport av socionomen Mikael Westrell, "Livsstil och sexualitet hos homosexuella män – En beskrivning och analys av Venhälsekohorten 1983–1993", januari 1997. I rapporten har Westrell sammanställt och analyserat ett antal frågeformulär besvarade av ett urval av de homo- eller bisexuella män som under tidsperioden besökt Venhälsan, en mottagning för homo- och bisexuella män på Södersjukhuset i Stockholm. Projektet med frågeformulär startade 1983 varvid 166 män valdes ut. Både hivpositiva och osmittade män ingick i denna grupp och samtliga kallades till årliga kontroller fram till och med 1993. Bortfallet har varit relativt stort bl.a. eftersom samtliga formulär inte har återfunnits och då inte alla kommit på årliga återbesök. För varje år har i snitt 74 formulär påträffats. Frågorna i formulären har vidare ändrats genom åren. Dessa faktorer medför att materialet inte präglas av sådan säkerhet att det klart har kunnat tolkas. För att kunna göra en grundligare analys har Westrell valt ut formulär från de 24 män, varav en hivpositiv, som gjort nio eller tio återbesök. Med grund i dessa formulär har Westrell bl.a. analyserat frågor om männens sexuella beteende.
Frågor om frekvensen av anonyma sexuella kontakter och platserna för dessa ingick inte i formulären åren 1985–1988. För övriga år har mellan 15 och 18 män uppgett att de haft anonyma sexuella kontakter under det år frågan ställdes (det framgår inte av studierna i vilken mån kondom användes vid dessa kontakter). Under 1983 och 1984 svarade en absolut majoritet av dessa män att de hade sina tillfälliga sexuella kontakter på "gay-sauna". Från och med 1989 var det endast enstaka patienter som uppgav "gay-sauna"; i övrigt var det en jämn fördelning mellan park, allmänna bad, "porrbio" och disco. Med tillfällig sexuella
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU197
kontakter avsågs i formulären kontakt med såväl känd partner som anonym partner. Det framgår inte i vad mån kontakterna ägde rum i Sverige eller utomlands.
För att få en uppfattning om i vilken utsträckning anonyma sexuella kontakter vid sådana sammankomster och tillställningar som avses i bastuklubbslagen uppges som motiv för hivtestning och i vad mån hivsmittade personer har uppgivit sådana kontakter som smittkälla har kommittén kontaktat några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet (Venhälsan, hudklinikerna på Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset samt infektionskliniken på Danderyds sjukhus). På Venhälsan bedömdes det inte vara ovanligt att personer kommer för att testa sig p.g.a. att de haft på anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller liknande, men bland de hivsmittade patienterna har endast ett fåtal uppgivit anonyma sexuella kontakter på sådan klubb som eventuell smittkälla. På de övriga klinikerna ansågs det vara mycket sällsynt att patienter uppgav sådana sexuella kontakter som motiv för provtagning eller som smittkälla.
I avhandlingen "Risk Factor Love – Homosexuality, Sexual Interaction and HIV Prevention" (1995) behandlar socionomen Benny Henriksson frågor om homosexuella mäns riskbeteende och förebyggande åtgärder. Henriksson har studerat riskbeteendet både vid tillfälliga sexuella kontakter på "erotiska oaser" (dvs. i parker, på offentliga toaletter och på videoklubbar) och i fasta relationer. Studierna bygger dels på en undersökning av tre videoklubbar i Stockholm, dels på intervjumaterial. Undersökningen av videoklubbarna har varit omdiskuterad bl.a. på grund av den metod med vilken den utfördes (sex män agerade som s.k. deltagande observatörer på klubbarna under sammanlagt 400 timmar sommaren och hösten 1991).
På grundval av observatörernas rapporter konstaterade Henriksson bl.a. följande. Videoklubbarna besöktes av män i alla åldrar varav flertalet identifierade sig som homosexuella. De flesta männen använde säkrare sextekniker och en del av männen var mycket kompetenta förhandlare när det gäller säkrare sexuellt beteende. Masturbation var vanligast och därefter oralsex; anala samlag utgjorde uppskattningsvis endast ett par procent av det sexuella umgänget. Vid de fall som observatörerna iakttog användes för det mesta – men inte alltid – kondom vid samlagen. I de fall kondom inte användes kunde detta, ansåg Henriksson, hänföras dels till individuella faktorer, dels till miljön som sådan; för många besökare var miljön laddad med sådana symboliska värden som kom i konflikt med ett säkrare sexuellt beteende vilket kan ha inverkan på det personliga agerandet. Vidare fanns det mycket få budskap om "säkrare sex" i de filmer som visades eller på annat sätt i lokalerna.
198
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
11.4 Något om situationen i de övriga nordiska länderna
Vare sig Norge, Finland eller Danmark har, till skillnad från Sverige, något förbud mot bastuklubbar. På Statens institut för folkhälsa i Norge har man kunnat fastställa att fyra eller fem personer smittats av hivinfektion på bastuklubb. Om fler har smittats har inte kunnat utredas med någon högre grad av säkerhet, eftersom många av dem som frekventerar klubbarna och som smittats av hivinfektion även har oskyddat anonymt sex på andra ställen. Man menar att bastuklubbarna, trots smittrisken där, inte har någon central roll i epidemin eftersom det finns så många andra ställen där personer kan mötas och ha anonymt sexuellt umgänge (parker, offentliga toaletter m.m.). På Folkhälsoinstitutet i Finland uppger man att det sedan början av 90-talet skett en självsanering av klubbarna och att det nu endast finns ett fåtal kvar. Man har inte några egentliga uppgifter om verksamheten på klubbarna idag. I Danmark (Sundhetsstyrelsen) säger man sig inte känna till om någon på senare år smittats vid besök på bastuklubb. Emellertid har kunnat konstateras att det fortfarande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Några större ansträngningar vad gäller smittspårning görs dock ej i Danmark.
SOU 1999:51 199
12 Straffrättsliga frågor m.m.
12.1 Inledning
Flera länder har särskilda straffbestämmelser som tar sikte på handlingar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en person till en annan. Gällande svensk rätt saknar emellertid sådana; 1988 års smittskyddslag innehåller inte några straffbestämmelser, och inte heller i brottsbalken finns några ansvarsbestämmelser som är särskilt avpassade för överföring av smittsamma sjukdomar. Som framgått av kap. 2.4.5 innehåller emellertid brottsbalken flera bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på förfaranden som innebär att smitta överförs eller riskeras att överföras. Tillämpningen av dessa bestämmelser har emellertid varit långt ifrån okomplicerad.
Syftet med det avsnitt som nu följer är främst att belysa de svårigheter som förelegat vid tillämpningen av befintliga straffbestämmelser. I princip samtliga domar på området har införskaffats och studerats (det rör sig om ett tjugotal avgöranden från hela landet). Den absoluta majoriteten fall gäller handlingar av sexuell natur som inneburit att överföring eller risk för överföring av hivsmitta förelegat. Något enstaka avgörande handlar om hepatit. Detta medför att det i framställningen nedan främst relateras till överföring av hivinfektion. De resonemang som förs gäller dock i princip även andra svåra smittsamma sjukdomar.
För att – utöver vad som framgår av domarna – få en uppfattning om praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet och vilka problem som uppmärksammats under förundersökningarnas gång m.m. upprättades en enkät, som våren 1997 tillställdes landets åklagarkammare. I enkäten ställdes bl.a. frågor om tillämpningsproblem och infordrades synpunkter på straffrättsliga särbestämmelser beträffande hivinfektion. Nedan beskrivs (se kap. 12.7) några av de synpunkter som framförts från åklagarkammarna.
200
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans tidigare behandling
År 1918 infördes i strafflagen en särskild straffbestämmelse som tog sikte på spridning av veneriska sjukdomar. Vid införandet av brottsbalken togs bestämmelsen med vissa ändringar in i den befintliga lagen (1918 nr. 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar och sedermera överfördes den till 1968 års smittskyddslag. Bestämmelsen straffbelade könsligt umgänge för den som led av venerisk sjukdom och som hade vetskap eller misstanke om detta. Påföljden var böter eller fängelse i högst två år. För ansvar krävdes inte att den smittade hade uppsåt att sprida smitta eller att partnern verkligen löpt risk att smittas. Samma straffansvar gällde för den som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet på något annat sätt utsatte annan för fara att bli smittad av venerisk sjukdom (denna bestämmelse kunde, enligt de ursprungliga motiven, bl.a. tillämpas då en syfilisdrabbad amma överförde sjukdomen till barnet).
När smittskyddslagens regler år 1985 gjordes tillämpliga på hivinfektion upphävdes straffbestämmelsen. Skälet till ändringen var bl.a. en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet. I motiven (prop. 1985/86:13) konstaterades att totalt sex personer lagförts för brott mot bestämmelsen under åren 1972–1982. Departementschefen anförde att det ofta gjorts gällande att straffhotet avskräckte den som drabbats av venerisk sjukdom från att söka läkare, vilket bl.a. hängde samman med att smittskyddsläkaren under vissa förutsättningar var skyldig att anmäla misstanke om sådant brott. Enligt departementschefen fanns det skäl att anta att många av dem som drabbats av hivinfektion skulle dra sig för att uppsöka hälso- och sjukvården om straffhotet kvarstod. Det förhållandet att hivinfektionen inte var botbar medförde vidare andra hänsynstaganden än de som gällt tidigare, bl.a. ansågs inte rimligt att av den smittade kräva fullständig sexuell avhållsamhet för all framtid. I propositionen framhölls särskilt att upphävandet av den särskilda straffbestämmelsen inte innebar att könsligt umgänge vid venerisk sjukdom fortsättningsvis skulle vara straffritt. Det hänvisades i stället till straffbestämmelserna i 3 och 13 kap. brottsbalken. I förarbetena till nuvarande smittskyddslag framfördes samma ståndpunkter (SOU 1985:37, prop. 1988/89:5). Vidare framhöll departementschefen bl.a. att det finns tecken som talar för att den avskräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångsisolering som föreligger beträffande den som utsätter andra för smitta.
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP201
I 1968 års smittskyddslag fanns en bestämmelse enligt vilken den som bröt mot meddelade föreskrifter om isolering och inskränkning i sin verksamhet kunde straffas med böter. Bestämmelsen gällde s.k. allmänfarliga sjukdomar som behandlades i öppen vård. I betänkandet inför nuvarande smittskyddslag (SOU 1985:37) föreslogs att smittskyddsläkarens förhållningsregler skulle vara bindande, och att den som inte följde dem skulle straffas med böter. Departementschefen menade emellertid att det inte var lämpligt med böter som påföljd för brott mot förhållningsregel. Det ansågs tveksamt om böter skulle kunna förmå den som bryter mot förhållningsregel att vidta rättelse, i synnerhet som man menade att det kunde antas att sådana brott oftast torde begås av personer med sociala problem (prop. 1988/89:5). Någon regel som straffbelägger brott mot förhållningsregler infördes därför inte i 1988 års smittskyddslag.
Justitieutskottet behandlade under hösten 1992 (1992/93:JuU5) en motion med förslag till lagändring av innebörden att överförande av hivsmitta skulle kunna betraktas som mordförsök. Utskottet avstyrkte bifall till yrkandet i motionen och uttalade att gällande rätt ger tillräckliga möjligheter till bestraffning av olika förfaranden som medför att aktuell smitta sprids. Frågan om straffansvar vid spridning av hivinfektion blev även 1995 föremål för särskild behandling i Justitieutskottet (1995/96:JuU4). Ett flertal motioner hade väckts, bl.a. med förslag till en särskild straffbestämmelse och till straffskärpning för medvetet överförande av hivinfektion. Yttranden över motionerna inhämtades från ett antal instanser; flera ställde sig positiva till särskild straffbestämmelse, medan andra bedömde befintliga brottsbalksregler vara tillfyllest och pekade på att en särreglering skulle kunna motverka arbetet mot spridningen av hivinfektion. Utskottet avstyrkte bifall till motionerna med hänvisning till det pågående arbetet i Straffansvarsutredningen (SOU 1996:185) och den planerade översynen av smittskyddslagen.
12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i brottsbalken
Under 1990-talet har ett antal fall rörande gärningar som inneburit att hivinfektion överförts eller riskerat att överföras till annan prövats av domstolarna. Vid tillämpningen av bestämmelserna i brottsbalken på gärningarna har en mängd centrala straffrättsliga regler kommit att aktualiseras beträffande adekvans, påföljder, verkan av samtycke m.m. En särskild svårighet i dessa fall är vidare frågan om vilket uppsåt gär-
202
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
ningsmannen haft med sitt handlande. Högsta domstolen (HD) har avgjort tre rättsfall, och därvid bl.a. belyst problemet med bedömningen av gärningsmannens uppsåt. De problem som hänger samman med bedömningen av det s.k. subjektiva rekvisitet behandlas i ett särskilt avsnitt nedan, 12.4.1.
De bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa vid överföring av smitta återfinns i brottsbalkens 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och 13 kap. (om allmänfarliga brott). I 3 kap. finns bestämmelser om mord (1 §), dråp (2 §), misshandel (5–6 §§), vållande till annans död (7 §), vållande till kroppsskada eller sjukdom (8 §) samt framkallande av fara för annan (9 §) som kan komma att tillämpas då en gärning riktar sig mot en enskild person. Vilken bestämmelse som kan komma ifråga beror på omständigheterna i det enskilda fallet, men en uppdelning kan göras mellan sådana fall då smitta överförts och då så inte skett. En annan uppdelning kan göras mellan fall då gärningen begåtts uppsåtligen och då den begåtts av oaktsamhet. Skillnaderna mellan de straff som kan bli aktuella för ett brott begånget uppsåtligen respektive av oaktsamhet är stora. Straffskalornas variationer markerar bl.a. den skillnad i straffvärde som traditionellt har ansetts föreligga mellan uppsåtliga brott och sådana som begåtts av oaktsamhet. Riktar sig gärningen mot allmänheten kan bestämmelserna i 13 kap. om spridande av gift eller smitta (7 §) eller vårdslöshet med gift eller smittämne (9 §) tillämpas.
12.3.1 Brott då smitta överförts
I de fall där smitta verkligen överförts kan bli aktuellt att döma för
PRUG GUnS YnOODQGH WLOO DQQDQV G|G PLVVKDQGHO HOOHU YnOODQGH WLOO NURSSVVNDGDHOOHUVMXNGRP. För PRUG döms den, som uppsåtligen berö-
var annan livet. Påföljden är fängelse i tio år eller på livstid. Är brottet att anse som mindre grovt, skall dömas för
GUnS. Om den utsatte inte
dör kan bli aktuellt att döma för försök till mord eller dråp. Den som av oaktsamhet orsakar annans död döms för
YnOODQGHWLOODQQDQVG|G till
fängelse i högst två år. Är brottet grovt är påföljden fängelse i lägst sex månader och högst sex år. Något åtal för fullbordat mord eller dråp beträffande gärning som inneburit överföring av hivsmitta har såvitt kommittén känner till inte prövats i Sverige. Vid ett tillfälle har frågan om ansvar för försök till mord prövats (Södra Roslags tingsrätt, 1993-04-23, DB 213). Målet gällde en hivsmittad man som haft oskyddade samlag med två kvinnor, vilka smittades. Tingsrätten ansåg att de objektiva förutsättningarna för försök till mord förelåg, men att det inte var styrkt att gärningsmannen hade uppsåt att döda. I Svea hovrätts dom av den 24 mars 1998 (vilken överklagats till HD) dömdes en per-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP203
son som genom oskyddat sexuellt umgänge smittat annan med hiv för grov misshandel samt grovt vållande till annans död. Frågan om tilllämpligheten av bestämmelserna om mord och dråp berörs i ett särskilt yttrande till Nytt Juridiskt Arkiv avd I (NJA) 1994 s. 614. I yttrandet utgår man från att de objektiva förutsättningarna för mord är uppfyllda då hivsmitta överförts genom sexuellt umgänge, dvs. att faran för att effektens (dödens) inträde är reell. Däremot pekas på det orimliga i att tillämpa läran om det s.k. eventuella uppsåtet på så sätt att ett frivilligt oskyddat samlag skulle kunna leda till ansvar för mord eller dråp (se vidare nedan, 12.4).
Ansvar för
PLVVKDQGHO inträder om någon uppsåtligen tillfogat an-
nan kroppsskada, sjukdom eller smärta. Påföljden är fängelse i högst två år. Är brottet att anse som grovt skall dömas för grov misshandel till fängelse i lägst ett och högst tio år. Åsamkar någon av oaktsamhet annan person sådan kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa, döms för
YnOODQGH WLOO NURSSVVNDGD HOOHU VMXNGRP till böter eller fängelse i
högst sex månader. Är brottet grovt döms till fängelse i högst fyra år. Att hivinfektion är en sjukdom i bestämmelsernas mening har accepterats av domstolarna. Frågan är vad som krävs för att ett
WLOOIRJDQGH i
den mening som avses i bestämmelsen om misshandel skall anses föreligga. Att tala om att smärta eller kroppsskada tillfogas en person då denne utsätts för slag eller sparkar framstår som naturligt, men att ett tillfogande föreligger då sjukdom överförs genom sexuellt umgänge är kanske inte lika självklart. I NJA 1995 s. 448 konstaterade emellertid HD att kravet på att effekten (sjukdom) skall tillfogas var uppfyllt då båda parter frivilligt inlåtit sig på sexuellt umgänge. Det har i praxis vid ett flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna om misshandel tillämpats i fall då hivsmitta överförts vid sexuellt umgänge.
För att ansvar skall föreligga enligt någon av de ovan nämnda bestämmelserna fordras att gärningsmannens handlande
RUVDNDW sjukdo-
men; adekvat kausalitet skall ha förelegat. Ofta brukar sägas att adekvat kausalitet föreligger då den brottsliga gärningen vid tidpunkten för dess företagande innefattar en objektiv fara för den skadliga effekten och för effektens inträde just på det sätt som blivit fallet. När det gäller sexuellt umgänge har i praxis misshandel ansetts föreligga då smitta överförts vid ett enda samlag (NJA 1995 s. 119). Frågan torde bl.a. ha betydelse i fall där överföring ägt rum trots att skyddsmedel använts. Om adekvat kausalitet skulle föreligga i ett sådant fall har såvitt kommittén känner till inte prövats rättsligt; betydelsen av skyddsmedel är således oklar enligt praxis. I doktrinen (Madeleine Leijonhufvud, Hiv-smitta – straff och skadestånd, 1993) har dock anförts att kravet på adekvans inte synes tillåta att en hivsmittad som genomfört sexualhandling där skyddsmedel använts på ett riktigt sätt, men smitta ändock överförts, döms för
204
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
t.ex. misshandel. En annan svårighet i sammanhanget är att man måste kunna konstatera att smittan överförts från just den aktuella gärningsmannen, något som kan vålla svårigheter då målsäganden haft flera partners.
I praxis har man, då en gärning som inneburit att hivinfektion överförts vid sexuellt umgänge rubricerats som vållande till annans död, misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom, regelmässigt gjort bedömningen att det rört sig om ett grovt brott. Man har därvid bl.a. tagit fasta på att gärningens livsfarlighet och att det rört sig om en svår sjukdom. Frågan om när vållande till annans död samt vållande till kroppsskada eller sjukdom skall bedömas som grovt brott har behandlats av Straffansvarsutredningen. Utöver vissa situationer som gäller förande av motorfordon anges för närvarande vare sig i lagtext eller förarbeten vilka omständigheter som skall beaktas vid bedömningen huruvida grovt brott föreligger. Straffansvarsutredningen föreslår att det i lagtexten skall anges att kvalificerande omständigheter särskilt skall beaktas, bl.a. om gärningen medfört ett medvetet allvarligt risktagande. Som exempel på ett sådant medvetet risktagande anförs de fall då uppsåt inte kan anses styrkt vid överförande av hivsmitta.
12.3.2 Brott då smitta inte överförts
Om smitta inte överförts kan det bli aktuellt att döma för
I|UV|N WLOO
PRUG GUnS PLVVKDQGHO HOOHU JURY PLVVKDQGHO HOOHU I|U IUDPNDOODQGH DYIDUDI|UDQQDQ. I praxis har vid ett flertal tillfällen förekommit att
bestämmelserna om försök till grov misshandel tillämpats i fall då en hivsmittad haft oskyddat samlag med annan utan att denne smittats (bl.a. NJA 1994 s. 614 och 1995 s. 119).
Straffrättsligt ansvar för försök till brottslig gärning kan endast komma ifråga vid uppsåtliga gärningar. De närmare förutsättningarna för när ett straffbart försök anses föreligga anges i 23 kap. 1 § BrB. Det första kravet är att gärningsmannen skall ha påbörjat utförandet av ett visst brott; den s.k. försökspunkten skall vara uppnådd. Klart är att försökspunkten i nu aktuella fall är uppnådd om samlag i någon form ägt rum. Vidare skall fara för brottets fullbordan ha förelegat eller ha varit utesluten endast p.g.a. tillfälliga omständigheter. För att en sådan fara skall anses föreligga krävs att det funnits en beaktansvärd risk för att effekten skulle inträffat. Hur domstolarna rent allmänt bestämmer graden av risk vid försöksbrott varierar. Då det gäller fråga om fara för överföring av hivsmitta vid sexuellt umgänge får bedömningen göras med utgångspunkt från smittorisken vid respektive sexuell aktivitet. HD uttalade i NJA 1995 s. 448, där fråga bl.a. var om enstaka oskydda-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP205
de vaginala samlag och enstaka oskyddade orala samlag där partnern vidrört den smittade kvinnans könsorgan med munnen, att fara för fullbordat brott förelåg eftersom smittorisken inte var försumbar.
)UDPNDOODQGHDYIDUDI|UDQQDQ föreligger då någon av grov oakt-
samhet utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom. Påföljden är böter eller fängelse i högst två år. Hivinfektion räknas som allvarlig sjukdom i bestämmelsens mening. Faran för sjukdomen måste ha varit konkret; en bedömning måste göras i det enskilda fallet om en person verkligen skulle kunnat komma att smittas. När det gäller farebedömningen i hivfallen har denna i praktiken motsvarats av den bedömning som görs vid bedömningen av försöksbrotten (se ovan).
12.3.3 Allmänfarliga brott
Vid allmänfarliga brott är gärningarna riktade mot allmänheten. Till skillnad från vad som gäller för brotten mot enskild behöver det inte klarläggas vem angreppet riktar sig mot. För de flesta allmänfarliga brott gäller att fler än en person skall vara i farozonen.
De allmänfarliga brott som här kan komma i fråga är
VSULGDQGHDY
JLIWHOOHUVPLWWDVDPWYnUGVO|VKHWPHGJLIWHOOHUVPLWWlPQH. Spridande
av gift eller smitta begås uppsåtligen, medan det för vårdslöshet med gift eller smittämne räcker med oaktsamhet. För att man skall kunna döma till ansvar krävs i båda fallen att någon framkallat allmän fara för människors liv eller hälsa t.ex. genom att överföra eller sprida allvarlig sjukdom. Påföljden för spridande av gift eller smitta är fängelse i högst sex år. Är brottet grovt skall dömas till fängelse i lägst fyra och högst tio år eller på livstid. Straffet för vårdslöshet med gift eller smittämne är böter eller fängelse i högst två år.
Att allmän fara i paragrafernas mening skall föreligga innebär att någon skall ha kommit i farozonen, men faran måste även hota en mer obestämd krets personer. Att blott en eller två människor hotas är enligt förarbetena inte tillräckligt. Däremot räcker det i och för sig att en enstaka person smittas, om det därigenom framkallas en allmän fara för spridning av smittan. Straffrättsligt ansvar föreligger även vid försök till spridande av gift eller smitta.
Frågan om en hivsmittad man kunde fällas till ansvar för spridande av smitta då han haft oskyddade samlag med fem kvinnor (varav två smittades) har prövats av HD i NJA 1995 s. 119. HD konstaterade inledningsvis att ansvar för fullbordat brott endast kunde vara aktuellt beträffande de två kvinnor som verkligen smittats, och att det inte kunde anses att smittoöverföringen till dessa framkallat sådan allmän fara
206
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
för människors liv och hälsa som krävs för att man skall kunna döma för spridande av gift eller smitta. Samlagen med dessa kvinnor tillsammans med samlagen med de tre kvinnor som inte smittats var dock tillräckligt för att man skulle anse att risk hade förelegat för att hans handlande hade kunnat leda till allmän fara för människors liv och hälsa. Mannen dömdes för försök till spridande av smitta. Brottet bedömdes som grovt (två justitieråd var dock skiljaktiga; de ansåg inte att det var styrkt att mannen hade uppsåt till brottet).
12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och hivinfektion
12.4.1 Bedömningen i praxis
8SSVnW
I svensk straffrätt finns tre former av uppsåt;
GLUHNW XSSVnW (då gär-
ningsmannen avser att åstadkomma effekten),
LQGLUHNWXSSVnW (då gär-
ningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men förstår att den är nödvändigt förbunden med det resultat han vill uppnå) och
HYHQWXHOOW
XSSVnW (då gärningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men
inser att det finns risk för att effekten skall inträffa och skulle ha företagit handlingen även om han varit säker på att effekten skulle inträffa).
I Sverige torde ingen ha dömts för att med direkt uppsåt ha överfört eller försökt överföra hivinfektion vid sexuellt umgänge. Som påtalats bl.a. i det särskilda yttrandet till NJA 1994 s. 614 och i Straffansvarsutredningens betänkande torde gärningsmannen nästan aldrig ha för avsikt att smitta sin partner. Och även om så skulle vara fallet skulle detta mot gärningsmannens bestridande vara mycket svårt att bevisa. Att tilllämpa indirekt uppsåt torde vara uteslutet i nu diskuterade fall; eftersom risken för överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge är förhållandevis låg kan smittoöverföringen inte anses vara en nödvändigt förbunden följd av oskyddat sexuellt umgänge. Den uppsåtsform som haft störst aktualitet är det eventuella uppsåtet. Svårigheterna att bedöma uppsåtsfrågorna har behandlats av HD i tre rättsfall.
Det första avgörandet där uppsåtsfrågorna berörs är
1-$ 
V. A, som var hivsmittad, hade haft oskyddade samlag med en
kvinna, som inte kände till A:s sjukdom. Kvinnan smittades ej. A åtalades för försök till grov misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Tingsrätten fann styrkt att A vid åtminstone två tillfällen haft oskyddade samlag med kvinnan utan att upplysa henne om smittan och att A handlat med eventuellt uppsåt. Rätten ansåg att A måste ha insett
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP207
risken för att han skulle kunna överföra hivinfektion till kvinnan och att han inte kan ha haft en aning om huruvida kvinnan skulle bli smittad eller inte. Enligt tingsrätten måste det därför anses att han vid samlagen inte brydde sig om huruvida kvinnan blev smittad varför det kunde hållas för visst att han skulle ha haft samlag även om han föreställt sig att hon skulle bli smittad. Tingsrätten dömde A för försök till grov misshandel och bestämde påföljden till fängelse i två år (påföljden innefattade även vissa andra gärningar). Hovrätten, som i övrigt fastställde tingsrättens dom, skärpte straffet till fängelse i tre år. Genom ett särskilt beslut begränsade HD sin prövning till att avse den straffrättsliga bedömningen av de gärningar som hovrätten funnit utgöra försök till grov misshandel och till påföljdsfrågan. HD fann vid denna begränsade prövning att förutsättningar för straffbart försök till grov misshandel förelåg samt fastställde påföljden till fängelse i tre år. Till följd av det processuella beslutet prövade HD således inte uppsåtsfrågan i det aktuella målet. Emellertid uttalade sig ett justitieråd, med huvudsakligt instämmande av tre andra, i ett särskilt yttrande och framhöll svårigheterna vid uppsåtsbedömningen i med aktuellt mål jämförliga fall. Justitierådet ansåg att det inte torde bereda några större svårigheter att pröva huruvida den tilltalade förstod att sexualpartnern utsattes för en smittorisk. Däremot blir det, enligt justitierådet, värre när domstolarna skall bedöma om samlaget skulle ha ägt rum även om gärningsmannen varit säker på att samlag skulle leda till smittoöverföring. Härvid anför han bl.a. följande.
"Den eventuella effekten – smittoöverföringen – kan inte konstateras omedelbart utan först efter en viss tid och då på grundval av särskilda medicinska undersökningar (Leijonhufvud a a s 17 f). Det är omöjligt att förutsäga om ett tilltänkt samlag kommer att leda till smittoöverföring. Gärningsmannens primära avsikt är inte alls att på något sätt skada motparten; han eller hon vill normalt ingenting annat än att ha ett samlag. Någon konfrontation med motparten förekommer inte eftersom båda är överens om att ha samlag. Mot bakgrund härav är det tydligt att det måste finnas någon särskild omständighet som kan läggas till grund för en bedömning att det andra ledet i det eventuella uppsåtet är uppfyllt. Vad det skulle kunna vara är svårt att förutse."
Yttrandet går därefter närmast ut på att det i hivfallen i princip skall dömas för något av oaktsamhetsbrotten grovt vållande till kroppsskada eller sjukdom eller framkallande av fara för annan.
208
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
1-$  V  B fick år 1986 besked om att han var hivpositiv
enligt ett prov taget samma år. B hade mellan åren 1987 och 1992 oskyddade samlag med fem kvinnor och smittade två av dem. Kvinnorna kände inte till B:s sjukdom. B åtalades i nu berört hänseende för grov misshandel, försök till grov misshandel samt för spridande av smitta, grovt brott. Han bestred ansvar på grund av bristande uppsåt. Tingsrätten biföll åtalen för grov misshandel och försök till grov misshandel, men ogillade åtalet för spridande av smitta. Påföljden bestämdes till fängelse i sju år (påföljden innefattade även vissa andra brott). Hovrätten ändrade tingsrättens dom endast på så sätt att även åtalet för spridande av smitta, grovt brott, bifölls. HD (majoriteten) ändrade hovrättens dom i ansvarsdelen till att avse försök till spridande av smitta, grovt brott, men fastställde i övrigt hovrättens domslut. I domskälen hänvisade HD till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och betonade att det är viktigt att allmänna straffrättsliga principer inte tillämpas annorlunda när det är fråga om hivinfektion än då det gäller andra gärningar. HD konstaterade att B gjort gällande att han inte förrän 1992 fått klart för sig att han var smittad. Han uppgav att han inte tidigare trott på beskeden eller i varje fall förträngt vetskapen så att han inte var medveten om den när han hade samlag med målsägandena. HD redogjorde därefter för omständigheter som hade betydelse för bedömningen av uppsåtsfrågan (dessa kan sammanfattningsvis sägas utgöra en beskrivning av de olika tillfällen då B fått besked om att han hade hivinfektion och hur han vid flera av dessa tillfällen hade blivit erinrad om de förhållningsregler som gällde, men att han trots detta under tiden mellan och efter upplysningstillfällena hade oskyddade samlag med flera av målsägandena utan att berätta för dem om sin smitta). Vidare angav HD att B för flertalet av målsäganden (och även på direkta frågor) hade förnekat sin sjukdom, samt slog fast:
"Vid nu angivna omständigheter måste B ha varit medveten om sin HIV-infektion när han hade samlag med målsägandena. Han måste också haft klart för sig hur allvarlig en smittöverföring skulle vara för dem. B har trots detta inte använt kondom. Med hänsyn härtill och med beaktande av omständigheterna i övrigt finner HD att B handlat med ett sådant mått av hänsynslöshet gentemot målsägandena att det måste hållas för visst att han inte skulle ha avhållit sig från att genomföra samlagen även om han vetat att risken för smittöverföring skulle förverkligas. Därmed är det styrkt att han uppsåtligen gjort sig skyldig till misshandel och försök till sådant brott. Som domstolarna funnit är brotten att bedöma som grova."
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP209
Två justitieråd var skiljaktiga när det gällde uppsåtsbedömningen. Enligt deras bedömning kunde det inte med tillräcklig grad av säkerhet förutsättas att B skulle ha genomfört samlagen om han hade varit säker på att smittan därigenom skulle överföras. Emellertid ansåg de att B tagit en medveten risk att hans smitta skulle överföras till målsägandena. Härigenom hade han förfarit grovt vårdslöst och skulle enligt deras mening dömas för vållande till sjukdom, grovt brott, och framkallande av fara för annan.
1-$V gällde en hivsmittad kvinna, N, som haft oskyddade
orala samlag med flera män och ett oskyddat vaginalt samlag. Även andra vaginala samlag hade förekommit, men N hade då medverkat till att kondom användes. N kände till sin smitta. De orala samlagen hade bestått dels i att hon vidrört männens könsorgan med sin mun, dels i att männen vidrört hennes könsorgan med sin mun. Männen (som inte kände till N:s sjukdom) blev inte smittade. N åtalades för försök till grov misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Såväl tingsrätt som hovrätt dömde henne för försök till grov misshandel till fängelse i två år. Vid tingsrätten omfattade ansvaret samtliga oskyddade samlag. I hovrätten ogillades åtalet såvitt avsåg de fall då N med munnen berört männens könsorgan. Risken för smittoöverföring ansågs vid tidpunkten vara att bedöma som mycket osäker och det var också enligt hovrätten osäkert om N fått sådan information om att hon måste förstått att det fanns en beaktansvärd risk även vid sådan aktivitet. Beträffande övriga samlag anslöt sig hovrättens majoritet till tingsrättens bedömning att N fick anses ha eventuellt uppsåt. HD hänvisade i sina domskäl till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och till NJA 1995 s. 119. Det var, ansåg HD, klarlagt att N kände till att oskyddade vaginala samlag medförde smittorisk för partnern men utredningen gav inte lika entydigt belägg för att hon även förstått att orala samlag av aktuellt slag medförde smittorisk. HD fortsatte enligt följande.
"HD behöver emellertid inte ta bestämd ståndpunkt i frågan om vilken insikt N hade i sistnämnt hänseende. När det gäller det andra ledet i bedömningen av om eventuellt uppsåt föreligger ger nämligen utredningen inte stöd för slutsatsen att N varit helt likgiltig för om hennes sexualpartner blev smittade. I den delen är det av särskild betydelse att N, enligt vad utredningen visar, varit angelägen om att kondomer skulle användas vid vaginala samlag och att hon vid samvaron med W tog initiativet till att de skaffade kondomer innan de inledde det sexuella umgänget.
210
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
Det andra ledet vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet är alltså inte uppfyllt i målet. Därmed är åtalet för försök till grov misshandel inte styrkt."
HD menade emellertid att N förfarit grovt oaktsamt och dömde henne för framkallande av fara för annan till fängelse i ett år.
2DNWVDPKHW
Om uppsåt inte är för handen kan, som ovan framgått, bli aktuellt att döma för brott begångna av oaktsamhet (vållande till kroppsskada eller sjukdom, vållande till annans död eller framkallande av fara för annan). Det subjektiva rekvisitet oaktsamhet föreligger när gärningsmannen åtminstone borde förstå att en viss effekt skall eller riskerar att inträffa. Straffbar oaktsamhet kan indelas i medveten oaktsamhet (då gärningsmannen insett eller misstänkt risken för viss effekts inträde) och omedveten oaktsamhet (då gärningsmannen visserligen inte har insett eller misstänkt möjligheten för effektens inträde, men haft skälig anledning att räkna därmed). Utgångspunkten för bedömningen är om gärningsmannen iakttagit vad som kan anses vara normala aktsamhetskrav. Vad gäller gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av hivinfektion har domstolarna vid bedömningen av frågan av vad som kan anses vara normal aktsamhet lagt vikt vid de råd och förhållningsregler som ges till skydd för smittspridningen. Vilka förhållningsregler som meddelats och vad för annan information som givits har även betydelse vid bedömningen av om en viss gärningsman i det enskilda fallet kan anses ha handlat av oaktsamhet.
En fråga som, såvitt känt, inte prövats av domstol är om straffbar oaktsamhet kan föreligga även i ett sådant fall då en person inte känt till sin hivinfektion, men haft skäl att misstänka att han blivit smittad. I samtliga de mål som prövats synes gärningsmannen ha vetat om att han burit på smittan. Det är därför svårt att uttala sig om i vilka fall domstolarna skulle anse att gärningsmannen haft skälig anledning att anta att risk för smittoöverföring förelegat. Straffbar oaktsamhet skulle t.ex. kunna föreligga om gärningsmannen tidigare haft oskyddade samlag med en person han känt till varit hivsmittad, men underlåtit att undersöka om smittan överförts till honom själv.
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP211
12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?
Straffansvarsutredningen har bl.a. haft i uppgift att pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt, dvs. det område som gränsar mot den medvetna oaktsamheten, bör konstrueras på annat sätt än som eventuellt uppsåt och i så fall föreslå en lämplig ordning. Bland annat med hänsyn till de problem som är förenade med tillämpningen av det eventuella uppsåtet har utredningen föreslagit att ett nytt uppsåtsbegrepp införs (det s.k. insiktsuppsåtet) och att definitionen av detta ges i lag.
Enligt Straffansvarsutredningen skall uppsåt föreligga först och främst då gärningsmannen haft för avsikt att åstadkomma den brottsliga effekten, "avsiktsuppsåt". Uppsåt skall emellertid också föreligga när effekten motsvarar vad gärningsmannen insett, uppfattat eller antagit om den. Denna uppsåtsform benämns "insiktsuppsåt" och föreslås ersätta nuvarande indirekta och eventuella uppsåt. I praktiken är det fråga om ett kvalificerat sannolikhetsuppsåt.
Insiktsuppsåtet skall för det första omfatta sådana fall, där gärningsmannen är säker på att effekten kommer att förverkligas genom gärningen. Uppsåtsformen omfattar vidare även fall där gärningsmannen inte varit säker på att effekten skulle förverkligas, men ändå haft tillräcklig insikt för att det skall kunna sägas att det var rimligt för honom att utgå från att så skulle vara fallet. Införandet av insiktsuppsåtet torde, menar Straffansvarsutredningen, i den praktiska rättstillämpningen inte medföra några större förändringar av det straffbelagda området för uppsåtliga brott. Dock kommer gränsdragningarna mellan uppsåt och oaktsamhet att förskjutas i vissa fall. Man förutser att uppsåt kommer att kunna konstateras i något fler fall än enligt gällande rättspraxis vid grövre våldsbrott där skjutvapen och kniv kommit till användning. Ett insiktsuppsåt torde t.ex., enligt utredningen, ha lett till att uppsåt att beröva annan livet hade bedömts föreligga i ett fall som NJA 1968 s. 500. Gärningsmannen var åtalad för försök till mord bestående i att han på nära håll skjutit med en skarpladdad pistol mot två personer, varvid skotten träffat i magtrakten. HD fann utrett att gärningsmannen måste ha menat att träffa målsägandena med skotten, men ansåg det inte styrkt att han avsett att döda eller att det med säkerhet kunde antas att han, om han hade föreställt sig skotten som ofrånkomligt dödande, inte skulle ha avhållit sig från att skjuta eller riktat vapnet annorlunda. HD dömde därför för grov misshandel. Att medvetet och med avsikt att träffa skjuta med pistol mot någons vitala kroppsdelar bör normalt leda till att gärningsmannen måste anses ha insett, uppfattat eller antagit att döden skulle inträda som en följd av skottlossningen. En tillämpning av insiktsuppsåtet torde därför, menar Straffansvarskommittén, ha lett till att gärningsmannen dömts till ansvar för försök till dråp.
212
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
När det gäller insiktsuppsåtets betydelse för bedömningen av gärningar som innebär överförande eller risk för överförande av hivinfektion vid sexuellt umgänge kommer, enligt Straffansvarsutredningen, den nya uppsåtsformen inte att innebära någon förenkling av uppsåtsprövningen i den meningen att fler fall kommer att bedömas som uppsåtliga. De svårigheter som för närvarande föreligger vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet kommer att kvarstå vid en tillämpning av insiktsuppsåtet. Straffansvarsutredningen anser således att dess förslag inte innebär någon lösning på de problem som idag föreligger vid den straffrättsliga bedömningen av överföring av smitta.
12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse
En särskild fråga är hur ansvarsfrågan skall bedömas i fall där en person medvetet väljer att utsätta sig för risk att smittas av allvarlig sjukdom. Detta blir huvudsakligen aktuellt då det gäller smittrisk vid sexuellt umgänge. I svensk straffrätt utgör förekomsten av samtycke i vissa fall en s.k. allmän ansvarsfrihetsgrund. Samtycke har i princip ingen betydelse då det gäller ansvar för brott mot allmänheten eller staten (t.ex. spridande av smitta enligt 13 kap. 7 § BrB). Även i de fall då den brottsliga gärningen riktar sig mot en enskild är emellertid ett samtyckes ansvarsbefriande verkan begränsat.
År 1994 intogs en bestämmelse om samtycke i 24 kap. 7 § BrB. I bestämmelsen stadgas att en gärning som begås med samtycke från den mot vilken den riktas endast utgör brott om gärningen är oförsvarlig med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter. Bestämmelsen avsågs utgöra en kodifiering av gällande rätt. Enligt praxis (NJA 1993 s. 553 och 1997 s. 636 m.fl.) medför normalt sett inte ett samtycke till misshandel att gärningsmannen befrias från straffrättsligt ansvar; den enskilde har i princip inte rätt att förfoga över de regler som syftar till att upprätthålla respekten för liv och hälsa. Undantag görs om fråga är om ringa misshandel. Detta innebär att en osmittads samtycke till oskyddat samlag med en person han vet är hivsmittad inte kan medföra att den sistnämnde går fri från straff. Även då fråga är om oaktsamhetsbrott som rör våld mot person (vållande till kroppsskada eller sjukdom, framkallande av fara för annan) torde utrymmet för samtyckets ansvarsbefriande verkan vara mycket begränsat (jfr Jareborg, Brotten – första häftet 1984). Ett samtycke skall dock beaktas vid bestämmandet av gärningens straffvärde. Enligt 29 kap. 3 § BrB skall samtycke beaktas som förmildrande omständighet då straffvärdet bestäms, med hänsyn härtill
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP213
kan man t.o.m. utdöma lindrigare straff än vad som är föreskrivet för brottet.
12.6 Andra brott med anknytning till smittsamma sjukdomar
I praxis har, som ovan framgått, främst uppmärksammats sådana fall som rör hivinfektion och sexuellt umgänge. Åtal har emellertid väckts i ett par fall då en hivsmittad bitit en annan person. I ett av dessa fall dömdes gärningsmannen för misshandel, i ett annat för rån (här hade den hivsmittade gärningsmannen tagit struptag på och bitit en läkare på ett sjukhus, samt tilltvingat sig hans plånbok). När det gäller överföring eller risk för överföring av hivinfektion vid andra handlingar än sexuellt umgänge torde tillämpningsproblemen i många fall vara desamma som de som föreligger då fråga är om handlingar av sexuell natur. Det gäller således bl.a. att bedöma risken för att smitta överförs genom aktuell handling samt gärningsmannens uppsåt.
Något bör även nämnas om sådana situationer då en person hotar med att överföra hivinfektion till en annan. Detta är inte helt ovanligt förekommande t.ex. i samband med ingripande av polis. Ansvar kan då under vissa förutsättningar komma i fråga för olaga hot (4 kap. 5 § BrB) eller hot mot tjänsteman (17 kap. 1 §).
Frågan om betydelsen av överföring eller risken för överföring av smittsam sjukdom aktualiseras även då det gäller brott enligt 6 kap. BrB, dvs. straffbestämmelser som tar sikte på sexuella övergrepp i olika former samt andra gärningar som har med sexuella handlingar att göra. I praxis synes det förhållandet att gärningsmannen varit hivsmittad och smitta överförts eller risk för sådan överföring förelegat medföra att sexualbrottet bedöms som grovt. Exempelvis bedömdes i Rättsfall från hovrätterna (RH) 1989:116 en våldtäkt som grov just med hänsyn till att gärningsmannen, som kände till sin hivsmitta och inte använde skyddsmedel, utsatt målsäganden för fara att smittas. Några andra försvårande omständigheter förelåg inte i fallet.
12.7 Åklagarenkäten
Under våren 1997 tillställdes 39 åklagarkammare en enkät, i vilken bl.a. ställdes frågor om vilken erfarenhet av brottsliga gärningar rörande överföring av smitta som kammaren hade, vilka problem med tilllämpningen av gällande bestämmelser som förelegat samt infordrades
214
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
synpunkter på om det vore befogat att införa ett särskilt hivbrott. Enkäten besvarades av 31 kammare. Vissa åklagarkammare har avgett ett för kammaren gemensamt svar medan det från andra enbart givits svar från viss åklagare. Svaren har vanligen varit ganska allmänt hållna, och det har inte varit möjligt att göra några djupare analyser härav.
Av de åklagarkammare som svarat har 18 stycken haft praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet. I de allra flesta fallen har ärendena rört hivinfektion, men i några fall hade det varit fråga om hepatit. Vad gäller tillämpningsproblem har främst framhållits de svårigheter som föreligger att styrka gärningsmannens uppsåt. Bestämmelserna om sekretess i hälso- och sjukvården har också lyfts fram som ett problem (se vidare 12.9 nedan). Vissa åklagare har även pekat på de problem som kan föreligga när det gäller att fastställa att en målsägande, som haft flera partners, smittats av just den misstänkte och inte av någon annan person. Endast ett fåtal synpunkter har erhållits beträffande ett särskilt hivbrott. Ingen enhetlig linje har här kunnat skönjas. Vissa anser att gällande reglering är tillfyllest, medan andra hävdar att det vore bra med en särskild reglering.
12.8 Sammanfattande kommentarer, straffbestämmelser
I svensk rätt saknas straffbestämmelser som specifikt tar sikte på fall då en person agerar på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs från honom till en annan person. I brottsbalken finns emellertid ett antal bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på sådana förfaranden. Bestämmelserna återfinns i 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och 13 kap. (om allmänfarliga brott). I rättspraxis finns flera fall där domstolarna tagit ställning till åtal för gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av hivsmitta. Det har då i huvudsak varit fråga om gärningar av sexuell natur.
Tillämpningen av befintliga bestämmelser har aktualiserat flera svåra frågor, bl.a. vilken risk för smittoöverföring som föreligger i det enskilda fallet och vilken betydelse ett samtycke från en informerad motpart skall tillmätas. En särskild svårighet är vidare att ta ställning till uppsåtsfrågan, dvs. att bedöma vilken avsikt gärningsmannen haft med sitt handlande. HD har i tre rättsfall gjort uttalanden om vilka krav på uppsåt som bör ställas vid överföring av hivsmitta. Rättsläget på denna punkt är dock fortfarande komplicerat.
Det kan således konstateras att det föreligger problem vid tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser när det gäller handlingar som in-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP215
nebär överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom. I praxis förekommer emellertid stundom liknande problem även beträffande andra brottsliga handlingar, inte minst då det gäller tillämpningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Straffansvarsutredningen har bl.a. med anledning härav föreslagit ett nytt uppsåtsbegrepp, det s.k. insiktsuppsåtet. Enligt Straffansvarsutredningens egen uppfattning torde dock inte det nya begreppet underlätta bedömningen då det gäller överföring av smittsamma sjukdomar.
12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott
I vissa fall kan hälso- och sjukvårdssekretessen brytas vid misstanke om brott. När detta kan ske regleras i 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen (1980:100). Där föreskrivs att uppgift inom hälso- och sjukvården som angår misstanke om brott får lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet endast om det för brottet inte är föreskrivet lindrigare straff än två års fängelse. Sekretessen hindrar inte heller att uppgift som rör misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt 18 år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Av de brott som det idag kan bli aktuellt att döma för vid överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom är det endast för mord, dråp, våldtäkt och spridande av smitta (grovt brott) som det inte är föreskrivet lindrigare straff än två års fängelse. Detta innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdssekretessen som huvudregel inte får brytas vid grov misshandel (minimistraff fängelse ett år), vållande till kroppsskada eller sjukdom, grovt brott (minimistraff fängelse 14 dagar) eller framkallande av fara för annan (minimistraff böter), vilka är de brottsrubriceringar som vanligen åsätts nu aktuella gärningar.
I kapitel 12.4.1 ovan har nämnts att uppgifter om t.ex. meddelade förhållningsregler kan utgöra viktig bevisning i mål som rör överföring av smitta, bl.a. då det gäller att bedöma gärningsmannens uppsåt. För att polis och åklagare skall få tillgång till den misstänktes patientjournal krävs emellertid i princip, då misstanken rör grov misshandel eller annat brott för vilket är föreskrivet ett lindrigare minimistraff än fängelse två år, att den misstänkte själv efterger sekretessen. Detta kan dock vara svårt att uppnå. I den enkät som tillställts åklagarmyndigheterna (se 12.7) har flera åklagare påpekat att det kan vara svårt att få fram nödvändig utredning på grund av sekretessbestämmelserna.
Ovan beskrivna regler om sekretess inverkar även på möjligheten att höra vissa vittnen vid rättegång. I rättegångsbalkens 36 kap. 5 § finns
216
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
begränsningar i möjligheten att ställa frågor till ett vittne (det s.k. frågeförbudet). Vård- och viss socialtjänstpersonal får enligt denna bestämmelse höras som vittnen om något som i deras yrkesutövning anförtrotts dem eller som de i samband därmed erfarit endast om det är medgivet i lag eller om den, till vars förmån tystnadsplikten gäller, samtycker till det. Detta innebär i nu diskuterat sammanhang att personalen endast kan höras vid misstanke om sådana brott som enligt 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen medför att vårdsekretessen bryts. Motsvarande bestämmelser som gäller hörande av vittnen tilllämpas då fråga är om företeende av skriftlig handling inför domstol, 38 kap. 2 § rättegångsbalken.
12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
Vid vissa typer av brottsliga gärningar kan smitta överföras från gärningsmannen till målsäganden. I sådana fall kan det vara av intresse för målsäganden att få kännedom om gärningsmannens eventuella sjukdomstillstånd. En sådan kännedom kan oftast fås genom att blodprov tas från gärningsmannen. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är emellertid medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Blodprov anses vara ett sådant ingrepp. Begränsningar i detta skydd får enbart göras i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En begränsning får vidare aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som föranlett den, 2 kap. 12 § RF.
Begränsningar i ovan nämnda skydd återfinns idag, såvitt här är av intresse, dels i rättegångsbalken, dels i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål med därtill hörande förordning. Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får i vissa fall kroppsbesiktning (t.ex. blodprov) företas på den som är skäligen misstänkt för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet med kroppsbesiktningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen av brottet. Däremot får kroppsbesiktning inte vidtas i syfte att
XSSWlFND
eventuellt brott. Eftersom frågan om den misstänkte är smittad eller inte måste ha konkret betydelse för bedömningen av gärningen är möjligheterna enligt rättegångsbalken till provtagning för att få vetskap om en eventuell smitta tämligen begränsade.
Ytterligare möjlighet att besluta om provtagning ges i lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. Lagen reglerar, till skillnad från bestämmelserna i rättegångsbalken som avser alla typer av
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP217
smittsamma sjukdomar, endast provtagning beträffande hivinfektion. Syftet med lagen är att tillgodose målsägandens intresse av att kunna få reda på om han utsatts för smittrisk, och undersökning kan endast äga rum på målsägandens begäran. Risken för smitta måste ha uppstått genom en brottslig gärning. Undersökning kan exempelvis inte begäras av en polisman som råkar sticka sig på en spruta vid avvisitering av en narkotikamissbrukare eller som hjälpt en skadad person att tvätta av sig blod i samband med en trafikolycka. Beslut om undersökning fattas av åklagare eller domstol. Undersökning kan ske i fråga om den som skäligen kan misstänkas för sexualbrott varigenom hivinfektion kunnat överföras. Vidare kan undersökning ske i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, men då endast om det p.g.a. särskilda omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras genom brottet. Att särskilda omständigheter skall ha förelegat innebär enligt förarbetena att konkreta omständigheter skall peka på att hivinfektion verkligen kan ha överförts. Dels måste händelseförloppet varit sådant att det, med hänsyn till sjukdomens smittvägar, verkligen finns risk för smittoöverföring. Dels krävs att det finns särskild anledning att tro att den misstänkte är smittad. Det räcker inte med att han tillhör en särskild riskgrupp, utan misstanken om smitta måste vara mer konkret. Som typfall anges i förarbetena att den misstänkte själv i samband med brottet uttalat att han är smittad. Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av en undersökning enligt lagen. En hänvisning i sekretesslagen 1 kap. 2 § och 7 kap. 1 § medför att undantag i sekretessen gäller i dessa fall.
SOU 1999:51 219
13 Information och vissa andra förebyggande åtgärder
13.1 Inledning
Förebyggande (preventiva) insatser är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Insatserna kan vara av olika karaktär. Information till allmänheten är ett exempel på en preventiv åtgärd som har stor betydelse oavsett vilken smittsam sjukdom det är fråga om. Andra exempel på förebyggande åtgärder är vaccinering och rådgivning i samband med testning. I detta kapitel beskrivs några av de förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar som förekommer i Sverige. Redogörelsen är på intet sätt uttömmande. Tyngdpunkten i kapitlet ligger på information men i kapitlet behandlas även särskilda insatser för hivpositiva. Någon utvärdering av de beskrivna åtgärderna ges inte här.
Inledningsvis förklaras indelningen av förebyggande åtgärder i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Därefter redogörs allmänt för vissa förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar, varefter följer ett avsnitt om vaccinationsverksamheten. Några preventiva insatser mot sexuellt överförbara sjukdomar (s.k. STD) inklusive hiv/aids beskrivs särskilt. Slutligen behandlas hivtestning och rådgivning i samband därmed.
13.2 Olika typer av prevention
Prevention kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Med
SULPlUSUHYHQWLRQ menas åtgärder för att förhindra att människor smit-
tas av en smittsam sjukdom. De primärpreventiva åtgärderna kan bestå av insatser i form av information och utbildning som syftar till att få människor att antingen ändra ett visst beteende eller att förstå hur de skall bete sig för att undvika att utsätta sig för risk att få en sjukdom. Andra primärpreventiva åtgärder är screening av blodgivare och av gravida för att hindra blodmottagare respektive foster från att smittas. Dessa åtgärder har även ett sekundärpreventivt syfte. Med
VHNXQGlU
220
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
SUHYHQWLRQ menas åtgärder som har till ändamål att tidigt upptäcka en
sjukdom för att minimera perioden av smittsamhet. Genom att man så snart som möjligt får reda på om en person är smittad förkortas den tid under vilken den sjuke omedvetet sprider smitta. Sekundärpreventiva insatser kan vara uppmaning till provtagning, behandling och kontaktspårning. Bland sekundärpreventiva åtgärder vid kroniska infektioner ingår också olika psykosociala insatser för den smittade. Sekundärprevention bedrivs framförallt inom sjukvården, men också frivilligorganisationer spelar en stor roll här. Med
WHUWLlUSUHYHQWLRQ avses åtgärder
som syftar till att förhindra att samma person på nytt smittas av en smittsam sjukdom samt till att lindra följdverkningarna av en sjukdom. Rådgivning i samband med behandling inklusive regelbundna återbesök kan ses som en tertiärpreventiv åtgärd.
13.3 Allmänt om förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar
Preventiva insatser görs mot i stort sett samtliga smittsamma sjukdomar. Den enskilde får bl.a. information om hur fortsatt smittspridning samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmottagning för en misstänkt infektionssjukdom. Många infektionskliniker har dessutom särskilda vaccinationsmottagningar (se vidare avsnitt 13.4), och i samband med vaccinering ges ofta information om hur man skall undvika även andra sjukdomar i det land man skall resa till. Hälso- och sjukvårdspersonalen får information och utbildning om smittsamma sjukdomar genom smittskyddsläkaren (se nedan). Vidare har de i sitt arbete hjälp av allmänna råd, utredningar och rapporter från Socialstyrelsen samt information från Smittskyddsinstitutet (SMI).
Det mer övergripande preventiva arbetet i ett län utförs till stor del av smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarens insatser riktar sig dels till hälso- och sjukvårdspersonal, dels till allmänheten. Nästan samtlig hälso- och sjukvårdspersonal kommer i sitt dagliga arbete i kontakt med patienter som har olika typer av smittsamma sjukdomar, och där förebyggande åtgärder behöver vidtas. Personalen måste därför vara väl utbildad i dessa frågor. De flesta smittskyddsläkare sammanställer informationsblad om sjukdomars förekomst, utbredning i tid och rum, vem som löper risk att drabbas m.m. Dessa skickas ut till vårdcentraler, infektionsmottagningar m.fl. och används som hjälpmedel i det individinriktade arbetet. Riktade utbildningar samt telefonrådgivning till personal inom landsting och kommun förekommer också.
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU221
Smittskyddsläkaren når allmänheten med information bl.a. via massmedia. Det rör sig framförallt om annonser i tidningar och tidskrifter. Vissa smittskyddsläkare gör även inslag i radio och tv, t.ex. om vaccination mot influensa och om hur man skyddar sig mot olika typer av STD. Vidare förmedlas preventiv information genom broschyrer, som t.ex. kan distribueras genom miljö- och hälsovårdsförvaltningar, apotek eller läkarmottagningar. Primärpreventiva åtgärder kan även inriktas speciellt mot vissa grupper; information kan exempelvis ges genom informationsblad eller genom föreläsningar eller liknande. Exempel på en sådan riktad åtgärd är information till daghems-, häktes- och härbärgespersonal om hur smitta av hepatit A och B kan undvikas och om pre- och postprofylax härför.
Även andra aktörer än smittskyddsläkare och hälso- och sjukvårdspersonal ger information till allmänheten om hur smittsamma sjukdomar kan undvikas. Livsmedelsindustrin informerar om risker vid beredning av råvaror, t.ex. att kyckling skall vara genomstekt till undvikande av campylobacter och legionella. Apoteken ger regelbundet ut broschyrer, bl.a. om STD och mag- och tarmsmitta. Den gravida kvinnan får vid sitt besök på mödravårdscentralen skriftlig information om hur hon skall skydda sig mot bl.a. livsmedelsburna infektioner. Folkhälsoinstitutet ger information om olika STD till allmänheten genom massmedia och broschyrer.
13.4 Vaccinationsverksamheten
Tillgången till vaccin har haft stor betydelse för att förhindra utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen. Goda vaccinationsprogram är ett mycket kostnadseffektivt sätt att förhindra spridningen av många infektionssjukdomar, även om man numera inte tror att alla infektionssjukdomar kan utrotas genom vacciner. Vaccinationsprogrammen i Sverige har bl.a. inneburit drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som t.ex. difteri och polio. Vidare har spridningen av de tidigare allmänt förekommande barnsjukdomarna mässling, påssjuka och röda hund starkt begränsats.
I Sverige finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emellertid föreligger en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig eller andra utomordentliga förhållanden. Enligt lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. får regeringen vid krig, krigsfara eller andra utomordentliga förhållanden besluta att alla som befinner sig inom landet eller inom en viss del av landet skall vaccineras för att hindra smittspridning. Ett beslut om vaccination kan
222
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
även gälla vissa befolkningsgrupper som är eller kan bli särskilt utsatta för smitta.
Även om det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vaccineras, verkar samhället för att vaccinationer skall erbjudas medborgarna. Rekommendationer om vaccinationsprogram har givits av Socialstyrelsen i allmänna råd. Vidare har Socialstyrelsen utfärdat särskilda föreskrifter om vaccinationsverksamheten (SOSFS 1990:20) som innehåller bestämmelser om bl.a. ansvaret för vaccineringen i det enskilda fallet, om dokumentation och om hantering av vaccinpreparaten. Vad gäller vaccinationsprogram finns f.n. rekommendationer om det s.k. allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt om riktade vaccinationsprogram till vissa grupper av befolkningen som löper större risk än andra att smittas av viss sjukdom (t.ex. personer som i sin yrkesutövning löper risk att smittas). I övrigt kan vaccinationer äga rum i form av en individuellt upplagd profylaktisk behandling, t.ex. inför en utlandsresa. Syftet med det allmänna vaccinationsprogrammet för barn är att befolkningen skall erhålla ett grundskydd mot vissa infektionssjukdomar. Programmet infördes successivt i Sverige mellan år 1952 och 1958. De nu gällande rekommendationerna ges i Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination av barn (SOSFS 1996:1 (M)). Enligt dessa rekommendationer bör det allmänna vaccinationsprogrammet innehålla vaccination mot difteri, stelkramp, polio, mässling, röda hund, påssjuka, kikhosta och haemophilus influenzae B (HIB). Diskussioner förs nu om vaccination mot vattkoppor bör införas.
Lagregler som ger uttryckligt besked om vem som har kostnadsansvaret för en vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en individuell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta. Vissa undantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda fallet anses vara behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt 63 § smittskyddslagen. Med hänsyn till ansvaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande av åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finansieras inom ramen för barn- och skolhälsovården, och kommunerna respektive landstingen svarar för kostnaderna. Landstingen står även för kostnaderna vid vaccination mot rabies då den enskilde utsatts för smitta. Vidare förekommer att enskilda landsting frivilligt påtagit sig kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det gäller vaccination av patienter på vårdhem.
Vaccinationsverksamhet förekommer såväl inom offentlig hälsooch sjukvård som på enskild läkarpraktik. Vaccinationer utförs bl.a. på vårdcentraler, barnavårdscentraler och på vissa infektionskliniker. De flesta länen i landet har regionala rådgivande vaccinationsgrupper i
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU223
vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårdshuvudmännen beslutar, med beaktande av Socialstyrelsens allmänna råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccinationsverksamheten.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över vaccinationsverksamheten. Inom Socialstyrelsen finns ett rådgivande organ, Socialstyrelsens expertgrupp för vaccinationsfrågor. I gruppen ingår representanter för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SMI, Svenska Läkarsällskapet, Arbetarskyddsstyrelsen och smittskyddsläkarna. Expertgruppens uppgifter är bl.a. att lämna råd och upplysningar i vaccinationsfrågor på Socialstyrelsens begäran, följa utvecklingen på området, föreslå åtgärder och verka för samordning av vaccinationsåtgärderna. För försörjningen av vaccinationspreparat svarar kommersiella vaccinproducenter. Det finns inte något nationellt organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin i landet.
Ansvaret för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens genomförande och immunitetsläget hos befolkningen åvilar SMI. SMI skall även genomföra forskning kring nya vacciner. De redskap som används för uppföljning är dels undersökningar av vaccinationstäckningen (dvs. antalet vaccinerade mot viss sjukdom) dels den epidemiologiska statistiken över smittsamma sjukdomar och undersökningar av immunitetsläget hos befolkningen. Den senaste immunitetsundersökningen (1990–1991) visade att immunitetsläget var gott hos de individer som varit föremål för det allmänna vaccinationsprogrammet, men att vissa brister förelåg hos de äldre generationerna. Männen hade generellt sett en högre immunitetsfrekvens än kvinnorna. Detta ansågs huvudsakligen bero på att man inom försvaret sedan lång tid erbjudit vaccinationer för vissa sjukdomar.
13.5 Särskilt om förebyggande åtgärder mot sexuellt överförbara sjukdomar
Det förebyggande arbetet mot STD har en lång tradition i Sverige. De primärpreventiva åtgärderna består främst av information och de sekundärpreventiva bl.a. av kontaktspårning och behandling av smittade. När förekomsten av hivinfektion blev känd i landet vidtogs snabbt en rad åtgärder för att begränsa smittspridningen. Arbetet tog sitt avstamp i den långa erfarenheten av förebyggande arbete beträffande övriga STD. Information om hivinfektion, hur den smittar och om hur man kan skydda sig från att smittas utgjorde basen i det hivpreventiva arbetet. En särskild delegation, Aids-delegationen, med socialministern
224
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
som ordförande inrättades. Delegationens uppgifter var bl.a. att bedöma behovet av och initiera information till olika grupper, att följa och initiera angelägen forskning och att bedöma och påtala behov av omedelbara åtgärder. Aids-delegationen avslutade sitt arbete 1992 i samband med att Folkhälsoinstitutet inrättades.
Sedan budgetåret 1986/87 har regeringen anslagit särskilda medel för hivpreventivt arbete. Anslaget har de senaste åren varit omkring 150 miljoner kr, varav cirka 60 miljoner kr disponerats av Folkhälsoinstitutet. Från anslaget har vidare fram t.o.m. 1997 utbetalats ett extra bidrag till kommuner och landsting i storstadsregionerna. I vårpropositionen för år 1997 uttalades att statens stöd till kommunernas och landstingens hivpreventiva arbete får anses ingå i det generella statsbidraget. För att värna den verksamhet som byggts upp i samarbete mellan kommuner, landsting och frivilligorganisationer har regeringen emellertid gett ett tillfälligt bidrag till storstadsområdena under år 1998 och detsamma har beviljats för år 1999.
13.5.1 Arbetet på öppenvårdsmottagningar
Information, rådgivning och provtagning för STD sker på många öppenvårdsmottagningar. Ett av syftena med rådgivningen vid behandlingsbara STD är att patienterna skall förstå hur de skall skydda sig i framtiden så att de inte återinsjuknar. Många landsting har bildat särskilda enheter för behandling av STD, s.k.
6HVDPPRWWDJQLQJDU. I vissa
landsting har Sesam-mottagningarna även ett stort ansvar för utbildningen av primärvårdspersonal i framförallt sekundärprevention. Förebyggande åtgärder vad gäller hivinfektion sker även på infektionsklinikerna, där en stor del av hivtesterna utförs (om hivtestning se vidare avsnitt 13.6). Vid vissa infektionskliniker finns mottagningar med särskild inriktning på hiv/aids.
Förutom Sesam-mottagningarna finns ett antal andra särskilda mottagningar som arbetar med STD-prevention. Bland dessa kan särskilt nämnas ungdomsmottagningar (UM), Venhälsan, PH-center och mödravårdscentraler (MVC). Det finns cirka 200
80 i landet. Deras syfte
är bl.a. att förebygga aborter och STD hos människor under 20 år. Vid UM ges rådgivning och information till de ungdomar som söker där, samt bedrivs uppsökande arbete i samband med skolornas sex- och samlevnadsundervisning.
9HQKlOVDQ är Stockholms läns landstings sär-
skilda mottagning för homo- och bisexuella män. Mottagningen startade som en kvällsmottagning 1982 för att diagnosticera asymptomatiska könssjukdomar och identifiera symptom på den då nyupptäckta sjukdomen aids. 1985 öppnades en dagmottagning för hivpositiva samt
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU225
en vårdavdelning; vårdavdelningen är numera stängd.
3+FHQWHU är
Stockholms läns landstings psykosociala öppenvårdsmottagning för homo- och bisexuella män. I första hand vänder sig mottagningen till dem som har hivrelaterad problematik samt till deras närstående. Mottagningen är den enda med denna inriktning i Sverige. De allra flesta
09& har särskilda preventivmedelsmottagningar, där sexuellt aktiva
kvinnor kan få råd om preventivmedel. MVC arbetar också för att minska förekomsten av behandlingsbara STD.
13.5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt frivilligorganisationer
Informationsinsatser för att hindra spridningen av STD görs bl.a. av Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt av olika organisationer.
)RONKlOVRLQVWLWXWHW har som huvuduppgift att förebygga sjukdomar
och ohälsa samt främja en god hälsa för alla. När det gäller smittsamma sjukdomar arbetar Folkhälsoinstitutet enbart med hiv/aids och andra STD. Informationsarbetet bedrivs på många olika sätt. Bland annat bedrivs kampanjer i massmedia samt ges information genom broschyrer, böcker, vykort m.m. Folkhälsoinstitutet ger ut en tidning, Hiv-aktuellt, om hiv/STD i ett brett sex- och samlevnadsperspektiv. Tidningen distribueras gratis till ett nätverk av s.k. vidareinformatörer över landet samt till ytterligare cirka 18 000 personer som på ett eller annat sätt kommer i kontakt med hivproblematiken och behöver tillgång till aktuell information. En del av Folkhälsoinstitutets aidsanslag går till olika förebyggande projekt i landsting och kommun. Projekten är riktade mot målgrupperna för Folkhälsoinstitutets hiv/aidsprogram, nämligen ungdomar, män som har sex med män, invandrare och flyktingar samt hivpositiva och deras närstående.
I
NRPPXQHUQD ges information om STD vid sex- och samlevnads-
undervisningen i skolorna. Undervisningens främsta syfte är att genom information, kommunikation och utbildning främja ett säkrare sexuellt beteende. Skolans hivinformation startade i större skala läsåret 1985/86. Informationen integrerades sedan i den befintliga samlevnadsundervisningen. Vid en utvärdering har man funnit att kvaliteten på undervisningen varierar starkt mellan kommuner och också mellan skolorna i enskilda kommuner.
)ULYLOOLJRUJDQLVDWLRQHUQD har en viktig roll inom det preventiva
arbetet mot STD, och då särskilt hivinfektion. Organisationerna har speciella möjligheter att nå sina målgrupper och de kan arbeta på ett friare sätt än vad myndigheterna har möjlighet till. Frivilligorganisatio-
226
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
nerna stöds till stor del av statliga medel från Folkhälsoinstitutet. De tre organisationer som får det mesta stödet är Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) och Stiftelsen Noaks Ark–Röda korset (Noaks Ark).
5)68 grundades 1933 och är en sexualpolitisk bildningsrörelse.
Preventivt arbete mot hivinfektion är en del av organisationens STDförebyggande arbete i stort. RFSU:s verksamhet riktas mot allmänheten, stundtals med fokus på ungdomar.
5)6/, som bildades 1950, är en
sexualpolitisk organisation som kämpar för att homosexuella skall få samma mänskliga och sociala rättigheter som andra. Organisationen har ett särskilt hivkansli, varifrån de centrala informationsinsatserna sköts.
1RDNVDUN startade 1987 i syfte att förse allmänheten med infor-
mation om hivinfektion. Stiftelsen skall även ge information och utbildning till personer som arbetar med frågor kring hivinfektion samt ge stöd till hivpositiva. Noaks ark erbjuder även stöd i form av gästhemsverksamhet för personer som drabbats av hivinfektion. Stiftelsen har också en stödfond för hivpositiva och i undantagsfall även för deras närstående. Parallellt med stiftelsen finns sex stycken Noaks Ark-föreningar som är verksamma ute i landet.
Det finns även ett antal frivilligorganisationer med särskild inriktning på att stödja hivpositiva.
5LNVI|UEXQGHWI|UKLYSRVLWLYD (RFHP) är
en paraplyorganisation för sex självhjälpsgrupper/föreningar för hivpositiva. Tre av dessa (
3RVLWLYD*UXSSHQ6\G3RVLWLYD*UXSSHQ9lVW
RFK3RVLWLYD*UXSSHQgUHEUR) är regionala grupper som är öppna för
alla hivpositiva. Övriga tre föreningar riktar sig till särskilda målgrupper.
3RVLWKLYD*UXSSHQ med säte i Stockholm är rikstäckande men öp-
pen enbart för hivpositiva homo- och bisexuella män.
.YLQQRFLUNHOQ
6YHULJH vänder sig till landets alla hivpositiva kvinnor. .DPUDWI|UH QLQJHQ &RQYLFWXV riktar sig till hivpositiva f.d. missbrukare. Själv-
hjälpsgrupperna/föreningarna verkar för att ge psykiskt och socialt stöd till sina medlemmar och arbetar bl.a. för att skapa en bättre social och medicinsk situation för alla hivpositiva.
Preventiva insatser bland
LQYDQGUDUJUXSSHUQD har ansetts ange-
lägna, bl.a. för att minska smittspridningen kring de redan smittade och för att motverka att invandrarna från länder med hög hivprevalens smittas vid besök i hemlandet. Den nyanlända invandraren ges visserligen information om hivinfektion och andra STD i samband med hälsoundersökning vid flyktingförläggningen. För en asylsökande torde dock rädslan för att vara hivsmittad sällan vara det mest överhängande bekymret. Det finns därför en risk för att information om sjukdomen och dess smittvägar inte når fram. Den information som ges till allmänheten om hivinfektion och andra STD kan vidare vara besvärlig att förstå för
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU227
många invandrare p.g.a. språksvårigheter. Andra åtgärder har därför ansetts nödvändiga.
Invandrarnas egna organisationer och föreningar spelar en viktig roll i det hivpreventiva arbetet. I ett stort antal lokala invandrarföreningar över hela landet anordnas hivförebyggande aktiviteter. Man samarbetar ofta med de kommunala eller landstingskommunala projekten och söker ekonomiskt stöd från dem. Även invandrarnas riksorganisationer spelar en betydelsefull roll, bl.a. eftersom de genom tidningar och tidskrifter kan nå ut till landsmän i små kommuner där underlag för en förening saknas.
Invandrare och flyktingar är vidare en av målgrupperna för Folkhälsoinstitutets hivarbete. Åtskilliga projekt har startats med stöd av Folkhälsoinstitutet. Ett sådant projekt är Oasen, vars målgrupp är hivsmittade afrikaner i Stockholmsområdet. Oasen, som har en lokal på Huddinge sjukhus, drivs av afrikaner med administrativt stöd från Svenska flyktingrådet. Syftet med Oasen är bl.a. att bryta isoleringen för hivsmittade afrikaner, att öka förståelsen och respekten för dem och att arbeta med prevention. Man gör bl.a. sjukbesök och har informationsträffar. Oasen bygger på kamratstöd för dem som deltar i aktiviteterna.
Ekonomiskt stöd från Folkhälsoinstitutet får också Afrikanska hälsoteamet. Hälsoteamet verkar i Stockholm och erbjuder afrikanska invandrare information om hivinfektion och andra STD, ger rådgivning åt dem som vill hivtesta sig samt stöd åt de hivsmittade. Verksamheten innefattar även stöd till alkohol- och narkotikamissbrukare. En viktig del av hälsoteamets arbete är att öka kunskapen om hiv/STD hos afrikaner och få dem att inte utsätta sig själva eller andra för risker. Man anordnar seminarier för akademiker, religiösa ledare och ledare för olika organisationer, vilka i sin tur kan sprida kunskaperna vidare. Hälsoteamet försöker även nå ut med information genom uppsökande verksamhet på t.ex. afrikanska festivaler, i organisationer och i kyrkor.
13.5.3 Något om de s.k. sprututbytesprojekten
Att hivsmitta sprids mellan narkomaner genom infekterade injektionsredskap uppmärksammades redan i början av den svenska hivepidemin. Liksom beträffande andra riskutsatta grupper består det hivpreventiva arbetet bl.a. av rådgivning och information. Sedan mitten av 1980-talet bedrivs dessutom i Malmö och Lund försöksverksamhet med utdelning och utbyte av sprutor och kanyler. Då verksamheten inleddes hade man bl.a. stöd av att Världshälsoorganisationen (WHO) förespråkat prevention i form av sprututbytesprogram eller åtgärder för att underlätta
228
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
rengöring av injektionsredskap. Sprututbytesprogram utgör numera en del av UNAIDS strategi för att motverka spridningen av hivinfektion.
I Malmöprojektet ingår årligen cirka 1 200 besökare; motsvarande siffra i Lund är cirka 300. För deltagande krävs att personen är injektionsmissbrukare och minst 20 år. Missbrukaren får inte vara inlagd på sjukhus, intagen på behandlingshem eller liknande. I princip utlämnas endast sprutor och kanyler om motsvarande antal begagnade verktyg återlämnas. Vid besöken får missbrukarna information om riskbeteende rörande hivinfektion och de erbjuds provtagning för hivinfektion och hepatit B (i Malmö även för hepatit C). Infektionsläkare finns tillgänglig. Man försöker påverka missbrukarna att söka vård och behandling.
Projekten i Malmö och Lund har varit mycket omdiskuterade med hänsyn till inriktningen av den svenska narkotikapolitiken. I Sverige finns inte något direkt förbud för läkare att vid sin behandling av en missbrukare förse denne med rena sprutor och kanyler. Enligt 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall emellertid läkaren handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har uttalat att en generell utdelning strider mot rådande riktlinjer för narkotikapolitiken, men att det är svårt att hävda att utdelning inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet om läkaren vid utlämnandet utifrån säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en mer riskabel situation om han inte fick rena sprutor och kanyler.
Socialutskottet har behandlat försöksverksamheten vid ett flertal tillfällen (1986/87SoU:19, 1988/89SoU:21, 1995/96SoU:5 samt 1997/98SoU2). I betänkandet från 1995/96 uttalade utskottsmajoriteten bl.a. att de pågående projekten i Malmö och Lund inte bör avbrytas, men att verksamheten även fortsättningsvis borde ha karaktären av försök och syfta till att söka vetenskapligt stöd för dess värde i kampen mot aids. Vidare stod utskottet fast vid tidigare gjorda uttalanden om vikten av att försöksverksamheten bedrivs under noggrant kontrollerade former och i allt väsentligt omgärdas av de regler och villkor som hittills gällt. Utskottet förutsatte att huvudmännen dokumenterar sin verksamhet och att Socialstyrelsen förstärker sina insatser för att fortlöpande följa verksamheten och utvärdera denna. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottsmajoritetens bedömning. I det senaste betänkandet har utskottet med skärpning vidhållit sin tidigare inställning.
Socialstyrelsen överlämnade 1993 en utvärdering av försöksverksamheten till regeringen. Enligt Socialstyrelsen kunde inte de utredningar som genomförts ge något entydigt svar på vilka effekter som försöksverksamheten haft på smittspridningen av hivinfektion eller på missbruksutvecklingen i området. Försöksverksamheten granskades ånyo 1997; granskningen utfördes denna gång av Socialstyrelsens re-
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU229
gionala tillsynsmyndighet i Malmö. I inspektionsrapporten påtalade Socialstyrelsen vissa brister, bl.a. att kontakten och samarbetet med socialtjänsten var otillräcklig i Malmö, att man kunde behöva diskutera krav på märkning av verktyg och att dokumentationen av verksamheten var otillräcklig för att ge ett bra underlag för uppföljning och utvärdering. Inte heller i denna rapport kunde man dra några säkra slutsatser om försöksverksamhetens effekter, bl.a. eftersom antalet nyinsjuknade i hivinfektion i området var så lågt att säkra slutsatser ansågs svåra att dra. Socialstyrelsen menade dock att projekten i Malmö och Lund borde få fortsätta, men med krav på strikta och tydliga regler.
Hösten 1998 färdigställde, på Socialstyrelsens begäran, infektionskliniken i Malmö en rapport med utvärdering av sprututbytesverksamheten på kliniken. I rapporten har man bl.a. konstaterat att ingen ökad nyrekrytering av injektionsmissbruk skett, att en mycket hög frekvens av kanyler och sprutor återlämnats, att spridningen av hivinfektion bland de missbrukare som deltagit i projektet varit mycket låg (de få fall som upptäckts har smittats på annan ort eller eljest utanför projektet) samt att kontaktytorna i arbetet med sprutnarkomanerna ökat, eftersom sprututbytesprojektet innebär en ökad möjlighet för kuratorn att förmedla kontakt mellan enskilda narkomaner och narkomanvården.
13.5.4 Något om de s.k. metadonprogrammen
Metadon är ett narkotikaklassat läkemedel som vid regelbundet intag kan ersätta och i viss mån blockera opiater, främst heroin. I Sverige kan metadon användas för behandling av heroinmissbrukare som utan framgång prövat annan behandling. Behandling med metadon introducerades i Sverige 1966 på Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Med hänsyn till bl.a. goda erfarenheter av metadonets terapeutiska effekt vid vård av narkomaner och till spridningen av hivinfektion bland narkotikamissbrukarna byggdes verksamheten ut under 1980- och 90-talet. Numera kan metadonbehandling ges vid enheter inom allmänpsykiatrin i Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö till sammanlagt högst 600 personer.
Programmen är strikt kontrollerade enligt regler som har beslutats av Socialstyrelsen (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1990:16 om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani, med ändringar i SOSFS 1991:33, 1994:19 och 1997:17). För att komma i fråga för underhållsbehandling med metadon skall patienten enligt Socialstyrelsens föreskrifter ha
230
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
– minst fyraårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk, – prövat drogfri behandling, – fyllt 20 år, – uppgifter som visar att avancerat sidomissbruk inte föreligger samt – en acceptabel valfrihetssituation (inte vara anhållen, häktad samt
inte dömd till eller intagen i fängelse)
Den 31 mars 1997 var totalt i Sverige 493 missbrukare inskrivna i metadonprogrammet, varav 80 var hivpositiva. Majoriteten av de hivpositiva missbrukarna, 61 personer, deltog i Stockholmsprogrammet. I de andra programmen var antalet hivpositiva patienter mycket få, vilket främst beror på att majoriteten av de hivpositiva missbrukarna finns i Stockholmsområdet. Enligt utvärderingar av socialtjänstens insatser för hivpositiva narkotikamissbrukare i Stockholm har metadonprogrammet utgjort ryggraden för hjälpen till flertalet av dessa. Heroinmissbrukare som är hivpositiva har vidare en viss förtur till behandling i Stockholm.
Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av metadonprogrammen i Sverige vilken redovisats i rapporten "Metadonbehandlingen i Sverige. Beskrivning och utvärdering. SoS-rapport 1997:22". Enligt utvärderingen begår missbrukare som är inskrivna i metadonprogram avsevärt färre brott och vistas mindre i sjukhusvård jämfört med tiden före inskrivningen. Även i övrigt uppnår patienterna en förbättrad social situation. Någon särskild redovisning av situationen för de hivpositiva patienterna i programmen gjordes inte. Emellertid konstaterades att metadonbehandlingen hade positiva effekter även för dessa. Enligt Socialstyrelsen talar utvärderingen för att metadon är ett värdefullt behandlingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk där andra behandlingsinsatser misslyckats. För de flesta av patienterna tycks det emellertid ofta röra sig om en livslång behandling. Med beaktande av den inte obetydliga andel patienter som ofrivilligt blivit utskrivna och som inte återinskrivits påpekas dock att utvärderingen bekräftar erfarenheterna från andra länder, nämligen att metadon som behandlingsform har sina begränsningar.
13.6 Särskilt om rådgivning i samband med hivtestning
Hivtestning ses av många länder som ett betydelsefullt inslag i det förebyggande arbetet, bl.a. med hänsyn till möjligheten att i samband
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU231
med testningen ge rådgivning. Förutsättningarna för den svenska testpolicyn ges i Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter, SOSFS 1985:4 och 1989:18. Där sägs bl.a. att människor som lever riskfyllt och testar sig bör få provsvar vid återbesök. Detta gäller även om testet är negativt (men inte om provet tagits i samband med en screeningundersökning). Strategin ger förutsättningar för vårdgivaren att även erbjuda rådgivning. Vidare sägs att partners till hivpositiva skall erbjudas muntlig information och stöd. Ytterligare råd ges i Socialstyrelsens skrifter Hiv och aids i vården (Socialstyrelsen redovisar 1988:6) samt Hiv och aids i vården II (SoS-rapport 1991:46). Där anges bl.a. att patienten skall vara informerad om testet och om hivinfektion innan testet tas och att rådgivning skall ges framförallt till personer som uppger att de haft ett riskbeteende. Råd om säkrare sex bör ges redan vid första besöket. Provsvar bör erbjudas vid återbesök; annan bedömning kan dock göras i det enskilda fallet. Vid negativt provsvar kan information om hur man skyddar sig mot hivinfektion upprepas.
Rådgivning i samband med hivtest har ansetts som mycket viktig, och betydelsen härav har uppmärksammats allt mer. De flesta hivtesterna i Sverige utförs emellertid vid screeningverksamhet (t.ex. på blodcentraler och MVC), och på vissa mottagningar – t.ex. STDkliniker – där hivtest erbjuds som rutin. Vid flertalet av dylika testningstillfällen finns inget behov av rådgivning, och någon sådan erbjuds därför inte. På specialistmottagningarna dit patienterna kommer enkom för hivtestning erbjuds dock rådgivning i större utsträckning. Där finns även tid för längre samtal, vilket är avgörande för att patienten skall få möjlighet att reflektera över sitt handlingssätt och kunna förändra ett framtida beteende.
SOU 1999:51 233
14 Beteendevetenskapliga frågor
14.1 Inledning
I kapitlet redovisas kunskapsläget gällande olika beteendevetenskapliga aspekter av spridningen av smittsamma sjukdomar, bl.a. bakomliggande faktorer till riskbeteenden, beteendeförändringar och åtgärders inverkan på människors beteenden. Redovisningen bygger på såväl internationell som svensk forskning. Med hänsyn till den omfattande förekomsten av internationella studier rörande hivinfektion har det inte varit möjligt att göra en fullständig genomgång av denna forskning. Främst har valts sådana studier som publicerats i vetenskapligt ansedda tidskrifter och som genomförts under senare år. Som bilaga till betänkandet, del B, finns intaget referenslista över de arbeten som legat till grund för detta kapitel.
Två stora internationella konferenser rörande hivinfektion och beteendevetenskapliga frågor har arrangerats med stöd av bl.a. UNAIDS (FN:s samlade program för hiv/aids) och Europeiska kommissionen. Dessa konferenser hölls i Berlin 1994 och i Paris 1998. Vid konferenserna har redovisats flera intressanta studier. Mycket få är dock ännu publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Med hänsyn till intresset av att få ta del av nya forskningsresultat har dock i kapitlet i vissa fall redovisats sådana. Konferensen som hölls 1998 benämns fortsättningsvis "Beteendekonferensen".
Kommittén har vidare under 1997 låtit genomföra särskilda studier bl.a. för att belysa frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och om hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas. Frågor om hur människor uppfattar smittskyddslagens bestämmelser behandlas särskilt i kap.15.
Tyngdpunkten i kapitlet ligger på hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar då forskningen och kunskaperna beträffande beteendevetenskapliga aspekter vid andra sjukdomar är mycket begränsade.
234
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
14.2 Allmänt om kommitténs studier och metodologiska frågor
14.2.1 Särskilt om vissa svenska studier
Som redogjorts för i avsnitt 14.1 har kommittén låtit utföra särskilda studier för att belysa bl.a. beteendevetenskapliga frågor rörande smittsamma sjukdomar. För att bl.a. kunna jämföra skillnader och likheter mellan olika smittsamma sjukdomar har tre "typsjukdomar" valts; tuberkulos, hivinfektion och klamydia. Samtliga studier genomfördes under 1997. Dessa studier finns intagna som bilagor till betänkandet, del B. Här skall dock ges en kort presentation av studierna.
Socionomen Mikael Westrell har genomfört en enkätstudie bland hivpositiva patienter på infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus, Stockholm. Studien har redovisats i rapporten "Inte har väl doktorn tid med sånt", i fortsättningen benämnd "
'DQGHU\GVVWXGLHQ". I studien
delades 224 enkäter ut och svarsfrekvensen var 40 %, dvs. 91 personer svarade. Dessa fördelade sig på 61 män, varav 33 homosexuella män, och 28 kvinnor, varav 27 heterosexuella kvinnor. Bland männen var 11 män av utländsk härkomst och bland kvinnorna var 16 kvinnor av utländsk härkomst.
Leg. läkaren Lars Olof Larsson har genomfört en studie bland patienter med tuberkulos på tre sjukhus i Sverige. Studien har redovisats i rapporten "Tuberkulos och smittskyddslagen", i fortsättningen benämnd "
7EFVWXGLHQ". I studien delades 136 enkäter ut och svarsfrek-
vensen var 64 %, dvs. 87 personer svarade. Majoriteten av dessa var av svensk härkomst. Härutöver intervjuades 35 patienter av utländsk härkomst bosatta i Göteborg. Av de sammantaget 122 deltagande patienterna var 51 män och 71 kvinnor.
Leg. barnmorskan Tanja Tydén har genomfört en enkätstudie bland klamydiapatienter på fyra specialistmottagningar i Stockholm. Studien har redovisats i rapporten "Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia", i fortsättningen benämnd "
.ODP\GLDVWXGLHQ". I studien delades 240 enkäter ut och svarsfrekven-
sen var 80 %, dvs. 192 personer. Dessa fördelade sig på 88 män och 104 kvinnor. Majoriteten, 92 %, var heterosexuella män och kvinnor.
Kuratorerna Christina Persson och Gunilla Östlund har genomfört djupintervjuer med nio personer som i samband med kontaktspårning misstänkts ha kunnat smittats av hivinfektion och därför kallats till provtagning. Studien genomfördes på hivmottagningen på Huddinge sjukhus och på hivmottagningen på Danderyds sjukhus. Vid intervjutillfället hade samtliga fått besked att de var hivnegativa. Studien har redovisats i rapporten "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU235
hända mig", i fortsättningen benämnd "
,QWHUYMXVWXGLHQ". Samtliga
intervjuade, fyra män och fem kvinnor, var av svensk eller nordisk härkomst. Samtliga kvinnor var heterosexuella, två män homosexuella och en man bisexuell.
Utöver de studier kommittén har beställt har andra svenska studier genomförts under 1996–1997.
Socionomen Mikael Westrell har också genomfört en enkätstudie bland hivpositiva patienter på Venhälsan, en mottagning för främst homo- och bisexuella män på Södersjukhuset i Stockholm. Studien genomfördes under 1996–1997 och redovisades i rapporten "Var tog den lustfyllda sexualiteten vägen?", i fortsättningen benämnd "
9HQ
KlOVHVWXGLHQ". I studien delades 390 enkäter ut och svarsfrekvensen var
62 %, dvs. 212 personer svarade. 89 % av männen var homosexuella, 6 % bisexuella och 4 % heterosexuella.
Kuratorn Torsten Berglund påbörjade 1997 en enkätstudie bland besökare vid två mottagningar för hivtestning i Stockholm; Venhälsan på Södersjukhuset och dess filial Klara hivmottagning. Syftet med studien är att få en bild av attityder och risker bland osmittade personer som söker för hivtestning. Berglund har färdigställt en delrapport till kommittén "Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex ", i fortsättningen benämnd "
+LYWHVWQLQJVHQNlWHQ". Delrapporten bygger på svar av 200 per-
soner, vilket utgör minst 60 % av de personer som testat sig vid mottagningarna under studieperioden. Dessa fördelade sig på 149 män, varav 122 homo- eller bisexuella män, och 51 kvinnor, varav två bisexuella kvinnor.
Under 1989 och 1994 genomfördes, bl.a. på Folkhälsoinstitutets uppdrag, studier rörande allmänhetens kunskaper om och attityder till hivinfektion. En motsvarande studie utfördes på Folkhälsoinstitutets uppdrag av Claes Herlitz under 1997. Den sistnämnda studien vände sig till 4 000 män och kvinnor mellan 16 och 44 år. Svarsfrekvensen var 64 %, dvs. 2 527 personer svarade. Studien redovisades med jämförelser med de tidigare studierna i rapporten "Allmänheten och Hiv/aids", i fortsättningen benämnd "
$WWLW\GVWXGLHQ".
14.2.2 Vissa metodologiska frågor
Resultat i frågeundersökningar påverkas alltid av olika metodologiska osäkerhetsmoment. Urval av tillfrågade och storlek på eventuellt bortfall bland de tillfrågade påverkar säkerheten på svarens representativitet och därmed generaliserbarheten av resultaten. Andra i det här sammanhanget viktiga faktorer sammanhänger med hur de tillfrågade besvarat frågorna, dvs. frågan om tillförlitligheten i svaren.
236
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
Beträffande frågor om bortfall och urval vad gäller de studier kommittén har beställt kan följande sägas. Såväl "Klamydiastudien" som "Tbc-studien" har ur statistisk synvinkel acceptabla bortfall, varför resultaten kan representera de patientgrupper som studierna avsåg att beskriva. Däremot har "Danderydsstudien" ett högt bortfall, 58 %, vilket innebär att resultaten inte är generaliserbara. Kontroll av bortfallet visade också brister i förhållande till patientgruppens sammansättning på infektionskliniken. Så är de homosexuella männen till viss del överrepresenterade i studien medan personer med utländsk härkomst däremot är underrepresenterade. Könsfördelningen är dock densamma som i patientgruppen på kliniken. Med hänsyn till bortfallet och nämnda brister i representativiteten är det inte säkert att resultaten på ett riktigt sätt speglar de allmänna uppfattningarna bland hivpositiva personer och studien kan därför inte i sig utgöra grundval för generaliseringar. "Danderydsstudien" får därför ses mer som ett komplement till andra studier, bl.a. "Venhälsestudien". Beträffande såväl "Venhälsestudien" som "Hivtestningsenkäten" får bortfallet och representativiteten i deltagandet anses acceptabla enligt gängse sätt att analysera dylika brister i den här typen av studier.
När det gäller tillförlitligheten i svaren är detta en fråga som är särskilt svårbedömd vid studier som rör känsliga områden, t.ex. enskildas sexualliv. Det föreligger risk för att den tillfrågade, medvetet eller omedvetet, lämnar osanna uppgifter eller uppgifter som för honom eller henne framstår som mer fördelaktiga, inte minst när det gäller handlingar som är mindre socialt accepterade. Emellertid torde risken för sådana felaktigheter vara betydligt mer begränsad då den tillfrågade anonymt fått besvara en skriftlig enkät.
Andra faktorer som kan påverka tillförlitligheten i svaren är bl.a. felaktigheter som uppstår p.g.a. glömska eller missförstånd rörande antingen vad som förevarit eller vad som efterfrågas. Så kan t.ex. den tillfrågade inte ha förstått att han eller hon deltagit i kontaktspårning eller ha glömt bort detta. Glömska kan också bero på att den tillfrågade velat tränga bort påfrestande eller besvärliga situationer som t.ex. då man som hivpositiv haft oskyddade samlag. Här bör också särskilt beaktas att när det gäller frågor om attityder till viss lagstiftning, som t.ex. smittskyddslagen, kan svaren vara beroende av den tillfrågades kunskaper om innebörden av lagregleringen och dess konsekvenser i praktiken.
Problemet är att det inte finns säkra metoder för att klarlägga tillförlitligheten i svaren. Detta påkallar således viss försiktighet vid tolkningen av resultaten i enskilda studier. Samtidigt torde de sammantaget dock ge en god bild av såväl de rent beteendevetenskapliga frågorna som hur smittskyddslagen uppfattas.
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU237
14.3 Andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar
Mycket litet forskning har bedrivits som rör smittade personers beteende eller beteende hos personer i riskzonen när det gäller andra sjukdomar än hivinfektion och de sexuellt överförbara sjukdomarna. Även om man inom infektionssjukvården har erfarenhet av vissa kroniska sjukdomar har vården i decennier präglats av strävan att kunna erbjuda behandling för alla infektionssjukdomar om patienten söker i tid. Innan de första patienterna diagnosticerades med hiv/aids hade man därför inte någon beteendevetenskaplig expertis på dessa kliniker, varför ej heller någon sådan forskning bedrivits i någon nämnvärd utsträckning.
Vissa mindre översikter och beskrivningar av riskfaktorer som t.ex. alkohol eller narkotikamissbruk har gjorts när det gäller t.ex. hepatit och difteri. Så har t.ex. en mindre epidemi av difteri i Göteborg 1984 beskrivits främst med avseende på smittspårningen, vid vilken det kunde konstateras att smittspridning skedde p.g.a. att smittan kom in bland en grupp människor med mycket liten motståndskraft i kombination med största tänkbara förutsättningar för smittspridning, nämligen grava narkotika- och alkoholmissbrukare. Vidare har Livsmedelsverket genomfört studier som visat att befolkningens kunskaper om hur man skall bete sig för att undvika mag- och tarmsjukdomar generellt sett är bristfälliga.
Inte heller när det gäller tuberkulos finns någon svensk vetenskaplig litteratur som beskriver beteenden hos dem som smittats av tuberkulos. Den allmänna erfarenheten har dock visat att information till befolkningen om smittvägar samt förbättrad levnadsstandard var, utöver sanatorieväsendet, de stora orsakerna till minskningen av tuberkulos redan på 1930-talet, dvs. innan behandling fanns tillgänglig. Kommittén har i syfte att belysa frågor om främst hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas av personer som smittats av tuberkulos genomfört en särskild studie. Studien redovisas huvudsakligen i kap. 15 men resultaten har i tillämpliga delar även tagits upp i den följande redovisningen.
238
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
14.4 Bakomliggande orsaker till riskbeteende vid hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar
14.4.1 Allmänt
Forskare världen över har ställt sig frågan varför människor, trots tillgången till skyddsmedel och kunskaper därom, utsätter sig för risken att smittas. Forskningen har därvid tagit sikte på bakomliggande psykosociala faktorer till risktagandet. Eftersom forskningen fokuserat på olika beteendemönster i olika grupper redogörs för resultaten på samma sätt.
14.4.2 Homosexuella män
Den allmänna uppfattningen är att homosexuella män i hela västvärlden tidigt förstod att de var särskilt riskutsatta och att de homosexuella männen, trots att smittspridning bland homosexuella män fortfarande äger rum, generellt sett har genomgått störst förändringar jämfört med andra grupper när det gäller riskbeteende. I det följande redovisas olika faktorer som visat sig ha särskild betydelse för riskbeteendet.
)DVWDUHODWLRQHU
En amerikansk författare (
+RII) kom fram till att när det gäller att fatta
beslut om huruvida man skall skydda sig eller ej fattar individer och par beslut om sitt sexualbeteende baserat på kunskap om det egna och partners hivstatus. Stora studier visar dock att cirka 25 % har ett annat hivstatus än de tror. Vid "beteendekonferensen" redovisades studier där 50–60 % av de nysmittade uppgivit att de smittats i fasta relationer. En australisk forskare beskrev på samma konferens hur parterna i en fast relation efter konstaterande att båda har samma hivstatus kan förhandla bort kondom i relationen. Säkerheten ligger i att båda har en absolut kännedom om varandras hivstatus, att kommunikationen fungerar och att man vid sexuella kontakter med andra personer är noga med att använda kondom. En holländsk studie med syftet att utvärdera sådant beteende visade dock att 18 % av de intervjuade personerna även hade oskyddade samlag med tillfälliga kontakter, vilket inte diskuterades i den fasta relationen.
En holländsk forskare (
7LHOPDQ) intervjuade nära 2 000 homo-
sexuella män 1984 och 1987. De flesta hade minskat antalet partner
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU239
och ändrat sin sexualteknik till en mer säker teknik. Den vanligaste orsaken till att man hade oskyddade sexuella kontakter var att man levde i ett fast förhållande.
2VN\GGDGHDQDODVDPODJ
Från "beteendekonferensen" rapporterades att åtskilliga studier bekräftar att homosexuella män fortsätter att ha oskyddade anala samlag. Studierna pekar också på att antalet homosexuella män som alltid skyddar sig och andra blir färre ju längre tiden går.
Den australiske forskaren
*ROG har i en studie visat att unga homo-
sexuella, till skillnad från äldre homosexuella män, hade oskyddade anala samlag såväl med fasta som med tillfälliga anonyma partner. De äldre homosexuella männen hade företrädesvis oskyddade samlag med sin fasta partner. Gold fann att den främsta anledningen till de unga männens risktagande var att de var frustrerade över hur illa behandlade de blev av andra homosexuella män. I sin frustration över detta behandlade de sig själva illa genom att utsätta sig för risk att bli hivpositiva.
En kanadensisk forskare
6WUDWKGHH har funnit att de män som hade
en bakgrund av sexuella övergrepp utsatte sig dubbelt så ofta för oskyddade anala samlag med tillfälliga partner, jämfört med män som inte varit utsatta för sådana övergrepp.
$QGUDIDNWRUHU
Den norska forskaren
3ULHXU djupintervjuade 64 homosexuella män
1988 varav nästan alla i sitt sexualliv tog hänsyn till att aids finns. Av de intervjuade hade över hälften under det senaste halvåret varit i en situation där risk förelegat att smitta skulle överföras. Samlade riskfaktorer för dem som tog de största riskerna var att de inte hade "erkänt" sin homosexualitet, att de hade fler partner det senaste året än övriga intervjuade och att de oftare drack alkohol i samband med sexuell kontakt. I jämförelse med övriga intervjuade hade de också i större utsträckning ett dåligt socialt nätverk och bodde kvar hos sina föräldrar. Färre i denna grupp var organiserade i föreningar för homosexuella. En gemensam faktor för dem som tog de största riskerna var också att de inte hade hivtestat sig.
Prieur fann också att de intervjuade männen uppgav rationella skäl att inte använda kondom; de vill tillfredsställa behovet av intimitet.
%HQQ\ +HQULNVVRQ (1993) kom i sin avhandling till liknande resultat,
nämligen att närheten betydde så mycket att det var de homosexuella
240
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
männen som levde i längre kärleksrelationer som tog de största riskerna avseende hivinfektion. Oskyddade anala samlag symboliserar för många homosexuella att relationen är för evigt varför man enbart har sådana samlag i fasta parförhållanden. Därför är enligt Henriksson kärlek den största riskfaktorn.
I en journalstudie omfattande 1 007 patienter som uppsökt PHcenter 1986–1994 fann
:HVWUHOO att en liten grupp män som
konstaterats vara nysmittade hade en överkonsumtion av alkohol. Männen hade också givit uttryck för en svag självbild och självförakt. Psykiskt smärtsamma separationer från partner kännetecknade också denna grupp nysmittade. Sådana riskfaktorer fann även
%HUJOXQG vid
genomgång av kuratorsjournalerna på nydiagnostiserade individer 1992–1995 på Venhälsan.
/LQGHURFK6WUDQGEHUJ fann i djupintervjuer med fem homosexuellt
nysmittade män 1996 sammanfattningsvis att alla var välinformerade om hur hivinfektion smittar och hur man skyddar sig, men att denna kunskap var underordnad lusten i de sexuella kontakterna. Olika slags förluster gjorde männen deprimerade och utgjorde utlösande faktorer till att de utsatte sig för allt större risk att smittas. Bidragande faktorer var personliga psykiska problem knutna bl.a. till identiteten. Flera av intervjupersonerna gav uttryck för att den egna existensen var knuten till att uppfylla andra människors behov och de uppfattade alla sig som isolerade. Samtliga gav på olika sätt uttryck för att de varit utsatta för mobbning, psykiska och/eller fysiska övergrepp eller hot därom under uppväxten. När männen hade det svårt eller på olika sätt mådde psykiskt dåligt sökte de sexuella aktiviteter. Vidare gav nästan alla uttryck för en ambivalent hållning till sina sexuella behov och uttryck.
1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ har i en rapport gått igenom den internatio-
nella empiriska kunskap som finns idag beträffande bidragande faktorer till oskyddade sexuella kontakter bland homosexuella män. Enligt henne kan individens riskbeteende förklaras med en komplext sammansatt väv av psykologiska, kognitiva och demografiska faktorer. Beträffande
SV\NRORJLVNDIDNWRUHU har ett flertal studier visat på ett samband
mellan droger, inklusive alkohol, psykisk obalans och sexuellt risktagande. Andra studier har visat samband mellan undvikande eller passivt förhållningssätt till hotet om hivinfektion och praktiserande av osäker sex. När det gäller
NRJQLWLYDIDNWRUHU är en grundsten i de flesta
teoretiska modeller kring hälsobeteenden den subjektiva upplevelsen av risk. Om individen gör bedömningen att hans sexuella beteenden gör honom till en potentiell måltavla för hivinfektion ökar sannolikheten att han förändrar sina sexuella riskbeteenden. Flera studier visar att enbart kunskap kring hivinfektion inte är tillräcklig för att individen skall ha skyddat sex. Därtill krävs attitydförändring eller en upplevelse av hiv-
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU241
infektion som en personlig angelägenhet. Beträffande de
GHPRJUDILVND
IDNWRUHUQD visar ett flertal studier på ett samband mellan att ha en fast
parrelation och att ha oskyddade samlag i denna relation.
1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQ intervjuade 33 homosexuella män 1990 mot
bakgrund av de ovan beskrivna faktorerna. Oavsett hivstatus fanns det enligt denna studie ett samband mellan följande faktorer och sexuellt risktagande vid orala och/eller anala samlag månaden innan intervjutillfället: lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i aids, ringa ångest och oro för hivinfektion, tveksamhet till säkrare sexualtekniker som hivpreventiv åtgärd samt alkoholpåverkan vid sexuellt umgänge.
6DPPDQIDWWQLQJ
Sammanfattningsvis visar forskningen på en mångfacetterad bild av olika bakomliggande faktorer till att homosexuella män, trots kunskaper, utsätter sig för risken att smittas med hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar. De faktorer som särskilt uppmärksammats är behovet av intimitet som bevis för kärlek, att inte uppleva risken att smittas som ett hot för en själv, svag självbild, personliga förluster av olika slag, depression, alkoholkonsumtion och att personen tidigare varit utsatt för övergrepp av olika slag.
14.4.3 Intravenösa narkotikamissbrukare
Den viktigaste bakomliggande orsaken till att intravenösa narkotikamissbrukare (IV-missbrukare) utsätter sig för risk är själva narkotikaberoendet. Att dela spruta med en hivpositiv person utgör en av de allvarligaste riskerna för överföring av hivvirus. Den allmänna erfarenheten, som stöds av olika studier, är dock att IV-missbrukarna har lyckats minska riskbeteendet vid sprutdelning. Under 1990–1993 följde den engelske forskaren
+XQWHU 2 062 IV-missbrukare och konstaterade
en stor minskning i riskbeteende när det gällde hantering av sprutor. Undersökningar i Sverige har visat att nästan alla nysmittade IVmissbrukare vet när och från vem de fått smittan.
.lOO har också i en
avhandling pekat på att öppenheten bland narkomanerna om det egna hivstatuset gör att man är väl medveten om när man utsätter sig för risk och att man också kalkylerar med den risken.
En annan riskfaktor som uppmärksammats är missbrukarnas sexuella kontakter. Forskning har därför inriktats på IV-missbrukarnas sexualbeteende, dock utan att koncentrera sig på de bakomliggande
242
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
riskfaktorerna på samma sätt som när det gäller de homosexuella männen.
.lOO beskriver i sin avhandling bl.a. olika narkotikapreparats bety-
delse för sexualbeteendet och konstaterar att amfetaminmissbrukarna har större sexualbehov än andra missbrukare och att det är vanligare att de har både missbrukande och icke missbrukande sexualpartner. Det är bland de sexuellt aktiva amfetaminmissbrukarna som man nu framför allt diagnosticerar hivinfektion. Den öppenhet om sitt hivstatus som råder mellan missbrukarna räcker inte alltid i dessa fall. Så har t.ex. i parförhållanden där en av parterna är hivpositiv det varit lättare att förhindra smittöverföring vid sprutdelning (om sådan förekommer) än att ändra sexualbeteende.
Ett flertal internationella undersökningar tyder på att en majoritet av IV-missbrukarna har sexuella kontakter även med personer som inte missbrukar narkotika och att de flesta härvid har oskyddade samlag. Flera forskare har vidare visat att kvinnliga missbrukare i större utsträckning har sexuell kontakt med missbrukare. Missbrukande män har däremot oftare sexuell kontakt med kvinnor som inte missbrukar.
14.4.4 Heterosexuella
I en studie från Los Angeles (
.XVVHOLQJ och :HQJHU 1996) tillfrågades
652 sexuellt aktiva personer som besökte en STD-klinik och en studentmottagning om sin senaste sexuella kontakt och huruvida man då använde kondom eller ej. Sammanfattningsvis konstaterar författarna att konceptet "säker sex" ofta missuppfattas av heterosexuella. Man upplever det som "säkert" att ha en sexuell kontakt med en person som inte verkar vara homosexuell, narkoman eller från ett land där hivinfektion är vanligare. Man vet alldeles för litet om sin partner och hans/hennes tidigare partner för att kunna avgöra om sexuell kontakt utan kondom med just denna partner är "säker sex".
I ett svenskt perspektiv där kunskapsnivån är mycket hög pekar flera studier på att orsakerna till att heterosexuella personer utsätter sig för risk främst är att man inte tror sig vara riskutsatt.
$QGHUVVRQV tvååriga studie (1990) omfattande 16–18-åriga kvinnor i
Karlstad visade att kunskapsnivån inte påverkade sexualbeteendet. En faktor av mer socialpsykologisk karaktär, nämligen tidig sexualdebut (före 15 år), var däremot associerad till att man hade oskyddade samlag och fler partner.
)DEHU har för Folkhälsoinstitutet studerat heterosexuella svenskars
beteende utomlands sett ur ett socialantropologiskt perspektiv. Hon intervjuade 27 svenska män som uppgav att de haft sexuella kontakter
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU243
med thailändska kvinnor i Thailand. En faktor som hade betydelse för om männen hade oskyddade samlag var att de inte insåg att kvinnorna var prostituerade, en annan att männen blev förälskade vilket innebar att man använde kondom de första dagarna men slutade med detta då förhållandet "kändes som en vanlig romans".
Faber djupintervjuade också 20 svenska kvinnor som uppgav att de haft semesterromanser utomlands. Hon kompletterade dessa med intervjuer i en fältstudie på Cypern. Även i den studien var förälskelsen den största riskfaktorn, dock hade alkoholkonsumtion också betydelse för beteendet.
När det gäller riskfaktorer för kvinnor kan man till viss del överföra den kunskap som finns beträffande olika riskfaktorer hos homosexuella. Det finns dock faktorer som ej går att generalisera, t.ex. vissa kvinnors utsatthet. Forskningen har länge antytt att kvinnors risk för att hivsmittas genom heterosexuella kontakter ökar om de har flera partner, om partnern inte använder kondom och om partnern kommer från länder där hivinfektion är mycket vanligt, s.k. högendemiska länder. För kvinnor i s.k. utvecklingsländer stämmer dock oftast inte detta. För dessa kvinnor, som vanligen endast har sexuell kontakt med en man under hela sin livstid, har mannens eventuella riskbeteende avgörande betydelse. Den senaste forskningen visar att även riskutsatta kvinnor i västvärlden inte behöver ha "eget" riskbeteende, utan att det avgörande är beteendet hos kvinnornas män, dvs. om männen har flera sexualpartner, har ett drogmissbruk m.m.
Flera studier visar vidare att kvinnors upplevelse av risk stämmer dåligt överens med den verkliga risk de utsätter sig för. Sociala och kulturella normer spelar stor roll. Ofta vet de inte om att de lever med en man som utsätter sig för större risker och använder därför inte kondom.
En riskfaktor som diskuterats mycket, främst utomlands, är prostitutionens betydelse för den heterosexuella spridningen. Det skall anmärkas att i ett svenskt perspektiv finns det knappast något fall där hivsmitta med säkerhet överförts vid en prostitutionskontakt i Sverige. Däremot är det inte ovanligt att framför allt män med gonorré uppger sin smittkälla vara en prostituerad kvinna utomlands.
I många länder finns vidare en stark koppling mellan prostitution och missbruk. Några studier har visat att alkohol och andra droger ökar risktagandet i sig men också att människor som söker sig till prostitutionsmiljön, främst kunderna, är allmänt intresserade av risktagande. En studie gjord av Stockholms socialtjänst 1992 innefattade intervjuer med 50 män som köpte sexuella tjänster på Stockholms gator. Majoriteten av dessa män ansåg att de inte hade något riskbeteende eftersom de "kände" de prostituerade som de hade osäker sexuell kontakt med.
244
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
Drygt hälften av de tillfrågade männen trodde inte att de själva kunde få hivinfektion av prostituerade och ungefär lika många svarade att vetskapen om att de kunde drabbas av hivinfektion inte påverkade deras inställning till att vara tillsammans med en prostituerad kvinna.
14.5 Kunskaper om beteende hos hivpositiva
14.5.1 Allmänt
Internationellt och i Sverige har man först på senare tid fokuserat forskningen på beteendet hos hivpositiva. Särskilt med tanke på de nya medicinernas livstidsförlängande verkan torde det vara av största vikt att få kunskaper om sexualbeteendet hos hivpositiva.
På den senaste "beteendekonferensen" i Paris 1998 presenterades arbeten om hivpositivas beteenden och i vad mån man informerar sin sexualpartner om sin infektion. Vissa av dessa arbeten redovisas nedan. På några ställen i detta avsnitt görs jämförelser med vad klamydia- och tuberkulospatienterna uppgivit om sitt beteende.
14.5.2 Faktiskt beteende
Som tidigare redovisats har forskningen mest varit inriktad på bakomliggande faktorer som har betydelse för olika riskbeteenden när det gäller hivinfektion. Mycket begränsad del av forskningen har gällt de hivpositiva individernas faktiska beteende.
Möjligheten till professionell krisbearbetning har av många ansetts som avgörande för att hivpatienten skall klara av att leva med sin infektion utan alltför stora påfrestningar. Den allmänna uppfattningen är att den hivpatient som är i psykisk balans också har större möjligheter att tillgodogöra sig information angående hur han/hon bör undvika att utsätta andra för hivrisk. Den epidemiologiska situationen i Sverige och framför allt studier i USA visar dock att det förekommer att personer som är medvetna om sin hivdiagnos utsätter andra för risk att bli smittade. En studie kring nydiagnosticerade i Stockholm 1994 (
cVDQGHU)
visade att minst 12 av 109 individer var smittade av redan kända hivpositiva.
I
1LNORZLW] studie 1992 omfattande 117 hivpositiva individer i
Schweiz var avsikten att utvärdera förutsägbara faktorer för riskbeteende. Nästan hälften av individerna uppgav att de sex månader före intervjun hade haft åtminstone ett oskyddat samlag, varav en tredjedel med en tillfällig kontakt. Nästan alla som hade heterosexuella partner
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU245
och 4/5 av de med homosexuella partner hade använt kondom minst en gång de senaste sex månaderna. De flesta uppgav att de hade ändrat sitt beteende efter diagnos såtillvida att de använde kondom oftare, hade färre tillfälliga kontakter och mer sällan hade anala samlag. Ju fler samlag man uppgav med sin fasta partner desto större risk fanns att man också hade erfarenhet av oskyddade samlag. Samma samband fanns inte när det gällde tillfälliga kontakter i den heterosexuella gruppen. För alla intervjuade fanns ett starkt samband mellan dålig självaktning och större risktagande.
0DUNV gjorde en enkätstudie 1994 bland 609 hivpositiva homosexu-
ella män i Los Angeles. Männen uppgav sina sexuella aktiviteter de senaste två månaderna varvid 9 % av männen hade haft oskyddade anala samlag med en eller flera partner under denna tid. Främst förekom oskyddade anala samlag om den hivpositives partner också var hivpositiv. Oskyddade samlag i sådana situationer var tre gånger vanligare än i sådana situationer då den hivpositive mannen antingen visste att partnern var osmittad eller inte kände till partnerns hivstatus.
En annan studie från Los Angeles (
:HQJHU) utgick från 227 hivposi-
tiva personer och uppgifter om deras senaste samlag. 20 (9 %) intervjuade uppgav att de hade haft oskyddat samlag med sin senaste sexualpartner som var hivnegativ och 30 (13 %) att de hade haft oskyddat samlag med partner med okänd hivstatus. Kondomanvändning rapporterades vid 84 % av samlagstillfällena då man visste att partnern var osmittad. Motsvarande siffra om partnern var hivsmittad eller hade okänt hivstatus var 51 % respektive 59 %.
Icke publicerade studier från London och Köpenhamn pekar på att personer med känd hivinfektion också diagnosticeras med andra STD (sexuellt överförbara sjukdomar), vilket visar på att man har oskyddade kontakter. Så t.ex. hade 20 % av ett urval homo- och bisexuella män i London haft en sexuellt överförbar sjukdom efter det att de fått besked att de var hivpositiva.
1LOVVRQ6FK|QQHVVRQ följde 1992 i en studie 29 hivpositiva homo-
sexuella män. Denna studie bestod av en selekterad grupp som intervjuades vid fyra olika tillfällen under ett års tid. De flesta hade känt till sin diagnos i minst två år. Majoriteten av männen berättade att de i huvudsak praktiserade sexuella beteenden som inte motsvarade deras sexuella beteendepreferens, dvs. såsom de skulle vilja bete sig sexuellt. Ingen hade, enligt egen utsago, aktiva oskyddade anala samlag. Vid framför allt tillfälliga sexuella kontakter använde många av männen dubbelskydd vid anala och orala samlag, dvs. kondom och avbrutet samlag.
8OOD %DFNH1\OXQG och /HVOLH 3XUVFKH vid Huddinge sjukhus
redovisar i sin enkätstudie "Avhållsamhet eller ..." hivpositiva patien-
246
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
ters sexualvanor. Studien omfattar 90 patienter, 67 män och 23 kvinnor, och resultaten tyder på tyder på att en stor andel, omkring hälften, inte hade haft några sexuella kontakter de senaste tre månaderna. 9 av 23 kvinnor och 17 av 67 män hade enbart haft sexuell kontakt med fast partner. Inte någon av kvinnorna och 17 av männen hade haft tillfälliga kontakter. Vid förfrågan om sexualteknik med fasta partner framkom att de flesta, dock ej alla, använde kondom vid vaginala och anala samlag men ej vid orala samlag. Med något undantag angav samtliga som hade oskyddade samlag att de levde med hivpositiv partner eller partner med okänt hivstatus.
Westrells studier utgående från individer med hivinfektion på Venhälsan respektive Danderyds sjukhus och Tydéns klamydiastudie tar upp frågan om pågående sexuell livsstil, tabell 14:1.
7DEHOO 6H[XHOOOLYVVWLOKRVSHUVRQHUPHGKLYLQIHNWLRQHOOHU NODP\GLD
Sexuell livsstil
Venhælse-
studien 212 patienter
Danderyds-
studien 91 patienter
Klamydia-
studien 192 patienter
Monogamt med en partner
29 %
44 %
48 %
Fast partner + tillfälliga partner
18 %
3 %
20 %
Enbart tillfälliga partner
25 %
8 %
29 %
Inga sexuella kontakter
28 %
44 %
2 %
De 212 patienterna i "Venhälsestudien" var med några få undantag homosexuella män medan det i "Danderydsstudien" fanns patienter med skilda smittvägar. Som framgår av tabell 14:1 uppgav en stor del, 40 patienter, i "Danderydsstudien" att de inte hade några sexuella kontakter; av dessa var 19 homosexuella män, 14 heterosexuella män och 7 kvinnor. 12 av de 40 personerna var ej födda i Sverige. I "Klamydiastudien" uppgav 60 % av männen att de varit tillsammans med tillfälliga partner under senaste sex månaderna, motsvarande siffra för kvinnorna var 41 %. Som framgår av tabell 14:1 uppgav endast 2 % av samtliga tillfrågade att de inte haft någon sexuell relation de senaste sex månaderna. Av tabellen framgår att det är en stor skillnad mellan den blandade patientgruppen i "Danderydsstudien" och patienterna i "Venhälsestudien" beträffande den sexuella livsstilen. Venhälsepatienterna uppvisar en sexuell livsstil som är relativt lik klamydiapatienternas.
I såväl "Danderydsstudien" som "Venhälsestudien" ställdes frågor om huruvida kondom användes vid samlag. I "Danderydsstudien"
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU247
besvarades dessa frågor av 35 av de 51 patienter som uppgav sig ha sexuella kontakter. De allra flesta uppgav sig använda kondom eller "säkrare sex" vid penetrerande samlag, dvs. vaginala, orala eller anala samlag. Bland dem som hade fast partner som också var hivpositiv förekom oskyddade samlag. En av de män som hade tillfälliga sexuella kontakter uppgav att han oftast inte hade kondom vid orala eller anala samlag då han var "mottagande part". Även ett par av de kvinnor som ingick i studien uppgav att de inte använde kondom om de var "mottagande part" vid orala samlag med sin osmittade fasta partner. Det skall vidare anmärkas att fyra av de svarande, samtliga homosexuella män, uppgav att de inte hade penetrerande samlag med sin hivnegativa partner utan endast hade ömsesidig onani.
I "Venhälsestudien" uppgav ungefär 75 % av dem som levde med en hivpositiv partner att de inte använde kondom vid sexuell kontakt med denne. Bland de män som hade en partner som inte var smittad uppgav nästan samtliga att de använde kondom vid anala samlag och 70 % använde även kondom vid orala samlag. När det gällde tillfälliga kontakter uppgav nästan samtliga att man använde kondom vid anala samlag, men inte i lika hög utsträckning vid orala samlag.
14.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av hivdiagnos
En central fråga är huruvida individen förändrar eventuella riskbeteenden efter det att han eller hon får vetskap om sin hivdiagnos. Samhällets motiv till provtagning bygger bl.a. på att en beteendeförändring sker. Internationellt har detta varit en mycket omdiskuterad fråga. En uppfattning har varit att människor inte ändrar sitt beteende eller t.o.m. blir så psykologiskt stressade av hivbeskedet att det får till följd att de blir mer sexuellt aktiva. Frågan om möjligheten att påverka till förändring efter hivtestning behandlas närmare i avsnitt 14.8.1. De internationella studierna har redovisat motsägelsefulla resultat när det gäller frågan om förändring av beteendet efter erhållandet av hivdiagnos.
En studie där författarna ställer sig tveksamma till förändringen av beteendet är en studie av
&OHDU\ m.fl. 1991 som utgick från 243 perso-
ner som fått sin diagnos vid blodgivarscreening. När det gäller oskyddade samlag så uppgav initialt 68 % av männen och 58 % av kvinnorna att de haft oskyddade samlag veckan innan de erhållit hivbeskedet. Två veckor efter att man fått hivbeskedet uppgav fortfarande 40 % av männen och 38 % av kvinnorna att de hade oskyddade samlag. Författarna drog visserligen den slutsatsen att riskbeteendet reducerades i åtminstone ett kort perspektiv men att det var ett stort antal patienter som fort-
248
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
satte att ha oskyddade samlag trots att de fått kännedom om att de var hivpositiva.
Westrell har formulerat frågan om eventuella beteendeförändringar efter hivdiagnos lika i de båda studierna på "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" varför resultaten slagits samman i tabell 14:2. Sammanlagt 289 patienter har svarat på denna fråga.
7DEHOO %HWHHQGHI|UlQGULQJHIWHUGLDJQRV
Ündrat sitt beteende efter diagnos
Homosexuella
mæn (n=234)
Bisexuella
mæn
(n=9)
Heterosexuella
mæn (n=21)
Heterosexuella
kvinnor (n=25)
JA
218 (93%) 8 (89 %) 18 (86%) 20 (80 %)
NEJ
16 (7 %) 1 (11 %) 3 (14%) 5 (20 %)
Oavsett kön och sexuell orientering tycktes de vanligaste beteendeförändringarna i "Danderydsstudien" vara att man helt slutat att ha sexuell kontakt med andra eller att man börjat använda kondom vid sexuell kontakt. De tre vanligaste beteendeförändringarna som männen i "Venhälsestudien" angav var
DWW de börjat använda kondom framför allt vid
anala samlag,
DWW de har minskat antalet sexuella kontakter och DWW de
efter hivdiagnosen börjat med "säkrare sex" utan att precisera vad detta innebar. Många uttryckte att de hade blivit "försiktigare". Den fjärdedel som angav att de levde helt utan sexuella kontakter angav att detta var en förändring jämfört med hur de levde innan de fick besked om att de var hivpositiva.
Totalt svarade 25 av 289 patienter (9 %) att de inte ändrat sitt beteende. Övervägande delen av dessa personer uppgav att de lever med en hivpositiv partner eller att de inte haft något riskbeteende som behöver förändras. De kan t.ex. ha blivit smittade för mycket länge sedan eller varit ovarsamma enbart vid smittotillfället. Några patienter uppgav dock att de fortfarande hade oskyddade samlag ibland vid tillfälliga sexuella kontakter.
Liknande resultat framkom även i
1LOVVRQ 6FK|QQHVVRQV studie
1993 i vilken 29 hivpositiva homosexuella män intervjuades. Studien pekade tydligt på att de hivpositiva männen hade gjort stora sexuella beteendeförändringar. Alla utom en ansåg sig ha förändrat sitt sexuella beteendemönster efter sin hivdiagnos.
Dessa svenska studier – i motsats till vad många internationella forskare anser – tyder på att erhållandet av diagnos gör att hivpositiva förändrar sitt sexualbeteende. Samtidigt får uppmärksammas att även om majoriteten av dem som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende innebär detta
LQWH att samtliga av dem som
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU249
uppgivit förändringar därmed också helt har upphört med beteenden som kan innebära risk för smittspridning. Även för svenska förhållanden är således erhållandet av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd.
14.5.4 Öppenhet med diagnos
Det finns få studier som behandlar frågan om individens benägenhet att öppet tala om sin smittsamma sjukdom.
En mindre studie i Los Angeles (
6LPRQL) omfattande 65 kvinnor
med hivinfektion visade att de flesta berättade om sin hivinfektion för sina sexuella partner, något färre för sina närmaste familjemedlemmar och ganska få berättade öppet om sin diagnos för bekanta och arbetskamrater.
I en studie från San Francisco som omfattade 93 homosexuella hivpositiva män intervjuades dessa ett år efter diagnosen. Efter ett år hade 92 % berättat för sina homosexuella vänner, 82 % för sina fasta partner, 56 % för nya partner under året, 46 % för sina arbetskamrater, 71 % för läkare, 37 % för sina tandläkare, 57 % för sina fysioterapeuter och 37 % för sina familjemedlemmar. De intervjuade upplevde att de fick minst stöd från manliga familjemedlemmar och tillfälliga sexualpartner.
Westrell konstaterar i sina rapporter att trots att hivinfektion nu varit känd i Sverige i över 15 år har en mycket stor andel hivpositiva personer svårt att berätta för sin omgivning om sin infektion. Enbart 10 % av 87 patienter som besvarade denna fråga i "Danderydsstudien" uppgav att
DOOD i omgivningen var informerade, motsvarande andel i
"Venhälsestudien" var 15 %. I Danderydsstudien uppgav vidare 58 % av de svarande patienterna att
LQJHQ i deras omgivning visste om
diagnosen, motsvarande siffra i Venhälsestudien var 10 %.
Den stora skillnaden mellan studierna när det gäller hur många patienter som inte hade berättat för någon om sin hivinfektion synes främst ha sin förklaring i att en stor del av dessa patienter i "Danderydsstudien" hade ett utomeuropeiskt ursprung. Enligt studien hade dessa patienter svårare att berätta för sin omgivning än de patienter som var födda och uppvuxna i Sverige. Enligt studierna är det bland homosexuella hivpositiva män vanligt att man först berättar att man är homosexuell och därefter berättar om sin hivinfektion, beroende på den första reaktionen. För patienterna av utomeuropeiskt ursprung handlade oviljan att tala med personer i sin omgivning om hivinfektionen till stor del om rädslan för isolering och stigmatisering. En afrikansk kvinna kommenterade t.ex. att "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att
250
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
jag hade hiv skulle de aldrig velat träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man."
Huruvida människor som bär på andra smittsamma sjukdomar talar öppet om sin sjukdom har belysts i "Tbc-studien" men inte i "Klamydiastudien". I "Tbc-studien" uppgav 54 % av patienterna att
DOOD i om-
givningen kände till diagnosen medan 14 % uppgav att
LQJHQ kände till
den. Även i denna studie framkom att personer ej i Sverige födda var mer återhållsamma med att berätta om sin diagnos jämfört med de svenskfödda patienterna.
En särskild fråga är i vad mån den hivpositiva personen informerar
VLQVH[XHOODSDUWQHU om infektionen. I en studie av 6WHLQPIO. 1998 tas
frågan upp om information till partner. 203 hivpatienter vid två kliniker i USA tillfrågades om de haft sexuella kontakter under de senaste sex månaderna. De som haft sexuella kontakter (129 individer) intervjuades om huruvida de avslöjat sitt hivstatus och om de använt kondom. 52 (40 %) av patienterna hade inte talat om att de hade hivinfektion. Av dessa hade hälften en fast partner som således inte kände till deras hivinfektion. 30 av de 52 patienterna uppgav vidare att de hade haft oskyddade sexuella kontakter vid något tillfälle. Vad som utmärkte dem som alltid talade om att de var hivpositiva när de skulle inleda en sexuell relation var att de var vita kvinnor med svagt kamratstöd men med ett starkt partnerstöd och ett färre antal partner. Bland de 99 som hade en fast partner hade 12 % inte talat om för denne att de hade hivinfektion. Den vanligaste orsaken till detta var att det var "alldeles för stressande", "partnern kommer att lämna mig", "jag måste ta itu med mina egna känslor först" och "partnern kan inte ta det". Patienter som uppgav sexuell kontakt med enbart en partner senaste sex månaderna var betydligt mer benägna att berätta om sin infektion än de som uppgav kontakt med flera sexualpartner under samma period. Kondomanvändning hade inget samband med om man informerade sin partner eller ej. Författarna konstaterar att det är starka inre krafter som verkar för att man skall slippa berätta att man har hivinfektion. Orsakerna kan vara risken att man blir avvisad, att man aldrig får tillfredsställa sin önskan om att träffa en partner eller att man blir nekad försäkringsskydd av olika slag.
En studie av
3HUU\ utgående från 129 hivpositiva personer (104
homo/bisexuella, 19 IV-missbrukare, 6 heterosexuella) visade att efter i genomsnitt 2,3 års vetskap om sin diagnos hade 29 % inte berättat för sin fasta sexualpartner och 30 % hade aldrig berättat för en sexuell kontakt om sin infektion. Det fanns ett samband mellan att inte berätta och mindre socialt stöd och sexuell kontakt med tillfälliga partner.
Andra amerikanska studier har visat att homosexuella män har mycket lättare att berätta om sin diagnos för sin fasta partner än för till-
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU251
fälliga partner. I en studie från San Francisco (
6WHPSHO) omfattande 93
hivpatienter fann man att ett år efter att patienterna fått sin diagnos hade de berättat för 82 % av sina fasta partner och för 56 % av sina tillfälliga partner. En studie visade att 89 % av de homosexuella männen berättade för sin fasta partner, en annan forskare konstaterar att 93 % av männen berättar för sina sexualpartner och i ytterligare en studie konstaterar man att 98 % berättar för sina sexualpartner om sin infektion (
0DUNV 6FKQHOO 0DQVHUJK +D\V). 6FKQHOOV studie tar även upp
frågan om hur budskapet mottagits av partnern. 44 hivpatienter hade berättat för sina fasta homosexuella partner att de var hivpositiva. Patienterna intervjuades sex månader efter denna tidpunkt om hur relationen hade utvecklats. Majoriteten uppgav att relationen var bättre än någonsin.
Några studier har belyst frågan om sambandet mellan oskyddade samlag och information om hivinfektionen. Så hade i en studie av
0DUNV bland 609 homosexuella män i Los Angeles 14 män (2 %) de
senaste två månaderna haft oskyddade anala samlag varvid de inte hade informerat om sin hivinfektion.
:HQJHU fann i sin studie (se avsnitt
14.5.2) att av 227 hivpositiva patienter hade 50 uppgivit att deras senaste samlag var oskyddat. 33 patienter informerade samtidigt om sin infektion men 17 partner fick inte vetskap om detta.
I en sydafrikansk studie av
6HLGHO tillfrågades 15 personer om för
vilka närstående man vågade berätta om sin infektion (tuberkulos, hiv eller en sexuellt överförbar sjukdom). Resultatet från denna studie visade att alla män och majoriteten av kvinnorna berättade för sina mödrar om tuberkulos och de flesta berättade även om hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Dock var det mycket stor skillnad när det gällde att berätta för sexualpartner och hustrur. 57 % av männen skulle inte informera sin hustru om en sexuellt överförbar sjukdom och 66 % skulle inte berätta om hivinfektion. Samtliga kvinnor ansåg dock att deras män hade rätt att veta. När det gällde tillfälliga sexualpartner skulle 71 % av männen och kvinnorna tillsammans berätta om sin hivinfektion.
I
:HVWUHOOV båda studier ("Danderydsstudien" och "Venhälsestu-
dien") tillfrågades patienterna om det fanns situationer där de inte skulle kunna tänka sig att informera en sexualpartner om den egna hivinfektionen, varvid 209 av 303 patienter svarade på frågan (54 av 91 patienter i "Danderydsstudien" och 155 av 212 i "Venhälsestudien"). Totalt beskrev 55 % av de tillfrågade patienterna (44 % i "Danderydsstudien" och 58 % i "Venhälsestudien") situationer då de skulle undvika att berätta om sin hivinfektion. Några exempel får belysa patienternas ursäkter. "Om det framgår tydligt av situationen att det är en engångsträff och jag ser till att vi håller oss till säker sex, då anser jag
252
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
inte att jag är förpliktigad att underrätta om min hivinfektion" och liknande skäl angavs av flera. En utländsk kvinna skrev "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv". Några uppger att utlandsresor med mycket alkohol kan få dem att ha sexuella kontakter vid vilka man inte berättar om hivinfektionen. Övriga 95 patienter (45 %) kunde däremot inte tänka sig att frångå att informera om att de hade hivinfektion vid en sexuell förbindelse.
14.5.5 De nya medicinernas inverkan på beteendet
En mycket intressant fråga är huruvida användandet av den nya medicinska behandlingen kommer att påverka riskbeteendet. Emellertid har tillgången till behandling bara funnits under en kort tid varför det endast finns ett fåtal studier som belyser denna fråga. Vid "beteendekonferensen" i Paris redovisades vissa ännu inte publicerade amerikanska studier som tyder på att hivpositiva under kombinationsbehandlingen och med icke mätbara virusmängder börjar anse att skyddade anala samlag inte längre är lika viktigt. När det gäller behandlingsmöjligheternas påverkan på osmittades riskbeteende redovisades andra studier som inte visade några tendenser till att de osmittade skulle ha ökat sitt riskbeteende på grund av de nya möjligheterna till behandling. Det bör här anmärkas att det naturligtvis är vanskligt att från dessa utländska studier dra några slutsatser beträffande hur situationen utvecklas i Sverige. Några svenska studier med denna frågeställning har inte genomförts.
14.6 Kunskaper om osmittade personer som varit riskutsatta
Med osmittade avses i detta avsnitt personer som inte bär på hivinfektion. Kommittén har för att belysa frågor om beteendet hos osmittade personer som varit riskutsatta genomfört två studier; "Hivtestningsenkäten" och "Intervjustudien". Huvudsakliga delar av dessa studier redovisas i kap.15 bl.a. när det gäller vilken inverkan man anser att smittskyddslagen har på det egna beteendet. Här redovisas uppgifter som speglar dessa personers riskuppfattning samt attityder till sexuella relationer med hivpositiva och till skyldigheten att informera om sin hivinfektion.
I "Hivtestningsenkäten" framkom att 67 % av de homosexuella männen, 88 % av de heterosexuella männen och 94 % av de hetero-
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU253
sexuella kvinnorna ansåg att hivpositiva alltid skall informera om att de är smittade med hivinfektion vid en eventuell sexuell kontakt. Inte någon av de heterosexuella männen och endast några enstaka av kvinnorna kunde tänka sig att ha sexuell kontakt med en person som är hivsmittad. Däremot uppgav 31% av de homosexuella männen att de skulle kunna ha sexuell kontakt med en person som uppger att han är hivpositiv. 56 % av de heterosexuella männen och 37 % av kvinnorna uppgav att de skulle ha oskyddade samlag med en person som uppger sig vara hivtestad. En mindre andel, 23 %, av de homosexuella männen uppgav att de skulle ha oskyddat samlag under sådana förhållanden.
Huvuddelen (7 av 9) av intervjupersonerna i "Intervjustudien" ansåg att hivpositiva skall vara skyldiga att berätta för sina partner om hivinfektionen. De tillfrågades också huruvida de vid en ny relation frågade om vederbörande tagit ett hivtest. Två intervjuade uppgav att de alltid frågade, fyra aldrig och tre frågade ibland. Fyra av dem som vid i vart fall något tillfälle frågade efter hivtest uppgav att de dessutom skulle fråga om testresultatet. De flesta av de intervjuade trodde att hivpositiva personer kan tänkas ha sexuell kontakt eller dela spruta utan att tala om att de är smittade. Allmänt trodde dock de intervjuade att det var lättare att vara ärlig vid sprutdelning än vid en sexuell kontakt.
Sju av de intervjuade sade sig aldrig ha varit med om att en blivande partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa uppgav tre intervjuade att de i en sådan situation skulle avstå helt från sexuellt umgänge och tre att de skulle avstå från penetrerande samlag. En av de intervjuade skulle ha samlag men endast om kondom användes. Två kvinnor hade varit med om en sådan situation och då haft sexuellt umgänge men krävt att kondom användes. Sex av de nio intervjuade uppgav däremot att man inte skulle kräva kondom om den blivande partnern uppger att hivtestet visat att han eller hon inte var smittad. Några hade varit med om en sådan situation, andra inte. Samtliga ansåg att det skall vara ett delat ansvar för att kondom används; dock ansåg fem intervjuade att huvudansvaret ligger hos den hivpositive.
I "Klamydiastudien" uppgav 10 % av de svaranden att de kände någon som hade hivinfektion. Enbart 8 % trodde att alla som hade hiv berättade det för sin sexualpartner och 28 % skulle fråga en ny partner om han/hon var hivpositiv.
254
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
14.7 Allmänhetens beteende och kunskaper om risk att smittas
14.7.1 Allmänt
Uppgifterna om allmänhetens beteenden är främst hämtade från Folkhälsoinstitutets sexualvanestudie från 1996 ("Sex i Sverige") och från
+HUOLW] rapport "Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och
vanor 1986–1997". Det bör här erinras om att i "allmänheten" naturligtvis även kan ingå personer med hivinfektion, klamydia eller andra infektionssjukdomar.
14.7.2 Sexualvanor och riskbeteende
Vid "beteendekonferensen" i Paris redovisades en EU-studie i vilken man jämfört sexualvanorna i elva västeuropeiska länder (Belgien, Finland, Frankrike, Grekland, Holland, Norge, Portugal, Spanien, Schweiz, Storbritannien och Tyskland). Studien visade på ett samband mellan ålder för samlagsdebut, som sjunker i hela Västeuropa, och sexuella aktiviteter senare i livet. Män och kvinnor skiljer sig åt enligt studien såtillvida att männen har flera sexuella partner under sin livstid, de är oftare otrogna och praktiserar oftare mindre vanliga sexuella aktiviteter som anala och orala samlag. De som har sexuella kontakter med någon av samma kön har ofta också haft sex med personer av motsatt kön.
Den svenska sexualvanestudien 1996 visar många likheter med EUstudien. Enligt den svenska studien äger samlagsdebuten rum betydligt tidigare i dag än för trettio år sedan och det totala antalet samlagspartner under livstiden har också ökat. Liksom i EU-studien har männen fler sexuella partner under sin livstid än kvinnorna och har även i större utsträckning än kvinnorna haft parallella sexuella relationer.
Av Herlitz rapport framgår att andelen personer som haft fler än två sexualpartner de senaste 12 månaderna ökat från 7 % 1988 och 1994 till 8 % 1997. Studierna visar vidare att förändringar ägt rum inom vissa åldersgrupper. Beträffande åldersgruppen 18–19 år har, i jämförelse med tidigare år, en större andel i 1997 års undersökning haft fler än två sexualpartner. Däremot har andelen personer i åldersgruppen 20–24 år med fler än två sexualpartner minskat mellan 1994 och 1997. Motsvarande resultat framkommer även i sexualvanestudien.
När det gäller kondomanvändning framgår av Herlitz rapport att andelen personer som använt kondom någon gång under den senaste månaden uppgick totalt 1997 till 23 % vilket inte utgjorde någon egentlig
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU255
förändring från tidigare år. I gruppen ensamstående utan fast partner uppgick andelen som använt kondom någon gång under den senaste månaden till 36 % 1988, 44 % 1994 och 43 % 1997. En från smittspridningssynpunkt angelägen grupp är de personer som under det senaste året haft samlag "första kvällen" utan att använda kondom. I Herlitz rapport utgjorde denna grupp 7 % 1989 och 1994 men ökade 1997 till 9 %. Företeelsen som sådan var lika vanlig bland manliga och kvinnliga tonåringar men i de äldre åldersgrupperna var detta beteende vanligare bland män än bland kvinnor. Den största ökningen mellan 1994 och 1997 hade dock ägt rum bland kvinnorna.
Enligt sexualvanestudien hade 72 % av dem som haft det senaste samlaget i en tillfällig relation inte använt kondom. Detta beteende var vanligast bland männen och särskilt i åldersgruppen 18–24 år. Enligt sexualvanestudien hade drygt var femte av de deltagande personerna någon gång haft en sexuellt överförbar sjukdom och drygt 6 % hade haft en sådan sjukdom mer än en gång.
14.7.3 Kunskaper om hivinfektion och riskuppfattning
Herlitz undersökningar visar att allmänhetens kunskaper om smittvägarna för hivinfektion är goda. Vidare var kunskapsnivån om hur hivinfektion
LQWH smittar väsentligt högre 1997 än 1986 och något högre än
1994. Andelen av de svarande som t.ex. trodde att smittrisk för hivinfektion finns på offentliga toaletter var 30 % 1986, 16 % 1994 och 13 % 1997. I 1997 års undersökning togs också in frågor om riskbedömningar för tuberkulos, klamydia och gonorré. Risken för att smittas med hivinfektion och tuberkulos bedömdes likartat; 3 % trodde det fanns mycket eller ganska stor risk för dem att smittas med någon av sjukdomarna. Något större andel trodde att det fanns mycket eller ganska stor risk att de skulle smittas med klamydia (6 %) respektive gonorré (5 %). Knappt en tredjedel trodde att alla eller nästan alla berättar om sin hivinfektion om de skall ha en sexuell kontakt. Bland dem som uppgivit att de haft samlag "första kvällen" utan att använda kondom trodde 35 % att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin infektion. Totalt 27 % trodde att rädslan för hiv/aids kommer att minska p.g.a. de nya medicinerna och 24 % menade att man kommer att bli mindre noga med att skydda sig mot hivinfektion sedan de nya medicinerna kommit.
256
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
14.8 Metoder att bryta riskbeteenden
14.8.1 Testning och rådgivning som metod att åstadkomma beteendeförändringar
Ett av syftena med rådgivning i samband med hivtest är att om individen haft ett riskfyllt beteende skall han eller hon få hjälp med att förändra detta beteende till ett mindre riskfyllt sådant. Särskilt utomlands har stora resurser avsatts för att få svar på frågan om man uppnår förändringar genom rådgivning. Åtskilliga forskare och policyskrivande institutioner har hävdat att rådgivning före och efter hivtestning är viktig, men sällan beskrivs olika metoders effektivitet när det gäller beteendeförändring. Det skall redan här påpekas att det inte finns något entydigt svar. Forskarna har haft olika frågeställningar i studierna och få forskare har beskrivit exakt vad rådgivningen innehållit. Regelrätta jämförelser mellan studierna är därför mycket svåra.
En utbredd uppfattning är att om individen känner till sitt hivstatus kommer denna kännedom att påverka möjligheten till förändring. De studier som genomförts rörande hivtestning och dess konsekvenser för beteendeförändringar uppvisar dock motstridiga resultat. Vissa studier visar att hivpositiva män i högre utsträckning avstår från oskyddade anala samlag än osmittade eller otestade personer. En forskare fann det motsatta, dvs. att det var de osmittade männen som avstod från oskyddade anala samlag. En annan forskare fann att de män som testat sig var mer sexuellt aktiva och i större utsträckning hade skyddat sex än de otestade männen. Slutligen har flera forskare inte kunnat finna någon skillnad mellan testade och otestade.
I avsnitt 14.5.3 redovisades resultat från studier som enbart tagit sikte på beteende och beteendeförändringar efter hivpositivt resultat. Följande redovisning behandlar projekt som haft syftet att mäta värdet av testning och rådgivning när det gäller beteendeförändring.
Den stora amerikanska MACS-studien (Multicenter AIDS Cohort Study) som är ett samarbete mellan forskare i USA har till syfte att följa nära 5 000 homosexuella män. En delrapport omfattande 2 500 män som vid studiens start var osmittade visade att 3,8 % hade serokonverterat och blivit hivpositiva. "Passivt analsex" var den största riskfaktorn. 60 % av dem som fick personlig rådgivning vid utlämnandet av ett negativt hivtest fortsatte ändå att praktisera "passivt analsex". Rådgivningen borde därför, enligt författarna, ha varit mer koncentrerad på undvikande av detta beteende.
+LJJLQV (1991) konstaterar i en översiktsartikel att all forskning
sammantaget före 1991 tydde på att bland homosexuella män en minskning av riskfyllt sexualbeteende hade skett både bland testade och otes-
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU257
tade personer. Många studier tydde dock på att den största minskningen skett bland de män som testats hivpositiva. För narkomaner hade samma minskning i riskbeteende skett oavsett om testning och rådgivning ägt rum eller inte. I den heterosexuella gruppen av par där en var smittad hade stora förändringar skett till ett mindre riskfyllt beteende.
En stor studie 1993 i Florida visade att rådgivning och testning minskade förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar i en hivpositiv population. I jämförelse med den i studien ingående hivnegativa gruppen var förekomsten av gonorré lägre i den hivpositiva gruppen. Författarna ansåg dock att rådgivningen måste förbättras eftersom en stor andel av de hivpositiva i studien fortfarande hade ett riskbeteende vilket visade sig i att de reinfekterades av sexuellt överförbara sjukdomar.
I en studie av den amerikanske forskaren
:\NRIIV 1991 erbjöds 137
partner till hivpositiva i samband med hivtestningen en 45–60 minuter lång lektion om personlig risk och hur man skyddar sig. Vid utlämnandet av hivbeskedet fick alla en timmes rådgivning för att förstärka den tidigare informationen. De individer som diagnosticerades med hivinfektion rapporterade vid studiestarten 5,6 "sex- eller sprutdelningskontakter" under en period om sex månader. Efter 24 månader, varvid fyra rådgivningstillfällen hade ägt rum, uppgav dessa individer i medeltal 1,1 kontakter. För de osmittade sjönk antalet kontakter från fyra till två under motsvarande period. Författarna konstaterade att metoden åstadkom en omedelbar beteendeförändring men att man inte vet om den skulle bestå efter dessa två år.
5DPVWHGW intervjuade i en studie från Göteborg 1993 75 "STD-
patienter" som fått rådgivning i samband med hivtestning efter utlandsresa där oskyddade sexuella kontakter förekommit. Intervjuerna ägde rum sex månader efter rådgivningen. Majoriteten upplevde rådgivningen positivt och av dem som under den närmaste tiden efter rådgivningen åter reste utomlands var det inte någon som hade oskyddade sexuella kontakter under resan.
En del forskare har studerat rådgivningens betydelse för sexualbeteendet i fasta parrelationer framför allt där hivstatus är olika.
5nG| be-
skrev i en rapport från Danderyds sjukhus 1993 behovet av särskild rådgivning till heterosexuella par där en part var smittad. Hon fann bl.a. att patienter och partner hade olika psykologiska strategier för att försvara sitt beteende.
Den amerikanska forskaren
3DGLDQ erbjöd i en studie 1991 parråd-
givning till 144 par (fasta relationer) med olika hivstatus. I rådgivningen behandlades frågor om användande av kondom, valet av olika sexualtekniker, tillfälliga sexuella kontakter samt frågan om att leva i sexuell avhållsamhet. Paren besökte kliniken för rådgivning ungefär var
258
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
sjätte månad. I genomsnitt hade paren 2–3 samlag i månaden. Under studietiden serokonverterade inte någon av de osmittade. Författaren konstaterar att det är mycket effektivt att erbjuda professionell enskild rådgivning till osmittade partner och till deras hivpositiva partner samt parsamtal.
&RORQ utvärderade i Puerto Rico 1995 test och rådgivning till 374
intravenösa narkotikamissbrukare (IV-missbrukare) som stod utanför behandlingsprogram och fann i sina studier att IV-missbrukare behöver mycket rådgivning för att förstå innebörden av testresultatet. Riskbeteendet när det gäller sprutsmitta var i denna studie lika oavsett om hivresultatet var positivt eller negativt. Flera andra studier i USA visar dock på att IV-missbrukare som får reda på att de är hivpositiva ändrar sitt riskbeteende i avseende på sprutsmitta. När det gäller sexualbeteendet rapporterade de hivpositiva i
&RORQV studie en stor förändring till ett
säkrare beteende, medan andra studier visar på mycket små förändringar.
.lOO behandlar i sin avhandling frågan om hur en verkligt riskutsatt
grupp som IV-missbrukare kan förändra såväl sexualbeteende som sprutbeteende. Enligt henne kan den sjunkande hivincidensen bland IVmissbrukare, trots att t.ex. sprutdelning fortfarande förekommer, förklaras med flera faktorer. Betydelsen av testningen och rådgivningen sammanfattar hon enligt följande. Det viktigaste är troligen den tidiga upptäckten av infektionen genom att IV-missbrukarna erbjuds testning mycket ofta. På detta sätt förkortas tiden som personen är ovetande om sin infektion. Frivillig testning erbjuds på sjukhus, på häkten och i fängelser och missbrukare accepterar i mycket hög grad testningen. Det verkar t.o.m. vara så att det finns ett "kamrattryck" på att man skall testa sig och vara "öppen" med sin diagnos. I missbrukarkulturen i Sverige har man etablerat en egen "harm reduction"-strategi så att man fortsätter att dela sprutor men undviker att göra detta med hivpositiva. Detta innebär i många fall att hivpositiva får deltaga när några i en grupp skall injicera men får använda sprutan sist.
I en studie "Torsken i flickstimmet" i Stockholm som innefattade intervjuer med 50 män som köpte sex på Stockholms gator uppgav 18 av männen att de hade hivtestat sig. I rapporten framkommer inte om man uppgivit orsaken till hivtestning för sjukvårdspersonalen eller hur männen upplevt den eventuella rådgivningen men enligt studien är det tydligt att männen upplevde det hivnegativa provsvaret som bevis på att de kunde fortsätta sitt riskbeteende.
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU259
14.8.2 Andra metoder att förändra beteenden
Förutom testning och rådgivning har Sverige under ett flertal år bedrivit andra preventionsprojekt på många olika plan. Dessa har varit både allmänt inriktade och inriktade på specialgrupper. Även om få utvärderingar av enskilda projekt gjorts så har Brorsons och Herlitz undersökningar om attitydförändringar och beteendeförändringar visat att alla insatser sammantaget haft effekt. Av dessa undersökningar kan dock inte några slutsatser dras om eventuella effekter av enskilda kampanjer eller enskilda förebyggande åtgärder. Forskningen och teorier bakom metoder som använts poängterar behovet av hivpreventiva interventioner som är mångsidiga och som inriktar sig både på personer som utsätter sig för den största hivrisken och på den allmänna befolkningen. Det är inte helt enkelt att avgöra vilka metoder som har de bästa effekterna.
Internationell forskning har givit vid handen att det mest effektiva sättet att förändra beteenden är när man haft en teoretisk psykologisk grund att utgå från och att man involverar s.k. "förhandlingsteknik" i övningar. Det är viktigt att övningarna oavsett gruppstorlek pågår under en längre tid om man vill uppnå bestående beteendeförändringar. Det har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den egna gruppen för att i olika sammanhang propagera för ett nytt beteende.
14.9 Avslutande kommentarer
Beteendevetenskaplig kunskap när det gäller smittsamma sjukdomar i allmänhet exklusive hivinfektion och andra STD är mycket knapphändig vilket belyses av det ringa utrymme dessa kunskaper fått i detta kapitel. Som påpekats i avsnitt 14.2.1 har kommittén i syfte att belysa dessa frågor även beträffande andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion låtit utföra särskilda studier beträffande klamydia och tuberkulos. Emellertid ger även dessa studier endast begränsad information i nu aktuella avseenden. De sexuellt överförbara sjukdomarna skiljer sig också i beteendevetenskapligt hänseende från andra smittsamma sjukdomar genom att frågor rörande sexualbeteendet i sig är mycket komplext sammansatta. Mot bakgrund av vad nu sagts rör analysen främst hivinfektion men i den mån det varit möjligt görs även jämförelser med andra smittsamma sjukdomar. Beträffande den beteendevetenskapliga forskningen rörande hivinfektion bör vidare anmärkas att det, bl.a. med hänsyn till kulturella skillnader som kan inverka på beteendet, kan vara vanskligt att dra generella slutsatser om svenska förhållanden med stöd av utländska studier.
260
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
Senare tids forskning har visat en mångfacetterad bild av olika bakomliggande faktorer till att personer utsätter sig för risken att smittas med STD/hiv. Följande faktorer har särskilt uppmärksammats; alkoholmissbruk, narkotikamissbruk, behov av intimitet som bevis för kärlek, svag självbild, ingen upplevelse av hot att smittas och för kvinnor en av olika skäl betingad oförmåga att kräva kondom.
När det gäller beteendet hos hivpositiva individer är främst tre aspekter mycket intressanta, nämligen det faktiska beteendet, eventuell förändring av riskbeteendet efter diagnos och frågor rörande öppenheten kring sjukdomen, särskilt i vad mån man informerar en tilltänkt sexualpartner om sin infektion.
Vad först gäller det faktiska beteendet visar internationella forskningsresultat att en stor andel hivpositiva fortfarande har oskyddade sexuella kontakter. I de svenska studierna är det dock mycket få av de hivpositiva patienterna som uppger att de har oskyddade sexuella kontakter. Av dem som hade oskyddade samlag lever den största delen i relation med en hivpositiv partner.
Den svenska hivtestningspolicyn bygger på teorin att om man identifierar hivpositiva personer så förväntas dessa personer därefter följa lämnade förhållningsregler och inte sprida infektionen vidare. Internationella forskningsresultat i detta avseende ger dock en ganska motsägelsefull bild av huruvida människor ändrar sitt beteende när de fått vetskap om att de är hivpositiva. De svenska studierna tyder däremot på att erhållandet av diagnos gör att hivpositiva förändrar sitt sexualbeteende. Samtidigt får uppmärksammas att även om majoriteten av dem som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende så innebär detta
LQWH att samtliga av de som uppgivit förändringar
därmed också helt har upphört med beteenden som kan innebära risk för smittspridning. Även för svenska förhållanden är således erhållandet av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd utan måste kompletteras med andra metoder, t.ex. kontinuerlig rådgivning och stöd. Såväl den svenska som den internationella forskningen tyder på att sådan rådgivning där patienterna får reflektera över sitt beteende och där rådgivningen sker vid upprepade tillfällen resulterar i ett säkrare sexualbeteende. Rådgivning till par med olika hivstatus har visat sig vara en effektiv preventiv åtgärd liksom särskilda program med testning och rådgivning för IV-missbrukare.
När det gäller andra metoder än enskild rådgivning för att få till stånd en beteendeförändring har särskilt gruppövningar innehållande förhandlingsteknik och självförtroendeträning givit goda resultat. Det har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den egna gruppen t.ex. prostituerade och "trendiga" homosexuella på barer för att i olika sammanhang propagera för säkrare sexualbeteende.
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU261
Beträffande frågan om hivpositiva inför andra är öppna om sin diagnos visar studierna helt klart att det generellt inte är så. Mycket få uppgav att alla i omgivningen var informerade om att de var hivpositiva. Att uppmärksamma här är vidare att en mycket stor andel, 58 %, av patienterna i "Danderydsstudien " uppgav att ingen i deras omgivning kände till att de var hivpositiva. Detta rörde främst patienter som var av utländsk härkomst. Studien tyder här på att dessa patienter har svårare att berätta för sin omgivning än patienter som var födda och uppvuxna i Sverige.
Vid jämförelse med tuberkulospatienter framgår en mycket stor skillnad beträffande i vad mån man vill eller anser sig kunna berätta för sin omgivning. I motsats till de hivpositiva patienterna uppgav majoriteten, 54 %, i "Tbc-studien" att alla i omgivningen kände till deras sjukdom. Det skall dock anmärkas att även beträffande tuberkulos syntes patienter som var av utländsk härkomst vara mer återhållsamma med att berätta om sin diagnos.
Vad slutligen gäller frågan om huruvida patienterna informerar framför allt tillfälliga sexuella partner om sin hivinfektion visar både internationella och svenska studier att det inte är ovanligt att man avstår från att berätta om sin infektion. Det är tydligt att skyldigheten att informera en sexuell partner kan innebära stora problem och ett flertal hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera en sexuell partner. Många av dessa hivpositiva har angivit som skäl härför att man är rädd för att bli lämnad ensam och ett flertal anser att det viktiga är att det är fråga om "säker sex", dvs. att man inte har oskyddade samlag.
Samtidigt visar studierna rörande personer som inte är hivsmittade att majoriteten av dessa personer anser att hivpositiva skall informera sin partner om att de bär på hivinfektion. De allra flesta synes inte tro att hivpositiva i praktiken alltid gör detta. Emellertid är det en förhållandevis stor grupp i Herlitz studie, 35 % av dem som uppgivit att de haft samlag första kvällen utan kondom, som trodde att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin hivinfektion för en sexualpartner. Här kan dock reflekteras över om svaren egentligen mer skall ses som ett försvar av det egna agerandet än som verklig uppfattning. Emellertid pekar detta på, liksom de studier som visat att de flesta nydiagnosticerade hivpatienter inte vet om att de haft sexuell kontakt med en hivpositiv person, behovet av preventiva åtgärder som inte enbart riktar in sig på hivpositiva personer och deras beteende.
När det gäller osmittades kunskaper om bl.a. hivinfektion kan konstateras att undersökningarna visar att allmänhetens kunskaper om smittvägarna för hivinfektion är goda och det är relativt få som har en felaktig eller överdriven uppfattning om hur hivinfektion sprids. Enligt
262
%HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU
Herlitz studie tror ytterst få, 3 %, att de själva löper mycket eller ganska stor risk för att bli smittade med hivinfektion eller tuberkulos. Bara obetydligt fler tror de löper mycket eller ganska stor risk för att smittas av klamydia och gonorré.
SOU 1999:51 273
16 Smittskyddsorganisationen
16.1 Inledning
I kapitlet behandlas frågor om ansvars- och uppgiftsfördelningen samt organisationen hos de centrala aktörerna inom smittskyddet enligt smittskyddslagen. Statskontoret har på kommitténs uppdrag utvärderat bl.a. den nuvarande smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet. Utvärderingen har begränsats till att avse smittskyddsorganisationen i snäv bemärkelse på lokal, regional och nationell nivå, dvs. kommunerna, landstingen med smittskyddsläkarna, Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet (SMI). Utvärderingen har redovisats i Statskontorets rapport nr 1998:25 "Smittskyddsarbetets organisation". I tillämpliga delar redovisas här vad som framkommit vid denna utvärdering. Frågor som hänför sig till det kommunala smittskyddsarbetet behandlas dock särskilt i kap. 9. Härutöver redovisas kostnaderna för och finansieringen av organisationen i kap. 18. Här skall också anmärkas att de enskilda läkarna har mycket betydelsefulla uppgifter för smittskyddet. Deras arbete redovisas inte särskilt här utan tas upp i samband med redovisning av de olika uppgifterna som åvilar dem (bl.a. i kap. 5 och kap. 6).
Statskontorets utvärdering genomfördes under perioden april– september 1998. Underlaget för utvärderingen har inhämtats bl.a. genom intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter. Vidare tillställdes samtliga smittskyddsläkare en enkät med frågor om bl.a. organisation, verksamhet och samverkan med andra aktörer. Härutöver genomfördes en intervjustudie med företrädare för ett urval av landets kommuner.
274
Smittskyddsorganisationen
16.2 Landstinget och smittskyddsläkarna
16.2.1 Allmänt
Landstinget är enligt smittskyddslagen huvudman för smittskyddet med undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser.
I varje landsting skall enligt 6 § smittskyddslagen finnas en smittskyddsläkare som utses av den nämnd som inom landstinget utövar ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller myndighetsutövning skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Detta innebär enligt förarbetena att landstinget har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som skall avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet, verksamhetsplanering och organisation av smittskyddsarbetet i detalj ligger däremot på smittskyddsläkaren.
Smittskyddslagen innehåller, utöver bestämmelserna om smittskyddsläkaren, inte några regler om hur smittskyddet inom landstinget skall vara organiserat. Landstingen kan således själva bestämma hur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning.
Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också kommuner som inte ingår i landsting. Fram till och med utgången av 1998 fanns 23 landsting och 3 s.k. landstingsfria kommuner (Malmö, Göteborg och Gotland) med ansvar för hälso- och sjukvård. Antalet smittskyddsenheter var vid tidpunkten för Statskontorets enkät till smittskyddsläkarna emellertid endast 24. Anledningen härtill var att Malmöhus läns landsting och Malmö stad hade en gemensam funktion för smittskyddsverksamheten sedan 1981 och att en sammanslagning av smittskyddsenheterna vid Göteborgs kommun och Bohus läns landsting ägt rum den 1 juli 1996. Fr.o.m. 1999 har landstingsindelningen ändrats på så sätt att Malmöhus läns landsting och Kristianstad läns landsting sammanlagts till Skåne läns landsting och Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs läns landsting och Skaraborgs läns landsting sammanlagts till Västra Götalands läns landsting. Vid samma tidpunkt har Malmö och Göteborg trätt in i de nya landstingen, vilka också utgör regioner; Region Skåne och Västra Götalandsregionen.
16.2.2 Smittskyddsläkarens organisation
I smittskyddslagen föreskrivs inte några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren. Enligt förarbetena följer av namnet att det skall vara fråga om en läkare. Vidare förutsätts att endast sådan läkare utses
Smittskyddsorganisationen 275
som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakteriologi eller i klinisk virologi. Endast en smittskyddsläkare kan utses i ett landsting. Skälet härtill är enligt propositionen att mycket av de vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren annars skulle kunna gå förlorat. Det finns emellertid inte något hinder mot att smittskyddsläkaren delegerar uppgifter som åvilar honom till läkare och annan personal som organisatoriskt knyts till honom. Den myndighetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen får emellertid endast utövas av smittskyddsläkaren personligen eller av hans ersättare när han själv är förhindrad.
Något hinder mot att smittskyddsläkaren förenar sin smittskyddsläkartjänst med arbete vid t.ex. en infektionsklinik finns inte. I propositionen noterades att olägenheter kunde uppstå till följd härav men tillräckliga skäl ansågs inte finnas för att i smittskyddslagen ställa upp hinder mot en sådan ordning. Departementschefen förutsatte att smittskyddsläkartjänsten i de flesta landsting skulle innebära en heltidstjänst. Av Statskontorets utvärdering framgår dock att flera smittskyddsläkare även är verksamma som läkare inom den ordinarie vården. Hälften av smittskyddsläkarna arbetade deltid som smittskyddsläkare, varav en 80 %, sex 75 % och fem 50 %.
Vad avser
smittskyddsenhetens placering i landstingsorganisationen
framgår av utvärderingen att smittskyddsarbetet i fem fall var knutet till en infektionsklinik, i två fall till ett bakteriologiskt laboratorium och i ett fall till en hygienavdelning. I ett av dessa fall, Gotlands kommun, var smittskyddsarbetet knutet till samtliga tre alternativ. 18 enheter uppgavs vara organiserade på annat sätt. Det kunde här t.ex. vara fråga om att smittskyddsenheten utgjorde en egen basenhet, att den ingick som ett stabsorgan eller att den var samlokaliserad med sjukhushygien.
Antalet tjænster i smittskyddsläkarorganisationen uppgick omräknat
i heltidstjänster till sammanlagt 93 tjänster, vilka upprätthölls av 116 anställda. 24 av de anställda var smittskyddsläkare. Den övriga organisationen skilde sig stort mellan de olika smittskyddsläkarna. Vid sju av smittskyddsenheterna, däribland enheterna i de tre storstadsområdena, fanns biträdande smittskyddsläkare. Heltidstjänster som biträdande smittskyddsläkare förekom endast vid storstadsområdenas enheter. Smittskyddsläkare, som saknade biträdande smittskyddsläkare, hade ersättare vid frånvaro men ersättaren hade inte något anställningsförhållande vid smittskyddsenheten. Vidare fanns totalt 40 sjuksköterskor samt 28 anställda med administrativa uppgifter. Bland dessa var det vanligt med tjänstgöring på deltid vid smittskyddsenheten. Vid vissa enheter, främst i storstadsområdena, förekom även andra yrkeskategorier, se nedan.
276
Smittskyddsorganisationen
Antalet anställda vid de olika smittskyddsenheternas varierade mellan två och tjugotvå anställda. Störst personalresurser hade smittskyddsenheterna i storstadsregionerna. Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting hade tjugotvå anställda, däribland en smittskyddsläkare, tre biträdande smittskyddsläkare, sex sjuksköterskor, en socionom, en psykolog och en jurist. Vid smittskyddsenheten i Göteborgs stad/Bohuslandstinget fanns en smittskyddsläkare, två deltidstjänstgörande smittskyddsläkare, fyra sjuksköterskor (som tillsammans upprätthöll 2,8 tjänster), en anställd med administrativa uppgifter och en konsulent. Smittskyddsenheten i Malmöhus läns landsting bestod av en smittskyddsläkare, två biträdande smittskyddsläkare, två sjuksköterskor, en socionom och en anställd med administrativa uppgifter. Övriga smittskyddsenheter hade mellan två och fem anställda.
Variationer i de olika smittskyddsenheternas resurser beror bl.a. på att det föreligger skillnader när det gäller invånarantal i de olika landstingen. För närmare uppgifter om landstingens resursanvändning hänvisas till kap. 18 där smittskyddsorganisationens kostnader behandlas.
Vidare fanns s.k.
kontaktlækare i varje kommun i tio landsting och
vid varje vårdcentral i fem landsting. I sex landsting uppgavs att "annan organisation" fanns, t.ex. kontaktläkare vid varje primärvårdsområde. I sex landsting saknades kontaktläkare med smittskyddsansvar. Dessa s.k. kontaktläkare har till uppgift att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete.
16.2.3 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter
Smittskyddsläkaren har enligt smittskyddslagen ett flertal uppgifter av både allmän art och av myndighetskaraktär. De allmänna och grundläggande uppgifterna behandlas i 7 § smittskyddslagen. De myndighetsutövande uppgifterna består bl.a. i att pröva och ändra meddelade förhållningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Dessa uppgifter har närmare berörts i kap. 6, 7 och 8. I det följande redogörs därför främst för smittskyddsläkarens allmänna uppgifter enligt 7 § smittskyddslagen och för dennes samverkan och samarbete med andra aktörer på smittskyddets område.
Smittskyddsläkaren har enligt 7 § smittskyddslagen att
planera,
organisera =och =leda =smittskyddet. Landstinget drar som nämnts upp
riktlinjerna för och anslår medel till smittskyddsverksamheten. Den uppgift som ankommer på smittskyddsläkaren är att mer i detalj planera och organisera verksamheten liksom att ha den direkta ledningen över smittskyddsarbetet. I förarbetena anges härvid bl.a. att smittskyddsläkaren vid en epidemisk spridning av smitta har att ta ledningen över
Smittskyddsorganisationen 277
det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnder eller läkare har han dock inte. Smittskyddsläkaren skall vidare
verka =för =samordning =och =likformighet =av =smittskyddet.
Detta innefattar främst att samordna olika aktörers verksamhet på smittskyddsområdet och att verka för gemensamma bedömningsgrunder och ett enhetligt handlande. Härutöver skall han
verka för att före-
byggande =ètgærder =vidtas. Ett exempel på förebyggande åtgärder är
arbetet kring vaccinationer. Andra exempel är upplysning och information till allmänheten. Informationen kan ges på olika sätt. I många landsting framträder smittskyddsläkaren i tv och radio. Det förekommer också att smittskyddsläkaren producerar informationsbroschyrer, skriver artiklar för publicering i lokala tidningar och ger ut tidskrifter. Till förebyggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner. Det förebyggande arbetet kan även utföras i samarbete med andra. Exempel härpå är till exempel särskilda handlingsplaner för preventivt hivarbete. I ett flertal län finns också s.k. STD-grupper. Alla landets smittskyddsenheter deltar vidare i "STRAMA-grupper" som har till syfte att hindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier.
En ytterligare uppgift för smittskyddsläkaren är att
fortlöpande följa
smittskyddslæget =i =landstinget. Övervakning av de anmälningspliktiga
sjukdomarna i smittskyddslagen bygger på de anmälningar av inträffade sjukdomsfall som behandlande läkare gör. Smittskyddsläkarens informationsbehov tillgodoses i stor utsträckning genom dessa anmälningar. Nästan alla smittskyddsläkare får emellertid, enligt Statskontoret, rapporter om smittsamma sjukdomar även på annat sätt t.ex. genom muntliga meddelanden från personal inom hälso- och sjukvården, laboratorierapporter, mediainformation och uppgifter från enskilda. Det förekommer även att skolor, daghem och frivilligorganisationer informerar smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren har också möjlighet att i enskilda fall med stöd av bestämmelsen i 8 § smittskyddslagen få upplysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljöoch hälsoskyddsområdet samt från läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården om han behöver det för att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen. I smittskyddsläkarens arbete ingår även att i övrigt övervaka smittskyddsläget t.ex. beträffande influensa, antibiotikaresistenta bakterier, vaccinationstäckning i skolan och immunitetsläget avseende difteri, stelkramp och polio.
Smittskyddsläkaren skall också
hjælpa =kommunala =næmnder =som
fullgör =uppgifter =inom =miljö- =och =hælsoskyddsomrèdet, =lækare =och andra som ær verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete.
I förarbetena framhålls att det är av stor vikt att smittskyddsläkaren, som besitter sakkunskap på området, biträder andra som är verksamma inom smittskyddet och att den som behöver hjälp i sitt smittskydds-
278
Smittskyddsorganisationen
arbete har rätt att få sådan av smittskyddsläkaren. Att
undervisa berörd
hælso- och sjukvèrdspersonal samt hælsoskyddspersonal i smittskyddsfrègor är en annan uppgift för smittskyddsläkaren. Undervisning av
och information till ovannämnda yrkesutövare kan ges på olika sätt t.ex. genom telefonrådgivning, föreläsningar i olika frågor, besök i primärvården och anordnande av utbildningsdagar. De flesta smittskyddsläkare ger dessutom med viss regelbundenhet ut informationsblad som distribueras till vårdcentraler, infektionsmottagningar m.fl. Enligt Statskontorets rapport har samtliga smittskyddsläkare medverkat i undervisning av hälso- och sjukvårdspersonal och nästan alla i undervisning av hälsoskyddspersonal. Vidare har de, bortsett från några få smittskyddsläkare, medverkat i undervisning av annan personal, bl.a. polis, räddningstjänst, socialtjänst, kriminalvård, daghemspersonal och personal inom livsmedelshanteringen.
Smittskyddsläkaren skall också
læmna allmænheten rèd och upplys-
ningar =i =smittskyddsfrègor. Enligt denna bestämmelse skall smitt-
skyddsläkaren lämna enskilda information i smittskyddsfrågor. Oftast är det den enskilde som tar initiativ till kontakten. Smittskyddsläkarens uppgift att ge information till en större krets faller egentligen in under bestämmelsen om förebyggande åtgärder. Slutligen skall smittskyddsläkaren
æven i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Bestämmelsen
innebär ett generellt åliggande att även på annat sätt än som ovan beskrivits verka för ett effektivt smittskydd.
16.2.4 Samverkan
Ett effektivt smittskydd ställer krav på samarbete och samordning. I smittskyddslagen har därför tagits in en bestämmelse, 12 §, vari föreskrivs bl.a. att smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet.
När det gäller smittskyddsläkarnas kontakter med andra aktörer inom smittskyddet var enligt Statskontoret smittskyddsläkarnas kontaktnät omfattande. Kontakterna var generellt tätast med infektionskliniker, behandlande läkare, mikrobiologiska laboratorier, sjukhushygien och SMI. Vad närmare
gællde kontakter med lokala eller regionala organ
hade alla smittskyddsläkarenheterna utom en kontakt med infektionsklinik
varje vecka. Med behandlande läkare och mikrobiologiska labo-
ratorier hade 21 respektive 20 enheter kontakt varje vecka. Drygt hälften av enheterna (14) uppgav samma kontaktfrekvens, dvs. kontakt varje vecka, när det gällde sjukhushygien, nio enheter när det gällde miljö-
Smittskyddsorganisationen 279
och hälsoskyddskontor och åtta enheter såvitt gällde kontaktläkare och distriktssköterskor.
Med framförallt följande organ förekom kontakt
varje mènad; ung-
domsmottagningar, lokala media, länsveterinärer, miljö- och hälsoskyddskontor, kuratorer vid "STD-mottagningar" och distriktssköterskor. Sporadiska kontakter, dvs. kontakter "
nègra gènger per èr", gällde
i första hand landstingets beredskapsplanering, lokal polismyndighet, miloläkare, civilbefälhavarens kanslier, socialtjänsten, allmän försäkringskassa, länsstyrelsens miljöskydd och flyktingmottagning.
Vad härefter gäller frekvensen i kontakterna med
nationella
myndigheter framgår av rapporten följande. Med SMI förekom den
tätaste kontakten. 16 smittskyddsenheter uppgav sig ha kontakt med institutet varje vecka medan övriga enheter angav att man hade kontakt med institutet varje månad. När det gäller
Socialstyrelsen hade två
enheter kontakt varje vecka, 13 enheter kontakt varje månad och 10 enheter kontakt några gånger per år. Övervägande antalet enheter angav att kontakterna med Folkhälsoinstitutet, Jordbruksverket, Statens Veterinärmedicinska anstalt och Livsmedelsverket ägde rum några gånger per år.
Enligt flertalet smittskyddsläkare (75 %) var den angivna kontaktfrekvensen också ett uttryck för hur angelägna kontakterna var för arbetet. Det framhölls dock att kontaktmönstret kunde variera över tiden och att aktörer som sällan kontaktades ibland kunde utnyttjas dagligen. Med vissa aktörer som t.ex. Livsmedelsverket ansågs kontakterna angelägna när de förekom. Detta förhållande gällde även kontakten med länsveterinären vid länsstyrelsen, med vilken samarbete kunde ske i frågor som rörde livsmedel eller smittsamma sjukdomar hos djur. Enligt förordningen (1997:1258) med länsstyrelseinstruktion skall länsstyrelsen ha länsexperter inom ett antal sakområden, bl.a. inom sakområdet för livsmedelskontroll, djurskydd och allmänna veterinära frågor. Samråd med länsveterinären kunde enligt Statskontorets rapport ske i såväl övergripande strategiska som konkreta frågor.
Samarbetet mellan smittskyddsläkaren och andra aktörer på smittskyddsområdet fungerade enligt Statskontorets utvärdering i allmänhet bra. Särskilt väl angavs kontakterna med behandlande läkare, infektionskliniker, primärvård, kommunernas miljö- och hälsoskydd och skolhälsovård fungera. Frågor handlades snabbt och praktiskt och närheten till aktörerna och ett omfattande kontaktnät ansågs underlätta samarbetet. Vidare möjliggjorde lokalmässig närhet till infektionskliniker och bakteriologiska laboratorier täta kontakter och snabba ingripanden vid hot.
280
Smittskyddsorganisationen
16.3 Särskilt om huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen
I Statskontorets uppdrag har också ingått att utvärdera smittskyddsläkarens förhållande till landstinget bl.a. genom att belysa för- och nackdelar med att ha smittskyddsläkaren inordnad i landstingsorganisationen. I enkäten till smittskyddsläkarna ingick därför frågor om för- och nackdelar med ett landstingskommunalt respektive ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarna. Dessa frågor besvarades av 23 av smittskyddsläkarna. Samtliga svarande smittskyddsläkare uppgav fördelar med nuvarande huvudmannaskap. Drygt en tredjedel såg inte några fördelar med ett statligt huvudmannaskap.
De
fördelar med nuvarande huvudmannaskap som angavs var sam-
manfattningsvis följande. Det framhölls att det var viktigt att få verka inom samma organisation som en stor del av medaktörerna eftersom detta leder till ett smidigt och bra samarbete. Det ansågs vara en fördel att smittskyddsenheten är en del av sjukvården eftersom detta underlättar kommunikationen, insynen och samverkan med bl.a. behandlande läkare, kliniker och laboratorier. Eftersom många smittskyddsläkare samtidigt är kliniskt verksamma uppfattades tillhörigheten som naturlig. Det framfördes också vara viktigt att så många olika funktioner som möjligt hölls samman inom landstinget med hänsyn till att detta underlättar samordningen, t.ex. då det gäller hygienuppgifter. En annan fördel som angavs med nuvarande huvudmannaskap var närheten till den medicinska kompetensen. Närhet till landstingets ledande tjänstemän och förtroendevalda uppgavs ge goda möjligheter att få gehör för verksamheten samt medföra korta beslutsvägar och mindre byråkrati. Ytterligare en fördel med nuvarande huvudmannaskap uppgavs vara att det underlättar rekrytering av personal till smittskyddet och ger bättre möjligheter till fortbildning och utveckling.
Nackdelar =med =nuvarande =huvudmannaskap uppgavs sammanfatt-
ningsvis vara följande. Den dubbla roll som smittskyddsläkaren har i många landsting genom att vara både behandlande läkare och myndighetsperson framfördes vara en nackdel. Vidare framfördes att det kan vara svårt att hävda oväld och integritet i en liten organisation och att verksamheten blir beroende av politiska beslut, som kan variera med skiftande majoriteter inom landstinget. Vidare angavs att nuvarande huvudmannaskap medför stora variationer mellan smittskyddsenheterna i landet när det gäller resurser, arbetssätt och arbetsinnehåll. Ytterligare en nackdel angavs vara att de flesta landsting är relativt små och inte når upp till det befolkningsunderlag som erfordras för att kunna bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation. Det
Smittskyddsorganisationen 281
uppgavs vara svårt att skaffa och vidmakthålla kompetens, särskilt i administrativt och juridiskt hänseende. De små landstingen angavs vidare medföra svårigheter att bygga upp en smittskyddsorganisation med ständig beredskap.
De
fördelar med ett statligt huvudmannaskap som angavs var sam-
manfattningsvis följande. Det framhölls att den dubbla roll som vissa smittskyddsläkare har skulle försvinna och en tydligare myndighetsfunktion skulle kunna skapas. Ett statligt huvudmannaskap angavs kunna ge möjlighet till större likformighet i myndighetsutövningen och öka förutsättningarna för bättre samordning. Det uppgavs att ett statligt huvudmannaskap också skulle ge möjlighet att bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation med enhetlig ärendehantering som är oberoende av det enskilda landstingets ekonomi. En fördel uppgavs vara att objektiva smittskyddsintressen bättre kan tas till vara och att risken för ekonomiska påtryckningar eller repressalier i form av minskade anslag elimineras. Det framfördes också att ett statligt huvudmannaskap är överlägset vid nationella åtgärder som t.ex. samordnande av vaccinationsstrategier. Vidare uppgavs att samverkan med icke landstingskommunala myndigheter och verksamheter skulle öka och att samarbetet med Socialstyrelsen och SMI skulle förbättras ytterligare.
Nackdelar =med =ett =statligt =huvudmannaskap uppgavs sammanfatt-
ningsvis vara följande. Det angavs framför allt vara en nackdel att stå utanför landstingsorganisationen eftersom smittskyddsläkarna har ett omfattande samarbete med övriga delar av organisationen. Farhågor framfördes att risken för isolering skulle öka om det inte fanns anknytning till sjukvården och att det skulle bli svårare att få till stånd nödvändigt samarbete. En nackdel som framfördes var det finns en uppenbar risk för centralstyrning och byråkrati vid ett statligt huvudmannaskap samt att smittskyddsarbetet fjärmades från verkligheten p.g.a. svårigheter att se de lokala förutsättningarna för arbetet. Ett statligt huvudmannaskap uppgavs också medföra att en skiljelinje uppstår mellan ledning och planering och det praktiska smittskyddsarbetet. Vidare befarades administrativa problem i samarbetet för att minska smittspridningen.
16.4 Socialstyrelsen
Socialstyrelsen har enligt 65 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyddet. Enligt Statskontorets rapport har Socialstyrelsen för uppgifterna inom smittskyddet organiserat en smittskyddssektion inom den nationella tillsynsenheten. Den nationella tillsynsenheten är skild från de regionala tillsynsenheterna, som är sex till antalet. Smittskyddssektionen
282
Smittskyddsorganisationen
leds av en sektionschef, som är infektionsläkare och Socialstyrelsens specialsakkunnig i smittskydd. Sektionen består härutöver av ytterligare en infektionsläkare, en jurist och en samhällsvetare. Vid behov utnyttjas också den nationella tillsynsenhetens jurist.
Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. För att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet har Socialstyrelsen rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De som kan bli föremål för sådan inspektion är de som har särskilda uppgifter inom smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen har vidare befogenhet att meddela de förelägganden som behövs för att lagen eller de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen efterlevs. Ett föreläggande får förenas med vite.
Socialstyrelsen får också med stöd av 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i denna bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat bl.a. "Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av smittskyddslagen (SOSFS 1989:18)". I Socialstyrelsens uppgifter ingår också att fatta beslut i enskilda fall rörande statens kostnadsansvar vid tillämpning av bestämmelserna om kostnadsfria förmåner i smittskyddslagen.
Enligt Statskontorets rapport utgör
tillsynsverksamheten en viktig
del av smittskyddssektionens arbetsuppgifter. Tillsynsresor görs för att se hur smittskyddet fungerar i praktiken. Ibland kan den direkta tillsynen medföra att problem uppmärksammas vilket i sin tur kan leda till att en föreskrift eller allmänt råd meddelas. Föreskrifter och allmänna råd kan också utfärdas med hänsyn till behovet av sådana på grund av de uppenbara risker som föreligger i samband med vissa verksamheter eller på grund av att man vill skapa en nationell strategi eller en enhetlig tillämpning. Anmälningar från bl.a. patienter handläggs av Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. I ärenden som innehåller frågor om smittskydd, särskilt om de är av principiell karaktär, inhämtas dock utlåtande från smittskyddssektionen. I anslutning till sådana ärenden förekommer det att Socialstyrelsen begär in uppgifter, tar del av akter och också besöker aktuella kliniker.
Smittskyddssektionen har också en
expertfunktion som innebär bl. a.
att sektionen är remiss- och konsultinstans i samtliga ärenden hos Socialstyrelsen som rör frågor om smittskydd och infektioner. En del av sektionens arbete innefattar också kontakter med allmänheten och med media. Vidare representerar smittskyddssektionen Socialstyrelsen
Smittskyddsorganisationen 283
i flera nationella organ och arbetsgrupper. Andra myndigheter med vilka ett viktigt samarbete förekommer är Jordbruksverket, Livsmedelsverket och Läkemedelsverket. Smittskyddssektionen initierar och tillsätter också ett flertal arbetsgrupper av experter inom många för smittskyddet viktiga områden, vars arbete resulterar i olika rapporter.
Smittskyddssektionen har vidare täta
smittskyddslækarkontakter.
Smittskyddsläkarna efterhör ofta Socialstyrelsens uppfattning i olika frågor. Smittskyddssektionen träffar även smittskyddsläkarna vid de smittskyddsläkarkonferenser som hålls två gånger per år. I svaren på Statskontorets enkät till smittskyddsläkarna framfördes att Socialstyrelsen gav smittskyddsläkarna ett bra stöd, särskilt i frågor av juridisk art.
Här skall anmärkas att enligt uppgift från Socialstyrelsen utgör smittskyddssektionen fr.o.m. den 1 januari 1999 en egen enhet, smittskyddsenheten. Enheten leds av en enhetsschef som är medicinalråd.
16.5 Smittskyddsinstitutet
SMI skall enligt 8 § smittskyddsförordningen fortlöpande sammanställa anmälningar till institutet enligt 20 och 22 §§smittskyddslagen och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade uppgifter. SMI:s uppgifter inom smittskyddet anges i stället i förordningen (1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet och i de särskilda regleringsbreven.
SMI är en central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor nationellt och internationellt, aktivt medverka till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthålls och förstärks samt i dessa frågor samverka med berörda myndigheter och organisationer. Institutet skall särskilt informera om det epidemiologiska läget beträffande smittsamma sjukdomar bland människor, lämna förslag till åtgärder som kan hindra spridningen av sjukdomarna och aktivt medverka till att diagnostiken av de epidemiska sjukdomarna blir tillförlitlig och snabb. SMI skall också bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet samt som centralt expertorgan stå till förfogande för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur.
I regleringsbrevet för 1997 uppställs verksamhetsmål för SMI:s verksamhetsgrenar smittskydd, forskning och utveckling, kvalitetsstöd, speciell diagnostik och försöksdjursverksamhet. Vad härvid gäller verksamhetsgrenen smittskydd skall denna medverka till en effektivare
284
Smittskyddsorganisationen
spårning och behandling av smitta och smittsamma sjukdomar bland människor genom att
– bevaka, analysera och informera om det epidemiologiska läget inter-
nationellt och nationellt och föreslå åtgärder som detta kan föranleda till berörda myndigheter och organisationer, – tidigt identifiera smittrisker i omgivande miljö för att snabbt kunna
föreslå åtgärder för att minska uppkomst och spridning av smittsamma sjukdomar, – bevaka resistensutvecklingen hos mikroorganismer mot antimikro-
biella substanser, – bevaka, analysera och informera om vaccinationstäckningen samt
immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper och föreslå vaccinationsåtgärder.
SMI leds av en generaldirektör som också är ordförande i institutets styrelse. Under generaldirektören med kansli sorterar tio enheter, bl.a. den epidemiologiska, den bakteriologiska och den virologiska enheten. SMI har 250 anställda, varav sex professorer i smittskydd. Till organisationen har knutits två rådgivande nämnder; Centrallaboratorienämnden och Epideminämnden, i vilka den epidemiologiska utvecklingen och förslag till smittskyddsåtgärder diskuteras och presenteras. I dessa nämnder finns företrädare för de mikrobiologiska laboratorierna, smittskyddsläkare, infektionsläkare och sjukhuskliniker. Även Socialstyrelsen är representerad i Epideminämnden. För smittskyddet betydelsefullt samarbete sker även med andra myndigheter, främst Socialstyrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, Jordbruksverket och Folkhälsoinstitutet. SMI är vidare representerat i flera närliggande myndigheters styrelser och i ett stort antal nationella nämnder, referensgrupper och expertgrupper.
Institutet har också en central roll i det svenska smittskyddets kontakter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisationer och representerar i olika former Sverige i WHO och EU (se närmare om det internationella samarbetet i kap. 20).
SMI har också en omfattande utåtriktad informations- och utbildningsverksamhet inom smittskyddsområdet. Sådana aktiviteter genomförs ofta i samverkan med universitet och högskolor, andra myndigheter och organisationer. Vidare hålls s.k. SMI-dagar vid vilka olika epidemiologiska frågor behandlas för forskare, smittskyddsläkare och laboratoriepersonal.
SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala,
Smittskyddsorganisationen 285
regionala och nationella instanser som har ansvar för olika uppgifter inom smittskyddet. En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är också att samverka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsläkare. Enligt utvärderingen föreligger också i praktiken ett nära fortlöpande samarbete med bl.a. smittskyddsläkarna som fungerat väl.
Vad gäller SMI:s direkta utredningsinsatser framgår av institutets årsredovisning avseende 1997 att dessa varierade från i vissa fall telefonrådgivning under några minuter till utredningsinsatser som kunde kräva flera månaders arbete. Mer betydande utredningsinsatser, dvs. insatser som krävde minst en dags arbete, gjordes under 1997 vid 22 utbrott av smittsamma sjukdomar. I 18 fall kunde smittkällan bestämmas.
16.6 Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av smittskyddsorganisationen
Inledningsvis skall erinras om att frågor om det kommunala smittskyddsarbetet samt om kostnader och kostnadseffektivitet inte berörs i detta kapitel. Beträffande dessa frågor hänvisas till kap. 9 och kap. 18.
Enligt Statskontorets bedömning visar utvärderingen att smittskyddsorganisationen i stort sett fungerar bra. Några stora strukturella problem har inte kunnat upptäckas och det har heller inte framkommit något som tyder på att nuvarande organisation inte skulle vara ändamålsenlig. Enligt Statskontoret förefaller den ansvars- och uppgiftsfördelning som finns mellan den centrala nivån, landstingsnivån och den kommunala nivån vara väl avvägd och i överensstämmelse med de grundläggande motiv som var utgångspunkter för nu gällande smittskyddslag. Enligt utvärderingen är samverkan och samarbetet aktörerna emellan omfattande och fungerar i allt väsentligt väl. Även samarbetet med andra aktörer synes fungera bra.
Även om smittskyddsorganisationen således i huvudsak bedöms fungera väl har Statskontoret i utvärderingen lyft fram vissa områden där bilden inte har varit helt problemfri. Såvitt avser smittskyddsarbetet på landstingsnivå konstaterar Statskontoret att det finns stora skillnader mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade uppgifter, men att det troligen inte går att finna ett säkert samband mellan resursinsatserna och smittskyddssituationen i varje landsting.
Smittskyddsläkarens ställning som myndighet tas också upp i Statskontorets sammanfattande bedömningar. Statskontoret konstaterar att smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen
286
Smittskyddsorganisationen
att både vara behandlande läkare och ha ställning som myndighet. Enligt Statskontoret kan därvid hans roll som behandlande läkare komma i konflikt med rollen som smittskyddsläkare, vilket kan medföra att t.ex. smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållande till vården som avsetts. Statskontoret framhåller också att denna dubbla ställning även kan vara tveksam från rättssäkerhetssynpunkt.
Beträffande uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen och SMI framstår denna i sina huvuddrag som klar och även väl fungerande i det praktiska arbetet. Emellertid föreligger vissa oklarheter bl.a. beträffande vissa instruktionspunkter. Ett exempel är frågan om vem som har initiativrätten när det gäller att utreda vissa epidemiologiska sakförhållanden. Statskontoret konstaterar dock att myndigheterna har ett nära samarbete och utvecklade informella kontakter.
Slutligen lyfter Statskontoret fram vissa frågor rörande den statliga styrningen och den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet. Statskontoret påpekar att åtgärder mot smittsamma sjukdomar är sektorövergripande frågor men att det inte finns något centralt organ som har ansvaret för att samordna eller styra insatserna. Statskontoret konstaterar härvid att Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet inte har ansvar för att samordna och leda smittskyddet samt att nuvarande tillsyn i hög grad är rådgivande och stödjande. Vidare konstaterar Statskontoret att SMI i kraft av sin överblick och kompetens inom det epidemiologiska området, enligt nuvarande bestämmelser, kan påverka men inte leda smittskyddet. Statskontoret påpekar i sin sammanfattande bedömning att det under utredningsarbetets gång framförts synpunkter att staten på nationell nivå borde ta ett ökat ansvar för smittskyddet men framhåller samtidigt att frågan om det behövs en förstärkt styrning av landstingens och kommunernas smittskyddsarbete kan diskuteras. Beträffande den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet visar vidare utvärderingen att det finns svårigheter att sammanställa material för att få kunskaper om sambandet mellan smittskyddsåtgärderna, deras kostnader och effekter. Dessa brister sammanhänger enligt Statskontorets bedömning bl.a. med att det inte från statsmakternas sida finns klara uppföljningskrav på alla aktörer.
SOU 1999:51 287
17 Den enskildes ekonomiska förmåner
17.1 Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och behandling vid smittsam sjukdom m.m.
17.1.1 Förmåner enligt smittskyddslagen
I smittskyddslagen finns bestämmelser om kostnadsfria förmåner för den enskilde vid samhällsfarlig sjukdom. Enligt 63 § första stycket smittskyddslagen är all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid sådan sjukdom gratis för den enskilde inom landstingets hälso- och sjukvård. Kostnadsfriheten gäller såväl undersökning för att utreda om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom som den vård och behandling som därefter krävs. En grundläggande förutsättning är dock att åtgärden behövs från smittskyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad tolkning utan kostnadsfriheten skall gälla alla åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdom som inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har upphört att vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård.
När det gäller åtgärder av privatläkare är kostnadsfriheten begränsad. Enligt 63 § andra stycket smittskyddslagen är undersökning för att utreda om någon är smittad av en samhällsfarlig sjukdom gratis för patienten. Efterföljande vård och behandling omfattas däremot inte av kostnadsfriheten. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL).
Den enskildes kostnader för läkemedel regleras i 63 § tredje stycket smittskyddslagen, vari stadgas att läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är gratis. Även såvitt gäller läkemedel anges i förarbetena att bestämmelsen inte
288 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
får ges en för begränsad tolkning. Förutom läkemedel som leder till smittfrihet omfattas också läkemedel som minskar smittsamheten genom att t.ex. nedbringa mängden smittämne eller hämma dess tillväxt. Kostnadsfriheten gäller oavsett om läkemedlet förskrivits av läkare inom landstingets hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare och oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej.
De kostnadsfria förmånerna i 63 § har begränsats till att omfatta dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), dvs. svenska och utländska medborgare som är bosatta i Sverige. För asylsökande och vissa andra utlänningar som söker uppehållstillstånd för att de är i behov av skydd finns bestämmelser om kostnadsfrihet vid bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen i förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Här skall också uppmärksammas att rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen medför bl.a. att ett krav i nationell lagstiftning på bosättning i landet inte kan upprätthållas beträffande dem som omfattas av förordningen.
Kostnadsansvaret för de ovan redovisade förmånerna är enligt 64 § smittskyddslagen uppdelat mellan landstinget och staten. Landstinget svarar för kostnader för undersökning, vård och behandling inom landstingets hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som får ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den egna hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarar staten. Hit hör kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver svarar staten enligt 7 § andra stycket smittskyddsförordningen för kostnader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt AFL om läkaren är privat verksam och har ersättning enligt LOL samt visar att han inte har kunnat få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten skall svara för utbetalas av Socialstyrelsen.
För hälso- och sjukvård som omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen får landstingen ersättning från sjukförsäkringen enligt förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
aßè=ßèíåãæÞßí=ßåéèéçãíåÛ=àöìçåèßì=289
Något om tillämpningen av bestämmelserna
Enligt de uppgifter som kommit kommittén till del, däribland en opublicerad rapport från en utredning på uppdrag av Socialstyrelsen om fördelningen av kostnadsansvaret vid smittskyddslagens tillämpning, kan svåra gränsdragningsproblem uppstå när det gäller frågor om kostnadsfrihet för patienten. Bestämmelserna om gratis förmåner för patienten synes vidare i vissa fall ha tolkats mer snävt än vad som avsetts vid lagens tillkomst.
Bedömningen huruvida förutsättningarna för kostnadsfrihet är uppfyllda görs i regel av den enskilde läkaren, eventuellt efter hörande av smittskyddsläkaren. De s.k. smittskyddsbladen som smittskyddsläkarföreningen enats om kan också ge viss ledning vid bedömningen. Det slutliga avgörandet ligger emellertid hos den som skall svara för kostnaden, dvs. landstinget eller i vissa fall staten genom Socialstyrelsen. Patienten saknar rätt att klaga på det beslut som fattas i frågan.
Någon förteckning över vilka läkemedel som skall vara gratis för den enskilde enligt smittskyddslagen finns inte. Socialstyrelsens uppfattning i frågan kommer till uttryck genom de beslut Socialstyrelsen fattar i enskilda fall och bygger på medicinsk dokumentation rörande ett läkemedels effekt när det gäller smittsamheten. Socialstyrelsen har även möjlighet att höra styrelsens vetenskapliga råd i frågan.
Bedömningarna rörande huruvida ett läkemedel omfattas av kostnadsfrihet har enligt uppgifter från bl.a. Apoteksbolaget AB inte varit enhetliga i landet. Det förhållandet att skilda uppfattningar råder har bl.a. kunnat leda till att ett apotek, om apoteket bedömer att det inte kommer att få betalt av landstinget i fråga eller av Socialstyrelsen, inte kostnadsfritt lämnar ut ett läkemedel trots att den förskrivande läkaren angivit på receptet att det skall vara gratis.
17.1.2 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen
Liksom i smittskyddslagen ställs i livsmedelslagstiftningen krav på läkarundersökning i vissa fall för att förhindra att smitta sprids. Enligt 32 § livsmedelsförordningen (1971:807) skall läkarundersökning och annan hälsokontroll, som den som sysslar med livsmedelshantering är skyldig att genomgå enligt föreskrifter av Livsmedelsverket, bekostas av den som driver livsmedelsverksamheten. Den som sysslar med livsmedelshantering kan också vara skyldig att genomgå läkarundersökning på uppmaning av tillsynsmyndigheten, vanligtvis miljö- och hälsoskyddsnämnden eller motsvarande nämnd. Kostnaden för sådan under-
290 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
sökning skall enligt 33§ samma förordning bestridas av myndigheten om den inte ersätts enligt smittskyddslagen.
17.1.3 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning
I lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa
âãðJíçãîîÛÞß finns bestämmelser om avgiftsbefrielse för den som vid
behandling inom den svenska hälso- och sjukvården fått hivinfektion vid användning av blod eller blodprodukter. Dessa förmåner gäller även i vissa fall personer som fått hivinfektion av sådan person om de är eller har varit gifta med varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden. Förmånerna, som ersätts av sjukförsäkringen, innebär i princip att de personer som omfattas av lagen är befriade från att betala avgifter för sjukhusvård, tandvård och läkemedel. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård innehåller särskilda bestämmelser om rätt till ersättning och ledighet för närstående som vårdar en person som smittats på ovannämnt sätt.
cöìéìÞèãèáßè=ENVVQWPSOF=éç=ðåìÞÛðáãàîßì=çKç=àöì=ðãííÛ=ïîæäèèãèáJ Ûì innehåller bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. de som ansökt
om uppehållstillstånd som flyktingar eller skyddsbehövande i övrigt i utlänningslagens bemärkelse skall betala. Enligt 4 § nämnda förordning skall dock någon avgift inte erläggas för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Här skall uppmärksammas att bland de utlänningar som inte omfattas av förordningen ingår utlänningar som ansökt om uppehållstillstånd i Sverige och som av särskilda skäl medgetts tillstånd att vistas här medan ansökan prövas. De som avses här är de s.k. anknytningsfallen, vilka i regel är nära anhöriga till personer som beviljats uppehållstillstånd och tagits emot av en kommun. För dessa föreligger alltså inte ovan nämnda avgiftsfrihet vid vård och åtgärder enligt smittskyddslagen.
Rätt till gratis undersökning och behandling vid gonorré, klamydiainfektion och syfilis har svenska och utländska sjömän som tillhör handelsflottan enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser
éç=áìÛîãí=ïèÞßìíöåèãèá=éÝâ=ÜßâÛèÞæãèá=Ûð=íäöçäè=ðãÞ=ðãííÛ=íçãîîíÛçJ çÛ=íäïåÞéçÛì. Förordningen ansluter till en internationell överenskom-
melse i Bryssel den 1 december 1928 som Sverige ratificerat. Varje landsting med hamn för trafik med utlandet skall inom sitt område svara för nämnda undersökning och behandling. Förordningen innehåller också vissa bestämmelser rörande vad en befälhavare har att iaktta för att fartygspersonal skall få information om var och när gratis undersökning och behandling kan fås. Om sjömannen inte är sjukförsäkrad enligt AFL
aßè=ßèíåãæÞßí=ßåéèéçãíåÛ=àöìçåèßì=291
svarar staten för kostnaderna för undersökning, behandling och läkemedel. I annat fall svarar landstingen för kostnaderna enligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Ersättningen för kostnaderna som staten skall svara för utbetalas av Socialstyrelsen. Enligt uppgift från Socialstyrelsen har det veterligen inte förekommit något fall där statens kostnadsansvar aktualiserats.
17.2 Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att förhindra smittspridning
17.2.1 Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
Den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga kan vara berättigad till ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. Den som förlorat sin arbetsförmåga på grund av en smittsam sjukdom omfattas däremot inte av lagen utan är i stället hänvisad till förmåner enligt AFL såsom sjukpenning eller – om nedsättningen är varaktig eller bestående för avsevärd tid – till förtidspension respektive sjukbidrag.
Ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare kan utgå för inkomstbortfall, i form av smittbärarpenning, och för resekostnader. En förutsättning för att smittbärarpenning skall utgå är att personen i fråga måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag eller också på grund av en läkarundersökning som företas på eget initiativ och som syftar till att utröna om personen ifråga är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, skada eller dylikt som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. Ett beslut enligt smittskyddslagen kan endast fattas vid samhällsfarlig sjukdom. Beslutet kan avse förhållningsregler om t.ex. isolering eller avstängning från arbete. Det kan också avse tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut enligt livsmedelslagstiftningen som avses kan t.ex. gälla skyldighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedelshanteringen.
Smittbärarpenning utges med belopp som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg på grund av frivillig sjukförsäkring enligt AFL. Den kan utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning utgår
292 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
från första dagen i ersättningsperioden. Vidare innehåller lagen regler till undvikande av dubbel kompensation för inkomstbortfallet. Smittbärarpenningen skall således minskas med vissa i lagen angivna förmåner, som t.ex. sjukpenning eller föräldrapenningförmåner enligt AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, i den utsträckning förmånerna utges för samma tid. Avräkning skall även göras mot motsvarande förmåner som utges på grund av utländsk lagstiftning. Lagen innehåller också en bestämmelse som medger möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen om smittbäraren inte följer förhållningsregler som getts med stöd av smittskyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt livsmedelslagstiftningen.
oßíßåéíîèÛÞíßìíäîîèãèá är den andra formen av ersättning enligt la-
gen om ersättning till smittbärare. Enligt lagen föreligger rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstiftningen. Ersättningen bestäms efter en skälighetsprövning från fall till fall och kan utges oavsett behovet att avstå från förvärvsarbete. Resekostnadsersättning utgår inte om ersättning för resan kan utges enligt annan lagstiftning.
Ärenden enligt lagen om ersättning till smittbärare handläggs av försäkringskassan. En ansökan om ersättning skall göras skriftligen och till denna skall bifogas en kopia av det aktuella beslutet eller ett intyg med uppgift om beslutets innehåll. Avser ansökan smittbärarpenning för företagen läkarundersökning eller resekostnadsersättning skall istället bifogas ett intyg om åtgärden.
Ersättning enligt lagen om smittbärare har under tiden 1993–1996 utgivits med i genomsnitt ca 4,4 miljoner kr per år. I en studie 1993 rörande salmonella uppskattades omkring 80 procent av den smittbärarersättning som utges avse sjukdomen salmonella.
17.2.2 Tillfällig föräldrapenning
En förälder som behöver avstå från förvärvsarbete för vård av smittförande barn har inte rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare utan kan i stället vara berättigad till tillfällig föräldrapenning enligt AFL.
Enligt 4 kap. 10 § AFL har en förälder rätt till tillfällig föräldrapenning om barnet inte fyllt tolv år och föräldern behöver avstå från förvärvsarbete i samband med bl.a. sjukdom eller smitta hos barnet. Med smitta avses här enligt förarbetena, förutom de samhällsfarliga sjuk-
aßè=ßèíåãæÞßí=ßåéèéçãíåÛ=àöìçåèßì=293
domarna enligt smittskyddslagen, mera allvarliga barnsjukdomar som medför risk att sjukdomen sprids. Tillfällig föräldrapenning utges också om föräldern behöver avstå från förvärvsarbete vid sjukdom eller smitta
âéí=ÜÛìèßîí=éìÞãèÛìãß=ðåìÞÛìß. Denne kan vara såväl en hemarbetande
förälder som en dagbarnvårdare eller en släkting. Ett daghem kan emellertid inte jämställas med vårdare utan det måste vara fråga om enskild person.
Tillfällig föräldrapenning i aktuella fall kan utges under högst 60 dagar per barn och år. När dessa dagar tagits ut kan ersättning betalas ut under ytterligare högst 60 dagar per barn och år. Dessa senare ersättningsdagar kan dock inte tas i anspråk vid den ordinarie vårdarens sjukdom eller smitta.
Riksförsäkringsverket rekommenderar i verkets Allmänna råd 1995:7, Föräldraförmåner, att bestämmelserna tillämpas så att ersättning betalas ut även när ett barn misstänks sprida smitta och därför inte får vistas inom den ordinarie barnomsorgen.
Frågor om ersättning på grund av smitta hos barn har aktualiserats bl.a. i samband med de insatser som gjorts i Malmöhus län för att förhindra spridning av resistenta pneumokocker bland daghemsbarn. I nämnda län inhämtade smittskyddsläkaren ett klargörande från försäkringskassan att resistenta pneumokocker utgjorde sådan smitta som enligt kassans uppfattning grundade rätt till tillfällig föräldrapenning.
17.3 Ersättning för kostnader och förluster vid smittskyddsingripande mot objekt m.m.
Enligt 34 § smittskyddslagen får den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet låta förstöra gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall därvid betala skälig ersättning till den som drabbats av ett beslut om förstöring. Enligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs och Statskontorets kontakter med miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna i olika kommuner (jfr kap. 9) torde bestämmelsen om förstöring knappast ha använts.
Frågan om ersättning då ett sällskapsdjur avlivats regleras inte i smittskyddslagen utan i stället i förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom (se nedan). Här skall erinras om att bestämmelser om ersättning vid smittskyddsåtgärder riktade mot djur också finns i
294 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:51
epizootilagen (1980:369) och förordningen (1984:306) om bekämpande av salmonella hos djur (jfr kap. 9).
I förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid
ãèáìãêÛèÞßè=àöì=Ûîî=àöìâãèÞìÛ=íêìãÞèãèá=Ûð=ßè=íçãîîíÛç=íäïåÞéç finns
bestämmelser om ersättning för företagsförluster och dylikt vid vissa ingripanden för att förhindra smittspridning. Genom förordningen ges möjlighet till ersättning i de fall det anses oskäligt att den skadelidande själv skall bära förlusten. En grundläggande förutsättning för ersättningsreglernas tillämpning är att ingripandet skett enligt smittskyddslagen och avsett de samhällsfarliga sjukdomarna upptagna under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen eller sjukdomarna legionärssjuka, papegojsjuka eller tularemi eller enligt livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Vad som ersätts är i huvudsak förluster på grund av förstörda varor och förluster på grund av driftsavbrott eller annat intrång i näringen. När det gäller ersättning till företag för utbetalda löner och ersättning för förlorad arbetsinkomst är ersättningen begränsad till visst belopp. Detta belopp har justerats vid flera tillfällen för att följa sjukpenningens utveckling men efter 1966 har någon höjning inte skett. Enligt en särskild bestämmelse kan ägaren till ett sällskapsdjur få skälig ersättning för den kostnad och förlust som åsamkats honom om en myndighet låtit avliva djuret.
Ersättningen enligt förordningen skall minskas med vad som kan utfås på grund av försäkringsavtal. Det föreligger vidare inskränkningar i ersättningsmöjligheterna vid bl.a. vållande eller försummelse av den skadelidande.
Frågor om ersättning enligt förordningen prövas av Kammarkollegiet. Under perioden 1993–1997 prövade Kammarkollegiet drygt 50 ansökningar. Den absolut övervägande delen av dessa ansökningar avsåg ingripanden enligt livsmedelslagstiftningen. I endast några enstaka fall hade ingripandet som låg till grund för ansökan skett med stöd smittskyddslagen.
SOU 1999:51 295
18 Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar
18.1 Inledning
I detta kapitel behandlas samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. Någon samlad bild av dessa kostnader i Sverige finns inte, vare sig när det gäller sådana kostnader som direkt orsakats av sjukdomarna eller när det gäller kostnaderna för samhällets åtgärder att förhindra vidare spridning. Försök har gjorts i olika sammanhang att beräkna kostnaderna. Flera svårigheter har dock förelegat bl.a. på grund av att nödvändig grundinformation om enskilda åtgärder eller enskilda kostnadsposter saknas. För att åskådliggöra olika kostnader ges i kapitlet exempel på sådana beräkningar beträffande kostnader i olika avseenden. De olika studierna kan emellertid inte ge någon grund för en korrekt samlad bedömning. Det är vidare svårt att jämföra de olika beräkningarna bl.a. med hänsyn till att skilda beräkningsmetoder har använts för beräkningarna och med hänsyn till att underlaget för beräkningarna många gånger är ofullständigt och bygger på olika antaganden. Vidare omfattar vissa beräkningar av kostnaderna samtliga infektionssjukdomar medan andra har avgränsats till samtliga i smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomar eller till de samhällsfarliga sjukdomarna.
Redovisningen i kapitlet bygger främst på en studie över samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar av smittskyddsläkaren Hans Fredlund och professor Johan Giesecke (fortsättningsvis benämnd
Fredlund =m.fl., publicerad i Läkartidningen nr 6 1998;95:522–526),
Socialstyrelsens rapport 1996 "Vad kostar sjukdomarna" och den utvärdering av smittskyddsorganisationen Statskontoret genomfört på kommitténs uppdrag (se närmare kap. 16).
18.2 Smittskyddsorganisationens kostnader
I Statskontorets uppdrag ingick att redovisa kostnaderna för smittskyddsorganisationen i snäv bemärkelse, dvs. Smittskyddsinstitutet
296
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar
(SMI), Socialstyrelsen, smittskyddsläkarna och kommunerna. Av särskilt intresse har här varit landstingens kostnader för smittskyddsorganisationen. Av Statskontorets rapport framgår emellertid att någon samlad kostnadsbild inte har kunnat ges eftersom landstingen har svårt att redovisa flera kostnadsposter på ett enhetligt sätt. Vidare skiljer det sig markant mellan de olika landstingen beträffande vad som ingår i smittskyddsläkarnas budget, t.ex. när det gäller huruvida smittskyddsläkaren får anslaget medel för laboratorieanalyser och fria läkemedel.
Enligt rapporten uppgick
Socialstyrelsens kostnader 1997 för tillsyn
och föreskrifter rörande smittskyddet till 4 miljoner kr.
SMI:s kostna-
der för den del av verksamheten som mer direkt är föranledd av smittskyddslagen uppgick till 45,1 miljoner kr.
Kommunernas kostnader för
det direkta smittskyddet har i rapporten uppskattats till storleksordningen 5 miljoner kr.
Landstingens kostnader för
smittskyddslækarnas =verksamhet, med
grund i statskontorets enkät till smittskyddsläkarna, har uppgivits uppgå till 100,3 miljoner kr. Härav avser 43,8 miljoner kr lönekostnader för smittskyddsläkarorganisationen och 11,5 miljoner kr vissa driftsoch övriga kostnader. Resterande belopp hänför sig till kostnader för uteblivna patientavgifter och tvångsisolering, se vidare avsnitt 18.3 nedan. Till detta kommer bl.a. kostnader för laboratorieprov och fria läkemedel vid de samhällsfarliga sjukdomarna samt för information och utbildning. För de smittskyddsläkare som redovisat dessa kostnader i enkäten uppgick sådana kostnader till sammanlagt omkring 39 miljoner kr. Statskontoret framhåller emellertid att kostnaderna för smittskyddsverksamheten torde vara väsentligt högre än vad som kunnat redovisats.
Enligt Statskontorets rapport uppgick smittskyddsläkarenheternas löne- och driftskostnader (utöver lokal och telefon) 1997 till totalt ca 52 miljoner kr. Beräknat per invånare var den genomsnittliga kostnaden därvid 5:85 kr. Emellertid var spännvidden mellan de olika landstingen mycket stor. Kostnaden per invånare varierade mellan 2:27 kr (Landstinget i Östergötland) och 13:83 kr (Gotlands kommun).
Smittskyddsverksamheten, med den avgränsning som gjorts ovan, är i huvudsak offentligt finansierad. För landstingen utgörs dock en mindre del av finansieringen av patientavgifter. Det bör dock erinras om att för de samhällsfarliga sjukdomarna är undersökning och läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt helt kostnadsfria för patienten. För SMI:s del är den verksamhet som medräknats ovan anslagsfinansierad. Emellertid har SMI också avgiftsfinansierad verksamhet för bl.a. diagnostik av smittämnen.
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar 297
18.3 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder
Bland de konkreta smittskyddsåtgärder som omfattas av smittskyddslagens bestämmelser ingår bl.a. för den enskilde kostnadsfri undersökning, vård och behandling i vissa fall vid samhällsfarliga sjukdomar. Det har emellertid visat sig mycket svårt att få kunskap om kostnaderna för dessa förmåner. Enligt en grov uppskattning beräknar Statskontoret att kostnaderna för uteblivna patientavgifter uppgår till 16 miljoner kr årligen. Någon motsvarande uppskattning beträffande kostnaden för de fria läkemedlen, dvs. den del av läkemedelskostnaden patienten själv skall betala, har inte kunnat erhållas.
Enligt Fredlund m.fl:s beräkning kan de årliga laboratoriekostnaderna för de enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomarna uppskattas till 115 miljoner kr. I Statskontorets rapport var de redovisade totala kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna ca 20 miljoner kr för 16 landsting. Med grund i de redovisade kostnaderna skulle en omräkning till riket enligt Statskontoret indikera på att kostnaderna ligger runt 90–130 miljoner kr per år.
Beträffande kostnaderna för tvångsåtgärder har kostnaden för tvångsisolering enligt Statskontoret beräknats uppgå till 29 miljoner kr 1997. Någon uppgift om vad tvångsundersökning kostar samhället har inte kunnat erhållas.
Kostnaderna för blodgivarscreening beräknas enligt Fredlund m.fl. uppgå till ca 70 miljoner kr per år och för mödrahälsovårdsscreening till 40 miljoner kr per år. Vidare uppskattar Fredlund m.fl. kostnaderna för barnvaccinationsprogrammet till 115 miljoner kr årligen och skolvaccinationsprogrammet till 24 miljoner kr.
Här bör också nämnas kostnaderna för Folkhälsoinstitutets preventiva arbete när det gäller hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. I institutets budget för år 1999 har ca 51 miljoner kr anslagits för denna verksamhet. Härutöver har staten beviljat 84 miljoner kr som tillfälligt bidrag till storstadsområdena för hivpreventivt arbete.
Beträffande kostnaderna för smittutredning vid objektrelaterad smitta har Statskontoret beräknat att kommunernas kostnader till följd av vatten- och livsmedelsburen smitta uppgår till 2,5 miljoner kr årligen. Enligt Jordbruksverket uppgick kostnaderna 1997 för utredning vid salmonella hos djur till ca 5,7 miljoner kr.
298
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar
18.4 Direkta och indirekta kostnader för smittsamma sjukdomar
I föregående avsnitt har olika uppskattningar presenterats av kostnader för organisation och åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Av intresse är också att belysa de kostnader i övrigt som förekomsten av de smittsamma sjukdomarna orsakar samhället. Sådana kostnader kan delas in i direkta kostnader, varmed här avses kostnader för den öppna och den slutna vården samt läkemedelskostnader och indirekta kostnader, varmed avses kostnaderna för samhället i övrigt och för den enskilde. Nedan redogörs för olika uppskattningar av sådana direkta och indirekta kostnader.
18.4.1 Sjukvårdens direkta kostnader
6OXWHQYnUG
Samlade uppgifter för hela riket avseende kostnader för den slutna vården vid olika sjukdomar saknas. Uppgifter i Socialstyrelsens patientregister om diagnos och vårdtid kan emellertid ge en viss uppfattning om i vilken utsträckning olika sjukdomar föranlett sluten vård och med ledning av dessa uppgifter kan kostnaderna till viss del belysas. Någon rättvisande bild ger dock inte dessa uppgifter, bl.a. på grund av att flera sjukdomstillstånd kan föreligga samtidigt. Det skall också beaktas att kostnaderna är beroende av vilka insatser från sjukvårdens sida som krävs vid det aktuella vårdtillfället. Så kan kostnaden för ett vårddygn i genomsnitt beräknas till omkring 4 000 kr. Om sjukdomstillståndet emellertid är sådant att det föranleder vård på en intensivvårdsavdelning kan vårddygnskostnaden istället uppgå till omkring 20 000 kr.
Även om uppgifterna från patientregistret inte kan ge grund för några tillförlitliga kostnadsberäkningar kan dessa ändå ge en viss bild av kostnadsläget. För de samhällsfarliga sjukdomar som rapporterats till SMI 1996 har sammanlagt 16 858 vårddygn registrerats där den samhällsfarliga sjukdomen angivits som huvuddiagnos. Vid en vårdkostnad om 4 000 kr per vårddygn skulle kostnaden för den slutna vården för de samhällsfarliga sjukdomarna 1996 uppgå till närmare 68 miljoner kr. Bland dessa samhällsfarliga sjukdomar svarade tuberkulos för 7 658 vårddygn, vilket skulle motsvara 30,6 miljoner kr. Vidare registrerades hivinfektion som huvuddiagnos under 1 709 vårddygn vilket skulle motsvara 6, 8 miljoner kr och salmonella under 2 333 dagar vilket skulle motsvara 9,3 miljoner kr.
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar 299
Vid övriga anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen skulle vid en motsvarande beräkning kostnaderna för slutenvård 1996 uppgå till 59, 2 miljoner kr, varav campylobacter svarade för de största kostnaderna.
Ett försök att skatta kostnaderna för den slutna vården på grund av infektionsrelaterade sjukdomar har också gjorts i studien av Fredlund m.fl. Enligt denna analys beräknas kostnaderna för sluten vård uppgå till 2,4 miljarder kr. Som jämförelse kan nämnas att i Socialstyrelsens rapport beräknades kostnaderna år 1991 för slutenvård vid sjukdomsgruppen infektionssjukdomar och parasitsjukdomar till ca 0,8 miljarder. Emellertid utgör denna grupp endast en begränsad del av de infektionsrelaterade sjukdomarna, eftersom sådana även förekommer under bl.a. sjukdomsgrupperna andningsorganens sjukdomar och sjukdomar i urin- och könsorganen.
gSSHQYnUG
Fredlund m.fl. skattar kostnaden för läkarbesök inom primärvården på grund av infektioner till omkring 1,7 miljarder kr per år. I Socialstyrelsens rapport uppskattades kostnaderna för enbart sjukdomarna i sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 till ca 1 miljard kr. I dessa kostnader ingår dock såväl primärvård som öppen specialistvård. Som ovan anmärkts upptar emellertid denna sjukdomsgrupp endast en del av infektionssjukdomarna.
/lNHPHGHOVNRVWQDGHU
På grundval av statistik från Apoteksbolaget för 1995 har Fredlund m.fl. beräknat att apotekskostnaderna för infektionssjukdomar uppgår till ca 1,3 miljarder kr.
18.4.2 Indirekta kostnader
Enligt Socialstyrelsens rapport beräknades de indirekta kostnaderna, avseende kostnader för mortalitet, förtidspension och tillfällig sjuklighet, för sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 uppgå till ca 2,5 miljarder kr. Med indirekta kostnader avsågs här produktionsbortfallet, dvs. de varor och tjänster som en nation går miste om till följd av att vissa människor drabbas av sjukdom.
Beträffande kostnader för sjukskrivning p.g.a. infektionssjukdom betalas de första två veckorna av arbetsgivaren. Riksförsäkringsverket
300
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar
för heller inte någon löpande statistik över hur utbetald sjukersättning fördelar sig på olika diagnoser. Någon uppgift om kostnaderna för sjukskrivning vid smittsam sjukdom kan därför inte erhållas. Riksförsäkringsverket har emellertid genomfört vissa studier bl.a. för antal sjukdagar och diagnos under 1990. Av studien framgick att av sammanlagt drygt 121 miljoner ersatta sjukdagar år 1991 svarade sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar för 4 miljoner sjukdagar. Drygt hälften av dessa berodde på "olika tarminfektioner". Härutöver svarade infektioner i andningsorganen för 12 miljoner sjukdagar och influensa för 3,5 miljoner sjukdagar.
Under 1996 utbetalades 4,7 miljoner kr i ersättning till smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare (jfr kap. 17). Huvuddelen av dessa ersättningar torde hänföra sig till personer som smittats av salmonella.
Vidare utbetalades under 1996 tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn med 2,2 miljarder kr. Enligt Fredlund m.fl.:s studie torde en övervägande del av denna kostnad kunna hänföras till infektionssjukdomar.
18.4.3 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar
Beträffande vissa sjukdomar finns studier som närmare belyser kostnaderna som dessa sjukdomar föranlett. Här skall ges några sådana exempel. Den genomsnittliga kostnaden, direkta och indirekta kostnader inbegripna, för
hepatit =B hos vuxna har beräknats uppgå till
ca 22 000 kr per patient, varav 13 000 hänförde sig till medicinsk vård. Kostnaderna för inhemska fall av
salmonella har, enligt en studie som
även den grundade sig på förhållanden 1992, beräknats sammanlagt till knappt 10 miljoner kr varav 48 procent avsåg direkta kostnader. Här bör dock uppmärksammas att i majoriteten av de fall av salmonella som diagnosticeras i Sverige har smittan erhållits utomlands. Kostnaderna för salmonella är således väsentligt högre än denna beräkning. De direkta och indirekta kostnaderna vid okomplicerad
klamydia har enligt Fredlunds m.fl.:s artikel beräknats till sammanlagt
12 miljoner kr årligen.
I Socialstyrelsens rapport 1994:3 "HIV och AIDS i vården i storstadsregionerna" uppskattades landstingens kostnader vid
hiv/aids
totalt till 300–480 miljoner kr per år. Därav avsåg 200–360 miljoner kr somatisk vård och 100–120 miljoner kr preventiva psykosociala insatser. Enligt en analys vid Huddinge sjukhus har vården förändrats sedan början av 1990-talet bl.a. på så sätt att mindre kostnadskrävande vårdformer har börjat tillämpats. Samtidigt har läkemedelskostnaderna
Samhællets kostnader för smittsamma sjukdomar 301
ökat till att numera utgöra nästan 50 procent av den sammanlagda budgeten för hiv/aidsvården. Analysen visade att totalkostnaden för en hivpatient vid Danderyds sjukhus, Huddinge sjukhus och vid den s.k. Venhälsan (se kap. 13.5.1) 1997 uppgick till mellan 97 000 och 128 000 kr, varav mellan 43 000 och 60 000 kr avsåg kostnader för hivläkemedel. För de tre Stockholmsklinikerna, som tillsammans har kontakt med omkring 1 400 hivinfekterade, uppgår den årliga kostnaden för hivläkemedel till omkring 70 miljoner kr. Några direkta studier över kostnaderna för
vèrdrelaterade infektioner i Sverige finns
inte. I Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn" presenteras olika försök att uppskatta dessa kostnader. I rapporten konstateras dock att beräkningarna är ofullständiga och bygger på vissa antaganden. Enligt vad som presenteras i rapporten beräknades vårdkostnaderna för postoperativa infektioner till 675 miljoner kr 1988. Vidare beräknas kostnaderna för vård av patienter med antibiotikautlöst diarré vara i storleksordningen 250–500 miljoner kr. Här kan också nämnas att vården av patienter med MRSA (meticillinresistenta stafylokocker jfr kap. 4) i Göteborg beräknas ha kostat i storleksordningen 6 miljoner kr 1995.
18.5 Avslutande kommentarer
Som framhållits i inledningen finns inte någon samlad bild av vad de smittsamma sjukdomarna kostar samhället. Att det inte är möjligt att närmare beräkna samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar beror delvis på att många frågor kring smittsamma sjukdomar är svåra att värdera ekonomiskt. Bristerna beror emellertid till stor del också på att uppgifter rörande olika kostnader saknas eller inte finns redovisade på ett sådant sätt att de kan ligga till grund för samhällsekonomiska analyser. I kapitlet har redovisats olika försök att beräkna och uppskatta kostnader för smittsamma sjukdomar. Från dessa olika beräkningar kan dock inte de sammanlagda samhällskostnaderna fastställas. Fredlund m.fl. har med grund i de sammanställda beräkningarna av olika kostnader försökt att uppskatta de totala kostnaderna. Deras slutsats är att samhällets kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar rimligen kan uppskattas till någon miljard kr per år och att samhällets kostnader för dem som blivit smittade kan uppskattas ligga mellan 5 och 10 miljarder kr.
SOU 1999:51 303
19 Utländsk rätt
19.1 Smittskyddslagstiftning i Norden
19.1.1 Danmark
Smittskyddet regleras genom
lov om foranstaltninger mod smitsomme
sygdomme som trädde i kraft 1980. Lagen gäller endast vissa uppräk-
nade sjukdomar (dit hör inte hivinfektion eller aids), och de sjukdomar som omfattas indelas i allmänfarliga sådana (bl.a. fläckfeber och difteri) och övriga (t.ex. salmonella, tuberkulos och hepatit A). Vissa av bestämmelserna omfattar endast de allmänfarliga sjukdomarna. Sundhetsministern kan emellertid besluta att bestämmelserna även skall kunna tillämpas på övriga smittsamma sjukdomar då dessa uppträder på ett särskilt elakartat sätt eller har stor utbredning eller när existerande hygieniska förhållanden innebär en särskild risk för smittspridning. Sundhetsstyrelsen har utfärdat en kungörelse om läkares skyldighet att anmäla smittsamma sjukdomar. Somliga sjukdomar, bl.a. de allmänfarliga sjukdomarna och aids (men inte hivinfektion), är individuellt anmälningspliktiga.
Epidemikommissionen, en smittskyddsorganisation som finns i varje amtskommun (närmast motsvarande län), fattar beslut om flertalet av de åtgärder som regleras i smittskyddslagen. Kommissionen kan t.ex. låta avspärra områden, förbjuda offentliga möten, helt eller delvis stänga verksamheter som rör framställning eller distribution av livsmedel samt förbjuda smittbärare att arbeta inom sådan verksamhet, använda allmänna kommunikationsmedel m.m. Vidare kan förordnas att den som lider av en allmänfarlig sjukdom eller kan antas vara smittad av sådan skall låta sig läkarundersökas, isoleras och läggas in på sjukhus. Lagen anger ingen gräns för hur länge en isolering kan pågå. Om utbredningen av en allmänfarlig sjukdom inte kan hindras genom isolering kan sundhetsministern besluta att tvångsbehandling skall tillgripas; sådant beslut förutsätts endast fattas i extraordinära situationer. Sundhetsministern kan även förordna om tvångsvaccinering inom ett avgränsat område eller av en begränsad personkrets. Någon skyldighet för läkare att meddela förhållningsregler finns inte.
304
Utlændsk rætt
Könssjukdomar är uttryckligen undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Vissa bestämmelser rörande dessa återfinns i form av rekommendationer i den s.k. vejledning som Sundhetsstyrelsen har utarbetat för diagnosticering och behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. När det gäller smittspårning anges att läkaren i möjligaste mån skall försöka motivera sin patient att delta i sådan, men patienten har inte någon skyldighet att uppge vilka kontakter han haft. Möjlighet till anonym testning av sexuellt överförbara sjukdomar finns.
I den danska strafflagen finns en särskild ansvarsbestämmelse om överförande av smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen kan den som på ett hänsynslöst sätt upprepade gånger eller under i övrigt särskilt försvårande omständigheter framkallar fara för att annan skall smittas med en livshotande och obotlig sjukdom dömas till böter eller fängelse i högst fyra år. Bestämmelsens tillämpningsområde är inte begränsat till de sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen utan har en generell räckvidd. Enligt förarbetena innebär bestämmelsens utformning emellertid att den f.n. endast kan tillämpas på hiv/aids.
19.1.2 Norge
Den norska smittskyddslagen,
lov 5 aug. 1994 nr. 55 om vern mot smitt-
somme sykdommer, trädde i kraft den 1 januari 1995. Lagen omfattar
alla smittsamma sjukdomar, men skiljer mellan allmänfarliga och övriga smittsamma sjukdomar. Vilka sjukdomar som räknas till den förstnämnda kategorin bestäms av Social- och hälsodepartementet (bl.a. anses tuberkulos, difteri, hivinfektion och olika typer av hepatit som allmänfarliga smittsamma sjukdomar). Vissa av lagens bestämmelser gäller endast de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna.
Statens helsetillsyn har meddelat föreskrifter rörande anmälningsplikten av smittsamma sjukdomar. Ett antal förtecknade sjukdomar skall anmälas till SIFF (motsv. Smittskyddsinstitutet) och till kommunläkaren. Ett mindre antal sjukdomar, bl.a. gonorré, hivinfektion och syfilis, skall utan angivande av personuppgifter endast anmälas till SIFF.
Den som har skäl att tro att han har smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom har fyra typer av skyldigheter; att ge besked till och uppsöka läkare för nödvändig undersökning, att ge nödvändiga upplysningar som kan klargöra smittförhållandena, att ta emot smittskyddsvägledning samt att låta sig isoleras när det är nödvändigt. Skyldigheterna är emellertid inte sanktionerade. Önskemål om anonym hivtestning godtas.
Kommunstyrelsen kan besluta om att ett flertal olika åtgärder skall vidtas för att motverka smittspridning; bl.a. kan mötesförbud, stängning
Utlændsk rætt 305
av verksamheter och desinfektion komma ifråga. Beslut om tvångsåtgärder mot person fattas av den s.k. smittskyddsnämnden efter framställan av kommunläkaren (kommunläkaren har i vissa fall möjlighet att tillsammans med en läkare utsedd av fylkeskommunen fatta interimistiska beslut). Vägrar en smittad person att efter anmaning låta undersöka sig, kan beslutas att vederbörande skall läggas in på sjukhus för undersökning eller isolering i högst sju dagar. Dessa åtgärder får bara vidtas i syfte att klarlägga om en allmänfarlig smittsam sjukdom föreligger. Som ytterligare förutsättning gäller dessutom att åtgärden skall vara nödvändig för att motverka smittspridning. Tvångsundersökning kan således ej komma i fråga om resultatet av undersökningen har liten eller ingen betydelse för att motverka att sjukdomen överförs till andra. I smittskyddslagens förarbeten pekas på att det mot denna bakgrund vanligtvis inte är möjligt att företa hivtestning med tvång.
Om det är nödvändigt för att förebygga eller förhindra spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom skall den smittade anmanas att låta isolera sig. Motsätter den smittade sig detta kan beslutas om tvångsisolering på sjukhus. Sådant beslut får inte fattas innan det övervägts om den smittade kan ges tillfredsställande behandling eller vård eller få annat erbjudande om frivillig smittförebyggande åtgärd. Det förutsätts att tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen skall stå tillbaka för andra åtgärder som ligger närmare till hands för att lösa smittproblemet. Tvångsisolering kan endast komma ifråga om isolering vid en helhetsbedömning är den mest försvarliga lösningen i förhållande till faran för smittöverföring och den belastning som tvångsingreppet kan antas medföra. Det skall dessutom vara övervägande sannolikt att smittan sprids om isolering inte sker. När det gäller att bedöma faran för smittspridning skall bl.a. kännedomen om sjukdomens smittsamhet och smittvägar vägas samman med uppgifter om den enskildes kontakter med omgivningen och hans uppförande. Behovet av isolering vid sjukdomar som smittar vid vanligt socialt umgänge (t.ex. tuberkulos) är annorlunda än beträffande sjukdomar som inte smittar vid sådant umgänge (t.ex. hivinfektion). Isolering får pågå i högst tre veckor. Genom nya beslut kan isoleringen förlängas med högst sex veckor åt gången, men får inte pågå under längre tid än ett år. Det är emellertid inte uteslutet att en person kan bli föremål för isolering på nytt om smittfaran kvarstår.
Enligt 155 § i den norska strafflagen skall den som har skälig grund att tro att han är smittsam med en allmänfarlig smittsam sjukdom och som av oaktsamhet överför smitta eller utsätter annan för fara att smittas dömas till fängelse i högst tre år. Strafflagen innehåller även ett par bestämmelser som är direkt kopplade till smittskyddslagen. I 357 § stadgas att den som överträder föreskrifter meddelade med stöd av
306
Utlændsk rætt
smittskyddslagen skall dömas till böter eller fängelse i högst tre månader. Har konkret fara för smittspridning förelegat skall i stället 156 § tillämpas. Enligt denna paragraf skall den som överträder allmänna bestämmelser som meddelats till skydd mot smittsamma sjukdomar eller överträtt individuella föreskrifter som meddelats med stöd av smittskyddslagen dömas till böter eller fängelse i högst två år, om han haft vetskap om att han därigenom vållat fara för att smittan skulle kunna komma att spridas till många personer. Drabbas en målsägande av betydande kroppsskada eller avlider kan straffet bli fängelse i högst fyra år.
19.1.3 Finland
Den finska smittskyddslagen indelar de sjukdomar som omfattas i tre kategorier; allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar. I förordning bestäms vilka sjukdomar som är hänförliga till respektive kategori. Bland de allmänfarliga återfinns bl.a. ehec och tuberkulos och bland de anmälningspliktiga hivinfektion samt hepatit B och C.
Läkare, tandläkare och somliga laboratorier är skyldiga att göra anmälan om vissa smittsamma sjukdomar. Anmälan om allmänfarlig smittsam sjukdom skall innehålla den smittades namn och personnummer, medan uppgift om namn inte skall lämnas då fråga är om anmälningspliktig sjukdom. Vid hivsmitta skickas anmälan direkt till Folkhälsoinstitutet som vidarebefordrar uppgifterna utan personnummer till hälsocentral samt sjukvårdsdistrikt. Möjlighet ges till anonym testning av hivinfektion.
Om allmänfarlig smittsam sjukdom som medför risk för smitta konstaterats eller med fog kan förväntas skall hälsovårdsmyndigheterna utan dröjsmål vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att sjukdomen sprids. Hälsovårdsnämnderna kan därvid bl.a. förordna om isolering av bostäder och vårdanstalter, stängning av läroanstalter och daghem samt besluta om desinfektion eller förstöring. Ansvarig läkare vid hälsocentral kan förordna om undersökning av personer som är eller misstänks vara smittade och om andra försiktighetsåtgärder. Dessa kan omfatta föreskrifter som gäller personlig hygien, arbete, skolgång och andra levnadsförhållanden. Läkaren skall vidare sörja för att lämplig vård anvisas. Vid allmänfarlig eller anmälningspliktig sjukdom är, om läkaren finner detta nödvändigt för att motverka smittspridning, den smittade eller misstänkt smittade skyldig att delta i smittspårning. Sanktioner mot patienter som vägrar att medverka saknas emellertid.
Utlændsk rætt 307
Hälsovårdsnämnden kan besluta om tvångsisolering av den som insjuknat eller misstänks ha insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom (således inte hivinfektion eller aids). I brådskande fall kan ansvarig läkare vid hälsovårdscentral besluta om isolering; beslutet måste dock genast underställas hälsovårdsnämnden. Isolering kan ske om risken för att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och spridningen inte kan förhindras med hjälp av andra åtgärder eller om personen i fråga inte kan eller vill underkasta sig de andra åtgärder som krävs till förhindrande av smittspridning. Innan tvångsisolering tillgrips skall alla andra möjliga sätt att hindra smittspridning prövas. Utgångspunkten är att den isolerade personens frihet inte skall begränsas i större utsträckning än vad som är nödvändigt för att hindra att smitta sprids och att vården skall baseras på hans samtycke. Lagen medger emellertid att vård ges även utan samtycke. Isolering kan pågå i högst två månader. Efter framställan från hälsovårdsnämnden kan länsrätten besluta om förlängning med tre månader. Således kan isolering pågå under högst fem månader i sträck.
Den finska smittskyddslagen innehåller en bestämmelse om straffansvar för den som uppsåtligen eller av oaktsamhet försummar att iaktta för honom utfärdade förhållningsregler och därigenom vållat risk för spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom. Gärningsmannen kan i sådant fall dömas för "orsakande av smittorisk" till böter eller fängelse i högst sex månader; detsamma gäller den som förordnats att hålla sig isolerad men som underlåter att iaktta inrättningens ordningsregler. Vidare finns i den finska strafflagen en bestämmelse som straffbelägger uppsåtligt spridande av farsot. Bestämmelsen omfattar dock endast fall då gärningsmannen ger upphov till en epidemi genom att smitta ett flertal personer. I andra fall kan strafflagens bestämmelser om bl.a. misshandel och vållande till kroppsskada eller sjukdom komma i fråga.
19.2 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa
19.2.1 Tyskland
Smittskyddet regleras i den federala Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen (
Bundes-
Seuchengesetz). För vissa sexuellt överförbara sjukdomar finns dess-
utom specialbestämmelser i federala Geschlechtskrankheitengesetz. Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar. Vissa federala författningar reglerar särskilda frågor hänförliga till hiv/aids, bl.a. sådana som rör ekonomiskt bistånd.
308
Utlændsk rætt
Behandlande läkare är skyldig att anmäla vissa i smittskyddslagen förtecknade sjukdomar till hälsovårdsnämnden. Enligt en speciallag skall hivfall anmälas till ett centralt register. Den smittades identitet får därvid inte röjas. Anmälan av aids görs på frivillig basis.
Smittskyddslagen innehåller bl.a. regler om förebyggande åtgärder, tvångsåtgärder, kostnader och sanktioner. Hälsovårdsmyndigheterna kan vidta en mängd åtgärder för att kontrollera smittsamma sjukdomar, t.ex. kan i vissa fall beslutas om att en enskild skall genomgå läkarundersökning, ställas under särskild övervakning, beläggas med yrkesförbud eller isoleras. Tvångsisolering får endast ske i mycket speciella fall.
Bestämmelserna i smittskyddslagen kan kompletteras med regler på delstatsnivå. Exempelvis har Bayern antagit en mängd särregler beträffande hiv/aids. Hivtest, som i andra delstater i princip är fakultativt, är i Bayern obligatorisk för somliga kategorier (t.ex. prostituerade och intravenösa missbrukare) och ett negativt hivtest är en förutsättning för att uppehållstillstånd skall beviljas (vissa undantag görs emellertid, bl.a. för EU-medborgare). De bayerska myndigheterna har meddelat en rad regler som hivpositiva måste följa, bl.a. föreligger en skyldighet för den som är smittad att berätta för sexualpartners om sin infektion. Bryter en smittad mot reglerna vid upprepade tillfällen och därigenom sprider smitta och orsakar fara för andra kan han tvångsisoleras efter beslut av domstol.
De tyska domstolarna har tillämpat bestämmelserna i Strafgesetzbuch (motsv. brottsbalken) om grov misshandel och försök till grov misshandel vid bedömningen av straffansvar för gärningar som inneburit överföring eller fara för överföring av smitta. Bestämmelserna har bl.a. tillämpats på fall rörande överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge.
19.2.2 Österrike
Österrikes smittskyddslag,
Epidemiegesetz, omfattar en mängd smitt-
samma sjukdomar (kolera, lepra, pest, malaria, hepatiter m.fl.). Tuberkulos regleras i en särskild lag, Tuberkulosegesetz, och vissa sexuellt överförbara sjukdomar (gonorré, syfilis, ulcus molle och lymfogranuloma inguinale) i Geschlechtskrankheitsgesetz. Vare sig Epidemiegesetz eller Geschlechtskrankheitsgesetz är tillämplig på hivinfektion eller aids; här gäller i stället en särlag, Aidsgesetz.
Epidemiegesetz innehåller bl.a. regler om anmälningsplikt. I lagen finns vidare bestämmelser om tvångsåtgärder som kan vidtas för att begränsa smittspridning, t.ex. obligatorisk undersökning, tvångsvård,
Utlændsk rætt 309
övervakning och isolering av personer som är eller misstänks vara smittade. Isolering kan ske i den enskildes hem eller på sjukhus eller liknande institution, och kan bara komma i fråga beträffande sjukdomar som förtecknats i särskild förordning. Andra åtgärder som kan vidtas enligt lagen är desinfektion eller förstörelse av lösöre samt utrymning av bostäder. Tuberkulosegesetz innehåller liknande bestämmelser. Beslut om tvångsåtgärder enligt de båda lagarna tas av lokal hälsovårdsmyndighet efter hörande av behandlande läkare.
Enligt bestämmelserna i Aidsgesetz är bl.a. behandlande läkare skyldiga att anmäla fall av aids (men inte hivinfektion) till socialdepartementet. Anmälan skall innehålla den sjukes initialer, födelsedatum och kön. Vidare finns i lagen regler om att prostituerade med jämna mellanrum måste låta testa sig, att prostitution är förbjuden för hivpositiva och att läkare är skyldiga att ge hivsmittade patienter detaljerade upplysningar och råd. Bestämmelser om kontaktspårning och tvångsåtgärder saknas.
I den österrikiska strafflagen finns en specialbestämmelse som tar sikte på överföring av smittsamma sjukdomar från en person till en annan. Den som uppsåtligen äventyrar annans hälsa med vissa smittsamma sjukdomar kan dömas till böter eller fängelse i högst tre år. Begås brottet av oaktsamhet är straffskalan böter eller fängelse i högst ett år. För ansvar enligt bestämmelsen fordras inte att smitta verkligen överförts; det räcker med att en smittad företagit en handling genom vilken smittoöverföring kan ske. Flera underrätter har tillämpat bestämmelsen på hivsmittade som haft oskyddat sexuellt umgänge med annan.
19.2.3 Nederländerna
Nederländerna antog en ny smittskyddslag under 1998. Lagen omfattar endast vissa uppräknade smittsamma sjukdomar och bland dessa ingår inte hiv/aids. Kontrollen av hiv/aids baseras i stället främst på frivilligt samarbete. Vissa specialförfattningar på området förekommer, bl.a. rörande framställningen av blodprodukter.
Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare anmäla vissa sjukdomar till den kommunala hälsomyndigheten. Anmälan av hivinfektion och aids sker på frivillig basis.
Chefen för den kommunala förvaltningen har befogenhet att förordna om en rad smittskyddsåtgärder. Han kan t.ex. besluta att en person skall undersökas av läkare, om avstängning av smittbärare från arbetsplatser och skolor samt om förstöring av lösöre. Han kan även besluta om tvångsisolering. Ett sådant beslut måste dock bekräftas av domstol för att vara giltigt. För att tvångsisolering skall kunna komma ifråga
310
Utlændsk rætt
måste det röra sig om vissa, särskilt förtecknade, sjukdomar. Förteckningen kan ändras tämligen snabbt genom beslut av hälsoministern (ministerns beslut är dock interimistiskt och måste inom viss tid fastställas av riksdagen). För närvarande återfinns bl.a. polio, tuberkulos, difteri, rabies och virala hemorragiska febrar i förteckningen. Tvångsisolering får endast ske om en person vägrar att följa de förhållningsregler som givits honom, inte frivilligt låter isolera sig samt utgör en allvarlig fara för sin omgivning. Varje annan möjlighet att komma tillrätta med problemet måste ha prövats innan beslut om tvångsisolering tas. Isolering sker på sjukhus och upphävs först då personen ifråga antingen väljer att frivilligt underkasta sig åtgärder eller inte längre kan smitta annan.
Den nederländska strafflagen innehåller ingen bestämmelse som särskilt tar sikte på överföring av smitta från en person till en annan, men i vissa fall kan det bli aktuellt att använda sig av straffbestämmelserna som rör våld mot person.
19.2.4 Frankrike
Den grundläggande franska smittskyddslagstiftningen återfinns i Code de la santé publique (i texten nedan förkortad CSP). Bestämmelserna kompletteras av förordningar och regler utfärdade på lokal nivå. CSP innehåller bl.a. bestämmelser om obligatorisk vaccination och anmälningsplikt rörande vissa sjukdomar (t.ex. råder obligatorisk anmälningsplikt beträffande aids, varvid den smittades identitet inte får röjas; hivinfektion rapporteras på frivillig basis).
Då en epidemi eller annan överhängande fara hotar folkhälsan kan prefekten (ung. motsv. landshövdingen) besluta om omedelbar verkställighet av åtgärder som regeringen föreskrivit i förordning. Exempel på sådana åtgärder är förstörelse av livsmedel och isolering på sjukhus av personer som smittats av vissa smittsamma sjukdomar (t.ex. smittkoppor, kolera och pest). Åtgärderna får emellertid endast vidtas om omständigheterna är exceptionella.
Bekämpningen av de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, gonorré, ulcus molle och klamydia behandlas i ett eget avsnitt i CSP. Personer som lider av sådan sjukdom är skyldiga att undergå läkarundersökning och behandling till dess smittrisken försvunnit. Prefekten kan i vissa fall besluta att en smittad skall tvångsintas på sjukhus. Även för bekämpningen av hivinfektion finns ett särskilt kapitel. Där fastslås att staten skall bestämma inriktningen på kampen mot sjukdomen. Vidare förordnas att det i varje del av landet skall anvisas åtminstone en mottagning som utan kostnad för den sökande och utan att avslöja dennes
Utlændsk rætt 311
identitet skall genomföra hivtest. Till dessa bestämmelser finns en rad specialförordningar, bl.a. rörande hivtestning (som i princip är frivillig, med undantag för vissa grupper som t.ex. blodgivare). Det finns ingen skyldighet för hivpositiva att motta vård eller informera sina sexualpartners. Något program för kontaktspårning finns inte.
Straffansvar för överföring av hivinfektion till sexualpartners har såvitt känt inte prövats av franska domstolar. Ansvar för annan typ av överföring av smitta från en person till en annan har prövats enligt bestämmelserna i strafflagen, bl.a. enligt dem som rör förgiftning.
19.2.5 Italien
Den italienska smittskyddslagen reglerar smittsamma sjukdomar som t.ex. röda hund och tuberkulos, men däremot inte hiv/aids. Olika typer av frågor relaterade till hiv/aids såsom övervakningssystem, finansiering av vård och testningsförfarande regleras i stället genom specialförfattningar. Rapporteringen av aids är obligatorisk och skall ske på så sätt att den smittades identitet inte avslöjas. Det finns ingen lag som syftar till att hindra spridningen av hivinfektion med medel såsom t.ex. tvångstestning, tvångsbehandling eller isolering.
Enligt en bestämmelse i italiensk grundlag skall medicinsk behandling vara frivillig om inte annat bestämts i lag. Det har i lag förordnats att tvångsvård kan ske beträffande sexuellt överförbara sjukdomar. I italiensk doktrin konstateras emellertid att undantaget inte är tillämpligt på aids, i vart fall inte så länge som sjukdomen är obotlig.
Vid uppsåtlig smittspridning kan vissa ansvarsbestämmelser i strafflagen som rör spridande av epidemi tillämpas. Såvitt känt har inte frågan om överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge prövats av italiensk domstol.
19.2.6 Storbritannien
Den allmänna smittskyddslagen
Public Health (Control of Disease) Act
1984 utgör tillsammans med Public Health (Infectious Diseases) Regu-
lation 1988 den författningsmässiga basen för kontroll av smittsamma sjukdomar. Den brittiska smittskyddslagen omfattar generellt fem anmälningspliktiga sjukdomar: kolera, pest, återfallsfeber, smittkoppor och tyfus. Dessutom gäller vissa av bestämmelserna även andra smittsamma sjukdomar, t.ex. aids (men som huvudregel inte hivinfektion), tuberkulos, mässling och påssjuka. Särskilda bestämmelser om de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, gonorré och ulcus molle finns i
312
Utlændsk rætt
Venereal Disease Act 1917. Vissa specialförfattningar rörande hiv/aids reglerar bl.a. sekretess, provtagning och statistik. Hivtestning är i princip frivillig.
Smittskyddslagen ger bl.a. regler om anmälningsplikt (rapportering av hiv- och aidsfall sker dock på helt frivillig basis) samt om olika typer av tvångsåtgärder som myndigheterna kan ta till för att hindra utbredningen av smittsamma sjukdomar. De flesta bestämmelserna är inte tillämpliga på aids; dock är reglerna om tvångsundersökning, intagning på sjukhus och isolering tillämpliga på sjukdomen. Beslut om tvångsisolering fattas av domstol, och det finns ingen begränsning av den tid under vilken isolering kan bli aktuell. Domstolen kan i sitt beslut föreskriva när isoleringen skall upphöra men tiden kan förlängas genom ett nytt beslut.
Den brittiska regeringen ser f.n. över straffbestämmelserna i Offences Against the Person Act 1861 för att dessa skall bli enklare att tilllämpa på bl.a. uppsåtlig smittspridning i syfte att allvarligt skada annan. Det torde emellertid redan idag vara möjligt att med stöd av lagen väcka åtal för sådan gärning. Enligt uppgift från Department of Health har det sannolikt inte förekommit något fall i England eller Wales där en person dömts för att ha smittat annan med hivinfektion vid sexuellt umgänge.
19.3 Sammanfattande kommentarer
Vid en jämförelse mellan svensk och utländsk smittskyddslagstiftning kan endast försiktiga slutsatser dras. Skall man göra en ordentlig och säker jämförelse måste de grundläggande skillnaderna mellan de olika staternas rättsordningar beaktas, och hänsyn måste även tas till andra faktorer som ett lands klimat, ekonomi, drog- och sexualpolitik, flyktingpolitik m.m. Vissa iakttagelser beträffande de studerade staterna kan dock göras.
I samtliga stater finns övergripande lagar som reglerar smittskyddet. Liksom den svenska smittskyddslagen omfattar de allmänna smittskyddslagarna i Norge, Finland och Tyskland hivinfektion; även den franska smittskyddslagen innehåller ett par bestämmelser rörande denna. Storbritanniens smittskyddslag är i vissa fall tillämplig på aids. Smittskyddslagarna i Danmark, Österrike, Nederländerna och Italien omfattar vare sig hivinfektion eller aids.
Skyldighet för sjukvårdspersonal att anmäla förekomsten av vissa svåra sjukdomar till en central instans förekommer i alla de studerade staterna. Hivinfektion är en anmälningspliktig sjukdom i Danmark, Norge, Finland och Tyskland. I Danmark, Norge, Österrike, Frankrike och
Utlændsk rætt 313
Italien skall fall av aids anmälas. Anmälan av hivinfektion och aids sker på frivillig basis i Nederländerna och Storbritannien.
Möjligheter att i särskilda fall vidta tvångsåtgärder för att förhindra smittspridning finns i samtliga staters smittskyddsreglering. Det kan t.ex. röra sig om tvångsundersökning, tvångsvaccinering, stängning av verksamheter eller övervakning. Tvångsisolering är en åtgärd som i de flesta länder förekommer i någon form, men isolering p.g.a. hivinfektion eller aids med stöd av smittskyddslagens regler kan endast ske i ett fåtal länder. Isolering p.g.a. hivinfektion kan (förutom i Sverige) ske i Norge och Tyskland. De allra flesta tyska delstaterna begagnar sig dock inte av denna möjlighet. I Storbritannien kan isolering av aidssjuka äga rum under vissa bestämda omständigheter. Tvångsomhändertagande av personer som smittats av hivinfektion kan emellertid i många länder ske enligt författningar om psykiatrisk vård eller narkomanvård, om de smittade även har problem av psykisk beskaffenhet eller av missbruksnatur.
I många länder använder sig domstolarna av bestämmelserna i respektive lands strafflag om misshandel och motsvarande brott för att bedöma gärning som inneburit överföring eller risk för överföring av hivinfektion eller annan svår sjukdom. Den danska, norska och österrikiska strafflagen har särskilda ansvarsbestämmelser som tar sikte på gärningar som innebär att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras från en person till en annan.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det i staternas smittskyddslagstiftningar finns många drag som förenar, men också flera som skiljer sig åt. Skillnaderna kan bl.a. bero på olikheterna i staternas rättstradition och deras epidemiologiska historia. Att försöka dra någon slutsats om lagstiftningens inverkan på respektive lands epidemiologiska situation låter sig knappast göras; vad som är orsak och verkan är svårt att säga.
SOU 1999:51 315
20 Internationellt samarbete
20.1 Inledning
På internationellt plan bedrivs, bl.a. inom FN och EU, ett omfattande arbete för att minska utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen. Mycket av arbetet inom de internationella organisationerna består av framtagande av olika typer av handlingsplaner och program. Det mer konkreta smittskyddsarbetet utförs vanligen av mindre organ och sammanslutningar, men då ofta inom ramen för de stora organisationernas program.
Det finns inget formellt smittskyddssamarbete mellan de nordiska länderna. Smittskyddsinstitutet (SMI) beviljades emellertid av regeringen i juni 1997 bidrag om tio miljoner kr för utveckling och stärkande av smittskyddet i det s.k. nordiska närområdet åren 1997– 2000. Avsikten är att SMI skall kontakta och samarbeta med de organ som motsvarar institutet i bl.a. de baltiska staterna samt övriga nordiska länder. Vidare skall institutet och dess motsvarigheter hålla sig informerade om planer och insatser som företas av Nordiska ministerrådet och Världshälsoorganisationen (WHO) samt samordna sitt arbete med dessa.
20.2 Arbetet inom FN
Bland det arbete som bedrivs inom WHO för att motverka smittsamma sjukdomar märks t.ex. utarbetande av överenskommelser, upprättande av övervaknings- och informationssystem samt bedrivande av vaccinations- och forskningsprogram. Dessutom är WHO en av de organisationer som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids, UNAIDS. En viktig del av WHO:s verksamhet är arbetet genom de s.k. Collaborating Centres. Ett Collaborating Centre är ett laboratorium eller en institution som har experter på diagnos och epidemiologi vad gäller smittsamma sjukdomar och zoonoser. Centret samarbetar med ett eller flera länder. På SMI finns fyra Collaborating Centres, för bl.a. legionella.
316
Internationellt samarbete
WHO:s tjugoandra Världshälsoförsamling antog 1969 en överenskommelse om det sanitära arbetet mellan länderna, International Health Regulations (IHR). Överenskommelsen, som reviderats vid ett antal tillfällen, ligger till grund för den svenska karantänslagstiftningen (se kap. 10). IHR:s syfte är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjukdomar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den internationella trafiken. De sjukdomar som regleras i IHR är f.n. gula febern, kolera och pest. Härutöver finns några särskilda stadganden om malaria. Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa är av tvingande natur (t.ex. skyldigheten att i vissa fall hålla WHO underrättad om smittskyddssituationen i landet), medan andra behandlar de åtgärder som
fèr vidtas av det enskilda landet och anger det mest restriktiva för-
farandet som får tillämpas.
För närvarande pågår en översyn av bestämmelserna, vilken kan få inverkan på svensk lagstiftning på området. Sedan IHR:s tillkomst har sjukdomspanoramat förändrats. Vidare har den internationella samfärdseln ökat, vilket har medfört en ökad risk för spridning av vissa sjukdomar. Det har ansetts som en brist att IHR inte omfattar regler mot andra sjukdomar än gula febern, kolera och pest. Vidare har ifrågasatts om kolera, bl.a. med hänsyn till förbättrade möjligheter till behandling, skall ingå i regleringen. Av de rapporter som givits över revisionsarbetet framgår bl.a. att det vid ett expertmöte konstaterats att de grundläggande principerna i IHR bör kvarstå men att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Därvid har föreslagits omedelbar rapportering av vissa definierade symptom på ett antal sjukdomar av internationell betydelse. Vidare har rekommenderats att IHR skall ge klarhet i vad som anses vara olämpliga och onödiga kontrollåtgärder samt att en vägledning bör antas för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna. WHO har tillsatt en särskild arbetsgrupp för att utarbeta ett utkast till förändring av bestämmelserna. Ett färdigt förslag tros kunna presenteras för Världshälsoförsamlingen under 1999.
Med stöd från WHO har olika övervakningssystem upprättats, bl.a. för läkemedelsresistent tuberkulos och för livsmedelsburna infektioner och förgiftningar. Övervakningen av läkemedelsresistent tuberkulos är global och har bedrivits sedan 1994. Den syftar till att på ett standardiserat sätt samla information om hur omfattande och allvarligt resistensproblemet är i olika länder. Övervakningssystemet för kontroll av livsmedelsburna infektioner och förgiftningar omfattar de europeiska länderna och är avsett att utgöra ett stöd i förebyggandet och kontrollen av livsmedelsburna sjukdomar i regionen. Programmet syftar särskilt till att identifiera orsakerna till livsmedelsburna sjukdomar samt deras epidemiologi, att sprida insamlad information samt att samarbeta med na-
Internationellt samarbete 317
tionella myndigheter i deras ansträngningar att stärka prevention och kontroll.
För att stödja global övervakning av antibiotikaresistens har WHO tagit fram informationssystemet WHONET. WHONET är en datormjukvara som skall kunna användas av mikrobiologer, kliniker och av andra yrkesgrupper som sysslar med infektionskontroll på den plats i världen där de arbetar. Systemet har i praktiken ännu inte fått någon större genomslagkraft.
Ett av de specialprogram som WHO medverkar i är Tropical Disease Research Program, ett program för forskning och utbildning vad gäller tropiska parasitära sjukdomar såsom lepra, flodblindhet och malaria. Programmet initierades av FN:s utvecklingsprogram, Världsbanken och WHO och stöds av dessa jämte ett stort antal länder och s.k. nongovernmental organisations. Med hjälp från programmet har ett nätverk av forskningslaboratorier växt upp runt om i världen.
WHO är vidare en av de FN-organisationer som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids i världen, UNAIDS. UNAIDS ersätter bl.a. WHO:s globala program mot aids, som funnits sedan 1986. Sverige var mycket aktivt vid tillkomsten av UNAIDS och har etablerat en ständig dialog med huvudkontoret kring organisationens arbete. Enligt programmets strategiska plan skall UNAIDS leda och stödja åtgärder som syftar till att förhindra överföring av hivinfektion, sörja för förbättrad omsorg om och bättre stöd till redan smittade, nedbringa individernas och samhällets utsatthet för smitta samt lindra epidemins effekt på hälsa, uppehälle och välbefinnande såväl för den enskilde som för samhället. UNAIDS försöker identifiera sunda handlingssätt och strategier för förebyggande arbete och vård. Stöd ges till forskning som syftar till att utveckla nya hjälpmedel och angreppssätt. Vidare hjälper UNAIDS regeringar, samhällsgrupper och andra aktörer med att bygga upp kompetens för att själva kunna motverka epidemin, samt bedriver bl.a. verksamhet inom området övervakning och kontroll. SMI har nyligen utsetts till Collaborating Centre för UNAIDS.
20.3 Arbetet inom EU
Genom Maastrichtfördraget, som trädde i kraft den 1 november 1993, fick EG särskilda befogenheter på folkhälsans område. Artikel 3 o anger som politisk målsättning att gemenskapens verksamhet, på de villkor och i den takt som anges i fördraget, skall innefatta "bidrag till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå". I artikel 129 (som omarbetades genom Amsterdamfördraget) återfinns den grundläggande bestämmelsen om folkhälsan. Inledningsvis sägs i artikeln att en hög skyddsnivå för män-
318
Internationellt samarbete
niskors hälsa skall säkerställas när gemenskapens hela politik och verksamhet utformas och genomförs. Vidare sägs bl.a. att gemenskapens insatser, som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. Det ställs krav på att medlemsländerna tillsammans med kommissionen skall samordna sina policies och program på dessa områden.
Skyddet för hälsan har även inverkan på grundreglerna om fri rörlighet för varor och personer. Enligt artikel 100a skall förslag till åtgärder för att upprätta den inre marknaden bl.a. utgå från en hög hälsoskyddsnivå. Principerna för den inre marknaden har kompletterats med restriktioner. Den fria rörligheten för varor kan begränsas med stöd av artikel 36, vilken tillåter vissa restriktioner för import och transitering i syfte att skydda människors liv och hälsa. Enligt artikel 56 och rådets direktiv av den 25 februari 1964 (64/221/EEG) finns i viss mån även möjlighet att i detta syfte inskränka den fria rörligheten för personer.
I november 1993 antog kommissionen ett meddelande om ramen för åtgärder på folkhälsans område (KOM (93) 559). Meddelandet uppställer kriterier för insatserna på folkhälsoområdet samt anger åtta prioriterade områden inom vilka program skall utvecklas. Ett antal sådana program har nu antagits av Europaparlamentet och rådet. Programmen är inte juridiskt bindande för medlemsstaterna, men kan användas av EGdomstolen i syfte att tolka eller klargöra nivån av hälsoskydd i juridiskt bindande gemenskapsåtgärder som t.ex. direktiv. Ett av de program som antagits rör aids och vissa andra överförbara sjukdomar (beslut nr 647/96/EG av den 29 mars 1996) och utgör en fortsättning på det av rådet antagna programmet "Europa mot aids" (rådets beslut nr 91/317/EEG och Europaparlamentets och rådets beslut nr 1729/95/EG) vilket gällde 1991–1995. Det nya programmet, som inte enbart rör aids utan även andra smittsamma sjukdomar, avser perioden 1996–2000 och har en total budget om 49,6 miljoner euro. För arbetet med programmet har kommissionen tillsatt en särskild kommitté som består av två representanter för varje medlemsstat samt en företrädare för kommissionen som ordförande. Från Sverige deltar SMI och Folkhälsoinstitutet. Programmets syfte är att minska spridning av och dödlighet i aids samt förekomsten av andra smittsamma sjukdomar. Detta skall ske genom ett utökat samarbete mellan medlemsländerna och genom en samordning av ländernas förebyggande politik och program. Vidare skall man stödja olika icke-statliga organisationer, inklusive sammanslutningar av personer som berörs av hivinfektion. Fyra särskilda områden inom vilka insatser skall utföras har utpekats: övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, undervisning och utbildning samt stöd till hivsmittade och aidssjuka och bekämpning av
Internationellt samarbete 319
diskriminering. Inom programmets ram ges, efter ansökan, ekonomiskt stöd till enskilda projekt som inriktas på något av de fyra områdena. Projekten är inte permanenta utan tilldelas resurser för en period i taget.
Åtgärder till förebyggande av smittsamma sjukdomar vidtas emellertid även utanför det ovan beskrivna programmet. Gemenskapen har tillsatt en kommitté för utvecklingen av ett nätverk för medlemsländernas epidemiologiska övervakningssystem. Medlemsstaterna har åtagit sig att följa de beslut som fattas av kommittén. De myndigheter som deltar i nätverket från svensk sida är Socialstyrelsen och SMI. Syftet är att de nationella övervakningssystemen skall samordnas genom nätverket, vilket skall kunna vara till nytta både i rutinmässiga och mer brådskande situationer. Nätverket skall bidra till att förbättra förebyggande åtgärder mot och kontrollen av allvarliga smittsamma sjukdomar. De uppgifter som lämnas till nätverket skall vara av allmän karaktär och inte möjliggöra identifiering av enskilda.
Under de senaste åren har problemet med antibiotikaresistens uppmärksammats alltmer inom EU. Ett antal initiativ har tagits i denna fråga. Sverige deltar såväl på det humanmedicinska som på det veterinära området med expertis för att forma de europeiska strategierna mot antibiotikaresistens. Under 1998 pågick en stor utredning där flera av EUkommissionens direktorat medverkade samt det europeiska läkemedelsverket, WHO och läkemedelsindustrin. Utredningen utmynnade i vissa konkreta förslag till åtgärder. Vidare har EU-kommissionens konsumentdirektorat tillsatt en tvärvetenskaplig expertkommitté som skall lämna sin slutrapport i april 1999.
Inom gemenskapen har vidare, genom rådets direktiv 92/117/EEG, etablerats ett rapporteringssystem för zoonoser. I direktivet fastslås att det är nödvändigt att genom lämpliga åtgärder förhindra och minska förekomsten av zoonoser som genom animaliska livsmedel kan utgöra ett hot mot människors hälsa, och att det därför är tillrådligt att samla in epidemiologisk information om vissa zoonoser. Direktivet föreskriver bl.a. att varje medlemsland skall utse särskilda referenslaboratorier, att det på nationell nivå skall samlas in uppgifter om vissa zoonotiska agenser samt att kommissionen varje år skall underrättas om de tendenser och källor till zoonotiska infektioner som konstaterats under det gångna året.
Ett arbete som leds direkt av kommissionen och som har hög prioritet bland EU:s medlemsländer berör samarbetet med USA på smittskyddsområdet. År 1996 fattades beslut om en "New Transatlantic Agenda" i 101 punkter. En av dessa punkter var inrättandet av en EU– US Task Force för övervakningen av smittsamma sjukdomar. De konkreta förslagen till samarbete har bl.a. rört ett utbytesprogram för fältepi-
320
Internationellt samarbete
demiologer och en global övervakning av mikrobiell resistens där det existerande WHONET skall utvärderas.
SOU 1999:51 321
21 Smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter
21.1 Inledning
I kapitlet ges en översiktlig redogörelse för de för smittskyddsfrågorna relevanta internationella konventionerna om mänskliga rättigheter och andra internationella dokument som berör dessa frågor. Tyngdpunkten läggs vid frågor som berör tvångsåtgärder. I avsnitt 21.4 ges en närmare redogörelse för art. 5 och art. 8 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen). Kapitlet avslutas med en analys av förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen.
Redogörelsen i avsnitt 21.4 och analysen i avsnitt 21.5 bygger främst på följande rättsfallsredogörelser och kommentarer om Strasbourgorganens praxis samt på genomgång av tillgängliga domar från den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (Europadomstolen) respektive rapporter från den europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna (kommissionen).
Danelius H.,
Mænskliga rættigheter i europeisk praxis ± en kommentar
till Europakonventionen om de mænskliga rættigheterna, Norstedts
Juridik, Stockholm, 1997, jämte av honom presenterade rättsfallsöversikter i Svensk Juristtidning. van Dijk P. m.fl.,
Theory and Practice of the European Convention on
Human Rights, Kluwer Law and Taxations Publishers, Holland,
1990 Fawcett J.E.S.,
The application of the European Convention on Human
Rights, Clarendon Press, Oxford, 1987
Harris D.J. m.fl.,
Law of the European Convention on Human Rights,
Butterworths, London, 1995.
322
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har vidare besökt Europadomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor (Health Division) och diskuterat frågor rörande smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter med Michael O´Boyle, chef på Europadomstolens sekretariat, och med Henry Scicluna och Piotr Mierzewski, chef respektive tjänsteman vid enheten för hälsofrågor. Frågorna rörande tolkningen av Europakonventionen har vidare diskuterats med Hans Danelius, justitieråd och medlem av kommissionen, och med David J Harris, professor i internationell offentlig rätt vid University of Nottingham, England.
21.2 Allmänt om konventionerna om mänskliga rättigheter
21.2.1 Inom FN
1966 antogs den
internationella =konventionen =om =medborgerliga =och
politiska =rættigheter (FN-konventionen) och den internationella =konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rættigheter. Konven-
tionerna trädde i kraft 1976. Utöver dessa grundläggande konventioner har också ett flertal särskilda konventioner antagits. Rättigheterna i FNkonventionerna har också utvidgats genom tilläggsprotokoll. För övervakningen av konventionerna har särskilda kontrollprocedurer inrättats.
FN-konventionen behandlar de traditionella mänskliga rättigheterna.
Bestämmelserna om de särskilda fri- och rättigheterna finns i art. 6-27. Här återfinns bl.a. rätten till livet (art. 6) förbud mot tortyr m.m. (art. 7) rätten till domstolsprövning och särskilda rättssäkerhetsgarantier i domstolsförfarandet (art. 14) och rätten till privat- och familjeliv m.m. (art. 17). Enligt art. 4 får avsteg från förpliktelserna enligt konventionen göras om det föreligger ett allmänt nödläge som hotar nationens fortbestånd. Emellertid är förbudet mot tortyr och förbudet mot retroaktiv strafflagstiftning s.k. absoluta rättigheter, dvs. avsteg får aldrig göras från dessa förbud.
Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rættigheter innehåller bestämmelser som är avsedda att garantera envar
vissa minimirättigheter i ekonomiskt, socialt och kulturellt hänseende. Konventionen har karaktären av målsättningskonvention. Staterna skall enligt art. 2 till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att de i konventionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet genom alla därtill ägnade medel. Detta skall i första hand ske genom åtgärder på lagstiftningens område. De individuella rättigheterna återfinns i art. 6-15. Här är art. 12 av särskilt intresse. Artikeln behand-
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 323
lar rättigheter avseende hälsa och kan ses som en programförklaring för hälso- och sjukvården. Enligt artikeln erkänner konventionsstaterna rätten för envar att såväl psykiskt som fysiskt åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa. Staterna skall därvid vidta åtgärder som är nödvändiga för att bl.a. förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier, folk- och yrkessjukdomar samt andra sjukdomar.
21.2.2 Inom Europarådet
Den
europeiska konventionen angèende skydd för de mænskliga rættig-
heterna och de grundlæggande friheterna (Europakonventionen) antogs
1950. Den
europeiska =sociala =stadgan antogs 1961. Sverige ratifice-
rade Europakonventionen 1953, det år då konventionen trädde i kraft. Sedan den 1 januari 1995 är konventionen införlivad i den svenska nationella rätten (jfr lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna).
Europakonventionen innehåller bestämmelser om medborgerliga
och politiska rättigheter. De särskilda fri- och rättigheterna återfinns i art. 2-14. Artiklarna behandlar rätten till liv (art. 2), förbud mot tortyr samt omänsklig och förnedrande behandling och bestraffning (art. 3), förbud mot slaveri, träldom och tvångsarbete (art. 4), rätten till frihet och personlig säkerhet (art. 5), rätten till domstolsprövning och garantier i domstolsförfarandet (art. 6), förbud mot att döma till straff utan stöd i lag och mot retroaktiva straffdomar (art. 7), rätten till skydd för privat- och familjeliv (art. 8), rätten till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet (art. 9), rätten till yttrandefrihet (art. 10), rätten till församlings- och föreningsfrihet (art. 11), rätten att ingå äktenskap och bilda familj (art. 12), rätten att föra talan vid inhemsk myndighet om kränkningar av fri- och rättigheterna (art. 13) samt förbud mot diskriminering (art. 14). Konventionens materiella regler har utvidgats genom fyra tilläggsprotokoll bl.a. rörande äganderätten, rätten till personlig rörelsefrihet och vissa bestämmelser om brottmål.
Här skall nämnas att enligt art. 15 får avvikelser göras från åtagandena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda omständigheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nödläge som hotar nationens existens. Vissa rättigheter, t.ex. rätten till liv enligt art. 2 och förbudet mot tortyr m.m. enligt art. 3, är dock absoluta vilket innebär att avvikelser inte får göras från dessa rättigheter.
Övervakningen av efterlevnaden av Europakonventionen innehåller ett mer effektivt kontrollsystem än övriga internationella konventioner bl.a. eftersom kränkningar kan prövas vid en särskild domstol vars
324
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
beslut blir bindande för berörd medlemsstat. Fram till den 1 november 1998 skedde prövningen av påstådda kränkningar av
den =europeiska
kommissionen =för =de =mænskliga =rættigheterna och av den europeiska domstolen för de mænskliga rættigheterna (fortsättningsvis kommissio-
nen resp. Europadomstolen). Dessa båda kontrollorgan är numera ersatta med en domstol, Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna. Uppgifter när det gäller övervakningen åvilar också Europarådets ministerkommitté.
Den
europeiska sociala stadgan innehåller bestämmelser som grovt
kan delas in i kategorierna skydd avseende arbete (t.ex. rätten till arbete och arbetsvillkor), socialt skydd (bl.a. hälso- och sjukvård och rätt till socialt bistånd) samt skydd rörande områden utanför arbetsmiljön (bl.a. rättigheter för barn och familjer). Stadgan inleds med uppräkning av ett antal rättsgrundsatser och principer som har karaktär av programförklaringar och följs därefter av 19 artiklar med bindande förpliktelser. Enligt stadgan skall de fördragsslutande parterna erkänna att målet för den politik som de skall fullfölja med alla lämpliga medel, såväl nationellt som internationellt, skall vara att uppnå sådana förhållanden att rättsgrundsatserna och principerna skall kunna förverkligas. Såvitt gäller frågor om rätten till hälsa sägs i inledningen att "Envar äger rätt att komma i åtnjutande av all hjälp som kan bidraga till att giva honom bästa möjliga hälsa". Denna grundsats motsvaras av art. 11 enligt vilken ratificerande stat förbinder sig att trygga den enskildes rätt att bevaras vid god hälsa genom att vidtaga erforderliga åtgärder i syfte att bl.a. i möjligaste mån undanröja orsakerna till ohälsa, att tillhandagå med råd och upplysningar till hälsans förbättrande och för utvecklande av känslan av personligt ansvar i hälsoangelägenheter samt att i möjligaste mån förebygga uppkomsten av epidemier, folksjukdomar och andra sjukdomar.
Rättigheterna enligt stadgan har utvidgats genom tilläggsprotokoll. Under 1990-talet har stadgan genomgått en revision. Vid revideringen har bl.a. tillagts vissa rättigheter. Den reviderade stadgan öppnades för undertecknade 1996 men har ännu inte trätt i kraft.
Europarådets ministerkommitté har också antagit ytterligare konventioner rörande de mänskliga rättigheterna. Här skall särskilt nämnas den
europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omænsklig
eller förnedrande behandling eller bestraffning (antagen 1987) och den europeiska =konventionen =om =mænskliga =rættigheter =och =biomedicin
(antagen 1997). Enligt den först nämnda konventionen, som utgör ett komplement till art. 3 i Europakonventionen, skall en särskild kommitté, Europarådets tortyrkommitté, genom besök på fängelser, institutioner o.dyl. undersöka hur personer behandlas under frihetsberövande. Avsikten är att kommittén skall om möjligt förstärka sådana personers
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 325
skydd. Resultat och rekommendationer redovisas i landrapporter. Syftet med den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin är att skydda de mänskliga rättigheterna och respekten för människors värde i biologisk och medicinsk verksamhet. Konventionen innehåller bl.a. principer och föreskrifter om information, samtycke, användningen av genteknologi, medicinsk forskning m.m.
21.3 Frågor om mänskliga rättigheter och smittsamma sjukdomar i internationella rekommendationer m.m.
21.3.1 Allmänt
Före hivepidemins inträde ifrågasattes sällan de internationella organen användandet av tvångsåtgärder vid smittsamma sjukdomar. Här skall dock erinras om den särskilda överenskommelsen rörande åtgärder till förhindrande av spridning av vissa smittsamma sjukdomar, International Health Regulations, vilken närmare beskrivs i kap. 20. Frågor om förhållandet mellan mänskliga rättigheter och hiv/aids har däremot återkommande varit föremål för diskussioner i olika internationella organ och ett stort antal resolutioner, deklarationer och rekommendationer har antagits. Så har t.ex. nästan samtliga organ inom FN antagit resolutioner m.m. som berör hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vidare har dessa frågor behandlats vid flera internationella konferenser. Frågor som rört diskriminering p.g.a. hiv/aids har rönt stor uppmärksamhet, men också frågor om tvångsåtgärder och rätten till konfidentialitet. I den följande framställningen redovisas de viktigaste uttalanden och rekommendationer som gjorts av Världshälsoorganisationen (WHO), FN:s kommission för mänskliga rättigheter och Europarådet.
21.3.2 WHO
WHO har inte antagit närmare riktlinjer rörande förhållandet mellan åtgärder mot smittsamma sjukdomar och de mänskliga rättigheterna. I ett flertal dokument har dock betonats vikten av respekt för de mänskliga rättigheterna som förutsättning för en framgångsrik hivprevention och vissa generella uttalanden har gjorts. I en resolution antagen av Världshälsoförsamlingen 1988, WHA 41/24, uppmärksammas medlemsstaternas ansvar för att trygga hälsa för alla och kontrollera spridningen av
326
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
hivinfektion men även den enskildes ansvar att inte utsätta sig själv eller andra för risk att smittas av hivinfektion. Världshälsoförsamlingen uppmanar medlemsstaterna att skydda hivpositivas och aidssjukas mänskliga rättigheter och värdighet samt förhindra diskriminerande behandling av dessa.
I Geneve 1989 anordnade WHO i samarbete med FN:s center för mänskliga rättigheter en internationell konsultation rörande frågor om aids och mänskliga rättigheter. Vid konsultationen deltog ett antal experter inom områdena juridik, mänskliga rättigheter, etik, religion och folkhälsa. Syftet med konsultationen var främst att ge en bättre förståelse för dimensionen mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Under konsultationen diskuterades de olika rättigheternas betydelse men några slutsatser om innebörden av dessa i förhållande till olika åtgärder mot spridningen av hiv/aids gavs inte i dokumentet.
I en resolution 1992, WHA 45/35, uttalade Världshälsoförsamlingen att när det gäller hiv/aids finns det inte några folkhälsoskäl för åtgärder som begränsar individens rättigheter, särskilt åtgärder som innebär tvångsvis screening (om detta begrepp se kap. 5). Detta uttalande har senare vidhållits i ett antal resolutioner.
1986 tillkom WHO:s globala program mot aids. I samband med att strategierna för det globala förebyggande programmet fastställdes behandlades i ett särskilt dokument sociala aspekter av prevention och kontrollåtgärder. I detta dokument, "Social Aspects of AIDS Prevention and Controlprograms", framhölls bl.a. att förebyggande arbete och kontrollåtgärder kan utföras effektivt på ett sådant sätt som respekterar och skyddar mänskliga rättigheter samt att det inte finns några folkhälsoskäl som berättigar isolering, karantän eller några diskriminerande åtgärder enbart av den anledningen att en person misstänks ha eller har smittats av hivinfektion. Grunden för detta var enligt dokumentet främst det förhållandet att hivinfektion inte sprids genom social kontakt (casual contact) utan nästan enbart sprids genom handlingar som står under individens kontroll. Dessa ståndpunkter har sedermera vidhållits i senare antagna globala program för hiv/aids-prevention samt i olika riktlinjer som antagits av WHO:s globala program för aids och av det organ som 1996 tog över aidsprogrammet, UNAIDS.
21.3.3 FN:s kommission för mänskliga rättigheter
Frågor om hiv/aids och mänskliga rättigheter har sedan slutet av 1980talet behandlats i ett flertal resolutioner och rapporter av såväl FN:s kommission för mänskliga rättigheter och dess underkommission för förhindrande av diskriminering och skydd för minoriteter. I resolutio-
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 327
nen 1989/11 fastslog FN:s kommission för mänskliga rättigheter att alla män och kvinnor är berättigade till skydd mot diskriminering som är relaterad till deras hälsotillstånd. I ett antal efterföljande resolutioner fastslås att diskriminering som grundas på hiv/aids är förbjuden enligt de internationella reglerna om mänskliga rättigheter och staterna uppmanas att försäkra sig om att deras lagar, handlingsprogram m.m. respekterar de mänskliga rättigheterna, däribland individens rätt till privatliv och integritet, samt förbjuder diskriminering grundad på hiv/aids.
I september 1996 hölls i samarbete med UNAIDS en andra internationell konsultation om hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vid konsultationen deltog 35 experter inom området för aids och mänskliga rättigheter. Konsultationen antog riktlinjer för hiv/aids och mänskliga rättigheter vilka FN:s kommission för mänskliga rättigheter i resolutionen 1997/27 inbjuder staterna att efterfölja. Riktlinjerna behandlar dels frågor rörande de grundläggande principerna om mänskliga rättigheter och dels olika åtgärder som staterna bör vidta för att tillse att de mänskliga rättigheterna respekteras och för att uppnå de hivrelaterade folkhälsomålen. Staternas direkta åtgärder har manifesterats i 12 huvudpunkter rörande bl.a. utformningen av hälso- och strafflagstiftning samt tillgången till stöd och hjälp för grupper som är särskilt utsatta.
Av särskilt intresse är frågor som rör de grundläggande principerna om mänskliga rättigheter. I riktlinjerna framhålls inledningsvis att främjandet och skyddet av de mänskliga rättigheterna utgör ett grundläggande element för förhindrande av spridningen av hivinfektion och för att minska sjukdomens följder för dem som smittats. Enligt riktlinjerna är främjandet av de mänskliga rättigheterna nödvändigt både för att skydda de smittades inneboende värdighet och för att nå folkhälsomålen, därvid bl.a. att minska sårbarheten för hivinfektion och att förmå individer och befolkningsgrupper att ta ansvar för hiv/aids. Man uppmärksammar vidare förhållandet mellan främjande av hälsa och främjande av mänskliga rättigheter och påpekar att dessa har det gemensamma målet att främja och skydda individens rättigheter och välmående samt att de samverkar på olika sätt.
I dokumentet berörs ett vitt antal rättigheter. Stor vikt läggs vid frågor om diskriminering och det betonas återkommande att diskriminering av hivpositiva eller aidssjuka utgör ett brott mot de mänskliga rättigheterna. När det gäller inskränkningar av de rättigheter som manifesterats i de olika internationella dokumenten om mänskliga rättigheter konstateras att folkhälsa har accepterats som en giltig grund för inskränkningar och att stater ofta hänvisar till detta skäl när det gäller åtgärder som t.ex. tvångstestning och frihetsberövande. Enligt riktlinjerna utgör emellertid folkhälsa sällan ett legitimt skäl för inskränkningar av mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Inskränkande
328
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
åtgärder kan vara effektiva vid smittsamma sjukdomar som sprids genom sociala kontakter ("contagious by casual contact") och som kan botas, men är ineffektiva när det gäller hivinfektion. I dokumentet tas avstånd från tvångstestning och man framhåller vikten av sekretessskydd rörande uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden. Beträffande rätten till frihet och personlig säkerhet framhålls i riktlinjerna att frihetsberövande åtgärd, t.ex. isolering, inte får äga rum enbart på den grunden att individen är hivpositiv. Däremot kan det enligt riktlinjerna i särskilda undantagsfall vara berättigat med begränsningar av friheten då det rör sig om avsiktliga och farliga beteenden. Sådana exceptionella fall skall dock bli behandlade enligt vanliga hälsobestämmelser eller strafflagar med tillbörlig hänsyn till det processuella skyddet.
21.3.4 Europarådet
Inom Europarådet har antagits tre rekommendationer som rör hiv/aids och frågor om etik och mänskliga rättigheter; ministerkommitténs
rekommendation (nr R (87)25) om en gemensam europeisk folkhælsopolicy rörande bekæmpningen av aids och rekommendation (R (89)14) om =etiska =frègor =rörande =hivinfektion =i =hælso- =och =sjukvèrden =m.m.
samt parlamentets
rekommendation =1116 =(1989) =angèende =aids =och
mænskliga =rættigheter. Härutöver har ministerkommittén antagit två
rekommendationer, nr R (87) 6 och nr R (94) 10, som tar upp frågor dels om hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar på fängelser, dels om den medicinska behandlingen av hivinfektion.
Den rekommendation som väckt särskild uppmärksamhet i Sverige är
rekommendation (R (89)14) om etiska frègor rörande hivinfektion i hælso- och sjukvèrden m.m. eftersom Sverige som enda land lade ned
sin röst då ministerkommittén antog rekommendationen. I röstförklaringen anförde Sverige att rekommendationen innehöll vissa punkter som Sverige hade allvarliga invändningar mot. Det gällde hivpositivas rättigheter, provtagningen, samt karantän och isolering. Bakgrunden till Sveriges inställning var främst att smittskyddslagen i vissa situationer ger möjligheter till tvångsingripanden mot den som är hivpositiv.
I rekommendationen anges ett antal principer som medlemsstaterna bör ta hänsyn till vid upprättandet av nationella handlingsprogram för bekämpningen av hivinfektion. I rekommendationen framhålls generellt att respekten för hivpositivas och aidssjukas mänskliga och sociala rättigheter är av avgörande betydelse för framgången av förebyggande folkhälsoprogram.
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 329
De principer som behandlas i rekommendationen rör områdena för folkhälsoprogram, hälsopersonal, epidemiologisk forskning, sociala förhållanden (t.ex. arbete och skola) och försäkringsfrågor. Vad som här främst är av intresse är de principer som rör folkhälsoprogram och kontrollåtgärder. I rekommendationen förespråkas frivilliga åtgärder och aktiva informationsinsatser såväl på individnivån som för den allmänna befolkningen, varvid särskilt framhålls vikten av att nå sådana grupper som är särskilt utsatta för risk att smittas av hivinfektion. Medlemsstaterna skall vidare tillse att rapportering av aidsfall, och i förekommande fall hivfall, endast äger rum för epidemiologiska syften och under tillbörlig konfidentialitet.
Rekommendationens principer grundas på den vetenskapliga kunskapen om hivinfektion och dess spridningssätt och på det förhållandet att det saknas botemedel och vaccin mot sjukdomen. Med hänsyn härtill är enligt rekommendationen frivillig provtagning kombinerad med rådgivning det mest effektiva sättet att förhindra spridning av hivinfektion. Ministerkommittén tar uttryckligen avstånd från screening (närmare om detta begrepp se kap. 5) som äger rum under tvång och betraktar sådana åtgärder som oetiska och ineffektiva medel. Enligt uttalanden i rekommendationens "explanatory memorandum" ligger det slutliga avgörandet om individen skall genomgå provtagning för hivinfektion hos honom själv och inte hos samhället. Enligt rekommendationen skall också partnerspårning ske med den smittades samtycke. Undantag görs dock för vissa speciella situationer då den smittade vägrar att medverka till att kontakta en ovetande person som sjukvårdspersonalen känner till. Ministerkommittén tar vidare uttryckligen avstånd från alla former av tvångsisolering av hivpositiva eller aidssjuka. Grunden för denna princip är enligt "explanatory memorandum" att en sådan åtgärd anses vara oetisk och ineffektiv med hänsyn till att hivinfektion inte smittar genom vanlig social kontakt, till den långa tid som råder innan aids utvecklas samt till avsaknaden av botemedel.
21.4 Särskilt om Europakonventionen
21.4.1 Några inledande anmärkningar
I avsnittet redogörs närmare för de artiklar som är av störst intresse för smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder, nämligen art. 5 om rätten till personlig frihet och art. 8 om rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m.
Innebörden av Europakonventionens artiklar tolkas och bestäms genom kommissionens och Europadomstolens praxis. Den fortsatta redo-
330
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
görelsen av konventionsbestämmelserna bygger därför på Strasbourgorganens avgöranden. Därvid bör följande uppmärksammas.
När det gäller tolkningen av konventionen följer av internationella bestämmelser (1969 års Wien-konvention om traktaträtten) att konventionen bl.a. skall tolkas med hänsyn till dess ändamål och syfte ("object and purpose"). Strasbourgorganen har lagt stor vikt vid att söka tolka konventionen på detta sätt. Europadomstolen har bl.a. i målet Tyrer mot Storbritannien 1978 slagit fast att konventionen är ett levande instrument som måste tolkas i enlighet med rådande förhållanden. Domstolen väger därvid många gånger in vad som kan anses vara en gemensam europeisk syn på förhållanden. Av betydelse är då bl.a. Europarådets rekommendationer och hur frågan bedömts i de olika europeiska länderna.
Många frågor rörande innebörden av konventionsartiklarna har vidare inte prövats av Europadomstolen men däremot av kommissionen. Det bör här anmärkas att kommissionens ställningstaganden inte är juridiskt bindande för staterna och att domstolen har det avgörande ordet. Om domstolen har en annan uppfattning än kommissionen i en viss fråga skall kommissionen efterfölja domstolens tolkning. Att kommissionen och domstolen har kommit till olika avgöranden har förekommit ett antal gånger. I frånvaro av domstolsavgörande utgör emellertid kommissionens avgöranden en viktig källa för tolkningen av konventionen.
21.4.2 Rätten till personlig frihet
$OOPlQW
Skyddet mot olagliga och godtyckliga frihetsberövanden är ett centralt moment i Europakonventionen. Europadomstolen har i flera fall framhållit betydelsen av denna rättighet i ett demokratiskt samhälle. I art. 5 garanteras rätten till personlig frihet och säkerhet. Artikeln reglerar alla slags frihetsberövanden men inte andra begränsningar i rörelsefriheten. Skydd mot andra former av begränsningar i rörelsefriheten återfinns i art. 2 i fjärde tilläggsprotokollet. Emellertid är gränsdragningen mellan dessa artiklar inte helt klar.
Artikeln innehåller en uttömmande uppräkning av i vilka fall frihetsberövande är tillåtet. Enligt Europadomstolens praxis skall uppräknade fall ges en restriktiv tolkning. De särskilda fallen tas upp under sex punkter, se närmare nedan. Härutöver innehåller artikeln bestämmelser som skall ge garantier för rättssäkerhet vid frihetsberövandet.
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 331
För samtliga fall av frihetsberövande gäller att frihetsberövandet skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dessutom vara lagligt (lawful). I Europadomstolens praxis har dessa begrepp i många fall inte behandlats separat. Vad som avses härmed är att frihetsberövandet skall stå i överensstämmelse med bestämmelserna i den nationella lagen (såväl när det gäller den materiella grunden som när det gäller det processuella förfarandet) och med bestämmelserna i konventionen samt att det inte är godtyckligt. Det ställs således krav på rimliga rättssäkerhetsgarantier vid frihetsberövandet. Att frihetsberövandet skall stå i överensstämmelse med konventionen innebär även att den nationella lagen i sig måste vara förenlig med konventionen.
Vid prövningen av huruvida frihetsberövandet har ägt rum i enlighet med den nationella lagen accepterar såväl Europadomstolen som kommissionen oftast statens tolkning.
Genom kravet på att frihetsberövandet inte får vara godtyckligt har Strasbourgorganen erhållit ett instrument vid bedömningen av staternas handlande som på sitt sätt motsvarar kravet i art. 8–11 på att inskränkningen skall vara "nödvändig i ett demokratiskt samhälle" (se vidare avsnitt 21.4.3). I sin redogörelse diskuterar Harris m.fl. relativt ingående begreppet godtycklighet och hur långt kommissionen och Europadomstolen härvidlag anser sig kunna gå i sin övervakning av staternas handlingar. Huvudsakligen anses ett frihetsberövande vara godtyckligt om det inte står i överensstämmelse med det i artikeln särskilt godtagna ändamålet eller med artikeln i övrigt. Även om frihetsberövandet är lagligt i konventionens mening kan det vid vissa av de uppräknade fallen i artikeln ändå anses vara godtyckligt om frihetsberövandet inte bedöms vara
proportionerligt i förhållande till ändamålet. Strasbourg-
organens förhållningssätt har skilt sig beroende på typen av frihetsberövande. När det gäller straffrättsliga frihetsberövanden är såväl kommissionen som domstolen obenägen att ifrågasätta den nationella straffrättsliga bedömningen. På motsvarande sätt har man inte ansett sig kunna ifrågasätta den materiella grunden för beslut om utvisning eller utlämnande vid frihetsberövande. Däremot har Europadomstolen i mål som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka vid prövningen av godtycklighet granskat frihetsberövandet med grund i de materiella omständigheterna i det enskilda fallet, t.ex. huruvida det finns tillförlitliga bevis om personens hälsotillstånd och om frihetsberövandet i övrigt är motiverat med hänsyn till omständigheterna, se mer om detta nedan. Det skall dock redan här nämnas att i de fall granskningen även omfattar en bedömning av den materiella grunden tillåts staterna en viss tolkningsmarginal ("margin of appreciation").
332
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
7LOOnWQDIDOODYIULKHWVEHU|YDQGH
Som inledningsvis redogjorts för uppräknas i artikeln under sex punkter de fall där frihetsberövande får äga rum. Av intresse i smittskyddssammanhang är dock främst p. 5.1.b som medger frihetsberövande med anledning av att någon har underlåtit att uppfylla föreläggande av domstol eller som syftar till fullgörande av en i lag föreskriven skyldighet och p. 5.1.e som tillåter frihetsberövande till förhindrande av smittsam sjukdom eller av en person som är psykisk sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Övriga punkter tar upp bl.a. straffrättsliga frihetsberövanden och frihetsberövande inför utvisning.
Frihetsberövanden enligt art. 5.1.b
Enligt art. 5.1.b medges frihetsberövande i två fall. Det ena fallet tar sikte på situationen då någon underlåtit att uppfylla ett föreläggande meddelat av domstol och det andra då frihetsberövande sker i syfte att få till stånd ett fullgörande av en i lag föreskriven skyldighet. Europadomstolen har varnat för att ge bestämmelsen en extensiv tolkning. Såväl kommissionen som Europadomstolen har framhållit att det måste vara fråga om en specifik konkret skyldighet och inte om en allmän skyldighet att leva ett laglydigt liv. Frihetsberövandet får inte heller ha till syfte att straffa för en redan utförd handling. Det måste vidare finnas klara tecken på att den som berövas friheten inte varit beredd att frivilligt fullgöra sin skyldighet.
Skyldigheterna som skall fullgöras enligt 5.1.b kan vara av mycket skiftande art. Så har t.ex. godtagits frihetsberövanden av personer som inte uppfyllt skyldighet att undergå psykiatrisk undersökning, att undergå blodprovstagning, att betala böter, att vistas på viss ort eller att fullgöra militärtjänst.
Frihetsberövanden enligt art. 5.1.e
Denna punkt tar upp ett antal artskilda omständigheter där frihetsberövande är tillåtet. De fall som prövats av kommissionen och Europadomstolen har rört personer som ansetts lida av psykisk sjukdom samt fall som rört lösdriveri. Såvitt framgått finns det inte några rapporterade fall som avsett frihetsberövande till förhindrande av spridning av smittsamma sjukdomar.
Europadomstolen har i ett antal fall som rört psykiskt sjuka personer givit vägledande principer för tillåtligheten enligt 5.1.e. Det fall i vilket
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 333
flera grundläggande frågor behandlades är Winterwerp mot Nederländerna 1979. Härefter har principerna utvecklats i bl.a. X mot Storbritannien 1981, Luberti mot Italien 1984 och Ashingdane mot Storbritannien 1985.
Sammanfattningsvis innebär dessa principer följande. Psykisk sjukdom är ett flexibelt begrepp vars innebörd kan förändras med tiden. Inte under några förhållande får en person anses vara psykiskt sjuk bara därför att hans åsikter eller uppförande avviker från vad som är normalt. Utöver att frihetsberövandet måste vara i överensstämmelse med syftet för inskränkningen enligt 5.1.e måste frihetsberövandet också vara motiverat med hänsyn till omständigheterna i det aktuella fallet.
För att frihetsberövandet inte skall anses godtyckligt måste vidare följande villkor vara uppfyllda. Personen i fråga måste på ett tillförlitligt sätt och med stöd av objektiv medicinsk sakkunskap visas lida av psykisk sjukdom. I brådskande fall kan dock ett frihetsberövande ske utan att medicinsk utredning hunnit inhämtas men ett sådant frihetsberövande får endast vara av kort varaktighet. Den psykiska sjukdomen måste vidare i sig vara av sådan art och grad att den motiverar ett frihetsberövande. Frihetsberövandet får endast fortsätta så länge störningen består.
I såväl Winterwerpsfallet som i Lubertifallet har Europadomstolen sagt att även om Europadomstolen har det sista ordet när det gäller huruvida dessa krav är uppfyllda har den svarande staten tillåtits en viss frihet (margin of appreciation) vid bedömningen av situationen. I Lubertifallet jämte ett antal andra har domstolen vidare accepterat att när det gäller personer som kan vara farliga för allmänheten har staten rätt att inta en försiktig hållning vid bedömningen av huruvida personen skall släppas fri med hänsyn till att hans tillstånd har förbättrats.
När det gäller tiden för frihetsberövandet nämns inte något om detta i artikeln utom såvitt avser vissa frihetsberövanden av straffrättslig art. Emellertid har kommissionen i fall rörande frihetsberövanden vid bl.a. utvisning ansett att vid bedömningen av lagligheten av sådana beslut hänsyn även kan tas till varaktigheten av frihetsberövandet. I de fall som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka personer har Europadomstolen dock utgått från att dessa kan vara obestämda till tiden och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd (bl.a. Winterwerpfallet).
Som nämnts ovan har inte några fall prövats rörande frihetsberövande vid smittsamma sjukdomar. Kommentarer om tolkningen av konventionen i dessa fall är mycket sparsamma i litteraturen. Fawcett konstaterar kort att kontrollen av smittsamma sjukdomar i allmänhet måste anses vara en sak för inhemsk lag och administration men att sta-
334
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
terna kan vara bundna av bestämmelserna i den internationella överenskommelsen International Health Regulations (jfr kap. 20). I Harris m.fl. diskuteras dock frågan mer ingående och enligt deras bedömning kan det presumeras att de principer som gäller för psykisk sjukdom med relevanta modifikationer också skall tillämpas när det gäller fall rörande smittsam sjukdom. Enligt deras bedömning innebär kraven att det måste finnas bevis på att spridningen av sjukdomen kommer att hindras av en policy som innehåller frihetsberövande. När det gäller hivinfektion anser de att det kan vara så att tillämpningen av frihetsberövande i dessa fall motverkar sitt syfte genom att driva problemet under jord. Tillämpningen av frihetsberövanden vid hivinfektion väcker därför enligt deras uppfattning särskilda frågor rörande nödvändigheten och rättfärdigandet av åtgärden.
*DUDQWLHUI|UUlWWVVlNHUKHWYLGIULKHWVEHU|YDQGH
I artikeln ställs, under p. 2–4, särskilda villkor som har till syfte att garantera rättssäkerheten för den som frihetsberövats. Sammanfattningsvis innebär dessa villkor huvudsakligen följande.
Den som frihetsberövats har rätt till underrättelse om skälen för frihetsberövandet. Enligt Europadomstolen (Van der Leer mot Nederländerna 1990) gäller detta krav på underrättelse alla former av frihetsberövande enligt art. 5. Underrättelsen skall ges på ett enkelt och icke tekniskt språk som personen kan förstå och upplysa om de viktigaste rättsliga och faktiska grunderna för frihetsberövandet. Underrättelsen skall vidare lämnas skyndsamt.
Den som frihetsberövats har också rätt att få lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövad av domstol. Med domstol har även godtagits annat organ som uppfyller kraven på oberoende och judiciell procedur. Ett organ som enbart är rådgivande och inte beslutande är dock inte godtagbart. Domstolsprövningen skall omfatta lagligheten av frihetsberövandet varvid domstolen måste göra en prövning av de faktiska omständigheterna som ligger bakom frihetsberövandet. Däremot behöver prövningen inte omfatta rena lämplighetsöverväganden. Huruvida kravet på en snabb prövning är uppfyllt är enligt Europadomstolens praxis beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Tiden räknas fram till dess att slutligt beslut föreligger.
Utöver vad som nu nämnts ställs i artikeln inte uttryckliga krav på förfarandet i övrigt. Av Strasbourgsorganens avgöranden framgår att proceduren i vart fall måste uppfylla rimliga rättssäkerhetskrav. Europadomstolen har därvid uttalat krav på att förfarandet skall vara kontradiktoriskt. Detta innebär att beslutet inte får fattas på uppgifter eller be-
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 335
vis som den berörde inte har fått ta del av och bemöta. Däremot har inte ställts några generella krav på att proceduren skall vara muntlig eller att förfarandet skall vara offentligt. Emellertid har Europadomstolen slagit fast att personer som frihetsberövats p.g.a. psykisk sjukdom har rätt att bli hörda personligen eller, om det är nödvändigt, genom någon form av representant. Vidare har domstolen framhållit att när det är fråga om psykiskt sjuka personer kan krav ställas på särskilda processuella garantier.
Här bör också art. 6 beaktas. Artikeln behandlar rätten till domstolsprövning och rättssäkerhet i både brottmål och mål om civila rättigheter och skyldigheter. Art. 6 innehåller mer långtgående krav än art. 5, bl.a. krävs att förfarandet i allmänhet skall vara muntligt och offentligt och att domen skall avkunnas offentligt. Det bakomliggande syftet bakom kravet på offentlighet är att garantera en rättvis rättegång genom offentlig insyn. Enligt doktrinen torde kravet på att domen skall avkunnas offentligt innebära att åtminstone huvuddragen i domskälen offentliggörs vid sidan av domslutet. Huruvida de rättigheter som skyddas av konventionen skall anses som sådana civila rättigheter som avses i art. 6 är dock oklart. Europadomstolen har lämnat frågan öppen i flera mål. Någon enhetlig uppfattning återfinns inte heller i doktrinen. Även om Strasbourgorganen inte synes ha ansett att rättssäkerhetskraven enligt art. 5 måste vara de samma som krävs för en rättvis rättegång enligt art. 6 har dock den praxis som utvecklats hos Europadomstolen medfört att ett flertal av de krav på rättssäkerhet som ställs i art. 6 också kommit att tillämpas på beslut som rört frihetsberövande enligt art. 5. Som ovan redogjorts för har särskilda hänsynstaganden gjorts då det varit fråga om personer med psykisk sjukdom. Enligt Harris m.fl. har domstolen också generellt antytt att när frihetsberövandet kan komma att omfatta en längre tid måste den rättsliga proceduren ge rättssäkerhetsgarantier som inte är märkbart mindre än vad som krävs vid prövning i brottmål.
21.4.3 Rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m.
I art. 8 återfinns förpliktelser för staterna som avser att ge skydd mot godtyckliga ingrepp i människors privata sfär. Enligt artikeln har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Skyddet enligt artikeln är emellertid inte absolut utan kan begränsas under vissa förutsättningar. Dessa förutsättningar är att inskränkningen har stöd i lag, tillgodoser något av de ändamål som räknas upp i artikeln samt är nödvändig i ett demokratiskt samhälle för att
336
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
tillgodose ändamålet. De ändamål för vilka inskränkningar får göras är statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning eller brott, skyddandet av hälsa eller moral eller av andra personers fri- och rättigheter.
Att en inskränkning skall ha stöd i lag innebär enligt Europadomstolens praxis inte enbart att inskränkningen skall regleras i lag. Lagen måste dessutom uppfylla vissa krav på rättssäkerhet; den skall vara tillgänglig och förutsebar för allmänheten. Detta innebär bl.a. att grunderna för inskränkningen skall vara tillräckligt preciserade i lagen. Hur detaljerat förutsättningarna måste anges beror enligt Europadomstolen på vad inskränkningen avser. Domstolen har i en del fall, t.ex. då det rört omhändertagande av barn, godtagit att de tillämpande myndigheterna lämnats en viss diskretionär beslutanderätt. Kravet är emellertid att ramen för bedömningen är tillräckligt avgränsad för att ge individen skydd mot godtyckliga ingrepp. Domstolen har också i vissa fall tagit hänsyn till om det i övrigt funnits tillräckliga rättssäkerhetsgarantier mot godtycklighet, t.ex. genom möjlighet till rättslig prövning.
Att inskränkningen skall vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle innebär enligt Europadomstolens praxis att den skall vara motiverad av ett starkt samhällsbehov och att skälen för inskränkningen är relevanta och tillräckliga. Vidare måste inskränkningen stå i rimlig proportion till det syfte som skall tillgodoses. Nödvändigheten av åtgärden skall avgöras i belysning av alla omständigheter i målet. Staterna har tillerkänts viss frihet att avgöra nödvändigheten ("margin of appreciation"). Emellertid är denna rätt inte obegränsad utan det slutliga avgörandet åvilar Europadomstolen. Den exakta omfattningen av statens tolkningsföreträde beror på vilken rättighet det är fråga om, vilket samhälleligt intresse som görs gällande och på de särskilda omständigheterna i det enskilda fallet. Strasbourgorganen har vidare i många fall sökt utröna vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn och därvid lagt vikt vid bl.a. förhållandena i de olika europeiska länderna.
De skyddade intressena i art. 8 är formulerade i allmänna ordalag och omfattar sinsemellan olika element. Några allmänna definitioner av vad Europadomstolen anser att respektive intresse omfattar har inte givits.
I rätten till privatliv ingår bl.a.
den fysiska integriteten. Art. 8 omfat-
tar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor om medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum främst på straffrättens område och därvid accepterat de skäl staterna uppgivit för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blodprovstagning vid misstänkt trafikonykterhetsbrott med hänsyn till skyd-
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 337
det för andras rättigheter och psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till förebyggande av oordning eller brott och till skyddet för hälsa samt provtagning i faderskapsmål med hänsyn till skyddet för andra personers rättigheter.
Skydd =mot =insamlande =och =anvændning =av =information om en
person omfattas också av rätten till privatliv. Strasbourgorganen har främst behandlat mål som rört utlämnande av uppgifter. Europadomstolen har därvid uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Samtidigt har domstolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl för inskränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så har Europadomstolen godtagit bl.a. att medicinska uppgifter lämnats till försäkringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring med hänsyn till landets ekonomiska välstånd (M.S. mot Sverige 1997). Europadomstolen har härvid fäst särskild vikt vid huruvida uppgifterna var sekretesskyddade även hos den mottagande myndigheten. Av särskilt intresse är här två fall som båda rör hivinfektion.
I målet TV mot Finland 1994 ansåg kommissionen att lämnandet av uppgifter om att en intagen var hivpositiv till den personal som var direkt ansvariga för hans vård och som själva hade tystnadsplikt var berättigat såsom nödvändigt för att skydda andra personers rättigheter. Kommissionen fäste särskild vikt vid att uppgifterna var sekretesskyddade även hos berörd personal.
I målet Z mot Finland 1997 hade Europadomstolen att pröva huruvida bl.a. röjandet i en brottsmålsdom av en persons identitet och hivstatus samt beslut om tidsbegränsning av sekretessen rörande medicinska uppgifter utgjorde en kränkning av respekten för privatlivet. Uppgifterna rörande Z, som ej själv var part i målet, användes som bevisning vid bedömningen av huruvida straffrättsligt ansvar förelåg för hennes make. Europadomstolen ansåg att allmänna intressen, såsom utredande av brott och insyn i rättegångsförfarandet, kan vara ett legitimt syfte för inskränkningar av den personliga integriteten. Samtidigt konstaterade domstolen att skyddet av personliga uppgifter är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjeliv. Europadomstolen uttalade, bl.a. med hänvisning till Europarådets rekommendation nr R (89) 14 (se avsnitt 21.3.4), vidare att särskilt när det gäller hivinfektion måste intresset av att skydda att uppgifter mot personens vilja inte lämnas ut till andra väga tungt vid bedömningen av om åtgärden står i proportion till syftet med åtgärden. Enligt Europadomstolen stred det mot Z:s rätt enligt art. 8 att hennes identitet och hivstatus hade offentliggjorts i målet och att sekretessen beträffande övriga uppgifter hade begränsats till 10 år. Däremot
338
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
godtog Europadomstolen att vittnesmål av Z:s läkare och hennes medicinska journaler användes som bevismedel bl.a. med hänsyn till att läkarna hördes bakom stängda dörrar.
Enligt Europadomstolens praxis ingår även
sexuella relationer i rät-
ten till privatlivet. I målet Dudgeon mot Storbritannien 1981 beskrev domstolen det sexuella livet som den mest intima aspekten av det privata livet och framhöll att det därför måste föreligga särskilt allvarliga skäl för att en inskränkning skall anses legitim i förhållande till ändamålen i art. 8. Målet rörde kriminalisering av homosexuella relationer. I detta mål jämte ett antal andra har Europadomstolen intagit den utgångspunkten att staten inte skall ingripa med lagstiftning eller på annat sätt mot privata frivilliga homosexuella relationer mellan vuxna människor. Starka skäl för en inskränkning av denna rätt är t.ex. skyddet av minderåriga eller andra som befinner sig i beroendeställning eller som annars inte har förmåga att fatta helt frivilliga beslut. Däremot har domstolen i Laskey m.fl. mot Storbritannien 1997 godtagit kriminalisering av sadomasochistiska handlingar med hänsyn till skyddet för hälsa.
