Smittskydd, samhälle och individ D. Abetänkande.

Till Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 5 september 1996 bemyndigades dåvarande statsrådet och chefen för Socialdepartementet Margot Wallström att tillkalla parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera det

en svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen 1988:1472 och övriga författningar hör till smittskyddet S 1996:07. Kom-

som mittén har antagit namnet 1996 års Smittskyddskommitté. Kommitténs direktiv dir. 1996:68 har bifogats betänkandet.

Med stöd bemyndigandet förordnades den 13 september 1996

av regeringsrådet Susanne Billum ledamot och ordförande i kom-

som mittén. Den 17 oktober 1996 förordnades som ledamöter i kommittén riksdagsledamoten Leif Carlson m, dåvarande riksdagsledamoten Isa Halvarsson fp, stationsföreståndaren Carl-Gustaf Hedén v, dåvarande riksdagsledamoten Karin Israelsson c, riksdagsledamoten Elisebeht Markström s, socionomen Ethel Sjöberg mp, legitimerade läkaren Pontus Wiklund kd och riksdagsledamoten Mariann Ytterberg s. Den 1 november 1996 förordnades ledamot landstingsrådet

som Ove Löfgren s. Med anledning av Ove Löfgrens bortgång förordnades den 1 juni 1998 ledamot landstingsrådet Hans Toll s.

som

Den 17 oktober 1996 förordnades som sakkunniga i kommittén ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, och departementssekreteraren Mårten Törnqvist, Socialdepartementet. Den l juli 1997 entledigades Mårten Törnqvist från uppdraget och förordnades departementssekreteraren Jonas Widell.

Den 17 oktober 1996 förordnades som experter i kommittén förbunds ombudsmannen Kerstin Belfrage, Vårdförbundet, chefsöverläkaren Seth-Olof Bergquist, Svenska infektionsläkarföreningen, adjunkten Bertil Falkenström, Riksförbundet för hivpositiva RFHP, smittskyddsläkaren Hans Bertil Hansson, Smittskyddsläkarföreningen, generalsekreteraren för Fonden för Mänskliga Rättigheter Anita Klum, utredaren Hasse Knutsson, Landstingsförbundet, fil. dr. Lena Lennerhed, Riksförbundet för sexuell upplysning RF SID, generaldirektören Erik Nordenfelt, Smittskyddsinstitutet, medicinalrådet Annika Strandell,

Folkhälsoinstitutet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska kommunförbundet, och medicinalrådet Peet J Tüll, Socialstyrelsen.

Som sekreterare förordnades den 1 november 1996 hovrättsassessom Gun-Marie Taabu, den l december 1996 kammarrättsassessom Monica Sylvan, den l januari 1997 dåvarande epidemiologen Kristina Ramstedt och den l december 1997 hovrättsassessom Maria Schroeder. Den l april 1998 entledigades Kristina Ramstedt från uppdraget som sekreterare och förordnades expert i kommittén.

som

Kommittén får härmed överlämna betänkandet Smittskydd, samhälle och individ.

Till betänkandet fogas tre reservationer och fem särskilda yttranden.

Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.

Stockholm i mars 1999

Susanne Billum

Leif Carlson Isa Halvarsson

Carl-Gustaf Hedén Karin Israelsson

Elisebeht Markström Ethel Sjöberg

Hans Toll Pontus Wiklund

Mariann Ytterberg

/Gun-Marie Taabu

Maria Schroeder

Monica Sylvan

Innehåll 5

Innehåll

DEL A

I Bakgrund

1 Inledning 77

1.1 Kommitténs uppdrag 77

6 Innehåll

2.3 Annan lagstiftning på smittskyddets område 90

Innehåll 7

5.1.5¶Provtagningsverksamhetens omfattning 124

8 Innehåll

8.7.3 Särskilt tillämpningen av bestämmelserna rörande

om

tillstånd att vistas utanför sjukhusornrådet 166

Innehåll 9 l2.3.3 Allmänfarliga brott 205

10 Innehåll

14.4.4 Heterosexuella 242

Innehåll 11

16.3 Särskilt huvudmarmaskapet for

om

smittskyddsläkarorganisationen 280

12 Innehåll

l9.2.3 Nederländerna 309

Innehåll 13 22.3 Några allmänna utgångspunkter för en ny

smittskyddslag 355

14 Innehåll

27 Objektinriktade åtgärder 415

27.1 Allmänt 415

Innehåll 15 32.5.1 Något den rättsliga regleringen 460

16 Innehåll

36.9 Förslaget till lag om ändring i lagen 1971:189

allmänna förvaltningsdomstolar 529

om

Innehåll 17

Modell för spridning hiv Studie utförd Epidemiolo- Bilaga av - av giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, uppdrag av 1996 års

Smittskyddskommitté S 1996:07

Johan Lindbäck, Johan Giesecke 77

kunde aldrig att det här skulle kunna hända mig". Bilaga Jag tro intervjuer med kallats till test på grund Rapport från personer som risk för hivinfektion av Gunilla Östlund 101 Christina Persson,

Utvärdering smittskyddslagens påverkan på personer med Bilaga av

diagnosticerad klamydia

Tanja Tydén 133

Bilaga "Inte har väl doktorn tid med sånt... 91 hiv-positiva persoerfarenheter att leva med hiv ners av Mikael Westrell 151

Bilaga Beskrivning och analys smittsamma sjukdomar Ett av -

underlag för 1996 års Smittskyddskommitté

Anders Thorén 193

Bilaga Utlåtande psykiatriskt perspektiv på situationen för de perom tvångsisolerats enligt smittskyddslagen soner som Anders Annell 315

Bilaga 10; Hänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention Lisbeth Sachs 351

Bilaga 11; Referenslista till kap. 14, del A 381

:B

.wnvuuuw-øawaä.

. m, bâiâñ y

ma:

;QxÖQyüaM

; ÅMüÃJ

N:ärgj5z§fâ.t,

VV

YTXFX9M5"S

ijiivssiáê,hiv 09211

fåâñhâiøüfâøiâgâvvn

§79 . ..

Förkortningar

AFL Lagen 1962:381 allmän försäkring om

AZT Azidothymidin

BrB Brottsbalken Enterhemorragiska escherichia coli serotyp O 157 EHEC

EU Europeiska unionen

FN Förenta nationerna HD Högsta domstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 IHR International Health Regulations JuU Justitieutskottet LOL Lagen 993: 165 1 läkarvårdsersättning l om

LPT Lagen 1991 128 psykiatrisk tvångsvård

om

Lagen 1991:1129 rättspsykiatrisk vård

LRV om LSS Lagen 1993:387 stöd och service till vissa om funktionshindrade 1988:870 vård missbrukare i vissa fall LVM Lagen om av l990:52 med särskilda bestämmelser vård LVU Lagen om av unga MRSA Meticillinresistenta stafylokocker MVC Mödravårdscentral NJA Nytt Juridiskt Arkiv, avd. I

Prop. Proposition RF Regeringsformen

RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSU Riksförbundet för Sexuell Upplysning RH Rättsfall från hovrätterna SekrL Sekretesslagen 1980: 100 SFS Svensk författningssamling SMI Smittskyddsinstitutet

SoL Socialtjänstlagen 1980:620 SOSFS Socialstyrelsens författningssamling

SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar STD Sexuellt överförbara sjukdomar

STRAMA Strategi gruppen för rationell antibiotikaanvändning och

minskad antibiotikaresistens SVA Statens veterinärmedicinska anstalt Tbc Tuberkulos WHO Världshälsoorganisationen UM Ungdomsmottagning UNAIDS The Joint United Nations Programme HIV/AIDS

on

Sammanfattning

utvärdera det svenska smittskyddet Kommittén har haft i uppdrag att smittskyddslagen och övriga författningar som hör till med tonvikt på har ingått b1.a. att kartlägga och utvärdera olismittskyddet. I uppdraget förhindra spridning smittsamma sjukdomar. Enka åtgärder för att av skall kommittén fasta särskild vikt vid b1.a. bestämligt direktiven och frågor kring rättssäkerheten för den

melsema om tvångsåtgärder

central del kommitténs uppdrag. En särskild fråga enskilde utgör en av situationen för dem tvångsisolerats. har rört som Utredningen har mot bakgrund detta sökt införskaffa och samav så kunskapsunderlag möjligt för belysning av manställa ett gott som smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter tillämpningen av få ett allsidigt underlag för utvärdering av åtför smittskyddet. För att

förhindra smittspridning har också särskild uppmärksam-

gärder för att frågor beteendevetenskaplig natur. Flera vetenskapliga het givits av har gjorts i syfte att belysa b1.a. orsakerna till att människor utstudier sätter sig för smittrisk. Kommittén har också gjort särskild genomgång av de fall som en Kartläggningen har visat att tvångsisolering i prinrört tvångsisolering. tillgripits beträffande hivpositiva och att det huvudcip uteslutande har socialt utsatta människor, såsom narkotikamisssakligen rört sig om eller människor med psykisk störning, och om människor av brukare Vidare har framgått att tvängsisoleringen i vissa fall utländsk härkomst. sträckt mycket långa tidsperioder, i något fall upp till sju år. sig över Kommittén har lagt stor vikt vid vilka etiska och principiella

utgångspunkter skall ligga till grund för smittskyddslagstiftningen. som etiska överväganden innebär att smittskyddsarbetet måste Kommitténs förankrat humanistisk människosyn där principerna om alla vara i en lika värde samt den enskilda människans värdighet och människors viktiga inslag. Även syftet med smittskyd-

självbestämmanderätt är om

skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte pridet är att vårda den enskilde drabbas sjukdom talar den humamärt att som av en nistiska människosynen enligt kommitténs uppfattning för en större tydlighet det gäller respekten och skyddet för individen såsom när till uttryck i b1.a. FN:s allmänna förklaring mänskliga detta kommit om

rättigheter 1948 än vad som är fallet enligt nuvarande smittskyddslag. - Smittskyddslagen måste vidare tydligare markera att tyngdpunkten i smittskyddsarbctet skall ligga på det frivilliga förebyggande arbetet. Läkar-patientrelationen är härvid av särskild betydelse. Ett förhållningssätt grundar sig på samarbete och förtroende överensstämmer som också bättre med de förhållanden som råder i praktiken. Allt sedan hivepidemins början har särskild uppmärksamhet ägnats hivinfektion. Enligt kommitténs uppfattning bör, mot bakgrund av bl.a. den epidemiologiska situation som nu råder, särreglering denna av sjukdom upphävas så långt det är möjligt och bör sträva efter man en mer realistisk och tolerant syn på de smittade. Kommittén föreslår därför flera ändringar som går i denna riktning. Emellertid är det i nuläget inte möjligt att helt avskaffa samtliga särbestämmelser. Sålunda föreslår kommittén att möjligheten till anonym hivprovtagning skall behållas liksom de s.k. kodade anmälningarna för den epidemiologiska övervakningen. Förslaget till ny smittskyddslag inleds med målparagraf vari en ny erinras om utgångspunkten om respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. I allmänna riktlinjer för smittskyddet anges bland annat att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än är försvarsom ligt med hänsyn till faran för andra människors hälsa. Smittskyddslagen skall även fortsättningsvis i princip omfatta alla smittsamma sjukdomar dock med undantag för sådana utgör som endast ett ringa hot mot de smittades hälsa. Lagens bestämmelser om skyldigheter att vidta åtgärder, t.ex. att bedriva smittutredning, föreslås anpassas bättre till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna. Enligt förslaget begränsas möjligheterna till tvångsåtgärder till vissa sjukdomar som utgör ett större och allvarlig hot mot befolkningens hälmer sa. Dessa benämns allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Beträffande de enskilda individemas kommittén att ansvar anser utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig andra mot att som utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Kommittén föreslår därför en särskild bestämmelse framhåller och som vars ens ansvar för att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. Samtidigt anser kommittén att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar. Med hänsyn härtill bör den enskilde smittade även fortsättningsvis ha lagfäst skyldighet vidta en att de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smitta. Någon särskild sanktion föreslås dock inte. Nu berörda bestämmelser gäller enligt förslaget samtliga smittsamma sjukdomar. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna bör den enskilde smittade dess-

Sammanfattning 23

skyldighet informera han eller hon kommer i utom ha att en person som med risk för smittöverföring uppkommer. Vid de sådan kontakt att smittsamma sjukdomarna och för sådana sjukdomar där allmänfarliga skäl att vidta särskilda åtgärder för att

det föreligger epidemiologiska

bör den enskildes skyldighet att uppsöka läka-

förhindra smittspridning

undersökas samt medverka vid smittspårning behållas. och låta sig re det ställs krav på den enskilde bör det också föreligga en I den mån samhället stöd eller hjälp göra det möjskyldighet för att genom annan enskilde sitt Särskilt vid svåra långvariga ligt för den att ta ansvar. har kartläggningen visat vikten att den smitsmittsamma sjukdomar av tillgång till olika former psykosocialt stöd samt att problem tade får av för den enskildes möjlighet att medverka till att för-

som har betydelse smittspridning tidigt uppmärksammas. Kommittén före-

hindra vidare därför det uttryckligen framgår smittskyddslagen att den slår att av smittade skall erbjudas psykosocialt stöd det behövs av smittom På sätt föreslås framgå att den som bär på en all-

skyddsskäl. samma

sjukdom och är i behov särskilda behandmänfarlig smittsam som av

för underliggande missbruksproblematik, skall er-

lingsinsatser, t.ex. en

bjudas detta det behövs av smittskyddsskäl.

om Läkares genomföra läkarundersökning och att bedriva

skyldighet att

smittspårning kvarstår i förslaget. Kommittén föreslår emellertid att

uttryckligen möjlighet för hälso- och smittskyddslagen även ger annan

att bedriva smittspårning. Vidare behålls skyldig-

sjukvårdspersonal

heten för läkaren beträffande särskilt angivna smittsamma sjukdoatt anmäla inträffat sjukdomsfall till smittskyddsläkaren och Smittmar Detta skall till skillnad från gällande smittskyddslag

skyddsinstitutet.

omfatta misstänkta ännu inte verifierade fall av de aktuella även men Läkaren skall dock inte längre göra särskild anmälan till sjukdomarna. den kommunala nämnd utövar tillsyn inom kommunen över miljösom

och hälsoskyddet. Kommittén föreslår istället att smittskyddsläkaren

påkallat skall underrätta de myndigheter eller den kommun när så är smittskyddsåtgärder vidtas mot objekt eller djur. som ansvarar för att I syfte stärka relationen mellan läkaren och patienten föreslås att att längre skall meddela s.k. förhållningsregler. Läkaren skall läkaren inte dock ha medicinska och praktiska råd rörande vad den

skyldighet att ge

smittade bör iaktta för att undvika vidare smittspridning. Skyldigheten

anmälan till smittskyddsläkaren då den smittade inte iakttar de att göra krävs för att skydda andra mot smitta eller

försiktighetsåtgärder som

följer anvisad medicinsk behandling behålls. Emellertid behöver inte anmälan han eller hon bedömer att patienten kan läkaren inte göra om få det stöd behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen som försorg. Läkaren föreslås vidare skyldig att i vissa fall underrätta vara

en till den smittade ovetande närstående som är utsatt för risk att smittas. Förutsättningarna för tvångsätgärder skärps och preciseras i jämförelse med nuvarande smittskyddslag. Utöver att gruppen sjukdomar av begränsas ställs beträffande tvångsundersökning bl.a. ett uttryckligt krav på att det skall föreligga påtaglig risk för andra att smittas. Vidare skall beslut tvångsundersölming i fortsättningen fattas domstol om av efter ansökan från smittskyddsläkaren. Isolering mot den enskildes vilja benämns i förslaget isolering oberoende samtycke. Sådan isolering av får enligt kommitténs förslag endast i mycket speciella undanäga rum tagssituationer. För isolering oberoende av samtycke föreslås också en yttersta tidsgräns. Isolering oberoende av samtycke skall få äga rum under högst tre månader men kan dock i vissa fall förlängas till ytterligare tre månader. Härefter skall isoleringen upphöra. Beslut isolering om oberoende av samtycke skall även fortsättningsvis fattas domstol. av Vid särskilt akuta situationer kan smittskyddsläkaren dock besluta om tillfällig isolering. Beslutet skall inom två dagar underställas domstolens prövning. Kommittén föreslår vidare att möjligheter införs till lindrigare tvång än isolering oberoende av samtycke, nämligen i form av särskilda föreskrifter för den enskilde. Sådana föreskrifter skall ta sikte på åtgärder som kan påverka ett smittfarligt beteende t.ex. psykologkontakt eller behandling för missbruksproblematik. Beslut som rör isolering oberoende samtycke eller särskilda föreav skrifter skall, oberoende sjukdom, inte omfattas sekretess. Detta av av överensstämmer med vad som gäller i fråga om andra beslut friom hetsberövanden, t.ex. beslut psykiatrisk tvångsvård. om En utgångspunkt för kommittén är att isolering oberoende av samtycke inte får beslutas om inte den enskilde erbjudits adekvata åtgärder i frivillig form. För att säkerställa att frivilliga vård- och stödinsatser, enligt t.ex. socialtjänstlagen 1980:620 eller lagen 1993:387 stöd om och service till vissa funktionshindrade, kommer till stånd föreslås därför att berörd tillsynsmyndighet får möjlighet att utfärda föreläggande om att huvudmannen inom en viss tid skall föranstalta de insatser om som behövs från smittskyddssynpunkt. Föreläggandet får förenas med vite. Detta gäller både åtgärder föregår isolering och åtgärder som som gör det möjligt att avsluta isoleringen. Kommitténs kartläggning och utvärdering de olika insatserna och av aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Utvärderingen ger inte anledning att göra några grundläggande förändringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Landstingen, med smittskyddsläkama och de behandlande läkarna, skall således ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder

vidtas med undantag för åtgärder riktar sig mot objekt och djur, för

som vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. För att klarare avgränsa ansvaret föreslår kommittén att smittskyddslagen i första hand skall reglera åtgärder syftar till att förhindra att smitta sprids från person till

som

Enligt kommitténs förslag skall objektrinriktade åtgärder regleperson.

i lagstiftning, såsom livsmedelslagen och miljöbalken. Komras annan

för smittskyddsåtgärder mot djur begränsas till sällmunens ansvar skapsdjur innehas privatpersoner. I princip är bestämmelserna i

som av berörda lagar tillräckliga för att bl.a. klargöra rättsläget föreslår

men kommittén att vissa kompletterande bestämmelser införs i miljöbalken. Kommittén föreslår också vissa bestämmelser samverkan och

om

samråd med bl.a. smittskyddsläkaren.

Kommittén framhåller i betänkandet smittskyddsläkarens centrala roll i smittskyddsarbetet. Kommittén föreslår bestämmelser under-

som lättar för landstingen att samverka om smittskyddsläkaren och att an-

antalet smittskyddsläkare i förhållande till landstingets behov. passa Med undantag för beslut tvångsåtgärder anser kommittén inte att

om smittskyddsläkarens nuvarande huvudsakliga arbetsuppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även fortsättningsvis planera, leda och organisera smittskyddet samt följa smittskyddsläget och bl.a. tillse att behövliga åtgärder vidtas. Kommittén föreslår dock vissa ytter-

ligare uppgifter. Smittskyddsläkaren skall enligt förslaget ha en uttryck-

lig skyldighet att bevaka att den enskilde får det stöd eller den vård som erfordras från smittskyddssynpunkt. Underlåter ansvarig huvudman att erbjuda erforderligt stöd eller vård skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittskyddsläkaren skall vidare bevaka att åtgärder vidtas för att förhindra s.k. vårdrelaterade infektio-

Brister den för åtgärden i nu nämnt avseende eller i ner. som ansvarar andra fall skall smittskyddsläkaren påpeka bristerna och, om rättelse

anmäla förhållandet till berörd tillsynsmyndighet. Smittinte äger rum, skyddsläkaren får också enligt förslaget uttrycklig rätt att överta el-

en ler överlåta ett smittspårningsärende om den som ansvarar för smittspåmingen inte fullgör detta på ett tillfredsställande sätt.

Beträffande den nationella styrningen och uppföljningen av smittskyddsarbetet konstaterar kommittén att brister idag föreligger när det gäller möjligheter till nationell uppföljning och utvärdering av smittskyddsarbetet, bl.a. avseende samhällsekonomiska analyser eller bedömningar åtgärdernas effektivitet och effekter på smittskyddsläget.

av Kommittén föreslår därför att ett arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för sådan nationell uppföljning och utvärdering. Vidare föreslår kommittén att Socialstyrelsen skall ha ett uttryckligt för

ansvar den nationella samordningen smittskyddet samt att Socialstyrelsen

av även fortsättningsvis skall ha tillsyn över smittskyddet.

När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga hivinfektion. Kommitténs kartläggning har visat att flera

om problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser vid ifrågavarande gärningar. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rättstillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestämmelse bör införas i brottsbalken rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom, orsakande av smittfara. Enligt bestämmelsen kan den uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon för fara

som att smittas av livshotande sjukdom dömas till fängelse i högst fyra år. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart

hivinfektion finns inte. Kommittén föreslår också att sekretessavse lagens bestämmelser skall ändras så att sekretessen inte hindrar hälsooch sjukvårdspersonalen att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gäming i den föreslagna straffbestämmelsen eller annat

som avses brott innefattar smittöverföring eller försök därtill.

som

Lagen 1988:1473 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål föreslås utvidgas så att den blir tillämplig även vid vissa andra allvarliga smittsamma sjukdomar, nämligen hepatit B och C.

I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn lagen

av 1987:375 förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verk-

om samheter. Enligt kommitténs uppfattning är det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbar-na i dag är motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén föreslår därför att lagen upphävs. I stället föreslås vissa kompletterande bestämmelser i ordningslagen 1993: 1617 så att ingripande kan äga i det enskilda fallet om förhållandena är sådana att

rum

t.ex. risk för smittspridning föreligger. Förändringarna innebär att de

regler som enligt ordningslagen gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet till polismyndighet, upplösning och förbud, skall kunna tillämpas i fråga om s.k. bastuklubbar och liknande verksamhet.

Författningsförslag

l Förslag till smittskyddslag 1999:000

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

Samhällets Smittskydd

1 § Samhällets smittskydd skall med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning smittsamma sjukdomar.

av

2 § Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag, om inte annat anges, alla sjukdomar kan överföras till eller mellan människor och som

som kan innebära ett inte ringa hot mot de smittades hälsa.

Med allmänfarliga smittsamma sjukdomar avses sjukdomar som kan överföras mellan människor och kan livshotande, innebära

som vara långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den smittas. Regeringen meddelar närmare före-

som skrifter vilka sjukdomar som avses.

om

3§ Med smittskyddsåtgärder åtgärder syftar till att hindra

avses som spridningen smittsamma sjukdomar. Om inte annat anges avses en-

av dast åtgärder riktar sig till människor.

som

Bestämmelser smittskyddsåtgärder som rör djur, livsmedel och

om andra objekt finns i miljöbalken 1998:808, livsmedelslagen 1971:511, epizootilagen 1980:369, lagen 1983:738 om bekämpande av salmonella hos djur och lagen 1992: 1683 om provtagning på djur, m.m.

28 Författningsförslag

Allmänna riktlinjer för smittskyddet

4§ Smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och fâr inte vara mer långtgående än som är försvarligt med hän-

till faran för andra människors hälsa. Åtgärder som den enskilde syn motsätter sig får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds.

5 § Insatser inom smittskyddet skall vara av god kvalitet.

Den är verksam inom smittskyddet skall ha lämplig kompetens

som och erfarenhet.

6 § Den är verksam inom smittskyddet skall värna både om skyd-

som det för osmittade och om dem som bär på en smittsam sjukdom, så att de får det stöd och den vård som behövs från smittskyddssyn-

senare punkt.

Ansvaret för smittskyddet

7§ Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå. Styrelsen skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd.

Smittskyddsinstitutet skall som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för effektiv funktion av landets Smittskydd.

en

8 § Varje landsting för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas

svarar inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av bestämmelser i denna lag.

Vad sägs i denna lag om landsting gäller också en kommun

som som inte ingår i ett landsting.

9§ I varje landsting skall det finnas eller flera smittskyddsläkare.

en Två eller flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samverka smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall då

om bidra till finansieringen av verksamheten.

En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under nämnden.

10 § Myndigheter inom smittskyddet skall samverka med andra berörda myndigheter, läkare och sjukvårdspersonal för att förebygga

annan och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.

Skyldighet att förebygga smittspridning

11 § Var och bör uppmärksamhet och anvisade försiktighets-

en genom åtgärder medverka till att spridning smittsamma sjukdomar förhind-

av ras.

12 § Den vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär

som på smitta smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder han

av en eller hon kan för att skydda andra mot smitüisk.

Den vet att han eller hon bär på smitta av en allmänfarlig smitt-

som

sjukdom är skyldig att informera andra märmiskor som han eller sam hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma.

Smittskyddsverksamheten

Information och förebyggande åtgärder

13 § Landstinget, och under landstinget smittskyddsläkaren, skall tillse

enskilda löper risk att utsättas för smitta kan hota deras liv att som som eller hälsa nås information och råd om hur de bör skydda sig mot

av smitta.

14§ Läkare och hälso- och sjukvårdspersonal är verksam

annan som inom smittskyddet skall vid behov ge patienterna upplysningar om metoder för att förebygga smittsamma sjukdomar.

Rapportering sjukdomsfall och epidemiologisk övervakning

av

15 § Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder skäligen kan lqävas.

som

En läkare undersöker eller behandlar någon enligt denna lag

som benämns behandlande läkare.

16 § Läkare i sin verksamhet misstänker eller konstaterar fall av

som smittsam sjukdom som

påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling patienten eller

av

är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning

skall rapportera detta till smittskyddsläkaren i det län där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Smittskyddsinstitutet.

Är sjukdom enligt l skall anmälan ske ofördröjligen.

fråga om

Anmälningsskyldighet enligt första stycket gäller även läkare vid milqobiologiskt laboratorium vid analys misstänker eller finner

som smittämne sådan sjukdom samt läkare som i samband med obduk-

av tion misstänker eller konstaterar fall av sådan sjukdom.

Regeringen meddelar föreskrifter om i vilka fall anmälan enligt första stycket l och 2 skall ske.

17 § En anmälan enligt 16 § skall innehålla uppgifter om

den smittades personnummer och adress,

namn, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägama,

de åtgärder läkaren vidtagit för att hindra smittspridning samt

som

andra uppgifter betydelse för smittskyddet.

av

Regeringen får föreskriva att uppgifter som avses i första stycket l och 2 inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar.

18§ Regeringen eller myndighet regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter anmälan enligt 16 § samt undantag från an-

om om mälningsskyldigheten enligt 16 § första eller tredje stycket såvitt avser viss sjukdom, viss uppgift i anmälan eller till vilka anmälan skall göras.

Utredning av sjukdomsfall

Läkarundersökning

19 § Den vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på

som sådan smittsam sjukdom i 22 § är skyldig att utan dröjsmål

som avses söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover

behövs för att konstatera smittsamhet föreligger. som om

En läkare som finner anledning att anta att en patient bär på en smittsam sjukdom i första stycket skall skyndsamt undersöka

som avses patienten och ta de prov som behövs.

Om patienten antas bära på allmänfarlig smittsam sjukdom och

en inte samtycker till undersökning och provtagning skall läkaren ofördröjligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.

20§ Om någon med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig

som smittsam sjukdom motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera smittsamhet föreligger kan länsrätten på ansökan av

om smittskyddsläkaren besluta läkarundersökning. Beslut om sådan un-

om dersökning får endast meddelas ovissheten medför påtaglig risk för

om att andra människor kan smittas.

Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka

annat än obetydligt men.

Den läkare utfört undersökningen skall omedelbart underrätta

som smittskyddsläkaren resultatet av denna.

om

21 § Om den undersökts för allmänfarlig smittsam sjukdom by-

som en ter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smitt-

skyddsläkaren om detta.

Smittspåming

22 § Om behandlande läkare konstaterar eller finner anledning att

en anta att undersökt patient har smittats en allmänfarlig smittsam

en av sjukdom eller smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas

en annan

epidemiologiska skäl skall läkaren eller hälso- och sjukvårdsav annan personal med särskild kompetens aktivt söka få upplysningar från patienten kan ha överfört smittan och om andra personer som

om Vem som kan ha smittats. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt skall behandlande läkare eller arman hälso- och sjukvårdspersonal söka fä erforderliga upplysningar från patienten om detta.

Om den enligt första stycket ansvarar för smittspåming på

som grund uppgifter från patienten finner anledning anta att andra perso-

av

kan ha smittats skall han tillse att dessa underrättas om att de kan ha ner smittats sjukdomen och anmodas att uppsöka läkare.

av

Regeringen meddelar närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som

avses i denna paragraf.

23 § Den vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på

som

smittsam sjukdom avses i 22 § är skyldig att lämna de upplysen som ningar han eller hon förmår som kan ha överfört smitta och om

om vem

kan ha blivit smittade. Om smitta kan ha överförts andra personer som från djur, livsmedel eller andra objekt är han eller hon skyldig att lämna upplysningar detta. Uppgifterna skall lämnas till den behandlande

om läkaren eller till hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kom-

annan petens. I förekommande fall skall uppgifter lämnas till smittskyddsläkaren.

24 § Om behandlande läkare eller hälso- och sjukvårdsperso-

en annan nal för smittspårning i ett enskilt fall finner att han inte

som har ansvar har möjlighet att fullgöra smittspåmingen på tillfredsställande sätt, skall han underrätta smittskyddsläkaren detta. Smittskyddsläkaren får

om överta eller överlämna smittspåmingsärendet till med till-

annan person räcklig kompetens och erfarenhet. Sådant överlämnande får också ske

smittskyddsläkaren finner att smittspåmingen i ett enskilt fall inte om utförs på ett tillfredsställande sätt.

25 § Om underrättats enligt 22 § andra stycket om misstanke

en person att han eller hon kan ha smittats allmänfarlig smittsam sjukdom

av en och han eller hon inte utan dröjsmål låter sig undersökas läkare skall

av den enligt 22 § första stycket ansvarar för smittspåmingen oför-

som dröj ligen anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren.

Råd och stöd

26 § Den bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som

som omfattas bestämmelserna i denna lag skall den behandlande läka-

av av

individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur ren ges han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Råden kan

den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemavse met, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt.

Den är i behov psykosocialt stöd för att kunna hantera sin

som av sjukdom eller för att ändra sin livsföring skall erbjudas detta. Sådant stöd kan den behandlande läkaren eller av annan hälso- och

ges av sjukvårdspersonal med särskild kompetens.

27 § Om den behandlande läkaren får veta eller har anledning att befara att patient bär på allmänfarlig smittsam sjukdom inte iakttar

en som en de försiktighetsåtgärder krävs för att skydda andra människor mot

som smitta skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren. Antnälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten kan få det stöd behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens egen

som försorg.

Anmälan enligt första stycket skall också göras vid annan smittsam sjukdom det finns särskild risk för smittspridning.

om

Författningsförslag 33

Vård och behandling

28 § Den allmänfarlig smittsam sjukdom skall erbjudas

som bär på en den vård och behandling som finns för att eliminera eller minska risken för smittspridning. Om den enskilde är i behov av särskilda behandlingsinsatser för att förändra ett smittfarligt beteende skall detta också erbjudas honom.

29 § Om den behandlande läkaren konstaterar eller har anledning att befara att patient bär på allmänfarlig smittsam sjukdom inte

en som en följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor skall läkaren anmäla förhållandet till smittskyddsläka-

Anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienren. ten i fortsättningen kommer att följa behandlingen.

30 § Om behandlande läkare får veta eller har anledning att befara

en att en patient som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom underlåtit att informera någon närstående om sjukdomen och läkaren bedömer att denne löper påtaglig risk att smittas skall läkaren underrätta den närstående om smittrisken och hur den kan förebyggas.

Om särskilda skäl föreligger får smittskyddsläkaren efter anmälan från behandlande läkare fullgöra underrättelseskyldigheten enligt första stycket.

Innehåll i anmälan m.m.

31 § I en anmälan enligt 19 § tredje stycket, 25 27 § eller 29 § skall den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 § skall alltid innehålla

uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

32 § Om någon som för smitta av en allmänfarlig smittsam sjukdom tas

på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på vårdinrätt-

en annan ning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas den behandlande läkaren om smittan och de medicinska

av om och praktiska råd till undvikande av vidare smittspridning som givits till den intagne enligt 26

2 19-0619SmittskydddelA

Kan den intagne inte hand på ett sådant sätt att smittspridning

tas om kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta.

Isolering m.m.

Förutsättningar för isolering

33 § Isolering den bär på allmänfarlig smittsam sjukdom får

av som en ske oberoende den enskildes samtycke om

av

sjukdomen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisk samt sjukdomen befin-

sig i ett smittsamt skede, ner

2. den enskilde har erbjudits det psykosociala stöd och den vård eller behandling behövs från smittskyddssynpunkt i frivillig form,

som

det omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är be-

av redd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt möjligt minska risken för spridning av

som sjukdomen, samt

4. påtaglig risk föreligger att andra människor kan smittas om inte isolering sker.

34 § Om förutsättningar för isolering föreligger enligt 33 § får länsrätten i stället besluta föreskrifter som den enskilde skall följ om det-

om ta bedöms tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning. Såda-

som en

föreskrifter fár innebära att den enskilde skall na

undergå Vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården,

hålla kontakt med viss läkare eller annan lämplig person som kan

individuellt utformat psykosocialt stöd eller ge

delta i stödverksamhet för smittbärare, för missbrukare eller för psykiskt eller fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun, kommun eller fiivilligorganisation.

35§ Länsrätten beslutar isolering enligt 33 § och om föreskrifter

om enligt 34 § efter ansökan smittskyddsläkaren. Till ansökan skall fo-

av gas en utförlig utredning om den enskildes situation och behov och om tidigare vidtagna och erbjudna åtgärder. Utredningen skall också innehålla individuell vårdplan som utvisar vilka insatser som behövs för

en att tillgodose den enskildes behov av vård eller stöd för att minska risken för smittspridning och i vilken ordning sådana insatser kan tillhandahållas.

författningsförslag 35

36§ Om någon bär på smitta eller med fog kan misstänkas bära på smitta allmänfarlig smittsam sjukdom och genom sitt beteende ut-

av en

för omedelbar risk att smittas får smittskyddsläkaren bessätter annan luta tillfällig isolering. Ett sådant beslut förfaller om det inte senast

om inom två dagar underställs länsrätten.

Tillfällig isolering fastställts av länsrätten får bestå i högst två

som veckor.

37§ Isolering enligt 33 § eller 36 § skall ske på vårdinrättning som drivs av ett landsting.

38 § Isolering enligt 33 § får bestå i högst tre månader. I denna tid inräknas inte tillfällig isolering.

Finns särskilda skäl får länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläka-

nytt beslut förordna att isoleringen skall pågå i ytterligare ren, genom högst tre månader. Sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten in-

tiden för gällande beslut isolering löpt ut. nan om

Föreskrifter enligt 34 § får ges för en tid av högst sex månader. Länsrätten kan besluta förlängning av föreskriftemas giltighet med

om högst månader i taget och om ändring av föreskriftemas innehåll.

sex

39 § Har beslut fattats isolering enligt 33 § skall smittskyddsläkaren

om genast underrätta det landsting eller den kommun som svarar för sådana insatser den isolerade är i behov av. Smittskyddsläkaren får därvid

som lämna de uppgifter om den enskilde som behövs för planering av insatserna.

Landstinget eller kommunen skall i samråd med smittskyddsläkaren förbereda lämpliga åtgärder för att tillgodose den enskildes behov då isoleringen upphör.

40§ Begär den isolerade att isoleringen skall upphöra är länsrätten skyldig att omedelbart pröva frågan.

41 § Finns inte längre skäl för isolering enligt 33 § eller 36 § skall länsrätten omedelbart häva beslutet. Under sådana omständigheter får beslutet även hävas smittskyddsläkaren. Länsrätten skall snarast under-

av

smittskyddsläkarens åtgärd. rättas om

Efter ansökan smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsätt-

av ningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med beslut om isoleringens upphörande.

36 Författningsförslag

Isoleringens innehåll

42 § Den är isolerad enligt 33 § eller 36 § skall tas väl om hand.

som Erforderliga förberedelser skall vidtas för att den enskilde efter isole-

ringen skall få den vård eller det stöd han behöver för att minska risken för smittspridning. Han skall även under isoleringstiden få det stöd och

den hjälp behövs för att risken för smittspridning skall förebyggas

som eller så långt möjligt minskas. Den isolerade får inte utan stöd i

som denna lag underkastas någon inskränkning i sin frihet än som på-

annan kallas ändamålet med isoleringen.

av

Den isolerade skall tillfälle till sysselsättning och sådan fysisk

ges träning är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd.

som

Den isolerade skall möjlighet att dagligen vistas utomhus under

ges minst timme, det inte finns synnerliga hinder mot detta.

en om

43 § Den är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att föra telefon-

som samtal och emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till

ta vården och ordningen på vårdinrättningen. Besök kan förvägras, om

ändamålet med isoleringen skulle motverkas därav. Besök skall ske i sådana former att risk för smittspridning och införsel av sådan egendom

i 46 § motverkas. som avses

Den är isolerad enligt 33 § eller 36 § har rätt att sända och ta

som emot brev och andra försändelser. Att chefsöverläkaren får besluta om

viss undersökning försändelser till den isolerade framgår av 48

av

44§ Beslut inskränkningar i rättigheterna enligt 42 § andra och

om tredje styckena eller 43 § första stycket meddelas av chefsöverläkaren

efter samråd med smittskyddsläkaren.

Särskilda befogenheter vid isoleringen

45§ Den är isolerad enligt 33 § eller 36 § får hindras att lämna

som vårdinrättningens område eller den del inrättningen där han skall

av vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten

är nödvändig för att genomföra isoleringen. Hans rörelsefrihet får som också inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras

säkerhet.

isolerats enligt 33 § eller 36 § får omhändertas 46 § Från den som

narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

inj ektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i

människokroppen,

andra föremål är särskilt ägnade att användas för missbruk

som

befattning med narkotika, eller eller annan

egendom kan skada honom själv eller annan eller vara

annan som till för ordningen på vårdinrättningen.

men

47 § Om det påkallat, fär den som isolerats enligt 33 § eller 36 §

anses kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till vårdinrättningen, för kontroll att han inte bär på sig egendom som avses i

av 46 Detsamma gäller det under vistelsen på vårdinrättningen upp-

om kommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den isolerade.

Chefsöverläkaren beslutar kroppsvisitation eller ytlig kroppsbe-

om siktning.

Kroppsvisitation och ytlig lqoppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne när-

vara.

48 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till den som isolerats enligt 33 § eller 36 § får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom i 46 Om en försändelse innehåller sådan

som avses egendom får den omhändertas.

49 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 46 § eller har sådan egendom påträffats där nå-

är isolerad enligt 33 § eller 36 § utan att det finns någon känd ägare gon till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen 1958:205 förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m.

om Detsamma gäller i fråga injektionssprutor eller kanyler, som kan

om användas för insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan

som befattning med narkotika.

Belopp har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

som

Vistelse utanför vårdinrättningen

50§ Den är isolerad enligt 33 § får ges tillstånd att under en

som bestämd, kortare tid vistas utanför vårdinrättningens område om det är påkallat särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans

av närmaste eller utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen

den smittade. Tillståndet får förenas med särskilda villkor. av

38 F örfattningsförslag

51 § Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 50 § meddelas smittskyddsläkaren efter samråd med chefsöverläkaren.

av Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena kräver det.

Smittskyddsläkaren

Smittskyddsläkarens allmänna skyldigheter

52 § Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon enligt 9 § verkar. Smittskyddsläka-

skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effekren tivitet, samordning och likfonnighet.

Om det finns flera smittskyddsläkare inom området bestämmer landstinget ansvarsfördelningen dem emellan.

53 § I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att

tillse att allmänheten får den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar,

råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som

ge är särskilt utsatta för smittrisk,

tillse att förebyggande åtgärder vidtas,

4. stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra

är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjuksom domar och när så erfordras råd lämpliga åtgärder,

ge om

följa anmälningar inträffade sjukdomsfall och tillse att

upp om behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkållan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats,

stödja enskilda bär på en smittsam sjukdom och bevaka att

som de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,

bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 eller hemsjukvård vidtar de åtgärder krävs för att hindra smittspridning

som samt

fortlöpande följa smittskyddsläget i området.

54§ Efter att ha fått anmälan enligt 19 § tredje stycket eller 25 §

en skall smittskyddsläkaren utreda ärendet och, om det inte är obehövligt, vidta åtgärder behövs för att få till stånd läkarundersökning av den

som

misstänks smittad. I utredningen skall, om inte särskilda skäl som vara talar däremot, ingå ett personligt samtal med den enskilde.

55§ Efter att ha fått anmälan enligt 27 § eller 29 § skall smitt-

en skyddsläkaren utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser erfordras för att förebygga smittspridning. I utredningen

som skall, inte särskilda skäl talar däremot, ingå ett personligt samtal

om med den enskilde.

56§ Om smittskyddsläkaren uppmärksammar brister i smittskyddet

skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som har att avhjälpa bristerna. Om rättelse inte sker och detta medför fara från smittskyddssynpunkt skall smittskyddsläkaren anmäla förhållandena till respektive tillsynsmyndighet.

57 § Om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas skall smittskyddsläkaren skyndsamt anmäla detta till respektive tillsynsmyndighet.

58 § Om tillsynsmyndighet, efter anmälan från smittskyddsläkaren

en enligt 56 § eller 57 finner att ansvarig huvudman eller myndighet inte uppfyller sina skyldigheter enligt denna lag, hälso- och sjukvårdsla-

1982:763 socialtjänstlagen 1980:620 eller lagen 1993:387 om gen stöd och service till vissa funktionshindrade och detta medför fara från smittskyddssynpunkt får tillsynsmyndigheten förelägga huvudmannen eller myndigheten att inom viss tid vidta de åtgärder som krävs. Föreläggandet skall innehålla uppgift vilka åtgärder som tillsynsmyndig-

om heten nödvändiga. I föreläggandet får vite sättas ut.

anser

59§ Smittskyddsläkama skall samarbeta med varandra och med behandlande läkare i smittskyddsfrågor och lämna de uppgifter som behövs för verksamheten.

Smittskyddsläkaren får också lämna de uppgifter rörande en enskild till myndighet inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst som behövs för att den enskilde skall få erforderlig vård, behandling eller annat stöd.

60 § Smittskyddsläkaren skall när så är påkallat underrätta de myndigheter eller den kommun för att smittskyddsåtgärder vidtas

som ansvarar mot objekt eller djur sprider eller misstänks sprida smittsam sjuk-

som dom att smittskyddsåtgärder erfordras.

om

61 § En smittskyddsläkare får, det är lämpligt och smittskyddslä-

om kama är överens det, överlämna ett smittskyddsärende till en smitt-

om skyddsläkare i ett annat område.

62 § Smittskyddsläkaren får avskriva ett ärende om smittskyddsåtgärder eller smittspårning vidare åtgärder inte anses behövliga.

om om

Särskilda befogenheter för smittskyddsläkaren

63§ Om smittskyddsläkaren, för att kunna fullgöra sina skyldigheter enligt denna lag, behöver uppgifter om en person som smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran smittskyddsläkaren lämna honom erforder-

av liga uppgifter:

myndigheter sin verksamhet får kännedom om upp-

som genom gifter betydelse för smittskyddet och

av

personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av Socialstyrelsen.

64§ Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och del av uppgifter i handlingar hos kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsornrådet samt hos läkare och andra som är ansvariga inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag.

65 § Om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 § får smittskyddsläkaren underrätta socialnämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten.

En sådan underrättelse skall innehålla uppgift om den enskildes identitet och om vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa för att förebygga smittspridning.

66§ Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller den lokala kriminalvårdsmyndigheten, efter att ha fått underrättelse enligt 65 i sin verksamhet förhållanden som tyder på att den smittade inte är beredd eller i stånd att frivilligt vidta de åtgärder som krävs för att

skydda andra mot smitta skall detta anmälas till den smittskyddsläkare lämnat underrättelsen. Om denne enligt 61 § överlämnat ärendet som till smittskyddsläkaren i ett annat område, skall anmälan istället göras

till den smittskyddsläkaren.

Den skyldighet i första stycket gäller i två månader från som avses det att underrättelsen mottagits.

Rätt till ersättning vid vissa åtgärder

67 § Läkemedel har förskrivits av läkare mot en smittsam sjukdom som bedöms minska risken för smittspridning är kostnadsfria för och som patienten. Regeringen får meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar omfattas av kostnadsfriheten. som

68 § Undersökning, vård och behandling är ägnad att minska rissom ken för smittspridning är kostnadsfri för patienten om fråga allmänfarlig smittsam sjukdom eller om en sjukär om en påkallar smittspårning enligt 22 § och dom som fråga är undersökning, vård och behandling som ges inom om landstingets hälso- och sjukvård eller läkare som uppbär ersättav en ning enligt lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning eller enligt vårdom avtal med landstinget.

69 § Kostnadsfrihet enligt 67 § och 68 § gäller den är försäkrad enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen som 1962:381 allmän försäkring och är bosatt i Sverige, om den utan att bosatt här har rätt till fonnåner enligt vad som vara följer förordning EEG 1408/71 om tillämpningen av systemen som av för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen samt utländska sjömän såvitt undersökning, vård, behandling och avser läkemedel vid gonorré, klamydia och syfilis.

70 § Landstinget för kostnader för läkemedel som avses i 67 § svarar och för åtgärder som avses i 68

Tillsyn m.m.

71 § Socialstyrelsen har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen gäller 6 kap. 9-17 §§ och 8 kap. 16 § lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

72§ Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. Till ledning för tillämpningen av denna lag får Socialstyrelsen utfärda allmänna råd.

Överklagande m.m.

73 § Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos all-

män förvaltningsdomstol om beslutet gäller

tillfällig isolering enligt 36 avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens

område enligt 50 § eller meddelande av villkor i samband med sådan vistelse,

återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område enligt 51

Chefsöverläkares beslut enligt 49 § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Detsamma gäller beslut enligt 44 § beslutet inne-

om bär inskränkningar i särskilt fall för den som isolerats oberoende

av samtycke.

Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkare eller chefsöverläkare får inte överklagas.

74§ En tillsynsmyndighets beslut om föreläggande enligt 58 § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

75 § I andra mål än sådana isolering oberoende samtycke

som avser av enligt 33 tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande isolering

av enligt 41 § krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten.

76 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas den

av länsrätt inom domkrets den har beslutat i frågan eller ansökt

vars som om åtgärden har sin verksamhet.

77 § Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

Författningsförslag 43

skall mål isolering oberoende samtycke 78§ Länsrätten ta upp om av och mål föreskrifter enligt 34 § till avgörande inom en enligt 33 § om vecka från den dag då ansökan kom in. Länsrätten får dock förlänga

denna tid särskilda skäl föreligger. om beslut tillfällig isolering enligt 36 § som underställts länsrät- Ett om till avgörande snarast och senast inom fyra dagar från ten skall tas upp den dag underställningen skedde. isolering oberoende samtycke enligt 33 föreskrifter I mål om av isolering enligt 36 § och ytterligare isolering eller enligt 34 tillfällig föreskrifter enligt 38 § fâr länsrätten förordna rörande förlängning av saken i avvaktan på målets avgörande.

isolering oberoende samtycke enligt 33 tillfällig 79§ I mål om av 36 § eller upphörande isolering enligt 41 § skall isolering enligt av och kammarrätten hålla muntlig förhandling, om detta inte är länsrätten obehövligt. Muntlig förhandling skall alltid hållas i sådana uppenbart mål någon begär det. Parterna skall upplysas om sin rätt att beom part gära muntlig förhandling. enskild har kallats vid vite att inställa sig person- Om en part som förhandling uteblir, fâr rätten förordna att han skall hämtas ligen till en till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

Vid handläggningen i kammarrätt andra mål enligt denna lag än 80 § av tillfällig isolering enligt 36 § skall nämndemän ingå i rätten. som avser

allmän förvaltningsdomstol angående isolering oberoende

81 § I mål i samtycke enligt 33 tillfällig isolering enligt 36 § eller upphörande av isolering enligt 41 § skall offentligt biträde förordnas för den som av åtgärden det inte måste antas att behov av biträde saknas. avser, om

Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag 82 §

gäller inte 12 och 15 delgivningslagen 1970:428.

beslut enligt denna lag gäller omedelbart, inte annat förord- 83 § Ett om nas i beslutet.

84§ Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av smittskydds-

läkaren för genomföra läkarundersökning som beslutats av länsrätten att enligt 20 för till vårdinrättning föra den tillfälligt skall isoleras enatt som ligt 36 § eller isoleras oberoende samtycke enligt 33 av

för att återföra den har avvikit från vårdinrättning, där han som en enligt beslut skall vara tillfälligt isolerad eller isolerad oberoende av samtycke, eller den som inte har återvänt till vårdinrättningen sedan hans tillstånd att vistas utanför Vårdinrättningens område har gått ut eller återkallats.

Övriga bestämmelser

85 § Regeringen, eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen, får meddela ytterligare föreskrifter om smittskyddet som behövs till skydd for enskilda. Regeringen eller den myndighet regeringen som bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten.

86 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag landet kommer i krig eller krigsfara eller det råder om om sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda krig eller av av krigsfara landet har befunnit sig som

87 § Om epidemi av allvarlig sjukdom har utbrutit eller hotar att utbryta i landet och riksdagens beslut inte kan avvaktas får regeringen meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag. Föreskrifter meddelats med stöd första stycket skall snarast som av underställas riksdagens prövning.

Övergångsbestämmelser

Denna lag nya lagen träder i kraft den 1999, då smittskyddslagen 1988: 1472 gamla lagen skall upphöra att gälla. Förhållningsregler som har meddelats enligt 16 § gamla lagen för att hindra spridning smitta skall sådana medicinska och prakav anses som tiska råd till förhindrande av smittspridning kan meddelas enligt som 26 § lagen. nya Den som vid ikraftträdandet är tvångsisolerad enligt 38 § gamla lagen skall anses isolerad oberoende av samtycke enligt 33 § lagen. nya Härvid skall beslutet isolering ha fattats vid den lagens om anses nya ilcraftträdande. Den som vid lagens ikraftträdande är isolerad enligt beslut smittav skyddsläkaren med stöd 39 § gamla lagen skall tillfälligt isoleav anses rad enligt beslut smittskyddsläkaren med stöd 36 § lagen. av av nya

Författningsförslag 45

beslut isolering anses ha fattats

Härvid skall smittskyddsläkarens om

vid ikraftträdandet. tvångsisolering enligt gamla lagen inte är slutligt av- Om ett mål om skall pröva förutsättningarna för isolegjort vid ikraftträdandet rätten oberoende samtycke enligt nya lagen. ring av gäller fortfarande i fråga kostnader som har Äldre bestämmelser om uppkommit före ikraftträdandet.

46 Författningsförslag SOU 1999151

2¶Förslag till Lag om ändring i miljöbalken

1 998

: 808

Härigenom föreskrivs att det i 9 kap. miljöbalken 1998:808 skall införas paragrafer, 14-16 §§, följande lydelse. tre nya av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

14 § Den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet skall skyndsamt informera smittskyddsläkaren iakttagelser om som kan vara av betydelse för smittskyddsverksamheten och samråda med honom beslut om och andra viktiga åtgärder av betydelse för smittskyddet. Om beslut eller åtgärd inte kan avvaktas utan fara får samråd underlåtas. I sådant fall skall smittskyddsläkaren snarast underrättas om beslutet eller åtgärden. Före beslut eller åtgärd år som av betydelse för enskild skall dock samråd alltid äga rum. 15 § Efter underrättelse från smittskyddsläkaren att smitta om sprids eller misstänks spridas från smittkälla i miljön skall den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljöoch hälsoskyddet vidta de åtgärder som behövs för att spåra och eliminera smittkällan.

Beträjfande smittutredning och smittbekämpning avseende

andra djur än sådana sällskapsdjur innehas privatpersom av

Föñattningsförslag 47

finns bestämmelser i soner

epizootilagen 1980:369, lagen 1983:738 om bekämpande av

salmonella hos djur och lagen

1992:1683 provtagning på

om djur, m.m. 16 § Om det är nödvändigt för att

förhindra spridning av smittsam

sjukdom får den eller de nämnder utövar tillsyn inom som kommunen över miljö- och

hälsoskyddet låta förstöra före-

mål personlig natur och låta av

avliva sällskapsdjur innehas

som av privatpersoner. Den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet skall utge skälig ersättning till den drabbats ett beslut som av förstöring eller ett beslut om om

att avliva ett sällskapsdjur.

Denna lag träder i kraft den

48 Författningsfâirslag

3 till

Förslag Lag om ändring i livsmedelslagen

1971 1 1

Härigenom föreskrivs att det i livsmedelslagen 1971:511 skall införas en ny paragraf, 25 b av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

25 b §

Tillsynsmyndigheten skall

skyndsamt informera smittskyddsläkaren iakttagelser om som kan betydelse för vara av

smittskyddsverksamheten och

samråda med honom beslut om

och andra viktiga åtgärder

som berör smittskyddet. Om beslut eller åtgärd inte kan avvaktas utan fara får samråd underlåtas. I sådant fall skall smittskyddsläkaren snarast underrättas om beslutet eller åtgärden. Före beslut eller åtgärd är som av betydelse för enskild skall dock samråd alltid äga rum. Efter en underrättelse från smittskyddsläkaren att smitta om sprids eller misstänks spridas genom livsmedel skall tillsynsmyndigheten vidta de åtgärder som behövs för att spåra och eliminera smittkällan.

Denna lag träder i kraft den

4¶Förslag till om ändring i lagen 1992: 1683 om Lag

provtagning på djur, m.m.

Härigenom föreskrivs att det i lagen 1992:1683 om provtagning på djur, skall införas paragraf, 7 a av följande lydelse. m.m. en ny

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7a§

Efter en underrättelse av

smittskyddsläkaren om att djur

sprider eller misstänks sprida smitta kan överföras till

som människor skall Statens jordbruksverk eller, efter beslut av verket, länsstyrelsen vidta erforderliga åtgärder för att förhindra smittspridning.

Såvitt gäller sådana sällskapsdjur som innehas av privatpersoner finns bestämmelser i miljöbalken 1998:808.

Denna lag träder i kraft den

50 Författningsförslag

5 Förslag till

Lag om ändring i brottsbalken

Härigenom föreskrivs att det i 3 kap. brottsbalken skall införas en ny paragraf, följande lydelse. 8 a av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 a §

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utsätter någon annan för fara att smittas av livshotande sjukdom döms för orsakande smittfara till

av

fängelse i högst jjøra år. Vad

som nu sagts gäller inte, om gärningen är belagd med straff enligt 1-3 eller

Har den, mot vilken gärning-

begåtts, informerats gären om ningsmannens sjukdom och smittrisken men ändock samtyckt till att utsätta sig för fara att smittas skall inte dömas till ansvar.

Denna lag träder i kraft den

6¶Förslag till om ändring i lagen 1988: 1473 om Lag

beträffande HIV-smitta i

undersökning

brottmål

Härigenom föreskrivs i fråga lagen 1988:1473 undersökning

om om beträffande HIV-smitta i brottmål att lagens rubrik samt 1 § skall ha

följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Lag 1988:1473 under- Lag 1988:1473 om under-

om sökning beträffande HI V-smitta i sökning beträffande vissa smittbrottmål sjukdomar i brottmål

samma

1§

Den skäligen kan miss- Den som skäligen kan miss-

som tänkas för ett sexualbrott, varige- tänkas för ett sexualbrott, varige-

HIV humant hivinfektion eller annan allnom infektion av nom

immunbristvirus har kunnat varlig blodsmitta har kunnat överföras till målsäganden, skall överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på så- undersökas med avseende på sådan infektion, målsäganden dan infektion, om målsäganden

om begär det. begär det.

Undersökning enligt första Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga den begäran ske även i fråga om den

om

skäligen misstänkt för är skäligen misstänkt för som är som något annat brott, det på något annat brott, om det på

om grund särskilda omständig- grund av särskilda omständig-

av heter kan befaras att infektion heter kan befaras att hivinfektion

av HIV har kunnat överföras till eller allvarlig blodsmitta

annan målsäganden brottet. har kunnat överföras till måls-

genom

äganden genom brottet.

Denna lag träder i kraft den

7 till

Förslag

Lag om ändring i ordningslagen 1993:1617

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § och 4 § ordningslagen 1993: 1617 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§ Med offentlig tillställning Med offentlig tillställning enligt denna lag enligt denna lag avses avses tävlingar och uppvisningar tävlingar och uppvisningar i sport och idrott, i sport och idrott, danstillställningar, danstillställningar, tivolinöjen och festtåg, tivolinöjen och festtâg, marknader och mässor, marknader och mässor, samt samt andra tillställningar som andra tillställningar som inte är att anse som allmänna inte är att anse som allmänna sammankomster eller cirkusföre- sammankomster eller cirkusföreställningar. ställningar. Som offentlig tillställning skall sådan tillställäven anses ning som med hänsyn till utformning, inredning eller beskaffenhet i övrigt den lokal eller av plats där den skall och äga rum den verksamhet som förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan omständighet är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. För att en tillställning skall För att en tillställning skall offentlig krävs att den anses som offentlig krävs att den anses som anordnas för allmänheten eller anordnas för allmänheten eller att allmänheten har tillträde till att allmänheten har tillträde till den. den. En tillställning till vilken till- En tillställning till vilken tillträdet är begränsat genom krav trädet är begränsat genom krav

1999:51 F örfattningsförslag 53

SOU

på inbjudan, medlemskap i på inbjudan, medlemskap i en en viss förening eller annat villkor viss förening eller annat villkor dock tillställ- är dock att tillställär att anse som en anse som en ning allmänheten har till- ning som allmänheten har tillsom träde till, tillställningen träde till, tillställningen om om del rö- uppenbarligen är en del av en

uppenbarligen är en av en

verksamhet uteslu- rörelse verksamhet uteslurelse vars vars väsentligen består i tande eller väsentligen består i tande eller anordna tillställningar det- att anordna tillställningar av detatt av gäller till- ta slag. Detsamma gäller tillta slag. Detsamma om om ställningen med hänsyn till ställningen med hänsyn till omomfattningen den krets äger fattningen av den krets som äger av som tillträde, de villkor gäller tillträde, de villkor gäller som som för tillträdet eller andra liknande för tillträdet eller andra liknande omständigheter är att jämställa omständigheter är att jämställa med sådan tillställning. med sådan tillställning. 4§ Allmänna sammankomster Allmänna sammankomster och oñentliga tillställningar får och sådana offentliga tillställinte tillstånd anordnas på ningar i 2 kap. 3 § utan som avses offentliga platser. första stycket 1-5 får inte utan tillstånd anordnas på offentliga platser. Offentlig tillställning som i 2 kap. 3 § andra stycket avses får inte anordnas på offentlig plats. Tillstånd anordna offentlig Tillstånd att anordna offentlig att tillställning krävs även i annat tillställning krävs även i annat fall, det är fråga fall, om det är fråga om om om offentliga danstillställningar, offentliga danstillställningar, tivolinöj marknader eller tivolinöjen, marknader eller en, liknande nöjestillställningar eller liknande nöjestillställningar eller tävlingar eller uppvisningar i tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell motorsport eller professionell brottning. Om det kan ske utan brottning. Om det kan ske utan fara för ordning och säkerhet fara för ordning och säkerhet eller för trafiken, får emellertid eller för trafiken, får emellertid anordnaren befrias från skyldig- anordnaren befrias från skyldigheten söka tillstånd enligt heten att söka tillstånd enligt att detta stycke för tillställning detta stycke för tillställning av av visst slag. Ett beslut befrielse visst slag. Ett beslut om befrielse om får förenas med villkor. får förenas med villkor.

En allmän sammankomst En allmän sammankomst som avses i 1 § första stycket 4 som avses i 1 § första stycket 4 eller en cirkusföreställning får eller en cirkusföreställning får hållas utan tillstånd, om den med hållas utan tillstånd, om den med hänsyn till det väntade deltagar- hänsyn till det väntade deltagarantalet, den utvalda platsen och antalet, den utvalda platsen och tiden for sammankomsten samt tiden för sammankomsten samt de anordningar avses fore- de anordningar som avses före-

som komma kan antas äga utan komma kan antas äga utan

rum rum fara för ordning och säkerhet fara för ordning och säkerhet eller för trafiken. eller för trafiken.

Denna lag träder i kraft den

8 Förslag till

Lag om ändring i sekretesslagen

1980:100

Härigenom föreskrivs att 7 kap. l § och 2 § samt 14 kap. 2 § sekretesslagen 1980: 100 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap. 1 § Sekretess gäller, inte Sekretess gäller, om inte anom anföljer 2 inom hälsonat följer 2 inom hälso- nat av av och sjukvården för uppgift och sjukvården för uppgift om om enskilds hälsotillstånd eller and- enskilds hälsotillstånd eller andpersonliga förhållanden, personliga förhållanden, om ra om ra det inte står klart att uppgiften det inte står klart att uppgiften kan röjas att den enskilde kan röjas utan att den enskilde utan eller någon honom närstående li- eller någon honom närstående lider Detsamma gäller i der men. Detsamma gäller i anmen. anmedicinsk verksamhet, så- medicinsk verksamhet, sånan nan rättsmedicinsk och rätts- rättsmedicinsk och rättssom som psykiatrisk undersökning, inse- psykiatrisk undersökning, insemination, fastställande köns- mination, fastställande av könsav tillhörighet, abort, sterilisering, tillhörighet, abort, sterilisering, kastrering, åtgärder mot smitt- kastrering, åtgärder mot smittsjukdomar och ärenden sjukdomar och ärenden samma samma hos nämnd med uppgift att be- hos nämnd med uppgift att be-

driva patientnärrmdsverksamhet. driva patientnämndsverksamhet.

Sekretess enligt första stycket Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet gäller också i sådan verksamhet hos myndighet innefattar hos myndighet som innefattar som omprövning beslut i eller omprövning beslut i eller av av särskild tillsyn över allmän eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård. enskild hälso- och sjukvård. Sekretess gäller i verksamhet Sekretess gäller i verksamhet omhändertagande omhändertagande av som avser av som avser patientjournal inom enskild patientjoumal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift hälso- och sjukvård för uppgift enskilds hälsotillstånd eller om enskilds hälsotillstånd eller om andra personliga förhållanden. andra personliga förhållanden. Utan hinder sekretessen får Utan hinder av sekretessen får av

uppgift lämnas till hälso- och uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling behövs för vård eller behandling och det är synnerlig vikt att och det är av synnerlig vikt att

av uppgiften lärrmas. uppgiften lämnas.

I fråga uppgift i allmän I fråga om uppgift i allmän

om handling gäller Sekretessen i handling gäller Sekretessen i högst sjuttio år. högst sjuttio år.

En landstingskommunal eller En landstingskommunal eller kommunal myndighet som kommunal myndighet som bedriver verksamhet som avses i bedriver verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift första stycket får lämna uppgift till sådan myndighet till en annan sådan myndighet

en annan för forskning eller framställning för forskning eller framställning av statistik eller för administra- av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om tion på verksamhetsornrådet,

om det inte kan antas att den enskil- det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående de eller någon honom närstående lider uppgiften röjs. Vi- lider men om uppgiften röjs. Vi-

men om dare får utan hinder av sekre- dare får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild tessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen enligt vad som föreskrivs i lagen 1984:1140 insemination, 1984:1140 insemination,

om om lagen 1988: 1473 om undersök- lagen 1988:14 73 om undersökning betrá/fande HIV-smitta i ning beträffande vissa smittsambrottmål, lagen 1991:1129 om ma sjukdomar i brottmål och rättspsykiatrisk vård och smitt- lagen 1991:1129 om rättspsyskyddslagen 1988: 14 72. kiatrisk vård. Utan hinder av

sekretess får också uppgifter

lämnas i enlighet med vad som

föreskrivs i smittskyddslagen

1999:000.

2§

Sekretessen enligt 1 § gäller Sekretessen enligt 1 § gäller inte inte

beslut i ärende enligt beslut i ärende enligt

lagstiftningen om psykiatrisk lagstiftningen om psykiatrisk

tvångsvård eller rättspsykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår frihets- vård, om beslutet angår frihetsberövande åtgärd, berövande åtgärd,

beslut enligt smittskydds- beslut enligt smittslcyddslagen 1988:1472, om beslutet lagen 1999:000, om beslutet

angår frihetsberövande åtgärd angår frihetsberövande åtgärd

sjukdom än eller föreskrifter enligt 34 § och avser annan

i 1.3 bilagan till smittskyddslagen,

som anges nämnda lag, beslut i ärende beslut i ärende om ansvar om ansvar eller behörighet för personal in- eller behörighet för personal inhälso- och sjukvården, hälso- och sjukvården, om om beslut i fråga omhän- 4. beslut i fråga om omhän- 4. om återlämnande deltagande eller återlämnande av dertagande eller av

patientjoumal. patientjoumal.

anmälan i ärende Beträffande anmälan i ärende Beträffande eller behörighet för eller behörighet för om ansvar om ansvar personal inom hälso- och sjuk- personal inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för vården gäller sekretess för uppuppgifter i 1 det gifter i l om det som avses om som avses kan den uppgiften kan antas att den som uppgiften antas att som eller någon honom närstå- rör eller någon honom närstårör ende lider betydande ende lider betydande men om men om uppgiften röjs. uppgiften röjs. 14 kap. 2 § Sekretess hindrar inte att Sekretess hindrar inte att uppgift i annat fall än uppgift i annat fall än som avses som avses i l § lämnas till myndighet, i 1 § lämnas till myndighet, om om uppgiften behövs där för uppgiften behövs där för förundersökning, rätte- förundersökning, rättegång, ärende disciplinansvar gång, ärende om disciplinansvar om eller skiljande från anställning eller skiljande från anställning eller jämförbart rättsligt eller annat jämförbart rättsligt annat forfarande vid myndigheten mot förfarande vid myndigheten mot någon rörande hans deltagande i någon rörande hans deltagande i verksamheten vid den myndig- verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer, het där uppgiften förekommer, omprövning beslut eller omprövning av beslut eller av åtgärd den myndighet där åtgärd den myndighet där av av uppgiften förekommer, eller uppgiften förekommer, eller tillsyn över eller revision tillsyn över eller revision hos den myndighet där uppgiften hos den myndighet där uppgiften förekommer. förekommer. Sekretess hindrar inte att Sekretess hindrar inte att uppgift lämnas i muntligt eller uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande sakkunnig skriftligt yttrande av sakkunnig av till domstol eller myndighet till domstol eller myndighet som som bedriver förundersölming i bedriver förundersökning i

brottmål. brottmål. Sekretess hindrar inte att Sekretess hindrar inte att uppgift enskilds adress, tele- uppgift enskilds adress, teleom om fonnummer och arbetsplats läm- fonnummer och arbetsplats lämnas till en myndighet, om nas till en myndighet, om uppgiften behövs där for uppgiften behövs där för delgivning enligt delgivnings- delgivning enligt delgivningslagen 1970:428. Uppgift hos lagen 1970:428. Uppgift hos myndighet som driver tele- myndighet som driver televerksamhet om enskilds tele- verksamhet om enskilds telefonnummer får dock, om den fonnummer får dock, den om enskilde hos myndigheten begärt enskilde hos myndigheten begärt att abonnemanget skall hållas att abonnemanget skall hållas hemligt och uppgiften omfattas hemligt och uppgiften omfattas av sekretess enligt 9 kap. 8 § av sekretess enligt 9 kap. 8 § tredje stycket, lämnas ut endast tredje stycket, lämnas ut endast om den myndighet som begär om den myndighet begär som uppgiften finner att det kan antas uppgiften finner att det kan antas att den som söks för delgivning att den som söks för delgivning håller sig undan eller att det håller sig undan eller att det annars finns synnerliga skäl. annars finns syrmerliga skäl. Sekretess hindrar inte att Sekretess hindrar inte att uppgift som angår misstanke om uppgift angår misstanke som om brott lämnas till åklagarmyndig- brott lämnas till åklagarmyndighet, polismyndighet eller annan het, polismyndighet eller annan myndighet har att ingripa myndighet har att ingripa som som mot brottet, om fängelse är före- mot brottet, fängelse är föreom skrivet för brottet och detta kan skrivet för brottet och detta kan antas föranleda annan påföljd än antas föranleda påföljd än aiman böter. böter. För uppgift som omfattas av För uppgift omfattas som av sekretess enligt 7 kap. l-6, 33 sekretess enligt 7 kap. 1-6, 33 och 34 §§, 8 kap. 8 § första och 34 §§, 8 kap. 8 § första stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. stycket, 9 eller 15 § eller 9 kap. 4 eller 7 8 § första eller andra 4 eller 7 8 § första eller andra stycket eller 9 § andra stycket stycket eller 9 § andra stycket gäller vad som föreskrivs i fjärde gäller vad föreskrivs i fjärde som stycket endast såvitt angår miss- stycket endast såvitt angår misstanke om brott för vilket inte är tanke brott för vilket inte är om föreskrivet lindrigare straff än föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Dock hindrar fängelse i två år. Dock hindrar sekretess enligt 7 kap. 33 sekretess enligt 7 kap. 33 eller 34 § inte att uppgift eller 34 § inte att uppgift som som

angår misstanke brott enligt angår misstanke brott enligt om om 4 eller 6 kap. brottsbalken mot 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon inte har fyllt arton år någon inte har fyllt arton år som som

lämnas till åklagannyndighet lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. eller polismyndighet. Inte heller

hindrar sekretess enligt 7 kap. 1 § eller 4 § att uppgift som angår misstanke om brott enligt 3 kap. 8 § brottsbalken eller a annat brott rörande överföring

eller försök till överföring av

sådan sjukdom som avses i nämnda lagrum lämnas till

åklagarmyndighet eller polis-

myndighet.

Tredje och fjärde styckena Tredje och fjärde styckena gäller inte uppgift omfattas gäller inte uppgift som omfattas som sekretess enligt 9 kap. 9 § sekretess enligt 9 kap. 9 § av av första stycket. första stycket. Sekretess enligt 7 kap. 1 § Sekretess enligt 7 kap. l § och 4 § första och tredje stycke- och 4 § första och tredje styckehindrar inte att uppgift om na hindrar inte att uppgift om na enskild, inte fyllt arton år enskild, inte fyllt arton år som som eller fortgående missbrukar eller som fortgående missbrukar som alkohol, narkotika eller flyktiga alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till sådan socialtjänsten till annan sådan annan myndighet, det behövs för att myndighet, om det behövs för att om den enskilde skall få nödvändig den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga stöd. Detsamma gäller i fråga lämnande uppgift om lämnande av uppgift om graom av om gravid kvinna eller närstående till vid kvinna eller närstående till henne, det behövs för henne, det behövs för en om en om nödvändig insats till skydd för nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. det väntade barnet.

Denna lag träder i kraft den

9 till

Förslag Lag om ändring i lagen 1971:289 om allmänna förvaltningsdomstolar

Härigenom föreskrivs att 18 § i lagen 1971:289 om allmänna förvaltningsdomstolar skall ha följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

18§

Länsrätt är domför med en Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam lagfaren domare ensam

när åtgärd som avser en- när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages, dast måls beredande vidtages,

vid sådant förhör med vitt- vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts ne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt, av annan länsrätt,

vid beslut som avser en- vid beslut som avser

endast rättelse av felrälming, fel- dast rättelse av felrälming, felskrivning eller annat uppenbart skrivning eller annat uppenbart förbiseende, förbiseende,

4. vid annat beslut som inte vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av innefattar slutligt avgörande av mål. mål.

Om det inte är påkallat av Om det inte är påkallat

av särskild anledning att målet prö- särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt vas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte inne- ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak. fattar prövning av målet i sak.

Åtgärder som avser endast Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som beredandet av ett mål och

som inte är av sådant slag att de bör inte är av sådant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan tjänsteman utföras av en annan tjänsteman vid länsrätten har tillräcklig vid länsrätten har tillräcklig

som som kLmskap och erfarenhet. Närma- kimskap och erfarenhet. Nännare bestämmelser om detta med- re bestämmelser detta med-

om delas av regeringen. delas av regeringen.

Vad som sägs i andra stycket Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak gäller även vid avgörande i sak av av

mål enkel beskaffenhet, mål av enkel beskaffenhet, av mål enligt lagen 1994:466 2. mål enligt lagen 1994:466 särskilda tvångsåtgärder i om särskilda tvångsåtgärder i om beskattningsforfarandet, enligt la- beskattningsförfarandet, enligt la- 1978:880 betalnings- l978:880 betalningsgen om gen om säkring för skatter, tullar och säkring för skatter, tullar och avavgifter, besiktning enligt fastig- gifter, besiktning enligt fastigom om hetstaxeringslagen 1979:1 152, hetstaxeringslagen 1979: l 152, handlings undantagande från handlings undantagande från om om taxeringsrevision, skatterevision taxeringsrevision, skatterevision eller granskning och eller granskning och om annan om annan befrielse från skyldighet att läm- befrielse från skyldighet att lämupplysningar, visa hand- upplysningar, visa handna upp na upp

ling eller lämna kontrolluppgift ling eller lämna kontrolluppgift

enligt skatteförfattningama, enligt skatteförfattningama, mål omedelbart mål om omedelbart omom omhändertagande enligt 6 § lagen händertagande enligt 6 § lagen 1990:52 med särskilda bestäm- l990:52 med särskilda bestämmelser vård mål melser vård unga, mål om om av unga, om om av tillfälligt flyttningsförbud enligt tillfälligt flyttningsförbud enligt 27 § lag, mål 27 § samma lag, mål om omesamma om omedelbart omhändertagande enligt delbart omhändertagande enligt 13 § lagen 1988:870 vård 13 § lagen 1988:870 om vård om missbrukare i vissa fall, mål missbrukare i vissa fall, mål av av tillfälligt omhändertagande tillfällig isolering enligt 36 § om om enligt 37 § smittskyddslagen smittskyddslagen 1999: 000, 1988:1472, mål enligt 33 § mål enligt 33 § lagen 1991:1128 lagen 1991:1128 psykiat- psykiatrisk tvångsvård, mål om om risk tvångsvård, mål enligt 18 § enligt 18 § första stycket 2-4 första stycket 2-4 såvitt de såvitt avser de fall då vården inte avser fall då vården inte har förenats har förenats med särskild utmed särskild utskrivningspröv- skrivningsprövning eller 5 lagen ning eller 5 lagen 1991:1129 1991:1129 om rättspsykiatrisk rättspsykiatrisk vård, mål vård, mål förvar och uppsikt om om om förvar och uppsikt enligt utlän- enligt utlänningslagen 1989:529, ningslagen 1989:529, mål mål enligt lagen 1974:202 om enligt lagen 1974:202 beräk- beräkning strafftid m.m., mål om av ning strafftid mål enligt enligt lagen 1974:203 om kriav m.m., lagen 1974:203 kriminal- minalvård i anstalt samt mål enom vård i anstalt samt mål enligt ligt lagen 1963:193 om samarlagen 1963:193 samarbete bete med Danmark, Finland, Isom med Danmark, Finland, Island land och Norge angående verkoch Norge angående verkställig- ställighet av straff m.m.,

het av straff m.m.,

mål enligt folkbokförings- mål enligt folkbokföringsförfattningama, mål rörande pre- författningarna, mål rörande preliminär skatt eller om anstånd liminär skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter med att betala skatt eller avgifter enligt skatteförfattningama, enligt skatteförfattningarna,

mål enligt lagen 1992:1528 mål enligt lagen 1992: 1528 om offentlig upphandling, om offentlig upphandling,

mål fråga av mål som avser en fråga av

som avser en betydelse för inkomstbeskatt- betydelse för inkomstbeskattningen, dock endast värdet ningen, dock endast om värdet

om av vad som yrkas i målet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger hälften uppenbart inte överstiger hälften av basbeloppet enligt lagen av basbeloppet enligt lagen 1962:381 allmän för- 1962:381 om allmän för-

om säkiing. säkring.

Denna lag träder i kraft den

10¶Förslag till om ändring i lagen 1989:225 om Lag

till smittbärare

ersättning

Härigenom föreskrivs att 3 8 10 § och 11 § lagen 1989:225 om ersättning till smittbärare skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§ En smittbärare har rätt till En smittbärare har rätt till smittbärarpenning, han mås- smittbärarpenning, han måom om te avstå från förvärvsarbete på ste avstå från förvärvsarbete på grund grund av av beslut enligt smittskydds- beslut eller av läkare anvilagen 1988:1472 eller livsme- sad åtgärd enligt bestämmelser-

delslagen 1971:511 eller före- na i smittskyddslagen 1999:000

skrifter har meddelats med och det är fråga om en sjukdom som stöd sistnämnda lag, eller som avses i 22 § smittskyddsav läkarundersökning eller lagen hälsokontroll smittbäraren beslut eller föreskrifter som genomgår att beslut enligt har meddelats med stöd av utan som 1 har syftar till livsmedelslagen 1971:511 eller

fattats men som

att klarlägga han är smittad läkarundersökning eller om samhällsfarlig sjukdom el- hälsokontroll som smittbäraren av en ler har sjukdom, smitta, ett genomgår och som syftar till att en en sår eller skada klarlägga om han har en sjuken annan som kan göra livsmedel han dom, en smitta, ett sår eller en som hanterar otjänligt till människo- skada kan göra livsannan som föda. medel som han hanterar otjänligt till människoföda. 8§ Smittbärarpenning får sättas Smittbärarpenning får sättas ned eller dras in smittbäraren ned eller dras in om smittbäraren om inte följer förhållningsregler inte iakttar de råd läkaren som har getts med stöd av meddelar enligt 26 § smittsom smittskyddslagen 1 988.14 72 skyddslagen 1999:000 eller eller särskilda villkor i samband särskilda villkor i samband med med ett beslut enligt livsmedels- ett beslut enligt livsmedelslagen lagen 1971:511 eller föreskrif- 1971:511 eller föreskrifter som ter har meddelats med stöd har meddelats med stöd av sistsom sistnämnda lag. nämnda lag. av

10§

En smittbärare har rätt till En smittbärare har rätt till skälig ersättning för resekost- skälig ersättning för resekostnader i samband med läkar- nader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, undersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller vård, behandling eller annan

annan motsvarande åtgärd som sker på motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i grund av bestämmelserna i smittskyddslagen 1988: 1472 smittskyddslagen 1999:000 eller eller livsmedelslagen 1971 l 1 livsmedelslagen 1971 :51 1 eller eller föreskrifter som har medde- föreskrifter som har meddelats lats med stöd sistnämnda lag. med stöd av sistnämnda lag.

av

Ersättning enligt första styck- Ersättning enligt första stycket utges inte till den del ersätt- et utges inte till den del ersättning för kan utges enligt ning för resan kan utges enligt

resan lagen 1962:381 om allmän lagen 1962:381 om allmän försäkring, lagen 1976:380 försäkring, lagen 1976:380

om om arbetsskadeförsälqing, lagen arbetsskadefcirsälciing, lagen 1977:265 om statligt person- 1977:265 om statligt personskadeskydd eller motsvarande skadeskydd eller motsvarande äldre lagstiftning. äldre lagstiftning.

