med förslag om ny smittskyddslag m. m.

Regeringens proposition TT

1988/89:5 [2

med förslag om ny smittskyddslag m. m.

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i

bifogade utdrag ur regeringsprotokotllet den I8 augusti 1988.

På regeringens vägnar

Kjell-Olof Feldt

G. Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att 1968 års smittskyddslag ersätts av en ny smittskyddslag. I den nya smittskyddslagen ges bestämmelser om smittskyddet.

Med smittskydd avses verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

Lagen gäller i princip för alla smittsamma sjukdomar som sprids bland människor. De flesta bestämmelserna gäller dock endast de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Dessa benämns i lagen samhällsfarliga sjuk-

domar. Bland dessa finns både sjukdomar som är sexuellt överförbara och

sjukdomar som sprids på annat sätt. Den nya smittskyddslagen har inte någon generell särreglering för de veneriska sjukdomarna.

Anmälan skall göras till ansvariga myndigheter när det inträffar ett fall av smitta i en samhällsfarlig sjukdom eller i en annan särskilt angiven sjukdom. Sjukdomar som skall anmälas kallas anmälningspliktiga sjukdomar. |

I en bilaga till smittskyddslagen anges vilka smittsamma sjukdomar som

skall anses samhällsfarliga samt vilka ytterligare sjukdomar som är anmäl-

ningspliktiga. Regeringen fär i brådskande fall föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdomarna skall tillämpas på en ny verkligt

hotande sjukdom som dyker upp. om sjukdomens verkningar inte var

kända när bilagan upprättades eller senast ändrades. En sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning. Vidare får regeringen föreskriva att en viss smiltsam sjukdom som annars inte är anmälningspliktig

skall anmälas enligt föreskrifterna i smittskyddslagen. Också en sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning.

Landstingskommunen ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder

I Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

vidtas inom landstingsområdet. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder skall ingripa mot smittkällor i den fysiska miljön. Varje läkare.

både de offentligt och de privaterksamma, har uppgifter inom smittskyd-

det.

Inom landstingskommunen skall en särskild myndighet, smittskyddsläkaren, leda smittskyddet. Smittskyddsläkaren utses av landstingskommunens hälso- och sjukvårdsnämnd och verkar under nämnden ti frågor som inte gäller myndighetsutövning. Smittskyddsläkaren har förebyggande,

samordnande och övervakande uppgifter samt rena myndighetsuppgifter. Han har bl.a. befogenhet att ingripa med de tvingande åtgärder mot

enskilda som behövs för att hindra smittspridning.

Socialstyrelsen skall svara för tillsynen över smittskyddet i landet.

En grundläggande princip i smittskyddslagen är att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmäl söka läkare för provtagning och annan undersökning. Han är skyldig att följa de förhållninsregler som läkaren meddelar honom.

Förhållningsreglerna kan vara av olika slag såsom anvisningar om kontak-

terna med läkaren, personlig hygien eller hygien i allmänhet. förutsättning-

ar för eller avstängning från arbete eller skolgång, isolering i hemmet samt

andra inskränkningar och försiktighetsmått i den smittades livsföring. En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns

behandlande läkare. | Om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall han lämna

läkaren de uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån . smitlan kommit och till vem smittan kunnat spridas.

Varje läkare är skyldig att undersöka och behandla patienter vid sam-

hällsfarlig sjukdom. Skyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare

som inte är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring. Läkaren skall meddela patienten förhållningsregler och så långt

det är möjligt se till att patienten följer dem. Han skall också söka spåra smittan.

En läkare som I sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium samt beträffande vissa sjukdomar även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälningar vid sjukdom som

är sexuellt överförbar fär inte innehålla uppgift om identiteten på patienten eller på den som kan ha smittat patienten. Den nya smittskyddslagen innehåller också bestämmelser om tvångsåtgärder.

Tvångsundersökning får företas i fråga om den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och som inte utan dröjsmål frivilligt söker läkare för undersökning. Detsamma gäller om en

person som smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppger att han varit i

kontakt med annan person på sådant sätt att smitta kunnat överföras.

Vid andra samhällsfarliga sjukdomar än de sexuellt överförbara får den

som kan antas ha blivit smittad av en sådan sjukdom omhändertas på sjukhus under den tid det tar att klarlägga om han är smittad eller ej. om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning. [9] Omhändertagandet får dock avse högst sju dagar.

Den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom skall tvångsisoleras om

han inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra

smittspridning. Tvångsisoleringen skall ske på ett sjukhus som drivs av en

landstingskommun. Tvångsisoleringen får pågå under högst tre månader, men kan därefter förlängas med högst sex månader åt gången.

Under tvångsisoleringen skall den smittade ges ett psykosocialt omhän-

dertagande som syftar till att ändra hans inställning och livsföring så, att

tvångsisoleringen kan upphöra utan risk för smittspridning. Permission skall kunna beviljas.

Under tvångsisoleringen skall det vara möjligt att undersöka ingående

post, omhänderta och förverka narkotika, alkohol och andra berusningsmedel och sprutor samt att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt-

ning. . Någon särskild straffbestämmelse för den som sprider smitta finns inte i smittskyddslagen. Beträffande sådana förfaranden finns straffbestämmel-

ser i brottsbalken.

Vidare innehåller den nya smittskyddslagen vissa kompletterande bestämmelser om handläggningen av mål och ärenden, främst hos förvalt-

ningsdomstolarna. All undersökning, vård och behandling som behövs från smiltskydds-

synpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten inom den landstingskommunala .hälso- och sjukvården. En undersökning hos cn

privatpraktiserande läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen. För övriga besök hos en sådan läkare utgår föreskriven patientavgift.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av

en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Vidare läggs fram förslag om en särskild lag som gör det möjligt att den

som är misstänkt för ett brott undersöks med avseende på HIV-smitta, om

den brottsliga handlingen är sådan att smitta därigenom kunnat överföras till den som har utsatts för brottet. Förslaget tar i denna del i första hand sikte på sexualbrotten. Lagförslaget föranleder ändring i sekretesslagen

(1980: 100).

