SOU 1999:51
Smittskydd, samhälle och individ
Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Genom regeringsbeslut den 5 september 1996 bemyndigades dåvarande statsrådet och chefen för Socialdepartementet Margot Wallström att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet (S 1996:07). Kommittén har antagit namnet 1996 års Smittskyddskommitté. Kommitténs direktiv (dir.1996:68) har bifogats betänkandet.
Med stöd av bemyndigandet förordnades den 13 september 1996 regeringsrådet Susanne Billum som ledamot och ordförande i kommittén. Den 17 oktober 1996 förordnades som ledamöter i kommittén riksdagsledamoten Leif Carlson (m), dåvarande riksdagsledamoten Isa Halvarsson (fp), stationsföreståndaren Carl-Gustaf Hedén (v), dåvarande riksdagsledamoten Karin Israelsson (c), riksdagsledamoten Elisebeht Markström (s), socionomen Ethel Sjöberg (mp), legitimerade läkaren Pontus Wiklund (kd) och riksdagsledamoten Mariann Ytterberg (s). Den 1 november 1996 förordnades som ledamot landstingsrådet Ove Löfgren (s). Med anledning av Ove Löfgrens bortgång förordnades den 1 juni 1998 som ledamot landstingsrådet Hans Toll (s).
Den 17 oktober 1996 förordnades som sakkunniga i kommittén ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, och departementssekreteraren Mårten Törnqvist, Socialdepartementet. Den 1 juli 1997 entledigades Mårten Törnqvist från uppdraget och förordnades departementssekreteraren Jonas Widell.
Den 17 oktober 1996 förordnades som experter i kommittén förbundsombudsmannen Kerstin Belfrage, Vårdförbundet, chefsöverläkaren Seth-Olof Bergquist, Svenska infektionsläkarföreningen, adjunkten Bertil Falkenström, Riksförbundet för hivpositiva (RFHP), smittskyddsläkaren Hans Bertil Hansson, Smittskyddsläkarföreningen, generalsekreteraren för Fonden för Mänskliga Rättigheter Anita Klum, utredaren Hasse Knutsson, Landstingsförbundet, fil. dr. Lena Lennerhed, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), generaldirektören Erik Nordenfelt,
Smittskyddsinstitutet, medicinalrådet Annika Strandell, Folkhälsoinstitutet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska kommunförbundet, och medicinalrådet Peet J Tüll, Socialstyrelsen.
Som sekreterare förordnades den 1 november 1996 hovrättsassessorn Gun-Marie Taabu, den 1 december 1996 kammarrättsassessorn Monica Sylvan, den 1 januari 1997 dåvarande epidemiologen Kristina Ramstedt och den 1 december 1997 hovrättsassessorn Maria Schroeder. Den 1 april 1998 entledigades Kristina Ramstedt från uppdraget som sekreterare och förordnades som expert i kommittén.
Kommittén får härmed överlämna betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ.
Till betänkandet fogas tre reservationer och fem särskilda yttranden. Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.
Stockholm i mars 1999
Susanne Billum
Leif Carlson Isa Halvarsson
Carl-Gustaf Hedén Karin Israelsson
Elisebeht Markström Ethel Sjöberg
Hans Toll Pontus Wiklund
Mariann Ytterberg
/Gun-Marie Taabu
Maria Schroeder
Monica Sylvan
,QQHKnOO 5
Innehåll
DEL A
)|UNRUWQLQJDU 
6DPPDQIDWWQLQJ  
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ 
I Bakgrund
 ,QOHGQLQJ  
1.1 Kommitténs uppdrag ........................................................ 77 1.2 Kommitténs arbete............................................................ 78
 5lWWVOLJUHJOHULQJ 
2.1 Inledning ........................................................................... 81 2.2 Smittskyddslagen.............................................................. 81 2.2.1 Allmänt ............................................................................. 81 2.2.2 Ansvar och organisation ................................................... 82 2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde................... 82 2.2.4 Åligganden för läkare ....................................................... 83 2.2.5 Smittskyddsläkaren........................................................... 85 2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser ...................................... 86 2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder......................................... 87 2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder......................................... 89 2.2.9 Biträde av polis m.m......................................................... 89 2.2.10 Tillsyn ............................................................................... 90
6
,QQHKnOO
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område.................... 90 2.3.1 Karantänslagen (1989:290)............................................... 90 2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter ..................................... 91 2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner ................ 91 2.3.4 Epizootilagen (1980:369) ................................................. 93 2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur ............................................................................. 93 2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m............ 94 2.3.7 Livsmedelslagen (1971:511) ............................................ 94 2.3.8 Miljöbalken (1998:808) .................................................... 95 2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med anknytning till frågor som rör smittskyddet ........................................ 96 2.4.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................. 96 2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård ...................................................... 96 2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område ............................ 98 2.4.4 Sekretesslagen (1980:100)................................................ 99 2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område............................ 100
 6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ  
3.1 Inledning ......................................................................... 103 3.2 Smittskyddssituationen internationellt ........................... 103 3.2.1 Det globala läget ............................................................. 103 3.2.2 Nordisk jämförelse ......................................................... 105 3.3 Situationen i Sverige....................................................... 107 3.4 Särskilt om hivinfektion ................................................. 111 3.5 Nya sjukdomar och problem........................................... 114
 9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU  
4.1 Inledning ......................................................................... 115 4.2 Omfattningen av vårdrelaterade infektioner ................... 116 4.3 Ansvar och organisation ................................................. 118 4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn ................ 119
 8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO 
5.1 Provtagningsförfarandet ................................................. 121 5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra provtagning ..................................................................... 121 5.1.2 Något om provtagningsförfarandet................................. 122 5.1.3 Anonymitet vid provtagning........................................... 122 5.1.4 Laboratorieverksamheten ............................................... 124
,QQHKnOO7
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning......................... 124 5.2 Smittspårning.................................................................. 125 5.2.1 Allmänt om smittspårning .............................................. 125 5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD................................. 126 5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät....................... 128 5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och 22 §smittskyddslagen............................................................. 130
 )|UKnOOQLQJVUHJOHU 
6.1 Allmänt om förhållningsregler ....................................... 135 6.2 Kommitténs enkät........................................................... 137
 7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ 
7.1 Inledning ......................................................................... 141 7.2 Tillfälligt omhändertagande ........................................... 141 7.3 Tvångsundersökning....................................................... 142 7.3.1 Regleringen..................................................................... 142 7.3.2 Statistiska uppgifter ........................................................ 143 7.3.3 Några tillämpningsfrågor................................................ 146
 7YnQJVLVROHULQJ 
8.1 Inledning ......................................................................... 149 8.2 Regleringen..................................................................... 149 8.3 Handläggningen före beslut om tvångsisolering ............ 152 8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse enligt 25 § smittskyddslagen..................................................... 152 8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler...................................... 154 8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering .. 156 8.5 Tvångsisolerade hivpositiva ........................................... 157 8.5.1 Allmänt ........................................................................... 157 8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad allvarlig psykisk störning................................................ 159 8.5.3 Övriga män ..................................................................... 160 8.5.4 Kvinnor ........................................................................... 161 8.6 Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus....................... 162 8.7 Omhändertagandet under tvångsisoleringen................... 163 8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet............... 163 8.7.2 Stöd och motivation m.m................................................ 164
8
,QQHKnOO
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet ..................... 166 8.8 Avslutande kommentarer................................................ 167
 cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW 
9.1 Inledning ......................................................................... 171 9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt smittskyddslagen............................................................. 171 9.2.1 Allmänt om det kommunala smittskyddsarbetet............. 171 9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från objekt............................................... 173 9.2.3 Samarbete och samordning............................................. 174 9.2.4 Vissa tillämpningsproblem ............................................. 175 9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning .... 176 9.3.1 Livsmedelslagen (1971:511) .......................................... 176 9.3.2 Miljöbalken (1998:808) .................................................. 177 9.3.3 Några andra lagar av betydelse för smittskyddet............ 180 9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från djur ............ 180 9.4 Vissa problem rörande ansvarsfördelningen mellan olika aktörer med uppgifter av betydelse för smittskyddet.................................................................... 184
 .DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ 
10.1 Bakgrund......................................................................... 187 10.2 Närmare om karantänslagens bestämmelser................... 188 10.3 Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen.. 190
 /DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU 
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering .................................. 193 11.2 Tillämpningen av reglerna.............................................. 195 11.3 Lagstiftningens betydelse för smittspridningen.............. 196 11.4 Något om situationen i de övriga nordiska länderna ...... 198
 6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP 
12.1 Inledning ......................................................................... 199 12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans tidigare behandling ......................................................... 200 12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i brottsbalken .... 201 12.3.1 Brott då smitta överförts ................................................. 202 12.3.2 Brott då smitta inte överförts .......................................... 204
,QQHKnOO9
12.3.3 Allmänfarliga brott ......................................................... 205 12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och hivinfektion ........... 206 12.4.1 Bedömningen i praxis ..................................................... 206 12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?................................................. 211 12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse ................................ 212 12.6 Andra brott med anknytning till smittsamma sjukdomar ....................................................................... 213 12.7 Åklagarenkäten ............................................................... 213 12.8 Sammanfattande kommentarer, straffbestämmelser....... 214 12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott............................ 215 12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål...................................................... 216
 ,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU 
13.1 Inledning ......................................................................... 219 13.2 Olika typer av prevention ............................................... 219 13.3 Allmänt om förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar ....................................................................... 220 13.4 Vaccinationsverksamheten ............................................. 221 13.5 Särskilt om förebyggande åtgärder mot sexuellt överförbara sjukdomar.................................................... 223 13.5.1 Arbetet på öppenvårdsmottagningar............................... 224 13.5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt frivilligorganisationer.................... 225 13.5.3 Något om de s.k. sprututbytesprojekten ......................... 227 13.5.4 Något om de s.k. metadonprogrammen.......................... 229 13.6 Särskilt om rådgivning i samband med hivtestning........ 230
 %HWHHQGHYHWHQVNDSOLJDIUnJRU 
14.1 Inledning ......................................................................... 233 14.2 Allmänt om kommitténs studier och metodologiska frågor............................................................................... 234 14.2.1 Särskilt om vissa svenska studier ................................... 234 14.2.2 Vissa metodologiska frågor ............................................ 235 14.3 Andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar ...................................... 237 14.4 Bakomliggande orsaker till riskbeteende vid hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar ........... 238 14.4.1 Allmänt ........................................................................... 238 14.4.2 Homosexuella män ......................................................... 238 14.4.3 Intravenösa narkotikamissbrukare .................................. 241
10
,QQHKnOO
14.4.4 Heterosexuella ................................................................ 242 14.5 Kunskaper om beteende hos hivpositiva ........................ 244 14.5.1 Allmänt ........................................................................... 244 14.5.2 Faktiskt beteende ............................................................ 244 14.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av hivdiagnos .... 247 14.5.4 Öppenhet med diagnos ................................................... 249 14.5.5 De nya medicinernas inverkan på beteendet .................. 252 14.6 Kunskaper om osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 252 14.7 Allmänhetens beteende och kunskaper om risk att smittas ............................................................................. 254 14.7.1 Allmänt ........................................................................... 254 14.7.2 Sexualvanor och riskbeteende ........................................ 254 14.7.3 Kunskaper om hivinfektion och riskuppfattning ............ 255 14.8 Metoder att bryta riskbeteenden ..................................... 256 14.8.1 Testning och rådgivning som metod att åstadkomma beteendeförändringar ...................................................... 256 14.8.2 Andra metoder att förändra beteenden ........................... 259 14.9 Avslutande kommentarer................................................ 259
 +XUXSSIDWWDVEHVWlPPHOVHUQDLVPLWWVN\GGVODJHQ" 
15.1 Inledning ......................................................................... 263 15.2 Inställning till smittskyddslagen i allmänhet .................. 263 15.2.1 Studier rörande smittade personer .................................. 263 15.2.2 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 264 15.2.3 Allmänhetens attityder.................................................... 265 15.3 Särskilt om testning och kontaktspårning....................... 266 15.3.1 Studier rörande smittade personer .................................. 266 15.3.2 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta........................................................................ 267 15.4 Särskilt om skyldigheten att följa förhållningsregler ..... 267 15.5 Sammanfattande kommentarer ....................................... 268
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
16.1 Inledning ......................................................................... 273 16.2 Landstinget och smittskyddsläkarna............................... 274 16.2.1 Allmänt ........................................................................... 274 16.2.2 Smittskyddsläkarens organisation .................................. 274 16.2.3 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter ................... 276 16.2.4 Samverkan ...................................................................... 278
,QQHKnOO11
16.3 Särskilt om huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen...................................... 280 16.4 Socialstyrelsen ................................................................ 281 16.5 Smittskyddsinstitutet ...................................................... 283 16.6 Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av smittskyddsorganisationen.............................................. 285
 'HQHQVNLOGHVHNRQRPLVNDI|UPnQHU  
17.1 Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och behandling vid smittsam sjukdom m.m. ......................... 287 17.1.1 Förmåner enligt smittskyddslagen.................................. 287 17.1.2 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen ................................................. 289 17.1.3 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning........................ 290 17.2 Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att förhindra smittspridning ................................................. 291 17.2.1 Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ...................................................................... 291 17.2.2 Tillfällig föräldrapenning ............................................... 292 17.3 Ersättning för kostnader och förluster vid smittskyddsingripande mot objekt m.m.......................... 293
 6DPKlOOHWVNRVWQDGHUI|UVPLWWVDPPDVMXNGRPDU 
18.1 Inledning ......................................................................... 295 18.2 Smittskyddsorganisationens kostnader........................... 295 18.3 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder ........................ 297 18.4 Direkta och indirekta kostnader för smittsamma sjukdomar ....................................................................... 298 18.4.1 Sjukvårdens direkta kostnader........................................ 298 18.4.2 Indirekta kostnader ......................................................... 299 18.4.3 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar...................... 300 18.5 Avslutande kommentarer................................................ 301
 8WOlQGVNUlWW 
19.1 Smittskyddslagstiftning i Norden ................................... 303 19.1.1 Danmark.......................................................................... 303 19.1.2 Norge .............................................................................. 304 19.1.3 Finland ............................................................................ 306 19.2 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa ........................ 307 19.2.1 Tyskland ......................................................................... 307 19.2.2 Österrike ......................................................................... 308
12
,QQHKnOO
19.2.3 Nederländerna................................................................. 309 19.2.4 Frankrike......................................................................... 310 19.2.5 Italien .............................................................................. 311 19.2.6 Storbritannien ................................................................. 311 19.3 Sammanfattande kommentarer ....................................... 312
 ,QWHUQDWLRQHOOWVDPDUEHWH 
20.1 Inledning ......................................................................... 315 20.2 Arbetet inom FN ............................................................. 315 20.3 Arbetet inom EU............................................................. 317
 6PLWWVDPPDVMXNGRPDURFKPlQVNOLJDUlWWLJKHWHU  
21.1 Inledning ......................................................................... 321 21.2 Allmänt om konventionerna om mänskliga rättigheter .. 322 21.2.1 Inom FN.......................................................................... 322 21.2.2 Inom Europarådet ........................................................... 323 21.3 Frågor om mänskliga rättigheter och smittsamma sjukdomar i internationella rekommendationer m.m...... 325 21.3.1 Allmänt ........................................................................... 325 21.3.2 WHO............................................................................... 325 21.3.3 FN:s kommission för mänskliga rättigheter.................... 326 21.3.4 Europarådet..................................................................... 328 21.4 Särskilt om Europakonventionen.................................... 329 21.4.1 Några inledande anmärkningar....................................... 329 21.4.2 Rätten till personlig frihet............................................... 330 21.4.3 Rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m. ............ 335 21.5 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen ................................................ 338 21.5.1 Inledande kommentarer .................................................. 338 21.5.2 Tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering ........... 339 21.5.3 Tvångsundersökning....................................................... 342 21.5.4 Några andra frågor.......................................................... 344
II Överväganden och förslag
 $OOPlQQD|YHUYlJDQGHQ 
22.1 Inledning ......................................................................... 349 22.2 Kommitténs kartläggning och utvärdering ..................... 349
,QQHKnOO13
22.3 Några allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag ................................................................ 355 22.4 Etiska och principiella överväganden............................. 356
 6MXNGRPDUQDLVPLWWVN\GGVODJHQRFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
23.1 Allmänt om sjukdomarna i smittskyddslagen................. 363 23.1.1 Särskilt om allmänfarliga smittsamma sjukdomar.......... 365 23.2 Anmälningsförfarandet ................................................... 366
 ,QGLYLGHQVVN\OGLJKHWHURFKUlWWLJKHWHU 
24.1 Den enskildes ansvar m.m. ............................................. 369 24.2 Särskilt om den s.k. informationsplikten ........................ 371 24.3 Skyldighet att medverka vid smittutredning................... 373 24.4 Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion..................................................................... 374
 9LVVDVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
25.1 Utgångspunkter............................................................... 377 25.2 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna ............................... 377 25.3 Allmänna förebyggande åtgärder.................................... 378 25.4 Särskilt om smittspårning ............................................... 379 25.5 Särskilt om s.k. förhållningsregler.................................. 382 25.6 Den enskilde läkarens uppgifter ..................................... 385 25.7 Smittskyddsläkarens uppgifter........................................ 387 25.8 Samverkan och samarbete .............................................. 391
 7YnQJVnWJlUGHU  
26.1 Överväganden rörande nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder........................................................... 393 26.2 Allmänna principer för när tvång skall få vidtas ............ 397 26.3 Särskilt om tvångsundersökning..................................... 402 26.4 Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke ......... 404 26.5 Möjlighet till tillfällig isolering ...................................... 407 26.6 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning och straffrätten............................................. 408 26.7 Möjlighet till lindrigare tvång än isolering..................... 410 26.8 Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder .............. 411
14
,QQHKnOO
 2EMHNWLQULNWDGHnWJlUGHU 
27.1 Allmänt ........................................................................... 415 27.2 Bestämmelser om hälsoskydd i miljöbalken .................. 417 27.3 Särskilda bestämmelser om samverkan och samordning ..................................................................... 419
 cWJlUGHUU|UDQGHYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU 
 1DWLRQHOOVW\UQLQJRFKRUJDQLVDWRULVNDIUnJRU  
29.1 Inledning ......................................................................... 427 29.2 Nationell uppföljning...................................................... 427 29.3 Nationell samordning och styrning................................. 428 29.4 Mål för smittskyddsverksamheten.................................. 430 29.5 Tillsyn ............................................................................. 431 29.6 Huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen m.m.............................. 432 29.7 Nationellt smittskyddsanslag .......................................... 434
 6WUDIIUlWWVOLJDDVSHNWHUSnVPLWWVN\GGHW  
30.1 Något om svårigheterna vid tillämpningen av befintliga bestämmelser .................................................. 437 30.2 Överväganden angående behovet av åtgärder ................ 439 30.3 Utformningen av en ny straffrättslig bestämmelse......... 440 30.4 Sekretessfrågor vid utredning av brott som rör överföring av smitta........................................................ 444 30.5 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål...................................................... 445
 'HVNEDVWXNOXEEDUQD 
 8SSJLIWVVN\OGLJKHWRFKVHNUHWHVV 
32.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 455 32.2 Allmänna bestämmelser om utlämnande av uppgifter ... 456 32.3 Uppgiftslämnande i samband med utredning hos smittskyddsläkaren ......................................................... 456 32.4 Uppgiftslämnande avseende smittade personer som intagits på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård....................................................................... 458 32.5 Sekretessen i smittskyddsmål ......................................... 460
,QQHKnOO15
32.5.1 Något om den rättsliga regleringen................................. 460 32.5.2 Kommitténs överväganden ............................................. 461
 (NRQRPLVNDI|UPnQHUYLGVPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
33.1 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård eller behandling samt för läkemedel enligt smittskyddslagen.................. 465 33.1.1 Allmänna utgångspunkter............................................... 465 33.1.2 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling....................................................................... 466 33.1.3 Kostnadsfrihet för läkemedel.......................................... 468 33.1.4 Övriga frågor .................................................................. 469 33.2 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare ............ 470 33.3 Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom.. 470 33.4 Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder ....... 471
 gYULJDIUnJRU 
34.1 Karantänslagstiftningen .................................................. 473 34.2 Vissa processuella frågor................................................ 473 34.3 Följdändringar i andra författningar ............................... 474
 (NRQRPLVNDNRQVHNYHQVHUPP 
35.1 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ......... 475 35.2 Övriga konsekvensfrågor................................................ 477
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
36.1 Förslaget till smittskyddslag ........................................... 479 36.2 Förslaget till lag om ändring i miljöbalken (1998:808) ...................................................................... 519 36.3 Förslaget till lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511) ...................................................................... 522 36.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur m.m........................................... 523 36.5 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken.................... 524 36.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål ..... 525 36.7 Förslaget till lag om ändring i ordningslagen (1993:1617) .................................................................... 526 36.8 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) ...................................................................... 527
16
,QQHKnOO
36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:189) om allmänna förvaltningsdomstolar ............................... 529 36.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare .......................................... 529 36.11 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ................................ 530 36.12 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga................ 530 36.13 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård ...................... 531 36.14 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt ................................................ 531 36.15 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.............. 531 36.16 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ............................................. 532
5HVHUYDWLRQHURFKVlUVNLOGD\WWUDQGHQ  
.RPPLWWpGLUHNWLY 
.RPPLWWpQVUHIHUHQVJUXSSHURFKVlUVNLOGDXWIUnJQLQJDU±
GHOWDJDUI|UWHFNQLQJ 
DEL B; Bilagor
%LODJDAnmälningsförfarandet – en analys
6HWK2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW   3HHW-7OO  
%LODJDDelrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och
säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning
7RUVWHQ%HUJOXQG 
%LODJDTuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av
122 patienters erfarenheter och synpunkter
/DUV2ORI/DUVVRQ  
,QQHKnOO17
%LODJDModell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo-
giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07)
-RKDQ/LQGElFN-RKDQ*LHVHFNH 
%LODJD”Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig”.
Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion
&KULVWLQD3HUVVRQ*XQLOODgVWOXQG 
%LODJDUtvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med
diagnosticerad klamydia
7DQMD7\GpQ 
%LODJD”Inte har väl doktorn tid med sånt...?” 91 hiv-positiva perso-
ners erfarenheter av att leva med hiv
0LNDHO:HVWUHOO  
%LODJD Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett
underlag för 1996 års Smittskyddskommitté

$QGHUV7KRUpQ 
%LODJDUtlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-
soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen
$QGHUV$QQHOO 
%LODJDHänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention
/LVEHWK6DFKV 
%LODJDReferenslista till kap. 14, del A
SOU 1999:51 19
Förkortningar
AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring AZT Azidothymidin BrB Brottsbalken EHEC Enterhemorragiska escherichia coli serotyp O 157 EU Europeiska unionen FN Förenta nationerna HD Högsta domstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) IHR International Health Regulations JuU Justitieutskottet LOL Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga MRSA Meticillinresistenta stafylokocker MVC Mödravårdscentral NJA Nytt Juridiskt Arkiv, avd. I Prop. Proposition RF Regeringsformen RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSU Riksförbundet för Sexuell Upplysning RH Rättsfall från hovrätterna SekrL Sekretesslagen (1980:100) SFS Svensk författningssamling SMI Smittskyddsinstitutet SoL Socialtjänstlagen (1980:620) SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar STD Sexuellt överförbara sjukdomar
20
)|UNRUWQLQJDU
STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens SVA Statens veterinärmedicinska anstalt Tbc Tuberkulos WHO Världshälsoorganisationen UM Ungdomsmottagning UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
SOU 1999:51 21
Sammanfattning
Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestämmelserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsisolerats.
Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sammanställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åtgärder för att förhindra smittspridning har också särskild uppmärksamhet givits åt frågor av beteendevetenskaplig natur. Flera vetenskapliga studier har gjorts i syfte att belysa bl.a. orsakerna till att människor utsätter sig för smittrisk.
Kommittén har också gjort en särskild genomgång av de fall som rört tvångsisolering. Kartläggningen har visat att tvångsisolering i princip uteslutande har tillgripits beträffande hivpositiva och att det huvudsakligen rört sig om socialt utsatta människor, såsom narkotikamissbrukare eller människor med psykisk störning, och om människor av utländsk härkomst. Vidare har framgått att tvångsisoleringen i vissa fall sträckt sig över mycket långa tidsperioder, i något fall upp till sju år.
Kommittén har lagt stor vikt vid vilka etiska och principiella utgångspunkter som skall ligga till grund för smittskyddslagstiftningen. Kommitténs etiska överväganden innebär att smittskyddsarbetet måste vara förankrat i en humanistisk människosyn där principerna om alla människors lika värde samt den enskilda människans värdighet och självbestämmanderätt är viktiga inslag. Även om syftet med smittskyddet är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte primärt att vårda den enskilde som drabbas av en sjukdom talar den humanistiska människosynen enligt kommitténs uppfattning för en större tydlighet när det gäller respekten och skyddet för individen – såsom detta kommit till uttryck i bl.a. FN:s allmänna förklaring om mänskliga
22
6DPPDQIDWWQLQJ
rättigheter 1948 – än vad som är fallet enligt nuvarande smittskyddslag. Smittskyddslagen måste vidare tydligare markera att tyngdpunkten i smittskyddsarbetet skall ligga på det frivilliga förebyggande arbetet. Läkar–patientrelationen är härvid av särskild betydelse. Ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende överensstämmer också bättre med de förhållanden som råder i praktiken.
Allt sedan hivepidemins början har särskild uppmärksamhet ägnats åt hivinfektion. Enligt kommitténs uppfattning bör, mot bakgrund av bl.a. den epidemiologiska situation som nu råder, särreglering av denna sjukdom upphävas så långt det är möjligt och man bör sträva efter en mer realistisk och tolerant syn på de smittade. Kommittén föreslår därför flera ändringar som går i denna riktning. Emellertid är det i nuläget inte möjligt att helt avskaffa samtliga särbestämmelser. Sålunda föreslår kommittén att möjligheten till anonym hivprovtagning skall behållas liksom de s.k. kodade anmälningarna för den epidemiologiska övervakningen.
Förslaget till ny smittskyddslag inleds med en ny målparagraf vari erinras om utgångspunkten om respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. I allmänna riktlinjer för smittskyddet anges bland annat att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än som är försvarligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa.
Smittskyddslagen skall även fortsättningsvis i princip omfatta alla smittsamma sjukdomar dock med undantag för sådana som utgör endast ett ringa hot mot de smittades hälsa. Lagens bestämmelser om skyldigheter att vidta åtgärder, t.ex. att bedriva smittutredning, föreslås anpassas bättre till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna. Enligt förslaget begränsas möjligheterna till tvångsåtgärder till vissa sjukdomar som utgör ett större och mer allvarlig hot mot befolkningens hälsa. Dessa benämns
DOOPlQIDUOLJDVPLWWVDPPDVMXNGRPDU.
Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig som andra mot att utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Kommittén föreslår därför en särskild bestämmelse som framhåller vars och ens ansvar för att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. Samtidigt anser kommittén att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar. Med hänsyn härtill bör den enskilde smittade även fortsättningsvis ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smitta. Någon särskild sanktion föreslås dock inte. Nu berörda bestämmelser gäller enligt förslaget samtliga smittsamma sjukdomar. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna bör den enskilde smittade dess-
6DPPDQIDWWQLQJ23
utom ha skyldighet att informera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och för sådana sjukdomar där det föreligger epidemiologiska skäl att vidta särskilda åtgärder för att förhindra smittspridning bör den enskildes skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas samt medverka vid smittspårning behållas.
I den mån det ställs krav på den enskilde bör det också föreligga en skyldighet för samhället att genom stöd eller annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Särskilt vid svåra långvariga smittsamma sjukdomar har kartläggningen visat vikten av att den smittade får tillgång till olika former av psykosocialt stöd samt att problem som har betydelse för den enskildes möjlighet att medverka till att förhindra vidare smittspridning tidigt uppmärksammas. Kommittén föreslår därför att det uttryckligen framgår av smittskyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt föreslås framgå att den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall erbjudas detta om det behövs av smittskyddsskäl.
Läkares skyldighet att genomföra läkarundersökning och att bedriva smittspårning kvarstår i förslaget. Kommittén föreslår emellertid att smittskyddslagen även uttryckligen ger möjlighet för annan hälso- och sjukvårdspersonal att bedriva smittspårning. Vidare behålls skyldigheten för läkaren att beträffande särskilt angivna smittsamma sjukdomar anmäla inträffat sjukdomsfall till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Detta skall till skillnad från gällande smittskyddslag omfatta även misstänkta men ännu inte verifierade fall av de aktuella sjukdomarna. Läkaren skall dock inte längre göra särskild anmälan till den kommunala nämnd som utövar tillsyn inom kommunen över miljöoch hälsoskyddet. Kommittén föreslår istället att smittskyddsläkaren när så är påkallat skall underrätta de myndigheter eller den kommun som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur.
I syfte att stärka relationen mellan läkaren och patienten föreslås att läkaren inte längre skall meddela s.k. förhållningsregler. Läkaren skall dock ha skyldighet att ge medicinska och praktiska råd rörande vad den smittade bör iaktta för att undvika vidare smittspridning. Skyldigheten att göra anmälan till smittskyddsläkaren då den smittade inte iakttar de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta eller inte följer anvisad medicinsk behandling behålls. Emellertid behöver läkaren inte göra anmälan om han eller hon bedömer att patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen försorg. Läkaren föreslås vidare vara skyldig att i vissa fall underrätta
24
6DPPDQIDWWQLQJ
en till den smittade ovetande närstående som är utsatt för risk att smittas.
Förutsättningarna för tvångsåtgärder skärps och preciseras i jämförelse med nuvarande smittskyddslag. Utöver att gruppen av sjukdomar begränsas ställs beträffande tvångsundersökning bl.a. ett uttryckligt krav på att det skall föreligga påtaglig risk för andra att smittas. Vidare skall beslut om tvångsundersökning i fortsättningen fattas av domstol efter ansökan från smittskyddsläkaren. Isolering mot den enskildes vilja benämns i förslaget
LVROHULQJREHURHQGHDYVDPW\FNH. Sådan isolering
får enligt kommitténs förslag endast äga rum i mycket speciella undantagssituationer. För isolering oberoende av samtycke föreslås också en yttersta tidsgräns. Isolering oberoende av samtycke skall få äga rum under högst tre månader men kan dock i vissa fall förlängas till ytterligare tre månader. Härefter skall isoleringen upphöra. Beslut om isolering oberoende av samtycke skall även fortsättningsvis fattas av domstol. Vid särskilt akuta situationer kan smittskyddsläkaren dock besluta om tillfällig isolering. Beslutet skall inom två dagar underställas domstolens prövning. Kommittén föreslår vidare att möjligheter införs till lindrigare tvång än isolering oberoende av samtycke, nämligen i form av särskilda föreskrifter för den enskilde. Sådana föreskrifter skall ta sikte på åtgärder som kan påverka ett smittfarligt beteende t.ex. psykologkontakt eller behandling för missbruksproblematik.
Beslut som rör isolering oberoende av samtycke eller särskilda föreskrifter skall, oberoende av sjukdom, inte omfattas av sekretess. Detta överensstämmer med vad som gäller i fråga om andra beslut om frihetsberövanden, t.ex. beslut om psykiatrisk tvångsvård.
En utgångspunkt för kommittén är att isolering oberoende av samtycke inte får beslutas om inte den enskilde erbjudits adekvata åtgärder i frivillig form. För att säkerställa att frivilliga vård- och stödinsatser, enligt t.ex. socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, kommer till stånd föreslås därför att berörd tillsynsmyndighet får möjlighet att utfärda föreläggande om att huvudmannen inom en viss tid skall föranstalta om de insatser som behövs från smittskyddssynpunkt. Föreläggandet får förenas med vite. Detta gäller både åtgärder som föregår isolering och åtgärder som gör det möjligt att avsluta isoleringen.
Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Utvärderingen ger inte anledning att göra några grundläggande förändringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Landstingen, med smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna, skall således ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder
6DPPDQIDWWQLQJ25
vidtas med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur, för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. För att klarare avgränsa ansvaret föreslår kommittén att smittskyddslagen i första hand skall reglera åtgärder som syftar till att förhindra att smitta sprids från person till person. Enligt kommitténs förslag skall objektrinriktade åtgärder regleras i annan lagstiftning, såsom livsmedelslagen och miljöbalken. Kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur begränsas till sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. I princip är bestämmelserna i berörda lagar tillräckliga men för att bl.a. klargöra rättsläget föreslår kommittén att vissa kompletterande bestämmelser införs i miljöbalken. Kommittén föreslår också vissa bestämmelser om samverkan och samråd med bl.a. smittskyddsläkaren.
Kommittén framhåller i betänkandet smittskyddsläkarens centrala roll i smittskyddsarbetet. Kommittén föreslår bestämmelser som underlättar för landstingen att samverka om smittskyddsläkaren och att anpassa antalet smittskyddsläkare i förhållande till landstingets behov. Med undantag för beslut om tvångsåtgärder anser kommittén inte att smittskyddsläkarens nuvarande huvudsakliga arbetsuppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även fortsättningsvis planera, leda och organisera smittskyddet samt följa smittskyddsläget och bl.a. tillse att behövliga åtgärder vidtas. Kommittén föreslår dock vissa ytterligare uppgifter. Smittskyddsläkaren skall enligt förslaget ha en uttrycklig skyldighet att bevaka att den enskilde får det stöd eller den vård som erfordras från smittskyddssynpunkt. Underlåter ansvarig huvudman att erbjuda erforderligt stöd eller vård skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att åtgärder vidtas för att förhindra s.k. vårdrelaterade infektioner. Brister den som ansvarar för åtgärden i nu nämnt avseende eller i andra fall skall smittskyddsläkaren påpeka bristerna och, om rättelse inte äger rum, anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren får också enligt förslaget en uttrycklig rätt att överta eller överlåta ett smittspårningsärende om den som ansvarar för smittspårningen inte fullgör detta på ett tillfredsställande sätt.
Beträffande den nationella styrningen och uppföljningen av smittskyddsarbetet konstaterar kommittén att brister idag föreligger när det gäller möjligheter till nationell uppföljning och utvärdering av smittskyddsarbetet, bl.a. avseende samhällsekonomiska analyser eller bedömningar av åtgärdernas effektivitet och effekter på smittskyddsläget. Kommittén föreslår därför att ett arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för sådan nationell uppföljning och utvärdering. Vidare föreslår kommittén att Socialstyrelsen skall ha ett uttryckligt ansvar för
26
6DPPDQIDWWQLQJ
den nationella samordningen av smittskyddet samt att Socialstyrelsen även fortsättningsvis skall ha tillsyn över smittskyddet.
När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga om hivinfektion. Kommitténs kartläggning har visat att flera problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser vid ifrågavarande gärningar. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rättstillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestämmelse bör införas i brottsbalken rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom,
RUVDNDQGHDYVPLWWIDUD. Enligt bestämmel-
sen kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon för fara att smittas av livshotande sjukdom dömas till fängelse i högst fyra år. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart avse hivinfektion finns inte. Kommittén föreslår också att sekretesslagens bestämmelser skall ändras så att sekretessen inte hindrar hälsooch sjukvårdspersonalen att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gärning som avses i den föreslagna straffbestämmelsen eller annat brott som innefattar smittöverföring eller försök därtill.
Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål föreslås utvidgas så att den blir tillämplig även vid vissa andra allvarliga smittsamma sjukdomar, nämligen hepatit B och C.
I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Enligt kommitténs uppfattning är det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna i dag är motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén föreslår därför att lagen upphävs. I stället föreslås vissa kompletterande bestämmelser i ordningslagen (1993:1617) så att ingripande kan äga rum i det enskilda fallet om förhållandena är sådana att t.ex. risk för smittspridning föreligger. Förändringarna innebär att de regler som enligt ordningslagen gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet till polismyndighet, upplösning och förbud, skall kunna tillämpas i fråga om s.k. bastuklubbar och liknande verksamhet.
SOU 1999:51 27
Författningsförslag
1 Förslag till smittskyddslag (1999:000)
Härigenom föreskrivs följande.
,QOHGDQGHEHVWlPPHOVHU 6DPKlOOHWVVPLWWVN\GG  Samhällets smittskydd skall med respekt för alla människors lika
värde och enskildas integritet tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.
 Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag, om inte annat anges,
alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot de smittades hälsa.
Med allmänfarliga smittsamma sjukdomar avses sjukdomar som kan överföras mellan människor och som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas. Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som avses.
 Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra
spridningen av smittsamma sjukdomar. Om inte annat anges avses endast åtgärder som riktar sig till människor.
Bestämmelser om smittskyddsåtgärder som rör djur, livsmedel och andra objekt finns i miljöbalken (1998:808), livsmedelslagen (1971:511), epizootilagen (1980:369), lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur och lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
28
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
$OOPlQQDULNWOLQMHUI|UVPLWWVN\GGHW Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfa-
renhet och får inte vara mer långtgående än som är försvarligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa. Åtgärder som den enskilde motsätter sig får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds.
Insatser inom smittskyddet skall vara av god kvalitet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall ha lämplig kompetens och erfarenhet.
Den som är verksam inom smittskyddet skall värna både om skyd-
det för osmittade och om dem som bär på en smittsam sjukdom, så att de senare får det stöd och den vård som behövs från smittskyddssynpunkt.
$QVYDUHWI|UVPLWWVN\GGHW  Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på natio-
nell nivå. Styrelsen skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd.
Smittskyddsinstitutet skall som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för en effektiv funktion av landets smittskydd.
Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas
inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av bestämmelser i denna lag.
Vad som sägs i denna lag om landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting.
 I varje landsting skall det finnas en eller flera smittskyddsläkare.
Två eller flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samverka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall då bidra till finansieringen av verksamheten.
En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under nämnden.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ29
Myndigheter inom smittskyddet skall samverka med andra berörda
myndigheter, läkare och annan sjukvårdspersonal för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.
6N\OGLJKHWDWWI|UHE\JJDVPLWWVSULGQLQJ Var och en bör genom uppmärksamhet och anvisade försiktighets-
åtgärder medverka till att spridning av smittsamma sjukdomar förhindras.
Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär
på smitta av en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk.
Den som vet att han eller hon bär på smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom är skyldig att informera andra människor som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.
6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ ,QIRUPDWLRQRFKI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU  Landstinget, och under landstinget smittskyddsläkaren, skall tillse
att enskilda som löper risk att utsättas för smitta som kan hota deras liv eller hälsa nås av information och råd om hur de bör skydda sig mot smitta.
 Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam
inom smittskyddet skall vid behov ge patienterna upplysningar om metoder för att förebygga smittsamma sjukdomar.
5DSSRUWHULQJDYVMXNGRPVIDOORFKHSLGHPLRORJLVN|YHUYDNQLQJ Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara
uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas.
En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.
30
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
 Läkare som i sin verksamhet misstänker eller konstaterar fall av
smittsam sjukdom som
1. påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten eller
2. är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning skall rapportera detta till smittskyddsläkaren i det län där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Smittskyddsinstitutet.
Är fråga om sjukdom enligt 1 skall anmälan ske ofördröjligen. Anmälningsskyldighet enligt första stycket gäller även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som vid analys misstänker eller finner smittämne av sådan sjukdom samt läkare som i samband med obduktion misstänker eller konstaterar fall av sådan sjukdom.
Regeringen meddelar föreskrifter om i vilka fall anmälan enligt första stycket 1 och 2 skall ske.
En anmälan enligt 16 § skall innehålla uppgifter om
1. den smittades namn, personnummer och adress,
2. den sannolika smittkällan,
3. de sannolika smittvägarna,
4. de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning samt
5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Regeringen får föreskriva att uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.
 Regeringen eller myndighet regeringen bestämmer får meddela
närmare föreskrifter om anmälan enligt 16 § samt om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 16 § första eller tredje stycket såvitt avser viss sjukdom, viss uppgift i anmälan eller till vilka anmälan skall göras.
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
Läkarundersökning
 Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
sådan smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger.
En läkare som finner anledning att anta att en patient bär på en smittsam sjukdom som avses i första stycket skall skyndsamt undersöka patienten och ta de prov som behövs.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ31
Om patienten antas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom och inte samtycker till undersökning och provtagning skall läkaren ofördröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
Om någon som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig
smittsam sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger kan länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren besluta om läkarundersökning. Beslut om sådan undersökning får endast meddelas om ovissheten medför påtaglig risk för att andra människor kan smittas.
Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.
Den läkare som utfört undersökningen skall omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av denna.
Om den som undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom by-
ter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren om detta.
Smittspårning
 Om en behandlande läkare konstaterar eller finner anledning att
anta att en undersökt patient har smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en annan smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl skall läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens aktivt söka få upplysningar från patienten om vem som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt skall behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal söka få erforderliga upplysningar från patienten om detta.
Om den som enligt första stycket ansvarar för smittspårning på grund av uppgifter från patienten finner anledning anta att andra personer kan ha smittats skall han tillse att dessa underrättas om att de kan ha smittats av sjukdomen och anmodas att uppsöka läkare.
Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som avses i denna paragraf.
Den som vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på
en smittsam sjukdom som avses i 22 § är skyldig att lämna de upplysningar han eller hon förmår om vem som kan ha överfört smitta och om andra personer som kan ha blivit smittade. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt är han eller hon skyldig att
32
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
lämna upplysningar om detta. Uppgifterna skall lämnas till den behandlande läkaren eller till annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens. I förekommande fall skall uppgifter lämnas till smittskyddsläkaren.
Om en behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdsperso-
nal som har ansvar för smittspårning i ett enskilt fall finner att han inte har möjlighet att fullgöra smittspårningen på tillfredsställande sätt, skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren får överta eller överlämna smittspårningsärendet till annan person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Sådant överlämnande får också ske om smittskyddsläkaren finner att smittspårningen i ett enskilt fall inte utförs på ett tillfredsställande sätt.
Om en person underrättats enligt 22 § andra stycket om misstanke
att han eller hon kan ha smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom och han eller hon inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkare skall den som enligt 22 § första stycket ansvarar för smittspårningen ofördröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.
5nGRFKVW|G Den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som
omfattas av bestämmelserna i denna lag skall av den behandlande läkaren ges individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Råden kan avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt.
Den som är i behov av psykosocialt stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller för att ändra sin livsföring skall erbjudas detta. Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren eller av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens.
Om den behandlande läkaren får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte iakttar de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra människor mot smitta skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen försorg.
Anmälan enligt första stycket skall också göras vid annan smittsam sjukdom om det finns särskild risk för smittspridning.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ33
9nUGRFKEHKDQGOLQJ Den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom skall erbjudas
den vård och behandling som finns för att eliminera eller minska risken för smittspridning. Om den enskilde är i behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende skall detta också erbjudas honom.
 Om den behandlande läkaren konstaterar eller har anledning att
befara att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten i fortsättningen kommer att följa behandlingen.
 Om en behandlande läkare får veta eller har anledning att befara
att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom underlåtit att informera någon närstående om sjukdomen och läkaren bedömer att denne löper påtaglig risk att smittas skall läkaren underrätta den närstående om smittrisken och hur den kan förebyggas.
Om särskilda skäl föreligger får smittskyddsläkaren efter anmälan från behandlande läkare fullgöra underrättelseskyldigheten enligt första stycket.
,QQHKnOOLDQPlODQPP I en anmälan enligt 19 § tredje stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall
den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 § skall alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.
Om någon som för smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom tas
in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlande läkaren om smittan och om de medicinska och praktiska råd till undvikande av vidare smittspridning som givits till den intagne enligt 26 §.
34
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta.
,VROHULQJPP
Förutsättningar för isolering
Isolering av den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom får
ske oberoende av den enskildes samtycke om
1. sjukdomen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisk samt sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede,
2. den enskilde har erbjudits det psykosociala stöd och den vård eller behandling som behövs från smittskyddssynpunkt i frivillig form,
3. det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt som möjligt minska risken för spridning av sjukdomen, samt
4. påtaglig risk föreligger att andra människor kan smittas om inte isolering sker.
Om förutsättningar för isolering föreligger enligt 33 § får länsrät-
ten i stället besluta om föreskrifter som den enskilde skall följa, om detta bedöms som en tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning. Sådana föreskrifter får innebära att den enskilde skall
1. undergå vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården,
2. hålla kontakt med viss läkare eller annan lämplig person som kan ge individuellt utformat psykosocialt stöd eller
3. delta i stödverksamhet för smittbärare, för missbrukare eller för psykiskt eller fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun, kommun eller frivilligorganisation.
Länsrätten beslutar om isolering enligt 33 § och om föreskrifter
enligt 34 § efter ansökan av smittskyddsläkaren. Till ansökan skall fogas en utförlig utredning om den enskildes situation och behov och om tidigare vidtagna och erbjudna åtgärder. Utredningen skall också innehålla en individuell vårdplan som utvisar vilka insatser som behövs för att tillgodose den enskildes behov av vård eller stöd för att minska risken för smittspridning och i vilken ordning sådana insatser kan tillhandahållas.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ35
 Om någon bär på smitta eller med fog kan misstänkas bära på
smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom och genom sitt beteende utsätter annan för omedelbar risk att smittas får smittskyddsläkaren besluta om tillfällig isolering. Ett sådant beslut förfaller om det inte senast inom två dagar underställs länsrätten.