11§

En ansökan om ersättning En ansökan om ersättning skall göras skriftligen hos den skall göras skriftligen hos den allmänna försälcringskassa som allmänna försäkringskassa

som anges i 12 anges i 12

Till ansökan smitt- Till ansökan smitt-

en om en om

bärarpenning som grundas på bärarpenning som grundas på

beslut enligt 3 § 1 skall fogas en förhållande som anges i 3 § I kopia av beslutet eller ett intyg skall fogas ett intyg eller kopia med uppgift beslutets inne- av beslutet som styrker behovet

om

håll. av åtgärden.

Till ansökan smitt- Till en ansökan smitt-

en om om

bärarpenning som grundas på bärarpenning som grundas på

förhållande anges i 3 § 2 beslut enligt 3 § 2 skall fogas

som en eller ansökan resekost- kopia beslutet eller ett intyg

en om av nadsersättning skall fogas ett in- med uppgift om beslutets inne-

tyg om den företagna åtgärden. håll.

Till en ansökan smitt-

om

bärarpenning som grundas på företagen läkarundersökning

eller hälsokontroll som anges i

3 § 3 eller ansökan

en om

resekostnadsersättning skall fo-

gas ett intyg om den företagna

åtgärden.

Denna lag träder i kraft den

3 19-0619SmittskydddpiA

ll Förslag till Lag om ändring i lagen 1988:870 om

vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs att 26 § lagen 1988:870 om vård av missbru-

a kare i vissa fall skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

26a§

Får någon tillhör hälso- Får någon som tillhör hälso-

som och sjukvårdspersonalen och är och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett LVM-hem verksam vid ett LVM-hem kännedom att intagen har kännedom om att en intagen har

om en

sådan smittsam sjukdom som en sådan smittsam sjukdom som en enligt smittskyddslagen enligt 2 § andra stycket smitt- 1988:1472 utgör samhälls- skyddslagen 1999:000 utgör

en farlig sjukdom, skall den som allmänfarlig smittsam sjukdom, förestår vården vid hemmet skall den som förestår vården underrättas, det inte står klart vid hemmet underrättas, om det

om att det inte finns risk för smitt- inte står klart att det inte finns spridning. risk för smittspridning.

Denna lag träder i kraft den

F örfattningsförslag 67

12¶Förslag till om ändring i lagen 1990:52 med Lag

särskilda bestämmelser om vård av

unga

Härigenom föreskrivs att 12 § lagen l990:52 med särskilda bestämmelser vård skall ha följande lydelse.

om av unga

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

12§

För vård på nå- För vård av unga som på nå-

av unga som

grund i 3 § behö- grund som anges i 3 § behögon som anges gon

stå under särskilt ver stå under särskilt noggrann ver noggrann tillsyn skall det finnas särskilda tillsyn skall det finnas särskilda

ungdomshem. ungdomshem.

Om socialnämnden har beslu- Om socialnämnden har beslutat att den skall vistas i ett tat att den unge skall vistas i ett

unge hem i första stycket hem som avses i första stycket

som avses skall Statens institutionsstyrelse skall Statens institutionsstyrelse anvisa plats i ett sådant hem. anvisa plats i ett sådant hem.

Får någon tillhör hälso- Får någon som tillhör hälso-

som och sjukvärdspersonalen och är och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt ung- Verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom att den domshem kännedom om att den

om

har sådan smittsam unge har en sådan smittsam unge en sjukdom enligt smittskydds- sjukdom som enligt 2 § andra

som lagen 1988:1472 utgör en stycket smittskyddslagen samhällsfarlig sjukdom, skall 1999:000 utgör allmänfarlig föreståndaren för hemmet under- smittsam sjukdom, skall förerättas, det inte står klart att ståndaren för hemmet under-

om det inte finns risk för smitt- rättas, det inte står klart att

om spridning. det inte finns risk för smitt-

spridning.

Denna lag träder i kraft den

13¶Förslag till Lag om ändring i lagen 1998:603 om verkställighet av sluten ungdomsvård

Härigenom föreskrivs att 19 § lagen 1998:603 om verkställighet av sluten ungdomsvård skall ha följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

19§

Om den dömde behöver Om den dömde behöver hälso- och sjukvård, skall han hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som vårdas enligt de anvisningar som

läkare. Kan nödvändig ges av läkare. Kan nödvändig ges av undersökning och behandling undersökning och behandling inte lämpligen genomföras vid inte lämpligen genomföras vid det särskilda ungdomshemmet, det särskilda ungdomshemmet, bör den allmänna sjukvården an- bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får den litas. Om det behövs, får den dömde föras över till ett allmänt dömde föras över till ett allmänt sjukhus. Får någon tillhör sjukhus. Får någon som tillhör

som hälso- och sjukvårdspersonalen hälso- och sjukvårdspersonalen och är verksam vid ett särskilt och är verksam vid ett särskilt ungdomshem kännedom att ungdomshem kännedom om att

om den dömde har en sådan smitt- den dömde har en sådan smitt-

sjukdom enligt smitt- sam sjukdom som enligt 2 § sam som

skyddslagen 1988: 14 72 utgör andra stycket smittskyddslagen

samhällsfarlig sjukdom, skall 1999:000 utgör allmänfarlig en den förestår vården vid smittsam sjukdom, skall den som

som hemmet underrättas, det inte förestår vården vid hemmet

om står klart att det inte finns risk underrättas, om det inte står klart för smittspridning. Föreskrifter att det inte finns risk för smitt-

psykiatrisk tvångsvård i spridning. Föreskrifter om psyom ges lagen 1991:1129 om rätts- kiatrisk tvångsvård ges i lagen psykiatrisk vård. 1991:1129 om rättspsykiatrisk

vård.

Om det finns anledning till Om det finns anledning till det, skall den enligt första det, skall den enligt första

som som stycket vistas utanför det stycket vistas utanför det särskilda ungdomshemmet stå särskilda ungdomshemmet stå under bevakning eller vara under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif- underkastad särskilda föreskrif-

ter. Tiden för sådan vistelse skall ter. Tiden för sådan vistelse skall räknas in i verkställighetstiden. räknas in i verkställighetstiden.

I fråga behandlingen I fråga om behandlingen av

om av den har förts över till så- den har förts över till en så-

som en som dan sjukvårdsinrättning dan sjukvårdsinrättning som av-

som av-

i 6 § första stycket andra i 6 § första stycket andra ses ses meningen lagen rättspsykiat- meningen lagen om rättspsykiat-

om risk vård för frivillig psykiatrisk risk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas föreskrifterna i vård, tillämpas föreskrifterna i 18-24 §§ lagen 1991:1128 18-24 lagen 1991:1128 om

om psykiatrisk tvångsvård samt psykiatrisk tvångsvård samt bestämmelsen i 8 § andra stycket bestämmelsen i 8 § andra stycket lagen rättspsykiatrisk vård lagen rättspsykiatrisk Vård

om om

befogenhet för Statens insti- befogenhet för Statens instiom om tutionsstyrelse att besluta om tutionsstyrelse att besluta om särskilda restriktioner. särskilda restriktioner.

Denna lag träder i kraft den

14 till

Förslag

Lag om ändring i lagen 1974:203 om

kriminalvård i anstalt

Härigenom föreskrivs att 37 § lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

37§

Om intagen behöver Om en intagen behöver

en hälso- och sjukvård, skall han hälso- och sjukvård, skall han vårdas enligt de anvisningar som vårdas enligt de anvisningar som

läkare. Kan erforderlig ges av läkare. Kan erforderlig ges av undersökning och behandling undersökning och behandling lämpligen ske inom anstalten bör lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårdspersonal in- hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om kriminalvården kännedom om att en intagen lider av en om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som sådan smittsam sjukdom som enligt smittskyddslagen enligt 2 § andra stycket smitt- 1988:1472 utgör skyddslagen 1999:000 utgör

en samhällsfarlig sjukdom, skall styres- allmänfarlig smittsam sjukdom, mannen underrättas detta, skall styresmannen underrättas,

om

det behövs med hänsyn till om det inte står klart att det inte om fara för att smittan skall spridas. finns risk för smittspridning. Föreskrifter psykiatrisk Föreskrifter om psykiatrisk

om tvångsvård for intagen ges i tvångsvård för en intagen ges i

en lagen 1991:1129 rätts- lagen 1991:1129 om rätts-

om psykiatrisk vård. psykiatrisk vård.

Förlossning intagen kvin- Förlossning av intagen kvin-

av na skall såvitt möjligt ske på na skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förloss- kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till ningen överföras dit eller till annan institution där hon kan annan institution där hon kan erhålla lämplig vård. erhålla lämplig vård.

Om anledning föreligger där- Om anledning föreligger därtill, skall den enligt första till, skall den som enligt första

som

eller andra stycket vistas utom eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller anstalt stå under bevakning eller

underkastad särskilda före- underkastad särskilda förevara vara skñfter. skrifter.

Beträffande behandlingen Beträffande behandlingen av

av

intagen, har förts över intagen, som har förts över en som en till sådan sjukvårdsinrättning till en sådan sjukvårdsinrättning

en

i 6 § första stycket som avses i 6 § första stycket som avses andra meningen lagen andra meningen lagen

1991:1129 rättspsykiatrisk 1991:1129 om rättspsykiatrisk

om vård för frivillig psykiatrisk vård för frivillig psykiatrisk vård, tillämpas töreskriftema i vård, tillämpas föreskriñema i 18-24 §§ lagen 1991:1128 18-24 lagen 1991:1128 om

om

psykiatrisk tvångsvård samt psykiatrisk tvångsvård samt

bestämmelserna i 8 § andra och bestämmelserna i 8 § andra och tredje styckena lagen tredje styckena lagen

1991:1129 rättspsykiatrisk 1991:1129 om rättspsykiatrisk

om vård befogenhet för krimi- vård befogenhet för krimi-

om om nalvårdsstyrelsen och regeringen nalvårdsstyrelsen och regeringen

besluta särskilda rest- att besluta särskilda restatt om om riktioner beträffande viss in- riktioner beträffande en viss

en tagen. intagen.

Denna lag träder i kraft den

15¶Förslag till Lag om ändring i lagen 1976:371 om

behandlingen av häktade och anhållna

mfl.

Härigenom föreskrivs att 4 § lagen 1976:371 om behandlingen av häktade och anhållna mfl. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4§

Vid behandlingen skall hän- Vid behandlingen skall hänsyn tas till den häktades hälso- syn tas till den häktades hälsotillstånd. En häktad bedöms tillstånd. En häktad som bedöms

som behöva hälso- och sjukvård eller behöva hälso- och sjukvård eller

begär att läkare skall till- som begär att läkare skall tillsom kallas, skall så snart som möjligt kallas, skall så snart som möjligt undersökas läkare, inte undersökas av läkare, om inte

av om sådan undersökning uppenbarli- sådan undersökning uppenbarligen är onödig. gen är onödig.

En läkares anvisningar om En läkares anvisningar om vården av en häktad som är sjuk vården av en häktad som är sjuk skall iakttas. Behöver den häk- skall iakttas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan tade sjukhusvård, skall sådan beredas honom eller henne så beredas honom eller henne så snart som möjligt. Föreskrifter snart som möjligt. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns om psykiatrisk tvångsvård finns i lagen 1991:1129 om rätts- i lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård. Får hälso- och psykiatrisk vård. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom krimi- sjukvårdspersonal inom krinalvården kännedom om att en minalvården kännedom om att häktad lider smittsam en häktad lider smittsam

av en av en sjukdom som enligt smittskydds- sjukdom som enligt 2 § andra lagen 1988:1472 utgör stycket smittskyddslagen

en samhällsfarlig sjukdom, skall 1999:000 utgör allmänfarlig chefen för förvaringslokalen smittsam sjukdom, skall chefen underrättas om detta, om det för forvaringslokalen underrätbehövs med hänsyn till fara för tas, om det inte står klart att det att smittan skall spridas. inte finns risk för smittspridning.

Kan det befaras att transport Kan det befaras att transport medför skada för den häktades medför skada för den häktades hälsa, behövs läkares medgi- hälsa, behövs läkares medgi-

vande till transporten. vande till transporten.

Förlossning häktad Förlossning häktad

av en av en kvinna skall möjligt ske på kvinna skall möjligt ske på

om om sjukhus. sjukhus.

Om det finns anledning till Om det finns anledning till det, skall den enligt andra det, skall den enligt andra

som som eller fjärde stycket vistas på eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning. sjukhus stå under bevakning.

Denna lag träder i kraft den

16 Förslag till

om i hälso- och

Lag ändring sjukvårdslagen 1982:763

Härigenom föreskrivs att 29 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 skall ha följ ande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

29§

Inom hälso- och sjukvård Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon skall det finnas någon som sva-

som sva-

för verksamheten verksam- rar för verksamheten verksamrar hetschef. Verksamhetschefen hetschef. Verksamhetschefen får dock bestämma över diag- får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling nostik eller vård och behandling

enskilda patienter endast om av enskilda patienter endast om av han eller hon har tillräcklig kom- han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. petens och erfarenhet för detta.

Ansvaret för ledningsuppgif- Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska ter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läka- tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens re med specialistkompetens chefsöverläkare. Är verksam- chefsöverläkare. Är verksamhetschefen inte läkare med hetschefen inte läkare med

en en sådan kompetens, fullgörs dessa sådan kompetens, fullgörs dessa uppgifter särskilt utsedd uppgifter av en särskilt utsedd

av en chefsöverläkare. chefsöverläkare.

Ansvaret för ledningsuppgif- Ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolering enligt ter rörande isolering oberoende smittskyddslagen 1 988. 14 72 samtycke och tillfällig isole-

av utövas läkare med specia- ring enligt smittskyddslagen

av en listkompetens chefsöverläkare. 1999:000 utövas av en läkare Är verksamhetschefen inte med specialistkompetens chefs-

en läkare med sådan kompetens, överläkare. Är verksamhetsfullgörs dessa uppgifter av en chefen inte en läkare med sådan särskilt utsedd chefsöverläkare kompetens, fullgörs dessa

uppeller av en befattningshavare gifter av en särskilt utsedd som förordnats enligt 50 a § chefsöverläkare. smittskyddslagen.

Denna lag träder i kraft den

Bakgrund

V êrswâ.:Ei

x

..:2:.;ä f. får ty at.: ;:,"§Yzi''3. E 3i.s:: g ;.rñ-g:;4 sicáana a; w vsxis.%a: Lü-vgtüö

259323:R :LawHg; u-.gu vnade;

Lrilzii wuÄQ-

; år

1999:51 77 SOU

l Inledning

1.1¶Kommitténs uppdrag

beslutade den 5 september 1996 direktiv Dir. 1996:68 Regeringen om för parlamentarisk kommitté med uppgift att göra utvärdering av en en svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen 1988: 1472 det och Övriga författningar hör till smittskyddet. Direktiven finns i sin som helhet betänkandet, del A. i slutet av Sammanfattningsvis skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelserna tvångsåtgärder och ekonomiska konsekvenser av smittom skyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och utåtgärder för förhindra spridning smittsamma sjukvärdera olika att av varvid internationella erfarenheter olika typer åtgärder bör domar, av av till Kommittén skall också beakta internationellt smitttas vara. skyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera fråkring rättssäkerheten för den enskilde. I uppdraget ingår vidare att gor utvärdera lagen 1987:375 förbud mot s.k. bastuklubbar och andra om liknande verksamheter och därvid analysera lagen leder till att mänom niskor skyddas mot att bli smittade vissa samhällsfarliga sjukdomar. av Kommittén skall även analysera förutsättningarna för en lqiminalisering underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler och för att av införa straffsanktionerad bestämmelse uttryckligen avser sprien som dande av hivsmitta. Enligt direktiven skall kommittén utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den forfattningsreglering effektivt Smittskydd påkallar i framtiden. som ett Regeringen har beslut den 26 november 1998 överlämnat en genom Socialstyrelsen gjord framställning rörande förslag till åtgärder vid av vårdrelaterade infektioner i den del framställningen rör förslag angående rapporteringsskyldighet vid förekomst vissa vårdrelaterade infekav tioner.

1.2¶Kommitténs arbete

Kommittén har tagit del av utredningar, verksamhetsberättelser och rapporter på området men också själv genomfört eller uppdragit andra att genomföra särskilda kartläggningar av förhållandena. Under 1997 har särskilda enkäter tillställts behandlande läkare, smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsförvaltningar samt åklagarmyndigheten I syfte att belysa frågor rörande tvångsisolering har domstolarnas akter mellan den l januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkamas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkarna och från den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus. Statskontoret har, på kommitténs uppdrag, under 1998 genomfört

en utvärdering av bl.a. smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet samt gjort en särskild analys vissa frågor rörande bl.a. statlig styrning och

av samordning av smittskyddsarbetet. Uppdragen har redovisats i rapporterna "Smittskyddsarbetets organisation " l998:25 och "Samordning och styrning av smittskyddsverksamheten" 1999:4. Kommittén har inhämtat skriftligaga utlåtanden från olika experter samt inbjudit särskilda föredragshållare till kommitténs sammanträden. Sekretariatet har under arbetet haft kontakter med företrädare för myndigheter och organisationer som berörs av de frågor som kommittén har arbetat med, samt deltagit i olika möten och seminarier som hållits om smittskyddsfrågor

under utredningstiden.

Till sekretariatet har knutits en referensgrupp med representanter från olika intresseorganisationer och referensgrupp med särskild

en vetenskaplig sakkunskap. Deltagarforteclcningar över referensgruppema har intagits i slutet av del A. Särskilda sammanträden har hållits med referensgruppema och de har tagit del av visst underlagsmaterial och därvid fått tillfälle att lämna synpunkter.

För att få beteendevetenskapliga aspekter belysta har kommittén tagit del såväl svenska internationella forskningsrön på området.

av som Kommittén har vidare låtit göra särskilda studier för att belysa bl.a. frågor om smittskyddslagens inverkan på beteenden och hur smitt-

om skyddslagens bestämmelser uppfattas.

Under hösten 1997 har kommittén hållit tre särskilda utfrågningar som belyst smittskyddsfrågor och vårdrelaterade infektioner, smittskyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från objekt eller djur samt medicinsk-etiska frågor i smittskyddsarbetet. Deltagarförteckningar från utfrågningarna återfinns i slutet av del A.

Kommittén har gjort studiebesök vid den särskilda enheten

för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus, Smittskyddsinstitutet och Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting.

Inledning 79

Kommittén har också besökt Stiftelsen Noaks ark/Röda korset i Stockholm och Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSL. Kommit-

ordförande och huvudsekreterare har besökt Strasbourg för att med téns

för och Europarådets enhet för hälsofrä-

företrädare Europadomstolen

smittskyddslagens bestämmelser i förhållanden till bl.a. gor diskutera

Europakonventionen de mänskliga rättigheterna.

om

Kommittén har samrått med bl.a. Statens jordbruksverk angående frågor smittskyddsåtgärder rörande djur. Kommittén har avgett

om remissyttrande över Jordbruksverkets rapporter 1997:11 "Översyn av

och 1998:10 "Salmonella och andra zoonoser

epizootilagstiftningen"

hos djur".

Kommittén har vidare tagit del av synpunkter på smittskyddsfrågor

framställts i skrivelser till kommittén, bl.a. från Rikspolisstyrelsen som rörande lagen 1988:1473 undersökning beträffande HIV-smitta i

om brottmål och från Smittskyddsläkarföreningen rörande bl.a. behovet av

förändringar i smittskyddslagstiftningen.

2¶Rättslig reglering

2.1¶Inledning

huvudsakliga bestämmelserna åtgärder för att förhindra sprid- De om ning smittsamma sjukdomar finns i Smittskyddslagen 1988:1472 av och i smittskyddsförordningen 1989:301. Bestämmelser rörande återfinns i antal andra lagar och förordningar. I detsmittskydd även ett kapitel översiktlig sammanställning regleringen på smittta ges en av skyddsområdet. Vidare redovisas kortfattat för annan lagstiftning som har anknytning till smittskyddet. För flertalet författningar som presenhär återfinns närmare redogörelse för innehållet i respektive teras en sakkapitel.

2.2¶Smittskyddslagen

2.2.1 Allmänt

Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen har tillkommit eftersom man inte ansett att ett effeksmittskydd varit möjligt att upprätthålla enbart med stöd hälsotivt av och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstiftningen. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar de materiella reglerna i lagen men endast vissa smittsamma sjukdomar. sjukdomarna indelas i samavser hällsfarliga och övriga smittsamma sjukdomar, 3 För de samhällsfarliga och vissa de övriga smittsamma sjukdomarna föreligger anmälav ningsplikt. Riksdagen bestämmer i lag vilka sjukdomar som skall anses samhällsfarliga medan regeringen beslutar om vilka övriga smittsamma sjukdomar skall ingå bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. som De samhällsfarliga är för närvarande 27 stycken och är angivna under 1.l-l.3 i bilaga till smittskyddslagen, varav sjukdomarna upptagna en under de sexuellt överförbara sjukdomarna. De övriga anmäl- 1.3 avser ningspliktiga sjukdomarna är 24 till antalet och finns upptagna under Al respektive A2 i bilaga till smittskyddsförordningen. Regeringen en kan under vissa förutsättningar föreskriva att sjukdom skall en ny

82 Rättslig reglering SOU 1999:5 l

omfattas av bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar. Ett sådant beslut skall snarast underställas riksdagen.

2.2.2¶Ansvar och

organisation

Enligt 5 § svarar landstinget för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet om inte annat anges i 9-11 §§. Dessa lagrum anger de uppgifter som åvilar kommunerna och enskilda läkare. Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också för kommuner inte ingår i ett landsting. I varje landsting skall enligt 6 §

som finnas smittskyddsläkare skall utses den nämnd utövar

en som av som ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller beslut rörande enskilda skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Kommunen svarar enligt 9 § för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.

som Uppgifterna har lagts direkt på den nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Bestämmelser åligganden för kom-

om munen som har till syfte att förebygga och förhindra bl.a. uppkomst och spridning smitta finns emellertid även i t.ex. livsmedelslagen

av och miljöbalken, se avsnitt 2.3.7 och 2.3.8.

2.2.3 och för den enskilde

Skyldigheter rättigheter

Vid smitta eller misstanke om smitta samhällsfarlig sjukdom

av av en har den enskilde ålagts vissa skyldigheter. Den har anledning

som misstänka att han eller hon smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare 13 §. Anledning

att anta att man smittats kan enligt förarbetena föreligga t.ex. då symtom är typiska

som för sjukdomen visar sig, då man befunnit sig i en situation där risken att smittas är stor, då någon lämnar ett trovärdigt påstående att smitta kan ha överförts eller då läkare på medicinska grunder bedömer att någon har anledning att anta detta och läkaren underrättar personen detta.

om Att ha en livsföring eller beteende som allmänt sett är riskfyllt utgör däremot inte tillräcklig grund för skyldighet att låta undersöka sig. Den smittade eller misstänkt smittade är vidare vid läkarbesöket skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de behövs

prover som 13 §. Mot den enskildes vilja kan undersökning endast genomföras efter beslut om tvångsundersölming.

Den undersökte är skyldig att följa de förhållningsregler med-

som delats honom, 13 En förhållningsregel kan t.ex. kontakten med

avse

Rättslig reglering 83

läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolden behandlande den undersöktes livsföring i övrigt. Om den undersökte är gång samt förhållningsreglema kan han enligt 17 § vända sig till missnöjd med smittskyddsläkaren för få dem prövade. Smittskyddsläkaren är viatt ändra förhållningsreglema på det sätt han finner dare oförhindrad att ändamålsenligt. Ett smittskyddsläkaren fattat beslut rörande mest av kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs.

Förhållningsregler

länsrätten 52 §. smittats samhällsfarlig sjukdom är även skyldig att Den som av en till smittspåming och lämna upplysningar varifrån smitta medverka om och den kan ha förts vidare 14 §. Någon sanktion kan ha kommit vart den inte medverkar till smittspåming finns emellertid inte. mot som föreskrivs inte någon skyldighet att låta sig be-

I smittskyddslagen

handlas eller någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus.

enskilde vissa rättigheter enligt smittskyddslagen. En- Den har även all undersökning, vård och behandling behövs ligt 63 § är bl.a. som smittskyddssynpunkt vid samhällsfarlig sjukdom gratis för patienfrån inom landstingets hälso- och sjukvård. När fråga är om åtgärder av ten privatläkare kostnadsfriheten begränsad till att undersökning för är avse klarlägga patienten är smittad samhällsfarlig sjukdom eller att om av en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet i dessa fall gäller ej. Som en läkaren ifråga får ersättning enligt lagen 1993:1651 om läkarvårdsatt Läkemedel behövs från smittskyddssynpunkt vid beersättning. som handling samhällsfarlig sjukdom är däremot kostnadsfria för patiav en vilken läkare förslcrivit dem. Enligt smittskyddslagen enten oavsett som de kostnadsfria förrnånema inte alla utan är begränsade till dem gäller sjukförsäkrade enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring. som är har i vissa fall rätt till offentligt biträde i mål i all- Den enskilde även

förvaltningsdomstol rörande personinriktade tvångsåtgärder, 59

män

2.2.4 för läkare

Åligganden

smittskyddslagen har även enskilda läkare ålagts vissa uppgifter. En- I Varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet ligt 10 § skall uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga vara sjukdomar och vidta de åtgärder skäligen kan krävas. Läkaren är som vidare skyldig undersöka den har anledning anta att han smitatt som samhällsfarlig sjukdom läkaren har kompetens och inte är tats av en om förhindrad att utföra uppgiften. Vid konstaterad smitta föreligger även

skyldighet behandla. När det gäller privat verksamma läkare är unatt dersöknings- och behandlingsskyldigheten begränsad till dem som har

ersättning enligt lagen 1993 :165 l om läkarvårdsersättning.

84 Rättslig reglering

Den läkare som patienten uppsöker för att bli undersökt eller behandlad blir behandlande läkare enligt smittskyddslagen ll §. Om av en patient väljer att fortsätta sin behandling hos annan läkare övergår uppgiften som behandlande läkare på denne, som därvid har att underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta 19 §. Den behandlande läkaren skall bl.a. söka ta reda på patienten är om smittad eller av en samhällsfarlig sjukdom. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de prov som behövs 15 §. Normalt sett är det härvid fråga om prov från blod, saliv, urin eller avföring. Läkaren skall vidare, om det inte är uppenbart att patienten inte är smittad av sjukdomen, informera om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet 15 §. Vid samma tillfälle skall läkaren meddela de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smittspridning. Dessa förhållningsregler skall tas in i journalen. Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglema följs, 16 Om läkaren har anledning anta att den smittade eller misstänkt smittade av en samhällsfarlig sjukdom inte följer eller inte kommer att följa de förhållningsregler meddelats skall som läkaren skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren detta, 25 om Den behandlande läkaren har vidare en skyldighet att bedriva smittspårning vid samhällsfarlig sjukdom 18 §. Genom att fråga patienten skall han söka få reda på av vad eller vem den smittade har blivit smittad och vilka andra kan ha blivit smittade smittkälla. som av samma Han skall också söka reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare. Om läkaren därvid finner anledning smitanta att en person tats av sjukdomen ifråga, skall läkaren på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet att söka läkare 5 § smittskyddsförordningen. Om den misstänkt smittade inte kan förmås inställa sig för undersökning skall smittskyddsläkaren underrättas härom 26 § smittskyddslagen. Varje läkare som konstaterar att någon har smittats anmälav en ningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet SMI samt beträffande vissa sjukdomar även till den kommunala nämnden; det gäller beträffande sjukdomarna senare upptagna under 1.2 och A2 i bilagan till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen. Amnälningsskyldighet föreligger också när smitta av vissa anmälningspliktiga sjukdomar påträffas i samband med obduktion eller vid analys vid mikrobiologiskt laboratorium. Även sjukdomar fått anmärkningsvärd utbredning inom ett område som en eller uppträder i en elakartad form skall anmälas, 20 och 22 §§. De samhällsfarliga sjukdomarna bortsett från sjukdomarna - upptagna under 1.3. i bilagan till smittskyddslagen- skall anmälas med uppgifter om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägama, de förhållningsregler

Rättslig reglering 85

och de åtgärder i form behandling och andra åtgärder meddelats av som för förhindra smittspridning samt andra uppgifter av som vidtagits att betydelse för smittskyddet. Vid anmälan sjukdomarna upptagna unav hivinfektion, klamydiainfektion, syfilis och ulcus der 1.3 dvs. gonorré, den smittades identitet och sannolik smittmolle skall inte uppgift om Istället skall anmälan innehålla de två första siffrorkälla anges 21 §.

och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer samt uppna hemortslän. Om den smittade vid hivinfektion tillhör en riskgifter om

skall även denna anges 4 § smittskyddsförordning-

utsatt grupp grupp Övriga smittsamma sjukdomar skall anmälas med uppgifter om en. de övriga uppgifter behövs för att kunden smittades identitet samt som utbredning. Om det behövs kan smittskyddsläkana följa sjukdomens kommunala nämnden inhämta kompletterande uppgifter ren eller den gjort anmälan, 23 Smittskyddsförordningen infrån den läkare som bestämmelser tidsfrister inom vilka läkare skall nehåller vidare om

den föreskrivna anmälningsskyldigheten. Vidare stadgas att fullgöra misstänker flera patienter smittats samma anmälom läkaren att av ningspliktiga sjukdom skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas

2 och 3 smittskyddsförordningen.

beskrivna anmälningsskyldigheten vid inträffade

Utöver den ovan tidigare nämnts den behandlande läkaren att lämsjukdomsfall har som underrättelse till smittskyddsläkaren dels när den smittade eller na en smittade samhällsfarlig sjukdom antas inte följa eller misstänkt av en

inte komma följa givna förhållningsregler 25 §, dels när en person att misstänks smittad inte utan dröjsmål låter

som vid smittspåming vara

undersökas 26 §. Den behandlande läkaren skall också underrätta sig den smittade eller misstänkt smittade avbryter smittskyddsläkaren om behandling den behandlande läkaren är införstådd pågående utan att 25 §. Det primära syftet med dessa underrättelser är att påmed det ingripande, varför underrättelsema även skall

kalla smittskyddsläkarens innehålla identitetsuppgifter.

2.2.5¶Smittskyddsläkaren

skall i varje landsting finnas smittskyddsläkare som Som nämnts en skall den nämnd inom landstinget som utövar ledningen av utses av hälso- och Landstinget för att smittskyddet plane-

sjukvården. ansvarar

och organiseras samt avsätter medel för verksamheten medan smittras skyddsläkaren för den direkta ledningen och planeringen i detalj svarar smittskyddsarbetet. I 7 § görs uppräkning av de allmänna uppgifav en smittskyddsläkaren har att ombesörja. Enligt denna bestämmelter som skall smittskyddsläkaren förutom att planera, organisera och leda se

smittskyddet även bl.a. verka för samordning och likforrnighet smittav skyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget och verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Han skall vidare hjälpa den kommunala nänmden, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet, undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal, lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor samt även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Utöver dessa allmänna uppgifter har smittskyddsläkaren myndighetsutövande uppgifter bl.a. att fatta beslut rörande

tvångsåtgärder, se vidare nedan.

Smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden har enligt 12 § en uttrycklig skyldighet att samarbeta med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet betydelse av för smittskyddet. Vidare skall nämnden informera smittskyddsläkaren om iakttagelser av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Smittskyddsläkaren och kommunen får själva bestämma fonnerna för denna samverkan. I samma lagrum stadgas att smittskyddsläkama skall samarbeta med varandra och med behandlande läkare i smittskyddsfrågor och att de därvid skall lämna de uppgifter är nödvändiga för som verksamheten.

2.2.6 bestämmelser

sekretessbrytande

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgift den om enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden det inte står klart om att uppgiften kan röj as utan men för den enskilde eller honom närstående. Sekretessen gäller såväl mot enskild som mot myndighet. Selo-etessen bryts om uppgiftsskyldighet råder enligt lag eller förordning. I smittskyddslagen finns vissa sådana sekretessbrytande bestämmelser. Hit hör bl.a. de tidigare beskrivna bestämmelserna anmälningsskylom dighet. Vidare har smittskyddsläkaren för att kunna fullgöra sina uppgifter bl.a. rätt att på begäran i ett enskilt fall få upplysningar från och ta del av uppgift hos den kommunala nämnden samt hos läkare och andra är verksamma inom hälso- och sjukvården 8 §. När det som gäller hivinfektion finns dessutom vissa särregler rörande bl.a. uppgiftsskyldighet för smittskyddsläkaren, socialnämnd, polismyndighet och frivårdsmyndighet 30 och 31 §§ samt beträffande den tas in som på lqiminalvårdsanstalt eller med tvång på vårdinrättning 32 §. annan Vidare finns regler skyldighet för myndigheter, sin om som genom verksamhet får kännedom uppgifter är betydelse for smittom som av skyddet och för enskild hälso- och sjukvård står under tillsyn som av Socialstyrelsen, att på smittskyddsläkarens begäran lämna för honom

Rättslig reglering 87

smittbärare vid vissa samhällsfarliga sjukdomar behövliga uppgifter om

29 §-

2.2.7¶Personinriktade tvångsåtgärder

framhålls, utgångspunkten för smittskydds- I förarbetena att även om motivera den enskilde till frivillig medverkan, förarbetet skall vara att effektivt smittskyddsarbete att åtgärder kan vidtas mot den utsätter ett

understryks dock att tvångsåtgärder får tillgripas

enskildes vilja. Det förmå den enskilde till frivillig medverkan inte först om försöken att 28 § bör smittskyddsläkaren innan han tillgriper en lyckas. Enligt nå rättelse på frivillig väg det kan ske utan risk tvängsåtgärd söka om

för smittspridning.

tvångsåtgärder medges enligt smittskydds-

De personinriktade som tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångs-

lagen är

isolering.

Enligt 36 § f°ar smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning

någon enligt 13 § är skyldig att låta sig undersökas men som av som inte dröjsmål gör detta. Det skall därvid föreligga en grundad utan misstanke i det enskilda fallet att blivit smittad. Vad som avpersonen tidigare redovisats i samband med redogörelsen för den ses härmed har

Tvångsundersölcningen får inte innebära inenskildes skyldigheter.

förorsaka annat än obetydligt Ett beslut om grepp som kan men.

tvångsundersökning kan inte överklagas.

det inte står klart är smittad eller av I fall då ännu om en person får smittskyddsläkaren, det särskilda samhällsfarlig sjukdom, om av en skäl behövs för att förhindra befarad spridning, besluta om tillfälligt

37 §. Omhändertagandet får högst sju dagar

omhändertagande vara

endast de samhällsfarliga sjukdomar upptagits under 1.1 och gäller som och i bilagan till smittskyddslagen, dvs. andra än de sexuellt över- 1.2 förbara sjukdomama. Som förutsättning gäller att det föreligger en spe-

ciell omständighet tyder på att inte kan räkna med patientens som man medverkan. Det kan härvid fråga klara uttalanden frivilliga vara om ifråga eller sociala situation eller livsföring. från personen personens Beslut tillfälligt omhändertagande får överklagas hos länsrätten. om Som yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning av samen hällsfarlig kan vidare tvångsisolering tillgripas. Enligt 38 §

sjukdom

kan beslut tvångsisolering fattas i två fall. Det ena är om den smitom tade inte frivilligt medverkar till de åtgärder behövs för att förhindsom Ett beslut tvångsisolering skall också fattas om

ra smittspridning. om

det finns anledning anta att den smittade inte följer meddelade

grundad

förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar risk för smitt-

88 Rättslig reglering

spridning. Det är länsrätten som på ansökan av smittskyddsläkaren fattar beslut om tvångsisolering. Isoleringen får pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund beslutet av 40 §. Om behov isolering föreligger även efter denna tid skall av smittskyddsläkaren innan tremånadersfristens utgång ansöka forom längning av isoleringen hos länsrätten 41 §. Ett beslut om förlängning får avse högst sex månader åt gången. Någon yttersta gräns för den sammanlagda isoleringen finns inte. Tvångsisolering skall ske på ett sjukhus drivs landsting 38 §. som av Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas på grund av risken för smittspridning skall smittskyddsläkaren enligt 39 § fatta beslut härom. Ett sådant beslut av smittskyddsläkaren skall omedelbart underställas länsrättens prövning. När det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren ofördröjligen besluta att tvångsisoleringen skall upphöra. Smittom skyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan isoleringens om upphävande när den isolerade begär det, 42 Om begäran inte bifalls kan beslutet överklagas hos länsrätten 52 §. När det gäller innehållet i isoleringen föreskrivs i 43 § att den isolerade skall tas väl om hand och få det stöd och den hjälp behövs som och motiveras att ändra sin inställning och livsforing så att isoleringen kan upphöra. Sedan en lagändring 1996 finns vissa rättigheter för den isolerade uttryckligt reglerade i lagen såsom rätt till sysselsättning och fysisk träning samt daglig utevistelse synnerliga hinder inte finns om mot utevistelsen. I 43 a § regleras vidare rätten att föra telefonsamtal, att ta emot besök och att sända och ta emot brev. Chefsöverläkaren får efter samråd med smittskyddsläkaren besluta om inskränkningar i dessa rättigheter om syftet med tvångsisoleringen i annat fall skulle motverkas. Den är tvångsisolerad får vidare underkastas den begränsning som i rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra tvångsisoleringen 44 §. Smittskyddslagen innehåller vidare bestämmelser egendom om som den isolerade inte får ha och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av den isolerade, om kontroll av försändelser samt om omhändertagande och förstöring av viss egendom 45-48 §§. Den isolerade får enligt 49 § ges tillstånd att vistas utanför sjukhusets område. Beslut om sådant tillstånd meddelas smittskyddsläkaren av efter samråd med chefsöverläkaren, eller efter delegation, chefsöverav läkaren själv. Tillståndet får förenas med villkor. Ett beslut avslag om på begäran tillstånd att vistas utanför sjukhusets område, återkalom lande sådant tillstånd eller meddelande villkor får överklagas hos av av länsrätten 52 §. Av 29 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 framgår att ansvaret for ledningsuppgifter rörande tvångsisolering utövas läkare med av en

1999:51 Rättslig reglering 89 SOU

specialistkompetens chefsöverläkare. Om verksamhetschefen saknar fullgörs uppgifterna istället särskilt utsedd sådan kompetens av en chefsöverläkare eller sådan befattningshavare förordnats enligt som

50 a § smittskyddslagen.

Enligt 50 § får landstinget vid tvångsisolering den som för a av smitta hivinfektion förordna någon inom hälso- och sjukvården legiav timerad befattningshavare, har tillräcklig kompetens och erfarensom fullgöra de uppgifter åvilar chefsöverläkaren enligt smitthet, att som skyddslagen.

2.2.8¶Obj ektinriktade tvångsåtgärder

Den kommunala nämnden tidigare nämnts för att åtgärder svarar som vidtas objekt sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukmot som domar. kunna fullgöra sina åligganden härvidlag har nämnden För att givits befogenhet meddela de förbud och förelägganden som behövs att för hindra spridning samhällsfarlig sjukdom. Ett föreläggande att av en eller förbud får förenas med vite. Om beslutet inte följ eller även ani brådskande fall, kan nämnden besluta om rättelse på den enskilnars des bekostnad 33 §. Nämnden har vidare det är nödvändigt för att förhindra rätt att om spridning samhällsfarlig sjukdom låta förstöra föremål av personlig av och låta avliva sällskapsdjur. Vid ett beslut förstöring skall natur att om nämnden betala skälig ersättning till den som drabbats av beslutet 34 §. Beträffande ersättning vid avlivning sällskapsdjur avsnitt av se 2.3.3. i kunna fullgöra sina uppgifter har nämnden rätt till tillträde För att och rätt att göra undersökningar och ta de prover som behövs 35 §. Beslut den kommunala nämnden fattar enligt smittskyddslagen kan som överklagas hos länsrätten 51 §.

2.2.9 Biträde av polis m.m.

För att säkerställa att vissa åtgärder är nödvändiga skall kunna gesom nomföras finns enligt 62 § möjlighet att begära biträde av polis. Polishjälp kan begäras för inställelse för tvångsundersökning, för inställelse på sjukhus i samband med tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering, för den kommunala nämndens tillträde till bl.a. lokaler och för Socialstyrelsens tillsyn.

90 Rättslig reglering

Smittskyddslagen innehåller även vissa bestämmelser om handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen, bl.a. rörande tidsfrister och rättens sammansättning i vissa fall.

2.2.10¶Tillsyn

Tillsynen över smittskyddet utövas enligt 65 § av Socialstyrelsen. Tillsynsansvaret omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. Socialstyrelsen har därvid rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar

som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs 66 och 68 §§. Socialstyrelsen har vidare rätt att meddela förelägganden, vilka kan förenas med vite 67 §. Ett sådant beslut får överklagas hos länsrätten 53 §. Enligt 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen får Socialstyrelsen också ge föreskrifter om frågor inom smittskyddet inte gäller vaccination. Med stöd i dessa bestämmel-

som ser har Socialstyrelsen bl.a. utfärdat "Föreskrifter och allmänna råd vid tillämpning av smittskyddslagen" SOSFS 1989:18.

2.3¶Annan lagstiftning på smittskyddets

område

2.3.1¶Karantänslagen 1989:290

Karantänslagen med anslutande förordning kompletterar smittskyddslagen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller ötrafik. Med karantänssjukdom avses enligt 2 § gula febem, kolera och pest. Den kommunala nämnd som ansvarar för miljö- och hälsoskydd är

enligt 3 § ansvarig för att sanitära åtgärder vidtas beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur medan smittskyddsläkaren ansvarar för andra smittskyddsåtgärder. Socialstyrelsen har enligt 18 § tillsyn över karantänsverksamheten i landet. Vissa hamnar och flygplatser skall bestämmas karantänshamnar eller karantänsflygplatser.

vara Enligt 9 § skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg bl.a. då han har anledning att anta att smitta av karantänssjukdom kan finnas ombord senast vid ankomsten till sådan hamn eller flygplats lämna uppgift om hälsotillståndet till tullmyndigheten. Tullmyndigheten skall därvid underrätta smittskyddsläkaren har att besluta eventuella

som om smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen. Förbud mot före-

avresa ligger enligt 14 § för den som på grund av en karantänssjukdom tagits

Rättslig reglering 91

in på sjukhus, meddelats förhållningsregel isolering eller tvångsisoom lerats enligt smittskyddslagen. I lagen finns också bestämmelser om råttbekämpning i hamnområden.

2.3.2 förbud mot s.k.

Lagen 1987:375 om

bastuklubbar och andra liknande verksamheter

Lagen förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter, om trädde i kraft den 1 juli 1987, tillkom mot bakgrund oron för som av spridning hiv på s.k. bastu- och videoklubbar. Syftet med lagen var av att skydda människor från att smittas. Enligt 2 § får tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har tillträde inte anordnas, den med hänsyn till utfomining, inredom ning eller beskaffenhet i övrigt den lokal eller plats där den skall äga av och den verksamhet förekommer eller är avsedd att förerum som komma eller omständighet är särskilt ägnad att underlätta för beannan sökare ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan beatt sökare. Bestämmelsen är endast tillämplig då det är fråga sexuellt om mellan besökare. Bordeller och pomografiska föreställningar umgänge omfattas normalt inte denna lag; här finns istället straffbestämmelser av i lagstiftning. Genom förutsättning för förbudet är att allannan att en mänheten har tillträde till tillställningen eller sammankomsten faller möten i slutna sällskap och sammankomster i hem och på andra platser där allmänheten inte har tillträde utanför tillämpningsornrådet. Förbudet omfattar dock även verksamhet är att jämställa med tillställning som eller sammankomst dit allmänheten har tillträde, dvs. då de faktiska omständigheterna utvisar att den är offentlig. Enligt 3 § skall den som bryter mot förbudet dömas till fängelse i högst två år eller, om omständigheterna är mildrande, till böter.

2.3.3 bestämmelser ekonomiska förmåner

Vissa om

Lagen 1989:225 om ersättning till smittbärare

För den fått sin arbetsförmåga nedsatt till följd av smittsam sjuksom dom föreligger rätt till sjukpenning eller sjuklön om förutsättningarna härför i övrigt är uppfyllda. Den inte förlorat arbetsförmågan men som är smittbärare kan istället fä ersättning enligt lagen ersättning till om smittbärare. Enligt 3 § har smittbärare rätt till ersättning av allmänna medel, s.k. smittbärarpenning, han måste avstå från förvärvsarbete om på grund av

92 Rättslig reglering

beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen 1971:511 eller

föreskrifter har meddelats med stöd av livsmedelslagen eller

som

läkarundersökning eller hälsokontroll utan att beslut har fattats men

som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig

sjukdom eller har sjukdom, en smitta eller ett sår eller annan ska-

en

da kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människo-

som

föda.

Utöver smittbärarpenning även rätt till resekostnadsersättning.

ges

Med smittbärare avses enligt l § den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga till följd av sjukdomen eller den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i smittsam sjukdom. När det gäller de ovan angivna förutsätt-

en ningarna för smittbärarpenning skall noteras att ett beslut enligt smittskyddslagen endast kan avse en samhällsfarlig sjukdom. En ansökan om ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare görs till försäkringskassan vilken fattar beslut om ersättning ll §. Vidare finns i lagen närmare regler om bl.a. beräkning av smittbärarpenning samt samordning med ersättning. Någon karensdag gäller inte vid smitt-

annan bärarpenning utan ersättning utgår från första dagen i ersättningsperioden. I lagen även möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpen-

ges ningen i vissa fall.

Ekonomiska förmåner i samband med smitta finns även reglerade i

lagen 1993:332 om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-

smittade och förordningen 1968:235 med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsamma sjukdomar. I detta sammanhang kan även nämnas att lagen 1962:381

allmän försäkring AFL och förordningen 1994:362

om om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar innehåller bestämmelser om ekonomiska förmåner i form av bl.a. rätt till tillfällig föräldrapenning i samband med smitta hos barnet 4 kap. lO § AF L respektive avgiftsfrihet för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen 4 § förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar.

Enligt förordningen 1956:296 om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom kan en enskild eller ett företag få ersättning från staten för kostnader och förluster orsakats att myndighet ingripit enligt smittskyddsla-

som av en gen dock endast beträffande vissa sjukdomar eller enligt livsmedelslagstiftningen för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Förordningen innehåller närmare bestämmelser om i vilka fall sådan ersättning kan och hur ersättningen kan beräknas. Bland annat finns

ges en särskild bestämmelse om möjlighet till ersättning om en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur.

Rättslig reglering 93

2.3.4¶Epizootilagen 1980:369

Epizootilagen innehåller bestämmelser för att förhindra allmänfarliga djursjukdomar kan spridas smitta bland djur eller från djur som genom till människa epizootiska sjukdomar. Vilka sjukdomar som omfattas lagen i epizootiförordningen 1980:371. Enligt 2 § epizootiav anges lagen har den enskilde skyldighet att anmäla till veterinär om han har anledning att misstänka att ett djur i hans vård drabbats av epizootisk sjukdom. Det åligger veterinären att genomföra undersökning samt att i den utsträckning det behövs besluta bl.a. förbud mot att besöka eller om att lämna fastighet där sjukfallet inträffat 3 och 4 epizootilagen. en Veterinären har också enligt 4 § förordningen 1971:810 med allmän veterinärinstmktion skyldighet att underrätta bl.a. Jordbruksverket en vid misstanke epizootisk sjukdom. Vid konstaterat fall av om epizootisk sjukdom har Jordbruksverket att om det behövs besluta bl.a. ovannämnda förbud och vissa andra åtgärder 5 § epizootiom om lagen. Enligt 7 § epizootilagen får vidare Jordbruksverket, för att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar, meddela föreskrifter om olika åtgärder, däribland avlivning, smittrening samt skyddsympning eller förebyggande behandling djur. Jordbruksverket anses annan av också ha rätt att fatta beslut dessa åtgärder i det enskilda fallet. Den om centrala tillsynen över lagens efterlevnad utövas enligt 9 § epizootilag- Jordbruksverket medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. en av Länsstyrelsen har rätt att meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även förordna om rättelse på den enskildes bekostnad. Lagen innehåller även bestämmelser om ersättning av statsmedel för kostnad eller förlust uppkommit till följd av ett ingripansom de enligt epizootilagstifmingen 10 och ll epizootilagen.

2.3.5¶Lagen 1983:738 om bekämpande av

salmonella hos djur

Lagen bekämpande salmonella hos djur innehåller bestämmelser om av åtgärder för att bekämpa och hindra spridning av uppkommen salom monellainfektion hos husdjur och djur hålls i fångenskap. Jordsom bruksverket fár besluta bl.a. slakt, isolering av djur, smittrening och om andra åtgärder är nödvändiga från bekämpningssynpunkt l §. som Tillsynen över efterlevnaden ovannämnda beslut utövas genom veteav rinär Jordbruksverket utsett 3 §. Jordbruksverket får meddela de som förelägganden uppenbart behövs för lagens efterlevnad och f°ar som också förordna rättelse på den enskildes bekostnad 4 §. Vissa beom fogenheter ankommer på verket enligt lagen kan dock delegeras som

94 Rättslig reglering

5 §. I förordningen om bekämpande av salmonella hos djur 1984:306 finns bestämmelser om möjlighet till ersättning for den som orsakats kostnader och förluster på grund av beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser.

2.3.6 Lagen 1992: 1683 om provtagning på djur,

m.m.

Lagen om provtagning på djur, m.m. avser enligt 1 § bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar och åtgärder för att hindra spridning smittsamma djursjukdomar. Enligt 2 § får Jordbruksverket

av föreskriva eller i det särskilda fallet besluta om provtagning eller undersökning. Verket fâr vidare besluta bl.a. om avlivning djur, isolering

av av djur eller andra begränsningar i hanteringen av djur 4 a §. Om inte annat föreskrivits utövar Jordbruksverket enligt 7 § tillsynen över efterlevnaden av sådana föreskrifter och beslut som meddelats med stöd av lagen. Möjlighet finns att delegera viss tillsyn. Tillsynsmyndigheten får meddela förelägganden och förbud.

2.3.7¶Livsmedelslagen 1971:511

Livsmedelslagen innehåller bl.a. bestämmelser som syftar till att förebygga uppkomst och förhindra spridning av smitta via livsmedel. Med livsmedel avses enligt l § matvara, dryckesvara, njutningsmedel eller annan vara som är avsedd att förtäras av människor med undantag

av vara på vilken läkemedelslagen 1992:859 är tillämplig. Med livsmedel avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller med vissa

undantag inte hantering av livsmedel i enskilt hushåll. Den gäller inte heller hantering i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar 3 §. I lagen och de bestämmelser som följer av lagen finns detaljerade bestämmelser om bl.a. livsmedels beskaffenhet, hantering och saluhållande. Vidare finns bestämmelser om personalhygien och om livsmedelslokal.

Enligt 24 § utövar Statens livsmedelsverk den centrala tillsynen över efterlevnaden livsmedelslagstiftningen medan länsstyrelsen utövar

av den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen i den mån regeringen inte föreskrivit att den skall utövas Livsmedelsverket. Tillsynsmyndigheten har bl.a. rätt att

av få tillträde till områden, livsmedelslokaler och andra utrymmen och att där göra undersökningar och ta prover 26 §. Tillsynsmyndigheten får

Rättslig reglering 95

vidare meddela de förelägganden och de förbud som uppenbart behövs och kan även besluta rättelse på den enskildes bekostnad 25 §.

om Härutöver kan myndigheten under vissa förutsättningar ta hand om en

och i vissa fall även låta förstöra den 27 §. vara

2.3.8¶Miljöbalken 1998:808

I miljöbalken har femton lagar berör miljö- och hälsoskyddet

som sammansmälts, bl.a. hälsoskyddslagen 1982:1080 miljöskyddslagen 1969:387 och renhållningslagen 1979:596. Enligt l kap. 1 § miljöbalken är målet med balken att främja hållbar utveckling och att till-

en försäkra nuvarande och kommande generationer hälsosam och god

en miljö. 2 kap. i miljöbalken innehåller rättsligt bindande principer och allmänna hänsynsregler. Ett flertal av hälsoskyddslagens bestämmelser återfinns i 9 kap. rör miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Vissa

som

hälsoskyddslagens bestämmelser har istället tagits in i förordningen av 1998:899 miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Med stöd av

om miljöbalkens regler hälsoskydd och därtill anslutande bestämmelser

om kan ingripanden göras i syfte att förebygga eller undanröja olägenheter för människors hälsa. Enligt 9 kap. 3 § avses med olägenhet för människors hälsa vilket begrepp ersatt hälsoskyddslagens begrepp Sanitär

olägenhet störning enligt medicinsk eller hygienisk bedöm-

- en som ning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. I 9 kap. finns vidare bestämmelser föreskriver att bostäder och

som lokaler för allmänna ändamål skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa inte uppkommer och att de skall hållas fria från ohyra och andra skadedjur 9 kap. 9 § 1 st samt att ägare eller nyttjanderätthavare till berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa 9 kap. 9 § 2 st. Härutöver finns bestämmelser bl.a. avloppsanläggningar och anläggningar för grund-

om vattentäkter. Vidare finns regler medger möjlighet att meddela

som föreskrifter i olika hänseenden om sådana behövs för att inte olägenhet för människors hälsa skall uppstå.

Enligt 26 kap. l § skall tillsynsmyndigheten kontrollera efterlevnaden miljöbalken och bestämmelser som följer av balken. Den

av närmare fördelningen av tillsynsansvaret framgår av förordningen 1998:900 tillsyn enligt miljöbalken. När det gäller tillsynen över

om miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet kräver tillstånd, anges dock direkt i balken

som att den skall utövas den eller de nämnder som kommunen bestäm-

av

26 kap. 3 §. För att kunna utöva tillsyn har myndigheten rätt till mer

96 Rättslig reglering

tillträde och att få göra undersökningar 28 kap. 1 §. Tillsynsmyndigheten har vidare rätt att meddela förelägganden och förbud 26 kap. 9 §. Om det meddelade föreläggandet eller förbudet inte åtlytts, kan myndigheten begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten 26 kap. 17. Möjlighet finns också att besluta rättelse på den om felandes bekostnad 26 kap.18 §.

2.4¶Bestämmelser i annan med

lagstiftning anknytning till som rör frågor smittskyddet

2.4.1 Hälso- och

sjukvårdslagen 1982:763

I hälso- och sjukvårdslagen HSL återfinns de grundläggande reglerna för hälso- och sjukvården. Landstinget har ansvar för att de inom landstinget bosatta erbjuds en god hälso- och sjukvård skall även i övmen rigt verka för god hälsa hos hela befolkningen 3 §HSL. Även komen munerna har i några fall skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård, dock läkarvård. Socialstyrelsen utövar tillsyn över hälso- och sjukvården. I 2-2 c HSL finns de grundläggande principerna för hur sjukvården skall bedrivas. Målet är god hälsa och vård på lika villkor för en en hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bl.a. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Så långt det är möjligt skall vård och behandling utformas och genomföras i samråd med patienten. Hälso- och sjukvården skall vidare arbeta för att förebygga ohälsa. Upplysningar metoder för att förebygga sjukdom elom ler skada skall när det är lämpligt till den vänder sig till hälsoges som och sjukvården. HSL innehåller även bestämmelser rörande ledningen hälso- och av sjukvården. I 29 § redogörs med hänvisning till smittskyddslagens regler för har ansvaret för ledningsuppgifter rörande tvångsisolevem som ring.

Psykiatrisk tvångsvård

Bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård finns ilagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPD och lagen 1991:1129 rättspsyom kiatrisk vård LRV. Ändamålet med tvångsvården enligt 2 § LPT är att

Rättslig reglering 97

se till att den är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård,

som

efter intagning på sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt som ges medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver. När det gäller LRV har samhällsskyddet fått större betydelse. LPT och LRV är i stora delar samordnade men skiljer sig i vissa avseenden.

Lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT

Tvångsvård enligt 3 § LPT får endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Som ytterligare förutsättning gäller också att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck

av för ett grundläggande ställningstagande i frågan. Samtliga tre förutsättningar skall föreligga samtidigt. Vid bedömningen skall vidare beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård och skall grundas på ett av annan läkare utfärdat s.k. vårdintyg. Tvångsvård enligt sådant beslut kan

äga rurn under högst fyra veckor. Om patienten är intagen för frivillig psykiatrisk vård kan beslut om tvångsvård fattas även utan vårdintyg, s.k. konvertering, vilket beslut dock endast kan avse fyra dagar. Om ytterligare tvångsvård erfordras skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta i frågan. Chefsöverläkaren skall genast besluta tvångsvår-

om dens upphörande när förutsättningar för denna inte längre föreligger. Chefsöverläkarens beslut intagning för tvångsvård eller avslag på

om begäran att tvångsvården skall upphöra kan överklagas patienten

om av hos länsrätten.

Lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård LRV

För den som fällts till ansvar för brottslig gärning eller är misstänkt för sådan gärning kan i vissa fall beslutas om rättspsykiatrisk vård. Enligt 3l kap. 3 § brottsbalken kan domstolen vid bestämmandet påföljd

av för en gärning besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Förutsättningarna, förutom att det måste vara fråga ett brott där påfölj-

om den inte kan stanna vid böter, är att gärningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till hans psykiska tillstånd

4 19-0619SmittskydddelA

98 Rättslig reglering

och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. I beslutet kan domstolen under viss förutsättning föreskriva att vården skall förenas med särskild utslcrivningsprövning.

Härutöver kan chefsöverläkaren vid en enhet för rättspsykiatrisk vård eller för rättspsykiatrisk undersökning besluta om rättspsykiatrisk vård för bl.a. den är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårds-

som anstalt. Förutsättningarna är att den som beslutet rör lider av en allvarlig psykisk störning och med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sin personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning samt att han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett ställningstagande i frågan. I de fall där beslutet inte fattats av en domstol i ett brottmål kan beslutet överklagas hos länsrätten.

2.4.3 område

Lagstiftning på socialtjänstens

Enligt 3 § socialtjänstlagen 1980:620 SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att de vistas i kommunen får det stöd och den hjälp

som

de behöver. I 6 § SoL regleras den enskildes rätt till bistånd från som socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Häri ingår också insatser för rehabilitering missbrukare. Socialnämnden har vidare enligt 11 § ett

av

för insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av ansvar alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och den vård han behöver för att komma ifrån missbruket. Vidare skall socialnämnden enligt 22 § SoL sörja för att den som behöver vårdas eller bo i annat hem än det tas emot i ett familjehem eller hem för vård och boen-

egna de. Kommunen skall enligt 23 § med undantag för LVM- och LVUhem tillgodose behovet av familjehem och hem för vård och boende. Närmare bestämmelser sådana hem och om vårdens utformning

om finns i socialtjänstförordningen. Beslut som rör bistånd till vård och behandlingsinsatser m.m. kan endast överklagas genom s.k. kommunalbesvär. Beslutet prövas i laglighetshänseende men domstolen kan inte ändra det materiella innehållet i beslutet.

Insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet från den enskildes sida. Lagen kompletteras dock i två fall av tvångsbestämmelser, nämligen lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM

Rättslig reglering 99

och lagen l990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga LVU. Den sistnämnda lagen kommer dock inte att redogöras för här.

Lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM

Enligt 4 § LVM skall tvångsvård beslutas om någon till följd av ett fortgående missbruk alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel

av är i behov vård för att komma ifrån sitt missbruk och vârdbehovet

av inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på annat sätt. En förutsättning for beslut vård enligt LVM är vidare att missbrukaren till

om följd missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa for allvarlig

av fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Tvångsvård beslutas

länsrätten efter ansökan socialnämnden och lämnas genom särav av skilda s.k. LVM-hem.

För att möjliggöra att erforderliga smittskyddsâtgärder vidtages for att förhindra smittspridning finns en sekretessbrytande regel i 26 a § LVM. Enligt denna skall, en vid LVM-hemmet verksam person som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som får kännedom om att en intagen har samhällsfarlig sjukdom, underrätta den som förestâr vår-

en den vid hemmet det inte står klart att det inte finns risk för smitt-

om spridning. I smittskyddslagen finns bestämmelser om behandlande läkares skyldighet att vid hivinfektion informera ansvarig läkare för LVM-vården.

2.4.4¶Sekretesslagen 1980: 100

Enligt 7 kap. l § sekretesslagen 1980:100, SekrL, gäller sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården för uppgift enskilds

om hälsotillstånd och personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan men for den enskilde eller honom närstående. Även smittskyddsläkaren omfattas hälso- och sjukvârdssekretessen

av enligt 7 kap. l § SekrL. Vidare gäller sekretess för uppgifter hos socialtjänsten, polisen och kriminalvården 7 kap. 19 och 21 §§. Sekretesslagen bygger på principen att sekretess gäller mellan olika myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet l kap. 3 § SekrL. Undantag gäller för de fall myndigheten är skyldig att lämna uppgifter till annan myndighet enligt lag eller förordning 14 kap. 1 §, vissa angivna fall då uppgifter får lämnas trots sekretess 14 kap. 2 § SekrL m.fl. bestämmelser och de fall i vilka den s.k. generalklausulen är tillämplig 14 kap. 3 §. Enligt generalklausulen får

100 Rättslig reglering

sekretessbelagda uppgifter i viss utsträckning lämnas mellan myndig-

intresseavvägning. Detta gäller dock inte hälso- och sjukheter efter en vårdssekretessen i 7 kap. l Vidare gäller undantag från sekretess enligt l kap. 5 § i fall s.k. nödvändigt uppgiftsutlämnande. Emellertid

av

bestämmelse utnyttjas restriktivt. skall denna senare

Motsvarande bestämmelser sekretess inom enskild hälso- och

om sjukvård finns i 2 kap. 8-10 lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

2.4.5¶Bestämmelser straffrättens område

på

Svensk rätt saknar straffbestämmelse som är särskilt avpassad för överföring smittsam sjukdom från till Brottsbalken

av en person annan. BrB innehåller emellertid ett flertal bestämmelser som beroende på omständigheterna i det enskilda fallet kan tillämpas på den som beter sig på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras.

I 3 kap. BrB finns ett antal bestämmelser som kan tillämpas vid överföring smittsam sjukdom. Enligt 3 kap. l § BrB döms den som

av berövar livet för mord eller brottet är att anse om mindre

annan om grovt för dråp 2 §. Orsakar någon av oaktsamhet annans död döms för vållande till död 7 §. Den tillfogar annan person kropps-

annans som skada, sjukdom eller smärta döms för misshandel 5 § eller grov misshandel 6 §. Åsamkar någon oaktsamhet kroppsskada

av annan person eller sjukdom är ringa döms för vållande till kroppsskada eller

som sjukdom 8 §. Slutligen döms den som av grov oaktsamhet utsätter an-

för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvarlig sjukdom, nan för framkallande fara för 9 §. Försök eller förberedelse till

av annan mord, dråp eller sådan misshandel som inte är ringa är också straffbart 11 §.

Bestämmelser kan bli aktuella att tillämpa finns även i 13 kap.

som BrB. Enligt 13 kap. 7 § kan den som framkallar allmän fara för människors liv eller hälsa att förgifta eller infektera livsmedel,

genom vatten eller annat, på annat sätt sprida gift eller dylikt eller överföra eller sprida allvarlig sjukdom dömas för spridande av gift eller smitta. Den oaktsamhet begår sådan gärning döms enligt 13 kap. 9 §

som av för vårdslöshet med gift eller smittämne. Försök eller förberedelse till spridande gift eller smitta är straffbart 12 §.

av

Rättslig reglering lOl

Undersökning beträffande hivsmitta i brottmål

Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får blodprov tas på den som skäligen kan misstänkas för ett brott kan medföra fängelse, syftet

som om med provtagningen är att utröna omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen om brottet.

Genom lagen 1988:1473 om undersökning beträffande HI V-smitta i brottmål möjlighet till provtagning på en person som är misstänkt

ges för brott även i vissa andra fall än ovan. Enligt l § skall en undersökning den misstänkte målsäganden begär det. Sådan be-

av äga rum om gäran kan framställas avseende person som är skäligen misstänkt för

en sexualbrott, varigenom hivinfektion kunnat överföras till målsäganden. Begäran kan också framställas avseende någon som är skäligen misstänkt för annat brott det på grund särskilda omständigheter kan

om av befaras att hivinfektion kunnat överföras till målsäganden genom brottet. Enligt 2 § fattas beslut undersökning åklagare eller domstol.

om av Målsägande och åklagare skall underrättas om resultatet av undersökningen.

.zmavrøbøaumzøw-

3 i Sverige och i smittspridning

omvärlden

1 Inledning

I kapitlet redogörs för förekomsten av smittsamma sjukdomar i såväl nationellt svenskt perspektiv. I avsnitt 3.4 behandlas särskilt vissa

som frågor hivinfektion. För att ge en bild av smittskyddssituationens

om föränderlighet i det avslutande kapitlet några exempel på bl.a.

ges nyupptäckta samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. För en medicinsk beskrivning de smittsamma sjukdomarna hänvisas till del

av B bilaga

3.2 internationellt

Smittskyddssituationen

3.2.1¶Det globala läget

Under de senaste tjugo åren har oförutsedda problem uppträtt. Nya allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt eller kunnat identifieras, som t.ex. hivinfektion, legionella och den hemorragiska febem ebola, och "gamla" sjukdomar har återuppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Uppkomsten bakterier som är resistenta

av mot antibiotika och andra läkemedel är ett exempel på förändringar

medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen. Resistenta som smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, malaria, tyfoidfeber och pneumokocker. Så beräknas t.ex. drygt 20 % av tuberkulosfallen i Östeuropa orsakade multiresistena tuberkelbakterier.

vara av Bl.a. med hänsyn till resistensproblemen har enligt Vårlshälsoorganisationen WHO även infektioner som erhålls vid vård på sjukhus blivit ett allt större och allvarligare problem.

Samtidigt kan konstateras att utbredningen av några av de sjukdomar sedan lång tid utgjort ett hot mot många människors hälsa

som tagit positiv riktning. Smittkoppor förklarades vara utrotade 1980

en och WHO har förklarat mål att polio skall vara utrotad år 2000.

som

104 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

Flera de sjukdomar som drabbar ett stort antal människor före-

av kommer främst i utvecklingsländerna. Emellertid utgör infektionssjukdomar ett problem även i de industrialiserade länderna.

Så är t.ex. diarrésjukdomar av de vanligast förekommande infek-

en tionsgruppema världen över varvid huvuddelen orsakas av livsmedelsbuma mikroorganismer. Livsmedelsbuma infektioner, orsakade av t.ex. hepatit A, salmonella och campylobacter, skapar problem av större omfattning i de industrialiserade länderna. Även hepatit B och hepa-

även tit C är globalt förekommande i stor omfattning. Enligt beräkningar 1997 lever t.ex. mer än 350 miljoner människor med kronisk hepatit B.

De sexuellt överförbara sjukdomarna STD utgör ett stort problem världen över. WHO uppskattade att ungefär 333 miljoner nya fall inträffade bland under 1995. En ökning av förekomsten av STD

vuxna har märkts i bl.a. östeuropeiska länder. Hiv/aids förekommer nu på alla kontinenter. UNAIDS denna organisation se kap. 20 uppskattar att

om

över 30 miljoner människor levde med hivinfektion i slutet av 1997 och att antalet nysmittade människor 1997 överskred fem miljoner. Av dessa nysmittade människor var ca 2 miljoner kvinnor och ca 500 000 barn under 15 år.

De trender enligt UNAIDS kan ses när det gäller utbredningen

som av hiv/aids i världen är att det föreligger tecken på en snabb ökning av antalet fall såväl i vissa länder i Asien som i vissa delar av Östeuropa. It.ex. Ukraina har totalt drygt 25 000 fall av hivinfektion rapporterats varav drygt hälften under 1997. Emellertid syns tecken på att spridningen av hivinfektion minskat i länder som är hårt drabbade men där

aktivt satsat på förebyggande insatser, bl.a. Uganda och Thailand. man Vidare förekomsten nya fall av hiv/aids minska eller i vart fall

synes av stabiliseras i vissa andra regioner. Så har t.ex. antalet aidsfall minskat i de nordeuropeiska länderna, i Australien och Nya Zeeland samt i USA. Orsakerna till dessa förändringar är bl.a. tillgången till ny medicinsk behandling och behöver inte innebära att riskerna för smittspridning i sig har minskat.

WHO har förklarat att tuberkulos återigen är ett akut hot mot den globala folkhälsan bl.a. på grund av problemen med resistenta tuberkelbakterier. Drygt 95 % av dem som bär på tuberkulos finns i utvecklingsländerna. I stora delar av Östeuropa, däribland de baltiska staterna, har emellertid antalet fall av tuberkulos ökat och förekomsten tuber-

av kulos synes också ha ökat bland utlandsfödda personer i Europa. Däremot har förekomsten difterz kunnat hejdas genom vaccination och

av denna infektion mycket ovanlig i industriländema. Vaccinatio-

är nu nens betydelse visas bl.a. genom att nya difteriepidemier uppträdde i f.d. Sovjetunionen när vaccinationsprogrammen sviktade. Efter mas-

Smittspridning i Sverige och i omvärlden 105

siva vaccinationsinsatser synes emellertid spridningen i regionen vara

på nedgång.

3.2.2¶Nordisk jämförelse

En uppfattning förekomsten smittsamma sjukdomar i de om av nordiska länderna kan erhållas jämförelser baserade på antalet genom anmälda fall i respektive land. Förekomsten vissa smittsamma sjukav domar åren 1992, 1995 och 1997 presenteras i tabell 3:1 Beträffande Island har statistik dock endast varit tillgänglig för 1995. Uppgifterna har hämtats från respektive lands motsvarighet till Smittskyddsinstitutet SMI. Det bör emellertid framhållas att jämförelser måste göras med viss försiktighet eftersom länderna använder sig av något olika rapporterings- och redovisningssystem samt då undersöknings- och rapporteringsbenägenheten också kan variera. Den allmänna situationen i Norge, Danmark, Finland och Sverige emellertid relativt likartad ut. Så är t.ex. diarrésjukdomar ett allmänt ser spritt problem i samtliga länder. Sedan mitten 1990-talet har t.ex. av noterats ökning hepatit A bland narkotikamissbrukare i samtliga en av dessa nordiska länder. De sexuellt överförbara sjukdomarna gonorré och syfilis har vidare blivit sällsynta i samtliga nordiska länder. mer Även beträffande klamydia har nedåtgående trend märkts sedan en slutet l980-talet. Dock har bl.a. i Danmark och Finland liksom i av Sverige åter märkts viss ökning de senaste åren. en Även situationen på ett allmänt plan är likartad för de nordiska om länderna föreligger påtagliga skillnader beträffande förekomsten av enskilda sjukdomar, vilket också återspeglas i tabellen. Finland har t.ex. högre förekomst tuberkulos och syfilis vilket åtminstone till viss en av del kan förklaras med närheten till Ryssland där dessa sjukdomar ökat. Danmark skiljer sig också ganska markant från övriga nordiska länder när det gäller hivinfektion. Orsakerna till denna skillnad mellan situationen i Danmark och i t.ex. Sverige är svårbedömda och frågan har också de senaste åren varit mycket omdiskuterad. Vissa forskare har framhållit betydelsen att hivinfektion inte omfattas av skyldigheterna av i den danska smittskyddslagen. Det finns inte heller någon skyldighet delta i smittspårning. Vidare har Danmark inte haft motsvarande att för preventiva åtgärder som finns i Sverige. Andra forskare program har däremot framhållit att oavsett dessa förhållanden har antalet nyanmälda fall hivinfektion minskat under l990-talet. Enligt dessa forsav kare har bl.a. det förhållandet att hivinfektion var mer utbredd i Danmark redan i början epidemin medfört att även den fortsatta spridav ningsnivån legat högre.

106 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

Tabell 3:1 Ungefärligt antal anmälda fall av vissa smittsamma

sjukdomar per 100 000 invånare 1992, 1995 och

1995 69,3 69,1 23,6 40,3

1997 95,1 57,4 32,2 48,4

Campylobacter 1992 21,8 41,3 14,2 51,7

1995 49,8 43,0 24,0 63,1 15,7

1997 50,5 46,7 27,3 60,0

Anm. Kommittén ha: endast haft tillgång till begränsadeuppgifter avseendeIsland.

Smittspridning i Sverige och i omvärlden 107

3.3¶Situationen i Sverige

Det epidemiologiska läget i Sverige följs bl.a. genom den rapportering

inträffade sjukdomsfall görs till SMI, se närmare om detta i av som kap. 5.3. belysa utvecklingen beträffande förekomsten av vissa

För att

sjukdomar visas i tabell 3:2 och 3:3 vissa statistiska uppsmittsamma

tabell 3.2 redogörs för de enligt smittskyddslagen klassificegifter. I rade samhällsfarliga sjukdomarna och i tabell 3:3 redogörs för några av

anmälningspliktiga sjukdomarna har större inhemsk de övriga som en spridning.

Tabell 3:2 Antalet kliniskt anmälda fall av samhällsfarliga

sjukdomar 1988, 1991, 1993, 1994, 1997 och 1998

1991 1993 1994 1997 1998i

Sjukdom 1988 Gonorré 1437 617 367 307 246 339 Hepatit A 278 294 274 344 620 233 Hepatit B akut 222 254 211 264 154 1953 Hepatit B bärare 552 1469 1996 1 147 711 Hepatit C 2 359 4 028 3 726 2 358 2 576

- Hiv 306 327 390 259 241 250 Klamydia 23 878 20 986 14 963 13 625 13 905 15 198

sjukdomar Källa: SMI:s årsrapport 1997 samtmuntliga uppgifter från SMI. Anmz. Avser preliminära uppgifter. * Akut akut insjuknande, bärare fall där

bär smitta utan att samtidigt ha insjuknat. * T.o.m. 1994 avser personen statistiken centrala tuberkulosregistrets uppgifter om antalet insjuknade under resp. år,

uppgifterna antalet anmälningar under året. ingen rapportering. fr.0.m. 1995 avser -

108 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

Tabell 3:3 Antalet kliniskt anmälda fall av några

anmälningspliktiga sjukdomar 1989, 1991, 1993,

1994, 1997 och 1998

Sjukdom 1989 1991 1993 1994 1997 1998 Campylobacter 1 861 4 275 4 485 5 529 5 306 6 474

Källa: SMI:s årsrapport 1997samt muntliga uppgifter från SMI. Anmz Såväl campylobacter som legionella blev anmälningspliktiga först l juni 1988 varför 1989 valts som första hela i tabellen. Avser preliminära uppgifter.

ingen rapportering eftersom sjukdomarna blev anmälningspliktiga först 1996. -

I jämförelse med många andra länder är läget i Sverige gott beträffande flertalet de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Under 1980- och

av l990-talen har dock skett en rad förändringar som påverkat smittskyddssituationen i Sverige. Positiva förändringar

har ägt rum genom olika åtgärder som medfört en markant minskning av ett antal olika smittsamma sjukdomar. Ett flertal av de samhällsfarliga sjukdomarna förekommer endast något enstaka fall under den senaste tioårs-

som perioden. Detta gäller t.ex. polio l fall och difteri 0 fall. Oavsett detta utgör infektionssjukdomama fortfarande ett väsentligt problem. Nya problem har upmärksammats, bl.a. förekomsten antibiotika-

av resistenta bakterier. Vidare är Sverige idag mer utsatt för smittsamma sjukdomar genom det ökade utbytet med omvärlden. Några faktorer som haft betydelse är människors allt mer omfattande utlandsresor, den ökade invandringen och handeln med livsmedel. Malaria, inte

som längre är en inhemsk sjukdom, är ett exempel på omvärldens betydelse. De ca 200 fall som anmäls varje år utgörs av personer av svensk eller utländsk härkomst som samtliga har smittats utomlands. Invandringens betydelse visar sig bl.a. i statistiken genom att antalet anmälningar för ett antal sjukdomar ökade markant de första åren underl990-talet då Sverige mottog ett mycket stort antal asylsökande. När det gäller t.ex. tuberkulos där antalet anmälda fall legat relativt konstant under tioårsperioden ses en minskning av de svenskfödda smittade däremot

men en ökning av smittade med utländsk härkomst.

Mag- och tarmsjukdomar

Diarrésjukdomar och andra smittsamma mag- och tarmsjukdomar är mycket vanligt förekommande i Sverige. En undersökning från Livsmedelsverket pekar på att runt 500 000 människor drabbas varje år

av

Smittspridning i Sverige och i omvärlden 109

livsmedelsburen infektion. Särskilt uppmärksammat de senaste någon varit framträdande i ett flertal de vatten- och åren är calicivirus som av livsmedelsbuma utbrotten under de senaste åren. En sjukdom som ut-

betydelse är campylobacter. Antalet gör ett inhemskt problem av stor har fortsatt att öka under de senaste tio åren.

campylobacterinfektioner

% fallen rör sig inhemskt smittade personer. Mellan 30 och 40 av om 1990-talet förekom inte spridning E.c01i 0157 Fram till mitten av av nämnvärd utsträckning i Sverige. Situationen förän- EHEC i någon utbrott inträffade med sammanlagt drygt drades dock 1995 då tre större Större utbrott inträffade även under 1996 och 100 smittade personer. omfattade respektive år ett hundratal smittade personer. Där- 1997 och inhemskt smittade fall salmonella varit relativt emot har antalet av 1980-talet. Av de totalt mellan 3 500 och konstant sedan mitten av salmonella årligen anmäls utgörs 10-15 % av in- 5 000 fall av som Trots farhågoma effekterna av Sveriges hemskt smittade personer. om därefter inte noterats några tecken på ökad föreinträde i EU har en

komst inhemska salmonellafall. av

Sexuellt överförbara sjukdomar

överförbara sjukdomarna har minskat kraftigt under tioårs- De sexuellt anmälningar syjilis har minskat från 87 fall 1988 perioden. Antalet av inhemska spridningen syfilis är liten, majoritetill 47 fall 1997. Den av erhållit sjukdomen utomlands. Som framgår av de smittade har ten av anmälda fall gonorré minskat från 1 437 fall tabell 3:2 har antalet av till 246 fall 1997. Emellertid märktes 1997 en mindre ökning av 1988 vilket hade sin grund i ökad inhemsk smittspridning, gonorréfallen en människor. Denna ökning antalet anmälda fall har främst bland unga av Enligt den preliminära statistiken från SMI anmälfortsatt under 1998.

des 339 fall gonorré under 1998. av 1994 minskade vidare antalet fall klamydia med Mellan 1988 och av Minskningen avstannade emellertid 1994 och höll sig fram drygt 50 %. på omkring 14 000 fall årligen. Den preliminära statistiken t.0.m. 1997 för första gången på signifikant ökning antalet anför 1998 visar en av klamydia. Detta trendbrott torde till viss del bero på att en mälda fall av förfinad provtagningsteknik tagits fram. Samtidigt förbättrad och mer

att provtagningsfrekvensen minskat marhar dock uppmärksammats

de åren och att ökningen främst ägt rum bland unga mänkant senaste sistnämnda faktorer talar för att den statistiska ökningen niskor. Dessa faktisk ökad inhemsk smittspridning. Det kan också konsmotsvarar en mörkeitalet, dvs. antalet oupptäckta fall, antas vara relativt tateras att

stort.