Skyddet för familjeliv har främst omfattat frågor om vårdnaden om
och umgänge med barn, om barn som omhändertagits för samhällsvård m.m. Skyddet för familjeliv kan också komma i fråga när någon är frihetsberövad och det föreligger inskränkningar i rätten att mottaga besök eller på annat sätt upprätthålla kontakten med familjen. Strasbourgorganen har i ett antal mål framhållit att frihetsberövanden i form av häktning eller intagning på kriminalvårdsanstalt nödvändigtvis måste medföra vissa inskränkningar men samtidigt får begränsningarna i kontakten med familjen inte vara oproportionerliga. Motsvarande bedömning har gjorts rörande frihetsberövades rätt till korrespondens.
21.5 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen
21.5.1 Inledande kommentarer
Att staterna har ett ansvar för att bekämpa spridning av smittsamma sjukdomar framgår klart av såväl FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som av den Europeiska sociala stadgan. Skyddet för hälsa är en vidare en av grunderna för vilken inskränkningar av vissa rättigheter får göras enligt Europakonventionen. Detta kommer till uttryck i art. 5.1.e när det gäller frihetsberövande för att förhindra spridning av smittsam sjukdom och i art. 8 när det gäller inskränkningar i bl.a. privatlivet. Som tidigare redogjorts för uppställs
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 339
emellertid ytterligare krav för att en åtgärd till skydd för hälsan skall vara godtagbar enligt konventionen. Några mål som rört tvångsåtgärder till förhindrande av smittsam sjukdom har, såvitt känt är, inte kommit till prövning. Det är därför naturligtvis svårt att uttala sig om Europadomstolens tolkning av konventionen i dessa fall. Det får här också beaktas att innebörden av konventionens artiklar inte är statisk utan är föremål för utveckling genom domstolens praxis, varvid hänsyn har tagits till de vid avgörandet rådande förhållandena. Europadomstolen väger många gånger in vad som kan anses utgöra allmänt godtagna principer eller en allmän gemensam europeisk standard. De deklarationer och rekommendationer som har antagits av bl.a. Europarådet när det gäller åtgärder mot hiv/aids torde därför kunna ha betydelse för Europadomstolens bedömning.
Vid införandet av Europakonventionen som svensk lag gjorde Frioch rättighetskommittén (Fri- och rättighetsfrågor, SOU 1993:40) en översiktlig genomgång av svensk lagstiftnings överensstämmelse med konventionens regler och praxis. Såvitt avser smittskyddslagen berördes endast tvångsisolering och togs upp som exempel på frihetsberövanden i svensk lag. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsisolering stå i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Emellertid diskuterades inte frågan närmare.
Här skall också nämnas att Europarådets tortyrkommitté (om denna se avsnitt 21.2.2) uppmärksammade smittskyddslagen i en rapport om Sverige från 12 mars 1992. Kommittén hade vid sin undersökning besökt bl.a. den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen på Beckomberga sjukhus. Kommittén anförde i rapporten att det vid besök på enheten inte framförts några klagomål om dålig behandling och att det inte heller i övrigt framkommit några tecken på sådan behandling. Kommittén konstaterade emellertid att det saknades klara regler om vilka rättigheter de tvångsisolerade hade. Kommitténs rapport ledde till att regler härom infördes i smittskyddslagen (43–43 b §§).
21.5.2 Tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering
Enligt smittskyddslagen kan frihetsberövande äga rum i två fall, dels som tillfälligt omhändertagande (37 §) och dels som tvångsisolering (38 §).
Som framgår av avsnitt 21.4.2 medger art. 5 i Europakonventionen frihetsberövande i syfte att förhindra spridning av smittsam sjukdom under förutsättning att frihetsberövandet ägt rum i den ordning som
340
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
lagen föreskriver och i övrigt är lagligt. Med hänsyn till den betydelse rätten till skydd mot godtyckliga frihetsberövanden har i Europakonventionen och till den strikta tolkning av undantagen som ges i Europadomstolens praxis torde undantaget för spridning av smittsam sjukdom emellertid inte kunna tolkas så att det medger en rätt till tvångsisolering vid alla fall av smittsam sjukdom. Även i dessa fall torde Strasbourgorganen ställa krav på nödvändigheten och proportionaliteten av frihetsberövandet. Enligt doktrinen bör de principer som utvecklats beträffande frihetsberövande vid psykisk sjukdom i tillämpliga delar vara relevanta även i dessa fall. Dessa principer ställer bl.a. krav på att personen på ett tillförlitligt sätt visats vara psykiskt sjuk, att sjukdomen är av sådan art och grad att den motiverar ett frihetsberövande och att frihetsberövandet endast pågår så länge sjukdomen består.
Tillåtna frihetsberövanden enligt smittskyddslagen är begränsade till s.k. samhällsfarliga sjukdomar. Vidare ställs krav på att särskilda skäl skall föreligga för att tvångsisolering respektive tillfälligt omhändertagande skall få vidtas. Tvångsisoleringen, liksom det tillfälliga omhändertagandet, skall vidare omedelbart upphöra om det inte längre finns skäl för åtgärden. Det bör här också beaktas att för de allra flesta smittsamma sjukdomar där tvångsisolering kan vara aktuell torde det, med hänsyn till bl.a. möjligheterna till medicinsk behandling, i praktiken endast bli fråga om kortvarig tvångsisolering.
Med utgångspunkt från vad som ovan sagts bör bestämmelserna om tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering allmänt sett inte föranleda problem i förhållande till konventionen. Begreppet smittsam sjukdom i konventionen torde avse sådana sjukdomar som på erkänt medicinskt vetenskapliga grunder klassificeras som smittsamma sjukdomar. En motsvarande tillämpning av de krav som ovan redovisats beträffande psykiatriska tvångsomhändertaganden bör emellertid leda till att det måste vara fråga om en allvarlig smittsam sjukdom och att det finns klara skäl som kan rättfärdiga tvångsisoleringen. Med hänsyn bl.a. till att tvångsisolering, med undantag för hivinfektion, är ett erkänt instrument av de internationella organen (jfr t.ex. International Health Regulations, kap. 20) och till att någon enhetlig syn inte synes föreligga mellan de olika europeiska ländernas bedömning av för vilka sjukdomar tvångsisolering får äga rum är det dock rimligt att anta att det föreligger ett inte alltför begränsat utrymme för den enskilda staten att bestämma om nödvändigheten av tvångsisolering. Så t.ex. torde det vara mindre problem att motivera frihetsberövanden vid allvarliga smittsamma sjukdomar som sprids genom "vanlig" social kontakt och som är behandlingsbara.
Man kan dock inte utgå från att domstolen kommer att ha samma uppfattning som den enskilda staten när det gäller bedömningen av en
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 341
enskild sjukdom. En särskild fråga är hur Europadomstolen skulle se på tvångsisolering vid hivinfektion. Som redogjorts för i tidigare avsnitt tas i flertalet av de internationella dokumenten avstånd från tvångsisolering av hivpositiva. Det bör vidare beaktas att bestämmelser som ger möjlighet till tvångsisolering i dessa fall endast synes förekomma i ett fåtal länder i Europa. Eftersom Europadomstolen många gånger söker utröna vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn finns det anledning att anta att Europadomstolen skulle ha en restriktiv syn på huruvida det finns grund för tvångsisolering vid hivinfektion. Särskild betydelse för domstolens bedömning torde Europarådets ministerkommittés rekommendation R (89) 14 ha i vilken uttryckligen tas avstånd från alla former av tvångsisolering av hivpositiva. Europadomstolen har bl.a. i målet Z mot Finland 1997 fäst särskild vikt vid uttalandena i denna rekommendation.
Ett särskilt problem som hänger samman med bl.a. att det inte finns botemedel mot hivinfektion är tvångsisoleringens varaktighet. Smittskyddslagen innehåller inte någon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Art. 5 säger dock inte uttryckligen något om tiden för frihetsberövanden som nu är ifråga. Vidare har Europadomstolen utgått från att frihetsberövanden som avser psykisk sjukdom kan vara obestämda till tiden och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd. Det torde därför kunna antas att Europadomstolen också kan acceptera att tiden för tvångsisolering är beroende av i vad mån den smittade själv kan eller vill medverka till åtgärder som förhindrar smittspridning. Med hänsyn till det avståndstagande från tvångsisolering vid hivinfektion som ges uttryck för i internationella dokument kan det dock inte uteslutas att Europadomstolen kan vara mindre benägen att acceptera att hivpositiva är föremål för långvarig tvångsisolering. Här bör beaktas att vid hivinfektion är beteendet hos den smittade av avgörande betydelse. Vid långa isoleringstider kan tvångsisolering därför principiellt sett anses närma sig ett frihetsberövande i syfte att förebygga brottslig gärning, vilket inte är inte är tillåtet enligt art. 5. Vidare medför ett frihetsberövande inskränkningar av den enskildes rätt till privat- och familjeliv, vilka skyddas av art. 8. Längden av frihetsberövandet torde därvid ha betydelse för hur starkt det samhälleliga intresset av frihetsberövandet måste överväga i jämförelse med den enskildes rätt till privat- och familjeliv. Med hänsyn till det sätt varigenom hivinfektion sprids och till att hivinfektion generellt sett har en relativt låg smittsamhet vid andra smittvägar än blodsmitta kan det därför inte uteslutas att ett långvarigt frihetsberövande också kan komma i konflikt med art. 8 i Europakonventionen.
Som inledningsvis redogjorts för i detta avsnitt ställer art. 5 krav på att frihetsberövandet skall vara lagligt i konventionens mening. En
342
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
särskild fråga är här om detta krav också, i likhet med vad som gäller för inskränkningar i rättigheterna enligt art. 8, innebär krav på lagens tillgänglighet och förutsebarhet. Kommissionen har i några fall som berört art. 5 antytt att så är fallet men frågan har inte prövats närmare. Med hänsyn till att frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd är det dock rimligt att utgå från att rättssäkerhetskraven inte ställs lägre än vid ingripanden som omfattas av art. 8. Enligt Harris m.fl. bedömning torde det inte föreligga några skäl för att ett sådant krav inte skall ställas även i fall som avses i art. 5. Viss tveksamhet kan därför föreligga beträffande huruvida smittskyddslagens bestämmelser om tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering uppfyller kraven på förutsebarhet. Kriterierna för dessa åtgärder är relativt allmänt hållna och lämnar i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åtgärden. Med beaktande av att de relevanta omständigheterna kan variera stort mellan de enskilda fallen, bl.a. med hänsyn till sjukdomarnas olika smittsätt och smittrisker, torde det kunna accepteras att inte helt precisa kriterier utformas i lagen. Domstolen har i vissa fall godtagit att de tillämpande myndigheterna lämnats en viss diskretionär prövningsrätt. Emellertid bör beaktas att ett frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd för den enskilde varför kraven på precisering torde ställas högre än t.ex. då det är fråga om tvångsundersökning.
Art. 5 ställer vidare vissa ytterligare villkor i syfte att garantera rättssäkerheten för den som blivit föremål för frihetsberövande, nämligen att den frihetsberövade snarast möjligt underrättas om skälen för åtgärden och att han eller hon kan få lagligheten av åtgärden snabbt prövad av domstol. I avsnitt 21.4.2 har redogjorts för innebörden av dessa villkor enligt Strasbourgorganens praxis. Enligt kommitténs bedömning torde de processuella bestämmelser som gäller för frihetsberövanden enligt smittskyddslagen uppfylla konventionens krav i dessa avseenden.
21.5.3 Tvångsundersökning
Smittskyddslagen innehåller bestämmelse om tvångsundersökning av personer som misstänks ha smittats av samhällsfarlig sjukdom (36 §). Som framgår av avsnitt 21.4.3 omfattar skyddet för privatlivet i art. 8 även medicinska undersökningar varför åtgärden måste vara förenlig med villkor som ställs i artikeln. Några fall som rört tvångsundersökning i smittskyddssyfte har, såvitt erfarits, inte prövats av Strasbourgorganen. Kommissionen har dock godtagit tvångsundersökning i andra sammanhang bl.a. med hänsyn till förebyggande av oordning och brott
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 343
och till skyddet för hälsa. Tvångsundersökning i smittskyddssyfte torde kunna anses vara motiverad av hänsyn till skyddet för hälsa. Det torde också få anses föreligga ett starkt samhälleligt intresse av att snabbt kunna få upptäcka förekomsten en allvarlig smittsam sjukdom för att kunna vidta åtgärder mot vidare smittspridning. De ingrepp som medges vid undersökningen är också sådana som inte orsakar annat än obetydliga men. Tvångsundersökning enligt smittskyddslagen torde därför kunna anses vara en sådan åtgärd som är tillåten enligt art. 8. Med hänsyn till det avståndstagande från tvångsundersökning vid hivinfektion som kommit till uttryck i olika internationella dokument kan dock Europadomstolen komma att ha en mer restriktiv syn på huruvida tvång kan anses vara befogat vid hivinfektion.
Inte heller i övrigt torde bestämmelsen om tvångsundersökning anses strida mot kraven i art. 8. Vad som dock bör beaktas är dels att de förutsättningar för tvångsundersökning som anges i smittskyddslagen är relativt allmänt hållna, dels att smittskyddsläkaren beslutar om tvångsundersökning och att detta beslut inte går att överklaga. Som tidigare redogjorts för ställs i art. 8 krav på att åtgärden skall vara förutsebar, dvs. att grunderna för åtgärden skall vara tillräckligt preciserade i lagen, men art. 8 innehåller inte något uttryckligt krav på domstolsprövning. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsundersökning i smittskyddssyfte, bl.a. med hänsyn till variationerna mellan de olika sjukdomarnas smittvägar och smittrisker, vara en sådan åtgärd där Europadomstolen kan godta att de tillämpande myndigheterna tillerkänns en viss diskretionär prövningsrätt i de enskilda fallen. Emellertid har Europadomstolen i vissa fall fäst avseende vid huruvida det funnit möjlighet till domstolsprövning av beslutet. Om möjlighet till rättslig prövning saknas, som är fallet vid tvångsundersökning enligt smittskyddslagen, är det inte otänkbart att Europadomstolen kan komma att ställa krav på en tydligare precisering av förutsättningarna för när tvångsundersökning får äga rum.
Vidare kan tvångsundersökning också innebära ett frihetsberövande enligt art. 5, närmare bestämt ett frihetsberövande i syfte att tvinga personen att fullgöra en i lag föreskriven skyldighet (art. 5.1.b). Så har t.ex. kommissionen i ett mål rörande ett beslut av domstol om tagande av blodprov i ett faderskapsmål (X v Österrike 8278/78) varit av den åsikten att genomförandet av en blodprovstagning under tvång utgör ett berövande av friheten även om frihetsberövandet är mycket kortvarigt. Enligt art. 5 har den som berövats friheten rätt att få lagligheten av beslutet prövat av domstol. Förhållandet mellan denna rätt och så kortvariga frihetsberövanden som nu är i fråga har, såvitt framkommit, dock inte prövats av Europadomstolen. Kommissionen har i ett fall (X och Y mot Sverige, 7376/76) uttalat att när frihetsberövandet är så
344
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter
kortvarigt att det upphör före den tid som krävs för en snabb prövning vid domstol står det förhållandet att möjligheten till domstolsprövning saknas inte i strid med bestämmelsen i art. 5. Huruvida även Europadomstolen skulle lägga en sådan mer praktisk syn på frågan är dock oklart.
21.5.4 Några andra frågor
Smittskyddslagen innehåller ett antal andra bestämmelser som kan innebära inskränkningar av rättigheter som omfattas av art. 8 i konventionen.
Enligt 13 § smittskyddslagen är den som misstänks ha smittats eller är smittad av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att följa de
förhèll-
ningsregler som meddelats av den behandlande läkaren. Förhållnings-
reglerna kan innebära allt från hygieniska åtgärder till att avhålla sig från att utöva visst arbete eller från umgänge med andra. I förhållande till art. 8 bör följande beaktas. De skyddade intressena i art. 8 är allmänt formulerade och har i Strasbourgorganens praxis kommit att beröra sinsemellan mycket olika förhållanden. Vidare är inte alla åtgärder en stat vidtar mot den enskildes privatliv att anse som ett ingrepp i artikelns mening. Av betydelse är t.ex. hur omfattande ingreppet kan anses vara och i vad mån en åtgärd är förenad med sanktioner. Här skall uppmärksammas att kommissionen t.ex. inte ansåg förbudet mot aga enligt 6 kap. 3 § föräldrabalken vara ett ingrepp i konventionens mening, bl.a. med hänsyn till att det inte finns någon sanktion direkt knuten till förbudet (sju personer mot Sverige, 8811/79). Mot bakgrund av dessa förhållanden får det anses vara oklart i vad mån nu nämnda skyldighet enligt smittskyddslagen generellt sett innebär en inskränkning av i artikeln skyddade intressen. Emellertid kan det inte uteslutas att art. 8 kan bli tillämplig i enskilda fall. I sådana fall torde inskränkningen dock kunna anses vara förenlig med art. 8 med hänsyn till skyddet för hälsa.
Ytterligare en fråga rör bestämmelserna om
=inhæmtande =och =an-
vændande =av =information. Smittskyddslagen innehåller ett flertal bes-
tämmelser avseende utbyte mellan smittskyddsaktörerna av uppgifter rörande enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden, bl.a. 20– 24 a §§ om anmälan av inträffat sjukdomsfall eller påträffat smittämne, anmälningar om bl.a. brott mot meddelade förhållningsregler enligt 25 § och om underlåtelse att inställa sig för undersökning 26 § samt övriga bestämmelser om uppgiftsskyldighet som t.ex. enligt 8 § och 29–31 §§.
I rätten till privatliv enligt art. 8 ingår också skydd mot insamlande och användande av information om person, bl.a. medicinska uppgifter.
Smittsamma sjukdomar och mænskliga rættigheter 345
Europadomstolen har, som tidigare nämnts, uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Samtidigt har domstolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl till inskränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så har domstolen t.ex. godtagit att medicinska uppgifter utlämnats till domstol med hänsyn till intresset av att utreda brott och till det allmännas intresse av ge insyn i rättegångsförfarandet (Z mot Finland 1997) samt till försäkringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring med hänsyn till skyddet för landets ekonomiska välstånd (M.S. mot Sverige 1997). I målen har domstolen därvid fäst särskild vikt vid att uppgifterna var sekretesskyddade även hos den mottagande myndigheten.
Vid en översiktlig bedömning av aktuella bestämmelser om uppgiftslämnande m.m. i smittskyddslagen torde dessa kunna anses vara förenliga med art. 8. Uppgiftsutbytet får anses vara motiverat med hänsyn till skyddet för hälsa och skyddet för andra personers rättigheter. Uppgifterna är vidare sekretesskyddade hos den mottagande myndigheten.
I smittskyddslagen medges vidare
vissa restriktioner under tvèngs-
isoleringen, däribland rörande rätten att vistas utanför sjukhusområdet
och rätten att ta emot besök. Den isolerades frihet får dock inte underkastas annan begränsning än som påkallats av ändamålet med isoleringen. Här bör beaktas att Europadomstolen framhållit att frihetsberövanden med nödvändighet måste medföra vissa inskränkningar när det gäller bl.a. rätten till familjeliv och korrespondens men att inskränkningarna inte får vara oproportionerliga eller sträcka sig utöver vad som normalt kan accepteras. Grunden för de inskränkningar vid tvångsisolering som tillåts enligt smittskyddslagen är främst att hindra smittspridning samt i vissa fall även upprätthållande av säkerheten och ordningen vid sjukvårdsinrättningen. Bestämmelserna som sådana torde inte kunna anses sträcka sig utöver vad som är befogat. Vid en översiktlig bedömning av aktuella regler torde dessa därför stå i överensstämmelse med vad som är tillåtet enligt art. 8 (jfr dock avsnitt 21.5.2 om restriktioner vid långa frihetsberövanden).
347
II
Överväganden
och förslag
SOU 1999:51 349
22 Allmänna överväganden
22.1 Inledning
Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestämmelserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsisolerats.
Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sammanställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åtgärder för att förhindra smittspridning har särskild uppmärksamhet givits åt frågor av beteendevetenskaplig natur.
I det följande lämnar kommittén först en översiktlig redovisning av de slutsatser som kan dras om den aktuella situationen i Sverige och om effekterna av den nuvarande regleringen. Därefter diskuterar kommittén principiella utgångspunkter och övergripande ställningstaganden som enligt kommitténs mening bör vara vägledande för en ny reglering på området. En närmare diskussion av förutsättningarna för olika åtgärder återfinns i respektive kapitel.
22.2 Kommitténs kartläggning och utvärdering
I ett internationellt perspektiv är situationen i Sverige när det gäller smittsamma sjukdomar gynnsam. Den inhemska spridningen av mer allvarliga smittsamma sjukdomar i Sverige är begränsad. För ett flertal smittsamma sjukdomar, däribland de sexuellt överförbara sjukdomarna, har antalet nysmittade personer under den senaste 10–15-årsperioden
350
Allmænna övervæganden
minskat markant eller legat på en konstant nivå. Dock har de senaste två åren märkts en viss ökning av främst klamydia och gonorré. Samtidigt kan konstateras att infektionssjukdomar fortfarande tillhör de vanligast förekommande sjukdomarna och att de utgör ett väsentligt problem både för samhället i stort och för den enskilde individen som drabbas. Så till exempel utgör mag- och tarmsjukdomar ett inhemskt problem av mer betydande art. Vidare är risken för spridning av smittsamma sjukdomar från andra länder större än tidigare på grund av det ökade utbytet med omvärlden, däribland människors möjligheter till snabba förflyttningar över världen.
Att Sverige har en god situation när det gäller förekomsten av smittsamma sjukdomar beror på många olika samverkande faktorer. Yttre faktorer som haft inverkan är bl.a. de förbättringar i det allmänna hälsoläget och av levnadsförhållandena som skett under 1900-talet samt de ökade medicinska kunskaperna om sjukdomarnas uppkomst och möjligheterna att skydda sig mot dessa. Befolkningens bildningsnivå är dessutom hög och det är lätt att få ut relevant information om smittsamma sjukdomar. Utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemet har också medfört att det funnits tillgång till läkemedel för behandling av sjukdomarna och till vacciner i förebyggande syfte. Vidare har i Sverige lagts stora resurser på olika insatser för att tidigt kunna kontrollera och förhindra spridningen av de smittsamma sjukdomarna. Den allmänna uppfattningen, till vilken kommittén ansluter sig, är att denna förebyggande inriktning på det svenska smittskyddsarbetet torde ha haft stor betydelse för den gynnsamma situation vi befinner oss i. Hur mycket som beror på lagstiftningen på området är dock svårt att bedöma. Kommittén återkommer nedan till denna fråga.
En slutsats man kan dra av ovanstående situationsbeskrivning är att den rädsla som traditionellt finns när det gäller smittsamma sjukdomar ofta är överdriven, ibland uppblåst av media. Det finns skäl att understryka att man i dag bör se mer nyanserat och realistiskt på många av de allvarligare smittsamma sjukdomarna och att de glädjande nog inte utgör samma fara för människor i Sverige som förr. Samtidigt finns anledning till vaksamhet och beredskap mot förändringar i spridningen eller karaktären av de smittsamma sjukdomarna som gör att dessa på nytt blir ett allvarligt hot mot befolkningen i Sverige. Ett exempel som visar vikten av sådan vaksamhet är situationen när det gäller läkemedelsresistenta smittämnen.
Av kommitténs kartläggning av situationen i andra länder framgår att såväl smittskyddssituationen som lagregleringen och åtgärderna skiljer sig mycket åt i olika länder. En viktig fråga är vilken betydelse landets smittskyddslagstiftning och åtgärder har för den epidemiologiska utvecklingen i det enskilda landet. Det är emellertid förenat med
Allmænna övervæganden 351
stora svårigheter att avgöra vad som är effekter av det enskilda landets smittskyddslagstiftning och vad som är effekter av andra faktorer, som t.ex. geografisk belägenhet, hälso- och sjukvårdssystemets uppbyggnad eller sociala och politiska förhållanden. Några ordentliga jämförelser låter sig därför inte göras.
En särskild fråga i det här sammanhanget är de epidemiologiska effekterna av bestämmelserna om tvångsåtgärder mot människor som bär på eller misstänks bära på smitta; dvs. möjligheterna till tvångsundersökning, tillfälligt tvångsomhändertagande och tvångsisolering. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att kartläggningen visat att tvångsingripanden av detta slag inte har använts i någon stor utsträckning och att sådana åtgärder i förhållande till andra insatser utgör en mycket liten del i smittskyddsarbetet. Tvångsingripandenas betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige torde redan av detta skäl vara begränsad. Underlaget är vidare för litet för att man skall kunna dra några säkra slutsatser om vilka epidemiologiska effekter tvångsingripandena har haft. Det ligger i sakens natur att sådana effekter är svåra att mäta och bedöma, bl.a. med hänsyn till att man inte vet hur situationen skulle ha sett ut om möjligheter till tvångsingripanden inte funnits. Det torde vidare vara så att betydelsen av möjligheten till tvångsåtgärder är beroende av den enskilda sjukdomens art såsom bl.a. sättet för överföring av smitta och graden av smittsamhet. En studie som Smittskyddsinstitutet utfört på uppdrag av kommittén tyder sålunda på att åtgärder såsom isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Härav kan naturligtvis inte dras några slutsatser beträffande effekterna vid en epidemi av annat slag.
Tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser, utöver tvångsbestämmelserna, har enligt kommitténs utvärdering inte i stort vållat problem. Beträffande tvångsbestämmelserna föreligger dock flera frågor som föranleder särskilda överväganden. Kommittén vill inledningsvis påpeka att kartläggningen visar att tvångsåtgärderna allmänt sett använts på ett nyanserat och väl avvägt sätt. Emellertid visar underlaget att när det gäller t.ex. tvångsundersökning förekommer skillnader mellan smittskyddsläkarnas tillämpning av bestämmelsen som framstår som mindre lämpliga. Detta torde bl.a. bero på att bestämmelsen i sig inte ger tillräckligt utrymme för en epidemiologisk bedömning av behovet av åtgärden. När det gäller tvångsisolering kan ifrågasättas om grunderna för åtgärden är tillräckligt preciserade, vilket framstår som betänkligt med hänsyn till rättssäkerheten för den enskilde. Enligt den genomgång av akterna kommittén gjort rörande personer som tvångsisolerats kan konstateras att tvångsisolering i princip uteslutande tillgripits beträffande personer som burit på hivinfektion och att den
352
Allmænna övervæganden
kommit att rikta sig huvudsakligen mot människor som i övrigt ofta är utsatta och relativt lätt identifierade, såsom narkotikamissbrukare, psykiskt störda och prostituerade, och mot människor av utländsk härkomst, främst från den afrikanska kontinenten. I vissa fall har tvångsisoleringen sträckt sig över mycket långa tidsperioder, ibland upp till flera år. Skälen för tvångsisolering synes enligt akterna i vissa fall vara mer socialt motiverade och gå utöver smittskyddslagens syfte, som ju tar sikte enbart på risken för smittspridning. Det har också förekommit att tvångsisolering använts i brist på annan vård eller stöd till den enskilde. Detta finner kommittén vara djupt otillfredsställande. Det förhållandet att det inte finns någon yttersta tidsgräns för hur länge en person kan vara tvångsisolerad kan vidare ifrågasättas från flera olika synpunkter och det finns skäl för tveksamhet till om detta kan anses förenligt med Europakonventionen. Kommittén anser därför att aktuella bestämmelser – oavsett deras eventuella epidemiologiska effekt – måste ses över bl.a. i syfte att garantera den enskildes rättssäkerhet.
Utöver tvångsbestämmelserna föreligger också andra principiella problem i smittskyddslagen. Det kan sålunda diskuteras om lagens uppdelning av sjukdomar på samhällsfarliga respektive anmälningspliktiga är adekvat. För vissa av de sjukdomar som nu enbart är klassificerade som anmälningspliktiga sjukdomar kan vissa åtgärder, som t.ex. smittspårning och meddelande av råd till enskilda rörande åtgärder för att förhindra smittspridning, vara lika viktiga som vid de samhällsfarliga sjukdomarna även om det inte finns behov av tvångsåtgärder. Kommittén anser därför att förändringar bör göras för att i möjligaste mån anpassa bestämmelserna till det verkliga behovet av åtgärder vid olika typer av sjukdomar.
Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan nationell och lokal nivå synes också vara väl avvägd. Samtidigt har dock bl.a. den utvärdering Statskontoret gjort för kommittén pekat på olika problembilder. Utvärderingen ger dock inte anledning att göra några grundläggande förändringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Kommittén vill också lyfta fram frågorna om nationell styrning och samordning av smittskyddsverksamheten. Underlaget pekar här på vissa svårigheter som föreligger att idag utöva nationell samordning och styrning. Svårigheterna hänger dels samman med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut. I dag är det t.ex. inte möjligt att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar eller ett
Allmænna övervæganden 353
tillräckligt underlag för att utvärdera smittskyddsverksamhetens prestationer. Enligt kommitténs uppfattning är det väsentligt att metoder och rutiner utvecklas för att möjliggöra en sådan uppföljning och utvärdering. Det är också av vikt att det nationella ansvaret för bl.a. samordning av åtgärderna tydliggörs.
Kartläggningen har vidare visat på vissa andra problem som sammanhänger med att ansvaret för smittskyddsåtgärderna är uppdelat mellan olika huvudmän, beroende på om det är fråga om smitta från person, livsmedel eller andra objekt eller djur. Främst har detta rört ansvarfrågor rörande smittspridning från djur och frågor rörande samverkan vid epidemiska utbrott. Bl.a. har framkommit att samarbetsformerna är varierande och att osäkerhet ibland har förelegat när det gäller ansvaret för åtgärder. Vilka befogenheter smittskyddsläkaren har vid t.ex. större utbrott framgår inte heller klart av smittskyddslagen. Till viss del är sådana problem ofrånkomliga med hänsyn till det uppdelade ansvaret och i praktiken har problemen många gånger kunnat lösas. Emellertid bör man i smittskyddslagstiftningen eftersträva en klarare ansvarsfördelning än vad som nu är fallet.
Kunskaperna om hur hivinfektion överförs och hur man skall skydda sig mot att smittas är allmänt utbredda. Emellertid visar forskningen att enbart kunskap inte är tillräckligt för att undvika smittfarliga situationer utan att andra bakomliggande psykosociala faktorer i väsentlig grad styr den enskildes beteenden. Sexualitetens komplexitet i sig har också betydelse i sammanhanget. Sådana faktorer kan medföra att man, oavsett kunskaper, utsätter sig själv eller andra för risk att smittas. De svenska beteendevetenskapliga studierna visar att majoriteten av dem som smittats av bl.a. hivinfektion tar stort ansvar för att hindra vidare spridning av sjukdomen, men att den enskilde i vissa fall har svårt att följa givna förhållningsregler, däribland skyldigheten att informera om sin sjukdom och att använda skydd vid sexuellt umgänge. En fråga av särskilt intresse är vilken inverkan smittskyddslagens bestämmelser om skyldigheter och om tvångsåtgärder har på människors förhållningssätt till smittsamma sjukdomar. De studier som gjorts beträffande dessa frågor tyder på att det finns en relativt stor acceptans för dessa bestämmelser och att de också anses relevanta. Samtidigt får det konstateras att det är utomordentligt svårt att veta hur människors beteenden påverkas av ett sådant regelsystem som det svenska smittskyddet bygger på. Av kommitténs underlag framgår emellertid klart att insatser som rådgivning och psykosocialt stöd är mycket viktiga delar i arbetet att förhindra smittspridning. Enligt kommittén är det därför av största betydelse att lagstiftningen också ger möjligheter till och tillräckligt utrymme för insatser av sådant slag.
354
Allmænna övervæganden
När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga om hivinfektion. Av den genomgång av praxis och av de uppgifter från den enkät kommittén tillsänt landets åklagarmyndigheter framgår att flera problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser vid nu ifrågavarande gärningar. Dessa problem har både varit av principiell och praktisk art. Främst har problemen rört frågan kring uppsåt och de skillnader i straffvärde som föreligger för i praktiken likartade situationer. Det är svårt att förutse hur en gärning kan komma att bedömas straffrättsligt, vilket är betänkligt från rättssäkerhetssynpunkt. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rättstillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestämmelse bör införas rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart avse hivinfektion finns inte. De straffrättsliga problem som förekommer när det gäller hivinfektion kan i princip föreligga även då det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Som kommittén återkommer till i det följande bör man också undvika att särskilt utpeka hivinfektion i lagstiftningen, vilket kan bidra till fördomar och stigmatisering av hivsmittade människor i allmänhet.
I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Några konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på den faktiska smittspridningen av hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar har inte kunnat erhållas. Detta medför enligt kommitténs uppfattning att det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är motiverat av smittskyddsskäl. Lagen har dessutom visat sig vara svår att tillämpa i praktiken. Emellertid är den på klubbarna utövade verksamheten av sådan art att man svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Samhället måste därför ha möjlighet att ingripa om konkreta missförhållanden föreligger. Bestämmelser som medger ett sådant ingripande kan föras in i ordningslagen, varvid den särskilda s.k. bastuklubbslagen kan upphävas.
Många av problemen med den nuvarande regleringen kring smittsamma sjukdomar har att göra med att den har kommit att tillämpas på hivinfektion, som skiljer sig från de tidigare kända smittsamma sjukdomarna för vilka bestämmelserna ursprungligen utformats. Hivinfektion medför såvitt man f.n. kan bedöma livslång smittsamhet och leder till för tidig död, i regel efter tio till femton år. Det kan dock konstateras att det under de senaste tio åren gjorts betydande framsteg såväl när det gäller de medicinska kunskaperna om sjukdomen som när det gäller uppehållande behandling. De nya behandlingsmetoder som framtagits synes kunna skapa möjligheter att hindra inträdet av
Allmænna övervæganden 355
aidsrelaterade sjukdomar och därmed ge förutsättningar för ett längre och friskare liv. Spridningen i Sverige har inte heller tagit den utveckling man först befarade, tvärtom har epidemin legat på en konstant, internationellt sett, låg nivå. De kunskaper som nu finns om hivinfektion och de möjligheter till behandling som kan skönjas visar enligt kommitténs mening att nuvarande reglering beträffande hivinfektion i många avseende är onödigt långtgående och utpekande, vilket kan bidra till stigmatisering och diskriminering av smittade. Det finns skäl att arbeta för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och tolerant, varvid utrymme kan skapas för ökad öppenhet kring sjukdomen. En del i ett sådant arbete bör enligt kommittén vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang. Detta gäller t.ex. smittskyddslagens bestämmelser om skyldighet att lämna uppgifter i vissa fall och sekretessen i mål som rör tvångsisolering. Emellertid får det beaktas att även om de svenska undersökningarna tyder på att allmänhetens attityder till hivinfektion i större utsträckning har blivit mer realistiska förekommer fortfarande fördomar och obefogad rädsla inför sjukdomen. Att helt avskaffa alla särbestämmelser som finns för hivinfektion torde därför inte vara möjligt i nuläget. Sålunda bör möjligheten till anonym hivtestning behållas tills vidare. Den långsiktiga inriktningen bör dock vara att särbestämmelserna helt avskaffas. Kommittén vill här framhålla att sådana förändringar i lagstiftningen bör stödjas av saklig och nyanserad information.
22.3 Några allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag
Att smittsamma sjukdomar inte i nuläget utgör ett stort hot mot folkhälsan i Sverige har som tidigare sagts sin grund i att vi har vidtagit aktiva åtgärder för att förhindra uppkomsten och spridningen av sjukdomarna, bl.a. genom att spåra upp och begränsa smittvägarna. För att säkerställa en motsvarande positiv utveckling även i framtiden bör samhället även fortsättningsvis upprätthålla ett effektivt smittskydd med i huvudsak samma inriktning som hittills. För detta krävs bl.a. att det föreligger en klar ansvarsfördelning och att den grundläggande organisationen är enhetlig i landet. Detta medför enligt kommittén att det fortfarande är motiverat med en särskild smittskyddsorganisation. Den erfarenhet och kompetens som byggts upp inom den nuvarande smittskyddsorganisationen bör dessutom tas till vara. I likhet med vad som konstaterades vid tillkomsten av nuvarande smittskyddslag torde detta kräva en
356
Allmænna övervæganden
särskild reglering vid sidan av hälso- och sjukvårdslagen. De särskilda skyldigheter – för såväl samhället som den enskilde individen – och åtgärder som erfordras för ett effektivt smittskydd talar också för en särskild lag. Om åtgärder anses behöva kunna genomföras mot den enskildes vilja krävs dessutom särskilt lagstöd.
Syftet med smittskyddslagens bestämmelser skall vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. I sammanhanget bör erinras om att skyddet mot smittsamma sjukdomar också regleras genom annan lagstiftning, t.ex. när det gäller sjukdomar som kan spridas från djur till människa. När det gäller det objektinriktade smittskyddet kan åtgärder som riktar sig mot objekt som sprider smitta i de allra flesta fall genomföras med stöd av andra lagar, t.ex. miljöbalken och livsmedelslagen. Dubbelreglering bör undvikas för att inte skapa oklarhet om ansvaret för åtgärder m.m. Grunden för smittskyddslagen bör därför enligt kommitténs mening vara att den i första hand inriktar sig på åtgärder som syftar till att hindra spridning av smitta från person till person.
Spektrumet av smittsamma sjukdomar är mycket vitt och omfattar såväl mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet som mer ordinära sjukdomar. Enligt kommittén finns inte anledning att frångå principen att smittskyddslagen i princip skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan spridas till eller mellan människor. En begränsning bör dock göras till sjukdomarna som kan innebära ett inte ringa hot mot de smittades hälsa. Emellertid är inte behovet av åtgärder likartat för samtliga sjukdomar. Lagen måste därför vara utformad så att den så långt är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situationen ser ut. I följande avsnitt redogör kommittén för etiska överväganden som bör ligga till grund för bedömningar om huruvida åtgärder mot den enskildes vilja skall kunna vidtas. Ett grundläggande krav för vilken åtgärd som skall eller får vidtas – oavsett om den bygger på frivillighet eller ej – måste vidare vara att åtgärden i fråga är motiverad vid en epidemiologisk bedömning. I lagen måste också ges möjlighet att snabbt kunna möta nya och oväntade problem. Dessa förhållanden bör beaktas när det gäller utformningen av bestämmelser rörande såväl anmälningssystem som andra direkta smittskyddsåtgärder.
22.4 Etiska och principiella överväganden
Smittskyddslagen ger upphov till vissa principiella konflikter mellan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens anspråk på skydd mot ingrepp i den personliga friheten. Kommittén har för sin del funnit att det inte går att ge ett enhetligt svar på hur sådana konflik-
Allmænna övervæganden 357
ter skall lösas, utan avgörandet måste bygga på en avvägning mellan de olika intressen, samhälleliga och individanknutna, som i varje särskilt fall står mot varandra. Dessa avvägningar rymmer både politiska, etiska och rättsliga aspekter och är i princip en uppgift för lagstiftaren. De allmänna överväganden i denna del som gjorts av kommittén redovisas här, då de till stor del kommer att styra utformningen av kommitténs förslag till ny lagstiftning på området.
Smittskyddslagen anlägger ett annat perspektiv än hälso- och sjukvårdslagen. Det är här främst frågan om att skydda andra individer än den smittade. Man kan säga att hälso- och sjukvårdslagen har ett patientperspektiv, medan smittskyddslagen har ett samhällsperspektiv. Smittskyddslagen ger uttryck för synen att enskilda måste vara beredda att acceptera vissa intrång i sin integritet när det krävs för att skydda andra människor från smitta. I hälso- och sjukvårdslagen anges däremot uttryckligen att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a §).
Till skillnad från annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område innehåller nu gällande smittskyddslag relativt långtgående skyldigheter för den enskilde och möjligheter för samhället att tillgripa vissa tvångsåtgärder då den enskilde inte frivilligt medverkar till åtgärder för att förhindra smittspridning. Grunden för detta har ansetts vara det övergripande intresset att förhindra smittspridning och synen att det måste anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt som möjligt. Regleringen har också motiverats med att samhället, när det är nödvändigt, måste kunna ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsföring utsätter andra för risk att bli smittade.
Att just smittsamma sjukdomar givits en sådan särställning jämfört med andra sjukdomar som kan innebära hot mot folkhälsan torde till stor del ligga i att utbrott av smittsamma sjukdomar förr var ett så utomordentligt allvarligt hot mot många människors liv och hälsa, bl.a. på grund av avsaknaden av medicinsk behandling av sjukdomarna. Rädslan för smittsamma sjukdomar låg djupt hos människorna, och nödvändigheten av olika åtgärder för att begränsa smittan ifrågasattes inte. I vårt samhälle har också funnits en tradition och kanske också en förväntan att berörda myndigheter skall vidta de åtgärder som krävs för att skydda befolkningen.
I sammanhanget bör dock erinras om att stora och betydelsefulla delar av de epidemiologiskt inriktade insatserna inom smittskyddet kan genomföras utan någon konflikt med motstående enskilda intressen. Detsamma gäller i fråga om de viktiga förebyggande insatserna mot smittsamma sjukdomar. Det huvudsakliga smittskyddsarbetet genom-
358
Allmænna övervæganden
förs på frivillighetens väg och möjligheterna till tvångsåtgärder spelar i praktiken inte någon framträdande roll. Kommittén anser att dessa förhållanden måste återspeglas i de överväganden som görs beträffande eventuella möjligheter till ingripanden mot den enskildes vilja. Härvid är det väsentligt att betona att oavsett vilka avgöranden man gör beträffande ingripanden med tvång måste tyngdpunkten i smittskyddsarbetet ligga på det frivilliga förebyggande arbetet.
Från etiska och rättsliga synpunkter är det de vid tvångsingripanden föreliggande konflikterna mellan individens intresse och samhällets intresse som skapar störst problem. Den nu följande diskussionen tar därför upp olika etiska och principiella frågor och överväganden som rör sådana konflikter.
Den första grundläggande frågan som måste ställas är om intresset av smittskydd är så starkt att det generellt rättfärdigar intrång i enskildas mest grundläggande rättigheter, såsom den personliga friheten. Det är lätt att svara ett alltför förbehållslöst ja på denna fråga. Var och en kan föreställa sig allvarliga situationer där en farlig smittsam sjukdom sprider sig okontrollerat och hotar stora befolkningsgrupper. Som ovan sagts finns också en tradition av att samhället skall kunna vidta de åtgärder som krävs för att skydda befolkningen. Enligt kommittén måste även en ny smittskyddslag förutsättas ge erforderliga handlingsmöjligheter i åtminstone sådana nödsituationer. Att skyddet mot smittsamma sjukdomar i och för sig kan vara ett sådant intresse som kan rättfärdiga bl.a. frihetsinskränkningar framgår också av olika internationella dokument på området, såsom Europakonventionen.
Samtidigt är det självklart att intresset av ett effektivt smittskydd inte berättigar till vilka ingrepp som helst i den enskildes frihet eller integritet. Samhällsintresset måste här som i många andra fall vägas mot individens berättigade krav på skydd mot allt för långtgående ingrepp i den privata sfären. Ingreppet måste från olika synpunkter anses vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Krav på att ingreppet skall vara nödvändigt och proportionerligt ställs bl.a. i Europakonventionen.
Vilka avvägningar som, mot bakgrund av empiriska kunskaper om de olika sjukdomarna och effekter av olika åtgärder, således skall göras hänger samman med vilken grundläggande syn på människan man ansluter sig till och vilka etiska principer som man anser skall ha betydelse för bedömningen.
Inom den medicinska etiken brukar analysen av olika handlingsalternativ sägas vila på huvudsakligen fyra grundläggande principer. Dessa principer är enligt kommitténs mening tillämpliga även vid en analys som rör samhällets smittskydd och kan utgöra en god grund för analysen av föreliggande konflikter.
Allmænna övervæganden 359
– Självbestämmandeprincipen (
autonomy) innebär att var och en själv
bör få bestämma över sitt eget liv och sina handlingar. Vidare innebär självbestämmandeprincipen att även andra människors rätt till självbestämmande skall respekteras. Självbestämmandet kan dock inte alltid utövas (se nedan). – Lidande(minimerings)principen (
non-maleficence) innebär att man
inte bör skada eller orsaka lidande. Av flera alternativ skall man välja det som orsakar minst skada. – Godhets(maximerings)principen (
beneficence) innebär att varje
människa har en positiv förpliktelse att göra gott. Detta innebär också att man bör förebygga skada och eliminera lidande. – Rättviseprincipen (
justice) innebär att lika bör behandlas lika. Det
vore omoraliskt att särbehandla olika människor om det inte finns etiskt godtagbara skäl. Att t.ex. neka vårdbehövande människor tillgång till vård enbart på grund av deras ålder eller livsstil torde inte kunna ses som en godtagbar grund för särbehandling i förhållande till andra vårdbehövande.
Dessa etiska principer äger i allmänhet giltighet, men inte obetingat. De kan också komma i konflikt med varandra. När det gäller smittskyddet kan man urskilja en klar konflikt mellan den s.k. självbestämmandeprincipen och den s.k. godhetsprincipen. I självbestämmandeprincipen ligger också ett inneboende problem med hänsyn till att en persons rätt till självbestämmande kan stå i konflikt med andra personers rätt till självbestämmande. I smittskyddssammanhang uppstår frågan om vems intresse som bör väga över – den smittade/misstänkt smittades eller de osmittades. Frågeställningen kan formuleras enligt följande; "Vems intresse skall tillgodoses på vems bekostnad och varför ?" (framfört av professor Göran Hermerén vid Statens medicinsk–etiska råds seminarium den 3 september 1987 "Etiska konflikter i samband med AIDS"). De nu uppställda etiska principerna ger inte själva svaret på hur dessa konflikter skall lösas och vilken princip som skall vara vägledande. Någon generell bedömningsregel kan knappast heller formuleras. De mångas intresse av en åtgärd som kränker en enskild behöver t.ex. inte göra åtgärden försvarbar från etisk synpunkt. Hänsyn måste tas till många faktorer som t.ex. tyngden i de olika intressena och allvaret i konsekvenserna. I en sådan analys blir dock människosynen och synen på människovärdet viktiga ingredienser.
I vårt samhälle ansluter sig de flesta till den
humanistiska mænnisko-
syn som innebär att människan är ett subjekt, ett jag, som har frihet, an-
svar och mänsklig värdighet. Hon får aldrig betraktas eller behandlas som medel. Människan är alltid ett mål i sig. Den humanistiska män-
360
Allmænna övervæganden
niskosynen förutsätter att individen kan välja mellan olika alternativ på basis av sina egna etiska överväganden.
Enligt den humanistiska människosynen är människan något annat och vida mer än hennes biologiska eller ekonomiska värde. Det är nämligen med avseende på människovärdet som alla människor är lika. Att respektera en människas människovärde innebär att man alltid och under alla omständigheter betraktar och behandlar henne som en individ, dvs. som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Det är också i uppfattningen om människovärdet som de mänskliga rättigheterna är förankrade. Människosyn – människovärde – mänskliga rättigheter är den etiska bas där man kan och bör förankra värdegemenskapen i samhället. Kommittén vill erinra om att denna etiska bas självklart gäller också för samhällets smittskydd.
Innebörden i människovärdesbegreppet ligger nära det vi menar med integritet. Såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen talar om "respekt för den enskildes självbestämmande och integritet" utan att definiera vad man avser med integritet. Detta leder inte sällan till att man blandar ihop integritet och självbestämmande (autonomi). I vårt språkbruk leder ordet integritet tankarna till varje människas rätt att få upprätthålla sin värdighet, oavsett yttre förhållanden. Varje människa har integritet oberoende av intellektuell duglighet, moralisk förträfflighet eller fysiskt tillstånd. Varje människa har också rätt till självbestämmande, men inte alltid förmåga att utöva denna rätt beroende på intellektuella, psykiska eller fysiska hinder. Integriteten kan dock aldrig avstås. Den kan bara respekteras eller kränkas; det är en konstant egenskap som hör ihop med det mänskliga livet.
Kommittén anser att smittskyddsarbetet måste vara förankrat i en humanistisk människosyn där principerna om alla människors lika värde samt den enskilda människans värdighet och självbestämmanderätt är viktiga inslag. Den humanistiska människosynen talar enligt kommitténs uppfattning för en större tydlighet när det gäller respekten och skyddet för individen än vad som är fallet enligt nuvarande smittskyddslag.
Smittade människor har, med denna grundläggande värderingsbas, samma värde och rätt till skydd av samhället som andra samhällsmedlemmar. Att man bär på en smittsam sjukdom kan inte minska människovärdet eftersom människovärdet ligger i varje människas blotta existens. I vid mening har alla ett intresse och ett ansvar för att förhindra smittspridning. Utgångspunkten bör därför vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Detta följer inte enbart av de etiska övervägandena utan också av att det är inte möjligt för samhället att skydda befolk-
Allmænna övervæganden 361
ningen mot alla smittrisker. Det kan inte heller anses vara en möjlig, om ens eftersträvansvärd, uppgift för samhället att helt övervaka de personer som bär på en allvarlig smittsam sjukdom. Samtidigt är det också så att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom i vissa fall får ett särskilt ansvar för förhindrande av vidare spridning av sjukdomen.
Enligt kommittén måste perspektivet hos en ny smittskyddslagstiftning vara annorlunda än det perspektiv som råder i hälso- och sjukvårdslagen. Syftet med smittskyddet är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte primärt att vårda den enskilde som drabbats av en sjukdom. Oavsett detta medför den humanistiska människosynen, enligt kommitténs uppfattning, att en smittskyddslag även måste ge skydd för den som är smittad. Detta innebär bl.a. att det ställs krav på att samhället gör det möjligt för den enskilde att uppfylla de krav man ställer på honom eller henne. Den enskilde måste sålunda kunna ställa anspråk på att få det stöd och hjälp han eller hon behöver för att kunna ta sitt ansvar. Kommittén återkommer bl.a. i kap. 24 till hit hörande frågor.
Den människosyn som kommittén förespråkar och den redovisade övergripande inriktningen på smittskyddet som följer av den humanistiska människosynen utgör utgångspunkter för överväganden rörande i vilka fall ingripanden mot människor med tvång får vidtas i smittskyddet. Detta synsätt medför vissa begränsningar i hur långtgående åtgärder mot enskilda som kan tillåtas med hänvisning till önskemålet om ett effektivt smittskydd. Kommittén bedömer det som angeläget att lagstiftningen så långt det nu låter sig göras klarlägger sådana övergripande principer och begränsningar, helst i form av klara författningsbestämmelser.
Alla lagar skall utformas så att de tillgodoser grundläggande krav på skydd för enskildas mänskliga rättigheter. Det innebär exempelvis att en lag inte får ge utrymme för godtyckliga ingrepp från myndigheters sida, att regleringen av enskildas rättigheter och skyldigheter skall vara klar och tolkningen förutsebar, att beslut om ingrepp i enskildas civila rättigheter skall kunna överprövas av domstol, m.m. (för en närmare redovisning hänvisas till kap. 21). Att även en smittskyddslag måste uppfylla sådana grundläggande rättssäkerhetskrav är inget nytt och knappast kontroversiellt, även om man i detaljer kan ha olika meningar om vad som är möjligt att åstadkomma.
Det får alltså anses självklart att en modern smittskyddslag måste tillgodose alla rimliga krav på rättssäkerhetsgarantier för enskilda, inbegripet avgränsningar av hur mycket tvång som får användas och villkoren därför. Hur dessa regler i detalj skall utformas återkommer kommittén till i senare kapitel (kap. 26).
362
Allmænna övervæganden
I ett så omfattande regelverk som smittskyddslagstiftningen finns dock en rad detaljfrågor att ta ställning till där kanske inte de grundläggande värderingarna, som t.ex. den humanistiska människosynen, alltid ger tillräckligt svar. Kommittén har därför enat sig om att söka formulera vissa övergripande principer som kan underlätta bedömningarna av förutsättningarna för åtgärder som får genomföras mot den enskildes vilja. Dessa principer redovisas och kommenteras i kap. 26. I detta sammanhang bör emellertid framhållas – utöver att det måste vara fråga om en allvarlig smittsam sjukdom för vilken det finns ett klart epidemiologiskt behov av åtgärden – att åtgärder mot den enskildes vilja inte bör få genomföras annat än då det finns ett mer akut behov av åtgärden och andra möjligheter inte längre står till buds. Samhället måste härvid ha fullgjort sitt ansvar när det gäller alternativ till tvångsåtgärden. Det är sålunda inte godtagbart att en enskild blir föremål för t.ex. en frihetsberövande åtgärd av det skälet att samhället brister i sitt ansvar för adekvata alternativa insatser.
SOU 1999:51 363
23 Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmälningsförfarandet
23.1 Allmänt om sjukdomarna i smittskyddslagen
Enligt kommitténs mening finns inte anledning att frångå principen att smittskyddslagen skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. Dock anser kommittén att undantag bör göras för sjukdomar som endast utgör ett ringa hot mot de smittades hälsa. För sådana mycket lindriga sjukdomar torde det inte vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder.
I gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Skyldigheter och tvångsåtgärder är i princip knutna till de samhällsfarliga sjukdomarna. Emellertid kan vissa åtgärder, som t.ex. skyldigheten att bedriva smittspårning, vara lika viktiga vid vissa andra smittsamma sjukdomar. Vidare framstår inte tvångsåtgärder som motiverade vid somliga av de sjukdomar som ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna. Med hänsyn härtill kan det ifrågasättas om indelningen av sjukdomar i den befintliga smittskyddslagen är adekvat. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten i stället vara att lagens bestämmelser om åtgärder skall anpassas till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna.
De effektivaste åtgärderna mot smittspridning är vanligen preventiva insatser såsom information om smittvägar och om vilka skyddsåtgärder den enskilde kan vidta samt medicinsk behandling för redan smittade personer. Dylika insatser är relevanta beträffande alla de sjukdomar som lagen föreslås omfatta. I vissa undantagssituationer bör emellertid samhället kunna ta till åtgärder som inkräktar på den enskildes integritet för att hindra smittspridning, oavsett om den enskilde själv är beredd att medverka till att så sker eller ej. Sådana åtgärder är naturligtvis inte erforderliga beträffande samtliga smittsamma sjukdomar utan endast beträffande sjukdomar som utgör ett större och mera allvarligt hot mot befolkningens hälsa. Behovet av smittskyddsåtgärder beror emellertid inte bara på vilken sjukdom det är fråga om utan även
364
Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmælningsförfarandet
på den befintliga epidemiologiska situationen. Det är därför eftersträvansvärt att den nya smittskyddslagen präglas av ett visst mått av flexibilitet. Visserligen har Sverige i modern tid haft en tämligen stabil situation då det gäller uppträdandet av nya smittsamma sjukdomar. Denna bild är dock inte nödvändigtvis konstant. Sjukdomspanoramat är skiftande och vilka smittsamma sjukdomar som kan dyka upp i framtiden är svårt att förutse. Vidare kan idag kända sjukdomar förändras och anta en mer elakartad form, t.ex. på grund av antibiotikaresistens. Det vore i och för sig eftersträvansvärt om det vid lagregleringen av varje enskild smittskyddsåtgärd kunde anges vilka sjukdomar som åtgärden är avsedd för. Detta torde emellertid vara en mindre lyckad lösning, eftersom man bl.a. skulle riskera att lagen blev svårtillämpad, oflexibel och oöverskådlig. Någon typ av indelning av sjukdomarna verkar således vara ofrånkomlig.
Kommittén har därför stannat vid att de åtgärder som kan vidtas med tvång i den föreslagna smittskyddslagen endast skall kunna tillämpas på en viss kategori allvarliga sjukdomar som kommittén föreslår benämns
allmænfarliga =smittsamma =sjukdomar. Vilka sjukdomar som
här avses bör i lagen beskrivas genom en definition som omfattar ett antal kriterier. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom måste den uppfylla den i lagen uppställda definitionen. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. Närmare precisering av vilka sjukdomar som omfattas av kriterierna synes dock vara nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbarhet i lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka lagstiftningens flexibilitet föreslås att regeringen preciserar sjukdomarna i förordning; en liknande ordning finns idag bl.a. i narkotikalagstiftningen. Genom att denna uppgift läggs på regeringen ökar möjligheten att vid behov snabbt kunna vidta åtgärder mot nya smittsamma sjukdomar som plötsligt uppträder i landet. De rättssäkerhetskrav som måste ställas tillgodoses bl.a. genom den i lagen angivna definitionen, vilken begränsar regeringens befogenheter. Noteras bör att det inte finns någon skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom som allmänfarlig smittsam sjukdom bara för att den uppfyller kriterierna.
Beträffande övriga åtgärder enligt lagen bör frågan om vilka sjukdomar som skall omfattas av åtgärderna bedömas utifrån det föreliggande behovet. Dessa frågor tas upp i de delar av den allmänna motiveringen där de olika åtgärderna behandlas.
Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmælningsförfarandet 365
23.1.1 Särskilt om allmänfarliga smittsamma sjukdomar
I kap. 26 fastslår kommittén vissa principer för när tvångsåtgärder kan komma ifråga. Utifrån dessa har kommittén utarbetat den definition av allmänfarliga smittsamma sjukdomar som framgår av författningsförslaget, s. 27. Kommittén föreslår att allmänfarliga smittsamma sjukdomar skall definieras som sjukdomar som kan överföras mellan människor och som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas.
Ett grundläggande krav för att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom i lagens mening bör vara att den kan överföras mellan människor. Endast vid sjukdomar som smittar på detta sätt finns det skäl att vidta tvångsåtgärder mot en enskild för att hindra fortsatt smittspridning. Sjukdomar som smittar från objekt till människa men därefter inte vidare omfattas således inte av begreppet. Övriga kriterier som kommittén föreslår utgör ett mått på den fara sjukdomen innebär för den enskildes hälsotillstånd. Vid en bedömning av om en sjukdom omfattas av kriterierna skall man utgå från förutsättningarna för smittspridning i Sverige. Vidare bör man utgå från den genomsnittliga risken för den som smittas att drabbas av följderna. För en närmare redogörelse för innebörden av de föreslagna kriterierna, se författningskommentaren kap. 36.1. Det skall observeras att kommittén föreslår att vissa ytterligare kriterier rörande själva sjukdomarna skall vara uppfyllda för att isolering oberoende av samtycke eller s.k. särskilda föreskrifter skall kunna komma till stånd. Dessa kriterier återfinns i den föreslagna bestämmelsen som reglerar isolering, 33 §, och tar sikte på sjukdomarnas förmåga att utbreda sig bland befolkningen. Se kap. 26 samt författningskommentaren kap. 36.1.
Med utgångspunkt i den ovan beskrivna definitionen på allmänfarliga smittsamma sjukdomar menar kommittén att följande sjukdomar f.n. bör anses omfattas av de föreslagna kriterierna.
difteri paratyfoidfeber fläckfeber pest gula febern polio hepatit B rabies hepatit C tuberkulos hivinfektion tyfoidfeber kolera virala hemorragiska febrar meningokockinfektion exkl. nefropathia epidemica mjältbrand återfallsfeber
366
Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmælningsförfarandet
Samtliga sjukdomar kan spridas mellan människor samt ge någon eller några av de konsekvenser som beskrivs i definitionen. För en beskrivning av de enskilda sjukdomarna och deras konsekvenser, se Anders Thoréns beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar i den särskilda bilagan till betänkandet (del B). I förhållande till de sjukdomar som enligt gällande lag är samhällsfarliga innebär den nya definitionen bl.a. att tvångsåtgärder inte kan vidtas beträffande vissa typer av hepatiter samt beträffande salmonella, shigella, gonorré, klamydia, syfilis och ulcus molle. Kommittén vill dock understryka att enligt kommitténs förslag skall bestämmelserna om anmälningsskyldighet samt smittspårning fortfarande tillämpas vad gäller dessa sjukdomar (se nedan 23.2, kap. 24 och författningskommentaren 36.1). Det finns dock anledning att med uppmärksamhet följa utvecklingen och vid behov förändra indelningen av sjukdomarna.
23.2 Anmälningsförfarandet
Enligt gällande smittskyddslag skall läkare till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet anmäla konstaterade fall av samhällsfarlig sjukdom samt annan anmälningspliktig sjukdom. I vissa fall skall läkaren även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Regeringen har meddelat föreskrifter om vilka sjukdomar som, utöver de samhällsfarliga, skall anmälas. Även fortsättningsvis bör smittskyddslagen innehålla ett system för dylika anmälningar.
Ett anmälningssystem för smittsamma sjukdomar har, som nämnts i kap. 5.3, två syften. Det ena är att snabbt ge kunskap om inträffade fall för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mer långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärdsstrategier. Med utgångspunkt i dessa syften föreslår kommittén att behandlande läkare skall göra anmälan dels i fall av smittsam sjukdom som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten, dels i fall av smittsam sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning. Även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt obducerande läkare skall vara skyldiga att göra anmälan. Anmälan skall, i likhet med vad som gäller enligt befintliga bestämmelser, göras både till smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. Däremot bör det fortsättningsvis inte åvila behandlande läkare att även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Under kommitténs arbete har framkommit att kommunerna idag relativt ofta får kunskap om fall av inträffad sjukdom alltför
Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmælningsförfarandet 367
sent och att anmälningarna inte sällan är ofullständigt ifyllda (se kap. 9.2.4). Enligt kommittén framstår det som lämpligare att i detta fall en underrättelseskyldighet läggs direkt på smittskyddsläkaren. I hans skyldigheter bör således ingå att kontakta relevanta objektansvariga myndigheter. Smittskyddsläkaren har den övergripande bilden av smittskyddsarbetet och har lättare än behandlande läkare att identifiera vilka ytterligare myndigheter som bör informeras. Han eller hon har dessutom i uppgift att verka för en samordning av smittskyddsåtgärderna.
Vilka konkreta sjukdomar som skall anmälas bör bestämmas av regeringen i förordning. En brist i den nu gällande lagen är att anmälningsskyldigheten inte omfattar kliniskt misstänkta sjukdomsfall. Kommittén föreslår att både konstaterade fall och kliniskt misstänkta fall skall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han gör sin anmälan, vilket medför att viktiga tidsvinster kan göras. Beträffande vad som här avses med misstanke, se författningskommentaren kap. 36.1.
Innehållet i anmälan bör i princip motsvara vad som gäller enligt befintlig smittskyddslag. Uppgifter skall således lämnas om den smittades identitet, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de åtgärder som läkaren vidtagit för att förhindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Enligt befintliga bestämmelser (21 § i gällande smittskyddslag) föreligger ett skydd för den smittades identitetsuppgifter samt smittkälla då det gäller sjukdomar som omfattas av 1.3 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Det kan ifrågasättas om detta skydd bör bibehållas. Avsaknad av identitetsuppgifter i anmälan kan medföra att åtgärder för att begränsa smittspridningen fördröjs; utredningsarbetet underlättas om den smittades identitet är känd. Bristen på identitetsuppgifter kan dessutom innebära att smittskyddsläkarens arbete med att följa smittsamhet försvåras, bl.a. i sådana fall då en hivsmittad patient även har annan allvarlig smittsam sjukdom (t.ex. tuberkulos). Användningen av olika typer av koder kan vidare leda till vissa problem såsom förväxling. Dessa svårigheter talar för att undantaget för vissa sjukdomar bör upphävas. Som framgår av kap. 22 anser kommittén vidare att man bör arbeta för en förändring av synen på hivinfektion så att denna blir mer realistisk och tolerant och att en del av detta arbete bör vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang, även vad gäller sekretessfrågor. Till kommittén har emellertid från olika håll framförts vikten av att identitetsskyddet för de sexuellt överförbara sjukdomarna behålls. Det har bl.a. anförts att uppgivandet av identitetsuppgifter vad gäller de ifrågavarande sjukdomarna även kan motverka möjligheten att minska smittspridningen, eftersom det kan befaras att en person som misstänker att han kan vara smit-
368
Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmælningsförfarandet
tad av dylik sjukdom avhåller sig från att uppsöka sjukvården om hans identitetsuppgifter sprids. Kravet på att identitetsuppgifter skall lämnas kan vidare få till följd att behandlande läkare i enskilda fall helt underlåter att fullgöra sin anmälningsskyldighet av hänsyn till patientens integritet. Kommitténs slutsats är att övervägande skäl får anses tala för att skyddet för identitetsuppgifter vid anmälan av fall av nu diskuterade sjukdomar för närvarande skall kvarstå. Regeringen bör därför ges behörighet att föreskriva att identitetsuppgifter samt uppgift om smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.
SOU 1999:51 369
24 Individens skyldigheter och rättigheter
24.1 Den enskildes ansvar m.m.
Avsikten med flera av de förändringar som föreslås av kommittén är att lägga större betoning på läkar–patientrelationens betydelse för smittskyddsarbetet. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende bättre med de förhållanden som råder i praktiken. En fråga som då aktualiseras är vad som kan begäras av den enskilde för att skydda sig själv och andra mot smittrisk.
Med hänsyn till de konsekvenser förekomsten av smittsamma sjukdomar har, såväl för bl.a. folkhälsan i stort som för de individer som smittas av sjukdomen, är förhindrandet av spridningen av smittsamma sjukdomar en angelägenhet som enligt kommitténs mening berör alla i samhället. Som framhållits i kap. 22 är kommittén av den uppfattningen att i vid mening alla individer har ett intresse och ett ansvar för att förhindra smittspridning. Det bör också beaktas att det varken är etiskt eller praktiskt möjligt för samhället att skydda befolkningen mot alla smittrisker. Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén därför att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas. Enligt kommitténs mening bör smittskyddslagen innehålla en särskild bestämmelse som framhåller detta gemensamma ansvar.
Samtidigt är det ofrånkomligt att den som bär på en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar för att undvika att andra utsätts för smitta. Ett krav på att alla människor i alla situationer skall förfara på ett sådant sätt att de inte utsätts för smittrisk är inte realistiskt. Man kan t.ex. inte ställa krav på att människor i allmänhet vaccinerar sig eller genomgår annan medicinskt förebyggande behandling. Ett flertal av de smittsamma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen sprids vidare på ett sådant sätt att andra människor kan ha svårt att skydda sig mot smitta, t.ex. när det är fråga om luftburna smittämnen. I sådana fall är det enligt
370 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
kommitténs mening rimligt att ett större ansvar läggs på den smittade. Den smittade har också många gånger i kraft av vetskapen om att han eller hon är smittad större möjlighet att vidta åtgärder för att minska smittrisken. Det bör här beaktas att de åtgärder den smittade kan vidta i de allra flesta fall utgör relativt begränsade inskränkningar i livsföringen.
Enligt kommitténs uppfattning talar nu nämnda skäl sammantaget för att den som bär på en smittsam sjukdom även fortsättningsvis bör ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Skyldigheten bör enligt kommitténs mening inte begränsas utan gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag.
Någon särskild sanktion för de fall den smittade underlåter att iaktta nu nämnd skyldighet bör inte införas. Det kan dock erinras om möjligheterna till straffrättsliga ingripanden i vissa fall då en person smittat någon eller utsatt någon för smittrisk. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna kan vidare tvångsåtgärder i form av isolering oberoende av samtycke komma ifråga i vissa fall.
Kommittén anser vidare att skyldigheten bör ges en allmän utformning med hänsyn till att behovet av åtgärder är så starkt skiftande mellan de olika sjukdomarna och de situationer den enskilde kan befinna sig i. Det bör här erinras om att i de allra flesta fall kan sjukdomen botas eller smittsamheten nedbringas genom medicinsk behandling. Enligt kommitténs uppfattning är det rimligt att utgå från att de allra flesta människor som smittats av en sjukdom också tar emot den medicinska behandling som erbjuds. Emellertid får här observeras att den smittade, i likhet med vad som gäller i dag, inte heller enligt kommitténs förslag bör ha någon skyldighet att genomgå medicinsk behandling. I de fall den smittade inte vill genomgå sådan behandling får det åligga honom eller henne att på andra sätt undvika att utsätta andra för smittrisk. De medicinska och praktiska råd läkaren enligt kommitténs förslag har att ge den enskilde får därvid naturligtvis stor betydelse som vägledning för vad den smittade har att iaktta.
I den mån det ställts krav på den enskilde bör det också föreligga en skyldighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Kommittén behandlar i kap. 33 frågor om de ekonomiska förmåner den smittade bör ha. Härutöver har enligt kommitténs mening samhället också ett ansvar att stödja smittade personer så att de kan leva ett så normalt liv som möjligt. Såsom framhålls i nästföljande kapitel torde det särskilt vid svåra långvariga sjukdomar vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behandling och dylikt som är avgörande för den enskilde utan den enskilde behöver också stöd i sin livssituation. Olika psykiska och sociala faktorer
fèÞãðãÞßèí=íåóæÞãáâßîßì=éÝâ=ìäîîãáâßîßì=371
har betydelse för huruvida den smittade har förmåga att ta ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Det är därför av största vikt att den som bär på en smittsam sjukdom t.ex. genom stödsamtal har möjlighet att diskutera och bearbeta sådana svårigheter som är knutna till ansvaret.
Som framgår av kartläggningen över tvångsisolering har majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska störningar. Sådana problem har inget direkt samband med den smittsamma sjukdomen men kan ha avgörande betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Kommittén vill här poängtera betydelsen av att sådana problem uppmärksammas tidigt och att den enskilde får tillgång till erforderligt stöd eller behandling för dessa.
Med hänsyn till den betydelse åtgärder i form av bl.a. psykosocialt stöd har för den enskildes möjligheter att frivilligt medverka till att förhindra vidare smittspridning bör det uttryckligen framgå av smittskyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt bör framgå att den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall erbjudas detta. Avsikten är här inte att skapa en rättighet för den smittade i så måtto att den enskilde har en absolut rätt att kräva en viss åtgärd eller med stöd av smittskyddslagen få rätten prövad av domstol. Enligt kommitténs förslag ansvarar smittskyddsläkaren ytterst för att tillse att den smittade får de stöd- eller behandlingsinsatser som behövs. I de fall den smittade inte får erforderlig hjälp eller stöd kan han eller hon vända sig till smittskyddsläkaren. Det bör vidare framhållas att det psykosociala stödet eller de särskilda behandlingsinsatserna skall behövas av smittskyddsskäl, dvs. ha betydelse för huruvida den smittade kan ta sitt ansvar för att skydda andra mot smittrisk. Bestämmelserna omfattar således inte insatser den smittade kan behöva på grund av ett allmänt behov av stöd eller hjälp.
24.2 Särskilt om den s.k. informationsplikten
En särskild fråga rör skyldigheten för en smittad person att underrätta andra om att han eller hon bär på en smittsam sjukdom. Denna s.k. informationsplikt har särskilt uppmärksammats vid hivinfektion. De som ställt sig kritiska mot bestämmelserna om förhållningsregler har här betonat svårigheterna som denna plikt medför för den enskilde och ifrågasatt riktigheten av att ålägga en smittad person en sådan skyldighet. Av de beteendevetenskapliga studierna har tydligt framgått att skyldigheten att informera en sexualpartner om att man är hivpositiv kan
372 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
innebära stora problem och många hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera om att man är smittad. Svårigheter med att vara öppen om sin sjukdom förekommer emellertid enligt studierna även beträffande andra smittsamma sjukdomar som tuberkulos.
Enligt kommitténs mening bör en person som utsätts för en smittrisk kunna ställa krav på att få vetskap härom. Det är den enskilde själv som måste få avgöra huruvida han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas och också besluta om under vilka förutsättningar han eller hon vill inleda en relation med annan person. När det gäller hivinfektion framgår av de beteendevetenskapliga studierna att den övervägande andelen bland de tillfrågade personerna som inte var hivpositiva också anser att den som är hivpositiv skall informera sin sexualpartner. Ett argument mot att fastställa en skyldighet att underrätta en sexualpartner kan vara att informationen i sig egentligen inte förhindrar smittöverföring. Man skulle därför kunna hävda att det är tillräckligt att den som är smittad ser till att tillräckliga försiktighetsmått vidtas. Emellertid går det inte att bortse från att oavsett huruvida s.k. säkrare sexualtekniker används kvarstår en viss risk för att smitta kan överföras, t.ex. om en kondom går sönder. Vidare har kommittén poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. För att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon också ha insikt i vilka förhållanden som råder. Kommittén anser därför att den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall vara skyldig att informera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Dessa principiella ställningstaganden kan enligt kommittén inte begränsas till enbart hivinfektion utan samma krav bör kunna ställas även när det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar.
Informationsskyldigheten får betydelse också i den situationen att den smittade söker vård. Till skillnad från den situation då det är fråga om sexuell kontakt kan den smittade oftast inte själv vidta några skyddsåtgärder då han eller hon är föremål för vård och behandling. Här skall uppmärksammas att särskilda föreskrifter rörande skyddsåtgärder mot blodsmitta och vid smittfarligt arbete har utgivits av Arbetarskyddsstyrelsen. Socialstyrelsen har vidare utfärdat föreskrifter och allmänna råd beträffande förebyggande åtgärder mot spridning av bl.a. hepatit B och även utgivit generella rekommendationer rörande förebyggande åtgärder mot infektioner i vården. Om de rekommendationer som givits följs torde riskerna för smittöverföring i de flesta fall vara mycket begränsade. Det kan visserligen hävdas att vårdpersonal alltid skall iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder eftersom patienten själv kan
fèÞãðãÞßèí=íåóæÞãáâßîßì=éÝâ=ìäîîãáâßîßì=373
vara ovetande om sin infektion och vårdpersonalen kan inte heller förlita sig på att information verkligen ges. Emellertid medför uppgifter från patienten att vårdpersonalen kan vidta de särskilda skyddsåtgärder som eventuellt är nödvändiga. Inte minst gäller detta då det är fråga om situationer då särskild risk för smittöverföring föreligger t.ex. blodprovstagning och operationer då det är fråga om sjukdomar som smittar genom blod. Enligt kommittén bör det därför åligga den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom att också informera vårdpersonal i sådana situationer då smittrisk föreligger.
Samtidigt får beaktas att, som framgått ovan, det föreligger många svårigheter för den enskilde att informera om sin sjukdom och att den smittade många gånger ställs inför en svår situation. De beteendevetenskapliga studierna visar tydligt att viljan att berätta kan komma i konflikt med andra starka känslomässiga faktorer som påverkar beteendet. Som framhållits i föregående avsnitt måste utgångspunkten vara att i den mån det ställts krav på den enskilde föreligger också en skyldighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Av betydelse är vidare att människors attityder till allvarliga smittsamma sjukdomar är realistiska och toleranta och att man arbetar för att undanröja fördomar och obefogad rädsla. Det är också viktigt att den enskilde blir bemött på ett värdigt sätt inom t.ex. vården och att berörda yrkesutövare har sådana kunskaper att de kan korrekt hantera situationen då den enskilde upplyser om sin sjukdom.
24.3 Skyldighet att medverka vid smittutredning
Enligt gällande smittskyddslag har den enskilde skyldighet att i vissa fall söka läkare och låta sig undersökas samt att genom att ge upplysningar till läkaren medverka vid smittspårning. Kommittén har i föregående kapitel framhållit vikten av att man tidigt kan nå människor som kan misstänkas ha smittats av en smittsam sjukdom av allvarligare art, bl.a. för att kunna erbjuda behandling eller rådgivning rörande hur personen bör agera för att undvika att andra smittas. Såväl smittspårningsarbete som läkarundersökning utgör sådana centrala delar av arbetet mot spridningen av smittsamma sjukdomar att starka skäl föreligger att ha kvar en allmän skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas samt att medverka vid smittspårningsarbetet.
Beträffande skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig undersökas är kommittén, liksom departementschefen enligt förarbetena till nu gällande smittskyddslag, av den uppfattningen att de allra flesta människor
374 Individens skyldigheter och rättigheter SOU 1999:51
söker läkarkontakt om de tror att de blivit smittade av en allvarligare smittsam sjukdom. Emellertid innebär en lagfäst skyldighet enligt kommitténs mening en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Någon generell sanktion mot den som underlåter att uppsöka läkare eller att låta sig läkarundersökas är dock inte lämplig. I vissa fall, se kap. 26, är emellertid smittskyddsintresset av att läkarundersökning kommer till stånd så starkt att undersökning bör kunna äga rum även om den enskilde motsätter sig detta.
Beträffande den enskildes medverkan vid smittspårning framgår av de beteendevetenskapliga studierna att smittspårningsarbetet är väl förankrat hos såväl smittade som osmittade personer. De allra flesta tycks också enligt studierna vilja få reda på om de varit utsatta för risk att smittas. Det föreligger därför enligt kommitténs mening inte några betänkligheter mot att bibehålla en skyldighet för den enskilde att medverka i smittspårningsarbetet. Som kommittén ovan påpekat medför en sådan lagfäst skyldighet också en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Kommittén vill emellertid framhålla att det – vare sig av etiska eller praktiska skäl – naturligtvis inte går att framtvinga erforderlig information från den enskilde. Framgången i arbetet bygger på att man skapar en förtroendefull relation och att man kan övertyga den enskilde patienten om uppgifternas nödvändighet.
Bestämmelserna bör enligt kommittén utformas i huvudsak i enlighet med gällande bestämmelser. Beträffande vilka sjukdomar som bör omfattas av nu angivna skyldigheter anser kommittén att detta bör motsvara vad som gäller i fråga om den behandlande läkarens skyldighet att utföra läkarundersökning och smittspårning. Detta innebär således att skyldigheterna omfattar såväl de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna som sådana sjukdomar där det av epidemiologiska skäl föreligger anledning att vidta ytterligare åtgärder.
24.4 Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion
Enligt förordningen (1986:198) om undantag vid provtagning för infektion av HIV har den som vill ta prov för att kontrollera om han eller hon har smittats av hivinfektion rätt att göra detta anonymt. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av att alla tänkbara ansträngningar för att snabbt hindra spridningen av hivinfektion ansågs behöva vidtas och att det fanns oro för att personer skulle avhålla sig från provtagning av den
fèÞãðãÞßèí=íåóæÞãáâßîßì=éÝâ=ìäîîãáâßîßì=375
anledningen att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Det bör erinras om att den enskilde dock blir skyldig att lämna identitetsuppgifter om analysresultatet visar att personen är hivpositiv. I dessa fall omfattas uppgifterna av den sekretess som råder inom hälso- och sjukvården.
En av grundtankarna för kommitténs förslag till förändringar i smittskyddslagstiftningen är att hivinfektion i princip bör behandlas på samma sätt som andra allvarliga sjukdomar och att särregleringen beträffande denna sjukdom så långt det är möjligt bör tas bort. Kommitténs underlag (jfr kap. 5) tyder på att attityden till provtagning har förändrats på så sätt att de flesta patienter inte bryr sig om huruvida provtagningen görs anonymt eller inte. Endast en liten andel av patienterna synes begära att få anonym provtagning och ytterst få synes i egentlig mening upprätthålla anonymiteten inför vårdpersonalen. Samtidigt är det svårt att uttala sig om vilka effekterna skulle bli om rätten till anonymitet nu tas bort. Denna rätt har blivit en integrerad del av det förebyggande arbetet och det har för kommittén framhållits att rätten har ett stort symbolvärde. Vidare har framförts att det är nödvändigt att möjligheten till anonymitet kvarstår för den mindre grupp av patienter som, av olika anledningar, är rädda för att identitetsuppgifter skall komma till andras kännedom. Rätten till anonymitet har enligt vad kommittén erfarit inte heller medfört några stora problem i den praktiska verksamheten. Mot bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att övervägande skäl talar för att inte i nuläget avskaffa detta undantag för hivinfektion.
SOU 1999:51 377
25 Vissa smittskyddsåtgärder
25.1 Utgångspunkter
Som framhållits i kap. 22 har kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visat att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande. Det råder vidare inte något tvivel om att de grundläggande smittskyddsåtgärderna som t.ex. smittspårning är av största betydelse för ett effektivt smittskydd. Kommittén anser därför att nu reglerade åtgärder i huvudsak bör finnas kvar i en ny smittskyddslag. Kommittén framhåller emellertid i de allmänna övervägandena att även om syftet med smittskyddslagen primärt är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar måste lagen också ge skydd för den som är smittad. Enligt kommitténs uppfattning bör därför göras en tydligare betoning av att smittskyddsåtgärder som riktar sig mot enskilda personer skall bygga på frivillighet, och av att den enskilde skall kunna ställa anspråk på att få det stöd eller den hjälp han behöver i smittskyddshänseende. Kommittén anser vidare att lagen bör vara utformad så att den så långt det är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situationen ser ut. Detta bör komma till uttryck i utformandet av de bestämmelser som tar upp särskilda åtgärder, men också som en särskild bedömningsgrund i det enskilda fallet. I det följande tas vissa principiella frågor upp till diskussion. Beträffande det närmare innehållet i bestämmelserna hänvisas till författningskommentaren. Frågor om indelningen av sjukdomarna och kommitténs överväganden rörande anmälning av inträffade sjukdomsfall och övervakning av smittskyddsläget tas upp i kap. 23.
25.2 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna
Kommittén finner inte anledning att föreslå någon förändring när det gäller det grundläggande ansvaret för smittskyddet (beträffande det nationella ansvaret se kap. 29). Landstinget skall således fortfarande ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder
378
Vissa smittskyddsètgærder
vidtas inom landstinget, med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. Kommittén anser dock att ansvaret enligt olika lagstiftningar bör avgränsas på ett klarare sätt än nu, varvid utgångspunkten för smittskyddslagen bör vara att den skall inriktas på åtgärder för att förhindra att smitta sprids mellan människor och därför omfatta personinriktade åtgärder. Beträffande de objektinriktade åtgärderna bör dessa enligt kommitténs mening helt regleras i annan lagstiftning på bl.a. hälsoskyddets område (jfr kap. 27).
Även i fortsättningen skall ansvaret för de direkta smittskyddsåtgärderna vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Liksom nu skall landstingen ha det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt besluta om vilka resurser som skall ges smittskyddsverksamheten medan smittskyddsläkaren svarar för det direkta smittskyddsarbetet, organisationen och planeringen i detalj.
25.3 Allmänna förebyggande åtgärder
Kommittén har i bakgrundsdelen redogjort för olika former av insatser av mer allmänt förebyggande slag. Det kan konstateras att sådana insatser spänner över ett vitt spektrum och omfattar såväl information och rådgivning som olika projekt som har till syfte att förhindra att den enskilde får en smittsam sjukdom. Arbetet bedrivs av hälso- och sjukvårdspersonalen inom den ordinarie vården, av olika myndigheter samt av frivilligorganisationerna. Av underlaget framgår vidare att smittskyddsläkarna har en mycket väsentlig roll i sådant förebyggande arbete och att dessa till stor del utför det övergripande preventiva arbetet inom landstinget. Odiskutabelt har sådana preventiva åtgärder haft stor betydelse för den gynnsamma smittskyddssituationen i Sverige. Kommittén har vidare i kap. 24 poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. Grunden för ett sådant ansvarstagande är kunskaper om smittvägar och åtgärder för att förhindra smittspridning. Detta gäller såväl de sexuellt överförbara sjukdomarna som andra smittsamma sjukdomar. Erfarenheterna har också visat att smitta många gånger går att undvika genom relativt enkla åtgärder, t.ex. vid mag- och tarmsmittor. Kommittén vill därför framhålla vikten av att sådant förebyggande arbete ges tillräckligt utrymme och resurser.
Vaccinationsverksamheten är ett annat exempel på preventiva åtgärder som haft stor betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar. De allmänna vaccinationsprogrammen har bl.a. medfört drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som
Vissa smittskyddsètgærder 379
t.ex. difteri och polio. Vaccinationsverksamheten är inte lagreglerad och landstingen beslutar själva om innehållet i och omfattningen av verksamheten. Visserligen har Socialstyrelsen gett ut allmänna råd på området och det finns såväl nationella som regionala organ som har en rådgivande roll och som verkar för samordning av åtgärderna. Emellertid har påpekats för kommittén att problem föreligger bl.a. genom att kostnadsansvaret för vaccinationsverksamheten inte är reglerat. Vidare finns inte något organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin i landet. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare utreda denna fråga. Kommittén vill dock framhålla betydelsen av att vaccinationsverksamheten upprätthålls och att dessa insatser bedrivs på ett enhetligt sätt i landet. Enligt kommittén kan det därför finnas skäl att låta frågorna om vaccinationsverksamheten bli föremål för särskild översyn.
25.4 Särskilt om smittspårning
Smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att söka efter möjliga smittade personer, är ett av de viktigaste instrumenten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar och utgör grunden för bedömningar av vilka åtgärder som bör vidtas. Smittutredningar för att söka efter en smittkälla i miljön behandlar kommittén främst i kap. 27. Här kommer främst att behandlas den del av smittspårningen som avser att söka upp människor som kan ha smittats av sjukdomen, s.k. kontaktspårning eller partneruppföljning.
Enligt kommittén är det mycket viktigt att man så tidigt som möjligt når personer som kan misstänkas ha smittats för att förebygga vidare smittspridning. Särskilt viktig framstår smittspårningen vid sjukdomar som kan vara symptomfria, t.ex. hivinfektion, eftersom den smittade i dessa fall inte har en naturlig anledning att själv uppsöka läkare. Samtidigt får konstateras att smittspårningsarbetet kan vara resurskrävande, särskilt vid sexuellt överförbara sjukdomar. Kommitténs underlag visar dock att arbetet har goda resultat i förhållande till insatserna och att smittspårningen är en mycket effektiv metod. Av kommitténs kartläggning – såväl de beteendevetenskapliga studierna som kommitténs enkät till behandlande läkare och kuratorer – framgår vidare att det finns en stor acceptans för smittspårning som metod.
Mot bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att smittskyddslagen även i fortsättningen skall innehålla en uttrycklig skyldighet att aktivt bedriva smittspårning och också en skyldighet för den enskilde patienten att så långt han eller hon förmår medverka till att ge
380
Vissa smittskyddsètgærder
upplysningar (närmare om den enskildes skyldigheter se kap. 24). Liksom idag bör detta ansvar ligga på den behandlande läkaren. Kommitténs kartläggning visar emellertid att, även om den behandlande läkaren har det formella ansvaret, smittspårningen bl.a. vid sexuellt överförbara sjukdomar många gånger genomförs av kuratorer eller sjuksköterskor/barnmorskor. Dessa sköter självständigt utfrågningen av patienten och underrättelserna till uppgivna kontakter och den behandlande läkaren har ofta inte någon insyn under tiden. Enligt kommitténs mening föreligger inte några hinder mot att smittspårningen bedrivs av annan hälso- och sjukvårdspersonal, under förutsättning att personalen har kompetens för detta. Det kan många gånger också vara värdefullt att smittspårningen utgör en integrerad del av rådgivningen till den enskilde. Emellertid framstår det som befogat att den som utför det praktiska arbetet också har det formella ansvaret för smittspårning. Kommittén föreslår därför att uppgiften att bedriva smittspårning också kan fullgöras av hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens för detta. Liksom idag bör den som ansvarar för smittspårningen också ha skyldighet att underrätta en person som kan misstänkas ha smittats.
I vilka fall skyldigheten att smittspåra bör inträda måste bedömas med hänsyn till det epidemiologiska behovet av vidare åtgärder. Enligt kommitténs bedömning är det därvid självklart att de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna skall omfattas. Härutöver bör skyldigheten att bedriva smittspårning även omfatta sjukdomar som, även om de inte är av den art att de ingår bland de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna, kan leda till allvarligare konsekvenser för den drabbade eller som om de får en större spridning kan utgöra en belastning för folkhälsan. Med hänsyn till de svårigheter som kan föreligga för bl.a. den enskilde läkaren att bedöma när smittspårning skall ske och till vikten av att bedömningarna blir enhetliga i landet anser kommittén att regeringen bör meddela närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som omfattas.
Även om nu angiven skyldighet främst syftar till att finna de människor som kan ha smittats bör skyldigheten att fråga patienten om smittvägar naturligtvis även i förekommande fall omfatta eventuella smittkällor i miljön. Vid smitta som härrör från objekt eller djur då smittspridningen inte sker vid direkt kontakt mellan människor är dock den enskilde patienten eller den behandlande läkaren sällan i stånd att peka ut spridningsvägarna. Vidare krävs särskilda bedömningar då det är fråga om större utredningar vid smitta mellan människor. Smittskyddsläkaren har härvid särskild kompetens och överblick av smittskyddsläget, varför kommittén anser att han bör ha det övergripande ansvaret att tillse att vidare smittspårning äger rum. Smittskyddsläkarens roll bör här i första hand vara att underrätta dem som primärt
Vissa smittskyddsètgærder 381
ansvarar för åtgärden och samordna åtgärderna. När smittskyddsläkaren erhåller en anmälan om ett inträffat sjukdomsfall bör han således ha skyldighet att tillse att erforderlig smittutredning kommer till stånd. Detta innebär inte att smittskyddsläkaren själv behöver genomföra det praktiska smittspårningsarbetet. Ansvaret härför åvilar i första hand berörda behandlande läkare. Emellertid kan det i många lägen vara motiverat att smittskyddsläkaren själv tar direkta kontakter, t.ex. då det är fråga om större utbrott och det behövs för att snabbt få överblick över smittspridningen eller för att lokalisera en smittkälla.
Även om kommitténs kartläggning visar att det finns en stor acceptans för smittspårning som metod pekar materialet på att arbetet inte är utan problem och att det krävs såväl kompetens som tid. Det bör beaktas att all smittspårning innebär ett intrång i människors integritet och att det därför är viktigt att patienten får förtroende för den som ansvarar för smittspårningen och att det finns tid att ta hand om patienten i samband med smittspårningen. Även om utgångspunkten bör vara att smittspårningen skall påbörjas omedelbart kan detta ibland vara olämpligt eller etiskt svårt. Man bör också beakta att det kan innebära svåra överväganden i praktiken när det gäller patienter som diagnosticeras sent under ett sjukdomsförlopp eller då det är fråga om en svårt sjuk patient.
Det har också tydligt framgått att behandlande läkare kan ha svårigheter med att uppfylla sin skyldighet att bedriva smittspårning. Så förekommer t.ex. att läkare vid klamydia helt underlåter att genomföra smittspårning och i stället ger "dubbla" recept till patienten.
Många av de problem som kan föreligga vid smittspårningen torde kunna förebyggas genom att den enskilde läkaren får tillgång till råd och riktlinjer för hur arbetet skall bedrivas. Vid sidan av centralt utfärdade anvisningar har smittskyddsläkaren en betydelsefull roll, bl.a. när det gäller att ge råd i det enskilda ärendet. I smittskyddsläkarens ansvar för smittskyddsarbetet ligger också ett ansvar för att uppmärksamma eventuella problem. Om smittskyddsläkaren ser tecken på att smittskyddsarbetet inte fungerar på vissa håll bör det naturligtvis åligga honom att vidta åtgärder för att komma tillrätta med detta, t.ex. genom särskilda råd och anvisningar, utbildningsinsatser eller dylikt.
Emellertid måste det också finnas en uttrycklig möjlighet att överlämna ett smittspårningsärende till någon annan med tillräcklig kompetens och erfarenhet. En behandlande läkare, eller i förekommande fall annan hälso- och sjukvårdspersonal, som i ett enskilt ärende inte anser sig vara i stånd att utföra smittspårningen, bör därför ha skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren får i sådant fall överlämna smittspårningsärendet till annan person med kompetens för uppgiften. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på ett tillfredsställande sätt bör vidare smittskyddsläkaren också ha möjlighet
382
Vissa smittskyddsètgærder
att överlämna ett ärende då han på annat sätt finner att smittspårningsarbetet är bristfälligt.
Det har från vissa håll framförts att en särskild straffbestämmelse bör införas för läkare som underlåter att bedriva smittspårning i enlighet med lagens bestämmelser. Kommittén anser emellertid inte att en straffrättslig sanktion är ett lämpligt medel att komma tillrätta med de problem som kan föreligga vid smittspårningsarbetet. Vidare bör uppmärksammas att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som inte uppfyller sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
25.5 Särskilt om s.k. förhållningsregler
Under kommitténs arbete har frågan om de s.k. förhållningsreglerna ägnats särskild uppmärksamhet. Kommittén har bl.a. tillställt behandlande läkare en enkät i syfte att bl.a. få en bild av hur bestämmelserna tillämpas och av hur skyldigheten att meddela förhållningsregler uppfattas bland läkarna. Frågor om förhållningsregler har också ingått i de beteendevetenskapliga studier som utförts på kommitténs uppdrag. Av underlaget kan sammanfattningsvis följande slutsatser dras.
Kartläggningen har visat att läkarna i de allra flesta fall sköter meddelandet av förhållningsregler på ett nyanserat sätt och i enlighet med de intentioner som finns i lagens förarbeten. Vidare synes förhållningsreglerna i de flesta fall kunna anses som okontroversiella. Frågan om vilka försiktighetsåtgärder den enskilde skall vidta har dock varit mer kontroversiell då det gäller hivinfektion. Diskussionen har härvid rört vilket ansvar som skall åläggas den enskilde smittade, bl.a. när det gäller frågan om skyldigheten att informera andra om sin smitta, och hur förhållandet till läkaren påverkas av dennes skyldighet att kontrollera att den enskilde uppfyller sitt ansvar. Bland läkarna föreligger enligt kommitténs enkät en blandad uppfattning om förhållningsreglerna och läkarens kontrollerande funktion. Flera läkare har påpekat olika problem rörande skyldigheten att följa upp att patienten följer sina förhållningsregler och att förena denna roll med rollen som behandlande läkare. Samtidigt bör noteras att flera läkare uppfattat lagens bestämmelser som positiva och ansett att bestämmelserna fungerar som stöd i arbetet med besvärliga patienter.
Även om kartläggningen visat att bestämmelserna om tvingande förhållningsregler i många fall inte inneburit några stora problem finns dock flera frågor, av såväl praktisk som principiell natur, som bör beaktas.
Vissa smittskyddsètgærder 383
Inledningsvis kan konstateras att den nuvarande smittskyddslagen inte innehåller någon egentlig sanktionsmöjlighet mot den som inte följer givna förhållningsregler. Att beteckna förhållningsreglerna som "tvingande" är därför en sanning med modifikation. Även nuvarande bestämmelse om förhållningsregler bygger på att den enskilde accepterar att följa dem. Ytterst kan samhället visserligen ingripa med tvångsisolering men endast under särskilda villkor och då i syfte att skydda andra mot vidare smittspridning.
Vidare är nuvarande bestämmelser om förhållningsregler begränsade till de samhällsfarliga sjukdomarna. Här kan anföras att det även beträffande sådana sjukdomar som inte ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna kan framstå som lika viktigt att nödvändiga försiktighetsåtgärder vidtas. Detta gäller t.ex. EHEC, vilken också kan spridas mellan människor.
En annan fråga gäller förhållningsreglernas inverkan på relationen mellan patienten och läkaren samt möjligheterna till kontroll av att patienten följer meddelade förhållningsregler. Kontrollmöjligheterna är i praktiken starkt begränsade, vilket också konstaterades i förarbetena till nuvarande lag. I de allra flesta fall är läkarens möjlighet att få information i detta avseende begränsad till uppgifter från patienten själv. De svårigheter som här föreligger hänger främst samman med läkarens anmälningsskyldighet, särskilt då det gäller sjukdomar som hivinfektion. Enligt nuvarande lag skall läkaren skyndsamt anmäla om han har anledning anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. Detta kan medföra svårigheter eftersom vissa patienter av rädsla för anmälan undanhåller information om misslyckanden att följa förhållningsregler, vilket bl.a. minskar möjligheterna för läkaren att kunna diskutera frågan och ge patienten direkt stöd. Av såväl kommitténs enkät till behandlande läkare som av de beteendevetenskapliga undersökningarna framgår att denna situation inte är ovanlig när det gäller hivinfektion. Av enkäten till behandlande läkare framgår vidare att ett relativt stort antal läkare trodde att de ibland medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuella smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskaperna.
Av kommitténs underlag framgår vidare att de allra flesta människor som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvisningar som ges för att förhindra att andra smittas. Med hänsyn härtill kan det sättas i fråga om det är rimligt att tvingande förhållningsregler meddelas rutinmässigt. Det torde vidare vara så att det för många människor kan upplevas som irriterande att de, oavsett deras egen inställning, meddelas tvingande förhållningsregler, t.ex. av hygienisk natur, vilka kan te sig självklara för den som vill ta ansvar för sin sjukdom. Som framgår föreligger således flera svårigheter av såväl principiell
384
Vissa smittskyddsètgærder
som praktisk art som talar för att systemet med tvingande förhållningsregler inte bör behållas. Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram betydelsen av att relationen mellan den behandlande läkaren och den smittade kan hållas på ett förtroendefullt plan. Enligt kommittén ligger tyngdpunkten i smittskyddsarbetet rörande enskilda personer i det arbete läkaren utför när han möter den smittade patienten. I den mån den smittade har svårigheter med att ta sitt ansvar gentemot andra människor är det av stor betydelse att han eller hon på ett tidigt stadium få det stöd eller den hjälp han eller hon behöver. Eventuella hinder mot ett öppet och förtroendefullt förhållande mellan den behandlande läkaren och den smittade måste därför motverkas.
Ett grundläggande motiv för kommitténs förslag till ändringar av nu gällande bestämmelser är att kommittén anser att smittskyddslagen klarare bör markera vikten av att grunden för smittskyddsarbetet måste vara frivillig medverkan till smittskyddsåtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende också bättre med de förhållanden som råder i praktiken. Kommittén vill erinra om att det, som ovan påpekats, inte heller enligt gällande smittskyddslag finns någon möjlighet att framtvinga efterlevnad av meddelade förhållningsregler. Enligt kommitténs mening bör således den nuvarande skyldigheten för behandlande läkare att ge förhållningsregler ersättas med en skyldighet att ge patienten medicinska och praktiska råd vilket bättre speglar den behandlande läkarens roll. Kommittén anser vidare att läkarens skyldighet att ge information och råd bör gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag, och således inte endast de allvarligaste sjukdomarna.
Under kommitténs arbete har emellertid aktualiserats frågan om det eventuella behovet av att i speciella fall kunna besluta om att en smittad person inte får utöva viss yrkesverksamhet eller delta i annan verksamhet där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. Det skulle t.ex. kunna gälla vissa utövare av yrke inom hälso- och sjukvården. En arbetsgivare kan inte alltid förebygga faror av detta slag, eftersom den smittsamma sjukdomen kanske inte är känd för arbetsgivaren. Kommittén är medveten om att en möjlighet för t.ex. smittskyddsläkaren att utfärda förbud av aktuellt slag rymmer många svårigheter av såväl etiskt som rättsligt slag. Det gäller särskilt vid smittsamma sjukdomar av kronisk karaktär, såsom hivinfektion. Förutsättningarna för en eventuell sådan åtgärdsmöjlighet måste därför analyseras noggrant. Det är självklart att en sådan reglering inte får sträcka sig längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Det gäller också i fråga om alternativa lösningar, såsom att öppna möjlighet till sekretessgenombrott för uppgiftslämnande till t.ex. arbetsgivare. När det gäller
Vissa smittskyddsètgærder 385
annan verksamhet än yrkesverksamhet måste också beaktas de begränsningar som följer av grundlagsskyddet för bl.a. mötesfrihet och föreningsfrihet. Vidare uppkommer frågan om sanktion för den som överträder ett meddelat förbud. Kommittén anser av angivna skäl att frågan om en eventuell förbudsmöjlighet när det gäller smittades utövning av yrke eller deltagande i annan verksamhet där risk för smittöverföring kan uppkomma inte kan avgöras utifrån det underlag som nu finns tillgängligt för kommittén. Enligt kommitténs bedömning krävs således fortsatt utredning på denna punkt, vilken kan klarlägga behovet av en reglering samt precisera förutsättningar och begränsningar.
25.6 Den enskilde läkarens uppgifter
Läkaren har ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt annan befintlig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Detta omfattar också bl.a. sådan läkarundersökning och behandling som regleras i smittskyddslagen. Läkarens primära ansvar är dock riktat till den enskilde patienten. Önskemålet att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar medför emellertid att läkaren i viss mån också måste ha skyldighet att vidta åtgärder som syftar till att andra inte skall utsättas för smittrisk. Detta motiverar uttryckliga bestämmelser härom i smittskyddslagen. Kommittén har i avsnitt 25.4. behandlat läkarens skyldighet att bedriva smittspårning och i avsnitt 25.5 skyldigheten att meddela medicinska och praktiska råd rörande hur den enskilde skall bete sig för att inte utsätta andra för smittrisk. Här skall behandlas vilka ytterligare skyldigheter läkaren bör ha med hänsyn till smittskyddet.
Enligt kommittén bör skyldigheten att undersöka en person som kan misstänkas ha smittats kvarstå. Sådan läkarundersökning utgör en viktig beståndsdel i det smittutredande arbetet och skyldigheten har inte ifrågasatts. Vikten av att kunna konstatera om en person är smittad gäller både vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och sådana sjukdomar där smittspårning aktualiseras (jfr avsnitt 25.4). Visserligen är möjligheterna till tvångsundersökning begränsade till vissa fall av allmänfarliga smittsamma sjukdomar, men kommittén vill framhålla att det är av betydelse att de som kan ha smittats kommer i kontakt med läkare och undersöks och erbjuds behandling även när det gäller andra smittsamma sjukdomar där det är angeläget att hindra spridning.
Om den som misstänks ha blivit smittad inte vill låta sig läkarundersökas bör läkaren också ha skyldighet att anmäla detta till smittskyddsläkaren. Med hänsyn till att tvångsundersökning enligt kommitténs förslag bara kan äga rum vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar bör dock anmälningsskyldigheten vara begränsad till sådana sjukdomar.
386
Vissa smittskyddsètgærder
Motsvarande bestämmelse föreslår kommittén skall gälla i de fall läkaren vid smittspårning får uppgift om att en person kan ha utsatts för smittrisk och denne inte frivilligt låter sig läkarundersökas.
Som ovan påpekats har läkare ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt övrig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Redan p.g.a dessa bestämmelser är det således självklart att läkaren skall erbjuda den som har smittats av sjukdom erforderlig medicinsk behandling för sjukdomen. Om inte läkaren själv kan ge den vård som behövs skall han förmedla kontakt med lämplig vårdgivare. Ytterst svarar landstinget för att tillräckliga resurser finns för behandling och vård vid smittsamma sjukdomar. Utöver det rent medicinska omhändertagandet skall emellertid den behandlande läkaren också ge patienten ett personligt stöd så att han eller hon kan hantera sin sjukdom. Detta är en ömtålig men ytterst väsentlig uppgift för den behandlande läkaren, särskilt då det gäller livslånga sjukdomar som t.ex. hivinfektion. Om läkaren finner att en patient är i behov av ytterligare psykosocialt stöd eller särskilda behandlingsinsatser, bör han i samråd med patienten söka ordna detta. Om patienten medger det kan läkaren även vända sig till smittskyddsläkaren, som har större möjligheter att få till stånd sådana insatser.
Kommittén har i flera sammanhang betonat att smittskyddsarbetet i första hand måste bygga på frivillig medverkan från den som smittats. Kommittén har också framhållit att den enskilde i första hand skall erbjudas stöd och hjälp för de eventuella svårigheter som han eller hon kan ha att hantera sitt ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Av de beteendevetenskapliga studierna framgår att möjligheterna för den enskilde att diskutera och bearbeta svårigheterna bidrar till att han eller hon bättre kan ta sitt ansvar för att förhindra att andra människor smittas. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvändig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste därför så tidigt som möjligt få erforderligt stöd och hjälp. Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medicinska frågorna som behandling o.dyl. som är avgörande, utan den enskilde behöver också stöd i sin livssituation. De beteendevetenskapliga studierna pekar vidare på behovet av kontinuerlig rådgivning och stöd vid en sjukdom som hivinfektion. Motsvarande torde gälla vid hepatit B och C. Läkaren blir härvid en viktig person och betydelsen av att relationen mellan honom och patienten är förtroendefull och av att den smittade kan känna att han eller hon kan vända sig till honom får inte underskattas. Det är därför av vikt att läkarens övervakande roll inte får ta över rollen av behandlande läkare. Ett led i att slå vakt om relationen mellan patienten och läkaren är kommitténs förslag att läkaren inte
Vissa smittskyddsètgærder 387
längre skall meddela tvingande förhållningsregler (om dessa frågor se avsnitt 25.5).
Samtidigt får beaktas att det kan förekomma situationer då den smittade patienten trots läkarens insatser inte förmår att ta sitt ansvar gentemot andra människor. Om en smittad som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte klarar av att iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder bör läkaren därför fortfarande ha en skyldighet att anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren som härefter får bedöma vilka åtgärder som är nödvändiga. I motsats till vad som gäller enligt nuvarande bestämmelse skall dock skyldigheten inte inträda så snart läkaren uppmärksammat att den smittade utsätter eller kan misstänkas utsätta andra för smittrisk. Kommittén anser att läkaren först måste ges utrymme att själv hjälpa den enskilde att komma tillrätta med sina problem om detta ter sig meningsfullt. Som framgått av kommitténs kartläggning underlåter också många läkare redan idag att göra anmälan om det inte står klart att läkarens egna möjligheter är uttömda.
Som ovan anförts medför smittskyddsaspekterna att läkaren också har ansvar för att förhindra att andra människor utsätts för risken att smittas. En särskild fråga i det sammanhanget rör det fall då den som är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom utsätter en närstående ovetande person för risk att smittas. Enligt gällande regler kan inte den behandlande läkaren underrätta den riskutsatta personen och det har förekommit att tvångsisolering tillgripits i sådana fall. Det kan visserligen ifrågasättas om inte smittskyddsläkaren, med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen, kan lämna sådan nödvändig information. Enligt vad kommittén har erfarit har denna möjlighet emellertid inte använts p.g.a. att de rättsliga förutsättningarna ansetts oklara. Med hänsyn till kommitténs ståndpunkt (jfr kap. 26) att tvångsisolering i princip inte bör få användas i syfte att endast skydda någon enstaka individ anser kommittén att en sådan underrättelse bör kunna äga rum i vissa fall. Detta innebär visserligen en begränsning av nuvarande sekretesskydd men är å andra sidan en för den enskilde betydligt mindre ingripande åtgärd än isolering. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade patienten och läkaren bör en sådan underrättelse dock endast medges då det är fråga om en till patienten närstående person som löper påtaglig risk att smittas och att det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken.
25.7 Smittskyddsläkarens uppgifter
Smittskyddsläkaren har en central roll i samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smittskyddsläget inom det område där
388
Vissa smittskyddsètgærder
han verkar och är den som många gånger har den bästa kompetensen för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Med undantag för sådana beslut om tvångsingripanden som rör enskilda individer anser kommittén inte att hans huvudsakliga uppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även i fortsättningen ha det övergripande ledningsansvaret för smittskyddsarbetet inom det område han är verksam. I detta ligger bl.a. att han har att följa upp smittskyddsläget inom området, tillse att behövliga åtgärder för smittutredning vidtas och att verka för en effektiv samordning av erforderliga smittskyddsåtgärder, oavsett var det direkta ansvaret för vidtagande av sådana åtgärder ligger. Smittskyddsläkaren bör vidare även fortsättningsvis ha ansvaret för att olika förebyggande åtgärder vidtas. Med hänsyn till att smittskyddsläkaren är den som har bäst överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar är det också av stor betydelse att han stödjer och biträder behandlande läkare, sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet. I kap. 29 och kap. 36 behandlas närmare frågorna om ansvaret då flera smittskyddsläkare har utsetts.
Med hänsyn till de förändringar kommittén har föreslagit rörande när isolering oberoende av samtycke får äga rum bör smittskyddsläkaren ha ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska risken för smittspridning. Som framgår av kommitténs kartläggning lägger smittskyddsläkarna redan idag i många fall ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till bl.a. vikten av att den enskilde tidigt får behövlig hjälp och stöd bör smittskyddsläkaren emellertid ha en lagfäst skyldighet att bevaka och tillse att detta äger rum. Enligt kommittén bör smittskyddsläkaren därför dels ha en generell skyldighet att bevaka att den enskilde smittade får erforderligt stöd eller vård, dels ha ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för en eventuell ansökan om isolering oberoende av samtycke. I smittskyddsläkarens ansvar ligger därmed att utreda vari problemen ligger och vilka åtgärder som kan erfordras. Utredningen bör bestå i bl.a. samtal med den smittade själv och kontakter med den behandlande läkaren. Beroende på vilka problem som föreligger får smittskyddsläkaren sedan ta kontakt med ansvarig vårdgivare för en bedömning av vilken åtgärd som behövs. Det förutsätts härvid att smittskyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa medverkar till att få till stånd erforderliga åtgärder. Som en yttersta åtgärd bör smittskyddsläkaren dock ha en möjlighet till påtryckningsmedel. Kommittén föreslår därför, jfr kap. 26, att smittskyddsläkaren skall anmäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte er-
Vissa smittskyddsètgærder 389
bjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för motverka risken för smittspridning.
Det bör här betonas att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge t.ex. omfattande samtalsstöd till den smittade. Enligt kommittén bör den behandlande läkarens och smittskyddsläkarens funktioner i princip hållas i sär. Undantagsvis kan det dock vara lämpligt att smittskyddsläkaren själv fortsätter kontakten med den smittade. Något formellt hinder för detta finns inte. Förslaget innebär inte heller att smittskyddsläkaren rutinmässigt skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn. Smittskyddsläkarens skyldighet att bevaka att den enskilde får behövligt stöd eller vård torde främst aktualiseras genom en anmälan om en smittad persons misskötsamhet, genom att den smittade själv vänder sig till smittskyddsläkaren för att han inte får hjälp eller genom en anhållan om hjälp från behandlande läkare i enskilt fall.
Det har från bl.a. smittskyddsläkarhåll framförts önskemål om att smittskyddsläkaren skall ges ökade befogenheter att fatta beslut om olika smittskyddsåtgärder. Vissa förslag i denna riktning har också framförts av Statskontoret.
Kommittén vill här inledningsvis påpeka att smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag till smittskyddslag, liksom enligt gällande smittskyddslag, har en mycket aktiv roll i det praktiska smittskyddsarbetet. Som framgår ovan föreslår kommittén i vissa avseenden ett utökat ansvar för smittskyddsläkaren. Kommittén föreslår (jfr kap. 28) också ett utökat ansvar beträffande åtgärder mot vårdrelaterade infektioner. Av kartläggningen av smittskyddsarbetet har framgått att detta i huvudsak fungerat väl och att de problem som uppstått i de flesta fall kunnat lösas genom samverkan och överenskommelser. Något generellt behov av att ge smittskyddsläkaren utökade befogenheter föreligger inte enligt kommitténs bedömning. Här bör också beaktas de principiella frågor som sammanhänger med att smittskyddsläkaren är landstingsanknuten. Kommittén behandlar i kap. 29 frågor om huvudmannaskapet för smittskyddsläkaren och pekar där på vissa principiella tveksamheter som kan uppkomma om ökade befogenheter ges för smittskyddsläkaren gentemot enskilda personer eller mot t.ex. kommuner. Några särskilda frågor skall dock tas upp här.
Mot bakgrund av de problem som uppmärksammats när det gäller smittutredningar som rör det objektinriktade smittskyddet har framförts att smittskyddsläkaren borde ha ansvaret för bedrivande av sådana smittutredningar eller i vart fall kunna överta en smittutredning från den ansvariga kommunen, varvid kommunen skulle biträda smittskyddsläkaren. Här bör följande beaktas. Kommittén har i flera sam-
390
Vissa smittskyddsètgærder
manhang framhållit vikten av en klar ansvarsfördelning mellan aktörerna inom smittskyddet. I likhet med gällande bestämmelser bör kommunerna även i fortsättningen ha ett självständigt ansvar för de objektinriktade åtgärderna varvid landstingen, smittskyddsläkaren inbegripen, inte bör ha några övergripande befogenheter över kommunernas arbete. Av detta följer, enligt kommitténs uppfattning, att kommunen också måste ges ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för åtgärderna. Kommittén ger härvid bl.a. förslag i syfte att klarare ange när kommunens ansvar inträder. Det får inte uppkomma situationer där ovisshet råder om kommunens skyldighet att agera, vilket till viss del förelegat vid tillämpningen av nuvarande smittskyddslag. I detta syfte föreslår kommittén dels en regel i smittskyddslagen varigenom smittskyddsläkaren formellt åläggs att underrätta en kommun om att den har att vidta smittskyddsåtgärder, dels motsvarande regler i miljöbalken och livsmedelslagen vilka slår fast kommunens ansvar att vid en underrättelse från smittskyddsläkaren ofördröjligen vidta de åtgärder som krävs. Kommittén föreslår vidare särskilda bestämmelser i dessa lagar med utökade krav på samarbete och samråd. Vidare bör beaktas att efter vad som framgått har problemen sammanhängt med att det kan vara fråga om mycket stora kostnader vid aktuella utredningar. Kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas för att komma tillrätta med vissa av dessa problem. Enligt kommitténs uppfattning bör dessa förslag kunna leda till en klarare ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna. Det bör här också påpekas att kommitténs förslag inte hindrar att smittskyddsläkaren genomför en inledande smittutredning för att klargöra var den misstänkta smittkällan kan tänkas vara belägen.
Kommittén kan visserligen se praktiska fördelar med att ge smittskyddsläkaren ett operativt ansvar för objektinriktade smittutredningar men, mot bakgrund av vad som ovan sagts, talar för närvarande övervägande skäl för att inte föreslå en sådan ändring av ansvarsförhållandena. Kommittén finner det dock angeläget att dessa frågor diskuteras vidare med utgångspunkt från att ge smittskyddsläkaren ett större ansvar.
Statskontoret har vidare föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges formell befogenhet att göra påpekanden om förhållanden som kan hota smittskyddet. Kommittén anser i och för sig detta självklart. Det kan dock ligga ett värde i att detta tydliggörs i lagtexten, liksom att smittskyddsläkaren, om påpekandet inte följs, kan anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet eller i vissa fall länsstyrelsen. Tillsynsmyndigheten kan därefter om så erfordras utfärda föreläggande om rättelse, eventuellt i förening med vite.
Vissa smittskyddsètgærder 391
Statskontoret har också föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges rätt att själv meddela förelägganden och förbud för verksamhet i syfte att hindra spridning av smittsam sjukdom, dock utan att ange vilken typ av verksamhet som åsyftats. Liknande önskemål har under kommitténs arbete framförts bl.a. från smittskyddsläkarhåll. Enligt vad som framgått har man därvid haft i åtanke bl.a. fall då det varit fråga om smitta i förskoleverksamhet. Några sådana möjligheter har smittskyddsläkaren inte enligt gällande lagstiftning. Kommittén har emellertid inte erfarit att det i praktiken funnits ett faktiskt behov av sådana möjligheter. Kommittén vill här också erinra om de förbudsmöjligheter som finns i annan lagstiftning, t.ex. i livsmedelslagen och i miljöbalken. Vidare är det mycket oklart vilka rättssäkerhetsfrågor en sådan regel kan ge upphov till. Kommittén är därför inte beredd att föreslå någon ändring i detta avseende men vill hänvisa till vad som anförts i avsnitt 25.5 angående fortsatt utredning av frågor om förbud att utöva viss yrkesverksamhet eller delta i viss verksamhet.
25.8 Samverkan och samarbete
Med hänsyn till att ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar kräver arbetet väl utvecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Inte minst krävs samordning och täta kontakter mellan aktörerna då det är fråga om smittutredningar som omfattar både människor, djur och objekt. Motsvarande krav ställs också då det är fråga om smitta som spridit sig mellan olika kommuner eller landsting. Enligt kommitténs underlag är samarbetet och samverkan aktörerna emellan omfattande och i allt väsentligt väl fungerande såväl på nationell och regional nivå som mellan dessa nivåer. Som framgår av bl.a. Statskontorets utvärdering förekommer dock vissa problem bl.a. när det gäller det kommunala smittskyddsarbetet. Kommittén föreslår vissa förändringar bl.a. när det gäller det objektinriktade smittskyddet för att klargöra ansvarsfrågorna och därmed underlätta ett effektivt samarbete. I kap. 29 behandlar kommittén vidare frågor om den nationella samordningen av smittskyddsåtgärderna bl.a. då det är fråga om utbrott som sträcker sig över flera ansvarsområden. Här vill kommittén dock särskilt uppmärksamma smittskyddsläkarens roll.
I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger också en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är härvid av stor vikt att han samverkar med andra aktörer inom smittskyddet som t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala
392
Vissa smittskyddsètgærder
nämnder. Många gånger erfordras också samverkan och samarbete med myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur, t.ex. länsveterinär. Vikten av sådan samverkan har inte minst aktualiserats vid de senaste årens EHEC-utbrott. En ny smittskyddslag bör därför innehålla särskilda bestämmelser om samverkan och samarbete.
SOU 1999:51 393
26 Tvångsåtgärder
26.1 Överväganden rörande nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder
Inledningsvis vill kommittén klargöra att med tvångsåtgärder avses här åtgärder som utgör intrång i den enskildes fysiska integritet och personliga frihet. Begreppet är således avgränsat till åtgärder som innebär kroppsligt ingrepp eller frihetsberövande. Även lagstadgade förbud eller skyldigheter för den enskilde att vidta vissa åtgärder innehåller i och för sig ett moment av tvång, men dessa omfattas inte av begreppet tvångsåtgärd i det här sammanhanget.
Nuvarande smittskyddslag medger att tvång får tillgripas mot den enskilde i vissa fall när det gäller läkarundersökning och omhändertagande på sjukhus, dvs. tvångsundersökning, tvångsisolering och tillfälligt omhändertagande på sjukhus. I kommitténs direktiv har särskild vikt lagts vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och kommittén har på olika sätt sökt belysa hur tvångsbestämmelserna har tillämpats i praktiken. Kartläggningen visar att tvångsåtgärder har tillgripits i mycket få fall och att åtgärderna generellt sett använts på ett nyanserat och bra sätt. Det framgår vidare av kartläggningen att såväl behandlande läkare som smittskyddsläkare i många fall har lagt ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Samtidigt kan konstateras att nuvarande smittskyddslag tillkommit främst med hänsyn till behovet av reglering av tvångsåtgärderna och att dessa har en framträdande plats i lagen. Smittskyddslagen innehåller i jämförelse med annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område relativt långtgående skyldigheter för den enskilde som har ansetts motiverade av hänsyn till samhällsskyddet. Även om skyddet mot smittsamma sjukdomar i och för sig medför att perspektivet i smittskyddslagen blir annorlunda än i t.ex. hälso- och sjukvårdslagen bör, enligt kommitténs mening, smittskyddslagen bättre anpassas till de verkliga förhållandena. Lagen bör också starkare betona att tvång endast får vidtas som en sista utväg även på det här området. Samtidigt får dock hänsyn tas till att tvång
394
Tvèngsètgærder
måste kunna tillgripas i vissa situationer, inte minst med tanke på att den nuvarande kontrollerade situationen kan komma att förändras i framtiden genom uppkomsten av nya eller förändrade smittsamma sjukdomar. Detta gäller såväl tvångsundersökning som tvångsisolering.
Kritik kan också riktas mot lagbestämmelsernas utformning i sig. Kriterierna för såväl tvångsisolering som tvångsundersökning är relativt allmänt hållna och lämnar i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åtgärden. Samtidigt torde det vara svårt att detaljreglera förutsättningarna för åtgärden med hänsyn bl.a. till de skiftande omständigheter som det kan vara fråga om. När det gäller tvångsisolering visar den praktiska tillämpningen att domstolarna i stor utsträckning grundar sina avgöranden på huruvida den smittade har brutit mot för honom eller henne givna förhållningsregler. Det kan ifrågasättas om det principiellt är lämpligt att knyta en bestämmelse om frihetsberövande i smittskyddssyfte direkt till meddelande av förhållningsregler, eftersom det då allt för lätt kan uppfattas som en samhällelig reaktion och inte som en skyddsåtgärd. Inte minst då det gäller sjukdomar som hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar tangeras området för straffrättsliga åtgärder eftersom det i dessa fall uteslutande är den enskildes beteende som är avgörande för risken för smittspridning. Med hänsyn till att kommittén föreslår att tvingande förhållningsregler inte längre skall meddelas behöver förutsättningarna för isolering visserligen redan av den anledningen ändras. Kommittén vill dock framhålla att oavsett vilken inställning man har till grunderna för isolering erfordras en klarare avgränsning mellan frihetsberövande i smittskyddshänseende och frihetsberövande som straffrättslig åtgärd.
En annan brist i smittskyddslagens bestämmelser är att dessa inte tar tillräcklig hänsyn till det epidemiologiska värdet av en tvångsåtgärd. Som bestämmelserna nu är utformade kan i princip en tvångsåtgärd genomföras oberoende av det epidemiologiska värdet, dvs. utan hänsynstagande till om det har effekt på smittspridningen i stort. Detta följer redan av den nuvarande indelningen av sjukdomarna eftersom möjlighet till tvångsåtgärd ges vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. För ett antal sjukdomar kan behovet av tvångsåtgärder ifrågasättas, bl.a. ur epidemiologisk synvinkel. Detta har också visat sig i den praktiska tilllämpningen då tvångsåtgärder tillämpats endast beträffande ett mycket begränsat antal sjukdomar. Oavsett bedömningar rörande den grundläggande indelningen av sjukdomarna bör också möjlighet ges att i det enskilda fallet göra en epidemiologisk bedömning. Det har bl.a. från flera smittskyddsläkare framförts vikten av att det finns ett tillräckligt utrymme för en sådan bedömning och att det av lagen klart bör framgå att en åtgärd kan underlåtas om den inte framstår som epidemiologiskt
Tvèngsètgærder 395
motiverad. Detta gäller inte minst då det är fråga om att överväga om en viss åtgärd skall genomföras med tvång. Vidare har framförts att ur epidemiologisk synvinkel är t.ex. möjligheterna till tvångsundersökning viktigare ju mer lågprevalent en sjukdom är. På denna grund har ifrågasatts det berättigade i att besluta om tvångsundersökning vid sjukdomar som är mycket allmänt förekommande, som t.ex. salmonella och klamydia. För sådana sjukdomar framstår andra åtgärder som mer motiverade. Samtidigt får här, som kommittén anfört i kap. 22.2, konstateras att det är svårt att veta vilken effekt tvångsingripandena har haft för smittspridningen. Smittskyddsinstitutet har på kommitténs uppdrag sökt att genom en matematisk modell belysa värdet av en åtgärd som isolering vid hivinfektion. Studien, som finns intagen i del B bilaga 4, tyder på att isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Emellertid kan några säkra slutsatser inte dras från denna studie och den säger vidare inte något om effekterna vid en epidemi av annat slag.
Från det att smittskyddslagen trädde i kraft och fram t.o.m. 1998 har sammanlagt 65 personer
tvèngsisolerats varav drygt en tredjedel varit
kvinnor. Med några enstaka undantag har det rört sig om hivpositiva personer. Tre huvudkategorier har kunnat skönjas nämligen personer med omfattande missbruk, företrädesvis narkotikamissbruk, personer med grava psykiska störningar och personer av utländsk härkomst med riskfyllt sexuellt beteende. Genomgående har det varit fråga om personer med särskilt behov av vård eller stöd. Det har också rört sig om ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov en lång tids tillsyn och omhändertagande. Av utredningen har framgått att för flera av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lagstiftning. Dessa brister har bestått i bl.a. avsaknad av erforderliga familjehemsplaceringar eller andra boendeformer där den boende dagligen eller ständigt står under uppsikt av personal. Liksom uppmärksammats i andra utredningar föreligger brister särskilt för missbrukare med grava psykiska störningar. För den grupp som inte haft ett omfattande missbruk eller grava psykiska problem, av vilka merparten varit män av utländsk härkomst, pekar underlaget på att det även i dessa fall många gånger förelegat brister i för dem anpassat stöd, varför det ansetts nödvändigt att tillgripa tvångsisolering. Enligt ett inhämtat utlåtande från socialläkaren Anders Annell, del B bilaga 9, har det i flera fall varit uppenbart att patienterna av olika anledningar inte språkligt kunnat tillgodogöra sig information om hivinfektionens natur och smittskyddsföreskrifterna, samt att det för ett flertal av dessa funnits olika sociala problem som påverkat deras förmåga att ta det ansvar som hivinfektion medför. Enligt kommitténs mening är det djupt otillfredsställande att
396
Tvèngsètgærder
tvångsisolering kommit att användas i brist på annan vård eller stöd. Vidare har innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen utvecklats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för hivpositiva personer med psykiska problem och/eller missbruksproblem. Isoleringen har därvid närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. lagen om vård av missbrukare i vissa fall, t.ex. genom att tvångsisolerade i vissa fall erhållit "permission" för en längre tids vistelse i familjehem m.m. Med hänsyn bl.a. till att hivinfektion inte är botbar och till att det rört sig om vårdkrävande personer har isoleringen också i vissa fall kommit att sträcka sig över mycket lång tid. Exempel finns på personer som varit tvångsisolerade i över två år och i något fall t.o.m. upp till sju år. Enligt kommittén framstår det som tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgående social rehabilitering under tvång, även om detta självfallet skulle minska risken för framtida smittspridning. Vidare väcker de långa isoleringstiderna betänkligheter bl.a. med hänsyn till Europeiska konventionen angående de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna (se närmare nedan avsnitt 22.2.)
När det gäller
tvèngsundersökning framgår av kommitténs kartlägg-
ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjukdomar, främst klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Kartläggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsundersökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet. Dessa skillnader synes till viss del kunna förklaras i skillnader i förekomst av sjukdomar m.m. men det torde ändå föreligga faktiska skillnader i tillämpningen av bestämmelserna om tvångsundersökning. Kommittén anser inte att det är rimligt att förutsättningarna för huruvida tvångsundersökning genomförs eller inte i någon större utsträckning skall vara beroende av var i landet den enskilde är bosatt.
Sammantaget leder ovanstående iakttagelser till slutsatsen att det föreligger behov av grundläggande förändringar av nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder med utgångspunkt från etiska och epidemiologiska hänsynstaganden. Någon anledning att utvidga möjligheterna till tvång till andra åtgärder än isolering och läkarundersökning har inte framkommit. Detta innebär således att det även fortsättningsvis erfordras frivillig medverkan från den enskilde vid läkarundersökningar eller provtagningar som är allmänt riktade mot befolkningen eller delar därav (sk. screening), vid vaccination samt vid vård och behandling mot den smittsamma sjukdomen.
Tvèngsètgærder 397
26.2 Allmänna principer för när tvång skall få vidtas
Kommittén har i kap. 22.4 diskuterat den etiska grund som smittskyddet bör vila på och som på olika sätt bör beaktas vid utformandet av en ny smittskyddslag. De värderingar som kommittén gett uttryck åt utgör utgångspunkten för överväganden rörande i vilka fall ingripanden får vidtas med tvång. Med utgångspunkt i dessa grundläggande värderingar som följer av den humanistiska människosynen och med hänsynstagande till att motivet för tvångsåtgärder som vidtas inom smittskyddet är att skydda andra från smittrisk har kommittén enats om vissa principer för när det kan anses vara motiverat att tillåta tvångsåtgärder. Enligt kommitténs mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mellan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. Principerna redovisas i det följande. Här får dock uppmärksammas att inte alla principer gäller för tvångsundersökning eftersom denna åtgärd skiljer sig från isolering bl.a. när det gäller det direkta syftet med åtgärden. De två första principerna jämte den sista är således tillämpliga för såväl sådan undersökning som isolering som sker under tvång medan övriga endast tar sikte på förutsättningar för isolering under tvång.
± =Det skall röra sig om en smittsam sjukdom som kan =ha allvarliga
konsekvenser för mænniskors liv eller hælsa.
Enligt kommittén kan tvångsåtgärder inte anses vara motiverade vid snabbt övergående infektioner som i allmänhet läker ut utan bestående men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en jämförelsevis enkel och snabb behandling. Med allvarliga konsekvenser avser kommittén således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig eller medför svårt lidande genom exempelvis att det krävs en svår behandling eller att den kan ge bestående skador.
± =Det skall föreligga en pètaglig risk att andra mænniskor smittas av
sjukdomen om inte tvèngsètgærden vidtas och sjukdomens smittvægar =skall =vara =sèdana =att =mænniskor =har =svèrt =att =undvika =eller skydda sig mot smittan.
Kommittén anser att vare sig läkarundersökning eller isolering av en enskild person skall kunna vidtas om smittrisken för andra av en eller annan anledning är liten. Att risken är påtaglig innebär för det första att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller en
398
Tvèngsètgærder
sjukdom som i övrigt är svår att skydda sig mot. Principen ställer emellertid också krav på att omständigheterna kring den enskilde smittade personen skall vara sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig. Beträffande det andra ledet i principen anser kommittén att om människor kan vidta rimliga åtgärder för att skydda sig mot risken att smittas finns det inte tillräckligt starka skäl för att vidta tvångsåtgärder mot en smittad person, åtminstone inte då det är fråga om en så ingripande åtgärd som isolering. Även om sjukdomens smittsamhet i sig inte är särskilt hög bör däremot tvångsåtgärder kunna accepteras då risken för smitta är sådan att den, utöver medicinsk behandling, endast kan reduceras genom att den smittade inte kommer i kontakt med andra personer, t.ex. då det är fråga om luftburna smittor. När det gäller vilka åtgärder som andra människor rimligen förväntas vidta får emellertid inte kraven ställas allt för högt. Vad som åsyftas är främst åtgärder av allmän natur som ligger inom den enskildes kontroll, t.ex. hygieniska skyddsåtgärder. Enligt kommitténs mening kan man däremot inte ställa som krav att människor i allmänhet vaccinerar sig eller skall genomgå andra profylaktiska behandlingar av medicinsk natur. En särskild fråga gäller här sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion som i sig har en förhållandevis låg smittsamhet. I allmänhet känner människor till smittriskerna vid dessa sjukdomar och kan relativt lätt skydda sig mot smittoöverföring vid sexuellt umgänge. Emellertid visar de beteendevetenskapliga studierna att sexualbeteendet i sig är så komplext sammansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för den enskilde att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt handlande i den konkreta situationen. Detta gäller såväl smittade personer som människor i allmänhet. Med hänsyn härtill är det svårt att hårddra principen på sådant sätt att tvångsåtgärder inte skall kunna vidtas då det är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom.
± =Smittrisken skall vara överhængande.
Kommittén anser att förutsättningarna för tvångsåtgärder skall begränsas till att avse situationer där det föreligger ett akut behov av åtgärden och som närmast kan liknas vid nödsituationer. Om det inte finns behov av omedelbara åtgärder för att skydda andra mot smitta får problemet lösas på annat sätt. Här kan det vara fråga om t.ex. en sjukdom som är så smittsam att andra åtgärder inte kan avvaktas eller att den enskilde på grund av ett omfattande missbruk helt saknar förmåga att ta sitt ansvar.
Tvèngsètgærder 399
± =Ýtgærder =som =begærs =av =smittbæraren =för =att =skydda =andra =mot
smitta skall vara adekvata och rimliga samt möjliga för honom eller henne att uppfylla.
Principen skall ses mot bakgrund av att smittspridning med mycket få undantag kan förhindras genom att den smittade frivilligt vidtar försiktighetsåtgärder eller genomgår medicinsk behandling och att utgångspunkten är att isolering mot den enskildes vilja endast skall kunna vidtas om den smittade personen inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder. För att isolering skall kunna genomföras med tvång måste emellertid kraven begränsas till sådana åtgärder som vid en objektiv bedömning framstår som adekvata och rimliga. I detta ligger att begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. Samtidigt får de krav som ställs på den enskilde inte vara orimligt långtgående, t.ex. krav på livslång avhållsamhet från sexuellt umgänge. I att åtgärderna skall vara möjliga att uppfylla ligger också att den smittade kan behöva särskild hjälp eller stöd för att kunna uppfylla sina skyldigheter.
± =Smittbæraren har nekat till, visat att han/hon inte inser innebörden
av eller inte förmètt vidta de ètgærder som krævs för att skydda andra mot smitta.
Isolering mot den enskildes vilja skall inte kunna äga rum då den enskilde frivilligt medverkar till att förhindra smittspridning. Principen innebär att det måste föreligga konkreta omständigheter som visar att den smittade personen inte vill eller kan medverka till de åtgärder som erfordras.
± =Samhællet har fullgjort sitt ansvar gentemot den smittade genom att
erbjuda =honom/henne frivillig vèrd =och behandling =för =sjukdomen och för andra problem som har betydelse för smittspridningen.
Med hänsyn till det integritetsintrång isolering innebär för den enskilde är det enligt kommitténs mening ett absolut krav att samhället först har sökt ge den smittade tillgång till den vård eller det stöd som behövs för att minska risken för smittspridning. Det kan röra sig om medicinsk behandling som minskar smittsamheten eller olika former av psykosocialt stöd eller rådgivning som den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar. Men det kan också röra sig om behov av behandling eller hjälp för andra problem som inte direkt hänger samman med den smittsamma sjukdomen men som har direkt betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Det kan t.ex. vara fråga om situationer där den smittade personen har missbruksproblem eller psykiska problem som
400
Tvèngsètgærder
leder till att han eller hon inte förmår vidta nödvändiga försiktighetsåtgärder. Kommittén vill här framhålla vikten av att isolering enligt smittskyddslagen inte får vara ett alternativ till annan vård eller omsorg som regleras i andra lagar. I första hand skall sådan vård eller omsorg anordnas enligt övriga lagar på hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens område. I principen ligger också att samhället måste ha försökt att få till stånd andra åtgärder för att förhindra smittspridning innan isolering mot den enskildes vilja kan komma ifråga. Det kan visserligen föreligga praktiska svårigheter att genomföra detta men enligt kommittén kan inte praktiska svårigheter anses vara ett godtagbart motiv för en så ingripande åtgärd som isolering mot den enskildes vilja. Här får dock uppmärksammas att kravet inte innebär att ett allmänt behov av vård eller stöd skall tillgodoses utan åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning.
± =Andra =alternativ =som =stèr =till =buds =ær =otillræckliga =för =att =skydda
andra mot smitta.
Som kommittén framhållit skall isolering mot den enskildes vilja vidtas som en lösning först då andra möjligheter att förhindra smittspridning i det enskilda fallet är uttömda. Emellertid kan förekomma situationer då alternativ till isolering inte är tillräckliga för motverka risken för smittspridning. Så kan t.ex. vara fallet då det är fråga om en sjukdom som både är starkt smittsam och smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittan. Även i andra fall kan det i det akuta skedet saknas adekvata och tillräckliga alternativ. Även sådana fall utgör enligt kommitténs mening godtagbara skäl för isolering. Emellertid får detta anses gälla endast under förutsättning att situationen är mer eller mindre akut. Som kommittén ovan anfört kan bristen på andra alternativ inte i längden rättfärdiga ett frihetsberövande.
± =Den aktuella tvèngsètgærden skall framstè som adekvat för sitt æn-
damèl och motiverad frèn epidemiologisk synpunkt.
Kommittén anser att ett grundläggande krav för att en åtgärd skall få genomföras med tvång är att den är adekvat för sitt ändamål och att åtgärden skall ha betydelse för att hindra smittspridning. Som tidigare redogjorts för synes t.ex. tvångsisolering egentligen inte ha haft någon avgörande betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige och smittskyddsarbetet har till övervägande del skett på frivillighetens grund. Mot detta kan visserligen göras gällande att det förhållandet att lagen ger möjlighet till tvångsundersökning och tvångsisolering påverkar människors benägenhet att medverka till nödvändiga åtgärder.
Tvèngsètgærder 401
Emellertid anser kommittén att bestämmelser rörande tvång inte kan motiveras från en sådan utgångspunkt utan det avgörande är om det kan anses föreligga konkreta behov av att realisera åtgärden.
Utgångspunkten bör vara att den risk för smittspridning som skall motverkas med åtgärder inte enbart får föreligga för någon eller några individer i den smittades omedelbara närhet. I de fall man vet vilka som kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Emellertid kan det undantagsvis förekomma situationer då det framstår som synnerligen angeläget att ingripa med tvång även om endast någon enstaka person är utsatt för smittrisk. Detta kan t.ex. gälla då de som utsätts för smittrisk är barn eller andra personer som har svårt att själva skydda sig.
De nu angivna principerna utgör enligt kommitténs mening de grundläggande förutsättningarna för när tvångsåtgärder skall få vidtas. I förhållande till bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag innebär principerna en begränsning av möjligheterna till tvång i smittskyddssyfte. En särskild fråga som bör tas upp i detta sammanhang är förhållandet mellan tvångsåtgärder i smittskyddssyfte och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, särskilt vad gäller hivinfektion. I kap. 21 har kommittén redogjort för den internationella synen på åtgärder mot smittsamma sjukdomar såsom denna kommit till uttryck i olika konventioner och rekommendationer från de internationella organen. Här bör beaktas att bl.a. Europakonventionen medger tvångsåtgärder i vissa fall till skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna för när tvång är berättigat eller tvångets omfattning har emellertid ännu inte prövats av Europadomstolen varför det naturligtvis är svårt att uttala sig om hur domstolen tolkar konventionens artiklar i förhållande till bekämpandet av smittsamma sjukdomar. Det kan dock, som kommittén framhållit i sin analys, finnas skäl att tro att Europadomstolen kan anlägga en restriktiv syn på dessa frågor, i vart fall när det gäller hivinfektion. Av betydelse torde därvid vara att ett flertal rekommendationer, däribland Europarådets rekommendation (R (89) 14), tar avstånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid innebär de nu uppställda principerna att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas till att avse mycket speciella akuta undantagssituationer. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier, däribland en yttersta tidsgräns för hur länge isolering får fortgå, bör enligt kommitténs mening undanröja eventuella tveksamheter om förenligheten med konventionen.
402
Tvèngsètgærder
26.3 Särskilt om tvångsundersökning
Med hänsyn till de principer kommittén har ställt upp kan tvångsundersökning endast komma i fråga vid en klart avgränsad grupp av smittsamma sjukdomar av allvarlig art. Vidare måste höga krav ställas på nödvändigheten av åtgärden. Enligt kommittén måste grundförutsättningarna vara dels att det föreligger konkreta omständigheter som talar för att den enskilde personen kan vara smittad, dels att det föreligger en påtaglig risk för att andra kan smittas.
Härutöver gäller, liksom för samtliga åtgärder som vidtas inom smittskyddet, att åtgärden skall vara motiverad av smittskyddshänsyn. Syftet med undersökningen skall således vara att man med resultatet som grund skall kunna avgöra om det krävs åtgärder för att förhindra smittspridning. Däremot anser kommittén inte att det är berättigat att genomföra tvångsundersökning i sådana fall då undersökningen endast kan resultera i ett avgörande huruvida det föreligger behov av medicinsk behandling för sjukdomen som sådan. I sådana fall finns det inte någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar annorlunda än andra allvarliga sjukdomar varför den enskilde själv bör få bestämma huruvida han eller hon vill genomgå undersökning.
Med beaktande av den betydelse läkarundersökning har i det smittutredande arbetet har kommittén i kap. 24 föreslagit att smittskyddslagen även i fortsättningen bör innehålla en allmän skyldighet att i vissa fall uppsöka läkare och låta sig undersökas. Föreslagen bestämmelse motsvarar i huvudsak vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Utöver en begränsning av vid vilka sjukdomar tvångsundersökning kan genomföras bör tillämpningsområdet för tvångsundersökning också i övrigt vara något snävare än vad som gäller beträffande denna allmänna skyldighet att uppsöka läkare. Enligt kommittén måste det således finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan ha varit i sådan kontakt med en smittad person eller med annan smittkälla att det föreligger en påtaglig risk att han eller hon har smittats. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå på medicinska grunder då en patient av någon anledning uppsöker läkare, antingen på grund av vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för smittrisk. I sådana fall måste dock särskilda krav ställas på uppgifternas konkretion och trovärdighet. Allmänt hållna uppgifter om att en person utsatts för smittrisk räcker inte.
Ytterligare en begränsning är att åtgärden endast får vidtas om det föreligger påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Som kommittén framhållit i föregående avsnitt kan en åtgärd inte motiveras då risken att andra kan smittas är liten. Som där närmare redogjorts för
Tvèngsètgærder 403
hänger smittrisken samman med sjukdomens smittsamhet men också med omständigheterna kring den person som misstänks vara smittad. Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde. Om det inte finns anledning att tro att den misstänkt smittade kommer att föra smittan vidare kan inte skyddsbehovet för andra människor anses vara så starkt att tvångsundersökning får genomföras.
I förhållande till gällande bestämmelser om tvångsundersökning medför vad som nu sagts att förutsättningarna för tvångsundersökning blir mer begränsade. Beträffande formerna för undersökningen saknas anledning att ändra de regler som nu gäller. Liksom i dag bör det således vid undersökningen inte få förekomma sådana ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka andra än obetydliga men. Vidare bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet att begära polishandräckning för genomförande av undersökningen.
I förarbetena till gällande lag behandlades frågan om eventuell domstolsprövning av beslut om tvångsundersökning, bl.a. med hänsyn till det integritetsintrång tvångsundersökning innebär. Departementschefen ansåg därvid att den enskildes intresse skulle bli tillräckligt tillgodosett genom att beslut fattades av smittskyddsläkaren. Kommittén anser emellertid att övervägande skäl talar för att i detta avseende behandla tvångsundersökning på samma sätt som tvångsisolering. Även om det i långt i från alla fall torde bli fråga om särskilt ingripande undersökningar utgör tvångsundersökning ändå ett sådant betydande integritetsintrång att beslut bör fattas av domstol. Av betydelse är här den vikt som såväl Europakonventionen som regeringsformen lägger vid skyddet för den kroppsliga integriteten. Det bör vidare erinras om att även tvångsundersökning i praktiken kan innebära ett frihetsberövande i Europakonventionens mening. Vad som ytterligare talar för domstolsprövning är de rättssäkerhetsgarantier som omgärdar ett domstolsförfarande. För den enskilde torde dessa inte framstå som lika tydliga då beslut fattas av en myndighet som då beslut fattas av en domstol. En rättslig prövning torde vidare kunna medföra att en mer enhetlig praxis utvecklas rörande i vilka fall tvångsundersökning kan anses befogad.
Vad som kan tala emot domstolsprövning är att det kan föreligga ett smittskyddsintresse av att snabbt få till stånd en läkarundersökning. Ett alternativ skulle därför kunna vara att ge den enskilde en rätt att överklaga smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning. Emellertid skulle ett sådant förfarande i praktiken vara betydelselöst eftersom snabbhetsintresset i dessa fall torde kräva att undersökningen genomförs omedelbart. Mot bakgrund av kommitténs kartläggning rörande tillämpningen av aktuella bestämmelser kan det vidare ifrågasättas hur ofta det i praktiken förelegat en sådan akut situation att domstolsbeslut
404
Tvèngsètgærder
inte kunnat inväntas. Dessutom ställs det redan i dag höga krav på skyndsam handläggning i domstolarna i vissa typer av ärenden. Enligt kommitténs mening är snabbhetsintresset därför inte ett avgörande skäl mot en domstolsprövning. Utöver smittskyddslagens nu gällande allmänna krav på skyndsam handläggning av smittskyddsmål föreslår kommittén vissa ytterligare kortare tidsfrister. Härigenom bör tillgången till ett snabbt förfarande vara tillräckligt säkerställt.
26.4 Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke
Kommittén har i avsnitt 26.2 ingående redogjort för de principer som bör ligga till grund för en reglering om isolering mot den enskildes vilja. Dessa principer bör komma till uttryck i den nya smittskyddslagen vid utformandet av de närmare rekvisiten. Principerna innebär att isolering mot den enskildes vilja endast får äga rum i vissa särskilda fall då det finns ett omedelbart behov av åtgärden för att skydda andra. Med hänsyn till att syftet med isolering i dessa fall endast är att förhindra smittspridning krävs att åtgärden också är motiverad av smittskyddsskäl. Isolering får heller inte innebära någon form av tvångsvård. Kommittén har tidigare anfört att det är viktigt att smittade personer inte behandlas annorlunda än osmittade personer då de har behov av vård eller stöd. Om en smittad person inte har förmåga att skydda andra människor mot smittrisk måste han eller hon i första hand få det stöd eller den vård som behövs för att uppfylla detta. Isolering under tvång skall således endast få äga rum i rena undantagsfall och med inriktning på att den smittade så snart som möjligt skall komma i åtnjutande av erforderliga alternativa åtgärder.
Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bruka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt driven verksamhet. Isolering under tvång skall således äga rum på vårdinrättning som drivs av landsting. Kommittén anser vidare att ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering bör utövas av läkare med specialistkompetens eftersom det bl.a. erfordras bedömningar som ställer särskilda krav på hög medicinsk kompetens och erfarenhet. Enligt gällande smittskyddslag kan landstinget förordna annan inom hälso- och sjukvården legitimerad befattningshavare att i chefsöverläkares ställe fullgöra uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som avser hivpositiva. Med hänsyn till utvecklingen av medicinsk behandling har emellertid beträffande hivinfektion de medicinska inslagen ökat även i
Tvèngsètgærder 405
vården av hivpositiva. Enligt kommitténs bedömning bör därför nuvarande undantag för hivinfektion inte längre finnas kvar.
Även om avsikten med isolering under tvång är att personen snabbt skall överföras till behövlig vård eller omsorg innebär detta inte att isoleringstiden endast får bli ett passivt frihetsberövande. Den enskilde skall under isoleringstiden erbjudas behövlig medicinsk vård men också sådant stöd eller sådan hjälp som behövs för att han eller hon skall kunna uppfylla de krav som ställs från smittskyddssynpunkt. Kommittén vill här framhålla betydelsen av att den behandlande läkaren blir delaktig i besluten rörande omhändertagandet av den isolerade. För att isoleringstiden skall bli så kort som möjligt är det vidare av vikt att aktiva åtgärder vidtas för att föranstalta om den för den isolerade erforderliga vården eller omsorgen. Smittskyddsläkaren bör här ha ett stort ansvar för att initiera sådana åtgärder hos berörd kommun eller landsting.
Den isolerade skall endast få underkastas de begränsningar i livsföringen som är nödvändiga med hänsyn till faran för smittspridning. Han eller hon skall alltså ha rätt till en så normal livsföring som möjligt med hänsyn såväl till sitt hälsotillstånd som till faran för smittspridning. Detta innebär bl.a. att han eller hon skall ha rätt till fysisk träning, daglig utevistelse och fritidssysselsättning. Den isolerade skall också ha rätt till kontakt med omvärlden, genom t.ex. telefonsamtal och besök, i den omfattning som vården, risken för smittspridning och ordningen på vårdinrättningen ger utrymme för detta. Detta innebär således inte några ändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag.
Liksom enligt nu gällande bestämmelser bör vidare den enskildes rörelsefrihet få underkastas den begränsning som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Det måste också finnas möjligheter till sådana inskränkningar som är nödvändiga med hänsyn till den isolerades egen säkerhet men också med hänsyn till säkerheten för andra isolerade eller för personalen. Eftersom syftet med isoleringen är att förhindra smittspridning framstår det som naturligt att den isolerade inte bör vistas utanför vårdinrättningens område. Enligt kommitténs mening måste en längre tids vistelse utanför vårdinrättningen under pågående isolering i princip anses utesluten. Är situationen sådan att den isolerade kan vistas utanför vårdinrättningen en längre tid torde det inte längre föreligga grund för isolering. Dock bör den isolerade, om det kan ske med hänsyn till risken för smittspridning, få möjlighet att göra korta besök, t.ex. för att delta i aktiviteter anordnade av frivilligorganisationer för hivpositiva eller för besök hos behandlande läkare eller hos myndigheter. Undantagsvis bör även starka privata skäl kunna motivera att den isolerade får lämna vårdinrättningen.
406
Tvèngsètgærder
En särskild fråga utgör det nu existerande förbudet mot innehav av narkotika, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel. Nu gällande bestämmelse har utformats med utgångspunkt från att de isolerade har missbruksproblem. Motsvarande bestämmelser finns i t.ex. LVM och LPT. Emellertid anser kommittén att det knappast finns anledning till ett särskilt förbud av detta slag vid isolering av smittskyddsskäl. Innehav av narkotika m.m. är dessutom redan straffbelagt. Bestämmelsen bör istället utformas så att möjlighet ges att omhänderta berusningsmedel liksom annan egendom som kan skada den isolerade eller annan eller vara till men för ordningen.
Någon anledning att ändra beslutsordningen rörande frågor om begränsningar i den enskildes rörelsefrihet eller tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen föreligger inte. Således skall smittskyddsläkaren besluta om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och verksamhetschefen i övriga frågor. Den isolerade skall också ha rätt att överklaga besluten.
Enligt kommitténs mening bör isolering oberoende av samtycke tidsbegränsas. Den kritik som riktats mot tillämpningen av tvångsisolering har främst gällt de mycket långa tider som vissa hivpositiva personer varit isolerade. Enligt gällande bestämmelser skall tvångsisolering upphöra när det inte längre finns skäl för den. Vid sjukdomar som hivinfektion blir därmed främst avgörande hur man bedömer den isolerades inställning till sin situation och sin omgivning. Med hänsyn till svårigheterna att objektivt fastställa sådana faktorer talar rättsäkerhetsskäl för att en yttersta tidsgräns införs. Enligt den analys av bestämmelserna i Europakonventionen som redovisats i kap. 21 kan det med fog ifrågasättas om en icke tidsbegränsad isolering står i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Här bör också beaktas att isolering oberoende av samtycke är avsedd att vara en mer akut präglad åtgärd som snarast skall ersättas med adekvat vård och/eller omhändertagande i andra former. Kommittén anser därför att tiden för isolering inte skall få sträcka sig längre än vad som kan anses erforderligt för närmare utredning av och föranstaltande om alternativa åtgärder. Enligt kommitténs bedömning skall isolering oberoende av samtycke äga rum i högst tre månader. Föreligger särskilda skäl bör dock denna tid kunna förlängas med ytterligare högst tre månader. Härefter skall dock inte ytterligare förlängning kunna medges.
Kommittén anser att isolering som nu är i fråga skall benämnas "isolering oberoende av samtycke". Avsikten härmed är att klargöra att isolering under tvång kan äga rum även om den smittade i och för sig samtycker till nödvändiga åtgärder men där samtycket inte är allvarligt menat eller då den enskilde inte är i stånd att ge samtycke. Emellertid innebär detta inte att man skall kunna bortse från den enskildes vilja.
Tvèngsètgærder 407
Om den smittade frivilligt medverkar till erforderliga åtgärder föreligger naturligtvis inte grund för isolering under tvång.
26.5 Möjlighet till tillfällig isolering
Det kan inte uteslutas att det kan uppkomma vissa situationer där smittrisken är så allvarlig att det inte är möjligt att avvakta den tid som erfordras för att anordna alternativa frivilliga åtgärder eller att invänta domstols beslut om isolering. Inte minst mot bakgrund av att det måste finnas möjlighet att kunna möta eventuella framtida hot av nu okända smittsamma sjukdomar bör smittskyddsläkaren därför ges en möjlighet att om det föreligger en omedelbar smittrisk besluta om en tillfällig isolering. Av rättssäkerhetsskäl skall beslutet dock omedelbart underställas domstolsprövning.
Kommittén anser att grunderna för tillfällig isolering i övrigt bör motsvara vad som skall gälla vid isolering oberoende av samtycke. I princip skall därför tillfällig isolering inte tillgripas då det endast är enstaka personer i den smittades omedelbara närhet som utsätts för smittrisk. Kommittén har emellertid i avsnitt 26.2 påpekat att det undantagsvis kan förekomma situationer då det är befogat med tvångsåtgärd även i dessa fall. Enligt kommitténs mening är det rimligt att tillfällig isolering då skall kunna tillgripas.
Tillfällig isolering kan komma ifråga både då det gäller en person som bär på en allvarlig smittsam sjukdom och då det är fråga om en person som med fog kan antas vara smittad av en sådan sjukdom. Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering i sistnämnda fall är, liksom vad som nu gäller för tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen, att förhindra smittspridning till dess att man klarlagt riskerna härför och vidtagit nödvändiga smittskyddsåtgärder. Om personen visar sig inte bära på en smittsam sjukdom eller om sjukdomen inte är i ett smittsamt skede skall den tillfälliga isoleringen därför omedelbart upphöra. Om den smittade personen eller misstänkt smittade personen är beredd att frivilligt medverka till nödvändiga åtgärder finns självfallet inte grund för beslut om tillfällig isolering.
Tillfällig isolering skall ses som en självständig åtgärd i förhållande till isolering oberoende av samtycke. Den kan visserligen följas av ett domstolsbeslut om isolering om förutsättningarna härför är uppfyllda. Avsikten är dock inte att tillfällig av isolering skall få användas rutinmässigt eller som ett sätt att få till stånd isolering oberoende av samtycke utan att avvakta domstolsprövning.
408
Tvèngsètgærder
26.6 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning och straffrätten
Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser om isolering mot den enskildes vilja och tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) vid hivinfektion har behandlats i såväl förarbetena till gällande smittskyddslag som till respektive vårdlag. Någon anledning att särskilt reglera samordningsfrågorna ansågs inte föreligga men i förarbetena gavs vissa riktlinjer. I korthet innebär de gjorda bedömningarna följande. Föreligger behov av psykiatrisk tvångsvård förutsätts att beslut om sådan vård får företräde framför beslut om tvångsisolering. Även vård enligt LVM skall i första hand ges, dock under förutsättning att det inte finns grundad anledning att befara att den vårdbehövande skall sprida smitta. Något hinder mot att beslut om tvångsisolering och beslut om vård enligt de andra tvångslagarna löper parallellt ansågs inte föreligga.
Det har påpekats att de angivna riktlinjerna är svårtolkade och att det föreligger ett behov av klarare gränsdragning mellan tvångsisolering enligt smittskyddslagen och de andra tvångslagarna. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att med den utformning av tvångsbestämmelserna som ges i kommitténs förslag blir utgångspunkten för diskussionen rörande förhållandet och samordningen mellan tvångslagarna annorlunda än vad som gäller idag. Avsikten med förändringarna beträffande isolering enligt smittskyddslagen är bl.a. att tillse att denna form av omhändertagande inte utnyttjas som en form av alternativ tvångsvård för människor som har t.ex. psykiska störningar eller missbruksproblem. Grundtanken bakom kommitténs förslag är vidare att i den mån den enskildes oförmåga att skydda andra från risken att smittas är beroende av psykiska eller sociala problem skall dessa mötas genom bl.a. vårdinsatser enligt annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens område. Detta gäller också vård enligt LPT och LVM. Detta medför att för det fall förutsättningar föreligger för vård enligt LVM eller LPT skall dessa således ha företräde framför isolering enligt smittskyddslagen. Utrymmet för isolering i dessa fall blir också mindre med hänsyn till att avsikten med förändringarna i smittskyddslagen är att isolering under tvång skall begränsas till akuta situationer och att isoleringstiden därför har starkt begränsats. Det framstår inte heller som vare sig principiellt riktigt eller praktiskt motiverat att ett beslut om isolering under tvång skall kunna löpa parallellt med ett beslut om tvångsvård enligt LPT, LRV eller LVM. Syftet med isolering enligt smittskyddslagen är att skydda andra män-
Tvèngsètgærder 409
niskor från att utsättas för smittrisk. I de fall den smittade är omhändertagen enligt annan tvångslagstiftning torde detta skyddsbehov i stor utsträckning vara tillgodosett. Detta innebär naturligtvis inte att t.ex. psykiatrisk tvångsvård skall kunna äga rum i andra fall än då den enskilde enligt grunderna i LPT är i behov av sådan vård. Kommittén är visserligen medveten om att det kan föreligga praktiska problem vid omhändertagandet av en person med ett smittfarligt beteende vid vård på psykiatrisk avdelning eller på behandlingshem enligt LVM. Emellertid bör det ligga i huvudmannens ansvar att ge vård enligt LPT och LVM under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att smittrisken kan hanteras. Enligt vad kommittén har erfarit torde flera av dessa problem ha sin grund i bristande kunskaper hos vårdpersonal och i att man inte utvecklat en beredskap för dessa situationer. Problemen har vidare aktualiserats då det gäller personer med hivinfektion. Motsvarande situationer torde dock också i praktiken ha förelegat då det gäller t.ex. missbrukare som bär på hepatit B eller C. Enligt kommitténs mening bör alltså sådana praktiska problem kunna lösas av de ansvariga huvudmännen inom ramen för den ordinarie verksamheten.
Det grundläggande motivet bakom tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen är hänsynstaganden till samhällsskyddet. Det bör här erinras om att bakom det straffrättsliga systemet också ligger hänsynstaganden till samhällsskyddet och att handlingar som innebär smittrisk eller att smitta har överförts även är straffbelagda bl.a. genom brottsbalkens bestämmelser om misshandel. Kommittén har också föreslagit en ny kompletterande straffbestämmelse för vissa av dessa fall. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten vara att om en person som bär på en smittsam sjukdom av allvarlig art medvetet eller av oaktsamhet smittat eller utsatt annan person för risk att smittas bör handlandet i första hand prövas i straffrättslig ordning med de rättssäkerhetsgarantier detta innebär. Isolering enligt smittskyddslagen bör i princip vara begränsad till sådana fall där det rent konkret handlar om förhindra att risk för smittoöverföring uppstår, dvs. i preventivt syfte. I de fall där den smittade redan utsatt andra för risk att smittas på ett sådant sätt att det utgör en straffbar handling bör isolering i princip inte komma i fråga. Detta gäller enligt kommittén såväl i förhållande till straffprocessuella frihetsberövanden såsom häktning som till verkställighet av fängelsestraff. Isolering får alltså inte ses som ett alternativ till ett straffrättsligt ingripande. Detta utesluter naturligtvis inte att isolering kan komma i fråga om den smittade beter sig på sådant sätt att risk för fortsatt smittspridning föreligger och det inte är aktuellt med annat frihetsberövande eller om den smittade senare utsätter andra för smitttrisk.
410
Tvèngsètgærder
26.7 Möjlighet till lindrigare tvång än isolering
Enligt kommitténs förslag till förändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen skall den behandlande läkaren inte längre meddela tvingande förhållningsregler. Kommittén har i kap. 25.5 redogjort för skälen för detta ställningstagande. Nuvarande förhållningsregler tar sikte på vad den enskilde skall iaktta i sin livsföring. Enligt kommitténs bedömning finns det därvid inte något egentligt stöd för att läkaren genom förhållningsregler kan ålägga den enskilde att ha t.ex. särskild psykologkontakt. Samtidigt kan sådana föreskrifter utgöra ett särskilt stöd av moralisk art för personer som på grund av särskilda problem har en ambivalent hållning till sitt ansvar. I dessa fall kan, oavsett om grunderna i övrigt är uppfyllda, isolering oberoende av samtycke framstå som en onödigt ingripande åtgärd. Med hänsyn till att grunden för kommitténs förslag till förändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen är att säkerställa att den enskilde inte utsätts för tvångsåtgärder annat än då det framstår som absolut nödvändigt bör smittskyddslagen uttryckligen ge möjlighet till särskilda föreskrifter som alternativ till isolering oberoende av samtycke.
Sådana föreskrifter bör emellertid avgränsas till att avse åtgärder som kan möjliggöra för den enskilde att ta ansvar för att andra inte utsätts för smittrisk. Syftet bör således vara att föreskriven åtgärd skall kunna påverka det smittfarliga beteendet. Det kan härvid vara fråga om bl.a. vård eller behandling för missbruksproblematik, psykologkontakter eller deltagande i särskild stödverksamhet. Direkta försiktighetsåtgärder som föranleds av sjukdomen, t.ex. att använda skydd vid sexuellt umgänge, bör däremot vara en fråga för den behandlande läkaren och ej kunna tas in i nu aktuella beslut om föreskrifter.
Med hänsyn till att föreskrifterna innebär intrång i den enskildes grundlagsreglerade fri- och rättigheter bör föreskrifter av aktuellt slag beslutas av domstol. Sådant beslut bör enligt kommitténs bedömning kunna bli aktuellt i två fall. Om smittskyddsläkaren vid utredningen bedömer att sådana föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd bör han lämna en särskild ansökan om föreskrifter. Emellertid bör domstolen också när en ansökan om isolering inkommer från smittskyddsläkaren göra en allsidig prövning och överväga om särskilda föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd. Framstår föreskrifter som en tillräcklig åtgärd bör domstolen således besluta om detta istället för isolering.
Har föreskrifter meddelats och det senare visar sig att den enskilde inte följer eller förmår följa föreskrifterna kan det blir aktuellt att ånyo ta upp frågan om isolering oberoende av samtycke. Det är därvid en
Tvèngsètgærder 411
uppgift för smittskyddsläkaren att bevaka hur situationen utvecklas. Vidare bör inte heller hinder föreligga mot att särskilda föreskrifter kan meddelas då den smittade är föremål för isolering oberoende av samtycke om situationen förändras så att sådana föreskrifter framstår som tillräcklig åtgärd. Isoleringen skall då självfallet upphöra.
Av rättssäkerhetsskäl bör föreskrifterna vara tidsbegränsade. Enligt kommittén bör ett beslut om föreskrifter gälla högst sex månader. Vid utgången av denna tid bör dock smittskyddsläkaren ha möjlighet att begära förlängning. Om skäl inte längre föreligger för de särskilda föreskrifterna skall de omedelbart upphöra. Den enskilde bör dessutom ha rätt att begära omprövning av föreskrifterna under beslutets giltighetstid.
26.8 Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder
Som kommittén framhållit är en av huvudprinciperna vid isolering under tvång att denna endast skall kunna äga rum om möjligheterna till frivilliga eller alternativa åtgärder är uttömda. Som redogjorts för i avsnitt 26.1 framgår av kommitténs kartläggning att det förekommit att tvångsisolering tillgripits på grund av att erforderliga insatser enligt övrig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område saknats. En väsentlig utgångspunkt för kommitténs förslag till en förändrad smittskyddslag är att det måste finnas möjligheter att tillförsäkra den enskilde adekvata insatser som begränsar behovet av en så ingripande åtgärd som isolering under tvång. Detta aktualiserar frågan om det föreligger behov av särskilda rättsliga medel för att tillvarata den enskildes intressen.
Om en smittbärare visar sig ha behov av särskild vård eller särskilt stöd för att kunna ta sitt ansvar i smittskyddssammanhang har den behandlande läkaren och smittskyddsläkaren, då ärendet kommit till hans kännedom, ett särskilt ansvar för att tillse att sådan vård eller stöd erbjuds den enskilde. Smittskyddsläkaren får vidare genom kommitténs förslag till förändrad smittskyddslag ett stort ansvar för utredningen om behovet av åtgärder, vilket medför nödvändiga kontakter med ansvariga huvudmän. Kommittén är medveten om att det kan vara en svår uppgift för kommun eller landsting att föranstalta om erforderlig vård eller omhändertagande. Kommittén förutsätter också att huvudmännen söker medverka till att få till stånd erforderliga åtgärder. Emellertid kan tänkas situationer där avsaknaden av egentliga påtryckningsmedel kan bli besvärande. Den enskilde har idag begränsade möjligheter att kräva
412
Tvèngsètgærder
bestämda insatser rörande vård, behandling och stöd enligt hälso- och sjukvårdslagen eller enligt lagarna på socialtjänstens område. Även om den enskilde har förklarats ha rätt till viss insats, t.ex. enligt LSS, kan det dessutom vara svårt att få den verkställd. Även tillsynsmyndigheternas, Socialstyrelsen och länsstyrelserna, möjligheter att inom sina respektive tillsynsområden genomdriva åtgärder för enskilda personer är begränsade.
Kommittén har övervägt olika påtryckningsmedel för att säkra möjligheter till frivilliga alternativ till isolering oberoende av samtycke. Ett alternativ är att införa ett särskilt betalningsansvar för isolering enligt smittskyddslagen i likhet med det betalningsansvar som gäller för vissa medicinskt färdigbehandlade personer enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Emellertid torde en sådan åtgärd få ett begränsat värde bl.a. med hänsyn till att landstingen redan har kostnadsansvar för isolering. Vidare torde ett betalningsansvar endast vara effektivt i situationer då tiden för isolering kan bli långvarig. Med hänsyn till de begränsningar av isoleringstiden kommittén föreslår torde ett betalningsansvar därför sakna effekt.
Som mer effektivt framstår däremot en lagstadgad rätt att förelägga en enskild kommun eller landsting att inom en viss tid föranstalta om en bestämd insats. Förelägganden som påtryckningsmedel förekommer i tillsynssammanhang i många olika lagar. Fördelen med ett sådant föreläggande är att det innebär en direkt förpliktelse för den ansvarige huvudmannen och att det därvid klart framgår vilken skyldighet den kommunala eller landstingskommunala huvudmannen har i det enskilda fallet. Det bör dock här uppmärksammas att innehållet i ett sådant föreläggande endast kan ta sikte på insatser i frivillig form. Ett föreläggande kan således inte innebära ett krav på huvudmannen att genomföra alternativ tvångsvård. Bedömningen av i vad mån detta bör initieras och genomföras bör göras i samma ordning som idag.
Kommittén har stannat för att rätten att meddela förelägganden bör läggas på berörd tillsynsmyndighet, dvs. Socialstyrelsen respektive länsstyrelserna. En sådan befogenhet går väl i hop med tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården respektive över socialtjänsten och med den erfarenhet och kompetens dessa myndigheter har rörande berörda verksamheter. Kommittén är däremot inte beredd att ge smittskyddsläkaren en så långt gående befogenhet som att fatta för landstingsverksamheten eller den kommunala verksamheten tvingande beslut. Som kommittén tidigare nämnt kommer smittskyddsläkaren dock att ha ett stort ansvar för utredningen och initieringen av för den enskilde erforderliga åtgärder. Om behov av föreläggande uppkommer ankommer det på smittskyddsläkaren att anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten.
Tvèngsètgærder 413
I särskilda fall kan det vara motiverat att förstärka föreläggandet genom att kombinera detta med vite varför lagen också bör ge möjlighet till sådan sanktion. En förelagd huvudman bör, oavsett om föreläggandet förenas med vite eller inte, ha rätt att överklaga beslutet till länsrätten.
SOU 1999:51 415
27 Objektinriktade åtgärder
27.1 Allmänt
Den kritik som riktats mot gällande reglering av det objektinriktade smittskyddet gäller framförallt att ansvarsfördelningen inte är tillräckligt tydlig. Överlappande lagstiftningar med därmed sammanhängande gränsdragningssvårigheter har medfört problem i det praktiska smittskyddsarbetet, framförallt vid större och kostnadskrävande utbrottsutredningar. Det har också påpekats att ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnd som ansvarar för objektinriktade åtgärder bör göras tydligare.
Ett effektivt smittskydd kräver att det inte föreligger tveksamhet om vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. Även om kommitténs kartläggning visar att aktörerna i det praktiska smittskyddsarbetet, genom överenskommelser och samarbete, många gånger kunnat lösa de gränsdragningsproblem som förelegat bör man eftersträva en klarare ansvarsfördelning i lagstiftningen. Kommittén anser därför att den dubbelreglering som nu föreligger bör undanröjas så långt det är möjligt.
Kommittén anser att det ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur och objekt som kommunerna har idag i huvudsak inte bör förändras. Detta innebär således att kommunen i princip skall ha ansvar för att utreda och åtgärda smitta som härrör eller misstänks härröra från objekt och djur, dock med vissa begränsningar avseende åtgärder mot djur. Emellertid följer detta ansvar redan idag även av andra lagar än smittskyddslagen. Kommittén har tidigare framhållit att utgångspunkten bör vara att smittskyddslagen klarare skall inriktas på åtgärder för att förhindra att smitta sprids mellan människor. Som framgår av kommitténs kartläggning synes smittskyddslagens bestämmelser om objektinriktade åtgärder endast ha tillämpats i mycket liten utsträckning och de kommunala nämndernas arbete har främst ägt rum med stöd av bestämmelser i annan lagstiftning, som t.ex. livsmedelslagen. Enligt kommitténs mening talar detta för att de kommunala smittskyddsåtgärderna i sin helhet bör regleras i de andra lagar som innehåller kommunens åligganden i dessa hänseenden.
416
Objektinriktade ètgærder
De lagar som därvid främst är aktuella är livsmedelslagen (1971:511) och miljöbalken (1998:808). Emellertid får det inte föreligga någon tveksamhet om tillämpligheten när det gäller smittskyddsåtgärder mot objekt. Enligt livsmedelslagen har kommunen i egenskap av tillsynsmyndighet ett klart uttryckt ansvar för att åtgärder vidtas mot de livsmedel som sprider eller misstänks sprida smitta. Med hänsyn till att ett av de grundläggande syftena med lagen är att förhindra att smitta uppkommer och sprids via livsmedel, omfattar kommunens ansvar enligt kommitténs bedömning att såväl spåra som ingripa mot smittkällan. Enligt kommitténs bedömning, se nedan avsnitt 27.2, omfattar vidare tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna om hälsoskydd i miljöbalken och därtill anslutande förordning även fall då objekt sprider smitta. Som kommittén redovisar i nu nämnda avsnitt föreslås dock vissa kompletterande bestämmelser för att undanröja eventuella tveksamheter rörande miljöbalkens tillämplighet beträffande vissa åtgärder.
Av kommitténs kartläggning framgår att det främst är nu rådande dubbelreglering beträffande ansvaret för åtgärder mot djur som sprider och misstänks sprida smitta som vållat problem i praktiken. Den nuvarande regleringen av smittskyddsåtgärder mot djur innebär att kommunen genom smittskyddslagens bestämmelser har ett generellt ansvar för att sådana vidtas. Samtidigt har Jordbruksverket och i vissa fall även länsstyrelsen samt enskilda veterinärer befogenhet att vidta olika åtgärder för att förebygga och bekämpa smittsamma djursjukdomar enligt bestämmelser i epizootilagen (1980:369) m.fl. lagar. Eftersom sällskapsdjur som innehas av privatpersoner hör nära samman med den enskilde och dennes bostad är det enligt kommitténs uppfattning naturligt att se sådana djur som en personlig egendom som bör omfattas av hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken. Beträffande övriga djur har Jordbruksverket och länsstyrelsen större kompetens och större resurser än en enskild kommun. I praktiken är det vidare redan idag så att det är Jordbruksverket och inte kommunen som tar ansvaret för utredningsoch bekämpningsåtgärder vid större utbrott som rör djur. Kommittén anser därför att kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder uttryckligen bör begränsas till sådana sällskapsdjur som innehas av privatpersoner.
Objektinriktade ètgærder 417
27.2 Bestämmelser om hälsoskydd i miljöbalken
En förutsättning för att ingripa mot objekt som sprider smitta enligt miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd är att förekomsten av smittämne kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Med detta begrepp avses enligt en uttrycklig definition i balken en störning som enligt medicinsk och hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen men i förarbetena nämns buller, kyla, drag, lukt, ohyra och skadedjur som exempel på sådana störningar. Även om det således inte uttryckligen anges i balken eller dess förarbeten torde smitta från objekt på samma sätt som t.ex. ohyra kunna leda till en sådan negativ hälsoeffekt som omfattas av lagens definition. Här bör också beaktas att risk för smittspridning synes ha varit ett av motiven för flera av den tidigare hälsoskyddslagens bestämmelser samt att det inte finns några uttalanden i förarbetena som motsäger att smitta kan anses ingå i begreppet olägenhet för människors hälsa. Enligt kommitténs bedömning behövs därför inte någon justering av bestämmelsen om olägenhet för människors hälsa för att balkens regler om hälsoskydd skall vara tillämpliga på smitta. Ett förtydligande kunde visserligen vara av värde bl.a. av pedagogiska skäl, men bestämmelsens konstruktion med en definition i lagtexten och exemplifiering endast i förarbetena, medför att en sådan lösning måste anses olämplig. Kommittén vill emellertid framhålla att även om kommittén således för närvarande inte anser att det behövs en ändring av bestämmelsen, finns det onekligen ett värde i att undanröja alla tveksamheter i detta hänseende. Enligt kommittén kan det därför vara aktuellt att i ett senare skede överväga en justering av bestämmelsen i balken så att smitta från djur eller objekt uttryckligen omfattas av definitionen olägenhet för människors hälsa.
När det gäller miljöbalken är det i egenskap av tillsynsmyndighet som den kommunala nämnden har att ingripa mot störningar som innebär olägenhet för människors hälsa. Tillsynsansvaret innebär att myndigheten ifråga skall svara för kontrollen att reglerna i den berörda lagstiftningen följs. Om t.ex. balkens bestämmelse – att ägare eller nyttjanderättshavare av berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att förhindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa – inte följs åligger det nämnden att ingripa. För att ta ställning till om ett ingripande skall ske måste, som framgår, en skälighetsavvägning göras. Denna skälighetsavvägning har inte närmare berörts i förarbetena till bestämmelsen. Enligt uttalanden i
418
Objektinriktade ètgærder
förarbetena till motsvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen innebär en sådan avvägning att hänsyn skall tas till å ena sidan den olägenhet som störningen förorsakar för människors hälsa och å andra sidan nyttan av den verksamhet som ger upphov till störningen samt kostnaderna för att undanröja störningen och den ekonomiska verkan i övrigt av att ingripa. Här skall vidare noteras att ingripanden kan ske också med stöd av miljöbalkens allmänna hänsynsregler. Även vid tillämpning av dessa regler skall dock en avvägning göras. Enligt kommitténs mening torde emellertid smittspridning eller befarad smittspridning inte kunna utgöra en sådan olägenhet som man på grund av t.ex. tekniska och ekonomiska avvägningar får acceptera. Kommitténs uppfattning är således att de avvägningar som föreskrivs i balken inte utgör något hinder för nämnden att vidta åtgärder som smittskyddet erfordrar.
De medel som nämnden kan tillgripa vid tillsyn enligt miljöbalken är, liksom i smittskyddslagen, föreläggande och förbud eventuellt förenade med vite samt rättelse på den enskildes bekostnad. I miljöbalken finns dessutom en möjlighet för nämnden att begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. För att kunna utöva tillsynen har nämnden vidare rätt till tillträde och provtagning.
Enligt kommitténs bedömning torde nu berörda bestämmelser ge tillräckliga möjligheter att vidta erforderliga såväl utredande som bekämpande åtgärder. Emellertid finns i smittskyddslagen även en befogenhet för nämnden att låta förstöra föremål av personlig natur om det är nödvändigt för förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Förstöring av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte otänkbart att ett behov av sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan uppträda. Kommittén anser därför att en möjlighet till sådana åtgärder bör bibehållas. För att undanröja tveksamhet rörande miljöbalkens tillämplighet i detta avseende bör en bestämmelse, motsvarande den i smittskyddslagen, föras in bland bestämmelserna om hälsoskydd i miljöbalken.
Enligt smittskyddslagen har den kommunala nämnden vidare, under samma förutsättningar som ovan, rätt att avliva sällskapsdjur. Även om smittspridning i de allra flesta fall torde kunna förhindras på annat sätt än genom att djuret avlivas bör den kommunala nämnden inte fråntas denna möjlighet om så erfordras. Eftersom bestämmelserna om hälsoskydd i miljöbalken endast ger uttryckligt stöd för direkta ingripanden mot skadedjur föreslår kommittén att nuvarande bestämmelse i smittskyddslagen förs över till hälsoskyddsreglerna i miljöbalken.
I de fall den kommunala nämnden har låtit förstöra föremål av personlig natur föreligger enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen
Objektinriktade ètgærder 419
rätt till ersättning. När ett sällskapsdjur avlivats kan ersättning istället utges med stöd av bestämmelserna i förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av smittsam sjukdom. Motsvarande möjligheter till ersättning saknas vid ingripanden enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken. Kommittén föreslår därför att miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd kompletteras med en bestämmelse som ger uttrycklig rätt till ersättning i nu berörda fall.
27.3 Särskilda bestämmelser om samverkan och samordning
Ansvaret för att smittskyddsåtgärder vidtas kommer med kommitténs förslag även i fortsättningen att vara uppdelat mellan flera aktörer. Det är därför av stor vikt att dessa aktörer samverkar och att de smittskyddsåtgärder som erfordras samordnas. Detta gäller i synnerhet vid smittutredningar som inbegriper både människor, djur och objekt. Enligt kommitténs förslag till ny smittskyddslag skall smittskyddsläkaren också i fortsättningen ha ett övergripande ledningsansvar för smittskyddsarbetet inom den region där han är verksam. I hans uppgifter ingår därvid att tillse att behövliga åtgärder för smittskyddsutredning vidtas och att verka för en effektiv samordning av smittskyddsåtgärderna.
Med hänsyn till den stora betydelse som samarbetet mellan berörda aktörer har för det samlade smittskyddet anser kommittén att en uttrycklig bestämmelse om skyldighet att informera och samråda med smittskyddsläkaren bör införas i livsmedelslagen och i miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd. Den nuvarande bestämmelsen i smittskyddslagen om samverkan har enligt vad som framgått av kommitténs underlag dock inte medfört någon enhetlig arbetsform utan samarbetet mellan smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna varierar i ganska hög grad. Mot bakgrund härav synes det inte tillräckligt att endast överföra smittskyddslagens bestämmelse till livsmedelslagen och miljöbalken utan den nya bestämmelsen bör även markera att en skärpning av kravet på samarbete avses. En sådan markering kan åstadkommas genom att göra kommunens samråd med smittskyddsläkaren obligatoriskt i större utsträckning än vad som gäller för närvarande och genom att uttryckligen föreskriva krav på snabbhet i förmedlingen av information. Med hänsyn till att kommunen har ett självständigt ansvar för vidtagande av smittskyddsåtgärder bör smittskyddsläkaren dock inte ha rätt att besluta vilka åtgärder kommunen skall vidta. Det slutliga avgörandet skall således även fortsättningsvis ligga på kommunen.
420
Objektinriktade ètgærder
Kommittén förutsätter emellertid att stor hänsyn tas till smittskyddsläkarens uppfattning.
Ett effektivt smittskydd kräver vidare att den som har att svara för smittskyddsåtgärder utan onödig tidsfördröjning får kännedom om förhållanden som kan påkalla sådana åtgärder. Detta gäller såväl de myndigheter som har ansvar för smittskyddsåtgärder enligt livsmedelslagen och miljöbalkens hälsoskyddsbestämmelser, i regel kommunen men enligt livsmedelslagen även i vissa fall Livsmedelsverket, som de myndigheter som svarar för åtgärder enligt lagstiftningen rörande bekämpning av smitta hos djur.
Vid kommitténs kartläggning har framkommit att nuvarande ordning där den behandlande läkaren skall anmäla fall av vissa smittsamma sjukdomar till den kommunala nämnden inte fungerat tillfredsställande. I syfte att åstadkomma en snabbare och mer effektiv rapportering föreslår kommittén (jfr kap. 23.2) att anmälningsförfarandet enligt smittskyddslagen förenklas genom att anmälningar skall göras enbart till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsläkarens kompetens och överblick över ett större område och den samlade informationen han erhåller gör det möjligt för smittskyddsläkaren att bedöma vem som bör vidta åtgärder och att samordna sådana åtgärder, inte minst vid stora utbrott som omfattar flera kommuner. Enligt kommittén bör därför smittskyddsläkaren få en uttrycklig skyldighet att underrätta berörd myndighet då smittskyddsläkaren får uppgifter om förekomst eller misstänkt förekomst av smittsam sjukdom som påkallar åtgärder. De myndigheter till vilka sådan underrättelse skall lämnas kan förutom kommunerna vara t.ex. Livsmedelsverket, Jordbruksverket eller länsstyrelsen. Det kan här uppmärksammas att en bestämmelse med motsvarande skyldighet för länsveterinär återfinns i det förslag till zoonoslag som Jordbruksverket lagt fram.
Det är vidare av stor betydelse för smittskyddsarbetet att det inte råder någon tvekan om när ansvaret för att vidta åtgärder inträder. Ovan nämnda underrättelseskyldighet för smittskyddsläkaren bör därför kompletteras med en bestämmelse i livsmedelslagen och i miljöbalkens kapitel om bl.a. hälsoskydd varigenom berörd myndighet, i regel kommunen, ges ett ansvar för att senast efter sådan underrättelse vidta de åtgärder som behövs. Kommittén vill emellertid här framhålla att den kommunala nämnden har att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder redan så snart nämnden uppmärksammats på förekomst eller misstänkt förekomst av smitta, t.ex. genom upplysningar från allmänheten. Som tidigare nämnts är det vidare myndigheten själv som bestämmer vilka utredande och bekämpande åtgärder som skall vidtas. Bestämmelsen innebär således inte att smittskyddsläkaren får någon direktivrätt utan
Objektinriktade ètgærder 421
syftet är att klarlägga när ansvaret för smittskyddsåtgärder senast inträder för berörd myndighet.
Kommittén anser vidare att även det regelverk som tar sikte på att förhindra smittspridning från djur bör kompletteras med en bestämmelse av motsvarande innebörd. Behovet av en sådan bestämmelse är med hänsyn till dessa myndigheters egna resurser och kompetens inte lika framträdande som när det gäller de kommunala åtgärderna. Emellertid anser kommittén att det ändå finns skäl att tydliggöra att ett ansvar inträder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren. Genom lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. ges Jordbruksverket befogenheter att vidta olika smittskyddsåtgärder och lagens tillämpningsområde är mer vidsträckt än tillämpningsområdet för epizootilagen och lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Ifrågavarande bestämmelse bör därför placeras i lagen om provtagning på djur m.m.
Av kommitténs kartläggning har vidare framkommit att de problem som i praktiken förevarit vid större utbrott ofta haft anknytning till oklarheter om kostnadsansvaret för åtgärderna och till det förhållandet att det kan bli fråga om mycket höga provtagningskostnader. Utgångspunkten bör naturligtvis även fortsättningsvis vara att den myndighet som har ansvaret för en åtgärds genomförande också har kostnadsansvaret härför. Kommittén vill dock erinra om att kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas i syfte att undanröja eventuella praktiska hinder för det smittutredande arbetet. Enligt kommitténs bedömning torde kommitténs förslag sammantaget medföra förutsättningar för en effektiv samordning mellan de olika myndigheternas åtgärder.
SOU 1999:51 423
28 Åtgärder rörande vårdrelaterade infektioner
Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad som framkommit vid en översyn som Socialstyrelsen har genomfört under 1996 och 1997 och vid kommitténs särskilda seminarium rörande sjukhushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn har Socialstyrelsen i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS) lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till kommittén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläkare och nationell myndighet.
Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelaterade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. Socialstyrelsens rapport på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kommitténs mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att detta innefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt.
En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittämnen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittämnen mindre vanliga i Sverige än i många andra länder men tecken har uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjukdomarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge Sverige befinner sig i får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och spridningen av läkemedelsresistenta smittämnen.
Socialstyrelsen har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna mot vårdrelaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vård-
424
Ýtgærder rörande vèrdrelaterade infektioner
relaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områden, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga, smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse har Socialstyrelsen vidare framfört att det föreligger behov av en vid och långsiktig strategi på området. Frågorna om infektionshygien och vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom Socialdepartementet.
Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infektioner.
Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuerliga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex. inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i samband med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsaken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infektionshygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer frivillig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet, men enligt vad som framgått har denna en ojämn täckning. Enligt Socialstyrelsens skrivelse föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporteringssystem över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga kvalitetssäkringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kommittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem. Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infektioner omfattas av anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade infektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kommittén lämnat förslag till i viss mån ändrade bestämmelser om när anmälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2. I jämförelse med nu gällande bestämmelser torde kommitténs förslag innebära möjlighet att bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning
Ýtgærder rörande vèrdrelaterade infektioner 425
och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Som Socialstyrelsen anfört i skrivelsen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vården, för vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorganisation och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än rena smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de frågor som är föremål för särskild beredning på Socialdepartementet. Kommittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligatoriska rapporteringssystem.
En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som direkt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervakning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Enligt Socialstyrelsens rapport finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna infektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av öppenvården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. Organisation för att komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter Socialstyrelsen har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna. Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gränsdragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smittskyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock visats vara beroende av i vad mån det föreligger ett fungerande samarbete.
Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga smittskyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskyddsläkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Problemen med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är förekomsten av vårdrelaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvudmännen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården
426
Ýtgærder rörande vèrdrelaterade infektioner
samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Sådana åtgärder kan avse såväl smittutredning som andra åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt som personer. Om huvudmannen underlåter att tillse att tillräckliga åtgärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpekande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till ansvarig tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndigheten kan om så erfordras förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder.
Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts framgår av Socialstyrelsens rapport att det idag föreligger brister i personalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektionshygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs tillgänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form denna bedrivs.
SOU 1999:51 427
29 Nationell styrning och organisatoriska frågor
29.1 Inledning
Statskontoret har på kommitténs uppdrag gjort en genomgång och utvärdering av den nuvarande smittskyddsorganisationen (se kap. 16). Enligt Statskontoret fungerar organisationen i huvudsak väl. Vissa brister konstaterades dock. En sådan var svårigheten att utöva en nationell samordning och styrning av verksamheten. Detta sammanhänger dels med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut om inriktning och prioriteringar m.m. Kommittén har bl.a. med anledning av dessa iakttagelser gett Statskontoret ett fortsatt uppdrag att närmare analysera förutsättningarna för en förstärkt nationell samordning och styrning samt hur skärpta krav på tillsyn och uppföljning kan tillgodoses. I uppdraget ingick även att ange förutsättningarna för ett eventuellt statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. Statskontoret har i rapporten (1999:4) redovisat sina förslag. Kommittén redovisar i det följande de centrala delarna av förslagen jämte kommitténs egna överväganden med anledning därav.
29.2 Nationell uppföljning
Statskontoret konstaterar att dagens uppföljning har luckor. Den information som finns från olika huvudmän är svår att jämföra och sammanställa. Vidare finns inte någon nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten i egentlig mening utan den information som produceras är mest inriktad på professionens behov av kunskap. Statskontoret anser att en nationell uppföljning bör utvecklas för att tillgodose statsmakternas behov av att få en samlad bild till underlag för beslut om lagstiftning, dimensionering av anslag, m.m. Uppföljningen bör avse
tillstèndet inom smittskyddsområdet (antal smittade fördelade på län,
428
Nationell styrning och organisatoriska frègor
typ, befolkningsgrupp m.m., insjuknade och avlidna, större utbrott, resistens, vaccinationstäckning m.m.), de samlade
kostnaderna för smitt-
samma sjukdomar (smittskyddsorganisationen, vård och behandling, sjukfrånvaro och minskade arbetsinsatser),
prestationer av statliga,
landstingskommunala och kommunala huvudmän, samt slutligen en beskrivning och i vissa fall mätning av verksamhetens
effekter. Den sam-
lade informationen kan i sin tur läggas till grund för samhällsekonomiska analyser för olika smittsamma sjukdomar. Statskontoret föreslår att regeringen utser en särskild samordningsgrupp med representanter för berörda myndigheter för att utarbeta metoder och rutiner för en samlad årsredovisning för smittskyddsverksamheten i samhället.
Kommittén delar uppfattningen att det är angeläget att statsmakterna får en bättre information om tillståndet i landet när det gäller smittsamma sjukdomar liksom om smittskyddsverksamhetens prestationer och kostnader. Det framstår också som en stor brist att det inte är möjligt att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar, inbegripet vård och behandling, sjukskrivningskostnader m.m. (se kap. 18). Kommittén anser därför i likhet med Statskontoret att ett arbete bör inledas för att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering. Inför detta arbete krävs en precisering av vilken information som är relevant för regering och riksdag. Enligt kommitténs mening bör det ankomma på regeringen att ange dessa informationsbehov liksom att avgöra i vilken form utvecklingsarbetet bör bedrivas. För det fall en särskild samordningsgrupp inrättas bör dess roll i förhållande till de centrala myndigheterna klargöras. Detta berörs i nästföljande avsnitt.
29.3 Nationell samordning och styrning
Statskontoret konstaterar att smittskyddsverksamheten är svårstyrd med ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Sektoriseringen skapar också problem. Det saknas gemensamma mål för verksamheten på olika nivåer. Statskontoret föreslår att den ovannämnda samordningsgruppen får i uppdrag att utarbeta mål för verksamheten, initiera utvecklingsprojekt, samordna informationsinsatser m.m.
Kommittén vill understryka vad som ovan sagts om angelägenheten av en nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten så att statsmakterna kan få en samlad och aktuell bild av de insatser som görs och hur effektiva de är. En sådan kunskap är en förutsättning för en medveten nationell strategi. Det är först med denna kunskap som statsmakterna säkert kan bedöma behovet av och valet av styrmedel. Enligt kommitténs mening kan det ifrågasättas om statsmakternas möjligheter
Nationell styrning och organisatoriska frègor 429
till nationell samordning och styrning i nuläget är tillräckliga, särskilt med hänsyn till att den situationen väl kan tänkas att en hotande allvarlig epidemi kräver snabba samordnade åtgärder.
I avvaktan på att statsmakterna får ett mera fullständigt beslutsunderlag när det gäller samhällets åtgärder mot smittsamma sjukdomar föreslår kommittén en utvidgning av regeringens befogenhet att meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara. Enligt kommitténs mening bör regeringen sålunda bemyndigas att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet också vid kriser i fredstid, för det fall att riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av allvarlig sjukdom utbrutit eller hotar att bryta ut i landet. Härigenom kan regeringen besluta om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smittskyddet. Sådana föreskrifter måste snarast underställas riksdagens prövning.
Det bör vidare i smittskyddslagen klargöras vilken instans som, under regering och riksdag, i nuläget har det övergripande
nationella an-
svaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smittsamma sjukdomar. Enligt kommitténs mening talar övervägande skäl för att detta ansvar anförtros Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har redan idag ett ansvar för samordningen av smittskyddet såväl i egenskap av tillsynsmyndighet som genom befogenheterna att utfärda allmänna råd och föreskrifter. Socialstyrelsen skall vidare följa och vidareutveckla smittskyddsarbetet och genom allmänna råd och föreskrifter utfärda riktlinjer till vägledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Genom att ansvaret regleras i lagen får också Socialstyrelsen ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. Här bör dock uppmärksammas att Socialstyrelsen härigenom inte får direktivrätt över andra myndigheter som ansvarar för smittskyddsåtgärderna. Det är självklart att Socialstyrelsen måste samråda med andra berörda myndigheter, och en eventuell myndighetsgemensam samordningsgrupp kan härvid vara av värde. Det är dock angeläget att definiera funktion och uppgifter för en sådan samordningsgrupp. Enligt kommitténs mening bör dess uppdrag koncentreras till uppgiften att utarbeta metoder för att ge statsmakterna ett tillfredsställande underlag för nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten samt initierandet av utvecklingsarbete som syftar till att öka samarbete och samordning mellan olika huvudmän.
Här bör också uppmärksammas att vid sidan av Socialstyrelsen har också Smittskyddsinstitutet (SMI) en central roll i det nationella smittskyddsarbetet. Kommittén vill här framhålla betydelsen av SMI:s roll som nationellt expertorgan bl.a. genom de råd och underlag för bedömning av vidare insatser som institutet kan ge med grund i den epidemiologiska bevakningen och genom dess uppgifter i det internationella
430
Nationell styrning och organisatoriska frègor
samarbetet. Någon anledning att förändra SMI:s roll har inte framkommit i kommitténs underlag.
29.4 Mål för smittskyddsverksamheten
Statskontoret påpekar i sin rapport att den nuvarande smittskyddslagen i stor utsträckning har karaktär av ren förfarandelag. Den anger sålunda inte några mål för smittskyddsverksamheten, vare sig på central, regional eller lokal nivå. Detta minskar även möjligheterna till en kvalitetsinriktad tillsyn.
Kommittén har i denna del kommit till samma slutsats som Statskontoret. Det förslag till ny smittskyddslag som kommittén utformat har mera karaktär av målinriktad ramlag, även om vissa förfarandebestämmelser inte kan undvaras. Kommittén har således i 1 § angett det övergripande målet för samhällets smittskydd. Även de regler som upptas under
Allmænna riktlinjer för smittskyddet får sägas ha till syfte att
säkra måluppfyllelse och kvalitet i verksamheten. De nämnda bestämmelserna avser alla aktörer inom smittskyddet. Det kan dessutom finnas anledning att utforma kompletterande mål på både kort och lång sikt. Detta gäller såväl på nationell som på regional och lokal nivå. Denna aspekt bör beaktas i det fortsatta arbetet med den nationella uppföljningen.
Klart utformade mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten ger ökade förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regelverket och en jämnare kvalitetsutveckling. Som ovan nämnts kan de också vara ett stöd för den statliga tillsynen av verksamheten. Kommittén vill för sin del understryka vikten av att kvalitetsaspekterna får genomslag i alla delar av smittskyddsverksamheten, oavsett huvudman. En annan synnerligen viktig faktor gäller personalens kompetens. Att smittskyddsläkaren måste besitta hög kompetens och erfarenhet är självklart. Men kompetenskraven måste uppmärksammas också för andra befattningshavare, såsom personal som skall sköta smittspårning eller personal som har att ge råd i hygienfrågor. Kommittén har stannat för att kvalitets- och kompetenskraven bör markeras genom en särskild bestämmelse såsom en av de allmänna riktlinjerna för smittskyddet. Även denna bestämmelse kan bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn.
Nationell styrning och organisatoriska frègor 431
29.5 Tillsyn
Statskontoret konstaterar i sin rapport att statens tillsyn idag ger begränsade möjligheter att påverka att verksamhet i landsting och kommuner har önskvärd omfattning, inriktning och kvalitet. Den nuvarande tillsynen av smittskyddsverksamheten, vilken utövas av en centralt placerad enhet hos Socialstyrelsen, har enligt Statskontoret en mycket blygsam omfattning. Den är dessutom mera inriktad på att lösa aktuella problem än på att kontrollera lagefterlevnad och kvalitetsnivåer. Statskontoret anser att antalet inspektioner bör ökas kraftigt och att en viss andel inspektioner strikt bör avse kontroll mot lagstiftningen. Möjligheter till systemtillsyn bör utnyttjas. Inspektionsprotokoll bör föras och resultatet av tillsynsverksamheten bör sammanställas och analyseras.
Statskontoret förordar vidare, som ovan framgått, att lagen kompletteras med vissa bestämmelser om verksamhetens inriktning, omfattning och kvalitet.
Kommittén delar uppfattningen att den statliga tillsynen är ett viktigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smittskyddet. Det är självklart att tillsynsmyndigheten då också måste utöva tillsyn i mera formell mening, dvs. göra påpekanden om brister och i sista hand utöva de befogenheter som lagstiftningen ger att genomdriva åtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning finns det därvid skäl att hålla isär Socialstyrelsens uppgifter som central förvaltningsmyndighet, dvs. bland annat samordning och rådgivning samt utfärdande av allmänna råd och föreskrifter, med den egentliga tillsynsfunktionen. Kommittén anser därför att Socialstyrelsens tillsyn över smittskyddsverksamheten bör samordnas med styrelsens tillsyn över hälsooch sjukvården i stort, dvs. utövas genom styrelsens regionala tillsynsenheter. Detta bör även ge ökade möjligheter till en intensifierad tillsyn, inte minst genom samordning med tillsynen över infektionssjukvården. Genom att knyta tillsynen över smittskyddet till vissa bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område får Socialstyrelsen alla de befogenheter, inklusive möjligheten att förbjuda viss verksamhet, som föreligger vid tillsyn över hälso- och sjukvården.
432
Nationell styrning och organisatoriska frègor
29.6 Huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen m.m.
Statskontoret har i sin rapport redovisat att den nuvarande organisationen för smittskyddsläkarna, med landstingskommunalt huvudmannaskap, i allt väsentligt fungerar väl och att det från denna synpunkt inte finns anledning att överväga ett statligt huvudmannaskap. Statskontoret har efter genomgång av olika aspekter på huvudmannaskapsfrågan stannat för att förorda ett fortsatt landstingskommunalt huvudmannaskap. I andra hand förordar Statskontoret ett statligt huvudmannaskap varvid verksamheten läggs ut på entreprenad hos landstingen.
Kommittén konstaterar att det i och för sig finns principiella skäl som kan tala för ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. Ett mycket tungt sådant gäller rättssäkerhetsaspekterna. Ju fler befogenheter smittskyddsläkaren har att fatta ingripande beslut mot enskilda, ju starkare blir kraven på enhetlig tillämpning och på ett statligt ansvar. I kommitténs lagförslag har emellertid de flesta befogenheter att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda flyttats från smittskyddsläkaren till förvaltningsdomstol. I det fall smittskyddsläkaren har kvar en sådan befogenhet, främst i fråga om s. k. tillfällig isolering, skall hans beslut inom två dagar underställas länsrätten. Enligt kommitténs mening tillgodoser denna reglering de rättssäkerhetskrav som rimligen kan ställas. Från denna synpunkt bör därför inte ett landstingskommunalt huvudmannaskap möta några avgörande hinder.
Ett annat principiellt skäl som kan tala för ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen är den omständigheten att det kan vara en svaghet att smittskyddsläkaren är beroende av landstingets prioriteringar och resurstilldelning. Enligt kommitténs förslag ges smittskyddsläkaren ett ökat ansvar för att bevaka bl.a. att enskilda erbjuds vård eller stöd som kan vara alternativ till isolering oberoende av samtycke. Smittskyddsläkaren skall också bevaka att sjukvårdshuvudmännen vidtar erforderliga åtgärder mot vårdrelaterade infektioner. I båda dessa fall är det viktigt för smittskyddsläkaren att ha en stark och oberoende ställning i förhållande till kommun och landsting. Denna aspekt kan kanske inte ensam motivera ett statligt huvudmannaskap. Kommittén vill dock understryka att om lagförslaget under den kommande beredningen kompletteras med ökade befogenheter för smittskyddsläkaren – gentemot enskilda eller gentemot kommun och landsting – detta på nytt aktualiserar frågan om ett eventuellt statligt huvudmannaskap. Denna fråga får i så fall utredas i särskild ordning. I nuläget anser sig kommittén inte ha underlag för annat än att föreslå ett
Nationell styrning och organisatoriska frègor 433
fortsatt landstingskommunalt huvudmannaskap, vilket ju hittills fungerat väl.
Liksom enligt gällande smittskyddslag bör landstingen vidare även i fortsättningen ha frihet att själva bestämma hur smittskyddet skall organiseras i landstinget. Med hänsyn till olikheterna i de lokala behoven och förutsättningarna ter det sig svårt att i detalj lagreglera hur organisationen skall se ut. De brister som idag föreligger beträffande möjligheterna att närmare utvärdera effekterna av prestationerna och kostnadseffektiviteten gör det vidare svårt att jämföra de olika landstingen och dra slutsatser rörande hur organisationen bör utformas. Det bör här dock beaktas att organisationen skall utformas så att den kan uppfylla de mål samt de krav på kvalitet och kompetens som anges i kommitténs förslag till en ny smittskyddslag.
En särskild fråga rör kravet enligt nu gällande smittskyddslag på att det skall finnas
en smittskyddsläkare inom varje landstingsområde.
Kommittén anser att även om huvudprincipen också i fortsättningen bör vara att det skall finnas en smittskyddsläkare inom varje landstingsområde föreligger skäl för att dels öppna möjligheter för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare, dels ge möjlighet att inom ett landstingsområde förordna mer än en smittskyddsläkare. Av Statskontorets utvärdering av smittskyddsorganisationen framgår att i hälften av landstingen arbetar smittskyddsläkarna deltid med dessa uppgifter varvid smittskyddsläkartjänsten således kombineras med annan läkartjänst. Enligt kommitténs mening bör smittskyddsläkarens roll renodlas. Bl.a. med hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myndighetsutövande roll framstår det inte som lämpligt att smittskyddsläkaren samtidigt kan arbeta som t.ex. behandlande läkare. Det kan, bl.a. med hänsyn till befolkningsunderlaget, dock vara svårt för mindre landsting att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. Kommittén anser därför att det bör det vara en naturlig följd att möjlighet öppnas för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Bestämmelser som öppnar möjlighet för kommunala huvudmän att avtala om att utföra uppgifter åt varandra finns numera också i annan lagstiftning. Den invändning som kan resas är att smittskyddsläkaren i sådant fall kan förlora något av sin lokala förankring. Detta anser dock kommittén inte vara någon bärande invändning. Betydligt viktigare är möjligheten att kunna rekrytera smittskyddsläkare med hög kompetens som helhjärtat kan ägna sig åt sin uppgift. Som ovan anförts skall landstingen även i fortsättningen ha frihet att utforma organisationen så att den passar landstingens förutsättningar. Det står landstingen således fritt att t.ex. förordna s.k. kontaktläkare eller motsvarande som har lokal kännedom och som kan biträda smittskyddsläkaren när så erfordras.
434
Nationell styrning och organisatoriska frègor
För de stora landstingen torde förhållandena vara de motsatta. Som framgått av Statskontorets utvärdering är arbetsuppgifterna bl.a. i storstadsregionerna så omfattande att en smittskyddsläkare inte är tillräcklig. I dag har frågan praktiskt lösts så att s.k. biträdande smittskyddsläkare utsetts. Dessa kan emellertid inte ges några formella bemyndiganden med stöd av nuvarande smittskyddslag, något som bl.a. smittskyddsläkarföreningen framhållit vara en brist. Med hänsyn till utvecklingen mot att landstingen slås samman till större regioner torde frågan vara än mer aktuell än tidigare. Kommittén anser att dessa skäl starkt talar för att landstingen skall ha möjlighet att inom smittskyddsmyndigheten utse flera smittskyddsläkare som på eget ansvar har att utföra de uppgifter som åligger dem enligt smittskyddslagen. Hur arbetet organiseras är upp till landstingen att bestämma.
En närliggande fråga gäller samverkan mellan landsting och kommun. I detta avseende finns enligt kommitténs mening viktiga fördelar att vinna. Ett område där sådan samverkan kan vara av stort värde gäller förebyggandet av vårdrelaterade infektioner och den hygieniska verksamheten. Landstingen har här en specialkompetens som inte är möjlig att upprätthålla i kommunerna. Samtidigt har kommunerna, som huvudmän för den kommunala sjukvården, ett stort ansvar för att uppfylla dessa krav. Kommittén vill understryka vikten av att landsting och kommuner strävar efter att finna samverkansformer där kommunerna kan få del av landstingens kunskaper och erfarenheter på området. Detta bör kunna ske utan särskild reglering.
29.7 Nationellt smittskyddsanslag
Kommittén vill slutligen ta upp ett förslag som tidigare diskuterats under kommitténs arbete och som ånyo framförs av Statskontoret, nämligen inrättandet av ett nationellt smittskyddsanslag. Det har ofta påpekats att oklarhet ibland kan föreligga, särskilt i inledningen av en smittutredning, om vem som slutligen skall bära kostnaderna för provtagning och dylikt. Detta kan leda till att utredningen försenas eller t.o.m. att provtagning inte sker i den omfattning som vore önskvärd. En ytterligare aspekt är att det kan vara svårt för mindre kommuner att ta kostnadsansvaret för mera omfattande utredningar och provtagningar, trots att de är angelägna. Den nya lagen kan visserligen bidra till att klarare ange vem som i varje särskilt fall har ansvaret för en utredning och därmed för kostnaderna. Det kan dock inte helt undvikas att situationer uppstår när det är angeläget att snabbt genomföra provtagning innan smittkällan ännu hunnit lokaliseras. Svårigheterna för mindre kommuner att finansiera dessa oförutsedda kostnader kvarstår också. Kommit-
Nationell styrning och organisatoriska frègor 435
tén anser därför att ett nationellt anslag bör inrättas, lämpligen administrerat av SMI, varifrån bidrag kan ges till mera omfattande smittutredningar och provtagningar som institutet finner angelägna från epidemiologisk synpunkt. Detta bör på ett verksamt sätt kunna öka kommunernas benägenhet att gå in aktivt med egna utredningsåtgärder och därigenom bidra till snabbare och mer effektiva utredningar.
SOU 1999:51 437
30 Straffrättsliga aspekter på smittskyddet
30.1 Något om svårigheterna vid tillämpningen av befintliga bestämmelser
Som nämnts i kapitel 12.1 saknar svensk rätt en uttrycklig straffbestämmelse som särskilt tar sikte på spridande av smittsam sjukdom från en person till en annan. Ett flertal bestämmelser i brottsbalken kan emellertid bli tillämpliga vid uppsåtlig eller oaktsam smittspridning. HD har ansett att brottsbalkens bestämmelser om grov misshandel, framkallande av fara för annan och spridande av smitta (grovt brott) kan tillämpas då hivinfektion överförts eller riskerat att överföras vid sexuellt umgänge. Även bestämmelserna om vållande till kroppsskada eller sjukdom (grovt brott) och grovt vållande till annans död har ansetts kunna tillämpas. Vid tillämpningen av befintliga bestämmelser på nu aktuella gärningar har emellertid en mängd tillämpningssvårigheter uppstått, bl.a. beträffande uppsåt, adekvans, samtycke och påföljd. Även rådande sekretessbestämmelser har här medfört problem, se vidare nedan under 30.4.
Av de ovan nämnda tillämpningsproblemen innebär uppsåtsfrågan, dvs. bedömningen av vilken avsikt gärningsmannen haft, särskild svårighet. För att en person skall kunna dömas för misshandel krävs att han med sitt handlande haft för avsikt att målsäganden skall drabbas av kroppsskada, sjukdom, smärta, vanmakt eller annat sådant tillstånd. Även då fråga är om försök till misshandel krävs att gärningsmannen haft den avsikt som krävs för det fullbordade brottet. När ett åtal för misshandel gäller sexuell överföring av smittsam sjukdom blir det vanligtvis det s.k. eventuella uppsåtet som kommer i fråga (se kap. 12.4.1). Det eventuella uppsåtet skall tillämpas med stor försiktighet. Tillämpningen vållar problem i hivfallen, eftersom det i princip är omöjligt att förutse om ett visst samlag kommer att leda till att smittan överförs eller ej, och eftersom gärningsmannens avsikt vanligtvis inte alls är att skada sin partner utan blott och bart att ha samlag. Som framgått av
438
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet
refererade HD-fall i kap. 12.4.1 kan det vara mycket komplicerat att avgöra om en gärning skall anses ha begåtts med uppsåt eller av oaktsamhet och hur bedömningen utfaller i det enskilda fallet kan vara svårförutsägbart och i det närmaste slumpmässigt.
Ett annat problem är kravet på att det skall kunna konstateras att just den aktuella gärningen orsakat att smitta överförts eller inneburit fara för smittoöverföring. Gärningar som "inte är värda att tas på allvar" skall sållas bort från det straffrättsliga området; en handling som inte inneburit en beaktansvärd fara för smittoöverföring skall inte medföra ansvar.
Ytterligare en svårighet kan utgöras av den befintliga bestämmelsen om samtycke. Samtycke till misshandel medför normalt sett inte att gärningsmannen kan befrias från ansvar, men samtycket kan beaktas som förmildrande omständighet vid bestämmandet av gärningens straffvärde (se 12.5). Reglerna kan medföra problem i situationer då en person känt till att hans partner är hivsmittad och varit informerad om faran att smittas, men ändock samtyckt till att ha sexuellt umgänge. Trots att partnern varit villig att utsätta sig för fara att smittas kan den smittade inte undkomma straffrättsligt ansvar.
Som nämnts ovan kan det vara förenat med stora svårigheter att avgöra om en gärning som inneburit att smitta överförts eller kunnat överföras begåtts av uppsåt eller oaktsamhet. Hur en gärning rubriceras har emellertid stor inverkan på straffmätningen. Skillnaden mellan de straff som kan bli aktuella är stor; straffskalornas variationer markerar bl.a. den skillnad i straffvärde som traditionellt sett har ansetts föreligga mellan uppsåtligt begångna brott och sådana som har begåtts av oaktsamhet. Skillnaden i straffskalorna beror även på om smitta verkligen överförts eller om så inte skett samt om målsäganden hunnit avlida vid tiden för domstolsprövningen (omständigheter som i nu diskuterade fall vanligtvis ligger utanför gärningsmannens kontroll). För grov misshandel är påföljden exempelvis fängelse i lägst ett och högst tio år, medan påföljden för oaktsamhetsbrottet (vållande till kroppsskada eller sjukdom, grovt brott) är fängelse högst fyra år. Påföljden för framkallande av fara för annan – då smitta inte överförts – är böter eller fängelse i högst två år.
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet 439
30.2 Överväganden angående behovet av åtgärder
Som tidigare sagts täcker befintlig lagstiftning i och för sig sådana fall då en hivpositiv smittar eller riskerar att smitta annan genom oskyddat sexuellt umgänge. De befintliga reglerna framstår emellertid knappast som ändamålsenliga vid denna typ av gärningar, och tillämpningen är förenad med en hel del svårigheter. Det största problemet är enligt kommitténs mening den bristande förutsägbarheten när det gäller hur viss gärning kommer att bedömas straffrättsligt. Kommittén anser därför att lagstiftningsåtgärder erfordras för att åstadkomma större enhetlighet och ökad förutsägbarhet. En åtgärd som därvid kan övervägas är justering av straffskalorna till befintliga brott för att söka åstadkomma ökade förutsättningar för en mer likformig straffmätning. Detta är emellertid enligt kommitténs uppfattning inte tillräckligt, bl.a. eftersom övriga tillämpningssvårigheter kvarstår efter en sådan justering. Kommittén har även övervägt att införa en grov variant av brottet framkallande av fara för annan, men funnit att detta inte skulle lösa de här aktuella problemen. Andra lösningar bör därför övervägas.
I den allmänna debatten, i den juridiska doktrinen och i vissa motioner till riksdagen (jfr kap. 12.2) har diskuterats möjligheten att införa
ett særskilt hivbrott som tar sikte på det riskbeteende som en hivsmit-
tads sexuella handlingar kan innebära. Kommittén har övervägt möjligheten att införa ett dylikt straffstadgande. Genom ett sådant kan den smittade t.ex. åläggas vissa skyldigheter och underlåtenhet att följa dessa kan straffas. Exempelvis kan föreskrivas att en hivsmittad måste använda skyddsmedel vid sexuellt umgänge och före umgänget informera sin partner om smittan, dess art och om hur smittan överförs. En dylik straffrättslig regel kan medföra åtskilliga fördelar. Rättsläget blir tämligen enkelt att förstå för den enskilde, och domstolarna slipper ta ställning till sannolikheten för att smitta skulle kunna överföras genom ett visst beteende och vad den tilltalade kunnat inse beträffande detta. På detta sätt skulle man således bl.a. väsentligen underlätta bedömningen av den tilltalades uppsåt. Ett antal invändningar kan dock riktas mot införandet av ett särskilt hivbrott. Den allvarligaste invändningen, enligt kommitténs uppfattning, är att det särskilda utpekandet av hivinfektion i en straffbestämmelse kan befaras bidra till stigmatisering och fördomar mot hivsmittade i allmänhet och medföra negativa konsekvenser för smittskyddsarbetet. Man kan dessutom fråga sig varför en bestämmelse av detta slag inte även skall omfatta andra smittsamma sjukdomar med mycket allvarliga konsekvenser för den enskilde. En annan fråga gäller hur tillämpningen av en sådan bestämmelse kan anpassas
440
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet
till den medicinska utvecklingen. I framtiden kan tänkas att upptäckten av nya mediciner kan leda till att hiv blir en kronisk – men ej dödlig – sjukdom eller att infektionen t.o.m. blir botbar. En straffbestämmelse som enbart tar sikte på hivinfektion så som den gestaltar sig i dag kan på så sätt bli föråldrad, men ändock leva kvar. Sammantaget finner kommittén att det ur många aspekter torde vara mindre lämpligt med ett särskilt hivbrott, och att en dylik straffbestämmelse inte bör införas.
Mycket talar i stället för att den straffrättsliga frågan om överföring av hiv inte bör ses isolerad. De straffrättsliga problem som förekommer i hivfallen kan föreligga även då det gäller överföring eller fara för överföring av andra farliga sjukdomar. I syfte att fånga upp flertalet nu aktuella gärningar och för att åstadkomma ökad enhetlighet och förutsägbarhet anser kommittén att man bör överväga att införa
en ny straff-
rættslig =bestæmmelse som tar sikte på sådana handlingar som orsakar
fara för smittoöverföring av vissa farliga sjukdomar. En dylik bestämmelse skulle således inte endast omfatta hivinfektion utan även vissa andra allvarliga sjukdomar. Bestämmelsen torde lämpligen placeras i brottsbalkens 3 kap., som innehåller övriga grundläggande straffrättsliga bestämmelser vad gäller brott mot liv och hälsa.
30.3 Utformningen av en ny straffrättslig bestämmelse
Som framgår av författningsförslaget (se s. 50) föreslår kommittén en ny 3 kap. 8 a § brottsbalken enligt vilken den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon annan för fara att smittas av livshotande sjukdom skall dömas för
orsakande av smittfara till fängelse i högst fy-
ra år. Enligt den föreslagna bestämmelsen skall vidare gälla att ansvar inte skall utdömas om den, mot vilken gärningen begåtts, informerats om gärningsmannens sjukdom och faran att smittas men ändock samtyckt till att utsätta sig för fara att smittas. Till grund för den föreslagna utformningen ligger främst följande överväganden.
En första fråga är vilka sjukdomar den nya bestämmelsen bör omfatta. Enligt kommitténs mening bör det röra sig om ett mycket begränsat antal sjukdomar som är av särskilt allvarlig art, nämligen sådana som är livshotande. Endast beträffande dessa får det anses befogat att ha en särskild straffrättslig bestämmelse. Vad gäller andra smittsamma sjukdomar får befintliga bestämmelser anses tillräckliga. Att sjukdomarna skall vara livshotande innebär att de skall vara så svåra att de allmänt sett leder till döden. Döden kan inträffa tämligen omgående eller först senare. En sjukdom som generellt sett inte är dödlig, men
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet 441
som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den smittade innan han drabbades av sjukdomen var särskilt svag och mottaglig för infektioner omfattas inte. Vilka sjukdomar som omfattas får avgöras av domstolarna med ledning av i lagtexten stipulerade kriterier. Enligt kommitténs bedömning får för närvarande t.ex. hivinfektion och multiresistent TBC anses omfattas av bestämmelsen. Sjukdomar som idag omfattas av bestämmelsen kan emellertid efter ytterligare medicinsk forskning inte längre vara livshotande, och bestämmelsen skall då inte tillämpas på dessa.
Eftersom olika sjukdomar smittar på skilda sätt anser kommittén att regeln bör utformas så att
den som beter sig pè sèdant sætt att annan
utsætts för fara att smittas skall straffas för detta. Vad som utgör straff-
bart beteende får avgöras i varje enskilt fall, men någon typ av aktiv handling eller underlåtenhet som innebär någon form av otillåtet risktagande måste alltid krävas. En särskild fråga är om beteenden som rent typiskt innebär fara för smittoöverföring skall straffbeläggas eller om endast sådana handlingssätt som medför att fara föreligger i det enskilda fallet skall straffas. Ett val av det första alternativet kan medföra en mer enhetlig bedömning av likartade handlingar. Å andra sidan kan det ifrågasättas om ett handlingssätt som rent konkret inte inneburit någon fara för smittoöverföring är straffvärt. Kommittén finner att övervägande skäl talar för det senare synsättet, och att straffrättsliga sanktioner därför enbart bör övervägas för sådana handlingssätt som inneburit att fara för smittoöverföring förelegat i det enskilda fallet.
Kommittén har vidare övervägt
vilken =grad =av =personligt =ansvar
som bör medföra straff enligt den nya bestämmelsen. Eftersom man vill ha en specialinriktad bestämmelse med sammanhållen straffskala torde det emellertid vara lämpligast att denna omfattar både uppsåt och oaktsamhet. Straffskalan bör därför göras tämligen vid. Vad gäller förutsättningarna för att
uppsètligt brott skall ha begåtts bör inte krävas att
gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden. Det bör i stället räcka med att man kan konstatera att han haft
uppsèt till =att fara för
smittoöverföring förelegat, dvs. att han insett att hans handlande inne-
burit fara för att smitta skulle kunna komma att överföras. Bestämmelsen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag har problem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Vad som skall anses
vara oaktsamt handlande får bedömas i varje enskilt fall. Hänsyn
får – liksom idag – bl.a. tas till gärningsmannens kunskaper om sjukdomen och vilka upplysningar och råd han fått av sin läkare. Har alla erforderliga försiktighetsåtgärder vidtagits men smitta ändock överförts kan beteendet inte anses oaktsamt (och är därmed inte straffbart). Ett exempel på oaktsamhet i den föreslagna bestämmelsens mening är om en person som är bärare av en av bestämmelsen omfattad sexuellt över-
442
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet
förbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till användning vid samlag. Kravet på oaktsamhet omfattar även vad gärningsmannen känt till eller bort känna till om att han själv är smittad av sjukdomen. Detta är ingen utvidgning av det straffbara området jämfört med vad som gäller idag. En person måste inte ha fått sin sjukdom fastställd genom en läkares diagnos för att kunna ställas till ansvar då han begått en gärning som medfört att smitta överförts eller riskerat att överföras. Det räcker med att han på goda grunder verkligen har haft anledning att misstänka att han är smittad. Grund för dylik misstanke kan t.ex. föreligga om allmänt kända och tydliga symptom på sjukdomen uppträtt eller om personen vet att han varit i en sådan situation där en konkret fara för smittoöverföring förelegat (t.ex. om han haft oskyddat samlag med en person han känt till varit smittad av hivinfektion). Den som befunnit sig i en sådan situation att han haft grundad anledning att anta att han kan ha smittats kan således inte undgå ansvar för egna efterföljande gärningar genom att underlåta att kontrollera om han smittats eller ej.
Enligt befintliga bestämmelser skall det dömas för olika brott beroende på om smitta överförts eller ej (t.ex. misshandel eller framkallande av fara för annan) samt beroende på om målsäganden hunnit avlida vid tiden för den rättsliga prövningen eller alltjämt är i livet (har målsäganden hunnit avlida kan t.ex. dömas för vållande till annans död). Om smitta verkligen överförts och om den smittade hunnit avlida innan rättegången slutförts är dock vanligen omständigheter som står utanför gärningsmannens kontroll. Vilket straff som kan komma ifråga för gärningen är emellertid, som nämnts under 30.1, till stor del beroende av hur brottet rubriceras. Ansvar enligt den nya bestämmelsen skall kunna utdömas
oavsett =om =smitta =överförts =eller ej, och
oavsett om målsäganden avlidit vid tiden för den rättsliga prövningen eller alltjämt är i livet. Dessa faktorer skall således fortsättningsvis inte påverka brottets rubricering, vilket skapar större förutsägbarhet och utgör en skillnad mot nu befintliga bestämmelser.
Påpekas bör emellertid att man enligt allmänna straffrättsliga principer vid bestämningen av straffet för ett brott bl.a. skall beakta den skada, kränkning eller fara som gärningen inneburit (brottsbalken 29 kap. 1 §). Detta innebär att man trots en enhetlig rubricering inte helt kan undgå att ta hänsyn till ovan nämnda faktorer vid utmätningen av straffet. Detta får dock ske inom ramen för den för brottet fastställda straffskalan. Vidare kan det bli aktuellt att döma även för annat brott (t.ex. vållande till annans död, brottsbalken 3 kap. 7 §).
Ett särskilt problem är hur man skall se på ett samtycke från en osmittad att utsätta sig för fara att smittas. Detta problem aktualiseras av naturliga skäl främst då det gäller sjukdomar som kan överföras
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet 443
sexuellt. Som ovan nämnts innebär brottsbalkens nuvarande bestämmelser att ett samtycke inte kan befria gärningsmannen från straffansvar i dylika situationer. Inget torde emellertid hindra att en särbestämmelse om samtyckes inverkan införs i en ny straffbestämmelse. Inför övervägandet av vilken betydelse ett samtycke bör ha i detta sammanhang måste emellertid beaktas vilket syfte som ligger bakom att man bestraffar handlingar som medför fara för överföring av smitta. Ändamålet kan vara att skydda den enskilde individen från att smittas, eller att skydda allmänheten från att smittan sprids i allt vidare cirklar. Sannolikt utgör syftet en kombination av dessa synsätt. En logisk följd av att en straffbestämmelse skall skydda allmänheten från smittspridning vore att båda parter – både den smittade och den osmittade – har ett ansvar för att så inte sker. Används inte kondom vid samlag i en sådan situation kan synas följdriktigt att båda parter skall kunna bli föremål för straffrättslig påföljd (känner båda parter till smittan men använder kondom under hela akten är beteendet sådant att förutsättning för att straffa någon knappast föreligger, ens om kondomen går sönder). Detta skulle emellertid, enligt kommitténs mening, föra alltför långt. Ur ett individperspektiv är den osmittade att anse som den mest utsatte i situationen, och straffbestämmelsen bör även ha till syfte att skydda denne. Kommittén anser således att den osmittade partnern inte i något fall skall kunna ställas till ansvar. Samtidigt framstår det som orimligt att utkräva ansvar av en smittad person om dennes partner varit informerad om smittrisken men ändock beslutat sig för att utsätta sig för denna. Enligt kommitténs uppfattning bör bestämmelsen därför utformas så att inte heller den smittade kan ställas till ansvar i dessa fall.
En ny straffbestämmelse av nu angivet slag kan bidra till en ökad enhetlighet vid bedömningen av likartade gärningar av den typ som nu är ifråga. Att helt kunna undvika tillämpnings- och tolkningsproblem torde dock inte vara möjligt; hänsyn måste alltid tas till omständligheterna i det enskilda fallet. De tolknings- och tillämpningsfrågor som kan uppkomma måste därför även fortsättningsvis till del lösas i praxis. Kommittén är även medveten om att den nya bestämmelsen kan ge upphov till bevisproblem, t.ex. vad gäller frågan om samtycke lämnats eller inte. När gärningsmannen hävdar att samtycke förelegat har åklagaren att bevisa att så inte varit fallet. Men för att åklagaren skall tvingas motbevisa detta påstående krävs, enligt allmänna straffrättsliga principer, att invändningen om samtycke kan anses som trovärdig och inte helt ogrundad. Samma bevisproblem torde vidare i huvudsak föreligga även vid tillämpningen av befintliga bestämmelser om samtycke. Slutligen bör framhållas att särskilt allvarliga gärningar, t.ex. där gärningsmannen haft för avsikt att smitta sitt offer eller varit uppenbart likgiltig för om så sker, även fortsättningsvis kommer att bedömas
444
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet
enligt brottsbalkens nuvarande bestämmelser om mord, dråp, grov misshandel m.m.
30.4 Sekretessfrågor vid utredning av brott som rör överföring av smitta
Nuvarande bestämmelser i sekretesslagen (1980:100) begränsar en åklagares möjligheter att få tillgång till t.ex. journalanteckningar om en misstänkts hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Huvudregeln är att sekretess gäller inom hälso- och sjukvård samt inom socialtjänst för dylika uppgifter. Sekretessen bryts visserligen vid misstanke om brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år, eller om misstanken gäller vissa brott som begåtts mot någon som är under 18 år. Brott som rör överföring av smitta rubriceras emellertid idag vanligtvis som grov misshandel, vållande till kroppsskada eller sjukdom eller framkallande av fara för annan; för samtliga dessa brott är föreskrivet ett lägre straffminimum än fängelse i två år. Detta innebär att sekretessgenombrott enligt befintlig lagstiftning i övervägande antalet fall inte sker vid brott som rör överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom.
Sekretessen för den enskildes personliga förhållanden gör sig starkt gällande inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten. Detta inte minst för att den enskilde skall kunna känna förtroende och respekt för sin läkare eller socialtjänsteman och våga vända sig till denne med sina olika frågor och bekymmer. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall en god hälso- och sjukvård särskilt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det betonas bl.a. att vård och behandling så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Av naturliga skäl är det av stor vikt för den enskilde att utomstående inte utan hans samtycke kan få del av journalanteckningar m.m. som rör hans hälsotillstånd. Om utomstående skulle kunna få full insyn i enskilds sjukjournaler skulle detta bl.a. kunna leda till att vissa personer skulle avstå från att söka hjälp från sjukvården. Rör det sig om en person som bär på en smittsam sjukdom är det naturligtvis mycket viktigt att denne inte avskräcks från att söka vård, både för den sjuke själv och för hans omgivning. Likaså är det angeläget att hjälpsökande inte avhåller sig från att uppsöka socialtjänsten.
I mål som rör överföring av smittsam sjukdom är det emellertid för utredningens skull av stor betydelse att polis och åklagare kan få del av uppgifter beträffande när den misstänkte konstaterats vara smittad,
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet 445
vilken information om sjukdomen han fått av sin läkare, vilka råd som givits honom m.m. Nuvarande sekretessbestämmelser innebär i princip, som tidigare nämnts, att en fullständig brottsutredning endast kan genomföras om den enskilde samtycker till att sekretessen efterges. Detta kan i vissa fall innebära att förutsättning för åtal endast föreligger om sådant samtycke ges.
Avvägningen mellan intresset av en effektiv brottsbekämpning och intresset av vårdsekretess är ingen enkel fråga. Efter övervägande anser emellertid kommittén att starka skäl talar för att sekretessen inom sjukvård och socialtjänst inte får drivas så långt att den riskerar att leda till ofullständiga eller felaktiga brottsutredningar i de allvarliga fall som här är i fråga. Intresset av ett korrekt beslutsunderlag för åklagare och domstolar vid de aktuella gärningarna väger mycket tungt, såväl med hänsyn till den enskilde målsäganden som med hänsyn till den större allmänhet som straffbestämmelserna i ett vidare perspektiv avser att skydda. Vidare är det otillfredsställande att resultatet av åtal kan bli helt olika beroende på om den misstänkte efterger sekretessen eller inte; till del kan detta även bero på hur utredaren väljer att rubricera den misstänkta gärningen. Kommittén föreslår därför att sekretesslagen ändras, så att sekretessen inte hindrar vårdpersonal eller personal vid socialtjänsten att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gärning som inneburit att han utsatt annan för risk att smittas av allvarlig sjukdom enligt den av kommittén föreslagna nya straffbestämmelsen (se 30.3 ovan). Detta skall också gälla om fråga är om grov misshandel eller försök därtill, som begåtts genom överföring eller försök till överföring av sådan smittsam sjukdom som avses i den nya straffbestämmelsen. Däremot berörs inte brotten vållande till kroppsskada eller sjukdom eller framkallande av fara för annan. En följd av den föreslagna förändringen i sekretesslagen blir att motsvarande förändringar kommer att gälla beträffande möjligheten att ställa frågor till vittnen under rättegång samt vad gäller företeende av skriftlig handling inför domstol.
30.5 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
Som framgått av kap. 12.10 finns enligt rättegångsbalken och lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål möjlighet att i vissa fall tvångstesta en person för smittsam sjukdom då denne misstänks ha begått en brottslig gärning. Vidare föreslår kommittén att smittskyddslagen skall innehålla regler som medger tvångsun-
446
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet
dersökning, då en person med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom och då ovissheten om så är fallet medför påtaglig risk för att andra människor kan smittas (se kap. 26).
Polismyndigheten i Stockholms län har i skrivelse till kommittén, kommitténs diarienummer 3/96, framfört viss kritik mot de befintliga bestämmelserna om tvångstestning. Polismyndigheten har bl.a. pekat på att lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål endast kan tillämpas vid hivinfektion och inte vid andra smittsamma sjukdomar och att en förutsättning för undersökning enligt lagen är att den person som man önskar undersökt är skäligen misstänkt för brott. Vidare har påpekats att det vid de brott polisen riskerar utsättas för i sin tjänst enligt lagen krävs att det skall föreligga någon konkret omständighet som tyder på att den misstänkte är smittad. Polismyndigheten menar att det bör finnas en möjlighet för den som inom ramen för sin tjänstgöring utsätts för smittrisk från den som är frihetsberövad att efter begäran få en provtagning genomförd, och att det därvid inte bör krävas några särskilda omständigheter som tyder på att den frihetsberövade är smittad av hivinfektion.
Det ankommer inte på kommittén att mera generellt överväga reglerna om provtagning vid misstanke om brottslig gärning. Med anledning av vad polismyndigheten i Stockholm anfört har kommittén emellertid övervägt om förutsättningarna för provtagning enligt lagen om undersökning beträffande hivsmitta i brottmål är ändamålsenliga eller om någon utvidgning bör ske för att stärka skyddet för dem som i sitt arbete kan utsättas för särskild risk att smittas av allvarliga sjukdomar. Kommittén är medveten om att polisens arbete i många fall är av utsatt natur och att den enskilde polismannen i sin yrkesutövning kan försättas i situationer där det är svårt att skydda sig mot smittrisk. Även andra yrkesgrupper, exempelvis sjukvårdspersonal, kan emellertid utsättas för smittrisk i sitt arbete. Med beaktande av de krav som i regeringsformen uppställs för att medborgarna skall få utsättas för påtvingade kroppsliga ingrepp (se kap. 12.10), anser kommittén inte att polisarbetets utsatta karaktär eller den påfrestning det innebär för en polisman att avvakta resultatet av en undersökning av honom själv utgör tillräckliga skäl för att utvidga möjligheterna till provtagning beträffande hivinfektion på den misstänkte. Om situationen ändras bör det dock inte vara uteslutet att ompröva detta kommitténs ställningstagande. Ett skäl för detta skulle t.ex. kunna vara att det visas att snabbt insatt förebyggande behandling av personer som utsatts för smitta klart minskar risken för smittoöverföring. Under senare år har antiviral förebyggande behandling givits till bl.a. sjukvårdspersonal i samband med hivsmittotillbud. Enligt tidigare rapporter hade detta tveksam effekt eller ingen effekt alls. Nyligen publicerades dock
Straffrættsliga aspekter pè smittskyddet 447
resultat från studier som talar för att angiven profylax tycks ha viss skyddande karaktär. Med hänsyn till osäkerheten av effekten av den förebyggande behandling som kan ges idag, anser kommittén emellertid att förekomsten av detta inte för närvarande utgör skäl att utvidga möjligheterna till provtagning. Däremot anser kommittén att skäl saknas att endast låta lagen omfatta hivinfektion. Även vad gäller andra svåra smittsamma sjukdomar än hivinfektion kan det vara av vikt för den som utsatts för smittrisk vid brottslig gärning att få reda på om gärningsmannen är smittad. Att utvidga lagen till att omfatta alla s.k. allmänfarliga smittsamma sjukdomar (se kap. 23) skulle emellertid föra alltför långt. Kommittén stannar istället vid att föreslå att vissa allvarliga sjukdomar som kan överföras genom att målsäganden kommer i kontakt med gärningsmannens blod bör omfattas av lagen. Härmed avses förutom hivinfektion även hepatit B och C. Även ifråga om dessa sjukdomar kan det ta avsevärd tid för målsäganden att få veta om han själv är smittad. En konsekvens av den föreslagna förändringen blir att lagen fortsättningsvis bör rubriceras på så sätt att det av rubriken framgår att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion.
SOU 1999:51 449
31 De s.k. bastuklubbarna
Genom lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter (bastuklubbslagen), som trädde i kraft 1987, förbjöds de s.k. bastuklubbarna och andra liknande verksamheter. Syftet med förbudet var att motverka hivspridning på klubbarna. Bakgrunden till lagen utgjordes bl.a. av en rapport från Socialstyrelsen, i vilken konstaterades att verksamheten vid de aktuella klubbarna innebar en risk för spridning av hivinfektion (se kap. 11.1). I sina direktiv har kommittén ålagts att utvärdera bastuklubbslagen. Kommittén har därvid i första hand sett som sin uppgift att analysera om lagen, i enlighet med sitt syfte, leder till ökat skydd mot smitta av vissa samhällsfarliga sjukdomar.
Bastuklubbslagen förbjuder anordnande av tillställningar eller sammankomster som är ägnade att underlätta sexuellt umgänge mellan besökare. Både klubbar som inriktar sig på homosexuella besökare och sådana som riktar sig till heterosexuella omfattas av lagen. De klubbar som funnits har emellertid i den absoluta majoriteten fall vänt sig till homosexuella män. Som påpekats i kap. 11.3 saknas tillgängliga statistiska uppgifter om hur många som hivsmittats vid besök på bastuklubb. Dylika uppgifter finns vare sig för tiden före eller för tiden efter förbudets ikraftträdande. De studier där hivsmittade personer tillfrågats om smittvägar innehåller inte heller någon sådan information. Av kontakter som tagits med några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet (se kap. 11.3) framgår visserligen att det på Venhälsan (som är en mottagning särskilt för homo- och bisexuella män) inte bedöms vara ovanligt att personer kommer för att hivtesta sig därför att de haft anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller liknande. Endast ett fåtal smittade personer har dock uppgett sådana kontakter som eventuell smittkälla. På övriga tillfrågade kliniker anses det ovanligt att en patient uppger anonyma sexuella kontakter som motiv för testning eller som eventuell smittkälla.
Till skillnad från Sverige har Finland, Norge och Danmark inte något förbud mot bastuklubbar, och sådana klubbar förekommer också i dessa länder. I Danmark har det kunnat konstateras att det trots information om smittrisken och tillhandahållande av kondomer m.m. fortfa-
450
De s.k. bastuklubbarna
rande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Om någon smittspridning sker där känner man emellertid inte till. Även i Norge har man uppfattningen att det förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna och man menar att där finns en smittrisk; man bedömer dock att klubbverksamheten inte spelar någon central roll i hivepidemins utveckling eftersom samma sorts beteende även förekommer på andra platser. I Finland finns endast ett fåtal klubbar och egentlig kännedom om verksamheten på dessa idag saknas.
Förbudet mot bastuklubbar har ända sedan sin tillkomst varit mycket omdiskuterat. Vissa har hävdat att förbudet bör bibehållas p.g.a. smittrisken på klubbarna. Andra har kraftigt kritiserat lagen. Kritikerna har bl.a. framhållit att förbudet motverkar sitt syfte, då det på klubbarna ges unika förutsättningar att påverka människors beteende genom information om säkert sexuellt beteende, testning och samtalsterapi samt genom tillhandahållande av kondomer. Det har även anförts att kriminaliseringen medfört att homosexuella män i stället tvingas träffas på platser såsom parker, badanstalter och allmänna toaletter där de löper större risk att utsättas för våld. Vidare har man menat att lagen, trots att den i och för sig både gäller hetero- och homosexuellt beteende, i praktiken är diskriminerande då anonyma sexuella kontakter till allra största delen förekommer bland homosexuella.
Bastuklubbslagen har även kritiserats för att den är svår att tillämpa. Från polismyndigheten har framförts att gränsdragningen mellan tillåten och otillåten verksamhet är svår att göra, eftersom lagens förarbeten inte innehåller tillräckligt konkreta uttalanden. Praxis ger inte alla gånger ledning; endast ett fåtal domar på området har meddelats, och ännu har inte något fall prövats av Högsta domstolen.
Kommittén har, som inledningsvis nämnts, haft i uppgift att utvärdera bastuklubbslagen. Detta får med hänsyn till kommitténs övriga uppdrag förstås så att det är fråga om att utvärdera lagen utifrån ett smittskyddsperspektiv. Det ankommer inte på kommittén att anlägga moraliska aspekter eller att värdera lagen från andra synpunkter än sådana som har anknytning till smittskyddet. En central fråga är då om bastuklubbslagen haft någon inverkan på hivepidemin. Syftet med verksamheten på bastuklubbarna, att utöva anonymt sexuellt umgänge med tillfälliga kontakter, får i och för sig anses vara sådant att man svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Miljön på själva inrättningarna underlättar också ett högriskbeteende, dvs. oskyddat sexuellt umgänge med okända. Motsvarande beteende förekommer dock i dag även på andra ställen – i parker, på offentliga toaletter m.m. – där möjlighet att ingripa enligt bastuklubbslagen saknas. Det förefaller som om den typ av bastuklubbar som fanns vid
De s.k. bastuklubbarna 451
lagens tillkomst nu försvunnit, men det finns sannolikt fortfarande videoklubbar på vilka liknande verksamhet förekommer.
Mot bakgrund av de uppgifter om smittspridning m.m. som kommittén haft att tillgå får det anses oklart i vad mån förbudet i bastuklubbslagen haft den åsyftade effekten på hivepidemin; några konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på epidemins förlopp står knappast att finna. Med hänsyn härtill saknas, enligt kommitténs uppfattning, grund för att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén vill dock kraftigt understryka att totalförbudets avskaffande
inte får ses som ett tecken på att den på
klubbarna utövade verksamheten är riskfri från smittskyddssynpunkt. Vid oskyddat sexuellt umgänge med en partner man inte känner närmare finns alltid en risk för smittoöverföring. Hivinfektion är alltjämt en utomordentligt allvarlig sjukdom för vilken ingen bot finns. Det kan inte heller uteslutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara sjukdomar kan dyka upp i framtiden. Av dessa skäl anser kommittén att regleringen inte kan lämnas helt öppen. Lagstiftningen måste utformas så att den ger möjlighet till ingripande om förhållandena i ett enskilt fall är sådana att det kan antas föreligga konkret risk för smittspridning.
I princip finns inte stöd för ingripande mot bastuklubbarna (om fråga inte är om ingripande p.g.a. brott enligt brottsbalken eller liknande) enligt annan befintlig lagstiftning än enligt bastuklubbslagen. Ordningslagen innehåller visserligen bestämmelser om vad som gäller vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, men i normalfallet kan den verksamhet som sker vid bastuklubbarna varken betraktas som allmän sammankomst eller som offentlig tillställning enligt lagens nuvarande lydelse (undantagsvis kan dock verksamheten vid klubbarna omfattas av den grundlagsskyddade mötesfriheten; arrangemanget är då att betrakta som en allmän sammankomst). Någon typ av lagändring krävs således för att möjliggöra ingripanden vid missförhållanden på bastuklubbar i det enskilda fallet.
Vad gäller formen för ett ingripande kan olika alternativ diskuteras. En möjlighet är att skapa ett tillståndssystem för klubbarna, vilket skulle ge möjlighet att i det enskilda fallet framtvinga en sådan förändring av verksamheten att denna kan godtas från smittskyddssynpunkt. Lösningen övervägdes redan i förarbetena till nuvarande bastuklubbslag. För erhållande av tillstånd skulle vissa villkor uppställas, bl.a. beträffande lokalernas utformning, information, tillhandahållande av kondomer m.m. Om villkoren inte uppfylls tvingas verksamheten att upphöra. I likhet med vad som framfördes i förarbetena till bastuklubbslagen, anser dock kommittén att en dylik modell är förenad med betydande svårigheter. Redan utformningen av villkoren innebär problem. Det
452
De s.k. bastuklubbarna
finns också en risk för att ett tillstånd kan uppfattas som en garanti mot smittrisk. Kommittén kan därför inte ställa sig bakom en sådan modell.
Kommittén förordar istället en lösning som inte kräver särskilt tillstånd för anordnande av bastuklubbsverksamhet, men som ger myndigheterna möjlighet att ingripa i ett enskilt fall om konkreta missförhållanden föreligger. Införandet av en ny, särskild lag med sådana bestämmelser bör emellertid undvikas. Behandlandet av bastuklubbarna i en egen lag kan befaras bidra till utpekande av och fördomar mot homosexuella i allmänhet. Vid undvikande av en särskild lag ligger ett par alternativ närmast till hands. En variant är att inta bestämmelser om bastuklubbar i smittskyddslagen. På så sätt kan den epidemiologiska grunden för regleringen tydligt betonas. Det finns dock lagtekniska invändningar mot en dylik konstruktion. Lösningen skulle innebära att man i smittskyddslagen skulle behöva införa ett antal bestämmelser om organisation och tillsyn, möjlighet till upplösning av sammankomster, polisens befogenheter i sammanhanget m.m. Bestämmelserna skulle bli tämligen omfattande och i många delar helt främmande för en lag vars uppgift är att reglera samhällets smittskydd. Denna lösning kan därför inte anses lämplig. Ett alternativ som ter sig mer tilltalande är att reglera bastuklubbarna genom en komplettering av bestämmelserna i ordningslagen (1993:1617). Ordningslagens mest centrala delar innehåller bestämmelser till upprätthållande av ordning och säkerhet vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar såsom demonstrationer, marknader, danstillställningar m.m. Bastuklubbarna är i och för sig – vilket framgått ovan – enligt rådande bestämmelser som huvudregel vare sig att anse som allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar. Det kan därför förefalla som om klubbarna är en främmande företeelse jämfört med vad som i övrigt regleras i ordningslagen. I likhet med de offentliga tillställningarna får emellertid bastuklubbarna anses vara av nöjeskaraktär. Dessutom förekommer i ordningslagen bestämmelser om förbud mot pornografiska föreställningar och om möjlighet att föreskriva att sammankomster och tillställningar inte får hållas inom visst område för att motverka epidemi. Med hänsyn härtill bör även bastuklubbarna kunna regleras i nämnda lag, utan att detta framstår som alltför avvikande. Kommittén anser att en lämplig lösning är att i ordningslagen jämställa bastuklubbarna med offentliga tillställningar. Härigenom kan bastuklubbarna i huvudsak kontrolleras med hjälp av det för de offentliga tillställningarna redan gällande regelsystemet. Några principiella hinder mot en sådan modell finns inte.
Ett jämställande av bastuklubbarna med offentliga tillställningar medför att de regler som gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträffande upplösning och förbud, blir tillämpliga på klubbarna. Detta innebär t.ex. att en bastuklubb kan upplösas om det där förekommer något
De s.k. bastuklubbarna 453
som strider mot lag (t.ex. narkotikahandel eller dobbleri) eller om verksamheten medför oordning eller fara för de närvarande (exempelvis p.g.a. smittrisk). Upplösning kan dock endast ske om mindre ingripande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Vidare medför nu diskuterad reglering att bestämmelserna om anmälan av offentliga tillställningar skall tillämpas beträffande bastuklubbarna. Bestämmelserna innebär bl.a. att anordnande av bastuklubb måste anmälas till polisen. Anmälan skall innehålla uppgifter om anordnaren, tiden för tillställningen, dennas art och huvudsakliga utformning samt de åtgärder ifråga om ordning och säkerhet som anordnaren avser vidta. Som tidigare nämnts kan det tänkas att det vid en bastuklubb undantagsvis förekommer verksamhet som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten. Arrangemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst och inte som en offentlig tillställning; vad som skall gälla får avgöras utifrån en helhetsbedömning av verksamheten i varje enskilt fall. Sannolikt är detta dock mer ett teoretiskt än praktiskt problem. Skulle verksamheten vara att betrakta som en allmän sammankomst skall ordningslagens regler om sådana tillämpas. I vissa fall har allmänna sammankomster ett starkare skydd än offentliga tillställningar. Men skulle verksamheten vid en allmän sammankomst innebära att de närvarande hotades att smittas av en allvarlig sjukdom, torde emellertid även denna kunna upplösas och förbjudas (se vidare författningskommentaren, kap. 36.7).
SOU 1999:51 455
32 Uppgiftsskyldighet och sekretess
32.1 Allmänna utgångspunkter
I motiven till gällande smittskyddslag, prop. 1988/89:5, påpekade departementschefen att det i smittskyddsarbetet inte sällan framträder de intressemotsättningar som finns när det gäller å ena sidan smittskyddsmyndigheternas behov av tämligen detaljerade uppgifter av ofta känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den enskildes intresse av att värna sin personliga integritet. Enligt departementschefen förutsatte ett effektivt smittskydd att de smittade har förtroende för och känner säkerhet i myndigheternas åtgärder. Den viktigaste förutsättningen i detta hänseende torde enligt henne vara den sekretess som gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verksamhet. När det gällde möjligheterna till informationsutbyte framhöll departementschefen att utgångspunkten måste vara att en uppgift får lämnas endast då det är nödvändigt för smittskyddsarbetet. Detta innebär att endast sådana uppgifter som är relevanta för smittskyddsarbetet får lämnas och endast till den som oundgängligen behöver uppgifterna i sin verksamhet. Bestämmelserna om utlämnande fick emellertid enligt henne inte utformas så restriktivt att smittskyddet starkt försvåras.
Kommittén anser att dessa grundsatser bör gälla även fortsättningsvis. Nuvarande smittskyddslag innehåller flera sekretessbrytande bestämmelser som införts i syfte att bl.a. smittskyddsläkaren skall få tillgång till för honom nödvändiga uppgifter. Enligt kommitténs uppfattning är nuvarande bestämmelser i huvudsak nödvändiga och också tillräckliga för att ge goda möjligheter till nödvändigt informationsutbyte, även med beaktande av de förändringar av smittskyddslagstiftningen som kommittén föreslår. Några frågor föranleder dock en särskild diskussion och tas därför upp särskilt i följande avsnitt. Frågor som rör sekretessen vid det straffrättsliga förfarandet, såsom som lämnande av sekretessbelagda uppgifter vid förundersökning i brottmål då någon misstänks sprida smitta, behandlas i kap. 30.4.
I det här sammanhanget skall uppmärksammas att regeringen i april 1998 har utfärdat direktiv för en särskild kommitté med uppdrag att
456
Uppgiftsskyldighet och sekretess
bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén är dock ännu inte tillsatt. Enligt direktiven ingår i uppdraget frågor om bl.a. förutsättningarna för att öka uppgiftslämnandet mellan myndigheter och behovet av och möjligheterna av att ändra bestämmelsen i 14 kap. 2 § fjärde stycket sekretesslagen (SekrL) rörande bl.a. hälso- och sjukvårdens möjligheter att till polis m.fl. lämna uppgifter vid förundersökning i brottmål. I detta uppdrag berörs således även frågor som är av intresse för smittskyddet. Uppdraget i de delar som avser den allmänna översynen av sekretesslagen skall enligt direktiven vara avslutat senast den 1 maj 2001.
32.2 Allmänna bestämmelser om utlämnande av uppgifter
I gällande smittskyddslag finns särskilda bestämmelser om utlämnande av uppgifter mellan smittskyddsläkare och berörda myndigheter m.fl. som syftar till att möjliggöra ett så effektivt smittskyddsarbete som möjligt; nämligen 8 § respektive 12 § andra stycket. Enligt 8 § smittskyddslagen har smittskyddsläkaren rätt att få upplysningar och ta del av handlingar hos kommunala nämnder som ansvarar för det objektinriktade smittskyddet och hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Smittskyddsläkaren har å sin sida skyldighet att i vissa fall lämna uppgifter till andra smittskyddsläkare och till behandlande läkare. Dessa bestämmelser har stor betydelse för smittskyddsarbetet och bör enligt kommittén bibehållas även i en förändrad smittskyddslag.
32.3 Uppgiftslämnande i samband med utredning hos smittskyddsläkaren
Smittskyddsläkaren får enligt kommitténs förslag ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska smittspridningen. För att nödvändig utredning skall kunna komma till stånd krävs att smittskyddsläkaren får tillgång till den information som behövs och att smittskyddsläkaren kan lämna nödvändiga uppgifter till bl.a. socialnämnd och ansvariga för vård inom hälso- och sjukvården. Enligt 29 § i gällande smittskyddslag har smittskyddsläkaren rätt att få uppgifter från bl.a. nu nämnda myndigheter beträffande vissa av regeringen föreskrivna samhällsfarliga
Uppgiftsskyldighet och sekretess 457
sjukdomar. En motsvarande bestämmelse bör finnas även i den nya lagen. Emellertid anser kommittén att rätten för smittskyddsläkaren att inhämta uppgifter bör omfatta samtliga smittsamma sjukdomar för vilka isolering oberoende av samtycke kan komma i fråga, dvs. allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Beträffande samtliga dessa föreligger ett sådant smittskyddsintresse av att åtgärder vidtas att det inte finns skäl att göra ytterligare begränsningar av när smittskyddsläkaren skall ha rätt att få uppgifter från andra myndigheter. Det bör erinras om att denna grupp av sjukdomar är mycket begränsad i jämförelse med antalet samhällsfarliga sjukdomar i nu gällande lag.
Vidare bör smittskyddsläkaren ha en uttrycklig rätt att lämna de uppgifter som är nödvändiga för att den enskilde skall kunna få erforderlig vård, behandling eller annat stöd. Visserligen torde smittskyddsläkaren redan nu i många fall vara oförhindrad att lämna ut sådana uppgifter till bl.a. socialnämnd eller vårdansvariga enligt hälso- och sjukvårdslagen, i varje fall när uppgiftslämnandet kan anses vara till förmån för den enskilde. För att undanröja eventuella tveksamheter bör emellertid rätten att lämna uppgifter uttryckligen framgå i den rättsliga regleringen.
Kommittén anser däremot inte att det finns skäl att utvidga möjligheterna till ett mer fritt informationsutbyte mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter än vad som ovan föreslagits. Enligt vad kommittén erfarit förekommer t.ex. att särskilda konferenser hålls mellan smittskyddsläkare, behandlande läkare, socialtjänst, polismyndigheter m.fl., vid vilka behandlas frågor rörande bl.a. vem som skall ha det huvudsakliga ansvaret för behövliga åtgärder. Sekretesslagen ger ytterst få möjligheter till att vid sådana tillfällen ta upp individuella ärenden, om inte den enskilde samtycker till detta. Enligt kommitténs uppfattning bör ingen ändring ske på denna punkt.
Enligt 30–31 §§ i gällande smittskyddslag skall smittskyddsläkaren i vissa fall underrätta bl.a. socialnämnd och polismyndighet om en hivpositiv inte har följt eller misstänks inte ha följt för honom eller henne meddelade förhållningsregler. Underrättade myndigheter har härefter skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs.
Bestämmelsen infördes för att förbättra smittskyddsläkarens möjligheter att kontrollera att de smittade följer erhållna förhållningsregler. Enligt vad kommittén erfarit synes bestämmelserna dock haft en liten betydelse i praktiken. Såvitt framgått har återrapportering använts i mycket begränsad omfattning och främst tillgripits när det gäller prostituerade. Det finns därför skäl att ifrågasätta om denna underrättelseskyldighet bör bibehållas. Även rent principiella skäl kan anföras mot
458
Uppgiftsskyldighet och sekretess
att t.ex. socialnämnden härigenom får en övervakningsfunktion inom smittskyddet vilket kan ha negativ inverkan på förtroendet mellan klienten och handläggande socialtjänsteman. I de allra flesta fall torde möjligheterna till informationsutbyte enligt ovan föreslagna bestämmelser vara tillräckliga. Emellertid kan det undantagsvis förekomma situationer då dessa bestämmelser inte ger smittskyddsläkaren erforderliga möjligheter att utreda huruvida en smittad, som anmälts av sin behandlande läkare, utsätter andra för smittrisk. Skäl föreligger därför att ålägga vissa myndigheter, däribland socialnämnden, en tidsbegränsad skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att en smittad inte vidtar de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Denna möjlighet får dock endast användas då det är nödvändigt för smittskyddsläkarens utredning rörande behovet av insatser för en enskild smittad. I konsekvens med kommitténs övriga bedömningar av uppgiftsskyldigheterna bör nu berörd skyldighet omfatta samtliga allmänfarliga smittsamma sjukdomar.
32.4 Uppgiftslämnande avseende smittade personer som intagits på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård
Enligt gällande reglering finns vissa sekretessbrytande bestämmelser som syftar till att minska risken för smittspridning då en smittad person befinner sig på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård. Så skall behandlande läkare enligt 32 § i gällande smittskyddslag underrätta läkare som ansvarar för hälso- och sjukvården vid kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård då en patient med
hivinfektion in-
tagits på anstalten eller vårdinrättningen. Vidare har hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma vid bl.a. kriminalvårdsanstalt, LVMhem och s.k. särskilda ungdomshem skyldighet att i vissa fall underrätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom (37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), 12 § 3 st lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård). Bestämmelserna infördes med hänsyn till bl.a. att den behandlande läkaren har begränsade möjligheter att kontrollera att den smittade följer förhållningsreglerna
Uppgiftsskyldighet och sekretess 459
då han eller hon är tvångsomhändertagen. Med hänsyn till att särskilda åtgärder kan krävas för minska riskerna för smittspridning inom anstalten eller vårdinrättningen bör motsvarande bestämmelser behållas. Som påpekats i tidigare förarbeten (prop. 1995/96:23) får det anses föreligga ett särskilt ansvar för att personer som blivit föremål för tvångsomhändertagande inte skall utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Bestämmelserna bör omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar.
Enligt 32 § i gällande smittskyddslag skall den ansvarige läkaren vid kriminalvårdsanstalten eller vårdinrättningen underrätta den behandlande läkaren om han finner att den intagne smittade inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. I praktiken torde förhållandena dock vara sådana att den behandlande läkaren inte kan vidta andra åtgärder än en formell anmälan till smittskyddsläkaren. Enligt kommittén framstår det som mer ändamålsenligt att den ansvarige läkaren direkt kontaktar smittskyddsläkaren då problem med smittrisk uppstår vid anstalten eller vårdinrättningen. Med hänsyn härtill bör det uttryckligen anges i lagen att den ansvarige läkaren i sådant fall skall underrätta smittskyddsläkaren.
Hälso- och sjukvårdspersonalens upplysningsskyldighet är något mera långtgående enligt bestämmelserna i LVM och LVU och för verkställighet av sluten ungdomsvård än enligt 37 § kriminalvårdslagen. Enligt de först nämnda bestämmelserna skall föreståndaren för vården i princip alltid underrättas med undantag för sådana situationer då det står klart att det inte finns risk för smittspridning. Underrättelseskyldighet enligt kriminalvårdslagen föreligger endast om underrättelse behövs med hänsyn till faran för smittspridning. Motiven för de olika formuleringarna är enligt prop. 1995/96:23 att de som vårdas enligt LVU eller LVM i mycket stor utsträckning har allvarliga missbruksproblem vilket ökar risken för spridning av smittsamma sjukdomar. Emellertid förekommer även inom kriminalvården klientel med sådant allvarlig missbruk eller med sådana psykiska eller sociala störningar som kan medföra en ökad risk för smittspridning. Enligt kommitténs mening finns det därför inte någon anledning att uppgiftsskyldigheten enligt kriminalvårdslagens bestämmelse utformas annorlunda än vad som gäller enligt bl.a. LVM. Till detta kommer att aktuell underrättelseskyldighet rör synnerligen allvarliga smittsamma sjukdomar vilket talar för att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten i regel bör få kännedom om att en intagen är smittad av sådan sjukdom. Motsvarande bör även gälla uppgiftsskyldigheten enligt lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.
460
Uppgiftsskyldighet och sekretess
Nu berörda bestämmelser har tillkommit mot bakgrund av de särskilda förhållanden som råder vid tvångsomhändertaganden. Uppgiftslämnandet innebär inte heller att de utlämnande uppgifterna inte längre är skyddade eftersom sekretess råder vid samtliga nu berörda verksamheter. Här bör också uppmärksammas att det även vid andra verksamheter kan finnas behov av att föreståndare eller personal underrättas om att någon som vistas vid verksamheten bär på en smittsam sjukdom. Kommittén anser dock att det skulle föra för långt att ytterligare öppna möjligheterna att lämna ut sekretesskyddade uppgifter.
32.5 Sekretessen i smittskyddsmål
32.5.1 Något om den rättsliga regleringen
Beslut enligt smittskyddslagen omfattas som huvudregel av sekretess enligt 7 kap. 1 § SekrL. Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p för beslut som angår frihetsberövande åtgärd, utom då det är fråga om sådana smittsamma sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till smittskyddslagen (dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle).
Undantaget för beslut som angår frihetsberövande åtgärd innebär således att beslutet är offentligt. Motsvarande undantag från sekretess gäller vid andra beslut om vård eller omhändertagande utan samtycke enligt LVM, LVU och vid psykiatrisk tvångsvård.
I sekretesslagen finns vidare i 12 kap. särskilda bestämmelser om sekretess hos domstolar. Dessa bestämmelser är tillämpliga även på förvaltningsdomstolarnas handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen. Av bestämmelserna följer att om en domstol i sin rättsskipande verksamhet från annan myndighet erhåller en uppgift som är sekretessbelagd där, gäller sekretessen också hos domstolen (12 kap. 1 §). Sekretess vid domstol för en uppgift upphör dock om uppgiften förebringas vid offentlig förhandling varmed menas att uppgiften faktiskt åberopats eller föredragits vid förhandlingen. Förvaltningsdomstolar har emellertid en relativt vitt gående möjlighet att hålla förhandling inom stängda dörrar, vilket innebär att förhandlingen inte är offentlig. Enligt 16 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) får rätten förordna om att förhandling skall hållas inom stängda dörrar om det kan
antas att vid förhandlingen kommer att förebringas uppgift för
vilken sekretess gäller. Om förhandlingen hålls inom stängda dörrar bibehålls sekretessen för uppgifter som har förebringats vid förhandlingen (12 kap. 3 § SekrL). För fortsatt sekretess krävs dock att domstolen, när målet avslutas, förordnar att sekretessen skall bestå. Om
Uppgiftsskyldighet och sekretess 461
en uppgift tas in i domstolens dom eller beslut upphör normalt all sekretess för den uppgiften (12 kap. 4 §). Domstolen kan dock – under förutsättning att sekretess fortfarande gäller för en uppgift – sekretessbelägga även uppgifter i domskälen. Domslutet kan i princip inte sekretessbeläggas. Om beslutet omfattas av undantagsregeln i 7 kap. 2 § saknar domstolen också möjlighet att sekretessbelägga de uppgifter som ingår i domen eller beslutet.
Undantagsreglerna i 7 kap. 2 § om vissa besluts offentlighet innebär således att de uppgifter som framgår av själva domen eller beslutet blir offentliga. Beträffande övriga uppgifter som finns tillgängliga i målet kan domstolen förordna att sekretessen skall bestå.
32.5.2 Kommitténs överväganden
De undantag för frihetsberövande åtgärder som regleras i 7 kap. 2 § SekrL har motiverats av att rättssäkerhetsintresset av möjlighet till insyn i dessa mål gör sig starkt gällande. I den promemoria som låg till grund för propositionen om sekretesslagen ansågs det särskilt betydelsefullt att beslut om frihetsberövande åtgärder inte skulle kunna fattas i hemlighet. Departementschefen anslöt sig till denna syn och ansåg det angeläget att slå vakt om offentlighetsintressena när det gällde tvångsmässiga omhändertaganden av enskilda (prop. 1979/80:2 s. 164).
Kommittén anser att på motsvarande sätt som nu skall sekretessen inom hälso- och sjukvården inte gälla beslut enligt smittskyddslagen om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Enligt kommittén bör motsvarande offentlighetsregel även gälla sådana föreskrifter som kan meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Beträffande övriga beslut gör sig offentlighetsintressena däremot inte lika starkt gällande varför undantaget från sekretess bör begränsas till de beslut som nu nämnts.
En särskild fråga är dock om sekretess fortfarande skall gälla beslut om frihetsberövande vid sådana sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till nu gällande smittskyddslag. Här kan först konstateras att enligt kommitténs förslag har antalet sjukdomar för vilka tvångsåtgärder kan vidtas starkt begränsats. Beträffande de sjukdomar som omfattas av bilaga 1.3 till smittskyddslagen är det endast hivinfektion som idag kan hänföras till de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna. Vidare har nästan samtliga mål enligt smittskyddslagen angått frihetsberövande åtgärd vid hivinfektion. Diskussionen koncentreras därför till sådana beslut som berör hivinfektion.
462
Uppgiftsskyldighet och sekretess
Enligt kommittén talar rättssäkerhetsskälen starkt för att även beslut som rör frihetsberövande av hivpositiva bör vara offentliga. Med hänsyn till att ett frihetsberövande utgör ett allvarligt ingrepp i den enskildes personliga frihet är det, som ovan anförts, av stor vikt att sådana beslut kan bli föremål för offentlig insyn och kontroll. Den enskildes rättssäkerhetskrav torde därvid inte vara mindre framträdande vid hivinfektion än vid andra smittsamma sjukdomar. Med beaktande av att det i ett flertal isoleringsfall varit fråga om fleråriga frihetsberövanden har, enligt kommitténs uppfattning, kravet på offentlig insyn gjort sig särskilt starkt gällande. Enligt kommitténs förslag har tiden för isolering oberoende av samtycke begränsats så att isolering kan äga rum i sammanlagt högst sex månader. Även om en tidsgräns sålunda införts anser kommittén, med hänsyn till det ingrepp åtgärden utgör för den enskilde, inte att denna ändring minskar intresset av möjlighet till offentlig insyn i dessa mål.
Kommittén har vidare i flera sammanhang betonat vikten av en förändrad syn på hivinfektion och framhållit att man bör sträva mot en likartad behandling i lagstiftningen av hivinfektion och andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Det framstår också som svårt att motivera att en åtskillnad görs mellan nu aktuella frihetsberövanden och frihetsberövanden vid t.ex. psykisk sjukdom eller sådant missbruk som motiverar tvångsvård enligt LVM. Uppgifterna i dessa mål torde i flera fall vara likartade med de uppgifter som framkommer i ett mål om isolering vid hivinfektion.
Här bör också beaktas att motsvarande sekretess inte gäller i brottmål som rör en person som överfört smitta av hivinfektion till annan person. Identiska uppgifter rörande samma person kan således vara sekretessbelagda i domen i smittskyddsmålet men inte i den offentliga domen i brottmålet. Motsvarande förhållande gäller beträffande en hivpositiv person som är eller har varit aktuell för tvångsvård enligt annan lagstiftning respektive beslut om isolering enligt smittskyddslagen.
Mot dessa argument får vägas den stora betydelse hälso- och sjukvårdssekretessen har för den enskildes förtroende för kontakterna med sjukvården. Som kommittén påpekat i kap. 22 förekommer fortfarande fördomar och obefogad rädsla inför hivinfektion, även om allmänhetens kunskaper och syn på sjukdomen har blivit mer nyanserade och realistiska. Det finns därför skäl att beakta de negativa konsekvenser som ett offentliggörande av integritetskänsliga uppgifter i ett mål om t.ex. isolering oberoende av samtycke kan medföra för den som berörs.
Kommittén vill dock betona att undantaget beträffande sekretess inte innebär att sekretessen släpps beträffande samtliga uppgifter som funnits tillgängliga i målet. Domstolarna har relativt stor frihet att
Uppgiftsskyldighet och sekretess 463
begränsa vilka uppgifter som redovisas i domen. I princip är endast de omständigheter och resonemang som ligger till grund för domslutet nödvändiga. I övrigt kan sekretessen behållas. Oavsett de invändningar som påpekats ovan anser kommittén att rättssäkerhetsaspekterna gör sig så starkt gällande att skälen för att ta bort aktuellt undantag vid hivinfektion väger över. Kommittén föreslår därför att beslut som rör frihetsberövande vid hivinfektion skall vara offentliga på motsvarande sätt som andra beslut om frihetsberövanden.
SOU 1999:51 465
33 Ekonomiska förmåner vid smittskyddsåtgärder
33.1 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård eller behandling samt för läkemedel enligt smittskyddslagen
33.1.1 Allmänna utgångspunkter
Enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen om kostnadsfrihet för den enskilde är all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom kostnadsfri för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. Även undersökning hos en privatpraktiserande läkare är kostnadsfri för den enskilde under förutsättning att läkaren får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). Kostnadsfriheten i sistnämnda fall omfattar dock inte efterföljande vård och behandling hos sådan läkare. Vidare är all läkemedelsbehandling som behövs vid samhällsfarlig sjukdom kostnadsfri oavsett om den förskrivs av läkare inom den offentliga vården eller av privatläkare och oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej.
Bedömningen huruvida undersökning, vård och behandling (inklusive läkemedelsbehandling) behövs från smittskyddssynpunkt och därmed är kostnadsfri för den enskilde görs normalt av den enskilde läkaren. Det slutgiltiga avgörandet ligger dock hos den som skall stå för kostnaden ifråga, dvs. landstinget om det rör sig om undersökning, vård och behandling inklusive läkemedel inom landstingets hälso- och sjukvård eller undersökning av privatläkare om läkaren får ersättning enligt LOL samt staten i övriga fall (se kap. 17.1.1). Patienten saknar rätt att överklaga beslutet ifråga.
Enligt direktiven har kommittén att utgå från dagens system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskilda som kontaktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhällsfarlig sjukdom. Kommittén har i sin utvärdering inte heller funnit anledning till några stora principiella förändringar av nuvarande bestämmelser om
466
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder
kostnadsfrihet. Emellertid föranleder kommitténs övriga förslag, bl.a. rörande indelningen av sjukdomar, vissa förändringar av bestämmelserna. Av kommitténs material rörande tillämpningen av nuvarande bestämmelser har vidare framkommit att gränsdragningssvårigheter föreligger och att skillnader förekommer mellan landstingen vid bedömningen av bl.a. vilka läkemedel som skall omfattas av kostnadsfriheten. Detta föranleder särskilda överväganden.
33.1.2 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling
Grunden för kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling är enligt nuvarande bestämmelser att dessa åtgärder
behövs =frèn =smitt-
skyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad
tolkning. Kostnadsfriheten skall gälla samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Enligt kommitténs mening bör detta synsätt även gälla fortsättningsvis. Emellertid bör detta komma klarare till uttryck i lagen varför kommittén anser att formuleringen "ägnad att minska smittspridningen" är mera lämplig.
I detta uttryck ligger att undersökning, vård och behandling som enbart syftar till att lindra sjukdomen som sådan eller eventuella följdsjukdomar och andra komplikationer inte bör omfattas. Det skall här dock uppmärksammas att vård och behandling många gånger kan ha effekt både för den enskildes eget hälsotillstånd och för smittspridningen. I den mån åtgärden medför att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka bör den emellertid omfattas även om denna effekt är av mindre art. Vidare ligger i kriteriet en objektiv bedömning av åtgärden. Detta innebär att patientens avsikt med besöket är av underordnad betydelse liksom i vad mån patienten själv misstänker att han eller hon bär på sjukdomen. Det är den behandlande läkaren som i det enskilda fallet skall avgöra huruvida åtgärden kan anses vara ägnad att minska smittspridningen. Om läkaren anser att det finns skäl för misstanke om en smittsam sjukdom som omfattas av kostnadsfriheten skall patienten inte erlägga patientavgift oavsett av vilken anledning han eller hon uppsöker läkaren.
De åtgärder som omfattas är således undersökningar m.m. som syftar till att klarlägga om patienten är smittad av sjukdomen eller ej. Även återbesök och behandling som är motiverade av smittskyddsskäl omfattas. Det kan t.ex. vara fråga om kontroller av huruvida smittsamhet fortfarande föreligger eller besök som är motiverade av att man behöver följa upp hur patienten klarar av att hantera de praktiska råd och anvisningar läkaren skall ge rörande åtgärder för att förhindra
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder 467
smittspridning. Dessa åtgärder kan anses ha direkt betydelse för den fortsatta smittspridningen. Däremot bör inte åtgärder som endast har indirekt betydelse för smittspridning som sådan omfattas. Detta gäller bl.a. sådant stöd eller sådan hjälp den enskilde kan behöva t.ex. i form av psykologkontakt eller behandling för sitt missbruk. Enligt kommitténs mening torde det föra för långt att låta sådana åtgärder omfattas av kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen.
Kommitténs förslag till ändrad indelning av de smittsamma sjukdomarna föranleder också ändringar beträffande vilka smittsamma sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten vid undersökning, vård och behandling. Enligt kommitténs mening finns inte anledning att låta alla smittsamma sjukdomar omfattas av kostnadsfriheten utan denna bör begränsas till sådana sjukdomar där samhället har ett starkt intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas. I dessa fall är det av stor betydelse att den enskilde snabbt söker läkare och tidigt får behandling eller råd rörande hur han eller hon skall förhindra att andra personer utsätts för smittrisk. Kommittén anser därför att kostnadsfriheten skall begränsas till allmänfarliga smittsamma sjukdomar och till andra smittsamma sjukdomar där intresset från samhällets sida att bekämpa sjukdomarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av att särskilda åtgärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspårning. I förhållande till de samhällsfarliga sjukdomarna torde detta dock innebära endast en marginell utökning av antalet smittsamma sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten.
Kostnadsfriheten bör naturligtvis gälla för undersökning, vård och behandling som ges i landstingets egen regi. Kommittén anser emellertid också att nuvarande begränsning när det gäller privat verksamma läkare som erhåller ersättning enligt LOL bör förändras. Oavsett om läkaren är privat verksam eller inte är en väl fungerande läkarkontakt viktig från smittskyddssynpunkt och bör inte brytas utan vägande skäl. Med hänsyn härtill bör kostnadsfriheten inte endast gälla undersökning, utan även vård och behandling som ges av privat verksamma läkare i de fall dessa är anslutna till den offentligt finansierade vården, dvs. erhåller ersättning enligt LOL eller har vårdavtal med landstingen. I dessa fall har landstingen också möjlighet till kontroll över kostnaderna. Däremot skulle det enligt kommitténs mening föra för långt att låta kostnadsfriheten omfatta andra privat verksamma läkare än som nu sagts.
468
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder
33.1.3 Kostnadsfrihet för läkemedel
Även beträffande läkemedel gäller enligt nuvarande bestämmelse att dessa är kostnadsfria för den enskilde om läkemedlet behövs från smittskyddssynpunkt. Kommittén anser inte att det finns anledning att ändra grunden för när ett läkemedel som smittskyddsåtgärd skall vara kostnadsfritt för patienten. Läkemedel skall således även i fortsättningen vara kostnadsfria för den smittade om läkemedlet bedöms minska risken för smittspridningen. Kommittén vill här betona att prövningen skall innefatta en objektiv bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Föreligger vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läkemedlet således vara kostnadsfritt. Däremot skall läkemedel som enbart har betydelse för behandling av sjukdomstillståndet som sådant eller eventuella följdsjukdomar och komplikationer vara undantagna från kostnadsfriheten.
Kommittén anser, i likhet med vad som gäller i dag, att det i första hand är den behandlande läkaren som skall göra bedömningen av huruvida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smittspridning. Detta är dock många gånger en mycket svår fråga bl.a. med hänsyn till de medicinska bedömningar som därvid måste göras och till den snabba utveckling som äger rum på läkemedelsområdet. De svårigheter som är förenade med sådana bedömningar medför lätt att tillämpningen kommer att variera mellan olika läkare, vilket också synes ha varit fallet i praxis. Kommittén vill här framhålla att det, inte minst ur den enskilde patientens perspektiv, är mycket viktigt att tillämpningen blir enhetlig. Emellertid bör inte frågan om vilka läkemedel som skall omfattas av kostnadsfriheten regleras i lag. Enligt kommitténs mening är det däremot av stor vikt att Socialstyrelsen utfärdar allmänna råd i detta avseende.
Kravet bör vidare vara att läkemedlet för att omfattas av kostnadsfriheten skall ha förskrivits av läkare. Liksom i dag skall kostnadsfriheten dock gälla oavsett vilken läkare som förskrivit läkemedlet.
Med hänsyn till vikten av att de enskilda smittade personerna undergår nödvändig medicinsk behandling för att förhindra vidare smittspridning föreligger enligt kommitténs mening goda skäl för en generös tilllämpning av kostnadsfriheten. Utgångspunkten bör därför enligt kommitténs mening vara att patientens kostnadsfrihet för läkemedel som förskrivits av läkare och som har inverkan på smittspridningen i princip bör omfatta samtliga sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. De krav på läkemedlet som ställs enligt bestämmelsen bör kunna innebära en tillräcklig begränsning. Det bör här också upp-
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder 469
märksammas att de vanligast förekommande smittsamma sjukdomarna av lindrigare art, t.ex. förkylningssjukdomar, enligt kommitténs förslag är undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Samtidigt är kommittén medveten om att detta kan leda till en icke önskvärd kostnadsutveckling för landstingen. Kommittén föreslår därför att regeringen skall kunna meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten.
33.1.4 Övriga frågor
Kommittén har inte funnit anledning till någon principiell förändring av
kretsen av förmènsberættigade. Kostnadsfriheten skall således gälla
endast de personer som bär på en smittsam sjukdom eller misstänks vara smittade. Vidare skall kostnadsfriheten vara begränsad till den som är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Härutöver bör kostnadsfriheten även omfatta den som är berättigad till sjukvårdsförmåner i Sverige som en följd av EG-förordningen nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Beträffande utländska medborgare som ansökt om uppehållstillstånd som flyktingar m.m. finns särskilda bestämmelser i förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Även om smittskyddsskäl starkt talar för att även utländska personer som vistas i landet på andra grunder borde omfattas av förmånerna enligt smittskyddslagen vore en sådan förändring en betydande principiell nyhet som torde ha effekter även för sjukvårdssystemet i stort. Enligt kommittén kan en sådan förändring inte övervägas enbart med avseende på smittskyddsåtgärderna.
Beträffande
ansvaret för de kostnader som följer av dessa förmåner
för den enskilde kan konstateras att landstingen under 1990-talet allmänt sett fått ett utvidgat kostnadsansvar för såväl vård och behandling som läkemedel. Landstingen svarar för ersättning till privat verksamma läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vidare bär landstingen sedan den 1 januari 1998 ansvaret för de kostnader som följer av de allmänna läkemedelsförmånerna enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Med hänsyn till dessa förändringar bör landstingen helt svara för kostnaderna som uppstår på grund av att undersökning, vård och behandling samt läkemedel som skall vara kostnadsfria för den enskilde i vissa fall enligt smittskyddslagen.
470
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder
33.2 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare har behandlats i kap. 17. Kommittén anser inte att det finns anledning att förändra villkoren för när en smittad person skall anses vara berättigad till ersättning enligt aktuell lag eller de ersättningsbelopp som medges enligt lagen. Emellertid medför kommitténs förslag till förändringar av smittskyddslagen att grunderna för när ersättning skall utgå måste anpassas till de förhållanden som följer av kommitténs förslag. Här bör beaktas att enligt kommitténs förslag skall inte längre beslut om tvingande förhållningsregler meddelas i de enskilda fallen utan förslaget är uppbyggt kring en allmän skyldighet för den smittade att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Läkaren skall vidare ge praktiska råd om hur den enskilde skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Sådana råd bör naturligtvis då så erfordras innebära t.ex. att den smittade eller misstänkt smittade skall stanna hemma från arbetet. Läkaren skall i dessa fall utfärda ett intyg som styrker behovet av åtgärden och som skall kunna ligga till grund för försäkringskassans beslut.
Nuvarande ersättningsbestämmelser är vidare knutna till de s.k. samhällsfarliga sjukdomarna. Någon anledning att låta rätten till smittbärarpenningen generellt omfatta alla smittsamma sjukdomar – utöver vad som enligt nuvarande lag gäller för livsmedelsarbetare– finns inte enligt kommitténs mening. Kommittén anser därför att rätten till ersättning enligt aktuell lag bör omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar där intresset från samhällets sida att bekämpa sjukdomarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av särskilda åtgärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspårning. Detta medför dock endast en marginell ökning av de sjukdomar som kommer att omfattas av rätten till smittbärarpenning.
33.3 Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom
Bestämmelser om rätt till ekonomiska förmåner för den enskilde vid bl.a. vård och behandling med anledning av smittsam sjukdom finns även i
avgiftsfria sjukvèrdsförmèner m.m. för vissa hiv-smittade och i livsme-
delslagstiftningen. I kommitténs underlag har inte med hänsyn till
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder 471
smittskyddsfrågorna framkommit några omständigheter som påkallar förändring av dessa bestämmelser.
Vidare har asylsökande och vissa andra utländska medborgare som söker uppehållstillstånd i Sverige enligt
förordningen =( 1994:362 ) =om
vèrdavgifter =m.m. =för =vissa =utlænningar rätt till bl.a. kostnadsfri vård
och behandling vid åtgärder enligt smittskyddslagen. Beträffande de ekonomiska förmånerna vid smittsam sjukdom kan övervägas om bestämmelserna härom för tydlighetens skull bör överflyttas till smittskyddslagen. Emellertid innehåller förordningen en samlad reglering av förmånerna för berörda utländska medborgare vid vård i Sverige varför övervägande skäl talar för att inte föreslå någon ändring.
Härutöver har svenska och utländska sjömän enligt
förordningen
(1968:235) =med =særskilda =bestæmmelser =om =gratis =undersökning =och behandling av sjömæn vid vissa smittsamma sjukdomar i vissa fall rätt
till kostnadsfri undersökning och behandling vid gonorré, klamydiainfektion och syfilis. Enligt vad som erfarits har förordningen sällan tillämpats på senare tid och den framstår i många avseenden som föråldrad. Emellertid grundar sig rätten till kostnadsfri undersökning och behandling på en internationell överenskommelse från 1924 som Sverige har ratificerat varför förmånerna enligt överenskommelsen fortfarande bör vara författningsreglerade. Med hänsyn till att överenskommelsen medför kostnadsansvar för landstingen bör dock bestämmelser om kostnadsfrihet för den enskilde regleras i lag. Kommittén föreslår därför att bestämmelser härom tas in i smittskyddslagen. Vad beträffar övriga bestämmelser i förordningen, bl.a. rörande befälhavarens skyldigheter, kan ifrågasättas om de inte är att anse som obsoleta. Detta är dock inte en fråga som kommittén har anledning att ta ställning till.
33.4 Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder
Enligt 34 § i nu gällande smittskyddslag har den enskilde rätt till skälig ersättning för föremål av personlig natur som förstörts för att förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Utöver sådan ersättning får också ersättning ges i vissa andra fall enligt
förordningen =( 1956:296 ) =om
ersættning =frèn =staten =i =vissa =fall =vid =ingripanden =för =att =förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Ersättning kan utgå främst för vissa
kostnader eller förluster i näringsverksamhet. Härutöver kan även skälig ersättning ges till ägaren för kostnader och förlust med anledning av att en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.
472
Ekonomiska förmèner vid smittskyddsètgærder
Kommittén har beslutat föreslå att objektinriktade åtgärder inte längre skall regleras i smittskyddslagen, se närmare om detta i kap. 27. I förslaget till nya bestämmelser i miljöbalken ingår också särskilda ersättningsbestämmelser. Enligt dessa ersättningsbestämmelser skall den enskilde ha rätt till skälig ersättning om han eller hon drabbats av ett beslut om förstöring av föremål av personlig natur eller ett beslut om avlivning av sällskapsdjur. Dessa bestämmelser innebär således inte någon saklig ändring av nuvarande förhållanden. Förändringarna i regleringen av de objektinriktade åtgärderna föranleder dock följdändringar i 1956 års ersättningsförordning.
Det har vidare i flera lagstiftningssammanhang påpekats att ersättningsbestämmelserna i 1956 års förordning bör ses över bl.a. med hänsyn till de ersättningsbestämmelser som finns i andra lagar, däribland epizootilagen (1980:369), och till att ersättningsbeloppen inte har förändrats på 30 år. Enligt kommitténs mening föreligger skäl för en sådan översyn. Här bör dock beaktas att de absolut övervägande antalet ersättningsfall har avsett ingripande med stöd av livsmedelslagen och berört näringsverksamhet. De överväganden som bör göras vid en översyn har vidare nära beröring med ersättning vid ingripanden då det är fråga om smittsamma djursjukdomar. Kommitténs uppdrag är i första hand att göra en översyn av smittskyddslagen och personinriktade åtgärder har den främsta platsen i kommitténs arbete. En översyn av ersättningsbestämmelser som hänför sig till smitta i livsmedelshanteringen kräver vidare hänsynstaganden och analyser som faller utanför ramen för kommitténs uppdrag. Enligt kommitténs mening bör därför frågorna rörande ersättningsförordningen ses över i ett särskilt sammanhang.
SOU 1999:51 473
34 Övriga frågor
34.1 Karantänslagstiftningen
Karantänslagen syftar till att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomarna (gula febern, kolera och pest) förs in i landet eller sprids till utlandet. Dess bestämmelser har dock i princip inte tillämpats. Bestämmelserna har tillkommit främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR (se kap. 20) och inte på grund av att ett faktiskt behov har ansetts föreligga. Sannolikheten för att någon av de tre karantänssjukdomarna skulle orsaka epidemier i Sverige är ytterst liten; gula febern kan överhuvudtaget inte spridas i landet, eftersom den mygga som överför sjukdomen inte kan leva här. Karantänslagen är vidare i sin nuvarande utformning till viss del oklar, främst när det gäller förhållandet till annan lagstiftning.
Med hänsyn till vad som ovan anförts förefaller det vara önskvärt att företa en närmare översyn av bestämmelserna i karantänslagstiftningen. Lagstiftningen är emellertid, som nämnts, starkt förbunden med de åtaganden Sverige gjort enligt IHR. IHR är för närvarande föremål för en översyn inom WHO, ett arbete i vilket Sverige deltar. Det pågående revisionsarbetet har bl.a. givit vid handen att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Ett förslag till förändring av bestämmelserna avses presenteras för Världshälsoförsamlingen under 1999. Detta arbete bör inte föregripas av de enskilda nationerna. Kommittén lämnar därför inte några förslag i denna del.
34.2 Vissa processuella frågor
För handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen gäller förvaltningslagen (1986:223), förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller dock endast i den mån avvikande bestämmelser inte meddelats i andra författningar. Vissa sådana avvikande bestämmelser finns i den nu gällande smittskyddslagen. Dessa bestämmelser överensstämmelser till del med handläggningsreglerna i
474 Övriga frågor SOU 1999:51
lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, och reglerar bl.a. besluts överklagbarhet, tidsfrister, rättens sammansättning och möjlighet att begära biträde av polismyndighet.
Flera av de regler om handläggning som finns i befintlig smittskyddslag kan med inga eller smärre ändringar överföras till den nya lagen. Skäl att göra stora och ingripande förändringar saknas. Några justeringar krävs emellertid med hänsyn till det materiella innehållet i den nya lagen. De förändringar som behövs har bl.a. att göra med att de kommunala nämndernas åtgärder på smittskyddsområdet i princip inte längre skall regleras i smittskyddslagen. Detta medför att regler om överklagande av dessa myndigheters beslut inte längre fordras i lagen.
Vidare krävs vissa förändringar i handläggningsreglerna på grund av de regler om isolering oberoende av samtycke (33 §), tillfällig isolering (36 §) och föreskrifter (34 §) som föreslås i den nya smittskyddslagen. För att garantera en särskilt snabb handläggning i dessa fall erfordras bl.a. lagfästa tidsfrister utöver det generella kravet på skyndsam handläggning av mål enligt lagen. Kommitténs förslag till bestämmelser på detta område framgår av författningsförslaget samt författningskommentaren, kap. 36.1.
34.3 Följdändringar i andra författningar
Kommitténs förslag medför att följdändringar behöver göras i andra författningar. Kommittén har under arbetet tagit upp och behandlat följdändringar av saklig betydelse i andra lagar. Härutöver behövs ändringar av terminologi och laghänvisningar i ytterligare ett antal lagar. På förordningsnivå erfordras också ändringar av saklig betydelse. Det krävs sålunda en ny och till föreslagen smittskyddslag anpassad smittskyddsförordning. Materiella ändringar behövs också göras bl.a. i förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Emellertid har det inom ramen för kommitténs arbete inte varit möjligt att göra en fullständig genomgång av alla författningar som berörs av kommitténs förslag eller att ge uttömmande förslag till följdändringar. De ytterligare följdändringar som behövs får därför utarbetas under den fortsatta beredningen av förslaget.
SOU 1999:51 475
35 Ekonomiska konsekvenser m.m.
35.1 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag
Kommittén har enligt de allmänna kommittédirektiven att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23) bl.a. rörande kostnadsökningar och finansiering. I kommitténs uppdrag har, enligt kommitténs direktiv, också ingått att särskilt beakta ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Emellertid föreligger betydande svårigheter att i dag göra samhällsekonomiska beräkningar på smittskyddsområdet, bl.a. med hänsyn till att det föreligger stora brister i det empiriska underlaget. Olika försök har gjorts att uppskatta kostnaderna (jfr kap. 18) men dessa skattningar får anses vara mycket osäkra och kan inte ligga till grund för närmare beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna av enskilda åtgärder. Kommittén har tagit upp och behandlat dessa problem i kap. 29 samt föreslagit att arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering. Osäkerheten beträffande kostnaderna för och de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsåtgärderna idag innebär självfallet också att det är mycket svårt att bedöma de ekonomiska effekterna av kommitténs förslag. Med hänsyn till osäkerheten i underlaget har kommittén inte ansett det meningsfullt att försöka precisera eventuella kostnadsförändringar. Kommittén tar i det följande upp de från kostnadssynpunkt viktigaste delarna i förslagen.
Inledningsvis bör framhållas att kommitténs förslag bl.a. syftar till ett mer effektivt smittskyddsarbete, vilket i sig är ägnat att leda till långsiktiga besparingar i samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. De smittsamma sjukdomarna medför stora kostnader vid sidan av kostnaderna för smittskyddet, såsom kostnader för vård och behandling, sjukskrivning och produktionsbortfall. Åtgärder som begränsar spridningen av dessa sjukdomar kan ge betydande samhällsekonomiska vinster. Enligt kommitténs bedömning torde förslagen sammantaget inte medföra någon ökning av de offentliga utgifterna.
Kommittén vill vidare peka på att flera av förslagen syftar till att åstadkomma olika former av stöd i frivillig form för att minska behovet
476 Ekonomiska konsekvenser m.m. SOU 1999:51
av tvångsåtgärder. Detta bör bl.a. kunna minska användningen av tvångsisolering, vilket är en ytterst kostnadskrävande vårdform (ca 7 000 kr/dag). Vidare föreslås isoleringstiderna minska. Detta bör medföra en betydande besparing för såväl stat som landsting. I gengäld uppstår vissa kostnader för alternativa insatser. Dessa får dock bedömas bli avsevärt lägre. En stor del av dessa kostnader faller på landsting och kommun. Kommittén vill dock framhålla att förslagen inte innebär några nya åligganden för vare sig kommun eller landsting utan bygger på det ansvar för bl.a. stöd- och vårdinsatser som följer av lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens samt på socialtjänstens område. Det ökade engagemang som kan följa av kommitténs förslag kan inte bedömas från kostnadssynpunkt.
Kommittén har föreslagit vissa utvidgningar när det gäller rätten till kostnadsfri undersökning, vård och behandling, främst i vad avser vid vilka sjukdomar kostnadsfrihet kan komma i fråga. Kostnadsfrihet enligt förslaget kan dock bara föreligga vid sådana sjukdomar då smittspårning skall ske för att förebygga fortsatt spridning av sjukdomen. Med hänsyn härtill är det tveksamt om någon kostnadsökning verkligen uppkommer för sjukvårdshuvudmannen. Det bör också erinras om att det här endast är fråga om patientavgifter och inte om den totala kostnaden för vården, vilken redan bärs av landstingen. När det gäller kommitténs förslag om utvidgad kostnadsfrihet för vård och behandling hos läkare med offentlig finansiering kan ingen kostnadsökning anses uppkomma, eftersom patienterna i annat fall hade måst behandlas inom den offentliga vården.
Kommitténs förslag beträffande kostnadsfrihet för läkemedel som bedöms kunna minska risken för smittspridning innebär en utvidgning av antalet sjukdomar som kan komma i fråga. Detta kan medföra en marginell kostnadsökning, vilken faller på landstingen. Läkemedelskostnaden kan dock inte bedömas enbart utifrån vilka sjukdomar som är aktuella utan hänsyn måste också tas till vilka läkemedel som finns tillgängliga vid olika sjukdomstillstånd. Kommittén har inte haft möjlighet att göra någon genomgång av de läkemedel som kan minska risken för spridning av de smittsamma sjukdomarna. Härtill kommer den osäkerhet som sammanhänger med att nya verksamma läkemedel kan komma att utvecklas. För att säkerställa en kontroll över kostnadsutvecklingen föreslår kommittén därför att regeringen bemyndigas att i förordning precisera vid vilka sjukdomar kostnadsfrihet för läkemedel kan åtnjutas.
Kommittén har föreslagit att ett särskilt nationellt anslag inrättas som skall disponeras av Smittskyddsinstitutet och som kan tas i anspråk vid vissa smittutredningar av större omfattning (jfr kap. 29). Som Statskontoret framfört i rapporten "Samordning och styrning av smittskyddsverksamheten" (1999:4) torde ett sådant anslag kunna rymmas i
båéèéçãíåÛ=åéèíßåðßèíßì=çKçK=477
statsanslag A3 inom utgiftsområde 9, med hänsyn till att detta statsanslag kan användas för att betala ersättning för vissa kostnader och förluster som uppkommit för att förhindra smittsam sjukdom. Frågan om anslagets storlek och användning bör övervägas i samband med beredningen av övriga frågor om anslag till Smittskyddsinstitutet.
Kommittén har föreslagit att Socialstyrelsens tillsyn samordnas med den ordinarie tillsynen över hälso- och sjukvården. Även om kommittén inte anser sig kunna bedöma exakt vilken omfattning inspektionsverksamheten bör ha är syftet med förslaget att ambitionsnivån skall höjas. Med hänsyn härtill är det inte uteslutet att detta förslag kan medföra en kostnadsökning. Samtidigt bör vissa samordningsvinster kunna göras. En intensifierad tillsyn kan vidare bidra till effektivare smittskyddsarbete på det lokala planet och därmed till att minska kostnaderna för smittsamma sjukdomar.
För domstolarnas del torde kommitténs förslag rörande beslut om tvångsundersökning endast innebära en marginell ökning av antalet ärenden och därför endast en försumbar kostnadsökning. Kommittén har vidare föreslagit införande av ett nytt brott rörande sådana handlingar som orsakar fara för överföring av vissa allvarliga smittsamma sjukdomar. Det föreslagna nya brottet innebär endast en ändrad rubricering av redan straffbelagda gärningar och har inte i sig några kostnadskonsekvenser för de rättsvårdande myndigheterna.
Härutöver har kommittén föreslagit att lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter upphävs och att nya bestämmelser om sådan verksamhet tas in i ordningslagen samt att lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål skall utökas till att omfatta även vissa andra smittsamma sjukdomar. Enligt kommitténs bedömning medför inte förslaget såvitt avser s.k. bastuklubbar någon kostnadsökning. Beträffande de utökade provtagningsmöjligheterna vid förundersökning torde det röra sig om försumbara merkostnader för polismyndigheterna.
Övriga förslag bedöms inte medföra någon ökning av de offentliga utgifterna.
35.2 Övriga konsekvensfrågor
Kommittén har att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50, konsekvenser ur jämställdhetssynpunkt (dir. 1994:124) samt konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).
Kommitténs förslag medför inte några sådana regionalpolitiska eller jämställdhetspolitiska konsekvenser som skall beaktas enligt direktiven.
478 Ekonomiska konsekvenser m.m. SOU 1999:51
Kommitténs förslag på straffrättens område syftar till att bl.a. medföra större enhetlighet och ökad förutsebarhet vid lagföringen av fall då någon smittat eller utsatt annan person för fara att smittas. Dessa förändringar torde kunna ha en viss brottsförebyggande effekt eftersom de klargör gränserna för det straffbara området. Här bör också uppmärksammas att kommittén föreslagit olika åtgärder för att enskilda smittade skall få förbättrad tillgång till stöd och annan hjälp som kan bidra till att han eller hon ta sitt ansvar gentemot andra människor. Även detta torde kunna bidra till minskat antal lagöverträdelser av aktuellt slag.
SOU 1999:51 479
36 Författningskommentarer
36.1 Förslaget till smittskyddslag (1999:000)
,QOHGDQGHEHVWlPPHOVHU
Samhællets smittskydd