Tillfällig isolering som fastställts av länsrätten får bestå i högst två veckor.
Isolering enligt 33 § eller 36 § skall ske på vårdinrättning som
drivs av ett landsting.
Isolering enligt 33 § får bestå i högst tre månader. I denna tid in-
räknas inte tillfällig isolering.
Finns särskilda skäl får länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, genom nytt beslut förordna att isoleringen skall pågå i ytterligare högst tre månader. Sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om isolering löpt ut.
Föreskrifter enligt 34 § får ges för en tid av högst sex månader. Länsrätten kan besluta om förlängning av föreskrifternas giltighet med högst sex månader i taget och om ändring av föreskrifternas innehåll.
Har beslut fattats om isolering enligt 33 § skall smittskydds-
läkaren genast underrätta det landsting eller den kommun som svarar för sådana insatser som den isolerade är i behov av. Smittskyddsläkaren får därvid lämna de uppgifter om den enskilde som behövs för planering av insatserna.
Landstinget eller kommunen skall i samråd med smittskyddsläkaren förbereda lämpliga åtgärder för att tillgodose den enskildes behov då isoleringen upphör.
 Begär den isolerade att isoleringen skall upphöra är länsrätten
skyldig att omedelbart pröva frågan.
Finns inte längre skäl för isolering enligt 33 § eller 36 § skall läns-
rätten omedelbart häva beslutet. Under sådana omständigheter får beslutet även hävas av smittskyddsläkaren. Länsrätten skall snarast underrättas om smittskyddsläkarens åtgärd.
Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsättningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med beslut om isoleringens upphörande.
36
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Isoleringens innehåll
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § skall tas väl om hand.
Erforderliga förberedelser skall vidtas för att den enskilde efter isoleringen skall få den vård eller det stöd han behöver för att minska risken för smittspridning. Han skall även under isoleringstiden få det stöd och den hjälp som behövs för att risken för smittspridning skall förebyggas eller så långt som möjligt minskas. Den isolerade får inte utan stöd i denna lag underkastas någon annan inskränkning i sin frihet än som påkallas av ändamålet med isoleringen.
Den isolerade skall ges tillfälle till sysselsättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd.
Den isolerade skall ges möjlighet att dagligen vistas utomhus under minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder mot detta.
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att föra telefon-
samtal och ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på vårdinrättningen. Besök kan förvägras, om ändamålet med isoleringen skulle motverkas därav. Besök skall ske i sådana former att risk för smittspridning och införsel av sådan egendom som avses i 46 § motverkas.
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att sända och ta emot brev och andra försändelser. Att chefsöverläkaren får besluta om viss undersökning av försändelser till den isolerade framgår av 48 §.
Beslut om inskränkningar i rättigheterna enligt 42 § andra och
tredje styckena eller 43 § första stycket meddelas av chefsöverläkaren efter samråd med smittskyddsläkaren.
Särskilda befogenheter vid isoleringen
Den som är isolerad enligt 33 § eller 36 § får hindras att lämna
vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras säkerhet.
Från den som isolerats enligt 33 § eller 36 § får omhändertas
1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,
2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen,
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ37
3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk eller annan befattning med narkotika, eller
4. annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till men för ordningen på vårdinrättningen.
Om det anses påkallat, får den som isolerats enligt 33 § eller 36 §
kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till vårdinrättningen, för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 46 §. Detsamma gäller om det under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den isolerade.
Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.
Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till den som isolerats
enligt 33 § eller 36 § får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 46 §. Om en försändelse innehåller sådan egendom får den omhändertas.
Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
omhändertagits enligt 46 § eller har sådan egendom påträffats där någon är isolerad enligt 33 § eller 36 § utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
Vistelse utanför vårdinrättningen
Den som är isolerad enligt 33 § får ges tillstånd att under en
bestämd, kortare tid vistas utanför vårdinrättningens område om det är påkallat av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans närmaste eller utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen av den smittade. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.
38
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 §
meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren. Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena kräver det.
6PLWWVN\GGVOlNDUHQ 6PLWWVN\GGVOlNDUHQVDOOPlQQDVN\OGLJKHWHU Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för smittskyddet
inom det område där han eller hon enligt 9 § verkar. Smittskyddsläkaren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet.
Om det finns flera smittskyddsläkare inom området bestämmer landstinget ansvarsfördelningen dem emellan.
I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att
1. tillse att allmänheten får den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar,
2. ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk,
3. tillse att förebyggande åtgärder vidtas,
4. stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när så erfordras ge råd om lämpliga åtgärder,
5. följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och tillse att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats,
6. stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom och bevaka att de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,
7. bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning samt
8. fortlöpande följa smittskyddsläget i området.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ39
Efter att ha fått en anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 §
skall smittskyddsläkaren utreda ärendet och, om det inte är obehövligt, vidta åtgärder som behövs för att få till stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad. I utredningen skall, om inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.
Efter att ha fått en anmälan enligt 27 § eller 29 § skall smitt-
skyddsläkaren utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att förebygga smittspridning. I utredningen skall, om inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.
 Om smittskyddsläkaren uppmärksammar brister i smittskyddet
skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som har att avhjälpa bristerna. Om rättelse inte sker och detta medför fara från smittskyddssynpunkt skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandena till respektive tillsynsmyndighet.
Om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som
den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas skall smittskyddsläkaren skyndsamt anmäla detta till respektive tillsynsmyndighet.
 Om en tillsynsmyndighet, efter anmälan från smittskyddsläkaren
enligt 56 § eller 57 §, finner att ansvarig huvudman eller myndighet inte uppfyller sina skyldigheter enligt denna lag, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)socialtjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och detta medför fara från smittskyddssynpunkt får tillsynsmyndigheten förelägga huvudmannen eller myndigheten att inom viss tid vidta de åtgärder som krävs. Föreläggandet skall innehålla uppgift om vilka åtgärder som tillsynsmyndigheten anser nödvändiga. I föreläggandet får vite sättas ut.
 Smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med be-
handlande läkare i smittskyddsfrågor och lämna de uppgifter som behövs för verksamheten.
Smittskyddsläkaren får också lämna de uppgifter rörande en enskild till myndighet inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst som behövs för att den enskilde skall få erforderlig vård, behandling eller annat stöd.
40
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
Smittskyddsläkaren skall när så är påkallat underrätta de myndig-
heter eller den kommun som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom om att smittskyddsåtgärder erfordras.
 En smittskyddsläkare får, om det är lämpligt och smittskyddslä-
karna är överens om det, överlämna ett smittskyddsärende till en smittskyddsläkare i ett annat område.
Smittskyddsläkaren får avskriva ett ärende om smittskyddsåtgär-
der eller om smittspårning om vidare åtgärder inte anses behövliga.
6lUVNLOGDEHIRJHQKHWHUI|UVPLWWVN\GGVOlNDUHQ  Om smittskyddsläkaren, för att kunna fullgöra sina skyldigheter
enligt denna lag, behöver uppgifter om en person som smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom erforderliga uppgifter:
1. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddet och
2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av Socialstyrelsen.
 Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och del av
uppgifter i handlingar hos kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hos läkare och andra som är ansvariga inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag.
Om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 § får smittskydds-
läkaren underrätta socialnämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten.
En sådan underrättelse skall innehålla uppgift om den enskildes identitet och om vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa för att förebygga smittspridning.
 Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller den lo-
kala kriminalvårdsmyndigheten, efter att ha fått underrättelse enligt 65 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att den smittade inte är beredd eller i stånd att frivilligt vidta de åtgärder som krävs för att
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ41
skydda andra mot smitta skall detta anmälas till den smittskyddsläkare som lämnat underrättelsen. Om denne enligt 61 § överlämnat ärendet till smittskyddsläkaren i ett annat område, skall anmälan istället göras till den smittskyddsläkaren.
Den skyldighet som avses i första stycket gäller i två månader från det att underrättelsen mottagits.
5lWWWLOOHUVlWWQLQJYLGYLVVDnWJlUGHU Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en smittsam sjukdom
och som bedöms minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten.
Regeringen får meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten.
Undersökning, vård och behandling som är ägnad att minska ris-
ken för smittspridning är kostnadsfri för patienten om
1. fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom eller om en sjukdom som påkallar smittspårning enligt 22 § och
2. fråga är om undersökning, vård och behandling som ges inom landstingets hälso- och sjukvård eller av en läkare som uppbär ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med landstinget.
Kostnadsfrihet enligt 67 § och 68 § gäller
1. den som är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring och är bosatt i Sverige,
2. den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som följer av förordning (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen samt
3. utländska sjömän såvitt avser undersökning, vård, behandling och läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis.
Landstinget svarar för kostnader för läkemedel som avses i 67 §
och för åtgärder som avses i 68 §.
42
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
7LOOV\QPP Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen
gäller 6 kap.9–17 §§ och 8 kap. 16 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
 Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. Till
ledning för tillämpningen av denna lag får Socialstyrelsen utfärda allmänna råd.
gYHUNODJDQGHPP  Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos all-
män förvaltningsdomstol om beslutet gäller
1. tillfällig isolering enligt 36 §,
2. avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 § eller meddelande av villkor i samband med sådan vistelse,
3. återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 51 §.
Chefsöverläkares beslut enligt 49 § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 44 § om beslutet innebär inskränkningar i särskilt fall för den som isolerats oberoende av samtycke.
Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkare eller chefsöverläkare får inte överklagas.
En tillsynsmyndighets beslut om föreläggande enligt 58 § får
överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
I andra mål än sådana som avser isolering oberoende av samtycke
enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten.
 Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den
länsrätt inom vars domkrets den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet.
Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ43
Länsrätten skall ta upp mål om isolering oberoende av samtycke
enligt 33 § och mål om föreskrifter enligt 34 § till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in. Länsrätten får dock förlänga denna tid om särskilda skäl föreligger.
Ett beslut om tillfällig isolering enligt 36 § som underställts länsrätten skall tas upp till avgörande snarast och senast inom fyra dagar från den dag underställningen skedde.
I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, föreskrifter enligt 34 §, tillfällig isolering enligt 36 § och ytterligare isolering eller förlängning av föreskrifter enligt 38 § får länsrätten förordna rörande saken i avvaktan på målets avgörande.
I mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 §, tillfällig
isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall länsrätten och kammarrätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är uppenbart obehövligt. Muntlig förhandling skall alltid hållas i sådana mål om någon part begär det. Parterna skall upplysas om sin rätt att begära muntlig förhandling.
Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.
Vid handläggningen i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än
som avser tillfällig isolering enligt 36 § skall nämndemän ingå i rätten.
I mål i allmän förvaltningsdomstol angående isolering oberoende
av samtycke enligt 33 §, tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.
 Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag
gäller inte 12 och 15 §§delgivningslagen (1970:428).
 Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat
förordnas i beslutet.
 Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskydds-
läkaren
1. för att genomföra läkarundersökning som beslutats av länsrätten enligt 20 §,
2. för att till vårdinrättning föra den som tillfälligt skall isoleras enligt 36 § eller isoleras oberoende av samtycke enligt 33 §,
44
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
3. för att återföra den som har avvikit från en vårdinrättning, där han enligt beslut skall vara tillfälligt isolerad eller isolerad oberoende av samtycke, eller den som inte har återvänt till vårdinrättningen sedan hans tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område har gått ut eller återkallats.
gYULJDEHVWlPPHOVHU Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen,
får meddela ytterligare föreskrifter om smittskyddet som behövs till skydd för enskilda. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten.
Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet en-
ligt denna lag om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i.
 Om epidemi av allvarlig sjukdom har utbrutit eller hotar att
utbryta i landet och riksdagens beslut inte kan avvaktas får regeringen meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag.
Föreskrifter som meddelats med stöd av första stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.
gYHUJnQJVEHVWlPPHOVHU
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1999, då smittskyddslagen (1988:1472) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.
2. Förhållningsregler som har meddelats enligt 16 § gamla lagen för att hindra spridning av smitta skall anses som sådana medicinska och praktiska råd till förhindrande av smittspridning som kan meddelas enligt 26 § nya lagen.
3. Den som vid ikraftträdandet är tvångsisolerad enligt 38 § gamla lagen skall anses isolerad oberoende av samtycke enligt 33 § nya lagen. Härvid skall beslutet om isolering anses ha fattats vid den nya lagens ikraftträdande.
4. Den som vid lagens ikraftträdande är isolerad enligt beslut av smittskyddsläkaren med stöd av 39 § gamla lagen skall anses tillfälligt isolerad enligt beslut av smittskyddsläkaren med stöd av 36 § nya lagen.
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ45
Härvid skall smittskyddsläkarens beslut om isolering anses ha fattats vid ikraftträdandet.
5. Om ett mål om tvångsisolering enligt gamla lagen inte är slutligt avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för isolering oberoende av samtycke enligt nya lagen.
6. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om kostnader som har uppkommit före ikraftträdandet.
46
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
2 Förslag till Lag om ändring i miljöbalken (1998:808)
Härigenom föreskrivs att det i 9 kap. miljöbalken (1998:808) skall införas tre nya paragrafer, 14–16 §§, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH

'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW VNDOOVN\QGVDPWLQIRUPHUDVPLWW VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW RFK DQGUD YLNWLJD nWJlUGHU DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGHW 2P EHVOXW HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DY YDNWDVXWDQIDUDInUVDPUnGXQ GHUOnWDV , VnGDQW IDOO VNDOO VPLWWVN\GGVOlNDUHQ VQDUDVW XQGHUUlWWDV RP EHVOXWHW HOOHU nWJlUGHQ )|UH EHVOXW HOOHU nWJlUG VRP lU DY EHW\GHOVH I|U HQVNLOGVNDOOGRFNVDPUnGDOOWLG lJDUXP 
(IWHU XQGHUUlWWHOVH IUnQ VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV IUnQVPLWWNlOODLPLOM|QVNDOOGHQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM|RFKKlOVRVN\GGHWYLGWDGH nWJlUGHU VRP EHK|YV I|U DWW VSnUDRFKHOLPLQHUDVPLWWNlOODQ
%HWUlIIDQGH VPLWWXWUHGQLQJ RFK VPLWWEHNlPSQLQJ DYVHHQGH DQGUDGMXUlQVnGDQDVlOOVNDSV
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ47
GMXU VRP LQQHKDV DY SULYDWSHU VRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU L HSL]RRWLODJHQ  ODJHQ  RP EHNlPSDQGH DY VDOPRQHOOD KRV GMXU RFK ODJHQ RP SURYWDJQLQJSn GMXUPP 
2PGHWlUQ|GYlQGLJWI|UDWW I|UKLQGUDVSULGQLQJDYVPLWWVDP VMXNGRPInU GHQ HOOHU GH QlPQ GHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW OnWD I|UVW|UD I|UH PnODYSHUVRQOLJQDWXURFKOnWD DYOLYD VlOOVNDSVGMXU VRP LQQHKDVDYSULYDWSHUVRQHU
'HQ HOOHU GH QlPQGHU VRP XW|YDU WLOOV\Q LQRP NRPPXQHQ |YHU PLOM| RFK KlOVRVN\GGHW VNDOO XWJH VNlOLJ HUVlWWQLQJ WLOO GHQ VRP GUDEEDWV DY HWW EHVOXW RPI|UVW|ULQJHOOHUHWWEHVOXWRP DWWDYOLYDHWWVlOOVNDSVGMXU
Denna lag träder i kraft den
48
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
3 Förslag till Lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511)
Härigenom föreskrivs att det i livsmedelslagen (1971:511) skall införas en ny paragraf, 25 b §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
E
7LOOV\QVP\QGLJKHWHQ VNDOO VN\QGVDPW LQIRUPHUD VPLWW VN\GGVOlNDUHQ RP LDNWWDJHOVHU VRP NDQ YDUD DY EHW\GHOVH I|U VPLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ RFK VDPUnGD PHG KRQRP RP EHVOXW RFK DQGUD YLNWLJD nWJlUGHU VRP EHU|U VPLWWVN\GGHW 2P EHVOXW HOOHU nWJlUG LQWH NDQ DYYDNWDV XWDQIDUDInUVDPUnGXQGHUOnWDV , VnGDQW IDOO VNDOO VPLWWVN\GGV OlNDUHQ VQDUDVW XQGHUUlWWDV RP EHVOXWHW HOOHU nWJlUGHQ )|UH EHVOXW HOOHU nWJlUG VRP lU DY EHW\GHOVH I|U HQVNLOG VNDOO GRFN VDPUnGDOOWLGlJDUXP
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH IUnQ VPLWWVN\GGVOlNDUHQRPDWWVPLWWD VSULGV HOOHU PLVVWlQNV VSULGDV JHQRP OLYVPHGHO VNDOO WLOOV\QV P\QGLJKHWHQ YLGWD GH nWJlUGHU VRPEHK|YVI|UDWWVSnUDRFKHOL PLQHUDVPLWWNlOODQ
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ49
4 Förslag till Lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
Härigenom föreskrivs att det i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. skall införas en ny paragraf, 7 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D
(IWHU HQ XQGHUUlWWHOVH DY VPLWWVN\GGVOlNDUHQ RP DWW GMXU VSULGHU HOOHU PLVVWlQNV VSULGD VPLWWD VRP NDQ |YHUI|UDV WLOO PlQQLVNRU VNDOO 6WDWHQV MRUG EUXNVYHUN HOOHU HIWHU EHVOXW DY YHUNHWOlQVVW\UHOVHQYLGWDHUIRU GHUOLJD nWJlUGHU I|U DWW I|UKLQGUDVPLWWVSULGQLQJ
6nYLWW JlOOHU VnGDQD VlOO VNDSVGMXU VRP LQQHKDV DY SUL YDWSHUVRQHU ILQQV EHVWlPPHOVHU LPLOM|EDONHQ
Denna lag träder i kraft den
50
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
5 Förslag till Lag om ändring i brottsbalken
Härigenom föreskrivs att det i 3 kap. brottsbalken skall införas en ny paragraf, 8 a §, av följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
D
'HQVRPXSSVnWOLJHQHOOHUDY RDNWVDPKHW XWVlWWHU QnJRQ DQQDQ I|U IDUD DWW VPLWWDV DY OLYVKRWDQGH VMXNGRP G|PV I|U RUVDNDQGH DY VPLWWIDUD WLOO IlQJHOVH L K|JVW I\UD nU 9DG VRP QX VDJWV JlOOHU LQWH RP JlUQLQJHQ lU EHODJG PHG VWUDII HQOLJW±HOOHU
+DUGHQPRWYLONHQJlUQLQJ HQ EHJnWWV LQIRUPHUDWV RPJlU QLQJVPDQQHQV VMXNGRP RFK VPLWWULVNHQPHQlQGRFNVDPW\FNW WLOO DWW XWVlWWD VLJ I|U IDUD DWW VPLWWDV VNDOO LQWH G|PDV WLOO DQVYDU
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ51
6 Förslag till Lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål att lagens rubrik samt 1 § skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
Lag (1988:1473) om undersökning beträffande
+,9VPLWWD i
brottmål
Lag (1988:1473) om undersökning beträffande
YLVVD VPLWW
VDPPDVMXNGRPDU i brottmål
1 §
Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom
LQIHNWLRQDY+,9KXPDQW
LPPXQEULVWYLUXV har kunnat
överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om målsäganden begär det.
Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att
LQIHNWLRQDY
+,9 har kunnat överföras till
målsäganden genom brottet.
Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom
KLYLQIHNWLRQ HOOHU DQQDQ
DOOYDUOLJ EORGVPLWWD har kunnat
överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om målsäganden begär det.
Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att
KLYLQIHNWLRQ
HOOHU DQQDQ DOOYDUOLJ EORGVPLWWD
har kunnat överföras till målsäganden genom brottet.
Denna lag träder i kraft den
52
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
7 Förslag till Lag om ändring i ordningslagen (1993:1617)
Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § och 4 §ordningslagen (1993:1617) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
Med offentlig tillställning enligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor, samt
5. andra tillställningar som inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföreställningar.
För att en tillställning skall anses som offentlig krävs att den anordnas för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till den.
En tillställning till vilken till-
Med offentlig tillställning enligt denna lag avses
1. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott,
2. danstillställningar,
3. tivolinöjen och festtåg,
4. marknader och mässor, samt
5. andra tillställningar som inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföreställningar.
6RP RIIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ VNDOO lYHQ DQVHV VnGDQ WLOOVWlOO QLQJ VRP PHG KlQV\Q WLOO XWIRUPQLQJ LQUHGQLQJ HOOHU EHVNDIIHQKHW L |YULJW DY GHQ ORNDO HOOHU SODWV GlU GHQ VNDOO lJD UXP RFK GHQ YHUNVDPKHW VRPI|UHNRPPHUHOOHUlUDYVHGG DWW I|UHNRPPD HOOHU DQQDQ RPVWlQGLJKHW lU VlUVNLOW lJQDG DWW XQGHUOlWWD I|U EHV|NDUH DWW KD VH[XHOOW XPJlQJH L ORNDOHQ HOOHU Sn SODWVHQ PHG DQQDQ EHV|NDUH
För att en tillställning skall anses som offentlig krävs att den anordnas för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till den.
En tillställning till vilken till-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ53
trädet är begränsat genom krav på inbjudan, medlemskap i en viss förening eller annat villkor är dock att anse som en tillställning som allmänheten har tillträde till, om tillställningen uppenbarligen är en del av en rörelse vars verksamhet uteslutande eller väsentligen består i att anordna tillställningar av detta slag. Detsamma gäller om tillställningen med hänsyn till omfattningen av den krets som äger tillträde, de villkor som gäller för tillträdet eller andra liknande omständigheter är att jämställa med sådan tillställning.
trädet är begränsat genom krav på inbjudan, medlemskap i en viss förening eller annat villkor är dock att anse som en tillställning som allmänheten har tillträde till, om tillställningen uppenbarligen är en del av en rörelse vars verksamhet uteslutande eller väsentligen består i att anordna tillställningar av detta slag. Detsamma gäller om tillställningen med hänsyn till omfattningen av den krets som äger tillträde, de villkor som gäller för tillträdet eller andra liknande omständigheter är att jämställa med sådan tillställning.
4 §
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU RFK RIIHQWOLJD WLOOVWlOOQLQJDU får
inte utan tillstånd anordnas på offentliga platser.
Tillstånd att anordna offentlig tillställning krävs även i annat fall, om det är fråga om offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader eller liknande nöjestillställningar eller tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell brottning. Om det kan ske utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken, får emellertid anordnaren befrias från skyldigheten att söka tillstånd enligt detta stycke för tillställning av visst slag. Ett beslut om befrielse
$OOPlQQD VDPPDQNRPVWHU RFK VnGDQD RIIHQWOLJD WLOOVWlOO QLQJDU VRP DYVHV L  NDS  I|UVWD VW\FNHW ± får inte utan
tillstånd anordnas på offentliga platser.
2IIHQWOLJ WLOOVWlOOQLQJ VRP DYVHVLNDSDQGUDVW\FNHW InU LQWH DQRUGQDV Sn RIIHQWOLJ SODWV
Tillstånd att anordna offentlig tillställning krävs även i annat fall, om det är fråga om offentliga danstillställningar, tivolinöjen, marknader eller liknande nöjestillställningar eller tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell brottning. Om det kan ske utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken, får emellertid anordnaren befrias från skyldigheten att söka tillstånd enligt detta stycke för tillställning av visst slag. Ett beslut om befrielse
54
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som avses i 1 § första stycket 4 eller en cirkusföreställning får hållas utan tillstånd, om den med hänsyn till det väntade deltagarantalet, den utvalda platsen och tiden för sammankomsten samt de anordningar som avses förekomma kan antas äga rum utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken.
får förenas med villkor.
En allmän sammankomst som avses i 1 § första stycket 4 eller en cirkusföreställning får hållas utan tillstånd, om den med hänsyn till det väntade deltagarantalet, den utvalda platsen och tiden för sammankomsten samt de anordningar som avses förekomma kan antas äga rum utan fara för ordning och säkerhet eller för trafiken.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ55
8 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § och 2 § samt 14 kap. 2 §sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
NDS
1 §
Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälsooch sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, åtgärder mot smittsamma sjukdomar och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får
Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälsooch sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, åtgärder mot smittsamma sjukdomar och ärenden hos nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet.
Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.
Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får
56
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller kommunal myndighet som bedriver verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Vidare får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen (1984:1140) om insemination,
ODJHQRPXQGHUV|N QLQJ EHWUlIIDQGH +,9VPLWWD L EURWWPnO, lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård
RFK VPLWW
VN\GGVODJHQ
uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.
I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
En landstingskommunal eller kommunal myndighet som bedriver verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Vidare får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen (1984:1140) om insemination,
ODJHQRPXQGHUV|N QLQJEHWUlIIDQGHYLVVDVPLWWVDP PD VMXNGRPDU L EURWWPnO och
lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
8WDQ KLQGHU DY
VHNUHWHVV InU RFNVn XSSJLIWHU OlPQDV L HQOLJKHW PHG YDG VRP I|UHVNULYV L VPLWWVN\GGVODJHQ 
2 §
Sekretessen enligt 1 § gäller inte
1. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd,
2. beslut enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  RP EHVOXWHW DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
Sekretessen enligt 1 § gäller inte
1. beslut i ärende enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd,
2. beslut enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  RP EHVOXWHW DQJnU IULKHWVEHU|YDQGH nWJlUG
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ57
RFK DYVHU DQQDQ VMXNGRP lQ VRP DQJHV L  ELODJDQ WLOO QlPQGDODJ
3. beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter som avses i 1 §, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs.
HOOHU I|UHVNULIWHU HQOLJW  VPLWWVN\GGVODJHQ,
3. beslut i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården,
4. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av patientjournal.
Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter som avses i 1 §, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande men om uppgiften röjs.
NDS
2 §
Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än som avses i 1 § lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller åtgärd av den myndighet där uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften förekommer.
Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver förundersökning i
Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än som avses i 1 § lämnas till myndighet, om uppgiften behövs där för
1. förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer,
2. omprövning av beslut eller åtgärd av den myndighet där uppgiften förekommer, eller
3. tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften förekommer.
Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver förundersökning i
58
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
brottmål.
Sekretess hindrar inte att uppgift om enskilds adress, telefonnummer och arbetsplats lämnas till en myndighet, om uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivningslagen (1970:428). Uppgift hos myndighet som driver televerksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget skall hållas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet, om fängelse är föreskrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än böter.
För uppgift som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33 och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 §, 8 § första eller andra stycket eller 9 § andra stycket gäller vad som föreskrivs i fjärde stycket endast såvitt angår misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Dock hindrar sekretess enligt 7 kap. 1, 4, 33 eller 34 § inte att uppgift
brottmål.
Sekretess hindrar inte att uppgift om enskilds adress, telefonnummer och arbetsplats lämnas till en myndighet, om uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivningslagen (1970:428). Uppgift hos myndighet som driver televerksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget skall hållas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl.
Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet, om fängelse är föreskrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än böter.
För uppgift som omfattas av sekretess enligt 7 kap. 1–6, 33 och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 §, 8 § första eller andra stycket eller 9 § andra stycket gäller vad som föreskrivs i fjärde stycket endast såvitt angår misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Dock hindrar sekretess enligt 7 kap. 1, 4, 33 eller 34 § inte att uppgift
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ59
som angår misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt arton år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.
Tredje och fjärde styckena gäller inte uppgift som omfattas av sekretess enligt 9 kap. 9 § första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
som angår misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt arton år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet.
,QWH KHOOHU KLQGUDU
VHNUHWHVVHQOLJWNDSHOOHU   DWW XSSJLIW VRP DQJnU PLVVWDQNHRPEURWWHQOLJWNDS  D  EURWWVEDONHQ HOOHU DQQDW EURWW U|UDQGH |YHUI|ULQJ HOOHU I|UV|N WLOO |YHUI|ULQJ DY VnGDQ VMXNGRP VRP DYVHV L QlPQGD ODJUXP OlPQDV WLOO nNODJDU P\QGLJKHWHOOHUSROLVP\QGLJKHW
Tredje och fjärde styckena gäller inte uppgift som omfattas av sekretess enligt 9 kap. 9 § första stycket.
Sekretess enligt 7 kap. 1 § och 4 § första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt arton år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.
Denna lag träder i kraft den
60
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
9 Förslag till Lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar
Härigenom föreskrivs att 18 § i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
18 §
Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,
4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.
Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman vid länsrätten som har tillräcklig kunskap och erfarenhet. Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av
Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt,
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,
4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.
Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman vid länsrätten som har tillräcklig kunskap och erfarenhet. Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ61
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskattningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart omhändertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
PnO
RP WLOOIlOOLJW RPKlQGHUWDJDQGH HQOLJW   VPLWWVN\GGVODJHQ , mål enligt 33 §
lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 2–4 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 5 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (1989:529), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställig-
1. mål av enkel beskaffenhet,
2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskattningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt skatteförfattningarna,
3. mål om omedelbart omhändertagande enligt 6 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § samma lag, mål om omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
PnO
RPWLOOIlOOLJLVROHULQJHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ 
mål enligt 33 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, mål enligt 18 § första stycket 2–4 såvitt avser de fall då vården inte har förenats med särskild utskrivningsprövning eller 5 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, mål om förvar och uppsikt enligt utlänningslagen (1989:529), mål enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., mål enligt lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt samt mål enligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verk-
62
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
het av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av basbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
ställighet av straff m.m.,
4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningarna,
5. mål enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling,
6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften av basbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ63
10 Förslag till Lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare
Härigenom föreskrivs att 3 §, 8 §, 10 § och 11 § lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
3 §
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
 EHVOXW HQOLJW VPLWWVN\GGV ODJHQ  HOOHU OLYVPH GHOVODJHQHOOHUI|UH VNULIWHU VRP KDU PHGGHODWV PHG VW|GDYVLVWQlPQGDODJHOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ JHQRPJnU XWDQ DWW EHVOXW HQOLJW KDUIDWWDWVPHQVRPV\IWDUWLOO DWWNODUOlJJDRPKDQlUVPLWWDG DYHQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRPHO OHUKDUHQVMXNGRPHQVPLWWDHWW VnU HOOHU HQ DQQDQ VNDGD VRP NDQ J|UD OLYVPHGHO VRP KDQ KDQWHUDURWMlQOLJWWLOOPlQQLVNR I|GD
En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
EHVOXWHOOHUDYOlNDUHDQYL VDG nWJlUG HQOLJW EHVWlPPHOVHU QDLVPLWWVN\GGVODJHQ RFKGHWlUIUnJDRPHQVMXNGRP VRP DYVHV L   VPLWWVN\GGV ODJHQ
 EHVOXW HOOHU I|UHVNULIWHU VRP KDU PHGGHODWVPHG VW|G DY OLYVPHGHOVODJHQHOOHU
 OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP VPLWWElUDUHQ JHQRPJnURFK VRPV\IWDUWLOODWW NODUOlJJD RP KDQ KDU HQ VMXN GRP HQ VPLWWD HWW VnU HOOHU HQ DQQDQVNDGDVRPNDQJ|UDOLYV PHGHO VRP KDQ KDQWHUDU RWMlQOLJWWLOOPlQQLVNRI|GD
8 §
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte
I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJOHU
VRP KDU JHWWV PHG VW|G DY VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in om smittbäraren inte
LDNWWDU GH UnG VRP OlNDUHQ
PHGGHODU HQOLJW   VPLWW VN\GGVODJHQ  eller
särskilda villkor i samband med ett beslut enligt livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
64
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
10 §
En smittbärare har rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i
VPLWWVN\GGVODJHQ 
eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första stycket utges inte till den del ersättning för resan kan utges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller motsvarande äldre lagstiftning.
En smittbärare har rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i
VPLWW
VN\GGVODJHQ  eller
livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av sistnämnda lag.
Ersättning enligt första stycket utges inte till den del ersättning för resan kan utges enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd eller motsvarande äldre lagstiftning.
11 §
En ansökan om ersättning skall göras skriftligen hos den allmänna försäkringskassa som anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn EHVOXWHQOLJWVNDOOIRJDVHQ NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UKnOODQGH VRP DQJHV L    HOOHU HQ DQV|NDQ RP UHVHNRVW QDGVHUVlWWQLQJVNDOOIRJDVHWWLQ W\JRPGHQI|UHWDJQDnWJlUGHQ
En ansökan om ersättning skall göras skriftligen hos den allmänna försäkringskassa som anges i 12 §.
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UKnOODQGH VRP DQJHV L    VNDOO IRJDV HWW LQW\J HOOHU NRSLD DY EHVOXWHW VRP VW\UNHU EHKRYHW DYnWJlUGHQ
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn EHVOXWHQOLJWVNDOOIRJDVHQ NRSLD DY EHVOXWHW HOOHU HWW LQW\J PHG XSSJLIW RP EHVOXWHWV LQQH KnOO
7LOO HQ DQV|NDQ RP VPLWW ElUDUSHQQLQJ VRP JUXQGDV Sn I|UHWDJHQ OlNDUXQGHUV|NQLQJ HOOHU KlOVRNRQWUROO VRP DQJHV L   HOOHU HQ DQV|NDQ RP
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ65
UHVHNRVWQDGVHUVlWWQLQJ VNDOO IR JDV HWW LQW\J RP GHQ I|UHWDJQD nWJlUGHQ
Denna lag träder i kraft den
66
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
11 Förslag till Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs att 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
26 a §
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett LVM-hem kännedom om att en intagen har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGVODJHQ
 XWJ|U HQ VDPKlOOV IDUOLJ VMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett LVM-hem kännedom om att en intagen har en sådan smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD VW\FNHW VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP,
skall den som förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Denna lag träder i kraft den
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ67
12 Förslag till Lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
Härigenom föreskrivs att 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
12 §
För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem.
Om socialnämnden har beslutat att den unge skall vistas i ett hem som avses i första stycket skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den unge har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  XWJ|U HQ VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
föreståndaren för hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas särskilda ungdomshem.
Om socialnämnden har beslutat att den unge skall vistas i ett hem som avses i första stycket skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem.
Får någon som tillhör hälsooch sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den unge har en sådan smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall före-
ståndaren för hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning.
Denna lag träder i kraft den
68
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
13 Förslag till Lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård
Härigenom föreskrivs att 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
19 §
Om den dömde behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan nödvändig undersökning och behandling inte lämpligen genomföras vid det särskilda ungdomshemmet, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får den dömde föras över till ett allmänt sjukhus. Får någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den dömde har en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
den som förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt första stycket vistas utanför det särskilda ungdomshemmet stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif-
Om den dömde behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan nödvändig undersökning och behandling inte lämpligen genomföras vid det särskilda ungdomshemmet, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får den dömde föras över till ett allmänt sjukhus. Får någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom om att den dömde har en sådan smittsam sjukdom som enligt

DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDPVMXNGRP, skall den som
förestår vården vid hemmet underrättas, om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt första stycket vistas utanför det särskilda ungdomshemmet stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ69
ter. Tiden för sådan vistelse skall räknas in i verkställighetstiden.
I fråga om behandlingen av den som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelsen i 8 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för Statens institutionsstyrelse att besluta om särskilda restriktioner.
ter. Tiden för sådan vistelse skall räknas in i verkställighetstiden.
I fråga om behandlingen av den som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelsen i 8 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för Statens institutionsstyrelse att besluta om särskilda restriktioner.
Denna lag träder i kraft den
70
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
14 Förslag till Lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
37 §
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligt
VPLWW
VN\GGVODJHQ  XWJ|U HQVDPKlOOVIDUOLJVMXNGRP, skall
styresmannen
XQGHUUlWWDV RP
GHWWDRPGHWEHK|YVPHGKlQV\Q WLOO IDUD I|U DWW VPLWWDQ VNDOO VSULGDV. Föreskrifter om psykia-
trisk tvångsvård för en intagen ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annan institution där hon kan erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligt

DQGUD VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall styres-
mannen
XQGHUUlWWDVRPGHWLQWH
VWnU NODUW DWW GHW LQWH ILQQV ULVN I|U VPLWWVSULGQLQJ. Föreskrifter
om psykiatrisk tvångsvård för en intagen ges i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annan institution där hon kan erhålla lämplig vård.
Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ71
eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.
Beträffande behandlingen av en intagen, som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att besluta om särskilda restriktioner beträffande en viss intagen.
eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.
Beträffande behandlingen av en intagen, som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i 18–24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och regeringen att besluta om särskilda restriktioner beträffande en viss intagen.
Denna lag träder i kraft den
72
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
15 Förslag till Lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.
Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
4 §
Vid behandlingen skall hänsyn tas till den häktades hälsotillstånd. En häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas, skall så snart som möjligt undersökas av läkare, om inte sådan undersökning uppenbarligen är onödig.
En läkares anvisningar om vården av en häktad som är sjuk skall iakttas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan beredas honom eller henne så snart som möjligt. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en häktad lider av en smittsam sjukdom som enligt
VPLWWVN\GGV
ODJHQ  XWJ|U HQ VDPKlOOVIDUOLJ VMXNGRP, skall
chefen för förvaringslokalen
XQGHUUlWWDV RP GHWWD RP GHW EHK|YV PHG KlQV\Q WLOO IDUD I|U DWWVPLWWDQVNDOOVSULGDV.
Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, behövs läkares medgi-
Vid behandlingen skall hänsyn tas till den häktades hälsotillstånd. En häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas, skall så snart som möjligt undersökas av läkare, om inte sådan undersökning uppenbarligen är onödig.
En läkares anvisningar om vården av en häktad som är sjuk skall iakttas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan beredas honom eller henne så snart som möjligt. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att en häktad lider av en smittsam sjukdom som enligt
  DQGUD
VW\FNHW VPLWWVN\GGVODJHQ  XWJ|U DOOPlQIDUOLJ VPLWWVDP VMXNGRP, skall chefen
för förvaringslokalen
XQGHUUlW
WDVRPGHWLQWHVWnUNODUWDWWGHW LQWHILQQVULVNI|UVPLWWVSULGQLQJ.
Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, behövs läkares medgi-
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ73
vande till transporten.
Förlossning av en häktad kvinna skall om möjligt ske på sjukhus.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt andra eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.
vande till transporten.
Förlossning av en häktad kvinna skall om möjligt ske på sjukhus.
Om det finns anledning till det, skall den som enligt andra eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.
Denna lag träder i kraft den
74
)|UIDWWQLQJVI|UVODJ
16 Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.
1XYDUDQGHO\GHOVH )|UHVODJHQO\GHOVH
29 §
Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande
WYnQJVLVROHULQJHQOLJW
VPLWWVN\GGVODJHQ 
utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare
HOOHU DY HQ EHIDWWQLQJVKDYDUH VRP I|URUGQDWV HQOLJW  D VPLWWVN\GGVODJHQ.
Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Ansvaret för ledningsuppgifter rörande
LVROHULQJ REHURHQGH
DY VDPW\FNH RFK WLOOIlOOLJ LVROH ULQJ HQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ  utövas av en läkare
med specialistkompetens (chefsöverläkare). Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter av en särskilt utsedd chefsöverläkare.
Denna lag träder i kraft den
SOU 1999:51 75
I Bakgrund
SOU 1999:51 77
1 Inledning
1.1 Kommitténs uppdrag
Regeringen beslutade den 5 september 1996 om direktiv (Dir. 1996:68) för en parlamentarisk kommitté med uppgift att göra en utvärdering av det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. Direktiven finns i sin helhet i slutet av betänkandet, del A.
Sammanfattningsvis skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas till vara. Kommittén skall också beakta internationellt smittskyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. I uppdraget ingår vidare att utvärdera lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter och därvid analysera om lagen leder till att människor skyddas mot att bli smittade av vissa samhällsfarliga sjukdomar. Kommittén skall även analysera förutsättningarna för en kriminalisering av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler och för att införa en straffsanktionerad bestämmelse som uttryckligen avser spridande av hivsmitta.
Enligt direktiven skall kommittén utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden.
Regeringen har genom beslut den 26 november 1998 överlämnat en av Socialstyrelsen gjord framställning rörande förslag till åtgärder vid vårdrelaterade infektioner i den del framställningen rör förslag angående rapporteringsskyldighet vid förekomst av vissa vårdrelaterade infektioner.
78 Inledning SOU 1999:51
1.2 Kommitténs arbete
Kommittén har tagit del av utredningar, verksamhetsberättelser och rapporter på området men också själv genomfört eller uppdragit åt andra att genomföra särskilda kartläggningar av förhållandena. Under 1997 har särskilda enkäter tillställts behandlande läkare, smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsförvaltningar samt åklagarmyndigheter. I syfte att belysa frågor rörande tvångsisolering har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus. Statskontoret har, på kommitténs uppdrag, under 1998 genomfört en utvärdering av bl.a. smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet samt gjort en särskild analys av vissa frågor rörande bl.a. statlig styrning och samordning av smittskyddsarbetet. Uppdragen har redovisats i rapporterna "Smittskyddsarbetets organisation " (1998:25) och "Samordning och styrning av smittskyddsverksamheten" (1999:4). Kommittén har inhämtat skriftliga utlåtanden från olika experter samt inbjudit särskilda föredragshållare till kommitténs sammanträden. Sekretariatet har under arbetet haft kontakter med företrädare för myndigheter och organisationer som berörs av de frågor som kommittén har arbetat med, samt deltagit i olika möten och seminarier som hållits om smittskyddsfrågor under utredningstiden.
Till sekretariatet har knutits en referensgrupp med representanter från olika intresseorganisationer och en referensgrupp med särskild vetenskaplig sakkunskap. Deltagarförteckningar över referensgrupperna har intagits i slutet av del A. Särskilda sammanträden har hållits med referensgrupperna och de har tagit del av visst underlagsmaterial och därvid fått tillfälle att lämna synpunkter.
För att få beteendevetenskapliga aspekter belysta har kommittén tagit del av såväl svenska som internationella forskningsrön på området. Kommittén har vidare låtit göra särskilda studier för att belysa bl.a. frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och om hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas.
Under hösten 1997 har kommittén hållit tre särskilda utfrågningar som belyst smittskyddsfrågor och vårdrelaterade infektioner, smittskyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från objekt eller djur samt medicinsk–etiska frågor i smittskyddsarbetet. Deltagarförteckningar från utfrågningarna återfinns i slutet av del A.
Kommittén har gjort studiebesök vid den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus, Smittskyddsinstitutet och Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting.
Inledning 79
Kommittén har också besökt Stiftelsen Noaks ark/Röda korset i Stockholm och Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL). Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har besökt Strasbourg för att med företrädare för Europadomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor diskutera smittskyddslagens bestämmelser i förhållanden till bl.a. Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna.
Kommittén har samrått med bl.a. Statens jordbruksverk angående frågor om smittskyddsåtgärder rörande djur. Kommittén har avgett remissyttrande över Jordbruksverkets rapporter 1997:11 "Översyn av epizootilagstiftningen" och 1998:10 "Salmonella och andra zoonoser hos djur".
Kommittén har vidare tagit del av synpunkter på smittskyddsfrågor som framställts i skrivelser till kommittén, bl.a. från Rikspolisstyrelsen rörande lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål och från Smittskyddsläkarföreningen rörande bl.a. behovet av förändringar i smittskyddslagstiftningen.
SOU 1999:51 81
2 Rättslig reglering
2.1 Inledning
De huvudsakliga bestämmelserna om åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar finns i smittskyddslagen (1988:1472) och i smittskyddsförordningen (1989:301). Bestämmelser rörande smittskydd återfinns även i ett antal andra lagar och förordningar. I detta kapitel ges en översiktlig sammanställning av regleringen på smittskyddsområdet. Vidare redovisas kortfattat för annan lagstiftning som har anknytning till smittskyddet. För flertalet författningar som presenteras här återfinns en närmare redogörelse för innehållet i respektive sakkapitel.
2.2 Smittskyddslagen
2.2.1 Allmänt
Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen har tillkommit eftersom man inte ansett att ett effektivt smittskydd varit möjligt att upprätthålla enbart med stöd av hälsooch sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar men de materiella reglerna i lagen avser endast vissa smittsamma sjukdomar. Sjukdomarna indelas i samhällsfarliga och övriga smittsamma sjukdomar, 3 §. För de samhällsfarliga och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna föreligger anmälningsplikt. Riksdagen bestämmer i lag vilka sjukdomar som skall anses samhällsfarliga medan regeringen beslutar om vilka övriga smittsamma sjukdomar som skall ingå bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. De samhällsfarliga är för närvarande 27 stycken och är angivna under 1.1–1.3 i en bilaga till smittskyddslagen, varav sjukdomarna upptagna under 1.3 avser de sexuellt överförbara sjukdomarna. De övriga anmälningspliktiga sjukdomarna är 24 till antalet och finns upptagna under A1 respektive A2 i en bilaga till smittskyddsförordningen. Regeringen kan under vissa förutsättningar föreskriva att en ny sjukdom skall
82
5lWWVOLJUHJOHULQJ
omfattas av bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar. Ett sådant beslut skall snarast underställas riksdagen.
2.2.2 Ansvar och organisation
Enligt 5 § svarar landstinget för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet om inte annat anges i 9–11 §§. Dessa lagrum anger de uppgifter som åvilar kommunerna och enskilda läkare. Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också för kommuner som inte ingår i ett landsting. I varje landsting skall enligt 6 § finnas en smittskyddsläkare som skall utses av den nämnd som utövar ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller beslut rörande enskilda skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Kommunen svarar enligt 9 § för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Uppgifterna har lagts direkt på den nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Bestämmelser om åligganden för kommunen som har till syfte att förebygga och förhindra bl.a. uppkomst och spridning av smitta finns emellertid även i t.ex. livsmedelslagen och miljöbalken, se avsnitt 2.3.7 och 2.3.8.