110 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

Antalet anmälda fall av hivinfektion har hållit sig på relativt en konstant nivå sedan flera år. Antalet anmälningar har sedan 1994 legat

på drygt 250 fall årligen. Statistiken visar vidare klart att smittspridningen inom Sverige är begränsad närmare avsnitt 3.4.

se

Hepatiter

Den inhemska spridningen hepatit B har varit relativt begränsad av under l990-talet. Som framgår av tabell 3:2 har antalet anmälda akut insjuknade legat runt 200 fall årligen, majoriteten smittats i Svevarav rige. Omvärldens betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige visas tydligt av statistiken över anmälda fall av kroniska smittbärare

av hepatit B. Den absoluta majoriteten av dessa kroniska smittbärare har smittats utomlands. Hepatit A är däremot i första hand inhemsk en sjukdom. Fram till 1994 anmäldes närmare 300 fall årligen. Emellertid

började 1994 en epidemisk spridning av hepatit A, främst bland intra-

venösa missbrukare, som fortsatt. Smittspridningen inom Sverige har fortsatt och 1997 anmäldes 620 fall vilket är än fördubbling mer en jämfört med början l990-talet. Smittspridningen hepatit C av av synes enligt statistiken hög. Majoriteten de anmälda fallen utgörs vara av dock smittats flera år före amnälan. Orsaken till detta av personer som är att man först på 1990-talet fått tillgång till tillförlitliga analysmetoder och därför kunnat fastställa förekomsten hepatit C. av

Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner

Som framgår avsnitt 3.2.1 har bakterier utvecklat resistens av som mot antibiotika blivit ett mycket stort problem i världen. Även runt om om tecken pekar på oroande utveckling också i Sverige uppfattas dock en den inhemska situationen mycket bättre än i många länder. Några som totalresistenta bakterier har inte upptäckts i Sverige, varför någon typ av antibiotikabehandling finns för praktiskt taget alla bakterier som orsakar sjukhusinfektioner. Däremot har man uppmärksammat ökning en när det gäller multiresistenta bakterier, dvs. bakterier är resistenta som mot flera antibiotikapreparat samtidigt. Så ökade t.ex. förekomsten av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin under mitten av l990-talet, främst i södra Sverige. Under 1996, då anmälningsplikt infördes, anmäldes 362 fall pneumokocker med nedsatt känslighet av för penicillin och under 1997 anmäldes 528 fall. Trenden ökande av antal fall i södra Sverige dock ha kunnat brytas särskilda syns genom att åtgärdsprogram sattes in. Inom vården har uppmärksammat bl.a. man

Smittspridning i Sverige och i omvärlden l l l

antibiotikautlöst diarré orsakad av tarmbakterien en ökad utbredning av

Multiresistenta stammar salmonella har vidare clostridium difficile. av

under de senaste åren. För att skärpa övervakningen blivit allt vanligare

antibiotikaresistenta bakterier och användandet förekomsten av av av särskilda frivilliga organisationer för bevakantibiotika har skapats av utvecklande åtgärdsprogram, bl.a. Referensgruppen för ning och av och Strategigruppen för rationell antibiotikaantibiotikafrågor RAF

minskad antibiotikaresistens STRAMA. Genom desanvändning och

har relativt god kännedom om läget organisationer man numera en sa det antibiotikaresistens vid luft- och urinvägsinfektioner som

när gäller

antibiotikaförbrukningen i behandlas inom öppenvården samt om

landet. särskild uppmärksamhet ägnats s.k. vård- På senare tid har även

dvs. infektioner har samband med relaterade infektioner, som

tandvårdsbehandling. Man vet att sådana infektioner sjukvårds- eller

problem inom den svenska sjukvården men kunskaperna om utgör ett omfattningen mycket bristfälliga bl.a. p.g.a. att väl fungerande är finns och att forskning de svenska förhålrapporteringssystem inte om

förekommande. Frågor vårdrelaterade infektiolandena är sparsamt om

behandlas närmare i kap ner

Fästingburna sjukdomar

infektionssjukdomama, t.ex. borrelia och TBE

De fástingbuma som

fastingburen har särskilt uppmärksammats under de senaste

encefalit

Förekomsten borreliainfektion ha ökat i Sverige, årlitio åren. av synes

mellan 5 000 och 10 000 fall. Borrelia är vanligt före-

gen uppskattas

kommande längs hela Sveriges kustområden samt i södra och mellersta

När det gäller TBE, mot vilken speciell behandling delarna av Sverige.

mellan 40 och 120 fall årligen och spridningen

saknas, diagnosticeras

denna sjukdom koncentrerad till vissa delar av Sverige. av synes vara

3.4¶Särskilt om hivinfektion

gällande smittskyddslag förekomsten av hiv-

Vid införandet av nu var

infektion ganska nytt fenomen och de närmare kunskaperna om såett de epidemiologiska förhållandena fortfarande väl sjukdomen som var

ganska Bl.a. på grund intensiv forskning har kunskaper-

begränsade. av

hivinfektion förändrats betydligt de senaste tio åren. En närmare na om sjukdomen återfinns i del B bilaga Här skall emellerredogörelse för

112 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

tid några särskilda frågor belysas, nämligen utvecklingen när det gäller behandling m.m. och den epidemiologiska situationen i Sverige.

Utvecklingen av behandling mot hivinfektion

En betydande del av forskningen kring hivinfektion och aids har ägnats ta fram effektiva behandlingsmetoder. Fram till 1987 tog vården främst sikte på behandling för att lindra de aidsrelaterade sjukdomarna. Det första hivläkemedlet, AZT, godkändes i Sverige 1987. Härefter har utvecklingen gått snabbt när det gäller tillgången på effektiva mer mediciner. Av betydelse för utvecklingen har bl.a. varit kunskaper nya om hivviruset. Fram till början av 1990-talet visste inte säkert hur hivman infektionen bröt ned immunförsvaret. Studier har emellertid visat, i motsats till vad man tidigare trott, att produktionen virus pågår under av hela infektionen och att nedbrytningen immunförsvaret således av främst torde orsakas en ökande mängd virus. Forskningen har vidare av visat att hivviruset har en stor förmåga att förändra sig. Dessa kimskaper har tillsammans med tillgången till förfinade metoder att mäta virusnivåema i blodet kunnat leda till effektivare behandling. Sedan 1995 tillämpas i Sverige regelmässigt en behandling där olika hivläkemedel kombineras. Kombinationsbehandlingen har visat sig ha goda resultat när det gäller att förhindra utvecklingen av aids, vilket visats bl.a. i SMI:s anmälningsstatistik över antalet aidsfall, seånedan. Det har visats att behandlingen lett till minskade virusnivåer i blodet, i vissa fall t.0.m. under mätbara nivåer. Emellertid vet inte hur smittsamheten påman verkas och långtidseffektema behandlingen är ännu okända. Även av om det inte troligt att kombinationsbehandlingen kan bota hivinanses fektion är den rådande ståndpunkten idag att det finns hopp beom att handlingen skall medföra att sjukdomen för många kan förvandlas till en kronisk men behandlingsbar sjukdom. Behandlingen är emellertid inte problemfri. Vissa patienter har trots behandling haft stigande vimsnivåer och det finns risk för resistensutveckling, dvs. viruset utveckatt lar motståndskraft mot läkemedlen. Behandlingen ställer vidare stora krav på den enskilde patienten mycket strikta medicinrutiner genom och problem med biverkningar. För en del patienter har biverkningarna varit av den art att behandlingen har fått avbrytas. Till skillnad från framgångarna när det gäller medicinsk behandling har något verksamt vaccin mot hivinfektion inte kunnat fram och tas det anses tveksamt ett fungerande vaccin kommer finnas inom om att den närmaste IO-årsperioden. Däremot har förebyggande behandling, bl.a. AZT-medicinering, börjat att i samband med ges att en person utsatts för risk att smittas hivinfektion. Effekterna sådan behandav av

SOU 1999:5 l Smittspridning i Sverige och i omvärlden l 13

ling är ännu inte säkerställda studier har visat att viss skyddseffekt

men erhållits bl.a. för sjukvårdspersonal drabbats ett smittotillbud.

som av

Smittspridningen i Sverige

Sedan 1985 och fram till och med 1998 har totalt 4 917 personer anmälts med hivinfektion i Sverige, 3 723 män och 1 194 kvinnor.

varav Årligen har 250 fall hivinfektion anmälts. Medelåldern

runt nya av bland de diagnosticerade har legat runt 30-35 år. Smittan har erhållits huvudsakligen homosexuell kontakt 42 %, heterosexuell kon-

genom takt 35 % och intravenöst missbruk 17 %. Andra smittvägar

genom har varit marginellt förekommande och det bör observeras att inte nå-

har smittats blodprodukter i Sverige efter 1986. Majorigon person av

de heterosexuellt smittade har varit utländsk härkomst meteten av av dan förhållandet är det motsatta beträffande övriga smittvägar. Beträffande förekomsten i olika delar Sverige kan konstateras att drygt

av 60 % de hivpositiva är bosatta i Stockholm och drygt 20 % i övriga

av storstadsornråden Göteborg och Malmö. Sedan 1985 och fram till slu-

1998 har vidare totalt l 621 fall med aidsdiagnos anmälts. Av tet av dessa har l 133 avlidit. Antalet anmälda aidsfall har dock

personer minskat markant efter det att behandlingsmetoder har börjat att an-

nya vändas. 1995 anmäldes 198 aidsfall, 1997 anmäldes 77 nya aidsfall

nya och 1998 anmäldes 63 aidsfall. Mellan dessa år har således antalet

nya årligen anmälda aidsfall än halverats. Behandlingsmetodema har

mer också medfört att antalet aidssjuka som avlidit kraftigt minskat. Samtidigt bör dock erinras att antalet nyanmälda fall hivinfektion inte

om av har minskat.

Anmälningsstatistiken visar att utvecklingen förekomsten av hiv-

av infektion i Sverige inte blev sådan befarades i mitten 1980-talet.

som av Smittspridningen i Sverige är klart begränsad. 1997 anmäldes totalt 241 nyupptäckta fall hivinfektion. I den heterosexuella gruppen, 115 per-

av

drygt 17 %, dvs. 19 att de smittats i Sverige. soner, uppgav personer, Det omvända gäller för dem uppgivit sig ha blivit smittade genom

som homosexuella kontakter vilket 1997 76 I dessa fall upp-

var personer.

sig drygt 71 %, dvs. 54 att de blivit smittade i Sverige. gav personer, Även bland de hivpositiva intravenösa missbrukarna har majoriteten blivit smittade i Sverige. Av 24 nyanmälda hivpositiva intravenösa missbrukare 1997 drygt 84 % att de smittats i Sverige. Den in-

uppgav hemska spridningen hivinfektion således äga främst bland

av synes rum homosexuella män och intravenösa missbrukare.

114 Smittspridning i Sverige och i omvärlden

3.5 och

Nya sjukdomar problem

Som redogjorts för i tidigare avsnitt är smittskyddssituationen föränderlig. Nya smittsamma sjukdomar har uppträtt och det har uppstått situationer medfört problem. Utvecklingen av den medicinska

som nya forskningen har också givit ökade möjligheter att upptäcka smittämnen och påvisa samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. Det

nya har bl.a. visat sig att sjukdomar som inte tidigare betraktats som infektionssjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. Så har kunnat påvisas att magsår och möjligen också magcancer orsakas av en bakterie, helicobakter pyroli. Vidare är det klarlagt att den viktigaste orsaken

nu till cancer i livmoderhalsen är infektion med humant papillomavirus s.k. "könsvårtor" eller kondylom. Studier har också visat på möjliga samband mellan bakterier/virus och t.ex. diabetes och multipel skleros MS.

En sjukdom som under de senaste åren väckt särskilt intresse är Creutzfeldt Jacobs sjukdom CJS. CJ S sedan länge känd s.k. pri-

är en onsjukdom som främst angriper hjärnan. Den hittills kända varianten är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak, men man har också kunnat påvisa smitta vid kontakt med t.ex. hjärnvävnad. Förekomsten av denna form av CJ S är mycket sällsynt i Sverige. Våren 1996 rapporterades uppträdandet av ett tiotal särpräglade fall av CJS i Storbritannien, den s.k. n.v.CJS. Misstankar fanns att denna form av CJS kunde kopplas till konsumtion kött från djur som hade smittats Bovin

av av spongiform encephalopati BSE; en djursjukdom som också tillhör gruppen prionsjukdomar. Båda sjukdomsformerna står under

numera särskild övervakning såväl nationellt som internationellt. I Sverige har inte några fall av n.v.CJS påvisats och några fall av BSE bland den svenska boskapen har heller inte påträffats. Det anses också vara osannolikt att en epidemi av n.v.CJ S kommer att uppstå i Sverige.

En fråga hänger samman med förekomst smittämnen

annan som av hos djur är s.k. xenotransplantationer dvs. transplantation

av organ från djur till människa. Det är idag inte känt om vissa former av virus eller andra smittämnen kan överföras till människan via djurorgan eller djurvävnad. Med hänsyn bl.a. till de okända smittriskema har regeringen tillsatt en parlamentarisk kommitté som skall göra översyn

en av bl.a. förutsättningarna for sådana transplantationer.

4¶Vårdrelaterade infektioner

l Inledning

I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner

erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vårdsom relaterade infektioner berörs i kap. 18.

Förekomsten vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska

av frågor har under de senaste åren väckt särskild b1.a. på grund for att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här

av oro anmärkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt problem och sedan 1960-talet har särskild sjukhushygienisk verk-

en samhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner är relaterade till hälso- och sjukvården

som har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berör-

des i förarbetena till gällande smittskyddslag.

Mot bakgrund de stora strukturförändringar sjukvården

av som genomgått har Socialstyrelsen under 1996 och 1997 genomfört en särskild verksamhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälsooch sjukvården. Översynen har redovisats i Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning vad framkom vid översynen har Socialstyrelsen

av som också till regeringen överlämnat särskild skrivelse S 98/6l29/HS

en med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området.

Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rapport. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien den 29 oktober 1997. Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som framkommit vid såväl seminariet i rapporten görs inte annat än undan-

som tagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen.

I skrivelsen till regeringen har Socialstyrelsen förespråkat att be-

"Vårdrelaterade infektioner" och "infekti0nshygien" skall angreppen vändas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken härtill är att det är fråga infektioner som uppstår även vid

om

1 16 Vårdrelaterade infektioner

vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa föreslagna begrepp.

Enligt Socialstyrelsens officiella definition från 1979 avses med begreppet sjukhusinfektioner "vårdrelaterade infektioner" följande.

- -

"Med sjukhusinfektion varje infektionstillstånd drabbar

avses som

patient till följd sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård,

av

oavsett det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vår-

om den eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet under eller efter vården. Med sjukhusinfektion

yppas av-

ses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av

arbetet."

4.2 av vårdrelaterade

Omfattningen

infektioner

Att det i Sverige finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig

men offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporteringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är

av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. Lex Maria och uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsens slutenvårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapportering förekommer, b1.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till Smittskyddsinstitutet SMI. Rapporteringen har dock en bristfällig täclming.

I Socialstyrelsens översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygienselctioner om dessa se närmare nedan, smittskyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommunala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorganismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården

ansågs diarrésjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga

Vårdrelaterade infektioner 1 17

intrycket de vårdrelaterade infektionerna ökat under de senaste var att

aren. de viktigaste framtidsproblemen framfördes i enkätsva- Ett av som antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen antibiotika. ren var av Här skall anmärkas att förekomsten antibiotikaresistenta bakterier av delvis har berörts i kap. 3.3. Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade

infektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. post-

sårinfektioner uppskattas frekvensen till mellan 2 och 4 % operativa varje år, vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rappor-

tering låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter antas vara en vårdades på intensivvårdsavdelningar mellan 1995 och 1997 hade som 10 % drabbats sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, av en genomförd SMI, uppskattades att över 6 000 personer, varav tre av fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 bakterien Clostriav dium dijficile kan svårbehandlad diarré. Antalet diagnosticerade som ge fall enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i 1984 var den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. Enligt denna rapporte-

ring har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall år. När det per gäller antalet fall och utbrott diarrésjukdomar orsakats av virus av som den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnosär svårigheter, bedöms betydande. men vara Allvarligare former sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a. gula stafylokocker och enterokocker. Dessa bakterier finns norav malt på huden respektive i tarmfloran kan infektioner om de men ge kommer in i andra Särskilt allvarligt är sådana bakterier organ. om kommer in i blodomloppet och upphov till blodförgiftning. Läget ger beträffande MRSA stafylokocker, dvs. gula stafylo-

meticillinresistenta

kocker resistenta mot ett stort antal antibiotika är ganska väl som är känt. Med undantag för Göteborg, där under 1990-talet haft viss man kontinuerlig spridning MRSA, har endast ett fåtal episoder med av MRSA-infektioner förekommit på Vårdinrättningama i Sverige. Sedan

1995 ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI.

Mellan 1995 och 1997 har mellan 50 och 80 fall anmälts årligen. Under

1998 har markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA en för detta år beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. Emellertid bör

här beaktas ungefär hälften de anmälda fynden hänför sig till att av utomlands förvärvade bakterier. När det gäller resistenta enterokocker

har också ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resisen enterokockema på flera håll i landet till 20-30 % av samtliga tenta enterokockinfektioner. Före 1995 ansåg vidare inte att den allvarman ligaste typen resistenta enterokocker, vancomycinresistenta enteroav kocker VRE, förekom i Sverige därefter och fram till 1997 men

118 Vårdrelaterade infektioner

uppmärksammades sex fall. Två studier genomförda SMI under

av 1997 och 1998 visar dock att förekomsten VRE är mycket ovanlig i

av Sverige.

4.3¶Ansvar och

organisation

Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen 1985:125 också ansvaret för tandvården. Kommunal hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till som bor i kommunernas särskilda boendefonner

personer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård.

Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 HSL skall det finnas särskilda verksamhetschefer

som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område b1.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer finns i alla landsting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild

organisation finns inte inom den kommunala vården.

Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser

som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsmedelslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjukhusen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmelsema i miljöbalken samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli

tillämpliga.

Även smittskyddslagen tillämplig på förhållanden inom vården.

är Smittskyddsläkarens för att adekvata åtgärder vidtas mot smitt-

ansvar samma sjukdomar gäller därför formellt även smitta sprids inom

som sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utredningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjukdomarna, inom sådana lokaler är avsedda för hälso- och sjukvård.

som Motsvarande gäller även för kommunernas för objelctinriktade

ansvar åtgärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp

av hygienläkare och andra specialister.

Vårdrelaterade infektioner l 19

Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrel-

för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhyens ansvar gieniska frågor. Socialstyrelsen har b1.a. utfärdat olika rekommendationer på ornrådet. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för b1.a.

stödja och samordna bekämpningen de vårdrelaterade infektioatt av

SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan nema. kan endast verka rekommendationer och rådgivning.

genom

För att belysa ansvarsfrågoma ställdes i Socialstyrelsens enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg

relativt enighet har huvudansvaret för åtgärder inen stor om vem som

den slutna vården att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara om men inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionema och olika vårdgivarinstanser eller myndigheter framkom i enkätsvaren att många sektionerna inte har något

av organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kom-

hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär munernas

inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt att man problem uppstått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med b1.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av enkäten framgick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensektionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhu-

att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det sen, men framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten öppen vård.

som

4.4¶Problem b1.a. Socialstyrelsens enligt

Översyn

Enligt Socialstyrelsen finns idag brister inom hygienornrådet på flera håll. I Socialstyrelsens rapport utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några de problem som har

av betydelse för förekomsten vårdrelaterade infektioner är enligt detta

av underlag följ ande.

Ett grundläggande problem också redogjorts för i avsnitt 4.2

som

är bristerna i övervakningen infektionema genom registrering ovan av och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt systern går det inte att få samlad bild av omfattningen av antalet

en vårdrelaterade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig utvecklingen de vårdrelaterade infektionema.

om av

120 Vårdrelaterade infektioner

Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och for att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock beroende

vara av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjukhushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionema arbeta i stort enligt Socialstyrelsens rekommendationer, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt koncentrerad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning.

Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälsooch sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kommunala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård numera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. Här bör uppmärksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem

som har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård social

som omsorg samt att personalen inom den kommunala vården och till

omsorgen övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjukvårdsutbildning.

Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på

resurser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isoleringsmöj ligheter.

5 av sjukdomsfall Utredning

l Provtagningsförfarandet

5.1¶Allmänt om skyldighet att genomgå eller

utföra provtagning

Smittskyddslagen innehåller bestämmelser som ålägger såväl läkare

enskild medverka till undersökning rörande smittsamma sjuksom att domar, bl.a. provtagning. I vissa fall ger lagen möjlighet att ut-

genom föra undersökningen med tvång vidare kap. 7. Enligt 10 § har varje

se

läkare i princip skyldighet att undersöka den som har anledning att anta

han smittats samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov att av en

behövs för att kunna konstatera om den undersökte smittats av som sjukdomen. Den har anledning att anta att han smittats av en sam-

som hällsfarlig sjukdom är i sin tur skyldig att utan dröjsmål söka läkare och

de behövs för att fastställa han smittats eller 13 §. ta prov som om För att skyldigheten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta föreligger. Även rättegångsbalken och lagen 1988: 1473 undersök-

om ning beträffande hiv-smitta i brottmål innehåller vissa bestämmelser om skyldighet att genomgå provtagning se kap. 12.10.

I övrigt finns inte någon lagstadgad obligatorisk provtagning. Däremot erbjuds i många fall möjligheter till provtagning genom s.k. screeningprogram. Deltagande i screeningprogram är frivilligt för den enskilde, och i princip finns inte heller någon föreskriven skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda sådan provtagning. Vid undersökning blodgivare och dylikt samt vid organdonationer är dock enligt

av Socialstyrelsens föreskrifter provtagning obligatorisk beträffande vissa sjukdomar beträffande blodgivning SOSFS 1989:38, 1990:25,

se

1995:3 och 1995: 14, och beträffande organdonation SOSFS 1994:4.

Syftet med screeningprogrammen är att finna symptomfria men smittsamma Undersökning erbjuds således på andra grunder

personer. än att symptom på sjukdom uppstått i det enskilda fallet. Som huvudregel bestämmer varje sjukvårdshuvudman själv programmens omfattning, och screeningrutinema varierar mellan landstingen. Socialstyrel-

122 Utredning sjukdomsfall SOU 1999:5 l av

sen har emellertid meddelat allmänna råd och föreskrifter beträffande vissa sjukdomar.

5.1.2 om

Något provtagningsförfarandet

De prov som kan bli aktuella för att avgöra om någon drabbats av en smittsam sjukdom är prov från blod, saliv, urin, avföring eller andra kroppsutsöndringar. Förekomsten av ett smittämne eller sjukdom en fastställs vanligen laboratorieanalys provet. Vid anmälan genom av av smittsam sjukdom tillämpas en av Smittskyddsinstitutet SMI utarbetad kriterielista som i nästan alla fall förutsätter att diagnosen är verifierad genom sådan analys. Vid vissa sjukdomar kan det dock tillvara räckligt att diagnos ställs enbart med utgångspunkt i den kliniska bilden dvs. läkarens iakttagelser och de uppgifter patienten lämegna som nar. Detta kan stundom även räcka vid större utbrott.

5.1.3 vid

Anonymitet provtagning

En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har vid att vara anonym provtagning. Enligt patientjoumallagen 1985:562 skall uppgifter om provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet. Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller myndighet regeringen bestämmer, meddela föreskrifter undantag som om för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom. Bestämmelsen infördes mot bakgrund den fanns för att vissa skulav oro som grupper avhålla sig från hivprovtagning för att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Enligt förordningen 1986:198 provtagning för inom fektion hiv har den enskilde rätt att vid provtagningen; av vara anonym begär patienten anonym provtagning skall uppgifter om hans eller hennes identitet inte föras in i joumalen. Visar analysen att patienten är smittad upphör emellertid rätten till anonymitet och fullständiga uppgifter införs i joumalen. Som framgår av kap. 5.3 nedan behåller patienten dock sin anonymitet i den anmälan som behandlande läkare enligt 20 § smittskyddslagen har att göra till smittskyddsläkaren och SMI. En fråga som hänger samman med rätten till anonymitet är märkningen det av undersökningsmaterial som skickas till laboratorium för analys. Normalt märks med patientens och Enligt provna namn personnummer. Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter SOSFS 1989:18 har emellertid patienter undersöks för gonorré, syfilis, klamydia eller som hivinfektion rätt att få laboratorieprovna märkta med särskild kod en

Utredning av sjukdomsfall 123

istället för med personuppgifter. Koden som tillämpas överensstämmer med den kod används vid anmälan av dessa sjukdomar till smitt-

som skyddsläkaren och SMI se 5.3. Läkaren skall underrätta patienten om rätten till kodning. Vidare skall han föra en särskild förteckning över de

kodats och över de patienter från vilka prov har tagits. När prov som

inkommit från laboratoriet skall uppgifterna förteckningen svar tas ur och med undantag för negativa svar från hivprovtagning

- anonyma föras in i patientens journal.

För att få uppfattning om i vilken mån rätten till anonymitet har

en utnyttjats har kommittén kontaktat några hivmottagningar och

m.m. infektionskliniker i Stockholm och Göteborg. Därvid framkom bl.a. följande. Vid infektionsklinikeri på Huddinge sjukhus informeras samtliga

söker för provtagning om möjligheten till anonymitet. Under de som nio första månaderna av 1997 hade 30 % av drygt 150 sökande utnyttjat möjligheten att Andelen personer som kvarstår som ano-

vara anonym. nyma även efter ett positivt testsvar uppgår f.n. till knappt 8 % av de hivsmittade patienterna. Flertalet dessa patienter har känd identitet

av och adress för åtminstone någon av personalen på kliniken, men man använder ett s.k. anonymnummer vid framförallt extern kommunikation. Klara hivmottagningi Stockholm genomförde under 1996 drygt 1 700 hivprovtagningar. Mottagningens journalsystem är uppbyggt så att samtliga patienter är anonyma. På mottagningen är uppfattningen att inte så många skulle avstå från provtagning om rätten till anonymitet upphörde, att denna möjlighet ingår som en "framskjuten" del i

men mottagningens information kliniken. På Hudkliniken Sahlgrenska

om sjukhuset i Göteborg genomförs drygt 100 hivprovtagningar per vecka. Samtliga patienter erbjuds att vara anonyma och drygt två patienter per vecka antar erbjudandet. Det särskilda teamet som behandlar de hivsmittade patienterna känner identiteten på samtliga, men fyra av patienterna är utanför teamet. Venhälsan på Södersjukhuset i Stock-

anonyma holm med särskild inriktning på homo- och bisexuella män genomför cirka l 200-1400 hivprovtagningar år. Identitetsuppgifterna förs

per aldrig in i joumalen vid provtagning. Före 1990 förekom i högre grad att patienter kvarstod anonyma även efter det att de konstaterats

som

smittade. Nu är det drygt en patient per år som är anonym även efvara ter diagnos. Enligt klinikens uppfattning har det blivit mindre intressant för de hivsmittade patienterna att vara anonyma eftersom kliniken i princip inte utfärdar några "anonyma" recept.

Den i betänkandets del B redovisade delrapporten från Torsten Berglunds pågående enkätstudie om sexuell livsstil, hiv och säkrare sex se bilaga 2 utvisar att ytterst få personer svarat att de skulle avstå från provtagning om rätten till anonymitet upphörde. Däremot trodde de

av

flesta av de tillfrågade att andra personer skulle avstå från provtagning vid detta förhållande.

1¶Laboratorieverksamheten

I smittskyddslagen finns inga bestämmelser om vem skall analy-

som sera tagna prov. De flesta landsting har dock ett mikrobiologiskt och/eller virologiskt laboratorium som undersöker provna. Vissa landsting utnyttjar även privata laboratorier. Socialstyrelsen har tillsyn över laboratorierna, även SMI har här viktiga funktioner. Institutet be-

men driver forskning och metodutveckling for Standardisering

samt ansvarar och kvalitetsövervalming av den metodik som används inom den mikrobiologiska diagnostiken. Inom ramen för ett särskilt program för

externa provtagningsjämförelser har institutet i samverkan med Swedish External Quality Assurance in Laboratory Medicine genomfört kvalitetskontroller. Vidare pågår ett standardiseringsarbete avseende referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniska mikrobiologiska laboratorier i samarbete med Svenska Läkarsällskapets sektion för Medicinsk Mikrobiologi. SMI håller ett nationellt förråd av smittämnen och andra biologiska substanser som referensmaterial och s.k.

som standarder. Vidare skall institutet svara för att det finns tillgång till diagnostik för alla kända smittsamma sjukdomar. Institutet kan b1.a. ge assistans då det är fråga om ovanliga sjukdomar där det låga antalet fall ger diagnostiska svårigheter eller kräver dyr analys samt då ett laboratorium i övrigt inte har kapacitet för erforderlig analys.

Enligt SMI har de mikrobiologiska laboratorierna i Sverige generellt sett hög ambitionsnivå och god kvalitet. Ett led i kvalitetsutvecklingen har varit s.k. ackreditering av metoder och teknik hos Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll SWEDAC. Majoriteten av de kliniska mikrobiologiska laboratorierna är ackrediterade hos SWEDAC.

5.1.5¶Provtagningsverksamhetens omfattning

Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. frivilliga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade

prov, utan endast positiva prov redovisas. SMI begär alltid in allmänna provtagningsuppgifter då det gäller klamydia, gonorré och hivinfektion, men beträffande övriga smittsamma sjukdomar finns inte någon samlad statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. Såväl SMI

som Socialstyrelsen bedömer dock att provtagningsfrekvensen i Sverige generellt sett är hög.

Utredning sjukdomsfall 125

av

5.2¶Smittspåming

5.2.1 Allmänt om smittspårning

Smittskyddslagens regler smittspårning gäller endast de samhälls-

om farliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smittspårningen åvilar enligt 18 § smittskyddslagen den behandlande läkaren. Genom att ställa frågor till den smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren sö-

som ka få veta vad eller patienten kan ha blivit smittad och vilka

av av vem andra kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall

som också försöka få reda på till den smittade kan ha fört smittan

vem som vidare. Den smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i

som smittspårningen 14 §. Någon sanktion mot den som vägrar delta finns emellertid inte.

Som nämnts under 5.1.1 är den har anledning att anta att han

som eller hon smittats samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål

av söka läkare och låta sig undersökas. Om behandlande läkare i ett smittspåmingsärende finner anledning att misstänka att någon smittats av samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjsmål undersöka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte omgående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med underrättelse skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behand-

om lande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig sjukdom har konstaterats 20 § smittskyddslagen, se nedan 5.3. Efter sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder vidtas, han att sådana behövs för att hindra smittspridning.

om anser Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning kommer till stånd han finner brister i denna. Efter underrättelse från

om behandlande läkare att någon som misstänks vara smittad av en

om samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder krävs för att få till stånd en läkarunder-

som sökning.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1989:18 framhålls att den läkare som anser sig sakna kompetens vad gäller smittspårning kan överlämna behandlingsansvaret för den smittade och därmed också ansvaret för smittspårningen till annan läkare. Han kan vidare överlåta det praktiska arbetet på kurator eller sjuksköterska, men han har då kvar det formella ansvaret för smittspårningen. För att få råd

hur smittspårningen skall bedrivas kan läkaren vända sig till smittom skyddsläkaren.

126 Utredning sjukdomsfall

av

Som nämnts ovan skall behandlande läkare på lämpligt sätt underrätta den misstänkt smittade om skyldigheten att låta sig undersökas. För de sexuellt överförbara sjukdomarna framhålls i de allmänna råden att det i första hand är den smittade själv bör kontakta den eller

som dem som han kan blivit smittad av och den eller dem han själv kan

som ha fört smittan vidare till. I annat fall åvilar detta den som bedriver smittspårningen. Det bör då göras klart för den smittade att hans

namn eller tidpunkten för den eventuella smittoöverföringen inte kommer att avslöjas för dem kontaktas. Den som misstänks ha smittats bör

som helst inställa sig hos den läkare som ansvarar för smittspåmingen; går den misstänkt smittade till annan läkare måste denne läkare meddela den smittspåmingsansvarige att den smittade undersökts. Och den

om misstänkt smittade som låter sig undersökas av annan läkare än den smittspåmingsansvarige är skyldig att på ett godtagbart sätt snarast underrätta den senare om att han blivit undersökt och vilket resultat

undersökningen givit 5 § smittskyddsförordningen. Behandlande lä-

kare som kallar en misstänkt smittad till undersökning får vänta i högst 14 dagar på besked från annan läkare att undersökning ägt SOSFS

rum 1989:18. Därefter skall smittskyddsläkaren underrättas att någon

om undersökning inte kommit till stånd, 26 § smittskyddslagen.

Det är stor skillnad i förfaringssättet då det gäller smittspårning

av sexuellt överförbara sjukdomar STD och den uppföljning som sker vid sjukdomar som sprids via objekt såsom vatten och livsmedel. Samarbetet mellan myndigheter är särskilt viktigt då det gäller den

senare typen av sjukdomar; då smittspridningen inte sker mellan människor är den enskilde patienten eller läkaren sällan i stånd att peka ut smittkällan. Det är ofta först då smittskyddsläkaren fått uppgifter om flera likartade fall han kan se ett mönster för smittans väg.

som

5.2.2 Särskilt om smittspårning vid STD

Då det är fråga om STD används ofta begreppet kontaktspårning istället för smittspårning. Kontaktspåmingen bygger alltid på ett möte mellan patienten och en behandlare som utför utredningen. Ofta räcker det med ett informationsutbyte dessa två emellan för att utredningen skall kunna slutföras. På hudklinikemas särskilda enheter för STD har kontaktspåmingen lång tradition och stark förankring, och det är nästan uteslutande kuratorer sköter kontaktspåmingen där. Allmänläkama

som utför oftare kontaktspåmingen själva, ibland med hjälp sjuk-

av en sköterska.

Utredning av sjukdomsfall 127

Kontaktspårning vid behandlingsbara STD

När det gäller behandlingsbara STD syfilis, gonorré och klamydia påbörjas kontaktspåmingen ofta vid patientens första besök hos läkaren. Många patienter söker för klamydia eller gonorré får behandling

som redan vid provtagningstillfället och då kan även kontaktspåmingen påbörjas. Prov tas, patienten ges information om sjukdomen och får tillfälle att ställa frågor. Behandlaren frågar patienten om denne har en pågående relation; partnern uppmanas i sådant fall att snarast söka läkare. Tidigare partners diskuteras och patienten informeras om att ett positivt

innebär att alla uppgivna partners måste söka läkare för provsvar undersölming. När diagnosen är fastställd går behandlaren igenom de uppgivna kontakterna och beslutar om patienten eller behandlaren skall kalla kontakterna. Ibland använder sig behandlaren av en skriftlig kallelse, ett s.k. "partnerbrev". Skall patienten kalla en partner, men misslyckas med att förmå denne att söka läkare, tar behandlaren över ansvaret. Oavsett som förmått partnern att söka läkare måste behand-

vem laren förvissa sig att partnern verkligen undersökts för den aktuella

om sjukdomen.

Kontaktspårning vid hivinfektion

Kontaktspåming vid hivinfektion skiljer sig i flera avseenden från kontaktspåming beträffande övriga STD. Vid hivinfektion handlar det inte i första hand om att spåra själva smittan utan snarare om att följa upp och ta kontakt med före detta partners. Dessutom kan man tvingas att

flera år tillbaka i tiden, vilket kan innebära att möjligheten att finna smittkällan försämras. De flesta hivpatienter lever med pendlande

en känslomässig inom sig, med å ena sidan hopp om förbättring

process och bot, och å andra sidan det ständiga hotet om sjukdom och död. Detta måste beaktas i kontaktspåmingsarbetet.

På flertalet kliniker finns team av kurator, läkare och sköterska som träffar patienten när hivbeskedet ges. I de flesta fall är det sedan kuratorn utför den faktiska kontaktspåmingen. Redan under första

som samtalet informeras patienten om att kontaktspåming så småningom kommer att ske. Om patienten då han får sin hivdiagnos har en pågående relation kallas enligt praxis partnern oftast av patienten själv

- till mottagningen för samtal och eventuell testning. Partnern erbjuds egna stödsamtal.

Den allmänna uppfattningen bland kuratorer är att varje patient skall

möjlighet att själv säga till sin eller sina tidigare partners att de ges måste söka läkare för rådgivning och hivtestning och att patienten skall

128 Utredning av sjukdomsfall

få stöd i denna process. Väljer patienten istället att låta kuratorn kalla partnern informeras patienten om att hans namn inte kommer att lämnas ut till partnern. S.k. paxtnerbrev används inte lika ofta vid be-

som handlingsbara STD, många kuratorer använder istället ett standardbrev där adressaten uppmanas att kontakta kuratom i ett angeläget ärende. Sättet att kalla partnern varierar emellertid beroende på dennes sociala situation. Kravet på kontroll av att uppgivna partners verkligen undersökts är detsamma som vid behandlingsbara STD. Det finns enstaka fall då enligt praxis inte bör inleda, eller fullfölja, kontaktspåming.

man en Detta kan t.ex. vara fallet då patienten är svårt sjuk eller så påverkad av sitt tillstånd att man finner det olämpligt eller omöjligt att tala

om tidigare sexuella kontakter.

5.2.3 Husläkarstudiema och kommitténs enkät

Kunskapen hur smittspåming rent faktiskt går till är begränsad. De

om flesta vetenskapliga undersökningar som gjorts har syftat till att belysa värdet av smittspåmingen som sådan eller att finna den mest kostnadseffektiva metoden.

SMI och Socialstyrelsen har genomfört studier bland husläkare

avseende klamydia under 1994 och 1997. Av dessa framgår bl.a. att husläkama i alltför stor utsträckning inte bedriver kontaktspåming i

enlighet med sina skyldigheter och att detta främst beror på tidsbrist. Enligt studierna förekommer vidare att husläkare ibland helt underlåter att genomföra kontaktspårning och istället ger "dubbla" recept till patienten, ett till patienten själv och ett till partnern.

För att uppfattning om hur smittspåming utförs i praktiken har

en kommittén sänt ut enkäter rörande smittspåming beträffande klamydia, hivinfektion, hepatit B och tuberkulos. Enkätema har tillställts läkare samt för klamydia och hivinfektion även kuratorer. I enkäterna har bl.a. ställts frågor om vem som kallar uppgivna kontakter, hur man kontrolletar att en kallad partner verkligen sökt läkare samt om smittskyddslagen uppfattas ett problem eller en resurs i arbetet. Dessutom har

som en enkät sänts till alla Sveriges 24 smittskyddsläkare för att

en uppfattning om smittspårningsrutinerna vid samtliga nämnda

ovan sjukdomar. Nedan redovisas några huvuddrag i enkätsvaren.

Klamydia

Enkäten besvarades av 18 allmänläkare, 30 hudläkare och 32 kuratorer. Av enkätsvaren att döma fungerar kontaktspårningen mycket väl på

Utredning av sjukdomsfall 129

STD-klinikema. Majoriteten av kuratorerna ansåg att de alltid har den tid de behöver för arbetet. Läkare och kuratorer vid STD-klinikerna låter, i större utsträckning än övriga tillfrågade, patienten själv bestämma hur partners skall kallas och begär nästan alltid skriftlig bekräf-

man telse bevis på att partnern sökt läkare. En mycket liten andel av

som samtliga läkare och kuratorer som tillställdes enkäten påstod att de skulle förändra sitt arbete i någon högre grad om inte lagen reglerade verksamheten.

Hivinfektion

Enkätens specifika frågor om det praktiska arbetet besvarades av 13 infektions- och hudläkare och 23 kuratorer. 16 kuratorer och sju läkare

att de alltid har den tid de behöver för arbetet. De flesta av kuraangav torerna och åtta läkare att de låter patienten själv bestämma

uppgav

skall kalla partnern. Kontrollen av att alla angivna partners vem som sökt läkare fungerar väl såtillvida att de allra flesta kräver skriftlig bekräftelse från den mottagning som testat partnern. Den svåra balansgången att vara både övervakare och behandlare nämndes i olika kommentarer orsak till att relationen till patienten kan störas av lagens

som regler kontaktspårning, men många ansåg att relationen inte påver-

om kas härav. Om kontaktspåmingsarbetet inte reglerades i lag skulle de flesta tillfrågade arbeta på likartat sätt.

Hepatit B

Enkäten besvarades 32 infektionsläkare. Läkarna utför i större ut-

av sträckning smittspåmingen själva än då fråga är om hivinfektion. 14 läkare ansåg att de alltid har den tid de behöver för smittspåming. Sättet för kallelse partner varierar mycket inom gruppen. Beträffande kont-

av roller partnern uppsökt läkare uppgav sex läkare att de litar på pati-

om entens uppgifter, medan 20 kräver skriftlig bekräftelse på att undersökning ägt Majoriteten av läkarna ansåg inte att relationen vård-

rum. givare-patient påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta angav att de skulle arbeta på likartat sätt även om arbetet inte reglerades i lag.

Tuberkulos

Enkäten besvarades 13 läkare. Frågan om hur uppgivna kontakter

av kallas besvarades åtta läkare som samtliga angav att alla kontakter

av kallas via sjukvårdspersonal. Fem läkare angav att de undersöker alla

5 19-0619SmittskydddelA

130 Utredning sjukdomsfall

av

kontakterna själva. Samtliga läkare svarade nej på frågan om relationen patient-vårdgivare påverkas av smittskyddslagens regler. De flesta skulle arbeta likadant smittspåmingsarbetet inte reglerades i

även om lag.

Smittskyddsläkarna

Enkäten besvarades av 22 smittskyddsläkare. Ett flertal påpekade att det alltid är behandlande läkare som utför kontaktspårningen vid smittsamma sjukdomar. Vid problem finns smittskyddsläkaren till hands som rådgivare och i vissa fall efter anmälan enligt 26 § smittskyddslagen kan han kalla uppgiven partner. De flesta smittskyddsläkare handlägger varje ärende individuellt när det gäller hepatit B, hivinfektion och tuberkulos medan det vid klamydia sker en mer standardiserad

handläggning.

5.3 20 §

Anmälningsforfarandet enligt och

22 §

smittskyddslagen

Enligt smittskyddslagens bestämmelser föreligger skyldighet för bl.a. behandlande läkare att anmäla förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar till smittskyddsläkaren i det landsting läkaren har sin verksamhet och till SMI. Vid vissa sjukdomsfall skall anmälan även göras till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Anmälningsförfarandet har två olika syften. Det är att

ena mottagarna av anmälan snabbt skall få kunskap om inträffade fall av en allvarligare sjukdom för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra syftet är att ge mer långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att på så sätt ge grund för bl.a. utvärdering smitt-

av skyddet och utvecklande av åtgärdsstrategier. Genom anmälningarna får smittskyddsläkaren och SMI total och aktuell bild smitt-

en av skyddsläget i respektive län. Uppgifterna i anmälningarna ligger också till grund för rapportering till Världshälsoorganisationen WHO och andra internationella organ.

De sjukdomar som skall anmälas enligt lagen s.k. anmälningspliktiga sjukdomar utgörs dels av de samhällsfarliga sjukdomarna, dels av vissa andra smittsamma sjukdomar som i och for sig inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa men vilkas utbredning och variationer i samhället det ändock ansetts angeläget att följa. Riksdagen beslutar om vilka sjukdomar som skall anses som samhällsfarliga, medan regeringen bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall anmälnings-

vara

pliktiga. Förteckningar över ifrågavarande sjukdomar återfinns i bilagor till smittskyddslagen respektive smittskyddsförordningen.

Även sjukdom än de förtecknade skall anmälas, sjuk-

annan om domen är eller misstänks vara smittsam samt har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form 22 § smittskyddslagen. Det kan t.ex. fråga tidigare känd eller

vara om en okänd sjukdom lokalt eller regionalt fått en anmärkningsvärd

som spridning. Exempel på sådana tidigare inte kända sjukdomar är "Buasjukan" och "Ockelbosjukan". Förut anmäldes bl.a. EI-IEC och utbrott på daghem pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin en-

av ligt bestämmelsen; ingår dock dessa sjukdomar bland de an-

numera mälningspliktiga. Behandlande läkare skall vidare anmäla då en person med hivinfektion utvecklat aids enligt WHO:s kriterier för aidsanmälan samt då smittad av hepatit tuberkulos och tyfoidfeber

en person upphör smittbärande SOSFS 1997:7.

att vara

Amnälningsskyldigheten åvilar läkare när denne i sin verksamhet konstaterar någon smittats anmälningspliktig sjukdom. Även

att av en läkare vid obduktion finner smitta av anmälningspliktig sjukdom

som är skyldig att anmäla detta, liksom läkare vid mikrobiologiskt laboratorium finner smittämne av anmälningspliktig sjukdom laborato-

som rier skall dock inte anmäla de samhällsfarliga sjukdomar som upptas under 1.3 i smittskyddslagens bilaga. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter vissa undantag i anmälningsskyldigheten för läkare vid

om mikrobiologiskt laboratorium.

Smittskyddslagen stipulerar att anmälan skall göras då ett sjukdomsfall konstaterats, dvs. när det klart fastställts att patienten är smittad av viss sjukdom. Lagen innehåller inte någon definition de närmare kri-

av terierna för diagnosen. För att få en enhetlig och korrekt rapportering har SMI utarbetat förteckning för s.k. klinisk anmälan och för labo-

en ratorieanmälan. Eftersom det i vissa fall föreligger behov av att uppmärksamma smittskyddsläkama redan på misstanke om smittsam sjukdom bör, enligt SMI:s förteckning, även osäkra fall anmälas. Detta sker regelmässigt telefon. Socialstyrelsen har i föreskrift upprättat en

per förteckning över vilka smittämnen skall anmälas av laboratoriema.

som

Anmälan skall huvudregel göras senast dagen efter det att läka-

som

fått vetskap om att den undersökte smittats, 2 § smittskyddsförordren ningen. För sjukdomar upptas under 1.3 i bilagan till smittskydds-

som lagen skall anmälan dock göras inom sju dagar. Misstänker läkaren att flera patienter smittats av samma anmälningspliktiga sjukdom skall han, telefonsamtal eller på annat liknande sätt, omedelbart un-

genom derrätta smittskyddsläkaren om detta. Anmälan per telefon skall göras även i andra brådskande situationer, SOSFS 1997:7. Så bör bl.a. ske vid fall listerios, diñeri eller meningokockinfektion.

av

Rör det sig en samhällsfarlig sjukdom skall anmälan innehålla

om uppgift om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägama, de förhållningsregler

som läkaren meddelat och de åtgärder han vidtagit för att hindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet, 21 § smittskyddslagen. Gäller anmälan sjukdom som upptas under 1.3 i bilagan till smittskyddslagen skall dock uppgift om identitet eller sannolik smittkälla inte lämnas. I stället skall en kod bestående av de två första och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer anges den s.k. rikskoden jämte uppgift om hemortslän. Saknar den smittade

personnummer vilket t.ex. kan vara fallet med asylsökande skall istället en reservkod användas. Reservkoden utgörs av ett nummer som läkaren själv välj Är fråga hivsmitta och tillhör den smittade riskutsatt

er. om en grupp skall, enligt 4 § smittskyddsförordningen, denna grupp anges i anmälan. Anmälan anmälningspliktig sjukdom inte är samhälls-

av som farlig skall innehålla uppgift om den smittades identitet och de övriga uppgifter som behövs för att följa sjukdomens utbredning, 23 § smittskyddslagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter vad

om som skall ingå i anmälan enligt 21 § och 23 SOSFS 1997:7.

Smittskyddsläkaren är skyldig att vidta de åtgärder erfordras då

som anmälan inkommit. Det räcker inte att han noterar och registrerar inkomna anmälningar; ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter att han noga tar del av uppgifterna, bedömer dem och söker analysera vilka konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende. I praktiken lägger smittskyddsläkarna ned ett stort arbete på denna uppföljning. Smittskyddsläkaren skall vidare på basis av inkomna anmälningar föra s.k. smittbärarförteclming över hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber. När uppgift inkommer om att en person upphört vara smittsam, avlidit eller flyttat utomlands skall denne avföras från förteckningen.

Det åligger SMI att fortlöpande sammanställa de till institutet inkomna anmälningarna och med lämpliga mellanrum förse berörda myndigheter, läkare och veterinärer med redogörelse för dessa, 8 § smittskyddsförordningen. En sammanställning och analys redovisas i institutets årsrapporten

Reglerna om anmälan har, enligt uppgift från smittskyddsläkarna och Socialstyrelsen, i princip fungerat väl. Det har emellertid från flera håll framförts att det förekommer att skriftlig anmälan inte görs inom föreskriven tid. Vidare har underrapportering av klamydia förekommit, och det har även inträffat att läkare underlåtit att rapportera fall av hivinfektion. Användandet av den s.k. rikskoden bereder vissa problem. Rikskoden fungerar inte då det gäller patienter inte har eller vill

som uppge personnurmner. Påhittade koder förekommer och det har inträffat fall anmälts flera gånger med olika koder. Kodanvänd-

att samma

Utredning av sjukdomsfall 133

ningen har lett till statistikproblem, bl.a. då det gäller att koppla ihop hivanmälningar med aidsfall. För att få bukt med dessa bekymmer skärpte Socialstyrelsen 1997 föreskriftema om tillämpningen av koder SOSFS 1997:7.

Förutom det här beskrivna anmälningssystemet sker genom en överenskommelse mellan de mikrobiologiska laboratoriema och SMI frivillig rapportering ytterligare cirka 40 smittämnen. Inga personuppgif-

av ter finns i dessa anmälningar. De deltagande laboratoriema ett trettiotal sammanställer resultaten veckovis och rapporterar därefter till SMI och smittskyddsläkama.

:s: uÅ arzsászøtáä " ti? êiT3,fÖ{,/53§ izmuzuê,tzå 4 "

fg.7jêj{r;eåZ:4iiá:;,Lszacgál;

.Fäal-:i PÅ âi;;5{i§ .

6¶Förhållningsregler

6.1¶Allmänt om Förhållningsregler

Den behandlande läkaren är skyldig att meddela den undersöks för

som samhällsfarlig sjukdom de forhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Meddelade förhållningsregler skall tas in i den undersöktes patientjoumal, 16 § smittskyddslagen. Enligt 13 § är den enskilde skyldig att följa reglema. Uppgifter om meddelade förhållningsregler skall behandlande läkare lämnas i den anmälan som han enligt

av 20 § bl.a. har att göra till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet, se vidare kap. 5.3.

Förhållningsreglerna får den undersöktes kontakter med läka-

avse

hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livstöring i ren, övrigt och skall både till den sjukdom som är ifråga och till

avpassas den smittades Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna

person. råd SOSFS 1989:18 bör i förhållningsreglema ingå en uppmaning om fortsatt läkarkontakt. Förhållningsreglema för konstaterad eller misstänkt hivinfektion skall bl.a. omfatta information om åtgärder för att förhindra risken för smitta vid sexuellt umgänge. Vidare skall reglerna alltid innehålla föreskrift om att den smittade måste underrätta sin

en sexualpartner att han är hivsmittad.

om

För att söka åstadkomma enhetlighet över landet har smittskyddsläkama enats vissa grundläggande förhållningsregler för de olika

om sjukdomarna. Dessa ut på s.k. smittskyddsblad. Förutom själva for-

ges hållningsreglema innehåller smittskyddsbladen bl.a. information till läkare och patient sjukdomen ifråga. De standardiserade reglerna kan

om

behandlande läkare genom strykningar och tillägg. anpassas av

Smittskyddslagen reglerar inte i vilken form förhållningsreglema skall lämnas. I SOSFS 1989:18 anges emellertid att patienten, utöver muntlig information, även bör erhålla förhållningsregler i skriftlig fonn. Den skriftliga handlingen är till för att patienten skall kunna erin-

sig och förstå innebörden reglema. I de allmänna råden underra av stryks vidare att det är viktigt att läkaren ger sig tid att muntligen gå igenom reglerna och förvissa sig att patienten verkligen förstår

om dessa. Detta gäller särskilt i de fall patienten inte har svenska som

modersmål eller lider ett fysiskt eller psykiskt handikapp. Om den

av smittade inte behärskar det svenska språket eller är allvarligt hörseleller talskadad bör tolk anlitas, 8 § förvaltningslagen 1986:223.

Är patienten missnöjd med förhållningsreglema

kan han begära att smittskyddsläkaren prövar dem. Smittskyddsläkaren får, enligt 17 § smittskyddslagen, ändra reglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Detta innebär att smittskyddsläkaren fritt kan bedöma vilka

regler är lämpliga från smittskyddssynpunkt, och att prövningen även

som kan leda till att givna regler skärps. Vid prövningen kan smittskyddsläkaren behöva ytterligare beslutsunderlag. Han har möjlighet att begära ytterligare information från den som ansökt om prövning eller inhämta uppgifter från bl.a. läkare och andra är verksamma inom

som hälso- och sjukvården, 8 Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till länsrätten. Enligt uppgifter som kommittén inhämtat från ett flertal smittskyddsläkare är det mycket ovanligt att smittskyddsläkaren

gör en formell prövning förhållningsreglerna. Vanligare är att patienterna

av informellt kontaktar smittskyddsläkaren för att höra sig för medde-

om lade förhållningsregler är rimliga. Enligt vad kommittén erfarit har beslut förhållningsregler inte varit föremål för domstols prövning.

om Övertas behandlingsansvaret för patient läkare från

en av en en annan skall den nye läkaren självständigt ta ställning till vilka förhållningsregler skall gälla. Eventuella ändringar skall anmälas till

som smittskyddsläkaren. De förhållningsregler som smittskyddsläkaren själv meddelat får emellertid inte ändras den läkaren SOSFS

av nye 1989:18.

Den behandlande läkaren är skyldig att så långt det är möjligt till

se att förhållningsreglema följs. Möjligheterna att utöva denna kontroll är emellertid av naturliga skäl starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. I förarbetena uttalas att läkaren på olika sätt bör uppmärksam på tecken tyder på att

vara som patienten inte hörsammat förhållningsreglema. Det är därför nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten även då denne avböjer behandling eller då sådan inte finns. Läkaren bör även vara lyhörd för de upplysningar han kan få från myndigheter eller

enskilda. Finner den behandlande läkaren anledning att anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren, 25 § smittskyddslagen. Vilka förhållanden som skall föreligga för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Efter att ha fått en sådan underrättelse har smittskyddsläkaren att vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning, se kap. 7 och

Förhållningsregler 137

6.2¶Kommitténs enkät

För att få klarare bild av när och hur förhållningsregler meddelas

en och för att få kunskap eventuella problem har kommittén tillställt ett

om antal läkare enkäter rörande klamydia, hivinfektion, hepatit B, tuberkulos och salmonella. Enkäterna har dels bestått av ett antal konkreta frågor när Förhållningsregler ges, hur patientens iakttagande av reg-

om lerna följs dels två frågor av mer allmän karaktär. De se-

upp m.m., av

har rört hur läkaren skulle utföra sitt arbete om smittskyddslagen nare inte innehöll några bestämmelser förhållningsregler samt om man

om uppmärksammat några problem som har samband med förhållningsreglerna.

Vissa huvuddrag enkätsvaren redovisas nedan. Sammanfattnings-

av vis kan dock följande sägas. Behandlande läkare har i sitt arbete stor hjälp de smittskyddsblad smittskyddsläkarna, Vid de

av som utges av kroniska sjukdomarna hivinfektion och hepatit B kan svårigheterna att hantera kunskaperna patientens eventuella smittfarliga beteende

om stundom leda till att läkaren medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information detta. Flertalet av de tillfrågade läkarna tror att

om det vid dessa sjukdomar ibland förekommer att patienten själv undanhåller information sina sexuella kontakter p.g.a. rädsla för smitt-

om skyddslagens tvångsregler. Läkarnas uppfattning om förhållningsreglema och läkarens kontrollerande funktion varierar. Bland annat har

framhållit svårigheten att förena skyldigheten att kontrollera att man patienten iakttar förhållningsreglema med rollen som behandlande läkare. Flera har emellertid påpekat att lagens bestämmelser utgör ett stöd i arbetet. Mer än hälften av tillfrågade läkare beträffande samtliga sjukdomar tror att de skulle utföra sitt arbete likadant, även om smittskyddslagen inte innehöll några bestämmelser om förhållningsregler.

Klamydia

Enkäten tillställdes 16 allmänläkare och 27 hudläkare. De allra flesta

förhållningsregler redan vid patientens första besök. Efter fastställd ger diagnos lämnar majoriteten hudläkama och en fjärdedel av allmän-

av läkarna skriftliga förhållningsregler. Allmänläkarna använder då de regler rekommenderats smittskyddsläkarna, medan hudläkama

som av även har regler. De flesta läkarna följer patientens iakttagande

egna upp

reglerna vid återbesök eller vid telefonsamtal. Ingen av läkarna anav mäler direkt till smittskyddsläkaren om det visar sig att patienten inte iakttar reglerna; många läkare samtalar istället med patienten för att få denne att komma till insikt om smittrisk m.m.

138 Förhållningsregler SOU 1999:5 l

Hivinfektion

Enkäten tillställdes 38 läkare med behandlingsansvar för hivpatienter. Majoriteten dessa 20 stycken lämnar Förhållningsregler redan vid

av - testtillfállet. Efter fastställd diagnos ger 12 läkare enbart muntliga Förhållningsregler medan 25 använder sig av både muntliga och skriftliga. De skriftliga reglerna som ges är i huvudsak de smittskydds-

av läkarna rekommenderade. 20 läkare följer regelbundet upp patientens iakttagande av förhållningsreglema; övriga frågar ibland. På frågan

om hur ofta läkaren tror att han medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information patientens eventuellt smittfarliga beteende

om p.g.a. svårigheterna att hantera kunskaperna har 19 läkare svarat aldrig, 14 ibland och två ofta. Flertalet av de tillfrågade läkarna 30 stycken tror att det emellanåt kan inträffa att patienten undanhåller information om sexuella kontakter av rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.

Hepatit B

Enkäten tillställdes 32 infektionsläkare. Hälften av läkarna förhåll-

ger ningsregler redan vid testtillfállet. Efter fastställd diagnos använder sig samtliga av både muntliga och skriftliga förhållningsregler. De skriftliga förhållningsreglema är i huvudsak smittskyddsläkarnas. Åtta läkare följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglerna vid varje besök, 12 gör det regelbundet och 11 frågar då och då. 16 läkare tror att det aldrig förekommer att de medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens eventuellt smittfarliga beteende

p. g.a. svårigheter att hantera kunskapen, men 15 tror att det kan förekomma emellanåt. Majoriteten av de tillfrågade tror att det ibland kan inträffa att patienten undanhåller information om sina sexuella kontakter

p.g.a. rädsla för smittskyddslagens tvångsregler.

Tuberkulos

Enkäten tillställdes 13 läkare. Fyra av dessa lämnar förhållningsregler redan vid testtillfallet. Efter fastställd diagnos ger alla muntliga förhållningsregler; fem använder både muntliga och skriftliga. Alla läkare utom en följer upp patientens iakttagande av förhållningsreglema vid varje besök.

Salmonella

Enkäten tillställdes 16 läkare. Av dessa lämnar ll stycken förhållningsregler redan vid testtillfállet. Efter fastställd diagnos ger 14 både muntliga och skriftliga Förhållningsregler, medan två enbart ger muntliga regler. De skriftliga Förhållningsregler som används är huvudsakligen smittskyddsläkamas. Nio läkare följer upp patientens iakttagande av reglerna vid varje besök; övriga tillfrågade följ er upp patienten på annat sätt har inte angett hur.

men

7 omhändertagande och Tillfälligt

tvångsundersökning

l Inledning

I detta kapitel beskrivs den faktiska tillämpningen smittskyddslagens av bestämmelser tvångsåtgärder mot personer som misstänks bära på om smittsam sjukdom, dvs. tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smitten skyddslagen och tvångsundersökning enligt 36 § samma lag. Redovisningen bygger främst på kommittén genomförda intervjuer med av smittskyddsläkama rörande tillämpningen 1995 och 1996 och på undersökningar Socialstyrelsen rörande tillämpningen 1992. Inhämtade av uppgifter belyser i huvudsak bestämmelsemas formella tillämpning. Undersökningarna också översiktlig bild hur sådana ärenden ger en av hanteras samtidigt bör anmärkas att undersökningama inte har gett men möjlighet till djupgående jämförelse mellan de olika smittskyddsen läkarna.

7.2¶Tillfälligt omhändertagande

Enligt 37 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren i vissa fall besluta den misstänks smittad samhällsfarlig sjukdom, skall att som vara av en omhändertas i avvaktan på resultatet läkarundersökning. Tillfälligt av omhändertagande får dock inte beslutas beträffande hivinfektion och de

andra sjukdomarna under 1.3 i bilagan till lagen. Förutsättsom tas upp ningen för tillfälligt omhändertagande är att det särskilda skäl beav hövs för förhindra smittspridning. Enligt förarbetena innebär detta att att det skall föreligga speciella omständigheter som tyder på att man inte kan pårälqia frivilliga medverkan till erforderliga åtgärpersonens der. Omhändertagandet får äga under högst sju dagar från och med rum den dagen togs in på sjukhus. personen Erfarenheterna denna tvångsåtgärd är mycket begränsade hos av smittskyddsläkama. Enligt kommitténs undersökning är det mellan 1989 och 1997 endast i något enstaka fall frågan tillfälligt som om

omhändertagande enligt 37§ smittskyddslagen har aktualiserats. Endast i ett fall, vilket avsåg ett misstänkt fall tuberkulos, har beslut av fattats tillfälligt omhändertagande. om

7.3¶Tvångsundersökning

7.3. 1

Regleringen

Enligt 36 § smittskyddslagen får smittskyddsläkaren besluta tvångsom undersökning av någon som är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Den behandlande läkaren har skyldighet att i vissa fall underrätta smittskyddsläkaren om sådana Sådan personer. underrättelse skall göras den behandlande läkaren i smittspåmingsom arbetet finner att kan misstänkas ha smittats en person som av samhällsfarlig sjukdom inte låter sig undersökas 26 §. Enligt 5 § smittskyddstörordningen skall smittskyddsläkaren omedelbart underrättas om en person som är skyldig att låta sig läkarundersökas inte utan svårighet kan nås omgående. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1997:7 skall underrättelse ges inom 14 dagar. När smittskyddsläkaren erhåller underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen skall han tå till stånd läkarundersökning. Om det kan ske utan risk för smittspridning bör han först försöka få att frivilligt låta sig läkarundersökas 28 §. personen För att verkställa ett beslut tvångsundersökning kan smittskyddsom läkaren begära biträde polis 62 § 1 p. av

Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning 143

Källor: Rapport beträffande undersökning underrättelser 1992till smittskyddsläkarav enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12okt. 1993, och intervjuer med samtna liga smittskyddsläkare. Anm: Under "övriga" bl.a. tuberkulos, syfilis och gonorré då endast enstaka ryms underrättelser har gjorts. 1995 ingick även enstakaunderrättelse rörande hepatit A och 1996enstakaunderrättelse rörande shigella. Med att endastenstakaunderrättelser gjorts, dessaingår därför i "övriga". avses

Som framgår tabell 7:1 har majoriteten underrättelser enligt 26 § av av smittskyddslagen avsett misstänkts bära på klamydia. personer som Förklaringen till detta torde främst ligga i den omfattande förekomsten klamydia, jfr kap. 3.3. Enligt undersökningarna har samtliga smittav skyddsläkare erhållit underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen de undersökta åren i mycket skiftande omfattning. I tabell 7:2 redoom än visas antalet underrättelser till de län fått flest underrättelser undersom sökta år. Av naturliga skäl, bl.a. med hänsyn till befollcningsstorleken, står Stockholms län för den övervägande andelen underrättelser. I tre län Blekinge, Gotland och Halland har antalet underrättelser inte nåår överstigit femton stycken. Lägst antal underrättelser inkom till got Smittskyddsläkaren i Gotlands län, nämligen tio stycken 1992, tre stycken 1995 och fem stycken 1996. I övrigt visar undersökningama inte någon enhetlig trend sig mellan de olika länen eller mellan vare åren inom respektive län. Emellertid har flera smittskyddsläkare uppgivit antalet underrättelser legat på relativt konstant nivå mellan att en de undersökta åren.

144 Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning

Tabell 7:2 Län med flest antal underrättelser enligt 26 §

smittskyddslagen

Källor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkarna enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm.

Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även för 1992 och 1995.

Det är endast i få fall underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen

som leder till beslut tvångsundersökning. Som framgår tabell 7:3

om av avser de flesta tvångsbesluten misstänkt klamydia. Räknat i

procent ledde 3 % underrättelsema 1992 till beslut tvångsundersökning.

av om 1995 och 1996 ledde 2,5 % respektive 2,3 % underrättelserna till

av beslut tvångsundersökning. Av undersökningarna framgår

om att antalet beslut tvångsundersökning fördelas på ett fåtal smittskyddsläka-

om re. Besluten var 1992 och 1995 fördelade på sju smittskyddsläkare

respektive år och 1996 på ll smittskyddsläkare. Åtta smittskyddsläkare meddelade inte beslut tvångsundersökning under något de

om av undersökta åren. I tabell 7:4 jämförs antal beslut mellan de smittskyddsläkare erhållit flest underrättelser de undersökta åren.

som Stockholms län och Västmanlands län har vardera sammantaget meddelat flest beslut. Intressant att notera är att t.ex. i Malmöhus län är beslut tvångsundersökning ytterst sällsynta trots att smittskydds-

om läkaren erhållit ett stort antal underrättelser och att länet, enligt Smittskyddsintitutets årsrapporten har relativt hög förekomst t.ex. kla-

en av mydia. Det skall härvid också nämnas att beslutet 1995 smittskydds-

av läkaren i Malmöhus län rörde tuberkulos.

Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning 145 Tabell 7:3 Antal beslut om tvångsundersökning

1992 1995 1996

Källor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkarna enligt 26§ smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Teckenförklaring: uppgift saknas, inte något beslut.

-

Källor: Rapport beträffande undersökning av underrättelser 1992 till smittskyddsläkama enligt 26 § smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 okt. 1993, och intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm. Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus läns slogs samman under 1996. För enkelhetens skull har uppgifterna för dessa smittskyddsläkare sammanräknats även for 1992 och 1995.

Socialstyrelsens undersökning rörande 1992, liksom en tidigare undersökning 1991, visar att det förelåg stora variationer mellan länen såväl när det gäller antal underrättelser enligt 26§ i förhållande till folkmängden i länet beträffande antalet tvångsundersökningar som

som följd sådan underrättelse. Liknande variationer framkommer även i

av kommitténs undersökning. Orsakerna till dessa variationer har inte kunnat närmare analyseras men såväl Socialstyrelsens undersökning som kommitténs intervjuer pekar på att variationema åtminstone till viss del kan förklaras med skillnader i hur smittskyddsläkama hanterar och bedömer dessa ärenden, särskilt beträffande ärenden som rör misstänkt klamydia.

Den absoluta majoriteten av ärenden som rört underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen avslutas genom att berörd frivilligt låter

person sig undersökas. På smittskyddsläkarenheten i Stockholm avslutades, såväl 1995 som 1996, drygt 75 % av ärendena på detta sätt. I andra fall har ärendena skrivits främst att personuppgifterna har varit så

av, g.a. ofullständiga att personen inte gått att identifiera eller p.g.a. att personen har flyttat till ett annat län och ärendet därför flyttats över till

annan smittskyddsläkare. Det förekommer även andra skäl till att ett ärende skrivs av. Det kan t.ex. vara så att personen redan har blivit undersökt, att underrättelse ägt på felaktiga grunder eller att

rum personen av olika anledningar inte gått att nå. I några fall har vissa smittskyddsläkare skrivit ärenden rört klamydia att smittskyddsläka-

av som p.g.a. ren inte ansett att det förelegat epidemiologiska skäl till tvångsåtgärden, t.ex. att det gått så lång tid sedan smittillfället att undersökning inte framstått som meningsfull.

En ur epidemiologisk synvinkel intressant fråga är i vad mån tvångsundersökzningama leder till att människor med smittsam sjukdom upptäcks. I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes frågan om provresultaten vid genomförda tvångsundersökningar. Med hänsyn till osäkerheten i vissa av uppgifterna ger redovisningen dock endast en bild resultaten.

av

Tabell 7:5 sammanlagda provresultat från tvångsundersök-

ningar för 1995 och 1996

klamydia hivinfektion hepatit B syfilis tuberkulos Positiv l 7 2 1 1

diagnos Negativ 29 5 2 l

diagnos Totalt 67 7 3 l l Anm. Beträffande 23 av dessa undersökningar har uppgifter har inte kunnat erhållas eller så har resultaten uppgivits vara osäkra eller ospecificerade. Detta sammanhänger bl.a. med att analysmetodiken för klamydia inte haft tillräckligt hög grad av känslighet och därför inte kunnat ge ett säkert svar.

Några tillämpningsfrågor

I kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna ställdes allmänna frågor om rutinerna då underrättelse enligt 26 § smittskyddslagen inkommit. smittskyddsläkarna försöker i de allra flesta fallen att få berörd person att frivillig söka läkare för undersökning. Det är ytterst sällsynt att beslut tvångsundersökning meddelas utan att smittskyddsläkaren

om

Tillfälligt omhändertagande och tvångsundersökning 147

har försökt att få kontakt med personen. Beslut om tvångsundersökning fattas vanligen först efter det att den berörde personen anmanats en eller flera gånger. Emellertid framgår av kommitténs intervjuer att ruti-

varierar. Detta gäller också hur kontakterna tas. Enligt intervjunerna

förekommer såväl skriftliga som muntliga anmaningar och i vissa erna fall kombineras dessa förfaranden.

Flertalet beslut tvångsundersökning under 1995 och 1996 har

om genomförts med biträde av polis. Enligt kommitténs intervjuer är det vanligaste tillvägagångssättet att beslutet om tvångsundersölcning del-

polisens försorg varvid polisen samtidigt tar med ges personen genom vederbörande for undersökning. Emellertid skiftar rutinerna mellan smittskyddsläkarna. Så t.ex. smittskyddsläkare att berörd

uppgav en

först delges ett beslut tvångsundersökning i vilket vederböperson om rande två dagar på sig att efterkomma beslutet. Först om läkarun-

ges dersökning ändå inte kommer till stånd begärs biträde av polis for att genomföra undersökningen. En smittskyddsläkare uppgav att han t.ex. aldrig begär biträde polis for undersökning som rör misstänkt

av klamydia.

å i q di v

8¶Tvångsisolering

1 Inledning

I kapitlet redogörs för tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering. Underlaget för avsnitt 8.3 har erhållits genom intervjuer med samtliga smittskyddsläkare och två rapporter från Socialstyrel-

genom

nämligen "Socialstyrelsens uppföljning tillämpningen av 38 § sen, av smittskyddslagen", redovisning 8 februari 1996 och "Rapport beträffande undersökning till smittskyddsläkarna under 1992 inkomna

av underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen", Socialstyrelsen 12 december 1994.

Enligt kommitténs direktiv skall särskild vikt fästas vid bestämmel-

bl.a. tvångsisolering och särskild uppmärksamhet skall riktas serna om mot tvångsisoleringens varaktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälpåtgärder erbjuds den isolerade. I syfte att be-

som lysa dessa frågor har domstolarnas akter mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj 1997 studerats. Kommittén har även tagit del av smittskyddsläkamas akter och inhämtat kompletterande uppgifter från smittskyddsläkama och från den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus för omhändertagande enligt smittskyddslagen.

För att närmare belysa de tvångsisolerades situation ur ett psykiatriskt perspektiv har inhämtats ett särskilt utlåtande från socialläkaren Anders Annell. Utlåtandet finns intaget i del B, bilaga

8.2¶Regleringen

Den behandlande läkaren har enligt 25 § smittskyddslagen skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren det finns anledning att anta att en

om patient för eller misstänks föra smitta samhällsfarlig sjuk-

som av en dom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. Enligt lagnim skall den behandlande läkaren också anmäla

samma

sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandom en lande läkaren är införstådd med detta.

150 Tvângsisolering

SOU 1999:5 l

Enligt 28 § smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren efter att ha fått underrättelse enligt 25 § vidta de åtgärder behövs för en som att förhindra vidare smittspridning. I paragrafen vidare att smittanges skyddsläkaren innan han tillgriper tvångsåtgärd bör söka nå rättelse en

på frivillig väg.

Enligt 38§ smittskyddslagen kan länsrätten på ansökan smittav skyddsläkaren fatta beslut om tvångsisolering i två fall. Det är ena om den som för smitta inte medverkar frivilligt till de åtgärder behövs som för att hindra smittspridning. Underlåtelsen är emellertid tillräcklig en grund för isolering endast den medför risk för smittspridning. Ett om beslut om tvångsisolering kan också fattas det finns grundad anledom ning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär uppenbar risk för smittspridning. Det bör en härvid uppmärksammas att tvångsisolering endast kan beträfäga rum fande en person konstaterats smittad samhällsfarlig som vara av en sjukdom. Om det är fråga någon endast misstänks smittad om som vara och denne inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder kan det däremot bli fråga om ett tillfälligt omhändertagande enligt 37 § jfr kap. 7.2. Om länsrättens beslut inte kan avvaktas på grund risken för av smittspridning kan smittskyddsläkaren enligt 39 § smittskyddslagen omedelbart fatta beslut om tvångsisolering. Smittskyddsläkarens beslut skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning. Tvångsisolering får enligt 40 § smittskyddslagen pågå under högst tre månader från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet isolering. Om smittskyddsläkaren bedömer att det finns beom hov av isolering även efter denna tid skall han, enligt 41 före tre-

månaderstidens utgång ansöka förlängning tvångsisoleringen

om av hos länsrätten. Ett beslut om fortsatt isolering får högst avse sex månader gången. Någon yttersta gräns för hur länge isoleringen sammanlagt får pågå finns inte. I propositionen att tvångsisolering anges skall pågå så länge det finns risk för smittspridning på grund av att den smittade inte frivilligt underkastar sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridsom ning. Först när situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt att förutsättningar för tvångsisolering inte längre föreligger kan beslutet om tvångsisolering hävas. Isoleringstidens längd blir således enligt propositionen beroende av den isolerades inställning till sin situation och sin omgivning. Enligt 42 § smittskyddslagen skall tvångsisolering ofördröjligen upphöra när det inte längre finns skäl för den. Smittskyddsläkaren skall

vidare ofördröjligen pröva frågan tvångsisoleringens upphörande

om

Tvångsisolering 151

när den isolerade begär det. Avslår han begäran kan den isolerade överklaga detta beslut.

I 43-50 smittskyddslagen finns bestämmelser om omhändertagandet under isoleringstiden, den isolerades rättigheter och vilka

om inslqänlmingar får göras och om tillstånd att vistas utanför sjuk-

som husornrådet. Beträffande dessa bestämmelser se avsnitt 8.7.1 nedan.

Som redogjorts for fattas beslut rörande tvångsisolering av

ovan länsrätten och flertalet de beslut som fattas av smittskyddsläkaren,

av t.ex. rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusornrådet, kan överklagas till länsrätten. Beträffande handläggningen av dessa mål gäller huvudsakligen bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen. Vissa kompletterande bestämmelser finns dock i 54-61 smittskyddslagen. Dessa innebär i korthet följande.

Smittskyddsmålen skall handläggas skyndsamt. Om smittskyddsläkaren fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39§ smittskyddslagen eller målet rör ansökan om fortsatt tvångsisolering

om skall länsrätten ta målet till avgörande inom en vecka från den dag

upp då ansökan kom in eller underställning enligt 39 § skedde. Huvudregeln är vidare att muntlig förhandling skall hållas i mål tvångsisolering

om eller upphörande tvångsisolering. I mål som rör tvångsisolering

om av skall Vidare nämndemän ingå i rätten.

Här bör också uppmärksammas att särskilda bestämmelser gäller rörande beslutens offentlighet. Beslut enligt smittskyddslagen omfattas

huvudregel hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 § sekresom av tesslagen 1980:100 SekrL. Undantag görs dock i 7kap. 2§ 2p. SekrL for vissa beslut. Enligt denna bestämmelse gäller inte hälso- och sjukvårdssekretessen beslutet angår frihetsberövande åtgärd.

om Undantagna är dock mål som rör sådana smittsamma sjukdomar som

i bilaga 1.3. i smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, klaanges mydia, syfilis och ulcus molle. Beträffande dessa sjukdomar är även beslut rör frihetsberövande åtgärd sekretessbelagda. Detta innebär

som att i mål rör tvångsisolering en hivpositiv person är alla upp-

som av gifter i domen, utom själva domslutet, sekretessbelagda. Om målet rör

bär på tuberkulos är uppgifterna i domen däremot en person som offentliga.

152 Tvångsisolering SOU 1999:5 l

8.3 före beslut

Handläggningen om tvångsisolering

8.3.1 Statistiska rörande underrättelse

uppgifter

25 §

enligt smittskyddslagen

Som redogjorts for i avsnitt 8.2 skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren läkaren misstänker att smittad

om en eller misstänkt smittad person inte följer meddelade förhällningsregler. I tabell 8:1 och i tabell 8:2 presenteras antalet underrättelser i enlighet med bl.a. de uppgifter kommittén erhållit vid intervjuer under 1997 med smittskyddsläkama i landet.

Källor: Socialstyrelsens uppföljning av tillämpningen av 38 § smittskyddslagen, redovisning 8 februari 1996, Rapport beträffande undersökning av till smittskyddsläkama under 1992 inkomna underrättelser enligt 25§ smittskyddslagen, Socialstyrelsen 12 december 1994, samt intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm: Det bör observerasatt uppgifterna från smittskyddsläkama lämnats med förbehåll för viss felmarginal, dock torde det endast röra sig om något enstaka fall mer eller mindre. Under "övriga" ryms enstaka underrättelser rörande tuberkulos, syfilis, gonorré, salmonella och shigella.

Källor: Intervjuer med samtliga smittskyddsläkare. Anm. Smittskyddsorganisationen i Göteborgs stad och i Bohus län slogs samman under 1996. Uppgifterna för dessasmittskyddsläkare har för enkelhetens skull sammanräknats även för 1995.