Smittskyddslagen föreslås träda i kraft den 1 juli 1989.

Lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål och lagen om ändring i sekretesslagen förslås träda i kraft den 1 januari 1989.

Lagförslagen I denna proposition har granskats av lagrådet. Propositionen innehåller därför tre huvuddelar: lagrådsremissen (s. 19), lagrådets yttrande (s. 327) och föredragande statsrådets ställningstagande till lagräådets synpunkter (s. 340). |

Den som vill ta del av samtliga skäl för lagförslagen måste därför läsa alla tre delarna.

Vidare bör anmärkas att vissa paragrafer i propositionens förslag till smittskyddslag har en annan numrering än i lagrådsremissen. Lagrådsremissens 42—49 §§ motsvaras i propositionen av 43— 50 §§, 50 § har inte någon motsvarighet, 51 § motsvaras av 42 § och 52-71 §§ av 51—70 §§.

t

Propositionens lagförslag

I Förslag till

Smittskyddslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser 18 Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

28 Utöver föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är föreskrivet i annan författning.

Smittsamma sjukdomar

38 Smittsamma sjukdomar indelas i sumhällsfarliga sjukdomar och övrigå smittsamma sjukdomar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag. Sädana sjukdomar benämns wmwnälningspliktiga sjukdomar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och de övriga smittsamma sjukdomar

som skall anmälas anges i en bilaga till denna lag.

4§ Om riksdagens beslut om ändring av bilagan inte kan avvaktas, får regeringen föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar

skall tillämpas från den tidpunkt som regeringen bestämmer på en viss

smittsam sjukdom som uppträder eller inom kort kan uppträda här i landet. om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade. En sädan föreskrift får meddelas endast om nämnda verkningar av sjukdomen inte var kända vid tillkomsten av bilagan.

Regeringen får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag.

Föreskrifter som meddelas med stöd av första eller andra stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.

Allmänna bestämmelser om ansvar och åligganden 58 Varje lundstingskommun svarar för att behövliga smittskyddsåtgär-

der vidtas inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av 9—11 §§.

Vad som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

6 § I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare, som utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under hälso- och

sjukvårdsnämnden.

78 Smittskyddsläkaren skall, utöver vad som är särskilt föreskrivet i denna lag,

. planera, organisera och leda smittskyddet, . verka för samordning och likformighet av smittskyddet, TWh . verka för att förebyggande åtgärder vidtas. . fortlöpande följa smittskyddsläget i landstingskommunen,

in . biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är : verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete,

6. undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor, |

7. lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor, samt 8. även I övrigt verka för ett effektivt smittskydd. :

88 Smittskyddsläkaren skall få upplysningar från och få del av uppgifter ' i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

98 Miljö- och hälsoskyddsnämnden i en kommun svarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter. avloppsvatten. ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. |

10 § Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare som inte är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

11 § En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om behandlande läkares åligganden enligt denna lag finns närmare föreskrifter 1 15—23, 25—27, 29, 32 och 36 §§.

Samverkan 12 & Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter. behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Särskilt skall miljö- och hälsoskyddsnämnderna informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet.

Smittskyddsläkarna skall samarbeta i smittskyddsfrågor och vid behov utbyta uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.

Skyldighet att söka läkare och lämna upplysningar 138 Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har

smittats av en sådan sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhållningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelserna i första stycket tillämpas också om en person som smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppger att han varit i kontakt med

någon annan person på sådant sätt all smitta kunnat överföras.

14 § Den som har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall lämna den

behandlande läkaren uppgift om den eller de personer som smittan kan ha kommit från och förts vidare till samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Läkarundersökning och förhållningsregler 158 Vid undersökning som avses i 13 § skall den behandlande läkaren ta

de prov som behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet.

16 § Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Reglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren,

hygien. isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. Förhållningsreglerna skall tas in i den undersöktes patientjournal.

Läkaren skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

17 & Om den undersökte begär det, skall smittskyddsläkaren pröva förhållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt.

1885 Om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall ”

den behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få veta av vad

eller vem han kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem n den smittade kan ha fört smittan vidare.

198 Om den som undersökts för en samhällsfarlig sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta.

Anmälan om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom 208 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av

en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Vid fall av samhällsfarlig sjukdom som avses I 1.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden behöver dock inte göras om omständigheterna klart visar att

smittkällan finns utanför landets gränser.

21§ En anmälan som avses I 20 § skall innehålla uppgifter om

I. den smittades namn, personnummer och adress, 2. den sannolika smittkällan, 3. de sannolika smittvägarna,

>. de förhållningsregler som läkaren har meddelat samt de behandlings-

ning,

S. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.

Om anmälan gäller en sjukdom som uvses I 1.3 bilagan till denna lag, skall uppgifter som avses i första stycket I och 2 inte lämnas i anmälan.

228 Enläkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall

anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska Jaborato-

rium. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller

som misstänks vara smiltsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd

utbredning inom ett område eller uppträder i cn elakartad form.

Vid fall av sjukdom som avses I 2.2 bilagan till denna lag skall anmälan

göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

238 En anmälan enligt 22 § skall innehålla de uppgifter som behövs för

att kunna följa sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om

den smittades identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och

hälsoskyddsnämnden är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att

lämna smittskyddsläkaren eller nämnden uppgift om identiteten samt andra uppgifter av betydelse för deras smittskyddsarbete.

248 Om smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller 22 § finner att ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning,

skall han se till att sådana åtgärder vidtas.

Särskilda åtgärder vid befarad smittspridning

25 § Om en behandlande läkare har anledning anta att en patient, som för

eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom, inte kommer att

följa eller inte följer meddelade förhållningsregler, skall han skyndsamt underrätta smillskyddsläkaren. Detta gäller också då en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är inför-

stådd med det.