2.2.3 Skyldigheter och rättigheter för den enskilde
Vid smitta av eller misstanke om smitta av en samhällsfarlig sjukdom har den enskilde ålagts vissa skyldigheter. Den som har anledning misstänka att han eller hon smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare (13 §). Anledning att anta att man smittats kan enligt förarbetena föreligga t.ex. då symtom som är typiska för sjukdomen visar sig, då man befunnit sig i en situation där risken att smittas är stor, då någon lämnar ett trovärdigt påstående att smitta kan ha överförts eller då läkare på medicinska grunder bedömer att någon har anledning att anta detta och läkaren underrättar personen om detta. Att ha en livsföring eller beteende som allmänt sett är riskfyllt utgör däremot inte tillräcklig grund för skyldighet att låta undersöka sig. Den smittade eller misstänkt smittade är vidare vid läkarbesöket skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs (13 §). Mot den enskildes vilja kan undersökning endast genomföras efter beslut om tvångsundersökning.
Den undersökte är skyldig att följa de förhållningsregler som meddelats honom, 13 §. En förhållningsregel kan avse t.ex. kontakten med
5lWWVOLJUHJOHULQJ83
den behandlande läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt den undersöktes livsföring i övrigt. Om den undersökte är missnöjd med förhållningsreglerna kan han enligt 17 § vända sig till smittskyddsläkaren för att få dem prövade. Smittskyddsläkaren är vidare oförhindrad att ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Ett av smittskyddsläkaren fattat beslut rörande förhållningsregler kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätten (52 §).
Den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom är även skyldig att medverka till smittspårning och lämna upplysningar om varifrån smitta kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare (14 §). Någon sanktion mot den som inte medverkar till smittspårning finns emellertid inte.
I smittskyddslagen föreskrivs inte någon skyldighet att låta sig behandlas eller någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus.
Den enskilde har även vissa rättigheter enligt smittskyddslagen. Enligt 63 § är bl.a. all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. När fråga är om åtgärder av privatläkare är kostnadsfriheten begränsad till att avse undersökning för att klarlägga om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller ej. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet i dessa fall gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är däremot kostnadsfria för patienten oavsett vilken läkare som förskrivit dem. Enligt smittskyddslagen gäller de kostnadsfria förmånerna inte alla utan är begränsade till dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den enskilde har även i vissa fall rätt till offentligt biträde i mål i allmän förvaltningsdomstol rörande personinriktade tvångsåtgärder, 59 §.
2.2.4 Åligganden för läkare
I smittskyddslagen har även enskilda läkare ålagts vissa uppgifter. Enligt 10 § skall varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Läkaren är vidare skyldig att undersöka den som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom om läkaren har kompetens och inte är förhindrad att utföra uppgiften. Vid konstaterad smitta föreligger även skyldighet att behandla. När det gäller privat verksamma läkare är un-
84
5lWWVOLJUHJOHULQJ
dersöknings- och behandlingsskyldigheten begränsad till dem som har ersättning enligt lagen (1993 :1651) om läkarvårdsersättning.
Den läkare som patienten uppsöker för att bli undersökt eller behandlad av blir behandlande läkare enligt smittskyddslagen (11 §). Om en patient väljer att fortsätta sin behandling hos annan läkare övergår uppgiften som behandlande läkare på denne, som därvid har att underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta (19 §).
Den behandlande läkaren skall bl.a. söka ta reda på om patienten är smittad eller ej av en samhällsfarlig sjukdom. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de prov som behövs (15 §). Normalt sett är det härvid fråga om prov från blod, saliv, urin eller avföring. Läkaren skall vidare, om det inte är uppenbart att patienten inte är smittad av sjukdomen, informera om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet (15 §). Vid samma tillfälle skall läkaren meddela de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smittspridning. Dessa förhållningsregler skall tas in i journalen. Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs, 16 §. Om läkaren har anledning anta att den smittade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom inte följer eller inte kommer att följa de förhållningsregler som meddelats skall läkaren skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren om detta, 25 §.
Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att bedriva smittspårning vid samhällsfarlig sjukdom (18 §). Genom att fråga patienten skall han söka få reda på av vad eller vem den smittade har blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare. Om läkaren därvid finner anledning anta att en person smittats av sjukdomen ifråga, skall läkaren på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet att söka läkare (5 § smittskyddsförordningen). Om den misstänkt smittade inte kan förmås inställa sig för undersökning skall smittskyddsläkaren underrättas härom (26 § smittskyddslagen).
Varje läkare som konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet (SMI) samt beträffande vissa sjukdomar även till den kommunala nämnden; det senare gäller beträffande sjukdomarna upptagna under 1.2 och A2 i bilagan till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen. Anmälningsskyldighet föreligger också när smitta av vissa anmälningspliktiga sjukdomar påträffas i samband med obduktion eller vid analys vid mikrobiologiskt laboratorium. Även sjukdomar som fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form skall anmälas, 20 och 22 §§.
5lWWVOLJUHJOHULQJ85
De samhällsfarliga sjukdomarna – bortsett från sjukdomarna upptagna under 1.3. i bilagan till smittskyddslagen – skall anmälas med uppgifter om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som meddelats och de åtgärder i form av behandling och andra åtgärder som vidtagits för att förhindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Vid anmälan av sjukdomarna upptagna under 1.3 dvs. gonorré, hivinfektion, klamydiainfektion, syfilis och ulcus molle skall inte uppgift om den smittades identitet och sannolik smittkälla anges (21 §). Istället skall anmälan innehålla de två första siffrorna och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer samt uppgifter om hemortslän. Om den smittade vid hivinfektion tillhör en riskutsatt grupp skall även denna grupp anges (4 § smittskyddsförordningen). Övriga smittsamma sjukdomar skall anmälas med uppgifter om den smittades identitet samt de övriga uppgifter som behövs för att kunna följa sjukdomens utbredning. Om det behövs kan smittskyddsläkaren eller den kommunala nämnden inhämta kompletterande uppgifter från den läkare som gjort anmälan, 23 §. Smittskyddsförordningen innehåller vidare bestämmelser om tidsfrister inom vilka läkare skall fullgöra den föreskrivna anmälningsskyldigheten. Vidare stadgas att om läkaren misstänker att flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas (2 och 3 §§smittskyddsförordningen).
Utöver den ovan beskrivna anmälningsskyldigheten vid inträffade sjukdomsfall har som tidigare nämnts den behandlande läkaren att lämna en underrättelse till smittskyddsläkaren dels när den smittade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom antas inte följa eller inte komma att följa givna förhållningsregler (25 §), dels när en person som vid smittspårning misstänks vara smittad inte utan dröjsmål låter sig undersökas (26 §). Den behandlande läkaren skall också underrätta smittskyddsläkaren om den smittade eller misstänkt smittade avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med det (25 §). Det primära syftet med dessa underrättelser är att påkalla smittskyddsläkarens ingripande, varför underrättelserna även skall innehålla identitetsuppgifter.
2.2.5 Smittskyddsläkaren
Som nämnts skall i varje landsting finnas en smittskyddsläkare som skall utses av den nämnd inom landstinget som utövar ledningen av hälso- och sjukvården. Landstinget ansvarar för att smittskyddet planeras och organiseras samt avsätter medel för verksamheten medan smitt-
86
5lWWVOLJUHJOHULQJ
skyddsläkaren svarar för den direkta ledningen och planeringen i detalj av smittskyddsarbetet. I 7 § görs en uppräkning av de allmänna uppgifter som smittskyddsläkaren har att ombesörja. Enligt denna bestämmelse skall smittskyddsläkaren förutom att planera, organisera och leda smittskyddet även bl.a. verka för samordning och likformighet av smittskyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget och verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Han skall vidare hjälpa den kommunala nämnden, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet, undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal, lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor samt även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Utöver dessa allmänna uppgifter har smittskyddsläkaren myndighetsutövande uppgifter bl.a. att fatta beslut rörande tvångsåtgärder, se vidare nedan.
Smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden har enligt 12 § en uttrycklig skyldighet att samarbeta med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Vidare skall nämnden informera smittskyddsläkaren om iakttagelser av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Smittskyddsläkaren och kommunen får själva bestämma formerna för denna samverkan. I samma lagrum stadgas att smittskyddsläkarna skall samarbeta med varandra och med behandlande läkare i smittskyddsfrågor och att de därvid skall lämna de uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.
2.2.6 Sekretessbrytande bestämmelser
Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgift om den enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närstående. Sekretessen gäller såväl mot enskild som mot myndighet. Sekretessen bryts om uppgiftsskyldighet råder enligt lag eller förordning. I smittskyddslagen finns vissa sådana sekretessbrytande bestämmelser. Hit hör bl.a. de tidigare beskrivna bestämmelserna om anmälningsskyldighet. Vidare har smittskyddsläkaren för att kunna fullgöra sina uppgifter bl.a. rätt att på begäran i ett enskilt fall få upplysningar från och ta del av uppgift hos den kommunala nämnden samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården (8 §). När det gäller hivinfektion finns dessutom vissa särregler rörande bl.a. uppgiftsskyldighet för smittskyddsläkaren, socialnämnd, polismyndighet och frivårdsmyndighet (30 och 31 §§) samt beträffande den som tas in på kriminalvårdsanstalt eller med tvång på annan vårdinrättning (32 §).
5lWWVOLJUHJOHULQJ87
Vidare finns regler om skyldighet för myndigheter, som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter som är av betydelse för smittskyddet och för enskild hälso- och sjukvård som står under tillsyn av Socialstyrelsen, att på smittskyddsläkarens begäran lämna för honom behövliga uppgifter om smittbärare vid vissa samhällsfarliga sjukdomar (29 §).
2.2.7 Personinriktade tvångsåtgärder
I förarbetena framhålls, att även om utgångspunkten för smittskyddsarbetet skall vara att motivera den enskilde till frivillig medverkan, förutsätter ett effektivt smittskyddsarbete att åtgärder kan vidtas mot den enskildes vilja. Det understryks dock att tvångsåtgärder får tillgripas först om försöken att förmå den enskilde till frivillig medverkan inte lyckas. Enligt 28 § bör smittskyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd söka nå rättelse på frivillig väg om det kan ske utan risk för smittspridning.
De personinriktade tvångsåtgärder som medges enligt smittskyddslagen är tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering.
Enligt 36 § får smittskyddsläkaren besluta om
WYnQJVXQGHUV|NQLQJ
av någon som enligt 13 § är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Det skall därvid föreligga en grundad misstanke i det enskilda fallet att personen blivit smittad. Vad som avses härmed har tidigare redovisats i samband med redogörelsen för den enskildes skyldigheter. Tvångsundersökningen får inte innebära ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men. Ett beslut om tvångsundersökning kan inte överklagas.
I fall då det ännu inte står klart om en person är smittad eller ej av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren, om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad spridning, besluta om
WLOOIlOOLJW
RPKlQGHUWDJDQGH (37 §). Omhändertagandet får vara högst sju dagar
och gäller endast de samhällsfarliga sjukdomar som upptagits under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. andra än de sexuellt överförbara sjukdomarna. Som förutsättning gäller att det föreligger en speciell omständighet som tyder på att man inte kan räkna med patientens frivilliga medverkan. Det kan härvid vara fråga om klara uttalanden från personen ifråga eller personens sociala situation eller livsföring. Beslut om tillfälligt omhändertagande får överklagas hos länsrätten.
Som en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning av samhällsfarlig sjukdom kan vidare
WYnQJVLVROHULQJ tillgripas. Enligt 38 §
kan beslut om tvångsisolering fattas i två fall. Det ena är om den smit-
88
5lWWVOLJUHJOHULQJ
tade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att förhindra smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering skall också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar risk för smittspridning. Det är länsrätten som på ansökan av smittskyddsläkaren fattar beslut om tvångsisolering. Isoleringen får pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet (40 §). Om behov av isolering föreligger även efter denna tid skall smittskyddsläkaren innan tremånadersfristens utgång ansöka om förlängning av isoleringen hos länsrätten (41 §). Ett beslut om förlängning får avse högst sex månader åt gången. Någon yttersta gräns för den sammanlagda isoleringen finns inte. Tvångsisolering skall ske på ett sjukhus som drivs av landsting (38 §).
Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas på grund av risken för smittspridning skall smittskyddsläkaren enligt 39 § fatta beslut härom. Ett sådant beslut av smittskyddsläkaren skall omedelbart underställas länsrättens prövning.
När det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren ofördröjligen besluta om att tvångsisoleringen skall upphöra. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om isoleringens upphävande när den isolerade begär det, 42 §. Om begäran inte bifalls kan beslutet överklagas hos länsrätten (52 §).
När det gäller innehållet i isoleringen föreskrivs i 43 § att den isolerade skall tas väl om hand och få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att isoleringen kan upphöra. Sedan en lagändring 1996 finns vissa rättigheter för den isolerade uttryckligt reglerade i lagen såsom rätt till sysselsättning och fysisk träning samt daglig utevistelse om synnerliga hinder inte finns mot utevistelsen. I 43 a § regleras vidare rätten att föra telefonsamtal, att ta emot besök och att sända och ta emot brev. Chefsöverläkaren får efter samråd med smittskyddsläkaren besluta om inskränkningar i dessa rättigheter om syftet med tvångsisoleringen i annat fall skulle motverkas. Den som är tvångsisolerad får vidare underkastas den begränsning i rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra tvångsisoleringen (44 §). Smittskyddslagen innehåller vidare bestämmelser om egendom som den isolerade inte får ha och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av den isolerade, om kontroll av försändelser samt om omhändertagande och förstöring av viss egendom (45–48 §§).
Den isolerade får enligt 49 § ges tillstånd att vistas utanför sjukhusets område. Beslut om sådant tillstånd meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren, eller efter delegation, av chefsöverläkaren själv. Tillståndet får förenas med villkor. Ett beslut om avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område,
5lWWVOLJUHJOHULQJ89
återkallande av sådant tillstånd eller meddelande av villkor får överklagas hos länsrätten (52 §).
Av 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Om verksamhetschefen saknar sådan kompetens fullgörs uppgifterna istället av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller sådan befattningshavare som förordnats enligt 50 a § smittskyddslagen.
Enligt 50 a § får landstinget vid tvångsisolering av den som för smitta av hivinfektion förordna någon inom hälso- och sjukvården legitimerad befattningshavare, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra de uppgifter som åvilar chefsöverläkaren enligt smittskyddslagen.
2.2.8 Objektinriktade tvångsåtgärder
Den kommunala nämnden svarar som tidigare nämnts för att åtgärder vidtas mot objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. För att kunna fullgöra sina åligganden härvidlag har nämnden givits befogenhet att meddela de förbud och förelägganden som behövs för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom. Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite. Om beslutet inte följs, eller även annars i brådskande fall, kan nämnden besluta om rättelse på den enskildes bekostnad (33 §).
Nämnden har vidare rätt att om det är nödvändigt för att förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig natur och att låta avliva sällskapsdjur. Vid ett beslut om förstöring skall nämnden betala skälig ersättning till den som drabbats av beslutet (34 §). Beträffande ersättning vid avlivning av sällskapsdjur se avsnitt 2.3.3.
För att kunna fullgöra sina uppgifter har nämnden rätt till tillträde och rätt att göra undersökningar och ta de prover som behövs (35 §). Beslut som den kommunala nämnden fattar enligt smittskyddslagen kan överklagas hos länsrätten (51 §).
2.2.9 Biträde av polis m.m.
För att säkerställa att vissa åtgärder som är nödvändiga skall kunna genomföras finns enligt 62 § möjlighet att begära biträde av polis. Polishjälp kan begäras för inställelse för tvångsundersökning, för inställelse på sjukhus i samband med tillfälligt omhändertagande eller tvångs-
90
5lWWVOLJUHJOHULQJ
isolering, för den kommunala nämndens tillträde till bl.a. lokaler och för Socialstyrelsens tillsyn.
Smittskyddslagen innehåller även vissa bestämmelser om handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen, bl.a. rörande tidsfrister och rättens sammansättning i vissa fall.
2.2.10 Tillsyn
Tillsynen över smittskyddet utövas enligt 65 § av Socialstyrelsen. Tillsynsansvaret omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. Socialstyrelsen har därvid rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs (66 och 68 §§). Socialstyrelsen har vidare rätt att meddela förelägganden, vilka kan förenas med vite (67 §). Ett sådant beslut får överklagas hos länsrätten (53 §). Enligt 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen får Socialstyrelsen också ge föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i dessa bestämmelser har Socialstyrelsen bl.a. utfärdat "Föreskrifter och allmänna råd vid tillämpning av smittskyddslagen" (SOSFS 1989:18).
2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område
Karantänslagen med anslutande förordning kompletterar smittskyddslagen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller sjötrafik. Med karantänssjukdom avses enligt 2 § gula febern, kolera och pest. Den kommunala nämnd som ansvarar för miljö- och hälsoskydd är enligt 3 § ansvarig för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren ansvarar för andra smittskyddsåtgärder. Socialstyrelsen har enligt 18 § tillsyn över karantänsverksamheten i landet. Vissa hamnar och flygplatser skall bestämmas vara karantänshamnar eller karantänsflygplatser. Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg bl.a. då han har anledning att anta att smitta av karantänssjukdom kan finnas ombord senast vid ankomsten till sådan hamn eller flygplats lämna uppgift om hälsotillståndet till tullmyndigheten. Tullmyndigheten skall därvid underrätta smittskyddsläkaren som har att besluta om eventuella
5lWWVOLJUHJOHULQJ91
smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen. Förbud mot avresa föreligger enligt 14 § för den som på grund av en karantänssjukdom tagits in på sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller tvångsisolerats enligt smittskyddslagen. I lagen finns också bestämmelser om råttbekämpning i hamnområden.
2.3.2 Lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter
Lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter, som trädde i kraft den 1 juli 1987, tillkom mot bakgrund av oron för spridning av hiv på s.k. bastu- och videoklubbar. Syftet med lagen var att skydda människor från att smittas.
Enligt 2 § får tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har tillträde inte anordnas, om den med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffenhet i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga rum och den verksamhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan omständighet är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Bestämmelsen är endast tillämplig då det är fråga om sexuellt umgänge mellan besökare. Bordeller och pornografiska föreställningar omfattas normalt inte av denna lag; här finns istället straffbestämmelser i annan lagstiftning. Genom att en förutsättning för förbudet är att allmänheten har tillträde till tillställningen eller sammankomsten faller möten i slutna sällskap och sammankomster i hem och på andra platser där allmänheten inte har tillträde utanför tillämpningsområdet. Förbudet omfattar dock även verksamhet som är att jämställa med tillställning eller sammankomst dit allmänheten har tillträde, dvs. då de faktiska omständigheterna utvisar att den är offentlig. Enligt 3 § skall den som bryter mot förbudet dömas till fängelse i högst två år eller, om omständigheterna är mildrande, till böter.
2.3.3 Vissa bestämmelser om ekonomiska förmåner
/DJHQRPHUVlWWQLQJWLOOVPLWWElUDUH
För den som fått sin arbetsförmåga nedsatt till följd av smittsam sjukdom föreligger rätt till sjukpenning eller sjuklön om förutsättningarna härför i övrigt är uppfyllda. Den som inte förlorat arbetsförmågan men är smittbärare kan istället få ersättning enligt lagen om ersättning till
92
5lWWVOLJUHJOHULQJ
smittbärare. Enligt 3 § har smittbärare rätt till ersättning av allmänna medel, s.k. smittbärarpenning, om han måste avstå från förvärvsarbete på grund av
1. beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen (1971:511) el-
ler föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen eller
2. läkarundersökning eller hälsokontroll utan att beslut har fattats men
som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, en smitta eller ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.
Utöver smittbärarpenning ges även rätt till resekostnadsersättning.
Med smittbärare avses enligt 1 § den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. När det gäller de ovan angivna förutsättningarna för smittbärarpenning skall noteras att ett beslut enligt smittskyddslagen endast kan avse en samhällsfarlig sjukdom. En ansökan om ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare görs till försäkringskassan vilken fattar beslut om ersättning (11 §). Vidare finns i lagen närmare regler om bl.a. beräkning av smittbärarpenning samt samordning med annan ersättning. Någon karensdag gäller inte vid smittbärarpenning utan ersättning utgår från första dagen i ersättningsperioden. I lagen ges även möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen i vissa fall.
Ekonomiska förmåner i samband med smitta finns även reglerade i
ODJHQRPDYJLIWVIULDVMXNYnUGVI|UPnQHUPPI|UYLVVDKLY VPLWWDGH och I|URUGQLQJHQPHGVlUVNLOGDEHVWlPPHOVHURP JUDWLV XQGHUV|NQLQJ RFK EHKDQGOLQJ DY VM|PlQ YLG YLVVD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU. I detta sammanhang kan även nämnas att ODJHQ RP DOOPlQ I|UVlNULQJ $)/ och I|URUGQLQJHQ  RP YnUG DYJLIWHU PP I|U YLVVD XWOlQQLQJDU innehåller bestämmelser om
ekonomiska förmåner i form av bl.a. rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med smitta hos barnet (4 kap. 10 § AFL) respektive avgiftsfrihet för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (4 § förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar).
Enligt
I|URUGQLQJHQ  RP HUVlWWQLQJ IUnQ VWDWHQ L YLVVD
IDOOYLGLQJULSDQGHQI|UDWWI|UKLQGUDVSULGQLQJDYHQVPLWWVDPVMXNGRP
kan en enskild eller ett företag få ersättning från staten för kostnader och förluster som orsakats av att en myndighet ingripit enligt smittskyddslagen (dock endast beträffande vissa sjukdomar) eller enligt livsmedelslagstiftningen för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Förordningen innehåller närmare bestämmelser om i vilka
5lWWVOLJUHJOHULQJ93
fall sådan ersättning kan ges och hur ersättningen kan beräknas. Bland annat finns en särskild bestämmelse om möjlighet till ersättning om en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.
2.3.4 Epizootilagen (1980:369)
Epizootilagen innehåller bestämmelser för att förhindra allmänfarliga djursjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa (epizootiska sjukdomar). Vilka sjukdomar som omfattas av lagen anges i epizootiförordningen (1980:371). Enligt 2 § epizootilagen har den enskilde skyldighet att anmäla till veterinär om han har anledning att misstänka att ett djur i hans vård drabbats av epizootisk sjukdom. Det åligger veterinären att genomföra undersökning samt att i den utsträckning det behövs besluta om bl.a. förbud mot att besöka eller att lämna en fastighet där sjukfallet inträffat (3 och 4 §§epizootilagen). Veterinären har också enligt 4 § förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion en skyldighet att underrätta bl.a. Jordbruksverket vid misstanke om epizootisk sjukdom. Vid konstaterat fall av epizootisk sjukdom har Jordbruksverket att om det behövs besluta bl.a. om ovannämnda förbud och om vissa andra åtgärder (5 § epizootilagen). Enligt 7 § epizootilagen får vidare Jordbruksverket, för att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar, meddela föreskrifter om olika åtgärder, däribland avlivning, smittrening samt skyddsympning eller annan förebyggande behandling av djur. Jordbruksverket anses också ha rätt att fatta beslut om dessa åtgärder i det enskilda fallet. Den centrala tillsynen över lagens efterlevnad utövas enligt 9 § epizootilagen av Jordbruksverket medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har rätt att meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även förordna om rättelse på den enskildes bekostnad. Lagen innehåller även bestämmelser om ersättning av statsmedel för kostnad eller förlust som uppkommit till följd av ett ingripande enligt epizootilagstiftningen (10 och 11 §§epizootilagen).
2.3.5 Lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur
Lagen om bekämpande av salmonella hos djur innehåller bestämmelser om åtgärder för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen salmonellainfektion hos husdjur och djur som hålls i fångenskap. Jordbruksverket får besluta om bl.a. slakt, isolering av djur, smittrening och andra åtgärder som är nödvändiga från bekämpningssynpunkt (1 §).
94
5lWWVOLJUHJOHULQJ
Tillsynen över efterlevnaden av ovannämnda beslut utövas genom veterinär som Jordbruksverket utsett (3 §). Jordbruksverket får meddela de förelägganden som uppenbart behövs för lagens efterlevnad och får också förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (4 §). Vissa befogenheter som ankommer på verket enligt lagen kan dock delegeras (5 §). I förordningen om bekämpande av salmonella hos djur (1984:306) finns bestämmelser om möjlighet till ersättning för den som orsakats kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.
2.3.6 Lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m.
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser enligt 1 § bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar och åtgärder för att hindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Enligt 2 § får Jordbruksverket föreskriva eller i det särskilda fallet besluta om provtagning eller undersökning. Verket får vidare besluta bl.a. om avlivning av djur, isolering av djur eller andra begränsningar i hanteringen av djur (4 a §). Om inte annat föreskrivits utövar Jordbruksverket enligt 7 § tillsynen över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut som meddelats med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss tillsyn. Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.
Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att förebygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med livsmedel avses enligt 1 § matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag av vara på vilken läkemedelslagen (1992:859) är tillämplig. Med livsmedel avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller med vissa undantag inte hantering av livsmedel i enskilt hushåll. Den gäller inte heller hantering i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar (3 §). I lagen och de bestämmelser som följer av lagen finns detaljerade bestämmelser om bl.a. livsmedels beskaffenhet, hantering och saluhållande. Vidare finns bestämmelser om personalhygien och om livsmedelslokal.
Enligt 24 § utövar Statens livsmedelsverk den centrala tillsynen över efterlevnaden av livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen utövar den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala
5lWWVOLJUHJOHULQJ95
nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen i den mån regeringen inte föreskrivit att den skall utövas av Livsmedelsverket. Tillsynsmyndigheten har bl.a. rätt att få tillträde till områden, livsmedelslokaler och andra utrymmen och att där göra undersökningar och ta prover (26 §). Tillsynsmyndigheten får vidare meddela de förelägganden och de förbud som uppenbart behövs och kan även besluta om rättelse på den enskildes bekostnad (25 §). Härutöver kan myndigheten under vissa förutsättningar ta hand om en vara och i vissa fall även låta förstöra den (27 §).
2.3.8 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken har femton lagar som berör miljö- och hälsoskyddet sammansmälts, bl.a. hälsoskyddslagen (1982:1080)miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen (1979:596). Enligt 1 kap. 1 § miljöbalken är målet med balken att främja en hållbar utveckling och att tillförsäkra nuvarande och kommande generationer en hälsosam och god miljö. 2 kap. i miljöbalken innehåller rättsligt bindande principer och allmänna hänsynsregler. Ett flertal av hälsoskyddslagens bestämmelser återfinns i 9 kap. som rör miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Vissa av hälsoskyddslagens bestämmelser har istället tagits in i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Med stöd av miljöbalkens regler om hälsoskydd och därtill anslutande bestämmelser kan ingripanden göras i syfte att förebygga eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Enligt 9 kap. 3 § avses med olägenhet för människors hälsa – vilket begrepp ersatt hälsoskyddslagens begrepp sanitär olägenhet – en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. I 9 kap. finns vidare bestämmelser som föreskriver att bostäder och lokaler för allmänna ändamål skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte uppkommer och att de skall hållas fria från ohyra och andra skadedjur (9 kap. 9 § 1 st ) samt att ägare eller nyttjanderätthavare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa (9 kap. 9 § 2 st). Härutöver finns bestämmelser bl.a. om avloppsanläggningar och anläggningar för grundvattentäkter. Vidare finns regler som medger möjlighet att meddela föreskrifter i olika hänseenden om sådana behövs för att inte olägenhet för människors hälsa skall uppstå.
Enligt 26 kap. 1 § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevnaden av miljöbalken och bestämmelser som följer av balken. Den närmare fördelningen av tillsynsansvaret framgår av förordningen
96
5lWWVOLJUHJOHULQJ
(1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. När det gäller tillsynen över miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, anges dock direkt i balken att den skall utövas av den eller de nämnder som kommunen bestämmer (26 kap. 3 §). För att kunna utöva tillsyn har myndigheten rätt till tillträde och att få göra undersökningar ( 28 kap. 1 §). Tillsynsmyndigheten har vidare rätt att meddela förelägganden och förbud (26 kap. 9 §). Om det meddelade föreläggandet eller förbudet inte åtlytts, kan myndigheten begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten (26 kap. 17). Möjlighet finns också att besluta om rättelse på den felandes bekostnad (26 kap.18 §).
2.4 Bestämmelser i annan lagstiftning med anknytning till frågor som rör smittskyddet
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) återfinns de grundläggande reglerna för hälso- och sjukvården. Landstinget har ansvar för att de inom landstinget bosatta erbjuds en god hälso- och sjukvård men skall även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen (3 §HSL). Även kommunerna har i några fall skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, dock ej läkarvård. Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjukvården.
I 2–2 c §§ HSL finns de grundläggande principerna för hur sjukvården skall bedrivas. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Så långt det är möjligt skall vård och behandling utformas och genomföras i samråd med patienten. Hälso- och sjukvården skall vidare arbeta för att förebygga ohälsa. Upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada skall när det är lämpligt ges till den som vänder sig till hälsooch sjukvården.
HSL innehåller även bestämmelser rörande ledningen av hälso- och sjukvården. I 29 § redogörs med hänvisning till smittskyddslagens regler för vem som har ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering.
5lWWVOLJUHJOHULQJ97
2.4.2 Psykiatrisk tvångsvård
Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård finns i
ODJHQRP
SV\NLDWULVN WYnQJVYnUG /37 och ODJHQ  RP UlWWVSV\ NLDWULVNYnUG/59. Ändamålet med tvångsvården är enligt 2 § LPT att
se till att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård, som ges efter intagning på sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver. När det gäller LRV har samhällsskyddet fått större betydelse. LPT och LRV är i stora delar samordnade men skiljer sig i vissa avseenden.
/DJHQRPSV\NLDWULVNWYnQJVYnUG/37
Tvångsvård enligt 3 § LPT får endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Som ytterligare förutsättning gäller också att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundläggande ställningstagande i frågan. Samtliga tre förutsättningar skall föreligga samtidigt. Vid bedömningen skall vidare beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård och skall grundas på ett av annan läkare utfärdat s.k. vårdintyg. Tvångsvård enligt sådant beslut kan äga rum under högst fyra veckor. Om patienten är intagen för frivillig psykiatrisk vård kan beslut om tvångsvård fattas även utan vårdintyg, s.k. konvertering, vilket beslut dock endast kan avse fyra dagar. Om ytterligare tvångsvård erfordras skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta i frågan. Chefsöverläkaren skall genast besluta om tvångsvårdens upphörande när förutsättningar för denna inte längre föreligger. Chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård eller avslag på begäran om att tvångsvården skall upphöra kan överklagas av patienten hos länsrätten.
/DJHQRPUlWWVSV\NLDWULVNYnUG/59
För den som fällts till ansvar för brottslig gärning eller är misstänkt för sådan gärning kan i vissa fall beslutas om rättspsykiatrisk vård. Enligt 31 kap. 3 § brottsbalken kan domstolen vid bestämmandet av påföljd
98
5lWWVOLJUHJOHULQJ
för en gärning besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Förutsättningarna, förutom att det måste vara fråga om ett brott där påföljden inte kan stanna vid böter, är att gärningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I beslutet kan domstolen under viss förutsättning föreskriva att vården skall förenas med särskild utskrivningsprövning.
Härutöver kan chefsöverläkaren vid en enhet för rättspsykiatrisk vård eller för rättspsykiatrisk undersökning besluta om rättspsykiatrisk vård för bl.a. den som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt. Förutsättningarna är att den som beslutet rör lider av en allvarlig psykisk störning och med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sin personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning samt att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett ställningstagande i frågan. I de fall där beslutet inte fattats av en domstol i ett brottmål kan beslutet överklagas hos länsrätten.
2.4.3 Lagstiftning på socialtjänstens område
Enligt 3 § socialtjänstlagen (1980:620) (SoL) har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I 6 § SoL regleras den enskildes rätt till bistånd från socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Häri ingår också insatser för rehabilitering av missbrukare. Socialnämnden har vidare enligt 11 § ett ansvar för insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och den vård han behöver för att komma ifrån missbruket. Vidare skall socialnämnden enligt 22 § SoL sörja för att den som behöver vårdas eller bo i annat hem än det egna tas emot i ett familjehem eller hem för vård och boende. Kommunen skall enligt 23 § (med undantag för LVM- och LVUhem) tillgodose behovet av familjehem och hem för vård och boende. Närmare bestämmelser om sådana hem och om vårdens utformning finns i socialtjänstförordningen. Beslut som rör bistånd till vård och behandlingsinsatser m.m. kan endast överklagas genom s.k. kommunalbesvär. Beslutet prövas i laglighetshänseende men domstolen kan inte ändra det materiella innehållet i beslutet.
5lWWVOLJUHJOHULQJ99
Insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från den enskildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser, nämligen lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Den sistnämnda lagen kommer dock inte att redogöras för här.
/DJHQRPYnUGDYPLVVEUXNDUHLYLVVDIDOO/90
Enligt 4 § LVM skall tvångsvård beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på annat sätt. En förutsättning för beslut om vård enligt LVM är vidare att missbrukaren till följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Tvångsvård beslutas av länsrätten efter ansökan av socialnämnden och lämnas genom särskilda s.k. LVM-hem.
För att möjliggöra att erforderliga smittskyddsåtgärder vidtages för att förhindra smittspridning finns en sekretessbrytande regel i 26 a § LVM. Enligt denna skall, en vid LVM-hemmet verksam person som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som får kännedom om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom, underrätta den som förestår vården vid hemmet om det inte står klart att det inte finns risk för smittspridning. I smittskyddslagen finns bestämmelser om behandlande läkares skyldighet att vid hivinfektion informera ansvarig läkare för LVM-vården.
Enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100), SekrL, gäller sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan men för den enskilde eller honom närstående. Även smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 § SekrL. Vidare gäller sekretess för uppgifter hos socialtjänsten, polisen och kriminalvården (7 kap. 4, 19 och 21 §§). Sekretesslagen bygger på principen att sekretess gäller mellan olika myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet (1 kap. 3 § SekrL). Undantag gäller för de fall myndigheten är skyldig att lämna uppgifter till annan myndighet enligt lag eller förordning
100
5lWWVOLJUHJOHULQJ
(14 kap. 1 §), vissa angivna fall då uppgifter får lämnas trots sekretess (14 kap. 2 § SekrL m.fl. bestämmelser) och de fall i vilka den s.k. generalklausulen är tillämplig (14 kap. 3 §). Enligt generalklausulen får sekretessbelagda uppgifter i viss utsträckning lämnas mellan myndigheter efter en intresseavvägning. Detta gäller dock inte hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 §. Vidare gäller undantag från sekretess enligt 1 kap. 5 § i fall av s.k. nödvändigt uppgiftsutlämnande. Emellertid skall denna senare bestämmelse utnyttjas restriktivt.
Motsvarande bestämmelser om sekretess inom enskild hälso- och sjukvård finns i 2 kap.8–10 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
2.4.5 Bestämmelser på straffrättens område
Svensk rätt saknar straffbestämmelse som är särskilt avpassad för överföring av smittsam sjukdom från en person till annan. Brottsbalken (BrB) innehåller emellertid ett flertal bestämmelser som beroende på omständigheterna i det enskilda fallet kan tillämpas på den som beter sig på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras.
I 3 kap. BrB finns ett antal bestämmelser som kan tillämpas vid överföring av smittsam sjukdom. Enligt 3 kap. 1 § BrB döms den som berövar annan livet för mord eller om brottet är att anse om mindre grovt för dråp (2 §). Orsakar någon av oaktsamhet annans död döms för vållande till annans död (7 §). Den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta döms för misshandel (5 §) eller grov misshandel (6 §). Åsamkar någon av oaktsamhet annan person kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa döms för vållande till kroppsskada eller sjukdom (8 §). Slutligen döms den som av grov oaktsamhet utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom, för framkallande av fara för annan (9 §). Försök eller förberedelse till mord, dråp eller sådan misshandel som inte är ringa är också straffbart (11 §).
Bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa finns även i 13 kap. BrB. Enligt 13 kap. 7 § kan den som framkallar allmän fara för människors liv eller hälsa genom att förgifta eller infektera livsmedel, vatten eller annat, på annat sätt sprida gift eller dylikt eller överföra eller sprida allvarlig sjukdom dömas för spridande av gift eller smitta. Den som av oaktsamhet begår sådan gärning döms enligt 13 kap. 9 § för vårdslöshet med gift eller smittämne. Försök eller förberedelse till spridande av gift eller smitta är straffbart (12 §).
5lWWVOLJUHJOHULQJ101
8QGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGHKLYVPLWWDLEURWWPnO
Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får blodprov tas på den som skäligen kan misstänkas för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet med provtagningen är att utröna omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen om brottet.
Genom
ODJHQRPXQGHUV|NQLQJEHWUlIIDQGH+,9VPLWWD
LEURWWPnO ges möjlighet till provtagning på en person som är misstänkt
för brott även i vissa andra fall än ovan. Enligt 1 § skall en undersökning av den misstänkte äga rum om målsäganden begär det. Sådan begäran kan framställas avseende en person som är skäligen misstänkt för sexualbrott, varigenom hivinfektion kunnat överföras till målsäganden. Begäran kan också framställas avseende någon som är skäligen misstänkt för annat brott om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras till målsäganden genom brottet. Enligt 2 § fattas beslut om undersökning av åklagare eller domstol. Målsägande och åklagare skall underrättas om resultatet av undersökningen.
SOU 1999:51 103
3 Smittspridning i Sverige och i omvärlden
3.1 Inledning
I kapitlet redogörs för förekomsten av smittsamma sjukdomar i såväl nationellt som svenskt perspektiv. I avsnitt 3.4 behandlas särskilt vissa frågor om hivinfektion. För att ge en bild av smittskyddssituationens föränderlighet ges i det avslutande kapitlet några exempel på bl.a. nyupptäckta samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. För en medicinsk beskrivning av de smittsamma sjukdomarna hänvisas till del B bilaga 8.
3.2 Smittskyddssituationen internationellt
3.2.1 Det globala läget
Under de senaste tjugo åren har oförutsedda problem uppträtt. Nya allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt eller kunnat identifieras, som t.ex. hivinfektion, legionella och den hemorragiska febern ebola, och "gamla" sjukdomar har återuppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Uppkomsten av bakterier som är resistenta mot antibiotika och andra läkemedel är ett exempel på förändringar som medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen. Resistenta smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, malaria, tyfoidfeber och pneumokocker. Så beräknas t.ex. drygt 20 % av tuberkulosfallen i Östeuropa vara orsakade av multiresistena tuberkelbakterier. Bl.a. med hänsyn till resistensproblemen har enligt Värlshälsoorganisationen (WHO) även infektioner som erhålls vid vård på sjukhus blivit ett allt större och allvarligare problem.
Samtidigt kan konstateras att utbredningen av några av de sjukdomar som sedan lång tid utgjort ett hot mot många människors hälsa tagit en positiv riktning.
6PLWWNRSSRU förklarades vara utrotade 1980
och WHO har förklarat som mål att
SROLR skall vara utrotad år 2000.
104
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
Flera av de sjukdomar som drabbar ett stort antal människor förekommer främst i utvecklingsländerna. Emellertid utgör infektionssjukdomar ett problem även i de industrialiserade länderna.
Så är t.ex.
GLDUUpVMXNGRPDU en av de vanligast förekommande infek-
tionsgrupperna världen över varvid huvuddelen orsakas av livsmedelsburna mikroorganismer. Livsmedelsburna infektioner, orsakade av t.ex. hepatit A, salmonella och campylobacter, skapar problem av större omfattning även i de industrialiserade länderna. Även
KHSDWLW%och KHSD
WLW& är globalt förekommande i stor omfattning. Enligt beräkningar
1997 lever t.ex. mer än 350 miljoner människor med kronisk hepatit B.
De
VH[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDUQD (STD) utgör ett stort problem
världen över. WHO uppskattade att ungefär 333 miljoner nya fall inträffade bland vuxna under 1995. En ökning av förekomsten av STD har märkts i bl.a. östeuropeiska länder.
+LYDLGV förekommer nu på alla
kontinenter. UNAIDS (om denna organisation se kap. 20) uppskattar att över 30 miljoner människor levde med hivinfektion i slutet av 1997 och att antalet nysmittade människor 1997 överskred fem miljoner. Av dessa nysmittade människor var ca 2 miljoner kvinnor och ca 500 000 barn under 15 år.
De trender som enligt UNAIDS kan ses när det gäller utbredningen av hiv/aids i världen är att det föreligger tecken på en snabb ökning av antalet fall såväl i vissa länder i Asien som i vissa delar av Östeuropa. I t.ex. Ukraina har totalt drygt 25 000 fall av hivinfektion rapporterats varav drygt hälften under 1997. Emellertid syns tecken på att spridningen av hivinfektion minskat i länder som är hårt drabbade men där man aktivt satsat på förebyggande insatser, bl.a. Uganda och Thailand. Vidare synes förekomsten av nya fall av hiv/aids minska eller i vart fall stabiliseras i vissa andra regioner. Så har t.ex. antalet aidsfall minskat i de nordeuropeiska länderna, i Australien och Nya Zeeland samt i USA. Orsakerna till dessa förändringar är bl.a. tillgången till ny medicinsk behandling och behöver inte innebära att riskerna för smittspridning i sig har minskat.
WHO har förklarat att
WXEHUNXORV återigen är ett akut hot mot den
globala folkhälsan bl.a. på grund av problemen med resistenta tuberkelbakterier. Drygt 95 % av dem som bär på tuberkulos finns i utvecklingsländerna. I stora delar av Östeuropa, däribland de baltiska staterna, har emellertid antalet fall av tuberkulos ökat och förekomsten av tuberkulos synes också ha ökat bland utlandsfödda personer i Europa. Däremot har förekomsten av
GLIWHUL kunnat hejdas genom vaccination och
denna infektion är nu mycket ovanlig i industriländerna. Vaccinationens betydelse visas bl.a. genom att nya difteriepidemier uppträdde i f.d. Sovjetunionen när vaccinationsprogrammen sviktade. Efter mas-
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ105
siva vaccinationsinsatser synes emellertid spridningen i regionen vara på nedgång.
3.2.2 Nordisk jämförelse
En uppfattning om förekomsten av smittsamma sjukdomar i de nordiska länderna kan erhållas genom jämförelser baserade på antalet anmälda fall i respektive land. Förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar åren 1992, 1995 och 1997 presenteras i tabell 3:1 Beträffande Island har statistik dock endast varit tillgänglig för 1995. Uppgifterna har hämtats från respektive lands motsvarighet till Smittskyddsinstitutet (SMI). Det bör emellertid framhållas att jämförelser måste göras med viss försiktighet eftersom länderna använder sig av något olika rapporterings- och redovisningssystem samt då undersökningsoch rapporteringsbenägenheten också kan variera.
Den allmänna situationen i Norge, Danmark, Finland och Sverige ser emellertid relativt likartad ut. Så är t.ex. diarrésjukdomar ett allmänt spritt problem i samtliga länder. Sedan mitten av 1990-talet har t.ex. noterats en ökning av hepatit A bland narkotikamissbrukare i samtliga dessa nordiska länder. De sexuellt överförbara sjukdomarna gonorré och syfilis har vidare blivit mer sällsynta i samtliga nordiska länder. Även beträffande klamydia har en nedåtgående trend märkts sedan slutet av 1980-talet. Dock har bl.a. i Danmark och Finland liksom i Sverige åter märkts en viss ökning de senaste åren.
Även om situationen på ett allmänt plan är likartad för de nordiska länderna föreligger påtagliga skillnader beträffande förekomsten av enskilda sjukdomar, vilket också återspeglas i tabellen. Finland har t.ex. en högre förekomst av tuberkulos och syfilis vilket åtminstone till viss del kan förklaras med närheten till Ryssland där dessa sjukdomar ökat. Danmark skiljer sig också ganska markant från övriga nordiska länder när det gäller hivinfektion. Orsakerna till denna skillnad mellan situationen i Danmark och i t.ex. Sverige är svårbedömda och frågan har också de senaste åren varit mycket omdiskuterad. Vissa forskare har framhållit betydelsen av att hivinfektion inte omfattas av skyldigheterna i den danska smittskyddslagen. Det finns inte heller någon skyldighet att delta i smittspårning. Vidare har Danmark inte haft motsvarande program för preventiva åtgärder som finns i Sverige. Andra forskare har däremot framhållit att oavsett dessa förhållanden har antalet nyanmälda fall av hivinfektion minskat under 1990-talet. Enligt dessa forskare har bl.a. det förhållandet att hivinfektion var mer utbredd i Danmark redan i början av epidemin medfört att även den fortsatta spridningsnivån legat högre.