Som framgår av tabell 8:2 hänför sig det övervägande antalet underrättelser till storstadsområdena Stockholm och Göteborg. När det gäller hivinfektion hänför sig underrättelserna, med några få undantag, till Stockholm eller Göteborg. Smittskyddsläkaren i Stockholm erhöll 1995 och 1996 drygt 100 underrättelser rörande hivinfektion vardera året.

Med undantag för de län som tagits upp i tabell 8:2 är underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen relativt sporadiskt förekommande hos de flesta smittskyddsläkare. Majoriteten av smittskyddsläkama får färre än 10 underrättelser per år. 1995 erhöll fyra smittskyddsläkare drygt 15- 22 underrättelser vardera och 1996 erhöll två smittskyddsläkare motsvarande antal underrättelser. Det bör anmärkas att sju smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1995 och att tre smittskyddsläkare inte erhöll några underrättelser 1996.

Majoriteten underrättelserna har föranletts av att den smittade

av personen avbrutit föreskriven läkarkontakt. För bl.a. klamydia har det därvid rört sig att personen inte återkommit på sådant kontrollbesök

om som erfordras för att kunna konstatera att personen är smittfri. Drygt hälften av underrättelserna rörande hivinfektion har avsett avbruten läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Några få fall har avsett underlåtenhet att informera sjukvårdspersonal eller sprutdelning.

Underrättelseskyldighet enligt 25 § smittskyddslagen åvilar behandlande läkare. Beträffande hivpositiva personer som misstänkts bryta mot förhållningsregler rörande sexuellt umgänge, sprutdelning o.dyl. visade Socialstyrelsens undersökningar dock att ärendena många gånger anmäldes från andra myndigheter, som t.ex. polismyndigheter, samt från anhöriga, sexualpartner och privatpersoner i övrigt. Av totalt 183 underrättelser rörande nu nämnda misstankar i Stockholms län under tidsperioden fr.o.m. 1989 t.o.m. 30 juni 1995 hade endast 11 underrät-

154 Tvångsisolering SOU 1999:5 l

telser gjorts av behandlande läkare. Enligt de intervjuer kommittén har gjort framgår att motsvarande förhållanden fortfarande gälla i

synes Stockholm och Göteborg medan endast enstaka ärenden i andra landsting initierats genom annan än behandlande läkare.

Här skall också uppmärksammas att smittskyddsläkaren enligt 30 § smittskyddslagen, med vissa undantag, skall underrätta socialnämnden, polismyndigheten och frivårdsmyndigheten om en hivpositiv person inte följer eller misstänks inte följa förhållningsreglema, och att dessa myndigheter då får en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om de uppmärksammar förhållanden som tyder på att förhållningsreglema inte följs. Enligt Socialstyrelsens kartläggning av tillämpningen av 38 § fram t.o.m. den 30 juni 1995 uppgav smittskyddsläkaren i Stockholms län att ytterst sällan fick några svar från myndigheterna utom från

man socialtjänstens s.k. prostitutionsgrupp. Vid kommitténs kontakter med smittskyddsläkama i Stockholm, Göteborg och Malmö framgår att det fortfarande är mindre vanligt att upplysningar erhålls enligt dessa bestämmelser. Även enligt dessa uppgifter har återrapporteringen främst avsett prostituerade.

8.3.2¶Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler

Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinema vid ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende på vad underrättelsen I allmänhet kontaktas inledningsvis den

avser. behandlande läkaren för nämnare uppgifter om omständigheterna och i de allra flesta fallen begärs också joumalhandlingarna in for kontroll av vilka förhållningsregler som givits.

Som framgår avsnitt 8.3.1 ovan har de allra flesta ärenden avsett

av avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén har erhållit söker smittskyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt missbrukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i Sverige. Ide sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger

om dessa personer överhuvudtaget längre vistas i Sverige. För smittskyddsläkaren innebär detta således att arbetet många gånger består i att söka leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra uppgifter inte framkommer om smittfarligt beteende leder inte ärenden som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder.

Tvângsisolering 155

I det här sammanhanget skall uppmärksammas att i såväl Socialstyrelsens undersökningar som i kommitténs kartläggning har framkommit att det förekommer att underrättelser avser underlåtenhet att medverka vid smittspåming. Det kan härvid anmärkas att det inte finns någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte medverkar vid smittspåming. smittskyddsläkaren saknar således möjlighet att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkama uppger flera smittskyddsläkare att man vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefonkontakt vikten av att smittspåming genomförs och att man även upplyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall personen i fråga ändå inte medverkar avstår man emellertid från vidare åtgärder.

Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera sin sjukdom. Av såväl Socialstyrelsens under-

om sökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkama framgår att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den absoluta majoriteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har lett till ansökan om tvångsisolering.

Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsregler som nu är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler

som givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa. Av kartläggningen framgår att smittskyddsläkama i de allra flesta fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen. Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållningsregler är

som särskilt anpassade för den enskilde personen, att föranstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att föranstalta in-

om satser inom narkomanvård m.m. Enligt kommitténs intervjuer med smittskyddsläkama i Stockholm, Göteborg och Malmö tas i förekommande fall kontakt med socialnämnden för att försöka få till stånd lämpliga åtgärder. I såväl Malmö som Göteborg håller smittskyddsläkaren vid behov särskilda konferenser rörande den berörde där bl.a. socialnämnd och behandlande läkare deltar.

Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i Stockholm handläggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel mellan tre och sex månader innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall kan det dock vara fråga om betydligt längre tid. I några fall har smittskyddsläkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd

av 39 § smittskyddslagen.

8.4¶Uppgifter om domstolarnas beslut om

tvångsisolering

Inledningsvis skall erinras att domstolarnas handläggning av mål

om

tvångsisolering vid bl.a. hivinfektion i sin helhet är selqetessbelagd. om Med undantag för domslutet gäller detta även uppgifterna i domen. Nå-

egentlig statistik ñnns inte. Nedanstående uppgifter bygger således gon uteslutande på kommitténs genomgång av domar se avsnitt 8.1 och tillgängliga akter med kompletterande muntlig infonnation från bl.a. smittskyddsläkama. Detsamma gäller uppgifterna i avsnitt 8.5.

Från och med 1989 till och med maj 1997 har länsrätten i Stockholm handlagt 186 mål rörande tvångsisolering enligt smittskyddsla-

Övriga länsrätter har handlagt mål som rört sammanlagt 20 persogen.

Ett antal mål har prövats av kammarrätten medan regeringsrätten ner. endast har lämnat prövningstillstånd i ett mål vilket rörde en processuell fråga. Majoriteten smittskyddsmålen har avsett isolering enligt

av 38 underställning smittskyddsläkarens beslut om omedelbar

av tvångsisolering enligt 39 § eller förlängning av isoleringstiden. Endast ett fåtal mål har avsett prövning smittskyddsläkarens beslut rörande

av tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet. Här kan nämnas att utöver Stockholm har tio länsrätter i övriga delar av landet beslutat om eller fastställt smittskyddsläkarens beslut om tvångsisolering.

Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer. Under den studerade perioden har fyra mål rört ansökan om tvångsisolering av

smittats tuberkulos två mål, hepatit C respektive hepersoner som av patit B. Av dessa fyra ansökningar om tvångsisolering har emellertid endast de två ansökningarna rörande tuberkulos-smittade personer lett till tvångsisolering. Det ena av dessa fall rörde en man med svårt alkoholmissbruk och det andra man av utländsk härkomst vars tuberku-

en los hade utvecklats så att resistens mot ett flertal mediciner hade uppstått. Ingen männen hade frivilligt medverkat till den isolering som

av ansågs nödvändig. Isoleringstiderna i båda fallen korta. Beträffande

var

utländsk härkomst, fått avslag på en ansökan om uppemannen av som hållstillstånd i Sverige, varade tvångsisoleringen och halv vecka

en en varefter han lämnade Sverige. Målet rörande en person som smittats av hepatit B avskrevs efter det att smittskyddsläkaren återkallade sin ansökan vid länsrätten. Smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering av

smittad hepatit C bifölls visserligen av länsrätten en man som var av

överklagade beslutet till kammarrätten som avslog anmen mannen sökan.

Smittskyddsläkamas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till att länsrätten bifaller ansökan. Under den undersökta perioden har läns-

Tvångsisolering 157

rätterna dock i sju fall funnit att det saknats tillräckliga skäl för tvångsisolering och avslagit ansökan. Härutöver har länsrättemas beslut om tvångsisolering upphävts genom beslut av kammarätt i tre fall, varav ett fall utgörs av ovan redovisade mål rörande en man som smittats av hepatit C. Såvitt framgår av aktema har grunderna för avslag huvudsakligen varit att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kunnat antas följa förhållningsreglema. Ett fall har rört en hivpositiv man som hade haft oskyddade samlag utan att infonnera om sin sjukdom och därigenom smittat sin hustru. Med hänsyn till att hustrun redan var smittad och det inte hade påståtts att mannen hade andra sexuella kontakter ansåg länsrätten inte att risk för ytterligare smittspridning förelåg.

8.5¶Tvångsisolerade hivpositiva

8 5 l Allmänt

. . Som framgår av avsnitt 8.4 har, med några få undantag, besluten om tvångsisolering rört hivpositiva personer. Sedan nuvarande smittskyddslag trädde i kraft och t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats, varav 62 hivpositiva. Det skall anmärkas att antalet avser sådana fall där beslut tvångsisolering vunnit laga kraft. Kommitténs när-

om mare kartläggning omfattar 52 hivpositiva som tvångsisolerats vid något tillfälle från och med l januari 1989 till och med den 3l maj 1997. Beträffande 41 dessa personer har beslut om tvångsisolering fattats

av

länsrätten eller smittskyddsläkaren i Stockholms län och beträfav av fande åtta har beslut fattats av länsrätt eller smittskydds-

personer av läkare i annat län. Härutöver har tre personer varit föremål för beslut om tvångsisolering såväl länsrätt eller smittskyddsläkare i Stock-

av holms län annat län. Sju av de tvångsisolerade har varit föremål

som för beslut tvångsisolering vid flera separata tillfällen. Smittskydds-

om läkaren har rörande 24 tvångsisolerade fattat beslut om omedelbar tvångsisolering enligt 39 § smittskyddslagen.

De 52 hivpositiva som ingått i kommitténs kartläggning har utgjorts av 33 män och 19 kvinnor. 26 av de tvångsisolerade har varit av svensk härkomst; 19 män och en kvinna har varit av utomeuropeisk härkomst. Övriga sex tvångsisolerade har sitt ursprung i ett nordiskt eller annat europeiskt land. De tvångsisolerade har varit mellan 20 och 49 år gamla vid beslutet tvångsisolering. Medelåldern för de tvångsisolerade har

om varit runt 33 år. Såvitt framgår av tillgängliga uppgifter var 16 av de hivpositiva som omfattats av kartläggningen avlidna vid tiden för denna.

De hivpositiva som tvångsisolerats kan delas in i tre huvudsakliga

män med omfattande missbruk och/eller allvarlig psykisk grupper; störning, övriga män samt kvinnor. I följande avsnitt redogörs närmare för respektive Här kan dock konstateras att tvångsisolering i

grupp. majoriteten fallen har avsett personer med en omfattande missbruks-

av problematik. Missbruket har därvid indirekt varit orsak till det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa missbrukare har också förelegat psykiatrisk diagnos försvårat eller omöjliggjort ett undan-

en som röjande risken för smittspridning. En annan stor grupp har utgjorts

av av män av utländsk härkomst. Gruppen "övriga män" består nästan uteslutande män utomeuropeisk härkomst. Det kan noteras att inte

av av något fallen har rört män med en uttalad homosexuell läggning. Två

av fall har dock rört hivpositiva män som åtminstone vid enstaka tillfällen ägnat sig åt bl.a. homosexuell prostitution och två fall har rört hivpositiva män med pedofil läggning. De allra flesta av dem tvångsisole-

som rats har vidare av olika anledningar tidigare varit kända för smittskyddsläkaren t.ex. på grund underrättelser om avbruten läkarkon-

av takt eller misstankar om svårigheter att följa andra förhållningsregler.

Beslut tvångsisolering gäller enligt smittskyddslagen i tre må-

om nader smittskyddsläkaren har möjlighet att ansöka om förlängning

men med månader åt gången. Som tidigare redogjorts för finns inte nå-

sex gon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. Av aktema framgår att det endast är undantagsvis tvångsisolering inte förlängts. Endast i åtta

som fall har tvångsisolering upphört före eller vid tremånaderstidens utgång, varvid den kortaste tiden uppgick till 19 dagar. Genomsnittlig tid för tvångsisolering har legat mellan sex och nio månader. Emellertid har den sammanlagda tiden för tvångsisolering i 12 fall sträckt sig över två år. Det får dock här anmärkas att i några av dessa fall har den tvångsisolerade varit föremål för åtminstone två separata beslut om tvångsisolering. Enligt de tillgängliga aktema har den längsta tiden för tvångsisolering varat i drygt sju år och sex månader. Dessa långa tider har främst avsett personer som haft svårartad missbruksproblematik och/eller allvarlig psykisk störning.

Beträffande skälen för fortsatt isolering har dessa främst varit att länsrätten ansett att risk funnits för återfall i missbruk och därmed sammanhängande risk för smittfarligt beteende. I flera fall har anförts att den isolerade visserligen genomgått en positiv utveckling men att ytterligare isoleringstid ansetts erforderlig för att säkerställa utveckling-

I vissa fall har förlängning av isoleringstiden medgivits med hänsyn en. till att det ansetts föreligga behov utslussning i betryggande fonner

av till vård eller annat boende.

8.5.2¶Män med omfattande missbruk och/eller

konstaterad allvarlig psykisk störning

Denna grupp utgörs av 16 män varav samtliga utom fyra är av nordiskt ursprung. Alla utom en av de tvångsisolerade har haft ett omfattande missbruk, främst intravenöst narkotikamissbruk. I flertalet dessa fall

av har missbruket direkt eller indirekt varit orsaken till det smittfarliga beteende som legat till grund för isoleringen. För ett antal de tvångs-

av isolerade i denna grupp har utöver missbruket också funnits en psykiatrisk diagnos av varierande svårighetsgrad som försvårat eller omöjliggjort ett ansvarsfullt agerande. De flesta av männen i denna grupp har tidigare varit föremål för ett flertal insatser för att komma tillrätta med missbruket och de har i flertalet fall någon gång varit föremål för vård enligt lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall LVM och/eller tvångspykiatrisk vård. Enligt vad som framgår de till-

av gängliga akterna är det emellertid endast ett fåtal deltagit i meta-

som donprogram. För tre av de isolerade har beslut om vård enligt LVM gällt samtidigt med beslut tvångsisolering och två de isolerade

om av har samtidigt med beslutet om tvångsisolering varit föremål för vård enligt lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård LRV. Härutöver har beslut vård enligt lagen 1991:1128 psykiatrisk tvångsvård

om om LPT fattats för en man under det att tvångsisoleringen pågick. Det kan också nämnas att majoriteten har varit kriminellt belastade.

Det smittfarliga beteendet har i majoriteten av fallen rört sig

om oskyddat- sexuellt umgänge med kvinnor och/eller att den hivpositive inte informerat om sin sjukdom. I ett fall har också homosexuell prostitution förekommit och i ett annat fall förekom ett pedofilt beteende. Inågra fall har det varit fråga om sprutdelning eller om ett sådant aggressivt beteende utmynnat i blodiga slagsmål med andra. Endast i

som några enstaka fall har dock männen uppmärksammats genom att de förekommit i något kontaktspåmingsärende. Enligt de tillgängliga aktema har beträffande fyra män kunnat konstaterats att de har överfört smitta. I tre fall har männen under eller efter tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas.

De allra flesta var vid beslutet om tvångsisolering mellan 33 och 45 år. Den yngste har varit 26 år och den äldste 49 år. Den kortaste isoleringstiden i denna grupp uppgick till 19 dagar då den tvångsisolerade mannen avled. Isoleringstiderna har i majoriteten av fallen sträckt sig mellan sex och tio månader. I fem fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. I ett av dessa fall upphävdes isoleringen då mannen överfördes till kriminalvårdsanstalt efter isolering i två år och fyra månader. I ett annat fall upphörde isoleringen efter två år och

20 dagar då avled. Den längsta isoleringstiden i denna grupp

mannen uppgick vid tiden for kartläggningen till år och hänför sig till en

sex

fortfarande tvångsisolerad vid tiden för kartläggningen. man som var Den tvångsisolerade mannen har enligt aktema ett omfattande narkotikamissbruk samt gränspsykotisk sjukdom och en sänkt intellektuell

en nivå vilket medför att han saknar insikt om sitt sjukdomstillstånd.

8.5.3 män

Övriga

Denna består 17 män varav samtliga utom en är av utomeu-

grupp av ropeiskt Enligt aktema har i dessa fall inte funnits ett doku-

ursprung. menterat omfattande missbruk eller allvarlig psykisk störning. I några fall har dock förelegat en omfattande alkoholkonsumtion och beträffande två de tvångsisolerade i denna grupp har förelegat fönnodad

av hjärnskada. Majoriteten männen har vidare haft sociala eller psy-

av kiska problem jfr utlåtande socialläkaren Anders Annell, del B bila-

av

9. I de allra flesta fallen i denna grupp har det konstaterats att den ga hivpositive haft bristande insikt i riskerna för smittspridning eller inte kunnat känslomässigt integrera kunskaperna om sjukdomen. I några fall har den tvângsisolerade förnekat eller ifrågasatt att han överhuvudtaget varit smittad.

I detta sammanhang kan noteras att det kan föreligga betydande svårigheter och därmed viss rättsosäkerhet när det gäller att bedö-

även en

huruvida bibringats erforderlig insikt, inte minst med ma en person hänsyn till de språksvårigheter och kulturskillnader som kan föreligga när det gäller personer inom denna grupp. Personens vilja till samarbete under isoleringstiden torde även kunna ha en viss inverkan på bedömningen. Svårigheten att avgöra graden av insikt och attitydförändring när det gäller smittfarligt beteende och att olika uppfattningar därvidlag kan råda har också återspeglats i några av målen där en uppfattning

än smittskyddsläkarens dokumenterats i intyg t.ex. personal annan av på den särskilda enheten eller av personer som är verksamma inom sjukvården.

Det smittfarliga beteendet i denna grupp har främst bestått i att män-

haft oskyddat sexuellt umgänge med kvinnor och inte informerat nen

sin hivinfektion. I ett fall har det också varit fråga om homosexuell om prostitution och ytterligare ett fall har rört en person med pedofilt beteende. De flesta i denna har aktualiserats genom att personen i

grupp fråga uppgivits smittkälla i ett kontaktspårningsärende och således

som överfört smitta till en annan person.

Enligt de tillgängliga aktema har fem dessa tvångsisolerade un-

av der tvångsisoleringen dömts enligt brottsbalken för att ha överfört

smitta eller för att ha utsatt någon för risk att smittas. Det kan därvid anmärkas de tvångsisolerade var häktad vid tiden för beslutet

att en av om isolering och att detta beslut fattades säkerhetsåtgärd för det

som en fall häktningsbeslutet skulle hävas. Denne överfördes efter sju

person månaders isolering till kriminalvårdsanstalt.

De allra flesta av dessa män var vid beslutet tvångsisolering

om mellan 25 och 34 år. Den yngste har varit 20 år och den äldste 46 år. Den kortaste isoleringstiden var vid kommitténs kartläggning två månader och sex dagar. Detta fall rörde en person som erhållit aidsdiagnos vid tiden for beslutet och isoleringen upphörde på grund hans dåliga

av hälsotillstånd. För fyra av männen har tvângsisoleringen varat i tre månader och för männen mellan månader och tio månader.

sex av sex I två fall har isoleringen överstigit två år. Ett dessa fall

av avser en person med en förmodad hjärnskada som medför att han inte vet vad det innebär att iaktta förhållningsregler. Denne man var tvångsisolerad i två år och månader och dömdes sedermera för hivrelaterad brottslighet.

sex I ytterligare ett fall, i vilket tvångsisoleringen fortfarande pågick vid kommitténs kartläggning, har tiden för tvångsisolering uppgått till två år och tre månader. Även i detta fall har den tvångsisolerade för-

en modad hjärnskada.

8.5.4¶Kvinnor

Denna grupp består av 19 kvinnor varav samtliga utom två är av nordiskt ursprung. Med några få undantag har dessa kvinnor haft ett pågående omfattande narkotikamissbruk, i vissa fall i kombination med allvarlig psykisk stöming. En ung kvinna av utomeuropeiskt är

ursprung dock utvecklingsstörd och har därtill haft akuta psykoser. Kvinnan bodde vid tiden för beslut om isolering i ett gruppboende dock inte

som ansågs kunna tillräcklig tillsyn för att förhindra att hon utanför

ge boendet hade oskyddat sexuellt umgänge.

Flertalet kvinnor har tidigare varit föremål för flera beslut om vård enligt LVM och/eller LPT. I Vart fall fem av de tvångsisolerade kvinnorna har under någon tid deltagit i metadonprogram. I några fall har den tvångsisolerade kvinnan varit föremål för vård enligt LVM eller LPT vid tiden för beslutet om tvångsisoleringen. I dessa fall har besluten löpt parallellt.

Enligt aktema har i 13 fallen den huvudsakliga grunden för

av tvångsisolering varit missbruksrelaterad prostitution. Endast

i något enstaka fall har kvinnorna uppmärksammats att de förekommit i

genom något kontaktspåmingsärende. Här kan nämnas att i ett flertal

av prostitutionsfallen har det varit fråga om misstanke om överträdelse för-

av

6 19-0619SmittskydddelA

162 Tvångsisolering SOU 1999:5 1

budet mot prostitution. Enligt akterna har grunden därvid varit b1.a. att vederbörande kvinna kunnat iakttas på de ställen där prostitution förekommit. Det kan vidare noteras att länsrätten då ansökan om tvångsisolering bifallits i flera dessa fall hänvisat till det begränsade beviskrav

av som uppställs i smittskyddslagen. Beträffande två av kvinnorna finns uppgifter att de har överfört smitta till annan person. Enligt vad som

om framgår akterna har en kvinna blivit dömd enligt brottsbalken för att

av ha överfört smitta.

De allra flesta vid beslutet om tvångsisolering mellan 25 och 35

var år. Den yngsta har varit 25 år och den äldsta 42 år. Den kortaste isoleringstiden har uppgått till tre månader. I flertalet fall har tiden för tvångsisolering i denna grupp sträckt sig från sju månader och upp till något över ett år. I sex fall har den sammanlagda isoleringstiden uppgått till över två år. Beträffande tre av dessa tvångsisolerade kvinnor pågick tvångsisoleringen fortfarande vid tiden för kartläggningen. Här kan uppmärksammas kvinna som förutom narkotikamissbruk också

en bedömts ha kronisk psykos. Inför utskrivning från en psykiatrisk

en klinik beslutades tvångsisolering av henne. Tvångsisoleringen har

om vid tiden för kommitténs kartläggning varat i fyra år och nio månader. Enligt akterna framgår att försök har gjorts att hitta en alternativ vårdform möjligheterna ansetts begränsade med hänsyn till kvinnans

men behov ständig tillsyn. Den längsta isoleringstiden i denna grupp va-

av rade i sju år och drygt månader. Isoleringen i detta fall gällde en

sex kvinna med narkotikamissbruk och en psykiatrisk grundsjukdom. Enligt akterna hade resultatlösa ansträngningar gjorts för att hitta en lämplig vårdform för henne. Det skall anmärkas att kvinnan efter det att tvångsisoleringen upphörde bodde kvar på "Gula Villan" se avsnitt 8.6 fram till sin död.

8.6¶Särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen vid Danderyds sjukhus

Enligt smittskyddslagen skall tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av ett landsting. För tvångsisolering av hivpositiva inrättades 1989 en särskild enhet vid Danderyds sjukhus, den s.k. Gula Villan. Sedan 1990 har den särskilda enheten hela riket som upptagningsområde. Den särskilda enheten utökades vidare med ytterligare avdelningar på Beckomberga sjukhus. Sedan våren 1998 är dock isoleringen helt förlagd till Danderyds sjukhus. De allra flesta hivpositiva personer som har varit

Tvångsisolering 163

föremål för tvångsisolering har varit Omhändertagna på den särskilda enheten.

Den särskilda enheten har för närvarande tolv platser till förfogande varav fem platser på "Gula villan" och sju platser ytterligare på en avdelning vid Danderyds sjukhus. Verksamheten finansieras huvudsakligen genom anslag från Stockholms läns landsting och vård-

genom avgifter från det landsting utanför Stockholms läns landsting där den isolerade personen annars är hemmahörande. Vårdavgiftema uppgår till drygt 7 000 kr/vårddygn. Härutöver erhåller den särskilda enheten också statsbidrag vilket för 1997 uppgick till 7 750 000 kr.

Efter lagändring 1991 kan det övergripande ansvaret för isolering

en av en person som är hivpositiv innehas av annan än en chefsöverläkare under förutsättning att den som tillförordnas är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt har tillräcklig erfarenhet och kompetens. Idag är verksamhetschefen för den särskilda enheten vid Danderyds sjukhus legitimerad sjuksköterska. Enligt verksamhetsplanen för 1998 utgörs den övriga fast anställda vårdpersonalen av två chefssjuksköterskor, 15 sjuksköterskor, 42 s.k. terapeutisk vårdpersonal och en psykolog. Till enheten är också på konsultbasis knuten en specialistläkare i psykiatri.

8.7 under

Omhändertagandet tvångsisoleringen

8.7.1¶Allmänt om regleringen av omhändertagandet

Enligt 43 § smittskyddslagen skall den tvångsisolerade tas väl om hand under isoleringen och han skall få det stöd och den hjälp behövs

som och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra. Genom en lagändring 1996 fastslogs att den isolerade inte utan stöd i smittskyddslagen får underkastas annan inskränkning i sin frihet än vad som påkallas av ändamålet med isoleringen. Samtidigt gavs den isolerade en uttrycklig rätt till dels sysselsättning och sådan fysisk träning som är lämplig med hänsyn till hans ålder och hälsotillstånd, dels möjlighet att dagligen vistas utomhus

under minst en timme, om det inte finns synnerliga hinder häremot. Enligt 43 a § har den isolerade vidare rätt att föra telefonsamtal och att ta emot besök i den utsträckning det kan ske med hänsyn till vården och ordningen på sjukhuset. Beslut om inskränkningar i nu nämnda rättigheter medges enligt 43 b § och kan vara både generella eller avse en enskild tvångsisolerad. Beslut fattas av chefsöverläkaren resp. verksamhetsche-

fen vid den särskilda enheten efter samråd med smittskyddsläkaren. Beslut som gäller inskränkningar i ett enskilt fall kan överklagas.

Härutöver finns i 44-48 smittskyddslagen bestämmelser

om särskilda befogenheter vid isoleringen. I dessa bestämmelser föreskrivs förbud mot innehav t.ex. narkotika och alkoholhaltiga drycker och

av att kontroll, bl.a. genom kroppsvisitation och kroppsbesiktning, får utföras samt att förbjuden egendom skall försälj as eller förstöras.

Enligt 49 § smittskyddslagen får den isolerade ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Enligt förarbetena till lagen kan sådant tillstånd beviljas bl.a. av personliga skäl t.ex. för att närvara vid en begravning men också för att ge möjlighet att pröva huruvida den isolerade klarar att leva på ett sådant sätt att smittspridning kan

av förhindras.

8.7.2¶Stöd och motivation m.m.

Nedanstående uppgifter bygger på skriftlig och muntlig information från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus och får en allmän beskrivning av innehållet i verksamhe-

ses som ten. Kommittén har inte gjort någon genomgång av de insatser som gjorts i de enskilda ärendena.

När anlänt till enheten efter ett beslut om isolering får

en person vederbörande vistas i minst ett dygn på ett observationsrum under över-

vakning personalen. Tjänstgörande sjuksköterska bedömer härvid

av

s.k. omvårdnadsstatus. När omvårdnadsstatusen tillåter flytpersonens tar den tvångsisolerade in i eget rum och erhåller en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ställer härefter omvårdnadsdiagnos och upprättar en individu-

en ell vårdplan tillsammans med kontaktpersoner och den isolerade.

Den isolerade erbjuds också bedömning av läkare och psykolog. I den individuella vårdplanen kan ingå olika moment, såsom

avgiftning, nedtrappning, komma tillrätta med sitt drogmissbruk -

patienten konfronteras med sitt smittfarliga beteende för att få ökad -

självinsikt

lcrisbearbetning och andra former av samtalskontakt -

djupgående information om hiv/aids samt vägar för smittspridning -

och hur man skyddar sig

psykiatrisk diagnos och behandling -

psykologisk utredning och bedömning -

omvårdnadsdiagnostik/ordination.

-

Tvångsisolering 165

Enligt verksamhetschefen på den särskilda enheten tas rutinmässigt kontakt med den behandlande läkaren i anslutning till intagningen och man försöker främja att den tvångsisolerade har kontakt med läkaren under isoleringstiden. Vidare kontaktas socialnämnden efter den tvångsisolerades medgivande. Man tillser också att den tvångsisolerade får ordinerad medicinsk behandling. Vid behov har den tvångsisolerade vistats viss tid på somatisk eller psykiatrisk klinik. Enligt vad som framkommit aktema rörande de tvångsisolerade vistades t.ex.

av en man drygt sex månader av tvångsisoleringen inom sluten psykiaktrisk vård.

Huvudmålet enligt omvårdnadsplanen är alltid att den intagne skall tillägna sig sådan kunskap och insikt att han eller hon kan leva icke smittfarligt. Vid bedömning av den intagnes kunskaper och insikter beaktas hur han eller hon t.ex. infonnerar sjukvårdspersonal vid besök hos vårdgrannar, hur han eller hon hanterar eventuella sårskador etc. samt vad framkommer vid de kontinuerliga samtal som han eller

som hon har med sina kontaktpersoner, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, konsulterande psykiatriker, smittskyddsläkare mil. De åtgärder som vidtas för att uppnå målet beslutas med utgångspunkt i den intagnes resurser och de kan därför se mycket olika ut. I omvårdnadsplanema har som en del av åtgärderna allt oftare planerats in individuella utbildningsprogram rörande hivinfektion där läxor kan ingå, såsom att läsa en artikel. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktpersoner går sedan igenom med den intagne vad denne förstått.

Från verksamhetschefen har följande inhämtats rörande rutinerna vid enheten. Dagen är strukturerad med olika aktiviteter i enlighet bl.a. med vårdplanema. En till två gånger om dagen görs promenader. Under de två första veckorna isoleringen får den isolerade dock endast

av vistas på avdelningen. Skälet härtill har angivits vara att personalen behöver lära känna i fråga innan utegång tillåts. De aktiviteter

personen utanför sjukhusets område i vilka de isolerade kan tillåtas delta efter viss tid är anpassade efter vederbörandes behov. Ibland behövs t.ex. träning i att gå på post och i affärer eller annan social träning. Härutöver görs utflykter eller besök på olika utställningar som kan vara av intresse. Vidare går man till simhallar eller andra lokaler för fysisk träning. Under några har enheten hyrt ett sommarställe period

somrar en under sommaren.

Under tvångsisoleringen försöker man också främja sociala kontakter utanför sjukhuset, bl.a. med eventuella anhöriga, och de isolerade

vill har möjlighet att ta emot privata besök efter godkännande som av verksamhetschefen. Sociala nätverksorganisationer kan också kontaktas. Vilka organisationer som därvid kommer i fråga beror på den isolerades önskemål och vilka problem som kan anses föreligga. Det kan

härvid vara fråga om organisationer som ger särskilt stöd åt hivpositiva som t.ex. Noaks Ark/Röda Korset och Oasen eller stödorganisationer for missbrukare som t.ex. Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner.

Innan tvångsisoleringen upphör vistas oftast den tvångsisolerade en tid i familjehem, behandlingshem eller eget boende. Socialnämnden medverkar vid planering av sådan vistelse. Enligt uppgifter från smittskyddsläkaren i Stockholm beviljas inte tillstånd till vistelse i familjehem m.m. utan att kontakt etablerats mellan socialnämnden och den isolerade. Smittskyddsläkaren vill vidare att socialnämnden före ett beslut om familjehemsplacering förbinder sig att under en viss tid efter isoleringens upphörande för att vederbörande får viss hjälp såsom

svara t.ex. möjlighet att kvarstanna på familjehemmet eller hjälp till annat boende. Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen erbjuder därvid öppenvårdskontakt som stöd i ett övergångsskede.

8.7.3 Särskilt bestämmelserna

om tillämpningen av

rörande tillstånd att vistas utanför

sjukhusområdet

Enligt uppgift från den särskilda enheten ges den tvångsisolerade först efter ungefär två Veckor tillstånd att vistas utanför sjukhusets område och delta i olika aktiviteter inledningsvis med två personer ur personalen och därefter med en av dem. Efter ytterligare en tid, vanligtvis ungefär två månader, kan personen ifråga få möjlighet att vistas på egen hand utanför sjukhusets område om de tidigare utevistelserna och aktiviteterna med personalen utvisat att sådant tillstånd är olämpligt. Smittskyddsläkaren beslutar i samråd med verksamhetshefen om tillstånd gäller vistelse utanför sjukhusets område.

som

Av akterna i isoleringsmålen framgår att tillstånd att vistas utanför sjukhusornrådet har beviljats i ett relativt stort antal fall. Tillstånd har efter viss tid i de flesta fall getts för besök på t.ex. Noaks Ark, Anonyma narkomaner eller andra frivilliga stödorganisationer. Tillstånd har också beviljats för stadigt återkommande aktiviteter, exempelvis

en danskurs två gånger per vecka eller för regelbunden träning på gym. Tillstånd har även beviljats för studier på heltid. Så följde t.ex. en av de kvinnor tvångsisolerad under 1997 en datakurs på heltid.

som var

Ett flertal av de tvångsisolerade har erhållit tillstånd för att besöka anhöriga. Sådana tillstånd har kunnat sträcka sig allt från ett par timmar till flera dagar. Från akterna kan ges följande exempel. Den tvångsiso-

SOU 1999:5 l Tvångsisolering 167

lerade mannen erhöll i detta fall först tillstånd att vistas hos sin far under några timmar vilket därefter utökades till regelbundna vistelser några timmar under en helg. Detta tillstånd utökades till att även omfatta övernattning. Efter drygt tre månaders isolering erhöll

mannen möjlighet att vistas hos sin sambo och också tillstånd att ha semester med sin mor under en veckas tid. Under senare delen av isoleringen, som varade i sex månader, fick mannen tillstånd att vistas hos sin sambo under nätter och helger. I ett annat fall erhöll en tvångsisolerad man tillstånd att under månads tid besöka sin familj bosatt

en som var utomlands. Det kan nämnas att en sådan resa även erbjöds en annan tvångsisolerad man som dock avböjde.

I många fall, främst när det gäller narkotikamissbrukare, har upphörandet tvångsisoleringen föregåtts av en tids vistelse på behandlings-

av hem eller i familjehem. En placering i ett familjehem har ofta föregåtts av ett provboende under en viss kortare tid, t.ex. en vecka. Vistelse i familjehem torde inte dock inte, enligt uppgift från den särskilda enheten, komma ifråga förrän efter omkring nio månaders isolering. Vistelsema har varit olika längd. Det har under pågående tvångsisolering före-

av kommit t.ex. en placering om fyra månader och en placering om ett år.

8.8¶Avslutande kommentarer

Inledningsvis kan konstateras att kommitténs kartläggning visar att i förhållande till antalet underrättelser enligt 25 § smittskyddslagen har tvångsisolering tillgripits i mycket få fall. Det bör dock här anmärkas att majoriteten av underrättelsema föranletts av att patienten avbrutit föreskriven läkarkontakt vilket inte självständigt kan ligga till grund för tvångsisolering. Materialet visar också att smittskyddsläkama efter underrättelse vidtar ett flertal åtgärder för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler.

Med några få undantag har tvångsisolering avsett hivpositiva. Sedan den 1 januari 1989 och fram t.o.m. 1998 har 65 personer tvångsisolerats. Av dessa har 62 varit hivpositiva. En viktig del av kommitténs arbete har varit att undersöka tillämpningen av bestämmelserna om tvångsisolering, inte minst mot bakgrund av den debatt förekom-

som mit bl.a. i riksdagen. I sammanhanget bör uppmärksammas att genom att samtliga akter rört tvångsisolerade hivpositiva, inklusive dom-

som stolarnas avgörande, är sekretessbelagda har tillämpningen inte kunnat bli föremål för en offentlig insyn eller utvärdering på motsvarande sätt som är möjlig vid tvångsvård enligt annan lagstiftning. Kommittén har därför gjort omfattande kartläggning av de ärenden som rör hivposi-

en tiva som tvångsisolerats mellan den 1 januari 1989 och den 31 maj

1997. Kartläggningen omfattar 52 hivpositiva, varav drygt en tredjedel kvinnor. De tvângsisolerade har huvudsakligen bestått av människor med ett omfattande missbruk, främst narkotikamissbruk, och/eller allvarliga psykiska stömingar. Ytterligare en grupp har utgjorts av utländska män med ett riskfyllt sexuellt beteende. Det kan här noteras att sammanlagt 18 de tvångsisolerade männen har varit utomeurope-

av av isk härkomst. Kartläggningen har visat att de som tvångsisolerats genomgående har varit med särskilt behov stöd eller vård och

personer av att det rört sig om personer som kan betecknas som socialt utsatta. Flertalet har också varit kända för smittskyddsläkaren sedan tidigare.

Kartläggningen visar att tvångsisoleringen i de flesta fallen varat i mellan fem och nio månader. För anmärkningsvärt många har dock tvångsisoleringen sträckt sig över två år. Den längsta tiden för tvångsisolering har uppgått till drygt sju år och sex månader. Skälen för dessa långa isoleringstider har bl.a. varit att hivinfektion inte är botbar och att det varit fråga mycket vårdkrävande personer. I flera fall framgår

om att tvångsisoleringen har samband med att det föreligger brister i utbudet adekvat vård eller omhändertagande i annan form. Inte minst

av har detta gällt ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov lång tids tillsyn och omhändertagande. I bl.a. det fall där

av en en kvinna var tvångsisolerad i över sju år framgår av akten att isoleringen ansetts nödvändig eftersom man inte kunnat finna en lämplig vårdform. Det bör här uppmärksammas att dessa förhållanden också påpekas av socialläkaren Anders Annell del B, bilaga 9. Enligt hans uppfattning har bristen på utbud boendesituationer för psykiskt svårt störda

av narkotikamissbrukare påtagligt begränsat möjligheterna att placera de enligt smittskyddslagen långtidsomhändertagna i andra vårdformer.

Underlaget liksom socialläkaren Anders Annells utlåtande pekar emellertid på att brister i vård och omhändertagande i andra former också har haft betydelse i andra fall än de nu berörda. Enligt t.ex. Anders Annells uppfattning skulle ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av hivsmittade invandrare och narkotikamissbrukare samt ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen.

Beträffande innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen bygger underlaget huvudsakligen på skriftligt och muntligt material från verksamhetschefen vid den särskilda enheten på Danderyds sjukhus. Kommittén har inte gjort någon djupare genomgång av omhändertagandet i de enskilda fallen. Emellertid framgår av tillgängliga uppgifter att omhändertagandet vid isoleringen närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. LVM. Detta framskymtar även i domstolarnas motiveringar rörande beslut om förlängning isoleringstiden. I vissa fall har domstolarna t.ex. medgivit för-

av

längning isoleringstiden med hänsyn till att det ansetts föreligga

av behov utslussning i betryggande former till vård och annat boende.

av Det bör här noteras att även om det vid omhändertagandet enligt smittskyddslagen skall tillses att den tvångsisolerade ges erforderligt stöd och hjälp samt motiveras att ändra sin inställning och livsföring under tvångsisoleringen medger smittskyddslagen inte att tvångsvård äger

Det framstår tveksamt om smittskyddslagen ger stöd för en rum. som längre syftande social rehabilitering under tvång.

Såväl de långa isoleringstidema som ovan nämnda behandlingstänkande också ha haft effekt på beviljandet av tillstånd att vistas

synes utanför sjukhusområdet. Som framgår har sådana tillstånd beviljats tämligen generöst. Även dessa huvudsakligen i överens-

om synes vara stämmelse med intentionerna i gällande smittskyddslag framstår tilllämpningen i vissa fall anmärkningsvärd med hänsyn till att

som tvångsisolering endast skall äga rum då det finns risk för smittspridning. Detta gäller särskilt de fall där den tvångsisolerade under en läng-

sammanhållen tid fått vistas hos anhöriga eller då det varit fråga om re långa vistelser på familjehem, såsom placeringar som uppgått till ett år och mer.

Effekterna tvångsisoleringen är en fråga som har varit mycket

av svår att belysa. Av kartläggningen framgår att sju av de tvångsisolerade varit föremål för återkommande beslut eftersom de återfallit i smittfarligt beteende. I de flesta fall har dock, enligt vad som uppgivits till kommittén, smittskyddsläkaren inte erhållit uppgifter om nytt smittfarligt beteende. Detta behöver dock inte innebära att det smittfarliga beteendet upphört. Vidare måste beaktas att inte ett obetydligt antal av dem

varit föremål för tvångsisolering var avlidna vid tiden för kartläggsom ningen och att flera har dömts till längre fängelsestraff och/eller blivit föremål för utvisning. Kommittén anser därför inte att det går att dra några egentliga slutsatser om i vad mån tvångsisoleringen påverkat individerna till ett mindre smittfarligt beteende efter isoleringens upphörande.

JJ .-k

9 vid smitta från och

Åtgärder djur

objekt

l Inledning

I kapitlet behandlar kommittén frågor som rör åtgärder då smitta sprids från djur, livsmedel och andra objekt. Enligt smittskyddslagen har kom-

för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur och objekt munen ansvar

sprider smitta, ansvar såväl för kommunen som för andra som men myndigheter för att åtgärder vidtas för att förhindra smittspridning

finns också i andra lagar. Med hänsyn till att flera lagar kan vara tillämpliga parallellt ägnas särskild uppmärksamhet åt gränsdragningen mellan lagarnas ansvarsområden.

För att belysa bl.a. det kommunala smittskyddsarbetet har kommittén intervjuat 14 kommunala förvaltningar som ansvarar för smittskyddsfrågor. Vidare har 24 kommuner tillställts en särskild enkät rörande hanteringen smittskyddsärenden. Frågor om det objektinrik-

av tade smittskyddet har också belysts vid ett särskilt seminarium som hölls i oktober 1997. I den utvärdering av smittskyddsorganisationen

Statskontoret har gjort på kommitténs uppdrag, se närmare kap. 16, som behandlades också frågor om det kommunala smittskyddsarbetet.

9.2¶Det obj ektinriktade smittskyddet enligt smittskyddslagen

9.2.1¶Allmänt det kommunala

om

smittskyddsarbetet

Kommunen skall enligt 9 § smittskyddslagen svara för att åtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.

Vid smittskyddslagens tillkomst låg ansvaret för de kommunala smittskyddsåtgärdema på miljö- och hälsoskyddsnämnden. En sådan

172 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

nämnd skulle, enligt dåvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen, finnas i varje kommun. I samband med att den nuvarande kommunallagen infördes 1992 gavs kommunerna större frihet att besluta sin organisa-

om tion. Enligt en enkätundersökning genomförd av Svenska kommunförbundet 1997 har flera kommuner efter lagändringen ändrat sin organisation. Antalet särskilda miljö- och hälsoskyddsnämnder har därvid minskat från 229 år 1992 till 166 år 1996. Motsvarande förändringar har ägt rum när det gäller de förvaltningskontor som bereder nämndens ärenden och verkställer dess beslut. Enligt uppgifter från de förvaltningar som kommittén och Statskontoret varit i kontakt med har förändringarna i nämndorganisationen dock inte påverkat smittskyddsarbetet i någon nämnvärd utsträckning

Antalet anmälningar enligt smittskyddslagen uppgick år 1997 enligt Statskontorets rapport till mellan 10 och 40 i de små kommunerna med mindre än 25 000 innevånare och upp till några hundra i de större kommunerna med 35 000-100 000 innevånare. I de tre storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö låg antalet anmälningar på mellan 600 och 1 300. Bland anmälningarna dominerade sjukdomarna campylobacter, salmonella och giardia.

Ärenden rör smittskydd utgör dock endast liten del de

som en av ärenden som handläggs vid de aktuella förvaltningarna bl.a. beroende på att flertalet anmälningar rör personer som misstänks ha smittats utomlands. Hos flera av de kommunala miljö- och hälsoskyddsförvaltningar som kommittén intervjuat föranleder färre än tio ärenden enligt smittskyddslagen per år någon åtgärd utöver mottagandet av anmälan. Vid Stockholms miljöförvaltning leder uppskattningsvis omkring 100 ärenden, dvs. 10 procent av anmälningarna till närrmden, till utred-

ca ningsåtgärd. Enligt Statskontorets rapport tar smittskyddsärenden igenomsnitt i anspråk 5-10 persondagar per år i en liten kommun och ca 10 dagar i en medelstor kommun. I de tre storstäderna används 20-30 dagar per år härför. I den angivna tiden ingår även sådan tid åtgått till

som utredningar av matförgiftningar och infonnationsträffar med smittskyddsläkaren. I betänkandet av Utredningen om kommunernas arbete för en god livsmiljö KLIV, Kommunerna och miljöarbetet SOU 1993:19, redovisas en uppskattning av arbetstidens fördelning på olika arbetsuppgifter vid miljö- och hälsoskyddsnämndema. Enligt denna uppskattning används i genomsnitt cza 4 procent av arbetstiden till

uppgifter inom området för skadedjur, djurskydd och smittskydd.

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 173

9.2.2 vid misstänkt eller konstaterad

Åtgärder

från

smittspridning objekt

Som inledningsvis redogjorts för skall kommunen svara för att åtgärder vidtas mot djur och objekt sprider eller misstänks sprida smittsamsom sjukdomar. Vad med åtgärd är inte närmare angivet i lagma som avses texten. Av förarbetena framgår dock att i kommunens ansvar ingår att söka lokalisera smittkälla. För att belysa i vad mån kommunerna genomför utredningar för att lokalisera smittkällor tillställdes 24 kommunala förvaltningar som anför smittskyddsfrågor under våren 1997 enkät i vilken ställdes svarar en vissa frågor smittspårning vid salmonella och campylobacter. 18 om förvaltningar besvarade enkäten. Enligt flertalet av förvaltningarna hade smittspåmingsärenden rörande dessa sjukdomar sällan förekommit. Rutiner för smittspårning fanns dock hos alla förvaltningar utom två. Samtliga förvaltningar påbörjade smittspåmingsutredning vid inen hemska fall och hos övervägande antalet förvaltningar började sådan utredning redan vid ett enskilt fall. Det vanligaste sättet att få kännedom inträffat fall anmälan från behandlande läkare. Enom var genom ligt majoritet förvaltningarna återfanns sällan smittkällan. Innan en av utredning där smittkällan inte återfunnits avslutades samrådde man en alltid eller ofta med smittskyddsläkaren. För att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen har nämnden också befogenhet att vidta vissa tvångsåtgärder. För att förhindra getts spridning samhällsfarlig sjukdom kan nämnden utfärda förelägav en ganden och förbud, Vilka kan förenas med vite, samt förordna om rättelse på den enskildes bekostnad 33 §. Vidare får nämnden om det är nödvändigt för att hindra spridning samhällsfarlig sjukdom låta av förstöra föremål personlig natur och låta avliva sällskapsdjur 34 §. av Den enskilde drabbas beslut har i vissa fall rätt till ersättning, se som av närmare kapitel 17. Tvångsåtgärder emellertid sällan ha tillgripits. Endast de synes en av förvaltningar kommittén intervjuat kunde erinra sig att ett beslut om tvångsåtgärd fattats. Beslutet avsåg ett parti salmonellasmittade sköldpaddor. Även enligt den undersökning Statskontoret genomfört har som endast något enstaka beslut fattats. Ett beslut den kommunala nämnden kan överklagas till länsav rätten. Tillgänglig statistik från Domstolsverket, som avser perioden 1993-1997, tyder dock på att det inte förekommit någon prövning av beslut enligt smittskyddslagen meddelats av kommunala nämnder. som Uppgifter från länsrätterna i Stockholm och Malmö talar i samma rikt-

ning.

174 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

9.2.3¶Samarbete och

samordning

Smittskyddsläkaren har bl.a. på grund sin kompetens på smitt-

av skyddsområdet och den samlade information han erhåller ålagts olika övergripande uppgifter. Smittskyddsläkaren skall t.ex. enligt 24 § smittskyddslagen, om anmälningarna enligt smittskyddslagen anledning

ger därtill, till att sådana åtgärder vidtas behövs for att hindra smitt-

se som spridning. För det objektinriktade smittskyddsarbetets del kan enligt förarbetena sådan åtgärd att samordna flera miljö- och hälso-

en vara skyddsnämnders smittskyddsåtgärder. Vidare ingår bland smittskyddsläkarens särskilda uppgifter enligt 7 § att planera, organisera och leda smittskyddet. Detta kunna innebära bl.a. att smittskyddsläkaren

anges vid epidemisk spridning av smittsam sjukdom måste ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkaren skall också enligt 7 § hjälpa bl.a. kommunala nämnder som fullgör uppgifter miljöoch hälsoskyddsornrådet. Enligt departementschefen skall landstinget emellertid inte vara ett överordnat organ med ansvar också för kommunens uppgifter. Smittskyddsläkaren har således sig rätt att di-

vare ge rektiv till kommunen eller skyldighet att vidta sådana objektinriktade åtgärder som inte kommer till stånd genom kommunens försorg.

Med hänsyn till behovet av samarbete och samordning när det gäller smittskyddsarbetet föreskrivs i smittskyddslagen att smittskyddsläkaren och de kommunala nämnderna skall samverka dels med varandra, dels med myndigheter, behandlande läkare och andra bedriver verk-

som samhet av betydelse för smittskyddet. Härutöver har nämnderna ålagts skyldighet att informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom

om beslut och andra viktiga åtgärder som berör smittskyddet 12 §. Någon särskild form för samverkan och samråd föreskrivs dock inte i lagen.

Att döma av de uppgifter som inhämtats synes samarbetet mellan de kommunala förvaltningarna och smittskyddsläkaren i allmänhet fungera väl. Vid de smittskyddsärenden föranleder vidare utredning har

som förvaltningarna regelmässigt kontakt med smittskyddsläkarna. Smittskyddsläkare och smittskyddssjuksköterskor vanligtvis lät-

uppges vara ta att nå. I vissa landsting har man också regelbundna träffar med smittskyddsläkaren ett par gånger per år eller gång i kvartalet medan

en man i andra landsting saknar denna form av regelbundet informationsutbyte. Samarbetet är dock sällan fonnaliserat genom skriftliga avtal eller liknande.

I vissa landsting har ett system med kontaktläkare byggts

upp. Kontaktläkaren är ofta en distriktsläkare vid en vårdcentral. Enligt Statskontorets rapport är de kommunala förvaltningarnas samarbete med kontaktläkare/distriktsläkare liksom med länsveterinär vanligen

av

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 175

sporadisk karaktär. Samverkan med den behandlande läkaren bemer står ofta enbart läkarnas anmälningar sjukdomsfall enligt smittav av skyddslagen. När det gäller kontakter med SMI och Livsmedelsverket är det i första hand SMI förvaltningarna vänder sig till. Ett mindre som antal kommuner sig ha kontakt med Livsmedelsverket. Med uppger hänsyn till kommunernas begränsade möjligheter att bygga upp egen kompetens och att vinna erfarenhet värderas dock möjligheterna till samverkan högt, framförallt samverkan med smittskyddsläkaren och SMI. För att förstärka smittskyddet har vid några tillfällen utbildning hållits för s.k. faltepidemiologiska grupper. Dessa grupper är tänkta att bestå representanter från infektionssjukvården, kommunens miljöav och hälsoskydd och från det veterinära området. Smittskyddsläkaren är ansvarig för sammansättningen och nyttjandet gruppen. Fältepideav miologiska har bildats i ett övervägande antal län men använgrupper dandet dem torde hitintills ha varit begränsat. Det finns emellertid av exempel på effektiva insatser sådan grupp vid utbrott. Härutöver av finns i del län också s.k. epidemiledningsgrupp, ett samverkansen en bestående förutom av smittskyddsläkaren av representanter organ, - från olika sektorer inom hälsovården/hälsoskyddet. Gruppen skall bl.a. fungera ett rådgivande vid kommunal planering men skall som organ också kunna utnyttjas i en lcrissituation.

9.2.4¶Vissa tillämpningsproblem

Vid kontakterna med de kommunala förvaltningarna och med smittskyddsläkarna har uppmärksammats vissa problem när det gäller komsmittskyddsarbete enligt smittskyddslagen. Flera kommuner munemas har påpekat att smittskyddslagens bestämmelser inte tillräckligt tydligt reglerar ansvaret mellan behandlande läkare, smittskyddsläkare och de kommunala nämnderna för smittutredningar enligt smittskyddslagen. Enligt dessa kommuner medför detta att det kan föreligga osäkerhet om egentligen till att nödvändiga utredningar genomförs, särvem som ser skilt då det brister i uppgifterna smittvägar och smittkällor. Med om detta sammanhänger vidare att kunskaperna om ett inträffat fall av smittsam sjukdom relativt ofta erhålls alltför sent och att anmälningarna är ofullständigt ifyllda. Det har uppgivits att anmälningarna enligt smittskyddslagen många gånger kommer till kommunen så sent att det inte är meningsfullt med ytterligare utredning. Härutöver har också framkommit att det förhållandet att flera lagar tillämpliga samtidigt vid smitta från djur eller objekt har förkan vara

176 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

anlett oklarheter beträffande kommunernas i förhållande till t.ex. ansvar Jordbruksverket. Detta berörs närmare i avsnitt 9.4. När det gäller det kommunala smittskyddsarbetet har vidare påpekats att kostnaderna för provtagning kan innebära ett väsentligt problem, framförallt det är fråga provtagning större omfattom om en av ning. Med hänsyn bl.a. till den begränsade förekomsten utbrott torde av i den kommunala nämndens budget sällan finnas anslaget medel som täcker de kostnader större utbrottsutredning kan medföra. som en

Det objektinriktade smittskyddet i annan lagstiftning

Livsmedelslagen 1971:511

När det gäller livsmedel har kommunen förutom det i smittskyddslagen föreskrivna ansvaret också ett att i egenskap tillsynsmyndigansvar av het enligt livsmedelslagen ingripa om livsmedel sprider eller misstänks sprida smitta. Vid vissa livsmedelsverksamheter, främst mejeriet och stora slakterier, ligger istället det direkta tillsynsansvaret på Livsmedelsverket. Ett av livsmedelslagens huvudsyften är att tillförsäkra konsumenterna livsmedel inte är skadliga för hälsan. Med livsmedel som avses även dricksvatten. Lagens bestämmelser gäller i princip all livsmedelshantering utom hantering av livsmedel i enskilt hushåll eller i kök i förskola eller fritidshem med högst två avdelningar. Livsmedelslagstiftningen innehåller detaljerade bestämmelser bl.a. livsmedlens om sammansättning och beskaffenhet, personalhygien samt livsmedelslokal. I lagen föreskrivs bl.a. att livsmedel kan otjänligt till mänsom vara niskoföda inte får saluhållas och att har eller antas ha en person som sjukdom eller smitta, sår eller skada kan göra livsmedel annan som som han hanterar otjänligt till människoföda får sysselsatt i livsmevara delshanteringen. Ansvaret för att de materiella reglerna i lagen följs åvilar primärt den hanterar livsmedel. För att till att lagen följs som se får emellertid tillsynsmyndigheten meddela de förelägganden och förbud som uppenbart behövs och får även vidta rättelse på den enskildes bekostnad. Vidare får en vara som saluhålls eller saluhållas i strid avses med livsmedelslagens bestämmelser tas hand och under vissa om

förutsättningar förstöras.

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 177

Förhållandet till smittskyddslagen

Eftersom livsmedelslagen är den lag som kommunen generellt tillämpar vid hantering livsmedel tillämpas bestämmelserna i denna lag i

av första hand även vid misstänkt eller konstaterad smittspridning från livsmedel. Möjligheterna till ingripanden är i princip desamma enligt smittskyddslagen och livsmedelslagen. Livsmedelslagens bestämmelser är dock inte begränsade till enbart samhällsfarliga sjukdomar. Beträffande den rätt till ersättning kan utgå till den enskilde vid ingri-

som panden enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen hänvisas till kapitel 17.

Problem rörande samordningen med smittskyddslagens bestämmelser har framförts föreligga i främst i två avseenden. Det ena gäller den konflikt som kan uppstå vid frågan om avstängning av en person från livsmedelshanteringen. Behandlande läkare kan vid samhällsfarlig sjukdom meddela förhållningsregel av innebörd att en person skall

en avhålla sig från sitt arbete risk för smittspridning föreligger. Ett

om beslut avstängning kan också fattas tillsynsmyndigheten med

om av stöd livsmedelslagen. Detta kan leda till att tillsynsmyndigheten och

av behandlande läkare i ett enskilt fall av smitta kan göra skilda bedömningar rörande behovet att avstänga en person från arbete. Det andra

av problemet består i att bestämmelserna rörande anmälningsskyldigheten i de olika lagarna skiljer sig ifråga om vilken sjukdom eller smitta som skall anmälas och som skall göra den aktuella anmälan. Kompli-

vem cerade regler och otillräcklig samordning uppges leda till vissa brister i anmälningsförfarandet.

9.3.2¶Miljöbalken1998:808

I miljöbalken, trädde i kraft den l januari 1999, har femton lagar

som

berör miljö- och hälsoskyddsområdet sammansmälts. Av dessa är som det främst hälsoskyddslagen 1982:1080, miljöskyddslagen 1969:387 och renhållningslagen 1979:596 intresse från smittskydds-

som är av synpunkt. I den följande redogörelsen kommer endast hälsoskyddsla-

att beröras särskilt. Målet med miljöbalken är att främja en hållbar gen utveckling och tillförsäkra levande och kommande generationer en häl-

och god livsmiljö. I det andra kapitlet återfinns allmänna hänsosam synsregler skall gälla all verksamhet och alla åtgärder enligt bal-

som ken. Med åtgärd här sådan åtgärd som inte är av försumbar bety-

avses delse i det enskilda fallet. Hänsynsreglema innebär bl.a. att alla försiktighetsmått behövs skall vidtas så fort det finns risk för skada eller

som olägenhet för människors hälsa eller miljön.

178 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

Hälsoskyddslagen upphörde som nämnts att gälla när miljöbalken trädde i kraft. Flertalet hälsoskyddslagens bestämmelser har emellerav tid inarbetats i balken eller i till balken ansluten förordning. I miljöen balken återfinns dessa regler framförallt i kapitlet med särskilda bestämmelser miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd kap. 9. om Tillämpningsområdet för hälsoskyddsreglema i miljöbalken är detsamma som för reglerna i hälsoskyddslagen och syftar till att förebygga och undanröja olägenheter för människors hälsa. Bestämmelserna tar sikte på olägenheter har anknytning till användning egendom, fast som av eller lös, dvs. olägenheter har koppling till den fysiska miljön. I som 3 § i kapitlet ges en definition av begreppet olägenhet för människors hälsa, som omfattar detsamma det tidigare begreppet Sanitär oläsom genhet enligt hälsoskyddslagen. Definitionen vilka störningar anger som är av sådan karaktär att balkens skyddsregler är tillämpliga. Med olägenhet för människors hälsa avses en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och inte är som ringa eller helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen. I förarbetena till balken anges däremot exempel på sådana störningar, nämligen buller, kyla, drag, lukt, ohyra och andra skadedjur. Kapitlet rymmer vidare bestämmelser om att bostäder och lokaler for allmänna ändamål inte skall brukas på ett sådant sätt att olägenheter för människors hälsa uppstår och att de skall hållas fria från ohyra och skadedjur. Vidare föreskrivs att ägare eller brukare till berörd egendom skall vidta de åtgärder skäligen kan krävas för att hindra uppkomsten eller som av undanröja olägenheter för människors hälsa. Härutöver finns bestämmelser om. bl.a. avloppsanläggningar och anläggningar för grundvattentäkter. Bestämmelser om tillsyn finns i ett särskilt kapitel 26 kap. Den närmare fördelningen av olika myndigheters ansvar och åligganden i detta hänseende emellertid i förordningen 1998:900 anges om tillsyn enligt miljöbalken. I balken föreskrivs dock att tillsynen över miljö- och hälsoskyddet inom kommunen, med undantag för sådan miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd, skall utövas den eller de av nämnder fullmäktige bestämmer. I uttrycklig bestämmelse i som en balken vidare att tillsynsmyndigheten skall kontrollera efterlevanges naden av miljöbalken och de bestämmelser som följer balken. Geav nom bestämmelsen understryks att tillsynsmyndigheten inte endast har rätt utan även en skyldighet att bedriva kontrollerande tillsyn genom myndighetsutövning med de verktyg som står till buds miljöbalgenom kens regler. Liksom enligt hälsoskyddslagen har tillsynsmyndigheten rätt att meddela förelägganden och förbud, vilka får förenas med vite. En nyhet i förhållande till bl.a. hälsoskyddslagen är att tillsynsmyndigheten om ett föreläggande eller beslut inte blir åtlytt- kan ansöka - om verkställighet beslutet hos kronofogdemyndigheten. Det finns emelav

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 179

lertid fortfarande möjlighet att istället förordna om rättelse på den enskildes bekostnad.

Förhållandet till smittskyddslagen

En förutsättning för att, med stöd miljöbalkens bestämmelser om

av hälsoskydd, kunna ingripa mot djur eller objekt som sprider smitta är att förekomsten smittämnen kan anses utgöra en sådan störning som

av omfattas begreppet olägenhet för människors hälsa. Något klarläg-

av gande görs inte i denna fråga i förarbetena till vare sig den tidigare gällande hälsoskyddslagen eller den gällande miljöbalken. Det bör

nu dock beaktas att hälsoskyddslagen har kommit att tillämpas på vitt skilda störningar som ansetts innebära fara för hälsan. Det har t.ex. varit fråga buller från olika verksamheter, ventilation i lokaler och

om utsläpp avloppsvatten. När det gäller djur har ärenden rört t.ex. verk-

av samheter med djur medfört ett påträngande illaluktande eller t.ex.

som hundar oavbrutet skällt under längre tid. Risken för smittsprid-

som en ning också ha varit ett av motiven för flera av bestämmelserna,

synes bl.a. när det gäller djurhållning. Vidare finns inte något uttalande som motsäger att smittämnen kan ingå i olägenhet för människors häl-

anses

Beträffande det tidigare begreppet "Sanitär olägenhet" synes frågan sa. dock inte ha ställts på sin spets vid någon rättslig prövning.

Att åtgärder kan vidtas mot objekt med stöd av miljöbalkens bestämmelser hälsoskydd är klart. Befogenhetema motsvarar härvid

om i princip de befogenheter i smittskyddslagen. Däremot är det

som ges oklart i vilken mån bestämmelserna om hälsoskydd medger direkta ingripanden mot djur. Att den kommunala nämnden med stöd av hälsoskyddsbestämmelsema i ett enskilt fall kan t.ex. meddela förbud mot att ha ett djur medför sanitär olägenhet i en bostad eller dylikt eller

som besluta åtgärder mot skadedjur är klart. Bestämmelserna ger emel-

om lertid inte något uttryckligt stöd för ingripande åtgärder som riktar sig direkt mot andra djur än skadedjur.

När det gäller rätt till ersättning skall noteras att miljöbalken inte innehåller några regler rätt till ersättning vid ingripanden enligt

om bestämmelserna om hälsoskydd.

180 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

9.3.3¶Några andra lagar betydelse för

av

smittskyddet

Djurskyddslagen 1988:534

Djurskyddslagen avser vård och behandling husdjur och andra djur

av som hålls i fångenskap. Lagen innehåller bl.a. vissa grundläggande bestämmelser hur djur skall hållas och skötas. Vidare finns bestäm-

om melser om tillståndsplikt för viss djurhållning. Den lokala tillsynen utövas av kommunen medan länsstyrelsen svarar for den regionala och Jordbruksverket för den centrala tillsynen. Tillsynsansvaret är for närvarande föremål för utredning. Lagen torde såvitt gäller smittskyddet främst ha betydelse när det gäller att förebygga smittsamma sjukdomar.

Arbetsmilj ölagen 1977:1160

Arbetsmiljölagen skall bl.a. skydda arbetstagare mot ohälsa. Till de faktorer kan orsaka ohälsa räknas också smittämnen. Yrkesinspek-

som tionen utövar den löpande tillsynen under överinseende Arbetar-

av skyddsstyrelsen som har det centrala tillsynsansvaret.

9.3.4 Särskilda lagar rörande från

smittspridning djur

Epizootilagen 1980:369

Epizootilagen gäller allmänfarliga djursjukdomar. Det kan fråga

vara både sjukdomar smittar endast mellan djur eller

om som om zoonoser. Med zoonos sjukdom smittar från djur till människa. Epi-

menas som zootilagen gäller endast vissa särskilt angivna sjukdomar f.n. omkring 30 stycken, däribland de samhällsfarliga sjukdomarna mjältbrand,

rabies och tuberkulos. Salmonella regleras i särskild lagstiftning. De sjukdomar som omfattas av lagen är sådana som normalt inte skall forekomma bland djur i Sverige. Lagen föreskriver anmälningsskyldighet vid misstanke om epizootisk sjukdom för den som har djuret i sin vård. Veterinärs anmälningsskyldighet regleras i förordningen 1971:810 med allmän veterinärinstruktion. Vid misstanke bl.a. epizootisk

om sjukdom skall denne skyndsamt underrätta Jordbruksverket, länsstyrelsen, smittskyddsläkaren, den kommunala nämnden och vederbörande distriktsveterinär. Han skall Vidare omedelbart undersöka djuret. Om han har grundad anledning anta att epizootisk sjukdom föreligger skall han i den utsträckning det behövs, besluta om förbud att besöka eller

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 181

lämna den fastighet där sjukfallet inträffat eller där smitta annars kan antas förekomma och att utföra transporter till och från sådana fastigheter. Vid konstaterat fall har Jordbruksverket att, i den utsträckning det behövs, besluta förbud enligt ovan eller om andra begränsningar om i hanteringen djur eller Om det behövs skall verket också av varor. besluta förbud mot transporter och andra begränsningar i hanterom ingen djur eller inom områden där smitta förekommer och om av varor tillträdesförbud till bl.a. vissa djurstallar. För att bekämpa och förebygga epizootiska sjukdomar har verket vidare rätt att utfärda föreskrifter bl.a. avlivning smittade eller misstänkt smittade djur, smittreom av ning och undersökning i kontrollsyfte också att meddela beslut och men åtgärder i det enskilda fallet. Jordbruksverket utövar den centrala tillsynen medan länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Länsstyrelsen har därvid rätt att meddela de förelägganden och förbud uppenbart behövs för efterlevnaden av som lagen eller dess följdföreslcrifter. Ersättning av statsmedel utges för viskostnader eller förluster som uppkommit till följd av ett ingripande sa enligt lagen eller föreskrifter meddelats med stöd av lagen. som Jordbruksverket leder och samordnar bekämpningen och de förebyggande åtgärderna enligt epizootilagen. I samråd med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och länsstyrelserna skall Jordbruksverket upprätta beredskapsplaner. Jordbruksverket har på uppdrag av regeringen gjort en översyn av epizootilagstiftningen. I verkets rapport 1997:11 Översyn av epizootilagstiftningen föreslås förändringar i lagen i bl.a. följande avseenden. Anmälningsförfarandet förenklas och länsstyrelsen ges ett ansvar för att berörda myndigheter, däribland smittskyddsläkaren, får kännedom fall misstänkt hos djur. Vidare föreslås verket, i egenom av zoonos skap central tillsynsmyndighet, få befogenheter som länsstyav samma relsen att meddela föreläggande och förbud. För att göra ansvarsfördelningen tydligare föreslås härutöver att verkets ledande och samordnande roll klargörs att länsstyrelsen åläggs följa de beslut och genom direktiv verket beslutar rörande bekämpning och förebyggande som åtgärder. Här skall anmärkas att det i dagarna lagts en proposition prop. 1998/99:88 "Bekämpning smittsamma djursjukdomar" som i av huvudsak bygger på de förslag Jordbruksverket redovisat i sin som rapport.

182 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

Lagen 1983:738 bekämpande salmonella hos djur om av

Bestämmelser för att bekämpa och hindra spridning uppkommen av salmonellainfektion hos djur finns i lagen bekämpande salmoom av nella hos djur. Till skillnad från epizootilagen är lagen begränsad med avseende på djurslag till husdjur och andra djur hålls i fångenskap. som Enligt den praxis som Jordbruksverket tillämpar har lagens tillämpningsområde ytterligare begränsats till att omfatta lantbrukets djur och sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning. Enligt lagen kan Jordbruksverket besluta om en rad olika åtgärder bl.a. slakt, oskadliggörande ägg, smittrening, provtagning och vaccination. Vissa av befogenheter kan delegeras till länsstyrelsen eller veterinär. Tillsynen över efterlevnaden ovanstående beslut utövas veterinär av genom som verket utsett. Jordbruksverket får meddela de förelägganden som uppenbart behövs för efterlevnaden av lagen. Enligt förordningen som ansluter till lagen skall Jordbruksverket leda och samordna bekämpningen och de förebyggande åtgärderna. Ersättning får utges till den som har orsakats vissa kostnader och förluster på grund beslut enligt lagen eller dess följdbestämmelser. av

Lagen 1992:1683 om provtagning på djur, m.m.

Lagen om provtagning på djur, m.m. avser bl.a. kartläggning och kontroll av smittsamma djursjukdomar samt åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Ett av lagens huvudsyften är att möjliggöra för myndigheter att genomföra tvingande kontroller hos djurägare inte ansluter sig till frivilliga kontrollprogram. Lagens som tillämpningsområde är inte begränsat till vissa sjukdomar. Genom lagen öppnas möjlighet till bl. a. provtagning, undersökning, avlivning, isolering och andra begränsningar enligt lagen. Provtagning eller undersökning får utföras på bl.a. djur och djurprodukter. Enligt lagens förarbeten är främst djur används i animalieproduktionen eller i övrigt för som produktion livsmedel aktuella för provtagning, någon uttrycklig av men begränsning görs inte i lagen. Liksom när det gäller lagen bekämom pande salmonella hos djur lagen befogenheter att vidta vissa åtav ger gärder men föreskriver inte någon skyldighet att vidta dessa. Jordbruksverket har i egenskap av tillsynsmyndighet för att kontrollera att ansvar det föreskrivs eller beslutas enligt lagen efterlevs. Verket får översom låta viss tillsyn inom länet till länsstyrelsen. Verket kan också överlåta en kommun att inom kommunen kontrollera att föreskrifter och beslut följs rörande dels hantering djurkadaver och annat djuravfall, av dels kontroll rörande mjölkproduktion. Lagen medger möjlighet att

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 183

föreskriva att djurägare skall bekosta bl.a. provtagning och undersökning. Enligt uppgift från Jordbruksverket står dock verket för kostnader vid utredning av akut sjukdom.

Jordbruksverkets förslag till en ny lag om zoonoser hos djur

Jordbruksverket har regeringen haft i uppdrag att utvärdera lagen av bekämpande salmonella hos djur och att studera behovet av en om av särskild lagstiftning zoonotiska sjukdomar hos djur. Uppdraget om redovisades i verkets rapport 1998:10 Salmonella och andra zoonoser hos djur. Mot bakgrund att behov föreligger av möjligheter till åtav gärder mot spridning som inte omfattas av epizootilagen av zoonoser och mot smittämnen inte orsakar sjukdom hos djur men väl hos som människan föreslår Jordbruksverket en ny lag om zoonoser hos djur. Avsikten är att lagen skall ersätta lagen bekämpande salmonella om av hos djur. Lagen sjukdomar eller smittämnen som kan spridas naturligt avser från djur till människa, med undantag för de sjukdomar som regleras i epizootilagen, och omfattar alla djurslag och typer djurhållning. De av avgränsningsproblem kan uppstå i enskilda fall beträffande åtgärsom der med avseende på djur bör enligt förslaget lösas kontakter genom mellan ansvariga myndigheter enligt respektive regelverk. Enligt Jordbruksverket bör det emellertid aldrig vara aktuellt att vidta åtgärder med stöd smittskyddslagen mot lantbrukets djur eller djur som är av föremål för yrkesmässig uppfödning. smittskyddslagen bör därför enligt rapporten begränsas till att avse endast sällskapsdjur. Den föreslagna lagen är uppdelad i två delar. En del innehåller allmänna förebyggande åtgärder vilka föreslås gälla alla sjukdomar och smittämnen omfattas lagen, dvs. samtliga kända zoonoser som som av inte är epizootiska sjukdomar. Här återfinns bestämmelser anmälom ningsskyldighet vid misstanke sjukdom eller smittämne och möjligom heter att genomföra smittutredningar. Den andra delen innehåller bestämmelser egentliga kontroll- och bekämpningsåtgärder. Dessa om åtgärder bör enligt förslaget begränsas till de zoonoser för vilka samhället omfattande strategi avseende kontroll och bekämphar en mer ning. Enligt förslaget bör, tills dess att ytterligare kunskap samlats om aktuella djursjukdomar och smittämnen, endast salmonella bli föremål för kontroll- och bekämpningsåtgärder. Andra sjukdomar såsom EHEC och campylobacter torde kunna bli aktuella för sådana åtgärder när tillräcklig kunskap och erfarenhet samlats. Här skall erinras om den nämnda propositionen prop. 1998/99:88 "Bekämpning av smittnyss djursjukdomar" helt nyligen överlämnades till riksdagen. samma som

184 Åtgärder vid smitta från djur och objekt

Propositionen överensstämmer i stora delar med Jordbruksverkets förslag. Dock föreslås i propositionen att lagen endast skall omfatta de sjukdomar och smittämnen vilka det finns tillräcklig kunskap för

om en effektiv kontroll och bekämpning. För att skydda samhället mot sjukangrepp från sådana sjukdomar som faller utanför lagens tillämpningsområde föreslås istället att vissa kompletterande bestämmelser kart-

om läggning och förebyggande åtgärder införs i lagen provtagning på

om djur, m.m.

9.4¶Vissa rörande

problem ansvarsfördelningen mellan olika

aktörer med av för

uppgifter betydelse smittskyddet

Inledningsvis kan konstateras att flera olika myndigheter har uppgifter inom det objektinriktade smittskyddet och att samarbetet mellan dessa i allmänhet fungera väl. Den föreliggande regleringen ansvaret i

synes av olika lagar innebär emellertid att ansvaret för att ingripa ibland kan åvila olika myndigheter samtidigt och att problem därvid kan uppstå bl.a. rörande ledningsansvar framförallt vid kostnadskrävande utbrott.

När det gäller ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden enligt smittskyddslagen har, enligt Statskontorets rapport, ett flertal kommuner framfört att bestämmelserna rörande ansvarsfördelningen mellan smittskyddsläkaren och den kommunala nämnden bör göras tydligare. Osäkerheten till att nöd-

om vem som ser vändiga utredningar genomförs anges vara ett det allvarligaste problemen med den nuvarande regleringen.

Frågor rörande ansvaret for åtgärder och det därmed

sammanhängande kostnadsansvaret har, enligt vad kommittén erfarit, främst uppstått då smitta som kan överföras till människor förekommer eller misstänks förekomma hos djur. I smittskyddslagen har den kommunala nämnden ålagts ansvar för att vidta åtgärder mot djur. Enligt den befintliga lagstiftningen vad gäller kontroll och bekämpning smittsamma

av djursjukdomar är det Jordbruksverket i första hand har att vidta

som olika åtgärder. Denna dubbla reglering har emellanåt medfört osäkerhet beträffande vilken myndighet som har för att erforderlig utred-

ansvar ning och andra åtgärder kommer till stånd.

Vad gäller de sjukdomar som omfattas av epizootilagen synes inte några problem ha förekommit. Jordbruksverket har beträffande dessa sjukdomar tagit på sig både för utredning och andra åtgärder. I

ansvar lagen om bekämpande av salmonella hos djur är tillämpningsområdet

Åtgärder vid smitta från djur och objekt 185

nämnts begränsat till att avse husdjur och djur som hålls i fångensom skap. Någon begränsning med avseende på vilka djur som om-

annan fattas lagen görs inte. Enligt den praxis Jordbruksverket tillämpar

av vid salmonella emellertid verket för utredning och andra åt-

ansvarar gärder för att förhindra smittspridning endast när det gäller lantbrukets djur och djur i verksamhet som avser yrkesmässig uppfödning av sällskapsdjur. Sällskapsdjur innehas privatpersoner och djur i zoo-

som av affärer enligt verket falla inom kommunens ansvarsområde. En-

anses ligt vad framkommit bl.a. vid kommitténs seminarium om det

som objektinriktade smittskyddet har inte sällan problem rörande kostnaderna medfört svårigheter att till stånd provtagning på sällskapsdjur.

Frågor rörande kostnadsansvar för utredning har annars framförallt uppstått vid andra än de samhällsfarliga sjukdomarna. Problemen är särskilt märkbara när för Sverige ny sjukdom uppträder och tillräck-

en lig kunskap sjukdomen och dess smittvägar saknas. Ett exempel på

om detta utredningen med anledning av utbrottet av EHEC

uppges vara 1995. En faktor torde vara av betydelse när det gäller frågan om

som

skall för kostnaderna är att det kan röra sig om ett vem som ansvara avsevärt antal och att kostnaderna för provtagningen därmed

prover kan uppgå till betydande belopp.

O

l Karantänslagstiftningen

10. l Bakgrund

Karantänsbestämmelser har funnits i många länder sedan lång tid tillbaka. De första internationella hälsovårdsbestämmelsema antogs av fjärde världshälsovårdsförsamlingen 1951; de ersatte ett stort antal icke samordnade hälsovårdskonventioner och andra överenskommelser mellan olika länder. Nu gällande internationella överenskommelse, International Health Regulations IHR antogs år 1969 för en beskrivning av IHR samt den pågående översynen därav, se vidare kapitel 20.

av I likhet med de flesta andra länder i världen har Sverige anslutit sig till IHR. Vidare har Sverige, Norge, Finland och Danmark träffat särskilda överenskommelser rörande den Sanitära kontrollen över trafiken mellan länderna. Innebörden av dessa är bl.a. att de uppräknade länderna skall

enhet i karantänssammanhang; vid resa mellan dessa krävs ses som en ingen kontroll. Den befintliga svenska karantänslagstiftningen har utformats i syfte att stå i överensstämmelse med åtagandena enligt IHR och de nordiska överenskommelsema.