26 & Om den behandlande läkaren 1 sitt arbete med smittspårning enligt 18 § finner anledning anta att en person har smittats av en samhällsfarlig

sjukdom och denne inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren själv

eller av en annan läkare, skall den behandlande läkaren underrätta smitt-

skyddsläkaren om detta.

278 I en underrättelse enhgt 25 eller 26 § skall den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för

smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En underrättelse enligt 26 § skall

alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

288 Efter att ha fått en underrättelse enligt 25 eller 26 § skall smitt-

skyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smitt-

spridning eller för att få till stånd läkarundersökning av den som misstänks

vara smittad. Innan smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåtgärd bör han söka nå rättelse på frivillig väg, om det kan ske utan risk för smittspridning.

Särskilda underrättelser vid infektion av HTY 298 Beträffande den som för smitta av infektion av HIV är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren

lämna honom de uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina

åligganden enligt denna Jag:

1. myndigheter som genom sin verksamhet fär kännedom om uppgifter

av betydelse för smittskyddet och

2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som I sin yrkesutövning står under tillsyn av socialstyrelsen.

30 § Om smittskyddsläkaren har fått en underrättelse från en behandlande läkare om att en patient som för smitta av infektion av HIV inte har följt

eller misstänks inte ha följt meddelade förhållningsregler, skall smitt-

skyddsläkaren underrätta socialnämnden, polismyndigheten och skydds-

konsulenten. Därvid skall han lämna uppgift om vem förhållningsreglerna

gäller och innebörden av dessa. Underrättelse skall inte lämnas om smittskyddsläkaren bedömer att den inte behövs för att tillse att förhållningsreglerna följs eller att den annars saknar betydelse för smittskyddet.

318 Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller skyddskonsulenten, efter att ha fått underrättelse enligt 30 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att förhällningsreglerna inte följs, skall detta

anmälas till den smittskyddsläkare som har lämnat underrättelsen. Om

denne har överlämnat ärendet till en smittskyddsläkare i en annan landstingskommun, skall anmälan i stället göras till den smittskyddsläkaren.

När smittskyddsläkaren anser att socialnämndens, polismyndighetens eller skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs, skall han meddela myndigheten detta.

328 Om någon som för smitta av infektion av HIV tas in på en kriminalvärdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlan-

de läkaren om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den intagne. :

Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning

kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta den behandlande

läkaren om detta.

Tvångsåtgärder

Förelägganden m. m. 338 Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite.

Om någon inte följer ett föreläggande eller förbud, får miljö- och hälso-

skyddsnämnden förordna om rättelse på hans bekostnad. Ett sådant beslut fär också meddelas utan föregående föreläggande eller förbud. om nämnden med hänsyn till risken för smittspridning finner att rättelse bör ske utan dröjsmål.

348 Miljö- och hälsoskyddsnämnden fär låta förstöra gång- och sängklä-

der, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta

samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som har drabbats av ett beslut om förstöring.

35 3 För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö- och hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden. lokaler och andra ut-

rymmen varifrån smitta kan spridas och får där göra undersökningar och ta

prov. För uttaget prov betalas inte ersättning.

Tvångsundersökning

36 & Om någon som enligt 13:$ är skyldig att söka läkare inte utan dröjsmål gör det, får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer. Vid undersökningen får

inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersök-

ningen.

Tillfälligt omhändertagande

37 & Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittsprid-

ning, får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha blivit smit-

tad av sjukdom som avses i L.1 och 1.2 bilagan till denna lag tillfälligt skall tas om hand på sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats, dock högst sju dagar. den dag då omhändertagandet verkställdes medräknad.

Den omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den

del av sjukhuset där han skall vistas.

Beslut om tvångpsisolering 38 & Länsrätten skall, på ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte frivilligt medverkar till de ätgärder som behövs för att

hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall också fattas om det finns

grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Tvängsisolering skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskom-

mun.

39 & Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas utan

fara, skall smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 §

första stycket. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas

länsrättens prövning.

Tvångsisoleringens varaktighet 40 8 Tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om isolering togs in på sjukhus.

418 Efter' ansökan av smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvängsisoleringen skall fortsätta utöver den längsta tiden enligt 40 §. Titt

sådant beslut får avse högst sex månader åt gången.

En ansökan om fortsatt tvångsisolering skall ha kommit in till länsrätten

innan tiden för gällande beslut om tvängsisolering har löpt ut. Tvångsisole-

ringen skall fortgå i avvaktan på att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

42 8 När det inte längre finns skäl för tvångsisolering skall smittskyddslä-

karen ofördröjligen besluta att tvångsisoleringen skall upphöra.

Om den tvångsisolerade begär att tvängsisoleringen skall upphöra, är

smittskyddsläkaren skyldig att ofördröjligen besluta i frågan.

Omhändertagandet under tvångsisoleringen

438 Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. Han skall få det

stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så, att tvängsisoleringen kan upphöra.

Särskilda befogenheter vid tvångsisoleringen

44 8 Den som är tvångsisolerad fär hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas och fär i övrigt underkastas

den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra

tvångsisoleringen. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs

av hänsyn till hans egen eller andras säkerhet.

45 8 Den som är tvängsisolerad får inte inneha I. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, 2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen,

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

4, annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till

men för ordningen på sjukhuset. Påträffas sådan egendom som avses i första stycket. får den omhändertas.

46 & Om det anses påkallat, får den tvångsisolerade kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till sjukhuset, för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 45 §. Detsamma gäller om det under vistelsen på sjukhuset uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den tvångsisolerade.

Överläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående

än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

47 8 Överläkaren får besluta att försändelser till den tvångsisolerade får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 45 §.

Om en försändelse innehåller sådan egendom. får den omhändertas.

48 & Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel

omhändertagits enligt 45 eller 47 § eller har sådan cgendom påträffats där. någon är tvångsisolerad utan att. det finns någon känd ägare till egendo-

men, skall överläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen

(1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål som är

särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med

narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Vistelse utanför sjukhuset vid tvångsisolering 498 Den som är tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.