106
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
7DEHOO 8QJHIlUOLJWDQWDODQPlOGDIDOODYYLVVDVPLWWVDPPD VMXNGRPDUSHULQYnQDUHRFK 
Sjukdom
Ýr Danmark=Finland Norge Sverige Island=
Tuberkulos 1992 7,3 13,5 6,6 7,0
1995 8,6 11,8 5,4 5,7 2,6 1997 10,7 11,1 4,6 5,1
Hepatit B
1992 1,2 1,7 0,8 2,4 1995 2,1 2,2 2,3 3,3 4,1 1997 1,8 6,0 4,3 1,7
Hepatit A
1992 3,3 0,75 2,9 3,2 1995 1,9 3,2 5,7 6,8 1997 2,1 3,3 7,8 7,0
Salmonella 1992 65,2 69,5 23,5 59,7
1995 69,3 69,1 23,6 40,3 1997 95,1 57,4 32,2 48,4
Campylobacter 1992 21,8 41,3 14,2 51,7
1995 49,8 43,0 24,0 63,1 15,7 1997 50,5 46,7 27,3 60,0
Gonorré
1992 10,7 19,6 9,6 5,5 1995 5,5 7,4 4,0 2,8 0,4 1997 3,6 4,2 4,4 2,8
Klamydia
1992 295 227 236 198 1995 248 151 215 156 398 1997 258 198 224 157
Syfilis
1992 1,0 0,6 1,1 0,9 1995 0,7 3,3 0,1 0,8 0,4 1997 1,1 3,3 0,25 0,5
Hiv
1992 7,3 1,8 2,4 4,0 1995 5,8 1,4 2,4 2,8 1,9 1997 5,2 1,3 2,5 2,7
Anm. * = Kommittén har endast haft tillgång till begränsade uppgifter avseende Island.
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ107
3.3 Situationen i Sverige
Det epidemiologiska läget i Sverige följs bl.a. genom den rapportering av inträffade sjukdomsfall som görs till SMI, se närmare om detta i kap. 5.3. För att belysa utvecklingen beträffande förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar visas i tabell 3:2 och 3:3 vissa statistiska uppgifter. I tabell 3.2 redogörs för de enligt smittskyddslagen klassificerade samhällsfarliga sjukdomarna och i tabell 3:3 redogörs för några av de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna som har en större inhemsk spridning.
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYVDPKlOOVIDUOLJD VMXNGRPDURFK
Sjukdom
1988 1991 1993 1994 1997 1998
Gonorré
1 437 617 367 307 246 339
Hepatit A
278 294 274 344 620 233
Hepatit B (akut**) Hepatit B (bärare**)
222 552
254 1 469
211 1 996
264 1 147
154 711
}953
Hepatit C
– 2 359 4 028 3 726 2 358 2 576
Hiv
306 327 390 259 241 250
Klamydia
23 878 20 986 14 963 13 625 13 905 15 198
Meningokocksjukdom
80 130 88 66 75 63
Paratyfoid
55 54 22 27 25 25
Salmonella
5 254 5 534 4 344 5 097 4 286 4 237
Shigella
638 686 755 698 585 530
Syfilis
87 121 96 67 47 42
Tuberkulos ***
536 519 619 529 449 458
Tyfoid
26 28 22 16 18 24
Övriga samhällsfarliga sjukdomar
<10 <10 <10 <10 <10
Kælla: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI. Anm:. * Avser preliminära uppgifter. ** Akut = akut insjuknande, bärare = fall där
personen bär på smitta utan att samtidigt ha insjuknat. *** T.o.m. 1994 avser statistiken centrala tuberkulosregistrets uppgifter om antalet insjuknade under resp. år, fr.o.m. 1995 avser uppgifterna antalet anmälningar under året. – = ingen rapportering.
108
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
7DEHOO $QWDOHWNOLQLVNWDQPlOGDIDOODYQnJUD DQPlOQLQJVSOLNWLJDVMXNGRPDU RFK
6MXNGRP      
Campylobacter 1 861 4 275 4 485 5 529 5 306 6 474 EHEC – – – – 137 72 Legionella 18 75 42 39 87 76 Yersinia – – – – 558 555
Kælla: SMI:s årsrapport 1997 samt muntliga uppgifter från SMI. Anm:* Såväl campylobacter som legionella blev anmälningspliktiga först 1 juni 1988
varför 1989 valts som första hela år i tabellen. ** Avser preliminära uppgifter. – = ingen rapportering eftersom sjukdomarna blev anmälningspliktiga först 1996.
I jämförelse med många andra länder är läget i Sverige gott beträffande flertalet av de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Under 1980- och 1990-talen har dock skett en rad förändringar som påverkat smittskyddssituationen i Sverige. Positiva förändringar har ägt rum genom olika åtgärder som medfört en markant minskning av ett antal olika smittsamma sjukdomar. Ett flertal av de samhällsfarliga sjukdomarna förekommer endast som något enstaka fall under den senaste tioårsperioden. Detta gäller t.ex. polio (1 fall) och difteri (0 fall). Oavsett detta utgör infektionssjukdomarna fortfarande ett väsentligt problem. Nya problem har upmärksammats, bl.a. förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier. Vidare är Sverige idag mer utsatt för smittsamma sjukdomar genom det ökade utbytet med omvärlden. Några faktorer som haft betydelse är människors allt mer omfattande utlandsresor, den ökade invandringen och handeln med livsmedel.
0DODULD, som inte
längre är en inhemsk sjukdom, är ett exempel på omvärldens betydelse. De ca 200 fall som anmäls varje år utgörs av personer av svensk eller utländsk härkomst som samtliga har smittats utomlands. Invandringens betydelse visar sig bl.a. i statistiken genom att antalet anmälningar för ett antal sjukdomar ökade markant de första åren under1990-talet då Sverige mottog ett mycket stort antal asylsökande. När det gäller t.ex.
WXEHUNXORV där antalet anmälda fall legat relativt konstant under tioårs-
perioden ses en minskning av de svenskfödda smittade men däremot en ökning av smittade med utländsk härkomst.
0DJRFKWDUPVMXNGRPDU
Diarrésjukdomar och andra smittsamma mag- och tarmsjukdomar är mycket vanligt förekommande i Sverige. En undersökning från Livsmedelsverket pekar på att runt 500 000 människor drabbas varje år av
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ109
någon livsmedelsburen infektion. Särskilt uppmärksammat de senaste åren är
FDOLFLYLUXV som varit framträdande i ett flertal av de vatten- och
livsmedelsburna utbrotten under de senaste åren. En sjukdom som utgör ett inhemskt problem av stor betydelse är
FDPS\OREDFWHU. Antalet
campylobacterinfektioner har fortsatt att öka under de senaste tio åren. Mellan 30 och 40 % av fallen rör sig om inhemskt smittade personer. Fram till mitten av 1990-talet förekom inte spridning av E.coli O157 (EHEC) i någon nämnvärd utsträckning i Sverige. Situationen förändrades dock 1995 då tre större utbrott inträffade med sammanlagt drygt 100 smittade personer. Större utbrott inträffade även under 1996 och 1997 och omfattade respektive år ett hundratal smittade personer. Däremot har antalet inhemskt smittade fall av
VDOPRQHOOD varit relativt
konstant sedan mitten av 1980-talet. Av de totalt mellan 3 500 och 5 000 fall av salmonella som årligen anmäls utgörs 10–15 % av inhemskt smittade personer. Trots farhågorna om effekterna av Sveriges inträde i EU har därefter inte noterats några tecken på en ökad förekomst av inhemska salmonellafall.
6H[XHOOW|YHUI|UEDUDVMXNGRPDU
De sexuellt överförbara sjukdomarna har minskat kraftigt under tioårsperioden. Antalet anmälningar av
V\ILOLV har minskat från 87 fall 1988
till 47 fall 1997. Den inhemska spridningen av syfilis är liten, majoriteten av de smittade har erhållit sjukdomen utomlands. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda fall av
JRQRUUp minskat från 1 437 fall
1988 till 246 fall 1997. Emellertid märktes 1997 en mindre ökning av gonorréfallen vilket hade sin grund i en ökad inhemsk smittspridning, främst bland unga människor. Denna ökning av antalet anmälda fall har fortsatt under 1998. Enligt den preliminära statistiken från SMI anmäldes 339 fall av gonorré under 1998.
Mellan 1988 och 1994 minskade vidare antalet fall av
NODP\GLD med
drygt 50 %. Minskningen avstannade emellertid 1994 och höll sig fram t.o.m. 1997 på omkring 14 000 fall årligen. Den preliminära statistiken för 1998 visar för första gången på en signifikant ökning av antalet anmälda fall av klamydia. Detta trendbrott torde till viss del bero på att en förbättrad och mer förfinad provtagningsteknik tagits fram. Samtidigt har dock uppmärksammats att provtagningsfrekvensen minskat markant de senaste åren och att ökningen främst ägt rum bland unga människor. Dessa sistnämnda faktorer talar för att den statistiska ökningen motsvarar en faktisk ökad inhemsk smittspridning. Det kan också konstateras att mörkertalet, dvs. antalet oupptäckta fall, antas vara relativt stort.
110
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
Antalet anmälda fall av
KLYLQIHNWLRQ har hållit sig på en relativt
konstant nivå sedan flera år. Antalet anmälningar har sedan 1994 legat på drygt 250 fall årligen. Statistiken visar vidare klart att smittspridningen inom Sverige är begränsad (se närmare avsnitt 3.4).
+HSDWLWHU
Den inhemska spridningen av
KHSDWLW % har varit relativt begränsad
under 1990-talet. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda akut insjuknade legat runt 200 fall årligen, varav majoriteten smittats i Sverige. Omvärldens betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige visas tydligt av statistiken över anmälda fall av kroniska smittbärare av hepatit B. Den absoluta majoriteten av dessa kroniska smittbärare har smittats utomlands.
+HSDWLW $ är däremot i första hand
en inhemsk sjukdom. Fram till 1994 anmäldes närmare 300 fall årligen. Emellertid började 1994 en epidemisk spridning av hepatit A, främst bland intravenösa missbrukare, som fortsatt. Smittspridningen inom Sverige har fortsatt och 1997 anmäldes 620 fall vilket är mer än en fördubbling jämfört med början av 1990-talet. Smittspridningen av
KHSDWLW& synes enligt statistiken vara hög. Majoriteten av de anmälda
fallen utgörs dock av personer som smittats flera år före anmälan. Orsaken till detta är att man först på 1990-talet fått tillgång till tillförlitliga analysmetoder och därför kunnat fastställa förekomsten av hepatit C.
$QWLELRWLNDUHVLVWHQVRFKYnUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
Som framgår av avsnitt 3.2.1 har bakterier som utvecklat resistens mot antibiotika blivit ett mycket stort problem runt om i världen. Även om tecken pekar på en oroande utveckling också i Sverige uppfattas dock den inhemska situationen som mycket bättre än i många länder. Några totalresistenta bakterier har inte upptäckts i Sverige, varför någon typ av antibiotikabehandling finns för praktiskt taget alla bakterier som orsakar sjukhusinfektioner. Däremot har man uppmärksammat en ökning när det gäller multiresistenta bakterier, dvs. bakterier som är resistenta mot flera antibiotikapreparat samtidigt. Så ökade t.ex. förekomsten av
SQHXPRNRFNHU PHG QHGVDWW NlQVOLJKHW I|U SHQLFLOOLQ under mitten av
1990-talet, främst i södra Sverige. Under 1996, då anmälningsplikt infördes, anmäldes 362 fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin och under 1997 anmäldes 528 fall. Trenden av ökande antal fall i södra Sverige syns dock ha kunnat brytas genom att särskilda
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ111
åtgärdsprogram sattes in. Inom vården har man uppmärksammat bl.a. en ökad utbredning av antibiotikautlöst diarré orsakad av tarmbakterien
FORVWULGLXPGLIILFLOH. Multiresistenta stammar av salmonella har vidare
blivit allt vanligare under de senaste åren. För att skärpa övervakningen av förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier och av användandet av antibiotika har skapats särskilda frivilliga organisationer för bevakning och utvecklande av åtgärdsprogram, bl.a. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) och Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA). Genom dessa organisationer har man numera en relativt god kännedom om läget när det gäller antibiotikaresistens vid luft- och urinvägsinfektioner som behandlas inom öppenvården samt om antibiotikaförbrukningen i landet.
På senare tid har även särskild uppmärksamhet ägnats åt s.k.
YnUG
UHODWHUDGH LQIHNWLRQHU, dvs. infektioner som har samband med
sjukvårds- eller tandvårdsbehandling. Man vet att sådana infektioner utgör ett problem inom den svenska sjukvården men kunskaperna om omfattningen är mycket bristfälliga bl.a. p.g.a. att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Frågor om vårdrelaterade infektioner behandlas närmare i kap 4.
)lVWLQJEXUQDVMXNGRPDU
De fästingburna infektionssjukdomarna, som t.ex.
ERUUHOLD och 7%(
(fästingburen encefalit) har särskilt uppmärksammats under de senaste tio åren. Förekomsten av borreliainfektion synes ha ökat i Sverige, årligen uppskattas mellan 5 000 och 10 000 fall. Borrelia är vanligt förekommande längs hela Sveriges kustområden samt i södra och mellersta delarna av Sverige. När det gäller TBE, mot vilken speciell behandling saknas, diagnosticeras mellan 40 och 120 fall årligen och spridningen av denna sjukdom synes vara koncentrerad till vissa delar av Sverige.
3.4 Särskilt om hivinfektion
Vid införandet av nu gällande smittskyddslag var förekomsten av hivinfektion ett ganska nytt fenomen och de närmare kunskaperna om såväl sjukdomen som de epidemiologiska förhållandena var fortfarande ganska begränsade. Bl.a. på grund av intensiv forskning har kunskaperna om hivinfektion förändrats betydligt de senaste tio åren. En närmare redogörelse för sjukdomen återfinns i del B bilaga 8. Här skall emeller-
112
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
tid några särskilda frågor belysas, nämligen utvecklingen när det gäller behandling m.m. och den epidemiologiska situationen i Sverige.
8WYHFNOLQJHQDYEHKDQGOLQJPRWKLYLQIHNWLRQ
En betydande del av forskningen kring hivinfektion och aids har ägnats åt ta fram effektiva behandlingsmetoder. Fram till 1987 tog vården främst sikte på behandling för att lindra de aidsrelaterade sjukdomarna. Det första hivläkemedlet, AZT, godkändes i Sverige 1987. Härefter har utvecklingen gått snabbt när det gäller tillgången på mer effektiva mediciner. Av betydelse för utvecklingen har bl.a. varit nya kunskaper om hivviruset. Fram till början av 1990-talet visste man inte säkert hur hivinfektionen bröt ned immunförsvaret. Studier har emellertid visat, i motsats till vad man tidigare trott, att produktionen av virus pågår under hela infektionen och att nedbrytningen av immunförsvaret således främst torde orsakas av en ökande mängd virus. Forskningen har vidare visat att hivviruset har en stor förmåga att förändra sig. Dessa kunskaper har tillsammans med tillgången till förfinade metoder att mäta virusnivåerna i blodet kunnat leda till effektivare behandling. Sedan 1995 tillämpas i Sverige regelmässigt en behandling där olika hivläkemedel kombineras. Kombinationsbehandlingen har visat sig ha goda resultat när det gäller att förhindra utvecklingen av aids, vilket visats bl.a. i SMI:s anmälningsstatistik över antalet aidsfall, se nedan. Det har visats att behandlingen lett till minskade virusnivåer i blodet, i vissa fall t.o.m. under mätbara nivåer. Emellertid vet man inte hur smittsamheten påverkas och långtidseffekterna av behandlingen är ännu okända. Även om det inte anses troligt att kombinationsbehandlingen kan bota hivinfektion är den rådande ståndpunkten idag att det finns hopp om att behandlingen skall medföra att sjukdomen för många kan förvandlas till en kronisk men behandlingsbar sjukdom. Behandlingen är emellertid inte problemfri. Vissa patienter har trots behandling haft stigande virusnivåer och det finns risk för resistensutveckling, dvs. att viruset utvecklar motståndskraft mot läkemedlen. Behandlingen ställer vidare stora krav på den enskilde patienten genom mycket strikta medicinrutiner och problem med biverkningar. För en del patienter har biverkningarna varit av den art att behandlingen har fått avbrytas.
Till skillnad från framgångarna när det gäller medicinsk behandling har något verksamt vaccin mot hivinfektion inte kunnat tas fram och det anses tveksamt om ett fungerande vaccin kommer att finnas inom den närmaste 10-årsperioden. Däremot har förebyggande behandling, bl.a. AZT-medicinering, börjat att ges i samband med att en person utsatts för risk att smittas av hivinfektion. Effekterna av sådan behand-
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ113
ling är ännu inte säkerställda men studier har visat att viss skyddseffekt erhållits bl.a. för sjukvårdspersonal som drabbats av ett smittotillbud.
6PLWWVSULGQLQJHQL6YHULJH
Sedan 1985 och fram till och med 1998 har totalt 4 917 personer anmälts med hivinfektion i Sverige, varav 3 723 män och 1 194 kvinnor. Årligen har runt 250 nya fall av hivinfektion anmälts. Medelåldern bland de diagnosticerade har legat runt 30–35 år. Smittan har erhållits huvudsakligen genom homosexuell kontakt (42 %), heterosexuell kontakt (35 %) och genom intravenöst missbruk (17 %). Andra smittvägar har varit marginellt förekommande och det bör observeras att inte någon person har smittats av blodprodukter i Sverige efter 1986. Majoriteten av de heterosexuellt smittade har varit av utländsk härkomst medan förhållandet är det motsatta beträffande övriga smittvägar. Beträffande förekomsten i olika delar av Sverige kan konstateras att drygt 60 % av de hivpositiva är bosatta i Stockholm och drygt 20 % i övriga storstadsområden (Göteborg och Malmö). Sedan 1985 och fram till slutet av 1998 har vidare totalt 1 621 fall med aidsdiagnos anmälts. Av dessa har 1 133 personer avlidit. Antalet anmälda aidsfall har dock minskat markant efter det att nya behandlingsmetoder har börjat att användas. 1995 anmäldes 198 nya aidsfall, 1997 anmäldes 77 nya aidsfall och 1998 anmäldes 63 nya aidsfall. Mellan dessa år har således antalet årligen anmälda aidsfall mer än halverats. Behandlingsmetoderna har också medfört att antalet aidssjuka som avlidit kraftigt minskat. Samtidigt bör dock erinras om att antalet nyanmälda fall av hivinfektion inte har minskat.
Anmälningsstatistiken visar att utvecklingen av förekomsten av hivinfektion i Sverige inte blev sådan som befarades i mitten av 1980talet. Smittspridningen i Sverige är klart begränsad. 1997 anmäldes totalt 241 nyupptäckta fall av hivinfektion. I den heterosexuella gruppen, 115 personer, uppgav drygt 17 %, dvs. 19 personer, att de smittats i Sverige. Det omvända gäller för dem som uppgivit sig ha blivit smittade genom homosexuella kontakter vilket 1997 var 76 personer. I dessa fall uppgav sig drygt 71 %, dvs. 54 personer, att de blivit smittade i Sverige. Även bland de hivpositiva intravenösa missbrukarna har majoriteten blivit smittade i Sverige. Av 24 nyanmälda hivpositiva intravenösa missbrukare 1997 uppgav drygt 84 % att de smittats i Sverige. Den inhemska spridningen av hivinfektion synes således äga rum främst bland homosexuella män och intravenösa missbrukare.
114
6PLWWVSULGQLQJL6YHULJHRFKLRPYlUOGHQ
3.5 Nya sjukdomar och problem
Som redogjorts för i tidigare avsnitt är smittskyddssituationen föränderlig. Nya smittsamma sjukdomar har uppträtt och det har uppstått situationer som medfört nya problem. Utvecklingen av den medicinska forskningen har också givit ökade möjligheter att upptäcka smittämnen och påvisa nya samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. Det har bl.a. visat sig att sjukdomar som inte tidigare betraktats som infektionssjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. Så har kunnat påvisas att magsår och möjligen också magcancer orsakas av en bakterie, helicobakter pyroli. Vidare är det nu klarlagt att den viktigaste orsaken till cancer i livmoderhalsen är infektion med humant papillomavirus (s.k. "könsvårtor" eller kondylom). Studier har också visat på möjliga samband mellan bakterier/virus och t.ex. diabetes och multipel skleros (MS).
En sjukdom som under de senaste åren väckt särskilt intresse är
&UHXW]IHOGW-DFREVVMXNGRP &-6CJS är en sedan länge känd s.k. pri-
onsjukdom som främst angriper hjärnan. Den hittills kända varianten är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak, men man har också kunnat påvisa smitta vid kontakt med t.ex. hjärnvävnad. Förekomsten av denna form av CJS är mycket sällsynt i Sverige. Våren 1996 rapporterades uppträdandet av ett tiotal särpräglade fall av CJS i Storbritannien, den s.k.
QY&-6. Misstankar fanns att denna form av CJS kunde
kopplas till konsumtion av kött från djur som hade smittats av Bovin spongiform encephalopati (BSE; en djursjukdom som också tillhör gruppen prionsjukdomar). Båda sjukdomsformerna står numera under särskild övervakning såväl nationellt som internationellt. I Sverige har inte några fall av n.v.CJS påvisats och några fall av BSE bland den svenska boskapen har heller inte påträffats. Det anses också vara osannolikt att en epidemi av n.v.CJS kommer att uppstå i Sverige.
En annan fråga som hänger samman med förekomst av smittämnen hos djur är s.k.
[HQRWUDQVSODQWDWLRQHU (dvs. transplantation av organ
från djur till människa). Det är idag inte känt om vissa former av virus eller andra smittämnen kan överföras till människan via djurorgan eller djurvävnad. Med hänsyn bl.a. till de okända smittriskerna har regeringen tillsatt en parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av bl.a. förutsättningarna för sådana transplantationer.
SOU 1999:51 115
4 Vårdrelaterade infektioner
4.1 Inledning
I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vårdrelaterade infektioner berörs i kap. 18.
Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska frågor har under de senaste åren väckt särskild uppmärksamhet, bl.a. på grund av oro för att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt problem och sedan 1960-talet har en särskild sjukhushygienisk verksamhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbetena till gällande smittskyddslag.
Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården genomgått har Socialstyrelsen under 1996 och 1997 genomfört en särskild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälsooch sjukvården. Översynen har redovisats i Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning av vad som framkom vid översynen har Socialstyrelsen också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS) med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området.
Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rapport. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien den 29 oktober 1997. Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som framkommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undantagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen.
I skrivelsen till regeringen har Socialstyrelsen förespråkat att begreppen "
YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU" och "LQIHNWLRQVK\JLHQ" skall an-
vändas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken härtill är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid
116
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa föreslagna begrepp.
Enligt Socialstyrelsens officiella definition från 1979 avses med begreppet sjukhusinfektioner – "vårdrelaterade infektioner" – följande.
"Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet."
4.2 Omfattningen av vårdrelaterade infektioner
Att det i Sverige finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. Lex Maria och uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsens slutenvårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapportering förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet (SMI). Rapporteringen har dock en bristfällig täckning.
I Socialstyrelsens översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smittskyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommunala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården ansågs diarrésjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU117
intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat under de senaste åren.
Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsvaren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika. Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier delvis har berörts i kap. 3.3.
Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. postoperativa sårinfektioner uppskattas frekvensen till mellan 2 och 4 % varje år, vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rapportering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar mellan 1995 och 1997 hade 10 % drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, genomförd av SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien
&ORVWUL
GLXPGLIILFLOH som kan ge svårbehandlad diarré. Antalet diagnosticerade
fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapportering har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall per år. När det gäller antalet fall och utbrott av diarrésjukdomar som orsakats av
YLUXV
är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnossvårigheter, men bedöms vara betydande.
Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a.
JXODVWDI\ORNRFNHU och HQWHURNRFNHU. Dessa bakterier finns nor-
malt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier kommer in i blodomloppet och ger upphov till blodförgiftning. Läget beträffande
056$ (meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylo-
kocker som är resistenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl känt. Med undantag för Göteborg, där man under 1990-talet haft viss kontinuerlig spridning av MRSA, har endast ett fåtal episoder med MRSA-infektioner förekommit på vårdinrättningarna i Sverige. Sedan 1995 ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Mellan 1995 och 1997 har mellan 50 och 80 fall anmälts årligen. Under 1998 har en markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA för detta år beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. Emellertid bör här beaktas att ungefär hälften av de anmälda fynden hänför sig till utomlands förvärvade bakterier. När det gäller
UHVLVWHQWDHQWHURNRFNHU
har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resistenta enterokockerna på flera håll i landet till 20–30 % av samtliga enterokockinfektioner. Före 1995 ansåg man vidare inte att den allvarligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta enterokocker (
95(), förekom i Sverige men därefter och fram till 1997
118
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
uppmärksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI under 1997 och 1998 visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i Sverige.
4.3 Ansvar och organisation
Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård.
Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer finns i alla landsting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild organisation finns inte inom den kommunala vården.
Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsmedelslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli tillämpliga.
Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smittsamma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utredningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjukdomarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade åtgärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister.
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU119
Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrelens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhygieniska frågor. Socialstyrelsen har bl.a. utfärdat olika rekommendationer på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a. att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektionerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning.
För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i Socialstyrelsens enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder inom den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndigheter framkom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kommunernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av enkäten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhusen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten som öppen vård.
4.4 Problem enligt bl.a. Socialstyrelsens översyn
Enligt Socialstyrelsen finns idag brister inom hygienområdet på flera håll. I Socialstyrelsens rapport utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta underlag följande.
Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2 ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna.
120
9nUGUHODWHUDGHLQIHNWLRQHU
Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt Socialstyrelsens rekommendationer, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt koncentrerad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning.
Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälsooch sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kommunala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård numera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör uppmärksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg samt att personalen inom den kommunala vården och omsorgen till övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjukvårdsutbildning.
Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på resurser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isoleringsmöjligheter.
SOU 1999:51 121
5 Utredning av sjukdomsfall
5.1 Provtagningsförfarandet
5.1.1 Allmänt om skyldighet att genomgå eller utföra provtagning
Smittskyddslagen innehåller bestämmelser som ålägger såväl läkare som enskild att medverka till undersökning rörande smittsamma sjukdomar, bl.a. genom provtagning. I vissa fall ger lagen möjlighet att utföra undersökningen med tvång (se vidare kap. 7). Enligt 10 § har varje läkare i princip skyldighet att undersöka den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov som behövs för att kunna konstatera om den undersökte smittats av sjukdomen. Den som har anledning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom är i sin tur skyldig att utan dröjsmål söka läkare och ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats eller ej (13 §). För att skyldigheten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta föreligger. Även rättegångsbalken och lagen (1988:1473) om undersökning beträffande hiv-smitta i brottmål innehåller vissa bestämmelser om skyldighet att genomgå provtagning (se kap. 12.10).
I övrigt finns inte någon lagstadgad obligatorisk provtagning. Däremot erbjuds i många fall möjligheter till provtagning genom s.k. screeningprogram. Deltagande i screeningprogram är frivilligt för den enskilde, och i princip finns inte heller någon föreskriven skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sådan provtagning. Vid undersökning av blodgivare och dylikt samt vid organdonationer är dock enligt Socialstyrelsens föreskrifter provtagning obligatorisk beträffande vissa sjukdomar (se beträffande blodgivning SOSFS 1989:38, 1990:25, 1995:3 och 1995:14, och beträffande organdonation SOSFS 1994:4).
Syftet med screeningprogrammen är att finna symptomfria men smittsamma personer. Undersökning erbjuds således på andra grunder än att symptom på sjukdom uppstått i det enskilda fallet. Som huvudregel bestämmer varje sjukvårdshuvudman själv programmens omfattning, och screeningrutinerna varierar mellan landstingen. Socialstyrel-
122
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
sen har emellertid meddelat allmänna råd och föreskrifter beträffande vissa sjukdomar.
5.1.2 Något om provtagningsförfarandet
De prov som kan bli aktuella för att avgöra om någon drabbats av en smittsam sjukdom är prov från blod, saliv, urin, avföring eller andra kroppsutsöndringar. Förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom fastställs vanligen genom laboratorieanalys av provet. Vid anmälan av smittsam sjukdom tillämpas en av Smittskyddsinstitutet (SMI) utarbetad kriterielista som i nästan alla fall förutsätter att diagnosen är verifierad genom sådan analys. Vid vissa sjukdomar kan det dock vara tillräckligt att diagnos ställs enbart med utgångspunkt i den kliniska bilden (dvs. läkarens egna iakttagelser och de uppgifter som patienten lämnar). Detta kan stundom även räcka vid större utbrott.
5.1.3 Anonymitet vid provtagning
En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har att vara anonym vid provtagning. Enligt patientjournallagen (1985:562) skall uppgifter om provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet. Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller myndighet som regeringen bestämmer, meddela föreskrifter om undantag för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av den oro som fanns för att vissa grupper skulle avhålla sig från hivprovtagning för att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Enligt förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av hiv har den enskilde rätt att vara anonym vid provtagningen; begär patienten anonym provtagning skall uppgifter om hans eller hennes identitet inte föras in i journalen. Visar analysen att patienten är smittad upphör emellertid rätten till anonymitet och fullständiga uppgifter införs i journalen. Som framgår av kap. 5.3 nedan behåller patienten dock sin anonymitet i den anmälan som behandlande läkare enligt 20 § smittskyddslagen har att göra till smittskyddsläkaren och SMI. En fråga som hänger samman med rätten till anonymitet är märkningen av det undersökningsmaterial som skickas till laboratorium för analys. Normalt märks provna med patientens namn och personnummer. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter (SOSFS 1989:18) har emellertid patienter som undersöks för gonorré, syfilis, klamydia eller hivinfektion rätt att få
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO123
laboratorieprovna märkta med en särskild kod istället för med personuppgifter. Koden som tillämpas överensstämmer med den kod som används vid anmälan av dessa sjukdomar till smittskyddsläkaren och SMI (se 5.3). Läkaren skall underrätta patienten om rätten till kodning. Vidare skall han föra en särskild förteckning över de prov som kodats och över de patienter från vilka prov har tagits. När svar inkommit från laboratoriet skall uppgifterna tas ur förteckningen och – med undantag för anonyma negativa svar från hivprovtagning – föras in i patientens journal.
För att få en uppfattning om i vilken mån rätten till anonymitet har utnyttjats m.m. har kommittén kontaktat några hivmottagningar och infektionskliniker i Stockholm och Göteborg. Därvid framkom bl.a. följande. Vid
LQIHNWLRQVNOLQLNHQSn+XGGLQJHVMXNKXV informeras samtliga
som söker för provtagning om möjligheten till anonymitet. Under de nio första månaderna av 1997 hade 30 % av drygt 150 sökande utnyttjat möjligheten att vara anonym. Andelen personer som kvarstår som anonyma även efter ett positivt testsvar uppgår f.n. till knappt 8 % av de hivsmittade patienterna. Flertalet av dessa patienter har känd identitet och adress för åtminstone någon av personalen på kliniken, men man använder ett s.k. anonymnummer vid framförallt extern kommunikation.
.ODUD KLYPRWWDJQLQJ L 6WRFNKROP genomförde under
1996 drygt 1 700 hivprovtagningar. Mottagningens journalsystem är uppbyggt så att samtliga patienter är anonyma. På mottagningen är uppfattningen att inte så många skulle avstå från provtagning om rätten till anonymitet upphörde, men att denna möjlighet ingår som en "framskjuten" del i mottagningens information om kliniken. På
+XGNOLQLNHQ 6DKOJUHQVND VMXNKXVHW L *|WHERUJ genomförs drygt 100
hivprovtagningar per vecka. Samtliga patienter erbjuds att vara anonyma och drygt två patienter per vecka antar erbjudandet. Det särskilda teamet som behandlar de hivsmittade patienterna känner identiteten på samtliga, men fyra av patienterna är anonyma utanför teamet.
9HQKlOVDQ Sn 6|GHUVMXNKXVHW L 6WRFNKROP (med särskild
inriktning på homo- och bisexuella män) genomför cirka 1 200–1 400 hivprovtagningar per år. Identitetsuppgifterna förs aldrig in i journalen vid provtagning. Före 1990 förekom i högre grad att patienter kvarstod som anonyma även efter det att de konstaterats vara smittade. Nu är det drygt en patient per år som är anonym även efter diagnos. Enligt klinikens uppfattning har det blivit mindre intressant för de hivsmittade patienterna att vara anonyma eftersom kliniken i princip inte utfärdar några "anonyma" recept.
Den i betänkandets del B redovisade delrapporten från Torsten Berglunds pågående enkätstudie om sexuell livsstil, hiv och säkrare sex (se bilaga 2) utvisar att ytterst få personer svarat att de skulle avstå från
124
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
provtagning om rätten till anonymitet upphörde. Däremot trodde de flesta av de tillfrågade att andra personer skulle avstå från provtagning vid detta förhållande.
5.1.4 Laboratorieverksamheten
I smittskyddslagen finns inga bestämmelser om vem som skall analysera tagna prov. De flesta landsting har dock ett mikrobiologiskt och/eller virologiskt laboratorium som undersöker provna. Vissa landsting utnyttjar även privata laboratorier. Socialstyrelsen har tillsyn över laboratorierna, men även SMI har här viktiga funktioner. Institutet bedriver forskning och metodutveckling samt ansvarar för standardisering och kvalitetsövervakning av den metodik som används inom den mikrobiologiska diagnostiken. Inom ramen för ett särskilt program för externa provtagningsjämförelser har institutet i samverkan med Swedish External Quality Assurance in Laboratory Medicine genomfört kvalitetskontroller. Vidare pågår ett standardiseringsarbete avseende referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniska mikrobiologiska laboratorier i samarbete med Svenska Läkarsällskapets sektion för Medicinsk Mikrobiologi. SMI håller ett nationellt förråd av smittämnen och andra biologiska substanser som referensmaterial och som s.k. standarder. Vidare skall institutet svara för att det finns tillgång till diagnostik för alla kända smittsamma sjukdomar. Institutet kan bl.a. ge assistans då det är fråga om ovanliga sjukdomar där det låga antalet fall ger diagnostiska svårigheter eller kräver dyr analys samt då ett laboratorium i övrigt inte har kapacitet för erforderlig analys.
Enligt SMI har de mikrobiologiska laboratorierna i Sverige generellt sett hög ambitionsnivå och god kvalitet. Ett led i kvalitetsutvecklingen har varit s.k. ackreditering av metoder och teknik hos Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). Majoriteten av de kliniska mikrobiologiska laboratorierna är ackrediterade hos SWEDAC.
5.1.5 Provtagningsverksamhetens omfattning
Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. frivilliga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade prov, utan endast positiva prov redovisas. SMI begär alltid in allmänna provtagningsuppgifter då det gäller klamydia, gonorré och hivinfektion, men beträffande övriga smittsamma sjukdomar finns inte någon samlad statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. Såväl SMI som
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO125
Socialstyrelsen bedömer dock att provtagningsfrekvensen i Sverige generellt sett är hög.
5.2 Smittspårning
5.2.1 Allmänt om smittspårning
Smittskyddslagens regler om smittspårning gäller endast de samhällsfarliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smittspårningen åvilar enligt 18 § smittskyddslagen den behandlande läkaren. Genom att ställa frågor till den som smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren söka få veta av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall också försöka få reda på till vem som den smittade kan ha fört smittan vidare. Den som smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i smittspårningen (14 §). Någon sanktion mot den som vägrar delta finns emellertid inte.
Som nämnts under 5.1.1 är den som har anledning att anta att han eller hon smittats av samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta sig undersökas. Om behandlande läkare i ett smittspårningsärende finner anledning att misstänka att någon smittats av samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjsmål undersöka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte omgående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med underrättelse om skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behandlande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig sjukdom har konstaterats (20 § smittskyddslagen, se nedan 5.3). Efter sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder vidtas, om han anser att sådana behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning kommer till stånd om han finner brister i denna. Efter underrättelse från behandlande läkare om att någon som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs för att få till stånd en läkarundersökning.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) framhålls att den läkare som anser sig sakna kompetens vad gäller smittspårning kan överlämna behandlingsansvaret för den smittade och därmed också ansvaret för smittspårningen till annan läkare. Han kan vidare överlåta det praktiska arbetet på kurator eller sjuksköterska, men
126
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
han har då kvar det formella ansvaret för smittspårningen. För att få råd om hur smittspårningen skall bedrivas kan läkaren vända sig till smittskyddsläkaren.
Som nämnts ovan skall behandlande läkare på lämpligt sätt underrätta den misstänkt smittade om skyldigheten att låta sig undersökas. För de sexuellt överförbara sjukdomarna framhålls i de allmänna råden att det i första hand är den smittade själv som bör kontakta den eller dem som han kan blivit smittad av och den eller dem som han själv kan ha fört smittan vidare till. I annat fall åvilar detta den som bedriver smittspårningen. Det bör då göras klart för den smittade att hans namn eller tidpunkten för den eventuella smittoöverföringen inte kommer att avslöjas för dem som kontaktas. Den som misstänks ha smittats bör helst inställa sig hos den läkare som ansvarar för smittspårningen; går den misstänkt smittade till annan läkare måste denne läkare meddela den smittspårningsansvarige om att den smittade undersökts. Och den misstänkt smittade som låter sig undersökas av annan läkare än den smittspårningsansvarige är skyldig att på ett godtagbart sätt snarast underrätta den senare om att han blivit undersökt och vilket resultat undersökningen givit (5 § smittskyddsförordningen). Behandlande läkare som kallar en misstänkt smittad till undersökning får vänta i högst 14 dagar på besked från annan läkare att undersökning ägt rum (SOSFS 1989:18). Därefter skall smittskyddsläkaren underrättas om att någon undersökning inte kommit till stånd, 26 § smittskyddslagen.
Det är stor skillnad i förfaringssättet då det gäller smittspårning av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) och den uppföljning som sker vid sjukdomar som sprids via objekt såsom vatten och livsmedel. Samarbetet mellan myndigheter är särskilt viktigt då det gäller den senare typen av sjukdomar; då smittspridningen inte sker mellan människor är den enskilde patienten (eller läkaren) sällan i stånd att peka ut smittkällan. Det är ofta först då smittskyddsläkaren fått uppgifter om flera likartade fall som han kan se ett mönster för smittans väg.
5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD
Då det är fråga om STD används ofta begreppet kontaktspårning istället för smittspårning. Kontaktspårningen bygger alltid på ett möte mellan patienten och en behandlare som utför utredningen. Ofta räcker det med ett informationsutbyte dessa två emellan för att utredningen skall kunna slutföras. På hudklinikernas särskilda enheter för STD har kontaktspårningen lång tradition och stark förankring, och det är nästan uteslutande kuratorer som sköter kontaktspårningen där. Allmänläkarna
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO127
utför oftare kontaktspårningen själva, ibland med hjälp av en sjuksköterska.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGEHKDQGOLQJVEDUD67'
När det gäller behandlingsbara STD (syfilis, gonorré och klamydia) påbörjas kontaktspårningen ofta vid patientens första besök hos läkaren. Många patienter som söker för klamydia eller gonorré får behandling redan vid provtagningstillfället och då kan även kontaktspårningen påbörjas. Prov tas, patienten ges information om sjukdomen och får tillfälle att ställa frågor. Behandlaren frågar patienten om denne har en pågående relation; partnern uppmanas i sådant fall att snarast söka läkare. Tidigare partners diskuteras och patienten informeras om att ett positivt provsvar innebär att alla uppgivna partners måste söka läkare för undersökning. När diagnosen är fastställd går behandlaren igenom de uppgivna kontakterna och beslutar om patienten eller behandlaren skall kalla kontakterna. Ibland använder sig behandlaren av en skriftlig kallelse, ett s.k. "partnerbrev". Skall patienten kalla en partner, men misslyckas med att förmå denne att söka läkare, tar behandlaren över ansvaret. Oavsett vem som förmått partnern att söka läkare måste behandlaren förvissa sig om att partnern verkligen undersökts för den aktuella sjukdomen.
.RQWDNWVSnUQLQJYLGKLYLQIHNWLRQ
Kontaktspårning vid hivinfektion skiljer sig i flera avseenden från kontaktspårning beträffande övriga STD. Vid hivinfektion handlar det inte i första hand om att spåra själva smittan utan snarare om att följa upp och ta kontakt med före detta partners. Dessutom kan man tvingas att gå flera år tillbaka i tiden, vilket kan innebära att möjligheten att finna smittkällan försämras. De flesta hivpatienter lever med en pendlande känslomässig process inom sig, med å ena sidan hopp om förbättring och bot, och å andra sidan det ständiga hotet om sjukdom och död. Detta måste beaktas i kontaktspårningsarbetet.
På flertalet kliniker finns team av kurator, läkare och sköterska som träffar patienten när hivbeskedet ges. I de flesta fall är det sedan kuratorn som utför den faktiska kontaktspårningen. Redan under första samtalet informeras patienten om att kontaktspårning så småningom kommer att ske. Om patienten då han får sin hivdiagnos har en pågående relation kallas enligt praxis partnern – oftast av patienten själv –
128
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
till mottagningen för samtal och eventuell testning. Partnern erbjuds egna stödsamtal.
Den allmänna uppfattningen bland kuratorer är att varje patient skall ges möjlighet att själv säga till sin eller sina tidigare partners att de måste söka läkare för rådgivning och hivtestning och att patienten skall få stöd i denna process. Väljer patienten istället att låta kuratorn kalla partnern informeras patienten om att hans namn inte kommer att lämnas ut till partnern. S.k. partnerbrev används inte lika ofta som vid behandlingsbara STD, många kuratorer använder istället ett standardbrev där adressaten uppmanas att kontakta kuratorn i ett angeläget ärende. Sättet att kalla partnern varierar emellertid beroende på dennes sociala situation. Kravet på kontroll av att uppgivna partners verkligen undersökts är detsamma som vid behandlingsbara STD. Det finns enstaka fall då man enligt praxis inte bör inleda, eller fullfölja, en kontaktspårning. Detta kan t.ex. vara fallet då patienten är svårt sjuk eller så påverkad av sitt tillstånd att man finner det olämpligt eller omöjligt att tala om tidigare sexuella kontakter.
5.2.3 Husläkarstudierna och kommitténs enkät
Kunskapen om hur smittspårning rent faktiskt går till är begränsad. De flesta vetenskapliga undersökningar som gjorts har syftat till att belysa värdet av smittspårningen som sådan eller att finna den mest kostnadseffektiva metoden.
SMI och Socialstyrelsen har genomfört studier bland husläkare avseende klamydia under 1994 och 1997. Av dessa framgår bl.a. att husläkarna i alltför stor utsträckning inte bedriver kontaktspårning i enlighet med sina skyldigheter och att detta främst beror på tidsbrist. Enligt studierna förekommer vidare att husläkare ibland helt underlåter att genomföra kontaktspårning och istället ger "dubbla" recept till patienten, ett till patienten själv och ett till partnern.
För att få en uppfattning om hur smittspårning utförs i praktiken har kommittén sänt ut enkäter rörande smittspårning beträffande klamydia, hivinfektion, hepatit B och tuberkulos. Enkäterna har tillställts läkare samt för klamydia och hivinfektion även kuratorer. I enkäterna har bl.a. ställts frågor om vem som kallar uppgivna kontakter, hur man kontrollerar att en kallad partner verkligen sökt läkare samt om smittskyddslagen uppfattas som ett problem eller en resurs i arbetet. Dessutom har en enkät sänts till alla Sveriges 24 smittskyddsläkare för att få en uppfattning om smittspårningsrutinerna vid samtliga ovan nämnda sjukdomar. Nedan redovisas några huvuddrag i enkätsvaren.
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO129
.ODP\GLD
Enkäten besvarades av 18 allmänläkare, 30 hudläkare och 32 kuratorer. Av enkätsvaren att döma fungerar kontaktspårningen mycket väl på STD-klinikerna. Majoriteten av kuratorerna ansåg att de alltid har den tid de behöver för arbetet. Läkare och kuratorer vid STD-klinikerna låter, i större utsträckning än övriga tillfrågade, patienten själv bestämma hur partners skall kallas och man begär nästan alltid skriftlig bekräftelse som bevis på att partnern sökt läkare. En mycket liten andel av samtliga läkare och kuratorer som tillställdes enkäten påstod att de skulle förändra sitt arbete i någon högre grad om inte lagen reglerade verksamheten.
+LYLQIHNWLRQ
Enkätens specifika frågor om det praktiska arbetet besvarades av 13 infektions- och hudläkare och 23 kuratorer. 16 kuratorer och sju läkare angav att de alltid har den tid de behöver för arbetet. De flesta av kuratorerna och åtta läkare uppgav att de låter patienten själv bestämma vem som skall kalla partnern. Kontrollen av att alla angivna partners sökt läkare fungerar väl såtillvida att de allra flesta kräver skriftlig bekräftelse från den mottagning som testat partnern. Den svåra balansgången att vara både övervakare och behandlare nämndes i olika kommentarer som orsak till att relationen till patienten kan störas av lagens regler om kontaktspårning, men många ansåg att relationen inte påverkas härav. Om kontaktspårningsarbetet inte reglerades i lag skulle de flesta tillfrågade arbeta på likartat sätt.
+HSDWLW%
Enkäten besvarades av 32 infektionsläkare. Läkarna utför i större utsträckning smittspårningen själva än då fråga är om hivinfektion. 14 läkare ansåg att de alltid har den tid de behöver för smittspårning. Sättet för kallelse av partner varierar mycket inom gruppen. Beträffande kontroller om partnern uppsökt läkare uppgav sex läkare att de litar på patientens uppgifter, medan 20 kräver skriftlig bekräftelse på att undersökning ägt rum. Majoriteten av läkarna ansåg inte att relationen vårdgivare–patient påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta angav att de skulle arbeta på likartat sätt även om arbetet inte reglerades i lag.