I paragrafen anges målet för samhällets smittskydd (jfr 1 § i gällande smittskyddslag). Smittskyddets uppgift är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar, se 2 §. Åtgärder som är ingripande för den enskilde kan emellertid vidtas enbart beträffande vissa, allvarligare, sjukdomar (se t.ex. 19 §, 22–25 §§, 33 §, 34 § och 36 §).
Vidare fastslås i paragrafen de grundläggande värderingarna för hur smittskyddet skall utformas, nämligen att smittskyddsarbetet skall vara förankrat i en humanistisk människosyn. Detta synsätt innebär bl.a. att smittade personer har samma värde och rätt till skydd som andra samhällsmedlemmar. En följd av detta är att smittskyddsarbetet skall bedrivas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet.

Paragrafen reglerar vilka sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen. Innebörden av
första stycket är att lagen i princip omfattar alla smitt-
samma sjukdomar av betydelse för människan. Undantag gör för sådana sjukdomar som blott innebär ett ringa hot mot den smittades hälsa. Härmed avses t.ex. förkylningssjukdomar, endagsdiarréer och liknande enkla och vanligen förekommande sjukdomar. För dessa sjukdomar torde det inte vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder.
I
andra stycket definieras vad som i lagen avses med allmænfarliga
smittsamma =sjukdomar. För dessa sjukdomar – men inte för övriga
smittsamma sjukdomar som omfattas av lagen – kan tvångsundersökning, tillfällig isolering samt isolering oberoende av samtycke i vissa fall bli aktuellt. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom måste den uppfylla de i paragrafen uppställda krite-
480
Författningskommentarer
rierna. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. Närmare precisering av vilka enskilda sjukdomar som omfattas av definitionen är dock nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbarhet i lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka lagstiftningens flexibilitet skall preciseringen av sjukdomarna ske av regeringen i förordning.
För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom i lagens mening krävs för det första att den kan
överföras mellan
mænniskor. Sjukdomar som smittar från objekt till människa men där-
efter inte vidare till annan människa omfattas således inte av begreppet; vid dessa sjukdomar finns ju heller inget skäl att vidta tvångsåtgärder mot en enskild smittad för att förhindra smittspridning. Således kan t.ex. vare sig stelkramp eller tularemi anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom.
Dessutom erfordras att sjukdomen kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas. Kriterierna är ett mått på den fara sjukdomen utgör för den enskildes hälsotillstånd. Det räcker med att ett av kriterierna är uppfyllt. Begreppet "
livshotande" hänför sig till sjuk-
domens dödlighet. Det skall röra sig om en sjukdom som har hög dödlighet eller som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i befolkningen. Att en sjukdom är
lèngvarig innebär att den varar länge; en
sjukdom som snabbt läker ut omfattas ej av detta kriterium, och ej heller sjukdomar som kan botas genom relativt snabb behandling.
Svèrt
lidande eller andra allvarliga konsekvenser tar sikte på att sjukdomen
kan ge bestående skador, långvarig och/eller svår behandling eller långvariga inskränkningar i hur den sjuke får leva. Det kan också vara så att sjukdomen innebär en förhöjd risk för följdsjukdomar av allvarligare slag. Kan sjukdomens följder begränsas genom en jämförelsevis enkel och snabb behandling kan den inte anses ge allvarliga konsekvenser i bestämmelsens mening. Vid bedömningen av om en sjukdom omfattas av de här beskrivna kriterierna har man att utgå från förutsättningarna för smittspridning i Sverige. Man skall vidare utgå från den genomsnittliga risken för den som insjuknar att drabbas av de beskrivna följderna.
Exempel på sjukdomar som omfattas av de nu diskuterade kriterierna ges i den allmänna motiveringen, kap. 23. Här kan emellertid nämnas difteri och tuberkulos, som båda har hög dödlighet och kan leda till bestående skador. Andra exempel är hivinfektion (livshotande samt medför svårt lidande för den som smittas) samt hepatit B och C (långvarig sjukdom och svårt lidande). Däremot kan knappast t.ex. salmonella och shigella anses som allmänfarliga smittsamma sjukdomar i lagens mening. Sjukdomarna har låg letalitet och kan tämligen enkelt bo-
Författningskommentarer 481
tas. Inte heller kan klamydia, gonorré eller syfilis anses som sådana sjukdomar. Även dessa sjukdomar har låg letalitet och kan enkelt botas; de kan dock i vissa fall leda till allvarliga konsekvenser som t.ex. sterilitet om de inte behandlas. Då följderna i princip kan hindras genom behandling bör dock tvångsåtgärder i form av tvångsundersökning eller isolering oberoende av samtycke inte få vidtas i syfte att hindra smittspridning.