50 & Tillstånd att vistas utanför sjukhusets område meddelas av smitt-

skyddsläkaren efter samråd med överläkaren. Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena kräver det.

Överklagande

51 8 Miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten,

528 Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten om beslutet gäller

1. förhållningsregler enligt 17 §,

ta . tillfälligt omhändertagande enligt 37 §. ti . avslag på en begäran att tvångsisoleringen skall upphöra,

> avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 49 §, 5. äterkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt

50 8.

Överläkarens beslut enligt 48 § får överklagas hos länsrätten.

Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkaren eller annan läkare

får inte överklagas.

53 8 Socialstyrelsens beslut om föreläggande celler förbud enligt 67 § får överklagas hos kammarrätten.

Handläggningen av mål och ärenden

54 & Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

55 & Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av länsrätten i det län där den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har

sin verksamhet.

56 & Länsrätten skall ta upp mål om tvångsisolering enligt 39 eller 41 8 till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställ-

ning skedde. Om beslutet om tvångsisolering inte är verkställt när det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom en vecka från den dag beslutet verkställs. Länsrätten får dock förlänga dessa tider om det behövs ytterligare utredning eller om det på grund av någon annan särskild omständighet är nödvändigt.

I mål om tvångsisolering enligt 38, 39 eller 41 8 får länsrätten förordna

rörande saken i avvaktan på målets avgörande. Prop. [988/89:5

57 & I mål om tvångsisolering, som väckts vid länsrätten genom ansökan av smittskyddsläkaren, skall länsrätten och kammarrätten hälla muntlig förhandling. om detta inte är uppenbart obehövligt. I andra mål enligt

denna lag prövar rätten om det finns skäl att hälla muntlig förhandling.

Om någon part begär muntlig förhandling, skall sådan hållas. Parterna skall upplysas om sin rätt till muntlig förhandling.

Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

58 § Vid handläggning i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än som avser 33—35 eller 37 § skall nämndemän ingå i rätten.

59 & Om offentligt biträde och annan rättshjälp i mål och ärenden enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen (1972:429).

60 & Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag gäller inte 12 och 15 §§ delgivningslagen (1970:428).

618 Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart. om inte annat förordnas I beslutet.

Biträde av polismyndighet 62 & Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av

I. smittskyddsläkaren för att genomföra läkarundersökning enligt 36 §,

2. smittskyddsläkaren för att till sjukhus föra den som tillfälligt skall tas

om hand enligt 37 § eller som skall tvångsisoleras enligt 38 eller 39 §,

3. smittskyddsläkaren eller överläkaren för att återföra den som har avvikit från ett sjukhus, där han enligt beslut skall vara tillfälligt omhändertagen eller tvångsisolterad, eller den som inte har återvänt till sjukhuset sedan hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område har gått ut eter

återkallats,

4. miljö- och hälsoskyddsnämnden för att bereda nämnden tillträde till omräden, lokaler och andra utrymmen som avses i 35 §,

5. socialstyrelsen vid styrelsens tillsyn. :

Kostnader 638 All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En undersökning som utförs av en privat verksam läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

De täkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

64 8& Landstingskommunen svarar för kostnader för åtgärder som avses i

63 § första stycket samt för kostnader för läkemedel som avses i 63 § tredje stycket och som förordnas inom den cgna verksamheten.

Staten svarar för övriga kostnader som följer av 63 8.

Tillsyn 65 & Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet.

66 & Socialstyrelsen har rätt att på begäran få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. |

67 & Socialstyrelsen får i sin tillsynsverksamhet meddela de förelägganden och förbud som behövs för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterle vas.

Ett föreläggande eller förbud fär förenas med vite.

68 & Socialstyrelsen har rätt att inspektera smittskyddsverksamhet som bedrivs av smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsnämnder och hälsooch sjukvårdspersonal. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Ytterligare föreskrifter 698 Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

I. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet, :

2. om andra frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination.

Regeringen får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten, i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild.

Regeringen får överlåta åt myndighet att meddela föreskrifter som avses i denna paragraf.

Smittskyddet i krig m. m. 70 & Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag. om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig I.

Bilaga

Anmälningspliktiga sjukdomar Samhällsfarliga sjukdomar r

1. difteri fläckfeber

gula febern

hepatit B hepatit non A non B meningokockinfektion

polio

tuberkulos

virala hemorragiska febrar exkl. hemorragisk nefrosonefrit återfallsfeber hepatit A kolera mjältbrand paratyfoidfeber pest rabies salmonellainfektion

shigellos

tyfoidfeber gonorré infektion av HIV (humant immunbristvirus)

klamydiainfektion syfilis

ro Andra anmälningspliktiga sjukdomar än samhällsfarliga LS amöbainfektion hemorragisk nefrosonefrit infektioner orsakade av atypiska mykobakterier malaria stelkramp trikinos tularemi tv ta botulism campylobacter . giardia lamblia Iegionärssjuka

listerios

papegojsjuka toxoplasmainfektion

I; Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 juli 1989, då smittskyddslagen (1968:231) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.

2. Föreskrifter som har meddelats enligt 7 § gamla lagen om isolering och

om inskränkning i någons verksamhet och enligt 12 § gamla lagen om åtgärder för att hindra spridning av smitta skall anses ha meddelats enligt

16 § nya lagen. 3. Den som vid ikraftträdandet är intagen på sjukhus enligt 7 eller 14 § gamla lagen skall anses intagen enligt 38 § eller, efter ett beslut om omedel-

bar tvångsisolering fattat av en läkare som avses i 2 §,andra stycket gamla lagen. 39 § nya lagen. Vid tillämpning av den nya lagen skall beslutet om

intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. |

4. Om ett mål om intagning på sjukhus inte är slutligt avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för tvångsisolering enligt nya lagen.

5. Beslut som miljö- och hälsoskyddsnämnden har meddelat enligt den

gamla lagen skall anses meddelade enligt den nya lagen. i den mån det

enligt den nya lagen ankommer på nämnden att meddela sådana beslut.