130
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
7XEHUNXORV
Enkäten besvarades av 13 läkare. Frågan om hur uppgivna kontakter kallas besvarades av åtta läkare som samtliga angav att alla kontakter kallas via sjukvårdspersonal. Fem läkare angav att de undersöker alla kontakterna själva. Samtliga läkare svarade nej på frågan om relationen patient–vårdgivare påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta skulle arbeta likadant även om smittspårningsarbetet inte reglerades i lag.
6PLWWVN\GGVOlNDUQD
Enkäten besvarades av 22 smittskyddsläkare. Ett flertal påpekade att det alltid är behandlande läkare som utför kontaktspårningen vid smittsamma sjukdomar. Vid problem finns smittskyddsläkaren till hands som rådgivare och i vissa fall (efter anmälan enligt 26 § smittskyddslagen) kan han kalla uppgiven partner. De flesta smittskyddsläkare handlägger varje ärende individuellt när det gäller hepatit B, hivinfektion och tuberkulos medan det vid klamydia sker en mer standardiserad handläggning.
5.3 Anmälningsförfarandet enligt 20 § och 22 §smittskyddslagen
Enligt smittskyddslagens bestämmelser föreligger skyldighet för bl.a. behandlande läkare att anmäla förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar till smittskyddsläkaren i det landsting läkaren har sin verksamhet och till SMI. Vid vissa sjukdomsfall skall anmälan även göras till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Anmälningsförfarandet har två olika syften. Det ena är att mottagarna av anmälan snabbt skall få kunskap om inträffade fall av en allvarligare sjukdom för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra syftet är att ge mer långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att på så sätt ge grund för bl.a. utvärdering av smittskyddet och utvecklande av åtgärdsstrategier. Genom anmälningarna får smittskyddsläkaren och SMI en total och aktuell bild av smittskyddsläget i respektive län. Uppgifterna i anmälningarna ligger också till grund för rapportering till Världshälsoorganisationen (WHO) och andra internationella organ.
De sjukdomar som skall anmälas enligt lagen (s.k. anmälningspliktiga sjukdomar) utgörs dels av de samhällsfarliga sjukdomarna, dels av
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO131
vissa andra smittsamma sjukdomar som i och för sig inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa men vilkas utbredning och variationer i samhället det ändock ansetts angeläget att följa. Riksdagen beslutar om vilka sjukdomar som skall anses som samhällsfarliga, medan regeringen bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga. Förteckningar över ifrågavarande sjukdomar återfinns i bilagor till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen.
Även annan sjukdom än de förtecknade skall anmälas, om sjukdomen är eller misstänks vara smittsam samt har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form (22 § smittskyddslagen). Det kan t.ex. vara fråga om en tidigare känd eller okänd sjukdom som lokalt eller regionalt fått en anmärkningsvärd spridning. Exempel på sådana tidigare inte kända sjukdomar är "Buasjukan" och "Ockelbosjukan". Förut anmäldes bl.a. EHEC och utbrott på daghem av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin enligt bestämmelsen; numera ingår dock dessa sjukdomar bland de anmälningspliktiga. Behandlande läkare skall vidare anmäla då en person med hivinfektion utvecklat aids (enligt WHO:s kriterier för aidsanmälan) samt då en person smittad av hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber upphör att vara smittbärande (SOSFS 1997:7).
Anmälningsskyldigheten åvilar läkare när denne i sin verksamhet konstaterar att någon smittats av en anmälningspliktig sjukdom. Även läkare som vid obduktion finner smitta av anmälningspliktig sjukdom är skyldig att anmäla detta, liksom läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner
VPLWWlPQH av anmälningspliktig sjukdom (laborato-
rier skall dock inte anmäla de samhällsfarliga sjukdomar som upptas under 1.3 i smittskyddslagens bilaga). Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vissa undantag i anmälningsskyldigheten för läkare vid mikrobiologiskt laboratorium.
Smittskyddslagen stipulerar att anmälan skall göras då ett sjukdomsfall konstaterats, dvs. när det klart fastställts att patienten är smittad av viss sjukdom. Lagen innehåller inte någon definition av de närmare kriterierna för diagnosen. För att få en enhetlig och korrekt rapportering har SMI utarbetat en förteckning för s.k. klinisk anmälan och för laboratorieanmälan. Eftersom det i vissa fall föreligger behov av att uppmärksamma smittskyddsläkarna redan på misstanke om smittsam sjukdom bör, enligt SMI:s förteckning, även osäkra fall anmälas. Detta sker regelmässigt per telefon. Socialstyrelsen har i föreskrift upprättat en förteckning över vilka smittämnen som skall anmälas av laboratorierna.
Anmälan skall som huvudregel göras senast dagen efter det att läkaren fått vetskap om att den undersökte smittats, 2 § smittskyddsförordningen. För sjukdomar som upptas under 1.3 i bilagan till smittskydds-
132
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO
lagen skall anmälan dock göras inom sju dagar. Misstänker läkaren att flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall han, genom telefonsamtal eller på annat liknande sätt, omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om detta. Anmälan per telefon skall göras även i andra brådskande situationer, SOSFS 1997:7. Så bör bl.a. ske vid fall av listerios, difteri eller meningokockinfektion.
Rör det sig om en samhällsfarlig sjukdom skall anmälan innehålla uppgift om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som läkaren meddelat och de åtgärder han vidtagit för att hindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet, 21 § smittskyddslagen. Gäller anmälan sjukdom som upptas under 1.3 i bilagan till smittskyddslagen skall dock uppgift om identitet eller sannolik smittkälla inte lämnas. I stället skall en kod bestående av de två första och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer anges (den s.k. rikskoden) jämte uppgift om hemortslän. Saknar den smittade personnummer (vilket t.ex. kan vara fallet med asylsökande) skall istället en reservkod användas. Reservkoden utgörs av ett nummer som läkaren själv väljer. Är fråga om hivsmitta och tillhör den smittade en riskutsatt grupp skall, enligt 4 § smittskyddsförordningen, denna grupp anges i anmälan. Anmälan av anmälningspliktig sjukdom som inte är samhällsfarlig skall innehålla uppgift om den smittades identitet och de övriga uppgifter som behövs för att följa sjukdomens utbredning, 23 § smittskyddslagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter om vad som skall ingå i anmälan enligt 21 § och 23 §, SOSFS 1997:7.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vidta de åtgärder som erfordras då anmälan inkommit. Det räcker inte att han noterar och registrerar inkomna anmälningar; ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter att han noga tar del av uppgifterna, bedömer dem och söker analysera vilka konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende. I praktiken lägger smittskyddsläkarna ned ett stort arbete på denna uppföljning. Smittskyddsläkaren skall vidare på basis av inkomna anmälningar föra s.k. smittbärarförteckning över hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber. När uppgift inkommer om att en person upphört vara smittsam, avlidit eller flyttat utomlands skall denne avföras från förteckningen.
Det åligger SMI att fortlöpande sammanställa de till institutet inkomna anmälningarna och med lämpliga mellanrum förse berörda myndigheter, läkare och veterinärer med redogörelse för dessa, 8 § smittskyddsförordningen. En sammanställning och analys redovisas i institutets årsrapporter.
Reglerna om anmälan har, enligt uppgift från smittskyddsläkarna och Socialstyrelsen, i princip fungerat väl. Det har emellertid från flera håll framförts att det förekommer att skriftlig anmälan inte görs inom
8WUHGQLQJDYVMXNGRPVIDOO133
föreskriven tid. Vidare har underrapportering av klamydia förekommit, och det har även inträffat att läkare underlåtit att rapportera fall av hivinfektion. Användandet av den s.k. rikskoden bereder vissa problem. Rikskoden fungerar inte då det gäller patienter som inte har eller vill uppge personnummer. Påhittade koder förekommer och det har inträffat att samma fall anmälts flera gånger med olika koder. Kodanvändningen har lett till statistikproblem, bl.a. då det gäller att koppla ihop hivanmälningar med aidsfall. För att få bukt med dessa bekymmer skärpte Socialstyrelsen 1997 föreskrifterna om tillämpningen av koder (SOSFS 1997:7).
Förutom det här beskrivna anmälningssystemet sker genom en överenskommelse mellan de mikrobiologiska laboratorierna och SMI frivillig rapportering av ytterligare cirka 40 smittämnen. Inga personuppgifter finns i dessa anmälningar. De deltagande laboratorierna (ett trettiotal) sammanställer resultaten veckovis och rapporterar därefter till SMI och smittskyddsläkarna.
SOU 1999:51 135
6 Förhållningsregler
6.1 Allmänt om förhållningsregler
Den behandlande läkaren är skyldig att meddela den som undersöks för samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Meddelade förhållningsregler skall tas in i den undersöktes patientjournal, 16 § smittskyddslagen. Enligt 13 § är den enskilde skyldig att följa reglerna. Uppgifter om meddelade förhållningsregler skall av behandlande läkare lämnas i den anmälan som han enligt 20 § bl.a. har att göra till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet, se vidare kap. 5.3.
Förhållningsreglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt och skall avpassas både till den sjukdom som är ifråga och till den smittades person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) bör i förhållningsreglerna ingå en uppmaning om fortsatt läkarkontakt. Förhållningsreglerna för konstaterad eller misstänkt hivinfektion skall bl.a. omfatta information om åtgärder för att förhindra risken för smitta vid sexuellt umgänge. Vidare skall reglerna alltid innehålla en föreskrift om att den smittade måste underrätta sin sexualpartner om att han är hivsmittad.
För att söka åstadkomma enhetlighet över landet har smittskyddsläkarna enats om vissa grundläggande förhållningsregler för de olika sjukdomarna. Dessa ges ut på s.k. smittskyddsblad. Förutom själva förhållningsreglerna innehåller smittskyddsbladen bl.a. information till läkare och patient om sjukdomen ifråga. De standardiserade reglerna kan anpassas av behandlande läkare genom strykningar och tillägg.
Smittskyddslagen reglerar inte i vilken form förhållningsreglerna skall lämnas. I SOSFS 1989:18 anges emellertid att patienten, utöver muntlig information, även bör erhålla förhållningsregler i skriftlig form. Den skriftliga handlingen är till för att patienten skall kunna erinra sig och förstå innebörden av reglerna. I de allmänna råden understryks vidare att det är viktigt att läkaren ger sig tid att muntligen gå igenom reglerna och förvissa sig om att patienten verkligen förstår dessa. Detta gäller särskilt i de fall patienten inte har svenska som
136
)|UKnOOQLQJVUHJOHU
modersmål eller lider av ett fysiskt eller psykiskt handikapp. Om den smittade inte behärskar det svenska språket eller är allvarligt hörseleller talskadad bör tolk anlitas, 8 § förvaltningslagen (1986:223).
Är patienten missnöjd med förhållningsreglerna kan han begära att smittskyddsläkaren prövar dem. Smittskyddsläkaren får, enligt 17 § smittskyddslagen, ändra reglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Detta innebär att smittskyddsläkaren fritt kan bedöma vilka regler som är lämpliga från smittskyddssynpunkt, och att prövningen även kan leda till att givna regler skärps. Vid prövningen kan smittskyddsläkaren behöva ytterligare beslutsunderlag. Han har möjlighet att begära ytterligare information från den som ansökt om prövning eller inhämta uppgifter från bl.a. läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, 8 §. Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till länsrätten. Enligt uppgifter som kommittén inhämtat från ett flertal smittskyddsläkare är det mycket ovanligt att smittskyddsläkaren gör en formell prövning av förhållningsreglerna. Vanligare är att patienterna informellt kontaktar smittskyddsläkaren för att höra sig för om meddelade förhållningsregler är rimliga. Enligt vad kommittén erfarit har beslut om förhållningsregler inte varit föremål för domstols prövning.
Övertas behandlingsansvaret för en patient av en läkare från en annan skall den nye läkaren självständigt ta ställning till vilka förhållningsregler som skall gälla. Eventuella ändringar skall anmälas till smittskyddsläkaren. De förhållningsregler som smittskyddsläkaren själv meddelat får emellertid inte ändras av den nye läkaren (SOSFS 1989:18).
Den behandlande läkaren är skyldig att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Möjligheterna att utöva denna kontroll är emellertid av naturliga skäl starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. I förarbetena uttalas att läkaren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som tyder på att patienten inte hörsammat förhållningsreglerna. Det är därför nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten även då denne avböjer behandling eller då sådan inte finns. Läkaren bör även vara lyhörd för de upplysningar han kan få från myndigheter eller enskilda. Finner den behandlande läkaren anledning att anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren, 25 § smittskyddslagen. Vilka förhållanden som skall föreligga för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Efter att ha fått en sådan underrättelse har smittskyddsläkaren att vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning, se kap. 7 och 8.
)|UKnOOQLQJVUHJOHU137
6.2 Kommitténs enkät
För att få en klarare bild av när och hur förhållningsregler meddelas och för att få kunskap om eventuella problem har kommittén tillställt ett antal läkare enkäter rörande klamydia, hivinfektion, hepatit B, tuberkulos och salmonella. Enkäterna har dels bestått av ett antal konkreta frågor om när förhållningsregler ges, hur patientens iakttagande av reglerna följs upp m.m., dels av två frågor av mer allmän karaktär. De senare har rört hur läkaren skulle utföra sitt arbete om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler samt om man uppmärksammat några problem som har samband med förhållningsreglerna.
Vissa huvuddrag av enkätsvaren redovisas nedan. Sammanfattningsvis kan dock följande sägas. Behandlande läkare har i sitt arbete stor hjälp av de smittskyddsblad som utges av smittskyddsläkarna. Vid de kroniska sjukdomarna hivinfektion och hepatit B kan svårigheterna att hantera kunskaperna om patientens eventuella smittfarliga beteende stundom leda till att läkaren medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om detta. Flertalet av de tillfrågade läkarna tror att det vid dessa sjukdomar ibland förekommer att patienten själv undanhåller information om sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler. Läkarnas uppfattning om förhållningsreglerna och läkarens kontrollerande funktion varierar. Bland annat har man framhållit svårigheten att förena skyldigheten att kontrollera att patienten iakttar förhållningsreglerna med rollen som behandlande läkare. Flera har emellertid påpekat att lagens bestämmelser utgör ett stöd i arbetet. Mer än hälften av tillfrågade läkare (beträffande samtliga sjukdomar) tror att de skulle utföra sitt arbete likadant, även om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler.
.ODP\GLD
Enkäten tillställdes 16 allmänläkare och 27 hudläkare. De allra flesta ger förhållningsregler redan vid patientens första besök. Efter fastställd diagnos lämnar majoriteten av hudläkarna och en fjärdedel av allmänläkarna skriftliga förhållningsregler. Allmänläkarna använder då de regler som rekommenderats av smittskyddsläkarna, medan hudläkarna även har egna regler. De flesta läkarna följer upp patientens iakttagande av reglerna vid återbesök eller vid telefonsamtal. Ingen av läkarna anmäler direkt till smittskyddsläkaren om det visar sig att patienten inte iakttar reglerna; många läkare samtalar istället med patienten för att få denne att komma till insikt om smittrisk m.m.
138
)|UKnOOQLQJVUHJOHU
+LYLQIHNWLRQ
Enkäten tillställdes 38 läkare med behandlingsansvar för hivpatienter. Majoriteten av dessa – 20 stycken – lämnar förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 12 läkare enbart muntliga förhållningsregler medan 25 använder sig av både muntliga och skriftliga. De skriftliga reglerna som ges är i huvudsak de av smittskyddsläkarna rekommenderade. 20 läkare följer regelbundet upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna; övriga frågar ibland. På frågan om hur ofta läkaren tror att han medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende p.g.a. svårigheterna att hantera kunskaperna har 19 läkare svarat aldrig, 14 ibland och två ofta. Flertalet av de tillfrågade läkarna (30 stycken) tror att det emellanåt kan inträffa att patienten undanhåller information om sexuella kontakter av rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
+HSDWLW%
Enkäten tillställdes 32 infektionsläkare. Hälften av läkarna ger förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos använder sig samtliga av både muntliga och skriftliga förhållningsregler. De skriftliga förhållningsreglerna är i huvudsak smittskyddsläkarnas. Åtta läkare följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid varje besök, 12 gör det regelbundet och 11 frågar då och då. 16 läkare tror att det aldrig förekommer att de medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskapen, men 15 tror att det kan förekomma emellanåt. Majoriteten av de tillfrågade tror att det ibland kan inträffa att patienten undanhåller information om sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.
7XEHUNXORV
Enkäten tillställdes 13 läkare. Fyra av dessa lämnar förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger alla muntliga förhållningsregler; fem använder både muntliga och skriftliga. Alla läkare utom en följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid varje besök.
)|UKnOOQLQJVUHJOHU139
6DOPRQHOOD
Enkäten tillställdes 16 läkare. Av dessa lämnar 11 stycken förhållningsregler redan vid testtillfället. Efter fastställd diagnos ger 14 både muntliga och skriftliga förhållningsregler, medan två enbart ger muntliga regler. De skriftliga förhållningsregler som används är huvudsakligen smittskyddsläkarnas. Nio läkare följer upp patientens iakttagande av reglerna vid varje besök; övriga tillfrågade följer upp patienten på annat sätt (men har inte angett hur).
SOU 1999:51 141
7 Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning
7.1 Inledning
I detta kapitel beskrivs den faktiska tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder mot personer som
PLVVWlQNV bära på
en smittsam sjukdom, dvs. tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen och tvångsundersökning enligt 36 § samma lag. Redovisningen bygger främst på av kommittén genomförda intervjuer med smittskyddsläkarna rörande tillämpningen 1995 och 1996 och på undersökningar av Socialstyrelsen rörande tillämpningen 1992. Inhämtade uppgifter belyser i huvudsak bestämmelsernas formella tillämpning. Undersökningarna ger också en översiktlig bild av hur sådana ärenden hanteras men samtidigt bör anmärkas att undersökningarna inte har gett möjlighet till en djupgående jämförelse mellan de olika smittskyddsläkarna.
7.2 Tillfälligt omhändertagande
Enligt 37 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren i vissa fall besluta att den som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom, skall omhändertas i avvaktan på resultatet av läkarundersökning. Tillfälligt omhändertagande får dock inte beslutas beträffande hivinfektion och de andra sjukdomarna som tas upp under 1.3 i bilagan till lagen. Förutsättningen för tillfälligt omhändertagande är att det av särskilda skäl behövs för att förhindra smittspridning. Enligt förarbetena innebär detta att det skall föreligga speciella omständigheter som tyder på att man inte kan påräkna personens frivilliga medverkan till erforderliga åtgärder. Omhändertagandet får äga rum under högst sju dagar från och med den dagen personen togs in på sjukhus.
Erfarenheterna av denna tvångsåtgärd är mycket begränsade hos smittskyddsläkarna. Enligt kommitténs undersökning är det mellan 1989 och 1997 endast i något enstaka fall som frågan om tillfälligt
142
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
omhändertagande enligt 37 § smittskyddslagen har aktualiserats. Endast i ett fall, vilket avsåg ett misstänkt fall av tuberkulos, har beslut fattats om tillfälligt omhändertagande.
7.3 Tvångsundersökning
7.3.1 Regleringen
Enligt 36 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning av någon som är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Den behandlande läkaren har skyldighet att i vissa fall underrätta smittskyddsläkaren om sådana personer. Sådan underrättelse skall göras om den behandlande läkaren i smittspårningsarbetet finner att en person som kan misstänkas ha smittats av samhällsfarlig sjukdom inte låter sig undersökas (26 §). Enligt 5 § smittskyddsförordningen skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas om en person som är skyldig att låta sig läkarundersökas inte utan svårighet kan nås omgående. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1997:7) skall underrättelse ges inom 14 dagar. När smittskyddsläkaren erhåller underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen skall han få till stånd läkarundersökning. Om det kan ske utan risk för smittspridning bör han först försöka få personen att frivilligt låta sig läkarundersökas (28 §). För att verkställa ett beslut om tvångsundersökning kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis (62 § 1 p).
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ143
7.3.2 Statistiska uppgifter
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJWVPLWWVN\GGVODJHQL ODQGHW
1992
1995
1996
klamydia
1 292
1 348
1 453
hivinfektion
91
118
122
gonorré
19
10
*
syfilis
*
*
12
tuberkulos
22
*
*
hepatit B
15
30
17
hepatit C
24
43
34
övriga
21
17
9
Totalt
1 484
1 566
1 647
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkar-
na enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm: Under "övriga" ryms bl.a. tuberkulos, syfilis och gonorré då endast enstaka
underrättelser har gjorts. 1995 ingick även enstaka underrättelse rörande hepatit A och 1996 enstaka underrättelse rörande shigella. Med * avses att endast enstaka underrättelser gjorts, dessa ingår därför i "övriga".
Som framgår av tabell 7:1 har majoriteten av underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen avsett personer som misstänkts bära på klamydia. Förklaringen till detta torde främst ligga i den omfattande förekomsten av klamydia, jfr kap. 3.3. Enligt undersökningarna har samtliga smittskyddsläkare erhållit underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen de undersökta åren om än i mycket skiftande omfattning. I tabell 7:2 redovisas antalet underrättelser till de län som fått flest underrättelser undersökta år. Av naturliga skäl, bl.a. med hänsyn till befolkningsstorleken, står Stockholms län för den övervägande andelen underrättelser. I tre län (Blekinge, Gotland och Halland) har antalet underrättelser inte något år överstigit femton stycken. Lägst antal underrättelser inkom till Smittskyddsläkaren i Gotlands län, nämligen tio stycken 1992, tre stycken 1995 och fem stycken 1996. I övrigt visar undersökningarna inte någon enhetlig trend vare sig mellan de olika länen eller mellan åren inom respektive län. Emellertid har flera smittskyddsläkare uppgivit att antalet underrättelser legat på en relativt konstant nivå mellan de undersökta åren.
144
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQ
1992
1995
1996
Stockholms län
463
581
678
Västmanlands län
272
97
102
Malmöhus län
109
87
72
Göteborg och Bohus län*
89
81
61
Södermanlands län
82
132
129
Uppsala län
87
85
56
Gävleborgs län
62
87
67
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även för 1992 och 1995.
Det är endast i få fall som underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen leder till
EHVOXW RP WYnQJVXQGHUV|NQLQJ. Som framgår av tabell 7:3
avser de flesta tvångsbesluten misstänkt klamydia. Räknat i procent ledde 3 % av underrättelserna 1992 till beslut om tvångsundersökning. 1995 och 1996 ledde 2,5 % respektive 2,3 % av underrättelserna till beslut om tvångsundersökning. Av undersökningarna framgår att antalet beslut om tvångsundersökning fördelas på ett fåtal smittskyddsläkare. Besluten var 1992 och 1995 fördelade på sju smittskyddsläkare respektive år och 1996 på 11 smittskyddsläkare. Åtta smittskyddsläkare meddelade inte beslut om tvångsundersökning under något av de undersökta åren. I tabell 7:4 jämförs antal beslut mellan de smittskyddsläkare som erhållit flest underrättelser de undersökta åren. Stockholms län och Västmanlands län har vardera sammantaget meddelat flest beslut. Intressant att notera är att t.ex. i Malmöhus län är beslut om tvångsundersökning ytterst sällsynta trots att smittskyddsläkaren erhållit ett stort antal underrättelser och att länet, enligt Smittskyddsintitutets årsrapporter, har en relativt hög förekomst av t.ex. klamydia. Det skall härvid också nämnas att beslutet 1995 av smittskyddsläkaren i Malmöhus län rörde tuberkulos.
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ145
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
1992
1995
1996
klamydia
*
36
31
hivinfektion
*
1
6
hepatit B
*
2
1
syfilis
*
-
1
tuberkulos
*
1
-
Totalt
42
40
39
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Teckenförklaring: * = uppgift saknas, - = inte något beslut.
7DEHOO $QWDOEHVOXWRPWYnQJVXQGHUV|NQLQJDULYLVVDOlQ
1992
1995
1996
Stockholms län
15
10
12
Västmanlands län
18
5
7
Malmöhus län
0
1
0
Göteborg och Bohus län*
2
1
1
Södermanlands län
1
12
4
Uppsala län
5
0
0
Gävleborgs län
0
3
3
Kællor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddslä-
karna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman
under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även för 1992 och 1995.
Socialstyrelsens undersökning rörande 1992, liksom en tidigare undersökning 1991, visar att det förelåg stora variationer mellan länen såväl när det gäller antal underrättelser enligt 26 § i förhållande till folkmängden i länet som beträffande antalet tvångsundersökningar som följd av sådan underrättelse. Liknande variationer framkommer även i kommitténs undersökning. Orsakerna till dessa variationer har inte kunnat närmare analyseras men såväl Socialstyrelsens undersökning som kommitténs intervjuer pekar på att variationerna åtminstone till viss del kan förklaras med skillnader i hur smittskyddsläkarna hanterar och bedömer dessa ärenden, särskilt beträffande ärenden som rör misstänkt klamydia.
146
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ
Den absoluta majoriteten av ärenden som rört underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen avslutas genom att berörd person frivilligt låter sig undersökas. På smittskyddsläkarenheten i Stockholm avslutades, såväl 1995 som 1996, drygt 75 % av ärendena på detta sätt. I andra fall har ärendena skrivits av, främst p.g.a. att personuppgifterna har varit så ofullständiga att personen inte gått att identifiera eller p.g.a. att personen har flyttat till ett annat län och ärendet därför flyttats över till annan smittskyddsläkare. Det förekommer även andra skäl till att ett ärende skrivs av. Det kan t.ex. vara så att personen redan har blivit undersökt, att underrättelse ägt rum på felaktiga grunder eller att personen av olika anledningar inte gått att nå. I några fall har vissa smittskyddsläkare skrivit av ärenden som rört klamydia p.g.a. att smittskyddsläkaren inte ansett att det förelegat epidemiologiska skäl till tvångsåtgärden, t.ex. att det gått så lång tid sedan smittillfället att undersökning inte framstått som meningsfull.
En ur epidemiologisk synvinkel intressant fråga är i vad mån tvångsundersökningarna leder till att människor med smittsam sjukdom upptäcks. I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes frågan om provresultaten vid genomförda tvångsundersökningar. Med hänsyn till osäkerheten i vissa av uppgifterna ger redovisningen dock endast en bild av resultaten.
7DEHOO 6DPPDQODJGDSURYUHVXOWDWIUnQWYnQJVXQGHUV|N QLQJDUI|URFK
klamydia hivinfektion hepatit B syfilis tuberkulos
Positiv diagnos
17
2
1
-
1
Negativ diagnos
29
5
2
1
-
Totalt
67*
7
3
1
1
Anm. * Beträffande 23 av dessa undersökningar har uppgifter har inte kunnat erhållas
eller så har resultaten uppgivits vara osäkra eller ospecificerade. Detta sammanhänger bl.a. med att analysmetodiken för klamydia inte haft tillräckligt hög grad av känslighet och därför inte kunnat ge ett säkert svar.
7.3.3 Några tillämpningsfrågor
I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes allmänna frågor om rutinerna då underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen inkommit. Smittskyddsläkarna försöker i de allra flesta fallen att få berörd person att frivillig söka läkare för undersökning. Det är ytterst sällsynt att beslut om tvångsundersökning meddelas utan att smittskyddsläkaren
7LOOIlOOLJWRPKlQGHUWDJDQGHRFKWYnQJVXQGHUV|NQLQJ147
har försökt att få kontakt med personen. Beslut om tvångsundersökning fattas vanligen först efter det att den berörde personen anmanats en eller flera gånger. Emellertid framgår av kommitténs intervjuer att rutinerna varierar. Detta gäller också hur kontakterna tas. Enligt intervjuerna förekommer såväl skriftliga som muntliga anmaningar och i vissa fall kombineras dessa förfaranden.
Flertalet beslut om tvångsundersökning under 1995 och 1996 har genomförts med biträde av polis. Enligt kommitténs intervjuer är det vanligaste tillvägagångssättet att beslutet om tvångsundersökning delges personen genom polisens försorg varvid polisen samtidigt tar med vederbörande för undersökning. Emellertid skiftar rutinerna mellan smittskyddsläkarna. Så uppgav t.ex. en smittskyddsläkare att berörd person först delges ett beslut om tvångsundersökning i vilket vederbörande ges två dagar på sig att efterkomma beslutet. Först om läkarundersökning ändå inte kommer till stånd begärs biträde av polis för att genomföra undersökningen. En smittskyddsläkare uppgav att han t.ex. aldrig begär biträde av polis för undersökning som rör misstänkt klamydia.
SOU 1999:51 149
8 Tvångsisolering
8.1 Inledning
I kapitlet redogörs för tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering. Underlaget för avsnitt 8.3 har erhållits genom intervjuer med samtliga smittskyddsläkare och genom två rapporter från Socialstyrelsen, nämligen "Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen", redovisning 8 februari 1996 och "Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen", Socialstyrelsen 12 december 1994.
Enligt kommitténs direktiv skall särskild vikt fästas vid bestämmelserna om bl.a. tvångsisolering och särskild uppmärksamhet skall riktas mot tvångsisoleringens varaktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälpåtgärder som erbjuds den isolerade. I syfte att belysa dessa frågor har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkarnas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus för omhändertagande enligt smittskyddslagen.
För att närmare belysa de tvångsisolerades situation ur ett psykiatriskt perspektiv har inhämtats ett särskilt utlåtande från socialläkaren Anders Annell. Utlåtandet finns intaget i del B, bilaga 9.
8.2 Regleringen
Den behandlande läkaren har enligt 25 § smittskyddslagen skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om det finns anledning att anta att en patient som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. Enligt samma lagrum skall den behandlande läkaren också anmäla om en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med detta.
150
7YnQJVLVROHULQJ
Enligt 28 § smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren efter att ha fått en underrättelse enligt 25 § vidta de åtgärder som behövs för att förhindra vidare smittspridning. I paragrafen anges vidare att smittskyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd bör söka nå rättelse på frivillig väg.
Enligt 38 § smittskyddslagen kan länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren fatta beslut om tvångsisolering i två fall. Det ena är om den som för smitta inte medverkar frivilligt till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Underlåtelsen är emellertid en tillräcklig grund för isolering endast om den medför risk för smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering kan också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Det bör härvid uppmärksammas att tvångsisolering endast kan äga rum beträffande en person som konstaterats vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Om det är fråga om någon som endast misstänks vara smittad och denne inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder kan det däremot bli fråga om ett tillfälligt omhändertagande enligt 37 § (jfr kap. 7.2).
Om länsrättens beslut inte kan avvaktas på grund av risken för smittspridning kan smittskyddsläkaren enligt 39 § smittskyddslagen omedelbart fatta beslut om tvångsisolering. Smittskyddsläkarens beslut skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning.
Tvångsisolering får enligt 40 § smittskyddslagen pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet om isolering. Om smittskyddsläkaren bedömer att det finns behov av isolering även efter denna tid skall han, enligt 41 §, före tremånaderstidens utgång ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos länsrätten. Ett beslut om fortsatt isolering får avse högst sex månader åt gången. Någon yttersta gräns för hur länge isoleringen sammanlagt får pågå finns inte. I propositionen anges att tvångsisolering skall pågå så länge det finns risk för smittspridning på grund av att den smittade inte frivilligt underkastar sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring som är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Först när situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt att förutsättningar för tvångsisolering inte längre föreligger kan beslutet om tvångsisolering hävas. Isoleringstidens längd blir således enligt propositionen beroende av den isolerades inställning till sin situation och sin omgivning.
Enligt 42 § smittskyddslagen skall tvångsisolering ofördröjligen upphöra när det inte längre finns skäl för den. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om tvångsisoleringens upphörande
7YnQJVLVROHULQJ151
när den isolerade begär det. Avslår han begäran kan den isolerade överklaga detta beslut.
I 43–50 §§smittskyddslagen finns bestämmelser om omhändertagandet under isoleringstiden, om den isolerades rättigheter och vilka inskränkningar som får göras och om tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Beträffande dessa bestämmelser se avsnitt 8.7.1 nedan.
Som ovan redogjorts för fattas beslut rörande tvångsisolering av länsrätten och flertalet av de beslut som fattas av smittskyddsläkaren, t.ex. rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet, kan överklagas till länsrätten. Beträffande handläggningen av dessa mål gäller huvudsakligen bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen. Vissa kompletterande bestämmelser finns dock i 54–61 §§smittskyddslagen. Dessa innebär i korthet följande.
Smittskyddsmålen skall handläggas skyndsamt. Om smittskyddsläkaren fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen eller om målet rör ansökan om fortsatt tvångsisolering skall länsrätten ta upp målet till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställning enligt 39 § skedde. Huvudregeln är vidare att muntlig förhandling skall hållas i mål om tvångsisolering eller om upphörande av tvångsisolering. I mål som rör tvångsisolering skall vidare nämndemän ingå i rätten.
Här bör också uppmärksammas att särskilda bestämmelser gäller rörande beslutens offentlighet. Beslut enligt smittskyddslagen omfattas som huvudregel av hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) (SekrL). Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p. SekrL för vissa beslut. Enligt denna bestämmelse gäller inte hälso- och sjukvårdssekretessen om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Undantagna är dock mål som rör sådana smittsamma sjukdomar som anges i bilaga 1.3. i smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Beträffande dessa sjukdomar är även beslut som rör frihetsberövande åtgärd sekretessbelagda. Detta innebär att i mål som rör tvångsisolering av en hivpositiv person är alla uppgifter i domen, utom själva domslutet, sekretessbelagda. Om målet rör en person som bär på tuberkulos är uppgifterna i domen däremot offentliga.
152
7YnQJVLVROHULQJ
8.3 Handläggningen före beslut om tvångsisolering
8.3.1 Statistiska uppgifter rörande underrättelse enligt 25 § smittskyddslagen
Som redogjorts för i avsnitt 8.2 skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om läkaren misstänker att en smittad eller misstänkt smittad person inte följer meddelade förhållningsregler. I tabell 8:1 och i tabell 8:2 presenteras antalet underrättelser i enlighet med bl.a. de uppgifter kommittén erhållit vid intervjuer under 1997 med smittskyddsläkarna i landet.
7DEHOO $QWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJWVPLWWVN\GGVODJHQ I|UGHODWSnVMXNGRPDU
1989± 1995-06-30
1992
1995
1996
Klamydia
-
180
171
176
Hivinfektion
-
96
146
129
Hepatit B och/eller C
-
97
244
231
Övriga
-
27
21
22
Totalt
699
400
582
558
Kællor: Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen, redo-
visning 8 februari 1996, Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 december 1994, samt intervjuer med samtliga smittskyddsläkare.
Anm: Det bör observeras att uppgifterna från smittskyddsläkarna lämnats med förbehåll
för viss felmarginal, dock torde det endast röra sig om något enstaka fall mer eller mindre. Under "övriga" ryms enstaka underrättelser rörande tuberkulos, syfilis, gonorré, salmonella och shigella.
7YnQJVLVROHULQJ153
7DEHOO /lQPHGIOHVWDQWDOXQGHUUlWWHOVHUHQOLJW VPLWWVN\GGVODJHQRFK
1995
1996
Stockholms län
215
253
Göteborg och Bohus län*
147
74
Uppsala län
47
41
Värmlands län
41
42
Malmöhus län
29
28
Kællor: Intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm. * Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus län slogs samman un-
der 1996. Uppgifterna för dessa smittskyddsläkare har för enkelhetens skull sammanräknats även för 1995.
Som framgår av tabell 8:2 hänför sig det övervägande antalet underrättelser till storstadsområdena Stockholm och Göteborg. När det gäller hivinfektion hänför sig underrättelserna, med några få undantag, till Stockholm eller Göteborg. Smittskyddsläkaren i Stockholm erhöll 1995 och 1996 drygt 100 underrättelser rörande hivinfektion vardera året.
Med undantag för de län som tagits upp i tabell 8:2 är underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen relativt sporadiskt förekommande hos de flesta smittskyddsläkare. Majoriteten av smittskyddsläkarna får färre än 10 underrättelser per år. 1995 erhöll fyra smittskyddsläkare drygt 15– 22 underrättelser vardera och 1996 erhöll två smittskyddsläkare motsvarande antal underrättelser. Det bör anmärkas att sju smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1995 och att tre smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1996.
Majoriteten av underrättelserna har föranletts av att den smittade personen avbrutit föreskriven läkarkontakt. För bl.a. klamydia har det därvid rört sig om att personen inte återkommit på sådant kontrollbesök som erfordras för att kunna konstatera att personen är smittfri. Drygt hälften av underrättelserna rörande hivinfektion har avsett avbruten läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Några få fall har avsett underlåtenhet att informera sjukvårdspersonal eller sprutdelning.
Underrättelseskyldighet enligt 25 § smittskyddslagen åvilar behandlande läkare. Beträffande hivpositiva personer som misstänkts bryta mot förhållningsregler rörande sexuellt umgänge, sprutdelning o.dyl. visade Socialstyrelsens undersökningar dock att ärendena många gånger anmäldes från andra myndigheter, som t.ex. polismyndigheter, samt från anhöriga, sexualpartner och privatpersoner i övrigt. Av totalt 183 underrättelser rörande nu nämnda misstankar i Stockholms län under tidsperioden fr.o.m. 1989 t.o.m. 30 juni 1995 hade endast 11 underrät-
154
7YnQJVLVROHULQJ
telser gjorts av behandlande läkare. Enligt de intervjuer kommittén har gjort framgår att motsvarande förhållanden fortfarande synes gälla i Stockholm och Göteborg medan endast enstaka ärenden i andra landsting initierats genom annan än behandlande läkare.
Här skall också uppmärksammas att smittskyddsläkaren enligt 30 § smittskyddslagen, med vissa undantag, skall underrätta socialnämnden, polismyndigheten och frivårdsmyndigheten om en hivpositiv person inte följer eller misstänks inte följa förhållningsreglerna, och att dessa myndigheter då får en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om de uppmärksammar förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs. Enligt Socialstyrelsens kartläggning av tillämpningen av 38 § fram t.o.m. den 30 juni 1995 uppgav smittskyddsläkaren i Stockholms län att man ytterst sällan fick några svar från myndigheterna utom från socialtjänstens s.k. prostitutionsgrupp. Vid kommitténs kontakter med smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö framgår att det fortfarande är mindre vanligt att upplysningar erhålls enligt dessa bestämmelser. Även enligt dessa uppgifter har återrapporteringen främst avsett prostituerade.
8.3.2 Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler
Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinerna vid ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende på vad underrättelsen avser. I allmänhet kontaktas inledningsvis den behandlande läkaren för närmare uppgifter om omständigheterna och i de allra flesta fallen begärs också journalhandlingarna in för kontroll av vilka förhållningsregler som givits.
Som framgår av avsnitt 8.3.1 ovan har de allra flesta ärenden avsett avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén har erhållit söker smittskyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt missbrukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i Sverige. I de sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger om dessa personer överhuvudtaget längre vistas i Sverige. För smittskyddsläkaren innebär detta således att arbetet många gånger består i att söka leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra uppgifter inte framkommer om smittfarligt beteende leder inte ärenden som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder.
7YnQJVLVROHULQJ155
I det här sammanhanget skall uppmärksammas att i såväl Socialstyrelsens undersökningar som i kommitténs kartläggning har framkommit att det förekommer att underrättelser avser underlåtenhet att medverka vid smittspårning. Det kan härvid anmärkas att det inte finns någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte medverkar vid smittspårning. Smittskyddsläkaren saknar således möjlighet att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna uppger flera smittskyddsläkare att man vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefonkontakt vikten av att smittspårning genomförs och att man även upplyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall personen i fråga ändå inte medverkar avstår man emellertid från vidare åtgärder.
Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Av såväl Socialstyrelsens undersökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna framgår att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den absoluta majoriteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har lett till ansökan om tvångsisolering.
Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsregler som nu är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler som givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa. Av kartläggningen framgår att smittskyddsläkarna i de allra flesta fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen. Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållningsregler som är särskilt anpassade för den enskilde personen, att föranstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att föranstalta om insatser inom narkomanvård m.m. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna i Stockholm, Göteborg och Malmö tas i förekommande fall kontakt med socialnämnden för att försöka få till stånd lämpliga åtgärder. I såväl Malmö som Göteborg håller smittskyddsläkaren vid behov särskilda konferenser rörande den berörde där bl.a. socialnämnd och behandlande läkare deltar.
Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i Stockholm handläggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel mellan tre och sex månader innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall kan det dock vara fråga om betydligt längre tid. I några fall har smittskyddsläkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd av
156
7YnQJVLVROHULQJ
8.4 Uppgifter om domstolarnas beslut om tvångsisolering
Inledningsvis skall erinras om att domstolarnas handläggning av mål om tvångsisolering vid bl.a. hivinfektion i sin helhet är sekretessbelagd. Med undantag för domslutet gäller detta även uppgifterna i domen. Någon egentlig statistik finns inte. Nedanstående uppgifter bygger således uteslutande på kommitténs genomgång av domar (se avsnitt 8.1) och tillgängliga akter med kompletterande muntlig information från bl.a. smittskyddsläkarna. Detsamma gäller uppgifterna i avsnitt 8.5.
Från och med 1989 till och med maj 1997 har länsrätten i Stockholm handlagt 186 mål rörande tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Övriga länsrätter har handlagt mål som rört sammanlagt 20 personer. Ett antal mål har prövats av kammarrätten medan regeringsrätten endast har lämnat prövningstillstånd i ett mål vilket rörde en processuell fråga. Majoriteten av smittskyddsmålen har avsett isolering enligt 38 §, underställning av smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § eller förlängning av isoleringstiden. Endast ett fåtal mål har avsett prövning av smittskyddsläkarens beslut rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Här kan nämnas att utöver Stockholm har tio länsrätter i övriga delar av landet beslutat om eller fastställt smittskyddsläkarens beslut om tvångsisolering.
Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer. Under den studerade perioden har fyra mål rört ansökan om tvångsisolering av personer som smittats av tuberkulos (två mål), hepatit C respektive hepatit B. Av dessa fyra ansökningar om tvångsisolering har emellertid endast de två ansökningarna rörande tuberkulos-smittade personer lett till tvångsisolering. Det ena av dessa fall rörde en man med svårt alkoholmissbruk och det andra en man av utländsk härkomst vars tuberkulos hade utvecklats så att resistens mot ett flertal mediciner hade uppstått. Ingen av männen hade frivilligt medverkat till den isolering som ansågs nödvändig. Isoleringstiderna var i båda fallen korta. Beträffande mannen av utländsk härkomst, som fått avslag på en ansökan om uppehållstillstånd i Sverige, varade tvångsisoleringen en och en halv vecka varefter han lämnade Sverige. Målet rörande en person som smittats av hepatit B avskrevs efter det att smittskyddsläkaren återkallade sin ansökan vid länsrätten. Smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering av en man som var smittad av hepatit C bifölls visserligen av länsrätten men mannen överklagade beslutet till kammarrätten som avslog ansökan.
Smittskyddsläkarnas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till att länsrätten bifaller ansökan. Under den undersökta perioden har läns-
7YnQJVLVROHULQJ157
rätterna dock i sju fall funnit att det saknats tillräckliga skäl för tvångsisolering och avslagit ansökan. Härutöver har länsrätternas beslut om tvångsisolering upphävts genom beslut av kammarätt i tre fall, varav ett fall utgörs av ovan redovisade mål rörande en man som smittats av hepatit C. Såvitt framgår av akterna har grunderna för avslag huvudsakligen varit att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kunnat antas följa förhållningsreglerna. Ett fall har rört en hivpositiv man som hade haft oskyddade samlag utan att informera om sin sjukdom och därigenom smittat sin hustru. Med hänsyn till att hustrun redan var smittad och det inte hade påståtts att mannen hade andra sexuella kontakter ansåg länsrätten inte att risk för ytterligare smittspridning förelåg.
8.5 Tvångsisolerade hivpositiva
8.5.1 Allmänt
Som framgår av avsnitt 8.4 har, med några få undantag, besluten om tvångsisolering rört hivpositiva personer. Sedan nuvarande smittskyddslag trädde i kraft och t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats, varav 62 hivpositiva. Det skall anmärkas att antalet avser sådana fall där beslut om tvångsisolering vunnit laga kraft. Kommitténs närmare kartläggning omfattar 52 hivpositiva som tvångsisolerats vid något tillfälle från och med 1 januari 1989 till och med den 31 maj 1997. Beträffande 41 av dessa personer har beslut om tvångsisolering fattats av länsrätten eller av smittskyddsläkaren i Stockholms län och beträffande åtta personer har beslut fattats av länsrätt eller av smittskyddsläkare i annat län. Härutöver har tre personer varit föremål för beslut om tvångsisolering av såväl länsrätt eller smittskyddsläkare i Stockholms län som annat län. Sju av de tvångsisolerade har varit föremål för beslut om tvångsisolering vid flera separata tillfällen. Smittskyddsläkaren har rörande 24 tvångsisolerade fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen.
De 52 hivpositiva som ingått i kommitténs kartläggning har utgjorts av 33 män och 19 kvinnor. 26 av de tvångsisolerade har varit av svensk härkomst; 19 män och en kvinna har varit av utomeuropeisk härkomst. Övriga sex tvångsisolerade har sitt ursprung i ett nordiskt eller annat europeiskt land. De tvångsisolerade har varit mellan 20 och 49 år gamla vid beslutet om tvångsisolering. Medelåldern för de tvångsisolerade har varit runt 33 år. Såvitt framgår av tillgängliga uppgifter var 16 av de hivpositiva som omfattats av kartläggningen avlidna vid tiden för denna.