I bestämmelsen klarläggs vad som avses med smittskyddsåtgärder såsom uttrycket används i lagen. Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom t.ex. läkarundersökning, behandling, information till allmänheten om smittvägar och dylikt. Om inte annat anges avses i lagen endast åtgärder som riktar sig till människor. Finns smittkällan i den fysiska miljön (t.ex. livsmedel eller djur) kan i stället objektinriktade åtgärder bli aktuella för att hindra smittspridning. De mest centrala lagarna som reglerar objektinriktade åtgärder uppräknas i paragrafens andra stycke.
Allmænna riktlinjer för smittskyddet

I paragrafen formuleras vissa grundläggande förutsättningar för smittskyddsverksamheten. Inledningsvis fastslås att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att varje enskild åtgärd skall vara motiverad av ett klart epidemiologiskt behov. Behovet av åtgärder varierar för de olika sjukdomarna; behovet kan även växla för en viss sjukdom beroende på hur den epidemiologiska situationen ser ut. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har sedan flera år tillbaka använts inom hälso- och sjukvården. För en redovisning av vad som konkret skall anses ligga i begreppet hänvisas till förarbetena till den numera upphävda lagen om åligganden för personal inom hälsooch sjukvården m.m., prop. 1993/94:149.
Vidare fastslås de grundläggande villkoren för när en åtgärd får vidtas mot den enskildes vilja. En sådan åtgärd får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds. Detta innebär att åtgärden inte får användas annat än om det är helt nödvändigt för att det avsedda resultatet skall uppnås och möjligheterna till frivilliga och mindre ingripande åtgärder är uttömda.
482
Författningskommentarer

Paragrafen behandlar smittskyddets kvalitet. Liknande bestämmelser finns t.ex. i 7 a § socialtjänstlagen och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen. I paragrafens
första stycke föreskrivs att insatserna inom smittskyddet
skall vara av god kvalitet. Avsikten är att garantera kvaliteten i det smittskyddsarbete som bedrivs. Att konkretisera begreppet kvalitet låter sig inte göras på ett enkelt och entydigt sätt. För att uppnå god kvalitet krävs bl.a. rättssäkerhet för den enskilde smittade, garantier för att erforderlig vård och lämpligt stöd kommer honom eller henne till del, skydd mot smittspridning till de osmittade, god arbetsledning inom smittskyddsorganisationen, väl fungerande arbetslag samt utvecklat samarbete mellan de olika aktörer som är verksamma inom smittskyddet m.m. Att kommittén vill betona vikten av att kvalitetsaspekterna får genomslag i alla delar av smittskyddsverksamheten framgår av den allmänna motiveringen, kap. 29. Meningen är vidare att bestämmelsen skall bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn.
Paragrafens
andra =stycke gäller personalens kompetens. Det torde
vara en självklarhet att smittskyddsläkaren måste besitta hög kompetens och erfarenhet. Men även andra befattningshavare inom smittskyddet, exempelvis personal som skall sköta smittspårning eller som har att ge råd i hygienfrågor, måste ha lämpliga kvalifikationer och tillräcklig erfarenhet för sina arbetsuppgifter.

Syftet med smittskyddet är primärt att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Själva vården av den sjuke faller under hälso- och sjukvårdslagen. Oaktat detta måste smittskyddslagen även värna om den som redan är smittad. Den enskilde skall kunna ställa anspråk på att samhället tillhandahåller det stöd och den hjälp han eller hon behöver för att kunna ta sitt ansvar. Den som är verksam inom smittskyddet är därför skyldig att både värna om skyddet för osmittade och bistå den enskilde smittade så att denne erhåller de olika insatser som kan behövas för att smittspridning skall förebyggas eller så långt som möjligt förhindras. Den sistnämnda skyldigheten kommer till uttryck på olika ställen i lagen, bl.a. i 26 § andra stycket, 28 § och 53 §. Enligt 57 § skall smittskyddsläkaren anmäla till tillsynsmyndigheten om en ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas.
Författningskommentarer 483
Ansvaret för smittskyddet

Första stycket: Socialstyrelsen skall, under regering och riksdag, ha det
övergripande
nationella ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd
mot smittsamma sjukdomar. I sitt arbete skall Socialstyrelsen samråda med andra berörda myndigheter och eventuell myndighetsgemensam samordningsgrupp (se vidare kap. 29).
Andra stycket: Enligt 16 § skall anmälan om inträffade sjukdomsfall
göras till Smittskyddsintitutet. Med hänsyn härtill är det lämpligt att i lagen klargöra att institutet bl.a. har ansvaret för att följa och analysera det epidemiologiska läget.

Paragrafen motsvaras av 5 § i befintlig smittskyddslag. Landstinget skall även fortsättningsvis ha ansvar för det personinriktade smittskyddet och vara huvudman för smittskyddsläkarorganisationen. Kommitténs överväganden beträffande huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 29.

Paragrafen motsvaras delvis av 6 § i nu gällande smittskyddslag, som föreskriver att det i varje landsting skall finnas en smittskyddsläkare. Av den allmänna motiveringen, kap. 29, framgår att kommittén anser att smittskyddsläkarens roll bör renodlas. Kommittén menar, bl.a. med hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myndighetsutövande roll, att det inte är lämpligt att smittskyddsläkaren samtidigt kan arbeta som smittskyddsläkare och t.ex. som behandlande läkare. Med hänsyn till befolkningsunderlaget kan det dock vara svårt för mindre landsting att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. I de nya storlandstingen (Västra Götalands läns landsting och Skåne läns landsting) kan det däremot krävas flera heltidsanställda smittskyddsläkare. På grund av det nu sagda anges i den föreslagna paragrafen att det i varje landsting skall finnas en eller flera smittskyddsläkare. Vidare öppnas en möjlighet för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Vid sådan samverkan skall samtliga samverkande landsting delta i finansieringen av smittskyddsverksamheten. Vad gäller fördelningen av arbetsuppgifter om flera smittskyddsläkare verkar inom ett område, se 52 §.
Liksom tidigare skall smittskyddsläkaren utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som avser myndighetsutövning skall han vara självständig i förhållande till landstingskommunen.
484
Författningskommentarer

Paragrafen motsvarar till del 12 § första stycket i nu gällande smittskyddslag. Myndigheter inom smittskyddet, dvs. Socialstyrelsen, landstingen och smittskyddsläkarna, åläggs i bestämmelsen en skyldighet att samverka med aktörer som är verksamma inom andra delar av smittskyddet för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. Som framgår av kap. 25 och kap. 27 varierar smittskyddsansvaret med varifrån smittan härrör. Smittskyddsläkaren är ansvarig då smittan härrör från människor medan ansvaret, då det gäller smitta som härrör från objekt eller djur, kan åvila bl.a. kommunen, Jordbruksverket eller Livsmedelsverket (se kap. 27 för en närmare beskrivning av ansvarsfördelningen). Formerna för samverkan bestäms av de inblandade aktörerna själva. Att smittskyddsläkaren skall stödja sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet samt, när det erfordras, skall ge dessa råd om lämpliga smittskyddsåtgärder framgår av 53 § p. 4.
Skyldighet att förebygga smittspridning

Det är inte möjligt för samhället att skydda sin befolkning mot alla smittrisker. Av den allmänna motiveringen framgår att alla individer, såväl smittade som osmittade, i vid mening har intresse av och ansvar för att förhindra smittspridning, se kap. 24. I paragrafen fastslås därför som utgångspunkt att var och en så långt som möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig själv som andra mot smittrisk. Vilka försiktighetsmått som kan bli aktuella beror på vilken sjukdom det rör, dess smittsamhet och smittvägar. Här spelar information och förebyggande åtgärder en stor roll, se 13 § och 14 § samt 53 § p 1 och 2.

I bestämmelsens
första =stycke regleras skyldigheten för den enskilde
som bär på eller som har anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom att förhindra att smittan förs vidare till andra människor. Vägledning för den enskilde rörande hur han eller hon skall undvika att smitta andra ges genom de medicinska och praktiska råd behandlande läkare skall ge enligt 26 § men kan också bestå i välkända försiktighetsåtgärder som t.ex. handhygien vid toalettbesök.
Den s.k. informationsplikten regleras i
andra stycket. Denna gäller
enbart då fråga är om allmänfarlig smittsam sjukdom. I den allmänna motiveringen ges en redovisning av kommitténs överväganden vad gäller informationsplikten, se kap. 24. Där framgår bl.a. att kommittén an-
Författningskommentarer 485
ser att en person som riskerar att utsättas för en beaktansvärd smittrisk bör kunna ställa krav på att få vetskap härom för att kunna avgöra om han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas. Vidare understryker kommittén att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks, och för att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon ha insikt i vilka förhållanden som råder.
Informationsplikten innebär att den som är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom i vissa fall skall informera andra människor om att han eller hon bär på smittan. I princip innebär detta att den smittade skall informera om vad för sjukdom han eller hon har. Uppgifter om närmare detaljer som inte har betydelse för smittspridningen är dock inte nödvändiga. Bestämmelsen innebär inte en allmän skyldighet att informera i alla sammanhang utan endast vid sådana situationer då en person utsätts för en reell smittrisk som inte är alltför obetydlig. När sådan risk föreligger beror på den enskilda situationen och på sjukdomens smittvägar. Den enskilde skall få kunskap härom av sin läkare enligt 26 §. Den som bär på en blodsmitta skall t.ex. informera tandläkare och i vissa fall vårdpersonal (se vidare den allmänna motiveringen, kap. 24). Är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom skall sexualpartners informeras, och den som bär på tuberkulos skall bl.a. informera dem han delar bostad med.
Skyldigheterna enligt bestämmelserna är inte särskilt sanktionerade. Underlåter den enskilde att fullgöra sin informationsplikt till en honom eller henne närstående person är emellertid behandlande läkare i vissa situationer skyldig att underrätta den närstående, 30 §. Det skall vidare erinras om att den som smittat någon eller utsatt någon för smittrisk i vissa fall kan bli föremål för straffrättsliga åtgärder, se den allmänna motiveringen kap. 30. Ytterst kan den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som inte vill eller inte är i stånd till att vidta erforderliga åtgärder i vissa situationer bli föremål för isolering oberoende av samtycke, 33 §, eller meddelas särskilda föreskrifter, 34 §.
6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ
Information och förebyggande ètgærder

I paragrafen fastslås landstingets ansvar för att enskilda får den information som de behöver för att kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Det rent faktiska preventionsarbetet bedrivs främst av smittskyddsläkaren (jfr 53 § p 1 och 2). Även annan hälso- och sjukvårds-
486
Författningskommentarer
personal som är verksam inom smittskyddet utför emellertid sådant arbete (jfr 14 §).

I 53 § p 1 och 2 stadgas att smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får erforderlig information för att kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar samt att han skall ge råd och anvisningar till grupper som är särskilt utsatta för smittrisk. För alla dem som arbetar med smittskydd är emellertid prevention genom information en viktig uppgift. I paragrafen fastslås därför att all hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam inom smittskyddet är skyldig att ge patienterna upplysningar om hur de kan förebygga smittsamma sjukdomar.
Rapportering av sjukdomsfall och epidemiologisk övervakning

Bestämmelsens
första =stycke motsvaras till del av första meningen i
10 § i nu gällande smittskyddslag. Den föreslagna bestämmelsen omfattar dock – i motsats till nu gällande bestämmelse – samtliga smittsamma sjukdomar.
I bestämmelsens
andra =stycke definieras vad som avses med be-
handlande läkare i lagen. Liksom enligt 11 § första stycket i nu gällande smittskyddslag avses med behandlande läkare den läkare som har det omedelbara medicinska ansvaret för patienten. Patienten avgör själv vem som skall vara behandlande läkare. Misstänker någon att han smittats av en smittsam sjukdom och uppsöker läkare för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. I lagen finns åtskilliga bestämmelser som rör behandlande läkare. Om den som undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren (21 §).

Paragrafen reglerar läkares skyldighet att anmäla fall av smittsam sjukdom. Anmälan skall – i likhet med vad som sker enligt nu gällande smittskyddslag – göras dels till smittskyddsläkaren, dels till Smittskyddsinstitutet. I de fall anmälande läkare är uppkopplad till SmiNet kommer dock i praktiken endast en anmälan att behöva upprättas, eftersom datasystemet ser till att anmälan befordras till båda instanserna. Anmälningsskyldiga är förutom behandlande läkare även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt obducerande läkare.
Författningskommentarer 487
Till skillnad från vad som gäller idag skall både
konstaterade =fall
och =kliniskt =misstænkta =fall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren
behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han gör sin anmälan, vilket medför att behövliga tidsvinster kan göras. Åtgärder mot smittspridning kan då sättas in så tidigt som möjligt; detta kan vara värdefullt bl.a. i fall av meningokocksjukdom. För att misstanke i lagens mening skall föreligga krävs dock att det finns något konkret som tyder på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t.ex. att patienten uppvisar något symptom som är typiskt för ifrågavarande sjukdom.
Anmälan skall göras i två fall.
Anmælan =enligt =p =1 skall ske vid
smittsam sjukdom som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling. Det kan, men behöver inte, vara fråga om allmänfarliga smittsamma sjukdomar enligt 2 § andra stycket. Även i andra fall (exempelvis vid utbrott av diarréer eller streptokockinfektioner) kan anmälan behöva göras. Detta innebär att t.ex. anmälan av en ansamling av fall av infektionssjukdomar kan ske, vilket kan medföra att omfattningen av vissa utbrott snabbare kan minskas än vad som är fallet i dagens läge. Anmälan skall emellertid enbart göras på denna grund i de fall då åtgärder utöver behandling är erforderliga för att förhindra smittspridning. Sådana åtgärder kan bl.a. vara råd om försiktighetsåtgärder, profylax och information till berörda, smittspårning och desinficering eller förstörelse av ett smittförande objekt.
Anmælan enligt p 2 skall göras då det rör
sig om en sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning. Ofta lär de sjukdomar som rapporteras enligt p 1 omfattas även av p 2, men så behöver inte nödvändigtvis vara fallet. Närmare bestämmelser om i vilka fall anmälan skall ske enligt p 1–2 skall meddelas av regeringen.
En anmälan enligt p 1 skall göras
ofördröjligen, eftersom det i dessa
fall är viktigt att det nödvändiga smittskyddsarbetet kommer igång så snabbt som möjligt. Detta innebär att anmälan helst skall göras samma dag och senast dagen efter sjukdom konstaterats eller misstanke om sådan uppstått. Anmälan skall göras skriftligen, antingen per post eller genom datormedia. En skriftlig anmälan kan i akuta lägen behöva föregås av ett telefonsamtal. En anmälan som enbart sker enligt p 2 behöver däremot generellt sett inte ske lika snabbt. Denna typ av anmälan bör i regel göras antingen snarast, dvs. med samma hastighet som ordinarie postgång, eller periodiskt (vilket innebär rapport varje vecka, månad eller annan lämplig tidsrymd).
Läkare skall inte, såsom idag, beträffande vissa smittsamma sjukdomar även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Det åligger istället smittskyddsläkaren att underrätta relevanta objektansvariga myndigheter om
488
Författningskommentarer
att smittskyddsåtgärder erfordras, se 60 §. Härigenom förenklas förfarandet hos den behandlande läkaren.

Paragrafen fastslår vad anmälan enligt 16 § skall innehålla. Bestämmelsen motsvarar i princip 21 § i gällande smittskyddslag.
Första stycket: i
anmälan skall lämnas uppgifter om den smittades identitet och adress, den sannolika smittkällan och de sannolika smittvägarna samt de åtgärder behandlande läkare vidtagit för att hindra smittspridning. Sådana åtgärder kan förutom behandlingsinsatser t.ex. vara de råd för att förhindra smittspridning som patienten mottagit och olika typer av psykosocialt stöd som behandlande läkare initierat. Vidare skall anmälan innehålla andra typer av uppgifter av betydelse för smittskyddet som kan föreligga i det enskilda fallet, exempelvis uppgifter om patientens yrke om detta är sådant att det kan ha samband med sjukdomsfallet.
Andra stycket: Regeringen får föreskriva att uppgift om identitet och
smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. Här har kommittén haft i åtanke de sjukdomar som omfattas av 1.3 i bilagan till den befintliga smittskyddslagen (gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle) och för vilka identitetsuppgifter m.m. inte anges i anmälan enligt befintlig lagstiftning. Kommitténs överväganden i denna del redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 23.

I paragrafen föreskrivs att närmare bestämmelser om anmälan enligt 16 § bör regleras i föreskrifter, meddelade av regeringen eller myndighet regeringen bestämmer. Bland annat bör föreskrifter meddelas om förfarandet i de fall där misstanke om sjukdom anmälts enligt 16 §, men misstanken efter noggrannare undersökning visat sig vara ogrundad. Paragrafen ger vidare möjlighet att i föreskrifter meddela vissa undantag från anmälningsskyldigheten eftersom behovet av klinisk anmälan respektive anmälan av bl.a. laboratoriefynd varierar mellan olika sjukdomar. Så kan t.ex. beträffande kikhosta laboratorieanmälan vara tillräcklig för uppföljning av vaccinationsprogrammet. I sådant fall kan klinisk anmälan undantas. I andra fall kan vissa uppgifter, t.ex. om eventuella smittvägar, framstå som mindre relevanta varför undantag kan göras i anmälningsskyldigheten.
Författningskommentarer 489
Utredning av sjukdomsfall
Läkarundersökning

I paragrafens
första stycke regleras den enskildes skyldighet att söka lä-
kare och låta sig undersökas. Skyldigheten överensstämmer med de fall då den enskilde enligt 22–23 §§ är skyldig att medverka till smittspårning. Detta innebär att den enskilde åläggs en sådan skyldighet då han eller hon vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom eller annan smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl (för innebörden av detta begrepp, se kommentaren till 22 §). I dessa fall skall den enskilde utan dröjsmål söka läkare. Anledning att befara att man bär på dylik sjukdom kan t.ex. föreligga då kliniska symtom uppträder eller om man utsatts för risk att smittas vid kontakter med någon som man vet eller får reda på är smittad. Skyldigheten kan också uppkomma genom att man underrättas om risken i ett smittspårningsärende. Liksom i gällande lag bör det inte vara den enskildes egen uppfattning som är avgörande för om skyldighet föreligger eller inte.
Syftet med läkarundersökningen är att försöka klarlägga vilken sjukdom det är fråga om. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av smittskyddshänsyn, dvs. för att konstatera om smittsamhet föreligger. Undersökningen får sålunda inte enbart vara motiverad av att man vill kunna behandla sjukdomen hos den enskilde. En sådan skyldighet torde stå i strid med principerna om frivillig behandling. När det gäller rent medicinska motiv torde det inte heller finnas någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar på annat sätt än andra allvarliga sjukdomar.
Andra stycket reglerar läkarens undersökningsskyldighet. Även här
är skyldigheten begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar eller andra sjukdomar vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl. Skyldigheten gäller såväl privat som offentligt verksamma läkare. Enligt gällande smittskyddslag krävs, för att läkarens skyldighet skall aktualiseras, att han har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte några sådana begränsningar. Att en läkare skall ha kompetens för det han gör följer redan av andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område. Om läkaren inte anser sig ha kompetens att genomföra en undersökning åligger det honom att se till att kompetent läkare tar vid liksom om läkaren av annan anledning har förhinder att genomföra undersökningen.
490
Författningskommentarer
Om en patient misstänks bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom men motsätter sig erforderlig undersökning eller provtagning skall läkaren enligt
tredje stycket ofördröjligen göra anmälan till smittskydds-
läkaren. Ofördröjligen innebär att anmälan i princip skall göras samma dag. Bestämmelsen täcker situationen då en patient av någon anledning söker läkarvård. För fall då misstanke om smitta framkommit vid smittspårning finns bestämmelser i 25 §.

Paragrafen ersätter 36 § i gällande smittskyddslag. Enligt den föreslagna bestämmelsen kan tvångsundersökning i vissa särskilda fall beslutas beträffande en person som med fog misstänks bära på allmänfarlig smittsam sjukdom. Tillämpningsområdet för tvångsundersökning är något snävare än vad som gäller beträffande den allmänna skyldigheten att uppsöka läkare (19 §). Dels skall det vara fråga om en allmänfarlig smittsam sjukdom. Dels måste det finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan vara smittad. Liksom vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag är det inte tillräckligt att personen enbart har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt innebär risk för att han eller hon skall smittas. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå då en patient av någon anledning uppsöker läkare antingen genom vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för en konkret smittrisk. Särskilda krav måste dock ställas på sådana uppgifter; tvångsundersökning skall inte kunna grundas på allmänt hållna påståenden om att en person utsatts för smittrisk.
Tillämpningsområdet begränsas ytterligare av att tvångsundersökning endast kan beslutas om ovissheten medför påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Om risken för att andra smittas av en eller annan anledning är liten bör undersökning inte få genomföras mot den enskildes vilja. Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde.
Omfattningen av undersökningen och provtagningen avses motsvara vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Vilka undersökningar och prov som skall göras respektive tas får avgöras från fall till fall. Ibland kan det vara tillräckligt med endast klinisk diagnos, medan det i andra fall kan krävas någon form av provtagning. Mindre ingrepp som t.ex. provtagning från saliv, urin, avföring eller blod får tålas av den enskilde. Däremot får ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydliga men inte genomföras.
Beslutsrätten om tvångsundersökning skall i första instans tillkomma länsrätten. Detta föreslås mot bakgrund av den vikt som Europakonventionen och regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integri-
Författningskommentarer 491
teten. Tvångsundersökning kan även innebära ett frihetsberövande i Europakonventionens mening, se kap. 21. Visserligen torde det långt i från i alla fall vara fråga om särskilt ingripande undersökningar. Rättssäkerhetsskäl talar dock för att domstolsprövning alltid bör ske.
Domstolen har att pröva målet skyndsamt, se 77 §. Skulle situationen vara av så allvarlig och brådskande art att en omedelbar undersökning är nödvändig och domstolens beslut inte kan avvaktas ges enligt 36 § en möjlighet för smittskyddsläkaren att tillgripa tillfällig isolering.
I paragrafens sista stycke åläggs den läkare som utfört läkarundersökningen en skyldighet att omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av denna.

Bestämmelsen motsvarar i princip 19 § i gällande smittskyddslag. Enligt den föreslagna bestämmelsen skall emellertid inte endast den tidigare behandlande läkaren utan också smittskyddsläkaren underrättas om ett läkarbyte.
Smittspårning

Bestämmelsen ersätter 18 § i nu gällande smittskyddslag och behandlar läkares och viss annan hälso- och sjukvårdspersonals ansvar vad gäller smittspårning. Vid vilka sjukdomar smittspårning blir aktuell anges i
första =stycket. Smittspårning skall ske då fråga är om allmänfarliga
smittsamma sjukdomar eller andra smittsamma sjukdomar vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl. Det rör sig således om ett större antal sjukdomar än de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna; här avses även sjukdomar som kan leda till allvarliga konsekvenser för den drabbade om t.ex. behandling inte ges i tid och som om de får en större spridning utgör en belastning för folkhälsan. I dessa fall är det viktigt dels att smittkällan spåras upp, dels att man når människor som kan ha smittats av sjukdomen för att kunna erbjuda dessa behandling eller förebyggande insatser som information, vaccination m.m. Typexempel på sjukdomar som omfattas av bestämmelsen, förutom de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna, är mag- och tarmsjukdomar som salmonella, campylobacter, EHEC och hepatit A. Beträffande sexuellt överförbara sjukdomar rör det sig främst om gonorré, klamydia och syfilis. Andra sjukdomar som också torde omfattas är t.ex. legionella och TBE. Smittspårning skall inte endast ske i de fall smittsam sjukdom konstateras utan även vid
misstænkta fall. Smittskyddsåtgärder
kan, beträffande ett flertal sjukdomar, behöva vidtas även om
492
Författningskommentarer
sjukdomen inte är fastställd och det kan vara viktigt att redan i ett tidig skede nå personer som kan ha smittats av sjukdomen. Regeringen meddelar, enligt
tredje =stycket, närmare föreskrifter om vilka sjukdomar
som avses.
Skyldigheten att söka få upplysningar omfattar uppgifter om vem eller vad patienten kan ha fått smittan i från samt vilka som patienten i sin tur kan ha smittat. För att betona vikten av att den för smittspårningen ansvarige verkligen försöker att få nödvändiga upplysningar sägs i bestämmelsen att den ansvarige
aktivt skall söka få upplysningar.
Riktlinjer och vägledning för hur smittspårningsarbetet bör bedrivas bör ges i allmänna råd (jfr 72 §).
Enligt nuvarande lag är det den behandlande läkaren som har det formella ansvaret för smittspårningsarbetet även om han eller hon i praktiken ofta delegerar det praktiska arbetet till annan hälso- och sjukvårdspersonal, se vidare kap. 5.2. Föreslagen bestämmelse innebär viss utvidgning av den personkrets som ansvarar för smittspårningsarbetet med den enskilde patienten. Behandlande läkare är dock skyldig att tillse att ansvaret ges till personal med kompetens för arbetet.
Den som ansvarar för smittspårningen är enligt
andra stycket skyl-
dig att tillse att personer som hans eller hennes patient kan antas ha smittat underrättas om sjukdomen och anmodas att söka läkare. Den som ansvarar för smittspårningen behöver dock inte i samtliga fall personligen kontakta den som kan antas ha smittats. Om det är lämpligt kan detta överlåtas åt patienten, antingen självständigt eller med stöd av läkare eller kurator. Bedömningen får göras med ledning av den praxis som utvecklats bl.a. inom STD-vården och vid behov bör vägledning och riktlinjer ges ut centralt. Ansvarig personal har dock alltid en skyldighet att kontrollera att den som man antar kan ha smittats verkligen har underrättats om misstanken och att han eller hon anmanats att uppsöka läkare. Kontrollen bör också omfatta om personen verkligen sökt läkare. I de fall berörd person inte har uppsökt läkare bör han eller hon i första hand försöka övertalas att göra detta och också underrättas om sin skyldighet enligt 19 §.

Bestämmelsen ersätter 14 § i gällande smittskyddslag. Med hänsyn till smittspårningens centrala betydelse för smittskyddet skall den enskilde patienten även fortsättningsvis vara skyldig att, så gott han eller hon förmår, medverka till att utröna varifrån smittan kan ha erhållits och till vem smittan kan ha spritts.
Den sista meningen i bestämmelsen tar sikte på fall då smittskyddsläkaren tagit över smittspårningen (se 24 §).
Författningskommentarer 493

Hälso- och sjukvårdspersonals skyldighet att genomföra smittspårning regleras i 22 §. Den person som skall genomföra smittspårningen måste inte bara ha goda epidemiologiska kunskaper; han måste också besitta en förmåga att kunna sätta sig in i den enskilda patientens livssituation. En smittspårning skall genomföras på ett sätt som inte verkar kränkande för patienten och den eller de personer som denne kan ha smittat eller smittats av. Uppgiften kan vara mycket tidskrävande. Undersökningar har visat att det förekommer att läkare underlåter att utföra lagstadgad smittspårning eller utför den på ett bristfälligt sätt. Detta kan bero på olika faktorer, t.ex. kompetensbrist och tidspress. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på tillfredsställande sätt, ges i bestämmelsen möjlighet för smittskyddsläkaren att befria behandlande läkare (eller annan personal) från uppgiften och överlämna den till en person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Detta kan ske i två fall. Dels efter underrättelse från den behandlande läkaren själv (eller annan personal), då han inte ser sig i stånd att genomföra viss smittspårning. Dels då smittskyddsläkaren i sitt arbete själv finner att ett visst smittspårningsärende inte utförs på riktigt sätt (jfr 53 § p 4). Avsikten är inte i första hand att smittskyddsläkaren själv skall ta över smittspårningen. Emellertid kan smittskyddsläkaren i undantagsfall finna det lämpligt att så sker, t.ex. vid större epidemier av födoämnesburen smitta eller dylikt. Han har då möjlighet att personligen utföra smittspårningen. Ett överlämnande eller övertagande enligt bestämmelsen kan avse smittspårningsärendet i sin helhet eller enbart del därav, såsom själva kallelsen av de av patienten uppgivna personerna samt kontroll av att dessa söker läkare.

Bestämmelsen ersätter 26 § i nuvarande smittskyddslag. Skyldigheten att göra anmälan till smittskyddsläkaren gäller endast vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar (jfr 20 § om tvångsundersökning). Någon anmälningsplikt föreligger inte vid andra sjukdomar; i stället åligger det den som ansvarar för smittspårningen att aktivt söka påverka personen att söka läkare.
Anmälan skall göras av den som ansvarar för smittspårningen, dvs. i förekommande fall även annan hälso- och sjukvårdspersonal än behandlande läkare. Smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han mottagit anmälan framgår av 54 §.
494
Författningskommentarer
Rèd och stöd

Paragrafen ersätter 16 § i gällande smittskyddslag. Enligt bestämmelsens
första =stycke har läkaren en skyldighet att ge medicinska och
praktiska råd till en patient om hur denne skall undvika att utsätta andra för smittrisk. De allra flesta människor vill undvika att smitta andra, och en skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att skydda sina medmänniskor finns intagen i 12 §. För att kunna fullgöra sina skyldigheter skall den enskilde ges tillräckliga förutsättningar för att ta ansvar. En sådan förutsättning är att den enskilde får individuellt utformad information om vad han eller hon kan göra för att förhindra att smitta sprids vidare. Det kan här erinras om att läkare har en allmän skyldighet enligt andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område att ge upplysningar och råd till patienten rörande sjukdom som patienten drabbats av. Detta gäller självklart också smittsamma sjukdomar.
Vilka råd läkaren skall ge bör bygga på sjukdomens art och den enskildes livssituation. Liksom nu kan dessa råd avse bl.a. den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. I rådgivningen skall också ingå information om sjukdomens art, smittsamhet och smittvägar. Det kan vara svårt för den enskilde läkaren att i alla fall ha tillräckliga kunskaper om vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas. Vägledning bör därför ges centralt i form av allmänna råd (jfr 72 §) och vid tveksamhet bör läkaren kontakta smittskyddsläkaren, som har en lagstadgad skyldighet att bistå honom (53 § p 4). Enligt 53 § p 5 har smittskyddsläkaren en skyldighet att tillse att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. De s.k. smittskyddsbladen som ges ut av Smittskyddsläkarföreningen bör också kunna utgöra ett hjälpmedel. Uppgifter om vilka råd och anvisningar som givits patienten skall enligt 3 § andra stycket p 5 patientjournallagen (1985:562) intas i den patientjournal som vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras för varje patient. En sådan dokumentering utgör ett slags "kvitto" på att rådgivning har ägt rum och underlättar för såväl patienten som läkaren att vid följande kontakter få klarhet i vilka individuella råd som har givits.
I
andra stycket stadgas att nödvändigt psykosocialt stöd skall erbju-
das om den enskilde personen av smittskyddsskäl behöver det. Utgångspunkten för bestämmelsen är kommitténs överväganden angående samhällets skyldighet att bistå den enskilde smittade så att denne kan ta sitt ansvar, se kap. 25. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvändig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste så snart som möjligt få erforderligt stöd och hjälp.
Författningskommentarer 495
Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behandling och dylikt som är avgörande utan den enskilde kan också behöva stöd i sin livssituation. Det stöd som skall erbjudas enligt bestämmelsen avser dock inte allmänna stödbehov utan stödet skall behövas av smittskyddsskäl. Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren själv, men också av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens t.ex. kuratorer, psykologer eller psykoterapeuter. Psykosocialt stöd kan i vissa fall även tillhandahållas genom olika frivilligorganisationer.

Enligt bestämmelsen är läkaren – i likhet med vad som gäller enligt 25 § i nuvarande smittskyddslag – skyldig att anmäla till smittskyddsläkaren då den enskilde patienten inte iakttar nödvändiga försiktighetsåtgärder. Bestämmelsens
första stycke gäller endast då fråga är om all-
mænfarliga smittsamma sjukdomar. Till skillnad från nuvarande regle-
ring lämnas i paragrafen ett uttryckligt utrymme för läkaren att inte göra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Den föreslagna bestämmelsen motiveras bl.a. av vikten av att en patient som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall känna tillräckligt förtroende för att kunna ta upp och diskutera sina svårigheter med läkaren.
Enligt
andra stycket skall anmälan enligt första stycket också göras
vid annan smittsam sjukdom, om det finns särskild risk för smittspridning. Bestämmelsen är främst tänkt att tillämpas då risk föreligger för att smitta skall spridas i slutna miljöer såsom sjukhem och daghem. Det skall understrykas att möjlighet för smittskyddsläkaren att vidta tvångsåtgärder
inte föreligger vid anmälan enligt andra stycket (till skillnad
mot vad som gäller efter anmälan enligt första stycket). Syftet är att smittskyddsläkaren skall kunna använda sina allmänna befogenheter enligt 53 § samt få till stånd ett samtal med den smittade.
Vèrd och behandling

Den vård och behandling som skall erbjudas är sådan som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet erfordras för att undanröja eller minska risken för smittspridning. För sådan vård och behandling som den enskilde kan behöva för sjukdomen i sig och som inte påverkar smittsamheten gäller bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Aktuell bestämmelse innebär inte att behandling eller medicinering kan ske mot den enskildes vilja. Med särskilda behandlingsinsatser avses exempelvis behandling för missbruk av alkohol eller narkotika.
496
Författningskommentarer

Paragrafen ersätter del av 25 § i nu gällande smittskyddslag. Till skillnad från nuvarande reglering lämnas dock i paragrafen uttryckligen ett utrymme för läkaren att inte göra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Se även kommentaren till 27 §.

Av 33 § framgår att isolering oberoende av samtycke i princip inte kan användas i syfte att endast skydda någon eller några individer i den smittades personliga omgivning. I sådant fall kan smittrisken förebyggas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Ett sådant sätt är underrättelse till närstående av behandlande läkare, vilket regleras i den här föreslagna paragrafen.
Sådan underrättelse innebär visserligen en viss begränsning av nuvarande sekretesskydd men är å andra sidan en mindre ingripande åtgärd än isolering enligt 33 § då den smittade personen inte vill medverka. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade patienten och läkaren kan underrättelse endast ske då den som utsätts för risk att smittas är en till den smittade personen närstående och då det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken. Med närstående avses make eller annan person som den smittade personen lever med i en relation eller andra nära familjemedlemmar som han eller hon lever tillsammans med. Underrättelse får endast äga rum om fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom och om läkaren bedömer att den närstående löper en påtaglig risk att smittas.
Att underrättelseskyldigheten, om särskilda skäl föreligger, istället kan fullgöras av smittskyddsläkaren framgår av paragrafens
andra
stycke. Sådana särskilda skäl kan t.ex. vara att behandlande läkare har
svårt att få kontakt med en till patienten närstående person eller att underrättelseskyldigheten kräver särskild erfarenhet som den behandlande läkaren saknar.
Genom det av kommittén föreslagna tillägget i 7 kap. 1 § sekretesslagen klarläggs att underrättelse enligt ovan kan lämnas utan hinder av sekretess.
Innehèll i anmælan m.m.

Paragrafen motsvarar 27 § i gällande smittskyddslag. Bestämmelsen reglerar vad anmälningar till smittskyddsläkaren enligt 19 § tredje stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall innehålla. I samtliga typer av anmälan skall finnas uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades
Författningskommentarer 497
identitet, adress samt andra uppgifter som den som anmäler bedömer vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmälan som görs därför att någon vägrar låta sig läkarundersökas (19 § tredje stycket eller 25 §) skall även innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

I paragrafens
första stycke regleras skyldigheten för behandlande läkare
att i somliga fall underrätta annan läkare om viss patients smitta samt om de medicinska och praktiska råd som läkaren givit patienten enligt 26 §. Sådan underrättelse skall ske om någon som för smitta av allmänfarlig smittsam sjukdom tas in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på annan vårdinrättning. Mottagare av underrättelsen är den läkare som svarar för hälso- och sjukvården på vårdinrättningen i fråga. Syftet med underrättelseskyldigheten är att risken för smittspridning så långt som möjligt skall minskas vid tvångsomhändertagandet.
Nuvarande smittskyddslag innehåller en bestämmelse om motsvarande underrättelseskyldighet för det fall intagning sker av någon som för smitta av hivinfektion (32 §). Det är dock inte enbart vid hivinfektion som behov kan finnas för läkaren på vårdinrättningen att få uppgifter om den intagne. Det gäller även vid t.ex. hepatit B, tuberkulos och andra svåra smittsamma sjukdomar. Här föreslagen bestämmelse innebär därför att underrättelse skall ske vid samtliga allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Liksom enligt nu gällande smittskyddslag avses med annan vårdinrättning i lagtextens mening LVM-hem, institutioner som lämnar vård enligt lagen (1990:52) om vård av unga samt vårdinrättningar för psykisk tvångsvård. Att hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma vid kriminalvårdsanstalt, LVM-hem eller s.k. särskilda ungdomshem i sin tur har skyldighet att i vissa fall underrätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom framgår av 37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och 12 § tredje stycket lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Kommittén föreslår att dessa bestämmelser skall anpassas till den nu föreslagna smittskyddslagen, se den allmänna motiveringen kap. 32.
Enligt
andra =stycket skall läkaren på vårdinrättningen underrätta
smittskyddsläkaren om den intagne inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. Smittskyddsläkaren kan då ge råd om lämpliga åtgärder. Vid en starkt smittsam sjukdom kan det t.ex. bli fråga om att ge den sjuke medicinsk vård under frivillig isolering på sjukhus. I vissa fall kan situationen vara föranledd av att den smittade
498
Författningskommentarer
inte följer de medicinska och praktiska råd som givits honom till förhindrande av smittspridning. Smittskyddsläkaren skall då utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att förebygga smittspridning, 55 §.
Isolering m.m.
Förutsättningar för isolering

Paragrafen reglerar förutsättningarna för isolering utan samtycke. Sådan isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning. Utgångspunkterna för kommitténs ställningstagande i denna fråga har utförligt behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 26, där bl.a. de principer kommittén menar bör ligga till grund för tillämpningen av tvångsåtgärder redovisats. Därutöver kan följande anmärkas.
Ett första villkor för att isolering utan samtycke skall kunna komma ifråga är att det rör sig om en allmänfarlig smittsam sjukdom enligt 2 § andra stycket. Dessutom krävs att samtliga de förutsättningar som beskrivs i punkterna 1–4 är för handen.
I
punkten 1 ställs krav på att sjukdomen antingen är starkt smittsam
eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisken. Vidare fordras att sjukdomen i det enskilda fallet befinner sig i ett smittsamt skede. Att sjukdomen skall vara starkt smittsam innebär att den skall ha en hög förmåga att avge smittämnet; uttrycket innefattar emellertid också sådana fall där det räcker med en liten infektionsdos för smittöverföring. Som alternativ till stark smittsamhet anges att det skall vara svårt att skydda sig mot smitta. Även om smittsamheten inte är stark kan det vara svårt att skydda sig mot smitta av t.ex. luftburna sjukdomar. Risk att smittas skall i princip föreligga för fler personer än enbart någon eller några individer i den smittades personliga omgivning (se kap. 26.2). I det senare fallet kan smittrisken i allmänhet förebyggas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Exempel på allmänfarliga smittsamma sjukdomar som faller in under de här uppställda kriterierna är hepatit B och C, som båda har hög smittsamhet, samt tuberkulos och difteri, som smittar på ett sådant sätt att det är svårt att skydda sig mot dem. En särskild fråga i sammanhanget är hur sjukdomar som främst överförs genom sexuellt umgänge och inte är starkt smittsamma skall bedömas i nu diskuterat avseende. Frågan är om det kan anses vara svårt att skydda sig mot dem. I och för sig känner människor i allmänhet till smittriskerna vad
Författningskommentarer 499
gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna och kan teoretiskt sett relativt lätt skydda sig mot smitta. De beteendevetenskapliga studierna visar dock att det mänskliga sexualbeteendet är så komplext sammansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för en enskild att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt handlande i konkreta situationer. Med hänsyn härtill omfattas även vissa sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion, av kriterierna i p 1.
Punkten =2 =innebär att isolering oberoende av samtycke inte kan
komma till stånd om inte adekvat stöd och vård som behövs från smittskyddssynpunkt först erbjudits i frivillig form. Utgångspunkten är att de problem en enskild kan ha med att ta ansvar för att smittan inte sprids vidare i första hand skall lösas genom frivilliga åtgärder, t.ex. genom hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens försorg. Det kan röra sig om medicinsk behandling som minskar smittsamheten, olika former av psykosocialt stöd den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar men också skilda typer av stöd som inte direkt har samband med sjukdomen i sig men som har betydelse för hur individen kan ta sitt ansvar (t.ex. vård för missbruksproblem). Domstolen har vid sin prövning av om rekvisiten enligt denna punkt är uppfyllda att göra en objektiv bedömning av erbjudna insatsers ändamålsenlighet och kvalitet med avseende på den enskildes behov. Den enskilde kan inte kräva någon viss insats.
Punkt 3 tar sikte på den enskildes beteende. För den som frivilligt
medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan isolering oberoende av samtycke inte bli aktuell. För att sådan isolering skall kunna komma i fråga skall det av de konkreta omständigheterna i det enskilda fallet klart framgå att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning. Förutsättningarna enligt denna punkt kan t.ex. anses vara uppfyllda om en person nekar till att frivilligt låta sig isoleras då detta krävs för att förhindra smittspridning, vägrar undergå från smittspridningssynpunkt nödvändig behandling eller struntar i föreskrifter som meddelats med stöd av 34 §. Det kan även vara fråga om trovärdiga uppgifter om visst smittfarligt beteende som stöds av annan utredning. Domstolen skall bedöma om de åtgärder som krävts att den enskilde frivilligt medverkat till kan anses adekvata och rimliga.
Punkt 4 uppställer det allmänna kravet att påtaglig risk skall före-
ligga för att andra människor kan smittas om inte isolering sker (jfr förutsättningarna för läkarundersökning mot den enskildes vilja enligt 20 §). I detta ligger bl.a. att smittrisken för andra människor på grund av särskilda omständigheter kan vara utesluten eller i vart fall mera obetydlig. Det kan t.ex. vara så att den enskilde av ett eller annat skäl
500
Författningskommentarer
inte kommer i sådan kontakt med andra människor att de utsätts för smittrisk. I så fall finns inte tillräckliga skäl för isolering. Detsamma gäller t.ex. om ytterligare frivilliga åtgärder bedöms kunna leda till att den enskilde ändrar sitt beteende.

I bestämmelsen regleras möjligheten att till hindrande av smittspridning meddela särskilda föreskrifter som den enskilde har att följa. De överväganden som legat till grund för bestämmelsen redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 26.
Förutsättningarna för att särskilda föreskrifter skall kunna komma i fråga är de samma som för isolering oberoende av samtycke. Föreskrifterna är emellertid mindre ingripande än isolering för den enskilde. Sådana kan meddelas om det bedöms vara en tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning och kan i vissa fall utgöra ett alternativ till isolering oberoende av samtycke.
Föreskrifterna skall avse konkreta åtgärder som den enskilde är skyldig att delta i. De skall vara individuellt utformade med utgångspunkt i den utredning som smittskyddsläkaren gjort om den enskildes situation och behov. Exempel på vad föreskrifterna kan innehålla ges i paragrafens punkt 1–3. Uppräkningen är inte uttömmande. Föreskrifterna skall dock ange åtgärder som bedöms kunna stärka den enskildes förmåga att ta det ansvar som följer av att hon eller han smittats av en smittsam sjukdom av allvarlig art. Det kan t.ex. röra sig om vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården, kontakt med viss läkare eller annan lämplig person för individuellt utformat psykosocialt stöd eller stödverksamhet för smittbärare, missbrukare eller psykiskt eller fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun, kommun eller organisation. Däremot skall föreskrifterna inte omfatta olika försiktighetsåtgärder rörande sjukdomen som sådan (t.ex. att använda skydd vid sexuellt umgänge). Dylika anvisningar ges av behandlande läkare genom de praktiska och medicinska råd som denne skall ge till sin patient enligt 26 § första stycket.
Att länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, har möjlighet att meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med ett beslut om upphörande av isolering framgår av 41 § andra stycket.

Beslut om isolering utan samtycke enligt 33 § samt föreskrifter enligt 34 § fattas av länsrätt. Ansökan härom görs smittskyddsläkaren. Det står länsrätten fritt att besluta om föreskrifter enligt 34 § om rätten anser att detta är tillräckligt, även om ansökan endast avsett isolering enligt 33 §.
Författningskommentarer 501
Till ansökan skall bifogas en utförlig utredning om den enskildes situation och behov. Vidare skall rätten upplysas om de åtgärder som tidigare erbjudits eller vidtagits för den enskilde. Dessutom skall utredningen innehålla en individuell vårdplan utvisande behövliga insatser för att minska risken för smittspridning samt i vilken ordning insatserna kan tillhandahållas. Härigenom kan de insatser som skall vidtas under eller efter isolering förberedas.
Smittskyddsläkaren har ansvar för att utredningen i fråga kommer till stånd. Detta innebär dock inte att han personligen måste ha utfört samtliga delar av densamma.

Paragrafen reglerar möjligheterna till tillfällig isolering i vissa mycket brådskande fall. Vid fall av allmänfarlig smittsam sjukdom kan det i vissa fall uppkomma situationer där smittrisken är så allvarlig och överhängande att frivilliga åtgärder eller domstols beslut om isolering enligt 33 § inte kan avvaktas. Smittskyddsläkaren har därför fått behörighet att besluta om tillfällig isolering om någon som bär eller med fog kan misstänkas bära på sådan smitta genom sitt beteende utsätter annan för omedelbar risk att smittas. Vanligtvis torde det röra sig om en starkt smittsam sjukdom, men det kan även vara fråga om en mindre smittsam sjukdom som den smittade genom sitt beteende utsätter annan för överhängande risk att smittas av.
Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering är att smittspridningen skall förhindras till dess att nödvändiga smittskyddsåtgärder hunnit vidtas. Då åtgärden gäller en person som med fog misstänks vara smittad gäller det även att klarlägga om denne verkligen är smittad. Visar det sig att så inte är fallet eller att sjukdomen inte är i ett smittsamt skede skall isoleringen genast upphöra. Isoleringen skall annars upphöra så snart sådana åtgärder som undanröjer den omedelbara smittrisken kunnat vidtas.
Tillfällig isolering utgör en självständig åtgärd i förhållande till isolering oberoende av samtycke. Är förutsättningarna för isolering enligt 33 § uppfyllda, kan den emellertid följas av ett domstolsbeslut om isolering oberoende av samtycke. Det är dock inte meningen att tillfällig isolering rutinmässigt skall föregå ett förfarande om isolering oberoende av samtycke.
Smittskyddsläkarens beslut skall senast inom två dagar underställas länsrätten för prövning. Sker detta inte, förfaller smittskyddsläkarens beslut. Den tillfälliga isoleringen kan bestå under högst två veckor.
502
Författningskommentarer

Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bruka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt bedriven verksamhet. Isolering oberoende av samtycke samt tillfällig isolering skall därför ske på en vårdinrättning som drivs av ett landsting. Några närmare krav på vårdinrättningens egenskaper ställs inte i lagen, men den måste vara så beskaffad att de i lagen reglerade kraven på isoleringens innehåll m.m. kan uppfyllas. Liksom är fallet enligt nu gällande smittskyddslag finns inget hinder mot att isolering av en person sker utanför det landstingsområde som denne tillhör.

Isolering oberoende av samtycke är lagens sista utväg för att hindra smittspridning. Den skall inte pågå längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Kritik har framförts mot nu gällande smittskyddslag enligt vilken tvångsisolering stundom sträckt sig över mycket lång tid (se kap. 8).
Enligt paragrafen får isolering oberoende av samtycke pågå i högst tre månader, i vilken tid tillfällig isolering inte inräknas. Meningen är att den smittade därefter skall komma i åtnjutande av erforderliga alternativa åtgärder som hindrar eller begränsar risken för smittspridning, t.ex. frivillig behandling för missbruksproblem eller individuellt utformat psykosocialt stöd. I vissa fall kan föreskrifter enligt 34 § bli aktuella, se 41 § andra stycket. Även under isoleringstiden skall den isolerade erbjudas den vård och det stöd han behöver.
I undantagsfall kan nödvändiga alternativa åtgärder inte komma till stånd innan de stipulerade tre månaderna löpt till ända. Länsrätten kan då, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta att isoleringen skall pågå i ytterligare högst tre månader. Tiden kan därefter inte vidare förlängas. Befinns efter en tid efter det att isoleringen upphört att den enskilde återigen uppfyller förutsättningarna för isolering oberoende av samtycke enligt 33 § finns emellertid inget hinder mot att smittskyddsläkaren på nytt ansöker om isolering.
Även varaktigheten av meddelade föreskrifter begränsas i tiden. Sådana får ges för en tid av högst sex månader. Föreligger därefter fortsatt behov av föreskrifter kan länsrätten förlänga dessas giltighet med högst sex månader i taget. Sådant beslut initieras genom ansökan av smittskyddsläkaren. Länsrätten kan även, när som helst under föreskrifternas giltighetstid, besluta om förändring av deras innehåll.

När länsrätten fattat beslut om isolering oberoende av samtycke skall smittskyddsläkaren genast underrätta det landsting eller den kommun som har ansvaret för att de för den smittade behövliga insatserna kom-
Författningskommentarer 503
mer till stånd. Detta för att den ansvarige huvudmannen tillsammans med smittskyddsläkaren så snart som möjligt skall kunna förbereda sådana åtgärder som den smittade behöver vid isoleringens upphörande.

Den som är isolerad enligt bestämmelserna om tillfällig isolering eller isolering oberoende av samtycke kan när som helst under isoleringstiden begära att isoleringen skall upphöra. Länsrätten skall då omedelbart pröva frågan. Finner länsrätten att skäl för isolering inte längre föreligger skall domstolen omedelbart häva beslutet. Kommer det till smittskyddsläkarens kännedom att skäl för isolering inte längre föreligger är även han behörig att upphäva beslutet. Häver smittskyddsläkaren ett beslut om isolering skall han snarast underrätta länsrätten om detta.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsättningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med beslut om isoleringens upphörande. Detta innebär att skäl för isolering i och för sig fortfarande föreligger, men att föreskrifter i fortsättningen bedöms vara en tillräcklig åtgärd.
Isoleringens innehåll

Bestämmelsen motsvaras delvis av 43 § i nu gällande smittskyddslag. Första stycket är emellertid anpassat till det innehåll isolering oberoende av samtycke skall ha enligt den nya lagen och innehåller ett påpekande om att den smittade redan under isoleringstiden skall få det stöd och den hjälp som krävs för att risken för smittspridning skall förebyggas eller så långt som möjligt minskas. Det är viktigt att isoleringstiden inte blir ett passivt frihetsberövande; insatser för att stärka den enskildes förmåga att ta sitt ansvar bör påbörjas redan där.

Innehållet i paragraferna motsvaras av 43 a § och 43 b § i nu gällande smittskyddslag.
504
Författningskommentarer
Särskilda befogenheter vid isoleringen

Paragrafen motsvaras av 44 § i nu gällande smittskyddslag. Smittskyddsläkaren kan begära biträde av polismyndighet för att återföra den som avvikit från vårdinrättningen (84 § 3).

Enligt 45 § i gällande smittskyddslag är det för en tvångsisolerad förbjudet att inneha bl.a. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Vad beträffar olovligt narkotikainnehav är sådant straffbelagt redan enligt narkotikastrafflagen (1968:64). Men bestämmelsen i gällande smittskyddslag innebär även att en tvångsisolerad inte kan inneha t.ex. en flaska lättöl. Den som är isolerad behöver emellertid inte vara missbrukare. Den nu föreslagna paragrafen är därför så utformad, att det görs möjligt att omhänderta alkoholhaltiga drycker, narkotika, andra berusningsmedel, föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk m.m. då egendomen kan vara till skada för den isolerade själv eller till men för ordningen på vårdinrättningen. Under förutsättning att ordningen på vårdinrättningen tillåter det, är det således fortsättningsvis möjligt för en isolerad att t.ex. dricka lättöl eller svagdricka till maten eller att inneha ett till honom receptförskrivet sömnmedel som är klassificerat som narkotika.

Bestämmelserna motsvarar 46–48 §§ i nu gällande smittskyddslag.
Vistelse utanför vårdinrättningen

Paragraferna, som ersätter 49 § och 50 § i befintlig lag, reglerar möjligheten att bevilja tillstånd för en person som är isolerad oberoende av samtycke att under viss tid vistas utanför vårdinrättningens område. Bestämmelserna innebär en inskränkning av denna möjlighet jämfört med bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag. Under den tämligen korta isoleringstiden kan dock vistelse utanför vårdinrättningens område bara få förekomma i undantagsfall, och då endast under en mycket begränsad tid. Sådan vistelse kan enbart tillåtas om den antingen är påkallad av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans närmaste (t.ex. för att besöka en svårt sjuk närstående eller för att närvara vid närståendes begravning) eller om vistelsen utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen av den smittade (exempelvis del-
Författningskommentarer 505
tagande i aktivitet anordnad av en frivilligorganisation). Tillstånd kan givetvis endast komma i fråga om vistelse utanför vårdinrättningens område bedöms kunna ske utan risk för smittspridning.
Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område kan inte ges vid tillfällig isolering. Detta får anses följa av den överhängande smittrisk som förutsätts för tillfällig isolering. Eventuella nödvändiga besök utanför vårdinrättningen får därför i dessa fall genomföras tillsammans med personal från inrättningen.
6PLWWVN\GGVOlNDUHQ
Smittskyddslækarens allmænna skyldigheter

Smittskyddsläkaren har enligt gällande smittskyddslag en central roll i samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smittskyddsläget i länet och är den som har den bästa kompetensen för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Hans huvudsakliga arbetsuppgifter bör inte förändras genom den nya lagen (kommitténs närmare överväganden i denna fråga presenteras i den allmänna motiveringen, kap. 29). Även i fortsättningen skall han således ha ansvaret för den övergripande ledningen av smittskyddsarbetet inom den område där han är verksam. Smittskyddsläkaren skall liksom idag planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet (jfr 7 § p 1 och 2 i gällande smittskyddslag).
Enligt 9 § kan det finnas flera smittskyddsläkare inom ett område. Det kan i sådant fall finnas övergripande uppgifter som det är lämpligt att en av dem har ansvar för, t.ex. epidemiplan eller vaccinationsprogram. Detta är en fråga som huvudmannen enligt paragrafens
andra
stycke får besluta om.

I paragrafen anges några särskilt viktiga uppgifter som smittskyddsläkaren har att sörja för inom smittskyddet. Uppräkningen är dock på intet sätt uttömmande. Ordningsföljden på uppgifterna avses spegla den nya smittskyddslagens uppbyggnad.
Paragrafen kan närmast jämföras med 7 § i den gällande smittskyddslagen. Uppbyggnaden är dock delvis annorlunda. Det är inte avsikten att någon av de uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den nu gällande bestämmelsen skall upphöra p.g.a. den nya avfattningen. Även fortsättningsvis skall han ha en mycket aktiv roll i det praktiska
506
Författningskommentarer
smittskyddsarbetet. Däremot utökas smittskyddsläkarnas ansvar på vissa punkter.
Punkt 1: Smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får sådan
upplysning och information om smittsamma sjukdomar att den kan vidta de åtgärder som krävs för att skydda sig mot smitta. Information till befolkningen om sjukdomar, smittvägar, prevention m.m. är många gånger den bästa åtgärden för att förebygga att smittsamma sjukdomar sprids. Informationen kan röra vilka konkreta försiktighetsåtgärder den enskilde bör iaktta (t.ex. vid anrättning av matvaror eller vid sexuellt umgänge) men även vilket vaccinationsskydd som är erforderligt.
Punkt 2: Enligt p 1 skall allmänheten få information om smittskydd.
För grupper som löper särskild risk att smittas av viss sjukdom bör dock riktade insatser göras. Meningen är att smittskyddsläkaren skall verka mer tydligt och aktivt vad gäller dessa grupper. Smittskyddsläkarens åtgärder initieras av den allmänna epidemiologiska situationen. Det kan t.ex. röra sig om uppmaningar till pensionärer att låta vaccinera sig i influensatider eller anvisningar till sjukvårdspersonal om hur de bör skydda sig mot blodsmitta.
Punkt 3: Smittskyddsläkaren skall tillse att även andra förebyggande
åtgärder än de som nämns under p 1 och 2 vidtas. I detta ingår bl.a. att han skall ge akt på när det av epidemiologiska skäl är påkallat att erbjuda olika typer av vaccinationer och uppmärksamma huvudmannen på detta.
Punkt =4: Smittskyddsläkaren är den person i länet som har bäst
överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar. Det är därför viktigt att han fungerar som ett stöd för sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med dylika sjukdomar. Det gäller inte minst personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Stödet kan ges på olika sätt; det kan röra sig om råd vid telefonförfrågningar, skriftlig information (t.ex. i form av månadsblad eller liknande), föreläsningar m.m. I den omfattning som behövs skall smittskyddsläkaren även undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor. Erforderligt stöd skall dessutom ges till andra aktörer som har uppgifter inom smittskyddet, t.ex. de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Dessa har oftast en begränsad erfarenhet av smittskyddsarbete och kan behöva bistånd vid utförandet av t.ex. smittutredningar där smittan misstänks härröra från ett objekt. Vid behov skall smittskyddsläkaren ge råd om lämpliga smittskyddsåtgärder.
Punkt 5: Spårningen av smittkälla samt personer som den smittade i
sin tur kan ha utsatt för smittrisk är en mycket viktig uppgift inom smittskyddet. En omsorgsfullt utförd smittspårning innebär att smittade personer urskiljs och kan hindras från att sprida smittan vidare. Det
Författningskommentarer 507
förekommer emellertid att behandlande läkare underlåter att smittspåra eller utför uppgiften bristfälligt. Detta kan t.ex. bero på tids- eller kompetensbrist. Smittskyddsläkaren har visserligen redan idag ett ansvar för att smittutredningarna blir fullständiga. Genom den föreslagna bestämmelsen blir dock hans ansvar i denna fråga mer tydligt uttryckt. Uppgift om smittspårning får han i det enskilda fallet genom den anmälan behandlande läkare m.fl. har att göra då fråga är om vissa typer av sjukdomar (se 16–18 §§). En sådan anmälan skall bl.a. innehålla uppgifter om den sannolika smittkällan samt om de åtgärder läkare vidtagit för att hindra smittspridningen. I 24 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkaren i vissa fall kan befria behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal från ett smittspårningsärende och överlämna det till annan eller själv fullgöra uppgiften.
Smittskyddsläkaren skall även se till att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. Genom anmälan enligt 16 § får smittskyddsläkaren reda på de medicinska och praktiska råd som behandlande läkare gett patienten enligt 26 §. Uppmärksammar smittskyddsläkaren att de givna råden av en eller annan anledning kan ifrågasättas eller behöver kompletteras, skall han kontakta behandlande läkare om detta.
Punkt 6: Enligt 11 § bör var och en medverka till att spridningen av
smittsamma sjukdomar förhindras. Den som vet eller har anledning att misstänka att han är smittad av en allvarlig sjukdom är dessutom skyldig att vidta de åtgärder som han kan för att skydda andra mot smittrisk samt informera vissa personer om sin smitta, nämligen dem som han kommer i sådan kontakt med att de kan komma att smittas, 12 §. Han är också i vissa fall skyldig att söka läkare och låta denne göra erforderliga undersökningar samt att medverka i smittspårningsarbetet.
För att den enskilde skall kunna klara av att fullgöra sina skyldigheter enligt lagen skall den behandlande läkaren se till att han får erforderlig information samt den vård och det stöd han behöver. Även smittskyddsläkaren skall stödja den enskilde i detta sammanhang. Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att den enskilde verkligen får det stöd eller den vård som är påkallad av sjukdomen eller av smittrisken. Han skall utreda vilka problem den smittades svårigheter bottnar i och vilka insatser som krävs för att komma till rätta med problemen. Det kan röra sig om medicinsk vård, men också om t.ex. vård för drogproblem eller psykosocialt stöd i olika former. Betonas bör emellertid att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge medicinsk vård eller samtalsstöd till den enskilde. Inte heller är meningen att smittskyddsläkaren skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn. Hans insatser enligt bestämmelsen torde främst aktualiseras efter det att en enskild smittad klagat på att han inte får det stöd han anser sig be-
508
Författningskommentarer
höva, efter anmälan om en smittad persons misskötsamhet från behandlande läkare eller efter en anhållan om hjälp från behandlande läkare i ett enskilt fall.
Punkt 7: Varje år inträffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall på sjuk-
hus, sjukhem och i s.k. särskilda boendeformer för äldre eller funktionshindrade som en följd av smittspridning på grund av bristfälliga rutiner. Bristerna kan vara av olika slag. Det kan t.ex. röra sig om att personalen inte tvättar händerna ordentligt, felaktig praxis vad gäller användning av engångsmaterial eller andra brister beträffande olika objekt (exempelvis undermålig rengöring av handfat, brister i vatten- och ventilationsanläggningar m.m.) eller underlåtenhet att placera en särskilt smittsam patient på enskilt rum. De vanligaste vårdhygieniska problemen torde, enligt Socialstyrelsens rapport 1998:19, vara diarrésjukdomar, återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott. Om det inte är fråga om samhällsfarliga sjukdomar bedriver dock smittskyddsläkaren idag sällan någon utredning eller smittspårning inom de lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård; andra typer av vårdrelaterade infektioner förutsätts lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Vilka resurser den enskilde huvudmannen har på detta område varierar emellertid.
Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han enligt 9 § första stycket verkar. Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade infektioner ges smittskyddsläkaren ett uttryckligt ansvar för bevakningen av att tillräckliga åtgärder kommer till stånd. Vid brister i detta hänseende skall han påtala för den aktuella huvudmannen eller ansvarige vårgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 56 § och 58 §).
Punkt 8: Det är av största vikt att smittskyddsläkaren håller sig in-
formerad om smittskyddssituationen i det område som han ansvarar för. Uppgifter om smittskyddsläget får han bl.a. från de anmälningar om inträffade sjukdomsfall som läkare har att göra enligt 16–18 §§. Uppmärksammar smittskyddsläkaren vid övervakningen förhållanden som kräver smittskyddsåtgärder, skall han skyndsamt se till att sådana vidtas. Smittskyddsläkaren skall också medverka i den nationella epidemiologiska uppföljningen.

Bestämmelsen, som behandlar smittskyddsläkarens skyldigheter då han fått anmälan om att en person som antas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte låter sig undersökas av läkare, ersätter del av
Författningskommentarer 509
28 § i nu gällande smittskyddslag. Efter anmälan har smittskyddsläkaren att utreda ärendet, ta reda på varför den misstänkt smittade inte låter läkarundersöka sig samt vilka åtgärder som kan vidtas för att detta frivilligt skall ske. Om inte särskilda skäl talar däremot skall i smittskyddsläkarens utredning ingå ett personligt samtal med den enskilde. Går det inte att nå resultat på detta sätt kan det i vissa fall bli aktuellt med att ansöka till länsrätten om tvångsundersökning (20 §).

I bestämmelsen regleras smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han fått en anmälan om att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder för att skydda andra mot smitta eller inte följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra. Bestämmelsen ersätter del av 28 § i nu gällande smittskyddslag.
Efter att ha fått anmälan skall smittskyddsläkaren påbörja den utredning om den enskilde som krävs för att han skall kunna ta ställning till vilka insatser som erfordras för att smittspridning skall förhindras. Som huvudregel skall i utredningen ingå ett personligt samtal med den enskilde. Detta samtal behövs främst för att klarlägga vilka svårigheter den enskilde har och vilka frivilliga insatser som kan vara adekvata. Samtalet kan också fylla funktionen att inskärpa situationens allvar hos den enskilde så att han eller hon inser sitt eget ansvar för att hindra smittspridning. Smittskyddsläkaren har vidare rätt att få uppgifter från vissa myndigheter och personal inom hälso- och sjukvården (63 §). Är det nödvändigt för en utredning får han dessutom underrätta socialnämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten om bl.a. den enskildes identitet och vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa, se 65 §.

Uppmärksammar smittskyddsläkaren brister i smittskyddet skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som är skyldig att avhjälpa bristerna. Det kan t.ex. röra sig om brister i smittskyddet på sjukhus, sjukhem eller i s.k. särskilda boendeformer (jfr 53 § p 7). Sker inte rättelse, och medför detta fara från smittskyddssynpunkt, skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet (dvs. Socialstyrelsen om fråga är om hälso- och sjukvård eller länsstyrelsen om det gäller socialtjänsten). Anmälan skall användas som ett yttersta påtryckningsmedel och bör ske först om huvudmannen, trots påpekande, inte åtgärdat bristerna. Tillsynsmyndigheten kan enligt 58 § efter anmälan förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som krävs.
510
Författningskommentarer

Upptäcker smittskyddsläkaren i sitt arbete enligt 53 § p 6 att en enskild smittad inte erbjuds det stöd eller den vård som han behöver för att förebygga smittspridning skall smittskyddsläkaren kontakta ansvarig huvudman (dvs. kommun eller landstingskommun) och påtala detta. I de allra flesta fall förutsätts huvudmannen ta påpekandena på allvar och åtgärda bristerna. Men om så inte skulle ske skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet, som efter anmälan kan förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder, 58 §.

Den berörda tillsynsmyndigheten kan, efter anmälan av smittskyddsläkaren, förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som erfordras. Skyldigheten att vidta åtgärder bygger på, förutom smittskyddslagen, befintliga regler i hälso- och sjukvårdslagen. På socialtjänstområdet följer skyldigheterna att erbjuda stöd m.m. av befintliga regler i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Föreläggandet skall vara skriftligt och bl.a. innehålla uppgifter om till vem det riktas (adressaten), vilka konkreta åtgärder som skall vidtas och inom vilken tidsfrist detta skall ske. I föreläggandet får vite sättas ut. I lagen (1985:206) om viten finns allmänna regler om vitesföreläggande, vitesbelopp, utdömande av vite m.m. Bland annat anges att vitet som huvudregel skall fastställas till ett bestämt belopp, men att vitet även i vissa fall kan föreläggas som löpande vite. Vitet bestäms då till ett visst belopp för varje tidsperiod av viss längd under vilken föreläggandet inte har följts eller, om föreläggandet avser en återkommande förpliktelse, varje gång adressaten underlåter att fullgöra denna. Frågor om utdömande av viten prövas av länsrätten.

Paragrafens
första stycke motsvarar 12 § andra stycket i gällande smitt-
skyddslag.
Smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdsekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). Sekretess råder således för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden bl.a. mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter. Enligt
andra
stycket får dock nödvändiga uppgifter lämnas till de myndigheter som
skall tillhandahålla vård och stöd till den enskilde (jfr förslaget till 7 kap. 1 § sekretesslagen nedan i 36.8).
Författningskommentarer 511

Ansvaret för åtgärder inom det objektinriktade smittskyddet (t.ex. avseende djur, vatten eller livsmedel) åvilar bl.a. kommunen, Jordbruksverket och Livsmedelsverket. Kommunen respektive myndigheterna har även ansvaret för den utredning som ligger till grund för åtgärderna. Genom den föreslagna bestämmelsen ges en klarare ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna då det gäller det objektinriktade smittskyddet. I bestämmelsen åläggs smittskyddsläkaren att formellt underrätta en kommun – eller annan ansvarig myndighet – om att smittskyddsåtgärder erfordras. Bestämmelsen är kopplad till vissa föreslagna paragrafer i miljöbalken och livsmedelslagen (se kap. 27), vilka slår fast kommuns respektive myndighets ansvar att senast efter en underrättelse från smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs. Underrättelsen innebär dock inte att smittskyddsläkaren har någon direktivrätt mot objektansvariga kommuner eller myndigheter.

Paragrafen motsvarar 12 § tredje stycket i gällande smittskyddslag. Med område avses det område smittskyddsläkaren verkar i enligt 9 § första stycket.

Bedömer smittskyddsläkaren i ett enskilt ärende att vidare smittskyddseller smittspårningsåtgärder inte är erforderliga för att hindra smittspridning skall han ha möjlighet att avskriva ärendet. Detta kan t.ex. bli aktuellt om de personer den smittade kan ha fört smittan vidare till befinner sig utomlands eller av andra skäl inte går att få tag i.
Særskilda befogenheter för smittskyddslækaren

Paragrafen motsvaras närmast av 29 § i gällande smittskyddslag. Skyldigheten att lämna uppgifter gäller bara om det är fråga om allmänfarlig smittsam sjukdom och endast om en begäran om uppgifter framställts av smittskyddsläkaren. Vidare krävs att uppgifterna behövs för att smittskyddsläkaren skall kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen.

Bestämmelsen motsvarar 8 § i gällande smittskyddslag. Den är inte begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen har smittskyddsläkaren i ett enskilt fall, på begäran, rätt att få
512
Författningskommentarer
upplysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter på miljöoch hälsoskyddsområdet samt från sjukvårdspersonal om detta behövs för att han skall kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Några formkrav på själva begäran eller på hur uppgifterna skall lämnas ställs, liksom tidigare, inte. Smittskyddsläkaren har också rätt att ta del av uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Hans rätt att få upplysningar eller att ta del av uppgifter i handlingar är begränsade till de fall då han behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Att begärd uppgift omfattas av sekretess hindrar inte att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren.

Paragrafen ersätter 30 § i gällande smittskyddslag. Den nuvarande bestämmelsen omfattar dock endast hivinfektion. Underrättelse får ske om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 §, dvs. utredning efter anmälan om att den enskilde (vid allmänfarlig smittsam sjukdom) inte iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder eller inte följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor. Om underrättelse skall ske eller inte får avgöras av smittskyddsläkaren efter omständigheterna i det enskilda fallet. Självfallet bör underrättelsen begränsas till den eller de av de nämnda myndigheterna som bedöms kunna lämna relevant information.

Paragrafens
första =stycke motsvarar huvudsakligen 31 § i gällande
smittskyddslag; den befintliga bestämmelsen omfattar emellertid endast smitta av hivinfektion. Enligt det nya
andra stycket är tiden för anmäl-
ningsskyldigheten begränsad till två månader från det att underrättelse enligt 65 § mottagits. Har smittskyddsläkaren av någon anledning inom denna tid inte kunnat avsluta sin utredning, kan han, om han bedömer det nödvändigt på nytt göra underrättelse enligt 65 §. En ny tvåmånadersfrist enligt 66 § andra stycket börjar då löpa.
5lWWWLOOHUVlWWQLQJYLGYLVVDnWJlUGHU 
Paragrafen reglerar kostnadsfrihet beträffande vissa läkemedel. Bestämmelserna om rätt till ersättning vid vissa åtgärder har närmare behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 33.
Enligt bestämmelsen skall läkemedel vara kostnadsfria för den enskilde om läkemedlet bedöms vara ägnat att minska risken för smittspridning. Avsikten är att läkemedel som vid en objektiv vetenskaplig
Författningskommentarer 513
bedömning bedöms minska risken för smittspridning, t.ex. genom att minska smittsamheten eller hämma tillväxten hos smittämnet, skall vara kostnadsfria för den enskilde. Kraven motsvarar vad som gäller enligt nuvarande bestämmelser. Kostnadsfriheten inbegriper enligt paragrafen läkemedel för i princip alla smittsamma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen. Emellertid förutsätts regeringen precisera tillämpningsområdet genom särskilda föreskrifter.
För att omfattas av kostnadsfriheten måste läkemedlet vara förskrivet av läkare. Receptfria läkemedel omfattas således inte. Däremot spelar det ingen roll om förskrivande läkare är verksam inom den offentliga hälso- och sjukvården eller privat praktiserande. Några krav ställs inte heller på att läkaren skall vara ersättningsberättigad enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med landstinget.
Här erinras om att patienter som blivit smittade av hivinfektion inom den svenska hälso- och sjukvården erhåller fria läkemedel enligt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade.

I paragrafen regleras när kostnadsfrihet gäller för undersökning, vård och behandling av smittsam sjukdom.
För kostnadsfrihet förutsätts att det är fråga om undersökning, vård och behandling som är ägnad att minska risken för smittspridning. I den allmänna motiveringen, kap. 33, beskrivs närmare vad som avses med att åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning. Avsikten är att det till grund för kostnadsfriheten skall ligga en objektiv bedömning av åtgärdens betydelse för att minska fortsatt smittspridning. Kostnadsfriheten skall således gälla samtliga åtgärder som direkt kan leda till att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka. Endast sådana åtgärder som saknar direkt betydelse för smittspridningen, t.ex. behandling av komplikationer till sjukdomen, är undantagna från bestämmelsens tillämpningsområde. Läkaren, och inte den enskilde, avgör om åtgärden har betydelse från smittskyddssynpunkt.
Kostnadsfriheten är begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar samt övriga smittsamma sjukdomar som omfattas av bestämmelserna om smittspårning i 22 §. Det är i dessa fall angeläget att den som kan vara smittad söker läkare, och detta bör därför inte medföra kostnader för den enskilde.
Kostnadsfriheten gäller för undersökning, vård och behandling som ges inom landstingets egna hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare under förutsättning att verksamheten är offentligt finansierad. I förhållande till nu gällande ersättningsbestämmelser (63 § i befintlig
514
Författningskommentarer
smittskyddslag) innebär bestämmelsen en viss utvidgning av kostnadsfriheten. För undersökning, behandling och vård som ges av läkare som inte omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och inte har vårdavtal får däremot den enskilde även fortsättningsvis betala själv.
Patienter som har blivit smittade av hivinfektion inom den svenska hälso- och sjukvården erhåller kostnadsfri sjukvård enligt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.

I paragrafen anges vem som har rätt till förmånerna enligt 67 § och 68 §. Med hänsyn till Sveriges medlemskap i EU omfattas även de personer som ingår i personkretsen enligt rådets förordning nr 1408/71 bland de förmånsberättigade. Paragrafens p 3 är en följd av att kommittén föreslår att rätten till kostnadsfria förmåner enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsamma sjukdomar skall regleras i lag (se kap. 33). I övrigt innebär bestämmelsen inte några förändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag.
Här erinras om att asylsökandes rätt att kostnadsfritt erhålla bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen regleras i 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

Bestämmelsen innebär att landstingen svarar för alla kostnader som uppstår på grund av bestämmelserna om kostnadsfrihet för den enskilde, dvs. även för undersökning m.m. som företas av privat verksam läkare med offentlig finansiering. Detta är en skillnad mot nu gällande bestämmelser (jfr 64 § i gällande smittskyddslag), enligt vilka landstinget svarar för kostnader för åtgärder och läkemedel som förordnats inom den egna verksamheten, medan staten svarar för övriga kostnader. Ändringarna är föranledda av förändringar rörande kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och rörande läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.
7LOOV\QPP 
Den statliga tillsynen är ett viktigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smittskyddet. Socialstyrelsen skall även fortsättningsvis ha tillsynen över smittskyddet i landet (jfr 65 § i gällande
Författningskommentarer 515
smittskyddslag), vilket naturligtvis även omfattar smittskyddsläkarnas verksamhet. Styrelsens tillsyn över smittskyddet hänger nära samman med dess tillsyn över hälso- och sjukvården, och styrelsens tillsyn över smittskyddsverksamheten bör samordnas med dess tillsyn över hälsooch sjukvården i stort. Genom bestämmelsen i 71 § ges Socialstyrelsen alla de befogenheter, inklusive möjligheten att förbjuda viss verksamhet, som föreligger vid styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården. Kommitténs vidare överväganden när det gäller tillsynen framgår av den allmänna motiveringen, kap. 29.
Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. I likhet med vad som sker idag skall styrelsen utfärda allmänna råd till ledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Dessa kan behandla skilda frågor, såsom t.ex. riktlinjer för smittspårningsarbetet eller ge vägledning till enskilda läkare beträffande vilka praktiska och medicinska råd som kan vara befogade vid olika slag av sjukdomar.
gYHUNODJDQGHPP 
Paragrafen reglerar vilka beslut av smittskyddsläkare och annan läkare som är överklagbara. Den är uppbyggd efter mönster i 52 § i den gällande smittskyddslagen.
I paragrafens
första stycke anges att vissa beslut får överklagas hos
allmän förvaltningsdomstol. Från och med den 1 oktober 1998 gäller emellertid en allmän regel om domstolsprövning av förvaltningsbeslut. Regeln har införts i 22 a § förvaltningslagen (1986:223), och innebär bl.a. att förvaltningsbeslut överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Det kan ifrågasättas om denna regel bör ersätta bestämmelser i annan lagstiftning, såsom t.ex. smittskyddslagen, om överklagande till allmän förvaltningsdomstol. Regeringen har dock i förarbetena till 22 a § förvaltningslagen uttalat att reglerna i annan lagstiftning fyller en viktig funktion som information till allmänheten, och att särskilda regler om överklagande tills vidare bör behållas i lag och även i fortsättningen införas i ny förvaltningsrättslig lagstiftning.
Jämfört med 52 § i befintlig lag innehåller den föreslagna bestämmelsen ett mindre antal beslut som kan överklagas. Orsaken härtill är att somliga beslut som idag fattas av smittskyddsläkaren enligt den nya lagen istället skall fattas av länsrätten som första instans. Beslut om läkarundersökning som den enskilde motsatt sig skall t.ex. framdeles fattas av länsrätten och inte av smittskyddsläkaren (se kap. 26). Detta innebär även att sådant beslut kan överklagas till kammarrätten. För att kammarrätten skall ta upp ett sådant mål krävs emellertid att prövnings-
516
Författningskommentarer
tillstånd meddelas, se nedan 75 §. Vidare blir det, till skillnad från vad som gäller i dag, länsrätten som i första instans har att pröva en begäran från den isolerade att isolering oberoende av samtycke skall upphöra. Både länsrätten och smittskyddsläkaren har emellertid befogenhet att häva ett beslut om isolering, om de får kännedom om att skäl för sådan inte längre finns.
De smittskyddsläkarens beslut som får överklagas enligt paragrafen är beslut om tillfällig isolering, avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, meddelande av villkor i samband med sådan vistelse samt återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Vidare kan vissa beslut som enligt lagen kan fattas av chefsöverläkare överklagas, nämligen beslut enligt 49 § om att förstöra eller försälja berusningsmedel m.m., samt beslut enligt 44 § om inskränkningar i rättigheterna för den enskilde som isolerats oberoende av samtycke vad gäller sysselsättning, utomhusvistelse, telefonsamtal, besök m.m.

Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av vissa av tillsynsmyndighetens beslut, nämligen sådana som rör förelägganden enligt 58 §.

Bestämmelsen motsvarar 53 a § i den befintliga lagen. Enligt denna krävs inte prövningstillstånd i kammarrätt i mål som gäller tvångsisolering eller upphörande av tvångsisolering. Även i nya lagen föreslås att prövningstillstånd inte skall erfordras i mål som rör frihetsberövande.

Paragrafen motsvarar 55 § i den gällande smittskyddslagen.

Paragrafen motsvarar 54 § i gällande smittskyddslag.

Bestämmelsen motsvarar till del 56 § i nu gällande smittskyddslag.
I
första stycket anges den tidsfrist, inom vilken länsrätten har att ta
upp mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 § och föreskrifter enligt 34 § till prövning. Bestämmelsen innebär att den slutliga handläggningen, i form av muntlig förhandling eller föredragning, måste ha påbörjats inom den föreskrivna tiden. Föreligger särskilda skäl får länsrätten förlänga tiden. Ett särskilt skäl i lagtextens mening kan t.ex. vara att ytterligare utredning måste inhämtas beträffande den person för
Författningskommentarer 517
vilken ansökts om isolering. Med hänsyn till målens brådskade karaktär skall emellertid förlängning av tiden endast ske undantagsvis och när det är oundgängligen nödvändigt.
Andra stycket innehåller särskilda regler om den tidsfrist, inom vil-
ken länsrätten har att ta upp mål om tillfällig isolering enligt 36 §. Dessa mål är av ytterst brådskande karaktär. I 36 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkares beslut om tillfällig isolering måste underställas länsrätten inom två dagar, annars förfaller beslutet. Länsrätten skall i sin tur ta upp målet snarast och senast inom fyra dagar från det att underställningen skedde. Tillfällig isolering får bestå i högst två veckor.
Det har inte föreslagits någon särskild regel i lagen om när dom eller beslut senast skall meddelas. Någon sådan regel finns inte heller i den befintliga smittskyddslagen. Beslut bör emellertid kunna meddelas i nära anslutning till muntlig förhandling, när sådan hållits.
I
sista =stycket bestäms att länsrätten får förordna rörande saken i
avvaktan på målets avgörande då fråga är om isolering oberoende av samtycke, tillfällig isolering eller föreskrifter. Detta gäller även då fråga är om ytterligare isolering eller förlängning av föreskrifter enligt 38 §.

Bestämmelsen, som bl.a. reglerar domstolarnas skyldighet att hålla muntlig förhandling i mål om isolering oberoende av samtycke, tillfällig isolering och upphörande av isolering motsvarar i stort 57 § i gällande smittskyddslag.
Regler om när muntlig förhandling skall hållas i övriga mål enligt smittskyddslagen återfinns i 9 § förvaltningsprocesslagen (1971:291).

Paragrafen ersätter 58 § i gällande smittskyddslag. Huvudregeln är att nämndemän skall delta i handläggningen av mål i kammarrätt enligt smittskyddslagen. Nämndemän skall emellertid inte, med hänsyn till den korta tidsfristen vid prövning, ingå i rätten då målet rör tillfällig isolering. En liknande bestämmelse rörande tillfälliga frihetsberövanden finns i lagen (1990:52) om bestämmelser om vård av unga och i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
I detta sammanhang erinras om domstolens möjlighet enligt förvaltningsprocesslagen att inhämta yttrande från eller hålla förhör med sakkunniga.
Vad gäller rättens sammansättning i länsrätt, se nedan kap. 36.9.

Bestämmelsen ersätter 59 § i gällande smittskyddslag.
518
Författningskommentarer

Bestämmelsen motsvarar 60 § i gällande smittskyddslag. S.k. surrogatdelgivning och kungörelsedelgivning får inte användas vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt smittskyddslagen.

Bestämmelsen motsvarar 61 § i gällande smittskyddslag. Den har sin bakgrund i att många beslut enligt lagen till sin natur är sådana att de måste kunna verkställas genast, t.ex. beslut om tillfällig isolering och läkarundersökning.

I paragrafen regleras när biträde av polismyndighet kan lämnas för att säkerställa vissa enligt lagen beslutade åtgärder. Paragrafen motsvarar till del 62 § i nu gällande smittskyddslag.
Hjälp av polismyndighet kan begäras för att genomföra av länsrätten beslutad läkarundersökning, för att genomföra isolering oberoende av samtycke eller tillfällig isolering samt för att återföra en person som isolerats med stöd av lagen till vårdinrättning. Dylik begäran skall i samtliga fall göras av smittskyddsläkaren. Begäran skall innehålla de uppgifter som polisen behöver för att utföra uppdraget, t. ex. namn och eventuell adress beträffande den som biträdet avser, vilken typ av sjukdom den enskilde kan befaras vara eller är smittad av och vart han skall föras.
Vid biträde vid beslut om läkarundersökning enligt p 1 skall polisen söka upp den som misstänks vara smittad och föra honom till den läkare som skall genomföra undersökningen. Kan undersökningen inte genomföras på annat sätt kan det ytterst också bli fråga om att hålla fast den enskilde. Då fråga är om biträde för att verkställa isolering oberoende av samtycke eller tillfällig isolering enligt p 2 eller återförande till vårdinrättning enligt p 3 är polisens uppgift att söka upp den enskilde och föra honom till vårdinrättningen. Kvarhållandet på vårdinrättningen när den enskilde väl kommit dit svarar landstinget för.
Enligt bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område kan Socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra sin tillsyn över smittskyddsverksamheten (se 71 § ovan).
Författningskommentarer 519
gYULJDEHVWlPPHOVHU 
Paragraferna 85 och 86 motsvarar i princip 69 § och 70 § i gällande smittskyddslag, medan den föreslagna 87 § innebär en utvidgning av regeringens befogenheter jämfört med vad som nu gäller. I 87 § bemyndigas regeringen att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet också i fredstid, om riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av allvarlig smittsam sjukdom utbrutit eller hotar att utbryta i landet. Meningen är att regeringen vid svåra påfrestningar i fredstid vid vilka akuta smittskyddsåtgärder är nödvändiga skall kunna besluta om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smittskyddet. Föreskrifter som meddelats med stöd av paragrafen måste snarast underställas riksdagens prövning. I den allmänna motiveringen, kap. 29, finns en redogörelse för kommitténs överväganden beträffande nationell samordning och styrning.
Av 2 kap. 6 §, 8 § och 12 §regeringsformen framgår att föreskrifter som meddelas med stöd av bestämmelserna i de här föreslagna 85–87 §§ inte får avse begränsningar i medborgarnas grundlagsfästa skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp eller frihetsberövande.
36.2 Förslaget till lag om ändring i miljöbalken (1998:808)
NDS

Paragrafen är ny. Dess
första mening motsvarar i huvudsak 12 § första
stycket andra meningen i gällande smittskyddslag.
Med hänsyn till vikten av samverkan mellan de myndigheter på vilka det ankommer att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning införs en bestämmelse som föreskriver information och samråd. Miljöbalkens kapitel om tillsyn innehåller redan en bestämmelse om att samarbete skall ske mellan tillsynsmyndigheterna och sådana statliga och kommunala organ som skall utöva tillsyn i särskilda hänseenden eller som på annat sätt fullgör uppgifter av betydelse för tillsynsverksamheten. Den nu föreslagna bestämmelsen innebär således en utvidgning av den redan föreskrivna samarbetsskyldigheten. Informations- och samrådsskyldigheten läggs vidare uttryckligen på den nämnd som skall utöva tillsyn över miljö- och hälsoskyddet.
I bestämmelsen anges att informationen skall lämnas skyndsamt. Detta innebär en skärpning i förhållande till vad som föreskrivs idag.
520
Författningskommentarer
Härigenom avses att understryka kravet på snabbhet i förfarandet. Att få kunskap om förhållanden utan tidsutdräkt är ofta en förutsättning för att adekvata smittskyddsåtgärder skall kunna vidtas.
Vad avser föreskriften om samråd bör det på motsvarande sätt som gäller idag finnas möjlighet att – om smittskyddsläkaren inte kan nås i en brådskande situation – fatta beslut eller vidta åtgärd utan föregående samråd. Smittskyddsläkaren får då istället informeras i efterhand. Med hänsyn till arten av de uppgifter som åvilar smittskyddsläkaren kan denne dock nästan alltid nås utan större tidsutdräkt. Möjligheten att fatta beslut eller vidta viktiga åtgärder utan att samråd ägt rum torde därför endast i sällsynta fall behöva utnyttjas. Åtgärder eller beslut av betydelse för den enskilde, såsom t.ex. ett beslut om att avliva ett sällskapsdjur, bör dock av rättssäkerhetsskäl inte kunna vidtas eller fattas utan att samråd med smittskyddsläkaren först ägt rum. Det bör uppmärksammas att bestämmelsen inte innebär att smittskyddsläkaren erhåller en beslutanderätt över kommunen. Även om det förutsätts att den kommunala nämnden beaktar smittskyddsläkarens uppfattning är det nämnden som avgör huruvida åtgärden skall vidtas.

Paragrafen är ny. Den avser att klarlägga för den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet när ett ansvar för smittskyddsåtgärder senast inträder. I skyldigheten att utöva tillsyn ligger att den kommunala nämnden skall vidta de åtgärder som behövs för att tillse att bestämmelserna om bl.a. hälsoskydd efterlevs. Det kan emellertid hända att myndigheten saknar kännedom om förhållanden som påkallar ett ingripande av myndigheten. Förhållandena kan också vara sådana att myndigheten är tveksam till huruvida åtgärder verkligen erfordras.
I smittskyddsläkarens allmänna uppgifter ingår att verka för en effektiv samordning av smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren har vidare en särskild skyldighet att underrätta berörda myndigheter om förhållanden som han bedömer påkallar åtgärder från deras sida.
Genom underrättelse enligt det föreslagna stadgandets
första stycke
klargörs för den kommunala nämnden att smittskyddsläkaren fått uppgifter som tyder på att en smittkälla i miljön (mot vilken det åligger nämnden att ingripa
)
sprider eller misstänks sprida smitta. Nämnden
har ett ansvar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas. De åtgärder som avses är såväl utrednings- som bekämpningsåtgärder. Smittskyddsläkaren kan aktualisera smittskyddsansvaret hos olika berörda myndigheter samtidigt. Ett sådant förfarande kan bli aktuellt t.ex. vid ett utbrott där flera objekt är tänkbara som smittkälla.
Författningskommentarer 521
Den kommunala nämndens ansvar för att vidta åtgärder inträder senast när underrättelsen erhållits. Har nämnden dessförinnan fått kännedom om förhållanden som nämnden bedömer påkallar ett ingripande, inträder naturligtvis ansvaret för att vidta smittskyddsåtgärder vid denna tidigare tidpunkt.
Någon särskild form för underrättelsen föreskrivs inte. Bestämmelsen innebär inte att smittskyddsläkaren har rätt att ge bindande direktiv till den kommunala nämnden rörande vilka åtgärder som skall vidtas.
Andra stycket införs för att lösa den lagkonflikt som kan uppkomma
när det gäller utredning och bekämpande av smitta eller sjukdom hos djur som kan medföra olägenhet för människors hälsa.
Ingripanden för att lokalisera smittkälla hos djur och förhindra att smitta sprids från denna bör ske med stöd av bestämmelserna i miljöbalken endast såvitt gäller sällskapsdjur som innehas av enskilda. Som sådana avses i första hand sällskapsdjur som hålls i människans bostad. En strikt begränsning till dessa har dock inte ansetts lämplig. Exempelvis bör även en hund som bor i en hundkoja omfattas av bestämmelsen. Sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning eller yrkesmässig försäljning faller emellertid utanför tillämpningsområdet. Genom den föreslagna bestämmelsen kommer således djur i zoobutiker – till skillnad från vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag och enligt praxis – i fortsättningen inte att ingå i det kommunala ansvarsområdet.

Paragrafen är ny. Den motsvarar till stor del 34 § i gällande smittskyddslag.
Förstöring av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte otänkbart att ett behov av en sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan uppträda. Om en sådan åtgärd skulle bli nödvändig bör det ankomma på kommunen att bestämma och stå kostnaderna för åtgärden.
Genom den föreslagna bestämmelsen ges den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet befogenhet att förstöra vissa föremål. Liksom i motsvarande bestämmelse i gällande smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig natur. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte någon exemplifiering av vilka föremål som avses. Någon saklig förändring i förhållande till nuvarande smittskyddslag är emellertid inte avsedd.
Nämnden ges också en uttrycklig rätt att avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. En rätt att avliva sällskapsdjur finns också uttryckligt angiven i nuvarande smittskyddslag. Denna rätt avser såväl
522
Författningskommentarer
sällskapsdjur som innehas av privatpersoner som andra sällskapsdjur. Med hänsyn till att miljöbalkens hälsoskyddsregler endast omfattar sällskapsdjur som innehas av privatpersoner begränsas den nu föreslagna bestämmelsen till att endast avse dessa djur.
Åtgärden att avliva sällskapsdjur hos privatpersoner torde mycket sällan behöva tillgripas eftersom smittspridning bör kunna förhindras på andra sätt. Som framgår av 14 § skall ett samråd med smittskyddsläkaren alltid föregå en sådan åtgärd.
Varken när det gäller beslut om förstöring eller beslut om avlivning begränsas tillämpningsområdet till att omfatta endast vissa smittsamma sjukdomar. Det krav som uppställs på att åtgärderna skall vara nödvändiga för att förhindra smittspridning innebär emellertid att möjligheten att tillgripa dessa åtgärder är begränsad.
Kommunen skall ersätta den som drabbats av ett beslut om att avliva ett sällskapsdjur eller ett beslut om förstöring. Ersättning skall utgå med skäligt belopp (se vidare den allmänna motiveringen, kap. 33).
36.3 Förslaget till lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511)
E
Paragrafen är ny. Dess första stycke har en viss motsvarighet i 12 § första stycket i gällande smittskyddslag.
Beträffande skälen för införandet av paragrafen hänvisas till vad som anförts i kommentarerna till motsvarande bestämmelser i miljöbalken (se förslaget till 9 kap. 14 § och 15 §). Paragrafen reglerar inledningsvis en skyldighet för tillsynsmyndigheten att informera smittskyddsläkaren och att samråda med honom om beslut och andra viktiga åtgärder. Med hänsyn till att ett effektivt smittskydd ofta kräver ett snabbt ingripande föreskrivs att informationen skall lämnas skyndsamt.
Den tillsynsmyndighet som anges i paragrafen är den myndighet som har det direkta tillsynsansvaret. Ett sådant ansvar åvilar enligt bestämmelserna i livsmedelslagen den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet om inte regeringen föreskrivit att tillsynen skall utövas av Livsmedelsverket.
Bestämmelsen om samråd i
första stycket motsvarar i huvudsak den
föreslagna bestämmelsen i 9 kap. 14 § miljöbalken. Angående möjlighet att underlåta samråd hänvisas till vad som anförts i kommentaren till den bestämmelsen. Den föreskrivna samrådsskyldigheten innebär exempelvis att ett beslut av tillsynsmyndigheten att avstänga en person
Författningskommentarer 523
från livsmedelshantering alltid skall föregås av ett samråd med smittskyddsläkaren.
Den föreslagna bestämmelsen i
andra =stycket om skyldighet att
vidta behövliga åtgärder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren ingår som ett led i den reglering som har till syfte att förbättra samordningen av olika smittskyddsinsatser. Motsvarande bestämmelse föreslås i miljöbalken (se vidare förslaget till 9 kap. 15 § miljöbalken).
36.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
D
Paragrafen är ny. Genom den nu föreslagna bestämmelsen läggs ett ansvar för att vidta åtgärder på Jordbruksverket vid spridning eller misstänkt spridning av smitta från djur som kan överföras till människor. Verket föreslås emellertid kunna delegera ansvaret till länsstyrelsen. Eftersom bestämmelsen främst tar sikte på att förhindra att smitta överförs till människor har det ansetts tillräckligt att föreskriva ett inträdande av ansvaret ifråga efter en underrättelse från smittskyddsläkaren.
Den föreskrivna skyldigheten att vidta erforderliga åtgärder innebär i första hand att Jordbruksverket efter nämnda underrättelse skall uppta ett ärende. Om verket därvid bedömer att smittskyddsåtgärder behövs har verket ett ansvar för att dessa vidtas. Bestämmelsen ger inte smittskyddsläkaren någon direktivrätt rörande vilka åtgärder som skall vidtas.
För att klarlägga Jordbruksverkets ansvar gentemot det ansvar som åvilar kommunen enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken begränsas bestämmelsen till att inte omfatta sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. Någon annan begränsning när det gäller djurslag görs ej.
524
Författningskommentarer
36.5 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken
NDS
D
Paragrafen innehåller en ny straffrättslig bestämmelse som införs i brottsbalkens 3 kap. Bestämmelsen tar sikte på gärningar genom vilka vissa mycket farliga smittsamma sjukdomar kan överföras från en person till en annan. Kommitténs straffrättsliga överväganden redovisas utförligt i den allmänna motiveringen, kap. 30. Här skall följande anmärkas.
Bestämmelsen omfattar ett begränsat antal smittsamma sjukdomar, nämligen sådana som är livshotande för den som smittats. Endast beträffande dessa synnerligen allvarliga sjukdomar får det anses befogat att ha en särskild straffrättslig bestämmelse; beträffande andra smittsamma sjukdomar skall enbart de nu befintliga bestämmelserna i brottsbalken tillämpas. Med livshotande sjukdomar avses sådana sjukdomar som allmänt sett är så svåra att de leder till döden. Döden kan inträffa tämligen omgående efter det att smittan överförts eller först efter flera år. En obotlig kronisk sjukdom som i regel inte är dödlig men som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den sjuke redan innan han smittades var särskilt svag och mottaglig omfattas däremot inte. Vilka konkreta sjukdomar som täcks av definitionen kan komma att variera över tiden, och det får åvila domstolarna att avgöra om en sjukdom faller in under lagtextens kriterier eller ej. Nya allvarliga sjukdomar kan dyka upp och sjukdomar som idag omfattas av bestämmelsen kan efter ytterligare medicinsk forskning bli möjliga att bota och således inte längre livshotande. För närvarande omfattas t.ex. hivinfektion och multiresistent TBC av den föreslagna definitionen.
Både gärningar som begås uppsåtligen och sådana som begås av oaktsamhet är straffbelagda. För att uppsåtligt brott skall ha begåtts krävs inte att gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden. Det räcker med att det kan konstateras att han haft uppsåt till att fara för smittoöverföring förelegat, dvs. att han insett att hans handlande inneburit en fara för att smitta skulle kunna komma att överföras. Bestämmelsen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag har problem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Kan det visas att gärningsmannen verkligen haft för avsikt att smitta annan skall emellertid istället dömas enligt de befintliga, strängare, straffbestämmelserna för mord, dråp, barnadråp eller grov misshandel. Vidare kan det, i vissa fall, bli aktuellt att förutom för ansvar enligt den föreslagna
Författningskommentarer 525
bestämmelsen döma även för annat brott (exempelvis vållande till annans död).
Vad som är oaktsamt handlande i bestämmelsens mening får bedömas i det enskilda fallet. Vid bedömningen skall hänsyn bl.a. tas till gärningsmannens kunskaper om sjukdomen och vilka upplysningar och råd han fått av sin läkare. Ett exempel på oaktsamt handlande i bestämmelsens mening kan vara om en person som är smittad av en sexuellt överförbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till användning vid samlag. Bedömningen av om en gärning är oaktsam eller inte innefattar även övervägande av vilken insikt gärningsmannen haft eller borde ha haft om att han själv är sjuk (se vidare härom i den allmänna motiveringen, kap. 30.3).
För att en gärning skall vara straffbar krävs vidare att det förelegat en konkret fara för att smitta skulle ha kunnat överföras. Om sådan fara verkligen förelegat får prövas i varje enskilt fall. En handling som abstrakt sett innebär en smittorisk kan inte bestraffas om det i det enskilda fallet förelegat sådana omständigheter att fara för smittoöverföring varit utesluten (exempelvis p.g.a. att målsäganden redan varit smittad av samma variant av den ifrågavarande sjukdomen). Faran för smittoöverföring får vidare inte vara alltför obetydlig. En handling som inneburit en närmast försumbar risk för smittoöverföring leder inte till ansvar enligt bestämmelsen.
I paragrafens
andra =stycke har en särbestämmelse om samtycke
intagits. Den torde nästan uteslutande komma att aktualiseras då det gäller sexuellt överförbara sjukdomar. Enligt denna skall ansvar inte utdömas om gärningsmannen informerat målsäganden om sin sjukdom och om smittrisken, men målsäganden ändock samtyckt till att utsätta sig för fara att smittas. För att ett giltigt samtycke skall föreligga krävs enligt allmänna regler bl.a. även att målsäganden måste vara kapabel att förstå innebörden av ett samtycke samt att samtycket skall lämnas frivilligt och under insikt om relevanta förhållanden. Kommitténs överväganden beträffande bestämmelsen om samtycke redovisas vidare i den allmänna motiveringen, kap. 30.3.
36.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål

Den föreslagna lagändringen innebär att möjligheten till provtagning utvidgas till att omfatta något fler sjukdomar än hivinfektion. De
526
Författningskommentarer
sjukdomar som enligt förslaget kan komma ifråga för provtagning är, förutom hivinfektion, allvarliga s.k. blodsmittor (dvs. sådana sjukdomar som bl.a. kan överföras genom att målsäganden kommer i kontakt med gärningsmannens blod). Begreppet rymmer hepatit B och C. Någon ändring av övriga kriterier som krävs för att provtagning skall kunna komma till stånd föreslås inte. Förändringen innebär framförallt att skyddet för dem som i sitt arbete kan utsättas för särskild risk att smittas av allvarliga sjukdomar stärks. Kommitténs närmare överväganden i frågan har redovisats i kap. 30.5.
I paragrafen har även gjorts en rent språklig justering genom att "infektion av HIV (humant immunbristvirus)" har bytts ut mot "hivinfektion".
Rubriken: en konsekvens av den föreslagna förändringen blir att la-
gen fortsättningsvis skall rubriceras på så sätt att det av rubriken framgår att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion. Kommittén föreslår att "HIV-smitta" i rubriken ersätts med "vissa smittsamma sjukdomar".
36.7 Förslaget till lag om ändring i ordningslagen (1993:1617)
NDS

Ett nytt andra stycke införs i paragrafen genom vilket de s.k. bastuklubbarna jämställs med offentliga tillställningar. Härvid har den rådande definitionen av bastuklubbar i 2 § lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter (bastuklubbslagen) huvudsakligen överförts till ordningslagen.
En utförlig redogörelse för kommitténs ställningstaganden vad gäller bastuklubbarna återfinns i den allmänna motiveringen, kap. 31. Kommittén har vid granskning av den s.k. bastuklubbslagen funnit att frågan om i vad mån bastuklubbslagen har haft den åsyftade begränsande effekten på epidemin är oklar, och att tillräckliga skäl för att behålla ett totalförbud inte längre kan anses föreligga. I nuläget får det anses tillräckligt med en reglering som möjliggör ingripande i det enskilda fallet då förhållandena vid en viss bastuklubb är sådana att t.ex. risk för smittspridning föreligger. Detta åstadkoms genom den föreslagna ändringen i ordningslagen. Härigenom kan bastuklubbarna kontrolleras med hjälp av det för de offentliga tillställningarna gällande regelsystemet. Förändringen innebär att de regler som gäller för offentliga
Författningskommentarer 527
tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet, upplösning och förbud, även skall tillämpas på bastuklubbarna. Bestämmelserna medför att en bastuklubb kan upplösas om det vid den förekommer något som strider mot lag, eller om den medför oordning eller fara för de närvarande (exempelvis p.g.a. smittrisk), 2 kap. 23 § första stycket 2 p ordningslagen. Upplösning kan endast ske om mindre ingripande åtgärder visat sig vara otillräckliga. Polisen har möjlighet att förbjuda att en tillställning i form av bastuklubb hålls, om det vid tidigare tillställning av samma slag förekommit något som stridit mot lag eller som medfört oordning eller fara för de närvarande, 2 kap. 25 § första stycket 2 p.
I princip kan tänkas att det vid en bastuklubb förekommer verksamhet som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten. Arrangemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst och inte som en offentlig tillställning. Detta innebär att ordningslagens bestämmelser om allmänna sammankomster skall tillämpas. Allmänna sammankomster har i vissa fall ett starkare skydd än offentliga tillställningar, t.ex. krävs starkare skäl för att upplösa eller förbjuda en allmän sammankomst än en offentlig tillställning. Skulle verksamheten innebära att de närvarande hotades av allvarlig smittsam sjukdom, torde emellertid även en allmän sammankomst kunna upplösas och förbjudas (2 kap. 23 § första stycket 1 p och 25 § första stycket 1 p ordningslagen).

Genom en hänvisning i paragrafens första stycke undantas bastuklubbarna från vissa tillståndskrav. Något tillstånd krävs således inte för att få anordna en bastuklubb. I ett nytt andra stycke förbjuds anordnade av dylika klubbar på offentliga platser. Kommitténs skäl för de föreslagna förändringarna framgår av den allmänna motiveringen, kap. 31.
36.8 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)
NDS

Kommittén har föreslagit bestämmelser i smittskyddslagen, 39 §, 59 § och 65 §, genom vilka smittskyddsläkaren har möjlighet men ej skyldighet att i vissa fall lämna uppgifter om en enskild till bl.a. myndigheter inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Enligt 30 § skall vidare behandlande läkare eller smittskyddsläkare i vissa fall underrätta när-
528
Författningskommentarer
stående. Eftersom sådana fall inte omfattas av undantaget från sekretess i 14 kap. 1 § sekretesslagen är ett tillägg i 7 kap. 1 § samma lag nödvändigt.

Bestämmelsen i paragrafens första stycket 2 p har ändrats på så sätt att undantaget från hälso- och sjukvårdssekretessen även omfattar föreskrifter som meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Vidare skall undantaget inte fortsättningsvis vara begränsat till endast vissa smittsamma sjukdomar. Även beslut som avser frihetsberövande åtgärd vid hivinfektion omfattas således av den föreslagna bestämmelsen. Motiven för denna förändring har ingående redogjorts för i kap. 32.
Beslut som berörs av bestämmelsen är isolering oberoende av samtycke, tillfällig isolering och föreskrifter enligt 34 § smittskyddslagen. Utöver beslut om att någon skall isoleras omfattar bestämmelsen även beslut om isoleringens upphörande, tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och inskränkningar i den isolerades rättigheter.
Liksom enligt nu gällande bestämmelse gäller undantaget från sekretess endast sådana uppgifter som tas in i beslutet.
NDS

Ett tillägg föreslås i paragrafens femte stycke. Tillägget innebär att sekretess inte hindrar vårdpersonal eller personal vid socialtjänsten att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person utsatts för det av kommittén föreslagna brottet orsakande av smittfara, 3 kap. 8 a § brottsbalken, eller annat brott rörande överföring eller försök till överföring av sådan sjukdom som avses i nämnda lagrum. De brott som i praktiken här kan bli aktuella är, på grund av den föreslagna konkurrensbestämmelsen i 3 kap. 8 a §, försök till mord eller dråp, grov misshandel och försök till grov misshandel. Kommitténs överväganden beträffande sekretess vid brottsutredning redovisas utförligt i kap. 30.4.
Författningskommentarer 529
36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar

I länsrätten skall enligt gällande bestämmelser mål enligt smittskyddslagen som huvudregel avgöras av en domare och tre nämndemän, 17 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Undantag görs dock för mål om tillfälligt omhändertagande enligt den befintliga smittskyddslagen, 18 § andra och fjärde stycket. Länsrätten är då domför med en lagfaren domare. Genom den föreslagna ändringen blir en lagfaren domare fortsättningsvis behörig att avgöra mål enligt den nya smittskyddslagen om tillfällig isolering.
36.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare

Ändringarna i paragrafen är föranledda av kommitténs förslag till ändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen, bl.a. att formella beslut om förhållningsregler inte längre skall meddelas. Någon förändring av i vilka fall den enskilde skall få ersättning är inte avsedd. Liksom nu är det främst fråga om fall då smittbäraren måste hålla sig isolerad från andra i syfte att förhindra vidare smittspridning. Det kan vidare vara fråga om sådan läkarundersökning eller medicinsk kontroll som erfordras för att klarlägga om han eller hon är smittad av sjukdomen. Behovet av åtgärden får liksom i nuvarande fall bedömas av den behandlande läkaren, vilket framgår av att det i lagtexten sägs att åtgärden skall vara anvisad av läkaren. Den enskilde skall vidare, liksom i dag, ha principiell rätt till ersättning då det är fråga om beslut om tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande eller isolering oberoende av samtycke. Här får dock uppmärksammas att rätten till ersättning kan nedsättas om den smittade inte iakttar de råd och anvisningar läkaren meddelat.
Enligt bestämmelsen skall rätten till smittbärarersättning omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar och andra sjukdomar som omfattas av 22 § i förslaget till smittskyddslag. I förhållande till nu gällande bestämmelser innebär förslaget inte någon nämnvärd ökning av antalet smittsamma sjukdomar som berättigar till ersättning.
I övrigt görs en omdisponering av texten i paragrafen med hänsyn till ovan angivna förändringar.
530
Författningskommentarer

Ändringarna i paragrafen är föranledda av att kommittén föreslår att förhållningsregler inte längre skall meddelas. Ändringen innebär inte någon saklig förändring i övrigt av nu gällande bestämmelse. Bedömningen av huruvida det finns skäl att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen får enligt paragrafen göras med utgångspunkt från de råd behandlande läkaren givit smittbäraren.

I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag till ny smittskyddslag.

I paragrafen görs följdändringar som konsekvens av de föreslagna ändringarna i 3 §.
36.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
D
I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen. Enligt kommitténs bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt paragrafen begränsas till vad som i förslaget till smittskyddslag definieras som allmänfarliga smittsamma sjukdomar.
36.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
Författningskommentarer 531
36.13 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård

Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
36.14 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt

I paragrafens
första stycke görs en följdändring med anledning av kom-
mitténs förslag till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen. Enligt kommitténs bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt paragrafen begränsas till vad som i förslaget till smittskyddslag definieras som allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Kriteriet för när upplysningsskyldighetens inträder ändras också så att det motsvarar vad som gäller enligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Ändringen har närmare motiverats i kap. 32 och innebär att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten som huvudregel skall underrättas om en intagen är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom.
I övrigt görs, i konsekvens med hur motsvarande bestämmelser har utformats i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, en språklig justering genom att "underrättas om detta" ersätts med "underrättas".
36.15 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.

Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 37 § första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt.
532
Författningskommentarer
36.16 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

I bestämmelsen görs följdändringar med hänsyn till kommitténs förslag till ny smittskyddslag. Vidare ändras bestämmelsen på så sätt att hänvisningen till befattningshavare som förordnats enligt 50 a § i gällande smittskyddslag tas bort. Enligt denna bestämmelse kan landstinget förordna annan befattningshavare, som är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra chefsöverläkares uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som rör hivpositiva. I förslaget till ny smittskyddslag har inte införts en motsvarande undantagsbestämmelse. Motiven härför redovisas i kap. 26.
SOU 1999:51 533
Reservationer och särskilda yttranden
5HVHUYDWLRQ DYOHGDPRWHQ.DULQ,VUDHOVVRQF
Ang. de s.k. bastuklubbarna
I betänkandet fastslår kommittén att förbudet mot sk bastuklubbar skall upphöra. För att kontrollera sammankomster som sker på sk bastuklubbar föreslås att dessa jämställs med offentliga tillställningar. Genom ett tillägg till ordningslagen anses att man skall kunna upplösa och förbjuda verksamheten om det där förekommer något som strider mot lag eller om verksamheten medför oordning eller fara för de närvarande, exempelvis p.g.a. smittrisk.
Med detta återinförs bastuklubbarna. Det finns ingenting som talar för att detta inte kommer att kunna medföra risk för ökad smittspridning. De mycket sparsamma rapporter som man hänvisat till visar dock att i Norge har ett antal personer blivit HIVsmittade på bastuklubb.
Det är vidare oklart hur polismyndigheten skall informeras om att smitta sprids på en bastuklubb för att kunna ingripa med stöd av ordningslagen.
Jag anser därför att nuvarande lagstiftning rörande bastuklubbar skall gälla.
5HVHUYDWLRQ DYOHGDPRWHQ,VD+DOYDUVVRQIS
Ang. de s.k. bastuklubbarna
Genom bastuklubbslagen förbjöds bastu- och videoklubbar samt liknande verksamheter från den 1 juli 1987. Lagen tillkom mot bakgrund av oron för spridning av HIV-smitta på grund av s.k. anonym sex mellan vissa bi- och homosexuella män på de ca tiotalet klubbar som då fanns, främst i storstäderna.
Det är viktigt för mig som liberal att slå fast att det inte finns något annat hållbart argument för staten att förbjuda bastuklubbar än för att motverka epidemiska sjukdomar av allvarlig karaktär. Några moraliska
534
Reservationer och særskilda yttranden
aspekter på hur vuxna människor – tillsammans och utan tvång, i avskildhet och utan betalning – lever ut sin sexualitet har jag inte.
Även om vi i Folkpartiet liberalerna stod bakom riksdagens beslut att införa bastuklubbslagen fanns hos oss farhågor mot lagen bl.a. att kriminaliseringen skulle innebära att de bi- och homosexuella män som besökte bastuklubbarna skulle tvingas träffas på andra platser där de riskerade att utsättas för våld och där det sexuella umgänget inte alls ur smittskyddssynpunkt skulle utövas mer säkert.
Kommittén konstaterar nu att det är oklart i vad mån bastuklubbslagen har haft den åsyftade effekten på HIV-epidemin. Några konkreta belägg för att lagen har haft någon inverkan på epidemins förlopp har inte kommit fram. Tvärtom har det visat sig att lagen riskerat motverka sitt smittskyddssyfte, t.ex. har åklagaren i mål om brott mot bastuklubbslagen åberopat förekomsten av kondomer i en lokal som bevis för brott mot bastuklubbslagen. Kommitténs slutsats är att något totalförbud mot bastuklubbarna inte är motiverat av smittskyddsskäl.
Trots att kommittén alltså har konstaterat att bastuklubbslagen inte har haft den åsyftade HIV-preventiva effekten stannar emellertid utredningens majoritet för att föreslå en reglering eftersom det inte kan "uteslutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara sjukdomar kan dyka upp i framtiden". Således föreslår man att den s.k. bastuklubbslagen ersätts av en reglering i ordningslagen med möjlighet att ingripa i enskilt fall. Enligt min uppfattning är den lösningen mindre välbetänkt. En reglering i ordningslagen ger bastuklubbsverksamheten karaktären av ett "ordningsproblem" och lagstiftningen får därmed en moralisk grund som inte är acceptabel.
I själva verket är det ju inte platsen som avgör om en sexuell förbindelse innebär fara för smittspridning, utan sättet som människor har sex på. En sexuell handling blir varken mer eller mindre riskfylld om den utförs i en bastuklubb jämfört med om den utförs i den egna sängkammaren. Att utredningen ändå vill ålägga bastuklubbarna särskilda restriktioner tyder på ett moraliserande synsätt gentemot vissa människors frivilligt utövade sexualliv.
Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anser jag att den s.k. bastuklubbslagen avskaffas utan någon ny reglering. Det innebär naturligtvis inte att jag anser att oskyddat sexuellt umgänge med en okänd partner är riskfritt. För att ett avskaffande av bastuklubbslagen inte skall uppfattas som ett tecken på att verksamheten är riskfri ur smittskyddssynpunkt bör det enligt min mening kombineras med ökade HIVpreventiva insatser. Bastuklubbarna ger onekligen stat och kommun samt frivilligorganisationer unika tillfällen att informera bi- och homosexuella män med högriskbeteende om säker sex.
Reservationer och særskilda yttranden 535
5HVHUYDWLRQ DYOHGDPRWHQ(WKHO6M|EHUJPS
Ang. smittskyddets organisation
Jag reserverar mig mot den av smittskyddskommittén föreslagna organisationsförändringen vad gäller smittskyddsläkarorganisationen. Förslaget innebär att flera smittskyddsläkare skall kunna utses inom ett landsting. Jag ställer mig bakom det särskilda yttrande i denna fråga som avgivits av experterna Kerstin Belfrage, Seth Olof Bergquist, Hans Bertil Hansson, Erik Nordenfelt och Peet J Tüll.
I den av smittskyddskommittén beställda utvärdering och översyn av smittskyddsarbetets organisation som utförts av Statskontoret framkommer ingenting som stödjer ett förslag om en organisationsförändring av smittskyddsläkarna.
Statskontoret redovisar i sin rapport att redan i förra betänkandet Om smittskydd (SOU 1985:37) föreslog utredaren att flera smittskyddsläkare skall kunna utses inom ett landsting. I propositionen framhåller föredragande statsråd att hon inte kan biträda detta förslag. Det framhålls att om så skulle ske förlorades många av de vinster som uppnås genom att beslutsfattande och ansvar för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket stora landsting finns det enligt propositionen inte något hinder mot att läkare och annan personal anställs som medarbetare till smittskyddsläkaren eller på annat sätt knyts till honom, till vilka han kan delegera uppgifter i särskilda frågor. Den myndighetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen får dock utövas endast av honom själv. Det framhålls att det är en självklarhet att det finns en ersättare för smittskyddsläkaren.
6lUVNLOW\WWUDQGH DYOHGDPRWHQ&DUO*XVWDY+HGpQY
Ang. informationsplikten enligt 12 i nya smittskyddslagen , andra stycket
För mig är det en moralisk skyldighet att informera att man har en allmänfarlig smittsam sjukdom.
Jag vill peka på följande svårigheter med en lagstadgad informationsplikt.
Min åsikt grundar sig på att en i lagen strikt skyldighet att informera kan invagga osmittade i en falsk säkerhet. Det kan också vara så att den smittade exempelvis inte informerat sin partner. Då är det också ganska troligt att, p.g.a. dåligt samvete och rädslan att bli övergiven, läkaren
536
Reservationer och særskilda yttranden
blir oinformerad. En öppen bearbetning hos en behandlande läkare är därför en bättre väg än en strikt informationsplikt.
Om informationsplikten blir frivillig och den smittade inte känner oro över att eventuella åtgärder kan vidtas mot henne eller honom kommer den smittade att mer öppet kunna berätta om sin sjukdom. Frivilligheten förstärker även förtroendet mellan den behandlande läkaren och patienten. Det skulle då också bli mindre vanligt att människor blir avvisade just på grund av att informationsplikten är en skyldighet. Det finns ingen valmöjlighet och skyldigheten blir den smittades fiende. Med bättre psykosocialt stöd och frivillighet blir det lättare att informera sin omgivning.
6lUVNLOW\WWUDQGH DYH[SHUWHQ%HUWLO)DONHQVWU|P
Ang. informationsplikten
Riksförbundet för hivpositiva, RFHP, förordar att informationsplikten avskaffas.
Ett av skälen till att spridningen av hiv i Sverige, i en internationell jämförelse, har varit låg är att de allra flesta hivpositiva har tagit sitt ansvar. Detta skall på alla sätt uppmuntras. Ett annat skäl är det breda förebyggande arbete som har bedrivits och som har behandlat sexualiteten på ett positivt sätt.
Enligt förslaget till ny smittskyddslag 12 § andra stycket, har den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom, däribland hiv, en skyldighet att informera andra människor som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittöverföring kan uppkomma.
Formuleringen av lagtexten kan vid en hastig anblick tyckas självklar. RFHP menar dock att ett effektivt smittskydd bör bygga på frivillighet, förtroende och samförstånd. De flesta hivpositiva håller med om att de har en moralisk skyldighet att informera och handlar i enlighet med detta. RFHP menar att en lagstadgad informationsplikt har en negativ inverkan på smittskyddsarbetet och kan invagga de osmittade i en falsk trygghet.
Efter mer än 15 år med hiv i samhället borde alla veta hur man skyddar sig och hiv är lätt att skydda sig emot. Om alla tog fullt ansvar för sitt eget liv och handlande, skulle smittspridningen kunna vara noll idag. Samhället har tagit sitt fulla ansvar vad gäller blodprodukter och här förekommer sedan många år ingen smittspridning.
Ytterligare skäl till att lagtexten är olämplig:
Reservationer och særskilda yttranden 537
– Formuleringen av lagtexten är vag, och den kan ge utrymme för
olika tolkningar.
Ex. En hivpositiv person har skyddat sexuellt umgänge med en hivnegativ person, d.v.s. vidtar de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk enligt 12 § första stycket. Denna person kommer då rimligen inte i sådan kontakt med den andre, att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma, enligt 12 § andra stycket. – Det finns inga direkta sanktioner mot den som inte informerar, vil-
ket gör att lagen inte fyller någon egentlig funktion. – Informationsplikten kan liksom idag ge en vilseledande signal till de
osmittade, att de hivpositiva alltid känner till sin hivstatus. Informationen i sig skyddar inte mot hiv, och det finns dessutom många som inte känner till att de har hiv. Det vore lämpligt att en gång för alla direkt uttrycka, att var och en har ansvar för sitt eget handlande. – Den hygieniska standarden på våra vårdinrättningar skall vara så
hög, att det ur smittskyddssynpunkt inte skall vara nödvändigt att informera om att man har hiv eller annan blodsmitta. För den enskilde hivpositive patienten kan det däremot finnas goda skäl att berätta, t.ex. för att få en korrekt diagnos ställd och för att få en adekvat medicinsk behandling.
6lUVNLOW\WWUDQGH DYH[SHUWHQ/HQD/HQQHUKHG
Ang. informationsplikten och de s.k. bastuklubbarna
RFSU anser att samhällets smittskydd, när det gäller hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar, ska bygga på frivillighet, stöd, information och upplysning. Förbundet sympatiserar med att integritet och mänskliga rättigheter betonas i den föreslagna lagen. På några punkter har RFSU en från förslaget avvikande uppfattning.
RFSU anser att informationsplikten bör avskaffas. Skälet till det är inte att information om hivstatus är irrelevant. Vi anser att det finns en moralisk plikt att informera en tilltänkt partner om att man är hivsmittad. Så tycker även de flesta hivsmittade själva. Däremot anser vi att en sådan plikt varken kan eller bör göras juridiskt bindande. En sådan bestämmelse kan invagga osmittade i en falsk trygghet.
Dessutom är informationsplikten i den föreslagna lagen till intet förpliktigande. Några sanktioner ska inte vidtas mot den som inte informerar.
Vad gäller bastuklubbslagen föreslår kommittén att den ska avskaffas då det inte finns några bevis för att lagen inneburit att hivepidemin
538
Reservationer och særskilda yttranden
begränsats. Smittskyddsskäl saknas alltså för ett bibehållande av bastuklubbslagen. Samtidigt antar kommittén att "den på klubbarna utövade verksamheten" inte är riskfri ur smittskyddssynpunkt och att den bör regleras av ordningslagen. Resonemanget är motsägelsefullt. Antingen finns smittskyddsskäl eller så finns de inte.
Kommittén hävdar vidare att miljön på bastuklubbarna underlättar ett "högriskbeteende" vilket definieras som oskyddat sexuellt umgänge med okända, och betonar: "Vid oskyddat sexuellt umgänge med en partner man inte känner närmare finns alltid en risk för smittoöverföring". Med denna formulering upprepar kommittén den felaktiga föreställning som låg till grund för bastuklubbslagen, nämligen att anonyma sexuella kontakter i sig är riskfyllda. I själva verket är det de oskyddade sexuella kontakterna som är riskfyllda, anonyma eller ej.
RFSU anser att bastuklubbslagen ska hävas utan att ny reglering införs.
6lUVNLOW\WWUDQGH DYH[SHUWHUQD+DVVH.QXWVVRQRFK$QLWD6XQGLQ
Ang. statlig tillsynsmyndighets rætt att förelægga landsting och kommuner att genomföra bestæmda vèrd- och omsorgsinsatser
Kommittén presenterar ett lagförslag som innebär att statlig tillsynsmyndighet får rätt att i vissa situationer förelägga landsting eller kommun att genomföra bestämda vård- och omsorgsinsatser. I föreläggandet får vite sättas ut. Vi kan inte ställa oss bakom detta förslag av skäl som utvecklas i det följande.
Utgångspunkten för kommitténs förslag är 52 hiv-positiva personer som tvångsisolerats mellan 1989 och 1997. I betänkandet hävdas att flertalet av dessa personer tvångsisolerats på grund av "brister i utbudet av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lagstiftning". Bristerna gäller särskilt missbrukare med grava psykiska störningar. Kommittén har emellertid inte kunnat presentera faktaunderlag i form av statistik eller beskrivning av enskilda fall som stöd för sin uppfattning. Vi är inte eniga med kommittén i dess slutsatser; missbrukare med så grava psykiska störningar som det här är fråga om har varit föremål för åtskilliga insatser och kan knappast sägas ha övergivits av kommuner och landsting. Med så tunt empiriskt underlag är det helt oacceptabelt att som kommittén föreslå att staten skall ges mer omfattande möjligheter att detaljstyra huvudmännens verksamhet. Samtidigt vill vi understryka att vi delar kommitténs uppfattning om den viktiga huvudprincipen att isolering under tvång endast skall kunna äga rum om möjligheterna till frivilliga åtgärder är uttömda. Vi delar
Reservationer och særskilda yttranden 539
också kommitténs uppfattning att den enskilde individens rättssäkerhet skall garanteras.
Kommitténs förslag att berörd tillsynsmyndighet efter anmälan från smittskyddsläkaren får förelägga ansvarig myndighet att vidta särskilda åtgärder för att avhjälpa brister i vård eller omhändertagande innebär en direkt förpliktelse för ansvarig huvudman. Föreläggandet kan förstärkas med en särskild sanktionsmöjlighet i form av vite. Förslaget ger således statliga tillsynsmyndigheter långt gående befogenheter att fatta tvingande beslut för landsting och kommun i kombination med sanktionsmöjligheter. Den grundläggande konflikten mellan statlig styrning utan ansvar för finansiering och verkställighet inom landsting och kommuner förstärks därmed mer om tvångsmedel i form av vite riktas mot huvudmännen.
Sådana utökade beslutsbefogenheter att direkt intervenera i landstingen och kommunerna för att reglera frågor som rör enskild individ är inte acceptabla och står heller inte i överensstämmelse med den demokratiska utvecklingen på regional och lokal nivå. Vi vill särskilt framhålla att de förtroendevalda beslutsfattarna i kommunerna och landstingen handlar på eget politiskt mandat och ansvar.
Landstingen och kommunerna svarar i enlighet med gällande lagstiftning för planering och organisering av sin verksamhet med utgångspunkt från bl a lokala behov och förhållanden. I det sammanhanget är det nödvändigt för den enskilde huvudmannen att i sina beslut kunna avväga omfattningen av specifika insatser till särskilt behövande grupper mot verksamhet inom övriga ansvarsområden. Om staten ges befogenhet att fatta tvingande beslut om ökad tillgänglighet av vård för vissa specificerade grupper medför det för huvudmännen ytterligare åtaganden och därmed ökade kostnader i en redan ansträngd ekonomisk situation. Vi vill understryka att kommittén inte heller har kostnadsberäknat detta förslag eller anvisat hur kostnadsökningarna skall kompenseras i enlighet med finansieringsprincipen. Vi vill i sammanhanget erinra om det statliga kravet på budgetbalans år 2000 i landstingen och kommunerna.
De föreslagna statliga befogenheterna att fatta beslut om särskilda insatser för enskild person berör det principiellt viktiga området om rättighetslagstiftning och frågan om reglering av patientens ställning. Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är i huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. I proposition 1997/98:189 om Patientens ställning anger regeringen att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med skyldighetslagstiftining på hälso- och sjukvårdsområdet. Mot bakgrund av att kommitténs förslag får omfattande principiella konsekvenser för bl a enskilda patienter, landstingen och kommunerna anser vi att förslaget behöver mer all-
540
Reservationer och særskilda yttranden
sidigt analyseras. Detta arbete kan ske i den utredning som regeringen avser att tillsätta med uppgift att göra en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl a åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. En sådan samlad analys bör bl a utgå ifrån generella frågor om patientfokuserad vård i stället för att koppla frågan om patientens ställning till några av de 52 personer som under en åtta-årsperiod har tvångsisolerats.
6lUVNLOW\WWUDQGH DY H[SHUWHUQD .HUVWLQ %HOIUDJH 6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ(ULN1RUGHQIHOWRFK3HHW-7OO
Ang. smittskyddets organisation m.m.
Smittskyddslagen syftar till att minska smittspridningen bland människor. Den nuvarande lagen har gällt i 10 år. Under denna tid har smittskyddets organisation byggts upp samtidigt som verksamheten funnit bra arbetsformer och tillägnat sig värdefulla erfarenheter. På grundval av dessa erfarenheter vill vi föra fram tre synpunkter, som avviker från det nu framlagda betänkandet.
1. Ansvaret för det operativa smittskyddet ligger på landsting och i
landstinget på smittskyddsläkaren. Det är angeläget att smittskyddet organiseras på ett samstämmigt sätt inom landstinget (som vårdgivare) liksom att rutinerna för handläggning av smittskyddsfrågor i landstinget är likformiga. Detta bidrar till att öka funktionalitet och rättssäkerhet. Samma samstämmighet eftersträvas mellan landstingen, där Socialstyrelsen har ett ansvar för detta. Idag finns 21 smittskyddsläkare med myndighetsuppgifter. I de utredningar som gjorts av kommittén om likformigheten mellan smittskyddsläkarna så har skillnader påvisats, även om de inte varit påtagligt stora.
Kommitténs förslag leder till att det kommer att finnas ca 50 smittskyddsläkare varvid vissa landsting kommer att ha 4–6 smittskyddsläkare. Var och en kommer att ansvara över ett visst område, där smittskyddslagen gör dem till självständiga myndigheter. Detta leder till att likformigheten inom landstinget kan gå förlorad och att skillnaderna inom riket kommer att öka. Någon övertygande motivering varför den av kommittén föreslagna ordningen är bättre än nuvarande har inte gått att utläsa ur betänkandet.
Reservationer och særskilda yttranden 541
Vi anser att:
– I varje landsting skall finnas en ansvarig smittskyddsläkare. Två el-
ler flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samverka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall bidra till finansieringen av verksamheten. – En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denna verka under nämnden. – Smittskyddsläkaren får utse en eller flera biträdande smittskyddslä-
kare. Biträdande smittskyddsläkare får på smittskyddsläkarens uppdrag fullgöra smittskyddsläkarens uppgifter.
2. När en person insjuknar med smittsam sjukdom upptäcks detta i all-
mänhet inom sjukvården. Detta rapporteras vidare till smittskyddsläkaren. Beroende på smittämne kan smittskyddsläkaren göra en rimlig bedömning av smittvägar och därigenom försöka finna källan till smittämnet. Smittskyddsläkaren förfogar över kunnande och rätt organisation för att påta sig den utredningen. Smittskyddsläkaren kan också få hjälp av Smittskyddsinstitutets expertis om så erfordras. Källan till smitta kan vara andra individer eller komma från omgivningen såsom t.ex. mat eller fästingar. Kommitténs utredningar visar att kommunerna idag i allt mindre grad förfogar över motsvarande kompetens.
Kommittén föreslår att utredningen skall helt överföras till kommunen när smitta från omgivning befaras. Detta innebär att kommunerna måste påbörja en kompetensuppbyggnad som är långvarig och dyr trots att denna kompetens redan finns inom landstinget. Vi kan inte finna att detta är rimligt. Det kan heller inte uteslutas att utredningen blir fördröjd.
Vi anser att:
– När någon insjuknat i smittsam sjukdom och misstanke uppkommer
om objektsmitta skall smittskyddsläkaren tillse att källan till smitta utreds. Om åtgärder behöver tillgripas för att eliminera smittkälla i omgivningen skall kommunen ta vid. Kommunen skall också vid utredningarna bistå med sin kompetens.
3. I vissa verksamheter är risken för smittöverföring till omgivningen
mycket stor. Exempel på detta är personal i kök med tarmsmittor eller personal inom sjukvården med MRSA. Dessa personer skall inte arbeta med riskfyllda uppgifter eller vistas i miljöer där smitta kan överföras
542
Reservationer och særskilda yttranden
till särskilt mottagliga. I den av kommittén föreslagna lagtexten finns ingen möjlighet att stänga av någon från sådana verksamheter.
Vi anser att:
– Person med smittsam sjukdom skall kunna avstängas från visst arbe-
te eller viss verksamhet, om risk för smittspridning föreligger vid yrkesutövningen eller i verksamheten.
SOU 1999:51 543
Kommittédirektiv
Utvärdering av smittskyddslagen m.m.
Dir. 1996:68
Beslut vid regeringssammanträde den 5 september 1996
6DPPDQIDWWQLQJDYXSSGUDJHW
En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet.
Kommittén skall härvid fästa särskild vikt vid
− bestämmelserna om tvångsåtgärder,
− ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet.
Kommittén skall vidare
− kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas tillvara,
− beakta internationellt smittskyddssamarbete,
− genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde.
Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden.
Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998.
544
Kommittêdirektiv
%DNJUXQG
Smittskydd omfattar en mängd olika åtgärder som alla syftar till att minska spridning av smittsamma sjukdomar. Det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvården med smittade patienter bidrar till att minska smittspridningen. Normalt regleras vården för smittsamma sjukdomar genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Beträffande vissa smittsamma sjukdomar finns därutöver speciella regler i smittskyddslagen (1988:1472). Smittskyddslagen, som trädde i kraft den 1 juli 1989, reglerar olika epidemiologiska insatser för att förhindra vissa smittsamma sjukdomars vidare spridning. I lagen fastställs också vilka skyldigheter och rättigheter som gäller för bl.a. enskilda och vilka möjligheter samhället har att tillgripa tvångsåtgärder.
I propositionen 1988/89:5 om ny smittskyddslag, m.m., som låg till grund för den nya lagstiftningen (bet. 1988/89:SoU9, rskr. 1988/89:54), angavs vissa förutsättningar för ett effektivt smittskydd. Enligt propositionen var ett effektivt smittskydd inte möjligt att upprätthålla med stöd endast av hälso- och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. Det övergripande intresset för smittskydd var att förhindra smittspridning. Detta innebar enligt propositionen att man måste kunna framtvinga vissa åtgärder eller förhindra smittfarligt beteende när råd och anvisningar inte räckte. Ett effektivt smittskydd förutsatte således enligt propositionen att åtgärder, t.ex. att läkarundersöka eller isolera misstänkta smittbärare, kunde vidtas mot den enskildes vilja. Att i efterhand straffa någon enligt strafflagstiftningen ansågs vara av underordnat intresse för smittskyddet.
En annan förutsättning för att man framgångsrikt skulle kunna bekämpa smittsamma sjukdomar var enligt propositionen att man förstod det epidemiologiska sammanhanget, dvs. att åtgärderna måste utformas med hänsyn till hur människors beteende och verksamheter påverkar smittspridningen. Ytterligare en förutsättning för ett effektivt smittskydd var att inträffade fall av smitta snabbt och säkert rapporterades till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta krävdes att insatserna planerades och samordnades av en särskild smittskyddsorganisation.
I propositionen ansågs också ett effektivt smittskydd vila på principen att det aldrig kunde vara den enskildes ensak att avgöra om han skulle söka läkare när han led av en allvarlig smittsam sjukdom. Det var ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpades och hölls nere så långe det var möjligt. Medborgarna skulle knappast acceptera att samhället avhände sig möjligheten att ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare
Kommittêdirektiv 545
som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsföring utsatte andra för risk att bli smittade. Det var enligt propositionen nödvändigt att en ny smittskyddslag betonade behovet av ett förtroendefullt samarbete mellan dem som hade uppgifter inom smittskyddet och de smittade och andra som berördes av olika slags smittskyddsåtgärder. Den enskildes integritet skulle därför så långt det var möjligt värnas. Detta fick dock inte undanskymma samhällets berättigade krav på effektiva åtgärder till skydd mot allvarliga smittsamma sjukdomar. I propositionen betonades samtidigt att samhället också hade skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet skall kunna åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således tillhandahålla undersökningsresurser, vård och läkemedel samt hjälp och stöd under lättillgängliga och förmånliga former för den enskilde.
Smittskyddslagen har varit föremål för ändringar vid flera tillfällen, senast till följd av propositionen 1995/96:23 om vissa ändringar i smittskyddslagen, m.m. (bet. 1995/96:SoU7, rskr. 1995/96:64). Det har huvudsakligen varit fråga om ändringar av teknisk natur och följdändringar på grund av ändringar i annan lagstiftning. Vidare har vissa rättigheter för tvångsisolerade preciserats. Någon mer omfattande utvärdering av lagens funktion och effektivitet har inte gjorts. Regeringen aviserade därför i propositionen 1995/96:23 att smittskyddslagen borde bli föremål för utvärdering utifrån de samhällsförhållanden som gäller idag. En parlamentarisk utredning borde tillsättas med uppdrag att utvärdera lagen.
I socialutskottets betänkande 1995/96:SoU7 med anledning av propositionen behandlades bl.a. ett antal motioner om smittskyddslagens regler och hur dessa regler förhåller sig till hiv och aids. Utskottet avstyrkte motionerna med hänvisning till den parlamentariska utredning som regeringen avsåg att tillkalla. Utskottet framhöll emellertid särskilt att frågor om rättssäkerheten för den enskilde och huruvida tvångsisolering kunde bidra till minskad smittspridning av epidemiologisk betydelse borde belysas. Utskottet hänvisade också till att konsekvenserna av tvångsisolering för det förebyggande arbetet och erfarenheterna av smittskyddslagens tvångsbestämmelser avseende hivinfektion skulle uppmärksammas i utvärderingen. Utskottet utgick vidare ifrån att smittskyddslagens bestämmelser om kontaktspårning skulle bli föremål för överväganden av utredningen. Utskottet hänvisade också till att utvärderingen borde inriktas på frågor om huruvida smittskyddslagen gav förutsättningar för ett effektivt smittskydd samt att den faktiska tillämpningen av lagen skulle belysas.
Med anledning av ett antal motioner om utvärderingen av smittskyddet i övrigt framhöll utskottet att det delade regeringens uppfattning att utvärderingen av smittskyddet borde ges en bred ansats samt förutsatte
546
Kommittêdirektiv
att även det övriga förebyggande arbetet mot hiv och aids skulle behandlas. Mot bakgrund av att utvärderingen avsågs få ett brett perspektiv och omfatta den rättsliga regleringen av åtgärder mot spridning av hiv, oavsett om dessa åtgärder regleras i smittskyddslagen eller i annan lag, förutsatte utskottet att regleringen av provtagningsverksamheten då också skulle behandlas.
Straffansvarsutredningen
Efter regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Justitiedepartementet i maj 1994 en särskild utredare (Straffansvarsutredningen, Ju 1994:04) för att utreda vissa frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall bl.a. överväga frågan om den nedre gränsen för när uppsåt skall anses ha förelegat, dvs. det som för närvarande benämns eventuellt uppsåt, bör konstrueras på annat sätt och i så fall hur.
I rättspraxis finns ett antal avgöranden där domstolarna haft att ta ställning till rubriceringen av gärningar som inneburit överförande av eller risk för överförande av hivsmitta. En särskild svårighet i flera av dessa fall har varit att ta ställning till uppsåtsfrågan. Hur ett förändrat uppsåtsbegrepp skulle påverka bedömningen av sådana gärningar kommer att belysas av Straffansvarsutredningen.
Frågan om införande av en eventuell särskild straffbestämmelse för spridande av hivsmitta ingår emellertid inte i Straffansvarsutredningens uppdrag.
Justitieutskottet (bet. 1995/96:JuU4) har behandlat ett antal motioner från den allmänna motionstiden under riksmötet 1994/95 angående den straffrättsliga bedömningen av spridande av hivsmitta. Utskottet avstyrkte bifall till motionerna med hänvisning till att riksdagen inte borde föregripa resultatet av Straffansvarsutredningen och utvärderingen av smittskyddslagen.
Utvecklingen
Sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 juli 1989 har det skett flera förändringar som påverkat smittskyddssituationen. Människors allt vanligare resande till främst sydliga och tropiska länder, den ökade invandringen och handeln med livsmedel är några faktorer som har betydelse i sammanhanget. Utvecklingen inom medicinen med nya vård- och behandlingsmöjligheter samt förbättrade kunskaper om vissa smittämnen och sjukdomar är också förändringar som påverkar smitt-
Kommittêdirektiv 547
skyddsarbetets inriktning och omfattning. Sverige har också varit tvunget att se över sin beredskap för mycket dramatiska sjukdomar som bl.a. Ebola, även om risken för smittspridning varit liten. Förekomsten av resistens mot antibiotika bland mikrober, t.ex. resistent tuberkulos och resistens hos vanliga bakterier som pneumokocker och staphylokocker är andra problem som uppstått.
Senare års diskussioner inom smittskyddet har i hög grad gällt integritetsfrågor och smittskyddslagen inslag av tvångsåtgärder. Det hävdas bl.a. att smittskyddslagen strider mot Europarådets rekommendation om hivsmittades rättigheter. Sverige har inte ställt sig bakom Europarådets rekommendation. Det har också framförts synpunkter att lagens möjligheter till tvångsåtgärder motverkar ett effektivt förebyggande arbete mot spridning av smittsamma sjukdomar särskilt beträffande hivinfektion.
Även i internationella sammanhang har smittskyddsfrågor aktualiserats allt mer de senaste åren. Världshälsoorganisationen (WHO) bedriver sedan länge ett omfattande arbete med att kartlägga och redovisa statistik över förekomsten och spridningen av smittsamma sjukdomar i världen. Inom Europeiska unionen (EU) pågår ett arbete med att upprätta ett nätverk mellan medlemsstaterna för epidemiologisk övervakning av smittsamma sjukdomar. EU har ännu inte fattat något beslut i frågan. Ett sådant beslut är dock att vänta inom den närmaste tiden. Sverige anordnade också våren 1996 i Östersjöområdets namn ett expertmöte om smittskyddslagstiftning för rådets medlemsländer och representanter för WHO och Europeiska kommissionen.
8SSGUDJHW
Allmænt
En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. Härvid skall kommittén särskilt fästa vikt vid bestämmelserna om tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas tillvara. Kommittén skall vidare beakta internationellt smittskyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde.
548
Kommittêdirektiv
Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden.
Kommittén skall utvärdera smittskyddslagen (1988:1472). Hit hör att analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet.
Kommittén skall se över hur landstingen och smittskyddsläkarna planerat och organiserat smittskyddsarbetet inom landstingsområdena. Vid översynen bör särskilt uppmärksammas vilken inverkan ikraftträdandet av kommunallagen (1991:900) – som medger en fri kommunal nämndorganisation – haft på organisationen av smittskyddet. Kommittén skall också belysa ansvarsfördelningen och hur samverkan fungerar mellan olika aktörer inom smittskyddsarbetet, bl.a. ansvariga nämnder, smittskyddsläkare, behandlande läkare, myndigheter och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. I detta sammanhang skall de sekretessbestämmelser som gäller för smittskyddsarbetet utvärderas. I frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning är smittskyddsläkaren självständig i förhållande till landstinget. I övriga frågor skall smittskyddsläkaren verka under den ansvariga nämnden. Kommittén skall se över och precisera innebörden av dessa principer samt överväga om det finns anledning att förändra ansvarsförhållandena.
Kommittén skall vidare se över och analysera hur meddelandet av förhållningsregler och smittspårning fungerar. I sammanhanget skall relationen mellan patienten och behandlande läkare och andra personalkategorier behandlas. I analysen skall kommittén särskilt beakta patientens förtroende för smittskyddsarbetet och föreslå eventuella ytterligare åtgärder för att främja ett förtroendefullt samarbete mellan patient och myndigheter.
Kommittén skall även se över anmälningsförfarandet och dess funktion. Här bör beaktas bl.a. frågor om vem som skall anmäla, vilka sjukdomar som skall anmälas, uppgifterna i anmälan och till vem som anmälan skall göras.
Enligt gällande rätt kan i vissa fall tvångsåtgärder vidtas för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Smittskyddsläkaren kan besluta om tvångsundersökning och om tillfälligt omhändertagande på sjukhus. Smittskyddsläkaren kan vidare ansöka hos länsrätten om tvångsisolering av den som bär smitta av samhällsfarlig sjukdom. Kan länsrättens beslut inte avvaktas får smittskyddsläkaren fatta beslutet om
Kommittêdirektiv 549
tvångsisolering. Sådant beslut skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning. Tvångsåtgärder är av mycket ingripande karaktär för den enskilde. Kommittén skall belysa hur åtgärderna tillämpats i praktiken och analysera dessa i förhållande till en objektiv bedömning av risken för smittspridning. Vidare skall kommittén analysera tvångsåtgärdernas effekter på det förebyggande smittskyddsarbetet och om åtgärderna minskar smittspridning av epidemiologisk betydelse. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot tvångsisoleringens varaktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälpåtgärder som skall erbjudas den isolerade för att motivera denna att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra. Kommittén skall även se över de tvångsåtgärder i form av föreläggande och förbud m.m. som den nämnd som fullgör kommunens uppgifter inom smittskyddet kan vidta.
ávriga författningar
Kommittén skall även utvärdera övriga författningar som hör till smittskyddet, såsom smittskyddsförordningen (1989:301), lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter samt andra författningar som är av betydelse.
När det gäller lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter skall kommittén i första hand analysera om lagen, i enlighet med sitt syfte, leder till att människor skyddas mot att bli smittade av vissa samhällsfarliga sjukdomar.
Kommittén skall vidare belysa hur samordningen mellan smittskyddslagen och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall har fungerat och hur lagarna bör samordnas framöver.
Ekonomiska konsekvenser
Kommittén skall beakta de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsarbetet för bl.a. enskilda och landstingen. I uppdraget ingår att göra en översyn av och bedöma om de regler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas av smittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskilda som kontaktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhällsfarlig sjukdom.
550
Kommittêdirektiv
Andra ètgærder mot spridning av smittsamma sjukdomar
Kommittén skall kartlägga och utvärdera andra åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar än dem som regleras i smittskyddslagen. Av intresse att uppmärksamma och redovisa är internationella erfarenheter av olika åtgärder för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. I redovisningen av internationella erfarenheter bör även olika länders syn på förhållandet mellan åtgärder för att förhindra smittspridning och hänsyn till de mänskliga rättigheterna analyseras. Olika länders utgångspunkter för smittskyddsarbetet bör också belysas.
Kommittén skall vidare analysera förutsättningarna för kriminalisering av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler. Även förutsättningarna för att införa en straffsanktionerad bestämmelse som uttryckligen avser spridande av hivsmitta skall belysas. Om nya straffbestämmelser föreslås skall förhållandet mellan dessa bestämmelser och straffbestämmelserna i brottsbalken övervägas.
Internationellt samarbete
Kommittén skall beakta det internationella samarbetet inom främst WHO och EU i smittskyddsfrågor. Inom EU pågår för närvarande ett arbete med att besluta om en fast struktur för samarbetet på smittskyddsområdet mellan medlemsländerna. Ett liknande samarbete pågår också mellan EU och USA. Kommittén skall följa det pågående arbetet och analysera konsekvenserna av detta för smittskyddsarbete i Sverige.
ávriga frègor
Kommittén skall genomgående i sitt arbete uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. I detta sammanhang bör kommittén särskilt ta fasta på Sveriges internationella åtaganden på området för mänskliga rättigheter. Som exempel på folkrättsligt bindande åtaganden som bl.a. rör skyddet för enskildas personliga integritet kan nämnas den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna som dessutom gäller som lag (1994:1219) i Sverige.
Den avgränsning av utredningsuppdraget som angetts bör inte ses som absolut. Det kan inte uteslutas att det under utredningsarbetet visar sig nödvändigt att också behandla andra frågor av betydelse för smitt-
Kommittêdirektiv 551
skyddet. Kommittén är i så fall oförhindrad att göra detta och lägga fram förslag även i sådana frågor.
Mot bakgrund av att kommitténs uppdrag till viss del berör Straffansvarsutredningen (Ju 1994:04) och Tvångspsykiatrikommittén (S 1995:11) skall samråd ske med dessa utredningar. Samråd skall också ske med Statens jordbruksverk med anledning av det uppdrag verket fått att göra en översyn av epizootilagen (1980:369). I de fall kommittén berör domstolsprövningen och handläggningen i domstolarna skall samråd i den delen ske med Domstolsverket.
För kommittén gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23) och att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50). Förslaget skall också innehålla en redovisning av de jämställdhetspolitiska konsekvenserna (dir. 1994:124) och konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).
Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998.
(Socialdepartementet)
SOU 1999:51 553
Kommitténs referensgrupper och särskilda utfrågningar – deltagarförteckningar
Förteckning över deltagare i referensgrupp I
Ulla Bertling, psykolog, Behandlingsgruppen i City, Stockholm Hans Fredlund, smittskyddsläkare och ordförande i Programgruppen
för tuberkulos Lars Jakobsson, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet Peter Lidbrink, docent, Hudkliniken I 43, Huddinge sjukhus Denny Vågerö, professor, Sociologiska institutionen, Stockholms
universitet
Förteckning över deltagare i referensgrupp II
Claes Heijbel, Convictus Amadou Jallow, Oasen Jan-Olof Morfeldt, Stiftelsen Noaks Ark/Röda Korset Pehr-Olov Pehrson, Läkare mot AIDS George Svéd, Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 29 oktober 1997 angående smittskyddsfrågor och sjukhushygien
Anna Hambraeus, överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala Johan Struve, infektionsläkare, Danderyds sjukhus, tillika sekreterare i
Socialstyrelsens utvärdering av sjukhushygienisk verksamhet Håkan Wahren, fil. lic, sekreterare i Socialstyrelsens utvärdering av
sjukhushygienisk verksamhet
554 Kommitténs referensgrupper och särskilda utfrågningar... SOU 1999:51
Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 29 oktober 1997 angående smittskyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från objekt eller djur
Yvonne Andersson, epidemiolog, Smittskyddsinstitutet Bengt Berglund, jurist, Livsmedelsverket Anders Engvall, avdelningschef, Zoonoscentrum Olle Sillfors, miljö- och hälsoskyddsinspektör, Sigtuna kommun Nils Svensson, smittskyddsläkare, dåvarande Skaraborgs läns landsting
Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 4 december 1997 angående medicinsk–etiska frågor
Lars Jacobsson, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet Tore Nilstun, docent, Institutionen för medicinsk etik, Lunds universitet Torbjörn Tännsjö, professor, Institutionen för praktisk filosofi,
Göteborgs universitet
Innehåll
%LODJDAnmälningsförfarandet – en analys
6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW   3HHW-7OO  
%LODJDDelrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG 
%LODJDTuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av
122 patienters erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ  
%LODJDModell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo-
giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFN-RKDQ*LHVHFNH 
%LODJD”Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig”.
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ*XQLOODgVWOXQG 
%LODJDUtvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ 
%LODJD”Inte har väl doktorn tid med sånt...?” 91 hiv-positiva perso-
ners erfarenheter av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO  
4
,QQHKnOO
%LODJD Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett
underlag för 1996 års Smittskyddskommitté

$QGHUV7KRUpQ 
%LODJDUtlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-
soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO 
%LODJDHänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV 
%LODJDReferenslista till kap. 14, del A
Bilaga 1
Anmälningsförfarandet
– en analys
6HWK2ORI%HUJTXLVW
+DQV%HUWLO+DQVVRQ
(ULN1RUGHQIHOW
3HHW-7OO
6
%LODJD
Innehåll
Orsak för anmälan ......................................................................7 Smittskyddsåtgärder .................................................................11 Tidskrav för anmälan................................................................14 Anmälningsansvarig.................................................................14 Till vem skickas anmälan .........................................................15 Bilaga........................................................................................16
%LODJD7
ANMÄLNINGSFÖRFARANDET – EN ANALYS
En arbetsgrupp med Seth-Olof Bergquist, Hans-Bertil Hansson, Erik Nordenfelt och Peet Tüll har av ordförande för smittskyddskommittén blivit ombedd att utarbeta ett förslag till principer för anmälan av smittsamma sjukdomar.
Gruppen presenterar här de principiella övervägandena som göres kring anmälningar. Gruppen har utgått från den idag gällande smittskyddslagens förutsättningar vad gäller organisation.
De använda rubrikerna återkommer i den tabell som följer som bilaga. I bilagan har de smittsamma sjukdomarna fått siffror motsvarande siffrorna i underrubrikerna. Ingen prioritering utifrån smittämnenas svårighetsgrad har gjorts. Prioriteringen grundas på om åtgärder är möjliga eller ej.
Orsak för anmälan
1. Anledning att vidta smittskyddsåtgärder
2. Underlag för epidemiologisk analys och för långsiktiga åtgärder
3. Underlag för kvalitetsuppföljning av kontrollprogram/åtgärder
4. Underlag för kvalitetsuppföljning av vaccinationsprogram
5. Anmälan enligt internationella överenskommelser (IHR)
6. Syndromanmälan nationellt
Det övergripande målet med en anmälan är att försöka finna vägar att minska fortsatt smittspridning. Detta kan ske på olika sätt.
En förutsättning för ett anmälningssystem är att de läkare som möter patienterna är kunniga och medvetna om anmälningssystemet. Läkare skall också ta hand om patienten och initiera de första smittskyddsåtgärderna.
$QOHGQLQJDWWYLGWDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU
En anmälan som faller inom denna kategori skall omfatta såväl säkerställda som kliniskt misstänkta fall. Om åtgärder skall påbörjas t.ex. vid meningokocksjukdom kan dessa ej vänta till dess att laboratoriediagnos fastställts.
Den första bedömning som måste göras är huruvida omedelbara åtgärder kan krävas. Den bedömningen sker av smittskyddsläkaren. För
8
%LODJD
att kunna ingripa måste smittskyddsläkaren ha uppgifter om den insjuknade. Dessa uppgifter måste vara så fullständiga som möjligt. Initialt kan anmälan innehålla vissa basuppgifter, men vid behov måste smittskyddsläkaren omedelbart kunna komplettera uppgifterna. Detta förutsätter att såväl den som anmäler som den som anmäls kan nås.
Vid vissa sexuellt överförda sjukdomar kan särskilda överväganden behövas vad gäller identiteten hos den anmälda. Av integritetsskäl kan identitetsuppgifter motverka möjligheten att minska smittspridningen, dvs. behandlande läkare kan underlåta att anmäla p.g.a. hänsyn till patientens integritet. Det finns argument både för och emot detta. Arbetet med att följa smittsamhet försvåras för smittskyddsläkaren t.ex. när någon med HIV också har tuberkulos. Det har varit svårt att bekämpa klamydiaepidemin då uppgifterna i den nuvarande anmälan försvårar kontaktspårning. Å andra sidan finns belägg för att en del personer avstår från att kontakta vården vid HIV för att de inte vill bli registrerade. Om smittskyddsläkaren förväntas kunna deltaga i smittbekämpning av dessa sjukdomar måste han dock kunna härleda anmälan till en viss person. Om detta ej går blir uppgiften närmast av registreringskaraktär, där registeruppgifterna är osäkra och smittskyddsläkarens funktion kan inte tillfredsställande utnyttjas.
8QGHUODJI|UHSLGHPLRORJLVNDQDO\VRFKI|UOnQJVLNWLJDnWJlUGHU
Uppgifterna ligger till grund för mer långsiktiga åtgärder såsom att riktade program utarbetas. Detta underlag behöver primärt inte innehålla personuppgifter, men för att kunna förstå risker, smittvägar m.m. så måste verkligheten bakom siffrorna vara känd. Detta betyder att individen i sig inte är intressant men väl att man skall kunna förstå smittspridningens dynamik.
8QGHUODJI|UNYDOLWHWVXSSI|OMQLQJDYNRQWUROOSURJUDPnWJlUGHU
Som framgått ovan finns ett antal kontrollprogram och det genomförs ett antal åtgärder mot smittade. Exempel är de program som utarbetats för t.ex. tuberkulos- och klamydiabekämpning. Dessa har skapats med utgångspunkt från det kända statistiska underlaget. Effekterna av programmen måste följas upp och utvärderas. Utvärderingarna ligger till grund för ändringar i strategier.
%LODJD9
8QGHUODJI|UNYDOLWHWVXSSI|OMQLQJDYYDFFLQDWLRQVSURJUDP
Ett särskilt område är vaccinationsprogrammen. Mer än 95 % av svenska barn ingår i vaccinationsprogram. För vuxna finns rekommendationer bl.a. om influensa- och pneumokockvaccin. En åtgärd riktas mot en vid tillfället frisk befolkning. Det är då av största vikt att åtgärderna i sig inte är skadliga – varken på kort eller lång sikt. För att kunna utvärdera detta krävs noggranna uppföljningssystem.
$QPlODQHQOLJWLQWHUQDWLRQHOOD|YHUHQVNRPPHOVHU,+5
%DNJUXQG
Idag gäller IHR (International Health Regulations) de så kallade karantänssjukdomarna. IHR är grunden till att Sverige har en särskild karantänslagstiftning. IHR är under omarbetande inom WHO. Arbetet beräknas vara klart våren 1999 och förväntas accepteras av WHA (World Health Assembly) samma år. De nya principerna är att man till WHO skall anmäla vissa sjukdomsbilder som kan bedömas utgöra ett internationellt smittskyddsproblem. Således skall inte specifika sjukdomar anmälas. Denna princip finns inte upptagen i svensk lagstiftning f.n.
Ett "syndrom" innebär att en patient uppvisar ett antal sjukdomstecken som kan tyda på allvarlig smittsam sjukdom. Om man använder syndrom så minskar tiden från inträffad sjukdom till anmälan och ställningstagande till bekämpning kan påbörjas tidigare.
Ett viktigt kriterium för anmälan till WHO är att händelsen har internationell betydelse. Detta är ett svårbedömt kriterium varför bedömning av situationen bör ske på nationell nivå. Socialstyrelsen skall underrättas omedelbart och också ansvara för anmälan till WHO.
För att kunna fånga upp denna typ av utbrott måste ett rapporteringssystem med syndrom införas. Konkret kan anmälan egentligen bara ske av individ vid akut hemorrhagisk feber. Vid de andra tillfällena så bör anmälan innebära att smittskyddsläkaren underrättas om att en misstanke om anmälningspliktigt syndrom har väckts. Smittskyddsläkaren skall då omedelbart informera sig om detaljer kring utbrottet. Detta innebär att smittskyddsläkaren måste ha både skyldighet och rättighet för att göra efterforskningar.
Den följande klassificeringen baseras på det preliminära förslag som presenterats av WHO – det kan ändras.
10
%LODJD
$NXWDKHPRUUKDJLVNDIHEUDU
IHR föreskriver anmälan av alla fall. Dessa fångas genom det vanliga anmälningssystemet.
$NXWDUHVSLUDWRULVNDV\QGURP/XIWYlJVLQIHNWLRQHU
Om en ansamling av akut påkommande hosta eller luftvägssymptom inträffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.
$NXWDGLDUUpV\QGURP
Om en ansamling av akut påkommande diarré inträffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.
$NXWDLFWHUXVV\QGURP*XOVRW
Om en ansamling av akut påkommande gulsot inträffar, sjukdomen är allvarlig och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.
$NXWDQHXURORJLVNDV\QGURP
Om en ansamling av akut påkommande neurologiska dysfunktioner inträffar, omfattande: akut demens, akuta pareser, kramper, hjärnhinneretning, ofrivilliga rörelser, andra allvarliga tecken på neurologisk dysfunktion, allvarlig sjukdom och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.
Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.
%LODJD11
$QGUDDQPlOQLQJVSOLNWLJDV\QGURP
Alla ansamlingar av allvarliga sjukdomar som inte omfattas av ovanstående och av internationell betydelse.
6\QGURPDQPlODQQDWLRQHOOW
Det sker regelbundet utbrott i samhället av fr.a. diarrésjukdomar men ibland också av andra sjukdomar såsom streptokockkinfektioner. Dessa sjukdomar är idag inte anmälningspliktiga varför de inte kommer till smittskyddsläkarens kännedom annat än om omfattningen upplevs som påtagligt besvärande. Smittskyddsorgansiationen skulle sannolikt kunna minska omfattningen av vissa utbrott om den blev informerad i tid. Det finns ett behov av att läkare, som får kännedom om en ansamling av sjukdomsfall med infektionssjukdomar, informerar smittskyddsläkaren om detta även om sjukdomsbilden inte är så dramatisk som den som IHR föreskriver. Denna anmälan skall gå till smittskyddsläkaren. Här föreligger samma förutsättningar som vid de internationella syndromen, smittskyddsläkaren måste ha rätt att utreda utbrotten. Smittskyddsläkaren skall också kunna vända sig till Smittskyddsinstitutet.
Smittskyddsåtgärder
1. Förhållningsregler för att motverka smittspridning
2. Profylax och information till berörda
3. Smittspårning – prospektiv och retrospektiv
4. Dekontamination/elimination av objekt/smittkälla
Vid vissa smittsamma sjukdomar kan olika åtgärder förhindra eller minska vidare smittspridning. Nedan finns en tabell där det framgår när och vad smittskyddsläkaren kan göra vid olika sjukdomar. Åtgärderna är inte satta i relation till sjukdomarnas allvarlighetsgrad utan av principiell karaktär. Vilka åtgärder smittskyddsläkaren kan tillgripa bestäms av lagstiftningen där den enskilde smittades rättigheter vägs mot den osmittades rättigheter. När anmälan inkommer måste smittskyddsläkaren först ta ställning till om något behöver göras. Åtgärderna kan delas in i olika kategorier.
12
%LODJD
)|UKnOOQLQJVUHJOHUI|UDWWPRWYHUNDVPLWWVSULGQLQJ
Dessa insatser är riktade direkt mot den enskilde. Det bästa är om den smittade kan behandlas till smittfrihet. Så länge smittsamhet finns, utgör personen ett potentiellt smittskyddsproblem. Åtgärder mot enskild kan variera från att den enskilde inte får göra vissa saker såsom att vara blodgivare eller att laga mat åt andra till att den enskilde under vissa omständigheter kan isoleras. Insatserna kan delvis kategoriseras till aktiviteter.
− Hinder för viss typ av verksamhet. Smittämnen som överföres via föda eller blodkontakt kan falla i denna kategori. Detta gäller t.ex. salmonella och hepatit B vid vissa yrken.
− Hinder för rörelsefrihet. Hit hör främst de luft- och salivöverförda smittämnena men kan också gälla smittämnen som överföres med händerna. Tuberkulos och difteri är exempel på detta. Andra exempel är personer med resistenta bakterier där vård t.ex. i samma rum som andra inte är lämpligt.
− Inskränkningar i beteende. Personer med blodsmitta skall inte vara blodgivare. Vid de sexuellt överförda sjukdomarna har tillämpats krav på säker (dvs. smittfri) sex alternativt temporär avhållsamhet.
För att belysa vilka åtgärder som är aktuella vid de olika sjukdomarna har en ytterligare kategorisering införts. De åtgärder som åsyftas är inte obligata men kan i vissa fall behöva tillämpas. Åtgärderna i sig bygger på några förutsättningar.
− Smittskyddsläkaren förutsättes ha ansvar för alla utredningar oavsett om objekt eller människor är involverade. Åtgärder efter att objektsmitta konstaterats förutsättes ske med stöd av miljöbalk eller livsmedelslag. Smittskyddsläkaren måste ha en möjlighet att överklaga ett beslut om åtgärder till någon instans för överprövning. Smittskyddsläkaren skall också kunna utreda fall av alla smittsamma sjukdomar eller ovanliga händelser.
− Smittspårning skall vara en skyldighet för i första hand behandlande läkare men smittskyddsläkaren skall kunna överta utredningen. Underlåtenhet att utföra smittspårning av behandlande läkare kan behöva straffbeläggas (se HSAN beslut av idag).
− Medveten handling som innebär risk för smittspridning bör övervägas att straffbeläggas.
%LODJD13
Med dessa förbehåll har en genomgång skett av samtliga sjukdomar. De åtgärder, som kan bli aktuella och som kräver ett lagstöd för att kunna tillämpas har kategoriserats enligt följande:
a) Isolering.
b) Avstängning från arbete, dagis eller liknande.
c) Oskyddat sex – kopplat till straffåtgärd? Se förutsättning ovan.
d) Stängning av verksamhet under utredning eller för att stoppa smitt-
spridning och där annan lagstiftning inte är aktuell.
e) Ej sprutbyte vid narkomani.
f) Ej blodgivare.
I tabellen har dessa bokstäver införts för sjukdomar med siffra 1 i åtgärds kolumnen.
Grupperna syndrom och resistenta mikroorganismer har separerats från tabellen då de kräver särskilda överväganden.
3URI\OD[RFKLQIRUPDWLRQWLOOEHU|UGD
Vid infektioner såsom meningokockinfektioner är detta en viktig smittskyddsinsats.
6PLWWVSnUQLQJ±SURVSHNWLYRFKUHWURVSHNWLY
För att så snabbt som möjligt kunna hitta fler smittade eller för att finna hur personen själv blivit smittad tillämpas smittspårning. Detta sker genom att fråga den anmälde vilka denne varit i kontakt med vid t.ex. luftburen smitta eller om fler personer ätit av samma mat vid födoämnes smitta.
'HNRQWDPLQDWLRQHOLPLQDWLRQDYREMHNWVPLWWNlOOD
Om smittkälla identifieras till något objekt såsom föda, vatten, djur eller motsvarande är det av vikt att något görs för att hindra fortsatt smittspridning.
14
%LODJD
Tidskrav för anmälan
1. Omedelbart (telefonkontakt)
2. Snarast (ordinarie postgång)
3. Periodisk (vecko-/månadsrapport)
Beroende på vilka åtgärder som kan bli aktuella avgörs också hur snabbt anmälan bör inkomma. Allmänt kan sägas att punkterna 1 och 2 kräver ställningstaganden vid anmälan, 3 är till för långsiktiga bedömningar såsom uppföljning av vaccinationsprogrammet.
Anmälningsansvarig
1. Behandlande läkare
2. Laboratorium/blodcentral (ansvarig läkare)
3. Miljö- o hälsoskyddsnämnd eller motsvarande/Livsmedelsverket
4. Länsveterinär
%HKDQGODQGHOlNDUH
Behandlande läkare utgör alltid hörnstenen i anmälninssystemet. Denne är den förste som träffar på patienten. De flesta anmälningar kommer från läkare som per år ser få anmälningspliktiga sjukdomar. Det kan vara svårt att hålla medvetandet om dessa sjukdomar uppe. Smittskyddsläkarna har en viktig roll i att kontinuerligt påminna om existensen av smittsamma sjukdomar.
/DERUDWRULXPEORGFHQWUDODQVYDULJOlNDUH
Vissa smittämnen påvisas först på laboratorier. Detta gäller både mikrobiologiska laboratorier och patologiska institutioner. När sådana fynd görs som direkt pekar på viss sjukdom eller visst smittämne skall det anmälas. Laboratorieläkaren har dock sällan tillgång till epidemiologiska patientuppgifter. Det måste då framgå av anmälan vem som behandlar patienten så att kompletterande information kan inhämtas såsom t.ex. om en person med mässling blivit vaccinerad eller ej.
%LODJD15
0LOM|RFKKlOVRVN\GGVQlPQGHOOHU PRWVYDUDQGH/LYVPHGHOVYHUNHW
Dessa myndigheter tar fortlöpande prov på livsmedel, miljö osv. De får också resultat från prov på livsmedelsarbetare. Vid ansamling av matförgiftningar informeras oftast dessa myndigheter. Denna information bör lämnas till smittskyddsläkaren. Detta är av särskild vikt om syndrom skall anmälas.
/lQVYHWHULQlU
En ny zoonoslagstiftning håller på att utarbetas. Där liksom i smittskyddslagen bör det framgå att vid inträffade fall av zoonoser (sjukdomar som överföres mellan djur och människor) så skall information lämnas mellan länsveterinär och smittskyddsläkare.
Till vem skickas anmälan
1. Smittskyddsläkare
2. Smittskyddsinstitutet
3. Objektansvarig myndighet
Idag går anmälningarna till dessa instanser. I bilagan har detta inte medtagits. Principen bör vara att den som har att ta ställning till omedelbara åtgärder är primär mottagare för anmälningen, dvs. smittskyddsläkaren och objektansvarig myndighet.
För den långsiktiga uppföljningen är det viktigt att den nationella myndigheten får anmälningarna. Vid vissa tillfällen då något inträffar inom flera landstingsområden kan den nationella instansen också behöva agera mer omedelbart.
16
%LODJD
Bilaga
7DEHOO|YHUVPLWWVDPPDnWJlUGHUJUDGHUDGHHIWHUROLNDEHKRY $OIDEHWLVNXSSVWlOOQLQJ
* Dessa sjukdomar behöver inte anmälas annat än om de uppträder som syndrom
Sjukdom
Orsak Åtgärd Klassificering av åtgärd 1
Hastighet Vem
[Fläckfeber]* [Toxoplasma]* [Non A–D]* [Återfallsfeber]* Amöba
1, 2 3, 4
2
1, 2
Anthrax
1, 2 1, 2, 3, 4 a
1
1, 2
Atypiska mykobacterier 2
3
1
Borrelia
2
2
3
1
Botulism
1
3, 4
1
1, 2
Campylobacter
1, 2 3, 4
2
1, 2
Difteri
1, 4 1, 2, 3 a
1
1, 2
EHEC
1, 2 1, 2, 3, 4 b
1
1, 2
Giardia
1, 2 1, 3, 4 b, d
2
1, 2
Gonorré
1, 2 1, 3
c
2
1, 2
Gula febern
1, 4 3
1
1, 2
Hepatit A
1, 2 1, 2, 3, 4 a, d
1
1, 2
Hepatit B akuta 1, 2, 3, 4 1, 2, 3 a, b, c, e, f 2
1, 2
Hepatit B kronisk
1, 2, 3 1, 2, 3 b, c, e, f 2
1, 2
Hepatit C
1, 2, 3 1, 3 b, c?, e, f 2
1, 2
Hepatit D
1, 2 1, 3 a, b, c, e, f 2
1, 2
Hepatit E
1, 2 1, 3, 4 a, d
1
1, 2
Hib
4
-
3
2
HIV
1, 2, 3 1, 3
c, e, f
2
1, 2
HTLV I o II
2
1
f
Klamydia pneumonie 2
(2)
3
2
Klamydia trachomatis 1, 2, 3 1, 3
c
2
1, 2
Kolera
1, 2 1, 3, 4 a, b
1
1, 2
Legionella
1, 2, 3 3, 4
2
1, 2, 3
Listerios
1, 2 3, 4
2
1, 2
Malaria
2, 3 -
2
1, 2
Meningokockinfektion 1, 2 1, 2, 3 a
1
1, 2
Morbilli
4
2
2, 3
1, 2
Nephropatia epidemica 2
-
3
2
%LODJD17
Ornithos
1
3, 4
2
1, 2
Paratyfoid
1, 2 1, 3, 4 a, b, d
1, 2
1, 2
Parotit
4
-
3
2
Pertussis
2, 4 -
2
2
Pest
1, 2 1, 2, 3, 4 a, b
1
1, 2
Pneumokocker m. Pc > 0,5 1, 2, 3 1, 3
b
2
1, 2
Polio
1, 2, 4 1, 2, 3 a, b
1
1, 2
Rabies
1, 2 1, 2, 3, 4 a
1
1, 2, 4
Rubella
4
-
3
2
Salmonella
1, 2 1, 3, 4 b, d
2
1, 3
Shigella
1, 2 1, 3, 4 b, d
1, 2
1, 2, 3
Syfilis
1, 2 1, 3
c, f
2
1, 2
TBE 1, 2, 3, 4 2, 3
2
1, 2
Tetanus
4
-
3
1, 2
Trichinos
3
3, 4
2 1, 2, 3, 4
Tuberkulos 1, 2, 3, 4 1, 2, 3 a, b
2
1, 2
Tularemi
2
-
3
2
Tyfoid
1, 2 1, 3, 4 a, b, d
1, 2
1, 2, 3
Ulcus molle
1, 2 1, 3
c
2
1, 2
Virala hemorrhagiska febrar 1
1, 2, 3 a
1
1, 2
Yersinia
1, 2 3, 4
2
1, 2
Speciella tillstånd
Resistenta mikroorganismer 1, 2, 3 1, 2, 3, 4 a, b, d
2
1, 2
Syndrom
1 1, 2, 3, 4 a, b, d
1
1
SOU 1999:51 19
Bilaga 2
Delrapport från pågående studie om
Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex
En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG
VRFLRQRPNXUDWRU
9HQKlOVDQ6g6
20
%LODJD
Förord
Föreliggande studie är en delrapport från en pågående enkätundersökning som riktar sig till personer som söker för rådgivning och testning på två stora hivmottagningar i Stockholm. Resultaten är därför att betrakta som preliminära.
Tvåhundra män och kvinnor har anonymt besvarat ett omfattande frågeformulär med känsliga frågor om sexuallivet och om attityder till säkrare sex, hiv och smittskyddslagstiftning. De har mycket generöst delat med sig av sina erfarenheter och synpunkter.
Ansvariga för studien är socionom Torsten Berglund, kurator vid Venhälsan, Södersjukhuset, och vik. epidemiolog vid Smittskyddsinstitutet (1997/98), och med. dr Göran Bratt, bitr. överläkare vid Venhälsan.
%LODJD21
Innehåll
Förord Innehållsförteckning Inledning...................................................................................22
%DNJUXQGRFKV\IWH.........................................................22 0HWRG .............................................................................23
Resultat.....................................................................................23
.|QRFKVH[XHOOLQULNWQLQJ .............................................23 cOGHU...............................................................................24 6H[XHOOLGHQWLWHWRFK|SSHQKHW .......................................24 6H[XHOOOLYVVWLO.................................................................25 3DUWQHUQVKLYVWDWXV ........................................................27 2PKLYWHVWQLQJ ...............................................................27 6H[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDU.....................................29 8SSOHYHOVHDYVH[XDOOLYHW...............................................29 +LYNXQVNDSHURFKULVNEHG|PQLQJ..................................30 $WWIUnJDRFKLQIRUPHUDRPKLY......................................31 $ONRKRORFKDQGUDGURJHUYLGVH[NRQWDNWHU...................34 6PLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJRPKLY.......................................36 $WWLW\GHUWLOOVPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJHQ ..........................37 3DUWQHUXSSI|OMQLQJ.........................................................40
Sammanfattning........................................................................41
22
%LODJD
Inledning
I september 1997 påbörjades en enkätstudie riktad till personer som söker för hivrådgivning och hivtestning på Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning i Stockholm. Studien pågår alltjämt (febr. 1998) och beräknas avslutas i mars 1998 efter sex månaders insamling av enkätsvar. Då har 400 enkäter lämnats ut på vardera mottagningen, och målet är att få in minst 500 svar så att svarsfrekvensen överstiger 60 procent.
Föreliggande arbete är en delrapport som presenterar resultatet av de första 100 besvarade enkäterna från vardera mottagningen. Resultatet är att betrakta som
SUHOLPLQlUW. Ett par mer omfattande
frågor i enkäten har inte heller tagits med i denna delrapport; frågor om sexteknik och kondomanvändning med fast och tillfällig partner, samt riskbedömning för hiv vid olika sextekniker. Delrapporten vill ge en bild av hur svaren fördelar sig och om det finns skillnader mellan dem som tillfrågats: män som har sex med män å ena sidan och heterosexuella män och kvinnor å andra sidan. En mer omfattande analys av resultatet och jämförelser med andra studier får däremot anstå till den slutgiltiga rapporten.
Bakgrund och syfte
Venhälsans kvällsmottagning har sedan 1982, i lokaler på Södersjukhuset, bedrivit rådgivning och undersökning av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) inklusive aidsrelaterade tillstånd bland homo- och bisexuella män, och sedan 1985 även erbjudit hivtestning/rådgivning. Klara HIV-mottagning, beläget i lokaler i Stockholms city, tillkom 1988 som ett komplement till Venhälsemottagningen, och vänder sig till alla som vill hivtesta sig, oavsett sexuell läggning, men har bl.a. som mål att nå sådana män som har sex med män utan att själva definiera sig som homo- eller bisexuella. Venhälsans kvällsmottagning besöks av ca 1 000 personer/år och Klara HIV-mottagning har ca 2 000 besök/år. Båda mottagningarna lyder under kliniken Venhälsan på Södersjukhuset, som har behandlingsansvar för ca 400 hivpositiva patienter.
Syftet med studien är att förbättra kunskaperna om homo- och bisexuella mäns sexuella livsstil, attityd till säkrare sex, inställningen till hiv och smittskyddslagstiftningen. Sådan kunskap är av betydelse för utformningen av hivförebyggande åtgärder, så väl vid individuell rådgivning som i informationskampanjer. Några mer omfattande undersökningar av detta slag med fokus på gruppen män som har sex med
%LODJD23
män har veterligen inte gjorts i Sverige. Avsikten är också att jämföra sexuell livsstil hos presumtivt hivnegativa homo- och bisexuella män som söker för hivtestning vid Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning med hivpositiva homo- och bisexuella män, som deltagit i en liknande enkätundersökning genomförd under 1996/97 på Venhälsan. Ytterligare jämförelsegrupper erhålls genom att inkludera heterosexuella män och kvinnor som besöker Klara HIV-mottagning.
Metod
Den tiosidiga enkäten, som omfattar 28 frågor med tillhörande delfrågor, lämnas ut av en rådgivare/läkare på Venhälsan i samband med rådgivningen inför hivtestningen och/eller STD-undersökningen. På Klara HIV-mottagning har man dock valt att lämna ut enkäten först vid återbesöket för hivprovsvaret. Alla svenskspråkiga besökare erbjuds att delta i studien. De erhåller såväl muntlig som skriftlig information tillsammans med enkäten, samt ett frankerat kuvert, fyller i enkäten hemma eller på mottagningen efter besöket, och skickar sedan in den till projektledaren. Enkäten innehåller inte något kodnummer, utan patienterna är helt anonyma.
Resultat
Svaren som redovisas nedan har hämtats från de första 100 enkäterna från Venhälsans kvällsmottagning som skickades in under perioden 19/9 1997–13/11 1997 och från de första 100 enkäterna från Klara HIV-mottagning, inkomna 16/9 1997–13/11 1997. Eftersom inte samtliga personer alltid svarat på alla frågor och delfrågor i enkäten, redovisas antalet som besvarat varje fråga (n=).
Kön och sexuell inriktning
Enkäten har besvarats av
PlQ och NYLQQRU. På frågan om vilket
kön personerna har som de har sexuella kontakter med, fördelar sig svaren på följande vis:
24
%LODJD
PlQKDUHQEDUWVH[PHGPlQ  PlQKDUVH[PHGEnGHPlQRFKNYLQQRU  PlQKDUHQEDUWVH[PHGNYLQQRU  NYLQQRUKDUHQEDUWVH[PHGPlQ  NYLQQRUKDUVH[PHGEnGHPlQRFKNYLQQRU 
För att förenkla den fortsatta resultatredovisningen och jämförelser sins emellan har ovanstående fem kategorier fördelats på tre grupper utifrån kön och vem man har sex med enligt ovan, oavsett hur personerna själva definierar sin sexuella identitet (se särskild fråga nedan). De tre grupperna är homo- och bisexuella män (HBS män), heterosexuella män (HT män) och kvinnor (heterosexuella och bisexuella) som fördelar sig enligt följande:
 +%6PlQ
 +7PlQ  .YLQQRU
Ålder
Medelåldern för homo- och bisexuella män var 36 år, medan den var 32 år för heterosexuella män och 27 år för kvinnorna. Fyra homosexuella män har inte uppgivit sin ålder.
Medelålder Variationsvidd Median
HBS män (n=118)
36 år
19–75 år
34 år
HT män (n=27)
32 år
16–60 år
30 år
Kvinnor (n=51)
27 år
16–50 år
26 år
Sexuell identitet och öppenhet
På frågan om man uppfattar sig själv som heterosexuell (HT), bisexuell (BS), homosexuell (HS), eller "vet ej" har följande svar erhållits:
HBS män (n=122) HT män (n=27) Kvinnor (n=51) HS 103 HT 26 HT 47 BS 15 Vet ej 1 BS 1 Vet ej 3 Vet ej 3 Transsexuell 1
%LODJD25
Av de som hänförts till gruppen homo- och bisexuella män (se s. 24), definierar sig 84 procent som homosexuella och 12 procent som bisexuella, medan tre män inte vet vilken sexuell identitet de har och en man uppfattar sig som transsexuell. Av männen med enbart heterosexuella kontakter har en man svarat att han inte vet vilken hans sexuella identitet är och bland kvinnorna uppfattar sig en som bisexuell och tre vet inte vilken sexuell identitet de har.
De män som uppfattar sig som homo- eller bisexuella har gjort en bedömning av hur många personer i deras närhet (familj, släkt, vänner, arbets-/studiekamrater etc.) som känner till deras sexuella läggning:
− SURFHQW bedömde att WUHIMlUGHGHODU eller DOOD har kännedom.
− SURFHQW bedömde attHQIMlUGHGHO eller KlOIWHQ har kännedom.
− SURFHQW (fjorton män) uppgav att LQJHQ har kännedom eller att de inte vet om någon känner till deras homo- eller bisexualitet.
En annan fråga, som kan ha samband med graden av öppenhet, är om man är medlem i någon förening eller organisation för homo- eller bisexuella. Den kan också ha viss betydelse för i vilken utsträckning man nåtts av de hivpreventiva informationskampanjer som bedrivits via sådana föreningar.
 SURFHQW av de homo- och bisexuella männen
(n = 19) svarade att de är medlemmar i en sådan förening och
SUR
FHQW svarade att de tidigare varit medlemmar men inte är det nu. Av de
män som bedömde att tre fjärdedelar eller alla i deras närhet känner till deras sexuella läggning, är 73 procent medlemmar, eller har tidigare varit, i en förening/organisation för homo- och bisexuella. Av de fjorton männen som uppgav att ingen har kännedom eller att de inte vet om någon känner till deras homo- eller bisexualitet är fyra (29 procent) medlemmar eller har varit i en sådan förening.
Sexuell livsstil
För att få en uppfattning om hur många av besökarna på mottagningarna som lever i en fast relation respektive lever utan relation men med tillfälliga sexuella kontakter har de fått beskriva sin nuvarande sexuella livsstil som den varit under den senaste månaden innan hivtestningen. 39 procent av de homo- och bisexuella männen har enbart tillfälliga kontakter medan 29 procent lever med fast partner utan andra sexuella kontakter och 22 procent lever i en fast relation men har även tillfälliga sexuella kontakter vid sidan av förhållandet. Nästan hälften av de heterosexuella männen och kvinnorna lever med fast partner och har inga tillfälliga kontakter vid sidan om denna relation. 22 procent av de hete-
26
%LODJD
rosexuella männen lever i en fast relation och har också tillfälliga kontakter vid sidan om relationen, medan endast åtta procent av kvinnorna lever på ett sådant sätt.
HBS män (n = 122)
HT män (n = 27)
Kvinnor (n = 51)
Inga sexkontakter
10 %
22 %
29 %
Fast partner
29 %
45 %
47 %
Fast + tillfälliga
22 %
22 %
8 %
Enbart tillfälliga
39 %
11 %
16 %
Hur många sexpartner hade besökarna i genomsnitt haft under den senaste tolvmånadersperioden? De homo- och bisexuella männen hade i genomsnitt haft åtta partner, medan de heterosexuella männen hade haft fyra och kvinnorna tre partner. Några enstaka män med ett stort antal partner drar upp medelvärdet både bland heterosexuella och homo- och bisexuella män, varför medianvärdet ger en bättre bild av partnerfrekvensen. För de homo- och bisexuella männen var medianvärdet fem partner, för de heterosexuella männen två partner och för kvinnorna var medianen tre partner.
Antal sexpartner
Medelvärde Variationsvidd Median
HBS män (n=117)
8 st
0–50 st
5 st
HT män (n=27)
4 st
0–25 st
2 st
Kvinnor (n=51)
3 st
0–10 st
3 st
Bland männen, oavsett sexuell inriktning, är det vanligast att man träffar sina sexpartner på ett diskotek, medan kvinnorna träffar dem hos vänner och näst vanligast på diskotek. Barer, resor och hemma hos vänner är också vanliga mötesplatser för homo- och bisexuella män, följt av videoklubbar och badhus/badplatser. Heterosexuella män och kvinnor träffar också sina partner på arbetet eller i skolan, något som är ovanligare bland homo- och bisexuella män.
Vissa skillnader finns beträffande var man träffar en fast partner och en tillfällig partner. Vanligaste platsen för att träffa en fast partner är för homo- och bisexuella män på diskotek och barer även om de också är de vanligaste mötesplatserna för tillfälliga kontakter. Hos vänner och på arbetet/i skolan är också platser där man träffar sin fasta partner. På resor, videoklubbar, badhus/badplatser och i parker träffar man nästan bara tillfälliga partner. För heterosexuella kvinnor och män är det vanligast att man träffar sina fasta partner på arbetet/skolan och hos
%LODJD27
vänner, men också på diskotek. Tillfälliga partner träffar man främst på resor, barer och diskotek.
De sex vanligaste mötesplatserna
HBS män
HT män
Kvinnor
Diskotek
73 Diskotek
12 Vänner
34
Bar
50 Vänner
12 Diskotek
29
Resor
48 Arb/skola
9 Arb/skola
20
Vänner
36 Resor
8 Resor
16
Videoklubb
34 Bar
6 Bar
16
Bad
29 Annons
4 Restaurang
8
Partnerns hivstatus
Av de besökare som lever i en fast parrelation, uppgav 71 procent av de homo- och bisexuella männen att partnern är hivnegativ, medan 10 procent lever med en hivpositiv man. 19 procent lever med en otestad partner eller känner inte till sin partners hivstatus. Av heterosexuella män känner hälften inte till partnerns hivstatus och bland kvinnorna är motsvarande andel en tredjedel. En kvinna, men ingen heterosexuell man, lever med en hivpositiv partner.
Hivneg. partner Hivpos. partner Ej testad/vet ej
HBS män (n=58) 41 (71 %)
6 (10 %)
11 (19 %)
HT män (n=18) 9 (50 %)
–
9 (50 %)
Kvinnor (n=27) 17 (63 %)
1 (4 %)
9 (33 %)
Om hivtestning
Erfarenhet av hivtestning var stor i alla tre grupperna. Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen hade hivtestat sig en eller flera gånger innan det nu aktuella testtillfället. Motsvarande andel av de heterosexuella männen var 59 procent och av kvinnorna 61 procent. Medianvärdet för antalet tidigare test var bland de homo- och bisexuella männen fyra, för kvinnorna tre och för de heterosexuella männen två. Det är tydligt att en stor andel av besökarna på de båda mottagningarna hivtestat sig upprepade gånger.
Resultatet kan jämföras med den befolkningsbaserade sexualvanestudien "Sex i Sverige – om sexuallivet i Sverige 1996" (Uppsala 1997). Av de 2 600 som deltog i studien hade 14 procent av både kvinnor och
28
%LODJD
män någon gång hivtestat sig, och av dem hade tre procent testat sig mer än en gång (s. 268).
Tidigare test Medeltal Variationsvidd Median
HBS män (n=122)
88 %
4,7 ggr
2–10 ggr
4 ggr
HT män (n=27)
59 %
2,6 ggr
2–4 ggr
2 ggr
Kvinnor (n=51)
61 %
3,3 ggr
1–15 ggr
3 ggr
På både Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning testar man sig anonymt. I stället för namn och personnummer används en s.k. reservkod bestående av ett årtal följt av sex slumpvisa siffror. I enkätens sista fråga lämnas utrymme för synpunkter på respektive mottagning. Flera av besökarna har där påpekat att det är bra med anonym testning, och att de inte skulle vilja gå till en mottagning där de inte är anonyma. Men hur många av besökarna skulle avstå från hivtestning om det inte fanns möjlighet att testa sig anonymt? 38 procent av de homo- och bisexuella männen svarar att de skulle avstå eller inte vet om de skulle vilja testa sig. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent av kvinnorna svarar samma sak, men andelen som svarar att de skulle avstå är betydligt lägre i dessa två grupper jämfört med de homo- och bisexuella männen.
Avstè sjælv frèn hivtestning
Avstå
Vet ej
Ej avstå
HBS män (n=116) 28 %
10 %
62 %
HT män (n=26)
4 %
27 %
69 %
Kvinnor (n=50)
4 %
18 %
78 %
Andelen besökare som tror att andra personer skulle avstå om det inte gick att hivtesta sig anonymt är stor i samtliga tre grupper. Hela 80 procent av homo- och bisexuella män tror att andra skulle avstå från testning, vilket också 54 procent av de heterosexuella männen tror och 61 procent av kvinnorna.
Andra avstè frèn hivtestning
Avstå
Vet ej
Ej avstå
HBS män (n=116) 80 %
20 %
–
HT män (n=26)
54 %
42 %
4 %
Kvinnor (n=49)
61 %
33 %
6 %
%LODJD29
Sexuellt överförbara sjukdomar
Många av besökarna har haft en eller flera sexuellt överförbara sjukdomar (STD). Nästan hälften av de homo- och bisexuella männen har haft det och en tredjedel av de heterosexuella männen, samt en fjärdedel av kvinnorna. Gonorré är vanligaste STD bland homo- och bisexuella män, medan klamydia är vanligast bland kvinnorna och kondylom bland de heterosexuella männen.
HBS (n=98) HT män (n=27) Kvinnor (n=51)
46 %
33 %
25 %
Upplevelse av sexuallivet
67 procent av homo- och bisexuella män och 68 procent heterosexuella män respektive kvinnor svarar att de upplever sitt nuvarande sexualliv som tillfredsställande eller ganska tillfredsställande.
Tillfreds. Ganska
tillfreds.
Ganska otillfreds.
Otillfreds.
HBS män (n=122) 33 %
34 % 19 %
14 %
HT män (n=25)
36 %
32 % 16 %
16 %
Kvinnor (n=51)
31 %
37 % 20 %
12 %
44 procent av homo- och bisexuella män anser att upplevelsen av sexuallivet påverkas av risken för att bli hivsmittad. 35 procent av de heterosexuella männen och 33 procent av kvinnorna anser också detta.
Pèverkas upplevelsen av sexuallivet av risken för hiv?
Ja
Kanske
Nej
Vet ej
HBS män (n=122) 44 %
21 %
30 %
5 %
HT män (n=25)
35 %
19 %
35 %
11 %
Kvinnor (n=51)
33 %
16 %
47 %
4 %
Flera av de homo- och bisexuella männen har kommenterat hur de anser att risken för hiv påverkar deras upplevelse av sexuallivet, och de skriver bl.a. följande: "Man vågar inte göra allt man vill, t.ex. suga utan kondom", "Lite tråkigt och fantasilöst", "Kan ibland vid sexkontakt bli blockerad" och "Jag är rädd för att träffa människor p.g.a. hivrisken".
30
%LODJD
Hivkunskaper och riskbedömning
En övervägande del, 59 procent, av de homo- och bisexuella männen anser att de har bra eller mycket bra kunskaper om hiv och säkrare sex. Endast 6 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga eller otillräckliga. Av kvinnorna anser nästan lika många, 54 procent, att de egna kunskaperna är bra eller mycket bra, och 12 procent att de är ganska dåliga eller otillräckliga. De heterosexuella männen skiljer sig från de andra två grupperna. Betydligt färre, 29 procent, anser sig ha bra eller mycket bra kunskaper, medan 23 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga, otillräckliga eller rent av dåliga eller obedömbara.
HBS (n=122)
HT män
(n=25)
Kvinnor
(n=51)
Bra – mkt bra
59 %
29 %
54 %
Ganska bra/tillräckliga
34 %
45 %
34 %
Ganska dåliga/otillräckliga
6 %
15 %
12 %
Dåliga/vet ej
–
8 %
–
Besökarna har också fått bedöma hur stor risken är att de är hivsmittade nu och att de blir smittade i framtiden. P.g.a. att enkäten lämnats ut före hivtestningen på Venhälsan, medan Klara HIV-mottagning lämnat ut enkäten i samband med provsvaret, så försvåras möjligheten att göra adekvata jämförelser mellan de tre grupperna, även om flertalet Klarabesökare förmodligen har uppfattat att riskbedömningen avsåg tidpunkten för hivtestningen och inte efter det hivnegativa beskedet. Här redovisas därför svaren separat för de homo- och bisexuella männen som besökt Venhälsan, eftersom de personer som besökt Klara-mottagningen kan ha ändrat sin riskbedömning efter att de fick sitt hivnegativa besked.
Så pass många som 19 procent av homo- och bisexuella män som besökte Venhälsan bedömer att det inte finns någon risk att de är hivsmittade, och 70 procent bedömer risken som liten, medan endast 6 procent (6 personer) bedömer risken som stor. Många bedömer alltså att det inte finns någon risk alls, och det stora flertalet att risken är liten, men ändå väljer de att hivtesta sig, ofta med jämna mellanrum. Detta kan tyda på att många i gruppen homo- och bisexuella män testar sig mer eller mindre rutinmässigt för att få bekräftat att man inte är smittad, och inte för att man tror att man skulle kunna vara smittad. Några kanske testar sig för att de har träffat en partner som vill att man går och testar sig tillsammans, men de tror inte själva att de kan vara smittade. Två tredjedelar av de män som bedömer att det inte finns någon risk att de är smittade lever i ett fast förhållande.
%LODJD31
Risk nu?
Ingen
Liten
Stor
Vet ej
Venhælsan:
HBS män (n=99) 19 %
70 %
6 %
5 %
Klara:
HBS män (n=20) 25 %
65 %
10 %
–
HT män (n=26)
27 %
58 %
7,5 % 7,5 %
Kvinnor (n=49)
49 %
47 %
4 %
–
Risken att i framtiden bli hivsmittad bedöms som liten eller ingen av de allra flesta som besvarat frågan. Enstaka personer i varje grupp har dock bedömt risken som stor och några män, såväl homo-/bisexuella som heterosexuella, kan inte bedöma den framtida risken.
Risk sedan?
Ingen
Liten
Stor
Vet ej
Venhælsan:
HBS män (n=99) 15 %
72 %
1 %
11 %
Klara:
HBS män (n=20) 9,5 %
81 %
–
9,5 %
HT män (n=26)
22 %
52 %
7 %
19 %
Kvinnor (n=49)
20 %
69 %
2 %
–
Att fråga och informera om hiv
Hälften av de homo- och bisexuella männen har svarat att de inte brukar fråga en ny sexpartner om han har hiv. Drygt hälften av de heterosexuella männen brukar inte heller fråga om detta, men kvinnor däremot frågar i större utsträckning sina sexpartner; 62 procent brukar fråga eller gör det ibland.
15 homo- och bisexuella män som svarat att de inte brukar fråga om en ny sexpartner har hiv, kommenterar nästan samstämmigt sitt svar med att de har säkrare sex och därför inte finner någon anledning att fråga. En man har dock svarat att han inte brukar fråga eftersom han tror att sexpartnern skulle berätta om han hade hiv utan att frågan först ställdes.
32
%LODJD
Frèga ny sexpartner om hiv
Ja
Ibland
Nej
HBS män (n=119)
25 %
25 %
50 %
HT män (n=24)
25 %
21 %
54 %
Kvinnor (n=50)
40 %
22 %
38 %
En överväldigande majoritet av besökarna tror
LQWH att hivpositiva alltid
informerar sina sexpartner om sin hivinfektion. Endast sex homo- och bisexuella män och en kvinna har svarat att de tror att hivpositiva alltid informerar. Några har kommenterat varför de tror att hivpositiva inte alltid informerar. Bl.a. skriver de att hivpositiva är rädda att bli avvisade om de berättar, men ett par män tror att det finns hivpositiva som medvetet vill sprida smitta för att hämnas.
Informerar alltid hivpositiva?
Ja
Kanske Nej
Vet ej
HBS män (n=122) 5 %
4 %
86 %
5 %
HT män (n=26)
–
19 %
69 %
12 %
Kvinnor (n=51)
2 %
2 %
94 %
2 %
Även om besökarna inte tror att hivpositiva alltid informerar om sin hivinfektion vid sexuella kontakter, så tycker flertalet att de skall göra det. Av de homo- och bisexuella männen tycker 67 procent att de alltid skall informera, och av de heterosexuella männen och kvinnorna anser 88 procent respektive 94 procent detsamma. Men 22 procent av homooch bisexuella män har svarat att de inte tycker att hivpositiva alltid skall informera eller att de inte vet om hivpositiva skall informera. Mer än hälften av dessa (56 %) har i en följdfråga svarat att de har egen erfarenhet av att en sexpartner informerat om att han är hivpositiv.
Skall alltid hivpositiva informera?
Ja
Kanske Nej
Vet ej
HBS män (n=122) 67 %
11 %
16 %
6 %
HT män (n=26)
88 %
8 %
–
4 %
Kvinnor (n=51)
94 %
2 %
2 %
2 %
Så pass stor andel som 31 procent av de homo- och bisexuella männen har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. En kvinna hade också varit med om att en sexpartner informerat om sin hivinfektion, men ingen heterosexuell man hade denna erfarenhet.
%LODJD33
Varit med om att hivpositiv partner berættat?
HBS (n=122) HT män (n=25) Kvinnor (n=51)
Ja
31 %
–
2 %
Nej
69 %
100 %
98 %
På en följdfråga om hur de reagerade på att en sexpartner berättat att han är hivpositiv har 36 av 38 homo- och bisexuella män med sådana erfarenheter svarat. En tredjedel beskriver reaktionen i negativa ordalag: "blev ledsen och lite rädd", "chockad och väldigt ledsen", "skräck – men jag ville inte visa det", "hjälplöshet – hopplöshet". Några av dem tillägger också att de inte hade någon sex: "kände mig avståndstagande och ville ha kläderna på hela tiden", "avstod från all sex – kramades bara och gick utan att tala om återseende". En man beskriver sin reaktion på informationen så här: "Avtändande... Det blev så konstigt. Jag hade hellre velat att han låtit bli eftersom jag ändå har säkrare sex... ". De övriga männen lämnar neutrala eller positiva kommentarer: "Reagerade inte så mycket – behandlar alla som om de vore hivpositiva", "uppskattade ärligheten", "tyckte att det var väldigt modigt av honom att berätta", "tryggare att veta än att inte veta" och "bra – vi hade mycket trevlig och säker sex! ".
Hur många av besökarna skulle ha sex med en person som informerat om att han är hivpositiv? 31 procent av de homo- och bisexuella männen har svarat att de skulle ha sex med någon som berättat att han är hivpositiv. 41 procent svarar att de kanske skulle eller inte vet om de skulle ha sex med någon som är hivpositiv. En minoritet, 28 procent, svarar att de inte skulle ha sex med en person som är hivpositiv. Av de heterosexuella männen och kvinnorna svarar däremot 77 respektive 78 procent att de inte skulle ha sex med någon som är hivpositiv.
Skulle ha sex med hivpositiv?
Ja
Kanske Nej
Vet ej
HBS män (n=122)
31 % 28 %
28 % 13 %
HT män (n=26)
–
8 %
77 % 15 %
Kvinnor (n=51)
4 %
4 %
78 % 14 %
Att ha oskyddad sex med en person som har hivtestat sig och säger sig vara hivnegativ, svarar 23 procent av de homo- och bisexuella männen att de skulle, men hälften av männen skulle inte ha det. Av de heterosexuella männen skulle bara 7 procent avstå från oskyddad sex, medan andelen är större bland kvinnorna; 26 procent. De kvinnor som kommenterat varför de inte skulle ha oskyddad sex med en person som är hivtestad pekar på att det finns andra sexuellt överförbara sjukdomar
34
%LODJD
och graviditet att skydda sig mot, eller att de avser sex med tillfällig partner.
Oskyddad sex med hivtestad?
Ja
Kanske Nej
Vet ej
HBS män (n=122)
23 % 24 %
49 %
4 %
HT män (n=26)
56 % 33 %
7 %
4 %
Kvinnor (n=51)
37 % 31 %
26 %
6 %
Flertalet av de homo- och bisexuella männen som kommenterat varför de skulle ha oskyddad sex med en person som säger sig vara hivnegativ, skriver att de avser en stadig partner som de litar på. Några har kommenterat att de inte skulle ha oskyddad analsex, och ett par skriver att de vill se testresultatet, medan en man svarat: "Bara om jag är full och självdestruktiv".
Flertalet homo- och bisexuella män, 72 procent, skulle inte ha oskyddad sex med en person som inte har hivtestat sig. Av de heterosexuella männen skulle 30 procent avstå från oskyddad sex och av kvinnorna skulle nästan hälften, 47 procent, avstå.
Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har svarat att de skulle ha oskyddad sex med en otestad person. Några har kommenterat sitt svar, och flera av den påpekar att de inte skulle ha oskyddad analsex. En man skriver att han skulle ha oskyddad sex om partnern vet att han inte utsatt sig för smittrisk.
Oskyddad sex med otestad?
Ja
Kanske Nej
Vet ej
HBS män (n=122)
8 %
16 %
72 %
4 %
HT män (n=27)
22 % 41 %
30 %
7 %
Kvinnor (n=51)
10 % 37 %
47 %
6 %
Alkohol och andra droger vid sexkontakter
97 procent av de homo- och bisexuella männen hade haft sex med någon under den senaste tremånadersperioden. Detsamma gäller för 89 procent av männen och 84 procent av kvinnorna. Dessa har besvarat några frågor om alkohol- och droganvändning i samband med sex.
58 procent av homo- och bisexuella män har svarat att de vid något tillfälle druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de blev påverkade. Av dessa ansåg 37 procent att det hade inverkan på vilken typ av sex som de hade vid detta tillfälle. Flera av dem har beskrivit på
%LODJD35
vilket sätt alkoholen påverkat och de flesta anser att den lett till mindre försiktighet och mer osäker sex, eller som en man uttrycker det: "Oooops – varför använde man inte kondom, tänker man när man nyktrar till". Ett par män menar dock att det blev mer ohämmad sex, men knappast mer riskfylld.
Något fler av de heterosexuella männen och kvinnorna, 67 procent respektive 63 procent, har svarat att de varit påverkade av alkohol i samband med sex. Av dessa så uppger 38 procent av männen och 23 procent av kvinnorna att detta hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Flera av kvinnorna har kommenterat att de inte skulle ha haft sex överhuvud taget om de inte varit alkoholpåverkade, och att de blev mindre försiktiga och mer vågade.
HBS (n=117) HT män (n=24) Kvinnor (n=41)
Alkohol
58 %
67 %
63 %
Inverkan
37 %
38 %
23 %
34 procent av de homo- och bisexuella männen hade i samband med sex använt poppers (amyl/bytylnitrit) som sniffas i stämningshöjande och sexuellt upphetsande syfte. 35 procent av dessa har svarat att det hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Ett par män menar att det leder till ökat risktagande och en man fick "huvudvärk och tappade sexlusten" medan övriga framhåller de positiva effekter som de upplevt av att använda poppers: "mer ohämmat", "mer lustkänsla", "mer intensivt" osv.
HBS (n=118) HT män (n=24) Kvinnor (n=42)
Poppers
34 %
4 %
–
Inverkan
35 %
±
Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har använt andra droger i samband med sex. Medelåldern för dessa män skiljer sig inte från övriga i gruppen. Flera av dem har använt flera olika droger, men vanligast är amfetamin, LSD och ecstacy. Ett par män har också använt kokain och heroin och en har använt opium. Sex av tio menar att narkotikan påverkade vilken typ av sex de hade. Två män skriver att narkotikan ledde till oskyddad sex, medan två andra skriver att det ledde till "ohämmad" eller "manisk" sex. En man skriver att "vi kunde inte ha sex". En 21-årig heterosexuell man har använt LSD, ecstacy och heroin i samband med sex, och en 17-årig kvinna har använt ecstacy.
36
%LODJD
HBS (n=118) HT män (n=24) Kvinnor (n=40)
Narkotika
8 %
4 %
2 %
Inverkan
60 %
100 %
±
Smittskyddslagstiftning om hiv
Hur väl känner besökarna som kommer för att hivtesta sig till smittskyddslagen och övriga bestämmelser som omgärdar hiv (inkl. Socialstyrelsens tillämpningsföreskrifter)? De har fått markera om de känner till innebörden av fem olika regler som sammanfattas i enkäten.
− 59 procent av de homo- och bisexuella männen (n=122), 52 procent av de heterosexuella männen (n=27) och 47 procent av kvinnorna (n=51) känner till att: 'HQ VRP PLVVWlQNHU DWW KDQKRQ NDQ YDUD
KLYVPLWWDGlUVN\OGLJDWWXWDQGU|MVPnOV|NDOlNDUHRFKWHVWDVLJ
− 74 procent av homo- och bisexuella män, 63 procent av heterosexuella män och hela 82 procent av kvinnorna känner till bestämmelserna om kontaktspårning: 'HQVRPlUKLYVPLWWDGPnVWHPHGYHUND
WLOODWWGHSHUVRQHUNDQNRQWDNWDVVRPNDQKDVPLWWDWKRQRPKHQQH HOOHU VRP KDQKRQNDQ KD |YHUI|UW KLY WLOO 2P HQ VH[SDUWQHU LQWH K|UVDPPDU NDOOHOVHQ WLOO WHVWQLQJ KDU VPLWWVN\GGVOlNDUHQ UlWW DWW EHJlUDSROLVKlPWQLQJRFKWYLQJDKRQRPKHQQHWLOOWHVWQLQJ
− De bestämmelser som en hivpositiv patient har att följa är också bekanta för majoriteten av besökarna. 61 procent av homo- och bisexuella män och lika stor andel av kvinnorna samt 48 procent av heterosexuella män känner till att: 'HQVRPlUKLYVPLWWDGInULQWH
KDDQDODRUDODHOOHUYDJLQDODVDPODJXWDQDWWI|UVWLQIRUPHUDVH[X DOSDUWQHUQRPVLQKLYLQIHNWLRQ
− Något färre, hälften (51 procent) av de homo- och bisexuella männen, 37 procent av de heterosexuella männen och 45 procent av kvinnorna har svarat att de känner till att: 'HQVRPlUKLYVPLWWDG
PnVWHDQYlQGDNRQGRPYLGDQDODRUDODHOOHUYDJLQDODVDPODJ
− Möjligheten att tvångsisolera en hivpositiv person som lever smittfarligt är något som majoriteten av besökarna känner till. 79 procent av de homo- och bisexuella männen, 56 procent av de heterosexuella männen och 55 procent av kvinnorna vet att: (Q KLYVPLWWDG
SHUVRQ VRP PDQ KDU DQOHGQLQJ DQWD LQWH I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJ OHUQDNDQSnVPLWWVN\GGVOlNDUHQVEHJlUDQDYOlQVUlWWHQG|PDVWLOO WYnQJVLVROHULQJ
%LODJD37
Attityder till smittskyddslagstiftningen
I debatten om hiv och prevention i framförallt gruppen homo- och bisexuella män, har smittskyddslagens eventuella inverkan på preventionen länge diskuterats. Bl.a. har uttryckts farhågor att en del män skulle avstå från hivtestning p.g.a. rädsla för smittskyddslagen och de konsekvenser den för med sig för den som befinns vara hivpositiv. P.g.a. denna pågående diskussion om smittskyddslagen och dess eventuella konsekvenser för det hivpreventiva arbetet, har besökarna fått ta ställning till fyra påståenden, efter att i föregående fråga ha fått bestämmelserna om hiv presenterade i sammanfattning.
Det första påståendet vill fånga diskussionen om att lagen kan tänkas ha en rent hivpreventiv effekt genom att människor av rädsla för lagens konsekvenser inte skulle utsätta sig för risken att smittas. Frågan kan tyckas vara märklig eftersom man rimligtvis borde vara räddare för att smittas av hiv och de konsekvenser för liv och hälsa som sjukdomen medför, än för vad smittskyddslagen och dess följdbestämmelser kan innebära för den hivpositive. Ungefär en femtedel av besökarna (18–20 procent) har svarat att de helt instämmer i påståendet:
6PLWWVN\GGVODJHQV EHVWlPPHOVHU J|U DWW MDJ XQGYLNHU DWW XWVlWWD PLJI|UULVNHQDWWEOLKLYVPLWWDG
Här skiljer sig inte de tre grupperna åt, men det är fler homo- och bisexuella män som tar helt eller delvis avstånd från påståendet (46 procent), än vad det är bland heterosexuella män (24 procent) och kvinnor (32 procent). Många har svarat att de inte kunnat ta ställning till påståendet (22–32 procent), och kanske har påståendet känts så främmande eller svårbegripligt för en del av besökarna att man därför tolkat det annorlunda än vad som var avsikten. Emellertid har många också passat på att lämna sina åsikter om smittskyddslagen i en öppet ställd fråga om synpunkter på lagen. Bl.a. skriver en homosexuell man:
"Smittskyddslagen gör inte att någon undviker att bli smittad. Det är rädslan för att bli dödligt sjuk som är avskräckande."
HBS (n=117) HT män (n=25) Kvinnor (n=49)
Instämmer helt
19 %
20 %
18 %
Instämmer delvis
13 %
24 %
25 %
Tar delvis avstånd
14 %
8 %
7 %
Helt avstånd
32 %
16 %
25 %
Kan ej ta ställning
22 %
32 %
25 %
Det har också spekulerats i att smittskyddslagen och bestämmelserna som omgärdar en hivpositiv person skulle kunna invagga människor i en falsk trygghet – en föreställning om att det inte finns någon risk att
38
%LODJD
smittas av någon som är hivpositiv eftersom denne måste ändra sexbeteende och följa sina förhållningsregler. Annars är han en brottsling som kan dömas till tvångsisolering om han lever smittfarligt. Besökarna har därför fått ta ställning till påståendet:
3JDVPLWWVN\GGVODJHQVnlUULVNHQOLWHQDWWEOLVPLWWDGDYQnJRQ VRPNlQQHUWLOOVLQKLYLQIHNWLRQ
Endast några få av besökarna (4–6 procent) instämmer helt i detta påstående, medan majoriteten (54–59 procent) tar helt eller delvis avstånd.
HBS (n=117) HT män (n=26) Kvinnor (n=50)
Instämmer helt
6 %
4 %
6 %
Instämmer delvis
11 %
15 %
28 %
Tar delvis avstånd
14 %
23 %
24 %
Helt avstånd
45 %
35 %
30 %
Kan ej ta ställning
24 %
23 %
12 %
Det finns en farhåga att en del människor som utsatt sig för risk att smittas av hiv, skulle avstå från att hivtesta sig p.g.a. smittskyddslagen och de negativa konsekvenser som den kan upplevas medföra för den som befinns vara hivpositiv, t.ex. Särskilt i gruppen homo- och bisexuella män har man misstänkt att det finns män som skulle avstå från testning av denna anledning. Lagen har därför uppfattats som ett hinder i det hivpreventiva arbetet i Sverige, där hivtestning och identifiering av hivpositiva personer ansetts vara en viktig metod, eftersom den som känner till sin hivinfektion förutsätts inte föra smittan vidare.
Besökarna har p.g.a. ovannämnda tankar fått ta ställning till påståendet:
6PLWWVN\GGVODJHQV EHVWlPPHOVHU J|U DWW MDJ VNXOOH OnWD EOL DWW KLYWHVWDPLJRPMDJYHUNOLJHQWURGGHDWWMDJYDUKLYVPLWWDG
Något mer än varannan homo- och bisexuell man tar helt avstånd från påståendet, men drygt 21 procent av de homo- och bisexuella männen instämmer helt eller delvis i att de p.g.a. smittskyddslagen skulle låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivsmittade. Även 16 procent av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer helt eller delvis.
%LODJD39
HBS (n=118) HT män (n=26) Kvinnor (n=49)
Instämmer helt
8 %
4 %
2 %
Instämmer delvis
13,5 %
12 %
6 %
Tar delvis avstånd
10 %
–
8 %
Helt avstånd
55 %
65 %
82 %
Kan ej ta ställning 13,5 %
19 %
2 %
Det kan tyckas motsägelsefullt att samma personer som svarat att de skulle avstå från testning, faktiskt hivtestat sig i samband med att de fick frågeformuläret med dessa frågor. 76 procent av de homo- och bisexuella männen som skulle låta bli att testa sig har bedömt risken att de är hivsmittade som liten eller ingen, men två män har bedömt risken som stor. Det händer dock nästan varje år att någon som testat sig anonymt på Venhälsan eller Klara och som visar sig vara hivpositiv, inte återkommer efter att ha fått sitt svar, alternativt inte hämtar ut sitt svar överhuvud taget. Nästan hälften (48 procent) av männen som instämmer helt eller delvis i påståendet har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpostitiv. Det är alltså en större andel av dessa män som har erfarenhet av att ha träffat en hivpositiv sexpartner än vad som är fallet i hela gruppen homo- och bisexuella män (31 procent). Det skulle kunna innebära att de i högre grad än andra har kommit i kontakt med de svårigheter som många hivpositiva upplever t.ex. när de skall uppfylla påbudet om informationsskyldigheten, vilket kan ha påverkat deras ställningstagande. Något fler av dessa män, 48 procent jämfört med 42 procent av hela gruppen homo- och bisexuella män, är också medlemmar i någon förening eller organisation för homo- eller bisexuella, och de har därför kanske närmare än andra kunnat följa den debatt om smittskyddslagen och den kritik som bl.a. framförts av Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL), men också från läkarhåll.
Att så många i gruppen homo- och bisexuella män tvekar eller helt skulle avstå från hivtestning om de
YHUNOLJHQ trodde att de var hivposi-
tiva kan tyda på att många uppfattar bestämmelserna om hiv som alltför hotfulla. 27 män har lämnat synpunkter på dessa bestämmelser, varav åtta framför positiva åsikter om lagen, bl.a.: "Bestämmelserna behövs och skall vara så stränga som de är nu", "Allt måste göras för att förhindra att smitta sprids" och "Bra med möjligheten till anonym testning". Flertalet, 19 män, framför dock negativa synpunkter på lagen, bl.a.: "Var aktsam med förmynderi och registrering", "Lagen är hotfull men hjälper inte, tvång och moralkakor hindrar inte hivepidemin", "Man borde få vara anonym även efter hivpositivt test, som i USA", "Information är bättre än kontroll och tvång", "Ansvaret bör delas lika mellan positiva och negativa – hivnegativas ansvar borde också skrivas in i lagen" och "Lagen lever lite vid sidan av den mänskliga naturen".
40
%LODJD
Av de heterosexuella männen och kvinnorna som lämnat synpunkter är betydligt fler, 15 av 21, positiva till smittskyddslagens bestämmelser. De skriver bl.a.: "Tycker att de är ganska rimliga", "Riktigt att hivpositiva hindras från att föra över sjukdom. Synd bara att det skall behövas en lag – det borde ju vara självklart", "Mer information om vad som står i bestämmelserna till allmänheten". Några framför dock negativa synpunkter, bl.a.: "Att hämta någon med polis är väl att ta i", "Tveksam till tvånget att uppge sina partner vid hivpositiv test", och "Helt omöjligt att få folk att helt lyda sådana lagar".
Många av de homo- och bisexuella männen tror att andra skulle avstå från hivtestning. Hälften av männen instämmer helt eller delvis i påståendet:
6PLWWVN\GGVODJHQV EHVWlPPHOVHU J|U DWW MDJ WURU DWW DQGUD VNXOOH OnWDEOLDWWKLYWHVWDVLJRPGHYHUNOLJHQWURGGHDWWGHYDUKLYVPLWWDGH
Även hälften av de heterosexuella männen instämmer helt eller delvis, men bara 26 procent av kvinnorna.
HBS (n=118) HT män (n=26) Kvinnor (n=50)
Instämmer helt
15 %
4 %
2 %
Instämmer delvis
35 %
46 %
24 %
Tar delvis avstånd
9 %
19 %
14 %
Helt avstånd
15 %
12 %
32 %
Kan ej ta ställning
26 %
19 %
28 %
Partneruppföljning
Inställningen till kontaktspårning/partneruppföljning är positiv i alla tre grupperna. Efter en kort information om kontaktspårning och möjligheten till anonymitet gentemot sina partner har hela
SURFHQW av kvin-
norna och de heterosexuella männen svarat ja på frågan "Om Du befanns vara hivpositiv, skulle Du då medverka så att alla Dina partner kunde kallas till hivtestning?". Andelen homo- och bisexuella som svarat ja är också hög;
SURFHQW. De som svarat nej skriver i sin kom-
mentar bl.a.: "Vet inte vad kontakterna heter" och "Skulle hävda att jag endast haft anonyma kontakter och sedan själv underrätta dem så att de själva fick ta beslutet att testa sig".
Endast fem män (4 procent) i gruppen homo- och bisexuella män har egen erfarenhet av att ha blivit kallade till hivtestning p.g.a. att de uppgivits som partner till en hivpositiv person. Tre av dem har lämnat en kommentar om vad de tyckte om detta: "Obehagligt men nödvändigt", "Helt OK och självklart" och "Mindre bra, eftersom jag skulle resa bort". En av dessa män med egen erfarenhet av att ha blivit kallad
%LODJD41
till testning har på föregående fråga svarat att han inte skulle medverka i partneruppföljningen om han befanns vara hivpositiv, utan han skulle själv ta kontakt med sina partner och underrätta dem.
Det stora flertalet av de tillfrågade har svarat att de skulle vilja bli kallade till rådgivning och testning om de ovetande haft sex med en hivpositiv person. Endast 9 procent av de homo- och bisexuella männen och 7 procent av de heterosexuella männen skulle inte vilja bli kallade.
Ja
Nej
Vet ej
HBS män (n=121)
80 %
9 %
11 %
HT män (n=27)
82 %
7 %
11 %
Kvinnor (n=51)
96 %
–
4 %
Sammanfattning
Enkäten besvarades av 200 personer som sökt för hivtestning på Venhälsan och Klara HIV-mottagning under perioden september till november 1997. 122 av dem är homo- eller bisexuella män, 27 är heterosexuella män och 51 är kvinnor.
Av de homo- och bisexuella männen bedömde 42 procent att hälften eller färre i deras närmaste sociala omgivning känner till deras sexuella läggning. 39 procent av männen har enbart haft tillfälliga sexuella kontakter den senaste månaden, medan 29 procent lever i en fast parrelation utan andra sexuella kontakter och 22 procent har en fast partner men också tillfälliga kontakter vid sidan om förhållandet. Av de heterosexuella männen och kvinnorna lever 45 respektive 47 procent i en fast relation utan andra sexuella kontakter. De senaste tolv månaderna hade den genomsnittlige homo- och bisexuelle mannen haft fem partner (medianvärde) medan heterosexuella män hade haft två partner och kvinnorna tre. Sex homo- och bisexuella män och en kvinna lever med en partner som vet om att han är hivpositiv.
Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen har tidigare hivtestat sig en eller flera gånger och detsamma gäller för 59 procent av de heterosexuella männen och 61 procent av kvinnorna. De utgör med andra ord en grupp människor med ovanligt stor erfarenhet av hivtestning. 38 procent av de homo- och bisexuella männen skulle avstå eller vet inte om de skulle testa sig om det inte gick att vara anonym vid testtillfället. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent av kvinnorna är också tveksamma till testning eller skulle avstå om anonymitet inte erbjöds.
42
%LODJD
Majoriteten (59 procent) av de homo- och bisexuella männen bedömer sina egna kunskaper om hiv och säkrare sex som bra eller mycket bra. Ingen bedömer dem som dåliga. Endast sex av männen bedömer att risken är stor att de är hivsmittade. 86 procent av de homo- och bisexuella männen tror inte att hivpositiva alltid informerar om sin hivinfektion för sina sexpartner, men så pass många som 31 procent har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. 67 procent av männen anser att hivpositiva alltid skall informera. 59 procent svarar att de skulle ha eller kanske skulle ha sex med en person som är hivpositiv, medan bara sex heterosexuella män och kvinnor skulle kunna tänka sig detta.
58 procent av de homo- och bisexuella männen har under de senaste tre månaderna druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de varit påverkade, och 37 procent av dem ansåg att detta hade haft inverkan på vilken typ av sex de hade. De flesta ansåg att det lett till ett större risktagande. Bland de heterosexuella besökarna på Klara HIVmottagning hade något fler, 67 procent av männen och 63 procent av kvinnorna, varit alkoholpåverkade i samband med sex. 34 procent av de homo- och bisexuella männen hade sniffat poppers och av dem ansåg 35 procent att detta haft inverkan på vilken typ av sex de hade haft, men endast ett par personer ansåg att det lett till större risktagande. Tio homo- och bisexuella män och en heterosexuell man och en kvinna hade använt narkotika i samband med sex. Ecstacy och LSD var de vanligaste drogerna bland dem.
Kännedom om den svenska smittskyddslagstiftningen och de föreskrifter som gäller för hivpositiva personer är genomgående hög bland besökarna på både Venhälsan och Klara HIV-mottagning. Bland annat känner 74 procent av de homo- och bisexuella männen till att de som är hivsmittade måste uppge namnen på sina partner och 79 procent känner till att en person som inte följer sina förhållningsregler kan dömas till tvångsisolering. Endast några få procent av besökarna tror att risken är liten p.g.a. smittskyddslagen att smittas av någon som känner till sin hivinfektion. Däremot är det relativt många, 21 procent, av de homooch bisexuella männen som instämmer helt eller delvis i påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Även 16 procent av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer helt eller delvis. Många av dem har givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna som hotfulla eller svåra att följa i sina egna synpunkter på lagen.
Inställningen till partneruppföljning/kontaktspårning är positiv i alla tre grupperna. 86 procent av de homo- och bisexuella männen och 96 procent av de heterosexuella besökarna har svarat att de skulle
%LODJD43
medverka om de befanns vara hivpositiva. En stor majoritet har också svarat att de skulle vilja bli kallade till testning om de ovetande haft sex med en hivpositiv person. Egen erfarenhet av att bli kallad till hivtestning p.g.a. att de uppgivits som partner till hivpositiv har emellertid bara fem homo- och bisexuella män.
SOU 1999:51 45
Bilaga 3
Tuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av 122 patienters
erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ
6SHFLDOLVWOlNDUH
46
%LODJD
Innehåll
Inledning...................................................................................47
7XEHUNXORVL6YHULJH............................................................47 7XEHUNXORVLYlUOGHQ ...........................................................47 6PLWWVSULGQLQJYLGWXEHUNXORV .............................................48 6PLWWVN\GGVODJHQRFKWXEHUNXORV ........................................48 8SSGUDJHWVV\IWH..................................................................48 *RGNlQQDQGHDYIRUVNQLQJVHWLNNRPPLWWp ...........................49
I undersökningen ingående personer........................................49 Metod .......................................................................................53 Resultat.....................................................................................53
5HVXOWDWDYVHHQGHWXEHUNXORVIRUPHU ...................................53 5HVXOWDWDYVHHQGHGHXQGHUV|NWDSHUVRQHUQD .....................54 5HVXOWDWDYVHHQGHEHVNHGRPWXEHUNXORV ............................55 5HVXOWDWDYVHHQGHVPLWWVSnUQLQJXSSIDWWQLQJRP VPLWWD RFKVPLWWNlOORU..........................................................55 5HVXOWDWDYVHHQGHVPLWWVN\GGVODJHQVUHJOHU .......................58 5HVXOWDWDYVHHQGHEHKDQGOLQJ.............................................59 5HVXOWDWYLGMlPI|UHOVHPHOODQGHVRPHMlUI|GGDL 6YHULJHRFKGHL6YHULJHI|GGD............................................59 5HVXOWDWYLGMlPI|UHOVHPHOODQNYLQQRURFKPlQ................60
Slutkommentar .........................................................................60 Tack ..........................................................................................61 Bilaga 1.....................................................................................62 Bilaga 1b...................................................................................69 Bilaga 2.....................................................................................70 Bilaga 3.....................................................................................72 Bilaga 4.....................................................................................75
%LODJD47
Inledning
Tuberkulos i Sverige
I början av seklet var ett av sex dödsfall i Sveriges städer beroende på tuberkulos och sjukdomen drabbade framförallt unga personer. Upptäckten av smittämnet, tuberkelbakterien, och förståelse för hur smittan spreds, gav möjligheter till insatser mot sjukdomen. Vid sekelskiftet byggdes flera sanatorier som bidrog till att begränsa smittspridningen genom att där kunde de sjuka isoleras från övriga samhället. Sanatorievården gav patienten näringsriktig kost, vila och möjlig medicinsk vård. Senare under 1900-talet kunde det förebyggande arbetet underlättas genom att BCG-vaccineringen introducerades. BCGvaccineringen blev allmän i Sverige på 1940-talet. I slutet av andra världskriget producerades de första läkemedlen mot tuberkulos. I Göteborg behandlades de första patienterna med läkemedlet PAS,
SDUDDPLQRVDOLF\OV\UD, 1944. PAS var framställt av Jörgen Lehman.
Förbättrade boende- och kostförhållanden i Sverige var dock den viktigaste orsaken till att sjukdomen snabbt minskade i förekomst.
Tuberkulosincidensen har alltså minskat från 310/100 000 år 1944, till 20/100 000 år 1974 och till 6,4/100 000 år 1995. Det var 20 054 nya tuberkulosfall 1944 och 564 nya fall 1995. Antalet nya fall med tuberkulos har under 1990-talet legat mellan 500 och 600. Andelen av de nyinsjuknade som är födda i Sverige är i stadigt minskande och var t.ex. 3,1/100 000 år 1995. Mer än hälften av de som insjuknar i tuberkulos är födda utomlands, t.ex. 56 % av samtliga fall år 1995.
Över 80 % av de nya tuberkulosfallen har fått diagnosen efter att de utretts p.g.a. symptom som feber, hosta och ofrivillig viktnedgång. Några av dem har dock upptäckts vid miljöundersökning, dock vanligtvis färre än 5 %. Miljöundersökning innebär att den sjukes kontakter, de som finns i patientens miljö, får genomgå en hälsokontroll med lungröntgen och tuberkulintest.
Tuberkulos i världen
Tuberkulos är den infektionssjukdom som orsakar flest dödsfall hos vuxna i hela världen. Världshälsoorganisationen uppskattar att 8–9 miljoner människor årligen insjuknar i tuberkulos och att 3 miljoner människor varje år dör i sjukdomen, varav 300 000 barn. I Östeuropa, såsom Baltikum, rapporteras en ökande tuberkulosincidens, där antalet nya fall år 1995 beräknades ligga på 40/100 000 inv. i Estland, 60/100 000 inv. i Lettland och 64/100 000 i Litauen. Som framgått ligger incidensen i
48
%LODJD
Sverige på ca 6/100 000 inv. Tuberkulos har fått en än allvarligare karaktär under 90-talet p.g.a. att sjukdomen särskilt drabbar individer som är hiv-infekterade och att alltfler stammar av tuberkelbakterien har utvecklat resistens mot de vanliga tuberkulos-läkemedlen. Resistenta stammar av tuberkulosbakterien är ett stort problem i Baltikum.
Smittspridning vid tuberkulos
Alla tuberkulosformer smittar ej. Den vanliga
VPLWWNlOODQ är en tuber-
kulossjuk med lungtuberkulos och med tuberkelbakterier i sina upphostningar. Den sjuke benämns då
GLUHNWSRVLWLY, därför att tuberkelbak-
terierna vid specialfärgning av slemmet, är
GLUHNW synliga vid mikrosko-
pisk undersökning. Alla patienter med lungtuberkulos är ej smittsamma. I Sverige är 20–25 % av tuberkulospatienterna direktpositiva och klart smittsamma.
6PLWWYlJHQ är att tuberkelbakterier från en hostande
tuberkulossjuk inandas av en person i den sjukes närhet. Man behöver ej utveckla tuberkulos,
VMXNGRP, efter det att man LQIHNWHUDWV med
tuberkelbacillen. I de fall där sjukdomen bryter ut sker det vanligen inom de första fem åren efter smittotillfället.
6PLWWlPQHW, tuberkelbak-
terien, kan dock vara vilande i årtionden utan att den som
LQIHNWHUDWV
har några som helst
VMXNGRPVV\PSWRP eller är smittsam. Vid en s.k
reaktivering bryter sjukdomen ut.
Smittskyddslagen och tuberkulos
Tuberkulos regleras enligt Smittskyddslagen (1988:1472) och tuberkulos tillhör den grupp av de smittsamma sjukdomarna som benämns samhällsfarlig. Behandlande läkare skall göra anmälan om nytt fall av tuberkulos till smittskyddsläkaren och SMI. Anmälningsplikt föreligger även för läkare vid patologiskt laboratorium som ställer diagnosen vid obduktion och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner tuberkelbakterier vid provtagning. De patienter som har tuberkulos har, liksom deras kontakter, samma rättigheter och skyldigheter som vid de övriga samhällsfarliga sjukdomarna.
Uppdragets syfte
Uppdragets syfte var att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad tuberkulos. Syftet med uppdraget innefattade därför;
%LODJD49
− hur patienterna uppfattade smittskyddslagens bestämmelser,
− hur lagen påverkade patienternas beteende med betydelse för smittspridningen och
− hur lagen inverkade på relationen mellan behandlande personal och patient.
Så som enkäten är utformad,
%LODJD, gavs vidare möjligheter för pati-
enten att ge sina synpunkter på behandlingen och undersökaren erhöll omfattande uppgifter om sociala och kulturella faktorer i den studerade gruppen.
Godkännande av forskningsetikkommitté
Undersökningen är godkänd av berörda kommittéer, enligt L 472–97 (Göteborg), 406–97 (Lund/Malmö), 979–97 (Örebro) och 97–471 (Stockholm).
I undersökningen ingående personer
I undersökningen ingick i Sverige födda vuxna som någon gång under de tre senaste åren fått diagnosen tuberkulos och som var bosatta i Malmö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Dessutom har vuxna som är bosatta i Göteborg, men som ej är födda i Sverige, intervjuats med hjälp av forskningssjuksköterska och vid behov med tolk. De senare har avslutat sin behandling eller behandlats under minst tre månader.
Totalt ingick 122 personer i undersökningen varav 35 ej var födda i Sverige. Fördelning på enkätorter, kön och ålder finns presenterad i
)LJXURFKL)LJXU. Andelen äldre personer dominerar, vilket beror
på att mer än 2/3 av de som besvarat enkäten är födda i Sverige. De har oftast en reaktivering av tuberkulos och har infekterats i unga år. Några få yngre, i Sverige födda personer, finns med i den undersökta gruppen. De är närmare presenterade i resultatdelen.
Betr. födelseland för de 35 personer som ej var födda i Sverige, se tabell 1.
50
%LODJD
Tabell 1 Ej i Sverige födda
Födelseland =...........................................................= Antal personer
Somalia .........................................................................................16 Etiopien...........................................................................................4 F.d Jugoslavien ...............................................................................5 Vietnam...........................................................................................2 Laos ................................................................................................1 Thailand ..........................................................................................1 Filippinerna.....................................................................................1 Sydkorea .........................................................................................1 Hong-Kong .....................................................................................1 Ungern ............................................................................................1 Rumänien........................................................................................1 Finland ............................................................................................1
Totalt.............................................................................................35
%LODJD51
52
%LODJD
%LODJD53
Metod
De personer som var födda i Sverige har fått enkäten hemsänd och bifogat till enkäten fanns ett frankerat svarskuvert. Utskicket har skett med hjälp av smittskyddsläkarna i Malmö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Svarskuverten har samlats och sänts till Göteborg för sammanställning och analys. Uppgifterna om patienterna har varit anonyma för undersökaren. Undersökaren har fört in uppgifterna från enkäterna i ett dataprogram för lagring och bearbetning.
Intervjuerna av de personer som ej var födda i Sverige har skett med hjälp av en forskningssjuksköterska med utbildning för enkätundersökningar och intervju. Hon hade ej träffat någon av dem hon intervjuade vid tidigare tillfälle och hon var civilklädd vid intervjun.
Resultat
Antalet utsända enkäter var 137 och antalet som inkom för bearbetning var 87, dvs. 64 %. De 35 personer som var födda utomlands och som tillfrågades om de ville deltaga i undersökningen, önskade samtliga medverka. Totalt ingår 122 personer i undersökningen.
Resultat avseende tuberkulosformer
Tabell 2 Former av TBC, antal fall
Enkät– ort
Totalt Lung Lymf– körtel
Lung– säck
Skelett Uro–
genital
Miliär Gastro– intes– tinal
CNS Vet
ej
Göte– borg*
22 16 2 1 3 --
---
Göte– borg**
35 19 6 2 2 2 -
--4
Malmö* 38 28 2 -1 2 -
-1 4
Örebro* 17 10 -1 2 1 1 1 -1
Stock– holm*
10 6 1 -1 --1 -1
122 79 11 4 9 5 1 2 1 10
* I Sverige född ** Ej i Sverige född
54
%LODJD
Som framgår av
7DEHOO  är lungtuberkulos den klart dominerande
tuberkulosformen. 79 av de 122 undersökta har haft lungtuberkulos, dvs. 65 %. Av dem med lungtuberkulos har 31 personer uppgivit att de har haft tuberkelbaciller i sina upphostningar och därmed varit smittsamma. De två personer som svarat "Vet ej" avseende sin tuberkulosform, har ändå uppgivit att de varit smittsamma. Sannolikt har även de haft lungtuberkulos. I princip alla former av tuberkulos finns representerade i undersökningen och även de former som bryter igenom långt efter infektionstillfället, t.ex. urogenital- och skelettuberkulos.
Resultat avseende de undersökta personerna
Av de 119 personer som lämnat uppgift om sitt civilstånd var 74 personer gifta och 45 personer frånskilda eller ogifta. Ca 2/3 av de tillfrågade var sammanboende och ca 1/3 ensamboende.
Endast 12 personer uppgav universitetsutbildning, men 45 personer hade genomgått gymnasium eller läroverk. Av de 56 personer som var i yrkesverksam ålder var 12 personer studerande och 5 var arbetslösa. Nio personer har arbete inom hälso- och sjukvården, nämligen som mentalskötare, överskötare, undersköterska, tandläkare, läkare, arbetsterapeut, vaktmästare på enhet för patologi, och två laboratorieassistenter. Två av de undersökta personerna arbetade med barn, nämligen en lärare och en dagbarnvårdare.
Vid insjuknandet i tuberkulos har 37 personer uppgivit att de samtidigt hade en annan sjukdom. Sju av dem hade en lunginflammation och fem personer var lungsjuka med astma och emfysem. Av tre patienter med njursjukdom var två patienter i dialys. Tre av de tillfrågade var hepatitpositiva. En av dem som insjuknade i tuberkulos hade samtidigt cystisk fibros och var gravid. Ytterligare två kvinnor var gravida vid insjuknandet, men de var för övrigt friska.
Den sociala och psykiska situationen var försämrad hos 38 personer. Av dem var åtta utarbetade eller mycket trötta och nio deprimerade eller led av oro. En person har uppgivit att han var "totalt nedsupen".
I enkäten har två personer uppgivit att de dricker alkohol varje dag, 20 personer dricker alkohol varje vecka och 48 personer uppger att de aldrig dricker alkohol. Av de personer som ej var födda i Sverige kom 20 från muslimska länder i vilka alkoholintag ej är allmänt accepterat.
%LODJD55
Resultat avseende besked om tuberkulos
Det vanligaste sättet att få besked om sin tuberkulos var av läkare och i samband med besök. Så var fallet vid 76 tillfällen. Sex av patienterna fick besked per brev och 12 fick besked via telefon. Diagnosen blev ställd under tiden patienten var inneliggande på sjukhus i 16 fall. Sjuksköterska uppgavs ha gett beskedet i sex fall och läkare i 113 fall. Någon annan yrkesgrupp som har lämnat besked finns ej noterad. Synpunkter på hur beskedet gavs har 24 personer och sex patienter har uppgivit att beskedet gavs på ett mindre lämpligt sätt,
%LODJD.
Resultat avseende smittspårning, uppfattning om smitta och smittkällor
Smittspårning, dvs. miljöundersökning, har enligt enkäten genomförts i 52 fall. Sju personer har ej besvarat frågan och tre av dem har sannolikt uppgivit kontakter, då totalt 55 personer har uttryckt hur de upplevde att omgivningen kallades till miljöundersökning. Ett antal personer, 13 stycken, uppger att de ej vet om miljöundersökning har genomförts.
Reaktionen på att kontakter till patienten blev kallade för undersökning var positiv i 46 fall och patienten kände sig lättad. Reaktionen var däremot negativ i nio fall. Man har då instämt i meningen att "jag upplevde det negativt att vara en möjlig smittkälla och jag ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter".
Endast tre personer har undanhållit information om någon kontakt. I syfte att informera kontakter om sin tuberkulossjukdom tog 16 personer själv kontakt med personer utöver dem som läkare eller sjuksköterska önskade kalla för miljöundersökning.
Någon annan yrkesgrupp än läkare och sjuksköterskor har ej utfört smittspårning och enligt enkäten var det vanligare att läkare utförde arbetet.
I
7DEHOO finns resultatet av smittspårningen. I fyra fall har smitt-
spårning
HM genomförts vid direktpositiv tuberkulos. I två av fallen är
orsaken att personen återvänt till Sverige efter en längre tid i ett u-land och vederbörande har sökt sjukvård direkt vid hemkomsten. I två av fallen går det ej att utifrån enkäten avgöra orsaken till varför smittspårning ej utförts.
56
%LODJD
Tabell 3 Smittspèrning vid tuberkulos, antal fall
Tuberkulos i lunga Tuberkulos
´vet ej´ i vilken
form
Enkætort
Direkt
pos.
Smittspèrn.
Direkt
neg.
Smittspèrn.
Direkt
pos. ´vet
ej´
Smittspèrn.
Smitt± spèrn.
Göteborg* 16 6
51
7 3 3 2 0 0
Göteborg** 19 10
92
8 5 1 1 4 2
Malmö* 28 9
73
15 6 4 2 4 0
Örebro* 10 3 3 2 1 5 1 1 0 Stockholm* 6 3
24
3 1 0 0 1 1
TOTALT 79 31
35
13
10
* I Sverige född ** Ej i Sverige född
.RPPHQWDU: Av de 79 fallen med lungtuberkulos, så har 66 känt till om
de har haft tuberkelbakterier i upphostningarna eller ej, dvs. varit direktpositiva eller direktnegativa. Smittspårning har även skett vid ett fall av tarmtuberkulos och vid ett fall av skelettuberkulos (Stockholm) och vid ett fall av urogenitaltuberkulos och ett fall av lymfkörteltuberkulos (Göteborg).
1
En direktpositiv patient smittad i Indien.
2
Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall.
3
En direktpositiv patient smittats i Indien. En direktpositiv patient där uppgiften om smittspårning ej är ifylld.
4
Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall.
Som framgår av
7DEHOO varierar antalet uppgivna kontakter stort. Allt
mellan 2 och 25 kontakter uppges. De med ett stort antal miljöundersökta kontakter var en lärare, en dagbarnvårdare, en äldre person med hemtjänst och en man som är boxare och med många nära kontakter.
I materialet i sin helhet är medianantalet uppgivna kontakter 5 personer.
I sex fall fann man någon som var sjuk i tuberkulos, dvs. bland kontakter till 52 tuberkulossjuka patienter.
%LODJD57
De flesta visste ej hur man blev smittad av tuberkulos. I 30 fall har man bekräftat att man smittas genom att andas in tuberkelbacillen. Fyra personer har instämt i påståendet att man får tuberkulos genom kontakt med smittade kroppsvätskor. Det är 13 personer som instämmer i att man kan smittas genom dryck eller föda.
Tabell 4 Antal uppgivna kontakter vid smittspèrning
Enkätort Antal patienter som givit uppgifter
Antal kontakter som var enskild patient uppgivit
Göteborg* 10 2, 3, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 Göteborg** 19 2, 2, 3, 3, 3, 3, 4, 4, 4, 5, 5, 5, 5, 5, 6, 6, 6, 9, 25
Malmö* 8 2, 2, 2, 4, 7, 10, 14, 15
Örebro* 3
4, 18, 25
Stockholm* 4 1, 6, 7, 10 Totalt 44 Medianvärde för hela materialet är 5 angivna kontakter per patient.
* I Sverige född ** Ej i Sverige född
Som framgår av
7DEHOO hade 51 av de undersökta en uppfattning om
vem som de blivit smittade av eller under vilka omständigheter. Nära kontakter som familjemedlemmar, släktingar och flick- eller pojkvänner stod för huvuddelen av smittkällorna.
I 66 fall kände
DOOD i patientens omgivning till att patienten hade
tuberkulos och i 17 fall kände
LQJHQ till att patienten hade sjukdomen.
58
%LODJD
Tabell 5 Uppgiven smittkælla
Smittkälla I antal fall Familjemedlem 15
Släkting
7
Flick- eller pojkvän
5
Arbets- eller studiekamrat
4
Vård av sjuk patient
4
Obduktion
1
Annan patient
2
Barndomskamrat
3
Bekant
2
Missbrukskamrat
2
Medfångar i koncentrationsläger
1
I flyktingläger
1
Kontakt i u-land
4
Totalt
51
Resultat avseende smittskyddslagens regler
De allra flesta fick upplysningar om smittskyddslagens regler vid behandlingsstart, nämligen 83 patienter, 68 %. Det finns däremot 16 patienter som uppger att man
HM fick denna information. Det är 13 patienter
som ej minns om information gavs.
Endast sju patienter skulle ha skött sin behandling annorlunda om tuberkulos
HM reglerades av smittskyddslagen. Lagen påverkade samar-
bete och kontakter med behandlande personal negativt enligt åtta patienter. Av de 122 patienterna ansåg 106 dvs. 87 % att smittskyddslagen och dess regler behövs vid kontroll av tuberkulos. Två patienter ansåg
%LODJD59
att sådana regler ej behövdes. Åtta patienter hade besvarat frågan med "Vet ej" och i sex fall var frågan obesvarad. Kommentarer finns samlade i
%LODJD.
Resultat avseende behandling
Behandlingstiden var vanligen sex månader men upp till 18 månaders behandlingstid finns uppgiven. Behandlingen var lätt att genomföra enligt 70 av de tillfrågade, medan 37 upplevde den som "ganska svår" och i nio fall att den var "mycket svår". Behandlingen fick under kortare tid avbrytas p.g.a. biverkningar i 25 fall. I 10 av fallen leverpåverkan och i fem fall var orsaken allergisk reaktion.
Samarbetet med läkare och sjuksköterska under behandlingen uppgavs ha varit bra i 107 fall, "ganska bra" i åtta fall och dåligt i fyra fall.
Resultat vid jämförelse mellan de som ej är födda i Sverige och de i Sverige födda
Jämfört med gruppen i sin helhet är de som
HM är födda i Sverige betyd-
ligt yngre. Den äldsta personens födelseår i gruppen är 1923 och den yngsta personens födelseår är 1983. Medianvärde för besvarade födelseår är 1967. Det finns endast två "i Sverige födda" personer som är under 30 år och de två kvinnorna är födda 1974 respektive 1975. De hade vistats utomlands och en av dem led av anorexia.
I gruppen ej födda i Sverige är det fler kvinnor: 19 kvinnor mot 17 män. Det är en större andel med direktpositiv lungtuberkulos i gruppen. De fyra fallen av skelett- och urogenitaltuberkulos är hos äldre personer. Fyra av de 35 personerna "Vet ej" vilken form av tuberkulos de har, jämfört med sex av 87 personer som är födda i Sverige. Det var en större andel av gruppen ej födda i Sverige som ansåg att behandlingen var ganska svår eller svår att genomföra: 18 av 34 personer jämfört med 28 av 82 personer.
De i Sverige ej födda var mer återhållsamma med att berätta om sin sjukdom. I 22 av 35 fall kände mindre än hälften av kontakterna till att patienten var sjuk. Bland de som var födda i Sverige var motsvarande siffra 12 av 79 personer. Som framgår av
%LODJD  kan tuberkulos
fortfarande vara en sjukdom som skrämmer även äldre svenskar och gör dem upprörda och oroliga.
De flesta av de som ej var födda i Sverige, 23 personer, har kommit till Sverige efter 1990. Det är endast sju av dem som bott på mer än två orter i landet och som mest på fem orter (en patient). Undersökningen
60
%LODJD
motsäger att de som
HM är i Sverige födda skulle flytta mellan olika orter
under kort tid. Av de 35 personerna förstod 25 det svenska språket, medan tre uppgav att de inte alls förstod svenska. Av de 35 ej i Sverige födda personerna kunde 18 skriva på svenska.
Resultat vid jämförelse mellan kvinnor och män
Könskillnaderna är ej uttalade i den undersökta gruppen, dock ingår 71 kvinnor gentemot 51 män. I den nationella statistiken är det dock vanligare att män har tuberkulos än kvinnor. 1995 var t.ex. incidensen för män 3,5/100 000 inv. jämfört med 2,8/100 000 inv. för kvinnor. I denna undersökning kan resultatet bero på att det är i huvudsak i Sverige födda som besvarat enkäten och då det i en äldre befolkning finns fler kvinnor.
De skillnader man trots allt finner är att det finns förhållandevis fler välutbildade kvinnor i gruppen. Vidare är det betydligt fler kvinnor som aldrig nyttjar alkohol, 32 av 71 kvinnor jämfört med 16 av 51 män.
Kvinnorna tyckte i 31 fall att behandlingen var svår att genomföra, jämfört med 15 män. De var mer öppna för att berätta om sin sjukdom: 53 av kvinnorna hade berättat för hälften eller fler av sina kontakter om sjukdomen jämfört med 27 av männen.
Slutkommentar
Undersökningen kan ej ge belägg för att smittskyddslagen i sin nuvarande utformning påverkar relationen med behandlande personal och patient negativt. Tvärtom önskar patienterna själva att det finns regler vid sjukdomen. De som ej är födda i Sverige och har insjuknat i tuberkulos verkar i många fall uppfatta sjukdomen på ett annat sätt än de i Sverige födda. Kulturella och andra faktorer som skapar skillnader i uppfattning om tuberkulos mellan sjukvårdspersonal och patient kan inverka på samarbete och behandlingsresultat.
%LODJD61
* Tack
Undersökningen hade ej varit möjlig utan insatser från nedanstående personer. Särskilt tack till forskningssjuksköterska
,QJ0DULH 'RVKp,
Göteborg, som tålmodigt genomfört intervjuerna av invandrare, samt
.ULVWLQD 5DPVWHGW, Stockholm, som vänligt och bestämt representerat
uppdragsgivaren och givit uppmuntrande tillrop vid behov.
$UQH/LQG*|WHERUJ, har konstruerat dataprogrammen och därmed
förenklat arbetet för sin adept.
+DQV )UHGOXQG gUMDQ *DUSHQKROW +DQV %HUWLO +DQVVRQ /DUV +HOOVWU|P $QQ0DULH +LOPHUVVRQ ,QJHU -XODQGHU $QQH /HQQHOO ,QJULG1RUUPDQ3HU5|QQRZ.DULQ6WHQTYLVWRFK0DUWLQ:DKO
*
62
%LODJD
Bilaga 1 – Frågeenkäten
Om Dig
Kryssa i rätt ruta eller skriv på raden vid frågan
1. Är Du man
~
Är Du kvinna
~
2. Vilket år är du född? _______________
3. Är Du gift?
~
ogift?
~
frånskild?
~
4. Är Du ensamboende?
~
sammanboende?
~
5. Har Du genomgått Folkskola eller grundskola?
~
Läroverk eller gymnasium?
~
Universitetsutbildning?
~
6. Om Du förvärvsarbetar – Vilket yrke har Du nu?_______________
_________________________________________________________
%LODJD63
Om tuberkulos och hälsa
1a.
1lU fick Du besked om att Du hade tuberkulos?
Angiv år och månad! ____________________________________
1b.
+XU fick Du besked om att Du hade tuberkulos?
Vid besök
~
Brev
~
Telefon
~
På annat sätt
~
Om på "Annat sätt" ange hur; _________________________________
1c.
9HP gav Dig besked om att Du hade tuberkulos?
Läkare
~
Sjuksköterska
~
Annan person
~
Om "Annan person", ange vem; _______________________________
1d. Om Du har synpunkter
 Sn GHW VlWW Du fick beskedet, så kan Du
ange det på nedanstående rader.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2a. Vet Du
QlU Du blev smittad av tuberkulos?
Ja
~
Nej
~
Om ja, kan Du ange år och eventuell månad? _____________________
2b.
9HP tror Du kan ha smittat Dig?
En familjemedlem?
~
En släkting?
~
Flick- eller pojkvän?
~
Arbets-/studiekamrat?
~
Annan person?
~
Om "Annan person", kan Du ange på
YLONHW VlWW ni har haft kontakt?
_________________________________________________________
64
%LODJD
2c.
+XU tror Du att Du blev smittad av tuberkulos?
Genom att andas in smittämnet.
~
Genom att smittämnet funnits i dryck eller föda.
~
Genom kontakt med kroppsvätskor som varit smittade (t.ex. blod, slem, urin).
~
På annat sätt.
~
Om "På annat sätt",
KXU?_____________________________________
3a. Hade Du en annan
VDPWLGLJ VMXNGRP när Du fick besked om
tuberkulos?
Ja
~
Nej
~
Om ja,
YLONHQVMXNGRP? ______________________________________
3b. Var Din
SV\NLVNDKlOVD eller Din VRFLDODVLWXDWLRQ sämre än vanligt
vid den tid då Du fick besked om tuberkulos?
Ja
~
Nej
~
Om ja, på
YLONHW VlWW? ________________________________________
_________________________________________________________
3c.
+XURIWD dricker Du vin, starköl eller sprit?
Varje dag
~
Ej varje dag, men minst en gång per vecka
~
En gång per månad eller mera sällan
~
Aldrig
~
4. Vilken form av tuberkulos har Du haft (exempelvis lungtuberkulos eller lymfkörteltuberkulos)? __________________________________
Vet ej
~
5a. Hur många månader fick Du behandling? ________ månader.
Minns ej
~
5b. Fick Du
DYEU\WD behandlingen pga biverkningar?
Ja
~
Nej
~
%LODJD65
Om ja, vilka biverkningar? ___________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5c. Gjorde Du
XSSHKnOO med behandlingen som Din läkare eller sjuk-
sköterska ej fick reda på?
Ja
~
Nej
~
Om ja, vad var anledningen till att Du gjorde
XSSHKnOO med medici-
nerna?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Om ja,
KXUOlQJH var Du utan mediciner, samtliga perioder inberäknat?
Ange antal veckor! ___________ veckor.
Minns ej
~
5d.
+XU tyckte Du att behandlingen var att genomföra?
Lätt
~
Ganska svår
~
Mycket svår
~
Om "mycket svår", kan Du ange
YDUI|U? ________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5e. Hur var
VDPDUEHWHW med den/de läkare och den/de sjuksköterska/-or
som skötte Din behandling?
Bra
~
Ganska bra
~
Dåligt
~
Om
GnOLJW, kan Du ange varför? _______________________________
_________________________________________________________
66
%LODJD
Om smittspårning och regler
I samband med att en person får besked om att han eller hon har tuberkulos skall en smittspårning genomföras. Man är
VN\OGLJ enligt Smitt-
skyddslagen att ange sina kontakter och de kontakter som uppges är
VN\OGLJD att komma till en miljöundersökning. Syftet är att hindra
spridning av tuberkulos genom att finna personer som har tuberkulos eller tecken på att de blivit infekterade med tuberkelbakterier. En miljöundersökning innebär samtal med sjuksköterska, tuberkulintest och lungröntgen.
1. Hade Du tuberkelbakterier i Dina upphostningar, dvs. var Du
GL
UHNWSRVLWLY och därför möjligt VPLWWVDP?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
2a. Genomfördes
VPLWWVSnUQLQJ med PLOM|XQGHUV|NQLQJ efter det att
Du fått besked om tuberkulos?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
Om ja, hur upplevde Du att personer omkring Dig blev kallade till miljöundersökning?
Jag kände mig lättad över att de blev kallade.
~
Jag upplevde det negativt att vara en möjlig smittkälla och ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter
~
Har Du några kommentarer till
PLOM|XQGHUV|NQLQJHQ?
______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2b.
9HP utförde smittspårningen?
Läkare?
~
Sjuksköterska?
~
Annan personal?
~
Vet ej.
~
%LODJD67
Om "Annan personal",
YHP? __________________________________
2c.
+XUPnQJD personer uppgav Du vid smittspårningen? ___ stycken.
(Försök att ange sè exakt som möjligt!)
2d.
8QGYHN Du att uppge någon kontakt vid smittspårningen?
Ja
~
Nej
~
Om ja,
YDUI|U? _____________________________________________
_________________________________________________________
2e. Tog Du själv
NRQWDNW med någon utöver dem Du uppgav vid smitt-
spårningen för att De skulle veta att De kunde ha blivit smittade?
Ja
~
Nej
~
2f. Vet Du om man fann någon vid miljöundersökningen som var sjuk i tuberkulos?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
3. Hur många personer i Din omgivning (familj, släkt, vänner, arbetsoch studiekamrater)
NlQQHUWLOO att Du behandlas för tuberkulos?
Alla
~
Ca tre fjärdedelar
~
Ca hälften
~
Ingen
~
4. Enligt Smittskyddslagens regler skall patienten ges besked om att man är
VN\OGLJ att ta sin medicin, VN\OGLJ att komma till läkar- och sjuk-
sköterskebesök och
VN\OGLJ att ange kontakter som man kan ha smittat.
)LFN'XGHVVDXSSO\VQLQJDUYLGVWDUWDYEHKDQGOLQJHQ"
Ja
~
Nej
~
Minns ej
~
Om
QHM, vilken av dessa XSSO\VQLQJDU erhöll Du ej? _______________
_________________________________________________________
68
%LODJD
5. Skulle Du skött Din
EHKDQGOLQJ annorlunda om tuberkulos HM regle-
rades av Smittskyddslagen?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
6. Har Smittskyddslagens regler
SnYHUNDWVDPDUEHWH och NRQWDNWHU QH
JDWLYW med de läkare och sjuksköterskor som ansvarat för Din behand-
ling?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
Om ja,
KXU och beroende av YLONHQYLONDUHJOHU? __________________
_________________________________________________________
7. Tycker Du att Smittskyddslagens regler behövs
vid
NRQWUROO av tu-
berkulos i Sverige?
Ja
~
Nej
~
Vet ej
~
Om ja, varför? _____________________________________________
_________________________________________________________
Tack så mycket!
%LODJD69
Bilaga 1b – Kompletterande frågor för de som ej är födda i Sverige
7a. Vilket
nU kom Du till Sverige? _____________________________
7b. Från vilket land kom Du
LQQDQ Du kom till Sverige? ___________
7c. I vilket land är Du
I|GG? __________________________________
7d. Hur många
SODWVHU har Du bott på i Sverige?
__________________
8a. Vilket är Ditt
PRGHUVPnO? ________________________________
8b.
)|UVWnU Du svenska?
Ja
~
Något
~
Nej
~
8c.
7DODU Du svenska?
Ja
~
Något
~
Nej
~
8d.
6NULYHU Du svenska?
Ja
~
Något
~
Nej
~
70
%LODJD
Bilaga 2 – Synpunkter på sättet av besked
Enkät 97. Utskrift av kommentarer.
Utskriftsdatum 980110
1U Öron-näsa-hals –92 –"Det är nog en halsböld men den är borta
nu". Allmänläk –92 "Du ljuger nog om att du tränar så mycket. Då hade du inte kunnat vara så utmärglad kring bröstkorgen". Husläk –93 – "nog något allergiskt" och senare "OK då men på sin höjd en bronkit". TBC-specialist 93 osv.
1U Mottagandet på akuten var ej bra. Beskedet om tbc var bra. På
akuten förklarade man att ett blodkärl i näsan spruckit och att jag skulle åka hem. De trodde mig inte då jag sade att det var större mängder blod och att det kom från magen eller lungorna. Jag vägrade åka hem och väntade i många timmar tills jag fick en ny hostattack, och först då blev jag undersökt. Tips: upplys läkarna om att tbc faktiskt existerar!
1U Gav besked på ett opsykologiskt sätt som gjorde att jag gjorde
en anmälan.
1U Det lät så otroligt att jag hade fått det på hjärnan. Sjukdomen
skall ha legat latent ända sedan jag föddes, eller sedan min mor hade sjukdomen 1944.
1U Det var hemskt – man var ganska stränga på den tiden. Jag var
17 år när jag kom till Orup. Registrators anmärkning: Lungtbc 1994, recidiv och direktpositiv.
1U Man frågar sig varifrån man fått TBC. 1U Låg på sanatorium 1,5 år som barn. Gick på kontroll tills jag
var 15årsåldern. Levde sedan i tron att sjukdomen var utläkt tills jag 1995 upptäckte svullna körtlar på halsen och fick då beskedet att sjukdomen blossat upp något. Genomgick en medicinsk behandling och fick nu beskedet att allt var bra. Blev mycket besviken och förvånad över att jag under alla dessa år aldrig fått någon information om att jag tidigare kunde fått medicinsk behandling för att förhindra ett oppblossande av sjukdomen.
1U Chockbesked för både mig och min familj. 1U Det var underbara läkare på urologmottagningen, Regionsjuk-
huset Örebro som förklarade hur det var. Jag var chockad.
1U Mycket bra doktor, Bo Söderkvist 1994, Infektionskliniken,
Örebro.
1U Blev ledsen.
%LODJD71
1U Konstigt. 1U Det kändes inte bra. 1U Jag är fortfarande besviken på läkarhuset som sa att jag inte
hade tuberkulos.
1U Det var korrekt. 1U Bra. 1U Bra. 1U Jag fick en chock men han sa på bra sätt. 1U Oroad för att det skulle vara cancer. 1U Lättad. 1U Ville ej tro att det var tbc. Man hade förutsagt att det var can-
cer. Chockad.
1U Blev förvånad och ledsen. Dålig sjukdom. 1U Fick ej korrekt information om smittsamhet. Studiekamrater
blev rädda när hon berättade om sin tbc. Hon visste ej om att hon inte kunde smitta.
1U Var ledsen att jag hade tbc, men tror inte att läkarens sätt var
fel.
72
%LODJD
Bilaga 3 – Varför regler behövs vid kontroll av tbc
Enkät 97. Utskrift av kommentarer.
Utskriftsdatum 980110
1U Viktigt att ej avbryta medicineringen även om det är jobbigt
med alla biverkningar * Smittorisken.
1U Självklart att smittskyddslagens regler är viktiga pga. smitto-
risken och för andra människors säkerhet.
1U För att det är en dödlig och handikappande sjukdom som i
möjligaste mån bör utrotas. Jag tror tom på en utökad kontroll när man misstänker att medicineringen kan misskötas för att förhindra bildandet av resistenta stammar. Jag tror vidare absolut på utökad information om sjukdomen till osv
1U För att förhoppningsvis få ökningen av tbc i landet att vända
nedåt igen.
1U Med lite eller mycket mera rim och reson. Man behöver ej gå
till ytterligheter.
1U Pga smittspridningen. 1U För att värna om patientens tillfrisknande, skydda patientens
omgivning, och att motverka att medicinresistenta tbc-former uppstår. Tips: upplys även patienterna om riskerna med att inte ta mediciner.
1U För att sjukdomen annars kan spridas ohejdat. 1U För mest möjliga motarbetande av sjukdomen och spridning av
densamma.
1U Det är en allvarlig sjukdom. 1U För att inte smitta ner andra. 1U För att hitta och hjälpa smittade samt för att förhindra sprid-
ning.
1U Eftersom vi har fått hit så många från andra länder. 1U För att stoppa vidare smittspridning. 1U Förhindrande av smittspridnng nödvändig. 1U Allt som kan göras för bekämpning av TBC skall göras. 1U Det är bra att det finns. Vi blev i familjen uppföljda när mor
var sjuk. Jag hade en fläck på lungan när jag var 11 år, men den försvann. Jag var inlagd på lungliniken i Lund, under docent von Rosens överinseende.
%LODJD73
1U För att skydda sina vänner och bekanta. 1U Det är en lång behandling, sjukdomen kan smitta och det finns
slarviga människor.
1U Säkert behövs det. 1U Viktigt att förhindra att sjukdomen sprids. 1U För att minimera smittrisken och av kostnadsskäl. 1U Personliga kontakter. 1U För att förhindra spridning. 1U Det är bra skydd för alla inblandade. 1U Om antalet tbc-fall skall minska igen tror jag att man måste
använda lagen som instrument.
1U För att förhindra smittspridning. 1U Regler och kontroll behövs för alla smittsamma sjukdomar och
information behövs för att de som drabbas ej skall behöva känna skam.
1U Det är mycket jobbigt, har fått halva vänstra lungan bortopere-
rad pga svamp efter TBC 2 ggr.
1U Stoppa spridning. 1U De som bär på tbc kan annars smitta ner andra i sin om-
givning.
1U Ingen i min familj eller släkt känner till att jag behandlats för
TBC.
1U För att andra personer blir inte smittade. 1U Medicinerna verkar bli resistenta och smittan måste hejdas. 1U För att hitta källan till smittan. 1U Undvikande av smittspridning. 1U För att spåra smittkällan, och kanske utrotas. 1U Stor invandring och ökad andel åldrande människor. 1U Förmodligen för att hindra att sjukdomen sprids! 1U Kontroll. 1U Så inte smittan sprids vidare. 1U Kontroll över sjukdomens spridning. 1U Helt naturligt ett måste för att undvika smittorisken. 1U Annars spridning av tbc. 1U För att utrota sjukdomen. 1U Hindra sjukdomen. 1U Inte smitta andra människor. 1U Bättre att veta i förväg innan det blir sämre. Svenska läkare
lyssnar inte på patientens problem.
1U För säkerhets skull för miljö. 1U Så att ingen utomstående blir smittad. 1U Alla måste inse att behandlingen måste slutföras så att smittan
ej bryter igenom igen.
1U: Äter man ej medicinen, blir andra sjuka.
74
%LODJD
1U: Bra att lagen finns. Patienten får ju medicinen! Smittan slutar
spridas.
1U: Sjukdomen kan sprida sig annars. 1U: Hindra spridning av tbc. 1U: Bra för att dom som slarvar och sprider sjukdom kan hållas
efter.
1U: Så att jag tar medicinen och blir bra, och att medicinen var
gratis. Farligt om smitta sprids, måste stoppas.
1U Bättre med kontroll. 1U Viktigt med kontroll av tbc. 1U: För kontroll! 1U: Kontroll av tbc bör vara gjort innan invandrare kommer till
Sverige.
1U För att jag har fått en bra behandling. 1U Måste kontrollera tbc, = självklart. 1U: Så att man kan utrota sjukdomen. 1U För egen del, men också för att andra skall kontrolleras. 1U: Ja, så att man förstår och att man blir frisk. 1U För kontroller så att smitta ej sprids. 1U Bra!
%LODJD75
Bilaga 4 – Avidentifierat brev från upprörd anhörig
– – – 1997 09 22
Min moder – – – vill ej svara på detta formulär.
Hon blev mycket illa berörd, och vill slippa allt vad som berör TBC i framtiden.
Vi hoppas att detta respekteras.
Vänliga hälsningar
– – –
tel. – – –
P.S. undertecknad har varit i kontakt med smittskyddsläkare – – – per telefon. D.S.
SOU 1999:51 77
Bilaga 4
Modell för spridning av hiv
Studie utförd av Epidemiologiska enheten vid Smittskyddsinstitutet,
på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFNVWDWLVWLNHU -RKDQ*LHVHFNHVWDWVHSLGHPLRORJ
78
%LODJD
Innehåll
Uppdraget .................................................................................79 Val av modell ...........................................................................79 Modellbeskrivning....................................................................80
,QGHOQLQJDYSRSXODWLRQHQ .............................................80 .RQWDNWHU........................................................................80 cOGUDQGHRFKG|G...........................................................81 gYHUI|ULQJDYVPLWWD ......................................................82
Indata ........................................................................................82 Resultat.....................................................................................84
)|UlQGULQJDULPRGHOOHQ................................................87
Slutsats .....................................................................................97 Referenser.................................................................................99
%LODJD79
Uppdraget
Den parlamentariska utredningen för översyn av smittskyddslagen har givit epidemiologiska enheten, SMI, uppdrag att utarbeta en matematisk modell för spridningen av HIV i Sverige. Avsikten är att i modellen kunna studera effekten på smittspridning av olika åtgärder.
Val av modell
I valet av modell gäller det att hitta en som beskriver verkligheten så bra som möjligt men ändå är lättolkad. Man skiljer mellan deterministiska och stokastiska (slumpmässiga) modeller på så sätt att en deterministisk modell är helt förutsägbar, givet alla startvärden, medan en stokastisk modell innehåller funktioner som genererar slumptal för de olika parametrarna utifrån någon sannolikhetsfördelning, vilket leder till att man inte får samma resultat vid varje simulering. Man skiljer också på populationsbaserade och individbaserade modeller. Populationsbaserade modeller utgår ifrån data som rör en grupp av individer medan individbaserade modeller utgår ifrån egenskaper hos enskilda individer, vilket ofta är svårare att modellera. Vid modeller för smittspridning är det vanligt att man delar in populationen i grupper baserat på de egenskaper som kan påverka smittspridningen (t.ex. ålder och kön). En av de viktigaste delarna i en modell för smittspridning är kontaktmönstret inom och mellan dessa grupper, framförallt när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar (Anderson och May, 1991 [1]).
Den modell som vi här använder för att beskriva smittspridningen är deterministisk och populationsbaserad. En stokastisk modell kräver att vi känner, eller åtminstone kan uppskatta, sannolikhetsfördelningarna för parametrarna i modellen. Om vi var intresserade av att kunna förutsäga hur många smittade vi kommer att ha om t.ex. 10 år, skulle en stokastisk modell kunna ge oss ett mått på osäkerheten i en sådan förutsägelse. Eftersom vi främst är intresserade av effekten på epidemin av olika åtgärder är en deterministisk modell att föredra då vi har bättre indata för en sådan modell.
80
%LODJD
Modellbeskrivning
Indelning av populationen
Populationen delas in i fyra
SRSXODWLRQVJUXSSHU:
1. Homo- och bisexuella män (HBS)
2. Heterosexuella (Het)
3. Intravenösa missbrukare (IVDU)
4. Heterosexuella invandrare från hög-endemiskt område (Inv)
Dessa grupper delas sedan in i två
N|QVNODVVHU, män resp. kvinnor (för-
utom grupp 1 där indelningen blir homo- resp. bisexuella). Vidare delas grupperna upp i två
DNWLYLWHWVNODVVHU, låg resp. hög aktivitet. Låg aktivi-
tet innebär att man har relativt få, och hög aktivitet innebär att man har relativt många nya kontakter per år. Totalt ger detta 4*2*2 = 16 olika grupper. Vi begränsar oss till en åldersgrupp (20–39 år). Varje individ tillhör en, och endast en, av grupperna.
Kontakter
Med en kontakt menas ett längre, eller ett tillfälligt, förhållande (sexuellt eller genom sprutdelning) på sådant sätt att det finns risk att smitta skulle kunna överföras om endera parten är smittad.
Kontakter sker inom och mellan grupperna enligt ett förutbestämt mönster (se figur 1) som beror på populations- och könsgruppstillhörighet.
Vissa kontakter kan inte ske (t.ex. heterosexuell man med annan heterosexuell man). Omvänt gäller för IVDU att kontakter kan vara såväl av sexuell typ (mellan kön) som sprutdelning, vilken kan ske både mellan och inom kön.
%LODJD81
Figur 1. Kontaktmönster för spridning av HIV. Pilarna anger möjliga kontaktvägar.
I modellen simuleras de fyra populationsgrupperna var för sig och inte tillsammans. Detta förenklar modellen avsevärt genom att vi inte behöver känna till hur många kontakter som sker mellan grupperna. Till exempel behöver vi inte veta hur många kontakter bisexuella svenska män med hög sexuell aktivitet har med invandrade kvinnor med låg aktivitet.
Åldrande och död
Om vi antar att individerna i varje grupp är jämnt fördelade över alla åldrar inom åldersintervallet (som är 20 år långt), gäller att 1/20 av dessa kommer att åldras ut från respektive grupp under ett år. För att populationen ska hållas ungefär konstant (vilket den, i det närmaste, är i Sverige) bör lika många åldras in i populationen. Här inför vi dock restriktionen att man inte kan åldras in som smittsam. Undantag görs för gruppen invandrare där vi antar att en liten andel av de nytillkomna är smittade.
Individerna i varje grupp dör av olika orsaker. Den naturliga dödsintensiteten kallar vi µ. Dödlighet på grund av sjukdom regleras med den specifika dödsintensiteten,
ν .
82
%LODJD
Överföring av smitta
Incidensen, eller antalet nya smittade, under ett givet tidsintervall är beroende av hur många som är mottagliga för smitta under detta intervall. Risken för dessa att smittas inom den egna gruppen är proportionell mot antalet kontakter dessa har under tidsintervallet, andelen smittade bland dessa kontakter och sannolikheten att smitta överförs vid en sådan kontakt. Ett konstant antal av de mottagliga smittas utanför gruppen. För gruppen heterosexuella svenskar består detta antal av alla som smittats utomlands, i Sverige av invandrare, i Sverige av intravenösa missbrukare, i Sverige av bisexuella män (gäller endast kvinnorna) eller på annat sätt (okänt).
Antalet som smittas genom kontakter utanför gruppen skattas utifrån ett kompletterande frågeformulär som skickas ut av Smittskyddsinstitutet.
Indata
Skattade populations- och parametervärden.
Dessa siffror är tagna från register (Statistiska Centralbyråns, SCB, befolkningsregister; Smittskyddsinstitutets, SMI, register över anmälningspliktiga sjukdomar) och undersökningar (Sex i Sverige, 1996 [2]; Westrell, 1996 [3]; Uno 92). Vissa av siffrorna som inte fåtts fram ur några källor är skattade för att ge en så bra bild av verkligheten som möjligt.
Den mest godtyckliga parametern i alla modellerna är andelen som inverkar på smittspridningen, p
A
. Då denna grupp är svårdefinierad i praktiken är det svårt att hitta referenser som ger någon uppskattning av dess storlek. Givet övriga parametrar kan man prova sig fram med olika värden på p
A
för att se vilken effekt den har på smittspridningen. Vi har
funnit att allt för hög andel ger en epidemi som blir alldeles för stor jämfört med den verkliga. För att få en så bra överensstämmelse med verkligheten som möjligt skattar vi p
A
till 20 % i alla modellerna utom
för gruppen intravenösa missbrukare där vi skattar p
A
till 3 %.
Andelen som antas tillhöra den högaktiva gruppen skattar vi till 10 % i samtliga modeller. Högaktiva antas i genomsnitt ha 15 nya kontakter per år och lågaktiva antas i genomsnitt ha 1 ny kontakt per år. Dessa skattningar ger en median för antalet nya kontakter per år som stämmer bra överens med skattningarna i [2] (för heterosexuella) och [3] (för homosexuella som besökt Venhälsan).
%LODJD83
10 %, per år, av alla smittade i den högaktiva gruppen minskar sitt riskbeteende (flyttar över till den lågaktiva gruppen). 10 %, per år, av alla lågaktiva smittade slutar med sitt riskbeteende.
Den naturliga dödsintensiteten, µ, sätts till 0,06 % döda/år (Källa: SCB).
Den sjukdomsspecifika dödsintensiteten,
ν , sätts till 5 % döda/år.
Detta ger en genomsnittlig livslängd, efter smittotillfälle, på ca 10 år.
Övriga indata, specifika för grupperna:
+RPRVH[XHOOD
• Antal män N, i åldersgruppen: N = 29 000 (2,4 % av manliga befolkningen enligt skattningar i [2])
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 5 % (Giesecke mfl, 1990
[4])
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): 10 nysmittade/år (Källa: SMI)
+HWHURVH[XHOOD
• Antal män, N
1
, resp. kvinnor, N
2
, i åldersgruppen: N
1
= N
2
=
1 200 000 (Källa: SCB)
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 1 % för män och β = 2 % för kvinnor (Giesecke mfl, 1990 [4])
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 2 nysmittade/år, kvinnor = 4 nysmittade/år (Källa: SMI)
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
• Antal män, N
1
, resp. kvinnor, N
2
, i åldersgruppen: N
1
= 11 000, N
2
= 6 500 (Källa: SCB)
• Sannolikhet att smittas vid kontakt: β = 1 % för män och β = 2 % för kvinnor (samma som för svenskar)
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 40 nysmittade/år, kvinnor = 40 nysmittade/år (Källa: SMI)
84
%LODJD
,QWUDYHQ|VDPLVVEUXNDUH
• Antal män, N
1
, resp. kvinnor, N
2
, i åldersgruppen: N
1
= 7 000, N
2
= 3 000 (Källa: Uno 92)
• Sannolikhet att smittas vid sexuell kontakt: β = 1 % för män och β = 2 % för kvinnor (samma som heterosexuella gruppen)
• Sannolikhet att smittas vid sprutdelning: β = 50 % oberoende av kön
• Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 1 nysmittade/år, kvinnor = 1 nysmittade/år (Källa: SMI)
Resultat
+RPRVH[XHOODPlQ
I början av epidemin stiger antalet nysmittade/år kraftigt (figur 2). Den största andelen nysmittade är högaktiva. Efter ca 7 år har den högaktiva gruppen genomsmittats och epidemin avtar. Den största delen av nysmittan sker inom gruppen, dock fortfarande inom den högaktiva gruppen, eftersom det varje år åldras in mottagliga. Modellen förutsäger ca 60 nysmittade homosexuella per år vilket stämmer väl överens med observerade data. I samtliga figurer innebär "Utan åtgärd" att inga ytterligare åtgärder, förutom de åtgärder som utförs idag, är modellerade.
+RPRVH[XHOOD
8WDQnWJlUG
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Låg Hög
%LODJD85
Figur 2. Incidens. Homosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
$QP: Antalet nysmittade i lågaktiva gruppen är ungefär lika stort som i
den högaktiva gruppen.
$QGHOHQ nysmittade i den lågaktiva gruppen är
dock lägre eftersom den gruppen är betydligt (9 ggr) större.
+HWHURVH[XHOOD
Incidensen ligger på en konstant nivå (figur 3). Fler kvinnor än män smittas, vilket till största del förklaras av högre import av smitta för kvinnorna. Även här stämmer modellen väl med observerade data.
+HWHURVH[XHOOD
8WDQnWJlUG
0 2 4 6 8 10 12 14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Män Kvinnor
Figur 3. Incidens. Heterosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
Incidensen är någorlunda konstant (figur 4). Undantag under ca 4 år (motsvarar början av 1990-talet) då det skedde en dubblad import av smitta. Nästan hela incidensen förklaras av smitta utomlands.
86
%LODJD
,QYDQGUDUHIUnQK|JHQGHPLVNWRPUnGH
8WDQnWJlUG
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Män Kvinnor
Figur 4. Incidens. Invandrare från högendemiskt område. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.
,QWUDYHQ|VDPLVVEUXNDUH
Hela gruppen genomsmittas direkt p.g.a. att sannolikheten för att smittas vid en sprutdelning är så hög (figur 5). Smittspridningen minskar sedan för att stabilisera sig på en relativt låg nivå. I princip sker all nysmitta inom gruppen av nytillkomna osmittade som smittas direkt. Andelen som antas delta i smittspridningen är lägre i denna grupp (3 %) än i de andra (20 %). Att sätta andelen till 20 % ger en alldeles för hög incidens som inte stämmer överrens med verkligheten. Hur detta ska tolkas är svårt att säga. Det kan vara så att de intravenösa missbrukarna är bättre på att skydda sig mot smitta än övriga befolkningen, kanske genom att man bättre känner till vilka som är smittade i gruppen. Det kan också vara så att sprutdelning sker i mer slutna sällskap medan det sexuella kontaktbytet sker på "den öppna marknaden".
%LODJD87
,QWUDYHQ|VDPLVVEUXNDUH
8WDQnWJlUG
0 20 40 60 80 100 120 140
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Män Kvinnor
Figur 5. Incidens. Intravenösa missbrukare. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.
Förändringar i modellen
Genom vissa förändringar i den smittade gruppen kan man påverka utvecklingen hos epidemin. Förändringarna kan bestå i att:
1. Smittade ändrar sitt beteende, t.ex. genom att
DOOWLG använda kon-
dom vid sexuella kontakter.
2. Smittade isoleras, utvandrar eller på annat sätt slutar delta i smittspridningen.
Dessa två kallas nedan att ett visst antal smittade "räknas bort" ur epidemin.
+RPRVH[XHOODJUXSSHQ cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYLGWLG nU
Vid tillfället för åtgärden sker en liten tillfällig nedgång i incidensen (figur 6 och 7). Epidemin återhämtar sig dock snabbt till samma nivå som tidigare.
88
%LODJD
Figur 6. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
Figur 7. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD VWERUWYLGW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Tot Låg Hög
+RPRVH[XHOOD VWERUWYLGW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Med åtgärd Utan åtgärd
%LODJD89
cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYLGWLG nU
Vid tillfället för åtgärden sker en kraftig nergång i incidensen (figur 8 och 9). Denna återhämtar sig dock snabbt för att sedan stabilisera sig på samma nivå som tidigare.
Figur 8. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
+RPRVH[XHOOD VWERUWYLGW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Tot Låg Hög
90
%LODJD
Figur 9. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
cWJlUGVWK|JDNWLYDVPLWWDGHUlNQDVERUWYDUMHnUIURPWLG nU
En svag nedgång i incidensen kan tydas efter ca 5 år av åtgärder (figur 10 och 11). Genom att varje år plocka bort smittade kommer antalet smittade att vara lägre, vilket ger upphov till färre nysmittade. Det dröjer dock ganska länge innan effekterna blir märkbara.
+RPRVH[XHOOD VWERUWYLGW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Med åtgärd Utan åtgärd
%LODJD91
Figur 10. Incidens. Homosexuella. 10 st./år högaktiva "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
Figur 11. Incidens. Homosexuella. 10 st/år högaktiva "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, streckad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Tot Låg Hög
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Med åtgärd Utan åtgärd
92
%LODJD
cWJlUG   VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YDUMH nU IURP WLG nU
Efter ca 5 år av åtgärder syns nu en tydligare nedgång i incidensen (figur 12 och 13).
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Låg Hög
Figur 12. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
%LODJD93
+RPRVH[XHOOD
VWnUERUWIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Med åtgärd Utan åtgärd
Figur 13. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
gNDGOLYVOlQJG
Om man ökar livslängden hos de HIV-smittade, t.ex. genom medicinering, kommer dessa att ge upphov till en högre incidens (figur 14 och 15). Genom att de smittade lever längre hinner de smitta fler innan de dör. Här tas dock ingen hänsyn till vilka andra bieffekter som kan fås vid en sådan åtgärd, t.ex. lägre smittsamhet eller lägre smittbenägenhet.
94
%LODJD
Figur 14. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.
+RPRVH[XHOOD
gNDGOLYVOlQJGIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Med åtgärd
Utan åtgärd
Figur 15. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
+RPRVH[XHOOD
gNDGOLYVOlQJGIURPW nU
0 20 40 60 80 100 120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Låg Hög
%LODJD95
+HWHURVH[XHOODJUXSSHQ 0LQVNDGLPSRUWDYVPLWWD
Om man lyckas halvera importen av smitta till den heterosexuella gruppen genom t.ex. ökat skydd vid kontakter utomlands, kommer antalet nysmittade att minska (figur 16 och 17).
Figur 16. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.
+HWHURVH[XHOOD
0LQVNDGLPSRUWDYVPLWWDIURPW nU
0 2 4 6 8 10 12 14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
$ QW DO Q \V P LWW DG H
Tot Män Kvinnor
96
%LODJD
Figur 17. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.
,QJHQVSUXWGHOQLQJ
Om man lyckas eliminera den smittspridning som sker genom sprutdelning kan smitta endast spridas genom sexuella kontakter. Detta innebär att de intravenösa missbrukarna kan flyttas till den heterosexuella gruppen. Fler kommer nu att smittas sexuellt i den nya sammanslagna gruppen (Het + IVDU) men totalt kommer färre att smittas då ingen smitta sker genom sprutdelning (figur 18).
+HWHURVH[XHOOD
0LQVNDGLPSRUWD VPLWWDIURPW nU
0 2 4 6 8 10 12 14
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Med åtgärd Utan åtgärd
%LODJD97
Figur 18. Incidens. Heterosexuella och IV-missbrukare. Ingen spridning genom sprutdelning efter t = 15 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd medan streckad linje visar antalet smittade i den ursprungliga heterosexuella gruppen.
Slutsats
I de två grupperna "Homo/bisexuella män" och "Intravenösa missbrukare" underhålls epidemin nästan helt av relativt små grupper med hög kontaktintensitet. Från dessa "core groups" sker sedan ibland spridning till personer med låg kontaktintensitet, men i de (mycket större) grupperna med låg intensitet saknas förutsättning för vidare spridning.
I dessa två grupper skedde en mycket snabb spridning tidigt i epidemin, så att en form av mättnad uppnåddes. Den aktuella nysmittan sker fr a till personer som "åldras in" i dessa högaktiva grupper.
Bland heterosexuella spelar kontakter utomlands och invandringen till Sverige en dominerande roll. Här förefaller knappast finnas någon tillräckligt stor grupp med tillräckligt hög kontaktintensitet för att på egen hand underhålla en epidemi.
Ett tidsbegränsat ingrepp mot smittspridningen kommer inte att ha någon effekt på sikt; epidemin återhämtar sig ganska snart. Ett mer kontinuerligt ingrepp, där årligen ett antal personer förhindras att deltaga i smittspridningen, kommer att ha mer effekt. Effekten blir dock
+HWHURVH[XHOODRFK,9PLVVEUXNDUH
,QJHQVSULGQLQJJHQRPVSUXWGHOQLQJHIWHUW nU
0 20 40 60 80 100 120 140 160
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
7LGnU
Med åtgärd Utan åtgärd Endast Het
98
%LODJD
mindre än förväntat, eftersom deras platser till viss del kommer att fyllas upp av andra, osmittade personer.
Den ovan presenterade modellen är en grov förenkling av verkligheten. Man kan ifrågasätta om det överhuvudtaget är möjligt att modellera mänskligt sexualbeteende på ett meningsfullt sätt. Speciellt svårt blir det att modellera en epidemi, där kunskap om epidemin i sig påverkar förändringar i beteendet. Vi tror dock att modellen pekar på några viktiga drag i hur HIV-epidemin utvecklats i Sverige, och på vilka effekter tänkbara insatser skulle kunna ha.
%LODJD99
Referenser
[1] Anderson R.M. and May R.M., (1991).
,QIHFWLRXV GLVHDVHV RI
KXPDQVG\QDPLFVDQGFRQWURO. Oxford science publications.
[2] Lewin B., (red). (1996).
6H[L6YHULJH. Uppsala universitets förlag.
[3] Westrell M., (1996).
/LYVVWLORFKVH[XDOLWHWKRVKRPRVH[XHOODPlQ±
(QEHVNULYQLQJRFKDQDO\VDY9HQKlOVHNRKRUWHQ±. dupilc.
[4] Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Scalia-Tomba G-P., Westrell M., (1990).
3DUWQHUQRWLILFDWLRQIRU+,9LQ6ZHGHQ. Lancet;
ii: 508.
%LODJD101
Bilaga 5
”Jag kunde aldrig tro att det här skulle
kunna hända mig”
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av
risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ
*XQLOODgVWOXQG
102
%LODJD
Innehåll
Sammanfattning......................................................................103 Inledning.................................................................................103 Metod och Genomförande......................................................104
.RQWDNWVSnUQLQJ...........................................................104 ,QWHUYMXHUQD..................................................................106
Resultat...................................................................................108
7HVW...............................................................................108 5nGJLYQLQJ ...................................................................108 .RQWDNWVSnUQLQJHQ.......................................................108 7HVWDVLJHOOHULQWH........................................................109 8SSIDWWQLQJRPKLYSRVLWLYD..........................................109 6N\OGLJKHWDWWLQIRUPHUD...............................................110 7HVWQLQJDYNRQWDNWHU...................................................110 8SSIDWWQLQJRPVPLWWRULVNHU ........................................111 )UnJRURPKLYWHVWWLOOQ\SDUWQHU .................................112 2PHQEOLYDQGHSDUWQHUVlJHUVLJYDUDKLYSRVLWLY112 5HDNWLRQHUSnDWWHQSDUWQHUVlJHUVLJYDUDQHJDWLY ...112 0|MOLJKHWHQDWWHQSDUWQHUVNXOOHNXQQDYDUDSRVLWLY..112 .XQVNDSRPVN\OGLJKHWDWWWHVWDVLJ.............................113 $QVYDUVI|UGHOQLQJHQLGHQHQVNLOGDUHODWLRQHQ 113 +XUPLQVNDVSULGQLQJHQDYKLY....................................114 6DPKlOOHWVDQVYDU ........................................................114 (IWHUNRPPHQWDUHU ........................................................116
Diskussion ..............................................................................116
5LVNXSSIDWWQLQJ ............................................................120
Ordförklaringar.......................................................................122 Referenser...............................................................................123 Bilagor ....................................................................................124
3DWLHQWLQIRUPDWLRQ ,QWHUYMXIRUPXOlU
%LODJD103
Sammanfattning
Denna rapport har sitt ursprung i ett uppdrag från 1996 års Smittskyddskommitté. Syftet har varit att öka kunskapen om personer som varit utsatta för risk att smittas av hivinfektion och som anmanats till provtagning i samband med kontaktspårning.
Rapporten baseras på en intervjuundersökning utförd på Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus hösten 1997. 13 personer har tillfrågats av de kuratorer som utfört kontaktspårningen om de vill låta sig intervjuas, varav nio personer accepterade. Fem kvinnor och fyra män har intervjuats om sin inställning till kontaktspårning, testning och smittskyddslagens regler i fråga om testning samt den enskildes och samhällets ansvar. Man har också redovisat sin uppfattning om hivpositivas informationsskyldighet, smittorisker, beredskapen inför att träffa på en hivpositiv partner och inställningen till att en blivande partner är hivpositiv.
Drygt hälften av intervjupersonerna hade inte haft en tanke på att de själva skulle kunna vara i riskzonen för hivinfektion.
Intervjupersonerna var genomgående positiva till att kontaktspårning sker, även om man uppfattade det som plågsamt att bli kontaktad i ett sådant sammanhang. Ingen tyckte att man hellre skulle avstått från att bli kontaktad, utan alla ansåg att det var viktigt att få veta om man var smittad av hiv eller inte. Man ansåg även att samtliga kontakter till hivpositiva skall testas för att förhindra smittspridning. Åsikterna gick isär om hur detta skulle gå till i de fall där det inte är möjligt att förmå en kontakt att testa sig frivilligt.
Angående ansvarsfördelningen i den enskilda sexuella relationen dominerade åsikten att det är den hivpositive som har största ansvaret. Alla utom en var dock noga med att betona att även den andra parten i en relation har ett ansvar att skydda sig.
Rapporten innehåller även en kort beskrivning av metodiken i kontaktspårningsärenden.
Inledning
Enligt smittskyddslagen 1988:1472 skall den person som blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom lämna uppgift om den eller de som smittan kan ha kommit från och förts vidare till (SmL §14). Behandlande läkare är formellt ansvarig för att smittspårning utförs (SmL §18) och arbetsuppgiften är ifråga om hivinfektion oftast delegerad till kurator. Smittspårning benämns enligt rådande praxis kontaktspårning och kommer i fortsättningen att kallas detta i föreliggande rapport.
104
%LODJD
1996 års Smittskyddskommitté har tillsatts för att se över den nuvarande smittskyddslagen. Som ett led i utredningsarbetet vill kommittén öka kunskapen om personer som varit utsatta för risk och som anmanats till provtagning på grund av att de i samband med kontaktspårning blivit uppgivna som sexuella partners eller att ha delat injektionsverktyg med en hivinfekterad person. Målsättningen är att öka kunskapen om dessa personers attityder till smittskyddslagens bestämmelser om bland annat kontaktspårning, undersökningsskyldighet samt uppvisande av eventuella beteendeförändringar efter provtagning.
Uppdraget att utreda detta har gått till kuratorerna Christina Persson, Infektionskliniken, Huddinge sjukhus och Gunilla Östlund, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus.
För att undersökningen skulle vara möjlig att genomföra inom den tidsram som givits har den utförts som en kvalitetsuppföljning av pågående arbetsformer och ej prövats i etisk kommitté.
Metod och Genomförande
Kontaktspårning
För att ge en bakgrund till hur intervjupersonerna kallats lämnas nedan en kort redogörelse för de metoder som vanligen används på infektionsklinikerna på Danderyds och Huddinge sjukhus. Metoden har sin grund i kontaktspårning i STD-ärenden och har finslipats och vidareutvecklats under den senaste tioårsperioden. De kuratorer som arbetar inom hivspecialiteten samråder regelbundet i frågor runt metodik under utbildningsdagar och seminarier med avsikten att människor skall erbjudas ett kvalitetsmässigt likartat omhändertagande på infektionskliniker och STD-mottagningar landet runt.
I samband med att en person får en hivdiagnos träffar han/hon som regel en kurator för krissamtal, psykosocialt stöd och kontaktspårning. Det senare kan förefalla vara ett hinder för ett framgångsrikt stöd och är så i enstaka fall. Oftast är det dock en del av ett tankearbete som faller sig naturligt för patienten. Flertalet funderar utan anmodan kring frågan om vem som kan ha smittat dem och om de kan ha smittat någon annan. Det är emellertid ofta svårt att själv ta dessa kontakter eftersom den hivpositive är upptagen av sina egna starka känslor inför det som har hänt. Att möta andras rädsla och ångest kan bli för mycket. Dilemmat kan dock lösas vad gäller andra kontakter än de mest närstående genom att överlämna uppgiften till kuratorn. Man får inte veta om dessa andra blivit infekterade, eftersom kuratorn har tystnadsplikt, men har gjort vad man kan för att hjälpa den som kan ha blivit smittad.
%LODJD105
I kontaktspårningssamtalen krävs respekt för patientens integritet i kombination med förmåga att ställa de rätta frågorna. Individens sexuella beteende är det mest privata. Många har svårt att tala om det och en del har kanske inte ens något språk för sexualitetens olika företeelser, vilket kan vara fallet i vissa invandrargrupper. En ung muslimsk kvinna kan till exempel uppleva information om sexuella förhållningsregler och frågor om smittvägar som mycket kränkande. En man som har sexuella kontakter med andra män kan på en fråga om han är homosexuell sanningsenligt svara nej eftersom han inte alls känner igen sig i den beskrivningen. Uttrycket "som man frågar får man svar" har stor relevans för den som arbetar med kontaktspårning.
Det är av olika skäl inte alltid möjligt att spåra alla kontakter till en nyupptäckt hivpositiv person. Bristfälliga eller alltför gamla uppgifter, anonyma kontakter eller att patienten har glömt, är några av orsakerna. Ifråga om patienter som vid diagnostillfället konstaterats ha varit smittade under många år kan kontaktspårningsarbetet vara än mer komplicerat. Det försvåras eller omöjliggörs kanske helt om patienten har svåra sjukdomssymtom vid diagnosen.
De partners som patienten väljer att själv informera erbjuds läkarsamtal och kuratorsstöd i samband med test. Övriga sexuella kontakter och personer som delat sprutor med den hivpositive kallas av kuratorn. Personen får ett brev där han/hon ombeds höra av sig i ett angeläget ärende, men det framgår inte av brevet vad ärendet gäller. Först när personen tar telefonkontakt med kuratorn lämnas besked om att det föreligger risk för hivinfektion. Detta tillvägagångssätt har sin grund i att det vanligen finns ganska sparsamma uppgifter om kontakten vid utredningstillfället och att det är angeläget att informationen om risken för smitta inte kommer i orätta händer.
Vid utskick av brev följs särskilda rutiner för att så långt det är möjligt försäkra sig om att kontakten kan bli omhändertagen snabbt efter att brevet har kommit fram. Det gäller att se till att brevet inte når adressaten i anslutning till en helg utan i början av veckan, liksom att kunna vara tillgänglig på telefon och för besök samma dag. Det måste även finnas provtagningstid, återbesökstid och läkartid i anknytning till provsvar som gardering vid positivt utslag på testet.
Varje test som tas kan ge upphov till ett hivpositivt besked, varför det är av stor vikt att ge utrymme för rådgivningssamtal i lugn och ro, samt att provsvar ges vid personligt återbesök och inte per brev eller telefon. Den som testas måste ges möjlighet till åtminstone någon grad av känslomässig förberedelse inför väntan på provsvar och ett eventuellt positivt prov.
Den som själv efter moget övervägande beslutar sig för att ta ett hivtest har i allmänhet gjort en riskbedömning och en prövning av sina
106
%LODJD
möjligheter att klara av att få ett positivt provsvar. Situationen ser ofta helt annorlunda ut för den som får besked av kurator eller patient om att man haft sexuell kontakt eller delat sprutor med en hivinfekterad person. Den psykologiska beredskapen är låg hos dessa personer. Beskedet orsakar starka krisreaktioner, rädsla och förtvivlan. Det kan ha gått lång tid sedan den aktuella kontakten, nya relationer har uppstått, barn har blivit till och fötts. Möjligheten att man skulle kunna vara hivinfekterad innebär också en risk att andra närstående kan vara smittade.
Kontaktspårning kräver ett varsamt handlag och bör utföras av personal med kompetens för krissamtal och stödjande kontakter. Den som på detta sätt får besked om att han/hon är i riskzonen för att vara smittad av hiv är oftast mycket oförberedd på denna möjlighet. Hos informerande personal krävs förmåga att kunna trösta och lindra ångesten samt att bedöma och påkalla mer omfattande stödinsatser vid behov.
Intervjuerna
Undersökningen har utförts bland kontakter till nydiagnosticerade hivpositiva personer på Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus under perioden 970801– 971130.
Intervjupersonerna har kontaktats via sedvanlig kontaktspårning. I samband med eller efter ett negativt hivtest har de informerats om undersökningen och tillfrågats om de vill delta. De har även fått en skriftlig information (bil. 1). I tre fall har intervju skett i direkt anslutning till att provsvar lämnats ut. I sex fall har personerna kontaktats i efterhand och kommit särskilt för att bli intervjuade.
Önskemålet från Smittskyddskommittén var deltagande av minst 10 personer, i huvudsak kvinnor. Nio personer har accepterat att delta i intervjuundersökningen. De är fem kvinnor och fyra män. Den yngsta personen är 26 år, den äldsta 53 år. Samtliga har svenskt eller nordiskt ursprung. Fem kvinnor har varit utsatta för risk för smitta genom sexuell kontakt med en man, en bisexuell man genom sexuell kontakt med en man eller en kvinna, två homosexuella män genom kontakt med en man samt en man genom sprutdelning.
Intervjupersonernas relation till indexpatienten var i fyra fall okänd för dem själva på grund av att de kallats av kurator. I ett fall trodde kontakten att det rörde sig om en tillfällig relation och i övriga fyra fall var det en fast relation vid det tillfälle då risk för smittoöverföring fanns. Av de sistnämnda fyra hade tre fått besked av indexpatienten och en hade själv räknat ut vem som uppgivit hans namn.
%LODJD107
Under den aktuella tidsperioden har 31 nyupptäckta hivpositiva patienter knutits till Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Av dessa var 10 kvinnor och 21 män. 25 personer har svenskt ursprung. De övriga kommer ifrån Eritrea, Etiopien, Finland, Marocko, Ryssland, Somalia, Sydafrika, Thailand och Zambia. Sju personer är smittade i annat land och har inga svenska kontakter. 24 personer har tillsammans uppgivit 37 kontakter i Sverige. Kontakterna fördelade sig på följande sätt:
4 var positiva vid testning 6 var positiva vid tidigare testning 1 var negativ vid tidigare testning 3 testades på annan mottagning 1 var ännu ej spårad 4 tillfrågades men avböjde 4 överlämnades till Smittskyddskyddsläkaren på grund av bristfälliga adressuppgifter 5 tillfrågades ej: 1 nyanländ till Sverige, 2 på grund av psykisk insufficiens, 2 av okänd orsak 9 deltar
Intervjuerna bygger på ett formulär med både strukturerade och öppna frågor (bil. 2). Frågorna i intervjuformuläret bygger till större delen på specifika önskemål från Smittskyddskommittén. Utgångspunkten för rapporten är de osmittades perspektiv. Vår tolkning av detta begrepp innebär att kontakten är testad och har fått sitt provsvar när intervjun utförs, vilket medför att frågor av typen " Hur stor bedömer han risken är att han är smittad nu?" då inte blir tilllämpliga. Vi ansåg det inte försvarbart att utföra intervjuerna innan kontakterna hade fått svar på hivtestet med tanke på den press personerna ändå var utsatta för. En sådan intervju skulle sannolikt inte heller ha givit svar på något annat än hur människor kan bete sig i kris.
Varje intervju tog mellan 45 och 90 minuter att genomföra. Anledningen till den stora skillnaden i tidsåtgång är att vi lämnat möjlighet att ta upp frågor och reflexioner som väckts av den uppkomna situationen. Vi har också lämnat erbjudande att vid behov ta kontakt med den kurator som ursprungligen kallat via kontaktspårningen.
108
%LODJD
Resultat
Test
Samtliga nio intervjupersoner var tidigare testade. Fem hade testat sig en gång tidigare, fyra mer än en gång. Flest test hade en man som testat sig sju gånger.
Orsaken till att test tagits var i 12 fall allmän försiktighetsåtgärd och i tre fall screening. Två tester erbjöds i samband med hälsokontroll. Fyra tester togs på grund av upplevd risk för hiv, samt en test för misstänkta sjukdomssymtom. Den man som testat sig sju gånger hade i samtliga fall gjort detta som allmän försiktighetsåtgärd. Ingen var tidigare kallad via kontaktspårning.
Nio test var gjorda på hivmottagning, två på företagshälsovård, tre på mödravårdscentral, två på STD-mottagning, en på alkoholmottagning, en på akutmottagning, tre på vårdcentral samt en på läkarmottagning i annat land.
Rådgivning
Av 22 gjorda test har nio skett i samband med rådgivning och i samtliga fall på en specialistmottagning för hiv. Ingen rådgivning har skett i samband med tester tagna inom företagshälsovård, mödravårdscentral, vårdcentral eller annan läkarmottagning. Den man som testat sig sju gånger på hivmottagning hade i samtliga fall fått rådgivning och var nöjd med denna. Han hade dock utsatt sig för risk efter den senaste rådgivningen och uppger att detta berodde på att han och den nya partnern båda hade ganska nytagna test. Han tror inte att rådgivningen skulle ha kunnat innehålla något som fått honom att inte ta risken, eftersom han gjorde ett val att lita på sin partners muntliga uppgifter om negativt provsvar. En annan man som vid två av fyra testtillfällen varit på hivmottagningar var nöjd med dessa rådgivningar. Han menade att han inte utsatt sig för risk efter dessa tillfällen.
Kontaktspårningen
Sex personer blev kallade genom kurator och övriga tre genom indexpatienten. De sex som kallades av kurator fick första kontakt genom brev. Av de övriga tre fick två besked genom personligt samtal och en per telefon.
%LODJD109
Samtliga som blivit kontaktade av indexpatienten var nöjda med det förfaringssättet. De som kallats av kurator var i princip nöjda med sättet att bli kontaktade på:
%UDEUHYEUDRPKlQGHUWDJDQGH±%OHY
VNlUUDG QlU MDJ ILFN EUHYHW PHQ KDGH UHDJHUDW OLND VWDUNW KXU NDOOHOVHQ lQ JnWW WLOO I två fall fick personerna inte kontakt med
kuratorn genast och upplevde detta som mycket stressande.
%UD RFK
GnOLJW 3n JUXQG DY DWW MDJ YDU ERUWD ILFN MDJ EUHYHW HQ IUHGDJ RFK NXQGHLQWHInWDJSnNXUDWRUQJHQDVW0LVVWlQNWHLQWHKLYGnPHQQnJRW DQQDWREHKDJOLJW
Åtta av nio skulle inte vilja bli kontaktade på något annat sätt. En person skulle däremot inte ha velat få besked på telefon att hon varit utsatt för risk att bli smittad av hiv utan istället ha blivit kallad till mottagningen och där fått veta vad saken gällde:
7HOHIRQ lU Vn
RSHUVRQOLJW RFK MDJ YLOO EOL OHGVHQ RFK RUROLJ WLOOVDPPDQV PHG NXUDWRUQ
Testa sig eller inte
Om valet varit fritt att testa sig eller inte skulle samtliga ha testat sig. En kvinna skulle dock ha väntat ett tag på grund av att hon var extremt spruträdd.
0nVWHInWDGHWLPLQHJHQWDNWDe övriga ville testa sig.
Det främsta skälet var att de själva ville veta. En annan synpunkt var att de vill förhindra smittspridning:
)|UDWWEU\WDNHGMDQ±)|UDWWIn
YHWDLI|UVWDKDQGI|UPLQHJHQVNXOOLDQGUDKDQGI|UPLQSRMNYlQV ± 5LVNHQ YDU VWRU DWW MDJ YDU VPLWWDG RFK EHK|YGH PHGLFLQ ± 0HG WDQNHSnQ\DUHODWLRQHU9LOOLQWHXWVlWWDQnJRQDQQDQI|UULVN±)|U DWWInEHNUlIWHOVH±)UlPVWI|UPLQHJHQVNXOOI|UDWWNXQQDWDLWX PHGGHWVnWLGLJWVRPP|MOLJW0HQlYHQI|UDQGUDV±9LOOVMlOYYHWD ±KDUYlQQHUVRPLQWHYnJDUWHVWDVLJRFKGHQRURQGRPNlQQHUKHOD WLGHQYLOOMDJLQWHJnLJHQRP
Uppfattning om hivpositiva
Sju av intervjupersonerna tror att hivpositiva kan tänkas ha sex med någon annan utan att berätta om sin infektion:
+DUI|UVWnWWDWWDOODLQWH
J|UGHWIUnQWLGQLQJDURFK79±'HlUUlGGDI|UDWWEOLERUWVW|WWD IRON KDU Vn P\FNHW I|UGRPDU 'H IOHVWDKDU QRJVlNHU VH[ I|U DWW GHW LQWHVNDGUDEEDDQGUD0HQGHWILQQVMXVMXNDSHUVRQHU±7URUDWW MlYOLJWPnQJDOMXJHULHWWVnQWOlJHI|UGnEOLUGHWMXLQJHQWLQJ
Två personer utgår ifrån att alla berättar om sin diagnos:
5lNQDU
PHGDWWPlQQLVNRUlU|SSQDRFKUDND
110
%LODJD
Fyra tror att den som missbrukar narkotika inte talar om att han/hon är hivpositiv vid sprutdelning:
.QDUNHWVW\U'HWKDULQJHQSULRULWHW
I|UGRP
Tre tror emellertid att man i detta läge berättar om sin hiv då det finns en tanke att missbrukare är ärligare mot varandra:
0LVVEUXNDUH
lUlUOLJDUHPRWYDUDQGUD±/lWWDUHlUYDUDlUOLJPHGVSUXWGHOQLQJ lQPHGVH[
Två av de tillfrågade hade ingen uppfattning i frågan.
Skyldighet att informera
Sju av nio anser att den hivpositive skall vara skyldig att informera om sin hiv i ovanstående exempel:
'HWILQQVlQGnHQULVNRFKYDURFKHQ
PnVWHInDYJ|UDRPPDQYLOOWDGHQULVNHQ±'HWYHWPDQMXKXUGHW lUPHGSDVVLRQRFKOXVW±GHWlUYLNWLJWDWWEnGDYHW
De övriga två personerna, båda homosexuella män, ansåg emellertid inte att man som hivpositiv var tvungen att informera om detta i ovanstående fall. Den ene menar att det synsättet inte påverkar honom i hans eget beteende. Den andre säger:
7LGLJDUHKDUGHWYDULWVnDWWMDJ
KDIW VN\GG GH I|UVWD JnQJHUQD VHGDQ WDJLW XSS IUnJDQ PHG SDUWQHUQ PHQVHGDQVOlSSWGHWHIWHUHQOlQJUHUHODWLRQQlUPDQWURWWDWWSDUWQHUQ YDULWQHJDWLY
Testning av kontakter
På frågan om alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall testas svarade samtliga ja:
%lVWI|UDOODLQEODQGDGHDWWlQGnInYHWD±
)|UDOODVVNXOO±)|UDWWVN\GGDRFKJHKMlOSVnWLGLJWVRPP|MOLJW ±%UDVlWWDWWVQDSSDXSSYLVVDSnYlJHQ%UDYlJDWWJn
Samma resultat gav frågan om alla som delat spruta med en hivpositiv person skall testas:
bQQX YLNWLJDUH Gn GHW lU VW|UUH VPLWWRULVN
HOOHUKXU"±6DPPDVRPRYDQ±I|UKLQGUDVPLWWVSULGQLQJ
Fem intervjupersoner anser att man skall kunna tvinga en person att testa sig som trots upprepade kallelser inte gör detta:
0DQ E|U Jn
YLGDUHI|UDWWWYnQJVWHVWDSHUVRQHQI|UDWWI|UKLQGUDYLGDUHVSULGQLQJ ±'HWlUVYnUW.DOODGWLOOQnJRWVDPWDO0DQVNDOONXQQDWYLQJDVWLOO DWWWHVWDVLJPHQGHWlUHQP\FNHWVYnUIUnJDDWWVYDUDSnHIWHUVRPGHW NDQVHVnROLNDXW
Tre uttryckte en avvikande mening:
,QWH WYLQJD± HUEMXGD VDPWDO
RFKJHI|UHVNULIWHUWLOOVYLGDUH-lWWHVYnUWRPSHUVRQHQYlJUDUVDPDU EHWD 7\FNHU LQWH DWW PDQ NDQ VSlQQD IDVW RFK WYLQJD 'HW PnVWH In
%LODJD111
PRJQD KRV LQGLYLGHQ VMlOY ± $QWLQJHQ NUlYD DWW PDQ OHYHU VRP KLYSRVLWLYHOOHUDWWPDQE|WIlOOV7\FNHULQWHDWWPDQVNDOONXQQDWHVWDV XQGHUWYnQJ
En person tror att man mår bättre av att veta, men vet inte någon lösning på problemet.
Sju kunde inte se några skäl att undanhålla sexuella kontakter i samtal med läkare/kurator i samband med kontaktspårning. Syftet står här i förgrunden.
En person kunde dock tänka sig att undanhålla sådana uppgifter:
-DNDQVNHHQNRQWDNWVRPMDJVNlPVI|UDWWMDJKDIWWH[PHGHQXQ GHUnULJHOOHUSURVWLWXHUDGNLOOH
En person svarade både ja och nej:
-DJVNXOOHXSSJHGRPMDJYHW
QDPQHWSn6NXOOHLQWHLQIRUPHUDRPDWWGHWWH[IXQQLWVQnJRQDQRQ\P NRQWDNWXWRPODQGV
Uppfattning om smittorisker
Stor
Liten
Ingen
Vaginalsex
7
2
Oralsex, hivpositiv aktiv*
6
3
Oralsex, hivpositiv passiv*
6
3
Analsex, hivpositiv aktiv*
9
Analsex, hivpositiv passiv*
7
2
Sex med kondom vid utlösning
7
2
Sex med kondom hela tiden
8
1
Kyssar
1
5
3
*) se Ordförklaringar sid. 122
En av kvinnorna ansåg att båda formerna av analsex innebar stor risk, medan annan sex innebar liten eller ingen risk. En av männen som har sex med män ansåg att oralsex, där den hivpositive är aktiv och analsex, där den hivpositive är passiv innebär liten risk. En person visste inte vad som gäller vid kyssar, men trodde att det borde vara en liten risk om ingen blöder i munnen.
112
%LODJD
Frågor om hivtest till ny partner
Två personer frågar alltid efter hivtest hos ny partner och fyra aldrig (varav en lever i en pågående långvarig relation).
Tre frågar ibland och två av dessa menar att de i framtiden skulle göra det i en ny relation.
Fyra säger att de också frågar om resultatet på testet. En person menar att hon ibland skulle fråga om resultatet på testen.
Om en blivande partner säger sig vara hivpositiv
Sju av nio säger sig aldrig varit med om att en blivande partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa menar tre att de i en sådan situation skulle avstå helt från sex och tre att de skulle avstå från penetrerande sex:
6NXO
OHWDDYVWnQGI|UDWWMDJVNXOOHYDUDI|UUlGGDWWEOLVPLWWDG±6NXOOH NQDSSDVWLQOHGDHQUHODWLRQRPMDJIUnQE|UMDQYLVVWHDWWKDQYDUSRVL WLY ± 6NXOOH LQWH NXQQD IXQJHUD VH[XHOOW VNXOOH HUEMXGD PLQ YlQVNDS En säger sig ämna kräva kondom i framtiden.
Två personer, båda kvinnor, hade varit med om den situationen och de hade då krävt kondomanvändning:
.DQLQWHDYVWnWRWDOWIUnQVDP
ODJ±$YVWnUHMIUnQVDPODJPHQVnVlNHUVH[VRPP|MOLJW
Reaktioner på att en partner säger sig vara negativ
Sex intervjupersoner har varit med om att partnern sagt att han testat sig och är negativ. Av dessa gick fyra med på sex utan kondom och de två övriga krävde kondom i alla fall.
Två personer hade inte varit med om en sådan situation men tror att de skulle gå med på sex utan kondom om det skulle ske.
Den tredje personen som aldrig varit med om en sådan situation tror att hon skulle kräva kondom i alla fall. Hon tillade:
 6YnUW DWW YHWD
HIWHUVRPGHWlUHQK\SRWHWLVNIUnJD
Möjligheten att en partner skulle kunna vara positiv
Fem av de nio hade inte kunnat tänka sig att en sådan situation skulle kunna uppstå:
'HWGUDEEDULQWHPLJbQGnNlQQHUMDJPlQQLVNRUVRP
G|WWLDLGV±(JHQWOLJHQLQWH-DJKDUJRGDYlQQHUVRPlUE|JDURFK YHWDWWKLYILQQV|YHUDOOWPHQKDUlQGnLQWHUlNQDWPHGP|MOLJKHWHQ± $OGULJWlQNWDWWGHWVNXOOHNXQQDKlQGD Trots denna inställning hade
%LODJD113
två av dessa personer, båda kvinnor, testat sig som allmän försiktighetsåtgärd.
De övriga fyra har tänkt tanken att partnern skulle kunna vara positiv. Samtliga av dem hade också testat sig på grund av upplevd risk för hiv alternativt som allmän försiktighetsåtgärd.
Kunskap om skyldighet att testa sig
Endast två personer kände till att man som uppgiven kontakt till någon hivpositiv måste testa sig enligt smittskyddslagen.
Ansvarsfördelningen i den enskilda relationen
Samtliga anser att det är ett delat ansvar men fem menar att huvudansvaret ligger hos den hivpositive (M = man, K = kvinna):
M:–
'HODW DQVYDU ± 'HQ SRVLWLYH VNDOO VH WLOO DWW GHW LQWH VSULGV
YLGDUH'HQQHJDWLYHVNDOOVN\GGDVLJRPKDQYHWRPDWWGHQDQGUHlU KLY SRVLWLY
M:–
9HWEnGDRPGHWKDUEnGDVDPPDDQVYDU6NLOOQDGRPGHQSRVL WLYHLQWHEHUlWWDU'nKDUGHQQHHWWVW|UUHDQVYDU
M:–
'HQVRPlUVPLWWDG'RFNKDUGHQVRPLQWHlUVPLWWDGHWWDQVYDU
I|UVLJVMlOY
M:–
2PHQYHWDWWKRQKDUKLYlUGHWKHQQHVMlYODVN\OGLJKHWDWWWDOD RPGHWRFKDWWVHWLOODWWVN\GGDQYlQGV
K:–
'HQVRPlUVPLWWDGKDUKXYXGDQVYDUHW'HQRVPLWWDGHPnVWH
GRFNRFNVnKDHWWDQVYDU±'HWlUI|UVWRUODVWKHOWNODUWDWWGHQ KLYSRVLWLYHVNDGUDKHODODVVHW
K:–
%nGD±-DJPnVWHVHRPPLQHJHQKlOVDRFKPLQPDQVNXOOHDOG
ULJYLOMDDWWMDJEOHYVPLWWDG
K:–
, I|UVWD KDQG I|U GHQ VRP lU KLYSRVLWLY PHQ lYHQ I|U GHQ
QHJDWLYD VRPPnVWHWDVLWWDQVYDU±+XYXGDQVYDUHWPnVWHOLJJD SnGHQ VPLWWDGH 'HQ RVPLWWDGH PnVWH RFNVn WD DQVYDU I|U DWW PDQ VNDOO |ND FKDQVHQ DWW VPLWWDQ LQWH VSULGV 9lOMHU PDQ DWW OHYD L HWW I|U KnOODQGHPHGQnJRQVRPlUKLYSRVLWLYPnVWHPDQRFNVnYlOMDDWW
WDDQVYDU
K:–
%nGDPHQGHQSRVLWLYHKDUPHVWDQVYDU±)|UDWWGHQlUPHVWLQ
IRUPHUDG0\QGLJKHWVPlVVLJWVHWWVNDOODQVYDUHWOlJJDVKHOWSn GHQVPLWWDGHI|UDWWSRlQJWHUDYLNWHQ
114
%LODJD
K:–
%nGD'HQSRVLWLYHKDUVN\OGLJKHWDWWVN\GGDVLQSDUWQHU'HQQH
JDWLYDKDUVN\OGLJKHWDWWVN\GGDVLJ±0LQGUHULVNDWWVPLWWDQ VSULGVYLGDUHRPEnGDWDUDQVYDU
Hur minska spridningen av hiv
Sex personer anser att det behövs mer och riktad information. Fyra av dessa framhåller vikten av information till unga i skolorna. En person förespråkar hivtestning i samband med hälsokontroller:
M:–
6XQGDLQIRUPDWLRQVILOPHULEOD79(MVNUlPVHOWDNWLN
M:–
,QIRUPDWLRQRFK79SURJUDP8QJGRPVXSSO\VQLQJLVNRORUQD(Q UHIOH[LRQ0HGLFLQHUNDQVNHNDQLQQHElUDDWWIRONWlQMHUSnJUlQ VHUQD3nYHUNDUGRFNLQWHPLJVMlOYDWWWDVW|UUHULVNHU
M
±,QJHQ9HWHM
M:–
9HWLQWHRPGHWJnUDWWJ|UDVnP\FNHWPHU,QIRUPDWLRQHQEODQG
KRPRVH[XHOODKDUJnWWIUDP±PDQYHWULVNHUQD7URUGlUHPRWDWW GHW NUlYV PHU LQIRUPDWLRQ WLOO KHWHURVH[XHOOD VRP WURU DWW GHWWD
LQWH GUDEEDUGRP'HWVRPJnUIUDPlUQlUKHWHQWLOOKLYVQDUDUHlQ
LQIRUPDWLRQ
K:–
0HULQIRUPDWLRQRPULVNHU-DJKDUInWWKHOWDQGUDYlUGHULQJDU
HI WHUGHWKlU0HULQIRUPDWLRQLVNRORUWH[-DJILFNYlOGLJWOLWH
VMlOY'HWlUDOOWI|UP\FNHWYLQNOLQJSnQDUNRPDQHURFKSURVWLWXH UDGH±ULVNJUXSSHU±LQWHSnYDQOLJDPlQQLVNRU
K:–
,QIRUPDWLRQEHK|YVWLOOXQJGRPDUIUDPI|UDOOW'HWKDUEOLYLWI|U
WDPW6DWVDSnXQJGRPDUVRPlUPHUSnYHUNEDUD)RONLPLQnOGHU KDUVYnUWDWWlQGUDVLWWEHWHHQGHRPPDQLQWHUnNDUXWI|UQnJRW OLNQDQGHVRPMDJ,QJHQDYPLQDNRPSLVDUDQYlQGHUNRQGRPYLG WLOOIlOOLJVH[
K:–
0\FNHWLQIRUPDWLRQRFKDWWPDQWDODURPGHW
K:–
,QIRUPDWLRQElVWDYDSQHW0HGLDUDGLR79I|UXQJGRPDULVNR
ODQ1DUNRPDQHUNDQVNHNDQInIULDVSUXWRU
K:–
$OODERUGHKLYWHVWDVLVDPEDQGPHGKlOVRNRQWUROOHU7\FNHULQWH
DWWPDQVNDOOInYDUDQRQ\PQlUPDQWHVWDUVLJ6HNUHWHVVPnVWH ILQQDV7UHGMHSHUVRQE|UVN\GGDVPHUlQGHQVRPlUSRVLWLY
Samhällets ansvar
Två personer förespråkar fria alternativt billiga kondomer. Tre önskar information och ytterligare två nämner samhällets möjligheter att ingripa. En förespråkar testning i samband med hälsokontroller:
%LODJD115
M:–
)ULDNRQGRPHURFKIULDVSUXWRU,QIRUPDWLRQ.RQWDNWVSnUQLQJlU EUD
M:–
,QIRUPDWLRQHQVNDOOYDUDDNWLY9LNWLJWPHGXQJGRPDU$NWLYWOl
UDV,QJULSDQlUQnJRQPLVVN|WHUVLJ
M:–
7HVWDLVDPEDQGPHGYDQOLJDKlOVRNRQWUROOHU7HVWDRIWDUH0HU nWDOOPlQWHVWQLQJDYEHIRONQLQJHQ
M:–
(WWVWRUWDQVYDU.RQWDNWVSnUQLQJlUHWWEUDVlWWDWWInQJDXSS
IRONPHQERUGHLQWHYDUDVW\UWDYODJHQ%DVWXNOXEEVODJHQKDU WH[HQPRWYHUNDQGHHIIHNW)|UEXGRFKODJDUlUHMHQIUDPNRPOLJ YlJ0DQKLWWDUSDUWQHUVLDOODIDOO
K
±/LWHVYnUWDWWVYDUDSnGHQIUnJDQ
K:–
6DPKlOOHWKDUHWWDQVYDUPHQGHWlUYLNWLJWDWWLQWHXWVlWWDPlQQL
VNRUI|U|YHUJUHSS9LNWLJWPHGKlQV\QWLOOGHQSHUVRQOLJD LQWHJULWHWHQ
K:–
'HWPnVWHILQQDVHQVPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJRFKP|MOLJKHWHUDWWWD
KDQGRPPlQQLVNRUVRPVPLWWDUDQGUD
K:–
,QIRUPDWLRQGHWYLNWLJDVWH6HWLOODWWNRQGRPHUlUELOOLJWRFK
OlWWLOOJlQJOLJW
K:–
6W|GWLOOGHQVRPLQWHYnJDUWHVWDVLJ,QGLYLGXHOOWSV\NRORJLVNW
VW|GEnGHWLOOGHQVRPlUKLYSRVLWLYRFKGHQVRPlULULVN]RQHQ 0HUVW|GVlUVNLOWWLOONYLQQRU
Tre anser att samhället tagit sitt ansvar, två svarar både ja och nej, två personer vet inte och två svarar nej:
M:–
-D)|UXWRPQlUGHWJlOOHUVSUXWRURFKNRQGRPHU
M:–
-D6DPKlOOHWJ|UHQEUDLQVDWVXWLIUnQGHPHGHOVRPWLOOKDQGD KnOOV
M:–
1HM6QDUDUHWYlUWRP
M:–
-D2PMDJVMlOYVNXOOHEOLVPLWWDGlUMDJWDFNVDPDWWMDJERUL 6YHULJH
K:–
.lQQHULQWHWLOOVnP\FNHWRPGHW
K:–
-DRFKQHM6YnUWDWWVYDUDSnPHQHIWHUVRPMDJLQWHW\FNHUDWWMDJ
ERUGHEHU|UDVERUGHMXQnJRWPHUKDJMRUWV9HWGRFNLQWHYDG
K:–
7\FNHUGHWlUVYnUWDWWYHWD7\FNHUDWWPlQQLVNRUYHWI|UOLWHRFK
ERUGHLQIRUPHUDVElWWUH
K:–
%nGHMDRFKQHM'HWEHK|YHUJ|UDVPHU'HWlUI|UGnOLJWPHG
LQIRUPDWLRQQXPHUD9LInULQWHYHWDDOOW
K:–
1HM,QWHSnRPUnGHWVW|GWLOONYLQQRULPLQVLWXDWLRQRPMDJYDULW
KLYSRVLWLY
116
%LODJD
Efterkommentarer
Två intervjupersoner hade efterkommentarer till intervjun:
±6WRUDIUnJRUVRPMDJLQWHULNWLJWWlQNWSn ±$OODERUGHI\OODLHWWVnGDQWKlUIUnJHIRUPXOlU
Diskussion
Utifrån det begränsade material som intervjuerna representerar är det viktigt att vara observant på faran med att göra generaliseringar. Intervjuerna får tala för sig själva och ger en uppfattning om hur man kan se på dessa frågeställningar. Det är dock inte möjligt att automatiskt dra slutsatsen att de är representativa för någon större grupp. I de fall där intervjupersonernas uppfattningar sammanfaller med den erfarenhet vi fått i vår professionella verksamhet kommenteras detta.
I intervjugruppen om nio personer har alla hivtestat sig minst en gång. Det kan knappast sägas vara representativt för den svenska befolkningen i stort inom motsvarande åldersgrupper. Trots detta ger resultatet en indikation på att många svenskar i fertil ålder testas i ett flertal olika sammanhang, i synnerhet om man är bosatt i storstadsregionerna. Tre personer, en kvinna och två homosexuella män, är testade mer än två gånger. Underlaget för rapporten är förvisso för litet för att det skall vara möjligt att generalisera, men ifråga om homosexuella män är vår uppfattning att dessa ofta har en hög riskmedvetenhet och att många därför testar sig regelbundet. Motsvarande är inte fallet ifråga om kvinnor. De testas dock rutinmässigt i samband med graviditeter i det screeningprogram på mödravårdscentraler som funnits under några år, samt vid abort och blodgivning.
De två personer som fått rådgivning i samband med test har båda utsatt sig för risk efter den senaste rådgivningen. Detta skulle ju kunna tolkas som att rådgivningen varit verkningslös eller att det inte spelar någon roll om rådgivning ges eller inte. Det är naturligtvis angeläget att inte dra denna slutsats utifrån det begränsade material som här föreligger. Även ifråga om människor som fortsätter att utsätta sig för risk kan omfattningen av risktagning påverkas av rådgivning. Den som tidigare ofta utsatte sig för riskfylld sex, kanske efter rådgivning istället gör detta endast vid enstaka tillfällen eller ägnar sig åt aktiviteter med lägre risknivå. Utifrån vår erfarenhet påverkar bra rådgivning personen att tänka över sitt eget sätt att fungera och förhålla sig till hiv. Frågan "Hur gör du?" är central i rådgivningen och innebär att personen tvingas lämna det allmänna tyckandet och titta närmare på sig själv. Med detta
%LODJD117
som bakgrund är det oroande att så många av sjukvårdens enheter inte använder sig av sin möjlighet att påverka i samband med hivtester.
Samtliga personer är nöjda med att ha blivit kontaktade oavsett om detta skett genom indexpatienten eller kurator. Samtliga skulle dessutom ha testat sig om valet varit fritt. Man föredrar vetskap framför ovetskap, i första hand för sin egen skull, men också utifrån känslor av ansvar mot andra. Det är intressant att notera att endast en person i detta sammanhang nämner tillgången på medicin som skäl till test. Det vore annars rimligt att anta att den ökade möjligheten att få medicin skulle avspegla sig mer i intervjupersonernas svar. Tydligen är det vetskapen i sig som man ser som det primära.
Man är mycket positiv till kontaktspårning som företeelse över huvudtaget. Alla svarar ja på frågan om alla kontakter till en hivpositiv ska testas. De flesta tror också att de skulle uppge alla kontakter om de själva visade sig vara hivpositiva.
På frågan om vad man ska göra från samhällets sida om någon som utsatt sig för risk inte kommer till test hade man delade uppfattningar. Huvuddelen ansåg att det skulle vara möjligt att testa med tvång, men mer än hälften var också klara över att det är en etiskt mycket svår frågeställning. Man hade olika förslag på alternativ. Någon föreslog att man skulle kunna bötfällas eller att man skulle avkrävas att leva som hivpositiv. En annan menade att man skulle erbjudas samtal och få föreskrifter. Ett par tyckte att frågan var för svår att ta ställning till. Endast två visste att man som uppgiven kontakt till en hivpositiv är tvungen att testa sig enligt smittskyddslagen.
Frågan om hur man löser den konfliktsituation som ibland uppstår när personer inte vill testa sig är enligt vår erfarenhet en av de situationer där det är mycket angeläget att ha ett handlingsutrymme. Bakgrunden till en persons vägran kan vara mycket varierande, men har oftast sin grund i en stark rädsla för att få veta att man är hivpositiv eller för hur man ska klara att bära ett sådant besked. Att tvinga en person att testa sig innebär alltid ett övergrepp hur vällovligt syftet än må tyckas vara. Alla andra vägar måste ha prövats innan man tar till detta medel. En annan aspekt är att samhället självklart måste kunna ställa motkrav på den som varit utsatt för risk men inte testat sig. Man skall under den tid man befinner sig i ovetskap leva på ett sådant sätt att man inte riskerar smitta någon annan och även ha skyldighet att hålla kontakt med läkare och/eller kurator för att få information och hjälp att bearbeta sin rädsla. Med tanke på de möjligheter till medicinering och symtomlindring som finns inom dagens hivsjukvård finns också en möjlighet att på sikt nå även svårmotiverade personer. Den som börjar få sjukdomssymtom tar kontakt med sjukvården förr eller senare, hur rädd han/hon än är. De personer som sökt hjälp för sin hivinfektion sent och som kom-
118
%LODJD
mit i kontakt med hivvården som så kallade "aids från gatan" är påfallande ofta personer som misstänkt att de är hivbärare men som varit skräckslagna för att få sina misstankar bekräftade. De har vanligen haft olika symtom under en lång tid utan att söka vård. Ibland har de sökt på andra sjukvårdsenheter utan att uppge att de är i riskzonen för hivinfektion och utan att bli adekvat diagnosticerade.
De flesta i intervjugruppen tror att hivpositiva personer kan tänkas ha sex eller dela sprutor utan att tala om att de är smittade. Man har noterat massmediabevakningen av brott mot smittskyddslagen och man gör också en egen bedömning av vad som är mänskligt beteende. Ifråga om missbrukares sprutdelning tror man att det är lättare att vara ärlig med detta än ifråga om sexuell kontakt. Vår erfarenhet som hivkuratorer stöder intervjupersonernas uppfattning avseende drogmissbrukares beteende. Under slutet av 80-talet och början av 90-talet har samhällsorganisationen fört en intensiv informationskampanj om hivrisker riktad till intravenösa missbrukare. Dessa har testats i alla sammanhang där det varit möjligt och resultat har visat sig ifråga om sjunkande siffror vad gäller nysmitta. Det visar sig dock att det är betydligt svårare att nå fram med budskap om kondomanvändning än om att undvika dela sprutor (Käll 1995).
Huvuddelen av intervjupersonerna var entydiga i sin uppfattning att den hivpositive skall vara skyldig att berätta för sina partners om hivinfektionen. De två som inte anser detta är båda homosexuella män. Det har tidigare framhållits att det inte går att dra några generella slutsatser av materialet, men ändock avspeglar svaren den skillnad i sättet att se på denna fråga som tidvis varit framträdande i debatten. Det tycks finnas en stark önskan hos en del homosexuella män att inte behöva ta på sig hela ansvaret i detta hänseende, vilket framförts bland annat genom deras intresseorganisationer (RFSL: Hiv – ett virus att leva med).
Drygt hälften av intervjupersonerna frågade ny partner om hivtest åtminstone ibland, av dessa frågade två alltid. Har man frågat efter testet tycks det vara så att man också frågar efter testresultatet. Får man då svaret att det är negativt litar man på detta och går med på sex utan kondom. Två säger att de i framtiden alltid kommer att se till att de själva eller partnern använder kondom.
På frågan om hur man skulle reagera om en blivande partner berättade att han/hon var hivpositiv var reaktionen blandad. Två hade varit med om att ha en partner som var hivpositiv (pågående relationer) där man gick med på eller hade bestämt sig för att gå med på samlag med kondom. Bland övriga som aldrig hade varit med om det trodde en att han skulle kräva kondom, tre att de skulle avstå från penetrerande sex och tre att de skulle avstå helt från sex.
%LODJD119
Det är enligt vår erfarenhet ytterst sällsynt att en hivnegativ partner tar sexuellt avstånd från en aktuell partner som visar sig vara hivpositiv. De känslomässiga banden tar överhanden, liksom viljan att lindra i den svåra situationen. Enstaka väljer att inte ha penetrerande sex. Ett fåtal väljer att ha samlag utan skydd ibland eller alltid. Det senare kan bero på oro över att skyddet mot smitta ska förväxlas med avståndstagande mot den älskade. I de fall där vi givits möjlighet att bedriva bearbetande samtal med paret gemensamt eller var för sig visar det sig dessutom ofta att det finns en inneboende oförmåga hos båda parter att värna om sig själva. I den hivpositives fall har det lett till en hivinfektion. I partnerns fall är risken hela tiden överhängande att detta skall hända även denne. I vissa relationer ligger ansvaret tungt på den som är smittad att ständigt vara den som bevakar att kondom används. Det blir en omöjlighet att ge sig hän i samlaget eftersom han/hon måste se till att partnern har kondomen på. Skuldbördan blir också tung om det visar sig att partnern blivit smittad.
På frågan om vem som har ansvaret för att hiv inte sprids vidare i en relation där en är känt hivpositiv och en negativ ges i lagtexten ett tydligt svar. Där tas inga hänsyn till känslomässiga komplikationer eller bristande samarbete från en partner. Bland intervjupersonerna var åsikterna mer nyanserade och de flesta framhöll att även den negative måste ta ett ansvar, även om de flesta trots allt anser att det största ansvaret ligger hos den hivpositive.
Rörande intervjupersonernas uppfattning om vad som är riskfyllt eller inte vid sexuella kontakter är intervjugruppen tämligen entydig. Man lägger risknivåerna högt ifråga om såväl oral, anal och vaginal sex. En tredjedel av gruppen anser dock att oralsex innebär liten risk och de flesta anser det som nästan säkert att ha kondom på hela tiden. Underlaget är dock inte tillräckligt stort för att det ska gå att dra några slutsatser angående samhällsinformationens genomslagskraft i denna fråga.
Nästan alla efterlyser mer upplysningsverksamhet kring hiv. Man tycks i flertalet fall aldrig ha tänkt sig att det skulle handla om dem själva och tror då att lösningen på problemet är mer information.
Intervjupersonerna uppfattar också samhällets ansvar som ansvaret för att informera befolkningen. På frågan hur man ska kunna minska spridningen av hiv talar ingen om det individuella ansvaret att skydda sig och andra mot sjukdomen, istället efterlyser man förutom information fler allmänna tester vid hälsokontroller och liknande. När intervjupersonerna fick frågan om de ansåg att samhället har tagit sitt ansvar för att förhindra spridningen av hiv tyckte flera att det var svårt att svara på detta, vilket kan förklara de spridda och litet otydliga åsikterna.
120
%LODJD
Under vårt arbete med nydiagnosticerade hivpositiva personer och med kontaktspårning av dessa har vi noterat att många heterosexuella är påfallande oförberedda på möjligheten att kunna bli smittade av hiv. De intervjuer vi gjort med personer ur denna grupp stöder våra tidigare iakttagelser. Trots all information som givits under åren tycks det finnas stora svårigheter att förstå att man faktiskt kan drabbas av sjukdomen. Fortfarande är övertygelsen att hiv enbart är en risk bland människor som är homosexuella eller missbrukare så dominerande att den tycks vara svår att bryta igenom. Sannolikt har det faktum att de personer som framträtt i massmedia i huvudsak varit just homosexuella eller missbrukare bidragit till att bibehålla missuppfattningen. Informationen att ett mindre antal heterosexuella smittas i Sverige och att en stor del smittas utomlands eller flyttar in med smittan är visserligen helt riktig. Det tycks dock medföra att man mentalt flyttar det hela till en nivå där man själv inte kan beröras, inte ens om man har sex utomlands.
Riskuppfattning
Vid ett par tillfällen i samband med intervjuerna framfördes synpunkten att man trott att faran var över i och med att det inte längre talas så mycket om hiv i massmedia. Man tolkar i detta läge frånvaron av information som ett tecken på att man inte längre behöver vara försiktig.
Det finns enligt vår mening en skillnad i heterosexuellas och homosexuellas riskuppfattningar. Heterosexuellas riskuppfattning påverkas i hög grad av det faktum att risken för smittoöverföring inom landet är låg i denna grupp och att man sällan kommer i kontakt med hiv i sin vardagliga miljö. För homosexuella och även för missbrukare kan det vara så att man efter att ha levt med denna risk under en längre tid anpassat sig till den, på det sätt vi gör med kända risker som till exempel risken att råka ut för en olycka vid bilkörning. Vi tar risken, den får oss inte att avstå från att köra bil. Beroende på individens psykologiska förhållningssätt till risker tar man större eller mindre risk. I fallet med bilkörning kan detta innebära att vissa inte använder bilbälte, ständigt överskrider hastighetsgränser osv. Ifråga om hiv kan det innebära att vissa utesluter anala samlag utan skydd, men utsätter sig för möjligheten att smittas genom oral sexuell kontakt eller genom att använda skydd bara ibland. I vårt dagliga arbete stöter vi ständigt på de personer som hävdar att de skyddar sig vid tillfälliga kontakter, men som regelmässigt utsätter sig för risk att smittas genom att uppfinna undantag från denna regel, som t.ex. det homosexuella paret som skyddade sig vid tillfälliga sexuella kontakter utanför förhållandet men inte de gång-
%LODJD121
er de delade partner. Om riskkällan är välkänd sker en anpassning till den och det innebär i sin tur att den bedöms som mindre farlig. Man skulle även kunna tolka den debatt som förekommit angående vad som kan kallas för säkrare sex som ett utslag av dessa mekanismer. Från RFSL:s sida har i olika sammanhang framförts åsikten att oralsex (utan att ta sperma i munnen) skall anses som säkrare sex, med motiveringen att man hellre accepterar en låg risknivå än riskerar att människor helt struntar i att skydda sig.
Individens bedömning av risk påverkas av vad som faktiskt har inträffat (Riskkollegiet 1993) vilket rimligen måste innebära att den som underrättats om att han/hon varit i riskzonen för att smittas av hiv också i framtiden har lättare att inse att risken ändå finns och måste kalkyleras med. Denna vinst måste dock balanseras mot den psykiska stress personen utsätts för i samband med kontaktspårningen, vilken endast får initieras med reella fakta som grund. Det bör även framhållas att individens förmåga att tillgodogöra sig information och faktisk erfarenhet är beroende av olika psykiska faktorer. Att man varit utsatt för risk och blivit medveten om detta innebär naturligtvis inte alltid att man slutar med sin riskfyllda aktivitet. En del människor använder sexualiteten som ett medel att bemästra ångest och desperation (Linder & Strandberg 1997). En beteendeförändring kan i dessa fall sannolikt inte uppnås utan djupare känslomässig bearbetning av personens problematik.
122
%LODJD
Ordförklaringar
$NWLY L GHQ VH[XHOOD DNWHQ – den person som utför den penetrerande
handlingen
3DVVLYLGHQVH[XHOODDNWHQ – den mottagande personen
,QGH[SDWLHQW – den patient som kontaktspårningen utgår ifrån
6P/ – smittskyddslagen
5)6/ – Riksförbundet för sexuellt likaberättigande
67' – Sexually Transmitted Diseases, sv. sexuellt överförbara sjuk-
domar
%LODJD123
Referenser
Käll, K. (1995)
6H[XDOEHKDYLRXURILQFDUDFHUDWHGLQWUDYHQRXVGUXJ
XVHUV LQ 6WRFNKROP LQ UHODWLRQ WR +XPDQ ,PPXQRGHILHQF\
9LUXV DQG+HSDWLWLV%9LUXVWUDQVPLVVLRQ Forskningsrapport
Linder, P. och Strandberg, M. (1997).
$YQ|GRFKOXVW Forsknings-
rapport
RFSL:
+LYHWWYLUXVDWWOHYDPHG Informationsbroschyr
Riskkollegiet, skrift nr 5, 1993
8SSOHYGULVN
124
%LODJD
Bilagor
PATIENTINFORMATION (bil. 1)
Den som får besked om att han/hon är hivpositiv skall enligt Smittskyddslagen uppge för sin läkare vilka sexuella kontakter han/hon haft eller vilka man delat injektionsverktyg med. Dessa kontakter kallas senare för testning och rådgivning, antingen genom att den som är hivpositiv själv informerar personen ifråga eller genom att kurator hör av sig.
Inom Socialdepartementet har `1996 års Smittskyddskommitté´ fått i uppdrag att se över den nuvarande smittskyddslagstiftningen. Kommittén ser det angeläget att få en uppfattning om hur lagens bestämmelser upplevs av den som varit i riskzonen för att smittas, d.v.s. den som kallats som kontakt till en hivpositiv person. En intervjuundersökning skall därför genomföras på Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Vi som har fått detta uppdrag heter Christina Persson och Gunilla Östlund.
'XKDUNDOODWVWLOOHQDYGHDNWXHOODPRWWDJQLQJDUQDPHGDQOHG QLQJ DY DWW GX XSSJLYLWV VRP NRQWDNW RFK YL lU GlUI|U DQJHOlJQD RPDWWWDGHODYGLQDV\QSXQNWHU'HQNXUDWRUVRPGXP|WWLVDP EDQGPHGNRQWDNWVSnUQLQJHQKDURPEHWWVIUnJDGLJRPGXYLOOGHO WDLXQGHUV|NQLQJHQ2PGXDFFHSWHUDUDWWPHGYHUNDYLOOQnJRQDY RVVWUlIIDGLJI|UHQLQWHUYMXVRPEHUlNQDVWDFDPLQXWHU
'LQNXUDWRUNDQKMlOSDGLJDWWNRPPDLNRQWDNWPHGGHQDYRVV VRP J|U LQWHUYMXHUQD Sn GLQ PRWWDJQLQJ ,QJD SHUVRQXSSJLIWHU VNDOO I|UHNRPPD L LQWHUYMXPDWHULDOHW RFK GX EHK|YHU LQWH XSSJH GLWWQDPQI|URVV'LWWGHOWDJDQGHlUQDWXUOLJWYLVKHOWIULYLOOLJW
Har du frågor är du välkommen att vända dig direkt till oss på nedanstående telefonnummer.
Stockholm 1997-08-31
Christina Persson Gunilla Östlund kurator, Infektionsmottagning 2 kurator, Infektionsmottagning 3 Huddinge Sjukhus Danderyds Sjukhus tel. 585 818 93 tel. 655 72 59
%LODJD125
INTERVJUFORMULÄR (bil. 2)
1. Födelseår ........................
Kön Man Kvinna
2. Risk för smitta genom sexuell kontakt med man sexuell kontakt med kvinna sprutdelning
3. Relationen till indexpat. fast relation tillfällig relation vet ej
4. Tidigare hivtest? Ja Antal ggr ................
Nej
Om ja: Har du testat dig p.g.a. upplevd risk för hiv Ja Nej
allm. försiktighetsåtgärd Ja
Nej
kallad via KSP Ja Nej screening Ja Nej vilken ................................................... .............................................................. annat ..................................................... ..............................................................
Var har du testat dig? vårdcentral (markera med siffror inf.mottagning ordningsföljden) mödravård häkte Std-mottagning annat ..................................................... ..............................................................
126
%LODJD
5. Fick du någon rådgivning i samband med testet?
Ja Nej Minns ej
Om ja: Var och omdöme a/ .......................................................... (referera till ovan-.............................................................. stående siffror) b/ .......................................................... .............................................................. c/ .......................................................... ..............................................................
6. Har du utsatt dig för risk att smittas med hiv efter senaste rådgivningen?
Ja Nej Har ej fått någon rådgivning
Om ja: Kunde den rådgivningen innehållit något som fått dig att inte ta den risken?
Ja Nej
Om ja: Vad? ............................................................................................ ..................................................................................................... .....................................................................................................
7. Av vem blev du nu kallad till test? indexpatient läkare kurator smittskyddsläkare
8. På vilket sätt? brev telefon personligt samtal annat ..............................................................
%LODJD127
9. Hur upplevde du att bli kallad på detta sätt?
Bra Dåligt Ingen synpunkt
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
10. Skulle du ha föredragit att bli kontaktad på något annat sätt?
Ja Nej Ingen synpunkt
Om ja: Hur? ............................................................................................. ...................................................................................................... ...................................................................................................... Varför? ........................................................................................ ...................................................................................................... ......................................................................................................
11. Om du haft möjlighet att välja mellan att testa dig eller inte i samband med att du kallades, hur tror du att du hade valt?
Testat dig i alla fall Inte testat dig Vet ej
Varför? ........................................................................................ ..................................................................................................... .....................................................................................................
12. a/ Hur ser din uppfattning ut om hivpositiva personer? Talar de alltid om att de har hiv innan de har sex med någon annan?
Ja Nej Ingen uppfattning
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
128
%LODJD
b/ Tror du att den som missbrukar narkotika talar om att han/hon har hiv om de delar spruta?
Ja Nej Ingen uppfattning
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
13. Tycker du att den hivpositive skall vara skyldig att berätta om sin hivinfektion i dessa fall?
Ja Nej I det ena fallet ...............................................
Varför? ........................................................................................ ..................................................................................................... .....................................................................................................
14. Om nej: Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sex med en ny partner? alt. Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sprutdelning med någon annan?
Svar ............................................................................................. ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
15. Anser du att alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall testas?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
%LODJD129
Om nej: Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
16. Anser du att alla som delat spruta med en hivpositiv person skall testas?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
Om nej: Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
17. Vad anser du att man bör göra från samhällets sida om någon inte kommer till test trots upprepade kallelser?
Svar ............................................................................................. .....................................................................................................
18. Kan du tänka dig en eller flera situationer där du inte skulle uppge en sexuell kontakt för läkare eller kurator om du vore hivpositiv?
Vilka? .......................................................................................... .....................................................................................................
.....................................................................................................
Varför? ........................................................................................ ..................................................................................................... .....................................................................................................
130
%LODJD
19. Hur är din uppfattning om smittorisken i följande situationer?
Vaginalsex Stor Liten Ingen Oralsex hivpos. aktiv Stor Liten Ingen Oralsex hivpos. passiv Stor Liten Ingen Analsex hivpos. aktiv Stor Liten Ingen Analsex hivpos. passiv Stor Liten Ingen Sex med kondom på vid utlösn. Stor Liten Ingen Sex med kondom på hela tiden Stor Liten Ingen Kyssar Stor Liten Ingen
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
20. Frågar du en ny partner om han/hon är hivtestad?
Alltid Aldrig Ibland
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
Om ja: Frågar du då också om resultatet av testet?
Alltid Aldrig Ibland
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
21. Om en blivande partner säger att han/hon är hivpositiv, hur reagerar du då?
a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ............... b/ Har varit med om det och gjorde följande ..............................
Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex
Avstår helt från sex Går med på sex utan kondom
%LODJD131
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
22. Om en blivande partner säger att han testat sig och är negativ, hur reagerar du då?
a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ............... b/ Har varit med om det och gjorde följande ..............................
Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex
Avstår från all sex Går med på sex utan kondom
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
23. Innan du kallades till test, tänkte du dig möjligheten att någon av dina tidigare eller nuvarande partners skulle kunna vara hivpositiv?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
24. Om du blir uppgiven som en kontakt måste du testa dig enligt smittskyddslagen. Visste du om det?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... .....................................................................................................
25. Vem/Vilka har enligt din uppfattning ansvaret för att hiv inte sprids i den enskilda relationen, där en är hivpositiv och en är hivnegativ?
Svar .............................................................................................
132
%LODJD
..................................................................................................... Varför? ........................................................................................ .....................................................................................................
26. Har du någon uppfattning om hur man kan minska spridningen av hiv i vårt land – i så fall hur?
Kommentarer .............................................................................. .....................................................................................................
27. Hur ser samhällets ansvar eller uppgift ut vad gäller att begränsa smittspridning av hiv enligt din uppfattning?
Svar ............................................................................................. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
28. Anser du att samhället hittills har tagit det ansvaret?
Ja Nej
Kommentarer .............................................................................. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
SOU 1999:51 133
Bilaga 6
Utvärdering av smittskyddslagens
påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ
OHJEDUQPRUVND'U0HG9HW
134
%LODJD
Innehåll
1 Uppdragstagare....................................................................135 2 Uppdragets syfte..................................................................135 3 Metod och genomförande....................................................135 4 Resultat................................................................................136
'HOWDJDQGHNOLQLNHU.....................................................136 'HPRJUDILVNNDUDNWHULVWLN...........................................136 6H[XHOONDUDNWHULVWLN....................................................136 67'..............................................................................137 (IIHNWDYWLGLJDUHLQIRUPDWLRQ.....................................137 3UHYHQWLYPHGHO............................................................138 'URJHURFKSnYHUNDQSnGHWVH[XHOODEHWHHQGHW.........138 $NWXHOONODP\GLDLQIHNWLRQ............................................139 .RQWDNWVSnUQLQJ..........................................................140
0|WHWPHGNXUDWRUQ.............................................140 $QWDOXSSJLYQDNRQWDNWHURFKNRQWDNWP|QVWHU ...141 ,QIRUPDWLRQRPI|UKnOOQLQJVVlWW ...............................141 6\QSXQNWHUSnVPLWWVN\GGVODJHQ ...............................142 $OOPlQQDIUnJRURP+,9 ..........................................143
5 Kommentar..........................................................................143 6 Appendix, enkäten...............................................................145
%LODJD135
1 Uppdragstagare
Tanja Tydén, leg. barnmorska och doktor i medicinsk vetenskap Döbelnsgatan 32 C, 752 37 UPPSALA
2 Uppdragets syfte
Att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens (SmL) bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad klamydia. Målsättningen var att få en bild av
− hur patienter uppfattar SmL:s bestämmelser om bl.a. smittspårning och förhållningsregler
− om och i så fall hur SmL påverkar patienterna när det gäller beteende som har betydelse för smittspridningen
− SmL:s inverkan på relationen mellan behandlande läkare och patient.
3 Metod och genomförande
Undersökningen genomfördes genom anonyma enkäter till konsekutiva patienter med konstaterad klamydia på fyra SESAM- (sex och samlevnadsmottagning) mottagningar inom Stockholms läns landsting. Utformningen av enkäten gjordes i samråd med uppdragsgivaren och omfattade 23 frågor (appendix) som bedömdes kunna ge svar på frågeställningarna. En pilotstudie på 20 patienter genomfördes innan den slutliga enkäten utformades.
Kuratorerna på dessa mottagningar spelade en nyckelroll genom att muntligen och skriftligen informera patienterna (n = 240) vid kontaktspårningsutredningen om den pågående studien och motivera dem till att besvara frågeformuläret. Patienterna informerades om att deltagandet var frivilligt och anonymt, men att det var viktigt att så många som möjligt deltog för att få ett så litet bortfall som möjligt.
Efter kontaktspårningssamtalet fick patienterna välja mellan att ta med sig frågeformuläret och ett frankerat svarskuvert hem eller att besvara enkäten på mottagningen och stoppa formuläret i ett förslutet kuvert i en för undersökningen avsedd brevlåda.
Undersökningen påbörjades under sommaren 1997 och avslutades i december 1997.
I stort sett tillfrågades samtliga patienter under denna tidsperiod, med undantag för någon enstaka patient som inte bedömdes kunna besvara
136
%LODJD
formuläret p.g.a. språksvårigheter. Under denna tid inkom 192 enkäter, som bearbetades med Statview för Macintosh.
Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från samtliga klinikchefer och projektplanen godkändes av etisk kommitté.
4 Resultat
4.1 Deltagande kliniker
Mottagning Kontaktperson
Antal tillfrågade
Antal
ifyllda enkäter
Danderyds
sjukhus
Camilla
Nilsson
65
51
Huddinge
sjukhus
Berit
Lindström
54
38
Södersjukhuset
Ursula
Grönberg
62
60
Karolinska
sjukhuset
Elisabeth
Lagerstedt
59
43
Totalt
240
192
Av totalt 240 tillfrågade patienter svarade 192 stycken, vilket ger en svarsfrekvens på 80 %. Könsfördelningen skilde sig mellan mottagningarna. 55 % av de svarande var kvinnor i Danderyd, 70 % i Huddinge, 33 % på Karolinska samt 62 % på Södersjukhuset.
4.2 Demografisk karakteristik
46 % av de svarande var män och 54 % kvinnor. En ville inte uppge sitt kön. Medelåldern var 25 år med en spridning från 16 till 52 år.
4.3 Sexuell karakteristik
92 % uppgav sig vara heterosexuella, 1 % homosexuella och 3 % bisexuella. 4 % svarade ej.
Den sexuella livsstilen under de senaste månaderna beskrevs enligt följande givna svarsalternativ (v.g. se appendix för den exakta formuleringen av frågan).
%LODJD137
Totalt
Män Kvinnor
Antal Procent Procent Procent
F.n. fast partner - ej samlag med annan
52
27
21
31
Förut fast - ej samlag med annan
30
16
15
16
Nu fast - samlag med tillfällig
38
20
20
20
Nu fast - men partner med annan
10
5
3
7
Ej fast - men ”tillfälliga” partners
52
29
40
21
Ej fast - ingen tillfällig
5
3
0
5
Ej svar
1
1
1
0
Totalt
192 100
100
100
Som framgår av tabellen hade 60 % av männen haft samlag med "tillfällig" partner mot 41 % av kvinnorna.
4.4 STD
189 svarade på frågan om tidigare sexuellt överförbar sjukdom. Av dessa hade 28 % haft en könssjukdom förut, varav 11 % uppgav klamydia, 8 % gonorré, 7 % kondylom och 2 % herpes. Ingen könsskillnad framkom.
4.5 Effekt av tidigare information
Om patienten svarade att han/hon hade haft en STD tidigare tillfrågades om något kunde gjorts från sjukvårdens sida förra gången och som kunde förhindrat att de fått denna klamydiainfektion.
Axplock ur fri text.
− Nej. (detta har de flesta skrivit)
− Kanske en mer hård attityd från sjukhusets sida så att säga.
− Kanske att poängtera att detta är allvarligt. När man är ung ser man kanske inte detta.
− Förmodligen inte. Jag hade nog all information men hade inte tagit till mig den eller brydde mig inte särskilt mycket.
138
%LODJD
− Nej, informationen når inte över "köttets lustar". Jag var medveten om risken men tänkte inte på det.
4.6 Preventivmedel
Vid det senaste samlaget använde 35 % kondom, 27 % p-piller och avbrutet/inget av 44 %. Vid första samlaget med senaste partner användes kondom av 40 %, p-piller av 24 % och avbrutet/inget av 40 %. För båda dessa frågor framkom en markant könsskillnad. P-piller var kvinnornas förstahandsval (p = 0,006 resp. < 0,0001) och kondom männens (p = 0,05) men enbart vid det senaste samlaget. I övrigt framkom inga skillnader.
4.7 Droger och påverkan på det sexuella beteendet
Två frågor berörde om patienten under de senaste sex månaderna hade använt alkohol och droger i samband med sexuell kontakt och hur de i så fall ansåg att det inverkade på det sexuella beteendet de hade.
Alkohol Inverkan Droger Inverkan
Nej %
20
50
91
4
Ja %
80
30
7
3
Ej svar/ej relevant %
-
20
2
93
Samtliga svarade på frågorna och fler män (88 %) än kvinnor (73 %) hade druckit alkohol och 30 % av alla ansåg att detta inverkade på typen av sexuellt umgänge. 7 % uppgav att de varit påverkade av narkotika. I denna grupp ansåg nära hälften att det inverkade på sexualbeteendet.
Axplock ur fri text från de som druckit alkohol.
− Utan känslor.
− Sämre om man druckit för mycket.
− Mer oförsiktigt, man agerar först och tänker sen.
− Oskyddat.
− Man har sämre omdöme.
− Vildare.
− Misslyckat.
%LODJD139
De som rapporterade (alla skrev inte vilken drog de använt) att de använt någon annan drog än alkohol hade använt hasch, amfetamin och ecstasy.
Axplock ur fria kommentarer från de som använt droger.
− Bättre.
− Den fungerade inte riktigt som den skulle.
− Sämre sex.
4.8 Aktuell klamydiainfektion
Beskedet om den aktuella klamydiainfektionen gavs enligt nedanstående fasta svarsalternativ, som i fri text kunde kommenteras. Dessa kommentarer kategoriserades och anges i den högra delen av tabellen.
Antal Procent Kommentar Antal Procent
Återbesök 37
19
Inga
133
70
Brev
50
26
Positiva
29
15
Telefon
89
46
Negativa
26
14
Annat
16
9
Både och
4
2
Totalt
192
100
Axplock ur fri text om
QHJDWLYD V\QSXQNWHU på klamydiasvaret (som
regel har varje mottagning ett standardiserat svarsbrev, som skickas hem till de med en klamydiainfektion).
− Något kallt och opersonligt.
− De sa bara att jag hade klamydia och var tvungen att gå till kuratorn. Hej då!
− Det blir alltid lite för rakt på i telefonen.
− Jag fick två olika svar och det är ju inte alls bra.
Axplock ur fri text om
SRVLWLYD synpunkter på klamydiasvaret.
− Telefon är effektivt.
− Jag tycker att det var bra med ett telefonsamtal i stället för brev.
− Jag tycker att sjukhuset sköter informationen bra. Personligt och diskret.
− Allt väl. Enkelt och okomplicerat.
På frågan om man visste när man blev smittad, svarade 43 % ja, 42 % nej, 15 % visste ej och 1 % svarade ej.
140
%LODJD
4.9 Kontaktspårning
0|WHWPHGNXUDWRUQ
Patienterna tillfrågades i fri text om hur man upplevde uppgiftslämnandet om namn på samlagspartners till kuratorn. Svaren grupperades och anges i tabellen.
Kommentar
Antal
Procent
Positiva
131
68
Negativa
21
11
Både och
31
17
Inget svar
8
4
Totalt
191
100
70 % av männen och 67 % av kvinnorna tyckte mötet var positivt.
Axplock ur fri text om
QHJDWLYD upplevelser.
− Lite generande.
− Det var kanske nödvändigt, men jag skulle aldrig ta kontakt med tidigare partner om denne var ovetande om sjukdomen.
− Jobbigt!
− Lite obehagligt.
− Pinsamt, men dom flesta är från utlandet.
Axplock ur fri text om
SRVLWLYD upplevelser.
− Bra! Det finns ju en anledning.
− Helt ok!
− Inga problem!
− Bra att det görs, viktigt för samhället.
− Helt ok, eftersom jag var förberedd på detta.
− Mycket bra. Varm omtänksam personal som var kunniga och trevliga.
− Positivt. Kuratorn som jag träffade var mycket trevlig. Hon gjorde det på ett vis, som fick mig att känna mig väl till mods.
%LODJD141
$QWDOXSSJLYQDNRQWDNWHURFKNRQWDNWP|QVWHU
Utredningen om antalet partners omfattade minst 6 månader tillbaka och utföll enligt tabellen nedan.
Antal svarande
Totalt antal
partners
Antal partner
/patient
Män
83
198
2,4
Kvinnor
102
214
2,1
Totalt
185
412
2,2
Av dessa angavs att kuratorn skulle kalla 1.6 partner/patient med en spridning från 1 till 8 partners (antal svarande = 88) och patienten skulle själv (antal svarande = 117) kontakta 1.6 partners/patient (spridning 1 till 6 partners).
34 patienter (18 %) uppgav att man undvek att uppge någon partner. 20 % av alla kvinnor (n = 20) undvek att uppge 29 partners och 16 % av alla män (n = 14) undvek att uppge 21 partners. Orsaker gavs i fri text. Endast 12 av dessa 34 patienter planerade att kontakta sina partners.
Axplock ur fri text över vad som var orsak till att man undvek att informera kuratorn om alla partner.
− Kom ej ihåg namn och var dom bor, pinsamt!
− På grund av säkerhet och att de ej var de som smittade mig.
− Det känns bättre att prata själv. Blir annars opersonligt.
− Kan ej kontaktas. Vet ej namn och telefonnummer.
− Jag vill själv informera då det handlar om en arbetskollega, som har ett fast förhållande.
Således uppgav 185 patienter totalt 412 partners till kuratorn medan 34 av dessa underlät att uppge 50 partners. 12 av dessa patienter avsåg emellertid att säga till sin partner att söka på egen hand, vilket innebär att 90 % av alla partners blev ombedda att söka läkare.
4.10 Information om förhållningssätt
96 % uppgav att de fått råd om hur de ska förhålla sig sexuellt tills klamydiainfektionen färdigbehandlats och informationen gavs enbart skriftligt i 8 %, enbart muntligt i 41 % eller både muntligt och skriftligt i 50 %. 2 % svarade ej på frågan. 90 % avsåg att följa instruktionerna medan 9 % inte visste.
142
%LODJD
78 % uppgav att man också fick råd om hur man kan undvika att återinsjukna i en könssjukdom och av dessa var 95 % positiva till rådgivningen.
På frågan om informationen som gavs kommer att påverka det sexuella beteendet i framtiden, utföll svarsalternativen enligt nedan.
Antal
Procent
Kommer att bete mig som tidigare
30
16
Kommer att skydda mig bättre
140
73
Kommer att skydda mig mindre
0
0
Vet ej
22
11
Totalt
192
100
På samtliga dessa frågor framkom ingen skillnad mellan könen.
4.11 Synpunkter på smittskyddslagen
Det var en överväldigande positiv respons (90 %) på frågan om smittskyddslagsreglering av klamydia med skyldighet till kontaktspårning. Endast 3 % svarade nej och 1 % visste ej. Av de, som uppgav alla partners till kuratorn, var 92 % positiva mot 78 % bland dem, som av någon anledning inte ville uppge alla partners.
Om en före detta partner ej vill infinna sig för kontroll trots upprepade kallelser, kan 45 % tänka sig polishämtning som sista utväg medan 24 % utesluter detta alternativ. 27 % föredrog "annat" och några gav kommentarer till vad "annat" kunde vara.
Ingen könsskillnad framkom. Axplock ur fria kommentarer om "annat".
− Ta till böter. Polishämtning vid HIV.
− Skrämma upp personen. Skriva eller ringa och berätta om följdsjukdomar.
− Polisanmälan.
− Mycket svårt att svara på. Polisen är fel. Kanske annan myndighetsperson eller kuratorn som gör ett personligt besök.
− Hembesök av läkare.
− Genom att betala straffavgift.
− Mer information om att den kan leda till sterilitet.
%LODJD143
4.12 Allmänna frågor om HIV
På frågor om HIV utföll svaren på följande sätt utan skillnad mellan könen.
Ja
Nej
Antal Procent Antal Procent
Känner du någon som har HIV?
19
10
172
90
Tror du att alla som har HIV berättar detta när de skall ha samlag
16
8
173
90
Om du har samlag med någon ny – frågar du då om personen har HIV?
54
28
134
70
5 Kommentar
Klamydia är en infektion där smittskyddslagen tycks fungera mycket bra. Att sitta hos en kurator och bli utfrågad om vilka partners man har haft de senaste 6–12 månaderna upplevdes som negativt av endast en av tio patienter. Kontaktspårning är alltid inkluderad i det psykosociala omhändertagandet, vilket säkert haft betydelse. Patienterna tycks finna sig i att bli utredda på detta sätt. De flesta upplevde det som något nödvändigt ur samhällssynpunkt och föreföll att vara mycket samarbetsvilliga. Den positiva inställningen kan eventuellt bero på att smittskyddslagen är välkänd för allmänheten. Den har en lång tradition och allmänheten förstår innebörden av den. Tre av fyra ansåg att de skulle skydda sig bättre i framtiden, vilket talar för att kuratorssamtalet är viktigt och ger en ökad insikt om vikten av att använda kondom vid samlag med ny partner.
Den andel (18 %), som ej uppgav samtliga partners till kurator gjorde detta bl.a. på grund av att personen var "okänd" för dem. De kände bara till personens förnamn och de tyckte att det var pinsamt att erkänna detta inför personalen. Någon undvek att ange en partner p.g.a. hänsyn till personen ifråga och någon ansåg att de säkert visste att de ej hade blivit smittade av denna person.
Förvånansvärt många, 45 %, ansåg att polishämtning kunde användas som en sista utväg att hämta en "före detta" partner som vägrar att infinna sig för provtagning trots att de fått upprepade kallelser från personal och från länets smittskyddsläkare. De patienter, som gav förslag
144
%LODJD
på andra åtgärder än polishämtning, föreslog t.ex. att någon annan myndighetsperson än polisen skulle inkopplas som en sista utväg. Det kan förefalla rimligt att klamydiainfektion och HIV-infektion, som båda regleras i smittskyddslagen, inte bör handläggas på exakt samma sätt.
En av fyra i denna undersökning hade haft en eller flera STD tidigare. I en undersökning om studenters (medelålder 23 år) sexualvanor, som gjordes i Uppsala i början av 1989, hade var fjärde sexuellt aktiv student också haft en eller flera STD (Tydén et al. 1991). Detta talar för att de som behandlas för en STD kan vara "vem som helst".
Främst alkohol men även andra droger kan dock vara en orsak till oplanerat sexuellt umgänge, då omdömet grumlas och kondomen glöms bort. Fyra av fem i denna undersökning uppgav att de under de senaste sex månaderna använt alkohol i anslutning till sexuellt umgänge. Få hade använt någon annan drog.
Trots att Sverige är ett land där preventivmedelsrådgivning är kostnadsfri och lättillgänglig hade knappt hälften av deltagarna i denna undersökning inget preventivmedel alls
YLGGHWVHQDVWHVDPODJHW. Motsva-
rande siffra i en uppföljande studentundersökning var 16 % år 1994 (Tydén et al. 1996).
Huvudfynden i denna undersökning om hur smittskyddslagen uppfattas av personer med en diagnosticerad klamydiainfektion är, som framkommit i resultatredovisningen, att de flesta patienter hade en positiv uppfattning om omhändertagandet vid en klamydiainfektion. Kuratorer och andra personalgrupper, som har en nyckelroll i kontaktspårningsutredningen, utför detta väl, och bidrar till patienternas positiva uppfattning om smittskyddslagen. Samtlig personal, som dessa patienter möter i vårdkedjan från provtagningstillfället till uppföljningen, har också en viktig roll i att förmedla "regelverket" kring denna sjukdom.
Referenser till kommentar
Tydén, T., Björkelund, C., Olsson S-E. (1991). Sexual behaviour and sexually transmitted diseases among Swedish university students.
$FWD
2EVWHW*\QHFRO6FDQG±
Tydén, T., Björkelund, C., Odlind V., Olsson S-E. (1996). Increased use of condoms among female university students: A five year follow up of sexual behaviour.
$FWD2EVWHW*\QHFRO6FDQG±
%LODJD145
6 Appendix
.U\VVDI|UGHWDOWHUQDWLYVRPVWlPPHUI|UGLJ2PVNULYXWU\PPHW LQWHUlFNHUWLOONDQGXVNULYDSnEDNVLGDQDYIRUPXOlUHW
1. Är du
~
Man
~
Kvinna?
2. Hur gammal är du? ........ år
3. Hur fick du ditt klamydia-svar?
~
Personligt återbesök
~
Brev
~
Telefon
~
På annat sätt
.................................................
4. Vet du när du blev smittad?
~ Ja ~ Nej ~ Vet ej
5. Har du några synpunkter på det sätt du fick ditt klamydia-svar på?
................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
6. Har du haft en sexuellt överförbar sjukdom förut?
~ Nej ~ Ja,vilken/vilka
.................................................
146
%LODJD
Om "ja" kunde något gjorts (t. ex. bättre information) från sjukvårdens sida när du då behandlades som skulle förhindrat dig från att få denna klamydia-infektion, som du fått behandling för i dag?
................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
7. Du har nu pratat med personal som gjort en kontaktspårning, och de har bett dig lämna uppgifter på senaste och före detta samlagspartner. Hur upplevde du det?
................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
8. Hur många partners/kontakter uppgav du till sjukvårdspersonalen vid denna kontaktspårning? ........................................................................
8b. Hur många av dessa kallar sjukvårdspersonalen?.........., och hur många kommer du själv att kontakta?..............
9. Undvek du att informera personalen om någon partner?
~ Nej (gå till fråga 10) ~ Ja, antal .............
9b. Vad var anledningen att du undvek att uppge vissa partners i kontaktspårningen? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
9c. Kommer du själv att ta kontakt med dessa, som du undvek att informera personalen om?
~ Nej ~ Ja
%LODJD147
10. Har du fått information om hur du bör förhålla dig sexuellt tills klamydia-infektionen är färdigbehandlad?
~ Nej ~ Ja
10b.Var informationen
~ Skriftlig ~ Muntlig ~ Både muntlig och skriftlig?
10c. Tror du att du kommer att följa reglerna?
~ Nej ~ Ja ~ Vet ej
11.Tycker du det är bra att klamydia lyder under smittskyddslagen i avseendet att en uppgiven partner därmed kan tvingas till klamydiatestning?
~ Nej ~ Ja ~ Vet ej
12.Vad tycker du man skall göra när en före detta partner till dig inte vill söka läkare trots upprepade kallelser från personalen och från länets smittskyddsläkare?
~ Använda polishämtning som den sista utvägen ~ Aldrig använda polishämtning ~ Annat Vad?.......................................................
148
%LODJD
13. Hur vill du beskriva din sexuella livsstil de senaste sex månaderna?
2EVVälj HWW av alternativen
~ Jag har för närvarande fast partner – och har ej haft
samlag med någon annan
~ Jag har haft fast partner – och har ej haft samlag med
någon annan
~ Jag har för närvarande fast partner – men jag har haft
samlag med "tillfällig" partner
~ Jag har för närvarande fast partner – men han/hon
har haft samlag med "tillfällig" partner
~ Jag har ingen fast partner utan har "tillfälliga" sam-
lagspartners
~ Jag har varken fast partner eller haft "tillfälliga"
samlagspartners
14. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt senaste samlag?
6WU\NXQGHUSDVVDQGHDOWHUQDWLY.
Inget / avbrutet / p-piller / kondom / pessar / spiral / annat
(ange vad) ..........................................................................
15. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt första samlag med senaste partner?
6WU\NXQGHUSDVVDQGHDOWHUQDWLY.
Inget / avbrutet / p-piller / kondom / pessar / spiral / annat
(ange vad) ..........................................................................
%LODJD149
16. Tror du att den information du fick av personalen kommer att påverka ditt sexuella beteende i framtiden?
~ Kommer att bete mig som tidigare
~ Kommer att skydda mig bättre
~ Kommer att skydda mig mindre
~ Vet ej
17. Har du fått råd av personalen om hur du kan undvika att få en könssjukdom igen?
~ Ja ~ Nej
17b. Hur upplevde du den rådgivningen?
................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ...................................................................................................................
18. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt druckit alkohol?
~ Nej ~ Ja
18b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade?
~ Nej ~ Ja
Om ja - hur? .................................................
19. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt tagit någon drog (t.ex. ecstasy, amfetamin, kokain eller annat)?
~ Nej ~ Ja
Om ja - vilken drog?
.................................................
150
%LODJD
19b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade?
~ Nej ~ Ja
Om ja - hur?
.................................................
20. Uppfattar du dig som
~ Heterosexuell ~ Bisexuell ~ Homosexuell?
1XI|OMHUQnJUDIUnJRURP+,9
21. Känner du någon, som har HIV?
~ Ja ~ Nej
22.Tror du att alla som har HIV berättar detta när de skall ha samlag?
~ Ja ~ Nej
23.Om du har samlag med någon ny - frågor du då om personen har HIV?
~ Ja ~ Nej
'LQ PHGYHUNDQ lU P\FNHW YlUGHIXOO 7DFN I|U DWW GX EHVYDUDW IUnJHIRUPXOlUHW
SOU 1999:51 151
Bilaga 7
”Inte har väl doktorn tid med sånt...?”
91 hiv-positiva personers erfarenheter
av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO
6RFLRQRP
152
%LODJD
Innehåll
Sammanfattning......................................................................153 Bakgrund och Syfte ................................................................155 Metod .....................................................................................155 Infektionsmottagning 3...........................................................157 Resultat...................................................................................158
+LYEHVNHGHW.................................................................158 bUPDQLQI|UVLQRPJLYQLQJ|SSHQ PHGVLQKLYVWDWXV".......................................................160 7UROLJWVPLWWRWLOOIlOOHRFKVPLWWYlJ...............................160 6H[XHOOOLYVVWLORFKVH[XHOOWEHWHHQGH ...........................161 bQGUDWVH[XHOOWEHWHHQGH..............................................162 7LOOIUHGVVWlOOGPHGQXYDUDQGHVH[OLY" .........................163 $WWPLVVO\FNDVPHGNRQGRP164 9HPWDODUPDQPHGRPHWWVH[XHOOWSUREOHP"..............165 %UXNHW DYDONRKRORFKDQGUDGURJHU YLGVH[XHOONRQWDNW........................................................166 ,QIRUPDWLRQVSOLNWHQ......................................................167 %UXNDU'XIUnJDHQQ\VH[XDOSDUWQHU RPKDQKRQKDUKLY" ....................................................168 6H[XHOONRQWDNW±KHOOUHPHGHQKLYSRVLWLY lQPHGHQKLYQHJDWLYSDUWQHU" ...................................169 .RQWDNWVSnUQLQJ169 6PLWWVN\GGVODJHQ..........................................................171 +XUVNDOOPDQPLQVNDGHQIRUWVDWWD VPLWWVSULGQLQJHQ?.........................................................174
Diskussion ..............................................................................175 Referenser...............................................................................180 Bilaga......................................................................................181
%LODJD153
Sammanfattning
För att kunna erbjuda personer med hiv-infektion ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande, krävs en utökad kunskap om hivpositivas livssituation. Likaså är det av betydelse att skaffa sig en uppfattning om hur personer med hiv uppfattar de bestämmelser som finns i Smittskyddslagen gällande hiv-infektion. Syftet med den här studien har varit att inhämta denna kunskap. Studien är beställd av den parlamentariskt tillsatta 1996 års Smittskyddskommitté, och den baseras på en enkätundersökning, genomförd under perioden juli–december 1997. Enkäten delades ut till hiv-positiva patienter på infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus i Stockholm.
Av 224 utdelade enkäter har 91 stycken besvarats. Andelen män och kvinnor som besvarat enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagning 3. Däremot är andelen invandrare som svarat på enkäten mindre än motsvarande grupps andel på mottagningen. Patienternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år.
95 % av patienterna hade fått sitt hiv-besked i Sverige, och det hade gått i genomsnitt 6 år sedan de fick sin diagnos. Nästan samtliga av de som fått sitt hiv-besked vid ett personligt återbesök var nöjda med sättet de fick sitt besked på. Mindre nöjda var de som fått sitt besked per telefon eller via brev. Den sistnämnda gruppen har i så gott som samtliga fall fått sitt besked på annan mottagning än på infektionsmottagning 3. Bland de 40 patienter som uppger att de är heterosexuella tycks de flesta ha blivit smittade genom vaginalsex. En mindre andel tror sig ha blivit smittade genom blodtransfusion eller att man delat spruta vid injektionsmissbruk. Patienter med en homosexuell preferens uppger i de flesta fall att de blivit smittade vid analsex.
När det gäller sexuell livsstil uppger 44 % att
GH LQWH KDU QnJUD
VH[XHOODNRQWDNWHU. En lika stor andel, 44 %, uppger att GHKDUHQIDVW SDUWQHURFKLQJDVH[XHOODNRQWDNWHUXWDQI|UI|UKnOODQGHW och 3 % säger
att
GHKDUHQIDVWSDUWQHURFKLEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOODNRQWDNWHUYLG VLGDQRP. 8 % av patienterna uppger att GHLQWHKDUQnJRQIDVWSDUWQHU PHQKDUHQHOOHUIOHUDWLOOIlOOLJDVH[SDUWQHU.
De flesta som uppger att de har en fast partner beskriver att de med denne har någon typ av inträngande sex, vaginal-, anal-, och/eller oralsex, med kondom. De enda som uppger att de inte använder kondom är de med en hiv-positiv partner. Så gott som samtliga av dem som har tillfälliga sexuella kontakter, beskriver att de alltid använder kondom vid inträngande sex. 85 % av patienterna uppger att de har ändrat sitt sexuella beteende sedan de fick veta att de är hiv-positiva. Förändringen tycks bestå i att man antingen slutat helt att ha sex eller att man börjat använda kondom vid sexuell kontakt.
154
%LODJD
Det är 29 patienter som säger sig ha haft någon typ av hiv-relaterat sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Samtliga utom en hade kunnat prata med sin läkare eller kurator om sitt problem. På frågan om vem eller vilka patienterna kan tänka sig tala med vid ett eventuellt kommande sexuellt problem, så är det endast 10 stycken som uppger att de inte kan tänka sig tala med någon sjukvårdspersonal. Skälen som angavs till detta var bl.a. språksvårigheter, att man inte trodde doktorn skulle ha tid, smittskyddslagen samt att man hellre pratade med sin partner om ett sexuellt problem.
Många av patienterna i undersökningen har synpunkter på smittskyddslagen. Genomgående är att flertalet tycks känna sig mycket besvärade av den s.k. informationsplikten, även om det inte innebär att man kan tänka sig att frångå denna skyldighet att informera. Patienterna tycks ha både positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat om sin hiv för en sexualpartner.
Kontaktspårning har 38 % av patienterna varit med om i samband med sin hiv-diagnos. Två tredjedelar av patienterna uppgav 1 partner, övriga uppgav i genomsnitt 5 partner. 7 patienter säger att de själva tog kontakt med en eller flera tidigare partner, utan att berätta om detta för den som utförde kontaktspårningen. Patienternas erfarenhet av kontaktspårning kan sägas vara blandad, med en viss övervikt för negativa synpunkter. 44 % säger sig inte ha varit med om kontaktspårning. Den vanligaste anledningen till att det inte ägt rum uppges vara att patienten bott utomlands vid tidpunkten för diagnos, eller att man enbart haft anonyma sexkontakter och därför inte bedömt det som meningsfullt att medverka i en kontaktspårning. 18 % uppger att de inte minns om kontaktspårning genomfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked.
70 patienter har av sin läkare fått s.k. förhållningsregler enligt smittskyddslagen. Nästan samtliga av patienterna anser inte att relationen till läkaren påverkats p.g.a. av detta. 26 patienter anser att smittskyddslagen påverkar deras livssituation, inklusive sexuella beteende, och merparten tycker att lagen har en negativ påverkan. Den s.k. informationsplikten tycks genomgående vara det tydligaste exemplet på detta.
Två tredjedelar av patienterna har lämnat en kommentar om hur de anser att man skall förhindra en fortsatt smittspridning av hiv. Den vanligaste kommentaren är att informationen bör fortsätta, "så att hiv inte glöms bort". Vidare anser några att det bör finnas möjlighet till sprutbytesprogram för narkomaner.
%LODJD155
Bakgrund och Syfte
I Sverige finns idag en relativt omfattande klinisk kunskap om hivpositiva personers livssituation. Det vi bl.a. känner till är att för många medför hiv-beskedet en akut krisreaktion, som inte sällan övergår i perioder av varierande grad av medicinskt och psykosocialt välbefinnande, likväl känslor av overklighet och ovisshet. Beskedet om att man bär på en dödlig sjukdom innebär oftast inte att symtom på sjukdomen omedelbart visar sig. Detta kan leda till intellektuella och psykologiska svårigheter med att acceptera att man har hiv. En person med hiv har också en skyldighet att efterleva de bestämmelser som är relaterade till hiv och som finns reglerade i smittskyddslagen, SmL. Klinisk erfarenhet och forskning (Westrell, 1997) visar att dessa regler påverkar hivpositiva personer på olika sätt.
För att kunna erbjuda patienter med hiv ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs en utökad och vetenskapligt sammanställd kunskap om hiv-positivas livssituation, inklusive sexuella livsstil. Av lika stor vikt är att ta reda på hur personer som bär på hiv uppfattar och upplever de hiv-relaterade bestämmelserna i SmL. Den här studien syftar till att inhämta och dokumentera den kunskap som kan utgöra ett viktigt komplement till vad vi idag känner till om hivpositiva personers livssituation.
Studien har beställts av den parlamentariskt tillsatta 1996 års Smittskyddskommitté. Dess uppgift är att utvärdera det svenska smittskyddet, med tonvikt på den svenska smittskyddslagen. När det gäller hiv, innebär detta bl.a. en kartläggning och analys av hur smittskyddslagens bestämmelser angående förhållningsregler och kontaktspårning fungerar. I det sammanhanget skall också "relationen patient och behandlande läkare behandlas". Föreliggande studie syftar till att också kartlägga och ge svar på dessa frågeställningar.
Metod
Denna studie baserar sig på en enkät, se bilaga. Enkäten, som är godkänd av etisk kommitté, är utarbetad i samråd med personalen på Danderyds sjukhus infektionsmottagning 3, representanter från ovan nämnda 1996 års Smittskyddskommitté samt representanter från Posithiva gruppen. Avsikten har varit att samtliga hiv-positiva patienter på Danderyds sjukhus infektionsmottagning 3, 320 stycken vid studiens start i juli 1997, skulle erbjudas att besvara enkäten. Enkäten har för patienterna funnits att tillgå i en svensk respektive engelsk version. Personalen på mottagning 3 har utifrån personlig kännedom om varje patient
156
%LODJD
beslutat om vilken version patienten erhållit. Den svenskspråkiga enkäten trycktes i 250 exemplar och den engelskspråkiga i 50 exemplar. När patienterna har kommit till infektionsmottagningen på ett ordinarie läkarbesök, har de erhållit enkäten tillsammans med ett frankerat och adresserat kuvert. Patienternas deltagande i studien har varit anonymt, dvs. svaren har skickats till projektledaren utan att några namnuppgifter eller nummer har förekommit i enkäterna.
På mottagningen fanns vid studiens start 320 patienter. 29 patienter besökte inte mottagningen under den aktuella undersökningsperioden och har därför inte erhållit någon enkät. 67 patienter har besökt mottagningen men inte erhållit, eller tagit emot, någon enkät. Personalen, i enstaka fall patienten själv, har skriftligen meddelat varför så har skett. De vanligaste orsakerna till detta tycks vara att patienten avböjt att deltaga, eller att läkaren, som skulle delat ut enkäten, bedömt att det inte varit lämpligt att erbjuda patienten vara med i studien. Detta har oftast förklarats med en kommentar, t.ex. att "patienten för svårt fysiskt sjuk" eller "oetiskt att fråga om patient vill fylla i enkäten". Ibland har läkaren ansett att patientens språkkunskaper i svenska eller engelska inte varit tillräckliga. Från en man kom följande skriftliga kommentar: "I´m very sorry that I cant´t answer the questions because they are touchering my mind. I have no life at all that I can talk about after knowing my hiv-infection. But I have a very strong faith to let me live healthy for ever. I trust in God, not science".
Under perioden 1997-07-15--1997-12-01 delades 224 enkäter ut.