Den svenska karantänslagstiftningen utgörs av karantänslagen 1989:290 och karantänsförordningen 1989:302. Närmare föreskrifter tillämpningen har utfärdats av Socialstyrelsen. Syftet med ka-

om rantänslagen är att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomama fors in i landet eller sprids till utlandet. Med karantänssjukdom avses sådan sjukdom omfattas IHR:s bestämmelser, dvs. gula febem, kolera

som av och pest. Lagen omfattar in- och utförsel av dessa sjukdomar genom land-, luft- eller sjötrañk. Karantänslagen utgör ett komplement till smittskyddslagen, och innehåller främst bestämmelser om de ytterligare åtgärder erfordras i karantänssyfte. Vid en hearing med företrädare

som för berörda myndigheter och organisationer som Socialdepartementet höll vid karantänslagens tillkomst bedömdes det nationella behovet av en karantänslagstiftning som litet. Det betonades dock att Sveriges karantänslagstiftning måste ses som ett uttryck för internationell solidaritet med WHO och de länder som är särskilt utsatta för karantänssjukdomarna. Bestämmelserna i karantänslagen har således tillkommit

188 Karantänslagstzjftningen SOU 1999:5 l

främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR och inte p.g.a. att ett praktiskt behov har ansetts föreligga.

10.2¶Närmare om

karantänslagens

bestämmelser

Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över karantänsverksamheten. Vidare har Socialstyrelsen vissa speciella uppgifter, bl.a. att föreskriva vilka hamnar och flygplatser som skall vara s.k. karantänshamnar respektive karantänsflygplatser samt att under vissa förutsättningar förklara ett område inom eller utom landet som smittat av karantänssjukdom. Socialstyrelsen har föreskrivit att nio hamnar skall vara karantänshamnar och att fem flygplatser skall vara karantänsflygplatser. Vid dessa hamnar och flygplatser är berörda landsting och kommu-

ansvariga för att det finns tillgång till den personal och utrustning ner som behövs för kontroll av trafiken.

Ansvaret för de direkta åtgärderna enligt karantänslagstiftningen är uppdelat på samma sätt som i smittskyddslagen. Den kommunala nämnd fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet har ansvaret

som för åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur; smittskyddsläkaren har ansvaret för övriga smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren skall också samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser samt biträda den kommunala nämnden i dess uppgifter. Eftersom det inte är praktiskt möjligt för de kommunala nämnderna och smittskyddsläkama att kontrollera alla transportmedel, allt bagage eller samtliga passagerare finns även bestämmelser om vissa skyldigheter för tullmyndighet, polis- och passkontrollpersonal.

I karantänslagen finns bestämmelser om särskilda åtgärder som skall vidtas vid bl.a. ankomst till och avresa från landet. Enligt lagen skall befälhavaren på ett fartyg eller luftfartyg i vissa fall lämna uppgifter till tullmyndigheterna om hälsotillståndet ombord, s.k. hälsodeklaration. Smittskyddsläkaren skall därefter underrättas innehållet i

om hälsodeklarationen. Skyldigheten att avlämna hälsodeklaration är straffsanktionerad.

Karantänslagen innehåller inga egna bestämmelser om tvångsåtgärder I lagen sägs uttryckligen att tvångsåtgärder endast får

mot personer. vidtas om det finns stöd för sådana i annan lagstiftning. Eftersom samtliga karantänssjukdomar ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna i den befintliga smittskyddslagen kan smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder bli tillämpliga även inom karantänsverksamheten.

SOU 1999:5 l Karantänslagstzñningen 189

Enligt bestämmelserna i karantänslagen får ett fartyg eller luftfartyg inte av smittskyddsskäl vägras tillträde till landet. Motsvarande bestämmelser finns inte beträffande enskilda resanden.

Smittskyddsläkaren är skyldig att vid behov genomföra läkarundersökning och vaccination. Vidare skall han i vissa fall förhindra att en smittad lämnar landet. Detta gäller om den smittade tagits in på

person sjukhus, meddelats förhållningsregel om isolering eller isolerats enligt smittskyddslagen. I dessa situationer skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder behövs för att hindra den smittade från att lämna landet.

som Vilka åtgärder kan komma i fråga berörs endast flyktigt i förarbe-

som tena; det fär enligt dessa bero på omständigheterna i det enskilda fallet. Endast sådana tvångsåtgärder som kan vidtas med stöd av smittskyddslagen kan emellertid komma i fråga. I andra fall än de som nu nämnts får en smittad person inte vägras utresa.

Vad gäller sanitära åtgärder beträffande laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur innehåller karantänslagen endast allmän-

bestämmelser. Lagen föreskriver att Sanitära åtgärder skall vidtas na utan dröjsmål och på ett sådant sätt att de inte vållar onödigt obehag, fara för någons hälsa, skada på transportmedel eller brandfara. Vidare skall försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra skada på åtgärdat gods. I karantänslagen ges vidare, i motsats till bestämmelserna i smittskyddslagen, begränsning när det gäller vilket gods som får under-

en kastas Sanitära åtgärder. Post, tidningar och trycksaker får inte underkastas Sanitära åtgärder undantag görs om godset utgör någons bagage. Begränsningen gäller dock inte postpaket som misstänks innehålla livsmedel och kommer från kolerasmittat område. Enligt förarbe-

som tena innebär beskrivna regler att aktuellt gods inte heller får under-

nu

kastas åtgärder enligt smittskyddslagen; detta framgår dock inte av

karantänslagens ordalydelse.

Karantänslagen inskränker möjligheterna att med stöd av smittskyddslagen tvångsvis vidta sanitära åtgärder. Om den kommunala nämnden har beslutat om sanitära åtgärder till skydd mot karantänssjukdomar beträffande ett fartyg eller luftfartyg får åtgärden inte vidtas mot befälhavarens vilja farkosten omedelbart fortsätter sin resa.

om Farkosten får då inte anlöpa någon hamn eller gå ned på någon flygplats här i landet. Om det kan ske utan risk för smittspridning får dock farkosten det behövs förses med bränsle, vatten och andra fömö-

om denheter.

I karantänslagstifcningen finns särskilda regler råttbekämpning.

om Bestämmelserna syftar till att förhindra att råttor förekommer i hamnar eller sprids på fartyg. Anledningen till detta är att pest bl.a. sprids med svartråttan. Det huvudsakliga ansvaret ligger på fartygets befälhavare som vid ankomsten till Sverige skall visa upp ett intyg på att utrotning

ombord ägt rum eller inte behövts ett s.k. råttsaneringsbevis. Företes inget råttsaneringsbevis skall tullmyndigheten underrätta den kommunala nämnden, som i sin tur har att undersöka fartyget och vidta behövliga åtgärder. Socialstyrelsen har givit vägledning for sådan inspektion samt meddelat närmare föreskrifter om vilka kommuner som får utfärda råttsaneringsbevis m.m. SOSFS 1996:20.

Den kommunala nämnden har enligt 17 § karantänslagen rätt att ta ut avgift för smittrening, desinfektion, utrotning av råttor och for undersökning av fartyg då något giltigt råttsaneringsbevis inte företetts. Socialstyrelsen har fastställt en enhetstaxa för dessa åtgärder SOSFS 1996:20. I 17 § karantänslagen anges uttömmande de åtgärder enligt lagen för vilka avgift får tas ut. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren inte har rätt att ta betalt för vaccination eller för utfärdande av vaccinationsbevis.

10.3¶Den faktiska tillämpningen av karantänslagstiftningen

Kommittén har, för att utröna i vilken utsträckning åtgärder enligt karantänslagstiftningen vidtagits sedan nuvarande karantänslags tillkomst, kontaktat Socialstyrelsen samt smittskyddsläkarna och miljöoch hälsoskyddsförvaltningama i Göteborg, Malmö och Stockholm. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen är det endast bestämmelserna

om råttbekämpning som tillämpas rutinmässigt. Det är emellertid ovanligt att råttsanering behöver utföras. I övrigt har åtgärder enligt karantänslagen endast undantagsvis behövt vidtas. Denna bild har bekräftats av de övri myndigheter som kommittén kontaktat.

ga

När det gäller beredskap för tillämpning av lagen har smittskyddsenheten i Stockholm en handlingsplan för karantänssjukdomar vid Arlanda flygplats med instruktioner och ansvarsfördelning. Smittskyddsenheten i Göteborg har en särskild karantänsskyddsplan avseende pestsmitta vid Landvetter flygplats, och såväl i Göteborg som i Malmö finns telefonlistor över kontaktpersoner. Sedan karantänslagen trädde i kraft har dess bestämmelser emellertid, för de av kommittén kontaktade smittskyddsenheterna, endast aktualiserats vid två konkreta tillfällen. Det första fallet inträffade 1992 och gällde två personer som misstänktes ha smittas av kolera. Personerna befann sig på ett flygplan som skulle ankomma till Arlanda, och på flygplatsen och vid smittskyddsenheten i Stockholm förbereddes åtgärder inför landningen. Innan planet hunnit landa hade man emellertid kunnat konstatera att det rört sig om ett missförstånd och att smitta inte förelåg. Några ytterligare åtgärder

vidtogs därför inte. Det andra fallet inträffade 1994 i samband med att en epidemi av lungpest brutit ut i vissa regioner i Indien. Smittskyddsenheten kopplades här in först efter det

att en person, som p.g.a. egna uppgifter misstänktes ha kunnat smittats av pest, anlänt från Indien och tagits in på infektionsklinik i Stockholmsområdet. Efter kontakt med anhöriga till personen i fråga samt myndigheter i Indien kimde man emellertid konstatera att någon smittrisk inte förelegat. Ärendet avslutades därefter.

ll om s.k. bastuklubbar

Lagen

l l Bakgrund till nuvarande reglering

Bastu- och videoklubbar för homo- och bisexuella män fortsättningsvis benämnda bastuklubbar blev allmänt kända i Sverige under 1970talet. Vid tidpunkten för lagen 1987:375 om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheters bastuklubbslagens införande våren 1987 fanns det i landet cirka tio sådana klubbar, främst i storstäderna. Verksamheten utmärkte sig genom att den möjliggjorde tillfälliga sexuella kontakter i klubblokalen.

Socialstyrelsen överlämnade i december 1986 en rapport till Socialdepartementet som belyste klubbarnas betydelse vad gäller spridningen av hivinfektion. I rapporten redogjordes bl.a. för en kartläggning

av kontaktställen. Socialstyrelsen konstaterade att verksamheten vid klubbarna innebar risk för spridande smitta och att frivillig över-

en av en enskommelse träffats mellan Riksförbundet för sexuellt likaberätti-

som gande RFSL och några av klubbarna i Stockholm inte medfört några nämnvärda förändringar. Man menade att övervägande skäl talade för att det borde införas legala möjligheter att ingripa mot lokaler som underlättade tillfälliga sexuella kontakter. Även Aids-delegationen

tog under hösten l986 frågan smittspridningen på bastuklubbama.

upp om Delegationen menade att risken för smittspridning stor och att verk-

var samheten inte kunde godtas från smittskyddssynpunkt. Som första åtgärd ställde man sig bakom ett försök till självsanering. Då det konstaterats att detta inte var tillräckligt förespråkades istället ett förbud mot verksamheten.

I propositionen l986/87:l49 till bastuklubbslagen uttalade departementschefen att hivsmittan fått en allt vidare spridning och inte längre var begränsad till vissa riskutsatta Hon menade att det därför

grupper. var nödvändigt att vidta åtgärder mot miljöer särskilt farliga

som var från smittskyddssynpunkt. Enligt departementschefen sade det sig självt miljö där människor träffas och har anonyma, sexuella kon-

att en takter som naturlig och ofta avsedd umgängesforrn utgjorde

en en utomordentlig grogrund för spridning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Vidare framhölls att eftersom hivinfek-

7 19-0619SmittskydddelA

194 Lagen s.k. bastuklubbar SOU 1999:5 l

om

tion utgjorde ett utomordentligt hot mot befolkningens hälsotillstånd så kunde verksamheter underminerar arbetet med att begränsa smitt-

som spridningen inte godtas. Till sådana verksamheter ansågs bastuklubbar-

för homo- och bisexuella män höra, och man fann heterosexuella na klubbar med inriktning lika farliga. Man menade att särskilda

samma lagstiftningsåtgärder nödvändiga för att möjliggöra ingripanden mot

var klubbarna; någon befintlig lagstiftning ansågs i princip inte tillämplig. Då det gällde formen för de rättsliga åtgärderna diskuterades i propositionen två varianter. Den ena lösningen innebar att det genom förelägganden i det enskilda fallet skulle ges möjlighet att framtvinga en förändring verksamheten på klubbarna som kunde godtas från smitt-

av skyddssynpunkt. Fördelen med denna lösning ansågs bl.a. vara att den epidemiologiska grunden för ett ingripande klart skulle komma till uttryck. Departementschefen menade dock sådan ordning skulle

att en medföra mycket stora praktiska svårigheter, inte minst beträffande till-

över verksamheten. Det alternativ som i stället förordades- och synen genomfördes generell kriminalisering av verksamheten genom

- var en ett straffsanktionerat förbud. I bastuklubbslagen förbjuds således anordnande tillställning och sammankomst till vilken allmänheten har

av tillträde den, med hänsyn till utfomuning, inredning eller beskaffen-

om het i övrigt den lokal eller plats där den skall äga rum och den verk-

av samhet förekommer eller är avsedd att förekomma eller annan om-

som ständighet, är särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge i lokalen eller på platsen med annan besökare. Förbudet gäller såväl umgänge mellan kvinnor och män som mellan personer av samma kön.

Ett problem uppmärksammades vid konstruktionen av bastu-

som klubbslagen klubbarnas relation till den grundlagsskyddade mötes-

var friheten. Enligt 2 kap. 1 § regeringsfonnen RF är varje medborgare gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad mötesfrihet. Mötesfriheten definieras i RF frihet att ordna och bevista sammankomst för upp-

som en lysning, meningsyttring eller annat liknande syfte eller för framförande

konstnärligt verk. Undervisningssituationer, föredrag, debatter och av diskussioner omfattas mötesfriheten liksom gudstjänster och sam-

av mankomster för religionsutövning. Vidare omfattas teater- och biografföreställningar, konserter, poesiaftnar m.m. Att något är "konstnärligt" i lagens mening har inte kvalitativ innebörd utan tar närmast hänsyn

en till formen för yttrandet. Även framförande film konstnärliga

av vars värde kan diskuteras är grundlagsskyddat. Grundlagsskydd föreligger däremot inte då det enligt "vanligt språkbruk" framstår som helt främmande att överhuvudtaget tala om konstnärligt verk.

Vid sin granskning förslaget till bastuklubbslag uttalade Lagrådet

av att det inte kunde uteslutas att den föreslagna lagstiftningen under vissa

Lagen s.k. bastuklubbar 195

om

förhållanden kunde innebära en begränsning i mötesfriheten. Det var därför Viktigt att den förbjudna verksamheten avgränsades så klart som möjligt. Även departementschefen utgick från att den aktuella klubbverksamheten i vissa fall kunde omfattas av mötesfriheten.

11.2¶Tillämpningen av reglerna

Av polismyndighetema i Göteborg, Malmö och Stockholm är det endast polismyndigheten i Stockholm som uppgett sig ha någon egentlig erfarenhet av bastuklubbslagen. Polismyndigheten i Stockholm genomför årligen cirka fem kontroller av lokaler p.g.a. misstanke brott

om mot bastuklubbslagen. I princip samtliga kontroller har avsett videoklubbar, där besökarna varit män. Kontrollerna har i några fall lett till att lokalerna stängts. Bara ett litet antal kontroller har utmynnat i åtal. Polismyndigheten anser att det är svårt att dra gränsen mellan vad som är tillåten och otillåten verksamhet, men menar att lagen oavsett tillämpningssvårighetema har viss kontrollfunktion.

en

Endast ett fåtal åtal for brott mot bastuklubbslagen har prövats av domstol. Kommittén har endast kunnat inhämta fyra avgöranden. Samtliga mål har prövats av hovrätt. Högsta domstolen har inte tagit upp något av avgörandena till prövning. Den centrala frågan i målen har varit om tillställningen i fråga varit särskilt ägnad att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med annan besökare. Särskild vikt har därvid fästs vid lokalemas utformning och inredning. Tre av målen har rört s.k. videoklubbar, och i alla dessa fall har domstolarna ansett att brott mot bastuklubbslagen förelegat. Vid domstolarnas bedömning har vikt bl.a. lagts vid ljusförhållanden dunkla rum eller helt mörklagda sådana, omotiverade avbalkningar t.ex. uppdelning av lokalerna med bås och övrig inredning. Även andra omständigheter har haft betydelse, såsom t.ex. förekomsten av använda kondomer på golvet, kondomautomater samt anslagstavlor för kontaktförmedling. Det fjärde målet gällde en "erotisk klubb" som hade regelbundna sammankomster i en från verksamheten fristående s.k. sexklubb. Lokalen bestod av ett rum inrett med scen, soffor, stolar och bord, ett rum för filmvisning och två s.k. poseringsrum. Annat befanns emellertid inte utrett, än att poseringsrummen låsta. En polisman vittnade om att två kvinnor uppträtt

var nakna inför publik, varvid de haft sexuella kontakter med varandra. Tingsrätten fann, med hänsyn till lokalens utformning samt den verksamhet förekom eller var avsedd att förekomma där, att tillställ-

som ningarna varit särskilt ägnade att underlätta för besökare att ha sexuellt umgänge med andra besökare. De två åtalade arrangörerna dömdes därför för brott mot bastuklubbslagen. Hovrätten, däremot, fann att loka-

196 Lagen s.k. bastuklubbar

om

lerna inte på något avgörande sätt kunde anses avvika från vad som får

normalt i miljö som utformats för att tjäna som samlingspunkt anses en för sammankomster. Vidare menade hovrätten att den omständigheten att vad föreföll ha varit otillåten pomografisk föreställning på-

som en gick vid polisens besök inte ledde till någon bedömning. Åtalet

annan ogillades således.

11.3 för

Lagstiftningens betydelse smittspridningen

Några statistiska uppgifter om antalet personer som i Sverige smittats

hivinfektion sexuella kontakter på bastuklubbar har inte kunav genom nat erhållas. Inte heller har det funnits någon sådan information i de studier hivpositiva där frågor ställts om smittvägar. Frågorna berörs

av dock något i rapport socionomen Mikael Westrell, "Livsstil och

en av sexualitet hos homosexuella män En beskrivning och analys av

- Venhälsekohorten 1983-1993", januari 1997. I rapporten har Westrell sammanställt och analyserat ett antal frågeformulär besvarade av ett urval de homo- eller bisexuella män som under tidsperioden besökt

av Venhälsan, mottagning för homo- och bisexuella män på Södersjuk-

en huset i Stockholm. Projektet med frågeformulär startade 1983 varvid 166 män valdes ut. Både hivpositiva och osmittade män ingick i denna

och samtliga kallades till årliga kontroller fram till och med grupp 1993. Bortfallet har varit relativt stort bl.a. eftersom samtliga formulär inte har återfunnits och då inte alla kommit på årliga återbesök. För varje år har i snitt 74 formulär påträffats. Frågorna i formulären har vidare ändrats åren. Dessa faktorer medför att materialet inte

genom präglas sådan säkerhet att det klart har kunnat tolkas. För att kunna

av göra grundligare analys har Westrell valt ut formulär från de 24

en män, hivpositiv, som gjort nio eller tio återbesök. Med grund i

varav en dessa formulär har Westrell bl.a. analyserat frågor om männens sexuella beteende.

Frågor frekvensen sexuella kontakter och platserna

om av anonyma för dessa ingick inte i formulären åren 1985-1988. För övriga år har mellan 15 och 18 män uppgett att de haft anonyma sexuella kontakter under det år frågan ställdes det framgår inte av studierna i vilken mån kondom användes vid dessa kontakter. Under 1983 och 1984 svarade

absolut majoritet dessa män att de hade sina tillfälliga sexuella en av kontakter på "gay-sauna". Från och med 1989 var det endast enstaka patienter uppgav "gay-sauna"; i övrigt var det en jämn fördelning

som mellan park, allmänna bad, "porrbio" och disco. Med tillfällig sexuella

Lagen s.k. bastuklubbar 197

om

kontakter avsågs i formulären kontakt med såväl känd partner som anonym partner. Det framgår inte i vad mån kontakterna ägde rum i Sverige eller utomlands.

För att få en uppfattning om i vilken utsträckning anonyma sexuella kontakter vid sådana sammankomster och tillställningar i

som avses bastuklubbslagen uppges som motiv för hivtestning och i vad mån hivsmittade har uppgivit sådana kontakter smittkälla har

personer som kommittén kontaktat några av sjukhusklinikema i Stockholmsområdet V enhälsan, hudklinikerna på Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset samt infektionskliniken på Danderyds sjukhus. På Venhälsan bedömdes det inte vara ovanligt att personer kommer för att testa sig

g.a. att de haft på anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller liknande, men bland de hivsmittade patienterna har endast ett fåtal uppgivit sexuella kontakter på sådan klubb eventuell smitt-

anonyma som källa. På de övriga klinikerna ansågs det vara mycket sällsynt att patienter sådana sexuella kontakter som motiv för provtagning eller

uppgav som smittkälla.

I avhandlingen "Risk Factor Love Homosexuality, Sexual Inter-

action and HIV Prevention" 1995 behandlar socionomen Benny Henriksson frågor om homosexuella mäns riskbeteende och förebyggande åtgärder. Henriksson har studerat riskbeteendet både vid tillfälliga sexuella kontakter på "erotiska oaser" dvs. i parker, på offentliga toaletter och på videoklubbar och i fasta relationer. Studierna bygger dels på undersökning av tre videoklubbar i Stockholm, dels på

en intervjumaterial. Undersökningen av Videoklubbama har varit omdiskuterad bl.a. på grund den metod med vilken den utfördes män

av sex

agerade som s.k. deltagande observatörer på klubbarna under sammanlagt 400 timmar sommaren och hösten 1991.

På grundval av observatörernas rapporter konstaterade Henriksson bl.a. följande. Videoklubbama besöktes av män i alla åldrar varav flertalet identifierade sig som homosexuella. De flesta männen använde säkrare sextelcniker och en del av männen var mycket kompetenta förhandlare när det gäller säkrare sexuellt beteende. Masturbation var vanligast och därefter oralsex; anala samlag utgjorde uppskattningsvis endast ett par procent av det sexuella umgänget. Vid de fall som observatörema iakttog användes för det mesta men inte alltid kondom vid

- samlagen. I de fall kondom inte användes kimde detta, ansåg Henriksson, hänföras dels till individuella faktorer, dels till miljön

som sådan; för många besökare var miljön laddad med sådana symboliska värden som korn i konflikt med ett säkrare sexuellt beteende vilket kan ha inverkan på det personliga agerandet. Vidare fanns det mycket få budskap om "säkrare sex" i de filmer som visades eller på annat sätt i lokalerna.

198 Lagen s.k. bastuklubbar

om

11.4 om situationen i de

Något övriga

nordiska länderna

Vare sig Norge, Finland eller Danmark har, till skillnad från Sverige, något förbud mot bastuklubbar. På Statens institut för folkhälsa i Norge har man kunnat fastställa att fyra eller fem personer smittats av hivinfektion på bastuklubb. Om fler har smittats har inte kunnat utredas med någon högre grad av säkerhet, eftersom många av dem som frekventerar klubbarna och smittats av hivinfektion även har oskyddat

som anonymt sex på andra ställen. Man menar att bastuklubbama, trots smittrisken där, inte har någon central roll i epidemin eftersom det finns så många andra ställen där personer kan mötas och ha anonymt sexuellt umgänge parker, offentliga toaletter m.m.. På Folkhälsoinstitutet i Finland uppger man att det sedan början av 90-talet skett en självsanering av klubbarna och att det nu endast finns ett fåtal kvar. Man har inte några egentliga uppgifter om verksamheten på klubbarna idag. I Danmark Sundhetsstyrelsen säger man sig inte känna till om någon på se-

år smittats vid besök på bastuklubb. Emellertid har kunnat konstanare teras att det fortfarande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Några större ansträngningar vad gäller smittspåming görs dock ej.

12 m.m.

Straffrättsliga frågor

12.1¶Inledning

Flera länder har särskilda straffbestämmelser som tar sikte på handlingar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en person till en annan. Gällande svensk rätt saknar emellertid sådana; 1988 års smittskyddslag innehåller inte några straffbestämmelser, och inte heller i brottsbalken finns några ansvarsbestämmelser som är särskilt avpassade för överföring av smittsamma sjukdomar. Som framgått av kap. 2.4.5 innehåller emellertid brottsbalken flera bestämmelser

som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på förfaranden innebär att smitta överförs eller riskeras att överföras.

som Tillämpningen dessa bestämmelser har emellertid varit långt ifrån

av okomplicerad.

Syftet med det avsnitt som nu följer är främst att belysa de svårigheter som förelegat vid tillämpningen av befintliga straffbestämmelser. I princip samtliga domar på området har införskaffats och studerats det rör sig ett tjugotal avgöranden från hela landet. Den absoluta majo-

om riteten fall gäller handlingar av sexuell natur som inneburit att överföring eller risk för överföring hivsmitta förelegat. Något enstaka

av avgörande handlar om hepatit. Detta medför att det i framställningen nedan främst relateras till överföring hivinfektion. De

av resonemang som förs gäller dock i princip även andra svåra smittsamma sjukdomar.

För att utöver vad framgår av domarna få uppfattning

- som - en om praktisk erfarenhet av aktuell brottslighet och vilka problem som uppmärksammats under förundersökningamas gång m.m. upprättades en enkät, som våren 1997 tillställdes landets åklagarkammare. I enkäten ställdes bl.a. frågor tillämpningsproblem och infordrades

om synpunkter på straffrättsliga särbestämmelser beträffande hivinfektion. Nedan beskrivs kap. 12.7 några av de synpunkter som framförts från

se

åklagarkammama.

12.2¶Kortfattad historisk bakgrund och något

om frågans tidigare behandling

År 1918 infördes i strafflagen särskild straffbestämmelse tog

en som sikte på spridning veneriska sjukdomar. Vid införandet av brottsbal-

av ken togs bestämmelsen med vissa ändringar in i den befintliga lagen 1918 nr. 460 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar och sedermera överfördes den till 1968 års smittskyddslag. Bestämmelsen straffbelade könsligt umgänge för den som led av venerisk sjukdom och hade vetskap eller misstanke om detta. Påföljden var böter el-

som ler fängelse i högst två år. För ansvar krävdes inte att den smittade hade uppsåt att sprida smitta eller att partnern verkligen löpt risk att smittas. Samma straffansvar gällde för den som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet på något annat sätt utsatte annan för fara att bli smittad av Venerisk sjukdom denna bestämmelse kunde, enligt de ursprungliga moti-

bl.a. tillämpas då syfilisdrabbad amma överförde sjukdomen till ven, en

barnet.

När smittskyddslagens regler år 1985 gjordes tillämpliga på hivinfektion upphävdes straffbestämmelsen. Skälet till ändringen var bl.a. en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet. I motiven prop. l985/86:l3 konstaterades att totalt sex personer lagförts för brott mot bestämmelsen under åren 1972-1982. Departementschefen anförde att det ofta gjorts gällande att straffhotet avskräckte den som drabbats venerisk sjukdom från att söka läkare, vilket bl.a. hängde

av

med att smittskyddsläkaren under vissa förutsättningar var samman skyldig att anmäla misstanke om sådant brott. Enligt departementschefen fanns det skäl att anta att många av dem som drabbats av hivinfektion skulle dra sig för att uppsöka hälso- och sjukvården om straffhotet kvarstod. Det förhållandet att hivinfektionen inte var botbar medförde vidare andra hänsynstaganden än de som gällt tidigare, bl.a. ansågs inte rimligt den smittade kräva fullständig sexuell avhållsamhet för all

att av framtid. I propositionen framhölls särskilt att upphävandet den stär-

av skilda straffbestämmelsen inte innebar att könsligt umgänge vid venerisk sjukdom fortsättningsvis skulle vara straffritt. Det hänvisades i stället till straffbestämmelsema i 3 och 13 kap. brottsbalken. I förarbetena till nuvarande smittskyddslag framfördes samma ståndpunkter SOU 1985:37, prop. 1988/89:5. Vidare framhöll departementschefen bl.a. att det finns tecken som talar för att den avskräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångsisolering föreligger beträffande den som utsätter andra för smitta.

som

I 1968 års smittskyddslag fanns en bestämmelse enligt vilken den som bröt mot meddelade föreskrifter om isolering och inskränkning i

Strajfrättsliga frågor 201 m. m.

sin verksamhet kunde straffas med böter. Bestämmelsen gällde s.k. allmänfarliga sjukdomar behandlades i öppen vård. I betänkandet som inför nuvarande smittskyddslag SOU 1985:37 föreslogs att smittskyddsläkarens Förhållningsregler skulle bindande, och att den vara inte följde dem skulle straffas med böter. Departementschefen mesom nade emellertid det inte lämpligt med böter påföljd för brott att var som förhållningsregel. Det ansågs tveksamt om böter skulle kunna förmot må den bryter mot förhållningsregel att vidta rättelse, i synnerhet som menade att det kunde antas att sådana brott oftast torde begås som man med sociala problem prop. 1988/89:5. Någon regel som av personer straffbelägger brott mot förhållningsregler infördes därför inte i 1988

års smittskyddslag. Justitieutskottet behandlade under hösten 1992 1992/93:JuU5 en

motion med förslag till lagändring innebörden att överförande av av hivsmitta skulle kunna betraktas mordförsök. Utskottet avstyrkte som bifall till yrkandet i motionen och uttalade att gällande rätt ger tillräck-

liga möjligheter till bestraffning olika förfaranden som medför att av aktuell smitta sprids. Frågan straffansvar vid spridning av hivinfekom tion blev även 1995 föremål för särskild behandling i Justitieutskottet 1995/96:JuU4. Ett flertal motioner hade väckts, bl.a. med förslag till särskild straffbestämmelse och till straffskärpning för medvetet en överförande hivinfektion. Yttranden över motionerna inhämtades av från antal instanser; flera ställde sig positiva till särskild straffbeett stämmelse, medan andra bedömde befintliga brottsbalksregler vara tillfyllest och pekade på särreglering skulle kunna motverka arbetet att en spridningen hivinfektion. Utskottet avstyrkte bifall till motionermot av med hänvisning till det pågående arbetet i Straffansvarsutredningen na SOU 1996:185 och den planerade översynen av smittskyddslagen.

12.3¶Närmare om bestämmelser i

tillämpliga

brottsbalken

Under 1990-talet har ett antal fall rörande gärningar inneburit att som hivinfektion överförts eller riskerat att överföras till annan prövats av domstolarna. Vid tillämpningen bestämmelserna i brottsbalken på av gärningama har mängd centrala straffrättsliga regler kommit att en aktualiseras beträffande adekvans, påföljder, verkan samtycke m.m. av En särskild svårighet i dessa fall är vidare frågan om vilket uppsåt gärningsmannen haft med sitt handlande. Högsta domstolen 01D har av-

gjort tre rättsfall, och därvid bl.a. belyst problemet med bedömningen gärningsmannens uppsåt. De problem som hänger samman med av

m.m.

bedömningen av det s.k. subjektiva rekvisitet behandlas i ett särskilt avsnitt nedan, 12.4.1. De bestämmelser som kan bli aktuella att tillämpa vid överföring av smitta återfinns i brottsbalkens 3 kap. brott mot liv och hälsa och

om

l3 kap. om allmänfarliga brott. I 3 kap. finns bestämmelser mord om 1 §, dråp 2 §, misshandel 5-6 §§, vållande till död 7 §, annans vållande till kroppsskada eller sjukdom 8 § samt framkallande fara av för 9 § kan komma att tillämpas då gärning riktar sig annan som en mot en enskild person. Vilken bestämmelse som kan komma ifråga beror på omständigheterna i det enskilda fallet, uppdelning kan men en göras mellan sådana fall då smitta överförts och då så inte skett. En annan uppdelning kan göras mellan fall då gämingen begåtts uppsåtligen och då den begåtts av oaktsamhet. Skillnaderna mellan de straff som kan bli aktuella för ett brott begånget uppsåtligen respektive oaktav samhet är stora. Straffskalomas variationer markerar bl.a. den skillnad i straffvärde som traditionellt har ansetts föreligga mellan uppsåtliga brott och sådana begåtts oaktsamhet. Riktar sig gämingen som av mot allmänheten kan bestämmelserna i 13 kap. spridande gift eller om av smitta 7 § eller vårdslöshet med gift eller smittämne 9 § tillämpas.

l2.3.l Brott då smitta överförts

I de fall där smitta verkligen överförts kan bli aktuellt att döma för mord, dråp, vållande till annans död, misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom. För mord döms den, uppsåtligen berösom var annan livet. Påföljden är fängelse i tio år eller på livstid. Är brottet att anse som mindre grovt, skall dömas för dråp. Om den utsatte inte dör kan bli aktuellt att döma för försök till mord eller dråp. Den som av oaktsamhet orsakar död döms för vållande till död till annans annans fängelse i högst två år. Är brottet grovt är påföljden fängelse i lägst sex månader och högst sex år. Något åtal för fullbordat mord eller dråp beträffande gärning inneburit överföring hivsmitta har såvitt som av kommittén känner till inte prövats i Sverige. Vid tillfälle har frågan ett om ansvar för försök till mord prövats Södra Roslags tingsrätt, 1993- 04-23, DB 213. Målet gällde hivsmittad haft oskyddade en man som samlag med två kvinnor, vilka smittades. Tingsrätten ansåg de obatt jektiva förutsättningarna för försök till mord förelåg, det inte men att var styrkt att gärningsmannen hade uppsåt att döda. I Svea hovrätts dom den 24 1998 vilken överklagats till HD dömdes av mars en person som genom oskyddat sexuellt umgänge smittat med hiv för annan grov misshandel samt grovt vållande till död. Frågan tillannans om lämpligheten av bestämmelserna om mord och dråp berörs i ett särskilt

Strajfrättsliga frågor m.m. 203

yttrande till Nytt Juridiskt Arkiv avd I NJA 1994 s. 614. I yttrandet utgår från att de objektiva förutsättningarna för mord är uppfyllda man då hivsmitta överförts sexuellt umgänge, dvs. att faran för att genom effektens dödens inträde är reell. Däremot pekas på det orimliga i att

tillämpa läran det s.k. eventuella uppsåtet på så sätt att ett frivilligt om oskyddat samlag skulle kunna leda till för mord eller dråp se ansvar vidare nedan, 12.4. Ansvar för misshandel inträder någon uppsåtligen tillfogat anom kroppsskada, sjukdom eller smärta. Påföljden är fängelse i högst nan två år. Är brottet att grovt skall dömas för grov misshandel anse som lägst och högst tio år. Åsamkar någon oaktsamhet till fängelse i ett av sådan lcroppsskada eller sjukdom som är ringa, döms annan person för vållande till kroppsskada eller sjukdom till böter eller fängelse i högst månader. Är brottet grovt döms till fängelse i högst fyra år. sex Att hivinfektion sjukdom i bestämmelsemas mening har accepteär en domstolarna. Frågan är vad krävs för att ett tillfogande i rats av som den mening i bestämmelsen misshandel skall anses som avses om föreligga. Att tala att smärta eller kroppsskada tillfogas en person om då denne utsätts för slag eller sparkar framstår som naturligt, men att ett tillfogande föreligger då sjukdom överförs genom sexuellt umgänge är kanske inte lika självklart. I NJA 1995 448 konstaterade emellertid s. HD kravet på att effekten sjukdom skall tillfogas var uppfyllt då att frivilligt inlåtit sig på sexuellt umgänge. Det har i praxis vid båda parter flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna misshandel ett om tillämpats i fall då hivsmitta överförts vid sexuellt umgänge. För skall föreligga enligt någon av de ovan nämnda besatt ansvar tämmelserna fordras att gärningsmannens handlande orsakat sjukdoadekvat kausalitet skall ha förelegat. Ofta brukar sägas att adekvat men; kausalitet föreligger då den brottsliga gämingen vid tidpunkten för dess företagande innefattar objektiv fara för den skadliga effekten och för en effektens inträde just det blivit fallet. När det gäller sexuellt sätt som umgänge har i praxis misshandel ansetts föreligga då smitta överförts vid enda samlag NJA 1995 119. Frågan torde bl.a. ha betydelse i ett s. fall där överföring trots att skyddsmedel använts. Om adekvat ägt rum kausalitet skulle föreligga i ett sådant fall har såvitt kommittén känner till inte prövats rättsligt; betydelsen skyddsmedel är således oklar av enligt praxis. I doktrinen Madeleine Leijonhufvud, Hiv-smitta- straff

och skadestånd, 1993 har dock anförts att kravet på adekvans inte sytillåta hivsmittad genomfört sexualhandling där skyddsnes att en som medel använts på ett riktigt sätt, smitta ändock överförts, döms för men misshandel. En svårighet i sammanhanget är att man måste t.ex. annan kunna konstatera att smittan överförts från just den aktuella gämings-

204 Strajfrättsliga frågor

m.m.

mannen, något som kan vålla svårigheter då målsäganden haft flera partners. I praxis har då gärning inneburit att hivinfektion överman, en som förts vid sexuellt umgänge rubricerats vållande till död, som annans misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom, regelmässigt gjort bedömningen att det rört sig ett grovt brott. Man har därvid om bl.a. tagit fasta på att gärningens livsfarlighet och att det rört sig om en svår sjukdom. Frågan när vållande till död samt vållande till om annans kroppsskada eller sjukdom skall bedömas grovt brott har behandsom lats av Straffansvarsutredningen. Utöver vissa situationer gäller fösom rande av motorfordon anges för närvarande sig i lagtext eller förvare arbeten vilka omständigheter skall beaktas vid bedömningen hurusom vida grovt brott föreligger. Straffansvarsutredningen föreslår att det i lagtexten skall att kvalificerande omständigheter särskilt skall beanges aktas, bl.a. gämingen medfört ett medvetet allvarligt risktagande. om Som exempel på ett sådant medvetet risktagande anförs de fall då uppsåt inte kan styrkt vid överförande hivsmitta. anses av

12.3.2 Brott då smitta inte överförts

Om smitta inte överförts kan det bli aktuellt att döma för försök till mord, dråp, misshandel eller misshandel eller för framkallande grov av fara för annan. I praxis har vid ett flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna om försök till misshandel tillämpats i fall då grov en hivsmittad haft oskyddat samlag med utan att denne smittats annan bl.a. NJA 1994 s. 614 och 1995 119. s. Straffrättsligt ansvar för försök till brottslig gärning kan endast komma ifråga vid uppsåtliga gärningar. De nämnare förutsättningarna för när ett straffbart försök föreligga i 23 kap. 1 § BrB. Det anses anges första kravet är att gärningsmannen skall ha påbörjat utförandet ett av visst brott; den s.k. försökspunkten skall uppnådd. Klart är att förvara sökspunkten i aktuella fall är uppnådd samlag i någon form ägt nu om rum. Vidare skall fara för brottets fullbordan ha förelegat eller ha varit utesluten endast p.g.a. tillfälliga omständigheter. För att sådan fara en skall anses föreligga krävs att det funnits beaktansvärd risk för en att effekten skulle inträffat. Hur domstolarna rent allmänt bestämmer graden av risk vid försöksbrott varierar. Då det gäller fråga fara för om överföring av hivsmitta vid sexuellt umgänge får bedömningen göras med utgångspunkt från smittorisken vid respektive sexuell aktivitet. HD uttalade i NJA 1995 448, där fråga bl.a. enstaka oskyddas. var om de vaginala samlag och enstaka oskyddade orala samlag där partnern

Straffiättsliga frågor m.m. 205

vidrört den smittade kvinnans könsorgan med att fara for fullmunnen, bordat brott förelåg eftersom smittorisken inte var försumbar.

Framkallande för föreligger då någon av grov oaktav fara annan samhet för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller utsätter annan allvarlig Påföljden är böter eller fängelse i högst två år. Hiv-

sjukdom.

infektion räknas allvarlig sjukdom i bestämmelsens mening. Faran som för sjukdomen måste ha varit konkret; bedömning måste göras i det en enskilda fallet verkligen skulle kunnat komma att smittas. om en person När det gäller farebedömningen i hivfallen har denna i praktiken

den bedömning görs vid bedömningen försöksmotsvarats av som av

brotten se ovan.

12.3¶Allmänfarliga brott

allmänfarliga brott gåmingama riktade mot allmänheten. Till Vid är skillnad från vad gäller för brotten mot enskild behöver det inte som riktar sig mot. För de flesta allmänfarliga klarläggas vem angreppet brott gäller fler än skall vara i farozonen. att en person De allmänfarliga brott här kan komma i fråga är spridande av som gift eller smitta samt vårdslöshet med gift eller smittämne. Spridande av

begås uppsåtligen, medan det för vårdslöshet med gift gift eller smitta eller smittämne räcker med oaktsamhet. För att man skall kunna döma

till krävs i båda fallen att någon framkallat allmän fara för mänansvar niskors liv eller hälsa t.ex. att överföra eller sprida allvarlig genom sjukdom. Påföljden för spridande gift eller smitta är fängelse i högst av år. Är brottet grovt skall dömas till fängelse i lägst fyra och högst sex eller på livstid. Straffet för vårdslöshet med gift eller smittämne tio år är böter eller fängelse i högst två år. fara i paragrafemas mening skall föreligga innebär att Att allmän någon skall ha kommit i farozonen, faran måste även hota en mer men obestämd krets Att blott eller två människor hotas är enligt personer. en förarbetena inte tillräckligt. Däremot räcker det i och for sig att en

enstaka smittas, det därigenom framkallas allmän fara för person om en spridning smittan. Straffrättsligt föreligger även vid försök av ansvar till spridande gift eller smitta. av Frågan hivsmittad kunde fällas till ansvar for spridande om en man smitta då han haft oskyddade samlag med fem kvinnor två

av varav

har prövats HD i NJA 1995 119. HD konstaterade in-

smittades av s.

för fullbordat brott endast kunde aktuellt ledningsvis att ansvar vara de två kvinnor verkligen smittats, och att det inte kunbeträffande som smittoöverföringen till dessa framkallat sådan allmän fara de anses att för människors liv och hälsa krävs för att skall kunna döma som man

m.m.

för spridande av gift eller smitta. Samlagen med dessa kvinnor tillsammans med samlagen med de tre kvinnor inte smittats dock tillsom var räckligt för att skulle att risk hade förelegat för hans handman anse att lande hade kunnat leda till allmän fara för människors liv och hälsa. Mannen dömdes för försök till spridande smitta. Brottet bedömdes av som grovt två justitieråd var dock skiljaktiga; de ansåg inte att det var styrkt hade uppsåt till brottet. att mannen

12.4¶Särskilt om oaktsamhet

uppsåt, och

hivinfektion

l2.4.1 i

Bedömningen praxis

Uppsåt

I svensk Straffrätt finns tre former uppsåt; direkt uppsåt då gärav ningsmannen avser att åstadkomma effekten, indirekt uppsåt då gärningsmannen inte att åstadkomma effekten, förstår den avser men att är nödvändigt förbunden med det resultat han vill uppnå och eventuellt uppsåt då gärningsmannen inte att åstadkomma effekten, avser men inser att det finns risk för att effekten skall inträffa och skulle ha företagit handlingen även han varit säker på att effekten skulle inträffa. om I Sverige torde ingen ha dömts för att med direkt uppsåt ha överfört eller försökt överföra hivinfektion vid sexuellt umgänge. Som påtalats bl.a. i det särskilda yttrandet till NJA 1994 614 och i Straffansvarss. utredningens betänkande torde gärningsmannen nästan aldrig ha för avsikt att smitta sin partner. Och även så skulle fallet skulle detta om vara mot gämingsmannens bestridande mycket svårt att bevisa. Att tillvara lämpa indirekt uppsåt torde uteslutet i diskuterade fall; eftervara nu som risken för överföring hivinfektion vid sexuellt umgänge är förav hållandevis låg kan smittoöverföringen inte nödvändigt anses vara en förbunden följd oskyddat sexuellt umgänge. Den uppsåtsform av som haft störst aktualitet är det eventuella uppsåtet. Svårighetema bedöatt ma uppsåtsfrågoma har behandlats HD i tre rättsfall. av Det första avgörandet där uppsåtsfrågoma berörs är NJA 1994 s. 614. A, hivsmittad, hade haft oskyddade samlag med som var en kvinna, inte kände till Azs sjukdom. Kvinnan smittades A åtalasom des för försök till grov misshandel alternativt framkallande fara för av annan. Tingsrätten fann styrkt att A vid åtminstone två tillfällen haft oskyddade samlag med kvinnan utan att upplysa henne smittan och om att A handlat med eventuellt uppsåt. Rätten ansåg att A måste ha insett risken för att han skulle kunna överföra hivinfektion till kvinnan och att

Strajfrättsliga frågor 207

m.m.

han inte kan ha haft aning huruvida kvinnan skulle bli smittad en om eller inte. Enligt tingsrätten måste det därför att han vid samlagen anses inte brydde sig huruvida kvinnan blev smittad varför det kunde om hållas för visst han skulle ha haft samlag även han föreställt sig att om hon skulle bli smittad. Tingsrätten dömde A för försök till grov att och bestämde påföljden till fängelse i två år påföljden inmisshandel vissa andra gärningar. Hovrätten, i övrigt fastnefattade även som ställde tingsrättens dom, skärpte straffet till fängelse i tre år. Genom ett särskilt beslut begränsade HD sin prövning till att den straffrättsavse de gärningar hovrätten furmit utgöra försök liga bedömningen av som misshandel och till påföljdsfrågan. HD fann vid denna begräntill grov sade prövning förutsättningar för straffbart försök till grov misshanatt förelåg fastställde påföljden till fängelse i tre år. Till följd av del samt beslutet prövade HD således inte uppsåtsfrågan i det

det processuella

Emellertid uttalade sig ett justitieråd, med huvudsakligt aktuella målet. andra, i särskilt yttrande och framhöll svårigheinstämmande av tre ett i med aktuellt mål jämförliga fall. Justi-

terna vid uppsåtsbedömningen

tierådet ansåg det inte torde bereda några större svårigheter att pröva att tilltalade förstod att sexualpartnem utsattes för en smittohuruvida den risk. blir det, enligt justitierådet, värre när domstolarna skall Däremot samlaget skulle ha ägt även gärningsmannen varit bedöma om rum om samlag skulle leda till smittoöverföring. Härvid anför han säker på att bl.a. följande.

"Den eventuella effekten smittoöverföringen kan inte konstate- - omedelbart utan först efter viss tid och då på grundval av särras en skilda medicinska undersökningar Leijonhufvud a a s 17 Det är förutsäga ett tilltänkt samlag kommer att leda till omöjligt att om smittoöverföring. Gämingsmarmens primära avsikt är inte alls att på

något skada motparten; han eller hon vill normalt ingenting ansätt samlag. Någon konfrontation med motparten förenat än att ha ett eftersom båda är överens att ha samlag. Mot bakkommer inte om grund härav det tydligt att det måste finnas någon särskild omsär kan läggas till grund för bedömning att det andra tändighet som en ledet i det eventuella uppsåtet är uppfyllt. Vad det skulle kunna vara

är svårt att förutse."

därefter närmast ut på att det i hivfallen i princip skall Yttrandet går dömas för något oaktsamhetsbrotten grovt vållande till kroppsskada av eller sjukdom eller framkallande fara för annan. av

208 Strafrättsliga frågor

m.m.

NJA 1995 119: B fick år 1986 besked han hivpositiv s. om att var enligt ett prov taget år. B hade mellan åren 1987 och 1992 samma oskyddade samlag med fem kvinnor och smittade två dem. Kvinav norna kände inte till Bzs sjukdom. B åtalades i berört hänseende för nu grov misshandel, försök till misshandel samt för spridande grov av smitta, grovt brott. Han bestred på grund bristande ansvar av uppsåt. Tingsrätten biföll åtalen for misshandel och försök till missgrov grov handel, ogillade åtalet för spridande smitta. Påföljden bestämmen av des till fängelse i sju år påföljden innefattade även vissa andra brott. Hovrätten ändrade tingsrättens dom endast på så sätt åtalet för att även spridande smitta, grovt brott, bifolls. HD majoriteten ändrade hovav rättens dom i ansvarsdelen till att försök till spridande smitta, avse av grovt brott, men fastställde i övrigt hovrättens domslut. I domskälen hänvisade HD till det särskilda yttrandet i NJA 1994 614 och betos. nade att det är viktigt att allmänna straffrättsliga principer inte tillämpas

annorlunda när det är fråga hivinfektion än då det gäller om andra gärningar. HD konstaterade att B gjort gällande att han inte förrän 1992

fått klart för sig att han var smittad. Han att han inte tidigare uppgav trott på beskeden eller i varje fall förträngt vetskapen så att han inte var medveten om den när han hade samlag med målsägandena. HD redogjorde därefter för omständigheter hade betydelse för bedömningsom en av uppsåtsfrågan dessa kan sammanfattningsvis sägas utgöra en beskrivning av de olika tillfällen då B fått besked att han hade hivom infektion och hur han vid flera dessa tillfällen hade blivit erinrad av om de förhållningsregler gällde, att han trots detta under tiden som men mellan och efter upplysningstillfállena hade oskyddade samlag med fle-

ra av målsägandena utan att berätta för dem sin smitta. Vidare om angav HD att B för flertalet målsäganden och även på direkta frågor av hade förnekat sin sjukdom, samt slog fast:

"Vid nu angivna omständigheter måste B ha varit medveten sin om HIV-infektion när han hade samlag med målsägandena. Han måste

också haft klart för sig hur allvarlig smittöverföring skulle en vara för dem. B har trots detta inte använt kondom. Med hänsyn härtill och med beaktande omständigheterna i övrigt finner HD B av att handlat med ett sådant mått hänsynslöshet gentemot målsägandeav na att det måste hållas för visst att han inte skulle ha avhållit sig från

att genomföra samlagen även han vetat att risken för smittöverom föring skulle förverkligas. Därmed är det styrkt att han uppsåtligen

gjort sig skyldig till misshandel och försök till sådant brott. Som domstolarna funnit är brotten att bedöma grova." som

Strajfrättsliga frågor 209

m. m.

Två justitieråd skiljaktiga när det gällde uppsåtsbedömningen. En-

var ligt deras bedömning kunde det inte med tillräcklig grad av säkerhet förutsättas att B skulle ha genomfört samlagen om han hade varit säker på att smittan därigenom skulle överföras. Emellertid ansåg de att B tagit medveten risk att hans smitta skulle överföras till målsägandena.

en Härigenom hade han förfarit grovt vårdslöst och skulle enligt deras mening dömas för vållande till sjukdom, grovt brott, och framkallande av fara för annan.

NJA 1995 448 gällde en hivsmittad kvinna, N, som haft oskyddade

s. orala samlag med flera män och oskyddat vaginalt samlag. Även

ett andra vaginala samlag hade förekommit, men N hade då medverkat till att kondom användes. N kände till sin smitta. De orala samlagen hade bestått dels i att hon vidrört männens könsorgan med sin mun, dels i att männen vidrört hennes könsorgan med sin mun. Männen som inte kände till N:s sjukdom blev inte smittade. N åtalades for försök till

misshandel alternativt framkallande av fara för annan. Såväl tingsgrov rätt hovrätt dömde henne för försök till grov misshandel till fängel-

som

i två år. Vid tingsrätten omfattade ansvaret samtliga oskyddade samse lag. I hovrätten ogillades åtalet såvitt avsåg de fall då N med munnen berört männens könsorgan. Risken för smittoöverföring ansågs vid tidpunkten att bedöma som mycket osäker och det var också enligt

vara hovrätten osäkert N fått sådan infonnation om att hon måste förstått

om att det fanns beaktansvärd risk även vid sådan aktivitet. Beträffande

en övriga samlag anslöt sig hovrättens majoritet till tingsrättens bedömning att N fick ha eventuellt uppsåt. HD hänvisade i sina domskäl

anses till det särskilda yttrandet i NJA 1994 s. 614 och till NJA 1995 s. 119. Det ansåg HD, klarlagt att N kände till att oskyddade vaginala

Var, samlag medförde smittorisk för partnern men utredningen inte lika

gav entydigt belägg för att hon även förstått att orala samlag av aktuellt slag medförde smittorisk. HD fortsatte enligt följande.

"HD behöver emellertid inte ta bestämd ståndpunkt i frågan om vil-

ken insikt N hade i sistnämnt hänseende. När det gäller det andra le-

det i bedömningen av om eventuellt uppsåt föreligger ger nämligen

utredningen inte stöd för slutsatsen att N varit helt likgiltig för om

hennes sexualpartner blev smittade. I den delen är det av särskild

betydelse att N, enligt vad utredningen visar, Varit angelägen om att

kondomer skulle användas vid vaginala samlag och att hon vid sam-

med W tog initiativet till att de skaffade kondomer innan de

Varon

inledde det sexuella umgänget.

m.m.

Det andra ledet vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet är

alltså inte uppfyllt i målet. Därmed är åtalet för försök till grov miss-

handel inte styrkt."

HD menade emellertid att N förfarit grovt oaktsamt och dömde henne för framkallande fara för till fängelse i ett år.

av annan

oaktsamhet

Om uppsåt inte är för handen kan, som ovan framgått, bli aktuellt att döma for brott begångna av oaktsamhet vållande till kroppsskada eller sjukdom, vållande till annans död eller framkallande av fara för annan. Det subjektiva rekvisitet oaktsamhet föreligger när gärningsmannen åtminstone borde förstå att en viss effekt skall eller riskerar att inträffa. Straffbar oaktsamhet kan indelas i medveten oaktsamhet då gämingsmannen insett eller misstänkt risken för viss effekts inträde och omedveten oaktsamhet då gärningsmannen visserligen inte har insett eller misstänkt möjligheten för effektens inträde, men haft skälig anledning att räkna därmed. Utgångspunkten för bedömningen är om gämingsmannen iakttagit vad som kan anses vara normala aktsamhetskrav. Vad gäller gärningar inneburit överföring eller risk för överföring

som av hivinfektion har domstolarna vid bedömningen av frågan av vad som kan normal aktsamhet lagt vikt vid de råd och förhållnings-

anses vara regler som ges till skydd för smittspridningen. Vilka förhållningsregler som meddelats och vad för annan information som givits har även betydelse vid bedömningen av om en viss gärningsman i det enskilda fallet kan anses ha handlat av oaktsamhet.

En fråga som, såvitt känt, inte prövats av domstol är om straffbar oaktsamhet kan föreligga även i ett sådant fall då inte känt till

en person sin hivinfektion, men haft skäl att misstänka att han blivit smittad. I samtliga de mål som prövats synes gärningsmannen ha vetat om att han burit på smittan. Det är därför svårt att uttala sig om i vilka fall domstolarna skulle anse att gärningsmannen haft skälig anledning att anta att risk för smittoöverföring förelegat. Straffbar oaktsamhet skulle t.ex. kunna föreligga om gärningsmannen tidigare haft oskyddade samlag med en person han känt till varit hivsmittad, men underlåtit att undersöka om smittan överförts till honom själv.

I

i

l Strafrättsliga frågor 21 l

m.m.

12.4.2¶Ett nytt uppsåtsbegrepp

Straffansvarsutredningen har bl.a. haft i uppgift att pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt, dvs. det område som gränsar mot den medvetna oaktsamheten, bör konstrueras på annat sätt än som eventuellt uppsåt och i så fall föreslå lämplig ordning. Bland annat med

en hänsyn till de problem som är förenade med tillämpningen av det eventuella uppsåtet har utredningen föreslagit att ett nytt uppsåtsbegrepp införs det s.k. insiktsuppsåtet och att definitionen av detta ges i lag.

Enligt Straffansvarsutredningen skall uppsåt föreligga först och främst då gärningsmannen haft för avsikt att åstadkomma den brottsliga effekten, "avsiktsuppsåt". Uppsåt skall emellertid också föreligga när effekten motsvarar vad gärningsmannen insett, uppfattat eller antagit

den. Denna uppsåtsform benämns "insiktsuppsåt" och föreslås erom sätta nuvarande indirekta och eventuella uppsåt. I praktiken är det fråga

ett kvalificerat sannolikhetsuppsât. om

Insiktsuppsåtet skall för det första omfatta sådana fall, där gärnings-

är säker på att effekten kommer att förverkligas genom gärmannen ningen. Uppsåtsformen omfattar vidare även fall där gärningsmannen inte varit säker på att effekten skulle förverkligas, men ändå haft tillräcklig insikt för att det skall kunna sägas att det var rimligt för honom att utgå från att så skulle fallet. Införandet av insiktsuppsåtet torde,

vara

Straffansvarsutredningen, i den praktiska rättstillämpningen inte menar medföra några större förändringar av det straffbelagda området för uppsåtliga brott. Dock kommer gränsdragningama mellan uppsåt och oaktsamhet att förskjutas i vissa fall. Man förutser att uppsåt kommer att kunna konstateras i något fler fall än enligt gällande rättspraxis vid grövre våldsbrott där skjutvapen och kniv kommit till användning. Ett insiktsuppsåt torde t.ex., enligt utredningen, ha lett till att uppsåt att beröva livet hade bedömts föreligga i ett fall som NJA 1968 s. 500.

annan Gämingsmannen åtalad för försök till mord bestående i att han på

var nära håll skjutit med skarpladdad pistol mot två personer, varvid

en skotten träffat i magtrakten. HD fann utrett att gärningsmannen måste ha menat att träffa målsägandena med skotten, men ansåg det inte styrkt att han avsett att döda eller att det med säkerhet kunde antas att han, han hade föreställt sig skotten som ofrånkomligt dödande, inte

om skulle ha avhållit sig från att skjuta eller riktat vapnet annorlunda. HD dömde därför for misshandel. Att medvetet och med avsikt att

grov träffa skjuta med pistol mot någons vitala kroppsdelar bör normalt leda till att gärningsmannen måste ha insett, uppfattat eller antagit att

anses döden skulle inträda som en följd av skottlossningen. En tillämpning av insiktsuppsåtet torde därför, menar Straffansvarskommittén, ha lett till att gärningsmannen dömts till ansvar för försök till dråp.

m.m.

När det gäller insiktsuppsåtets betydelse för bedömningen av gärningar som innebär överförande eller risk för överförande av hivinfektion vid sexuellt umgänge kommer, enligt Straffansvarsutredningen, den nya uppsåtsformen inte att innebära någon förenkling uppsåts-

av prövningen i den meningen att fler fall kommer att bedömas

som uppsåtliga. De svårigheter som för närvarande föreligger vid tillämpningen av det eventuella uppsåtet kommer att kvarstå vid tillämpning in-

en av siktsuppsåtet. Straffansvarsutredningen anser således att dess förslag inte innebär någon lösning på de problem som idag föreligger vid den straffrättsliga bedömningen av överföring av smitta.

12.5¶Samtyckes straffrättsliga betydelse

En särskild fråga är hur ansvarsfrågan skall bedömas i fall där en person medvetet väljer att utsätta sig för risk att smittas allvarlig sjuk-

av dom. Detta blir huvudsakligen aktuellt då det gäller smittrisk vid sexuellt umgänge. I svensk Straffrätt utgör förekomsten samtycke i vissa

av fall en s.k. allmän ansvarsfrihetsgmnd. Samtycke har i princip ingen betydelse då det gäller ansvar för brott mot allmänheten eller staten t.ex. spridande smitta enligt 13 kap. 7 § BrB. Även i de fall då den

av brottsliga gämingen riktar sig mot en enskild är emellertid ett samtyckes ansvarsbefriande verkan begränsat.

År 1994 intogs bestämmelse samtycke i 24 kap. 7 § BrB.

en om Ibestämmelsen stadgas att en gärning som begås med samtycke från den mot vilken den riktas endast utgör brott gämingen är oförsvar-

om lig med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter. Bestämmelsen avsågs utgöra en kodifiering av gällande rätt. Enligt praxis NJA 1993 s. 553 och 1997 s. 636 m.fl. medför normalt sett inte ett samtycke till misshandel att gärningsmannen befrias från straffrättsligt ansvar; den enskilde har i princip inte rätt att förfoga över de regler som syftar till att upprätthålla respekten för liv och hälsa. Undantag görs om fråga är om ringa misshandel. Detta innebär att en osrnittads samtycke till oskyddat samlag med en person han vet är hivsmittad inte kan medföra att den sistnämnde går fri från straff. Även då fråga är oaktsamhetsbrott rör

om som våld vållande till kroppsskada eller sjukdom, framkallande

mot person av fara för annan torde utrymmet för samtyckets ansvarsbefriande verkan mycket begränsat jfr Jareborg, Brotten första häftet 1984.

vara - Ett samtycke skall dock beaktas vid bestämmandet av gämingens straffvärde. Enligt 29 kap. 3 § BrB skall samtycke beaktas för-

som mildrande omständighet då straffvärdet bestäms, med hänsyn härtill

Strajjfrättsliga frågor m.m. 213

kan man t.0.m. utdöma lindrigare straff än vad som är föreskrivet för brottet.

12.6¶Andra brott med anknytning till

smittsamma sjukdomar

I praxis har, framgått, främst uppmärksammats sådana fall

som ovan

rör hivinfektion och sexuellt umgänge. Åtal har emellertid väckts i som ett fall då hivsmittad bitit en annan person. I ett av dessa fall

par en dömdes gärningsmannen för misshandel, i ett annat för rån här hade den hivsmittade gärningsmannen tagit struptag på och bitit en läkare på ett sjukhus, samt tilltvingat sig hans plånbok. När det gäller överföring eller risk för överföring hivinfektion vid andra handlingar

av än sexuellt umgänge torde tillämpningsproblemen i många fall vara desamma

de föreligger då fråga är om handlingar av sexuell natur. Det som som gäller således bl.a. att bedöma risken för att smitta överförs genom aktuell handling samt gärningsmannens uppsåt.

Något bör även nämnas sådana situationer då person hotar

om en med att överföra hivinfektion till en annan. Detta är inte helt ovanligt förekommande t.ex. i samband med ingripande av polis. Ansvar kan då under vissa förutsättningar komma i fråga för olaga hot 4 kap. 5 § BrB eller hot mot tjänsteman 17 kap. 1 §.

Frågan betydelsen överföring eller risken för överföring av

om av smittsam sjukdom aktualiseras även då det gäller brott enligt 6 kap. BrB, dvs. straffbestämmelser som tar sikte på sexuella övergrepp i olika fonner samt andra gärningar som har med sexuella handlingar att göra. I praxis det förhållandet att gärningsmannen varit hivsmit-

synes tad och smitta överförts eller risk för sådan överföring förelegat medfö-

att sexualbrottet bedöms grovt. Exempelvis bedömdes i Rättsfall ra som från hovrättema RH 1989:116 en våldtäkt som grov just med hänsyn till att gärningsmannen, kände till sin hivsmitta och inte använde

som skyddsmedel, utsatt målsäganden för fara att smittas. Några andra försvârande omständigheter förelåg inte i fallet.

12.7¶Äklagarenkäten

Under våren 1997 tillställdes 39 åklagarkammare en enkät, i vilken bl.a. ställdes frågor om vilken erfarenhet av brottsliga gärningar rörande överföring smitta som kammaren hade, vilka problem med till-

av lämpningen gällande bestämmelser förelegat samt infordrades

av som

m.m.

synpunkter på om det vore befogat att införa ett särskilt hivbrott. Enkäten besvarades av 31 kammare. Vissa åklagarkammare har avgett ett för kammaren gemensamt medan det från andra enbart givits

svar svar från viss åklagare. Svaren har vanligen varit ganska allmänt hållna, och det har inte varit möjligt att göra några djupare analyser härav.

Av de åklagarkammare som svarat har 18 stycken haft praktisk erfarenhet aktuell brottslighet. I de allra flesta fallen har ärendena rört

av hivinfektion, men i några fall hade det varit fråga om hepatit. Vad gäller tillämpningsproblem har främst framhållits de svårigheter som föreligger att styrka gämingsmannens uppsåt. Bestämmelserna sekre-

om tess i hälso- och sjukvården har också lyfts fram som ett problem se vidare 12.9 nedan. Vissa åklagare har även pekat på de problem som kan föreligga när det gäller att fastställa att en målsägande, som haft flera partners, smittats av just den misstänkte och inte av någon annan person. Endast ett fåtal synpunkter har erhållits beträffande ett särskilt hivbrott. Ingen enhetlig linje har här kunnat skönjas. Vissa anser att gällande reglering är tillfyllest, medan andra hävdar att det vore bra med en särskild reglering.

12.8 Sammanfattande kommentarer,

straffbestämmelser

I svensk rätt saknas straffbestämmelser som specifikt tar sikte på fall då en person agerar på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs från honom till en annan person. I brottsbalken finns emellertid ett antal bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på sådana förfaranden. Bestämmelserna återfinns i 3 kap. om brott mot liv och hälsa och 13 kap. om allmänfarliga brott. Irättspraxis finns flera fall där domstolarna tagit ställning till åtal för gärningar som inneburit överföring eller risk för överföring hivsmit-

av ta. Det har då i huvudsak varit fråga om gärningar av sexuell natur.

Tillämpningen av befintliga bestämmelser har aktualiserat flera svåra frågor, bl.a. vilken risk för smittoöverföring som föreligger i det enskilda fallet och vilken betydelse ett samtycke från informerad mot-

en part skall tillmätas. En särskild svårighet är vidare att ta ställning till uppsåtsfrågan, dvs. att bedöma vilken avsikt gärningsmannen haft med sitt handlande. HD har i tre rättsfall gjort uttalanden vilka krav på

om uppsåt som bör ställas vid överföring av hivsmitta. Rättsläget på denna punkt är dock fortfarande komplicerat.

Det kan således konstateras att det föreligger problem vid tillämpningen av brottsbalkens bestämmelser när det gäller handlingar in-

som

m.m.

nebär överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom. I praxis förekommer emellertid stundom liknande problem även beträffande andra brottsliga handlingar, inte minst då det gäller tillämpningen

av det s.k. eventuella uppsåtet. Straffansvarsutredningen har bl.a. med anledning härav föreslagit ett nytt uppsåtsbegrepp, det s.k. insiktsuppsåtet. Enligt Straffansvarsutredningens egen uppfattning torde dock inte det begreppet underlätta bedömningen då det gäller överföring av

nya smittsamma sjukdomar.

12.9 vid utredning av brott Sekretessfrågor

I vissa fall kan hälso- och sjukvårdsselcretessen brytas vid misstanke

brott. När detta kan ske regleras i 14 kap. 2 § femte stycket sekreom tesslagen 1980:100. Där föreskrivs att uppgift inom hälso- och sjukvården angår misstanke brott får lämnas till åklagarmyndighet,

som om polismyndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet endast det för brottet inte är föreskrivet lindrigare straff än två års

om fängelse. Sekretessen hindrar inte heller att uppgift som rör misstanke om brott enligt 4 eller 6 kap. brottsbalken mot någon som inte har fyllt 18 år lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Av de brott det idag kan bli aktuellt att döma för vid överföring eller risk

som för överföring smittsam sjukdom är det endast för mord, dråp, våld-

av täkt och spridande smitta grovt brott som det inte är föreskrivet

av lindrigare straff än två års fängelse. Detta innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdsselcretessen huvudregel inte får brytas vid grov misshan-

som del minimistraff fängelse ett år, vållande till kroppsskada eller sjukdom, grovt brott minimistraff fängelse 14 dagar eller framkallande av fara för minimistraff böter, vilka är de brottsrubriceringar som

annan vanligen aktuella gärningar.

åsätts nu

I kapitel l2.4.1 har nämnts att uppgifter t.ex. meddelade

ovan om förhållningsregler kan utgöra viktig bevisning i mål som rör överföring

smitta, bl.a. då det gäller att bedöma gärningsmannens uppsåt. För av att polis och åklagare skall få tillgång till den misstänktes patientjournal krävs emellertid i princip, då misstanken rör grov misshandel eller annat brott för vilket är föreskrivet ett lindrigare minimistraff än fängelse två år, att den misstänkte själv efterger sekretessen. Detta kan dock va-

svårt att uppnå. I den enkät som tillställts åklagarmyndighetema se ra 12.7 har flera åklagare påpekat att det kan vara svårt att få fram nödvändig utredning på grund sekretessbestämmelsema.

av

Ovan beskrivna regler om sekretess inverkar även på möjligheten att höra Vissa vittnen vid rättegång. I rättegångsbalkens 36 kap. 5 § finns begränsningar i möjligheten att ställa frågor till ett vittne det s.k. fråge-

m.m.

förbudet. Vård- och viss socialtjänstpersonal får enligt denna bestämmelse höras vittnen något i deras yrkesutövning

som om som anförtrotts dem eller som de i samband därmed erfarit endast det är

om medgivet i lag eller den, till förmån tystnadsplikten gäller,

om vars samtycker till det. Detta innebär i nu diskuterat sammanhang att

personalen endast kan höras vid misstanke om sådana brott enligt

som 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen medför att vårdselaetessen bryts. Motsvarande bestämmelser som gäller hörande vittnen till-

av lämpas då fråga företeende skriftlig handling inför domstol,

är om av 38 kap. 2 § rättegångsbalken.

12.10¶Lagen 1988: 1473 om undersökning

beträffande HIV-smitta i brottmål

Vid vissa typer av brottsliga gärningar kan smitta överföras från gärningsmannen till målsäganden. I sådana fall kan det vara av intresse för målsäganden att få kännedom om gärningsmannens eventuella sjukdomstillstånd. En sådan kännedom kan oftast fås att blodprov

genom tas från gärningsmannen. Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen RF är emellertid medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Blodprov anses vara ett sådant ingrepp. Begränsningar i detta skydd får enbart göras i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En begränsning får vidare aldrig utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som föranlett den, 2 kap. 12 § RF.

Begränsningar i ovan nämnda skydd återfinns idag, såvitt här är

av intresse, dels i rättegångsbalken, dels i lagen 1988:1473 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål med därtill hörande förordning. Enligt 28 kap. 12 § rättegångsbalken får i vissa fall kroppsbesiktning t.ex. blodprov företas på den som är skäligen misstänkt för ett brott som kan medföra fängelse, om syftet med lcroppsbesiktningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen av brottet. Däremot får kroppsbesiktning inte vidtas i syfte att upptäcka eventuellt brott. Eftersom frågan om den misstänkte är smittad eller inte måste ha konkret betydelse för bedömningen av gärningen är möjligheterna enligt rättegångsbalken till provtagning för att få vetskap om en eventuell smitta tämligen begränsade.

Ytterligare möjlighet att besluta om provtagning i lagen

ges om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. Lagen reglerar, till skillnad från bestämmelserna i rättegångsbalken som alla typer

avser av smittsamma sjukdomar, endast provtagning beträffande hivinfektion.

Strafrâttsliga frågor m.m. 2 l 7

Syftet med lagen är att tillgodose målsägandens intresse av att kunna få reda på han utsatts för smittrisk, och undersökning kan endast äga

om

på målsägandens begäran. Risken för smitta måste ha uppstått gerum nom en brottslig gärning. Undersökning kan exempelvis inte begäras av en polisman som råkar sticka sig på en spruta vid avvisitering av en narkotikamissbrukare eller som hjälpt en skadad person att tvätta av sig blod i samband med trafikolycka. Beslut om undersökning fattas av

en åklagare eller domstol. Undersökning kan ske i fråga om den som skäligen kan misstänkas för sexualbrott varigenom hivinfektion kunnat överföras. Vidare kan undersökning ske i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, då endast om det p.g.a. särskilda

men omständigheter kan befaras att hivinfektion kunnat överföras genom brottet. Att särskilda omständigheter skall ha förelegat innebär enligt förarbetena att konkreta omständigheter skall peka på att hivinfektion verkligen kan ha överförts. Dels måste händelseförloppet varit sådant att det, med hänsyn till sjukdomens smittvägar, verkligen finns risk för smittoöverföring. Dels krävs att det finns särskild anledning att tro att den misstänkte är smittad. Det räcker inte med att han tillhör en särskild riskgrupp, utan misstanken smitta måste vara mer konkret. Som

om typfall i förarbetena att den misstänkte älv i samband med brot-

anges tet uttalat att han är smittad. Målsäganden och åklagaren skall underrättas resultatet undersökning enligt lagen. En hänvisning i sek-

om av en retesslagen l kap. 2 § och 7 kap. l § medför att undantag i sekretessen gäller i dessa fall.

Tüøiiigjj V". f;;7§§: , 5391.1un.

a -

13¶Information och vissa andra

förebyggande åtgärder

13.1¶Inledning

Förebyggande preventiva insatser är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Insatsema kan vara av olika karaktär. Information till allmänheten är ett exempel på en preventiv åtgärd som har stor betydelse oavsett vilken smittsam sjukdom det är fråga Andra exempel

om. på förebyggande åtgärder är vaccinering och rådgivning i samband med testning. I detta kapitel beskrivs några de förebyggande åtgärder mot

av smittsamma sjukdomar förekommer i Sverige. Redogörelsen är på

som intet sätt uttömmande. Tyngdpunkten i kapitlet ligger på information

i kapitlet behandlas även särskilda insatser för hivpositiva. Någon men utvärdering de beskrivna åtgärderna ges inte här.

av

Inledningsvis förklaras indelningen av förebyggande åtgärder i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Därefter redogörs allmänt för vissa förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar, varefter följer ett avsnitt vaccinationsverksamheten. Några preventiva insatser mot

om sexuellt överförbara sjukdomar s.k. STD inklusive hiv/aids beskrivs särskilt. Slutligen behandlas hivtestning och rådgivning i samband därmed.

13¶Olika typer av prevention

Prevention kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Med primärprevention åtgärder för att förhindra att människor smit-

menas tas av en smittsam sjukdom. De primärpreventiva åtgärderna kan bestå

insatser i form information och utbildning som syftar till att få av av människor att antingen ändra ett visst beteende eller att förstå hur de skall bete sig för att undvika att utsätta sig för risk att få en sjukdom. Andra primärpreventiva åtgärder är screening av blodgivare och av gravida för att hindra blodmottagare respektive foster från att smittas. Dessa åtgärder har även ett sekimdärpreventivt syfte. Med sekundär-

220 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

prevention menas åtgärder som har till ändamål att tidigt upptäcka

en sjukdom för att minimera perioden smittsamhet. Genom att så

av man snart som möjligt får reda på om en person är smittad förkortas den tid under vilken den sjuke omedvetet sprider smitta. sekundärpreventiva insatser kan vara uppmaning till provtagning, behandling och kontaktspåming. Bland sekundärpreventiva åtgärder vid kroniska infektioner ingår också olika psykosociala insatser för den smittade. sekundärprevention bedrivs framförallt inom sjukvården, men också frivilligorganisationer spelar en stor roll här. Med tertiärprevention avses åtgärder som syftar till att förhindra att samma person på nytt smittas

av en smittsam sjukdom samt till att lindra följdverlmingama en sjukdom.

av Rådgivning i samband med behandling inklusive regelbundna återbesök kan ses som en tertiärpreventiv åtgärd.

13.3¶Allmänt om mot

förebyggande åtgärder

smittsamma sjukdomar

Preventiva insatser görs mot i stort sett samtliga smittsamma sjukdomar. Den enskilde f°ar bl.a. information om hur fortsatt smittspridning samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmottagning för en misstänkt infektionssjukdom. Många infektionskliniker har dessutom särskilda vaccinationsmottagningar se vidare avsnitt 13.4, och i samband med vaccinering ges ofta information om hur

man skall undvika även andra sjukdomar i det land man skall resa till. Hälso- och sjukvårdspersonalen fär information och utbildning om smittsamma sjukdomar genom smittskyddsläkaren se nedan. Vidare har de i sitt arbete hjälp allmänna råd, utredningar och rapporter från

av Socialstyrelsen samt information från Smittskyddsinstitutet SMI.

Det mer övergripande preventiva arbetet i ett län utförs till stor del av smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarens insatser riktar sig dels till hälso- och sjukvårdspersonal, dels till allmänheten. Nästan samtlig hälso- och sjukvårdspersonal kommer i sitt dagliga arbete i kontakt med patienter har olika typer av smittsamma sjukdomar, och där

som förebyggande åtgärder behöver vidtas. Personalen måste därför

vara väl utbildad i dessa frågor. De flesta smittskyddsläkare sammanställer informationsblad om sjukdomars förekomst, utbredning i tid och rum, vem som löper risk att drabbas Dessa skickas ut till vårdcentraler,

m.m.

infektionsmottagningar m.fl. och används som hjälpmedel i det individ-

inriktade arbetet. Riktade utbildningar samt telefonrådgivning till personal inom landsting och kommun förekommer också.

Information och vissa andra förebyggande åtgärder 221

Smittskyddsläkaren når allmänheten med information b1.a. via massmedia. Det rör sig framförallt om annonser i tidningar och tidskrifter. Vissa smittskyddsläkare gör även inslag i radio och tv, t.ex. om vaccination mot influensa och om hur man skyddar sig mot olika typer av STD. Vidare förmedlas preventiv information genom broschyrer, som t.ex. kan distribueras miljö- och hälsovårdsförvaltningar, apotek

genom eller läkarrnottagningar. Primärpreventiva åtgärder kan även inriktas speciellt mot vissa grupper; information kan exempelvis ges genom informationsblad eller genom föreläsningar eller liknande. Exempel på en sådan riktad åtgärd är information till daghems-, häktes- och härbärgespersonal hur smitta av hepatit A och B kan undvikas och om

om pre- och postprofylax härför.

Även andra aktörer än smittskyddsläkare och hälso- och sjukvårdspersonal information till allmänheten om hur smittsamma sjukdo-

ger

kan undvikas. Livsmedelsindustrin informerar om risker vid beredmar ning råvaror, t.ex. att kyckling skall vara genomstekt till undvikande

av

campylobacter och legionella. Apoteken ger regelbundet ut broschyav rer, b1.a. STD och mag- och tarmsmitta. Den gravida kvinnan får

om vid sitt besök på mödravårdscentralen skriftlig information om hur hon skall skydda sig mot b1.a. livsmedelsbuma infektioner. Folkhälsoinstitutet information olika STD till allmänheten genom massmedia

ger om och broschyrer.

13.4¶Vaccinationsverksamheten

Tillgången till vaccin har haft stor betydelse för att förhindra utbredningen smittsamma sjukdomar i världen. Goda vaccinationsprogram

av är ett mycket kostnadseffektivt sätt att förhindra spridningen av många infektionssjukdomar, även om man numera inte tror att alla infektionssjukdomar kan utrotas genom vacciner. Vaccinationsprogrammen i Sverige har b1.a. inneburit drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar t.ex. difteri och polio. Vidare har spridningen av

som de tidigare allmänt förekommande bamsjukdomama mässling, påssjuka och röda hund starkt begränsats.

I Sverige finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emellertid föreligger möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig

en eller andra utomordentliga förhållanden. Enligt lagen 1952:270 om skyddsympning vid krig eller loigsfara m.m. får regeringen vid krig, krigsfara eller andra utomordentliga förhållanden besluta att alla som befinner sig inom landet eller inom en viss del av landet skall vacci-

för att hindra smittspridning. Ett beslut om vaccination kan även neras

222 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

gälla vissa befolkningsgrupper som är eller kan bli särskilt utsatta för smitta.