158
7YnQJVLVROHULQJ
De hivpositiva som tvångsisolerats kan delas in i tre huvudsakliga grupper; män med omfattande missbruk och/eller allvarlig psykisk störning, övriga män samt kvinnor. I följande avsnitt redogörs närmare för respektive grupp. Här kan dock konstateras att tvångsisolering i majoriteten av fallen har avsett personer med en omfattande missbruksproblematik. Missbruket har därvid indirekt varit orsak till det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa missbrukare har också förelegat en psykiatrisk diagnos som försvårat eller omöjliggjort ett undanröjande av risken för smittspridning. En annan stor grupp har utgjorts av män av utländsk härkomst. Gruppen "övriga män" består nästan uteslutande av män av utomeuropeisk härkomst. Det kan noteras att inte något av fallen har rört män med en uttalad homosexuell läggning. Två fall har dock rört hivpositiva män som åtminstone vid enstaka tillfällen ägnat sig åt bl.a. homosexuell prostitution och två fall har rört hivpositiva män med pedofil läggning. De allra flesta av dem som tvångsisolerats har vidare av olika anledningar tidigare varit kända för smittskyddsläkaren t.ex. på grund av underrättelser om avbruten läkarkontakt eller misstankar om svårigheter att följa andra förhållningsregler.
Beslut om tvångsisolering gäller enligt smittskyddslagen i tre månader men smittskyddsläkaren har möjlighet att ansöka om förlängning med sex månader åt gången. Som tidigare redogjorts för finns inte någon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Av akterna framgår att det endast är undantagsvis som tvångsisolering inte förlängts. Endast i åtta fall har tvångsisolering upphört före eller vid tremånaderstidens utgång, varvid den kortaste tiden uppgick till 19 dagar. Genomsnittlig tid för tvångsisolering har legat mellan sex och nio månader. Emellertid har den sammanlagda tiden för tvångsisolering i 12 fall sträckt sig över två år. Det får dock här anmärkas att i några av dessa fall har den tvångsisolerade varit föremål för åtminstone två separata beslut om tvångsisolering. Enligt de tillgängliga akterna har den längsta tiden för tvångsisolering varat i drygt sju år och sex månader. Dessa långa tider har främst avsett personer som haft svårartad missbruksproblematik och/eller allvarlig psykisk störning.
Beträffande skälen för fortsatt isolering har dessa främst varit att länsrätten ansett att risk funnits för återfall i missbruk och därmed sammanhängande risk för smittfarligt beteende. I flera fall har anförts att den isolerade visserligen genomgått en positiv utveckling men att ytterligare isoleringstid ansetts erforderlig för att säkerställa utvecklingen. I vissa fall har förlängning av isoleringstiden medgivits med hänsyn till att det ansetts föreligga behov av utslussning i betryggande former till vård eller annat boende.
7YnQJVLVROHULQJ159
8.5.2 Män med omfattande missbruk och/eller konstaterad allvarlig psykisk störning
Denna grupp utgörs av 16 män varav samtliga utom fyra är av nordiskt ursprung. Alla utom en av de tvångsisolerade har haft ett omfattande missbruk, främst intravenöst narkotikamissbruk. I flertalet av dessa fall har missbruket direkt eller indirekt varit orsaken till det smittfarliga beteende som legat till grund för isoleringen. För ett antal av de tvångsisolerade i denna grupp har utöver missbruket också funnits en psykiatrisk diagnos av varierande svårighetsgrad som försvårat eller omöjliggjort ett ansvarsfullt agerande. De flesta av männen i denna grupp har tidigare varit föremål för ett flertal insatser för att komma tillrätta med missbruket och de har i flertalet fall någon gång varit föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och/eller tvångspykiatrisk vård. Enligt vad som framgår av de tillgängliga akterna är det emellertid endast ett fåtal som deltagit i metadonprogram. För tre av de isolerade har beslut om vård enligt LVM gällt samtidigt med beslut om tvångsisolering och två av de isolerade har samtidigt med beslutet om tvångsisolering varit föremål för vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Härutöver har beslut om vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) fattats för en man under det att tvångsisoleringen pågick. Det kan också nämnas att majoriteten har varit kriminellt belastade.
Det smittfarliga beteendet har i majoriteten av fallen rört sig om oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och/eller att den hivpositive inte informerat om sin sjukdom. I ett fall har också homosexuell prostitution förekommit och i ett annat fall förekom ett pedofilt beteende. I några fall har det varit fråga om sprutdelning eller om ett sådant aggressivt beteende som utmynnat i blodiga slagsmål med andra. Endast i några enstaka fall har dock männen uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspårningsärende. Enligt de tillgängliga akterna har beträffande fyra män kunnat konstaterats att de har överfört smitta. I tre fall har männen under eller efter tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 33 och 45 år. Den yngste har varit 26 år och den äldste 49 år. Den kortaste isoleringstiden i denna grupp uppgick till 19 dagar då den tvångsisolerade mannen avled. Isoleringstiderna har i majoriteten av fallen sträckt sig mellan sex och tio månader. I fem fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. I ett av dessa fall upphävdes isoleringen då mannen överfördes till kriminalvårdsanstalt efter isolering i två år och fyra månader. I ett annat fall upphörde isoleringen efter två år och
160
7YnQJVLVROHULQJ
20 dagar då mannen avled. Den längsta isoleringstiden i denna grupp uppgick vid tiden för kartläggningen till sex år och hänför sig till en man som fortfarande var tvångsisolerad vid tiden för kartläggningen. Den tvångsisolerade mannen har enligt akterna ett omfattande narkotikamissbruk samt en gränspsykotisk sjukdom och en sänkt intellektuell nivå vilket medför att han saknar insikt om sitt sjukdomstillstånd.
8.5.3 Övriga män
Denna grupp består av 17 män varav samtliga utom en är av utomeuropeiskt ursprung. Enligt akterna har i dessa fall inte funnits ett dokumenterat omfattande missbruk eller allvarlig psykisk störning. I några fall har dock förelegat en omfattande alkoholkonsumtion och beträffande två av de tvångsisolerade i denna grupp har förelegat förmodad hjärnskada. Majoriteten av männen har vidare haft sociala eller psykiska problem (jfr utlåtande av socialläkaren Anders Annell, del B bilaga 9). I de allra flesta fallen i denna grupp har det konstaterats att den hivpositive haft bristande insikt i riskerna för smittspridning eller inte kunnat känslomässigt integrera kunskaperna om sjukdomen. I några fall har den tvångsisolerade förnekat eller ifrågasatt att han överhuvudtaget varit smittad.
I detta sammanhang kan noteras att det kan föreligga betydande svårigheter och därmed även en viss rättsosäkerhet när det gäller att bedöma huruvida en person bibringats erforderlig insikt, inte minst med hänsyn till de språksvårigheter och kulturskillnader som kan föreligga när det gäller personer inom denna grupp. Personens vilja till samarbete under isoleringstiden torde även kunna ha en viss inverkan på bedömningen. Svårigheten att avgöra graden av insikt och attitydförändring när det gäller smittfarligt beteende och att olika uppfattningar därvidlag kan råda har också återspeglats i några av målen där en uppfattning annan än smittskyddsläkarens dokumenterats i intyg av t.ex. personal på den särskilda enheten eller av personer som är verksamma inom sjukvården.
Det smittfarliga beteendet i denna grupp har främst bestått i att männen haft oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och inte informerat om sin hivinfektion. I ett fall har det också varit fråga om homosexuell prostitution och ytterligare ett fall har rört en person med pedofilt beteende. De flesta i denna grupp har aktualiserats genom att personen i fråga uppgivits som smittkälla i ett kontaktspårningsärende och således överfört smitta till en annan person.
Enligt de tillgängliga akterna har fem av dessa tvångsisolerade under tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört
7YnQJVLVROHULQJ161
smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. Det kan därvid anmärkas att en av de tvångsisolerade var häktad vid tiden för beslutet om isolering och att detta beslut fattades som en säkerhetsåtgärd för det fall häktningsbeslutet skulle hävas. Denne person överfördes efter sju månaders isolering till kriminalvårdsanstalt.
De allra flesta av dessa män var vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 34 år. Den yngste har varit 20 år och den äldste 46 år. Den kortaste isoleringstiden var vid kommitténs kartläggning två månader och sex dagar. Detta fall rörde en person som erhållit aidsdiagnos vid tiden för beslutet och isoleringen upphörde på grund av hans dåliga hälsotillstånd. För fyra av männen har tvångsisoleringen varat i tre månader och för sex av männen mellan sex månader och tio månader. I två fall har isoleringen överstigit två år. Ett av dessa fall avser en person med en förmodad hjärnskada som medför att han inte vet vad det innebär att iaktta förhållningsregler. Denne man var tvångsisolerad i två år och sex månader och dömdes sedermera för hivrelaterad brottslighet. I ytterligare ett fall, i vilket tvångsisoleringen fortfarande pågick vid kommitténs kartläggning, har tiden för tvångsisolering uppgått till två år och tre månader. Även i detta fall har den tvångsisolerade en förmodad hjärnskada.
8.5.4 Kvinnor
Denna grupp består av 19 kvinnor varav samtliga utom två är av nordiskt ursprung. Med några få undantag har dessa kvinnor haft ett pågående omfattande narkotikamissbruk, i vissa fall i kombination med allvarlig psykisk störning. En ung kvinna av utomeuropeiskt ursprung är dock utvecklingsstörd och har därtill haft akuta psykoser. Kvinnan bodde vid tiden för beslut om isolering i ett gruppboende som dock inte ansågs kunna ge tillräcklig tillsyn för att förhindra att hon utanför boendet hade oskyddat sexuellt umgänge.
Flertalet kvinnor har tidigare varit föremål för flera beslut om vård enligt LVM och/eller LPT. I vart fall fem av de tvångsisolerade kvinnorna har under någon tid deltagit i metadonprogram. I några fall har den tvångsisolerade kvinnan varit föremål för vård enligt LVM eller LPT vid tiden för beslutet om tvångsisoleringen. I dessa fall har besluten löpt parallellt.
Enligt akterna har i 13 av fallen den huvudsakliga grunden för tvångsisolering varit missbruksrelaterad prostitution. Endast i något enstaka fall har kvinnorna uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspårningsärende. Här kan nämnas att i ett flertal av prostitutionsfallen har det varit fråga om
PLVVWDQNH om överträdelse av för-
162
7YnQJVLVROHULQJ
budet mot prostitution. Enligt akterna har grunden därvid varit bl.a. att vederbörande kvinna kunnat iakttas på de ställen där prostitution förekommit. Det kan vidare noteras att länsrätten då ansökan om tvångsisolering bifallits i flera av dessa fall hänvisat till det begränsade beviskrav som uppställs i smittskyddslagen. Beträffande två av kvinnorna finns uppgifter om att de har överfört smitta till annan person. Enligt vad som framgår av akterna har en kvinna blivit dömd enligt brottsbalken för att ha överfört smitta.
De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 35 år. Den yngsta har varit 25 år och den äldsta 42 år. Den kortaste isoleringstiden har uppgått till tre månader. I flertalet fall har tiden för tvångsisolering i denna grupp sträckt sig från sju månader och upp till något över ett år. I sex fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. Beträffande tre av dessa tvångsisolerade kvinnor pågick tvångsisoleringen fortfarande vid tiden för kartläggningen. Här kan uppmärksammas en kvinna som förutom narkotikamissbruk också bedömts ha en kronisk psykos. Inför utskrivning från en psykiatrisk klinik beslutades om tvångsisolering av henne. Tvångsisoleringen har vid tiden för kommitténs kartläggning varat i fyra år och nio månader. Enligt akterna framgår att försök har gjorts att hitta en alternativ vårdform men möjligheterna ansetts begränsade med hänsyn till kvinnans behov av ständig tillsyn. Den längsta isoleringstiden i denna grupp varade i sju år och drygt sex månader. Isoleringen i detta fall gällde en kvinna med narkotikamissbruk och en psykiatrisk grundsjukdom. Enligt akterna hade resultatlösa ansträngningar gjorts för att hitta en lämplig vårdform för henne. Det skall anmärkas att kvinnan efter det att tvångsisoleringen upphörde bodde kvar på "Gula Villan" (se avsnitt 8.6) fram till sin död.
8.6 Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus
Enligt smittskyddslagen skall tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av ett landsting. För tvångsisolering av hivpositiva inrättades 1989 en särskild enhet vid Danderyds sjukhus, den s.k. Gula Villan. Sedan 1990 har den särskilda enheten hela riket som upptagningsområde. Den särskilda enheten utökades vidare med ytterligare avdelningar på Beckomberga sjukhus. Sedan våren 1998 är dock isoleringen helt förlagd till Danderyds sjukhus. De allra flesta hivpositiva personer som har varit
7YnQJVLVROHULQJ163
föremål för tvångsisolering har varit omhändertagna på den särskilda enheten.
Den särskilda enheten har för närvarande tolv platser till förfogande varav fem platser på "Gula villan" och sju platser ytterligare på en avdelning vid Danderyds sjukhus. Verksamheten finansieras huvudsakligen genom anslag från Stockholms läns landsting och genom vårdavgifter från det landsting utanför Stockholms läns landsting där den isolerade personen annars är hemmahörande. Vårdavgifterna uppgår till drygt 7 000 kr/vårddygn. Härutöver erhåller den särskilda enheten också statsbidrag vilket för 1997 uppgick till 7 750 000 kr.
Efter en lagändring 1991 kan det övergripande ansvaret för isolering av en person som är hivpositiv innehas av annan än en chefsöverläkare under förutsättning att den som tillförordnas är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt har tillräcklig erfarenhet och kompetens. Idag är verksamhetschefen för den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus legitimerad sjuksköterska. Enligt verksamhetsplanen för 1998 utgörs den övriga fast anställda vårdpersonalen av två chefssjuksköterskor, 15 sjuksköterskor, 42 s.k. terapeutisk vårdpersonal och en psykolog. Till enheten är också på konsultbasis knuten en specialistläkare i psykiatri.
8.7 Omhändertagandet under tvångsisoleringen
8.7.1 Allmänt om regleringen av omhändertagandet
Enligt 43 § smittskyddslagen skall den tvångsisolerade tas väl om hand under isoleringen och han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra. Genom en lagändring 1996 fastslogs att den isolerade inte utan stöd i smittskyddslagen får underkastas annan inskränkning i sin frihet än vad som påkallas av ändamålet med isoleringen. Samtidigt gavs den isolerade en uttrycklig rätt till dels sysselsättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd, dels möjlighet att dagligen vistas utomhus under minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder häremot. Enligt 43 a § har den isolerade vidare rätt att föra telefonsamtal och att ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på sjukhuset. Beslut om inskränkningar i nu nämnda rättigheter medges enligt 43 b § och kan vara både generella eller avse en enskild tvångsisolerad. Beslut fattas av chefsöverläkaren resp. verksamhetschefen vid den särskilda enheten efter samråd med
164
7YnQJVLVROHULQJ
smittskyddsläkaren. Beslut som gäller inskränkningar i ett enskilt fall kan överklagas.
Härutöver finns i 44–48 §§smittskyddslagen bestämmelser om särskilda befogenheter vid isoleringen. I dessa bestämmelser föreskrivs förbud mot innehav av t.ex. narkotika och alkoholhaltiga drycker och att kontroll, bl.a. genom kroppsvisitation och kroppsbesiktning, får utföras samt att förbjuden egendom skall försäljas eller förstöras.
Enligt 49 § smittskyddslagen får den isolerade ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Enligt förarbetena till lagen kan sådant tillstånd beviljas bl.a. av personliga skäl t.ex. för att närvara vid en begravning men också för att ge möjlighet att pröva huruvida den isolerade klarar av att leva på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras.
8.7.2 Stöd och motivation m.m.
Nedanstående uppgifter bygger på skriftlig och muntlig information från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus och får ses som en allmän beskrivning av innehållet i verksamheten. Kommittén har inte gjort någon genomgång av de insatser som gjorts i de enskilda ärendena.
När en person anlänt till enheten efter ett beslut om isolering får vederbörande vistas i minst ett dygn på ett observationsrum under övervakning av personalen. Tjänstgörande sjuksköterska bedömer härvid personens s.k. omvårdnadsstatus. När omvårdnadsstatusen tillåter flyttar den tvångsisolerade in i eget rum och erhåller en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ställer härefter en omvårdnadsdiagnos och upprättar en individuell vårdplan tillsammans med kontaktpersoner och den isolerade.
Den isolerade erbjuds också bedömning av läkare och psykolog. I den individuella vårdplanen kan ingå olika moment, såsom
− avgiftning, nedtrappning, komma tillrätta med sitt drogmissbruk
− patienten konfronteras med sitt smittfarliga beteende för att få ökad självinsikt
− krisbearbetning och andra former av samtalskontakt
− djupgående information om hiv/aids samt vägar för smittspridning och hur man skyddar sig
− psykiatrisk diagnos och behandling
− psykologisk utredning och bedömning
− omvårdnadsdiagnostik/ordination.
7YnQJVLVROHULQJ165
Enligt verksamhetschefen på den särskilda enheten tas rutinmässigt kontakt med den behandlande läkaren i anslutning till intagningen och man försöker främja att den tvångsisolerade har kontakt med läkaren under isoleringstiden. Vidare kontaktas socialnämnden efter den tvångsisolerades medgivande. Man tillser också att den tvångsisolerade får ordinerad medicinsk behandling. Vid behov har den tvångsisolerade vistats viss tid på somatisk eller psykiatrisk klinik. Enligt vad som framkommit av akterna rörande de tvångsisolerade vistades t.ex. en man drygt sex månader av tvångsisoleringen inom sluten psykiaktrisk vård.
Huvudmålet enligt omvårdnadsplanen är alltid att den intagne skall tillägna sig sådan kunskap och insikt att han eller hon kan leva icke smittfarligt. Vid bedömning av den intagnes kunskaper och insikter beaktas hur han eller hon t.ex. informerar sjukvårdspersonal vid besök hos vårdgrannar, hur han eller hon hanterar eventuella sårskador etc. samt vad som framkommer vid de kontinuerliga samtal som han eller hon har med sina kontaktpersoner, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, konsulterande psykiatriker, smittskyddsläkare m.fl. De åtgärder som vidtas för att uppnå målet beslutas med utgångspunkt i den intagnes resurser och de kan därför se mycket olika ut. I omvårdnadsplanerna har som en del av åtgärderna allt oftare planerats in individuella utbildningsprogram rörande hivinfektion där läxor kan ingå, såsom att läsa en artikel. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner går sedan igenom med den intagne vad denne förstått.
Från verksamhetschefen har följande inhämtats rörande rutinerna vid enheten. Dagen är strukturerad med olika aktiviteter i enlighet bl.a. med vårdplanerna. En till två gånger om dagen görs promenader. Under de två första veckorna av isoleringen får den isolerade dock endast vistas på avdelningen. Skälet härtill har angivits vara att personalen behöver lära känna personen i fråga innan utegång tillåts. De aktiviteter utanför sjukhusets område i vilka de isolerade kan tillåtas delta efter viss tid är anpassade efter vederbörandes behov. Ibland behövs t.ex. träning i att gå på post och i affärer eller annan social träning. Härutöver görs utflykter eller besök på olika utställningar som kan vara av intresse. Vidare går man till simhallar eller andra lokaler för fysisk träning. Under några somrar har enheten hyrt ett sommarställe en period under sommaren.
Under tvångsisoleringen försöker man också främja sociala kontakter utanför sjukhuset, bl.a. med eventuella anhöriga, och de isolerade som vill har möjlighet att ta emot privata besök efter godkännande av verksamhetschefen. Sociala nätverksorganisationer kan också kontaktas. Vilka organisationer som därvid kommer i fråga beror på den isolerades önskemål och vilka problem som kan anses föreligga. Det kan
166
7YnQJVLVROHULQJ
härvid vara fråga om organisationer som ger särskilt stöd åt hivpositiva som t.ex. Noaks Ark/Röda Korset och Oasen eller stödorganisationer för missbrukare som t.ex. Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner.
Innan tvångsisoleringen upphör vistas oftast den tvångsisolerade en tid i familjehem, behandlingshem eller eget boende. Socialnämnden medverkar vid planering av sådan vistelse. Enligt uppgifter från smittskyddsläkaren i Stockholm beviljas inte tillstånd till vistelse i familjehem m.m. utan att kontakt etablerats mellan socialnämnden och den isolerade. Smittskyddsläkaren vill vidare att socialnämnden före ett beslut om familjehemsplacering förbinder sig att under en viss tid efter isoleringens upphörande svara för att vederbörande får viss hjälp såsom t.ex. möjlighet att kvarstanna på familjehemmet eller hjälp till annat boende. Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen erbjuder därvid öppenvårdskontakt som stöd i ett övergångsskede.
8.7.3 Särskilt om tillämpningen av bestämmelserna rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet
Enligt uppgift från den särskilda enheten ges den tvångsisolerade först efter ungefär två veckor tillstånd att vistas utanför sjukhusets område och delta i olika aktiviteter inledningsvis med två personer ur personalen och därefter med en av dem. Efter ytterligare en tid, vanligtvis ungefär två månader, kan personen ifråga få möjlighet att vistas på egen hand utanför sjukhusets område om de tidigare utevistelserna och aktiviteterna med personalen ej utvisat att sådant tillstånd är olämpligt. Smittskyddsläkaren beslutar i samråd med verksamhetshefen om tillstånd som gäller vistelse utanför sjukhusets område.
Av akterna i isoleringsmålen framgår att tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet har beviljats i ett relativt stort antal fall. Tillstånd har efter viss tid i de flesta fall getts för besök på t.ex. Noaks Ark, Anonyma narkomaner eller andra frivilliga stödorganisationer. Tillstånd har också beviljats för stadigt återkommande aktiviteter, exempelvis en danskurs två gånger per vecka eller för regelbunden träning på gym. Tillstånd har även beviljats för studier på heltid. Så följde t.ex. en av de kvinnor som var tvångsisolerad under 1997 en datakurs på heltid.
Ett flertal av de tvångsisolerade har erhållit tillstånd för att besöka anhöriga. Sådana tillstånd har kunnat sträcka sig allt från ett par timmar till flera dagar. Från akterna kan ges följande exempel. Den tvångsisolerade mannen erhöll i detta fall först tillstånd att vistas hos sin far
7YnQJVLVROHULQJ167
under några timmar vilket därefter utökades till regelbundna vistelser några timmar under en helg. Detta tillstånd utökades till att även omfatta övernattning. Efter drygt tre månaders isolering erhöll mannen möjlighet att vistas hos sin sambo och också tillstånd att ha semester med sin mor under en veckas tid. Under senare delen av isoleringen, som varade i sex månader, fick mannen tillstånd att vistas hos sin sambo under nätter och helger. I ett annat fall erhöll en tvångsisolerad man tillstånd att under en månads tid besöka sin familj som var bosatt utomlands. Det kan nämnas att en sådan resa även erbjöds en annan tvångsisolerad man som dock avböjde.
I många fall, främst när det gäller narkotikamissbrukare, har upphörandet av tvångsisoleringen föregåtts av en tids vistelse på behandlingshem eller i familjehem. En placering i ett familjehem har ofta föregåtts av ett provboende under en viss kortare tid, t.ex. en vecka. Vistelse i familjehem torde inte dock inte, enligt uppgift från den särskilda enheten, komma ifråga förrän efter omkring nio månaders isolering. Vistelserna har varit av olika längd. Det har under pågående tvångsisolering förekommit t.ex. en placering om fyra månader och en placering om ett år.
8.8 Avslutande kommentarer
Inledningsvis kan konstateras att kommitténs kartläggning visar att i förhållande till antalet underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen har tvångsisolering tillgripits i mycket få fall. Det bör dock här anmärkas att majoriteten av underrättelserna föranletts av att patienten avbrutit föreskriven läkarkontakt vilket inte självständigt kan ligga till grund för tvångsisolering. Materialet visar också att smittskyddsläkarna efter underrättelse vidtar ett flertal åtgärder för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler.
Med några få undantag har tvångsisolering avsett hivpositiva. Sedan den 1 januari 1989 och fram t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats. Av dessa har 62 varit hivpositiva. En viktig del av kommitténs arbete har varit att undersöka tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering, inte minst mot bakgrund av den debatt som förekommit bl.a. i riksdagen. I sammanhanget bör uppmärksammas att genom att samtliga akter som rört tvångsisolerade hivpositiva, inklusive domstolarnas avgörande, är sekretessbelagda har tillämpningen inte kunnat bli föremål för en offentlig insyn eller utvärdering på motsvarande sätt som är möjlig vid tvångsvård enligt annan lagstiftning. Kommittén har därför gjort en omfattande kartläggning av de ärenden som rör hivpositiva som tvångsisolerats mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997. Kartläggningen omfattar 52 hivpositiva, varav drygt en tredjedel
168
7YnQJVLVROHULQJ
kvinnor. De tvångsisolerade har huvudsakligen bestått av människor med ett omfattande missbruk, främst narkotikamissbruk, och/eller allvarliga psykiska störningar. Ytterligare en grupp har utgjorts av utländska män med ett riskfyllt sexuellt beteende. Det kan här noteras att sammanlagt 18 av de tvångsisolerade männen har varit av utomeuropeisk härkomst. Kartläggningen har visat att de som tvångsisolerats genomgående har varit personer med särskilt behov av stöd eller vård och att det rört sig om personer som kan betecknas som socialt utsatta. Flertalet har också varit kända för smittskyddsläkaren sedan tidigare.
Kartläggningen visar att tvångsisoleringen i de flesta fallen varat i mellan fem och nio månader. För anmärkningsvärt många har dock tvångsisoleringen sträckt sig över två år. Den längsta tiden för tvångsisolering har uppgått till drygt sju år och sex månader. Skälen för dessa långa isoleringstider har bl.a. varit att hivinfektion inte är botbar och att det varit fråga om mycket vårdkrävande personer. I flera fall framgår att tvångsisoleringen har samband med att det föreligger brister i utbudet av adekvat vård eller omhändertagande i annan form. Inte minst har detta gällt ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov av en lång tids tillsyn och omhändertagande. I bl.a. det fall där en kvinna var tvångsisolerad i över sju år framgår av akten att isoleringen ansetts nödvändig eftersom man inte kunnat finna en lämplig vårdform. Det bör här uppmärksammas att dessa förhållanden också påpekas av socialläkaren Anders Annell (del B, bilaga 9). Enligt hans uppfattning har bristen på utbud av boendesituationer för psykiskt svårt störda narkotikamissbrukare påtagligt begränsat möjligheterna att placera de enligt smittskyddslagen långtidsomhändertagna i andra vårdformer.
Underlaget liksom socialläkaren Anders Annells utlåtande pekar emellertid på att brister i vård och omhändertagande i andra former också har haft betydelse i andra fall än de nu berörda. Enligt t.ex. Anders Annells uppfattning skulle ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av hivsmittade invandrare och narkotikamissbrukare samt ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen.
Beträffande innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen bygger underlaget huvudsakligen på skriftligt och muntligt material från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus. Kommittén har inte gjort någon djupare genomgång av omhändertagandet i de enskilda fallen. Emellertid framgår av tillgängliga uppgifter att omhändertagandet vid isoleringen närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. LVM. Detta framskymtar även i domstolarnas motiveringar rörande beslut om förlängning av isoleringstiden. I vissa fall har domstolarna t.ex. medgivit förlängning av isoleringstiden med hänsyn till att det ansetts föreligga
7YnQJVLVROHULQJ169
behov av utslussning i betryggande former till vård och annat boende. Det bör här noteras att även om det vid omhändertagandet enligt smittskyddslagen skall tillses att den tvångsisolerade ges erforderligt stöd och hjälp samt motiveras att ändra sin inställning och livsföring under tvångsisoleringen medger smittskyddslagen inte att tvångsvård äger rum. Det framstår som tveksamt om smittskyddslagen ger stöd för en längre syftande social rehabilitering under tvång.
Såväl de långa isoleringstiderna som ovan nämnda behandlingstänkande synes också ha haft effekt på beviljandet av tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Som framgår har sådana tillstånd beviljats tämligen generöst. Även om dessa huvudsakligen synes vara i överensstämmelse med intentionerna i gällande smittskyddslag framstår tilllämpningen i vissa fall som anmärkningsvärd med hänsyn till att tvångsisolering endast skall äga rum då det finns risk för smittspridning. Detta gäller särskilt de fall där den tvångsisolerade under en längre sammanhållen tid fått vistas hos anhöriga eller då det varit fråga om långa vistelser på familjehem, såsom placeringar som uppgått till ett år och mer.
Effekterna av tvångsisoleringen är en fråga som har varit mycket svår att belysa. Av kartläggningen framgår att sju av de tvångsisolerade varit föremål för återkommande beslut eftersom de återfallit i smittfarligt beteende. I de flesta fall har dock, enligt vad som uppgivits till kommittén, smittskyddsläkaren inte erhållit uppgifter om nytt smittfarligt beteende. Detta behöver dock inte innebära att det smittfarliga beteendet upphört. Vidare måste beaktas att inte ett obetydligt antal av dem som varit föremål för tvångsisolering var avlidna vid tiden för kartläggningen och att flera har dömts till längre fängelsestraff och/eller blivit föremål för utvisning. Kommittén anser därför inte att det går att dra några egentliga slutsatser om i vad mån tvångsisoleringen påverkat individerna till ett mindre smittfarligt beteende efter isoleringens upphörande.
SOU 1999:51 171
9 Åtgärder vid smitta från djur och objekt
9.1 Inledning
I kapitlet behandlar kommittén frågor som rör åtgärder då smitta sprids från djur, livsmedel och andra objekt. Enligt smittskyddslagen har kommunen ansvar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur och objekt som sprider smitta, men ansvar – såväl för kommunen som för andra myndigheter – för att åtgärder vidtas för att förhindra smittspridning finns också i andra lagar. Med hänsyn till att flera lagar kan vara tillämpliga parallellt ägnas särskild uppmärksamhet åt gränsdragningen mellan lagarnas ansvarsområden.
För att belysa bl.a. det kommunala smittskyddsarbetet har kommittén intervjuat 14 kommunala förvaltningar som ansvarar för smittskyddsfrågor. Vidare har 24 kommuner tillställts en särskild enkät rörande hanteringen av smittskyddsärenden. Frågor om det objektinriktade smittskyddet har också belysts vid ett särskilt seminarium som hölls i oktober 1997. I den utvärdering av smittskyddsorganisationen som Statskontoret har gjort på kommitténs uppdrag, se närmare kap. 16, behandlades också frågor om det kommunala smittskyddsarbetet.
9.2 Det objektinriktade smittskyddet enligt smittskyddslagen
9.2.1 Allmänt om det kommunala smittskyddsarbetet
Kommunen skall enligt 9 § smittskyddslagen svara för att åtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.
Vid smittskyddslagens tillkomst låg ansvaret för de kommunala smittskyddsåtgärderna på miljö- och hälsoskyddsnämnden. En sådan
172
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
nämnd skulle, enligt dåvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen, finnas i varje kommun. I samband med att den nuvarande kommunallagen infördes 1992 gavs kommunerna större frihet att besluta om sin organisation. Enligt en enkätundersökning genomförd av Svenska kommunförbundet 1997 har flera kommuner efter lagändringen ändrat sin organisation. Antalet särskilda miljö- och hälsoskyddsnämnder har därvid minskat från 229 år 1992 till 166 år 1996. Motsvarande förändringar har ägt rum när det gäller de förvaltningskontor som bereder nämndens ärenden och verkställer dess beslut. Enligt uppgifter från de förvaltningar som kommittén och Statskontoret varit i kontakt med har förändringarna i nämndorganisationen dock inte påverkat smittskyddsarbetet i någon nämnvärd utsträckning
Antalet anmälningar enligt smittskyddslagen uppgick år 1997 enligt Statskontorets rapport till mellan 10 och 40 i de små kommunerna (med mindre än 25 000 innevånare) och upp till några hundra i de större kommunerna (med 35 000–100 000 innevånare). I de tre storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö låg antalet anmälningar på mellan 600 och 1 300. Bland anmälningarna dominerade sjukdomarna campylobacter, salmonella och giardia.
Ärenden som rör smittskydd utgör dock endast en liten del av de ärenden som handläggs vid de aktuella förvaltningarna bl.a. beroende på att flertalet anmälningar rör personer som misstänks ha smittats utomlands. Hos flera av de kommunala miljö- och hälsoskyddsförvaltningar som kommittén intervjuat föranleder färre än tio ärenden enligt smittskyddslagen per år någon åtgärd utöver mottagandet av anmälan. Vid Stockholms miljöförvaltning leder uppskattningsvis omkring 100 ärenden, dvs. ca 10 procent av anmälningarna till nämnden, till utredningsåtgärd. Enligt Statskontorets rapport tar smittskyddsärenden i genomsnitt i anspråk 5–10 persondagar per år i en liten kommun och ca 10 dagar i en medelstor kommun. I de tre storstäderna används 20–30 dagar per år härför. I den angivna tiden ingår även sådan tid som åtgått till utredningar av matförgiftningar och informationsträffar med smittskyddsläkaren. I betänkandet av Utredningen om kommunernas arbete för en god livsmiljö (KLIV), Kommunerna och miljöarbetet (SOU 1993:19), redovisas en uppskattning av arbetstidens fördelning på olika arbetsuppgifter vid miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Enligt denna uppskattning används i genomsnitt c:a 4 procent av arbetstiden till uppgifter inom området för skadedjur, djurskydd och smittskydd.
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW173
9.2.2 Åtgärder vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från objekt
Som inledningsvis redogjorts för skall kommunen svara för att åtgärder vidtas mot djur och objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Vad som avses med åtgärd är inte närmare angivet i lagtexten. Av förarbetena framgår dock att i kommunens ansvar ingår att söka lokalisera smittkälla.
För att belysa i vad mån kommunerna genomför utredningar för att lokalisera smittkällor tillställdes 24 kommunala förvaltningar som ansvarar för smittskyddsfrågor under våren 1997 en enkät i vilken ställdes vissa frågor om smittspårning vid salmonella och campylobacter. 18 förvaltningar besvarade enkäten. Enligt flertalet av förvaltningarna hade smittspårningsärenden rörande dessa sjukdomar sällan förekommit. Rutiner för smittspårning fanns dock hos alla förvaltningar utom två. Samtliga förvaltningar påbörjade en smittspårningsutredning vid inhemska fall och hos övervägande antalet förvaltningar började sådan utredning redan vid ett enskilt fall. Det vanligaste sättet att få kännedom om inträffat fall var genom anmälan från behandlande läkare. Enligt en majoritet av förvaltningarna återfanns sällan smittkällan. Innan en utredning där smittkällan inte återfunnits avslutades samrådde man alltid eller ofta med smittskyddsläkaren.
För att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen har nämnden också getts befogenhet att vidta vissa tvångsåtgärder. För att förhindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom kan nämnden utfärda förelägganden och förbud, vilka kan förenas med vite, samt förordna om rättelse på den enskildes bekostnad (33 §). Vidare får nämnden om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur (34 §). Den enskilde som drabbas av beslut har i vissa fall rätt till ersättning, se närmare kapitel 17.
Tvångsåtgärder synes emellertid sällan ha tillgripits. Endast en av de förvaltningar kommittén intervjuat kunde erinra sig att ett beslut om tvångsåtgärd fattats. Beslutet avsåg ett parti salmonellasmittade sköldpaddor. Även enligt den undersökning som Statskontoret genomfört har endast något enstaka beslut fattats.
Ett beslut av den kommunala nämnden kan överklagas till länsrätten. Tillgänglig statistik från Domstolsverket, som avser perioden 1993–1997, tyder dock på att det inte förekommit någon prövning av beslut enligt smittskyddslagen som meddelats av kommunala nämnder. Uppgifter från länsrätterna i Stockholm och Malmö talar i samma riktning.
174
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
9.2.3 Samarbete och samordning
Smittskyddsläkaren har bl.a. på grund av sin kompetens på smittskyddsområdet och den samlade information han erhåller ålagts olika övergripande uppgifter. Smittskyddsläkaren skall t.ex. enligt 24 § smittskyddslagen, om anmälningarna enligt smittskyddslagen ger anledning därtill, se till att sådana åtgärder vidtas som behövs för att hindra smittspridning. För det objektinriktade smittskyddsarbetets del kan enligt förarbetena en sådan åtgärd vara att samordna flera miljöoch hälsoskyddsnämnders smittskyddsåtgärder. Vidare ingår bland smittskyddsläkarens särskilda uppgifter enligt 7 § att planera, organisera och leda smittskyddet. Detta anges kunna innebära bl.a. att smittskyddsläkaren vid epidemisk spridning av smittsam sjukdom måste ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkaren skall också enligt 7 § hjälpa bl.a. kommunala nämnder som fullgör uppgifter på miljö- och hälsoskyddsområdet. Enligt departementschefen skall landstinget emellertid inte vara ett överordnat organ med ansvar också för kommunens uppgifter. Smittskyddsläkaren har således vare sig rätt att ge direktiv till kommunen eller skyldighet att vidta sådana objektinriktade åtgärder som inte kommer till stånd genom kommunens försorg.
Med hänsyn till behovet av samarbete och samordning när det gäller smittskyddsarbetet föreskrivs i smittskyddslagen att smittskyddsläkaren och de kommunala nämnderna skall samverka dels med varandra, dels med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Härutöver har nämnderna ålagts skyldighet att informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och andra viktiga åtgärder som berör smittskyddet (12 §). Någon särskild form för samverkan och samråd föreskrivs dock inte i lagen.
Att döma av de uppgifter som inhämtats synes samarbetet mellan de kommunala förvaltningarna och smittskyddsläkaren i allmänhet fungera väl. Vid de smittskyddsärenden som föranleder vidare utredning har förvaltningarna regelmässigt kontakt med smittskyddsläkarna. Smittskyddsläkare och smittskyddssjuksköterskor uppges vanligtvis vara lätta att nå. I vissa landsting har man också regelbundna träffar med smittskyddsläkaren ett par gånger per år eller en gång i kvartalet medan man i andra landsting saknar denna form av regelbundet informationsutbyte. Samarbetet är dock sällan formaliserat genom skriftliga avtal eller liknande.
I vissa landsting har ett system med kontaktläkare byggts upp. Kontaktläkaren är ofta en distriktsläkare vid en vårdcentral. Enligt Statskontorets rapport är de kommunala förvaltningarnas samarbete
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW175
med kontaktläkare/distriktsläkare liksom med länsveterinär vanligen av mer sporadisk karaktär. Samverkan med den behandlande läkaren består ofta enbart av läkarnas anmälningar av sjukdomsfall enligt smittskyddslagen. När det gäller kontakter med SMI och Livsmedelsverket är det i första hand SMI som förvaltningarna vänder sig till. Ett mindre antal kommuner uppger sig ha kontakt med Livsmedelsverket. Med hänsyn till kommunernas begränsade möjligheter att bygga upp egen kompetens och att vinna erfarenhet värderas dock möjligheterna till samverkan högt, framförallt samverkan med smittskyddsläkaren och SMI.
För att förstärka smittskyddet har vid några tillfällen utbildning hållits för s.k. fältepidemiologiska grupper. Dessa grupper är tänkta att bestå av representanter från infektionssjukvården, kommunens miljöoch hälsoskydd och från det veterinära området. Smittskyddsläkaren är ansvarig för sammansättningen och nyttjandet av gruppen. Fältepidemiologiska grupper har bildats i ett övervägande antal län men användandet av dem torde hitintills ha varit begränsat. Det finns emellertid exempel på effektiva insatser av sådan grupp vid utbrott. Härutöver finns i en del län också en s.k. epidemiledningsgrupp, ett samverkansorgan, bestående – förutom av smittskyddsläkaren – av representanter från olika sektorer inom hälsovården/hälsoskyddet. Gruppen skall bl.a. fungera som ett rådgivande organ vid kommunal planering men skall också kunna utnyttjas i en krissituation.
9.2.4 Vissa tillämpningsproblem
Vid kontakterna med de kommunala förvaltningarna och med smittskyddsläkarna har uppmärksammats vissa problem när det gäller kommunernas smittskyddsarbete enligt smittskyddslagen. Flera kommuner har påpekat att smittskyddslagens bestämmelser inte tillräckligt tydligt reglerar ansvaret mellan behandlande läkare, smittskyddsläkare och de kommunala nämnderna för smittutredningar enligt smittskyddslagen. Enligt dessa kommuner medför detta att det kan föreligga osäkerhet om vem som egentligen ser till att nödvändiga utredningar genomförs, särskilt då det brister i uppgifterna om smittvägar och smittkällor. Med detta sammanhänger vidare att kunskaperna om ett inträffat fall av smittsam sjukdom relativt ofta erhålls alltför sent och att anmälningarna är ofullständigt ifyllda. Det har uppgivits att anmälningarna enligt smittskyddslagen många gånger kommer till kommunen så sent att det inte är meningsfullt med ytterligare utredning.
Härutöver har också framkommit att det förhållandet att flera lagar kan vara tillämpliga samtidigt vid smitta från djur eller objekt har för-
176
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
anlett oklarheter beträffande kommunernas ansvar i förhållande till t.ex. Jordbruksverket. Detta berörs närmare i avsnitt 9.4.
När det gäller det kommunala smittskyddsarbetet har vidare påpekats att kostnaderna för provtagning kan innebära ett väsentligt problem, framförallt om det är fråga om en provtagning av större omfattning. Med hänsyn bl.a. till den begränsade förekomsten av utbrott torde i den kommunala nämndens budget sällan finnas anslaget medel som täcker de kostnader som en större utbrottsutredning kan medföra.
9.3 Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning
När det gäller livsmedel har kommunen förutom det i smittskyddslagen föreskrivna ansvaret också ett ansvar att i egenskap av tillsynsmyndighet enligt livsmedelslagen ingripa om livsmedel sprider eller misstänks sprida smitta. Vid vissa livsmedelsverksamheter, främst mejerier och stora slakterier, ligger istället det direkta tillsynsansvaret på Livsmedelsverket.
Ett av livsmedelslagens huvudsyften är att tillförsäkra konsumenterna livsmedel som inte är skadliga för hälsan. Med livsmedel avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedelshantering utom hantering av livsmedel i enskilt hushåll eller i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar. Livsmedelslagstiftningen innehåller detaljerade bestämmelser bl.a. om livsmedlens sammansättning och beskaffenhet, personalhygien samt livsmedelslokal. I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel som kan vara otjänligt till människoföda inte får saluhållas och att en person som har eller antas ha sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda ej får vara sysselsatt i livsmedelshanteringen. Ansvaret för att de materiella reglerna i lagen följs åvilar primärt den som hanterar livsmedel. För att se till att lagen följs får emellertid tillsynsmyndigheten meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även vidta rättelse på den enskildes bekostnad. Vidare får en vara som saluhålls eller avses saluhållas i strid med livsmedelslagens bestämmelser tas om hand och under vissa förutsättningar förstöras.
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW177
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
Eftersom livsmedelslagen är den lag som kommunen generellt tillämpar vid hantering av livsmedel tillämpas bestämmelserna i denna lag i första hand även vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från livsmedel. Möjligheterna till ingripanden är i princip desamma enligt smittskyddslagen och livsmedelslagen. Livsmedelslagens bestämmelser är dock inte begränsade till enbart samhällsfarliga sjukdomar. Beträffande den rätt till ersättning som kan utgå till den enskilde vid ingripanden enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen hänvisas till kapitel 17.
Problem rörande samordningen med smittskyddslagens bestämmelser har framförts föreligga i främst i två avseenden. Det ena gäller den konflikt som kan uppstå vid frågan om avstängning av en person från livsmedelshanteringen. Behandlande läkare kan vid samhällsfarlig sjukdom meddela en förhållningsregel av innebörd att en person skall avhålla sig från sitt arbete om risk för smittspridning föreligger. Ett beslut om avstängning kan också fattas av tillsynsmyndigheten med stöd av livsmedelslagen. Detta kan leda till att tillsynsmyndigheten och behandlande läkare i ett enskilt fall av smitta kan göra skilda bedömningar rörande behovet av att avstänga en person från arbete. Det andra problemet består i att bestämmelserna rörande anmälningsskyldigheten i de olika lagarna skiljer sig ifråga om vilken sjukdom eller smitta som skall anmälas och vem som skall göra den aktuella anmälan. Komplicerade regler och otillräcklig samordning uppges leda till vissa brister i anmälningsförfarandet.
9.3.2 Miljöbalken (1998:808)
I miljöbalken, som trädde i kraft den 1 januari 1999, har femton lagar som berör miljö- och hälsoskyddsområdet sammansmälts. Av dessa är det främst hälsoskyddslagen (1982:1080), miljöskyddslagen (1969:387) och renhållningslagen (1979:596) som är av intresse från smittskyddssynpunkt. I den följande redogörelsen kommer endast hälsoskyddslagen att beröras särskilt. Målet med miljöbalken är att främja en hållbar utveckling och tillförsäkra levande och kommande generationer en hälsosam och god livsmiljö. I det andra kapitlet återfinns allmänna hänsynsregler som skall gälla all verksamhet och alla åtgärder enligt balken. Med åtgärd avses här sådan åtgärd som inte är av försumbar betydelse i det enskilda fallet. Hänsynsreglerna innebär bl.a. att alla försiktighetsmått som behövs skall vidtas så fort det finns risk för skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön.