6. Ärenden enligt 7, 10, 14 eller 15 § gamla lagen. som skall överprövas av länsstyrelsen men inte har avgjorts av länsstyrelsen före ikraftträdandet prövas av länsrätten i länet.

7. Om det i en lag eller i en författning som har beslutats av regeringen hänvisas till den gamla lagen. skall hänvisningen i stället avse den nya

lagen. Hänvisas det till en föreskrift som har ersatts genom en föreskrift i

den nya lagen, tillämpas i stället den nya föreskriften.

-16

Lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål

Härigenom föreskrivs följande.

18 Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott. varigenom infektion av HIV (humant immunbristvirus) har kunnat överföras till måls-

äganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om måls-

äganden begär det.

Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske

även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av HIV har kunnat överföras till målsäganden genom brottet.

28 Ifråga om förfarandet vid beslut om undersökning samt om utförandet av undersökningen gäller bestämmelserna i rättegångsbalken om

kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagaren

eller rätten. Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersökningen.

38 Staten skall svara för kostnaderna för undersökningen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1989.

2 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. I $ sekretesslagen (1980: 100)! skall ha

följande lydelse.

Nuvarande Iydelse Föreslagen Iydelse

7 kap.

1§ Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälso- och sjukvården . för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden,

om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller

någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk

verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, in-

semination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastre-

ring och åtgärder mot smittsamma sjukdomar, samt i verksamhet som avser särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och därmed likställda.

Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan. verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över

allmän eller enskild hälso- och sjukvård.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Utan hinder av första stycket får Utan hinder av sekretessen får uppgifter om insemination i vissa — uppgift lämnas till enskild enligt

fall lämnas till enskild enligt vad vad som = föreskrivs i lagen som föreskrivs I lagen (1984:1140) —(1984:1140) om insemination och

om insemination. lagen (1988:00) om undersökning

beträffande HIV-smitta i brottmål.

Denna lag träder i kraft den I januari 1989.

! Lagen omtryckt 1988:9.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 5 maj 1988

Närvarande: statsrådet Feldt, ordförande, och statsråden Sigurdsen, Gustafsson, Leijon. Peterson, Bodström, Göransson, Gradin, Dahl, Hellström, Johansson, Hulterström, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag om ny smittskyddslag

m.m.

1¶Inledning

Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade dåvarande statsrådet

Karin Ahrland den 24 mars 1982 förutvarande statsrådet Elisabet Holm att som särskild utredare se över smiltskyddsförfattningarna. Den särskilda

utredaren överlämnade i augusti 1985 betänkandet (SOU 1985:37) Om.

smittskydd.

Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredarens sammanfattning, av betänkandet som bilaga 1. dels de förslag till smittskyddstag och smittskyddsförordning som läggs fram i betänkandet som bilaga 2

Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna och övriga som har ytrat sig över betänkandet samt en sammanställning av deras yttranden bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 3. :

Efter det att betänkandet överlämnats har sjukdomen infektion av HIV

(humant immunbristvirus) blivit ett allvarligt hälsoproblem också i vårt land. Betydande resurser har satsats för att begränsa spridningen av sjuk-

domen. Kanipen mot sjukdomen leds på central nivå av regeringens AIDS-

delegation, som består av bl.a. företrädare för samtliga riksdagspartier. Jag är själv ordförande i i delegationen.

Sjukdomens "konsekvenser för det svenska samhället har följaktligen

inte kunnat beaktas i den särskilde utredarens arbete. Mot denna bakgrund -

har vissa förslag i frågor som gäller infektion av HIV beretts med delegationen.

I övrigt har i lagstiftningsärendet synpunkter inhämtats från myndighe-. ter samt smittskyddsläkare och andra experter inom ämnesområdet.

Allmän motivering

2.1¶Tidigare och gällande rättsliga reglering

Smittsamma sjukdomar har i alla tider varit ett gissel för människan och

hon har på olika sätt försökt att skydda sig mot dem. Att vissa sjukdomar

är smittsamma har man känt till sedan lång tid tillbaka. Att sjukdomarna framkallas av smittämnen som bakterier och virus fick man dock klart för sig först under 1800- talet. Bestämmelser om hur smittsamma sjukdomar skall bekämpas har i vårt land funnits i lagar och i andra författningar samt i olika slag av andra påbud av statsmakterna. I modern tid har kampen mot de smittsamma sjukdomarna i huvudsak förts längs två linjer. Enligt den ena har åtgärder vidtagits för att bereda smittade och sjuka den vård och behandling som funnits att tillgå. Enligt den andra linjen har man genom epidemiologiska insatser av varierande slag sökt att förhindra sjukdomarnas vidare spridning bland befolkningen. De epidemiologiska insatserna har inriktats på smittspårning, smittrening och andra liknande åtgärder som syftar till att stoppa vidare smittspridning. Till de epidemiologiska insatserna har knutits skyldigheter i olika hänseenden för främst enskilda och möjlighet för samhället att tillgripa tvångsåtgärder när det befunnits erforderligt. Det har också funnits särskilda bestämmelser om straff för den som sprider smitta av vissa smittsamma sjukdomar.

Den främsta anledningen till att de smittsamma sjukdomarna reglerats särskilt är att det ansetts nödvändigt att i vissa fall kunna göra inskränkningar i den enskildes frihet för att framgångsrikt kunna bekämpa dessa sjukdomar. Den som drabbats av en allvarlig smittsam sjukdom har ansetts skyldig att iaktta sådana föreskrifter att smittans spridning till andra människor så långt möjligt förhindras. Kort uttryckt kan man säga att lagstiftningen sedan lång tid tillbaka byggt på den principen, att den människa som för smitta av en allvarlig sjukdom inte efter eget gottfinnande har rätt att fritt bestämma över sina göranden och låtanden utan måste vara skyldig att underkasta sig de föreskrifter som samhället ställt upp till skydd för ' andra människor.