EHVYDUDGHHQNlWHUKDULQNRPPLW, vilket motsvarar en svarsfrekvens på
42 %. Av den totala andelen patienter på mottagningen, 320 stycken, är det 28 % som svarat på enkäten.
Många av de 91 enkäterna är ofullständigt ifyllda. Flera faktorer kan ha betydelse för detta. För det första tycks det vara så att patienter som bättre hade klarat av en engelsk version av enkäten har erhållit en svensk. Motsatsen förekommer också, dvs. att patienter som bättre kunnat svara på svenska har fått en engelsk enkät. Att så har varit fallet går att utläsa av på vilket språk patienterna svarat på de öppet ställda frågorna i enkäten. Många har uppenbarligen också missuppfattat frågor och därmed inte givit svar på den ställda frågan utan på något helt annat. Ibland tycks det istället som om patienten sett det som ett tillfälle att få kommentera sin situation som hiv-positiv i allmänhet. Sannolikt har det också hos vissa funnits en ovilja till att svara på en del frågor.
Det finns ett
ERUWIDOO på 133 patienter, vilka hämtat ut en enkät men
inte skickat in den och inte heller meddelat anledning härtill. Det kan finnas ett flertal olika anledningar till bortfallet.
%LODJD157
Bland patienterna på mottagning 3 har det under de senaste åren genomförts ett flertal olika studier och enkätundersökningar. Eventuellt har patienterna därför känt sig lågt motiverade att ånyo deltaga i en undersökning. Sannolikt är också att enkäten kan hos en del patienter väcka oro och funderingar kring tystnadsplikt, sekretess och smittskyddslagen. Naturligtvis kan det även vara psykiskt påfrestande att konfronteras med frågor som rör den egna sexualiteten och hur man blivit smittad. Bland mottagningens patienter finns också många invandrare som varken behärskar det svenska eller engelska språket. Personalen uppger att dessa patienter av förklarliga skäl är svåra att informera samt motivera till att delta i olika undersökningar. En annan faktor av betydelse för den låga svarsfrekvensen kan vara att personalen på mottagningen inte varit tillräckligt motiverade att uppmuntra patienter till att deltaga i studien. I ett tidigt skede av planeringen av studien medverkade projektledaren vid flera personalmöten på mottagning 3, i syfte att informera om studien. Av olika skäl deltog inte samtliga personal vid dessa tillfällen. Har det brustit i den vidare informationen till dessa? Eventuellt kan det ha sin betydelse att projektledaren, som tidigare dock var känd bland personalen, inte har varit eller är anställd på infektionsmottagning 3. Slutligen kan man naturligtvis inte heller bortse ifrån att en del patienter helt enkelt glömt bort, eller av en eller annan anledning inte haft lust till, att fylla i enkäten. Kanske har man en allmän negativ inställning till forskning och/eller frågeformulär.
Infektionsmottagning 3 på Danderyds sjukhus
På Infektionskliniken på Danderyds sjukhus har man sedan 1982 vårdat patienter med hiv. Sedan 1986 har omvårdnaden av dessa patienter ägt rum på en speciell hiv-mottagning, infektionsmottagning 3. I samarbete med vårdavdelning 3 på infektionskliniken har man behandlingsansvaret för cirka 320 hiv-positiva patienter, 105 kvinnor, 33 %, och 215 män, 67 %. Personalen på mottagning 3 uppskattar antalet patienter med icke svenskt ursprung till cirka hälften av det totala antalet patienter. Två tredjedelar av patienterna med utländsk bakgrund bedöms komma från s.k. högendemiskt område, företrädesvis från Afrika. Det har varit svårt för personalen att uppskatta hur stor andel homosexuella män som är patienter på mottagningen. För att i föreliggande undersökning bilda sig en uppfattning om detta, har utgångspunkten varit antalet patienter som i samband med sin hiv-diagnos uppgivit en homosexuell smittväg.
I tabell 1 redovisas antal patienter uppdelat på respektive smittväg.
158
%LODJD
Tabell 1
        