178
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
+lOVRVN\GGVODJHQ upphörde som nämnts att gälla när miljöbalken
trädde i kraft. Flertalet av hälsoskyddslagens bestämmelser har emellertid inarbetats i balken eller i en till balken ansluten förordning. I miljöbalken återfinns dessa regler framförallt i kapitlet med särskilda bestämmelser om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (kap. 9). Tillämpningsområdet för hälsoskyddsreglerna i miljöbalken är detsamma som för reglerna i hälsoskyddslagen och syftar till att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa. Bestämmelserna tar sikte på olägenheter som har anknytning till användning av egendom, fast eller lös, dvs. olägenheter som har koppling till den fysiska miljön. I
3 § i kapitlet ges en definition av begreppet olägenhet för människors hälsa, som omfattar detsamma som det tidigare begreppet sanitär olägenhet enligt hälsoskyddslagen. Definitionen anger vilka störningar som är av sådan karaktär att balkens skyddsregler är tillämpliga. Med olägenhet för människors hälsa avses en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen. I förarbetena till balken anges däremot exempel på sådana störningar, nämligen buller, kyla, drag, lukt, ohyra och andra skadedjur. Kapitlet rymmer vidare bestämmelser om att bostäder och lokaler för allmänna ändamål inte skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa uppstår och att de skall hållas fria från ohyra och skadedjur. Vidare föreskrivs att ägare eller brukare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Härutöver finns bestämmelser om. bl.a. avloppsanläggningar och anläggningar för grundvattentäkter. Bestämmelser om tillsyn finns i ett särskilt kapitel (26 kap). Den närmare fördelningen av olika myndigheters ansvar och åligganden i detta hänseende anges emellertid i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken. I balken föreskrivs dock att tillsynen över miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, skall utövas av den eller de nämnder som fullmäktige bestämmer. I en uttrycklig bestämmelse i balken anges vidare att tillsynsmyndigheten skall kontrollera efterlevnaden av miljöbalken och de bestämmelser som följer av balken. Genom bestämmelsen understryks att tillsynsmyndigheten inte endast har rätt utan även en skyldighet att bedriva kontrollerande tillsyn genom myndighetsutövning med de verktyg som står till buds genom miljöbalkens regler. Liksom enligt hälsoskyddslagen har tillsynsmyndigheten rätt att meddela förelägganden och förbud, vilka får förenas med vite. En nyhet i förhållande till bl.a. hälsoskyddslagen är att tillsynsmyndigheten – om ett föreläggande eller beslut inte blir åtlytt – kan ansöka om verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. Det finns emel-
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW179
lertid fortfarande möjlighet att istället förordna om rättelse på den enskildes bekostnad.
)|UKnOODQGHWWLOOVPLWWVN\GGVODJHQ
En förutsättning för att, med stöd av miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd, kunna ingripa mot djur eller objekt som sprider smitta är att förekomsten av smittämnen kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Något klarläggande görs inte i denna fråga i förarbetena till vare sig den tidigare gällande hälsoskyddslagen eller nu den gällande miljöbalken. Det bör dock beaktas att hälsoskyddslagen har kommit att tillämpas på vitt skilda störningar som ansetts innebära fara för hälsan. Det har t.ex. varit fråga om buller från olika verksamheter, ventilation i lokaler och utsläpp av avloppsvatten. När det gäller djur har ärenden rört t.ex. verksamheter med djur som medfört ett påträngande illaluktande eller t.ex. hundar som oavbrutet skällt under en längre tid. Risken för smittspridning synes också ha varit ett av motiven för flera av bestämmelserna, bl.a. när det gäller djurhållning. Vidare finns inte något uttalande som motsäger att smittämnen kan anses ingå i olägenhet för människors hälsa. Beträffande det tidigare begreppet "sanitär olägenhet" synes frågan dock inte ha ställts på sin spets vid någon rättslig prövning.
Att åtgärder kan vidtas mot objekt med stöd av miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd är klart. Befogenheterna motsvarar härvid i princip de befogenheter som ges i smittskyddslagen. Däremot är det oklart i vilken mån bestämmelserna om hälsoskydd medger direkta ingripanden mot djur. Att den kommunala nämnden med stöd av hälsoskyddsbestämmelserna i ett enskilt fall kan t.ex. meddela förbud mot att ha ett djur som medför sanitär olägenhet i en bostad eller dylikt eller besluta om åtgärder mot skadedjur är klart. Bestämmelserna ger emellertid inte något uttryckligt stöd för ingripande åtgärder som riktar sig direkt mot andra djur än skadedjur.
När det gäller rätt till ersättning skall noteras att miljöbalken inte innehåller några regler om rätt till ersättning vid ingripanden enligt bestämmelserna om hälsoskydd.
180
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
9.3.3 Några andra lagar av betydelse för smittskyddet
'MXUVN\GGVODJHQ
Djurskyddslagen avser vård och behandling av husdjur och andra djur som hålls i fångenskap. Lagen innehåller bl.a. vissa grundläggande bestämmelser om hur djur skall hållas och skötas. Vidare finns bestämmelser om tillståndsplikt för viss djurhållning. Den lokala tillsynen utövas av kommunen medan länsstyrelsen svarar för den regionala och Jordbruksverket för den centrala tillsynen. Tillsynsansvaret är för närvarande föremål för utredning. Lagen torde såvitt gäller smittskyddet främst ha betydelse när det gäller att förebygga smittsamma sjukdomar.
$UEHWVPLOM|ODJHQ
Arbetsmiljölagen skall bl.a. skydda arbetstagare mot ohälsa. Till de faktorer som kan orsaka ohälsa räknas också smittämnen. Yrkesinspektionen utövar den löpande tillsynen under överinseende av Arbetarskyddsstyrelsen som har det centrala tillsynsansvaret.
9.3.4 Särskilda lagar rörande smittspridning från djur
(SL]RRWLODJHQ
Epizootilagen gäller allmänfarliga djursjukdomar. Det kan vara fråga både om sjukdomar som smittar endast mellan djur eller om zoonoser. Med zoonos menas sjukdom som smittar från djur till människa. Epizootilagen gäller endast vissa särskilt angivna sjukdomar f.n. omkring 30 stycken, däribland de samhällsfarliga sjukdomarna mjältbrand, rabies och tuberkulos. Salmonella regleras i särskild lagstiftning. De sjukdomar som omfattas av lagen är sådana som normalt inte skall förekomma bland djur i Sverige. Lagen föreskriver anmälningsskyldighet vid misstanke om epizootisk sjukdom för den som har djuret i sin vård. Veterinärs anmälningsskyldighet regleras i förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion. Vid misstanke om bl.a. epizootisk sjukdom skall denne skyndsamt underrätta Jordbruksverket, länsstyrelsen, smittskyddsläkaren, den kommunala nämnden och vederbörande distriktsveterinär. Han skall vidare omedelbart undersöka djuret. Om han har grundad anledning anta att epizootisk sjukdom föreligger skall han i den utsträckning det behövs, besluta om förbud
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW181
att besöka eller lämna den fastighet där sjukfallet inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma och att utföra transporter till och från sådana fastigheter. Vid konstaterat fall har Jordbruksverket att, i den utsträckning det behövs, besluta om förbud enligt ovan eller om andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor. Om det behövs skall verket också besluta om förbud mot transporter och andra begränsningar i hanteringen av djur eller varor inom områden där smitta förekommer och om tillträdesförbud till bl.a. vissa djurstallar. För att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar har verket vidare rätt att utfärda föreskrifter om bl.a. avlivning av smittade eller misstänkt smittade djur, smittrening och undersökning i kontrollsyfte men också att meddela beslut och åtgärder i det enskilda fallet.
Jordbruksverket utövar den centrala tillsynen medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har därvid rätt att meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen eller dess följdföreskrifter. Ersättning av statsmedel utges för vissa kostnader eller förluster som uppkommit till följd av ett ingripande enligt lagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.
Jordbruksverket leder och samordnar bekämpningen och de förebyggande åtgärderna enligt epizootilagen. I samråd med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och länsstyrelserna skall Jordbruksverket upprätta beredskapsplaner.
Jordbruksverket har på uppdrag av regeringen gjort en översyn av epizootilagstiftningen. I verkets rapport 1997:11 (Översyn av epizootilagstiftningen) föreslås förändringar i lagen i bl.a. följande avseenden. Anmälningsförfarandet förenklas och länsstyrelsen ges ett ansvar för att berörda myndigheter, däribland smittskyddsläkaren, får kännedom om fall av misstänkt zoonos hos djur. Vidare föreslås verket, i egenskap av central tillsynsmyndighet, få samma befogenheter som länsstyrelsen att meddela föreläggande och förbud. För att göra ansvarsfördelningen tydligare föreslås härutöver att verkets ledande och samordnande roll klargörs genom att länsstyrelsen åläggs följa de beslut och direktiv som verket beslutar rörande bekämpning och förebyggande åtgärder. Här skall anmärkas att det i dagarna lagts en proposition (prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittsamma djursjukdomar") som i huvudsak bygger på de förslag som Jordbruksverket redovisat i sin rapport.
182
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
/DJHQRPEHNlPSDQGHDYVDOPRQHOODKRVGMXU
Bestämmelser för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen salmonellainfektion hos djur finns i lagen om bekämpande av salmonella hos djur. Till skillnad från epizootilagen är lagen begränsad med avseende på djurslag till husdjur och andra djur som hålls i fångenskap. Enligt den praxis som Jordbruksverket tillämpar har lagens tillämpningsområde ytterligare begränsats till att omfatta lantbrukets djur och sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Enligt lagen kan Jordbruksverket besluta om en rad olika åtgärder bl.a. slakt, oskadliggörande av ägg, smittrening, provtagning och vaccination. Vissa befogenheter kan delegeras till länsstyrelsen eller veterinär. Tillsynen över efterlevnaden av ovanstående beslut utövas genom veterinär som verket utsett. Jordbruksverket får meddela de förelägganden som uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen. Enligt förordningen som ansluter till lagen skall Jordbruksverket leda och samordna bekämpningen och de förebyggande åtgärderna.
Ersättning får utges till den som har orsakats vissa kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.
/DJHQRPSURYWDJQLQJSnGMXUPP
Lagen om provtagning på djur, m.m. avser bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar samt åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Ett av lagens huvudsyften är att möjliggöra för myndigheter att genomföra tvingande kontroller hos djurägare som inte ansluter sig till frivilliga kontrollprogram. Lagens tillämpningsområde är inte begränsat till vissa sjukdomar. Genom lagen öppnas möjlighet till bl. a. provtagning, undersökning, avlivning, isolering och andra begränsningar enligt lagen. Provtagning eller undersökning får utföras på bl.a. djur och djurprodukter. Enligt lagens förarbeten är främst djur som används i animalieproduktionen eller i övrigt för produktion av livsmedel aktuella för provtagning, men någon uttrycklig begränsning görs inte i lagen. Liksom när det gäller lagen om bekämpande av salmonella hos djur ger lagen befogenheter att vidta vissa åtgärder men föreskriver inte någon skyldighet att vidta dessa. Jordbruksverket har i egenskap av tillsynsmyndighet ansvar för att kontrollera att det som föreskrivs eller beslutas enligt lagen efterlevs. Verket får överlåta viss tillsyn inom länet till länsstyrelsen. Verket kan också överlåta åt en kommun att inom kommunen kontrollera att föreskrifter och beslut följs rörande dels hantering av djurkadaver och annat djuravfall, dels kontroll rörande mjölkproduktion. Lagen medger
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW183
möjlighet att föreskriva att djurägare skall bekosta bl.a. provtagning och undersökning. Enligt uppgift från Jordbruksverket står dock verket för kostnader vid utredning av akut sjukdom.
-RUGEUXNVYHUNHWVI|UVODJWLOOHQQ\ODJRP]RRQRVHUKRVGMXU
Jordbruksverket har av regeringen haft i uppdrag att utvärdera lagen om bekämpande av salmonella hos djur och att studera behovet av en särskild lagstiftning om zoonotiska sjukdomar hos djur. Uppdraget redovisades i verkets rapport 1998:10 (Salmonella och andra zoonoser hos djur). Mot bakgrund av att behov föreligger av möjligheter till åtgärder mot spridning av zoonoser som inte omfattas av epizootilagen och mot smittämnen som inte orsakar sjukdom hos djur men väl hos människan föreslår Jordbruksverket en ny lag om zoonoser hos djur. Avsikten är att lagen skall ersätta lagen om bekämpande av salmonella hos djur.
Lagen avser sjukdomar eller smittämnen som kan spridas naturligt från djur till människa, med undantag för de sjukdomar som regleras i epizootilagen, och omfattar alla djurslag och typer av djurhållning. De avgränsningsproblem som kan uppstå i enskilda fall beträffande åtgärder med avseende på djur bör enligt förslaget lösas genom kontakter mellan ansvariga myndigheter enligt respektive regelverk. Enligt Jordbruksverket bör det emellertid aldrig vara aktuellt att vidta åtgärder med stöd av smittskyddslagen mot lantbrukets djur eller djur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Smittskyddslagen bör därför enligt rapporten begränsas till att avse endast sällskapsdjur.
Den föreslagna lagen är uppdelad i två delar. En del innehåller allmänna förebyggande åtgärder vilka föreslås gälla alla sjukdomar och smittämnen som omfattas av lagen, dvs. samtliga kända zoonoser som inte är epizootiska sjukdomar. Här återfinns bestämmelser om anmälningsskyldighet vid misstanke om sjukdom eller smittämne och möjligheter att genomföra smittutredningar. Den andra delen innehåller bestämmelser om egentliga kontroll- och bekämpningsåtgärder. Dessa åtgärder bör enligt förslaget begränsas till de zoonoser för vilka samhället har en mer omfattande strategi avseende kontroll och bekämpning. Enligt förslaget bör, tills dess att ytterligare kunskap samlats om aktuella djursjukdomar och smittämnen, endast salmonella bli föremål för kontroll- och bekämpningsåtgärder. Andra sjukdomar såsom EHEC och campylobacter torde kunna bli aktuella för sådana åtgärder när tillräcklig kunskap och erfarenhet samlats. Här skall erinras om den nyss nämnda propositionen (prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittsamma djursjukdomar") som helt nyligen överlämnades till riksdagen.
184
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW
Propositionen överensstämmer i stora delar med Jordbruksverkets förslag. Dock föreslås i propositionen att lagen endast skall omfatta de sjukdomar och smittämnen om vilka det finns tillräcklig kunskap för en effektiv kontroll och bekämpning. För att skydda samhället mot sjukangrepp från sådana sjukdomar som faller utanför lagens tillämpningsområde föreslås istället att vissa kompletterande bestämmelser om kartläggning och förebyggande åtgärder införs i lagen om provtagning på djur, m.m.
9.4 Vissa problem rörande ansvarsfördelningen mellan olika aktörer med uppgifter av betydelse för smittskyddet
Inledningsvis kan konstateras att flera olika myndigheter har uppgifter inom det objektinriktade smittskyddet och att samarbetet mellan dessa i allmänhet synes fungera väl. Den föreliggande regleringen av ansvaret i olika lagar innebär emellertid att ansvaret för att ingripa ibland kan åvila olika myndigheter samtidigt och att problem därvid kan uppstå bl.a. rörande ledningsansvar framförallt vid kostnadskrävande utbrott.
När det gäller ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden enligt smittskyddslagen har, enligt Statskontorets rapport, ett flertal kommuner framfört att bestämmelserna rörande ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden bör göras tydligare. Osäkerheten om vem som ser till att nödvändiga utredningar genomförs anges vara ett det allvarligaste problemen med den nuvarande regleringen.
Frågor rörande ansvaret för åtgärder och det därmed sammanhängande kostnadsansvaret har, enligt vad kommittén erfarit, främst uppstått då smitta som kan överföras till människor förekommer eller misstänks förekomma hos djur. I smittskyddslagen har den kommunala nämnden ålagts ansvar för att vidta åtgärder mot djur. Enligt den befintliga lagstiftningen vad gäller kontroll och bekämpning av smittsamma djursjukdomar är det Jordbruksverket som i första hand har att vidta olika åtgärder. Denna dubbla reglering har emellanåt medfört osäkerhet beträffande vilken myndighet som har ansvar för att erforderlig utredning och andra åtgärder kommer till stånd.
Vad gäller de sjukdomar som omfattas av epizootilagen synes inte några problem ha förekommit. Jordbruksverket har beträffande dessa sjukdomar tagit på sig ansvar både för utredning och andra åtgärder. I lagen om bekämpande av salmonella hos djur är tillämpningsområdet
cWJlUGHUYLGVPLWWDIUnQGMXURFKREMHNW185
som nämnts begränsat till att avse husdjur och djur som hålls i fångenskap. Någon annan begränsning med avseende på vilka djur som omfattas av lagen görs inte. Enligt den praxis Jordbruksverket tillämpar vid salmonella ansvarar emellertid verket för utredning och andra åtgärder för att förhindra smittspridning endast när det gäller lantbrukets djur och djur i verksamhet som avser yrkesmässig uppfödning av sällskapsdjur. Sällskapsdjur som innehas av privatpersoner och djur i zooaffärer anses enligt verket falla inom kommunens ansvarsområde. Enligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs seminarium om det objektinriktade smittskyddet har inte sällan problem rörande kostnaderna medfört svårigheter att få till stånd provtagning på sällskapsdjur.
Frågor rörande kostnadsansvar för utredning har annars framförallt uppstått vid andra än de samhällsfarliga sjukdomarna. Problemen är särskilt märkbara när en för Sverige ny sjukdom uppträder och tillräcklig kunskap om sjukdomen och dess smittvägar saknas. Ett exempel på detta uppges vara utredningen med anledning av utbrottet av EHEC 1995. En faktor som torde vara av betydelse när det gäller frågan om vem som skall ansvara för kostnaderna är att det kan röra sig om ett avsevärt antal prover och att kostnaderna för provtagningen därmed kan uppgå till betydande belopp.
SOU 1999:51 187
10 Karantänslagstiftningen
10.1 Bakgrund
Karantänsbestämmelser har funnits i många länder sedan lång tid tillbaka. De första internationella hälsovårdsbestämmelserna antogs av fjärde världshälsovårdsförsamlingen 1951; de ersatte ett stort antal icke samordnade hälsovårdskonventioner och andra överenskommelser mellan olika länder. Nu gällande internationella överenskommelse, International Health Regulations (IHR) antogs år 1969 (för en beskrivning av IHR samt av den pågående översynen därav, se vidare kapitel 20). I likhet med de flesta andra länder i världen har Sverige anslutit sig till IHR. Vidare har Sverige, Norge, Finland och Danmark träffat särskilda överenskommelser rörande den sanitära kontrollen över trafiken mellan länderna. Innebörden av dessa är bl.a. att de uppräknade länderna skall ses som en enhet i karantänssammanhang; vid resa mellan dessa krävs ingen kontroll. Den befintliga svenska karantänslagstiftningen har utformats i syfte att stå i överensstämmelse med åtagandena enligt IHR och de nordiska överenskommelserna.
Den svenska karantänslagstiftningen utgörs av karantänslagen (1989:290) och karantänsförordningen (1989:302). Närmare föreskrifter om tillämpningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Syftet med karantänslagen är att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomarna förs in i landet eller sprids till utlandet. Med karantänssjukdom avses sådan sjukdom som omfattas av IHR:s bestämmelser, dvs. gula febern, kolera och pest. Lagen omfattar in- och utförsel av dessa sjukdomar genom land-, luft- eller sjötrafik. Karantänslagen utgör ett komplement till smittskyddslagen, och innehåller främst bestämmelser om de ytterligare åtgärder som erfordras i karantänssyfte. Vid en hearing med företrädare för berörda myndigheter och organisationer som Socialdepartementet höll vid karantänslagens tillkomst bedömdes det nationella behovet av en karantänslagstiftning som litet. Det betonades dock att Sveriges karantänslagstiftning måste ses som ett uttryck för internationell solidaritet med WHO och de länder som är särskilt utsatta för karantänssjukdomarna. Bestämmelserna i karantänslagen har således tillkommit
188
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ
främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR och inte p.g.a. att ett praktiskt behov har ansetts föreligga.
10.2 Närmare om karantänslagens bestämmelser
Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över karantänsverksamheten. Vidare har Socialstyrelsen vissa speciella uppgifter, bl.a. att föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara s.k. karantänshamnar respektive karantänsflygplatser samt att under vissa förutsättningar förklara ett område inom eller utom landet som smittat av karantänssjukdom. Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar skall vara karantänshamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplatser. Vid dessa hamnar och flygplatser är berörda landsting och kommuner ansvariga för att det finns tillgång till den personal och utrustning som behövs för kontroll av trafiken.
Ansvaret för de direkta åtgärderna enligt karantänslagstiftningen är uppdelat på samma sätt som i smittskyddslagen. Den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet har ansvaret för åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur; smittskyddsläkaren har ansvaret för övriga smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren skall också samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser samt biträda den kommunala nämnden i dess uppgifter. Eftersom det inte är praktiskt möjligt för de kommunala nämnderna och smittskyddsläkarna att kontrollera alla transportmedel, allt bagage eller samtliga passagerare finns även bestämmelser om vissa skyldigheter för tullmyndighet, polis- och passkontrollpersonal.
I karantänslagen finns bestämmelser om särskilda åtgärder som skall vidtas vid bl.a. ankomst till och avresa från landet. Enligt lagen skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg i vissa fall lämna uppgifter till tullmyndigheterna om hälsotillståndet ombord, s.k. hälsodeklaration. Smittskyddsläkaren skall därefter underrättas om innehållet i hälsodeklarationen. Skyldigheten att avlämna hälsodeklaration är straffsanktionerad.
Karantänslagen innehåller inga egna bestämmelser om tvångsåtgärder mot personer. I lagen sägs uttryckligen att tvångsåtgärder endast får vidtas om det finns stöd för sådana i annan lagstiftning. Eftersom samtliga karantänssjukdomar ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna i den befintliga smittskyddslagen kan smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder bli tillämpliga även inom karantänsverksamheten.
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ189
Enligt bestämmelserna i karantänslagen får ett fartyg eller luftfartyg inte av smittskyddsskäl vägras tillträde till landet. Motsvarande bestämmelser finns inte beträffande enskilda resanden.
Smittskyddsläkaren är skyldig att vid behov genomföra läkarundersökning och vaccination. Vidare skall han i vissa fall förhindra att en smittad person lämnar landet. Detta gäller om den smittade tagits in på sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller isolerats enligt smittskyddslagen. I dessa situationer skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra den smittade från att lämna landet. Vilka åtgärder som kan komma i fråga berörs endast flyktigt i förarbetena; det får enligt dessa bero på omständigheterna i det enskilda fallet. Endast sådana tvångsåtgärder som kan vidtas med stöd av smittskyddslagen kan emellertid komma i fråga. I andra fall än de som nu nämnts får en smittad person inte vägras utresa.
Vad gäller sanitära åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur innehåller karantänslagen endast allmänna bestämmelser. Lagen föreskriver att sanitära åtgärder skall vidtas utan dröjsmål och på ett sådant sätt att de inte vållar onödigt obehag, fara för någons hälsa, skada på transportmedel eller brandfara. Vidare skall försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra skada på åtgärdat gods. I karantänslagen ges vidare, i motsats till bestämmelserna i smittskyddslagen, en begränsning när det gäller vilket gods som får underkastas sanitära åtgärder. Post, tidningar och trycksaker får inte underkastas sanitära åtgärder (undantag görs om godset utgör någons bagage). Begränsningen gäller dock inte postpaket som misstänks innehålla livsmedel och som kommer från kolerasmittat område. Enligt förarbetena innebär nu beskrivna regler att aktuellt gods inte heller får underkastas åtgärder enligt smittskyddslagen; detta framgår dock inte av karantänslagens ordalydelse.
Karantänslagen inskränker möjligheterna att med stöd av smittskyddslagen tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala nämnden har beslutat om sanitära åtgärder till skydd mot karantänssjukdomar beträffande ett fartyg eller luftfartyg får åtgärden inte vidtas mot befälhavarens vilja om farkosten omedelbart fortsätter sin resa. Farkosten får då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon flygplats här i landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock farkosten om det behövs förses med bränsle, vatten och andra förnödenheter.
I karantänslagstiftningen finns särskilda regler om
UnWWEHNlPSQLQJ.
Bestämmelserna syftar till att förhindra att råttor förekommer i hamnar eller sprids på fartyg. Anledningen till detta är att pest bl.a. sprids med svartråttan. Det huvudsakliga ansvaret ligger på fartygets befälhavare som vid ankomsten till Sverige skall visa upp ett intyg på att utrotning
190
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ
ombord ägt rum eller inte behövts (ett s.k. råttsaneringsbevis). Företes inget råttsaneringsbevis skall tullmyndigheten underrätta den kommunala nämnden, som i sin tur har att undersöka fartyget och vidta behövliga åtgärder. Socialstyrelsen har givit vägledning för sådan inspektion samt meddelat närmare föreskrifter om vilka kommuner som får utfärda råttsaneringsbevis m.m. (SOSFS 1996:20).
Den kommunala nämnden har enligt 17 § karantänslagen rätt att ta ut avgift för smittrening, desinfektion, utrotning av råttor och för undersökning av fartyg då något giltigt råttsaneringsbevis inte företetts. Socialstyrelsen har fastställt en enhetstaxa för dessa åtgärder (SOSFS 1996:20). I 17 § karantänslagen anges uttömmande de åtgärder enligt lagen för vilka avgift får tas ut. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren inte har rätt att ta betalt för vaccination eller för utfärdande av vaccinationsbevis.
10.3 Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen
Kommittén har, för att utröna i vilken utsträckning åtgärder enligt karantänslagstiftningen vidtagits sedan nuvarande karantänslags tillkomst, kontaktat Socialstyrelsen samt smittskyddsläkarna och miljöoch hälsoskyddsförvaltningarna i Göteborg, Malmö och Stockholm. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen är det endast bestämmelserna om råttbekämpning som tillämpas rutinmässigt. Det är emellertid ovanligt att råttsanering behöver utföras. I övrigt har åtgärder enligt karantänslagen endast undantagsvis behövt vidtas. Denna bild har bekräftats av de övriga myndigheter som kommittén kontaktat.
När det gäller beredskap för tillämpning av lagen har smittskyddsenheten i Stockholm en handlingsplan för karantänssjukdomar vid Arlanda flygplats med instruktioner och ansvarsfördelning. Smittskyddsenheten i Göteborg har en särskild karantänsskyddsplan avseende pestsmitta vid Landvetter flygplats, och såväl i Göteborg som i Malmö finns telefonlistor över kontaktpersoner. Sedan karantänslagen trädde i kraft har dess bestämmelser emellertid, för de av kommittén kontaktade smittskyddsenheterna, endast aktualiserats vid två konkreta tillfällen. Det första fallet inträffade 1992 och gällde två personer som misstänktes ha smittas av kolera. Personerna befann sig på ett flygplan som skulle ankomma till Arlanda, och på flygplatsen och vid smittskyddsenheten i Stockholm förbereddes åtgärder inför landningen. Innan planet hunnit landa hade man emellertid kunnat konstatera att det rört sig om ett missförstånd och att smitta inte förelåg. Några ytterligare åtgärder
.DUDQWlQVODJVWLIWQLQJHQ191
vidtogs därför inte. Det andra fallet inträffade 1994 i samband med att en epidemi av lungpest brutit ut i vissa regioner i Indien. Smittskyddsenheten kopplades här in först efter det att en person, som p.g.a. egna uppgifter misstänktes ha kunnat smittats av pest, anlänt från Indien och tagits in på infektionsklinik i Stockholmsområdet. Efter kontakt med anhöriga till personen i fråga samt myndigheter i Indien kunde man emellertid konstatera att någon smittrisk inte förelegat. Ärendet avslutades därefter.
SOU 1999:51 193
11 Lagen om s.k. bastuklubbar
11.1 Bakgrund till nuvarande reglering
Bastu- och videoklubbar för homo- och bisexuella män (fortsättningsvis benämnda
EDVWXNOXEEDU) blev allmänt kända i Sverige under 1970-
talet. Vid tidpunkten för lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheters (bastuklubbslagens) införande våren 1987 fanns det i landet cirka tio sådana klubbar, främst i storstäderna. Verksamheten utmärkte sig genom att den möjliggjorde tillfälliga sexuella kontakter i klubblokalen.
Socialstyrelsen överlämnade i december 1986 en rapport till Socialdepartementet som belyste klubbarnas betydelse vad gäller spridningen av hivinfektion. I rapporten redogjordes bl.a. för en kartläggning av kontaktställen. Socialstyrelsen konstaterade att verksamheten vid klubbarna innebar en risk för spridande av smitta och att en frivillig överenskommelse som träffats mellan Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) och några av klubbarna i Stockholm inte medfört några nämnvärda förändringar. Man menade att övervägande skäl talade för att det borde införas legala möjligheter att ingripa mot lokaler som underlättade tillfälliga sexuella kontakter. Även Aidsdelegationen tog under hösten 1986 upp frågan om smittspridningen på bastuklubbarna. Delegationen menade att risken för smittspridning var stor och att verksamheten inte kunde godtas från smittskyddssynpunkt. Som första åtgärd ställde man sig bakom ett försök till självsanering. Då det konstaterats att detta inte var tillräckligt förespråkades istället ett förbud mot verksamheten.
I propositionen (1986/87:149) till bastuklubbslagen uttalade departementschefen att hivsmittan fått en allt vidare spridning och inte längre var begränsad till vissa riskutsatta grupper. Hon menade att det därför var nödvändigt att vidta åtgärder mot miljöer som var särskilt farliga från smittskyddssynpunkt. Enligt departementschefen sade det sig självt att en miljö där människor träffas och har anonyma, sexuella kontakter som en naturlig och ofta avsedd umgängesform utgjorde en utomordentlig grogrund för spridning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Vidare framhölls att eftersom hivinfek-
194
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
tion utgjorde ett utomordentligt hot mot befolkningens hälsotillstånd så kunde verksamheter som underminerar arbetet med att begränsa smittspridningen inte godtas. Till sådana verksamheter ansågs bastuklubbarna för homo- och bisexuella män höra, och man fann heterosexuella klubbar med samma inriktning lika farliga. Man menade att särskilda lagstiftningsåtgärder var nödvändiga för att möjliggöra ingripanden mot klubbarna; någon befintlig lagstiftning ansågs i princip inte tillämplig. Då det gällde formen för de rättsliga åtgärderna diskuterades i propositionen två varianter. Den ena lösningen innebar att det genom förelägganden i det enskilda fallet skulle ges möjlighet att framtvinga en förändring av verksamheten på klubbarna som kunde godtas från smittskyddssynpunkt. Fördelen med denna lösning ansågs bl.a. vara att den epidemiologiska grunden för ett ingripande klart skulle komma till uttryck. Departementschefen menade dock att en sådan ordning skulle medföra mycket stora praktiska svårigheter, inte minst beträffande tillsynen över verksamheten. Det alternativ som i stället förordades – och genomfördes – var en generell kriminalisering av verksamheten genom ett straffsanktionerat förbud. I bastuklubbslagen förbjuds således anordnande av tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har tillträde om den, med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffenhet i övrigt av den lokal eller plats där den skall äga rum och den verksamhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan omständighet, är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Förbudet gäller såväl umgänge mellan kvinnor och män som mellan personer av samma kön.
Ett problem som uppmärksammades vid konstruktionen av bastuklubbslagen var klubbarnas relation till den grundlagsskyddade mötesfriheten. Enligt 2 kap. 1 § regeringsformen (RF) är varje medborgare gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad mötesfrihet. Mötesfriheten definieras i RF som en frihet att ordna och bevista sammankomst för upplysning, meningsyttring eller annat liknande syfte eller för framförande av konstnärligt verk. Undervisningssituationer, föredrag, debatter och diskussioner omfattas av mötesfriheten liksom gudstjänster och sammankomster för religionsutövning. Vidare omfattas teater- och biografföreställningar, konserter, poesiaftnar m.m. Att något är "konstnärligt" i lagens mening har inte en kvalitativ innebörd utan tar närmast hänsyn till formen för yttrandet. Även framförande av film vars konstnärliga värde kan diskuteras är grundlagsskyddat. Grundlagsskydd föreligger däremot inte då det enligt "vanligt språkbruk" framstår som helt främmande att överhuvudtaget tala om konstnärligt verk.
Vid sin granskning av förslaget till bastuklubbslag uttalade Lagrådet att det inte kunde uteslutas att den föreslagna lagstiftningen under vissa
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU195
förhållanden kunde innebära en begränsning i mötesfriheten. Det var därför viktigt att den förbjudna verksamheten avgränsades så klart som möjligt. Även departementschefen utgick från att den aktuella klubbverksamheten i vissa fall kunde omfattas av mötesfriheten.
11.2 Tillämpningen av reglerna
Av polismyndigheterna i Göteborg, Malmö och Stockholm är det endast polismyndigheten i Stockholm som uppgett sig ha någon egentlig erfarenhet av bastuklubbslagen. Polismyndigheten i Stockholm genomför årligen cirka fem kontroller av lokaler p.g.a. misstanke om brott mot bastuklubbslagen. I princip samtliga kontroller har avsett videoklubbar, där besökarna varit män. Kontrollerna har i några fall lett till att lokalerna stängts. Bara ett litet antal kontroller har utmynnat i åtal. Polismyndigheten anser att det är svårt att dra gränsen mellan vad som är tillåten och otillåten verksamhet, men menar att lagen oavsett tillämpningssvårigheterna har en viss kontrollfunktion.
Endast ett fåtal åtal för brott mot bastuklubbslagen har prövats av domstol. Kommittén har endast kunnat inhämta fyra avgöranden. Samtliga mål har prövats av hovrätt. Högsta domstolen har inte tagit upp något av avgörandena till prövning. Den centrala frågan i målen har varit om tillställningen i fråga varit särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med annan besökare. Särskild vikt har därvid fästs vid lokalernas utformning och inredning. Tre av målen har rört s.k. videoklubbar, och i alla dessa fall har domstolarna ansett att brott mot bastuklubbslagen förelegat. Vid domstolarnas bedömning har vikt bl.a. lagts vid ljusförhållanden (dunkla rum eller helt mörklagda sådana), omotiverade avbalkningar (t.ex. uppdelning av lokalerna med bås) och övrig inredning. Även andra omständigheter har haft betydelse, såsom t.ex. förekomsten av använda kondomer på golvet, kondomautomater samt anslagstavlor för kontaktförmedling. Det fjärde målet gällde en "erotisk klubb" som hade regelbundna sammankomster i en från verksamheten fristående s.k. sexklubb. Lokalen bestod av ett rum inrett med scen, soffor, stolar och bord, ett rum för filmvisning och två s.k. poseringsrum. Annat befanns emellertid inte utrett, än att poseringsrummen var låsta. En polisman vittnade om att två kvinnor uppträtt nakna inför publik, varvid de haft sexuella kontakter med varandra. Tingsrätten fann, med hänsyn till lokalens utformning samt den verksamhet som förekom eller var avsedd att förekomma där, att tillställningarna varit särskilt ägnade att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med andra besökare. De två åtalade arrangörerna dömdes därför för brott mot bastuklubbslagen. Hovrätten, däremot, fann att loka-
196
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
lerna inte på något avgörande sätt kunde anses avvika från vad som får anses normalt i en miljö som utformats för att tjäna som samlingspunkt för sammankomster. Vidare menade hovrätten att den omständigheten att vad som föreföll ha varit en otillåten pornografisk föreställning pågick vid polisens besök inte ledde till någon annan bedömning. Åtalet ogillades således.
11.3 Lagstiftningens betydelse för smittspridningen
Några statistiska uppgifter om antalet personer som i Sverige smittats av hivinfektion genom sexuella kontakter på bastuklubbar har inte kunnat erhållas. Inte heller har det funnits någon sådan information i de studier av hivpositiva där frågor ställts om smittvägar. Frågorna berörs dock något i en rapport av socionomen Mikael Westrell, "Livsstil och sexualitet hos homosexuella män – En beskrivning och analys av Venhälsekohorten 1983–1993", januari 1997. I rapporten har Westrell sammanställt och analyserat ett antal frågeformulär besvarade av ett urval av de homo- eller bisexuella män som under tidsperioden besökt Venhälsan, en mottagning för homo- och bisexuella män på Södersjukhuset i Stockholm. Projektet med frågeformulär startade 1983 varvid 166 män valdes ut. Både hivpositiva och osmittade män ingick i denna grupp och samtliga kallades till årliga kontroller fram till och med 1993. Bortfallet har varit relativt stort bl.a. eftersom samtliga formulär inte har återfunnits och då inte alla kommit på årliga återbesök. För varje år har i snitt 74 formulär påträffats. Frågorna i formulären har vidare ändrats genom åren. Dessa faktorer medför att materialet inte präglas av sådan säkerhet att det klart har kunnat tolkas. För att kunna göra en grundligare analys har Westrell valt ut formulär från de 24 män, varav en hivpositiv, som gjort nio eller tio återbesök. Med grund i dessa formulär har Westrell bl.a. analyserat frågor om männens sexuella beteende.
Frågor om frekvensen av anonyma sexuella kontakter och platserna för dessa ingick inte i formulären åren 1985–1988. För övriga år har mellan 15 och 18 män uppgett att de haft anonyma sexuella kontakter under det år frågan ställdes (det framgår inte av studierna i vilken mån kondom användes vid dessa kontakter). Under 1983 och 1984 svarade en absolut majoritet av dessa män att de hade sina tillfälliga sexuella kontakter på "gay-sauna". Från och med 1989 var det endast enstaka patienter som uppgav "gay-sauna"; i övrigt var det en jämn fördelning mellan park, allmänna bad, "porrbio" och disco. Med tillfällig sexuella
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU197
kontakter avsågs i formulären kontakt med såväl känd partner som anonym partner. Det framgår inte i vad mån kontakterna ägde rum i Sverige eller utomlands.
För att få en uppfattning om i vilken utsträckning anonyma sexuella kontakter vid sådana sammankomster och tillställningar som avses i bastuklubbslagen uppges som motiv för hivtestning och i vad mån hivsmittade personer har uppgivit sådana kontakter som smittkälla har kommittén kontaktat några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet (Venhälsan, hudklinikerna på Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset samt infektionskliniken på Danderyds sjukhus). På Venhälsan bedömdes det inte vara ovanligt att personer kommer för att testa sig p.g.a. att de haft på anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller liknande, men bland de hivsmittade patienterna har endast ett fåtal uppgivit anonyma sexuella kontakter på sådan klubb som eventuell smittkälla. På de övriga klinikerna ansågs det vara mycket sällsynt att patienter uppgav sådana sexuella kontakter som motiv för provtagning eller som smittkälla.
I avhandlingen "Risk Factor Love – Homosexuality, Sexual Interaction and HIV Prevention" (1995) behandlar socionomen Benny Henriksson frågor om homosexuella mäns riskbeteende och förebyggande åtgärder. Henriksson har studerat riskbeteendet både vid tillfälliga sexuella kontakter på "erotiska oaser" (dvs. i parker, på offentliga toaletter och på videoklubbar) och i fasta relationer. Studierna bygger dels på en undersökning av tre videoklubbar i Stockholm, dels på intervjumaterial. Undersökningen av videoklubbarna har varit omdiskuterad bl.a. på grund av den metod med vilken den utfördes (sex män agerade som s.k. deltagande observatörer på klubbarna under sammanlagt 400 timmar sommaren och hösten 1991).
På grundval av observatörernas rapporter konstaterade Henriksson bl.a. följande. Videoklubbarna besöktes av män i alla åldrar varav flertalet identifierade sig som homosexuella. De flesta männen använde säkrare sextekniker och en del av männen var mycket kompetenta förhandlare när det gäller säkrare sexuellt beteende. Masturbation var vanligast och därefter oralsex; anala samlag utgjorde uppskattningsvis endast ett par procent av det sexuella umgänget. Vid de fall som observatörerna iakttog användes för det mesta – men inte alltid – kondom vid samlagen. I de fall kondom inte användes kunde detta, ansåg Henriksson, hänföras dels till individuella faktorer, dels till miljön som sådan; för många besökare var miljön laddad med sådana symboliska värden som kom i konflikt med ett säkrare sexuellt beteende vilket kan ha inverkan på det personliga agerandet. Vidare fanns det mycket få budskap om "säkrare sex" i de filmer som visades eller på annat sätt i lokalerna.
198
/DJHQRPVNEDVWXNOXEEDU
11.4 Något om situationen i de övriga nordiska länderna
Vare sig Norge, Finland eller Danmark har, till skillnad från Sverige, något förbud mot bastuklubbar. På Statens institut för folkhälsa i Norge har man kunnat fastställa att fyra eller fem personer smittats av hivinfektion på bastuklubb. Om fler har smittats har inte kunnat utredas med någon högre grad av säkerhet, eftersom många av dem som frekventerar klubbarna och som smittats av hivinfektion även har oskyddat anonymt sex på andra ställen. Man menar att bastuklubbarna, trots smittrisken där, inte har någon central roll i epidemin eftersom det finns så många andra ställen där personer kan mötas och ha anonymt sexuellt umgänge (parker, offentliga toaletter m.m.). På Folkhälsoinstitutet i Finland uppger man att det sedan början av 90-talet skett en självsanering av klubbarna och att det nu endast finns ett fåtal kvar. Man har inte några egentliga uppgifter om verksamheten på klubbarna idag. I Danmark (Sundhetsstyrelsen) säger man sig inte känna till om någon på senare år smittats vid besök på bastuklubb. Emellertid har kunnat konstateras att det fortfarande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Några större ansträngningar vad gäller smittspårning görs dock ej i Danmark.
SOU 1999:51 199
12 Straffrättsliga frågor m.m.
12.1 Inledning
Flera länder har särskilda straffbestämmelser som tar sikte på handlingar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en person till en annan. Gällande svensk rätt saknar emellertid sådana; 1988 års smittskyddslag innehåller inte några straffbestämmelser, och inte heller i brottsbalken finns några ansvarsbestämmelser som är särskilt avpassade för överföring av smittsamma sjukdomar. Som framgått av kap. 2.4.5 innehåller emellertid brottsbalken flera bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på förfaranden som innebär att smitta överförs eller riskeras att överföras. Tillämpningen av dessa bestämmelser har emellertid varit långt ifrån okomplicerad.
Syftet med det avsnitt som nu följer är främst att belysa de svårigheter som förelegat vid tillämpningen av befintliga straffbestämmelser. I princip samtliga domar på området har införskaffats och studerats (det rör sig om ett tjugotal avgöranden från hela landet). Den absoluta majoriteten fall gäller handlingar av sexuell natur som inneburit att överföring eller risk för överföring av hivsmitta förelegat. Något enstaka avgörande handlar om hepatit. Detta medför att det i framställningen nedan främst relateras till överföring av hivinfektion. De resonemang som förs gäller dock i princip även andra svåra smittsamma sjukdomar.
För att – utöver vad som framgår av domarna – få en uppfattning om praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet och vilka problem som uppmärksammats under förundersökningarnas gång m.m. upprättades en enkät, som våren 1997 tillställdes landets åklagarkammare. I enkäten ställdes bl.a. frågor om tillämpningsproblem och infordrades synpunkter på straffrättsliga särbestämmelser beträffande hivinfektion. Nedan beskrivs (se kap. 12.7) några av de synpunkter som framförts från åklagarkammarna.
200
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
12.2 Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans tidigare behandling
År 1918 infördes i strafflagen en särskild straffbestämmelse som tog sikte på spridning av veneriska sjukdomar. Vid införandet av brottsbalken togs bestämmelsen med vissa ändringar in i den befintliga lagen (1918 nr. 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar och sedermera överfördes den till 1968 års smittskyddslag. Bestämmelsen straffbelade könsligt umgänge för den som led av venerisk sjukdom och som hade vetskap eller misstanke om detta. Påföljden var böter eller fängelse i högst två år. För ansvar krävdes inte att den smittade hade uppsåt att sprida smitta eller att partnern verkligen löpt risk att smittas. Samma straffansvar gällde för den som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet på något annat sätt utsatte annan för fara att bli smittad av venerisk sjukdom (denna bestämmelse kunde, enligt de ursprungliga motiven, bl.a. tillämpas då en syfilisdrabbad amma överförde sjukdomen till barnet).
När smittskyddslagens regler år 1985 gjordes tillämpliga på hivinfektion upphävdes straffbestämmelsen. Skälet till ändringen var bl.a. en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet. I motiven (prop. 1985/86:13) konstaterades att totalt sex personer lagförts för brott mot bestämmelsen under åren 1972–1982. Departementschefen anförde att det ofta gjorts gällande att straffhotet avskräckte den som drabbats av venerisk sjukdom från att söka läkare, vilket bl.a. hängde samman med att smittskyddsläkaren under vissa förutsättningar var skyldig att anmäla misstanke om sådant brott. Enligt departementschefen fanns det skäl att anta att många av dem som drabbats av hivinfektion skulle dra sig för att uppsöka hälso- och sjukvården om straffhotet kvarstod. Det förhållandet att hivinfektionen inte var botbar medförde vidare andra hänsynstaganden än de som gällt tidigare, bl.a. ansågs inte rimligt att av den smittade kräva fullständig sexuell avhållsamhet för all framtid. I propositionen framhölls särskilt att upphävandet av den särskilda straffbestämmelsen inte innebar att könsligt umgänge vid venerisk sjukdom fortsättningsvis skulle vara straffritt. Det hänvisades i stället till straffbestämmelserna i 3 och 13 kap. brottsbalken. I förarbetena till nuvarande smittskyddslag framfördes samma ståndpunkter (SOU 1985:37, prop. 1988/89:5). Vidare framhöll departementschefen bl.a. att det finns tecken som talar för att den avskräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångsisolering som föreligger beträffande den som utsätter andra för smitta.