Även det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vaccineras,

om verkar samhället för att vaccinationer skall erbjudas medborgarna. Rekommendationer vaccinationsprogram har givits Socialstyrel-

om av sen i allmänna råd. Vidare har Socialstyrelsen utfärdat särskilda föreskrifter om vaccinationsverksamheten SOSFS 1990:20 som innehåller bestämmelser bl.a. ansvaret för vaccineringen i det enskilda fallet,

om om dokumentation och om hantering av vaccinpreparaten. Vad gäller vaccinationsprogram finns f.n. rekommendationer om det s.k. allmänna Vaccinationsprogrammet för barn riktade vaccinationsprogram

samt om till vissa befolkningen som löper större risk än andra att

grupper av smittas av viss sjukdom t.ex. personer som i sin yrkesutövning löper risk att smittas. I övrigt kan vaccinationer äga rum i form av en individuellt upplagd profylaktisk behandling, t.ex. inför en utlandsresa. Syftet med det allmänna Vaccinationsprogrammet för barn är att befolkningen skall erhålla ett gmndskydd mot vissa infektionssjukdomar. Programmet infördes successivt i Sverige mellan år 1952 och 1958. De nu gällande rekommendationerna ges i Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination bam SOSFS 1996:1 M. Enligt dessa rekommendationer

av bör det allmänna Vaccinationsprogrammet innehålla vaccination mot difteri, stelkramp, polio, mässling, röda hund, påssjuka, kikhosta och haemophilus influenzae B HIB. Diskussioner förs nu om vaccination mot vattkoppor bör införas.

Lagregler uttryckligt besked om vem som har kostnads-

som ger ansvaret för vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en

en individuell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta. Vissa undantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda fallet behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av

anses vara smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt 63 § smittskyddslagen. Med hänsyn till ansvaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande

åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara av skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finansieras inom för barn- och Skolhälsovården, och kommunerna

ramen respektive landstingen för kostnadema. Landstingen står även

svarar för kostnaderna vid vaccination mot rabies då den enskilde utsatts för smitta. Vidare förekommer att enskilda landsting frivilligt påtagit sig kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det gäller vaccination av patienter på vårdhem.

Vaccinationsverksamhet förekommer såväl inom offentlig hälsooch sjukvård på enskild läkarpraktik. Vaccinationer utförs bl.a. på

som vårdcentraler, barnavårdscentraler och på vissa infektionslcliniker. De flesta länen i landet har regionala rådgivande vaccinationsgmpper i

Information och vissa andra förebyggande åtgärder 223

vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårdshuvudmännen beslutar, med beaktande Socialstyrelsens allmänna

av råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccinationsverksamheten.

Socialstyrelsen utövar tillsyn över vaccinationsverksamheten. Inom Socialstyrelsen finns ett rådgivande organ, Socialstyrelsens expertgrupp för vaccinationsfrågor. I gruppen ingår representanter för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SMI, Svenska Läkarsällskapet, Arbetarskyddsstyrelsen och smittskyddsläkama. Expertgruppens uppgifter är bl.a. att lämna råd och upplysningar i vaccinationsfrågor på Socialstyrelsens begäran, följa utvecklingen på området, föreslå åtgärder och verka för samordning av vaccinationsåtgärdema. För forsörjningen av vaccinationspreparat svarar kommersiella vaccinproducenter. Det finns inte något nationellt organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin i landet.

Ansvaret för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens genomförande och immunitetsläget hos befolkningen åvilar SMI. SMI skall även genomföra forskning kring nya vacciner. De redskap som används för uppföljning är dels undersökningar av vaccinationstäckningen dvs. antalet vaccinerade mot viss sjukdom dels den epidemiologiska statistiken över smittsamma sjukdomar och undersökningar av immunitetsläget hos befolkningen. Den senaste immunitetsundersökningen 1990-1991 visade att immunitetsläget var gott hos de indi- Vider som varit föremål för det allmänna vaccinationsprogrammet, men att vissa brister förelåg hos de äldre generationerna. Männen hade generellt sett en högre immunitetsfrekvens än kvinnorna. Detta ansågs huvudsakligen bero på att man inom försvaret sedan lång tid erbjudit vaccinationer för vissa sjukdomar.

13.5¶Särskilt om förebyggande åtgärder mot

sexuellt överförbara

sjukdomar

Det förebyggande arbetet mot STD har en lång tradition i Sverige. De primärpreventiva åtgärderna består främst av information och de sekundärpreventiva bl.a. av kontaktspåming och behandling av smittade. När förekomsten av hivinfektion blev känd i landet vidtogs snabbt en rad åtgärder för att begränsa smittspridningen. Arbetet tog sitt avstamp i den långa erfarenheten av förebyggande arbete beträffande övriga STD. Information om hivinfektion, hur den smittar och om hur man kan skydda sig från att smittas utgjorde basen i det hivpreventiva arbetet. En särskild delegation, Aids-delegationen, med socialministem

224 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

som ordförande inrättades. Delegationens uppgifter var bl.a. att bedöma behovet och initiera information till olika grupper, att följa och ini-

av tiera angelägen forskning och att bedöma och påtala behov av omedelbara åtgärder. Aids-delegationen avslutade sitt arbete 1992 i samband med att Folkhälsoinstitutet inrättades.

Sedan budgetåret 1986/87 har regeringen anslagit särskilda medel för hivpreventivt arbete. Anslaget har de senaste åren varit omkring 150 miljoner kr, varav cirka 60 miljoner kr disponerats av Folkhälsoinstitutet. Från anslaget har vidare fram t.o.m. 1997 utbetalats ett extra bidrag till kommuner och landsting i storstadsregionema. I vårpropositionen för år 1997 uttalades att statens stöd till kommunernas och landstingens hivpreventiva arbete får anses ingå i det generella statsbidraget. För att värna den verksamhet som byggts upp i samarbete mellan kommuner, landsting och frivilligorganisationer har regeringen emellertid gett ett tillfälligt bidrag till storstadsområdena under år 1998 och detsamma har beviljats för år 1999.

l3.5.l Arbetet på öppenvårdsmottagningar

Information, rådgivning och provtagning för STD sker på många öppenvårdsmottagningar. Ett syftena med rådgivningen vid behand-

av lingsbara STD är att patienterna skall förstå hur de skall skydda sig i framtiden så att de inte återinsjuknar. Många landsting har bildat särskilda enheter for behandling av STD, s.k. Sesam-mottagningar. I vissa landsting har Sesam-mottagningarna även ett stort ansvar för utbildningen primärvårdspersonal i framförallt sekundärprevention. Före-

av byggande åtgärder vad gäller hivinfektion sker även på infektionsklinikerna, där stor del hivtestema utförs om hivtestning vidare av-

en av se snitt 13.6. Vid vissa infektionskliniker finns mottagningar med särskild inriktning på hiv/aids.

Förutom Sesam-mottagningarna finns ett antal andra särskilda mottagningar arbetar med STD-prevention. Bland dessa kan särskilt

som nämnas ungdomsmottagningar UM, Venhälsan, PH-center och mödravårdscentraler MVC. Det finns cirka 200 UM i landet. Deras syfte är bl.a. att förebygga aborter och STD hos människor under 20 år. Vid UM ges rådgivning och information till de ungdomar som söker där, samt bedrivs uppsökande arbete i samband med skolornas och

sexsamlevnadsundervisning. Venhälsan är Stockholms läns landstings särskilda mottagning for homo- och bisexuella män. Mottagningen startade kvällsmottagning 1982 för att diagnosticera asymptoma-

som en tiska könssjukdomar och identifiera symptom på den då nyupptäckta sjukdomen aids. 1985 öppnades en dagmottagning för hivpositiva samt

l och vissa andra

Information förebyggande åtgärder 225

en vårdavdelning; vårdavdelningen är numera stängd. PH-center är Stockholms läns landstings psykosociala öppenvårdsmottagning för homo- och bisexuella män. I första hand vänder sig mottagningen till dem som har hivrelaterad problematik samt till deras närstående. Mottagningen är den enda med denna inriktning i Sverige. De allra flesta MVC har särskilda preventivmedelsmottagningar, där sexuellt aktiva kvinnor kan få råd om preventivmedel. MVC arbetar också för att minska förekomsten av behandlingsbara STD.

13 .5.2 Preventiva insatser från Folkhälsoinstitutet,

landsting och kommuner samt

frivilligorganisationer

Informationsinsatser för att hindra spridningen STD görs bl.a.

av av Folkhälsoinstitutet, landsting och kommuner samt av olika organisationer. Folkhälsoinstitutet har som huvuduppgift att förebygga sjukdomar och ohälsa samt främja en god hälsa för alla. När det gäller smittsamma sjukdomar arbetar Folkhälsoinstitutet enbart med hiv/aids och andra STD. Inforrnationsarbetet bedrivs på många olika sätt. Bland annat bedrivs kampanjer i massmedia samt ges information genom broschyrer, böcker, vykort m.m. Folkhälsoinstitutet ger ut tidning, Hiv-aktuellt,

en om hiv/STD i ett brett sex- och samlevnadsperspektiv. Tidningen distribueras gratis till ett nätverk av s.k. vidareinfonnatörer över landet samt till ytterligare cirka 18 000 personer som på ett eller annat sätt kommer i kontakt med hivproblematiken och behöver tillgång till aktuell information. En del av Folkhälsoinstitutets aidsanslag går till olika förebyggande projekt i landsting och kommun. Projekten är riktade mot målgrupperna för Folkhälsoinstitutets hiv/aidsprogram, nämligen ungdomar, män har med män, invandrare och flyktingar samt hiv-

som sex positiva och deras närstående.

I kommunerna ges information om STD vid sex- och samlevnadsundervisningen i skoloma. Undervisningens främsta syfte är att genom information, kommunikation och utbildning främja ett säkrare sexuellt beteende. Skolans hivinfonnation startade i större skala läsåret 1985/86. Informationen integrerades sedan i den befintliga samlevnadsundervisningen. Vid en utvärdering har man funnit att kvaliteten på undervisningen varierar starkt mellan kommuner och också mellan skolorna i enskilda kommuner.

Frivilligorganisationerna har en viktig roll inom det preventiva

arbetet mot STD, och då särskilt hivinfektion. Organisationerna har speciella möjligheter att nå sina målgrupper och de kan arbeta på ett

8 19-0619SmittskydddelA

226 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

friare sätt än vad myndigheterna har möjlighet till. Frivilligorganisationema stöds till stor del av statliga medel från Folkhälsoinstitutet. De tre organisationer får det mesta stödet är Riksförbundet för sexuell

som upplysning RFSU, Riksförbundet for sexuellt likaberättigande RFSL och Stiftelsen Noaks Ark-Röda korset Noaks Ark.

RFSU grundades 1933 och sexualpolitisk bildningsrörelse.

är en Preventivt arbete mot hivinfektion är en del av organisationens STDförebyggande arbete i stort. RFSU:s verksamhet riktas mot allmänheten, stundtals med fokus på ungdomar. RFSL, som bildades 1950, är en sexualpolitisk organisation kämpar för att homosexuella skall få

som

mänskliga och sociala rättigheter som andra. Organisationen har samma ett särskilt hivkansli, varifrån de centrala informationsinsatserna sköts. Noaks ark startade 1987 i syfte att förse allmänheten med information om hivinfektion. Stiftelsen skall även ge information och utbildning till

arbetar med frågor loing hivinfektion samt ge stöd till personer som hivpositiva. Noaks ark erbjuder även stöd i form av gästhemsverksamhet for personer som drabbats av hivinfektion. Stiftelsen har också stödfond för hivpositiva och i undantagsfall även för deras

en närstående. Parallellt med stiftelsen finns sex stycken Noaks Arkföreningar är verksamma ute i landet.

som

Det finns även ett antal frivilligorganisationer med särskild inriktning på att stödja hivpositiva. Riksförbundet för hivpositiva RFHP är

paraplyorganisation for sex självhjälpsgmpper/föreningar för hiven positiva. Tre dessa Positiva Gruppen Syd, Positiva Gruppen Väst

av och Positiva Gruppen Örebro är regionala grupper som är öppna for alla hivpositiva. Övriga tre föreningar riktar sig till särskilda målgrup-

Posithiva Gruppen med säte i Stockholm är rikstäckande men öpper.

enbart för hivpositiva horno- och bisexuella män. Kvinnocirkeln pen Sverige vänder sig till landets alla hivpositiva kvinnor. Kamratfbreningen Convictus riktar sig till hivpositiva f.d. missbrukare. Själv-

älpsgruppema/föreningarna verkar för att ge psykiskt och socialt stöd till sina medlemmar och arbetar bl.a. för att skapa en bättre social och medicinsk situation for alla hivpositiva.

Preventiva insatser bland invandrargrupperna har ansetts angelägna, bl.a. för att minska smittspridningen kring de redan smittade och for att motverka att invandrarna från länder med hög hivprevalens smittas vid besök i hemlandet. Den nyanlända invandraren ges visserligen information om hivinfektion och andra STD i samband med hälsoundersökning vid tlyktingforläggningen. För en asylsökande torde dock rädslan for att vara hivsmittad sällan vara det mest överhängande bekymret. Det finns därför en risk för att information om sjukdomen och dess smittvägar inte når fram. Den information som ges till allmänheten om hivinfektion och andra STD kan vidare vara besvärlig att förstå för

Information och vissa andra förebyggande åtgärder 227

många invandrare p.g.a. språksvårigheter. Andra åtgärder har därför ansetts nödvändiga.

Invandramas egna organisationer och föreningar spelar en viktig roll i det hivpreventiva arbetet. I ett stort antal lokala invandrarföreningar över hela landet anordnas hivförebyggande aktiviteter. Man samarbetar ofta med de kommunala eller landstingskommunala projek-

och söker ekonomiskt stöd från dem. Även invandrarnas riksorganiten sationer spelar betydelsefull roll, bl.a. eftersom de genom tidningar

en och tidskrifter kan nå ut till landsmän i små kommuner där underlag för en förening saknas.

Invandrare och flyktingar är vidare en av målgrupperna för Folkhälsoinstitutets hivarbete. Åtskilliga projekt har startats med stöd av Folkhälsoinstitutet. Ett sådant projekt är Oasen, vars målgrupp är hivsmittade afrikaner i Stockholmsområdet. Oasen, som har en lokal på Huddinge sjukhus, drivs afrikaner med administrativt stöd från

av Svenska tlyktingrådet. Syftet med Oasen är bl.a. att bryta isoleringen för hivsmittade afrikaner, att öka förståelsen och respekten för dem och att arbeta med prevention. Man gör bl.a. sjukbesök och har informationsträffar. Oasen bygger på karnratstöd för dem som deltar i aktiviteterna.

Ekonomiskt stöd från Folkhälsoinstitutet får också Afrikanska hälsoteamet. Hälsoteamet verkar i Stockholm och erbjuder afrikanska invandrare information hivinfektion och andra STD, ger rådgivning

om dem vill hivtesta sig samt stöd åt de hivsmittade. Verksamheten

som innefattar även stöd till alkohol- och narkotikamissbrukare. En viktig del av hälsoteamets arbete är att öka kunskapen om hiv/STD hos afrikaner och få dem att inte utsätta sig själva eller andra för risker. Man anordnar seminarier för akademiker, religiösa ledare och ledare för olika organisationer, vilka i sin tur kan sprida kunskaperna vidare. Hälsoteamet försöker även nå ut med information genom uppsökande verksamhet på t.ex. afrikanska festivaler, i organisationer och i kyrkor.

l3.5.3 Något de s.k. sprututbytesproj ekten

om

Att hivsmitta sprids mellan narkomaner genom infekterade injektionsredskap uppmärksammades redan i början av den svenska hivepidemin. Liksom beträffande andra riskutsatta grupper består det hivpreventiva arbetet bl.a. rådgivning och information. Sedan mitten av 1980-talet

av bedrivs dessutom i Malmö och Lund försöksverksamhet med utdelning och utbyte sprutor och kanyler. Då verksamheten inleddes hade man

av bl.a. stöd att Världshälsoorganisationen WHO förespråkat preven-

av tion i form sprututbytesprogram eller åtgärder för att underlätta

av

228 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

rengöring av injektionsredskap. Sprututbytesprogram utgör numera

en del av UNAIDS strategi för att motverka spridningen hivinfektion.

av

I Malmöprojektet ingår årligen cirka 1 200 besökare; motsvarande siffra i Lund är cirka 300. För deltagande krävs att personen är injektionsmissbrukare och minst 20 år. Missbrukaren får inte vara inlagd på sjukhus, intagen på behandlingshem eller liknande. I princip utlämnas endast sprutor och kanyler om motsvarande antal begagnade verktyg återlämnas. Vid besöken får missbrukama information riskbeteende

om rörande hivinfektion och de erbjuds provtagning för hivinfektion och hepatit B i Malmö även för hepatit C. Infektionsläkare finns tillgänglig. Man försöker påverka missbrukama att söka vård och behandling.

Projekten i Malmö och Lund har varit mycket omdiskuterade med hänsyn till inriktningen av den svenska narkotikapolitiken. I Sverige finns inte något direkt förbud för läkare att vid sin behandling

av en missbrukare förse denne med rena sprutor och kanyler. Enligt 2 kap. l § lagen 1998:531 om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall emellertid läkaren handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har uttalat generell

att en utdelning strider mot rådande riktlinjer för narkotikapolitiken, men att det är svårt att hävda att utdelning inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet om läkaren vid utlämnandet utifrån säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en mer riskabel situation han inte fick rena sprutor och kanyler.

om

Socialutskottet har behandlat försöksverksamheten vid ett flertal tillfällen 1986/87SoU:19, 1988/89SoU:21, 1995/96SoU:5 samt 1997/98S0U2. I betänkandet från 1995/96 uttalade utskottsmajoriteten bl.a. att de pågående projekten i Malmö och Lund inte bör avbrytas,

att verksamheten även fortsättningsvis borde ha karaktären förmen av sök och syfta till att söka vetenskapligt stöd för dess värde i kampen mot aids. Vidare stod utskottet fast vid tidigare gjorda uttalanden

om vikten att försöksverksamheten bedrivs under noggrant kontrolle-

av rade former och i allt väsentligt omgärdas av de regler och villkor

som hittills gällt. Utskottet förutsatte att huvudmännen dokumenterar sin verksamhet och att Socialstyrelsen förstärker sina insatser för att fortlöpande följa verksamheten och utvärdera denna. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottsmajoritetens bedömning. I det senaste betänkandet har utskottet med skärpning vidhållit sin tidigare inställning.

Socialstyrelsen överlämnade utvärdering av försöksverk-

1993 en samheten till regeringen. Enligt Socialstyrelsen kunde inte de utredningar genomförts ge något entydigt svar på vilka effekter som

som försöksverksamheten haft på smittspridningen av hivinfektion eller på missbruksutvecklingen i området. Försöksverksamheten granskades ånyo 1997; granskningen utfördes denna gång av Socialstyrelsens re-

Information och vissa andra förebyggande åtgärder 229

gionala tillsynsmyndighet i Malmö. I inspektionsrapporten påtalade Socialstyrelsen vissa brister, bl.a. att kontakten och samarbetet med socialtjänsten otillräcklig i Malmö, att kunde behöva diskutera

var man krav på märkning av verktyg och att dokumentationen verksamheten

av var otillräcklig för att ge ett bra underlag för uppföljning och utvärdering. Inte heller i denna rapport kunde man dra några säkra slutsatser om försöksverksamhetens effekter, bl.a. eftersom antalet nyinsjuknade i hivinfektion i området var så lågt att säkra slutsatser ansågs svåra att dra. Socialstyrelsen menade dock att projekten i Malmö och Lund borde få fortsätta, men med krav på strikta och tydliga regler.

Hösten 1998 färdigställde, på Socialstyrelsens begäran, infektionskliniken i Malmö en rapport med utvärdering av sprututbytesverksamheten på kliniken. I rapporten har man bl.a. konstaterat att ingen ökad

nyrekrytering injektionsmissbruk skett, att en mycket hög frekvens

av av kanyler och sprutor återlämnats, att spridningen av hivinfektion bland de missbrukare som deltagit i projektet varit mycket låg de få fall som upptäckts har smittats på annan ort eller eljest utanför projektet samt att kontaktytorna i arbetet med sprutnarkomanema ökat, eftersom sprututbytesprojektet innebär en ökad möjlighet för kuratorn att förmedla kontakt mellan enskilda narkomaner och narkomanvården.

l3.5.4 de s.k. metadonprogrammen Något om

Metadon är ett narkotikaklassat läkemedel som vid regelbundet intag kan ersätta och i viss mån blockera opiater, främst heroin. I Sverige kan metadon användas för behandling av heroinmissbrukare som utan framgång prövat annan behandling. Behandling med metadon introducerades i Sverige 1966 på Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Med hänsyn till bl.a. goda erfarenheter metadonets terapeutiska effekt vid vård av

av narkomaner och till spridningen av hivinfektion bland narkotikamissbrukarna byggdes verksamheten ut under 1980- och 90-talet. Numera kan metadonbehandling ges vid enheter inom allmänpsykiatrin i Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö till sammanlagt högst

600 personer.

Programmen är strikt kontrollerade enligt regler som har beslutats av Socialstyrelsen Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1990:16 om metadonunderhållsbehandling och förskrivning av opiater på indikation narkomani, med ändringar i SOSFS 1991:33, 1994:19 och 1997:17. För att komma i fråga för underhållsbehandling med metadon skall patienten enligt Socialstyrelsens föreskrifter ha

230 Information och vissa andra förebyggande åtgärder

minst fyraårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk, -

prövat drogfri behandling, -

fyllt 20 år, -

uppgifter som visar att avancerat sidomissbruk inte föreligger samt -

en acceptabel valfrihetssituation inte vara anhållen, häktad samt -

inte dömd till eller intagen i fängelse

Den 31 1997 var totalt i Sverige 493 missbrukare inskrivna i

mars metadonprogrammet, 80 var hivpositiva. Majoriteten av de hiv-

varav positiva missbrukarna, 61 personer, deltog i Stockholmsprogrammet. I de andra programmen antalet hivpositiva patienter mycket få, vil-

var ket främst beror på att majoriteten av de hivpositiva missbrukarna finns i Stockholmsområdet. Enligt utvärderingar av socialtjänstens insatser för hivpositiva narkotikamissbrukare i Stockholm har metadonprogrammet utgjort ryggraden för hjälpen till flertalet av dessa. Heroinmissbrukare är hivpositiva har vidare viss förtur till behandling i

som en Stockholm.

Socialstyrelsen har gjort en utvärdering av metadonprogrammen i Sverige Vilken redovisats i rapporten "Metadonbehandlingen i Sverige. Beskrivning och utvärdering. SoS-rapport 1997:22". Enligt utvärderingen begår missbrukare är inskrivna i metadonprogram avsevärt

som färre brott och vistas mindre i sjukhusvård jämfört med tiden före inskrivningen. Även i övrigt uppnår patienterna förbättrad social situa-

en tion. Någon särskild redovisning av situationen för de hivpositiva patienterna i gjordes inte. Emellertid konstaterades att meta-

programmen donbehandlingen hade positiva effekter även för dessa. Enligt Socialstyrelsen talar utvärderingen för att metadon är ett värdefullt behandlingsaltemativ för personer med tungt heroinmissbruk där andra behandlingsinsatser misslyckats. För de flesta av patienterna tycks det emellertid ofta röra sig om en livslång behandling. Med beaktande av den inte obetydliga andel patienter som ofrivilligt blivit utskrivna och

inte återinskrivits påpekas dock att utvärderingen bekräftar erfasom renheterna från andra länder, nämligen att metadon som behandlingsform har sina begränsningar.

13.6¶Särskilt om rådgivning i samband med

hivtestning

Hivtestning många länder som ett betydelsefullt inslag i det

ses av förebyggande arbetet, bl.a. med hänsyn till möjligheten att i samband med testningen ge rådgivning. Förutsättningarna för den svenska test-

Information och vissa andra förebyggande åtgärder 231

policyn ges i Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter, SOSFS 1985:4 och 1989:18. Där sägs bl.a. att människor som lever riskfyllt och testar sig bör få provsvar vid återbesök. Detta gäller även om testet är negativt men inte om provet tagits i samband med en screeningundersökning. Strategin ger förutsättningar för vårdgivaren att även erbjuda rådgivning. Vidare sägs att partners till hivpositiva skall erbjudas muntlig information och stöd. Ytterligare råd ges i Socialstyrelsens skrifter Hiv och aids i vården Socialstyrelsen redovisar 1988:6 samt Hiv och aids i vården SoS-rapport 1991:46. Där anges bl.a. att patienten skall vara informerad om testet och om hivinfektion innan testet tas och att rådgivning skall ges framförallt till personer som uppger att de haft ett riskbeteende. Råd om säkrare sex bör ges redan vid första besöket. Provsvar bör erbjudas vid återbesök; annan bedömning kan dock göras i det enskilda fallet. Vid negativt provsvar kan information om hur man skyddar sig mot hivinfektion upprepas.

Rådgivning i samband med hivtest har ansetts som mycket viktig, och betydelsen härav har uppmärksammats allt mer. De flesta hivtestema i Sverige utförs emellertid vid screeningverksamhet t.ex. på blodcentraler och MVC, och på vissa mottagningar t.ex. STD-

kliniker där hivtest erbjuds som rutin. Vid flertalet av dylika test-

ningstillfállen finns inget behov av rådgivning, och någon sådan erbjuds därför inte. På specialistmottagningama dit patienterna kommer enkom för hivtestning erbjuds dock rådgivning i större utsträckning. Där finns även tid för längre samtal, vilket är avgörande för att patienten skall få möjlighet att reflektera över sitt handlingssätt och kunna förändra ett framtida beteende.

14 Beteendevetenskapliga frågor

14. 1 Inledning

I kapitlet redovisas ktmskapsläget gällande olika beteendevetenskapliga aspekter spridningen smittsamma sjukdomar, bl.a. bakomlig-

av av gande faktorer till riskbeteenden, beteendeförändringar och åtgärders inverkan på människors beteenden. Redovisningen bygger på såväl internationell svensk forskning. Med hänsyn till den omfattande

som förekomsten internationella studier rörande hivinfektion har det inte

av varit möjligt att göra fullständig genomgång denna forskning.

en av Främst har valts sådana studier publicerats i vetenskapligt ansedda

som tidskrifter och genomförts under år. Som bilaga till

som senare betänkandet, del B, finns intaget referenslista över de arbeten som legat till grund för detta kapitel.

Två stora internationella konferenser rörande hivinfektion och beteendevetenskapliga frågor har arrangerats med stöd av bl.a. UNAlDS FN samlade för hiv/aids och Europeiska kommissionen.

:s program Dessa konferenser hölls i Berlin 1994 och i Paris 1998. Vid konferen-

har redovisats flera intressanta studier. Mycket få är dock ännu serna publicerade i vetenskapliga tidslq-ifter. Med hänsyn till intresset av att få ta del forskningsresultat har dock i kapitlet i vissa fall redovi-

av nya sats sådana. Konferensen hölls 1998 benämns fortsättningsvis

som "Beteendekonferensen".

Kommittén har vidare under 1997 låtit genomföra särskilda studier bl.a. för att belysa frågor smittskyddslagens inverkan på beteenden

om och hur smittskyddslagens bestämmelser uppfattas. Frågor hur

om om människor uppfattar smittskyddslagens bestämmelser behandlas särskilt ikap.l5.

Tyngdpunkten i kapitlet ligger på hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar då forskningen och kunskaperna beträffande beteendevetenskapliga aspekter vid andra sjukdomar är mycket begränsade.

14.2¶Allmänt om kommitténs studier och

metodologiska frågor

14.2.1¶Särskilt vissa svenska studier

om

Som redogjorts för i avsnitt 14.1 har kommittén låtit utföra särskilda studier för att belysa bl.a. beteendevetenskapliga frågor rörande smittsamma sjukdomar. För att bl.a. kunna jämföra skillnader och likheter mellan olika smittsamma sjukdomar har tre "typsjukdomar" valts; tuberkulos, hivinfektion och klamydia. Samtliga studier genomfördes under 1997. Dessa studier finns intagna bilagor till betänkandet,

som del B. Här skall dock ges en kort presentation av studierna.

Socionomen Mikael Westrell har genomfört en enkätstudie bland hivpositiva patienter på infektionsmottagning Danderyds sjukhus, Stockholm. Studien har redovisats i rapporten "Inte har väl doktorn tid med sånt", i fortsättningen benämnd "Danderydsstudien". I studien delades 224 enkäter ut och Svarsfrekvensen 40 %, dvs. 91

var personer svarade. Dessa fördelade sig på 61 män, varav 33 homosexuella män, och 28 kvinnor, varav 27 heterosexuella kvinnor. Bland männen ll

var män av utländsk härkomst och bland kvinnorna 16 kvinnor ut-

var av ländsk härkomst.

Leg. läkaren Lars Olof Larsson har genomfört studie bland pati-

en enter med tuberkulos på tre sjukhus i Sverige. Studien har redovisats i rapporten "Tuberkulos och smittskyddslagen", i fortsättningen benämnd "Tha-studien". I studien delades 136 enkäter ut och svarsfrekvensen var 64 %, dvs. 87 personer svarade. Majoriteten av dessa var av svensk härkomst. Härutöver intervjuades 35 patienter utländsk här-

av komst bosatta i Göteborg. Av de sammantaget 122 deltagande patienterna var 51 män och 71 kvinnor.

Leg. barnmorskan Tanja Tydén har genomfört en enkätstudie bland klamydiapatienter på fyra specialistmottagningar i Stockholm. Studien har redovisats i rapporten "Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia", i fortsättningen benämnd "Klamydiastudien". I studien delades 240 enkäter ut och Svarsfrekvensen var 80 %, dvs. 192 personer. Dessa fördelade sig på 88 män och 104 kvinnor. Majoriteten, 92 %, var heterosexuella män och kvinnor.

Kuratorerna Christina Persson och Gunilla Östlund har genomfört djupintervjuer med nio personer som i samband med kontaktspårning misstänkts ha kunnat smittats hivinfektion och därför kallats till

av provtagning. Studien genomfördes på hivmottagningen på Huddinge sjukhus och på hivmottagningen på Danderyds sjukhus. Vid intervjutillfället hade samtliga fått besked att de var hivnegativa. Studien har

Beteendevetenskapliga frågor 235

redovisats i rapporten "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig", i fortsättningen benämnd "Intervjustudien". Samtliga intervjuade, fyra män och fem kvinnor, var av svensk eller nordisk härkomst. Samtliga kvinnor heterosexuella, två män homosexuella och var en man bisexuell. Utöver de studier kommittén har beställt har andra svenska studier genomförts under 1996-1997. Socionomen Mikael Westrell har också genomfört enkätstudie en bland hivpositiva patienter på Venhälsan, en mottagning för främst homo- och bisexuella män på Södersjukhuset i Stockholm. Studien genomfördes under 1996-1997 och redovisades i rapporten "Var tog den lustfyllda sexualiteten vägen", i fortsättningen benämnd "Venhälsestudien". I studien delades 390 enkäter ut och Svarsfrekvensen var 62 %, dvs. 212 svarade. 89 % männen homosexuella, personer av var 6 % bisexuella och 4 % heterosexuella. Kuratorn Torsten Berglund påbörjade 1997 enkätstudie bland en besökare vid två mottagningar för hivtestning i Stockholm; Venhälsan på Södersjukhuset och dess filial Klara hivmottagning. Syftet med studien är att få bild attityder och risker bland osmittade personer en av söker för hivtestning. Berglund har färdigställt delrapport till som en kommittén "Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex i fortsättningen benämnd "Hivtestningsenkäten". Delrapporten bygger på svar av 200 pervilket utgör minst 60 % de som testat sig vid mottagsoner, av personer ningarna under studieperioden. Dessa fördelade sig på 149 män, varav 122 homo- eller bisexuella män, och 51 kvinnor, varav två bisexuella kvinnor. Under 1989 och 1994 genomfördes, bl.a. på Folkhälsoinstitutets uppdrag, studier rörande allmänhetens kunskaper och attityder till om hivinfektion. En motsvarande studie utfördes på Folkhälsoinstitutets uppdrag Claes Herlitz under 1997. Den sistnämnda studien vände av sig till 4 000 män och kvinnor mellan 16 och 44 år. Svarsfrekvensen 64 %, dvs. 2 527 svarade. Studien redovisades med jämvar personer förelser med de tidigare studierna i rapporten "Allmänheten och Hiv/aids", i fortsättningen benämnd "Attitydstudien".

14.2.2¶Vissa metodologiska frågor

Resultat i frågeundersökningar påverkas alltid av olika metodologiska osäkerhetsmoment. Urval tillfrågade och storlek på eventuellt bortav fall bland de tillfrågade påverkar säkerheten på svarens representativitet och därmed generaliserbarheten resultaten. Andra i det här av

236 Beteendevetenskapliga frågor SOU 1999:5 l

sammanhanget viktiga faktorer sammanhänger med hur de tillfrågade besvarat frågorna, dvs. frågan tillförlitligheten i

om svaren.

Beträffande frågor om bortfall och urval vad gäller de studier kommittén har beställt kan följande sägas. Såväl "Klamydiastudien"

som "Tbc-studien" har statistisk synvinkel acceptabla bortfall, varför

ur resultaten kan representera de patientgmpper studierna avsåg att

som beskriva. Däremot har "Danderydsstudien" ett högt bortfall, 58 %, vilket innebär att resultaten inte är generaliserbara. Kontroll bortfallet

av visade också brister i förhållande till patientgmppens sammansättning på infektionskliniken. Så är de homosexuella männen till viss del överrepresenterade i studien medan personer med utländsk härkomst däremot är underrepresenterade. Könsfördelningen är dock densamma som i patientgmppen på kliniken. Med hänsyn till bortfallet och nämnda brister i representativiteten är det inte säkert att resultaten på ett riktigt sätt speglar de allmänna uppfattningama bland hivpositiva

personer och studien kan därför inte i sig utgöra grundval för generaliseringar. "Danderydsstudien" får därför ses mer som ett komplement till andra studier, bl.a. "Venhälsestudien". Beträffande såväl "Venhälsestudien" som "Hivtestningsenkäten" får bortfallet och representativiteten i deltagandet anses acceptabla enligt gängse sätt att analysera dylika brister i den här typen av studier.

När det gäller tillförlitligheten i svaren är detta fråga är

en som särskilt svårbedömd vid studier som rör känsliga områden, t.ex. enskildas sexualliv. Det föreligger risk för att den tillfrågade, medvetet eller omedvetet, lämnar osanna uppgifter eller uppgifter som för honom eller henne framstår fördelaktiga, inte minst när det gäller hand-

som mer lingar som är mindre socialt accepterade. Emellertid torde risken för sådana felaktigheter vara betydligt mer begränsad då den tillfrågade anonymt fått besvara en skriftlig enkät.

Andra faktorer som kan påverka tillförlitligheten i svaren är bl.a. felaktigheter som uppstår p. g.a. glömska eller missförstånd rörande

antingen vad som förevarit eller vad som efterfrågas. Så kan t.ex. den tillfrågade inte ha förstått att han eller hon deltagit i kontaktspåming eller ha glömt bort detta. Glömska kan också bero på att den tillfrågade velat tränga bort påfrestande eller besvärliga situationer t.ex. då

som man som hivpositiv haft oskyddade samlag. Här bör också särskilt beaktas att när det gäller frågor om attityder till viss lagstiftning, t.ex.

som smittskyddslagen, kan svaren vara beroende av den tillfrågades kunskaper om innebörden av lagregleringen och dess konsekvenser i praktiken.

Problemet är att det inte finns säkra metoder för att klarlägga tillförlitligheten i svaren. Detta påkallar således viss försiktighet vid tolkningen av resultaten i enskilda studier. Samtidigt torde de sammantaget

dock god bild såväl de rent beteendevetenskapliga frågorna

ge en av

som hur smittskyddslagen uppfattas.

14.3¶Andra smittsamma än

sjukdomar

och sexuellt överförbara

hivinfektion

sjukdomar

Mycket litet forskning har bedrivits rör smittade personers bete-

som ende eller beteende hos i riskzonen när det gäller andra sjuk-

personer

och de sexuellt överförbara sjukdomarna. Även domar än hivinfektion

inom infektionssjukvården har erfarenhet vissa kroniska om man av sjukdomar har vården i decennier präglats strävan att kunna erbjuda

av behandling för alla infektionssjukdomar patienten söker i tid. Innan

om de första patienterna diagnosticerades med hiv/aids hade man därför inte någon beteendevetenskaplig expertis på dessa kliniker, varför heller någon sådan forskning bedrivits i någon nämnvärd utsträckning.

Vissa mindre Översikter och beskrivningar av riskfaktorer som t.ex. alkohol eller narkotikamissbruk har gjorts när det gäller t.ex. hepatit och difteri. Så har t.ex. mindre epidemi difteri i Göteborg 1984

en av beskrivits främst med avseende på smittspâmingen, vid vilken det kunde konstateras att smittspridning skedde att smittan kom in bland

p.g.a.

människor med mycket liten motståndskraft i kombination en grupp med största tänkbara förutsättningar för smittspridning, nämligen grava narkotika- och alkoholmissbrukare. Vidare har Livsmedelsverket genomfört studier visat att befolkningens kunskaper om hur man

som skall bete sig för att undvika mag- och tarmsjukdomar generellt sett är

bristfälliga.

Inte heller när det gäller tuberkulos finns någon svensk vetenskaplig litteratur beskriver beteenden hos dem som smittats av tuberkulos.

som Den allmänna erfarenheten har dock visat att information till befolkningen smittvägar samt förbättrad levnadsstandard var, utöver sana-

om torieväsendet, de stora orsakerna till minskningen tuberkulos redan

av på 1930-talet, dvs. innan behandling fanns tillgänglig. Kommittén har i syfte belysa frågor främst hur smittskyddslagens bestämmelser

att om uppfattas smittats tuberkulos genomfört en särskild

av personer som av studie. Studien redovisas huvudsakligen i kap. 15 men resultaten har i tillämpliga delar även tagits i den följande redovisningen.

upp

238 Beteendevetenskapligafiågor

SOU 1999:5 l

14.4 orsaker till

Bakomliggande riskbeteende

vid hivinfektion och sexuellt

överförbara sjukdomar

14.4. l Allmänt

Forskare världen över har ställt sig frågan varför människor, trots tillgången till skyddsmedel och kunskaper därom, utsätter sig för risken att smittas. Forskningen har därvid tagit sikte på bakomliggande psykosociala faktorer till risktagandet. Eftersom forskningen fokuserat på olika beteendemönster i olika redogörs för resultaten på grupper samma sätt.

14.4.2¶Homosexuella män

Den allmänna uppfattningen är att homosexuella män i hela västvärlden tidigt förstod att de var särskilt riskutsatta och att de homosexuella männen, trots att smittspridning bland homosexuella män fortfarande äger rum, generellt sett har genomgått störst förändringar jämfört med andra grupper när det gäller riskbeteende. I det följande redovisas olika faktorer som visat sig ha särskild betydelse för riskbeteendet.

Fasta relationer

En amerikansk författare Hoff kom fram till att när det gäller att fatta beslut om huruvida man skall skydda sig eller fattar individer och par beslut om sitt sexualbeteende baserat på kunskap det och partom egna ners hivstatus. Stora studier visar dock att cirka 25 % har ett annat hivstatus än de tror. Vid "beteendekonferensen" redovisades studier där 50-60 % av de nysmittade uppgivit att de smittats i fasta relationer. En australisk forskare beskrev på samma konferens hur parterna i fast en relation efter konstaterande att båda har hivstatus kan förhandla samma bort kondom i relationen. Säkerheten ligger i att båda har absolut en kännedom varandras hivstatus, att kommunikationen fungerar och om att man vid sexuella kontakter med andra personer är med att noga använda kondom. En holländsk studie med syftet att utvärdera sådant beteende visade dock att 18 % de intervjuade även hade av personerna oskyddade samlag med tillfälliga kontakter, vilket inte diskuterades i den fasta relationen. En holländsk forskare T ielman intervjuade nära 2 000 homosexuella män 1984 och 1987. De flesta hade minskat antalet partner och

ändrat sin sexualteknik till säker teknik. Den vanligaste orsaken en mer till att hade oskyddade sexuella kontakter var att man levde i ett man fast förhållande.

Oskyddade anala samlag

Från "beteendekonferensen" rapporterades att åtskilliga studier bekräftar att homosexuella män fortsätter att ha oskyddade anala samlag. Studiema pekar också på att antalet homosexuella män som alltid skyddar sig och andra blir färre längre tiden går. Den australiske forskaren Gold har i studie visat att unga homoen sexuella, till skillnad från äldre homosexuella män, hade oskyddade anala samlag såväl med fasta med tillfälliga anonyma partner. De som äldre homosexuella männen hade företrädesvis oskyddade samlag med sin fasta Gold fann att den främsta anledningen till de unga partner. risktagande att de frustrerade över hur illa behandlade männens var var andra homosexuella män. I sin frustration över detta behandde blev av lade de sig älva illa att utsätta sig för risk att bli hivpositiva. genom kanadensisk forskare Strathdee har funnit att de män som hade En bakgrund sexuella övergrepp utsatte sig dubbelt så ofta för en av oskyddade anala samlag med tillfälliga partner, jämfört med män som

inte varit utsatta för sådana övergrepp.

Andra faktorer

Den norska forskaren Prieur djupintervjuade 64 homosexuella män 1988 nästan alla i sitt sexualliv tog hänsyn till att aids finns. Av varav de intervjuade hade över hälften under det senaste halvåret varit i en situation där risk förelegat att smitta skulle överföras. Samlade riskfaktoför dem tog de största riskerna att de inte hade "erkänt" sin rer som var homosexualitet, de hade fler partner det senaste året än övriga att intervjuade och att de oftare drack alkohol i samband med sexuell kontakt. I jämförelse med övriga intervjuade hade de också i större utsträckning dåligt socialt nätverk och bodde kvar hos sina föräldrar. ett Färre i denna organiserade i föreningar för homosexuella. En grupp var faktor för dem tog de största riskerna också att de gemensam som var inte hade hivtestat sig. Prieur fann också de intervjuade männen rationella skäl att uppgav inte använda kondom; de vill tillfredsställa behovet av intimitet. att Benny Henriksson 1993 kom i sin avhandling till liknande resultat, nämligen närheten betydde så mycket att det de homosexuella att var

240 Beteendevetenskapliga frågor

SOU 1999; 51

männen som levde i längre kärleksrelationer tog de största riskerna som avseende hivinfektion. Oskyddade anala samlag symboliserar för många homosexuella att relationen är för evigt varför enbart man har sådana samlag i fasta parförhållanden. Därför är enligt Henriksson kärlek den största riskfaktorn. I en joumalstudie omfattande 1007 patienter uppsökt PHsom center 1986-1994 fann Westrell att liten män konstaterats en grupp som vara nysmittade hade en överkonsumtion alkohol. Männen hade av också givit uttryck för en svag självbild och självförakt. Psykiskt smärtsamma separationer från partner kännetecknade också denna grupp nysmittade. Sådana riskfaktorer fann även Berglund vid genomgång av kuratorsjoumalerna på nydiagnostiserade individer 1992-1995 på Venhälsan. Linder och Strandberg fann i djupintervjuer med fem homosexuellt nysmittade män 1996 sammanfattningsvis att alla välinfonnerade var om hur hivinfektion smittar och hur skyddar sig, att denna man men kunskap var underordnad lusten i de sexuella kontakterna. Olika slags förluster gjorde männen deprimerade och utgjorde utlösande faktorer till att de utsatte sig för allt större risk att smittas. Bidragande faktorer var personliga psykiska problem knutna bl.a. till identiteten. Flera av intervjupersonerna gav uttryck för att den egna existensen knuten var till att uppfylla andra människors behov och de uppfattade alla sig som isolerade. Samtliga på olika sätt uttryck för att de varit utsatta för gav mobbning, psykiska och/eller fysiska övergrepp eller hot därom under uppväxten. När männen hade det svårt eller på olika sätt mådde psykiskt dåligt sökte de sexuella aktiviteter. Vidare nästan alla uttryck gav för en ambivalent hållning till sina sexuella behov och uttryck. Nilsson Schönnesson har i en rapport gått igenom den internationella empiriska kunskap som finns idag beträffande bidragande faktorer till oskyddade sexuella kontakter bland homosexuella män. Enligt henne kan individens riskbeteende förklaras med komplext en sammansatt väv av psykologiska, kognitiva och demografiska faktorer. Beträffande psykologiska faktorer har ett flertal studier visat på ett samband mellan droger, inklusive alkohol, psykisk obalans och sexuellt risktagande. Andra studier har visat samband mellan undvikande eller passivt förhållningssätt till hotet om hivinfektion och praktiserande osäker av sex. När det gäller kognitiva faktorer är grundsten i de flesta teoreen tiska modeller kring hälsobeteenden den subjektiva upplevelsen risk. av Om individen gör bedörrmingen att hans sexuella beteenden gör honom till en potentiell måltavla för hivinfektion ökar sannolikheten han att förändrar sina sexuella riskbeteenden. Flera studier visar enbart att kunskap kring hivinfektion inte är tillräcklig för att individen skall ha skyddat sex. Därtill krävs attitydförändring eller upplevelse hiven av

Beteendevetenskapliga frågor 241

infektion personlig angelägenhet. Beträffande de demografiska

som en faktorerna visar ett flertal studier på ett samband mellan att ha fast

en parrelation och att ha oskyddade samlag i denna relation.

Nilsson Schönnesson intervjuade 33 homosexuella män 1990 mot bakgrund de ovan beskrivna faktorema. Oavsett hivstatus fanns det

av enligt denna studie ett samband mellan följande faktorer och sexuellt risktagande vid orala och/eller anala samlag månaden innan intervjutillfället: lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i aids, ringa ångest och for hivinfektion, tveksamhet till säkrare sexu-

oro altekniker hivpreventiv åtgärd samt alkoholpåverkan vid sexuellt

som umgänge.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar forskningen på en mångfacetterad bild av olika bakomliggande faktorer till att homosexuella män, trots kunska-

utsätter sig för risken att smittas med hivinfektion eller andra sexuper, ellt överförbara sjukdomar. De faktorer som särskilt uppmärksammats är behovet intimitet som bevis för kärlek, att inte uppleva risken att

av smittas ett hot för en själv, svag självbild, personliga förluster av

som olika slag, depression, alkoholkonsumtion och att personen tidigare varit utsatt för övergrepp av olika slag.

14.4.3¶Intravenösa narkotikamissbrukare

Den viktigaste bakomliggande orsaken till att intravenösa narkotikamissbrukare IV-missbrukare utsätter sig för risk är själva narkotikaberoendet. Att dela spruta med en hivpositiv person utgör en av de allvarligaste riskerna för överföring hivvirus. Den allmänna erfaren-

av heten, stöds olika studier, är dock att IV-missbrukama har

som av lyckats minska riskbeteendet vid sprutdelning. Under 1990-1993 följde den engelske forskaren Hunter 2 062 IV-missbrukare och konstaterade

stor minskning i riskbeteende när det gällde hantering av sprutor. en Undersökningar i Sverige har visat att nästan alla nysmittade IVmissbrukare vet när och från de fått smittan. Käll har också i en

vem avhandling pekat på att öppenheten bland narkomanerna om det egna hivstatuset gör att är väl medveten om när man utsätter sig för risk

man och också kalkylerar med den risken.

att man

En riskfaktor som uppmärksammats är missbrukarnas sexu-

annan ella kontakter. Forskning har därför inriktats på IV-missbrukamas sexualbeteende, dock utan att koncentrera sig på de bakomliggande

riskfaktorema på samma sätt som när det gäller de homosexuella männen.

Käll beskriver i sin avhandling bl.a. olika narkotikapreparats betydelse för sexualbeteendet och konstaterar att amfetaminmissbrukarna har större sexualbehov än andra missbrukare och att det är vanligare att de har både missbrukande och icke missbrukande sexualpartner. Det är bland de sexuellt aktiva amfetaminmissbrukarna framför

som man nu allt diagnosticerar hivinfektion. Den öppenhet om sitt hivstatus rå-

som der mellan missbrukama räcker inte alltid i dessa fall. Så har t.ex. i

parförhållanden där en av parterna är hivpositiv det varit lättare att förhindra smittöverföring vid sprutdelning om sådan förekommer än att ändra sexualbeteende.

Ett flertal internationella undersökningar tyder på att en majoritet av IV-missbrukarna har sexuella kontakter även med inte

personer som missbrukar narkotika och att de flesta härvid har oskyddade samlag. Flera forskare har vidare visat att kvinnliga missbrukare i större utsträckning har sexuell kontakt med missbrukare. Missbrukande män har däremot oftare sexuell kontakt med kvinnor som inte missbrukar.

14.4.4¶Heterosexuella

I en studie från Los Angeles Kusseling och Wenger 1996 tillfrågades 652 sexuellt aktiva personer som besökte en STD-klinik och stu-

en dentrnottagning om sin senaste sexuella kontakt och huruvida man då använde kondom eller Sammanfattningsvis konstaterar författarna att konceptet "säker sex" ofta missuppfattas av heterosexuella. Man upplever det "säkert" att ha en sexuell kontakt med

som en person som inte verkar vara homosexuell, narkoman eller från ett land där hivinfektion är vanligare. Man vet alldeles för litet sin partner och

om hans/hennes tidigare partner för att kunna avgöra om sexuell kontakt utan kondom med just denna partner är "säker sex".

I ett svenskt perspektiv där kunskapsnivån är mycket hög pekar flera studier på att orsakerna till att heterosexuella personer utsätter sig för risk främst är att man inte tror sig vara riskutsatt.

Anderssons tvååriga studie 1990 omfattande 16-18-åriga kvinnor i Karlstad visade att kunskapsnivån inte påverkade sexualbeteendet. En faktor av mer socialpsykologisk karaktär, nämligen tidig sexualdebut före 15 år, däremot associerad till att hade oskyddade samlag

var man och fler partner.

Faber har för Folkhälsoinstitutet studerat heterosexuella svenskars beteende utomlands sett ur ett socialantropologiskt perspektiv. Hon intervjuade 27 svenska män som uppgav att de haft sexuella kontakter

Beteendevetenskapliga frågor 243

med thailändska kvinnor i Thailand. En faktor som hade betydelse for

männen hade oskyddade samlag var att de inte insåg att kvinnorna om var prostituerade, en annan att männen blev förälskade vilket innebar att använde kondom de första dagarna men slutade med detta då

man förhållandet "kändes som en vanlig romans".

Faber djupintervjuade också 20 svenska kvinnor som uppgav att de haft semesterromanser utomlands. Hon kompletterade dessa med intervjuer i faltstudie på Cypern. Även i den studien förälskelsen

en var den största riskfaktom, dock hade alkoholkonsumtion också betydelse för beteendet.

När det gäller riskfaktorer för kvinnor kan man till viss del överföra den kunskap finns beträffande olika riskfaktorer hos homosexu-

som ella. Det finns dock faktorer går att generalisera, t.ex. vissa

som kvinnors utsatthet. Forskningen har länge antytt att kvinnors risk för att hivsmittas heterosexuella kontakter ökar om de har flera part-

genom

partnern inte använder kondom och om partnern kommer från ner, om länder där hivinfektion är mycket vanligt, s.k. högendemiska länder. För kvinnor i s.k. utvecklingsländer stämmer dock oftast inte detta. För dessa kvinnor, vanligen endast har sexuell kontakt med en man un-

som der hela sin livstid, har mannens eventuella riskbeteende avgörande betydelse. Den senaste forskningen visar att även riskutsatta kvinnor i västvärlden inte behöver ha "eget" riskbeteende, utan att det avgörande är beteendet hos kvinnornas män, dvs. om männen har flera sexualpartner, har ett drogmissbruk m.m.

Flera studier visar vidare att kvinnors upplevelse av risk stämmer dåligt överens med den verkliga risk de utsätter sig for. Sociala och kulturella spelar stor roll. Ofta vet de inte att de lever med

nonner om

utsätter sig för större risker och använder därför inte konen man som dom.

En riskfaktor diskuterats mycket, främst utomlands, är prostitu-

som tionens betydelse för den heterosexuella spridningen. Det skall anmärkas att i ett svenskt perspektiv finns det knappast något fall där hivsmitta med säkerhet överförts vid en prostitutionskontakt i Sverige. Däremot är det inte ovanligt att framför allt män med gonorré uppger sin smittkälla prostituerad kvinna utomlands.

vara en

I många länder finns vidare en stark koppling mellan prostitution och missbruk. Några studier har visat att alkohol och andra droger ökar risktagandet i sig också att människor som söker sig till prostitu-

men tionsmiljön, främst kunderna, är allmänt intresserade av risktagande. En studie gjord Stockholms socialtjänst 1992 innefattade intervjuer med

av 50 köpte sexuella tjänster på Stockholms gator. Majoriteten

män som

dessa män ansåg att de inte hade något riskbeteende eftersom de av "kände" de prostituerade som de hade osäker sexuell kontakt med.

Drygt hälften av de tillfrågade männen trodde inte att de själva kunde få hivinfektion av prostituerade och ungefär lika många svarade att vetskapen om att de kunde drabbas av hivinfektion inte påverkade deras inställning till att vara tillsammans med prostituerad kvinna.

en

14.5 om beteende hos

Kunskaper hivpositiva

14.5. l Allmänt

Internationellt och i Sverige har man först på senare tid fokuserat forskningen på beteendet hos hivpositiva. Särskilt med tanke

på de nya medicinemas livstidsförlängande verkan torde det största vikt

vara av att få kunskaper om sexualbeteendet hos hivpositiva.

På den senaste "beteendekonferensen" i Paris 1998 presenterades arbeten om hivpositivas beteenden och i vad mån man informerar sin sexualpartner om sin infektion. Vissa av dessa arbeten redovisas nedan. På några ställen i detta avsnitt görs jämförelser med vad klamydia- och tuberkulospatientema uppgivit om sitt beteende.

14.5.2¶Faktiskt beteende

Som tidigare redovisats har forskningen mest varit inriktad på bakomliggande faktorer har betydelse för olika riskbeteenden när det gäl-

som ler hivinfektion. Mycket begränsad del av forskningen har gällt de hivpositiva individemas faktiska beteende.

Möjligheten till professionell krisbearbetning har av många ansetts

som avgörande för att hivpatienten skall klara av att leva med sin infektion utan alltför stora påfrestningar. Den allmänna uppfattningen är att den hivpatient är i psykisk balans också har större möjligheter att

som tillgodogöra sig information angående hur han/hon bör undvika att utsätta andra för hivrisk. Den epidemiologiska situationen i Sverige och framför allt studier i USA visar dock att det förekommer

att personer som är medvetna om sin hivdiagnos utsätter andra för risk att bli smittade. En studie kring nydiagnosticerade i Stockholm 1994 Åsander visade att minst 12 av 109 individer var smittade redan kända hiv-

av positiva.

I Niklowitz studie 1992 omfattande 117 hivpositiva individer i Schweiz var avsikten att utvärdera förutsägbara faktorer för riskbeteende. Nästan hälften av individerna uppgav att de månader före

sex intervjun hade haft åtminstone ett oskyddat samlag, tredjedel

varav en med en tillfällig kontakt. Nästan alla som hade heterosexuella partner

Beteendevetenskapliga frågor 245

och 4/5 de med homosexuella partner hade använt kondom minst en

av gång de senaste sex månaderna. De flesta uppgav att de hade ändrat sitt beteende efter diagnos såtillvida att de använde kondom oftare, hade färre tillfälliga kontakter och mer sällan hade anala samlag. Ju fler samlag med sin fasta partner desto större risk fanns att man

man uppgav också hade erfarenhet av oskyddade samlag. Samma samband fanns inte när det gällde tillfälliga kontakter i den heterosexuella gruppen. För alla intervjuade fanns ett starkt samband mellan dålig självaktning och större risktagande.

Marks gjorde enkätstudie 1994 bland 609 hivpositiva homosexu-

en ella män i Los Angeles. Männen uppgav sina sexuella aktiviteter de senaste två månaderna varvid 9 % av männen hade haft oskyddade ana-

samlag med eller flera partner under denna tid. Främst förekom

en oskyddade anala samlag om den hivpositives partner också var hivpositiv. Oskyddade samlag i sådana situationer var tre gånger vanligare än i sådana situationer då den hivpositive mannen antingen visste att part-

osmittad eller inte kände till partnerns hivstatus. nern var

studie från Los Angeles Wenger utgick från 227 hivposi-

En annan tiva och uppgifter deras senaste samlag. 20 9 % inter-

personer om vjuade att de hade haft oskyddat samlag med sin senaste sexu-

uppgav alpartner hivnegativ och 30 13 % att de hade haft oskyddat

som var samlag med partner med okänd hivstatus. Kondomanvändning rapporterades vid 84 % samlagstillfallena då man visste att partnern var

av osmittad. Motsvarande siffra partnern hivsmittad eller hade

om var okänt hivstatus 51 % respektive 59 %.

var

Icke publicerade studier från London och Köpenhamn pekar på att

med känd hivinfektion också diagnosticeras med andra STD personer sexuellt överförbara sjukdomar, vilket visar på har oskyddade

att man kontakter. Så t.ex. hade 20 % av ett urval horno- och bisexuella män i London haft sexuellt överförbar sjukdom efter det att de fått besked

en att de var hivpositiva.

Nilsson Schönnesson följde 1992 i studie 29 hivpositiva homo-

en sexuella män. Denna studie bestod en selekterad grupp som inter-

av vjuades vid fyra olika tillfällen under ett års tid. De flesta hade känt till sin diagnos i minst två år. Majoriteten av männen berättade att de i huvudsak praktiserade sexuella beteenden som inte motsvarade deras sexuella beteendepreferens, dvs. såsom de skulle vilja bete sig sexuellt. Ingen hade, enligt utsago, aktiva oskyddade anala samlag. Vid

egen framför allt tillfälliga sexuella kontakter använde många av männen dubbelskydd vid anala och orala samlag, dvs. kondom och avbrutet samlag.

Ulla Backe-Nylund och Leslie Pursche vid Huddinge sjukhus redovisar i sin enkätstudie "Avhål1samhet eller ..." hivpositiva patien-

ters sexualvanor. Studien omfattar 90 patienter, 67 män och 23 kvinnor, och resultaten tyder på tyder på stor andel, omkring hälften, inte

att en hade haft några sexuella kontakter de senaste tre månaderna. 9 23

av kvinnor och 17 av 67 män hade enbart haft sexuell kontakt med fast partner. Inte någon av kvinnorna och 17 av männen hade haft tillfälliga kontakter. Vid förfrågan om sexualteknik med fasta partner framkom att de flesta, dock alla, använde kondom vid vaginala och

anala samlag men vid orala samlag. Med något undantag samtliga

angav som hade oskyddade samlag att de levde med hivpositiv partner eller partner med okänt hivstatus.

Westrells studier utgående från individer med hivinfektion på Venhälsan respektive Danderyds sjukhus och Tydéns klamydiastudie tar upp frågan om pågående sexuell livsstil, tabell 14:

Tabell 14:1 Sexuell livsstil hos personer med hivinfektion eller

klamydia

Sexuell livsstil Venhälse- Danderyds- Klamydia-

studien studien studien

212patienter 91patienter 192patienter

De 212 patienterna i "Venhälsestudien" var med några få undantag homosexuella män medan det i "Danderydsstudien" fanns patienter med skilda smittvägar. Som framgår av tabell 14:1 uppgav en stor del, 40 patienter, i "Danderydsstudien" att de inte hade några sexuella kontakter; dessa 19 homosexuella män, 14 heterosexuella män

av var och 7 kvinnor. 12 av de 40 personerna var födda i Sverige. I "Klamydiastudien" uppgav 60 % av männen att de varit tillsammans med tillfälliga partner under senaste sex månaderna, motsvarande siffra för kvinnorna 41 %. Som framgår tabell 14:1 endast 2 %

var av uppgav av samtliga tillfrågade att de inte haft någon sexuell relation de

senaste sex månaderna. Av tabellen framgår att det är en stor skillnad mellan den blandade patientgruppen i "Danderydsstudien" och patienterna i "Venhälsestudien" beträffande den sexuella livsstilen. Venhälsepatientema uppvisar en sexuell livsstil som är relativt lik klamydiapatientemas.

I såväl "Danderydsstudien" som "Venhälsestudien" ställdes frågor om huruvida kondom användes vid samlag. I "Danderydsstudien" besvarades dessa frågor 35 av de 51 patienter sig ha

av som uppgav

Beteendevetenskapliga frågor 247

sexuella kontakter. De allra flesta uppgav sig använda kondom eller "säkrare sex" vid penetrerande samlag, dvs. vaginala, orala eller anala samlag. Bland dem hade fast partner som också var hivpositiv som förekom oskyddade samlag. En de män som hade tillfälliga sexuella av kontakter att han oftast inte hade kondom vid orala eller anala uppgav samlag då han "mottagande part". Även ett de kvinnor var par av som ingick i studien att de inte använde kondom om de var "mottauppgav gande part" vid orala samlag med sin osmittade fasta partner. Det skall vidare anmärkas att fyra de svarande, samtliga homosexuella män, av att de inte hade penetrerande samlag med sin hivnegativa partuppgav utan endast hade ömsesidig onani. ner I "Venhälsestudien" ungefär 75 % dem levde med en uppgav av som hivpositiv partner att de inte använde kondom vid sexuell kontakt med denne. Bland de män hade partner inte smittad uppgav som en som var nästan samtliga att de använde kondom vid anala samlag och 70 % använde även kondom vid orala samlag. När det gällde tillfälliga kontakter nästan samtliga att man använde kondom vid anala uppgav samlag, inte i lika hög utsträckning vid orala samlag. men

l4.5.3 Beteendeförändringar efter erhållande av

hivdiagnos

En central fråga är huruvida individen förändrar eventuella riskbeteenden efter det att han eller hon får vetskap sin hivdiagnos. Samhälom lets motiv till provtagning bygger bl.a. på att en beteendeförändring sker. Internationellt har detta varit mycket omdiskuterad fråga. En en uppfattning har varit att människor inte ändrar sitt beteende eller t.o.m. blir så psykologiskt stressade hivbeskedet att det får till följd att de av blir sexuellt aktiva. Frågan möjligheten att påverka till förändmer om ring efter hivtestning behandlas nämnare i avsnitt l4.8.l. De internationella studierna har redovisat motsägelsefulla resultat när det gäller frågan förändring beteendet efter erhållandet av hivdiagnos. om av En studie där författarna ställer sig tveksamma till förändringen av beteendet är studie Cleary m.fl. 1991 som utgick från 243 persoen av fått sin diagnos vid blodgivarscreening. När det gäller oskydner som dade samlag så initialt 68 % männen och 58 % av kvinnorna uppgav av de haft oskyddade samlag veckan innan de erhållit hivbeskedet. Två att veckor efter att fått hivbeskedet uppgav fortfarande 40 % av mänman och 38 % kvinnorna att de hade oskyddade samlag. Författarna nen av drog visserligen den slutsatsen att riskbeteendet reducerades i åtrninstokort perspektiv att det ett stort antal patienter som fortne ett men var

satte att ha oskyddade samlag trots att de fått kännedom att de

om var hivpositiva.

Westrell har formulerat frågan om eventuella beteendeförändringar efter hivdiagnos lika i de båda studierna på "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" varför resultaten slagits samman i tabell 14:2. Sammanlagt 289 patienter har svarat på denna fråga.

Tabell 14:2 Beteendeforändring efter diagnos

Andra sitt beteende Homosexuella Bisexuella Heterosexuella Heterosexuella efter diagnos män män män kvinnor

Oavsett kön och sexuell orientering tycktes de vanligaste beteendeförändringama i "Danderydsstudien" vara att man helt slutat att ha sexuell kontakt med andra eller att man börjat använda kondom vid sexuell kontakt. De tre vanligaste beteendeförändringama som männen i "Venhälsestudien" angav var att de börjat använda kondom framför allt vid anala samlag, att de har minskat antalet sexuella kontakter och att de efter hivdiagnosen börjat med "säkrare sex" utan att precisera vad detta innebar. Många uttryckte att de hade blivit "försiktigare". Den fjärdedel som angav att de levde helt utan sexuella kontakter angav att detta var en förändring jämfört med hur de levde innan de fick besked att de

om var hivpositiva.

Totalt svarade 25 av 289 patienter 9 % att de inte ändrat sitt beteende. Övervägande delen dessa att de lever med

av personer uppgav en hivpositiv partner eller att de inte haft något riskbeteende behöver

som förändras. De kan t.ex. ha blivit smittade for mycket länge sedan eller varit ovarsamma enbart vid smittotillfállet. Några patienter uppgav dock att de fortfarande hade oskyddade samlag ibland vid tillfälliga sexuella kontakter.

Liknande resultat framkom även i Nilsson Schönnessons studie 1993 i vilken 29 hivpositiva homosexuella män intervjuades. Studien pekade tydligt på att de hivpositiva männen hade gjort stora sexuella beteendeförändringar. Alla utom en ansåg sig ha förändrat sitt sexuella beteendemönster efter sin hivdiagnos.

Dessa svenska studier i motsats till vad många internationella

forskare tyder på att erhållandet diagnos gör att hivpositiva

anser - av förändrar sitt sexualbeteende. Samtidigt får uppmärksammas att även om majoriteten av dem som deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende innebär detta inte att samtliga dem

av som

Beteendevetenskapliga frågor 249

uppgivit förändringar därmed också helt upphört med beteenden

har

som kan innebära risk för smittspridning. Aven för svenska förhållanden är således erhållandet diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd.

av

l4.5.4 Öppenhet med diagnos

Det finns få studier behandlar frågan om individens benägenhet att

som öppet tala sin smittsamma sjukdom.

om

En mindre studie i Los Angeles Simoni omfattande 65 kvinnor med hivinfektion visade att de flesta berättade om sin hivinfektion för sina sexuella partner, något färre för sina närmaste familjemedlemmar och ganska få berättade öppet sin diagnos för bekanta och arbets-

om kamrater.

I studie från San Francisco som omfattade 93 homosexuella hiv-

en positiva män intervjuades dessa ett år efter diagnosen. Efter ett år hade 92 % berättat för sina homosexuella vänner, 82 % för sina fasta partner, 56 % för partner under året, 46 % för sina arbetskamrater, 71 % för

nya läkare, 37 % för sina tandläkare, 57 % för sina fysioterapeuter och 37 % för sina familjemedlemmar. De intervjuade upplevde att de fick minst stöd från manliga familjemedlemmar och tillfälliga sexualpartner.

Westrell konstaterar i sina rapporter att trots att hivinfektion nu varit känd i Sverige i över 15 år har mycket stor andel hivpositiva perso-

en

svårt att berätta för sin omgivning sin infektion. Enbart 10 % av ner om 87 patienter besvarade denna fråga i "Danderydsstudien" uppgav

som att alla i omgivningen informerade, motsvarande andel i "Venhälse-

var studien" 15 %. I Danderydsstudien uppgav vidare 58 % av de sva-

var rande patienterna att ingen i deras omgivning visste om diagnosen, motsvarande siffra i Venhälsestudien var 10 %.

Den stora skillnaden mellan studierna när det gäller hur många patienter inte hade berättat för någon sin hivinfektion synes främst

som om ha sin förklaring i att stor del av dessa patienter i "Danderyds-

en studien" hade ett utomeuropeiskt Enligt studien hade dessa

ursprung. patienter svårare att berätta för sin omgivning än de patienter som var födda i Sverige. Enligt studierna är det bland homosexu-

och uppvuxna ella hivpositiva män vanligt att man först berättar att man är homosexuell och därefter berättar sin hivinfektion, beroende på den första

om reaktionen. För patienterna utomeuropeiskt ursprung handlade ovil-

av jan att tala med i sin omgivning hivinfektionen till stor del

personer om

rädslan för isolering och stigmatisering. En afrikansk kvinna komom menterade t.ex. att "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig velat träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man."

Huruvida människor som bär på andra smittsamma sjukdomar talar öppet om sin sjukdom har belysts i "Tbc-studien" inte i "Klamy-

men diastudien". I "Tbc-studien" 54 % patienterna att alla i

uppgav av omgivningen kände till diagnosen medan 14 % att ingen kände till

uppgav den. Även i denna studie framkom i Sverige födda

att personer var mer återhållsamma med att berätta om sin diagnos jämfört med de svenskfödda patienterna.

En särskild fråga är i vad mån den hivpositiva personen informerar sin sexuella partner om infektionen. I en studie av Stein m.fl. 1998 tas frågan information till partner. 203 hivpatienter vid tvâ kliniker

upp om i USA tillfrågades om de haft sexuella kontakter under de senaste

sex månaderna. De haft sexuella kontakter 129 individer intervjuades

som om huruvida de avslöjat sitt hivstatus och om de använt kondom. 52 40 % av patienterna hade inte talat om att de hade hivinfektion. Av dessa hade hälften en fast partner som således inte kände till deras hivinfektion. 30 av de 52 patienterna uppgav vidare att de hade haft oskyddade sexuella kontakter vid något tillfälle. Vad som utmärkte dem

som alltid talade om att de var hivpositiva när de skulle inleda en sexuell relation att de vita kvinnor med svagt karnratstöd med ett

var var men starkt partnerstöd och ett färre antal partner. Bland de 99 som hade en fast partner hade 12 % inte talat om för denne att de hade hivinfektion. Den vanligaste orsaken till detta var att det var "alldeles för stressande", "partnem kommer att lämna mig", "jag måste ta itu med mina egna känslor först" och "partnem kan inte ta det". Patienter

som uppgav sexuell kontakt med enbart en partner senaste sex månaderna var betydligt benägna att berätta sin infektion än de kon-

mer om som uppgav takt med flera sexualpartner under samma period. Kondomanvändning hade inget samband med om man informerade sin partner eller Författarna konstaterar att det är starka inre krafter som verkar för att

man skall slippa berätta har hivinfektion. Orsakerna kan risken

att man vara att man blir avvisad, att man aldrig får tillfredsställa sin önskan att

om träffa partner eller att blir nekad försäkringsskydd olika slag.

en man av

En studie av Perry utgående från 129 hivpositiva personer 104 homo/bisexuella, 19 IV-missbrukare, 6 heterosexuella visade att efter i genomsnitt 2,3 års vetskap om sin diagnos hade 29 % inte berättat för sin fasta sexualpartner och 30 % hade aldrig berättat för sexuell kon-

en takt om sin infektion. Det fanns ett samband mellan att inte berätta och mindre socialt stöd och sexuell kontakt med tillfälliga partner.

Andra amerikanska studier har visat att homosexuella män har mycket lättare att berätta om sin diagnos för sin fasta partner än for tillfälliga partner. I en studie från San Francisco Stempel omfattande 93 hivpatienter fann man att ett år efter att patienterna fått sin diagnos hade de berättat för 82 % av sina fasta partner och för 56 % av sina till-

Beteendevetenskapliga frågor 251

fälliga partner. En studie visade att 89 % av de homosexuella männen berättade för sin fasta partner, annan forskare konstaterar att 93 %

en av männen berättar för sina sexualpartner och i ytterligare studie

en konstaterar man att 98 % berättar för sina sexualpartner om sin infektion Marks, Schnell, Mansergh, Hays. Schnells studie tar även upp frågan hur budskapet mottagits av partnern. 44 hivpatienter hade

om berättat för sina fasta homosexuella partner att de var hivpositiva. Patienterna intervjuades månader efter denna tidpunkt om hur relatio-

sex nen hade utvecklats. Majoriteten uppgav att relationen var bättre än någonsin.

Några studier har belyst frågan om sambandet mellan oskyddade samlag och information hivinfektionen. Så hade i en studie av

om Marks bland 609 homosexuella män i Los Angeles 14 män 2 % de senaste två månaderna haft oskyddade anala samlag varvid de inte hade informerat sin hivinfektion. Wenger fann i sin studie se avsnitt

om 14.5.2 att 227 hivpositiva patienter hade 50 uppgivit att deras se-

av naste samlag oskyddat. 33 patienter informerade samtidigt om sin

var infektion 17 partner fick inte vetskap om detta.

men

I sydafrikansk studie Seidel tillfrågades 15 om för

en av personer vilka närstående vågade berätta om sin infektion tuberkulos, hiv

man eller en sexuellt överförbar sjukdom. Resultatet från denna studie visade att alla män och majoriteten av kvinnorna berättade för sina mödrar om tuberkulos och de flesta berättade även om hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Dock var det mycket stor skillnad när det gällde att berätta för sexualpartner och hustrur. 57 % av männen skulle inte informera sin hustru om en sexuellt överförbar sjukdom och 66 % skulle inte berätta om hivinfektion. Samtliga kvinnor ansåg dock att deras män hade rätt att veta. När det gällde tillfälliga sexualpartner skulle 71 % männen och kvinnorna tillsammans berätta om sin hiv-

av infektion.

I Westrells båda studier "Danderydsstudien" och "Venhälsestudien" tillfrågades patienterna om det fanns situationer där de inte skul-

kunna tänka sig att informera sexualpartner den egna hiv-

en om infektionen, varvid 209 303 patienter svarade på frågan 54 av 91

av patienter i "Danderydsstudien" och 155 av 212 i "Venhälsestudien". Totalt beskrev 55 % de tillfrågade patienterna 44 % i "Danderyds-

av studien" och 58 % i "Venhälsestudien" situationer då de skulle undvika att berätta sin hivinfektion. Några exempel får belysa patienternas

om ursäkter. "Om det framgår tydligt av situationen att det är en engångsträff och jag ser till att vi håller oss till säker sex, då anser jag inte att jag är förpliktigad att underrätta om min hivinfektion" och liknande skäl angavs av flera. En utländsk kvinna skrev "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för

jag vill leva hemligt med min hiv". Några uppger att utlandsresor med mycket alkohol kan få dem att ha sexuella kontakter vid vilka inte

man berättar om hivinfektionen. Övriga 95 patienter 45 % kunde däremot inte tänka sig att frångå att informera om att de hade hivinfektion vid

en sexuell förbindelse.

l4.5.5 medicinemas inverkan på beteendet

De nya

En mycket intressant fråga är huruvida användandet av den medi-

nya cinska behandlingen kommer att påverka riskbeteendet. Emellertid har tillgången till behandling bara funnits under en kort tid varför det

endast finns ett fåtal studier som belyser denna fråga. Vid "beteendek0nferensen" i Paris redovisades vissa ännu inte publicerade amerikanska studier som tyder på att hivpositiva under kombinationsbehandlingen och med icke mätbara virusmängder börjar anse att skyddade anala samlag inte längre är lika viktigt. När det gäller behandlingsmöjligheternas påverkan på osmittades riskbeteende redovisades andra studier som inte visade några tendenser till att de osmittade skulle ha ökat sitt riskbeteende på grund av de nya möjligheterna till behandling. Det bör här anmärkas att det naturligtvis är vanskligt att från dessa utländska studier dra några slutsatser beträffande hur situationen utvecklas i Sverige. Några svenska studier med denna frågeställning har inte genomförts.

14.6¶Kunskaper om osmittade som

personer

varit riskutsatta

Med osmittade avses i detta avsnitt personer som inte bär på hivinfektion. Kommittén har för att belysa frågor om beteendet hos osmittade personer varit riskutsatta genomfört två studier; "Hivtestnings-

som enkäten" och "Intervjustudien". Huvudsakliga delar av dessa studier redovisas i kap.l5 bl.a. när det gäller vilken inverkan att

man anser smittskyddslagen har på det egna beteendet. Här redovisas uppgifter som speglar dessa personers riskuppfattning samt attityder till sexuella relationer med hivpositiva och till skyldigheten att informera om sin hivinfektion.

I "Hivtestningsenkäten" framkom att 67 % av de homosexuella männen, 88 % av de heterosexuella männen och 94 % de hetero-

av sexuella kvinnorna ansåg att hivpositiva alltid skall informera att de

om är smittade med hivinfektion vid eventuell sexuell kontakt. Inte

en

någon av de heterosexuella männen och endast några enstaka av kvinnorna kunde tänka sig att ha sexuell kontakt med är

en person som hivsmittad. Däremot uppgav 31% av de homosexuella männen att de skulle kunna ha sexuell kontakt med en person som uppger att han är hivpositiv. 56 % av de heterosexuella männen och 37 % av kvinnorna uppgav att de skulle ha oskyddade samlag med en person som uppger sig vara hivtestad. En mindre andel, 23 %, av de homosexuella männen

att de skulle ha oskyddat samlag under sådana förhållanden. uppgav

Huvuddelen 7 av 9 av intervjupersonerna i "Intervjustudien" ansåg att hivpositiva skall vara skyldiga att berätta for sina partner om hivinfektionen. De tillfrågades också huruvida de vid en ny relation frågade om vederbörande tagit ett hivtest. Två intervjuade uppgav att de alltid frågade, fyra aldrig och tre frågade ibland. Fyra dem vid i

av som vart fall något tillfälle frågade efter hivtest uppgav att de dessutom skulle fråga testresultatet. De flesta av de intervjuade trodde att hiv-

om positiva personer kan tänkas ha sexuell kontakt eller dela spruta utan att tala att de är smittade. Allmänt trodde dock de intervjuade att det

om var lättare att vara ärlig vid sprutdelning än vid en sexuell kontakt.

Sju de intervjuade sade sig aldrig ha varit med att blivande

av om en partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa uppgav tre intervjuade att de i

sådan situation skulle avstå helt från sexuellt umgänge och tre att de en skulle avstå från penetrerande samlag. En av de intervjuade skulle ha samlag men endast om kondom användes. Två kvinnor hade varit med

sådan situation och då haft sexuellt umgänge krävt att konom en men dom användes. Sex av de nio intervjuade uppgav däremot att man inte skulle kräva kondom den blivande partnern uppger att hivtestet vi-

om sat att han eller hon inte var smittad. Några hade varit med om en sådan situation, andra inte. Samtliga ansåg att det skall vara ett delat ansvar för att kondom används; dock ansåg fem intervjuade att huvudansvaret ligger hos den hivpositive.

I "Klamydiastudien" uppgav lO % av de svaranden att de kände någon som hade hivinfektion. Enbart 8 % trodde att alla som hade hiv berättade det för sin sexualpartner och 28 % skulle fråga en ny partner om han/hon var hivpositiv.

14.7¶Allmänhetens beteende och

kunskaper

om risk att smittas

14.7. l Allmänt

Uppgifterna om allmänhetens beteenden är främst hämtade från Folkhälsoinstitutets sexualvanestudie från 1996 "Sex i Sverige" och från Herlitz rapport "Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och vanor 1986-1997". Det bör här erinras om att i "allmänheten" naturligtvis även kan ingå personer med hivinfektion, klamydia eller andra

infektionssjukdomar.

l4.7.2 Sexualvanor och riskbeteende

Vid "beteendekonferensen" i Paris redovisades en EU-studie i vilken man jämfört sexualvanorna i elva västeuropeiska länder Belgien, Finland, Frankrike, Grekland, Holland, Norge, Portugal, Spanien, Schweiz, Storbritannien och Tyskland. Studien visade på ett samband mellan ålder för samlagsdebut, som sjunker i hela Västeuropa, och sexuella aktiviteter senare i livet. Män och kvinnor skiljer sig åt enligt studien såtillvida att männen har flera sexuella partner under sin livstid, de är oftare otrogna och praktiserar oftare mindre vanliga sexuella aktiviteter anala och orala samlag. De som har sexuella kontakter med

som någon kön har ofta också haft sex med personer av motsatt

av samma kön.