Våra första moderna författningar om smittskyddet tillkom i början av 1900-talet. I epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443) fanns bestämmelser om de epidemiska sjukdomarna. I lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar (lex veneris) fanns bestämmelser om hur könssjukdomarna skulle bekämpas. För sjukdomen tuberkulos fanns lagen den 4 september 1914 (nr 200) angående vissa åtgärder mot utbredning av lungsot. Lagen ersattes sedermera av tuberkulosförordningen den 31 mars 1939 (nr 113).

Med epidemiska sjukdomar avsågs i epidemilagen i princip andra allvarliga smittsamma sjukdomar än könssjukdomar och tuberkulos. Som exempel på sådana sjukdomar kan nämnas akut barnförlamning, epidemisk hjärnhinneinflammation, difteri, pest, kolera och smittkoppor. Det var en primärkommunal uppgift att bekämpa de epidemiska sjukdomarna. Ansvaret ävilade hälsovårdsnämnden.

Ett framträdande inslag i epidemilagen var de skyldigheter som föreskrevs. Hushållsföreståndare var skyldiga att anmäla inträffade sjukdomsfall. Var och en som drabbats av eller misstänktes ha drabbats av en epidemisk sjukdom var skyldig att underkasta sig undersökning av tjänsteläkare och att söka vård på sjukhus eller att vid behov underkasta sig andra inskränkningar i sin frihet. Samma skyldighet hade den som bar eller misstänktes bära smitta av en sådan sjukdom, dvs. den som förde smitta

utan att vara sjuk. Kommunen hade skyldighet att verkställa och bekosta smittrening. Vidare hade sjukvårdshuvudmannen skyldighet 'att utan er-

sättning tillhandahålla sjukhusvård. Könssjukdomarna i lex veneris var syfilis, enkelt veneriskt sår och

dröppel. Lagen föreskrev inte något huvudmannaskap beträffande åtgär-

derna mot könssjukdomarna. De åtgärder som kunde komma i fråga föll

huvudsakligen på de behandlande läkarna och på förste provinsialläkaren i

länet 1 egenskap av sundhetsinspektör. När institutionen med förste provinsialläkare avvecklades år 1962 övergick uppgifterna till den då nyinrättade länsläkarorganisationen. Hälsovårdsnämnderna i de landstingsfria städerna hade dock några viktiga uppgifter enligt lagen, nämligen befogen-

het att förordna om läkarundersökning och om intagning på sjukhus.

Också i lex veneris fanns framträdande föreskrifter om olika slag av

skyldigheter, särskilt för den enskilde. Enligt lagen var den som led av en könssjukdom skyldig att underkasta sig erforderlig läkarbehandling samt att följa läkares föreskrift om sjukdomens behandling och om hur smittans spridning skulle förhindras. Den sjuke var också skyldig att söka vård på sjukhus om det bedömdes behövligt. Vidare var den som anmälts som smittkälla skyldig att söka läkare för undersökning och, om han var sjuk, även behandling. : Huvudmannaskapet för bekämpningen av tuberkulos var enligt tuberkulosförordningen delat mellan kommunen och landstingskommunen. Hälso-

vårdsnämnden förordnade om läkarundersökning, mottog anmälningar om dödsfall i tuberkulos samt svarade för och bekostade smittrening. Hälso- '

och sjukvårdspersonalens medverkan var en uppgift för landstingskommu-

nen och dess medverkan skedde inom en särskild skyddsorganisation, nämligen dispensärväsendet. Statsbidrag utgick till verksamheten.

I början på 1960-talet genomfördes ett omfattande reformarbete på hälso- och sjukvårdens område. Arbetet resulterade i en ny hälsovårdsstadga, en ny sjukhuslagstiftning, riktlinjer för utbyggnaden av regionsjukvården,

inrättandet av länsläkarorganisationen samt ett överförande av huvudmannäskapet för tjänsteläkarväsendet från staten till landstingskommunerna.

Som ett led i reformarbetet bedömdes en översyn av smittskyddslagstiftningen som nödvändig. Bl.a. fanns det ett behov av att anpassa lagstift-

ningen till de organisatoriska förändringarna av hälsovården och av den

öppna sjukvården. En utredningsman tillkallades för uppdraget. I betänkandet (SOU 1966:50) Smittskyddslagstiftning redovisade utredningsmannen ett förslag till en ny smittskyddslag som skulle ersätta cpidemilagen, lex veneris och tuberkulosförordningen.

På grundval av förslagen i betänkandet beslutade regeringen propositio-

nen nr 36 år 1968 med förslag till smittskyddslag, m. m. Propositionen som

i huvudsak följde utredarens förslag antogs av riksdagen (2LU 24, rskr.

168, SFS 1968:231 och 232). Riksdagens beslut innebar bl.a. att bestäm-

melserna om åtgärder mot smittsamma sjukdomar i epidemilagen, lex veneris och tuberkulosförordningen fördes samman i nu gällande smittskyddslag (1968:231, SmL).

I smittskyddslagen skiljs mellan allmänfarliga sjukdomar och veneriska

sjukdomar. Med allmänfarlig sjukdom avses sådana sjukdomar som tidiga-

sjukdomarna motsvarar I huvudsak könssjukdomarna i lex veneris. Det är

regeringen som bestämmer vilka sjukdomar som skall hänföras till allmän-

farliga sjukdomar och till veneriska sjukdomar. Smittskyddslagen omfattar formellt också övriga smittsamma sjukdomar men innehåller få materiella bestämmelser om dessa sjukdomar. Inträffade fall av vissa övriga smittsamma.sjukdomar skall dock anmälas till ansvarig myndighet. .