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP201
I 1968 års smittskyddslag fanns en bestämmelse enligt vilken den som bröt mot meddelade föreskrifter om isolering och inskränkning i sin verksamhet kunde straffas med böter. Bestämmelsen gällde s.k. allmänfarliga sjukdomar som behandlades i öppen vård. I betänkandet inför nuvarande smittskyddslag (SOU 1985:37) föreslogs att smittskyddsläkarens förhållningsregler skulle vara bindande, och att den som inte följde dem skulle straffas med böter. Departementschefen menade emellertid att det inte var lämpligt med böter som påföljd för brott mot förhållningsregel. Det ansågs tveksamt om böter skulle kunna förmå den som bryter mot förhållningsregel att vidta rättelse, i synnerhet som man menade att det kunde antas att sådana brott oftast torde begås av personer med sociala problem (prop. 1988/89:5). Någon regel som straffbelägger brott mot förhållningsregler infördes därför inte i 1988 års smittskyddslag.
Justitieutskottet behandlade under hösten 1992 (1992/93:JuU5) en motion med förslag till lagändring av innebörden att överförande av hivsmitta skulle kunna betraktas som mordförsök. Utskottet avstyrkte bifall till yrkandet i motionen och uttalade att gällande rätt ger tillräckliga möjligheter till bestraffning av olika förfaranden som medför att aktuell smitta sprids. Frågan om straffansvar vid spridning av hivinfektion blev även 1995 föremål för särskild behandling i Justitieutskottet (1995/96:JuU4). Ett flertal motioner hade väckts, bl.a. med förslag till en särskild straffbestämmelse och till straffskärpning för medvetet överförande av hivinfektion. Yttranden över motionerna inhämtades från ett antal instanser; flera ställde sig positiva till särskild straffbestämmelse, medan andra bedömde befintliga brottsbalksregler vara tillfyllest och pekade på att en särreglering skulle kunna motverka arbetet mot spridningen av hivinfektion. Utskottet avstyrkte bifall till motionerna med hänvisning till det pågående arbetet i Straffansvarsutredningen (SOU 1996:185) och den planerade översynen av smittskyddslagen.
12.3 Närmare om tillämpliga bestämmelser i brottsbalken
Under 1990-talet har ett antal fall rörande gärningar som inneburit att hivinfektion överförts eller riskerat att överföras till annan prövats av domstolarna. Vid tillämpningen av bestämmelserna i brottsbalken på gärningarna har en mängd centrala straffrättsliga regler kommit att aktualiseras beträffande adekvans, påföljder, verkan av samtycke m.m. En särskild svårighet i dessa fall är vidare frågan om vilket uppsåt gär-
202
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
ningsmannen haft med sitt handlande. Högsta domstolen (HD) har avgjort tre rättsfall, och därvid bl.a. belyst problemet med bedömningen av gärningsmannens uppsåt. De problem som hänger samman med bedömningen av det s.k. subjektiva rekvisitet behandlas i ett särskilt avsnitt nedan, 12.4.1.
De bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa vid överföring av smitta återfinns i brottsbalkens 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och 13 kap. (om allmänfarliga brott). I 3 kap. finns bestämmelser om mord (1 §), dråp (2 §), misshandel (5–6 §§), vållande till annans död (7 §), vållande till kroppsskada eller sjukdom (8 §) samt framkallande av fara för annan (9 §) som kan komma att tillämpas då en gärning riktar sig mot en enskild person. Vilken bestämmelse som kan komma ifråga beror på omständigheterna i det enskilda fallet, men en uppdelning kan göras mellan sådana fall då smitta överförts och då så inte skett. En annan uppdelning kan göras mellan fall då gärningen begåtts uppsåtligen och då den begåtts av oaktsamhet. Skillnaderna mellan de straff som kan bli aktuella för ett brott begånget uppsåtligen respektive av oaktsamhet är stora. Straffskalornas variationer markerar bl.a. den skillnad i straffvärde som traditionellt har ansetts föreligga mellan uppsåtliga brott och sådana som begåtts av oaktsamhet. Riktar sig gärningen mot allmänheten kan bestämmelserna i 13 kap. om spridande av gift eller smitta (7 §) eller vårdslöshet med gift eller smittämne (9 §) tillämpas.
12.3.1 Brott då smitta överförts
I de fall där smitta verkligen överförts kan bli aktuellt att döma för
PRUG GUnS YnOODQGH WLOO DQQDQV G|G PLVVKDQGHO HOOHU YnOODQGH WLOO NURSSVVNDGDHOOHUVMXNGRP. För PRUG döms den, som uppsåtligen berö-
var annan livet. Påföljden är fängelse i tio år eller på livstid. Är brottet att anse som mindre grovt, skall dömas för
GUnS. Om den utsatte inte
dör kan bli aktuellt att döma för försök till mord eller dråp. Den som av oaktsamhet orsakar annans död döms för
YnOODQGHWLOODQQDQVG|G till
fängelse i högst två år. Är brottet grovt är påföljden fängelse i lägst sex månader och högst sex år. Något åtal för fullbordat mord eller dråp beträffande gärning som inneburit överföring av hivsmitta har såvitt kommittén känner till inte prövats i Sverige. Vid ett tillfälle har frågan om ansvar för försök till mord prövats (Södra Roslags tingsrätt, 1993-04-23, DB 213). Målet gällde en hivsmittad man som haft oskyddade samlag med två kvinnor, vilka smittades. Tingsrätten ansåg att de objektiva förutsättningarna för försök till mord förelåg, men att det inte var styrkt att gärningsmannen hade uppsåt att döda. I Svea hovrätts dom av den 24 mars 1998 (vilken överklagats till HD) dömdes en per-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP203
son som genom oskyddat sexuellt umgänge smittat annan med hiv för grov misshandel samt grovt vållande till annans död. Frågan om tilllämpligheten av bestämmelserna om mord och dråp berörs i ett särskilt yttrande till Nytt Juridiskt Arkiv avd I (NJA) 1994 s. 614. I yttrandet utgår man från att de objektiva förutsättningarna för mord är uppfyllda då hivsmitta överförts genom sexuellt umgänge, dvs. att faran för att effektens (dödens) inträde är reell. Däremot pekas på det orimliga i att tillämpa läran om det s.k. eventuella uppsåtet på så sätt att ett frivilligt oskyddat samlag skulle kunna leda till ansvar för mord eller dråp (se vidare nedan, 12.4).
Ansvar för
PLVVKDQGHO inträder om någon uppsåtligen tillfogat an-
nan kroppsskada, sjukdom eller smärta. Påföljden är fängelse i högst två år. Är brottet att anse som grovt skall dömas för grov misshandel till fängelse i lägst ett och högst tio år. Åsamkar någon av oaktsamhet annan person sådan kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa, döms för
YnOODQGH WLOO NURSSVVNDGD HOOHU VMXNGRP till böter eller fängelse i
högst sex månader. Är brottet grovt döms till fängelse i högst fyra år. Att hivinfektion är en sjukdom i bestämmelsernas mening har accepterats av domstolarna. Frågan är vad som krävs för att ett
WLOOIRJDQGH i
den mening som avses i bestämmelsen om misshandel skall anses föreligga. Att tala om att smärta eller kroppsskada tillfogas en person då denne utsätts för slag eller sparkar framstår som naturligt, men att ett tillfogande föreligger då sjukdom överförs genom sexuellt umgänge är kanske inte lika självklart. I NJA 1995 s. 448 konstaterade emellertid HD att kravet på att effekten (sjukdom) skall tillfogas var uppfyllt då båda parter frivilligt inlåtit sig på sexuellt umgänge. Det har i praxis vid ett flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna om misshandel tillämpats i fall då hivsmitta överförts vid sexuellt umgänge.
För att ansvar skall föreligga enligt någon av de ovan nämnda bestämmelserna fordras att gärningsmannens handlande
RUVDNDW sjukdo-
men; adekvat kausalitet skall ha förelegat. Ofta brukar sägas att adekvat kausalitet föreligger då den brottsliga gärningen vid tidpunkten för dess företagande innefattar en objektiv fara för den skadliga effekten och för effektens inträde just på det sätt som blivit fallet. När det gäller sexuellt umgänge har i praxis misshandel ansetts föreligga då smitta överförts vid ett enda samlag (NJA 1995 s. 119). Frågan torde bl.a. ha betydelse i fall där överföring ägt rum trots att skyddsmedel använts. Om adekvat kausalitet skulle föreligga i ett sådant fall har såvitt kommittén känner till inte prövats rättsligt; betydelsen av skyddsmedel är således oklar enligt praxis. I doktrinen (Madeleine Leijonhufvud, Hiv-smitta – straff och skadestånd, 1993) har dock anförts att kravet på adekvans inte synes tillåta att en hivsmittad som genomfört sexualhandling där skyddsmedel använts på ett riktigt sätt, men smitta ändock överförts, döms för
204
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
t.ex. misshandel. En annan svårighet i sammanhanget är att man måste kunna konstatera att smittan överförts från just den aktuella gärningsmannen, något som kan vålla svårigheter då målsäganden haft flera partners.
I praxis har man, då en gärning som inneburit att hivinfektion överförts vid sexuellt umgänge rubricerats som vållande till annans död, misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom, regelmässigt gjort bedömningen att det rört sig om ett grovt brott. Man har därvid bl.a. tagit fasta på att gärningens livsfarlighet och att det rört sig om en svår sjukdom. Frågan om när vållande till annans död samt vållande till kroppsskada eller sjukdom skall bedömas som grovt brott har behandlats av Straffansvarsutredningen. Utöver vissa situationer som gäller förande av motorfordon anges för närvarande vare sig i lagtext eller förarbeten vilka omständigheter som skall beaktas vid bedömningen huruvida grovt brott föreligger. Straffansvarsutredningen föreslår att det i lagtexten skall anges att kvalificerande omständigheter särskilt skall beaktas, bl.a. om gärningen medfört ett medvetet allvarligt risktagande. Som exempel på ett sådant medvetet risktagande anförs de fall då uppsåt inte kan anses styrkt vid överförande av hivsmitta.
12.3.2 Brott då smitta inte överförts
Om smitta inte överförts kan det bli aktuellt att döma för
I|UV|N WLOO
PRUG GUnS PLVVKDQGHO HOOHU JURY PLVVKDQGHO HOOHU I|U IUDPNDOODQGH DYIDUDI|UDQQDQ. I praxis har vid ett flertal tillfällen förekommit att
bestämmelserna om försök till grov misshandel tillämpats i fall då en hivsmittad haft oskyddat samlag med annan utan att denne smittats (bl.a. NJA 1994 s. 614 och 1995 s. 119).
Straffrättsligt ansvar för försök till brottslig gärning kan endast komma ifråga vid uppsåtliga gärningar. De närmare förutsättningarna för när ett straffbart försök anses föreligga anges i 23 kap. 1 § BrB. Det första kravet är att gärningsmannen skall ha påbörjat utförandet av ett visst brott; den s.k. försökspunkten skall vara uppnådd. Klart är att försökspunkten i nu aktuella fall är uppnådd om samlag i någon form ägt rum. Vidare skall fara för brottets fullbordan ha förelegat eller ha varit utesluten endast p.g.a. tillfälliga omständigheter. För att en sådan fara skall anses föreligga krävs att det funnits en beaktansvärd risk för att effekten skulle inträffat. Hur domstolarna rent allmänt bestämmer graden av risk vid försöksbrott varierar. Då det gäller fråga om fara för överföring av hivsmitta vid sexuellt umgänge får bedömningen göras med utgångspunkt från smittorisken vid respektive sexuell aktivitet. HD uttalade i NJA 1995 s. 448, där fråga bl.a. var om enstaka oskydda-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP205
de vaginala samlag och enstaka oskyddade orala samlag där partnern vidrört den smittade kvinnans könsorgan med munnen, att fara för fullbordat brott förelåg eftersom smittorisken inte var försumbar.
)UDPNDOODQGHDYIDUDI|UDQQDQ föreligger då någon av grov oakt-
samhet utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom. Påföljden är böter eller fängelse i högst två år. Hivinfektion räknas som allvarlig sjukdom i bestämmelsens mening. Faran för sjukdomen måste ha varit konkret; en bedömning måste göras i det enskilda fallet om en person verkligen skulle kunnat komma att smittas. När det gäller farebedömningen i hivfallen har denna i praktiken motsvarats av den bedömning som görs vid bedömningen av försöksbrotten (se ovan).
12.3.3 Allmänfarliga brott
Vid allmänfarliga brott är gärningarna riktade mot allmänheten. Till skillnad från vad som gäller för brotten mot enskild behöver det inte klarläggas vem angreppet riktar sig mot. För de flesta allmänfarliga brott gäller att fler än en person skall vara i farozonen.
De allmänfarliga brott som här kan komma i fråga är
VSULGDQGHDY
JLIWHOOHUVPLWWDVDPWYnUGVO|VKHWPHGJLIWHOOHUVPLWWlPQH. Spridande
av gift eller smitta begås uppsåtligen, medan det för vårdslöshet med gift eller smittämne räcker med oaktsamhet. För att man skall kunna döma till ansvar krävs i båda fallen att någon framkallat allmän fara för människors liv eller hälsa t.ex. genom att överföra eller sprida allvarlig sjukdom. Påföljden för spridande av gift eller smitta är fängelse i högst sex år. Är brottet grovt skall dömas till fängelse i lägst fyra och högst tio år eller på livstid. Straffet för vårdslöshet med gift eller smittämne är böter eller fängelse i högst två år.
Att allmän fara i paragrafernas mening skall föreligga innebär att någon skall ha kommit i farozonen, men faran måste även hota en mer obestämd krets personer. Att blott en eller två människor hotas är enligt förarbetena inte tillräckligt. Däremot räcker det i och för sig att en enstaka person smittas, om det därigenom framkallas en allmän fara för spridning av smittan. Straffrättsligt ansvar föreligger även vid försök till spridande av gift eller smitta.
Frågan om en hivsmittad man kunde fällas till ansvar för spridande av smitta då han haft oskyddade samlag med fem kvinnor (varav två smittades) har prövats av HD i NJA 1995 s. 119. HD konstaterade inledningsvis att ansvar för fullbordat brott endast kunde vara aktuellt beträffande de två kvinnor som verkligen smittats, och att det inte kunde anses att smittoöverföringen till dessa framkallat sådan allmän fara
206
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
för människors liv och hälsa som krävs för att man skall kunna döma för spridande av gift eller smitta. Samlagen med dessa kvinnor tillsammans med samlagen med de tre kvinnor som inte smittats var dock tillräckligt för att man skulle anse att risk hade förelegat för att hans handlande hade kunnat leda till allmän fara för människors liv och hälsa. Mannen dömdes för försök till spridande av smitta. Brottet bedömdes som grovt (två justitieråd var dock skiljaktiga; de ansåg inte att det var styrkt att mannen hade uppsåt till brottet).
12.4 Särskilt om uppsåt, oaktsamhet och hivinfektion
12.4.1 Bedömningen i praxis
8SSVnW
I svensk straffrätt finns tre former av uppsåt;
GLUHNW XSSVnW (då gär-
ningsmannen avser att åstadkomma effekten),
LQGLUHNWXSSVnW (då gär-
ningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men förstår att den är nödvändigt förbunden med det resultat han vill uppnå) och
HYHQWXHOOW
XSSVnW (då gärningsmannen inte avser att åstadkomma effekten, men
inser att det finns risk för att effekten skall inträffa och skulle ha företagit handlingen även om han varit säker på att effekten skulle inträffa).
I Sverige torde ingen ha dömts för att med direkt uppsåt ha överfört eller försökt överföra hivinfektion vid sexuellt umgänge. Som påtalats bl.a. i det särskilda yttrandet till NJA 1994 s. 614 och i Straffansvarsutredningens betänkande torde gärningsmannen nästan aldrig ha för avsikt att smitta sin partner. Och även om så skulle vara fallet skulle detta mot gärningsmannens bestridande vara mycket svårt att bevisa. Att tilllämpa indirekt uppsåt torde vara uteslutet i nu diskuterade fall; eftersom risken för överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge är förhållandevis låg kan smittoöverföringen inte anses vara en nödvändigt förbunden följd av oskyddat sexuellt umgänge. Den uppsåtsform som haft störst aktualitet är det eventuella uppsåtet. Svårigheterna att bedöma uppsåtsfrågorna har behandlats av HD i tre rättsfall.
Det första avgörandet där uppsåtsfrågorna berörs är
1-$ 
V. A, som var hivsmittad, hade haft oskyddade samlag med en
kvinna, som inte kände till A:s sjukdom. Kvinnan smittades ej. A åtalades för försök till grov misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Tingsrätten fann styrkt att A vid åtminstone två tillfällen haft oskyddade samlag med kvinnan utan att upplysa henne om smittan och att A handlat med eventuellt uppsåt. Rätten ansåg att A måste ha insett
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP207
risken för att han skulle kunna överföra hivinfektion till kvinnan och att han inte kan ha haft en aning om huruvida kvinnan skulle bli smittad eller inte. Enligt tingsrätten måste det därför anses att han vid samlagen inte brydde sig om huruvida kvinnan blev smittad varför det kunde hållas för visst att han skulle ha haft samlag även om han föreställt sig att hon skulle bli smittad. Tingsrätten dömde A för försök till grov misshandel och bestämde påföljden till fängelse i två år (påföljden innefattade även vissa andra gärningar). Hovrätten, som i övrigt fastställde tingsrättens dom, skärpte straffet till fängelse i tre år. Genom ett särskilt beslut begränsade HD sin prövning till att avse den straffrättsliga bedömningen av de gärningar som hovrätten funnit utgöra försök till grov misshandel och till påföljdsfrågan. HD fann vid denna begränsade prövning att förutsättningar för straffbart försök till grov misshandel förelåg samt fastställde påföljden till fängelse i tre år. Till följd av det processuella beslutet prövade HD således inte uppsåtsfrågan i det aktuella målet. Emellertid uttalade sig ett justitieråd, med huvudsakligt instämmande av tre andra, i ett särskilt yttrande och framhöll svårigheterna vid uppsåtsbedömningen i med aktuellt mål jämförliga fall. Justitierådet ansåg att det inte torde bereda några större svårigheter att pröva huruvida den tilltalade förstod att sexualpartnern utsattes för en smittorisk. Däremot blir det, enligt justitierådet, värre när domstolarna skall bedöma om samlaget skulle ha ägt rum även om gärningsmannen varit säker på att samlag skulle leda till smittoöverföring. Härvid anför han bl.a. följande.
"Den eventuella effekten – smittoöverföringen – kan inte konstateras omedelbart utan först efter en viss tid och då på grundval av särskilda medicinska undersökningar (Leijonhufvud a a s 17 f). Det är omöjligt att förutsäga om ett tilltänkt samlag kommer att leda till smittoöverföring. Gärningsmannens primära avsikt är inte alls att på något sätt skada motparten; han eller hon vill normalt ingenting annat än att ha ett samlag. Någon konfrontation med motparten förekommer inte eftersom båda är överens om att ha samlag. Mot bakgrund härav är det tydligt att det måste finnas någon särskild omständighet som kan läggas till grund för en bedömning att det andra ledet i det eventuella uppsåtet är uppfyllt. Vad det skulle kunna vara är svårt att förutse."
Yttrandet går därefter närmast ut på att det i hivfallen i princip skall dömas för något av oaktsamhetsbrotten grovt vållande till kroppsskada eller sjukdom eller framkallande av fara för annan.
208
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
1-$  V  B fick år 1986 besked om att han var hivpositiv
enligt ett prov taget samma år. B hade mellan åren 1987 och 1992 oskyddade samlag med fem kvinnor och smittade två av dem. Kvinnorna kände inte till B:s sjukdom. B åtalades i nu berört hänseende för grov misshandel, försök till grov misshandel samt för spridande av smitta, grovt brott. Han bestred ansvar på grund av bristande uppsåt. Tingsrätten biföll åtalen för grov misshandel och försök till grov misshandel, men ogillade åtalet för spridande av smitta. Påföljden bestämdes till fängelse i sju år (påföljden innefattade även vissa andra brott). Hovrätten ändrade tingsrättens dom endast på så sätt att även åtalet för spridande av smitta, grovt brott, bifölls. HD (majoriteten) ändrade hovrättens dom i ansvarsdelen till att avse försök till spridande av smitta, grovt brott, men fastställde i övrigt hovrättens domslut. I domskälen hänvisade HD till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och betonade att det är viktigt att allmänna straffrättsliga principer inte tillämpas annorlunda när det är fråga om hivinfektion än då det gäller andra gärningar. HD konstaterade att B gjort gällande att han inte förrän 1992 fått klart för sig att han var smittad. Han uppgav att han inte tidigare trott på beskeden eller i varje fall förträngt vetskapen så att han inte var medveten om den när han hade samlag med målsägandena. HD redogjorde därefter för omständigheter som hade betydelse för bedömningen av uppsåtsfrågan (dessa kan sammanfattningsvis sägas utgöra en beskrivning av de olika tillfällen då B fått besked om att han hade hivinfektion och hur han vid flera av dessa tillfällen hade blivit erinrad om de förhållningsregler som gällde, men att han trots detta under tiden mellan och efter upplysningstillfällena hade oskyddade samlag med flera av målsägandena utan att berätta för dem om sin smitta). Vidare angav HD att B för flertalet av målsäganden (och även på direkta frågor) hade förnekat sin sjukdom, samt slog fast:
"Vid nu angivna omständigheter måste B ha varit medveten om sin HIV-infektion när han hade samlag med målsägandena. Han måste också haft klart för sig hur allvarlig en smittöverföring skulle vara för dem. B har trots detta inte använt kondom. Med hänsyn härtill och med beaktande av omständigheterna i övrigt finner HD att B handlat med ett sådant mått av hänsynslöshet gentemot målsägandena att det måste hållas för visst att han inte skulle ha avhållit sig från att genomföra samlagen även om han vetat att risken för smittöverföring skulle förverkligas. Därmed är det styrkt att han uppsåtligen gjort sig skyldig till misshandel och försök till sådant brott. Som domstolarna funnit är brotten att bedöma som grova."
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP209
Två justitieråd var skiljaktiga när det gällde uppsåtsbedömningen. Enligt deras bedömning kunde det inte med tillräcklig grad av säkerhet förutsättas att B skulle ha genomfört samlagen om han hade varit säker på att smittan därigenom skulle överföras. Emellertid ansåg de att B tagit en medveten risk att hans smitta skulle överföras till målsägandena. Härigenom hade han förfarit grovt vårdslöst och skulle enligt deras mening dömas för vållande till sjukdom, grovt brott, och framkallande av fara för annan.
1-$V gällde en hivsmittad kvinna, N, som haft oskyddade
orala samlag med flera män och ett oskyddat vaginalt samlag. Även andra vaginala samlag hade förekommit, men N hade då medverkat till att kondom användes. N kände till sin smitta. De orala samlagen hade bestått dels i att hon vidrört männens könsorgan med sin mun, dels i att männen vidrört hennes könsorgan med sin mun. Männen (som inte kände till N:s sjukdom) blev inte smittade. N åtalades för försök till grov misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Såväl tingsrätt som hovrätt dömde henne för försök till grov misshandel till fängelse i två år. Vid tingsrätten omfattade ansvaret samtliga oskyddade samlag. I hovrätten ogillades åtalet såvitt avsåg de fall då N med munnen berört männens könsorgan. Risken för smittoöverföring ansågs vid tidpunkten vara att bedöma som mycket osäker och det var också enligt hovrätten osäkert om N fått sådan information om att hon måste förstått att det fanns en beaktansvärd risk även vid sådan aktivitet. Beträffande övriga samlag anslöt sig hovrättens majoritet till tingsrättens bedömning att N fick anses ha eventuellt uppsåt. HD hänvisade i sina domskäl till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och till NJA 1995 s. 119. Det var, ansåg HD, klarlagt att N kände till att oskyddade vaginala samlag medförde smittorisk för partnern men utredningen gav inte lika entydigt belägg för att hon även förstått att orala samlag av aktuellt slag medförde smittorisk. HD fortsatte enligt följande.
"HD behöver emellertid inte ta bestämd ståndpunkt i frågan om vilken insikt N hade i sistnämnt hänseende. När det gäller det andra ledet i bedömningen av om eventuellt uppsåt föreligger ger nämligen utredningen inte stöd för slutsatsen att N varit helt likgiltig för om hennes sexualpartner blev smittade. I den delen är det av särskild betydelse att N, enligt vad utredningen visar, varit angelägen om att kondomer skulle användas vid vaginala samlag och att hon vid samvaron med W tog initiativet till att de skaffade kondomer innan de inledde det sexuella umgänget.
210
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
Det andra ledet vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet är alltså inte uppfyllt i målet. Därmed är åtalet för försök till grov misshandel inte styrkt."
HD menade emellertid att N förfarit grovt oaktsamt och dömde henne för framkallande av fara för annan till fängelse i ett år.
2DNWVDPKHW
Om uppsåt inte är för handen kan, som ovan framgått, bli aktuellt att döma för brott begångna av oaktsamhet (vållande till kroppsskada eller sjukdom, vållande till annans död eller framkallande av fara för annan). Det subjektiva rekvisitet oaktsamhet föreligger när gärningsmannen åtminstone borde förstå att en viss effekt skall eller riskerar att inträffa. Straffbar oaktsamhet kan indelas i medveten oaktsamhet (då gärningsmannen insett eller misstänkt risken för viss effekts inträde) och omedveten oaktsamhet (då gärningsmannen visserligen inte har insett eller misstänkt möjligheten för effektens inträde, men haft skälig anledning att räkna därmed). Utgångspunkten för bedömningen är om gärningsmannen iakttagit vad som kan anses vara normala aktsamhetskrav. Vad gäller gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av hivinfektion har domstolarna vid bedömningen av frågan av vad som kan anses vara normal aktsamhet lagt vikt vid de råd och förhållningsregler som ges till skydd för smittspridningen. Vilka förhållningsregler som meddelats och vad för annan information som givits har även betydelse vid bedömningen av om en viss gärningsman i det enskilda fallet kan anses ha handlat av oaktsamhet.
En fråga som, såvitt känt, inte prövats av domstol är om straffbar oaktsamhet kan föreligga även i ett sådant fall då en person inte känt till sin hivinfektion, men haft skäl att misstänka att han blivit smittad. I samtliga de mål som prövats synes gärningsmannen ha vetat om att han burit på smittan. Det är därför svårt att uttala sig om i vilka fall domstolarna skulle anse att gärningsmannen haft skälig anledning att anta att risk för smittoöverföring förelegat. Straffbar oaktsamhet skulle t.ex. kunna föreligga om gärningsmannen tidigare haft oskyddade samlag med en person han känt till varit hivsmittad, men underlåtit att undersöka om smittan överförts till honom själv.
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP211
12.4.2 Ett nytt uppsåtsbegrepp?
Straffansvarsutredningen har bl.a. haft i uppgift att pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt, dvs. det område som gränsar mot den medvetna oaktsamheten, bör konstrueras på annat sätt än som eventuellt uppsåt och i så fall föreslå en lämplig ordning. Bland annat med hänsyn till de problem som är förenade med tillämpningen av det eventuella uppsåtet har utredningen föreslagit att ett nytt uppsåtsbegrepp införs (det s.k. insiktsuppsåtet) och att definitionen av detta ges i lag.
Enligt Straffansvarsutredningen skall uppsåt föreligga först och främst då gärningsmannen haft för avsikt att åstadkomma den brottsliga effekten, "avsiktsuppsåt". Uppsåt skall emellertid också föreligga när effekten motsvarar vad gärningsmannen insett, uppfattat eller antagit om den. Denna uppsåtsform benämns "insiktsuppsåt" och föreslås ersätta nuvarande indirekta och eventuella uppsåt. I praktiken är det fråga om ett kvalificerat sannolikhetsuppsåt.
Insiktsuppsåtet skall för det första omfatta sådana fall, där gärningsmannen är säker på att effekten kommer att förverkligas genom gärningen. Uppsåtsformen omfattar vidare även fall där gärningsmannen inte varit säker på att effekten skulle förverkligas, men ändå haft tillräcklig insikt för att det skall kunna sägas att det var rimligt för honom att utgå från att så skulle vara fallet. Införandet av insiktsuppsåtet torde, menar Straffansvarsutredningen, i den praktiska rättstillämpningen inte medföra några större förändringar av det straffbelagda området för uppsåtliga brott. Dock kommer gränsdragningarna mellan uppsåt och oaktsamhet att förskjutas i vissa fall. Man förutser att uppsåt kommer att kunna konstateras i något fler fall än enligt gällande rättspraxis vid grövre våldsbrott där skjutvapen och kniv kommit till användning. Ett insiktsuppsåt torde t.ex., enligt utredningen, ha lett till att uppsåt att beröva annan livet hade bedömts föreligga i ett fall som NJA 1968 s. 500. Gärningsmannen var åtalad för försök till mord bestående i att han på nära håll skjutit med en skarpladdad pistol mot två personer, varvid skotten träffat i magtrakten. HD fann utrett att gärningsmannen måste ha menat att träffa målsägandena med skotten, men ansåg det inte styrkt att han avsett att döda eller att det med säkerhet kunde antas att han, om han hade föreställt sig skotten som ofrånkomligt dödande, inte skulle ha avhållit sig från att skjuta eller riktat vapnet annorlunda. HD dömde därför för grov misshandel. Att medvetet och med avsikt att träffa skjuta med pistol mot någons vitala kroppsdelar bör normalt leda till att gärningsmannen måste anses ha insett, uppfattat eller antagit att döden skulle inträda som en följd av skottlossningen. En tillämpning av insiktsuppsåtet torde därför, menar Straffansvarskommittén, ha lett till att gärningsmannen dömts till ansvar för försök till dråp.
212
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
När det gäller insiktsuppsåtets betydelse för bedömningen av gärningar som innebär överförande eller risk för överförande av hivinfektion vid sexuellt umgänge kommer, enligt Straffansvarsutredningen, den nya uppsåtsformen inte att innebära någon förenkling av uppsåtsprövningen i den meningen att fler fall kommer att bedömas som uppsåtliga. De svårigheter som för närvarande föreligger vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet kommer att kvarstå vid en tillämpning av insiktsuppsåtet. Straffansvarsutredningen anser således att dess förslag inte innebär någon lösning på de problem som idag föreligger vid den straffrättsliga bedömningen av överföring av smitta.
12.5 Samtyckes straffrättsliga betydelse
En särskild fråga är hur ansvarsfrågan skall bedömas i fall där en person medvetet väljer att utsätta sig för risk att smittas av allvarlig sjukdom. Detta blir huvudsakligen aktuellt då det gäller smittrisk vid sexuellt umgänge. I svensk straffrätt utgör förekomsten av samtycke i vissa fall en s.k. allmän ansvarsfrihetsgrund. Samtycke har i princip ingen betydelse då det gäller ansvar för brott mot allmänheten eller staten (t.ex. spridande av smitta enligt 13 kap. 7 § BrB). Även i de fall då den brottsliga gärningen riktar sig mot en enskild är emellertid ett samtyckes ansvarsbefriande verkan begränsat.
År 1994 intogs en bestämmelse om samtycke i 24 kap. 7 § BrB. I bestämmelsen stadgas att en gärning som begås med samtycke från den mot vilken den riktas endast utgör brott om gärningen är oförsvarlig med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter. Bestämmelsen avsågs utgöra en kodifiering av gällande rätt. Enligt praxis (NJA 1993 s. 553 och 1997 s. 636 m.fl.) medför normalt sett inte ett samtycke till misshandel att gärningsmannen befrias från straffrättsligt ansvar; den enskilde har i princip inte rätt att förfoga över de regler som syftar till att upprätthålla respekten för liv och hälsa. Undantag görs om fråga är om ringa misshandel. Detta innebär att en osmittads samtycke till oskyddat samlag med en person han vet är hivsmittad inte kan medföra att den sistnämnde går fri från straff. Även då fråga är om oaktsamhetsbrott som rör våld mot person (vållande till kroppsskada eller sjukdom, framkallande av fara för annan) torde utrymmet för samtyckets ansvarsbefriande verkan vara mycket begränsat (jfr Jareborg, Brotten – första häftet 1984). Ett samtycke skall dock beaktas vid bestämmandet av gärningens straffvärde. Enligt 29 kap. 3 § BrB skall samtycke beaktas som förmildrande omständighet då straffvärdet bestäms, med hänsyn härtill
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP213
kan man t.o.m. utdöma lindrigare straff än vad som är föreskrivet för brottet.
12.6 Andra brott med anknytning till smittsamma sjukdomar
I praxis har, som ovan framgått, främst uppmärksammats sådana fall som rör hivinfektion och sexuellt umgänge. Åtal har emellertid väckts i ett par fall då en hivsmittad bitit en annan person. I ett av dessa fall dömdes gärningsmannen för misshandel, i ett annat för rån (här hade den hivsmittade gärningsmannen tagit struptag på och bitit en läkare på ett sjukhus, samt tilltvingat sig hans plånbok). När det gäller överföring eller risk för överföring av hivinfektion vid andra handlingar än sexuellt umgänge torde tillämpningsproblemen i många fall vara desamma som de som föreligger då fråga är om handlingar av sexuell natur. Det gäller således bl.a. att bedöma risken för att smitta överförs genom aktuell handling samt gärningsmannens uppsåt.
Något bör även nämnas om sådana situationer då en person hotar med att överföra hivinfektion till en annan. Detta är inte helt ovanligt förekommande t.ex. i samband med ingripande av polis. Ansvar kan då under vissa förutsättningar komma i fråga för olaga hot (4 kap. 5 § BrB) eller hot mot tjänsteman (17 kap. 1 §).
Frågan om betydelsen av överföring eller risken för överföring av smittsam sjukdom aktualiseras även då det gäller brott enligt 6 kap. BrB, dvs. straffbestämmelser som tar sikte på sexuella övergrepp i olika former samt andra gärningar som har med sexuella handlingar att göra. I praxis synes det förhållandet att gärningsmannen varit hivsmittad och smitta överförts eller risk för sådan överföring förelegat medföra att sexualbrottet bedöms som grovt. Exempelvis bedömdes i Rättsfall från hovrätterna (RH) 1989:116 en våldtäkt som grov just med hänsyn till att gärningsmannen, som kände till sin hivsmitta och inte använde skyddsmedel, utsatt målsäganden för fara att smittas. Några andra försvårande omständigheter förelåg inte i fallet.
12.7 Åklagarenkäten
Under våren 1997 tillställdes 39 åklagarkammare en enkät, i vilken bl.a. ställdes frågor om vilken erfarenhet av brottsliga gärningar rörande överföring av smitta som kammaren hade, vilka problem med tilllämpningen av gällande bestämmelser som förelegat samt infordrades
214
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
synpunkter på om det vore befogat att införa ett särskilt hivbrott. Enkäten besvarades av 31 kammare. Vissa åklagarkammare har avgett ett för kammaren gemensamt svar medan det från andra enbart givits svar från viss åklagare. Svaren har vanligen varit ganska allmänt hållna, och det har inte varit möjligt att göra några djupare analyser härav.
Av de åklagarkammare som svarat har 18 stycken haft praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet. I de allra flesta fallen har ärendena rört hivinfektion, men i några fall hade det varit fråga om hepatit. Vad gäller tillämpningsproblem har främst framhållits de svårigheter som föreligger att styrka gärningsmannens uppsåt. Bestämmelserna om sekretess i hälso- och sjukvården har också lyfts fram som ett problem (se vidare 12.9 nedan). Vissa åklagare har även pekat på de problem som kan föreligga när det gäller att fastställa att en målsägande, som haft flera partners, smittats av just den misstänkte och inte av någon annan person. Endast ett fåtal synpunkter har erhållits beträffande ett särskilt hivbrott. Ingen enhetlig linje har här kunnat skönjas. Vissa anser att gällande reglering är tillfyllest, medan andra hävdar att det vore bra med en särskild reglering.
12.8 Sammanfattande kommentarer, straffbestämmelser
I svensk rätt saknas straffbestämmelser som specifikt tar sikte på fall då en person agerar på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs från honom till en annan person. I brottsbalken finns emellertid ett antal bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på sådana förfaranden. Bestämmelserna återfinns i 3 kap. (om brott mot liv och hälsa) och 13 kap. (om allmänfarliga brott). I rättspraxis finns flera fall där domstolarna tagit ställning till åtal för gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring av hivsmitta. Det har då i huvudsak varit fråga om gärningar av sexuell natur.
Tillämpningen av befintliga bestämmelser har aktualiserat flera svåra frågor, bl.a. vilken risk för smittoöverföring som föreligger i det enskilda fallet och vilken betydelse ett samtycke från en informerad motpart skall tillmätas. En särskild svårighet är vidare att ta ställning till uppsåtsfrågan, dvs. att bedöma vilken avsikt gärningsmannen haft med sitt handlande. HD har i tre rättsfall gjort uttalanden om vilka krav på uppsåt som bör ställas vid överföring av hivsmitta. Rättsläget på denna punkt är dock fortfarande komplicerat.
Det kan således konstateras att det föreligger problem vid tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser när det gäller handlingar som in-
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP215
nebär överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom. I praxis förekommer emellertid stundom liknande problem även beträffande andra brottsliga handlingar, inte minst då det gäller tillämpningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Straffansvarsutredningen har bl.a. med anledning härav föreslagit ett nytt uppsåtsbegrepp, det s.k. insiktsuppsåtet. Enligt Straffansvarsutredningens egen uppfattning torde dock inte det nya begreppet underlätta bedömningen då det gäller överföring av smittsamma sjukdomar.
12.9 Sekretessfrågor vid utredning av brott
I vissa fall kan hälso- och sjukvårdssekretessen brytas vid misstanke om brott. När detta kan ske regleras i 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen (1980:100). Där föreskrivs att uppgift inom hälso- och sjukvården som angår misstanke om brott får lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet endast om det för brottet inte är föreskrivet lindrigare straff än två års fängelse. Sekretessen hindrar inte heller att uppgift som rör misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt 18 år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Av de brott som det idag kan bli aktuellt att döma för vid överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom är det endast för mord, dråp, våldtäkt och spridande av smitta (grovt brott) som det inte är föreskrivet lindrigare straff än två års fängelse. Detta innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdssekretessen som huvudregel inte får brytas vid grov misshandel (minimistraff fängelse ett år), vållande till kroppsskada eller sjukdom, grovt brott (minimistraff fängelse 14 dagar) eller framkallande av fara för annan (minimistraff böter), vilka är de brottsrubriceringar som vanligen åsätts nu aktuella gärningar.
I kapitel 12.4.1 ovan har nämnts att uppgifter om t.ex. meddelade förhållningsregler kan utgöra viktig bevisning i mål som rör överföring av smitta, bl.a. då det gäller att bedöma gärningsmannens uppsåt. För att polis och åklagare skall få tillgång till den misstänktes patientjournal krävs emellertid i princip, då misstanken rör grov misshandel eller annat brott för vilket är föreskrivet ett lindrigare minimistraff än fängelse två år, att den misstänkte själv efterger sekretessen. Detta kan dock vara svårt att uppnå. I den enkät som tillställts åklagarmyndigheterna (se 12.7) har flera åklagare påpekat att det kan vara svårt att få fram nödvändig utredning på grund av sekretessbestämmelserna.
Ovan beskrivna regler om sekretess inverkar även på möjligheten att höra vissa vittnen vid rättegång. I rättegångsbalkens 36 kap. 5 § finns
216
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP
begränsningar i möjligheten att ställa frågor till ett vittne (det s.k. frågeförbudet). Vård- och viss socialtjänstpersonal får enligt denna bestämmelse höras som vittnen om något som i deras yrkesutövning anförtrotts dem eller som de i samband därmed erfarit endast om det är medgivet i lag eller om den, till vars förmån tystnadsplikten gäller, samtycker till det. Detta innebär i nu diskuterat sammanhang att personalen endast kan höras vid misstanke om sådana brott som enligt 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen medför att vårdsekretessen bryts. Motsvarande bestämmelser som gäller hörande av vittnen tilllämpas då fråga är om företeende av skriftlig handling inför domstol, 38 kap. 2 § rättegångsbalken.
12.10 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
Vid vissa typer av brottsliga gärningar kan smitta överföras från gärningsmannen till målsäganden. I sådana fall kan det vara av intresse för målsäganden att få kännedom om gärningsmannens eventuella sjukdomstillstånd. En sådan kännedom kan oftast fås genom att blodprov tas från gärningsmannen. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är emellertid medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Blodprov anses vara ett sådant ingrepp. Begränsningar i detta skydd får enbart göras i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En begränsning får vidare aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som föranlett den, 2 kap. 12 § RF.
Begränsningar i ovan nämnda skydd återfinns idag, såvitt här är av intresse, dels i rättegångsbalken, dels i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål med därtill hörande förordning. Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får i vissa fall kroppsbesiktning (t.ex. blodprov) företas på den som är skäligen misstänkt för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet med kroppsbesiktningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen av brottet. Däremot får kroppsbesiktning inte vidtas i syfte att
XSSWlFND
eventuellt brott. Eftersom frågan om den misstänkte är smittad eller inte måste ha konkret betydelse för bedömningen av gärningen är möjligheterna enligt rättegångsbalken till provtagning för att få vetskap om en eventuell smitta tämligen begränsade.
Ytterligare möjlighet att besluta om provtagning ges i lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. Lagen reglerar, till skillnad från bestämmelserna i rättegångsbalken som avser alla typer av
6WUDIIUlWWVOLJDIUnJRUPP217
smittsamma sjukdomar, endast provtagning beträffande hivinfektion. Syftet med lagen är att tillgodose målsägandens intresse av att kunna få reda på om han utsatts för smittrisk, och undersökning kan endast äga rum på målsägandens begäran. Risken för smitta måste ha uppstått genom en brottslig gärning. Undersökning kan exempelvis inte begäras av en polisman som råkar sticka sig på en spruta vid avvisitering av en narkotikamissbrukare eller som hjälpt en skadad person att tvätta av sig blod i samband med en trafikolycka. Beslut om undersökning fattas av åklagare eller domstol. Undersökning kan ske i fråga om den som skäligen kan misstänkas för sexualbrott varigenom hivinfektion kunnat överföras. Vidare kan undersökning ske i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, men då endast om det p.g.a. särskilda omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras genom brottet. Att särskilda omständigheter skall ha förelegat innebär enligt förarbetena att konkreta omständigheter skall peka på att hivinfektion verkligen kan ha överförts. Dels måste händelseförloppet varit sådant att det, med hänsyn till sjukdomens smittvägar, verkligen finns risk för smittoöverföring. Dels krävs att det finns särskild anledning att tro att den misstänkte är smittad. Det räcker inte med att han tillhör en särskild riskgrupp, utan misstanken om smitta måste vara mer konkret. Som typfall anges i förarbetena att den misstänkte själv i samband med brottet uttalat att han är smittad. Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av en undersökning enligt lagen. En hänvisning i sekretesslagen 1 kap. 2 § och 7 kap. 1 § medför att undantag i sekretessen gäller i dessa fall.
SOU 1999:51 219
13 Information och vissa andra förebyggande åtgärder
13.1 Inledning
Förebyggande (preventiva) insatser är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Insatserna kan vara av olika karaktär. Information till allmänheten är ett exempel på en preventiv åtgärd som har stor betydelse oavsett vilken smittsam sjukdom det är fråga om. Andra exempel på förebyggande åtgärder är vaccinering och rådgivning i samband med testning. I detta kapitel beskrivs några av de förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar som förekommer i Sverige. Redogörelsen är på intet sätt uttömmande. Tyngdpunkten i kapitlet ligger på information men i kapitlet behandlas även särskilda insatser för hivpositiva. Någon utvärdering av de beskrivna åtgärderna ges inte här.
Inledningsvis förklaras indelningen av förebyggande åtgärder i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Därefter redogörs allmänt för vissa förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar, varefter följer ett avsnitt om vaccinationsverksamheten. Några preventiva insatser mot sexuellt överförbara sjukdomar (s.k. STD) inklusive hiv/aids beskrivs särskilt. Slutligen behandlas hivtestning och rådgivning i samband därmed.
13.2 Olika typer av prevention
Prevention kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Med
SULPlUSUHYHQWLRQ menas åtgärder för att förhindra att människor smit-
tas av en smittsam sjukdom. De primärpreventiva åtgärderna kan bestå av insatser i form av information och utbildning som syftar till att få människor att antingen ändra ett visst beteende eller att förstå hur de skall bete sig för att undvika att utsätta sig för risk att få en sjukdom. Andra primärpreventiva åtgärder är screening av blodgivare och av gravida för att hindra blodmottagare respektive foster från att smittas. Dessa åtgärder har även ett sekundärpreventivt syfte. Med
VHNXQGlU
220
,QIRUPDWLRQRFKYLVVDDQGUDI|UHE\JJDQGHnWJlUGHU
SUHYHQWLRQ menas åtgärder som har till ändamål att tidigt upptäcka en
sjukdom för att minimera perioden av smittsamhet. Genom att man så snart som möjligt får reda på om en person är smittad