Den svenska sexualvanestudien 1996 visar många likheter med EUstudien. Enligt den svenska studien äger samlagsdebuten rum betydligt tidigare i dag än för trettio år sedan och det totala antalet samlagspart-

under livstiden har också ökat. Liksom i EU-studien har männen ner fler sexuella partner under sin livstid än kvinnorna och har även i större utsträckning än kvinnorna haft parallella sexuella relationer.

Av Herlitz rapport framgår att andelen personer som haft fler än två sexualpartner de senaste 12 månaderna ökat från 7 % 1988 och 1994 till 8 % 1997. Studierna visar Vidare att förändringar ägt rum inom vissa åldersgrupper. Beträffande åldersgruppen 18-19 år har, i järnförelse med tidigare år, en större andel i 1997 års undersökning haft fler än två sexualpartner. Däremot har andelen personer i åldersgruppen 20-24 år med fler än två sexualpartner minskat mellan 1994 och 1997. Motsvarande resultat framkommer även i sexualvanestudien.

När det gäller kondomanvändning framgår av Herlitz rapport att

andelen personer som använt kondom någon gång under den senaste månaden uppgick totalt l997 till 23 % vilket inte utgjorde någon egentlig

förändring från tidigare år. I gruppen ensamstående utan fast partner uppgick andelen som använt kondom någon gång under den senaste månaden till 36 % 1988, 44 % 1994 och 43 % 1997. En från smittspridningssynpunkt angelägen grupp är de personer som under det senaste året haft samlag "forsta kvällen" utan att använda kondom. I Herlitz rapport utgjorde denna grupp 7 % 1989 och 1994 men ökade 1997 till 9 %. Företeelsen sådan lika vanlig bland manliga och kvinn-

som var liga tonåringar i de äldre åldersgruppema var detta beteende vanli-

men gare bland män än bland kvinnor. Den största ökningen mellan 1994 och 1997 hade dock ägt rum bland kvinnorna.

Enligt sexualvanestudien hade 72 % av dem som haft det senaste samlaget i tillfällig relation inte använt kondom. Detta beteende

en var vanligast bland männen och särskilt i åldersgruppen 18-24 år. Enligt sexualvanestudien hade drygt var femte av de deltagande personerna någon gång haft sexuellt överförbar sjukdom och drygt 6 % hade

en haft en sådan sjukdom mer än en gång.

l4.7.3 Kunskaper om hivinfektion och

riskuppfattning

Herlitz undersökningar visar att allmänhetens kunskaper smittvä-

om

för hivinfektion är goda. Vidare var kunskapsnivån om hur hivgama infektion inte smittar väsentligt högre 1997 än 1986 och något högre än 1994. Andelen av de svarande som t.ex. trodde att smittrisk för hivinfektion finns på offentliga toaletter var 30 % 1986, 16 % 1994 och 13 % 1997.

I 1997 års undersökning togs också in frågor om riskbedömningar för tuberkulos, klamydia och gonorré. Risken för att smittas med hivinfektion och tuberkulos bedömdes likartat; 3 % trodde det fanns mycket eller ganska stor risk för dem att smittas med någon av sjukdomarna. Något större andel trodde att det fanns mycket eller ganska stor risk att de skulle smittas med klamydia 6 % respektive gonorré 5 %.

Knappt tredjedel trodde att alla eller nästan alla berättar om sin

en hivinfektion de skall ha sexuell kontakt. Bland dem uppgivit

om en som att de haft samlag "första kvällen" utan att använda kondom trodde 35 % att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin infektion.

Totalt 27 % trodde att rädslan för hiv/aids kommer att minska p. g.a. de medicinerna och 24 % menade att man kommer att bli mindre

nya noga med att skydda sig mot hivinfektion sedan de nya medicinerna kommit.

14.8¶Metoder att bryta riskbeteenden

14.8.1 och rådgivning metod att

Testning som

åstadkomma

beteendeforändringar

Ett syftena med rådgivning i samband med hivtest är att indivi-

av om den haft ett riskfyllt beteende skall han eller hon få hjälp med att förändra detta beteende till ett mindre riskfyllt sådant. Särskilt utomlands har stora resurser avsatts för att få svar på frågan om man uppnår förändringar rådgivning. Åtskilliga forskare och policyskrivande

genom institutioner har hävdat att rådgivning före och efter hivtestning är viktig, men sällan beskrivs olika metoders effektivitet när det gäller beteendeförändring. Det skall redan här påpekas att det inte finns något entydigt Forskarna har haft olika frågeställningar i studierna och få

svar. forskare har beskrivit exakt vad rådgivningen innehållit. Regelrätta jämförelser mellan studierna är därför mycket svåra.

En utbredd uppfattning är att om individen känner till sitt hivstatus kommer denna kännedom att påverka möjligheten till förändring. De studier genomförts rörande hivtestning och dess konsekvenser för

som beteendeförändringar uppvisar dock motstridiga resultat. Vissa studier visar att hivpositiva män i högre utsträckning avstår från oskyddade anala samlag än osmittade eller otestade personer. En forskare fann det motsatta, dvs. att det de osmittade männen som avstod från oskyd-

var dade anala samlag. En annan forskare fann att de män som testat sig var

sexuellt aktiva och i större utsträckning hade skyddat sex än de mer otestade männen. Slutligen har flera forskare inte kunnat finna någon skillnad mellan testade och otestade.

I avsnitt l4.5.3 redovisades resultat från studier enbart tagit

som sikte på beteende och beteendeförändringar efter hivpositivt resultat. Följande redovisning behandlar projekt som haft syftet att mäta värdet av testning och rådgivning när det gäller beteendeförändring.

Den stora amerikanska MACS-studien Multicenter AIDS Cohort Study är ett samarbete mellan forskare i USA har till syfte att föl-

som

nära 5 000 homosexuella män. En delrapport omfattande 2 500 män

vid studiens start osmittade visade att 3,8 % hade serokonversom var terat och blivit hivpositiva. "Passivt analsex" var den största riskfaktom. 60 % dem fick personlig rådgivning vid utlämnandet av ett

av som negativt hivtest fortsatte ändå att praktisera "passivt analsex". Rådgivningen borde därför, enligt författarna, ha varit mer koncentrerad på undvikande av detta beteende.

Higgins 1991 konstaterar i en öVersiktsartikel att all forskning sammantaget före 1991 tydde på att bland homosexuella män en minskning riskfyllt sexualbeteende hade skett både bland testade och otes-

av

tade personer. Många studier tydde dock på att den största minskningen skett bland de män testats hivpositiva. För narkomaner hade

som samma minskning i riskbeteende skett oavsett testning och rådgivning

om ägt rum eller inte. I den heterosexuella gruppen av par där smit-

en var tad hade stora förändringar skett till ett mindre riskfyllt beteende.

En stor studie 1993 i Florida visade att rådgivning och testning minskade förekomsten sexuellt överförbara sjukdomar i hivposi-

av en tiv population. I jämförelse med den i studien ingående hivnegativa gruppen var förekomsten av gonorré lägre i den hivpositiva

gruppen. Författarna ansåg dock att rådgivningen måste förbättras eftersom

en stor andel av de hivpositiva i studien fortfarande hade ett riskbeteende vilket visade sig i att de reinfekterades sexuellt överförbara sjuk-

av domar.

I en studie av den amerikanske forskaren Wykojjfv 1991 erbjöds 137 partner till hivpositiva i samband med hivtestningen 45-60 minuter

en lång lektion personlig risk och hur man skyddar sig. Vid utläm-

om nandet av hivbeskedet fick alla en timmes rådgivning för att förstärka den tidigare informationen. De individer som diagnosticerades med hivinfektion rapporterade vid studiestarten 5,6 "sex- eller sprutdelningskontakter" under en period om sex månader. Efter 24 månader, varvid fyra rådgivningstillfállen hade ägt rum, uppgav dessa individer i medeltal 1,1 kontakter. För de osmittade sjönk antalet kontakter från fyra till två under motsvarande period. Författarna konstaterade att metoden åstadkom en omedelbar beteendeförändring men att inte vet

man om den skulle bestå efter dessa två år.

Ramstedt intervjuade i en studie från Göteborg 1993 75 "STDpatienter" som fått rådgivning i samband med hivtestning efter utlandsresa där oskyddade sexuella kontakter förekommit. Intervjuerna ägde rum sex månader efter rådgivningen. Majoriteten upplevde rådgivningen positivt och av dem som under den närmaste tiden efter rådgivningen åter reste utomlands var det inte någon som hade oskyddade sexuella kontakter under resan.

En del forskare har studerat rådgivningens betydelse för sexualbeteendet i fasta parrelationer framför allt där hivstatus är olika.Rådö beskrev i rapport från Danderyds sjukhus 1993 behovet särskild

en av rådgivning till heterosexuella par där en part var smittad. Hon fann bl.a. att patienter och partner hade olika psykologiska strategier för att försvara sitt beteende.

Den amerikanska forskaren Padian erbjöd i studie 1991 parråd-

en givning till 144 par fasta relationer med olika hivstatus. I rådgivningen behandlades frågor användande kondom, valet olika

om av av sexualtekniker, tillfälliga sexuella kontakter samt frågan om att leva i sexuell avhållsamhet. Paren besökte kliniken för rådgivning ungefär var

9 19-0619SmittskydddelA

sjätte månad. I genomsnitt hade paren 2-3 samlag i månaden. Under studietiden serokonverterade inte någon av de osmittade. Författaren konstaterar att det är mycket effektivt att erbjuda professionell enskild rådgivning till osmittade partner och till deras hivpositiva partner samt parsamtal.

Colon utvärderade i Puerto Rico 1995 test och rådgivning till 374 intravenösa narkotikamissbrukare IV-missbrukare som stod utanför behandlingsprogram och fann i sina studier att IV-missbrukare behöver mycket rådgivning för att förstå innebörden av testresultatet. Riskbeteendet när det gäller sprutsmitta var i denna studie lika oavsett om hivresultatet positivt eller negativt. Flera andra studier i USA visar dock

var på att IV-missbrukare som får reda på att de är hivpositiva ändrar sitt riskbeteende i avseende på sprutsmitta. När det gäller sexualbeteendet rapporterade de hivpositiva i Colons studie en stor förändring till ett säkrare beteende, medan andra studier visar på mycket små förändringar.

Käll behandlar i sin avhandling frågan om hur en verkligt riskutsatt

IV-missbrukare kan förändra såväl sexualbeteende som grupp som sprutbeteende. Enligt henne kan den sjunkande hivincidensen bland IVmissbrukare, trots att t.ex. sprutdelning fortfarande förekommer, förklaras med flera faktorer. Betydelsen av testningen och rådgivningen sammanfattar hon enligt följande. Det viktigaste är troligen den tidiga upptäckten av infektionen genom att IV-missbrukama erbjuds testning mycket ofta. Pâ detta sätt förkortas tiden som personen är ovetande om sin infektion. Frivillig testning erbjuds på sjukhus, på häkten och i fängelser och missbrukare accepterar i mycket hög grad testningen. Det verkar t.o.m. så att det finns ett "kamrattryck" på att man skall tes-

vara ta sig och vara "öppen" med sin diagnos. I missbrukarkulturen i Sverige har etablerat "harm reduction"-strategi så att man fortsät-

man en egen ter att dela sprutor men undviker att göra detta med hivpositiva. Detta innebär i många fall att hivpositiva får deltaga när några i en grupp skall injicera men får använda sprutan sist.

I studie "Torsken i flickstimmet" i Stockholm som innefattade

en intervjuer med 50 män köpte sex på Stockholms gator uppgav 18

som

männen att de hade hivtestat sig. I rapporten framkommer inte om av

uppgivit orsaken till hivtestning för sjukvårdspersonalen eller hur man männen upplevt den eventuella rådgivningen men enligt studien är det tydligt att männen upplevde det hivnegativa provsvaret som bevis på att de kunde fortsätta sitt riskbeteende.

l4.8.2 Andra metoder att förändra beteenden

Förutom testning och rådgivning har Sverige under ett flertal år bedrivit andra preventionsprojekt på många olika plan. Dessa har varit både allmänt inriktade och inriktade på specialgwpper. Även utvärde-

om ringar av enskilda projekt gjorts så har Brorsons och Herlitz undersökningar om attitydförändringar och beteendeförändringar visat att alla insatser sammantaget haft effekt. Av dessa undersökningar kan dock inte några slutsatser dras eventuella effekter enskilda kampanjer

om av eller enskilda förebyggande åtgärder. Forskningen och teorier bakom metoder använts poängterar behovet av hivpreventiva interven-

som tioner är mångsidiga och som inriktar sig både på

som personer som utsätter sig för den största hivrisken och på den allmänna befolkningen. Det är inte helt enkelt att avgöra vilka metoder som har de bästa effekterna.

Internationell forskning har givit vid handen att det mest effektiva sättet att förändra beteenden är när man haft en teoretisk psykologisk grund att utgå från och att involverar s.k. "förhandlingsteknik" i

man övningar. Det är viktigt att övningarna oavsett gruppstorlek pågår under en längre tid man vill uppnå bestående beteendeförändringar. Det

om har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den egna gruppen för att i olika sammanhang propagera för ett nytt beteende.

14.9¶Avslutande kommentarer

Beteendevetenskaplig kunskap när det gäller smittsamma sjukdomar i allmänhet exklusive hivinfektion och andra STD är mycket knapphändig vilket belyses det ringa utrymme dessa kunskaper fått i detta ka-

av pitel. Som påpekats i avsnitt l4.2.1 har kommittén i syfte att belysa dessa frågor även beträffande andra smittsamma sjukdomar än hivinfektion låtit utföra särskilda studier beträffande klamydia och tuberkulos. Emellertid ger även dessa studier endast begränsad information i nu aktuella avseenden. De sexuellt överförbara sjukdomarna skiljer sig också i beteendevetenskapligt hänseende från andra smittsamma sjukdomar att frågor rörande sexualbeteendet i sig är mycket komp-

genom lext sammansatta. Mot bakgrund av vad nu sagts rör analysen främst hivinfektion men i den mån det varit möjligt görs även jämförelser med andra smittsamma sjukdomar. Beträffande den beteendevetenskapliga forskningen rörande hivinfektion bör vidare anmärkas att det, bl.a. med hänsyn till kulturella skillnader som kan inverka på beteendet, kan vara vanskligt att dra generella slutsatser om svenska förhållanden med stöd av utländska studier.

Senare tids forskning har visat en mångfacetterad bild av olika bakomliggande faktorer till att personer utsätter sig för risken att smittas med STD/hiv. Följande faktorer har särskilt uppmärksammats; alkoholmissbruk, narkotikamissbruk, behov av intimitet som bevis för kärlek, svag självbild, ingen upplevelse av hot att smittas och för kvinnor en av olika skäl betingad oförmåga att kräva kondom.

När det gäller beteendet hos hivpositiva individer är främst tre aspekter mycket intressanta, nämligen det faktiska beteendet, eventuell förändring riskbeteendet efter diagnos och frågor rörande öppenhe-

av ten kring sjukdomen, särskilt i vad mån man informerar en tilltänkt sexualpartner om sin infektion.

Vad först gäller det faktiska beteendet visar internationella forskningsresultat stor andel hivpositiva fortfarande har oskyddade

att en sexuella kontakter. I de svenska studierna är det dock mycket få av de hivpositiva patienterna som uppger att de har oskyddade sexuella kontakter. Av dem hade oskyddade samlag lever den största delen i

som relation med en hivpositiv partner.

Den svenska hivtestningspolicyn bygger på teorin att om man identifierar hivpositiva personer så förväntas dessa personer därefter följa lämnade Förhållningsregler och inte sprida infektionen vidare. Internationella forskningsresultat i detta avseende ger dock en ganska motsägelsefull bild huruvida människor ändrar sitt beteende när de fått

av vetskap att de är hivpositiva. De svenska studierna tyder däremot på

om att erhållandet diagnos gör att hivpositiva förändrar sitt sexualbete-

av ende. Samtidigt får uppmärksammas att även om majoriteten av dem

deltagit i de svenska studierna sagt sig ha förändrat sitt beteende så som innebär detta inte att samtliga de som uppgivit förändringar därmed

av också helt har upphört med beteenden som kan innebära risk för smittspridning. Även för svenska förhållanden är således erhållandet

av diagnosen i sig inte en tillräcklig åtgärd utan måste kompletteras med andra metoder, t.ex. kontinuerlig rådgivning och stöd. Såväl den svenska den internationella forskningen tyder på att sådan rådgivning

som där patienterna får reflektera över sitt beteende och där rådgivningen sker vid upprepade tillfällen resulterar i ett säkrare sexualbeteende. Rådgivning till med olika hivstatus har visat sig effektiv

par vara en preventiv åtgärd liksom särskilda program med testning och rådgivning för IV-missbrukare.

När det gäller andra metoder än enskild rådgivning för att få till stånd beteendeförändring har särskilt gruppövningar innehållande

en förhandlingsteknik och självförtroendeträning givit goda resultat. Det har också visat sig mycket effektivt att använda personer inom den eg-

t.ex. prostituerade och "trendiga" homosexuella på barer för na gruppen att i olika sammanhang för säkrare sexualbeteende.

propagera

Beträffande frågan om hivpositiva inför andra är öppna sin diag-

om nos visar studierna helt klart att det generellt inte är så. Mycket få

uppgav att alla i omgivningen var informerade att de hivpositiva.

om var Att uppmärksamma här är vidare att en mycket stor andel, 58 %,

av patienterna i "Danderydsstudien " uppgav att ingen i deras omgivning kände till att de var hivpositiva. Detta rörde främst patienter

som var av utländsk härkomst. Studien tyder här på att dessa patienter har svårare att berätta för sin omgivning än patienter som var födda och i

uppvuxna Sverige.

Vid jämförelse med tuberkulospatienter framgår mycket stor

en skillnad beträffande i vad mån man vill eller anser sig kunna berätta för sin omgivning. I motsats till de hivpositiva patienterna uppgav majoriteten, 54 %, i "Tbc-studien" att alla i omgivningen kände till deras sjukdom. Det skall dock anmärkas att även beträffande tuberkulos syntes patienter av utländsk härkomst vara mer återhållsamma med

som var att berätta om sin diagnos.

Vad slutligen gäller frågan om huruvida patienterna informerar framför allt tillfälliga sexuella partner om sin hivinfektion visar både internationella och svenska studier att det inte är ovanligt att man avstår från att berätta om sin infektion. Det är tydligt att skyldigheten att informera sexuell partner kan innebära stora problem och ett flertal

en hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera en sexuell partner. Många av dessa hivpositiva har angivit som skäl härför att man är rädd för att bli lämnad ensam och ett flertal att det viktiga är att det är fråga om "säker sex", dvs. att

anser man inte har oskyddade samlag.

Samtidigt visar studierna rörande personer som inte är hivsmittade att majoriteten dessa personer anser att hivpositiva skall informera

av sin partner om att de bär på hivinfektion. De allra flesta synes inte tro att hivpositiva i praktiken alltid gör detta. Emellertid är det en förhållandevis stor grupp i Herlitz studie, 35 % av dem som uppgivit att de haft samlag första kvällen utan kondom, som trodde att alla eller nästan alla hivpositiva berättar om sin hivinfektion för en sexualpartner. Här kan dock reflekteras över om svaren egentligen mer skall ses som ett försvar av det egna agerandet än som verklig uppfattning. Emellertid pekar detta på, liksom de studier som visat att de flesta nydiagnosticerade hivpatienter inte vet om att de haft sexuell kontakt med en hivpositiv person, behovet preventiva åtgärder som inte enbart riktar in sig

av på hivpositiva personer och deras beteende.

När det gäller osmittades kunskaper om bl.a. hivinfektion kan konstateras att undersökningama visar att allmänhetens kunskaper om smittvägarna för hivinfektion är goda och det är relativt få har fel-

som en aktig eller överdriven uppfattning om hur hivinfektion sprids. Enligt

Herlitz studie tror ytterst få, 3 %, att de själva löper mycket eller ganska stor risk för att bli smittade med hivinfektion eller tuberkulos. Bara obetydligt fler tror de löper mycket eller ganska stor risk för att smittas av klamydia och gonorré.

15¶Hur bestämmelserna i

uppfattas smittskyddslagen

1 l

Inledning

I utvärderingen av smittskyddslagen år en viktig fråga hur smittskyddslagens bestämmelser påverkar de människor som berörs av bestämmelserna. I syfte att belysa hur smittskyddslagens bestämmelser om bl.a. smittspårning, undersökningsskyldighet och förhållningsregler uppfattas ställdes frågor om detta i de beteendevetenskapliga studier kommittén har beställt. I det följande redovisas sammanfattningsvis vad som framkommit i studierna om de intervjuades uppfattning om smittskyddslagens bestämmelser. Studierna har närmare redogjorts för i kap. 14 och finns intagna som bilagor till betänkandet. Med osmittade avses liksom i kap. 14.6 personer som inte bär på hivinfektion.

15¶Inställning till smittskyddslagen i

allmänhet

15.2.1¶Studier rörande smittade

personer

I "Tbc-studien" framkom att majoriteten, 106 av 122 tillfrågade patienter, ansåg att smittskyddslagens bestämmelser behövdes för kontrollen

tuberkulos. Endast åtta patienter ansåg att samarbetet och kontakav terna med behandlande personal påverkades negativt av smittskyddslagen. Även i "Klamydiastudien" ansåg majoriteten, 90 %, de tillfrå-

av gade att det var bra att klamydia reglerades i smittskyddslagen.

När det gäller hivpositivas inställning till smittskyddslagens bestämmelser framkom i "Danderydsstudien" att 26 av de 91 tillfrågade patienterna ansåg att regleringen påverkade deras livssituation, inklusive det sexuella beteendet. Merparten av dessa ansåg att lagen har en negativ påverkan. Endast få av de tillfrågade, 6 av 70 svarande patienter, ansåg dock att relationen till läkaren påverkades av smittskyddslagens bestämmelser rörande förhållningsregler. I studien det främst de

var homosexuella/bisexuella männen som var kritiska till smittskyddsla-

264 Hur uppfattas bestämmelserna ismittslcyddslagen

gens reglering hivinfektion. Detta kan jämföras med resultaten i

av "Venhälsestudien" där 55 % av de tillfrågade ansåg att smittskyddslagen inte påverkade deras sexuella beteende och 63 % att lagen inte påverkade deras livssituation i övrigt. Av kommentarerna från dessa patienter framgår att man bl.a. anser att beteendet styrs av den egna moraluppfattningen och inte lagens bestämmelser. Kommentarerna från

av dem som varit negativt inställda i "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" har främst rört kritik mot den s.k. informationsplikten och den behandlande läkarens skyldighet att kontrollera och anmäla missförhållanden till smittskyddsläkaren, samt patientens rädsla för att själv kom-

ifråga för smittskyddslagens tvångsåtgärder. ma

l5.2.2 Studier rörande osmittade varit

personer som

riskutsatta

Av Berglunds "Hivtestningsenkät" framgår att kännedomen om den svenska smittskyddslagstiftningen och de föreskrifter som gäller för hivpositiva personer genomgående var hög bland de tillfrågade perso-

I syfte att belysa uppfattningen om smittskyddslagens inverkan nema. på beteendet fick de tillfrågade personerna ta ställning till några konkreta påståenden lagens effekter.

om

I påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag undviker att utsätta mig för risken att bli hivpositiv" instämde helt eller delvis 32 % de homosexuella männen, 44 % av de heterosexuella männen

av och kvinnorna.

43 % av

I påståendet "P.g.a. smittskyddslagen är risken liten att bli smittad av någon känner till sin hivinfektion" instämde helt eller delvis

som 17 % de homosexuella männen, 19 % av de heterosexuella männen

av och 34 % kvinnorna. Övriga svar fördelade sig relativt jämnt mellan

av "Delvis avstånd", "Helt avstånd" och "Ej ta ställning".

Vidare instämde 22 % de homosexuella männen, 16 % av de

av heterosexuella männen och 8 % av kvinnorna helt eller delvis i att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Emellertid tog nära 60 % samtliga tillfrågade män helt avstånd från detta påstående och

av av de homosexuella männen uppgav 78 % att smittskyddslagen inte hindrar dem från att ta reda på de är smittade om de verkligen tror

om sig kunna det. Av dem som instämt i påståendet har många i kom-

vara mentarer givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna som hotfulla eller svåra att följa. Emellertid bör här uppmärksammas att samtliga

deltog i studien faktiskt hivtestade sig i samband med besvamän som rande av enkäten.

Hur uppfattas bestämmelserna ismittskyddslagen 265

Däremot det en större andel som trodde att smittskyddslagens

var bestämmelser påverkade andra människors benägenhet att testa sig. 50 % av männen och 26 % av kvinnorna instämde helt eller delvis i påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag tror att andra skulle låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivpositiva".

De riskutsatta personer som intervjuats i "Intervjustudien" syntes, med något undantag, ha relativt liten kännedom om smittskyddslagens bestämmelser men uttryckte huvudsakligen positiva åsikter om de åtgärder och skyldigheter som regleras i lagen.

15 .2.3 Allmänhetens attityder

I den Herlitz 1997 genomförda studien rörande bl.a. allmänhetens

av kunskaper och attityder till hiv/aids ställdes också några frågor för att belysa beteendeeffektema smittskyddslagens bestämmelser rörande

av hivinfektion, gonorré, klamydia och tuberkulos.

Drygt hälften de tillfrågade uppgav att smittskyddslagens bes-

av tämmelser medförde att de älva var extra noga med att skydda sig mot klamydia, gonorré och hivinfektion. Hälften av de tillfrågade trodde även att människor i allmänhet skyddade sig extra noga mot hivinfektion på grund bestämmelserna i smittskyddslagen. Däremot trodde

av endast fjärdedel att detta även gällde vid klamydia och gonorré.

en

Huruvida människor i allmänhet skulle avstå från att söka läkarhjälp

smittskyddslagens bestämmelser trodde 14 % de tillfrågade att p. g.a. av så fallet när det gäller hivinfektion. 12 % trodde att så var fallet vid

var klamydia och ll % trodde att så fallet vid gonorré. Mycket fáav de

var tillfrågade dock att de själva skulle avstå från att söka läkar-

uppgav hjälp smittskyddslagens bestämmelser. Andelen, 4 %, som hade

p.g.a. denna densamma vid alla sjukdomarna. Över 90 %

uppfattning var tre

de tillfrågade vidare utan att vänta på kallelse från av uppgav att man sjukvårdspersonal själv skulle uppsöka läkare om en f.d. partner meddelat att han/hon hade hivinfektion, gonorré eller klamydia.

Frågan smittskyddslagens inverkan på benägenhet att uppsöka

om läkare ställdes också beträffande tuberkulos. Endast 8 % av de tillfrågade trodde att människor i allmänhet skulle avstå från att uppsöka läkare vid misstanke tuberkulos och endast 3 % att de själva skulle

om avstå från att uppsöka läkare.

266 Hur uppfattas bestämmelserna ismittskyddslagen

15.3¶Särskilt om och

testning kontaktspårning

15.3.1¶Studier rörande smittade

personer

I såväl "Danderydsstudien", "Tbc-studien" "Klamydiastudien"

som ansåg en övervägande majoritet att den utsatts för risk att ha smittats

som av hivinfektion, klamydia eller tuberkulos skall skyldig att låta sig

vara undersökas läkare.

av

74 patienter i "Danderydsstudien" svarade på frågan vad skall

man göra med de personer som trots kallelse inte infinner sig för rådgivning och hivtest. 9 ansåg att ingen åtgärd borde vidtas, 32 tyckte att polishämtning skulle vidtas som sista utväg, 7 ansåg att man aldrig skulle använda polishjälp och övriga hade lämnat förslag på andra åtgärder. Dessa handlade om att vederbörande bör erbjudas "motivationssamtal" men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civilpolis" och tvångsåtgärd nämndes också.

I "Klamydiastudien" svarade 192 patienter på samma fråga och 86 kunde tänka sig polishämtning som sista utväg medan 46 uteslöt detta alternativ. Däremellan förekom förslag åtgärder, likartade dem

om som patienterna i "Danderydsstudien" föreslog.

Av de tillfrågade i "Klamydiastudien" ansåg 90 % att det var bra att det enligt smittskyddslagen föreligger skyldighet att bedriva kontaktspårning och studien visar en stor acceptans för kontaktspårning

som metod. Endast ett fåtal patienter uppger sig ha undanhållit information om personer som de haft kontakt med.

Resultaten är mer svårtolkade när det gäller "Danderydsstudien". Enligt denna studie var det endast 38 % av 87 svarande patienter- dvs. 33 patienter som uppgivit sig ha varit med om kontaktspårning. Enligt

studien förekom både positiva och negativa kommentarer om hur kontaktspåmingen upplevdes med viss övervikt för de negativa. Kommentarerna hänför sig dock främst till den personliga upplevelsen kon-

av taktspåmingen och belyser i mindre utsträckning uppfattningen till kontaktspårning i sig. I motsats till "Klamydiastudien" hade ett antal, 14

av 33 personer, undanhållit information någon eller några kontakter.

om

Även i "Tbc-studien" är resultaten svåra att dra slutsatser från eftersom endast 55 av 122 tillfrågade har svarat på frågan om vad de ansåg om smittspåming. De som besvarade frågan var dock huvudsakligen positiva till att smittspåming ägde rum och ytterst få hade enligt

egen uppgift undanhållit information om någon kontakt.

Hur uppfattas bestämmelserna i smittskyddslagen 267

15.3.2¶Studier rörande osmittade varit

personer som

riskutsatta

Som framgår avsnitt l5.2.2 ansåg majoriteten av de tillfrågade i av Berglunds "Hivtestningsenkät" att smittskyddslagens bestämmelser inte medförde de skulle avstå från att låta sig läkarundersökas. Över att 80 % såväl de homosexuella/bisexuella männen som de heterosexuav ella männen och över 90 % av kvinnorna ville vidare bli kallade till provtagning de hade upp givits som kontakter i ett kontaktspåmingsom ärende. Endast 9 % de homosexuella männen och 7 % av de heteroav sexuella männen ville inte bli kallade till provtagning. Majoriteten de tillfrågade positiva till kontaktspåming. 86 % av var de homosexuella/bisexuella männen och 96 % av samtliga heteroav sexuella män och kvinnor svarade att de skulle medverka vid kontaktspårning de befanns hivpositiva. om vara I "Intervjustudien" samtliga intervjuade att de skulle ha uppgav testat sig även valet varit fritt och de ansåg också att alla uppgivna om i ett kontaktspårningsärende skall låta sig undersökas. De personer intervjuade ställde sig positiva till kontaktspåming och samtliga uppgav att de skulle medverka vid kontaktspåming om de befanns vara hivpositiva. Två kunde dock tänka sig att undanhålla personer information i vissa situationer, t.ex. angående kontakter man skäms över eller det är fråga anonym kontakt utomlands. om om en

15.4¶Särskilt om skyldigheten att följa förhållningsregler

I studierna har frågor berört förhållningsregler ställts på olika sätt som bl.a. avseende i vad mån erhållit förhållningsregler, i vad mån man man att följa förhållningsreglema och förhållningsreglemas inverkan avser på relationen till läkaren. I "Klamydiastudien" 96 % att de fått råd om hur man skulle uppgav förhålla sig tills klamydiainfektionen läkt. I "Danderydsstudien" frågan ställdes i "Venhälsestudien" 82 % av de svarande att de fått uppgav förhållningsregler och i "Tbc-studien" 68 % de tillfrågade uppgav av patienterna att de fått förhållningsregler. Det skall här anmärkas att endast 13 % de tillfrågade patienterna i "Tbc-studien" uppgav att de av inte hade fått några förhållningsregler, övriga var inte säkra. I såväl "Klamydiastudien" "The-studien" var majoriteten som positivt inställda till att förhållningsregler meddelats. 90 % av de

268 Hur uppfattas bestämmelserna i smittskyddslagen

tillfrågade i "Klamydiastudien" hade för avsikt följa att

förhållningsreglema.

Som framgår avsnitt 15.2.1 det mycket få de tillfrågade av var av hivpositiva patienterna i "Danderydsstudien" ansåg att relationen som till läkaren påverkades smittskyddslagens bestämmelser rörande av förhållningsregler. I både "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" ansåg majoriteten att de kunde tala med sin läkare eventuella om sexuella problem. Kommentarer från dem hade avvikande åsikter som handlade bl.a. rädsla för att läkaren skall meddela om smittskyddsläkaren att patienten har problem och några beskyllde vårdpersonalen för smittskyddslagens förlängda att vara arm. När det gäller hivinfektion har uppmärksamheten främst riktats mot skyldigheten att alltid informera en tänkt sexualpartner sin om hivinfektion. Som framgår avsnitt 15.2.1 är det frågan den s.k. av om inforrnationsplikten och läkarens anmälningsskyldighet vid brott mot förhållningsregler som främst kritiserats av dem som uppgivit sig vara negativa till smittskyddslagens bestämmelser. Frågor öppenhet om om sin diagnos och i vad mån s.k. säkrare sexualtekniker används av hivpositiva har närmare behandlats i kap. 14. Av "Danderydsstudien" och "Venhälsestudien" framgår dock att 45 % av dem besvarat som frågan om inforrnationsplikten inte kunde tänka sig att frångå att informera om sin hivinfektion vid en sexuell förbindelse. Övriga 55 % beskrev dock olika situationer där de skulle undvika att informera om sin hivinfektion se närmare avsnitt 14.5.4. I avsnitt l4.5.2 framgår vidare att de tillfrågade i studierna säger sig ha mycket få "oskyddade" sexuella kontakter. I det här sammanhanget skall beaktas att majoriteten de av tillfrågade i Berglunds "Hivtestningsenkät" ansåg hivpositiv alltid att en skall informera en sexuell kontakt om sin hivsmitta, nämligen 67 % av de homosexuella/bisexuella männen, 88 % de heterosexuella av männen och 94 % kvinnorna. Även i "Intervjustudien" ansåg alla av utom två intervjuade att den hivpositiva har en skyldighet att informera en sexuell kontakt.

15.5¶Sammanfattande kommentarer

Smittskyddslagen har i den allmänna debatten varit föremål för kritik, särskilt vad gäller dess tillämpning vid hivinfektion. Som inledningsvis påpekats är vid utvärderingen av smittskyddslagen viktig fråga hur en människor, såväl smittade som osmittade, påverkas lagens av bestämmelser och hur de uppfattar dessa. I syfte att belysa dessa frågor har vissa studier genomförts under 1997. Några förhållanden bör

Hur uppfattas bestämmelserna ismittskyddslagen 269

inledningsvis beaktas vid tolkning resultaten. Även det har av om eftersträvats att få likartade frågeställningar i de olika studierna har frågorna till viss del ställts på olika sätt och ibland varit allmänt hållna varför det inte är helt lätt att jämföra svaren. Det skall vidare beaktas att när det gäller t.ex. frågor förhållningsregler är dessa inte helt om jämförbara mellan de olika sjukdomarna eftersom förhållningsreglema i vissa delar olika ut beroende på sjukdomen. Det är vidare så att ser torde beroende den svarandes kunskaper lagen, svaren vara av om vilket är svårt att analysera. Emellertid torde studierna sammantaget ge god bild hur vissa bestämmelser i smittskyddslagen uppfattas och en av vilken inverkan den har på dem som berörs. Resultaten de studier som bl.a. genomförts av kommittén pekar av på allmän positiv inställning till smittskyddslagen, även bland dem en smittats. I såväl "Klamydiastudien" som "Tbc-studien" som framkommer att övervägande majoritet anser att lagen är befogad en vid dessa sjukdomar. Även bland hivpositiva patienter synes majoriteten ha positiv inställning till lagen, även det bland dessa en om patienter, särskilt bland homosexuella män, förekommer mer kritik än bland dem smittats klamydia eller tuberkulos och bland dem som av deltagit i studierna rörande osmittade personer. som I vad mån lagen påverkar människors riskbeteende tas delvis upp i kap. 14. Av de resultat redovisats i aktuellt kapitel är det av som intresse att majoriteten de hivpositiva i såväl att notera av "Danderydsstudien" "Venhälsestudien" inte ansåg att som smittskyddslagens bestämmelser påverkade deras livssituation, inklusive det sexuella beteendet. Vad som avses härmed är visserligen svårtolkat kommentarerna, i den mån sådana har lämnats, tyder på men i de flesta fall inte uppfattar lagens bestämmelser som ett hot att man den livsföringen. Av dem, huvudsakligen homosexuella män, mot egna lagen har inverkat på deras livssituation har flertalet som sagt att framhållit lagens negativa inverkan och då främst effekterna av den s.k. infonnationsplikten samt lagens bestämmelser om läkarens anmälningsskyldighet och tvångsâtgärder. om Beträffande lagens inverkan på osmittade personers beteenden synes resultaten enligt "Hivtestningsenkäten" och Herlitz studier rörande allmänhetens attityder tyda på att lagen skulle ha relativt stor en inverkan på huruvida människor utsätter sig för risk att smittas. Särskilt verkar allmänheten ha stor tilltro till lagens effekter i detta avseende. en Emellertid bör dessa resultat tas med stor försiktighet. Det finns skäl att ifrågasätta vilka kunskaper lagen människor i allmänhet har. Bl.a. om den svenska sexualvanestudien pekar vidare på att många människor faktiskt utsätter sig för risk att smittas t.ex. sexuellt överförbara av sjukdomar oskyddade samlag med tillfälliga kontakter. I genom

270 Hur uppfattas bestämmelserna i smittskyddslagen

"Hivtestningsenkäten" har de deltagande visserligen god kännedom om lagens bestämmelser men samtidigt får beaktas att dessa sökt personer sig till mottagningen för att testa sig för hivinfektion, vilket kan tyda på att de varit utsatta för smittrisk. Frågor om smittskyddslagens inverkan på relationen till behandlande läkare har tagits i "Tbc-studien", "Danderydsstudien" upp och "Venhälsestudien". Främst har frågorna rört bestämmelserna om förhållningsregler. Det kan därvid konstateras att det såväl i "Tbcstudien" i "Danderydsstudien" ytterst få ansåg som var som att relationen påverkades negativt. Överlag har majoritet de en av deltagande i de olika studierna, oavsett sjukdom, varit positivt inställda till att Förhållningsregler meddelas. Emellertid klar skillnad syns en mellan de hivpositiva patienterna och de smittats tuberkulos som av eller klamydia. Fler hivpositiva patienter negativt inställda till var förhållningsreglema, främst de homosexuella männen. Även om majoriteten bland patienterna i "Danderydsstudien" ansåg att de kunde tala med sin läkare om eventuella sexuella problem farms det ett flertal patienter som uttryckte rädsla för att läkaren skulle meddela smittskyddsläkaren om patienten hade problem att följa förhållningsreglema. Den största kritiken har väckts mot den s.k. inforrnationsplikten. Det är tydligt att skyldigheten att informera en sexualpartner kan innebära stora problem för individen och ett flertal hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då skulle man underlåta att informera en sexualpartner. Samtidigt visar studierna rörande personer som inte är hivsmittade att majoriteten dessa av personer anser att hivpositiva skall informera sin partner att de bär om på hivinfektion. Beträffande dessa frågor vidare kap. 14. se Den allmänna uppfattningen i Sverige om testning, rådgivning och den kontaktspåming sker efter positivt resultat är att det fungerar som väl, mycket ett utbyggt sjukvårdssystem med möjlighet till p.g.a. rådgivning både före och efter testning och ett bra psykosocialt omhändertagande av smittade individer. Studierna visar att kontaktspåming som metod är väl förankrad hos majoriteten såväl av smittade som osmittade personer oavsett det rör hivinfektion, om klamydia eller tuberkulos. De allra flesta tillfrågade tycks också vilja få reda på att de varit utsatta för risk att smittas. I t.ex. "Hivtestningsenkäten" ville nästan samtliga bli kallade till läkarundersökning om de uppgivits som sexuell kontakt till en hivpositiv Samtidigt kan konstateras att kontaktspåming kan person. vara svår för vissa och att inte alla är positiva till att detta äger personer rum. Såväl "Klamydiastudien" som "Danderydsstudien" visar t.ex. att vissa av patienterna undanhållit information sexuella kontakter vid om

Hur uppfattas bestämmelserna i smittskyddslagen 271

kontaktspårning, främst bland de hivpositiva patienterna i "Danderydsstudien". Här bör också uppmärksammas att det är en anmärkningsvärt liten bland de tillfrågade i "Danderydsstudien" som säger sig ha varit grupp med kontaktspårning. Det är svårt att veta vad som ligger bakom om detta. Det är inte troligt att kontaktspårning endast ägt rum i så liten utsträckning tyder på. Detta kan i stället vara ett uttryck för som svaren att kontaktspåmingen ägt på ett sådant sätt att patienten inte själv rum varit medveten att kontaktspårning enligt lagen ägt eller att den om rum tillfrågade olika anledningar förträngt att kontaktspårning ägt rum. av Majoriteten de tillfrågade i studierna har vidare ansett att den av utsatts för risk att ha smittats hivinfektion skall vara skyldig att som av låta sig undersökas. Det också vara ytterst få människor- oavsett synes sjukdom att bestämmelserna i smittskyddslagen medför att - som anser de skulle underlåta att uppsöka läkare om de trodde att de hade smittats. Däremot i högre utsträckning att andra människor underlåter tror man uppsöka läkare smittskyddslagens bestämmelser. Motsvarande att p.g.a. dislcrepans mellan det fönnodade agerandet och vad man tror om egna andras agerande återkommer när det gäller anonym testning vid hivinfektion. I "Hivtestningsenkäten" trodde mindre del av de en tillfrågade att de själva skulle avstå från testning om möjlighet inte gavs till testning medan större andel trodde att andra skulle avstå anonym en från hivtestning vid sådant förhållande.

üuzheçg,z

,_r nl t

l 6

Smittskyddsorganisationen

l 1 Inledning

I kapitlet behandlas frågor ansvars- och uppgiftstördelningen samt

om organisationen hos de centrala aktörerna inom smittskyddet enligt smittskyddslagen. Statskontoret har på kommitténs uppdrag utvärderat bl.a. den nuvarande smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet. Utvärderingen har begränsats till smittskyddsorganisationen i

att avse snäv bemärkelse på lokal, regional och nationell nivå, dvs. kommu-

landstingen med smittskyddsläkama, Socialstyrelsen och Smittnerna, skyddsinstitutet SMI. Utvärderingen har redovisats i Statskontorets rapport 1998:25 "Smittskyddsarbetets organisation". I tillämpliga

nr delar redovisas här vad framkommit vid denna utvärdering. Frågor

som

hänför sig till det kommunala smittskyddsarbetet behandlas dock som särskilt i kap. Härutöver redovisas kostnaderna för och finansieringen organisationen i kap. 18. Här skall också anmärkas att de

av enskilda läkarna har mycket betydelsefulla uppgifter för smittskyddet. Deras arbete redovisas inte särskilt här utan tas upp i samband med redovisning de olika uppgifterna åvilar dem bl.a. i kap. 5 och

av som

kap. 6.

Statskontorets utvärdering genomfördes under perioden aprilseptember 1998. Underlaget för utvärderingen har inhämtats bl.a. ge-

intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter. Vidare nom tillställdes samtliga smittskyddsläkare en enkät med frågor om bl.a. organisation, verksamhet och samverkan med andra aktörer. Härutöver genomfördes intervjustudie med företrädare för ett urval av landets

en kommuner.

16.2 och

Landstinget smittskyddsläkarna

l 6.2. l Allmänt

Landstinget är enligt Smittskyddslagen huvudman för smittskyddet med undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser.

I varje landsting skall enligt 6 § smittskyddslagen finnas smitt-

en skyddsläkare utses den nämnd inom landstinget utövar led-

som av som ningen av hälso- och sjukvården. I frågor inte gäller myndighetsut-

som övning skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Detta innebär enligt förarbetena att landstinget har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka

resurser som skall avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen smittskydds-

av arbetet, verksamhetsplanering och organisation smittskyddsarbetet i

av detalj ligger däremot på smittskyddsläkaren.

Smittskyddslagen innehåller, utöver bestämmelserna smitt-

om skyddsläkaren, inte några regler om hur smittskyddet inom landstinget skall organiserat. Landstingen kan således själva bestämma hur

vara smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning.

Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också kommuner som inte ingår i landsting. Fram till och med utgången av 1998 fanns 23 landsting och 3 s.k. landstingsfria kommuner Malmö, Göteborg och Gotland med ansvar för hälso- och sjukvård. Antalet smittskyddsenheter vid tidpunkten för Statskontorets enkät till smitt-

var skyddsläkarna emellertid endast 24. Anledningen härtill att Malmö-

var hus läns landsting och Malmö stad hade funktion för

en gemensam smittskyddsverksamheten sedan 1981 och att en sammanslagning

av smittskyddsenhetema vid Göteborgs kommun och Bohus läns landsting ägt rum den l juli 1996. Fr.o.m. 1999 har landstingsindelningen ändrats på så sätt att Malmöhus läns landsting och Kristianstad läns landsting sammanlagts till Skåne läns landsting och Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs läns landsting och Skaraborgs läns landsting

sammanlagts till Västra Götalands läns landsting. Vid samma tidpunkt har Malmö och Göteborg trätt in i de nya landstingen, vilka också utgör regioner; Region Skåne och Västra Götalandsregionen.

l6.2.2 organisation

Smittskyddsläkarens

I smittskyddslagen föreskrivs inte några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren. Enligt förarbetena följer av namnet att det skall

vara fråga om en läkare. Vidare förutsätts att endast sådan läkare utses

Smittskyddsorganisationen 275

har tillräckliga kunskaper infektionssjukdomar, i klinisk baktesom om riologi eller i klinisk virologi. Endast en smittskyddsläkare kan utses i ett landsting. Skälet härtill är enligt propositionen att mycket av de vinster uppnås att beslutsfattandet och ansvaret för det som genom övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren annars

skulle kunna gå förlorat. Det finns emellertid inte något hinder mot att smittskyddsläkaren delegerar uppgifter som åvilar honom till läkare och personal organisatoriskt knyts till honom. Den myndigannan som hetsutövning ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddssom lagen får emellertid endast utövas smittskyddsläkaren personligen av eller hans ersättare när han själv är förhindrad. av Något hinder mot att smittskyddsläkaren förenar sin smittskydds-

läkartj änst med arbete vid t.ex. infektionsklinik finns inte. I proposien tionen noterades att olägenheter kunde uppstå till följd härav men till-

räckliga skäl ansågs inte finnas för att i smittskyddslagen ställa upp hinder sådan ordning. Departementschefen förutsatte att smittmot en skyddsläkartjänsten i de flesta landsting skulle innebära en heltidstj änst. Av Statskontorets utvärdering framgår dock att flera smittskyddsläkare

även är verksamma läkare inom den ordinarie Vården. Hälften av som smittskyddsläkarna arbetade deltid som smittskyddsläkare, varav en

80 %, 75 % och fem 50 %. sex Vad smittskyddsenhetens placering i landstingsorganisationen avser framgår utvärderingen att smittskyddsarbetet i fem fall var knutet till av infektionsklinik, i två fall till ett bakteriologiskt laboratorium och i en fall till hygienavdelning. I ett dessa fall, Gotlands kommun, ett en av smittskyddsarbetet knutet till samtliga tre alternativ. 18 enheter var organiserade på annat sätt. Det kunde här t.ex. vara fråga uppgavs vara Smittskyddsenheten utgjorde basenhet, att den ingick om att en egen stabsorgan eller att den samlokaliserad med sjukhushygien. som ett var

tjänster i smittskyddsläkarorganisationen uppgick omräknat

Antalet i heltidstjänster till sammanlagt 93 tjänster, vilka upprätthölls av 116 anställda. 24 de anställda smittskyddsläkare. Den övriga organiav var sationen skilde sig stort mellan de olika smittskyddsläkama. Vid sju av smittskyddsenhetema, däribland enheterna i de tre storstadsområdena, fanns biträdande smittskyddsläkare. Heltidstjänster biträdande som smittskyddsläkare förekom endast vid storstadsområdenas enheter. Smittskyddsläkare, saknade biträdande smittskyddsläkare, hade ersom sättare vid frånvaro ersättaren hade inte något anställningsförhâlmen lande vid smittskyddsenheten. Vidare fanns totalt 40 sjuksköterskor

28 anställda med administrativa uppgifter. Bland dessa var det samt Vanligt med tjänstgöring på deltid vid Smittskyddsenheten. Vid vissa enheter, främst i storstadsornrådena, förekom även andra yrkeskatego-

rier, se nedan.

276 Smittskyddsorganisationen

Antalet anställda vid de olika smittskyddsenheternas varierade mellan två och tjugotvå anställda. Störst personalresurser hade smittskyddsenheterna i storstadsregionerna. Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting hade tjugotvå anställda, däribland smittskyddsen läkare, tre biträdande smittskyddsläkare, sjuksköterskor, sociosex en nom, en psykolog och en jurist. Vid Smittskyddsenheten i Göteborgs

stad/Bohuslandstinget fanns en smittskyddsläkare, två deltidstjänstgö-

rande smittskyddsläkare, fyra sjuksköterskor tillsammans upprätt-

som

höll 2,8 tjänster, anställd med administrativa uppgifter och konen en sulent. Smittskyddsenheten i Malmöhus läns landsting bestod av en smittskyddsläkare, två biträdande smittskyddsläkare, två sjuksköterskor, en socionom och anställd med administrativa uppgifter. Övriga en smittskyddsenheter hade mellan två och fem anställda. Variationer i de olika smittskyddsenheternas beror bl.a. på resurser att det föreligger skillnader när det gäller invånarantal i de olika landstingen. För närmare uppgifter landstingens resursanvändning hänviom sas till kap. 18 där smittskyddsorganisationens kostnader behandlas. Vidare fanns s.k. kontaktläkare i varje kommun i tio landsting och vid varje vårdcentral i fem landsting. I landsting att "annan sex uppgavs organisation" fanns, t.ex. kontaktläkare vid varje primärvårdsornråde. Isex landsting saknades kontaktläkare med smittskyddsansvar. Dessa s.k. kontaktläkare har till uppgift att lokalt biträda Smittskyddsläkaren i hans arbete.

16.2.3 Närmare

om smittskyddsläkarens uppgifter

Smittskyddsläkaren har enligt smittskyddslagen ett flertal uppgifter

av både allmän art och myndighetskaraktär. De allmänna och grundlägav gande uppgifterna behandlas i 7 § smittskyddslagen. De myndighetsut- Övande uppgifterna består bl.a. i att pröva och ändra meddelade förhållningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Dessa uppgifter har nännare berörts i kap. 7 och I det följande redogörs därför främst för smittskyddsläkarens allmänna uppgifter enligt 7 § smittskyddslagen och för dennes samverkan och samarbete med andra aktörer på smittskyddets område. Smittskyddsläkaren har enligt 7 § smittskyddslagen att planera, organisera och leda smittskyddet. Landstinget drar nämnts som upp riktlinjerna för och anslår medel till smittskyddsverksamheten. Den uppgift som ankommer på smittskyddsläkaren är att i detalj planera mer och organisera verksamheten liksom att ha den direkta ledningen över smittskyddsarbetet. I förarbetena härvid bl.a. att smittskyddsanges läkaren vid epidemisk spridning smitta har att ta ledningen över en av

Smittslcyddsorganisationen 277

det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnder eller läkare har han dock inte. Smittskyddsläkaren skall vidare verka för samordning och likformighet av smittskyddet. Detta innefattar främst att samordna olika aktörers verksamhet på smittskyddsornrådet och att verka för gemensamma bedömningsgrunder och ett enhetligt handlande. Härutöver skall han verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Ett exempel på förebyggande åtgärder är arbetet kring vaccinationer. Andra exempel är upplysning och information till allmänheten. Informationen kan ges på olika sätt. I många landsting framträder Smittskyddsläkaren i tv och radio. Det förekommer också att Smittskyddsläkaren producerar informationsbroschyrer, skriver artiklar för publicering i lokala tidningar och ger ut tidskrifter. Till förebyggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner. Det förebyggande arbetet kan även utföras i samarbete med andra. Exempel härpå är till exempel särskilda handlingsplaner för preventivt hivarbete. flertal län finns också s.k. STD-grupper. Alla landets I ett smittskyddsenheter deltar vidare i "STRAMA-grupper" som har till syfte att hindra spridning antibiotikaresistenta bakterier. av En ytterligare uppgift för smittskyddsläkaren är att fortlöpande följa smittskyddsläget i landstinget. Övervakning de anmälningspliktiga av sjukdomarna i smittskyddslagen bygger på de anmälningar av inträffade sjukdomsfall behandlande läkare gör. Smittskyddsläkarens som inforrnationsbehov tillgodoses i stor utsträckning genom dessa anmälningar. Nästan alla smittskyddsläkare får emellertid, enligt Statskontoret, rapporter smittsamma sjukdomar även på annat sätt t.ex. genom om muntliga meddelanden från personal inom hälso- och sjukvården, laboratorierapporter, mediainformation och uppgifter från enskilda. Det förekommer skolor, daghem och frivilligorganisationer inforäven att smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren har också möjlighet att i merar enskilda fall med stöd bestämmelsen i 8 § smittskyddslagen uppav lysningar från kommunala nämnder fullgör uppgifter inom miljösom och hälsoskyddsområdet samt från läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården han behöver det for att fullgöra sina om uppgifter enligt smittskyddslagen. I Smittskyddsläkarens arbete ingår i övrigt övervaka smittskyddsläget t.ex. beträffande influensa, även att antibiotikaresistenta bakterier, vaccinationstäclming i skolan och immunitetsläget avseende difteri, stelkramp och polio. Smittskyddsläkaren skall också hjälpa kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet, läkare och andra är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. som I förarbetena framhålls att det är stor vikt att smittskyddsläkaren, av besitter sakkunskap på området, biträder andra som är verksamma som inom smittskyddet och att den behöver hjälp i sitt smittskyddssom

278 Smittskyddsorganisationen

SOU 1999;51

arbete har rätt att få sådan av smittskyddsläkaren. Att undervisa berörd

hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskydds-

frågor är en annan uppgift för smittskyddsläkaren. Undervisning och

av information till ovannämnda yrkesutövare kan på olika

ges sätt t.ex. genom telefonrådgivning, föreläsningar i olika frågor, besök i primärvården och anordnande av utbildningsdagar. De flesta smittskyddsläkare ger dessutom med viss regelbundenhet ut informationsblad

som distribueras till vårdcentraler, infektionsmottagningar m.fl. Enligt Statskontorets rapport har samtliga smittskyddsläkare medverkat i undervisning av hälso- och sjukvårdspersonal och nästan alla i undervisning

av hälsoskyddspersonal. Vidare har de, bortsett från några få smittskyddsläkare, medverkat i undervisning personal, bl.a. polis, rädd-

av annan ningstjänst, socialtjänst, kriminalvård, daghemspersonal och personal inom livsmedelshanteringen.

Smittskyddsläkaren skall också lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Enligt denna bestämmelse skall smittskyddsläkaren lämna enskilda information i smittskyddsfrågor. Oftast är det den enskilde som tar initiativ till kontakten. Smittskyddsläkarens uppgift att ge information till en större krets faller egentligen in under bestämmelsen om förebyggande åtgärder. Slutligen skall smittskyddsläkaren även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Bestämmelsen innebär ett generellt åliggande att även på annat

sätt än som ovan beskrivits verka för ett effektivt smittskydd.

l6.2.4 Samverkan

Ett effektivt smittskydd ställer krav samarbete och samordning. I smittskyddslagen har därför tagits in en bestämmelse, 12 vari föreskrivs bl.a. att smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet betydelse för smittskyddet.

av

När det gäller smittskyddsläkarnas kontakter med andra aktörer inom smittskyddet var enligt Statskontoret smittskyddsläkamas kontaktnät omfattande. Kontaktema var generellt tätast med infektionskliniker, behandlande läkare, mikrobiologiska laboratorier, sjukhushygien och SMI. Vad närmare gällde kontakter med lokala eller regionala

organ hade alla smittskyddsläkarenhetema utom en kontakt med infektionsklinik varje vecka. Med behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier hade 21 respektive 20 enheter kontakt varje vecka. Drygt hälften av enheterna 14 uppgav kontaktfrekvens, dvs. kontakt

samma var-

vecka, när det gällde sjukhushygien, nio enheter när det gällde miljö-

Smittskyddsorganisationen 279

och hälsoskyddskontor och åtta enheter såvitt gällde kontaktläkare och distriktssköterskor. Med framförallt följande organ förekom kontakt varje månad; ungdomsmottagningar, lokala media, länsveterinärer, miljö- och hälsoskyddskontor, kuratorer vid "STD-mottagningar" och distriktssköterskor. Sporadiska kontakter, dvs. kontakter "några gånger per år", gällde i första hand landstingets beredskapsplanering, lokal polismyndighet, miloläkare, civilbefálhavarens kanslier, socialtjänsten, allmän försäkringskassa, länsstyrelsens miljöskydd och flyktingrnottagning. Vad härefter gäller frekvensen i kontakterna med nationella myndigheter framgår rapporten följande. Med SMI förekom den tätaste av kontakten. 16 smittskyddsenheter uppgav sig ha kontakt med institutet varje vecka medan övriga enheter att hade kontakt med angav man institutet varje månad. När det gäller Socialstyrelsen hade två enheter kontakt varje vecka, 13 enheter kontakt varje månad och 10 enheter kontakt några gånger år. övervägande antalet enheter angav att per kontakterna med Folkhälsoinstitutet, Jordbruksverket, Statens Veterinärrnedicinska anstalt och Livsmedelsverket ägde rum några gånger per ar. Enligt flertalet smittskyddsläkare 75 % den angivna kontaktvar frekvensen också ett uttryck för hur angelägna kontakterna var för arbetet. Det framhölls dock att kontaktmönstret kunde variera över tiden och aktörer sällan kontaktades ibland kunde utnyttjas dagligen. att som Med vissa aktörer t.ex. Livsmedelsverket ansågs kontakterna ansom gelägna de förekom. Detta förhållande gällde även kontakten med när länsveterinären vid länsstyrelsen, med vilken samarbete kunde ske i frågor rörde livsmedel eller smittsamma sjukdomar hos djur. Ensom ligt förordningen 1997: 1258 med länsstyrelseinstruktion skall länsstyrelsen ha länsexperter inom ett antal sakornråden, bl.a. inom sakområdet för livsmedelskontroll, djurskydd och allmänna veterinära frågor. Samråd med länsveterinären kunde enligt Statskontorets rapport ske i såväl övergripande strategiska konkreta frågor. som Samarbetet mellan smittskyddsläkaren och andra aktörer på smittskyddsornrådet fungerade enligt Statskontorets utvärdering i allmänhet bra. Särskilt väl kontakterna med behandlande läkare, infekangavs tionskliniker, primärvård, kommunernas miljö- och hälsoskydd och Skolhälsovård fungera. Frågor handlades snabbt och praktiskt och närheten till aktörerna och ett omfattande kontaktnät ansågs underlätta samarbetet. Vidare möjliggjorde lokalmässig närhet till infektionskliniker och bakteriologiska laboratorier täta kontakter och snabba ingripanden vid hot.

280 Smittslçyddsorganisationen

16.3¶Särskilt om för

huvudmannaskapet smittskyddsläkarorganisationen

I Statskontorets uppdrag har också ingått att utvärdera smittskyddsläkarens förhållande till landstinget bl.a. genom att belysa för- och nackdelar med att ha smittskyddsläkaren inordnad i landstingsorganisationen. I enkäten till smittskyddsläkama ingick därför frågor för- och om nackdelar med ett landstingskommunalt respektive ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkama. Dessa frågor besvarades 23 av av smittskyddsläkama. Samtliga svarande smittskyddsläkare föruppgav delar med nuvarande huvudmannaskap. Drygt tredjedel såg inte en några fördelar med ett statligt huvudmannaskap. De fördelar med nuvarande huvudmannaskap som angavs var sammanfattningsvis följande. Det framhölls att det viktigt att verka var inom samma organisation stor del medaktörema eftersom som en av detta leder till ett smidigt och bra samarbete. Det ansågs fördel vara en att Smittskyddsenheten är en del av sjukvården eftersom detta underlättar kommunikationen, insynen och samverkan med bl.a. behandlande läkare, kliniker och laboratorier. Eftersom många smittskyddsläkare samtidigt är kliniskt verksamma uppfattades tillhörigheten natursom lig. Det framfördes också vara viktigt att så många olika funktioner som möjligt hölls samman inom landstinget med hänsyn till att detta underlättar samordningen, t.ex. då det gäller hygienuppgifter. En annan fördel med nuvarande huvudmannaskap närheten till som angavs var den medicinska kompetensen. Närhet till landstingets ledande tjänstemän och förtroendevalda goda möjligheter att få gehör för uppgavs ge verksamheten samt medföra korta beslutsvägar och mindre byråkrati. Ytterligare en fördel med nuvarande huvudmannaskap att uppgavs vara det underlättar rekrytering av personal till smittskyddet och bättre ger möjligheter till fortbildning och utveckling. Nackdelar med nuvarande huvudmannaskap uppgavs sammanfattningsvis vara följande. Den dubbla roll smittskyddsläkaren har i som många landsting att både behandlande läkare och myndiggenom vara hetsperson framfördes nackdel. Vidare framfördes att det kan vara en vara svårt att hävda oväld och integritet i en liten organisation och att verksamheten blir beroende politiska beslut, kan variera med av som skiftande majoriteter inom landstinget. Vidare att nuvarande angavs huvudmannaskap medför stora variationer mellan smittskyddsenheterna i landet när det gäller arbetssätt och arbetsinnehåll. resurser, Ytterligare nackdel att de flesta landsting är relativt små en angavs vara och inte når upp till det befollcningsunderlag som erfordras för att kunna bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation. Det

SOU 1999:5 l Smittskyddsorganisationen 281

svårt att skaffa och vidmakthålla kompetens, särskilt i uppgavs vara administrativt och juridiskt hänseende. De små landstingen angavs vidare medföra svårigheter att bygga upp en smittskyddsorganisation med ständig beredskap. De fördelar med ett statligt huvudmannaskap som angavs var sammanfattningsvis följande. Det framhölls att den dubbla roll som vissa smittskyddsläkare har skulle försvinna och en tydligare myndighetsfunktion skulle kunna skapas. Ett statligt huvudmannaskap angavs kunna möjlighet till större likfonnighet i myndighetsutövningen och ge öka förutsättningarna för bättre samordning. Det att ett statligt uppgavs huvudmannaskap också skulle möjlighet att bygga upp en allsidig ge och effektiv smittskyddsorganisation med enhetlig ärendehantering är oberoende det enskilda landstingets ekonomi. En fördel uppsom av att objektiva smittskyddsintressen bättre kan tas till vara och gavs vara att risken för ekonomiska påtryckningar eller repressalier i fonn av minskade anslag elimineras. Det framfördes också att ett statligt huvudmannaskap är överlägset vid nationella åtgärder som t.ex. samordnande vaccinationsstrategier. Vidare att samverkan med icke av uppgavs landstingskommunala myndigheter och verksamheter skulle öka och att samarbetet med Socialstyrelsen och SMI skulle förbättras ytterligare. Nackdelar med ett statligt huvudmannaskap uppgavs sammanfattningsvis följande. Det angavs framför allt vara en nackdel att stå vara utanför landstingsorganisationen eftersom smittskyddsläkarna har ett omfattande samarbete med övriga delar organisationen. Farhågor av framfördes att risken för isolering skulle öka om det inte fanns anknytning till sjukvården och att det skulle bli svårare att till stånd nödvändigt samarbete. En nackdel framfördes var det finns en uppenbar som risk för centralstyming och byråkrati vid ett statligt huvudmannaskap smittskyddsarbetet fjärmades från verkligheten p.g.a. svårigsamt att heter de lokala förutsättningarna för arbetet. Ett statligt huvudatt se mannaskap också medföra att skiljelinje uppstår mellan uppgavs en ledning och planering och det praktiska smittskyddsarbetet. Vidare befarades administrativa problem i samarbetet för att minska smittspridningen.

16.4¶Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har enligt 65 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyddet. Enligt Statskontorets rapport har Socialstyrelsen för uppgifterna insmittskyddet organiserat smittskyddssektion inom den nationella om en tillsynsenheten. Den nationella tillsynsenheten är skild från de regionala tillsynsenhetema, till antalet. Smittskyddssektionen som är sex

leds sektionschef, är infektionsläkare och Socialstyrelsens

av en som specialsakktmnig i smittskydd. Sektionen består härutöver ytterli-

av gare en infektionsläkare, en jurist och en samhällsvetare. Vid behov utnyttjas också den nationella tillsynsenhetens jurist.

Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar all verksamhet bedrivs

som av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. För att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet har Socialstyrelsen rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De kan bli

som föremål för sådan inspektion är de har särskilda uppgifter inom

som smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen har vidare befogenhet att meddela de förelägganden som behövs för att lagen eller de föreskrifter med-

som delats med stöd lagen efterlevs. Ett föreläggande får förenas med

av vite.

Socialstyrelsen får också med stöd av 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i denna bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat bl.a. "Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd tillämpningen av smittskyddslagen SOSFS

om 1989:18". I Socialstyrelsens uppgifter ingår också att fatta beslut i

enskilda fall rörande statens kostnadsansvar vid tillämpning bestäm-

av melserna om kostnadsfria förmåner i smittskyddslagen.

Enligt Statskontorets rapport utgör tillsynsverksamheten en viktig del av smittskyddssektionens arbetsuppgifter. Tillsynsresor görs för att se hur smittskyddet fungerar i praktiken. Ibland kan den direkta tillsynen medföra att problem uppmärksammas vilket i sin tur kan leda till att en föreskrift eller allmänt råd meddelas. Föreskrifter och allmänna råd kan också utfärdas med hänsyn till behovet av sådana på grund

av de uppenbara risker som föreligger i samband med vissa verksamheter eller på grund av att man vill skapa en nationell strategi eller enhet-

en lig tillämpning. Anmälningar från bl.a. patienter handläggs Social-

av styrelsens regionala tillsynsenheter. I ärenden innehåller frågor

som om smittskydd, särskilt om de är av principiell karaktär, inhämtas dock utlåtande från smittskyddssektionen. I anslutning till sådana ärenden förekommer det att Socialstyrelsen begär in uppgifter, tar del akter

av och också besöker aktuella kliniker.

Smittskyddssektionen har också en experzfunktion som innebär bl. a. att sektionen är remiss- och konsultinstans i samtliga ärenden hos Socialstyrelsen som rör frågor om smittskydd och infektioner. En del av sektionens arbete innefattar också kontakter med allmänheten och med media. Vidare representerar smittskyddssektionen Socialstyrelsen i

Smittskyddsorganisationen 283

och arbetsgrupper. Andra myndigheter med vilka flera nationella organ samarbete förekommer är Jordbruksverket, Livsmedelsverket ett viktigt Läkemedelsverket. Smittskyddssektionen initierar och tillsätter och flertal arbetsgrupper experter inom många för smittskyddet också ett av viktiga områden, arbete resulterar i olika rapporter. vars

Smittskyddssektionen har vidare täta smittskyddsläkarkontakter.

efterhör ofta Socialstyrelsens uppfattning i olika

Smittskyddsläkama

träffar även smittskyddsläkama vid de

frågor. Smittskyddssektionen

hålls två gånger år. I svaren på

smittskyddsläkarkonferenser som per

enkät till Smittskyddsläkama framfördes att Socialsty- Statskontorets smittskyddsläkama ett bra stöd, särskilt i frågor av juridisk relsen gav art. skall anmärkas att enligt uppgift från Socialstyrelsen utgör Här Smittskyddssektionen fr.o.m. den l januari 1999 en egen enhet, smittskyddsenheten. Enheten leds enhetsschef är medicinalråd. av en som

16.5¶Smittskyddsinstitutet

SMI skall enligt 8 § smittskyddsförordningen fortlöpande sammanställa anmälningar till institutet enligt 20 och 22 smittskyddslagen och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i

smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade uppgifter.

SMI:s uppgifter inom smittskyddet i stället i förordningen anges 1996:609 med instruktion för Smittskyddsinstitutet och i de särskilda

regleringsbreven.

SMI central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det

är en läget i fråga smittsamma sjukdomar bland män-

epidemiologiska om

nationellt och internationellt, aktivt medverka till att skyddet mot niskor sådana sjukdomar upprätthålls och förstärks samt i dessa frågor samverka med berörda myndigheter och organisationer. Institutet skall särskilt informera det epidemiologiska läget beträffande smittsamma om sjukdomar bland människor, lämna förslag till åtgärder som kan hindra spridningen sjukdomarna och aktivt medverka till att diagnostiken av de epidemiska sjukdomarna blir tillförlitlig och snabb. SMI skall av också bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet centralt expertorgan stå till förfogande för att samt som mot avgift utföra diagnostik av unik natur. I regleringsbrevet för 1997 uppställs Verksamhetsmål for SMI:s verksamhetsgrenar smittskydd, forskning och utveckling, kvalitetsstöd,

speciell diagnostik och försöksdjursverksamhet. Vad härvid gäller

verksamhetsgrenen Smittskydd skall denna medverka till en effektivare

spåming och behandling av smitta och smittsamma sjukdomar bland människor genom att

bevaka, analysera och informera om det epidemiologiska läget inter- -

nationellt och nationellt och föreslå åtgärder som detta kan föranleda till berörda myndigheter och organisationer,

tidigt identifiera smittrisker i omgivande miljö för att snabbt kunna -

föreslå åtgärder för att minska uppkomst och spridning av smittsamma sjukdomar, bevaka resistensutvecklingen hos mikroorganismer mot antimikro-

-

biella substanser,

bevaka, analysera och informera om vaccinationstäclmingen samt -

immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper och föreslå vaccina-

tionsåtgärder.

SMI leds generaldirektör också är ordförande i institutets

av en som styrelse. Under generaldirektören med kansli sorterar tio enheter, bl.a. den epidemiologiska, den bakteriologiska och den virologiska enheten. SMI har 250 anställda, professorer i smittskydd. Till organi-

varav sex sationen har knutits två rådgivande nämnder; Centrallaboratorienämnden och Epideminämnden, i vilka den epidemiologiska utvecklingen och förslag till smittskyddsåtgärder diskuteras och presenteras. I dessa närrmder finns företrädare för de mikrobiologiska laboratoriema, smittskyddsläkare, infektionsläkare och sjukhuskliniker. Även Socialstyrelsen är representerad i Epideminämnden. För smittskyddet betydelsefullt samarbete sker även med andra myndigheter, främst Socialstyrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, Jordbruksverket och Folkhälsoinstitutet. SMI är vidare representerat i flera närliggande myndigheters styrelser och i ett stort antal nationella nämnder, referensgrupper och expertgruppen

Institutet har också en central roll i det svenska smittskyddets kontakter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisationer och representerar i olika former Sverige i WHO och EU se närmare om det internationella samarbetet i kap. 20.

SMI har också omfattande utåtriktad informations- och utbild-

en ningsverksarnhet inom smittskyddsornrådet. Sådana aktiviteter genomförs ofta i samverkan med universitet och högskolor, andra myndigheter och organisationer. Vidare hålls s.k. SMI-dagar vid vilka olika epidemiologiska frågor behandlas för forskare, smittskyddsläkare och

laboratoriepersonal.

SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala,

av

Smittskyddsorganisationen 285

regionala och nationella instanser har ansvar för olika uppgifter som inom smittskyddet. En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är också samverka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboatt ratorier och smittskyddsläkare. Enligt utvärderingen föreligger också i praktiken nära fortlöpande samarbete med bl.a. smittskyddsläkarna ett fungerat väl. som Vad gäller SMI:s direkta utredningsinsatser framgår av institutets årsredovisning avseende 1997 att dessa varierade från i vissa fall telefonrådgivning under några minuter till utredningsinsatser kunde som kräva flera månaders arbete. Mer betydande utredningsinsatser, dvs. inkrävde minst dags arbete, gjordes under 1997 vid 22 utsatser som en brott smittsamma sjukdomar. I 18 fall kunde smittkällan bestämmas. av

16.6¶Sammanfattning av Statskontorets

bedömningar av

smittskyddsorganisationen

Inledningsvis skall erinras att frågor om det kommunala smittom skyddsarbetet kostnader och kostnadseffektivitet inte berörs i samt om detta kapitel. Beträffande dessa frågor hänvisas till kap. 9 och kap. 18. Enligt Statskontorets bedömning visar utvärderingen att smittskyddsorganisationen i stort sett fungerar bra. Några stora strukturella problem har inte kunnat upptäckas och det har heller inte framkommit något tyder på att nuvarande organisation inte skulle ändasom vara målsenlig. Enligt Statskontoret förefaller den ansvars- och uppgiftsfordelning finns mellan den centrala nivån, landstingsnivån och den som kommunala nivån väl avvägd och i överensstämmelse med de vara grundläggande motiv utgångspunkter för nu gällande smittsom var skyddslag. Enligt utvärderingen är samverkan och samarbetet aktörerna emellan omfattande och fungerar i allt väsentligt väl. Även samarbetet med andra aktörer fungera bra. synes Även smittskyddsorganisationen således i huvudsak bedöms om fungera väl har Statskontoret i utvärderingen lyft fram vissa områden där bilden inte har varit helt problemfri. Såvitt avser smittskyddsarbetet på landstingsnivå konstaterar Statskontoret att det finns stora skillnader mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade uppgifter, att det troligen inte går att finna ett säkert samband mellan men resursinsatsema och smittskyddssituationen i varje landsting. Smittskyddsläkarens ställning myndighet tas också upp i Statssom kontorets sammanfattande bedönmingar. Statskontoret konstaterar att smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen

286 Smittskyddsorganisationen

att både behandlande läkare och ha ställning som myndighet. En-

vara ligt Statskontoret kan därvid hans roll behandlande läkare komma i

som konflikt med rollen smittskyddsläkare, vilket kan medföra att t.ex.

som smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållande till vården avsetts. Statskontoret framhåller också att denna

som dubbla ställning även kan tveksam från rättssäkerhetssynpunkt.

vara

Beträffande uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan Socialstyrel-

och SMI framstår denna i sina huvuddrag klar och även väl sen som fungerande i det praktiska arbetet. Emellertid föreligger vissa oklarheter bl.a. beträffande vissa instruktionspunkter. Ett exempel är frågan om

har initiativrätten när det gäller att utreda vissa epidemiolovem som giska sakförhållanden. Statskontoret konstaterar dock att myndigheterna har ett nära samarbete och utvecklade informella kontakter.

Slutligen lyfter Statskontoret fram vissa frågor rörande den statliga styrningen och den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet. Statskontoret påpekar att åtgärder mot smittsamma sjukdomar är sektorövergripande frågor att det inte finns något centralt organ som

men har ansvaret för att samordna eller styra insatserna. Statskontoret konstaterar härvid att Socialstyrelsen tillsynsmyndighet inte har

som

för att samordna och leda smittskyddet samt att nuvarande tillansvar

i hög grad är rådgivande och stödjande. Vidare konstaterar Statssyn kontoret att SMI i kraft sin överblick och kompetens inom det epide-

av miologiska området, enligt nuvarande bestämmelser, kan påverka men inte leda smittskyddet. Statskontoret påpekar i sin sammanfattande bedömning att det under utredningsarbetets gång framförts synpunkter att staten på nationell nivå borde ta ett ökat ansvar för smittskyddet men framhåller samtidigt att frågan om det behövs en förstärkt styrning av landstingens och kommunernas smittskyddsarbete kan diskuteras. Beträffande den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet visar vidare utvärderingen att det finns svårigheter att sammanställa material för att få kunskaper om sambandet mellan smittskyddsåtgärderna, deras kostnader och effekter. Dessa brister sammanhänger enligt Statskontorets bedömning bl.a. med att det inte från statsmaktemas sida finns klara uppfoljningskrav på alla aktörer.

17¶Den enskildes ekonomiska

förmåner

17.1¶Ekonomiska förmåner vid

vård och behandling vid undersökning,

smittsam sjukdom m.m.

17. l l Förmåner enligt smittskyddslagen

. I smittskyddslagen finns bestämmelser kostnadsfria förmåner för

om den enskilde vid samhällsfarlig sjukdom. Enligt 63 § första stycket smittskyddslagen är all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid sådan sjukdom gratis för den enskilde inom landstingets hälso- och sjukvård. Kostnadsfriheten gäller såväl undersökning för att utreda patienten är smittad av en samhälls-

om farlig sjukdom den vård och behandling som därefter krävs. En

som grundläggande förutsättning är dock att åtgärden behövs från smittskyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte för begränsad

ges en tolkning utan kostnadsfriheten skall gälla alla åtgärder som kan leda till

smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdom som att inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer uppträder efter det att sjukdomen har

som upphört att smittsam eller inte påverkar smittsamheten skall

vara som däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård.

När det gäller åtgärder privatläkare är kostnadsfriheten begrän-

av sad. Enligt 63 § andra stycket smittskyddslagen är undersökning för att utreda någon är smittad en samhällsfarlig sjukdom gratis för

om av patienten. Efterföljande vård och behandling omfattas däremot inte av kostnadsfriheten. Som ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet

en gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning LOL.

Den enskildes kostnader för läkemedel regleras i 63 § tredje stycket smittskyddslagen, vari stadgas att läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling samhällsfarlig sjukdom är gratis.

av en Även såvitt gäller läkemedel i förarbetena att bestämmelsen inte

anges

288 Den enskildes ekonomiska förmåner

får för begränsad tolkning. Förutom läkemedel som leder till

ges en smittfrihet omfattas också läkemedel som minskar smittsamheten ge-

att t.ex. nedbringa mängden smittämne eller hämma dess tillväxt. nom Kostnadsfriheten gäller oavsett om läkemedlet förskrivits av läkare in-

landstingets hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare och om oavsett den får ersättning enligt LOL eller

om senare

De kostnadsfria förmånerna i 63 § har begränsats till att omfatta dem är sjukförsälcrade enligt lagen 1962:381 allmän försäk-

som om ring AFL, dvs. svenska och utländska medborgare är bosatta i

som Sverige. För asylsökande och vissa andra utlänningar som söker uppehållstillstånd för att de är i behov skydd finns bestämmelser om

av kostnadsfrihet vid bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen i förordningen 1994:362 om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Här skall också uppmärksammas att rådets förordning EEG nr 1408/71

tillämpning systemen för social trygghet när anställda, egenföreom av tagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen medför bl.a. att ett krav i nationell lagstiftning bosättning i landet inte kan upprätthållas beträffande dem omfattas av förordningen.

som

Kostnadsansvaret för de ovan redovisade förrnânema är enligt 64 § smittskyddslagen uppdelat mellan landstinget och staten. Landstinget

för kostnader för undersökning, vård och behandling inom svarar landstingets hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som får ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarar staten. Hit

egna hör kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver

staten enligt 7 § andra stycket smittskyddsförordningen för kostsvarar nader tör undersölming, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsälqad enligt AFL om läkaren är privat verksam och har ersättning enligt LOL samt visar att han inte har kunnat få betalt patienten. Ersättning för de kostnader som staten skall

av svara för utbetalas av Socialstyrelsen.