+H +V ,Y 7UDQVI )DNWRU 2NlQW
Resultat
Av de 91 patienter som svarat på enkäten är 63 män, 69 %, varav 11 är invandrare. 28 kvinnor, 31 %, har svarat på enkäten, varav 16 är invandrare. Andelen män och kvinnor som svarat på enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagningen. Av de 27/91 patienter, 30 %, med icke svensk bakgrund som svarat på enkäten, kommer hälften från s.k. högendemiskt område, övriga från Europa samt två från annan världsdel. Andelen invandrare som svarat på enkäten, 30 %, stämmer inte överens med motsvarande andel patienter med icke svensk bakgrund på mottagningen, vilken bedöms vara nära 50 %. Det förefaller som om andelen homosexuella män som svarat på enkäten är större, än vad motsvarande grupp förekommer på mottagningen. Patienternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år, 21–67. När det gäller sexuell orientering uppger 40 stycken, 27 kvinnor och 13 män, att de är heterosexuella, 9 bisexuella, samtliga män och 34 homosexuella, 33 män och 1 kvinna. 8 personer har inte svarat på frågan om sexuell orientering.
Hiv-beskedet
Det har i genomsnitt gått 6 år sedan patienterna fick sin hiv-diagnos, vilken 95 % av patienterna fick i Sverige. Nästan hälften av patienterna
%LODJD159
har fått sitt hiv-besked på Danderyds sjukhus. Övriga patienter har blivit diagnosticerade på andra hiv-mottagningar i Stockholm, mödravårdscentraler, privatläkare samt på olika infektionskliniker runt om i Sverige. 68 % av patienterna fick sitt hiv-besked vid ett personligt återbesök på den mottagning de hiv-testat sig, 12 % via telefon, 2 % per brev och 18 %
SnDQQDWVlWW, vilket i nästan samtliga fall betyder att de
fick sitt hiv-besked då de var inlagda på sjukhus.
Bland de 53 patienter som lämnat en skriftlig kommentar om hur de upplevde
GHWVlWW som de fick sitt hiv-besked på, framkommer att per-
sonligt återbesök, samt besked då man var inlagd på sjukhus, var så gott som samtliga nöjda med. En del av kommentarerna som lämnats till denna fråga vittnar om detta. "Ett väl omhändertagande av såväl läkare som övrig personal", kan sägas vara en representativ erfarenhet många av patienterna tycks ha. "Allt var alldeles utmärkt, raka besked, inga krumbukter eller gissningslekar. Mycket kunnig och serviceinriktad personal. Tack Danderyd", skriver en man som testades hiv-positivt i samband med inläggning på infektionskliniken. Men alla är inte nöjda. En man som fått sitt hiv-besked då han satt i häkte, skriver följande: "När man sitter häktad borde det finnas stödpersoner som man kan tala med, jag var helt ensam...". En svenskfödd kvinna som fick sitt besked utomlands, beskriver en psykiskt mycket påfrestande situation i samband med sitt hiv-besked: "Fick besked på en lördag, det var hemskt, ingenstans att vända sig. Fick bara ett journummer...". En kvinna berättar följande: "Jag har inga synpunkter på personalen på mottagning 3, men personalen på gyn, där jag fick mitt besked, framförde beskedet klumpigt och frågade om jag var sprutnarkoman. Jag har aldrig någonsin använt droger...". "Läkaren var mer skrämd än mig, vilket var mycket olustigt" säger en man som fick sitt besked på mottagning 3. En man som diagnosticerades på en av de större hiv-mottagningarna i Stockholm, skriver: "Min läkare var helt ok, men när han berättade så fick jag hela tiden frågan – Hur känns det? Ungefär som om det förväntades att jag skulle bryta ihop. Klart att man inte är glad efter ett sånt besked, men man behöver ju inte tjata...".
De patienter som fått svar per brev eller telefon förefaller vara mindre nöjda med sättet som de fick sitt svar på. Det tycks i vissa fall vara så att man i efterhand anser ett personligt återbesök skulle ha varit bättre. En kvinna som fick sitt hiv-besked per telefon skriver: "Ett mycket dåligt sätt, det skulle naturligtvis aldrig lämnats ut i telefon". En kvinna som fick sitt besked per telefon från MVC, säger: "Det var ett grymt sätt att få reda på det genom ett telefonsamtal. Jag hade ingen att prata med...". En svenskfödd man som fick sitt besked utomlands, per telefon, skriver följande: "Läkarmottagningen som lämnade svaret hade mycket dåliga rutiner. Två och en halv vecka efter testet fick jag
160
%LODJD
beskedet per telefon, vilket var mycket smärtsamt. De hade lovat lämna besked efter en vecka".
Är man inför sin omgivning öppen med sin hiv-status?
Hur många personer i patientens närhet, t.ex. familj, släkt, vänner, arbets/studiekamrater, bortsett från sjukvårdspersonalen, känner till att patienten är hiv-positiv? Av de 87 stycken som svarat på frågan är det 9, 10 %, som uppger att
DOOD är informerade. Så många som 53 stycken,
58 %, uppger att ingen, eller endast en fjärdedel, av de närmaste känner till patientens hiv-infektion. Om man ser till patienternas ursprungsland verkar det vara så att de som är födda i Sverige samt i annat Europeiskt land, lever mer öppet med sin hiv än dem som kommer ifrån ett afrikanskt land. Personalens erfarenhet från infektionsmottagning 3 är att det för många afrikaner är mycket svårt att inför sina landsmän leva öppet med sin hiv. Många känner varandra på annat sätt, genom bl.a. invandrarföreningar, och oron tycks vara stor för ryktesspridning. Detta tycks ha sin motsvarighet bland en del homosexuella män i Stockholm (Westrell, 1997), där det fanns en oro för ryktesspridning inom den egna gruppen. En afrikansk kvinna skriver i enkäten: "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig vela träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man...".
Troligt smittotillfälle och smittväg
I vilken utsträckning är det egna smittotillfället, och därmed också smittväg, känt för en person med hiv? Klinisk erfarenhet samt annan forskning (Westrell, 1997) visar att de flesta hiv-positiva inte känner till när de blev smittade. I en undersökning bland hiv-positiva homosexuella män i Stockholm, var det endast drygt en tredjedel, 34 %, som kunde ange exakt smittotillfälle (Westrell, 1997). I föreliggande studie är motsvarande andel något större. 37/91, 41 %, säger sig veta exakt vid vilket tillfälle de blev smittade, 20/63 män, varav 2 invandrare, och 17/28 kvinnor, varav 4 invandrare.
I en uppföljande fråga får patienterna markera på vilket sätt de tror sig ha blivit smittade. "Tror Du att Du blev smittad genom...", varvid ett antal olika smittvägar finns angivna. Fler än ett alternativ kunde markeras. Bland de
KHWHURVH[XHOOD, 40 stycken, uppger 30 av dem att de
tror sig ha blivit smittade genom vaginalsex. Ingen av dem har angett någon annan trolig smittväg. 6 personer tror att de blivit smittade då de delat
%LODJD161
spruta med annan missbrukare, 3 av dem har även angett munsex som trolig smittväg. 3 säger sig ha blivit smittade då de fick en blodtransfusion. 5 patienter som angett en trolig smittväg har även markerat att de inte vet när de kan ha blivit smittade.
Hos de 9 män som uppger sig vara
ELVH[XHOOD, verkar mottagande
analsex vara den vanligaste smittvägen, vilket 5 stycken har angett. En man tror sig ha blivit smittad genom vaginalsex. En man har skrivit att han blev smittad via ett blodpreparat och 2 män har angett att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Bland de
KRPRVH[XHOOD, 33 män och
1 kvinna, är det 31 män som uppger att de troligen blivit smittade vid någon typ av analsex. De flesta har markerat att de kunnat få hiv både som mottagande och inträngande part. 8/31 män har även angett att de kan ha blivit smittade vid munsex, varav 6 stycken uppger att de tog sperma i munnen. 1 man som angett munsex som trolig smittväg har även markerat att han kan ha blivit smittad då han delat spruta. En man har som den enda troliga smittvägen markerat mottagande munsex, då han också tog sperma i munnen. 6 män har, en del av dem tillsammans med ett eller flera andra alternativ, även kryssat i att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Den homosexuella kvinnan uppger att hon tror sig ha blivit smittad via munsex.
Sexuell livsstil och sexuellt beteende
Hur beskriver patienterna sin nuvarande, "under den senaste månaden", sexuella livsstil? Samtliga patienter utom en har svarat på frågan.
- 40 stycken, 44 %, (33 män, varav 19 är homosexuella. 7 kvinnor. 12 invandrare, varav är 8 män och 4 kvinnor) uppger att
GH LQWH KDU
QnJUDVH[XHOODNRQWDNWHU.
- 40 stycken, 44 %,
XSSJHUDWWGHKDUHQIDVWSDUWQHURFKLQJDVH[X
HOODNRQWDNWHUXWDQI|UI|UKnOODQGHW. 20 stycken är kvinnor, varav 7 är
invandrare. 10/20 har en partner som också är hiv-positiv. 8/40 är homosexuella män, varav en man lever med en hiv-positiv partner. 12/40 är heterosexuella män, varav 3 är invandrare. 4/12 har en partner som är hiv-positiv.
35/40 har uppgett vilken typ av sex de har. Det stora flertalet beskriver att de har någon typ av inträngande sex med kondom, vaginal-, anal- och/eller oralsex. Tre homosexuella män uppger att de enbart har ömsesidig onani med sin negativa partner. Ett par kvinnor uppger att de är mottagande part vid oralsex med sin hiv-negativa man, och att de då inte använder kondom. Däremot har de kondom vid vaginalsex. De en-
162
%LODJD
da som uppger s.k. osäker sex, dvs. sex utan kondom, är de som har en hiv-positiv partner.
- 3 patienter, 3 %, samtliga homosexuella män, uppger att
GHKDUHQ
IDVWSDUWQHURFKLEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOODNRQWDNWHUYLGVLGDQRP. En
av männen har en partner som också är hiv-positiv, men anger att han inte har sex med denne. Däremot har han ibland tillfälliga sexuella kontakter, då han oftast inte har kondom när han är mottagande part vid anal- och/eller oralsex. Av de två andra männen uppger en att han inte har sex med sin fasta partner och den andra beskriver att han endast har ömsesidig onani med sin partner. Båda uppger att de har "säkrare sex" vid tillfälliga sexuella kontakter.
- 7 patienter, 8 %, samtliga män,
KDULQJHQIDVWSDUWQHUPHQHQHOOHU
IOHUDWLOOIlOOLJDVH[SDUWQHU. 4/7 är homosexuella, 1 är bisexuell och 2 är
heterosexuella. Ingen av dem är invandrare. Samtliga uppger att de har någon typ av inträngande sex med kondom.
Ändrat sexuellt beteende
Det är 86 av patienterna som svarat på frågan om de har ändrat sitt sexuella beteende sedan de fick veta att de är hiv-positiva. 73 av dem, 85 %, uppger att de har ändrat sitt sexuella beteende. 20 är kvinnor, varav 8 är invandrare. 53 är män, varav 30 är homosexuella och 8 bisexuella. 9 av männen är invandrare. 13 personer uppger att de inte har ändrat sitt sexuella beteende efter det att de fått sitt hiv-besked. 6/13 är män, varav 2 homosexuella. 7/13 är kvinnor.
Nästan samtliga har kommenterat på vilket sätt de ändrat, eller icke ändrat, sitt sexuella beteende. Oavsett kön och sexuell orientering tycks de vanligaste förändringarna vara att man
KHOW VOXWDW DWW KD VH[ PHG
DQGUD HOOHU DWWPDQE|UMDWDQYlQGDNRQGRPYLGVH[XHOONRQWDNW. En del
beskriver hur de under de första åren efter hiv-beskedet levde i "celibat", men nu åter börjat att söka sexuella kontakter. I det sammanhanget är det många som beskriver att detta upplevs som mycket svårt, med anledning av den s.k. informationsplikten. "Jag har mycket sällan sex längre då jag inte orkar gå igenom den jobbiga processen med att berätta om min hiv för en partner", beskriver en homosexuell man sin situation. "Sex har blivit svårt, det är jobbigt att berätta för någon att man är smittad, vilket gör att man låter hellre bli att ha sex", säger en annan homosexuell man som enbart har "tillfälliga säkrare sexuella kontakter". En kvinna som lever med sin make uppger att hon numer "aldrig har tillfälliga sexuella kontakter, eftersom jag inte klarar av att berätta om min hiv". Bland de som börjat använda kondom, kan följande kommentar sägas vara representativ – "Använder kondom, mer
%LODJD163
återhållsam, försiktig, kontrollerad vid sex av rädsla för att smitta min partner", sagt av kvinna som lever med en hiv-negativ man. En utländsk kvinna beskriver att efter beskedet använder hennes hivnegativa man dubbla kondomer vid vaginalsex, och dessutom använder båda parter glidmedel, vilket de inte hade tidigare. "Sexlivet har blivit mer spänt, romantiken och spänningen har minskat" säger en kvinna som lever med en hiv-positiv man. En homosexuell man säger – "Jag får det inte att fungera, dvs. ingen erektion. Har heller ingen större lust, egentligen ingen alls". Att en förändring också kan vara till det positiva, kan följande kommentarer vara ett uttryck för. "Till skillnad från förr så har jag ett sexliv nu, då jag lever med en hiv-negativ man och inte missbrukar längre". "Jag har numer bara sex med min fru, och det är bra", säger en man som lever med en kvinna som är hiv-negativ.
Några som inte ändrat sitt sexuella beteende lever med en hiv-positiv partner, och uppger att de därför inte ser någon anledning till förändring. Andra har valt att kommentera sin icke förändring på följande sätt. "Jag har praktiserat safe sex sedan mitten av 80-talet, med undantag av anonymt sex under alkoholpåverkan vid ett fåtal tillfällen under åren 90–93", säger en homosexuell man. En utländsk kvinna skriver – "Jag hade ingen sexlust de första 2 åren efter beskedet, men nu är det normalt igen". "Jag lever i en trygg relation sedan mitt hiv-besked", säger en kvinna som uppger att hon har samlag utan kondom med sin hivnegativa man.
Tillfredsställd med nuvarande sexliv?
Det är 82/91 patienter som svarat på frågan "Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara?" Fyra svarsalternativ fanns att välja på, Tillfredsställande, Ganska tillfredsställande, Ganska otillfredsställande och Otillfredsställande. Patienterna kan delas upp i två nästan lika stora grupper, där den något större består av dem som uppger sig vara
RWLOO
IUHGVVWlOOGD eller JDQVNDRWLOOIUHGVVWlOOGD med sitt sexualliv. Det tycks
vara så att ju längre man känt till sin hiv-infektion desto mer otillfredsställd är man med sitt sexualliv. När det gäller grad av tillfredsställelse råder det ingen signifikant skillnad mellan kön, sexuell orientering och om man är invandrare eller svensk. De patienter som har en partner som också är hiv-positiv är i högre grad tillfredsställda med sitt sexualliv än de med en hiv-negativ partner eller de som inte har någon partner alls.
67/91, 74 %, patienter beskriver att upplevelsen av hur man har det sexuellt, dvs. graden av tillfredsställelse, är påverkad av hiv. Ett fåtal av dem har lämnat en skriftlig kommentar, och så gott som samtliga be-
164
%LODJD
skriver den negativa påverkan hiv haft. Återigen framkommer svårigheter med den s.k. informationsplikten, vilken flera lämnar kommentarer om även i övriga delar av enkäten. En heterosexuell man skriver följande – "Jag har haft flera möjligheter till tillfälliga samlag, vilket varit frestande. Men eftersom jag anser att min sexpartner själv måste ta ställning till om hon vill ha sex med en hiv-sjuk, måste man ju berätta. Det vill jag inte. Hur stor är chansen att en tjej vill ha sex med en hiv-sjuk?" "Känns svårt att söka sexpartner eftersom jag blivit avvisad när jag upplyst om att jag är hiv-positiv", säger en homosexuell man. En kvinna säger – "Jag har f.n. ingen sexpartner, att ta kontakt försvåras av hiv". Andra kommenterar själva upplevelsen av att ha sex, som t.ex. kvinnan som uttrycker följande – "Jag saknar mun mot könsorgan och saknar känslan av en naken penis". En annan kvinna säger att "min smitta hämmar mitt sexliv av rädsla för att smitta min partner...". En homosexuell man skriver att han "blivit mer försiktig, sex har blivit tråkigt och mindre viktigt...". En afrikansk man uppger – "You can never enjoy your partner the way a man and woman ought to...". En kvinna som blivit smittad av sin man skriver – "Lusten har minskat och någonstans är det lite äckligt...". En enstaka kommentar av en homosexuell man vittnar om att hiv medfört en positivare upplevelse av sexuallivet: "Jag har fått en annan närvaro, känner en mer medveten närhet till min sexualitet".
Att misslyckas med kondom
I den mån de tillfrågade patienterna brukar använda kondom då de har sex, vad har de för erfarenhet av att kondomen gått sönder eller glidit av? Av de 66 patienter som svarat på frågan uppger de flesta att de aldrig misslyckats vid kondomanvändning, oavsett kön, sexuell orientering eller sexuell teknik. De sex personer som uppgivit misslyckande med kondom
QnJRQJnQJ vid analsex är samtliga homo- eller bisexu-
ella män. 18 personer har svarat att de har misslyckats
QnJRQJnQJ vid
vaginalsex, 11 kvinnor och 7 män. 1 man och 1 kvinna, båda heterosexuella, uppger att de
RIWD misslyckats med kondom.
Återkommande bland de fåtal som valt att lämna en kommentar, är att de antingen anser att kondomen haft för dålig kvalité eller att den använts på ett felaktigt sätt. "Kondomtillverkaren gör dåliga kondomer", "Kondomen gick sönder därför att den var för liten", "Vi var för ivriga och många, kondomer alltså, är för små", "Dålig kvalité eller att kådisen var för gammal", "För lite glidmedel", "Fel på kondomen eller att den blev fel påsatt".
%LODJD165
Vem talar man med om ett sexuellt problem och var får man psykosocialt stöd?
Att
WDOD om sitt sexliv är för de flesta personer ingen självklarhet. Det
är kanske få saker i livet som berör människan så djupt, och därför finns risken att man i ett samtal kan känna sig utlämnad och blottlagd. Det är av stor vikt att en patient som tar upp ett sexuellt problem bemöts med respekt och förståelse, likväl en öppenhet. Detta gäller inte minst för personer med hiv, vilka inte sällan kan uppleva sin sexualitet som stigmatiserande, just med anledning av hiv. Därav desto större anledning till att hiv-positiva personer bereds möjlighet att diskutera sin sexualitet och sitt sexuella beteende. För en person med hiv kan ett sexuellt problem dessutom innebära att man t.ex. inte följt de förhållningsregler man fått av sin behandlande läkare. Kan detta innebära ytterligare svårigheter och hinder för en diskussion om ett eventuellt sexuellt problem? Det här utgjorde bakgrunden till att det i enkäten ställdes en fråga om var patienterna i förekommande fall fann stöd i ett eventuellt problem relaterat till sitt sexuella beteende.
Men det behöver naturligtvis inte bara vara patienterna som kan ha svårt att tala om sex med t.ex. sin läkare. Inom all typ av svensk vårdutbildning i Sverige föreligger stora brister vad gäller undervisning i grundläggande klinisk sexologi. Mot den bakgrunden kan man eventuellt också förstå vilka svårigheter det kan finnas hos personalen när det gäller att prata med patienterna om sex.
29 patienter, 8 kvinnor och 21 män, ansåg sig
KDKDIW någon typ av
hiv-relaterat sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Bortsett från en enstaka person, uppgav ungefär hälften att de hade kunnat prata med sin behandlande läkare, de övriga med sin kurator. Ett par patienter hade pratat både med sin läkare och kurator. Några personer sade sig också ha pratat med, förutom läkare och/eller kurator, även annan sjukvårdspersonal. Kommentarerna vittnar oftast om en positiv erfarenhet patienterna har av att ha pratat med någon om sitt problem. Några har bara skrivit "bra" eller"ok". "Bra, konstruktivt", säger en homosexuell man som talat med sin läkare. En annan homosexuell man uppger: "Jag har under alla 11 år som jag varit smittad kunnat diskutera problematiken utan förbehåll". En heterosexuell man som är mycket nöjd med sin behandlingskontakt på mottagning 3, skriver följande: "Personalen på Danderyd ligger högt ovan landstingssnittet. De inger förtroende". "Bra att prata med en doktor men bättre med en kurator...", skriver en afrikansk kvinna. "Det kändes pinsamt, det är så privat och intimt" skriver en man som talat med sin läkare. En bisexuell man som uppger att han haft problem, men inte kunnat diskutera detta med någon på mottagningen, skriver: "Jag har inte vågat öppna mig till-
166
%LODJD
räckligt". En heterosexuell man som säger sig vara mycket nöjd med sin läkare men "det sexuella problemet berördes mycket ytligt...".
Om man
VNXOOH få ett problem relaterat antingen till det sexuella
beteendet eller till förhållningsreglerna som givits enligt SmL, ställdes frågan med vem eller vilka patienten skulle kunna tänkas prata– sin behandlande läkare, sin kurator eller annan sjukvårdspersonal? 64 patienter kunde tänka sig tala med sin behandlande läkare, 35 med sin kurator och 17 med annan sjukvårdspersonal. 32 stycken kunde tänka sig tala med
EnGH sin läkare och kurator eller annan sjukvårdspersonal.
10 patienter, 8 män och 2 kvinnor, har angett att de inte kan tänka sig att tala med någon av ovanstående yrkeskategorier. En afrikansk man säger att språksvårigheter hindrar honom från att prata med sin läkare. En kvinna lämnar följande kommentar till att hon inte anser sig kunna vända sig till sin läkare – "inte har väl doktorn tid med sånt". En homosexuell man säger – "kan och vill inte prata p.g.a. lagen och smittskyddsläkaren". Några andra anger att de hellre talar med sin partner om ett eventuellt sexuellt problem eller att de "inte ser någon anledning och prata, vad ska doktorn eller kuratorn göra åt mina problem".
Det är endast 16 patienter som uppger att de, förutom från mottagning 3, får psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivilligorganisation. De organisationer och mottagningar som nämns är Stiftelsen Noaks Ark–Röda Korset, Ph-center, Familjesociala mottagningen på Huddinge sjukhus, Metadonmottagningen, Posithiva Gruppen, Spiralprojektet, Toxikomanimottagningen.
Bruket av alkohol och andra droger vid sexuell kontakt
Det är 30 patienter som uppger att de under den senaste månaden druckit alkohol i samband med att de haft sex. 7 av dem säger att alkoholen hade någon typ av inverkan på vilken typ av sex de hade, 3 anger en positiv inverkan och 4 anger en negativ inverkan.
Det är 4 patienter som uppger att de under den senaste månaden i samband med att de haft sexuell kontakt, tagit någon annan drog, t.ex. extacy, amfetamin, kokain, LSD. "Amfetamin ökar sexlusten" säger en man. En man uppger att han använt poppers – "Man gör ju allt, släpper alla hämningar, och det gäller både vid alkohol och poppers".
%LODJD167
Informationsplikten
Enligt SmL är varje person som känner till sin hiv-infektion skyldig att informera sin sexualpartner om sin hiv-status. Klinisk erfarenhet samt forskning (Westrell, 1997) visar att många hiv-positiva upplever den s.k. informationsplikten som ett hinder, när det gäller att söka sexuell kontakt. Många tycks ha erfarenhet av att ha blivit avvisade och blivit bemötta med fördomar då de för en presumtiv sexualpartner berättat om sin hiv-infektion. I enkäten får patienterna svara på frågan om det finns situationer där de
LQWH VNXOOH NXQQD WlQND VLJ DWW LQIRUPHUD HQ
VH[XDOSDUWQHU RP GHQ HJQD KLYLQIHNWLRQHQ. 54 stycken har svarat på
den öppet ställda frågan. De flesta har bara svarat
-D eller 1HM, några
har lämnat en kommentar till sitt svar.
24 personer säger att det finns situationer när de kan tänka sig frångå informationsplikten. Andelen män, kvinnor och invandrare stämmer överens med motsvarande andel som svarat på enkäten. "Ja, vid safe sex, utan risk för att smitta", "Kanske utomlands" säger två homosexuella män. "Ja, om jag kommit tillräckligt långt i ett förspel", uppger en bisexuell man. "Vid sex i parker och på videoklubbar, men jag har alltid säkrare sex", skriver en homosexuell man. En utländsk kvinna säger: "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv". "Om man har sex som en lek, då är det inte önskvärt från någon sida att prata överhuvudtaget, det förstör bara leken. Vem pratar om sin snuva när han skall spela poker?", skriver en heterosexuell man.
30 personer säger sig inte kunna frångå informationsplikten. 13 av dem är kvinnor, vilket är procentuellt fler än motsvarande andel som svarat på enkäten. Någon enstaka har lämnat en kommentar. "Nej, eftersom det är viktigt att informera, men jag är osäker på om det är någon som är hiv-negativ som vill ha samlag med mig som är hivpositiv", skriver en utländsk man.
När det gäller patienternas erfarenheter av att ha berättat om sin hivinfektion för en sexualpartner, är det 15 stycken som säger sig ha fått en
SRVLWLY reaktion, 8 en QHJDWLY och 17 uppger att de varit med om En GH positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat. Återigen är det
bara ett fåtal som lämnat en skriftlig kommentar till sitt svar.
När det gäller dem som fått en positiv reaktion, kan följande kommentar av en utländsk kvinna sägas vara representativ. "Jag har fått respekt för att jag har berättat, men också ledsnad, ömhet och värme". En annan kvinna säger: "He was very close to me, and he was there for me, thats why we fell in love...". Ytterligare en kvinna kommenterar: "Jag blev i alla fall inte avvisad, han är min nuvarande partner". Två
168
%LODJD
heterosexuella män säger följande: "Ofta mycket förstående, inget hysteriskt...", "Sympati".
Några patienter som fått erfara en negativ reaktion då de berättat om sin hiv-smitta, uttrycker följande: "Naturligtvis blev han inte glad, han gick omedelbart och testade sig", säger en utländsk kvinna. "Upprördhet, rädsla, ängslan, oro, försiktighet, avståndstagande..." är en homosexuell mans erfarenhet. Patienter som varit med om både negativa som positiva reaktioner, uttrycker följande: "Alltifrån sorg och ilska till ömkan", "För det mesta har det inte spelat nån roll men ibland fått avslag...", "Några har accepterat, andra dragit sig undan och vi har aldrig mer haft kontakt..."säger tre homosexuella män. "Blandade reaktioner, en del blir hysteriska, andra är hur coola som helst...", har en bisexuell man erfarit.
Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har hiv?
För att få en uppfattning om huruvida hiv-positiva personer själva frågar en partner om dennes hiv-status, ställdes i enkäten en fråga om just detta. Det var 8 patienter som svarade att de brukar fråga en sexualpartner om dennes hiv-status. Lika många säger att de
LEODQG brukar ställa
frågan. 34 patienter svarar nej på frågan, dvs. de brukar inte fråga en partner om denne är hiv-positiv eller ej.
33 patienter har lämnat en skriftlig kommentar till frågan, varav en del kommentarer inte direkt berör den ställda frågan. Istället tycks det som man återigen har passat på tillfället att berätta i allmänhet om sin situation och sina upplevelser som hiv-positiv. Men flera har kommenterat hur det var när de själva berättat om sin hiv för en sexpartner, vilket de flesta tycks ha en negativ erfarenhet av.
Många berättar om att de inte frågar om partners hiv-status, eftersom de själva berättar om sin hiv, "och då blir det naturligt att de berättar om sig själva", som en kvinna uttryckte det. "Jag talar om att jag är hiv-positiv, därför frågar jag inte dem", säger en homosexuell man. En heterosexuell man skriver följande: "Vi kommer naturligt in på det eftersom jag alltid berättar om att jag har hiv". "Jag berättar om min hiv-situation och sen är det upp till honom och säga om han är smittad eller ej...", säger en homosexuell man. En utländsk kvinna uppger följande: "Jag frågar inte eftersom jag inte berättar om min egen hiv". Denna kvinna säger sig sällan ha sex, men då det sker ser hon alltid till att kondom används. På annan plats i formuläret säger hon att det skulle vara omöjligt att berätta eftersom hennes landsmän "snabbt skulle få veta och då skulle jag bli utfryst från gemenskapen och aldrig skulle
%LODJD169
jag kunna skaffa mig en man...". Två män som inte brukar fråga en blivande sexpartner om dennes hiv-status säger följande: "Jag förmodar av någon anledning att de inte har hiv...". "Man skall tänka som om alla var hiv-positiva och använda skydd jämt".
Sexuell kontakt – hellre med hiv-positiv än med hivnegativ partner?
Om en person med hiv får välja, föredrar han/hon en hiv-positiv sexuell partner före någon som är hiv-negativ? 30/70 patienter, 43 %, uppger att inför en valsituation har partners hiv-status
LQJHQEHW\GHOVH. Det är
23 män, varav 16 är homosexuella, samt 7 kvinnor som uppger detta. 8/30 är invandrare, hälften av dem är kvinnor. Är det så att man bedömer andra egenskaper hos en presumtiv sexpartner som viktigare, än vederbörandes hiv-status?
22/70, 31 %, säger däremot att om de får välja, föredrar de
DOOWLG
sexuell kontakt med annan hiv-positiv person. Det är 7 kvinnor, 15 män, varav 7 är homosexuella, som uppger detta. 3/22 är invandrare, 2 kvinnor och 1 man. De kommentarer som förekommer på annan plats i enkäten, angående hur svårt många har med den s.k. informationsplikten, kan eventuellt förklara varför en tredjedel av patienterna föredrar en hiv-positiv sexpartner.
7/70 säger att de
QnQ JnQJ föredrar en hiv-positiv sexuell partner
före en hiv-negativ, och 11/70 uppger att de
DOGULJ gör det.
Kontaktspårning
Enligt SmL skall kontaktspårning ske med en person som diagnosticeras med hiv. Syftet är att försöka göra en kartläggning av tidigare och nuvarande sexualpartner, för att därigenom förhindra vidare smittspridning. Den hiv-positiva personen uppmanas att uppge namn på sexualpartner, med vilken eller vilka sexuell kontakt förekommit på ett sådant sätt att smitta kan ha överförts. Därefter kontaktas dessa partner och informeras om att de skall söka läkare för rådgivning och eventuell hivtest. Kontaktspårning utförs oftast av en kurator, på uppdrag av patientens behandlande läkare.
Det är 87 patienter som svarat på frågan om kontaktspårning. 33 av dem har varit med om kontaktspårning i samband med sin hiv-diagnos. 38 har inte varit med om det och 16 patienter uppger att de inte minns om kontaktspårning utfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked.
170
%LODJD
De 33 patienter, 38 %, som uppger att de varit med om kontaktspårning i samband med att de fick sin hiv-diagnos, stämmer överens med motsvarande andel män och kvinnor samt invandrare som svarat på enkäten. Genomsnittsåret för hiv-diagnos för dem som blivit kontaktspårade är 1992. 22/33 har svarat på frågan om på vilken mottagning de fått sitt hiv-besked, vilket 10 av dem har fått på infektionsmottagning 3. Övriga fördelar sig relativt jämt mellan andra hiv-mottagningar i Stockholm, kriminalvården och privatläkare.
Hos drygt hälften av de 33 patienterna har kontaktspårningen utförts av en kurator, i övriga fall av en läkare. Samtliga har svarat på frågan hur många kontakter de uppgav i kontaktspårningen. Det finns ingen signifikant skillnad mellan uppgivna partner för kurator respektive läkare. Två tredjedelar av patienterna hade uppgett namn på 1 partner, de övriga uppgav i genomsnitt 5 partner (2–16). Någon enstaka patient har skrivit "åtskilliga".
14 patienter, 42 % av de som svarat, har angett att de undvek att uppge namn på partner/kontakter. Några av dem lämnade en kommentar om detta. "Jag ville inte att en läkare skulle ringa upp dem och berätta att jag var hiv-bärare". Denne homosexuella man uppgav 1 partner, men lät bli att uppge namn på "5–10" tidigare sexuella kontakter. En man uppger att han "inte minns" hur många tidigare sexpartner han undvek att berätta om i kontaktspårningen. En annan man som uppgav namn på "2–3" partner, men undvek att namnge en enstaka tidigare sexualpartner, säger följande – "Jag ville inte att han skulle misstänka att det rörde sig om mig, även om jag mycket sällan har kontakt med honom...". Några andra som inte namngivit tidigare sexualpartner i kontaktspårningen, lämnar följande kommentarer: "Visste inte namnet", "3 tillfälliga partner i utlandet", "Det var så svårt, osäkert, tänk om han var helt oskyldig...", "Visste bara förnamnet och det hade ägt rum utomlands så det var svårt med spårning...", "Hade inte namnet på dem, de flesta bodde utomlands...". En man som säger sig ha undvikit att i kontaktspårningen uppge "åtskilliga" partner, säger att han tycker "kontaktspårning är för jävligt taskigt...".
7 av patienterna uppger att de själva tog kontakt med tidigare partner/kontakter, utan att berätta om detta för kuratorn eller läkaren. 5 av dem uppger att de tog kontakt med 1 partner, 2 av dem kontaktade 5 partner.
Bland de som lämnat en kommentar om hur de upplevde kontaktspårningen, förekommer både positiva och negativa erfarenheter och uppfattningar, dock med en viss övervikt för de negativa kommentarerna. "Jobbigt, förstås...", "Upplevde det som obehagligt, valde därför att inte uppge några partner med anledning av att det skulle skapa oro...", "Jag tycker inte att det kändes bra, samarbetade inte. Denna
%LODJD171
information kan nog i de flesta fall skötas bäst av den hiv-positiva själv", "Pinsamt", "Omtumlande", "Förjävligt, ville inte alls egentligen...", "Det var jobbigt, jag oroade mig för att de som jag uppgav skulle kunna misstänka mig...", "Svårt och obehagligt, mitt sexliv är en privatsak, men självklart förstår jag vikten av att spåra smittan", "Meningslöst".
Bland de lite mer positiva kommentarerna som förekommer, kan följande sägas vara representativa: "Naturligt", "Läkaren var mjuk och hänsynsfull", "Mycket positivt, jag hade haft en viss tid på mig att förbereda mig...", "Det var ok att tala om det". Följande synpunkter återger också en erfarenhet av kontaktspårningen: "Det var svårt att komma ihåg namn under press, namn dök upp under en period efteråt och lämnades då till kurator", "Jag förstod att det var nödvändigt", "Jag föredrog att kontakta själv de som jag känner. Tillfälliga kontakter, vilket ju är de flesta, går ju inte att kontakta...",
För de 38 patienter, 44 %, som säger sig inte ha varit med om kontaktspårning, stämmer andelen män och kvinnor överens med motsvarande andel som svarat på enkäten. 10/38 är invandrare. Genomsnittsår för hiv-diagnos är 1992 även för dem som inte blivit kontaktspårade. 27/38 har svarat på vilken mottagning de fick sitt hiv-besked på, och nästan hälften av patienterna har fått det på mottagning 3. Övriga fördelar sig relativt jämnt mellan flyktingförläggningar, kriminalvård, privatläkare, MVC och andra hiv-mottagningar i Stockholm. 28 patienter har lämnat en kommentar om varför kontaktspårning ej utfördes i samband med hiv-diagnosen. De vanligaste orsakerna uppges vara att patienten bott utomlands vid tidpunkten för hiv-diagnostisering, och endast varit hemma på kort besök i Sverige, och då hiv-testat sig. Flera anger också att de haft anonyma sexkontakter och därför inte bedömt kontaktspårning som "meningsfull". Någon säger. "Jag kände inte till smittkällan, därför var det ingen idé med smittspårning. Jag blev smittad utomlands på semestern". Vad som inte framgår är om det var patienten ensam som tog beslutet om att kontaktspårning inte skulle ske, eller om det skedde i samråd med kurator/läkare.
16 patienter, 18 %, uppger att de inte minns om kontaktspårning genomfördes i samband med att de erhöll sin hiv-diagnos. Genomsnittsår för hiv-diagnos för dessa patienter är 1989.
70/85, 82 %, av patienterna säger att de av sin läkare fått s.k. förhållningsregler enligt SmL. Andelen män, kvinnor och invandrare är i stort sett densamma som motsvarande andel som svarat på enkäten. 7 patien-
172
%LODJD
ter säger sig inte ha fått det, 8 svarar att de inte vet om de fått det och 6 patienter har inte svarat på frågan. 6/70 uppger att de tror att relationen till läkaren har påverkats av att han/hon givit dessa regler. Det går inte att säga om relationen påverkats i positiv eller negativ riktning, eftersom ingen av patienterna har valt att lämna en skriftlig kommentar.
Några av de 64 patienter som
LQWH tror att relationen till behandlande
läkare påverkats av att denne givit förhållningsregler, kommenterar följande: "Det är mycket viktigt att ha en god relation till min läkare dr NN, hon är fantastisk, inkännande och god", "Det är läkarens plikt att informera, jag har fullt förtroende för min läkare", "Min relation är bra och han (läkaren) gör sina uppgifter", "Varför skulle relationen påverkas?", "Jag har en bra relation till min läkare och han har förtroende för mig".
Anser Du att reglerna i smittskyddslagen påverkar Din livssituation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt? Det är 26 patienter som svarat ja på denna fråga. Merparten beskriver i sina kommentarer den negativa påverkan de anser lagen har. Återigen har patienterna tagit tillfället att lämna generella synpunkter på lagen.
Flera anger att informationsplikten känns "besvärande" och har en inverkan på deras livssituation. "Att vara tvungen att redogöra för min hiv har lett till att jag har anonym sex, och det är psykiskt tungt att allt ansvar vilar på mig som positiv...", säger en homosexuell man. "Jag skulle antagligen ha fler tillfälliga sexuella kontakter om inte regeln om att jag måste informera om min hiv fanns", säger en annan homosexuell man, som uppger att han har "få säkra tillfälliga sexkontakter", och som upplever sitt sexualliv som "otillfredsställande" och "lever mycket isolerat p.g.a. min hiv". Ytterligare en annan homosexuell man, som lever helt utan sexuella kontakter och är "otillfredsställd" med detta, säger att "hela lagen" påverkar honom negativt. En kvinna uttrycker följande: "Att man måste informera om sin hiv, att man själv bär på hela ansvaret, känns mycket tungt. Folk borde faktiskt vara rädda om sig själva och tänka sig för. Båda måste ta ansvar". "Att även om man informerat sin partner och det skulle ske en olycka, t.ex. att kondomen gick sönder, så är man den skyldige. Även om båda parter är överens om att det är tråkigt, men ändå inte vill anmäla, så måste min läkare göra det. Skulle man ha oskyddat sex med en person som vet att man är hivpositiv, och man kommit överens om att det är ok så blir det ändå jag som åker dit", funderar en homosexuell man när det gäller lagens inverkan på hans livssituation. "Man kan ju ha sex på ett säkert sätt, varför skall man då behöva berätta för sin partner, det handlar ju om kärlek i första hand, inte sex.", säger en annan homosexuell man.
En utländsk heterosexuell man lämnar följande kommentar: "Before, one could get wild for a change. Now it is no longer possible.
%LODJD173
Things like kissing and the natural stimulation you experiment by not using condom is greatly missed. I just wish I could turn the clock backwards again". En kvinna skriver "Självklara regler att man skall skydda sig och sin partner, men påverkar det sexuella naturligtvis att man måste använda kondom". "En råtaskig lag som lägger allt ansvar på den hiv-positiva", säger en heterosexuell man.
Det är 58 patienter som uppger att de inte anser att lagen påverkar deras livssituation. Få av dem har lämnat en kommentar om detta. "Jag skulle bete mig på samma sätt även utan lagen" säger en kvinna som alltid använder kondom med sin fasta partner. "Det känns rätt att följa lagen" säger en annan kvinna. En homosexuell man som lever med en fast partner, med vilken han inte har sex, utan enbart enstaka tillfälliga kontakter, och som upplever sitt sexliv som "otillfredsställande", säger följande: "Lagen borde påverka mig men jag lever tyvärr inte efter det, fast jag skulle vilja, men det är svårt. Det är inte lagen som påverkar livsituationen utan sjukdomen". En kvinna lämnar följande kommentar: "Naturligtvis måste lagen finnas, eftersom alla kanske inte följer läkarens råd och information".
I SmL finns bestämmelser om att en person som på något sätt utsatts för risk att ha blivit smittad av hiv, skall uppsöka läkare för information, rådgivning och hiv-test. I enkäten fick patienterna svara på följande fråga:
$QVHU'XDWWDOODHIWHUDWWGHLQIRUPHUDWVRPDWWGHXWVDWWV
I|U ULVN DWW EOL VPLWWDGH DY KLY WH[ KDIW VH[ HOOHU GHODW VSUXWD PHG QnJRQ VRP lU KLYSRVLWLY DOOWLG VNDOO V|ND OlNDUH I|U UnGJLYQLQJ LQIRUPDWLRQ RFK KLYWHVW" 74 stycken har svarat att de anser
bestämmelsen äger sin riktighet. Följande kommentarer till sitt svar har lämnats av patienterna: "Självklart". "Ja, men så länge vi har en lagstiftning kommer ingen vilja att vara tillmötesgående". "Ja, för att man inte skall smitta andra, få mediciner och behandling tidigt och möjlighet att få tala med en kurator". "Man bör ha rätt att göra det anonymt på annat ställe än därifrån man fått informationen om att man utsatt sig för en smittrisk". "För att själva sätta sig i en säker situation. Ovissheten är mer betungande än visshet". "Personer som kommit i kontakt med något av ovanstående situationer måste få veta om han eller hon är smittad innan de fortsätter och smittar andra. Viruset kan också utvecklas till svår sjukdom". "Ja, men det måste vara frivilligt". "Viktigt få vetskap om att man utsatts för smitta, annars kan det bli problem senare...". "Det är bra för en person att veta, så han eller hon kan skydda sig själv och andra i framtiden". "Ja, eftersom det idag finns bra mediciner att sätta in".
Det är endast 9 stycken som svarat nej på ovanstående fråga. "Varje individ måste själv få ta ställning". "Upp till var och en att avgöra". "Det är lättare sagt än gjort. Det är mycket svårt och traumatiskt att
174
%LODJD
göra ett hiv-test, speciellt om man misstänker att man är smittad. Oro bättre än bekräftelse".
9LONHQnWJlUGDQVHUGXDWWPDQVNDOODQYlQGDVLJDYGnHQSHUVRQ VRPWURWVXSSUHSDGHNDOOHOVHUYlJUDULQILQQDVLJI|UUnGJLYQLQJLQIRU PDWLRQRFKKLYWHVW" Det är 74 patienter som valt att svara på denna frå-
ga, som hade fyra svarsalternativ.
9 stycken anser att
LQJHQnWJlUG alls skall tillgripas. "Jag tror på fri-
villigt tillvägagångssätt, poliser skrämmer. Risken är att personen räds för att komma åter för behandling". 32 stycken uppger att de tycker att
SROLVKlPWQLQJVRPVLVWDXWYlJ är en åtgärd att använda sig av. "Polis
endast när en person sprider smitta". "Polis skall man bara använda sig av i minsta möjliga utsträckning, bara om det är flera personer som pekat ut en person". "Snarare någon mer initierad person än polis borde uppsöka och återigen försöka få personen förstå konsekvenserna och att dessa konsekvenser faktiskt skulle kunna innebära mordförsök!".
7 personer anser att man
DOGULJVNDOODQYlQGDVLJDYSROLVKlPWQLQJ.
"Polishämtning kan bidra till en skräckupplevelse som påverkar personen psykiskt". "I don´t think the police should be used, because it´s not a criminal offence to be hiv-positive, but it´s necessary to have information in order not to infect others".
26 stycken har lämnat förslag på
DQQDQnWJlUG som de anser skall
användas för att få personer till information och hiv-test. Den vanligaste kommentaren handlar om att vederbörande bör erbjudas "motivationssamtal", men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civilpolis" samt "tvångsvård".
En del har lämnat allmänna kommentarer och synpunkter till ovanstående fråga. "Det är ok med de åtgärder som används idag". "Det finns alltid extremfall, man kan nog inte göra generella bedömningar. När det gäller t.ex. missbrukare som saknar normalt omdöme kan man ju inte tillämpa annat än tvångsomhändertagande". "Om någon inte vill ha rådgivning ska var och en få bestämma själv, så länge den inte smittar andra". "Hiv-positiva skall med tvång behandlas om de inte vill frivilligt och om de lever fritt med sitt sexliv. Fängelse kan användas". "Vården måste innehålla ett skräddarsytt program med mycket terapi och bestämda men ändå mjuka omsorger. Lära ut ödmjukhet och respekt och ge självförtroende framförallt".
Hur skall man minska den fortsatta smittspridningen?
Till denna fråga har 61 patienter valt att lämna en kommentar. De flesta har uttryckt sig mycket kortfattat, ofta med ett enstaka ord. "Information" är genomgående den vanligaste kommentaren. En del har utveck-
%LODJD175
lat sina funderingar kring detta tema: "Information, sprutor och kanyler till narkomaner, gratis kondomer till studenter...". "Skapa bra mötesplatser för oss homosexuella, där information kan ges, smygandet i mörker är livsfarligt". "Informationen måste fortsätta, det går inte att blåsa faran över än...". En man som är injektionsmissbrukare säger följande: "Låt oss narkomaner få hämta sprutor och kanyler på sjukhuset, så vi slipper dela med varandra...". "Eftersom en hel del av dem som är hiv-positiva också är missbrukare, så borde myndigheterna för länge sedan delat ut fria sprutor även i Stockholm. Jag är övertygad om att en hel del människor hade sluppit bli smittade om detta skett för 10 år sedan".
Ansvarsfrågan tas upp i några av kommentarerna: "Få folk förstå att många vanliga människor är smittbärare och att det är allas ansvar att skydda sig. Det går inte att se på folk om de har hiv. Man måste alltid skydda sig, inte lita på någon. En del tror att om man bara undviker en viss typ av människor så är man säker. Som vi vet är det ju inte så...". "Jag tror att det är nödvändigt att på något sätt kolla upp vissa yngre män som av olika skäl bedöms vara ansvarslösa". Några andra kommentarer som innehåller förslag till specifika åtgärder: "Skulle önska att det fanns något annat sorts skydd än kondom, t.ex. en salva som dödar...". "Genom information ytterligare reducera fördomar kring hiv, oavsett sexuell läggning och social grupptillhörighet".
Diskussion
Hur skall man förstå att en så stor del som 72 %, av de patienter som var tänkta att deltaga i studien, inte svarat på enkäten? Är det ett uttryck för den utsatthet och stigmatisering personer med hiv kan känna? Inledningsvis i rapporten diskuteras en del av de faktorer som eventuellt kan ligga bakom den låga svarsfrekvensen. Låg motivation hos patienter som redan varit ansatta av diverse olika forskningsstudier, oro och rädsla för att dela med sig av sina erfarenheter som har med hiv, sex och partnerval att göra... Sannolikt kan bortfallet betraktas ur många olika perspektiv. Viktigt är dock att man tar hänsyn till bakomliggande hiv-specifika faktorer. Att ha fått besked om att man bär på hiv, innebär otvetydigt en existensiell kris. Hur den hanteras beror, som all krisbearbetning, på den enskilda personens intrapsykiska likväl sociokulturella förutsättningar. En kvinna från Afrika med ett begränsat nätverk i Sverige, en homosexuell man smittad sent i epidemin, en injektionsmissbrukare med ett starkt beroende till sin drog – tre hiv-positiva personer med till synes olika situationer och upplevelser, men som sannolikt har beröringspunkter och delar
176
%LODJD
erfarenheter som har mer eller mindre betydelse för att man väljer att inte deltaga i en enkätundersökning.
Andelen patienter med en icke svensk bakgrund som svarat på enkäten förefaller vara färre än motsvarande andel på mottagning 3. Det ligger nära till hands att förklara detta utifrån de utländska patienternas eventuella språksvårigheter, och att det bl.a. därför har varit svårt för personalen att motivera patienten att deltaga. Det är också 67 patienter, flertalet av dem invandrare, som inte blivit erbjudna att fylla i enkäten, eftersom personalen, oftast en läkare, inte har ansett det lämpligt att fråga patienten. "Olämpligt att fråga patient", "Utländsk kvinna, inte lämplig att tillfråga...". Hur skall man förstå detta? Kan det vara så att en invandrarkvinna med ett dåligt socialt nätverk och som uppvisar en psykisk instabilitet, automatiskt bedöms som olämplig att deltaga i studien? Vad skulle kunna hända? Är det uteslutet att kvinnan eventuellt skulle kunna se det som en möjlighet och ett tillfälle att diskutera en del av enkätens frågeställningar med sin läkare? Är det så att man vill skona personen från ytterligare en studie, som kanske tar både tid och psykisk kraft i anspråk, både för patient och personal?
När man tar del av föreliggande rapport är det viktigt att ha i åtanke att studien omfattar 91 hiv-positiva personer. Huruvida de 91 personerna är representativa för andra hiv-positiva, är svårt att säga. Det är en begränsad grupp, som dessutom består av olika delgrupper, bl.a. kvinnor, män, invandrare, homosexuella män. Det gör att det kan bli svårt med jämförelser med andra liknande undersökningar, som helt eller delvis består av andra patientkategorier.
En liknande enkätundersökning (Westrell, 1997) som denna, har tidigare genomförts bland 212 hiv-positiva män, de flesta av dem homooch bisexuella. Samtliga var vid undersökningstillfället patienter på Venhälsan, en specialvenerelogisk mottagning på Södersjukhuset i Stockholm. De två studierna har vissa beröringspunkter. Vad som löper som en röd tråd genom samtliga enkäter, både på Danderyd och Venhälsan, är sorgen och saknaden efter ett liv som varit. En kvinna skriver, vilket kan sägas representera vad många av patienterna både på Danderyd och Venhälsan uttrycker – "Jag orkar inte tänka på hur det var innan jag fick veta att jag var hiv-smittad. Men jag tror det var lättare för mig då...". Oavsett om det kanske ligger nära till hands att bara minnas det som var bra tidigare i livet, så är det uppenbart att många av patienterna saknar ett friare sexliv. De skulle önska såväl en mindre komplicerad situation då man skall söka partner som en större öppenhet med sig själv och hiv, i relation till familj och vänner.
Nästan hälften av patienterna i undersökningen uppger att de under den senaste månaden levt helt utan sexuella kontakter med andra. Vid en närmare studie av dessa patienters enkäter, visar det sig att den
%LODJD177
sexuella avhållsamheten i allra högsta grad är ofrivillig, och hos de flesta har den existerat i en mycket längre period än en månad tillbaka. Den sexuella nöd som patienterna uppvisar, bör uppmärksammas som det allvarliga problem det är för dessa individer. Personal som möter dessa patienter måste ha en ständigt pågående dialog, både sinsemellan och med patienterna, om frågor som berör hiv-positiva personers sexuella välbefinnande. Vidare bör problemet finnas med i en fortlöpande hiv-preventiv diskussion, där konsekvenserna av ett ackumulerat sexuellt behov bör beaktas.
Ju längre man känt till sin hiv-infektion, desto mindre tillfredsställd tycks man vara med sitt sexliv. Samma resultat visar Venhälsestudien. Otillfredsställelsen kan naturligtvis ha andra än hiv-relaterade orsaker. Men det är svårt att bortse ifrån att hiv sannolikt har sin betydelse för grad av sexuell tillfredsställelse. Minskad sexuell lust och förmåga kan vara ett resultat av hiv-relaterade symtom, både medicinska och psykosociala. Likväl kan biverkningar av långvarig hiv-medicinering ha betydelse. Återigen ser man behovet av att personalen initierar en diskussion med patienterna om förekomst eller avsaknad av ett sexuellt välbefinnande. Att sådana samtal skulle kunna äga rum tycks det finnas goda förutsättningar för. En mycket stor andel av patienterna uttrycker ett stort förtroende för sin läkare samt för övrig personal på mottagning 3. Uppgiften bekräftas på flera ställen i enkätsvaren. Patienterna uppger att de vid ett eventuellt hiv-relaterat sexuellt problem, känner förtroende för att tala med sin läkare. Likaså anser patienterna inte att de förhållningsregler som givits, och som kan sägas begränsa individens sexuella frihet, påverkar relationen till läkaren. Kan detta vara ett uttryck för att reglerna förmedlats i ett förtroendegivande tonläge? I så fall bör det vara personalens skyldighet med en fortlöpande uppföljning av hur patienterna hanterar förhållningsreglerna. Uppföljningen bör läggas upp som ett förtroligt samtal, där syftet är att läkare och patient gemensamt skall komma fram till hur ett sexuellt välbefinnande kan uppnås för patientens del.
Hur kan man förstå att så många som 54 patienter säger att de inte, i samband med sin diagnos, varit med om kontaktspårning eller att de inte minns om kontaktspårning ägt rum? Till viss del kan detta handla om en definitionsfråga. Kanske har man deltagit i en kontaktspårning utan att man haft det klart för sig. För vad innebär egentligen en kontaktspårning? För många patienter betyder det säkert att man uppger namn på tidigare sexpartner, och att kurator eller läkare sedan tar kontakt med dessa. Men om patienten bara har haft anonyma sexuella kontakter, eller att samtliga kontakter ägt rum utomlands, sker då ingen kontaktspårning? Jo, just genom att uppgiften om anonyma kontakter framkommit, och den som utför kontaktspårningen tillsammans med
178
%LODJD
patienten kommit fram till att man inget kan göra för att nå dessa partner. Även detta är att betrakta som en kontaktspårning, även om det inte ledde fram till att tidigare partner kunnat informeras om att de eventuellt utsatts för en smittrisk. Genomsnittsåret för hiv-diagnos ligger längre tillbaka för dem som inte minns, 1989, jämfört med dem som blivit kontaktspårade, 1992. Således kan tiden göra att man helt enkelt inte kan dra sig till minnes allt som skedde i samband med att man fick sitt hiv-besked.
Det finns uppgifter i studien som pekar på att många av patienterna har tagit ett ansvar när det gäller att begränsa den fortsatta smittspridningen av hiv. En mycket stor andel har ändrat sitt sexuella beteende till förmån för s.k. säkrare sex, vilket är en uppgift som överensstämmer med vad som framkom i undersökningen på Venhälsan. Parallellt med detta ansvarstagande finns i många av enkäterna ett ganska moraliskt tonläge. Trots kritiken mot informationsplikten, ser många som sin plikt och skyldighet att informera en presumtiv sexpartner om att man är hiv-positiv, i annat fall är man beredd att avstå helt från att ha sex. Vad man dock kan notera är att det hos de homosexuella männen finns, förutom en sorg och saknad, en ilska och frustration över ett förlorat sexliv, vars motsvarighet inte riktigt går att finna hos övriga patienter. Här liknar de homosexuella männen patienterna på Venhälsan, vilka också på olika sätt gav uttryck för sin frustration och vanmakt, inte minst riktat mot SmL och dess bestämmelser som har med hiv att göra.
Hiv har varit känt i Sverige i över 15 år. Man måste dock konstatera att det för hiv-positiva personer fortfarande är förknippat med svårigheter att leva öppet med sin hiv. Här liknar patienterna på Danderyd och Venhälsan varandra. Är man dessutom invandrare, tycks det föreligga ytterligare risk för isolering och stigmatisering. Avsaknaden av naturliga nätverk, som t.ex. familj och släkt, är uppenbar. Man har att förlita sig på landsmän, som man kanske lärt känna enbart utifrån att man kommer från samma land. Flera patienter, kanske främst kvinnor, berättar om hur svårt det är för dem att lita på sina landsmän och hur orolig man är för att andra skall få kännedom om deras hiv. Känslor av skuld och skam samt en oro för att bli bemött med okunskap och fördomar, gör också att många väljer att inte berätta om sin hiv. Det här pekar på hur viktigt det är med ett kulturkompetent omhändertagande och en förtrogenhetskunskap om de specifika levnadsförhållanden hivpositiva invandrare har att hantera. Det är en kunskap som inte minst är nödvändig i ett fortlöpande hiv-preventivt arbete, både på ett individuellt plan som på ett samhälleligt. Olika hiv-organisationer, Riksförbundet För Hiv Positiva (RFHP), Posithiva Gruppen, Stiftelsen Noaks Ark–Röda Korset, samt klinisk erfarenhet, vittnar om diskriminering av hiv-positiva personer inom t.ex. arbetslivet. Under våren 1998 planerar
%LODJD179
RFHP en studie angående diskriminering av hiv-positiva inom arbetslivet.
För personer med hiv-infektion har det under de senaste två åren gjorts stora framsteg inom den kliniska behandlingen. Det är mediciner som tycks öppna nya möjligheter till ett längre och friskare liv för hivpositiva. Men det har visat sig att de nya behandlingarna också medför svårigheter och påfrestningar av olika slag, inte minst medicinska biverkningar. Dessutom innebär de nya medicinerna att det blir nödvändigt med psykosocial rehabilitering för personer med hiv. Det handlar om att på olika sätt få hjälp med att komma tillbaka till livet. Skaffa ett arbete, planera en framtid, som man bara för en kort tid sedan inte trodde att man hade tillgång till. Det är en process som inte sällan tycks vara förknippad med stora psykologiska påfrestningar. Den här studien har inte haft som uppgift att belysa de problem och frågeställningar som kan uppstå till följd av de nya behandlingarna. Men det är av största vikt och intresse att ägna kommande forskning åt att studera de psykosociala konsekvenser som uppstår i farvattnen av de nya behandlingarna.
180
%LODJD
Referenser
Bratt G., Berglund T., Glantzberg B-L., Albert J., Sandström E. (1997)
7ZRFDVHVRIRUDOWRJHQLWDO+,9WUDQVPLVVLRQ. International Journal
of STD & AIDS, 1997;8 522-525
Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Westrell M. (1991)
$WW
I|UHE\JJD KLY ± SV\NRVRFLDOW RPKlQGHUWDJDQGH YLG NRQWDNWVSnUQLQJ.
Studentlitteratur, Stockholm.
Kulick D. (1996)
2UDOVH[ FHQWUDOW I|U VYHQVND E|JDUV LGHQWLWHW. Hiv-
aktuellt 5/96.
Westrell M. (1997)
9DUW WRJ GHQ OXVWI\OOGD VH[XDOLWHWHQ YlJHQ" ±
+RPR RFK ELVH[XHOOD PlQV HUIDUHQKHW DY DWW OHYD PHG KLY. Forsk-
ningsrapport.
Westrell M. (1997)
/LYVVWLORFKVH[XDOLWHWKRVKRPRVH[XHOODPlQ±HQ
EHVNULYQLQJ RFK DQDO\V DY 9HQKlOVHNRKRUWHQ ±. Forsknings-
rapport
%LODJD181
Bilaga
Patientinformation
Studie av Hiv-positiva personers sexuella livsstil
För att vi som arbetar med hiv-positiva patienter skall kunna erbjuda ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs att vi skaffar oss en samlad
NXQVNDS om hiv-positivas livssituation, inklusive
sexuell livsstil. Detta är inte minst viktigt utifrån vår erfarenhet att många upplever svårigheter med att ha sex när man är hiv-positiv. Kunskap är också viktig för att vidareutveckla det hiv-förebyggande arbetet, likväl för att upprätthålla en seriös diskussion, baserad på fakta, om hiv-positivas livssituation och sexuella livsstil.
Som ett led i att inhämta kunskap, har vi sammanställt en frågeenkät. Den delas ut till samtliga hiv-positiva patienter på infektionsmottagning 3. Det språkbruk vi ibland använder oss av i enkäten hoppas vi inte skall uppfattas som stötande. Undersökningen finansieras med anslag från Socialdepartementet.
Om Du väljer att svara på enkäten gör Du detta utan att uppge namn eller personnummer och Du garanteras full anonymitet. Ingen koppling kan ske till Din behandlingskontakt här på infektionsmottagning 3. Redovisning av svaren kommer att ske i form av en skriftlig rapport. Ditt deltagande är självklart helt frivilligt, och skulle Du avstå kommer det naturligtvis inte få någon betydelse för Din fortsatta kontakt här på mottagningen.
Om Du väljer att fylla i enkäten är vi tacksamma om Du snarast skickar den till Mikael Westrell i det bifogade frankerade kuvertet. Även om Du väljer att inte svara på alla frågor vill vi gärna att Du skickar in enkäten. Har Du funderingar, frågor eller vill prata om enkäten är Du välkommen att höra av Dig till Mikael Westrell på Ph-center, tel. 08-616 55 10 eller till kurator Gunilla Östlund, inf mott 3, tel. 08-655 72 59.
Frågeenkäten har granskats och godkänts av Forskningsetisk kommitté.
Mikael Westrell Knut Lidman Gunilla Östlund Projektledare, kurator Docent, överläkare 1:e kurator Ph-center Inf mott 3 Inf mott 3
182
%LODJD
.U\VVDI|UGHWDOWHUQDWLYVRPVWlPPHUI|UGLJ2PVNULYXWU\PPHW LQWHUlFNHUWLOONDQGXVNULYDSnEDNVLGDQDYIRUPXOlUHW
1. Är Du Man Kvinna
2. Hur gammal är Du? .....................................................................
3. I vilket land är Du född? .............................................................
4. Om Du har sexuella kontakter, sker det med
Enbart män Enbart kvinnor Både män och kvinnor Har inga sexuella kontakter
5. Hur skulle Du beskriva Din nuvarande (den senaste månaden) sexuella livsstil?
Välj ett av alternativen a–d
a)
-DJKDULQJDVH[XHOODNRQWDNWHUPHGDQGUD.
b)
-DJKDUHQIDVWSDUWQHURFKKDULQJDVH[XHOODNRQWDNWHU XWDQI|UI|UKnOODQGHW
Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om kondom används eller ej. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
c)
-DJKDUHQIDVWSDUWQHURFKKDULEODQGWLOOIlOOLJDVH[XHOOD NRQWDNWHUYLGVLGDQRP
Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om kondom används eller ej. ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
%LODJD183
Beskriv vilken typ av sex Du har med Dina tillfälliga sexuella partner och om kondom används eller ej. ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ..................................................................................................
d)
-DJ KDU LQJHQ IDVW UHODWLRQ PHQ KDU HQ HOOHU IOHUD
VH[SDUWQHU.
Beskriv vilken typ av sex som Du har med den eller dessa och om kondom används eller ej. ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ..................................................................................................
6. Om Du har en fast partner, är han/hon
Hiv-positiv Hiv-negativ Vet ej
7. Uppfattar Du Dig som
Heterosexuell Bisexuell Homosexuell
8. Vilket år fick Du besked om att Du var hiv-positiv? .................. Fick Du Ditt besked i
Sverige Vilken mottagning? .............................. Annat land Vilket land? ..........................................
9. Hur fick Du Ditt hiv-svar?
a) Personligt återbesök Brev Telefon På annat sätt ............................................................................
184
%LODJD
b) Har Du några synpunkter på det sätt som Du fick Ditt hiv-svar på? ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
10. Vet Du exakt vid vilket tillfälle Du blev smittad?
Ja Vilket år? ...................... Nej
11. Tror Du att Du blev smittad genom
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Vaginalsex (samlag i slidan) Analt samlag
Du var mottagande part Du var inträngande part
Munsex
Du stimulerade Din partners könsorgan med munnen
tog utlösning (sperma) i munnen tog inte utlösning (sperma) i munnen
Din partner stimulerade Ditt könsorgan med munnen
Sprutdelning På annat sätt. Vilket? ................................................. Vet ej
Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
I samband med att en person får besked om att han/hon är hiv-positiv, skall enligt Smittskyddslagen läkare/kurator utföra
NRQWDNWVSnUQLQJ.
Syftet är att kartlägga samt förhindra vidare smittspridning av hiv. Kontaktspårning innebär att den hiv-positiva ombeds berätta om pågående och tidigare sexpartner/kontakter, med vilka sexuell kontakt eller sprutdelning ägt rum på ett sätt som kan ha medfört att hiv-smitta
%LODJD185
har överförts. Dessa personer skall därefter informeras om att de måste söka läkare för information, rådgivning och hiv-test.
12. Genomfördes kontaktspårning i samband med att Du fick Ditt hiv-besked?
Ja Nej Minns inte
Om ja
a) Hur upplevde Du det? ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
b) Utfördes kontaktspårningen av
Kurator Läkare Annan sjukvårdspersonal ...........................................
c) Hur många partner/kontakter uppgav Du i kontaktspårningen? ..........................
d) Undvek Du att uppge namn på några partner/kontakter?
Nej Ja Antal? .................... Vad var anledningen? ....................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Om ja
Hur många partner/kontakter tog Du själv kontakt med, utan att berätta om dessa för den som utförde kontaktspårningen? Antal? ..........................
186
%LODJD
e) Om kontaktspårning ej utfördes, vilken var anledningen? ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
13. Hur många personer i Din närhet (familj, släkt, vänner, arbets/ studiekamrater etc), bortsett från sjukvårdspersonalen, bedömer Du känner till att Du är hiv-positiv?
Alla Ca tre fjärdedelar Ca hälften Ca en fjärdedel Ingen
14. a) Har Du ändrat Ditt sexuella beteende sedan Du fick veta att Du är hiv-positiv?
Ja På vilket sätt? ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Nej Kommentar: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
b) Om Du använder eller har använt narkotika och/eller alkohol, har bruket av detta förändrats sedan Du fick veta att Du är hiv-positiv?
Narkotika
Ja På vilket sätt? .................................................... Nej
Alkohol
Ja På vilket sätt? .................................................... Nej
Jag använder inte Narkotika Alkohol
%LODJD187
15. Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara?
a) Tillfredsställande Ganska tillfredsställande Ganska otillfredsställande Otillfredsställande
b) Anser Du att upplevelsen av Ditt sexualliv är påverkad av hiv?
Ja Nej Kanske Vet ej
Kommentar: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
16. Om Du får välja, föredrar Du att ha sex med någon som Du känner till är hiv-positiv, framför att ha sex med någon som är hiv-negativ?
Ja, alltid Ja, någon gång Nej, aldrig Det har ingen betydelse för mig
17. Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har hiv?
Ja Ibland Nej
Kommentar: ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
188
%LODJD
18. a) Finns det någon/några situationer som skulle kunna få Dig att inte informera en sexualpartner om Din hiv-infektion? ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
b) Om Du berättat för en sexualpartner om Din hiv-infektion, vilken/vilka reaktioner har Du fått? ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
19. Har Du varit tillsammans med någon sexuellt under den senaste 3-månadersperioden?
Ja Nej
Om Nej, gå vidare till fråga 20
Om Ja
a) Har Du då vid något tillfälle druckit alkohol?
Ja Nej
Om Ja
Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni hade?
Ja Hur? .................................................................. Nej
b) Har Du vid något tillfälle, om Du haft sex under de senaste 3 månaderna, tagit någon drog ( t ex extacy, amfetamin, kokain, LSD)?
Ja Nej
%LODJD189
Om Du svarat ja på fråga 19 b
Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni hade?
Ja Hur? .................................................................. Nej
20. Om Du eller Din partner använt kondom, har Du varit med om att den gått sönder eller glidit av?
(Sätt kryss i rutan. Fler än ett alternativ kan markeras.)
Aldrig Någon gång Ofta Alltid
Vid vaginalsex Vid analsex Vid munsex
Jag har inte haft någon av ovan nämnda sexuella beteenden. Om kondomen gick sönder/gled av, vad tror Du var anledningen? ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
21. a) Har Du av Din läkare fått s k förhållningsregler enligt Smittskyddslagen? (t ex Du får inte ha samlag med icke hiv-smittad person utan att berätta att Du är hiv-positiv, och utan att kondom används under hela samlaget).
Ja Nej Vet ej Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................
190
%LODJD
b) Tror Du att relationen till Din läkare är påverkad av att han/ hon givit Dig dessa regler?
Ja Nej Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................
22. Har Du, efter Ditt hiv-besked,
KDIW problem som varit relate-
rade till Ditt sexuella beteende och/eller till förhållningsreglerna?
Ja Nej Om Du svarat Nej, gå vidare till fråga 23
Om Ja
Kunde Du då prata med någon av följande:
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Din hiv-behandlande läkare Din Kurator Annan sjukvårdspersonal än ovanstående Hur upplevde Du det? ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................ ........................................................................................ ........................................................................................
23. Om Du
VNXOOH få problem som var relaterade till Ditt sexuella
beteende, och/eller till förhållningsreglerna, skulle Du då
kunna prata med någon av följande:
(Fler än ett alternativ kan markeras)
Din hiv-behandlande läkare Din Kurator Annan sjukvårdspersonal än ovanstående Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................ ........................................................................................ ........................................................................................
%LODJD191
24. Får Du psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivilligorganisation, än från mottagning 3?
Nej Ja Mottagning/Organisation? ................................
25. Anser Du att reglerna i Smittskyddslagen påverkar Din livssituation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt?
Ja Nej
Om Ja, vilka regler är det Du tänker på? ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
26. a) Anser Du att alla, efter att de informerats om att de utsatts för risk att bli smittade av hiv, t ex haft sex eller delat spruta med någon som är hiv-positiv,
DOOWLG skall söka läkare för råd-
givning, information och hiv-test?
Ja Nej
Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
b) Vilken åtgärd anser Du att man skall använda sig av, då en person, som trots upprepade kallelser, vägrar infinna sig för rådgivning, information och hiv-test?
Ingen alls Polishämtning som sista utväg
192
%LODJD
Aldrig använda sig av polishämtning Annan åtgärd. Vilken? ...............................................
Kommentar: ................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................
27. Har Du någon uppfattning eller idé om hur man skulle kunna minska smittspridningen av hiv i Sverige? ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
Om du har några funderingar eller frågor efter att ha fyllt i detta
formulär, är Du välkommen att kontakta: Mikael Westrell på Ph-center, tel. 08-616 55 10
Gunilla Östlund, kurator inf mott 3, 08-655 72 59
SOU 1999:51 193
Bilaga 8
Beskrivning och analys av
smittsamma sjukdomar
Ett underlag för 1996 års
Smittskyddskommitté
'RF$QGHUV7KRUpQ
194
%LODJD
Innehåll
Inledning.................................................................................195 Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall.................196 Multiresistens och Multiresistenta bakterier (MRB): bakterier med motståndskraft mot stort antal antibiotika.......199 Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott ..............................201 Smitta på barndaghem ............................................................205 Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner).......................207 Blod- och sexsmitta ................................................................208 Strikta veneriska sjukdomar (Sexually Transmitted Diseases, STD) .......................................................................210 Importsjukdomar ....................................................................211 Strikta zoonoser......................................................................213 Sjukdomar i det öppna samhället ...........................................214 Klassifikation av smittämnen .................................................214 Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning ..............216 Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av anmälningsplikt idag ..............................................................293 Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska sjukdomar................305 Framtida hot ...........................................................................307 Ordlista ...................................................................................309 Tabell. Anmälningspliktiga sjukdomar 1986–1996 ...............311 Litteratur och referenser .........................................................312
%LODJD195
Inledning
Den nuvarande smittskyddslagen innefattar 52 anmälningspliktiga sjukdomar. Dessa, liksom ytterligare ett antal smittsamma sjukdomar med betydelse för folkhälsan beskrivs nedan. Framställningen innehåller en systematisk beskrivning av sjukdomarna som för överskådlighetens skull är uppställd i alfabetisk ordning. Den nuvarande, vid en internationell jämförelse ganska digra listan förutsätter en prioritering av de sjukdomar som motiverar en mer utförlig beskrivning och analys. För utförligheten i sjukdomsbeskrivningarna har hänsyn tagits till bland annat:
• Allvarligt sjukdomsförlopp (klinik) såsom till exempel hög dödlighet eller bestående men.
• Smittsamhet och spridningsbenägenhet.
• Vanlighet.
Hänsyn har också tagits till huruvida smittspridningen är påverkbar av medicinsk intervention – till exempel vaccinering eller medicinsk behandling av smittbärare – eller andra smittskyddsförebyggande åtgärder.
Epidemiberedskap kräver mer än en lagfäst lista preciserade infektionssjukdomar. Förståelse av sjukdomarnas och smittämnenas föränderliga karaktär, uppgång och fall är viktig varför ett särskilt avsnitt ägnats åt detta.
Avgörande för ett framgångsrikt smittskyddsarbete är att
V\QOLJJ|UD
HSLGHPLRORJLVND VDPPDQKDQJ, dvs. de praktiska situationer där en
smittöverföring sker. Vissa smittämnen kan höra hemma i till exempel matförgiftningsutbrott, andra vara associerade till intravenöst missbruk och en tredje grupp till barndaghem. Givetvis kan vissa smittämnen uppträda i flera olika situationer. Framställningen upptar de viktigaste epidemiologiska situationerna, diskuterar mekanismerna för smittspridning inom dessa och grupperar i möjligaste mån smittämnena efter deras spridningsmönster.
6PLWWVN\GGVDUEHWH kan bedrivas som SULPlUSUHYHQWLRQ eller VHNXQ GlUSUHYHQWLRQ. Primärprevention innebär att förebygga uppträdandet av
smittsamma sjukdomar genom bl.a. övervakning av potentiella smitthärdar eller genom vaccination. Sekundärprevention innebär att bryta en pågående smittkedja genom individinriktade åtgärder. Beroende på spridningsmekanismer för respektive sjukdom kan en eller båda dessa strategier vara tillämpliga.
I slutet av framställningen återfinns en
RUGOLVWD med centrala medi-
cinska termer.
196
%LODJD
Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall
Kliniken, dvs. sjukdomsförloppet med symtom, utgång etc. av en smittsam sjukdom är resultatet av värdens (patientens)
UHDNWLRQ på smittäm-
net. Detta förklarar varför en given smitta inom t.ex. en familj kan resultera i allt från inga eller lindriga symtom till dödlig utgång.
(Q
enkel förklaring till detta är förvärvad immunitet (motståndskraft) via t.ex. skyddande vaccination eller tidigare genomgången infektion. Men även mindre uppenbara orsaker finns till att även allvarliga infektionssjukdomar såsom pest, smittkoppor etc. kunde skona vissa individer i en grupp under epidemier. Ett aktuellt exempel är att vissa individer är naturligt skyddade mot HIV-infektion genom en genetisk mutation.
I globalt sammanhang har historien gett exempel på katastrofala konsekvenser av nya smittämnen hos en tidigare ej utsatt befolkning. Mässling blev förödande för urinvånarna i Amerika och Grönland, i retur från Nya världen fick vi syfilis som hade ett mycket aggressivt förlopp i Europa de första seklen. Så småningom stabiliseras situationen, en allt större del av befolkningen förvärvar en immunitet. Kanske är det också så att särskilt känsliga individer slogs ut när aggressiva infektionssjukdomar som pesten på 1300-talet skördade upp till en femtedel av befolkningen i Europa. De våldsamma vågrörelserna, epidemierna, mattas av och sjukdomen lever vidare i s.k.
HQGHPLVN form dvs.
ströfall uppträder hela tiden. När sedan nya icke immuna årsklasser växer upp återkommer nya epidemier som dock aldrig når den omfattning smittan fick på jungfrulig mark.
9lUGHQV reaktion på ett smittämne har alltså stor betydelse för
individens sjukdomsbild och för epidemisk spridning.
6PLWWlPQHW kan å
sin sida ha eller sakna egenskaper av avgörande betydelse för infektionens svårighetsgrad, detta återspeglar smittämnets
YLUXOHQV. Virulens
betyder ordagrant giftighet.
Faktorer hos smittämnet
Vår vanliga tarmbakterie, Escherichia coli, belyser frågan. E. coli är en del i vår naturliga tarmflora men vissa stammar är ibland sjukdomsframkallande. Det finns sålunda coli-stammar som är benägna att ge urinvägsinfektioner, ibland till och med förenade med allmän blodförgiftning (sepsis). Andra coli-stammar ger upphov till
GLDUUp genom
olika mekanismer varav vissa är associerade till spädbarnsdiarré, andra till s.k. turistdiarré med olika fantasifulla namn såsom Montezumas hämnd etc. En tredje nyligen uppmärksammad coli-infektion är entero-
%LODJD197
hemorragiska E. coli där sjukdomen börjar med blodig diarré och i olyckliga fall kan åstadkomma njurskada.
Historiskt togs ett första steg till förståelsen av colibakteriernas svårförklarade sjukdomsbilder genom att man lyckades gruppera stammarna efter antikroppsreaktioner mot deras cellvägg, s.k. O-serotyper. Man observerade att vissa O-serotyper gav upphov till elakartad epidemisk spädbarnsdiarré medan andra var associerade till turistdiarré hos vuxna.
Senare forskning lyckades klarlägga att förutsättningen för colibakteriernas virulenta egenskaper låg dels i förmåga att haka fast vid slemhinnan i t.ex. tarm eller urinvägar dels i produktion av olika bakteriegifter, toxiner. Virulensfaktorerna är genetiskt styrda och arvsmassan för dessa kan ibland överföras till nya bakterier, ibland till och med nya arter av bakterier som helt oväntat kan ge upphov till tidigare okända aggressiva sjukdomsförlopp.
Dessa till synes sofistikerade mekanismer har skapat praktiska problem för smittskyddslagstiftningen. En tidigare version av smittskyddslagen innehöll som anmälningspliktig sjukdom s.k. "elakartad gastroenterit hos barn under 2 års ålder". På den tiden var det underförstått att denna elakartade epidemiska spädbarnsdiarré var orsakad av s.k. enteropatogena Escherichia coli, colibakterier som tillhörde ett begränsat antal serotyper. När dessa elakartade spädbarnsepidemier ebbade ut i Sverige under 1960-talet fortsatte man av bara farten att anmäla fynd av colibakterier med dessa serotyper oavsett om sjukdomsbilden var allvarlig eller om det förekom någon epidemisk spridning.
Även i dagens smittskyddslag har man specificerat att de farliga njurskadande colibakterierna, EHEC, skall vara av serotyp O157 som visserligen är vanligast men även andra serotyper av E. coli kan vara enterohemorragiska och njurskadande.
Difteribakterien orsakar förlamningar och hjärtskador genom ett toxin. Difteribakterier som saknar detta toxin är ofarliga.
För vissa bakterier är förekomst av
NDSVHO en viktig virulensfaktor.
Kapslade varianter av pneumokocker och Haemophilus influenzae bakterier kan ge upphov till s.k. invasiv sjukdom med hjärnhinneinflammation och allmän blodförgiftning. Dessa kliniska uttrycksformer av sjukdomen (invasiva) är anmälningspliktiga beträffande Haemophilus influenzae. Numera finns också vaccin mot flera kapslade farliga bakterier. Okapslade varianter av de nämnda luftvägsbakterierna kan istället ge mindre dramatiska sjukdomsbilder såsom öroninfektioner hos barn.
Streptokocker ger idag mest besvär i form av halsfluss och de tidigare fruktade skadorna på hjärta och njurar i samband med scharlakansfeber har blivit ovanliga. Ibland kan dock streptokockerna oväntat
198
%LODJD
ge dödligt förlöpande sjukdomsförlopp med allmän blodförgiftning, t.ex. i bilden av barnsängsfeber hos nyförlösta kvinnor eller som köttätarbakterier som snabbt bryter ner muskulaturen. Toxinproduktion spelar en roll, men exakt vilka virulensfaktorer eller omständigheter som ligger bakom förloppet av dessa allvarliga streptokockinfektioner är okänt och laboratoriet ger oss för närvarande ingen vägledning för att skilja en farlig streptokock från en mindre farlig.
0|UGDUEDNWHULHU NLOOHU EXJV är ett löpsedelsfenomen som oftast
används om invasiva streptokocker när de t.ex. uppträder som "köttätarbakterier". Beteckningen har dock också använts för bakterier med utbredd motståndskraft mot flertalet använda antibotika. Dessa bakterier, t.ex. enterokocker och stafylokocker medför visserligen stora bekymmer som sjukhussmitta men behöver därför inte ge aggressiva sjukdomsymtom.
Även virussjukdomarna som t.ex. influensa har såväl förr (spanska sjukan!) som idag gett exempel på aggressivt förlöpande sjukdomsbilder och epidemisk spridning där såväl immunitetsläget i befolkningen men kanske även virulensfaktorer hos viruset ligger bakom.
Faktorer hos värden
Hud och slemhinnor är en yttre barriär mot smittämnen. Små sår kan bli ingångsport för livshotande blodförgiftning orsakad av t.ex. streptokocker. Mikroorganismerna kan också samverka: Influensa kan skada slemhinnan i luftvägarna och röja väg för bakterier som ger lunginflammation.Vissa könssjukdomar kan på samma sätt luckra upp slemhinnan i könsorganen och öka mottagligheten för HIV-smitta.
Saltsyran i vår magsäck är en barriär mot mag–tarm-smitta och patienter som saknar syra (genom sjukdom eller läkemedel) utvecklar salmonellainfektion vid lägre smittdoser än normala individer.
Det
VSHFLILNDLPPXQI|UVYDUHW kan också vara skadat genom ärftliga
sjukdomar, uttalad allmän svaghet, cellgiftsbehandling eller AIDSsjukdom. Smittämnen som annars sällan eller aldrig orsakar sjukdom får nu sin chans och ger upphov till s.k.
RSSRUWXQLVWLVND infektioner.
Smittskyddslagen upptar exempel på opportunistiska infektioner: s.k. anonyma mykobakterier som i motsats till de besläktade vanliga tuberkulosbakterierna (Mycobacterium tuberculosis) knappast är något hot för friska människor.
%LODJD199
Sammanfattning
Människan lever således i ett dynamiskt förhållande till sina parasiterande smittämnen vilket förklarar att vissa infektionssjukdomar med tiden tappar fotfästet och minskar i betydelse och andra kan komma till. Genetiska förändringar av smittämnen (mutationer) kan möjliggöra att bakterier eller virus som
IUnQ E|UMDQ HQGDVW I|UHNRPPLW KRV GMXU får
möjlighet att infektera människan. Nu återuppträder den historiskt kända situationen med en oskyddad befolkning som är jungfrulig mark för ett smittämne. Därmed kan inte bara nygamla utan även nya smittämnen uppträda, (HIV!). Nya förfinade diagnostiska metoder gör också att för oss tidigare okända smittämnen upptäcks på löpande band. Ett exempel på snabb sådan utveckling är upptäckten av ett flertal nya gulsotsvirus som sprids med blod.
En förståelse av – och
PHQWDO EHUHGVNDS för – ett föränderligt
panorama av smittsamma sjukdomar är således viktigt för möjligheten till aktiv bekämpning av smittspridning.
Multiresistens och Multiresistenta bakterier (MRB): bakterier med motståndskraft mot stort antal antibiotika
Bakterier har funnits på jorden i minst 3 miljarder år. I sin inbördes konkurrens använder mikroorganismerna (bakterier, svampar osv.) kemiska vapen som styrs av deras arvsmassa, gener. Det övertag som följer bärarskapet av en framgångsrik gen kan spridas mycket snabbt då bakterierna delar sig ned till var 20:e minut.
Under cirka 50 år, alltså en försvinnande bråkdel av mikroorganismernas utvecklingshistoria, har läkarvetenskapen blandat sig i detta spel genom att låna vissa mikroorganismers kemiska vapen (penicillin m.fl.) och förfina dem genom syntesutveckling. I läkemedelsforskningens kapplöpning med bakterierna bör vi därför inte förvånas över att de senare har många trumf på hand. En enda mutation som förmedlar resistens mot t.ex. penicillin får snabb spridning genom selektion (urval) där endast en penicillinresistent bakterie förökar sig under penicillinbehandling. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta gener som bl.a. kodar för resistens mot många antibiotika samtidigt. Vi har fått multiresistenta bakterier.
Resistens mot läkemedel utvecklas inte bara hos bakterier utan även hos andra mikroorganismer såsom t.ex. svampar, urdjur (malaria), och virus, t.ex. HIV. Vissa faktorer gynnar uppträdandet av multiresistens:
200
%LODJD
• många och långvariga kontakttillfällen mellan mikroorganism och läkemedel
Detta åstadkommes dels genom utbredd användning av läkemedlet, dels genom långsam avdödning av mikroorganismen. En långsam avdödning kan i sin tur bero på:
• läkemedlet ges i för låg dos eller har i sig (som ensam behandling) otillräckligt avdödande effekt: exempel profylax mot malaria
• patientens sviktande immunförsvar medverkar inte till en snabb avdödning av mikroorganismen. Exempel: svältsituationer i u-länder, opportunistiska infektioner vid AIDS
MRB kan alltså i ett typiskt exempel uppträda vid hårt belastade intensivvårdsavdelningar där optimala sjukhushygieniska förutsättningar saknas (t.ex. trångboddhet och bristande isoleringsmöjligheter), antibiotikatrycket är högt och patienterna har dålig motståndskraft till följd av sina grundsjukdomar.
Ett annat exempel är okritisk användning av antibiotika i öppen vård som har bäddat för spridning av penicillinresistenta pneumokocker.
Ett tredje exempel är antibiotika-inblandning i djurfoder i "tillväxtbefrämjande syfte".
Uppträdandet av multiresistenta tuberkulosbakterier där man praktiskt taget saknar behandlingsmöjligheter, har väckt stor oro. Sådana stammar har rapporterats från Östeuropa och från USA i HIV-epidemins spår. Behandling av tuberkulos belyser mycket väl problematiken med multiresistens.
1. Patientens
PRWVWnQGVNUDIW skall stärkas genom god omvårdnad och
näringsriktig kost: jämför den gamla sanatoriebehandlingen! 2.
0lQJGHQ tuberkulosbakterier måste snabbt nedbringas för att ge så
få kontakttillfällen med läkemedlen enligt det tidigare resonemanget. Detta åstadkommes genom en kombination av flera tillsammans effektivt avdödande läkemedel i första behandlingsfasen. 3.
(IWHUVOlFNQLQJ måste pågå under tillräckligt lång tid med minst två
läkemedel. Tidigare rörde sig behandlingstiden om upp till 1,5 år, med dagens läkemedel kan man komma ner mot 6 månader i gynnsamma fall.
0XOWLUHVLVWHQWD WXEHUNXORVEDNWHULHU uppkommer således när de tre
ovanstående omständigheterna havererar:
%LODJD201
1. patientens egen motståndskraft och medverkan kan vara utslagen
genom HIV-infektion
2. de effektivaste läkemedlen är för dyra i de fattiga länder där tuber-
kulosen har sin huvudsakliga utbredning
3. patientens medverkan sviktar och kuren avbryts för tidigt, framför
allt i fattiga länder med dålig infrastruktur och svag sjukvårdssektor
Liknande verkningsmekanismer är i spel beträffande resistensutveckling hos HIV-viruset och mer eller mindre uppenbart beträffande många andra mikroorganismer också.
Denna ganska utförliga beskrivning av faktorer bakom multiresistensutveckling med flera hänvisningar till internationella förhållanden motiveras av
LPSRUWDVSHNWHQ.
Penicillinresistenta – ofta samtidigt multiresistenta – pneumokocker är ett aktuellt exempel. Antibiotikaanvändningen torde vara mer restriktiv i Norden än i t.ex. Ungern och Spanien där förekomsten av multiresistenta pneumokocker är hög. Trots detta fick man på Island spridning av en resistent pneumokock av spanskt ursprung och tvingades i vissa situationer behandla barn med så triviala infektioner som öroninflammation inneliggande på sjukhus med vancomycin i droppbehandling. När samma stammar började dyka upp i Sverige blev oron av förklarliga skäl stor och man har framför allt i Skåne sett sig föranledd att vidtaga energiska motåtgärder syftande till dels att minska förutsättningen för bakteriens spridning genom skärpta indikationer för antibiotika i öppen vård och dels genom traditionellt smittskyddsarbete med kontaktspårning och isolering av bärare.
Kontroll
Sammanfattningsvis krävs en sund antibiotikaanvändning i såväl sluten som öppen vård. Sunda sjukhushygieniska förhållanden utan överbelagda salar etc. Övervakning, framför allt gentemot import av multiresistenta stammar från utlandet, t.ex. från patienter som legat på sjukhus utomlands. Spårning och isoleringsmöjligheter av patienter som bär multiresistenta bakterier.
Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott
Smittsam diarré räknas till gruppen mag–tarm-smitta (faeko–oral smitta betyder egentligen avföring–mun-smitta). För att bli sjuk måste man således svälja smittämnet och/eller dess toxiner. Vid klassisk matförgift-
202
%LODJD
ning orsakad av t.ex. stafylokocker behöver inte levande bakterier finnas närvarande i maträtten, det räcker med deras toxiner som dessutom är motståndskraftiga mot upphettning. Symtomen på en sådan klassisk matförgiftning är häftigt insättande kräkningar och diarréer inom några timmar efter måltiden. Den drabbade patienten för inte smittan vidare eftersom ju i detta fall färdigbildat toxin i maträtten låg bakom. Julbord med t.ex. ris à la Malta är ett klassiskt exempel.
I flertalet fall måste smittämnet föröka sig i vår mag–tarmkanal innan symtom och smittspridning kan etableras. Därigenom uppkommer en längre inkubationstid jämfört med toxinutlöst sjukdom.
Vissa tarmsmittämnen har stor anslagskraft, dvs. få organismer krävs för att etablera sig och ge sjukdom. De kan då överföras genom vanlig kontakt, t.ex. handslag vid bristfällig handhygien efter toalettbesök. Exempel är bland annat shigella och virusdiarréer. Andra smittämnen kräver större doser för att slå an, t.ex. salmonella. I praktiken krävs då att smittämnet får tillfälle att växa till i ett livsmedel, dvs. kontaktsmitta fungerar ej.
I det enskilda hushållet kan smittsam diarré orsakas av skämd mat eller att en familjemedlem infört smittan från barndaghem eller utlandsresa. Felaktig livsmedelshantering i enskilda hushåll kan i sällsynta fall också ge mycket allvarliga sjukdomar som botulism (ofta via kryddsill) eller trichinos.
Större utbrott av diarré som drabbar flera hushåll och därmed har epidemisk karaktär kan ha sitt upphov dels i distributionsledet och dels i tillagningsledet.
Enligt en uppskattning från
/LYVPHGHOVYHUNHW 1994 drabbas 
svenskar årligen av matförgiftning. I hälften av fallen angavs smittkällan till "utanför hemmet". SMI har konstaterat en stor ökning av livsmedelsburna utbrott efter 1994.
Distributionsledet
/LYVPHGHOVEXUQDXWEURWW
Salmonella är det klassiska exemplet på tarmsmitta genom distribution av smittade livsmedel. Exempel på detta är importerat kött som aktualiserats genom den praktiska tillämpningen av de svenska salmonellabestämmelserna i EG-sammanhang. En av subtyperna, Salmonella enteritidis, har ökat kraftigt i Europa och har påvisats i bl.a. ägg där smittöverföringen har skett från hönans äggstockar till ägget, således inte p.g.a. felaktig hantering av ägg eller äggprodukter, utan via smittat foder.
%LODJD203
Ibland kan smittkällan vara mycket svår att spåra p.g.a. nyckfullt och sporadiskt uppträdande fall. Ett exempel på detta är salmonella i svartpeppar.
Campylobacter är också ett smittämne som förekommer i och distribueras via livsmedelsråvaran, framför allt fjäderfä har utpekats. Trots att andelen smittat fjäderfä i Sverige har minskat genom producenternas ansträngningar har vi hittills inte sett något motsvarande säkert trendbrott i form av minskat antal fall av campylobacter-diarré hos människan.
9DWWHQEXUHQVPLWWD
Större vattenburna epidemier uppträder ofta genom att avloppsvatten kommit in i dricksvattensystemet framför allt vid översvämningssituationer med icke fungerande bräddavlopp. Typiskt för vattenburen smitta är en lång rad olika smittämnen som ibland kan uppträda med olika inkubationstider och därmed ge flera insjuknanden hos samma individ. Exempel på detta kan vara olika diarréframkallande virus, campylobacter, giardia och epidemisk gulsot (hepatit A-virus). Toxiner från blågröna alger har också uppmärksammats som orsak till vattenburen epidemisk diarré.
Tillagningsledet
Kökspersonal kan vid bristande hygien förorena mat som ger utbrott inom t.ex. institutioner, vid festmiddagar, julbord etc. Salmonella är ett klassiskt exempel som dock numera inte är särskilt vanligt. Istället har virusutlösta diarréer, framför allt av gruppen calicivirus blivit den viktigaste orsaken i Sverige.
Kontaktsmitta
Epidemisk diarré orsakad av kontaktsmitta får sin största effekt inom institutioner med vårdkrävande individer. Barndaghem och sjukhus är typiska miljöer med smittämnen som calicivirus, giardia, shigella.
Många faeko–orala smittämnen kan överföras genom flera olika mekanismer. Ett exempel är den s.k. ostronepidemin i januari 1997 då calicivirus gav upphov till diarréer hos nyårsfirande svenskar som ätit irländska ostron. Detta var ju exempel på smitta i distributionsledet
204
%LODJD
men samma virus har som nämnts också stor betydelse i tillagningsledet.
Kontroll
Såväl primärprevention som sekundärprevention är betydelsefullt. Ansvar för smitta i distributionsledet åvilar givetvis producenter och importörer samt distributionsleden fram till den enskilde konsumenten. Säkert
GMXUIRGHU är betydelsefullt i ett europeiskt perspektiv. Tillsyn
regleras via livmedelslagen och utövas av Livsmedelsverket samt lokala hälsovårdsnämnder.
,QIRUPDWLRQ till den enskilde konsumenten har dock stor betydelse
och kan förhindra insjuknande i t.ex. campylobacter- eller salmonelladiarré då även smittade livsmedel blir ofarliga efter korrekt tillagning. Genomstekta/kokta livsmedel är säkra, vilket är särskilt viktigt för fjäderfä. Rå köttsaft kan, t.ex. via skärbrädor, förorena färdiglagad mat. Mikrovågsugnar använda vid upptining kan tänkas ge problem med infekterad köttsaft. Om mikrovågsugnen används vid tillagning, kan en ojämn temperaturfördelning teoretiskt ge problem.
I storkök motverkas smittspridning i tillagningsledet genom skärpt hygien vid livsmedelshantering. Livsmedelslagen reglerar bl.a. personalens skyldigheter i samband med utlandsresor respektive pågående diarrésjukdom.
Institutionssmitta motverkas genom god allmän hygien och tillgång till isoleringsmöjligheter vid utbrott. Överbelagda sjukhus och andra institutioner gynnar smittspridningen.
6SnUQLQJ av smittbärare är mycket viktigt inom storkök och institu-
tioner.
6MXNGRPDU
A Vanliga: Calicivirusinfektioner och andra virusorsakade diarréer,
campylobacter-infektion, salmonellos, toxinutlöst matförgiftning (stafylokocker, Bacillus cereus, Clostridium welchii), yersiniainfektion, shigellos, toxoplasmos, listerios, giardia, hepatit A. B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, EHEC-infektion, amöbadystenteri,
kolera, bovin tuberkulos, botulism, trichinos.
%LODJD205
Smitta på barndaghem
Barnens infektionsförsvar
Under de första sex månaderna skonas barnet helt eller delvis mot många infektioner genom skyddande antikroppar från modern som överförs i slutet av graviditeten och via amningen. När detta skydd börjar ebba ut efter det första halvåret ökar mottagligheten för att nå en topp mellan 9 och 18 mån. ålder. Från 2-årsåldern minskar åter mottagligheten när barnets eget immunsystem kommit igång ordentligt.
Många angelägna vaccinationer ger också ett dåligt anslag om de ges för tidigt, innan barnets immunförsvar är kapabelt att svara fullt ut på vaccinationen. Därmed har optimismen dämpats beträffande möjligheten att effektivt kunna vaccinera barnen mot t.ex. öroninfektioner orsakade av pneumokocker och Haemophilus influenzae. Den mest angelägna åldersgruppen är just barn under 2 års ålder.
Cirkulation av smittämnen
Den direkta kontakten mellan dagisbarnen, personalen och den indirekta kontakten med andra familjer utgör ett mycket effektivt nätverk för utbyte av allehanda smittämnen. Det gäller såväl luft- och kontaktsmitta som överför bl.a. luftvägsinfektioner, dvs. våra vanliga förkylningar. Dessvärre kan förkylningar inte förebyggas genom att barnen stannar hemma eftersom smittsamheten är på sin topp just innan symtomen utbryter. Utöver förkylningsvirus byter barnen också bakterier t.ex. streptokocker som kan ge upphov till halsfluss/scharlakansfeber respektive pneumokocker och Haemophilus influenzae som framför allt är orsak till öroninfektioner. Dessa bakterier ger långt ifrån alltid upphov till sjukdomssymtom, många barn blir istället
NRORQLVHUDGH, dvs.
bärare.
Om det nu dyker upp nya problem såsom t.ex.
PXOWLUHVLVWHQWD
SQHXPRNRFNHU där penicillin eller andra vanliga antibiotika inte funge-
rar kan man såsom skett på Island bli tvungen att lägga in barn på sjukhus för att behandla en så trivial och vanlig infektion som öroninflammation.
När ett oroväckande stort antal barn i Skåne blev bärare av multiresistenta pneumokocker beslöt man sig för att, utöver allmänna åtgärder som information och kampanjer mot felaktig antibiotikaförskrivning, även isolera förskolebarn i hemmet vid påvisat bärarskap. Detta var inget problemfritt ställningstagande eftersom många föräldrar hade
206
%LODJD
svårt att förstå varför de måste stanna hemma veckovis med symtomfria barn.
Bekymren med de klassiska barnsjukdomarna (mässling, röda hund etc.) har minskat drastiskt sedan man utvecklat effektiva vacciner mot praktiskt taget samtliga. Allmän vaccinering har dock nätt och jämnt börjat mot kikhosta och ännu inte påbörjats mot vattenkoppor.
Virusorsakade diarréer, framför allt rotavirus, har sin naturliga miljö på barndaghem. Ett effektivt vaccin skulle kunna få stor socioekonomisk betydelse.
Adoptivbarn och blodbunden smitta
Bl.a. utomeuropeiska adoptivbarn är ibland bärare av blodsmitta såsom hepatit B och någon gång HIV. Smittskyddsproblematiken är mer psykologisk än reell och handlar till stor del om information.
Kontroll
• Primärpreventiva åtgärder i första hand.
• Effektiva vacciner har kommit till användning och fler kan väntas förebygga många infektionssjukdomar på barndaghem.
• Information, t.ex. att stanna hemma vid diarrésymtom, är viktig.
• Smittspårning och avstängning i speciella situationer.
Sjukdomar
A Vanliga: Virusutlösta diarréer, framför allt rotavirus. Giardias.
(Vanligast, men ej anmälningspliktiga, är ju dock triviala förkylningar (virusutlösta luftvägsinfektioner) och ibland streptokockinfektioner. B Övriga: Infektion eller bärarskap av penicillinresistenta pneumo-
kocker respektive (invasiva) Haemophilus influenzae, mässling, påssjuka, röda hund, shigellos, hepatit A.
%LODJD207
Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner)
Blodsmitta
Blodsmitta var tidigare ett stort problem genom förorenad medicinsk– teknisk utrustning, särskilt utsatta var njurdialysavdelningar. En alltmer konsekvent genomförd användning av engångsmateriel har reducerat problemet. Det återstår dels en yrkesmedicinsk risk, dvs. personal som sticker sig på infekterade nålar, dels en risk för patienter som behöver transfusion med blod eller blodprodukter. En särskilt utsatt grupp är blödarsjuka som regelbundet behandlas med blodkoncentrat. Blodprodukter genomgår en omfattande testning och säkerhetskontroll men testningen kräver kännedom om vilka smittämnen man skall leta efter. Under senare år har alltfler gulsotsvirus upptäckts och det pågår en kapplöpning mellan nyupptäckta blodsmittevirus och forskarna som söker metoder att påvisa dem och därmed sortera undan smittat blod. Vid planerade operationer, t.ex. höftledsoperationer, kan man kringgå problemet genom att patienten i förväg får lämna sitt eget blod som lagras fram till operationsdagen.
Multiresistenta bakterier
Bakgrunden till multiresistenta bakterier beskrevs ovan. I sjukhussammanhang gäller således att en koncentration av svårt sjuka patienter – som ofta har nedsatt motståndskraft mot infektioner och som till följd av komplicerade sjukdomar kräver intensiv och tung antibiotikabehandling – är i riskzonen.
En korrekt antibiotikabehandling har stor betydelse: rätt preparat, i rätt mängd, vid rätt tillfälle! God allmänhygien som måste omfatta den medicinsk–tekniska utrustningen är viktig. Dessvärre kan farliga sjukhusstammar
LPSRUWHUDV utifrån och spridas på en avdelning även om
man arbetar efter sunda principer. Tillgång till infektionsmedicinsk specialitet och isoleringsmöjligheter är avgörande.
De viktigaste exemplen på multiresistenta sjukhusbakterier är s.k. meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) dvs. gula stafylokocker som bär motståndskraft mot ett stort antal antibiotika. I nuläget har man endast tillgång till
HWW pålitligt preparat vid infektioner
orsakade av MRSA, vankomycin, ett dyrbart preparat som ges intravenöst på sjukhus. Vankomycin är också det sistahandsmedel som finns att tillgripa vid de ovan nämnda multiresistenta pneumokockerna som bl.a. kan ge öroninfektion hos barn. Det har därför vållat stor oro när det börjat dyka upp importerade fall av vankomycinresistenta
208
%LODJD
enterokocker. Dessa bakterier är i sig mindre aggressiva och störst oro orsakar de genom risken att vankomycinresistensen skall spridas till mer vanliga och aggressiva bakterier som just stafylokocker.
Även andra former av multiresistenta bakterier ställer till problem på sjukhusen, t.ex. multiresistenta tarmbakterier. Hittills har det dock varit ett större problem i utlandet än i Sverige.
Clostridium difficile
Clostridium difficile är en bakterie som via toxiner kan ge diarré. Infektionen uppträder till följd av en ekologisk störning i den naturliga tarmfloran orsakad av antibiotikabehandling, i princip vilken behandling som helst för diverse olika infektioner. Clostridiumdifficilebakterien tar över och patienten drabbas av diarré som ofta kan vara mycket långvarig och svårbehandlad. Bakterien är dessutom sporbildande vilket gör att den är svår att sanera från en smittad omgivning. Särskilt stora bekymmer uppkommer om infektionen får fäste på sjukhemsavdelningar med diarré hos sängliggande hjälplösa gamlingar. Att stoppa sådana utbrott kan kräva stora resurser i form av isoleringsvård.
Smittämnen
A Vanliga: Multiresistenta bakterier, framför allt Staphylococcus au-
reus. Vankomycinresistenta bakterier är det stora hotet och denna egenskap har hittills uppträtt hos enterokocker. Clostridium difficile. Virus som orsakar diarrésjukdomar. B Övriga: Legionella. Blodsmittevirus som hepatit C och B. HIV.
Blod- och sexsmitta
Många smittämnen överförs såväl genom blodkontakt som sexuell kontakt i vissa riskgrupper och de behandlas därför här i ett sammanhang.
Det centrala är att smittan förekommer i
EORG och dessutom ibland,
men i mindre mängd, i vissa andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk, sperma eller slidsekret. Att smittan sprids sexuellt kan utöver utbyte av smittsamma kroppsvätskor bero på mindre blödningar, smittsamheten är större vid anala samlag och samtidig förekomst av annan könssjukdom som kan luckra upp slemhinnan. Heterosexuell smittspridning är vanligast i u-länderna medan homosexuell spridning hittills haft större
%LODJD209
betydelse i västvärlden. Det är viktigt att understryka att normal
VRFLDO
kontakt
HM överför smitta. Särskilt utsatta grupper är:
Intravenösa missbrukare
Smittan överförs här dels genom att man delar infekterade nålar men också genom att man delar en färdigberedd narkotikalösning som infekterats av en smittad nål. I det senare fallet överförs en större mängd blod/smittämne. Den pågående HIV-epidemin i Kaliningrad är ett spektakulärt exempel. Dessa tekniska aspekter kan ha avgörande betydelse för framgång i motåtgärder som sprutbytesprogram. Sprutnarkomanerna kan också utgöra en bro till det övriga samhället genom att ha sexualkontakter. Bland de intravenösa missbrukarna återfinns ofta
SURVWLWXHUDGH.
Homosexuella och bisexuella män
Samlagsteknik (se ovan) och multipla tillfälliga partners gjorde att denna grupp tidigt drabbades av blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Bisexuella män kan utgöra en bro till den heterosexuella befolkningen.
Mor–barnsmitta
Blodsmitta kan överföras under graviditet men vanligen sker den i samband med förlossningen och ibland vid amning (HIV). Mor–barnsmitta är den bakomliggande mekanismen till att barn i u-länderna, framför allt i Asien, ofta föds med hepatit B och därefter blir livslånga bärare av denna infektion. I Sverige möter vi dem som adoptivbarn. HIV kan överföras på samma sätt.
Invandrare
Mor–barnsmitta och den heterosexuella spridningen av blodsmittevirus i u-länderna är bakgrunden till att invandrare utgör en riskgrupp för blodsmitta. För Asien gäller för närvarande mest hepatit B, HIV är störst problem hos afrikanska invandrare.
210
%LODJD
Kontroll
Vaccinering av riskgrupper kan i nuläget ske mot hepatit B (och vid behov mot hepatit A). I övrigt får smittskyddsarbetet en socialmedicinsk karaktär med testning, information och rådgivning till riskgrupperna. På de större sjukhusen har man organiserat detta i form av speciella blodsmittemottagningar som tar hänsyn till de olika riskgruppernas behov.
Strategin har varit ett
I|UWURHQGHIXOOW VDPDUEHWH såväl med patienten
som erbjuds medicinsk och psykosocial hjälp som patienternas organisationer för att nå ut med information om t.ex. säker sex (avgörande för den homosexuella gruppen), testning – sprutbytesprogram – narkotikaavvänjning: intravenösa missbrukare. Framgångsrikt smittspårningsarbete kan endast ske i medverkan med patienten.
Mödravårdskontroller ger möjligheter att bryta smittöverföringen av hepatit B genom vaccination vid förlossningen och HIV genom antiviral behandling under graviditet. Testning och rådgivning till invandrare har varit viktigt men svårt på grund av kulturella skillnader.
I sista hand återstår isolering av smittbärare med riskfyllt beteende som inte går att påverka genom information och rådgivning.
Sjukdomar
• HIV-infektion, hepatit B och D, hepatit C (huvudsakligen hos sprutnarkomaner). Infektion med HTLV I och II.
• Hepatit B och C överförs lättare vid stick än HIV. Hepatit C överförs mer sällan sexuellt eller som mor–barnsmitta.
• Även hepatit A förekommer epidemiskt hos sprutnarkomaner trots att viruset i första hand betraktas som faeko–oralt (kontakt och födoämnessmitta). Man är osäker på om hepatit A bland narkomaner sprids via blod eller bristande hygien.
Strikta veneriska sjukdomar (Sexually Transmitted Diseases, STD)
Härmed avses sjukdomar där blodsmitta spelar en underordnad roll. Syfilis spreds förr som mor till barnsmitta och kunde även överföras via blodtransfusioner. I dagens Sverige har denna överföringsmekanism upphört.
Klassiskt smittskyddsarbete med
NRQWDNWVSnUQLQJ RFK EHKDQGOLQJ
VDPWLQIRUPDWLRQRPVlNHUVH[ har kraftigt minskat förekomsten av ve-
%LODJD211
neriska sjukdomar såsom syfilis och gonorré. Klamydiainfektioner uppmärksammades senare och har ännu stor utbredning men även klamydiainfektionerna har minskat, (se vidare det avsnittet). Ett nyare bekymmer är uppträdandet av multiresistenta stammar av gonorré, framför allt från Sydostasien men även Östeuropa. Dessa sprids genom prostitution.
Sjukdomar
A Vanliga: Klamydiainfektion, gonorré. Dessutom infektion med geni-
tal herpes simplex typ 2 och genital papillomavirus-infektion vilka inte är anmälningspliktiga. B Övriga: Syfilis, ulcus molle.
Importsjukdomar
Många smittämnen är endemiska (har fast fot) endast i utlandet och när de uppträder i Sverige kan man därför utgå från att smittkällan förelåg utomlands. I andra sammanhang, inte minst diarrésjukdomar såsom salmonella och framför allt campylobacterinfektioner, förekommer visserligen en inhemsk smittspridning men en stor andel av sjukdomsfallen är smittade utomlands. Importsjukdomar uppträder i huvudsak till följd av
• turism – varav charterturismen dominerar – och andra korttidsresor
• invandring, inte minst utomeuropeisk
• hemvändande utlandssvenskar
Turism/resande
Korttidsresenärerna från Medelhavsregionen återvänder med diarrésjukdomar varav turistdiarré orsakad av toxinbildande E. coli-stammar (ETEC) är viktigast följt av campylobacterinfektioner och salmonella. Shigellainfektioner är ovanliga men farliga när de förekommer till följd av hög smittsamhet och ofta besvärlig sjukdomsbild.
Legionärsjuka (lunginflammation orsakad av s.k. legionellabakterier) kan smitta genom dusch-aerosol när tappvarmvattnet håller för låg temperatur, t.ex. till följd av felkonstruktion av systemet. Legionella kan också överföras via klimatanläggningar.
Utomeuropeiska turister kan återvända med malariainfektion.
212
%LODJD
Veneriska sjukdomar såsom HIV, gonorré etc. har särskilt uppmärksammats i samband med s.k. sexresor till Sydostasien.
(Utomeuropeisk) invandring
Invandrarnas sjukdomar återspeglar ju sjukdomspanoramat i deras hemländer. Störst betydelse har sjukdomar inom gruppen blod-sexsmitta (se det också) dvs. hepatit B och HIV. En annan viktig sjukdom är tuberkulos, i värsta fall orsakad av multiresistenta tuberkulosbakterier.
När de Sverige-födda barnen hälsar på i ursprungsmiljön är de i samma grad som övriga svenskar mottagliga för infektioner som därigenom kan spridas bl.a. på barndaghem i Sverige. Exempel är hepatit A och shigellos.
Hemvändande utlandssvenskar
Dessa utgör ett mindre problem. Hälsomedvetandet är i regel högt och organiserad hälsovård är vanlig såväl på stationeringsorten som vid hemkomsten.
Kontroll
Beträffande specifika medicinska profylax- och behandlingsmöjligheter, se respektive sjukdom. För invandrare och hemvändande utlandssvenskar är en välorganiserad hälsokontroll avgörande. För korttidsresenärer kan en god medicinsk rådgivning tillsammans med eventuella vaccinationer minska riskerna.
.YDOLWHWHQ på sådan rådgivning är idag
emellertid mycket skiftande. Bristfällig rådgivning och profylax mot framför allt malariainfektion kan resultera i onödiga dödsfall.
Vid organiserade resor borde risken för t.ex. salmonellasmitta från hotellkök eller legionellainfektion på grund av bristfälliga rör- och klimatsystem beaktas som en kvalitetsaspekt.
Sjukdomar
A Vanliga: Campylbacter-infektion, salmonellos, shigellos, giardias,
hepatit A, malaria och legionellainfektion. Infektion/kolonisation med multiresistenta bakterier av olika arter.
%LODJD213
B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, amöbadysenteri, tuberkulos, hepatit
E, pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, difteri, polio, virala haemorrhagiska febrar.
Strikta zoonoser
Zoonos betyder sjukdom inom djurvärlden. Vissa zoonoser av humanpatogent intresse ingår också i epizootilagstiftningen, nämligen mjältbrand, rabies och filovirusinfektion hos primater (motsvaras i smittskyddslagen av Virala hemorragiska febrar). Sjukdomar av humanpatogen betydelse som föreslås tillkomma i epizootilagstiftningen är brucellos och BSE (bovin spongiform encefalopati: "galna kosjukan").
Vissa zoonoser, som t.ex. salmonella, har sin
KXYXGVDNOLJD sprid-
ning inom djurvärlden, men kan efter överföring till människa spridas vidare från människa till människa.
Med
VWULNWD zoonoser menas i denna framställning sjukdomar där
PlQQLVNDQlUHQnWHUYlQGVJUlQG: ingen vidare spridning förekommer
från individ till individ. Sjukdomsfall hos människa är därmed beroende av direkt eller indirekt kontakt med ett smittat djur. Exempel på direkt kontakt är jägare som handhar villebråd. Indirekt kontakt kan ske genom exposition för t.ex. smittsam urin från gnagare (nephropathia epidemica) eller förmedlas via en
YHNWRU: oftast blodsugande insekter.
Borrelia sprids genom fästingar på detta sätt.
Epidemiskt uppträdande av strikta zoonoser beror i första hand på spridningen inom och numerären av den djurpopulation som fungerar som sjukdomens reservoar. Sambandet mellan gnagarår och förekomst av nephropathia epidemica är ett tydligt exempel. Teoretiskt kan naturligtvis ändrade vanor hos befolkningen i form av ökad jakt eller friluftsliv öka smittotillfällena.
Kontroll
Endast primärpreventiva åtgärder är aktuella.
Beträffande vaccin och behandling, se de enskilda sjukdomarna. På grund av sjukdomarnas sällsynthet. t.ex. rabies, är allmän vaccinering sällan aktuell.
Då reservoaren finns hos vilda djur, t.ex. gnagare för sorkfeber eller rådjur för borrelia blir smittskyddsarbete en
HNRORJLVN fråga. Avsaknad
av en livskraftig rovdjursstam kan medföra en ökning av de bytesdjur som fungerar som sjukdomens reservoar.
214
%LODJD
Sjukdomar
A Vanliga: Borrelia-infektion (ej anmälningspliktig), nephropathia epi-
demica, tularemi, ornithos. B Övriga: Rabies.
Det finns
OLYVPHGHOVEXUQD zoonoser med ingen – eller sällsynt sprid-
ning mellan människor. Exempel är listerios, toxoplasmos, trichinos och – sannolikt – yersinia- och campylobacterinfektion. Dessa sjukdomar har förts till livsmedelsburna sjukdomar i avsnittet
(SLGHPLVNGLDU
UpRFKPDWI|UJLIWQLQJ
Sjukdomar i det öppna samhället
Med detta avses smittsamma sjukdomar som i mindre grad är knutna till speciella överföringsmekanismer. Genom luftburen smitta och kontaktsmitta kan de cirkulera: i hemmet, arbetsplatser, skolor osv.
De klassiska barnsjukdomarna har minskat genom allmän vaccinering.
Kontroll
Det är svårt att ange gemensamma riktlinjer för nedanstående sjukdomar. Möjlighet till vaccinering och andra kontrollåtgärder beskrivs därför i anslutning till respektive sjukdom.
Sjukdomar
A Vanliga: Influensa (ej anmälningspliktig). Infektion/bärarskap av
pneumokocker respektive Haemophilus influenzae, meningokocksjukdom. B Övriga: Difteri, tuberkulos, mässling, påssjuka, röda hund, polio.
Klassifikation av smittämnen
3URWR]RR: encelligt urdjur som kan uppträda som parasit i t.ex. röda
blodkroppar (malaria) eller tarm (amöba).
%LODJD215
%DNWHULH: encellig organism som närmast klassas till växtriket. Till
skillnad från djurcellen har flertalet bakterier cellvägg, vilken kan utnyttjas som angreppspunkt för antibiotikabehandling, t.ex. penicillin.
Bakterier klassas traditionellt efter form och färgbarhet. Stavformade bakterier kallas stavar och runda bakterier kallas kocker. Om bakterien tar upp (blå) färg vid s.k.
JUDPIlUJQLQJ kallas de gramposi-
tiva, om inte gramnegativa. Indelningen har visat sig ha en praktisk funktion. Sålunda är luftvägs- och hudinfektioner ofta orsakade av penicillinkänsliga grampositiva kocker medan gramnegativa stavar oftare svarar för infektioner i tarm och urinvägar och har annan antibiotikakänslighet.
Bakterier kan härbärgera och sinsemellan utbyta genetiskt material som styr bildningen av bl.a. antibiotikaresistens och sjukdomsframkallande toxiner. Exempel ges i avsnittet
%HJUHSSHWYLUXOHQV6MXNGRPDUV
XSSJnQJRFKIDOO
Vissa bakterier är
VSRUELOGDUH vilket innebär att de under ogynnsam-
ma miljöbetingelser kan överleva i inaktiv form, t.ex. i damm eller jord under decennier.
9LUXV: upptäcktes sent då de till följd av storleken inte är synliga i
vanliga ljusmikroskop. Viruspartiklar kan ses som ett paket av arvsmassa (DNA eller RNA) som endast kan föröka sig genom att utnyttja maskineriet i en värdcell, t.ex. i djur eller bakterier.
3ULRQHU: se avsnittet 3ULRQVMXNGRPDU.
Övriga smittämnen som t.ex. inälvsmaskar, svamp etc. har mindre beröringspunkter med epidemiska sjukdomar och smittskyddslagstiftningen.
'LDJQRVWLN av smittämnen sker med en rad olika metoder. Vanlig
ljusmikroskopi används bl.a. för vissa protozooer och bakterier. Bakteriologisk odling på diverse olika odlingssubstrat är rutinförfarande vid flertalet vanliga bakteriella infektioner. Även många virus kan odlas på levande cellkulturer men den diagnostiken är mer sofistikerad.
,PPXQRORJLVND metoder har stor användning vid infektionssjuk-
domar. Värdens svar på en infektion kan avläsas i form av antikroppsbildning, framför allt i blodserum, därav namnet serologi. Värdens immunologiska minne utnyttjas både för att påvisa pågående eller nyligen genomgångna infektioner såväl som infektioner tidigare i livet. Därigenom kan man bl.a. bilda sig en uppfattning om förekomsten av infektioner i befolkningen fördelat på olika åldrar.
Genom att immunisera djur kan man omvänt skaffa sig tillgång till antikroppar och därmed påvisa själva smittämnet från olika provtagningslokaler (s.k. antigendiagnostik). Denna diagnostik kan göras snabb.
216
%LODJD
Med
PROHN\OlUELRORJLVND metoder, t.ex. PCR-diagnostik (polyme-
rase chain reaction) påvisar man närvaro av ett smittämne genom att på artificiell väg mångfaldiga delar av dess arvsmassa och därigenom indirekt synliggöra smittämnet. Denna teknik används även vid kriminaltekniska undersökningar.
Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning
AIDS/HIV
6PLWWlPQH
HIV (humant immunbristvirus), ett s.k. retrovirus. Den allmänt spridda och aggressiva varianten kallas HIV 1. En mindre aggressiv variant kallad HIV 2 finns huvudsakligen i Västafrika. De särdrag som gäller HIV 2 beskrivs samlat sist i detta avsnitt.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Med en inkubationstid på veckor till månader kan ibland symtom på en s.k.
SULPlULQIHNWLRQ uppträda. Denna liknar körtelfeber med ett feber-
tillstånd som kan vara några veckor, förenat med svullna lymfkörtlar och eventuellt utslag. Med eller utan tecken på primärinfektion uppträder antikroppar mot HIV-viruset som tecken på smitta. Denna antikroppsreaktion visar sig i regel inom två månader efter smittotillfället.
HIV-viruset söker sig till mottagliga ställen i kroppen, med förkärlek till s.k. CD4-celler. För att penetrera värdcellen och etablera smitta krävs bl.a. receptorn CKR5. Individer, som helt saknar denna receptor (genom en mutation i dubbel upplaga) undgår smitta. Denna egenskap anges förekomma hos cirka 10 % av vita i USA och 1,7 % hos svarta.
CD4-cellerna har en central roll i kroppens immunförsvar, dvs. försvar mot infektioner men även mot elakartade tumörer. Virus söker sig också till andra organ, inte minst hjärnvävnad vilket har betydelse för sjukdomsutvecklingen och för behandlingsmöjligheter då hjärnan är svår att nå med läkemedel. Sedan viruset tagit sig in i sina målceller integreras det i värdcellens arvsmassa och kan därefter föröka sig och infektera nya celler.
Infektionen är nu symtomfri, i flertalet fall under många år alltmedan den leder till en pågående nedbrytning av immunförsvaret. Efter en inkubationstid på ett antal år börjar symtomen på denna immunbrist
%LODJD217
uppträda i form av AIDS: Acquired Immuno-Deficiency Syndrome = förvärvad immunbrist. AIDS-utbrottet kan föregås av viktminskning, långvarig feber och lymfkörtelförstoring samt trötthet.
Virusmängden i blod – och därmed smittsamhet – är störst under primärinfektionen och AIDS-stadiet, dvs. innan värdens immunförsvar hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa.
Definierande för AIDS är uppträdandet av s.k.
RSSRUWXQLVWLVND in-
fektioner: Den AIDS-sjuke drabbas av smittämnen som en normal immunkompetent individ kan kontrollera. Exempel på sådana smittämnen är Pneumocystis carinii, en mikroorganism (ibland klassificerad som urdjur ibland som svamp) som orsakar långdragen och svår lunginflammation. Svampinfektion (jästsvamp) i övre magtarmkanalen kan ge sväljningssvårigheter med accelererad avmagring. Tuberkulos i olika former och även tuberkulosens släkting, s.k. anonyma mykobakterier med långdragen feber. Toxoplasmos (ett urdjur) kan ge infektioner i hjärnan med symtom som påminner om hjärntumör. Cytomegalvirus kan utöver långdragen feber drabba näthinnan och ge blindhet. Ett flertal smittämnen kan ge långdragen och mycket svårbehandlad diarré.
Utöver opportunistiska infektioner uppträder ibland också vissa udda elakartade
WXP|UHU, t.ex. Kaposis sarkom, en blodkärlstumör som
kan synas som missfärgning i huden men även angriper inre organ. Dessutom vissa former av lymfkörteltumörer. Man har starka skäl att misstänka att dessa tumörer är orsakade av speciella virus varigenom AIDS-sjukdomen indirekt har belyst sambandet mellan infektioner och cancer.
Utöver att ge upphov till opportunistiska infektioner angriper HIVviruset självt hjärnvävnad och kan ge en
GHPHQVELOG.
AIDS är en "ny" sjukdom som erkändes som självständigt syndrom först 1981. Det innebär att uppfattningar, definition och behandling ständigt omprövas. Sålunda kom själva definitionen om AIDS till att börja med att knytas till uppträdandet av opportunistiska infektioner. Senare har man i USA vägt in bl.a. graden av nedbrytning av immunförsvaret mätt som antalet CD4-celler (<200 är förenligt med AIDS) och definitionen fortsätter att utvecklas, ibland är USA och Europa i otakt.
WHO:s och den i Sverige använda lista på AIDS-definierande opportunistiska infektioner och tumörer bifogas i nedanstående tabell.
218
%LODJD
$,'6GHILQLHUDQGHWLOOVWnQGKRVYX[QDRFKEDUQ
Tabell 19:1 AIDS-definierande tillstènd hos vuxna (Centers for Disease =Control, =1993). =Asterisk =markerar =nya =kriterier =i 1993 èrs definition; dessa kræver dessutom pèvisad HIVpositivitet för att AIDS-diagnosen skall kunna stællas.
Candidabronkit, -tracheit eller -pneumoni Candidaoesophagit Cervixcancer, invasiv* Coccidioidomykos, spridd eller extrapulmonell Cryptokockos, extrapulmonell Cryptosporidios, kronisk intestinal Cytomegalvirusinfektion (ej i lever, mjälte eller lymfknutor) Cytomegalvirusretinit (med synbortfall) Encephalopati, sannolikt HIV-relaterad Herpes simplex: kroniska sår (>1 månad); eller bronkit, pneumonit eller
oesophagit
Histoplasmos, spridd eller extrapulmonell Isosporiasisinfektion, kronisk intestinal Kaposis sarkom Lymfom, Burkitts Lymfom, immunoblastiskt Lymfom, primärt cerebralt
Mycobakterium avium komplex eller M. kansasii, spridd eller extrapulmonell M. tuberculosis, alla lokalisationer (pulmonell* eller extrapulmonell)
Mykobakterier, andra eller oidentifierade arter, spridd eller extrapulmonell
Pneumocystis carinii pneumoni
Pneumoni, recidiverande bakteriell* Progressiv multifokal leukoencephalopati Salmonellasepsis, recidiverande Toxoplasmos, cerebral "Wasting" syndrom orsakat av HIV-infektion
Bakteriella infektioner, utbredda eller recidiverande hos barn under 13 år Lymfoid lunginflammation hos barn under 13 år Ospecificerade opportunistiska infektioner Ospecificerade lymfom
Behandling fick till att börja med helt inriktas på bekämpandet av opportunistiska infektioner och tumörer. Detta uppehållande försvar kunde inte hindra att flertalet AIDS-patienter dog inom ett år efter diagnosen.
%LODJD219
Före upptäckten av HIV-viruset trevade man också i mörker beträffande sjukdomens uppkomst varvid man hade funderingar om huruvida en promiskuös livsstil hos t.ex. homosexuella män förenat med ett stort antal förvärvade infektioner och eventuellt bruket av vissa stimulerande droger (s.k. poppers, amylnitrit) kunde ge en uttröttning av kroppens immunförsvar ledande till AIDS. När så HIV-viruset upptäcktes väcktes frågan om detta virus ursprung. Spåren ledde till Afrika. Det finns besläktade HIV-lika retrovirus hos apor. Från andra sammanhang är det känt att virus hos djur kan mutera och bli sjukdomsalstrande hos människa (jämför avsnittet
,QIOXHQVD!). Dessa teorier togs illa upp från afri-
kanskt håll och ledde till motanklagelser om att HIV-viruset är en manipulerad produkt från CIA:s laboratorier. Stora epidemier har historiskt alltid varit förenade med frågan om skuld och HIV-epidemins ursprung, utbredning och orsaker är mycket politiskt känslig vilket visar sig bl.a. i att det fortfarande finns debattörer som ifrågasätter sambandet mellan HIV och AIDS.
%HKDQGOLQJ
Medicinsk behandling och profylax av opportunistiska infektioner har senare kunnat kompletteras med antiviral behandling mot HIV-viruset självt. Liksom definitionen av AIDS har även indikationen för HIVbehandling varit glidande från att tidigare ha givits endast vid etablerad AIDS eller vid mycket lågt antal CD4-celler till att på ett tidigare stadium försöka förhindra utvecklingen mot AIDS.
Syftet är således att bromsa immunförsvarets nedbrytning mot AIDS som slutstadium och de antivirala medlen kallas därför "bromsmediciner". Dessa utvecklas nu snabbt och man talar om en smärre revolution av AIDS-behandlingen. De antivirala medlen består dels av s.k. nukleosidanaloger varav AZT (Retrovir®) är det först använda. Man tillför falska byggstenar till virusets arvsmassa vilket stoppar virusförökningen. Den andra huvudgruppen är s.k. proteashämmare som förstör virusets livscykel genom att blockera ett av deras enzymer.
Tillkomsten av flera olika antivirala preparat – och framför allt med två principiellt olika verkningsmekanismer har för första gången medfört ett effektivt sätt att få ner virusmängden och undvika läkemedelsresistens: mekanismerna beskrivs i avsnittet
0XOWLUHVLVWHQV.
En annan hörnsten har blivit känsliga diagnostiska metoder där man nu
NYDQWLWDWLYW kan mäta virusmängden i blod ner till låga nivåer och
därmed följa behandlingseffekten på ett helt annat sätt än tidigare. AIDS-insjuknandet kan därmed fördröjas, hur länge vet man ännu inte, men med nuvarande läkemedelsarsenal är det framför allt toleransen/
220
%LODJD
biverkningarna mot bromsmedicinerna som sätter den praktiska gränsen. Biverkningarna är emellertid högst reella t.ex. hämning av benmärgs- och njurfunktionen, och långt ifrån alla patienter tål eller lyckas underkasta sig en effektiv läkemedelskombination.
Indikation idag för antiviral behandling är framför allt: primärinfektion, för att reducera den initiala virusmängden och därmed fördröja AIDS-utvecklingen. Sen graviditet, för att försöka förhindra mor–barnsmitta, snabb ökning av virusmängden mätt med PCR, sjunkande CD4nivå under 400. Antiviral behandling ges också efter stickskada (inom sjukvården) och
NDQ eventuellt bli aktuell för att försöka förebygga
smitta även vid annan tillfällig HIV-exposition.
3URJQRV
Obehandlad brukar HIV-infektionen leda till döden inom 10 år, observera dock att HIV 2 är mindre aggressiv. Även vid behandling innebär dock HIV/AIDS-infektionen ett svårt medicinskt, psykologiskt och socialt handikapp.
'LDJQRV
Diagnosen HIV-infektion ställs i första hand genom att påvisa antikroppar med ett enkelt serologiskt test. Positiva resultat, dvs. tecken på HIV-infektion verifieras med kompletterande tester. I speciella situationer kan man dessutom påvisa smittämnet själv med framför allt molekylärbiologisk teknik (s.k. PCR-reaktion). Denna har nyligen förfinats till kvantitativ bestämning av mängden viruspartiklar i blod, se ovan. AIDS-diagnosen är väsentligen klinisk enligt ovan. Skadan på immunsystemet bestäms genom ett antal CD4-celler där mindre än 200 celler/mm3 är typiskt för AIDS.
Specificering av HIV-diagnostik i Sverige
'HILQLWLRQHU
6HQVLWLYLWHWHQ på ett test anger i hur många procent testet kan påvisa det
som man letar efter.
6SHFLILFLWHWHQ av ett test anger i hur många procent ett positivt fynd
är rättvisande, således inte falskt positivt.
Ett idealiskt test skall naturligtvis ha 100 %-ig sensitivitet och specificitet. Detta är ett teoretiskt idealtillstånd.
%LODJD221
Närvaro av HIV-infektion kan påvisas med alla gängse virologiska metoder. Viruset kan t.ex. odlas i lymfocyter, vilket dock inte används i diagnostiska sammanhang. HIV-viruset uppvisar Kocks postulat i djurmodeller dvs. ett isolat kan framkalla sjukdom när man exponerar nästa individ för det. Viruset kan iakttas i elektronmikroskopi. Med immunologiska metoder kan man i ett tidigt skede av infektionen påvisa det s.k. p24 antigenet (se antigen i ordlista).
De
GLDJQRVWLVND metoder som används i rutinbruk är:
• Antikroppstest av screeningtyp respektive konfirmationstyp.
• PCR-test.
$QWLNURSSVWHVWHU
6nOOQLQJVWHVWHU
Den i Sverige (och världen) mest använda screening- (sållnings)metoden är ELISA-tester av olika fabrikat. På SMI kollas ELISA-testen mot en s.k. panel av testsera dvs. en samling referenssera som skall utfalla på ett visst sätt. Testpaneler finns från såväl svenska patienter som från olika håll i Afrika.
Sensitiviteten av förekommande ELISA-tester anges på såväl svenska som afrikanska sera till 100 %.
Specificiteten ligger på svenska sera mellan 99 och 100 %. På afrikanska sera ligger specificiteten några procent lägre (varierar mellan olika fabrikat av tester).
.RQILUPDWLRQVWHVWHU
Positiva ELISA-test testas om med ett konfirmationstest kallat western blot som ger ett antal band i ett visst mönster. Sverige tillämpar den av WHO standardiserade tolkningen. Skulle något prov hamna i en gråzon testas patienten om tills utfallet blir klart positivt eller negativt. Vid behov kan patientprov också konfirmeras med PCR-test.
Upprepad provtagning eliminerar också risken för provförväxling. Den ovan givna beskrivningen bör göra det uppenbart att HIVtestning under svenska förhållanden är säker med en praktiskt taget 100 %-ig specificitet av positiva svar. Även sensitiviten är i samma storleksordning, dock krävs det ju att prov tas i ett skede där man hunnit bilda antikroppar!
Beträffande HIV-testning i andra länder kan man visserligen ifrågasätta individuella resultat från fall till fall beroende på de resurser som
222
%LODJD
finns tillgängliga. Det är dock helt uteslutet att eventuella fel skulle kunna ge utslag i
LQWHUQDWLRQHOOHSLGHPLRORJLVNVWDWLVWLN.
)|UHNRPVW
Globalt. Särskilt tropiska Afrika, Karibien, Sydostasien. Även om ett trendbrott i den svenska HIV-epidemin antyds av statistiken så fortsätter epidemin med oförminskad kraft i u-länderna inte minst Afrika och under senare år Indien. Av världens 28 miljoner HIV-smittade anses 75–85 % ha smittats sexuellt, merparten vid heterosexuell smitta i uländerna.
Anmälda fall av HIV i Sverige toppade 1986 p.g.a. att sjukdomen då var nyupptäckt. Efter en ny smärre topp 1993 (se nedan) med 390 anmälda fall motsvarande cirka 4/100 000 invånare har incidensen varit långsamt sjunkande, se diagram.
%LODJD223
På grund av latensen mellan HIV-infektion och AIDS förväntas nyinsjuknande i AIDS öka även många år efter det att en eventuell minskning av HIV-infektionerna har börjat. Att även nyinsjuknandet i AIDS minskar beror på tillkomsten av de s.k. bromsmedicinerna.
Fördelat på riskgrupper ser man att utländska invandrare svarade för toppen 1993. Sedan 1988 ser man en långsamt sjunkande tendens hos homosexuella män och invandrare medan nysmitta bland heterosexuella svenskar har legat oförändrad
De opportunistiska infektionerna skiljer sig åt i olika delar av världen eftersom de återspeglar ett återinsjuknande i områdets endemiska sjukdomar.
6SULGQLQJ
HIV är en blod- och sexsmitta och spridningsfaktorer beskrivs samlat i det avsnittet. HIV har lägre smittsamhet än gulsotsvirus vid blodsmitta. En detaljerad redogörelse för
VPLWWVDPKHW redovisas nedan. Siffror in-
om parentes är referenser som återfinns i litteraturlistan.
Smittsamhet av HIV-infektion
Liksom för alla infektionssjukdomar beror smittsamheten hos HIV på: egenskaper hos smittämnet, mängden överfört smittämne och faktorer hos mottagaren.
6PLWWNlOODQ
A
9LUXVHW. HIV 1-viruset kan subtypas i minst 10 olika subserotyper
betecknade med A, B, C osv. A, C, D är vanligast i subsahariska Afrika, C i Indien, E i Thailand. Subtyp B är vanligast i USA och Västeuropa. Då spridningen i Afrika och Asien huvudsakligen sker heterosexuellt har man föreslagit att t.ex. subtyp E är mer benägen att smitta heterosexuellt jämfört med subtyp B. Det finns också experimentellt belägg för detta (1, 2). B
9LUXVPlQJGHQ. Mängden cirkulerande HIV-partiklar hos smittkällan
beror på:
1 Sjukdomens stadium. Vid primärinfektionen innan kroppens immunsystem har aktiverats är mängden cirkulerande viruspartiklar hög. Under det följande asymtomatiska stadiet när antikroppsproduktionen kommit igång sjunker mängden cirkulerande virus
224
%LODJD
i blod för att återigen kraftigt öka när immunförsvaret kollapsar i samband med AIDS-utvecklingen. Man kan förvänta sig en parallell utveckling i andra kroppsvätskor men vissa studier talar för att så inte är fallet när det gäller HIV-koncentration i sädesvätska (3). Vissa studier talar för en tiofaldig riskökning vid AIDS-stadium p.g.a. ökad viruskoncentration (4). 2 Ospecifik retning av immunsystemet, t.ex. vaccination, kan öka
mängden HIV-virus (4). 3 Antiviral behandling kan sänka mängden cirkulerande virus och
därmed smittsamheten (4, 5). Det finns inga aktuella studier som visar resultatet av modern antiviral kombinationsbehandling. I en given situation beror också effekten på bl.a. patientens följsamhet gentemot behandlingen och huruvida HIV-viruset utvecklar resistens mot läkemedlet.
6PLWWDPHGOlNHPHGHOVUHVLVWHQWD+,9
YLUXV VWlOOHU PRWWDJDUHQ L HQ H[WUD SUHNlU VLWXDWLRQ (personl.
medd.: Jan Albert, SMI).
0RWWDJDUHQ
Naturlig resistens mot HIV-infektion har visats bero på en mutation i den för HIV-viruset nödvändiga receptorn CKR5. Om denna mutation föreligger i dubbel upplaga (homozygoti) kan mottagaren inte bli infekterad. Föreligger mutationen i enkel upplaga (heterozygoti) anses det att överlevnaden förbättras genom senare AIDS-utveckling. Homozygoti för mutation i CKR5 beräknas i USA föreligga hos 10 % av den vita befolkningen och 1,7 % i den svarta befolkningen (4, 6).
Beträffande andra faktorer hos mottagaren: se respektive smittväg.
6PLWWVDPKHWDY+,9LROLND|YHUI|ULQJVVLWXDWLRQHU
%ORGWUDQVIXVLRQ
Här beräknas smittsamheten p.g.a. den stora mängden överförda HIVpartiklar till närmare 100 %.
6WLFNVNDGRU
Risken vid stickskador på smittade nålar beror bl.a. på nålens grovlek, huruvida man använder handskar (blodet stryks bort av handsken), om nålen var apterad på spruta med blod från patienten och om man i så fall lyckas injicera blod etc. Den
JHQRPVQLWWOLJD risken vid stickskada
%LODJD225
anges till 0,3 %/tillfälle. Smittrisken för blodstänk på slemhinnor anges till cirka 0,1 % och på oskadad hud till mindre än 0,1 % (7, 8).
,QWUDYHQ|VWPLVVEUXN
Som tidigare påpekats beror smittrisken vid intravenöst missbruk på huruvida endast nålspetsen är förorenad eller om en blodhaltig narkotikalösning injiceras. Det senare har varit fallet vid epidemin i Kaliningrad där man misstänker en överföringsrisk i storleksordningen 10 %/ tillfälle (personl. medd.: Jan Albert, SMI). I övrigt anges den genomsnittliga risken vid intravenöst missbruk till 0,67 %/tillfälle (8).
0RU±EDUQVPLWWD
I en studie angavs överföring till barnet mätt som påvisad smitta vid 18 månaders ålder till 25,5 %. Risken kunde reduceras med 2/3-delar till 8,3 % med AZT-behandling (9).
+HWHURVH[XHOOVPLWWD
Risken varierar med ett flertal faktorer hos mottagaren: om slemhinnan är uppluckrad genom en könssjukdom, framför allt vid öppna sår, pågående menstruation, graviditet, spiral, andra slemhinneskador t.ex. vid våldtäkt (4).
Vid oskyddade vaginala samlag anges den genomsnittliga smittrisken för kvinnan till mellan 0,05–0,15 %/tillfälle. Vid omvänd smittväg (kvinna till man) anges risken istället till 0,03-0,09 %. I Thailand anges smittrisken kvinna till man i storleksordningen 5,6 % (4)! Man har även i Sverige sett exempel på omfattande heterosexuell spridning som är oförenlig med de låga risktal, som de statistiska genomsnitten ger uttryck för.
+RPRVH[XHOOVPLWWD
Som påpekats ger anala samlag större blödningsrisk men detta varierar givetvis från tillfälle till tillfälle. Den genomsnittliga smittrisken för oskyddat receptivt ("mottagande part") analt samlag anges till 0,8– 3,2 % och vid omvänd homosexuell smittväg till 0,03–0,09 % (8).
226
%LODJD
2UDOVH[
HIV kan påvisas i saliv, dock i genomsnittligt lägre mängder än i blod och sädesvätska. Smitta mun–penis anses förekomma, men risken är inte kvantifierad (8).
Förekomst av HIV i saliv är bakgrund till rådet att undvika s.k. djupa kyssar.
6DPPDQIDWWQLQJ
Riskbedömning vid blodtransfusion är således ganska säker men för övrigt är de siffror som citeras endast statistiska uppskattningar som kan utnyttjas vid epidemiologiska beräkningar men
DOGULJ extrapoleras
till en smittsamhetsprognos för den exponerade individen.
Rakt uttryckt innebär det att smittsamheten hos en HIV-positiv individ aldrig kan negligeras.
Referenslista till avsnittet – Smittsamhet av HIV-infektion – återfinns i litteraturförteckningen.
*
.RQWUROO
Vaccin finns ännu ej tillgängligt. Antiviral behandling kan minska smittsamheten men är i det avseendet ett tveeggat verktyg vilket beskrivs under
VPLWWVDPKHW ovan.
HIV/AIDS har varit den hittills största utmaningen för modernt svenskt och internationellt smittskyddsarbete. Såväl primärprevention, med information om säker sex, sjukhushygien, åtgärder mot spridning vid narkomani osv., som sekundärprevention med individinriktade åtgärder har stor betydelse. De särskilda riskgrupperna kommenteras i avsnittet
%ORGRFKVH[VPLWWD och utgörs av: Intravenösa missbrukare,
homo- och bisexuella män och vissa utomeuropeiska invandrare.
HIV-epidemin har tvingat fram de speciella blodsmittemottagningar som finns i de större städerna där smittspridningen är störst. Strategin har varit att upprätta ett förtroendefullt samarbete med de smittade för att undvika att dessa går under jorden och sprider infektionen okontrollerat. Tillkomsten av behandlingsmöjligheter har blivit ett värdefullt verktyg i denna strategi.
%LODJD227
+,9LQIHNWLRQ
HIV 2-smitta förekommer således i Västafrika där viruset tros ha sitt ursprung. I Guinea-Bissau har man funnit HIV 2-infektion hos ca 6 % av gravida kvinnor och 12 % av polismän. Dessa siffror har emellertid legat väsentligen
RI|UlQGUDGH mellan 1987 och 1994 medan samtidigt
HIV 1-infektion ökat i samma grupper.
Mängden cirkulerande HIV 2-virus
I|UH $,'6VWDGLXP är lägre än
för HIV 1, vilket torde bidraga till den betydligt lägre smittsamheten. Som exempel förekommer mor–barnsmitta vid HIV 2 endast i någon procent, jämfört med över 25 % för HIV 1. Övrig smittspridning är inte kvantifierad men torde alltså vara betydligt lägre än för HIV 1.
HIV 2 är sammanfattningsvis väsentligt mindre aggressivt och AIDS-stadium nås först efter decennier. I Sverige har endast enstaka patienter med HIV 2-smitta påvisats.
HIV/AIDS klassas idag som Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Amöbadysenteri
6PLWWlPQH
Entamoeba histolytica, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
I typiska fall en långvarig kronisk diarré med perioder av försämringar och förbättringar. Dysenterisymtom, dvs. blodiga diarréer och buksmärtor är karaktäristiskt och har gett namnet. Amöbadysenteri kan därmed bl.a. förväxlas med shigellos samtidigt som förekomst av andra tarmsmittämnen är vanligt. Förloppet är snarlikt icke infektiös kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, t.ex. ulcerös colit. Komplikationer kan bestå i blindtarmsinflammation och i sällsynta fall perforation av tarmväggen med bukhinneinflammation. Utsådd av amöbor till framför allt levern kan ge stora bölder (amöba abscess).
Behandling är effektiv med specialpreparat, t.ex. metroniadazol.
6\PWRPO|VD fall är vanliga, men hur vanliga är egentligen svårt att
värdera p.g.a.
GLDJQRVWLVNDVYnULJKHWHU.
228
%LODJD
'LDJQRV
I första hand morfologisk genom mikroskopi. Redan att urskilja typiska Entamoeba histolytica från besläktade amöbor bjuder på svårigheter. Därtill kom att man ganska nyligen upptäckt en morfologiskt identisk variant kallad Entamoeba dispar som endast kan urskiljas med immunologiska specialundersökningar. Denna variant är vida spridd men ej sjukdomsframkallande.
)|UHNRPVW
Amöbadysenteri förekommer huvudsakligen i tropiska områden och är associerad till dåliga sanitära förhållanden. Flykting- och fångläger i tropikerna är typexempel och amöborna är då ofta åtföljda av en rad andra sjukdomar i bl.a. tarmen. Amöbor återfinns ofta hos homosexuella män men det förefaller som om merparten av dessa är av varianten Entamoeba dispar, se ovan. Detta bör beaktas vid all statistik inklusive den kliniska anmälningen enligt smittskyddslagen där man rapporterat en årlig förekomst på upp till 3 830 fall under den senaste 10-årsperioden (1992). Det året anmäldes färre fall enligt den parasitologiska laboratorierapporten, 2 624.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Även om kontaktsmitta förekommer, t.ex. mellan homosexuella män, anses livsmedelsburen smitta vara vanligast, vilket antyder att smittsamheten är måttlig.
.RQWUROO
Livsmedelshygien. Då amöba är en importsjukdom kan den avslöjas vid hälsokontroll av invandrare. Behandling av bärare motverkar spridning.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
%LODJD229
Botulism
6PLWWlPQH
Clostridium botulinum. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande grampositiv bakterie. Bakterien bildar ett toxin som är ett av världens mest potenta gifter.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Den klassiska formen av botulism är en matförgiftning med färdigbildat toxin. Inkubationstiden är vanligen 12–36 timmar varefter kräkningar och diarré kan förekomma. Typiskt är därefter slappa förlamningar som vanligen börjar i ögonmuskulaturen, därefter sväljningsvårigheter och eventuellt andningsförlamning. Behandlingen är i huvudsak symtomatisk även om antiserum finns. Sjukdomen kan leda till döden om intensivvård inte sätts in.
6SlGEDUQVERWXOLVP drabbar endast barn under 1 års ålder. I deras
fall är det frågan om en riktig infektion, dvs. sporer utvecklas till levande bakterier i barnets tarm varefter toxinet produceras på plats. Symtomen blir därefter i princip likartade som för den vuxne. Inkubationstiden för spädbarnsbotulism är svår att fastställa, se nedan.
'LDJQRV
Klinisk och eventuellt bakteriologisk genom odling eller påvisande av toxin.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Bakterien är allestädes närvarande i jord och sporer är därmed ofta förekommande i livsmedel. Klassisk botulism kräver anaerob tillväxt vilket i regel förekommer vid felaktig hemkonserveringsteknik eller inläggningar. Ett klassiskt svensk exempel är kryddsill där sillfiléerna behandlas otillräckligt i ättika. Nitrittillsats motverkar botulism från köttvaror. Person–till–person-smitta förekommer ej.
Uppkomstmekanismen för spädbarnsbotulism är mindre känd då som nämnts ovan sporer inte sällan återfinns i olika sorters livsmedelsprodukter. Då man bl.a. påvisat sporer i honung rekommenderas barn under 1 års ålder att avstå från honung.
230
%LODJD
I Sverige rapporteras ströfall, under den senaste 10-årsperioden sammanlagt 7 st.
.RQWUROO
Försiktighetsåtgärder vid matlagning enligt ovan. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Campylobacter-infektion
6PLWWlPQH
Campylobacter-bakterien med undertyperna jejuni (vanligast) och coli.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar. Med varierande svårighetsgrad följer därefter i regel feber ofta förenat med muskelvärk och ibland intensiva buksmärtor som kan missuppfattas som blindtarmsinflammation. Den åtföljande diarréen är ibland blodig.
Sjukdomsförloppet är i regel godartat och eventuella komplikationer kan, liksom för andra tarmbakterier också, bestå i ledsymtom för disponerade individer (jämför
6DOPRQHOORVHU). Behandlingen är i första hand
symtomatisk, vid svårare sjukdomsförlopp antibiotika.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling av avföringsprov är rutin sedan mitten av 1970talet.
)|UHNRPVW
Campylobacter är den vanligaste bakteriella diarrésjukdomen i Sverige varav cirka 40 % är inhemsk. Även globalt hör campylobacterdiarré till de vanligaste orsakerna av smittsam diarré. Under den senaste 5-årsperioden har cirka 5 000 fall anmälts årligen.
%LODJD231
6SULGQLQJ
Utöver bl.a. vattenburen smitta och opastöriserad mjölk har alltid kyckling utpekats som en väsentlig smittkälla. I Sverige har emellertid flertalet kycklingbesättningar på senare år blivit campylobacterfria. Det återstår därmed att se om den minskade andelen inhemska fall 1996: 1 814 jämfört med 2 551 1995 och 2 538 1994, kan vara ett trendbrott eller en tillfällighet. Person–till–person-smitta anses sällsynt.
.RQWUROO
Se avsnittet
(SLGHPLVN GLDUUp RFK 0DWI|UJLIWQLQJ 'LVWULEXWLRQVOHGHW
RFKNRQWUROO. Kontroll av distributionsledet är viktigast för campylobac-
terdiarré. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Difteri
6PLWWlPQH
Difteribacillen (Corynebacterium diphtheriae). En grampositiv stavbakterie. Endast toxinbildande bakterier ger upphov till sjukdom.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Difteri förekommer i form av hud-difteri, framför allt i u-länderna men mest betydelsefullt som svalgdifteri. Sjukdomen ger bilden av en halsfluss med fastsittande membraner på halsmandlarna. I detta stadium kan den förväxlas med halsfluss eller körtelfeber (mononucleos). Infektionen kan därefter vandra ner i luftvägarna. En fruktad komplikation är s.k. äkta krupp som drabbar struphuvudet och kan blockera andningen. Inom ett par veckor kan difteritoxinet ge skador på njurar, hjärta, ofta med dödlig utgång, samt förlamningar, främst i svalget.
Inkubationstiden anges till 2–5 dygn. Mortaliteten är svår att ange idag p.g.a. bristande erfarenheter. Fram till 1920 låg den i Sverige på cirka 10 %. Behandlingen består av antibiotika.
232
%LODJD
'LDJQRV
Bakteriologisk diagnostik av svalgprov. Svårigheten är att kliniskt vara beredd att känna igen denna i Sverige sällsynta sjukdom!
)|UHNRPVW
Fram till 1920 uppträdde i Sverige 10 000–20 000 fall/år med 10 % mortalitet. Förekomsten har därefter drastiskt minskat sedan allmän vaccinering införts. Senaste epidemin uppträdde i Sverige 1984, mest hos alkoholmissbrukare. Senast rapporterade fall i Sverige var 1988 med tre sjukdomsfall och fyra smittbärare.
Vid upplösningen av Sovjetimperiet ökade difterin p.g.a. sviktande vaccinationsprogram och man har haft stora bekymmer i S:t Petersburg-området och Baltikum.
6SULGQLQJ
Kontaktsmitta. Smittsamheten kan vara jämförbar med halsfluss.
.RQWUROO
I första hand primärprevention: Ett effektivt vaccin finns riktat mot toxinet vilket förhindrar kliniska symtom på svalgdifteri. I praktiken minskar vaccineringen också utbredningen av difteribacillen. Vaccinet brukar ges i kombination med stelkrampsvaccin och kikhostevaccin. Man får vara uppmärksam på importfall, framför allt från Östeuropa. Svårigheten består inte minst i att kliniskt känna igen sjukdomen som således kan ge liknande symtom som halsfluss.
Vid etablerad spridning: Sekundärprevention med spårning, isolering och antibiotikabehandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
EHEC (Enterohaemorrhagiska E. coli) infektion
6PLWWlPQH
Verotoxinbildande E. coli varav serotyp O157 är vanligast och den enda formellt anmälningspliktiga.
%LODJD233
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är uppskattad till 3–8 dagar. Man insjuknar i diarré som i karaktäristiska fall är blodig utan att vara åtföljd av feber.
Via en gen som kodar för produktion av s.k. verotoxin (VT) kan bakterien liksom vissa shigellabakterier framkalla haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Haemolys innebär sönderfall av röda blodkroppar och uremin innebär njurskada som kan vara dialyskrävande vilket ger sjukdomen sin allvarliga innebörd. Njuren kan vara utslagen under veckor till månader.
Det är inte säkerställt hur antibiotikabehandling påverkar förloppet av sjukdomen. Man har dock tillämpat behandling i Sverige.
'LDJQRV
Odling av avföringsprov och identifikation av VT-genen med molekylärbiologisk teknik.
)|UHNRPVW
EHEC av olika serotyper har sedan decennier varit känd i USA och främst associerats till hamburgare. Denna nygamla sjukdom fick epidemisk spridning i Sverige fr.o.m. 1995. Se diagram.
234
%LODJD
6SULGQLQJ
Sökandet efter reservoar och spridningsvägar har i Sverige varit motigt men det förefaller nu som om
Q|WERVNDS är huvudreservoaren via tarm-
smitta. I Sverige, t.ex. Halland, har man påvisat EHEC O157 i kobesättningar och kunnat knyta smitta till mjölk. Utbrott från badsjöar är känt från USA och nu också i Västsverige varvid man misstänker att smittan kommit via betesmark. Det anses att den nödvändiga infektionsdosen för EHEC är mycket låg varför förutsättningar finns för person–till–person-smitta via kontakt (jämför shigella). Sekundärfall förekommer nämligen.
.RQWUROO
Smittspårning, livsmedelshygien, antibiotikabehandling av bärare.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Fläckfeber
Sjukdomen finns i två former, A lusburen och B loppburen.
A lusburen fläckfeber
6PLWWlPQH
Rickettsia prowazekii, en primitiv bakterie som saknar cellvägg.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 1–2 veckor följer influensaliknande symtom med tillkomst av fläckformade utslag. Febern varar i cirka 2 veckor och mortaliteten utan behandling ligger på 10–40 %. Sjukdomen behandlas med antibiotika varvid prognosen är gynnsam. Vid obehandlad sjukdom förekommer senare och mera godartade återfall (Brill-Symmers sjukdom).
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och serologi.
%LODJD235
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Den epidemiskt uppträdande lusburna varianten har människan som reservoar och sprids med löss. Den blir därmed associerad till krig och katastrofer, skyttegravsfeber. Inga fall är rapporterade i Sverige under de senaste 10 åren.
.RQWUROO
Sjukdomskontroll avser framför allt lusbekämpning. Ett vaccin som användes under andra världskriget förhindrade dödsfall men inte sjukdomsutbrott.
B loppburen fläckfeber
Smittämnet heter här Rickettsia typhii. Sjukdomen förekommer fläckvis i stora delar av världen och är bunden till riklig förekomst av råttor och möss. Den sprids därifrån med loppor. Sjukdomen uppträder inte i epidemier. Kliniken är som vid den ovanstående lusburna sjukdomen men mildare och mortaliteten understiger 1 %. Sjukdomen har inte rapporterats de senaste 10 åren.
Fläckfeber klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Giardiasis
6PLWWlPQH
Giardia lamblia, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är längre än för flertalet bakteriella och virala tarmsjukdomar, 1–2 veckor varför giardiasis kan uppträda som en andra diarréepisod vid dubbelsmitta. Sjukdomen karaktäriseras av långvarig och envis diarré kombinerad med aptitlöshet och uppspändhet. Den kan förväxlas med kronisk magkatarr eller gallbesvär. Många fall är dock symtomfria, detta gäller majoriteten av bärare i u-länderna. Komplikationer är mycket sällsynta.
Behandling är effektiv med specialpreparat. I enklaste fall endosbehandling med tinidazol.
236
%LODJD
'LDJQRV
Morfologisk genom mikroskopi av avföringsprov.
)|UHNRPVW
Mycket utbredd i tropiska områden men även i Östeuropa: "Leningradsjukan!". Adoptivbarn är därmed ofta bärare. Inhemsk smitta förekommer dock också. I Sverige rapporterades 1995 och 1996 1 500 fall årligen, topp 1992 med 7 468 fall. Variationer sammanhänger bl.a. med antal asylsökande.
6SULGQLQJ
Människan är i första hand reservoar. Möjligen även sällskapsdjur som hund och katt. Sjukdomen är ganska smittsam och kan spridas genom kontakt. Därvid förekommer utbrott inom familjer, barndaghem och andra institutioner. Vattenburen smitta är vanlig via faekal förorening av vattentäkter. I Östeuropa är detta vanligt beroende på ofiltrerat vatten, endast klorering dödar nämligen ej smittämnet. Vattenburen smitta förekommer också i Sverige, t.ex. ett utbrott i Blekinge 1983 som drabbade 450 personer.
.RQWUROO
Framför allt uppspårning och behandling av smittbärare. Hälsokontroll av invandrare. Uppsikt över vattentäkter.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Gonorré
6PLWWlPQH
Neisseria gonorrhoeae, en s.k. gramnegativ diplokock.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Gonorré är den klassiska könssjukdomen. Efter en inkubationstid på 2– 7 dagar uppträder sveda och flytningar från könsorganen eller ändtar-
%LODJD237
men. Symtomen är vanligast från mannens urinrör. Infektionen är oftast symtomfri hos kvinnor vilket underlättar spridningen och komplikationerna hos kvinnor: äggledarinflammation med sterilitetsproblem och ibland utomkvedshavandeskap. Obehandlad gonorré kan leda till en mild form av sepsis (allmän blodförgiftning) som ofta är förenad med ledbesvär. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få en ögoninfektion som obehandlad kan leda till blindhet. När gonorré var vanligt i Sverige föranledde detta den s.k. credéprofylaxen varvid alla nyfödda droppades med silvernitrat i ögonen.
Okomplicerad gonorré har varit lättbehandlad med engångsdos penicillin. Förutsättningar för uppkomst av
PXOWLUHVLVWHQWD stammar (se
avsnittet
0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU) uppkom i Sydostasien i samband
med Vietnamkriget. Dessa kräver mer sofistikerad behandling och utgör ett hot för framtiden.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
I Sverige kulminerade gonorré under 1970-talet med 40 000 fall årligen. Det sammanföll med friare sexualvanor och ökad P-pilleranvändning hos yngre kvinnor. Propaganda för säker sex och på senare år risken för HIV samt ett effektivt smittskyddsarbete har åstadkommit en kraftig minskning under den senaste 10-årsperioden, se diagram.
238
%LODJD
1996 anmäldes 211 fall i Sverige. I cirka 20 % av fallen var bakterierna okänsliga för penicillin. 41 % var smittade utomlands, huvudsakligen i Asien eller i Östeuropa.
Globalt är gonorré vanligast i fattiga socioekonomiska förhållanden och i tider av social oro såsom efter Sovjetimperiets fall. Import av multiresistenta stammar från Sydostasien och Östeuropa är det största hotet.
6SULGQLQJ
Venerisk. Smittsamheten är påtaglig vid oskyddat sex.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex. Spårning och behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Gula febern
6PLWWlPQH
Gula feber-viruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Gula febern kan stå som modellsjukdom för de s.k. virala haemorrhagiska febrarna som alla har en likartad sjukdomsbild. Efter en inkubationstid på 3–6 dygn insjuknar man i influensaliknande symtom följt av ikterus (gulsot) därav namnet. Samtidiga tecken på njurpåverkan. Efter ett par dygns förbättring kan i värsta fall en försämring inträda med allmän blödningstendens och tecken på allmän organsvikt som leder till döden. Den totala mortaliteten är i endemiska områden mindre än 5 %, om gulsot uppträder är den 20–50 %. Specifik behandling finns inte. Genomgången sjukdom ger livslång immunitet.
'LDJQRV
Virologisk med påvisande av virus eller antikroppar.
%LODJD239
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Gula febern uppträder i två former, dels djungelformen där apor är reservoaren och moskiter kan sprida den vidare till skogsarbetare. I sin andra, urbana form är människan reservoaren, mellan människor sprids sjukdomen av moskiter. Sjukdomen är endemisk i västra och centrala Afrika samt Sydamerika. Inga svenska fall är rapporterade den senaste 10-årsperioden.
.RQWUROO
Ett effektivt vaccin finns med minst 10 års varaktighet. Det är obligatoriskt vid resor till tropiska områden. I endemiska områden tillgrips myggbekämpning vid epidemier.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). S.k. karantänssjukdom.
Haemophilus influenzae (invasiva infektioner)
6PLWWlPQH
Smittämne är Haemophilus influenzae, serotyp B (Hib), en gramnegativ stavformad bakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Allmänt sett uppträder Haemophilus influenzae ofta parallellt med pneumokocker, drabbar samma patientgrupper och ger liknande infektionstyper. Sålunda är den näst pneumokockerna den vanligaste orsaken till en bakteriell komplikation av vanliga övre luftvägsinfektioner (förkylningar) med bl.a. bihåleinflammation hos vuxna och öroninflammation hos barn. Dessa godartade infektioner orsakas av bakterier som saknar kapsel.
De farliga,
LQYDVLYD, infektionerna orsakas liksom hos pneumokock-
erna av kapselbärande bakterier. Kapslade Haemophilus influenzaebakterier kan ge upphov till hjärnhinneinflammation (meningit) och struplocksinflammation (epiglottit). Båda tillstånden är ett led i en allmän blodförgiftning, sepsis. Båda tillstånden har också hög dödlighet, prognosen är beroende på hur snabbt patienten kommer under behandling. Dessa allvarliga infektioner drabbar i huvudsak förskolebarn. Barn med meningit får ofta framtida men, t.ex. i form av kramper eller
240
%LODJD
hörselnedsättning. Behandling består av intravenös antibiotika på sjukhus med beredskap till intensivvård.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Bakterien som sådan är allmänt spridd i samhället. Invasiva fall av sjukdomen är däremot lyckligtvis sällsynta, 15 fall rapporterades i Sverige 1996.
6SULGQLQJ
Kontaktsmitta, ffa mellan yngre barn liksom för pneumokocker. Jämför
%DUQGDJKHPVVPLWWD. Benägenheten att utveckla invasiv sjukdom är så-
ledes sällsynt.
.RQWUROO
Ett effektivt vaccin, som i detta fall har skyddande effekt även på de små barnen föreligger och har internationellt haft mycket god effekt på incidensen av
LQYDVLYD infektioner av Haemophilus influenzae.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Hepatiter (smittsam gulsot)
6PLWWlPQHQ
Fem smittämnen är hittills kända, betecknade A till E. A och E sprids som magtarm-smitta, de övriga som blod/sexsmitta. Människan är reservoar. Ett sjätte smittämne "hepatit G" är föremål för studier.
Subkliniska, mer eller mindre symtomfria, infektioner är vanliga med avsaknad av gulsot inte minst beträffande hepatit C. De
DNXWD bes-
vären orsakas annars av virusinvasion i leverceller och yttrar sig i varierande grad av feber, aptitlöshet och buksmärtor följt av gulsot. Vid massiv,
VNIXOPLQDQW, infektion kan leverns syntesförmåga släckas
ut och därmed produktionen av bl.a. blodkoagulationsproteiner. Döden
%LODJD241
kan då följa genom massiva blödningar. Denna yttring är dock relativt sällsynt.
'LDJQRV
Den virologiska diagnostiken sker rutinmässigt genom serologi, ibland kompletterat med molekylärbiologisk metodik.
Samtliga hepatiter klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Hepatit A – tidigare kallad epidemisk gulsot
6PLWWlPQH
Hepatit A-virus (HAV) ett s.k. picornavirus, släkt med enterovirus. (Polio är ett enterovirus).
Inkubationstiden är 2–6 veckor. Även om sjukdomen i regel är godartad förekommer dödsfall i Sverige i samband med fulminant infektion. Barn är mindre benägna att utveckla symtom. Kroniskt bärarskap förekommer ej. Specifik behandling finns ej.
)|UHNRPVW
Importsmitta, numera ofta från avlägsna resmål med låg hygienisk standard. Inhemsk spridning förekommer också via sekundärfall och importerade livsmedel. Under den senaste 10-årsperioden rapporteras årligen normalt knappt 300 fall. Återkommande toppar med inhemsk spridning, t.ex. 1995 med 600 fall orsakas av spridning bland narkomaner.
6SULGQLQJ
I första hand magtarm-smitta, särskilt förorenat vatten som kan drabba dricksvattentäkter. Råa skaldjur, importerade grönsaker och färsk eller frusen frukt (hallon och jordgubbar har spritt smitta t.o.m. via glass).
Kontaktsmitta förekommer också varvid patienten är mest smittsam veckan innan gulsoten bryter ut. Risken för person–till–person-smitta är påtaglig i barnkollektiv. Adoptivbarn liksom invandrarbarn som besökt hemlandet kan sprida smitta på barndaghem. I övrigt anses hepatit A smitta individer inom samma hushåll.
242
%LODJD
En särskild grupp utgörs av narkomanerna som nu svarar för den största inhemska spridningen. Huruvida HAV här överförs via blod eller dålig hygien är inte säkerställt.
.RQWUROO
Smittspårning är viktig och kan försvåras av den långa inkubationstiden. Reseprofylax med gammaglobulin ger ett kortvarigt skydd och kommer troligen i ökad utsträckning att ersättas av aktiv immunisering med ett specifikt hepatit A-vaccin. Detta skulle också kunna användas till andra riskgrupper: narkomaner.
Hepatit B
6PLWWlPQH
Hepatit B-virus (HBV).
Inkubationstiden är 2–6 månader. Upp till hälften av sjukdomstillfällena är subkliniska. 5–10 % blir kroniska bärare, vid etablerad mor– barn-smitta blir upp emot 100 % kroniska bärare.
Kronisk infektion kan utveckla sig till levercirrhos (skrumplever) och i slutstadiet levercancer, en av de vanligaste cancerformerna i Sydostasien och Västafrika. Man anger att 15–25 % av patienter med kronisk hepatit B dör en för tidig död. Med hänsyn till detta förekommer
EHKDQGOLQJ av kroniska bärare med bl.a. interferon. Behandlingen är
långvarig, dyrbar och påfrestande för patienten. Den leder till utläkt infektion och smittfrihet vid knappt hälften av fallen.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Infektionen är utbredd i delar av Afrika och Asien med bärarskap upp till 20 % av befolkningen till följd av heterosexuell smitta och mor– barn-smitta. I Sverige sprids hepatit B som blod/sexsmitta och är mycket smittsam vid såväl blodöverföring som sexuell kontakt. Hepatit B drabbar därmed homosexuella män, intravenösa missbrukare och invandrare/adoptivbarn. Man rapporterar normalt 200–300 fall årligen. Fördelningen av akut hepatit B respektive bärare framgår av diagram.
%LODJD243
.RQWUROO
Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Vaccin och s.k. specifikt immunglobulin används också för att förebygga mor–barn-smitta när gravida bärare har diagnosticerats vid mödravårdscentral och också vid yrkesmässig exposition för blodsmitta: t.ex. sjukvårdspersonal eller poliser: Allmänna råd finns från Socialstyrelsen.
Hepatit C
6PLWWlPQH
Hepatit C-virus (HCV).
Inkubationstiden är 2–12 veckor. I Sverige är flertalet infektioner subkliniska. Över 60 % av infekterade individer blir kroniska bärare med liknande konsekvenser för individen som kroniskt bärarskap av hepatit B. Även bärarskap av hepatit C kan i utvalda fall bli föremål för liknande behandling som vid hepatit B. Pågående missbruk omöjliggör dock ofta detta i praktiken.
244
%LODJD
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Förekomsten är global och kan vid t.ex. bristande sterilitet inom sjukvården leda till katastrofala konsekvenser. T.ex. har ett stort antal blodgivare och därmed deras mottagare smittats i Litauen. Spridningen förvärras av att flertalet blir kroniska bärare med bestående smittsamhet.
I Sverige sker huvudsakligen smitta bland intravenösa missbrukare med sekundärfall därifrån. Praktiskt taget alla i.v. missbrukare blir smittade med tiden. Sexsmitta och framför allt mor–barn-smitta är betydligt mindre vanligt jämfört med hepatit B.
I Sverige rapporteras årligen 2 000–4 000 fall. 1996: 2 613 fall varav intravenöst missbruk angavs för 1 663, sexuell smitta för 35, blodtransfusion (före 1992) för 104. Ofullständiga uppgifter eller oklar smittväg förelåg för återstående 811 fall.
.RQWUROO
Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vaccin och specifik immunglobulinprofylax saknas.
Hepatit D (delta)
6PLWWlPQH
Hepatit D (tidigare delta) -virus. Ett ofullständigt virus som endast orsakar sjukdom i närvaro av hepatit B.
Inkubationstiden är 2–8 veckor. Viruset kan förekomma tillsammans med en akut hepatit B-smitta eller orsaka uppblossande symtom hos kronisk bärare av hepatit B. Inte minst i denna situation förekommer ibland fulminant hepatit. Även D hepatit kan bli kronisk i sig.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
Hepatit D är således helt associerat till HBV-infektion. I Sverige anmäls 5–10 fall årligen. Vaccin eller annan profylax saknas.
%LODJD245
Hepatit E
6PLWWlPQH
Hepatit E-virus (HEV) ett nyupptäckt virus.
Inkubationstiden, kliniken och smittvägarna som hepatit A.
)|UHNRPVW
Således födoämnesburen smitta, fläckvis endemisk i tropikerna t.ex. i Indien. I Sverige som importfall, cirka 5 årligen.
6SULGQLQJ
Liksom för hepatit A livsmedels- och kontaktsmitta. Smittsamheten okänd, troligen låg.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Resenärer får iakttaga försiktighet som gentemot annan födoämnesburen smitta.
HTLV I- och II infektion
6PLWWlPQH
HTLV står för Human T-cell Leucemia Virus. Ett retrovirus, släkt med HIV, se nedan.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Som namnet antyder har man lyckats koppla HTLV I till en sällsynt form av leukemi. Sedermera har också framkommit koppling till en neurologisk sjukdom med tilltagande förlamningar. Prognosen för dessa tillstånd är dålig.
När man senare beskrev HTLV II har man varit observant på liknande konsekvenser som för I och man misstänker att det viruset orsakar en annan sällsynt leukemiform, s.k. hårcellsleukemi.
246
%LODJD
Nästa besläktade virus i ordningen var HTLV III. Detta virus är senare omdöpt till
+,9, vilket förklarar uppmärksamheten även beträf-
fande HTLV I och II.
'LDJQRV
Serologisk.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
Virus förekommer naturligt bl.a. hos vissa indianstammar i Nordamerika samt i Karibien och Japan. Det har sedan spritt sig som en blodsmitta till framför allt intravenösa missbrukare. I Sverige har man inriktat kontrollåtgärder på att förhindra virusspridning via blodtransfusion. Föreskrifter finns från Socialstyrelsen.
Sex fall rapporterades i Sverige 1996. Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Infektioner med atypiska mykobakterier
6PLWWlPQH
En omfattande grupp s.k. atypiska eller anonyma mykobakterier, som är släkt med tuberkulosbakterien. De intressantaste ur humanpatogen synpunkt är Mycobacterium avium intracellulare komplexet (MAC), Mycobacterium Kansasii och möjligen Mycobacterium paratuberculosis.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Anonyma mykobakterier är typiska s.k. opportunister, dvs. de ger endast i undantagsfall sjukdom hos vuxna immunfriska personer och då med en sjukdomsbild som ibland kan likna tuberkulos, gäller t.ex. Mycobacterium Kansasii. Hos barn har man angett en viss ökning av infektionsfrekvensen efter upphörandet av den allmänna tuberkulosvaccineringen, BCG vaccinering.
Det stora nytillskottet av immunbristpatienter till följd av HIVepidemin har gett ett uppsving för atypiska mykobakterieinfektioner hos människa. Detta gäller inte minst MAC-komplexet, ibland kallat
%LODJD247
fågeltuberkulos. Hos de AIDS-sjuka yttrar det sig framför allt i form av en ihållande feber vars orsak kan vara svår att skilja från andra opportunistiska infektioner.
M. paratuberculosis har veterinärmedicinskt intresse och omfattas av epizootilagen. I rapporten
gYHUV\QDYHSL]RRWLODJVWLIWQLQJHQ (sid. 63)
påtalar man de indicier som antyder att bakterien kan ha humanmedicinskt intresse, nämligen som möjlig orsak till Crohns sjukdom hos människa. Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.
I den mån behandling av atypisk mykobakterieinfektion hos människa anses nödvändig i det individuella fallet, kan den vara mycket problematisk eftersom bakterierna ofta är multiresistenta mot vanliga tuberkulospreparat.
'LDJQRV
Bakteriologisk. Atypiska mykobakterier är ofta ett bifynd vid vanlig tuberkulosdiagnostik och den kliniska betydelsen av fyndet är ofta tveksam i det individuella fallet.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Atypiska mykobakterier är allmänt förekommande i miljön. Infektioner drabbar, förutom barn enligt ovan, således i första hand patienter med nedsatt infektionsförsvar varav AIDS-patienter dominerar. I Sverige rapporteras den senaste 5-årsperioden 100–200 fall årligen.
.RQWUROO
Kontrollen är i första hand avhängig av förloppet av HIV-epidemin. Något specifikt vaccin finns inte.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Klamydia (genital infektion)
6PLWWlPQH
Chlamydia trachomatis. Kunskapen om klamydiainfektioner är under utveckling. Chlamydia psittaci ger upphov till ornithos (papegojsjuka) (se detta också). Chlamydia pneumoniae, ofta kallad TWAR, ger lik-
248
%LODJD
som papegojsjukan lunginflammation. Chlamydia trachomatis föreligger av flera serotyper varav vissa ger könssjukdomen lymfogranuloma venerium, andra den klassiska ögonsjukdomen trachom, åter andra vanlig genital klamydia.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Genital klamydiainfektion uppträder efter en förmodad inkubationstid på en till flera veckor. Symtomen är så snarlika gonorré att man före tillkomst av specifik diagnostik kallade sjukdomen icke gonorroisk uretrit (urinrörsinflammation). Därtill kom att dubbelinfektion med gonorré tidigare var vanligt. En viktig skillnad mot gonorré är dock att klamydiainfektion oftare är
V\PWRPIUL lYHQ KRV PlQ. Symtomfria
smittbärare har därför ännu större betydelse för spridning av klamydia.
Liksom för gonorré är den allvarligaste innebörden av genital klamydia äggledarinflammation hos kvinnor följd av sterilitetsproblematik. Män, inte minst homosexuella män, kan drabbas av inflammation i prostatakörteln. Bekymret är att de allvarliga komplikationerna kan uppträda utan påtagliga varningssymtom.
Sjukdomen behandlas med antibiotika, ej vanligt penicillin. Endosbehandling har utvecklats.
'LDJQRV
Bakteriologisk undersökning av direktprov. Den känsliga PCR-metoden möjliggör också provtagning från urin, vilket kan förenkla massundersökningar i t.ex. manliga riskgrupper.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Människan är reservoar och förekomsten är global. 1987 laboratorieanmäldes cirka 38 000 fall. Liksom för gonorré har infektionen därefter minskat, se diagram:
cUVUDSSRUW  60,: *RQRUUp RFK NODP\GLD.
(
VLG) Som synes av diagrammet har denna minskning avstannat de
senaste åren. I laboratorierapporten anmäls nu cirka 14 500 fall årligen. Orsaken till skillnaden i utveckling mellan gonorré och klamydiainfektion är inte säkerställd men reservoaren av klamydiainfektion är uppenbarligen fortfarande så stor att förutsättningar för inhemsk spridning är betydligt större än för gonorré. Klamydiainfektioner är också överlag mer symtomfattiga än gonorré och detta gäller då särskilt symtomfria
%LODJD249
män som antas vara en viktig smittkälla. Infektionen har varit mer svårbehandlad än gonorré.
Den kvarvarande klamydiaspridningen är en källa till oro då klamydia kan ses som en markör för venerisk smittrisk i allmänhet.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex, kontaktspårning och behandling av bärare. Allmänna råd finns från Socialstyrelsen. Riktad undersökning med moderna provtagningsmetoder av yngre män i speciella riskgrupper skulle kunna vara av värde.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Kolera
6PLWWlPQH
Kolerabacillen, Vibrio cholera av olika serotyper såsom klassisk kolera O1 och El Tor. Sedan 1992 även serotyp O139.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 dagar (timmar till 5 dygn) insjuknar patienten i våldsamma vattentunna diarréer. I typiska fall är kräkning, buksmärta och feber föga framträdande. Kolerabacillen bildar ett toxin som tvingar tarmcellerna att aktivt pumpa ut salter och vatten. De åtföljande vätskeförlusterna på 10-tals liter/dygn leder till uttorkning, chock och död.
Om man idag ställer den tidigare retoriska frågan "att välja mellan pest och kolera" torde man dock slippa lindrigare undan som kolerapatient. Koleraforskningen har nämligen dels lett till framsteg beträffande vaccin, se nedan, men framför allt upptäckten av förvånansvärt enkla behandlingsprinciper som förbättrat prognosen för kolerasjukdomen radikalt och, ännu viktigare, kunnat tillämpas i behandlingen av smittsam diarré i allmänhet.
Diarrésjukdomar är globalt, framför allt hos barn, ett av jordens största folkhälsoproblem. Den numera accepterade behandlingsprincipen är att ersätta vätske- och saltförlusterna genom
GU\FN av vätske-
ersättningsmedel som innehåller salter och
VRFNHU. Den nya upptäckten
var att just sockertillsatsen möjliggjorde för tarmcellerna att aktivt kunna pumpa tillbaka vätska. Denna behandling är t.o.m. effektivare än
250
%LODJD
den tidigare enda tillgängliga, vätskeersättning genom dropp. Den globala betydelsen ligger givetvis i enkelheten.
Utöver vätskeersättning ges också antibiotika som avkortar sjukdomsförloppet något dygn. Mortaliteten som vid obehandlad symtomgivande sjukdom ligger över 50 %, är vid korrekt behandling mindre än 1 %.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Om prognosen vid kolerasjukdom har förbättrats så har bakterien i modern tid, jämfört med pesten, varit desto mer framgångsrik beträffande utbredningen.
Sydasien med Gangesbäckenet har historiskt varit smitthärden för kolera i sin klassiska form. Med bl.a. pilgrimsresor, sjöfart etc. har sjukdomen därifrån gjort framstötar emot Europa, även Sverige vilket 1800-talets kolerakyrkogårdar påminner om.
Nytt är att alltsedan 1961 har koleran etablerat sig fast i andra världsdelar, Afrika och Latinamerika, i form av varianten El Tor. Från Sverige rapporteras under den senaste 10-årsperioden 5 st. ströfall.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar och smittspridningen är faeko–oral, påfallande ofta som vattenburen smitta, t.ex. från förorenade brunnar. I Nord- och Sydamerika förekommer smittspridning via råa skaldjur. Kontaktsmitta kan förekomma, men risken torde vara lägre än för shigellos.
.RQWUROO
Det tidigare använda helcellsvaccinet som gavs i injektionsform hade dålig skyddseffekt trots att det var obligatoriskt vid resor mellan tropiska länder. Genom framför allt svenska forskningsinsatser har man nu tagit fram ett levande försvagat vaccin som delvis är direkt riktat mot själva koleratoxinet och ges som dryck.
Koleratoxinet är kemiskt och immunologiskt nära släkt med det s.k. LT-toxinet hos ETEC: toxinbildande E. colibakterier vilka är den van-
%LODJD251
ligaste orsaken till banal turistdiarré. Härigenom öppnar sig möjligheten att genom koleravaccinering också minska risken att insjukna i turistdiarré.
Övrig kontroll innebär smittspårning och isolering av smittade patienter samt sanitära åtgärder, vatten- och livsmedelshygien.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). Den är en s.k. Karantänssjukdom.
Legionellos
6PLWWlPQH
Legionella pneumophila. En bakterie som normalt förekommer i jord och vatten. Namnet legionärsjuka kommer av att det första kända större utbrottet drabbade kongressdeltagare inom den s.k. American Legion, Philadelphia, USA.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 2–10 dygn insjuknar man i influensaliknande allmänsymtom i regel följt av torrhosta som tecken på uppseglande lunginflammation. Samtidig diarré är vanlig. Äldre män samt patienter med generellt nedsatt immunförsvar är mer utsatta. Lunginflammationen kan vara svår och långdragen, inte sällan krävande respiratorvård. Sjukdomen behandlas med antibiotika, dock ej vanligt penicillin.
I USA där infektionen först uppmärksammades anges sjukhusmortalitet på upp till 39 %. Svenska siffror torde ligga avsevärt lägre men är beroende på grundsjukdomen.
'LDJQRV
Bakteriologisk/serologisk. I intensivvårdssammanhang sker detta ofta via s.k. bronkoskopi där man via instrument går ner i lungorna och tar prover. En urinanalys har sedermera utvecklats.
)|UHNRPVW
Global men smittämnet måste anrikas, se
VSULGQLQJ nedan. I Sverige
har sedan 1989 anmälts cirka 40–70 fall/årligen.
252
%LODJD
6SULGQLQJ
Legionellabakterien som således är en jord/vattenbakterie anrikas i klimatanläggningar och tappvarmvatten som håller för låg temperatur. En vanlig orsak till det senare är felbyggda rörsystem där vattnet kan bli stående längre perioder och kylas ner under kritiska 50–55°. Bakterierna kan därefter spridas i en vattenaerosol via duschar eller klimatanläggningar.
Ett aktuellt exempel från 1997 är spridning av legionärsjuka på Akademiska sjukhuset i Uppsala som just berodde på felbyggda rörsystem. Spridning på sjukhus underlättas givetvis av en ansamling av mottagare med nedsatt immunförsvar. Legionärsjuka förekommer således i Sverige dels som inhemsk smitta men också som importsjukdom hos hemvändande utlandsresenärer.
Person–till–person-smitta är ej säkerställd.
.RQWUROO
Vaccin finns ej. Kontroll riktas därför mot tillsyn av rörsystem och klimatanläggningar. Genom övervakning och anmälning kan infektionshärdar avslöjas, även vid importerade fall.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Listerios
6PLWWlPQH
Listeria monocytogenes. En grampositiv stavbakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden antas i genomsnitt vara 3 veckor. Listerios är en febersjukdom som främst drabbar immunsvaga individer däribland
JUD
YLGD kvinnor. Hos den gravida kvinnan kan sjukdomen gå som en gans-
ka okaraktäristisk och mild febersjukdom trots att hon har en bakterie cirkulerande i blodet. Därigenom kan fostret smittas och resultera i missfall, dödfött barn eller smitta i nyföddhetsperioden. Vid smitta i nyföddhetsperioden är sjukdomsbilden svår i form av sepsis eller hjärnhinneinflammation och prognosen för det nyfödda barnet mycket dålig.
%LODJD253
Efter nyföddhetsperioden går sjukdomen antingen såsom allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation. Med korrekt antibiotikabehandling är prognosen i denna situation betydligt bättre.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling från blod, ryggmärgsvätska, moderkaka etc.
)|UHNRPVW
Enligt den kliniska smittskyddsrapporten förekommer i genomsnitt 31 fall årligen i Sverige (13–60) enligt laboratorierapporten 40 (28–60).
6SULGQLQJ
Listeria är en jord/vattenbakterie med utbredd förekomst i djurriket, dvs. en zoonos. Smittvägen till människa är fortfarande ofullständigt känd men de viktigaste infektionerna sker sannolikt via livsmedel. Man har kunnat knyta listeria till dessertostar gjorda på opastöriserad mjölk och i vacumförpackad lax. Bortsett från mor–barn-smitta torde person– till–person-smitta ej förekomma.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Se
GLVWULEXWLRQVOHGHW(SLGHPLVNGLDUUpoch0DW
I|UJLIWQLQJ. Observans är viktig vid oklar feber hos gravida kvinnor då
tidig antibiotikabehandling kan rädda barnet. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Malaria
6PLWWlPQH
Malariaparasiten (plasmodium). En protozoo, urdjur, av fyra olika arter: vivax, falciparum, ovale och malariae.
254
%LODJD
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–2 veckor men kan förlängas framför allt genom intag av profylax med otillräcklig effekt. Under inkubationstiden når så småningom parasiten röda blodkroppar. När dessa sprängs sönder uppträder symtomen i form av frossa och feber, ibland symtom även från andra organ framför allt magtarmkanalen. Febern är till en början oregelbunden för att så småningom uppträda cykliskt varannan dag (vivax, ovale och ibland falciparum) eller var tredje dag (malariae).
Elakartad form med komplikationer gäller i första hand falciparumformen. Exempel på sådana är infektion av centrala nervsystemet (cerebral malaria) eller massivt sönderfall av röda blodkroppar följt av njursvikt och eventuellt allmän organsvikt. Samtliga dessa former kan leda till döden. Vid kronisk malaria ses mjältförstoring och ibland uttalad blodbrist.
Individens
LPPXQLWHWVOlJH har stor betydelse. Invånare i eller från
endemiska områden har åtminstone partiell immunitet mot sjukdomen och drabbas mer sällan av elakartad form, motsatsen gäller
UHVHQlUHU
från icke endemiska områden som helt saknar specifik immunitet. Särskilt allvarligt är det om immunförsvaret är nedsatt såsom t.ex. vid
JUDYLGLWHW eller avsaknad av mjälte.
%HKDQGOLQJ sker med specialpreparat t.ex. klorokin som tidigare var
det mest använda och välfungerande preparatet. Klorokinresistens, ofta även i kombination med resistens mot andra preparat, har i hög grad komplicerat såväl behandling som profylax: vilket beskrivs i avsnittet
0XOWLUHVLVWHQV.
Vivax och ovale har också en cykel utanför de röda blodkropparna som kräver specialpreparat (primakin) för att undvika sena återfall. Resistens har börjat dyka upp även mot detta medel.
'LDJQRV
Mikroskopisk undersökning av blodutstryk är grundläggande och ger en artdiagnos. Serologi används i vissa situationer och molekylärbiologisk teknik är under utveckling.
)|UHNRPVW
Falciparumformen är bunden till tropikerna, vanligast i Afrika men även övriga tropikerna.
.ORURNLQUHVLVWHQW falciparummalaria uppträdde
först i Sydostasien och Östafrika men ökar alltmer globalt. Ovaleinfektionen och malariae är ganska ovanliga med fläckvis utbredning i
%LODJD255
tropikerna. Vivax är kosmopolitisk och fanns t.ex. inhemsk i Sverige så sent som 1933. 1875–1908 registrerades över 60 000 fall av vivax malaria i Sverige.
Globalt är malarian i ökning till följd av havererade kontrollprogram med bl.a. resistens mot insekticider. Denna ökning kan få genomslag även i Sverige i form av importsmitta, framför allt vid ökat resande. Under den senaste 10-årsperioden har antalet anmälda fall legat mellan 100 och 200 årligen. 1996 drabbades 111 svenskar och 78 individer av utländsk härkomst. Drygt hälften av malariafallen var falciparum malaria.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Anophelesmyggan, som biter från och med skymningen, är vektor. Malarian är i Sverige således numera en importsjukdom. En speciell form av import är s.k. flygplatsmalaria som förekommer på några håll i Europa där moskiter liftat med flygplan och bitit inhemsk befolkning. Malaria förekommer också sällsynt som blodsmitta på sjukhus.
.RQWUROO
Insektsbekämpning är ett ekologiskt problem som i tropikerna drabbats av bakslag. Den traditionella reseprofylaxen har varit läkemedel framför allt klorokin. Detta vapen börjar nu glida oss ur händerna till följd av ökande resistens och annan kemoprofylax är inte heller problemfri. Till följd av detta har
SURI\OD[ PRW P\JJEHWW blivit allt viktigare och
man har bl.a. lanserat speciella myggnät impregnerade med insektsmedel.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Meningokocksjukdom
6PLWWlPQH
Neisseria meningitidis är en s.k. gramnegativ diplokock där serotyperna A, B och C är viktigast.
256
%LODJD
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Sjukdomen kallades tidigare epidemisk hjärnhinneinflammation. Efter en inkubationsperiod på en till några dagar utvecklas ofta inom loppet av bara några timmar en svår sjukdomsbild med feber, huvudvärk, kräkningar och allmänpåverkan, eventuellt sänkt medvetande. Hudblödningar, till att börja med diskreta punktformiga, är karaktäristiskt. Beroende på patientens reaktion kan sjukdomen antingen utveckla sig till en klassisk hjärnhinneinflammation med nackstelhet och medvetandepåverkan eller till en allmän blodförgiftning (sepsis) där blodkoagulationsrubbningar och chock följt av allmän organsvikt dominerar.
Barn och ungdomar är mest utsatta även om infektionen förekommer i alla åldrar. Behandling måste sättas in urakut på sjukhus, förstahandsbehandlingen är penicillin. Vid tidigt insatt behandling är prognosen trots allt ganska god för
PHQLQJLW där flertalet patienter räddas till
livet och bestående men från centrala nervsystemet i form av t.ex. dövhet eller kramper är ganska ovanliga. Obehandlad meningit leder i regel till döden och försenad diagnos är därför mycket farlig.
Om patienten däremot insjuknar i sepsis utan meningitsymtom är prognosen trots modern intensivvård mycket allvarlig med en mortalitet runt 50 %. Denna sjukdomsvariant hör till de mest skrämmande infektionssjukdomarna i dagens Sverige när unga tidigare friska människor trots intensiv behandling kan avlida inom ett dygn efter insjuknandet.
'LDJQRV
På grund av sjukdomens snabba förlopp måste diagnosen vara klinisk om patienten skall räddas till livet. Även allmänheten måste ha kännedom om innebörden av hög feber förenat med hudblödningar. Bakteriologisk odling bekräftar diagnosen.
)|UHNRPVW
Ett känt högendemiskt område är det s.k. meningitbältet söder om Sahara. Förekomsten är i övrigt global. I Sverige rapporteras cirka 100 fall av meningokocksjukdom årligen. Numera ser man i regel smärre anhopningar av fall eller ströfall. I Sverige motsvaras incidensen av meningokocksjukdom av ett
ElUDUVNDS på knappt 10 %. Man anser att
dessa bärare inte riskerar sjukdom. Under epidemitider stiger bärarfrekvensen upp till 50 % av t.ex. en drabbad militärförläggning.
%LODJD257
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Förutsättning för epidemisk spridning har varit framför allt militärförläggningar där unga män i mottaglig ålder från olika delar av samhället tvingas leva tätt ihop. Smittsamheten är måttlig, man räknar med sekundärfall endast hos individer som lever "under samma tak".
.RQWUROO
Ett vaccin finns mot serotyp A och C. Det är emellertid av mindre värde då den dominerande serotypen idag är B och vidare att barn under 2 års ålder inte kan svara på C-komponenten i vaccinet. Allmän vaccinering kommer därför inte att bli aktuell.
På grund av sjukdomens i huvudsak endemiska och nyckfulla uppträdande måste en skärpt observans hos sjukvårdspersonal och allmänhet vara grundläggande för att rädda liv. Sjukdomsfall skall in för tidig behandling och nära kontakter, i praktiken familjemedlemmar, få förebyggande behandling med antibiotika (för närvarande ciprofloxacin) i engångsdos.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Mjältbrand
6PLWWlPQH
Antraxbacillen, Bacillus anthracis. Bakterien är sporbildare och kan i den formen överleva decennier i jord. I rapporten
|YHUV\QDYHSL]RRWL
ODJVWLIWQLQJHQ framhålls att utbrott i Sverige knutits till sporer från
gamla epizootigravar.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Smitta via hud är vanligast och ger upphov till karaktäristiska bölder som obehandlade kan spridas vidare och ge allmän blodförgiftning och död. Smitta via luftvägar och tarm med åtföljande organsymtom förekommer också. Inkubationstiden anges till cirka 48 timmar i typiska fall. Behandling sker med antibiotika och prognosen är god vid tidigt insatt behandling.
258
%LODJD
'LDJQRV
Bakteriologisk med odling.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Reservoaren är djur, i första hand växtätare. Som framgår av ovan kan smittan överleva länge i jord. Mjältbrand är främst en yrkessjukdom hos personal som arbetar med ull och hudar, inte minst från getter.
Person–till–person-smitta är teoretiskt tänkbar. Inga fall från Sverige är rapporterade den senaste 10-årsperioden. Mjältbrand kan vara aktuell i bakteriologisk krigföring. I Sovjet, 1979 dog 66 individer genom luftburen smitta som misstänks vara orsakad från ett militärt forskningslaboratorium.
.RQWUROO
Veterinärmedicinsk kontroll och försvarsmedicinsk beredskap. Uppmärksamhet/information till riskpersonal enl. ovan. Spårning av smittkällor.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Mässling (morbilli)
6PLWWlPQH
Mässlingviruset tillhör gruppen paramyxovirus.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vår tidigare vanligaste och mest smittsamma barnsjukdom. Efter en inkubationstid på 7–14 dagar insjuknar barnet i luftvägssymtom med besvärlig hosta och röda ögon. I detta stadium kan man se de mässlingtypiska kopliska fläckarna (av utseende saltkorn) på kindens insida. På femte dagen tillstöter mässlingutslaget.
Små, undernärda barn drabbas hårdast och i u-länderna är mässling den stora barnadödaren som ger en övergående utsläckning av immunförsvaret vilket kan bädda för diverse bakteriella komplikationer inklusive tuberkulos och dessutom utbrott av malaria. Även hos oss gav mässlingen bakteriella komplikationer i form av öroninfektion, bihåleinflammation etc.
%LODJD259
Allvarligare var en hjärninflammation (encephalit) hos 1/2 000. Denna läkte ut med några procents risk för bestående men i form av psykiska eller motoriska skador. En betydligt sällsyntare encephalitkomplikation kallad SSPE uppträdde efter flera år i en frekvens på 1 på 100 000 mässlingsfall. Den tillskrivs kvardröjande mässlingvirus och leder till döden.
Genomgången mässling leder till livslång immunitet.
'LDJQRV
Diagnosen ställs kliniskt men kan vid tveksamhet bekräftas med serologi.
)|UHNRPVW
Genom allmän vaccination är mässling på reträtt över hela världen. I Sverige insjuknar i huvudsak ovaccinerade individer. Mässling som är anmälningspliktig från 1996 rapporterades det året till 44 fall.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar. Mässling är kanske vår mest smittsamma infektionssjukdom över huvud taget och sprids genom luft och kontaktsmitta. Det innebär att mässling i första hand är en barnsjukdom och i ovaccinerade områden har över 90 % av befolkningen genomgått mässling vid 20 års ålder.
.RQWUROO
I Sverige ges allmän vaccinering mot mässling i kombination med röda hund och påssjuka vid 18 månaders ålder. Immuniteten är därefter god. Svenska utbrott har som nämnts i första hand drabbat ovaccinerade individer där, liksom beträffande polio, grupper som av ideologiska skäl vägrat vaccinering drabbats.
Hos en ovaccinerad individ som utsatts för smitta kan mässlingssjukdom förhindras genom s.k. passiv immunisering vilket innebär tillförsel av gammaglobulin.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
260
%LODJD
Nephropathia epidemica
6PLWWlPQH
Puumalavirus. Ett s.k. hantavirus som är släkt med andra gnagarburna s.k. haemorrhagiska febrar såsom koreansk haemorrhagisk feber.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 1–8 veckor insjuknar patienten med feber och ryggsmärtor följt av tecken på njurskada i form av initialt minskade urinmängder samt utsöndring av äggvita i urinen. Under läkningsfasen ökar istället urinmängderna. Njurskadan kan ge blodtrycksstegring. Ingen specifik behandling finns och prognosen brukar vara god med tillfrisknande utan bestående men. Sällsynt förekommer svårare blödningskomplikationer.
'LDJQRV
Serologisk.
)|UHNRPVW
Huvudsakligen i norra Sverige. Se karta.
%LODJD261
6SULGQLQJ
Reservoaren är gnagare framför allt skogssorkar. Smittvägen anses vara inhalation av torkad urin från gnagare t.ex. vid hantering av hö etc. Förekomsten av nephropathia epidemica är starkt knuten till gnagarnas cykliska uppträdande med toppar mellan 3 och 4 år.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Som framhålls i avsnittet Strikta zoonoser är kontroll avhängig av ekologiska faktorer. Speciellt vaccin finns ej.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Ornithos (papegojsjuka)
6PLWWlPQH
Chlamydia psittaci. En bakterie som endast förekommer inuti värdens celler.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till 1–4 veckor. Symtomen är influensaliknande, ofta med kraftig huvudvärk och ibland omtöckning som tecken på påverkan av centrala nervsystemet. Detta följs av torrhosta som tecken på lunginflammation med ett segdraget förlopp. Komplikationer förekommer i form av hjärninflammation (encephalit) och hjärtinflammation (myocardit). Prognosen är trots detta ganska god med en mortalitet på ett fåtal procent. Behandling sker med antibiotika, ej penicillinpreparat.
'LDJQRV
Serologi är viktigast varvid diagnosen fås i efterhand.
262
%LODJD
)|UHNRPVW
Hos tam- och viltfåglar världen över. Papegojsjuka är således en zoonos. I Sverige rapporteras cirka ett 50-tal humana fall årligen. Framför allt tidigare har dock serologiska korsreaktioner lett till en överdiagnostik då många fall i själva verket har varit andra klamydiainfektioner som ej har haft att göra med fågelsjuka.
6SULGQLQJ
Från fågelreservoaren sker sporadiska utbrott till människa medan person–till–person-spridning sannolikt ej förekommer.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Kontroll riktas mot reservoaren, framför allt importerade burfåglar.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Paratyfoid
6PLWWlPQH
Salmonella paratyphii som finns i undergrupperna A, B och C.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Paratyfoid intar en mellanställning mellan tyfoidfeber och övriga salmonelloser och kan därför gå antingen som en sepsis (allmän blodförgiftning) eller en diarrésjukdom respektive blandbild. Se därför motsvarande avsnitt.
'LDJQRV
Som vid tyfoidfeber: Bakteriologisk odling från blod och avföring.
%LODJD263
)|UHNRPVW
Huvudsakligen importsmitta. Cirka 30–40 fall rapporteras årligen.
6SULGQLQJ
Livsmedelsburen smitta. Smittsamheten är därmed lägre än för typhoid.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk kontroll och spårning av smittbärare som beskrivs i avsnittet
(SLGHPLVNGLDUUp och 0DWI|UJLIWQLQJ. Effektivt vaccin sak-
nas.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Penicillinresistenta pneumokocker, infektion och bärarskap
6PLWWlPQH
Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) med nedsatt känslighet för penicillin och ofta andra antibiotika.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Pneumokocken upptäcktes redan av bakteriologins fader, Robert Koch, som orsak till lunginflammation (pneumoni). Obehandlad pneumokockpneumoni har fortfarande hög dödlighet även hos yngre tidigare friska. Därtill kommer att pneumoni är en dominerande dödsorsak hos äldre, framför allt under influensaepidemier. Särskilt känsliga för pneumokockinfektioner är bl.a. alkoholister och patienter som saknar mjälte. De är särskilt utsatta för de allvarligaste pneumokockinfektionerna i form av allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation (meningit). Sådana invasiva infektioner kan dock ibland nyckfullt även drabba yngre, tidigare friska individer.
Utöver allvarliga infektioner svarar också pneumokocker för de vanligaste bakteriella komplikationerna till triviala förkylningar. Hos vuxna yttrar sig dessa i form av bihåleinflammation eller luftrörskatarr, hos barn öroninflammation.
264
%LODJD
%HKDQGOLQJ
Trots sin vanlighet och ofta farlighet betraktades pneumokocken till helt nyligen som ett problem under kontroll eftersom bakterierna alltid var känsliga för vanligt penicillin. Penicillinnedsatta pneumokocker visade sig först i två olika områden med svåra socioekonomiska förhållanden: Sydafrikas gruvor och Nya Guinea. De förutsättningar som beskrivs i avsnittet
PXOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU uppfylldes i dessa
områden och därefter har penicillinresistenta pneumokocker spridit sig över världen. Antibiotika får ges efter resistensprövning från fall till fall. Det hittills säkraste preparatet har varit vancomycin som endast kan ges på sjukhus i injektionsform.
Immunitet efter genomgången pneumokockinfektion kan ej påräknas, bl.a. på grund av att bakterien föreligger i ett stort antal olika serotyper.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och resistensbestämning.
)|UHNRPVW
Penicillinnedsatta pneumokocker har nu fått en global spridning. Särskilt höga andelar hittar man i Sydeuropa, framför allt Spanien och i Ungern där drygt en tredjedel av stammarna kan vara penicillinnedsatta. Från Sverige anmäldes 1996 362 fall. Även hos oss ser man en korrelation till antibiotikaförskrivningen, högst andel har Skåne haft.
6SULGQLQJ
Pneumokocker i allmänhet sprids i hela samhället men vanligast hos förskolebarn där också de penicillinnedsatta pneumokockerna i första hand fått fäste. Jämför avsnittet
6PLWWDSnEDUQGDJKHP.
.RQWUROO
Vaccin finns vars effektivitet diskuteras. Det finns anvisningar från Socialstyrelsen om vissa målgrupper för vaccinet inklusive äldre människor. Primärprevention i form av ökad restriktivitet med antibiotika-
%LODJD265
behandling samt sekundärprevention med spårning som beskrivs i
6PLW
WD Sn EDUQGDJKHP där det också framgår att vaccinet har ännu mer
begränsat värde i den mest angelägna gruppen, små barn.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Pest
6PLWWlPQH
Pestbacillen (Yersinia pestis).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Pest står som själva symbolen för allmänfarlig smittsam sjukdom. Pesten har direkt påverkat världshistorien, man beräknar att en femtedel av Europas befolkning föll offer för digerdöden på 1300-talet med djupgående sociala och ekonomiskt-historiska konsekvenser. Det är därför inte konstigt att fruktan för pest lever kvar i det allmänna medvetandet vilket senast manifesterade sig i de panikreaktioner som rykten om pestutbrott i Indien medförde 1996.
Pest förekommer i två kliniska uttrycksformer. Den vanligaste har varit böldpest. Efter en inkubationstid på 1–7 dagar insjuknar man i influensaliknande symtom följt av svullna lymfkörtlar som senare smälter till varbölder, därav namnet. Allmän blodförgiftning leder till döden. Den totala mortaliteten vid obehandlad böldpest är 50–60 %.
Den andra kliniska huvudformen, lungpest, sprids som droppsmitta och ger en hastigt förlöpande lunginflammation som obehandlad har en mortalitet på närmare 100 %.
Sjukdomen behandlas med antibiotika. Vid tidig behandling är prognosen god.
'LDJQRV
Klinisk i epidemiska sammanhang. I övrigt bakteriologisk odling.
266
%LODJD
)|UHNRPVW
Pesten är idag en endemisk zoonos bunden till vissa lokala gnagarstammar bl.a. i västra USA (jordekorrar), samt Sydamerika, Afrika och Asien. Inga fall har rapporterats i Sverige den senaste 10-årsperioden.
6SULGQLQJ
Böldpest via gnagare med eller utan hjälp av loppor. Reservoaren är gnagare. Lungpest sprids luftburet vid direktkontakt mellan människor.
.RQWUROO
Vaccin finns. Övrig kontroll ekologisk inkluderande vid behov bekämpning av loppor och råttor (I nämnd ordning!).
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). Pest är en s.k. Karantänssjukdom.
Polio
6PLWWlPQH
Polioviruset. Ett s.k. enterovirus med undergrupperna 1, 2 och 3.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på några dagar uppträder eventuellt helt okaraktäristiska primärsymtom med feber och illabefinnande. I över 90 % av fallen läker sjukdomen ut efter detta stadium som således i praktiken går spårlöst förbi. Hos någon procent av individerna utvecklas dock efter några dagar asymmetriska slappa förlamningar, vanligast i nedre extremiteterna. Mer uttalade förlamningar blir i regel bestående. Om andningsmuskulaturen drabbas leder polio till döden såvida inte respiratorvård sätts in.
Någon specifik behandling finns ej. Förlamningar är vanligare när man insjuknar i vuxen ålder.
Sjukdomens betydelse ligger således i bestående motoriska handikapp. Man har därtill observerat en tendens till återfall i motorisk svaghet decennier efter insjuknandet, ett fenomen som benämnts post-polio syndrom.
%LODJD267
'LDJQRV
Smittämnet påvisas genom virusodling från framför allt avföring.
)|UHNRPVW
Polio, eller på svenska barnförlamning, har varit en välkänd sjukdom i hela världen fram till dess att allmän vaccinering fått genomslag. Kliniska sjukdomsfall har nu blivit sällsynta i utvecklade länder och WHO har satt upp polio på sitt utrotningsprogram. Bland annat genom import förekommer dock poliovirus även hos oss och kan ibland påvisas i avloppsvatten.
Klinisk polio i Sverige och andra industriländer förekommer numera nästan uteslutande bland grupper som vägrar vaccination av ideologiska skäl. Det senaste rapporterade fallet i Sverige var 1992.
6SULGQLQJ
Människan är reservoar och spridningen är s.k. faeko–oral varvid viruset avsöndras via avföring. Kontakt- och livsmedelsburen smitta förekommer. Idag är spridning helt avhängig av
RYDFFLQHUDGHLQGLYLGHU.
.RQWUROO
Fortsatt allmän vaccination är helt avgörande fram till dess sjukdomen möjligen och förhoppningsvis kan utrotas från jordens yta liksom tidigare smittkoppor.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Påssjuka (parotitis epidemica)
6PLWWlPQH
Påssjukeviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Tidigare en av våra mest välkända barnsjukdomar vars namn kommer sig av svullna spottkörtlar där i första hand öronspottkörteln (parotis) brukar drabbas av svullnad. Inkubationstiden är 2–3 veckor.
268
%LODJD
Sjukdomen är mest känd för sina talrika men i regel ganska lindriga komplikationer. En lindrig retning på hjärnhinnan är mycket vanlig medan en mera allvarlig hjärninflammation (encephalit) uppträder i en frekvens på 1–2 per 10 000. En godartad retning på bukspottkörteln (pancreatit) förekommer. Mest uppmärksammad är
RUNLW (testikel-
inflammation) som kan drabba 20–30 % av pojkar efter puberteten och i händelse av dubbelsidig infektion i oturliga fall kan leda till sterilitet.
'LDJQRV
Klinisk, kan bekräftas serologiskt.
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROO
6 fall rapporterade i Sverige 1996. Påssjuka sprids vid person–till– person-kontakt men är betydligt mindre smittsam än mässling och den naturliga immuniteten efter genomgången infektion inte lika pålitlig.
Vaccin ges vid 18 månaders ålder i kombination med mässling och röda hund. Vaccin och ev. specifikt immunglobulin kan ges (tidigt) efter smitta för att förhindra sjukdom.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Rabies
6PLWWlPQH
Rabiesviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 3 och 8 veckor under vilken infektionen sprider sig via nervvävnad insjuknar man med symtom från centrala nervsystemet, bl.a. förlamningar och kramptendens vid sväljning, därav namnet vattuskräck. Sjukdomens slutstadium är delirium och kramper följt av döden som är 100 %-ig vid symtomgivande rabies! Då viruset sprider sig via nervvävnad mot hjärnan har
%LODJD269
ingångsporten betydelse för inkubationstiden och därmed de motåtgärder man kan vidtaga. Ansiktsskador är farligast då avståndet till hjärnan är kortast.
Specifik behandling mot symtomgivande rabies saknas men förebyggande behandling finns även vid infekterat bett, se nedan.
'LDJQRV
Virologisk med bl.a. odling och mikroskopisk undersökning av hjärnvävnad. Man strävar efter att fånga in husdjur som bitit och observera i karantän under 10 dygn. Om djuret då fortfarande lever är det inte rabiessmittat.
)|UHNRPVW
Rabies är en zoonos med spridning över stora delar av världen, vissa länder är dock rabiesfria såsom Sverige. Rabies har 1997 rapporterats från
'DQPDUN hos fladdermöss.
6SULGQLQJ
Reservoaren är framför allt hunddjur, räv och fladdermöss även om rabies kan förekomma hos andra såväl vilda som tama djur. Människan kan smittas genom bett, möjligen slickning på skadad hud.
Spridning från människa till människa har endast påvisats vid (hornhinne) transplantation av smittad vävnad.
.RQWUROO
Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Speciellt för rabies är att vaccin kan utnyttjas som s.k. post expositionsprofylax för att förhindra sjukdomsutbrott hos människa. Detta innebär att man vid befarad rabiessmitta kan genomföra en snabbvaccination som förhindrar sjukdomsutbrott.
Vaccinering kan också vid behov utföras på sällskapsdjur och t.o.m. delar av vildfaunan (räv) genom vaccinbetade åtlar (Används inte i Sverige).
Kontrollen är i övrigt beroende av ekologiska förhållande som påverkar sjukdomsreservoaren.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
270
%LODJD
Röda hund (rubella)
6PLWWlPQH
Rubellaviruset.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Tidigare en av våra klassiska och mest kända barnsjukdomar. Efter en inkubationstid på cirka 2–3 veckor uppträder eventuellt lindrig feber och allmänsymtom följt av ett utslag som kan ha mycket skiftande utseende. Utslaget kan också helt saknas varför sjukhistorien är betydligt mer osäker beträffande genomgången röda hund jämfört med t.ex. mässling.
Röda hund är i första hand av betydelse för den
IRVWHUVNDGDQGH
effekten på kvinnor som drabbas under tidig graviditet. Fostret smittas i över 90 % av fallen om modern insjuknar under graviditetens tre första månader. Frekvensen fosterskador är då också mycket hög vilket kan yttra sig bl.a. i form av hjärnskador och hjärtmissbildningar. Risken för fosterinfektion och skada avtar därefter successivt för att inte vara helt borta förrän 20:e graviditetsveckan.
'LDJQRV
Utöver klinisk misstanke är denna framför allt serologisk.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Röda hund sprids som en barnsjukdom och är mycket smittsam. Från 1983 ges allmän vaccinering mot sjukdomen vid 18 månaders ålder tillsammans med mässling och påssjuka. Endast 10 fall per år rapporterades enligt den virologiska laboratorierapporteringen sedan 1987.
.RQWUROO
Syftet med rubellakontrollen är i första hand att förebygga den fosterskadande effekten och serologi ingår i
P|GUDYnUGVNRQWUROOHQ. Om en
icke immun gravid kvinna utsätts för rubella tillämpas ett noggrant regelverk för att fastställa eventuell indikation för abort.
Effektiv kontroll är i övrigt helt beroende av ett fungerande vaccinationsprogram.
%LODJD271
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Salmonellos
6PLWWlPQH
Salmonellabakterier, gramnegativ stavbakterie. Finns i över 2 000 olika serotyper som bär olika namn, ofta geografiska namn efter första fyndorten.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–7 dagar. Patienten insjuknar i regel med feber åtföljt av diarré och buksmärtor. I det febrila skedet kan bakterien cirkulera i blod såsom vid tyfoidfeber men när det gäller vanliga salmonelloser har detta inte samma allvarliga innebörd för patienten. Generellt ger salmonella mer långvariga och intensiva symtom än andra magtarm-sjukdomar. Hos individer med vävnadstyp HLAB27 (upptäckt i spåren av organtransplantation) kan salmonella och även andra bakteriella tarmsmittor ge långvariga ledbesvär. Dödlighet respektive allvarliga komplikationer i övrigt är sällsynta hos immunfriska individer.
Symtomen åtföljs av ett
ElUDUVNDS där man brukar ange att 90 % av
patienterna blivit kvitt sina salmonellabakterier inom 6 veckor. Samma förhållande gäller för övrigt andra bakteriella tarmsjukdomar i Sverige. En del salmonellabärare blir kroniska vilket innebär att de bär bakterierna i månader till år. Detta är ett psykosocialt handikapp.
Behandling är i första hand symptomatisk. Antibiotikabehandling riskerar att förlänga bärarskapet vid okritisk användning.
'LDJQRV
Odling från avföring.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Salmonelloser har stor spridning i djurvärlden och är således en zoonos, människan kan emellertid också vara bärare. De viktiga spridningsmekanismerna sammanfattas i avsnittet
(SLGHPLVN GLDUUp och
272
%LODJD
0DWI|UJLIWQLQJ. Genom sin förmåga att tillväxa i livsmedel är salmo-
nella den bakterie som har störst kapacitet att ge livsmedelsburna utbrott. Ett exempel är den i Sverige hittills största epidemin, 1953, med över 8 000 anmälda fall, se stapeldiagram.
%LODJD273
Smittan utgick från ett slakteri och exemplet illustrerar att epidemisk spridning av salmonella kräver en existerande infrastruktur med bl.a. livsmedelsindustrier, storkök etc. Det innebär att salmonellainfektioner är mindre betydande i de fattigaste länderna där istället shigellos är viktigare. Klassiska födoämnessmittor har varit mjölkprodukter, äggpulver och kokt skinka. Mer udda smittkällor som rapporterats på senare år har bl.a. innefattat böngroddar och svartpeppar.
Utöver livsmedelssmitta förekommer också spridning från sällskapsdjur, framför allt reptiler som ofta är salmonellabärare. Det är ett ökande problem, som f.n. svarar för 13 % av inhemsk salmonellos.
Kontaktsmitta mellan människor anses ovanlig. Varianten Salmonella enteritidis (fagtyp 4) har varit på stark tillväxt i Europa under senare år. Man har kunnat konstatera att denna variant infekterat ägg via hönans äggstockar i sin tur via kontaminerat foder. Innebörden av detta är att äggburen salmonellasmitta kan förekomma även vid korrekt hygienisk hantering.
Flertalet svenska fall är importfall, cirka 15 % orsakas av inhemsk spridning. Under den senaste 10-årsperioden uppträdde en topp i kliniska anmälningar 1990 med 5 700 fall. Antalet smittade fall beror bl.a. på resestatistiken då flertalet fall importeras av resenärer. En minskning har skett från 1995 då antalet anmälda fall understiger 4 000. Bättre kontroll av äggburen salmonella i Europa har haft betydelse.
Något statistiskt belägg för ökning av salmonellainfektioner efter EU-inträdet föreligger inte, trots den uppmärksammade importen av smittat kött. Se diagram, sid 275.
274
%LODJD
%LODJD275
.RQWUROO
Primär- och sekundärprevention som beskrivs i avsnitt
(SLGHPLVNGLDU
Up och 0DWI|UJLIWQLQJ. Det innefattar livsmedelshygienisk kontroll,
smittspårning och restriktioner avseende smittbärare som arbetar inom vård och livsmedelsyrken.
Vaccin finns ej. Antibiotikabehandling används ibland vid långvarigt bärarskap.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Shigellos (dysenteri)
6PLWWlPQH
Dysenteribacillen, shigella, som finns av fyra serotyper: dysenteriae (sällsynt men mest elakartad), boydei, flexneri och sonnei (vanligast och mest godartad).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden är vanligen 1–3 dygn. Därefter följer feber, buksmärtor och diarréer som utvecklas till blodiga varav namnet dysenteri eller på svenska rödsot. Shigella hör till de mer ilskna diarrésjukdomarna och kan vara farlig för barn och åldringar. Värst är formen Shigella dystenteriae (Shigas bacill) som via toxin kan ge upphov till s.k. haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS innebär blodkroppssönderfall och njurskada. Samma mekanism opererar för den anmälningspliktiga sjukdomen EHEC O157. Mortalitet på upp till 20 % har rapporterats vid utbrott av Shigas bacill.
%HKDQGOLQJ
Är symtomatisk. Sjukdomen svarar bättre på antibiotikabehandling än t.ex. salmonella och antibiotika används i Sverige också för att begränsa spridning.
'LDJQRV
Odling från avföring.
276
%LODJD
)|UHNRPVW
Global. Sjukdomen är associerad till dåliga hygieniska förhållanden, krig och katastrofer varför den spelar en viktig roll i fattiga u-länder. I Sverige nåddes toppar under depressionsåren på 30-talet och under andra världskriget. Under den senaste 10-årsperioden har mellan 500 och 1 000 fall rapporterats årligen, lägst 1995 och 1996 med drygt 560 fall varav cirka 20 % är inhemska.
6SULGQLQJ
Människan är enda reservoar.
6PLWWGRVHQ är extremt låg för shigella
vilket innebär att ner till 10 bakterier kan orsaka smitta. Det gör sjukdomen extremt smittsam vilket innebär att den kan överföras genom
NRQWDNW, t.ex på barndaghem som sekundärfall. Detta är bakgrunden till
den epidemiologiska skillnaden gentemot salmonella som i regel kräver tillväxt i livsmedel för att överföras och därmed är bunden till hygieniska brister inom storkök och industrier.
Venerisk smittspridning förekommer mellan homosexuella män.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Smittspårning och isolering, eventuellt antibiotikabehandling av smittbärare. Livsmedelshygien.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Syfilis
6PLWWlPQH
Treponema pallidum. En spiroket (spiralformad bakterie).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på vanligen 2–3 veckor uppträder vid ingångsporten ett fast, vätskande och oömt sår, s.k. hård schanker. Såret kan vara dolt i t.ex. ändtarmen hos homosexuella män eller livmoderhalsen hos kvinnor. Obehandlad sjukdom läker efter 6–8 veckor varefter 1/3del av fallen går vidare till ett
VHNXQGlUVWDGLXP med allmänsymtom
och utslag. Även detta läker i obehandlade fall så småningom men i 1/3-del av sekundärstadiefallen går syfilisinfektionen vidare till sin
%LODJD277
tredje fas som betecknas som
VHQ V\ILOLV (fr.o.m. 2 år efter smittotill-
fället). Sen syfilis kan drabba samtliga inre organ i kroppen inkl. centrala nervsystemet med förlamningar och demens, hjärta, blodkärl osv. Dessa former kan vara svåra att upptäcka och kan leda till en för tidig död.
I samband med infektion hos gravid kvinna kan barnet drabbas av
PHGI|GG syfilis. Smittan kan överföras såväl under graviditeten som i
samband med förlossningen med olika svårighetsgrad som följd.
Behandling med penicillin under 2–3 veckor är effektiv. Prognosen är helt avhängig av när infektionen upptäcks.
'LDJQRV
Utöver klinisk diagnostik är framför allt serologisk diagnostik viktig och massundersökningar med s.k. screeningtester t.ex. på mödravårdscentraler är och har varit vanliga. Positiva utslag i screeningtester måste dock alltid bekräftas med mer sofistikerad teknik.
)|UHNRPVW
Människan är reservoar. Sjukdomen är bunden till fattiga socioekonomiska förhållanden globalt. I Sverige förekom 6 000 fall årligen under första världskriget. På 70-talet förekom en epidemi hos homosexuella män med cirka 400 fall/år. Idag är syfilis en importsjukdom. Under den senaste 10-årsperioden anmäldes 11 fall av medfödd syfilis och mellan 50 och 120 fall årligen av förvärvad syfilis.
6SULGQLQJ
I första hand venerisk. Smittrisken är påtaglig vid förekomst av syfilitiska sår och oskyddade samlag. Mor–barn-smitta förekommer således.
.RQWUROO
Vaccin finns ej. Serologisk övervakning av riskgrupper. Information om säker sex. Spårning och behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Tetanus (stelkramp)
278
%LODJD
6PLWWlPQH
Clostridium tetani. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande grampositiv stavbakterie. Verkar via sitt gift, stelkrampstoxinet.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Sjukdomen finns i två former, stelkramp i nyföddhetsperioden (neonatal) och vanlig stelkramp. Sjukdomen utvecklas endast hos ovaccinerade individer.
Den vanliga stelkrampsinfektionen har en inkubationstid på 3–21 dagar. I typiska fall har infektionen introducerats genom en stickskada med liten ingångsport som ger den syrefria miljö som krävs. Patienten insjuknar i kramper som i tur och ordning drabbar framför allt ansikte, hals och senare bålmuskulatur. Kramperna är smärtsamma och utlöses gärna vid ljud- och ljusstimulering. Det leder till svårighet att äta, dricka och i värsta fall utslagning av andningsfunktionen. Mortaliteten i USA anges till 20–50 %, den högre siffran hos åldringar.
Behandling består i sårrengöring, penicillin, specifikt immunglobulin mot stelkramp och intensivvård med beredskap till respiratorvård.
Den
QHRQDWDOD formen drabbar således nyfödda vars mödrar saknar
immunitet och där navelsträngen delas under osterila betingelser eller t.o.m. av sedvana behandlas med dyng-omslag.
Efter en inkubationstid på 3–28 dagar tillstöter andningssvårigheter. En massiv infektion ger en inkubationstid på under 7 dagar och där är dödligheten närmast 100 %-ig.
'LDJQRV
Klinisk.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
Den naturliga reservoaren är tarminnehåll hos bl.a. husdjur och människan. Därifrån kan jord förorenas och introduceras enligt ovan. Sprids således ej mellan människor.
Då sjukdomen endast drabbar ovaccinerade individer är den sällsynt i Sverige med cirka 1 fall per år. Ofta drabbas äldre kvinnor (som ej blivit vaccinerade i militärtjänst).
%LODJD279
.RQWUROO
Allmän vaccinering. Vaccinet är riktat mot bakterietoxinet och brukar kombineras med difteri- och eventuellt kikhostevaccin.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1).
Toxoplasmos
6PLWWlPQH
Toxoplasma gondii, en protozoo (urdjur).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till vanligen 1–3 veckor. Flertalet infektioner förlöper
XWDQV\PWRP. Vid symtomgivande infektion hos immunfriska
vuxna uppträder långvarig feber och lymfkörtelförstoring men bilden är alltid godartad. Efter genomgången primärinfektion kvarstannar organismen i kroppen och kan bryta ut vid nedsatt immunförsvar. Det vanligaste exemplet på detta är toxoplasmos hos AIDS-patienter som vanligen ger symtom från centrala nervsystemet med en klinisk bild som liknar hjärntumör. Sådan cerebral toxoplasmos kan kräva ständig antibiotikabehandling.
Den andra allvarliga sjukdomsmanifestationen drabbar foster vid primärinfektion hos den gravida kvinnan. Som alltid vid fosterinfektioner är skadorna mer uttalade ju tidigare i graviditeten som infektionen uppträder. Exempel på fosterskador är hjärnskador och ögonskador som kan ge blindhet. Primärinfektion av toxoplasmos under tidig graviditet är därför anledning till abort.
Toxoplasmos kan behandlas med kombination av bredspektrumantibiotika vilket framför allt är aktuellt hos AIDS-patienter. Försök med behandling av gravida kvinnor som inte vill genomgå abort förekommer ibland men resultatet av en sådan behandling kan aldrig garanteras.
'LDJQRV
Framför allt serologisk.
280
%LODJD
)|UHNRPVW
Cirka 1/3-del av den vuxna befolkningen i västvärlden har serologiska tecken på genomgången infektion. Infektionen förekommer i hela världen.
I Sverige anmäldes mellan 6 och 27 fall/år de senaste 10 åren enligt den kliniska rapporteringen. Såväl den kliniska som den parasitologiska rapporteringen är otillförlitlig då fr.o.m. 1991 endast fall av medfödd toxoplasmos skall rapporteras men andra fall också har kommit med.
6SULGQLQJ
Organismen har olika utvecklingsstadier varvid infektion hos
NDWWVOlN
WHW är central. Katter infekteras av inaktiva cystformade toxoplasma-
organismer i sina bytesdjur och utsöndrar därefter via avföringen cystor som kläcks i fuktig jord. Därifrån kan t.ex. barn smittas i sandlådor. För vuxna är förtäring av ofullständigt upphettat kött sannolikt den viktigaste smittvägen.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Man kan inte statistiskt belägga ökad risk för toxoplasmos hos kattägare. Sannolikt beror det på att de viktigaste smittvägarna går via jord (t.ex. dåligt sköljda grönsaker) och dåligt upphettat kött vilket tillsammans innebär att toxoplasmos är en livsmedelssmitta. Från denna utgångspunkt kan man rekommendera gravida kvinnor att iakttaga försiktighet med sådana livsmedel. Rekommendationen gäller inte kvinnor där man via serologisk test har påvisat genomgången toxoplasmainfektion.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Trichinos
6PLWWlPQH
Trichinella spiralis. En rundmask.
%LODJD281
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges vanligen till 8–15 dagar efter förtäring av smittat kött. Larver vandrar ut i muskulaturen vilket ger symtom i form av feberreaktioner, muskelömhet och svullnad speciellt svullnad runt ögonen. Varierande grad av allmänsymtom beroende på graden av infektion och den allergiska reaktion som maskarna ger upphov till. Komplikationer kan uppträda från ögon, hjärna och hjärta, det senare leder till döden (jämför Andréexpeditionen!).
Behandling sker med maskmedel (mebendazol) och ofta i kombination med cortison för att dämpa den allergiska reaktionen.
'LDJQRV
Klinisk och serologisk. Ökning av s.k. eosinofila blodkroppar.
)|UHNRPVW
Numera sällsynt i Sverige med ett fall den senaste 10-årsperioden. 1961 orsakades ett epidemiskt utbrott av korv i Blekinge med 84 fall.
6SULGQLQJ
Den klassiska smittkällan har varit svinkött. I Sverige är denna nu ovanlig till följd av väl fungerande livsmedelskontroll. Av aktuellt intresse kan vara kött från vildsvin och björn.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Specifikt för trichinos är att en månads djupfrysning med högst 15 minusgrader dödar trichinos liksom genomstekning/ kokning.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
282
%LODJD
Tuberkulos (Tbc)
6PLWWlPQH
Tuberkulosbacillen, Mycobacterium tuberculosis. En s.k. syrafast stavbakterie. Tbc hos människa kan också orsakas av Mycobacterium bovis, nötkreaturens tuberkulos.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 4–12 veckor drabbas individen av en vanligen symtomfri
SULPlULQIHNWLRQ som i regel läker ut och eventuellt
lämnar en diskret förändring på lungröntgen t.ex. i form av en förkalkad körtel. I 5 % av fallen kan tuberkulosen dock utvecklas till symtomgivande sjukdom. För övriga räknar man med ett livslångt bärarskap där symtomgivande sjukdom kan bryta ut senare i livet, framför allt vid försämring av immunitetsläget.
Genomgången primärinfektion ger omslag i den s.k.
WXEHUNXOLQ
UHDNWLRQHQ. Denna ingår av tradition i hälsokontrollsundersökningar
under namnet Mantoux, PPD etc. Tuberkulinreaktionen slår också om efter vaccinering mot tbc, s.k. BCG-vaccinering.
Tbc är välkänd som de underpriviligierades sjukdom och 80 % av dagens fall återfinns i u-länderna. Före välfärdssamhället hade tbc en liknande skräckartad innebörd som cancer i dagens samhälle. Likheterna var också flera, efter månader eller år av tärande sjukdom gick man mot döden. Tuberkulosen kunde och kan också ge en mängd olika sjukdomsmanifestationer genom att tuberkuloshärdarna satte sig i skiftande organ liksom cancertumörer. Det händer fortfarande att dagens svenska läkare, som är mindre vana vid tuberkulos, förväxlar tuberkulos i skelett, bukorgan etc. med cancer.
Den vanligaste formen av symtomgivande tuberkulos är emellertid lungtuberkulos som svarar för cirka 3/4-delar av fallen. Smygande (ofta nattlig) feber, avmagring och blodig hosta är klassiska symtom. Tbc är liksom cancer en destruktiv sjukdom som löser upp normala organstrukturer i anslutning till härdar. I lungorna uppkommer därmed hål, s.k. kaverner. Obehandlad lungtuberkulos innebär en 50 %-ig mortalitet inom loppet av 5 år. Även vid behandling sker läkningen med ärrbildning som efterlämnar mer eller mindre uttalade permanenta lungskador med nedsatt livslängd och livskvalitet.
Mycobacterium tuberculosis kan också ge andra sjukdomsbilder varav praktiskt taget alla kan förväntas ge mer eller mindre bestående men efter utläkning. Som exempel kan nämnas tuberkulös meningit (hjärnhinneinflammation), miliartuberkulos: en utsådd av tuberkulos i
%LODJD283
hela kroppen – ett svårdiagnosticerat tillstånd som oftast leder till döden. Skelettuberkulos med deformiteter i exempelvis ryggraden. Tuberkulos i äggledarna som kan leda till sterilitet etc.
Mycobacterium bovis kunde via smittsam opastöriserad mjölk ge tuberkulos i magtarmkanalen alltifrån s.k. skrofler, tuberkulösa lymfkörtlar på halsen, till tarmtuberkulos.
7EF±LPPXQVYDU
Symtomgivande tuberkulos kan bero på ny smitta, s.k. reinfektion. Ofta är det istället den latenta tuberkulosen som blommar upp, en s.k. reaktivering. Denna reaktivering är helt beroende av värdens bristande förmåga att försvara sig mot infektionen, immunförsvaret. Exempel på svackor i immunförsvaret är graviditet, mässling i u-länderna, alkoholism och diverse kroniska sjukdomar samt cortisonbehandling.
HIV-infektion är emellertid idag den i särklass viktigaste bakgrunden till en immunsvikt som lämnar fältet fritt för tuberkulosbacillen och som globalt sett drastiskt har ändrat fundamenta inom tuberkulosepidemiologi och behandling. Genom HIV-epidemin har tbc ryckt fram i Afrika och i bl.a. USA har tbc hos AIDS-sjuka gett upphov till mycket svårbehandlade multiresistenta stammar, se avsnittet
0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU. Här beskrivs också principerna bakom EHKDQGOLQJ.
'LDJQRV
Mikroskopi av upphostningar (sputum) kan ge en snabb diagnos. Förekomst av syrafasta bakterier i sputum är tecken på smittsam lungtuberkulos. Bakteriologisk odling är annars grunden och ger anvisning om behandlingsmöjligheter. Den är dock tidsödande, veckor. Inte ens tillkomst av molekylärbiologisk diagnostik har hittills motsvarat förväntningar om snabb och säker diagnos vid oklara fall.
)|UHNRPVW
Global fattigmanssjukdom. Från 1989 har multiresistenta stammar börjat breda ut sig och finns bland annat i Östeuropa där tbc är på frammarsch. 500–600 fall anmäls årligen i Sverige, de flesta av dem är hittills känsliga för standardbehandling.
284
%LODJD
6SULGQLQJ
Människan är reservoar för Mycobacterium tuberculosis. Bovin tuberkulos i Sverige har tidigare förekommit hos nötkreatur men kreaturstuberkulos är nu utrotad. Istället har bovin tbc dykt upp bland importerade hjortar som uppföds i hägn.
Bortsett från bovin tuberkulos som spreds med opastöriserad mjölk är tuberkulos en luftburen droppsmitta men kräver i regel nära och långvariga kontakter, hushållssmitta. Observera att flertalet fall med
V\PWRPJLYDQGH tbc är reaktiverade fall där smittan förvärvats i barn-
domen, se ovan.
.RQWUROO
Ett levande försvagat vaccin finns, det s.k. Calmette-vaccinet eller BCG (Bacillus Calmette-Guérin). I Sverige gavs detta allmänt till nyfödda fram till 1975. Den allmänna vaccineringen upphörde då dels p.g.a. diskussion om effektiviteten och behovet, dels vaccinbiverkningar där själva vaccinstammen gav upphov till en behandlingskrävande infektion.
Hälsokontroll med lungröntgen av riskgrupper, t.ex. invandrare är viktig. Isolering och behandling av smittsamma fall samt kontaktspårning. Skärpt uppmärksamhet angående risken för introduktion av multiresistenta stammar som kan utgöra ett formidabelt behandlingsproblem.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Tularemi (harpest)
6PLWWlPQH
Francisella tularensis, en gramnegativ stavbakterie. I Sverige typ B: Francisella tularensis palearctica som är mildare än den nordamerikanska typ A.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges vara 2–4 dygn. Efter ett häftigt influensaliknande insjuknande med hög feber beror de följande symtomen på ingångsporten. Vanligast är via hud där ett utslag omvandlas till en krater och åtföljs av svullnad av motsvarande lymfkörtel. Symtom från sval-
%LODJD285
get kan förekomma om man fått i sig smittämnet via dryck och från lungorna via inandning.
Liksom för pest är lungformen farligast och har i obehandlade fall minst 50 % mortalitet, i genomsnitt är mortaliteten 5–10 % i obehandlade fall. Siffrorna gäller här USA, den skandinaviska varianten är mindre aggressiv. Med korrekt antibiotikabehandling är mortaliteten försumbar och prognosen god.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling (är dock farlig för personalen) och serologi.
)|UHNRPVW
Infektionen finns i stora delar av norra halvklotet. I Sverige har den en utpräglat epidemisk karaktär till stor del beroende på den cykliska förekomsten av gnagare. Sålunda anmäldes den senaste 10-årsperioden allt mellan 0 fall 1990 och 133 fall 1995. 1967 anmäldes 2 739 fall, flertalet från Norrland. se karta: Utbredning i Sverige av ockelbosjukan, nehpropathia epidemica och tularemi, sid 261.
6SULGQLQJ
Tularemi är således en zoonos där reservoaren är flera arter av gnagare bl.a. fjällämlar, sorkar, kaniner och harar. Spridning kan ske genom direktkontakt med smittat djur eller via vatten, hö eller dylikt som kontaminerats av djuren. I Sverige sprids smittan med insekter i över 85 % av fallen, framför allt via mygg, men också fästingar och bromsar. Laboratoriesmitta är välkänd.
Person–till–person-smitta anses ej förekomma.
.RQWUROO
Ett vaccin finns för speciella riskgrupper, t.ex. laboratoriepersonal. Strikt zoonos: Kontroll är i övrigt beroende av ekologiska faktorer: reservoarens numerär.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
286
%LODJD
Tyfoid
6PLWWlPQH
Tyfoidbacillen, Salmonella typhii. En gramnegativ stavbakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Namnet tyfoid(feber) används numera för att undvika begreppsförvirring med engelskans "typhus" som betecknar fläckfeber. Den äldre svenska beteckningen nervfeber antyder att sjukdomen, trots att det är en salmonellos, inte räknas bland diarrésjukdomarna.
Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 1 och 3 veckor sker ett gradvis insjuknande i en långvarig feber som åtföljs av skiftande grad av allmänpåverkan, eventuell omtöckning (tyfus betyder moln). Pulsen kan vara förlångsammad och ganska sällan uppträder utslag. Tyfoidfeber är en
VHSVLV dvs. allmän blodförgiftning och som sådan all-
varlig med en mortalitet på 10 % i obehandlade fall. Med snabb antibiotikabehandling kan mortaliteten reduceras till under 1 %. Febern är ofta, även vid behandling, långvarig och kan pågå i veckor med avmagring, eventuellt håravfall. Utsådd av bakterier kan ge nerslag i bl.a. skelettet.
Initialt är patienten snarast förstoppad. Eventuell diarré uppträder mest som ett sensymtom men har då betydelse för smittspridningen.
'LDJQRV
Odling från blod ger diagnosen vid sjukdom. Odling från avföring avslöjar smittbärare.
)|UHNRPVW
I Sverige importsjukdom med cirka 20–30 rapporterade fall årligen. Ofta från Mellanöstern eller Sydostasien.
6SULGQLQJ
Tyfoid är
PlQQLVNDQV salmonella och förekommer ej hos djur. Den
sprids i första hand som livsmedelssmitta, men då infektionsdosen är låg kan kontaktsmitta också förekomma. Genomgången sjukdom kan
%LODJD287
ge långvarigt, ibland kroniskt bärarskap vilket hos livsmedelsarbetare kan starta smittspridning.
.RQWUROO
Nya vacciner har utvecklats med något bättre effekt än det gamla tyfoid/paratyfoid-vaccinet (TAB). Bl.a. förekommer ett levande försvagat vaccin som tas som dryck.
I övrigt livsmedelshygienisk kontroll, kontaktspårning, isolering och ev. behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2).
Ulcus molle
6PLWWlPQH
Bakterien Haemophilus ducreyi.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Ulcus molle betyder "mjukt sår". I läroböcker kallad mjuk schanker, allt för att skilja sjukdomen från syfilis: "hård schanker". Symtomen är således på de yttre könsorganen ett mjukt
VPlUWVDPW sår med åtföljande
lymfkörtelsvullnad. Inkubationstiden är vanligen 3–5 dagar. Slemhinneskadan vid ulcus molle, liksom även vid andra könssjukdomar, ökar mottagligheten för HIV infektion.
Sjukdomen är behandlingsbar med antibiotika.
'LDJQRV
Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.
)|UHNRPVW
Framför allt i tropikerna. I Sverige sällsynt och då huvudsakligen som importsmitta. Cirka 2 fall rapporterade årligen.
288
%LODJD
6SULGQLQJ
Venerisk. Särskild via prostituerade.
.RQWUROO
Vaccin saknas. Information om säker sex. Kontaktspårning och behandling av smittbärare.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3).
Virala haemorrhagiska febrar
6PLWWlPQH
Bland annat Lassafeber-viruset, ett s.k. arenavirus. Ebolaviruset och Marburgviruset, tillhör gruppen filovirus. Gula febern-viruset skulle kunna räknas hit också.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Detta är således ett samlingsbegrepp för en grupp tropiska virussjukdomar med likartad klinik. Gula febern kan stå som modellsjukdom, se beskrivning av denna. Allvaret i sjukdomsbilden består framför allt i uppträdandet av blödnings- och koagulationsrubbningar med allmän organsvikt varav döden följer. Mortaliteten i Lassafeber anges till 15 %, Marburgvirus till 25 % och Ebola till 50–90 %. Inkubationstiden varierar från ett par dagar till högst tre veckor.
'LDJQRV
Klinisk misstanke kan verifieras med virologisk odling och serologi.
)|UHNRPVW
Endemisk i tropiska Afrika. Ett fall rapporterat i Sverige sedan 1990.
%LODJD289
6SULGQLQJ
Gnagare är reservoar för Lassafeber och bl.a. apor för filovirus. Spridning mellan människor förekommer framför allt via blodkontakt och kroppsvätskor. I västvärlden har sjukdomsfall orsakats av infekterade laboratoriedjur (apor) och som laboratoriesmitta via infekterade blodprover. Dödlighet och smittsamhet under svenska förhållanden är mycket svårvärderade då befintliga erfarenheter vunnits ur en helt annan miljö.
Man anger att blodsmitterisken är extremt hög, möjligen även via oskadad hud. Man befarar att en aerosol av blod- eller kroppsvätskor kan ge luftburen smitta. Patienten är mest smittsam i ett blödningsstadium, sent i sjukdomsfasen.
Specifik behandling saknas. Intensivvård med behandling av bl.a. blödningskomplikationer krävs i avancerade fall.
.RQWUROO
I endemiska områden är sjukdomen en zoonos och beroende av ekologiska faktorer. Epidemisk spridning hotar under flyktingkatastrofer.
I västvärlden gäller kontroll av importerade försöksdjur: filovirus omfattas av epizootilagen.
I Sverige är en nationell beredskapsstyrka och en enhet för högrisksmitta under uppbyggnad för att kunna bistå med råd och omhändertagande av misstänkta fall. Spårning och isolering av kontaktfall planeras för att hindra spridning i samhället.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
Yersinios
6PLWWlPQH
Yersinia enterocolitica av serotyp 3, 8 och 9. En gramnegativ stavbakterie.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Inkubationstiden anges till 4–5 dagar. Den akuta sjukdomsbilden är jämförbar med campylobacter men förväxlingsrisken med akut blindtarmsinflammation är här ännu större hos barn.
290
%LODJD
Yersiniainfektioner är särskilt benägna att ge immunologiska senreaktioner från bl.a. leder och njurar samt knölros (speciella hudutslag). Någon gång, framför allt hos immunsvaga individer, kan infektionen gå som sepsis, allmän blodförgiftning.
Behandling är i flertalet fall symptomatisk. Antibiotikabehandling påverkar ej förekomst av senreaktioner.
'LDJQRV
Odling från avföringsprov. Vid ledbesvär etc. serologi.
)|UHNRPVW
Framför allt Europa och USA, inte minst Skandinavien. Utbredningen kan dels hänga samman med att bakterien anrikas i kyla (tillgång till kylskåp!) och dels att svin tycks vara en viktig reservoar vilket utesluter stora delar av u-ländernas befolkning. Enligt laboratorierapporten förekommer cirka 1 000 fall årligen i Sverige.
6SULGQLQJ
Reservoaren är djur varvid svin brukar utpekas i första hand. Då bakterien anrikas i kyla kan man tänka sig att dåligt tillagade vakuumförpackade produkter kan vara en smittkälla. Person–till–person-smitta är ovanlig.
.RQWUROO
Livsmedelshygienisk. Vaccin saknas.
Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2).
Återfallsfeber
6PLWWlPQH
Borrelia recurrentis är en s.k. spiroket liksom även syfilisbakterien. Smittämnet skall inte förväxlas med vår inhemska fästingburna borreliasjukdom.
%LODJD291
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på 5–15 dagar insjuknar man i feber med 2–9 dagars varaktighet följt av en feberfri period på 2–4 dagar och därefter återfall. Sjukdomen har en varaktighet på cirka 2 veckor. Behandling sker med antibiotika varvid prognosen är god. Vid obehandlad sjukdom ligger mortaliteten fortfarande under 10 %.
'LDJQRV
Bakteriologisk odling och serologi.
)|UHNRPVW
Begränsade delar av Afrika, Asien och Latinamerika. Inga fall från Sverige den senaste 10-årsperioden.
6SULGQLQJ
Sjukdomen uppträder i två former. En epidemisk lusburen form där människan är reservoaren och en endemisk fästingburen form där gnagare är reservoar. Spridning sker endast via vektorn (lusen eller fästingen).
.RQWUROO
Lusbekämpning vid epidemier.
Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1).
292
%LODJD
Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av anmälningsplikt idag
Borrelios
6PLWWlPQH
Borrelia burgdorferi. En spiroket (liksom syfilisbakterien).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Fästingburen borrelios blev allmänt känd i Sverige först via amerikanska upptäckter på 80-talet. Inom ett dygn efter fästingbettet överförs smittämnet varefter de första symtomen brukar visa sig inom några veckor. De består i typiska fall av en blåröd hudrodnad som sakta sprider sig ringformigt, kallad erythema migrans. I det stadiet är sjukdomen lätt att bota med antibiotika, t.ex. en enkel penicillinkur. Obehandlat försvinner hudutslaget så småningom varefter andra symtom kan dyka upp efter månader till år (jämför syfilis).
De sena och allvarliga sjukdomsformerna är i första hand engagemang av centrala nervsystemet
QHXURERUUHOLRV. Vanligen består sym-
tomen i huvudvärk, kanske bilden av en lindrig hjärnhinneinflammation samt, – mest typiskt – förlamningsymtom från en av de s.k. kranialnerverna varav halvsidig
DQVLNWVI|UODPQLQJ är
vanligast. Svår och envis nervsmärta är ett annat vanligt symtom. En bild av
GHPHQV har också beskrivits.
Andra yttringar av sen borrelios kan bestå i kroniska hudförändringar, engagemang av hjärta eller ledsjukdom. Svårigheten med alla dessa senstadier är att ställa rätt diagnos och därmed möjliggöra rätt behandling som består av antibiotika i högdos. Prognosen vid sena yttringar av borrelios från framför allt centrala nervsystemet är i huvudsak god men beroende på när behandlingen sätts in och även vid utläkning är långa konvalescensperioder vanliga, vissa patienter får bestående men.
'LDJQRV
Den första hudmanifestationen, erythema migrans, är en klinisk diagnos. Diagnos på senstadiet ställs med serologiska metoder, ofta genom s.k. lumbalpunktion (ryggmärgsprov).
%LODJD293
)|UHNRPVW
Borrelios är ingen anmälningspliktig sjukdom och förekomsten är därför behäftad med osäkerhet. Borrelios förekommer i hela Götaland, Svealand och Norrlandskusten. Det uppskattade antalet är 5 000– 10 000 kliniska fall/år varav den första hudmanifestationen, erythema migrans, svarar för minst 75 %. Förekomsten är markant högre i Sydöstra Sverige dvs. Blekinge och Kalmar län. Enligt studier på blodgivare har 10–15 % av 50–60-åringar antikroppar mot sjukdomen i Blekinge jämfört med hälften så många i riket i övrigt.
Av de kliniska borreliafallen är cirka 15 %
QHXURERUUHOLRV. Cirka
hälften av dessa har fått sin diagnos genom lumbalpunktion.
6SULGQLQJ
Den s.k. vektorn är i Sverige huvudsakligen vår vanliga fästing, Ixodes ricinus. Mellan 5 och 40 % av fästingarna är bärare av borrelia. Bärarskapet är vanligast i högendemiska områden. Fästingpopulationens storlek är i sin tur beroende av värddjuren där inte minst
UnGMXUVVWDP
PHQ har stor betydelse. Man har belägg för att det tar åtskilliga timmar
innan smittan överförs från det fästingen har börjat suga blod.
Person–till–person-smitta förekommer ej.
.RQWUROO
Ett
YDFFLQ finns för klinisk prövning i USA mot den amerikanska va-
rianten av borrelios. Förhoppningsvis kan även ett svenskt vaccin framställas på sikt men arbetet försvåras av att vi här i landet har tre olika stammar av borreliabakterien. Hälsoupplysning har mycket stor betydelse med korrekt rådgivning om åtgärder vid fästingbett. Ekologiska förhållanden har som nämnts stor betydelse, jämför avsnittet
6WULNWD
]RRQRVHU.
5HJLVWUHULQJ av borrelios saknas idag. Den allvarligaste och därmed
angelägnaste sjukdomsmanifestationen,
QHXURERUUHOLRV är lättast att
definiera och därmed eventuellt registrera.
Genital herpes simplex
6PLWWlPQH
Herpes simplexvirus typ 2.
294
%LODJD
Herpesfamiljens virus till vilka hör bl.a. körtelfeber (mononukleos virus), cytomegalvirus, vattenkoppsvirus och herpes simplex-virus har vissa gemensamma egenskaper. Efter den s.k.
SULPlULQIHNWLRQHQ stan-
nar viruset kvar i kroppen, t.ex. i nervvävnad, för att ibland ge senare återfall som då kallas
UHDNWLYHUDGLQIHNWLRQ.
De reaktiverade infektionerna är ibland lokala t.ex. vid infektion av herpes simplex virus typ 1 (HSV 1), (munsår) eller utbrott av bältros som är ett resultat av en tidigare vattenkoppsinfektion, ofta som en följd av svikt i immunförsvaret. Herpes virus 6 har nyligen påvisats vara orsak till tredagarsfeber och herpes virus 8 tycks ligga bakom Kaposis sarkom, en elakartad tumör hos AIDS-patienter.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Denna framställning handlar således om
JHQLWDO herpes simplex infek-
tion som i flertalet fall orsakas av herpesvirus 2 (HSV 2). Det besläktade herpesviruset, HSV 1, drabbar i första hand munslemhinnan men en viss överlappning förekommer i lokalisationen av HSV 1 och 2.
Eftersom genital herpes sprids som en venerisk smitta uppträder primärinfektionen i typiska fall såsom blåsor i och på könsorganen, särskilt hos kvinnor. Blåsorna kan vara mycket smärtsamma och ibland förenade med smärtutstrålning i kringliggande nerver. Risken för
nWHU
IDOO, dvs. reaktiverad infektion enl. ovan kan för vissa kvinnor medföra
ett periodvis återkommande svårt lidande. Under primärinfektionen och även i samband med återfallen är patienten smittsam.
Genital herpes drabbar också i hög utsträckning homosexuella män varvid blåsorna och smärtan lokaliserar sig till ändtarmen.
I samband med primärinfektionen förekommer ibland en godartad hjärnhinneinflammation. Den allvarligaste komplikationen till genital herpes simplex är mortillbarn-smitta i samband med förlossning. Risken är störst vid primärinfektion varvid barnet kan drabbas av en dödligt förlöpande sjukdomsbild alternativt svåra bestående skador. Tecken på aktiv genital herpes inför en förlossning är därför indikation för kejsarsnitt.
0|MOLJKHW WLOO EHKDQGOLQJ av allvarliga sjukdomsmanifestationer
finns numera med ett säkert men dyrt läkemedel. Läkemedelsbehandling trycker ner aktiv infektion och förhindrar återfall under pågående behandling men kan inte utrota viruset ur kroppen.
%LODJD295
'LDJQRV
Klinisk. Kan bekräftas med virusodling och serologi.
6SULGQLQJ
Genital herpes är således i första hand en venerisk smitta. Som framgår av nedan är smittsamheten sannolikt lägre än för många andra veneriska infektioner.
)|UHNRPVW
Människan är reservoar och förekomsten är global. Sjukdomen är ju inte anmälningspliktig och utbredning mäts genom studier av
DQWLNURSSDU
(serologi). Förekomsten av HSV 2 antikroppar kan ses som en modell för hur antikroppsstudier används överhuvud taget:
Amerikanska studier visar att genital herpes är beroende av socioekonomisk status och sexuell aktivitet. Antikroppsförekomsten hos nunnor är 3 % och prostituerade 70 %. Det är vanligt att
PDNDU efter
flera års samliv fortfarande har olika antikroppsstatus vilket då tas som ett tecken på låg smittsamhet.
I svenska studier på 80-talet fann man tecken på genomgången herpes 2-infektion hos 24–34 % av ett mödravårdsklientel.
.RQWUROO
Primärprevention med information om säker sex. Vaccin finns ej.
Speciell uppmärksamhet i mödravårdssammanhang.
Humant papillomavirus (vårtvirus)
6PLWWlPQH
Humant papillomavirus (HPV) av drygt 70 olika typer.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vårtor på hud och slemhinnor är virusbetingade, varje djurart har sina specifika vårtvirus varför människans vårtvirus kallas humant papillomavirus (HPV). Virusutlösta vårtor förekommer på såväl hud som
296
%LODJD
slemhinnor och man har sedan länge noterat att vårtor i könsorganen – kondylom – sprids sexuellt.
En annan observation av äldre datum är att cancer i livmoderhalsen (cervix) är relaterad till antalet sexuella partners under livstiden. Man har nu kunnat visa att vissa undergrupper av HPV ger banala hudvårtor, andra genitala vårtor (t.ex. grupp 6 och 11) och ytterligare andra, framför allt grupp 16 är associerade till cervixcancer. Eftersom virus endast kan påvisas och typas med sofistikerad molekylärbiologisk teknik är dessa infektioner svåra att studera i stor skala.
Specifik antiviral behandling saknas. Såväl vårtor som förstadier till cancer respektive etablerad cancer behandlas "destruktivt" dvs. genom etsning, laser, operation etc.
'LDJQRV
Molekylärbiologisk teknik (s.k. PCR-diagnostik) av direktprov från livmoderhals, urinrör och eventuellt urin. Typning med andra molekylärbiologiska metoder.
)|UHNRPVWRFKVSULGQLQJ
I Sverige har HPV-infektion studerats i Malmö och Umeå bl.a. vid gynekologiska ungdomsmottagningar. Sammanfattningsvis kan sägas att såväl förekomst av synliga genitala vårtor som laboratoriemässigt påvisade genitala HPV-infektioner är relaterade till sexuell aktivitet och antalet direkta och indirekta sexualpartners på ett snarlikt sätt som för genital herpes simplex infektion. HPV-infektion är vanligast hos yngre vuxna.
Långtidsuppföljning visar att flertalet kvinnor kan läka ut sin infektion inom ett par år, även de farliga former som är cancerframkallande. Hos vissa kvinnor fortskrider emellertid infektionen av okänd anledning vilket kan avläsas i form av cellförändringar på cervix där cervixcancer kan bli slutstadiet.
HIV-infekterade patienter kan som förväntat inte göra sig kvitt papillomavirusinfektionen.
.RQWUROO
Vaccin och specifik antiviral behandling saknas. Säker sex minskar infektionsrisken.
%LODJD297
Influensa
6PLWWlPQH
Influensavirus A, B (och C).
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Efter en inkubationstid på en till några dagar uppkommer de allmänt kända influensasymtomen i form av feber, frossbrytningar, muskelvärk och torrhosta. I godartade fall är infektionen överspelad inom 7–10 dagar men långdragna luftrörskatarrer och/eller lunginflammationer orsakar hög dödlighet hos framför allt äldre nedsatta individer samt patienter med lung- och hjärtsjukdom. Till följd av detta kan man statistiskt se ett nära samband mellan den totala dödligheten i samhället och influensaepidemierna.
De ovan beskrivna komplikationerna anses ofta bero på bakteriella infektioner som lagrar sig ovanpå influensasjukdomen. Emellertid kan i vissa fall influensaviruset självt ge en allvarlig och ibland dödligt förlöpande lunginflammation som mest drabbar yngre vuxna. Denna variant är således inte tillgänglig för behandling med vanliga antibiotika, intensivvård med beredskap för respiratorvård krävs. Specifika antivirala influensaläkemedel finns men är effektivast som förebyggande medicinering.
Sjukdomsbeskrivningen gäller i huvudsak såväl influensa A som B. C-varianten är föga känd i Sverige. Influensa
$ är dock mest betydelse-
full, se nedan.
'LDJQRV
Klinisk diagnos bekräftas med virologisk odling och serologi. Möjlighet till snabbdiagnostik finns.
)|UHNRPVW
Endast influensa A ger upphov till större epidemier som är historiskt belagda sedan åtminstone 400 år. Epidemiernas omfattning och infektionens svårighetsgrad beror på befolkningens immunitetsläge. Influensa uppträder epidemiskt under den kalla årstiden på såväl norra som södra halvklotet. I tropikerna finns inte denna säsongsvariation.
298
%LODJD
För att influensa A skall kunna ge upphov till återkommande epidemier krävs att virus förändrar sin ytstruktur (virusantigen) för att undslippa värdens antikroppar som är ett minne av tidigare infektioner. Om antigenförändringen är måttlig uppträder "måttliga" influensaepidemier. Om antigenförändringen är radikal uppkommer förutsättningar för en världsomfattande epidemi s.k.
SDQGHPL.
Influensaviruset är utvecklingshistoriskt tidigast anpassat till simfåglar (t.ex. ankor och gäss) som har sina egna influensastammar utan påtagliga symtom. Man tror att virusets arvsmassa kan omkombineras mellan fågelinfluensavirus och människoinfluensavirus via en tredje djurart t.ex. gris. Därigenom uppkommer förutsättning för det omnämnda radikala skiftet av antigen som gör influensaviruset kapabelt till
SDQGHPLVN VSULGQLQJ. Konkreta förutsättningar för virusets evolu-
tionära anpassning föreligger i Kina där befolkningstätheten är stor och bybefolkningen lever i mycket nära kontakt med sina husdjur inkl. ankor och svin. Mekanismen kan ses som ett exempel på uppkomsten av "nya smittämnen" dvs. hur smittämnen anpassade till djur lyckas anpassa sig till människan: jämför avsnittet
6MXNGRPDUVXSSNRPVWRFK
IDOO.
Pandemierna bär ofta geografiska namn varifrån de först uppmärksammas. Den senaste pandemin kallas Hong Kong och uppträdde 1968. De influensaepidemier som årligen uppträder i Sverige är i huvudsak varianter på Hong Kong-viruset med gradvis ändrade ytegenskaper. 1957 gick en pandemi under beteckningen Asiaten.
Den mest kända pandemin var emellertid Spanska sjukan 1918– 1919. Man beräknar att denna pandemi skördade 21 miljoner dödsfall, till stor del i Europa. Som en jämförelse anges antal stupade soldater i det samtidigt pågående 1:a världskriget enligt nationalencyklopedin till 8,5 miljoner. De fasansfulla minnena av spanska sjukan lever kvar hos den äldre generationen där hela familjer kunde utraderas.
I Sverige uppskattas 37 500 personer ha avlidit juli 1918–juni 1919. Det motsvarar 0,6 % av den dåtida totalbefolkningen.
+lOIWHQDYG|GV
IDOOHQYDUPHOODQRFKnU. Spanska sjukan uppvisar därmed vikti-
ga särdrag mot andra influensaepidemier, dels den snabba spridningen under
VRPPDUWLG dels den höga mortaliteten hos yngre. Dessa särdrag
är svåra att förklara endast med hänsyn till den dåtida befolkningens allmänna mottaglighet till följd av näringstillstånd, trångboddhet etc. Frågan har sitt intresse eftersom virologisk expertis räknar med att en ny pandemi bör vara nära förestående.
%LODJD299
6SULGQLQJ
Smittsamheten är hög hos mottagliga individer och sjukdomen sprids i det öppna samhället. Viruset respekterar inga nationsgränser!
.RQWUROO
Vaccin finns men måste kontinuerligt uppdateras för att anpassas till rådande influensastammar. Vid normala influensaepidemier används det i huvudsak till medicinska riskgrupper, i andra hand för att förhindra socialt negativa konsekvenser av epidemisk spridning. Vaccinet ger dock betydligt sämre immunitet än en naturlig influensainfektion.
I övrigt är influensa uppenbarligen inte en sjukdom som går att stävja med traditionellt smittskyddsarbete. Farhågorna för en ny pandemi har dock en
 EHUHGVNDSVDVSHNW där bl.a. tillgång till vaccin och anti-
virala medel är viktig.
Prionsjukdomar
6PLWWlPQH
Enligt nuvarande vetenskapliga uppfattning infektiösa proteiner (prioner) ofta förkortade PrP.
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Man har sedan länge känt till och beskrivit s.k. långsamma infektioner i centrala nervsystemet hos djur och människa och förmodat att smittämnen var hittills okända virus. 1997 års Nobelpristagare, Prusiner, lanserade 1982 en då omstridd teori som nu i ökande utsträckning blivit accepterad. Denna går ut på att ett äggviteämne, prioner, som saknar arvsmassa är ansvarigt för sjukdomarna. Några av de mera kända är Kuru och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom hos människa samt Scrapie hos får och BSE hos nötkreatur. Antropologisk forskning har sedan länge klarlagt att sjukdomen Kuru i Nya Guinea överfördes till kvinnor och barn som åt hjärnvävnad i rituell kannibalism.
Den hittills kända varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak men har också visats kunna smitta vid kontakt med hjärnvävnad eller närliggande organ
300
%LODJD
såsom transplantation av hornhinnor, hypofysextrakt eller med icke sterila neurokirurgiska instrument.
Samtliga sjukdomar attackerar centrala nervsystemet och bryter ner nervceller efterlämnande hålrum som ger hjärnvävnaden ett svampigt (spongiformt) utseende. Jämför BSE: Bovin Spongiform Encephalopathi. Såväl djur som människor drabbas av snabbt förlöpande symtom på såväl psykiska som motoriska funktioner vilket leder till döden i 100 % av fallen inom några månader till något år.
'LDJQRV
Preliminär diagnos ställs kliniskt med bl.a. stöd av EEG. Man håller på att utveckla antikroppstester mot prioner också. Definitiv diagnos ställs med mikroskopisk undersökning av hjärnvävnad, i regel vid obduktion.
)|UNODULQJVPRGHOO
I hjärnan finns normalt prioner. Vid den ärftliga formen av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom föreligger en mutation i genen som styr tillverkningen av dessa och ger ett prion med avvikande uppbyggnad. Man tänker sig att detta avvikande prion rent kemiskt igångsätter en strukturförändring av kroppens normala friska prioner vilket slår ut deras funktion med slutresultatet undergång av nervvävnad. En bildlig jämförelse skulle kunna vara att man lägger ut en rad av spelkort som delvis täcker varandra och därefter sticker in ett kort i raden, vänder på det och får hela raden av spelkort att vända sig åt fel håll.
Slutsatsen är att prionsjukdomar kan vara ärftliga genom att den muterade genen överförs från generation till generation (förutsätter att insjuknandet sker i hög ålder vilket är det normala vid klassisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom) men också att det sjuka prionet kan överföras från individ till individ.
För BSE har man kunnat konstatera att en prionsjukdom överförts
IUnQHQDUWWLOOHQDQQDQ, nämligen scrapiesmittämnet från får till nöt-
kreatur via kadavermjöl. Man fruktar därför att nästa artbarriär också skall kunna överskridas nämligen nötkreatur till människa och detta skulle vara förklaringsmodellen för nya atypiska varianter av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom som drabbat yngre människor i framför allt Storbritannien, enstaka också på kontinenten, sammanlagt drygt ett 20-tal fall. Oron för denna överföringsmekanism kvarstår men definitiva bevis föreligger inte ännu.
%LODJD301
Individer som drabbats av den nya varianten av Creutzfeldt-Jacobs sjukdom tillhör en särskild genetisk typ.
)|UHNRPVW
Den klassiska formen av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom inträffar i Sverige i cirka ett fall per 1 miljon invånare årligen. BSE respektive atypisk Creuzfeldt-Jakobs sjukdom förekommer
LQWH i Sverige. Frekvensen
BSE hos husdjur är också starkt på retur, inte minst i Storbritannien.
6SULGQLQJ
Se ovan.
.RQWUROO
Kontrollåtgärder handlar om förbud mot användning av kadavermjöl som djurfoder samt försiktighet mot att förtära livsmedel som innehåller nervvävnad från djurgrupper där prionsjukdomar förekommer. Prioner är mycket motståndskraftiga mot fysikalisk och kemisk påverkan och kräver för destruktion långvarig autoklavering.
Virusorsakade mag–tarmsjukdomar
6PLWWlPQHQ
Ett antal olika grupper av virus som har kartlagts från och med 1972. Den sena upptäckten betingas av att flertalet diarrévirus inte kan odlas med sedvanliga metoder utan påvisas med elektronmikroskopi varefter man kan utveckla immunologiska eller molekylärbiologiska tester.
Nu kända smittämnen är:
5RWDYLUXV varav typ A är viktigast för
människan. Vissa serotyper inom grupp A samt de mera sällsynt förekommande grupperna B och C ger också sjukdom hos djur.
(QWHULVND
DGHQRYLUXV av typ 40 och 41. $VWURYLUXV. &DOLFLJUXSSHQVYLUXV där man
nu skiljer mellan klassiska calicivirus och undergrupperna Norwalkvirus respektive Norwalk-liknande virus. För diarré hos människan är
1RUZDON1RUZDONOLNQDQGHYLUXVYLNWLJDVWPHQLGHQQDIUDPVWlOOQLQJ NDOODVGHWLOOVDPPDQVPHGNODVVLVNDFDOLFLYLUXVI|UFDOLFLYLUXV
302
%LODJD
6MXNGRPVEHVNULYQLQJ
Vissa skillnader mellan grupperna finns framför allt med avseende på ålderspreferens, i viss mån även svårighetsgrad och varaktighet.
*HPHQVDPW är dock en kort inkubationstid på en till ett par dagar
följt av varierande grad av feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan sjukdomen leda till uttorkning som framför allt hos barn kan kräva sjukhusvård och vid sent insatta åtgärder kan leda till döden.
Problemen är givetvis allvarligast i u-länderna när diarrésjukdomarna drabbar undernärda barn och sjukvårdsstrukturen är bristfällig.
Behandling innebär ersättning av vätskeförluster. Efter folkhälsokampanjer kan detta ofta genomföras i hemmet med vätskeersättningsmedel som av dryck. I svåra fall ges behandling på sjukhus med dropp. Globalt sett upptar diarrésjukdomar en tredjedel av barnsjukvårdens vårdplatser.
'LDJQRV
Virus påvisas i avföringsprov enligt
VPLWWlPQHQ ovan. Rotavirusdiag-
nostiken är bäst etablerad. Calicivirusdiagnostik förekommer endast på SMI.
Nedan beskrivs särdrag för de olika infektionerna.
5RWDYLUXV
Rotavirus är globalt – och även i Sverige den viktigaste orsaken till diarré hos barn under två års ålder. I Sverige förekommer infektionen under vinterhalvåret och svarar då för upp mot hälften av alla barndiarréer enligt sjukhusbaserade undersökningar. Genom att infektionen orsakar skador på tarmslemhinnan kan efterförloppet ibland kompliceras av malabsorption (svårigheter att bryta ned och ta hand om födoämnen).
)|UHNRPVWVSULGQLQJRFKNRQWUROODYURWDYLUXV
Även om rotavirus således är vanligast hos barn under två års ålder så sprids de även som familjesmitta från t.ex. barndaghem. Därigenom är rotavirus även en viktig orsak till vuxendiarré. Genom sin vanlighet har rotavirusinfektioner avsevärd socioekonomisk betydelse.
%LODJD303
Spridningen anses vara faekaloral, framför allt som kontaktsmitta, och viruset är mycket smittsamt. Nosokomial spridning på barnkliniker är vanlig.
På grund av rotavirusinfektionernas kvantitativa betydelse har WHO prioriterat
YDFFLQXWYHFNOLQJ. Vaccinkandidater finns ute i klinisk pröv-
ning. För alla barndiarréer utgör
DPQLQJ ett skydd mot svåra former
hos de minsta barnen.
(QWHULVNDDGHQRYLUXV
Anges som nummer två i vanlighet hos barn. Jämfört med rotavirus drabbar enteriska adenovirus lite äldre barn. Symtomen är lindrigare och ofta mer långvariga. Spridning såsom rotavirus men några vaccinkandidater är ej på gång.
$VWURYLUXV
Det minst kända av gruppen diarréframkallande virus. Symtomen anges som lindriga i typiska fall. Epidemisk spridning förekommer på skolor och barndaghem, dock i väsentligt mindre omfattning än för rotavirus.
&DOLFLYLUXV
Sjukdomsbilden är godartad men den viktiga innebörden av calicivirusinfektioner är
XWEUHGQLQJHQ. Calicivirusinfektioner drabbar alla ålders-
grupper och har en uttalad tendens till epidemisk spridning. Smittvägen är faekal–oral men man misstänker att även luftburen smitta kan förekomma i vissa situationer. Enligt en undersökning vid SMI var 1994–1995 64 av 83 utbrott av epidemisk diarré virusbetingade. 56 av de 63 fallen orsakades av calicivirus.
Som
NRQWDNWVPLWWD har calicivirus sin stora betydelse vid epidemier
på institutioner. Calicivirus ger nämligen en hög andel sekundärfall dvs. smittan går från person till person. Sjukhus och sjukhemsavdelningar har vid flera tillfällen slagits ut av calicivirusinfektioner med svåra resursproblem och lidanden inte minst hos äldre sängbundna patienter.
Som
OLYVPHGHOVEXUHQ epidemi har calicivirus på de senaste åren
blivit alltmer uppmärksammat och SMI anger att under 1994–1995 orsakades 16 av 22 vatten- och livsmedelsburna utbrott av calicivirus. Ett exempel är det ostronburna utbrottet nyår 1997. Ett sådant utbrott kan i princip fortplanta sig till institutioner och sjukhus via kontaktsmitta.
304
%LODJD
.RQWUROODYFDOLFLYLUXVLQIHNWLRQHU
Specifik behandling och vaccin saknas. Livsmedelshygien. Smittspårning är viktig men försvåras av begränsade diagnostiska möjligheter. Jämför också avsnitten
(SLGHPLVNGLDUUpRFK0DWI|UJLIWQLQJVDPW6MXN
KXVLQIHNWLRQHU.
Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska sjukdomar
Smittskyddsarbete syftar till att skydda de friska från smitta. För att begreppet skall vara meningsfullt krävs därför att sjukdomen har förmåga till epidemisk spridning. För individen är en skyndsam diagnos viktig beträffande stelkramp (anmälningspliktig) liksom för hjärtinfarkt, men ingendera sjukdomen är smittsam i gängse mening.
Av epidemiska sjukdomar har t.ex. de
YHQHULVND ett mindre stor-
mande förlopp. Smittspårning är mycket viktig men kan inte inledas innan en specifik diagnos ställts med hjälp av laboratoriet. För de veneriska – liksom för många andra idag anmälningspliktiga sjukdomar kan därför laboratorierapporteringen,
UlWWXWQ\WWMDG, kompensera luckor och
brister i den kliniska rapporteringen.
Andra sjukdomar har ett för individen stormande förlopp och/eller tendens till snabb spridning. Laboratoriediagnos fungerar här som en specifikation och bekräftelse till den kliniska diagnosen, men kommer för sent som utgångspunkt för praktiskt, ibland livräddande smittskyddsarbete.
6N\QGVDPKHWVDVSHNWHQ är således ett viktigt motiv för en välfunge-
rande klinisk rapportering av epidemiska sjukdomar. Nedan följer exempel på sjukdomar där klinisk rapportering av skyndsamhetsskäl bör föregå laboratorieverifierad diagnos. Idag icke anmälningspliktiga sjukdomar markeras med
DVWHULVN.
Meningokocksjukdom
Inkubationstiden är kort. Smittsamheten är visserligen måttlig men
VMXNGRPVI|UORSSHW så stormande att varje förebyggt fall kan innebära
ett räddat liv.
%LODJD305
* Anhopade fall av elakartade streptokock- och pneumokockinfektioner: Se figur.
Dessa infektioner antar ibland ett förlopp som är jämförbart med meningokocksjukdom.
306
%LODJD
* Anhopade fall av elakartad influensa
Motiveringen är den samma som föregående. Se även spanska sjukan under rubriken
,QIOXHQVD.
* Epidemiskt utbrott av mag-tarm sjukdom
Smittspårning är här av utomordentlig betydelse och sker i kapplöpning med tiden för att förhindra stora utbrott av exempelvis salmonella eller calicivirus.
Det är också tänktbart att
I|UJLIWQLQJDU kan avslöjas inom ramen för
ett sådant utbrott.
Virala haemorrhagiska febrar
Dessa är visserligen sällsynta men sjukdomsförloppet så allvarligt och smittsamheten så hög att man förbereder ett specialiserat och centraliserat omhändertagande av dessa patienter.
Naturligtvis är det önskvärt att även alla andra av dagens anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar rapporteras tidigt. Många allvarliga sjukdomar som t.ex. pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, mjältbrand, difteri, polio och trichinos har emellertid blivit så sällsynta att det i praktiken kan vara svårt att ställa en klinisk diagnos och rapportera före laboratorieverifikation.
Framtida hot
I beskrivningen av de enskilda infektionerna och i avsnittet
6N\QGVDP
KHWVDVSHNWHQ framgår att många infektioner blivit mycket sällsynta i
Sverige. Vissa av dem kan dock få en renässans i tider av social oro i vår omvärld. Beträffande Östeuropa får man vara observant på difteri, veneriska sjukdomar inklusive HIV, multiresistent gonorré. Även tuberkulos, särskilt multiresistent sådan.
Ökat resande till och migration från tredje världen aktualiserar HIV och malaria som båda är på frammarsch.
Risken för importerad salmonella från Väst- och Sydeuropa måste fortfarande beaktas, särskilt om de svenska särbestämmelserna upphör.
Spridningen av multiresistenta bakterier i öppen och sluten vård är ett klart växande problem.
%LODJD307
En ny influensapandemi av spanska sjukans magnitud skulle få förödande konsekvenser för hela samhället.
Slutligen vill jag anknyta till avsnittet
6MXNGRPDUV XSSNRPVW RFK
IDOO. Naturen har gång på gång lyckats överraska med nya infektioner,
ofta djursmitta som lyckats anpassa sig till människan och vi måste ha en mental beredskap inför sådana överraskningar.
308
%LODJD
Ordlista
Antigen Struktur i smittämnets hölje som stimulerar värden till bildning av antikroppar. Att påvisa ett antigen är därmed ofta likvärdigt med att påvisa smittämnet självt.
Antikroppar Se antigen. Oftast studeras förekomst av antikroppar i serum vilket därför kallas serologi. Vissa antikroppar indikerar en pågående eller nyligen genomgången infektion. Andra antikroppar är ett minne av tidigare genomgångna infektioner och kan användas för epidemiologiska studier, dvs. förekomst och utbredning av en smitta i samhället.
Delirium Psykisk omtöckning.
DNA Den nukleinsyra som fungerar som cellens "hårddisk", dvs. lagrar den genetiska koden.
Endemisk Används om en infektion som är ständigt förekommande i ett samhälle och uppträder utan stora svängningar i förekomst. Således motsatsen till epidemisk.
Enzym Äggviteämne som styr kemiska reaktioner i cellens maskineri.
Faeko–oral Ordagrant: Avföring till mun. Motsvaras av beteckningen mag–tarm-smitta.
Fulminant Elakartat förlöpande.
Incidens Antalet nyinsjuknade individer i en viss sjukdom per t.ex. 100 000 invånare och år.
Indikation Indikation för en medicinsk åtgärd, t.ex. behandling eller diagnostik, föreligger om åtgärden är motiverad i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Inkubationstid Den tid som förflyter från att man blivit exponerad för
ett smittämne till att de första symtomen uppträder.
%LODJD309
Klinik/klinisk Kliniken eller det kliniska förloppet av en sjukdom be-
tyder förekomst av iakttagbara symtom och yttringar. Klinisk diagnos sätts utan hjälp av (mer avancerade) laboratoriemässiga eller tekniska hjälpmedel.
Mortalitet Dödlighet i en viss sjukdom.
Oral Via mun (föda). Oral behandling sätts därmed i motsats till
injektionsbehandling (parenteral).
Parenteral Se oral.
Patogen Sjukdomsframkallande.
Prognos Utfallet av en sjukdom avseende t.ex. dödlighet eller framtida men.
Receptor Struktur på värdcellen som smittämnet utnyttjar för att haka sig fast och därmed etablera infektion.
Recidiv Återfall.
RNA Liksom DNA en nukleinsyra. Förmedlar genetisk information från DNA i cellens maskineri. Viruspartiklar kan innehålla antingen DNA eller RNA.
Subklinisk Sjukdomen ger inga märkbara symtom.
Syndrom En konstellation av olika symtom.
Toxin Gift producerat av mikroorganismer som avfallsprodukt eller som konkurrensmedel.
Årsrapport 1996, SMI
310
%LODJD
Litteraturlista
Benenson AS.
&RQWURORI&RPPXQLFDEOH'LVHDVHV0DQXDO. American
Public Health Association 1995.
Berglund J.
(SLGHPLRORJ\DQGFOLQLFDOPDQLIHVWDWLRQVRI/\PHERUUH
OLRVLV. Avhandling. Lund 1996. Dessutom personligt meddelande av
författaren.
Cronberg S.
,QIHNWLRQHU±PLNURELRORJLNOLQLNWHUDSL. Liber 1997.
Forslund O.
*HQLWDO+XPDQ3DSLOORPDYLUXVHV6WXGLHVRIWKHLURFFXU
UHQFHW\SHVSHFWUXPDQGH[SUHVVLRQ. Avhandling. Malmö 1997.
Iwarson S, Norrby R.
,QIHNWLRQVPHGLFLQ ± HSLGHPLRORJL NOLQLN RFK
WHUDSL. Säve Förlag 1995.
Mandell GL, Bennett Je, Dolin R.
3ULQFLSOHVDQG3UDFWLFHRI,QIHFWLRXV
'LVHDVHV, volume 1–2. Churchill Livingstone 1995.
SMI. Periodisk tidskrift; Smittskydd. 1997.
SMI. Personlig information; Jan Albert, Yvonne Andersson, Birgitta de Jong, Bo Niklasson.
SMI. Årsrapport; Smittsamma sjukdomar i Sverige.1994, 1995, 1996.
Socialstyrelsens Allmänna råd avseende smittsamma sjukdomar (Författningssamling).
Svensson L.
9DFFLQ PRW GLDUUp 6QDUW HQ UHDOLWHW PRW YLUXVRUVDNDG
JDVWURHQWHULWLEnGHLRFKXODQG. Läkartidningen 1996; 93: 353-358.
Svensson L.
9DWWHQ RFK OLYVPHGHOV|YHUI|UGD YLUXVVMXNGRPDU. Smitt-
skyddsinstitutet.
Åman M.
6SDQVNDVMXNDQ. Avhandling. Uppsala 1990.
%LODJD311
Referenser till avsnittet Smittsamhet av HIV infektion
1. Soto-Ramierez LE, Renjifo B, McLane MF et al.
+,9 /DQJHU
KDQV¶ FHOO WURSLVP DVVRFLDWHG ZLWK KHWHURVH[XDO WUDQVPLVVLRQ RI +,9. Science 1996; 271: 1291-1293.
2. Janssens W, Buvé A, Nkengasong JN.
7KHSX]]OHRI+,9VXEW\SHV
LQ$IULFD. AIDS 1997; 11: 705-712.
3. Liuzzi G, Chirianni A, Clementi M, Bagnarelli P, Valenza A, Tullo Cataldo P, Piazza M.
$QDO\VLVRI+,9ORDGLQEORRGVHPHQDQG
VDOLYD HYLGHQFH IRU GLIIHUHQW YLUDO FRPSDUWPHQWV LQ D FURVV VHFWLRQDODQGORQJLWXGLQDOVWXG\. AIDS 1996; 10: F51-F56.
4. Royce RA, Seña A, Cates W, Cohen MS.
6H[XDO WUDQVPLVVLRQ RI
+,9. N Engl J Med 1997; 336: 1072-1078.
5. Musicco M, Lazzarin A, Nicolosi A et al.
$QWLUHWURYLUDOWUHDWPHQW
RIPHQLQIHFWHGZLWKKXPDQLPPXQRGHILFLHQF\YLUXVW\SHUHGXFHV WKHLQFLGHQFHRIKHWHURVH[XDOWUDQVPLVVLRQ. Arch Intern Med 1994;
154: 1971–1976.
6. Dean M, Carrington M, Winkler C et al.
*HQHWLF UHVWULFWLRQV RI
+,9LQIHFWLRQDQGSURJUHVVLRQWR$,'6E\DGHOHWLRQDOOHOHRIWKH &.5VWUXFWXUDOJHQH.Science 1996; 273: 1856-1862.
7. Update: Provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR 1996; 45: 468–473.
8. Katz MH, Gerberding JL.
3RVWH[SRVXUH WUHDWPHQW RI SHRSOH
H[SRVHG WR WKH KXPDQ LPPXQRGHILFLHQF\ YLUXV WKURXJK VH[XDO FRQWDFWRULQIHFWLRQGUXJXVH. N Engl J Med 1997; 336: 1097-1100.
9. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al.
5HGXFWLRQRIPDWHUQDO±LQ
IDQW WUDQVPLVVLRQ RI KXPDQ LPPXQRGHILFLHQF\ YLUXV W\SH  ZLWK ]LGRYXGLQHWUHDWPHQW. N Engl J Med 1194; 331: 1173-1180.
312
%LODJD
Referens beträffande HIV 2:
Andersson S, Nauclér A, Norrgren H, Biberfeld G.
7YnVLQVHPHOODQROL
ND+,9NlQGD2OLNKHWHUQDNDQI|UNODUDLQIHNWLRQHQVPHNDQLVPHU. Lä-
kartidningen 1996; 23: 2230–2236.
Referens till avsnitt specificering av HIV diagnostik i Sverige:
Thorstensson, Rigmor, chefsmikrobiolog, SMI.
SOU 1999:51 315
Bilaga 9
Utlåtande om psykiatriskt perspektiv på
situationen för de personer som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO
6RFLDOOlNDUH
316
%LODJD
Innehåll
Uppdraget ...............................................................................318 Uppdragstagaren.....................................................................318 Underlag .................................................................................319 Beskrivning av de isolerade ...................................................319 Antal .......................................................................................319 Hemmahörighet i landet .........................................................319 Kön .........................................................................................320 Ålder.......................................................................................320 Isoleringens varaktighet .........................................................320 Nationalitet .............................................................................321 Sexualitet ................................................................................321 Speciella problem av sexuell art.............................................322 Huvudgrupper.........................................................................323 Missbruk.................................................................................323 Urinprovskontroller ................................................................324 Metadonunderhållsbehandling ...............................................326 Försörjning .............................................................................326 Kriminella män.......................................................................326 Brottsbalken sive smittskyddslagen .......................................327 Prostituerade...........................................................................329 Legal evidens..........................................................................330 Bostad.....................................................................................331 Familjerelationer ....................................................................333 Känsliga relationer .................................................................333 Tolkar .....................................................................................333 Kultur .....................................................................................334 Avlidna ...................................................................................335 Hiv/aids-relaterade symptom..................................................335 Somatisk vårdnivå ..................................................................336 Anledning till isolering...........................................................337 LVM .......................................................................................338 Problem i psykiatrisk vård......................................................339 Psykiatriska diagnoser............................................................340 Botbarhet ................................................................................341 Styrfaktorer för risktagande ...................................................342 Prediktion ...............................................................................344
%LODJD317
Avgränsning mot LPT och LRV ............................................345 Psykiatrins roll........................................................................346 Etik .........................................................................................347 Intyg........................................................................................348
318
%LODJD
Uppdraget
Uppdraget är att avge ett självständigt utlåtande för att i ett psykiatriskt perspektiv belysa situationen för de personer, som tvångsisolerats enligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Avsikten är att utlåtandet skall ge 1996 års Smittskyddskommitté insikt i denna problematik och utgöra underlag för kommitténs överväganden när det gäller behov och utformning av smittskyddsåtgärder. Utlåtandet skall kunna bifogas kommitténs betänkande som ett självständigt expertutlåtande.
Uppdragstagaren
Författaren till utlåtandet har följande bakgrund av betydelse för uppdraget. Han har varit verksam inom allmänpsykiatrin som psykiater omkring femton år och har arbetat med missbruksfrågor sedan 60-talet, särskilt rörande narkomanvård. Sedan 1980 är han socialläkare i Stockholms stad, sedan 1983 med placering på Behandlingsgruppen i City, en psykoterapeutisk specialmottagning för tidigare eller aktiva narkotikamissbrukare och deras anhöriga. Det senaste decenniet har han varit 1/2-tidstjänstledig därifrån för att bestrida följande befattningar.
Januari 1986–november 1989 var han överläkare för Narkomanhälsan på Sabbatsbergs sjukhus, en öppenvårdsmottagning då helt inriktad på hivantikroppstestningar, hivinformation och psykiatriskt stöd åt hivsmittade narkomaner och sådana under risk att smittas. November 1989–januari 1994 var han konsultläkare i narkomanfrågor vid Epidemiologiska avdelningen på dåvarande Statens Bakteriologiska Laboratorium. Januari 1994–juli 1996 var han överläkare för den psykiatriska mottagningen vid infektionskliniken på Danderyds sjukhus och hade som ett uppdrag att vara psykiaterkonsult åt Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen på Danderyds och Beckomberga sjukhus. Han har arbetat nationellt och internationellt i övergripande frågor om hiv/aids och narkotikamissbrukare. Han har fungerat som konsult och handledare på detta område åt personal inom narkomanvård, inklusive LVM-vård (tvångsvård) och var överläkare för avgiftningsavdelningen på Serafens LVM-hem 1986–88. I klinisk öppen vård har han arbetat huvudsakligen med hivsmittade narkomaner men även med andra hivsmittade.
%LODJD319
Underlag
Erfarenheterna från Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen utgör den väsentliga basen för uppdraget men erfarenheter från de övriga nämnda positionerna tillför viktiga perspektiv. Exempelvis hade överläkaren vid Narkomanhälsan som ansvarig för hivprovtagningarna på narkomanvårdskliniken vid Sabbatsbergs sjukhus delvis samma ansvar enligt SmL som behandlande läkare på infektionsklinker.
I förutsättningarna för uppdraget ingår inte att penetrera domstolshandlingar eller journaler rörande patienter, som isolerats enligt smittskyddslagen (SmL). Det kan minska exaktheten i enstaka uppgifter men inverkar inte på uppdragets huvudsyfte. Sekretesskrav och integritetshänsyn nödvändiggör ibland en viss vaghet eller att olika uppgifter om en och samma patient förekommer på olika ställen i texten men inte sammankopplas.
Synpunkter har inhämtats från samtliga de psykiaterkollegor, som tjänstgjort som psykiaterkonsulter åt Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, nämligen överläkare Birgitta Alexius, biträdande överläkare Sören Axelson och överläkare Peter Nordström.
Beskrivning av de isolerade
Antal
Fram till och med juli 1996 har 50 personer isolerats på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL vid 56 vårdtillfällen.
Hemmahörighet i landet
42 av dem har varit hemmahörande i Stockholms län och 8 i andra län. Två har flyttat till Stockholm mellan respektive under omhändertagandetillfällena. I Stockholmstrakten har bättre möjlighet till rehabilitering under kontroll kunnat vara en tillgång men betänkligt har varit, att storstadens anonymitet och kontaktutbud attraherat sidor hos de isolerade som inbjudit till fortsatt smittfarligt leverne. Enheten har hela riket som upptagningsområde men ytterligare några personer har isolerats på andra sjukhuskliniker ute i landet.
320
%LODJD
Kön
Könsfördelningen har varit 18 kvinnor och 32 män.
Ålder
Åldersgenomsnittet har legat på 32 år vid intagningen. Kvinnorna har i genomsnitt varit två år yngre än männen. Den yngste har varit 20 år gammal och den äldste 48 år. I stort sett har åldersfördelningen stämt överens med den hos de vuxna hivsmittade i landet.
Isoleringens varaktighet
Omhändertagandeperiodernas längd har varierat mellan 24 och 2 717 dagar.
Som grupp har de schizofrena och de mentalt retarderade narkotikamissbrukarna varit svårplacerade i andra vårdformer och utgjort en patientrest med de längsta omhändertagandetiderna.
Generellt men med vissa bestämda undantag kan sägas, att ju bättre psykiskt integrerade patienterna varit, desto snabbare har isoleringen kunnat upphöra.
Av dem med omhändertagandetid understigande ett halvt år har sju varit personer utan missbruksproblematik och ungefär dubbelt så många personer med narkotikamissbruk, de flesta mentalt relativt välintegrerade, samt en alkoholmissbrukare.
Denna grupp har innefattat två personer med psykotiskt respektive gränspykotiskt tillstånd, vilka efter misshandel och hot mot personal respektive anhöriga dömts och överförts till fängelse och senare utvisats. En annan person har insjuknat så svårt i aids, att förmågan att sprida hiv bedömts upphöra, och avlidit ett halvår senare. I kontrast till detta fall har en aidsdement och svårt medtagen narkotikamissbrukare omhändertagits enligt SmL endast ett par månader innan han avlidit, fortfarande omhändertagen. Ytterligare en annan person har lidit av ett förvirringstillstånd till följd av toxoplasmos i hjärnan och har kunnat utskrivas återställd efter infektionsmedicinsk behandling av toxoplasmosinfektionen, en känd komplikation till hivinfektion, och symptomlindrande psykiatrisk medicinering.
Som exempel på upprepat omhändertagande kan nämnas den man, som har lidit av epilepsi och personlighetsförändringar efter ett allvarligt skalltrauma med skada på hjärnans pannlob och även ett tidigare alkoholmissbruk. Han har omhändertagits tre gånger efter slagsmål
%LODJD321
med rikligt blodvite och smittrisk. Omhändertagandetidens längd har varierat mellan 90 och 278 dagar.
Nationalitet
Nationaliteten har inte heller visat någon stor avvikelse från vad som gäller för de smittade i landet. 26 har varit födda och uppväxta i Sverige. Av de övriga har en kommit från Asien, två från Sydamerika, tre från Finland, tre från Europa utom Skandinavien och 15 från Afrika. Endast ett par kvinnor har förekommit bland dem som kommit från utlandet.
Samtliga utom-européer har varit män. Det stämmer inte alls med könsfördelningen hos hivinfekterade av utländsk extraktion i Sverige. De har i allmänhet vistats i Sverige något eller ett par år men flera har levt under osäkra uppehållsbetingelser. Flertalet har berättat om tortyr och förföljelse i hemlandet eller har haft erfarenhet av krigshändelser och bar fysiska eller psykiska spår av det.
Sexualitet
Alla utom tre har varit heterosexuella. Av de tre har två varit pedofiler och en tredje har varit transsexuell. Ingen har i vanlig mening manifesterat sig som vuxenhomo- eller bisexuell. Ett par män har haft samlag med andra män utan att vara psykiskt identifierade som homosexuella.
Majoriteten har haft grava svårigheter att etablera och upprätthålla varaktiga och ömsesidiga relationer till andra människor och det har även präglat sexualumgänget. Få har beskrivit sitt sexualliv som ordinärt eller tillfredsställande. Många av dem från främmande länder har haft svårigheter att anpassa sig till svenska vanor och normer, inte bara på sexualitetens område, och har därtill i flera fall ägt en charm och attraktionsförmåga, som de både haft att vara stolta över och att tygla.
Sexuella relationer har ofta varit färgade av utnyttjande, förnedring, känslokyla, objektifiering, destruktivitet och brist på empati och närhet. För en del har sexuella förbindelser tjänat syftet att reparera en miserabel självbild eller att motverka en djup inre identitetsosäkerhet. Inte bara kvinnorna utan även en del av männen har själva utsatts i sina tidigare liv för hänsynslöshet och sexuella övergrepp eller varit närvarande vid sådana. Dessa upprepade traumata har disponerat för en förvrängd syn på sexualiteten och isolering, frustrering, otrygghet och misstro i förhållandet till andra människor.
322
%LODJD
Inte bara ogifta utan även ett par av de gifta männen har anklagats för att ha misshandlat kvinnor respektive sina hustrur i sexuellt sammanhang. Omvänt har en man och ett par kvinnor hävdat att de själva varit offer för något som legat nära våldförande och att de saknat handlingsutrymme vid den handling, som legat till grund för domslut om isolering enligt SmL. De har dock av egen vilja givit sig in i riskabla situationer.
Speciella problem av sexuell art
Vissa beslut rörande rätten till vissa företeelser av sexuellt slag under omhändertagandet har inte varit självklara och får här tjäna att belysa karaktären hos vissa intagna. En patient onanerade excessivt. Det bedömdes vara hans rättighet och vore svårt att förhindra i praktiken, även om det innebar ett obehag för personalen att ta hand om de nerkladdade lakanen. En kvinnas massagestav omhändertogs mot hennes vilja dels av hygieniska skäl, dels som en av flera pedagogiska åtgärder för att göra tydligt för henne att hon måste ändra sina överaktiva sexualvanor, som inte i detta men väl i andra avseenden innebar smittrisker. Samlag mellan de isolerade förekom men förbjöds och förhindrades i möjligaste mån av personalen, då det inte stod i överensstämmelse med generella ordningsregler inom sjukvården. Besöksrum med möjlighet till samlag mellan isolerade och besökare inrättades aldrig men har varit efterfrågat endast av någon enstaka patient. Mot personalens inrådan gifte sig ett par patienter, som var isolerade under samma tidsperiod och lärde känna varandra då. Smittskyddsskäl kunde inte gärna anföras mot det.
Rätt betydande telefonrestriktioner fick för en tid införas för att förhindra en patient från att använda avdelningstelefonen till att ta emot svar på sina kontaktannonser. Det bedömdes olämpligt och i strid med isoleringens syfte, om Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL skulle fungera som kontaktcentral för prostitutionskunder och därmed i detta enskilda fall eventuellt medverka till smittfarliga sexuella förbindelser.
Piercing och epilering (hårborttagning med hårfin brännål) förutsätter enligt smittskyddsläkarens föreskrifter att den hivinfekterade informerar utföraren om blodsmitta. Det har uppfattats som särskilt svårt dels därför att det så nära förknippats med självkänsla och en rätt att göra sig attraktiv, dels därför att personal på skönhetssalonger inte uppfattats ha med de intimiteter och medicinska frågor att göra, som föreskrifterna väsentligen rör. Härvidlag kan man fråga sig om de isolerades svårigheter och inställning skilt sig från vad hivsmittade i all-
%LODJD323
mänhet beaktat. Inte endast psykiskt sköra personer skulle vara betjänta av stödet att få aktiva frågor om blodsmitta från personal på studios och salonger men får det uppenbarligen sällan.
Huvudgrupper
Huvudgrupperna har utgjorts av invandrare/flyktingar och missbrukare. En tredjedel av fallen har varit bådadera. Ingen har inte tillhört någon av dessa båda kategorier. Över tid skedde en förskjutning från en stor andel prostituerade narkotikamissbrukare de första åren till psykiskt sjuka narkotikamissbrukare under senare år.
De har i allmänhet varit väl kända och observerade av olika myndigheter i åratal och dessutom varit relativt lättidentifierade, när misstankar om smittfarligt beteende riktats mot dem. Det innebär med största sannolikhet, att en betydligt vidare krets av hivinfekterade människor har fyllt kriterierna för omhändertagande enligt SmL utan att ha kunnat nås med nuvarande lagstiftning.
Med andra ord är de hittills isolerade personerna säkerligen inte de enda eller ens de mest smittfarliga i samhället.
Missbruk
Missbruk förekom hos 43 patienter. I fem av dessa fall rörde det sig enbart eller huvudsakligen om alkoholmissbruk. 14 missbrukade amfetamin och 24 heroin. Oftast men inte alltid rörde det sig om intravenöst missbruk hos dessa. Jämfört med narkomanpopulationen i Stockholm höll sig de flesta av dem till ett av dessa preparat. Ett samtidigt missbruk av hasch var i allmänhet av låg intensitet och inverkade endast i ett par fall påtagligt på missbrukarens förmåga att följa föreskrifterna i SmL. Däremot hade omkring hälften av kvinnorna ett komplicerande och svårt bensodiazepinberoende, som påverkade deras benägenhet att vara oförsiktiga med smittrisker, när de befann sig i aktivt missbruk.
Flera av de prostituerade har beskrivit det som en förutsättning att vara narkotikapåverkad för att tolerera vämjeliga odörer och förnedring i prostitutionsakten.
Även om personen inte alltid har kunnat rubriceras som alkoholmissbrukare, har alkoholpåverkan förekommit vid åtskilliga av de tillfällen av smittfarligt beteende, som utgjort grund för isoleringen enligt SmL. Denna påverkan har i olika mån menligt inverkat på förmågan att följa smittskyddsföreskrifter. Vanligen har patienterna beskrivit hur de regredierat och därmed blivit mindre nogräknade i sina partnerval och
324
%LODJD
mindre anvarskännande för sig själva och andra. Alkoholen har också dämpat ångest, osäkerhet och otillfredsställelse över livssituationen, som alla burit på. Det har inte varit ovanligt att de rapporterat om att de varit alkoholpåverkade, när de själva blev smittade.
En öppen fråga har varit hur långt behandlande läkare och smittskyddsläkare har befogenhet enligt SmL att ställa som föreskrift att sådana patienter utan påvisbart alkoholmissbruk underkastar sig alkoholkontroll och alkoholpreventiv behandling i syftet att de ska leva i total alkoholabstinens.
Urinprovskontroller
Inom psykiatri och missbruksvård har lagstiftning och integritetshänsyn tydligt anvisat att toxikologiska urinprov i syfte att kontrollera att missbrukare förhåller sig drogfria ska kunna motiveras av särskilda skäl i varje individuellt fall vid varje tillfälle. Det kan finnas skäl att reglera vad som gäller i detta stycke vid åtgärder enligt SmL både före, efter och under isolering enligt SmL.
Generellt sänker påverkan av narkotika eller alkohol tröskeln för att en hivpositiv person ska bryta mot föreskrifter givna enligt SmL. En varaktig drogfrihet har i allmänhet varit en målsättning under omhändertagandet. Oftast har den kunnat understödjas eller vidmakthållas efter det att omhändertagandet upphört genom placering i familjevård eller institution för vård och boende för missbrukare eller genom stöd och kontroll i öppen vård. I flera fall har under dessa omständigheter kravet på absolut drogfrihet eftergivits och ett begränsat missbruk kunnat tolereras utan att risk för fortsatt smittspridning bedömts föreligga. Fler faktorer än själva missbruket i sig har avgjort benägenheten att ta risker att sprida smittan vidare. Ibland har missbruket haft en underordnad betydelse. För förtroendet för lagen hos de berörda patienterna är det av vikt att dess roll värderas rätt.
På senare år har basenhetschefen och smittskyddsläkaren i Stockholms län överenskommit om en regel att urinprovskontroll för analys av narkotika ska avges av de isolerade efter varje utomhusvistelse tillsammans med eller utan sällskap av personal. Regeln har berört även patienter utan missbruksproblem. Uteblivet eller positivt urinprov har medfört att utegång dragits in för två veckor.
Som ordningsåtgärd kan den generella regeln synas begriplig men det är tveksamt om den i sig minskat den vissa tider bekymmersamma införseln av narkotika på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. Som pedagogisk åtgärd för att komma till rätta med patienternas missbruk är den tvivelaktig, då den snarast fråntar missbrukarna
%LODJD325
eget ansvar och avhänder personalen ett instrument att i rätt sammanhang påverka missbrukaren. Annorlunda ställer det sig vid riktade provtagningar. Som smittskyddsåtgärd saknar den mening och berättigande och förflyttar fokus från bearbetning av det smittfarliga beteendet till divideranden om proverna. Som stel rutinåtgärd har den berört personal och patienter illa och är integritetskränkande. Som kvalitetssäkrande åtgärd får den en skeneffekt, kan bli missvisande och skapar misstroende mot innehållet i omhändertagandet. Som säkerhetsåtgärd är den missriktad, dyr och belastar laboratoriet med akutsvar och personalen med en besvärande uppgift, som tar tid från väsentligheter. Som åtgärd för att visa vem som bestämmer föder den maktkamp.
Ur psykiatrisk synpunkt har åtgärden medfört att patienter onödigtvis blivit pressade av provtagningen och berövade en behövlig rörelsefrihet. Frihetsinskränkningarna har provocerat fram aggressivitet och konflikter men även uttalade depressiva reaktioner. Härigenom har psykiatrisk behandling motverkats och förtroendet i behandlingsrelationen mellan personal och patienter undergrävts.
Det sagda utesluter inte att en sådan generell åtgärd tillfälligtvis har kunnat vara indicerad för en mycket kort period för att stävja ett under vissa perioder frekvent missbruk inom isoleringsenheten och vid utegångar. Bestämda missbrukande patienter har då varit pådrivande och manipulerande. Under en sådan period har exempelvis vissa patienter ideligen begärt att akut få bedömning på infektionsmottagning. I taket på den eller i blomkrukor har de fått narkotika levererad utifrån vid besöket trots att personal medföljt och försökt övervaka dem. Narkotikan har de fört med sig till isoleringsenheten för att bruka där. Urinprover har dock inte kunnat avslöja detta.
Det har förekommit en övertro på värdet av urinprover, som i annat sammanhang kan fylla en tydlig funktion. Det är emellertid väsentligt att lagstiftaren tydligt anger att en sådan åtgärd, som för de redan tvångsisolerade patienterna är ingripande, ska utföras endast om det föreligger tydliga skäl strikt utifrån syftet med omhändertagandet att förhindra smitta. Samma sak bör gälla utegångsrestriktionerna som motiverats av narkotika- och alkoholpåverkan. Varken omedelbart eller på längre sikt har de rutinmässigt beslutade restriktionerna förhindrat smitta generellt sett. Ibland har de dock varit motiverade av en risk att patienten ska avvika. Liksom nekad utegång motiveras skriftligen kan det finnas skäl att göra detsamma om urinprover ska tagas mot den isolerades vilja.
326
%LODJD
Metadonunderhållsbehandling
Tre omhändertagna har stått på reguljär metadonunderhållsbehandling eller har just avstängts från sådan, när omhändertagandet enligt SmL påbörjats. En handfull patienter har inställts på sådan behandling mot heroinmissbruk under eller i nära anslutning till omhändertagandet. De flesta av dem har inte förmått sköta denna behandling ordentligt utan har avstängts och i ett par fall åter omhändertagits enligt SmL. I ett fall har metadonbehandling kunnat genomföras under längre tid i kombination med familjeplacering. Övriga heroinmissbrukare bland de isolerade har inte fyllt kriterierna för metadonbehandling och har blivit föremål för andra behandlingsformer mot missbruket.
Försörjning
Som helhet har de isolerade saknat fast förankring i arbetslivet. Endast någon enstaka har haft arbete. Ett fåtal har tidigare haft erfarenhet av arbetslivet men de flesta inte alls. Ett par har gått i basal utbildning som led i arbetsrehabilitering. Detta gäller i fråga om dem från utlandet den del av livet de tillbringat i Sverige. I hemländerna har en del av dem gått i utbildningar eller arbetat i yrken med andra krav och förutsättningar än vad de möter i arbetslivet i Sverige. Ett par av dem har haft en diffus eller suspekt bakgrund i hemlandet.
Oberoende av nationalitet har de flesta försörjt sig på socialbidrag, några få på sjukbidrag och ytterligare några på förtidspension, då i allmänhet på psykiatrisk grund. I missbrukargruppen har förekommit ett par män som enbart försörjt sig kriminellt och även i sin övriga sociala normering skilt sig från resten av de isolerade.
Kriminella män
Dessa män har varit gravt kriminellt belastade och demonstrerat en fullständig hänsynslöshet mot medmänniskor i fråga om våld. En av dem utgjorde en skräck för även härdade medpatienter, när han tidigare fick vård på avgiftningsklinik, till den grad att halva avdelningen tömdes ett par gånger. En annan var så kallad torped.
Det vore närmast otroligt att sådana individer skulle vara anvarsfulla och hänsynsfulla i sitt sexuella leverne, som deras isolering gällde. Det ena målet gällde även smittfarligt delande av injektionsverktyg. I narkomankretsar var de kända för att dela sprutor oansvarigt och tillhörde den mindre krets på ett tjugotal
%LODJD327
narkotikamissbrukare som är ökända och delvis fruktade för smittfarligt beteende sexuellt och vid injicerande.
Ur psykiatrisk synpunkt har de företett grava personlighetsstörningar med uttalade psykopatiska och antisociala drag men inte psykisk sjukdom av det konfusionella, psykotiska eller depressiva slag, som många av de övriga isolerade patienterna lidit av. De har varit normalbegåvade och verklighetsanknutna och inte haft några problem att rent intellektuellt lära sig smittskyddsföreskrifter och ordningsregler. Däremot har de inte internaliserat dem, dvs. gjort dem till sina egna inre regler, utan levt efter dem endast så långt som myndigheterna kunnat kontrollera efterlevnaden.
De har varit skickligt undanglidande och förljugna och samtidigt duperande och manipulerande gentemot omgivningen. Vanan att via ett trängre kontaktnät utöva hot i juridiska trångmål och "ouppklarade affärer" har varit väletablerad. I ett smittskyddsmål i länsrätten rörande en av dem tvekade även en erfaren narkotikapolis att vittna fullt ut. Överläkaren på Narkomanhälsan vittnade om uppgifter från narkomanvårdspersonal och andra patienter om upprepade smittfarliga beteenden och om mannens oförbätterliga antisociala personlighetsstörning, men direktuppgifter stod inte att få, då ingen vågade vittna. Mannen friades denna gång från brott mot SmL och isolerades inte. De anförda farhågorna besannades och han smittade ytterligare en kvinna. Isolering kom dock till stånd vid ett annat tillfälle.
Likartade problem har förekommit då det gällt att föra mål i domstol mot den typen av personer enligt brottsbalken. De drabbade, i allmänhet kvinnor, har hotats och inte vågat vittna i domstol om de uppgifter de lämnat i förundersökningen, inte ens om de varit en handfull i antal till stöd för varandra. Ett problem har också varit att bevisa intentionen att smitta.
Det rör sig inte sällan om svårutredda och intrikata relationer mellan de inblandade i smittriskabla handlingar. Flera av männens kvinnliga partners har varit synnerligen omogna och impulsstyrda. De har ambivalent, under stark beroendepåverkan eller provocerande aktivt medagerat i smittfarligt beteende. Vissa relationer har framstått som exploaterande eller sado-masochistiska. Att som offer tvingas smälta lagens tillkortakommanden har hos en del efterlämnat ohanterliga självdestruktiva och aggressiva känslostormar. Exempelvis har en kvinna, som själv smittats vid ett sådant juridiskt obevisbart våldssamlag, senare kommit att själv isoleras enligt SmL. Det gav
328
%LODJD
henne tillfälle att utreda sina känslor på ett sätt som inte hade lyckats tidigare i LVM-vård och psykiatrisk vård men som kunde ske på en relativt kort tid på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL.
Till följd av deras utstuderade sätt har det varit svårt att binda de kriminellt identifierade männen till brott enligt SmL och de har lyckats få avbryta isoleringen efter en anmärkningsvärt kort tid. De har skenanpassat sig och skött sig formellt väl under isoleringen men har varit och förblivit opåverkade av den och har saknat förutsättningar att bli det. Även om de då inte har varit öppet aggressiva har de skapat en obehaglig hemlighetsfull och osäker atmosfär omkring sig. De har inte medgivit några för dem ofördelaktiga tankar och handlingar annat än om de kunnat överbevisas om dem.
För att åstadkomma inkapacitering från ett smittfarligt leverne skulle i deras fall tidsbestämd påföljd enligt brottsbalken och kriminalvård ha varit mer adekvat. Emellertid har rekvisit saknats för sådan vid den aktuella tidpunkten. I ett av fallen har det kommit till stånd senare för våldtäkt med smittöverföring. Samme man har smittat en besökande kvinna med hiv genom samlag inom lokalerna på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL medan han var intagen där.
Hos personal i kriminalvården finns på vissa håll en god kunskap om hiv och smittrisker men man kan inte tillhandahålla den specialiserade kunskap, som personal på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL äger. Inte heller är de yttre omständigheterna och tvånget lika fokuserade på smittrisker. Även om dessa beskrivna män och andra, som dömts enligt brottsbalken för hiv-relaterade brott, saknar förutsättningar att tillgodogöra sig innehållet i ett omhändertagande enligt SmL, kan det inte uteslutas att någon form av lagstadgad och systematiserad sådan information och påverkan under tiden kriminalvården pågår i någon mån kan minska deras benägenhet att i framtiden ta risker att överföra smitta. Att inte ålägga dem det skapar utrymme för att man förbiser en viktig aspekt i brottet.
Även om hittills såväl smittskyddsläkare som kriminalvårdens frivård har försökt hålla dem under observation och nå dem i hivavseende, har det visat sig svårt. De lagförda männen har varit dåligt motiverade och har uttalat hot inte bara mot privatpersoner utan även mot myndigheter. En bidragande orsak till det synes ha varit att dessa män inte uppfattat att myndigheterna haft tillräckligt lagstöd för sitt intresse för dem.
I ett par andra fall har gränsdragningen gentemot karaktären hos de nyss beskrivna männen varit flytande. De två mest "lyckade" fallen i bemärkelsen att de verkligen tagit till sig erfarenheterna från isoleringen och fortsättningsvis avhållit sig från smittfarligt leverne i ett
%LODJD329
självständigt boende utgöres av en man och en kvinna, som båda får betecknas som kriminellt mycket erfarna narkotikamissbrukare. Till det goda resultatet bidrog deras egen förmåga till reflektion och förändring samt fortsatt flerårig tät och fortroendefull kontakt med psykoterapeut respektive socialsekreterare och dåvarande basenhetschef för Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL.
Smittskyddsläkare har uttalat bekymmer över att domare i SmL-mål förefallit fästa för stort avseende vid de isolerades formella kunskaper om hiv och om föreskrifter enligt SmL och ha svårigheter att bedöma de tilltalades förmåga att också följa föreskrifterna i enlighet med lagens prospektiva avsikt. Det har förefallit som om smittskyddsläkare funnit att en ordinär människobedömning klart talat för att vissa tilltalade saknat den förmågan medan domstolen haft ett mer stringent juridiskt krav att motivera ett beslut om omhändertagande. Smittskyddsläkaren kan under sina upprepade kontakter med den smittade ha övertygats om att denne inte är tillförlitlig, avsiktligt eller ej, men kan ha haft svårt att övertygande och konkret visa det inför domstolen. Nästan samtliga isolerade har intellektuellt klart kunnat redogöra för föreskrifter enligt SmL men deras problem har varit att emotionellt fullt ut ta dem till sig och aktivt göra dem till sina egna inre övertygade påbud.
Fyra fall har överförts direkt från isolering enligt SmL till kriminalvård efter misshandelsdomar för att på ett flagrant och medvetet sätt ha utsatt oinformerad sexualpartner för smitta eller risk att smittas med hiv samt i något fall för våld. Ett par av dem har senare utvisats ur landet. Ett par fall har överförts från kriminalvård för narkotikabrott till isolering enligt SmL. Deras smittfarliga beteende har tydligt uppdagats under tiden de suttit i fängelse.
Prostituerade
Av kvinnorna har drygt hälften försörjt sig genom prostitution. I ett par fall har det rört sig om gränsfall med åtminstone en problematisk promiskuitet. De har till följd av egen hjälplöshet eller promiskuitet utnyttjats gravt sexuellt i alkohol- eller narkotikamissbrukarkretsar och indirekt kunnat leva på det eller tas om hand. Deras egen upplevelse har överlag varit att de själva kunnat styra sina sexuella förbindelser och eventuella försiktighetsmått vid samlag, men i praktiken har de fått underordna sig män i svårbemästrade beroenderelationer och i ett par fall närmast fungerat som slavinnor åt gravt kriminella män. Exempel har också funnits på mer varsamt men dubbelbottnat omhändertagande från männens sida, inte sällan äldre män. Sådana män i deras närhet har
330
%LODJD
i flera fall mer eller mindre bidragit till att underhålla missbruket men också tidvis erbjudit bostad. För båda parter har det kunnat tillgodose vissa behov av en far–dotter-relation, som de inte fått möjlighet att uppleva på annat sätt.
Kvinnornas tidiga sexualliv har merendels präglats av incest och sexuella övergrepp, som bidragit till att sabotera deras möjligheter att utveckla en social normering. Även om de varit intensiva i sitt yttre agerande och i flera fall mycket verbala, har självkänslan sviktat gravt och inte räckt till för att kunna eller våga sikta mot ett socialt ordnat liv.
Smärtsamma och på annat sätt obehagliga underlivsåkommor liksom olika former av huvudvärk och andra spänningsbetingade smärttillstånd har varit vanligare i denna grupp än bland övriga. Det har bidragit till att föra in dem mer än övriga i missbruk av smärtstillande medel.
Främst dessa kvinnor har berörts av oklarheter i de krav och föreskrifter de fått som hivinfekterade och har framhävt behovet av att de formuleras mer distinkt i lag, bestämmelser eller råd och anvisningar. Som grupp är det de som varit mest insatta i smittrisker och formella föreskrifter. Vidare har de tagit del av undervisningsmaterial och tidskrifter om hiv/aids, som har funnits på isoleringsavdelningarna och aktivt gåtts igenom tillsammans med personal.
Legal evidens
De prostituerade har reagerat över att de ställts inför högre krav än andra i fråga om bl.a. oralsex. Under omhändertagandet enligt SmL har de fått lära sig att oskyddad fellatio och cunnilingus innebär en viss men svårbestämd risk för att hiv överföres, detta i enlighet med de besked som infektionsläkare och epidemiologer givit enskilt och i massmedia. Det skall alltså undvikas. I det enskilda fallet påverkas smittrisken av faktorer, som inverkar på slemhinnornas vulnerabilitet hos båda parter. Å andra sidan har de i sådana tidskrifter som Folkhälsoinstitutets "Hiv-aktuellt" kunnat läsa om tillåtande hållningar med lite olika valörer och infallsriktningar både i fråga om oralsex och allmänmänskliga rättigheter till ett fritt sexualliv även som hivsmittad.
De har varit illa berörda av att prostituerade utpekats som särskilda smittspridare och påpekat att det är promiskuiteten och inte i sig prostitutionen, betalningsaspekten, som ökar smittriskerna. Promiskuösa människor upplever sig ofta som värdelösa, övergivna och tomma i sitt inre och har problem i relation till andra människor. De försöker lösa dessa problem genom att sexualisera sina olustkänslor och få ett värde.
%LODJD331
Det kan i somliga fall ligga något beaktansvärt i de prostituerades uppfattning att de själva med en yrkesmässig attityd bättre förmår vara försiktiga med smittrisker än de promiskuösa, som helt upptas av sitt sexuella utlevande. Inte minst vid gruppsamlag är det svårt att vara försiktig. Smittrisker kan relateras inte bara till antalet sexualpartners och samlag utan även till psykologiska behärskningsmekanismer före och under själva samlaget.
Flera av de omhändertagna prostituerade har hävdat att de konsekvent använt kondom och informerat sexualpartners och "kunder" om sin hivsmitta och att endast indirekta bevis anförts mot dem till grund för isolering enligt SmL, såsom att de stigit in i bilar på prostitutionsstråk. Det har varit oklart för dem huruvida de varit totalt förbjudna att prostituera sig.
Ansvaret hos ännu inte hivsmittade människor har också diskuterats i medier. Det har naturligt fört in de isolerade kvinnorna på frågan om delaktigheten i smittriskansvar hos "prostitutionskunderna". I motsvarande mån har de isolerade, både män och kvinnor, emellanåt varit benägna att skjuta ifrån sig sin egen del av det ansvar lagen ålägger dem. Många har haft svårt att förstå distinktionen mellan praktik, moral och lag. Ett orättvisetänkande har legat nära till hands och de isolerade har inte undgått att ta intryck av kritiken utifrån mot SmL.
För trovärdigheten och effektiviteten i arbetet under omhändertagandet att förmå den isolerade till att avstå från ett smittfarligt leverne synes det vara av vikt att budskapet om vad som är smittfarligt eller ej harmonierar mellan lagens bokstav och vad som förmedlas från ansvariga myndigheter och organisationer.
Samma sak gäller det smittpreventiva arbetet i allmänhet och, i fråga om de hivsmittade, i tidigare legala skeden, innan isolering blir aktuell. En större tydlighet i fråga om vad lagen kräver av den hivsmittade skulle vara ägnat att öka respekten och toleransen för lagen. En vanlig övertolkning av lagen är att man som smittad inte skulle våga anförtro sin behandlande läkare sina svårigheter att, framför allt i sexuellt hänseende, leva enligt lagen och föreskrifter utan att riskera att bli isolerad. Förmågan till det kan variera beroende av personlighet och i vilket skede man befinner sig i den traumatiska reaktionen, när man fått besked om att man är hivinfekterad. Det är väsentligt att lagen ger utrymme för bearbetning av denna reaktion. Nu gällande SmL gör det men det behöver tydligare klargöras.
332
%LODJD
Bostad
Majoriteten av invandrargruppen och drygt hälften av missbrukarna har haft fast bostad. Några har fått hjälp att ordna det under omhändertagandet men ett par av dem har visat sig inte kunna sköta bostaden vad gäller hygien, ekonomi, mathållning, relationer och allmänna ordningsregler trots långvarig inskolning med hjälp av personal. I stället har det mestadels handlat om att finna familjevårdsplaceringar eller boendeinstitutioner, där den boende dagligen eller ständigt står under uppsikt av personal. Syftet med det ordnade boendet har varit att förhindra återfall i missbruk, som i sin tur skulle kunna medföra att missbrukaren ånyo gav sig in i smittfarliga sexuella kontakter. För många har drogfriheten räckt för att åstadkomma en självkontroll och förmåga att följa föreskrifterna i SmL
Vid institutionsplaceringarna har man haft att överväga patienternas benägenhet att ge sig in i oskyddade eller oinformerade samlag med medboende. Där man bedömt den risken föreligga har familjeplaceringar varit ett bättre alternativ. Flera patienter har placerats på ett större familjehem för enbart hivpositiva narkomaner.
Vårdapparatens brist på utbud av boendeinstitutioner för psykiskt svårt störda narkotikamissbrukare har påtagligt begränsat möjligheterna att placera de långtidsomhändertagna i andra vårdformer än Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL.
1993 planerade dåvarande basenhetschefen en utslussningsenhet med halvövervakat boende men planerna realiserades inte. För att minska steget mellan den yttersta åtgärden tvångsisolering och lagens möjligheter till frivilliga åtgärder för att hindra smittspridning före och efter isolering vore en utrednings- och observationsenhet i form av en boendeenhet väl indicerad.
I ett fall har en patient på egen begäran och efter tillstånd av sjukhusledningen fått stanna kvar några månader på Den särskilda enheten för omhändertagna enligt SmL efter det att isoleringen enligt SmL juridiskt upphört. Detta undantag beviljades mot bakgrund av att hon hade multipla sjukdomsyttringar av aids och i det närmaste hade blivit blind samtidigt som hon var synnerligen adapterad till personal och lokaler. Successivt kunde hon flytta till ett hospice för aidssjuka.
En annan kuriositet var en narkotikamissbrukande man, som falskeligen uppgav sig bete sig smittfarligt för att få tak över huvudet, då socialvården och annan narkomanvård enligt hans förmenande inte kunde erbjuda ens nattlogi i anständig form. Han stannade kvar någon vecka men smittskyddsläkarens utredning gav inte underlag för att yrka på isolering enligt SmL.
%LODJD333
Dessa båda exempel kan tyckas ge ett gott betyg åt omhändertagandet men bör främst uppfattas som tecken på brister inom vårdapparaten. Ur psykiatrisk synpunkt kan det noteras att den ena patienten var psykotisk och den andre svårt personlighetsstörd. Ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av invandrare och narkotikamissbrukare och ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter inom invandrarmyndigheter, infektionssjukvård och narkomanvård skulle sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen. I en del fall har det brustit i samordning mellan myndigheter men i andra fall har de kommit till korta trots ett mycket gott samarbete.
Familjerelationer
Kontakten med familj och närmaste släktingar har varit bruten eller problematisk för nästan alla. Få missbrukare har haft kontakt med sina föräldrar. I de fall den förekommit har den nästan undantagslöst varit konfliktfylld eller symbiotisk. En del av dem har haft en något bättre men sällan stabil kontakt med något syskon.
Ett par av invandrarna har varit gifta men hivinfektionen har frestat på partnerns tolerans och även lett till separation, särskilt om hustrun smittats. De flesta invandrare har haft familjen, hustru och barn eller vanligare föräldrar och syskon, kvar i hemlandet men har haft kontakt med och fått ett visst stöd av landsmän. Ibland har de haft kontaktsvårigheter och levt isolerade i sitt nya land.
Känsliga relationer
Språkligt har det varit svårt i vissa fall att utröna om uppgivna kontakter i Sverige eller andra länder de vistats i rört sig om släktingar eller vänner, eftersom även närmare vänner har kallats för syster eller bror. I en del fall har den isolerade varit skräckslagen inför risken att landsmän skulle få vetskap om hivinfektionen och frysa ut honom. Ofta har man känt till varandra rätt väl i de mindre invandrargrupperna på ont och gott. Invandrarna har i allmänhet för sitt privata stöd varit hänvisade till sina landsmän men saknar integritet där. Ibland har toleransen där dock visat sig oväntat stor. Skepsis och rädsla hos de isolerade har primärt ändå varit legio. Professionellt samtalsstöd har varit svårt att arrangera för dem, som kommit från små språkgrupper.
334
%LODJD
Tolkar
Representanter för olika språkgrupper bland personalen har minskat behovet av tolkar. I några fall har de behövts vid åtminstone viktigare samtal och vid rättegångar, där språkprecisionen är extra viktig. Erfarenheterna av tolk har varierat. Ämnet hiv, sexualitet och tvång har för vissa varit betydligt mer laddat än ämnet vid exempelvis ett vanligt sjukhusbesök och har lett till att tolken låst sig eller lierat sig med den isolerade. I andra fall har språkliga ord eller uttryck saknats för de nyanser man behöver beröra. Det har i vissa fall varit svårt att avgöra om det beror på tolken eller den isolerade att förklaringar om infektionssymptom, smittrisker eller legala villkor inte nått fram.
I flera fall har det varit uppenbart att patienterna språkligt inte kunnat tillgodogöra sig information om hivinfektionens natur och smittskyddsföreskrifter, när de i Sverige fått besked om att de burit på hivsmitta. De har varit kritiska mot att behandlande läkare inte försäkrat sig om att de förstått innebörden av beskeden. De har visserligen fått tolkhjälp och skriftlig information på något av de större språken men det har gått dem förbi antingen därför att deras modersmål varit ett minoritetsspråk som inte kunnat tolkas nyansrikt, därför att de varit funktionella analfabeter eller därför att de befunnit sig i någon form av krisreaktion. De hade med hänsyn till detta varit i behov av en lång serie klargörande samtal.
Kultur
Nära sammanhängande med de språkliga svårigheterna har kulturella skillnader haft betydelse för förståelsen av medicinska budskap. Det har varit svårt att förstå att man bär på en infektion, som inte ger några symptom och inte de närmaste åren hotar livet, när man i sitt hemland haft erfarenhet av ett antal förödande och direkt märkbara infektionssjukdomar, som synbarligen skördar många offer. Ännu obegripligare har det varit att man är smittsam fastän man är frisk. Begreppsmässigt har detta för många varit alltför abstrakt. De har inte varit vana vid västerländska symboler, termer och föreställningar.
Över hälften av de isolerade från utlandet har haft kliniskt manifesta kulturella anpassningssvårigheter med oro, stress, anspändhet, ångest och nedstämdhet. Tillstånden har medfört en försämrad förmåga att fungera socialt och ta ansvar för sig själv och andra. Hos en hel del individer har anamnestiskt en omogen eller på annat sätt sårbar grundpersonlighet förelegat redan i hemlandet och disponerat för uttalade reaktioner i ett nytt land.
%LODJD335
Hos hälften av den utomeuropeiska gruppen har samtidigt med anpassningsreaktioner eller som ensam psykiatrisk diagnos posttraumatiska stresstillstånd förelegat. Det innebär att de efter extremt livshotande upplevelser fått långvariga och återkommande ångestyttringar i form av plågsamma minnesbilder, mardrömmar, repetitiva traumarelaterade handlingar och fysiologiska reaktioner, minnessvårigheter för traumat, nedsatt vitalitet, främlingsskap, överspändhet och nedsatt social funktionsförmåga.
Avlidna
Tre patienter har avlidit under vistelse på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, samtliga av aidsrelaterade orsaker. Det ena dödsfallet inträffade akut i en oväntad komplikation, som ledde till döden inom ett par timmar. Dessförinnan hade patienten mått relativt bra. I det andra fallet insjuknade patienten brant inom loppet av några dagar från att tidigare ha varit uppegående och vissa dagar trött och medtagen. Det tredje fallet vårdades i terminalt tillstånd på omhändertagandeenheten sista månaden.
Ytterligare fyra patienter har avlidit i nära anslutning till isoleringen, två av infektioner, två till följd av narkotikainjektion. Flera än så har avlidit flera månader eller år efter det att isoleringen upphört. Det har då i nästan alla fall rört sig om död orsakad av hiv/aidskomplikationer.
Veterligen har ingen av dem begått självmord. Inte heller har självmordsförsök förekommit under själva isoleringen. Flera självdestruktiva handlingar, såsom överdoseringar med insmugglad narkotika eller läkemedel, får ses i ljuset av hopplöshetskänslor inför utdragen isolering och mycket svår psykosocial och medicinsk belägenhet. Var tionde isolerad har haft allvarliga suicidfunderingar.
Ofullständiga uppgifter föreligger om de utländska medborgare som utvisats eller frivilligt återvänt till sina hemländer, men åtminstone ett par av dem har avlidit.
Hiv/aids-relaterade symptom
Många har varit medicinskt märkta av ett hårt liv i utvecklingsländer eller i missbruk. Psykosomatiska besvär har varit vanliga och speciellt för afrikanernas del uttryck för depressiva reaktioner.
Skedet i hivinfektionen har varierat från nydiagnosticerade seropositiva till döende i aids vid tiden för domen om isolering enligt
336
%LODJD
SmL. Omkring hälften har saknat symptom på hivinfektionen eller endast haft dem i lindrig form, exempelvis som torr hud och klåda. Tillsammans med avstängningen från ett socialt liv har även sådana besvär kunnat vara plågsamma. Inte sällan har sådana besvär öppnat vägen för en avslappnande kroppskontakt, som patienterna aldrig fått erfarenhet av i sitt tidigare liv, när personalen vårdat om patienterna med salvbehandlingar eller massage.
För övriga har det varit en glidande skala av olika grader av generella hivrelaterade besvär och opportunistiska infektioner, som krävt kontinuerlig eller tillfällig infektionsmedicinsk behandling. Infektionsläkare har ansvarat för den när den har kunnat ges på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, vilket inneburit en vårdnivå motsvarande den i hemsjukvård.
En femtedel av de isolerade har haft CD4-cellstal understigande 200 milj/l, under vilket värde risken för aids stiger brant.
Somatisk vårdnivå
Vid tillstånd som krävt intensivvård på infektionsklinik har den isolerade överförts till sådan. Personal från Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL har då i allmänhet stationerats där hos den sjuke, inte så mycket av kustodiella skäl som av humanitära. Det har varit viktigt för dessa utsatta och sköra människor att ha någon de känner väl vid sin sida.
1996 dömdes en man till isolering enligt SmL och överfördes från en infektionsklinik till Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, fastän han var gravt aidsdement och döende i aids. Han var i behov av dropp och annan somatisk intensivvård, som han inte kunde erbjudas på isoleringsenheten, och föll i sin förvirring och kraftlöshet ur sängen och blev uttorkad, något som är plågsamt och särskilt när man som denne man hade torsk i munnen. Patienten avled efter omkring två månaders isolering. Skälet för isoleringen var att han upprepade gånger i pockande ton begärt att få lämna och då också fått lämna den i och för sig låsta infektionsavdelningen och då på sannolika grunder kunde misstänkas för att bete sig smittriskabelt. Hans mentala klarhetsgrad fluktuerade och han var förvirrad i alla kvaliteter. Han kunde knappt stå på benen och blev sur och rastlös, när han inte hade personal hos sig.
Nuvarande enhetschef har förordat att Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL bör få sådana sjukvårdsresurser att även infektionsmedicinsk intensivvård skall kunna bedrivas inom enheten. Det anförda fallet och ett par andra fall illustrerar att den med
%LODJD337
hittillsvarande resurser inte förmår erbjuda vård av den kvalitet som krävs enligt HSL och anvisningar från Socialstyrelsen.
Inom ramen för lagar och förordningar borde den nämnda patienten i första hand ha kunnat få fortsatt vård på den infektionsavdelning där han befann sig. I andra hand hade patienten kunnat överföras för fortsatt infektionssjukvård till infektionsavdelning 3 på Danderyds sjukhus, där fyra specialplatser finns reserverade för samlokaliserad infektionsmedicinsk och psykiatrisk vård. Legalt kan dessa platser disponeras för vård både enligt HSL, SmL och LPT. Rummen är försedda med vissa extra säkerhetsanordningar. Genom åren har endast ett fåtal patienter kommit i fråga för vård på dessa dubbla premisser.
Det kan ifrågasättas om SmL verkligen är avsedd för personer i terminalt skede av aids och tillämplig på ett fall som detta. Etiskt och humanitärt ter sig användning av SmL här malplacerad.
Anledning till isolering
Oskyddat och/eller oinformerat sexualumgänge har utgjort huvudskälet för isolering i majoriteten av fallen. I några av dessa fall har dessutom förelegat en viss men inte styrkt misstanke om att personerna överlåtit sina blodförorenade injektionsverktyg till någon annan.
Fyra manliga och en kvinnlig narkotikamissbrukare har överfört hivinfektion till sina sexualpartners och då bevisligen eller sannolikt på sexuell väg. I ett fall skedde det genom formlig våldtäkt. Drygt hälften av de utländska medborgarna har bedömts bevisligen eller med stor sannolikhet ha smittat mellan en och fem sexualpartners. Många av dem har varit landsmaninnor. I ett fall rörde det sig om homosexuell prostitution. Det smittfarliga beteendet hos männen har vanligen kommit fram genom kontaktspårning, när kvinnornas infektion upptäckts.
Smittöverföring har inte kunnat fastställas för de återstående, dvs. alla kvinnor utom en, flertalet manliga missbrukare och knappt hälften av dem från utlandet.
I två fall har huvudskälet för isolering varit att missbrukare misstänkts för att ha delat sprutor. Båda har varit psykotiska. Det hade inte lett till någon känd eller bevisad överföring av hiv till annan person. I dessa liksom i en del andra fall rörande missbrukare har det varit andra missbrukare som påtalat deras smittriskabla beteende för smittskyddsläkaren eller för narkomanvårdare i sjukvården eller socialvården. De senare har tvekat om sin rättighet med hänvisning till sekretesslagen att på eget initiativ föra sådana uppgifter vidare till smittskyddsläkaren och det kan behöva tydliggöras i lagen. De har funnit det oansvarigt att
338
%LODJD
inte förfara så och hade redan en god kontakt med smittskyddsläkaren, vilket inte alltid är fallet.
I ett fall har en man, en av de kriminella, både delat sprutor och haft oskyddade samlag med sin osmittade hustru.
Tre fall har gällt aggressivt beteende med smittrisk. En alkoholmissbrukare med hjärnskada tappade ofta besinningen och råkade i slagmål, varvid han blodade ner kombattanterna. En narkotikamissbrukare med dålig impulskontroll hade smetat blod i ansiktet på en vårdare på en behandlingsinstitution. En ytterligare narkotikamissbrukare omnämnes nedan.
LVM
Tre fjärdedelar av de missbrukare som isolerats har tidigare erhållit LVM-vård utan att uppnå bestående drogfrihet. Inte heller har de på kortare sikt tillgodogjort sig den vården. LVM-vård har inte utgjort en lämplig utslussningsform, då det tett sig angeläget att finna frivilliga och långvariga former för eftervård till isoleringen enligt SmL och bibehålla det samarbete som etablerats med den isolerade.
Två missbrukare har däremot överförts direkt från pågående LVMvård till isolering enligt SmL. I det ena fallet framkom uppgifter under pågående LVM-vård om att vederbörande strax dessförinnan fört ett smittfarligt leverne. I det andra fallet betedde sig den LVM-vårdade smittfarligt gentemot personal och medintagna.
En aidssjuk narkoman med blödande hudutslag hade provocerat personal och medintagna på ett LVM-hem genom att smuggla in sprutor, kanyler, heroin och annan narkotika i sina kryckor, i skorna och insytt i kläderna och utstuderat blodat ner omkring sig när han injicerade detta. Personal kunde inte utan risk ta ifrån honom attiraljerna och preparaten eller hejda honom på annat sätt. Metadonbehandling på tveksamma grunder kunde inte heller dämpa beteendet. Han uppträdde arrogant och hotfullt mot personal och medintagna och regerade omgivningen med sitt blod. Han kliade sig och blödde mer och smetade blodet på väggar, kylskåp och andra ställen. Han gick omkring halvklädd och ovårdad och väckte äckelkänslor omkring sig. Han stod under utredning för misstänkt tuberkulos.
Psykiatriskt var han paranoiker och starkt provocerad av inlåsningen. Under omhändertagandet enligt SmL i två månader anpassade han sig successivt till avdelningens regler, kunde umgås någorlunda normalt med medpatienter och personal, förbättrade sin hygien och skötte utegångar. Den viktigaste orsaken till förändringen var det hivsakkunniga, orädda, bestämda och respektabla bemötande han fick till-
%LODJD339
sammans med hjälp att bearbeta den dödsskräck, som låg bakom mycket av beteendet. Han kunde utskrivas för fortsatt vård på hemlandstingets infektionsklinik.
Vård enligt LPT övervägdes men bedömdes dels inte indicerad, dels meningslös, eftersom LPT inte skulle ha givit ytterligare befogenheter att stävja beteendet. Varken tvångsmedicinering, fastspänning eller avskiljande från medpatienter framstod som motiverbara alternativ. För att få en mening skulle sådana åtgärder behövt vara kontinuerlig i ett antal dagar och det vore tveksamt om det hade kunnat motiveras av synnerliga skäl. Omsorgen om patienten skulle ha motverkats. Situationen kunde bemästras på annat sätt, sedan patienten omhändertagits enligt SmL i en annan miljö. Patienten motsatte sig inte heller psykiatrisk behandling men skulle förmodligen ha intagit en negativ inställning till sådan om LPT hade kommit att tillämpas. På en psykiatrisk avdelning skulle hans beteende ha inneburit samma smittrisker som på LVMhemmet.
Problem i psykiatrisk vård
En av de psykotiska isolerade männen har försökt idka oskyddat sexualumgänge med en åldrig förvirrad kvinna på en psykiatrisk klinik. En psykotisk man med viss missbrukskomplikation har varit sexuellt odifferentierad och haft oskyddade samlag med medpatienter av båda könen under vistelse på psykiatrisk klinik.
I ett par fall har likartade problem framkommit utan att de därför utgjort anledning till isoleringen. I ett fall inledde en av de redan isolerade ett fast förhållande med en ung labil kvinnlig osmittad patient på en allmänpsykiatrisk avdelning på Beckomberga sjukhus och detta föranledde smittskyddsläkaren att fortsättningsvis följa förhållandet noga. Kontakten mellan några av de isolerade och patienter på de allmänpsykiatriska klinikerna på Danderyds och Beckomberga sjukhus har ingivit vissa farhågor och föranlett särskild observation. I den psykiska sjukdomsgemenskapen har de dragits till varandra och har haft samma ställen att vistas på under utegångar.
Det skulle ha inneburit avsevärd risk för sexuell smittöverföring till medpatienter, därest några av de gravt psykiskt störda isoleringsfallen skulle ha erhållit vård på allmänpsykiatrisk vårdavdelning.
Det sagda belyser en av de praktiska svårigheterna med att vårda dem, som isoleras enligt gällande SmL, inom psykiatrin. En av de smittskyddsisolerade hade under ett tidigare vårdtillfälle på psykiatrisk avdelning fått isoleras en längre tid på enkelrum som smittskyddsåtgärd för medpatienterna. Det är en ovan och osäker situation för personalen
340
%LODJD
inom psykiatrin att vårda en hivpositiv patient och då och då har förfrågningar gjorts om hur man ska förfara. Det har då varit de sexuella smittriskerna som bekymrat. Denna aspekt är av organisatorisk och administrativ art men illustrerar en vinst med separat smittskyddslagstiftning och psykiatrisk tvångslagstiftning.
Psykiatriska diagnoser
Det bör först betonas att den psykiatriska diagnosen i sig inte har något prediktionsvärde för framtida smittfarligt beteende. Vi vet ingenting om det psykiska tillståndet hos dem som lever smittfarligt och sprider hivsmitta men aldrig blir föremål för vare sig isolering eller psykiatrisk penetrering av myndighet involverad i smittskydd. Diagnoserna som de isolerade har fått innebär inte automatiskt att andra smittade med samma diagnoser för ett smittfarligt leverne.
Tio av missbrukarna har varit kroniskt eller periodiskt psykotiska med vanföreställningar, hallucinationer, uppbrutet tänkande, inadekvat kontakt, hotfullhet, misstänksamhet, distanslöshet, stereotypt och oberäkneligt beteende, bristande realitetsförankring och svårigheter att rätt värdera information och omsätta den i följdriktigt handlande. Två av dem har haft maniska psykoser, två paranoida psykoser och två blandpsykoser. Fyra har varit schizofrena.
En annan grupp bestående av tio av missbrukarna har haft bestående psykiska störningar och åsatts psykiatrisk diagnos. Dessa patienter har varit realitetsanpassade och har långa stunder kunnat te sig tämligen normala men har haft kraftiga humörsvängningar och varit självcentrerade och utagerande. Två har företett lätt utvecklingsstörning och främst varit mentalt torftiga. Två har haft grav hjärnskada efter skalltrauma med epilepsi och varit flacka och haft minnesstörningar. I det ena fallet fanns också en grav hjärnskada med i bilden. En narkotikamissbrukare var intensiv och vidhäftande som uttryck för en hjärnskada ådragen i tonåren. Fem har haft personlighetsstörningar av olika art och grad med en övervikt för paranoida och affektivt färgade typer med labilitet och dålig impulskontroll. Mönstret har kunnat spåras tillbaka till tonåren före missbruksdebuten.
Sju missbrukare har lidit av kulturella anpassningsstörningar och posttraumatiska krisreaktioner i klinisk psykiatrisk mening. De har beskrivits ovan. Bland dem inkluderas en, som diagnosticerades som pressad av hälsoproblem i familjen. Enstaka fall av krisreaktioner har förekommit hos personer uppväxta i Sverige.
16 missbrukare har fått missbruksdiagnos men ingen annan psykiatrisk diagnos. Ett par av dem har i avgiftat tillstånd betett sig normalt.
%LODJD341
De flesta har varit märkta av ett långvarigt missbruksliv och har uppträtt med en missbrukarjargong och på ett sätt som skulle kunnat rubriceras som lätta personlighetsstörningar, om inte missbruket hade beslöjat diagnosen. Många av dem visade neurotiska, ängsliga, beroende, omogna och tvångsmässiga drag, som både funnits före missbruksdebuten och framkallats eller förstärkts av missbruket. Dessa drag eller symptom var inte av den digniteten att de föranledde psykiatrisk diagnos. Hälften av dem hade varit i kontakt med den öppna barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten.
De sju som inte haft missbruksproblem har lidit av anpassningsstörningar och posttraumatiska krisreaktioner. I några fall har de legat på gränsen till lätta förvirringstillstånd. En person med ett manifest förvirringstillstånd visade sig ha toxoplasmos i hjärnan.
Botbarhet
Den första diagnosgruppen innehåller de klassiska psykiatriska sjukdomarna. De kan behandlas psykiatriskt med medicin och professionellt omhändertagande på annat sätt och kan då gå tillbaka i varierande grad. De periodiskt förlöpande sjukdomarna kan gå tillbaka helt men återkommer ofta i nya skov. Vid de kroniskt förlöpande kan en betydande förbättring ske men i allmänhet kvarstår vissa restsymptom. I en mindre andel av fallen kvarstår sjukdomen endast obetydligt påverkad i kronifierad form, såsom hos de långtidsomhändertagna patienterna ovan. Ett komplicerande missbruk försämrar prognosen. Aktiv behandling på psykiatrisk klinik brukar endast behövas vid försämringsskov och man har i modern psykiatri och organisatoriskt efter psykiatrireformen mer och mer kunnat upphöra med förvaringen inom den psykiatriska vården av långtidssjuka patienter med dessa sjukdomar. I stället har olika former av boendestöd tillkommit. Det hade varit det adekvata placeringsalternativet, om inte de aktuella isolerade patienterna burit på hivinfektion och saknat förmåga att hindra överföring av den. De flesta av dem hade egen bostad före omhändertagandet enligt SmL.
Den andra gruppen omfattar i princip stationära tillstånd, vars yttringar i viss mån kan mildras genom medicinering, ordnad social tillvaro, psykosocialt stöd, sunt leverne och professionellt bemötande i vård, behandling och omsorg, om sådan kommer till stånd i kriminalvård, socialvård eller genom annans försorg. Tillstånden förvärras påtagligt av alkohol- och narkotikamissbruk. Denna typ av patienter kommer inte sällan i kontakt med akutpsykiatrin men brukar inte erhålla vård på psykiatrisk avdelning mer än ett par dagar eller veckor, om sådan vård alls kommer till stånd.
342
%LODJD
Den tredje och femte gruppen gäller tillstånd, som tonar av med tiden men fortare lindras, om patienten får tillfälle till psykosocialt stöd och bearbetning. Inom loppet av månader kan en återhämtning ofta ske till en yttre godtagbar social funktionsnivå men många gånger återkommer besvärande efterreaktioner under många år. Inom psykiatrin behandlas dessa tillstånd i regel i öppen vård. Medikamentellt har i första hand medel mot depression varit aktuella. De isolerade har varit multipelt stigmatiserade genom hivinfektionen, invandrar/flyktingsituationen, brutna familjerelationer, missbruk och social utslagning. Deras osäkerhet och ovisshet inför framtiden har varit betydande. Dessa faktorer har återverkat på takten i tillfrisknandet.
Den fjärde gruppen behöver behandling riktad i första hand mot missbruket. Psykologiska, sociala och psykiatrisk–medicinska insatser får anpassas till den enskildes behov. De isolerade missbrukarna har överlag blivit föremål för åtskilliga sådana insatser i åratal före isoleringen. Deras missbruk har varit avancerat och långvarigt. Målsättningen under den har inriktats på att bringa missbruket under kontroll i framtiden. Ett par av missbrukarna har klarat det och ett liv ute i samhället med strukturerat stöd. Gruppen har inte haft samma omedelbara och nödvändiga behov av psykiatrisk hjälp som de andra men har efterfrågat och reagerat gynnsamt på såväl psykofarmakologisk behandling som stödjande och bearbetande samtal.
Styrfaktorer för risktagande
Det går inte att ange någon enskild och gemensam faktor som förklaring till varför de isolerade saknat förmåga att beakta riskerna för spridning av hivinfektion till andra människor. De skulle kunna betecknas som oansvariga, hänsynslösa eller obetänksamma i en grad som lagstiftaren förmodar att inte andra hivsmittade personer i samhället är. Deras ådagalagda beteende ger åtminstone stöd för att dessa personer brutit mot SmL.
Generellt har de isolerade karakteriserats av låg självkänsla, mellanmänskliga tillkortakommanden och social utsatthet. Som faktorer mer specifikt disponerande för ett beteende utan ansvar kan man möjligen utkristallisera omogenhet, rigiditet, brist på symboliseringsförmåga och självspeglande (narcissistiska) drag i personligheten. Det har dock varit först i den normativa och relaterande kontext som dessa personer levat som dessa faktorer ihop med hivinfektionen lett till att det smittriskabla beteendet manifesterats.
Vare sig en viss art eller en viss grad av psykisk störning leder specifikt till att personen blir ansvarslös. Däremot är det inte ovanligt att
%LODJD343
störningar tillfälligtvis eller mer varaktigt kan nedsätta förmågan att ta ansvar för sig själv och andra. Det kan ses som en tillbakagång till tidigare utvecklingsstadium i emotionellt avseende, när den störde sviktar i ett alltför stort belastningstillstånd för hela organismen. Vanligen handlar det då om att man åsidosätter vardagliga behov men det kan lika väl eller i första hand handla om att individen inte förmår att handskas med mer speciella och komplicerade mentala uppgifter, såsom att hantera smittrisker.
De nämnda personlighetsdragen har sekundärt medfört sämre förutsättningar än hos en stabil och välintegrerad person att bearbeta sådana känslor av sorg, förlust, kaos, resignation, orättvisa, skam, skuld, självömkan, frustration och aggression som vanligen ingår i reaktionen på att få vetskap om att man är hivpositiv. I sin tur har sådana känslor reducerat ansvarsförmågan, underminerad redan genom den kroniska stressen av att tillhöra en marginaliserad grupp. Hämndlystnad har spelat en roll endast i ett par fall.
Det förekommer att personer med maniska tillstånd ger sig in i ekonomiska och sexuella utsvävningar, som är dem helt främmande i deras vanliga tillstånd före och efter manin. Om personen dessutom är hivpositiv eller har sexualumgänge med någon hivpositiv ökar risken för oinformerat och oskyddat sex och därmed risken för överföring av hivinfektionen.
Många schizofrena människor saknar sexualumgänge, något som i viss mån kan betraktas som sammanhängande med deras tillbakadragenhet. Åter andra blir passivt utnyttjade sexuellt som uttryck för störningar på viljeområdet. Vissa förlorar förmågan att hålla en avvägd distans till andra människor och det kan då även innefatta sexualiteten på så sätt att de inte sållar med vem de har sexualumgänge.
Det hör till sjukdomen att symboliseringsförmågan går förlorad. Det medför att föreställningen om tid, om en latent virusinfektion i kroppen och om hur virus överföres mellan människor får överdrivna eller rentav groteska proportioner eller inte alls blir gripbar. Å ena sidan kan det upplevas som ett omedelbart förintelsehot, å andra sidan som något som endast finns i ordens värld men inte i den egna verkligheten. Skräck och aggressiva känslor filtreras inte och destruktivitet riktad mot den egna personen och mot andra får ett ohämmat spelrum. Kommunikationsförmågan med omgivningen är störd. Det gör det nästan omöjligt att berätta om hivinfektionen och företa försiktighetsåtgärder vid sexualumgänge. Det är nog så svårt redan för en människa utan psykiska problem.
Det bör betonas, att flera hivinfekterade schizofrena personer lever i samhället och iakttar en mycket konsekvent försiktighet mot smittspridning just i kraft av den stereotypi, som hör till sjukdomen. I bjärt kont-
344
%LODJD
rast mot exempelvis de kriminellt identifierade männen har de schizofrena omhändertagna varit ohöljt uppriktiga och ärliga i att berätta för personal och smittskyddsläkare om sina misstag i fråga om smittriskabla handlingar, eftersom det ligger i sjukdomens natur att de inte förmått se sammanhangen och sålla bort sådant från vad de delger andra.
Depressioner förknippas med sänkt libido. Över hälften av de isolerade har visat tecken på mångåriga förstämningstillstånd i någon mening även om de själva inte alltid definierat det så. De gemensamma ingredienserna har bestått i dåligt självförtroende, relationssvårigheter, brist på energi och vilja, hopplöshetskänslor och identitetsproblem. En del har haft det så sedan tidig barndom och fosterhemsplacerats, mobbats och haft grava skolsvårigheter. Förmågan att vara rädd om sig själv och andra har inte kunnat utvecklas. Liksom hos andra med likartade mycket långvariga problem har kompensatoriska mekanismer lett många av dem att söka en pseudoidentitet och tillfällig lättnad från disharmonin i missbruk och sexualumgänge, där ansvarsgränserna luckrats upp.
Prediktion
Såväl svensk som internationell forskning har visat på dålig konsistens i de farlighetsbedömningar av våldsbenägna personer som utförs och förväntas av psykiatrer, särskilt rättspsykiatrer. Det är inte psykiatriska diagnoser eller undersökningar som utgör prediktorer med någon grad av precision utan demografiska variabler tillsammans med uppgifter om tidigare våld och våld under observerande förhållanden.
Man bör vara försiktig med att dra paralleller mellan våldsbenägenhet och dålig ansvarsförmåga i smittskyddshänseende. Det är endast hos ett fåtal individer de förekommit samtidigt. De bakomliggande psykiska och sociala faktorerna skiljer sig åt även om det finns gemensamma komponenter.
Det preventiva syftet hos SmL implicerar en bedömning av den hivsmittades framtida benägenhet att utsätta andra människor för risk att hiv överföres till dem. Smittskyddsläkare och domstolar har ett intresse av att få den smittades situation allsidigt belyst. En psykiatrisk beskrivning av det psykiska tillståndet har därvid kunnat komplettera uppgifter inhämtade från andra källor men har i strikt mening, alltså som sakligt välunderbyggt samband mellan psykisk bild och ett framtida sannolikt brott mot smittskyddslagens föreskrifter, endast i ett par fall kunnat tjäna till avgörande ledning för bedömning av framtida riskbeteende. Psykiaterns professionella beskrivning av hur personen i fråga fungerar
%LODJD345
har varit av värde i förening med andra observationer och uppgifter och kunnat belysa hur personens deklarationer inför rätten bör förstås.
Det väsentliga underlaget för bedömning i smittskyddsmål består i smittskyddsläkarens samlade uppgifter om den tilltalades tidigare beteende och observerade beteende på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. Källorna kan utgöras av den tilltalade själv, sexualkontakter, privata och professionella personer med god personkännedom, myndigheter och rapporter från isoleringsenheten.
Psykiatern kan ha varit i kontakt med en eller flera källor men då i primärt syfte att på bästa sätt sörja för den smittades psykiatriska behandling och med patientens medgivande. Undantag från principen om patientens samtycke har undvikits men vore inte omöjligt med beaktande av sekretesslagen. Omsorg om patienten och samhällets smittskyddsintresse måste vägas mot varandra men har praktiskt taget alltid sammanfallit. Vid något enstaka tillfälle av överhängande smittskyddsintresse har patientens intresse fått stå tillbaka.
Avgränsning mot LPT och LRV
Ingen av konsultpsykiatrerna har erfarit någon svårighet att hålla distinktionen mellan SmL å ena sidan och LRV och LPT å andra sidan klar.
Två patienter har under pågående omhändertagande enligt SmL under begränsade tidsperioder överförts till samtidig psykiatrisk vård enligt LPT. I ena fallet handlade det om maniska skov hos en manodepressiv patient och i det andra fallet om en aggressiv period hos en schizofren patient. Den senare återfördes till Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL den sista månaden innan vården enligt LPT kunde upphöra. I dessa fall ansvarade överläkare på de psykiatriska klinikerna för beslut enligt LPT men rådgjorde med isoleringsenhetens psykiaterkonsult. Den psykiatriska behandlingen före och efter vårdtillfällena enligt LPT kunde ske i samförstånd med patienterna. Två patienter har direkt överförts från pågående psykiatrisk vård enligt LPT till omhändertagande enligt SmL på isoleringsenheten. Båda har varit schizofrena och befann sig i tillfälliga försämringsskov av denna sjukdom. Båda hade smittriskabla sexuella förbindelser. Dessa hade inte kunnat bromsas trots att de under åratal ägnats stor uppmärksamhet från både psykiatrins och socialtjänstens sida och trots att patienterna skötte ordinerad medicinering och annan behandling. Även med adekvat behandling var patienterna svårt splittrade, distanslösa, impulsstyrda och fyllda av vanföreställningar samt saknade realitetsanknytning. Deras smittfarliga oskyddade sexualumgänge styrdes inte av hallucinationer,
346
%LODJD
vilket däremot inte är ovanligt med utbrott hos våldsamma psykiatriska patienter, som därigenom är tillgängliga för psykiatriska behandlingsmetoder. LPT kunde i ena fallet hävas omgående och i det andra fallet efter det att hon vårdats ett par veckor parallellt enligt SmL och LPT. De har därefter accepterat ordinerad psykiatrisk behandling. Båda har varit mycket svårplacerade i annan vårdform. En av dem har bakom sig bortåt 30 vårdtillfällen inom psykiatrin, flertalet frivilliga, och massiva stödinsatser från socialvårdens sida. Utan stöd av omhändertagande enligt SmL skulle de återgå till en utslagen tillvaro och smittriskabelt leverne i missbrukarkretsar.
En patient har överförts på motsvarande sätt från psykiatrisk klinik, där han vårdades enligt LRV för en kronisk psykos med sexuell distanslöshet, hotfullhet och annat smittfarligt beteende, som omöjliggjorde fortsatt vård där. Han har däremot inte utan tvånget enligt denna lag accepterat nödvändig psykiatrisk medicinering och har i högre grad än de båda föregående patienterna saknat sjukdomsinsikt. Hallucinationer och aggressionsyttringar har varit mer framträdande. Vård enligt LRV bestod därför fram till hans död parallellt med omhändertagandet enligt SmL. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt LRV, hade inte varit tillräckliga för att hindra smittfarligt beteende. Vissa dagar kunde han gå ut på egen hand utan att bli våldsam medan fortfarande risken för smittriskabla handlingar kvarstod. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt SmL, hade inte varit tillräckliga för att hindra honom från aggressionshandlingar, som betingades av hans psykiska sjukdom.
Av samtliga isolerade har det alltså endast varit fyra patienter som under någon tid under omhändertagandet enligt SmL fyllt rekvisiten för vård enligt LPT.
Tre av dessa fyra har under huvuddelen av tiden för omhändertagandet enligt SmL accepterat eller direkt efterfrågat den psykiatriska behandling som varit indicerad. Samtliga övriga isolerade har accepterat sådan behandling hela tiden. En patient har kontinuerligt kvarhållits med tvång enligt LRV och SmL parallellt.
Psykiatrins roll
De isolerade har med ett undantag kunnat erhålla psykiatrisk behandling under frivilliga förutsättningar enligt HSL oberoende av isoleringen enligt SmL. Frivilligheten har varit av väsentligt värde för kvaliteten i denna behandling, särskilt som patienterna varit föremål för ett mycket speciellt tvång, som gällt få människor i samhället. Det har också varit av vikt för utrymmet och konfidentialiteten i psykiater–
%LODJD347
patientrelationen att tvånget enligt SmL definierats så snävt och tydligt, nämligen till att gälla att hindra smittspridning. Majoriteten av de isolerade har haft ett deciderat behov av psykiatrisk behandling.
Bortsett från patienterna vårdade enligt LPT och LRV vore det endast enstaka patienter som skulle ha varit i behov av vård på psykiatrisk klinik och i så fall endast för kortare perioder, om de inte hade varit omhändertagna enligt SmL. För många av missbrukarna skulle troligen upprepad vård på avgiftningsklinik av en eller ett par veckors varaktighet kommit i fråga.
Det har varit en fördel att den psykiatriska behandlingen har kunnat meddelas under ordnade och i stort sett missbruksfria förhållanden under isoleringen. Så som vårdapparaten sett ut i Stockholm har psykiskt störda missbrukare haft stora svårigheter att komma i åtnjutande av systematiska psykiatriska insatser. Om de inte varit isolerade, hade troligen flertalet missbrukare inte uppsökt eller inte kunnat nås för psykiatrisk behandling. Med tanke på deras hivinfektion har det varit angeläget att hjälpa dem till bästa möjliga psykiska och sociala funktionsnivå.
Andra tillgängliga resurser i Stockholm kan nämnas. Vid infektionsklinikerna finns fasta psykiaterkonsulter. Till den särskilda vårdavdelningen för narkotikamissbrukare vid infektionskliniken på Huddinge sjukhus är narkomanvårdsläkare och annan narkomanvårdspersonal knuten.
När det gäller att påverka de isolerade till att bättre kunna axla sitt ansvar att inte överföra hivinfektionen vidare, kan den psykiatriska behandlingen medverka till men inte ensam åstadkomma en allmän psykisk roborering, som indirekt skapar bättre förutsättningar för patienterna att fungera ansvarigt. De mer specifika faktorerna, som disponerar för risktagande, hör ihop med personlighetsutvecklingen och är inte åtkomliga med psykiatriska behandlingsmetoder. Härvidlag krävs pedagogiska och sociala metoder för att om möjligt hjälpa patienterna att kompensera för sina brister och svårigheter. Behandlingsmetodiken kan hämta kunskaper från medicinsk psykologi, som klart måste åtskiljas från psykiatri.
Tvångets distinkta syfte att hindra smittspridning har underlättat för de isolerade att urskilja, förstå och acceptera innehåll och målsättning med isoleringen. Att SmL inte ålägger dem vård och behandling eller är straffpåföljd för deras handlingar, har för många inneburit en lättnad, även om de inte haft det klart för sig initialt. Sedan de insett det har samarbetet underlättats. Som jämförelse har många däremot haft svårt att fördra tvånget enligt LVM, som för dem inte haft samma självklara legitima syfte som tvånget enligt SmL.
348
%LODJD
Etik
Som en garanti mot sådant maktmissbruk av psykiatrin, som skedde i diktaturländer och Sovjetunionen, antog Världspsykiatriska föreningen 1977 Hawaiideklarationen, som angav etiska riktlinjer för psykiatrisk verksamhet. Deklarationen uppdaterades i Wien 1983 och i Madrid 1996.
Sammanfattningsvis förbjuder deklarationerna psykiatrer att administrera tvångsåtgärder mot någon patient om inte psykisk sjukdom föreligger och patienten eller någon annan riskerar att komma till skada till följd av denna sjukdom. Psykiatrer har endast att ansvara för tvång som syftar till att avhjälpa eller lindra patientens psykiska sjukdom.
Den svenska psykiatrilagstiftningens principer sammanfaller nära med dessa tankegångar. Den medger ett tvång, där skaderekvisitet är betydligt mer omedelbart föreliggande än rekvisiten för isolering enligt SmL. Det psykiatriska vårdbehovet mot patientens vilja ska vara oundgängligt och direkt förknippat med det psykiska tillståndet, vilket inte varit fallet med de smittskyddsisolerade.
Skälet till att de isolerats har varit deras smittfarlighet och inte deras psykiska störning, även om sådan ofta förelegat samtidigt. Även i sådana fall har smittfarligheten varit avhängig flera faktorer än den psykiska störningen. Att definiera alla med smittfarligt beteende som psykiskt störda, vore att utvidga begreppet till något vidare än det finns vetenskapliga belägg för och tangera ett moraliserande och psykiatricerande av bakomliggande faktorer vid normbrott. Detta motsäger inte att det är onormalt att utsätta andra människor för risken att få en dödlig sjukdom.
Det tvång, som kan vara nödvändigt för att förhindra ett sådant leverne, har ibland implementerats betydande tid efter den handling, som föranlett dom enligt SmL. Tvånget har ett långsiktigt förebyggande syfte och har kunnat upphöra efter självförtroendestärkande åtgärder och socialt stöd under en tidrymd sällan understigande en månad. Det skiljer från akut karaktär och omedelbarhet i psykiatriskt tvång.
Ett 20-tal av de isolerade har lidit av allvarlig psykisk störning av den art som avses i lagarna om psykiatriskt tvång. Hos dessa har den aktuella graden av den psykiska störningen endast i ett fåtal fall varit sådan att förutsättning för psykiatrisk tvångsvård förelegat.
Intyg
De psykiatriska lagavgränsningsproblem som har förekommit har gällt omfånget av sekretess gentemot smittskyddsläkare och ett par av bas-
%LODJD349
enhetscheferna för Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL och handlar om psykiatriska journaler och intyg. I praktiken har samarbetet varit gott mellan konsultpsykiatrerna och smittskyddsläkarna med något enstaka undantag.
Smittskyddsläkarna har avstått från att begära in själva de psykiatriska journalerna och har i stället begärt och fått skriftliga utlåtanden. I dessa har innehållet kunnat begränsas till det som äger relevans för tillämpningen av SmL medan andra integritetskänsliga uppgifter kunnat utelämnas. Denna sedvänja i samarbetet står i samklang med lagar och förordningar men är inte specifikt reglerad.
Det som behöver regleras närmare genom lag och av Socialstyrelsen gäller vad psykiatrer är skyldiga respektive får eller inte har rättighet att uppge i intyg, som begärs av smittskyddsläkare i syfte att utröna smittfarlighet. Särskilt gäller det vid utredning innan yrkande eller beslut om isolering skett. I likhet med vad som förekommer vid intygsutfärdande till andra myndigheter vore ett alternativ att begäran om intyg skulle ske skriftligt och att utlåtande skulle utfärdas på fastställt formulär med distinkta frågeställningar inom ramen för smittskyddsläkares befogenheter, åligganden och kompetensområde att bedöma.
Vidare behöver rätten för verksamhetschefen vid den enhet, där omhändertagande enligt SmL sker, att ta del av fullständiga psykiatriska journalen rörande de intagna patienterna utredas och tydligare regleras. Här står skyldigheten att bereda bästa möjliga kvalitet i omhändertagandet mot patientens rätt att mot sin vilja endast omhändertagas ur smittskyddssynpunkt utan att behöva ge avkall på sin rätt till psykiatrisk integritet. I begreppet kvalitet i omhändertagandet innefattas både samhällets intresse av effektivitet och säkerhet och patientens intresse av att kunna erhålla behövliga medicinska specialinsatser oberoende av och separerade från omhändertagandet enligt SmL.
SOU 1999:51 351
Bilaga 10
Hänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV
GRFHQWPHGLFLQVNVRFLDODQWURSRORJ
352
%LODJD
Innehåll
Inledning.................................................................................353 Bakgrund ................................................................................354 Erfarenhetsvärlden .................................................................356 Orsaker till olyckor, sjukdom och död ...................................358 Smitta och kultur ....................................................................360 Individen som ansvarig för sjukdom ......................................361 Diagnosens betydelse .............................................................363 Tre slags sjukdomsbegrepp ....................................................364 AIDS: två ansikten .................................................................366 Rationalitet och sexualitet ......................................................370 Forskning och intervention i Zambia .....................................372 Den kulturanpassade preventionens dilemman ......................375 Referenser...............................................................................377
%LODJD353
Inledning
Uppdraget jag fått gäller: att belysa frågor om den kulturella tillhörighetens eventuella betydelse när det gäller smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor med ursprung i andra länder med särskild hänsyn tagen till spridningen av HIV.
För mig som antropolog innebär detta uppdrag ett antal grundläggande hänsyn. Det är exempelvis avgörande för mig att utgå från vissa teoretiska grunder där en relativistisk hållning finns som bas. Om jag ska kunna belysa övergripande och generella kulturella aspekter som kan vara relevanta för invandrade personer i Sverige måste det handla om kulturberoende överhuvud taget. Det innebär att vissa viktiga utgångspunkter vad gäller inställning och kunskap kring orsaksfrågor och begrepp såsom sjukdom, smitta, prevention, ansvar och skuld måste belysas. Vidare går det – efter en litteratursökning – att konstatera att kulturantropologisk forskning rörande speciella gruppers sätt att hantera HIV-smitta i Sverige inte finns. Det konkreta underlaget för min problematisering och diskussion av kulturella aspekter kring HIVsmitta och prevention blir därför i huvudsak svensk forskning och intervention bland drabbade samhällen i Afrika, projekt som bedrivits vid Institutionen för Folkhälsovetenskap (IHCAR) vid Karolinska Institutet i Stockholm.
I det följande kommer jag att lägga vikten vid en genomgång av sådana teoretiska utgångspunkter som hjälper läsaren att se på kulturens betydelse för hur smittsamma sjukdomar kan tolkas och hanteras. Jag kommer att introducera en helhetsbild av människors erfarenhetsvärld som har betydelse för förståelsen av hur kunskap och inlärning kontinuerligt skapas och förändras. Jag tar också upp sådana utgångspunkter som har med orsaksförklaringar i samband med sjukdom att göra. Ett par fallbeskrivningar får utgöra konkreta exempel på hur människor i en annan värld än vår ser på orsaker till sjukdomar som STD och HIV. I dessa fall finns också beskrivning av försök till kulturanpassad prevention och de speciella problem som finns inbyggda i ett sådant arbete. Problemen rör framförallt att man ställs inför så kulturellt centrala områden som sexualitet, liv och död.
Genomförandet av uppdraget måste ses som en socialantropologs försök att reda ut och ge en belysning av de problemställningar som tillsammans med mycket annat ska ligga till grund för kommitténs överväganden när det gäller behov och utformning av smittskyddsåtgärder över kulturgränser.
Den absolut viktigaste utgångspunkten enligt min mening är det faktum att oavsett hur smittskyddsåtgärder utformas i olika delar av världen bygger de alltid på en viss kunskapsbas skapad av människor som
354
%LODJD
ingår i speciella kulturella sammanhang. I det här fallet är kunskapen om sjukdomars uppkomst och spridning grundad i en naturvetenskaplig och biomedicinsk kunskapstradition i västvärlden som i sin tur är starkt beroende av den medicinska teknologins utveckling. Denna kunskap måste även i vår värld, bland dem som anses ha gemensam kulturell bakgrund, tolkas och kommuniceras för att bli begriplig. Detta sker bl.a. genom hälsoinformation av olika slag såväl i kliniska-, som utanför dessa i mera massmediala sammanhang. Men detta är inte nog. Den kunskap som skapats utanför gemene mans tankevärld ska överföras och "översättas" till ett språk som går att tolka och förstå in i det levande livet och varje enskild människas speciella livserfarenhet och värld. För kommunikationsforskare som arbetar med hur "samma" kunskap får olika betydelse i olika sammanhang brukar denna process kallas för "rekontextualisering" av kunskap (Linell 1996, Adelswärd & Sachs 1997). Kommunikation av kunskap från en institutionell nivå till en individnivå innehåller alltid överföring av kunskap från ett sammanhang till ett helt annat, och kräver tolkning och förståelse på andra villkor än vad som är känt för den som informerar. Det följande ger en bild av detta.
9HWHQVNDSOLJNXQVNDS
VNDSDGLHWWVSHFLHOOWVDPPDQKDQJ
 