Ansvaret för smittskyddet ligger lokalt på kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd samt på distriktsläkare och varje läkare som behandlar den som är sjuk i eller bär smitta av en sjukdom som avses i smittskyddslagen. Regionalt svarar länsstyrelsen för smittskyddet. Inom landstingskommunen finns en särskilt utsedd smittskyddsläkare. Centralt ligger ansvaret på socialstyrelsen och statens bakteriologiska laboratorium: Det formella smittskyddsansvaret på det lokala planet speglar dock mindre väl det

verkliga förhållandet. Miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet har i realiteten kommit att begränsas till de smittsamma sjukdomar som sprids främst via vatten och livsmedel samt ornithos. Beträffande övriga sjukdomar har hälso- och sjukvården och smittskyddsläkaren påtagit sig motsvarande större uppgifter. I de största kommunerna är, dock miljö- och

hälsoskyddsnämndens verksamhet mera omfattande.

Beträffande de allmänfarliga sjukdomarna innehåller smittskyddslagen bestämmelser som är av grundläggande betydelse för smittskyddet och

som lägger vissa förpliktelser på den enskilde. Sådana sjukdomsfall skall

anmälas till miljö- och hälsoskyddsnämnden, smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Såväl sjuka som smittbärare är skyldiga att genomgå läkarundersökning och underkasta sig provtagning. En sådan .

person är också skyldig att finna sig i att bli isolerad eller tåla annan

inskränkning i sin rörelsefrihet. Om behandling med hänsyn till smittfaran inte kan ske i öppen vård är den sjuke eller smittbäraren skyldig att låta sig

tas in för vård på sjukhus. Om det är nödvändigt kan läkarundersökning,

provtagning och intagning på sjukhus genomföras mot den enskildes vilja.

Undersökning som görs för att utröna huruvida en allmänfarlig sjukdom

föreligger är gratis för den undersökte. om undersökning görs på anfordran

av distriktsläkaren. För fortsatt behandling och för läkemedel får patienten betala på samma sätt som vid andra sjukdomar. Vid tuberkulos gäller

särskilda bestämmelser om den enskildes kostnader. | Var och en som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning, provtagning och behandling som behövs. Åtgärderna kan genomföras mot,den

enskildes vilja. Vidare är han skyldig att följa de förhållningsregler (före-

skrifter) som läkaren meddelar för att hindra att smitta sprids. Om någon underlåter att fullgöra sina skyldigheter kan han tvångsvis tas in på sjukhus

om det finns grundad anledning befara att han skall sprida smitta. Den läkare som behandlar en veneriskt sjuk person skall söka ta reda på av vem han har fått sjukdomen och till vem han kan ha fört den vidare. Den som utpekas på detta sätt är skyldig att genomgå läkarundersökning.

Vid de venceriska sjukdomarna är all undersökning och behandling i den öppna landstingskommunala hälso- och sjukvården gratis för den enskilde.

Läkemedel vid behandling av dessa sjukdomar i öppen vård är gratis för den enskilde. |

2¶Bakgrund till en ny smittskyddslag

Under en lång tid förde människan en ojämn kamp mot de smittsamma sjukdomarna. De medel som fanns att tillgå för att förhindra smittspridning var att på olika sätt söka avskärma smittade från befolkningen i övrigt. Att sådana åtgärder ofta ledde till tragedier och stort lidande för de drabbade människorna är uppenbart. Åtgärderna var dessutom sällan effektiva, ef-

tersom man hade bristande kunskaper om hur smittan sprids och om de symptomfria smittbärarnas roll i smittspridningen.

Grunden för en radikal förändring av möjligheterna att bekämpa de

smittsamma sjukdomarna lades under 1800-talet, då man upptäckte att det var sjukdomsframkallande mikrober som förorsakade sjukdomarna. Sedan upptäckten väl var gjord gick utvecklingen snabbt. Vacciner som kan

förebygga sjukdom togs fram. Läkemedel som kan bota människor för sjukdomar eller begränsa sjukdomars verkningar utvecklades. Upptäckten '

av penicillinets egenskaper innebar en revolution beträffande möjligheter-

na att behandla många av våra vanligaste, allvarliga smittsamma sjuk-

domar. Syfilis t.ex. kunde behandlas i större omfättning först efter andra världskriget, när penicillinet togs i allmänt bruk.

Den medicinska utvecklingen har lett till att de smittsamma sjukdomarna har kunnat trängas tillbaka. I ett fall, nämligen beträffande smittkoppor,

har man lyckats att helt utrota en sjukdom som länge plågat mänskligheten. I åtminstone de industrialiserade och rika länderna i världen har man

under de senaste decennierna haft ett gott grepp om smittskyddssituationen. Med läkemedel och andra åtgärder har man effektivt kunnat förhindra:

att smittsamma sjukdomar fått en hotande utbredning bland befolkningen.

Långt in på 1970-talet hade många en stark tilltro till den medicinska -

vetenskapens förmåga att hålla tillbaka och skydda människor mot alle-

handa smittsamma sjukdomar. Uppkomsten av infektion av HIV (humant

immunbristvirus), som kan ge upphov till sjukdomstillståndet aids (acquired immune deficiency syndrome). har emellertid visat hur snabbt situatio-

nen kan radikalt förändras. Mot denna sjukdom har människan ännu inte

förmått att utveckla något vaccin eller verkligt verksamt botemedel. Beträffande infektion av HIV är vi således tills vidare i stor utsträckning hänvisade till andra åtgärder för ätt hindra att sjukdomen sprids till allt fler människor.

I Sverige har under de senaste decennierna skett flera förändringar i

samhället som har påverkat de smittsamma sjukdomarnas förekomst och spridningsmönster. . | Mycket av den snabba sociala utvecklingen har haft gynnsamma effekter på smittskyddssituationen. Boendeförhållandena har förbättrats genom att

trångboddheten har minskat och bostadsstandarden har höjts. Detta liksom ökade kunskaper om vikten av en god allmän och personlig hygien har

minskat riskerna för smittspridning. Kost- och näringssituationen har också stadigt förbättrats, vilket har lett till ökad motståndskraft mot smitta. 23

för smittspridning med explosiva utbrott. Riskerna motverkas emellertid genom att kraven på livsmedelshygienen har skärpts. Numera är det sällsynt med större utbrott eller epidemier av ltvsmedelsburen smitta i Sverige. |

Människors utflyttning från glesbygder till tätorter har fortsatt och befolkningen är numera koncentrerad till städer och andra tätorter. Denna utveckling har medfört en ökad risk för smittspridning.