För hälso- och sjukvård som omfattas av rådets förordning EEG

1408/71 tillämpning systemen för social trygghet när anställnr om av da, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen får landstingen ersättning från sjukförsäkringen enligt förordningen l994:2053 om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsälqingen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring.

Den enskildes ekonomiska förmåner 289

Något tillämpningen av bestämmelserna

om

Enligt de uppgifter kommit kommittén till del, däribland en opubli-

som cerad från utredning på uppdrag Socialstyrelsen om för-

rapport en av delningen kostnadsansvaret vid smittskyddslagens tillämpning, kan

av svåra gränsdragningsproblem uppstå när det gäller frågor om kostnadsfrihet för patienten. Bestämmelserna gratis förmåner för patienten

om

vidare i vissa fall ha tolkats mer snävt än vad som avsetts vid synes lagens tillkomst.

Bedömningen huruvida förutsättningarna för kostnadsfrihet är uppfyllda i regel den enskilde läkaren, eventuellt efter hörande av

görs av smittskyddsläkaren. De s.k. smittskyddsbladen som smittskyddsläkarföreningen enats kan också ge viss ledning vid bedömningen. Det

om slutliga avgörandet ligger emellertid hos den som skall svara för kostnaden, dvs. landstinget eller i vissa fall staten genom Socialstyrelsen. Patienten saknar rätt att klaga på det beslut fattas i frågan.

som

Någon förteckning över vilka läkemedel skall gratis för

som vara den enskilde enligt smittskyddslagen finns inte. Socialstyrelsens uppfattning i frågan kommer till uttryck genom de beslut Socialstyrelsen fattar i enskilda fall och bygger på medicinsk dokumentation rörande ett läkemedels effekt när det gäller smittsamheten. Socialstyrelsen har även möjlighet att höra styrelsens vetenskapliga råd i frågan.

Bedömningama rörande huruvida ett läkemedel omfattas av kostnadsfrihet har enligt uppgifter från bl.a. Apoteksbolaget AB inte varit enhetliga i landlet. Det förhållandet att skilda uppfattningar råder har bl.a. kunnat ledla till att ett apotek, om apoteket bedömer att det inte kommer att få betalt landstinget i fråga eller Socialstyrelsen, inte

av av kostnadsfritt lämnar ut ett läkemedel trots att den förslcrivande läkaren angivit på receptet att det skall vara gratis.

17.1¶Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen

Liksom i smittskyddslagen ställs i livsmedelslagstiftningen krav på läkarundersökning i vissa fall för att förhindra att smitta sprids. Enligt 32 § livsmedelsförordningen 1971:807 skall läkarundersökning och

hälsokontroll, den som sysslar med livsmedelshantering är annan som skyldig att genomgå enligt föreskrifter av Livsmedelsverket, bekostas

den driver livsmedelsverksamheten. Den som sysslar med livsav som medelshantering kan också skyldig att genomgå läkarundersök-

vara ning på uppmaning tillsynsmyndigheten, vanligtvis milj och hälso-

av skyddsnämnden eller motsvarande nämnd. Kostnaden för sådan under-

10 190619SmittskydddeA

290 Den enskildes ekonomiska förmåner

sökning skall enligt 33§ samma förordning bestridas av myndigheten om den inte ersätts enligt smittskyddslagen.

17. l Vissa förmåner enligt annan lagstiftning

I lagen 1993:332 avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa

om hiv-smittade finns bestämmelser avgiftsbefrielse for den som vid

om behandling inom den svenska hälso- och sjukvården fått hivinfektion vid användning blod eller blodprodukter. Dessa förmåner gäller

av även i vissa fall fått hivinfektion av sådan person om de

personer som är eller har varit gifta med varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden. Fönnånema, som ersätts av sjukförsäkringen, innebär i princip att de personer som omfattas av lagen är befriade från att betala avgifter för sjukhusvård, tandvård och läkemedel. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen 1988:1465 om ersättning och ledighet för närståendevård innehåller särskilda bestämmelser rätt till ersättning och ledighet för närstående som vårdar en

om person som smittats på ovannämnt sätt.

Förordningen 1994:362 vårdavgifter m.m för vissa utlänning-

om innehåller bestämmelser den vårdavgift som bl.a. de som ansökt

ar om

uppehållstillstånd som flyktingar eller skyddsbehövande i övrigt i om utlänningslagens bemärkelse skall betala. Enligt 4 § nämnda förordning skall dock någon avgift inte erläggas för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Här skall uppmärksammas att bland de utlänningar

inte omfattas förordningen ingår utlänningar som ansökt om som av uppehållstillstånd i Sverige och särskilda skäl medgetts tillstånd

som av att vistas här medan ansökan prövas. De som avses här är de s.k. anlcnytningsfallen, vilka i regel är nära anhöriga till personer som beviljats uppehållstillstånd och tagits emot av en kommun. För dessa föreligger alltså nämnda avgiftsfrihet vid vård och åtgärder enligt

inte ovan smittskyddslagen.

Rätt till gratis undersökning och behandling vid gonorré, klamydiainfektion och syñlis har svenska och utländska sjömän som tillhör handelsflottan enligt förordningen 1968:235 med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsam-

sjukdomar. Förordningen ansluter till en internationell överenskomma melse i Bryssel den l december 1928 som Sverige ratificerat. Varje landsting med hamn för trafik med utlandet skall inom sitt område svara för nämnda undersökning och behandling. Förordningen innehåller också vissa bestämmelser rörande vad en befälhavare har att iaktta för att fartygspersonal skall få information om var och när gratis undersökning och behandling kan fås. Om sjömannen inte är sjukförsäkrad en-

Den enskildes ekonomiska förmåner 291

ligt AFL staten för kostnaderna för undersökning, behandling svarar och läkemedel. I annat fall landstingen för kostnaderna enligt svarar bestämmelserna i smittskyddslagen. Ersättningen för kostnaderna som skall för utbetalas Socialstyrelsen. Enligt uppgift från staten svara av Socialstyrelsen har det veterligen inte förekommit något fall där statens

kostnadsansvar aktualiserats.

17.2 vid avstående från

Ersättning

förvärvsarbete för att förhindra

smittspridning

l7.2.l Ersättning enligt lagen 1989:225 om

till smittbärare

ersättning

Den har eller kan antas ha smittsam ukdom utan att ha förlorat som en sin arbetsförmåga kan berättigad till ersättning enligt lagen vara 1989:225 ersättning till smittbärare. Den förlorat sin arbetsom som förmåga på grund smittsam sjukdom omfattas däremot inte av laav en utan är i stället hänvisad till förmåner enligt AFL såsom sjukpengen ning eller nedsättningen är varaktig eller bestående för avsevärd - om tid till förtidspension respektive sjukbidrag. - Ersättning enligt lagen ersättning till smittbärare kan utgå för om inkomstbortfall, i form smittbärarpenning, och för resekostnader. En av förutsättning för att smittbärarpenning skall utgå är att i fråga personen måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd sistnämnda lag eller också på grund av en läkarundersökav ning företas på eget initiativ och som syftar till att utröna om persom ifråga är smittad samhällsfarlig sjukdom eller har en sjuksonen av en dom, skada eller dylikt kan göra livsmedel han hanterar otjänsom som ligt till människoföda. Ett beslut enligt smittskyddslagen kan endast fattas vid samhällsfarlig sjukdom. Beslutet kan avse Förhållningsregler om t.ex. isolering eller avstängning från arbete. Det kan också avse tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut enligt livsmedelslagstiftningen som avses kan t.ex. gälla skyldighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedelshanteringen. Smittbärarpenning utges med belopp som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg på grund av frivillig sjukförsäkring enligt AFL. Den kan utgå hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdesom dels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning ut-

292 Den enskildes ekonomiska förmåner SOU 1999:5 l

går från första dagen i ersättningsperioden. Vidare innehåller lagen regler till undvikande dubbel kompensation för inkomstbortfallet.

av Smittbärarpenningen skall således minskas med vissa i lagen angivna förmåner, t.ex. sjukpenning eller föräldrapenningförrnåner enligt

som AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen 1976:380 om arbetsskadeförsäkring, i den utsträckning förmånema utges för samma tid. Avräkning skall även göras mot motsvarande förmåner som utges på grund utländsk lagstiftning. Lagen innehåller också en bestämmelse

av

medger möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen om som smittbäraren inte följer förhållningsregler getts med stöd av smitt-

som skyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt livsmedelslagstiftningen.

Resekostnadsersättning är den andra formen av ersättning enligt la-

ersättning till smittbärare. Enligt lagen föreligger rätt till skälig gen om ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälsokontroll, vård, behandling eller motsvarande åtgärd som sker på

annan grund bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstift-

av ningen. Ersättningen bestäms efter skälighetsprövning från fall till

en fall och kan utges oavsett behovet att avstå från förvärvsarbete. Resekostnadsersättning utgår inte om ersättning för resan kan utges enligt annan lagstiftning.

Ärenden enligt lagen ersättning till smittbärare handläggs

om av försäkringskassan. En ansökan ersättning skall göras skriftligen och

om till denna skall bifogas kopia av det aktuella beslutet eller ett intyg

en med uppgift beslutets innehåll. Avser ansökan smittbärarpenning

om för företagen läkarundersökning eller resekostnadsersättning skall istället bifogas ett intyg om åtgärden.

Ersättning enligt lagen om smittbärare har under tiden 1993-1996 utgivits med i genomsnitt 4,4 miljoner kr per år. I en studie 1993

ca rörande salmonella uppskattades omkring 80 procent av den smittbärarersättning sjukdomen salmonella.

som utges avse

l7.2.2 Tillfällig föräldrapenning

En förälder behöver avstå från förvärvsarbete för vård av smitt-

som förande barn har inte rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare utan kan i stället vara berättigad till tillfällig föräldrapenning enligt AFL.

Enligt 4 kap. 10 § AF L har en förälder rätt till tillfällig föräldrapenning barnet inte fyllt tolv år och föräldern behöver avstå från för-

om värvsarbete i samband med bl.a. sjukdom eller smitta hos barnet. Med smitta här enligt förarbetena, förutom de samhällsfarliga sjuk-

avses

Den enskildes ekonomiska förmåner 293

domarna enligt smittskyddslagen, mera allvarliga barnsjukdomar som medför risk att sjukdomen sprids. Tillfällig föräldrapenning utges också föräldern behöver avstå från förvärvsarbete vid sjukdom eller smitom hos barnets ordinarie vårdare. Denne kan såväl en hemarbeta vara tande förälder dagbarnvårdare eller släkting. Ett daghem kan som en en emellertid inte jämställas med vårdare utan det måste vara fråga om enskild person. Tillfällig föräldrapenning i aktuella fall kan utges under högst 60 dabarn och år. När dessa dagar tagits ut kan ersättning betalas ut gar per under ytterligare högst 60 dagar per barn och år. Dessa senare ersättningsdagar kan dock inte tas i anspråk vid den ordinarie vårdarens ukdom eller smitta. Riksförsäkringsverket rekommenderar i verkets Allmänna råd 1995:7, Föräldraförmåner, att bestämmelserna tillämpas så att ersättning betalas ut även när ett barn misstänks sprida smitta och därför inte får vistas inom den ordinarie barnomsorgen. Frågor ersättning på grund smitta hos barn har aktualiserats om av bl.a. i samband med de insatser gjorts i Malmöhus län för att som förhindra spridning resistenta pneumokocker bland daghemsbam. av Inänmda län inhämtade smittskyddsläkaren ett klargörande från försäkringskassan att resistenta pneumokocker utgjorde sådan smitta som enligt kassans uppfattning grundade rätt till tillfällig föräldrapenning.

17.3 för kostnader och förluster

Ersättning

vid smittskyddsingripande mot objekt

m.m.

Enligt 34 § smittskyddslagen får den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet låta förstöra gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall därvid betala skäav lig ersättning till den drabbats av ett beslut om förstoring. Enligt som vad framkommit bl.a. vid kommitténs och Statskontorets kontakter som med miljö- och hälsoskyddsförvalmingama i olika kommuner jfr kap. 9 torde bestämmelsen förstoring knappast ha använts. om Frågan ersättning då ett sällskapsdjur avlivats regleras inte i om smittskyddslagen utan i stället i förordningen 1956:296 om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom nedan. Här skall erinras om att bestämmelser

se

ersättning vid smittskyddsåtgärder riktade mot djur också finns i om

294 Den enskildes ekonomiska förmåner

epizootilagen 1980:369 och förordningen 1984:306 om bekämpande

salmonella hos djur jfr kap. 9. av

I förordningen 1956:296 ersättning från staten i vissa fall vid

om ingripanden för att förhindra spridning smittsam sjukdom finns

av en bestämmelser ersättning för företagsförluster och dylikt vid vissa

om ingripanden för att förhindra smittspridning. Genom förordningen ges möjlighet till ersättning i de fall det anses oskäligt att den skadelidande själv skall bära förlusten. En grundläggande förutsättning för ersättningsreglemas tillämpning är att ingripandet skett enligt smittskyddslagen och avsett de samhällsfarliga sjukdomarna upptagna under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen eller sjukdomarna legionärssjuka, papegojsjuka eller tularemi eller enligt livsmedelslagen eller föreskrifter meddelats med stöd sistnämnda lag.

som av

Vad ersätts är i huvudsak förluster på grund förstörda varor

som av och förluster pâ grund driftsavbrott eller annat intrång i näringen.

av När det gäller ersättning till företag för utbetalda löner och ersättning för förlorad arbetsinkomst är ersättningen begränsad till visst belopp. Detta belopp har justerats vid flera tillfällen för att följa sjukpenningens utveckling efter 1966 har någon höjning inte skett. Enligt en sär-

men skild bestämmelse kan ägaren till ett sällskapsdjur skälig ersättning för den kostnad och förlust åsamkats honom om en myndighet låtit

som avliva djuret.

Ersättningen enligt förordningen skall minskas med vad som kan utfás på grund försälqingsavtal. Det föreligger vidare inskränkningar

av i ersättningsmöjlighetema vid bl.a. vållande eller försummelse av den skadelidande.

Frågor ersättning enligt förordningen prövas av Kammar-

om kollegiet. Under perioden 1993-1997 prövade Kammarkollegiet drygt 50 ansökningar. Den absolut övervägande delen av dessa ansökningar avsåg ingripanden enligt livsmedelslagstiftningen. I endast några enstaka fall hade ingripandet låg till grund för ansökan skett med stöd

som smittskyddslagen.

18¶Samhällets kostnader för

smittsamma sjukdomar

l l Inledning

I detta kapitel behandlas samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. Någon samlad bild dessa kostnader i Sverige finns inte, vare

av sig när det gäller sådana kostnader direkt orsakats sjukdomarna

som av eller när det gäller kostnaderna för samhällets åtgärder att förhindra vidare spridning. Försök har gjorts i olika sammanhang att beräkna kostnaderna. Flera svårigheter har dock förelegat bl.a. på grund av att nödvändig grundinfonnation enskilda åtgärder eller enskilda kostnads-

om poster saknas. För att åskådliggöra olika kostnader ges i kapitlet exempel sådana beräkningar beträffande kostnader i olika avseenden. De olika studierna kan emellertid inte ge någon grund för en korrekt samlad bedömning. Det är vidare svårt att jämföra de olika beräkningama bl.a. med hänsyn till att skilda beräkningsmetoder har använts för beräkningarna och med hänsyn till att underlaget för beräkningarna många gånger är ofullständigt och bygger på olika antaganden. Vidare omfattar vissa beräkningar kostnaderna samtliga infektionssjuk-

av domar medan andra har avgränsats till samtliga i smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomar eller till de samhällsfarliga sjukdomarna.

Redovisningen i kapitlet bygger främst på en studie över samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar av smittskyddsläkaren Hans Fredlund och professor Johan Giesecke fortsättningsvis benämnd Fredlund m.fZ., publicerad i Läkartidningen nr 6 l998;95:522-526, Socialstyrelsens rapport 1996 "Vad kostar sjukdomarna" och den utvärdering smittskyddsorganisationen Statskontoret genomfört på

av kommitténs uppdrag närmare kap. 16.

se

18.2¶Smittskyddsorganisationens kostnader

I Statskontorets uppdrag ingick att redovisa kostnaderna för smittskyddsorganisationen i snäv bemärkelse, dvs. Smittskyddsinstitutet

296 Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar

SMI, Socialstyrelsen, smittskyddsläkama och kommunerna. Av särskilt intresse har här varit landstingens kostnader för smittskyddsorganisationen. Av Statskontorets rapport framgår emellertid att någon samlad kostnadsbild inte har kunnat ges eftersom landstingen har svårt att redovisa flera kostnadsposter på ett enhetligt sätt. Vidare skiljer det sig markant mellan de olika landstingen beträffande vad som ingår i smittskyddsläkamas budget, t.ex. när det gäller huruvida smittskyddsläkaren får anslaget medel för laboratorieanalyser och fria läkemedel.

Enligt rapporten uppgick Socialstyrelsens kostnader 1997 for tillsyn och föreskrifter rörande smittskyddet till 4 miljoner kr.SMI :s kostnader för den del verksamheten som mer direkt är föranledd av smitt-

av skyddslagen uppgick till 45,1 miljoner kr. Kommunernas kostnader för det direkta smittskyddet har i rapporten uppskattats till storleksordningen 5 miljoner kr.

Landstingens kostnader för smittskyddsläkarnas verksamhet, med grund i Statskontorets enkät till smittskyddsläkama, har uppgivits uppgå till 100,3 miljoner kr. Härav avser 43,8 miljoner kr lönekostnader för smittskyddsläkarorganisationen och 11,5 miljoner kr vissa drifts- och övriga kostnader. Resterande belopp hänför sig till kostnader för uteblivna patientavgifter och tvångsisolering, se vidare avsnitt 18.3 nedan. Till detta kommer bl.a. kostnader för laboratorieprov och fria läkemedel vid de samhällsfarliga sjukdomarna samt for information och utbildning. För de smittskyddsläkare som redovisat dessa kostnader i enkäten uppgick sådana kostnader till sammanlagt omkring 39 miljoner kr. Statskontoret framhåller emellertid att kostnaderna för smittskyddsverksamheten torde väsentligt högre än vad som kunnat redo-

vara visats.

Enligt Statskontorets rapport uppgick smittskyddsläkarenheternas löne- och driftskostnader utöver lokal och telefon 1997 till totalt ca 52 miljoner kr. Beräknat per invånare var den genomsnittliga kostnaden därvid 5:85 lcr. Emellertid var spännvidden mellan de olika landstingen mycket stor. Kostnaden invånare varierade mellan 2:27 kr Lands-

per tinget i Östergötland och 13:83 lcr Gotlands kommun.

Smittskyddsverksamheten, med den avgränsning som gjorts ovan, är i huvudsak offentligt finansierad. För landstingen utgörs dock en mindre del av finansieringen av patientavgifter. Det bör dock erinras om att för de samhällsfarliga sjukdomarna är undersökning och läkemedel

behövs från smittskyddssynpunkt helt kostnadsfria för patienten. som För SMI:s del är den verksamhet som medräknats ovan anslagsñnansierad. Emellertid har SMI också avgiftsfinansierad verksamhet för bl.a. diagnostik av smittämnen.

Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar 297

18.3¶Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder

Bland de konkreta smittskyddsåtgärder omfattas av smittskydds-

som bestämmelser ingår bl.a. för den enskilde kostnadsfri undersöklagens vård och behandling i vissa fall vid samhällsfarliga sjukdomar. ning, emellertid visat sig mycket svårt att få kunskap kostnaderna Det har om dessa förmåner. Enligt uppskattning beräknar Statskontoret for en grov för uteblivna patientavgifter uppgår till 16 miljoner kr att kostnaderna årligen. Någon motsvarande uppskattning beträffande kostnaden för de dvs. den del läkemedelskostnaden patienten själv fria läkemedlen, av skall betala, har inte kunnat erhållas. Enligt Fredlund m.fl:s beräkning kan de årliga laboratoriekostnaderna för de enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomarna uppskattas till 115 miljoner kr. I Statskontorets rapport var de redovisade totala kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna ca 20 miljoner kr för 16 landsting. Med grund i de redovisade kostnaderna skulle omräkning till riket enligt Statskontoret indikera på att kostnaen derna ligger runt 90-130 miljoner kr per år. Beträffande kostnaderna för tvångsåtgärder har kostnaden för tvångsisolering enligt Statskontoret beräknats uppgå till 29 miljoner la 1997. Någon uppgift vad tvångsundersökning kostar samhället har om inte kunnat erhållas. Kostnaderna för blodgivarscreening beräknas enligt Fredlund mil. uppgå till 70 miljoner kr år och för mödrahälsovårdsscreening ca per till 40 miljoner kr år. Vidare uppskattar Fredlund mil. kostnaderna per för barnvaccinationsprogrammet till 115 miljoner kr årligen och skolvaccinationsprogrammet till 24 miljoner kr. Här bör också nämnas kostnaderna för Folkhälsoinstitutets preventiva det gäller hivinfektion och andra sexuellt överförbara arbete när sjukdomar. I institutets budget för år 1999 har 51 miljoner kr anslaca gits för denna verksamhet. Härutöver har staten beviljat 84 miljoner kr tillfälligt bidrag till storstadsområdena för hivpreventivt arbete. som Beträffande kostnaderna för smittutredning vid objektrelaterad smithar Statskontoret beräknat att kommunernas kostnader till följd av ta och livsmedelsburen smitta uppgår till 2,5 miljoner kr årligen. vatten- Enligt Jordbruksverket uppgick kostnaderna 1997 för utredning vid salmonella hos djur till 5,7 miljoner kr. ca

298 Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar

18.4¶Direkta och indirekta kostnader för

smittsamma sjukdomar

I föregående avsnitt har olika uppskattningar presenterats av kostnader för organisation och åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Av intresse är också att belysa de kostnader i övrigt som förekomsten de smittsamma sjukdomarna orsakar samhället. Sådana

av kostnader kan delas in i direkta kostnader, varmed här avses kostnader för den öppna och den slutna vården samt läkemedelskostnader och indirekta kostnader, varmed avses kostnaderna för samhället i övrigt och för den enskilde. Nedan redogörs för olika uppskattningar av sådana direkta och indirekta kostnader.

18.4.1 direkta kostnader

Sjukvårdens

Sluten vård

Samlade uppgifter för hela riket avseende kostnader för den slutna vården vid olika sjukdomar saknas. Uppgifter i Socialstyrelsens patientregister om diagnos och vårdtid kan emellertid ge en viss uppfattning

om i vilken utsträckning olika sjukdomar föranlett sluten vård och med ledning av dessa uppgifter kan kostnaderna till Viss del belysas. Någon rättvisande bild ger dock inte dessa uppgifter, bl.a. på grund av att flera sjukdomstillstånd kan föreligga samtidigt. Det skall också beaktas att kostnaderna är beroende av vilka insatser från sjukvårdens sida

som krävs vid det aktuella vårdtillfállet. Så kan kostnaden för ett vårddygn i genomsnitt beräknas till omkring 4 000 kr. Om sjukdomstillståndet emellertid är sådant att det föranleder vård på en intensivvårdsavdelning kan vårddygnskostnaden istället uppgå till omkring 20 000 kr.

Även uppgifterna från patientregistret inte kan grund för någ-

om ge ra tillförlitliga kostnadsberåkningar kan dessa ändå ge en viss bild

av kostnadsläget. För de samhällsfarliga sjukdomar rapporterats till

som SMI 1996 har sammanlagt 16 858 vårddygn registrerats

där den samhällsfarliga sjukdomen angivits som huvuddiagnos. Vid vårdkostnad

en om 4 000 kr per vårddygn skulle kostnaden för den slutna vården för de samhällsfarliga sjukdomarna 1996 uppgå till nämnare 68 miljoner kr. Bland dessa samhällsfarliga sjukdomar svarade tuberkulos för 7 658 vårddygn, vilket skulle motsvara 30,6 miljoner kr. Vidare registrerades hivinfektion som huvuddiagnos under l 709 vårddygn vilket skulle motsvara 8 miljoner kr och salmonella under 2 333 dagar vilket skul-

motsvara 9,3 miljoner kr.

Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar 299

Vid övriga anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen motsvarande beräkning kostnaderna för slutenvård 1996 skulle vid en till 59, 2 miljoner kr, campylobacter svarade för de största uppgå varav kostnaderna. försök skatta kostnaderna för den slutna vården på grund av Ett att infektionsrelaterade sjukdomar har också gjorts i studien Fredlund av analys beräknas kostnaderna för sluten vård uppgå m.f1. Enligt denna till miljarder kr. Som jämförelse kan nämnas att i Socialstyrelsens 2,4 beräknades kostnaderna år 1991 for slutenvård vid sjukdomsrapport

infektionssjukdomar och parasitsjukdomar till 0,8 miljarder.

gruppen ca denna endast begränsad del de infektions- Emellertid utgör grupp en av eftersom sådana även förekommer under bl.a. relaterade sjukdomarna, andningsorganens sjukdomar och sjukdomar i urinukdomsgruppema och könsorganen.

Öppen vård

Fredlund m.f1. skattar kostnaden för läkarbesök inom primärvården på infektioner till omkring 1,7 miljarder kr år. I Socialstyrelgrund av per uppskattades kostnaderna för enbart sjukdomarna i sjuksens rapport infektions- och parasitsjukdomar 1991 till l miljard kr. domsgruppen ca Idessa kostnader ingår dock såväl primärvård som öppen specialistvård. Som anmärkts upptar emellertid denna sjukdomsgrupp enovan dast del infektionssjukdomar-na. en av

Läkemedelskostnader

statistik från Apoteksbolaget för 1995 har Fredlund

På grundval av

beräknat apotekskostnadema för infektionssjukdomar uppgår m.f1. att till 1,3 miljarder kr. ca

l8.4.2 Indirekta kostnader

Enligt Socialstyrelsens rapport beräknades de indirekta kostnaderna, avseende kostnader för mortalitet, förtidspension och tillfällig sjuklighet, för sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 uppgå till 2,5 miljarder kI. Med indirekta kostnader avsågs här produkca tionsbortfallet, dvs. de och tjänster som en nation går miste om varor till följd att vissa människor drabbas av sjukdom. av Beträffande kostnader för sjukskrivning p.g.a. infektionssjukdom betalas de första två veckorna arbetsgivaren. Riksförsäkringsverket av

300 Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar

för heller inte någon löpande statistik över hur utbetald sjukersättning fördelar sig på olika diagnoser. Någon uppgift om kostnaderna för sjukskrivning vid smittsam sjukdom kan därför inte erhållas. Riksförsäkringsverket har emellertid genomfört vissa studier bl.a. för antal sjukdagar och diagnos under 1990. Av studien framgick att av sammanlagt drygt 121 miljoner ersatta sjukdagar år 1991 svarade sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar för 4 miljoner sjukdagar. Drygt hälften av dessa berodde på "olika tanninfelctioner". Härutöver svarade infektioner i andningsorganen för 12 miljoner sjukdagar och influensa för 3,5 miljoner sjukdagar.

Under 1996 utbetalades 4,7 miljoner kr i ersättning till smittbärare enligt lagen 1989:225 om ersättning till smittbärare jfr kap. 17. Huvuddelen av dessa ersättningar torde hänföra sig till personer som smittats av salmonella.

Vidare utbetalades under 1996 tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn med 2,2 miljarder kr. Enligt Fredlund m.fl.:s studie torde

en övervägande del denna kostnad kunna hänföras till infektionssjuk-

av domar.

18.4.3 för vissa

Kostnadsberäkningar sjukdomar

Beträffande vissa sjukdomar finns studier som närmare belyser kostnaderna dessa sjukdomar föranlett. Här skall några sådana

som ges exempel. Den genomsnittliga kostnaden, direkta och indirekta kostnader inbegripna, för hepatit B hos vuxna har beräknats uppgå till ca 22 000 kr per patient, varav 13 000 hänförde sig till medicinsk vård. Kostnaderna för inhemska fall av salmonella har, enligt en studie som även den grundade sig på förhållanden 1992, beräknats sammanlagt till knappt 10 miljoner kr varav 48 procent avsåg direkta kostnader. Här bör dock uppmärksammas att i majoriteten av de fall av salmonella som diagnosticeras i Sverige har smittan erhållits utomlands. Kostnaderna för salmonella är således väsentligt högre än denna beräkning. De direkta och indirekta kostnaderna vid okomplicerad klamydia har enligt Fredlunds m.fl.:s artikel beräknats till sammanlagt 12 miljoner kr årligen.

I Socialstyrelsens rapport 1994:3 "HIV och AIDS i vården i storstadsregionerna" uppskattades landstingens kostnader vid hiv/aids totalt till 300-480 miljoner kr år. Därav avsåg 200-360 miljoner kr

per somatisk vård och 100-120 miljoner kr preventiva psykosociala insatser. Enligt analys vid Huddinge sjukhus har vården förändrats sedan början

en av l990-talet bl.a. på så sätt att mindre kostnadskrävande vårdformer har börjat tillämpats. Samtidigt har läkemedelskostnadema ökat till att

Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar 301

utgöra nästan 50 procent den sammanlagda budgeten för numera av hiv/aidsvården. Analysen visade att totalkostnaden för en hivpatient vid Danderyds sjukhus, Huddinge sjukhus och vid den s.k. Venhälsan se kap. l3.5.l 1997 uppgick till mellan 97 000 och 128 000 kr, varav mellan 43 000 och 60 000 kr avsåg kostnader för hivläkemedel. För de

Stockholmsklinikema, tillsammans har kontakt med omkring tre som

400 hivinfekterade, uppgår den årliga kostnaden för hivläkemedel till 1 omkring 70 miljoner kr. Några direkta studier över kostnaderna för vårdrelaterade infektioner i Sverige finns inte. I Socialstyrelsens rap-

1998: 19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn" preport

olika försök att uppskatta dessa kostnader. I rapporten konstasenteras

dock beräkningarna är ofullständiga och bygger på vissa antateras att ganden. Enligt vad presenteras i rapporten beräknades vårdkostna-

som dema för postoperativa infektioner till 675 miljoner kr 1988. Vidare beräknas kostnaderna för vård patienter med antibiotikautlöst diarré

av

i storleksordningen 250-500 miljoner kr. Här kan också nämnas vara

vården patienter med MRSA meticillinresistenta stafylokocker att av jfr kap. 4 i Göteborg beräknas ha kostat i storleksordningen 6 miljoner kr 1995.

18.5¶Avslutande kommentarer

Som framhållits i inledningen finns inte någon samlad bild av vad de smittsamma sjukdomarna kostar samhället. Att det inte är möjligt att närmare beräkna samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar beror delvis på att många frågor kring smittsamma sjukdomar är svåra att värdera ekonomiskt. Bristerna beror emellertid till stor del också på att uppgifter rörande olika kostnader saknas eller inte finns redovisade på

sådant sätt att de kan ligga till grund för samhällsekonomiska analyett

I kapitlet har redovisats olika försök att beräkna och uppskatta ser. kostnader för smittsamma sjukdomar. Från dessa olika beräkningar kan dock inte de sammanlagda samhällskostnadema fastställas. Fredlund m.fl. har med grund i de sammanställda beräkningama av olika kostnader försökt att uppskatta de totala kostnaderna. Deras slutsats är att samhällets kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar rimligen kan uppskattas till någon miljard kr år och att samhällets kostnader

per för dem blivit smittade kan uppskattas ligga mellan 5 och 10 mil-

som jarder kr.

1999:51 303 SOU

19¶Utländsk rätt

19.1 i Norden

Smittskyddslagstiftning

19. l Danmark

Smittskyddet regleras lov foranstaltninger mod smitsomme genom om trädde i kraft 1980. Lagen gäller endast vissa uppräksygdomme som nade sjukdomar hör inte hivinfektion eller aids, och de sjukdomar

dit

indelas i allmänfarliga sådana bl.a. fläckfeber och diftesom omfattas t.ex. salmonella, tuberkulos och hepatit A. Vissa av ri och övriga omfattar endast de allmänfarliga sjukdomama. Sundbestämmelserna kan emellertid besluta att bestämmelserna även skall kunhetsministem tillämpas på övriga smittsamma sjukdomar då dessa uppträder på ett na eller har stor utbredning eller när existerande hysärskilt elakartat sätt gieniska förhållanden innebär särskild risk för smittspridning. Sunden hetsstyrelsen har utfärdat kungörelse läkares skyldighet att anen om mäla smittsamma sjukdomar. Somliga sjukdomar, bl.a. de allmänfarliga sjukdomarna och aids inte hivinfektion, är individuellt anmäl-

men

ningspliktiga. smittskyddsorganisation som finns i var-

Epidcmikommissionen, en

närmast motsvarande län, fattar beslut om flertalet av amtskommun regleras i smittskyddslagen. Kommissionen kan t.ex. de åtgärder som låta områden, förbjuda offentliga möten, helt eller delvis avspärra verksamheter rör framställning eller distribution livsmestänga som av del förbjuda smittbärare att arbeta inom sådan verksamhet, använsamt kommunikationsmedel Vidare kan förordnas att den da allmänna m.m. lider allmänfarlig sjukdom eller kan antas vara smittad av som av en sådan skall låta sig läkarundersökas, isoleras och läggas in på sjukhus. Lagen ingen gräns för hur länge isolering kan pågå. Om utanger en bredningen allmänfarlig sjukdom inte kan hindras genom isoleav en ring kan sundhetsministem besluta att tvångsbehandling skall tillgripas; sådant beslut förutsätts endast fattas i extraordinära situationer. Sund-

hetsministem kan även förordna tvångsvaccinering inom ett avom område eller begränsad personkrets. Någon skyldighet for gränsat av en läkare att meddela förhållningsregler finns inte.

304 Utländsk rätt

Könssjukdomar är uttryckligen undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Vissa bestämmelser rörande dessa återfinns i form av rekommendationer i den s.k. vejledning Sundhetsstyrelsen har som utarbetat för diagnosticering och behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. När det gäller smittspåming att läkaren i möjligaste anges mån skall försöka motivera sin patient att delta i sådan, patienten men har inte någon skyldighet att uppge vilka kontakter han haft. Möjlighet till anonym testning av sexuellt överförbara sjukdomar finns. I den danska strafflagen finns en särskild ansvarsbestämmelse om överförande av smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen kan den som på ett hänsynslöst sätt upprepade gånger eller under i övrigt särskilt försvårande omständigheter framkallar fara för skall att annan smittas med en livshotande och obotlig sjukdom dömas till böter eller fängelse i högst fyra år. Bestämmelsens tillämpningsområde är inte begränsat till de sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen utan har en generell räckvidd. Enligt förarbetena innebär bestämmelsens utformning emellertid att den f.n. endast kan tillämpas på hiv/aids.

Norge

Den norska smittskyddslagen, lov 5 aug. 1994 nr. 55 mot smittom vem samme sykdommer, trädde i kraft den.l januari 1995. Lagen omfattar alla smittsamma sjukdomar, men skiljer mellan allmänfarliga och övriga smittsamma sjukdomar. Vilka sjukdomar som räknas till den förstnämnda kategorin bestäms av Social- och hälsodepartementet bl.a. anses tuberkulos, difteri, hivinfektion och olika typer av hepatit allsom mänfarliga smittsamma sjukdomar. Vissa av lagens bestämmelser gäller endast de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna. Statens helsetillsyn har meddelat föreskrifter rörande anmälningsplikten av smittsamma sjukdomar. Ett antal förtecknade sjukdomar skall anmälas till SIFF motsv. Smittskyddsinstitutet och till kommunläkaren. Ett mindre antal sjukdomar, bl.a. gonorré, hivinfektion och syfilis, skall utan angivande personuppgifter endast anmälas till SIFF. av Den som har skäl att tro att han har smittats allmänfarlig smittav en sam sjukdom har fyra typer skyldigheter; att besked till och av ge uppsöka läkare för nödvändig undersökning, nödvändiga upplysningatt ge ar som kan klargöra smittförhållandena, att ta emot smittskyddsvägledning samt att låta sig isoleras när det är nödvändigt. Skyldigheterna är emellertid inte sanktionerade. Önskemål hivtestning godtas. om anonym Kommunstyrelsen kan besluta om att ett flertal olika åtgärder skall vidtas för att motverka smittspridning; bl.a. kan mötesförbud, stängning av verksamheter och desinfektion komma ifråga. Beslut tvångsåtom

Utländsk rätt 305

gärder mot fattas den s.k. smittskyddsnärrmden efter fram-

person av ställan kommunläkaren kommunläkaren har i vissa fall möjlighet

av att tillsammans med läkare utsedd fylkeskommunen fatta interi-

en av mistiska beslut. Vägrar smittad person att efter anmaning låta un-

en dersöka sig, kan beslutas att vederbörande skall läggas in på sjukhus för undersökning eller isolering i högst sju dagar. Dessa åtgärder får bara vidtas i syfte att klarlägga allmänfarlig smittsam sjukdom

om en föreligger. Som ytterligare förutsättning gäller dessutom att åtgärden skall nödvändig för att motverka smittspridning. Tvångsundersök-

vara ning kan således komma i fråga resultatet undersökningen har

om av liten eller ingen betydelse för att motverka att sjukdomen överförs till andra. I smittskyddslagens förarbeten pekas på att det mot denna bakgrund vanligtvis inte är möjligt att företa hivtestning med tvång.

Om det är nödvändigt för att förebygga eller förhindra spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom skall den smittade anmanas att låta isolera sig. Motsätter den smittade sig detta kan beslutas om tvångsisolering på sjukhus. Sådant beslut får inte fattas innan det övervägts om den smittade kan tillfredsställande behandling eller vård eller få an-

ges nat erbjudande frivillig smittförebyggande åtgärd. Det förutsätts att

om tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen skall stå tillbaka för andra åtgärder ligger närmare till hands för att lösa smittproblemet.

som Tvångsisolering kan endast komma ifråga om isolering vid en helhetsbedömning är den mest försvarliga lösningen i förhållande till faran för smittövertöring och den belastning som tvångsingreppet kan antas medföra. Det skall dessutom vara övervägande sannolikt att smittan sprids isolering inte sker. När det gäller att bedöma faran för smitt-

om spridning skall bl.a. kännedomen om sjukdomens smittsamhet och smittvägar vägas samman med uppgifter om den enskildes kontakter med omgivningen och hans uppförande. Behovet av isolering vid sjukdomar smittar vid vanligt socialt umgänge tex. tuberkulos är an-

som norlunda än beträffande sjukdomar som inte smittar vid sådant umgänge t.ex. hivinfektion. Isolering får pågå i högst tre veckor. Genom

beslut kan isoleringen förlängas med högst sex veckor gången, nya

får inte pågå under längre tid än ett år. Det är emellertid inte utemen slutet att kan bli föremål för isolering på nytt smittfaran

en person om kvarstår.

Enligt 155 § i den norska strafflagen skall den som har skälig grund att tro att han är smittsam med en allmänfarlig smittsam sjukdom och

oaktsamhet överför smitta eller utsätter annan för fara att smitsom av tas dömas till fängelse i högst tre år. Strafflagen innehåller även ett par bestämmelser som är direkt kopplade till smittskyddslagen. I 357 § stadgas att den överträder föreskrifter meddelade med stöd av

som smittskyddslagen skall dömas till böter eller fängelse i högst tre måna-

306 Utländsk rätt

der. Har konkret fara för smittspridning förelegat skall i stället 156 § tillämpas. Enligt denna paragraf skall den som överträder allmänna bestämmelser meddelats till skydd mot smittsamma sjukdomar

som eller överträtt individuella föreskrifter som meddelats med stöd

av smittskyddslagen dömas till böter eller fängelse i högst två år, om han hañ vetskap att han därigenom vållat fara för att smittan skulle kim-

om

komma att spridas till många personer. Drabbas en målsägande av na betydande kroppsskada eller avlider kan straffet bli fängelse i högst

fyra år.

l9.l.3 Finland

Den finska smittskyddslagen indelar de sjukdomar omfattas i tre

som kategorier; allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar. I förordning bestäms vilka sjukdomar som är hänförliga till respektive kategori. Bland de allmänfarliga återfinns bl.a. ehec och tuberkulos och bland de anmälningspliktiga hivinfektion samt hepatit B och C.

Läkare, tandläkare och somliga laboratorier är skyldiga att göra anmälan vissa smittsamma sjukdomar. Anmälan om allmänfarlig

om smittsam sjukdom skall innehålla den smittades namn och personnummer, medan uppgift om namn inte skall lämnas då fråga är om anmälningspliktig sjukdom. Vid hivsmitta skickas anmälan direkt till Folkhälsoinstitutet som vidarebefordrar uppgifterna utan personnummer till hälsocentral samt sjukvårdsdistrikt. Möjlighet ges till anonym testning av hivinfektion.

Om allmänfarlig smittsam sjukdom som medför risk för smitta konstaterats eller med fog kan förväntas skall hälsovårdsmyndighetema utan dröjsmål vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att sjukdomen sprids. Hälsovårdsnänmdema kan därvid bl.a. förordna om isolering av bostäder och vårdanstalter, stängning av läroanstalter och daghem samt besluta om desinfektion eller förstöring. Ansvarig läkare vid hälsocentral kan förordna om undersökning av personer som är eller misstänks vara smittade och om andra försiktighetsåtgärder. Dessa kan omfatta föreskrifter som gäller personlig hygien, arbete, skolgång och andra levnadsförhållanden. Läkaren skall vidare sörja för att lämplig vård anvisas. Vid allmänfarlig eller anmälningspliktig sjukdom läkaren

är, om finner detta nödvändigt för att motverka smittspridning, den smittade eller misstänkt smittade skyldig att delta i smittspåming. Sanktioner mot patienter som vägrar att medverka saknas emellertid.

Hälsovårdsnämnden kan besluta om tvångsisolering av den som insjuknat eller misstänks ha insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom

Utländsk rätt 307

således inte hivinfektion eller aids. I brådskande fall kan ansvarig läkare vid hälsovårdscentral besluta isolering; beslutet måste dock

om genast underställas hälsovårdsnämnden. Isolering kan ske om risken för att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och spridningen inte kan förhindras med hjälp andra åtgärder eller om personen i fråga inte

av kan eller vill underkasta sig de andra åtgärder krävs till förhindran-

som

smittspridning. Innan tvångsisolering tillgrips skall alla andra de av möjliga sätt att hindra smittspridning prövas. Utgångspunkten är att den isolerade frihet inte skall begränsas i större utsträckning än

personens vad är nödvändigt för att hindra att smitta sprids och att vården

som skall baseras på hans samtycke. Lagen medger emellertid att vård ges även utan samtycke. Isolering kan pågå i högst två månader. Efter framställan från hälsovårdsnämnden kan länsrätten besluta om förläng-

månader. Således kan isolering pågå under högst fem måning med tre nader i sträck.

Den finska smittskyddslagen innehåller bestämmelse straff-

en om

för den uppsåtligen eller oaktsamhet försummar att iaktansvar som av ta för honom utfärdade förhållningsregler och därigenom vållat risk för spridning allmänfarlig smittsam sjukdom. Gämingsmannen kan i

av sådant fall dömas för "orsakande smittorisk" till böter eller fängelse i

av högst månader; detsamma gäller den som förordnats att hålla sig

sex isolerad underlåter att iaktta inrättningens ordningsregler. Vi-

men som dare finns i den finska strafflagen en bestämmelse som straffbelägger uppsåtligt spridande farsot. Bestämmelsen omfattar dock endast fall

av då gärningsmannen upphov till en epidemi genom att smitta ett fler-

ger tal I andra fall kan strafflagens bestämmelser om bl.a. miss-

personer. handel och vållande till kroppsskada eller sjukdom komma i fråga.

19.2¶Smittskyddslagstiñning i övriga Europa

l 9.2. 1

Tyskland

Smittskyddet regleras i den federala Gesetz VerhütLmg und

zur Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen Bundes- Seuchengesetz. För vissa sexuellt överförbara sjukdomar finns dessutom specialbestämmelser i federala Geschlechtskrankheitengesetz. Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar. Vissa federala författningar reglerar särskilda frågor hänförliga till hiv/aids, bl.a. sådana som rör ekonomiskt bistånd.

Behandlande läkare är skyldig att anmäla vissa i smittskyddslagen förtecknade sjukdomar till hälsovårdsnämnden. Enligt en speciallag

308 Utländsk rätt

skall hivfall anmälas till ett centralt register. Den smittades identitet får därvid inte röjas. Anmälan av aids görs på frivillig basis.

Smittskyddslagen innehåller bl.a. regler om förebyggande åtgärder, tvångsåtgärder, kostnader och sanktioner. Hälsovårdsmyndighetema kan vidta mängd åtgärder för att kontrollera smittsamma sjukdomar,

en t.ex. kan i vissa fall beslutas om att en enskild skall genomgå läkarundersökning, ställas under särskild övervakning, beläggas med yrkesförbud eller isoleras. Tvångsisolering får endast ske i mycket speciella fall.

Bestämmelserna i smittskyddslagen kan kompletteras med regler på delstatsnivå. Exempelvis har Bayern antagit en mängd särregler beträffande hiv/aids. Hivtest, i andra delstater i princip är fakultativt, är i

som Bayern obligatorisk för somliga kategorier t.ex. prostituerade och intravenösa missbrukare och ett negativt hivtest är en förutsättning för att uppehållstillstånd skall beviljas vissa undantag görs emellertid, bl.a. för EU-medborgare. De bayerska myndigheterna har meddelat en rad regler hivpositiva måste följa, bl.a. föreligger en skyldighet för den

som som är smittad att berätta för sexualpartners om sin infektion. Bryter en smittad mot reglerna vid upprepade tillfällen och därigenom sprider smitta och orsakar fara för andra kan han tvångsisoleras efter beslut av domstol.

De tyska domstolarna har tillämpat bestämmelserna i Strafgesetzbuch motsv. brottsbalken misshandel och försök till grov

om grov misshandel vid bedömningen av straffansvar för gärningar som inneburit överföring eller fara för överföring av smitta. Bestämmelserna har bl.a. tillämpats på fall rörande överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge.

l9.2.2 Österrike

Österrikes smittskyddslag, Epidemiegesetz, omfattar mängd smitt-

en samma sjukdomar kolera, lepra, pest, malaria, hepatiter m.fl.. Tuberkulos regleras särskild lag, Tuberkulosegesetz, och vissa sexuellt

i en överförbara sjukdomar gonorré, syfilis, ulcus molle och lymfogranuloma inguinale i Geschlechtskrankheitsgesetz. Vare sig Epidemiegesetz eller Geschlechtskrankheitsgesetz är tillämplig på hivinfektion eller aids; här gäller i stället särlag, Aidsgesetz.

en

Epidemiegesetz innehåller bl.a. regler om anmälningsplikt. I lagen finns vidare bestämmelser tvångsåtgärder som kan vidtas för att

om begränsa smittspridning, t.ex. obligatorisk undersökning, tvångsvård, övervakning och isolering av personer som är eller misstänks vara smittade. Isolering kan ske i den enskildes hem eller på sjukhus eller

Utländsk rätt 309

liknande institution, och kan bara komma i fråga beträffande sjukdomar förtecknats i särskild förordning. Andra åtgärder kan vidtas som som enligt lagen är desinfektion eller förstörelse lösöre samt utrymning av bostäder. Tuberkulosegesetz innehåller liknande bestämmelser. Besav lut tvångsåtgärder enligt de båda lagarna tas av lokal hälsovårdsom myndighet efter hörande behandlande läkare. av Enligt bestämmelserna i Aidsgesetz är bl.a. behandlande läkare skyldiga att anmäla fall aids inte hivinfektion till socialdepar-

av men

tementet. Anmälan skall innehålla den sjukes initialer, födelsedatum och kön. Vidare finns i lagen regler att prostituerade med jämna om mellanrum måste låta testa sig, att prostitution är förbjuden för hivpositiva och att läkare är skyldiga att ge hivsmittade patienter detaljerade upplysningar och råd. Bestämmelser kontaktspårning och tvångsom

åtgärder saknas.

I den österrikiska strafflagen finns en specialbestämmelse som tar sikte på överföring smittsamma sjukdomar från till en av en person Den uppsåtligen äventyrar annans hälsa med vissa smittannan. som sjukdomar kan dömas till böter eller fängelse i högst tre år. samma Begås brottet oaktsamhet är straffskalan böter eller fängelse i högst av ett år. För enligt bestämmelsen fordras inte att smitta verkligen ansvar överförts; det räcker med att smittad företagit en handling genom en vilken smittoöverföring kan ske. Flera underrätter har tillämpat bestämmelsen på hivsmittade haft oskyddat sexuellt umgänge med annan. som

l9.2.3 Nederländerna

Nederländerna smittskyddslag under 1998. Lagen omfattar antog en ny endast vissa uppräknade smittsamma sjukdomar och bland dessa ingår inte hiv/aids. Kontrollen hiv/aids baseras i stället främst på frivilligt av samarbete. Vissa specialförfattningar på området förekommer, bl.a. rörande framställningen av blodprodukter. Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare anmäla vissa sjukdomar till den kommunala hälsomyndigheten. Anmälan av hivinfektion och aids sker på frivillig basis. Chefen för den kommunala förvaltningen har befogenhet att förordrad smittskyddsåtgärder. Han kan t.ex. besluta att en person na om en skall undersökas läkare, avstängning av smittbärare från arbetsav om platser och skolor samt förstöring av lösöre. Han kan även besluta om tvångsisolering. Ett sådant beslut måste dock bekräftas domstol om av för giltigt. För att tvångsisolering skall kunna komma ifråga att vara måste det röra sig vissa, särskilt förtecknade, sjukdomar. Förteckom ningen kan ändras tämligen snabbt genom beslut av hälsoministem

310 Utländsk rätt

ministerns beslut är dock interimistiskt och måste inom viss tid fastställas riksdagen. För närvarande återfinns bl.a. polio, tuberkulos,

av difteri, rabies och virala hemorragiska febrar i förteckningen. Tvångsisolering får endast ske vägrar att följa de förhållnings-

om en person regler givits honom, inte frivilligt låter isolera sig samt utgör en

som allvarlig fara för sin omgivning. Varje annan möjlighet att komma tillrätta med problemet måste ha prövats innan beslut om tvångsisolering tas. Isolering sker på sjukhus och upphävs först då personen ifråga antingen väljer att frivilligt underkasta sig åtgärder eller inte längre kan smitta annan.

Den nederländska strafflagen innehåller ingen bestämmelse som särskilt tar sikte på överföring av smitta från en person till en annan,

i vissa fall kan det bli aktuellt att använda sig straffbestämmelmen av serna som rör våld mot person.

19.2.4¶Frankrike

Den grundläggande franska smittskyddslagstiftningen återfinns i Code de santé publique i texten nedan förkortad CSP. Bestämmelserna kompletteras förordningar och regler utfärdade på lokal nivå. CSP

av innehåller bl.a. bestämmelser om obligatorisk vaccination och anmälningsplikt rörande vissa sjukdomar t.ex. råder obligatorisk anmälningsplikt beträffande aids, varvid den smittades identitet inte får röj as; hivinfektion rapporteras på frivillig basis.

Då epidemi eller annan överhängande fara hotar folkhälsan kan

en prefekten ung. motsv. landshövdingen besluta om omedelbar verkställighet av åtgärder som regeringen föreskrivit i förordning. Exempel på sådana åtgärder är förstörelse livsmedel och isolering på sjukhus

av av personer som smittats av vissa smittsamma sjukdomar t.ex. smittkoppor, kolera och pest. Åtgärderna får emellertid endast vidtas om omständigheterna är exceptionella.

Bekämpningen de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, go-

av norré, ulcus molle och klamydia behandlas i ett eget avsnitt i CSP. Per-

lider sådan sjukdom är skyldiga att undergå läkarundersoner som av sökning och behandling till dess smittrisken försvunnit. Prefekten kan i vissa fall besluta smittad skall tvångsintas på sjukhus. Även för

att en bekämpningen hivinfektion finns ett särskilt kapitel. Där fastslås att

av staten skall bestämma inriktningen på kampen mot sjukdomen. Vidare förordnas att det i varje del av landet skall anvisas åtminstone en mottagning som utan kostnad för den sökande och utan att avslöja dennes identitet skall genomföra hivtest. Till dessa bestämmelser finns en rad specialförordningar, bl.a. rörande hivtestning som i princip är frivillig,

SOU 1999:5 1 Utländsk rätt 31 l

med undantag för vissa grupper som t.ex. blodgivare. Det finns ingen skyldighet för hivpositiva att motta vård eller informera sina sexualpartners. Något program för kontaktspåming finns inte.

Straffansvar för överföring hivinfektion till sexualpartners har så-

av vitt känt inte prövats av franska domstolar. Ansvar for annan typ av överföring av smitta från en person till en annan har prövats enligt bestämmelserna i strafflagen, bl.a. enligt dem som rör förgiftning.

19.2.5¶Italien

Den italienska smittskyddslagen reglerar smittsamma sjukdomar som t.ex. röda hund och tuberkulos, men däremot inte hiv/aids. Olika typer

frågor relaterade till hiv/aids såsom övervakningssystem, finansieav ring vård och testningsförfarande regleras i stället genom special-

av författningar. Rapporteringen aids är obligatorisk och skall ske på så

av sätt att den smittades identitet inte avslöjas. Det finns ingen lag som syftar till att hindra spridningen av hivinfektion med medel såsom t.ex. tvångstestning, tvångsbehandling eller isolering.

Enligt bestämmelse i italiensk grundlag skall medicinsk behand-

en ling frivillig inte annat bestämts i lag. Det har i lag förordnats

vara om att tvångsvård kan ske beträffande sexuellt överförbara sjukdomar. Iitaliensk doktrin konstateras emellertid att undantaget inte är tillämpligt på aids, i vart fall inte så länge som sjukdomen är obotlig.

Vid uppsåtlig smittspridning kan vissa ansvarsbestämmelser i strafflagen som rör spridande av epidemi tillämpas. Såvitt känt har inte frå-

om överföring hivinfektion vid sexuellt umgänge prövats av itagan av liensk domstol.

19.2.6¶Storbritannien

Den allmänna smittskyddslagen Public Health Control of Disease Act 1984 utgör tillsammans med Public Health Infectious Diseases Regulation 1988 den författningsmässiga basen för kontroll smittsamma

av sjukdomar. Den brittiska smittskyddslagen omfattar generellt fem anmälningspliktiga sjukdomar: kolera, pest, återfallsfeber, smittkoppor och tyfus. Dessutom gäller vissa av bestämmelserna även andra smittsamma sjukdomar, t.ex. aids men som huvudregel inte hivinfektion, tuberkulos, mässling och påssjuka. Särskilda bestämmelser om de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, gonorré och ulcus molle finns i Venerea Disease Act l9l7. Vissa specialförfattningar rörande hiv/aids

312 Utländsk rätt

reglerar b1.a. selqetess, provtagning och statistik. Hivtestning är i princip frivillig.

Smittskyddslagen b1.a. regler om anmälningsplikt rapportering

ger av hiv- och aidsfall sker dock på helt frivillig basis samt om olika ty-

tvångsåtgärder som myndigheterna kan ta till för att hindra utper av bredningen smittsamma sjukdomar. De flesta bestämmelserna är inte

av tillämpliga på aids; dock är reglerna om tvångsundersökning, intagning på sjukhus och isolering tillämpliga på sjukdomen. Beslut om tvångsisolering fattas domstol, och det finns ingen begränsning av den tid

av under vilken isolering kan bli aktuell. Domstolen kan i sitt beslut föreskriva när isoleringen skall upphöra men tiden kan förlängas genom ett nytt beslut.

Den brittiska regeringen f.n. över straffbestämmelsema i Offen-

ser

Against the Person Act 1861 för att dessa skall-bli enklare att tillces lämpa på b1.a. uppsåtlig smittspridning i syfte att allvarligt skada annan. Det torde emellertid redan idag vara möjligt att med stöd av lagen väcka åtal för sådan gärning. Enligt uppgift från Department of Health har det sannolikt inte förekommit något fall i England eller Wales där en person dömts för att ha smittat annan med hivinfektion vid sexuellt umgänge.

19.3¶Sammanfattande kommentarer

Vid jämförelse mellan svensk och utländsk smittskyddslagstiftning

en kan endast försiktiga slutsatser dras. Skall man göra en ordentlig och säker jämförelse måste de grundläggande skillnaderna mellan de olika staternas rättsordningar beaktas, och hänsyn måste även tas till andra faktorer ett lands klimat, ekonomi, drog- och sexualpolitik, flyk-

som tingpolitik Vissa iakttagelser beträffande de studerade staterna

m.m. kan dock göras.

I samtliga stater finns övergripande lagar som reglerar smittskyddet. Liksom den svenska smittskyddslagen omfattar de allmänna smittskyddslagama i Norge, Finland och Tyskland hivinfektion; även den franska smittskyddslagen innehåller ett par bestämmelser rörande denna. Storbritanniens smittskyddslag är i vissa fall tillämplig på aids. Smittskyddslagarna i Danmark, Österrike, Nederländerna och Italien omfattar sig hivinfektion eller aids.

vare

Skyldighet för sjukvårdspersonal att anmäla förekomsten av vissa svåra sjukdomar till en central instans förekommer i alla de studerade staterna. Hivinfektion är en anmälningspliktig sjukdom i Danmark, Norge, Finland och Tyskland. I Danmark, Norge, Österrike, Frankrike och

Utländsk rätt 3 l 3

Italien skall fall aids anmälas. Anmälan av hivinfektion och aids

av sker på frivillig basis i Nederländerna och Storbritannien.

Möjligheter att i särskilda fall vidta tvångsåtgärder för att förhindra smittspridning finns i samtliga staters smittskyddsreglering. Det kan t.ex. röra sig tvångsundersökning, tvångsvaccinering, stängning av

om verksamheter eller övervakning. Tvångsisolering är en åtgärd som i de flesta länder förekommer i någon form, men isolering p.g.a. hivinfektion eller aids med stöd smittskyddslagens regler kan endast ske i ett

av fåtal länder. Isolering hivinfektion kan förutom i Sverige ske i

p.g.a. Norge och Tyskland. De allra flesta tyska delstatema begagnar sig dock inte denna möjlighet. I Storbritannien kan isolering av aidssjuka äga

av

under vissa bestämda omständigheter. Tvångsomhändertagande av rum

smittats hivinfektion kan emellertid i många länder personer som av ske enligt författningar om psykiatrisk vård eller narkomanvård, om de smittade även har problem av psykisk beskaffenhet eller av missbruksnatur.

I många länder använder sig domstolarna av bestämmelserna i respektive lands strafflag misshandel och motsvarande brott för att be-

om döma gärning inneburit överföring eller risk för överföring av hiv-

som infektion eller svår sjukdom. Den danska, norska och österrikis-

annan ka strafflagen har särskilda ansvarsbestämmelser som tar sikte på gärningar innebär att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att

som överföras från person till en annan.

en

Sammanfattningsvis kan konstateras att det i staternas smittskyddslagstiftningar finns många drag som förenar, men också flera som skiljer sig åt. Skillnaderna kan bl.a. bero på olikheterna i staternas rättstradition och deras epidemiologiska historia. Att försöka dra någon slut-

lagstiftningens inverkan på respektive lands epidemiologiska sats om situation låter sig knappast göras; vad som är orsak och verkan är svårt att säga.

20¶Internationellt samarbete

20. 1

Inledning

På internationellt plan bedrivs, bl.a. inom FN och EU, ett omfattande arbete för att minska utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen. Mycket arbetet inom de internationella organisationerna består av

av framtagande olika typer handlingsplaner och Det mer

av av program. konkreta smittskyddsarbetet utförs vanligen av mindre organ och sammanslutningar, då ofta inom ramen för de stora organisationemas

men program.

Det finns inget formellt smittskyddssamarbete mellan de nordiska länderna. Smittskyddsinstitutet SMI beviljades emellertid av regering-

i juni 1997 bidrag om tio miljoner kr för utveckling och stärkande av en smittskyddet i det s.k. nordiska närområdet åren 1997-2000. Avsikten är att SMI skall kontakta och samarbeta med de organ som motsvarar institutet i bl.a. de baltiska staterna samt övriga nordiska länder. Vidare skall institutet och dess motsvarigheter hålla sig informerade om planer och insatser som företas av Nordiska ministerrådet och Världshälsoorganisationen WHO samt samordna sitt arbete med dessa.

20.2¶Arbetet inom FN.

Bland det arbete som bedrivs inom WHO för att motverka smittsamma sjukdomar märks t.ex. utarbetande av överenskommelser, upprättande

övervaknings- och informationssystem samt bedrivande av vaccinaav tions- och forskningsprogram. Dessutom är WHO en av de organisationer som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids, UNAIDS. En viktig del av WHO:s verksamhet är arbetet genom de s.k. Collaborating Centres. Ett Collaborating Centre är ett laboratorium eller en institution som har experter på diagnos och epidemiologi vad gäller smittsamma sjukdomar och Centret samarbetar med ett eller flera länder.

zoonoser. På SMI finns fyra Collaborating Centres, för bl.a. legionella.

WHO:s tjugoandra Världshälsoförsamling antog 1969 en överenskommelse om det sanitära arbetet mellan länderna, International Health

3 l 6 Internationellt samarbete SOU 1999:5 1

Regulations IHR. överenskommelsen, reviderats vid ett antal

som tillfällen, ligger till grund för den svenska karantänslagstiftningen se kap. 10. IHR:s syfte är att största möjliga skydd mot att vissa sjuk-

ge domar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den internationella trafiken. De sjukdomar som regleras i IHR är f.n. gula febem, kolera och pest. Härutöver finns några särskilda stadganden om malaria. Bestämmelserna i IHR olika karaktär. Vissa är av tvingande

är av natur t.ex. skyldigheten att i vissa fall hålla WHO underrättad

om smittskyddssituationen i landet, medan andra behandlar de åtgärder

får vidtas det enskilda landet och anger det mest restriktiva försom av farandet som får tillämpas.

För närvarande pågår översyn bestämmelserna, vilken kan

en av inverkan på svensk lagstiftning på området. Sedan IHR:s tillkomst har sjukdomspanoramat förändrats. Vidare har den internationella samfärdseln ökat, vilket har medfört en ökad risk för spridning av vissa sjukdo-

Det har brist att IHR inte omfattar regler mot andra mar. ansetts som en sjukdomar än gula febem, kolera och pest. Vidare har ifrågasätts om kolera, bl.a. med hänsyn till förbättrade möjligheter till behandling, skall ingå i regleringen. Av de rapporter som givits över revisionsarbetet framgår bl.a. att det vid ett expertmöte konstaterats att de grundläggande principerna i IHR bör kvarstå men att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Därvid har föreslagits omedelbar rapportering av vissa definierade symptom på ett antal sjukdomar internationell betydelse. Vidare har

av rekommenderats att IHR skall ge klarhet i vad som anses vara olämpliga och onödiga kontrollåtgärder samt att en vägledning bör antas för att underlätta tillämpningen bestämmelserna. WHO har tillsatt en

av särskild arbetsgrupp för att utarbeta ett utkast till förändring bestäm-

av melserna. Ett färdigt förslag tros kunna presenteras för Världshälsoförsamlingen under 1999.

Med stöd från WHO har olika övervakningssystem upprättats, bl.a. för läkemedelsresistent tuberkulos och för livsmedelsburna infektioner och förgiftningar. Övervakningen av läkemedelsresistent tuberkulos är global och har bedrivits sedan 1994. Den syftar till att på ett standardiserat sätt samla information om hur omfattande och allvarligt resistensproblemet är i olika länder. Övervakningssystemet för kontroll av livsmedelsburna infektioner och förgiftningar omfattar de europeiska länderna och är avsett att utgöra ett stöd i förebyggandet och kontrollen av livsmedelsburna sjukdomar i regionen. Programmet syftar särskilt till att identifiera orsakerna till livsmedelsburna sjukdomar samt deras epidemiologi, att sprida insamlad information samt att samarbeta med nationella myndigheter i deras ansträngningar att stärka prevention och kontroll.

SOU 1999:5 l Internationellt samarbete 3 17

För att stödja global övervakning av antibiotikaresistens har WHO tagit fram informationssystemet WHONET. WHONET är en datormjukvara skall kunna användas av mikrobiologer, kliniker och av

som andra yrkesgrupper sysslar med infektionskontroll på den plats i

som världen där de arbetar. Systemet har i praktiken ännu inte fått någon större genomslagkraft.

Ett de specialprogram som WHO medverkar i är Tropical Disea-

av

Research Program, för forskning och utbildning vad gälse ett program ler tropiska parasitära sjukdomar såsom lepra, flodblindhet och malaria. Programmet initierades av FN:s utvecklingsprogram, Världsbanken och WHO och stöds dessa jämte ett stort antal länder och s.k. non-

av govemmental organisations. Med hjälp från programmet har ett nätverk av forskningslaboratorier växt upp runt om i världen.

WHO är vidare en av de FN-organisationer som står bakom FN:s samlade mot hiv/aids i världen, UNAIDS. UNAIDS ersätter

program bl.a. WHO:s globala program mot aids, som funnits sedan 1986. Sverige var mycket aktivt vid tillkomsten av UNAIDS och har etablerat en ständig dialog med huvudkontoret kring organisationens arbete. Enligt programmets strategiska plan skall UNAIDS leda och stödja åtgärder

syftar till att förhindra överföring av hivinfektion, sörja för förbättsom rad omsorg om och bättre stöd till redan smittade, nedbringa individer-

och samhällets utsatthet för smitta samt lindra epidemins effekt på nas hälsa, uppehälle och välbefinnande såväl för den enskilde som för samhället. UNAIDS försöker identifiera sunda handlingssätt och strategier för förebyggande arbete och vård. Stöd ges till forskning som syftar till att utveckla nya hjälpmedel och angreppssätt. Vidare hjälper UNAIDS regeringar, samhällsgrupper och andra aktörer med att bygga upp kompetens för att själva kunna motverka epidemin, samt bedriver bl.a. verksamhet inom området övervakning och kontroll. SMI har nyligen utsetts till Collaborating Centre för UNAIDS.

20.3 inom EU

Arbetet

Genom Maastrichtfördraget, som trädde i kraft den l november 1993, fick EG särskilda befogenheter på folkhälsans område. Artikel

3 o anger som politisk målsättning att gemenskapens verksamhet, på de villkor och i den takt som anges i fördraget, skall innefatta "bidrag till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå". I artikel 129 som omarbetades genom Amsterdamfördraget återfinns den grundläggande bestämmelsen

om folkhälsan. Inledningsvis sägs i artikeln att en hög skyddsnivå för människors hälsa skall säkerställas när gemenskapens hela politik och verksamhet utformas och genomförs. Vidare sägs bl.a. att gemenskapens

3 l 8 Internationellt samarbete

insatser, skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas

som på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. Det ställs krav på att medlemsländerna tillsammans med kommissionen skall samordna sina policies och program på dessa områden.

Skyddet för hälsan har även inverkan på grundreglerna om fri rörlighet för och Enligt artikel lOOa skall förslag till åtgär-

varor personer. der för att upprätta den inre marknaden bl.a. utgå från en hög hälsoskyddsnivå. Principema för den inre marknaden har kompletterats med restriktioner. Den fria rörligheten för kan begränsas med stöd av

varor artikel 36, vilken tillåter vissa restriktioner för import och transitering i syfte att skydda människors liv och hälsa. Enligt artikel 56 och rådets direktiv den 25 februari 1964 64/22l/EEG finns i viss mån även

av möjlighet att i detta syfte inskränka den fria rörligheten för personer.

I november 1993 antog kommissionen ett meddelande ramen för

om åtgärder på folkhälsans område KOM 93 559. Meddelandet uppställer kriterier för insatserna på folkhälsoornrådet samt anger åtta prioriterade områden inom vilka program skall utvecklas. Ett antal sådana

har antagits Europaparlamentet och rådet. Programmen program nu av är inte juridiskt bindande för medlemsstaterna, kan användas av

men EG-domstolen i syfte att tolka eller klargöra nivån av hälsoskydd i juridiskt bindande gemenskapsåtgärder som t.ex. direktiv. Ett av de prog-

antagits rör aids och vissa andra överförbara sjukdomar besram som lut 647/96/EG den 29 1996 och utgör en fortsättning på det

nr av mars

rådet antagna programmet "Europa mot aids" rådets beslut nr av 91/317/EEG och Europaparlamentets och rådets beslut nr 1729/95/EG vilket gällde 1991-1995. Det programmet, inte enbart rör aids

nya som utan även andra smittsamma sjukdomar, avser perioden 1996-2000 och har total budget 49,6 miljoner euro. För arbetet med programmet

en om har kommissionen tillsatt särskild kommitté som består av två repre-

en sentanter för varje medlemsstat samt en företrädare for kommissionen

ordförande. Från Sverige deltar SMI och Folkhälsoinstitutet. Progsom rammets syfte är att minska spridning och dödlighet i aids samt före-

av komsten andra smittsamma sjukdomar. Detta skall ske genom ett ut-

av ökat samarbete mellan medlemsländerna och genom en samordning av ländernas förebyggande politik och program. Vidare skall man stödja olika icke-statliga organisationer, inklusive sammanslutningar av perso-

berörs hivinfektion. Fyra särskilda områden inom vilka ner som av insatser skall utföras har utpekats: övervakning och kontroll av smitt-

sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, undervisning och samma utbildning samt stöd till hivsmittade och aidssjuka och bekämpning av diskriminering. Inom programmets ram ges, efter ansökan, ekonomiskt

Internationellt samarbete 319

stöd till enskilda projekt som inriktas på något av de fyra områdena. Projekten är inte permanenta utan tilldelas resurser för period i taget.

en

Åtgärder till förebyggande av smittsamma sjukdomar vidtas emellertid även utanför det ovan beskrivna programmet. Gemenskapen har tillsatt en kommitté för utvecklingen av ett nätverk för medlemsländernas epidemiologiska övervakningssystem. Medlemsstaterna har åtagit sig att följa de beslut som fattas av kommittén. De myndigheter som deltar i nätverket från svensk sida är Socialstyrelsen och SMI. Syftet är att de nationella övervakningssystemen skall samordnas genom nätverket, vilket skall kunna vara till nytta både i rutinmässiga och mer brådskande situationer. Nätverket skall bidra till att förbättra förebyggande åtgärder mot och kontrollen av allvarliga smittsamma sjukdomar. De uppgifter som lämnas till nätverket skall vara av allmän karaktär och inte möjliggöra identifiering av enskilda.

Under de senaste åren har problemet med antibiotikaresistens

uppmärksammats alltmer inom EU. Ett antal initiativ har tagits i denna fråga. Sverige deltar såväl på det humanmedicinska som på det veterinära området med expertis för att forma de europeiska strategiema mot antibiotikaresistens. Under 1998 pågick en stor utredning där flera av EUkommissionens direktorat medverkade samt det europeiska läkemedelsverket, WHO och läkemedelsindustrin. Utredningen utmynnade i vissa konkreta förslag till åtgärder. Vidare har EU-kommissionens konsumentdirektorat tillsatt en tvärvetenskaplig expertkommitté skall

som lämna sin slutrapport i april 1999.

Inom gemenskapen har vidare, genom rådets direktiv 92/117/EEG, etablerats ett rapporteringssystem för zoonoser. I direktivet fastslås att det är nödvändigt att genom lämpliga åtgärder förhindra och minska förekomsten zoonoser som genom animaliska livsmedel kan utgöra

av ett hot mot människors hälsa, och att det därför är tillrådligt att samla in epidemiologisk information om vissa zoonoser. Direktivet föreskriver bl.a. att varje medlemsland skall utse särskilda referenslaboratorier, att det på nationell nivå skall samlas in uppgifter om vissa zoonotiska agenser samt att kommissionen varje år skall underrättas de ten-

om denser och källor till zoonotiska infektioner som konstaterats under det gångna året.

Ett arbete som leds direkt av kommissionen och som har hög prioritet bland EU:s medlemsländer berör samarbetet med USA på smittskyddsornrådet. År 1996 fattades beslut "New Transatlantic

om en Agenda" i 101 punkter. En av dessa punkter var inrättandet EU-

av en US Task Force för övervakningen smittsamma sjukdomar. De konk-

av reta förslagen till samarbete har bl.a. rört ett utbytesprogram för fáltepidemiologer och global övervakning av mikrobiell resistens där det

en existerande WHONET skall utvärderas.

21¶Smittsamma och

sjukdomar mänskliga rättigheter

2 l 1

Inledning

. I kapitlet ges en översiktlig redogörelse för de for smittskyddsfrågoma relevanta internationella konventionema om mänskliga rättigheter och andra internationella dokument som berör dessa frågor. Tyngdpunkten läggs vid frågor som berör tvångsåtgärder. I avsnitt 21.4 när-

ges en mare redogörelse för art. 5 och art. 8 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande frihetema Europakonventionen. Kapitlet avslutas med analys

en av förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen.

Redogörelsen i avsnitt 21.4 och analysen i avsnitt 21.5 bygger främst på följande rättsfallsredogörelser och kommentarer Stras-

om bourgorganens praxis samt på genomgång tillgängliga domar från

av den europeiska domstolen for de mänskliga rättigheterna Europadomstolen respektive rapporter från den europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna kommissionen.

Danelius H., Mänskliga rättigheter i europeisk praxis kommentar

- en

till Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna, Norstedts

Juridik, Stockholm, 1997, jämte av honom presenterade

rättsfallsöversikter i Svensk Juristtidning. van Dijk P. mfl., Theory and Practice of the European Convention

on

Human Rights, Kluwer Law and Taxations Publishers, Holland,

1990 Fawcett J.E.S., Ihe application of the European Convention Human

on

Rights, Clarendon Press, Oxford, 1987 Harris D.J. mfl., Law of the European Convention Human Rights,

on

Butterworths, London, 1995.

19-0619SmittskydddelA

322 Smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter

Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har vidare besökt Europadomstolen och Europarådets enhet for hälsofrågor Health Division och diskuterat frågor rörande smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter med Michael OBoyle, chef på Europadomstolens sekretariat, och med Henry Scicluna och Piotr Mierzewski, chef respektive tjänsteman vid enheten for hälsofrågor. Frågorna rörande tolkningen av Europakonventionen har vidare diskuterats med Hans Danelius, justitieråd och medlem kommissionen, och med David J Harris, profes-

av

i internationell offentlig rätt vid University of Nottingham, England. sor

21.2¶Allmänt om konventionerna om

mänskliga rättigheter

2l.2.l Inom FN

1966 antogs den internationella konventionen medborgerliga och

om politiska rättigheter FN-konventionen och den internationella konventionen ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Konven-

om tionema trädde i kraft 1976. Utöver dessa grundläggande konventioner har också ett flertal särskilda konventioner antagits. Rättigheterna i FNkonventionerna har också utvidgats genom tilläggsprotokoll. För övervakningen konventionerna har särskilda kontrollprocedurer inrättats.

av

FN-konventionen behandlar de traditionella mänskliga rättigheterna. Bestämmelserna de särskilda fri- och rättigheterna finns i art. 6-27.

om Här återfinns bl.a. rätten till livet art. 6 förbud mot tortyr m.m. art. 7 rätten till domstolsprövning och särskilda rättssäkerhetsgarantier i domstolsförfarandet art. 14 och rätten till privat- och familjeliv m.m. art. 17. Enligt art. 4 får avsteg från forpliktelsema enligt konventio-

göras det föreligger ett allmänt nödläge som hotar nationens nen om fortbestånd. Emellertid är förbudet mot tortyr och förbudet mot retroaktiv strafflagstiftning s.k. absoluta rättigheter, dvs. avsteg får aldrig göras från dessa förbud.

Internationella konventionen ekonomiska, sociala och kulturella

om rättigheter innehåller bestämmelser som är avsedda att garantera envar vissa minimirättigheter i ekonomiskt, socialt och kulturellt hänseende. Konventionen har karaktären av målsättningskonvention. Staterna skall enligt art. 2 till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att de i konventionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet alla därtill ägnade medel. Detta skall i första hand ske ge-

genom

åtgärder på lagstiftningens område. De individuella rättigheterna nom återfinns i art. 6-15. Här är art. 12 särskilt intresse. Artikeln behand-

av

Smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter 323

lar rättigheter avseende hälsa och kan ses som en programförklaring för hälso- och sjukvården. Enligt artikeln erkänner konventionsstatema rätten för att såväl psykiskt som fysiskt åtnjuta bästa uppnåeliga

envar hälsa. Staterna skall därvid vidta åtgärder som är nödvändiga för att bl.a. förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier, folk- och yrkessjukdomar samt andra sjukdomar.

21.2.2¶Inom Europarådet

Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna Europakonventionen antogs 1950. Den europeiska sociala stadgan antogs 1961. Sverige ratificerade Europakonventionen 1953, det år då konventionen trädde i lcraft. Sedan den 1 januari 1995 är konventionen införlivad i den svenska nationella rätten jfr lagen 1994:1219 om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande frihetema.

Europakonventionen innehåller bestämmelser medborgerliga

om och politiska rättigheter. De särskilda fri- och rättigheterna återfinns i art. 2-14. Artiklarna behandlar rätten till liv art. 2, förbud mot tortyr samt omänsklig och förnedrande behandling och bestraffning att. 3, förbud mot Slaveri, träldom och tvångsarbete art. 4, rätten till frihet och personlig säkerhet art. 5, rätten till domstolsprövning och garantier i domstolsförfarandet art. 6, förbud mot att döma till straff utan stöd i lag och mot retroaktiva straffdomar art. 7, rätten till skydd för privat- och familjeliv art. 8, rätten till tankefnhet, samvetsfrihet och religionsfrihet art. 9, rätten till yttrandefrihet art. 10, rätten till församlings- och föreningsfrihet art. 11, rätten att ingå äktenskap och bilda familj art. 12, rätten att föra talan vid inhemsk myndighet om kränkningar av fri- och rättigheterna art. 13 samt förbud mot diskriminering art. 14. Konventionens materiella regler har utvidgats

genom fyra tilläggsprotokoll bl.a. rörande äganderätten, rätten till personlig rörelsefrihet och vissa bestämmelser om brottmål.

Här skall nämnas att enligt art. 15 får avvikelser göras från åtagandena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda omständigheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nödläge som hotar nationens existens. Vissa rättigheter, t.ex. rätten till liv enligt art. 2 och förbudet mot tortyr m.m. enligt art. är dock absoluta vilket innebär att avvikelser inte får göras från dessa rättigheter.

Övervakningen av efterlevnaden av Europakonventionen innehåller ett mer effektivt kontrollsystem än övriga internationella konventioner bl.a. eftersom kränkningar kan prövas vid en särskild domstol

vars