NRPPXQLFHUDGJHQRPROLNDNDQDOHU
 
WRONDGLQLHQHQVNLOGPlQQLVNDVOLY
Bakgrund
Tankar och handlingar som inriktas mot att förebygga skada finns inbyggda i varje samhälle och kultur. Å ena sidan söker enskilda personer utifrån sina speciella förutsättningar att hålla hot mot den egna personen och familjegruppen på avstånd, å den andra institutionaliseras den förebyggande verksamheten för att samhällets medlemmar ska kunna hållas friska och bidra till ett samhälle i hälsa. Det är inte självklart att dessa två former för att hålla sjukdom och skada på avstånd har samma innehåll eller budskap.
%LODJD355
Sjukdom är med säkerhet något oönskat i mänskliga samhällen. Sjukdom måste förebyggas och bekämpas för att inte konsekvenserna ska bli för stora. Föreställningarna om hur vi ska leva för att förbli friska människor och därmed indirekt bidra till ett friskt samhälle har ofta med undvikande att göra, undvikande av konflikt och obalans men också med kontroll av kroppen. Undvikande av exempelvis det vi uppfattar som orent, tabun, föroreningar och smitta innebär restriktioner i människors liv. Antropologen Mary Douglas (1966) säger att det vi uppfattar som orent, såsom exempelvis smuts, aldrig är en unik, isolerad företeelse. Där det finns smuts finns det alltid ett system. Smuts är biprodukten av ett systematiskt ordnande och klassificerande av saker och ting. På samma sätt ser människor i sin omgivning vissa saker som farliga för hälsan. Det kan gälla vissa djur, andra människor eller just den omgivande miljön.
Vi påverkar också varandras beteenden genom att hänvisa till vad det är som är farligt. Idéer om ordningsideal för ett samhälle upprätthålls i och med att de faror som hotar överträdaren blir medvetandegjorda. Tron på dessa faror är lika mycket ett hot som man använder för att betvinga en annan människa, som de är ett hot när man själv oroar sig för att drabbas av sjukdom vid egna eventuella överträdelser. Ordningsidealen utgör ett starkt språk, ofta som underliggande och inte uttalade budskap, vad man brukar kalla en undertext, av förmaningar vilka såväl skapar som upprätthåller de moraliska koder som finns bland en viss grupp människor eller i ett samhället i sin helhet. Människor kan komma att se det så att en viss sjukdom förorsakas av otrohet, en annan av stress, en tredje av homosexualitet, ett visst dödsfall förorsakas av att man brutit mot ett visst tabu, ett liv i överflöd på andras bekostnad, vällevnad, sprit, rökning och för litet motion. På detta sätt kan vissa moraliska värderingar upprätthållas och vissa sociala regler definieras genom föreställningar om faror och hot.
Hos oss i västvärlden har en förebyggande hälso- och sjukvård i någon form funnits under lång tid. Preventionsbegreppet har vuxit fram på ett speciellt sätt i västvärlden där valmöjligheterna när det gäller livsstil och livsmönster finns inbyggda och där den medicinska teknologin gjort det möjligt att söka efter ej upplevda patologiska förändringar (Sachs 1995, 1996a,b, 1997, Adelswärd & Sachs 1994, 1996a,b). I begreppet prevention så som det används inom medicinsk praktik finns inbyggt en vetenskapligt grundad kunskap om risker och faror som ofta är omöjliga för den enskilda lekmannen att förutse men som ändå alltid tolkas och får någon sorts mening. En av orsakerna till att det kan vara svårt för lekmannen att förutse faror av det slag som man vill förebygga inom den medicinska institutionen är att kunskaperna befinner sig på en nivå där medicinsk teknologi är
356
%LODJD
oumbärlig. Men i och med att man på en samhällsnivå önskar hålla människor fria från sjukdom och skador måste det preventiva budskapet förmedlas och gå att tolka så att den enskilda individen förstår. Att få människor att ändra sina invanda handlingar mot något som utifrån ses som bättre för att förebygga skada är emellertid en utomordentligt svår bedrift oavsett kulturell bakgrund. Det preventiva budskapet utgör en av de mest komplexa kommunikativa processer som finns eftersom det har ambitionen att leda till förändring av invanda och ofta omedvetna handlingsmönster som inte sällan styrs av starka känslor.
Jag kommer att ta upp de bakgrundsfaktorer som kan ha avgörande betydelse inte bara när man vill förmedla preventiva budskap inom samma samhälle utan också när man vill gå till andra världar där utgångspunkterna för förståelse kan se helt annorlunda ut.
Erfarenhetsvärlden
Att hålla det onda på avstånd är bland det viktigaste för samhällsgruppers överlevnad. Vad som uppfattas som ont är det avgörande. För att kunna sätta sig in i hur människor i andra världar uppfattar sin omgivning och de hot som den innehåller måste man naturligtvis komma den mycket nära. Men det finns några generella drag som man kan ta upp för att förstå på vilka nivåer det går att spåra kunskaper och föreställningar som människor har om sin omvärld. Uppdelningen i tre nivåer av människors erfarenhetsvärld är en konstruktion som bara är till för att vi ska kunna utveckla tänkandet inför någon slags strategi kring kulturanpassad prevention.
EKOLOGISK ANPASSNING
SOCIAL ORGANISATION
IDEOLOGI KUNSKAP KULTUR
mænniskans förhèllande till natur och miljö
mænniskans förhèllande till andra mænniskor
mænniskans förklaringar till allt som hænder i livet
(Sachs 1987)
Människors
HNRORJLVND DQSDVVQLQJ, dvs. anpassningen till den omgi-
vande miljön, är en av grunderna för hur man lär sig undvika faror. Man lär sig vad en röd gubbe symboliserar eller hur miljön ser ut där
%LODJD357
giftormarna håller till. Att utmana gränserna för hur farligt det är att exempelvis gå mot rött eller komma nära kobrans boning är något som förekommer inom varje samhälle, men kunskapen om att det kan vara farligt är inbyggd i samhällsmedlemmarnas medvetande. Symbolerna som man lär sig i sin miljö blir reflexmässigt styrande för hur man agerar i sitt vardagsliv. Överträdelser kan resultera i olyckor som förstärker faran. Inlärningen sker till största del omedvetet men kontinuerligt genom att man är närvarande och får erfarenhetsmässig kunskap genom det dagliga livet. Det som sker direkt och blir synligt och påtagligt får därmed starkast effekt.
Människors liv i mindre eller större grupper har också betydelse för hur man håller faror på avstånd och hur smitta sprids. Gruppen kan vara ett stöd men också en orsak till hot i samband med konflikt eller epidemier. I de små jägar/samlarsamhällena där grupper om kanske högst 100 personer lever tillsammans kan knappast de stora epidemisjukdomarna som smittkoppor och mässling ha funnits eftersom dessa kännetecknas av hög smittsamhet och dödlighet och kräver tillskott av nya icke-immuna individer för att kunna fortleva. Den
VRFLDOD RUJDQLVD
WLRQHQ blir resultatet av hur människor av olika hänsyn till sin eko-
logiska anpassning väljer att leva i mer eller mindre stora grupper. Johan Giesecke har i boken Epidemiernas historia och framtid (Evengård red. 1992) beskrivit hur storleken på samhället i historia och nutid fått och alltjämt får betydelse för epidemiernas utbrott och överlevnad. Samhällens funktion och storlek har därför betydelse för vilka sjukdomar som sprids och hur människor kommer att överleva dessa. Om människor tillåts ta sig partners inom släktgruppen eller ej, om man lever i polygama förhållanden eller ej har också stor betydelse för hur exempelvis sexuellt överförda sjukdomar får sin spridning och därmed kommer att förstås och tolkas.
I den sociala organisationen överförs också kunskap mer eller mindre medvetet till kommande generationer. Överföring av kunskap sker både praktiskt och teoretiskt. Kunskapen om de vilda djuren som den unge jägaren bland masajerna får av sin far när han praktiskt deltar i jakten, sitter djupare än om han fått lära sig om djuren i en bok. Att komma nära en starkt trafikerad led i en av västvärldens storstäder gör antagligen ett starkare intryck av fara än att se trafiken på bild. Konkret kunskap som överförs genom att man praktiskt deltar i vissa situationer och handlingar i det dagliga livet ger erfarenheter som oftast får en stark påverkan. Abstrakt kunskap om faror förmedlas i vår värld oftast till människorna genom media av olika slag. Sådan kunskap kan vara lättare att hålla ifrån sig och glömma bort om den inte samtidigt går att förankra i någon konkret situation där den kan bli "verklig" på en erfarenhetsmässig nivå.
358
%LODJD
Inom samhällets sociala organisation på mikro- och makroplanet, inom familjen eller inom institutioner av skilda slag, överförs på detta sätt abstrakta och konkreta
NXQVNDSHU. Människor får del i olika LGHR
ORJLVNDV\VWHP; religion, politik, medicinsk prevention m.m. Det med-
vetet och omedvetet inlärda utgör en slags grammatik för hur man ska bete sig. Det är helt enkelt den som man kan kalla för mänsklig
NXOWXU.
Det är ju också så att man lär sig tolka sin omvärld och få den bekräftad för sig genom sina trosföreställningar. Den unge muslimske pojken som i en religiös handling går in i en folkmassa med en bomb har lärt sig att han kommer till paradiset och där får ett underbart liv därför att han fått det beskrivet för sig under sin uppväxt och fått se bevis på hur sådana handlingar haft stark påverkan för den sak den ska gynna. Kulturellt skapade trosföreställningar om faror kan därför se mycket olika ut oavsett ekologisk omgivning och social organisation.
Religionen, synen på människan och livets gränser, avgör också hur man tänker och handlar för att hålla faror och hot på avstånd. I stora delar av världen finns en fatalistisk tro som gör att människor ser på det som sker som Guds vilja. I dessa samhällen har man en annan inställning till prevention. Ofta gäller där att skydda sig från ond påverkan med hjälp av symboler och rituella beteenden. I en annan kultur kan sättet att dö vara viktigare än hur man lever. Att utmana ödet utgör inte sällan positiva ingredienser i unga människors liv i skilda delar av världen.
Orsaker till olyckor, sjukdom och död
Frågor om varför människor blir sjuka och dör, varför regnet förstör skörden och varför ett hus brinner ned besvaras mycket olika av människor i olika kulturer. Det finns flera olika fenomen som kan påverka människors liv och hälsa. Något som är gemensamt för människor i samhällsgrupper där vetenskapliga förklaringar saknas är exempelvis att de ser på orsakerna till det som sker i krafter som finns utanför människan. Det är onda krafter som av olika anledningar drabbar en viss person vid ett visst tillfälle. Jag har kommit att kalla sådana krafter för
PHGLHUDGH krafter eftersom dessa aldrig är utan social betydelse och
alltid förklaras i förhållande till någon handling eller företeelse (Sachs 1983). Medierade krafter omfattar sådant ont som drabbar genom målinriktade handlingar från någon människa eller något väsen men kan också utgöras av onda krafter som överförs av människor mera omedvetet genom att de visar beundran inför ett vackert barn och utsätter barnet för avund (vi tar i trä när vi förhäver oss – jantelagen), till sist den kraft som finns i Guds vilja och de gudomliga makternas out-
%LODJD359
grundliga vägar. De
LFNHPHGLHUDGH krafter som kan komma att påverka
människor däremot har att göra med naturen och klimatet såsom sol, värme, kyla, fukt och vind.
När ett barn blir sjukt på vintern, när det är kallt, eller på sommaren, när solen är het, vet man att det är en omedierad kraft, dvs. kölden eller hettan, som kommit in i barnet så att det blivit sjukt. Men det finns många barn som under vintern och sommaren inte blir sjuka av kölden och hettan. Dessutom blir inte det egna barnet sjukt varje vinter och sommar. Det innebär att man också måste fråga sig varför kölden och hettan drabbade just detta barn vid just denna tidpunkt. Frågan varför något händer som inte händer för alla vid alla tidpunkter, besvaras alltid med de i livet ständigt närvarande medierade orsakerna såsom ond magi, onda ögat, väsen av olika slag eller Guds vilja.
Barnet som blivit sjukt av kölden kunde inte ha blivit sjukt av kölden om inte också en kraft av detta slag försvagat barnet. Onda ögat har förmedlats till barnet genom någon människa och gjort det mottagligt för kölden. Om man behandlar barnet med medicin eller ger annan behandling måste man också se till att undanröja den medierade orsaken. Utan behandling av denna orsak kan inte barnet bli bra. Medicin och behandling kan inte lyckas om den onda kraften som från början fick barnet att drabbas av t.ex. kölden, fortfarande finns kvar.
Såväl medierade som icke medierade orsaker är naturliga delar av människors liv och kan förklara alla slags olyckor och händelser i vardagen. Enbart de medierade orsakerna kan inte förklara
KXU eller
JHQRPYDG en människa blir sjuk. Det kan den icke medierade orsaken,
som t.ex. kölden eller hettan göra. Människorna vet att vintern är kall och att solen på sommaren är het, inte på grund av att någon ond kraft gjort dem så. Det är deras natur att vara på detta sätt. Det är först i frågan
YDUI|U en person blivit sjuk av kylan respektive hettan som dessa
orsakers natur inte räcker till som förklaring.
De medierade orsakerna som svarar på frågan varför, förser människor med den felande länken mellan två av varandra oberoende fenomen. Det är när saker och ting som alltid brukar fungera samvarierar på ett sätt som inte tillhör ordningen som förklaringen genom medierade orsaker får sin logiska funktion. Tron på de medierade orsakerna motsäger inte på något sätt kunskaper om orsak och verkan. Den ena orsaken kan vara opersonlig och därför inte social medan en annan som har med något medium att göra är social och får en annan betydelse (för några exempel kring detta område se exempelvis Evans-Pritchard 1937, Young 1976, Sachs 1996b).
Jag har gått igenom orsaksförklaringarnas betydelse här för att konstatera att alla människor har behov av att förklara händelser som oroar och känns främmande. När sjukdom drabbar någon i gruppen
360
%LODJD
söker man efter orsaken till sjukdomen. Där man inte har en naturvetenskaplig syn på människan och kroppen blir förklaringarna förankrade i andra orsaker. Det som här beskrivits har bärighet när jag kommer att tala om vissa försök hos människor som drabbas av HIV i Afrika att finna förklaringar till varför just de har blivit sjuka. Oavsett om man vet att en sjukdom kan överföras i samband med ett samlag måste frågan om varför just den egna personen drabbats behöva sin speciella förklaring, oftast med fokus på de medierade orsakerna. Och vad innebär då detta för hur man söker hjälp mot sina obehag eller sitt lidande? Beroende av vem eller vad som får skulden för att man drabbats av sjukdom agerar man också olika för att söka undanröja det onda och få en bot. Detta gäller naturligtvis alla människor oavsett kulturell tillhörighet och bakgrund. Det är viktigt att påpeka att den ovan beskrivna relationen mellan medierade och icke-medierade orsaker till olyckor, sjukdom och död har en generell giltighet i samhällen där naturvetenskapliga förklaringar inte i huvudsak ligger till grund för prevention. Samtidigt måste man vara försiktig i sina tolkningar av varje enskilt samhälle och varje enskild grupp människor i varje samhälle eftersom en epidemi som HIV kan få tankar och handlingar att förändras på helt olika sätt.
Smitta och kultur
Det känns viktigt att också få ett historiskt perspektiv på det som här avhandlas för att även på det sättet få en känsla av det relativa i kunskaper om smittspridning över tid. För att se tillbaka på smittans historiska uppkomst och utveckling i medvetandet hos människorna i Sverige kan man exempelvis läsa idé-historikern Karin Johannissons böcker (1990, 1994, 1997). Vad som är viktigt att förstå är ju hur man i vår västvärld, innan den snabba utvecklingen inom biomedicin och medicinsk teknologi, haft stora problem med att förstå sig på och häva epidemiska utbrott.
Johannisson beskriver bl.a. hur den veneriska smittan blev epidemisk i Sverige fr.o.m. 1700-talets sista decennier. Den drabbade alla samhällsgrupper men i första hand de fattiga, kvinnor mer än män. En bit in på 1800-talet var läget katastrofalt. Johannisson beskriver hur de lidande människorna som stigmatiserades med sjukdomens avskyvärda märken såsom sår och frätande bölder i knappt fattbar utsträckning måste ha präglat tidens samhälle. Många måste gömmas i hemmen eller vandra runt som utstötta tiggare på vägar och marknader och vägrades ofta hjälp även på hospitalen. Och det var kanske just den sociala utstötningen som var den värsta. Den innebar också att man i det längsta
%LODJD361
försökte hemlighålla att man var drabbad av den veneriska smittan. Folk upplystes om att smittvägarna var samlag, mor till barn eller barn till amma, sängkläder, mat- och dryckeskärl, pipor, kyssar, svett m.m. Smittan kunde överföras utan egen skuld men också medvetet. Flera myter kring smittspridning grasserade såsom exempelvis att man kunde bli av med smittan genom att överföra den på någon annan. Hur folk skulle förmås att yppa sin smitta var det största problemet. Det var en klassfråga. Medan de priviligierade uppsökte läkare så snart en individ var smittad, gjorde vanligt folk det bara om många var sjuka och symtomen inte längre kunde hemlighållas. Under tiden hade smittan kunnat sprida sig ytterligare.
Om vi sätter in epidemiernas framfart i Europa under århundradena kan vi idag foga HIV till dessa. Vi kan också säga oss det att när människor som inte delar vår medicinska orsaksmodell när det gäller smittvägar konfronteras med vårt samhälles regelsystem och allmänna hållning kan deras egna värderingar och förklaringar förstärkas snarare än blekna bort (se exempelvis Sachs 1983, Yamba 1997). Det svåraste för oss, som har tillgång till vår moderna teknologiskt utvecklade medicinska värld, är att förstå hur tilltron till helt andra förklaringar och sätt att hantera sjukdom och dess spridning kan leva kvar hos människor som får tillgång till det vår sjukvård kan erbjuda. Exempel finns dock på hur människor från andra delar av världen som invandrat till Sverige reser hem för dyra pengar för att bli behandlade av sina egna folkläkare och magiker när de insjuknat i Sverige. Detsamma finns beskrivet om hur forskaren, antropologen reser hem vid sjukdom för att få behandling och välkänd medicinsk vård (Sachs 1983).
Om den viktigaste frågan gäller varför just jag drabbats och förklaringarna söks utanför eget handlande, är smitta inte ens ett relevant begrepp i sammanhanget. Ordet smitta, i betydelsen överföring av sjukdom från en individ till en annan, finns inte på alla språk.
Individen som ansvarig för sjukdom
Det moderna samhället har utvecklats åt ett håll där individen har fått allt större betydelse i förhållande till kollektivet. Detta har förändrat utgångsläget för hur ansvar och skuld ser ut i förhållande till exempelvis smittspridning.
Många av vår tids föreställningar i västvärlden utgår från begreppet individ. Begreppet präglar både upplevelse och handlande i vår värld. Individen är basen för det ekonomiska och politiska tänkandet liksom för det psykologiska och medicinska. Detta är så självklart att man inte
362
%LODJD
alltid tänker på att vår tids syn på individen har vuxit fram i en historisk process (Sachs & Uddenberg 1984).
Under tidig medeltid var man till exempel inte intresserad av att avbilda individer. Porträtt som konstform växte fram först under slutet av medeltiden och renässansen. Det var då det blev viktigt att framstå som individ, inte enbart som medlem i en grupp eller ett kollektiv. Så förekom exempelvis porträtt i vår mening inte i så många samhällen. Inga samhällen har i så hög grad som de västerländska intresserat sig för denna konstform. Intresset för individen hänger naturligtvis samman med samhällsformerna. Penninghushållningens och kapitalismens utveckling, som tog sin början på 1400–1500-talen och skapade ett rörligare samhälle där varje individ – åtminstone i vissa samhällsklasser – fick möjlighet att forma sitt eget liv. Detta medförde ett ökat intresse för den enskilda personen. Uppfattningen att individen är basen för sin egen existens har sedan blivit bestående i västerlandet – ja, till och med förstärkts (Sachs & Uddenberg 1984). Vårt samhälle har blivit individualistiskt.
Ett utmärkande drag i det individualistiska samhället är att det markerar tydliga gränser mellan individer (Sachs & Uddenberg 1984). Att sova i var sin säng, äta på var sin tallrik, dricka ur var sitt glas, borsta tänderna med var sin tandborste och stänga dörren om sig vid toalettbesök är exempel på de handlingar som markerar sådana gränser. Kan vi genom att se på begreppet smitta i relation till det individualistiska samhällets framväxt lära oss något om sätten att se på smitta i andra samhällen?
I det individualistiska samhället upprätthålls gränserna mellan individerna. Bakterierna och smittorisken får ibland tjäna som motiv. Kunskapen om bakterierna passar det individualistiska samhället som hand i handske. Det är inte en slump att föreställningarna om bakterier och smitta är en av de medicinskt grundade idéer som har kommit att genomsyra de vanliga samhällsmedborgarnas tänkande på ett mycket genomgripande sätt. Bakteriernas osynlighet gör dem extra svåra och extra viktiga att kontrollera. Även om de flesta av oss aldrig har sett en bakterie styr de våra handlingar på så sätt att vi anses kunna påverka om vi blir utsatta för dem eller ej. Oftast har vi ansvar för om vi blir sjuka genom att vi kan ha slarvat med hygienen, varit för närgångna när en annan människa varit sjuk, eller utsatt oss för försvagning genom kyla m.m. Vad är det som på samma påtagliga sätt kan komma att styra människor i andra samhällen?
Att individen är den viktigaste enheten i ett samhälle är en i mycket västerländsk konstruktion medan man i vissa andra delar av världen inte är någonting utan sitt kollektiv, sin släktgrupp, sin klan eller kast. Att vara ensam kan där vara det farligaste och mest onaturliga som
%LODJD363
finns. När någon i gruppen blir sjuk eller förändrad måste alla finnas där. Man måste vaka över att det onda inte tar överhanden. Man måste också visa att man själv inte bidragit till att släktingen blivit sjuk, genom att vara närvarande. Sjukdomsorsakerna söks oftast i medierade samband och därmed också i spänningar inom gruppen. Någon kan bli utpekad som den som genom sin häxkraft har påverkat situationen och få ta ansvar för sjukdom eller död i gruppen. Här kan man finna en uppsättning monografier från olika delar av Afrika och Asien där kollektivets stora betydelse finns beskrivet (se en sådan beskrivning i t.ex. Sachs 1996: sid. 105 och framåt).
Det är givetvis så att man för att göra framställningen möjlig måste tala om en viss grad av idealsamband. Det finns givetvis kombinationer av orsaksförklaringar i många samhällen som blandar medierade och icke-medierade krafter som utgångspunkt för sina förklaringar. I samband med beskrivningen av ett konkret exempel från Zambia kommer dessa frågor att problematiseras ytterligare och få relevans för inställningen till HIV och AIDS som speciella problem vad gäller tankarna på en preventiv insats mot fortsatt smittspridning.
Diagnosens betydelse
För att ta ytterligare ett steg mot en nyanserad bild av hur komplicerat det är att ta in och förstå hur sjukdomar sprids genom osynliga processer, vill jag i detta avsnitt ta upp själva sjukdomsbegreppets komplexitet. Som en inre kamp har vi lärt oss klassificera sjukdom. Det är oftast den patologiska processen som ger sjukdomen dess namn. Oftast är det just det som människor i andra samhällen utanför västvärlden inte alls sysselsätter sig med när de förklarar sjukdom. I figuren finns tre ingredienser som alltid finns med i den klassifikation eller den diagnos som vi känner igen;
EHYLV, SURFHVV och RUVDN.
EHYLV
symtom, känsla, tecken
SURFHVV
inre kamp, patologisk process
RUVDN
svar på frågan: hur?
vem? med hjälp av vad? varför just jag?
(Glick 1976)
364
%LODJD
De allra flesta människor utan speciella medicinska kunskaper om kroppens inre klassificerar sjukdomar efter bevis och orsak. Den inre kampen som pågår är utanför deras synfält och blir abstrakt. Orsaksfrågorna kan också uppfattas som abstrakta men har alltid en mening som gör dem hanterbara och igenkända i sitt sociala sammanhang. Att klassificera fysiska och psykiska tillstånd är ett sätt att bemöta oroande händelser och få ett handlingsschema. En diagnos innebär alltid minst fyra väsentliga steg på vägen mot en socialt accepterad etikett; sjuk.
'LDJQRVHQ EHQlPQHU
EHNUlIWDU
EHKDQGODU
OHJLWLPHUDU
I och med att man har ett namn på det inträffade kan man benämna sjukdomen vid dess namn. Man bekräftar därmed att den drabbade faktiskt är sjuk och inte bara inbillar sig detta. När man väl bekräftar att en person i ens omgivning är sjuk kan man börja göra något åt det och behandla personen i fråga med det som står till buds. I och med att man så behandlar den sjuka personen för den bekräftade sjukdomen legitimerar man samtidigt den sjuka som sjuk ur en social synvinkel. Den sjuka behöver inte upprätthålla sina dagliga sysslor utan kan intaga en sjukroll där vissa rättigheter finns men också skyldigheter. Den sjuka behöver inte sörja för andra människor utan får tas om hand av andra. Han eller hon måste kanske till exempel hålla sig i stillhet och gå med på vissa behandlingar och restriktioner när det gäller att umgås med andra människor. Allt detta är reglerat i det kulturella sammanhang som omger den sjuka.
Tre slags sjukdomsbegrepp
Epidemier är väl sjukdomar som både känns och syns? I så fall är de subjektivt påtagliga och kan uppfattas både av den som är sjuk och omgivningen. Kanske har sjukdomen också påtagliga bevis eller tecken som gör att man omedelbart kan se vad det rör sig om. Sjukdomar som alltid förekommer och som drabbar vissa åldrar eller under vissa tider på året är alltid igenkända och namngivna även i folkliga termer. När sjukdom på detta sätt känns igen och finns med i allas begreppsvärld talar man som antropolog om sjukdomen som en
LOOQHVV. ,OOQHVV är upp-
%LODJD365
levd och kommunicerad på ett kulturellt inlärt sätt. Bland många grupper av människor utanför västvärlden är detta det huvudsakliga sjukdomsbegreppet.
När den sjuka vill få bekräftat av sin läkare här i Sverige att det är mässling i stället för kanske nässelutslag är det inte bara en
LOOQHVV som
är intressant. Det är intressant att få veta om det går att uttala sig om den patologiska processen; det som händer inne i kroppen. När medicinaren tar sina prover och analyserar dessa ser han eller hon att det är en viss namngiven sjukdom som då får sin identitet i biomedicinska termer och då talar man om en
GLVHDVH. Det är naturligtvis så att den sjuka
själv också kan misstänka att det är en
GLVHDVH men helt och hållet
säker kan man inte vara förrän man med hjälp av vissa diagnostiska analyser kunnat konstatera vad som pågår inne i kroppen – den patologiska processen.
Vissa epidemier är förknippade med ytterligare ett begrepp nämligen
VLFNQHVV. 6LFNQHVV är den del av en sjukdomsprocess som blir soci-
alt besvärande för den drabbade och dennes anhöriga. När vissa könssjukdomar sprids kan det vara viktigt att hålla det hemligt vilka som har blivit drabbade. Könssjukdomarna känns bara för den drabbade och kanske inte alltid ens för denne, och kan därför inte bli direkt stigmatiserande genom de tecken som sjukdomen ger. Bara när det upptäcks genom att en partner blir smittad kommer det sociala stigmat,
VLFNQHVV.
6LFNQHVV kan vara det största lidandet i samband med sjukdomar som
ger skam i ett samhälle. Uteslutning, isolering och begränsningar av skilda slag kan göra en människa helt socialt utstött.
Alla sjukdomar som klassificeras som epidemiska omfattas inte av dessa tre begrepp samtidigt. För ett barn med mässling med sina påtagliga prickar är det aldrig tal om en
VLFNQHVV på så sätt att han eller hon
blir utpekad eller socialt utstött. Barnet hade dock en
LOOQHVV och en
GLVHDVH.
Men om epidemier är så olika när det gäller dessa tre begrepp vad har de då gemensamt? Jag vill först schematiskt redogöra för hur begreppen
LOOQHVV, GLVHDVH och VLFNQHVV relaterar till varandra. Jag vill se-
dan diskutera epidemin HIV/AIDS i relation till dessa begrepp och problematisera detta ytterligare genom att ge två fallbeskrivningar ur den medicinskt antropologiska litteraturen.
366
%LODJD
LOOQHVV
VLFNQHVV
GLVHDVH
HSLGHPL+,9
Sachs 1992:59
Oftast sammanfaller
LOOQHVV och GLVHDVH vid epidemier. Människor har
påtagliga symtom som de känner igen och har namn för men deras tillstånd kan också benämnas och legitimeras av biomedicinsk utövande läkare. I vissa fall är dessa tillstånd osynliga (HIV) för andra människor men ändå stigmatiserande om de blir kända. Andra tillstånd syns och upplevs tydligt men behöver ändå inte vara stigmatiserande eller leda till sickness (influensa).
HIV är under lång tid osynlig för såväl den drabbade som för omgivningen. Det är bara den biomedicinska experten som med hjälp av sina diagnostiska instrument kan konstatera att en person är HIVsmittad. Det vill säga i västvärlden är detta möjligt – inte alls i samma utsträckning i andra delar av världen. En HIV-infekterad person måste bli omtalad som en sådan för att bli klassificerad som sjuk. Eftersom HIV blivit förknippat med stigma av skilda slag i olika delar av världen kan en person som har bara en disease som inte känns och inte syns ändå ha en socialt stigmatiserande sjukdom, sickness. Detta är i mycket stor utsträckning en västerländsk företeelse. I de flesta delar av världen blir människor först sjuka eller uppmärksammade som sjuka när de får bevis eller tecken på att något förändrats med kroppen. När det gäller HIV är det då redan ett tillstånd som vi känner till som AIDS. AIDS har många namn i andra delar av världen därför att det är bevisen (symtomen) och orsakerna (varför just jag–vi?) som givit sjukdomen dess namn. En artikel som behandlar folkliga beskrivningar av AIDS i Zambia ger insikter i hur man beskriver sjukdomen genom dess symtom (Bond & Ndubani 1997). En kort beskrivning av hur just AIDS kan tolkas och behandlas olika i två skilda sammanhang får ge konkretion åt detta resonemang.
AIDS: två ansikten
Det här avsnittet är en komprimerad sammanfattning av två längre fallbeskrivningar som analyseras och diskuteras av författarna Farmer och Kleinman (1989). Beskrivningarna har relevans här eftersom de utkris-
%LODJD367
talliserar två världar som vi här söker förstå och hantera i ett speciellt sammanhang. Vår kunskap om AIDS i våra skilda samhällen styr vårt sätt att möta människor med sjukdomen men påverkar också hur vi resonerar i samband med smittskydd och prevention.
*
Robert är en ung man som redan varit sjuk i AIDS ett antal månader. Han har redan drabbats av olika infektioner som är vanliga för människor med låg immunitet. Senast drabbades han av en organism som liknar den som orsakar tuberkulos men som i vanliga fall är ofarlig för människor med sitt immunsystem intakt. Infektionen och den uppsättning läkemedel som användes för att behandla den lämnade Robert svag och deprimerad. Han for därför till sin syster i en annan stad för att återfå litet av sin kraft. När han skulle resa tillbaka hem blev han vägrad plats på planet "av medicinska skäl". Han led av feber, hosta och andningssvårigheter när han sökte sig till närmaste akutmottagning vid ett undervisningssjukhus. Robert hoppades att man där skulle kunna häva det akuta tillståndet så att han kunde resa hem.
Läkarna på akutmottagningen blev medvetna om att Robert led av AIDS men såg som sin uppgift att identifiera orsaken till Roberts symtom och om möjligt behandla dem. I medicinsk praktik i detta fall betyder det att om man ska identifiera orsaken till andningssvårigheter för en patient följer man ett vedertaget undersöknings- och behandlingsprogram som kan åskådliggöras med en algoritm. Denna algoritm är en serie på varandra följande val som hjälper läkaren att ställa en diagnos och välja behandling. I de flesta sammanhang blir den algoritmen och den verkliga behandlingsplanen faktiskt ganska olika. I Roberts fall blev det så att en lungröntgen och ett laboratorieprov visade att en mikrob,
SQHXPRF\VWLVFDULQL var orsak till hans andnöd. Han flyttades till
avdelningen där man påbörjade behandling mot lunginfektionen; den patologiska processen. Robert fick medicin som inte hade någon effekt. Hans feber steg och han blev sämre. Läkarna avvaktade förloppet.
Efter ett antal dagar blev man varse att Roberts käkar hade låst sig. Eftersom Robert inte kunde öppna munnen kunde man inte närmare bekräfta den misstänkta diagnosen
FDQGLGDRHVRIDJLW, (en svampinfektion
som Robert haft tidigare och som kunde förklara hans munläsa). Läkarna försökte sätta en sond i magsäcken för att ge näring men Robert vägrade. Efter nästan två års kamp hade han givit upp. Detta oroade läkarna. Var han egentligen vid sina sinnens fulla bruk? Hade HIV angripit hjärnan? Läkarna föreslog nu fler provtagningar med bl.a. blodprover, remiss till neurolog och röntgen av huvud och nacke. Robert fick in i det sista genomgå plågsamma undersökningar och behandlingar. Han
368
%LODJD
dog inom några timmar efter en sådan behandling. Hans läkare kände att de inte kunde vägra honom alla ansträngningar som kunde leda till bättre insikt om vad som höll på att ske – om den patologiska processen.
Inom den biomedicinska diskursen hade Roberts läkare konfronterats med ett diagnostiskt dilemma. De såg inte på utvecklingen av Roberts tillstånd som ett moraliskt dilemma utan diskuterade det som ett compliance-problem. De gjorde allt som stod i deras makt för att in i det sista assistera en sjuk människa medicinskt.
*
Det andra ansiktet av AIDS kommer från en liten by i Haiti. Anita, en ung kvinna, hade kommit till sjukhuset för besvär med en envis hosta. Hon fick diagnosen att hon led av TBC. Hon hade mist sin mor i TBC när hon var tretton år och sedan rest till staden för att försörja sig. Hon fann en familj som behövde hjälp och hon arbetade för ett mål mat per dag och en bit torrt golv att sova på samt en liten summa pengar. Efter någon tid blev hon avskedad och gick omkring för att söka sig något nytt. Hon fick ett rum i slummen men var tvungen att betala hyra. Efter en tid av sökande efter arbete mötte hon Vincent; en man som bar väskor på flygplatsen. Anita flyttade till Vincent och inledde sitt första och enda sexuella förhållande med honom. Hon lagade mat, skötte hans kläder och det lilla rummet där de bodde.
När Vincent blev sjuk blev Anita hans sköterska och hjälp. Han hade svettningar på nätterna, tappade aptiten och hade svullna lymfkörtlar. Sedan fick han diarré under flera månader. De försökte allt; läkare, charlataner, örtmediciner, injektioner och böner. Efter ett års förfall tog Anita med Vincent till hans hemby i södra Haiti. Där uppdagades det att Vincents sjukdom var ett resultat av ond magi. En man på flygplatsen hade gjort det, han var ute efter Vincents arbete och han sände därför AIDS-döden på honom.
Magikern som hört deras historia och dechiffrerat tecknen var uppriktig och direkt. Han sade till Anita och Vincents familj att den sjuke mannen hade mycket små chanser att överleva. Man kunde göra det så bra som möjligt för den sjuke och han beskrev hur det kunde ske. Familjen genomförde vad han hade föreslagit och när Vincent dog kände de att de gjort allt de kunde för honom. Anita kände sig spänd och svag efter allt detta. Hon ville åka hem till sin hemby. Hon kom till en mindre stad vid den stora marknadsplatsen när hon kollapsade och togs om hand av en kvinna som sökte rätt på Anitas far som hämtade hem henne. Hans lilla skjul läckte från taket och det ordnades så att dotterns
%LODJD369
gudmor tog över ansvaret och gjorde iordning en torr bädd åt den sjuka unga kvinnan.
Anita hade diagnostiserats som drabbad av TBC och reagerade positivt på antituberkulosterapi. Men sex månader efter påbörjad behandling blev hon allt sämre. Man tog ett blodprov och det konstaterades att Anita hade AIDS. Hennes gudmor tog hand om henne och ville inte att hon skulle få reda på diagnosen. Det skulle bara leda till mera lidande. Och hon vägrade att sända henne till kliniken eftersom hon visste att flickan inte skulle överleva i alla fall. Hon ville ha hand om Anita och göra det bästa för henne under hennes sista tid. Gudmodern satte henne upp varje dag och gav henne varm och närande soppa som hon beskrev skulle "göra henne frisk". Hon insisterade på att sköta flickan själv och tvättade omväxlande de två lakan som fanns, gav henne den enda sköna kudden och tiggde om en filt från sjukhuset. Hon sa att för vissa personer är en värdig död lika viktig som ett värdigt liv.
*
De två beskrivningarna visar hur en viss epidemi får ett ansikte och hur ansiktet är beroende av de kulturella värderingar som människor har. I de sammanhang där man lärt att förlita sig på tekniska svar på medicinska frågor kan det vara svårt att lämna människor i fred och ändå känna att man gör sitt bästa. I ett annat sammanhang är just att lämna människor i fred att dö i värdighet, det som gör att man känner att man gör sitt bästa. Det som skiljer de två unga människornas delaktighet i epidemin åt är att den ena har
LOOQHVV, eget lidande, GLVHDVH, konstaterad
patologisk process under aggressiv intervention, och
VLFNQHVV ett socialt
stigma som hade inneburit att vännerna hade flytt honom, den älskade kastat ut honom på gatan, hans arbetsgivare sagt upp honom från arbetet och från de rum som han hyrde. Lidandet gällde framförallt skuld och skam genom
VLFNQHVV, stigma. I det andra fallet hade den drabbade
en
LOOQHVV och en konstaterad GLVHDVH men man höll henne fri från VLFN QHVV genom att inte ge henne själv skulden till att ha drabbats och hålla
den medicinska sanningen på avstånd. Framförallt är det när orsaksfrågan: varför just jag, just nu? är viktig. Magi och häxeri som kommer utifrån och som drabbar utan egen skuld förklarar varför man har drabbats. Den patologiska processen är inte viktig i det sammanhanget.
Efter beskrivningen av hur människor uttrycker, uppfattar och förklarar sin sjukdom vid HIV/AIDS måste man som antropolog konstatera att det man kallar för epidemi ur biomedicinsk synpunkt inte motsvaras av samma enhetliga kvalitet bland lekmän i västvärlden och människor i andra delar av världen. Det beror bland annat på hur man förklarar symtom och huruvida det finns stigma i diagnosen eller ej.
370
%LODJD
Att söka efter upplevelserna av smittsamma sjukdomar på detta sätt med hjälp av fallbeskrivningar är antropologernas uppgift. Sådana beskrivningar kan berika epidemiologin och ge nya kunskaper om dolda kulturella och sociala samband. Sådana kunskaper kan få stor betydelse för vård och behandling av sjuka människor och deras anhöriga. Det kan också få betydelse för hur man försöker bedriva preventiv verksamhet och ge hälsoinformation till en heterogen befolkning. De dilemman som finns inbyggda i en sådan verksamhet ska här nedan diskuteras.
Rationalitet och sexualitet
Förutom att det kan vara svårt att känna till hur människor ser på synliga och osynliga hot mot hälsan, finns det också inbyggda problem när det gäller vad som går att kontrollera och vad som inte går att kontrollera av risker och orsaker till sjukdom.
Medicinsk vetenskap och dess forskningsresultat uppfattas av allmänheten i västerlandet som rationell. När man använder sig av sådan kunskap för att söka minska smittspridning av vissa sjukdomar informerar man ofta på ett sätt som också kräver ett visst rationellt sätt att tänka och fungera. Sådana frågor som finns inbyggda i hälsoinformation kring HIV/AIDS rör bl.a. beteendeförändringar. För att kunna informera människor om risker måste riskerna bli medvetandegjorda på ett sådant sätt att de berör. Begreppet risk är, såsom tidigare antytts, en tolkningsfråga. Dessutom undrar man hur riskerna vid HIV/AIDS definieras. Hur mycket vetenskaplig osäkerhet finns fortfarande när det gäller spridningen av HIV? Vad är det som utgör adekvata och rationella bevis? Vems bedömning ska gälla när det handlar om att bedöma risk? Vilka personer ska involveras i besluten kring risk-kontroll?
Alltsedan begynnelsen av HIV/AIDS-epidemin har sexuellt beteende omtalats i termer av risk. Man har försökt konstruera nya sätt att uttrycka sexuell lust. Den dominerande beskrivningen av sexuellt beteende i litteraturen kring hälsobefrämjande information är att sådant beteende är rationellt, eftertänksamt, omgivet av medvetna beslut och ett sammanvägande av alternativ.
Men i hälsobefrämjande litteratur som för fram hur rationellt sexuellt beteende minskar risken för HIV/AIDS, har man inte tagit hänsyn till det omedvetna, den starka driften och njutningen som finns inbyggda i de sexuella uttrycken. Man har inte heller tagit hänsyn till hur sexualitet kan vara ett sätt att utöva makt och att människor, särskilt kvinnor, inte alltid kan välja hur och när sexhandlingar ska ske. För vissa människor är risktagning förknippad med njutning och
%LODJD371
sexualiteten ett sätt att komma bort från en trist vardag. Hälsoinformationen kring HIV/AIDS och säkrare sex som ger intryck av ett underliggande antagande att njutning och drift kan omorganiseras som svar på beskrivningar av hälsorisker blir i detta sammanhang alltför enögd. Vissa beteenden såsom exempelvis vid homosexuella samlag kallas över huvud taget inte sex om de inte genomförs på rätt sätt. Om det är så att människor förstår sexualitetens drift och lust med utgångspunkt från den okontrollerade delen av passionen blir en rationell diskussion kring riskbeteende meningslös (Lupton 1995). Den komplexitet som omger sexualitetens område måste tas in och tas på allvar om en kulturanpassad preventiv verksamhet ska bli viktig för dem den gäller såväl bland människor med annan kulturell bakgrund som bland traditionella svenskar.
Jag vill ta upp några tankar kring situationen i vårt moderna demokratiska samhälle där våra egna regler för ordning och reda gäller. Att dessa regler också är kulturellt skapade och ett resultat av vår historiska, sociala, politiska och ekonomiska process innebär att vi i likhet med människor i alla andra samhällen utgår från de egna reglerna som norm. I just detta kulturella beroende ligger naturligtvis ett av de största dilemman när våra regler ska användas för andra människors anpassning.
Sexualiteten har som sagt i västvärldens medicinska verksamhet mer och mer associerats med ohälsa och risk. Men samtidigt som den ses som en del i vårt välbefinnande utgör den ett hot mot samma välbefinnande. Risk, hälsa och sexualitet smälter samman i relationen till HIV och AIDS. Risk och riskhantering har alltmer kommit att handla om preventionsproblem (Scott & Williams 1992).
I de flesta moderna samhällen i västvärlden där man inte ser på personen i sig som risken för HIV-infektion utan personens beteende, gäller idag den liberala preventionsmodellen. Den innebär att man i och med tron på större frihet, rationalitet och ansvar söker ändra personers beteende med hjälp av information, utbildning och rådgivning samtidigt som man erbjuder frivillig HIV-testning. Detta har varit en form av politiskt svar på AIDS inom de demokratier som vi känner i Europa och USA.
I denna svåra balansövning mellan rättigheter och skyldigheter för individ och stat, individuell autonomi och social ordning, och inte minst mellan det offentliga och det privata, ligger ytterligare ett dilemma. Huvudfrågan rör att när man fokuserar på individuellt riskbeteende glömmer man ofta bort att både sexuella relationer och i samband med AIDS också droganvändning bygger på sociala relationer och social identitet som i mycket stor utsträckning påverkar individens beteende spontant, ibland helt omedvetet och i komplexa samband.
372
%LODJD
För att få syn på några av de frågor som kan ligga till grund för svårigheter och kanske rena misslyckanden i den preventiva verksamheten kring HIV vill jag beskriva ett antal studier där forskare bl.a. arbetat med att söka spåra partners till personer som drabbats av sexuellt överförda sjukdomar (STD) för att därigenom indirekt också kunna stoppa vidare spridning av HIV. Jag redovisar också hur en annan forskare arbetat med att göra en beskrivande analys av människors orsaksförklaringar såsom de framträder och delvis förstärks i samband med västerländska forskningsinsatser. En tredje forskare har gjort en delstudie som rör ett försök att med hjälp av video skapa möjligheter till en kulturanpassad intervention genom att explorativt och gemensamt få kunskaper på erfarenhetsmässig grund.
Forskning och intervention i Zambia
De tre studier som jag valt att presentera i detta sammanhang är utförda inom ett större projekt rörande "Community Capacity to Prevent, Manage and Survive HIV/AIDS", ett tvärvetenskapligt projekt finansierat av SAREC (Swedish Agency for Research Co-operation with Developing Countries). Den första studien (en doktorsavhandling) tar fasta på partnerspårning som ett sätt att preventivt kunna möta STD och därmed HIV bland befolkningen i ett par urbana miljöer i Zambia (Faxelid 1997).
Det är inte studiens resultat vad gäller en viss optimism inför att partnerspårning går att utveckla i dessa samhällen som är av intresse för oss här. Det är några andra fynd som inte på samma sätt behandlas i avhandlingen som jag vill peka på.
För det första framgår att befolkningen är kulturellt sammansatt av ett 15-tal etniska grupper och att det förutom skillnader i sätt att bosätta sig och leva tillsammans finns polygama äktenskapsarrangemang med patrilinjär inriktning. Det innebär att män tar sig fler än en hustru och lever i storfamiljer med sina hustrur och barn där släktskap bara räknas på faderns sida. När resultaten visar att män har fler partners än kvinnor kan detta säkert förklaras bl.a. av dessa samlevnadsförhållanden men också med att män ofta har som tradition att visa sin manlighet genom sexualiteten och att män sinsemellan utbyter erfarenheter kring kvinnor som inte kvinnor i samma utsträckning gör.
En upptäckt som inte får avgörande betydelse i avhandlingen men som jag ser som viktig i vårt sammanhang är att såväl män som kvinnor fortsätter att ha sex under det att de har symtom på STD och även under själva behandlingen av symtomen. När det gäller kvinnor i dessa samhällen och familjesammanhang kan man tänka sig att de inte kan
%LODJD373
råda över sin situation och delvis påtvingas samlag. När det gäller män med symtom är detta naturligtvis tänkvärt. Här finns en fråga som härrör till tidigare resonemang om smittspridning och uppfattningarna om smitta i samband med tecken på sjukdom. Avhandlingen gör inga som helst försök att svara på dessa frågor och vi måste söka svaren på annat håll.
En antropolog som samtidigt studerat människors sätt att se på orsakerna till den sjukdom som dödar många har bedrivit fältarbete i Chiawa. I en just utkommen artikel av antropologen Bawa Yamba (1997) framgår sålunda att bilden av STD/HIV i Zambia är än mer komplex. Han menar att de flesta grupper av människor i såväl urbana som rurala områden i Afrika idag är i fokus för preventiva åtgärder beträffande HIV/AIDS. Han problematiserar detta faktum genom att tala om att människorna är utsatta för tre olika sorters kunskapspåverkan (han använder sig av diskursbegreppet som innebär att människor får budskap i samhället på olika sätt). Den första påverkan är den som representeras av det biomedicinska paradigmet där man påstår sig ha kunskap om orsak och verkan vid AIDS, något som backas upp av samhällsvetare och forskare som säger "behandla din STD, använd kondom och ändra på ditt sexuella beteende för att överleva". Den andra påverkan kommer från kyrkan och missionärerna som motsätter sig användande av kondom och råder människor att avstå från sex. Här försöker man också anknyta till äldre kulturella föreställningar kring tabun att ha samlag med en menstruerande kvinna eller med grannens hustrur som ansågs leda till mystiska sjukdomar som på flera sätt påminner om utvecklad AIDS. När kyrkans män informerar och ger råd om hur man skyddar sig söker man tala i dessa termer. Den tredje påverkan är just den traditionella synen på hur saker och ting hänger samman. Eftersom biomedicinsk expertis säger sig vara säkra på vad som orsakar AIDS men inte har någon bot och heller inte säkert kan säga varför en viss person drabbas och en annan inte, återknyter man till det som i alla fall verkar handla om chans och olycka, häxeri och utövandet av magi.
Yamba beskriver hur man trots stora ansatser att hälsoinformera och ge råd från biomedicinskt håll ändå ser häxerianklagelserna utvecklas. Han beskriver hur män som är betrodda vad gäller att finna orsaken i en viss persons onda avsikter, häxeri, får nytt förtroende i en tid då unga människor dör av en sjukdom som ingen vet boten för och som verkar slå till godtyckligt bland män. Dessa s.k. "häx-finnare" (witch-finders) har sätt att avtäcka vem som orsakat sjukdom och död och därmed också kunna bota från det onda. Yamba beskriver hur en betrodd sådan traditionell läkeman använder ett gift i en dryck som personer får dricka för att bevisa att de inte bedrivit häxeri. Om personen i fråga drabbas
374
%LODJD
av giftet är han eller hon en häxa, om ej är han eller hon oskyldig. Under endast ett par månader hade han på detta sätt tagit livet av sexton personer som druckit hans förgiftade te därför att de ansåg sig oskyldiga. Detta hände 1995, flera år efter det att man från svensk och annan västerländsk sida arbetat med att hälsoinformera kring STD och HIV. (För detaljerad beskrivning se Yamba 1997.)
Det som blir syntesen av dessa konkreta exempel från dagens forskning och försök till intervention bland HIV-drabbade samhällen i Afrika är egentligen hur svårt det är att nå människor med ett enhetligt budskap eftersom man inte kan se sjukdomen, inte vet när den drabbar, om den drabbar eller varför den drabbar vissa och inte andra samt att man trots att man vet orsaken till sjukdomen som dödar så många inte har någon bot. Tilltron till det som är välkänt tar överhanden framför det som man inte har traditionen att förstå.
Ett lovvärt exempel på en ansats att diskutera orsakerna bakom AIDS finns hos en antropolog som under ett antal år arbetat med video i Zambia. Zambia som tidigt drabbades av AIDS och där man befarar mörkertal som innebär att var femte sexuellt aktiv vuxen bär på HIV (National AIDS Prevention and Control Programme, 1991). Forskaren har använt sig av mediet video för att där tillsammans med människor som har AIDS-hotet nära inpå sig skapa en situation där det blir möjligt att förmedla kunskap om smittspridning och skydd så att en förändring mot en minskad smittspridning ska kunna resultera (Freudenthal 1997). Freudenthal beskriver ambitionen med sitt projekt på följande sätt:
"The way to go about this task of behaviour change is to involve the community in the process. People have to internalize the new information, see it in the light of their own situation and assess its usefulness to their own needs and aspirations"
Förutom att Freudenthal har haft en kulturkänslig ansats när hon närmat sig detta samhälle har hon förstått det viktiga i att människor själva känner sig delaktiga i en lärandeprocess. Hon har bl.a. låtit människor själva vara aktiva i produktionen av en video där de ska såväl utforma frågorna kring HIV/AIDS som att åskådliggöra vad det handlar om och till sist använda detta material för att informera den egna gruppen. Inför kameran men också inför visning av den färdiga produkten, visar det sig att människor "ser" saker och ting som de tagit för självklara på ett annat sätt när de befunnit sig mitt i händelserna. De börjar reflektera över vad som sker och varför. Sessionerna med videofilmerna är under analys för att resultera i en doktorsavhandling. Andra studier där man använt sig av video som ett "interaktivt" medium har visat sig leda till "ögonöppnare" och nya insikter som lett
%LODJD375
till att människorna i fråga tagit den egna situationen i egna händer (exempelvis Stuart 1989, Ogan 1989).
AIDS har kommit att exemplifiera en process även i västvärlden där stat och expertsystem, såsom det medicinska, ses som inkapabla och där man istället alltmer måste lägga ansvaret för hanterandet av risk och prevention på individen. Man har utvecklat en slags personifiering av riskhantering och policy. Detta kan göra att människor som är vana vid en helt annan samhällsstruktur där makt över människorna också kan ha en strukturerande betydelse i positiv mening, dvs. där samhällsregler också leder till avlastning av skuld, har svårt att agera på ett rätt sätt inför våra förväntningar på individuell kraft. Hur man ska nå människor med helt andra bakgrundsvärldar när det gäller det svenska samhällets "frihet under ansvar" är därför en komplex fråga i försöken att arbeta med prevention som är kulturanpassad.
Den kulturanpassade preventionens dilemman
Avslutningsvis vill jag ge några sammanfattande tankar med utgångspunkt från min redogörelse. De komplexa samband som avtecknar sig i min skrivelse kan vid ett första betraktande te sig förlamande. Men hänsyn till kulturens betydelse för preventiva ansatser över kulturgränser kan ändå vara en förberedelse inför dilemman som man otvivelaktigt kommer att möta.
Sammanfattningsvis är det insikter kring vad kultur är som jag sökt förmedla. Erfarenhetsvärlden där allt hänger samman och där människor i sin miljö och i sin relation till andra får sin förståelse och kunskap kring händelser i livet, har varit utgångspunkten. Man kan säga att kultur är för beteendet och handlingarna vad grammatiken är för språket. Den är omedvetet styrande som normer för det människor gör och för de förklaringar till händelser som kommer spontant. Detta innebär dock inte att kulturer inte förändras. Ständigt står man inför nya utgångspunkter för förståelse av tingens ordning. Inte minst kan vi se i vår värld hur den medicinska teknologin indirekt fått oss att se på gränserna för liv och död på nya sätt. Sådana förändringar där konkreta synliga bevis på att liv går att förlänga, att hot om framtida ohälsa går att eliminera, får människor på sikt att känna tilltro. Problemet med HIV har hittills varit att västerländsk medicin ej mäktat nå fram till en effektiv behandling och bot. Att dilemmat med smittskydd är större i detta fall är ju uppenbart. Eventuell bristande tilltro till medicinsk intervention kan också indirekt leda till att andra budskap som rör risk och hot tas mindre på allvar. Och oron måste vara konkret och mycket stor om den ska rå på sexuell drift och kulturellt skapad sexuell identitet.
376
%LODJD
Det är viktigt tror jag att se på det egna samhällets utveckling och söka påminna oss om hur alla tider haft smittskyddsproblem att brottas med. Det ger perspektiv på den egna verksamheten. Var ansvaret ligger för att rå på dessa svåra avgränsningar, på individen eller på samhället har under historiens gång varit en kärnfråga. Att man i andra samhällen varifrån människor kommer till vårt land upplevt helt andra relationer till makthavare och stat gör också att våra liberala idéer kring människors eget ansvar kan ge andra budskap än de vi förväntar oss.
För att kunna tala om dessa komplexa sammanhang med utgångspunkt från något konkret, några ansikten och händelser, har jag sökt finna exempel som skulle göra att det levande livet kom närmare. Såväl jämförelsen mellan två unga människors död i AIDS, där framför allt det sociala stigmat skilde sig markant men också själva den omvårdande behandlingen, som exemplen från Zambia, är lärorika. De visar på hur kultur påverkar sätten att behandla och förklara samma sjukdom i olika sammanhang. Det leder helt logiskt till en eftertanke och en ödmjukhet inför uppgiften att finna de rätta vägarna när det gäller problemen i Sverige.
De dilemman man möter i all slags preventiv verksamhet har, oavsett kulturella hänsyn, dessutom alltid med kommunikation av budskap att göra. Det är inte bara orden som ska översättas. Det ska också gå att översätta kunskap från en sfär till en helt annan. Det gäller framför allt här sådan kunskap som är skapad inom medicinsk forskning och som är beroende av ett precist och abstrakt språk – ofta i form av kvantifieringar. Jag har sökt beskriva hur den vetenskapliga kunskapen måste förstås in i ett livssammanhang och hur mycket av det som idag kommuniceras i kliniska möten mellan människor tolkas på sätt som parterna inte görs medvetna om i sin interaktion.
Att arbeta med konkreta metoder där människor ges möjlighet att tolka berättelser, filmer och bilder av olika slag har visat sig fruktbart i andra sammanhang. Fantasi och tid är resurser som inte går att kvantifiera men som hittills fått de största resultaten. Redan finns många seriösa försök att arbeta med hälso-information inom bl.a. invandrarförvaltningar runt om i landet. Rent konkret kan man i sådant arbete utveckla sina insatser genom att söka ta hjälp av människor med erfarenhet av dessa frågor i sin forskning och sin praktik och som därmed besitter viss kulturkompetens i skilda länder varifrån människor kommit för att leva i Sverige. Den kartläggning som jag genomfört kan också, hoppas jag, fungera som en kunskapsbas och ett vidgat perspektiv vid fortsatt smittskyddsverksamhet.
%LODJD377
Referenser
Adelswärd & Sachs 1994. Den preventiva medicinens dilemman.
/lNDUWLGQLQJHQ 39, 3524.
Adelswärd & Sachs 1996a. The meaning of 6,8: Numeracy and
normality in health information talks.
6RF6FL	0HG
43;8:1179–1187.
Adelswärd & Sachs 1996b. A nurse in preventive work: dilemmas in
health information talks.
6FDQG-&DULQJ6FL 10, 45.
Adelswärd & Sachs 1997. Risk discourse: re-contextualization of
numerical values.
'LVFRXUVHDFURVVSURIHVVLRQDOERXQGDULHV,
Linell, P. red. (under utgivning)
Armstrong, D. 1993. Public health spaces and the fabrication of
identity.
6RFLRORJ\, 27;393–410.
Bond, V. & Ndubani, P. 1997. The difficulties of compiling a glossary
of diseases associated with sexual intercourse in Chiawa, rural Zambia.
6RF6FL0HG. 44;8:1211–1220.
Douglas, M. 1966.
3XULW\DQG'DQJHU. London: Routledge & Kegan
Paul.
Douglas, M. & Calvez, M. 1990. The self as risk-taker: a cultural
theory of contagion in relation to AIDS.
6RFLRORJLFDO5HYLHZ,
38,445–464.
Evengård, E. (red) 1992.
(SLGHPLHUQDV+LVWRULDRFK)UDPWLG. Stock-
holm Natur & Kultur.
Evans-Pritchard, EE. 1937.
:LWFKFUDIW2UDFOHVDQG0DJLFDPRQJWKH
$]DQGH. London: Oxford University Press.
Farmer, P. & Kleinman, A. 1989. Aids as Human Suffering.
'DHGDOXV.
Faxelid, E. 1997.
4XDOLW\RI&DUHIRU3DWLHQWVZLWK6H[XDOO\
7UDQVPLWWHG 'LVHDVHV LQ =DPELD. Doktorsavhandling Karo-
linska Institutet.
378
%LODJD
Freudenthal, S. 1997. Visualizing Health: the exploration of video as a
tool in health education (manuskript till kapitel i kommande avhandling).
Glick, L.B. 1967. Medicine as an Ethnographic Category: The Gimi of
the New Guinea Highlands.
(WKQRORJ\, 6:31–56.
Johannisson, K. 1990.
0HGLFLQHQVgJD. Stockholm Norstedts.
Johannisson, K. 1994.
'HQ0|UND.RQWLQHQWHQ. Stockholm Norstedts.
Johannisson, K. 1997.
.URSSHQV7XQQD6NDO. Stockholm Norstedts.
Lupton, D. 1995.
7KH,PSHUDWLYHRI+HDOWK. London: Sage.
Ogan, C. 1989. Video´s great advantage – decentralised control of
technology.
0HGLD'HYHORSPHQW .
Sachs, L. 1983.
2QGDgJDWHOOHU%DNWHULHU. Malmö: Liber.
Sachs, L. 1987.
0HGLFLQVN$QWURSRORJL. Stockholm: Almqvist &
Wiksell.
Sachs, L. 1992. En sjukdom som drabbar alla? Epidemin sedd inifrån
sitt sammanhang.
, (SLGHPLHUQDV +LVWRULD RFK )UDPWLG.
Evengård, B. red. Stockholm: Natur och Kultur.
Sachs, L. 1995. Is There a Pathology of Prevention.
&XOWXUH0HGLFLQH
DQG3V\FKLDWU\, 19:503–525.
Sachs, L. 1996a. Causality, Responsibility and Blame – core issues in
the cultural construction and subtext of prevention.
6RFLRORJ\
RI+HDOWKDQG,OOQHVV, 5:632–652.
Sachs, L. 1996b.
6MXNGRPVRP2RUGQLQJ. Stockholm: Gedin.
Sachs, L. & Uddenberg, N. 1984.
0HGLFLQ0\WHU0DJL. Stockholm:
Natur och Kultur.
Scott, S. & William G. 1992.
3ULYDWH5LVNVDQG3XEOLF'DQJHUV.
Aldershol: Avebury.
%LODJD379
Stuart, S. 1989. Access to media: placing video in the hands of the
people.
0HGLD 'HYHORSPHQW
Wight, D. 1993. Constants of cognition: factors affecting young men´s
practice of safer heterosexual sex.
$,'67KH6HFRQG'HFDGH.
Aggleton, P. et al red. London: Falmer.
Yamba, B. 1997.Cosmologies in turmoil: witch-finding and AIDS in
Chiawa, Zambia.
$IULFD 67;2:200–223.
Young, A. 1976. Some implications of medical beliefs and practices
for social anthropology.
$PHULFDQ$QWKURSRORJLVW 78:5–24.
SOU 1999:51 381
Referenslista till kapitel 14, del A
Andersson-Ellström A. Sexuality and sexually transmitted diseases in
young women. Avhandling Göteborgs Universitet 1996
Andersson SO. Vanskliga patient–läkarrelationer en mångfasetterad
utmaning. Läkartidningen 1998;95:182–188
Backe-Nylund U., Pursche L. Avhållsamhet eller... Rapport från en
studie om aspekter av sexuallivet hos kvinnor och män med hivdiagnos. Rapport, 1998, Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus
Barnard MA., McKeganey NP., Leyland AH. Risk behaviours among
male clients of female prostitutes. BMJ 1993 Aug 7;307(6900):361–
362 Bayer R., Toomey K. Health law and ethics: Hiv infection and the two
faces of partner notification. Am J Public Health 1992;82:1158–1164
Bayer R. Sounding Board. Aids prevention – sexual ethics and
responsibility. The New Engl Journal of Med, 1996 Jun:1540–1542
Berglund T. Hiv bland män som har sex med män i Stockholm.
Perspektiv på hiv 1996:4 Berglund T. Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex. Delrapport från en
enkätstudie vid två mottagningar för hiv-rådgivning och hiv-testning Stockholm 1998 Bortolotti F., Stivanello A., Noventa F., Forza G., Pavanello N.,
Bertolini A. Sustained aids education campaigns and behavioural
changes in Italian drug abusers. Eur J Epidemiol 1992 Mar;8(2):264–
267 Boyer C., Barrett D., Peterman T., Bolan G. Sexually transmitted
disease and hiv risk in heterosexual adult attending a public STD clinic: evaluation of a randomized controlled behavioral risk reduction intervention trial. AIDS 1997, 11:359–367
Casadonte P., Des Jarlais D., Friedman S., Rotrosen J. Psychological
and behavioral impact among intravenous drug users of learning hiv test result. The intern Journal of the Addictions, 1990; 25 (4): 409–
426 Centers for Disease Control. Publicly funded hiv counseling and testing
– United States 1985–1989. Morbidity and Mortality Weekly Report
1990;39(9):137–140
382 Bilaga 11 SOU 1999:51
Choi KH., Coates TJ. Prevention of hiv-infection. AIDS 1994;8:1371–
1389 Cleary PD., Van Devanter N., Rogers TF., Singer E., Shipton-Levy R., Steilen M., Stuart A., Avorn J., Pindyck J. Behavior changes after
notification of hiv infection. Am J Public Health 1991
Dec;81(12):1586–1590 Coates T., McKusick L., Kuno R., Stites D. Stress reduction training
changed number of sexual partners but not immune function in men with hiv. Am J Public Health 1989 Jul;79(7):885–887
Colon HM., Robles RR., Marrero CA., Reyes JC., Sahai H. Behavioral
effects of receiving hiv test results among injecting drug users in Puerto Rico. AIDS 1996, 10:1163–1168
Danziger R. Hiv testing and hiv prevention in Sweden. BMJ
1998;316:293–296 Dawson JM., Fitzpatrick RM., Reeves G., Boulton M., McLean J., Hart GJ., Brookes M. Awareness of sexual partners hiv status as an
influence upon high-risk sexual behaviour among gay men. AIDS
1994; 8(6):837–841 DiClemente R., Peterson J. Preventing AIDS. Theories and methods of
behavioral interventions. Plenum Press, New York 1994
Des Jarlais D., Wish E., Friedman SR., Stoneburner R., Yancovitz SR.,
Mildvan D., El-Sadr W., Brady E., Cuadrado M. Intravenous drug
use and the heterosexual transmission of the human immunodeficiency virus. Current trends in New York City. N Y State J Med 1987
May;87(5):283–286 Des Jarlais D., Friedman SR. Hiv epidemiology and interventions
among injecting drug users. Int J STD AIDS 1996;7 suppl 2:57–61
Donoghoe MC., Stimson GV., Dolan KA. Sexual behaviour of injecting
drug users and associated risks of hiv infection for non-injecting sexual partner. AIDS Care 1989;1(1):51–58
Donoghoe MC. Sex, hiv and the injecting drug user. Br J Addict 1992
Mar;87(3):405–416 Ehrhardt AA., Meyer-Bahlburg T., Guen R., Lorenz G., Goetz R.,
El-Sadr W., Sorrell S., Gorman J. Women´s sexual risk behaviour
among parenteral drug users. Sixth Intern Conf on AIDS, San
Francisco June, 1990 Eich-Hochli D., Niklowitz M., Clement U., Luthy R., Opravil M.
Predictors of unprotected sexual contacts in hiv-infected persons in Switzerland. Arch Sex Behav 1998 Feb;27(1):77–90
Eisen M., Zellman GL., McAlister AL. Evaluating the impact of a
theory-based sexuality and contraceptive education program. Fam
Plann Perspect 1990 Nov;22(6):261–271
Bilaga 11 383
Faber M. Man åker bort från sig själv, det är det som är grejen!
Folkhälsoinstitutet 1997:13 Faber M. Men sedan kom det känslor med i bilden. Folkhälsoinstitet
1996:103 Giesecke J., Ramstedt K., Granath F., Ripa T., Rådö G., Westrell M.
Efficacy of partner notification for hiv infektion. Lancet
1991;338:1096–100 Gold R. Why we need to rethink AIDS education for gay men. AIDS
care 1995;7 suppl 1:S11–S19 Hays RB., Mc Kusick L., Pollack L., Hilliard R., Hoff C., Coates TJ.
Disclosing hiv seropositivity to significant others. AIDS 1993
Mar;7(3):425–431 Henriksson B. Risk factor Love. Avhandling Göteborgs Universitet
1995 Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och vanor
1986–1997. Rapport Folkhälsoinstitutet 1997
Higgins DL., Galavotti C., O`reilly KR., Schnell DJ. et al. Evidence for
the effects of hiv antibody counseling and testing on risk behaviors.
JAMA 1991 Nov;6(266):2419–2429 Hoff CC., Stall R., Paul J., Acree M., Daigle D., Phillips K., Kegeles S.
et al. Differences in sexual behavior among hiv discordant and
concordant gay men in primary relationships. Journal of AIDS and
Human retrovirology 1997;14:72–78 Hunter GM., Donoghoe MC., Stimson GV., Rhodes T., Chalmers CP.
Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London, 1990–1993. AIDS 1995 May;9(5):493–501
Kalichman S., Rompa D., Coley B. Experimental component analysis
of a behavioral hiv/aids prevention intervention for inner-city women.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64:687–693 Kassler W., Zenilman J., Erickson B., Fox R., Peterman T., Hook E.
Seroconversion in patients attending sexually transmitted disease clinics. AIDS 1994, 8:351–355
Katz BP., Danos CS., Quinn TS., Caine V., Jones RB. Efficiency and
cost-effectivenes of field follow-up for patients with Chlamydia trachomatis infection in a sexually transmitted disease clinic. Sex
Transm Dis 1988; 15:11–16 Kelly JA., Lawrence JS., Hood HV., Brasfield T. Behavioral
intervention to reduce Aids risk activities. J Consult Clin Psychol
1989 Feb;57(1):60–67 Kelly JA., Lawrence JS., Betts R., Brasfield T., Hood H. A skills-
training group intervention model to assist persons in reducing risk behaviors for hiv infection. AIDS Educ Prev 1990;2(1):24–35
384 Bilaga 11 SOU 1999:51
Kelly JA., Lawrence JS., Diaz Y., Stevenson L. et al. Hiv risk behavior
reduction following intervention with key opinion leaders of population: An experimental analysis. Am J Public Health
1991;81:168–171 Kelly JA. Sexually transmitted disease prevention approaches that
work. Sexually transmitted diaeses 1994; 21(suppl 2) S73–S75
Kelly JA., Murphy D., Washington C., Wilson T., Koob J., Davis D.,
Ledezma G., Davantes B. The effects of hiv/aids intervention groups
for high-risk women in urban clinics. Am J Public Health
1994;84:1918–1922 Kim N., Stanton B., Dickersin K., Galbraith J. Effectiveness of the 40
adolescent aids-risk reduction interventions: A quantitative review.
Journal of adolescent health 1997;20:204–215 Kindeberg T. Undervisningens möjligheter att förändra elevernas
tänkande inom området aids och sex. Akad avhandling Lunds
Universitet 1997 Kingsley LA., Detels R., Kaslow R., Polk BF., Rinaldo CR., Chmiel J.
et al. Risk factors for seroconversion to human immunodeficiency
virus among male homosexuals. Results from the multicenter AIDS
cohort study. Lancet 1987 14;1 (8529):345–349 Kusseling FS., Shapiro MF., Greenberg JM., Wenger NS.
Understanding why heterosexual adults do not practice safer sex: a comparison of two samples. AIDS Educ Prev 1996 Jun; 8(3):247–257
Käll K. Sexual behaviour of incarcerated intravenous drug users in
Stockholm in relation to human immunodeficiency virus and hepatitis B virus transmission. Avhandling Karolinska institutet 1995
Lantz Inger. "Torsken i flickstimmet" Om prostitutionskunder i
Stockholm. Rapport Stockholms Stad 1994
Landis S., Earp J., Koch G. Impact of hiv testing and counseling on
subsequent sexual behavior. AIDS education and prevention 1992;
4(1):61–70 Landis S., Schoenbach V., Weber D., Mittal M., Krishan B., Lewis K.,
Koch G. Result of a randomized trial of partner notification in cases
of hiv infection in North Carolina. The New England Journal of
Medicin 1992, 326: 101–106 Larsson LO. Tuberkulos och smittskyddslagen. Rapport för
Smittskyddskommittén 1998 Lawrenc J., Jefferson K., Alleyne E., Brasfield T. Comparison of
education versus behavioral skills training interventions in lowering sexual hiv risk behavior of substance-dependent adolescents. Journal
of Consulting and Clinical Psychology 1995;63:154–157
Bilaga 11 385
Linder P., Strandberg M. Av nöd och lust. Varför utsätter man sig idag
för risk att smittas med hiv? Rapport, Infektionskliniken, Huddinge
sjukhus 1997 Magura S., Shapiro JL., Siddiqi Q., Lipton DS. Variables influencing
condom use among intravenous drug users. Am J Public Health 1990
Jan;80(1):82–84 Mann J., Carbello M. Social, cultural and political aspect. AIDS 1989,
3 (suppl 1):S221–S223 Mansegh G., Marks G., Simoni JM. Self-disclosure of hiv-infection
among men who vary in time since seropositive diagnosis and symptomatic status. AIDS 1995 Jun;9(6):639–644
Marks G., Richardsson JL., Maldonado N. Self-disclosure of hiv
infection to sexual partners. Am J Public Health 1991
Oct;81(10):1321–1322 Marks G., Ruiz MS., Richardsson JL., Reed D., Mason HR., Sotelo M.,
Turner PA. Anal intercourse and disclosure of hiv infection among
seropositive gay and bisexual men. J Acquir Immune Defic Syndr
1994 Aug;7(8):866–869 McCusker J., Stoddard A., Zapka J., Morrison C., Zorn M., Lewis B.
Aids education for drug abusers: evaluation of short-term effectiveness. Am J Public Health 1992 Apr;82(4):533–540
Miller KS., Hennessy M., Wendell DA., Webber MP., Schoenbaum EE.
Behavioral risks for hiv infection associated with hiv-testing decisions. AIDS Educ Prev 1996 Oct;8(5):394–402
Månson SA., Hilte M. Mellan hopp och förtvivlan. En studie om hiv
och homosexualitet. Lund Studentlitteratur 1990
Månsson SA. Sexuella möten och sexuella förhandlingar. Socionomen
1992; 3:3–11 Nilsson Schönnesson L. Hiv-infektion: Trauma, metabolisering och
välbefinnande. En studie om 29 hiv-positiva homosexuella män.
Rapport 1992 Nilsson Schönnesson L. Faktorer av betydelse för spridning av hiv
bland män som har sex med män. Rapport 1996
Odets W. Life in the shadow. Being hiv-negative in the age of aids. San
Francisco 1993 Otten M., Zaidi A., Wroten J., Witte J., Peterman T. Changes in
sexually transmitted diseases rates after hiv testing and posttest counseling, Miami, 1988 to 1989. Am J Public Health. 1993;83:529–
533 Otten M., Zaidi A., Peterman T., Rolfs R., Witte J. High rate of hiv
seroconversion among patients attending urban sexually transmitted disease clinics. AIDS 1994, 8:549–553
386 Bilaga 11 SOU 1999:51
Oxman A., Scott E., Sellors J., Clarke J., Millson., Rasooly I., Frank J.,
Naus M., Goldblatt E. Partner notification for STD: An overview of
the evidence. Canadian Journal of Public Health 1994;(suppl 1):S 41–
S47 Oxman GL., Doyle L. A comparison of the case-finding effetiveness
and average costs of screening and partner notification. Sex Transm
Dis 1996; 23:51–57 Padian NS., Obrien TR., Chang Y. Prevention of heterosexual
transmission of hiv infection through couple counseling. Journal of
AIDS 1993;6:1043–1048 Perry SW., Card CA., Moffatt M., Ashman T., Fishman B., Jacobsberg LB.
Self-disclosure of hiv infection to sexual partners after repeated counseling. AIDS Educ Prev 1994 Oct;6(5):403–411
Persson C., Östlund G. "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna
hända mig". Rapport för Smittskyddskommittén 1998
Pinkerton SD., Holtgrave DR., Valdiserri RO. Cost-effectivenes of hiv-
prevention skills training for men who have sex with men. AIDS 1997
Mar; 11(3):347–357 Plant ML., Plant MA., Peck DF., Setter J. The sex industry, alcohol
and illicit drugs: implication for the spread of hiv infection. Br J
Addict 1989 Jan;84(1):53–59 Philips KA., Paul J., Kegeles S., Stall R., Hoff C., Coates TJ. Predic
tors of repeat hiv-testing among gay and bisexual men. AIDS 1995
Jul, 9(7):769–775 Prier Annick. Kjerlighet mellom menn i aidsens tider. Pax forlag A.s.
Oslo, 1988 Ramstedt K., Forssman L., Johannisson G. Contact tracing in the cont-
rol of genital Chlamydia trachomatis infection. Int J STD AIDS
1991;2:116–118 Ramstedt K., Hallhagen G., Karlsson A-C., Lundin L. Säkrare sex efter
samtal inför utlandsresan. Läkartidningen 1996,93(9):789–792
Ramstedt K., Ribacke M. Alltför varierande praxis i klamydiavården.
Vårdprogram en lösning? Läkartidningen 1996, 93(25);2440–2443
Rothenberg KH., Paskey SJ. The risk of domestic violence and women
with hiv infection: implication for partner notification, public policy, and the law. Am J Public Health 1995 Nov;85(11):1569–1576
Ross MW., Channon-Little LD. Discussing sexuality. 1991 MacLennan
& Petty Pty Limited Rudén AK., Jonsson A., Lidbrink P., Allebeck P., Bygdeman S.
Endemic versus non-endemic gonorrhoea in Stockholm: result of contact tracing. Int J STD AIDS 1993 Sep;4(5):284–292
Bilaga 11 387
Rådö G. Hiv-infektion bland heterosexuella. Uppsats, Socialhögskolan,
Stockholm 1993 Schilling RF., el Bassel N., Schinke SP., Gordon K., Nichols S.
Building skills of recovering women drug users to reduce heterosexual aids transmission. Public Health Rep 1991 May;
106(3):297–304 Schnell DJ., Higgins DL., Wilson RM., Goldbaum G., Cohn DL.,
Wolitski RJ. Men´s disclosure of hiv test results to male primary sex
partners. Am J Public Health 1992; 82:1675–1676
Seidel G. Hiv, confidentiality, gender, and support in rural South
Africa. Lancet,1996;347:469
Simon P., Weber M., Ford W., Cheng F., Kerndt P. Reason for hiv
antibody test refusal in a heterosexual sexually transmitted disease clinic population. AIDS 1996, 10:1549–1553
Stein MD., Freedberg KA., Sullivan LM., Savetsky J., Levenson SM.,
Hingson R., Samet JH. Sexual ethics. Disclosure of hiv-positive status
to partners. Arch Intern Med. 1998; 158:253–257
Sterk C. Cocaine and hiv seropositivity. Lancet 1988 May
7;1(8593):1052–1053 Simoni JM., Mason HR., Marks G., Ruiz MS., Reed D., Richardsson JL.
Women´s self-disclosure of hiv infection: rates, reason and
reactions. J Consult Clin Psychol 1995 Jun;63(3):474–478
Skoglösa I., Lindgren E., Lundberg M. Projekt STD-SYD. Rapport maj
1993 Strandel LR. Några slutsatser efter difteriutbrottet i Göteborg: Bättre
epidemiberedskap behövs. Grundskyddet i befolkningen bör höjas.
Läkartidningen 1984, 61(49): 4621–4625 Stempel RR., Moulton JM., Mos AR. Self disclosure of hiv-1 antibody
test results: the San Francisco General Hospital Cohort. AIDS Educ
Prev 1995 Apr;7(2):116–123 Strathdee S. Gay men who suffer from sexual abuse are more likely to
get aids. Vancouver 1996
Sumartojo E., Carey J., Doll L., Gayle H. Targeted and general
population interventions for hiv prevention: towards a comprehensive approach. AIDS 1997, 11:1201–1209
Temmerman M., Ndinya-Achola J., Ambani J., Piot P. The right not to
know hiv-test results. Lancet 1995 Apr 15;345(8955):969–970
Thelin I., Wennström AM., Mårdh PA. Contact tracing in patient with
genital chlamydial infection. Br J Vener Dis 1980 Aug;56(4):259–262
Toomey K., Cates W. Partner notification for prevention of hiv
infection. AIDS 1989;3 (suppl 1): S57–S62
388 Bilaga 11 SOU 1999:51
Tydén T. It will not happen to me. Akad avhandling, Uppsala
Universitet 1996 Tydén T. Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia. Rapport för Smittskyddskommittén 1998
Valdeserri R., Lyter D., Leviton L., Callahan C., Kingsley L., Rinaldo C.
Aids prevention in homosexual men: results of a randomized
trial evaluating two risk reduction interventions. AIDS 1989,3:21–
26 Walter HJ., Vaughan RD. Aids risk reduction among a multiethic
sample of urban high school students. JAMA 1993 Aug
11;270(6):725–730 Van Ameijden E., van den Hoek A., Haastrecht H., Coutinho R. Trends
in sexual behaviour and the incidence of sexually transmitted diseases and hiv among drug-using prostitutes, Amsterdam
1989–1992 Van Griensven G., de Vroome RA., Goudsmit J. et al. Effect of hiv
antibody knowledge on high-risk behavior with steady and nonstaedy sexual partners among homosexual men. Am J Epidemiol 1989 Mar;
129(3):596–603 Wenger NS., Kusseling FS., Beck K., Shapiro MF. Sexual behavior of
individuals infected with the human immunodeficiency virus. The need for intervention. Arch Intern Med 1994 Aug; 154(16):1849–
1854 Wenger NS., Kusseling FS., Shapiro MF. Misunderstanding of safer
sex by heterosexually active adults. Public Health Rep 1995 Sep; 110
(5):618–621 Westrell M. Livsstil och sexualitet hos homosexuella män – En
beskrivning och analys av Venhälsekohorten 1983–1993
Westrell M., Hansson A. Pojkarna i skåpet – en retrospektiv kvalitativ
journalstudie. Rapport 1995.
Westrell M. "Vart tog den lustfyllda sexualiteten vägen?" Rapport
1997. Westrell M. "Inte har väl doktorn tid med sånt..?" Rapport för Smittskyddskommittén 1998 WHO Statement from the consultation on testing and counselling for hiv infection. Geneva 1992. (WHO/GPA/INF/93.2) White D., Philips K., Mulleady G., Cupitt C. Sexual issues and condom
use among injecting drug users. AIDS Care 1993;5(4):427–437
Wingood G., DiClemente R. Hiv sexual risk reduction intervention for
women: a review. Am J Prev Med 1996;12(3):209–217
Wykoff RF., Jones JL., Longshore ST., Hollis SL., Quiller CB., Dowda H.,
Gamble WB. Notification of sex and needle-sharing partners of
individuals with human immunodeficiency virus in rural South
Bilaga 11 389
Carolina: 30-month exprience. Sex Transm Dis 1991 Oct;18(4):217–
222
Zenilman J., Erickson B., Fox R., Reichart C., Hook E. Effect of hiv
posttest counseling on STD incidence. JAMA 1992;267:843–845
Åsander A., Berglund T., Persson C., Ramstedt K. Prevention mot hiv
med kontaktspårning. Läkartidningen, 1996, vol 93 nr 44, 3907–3910
Sexualvanestudier
Seksualvanerapport, seksjon for epidemiologi, Statens Institutt for
folkehelse 15.06.93
Sex i Sverige FHI 1997 Sexual pleasures. Enhancement of sex Life in Finland, 1971–1992 Sexual attitudes and lifestyles, Ann M Johnson, Jane Wadsworth, Kaye
Wellings, Julia Field