En annan faktor som i hög grad har påverkat smittspridningen är det allt vanligare resandet till främst sydliga och tropiska länder. Mer än 90 Zz av de som drabbas av tarmsmittor som salmonellainfektion och shigellos (bacillär dysenteri) smittas på resor utomlands eller är-inresande utländska medborgare. Även vid inhemska utbrott orsakade av förorenad mat kan smittan i stor utsträckning härledas till importerade varor.

Den ökande invandringen och det ökande antalet barn som adopteras från andra länder har också påverkat smittskyddssituationen.

Ytterligare en omständighet som har betydelse i sammanhanget är människors ändrade livsstilar och vanor. Narkotikamissbruk och förändrade sexuella mönster har bidragit till en kraftigt ökad frekvens av infektioner inom vissa grupper. Sjukdomar som sprids i dessa grupper är t. ex. hepatit A och B (gulsot), syfilis, amöbainfektion och infektion av HIV.

Också utvecklingen inom medicinen har varit av stor betydelse i kampen mot infektionssjukdomarna. Behandlings- och vårdmöjligheterna har förbättrats. Vaccinationsprogram och tillgång till antibiotika mot allt: fler . sjukdomar har här spelat en stor roll.

Kunskaperna om vissa smittämnen och sjukdomar har förbättrats. Till dessa hör campylobacter och klamydiainfektion samt legionärssjuka. Nyupptäckta smittämnen är t. ex. de olika virus som orsakar epidemisk njursjukdom och infektion av HIV.

Vissa typer av infektionssjukdomar har försvunnit. Andra har minskat i ' omfattning och betydelse. Till de förra hör smittkoppor, till de senare polio och i viss mån streptokockinfektioner. En annan sjukdom på tillbakagång är tuberkulos. Allmänt höjd social standard inklusive bättre bostäder och förbättrade hygieniska förhållanden har tillsammans med väl genomförda vaccinationer och utvecklingen av antibiotika samt ett aktivt smittskyddsarbete bidragit till en gynnsam utveckling. Meningokockinfektion uppträder dock fortfarande då och då i skolor, förläggningar och daghem.

Epidemiläget skiftar från tid till annan. I och med att världen ”krymper” i takt med allt snabbare kommunikationer kan vi i framtiden vänta ”import” av både gamla och nya infektionssjukdomar. Utvecklingen och forskningen på detta område går emellertid framåt. Biotekniken ger förhoppningar om att vacciner kan utvecklas mot allt fler smittsamma sjukdomar inom överskådlig tid. .

Sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 januari 1969 har en ökad strävan efter decentralisering och kommunalt självstyre lett till att allt fler funktioner och uppgifter har flyttats över från staten till kommuner och landstingskommuner. Detta har skett även inom områden som tidigare har varit föremål för starkt statligt inflytande. Kommuner och landstings- 24

kommuner har fått vidsträckta befogenheter att själva handlägga sina angelägenheter. Den statliga detaljregleringen av kommunernas verksamhet har successivt minskat. En bärande princip 1 kommunallagen (1977:179) är att kommunerna och landstingskommunerna i så hög grad

som möjligt skall kunna anpassa sin verksamhet efter lokala förhållanden. Inom civildepartementet pågår arbete med en ny kommunallag med ut-

gångspunkt i demokratiberedningens betänkande (SOU 1985:29) Principer för ny kommunallag.

Denna utveckling mot ökad självständighet och större ansvar för kommunerna har skett inom flera områden som har anknytning till smittskyddet. Inom hälso- och sjukvården har landstingskommunernas uppgifter och ansvar utvidgats. Genom olika reformer har huvudmannaskapet för tidiga-

re statlig verksamhet inom hälso- och sjukvårdssektorn successivt förts

över på landstingskommunerna. Detta har inneburit att det statliga engagemanget har minskat i motsvarande mån. I samband med socialstyrelsens omorganisation år 1981 avskaffades länsläkarorganisationen. Flera av de

funktioner som tidigare hade legat på denna statliga organisation, som var : lokaliserad till länsstyrelsen, fördes då över till landstingskommunerna. Utvidgningen av landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården har fortsatt. Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som trädde i kraft år 1983, har landstingskommunerna fått ett ytterligare ökat ansvar för hälso- och sjukvården inom sina respektive områden. Lands-

tingskommunerna har frihet att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar. Regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av häl-

so- och sjukvården är begränsad. Staten svarar dock fortfarande för den

centrala, övergripande planeringen och samordningen.

Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen har det traditionella området

för hälso- och sjukvården utvidgats. Utöver de rent sjukvårdande insatser-

na åligger det numera landstingskommmunerna att även företa förebyggan-

de insatser som inriktas på såväl miljön som människan. :

Tendensen i lagstiftningsarbetet att minska den statliga detaljregleringen och istället öka den kommunala självstyrelsen har också gjort sig gällande

inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Hälsoskyddslagen (1982: 1080), som år 1983 crsatte hälsovårdsstadgan, innebär en viss utvidgning av den

kommunala bestämmanderätten.

2.3¶Utgångspunkter för en ny smittskyddslag

En grundläggande fråga inför en ny smittskyddslagstiftning är om det finns

något verkligt behov av en sådan lagstiftning. Frågan har ställts tidigare, -

bl.a. i samband med tillkomsten av gällande smittskyddslag, av den särskilde utredaren och under senare tid då smittskyddsfrågorna fått förnyad aktualitet i anledning av den s.k. aids-epidemin. De som anser att en sådan lagstiftning inte behövs eller är tveksamma till dess värde framhåller att hälso- och sjukvårdslagstiftningen samt strafflagstiftningen räcker väl till och skulle vara ett lämpligare instrument för att bekämpa de allvarliga

smittsamma sjukdomarna än en särskild smittskyddslagstiftning.

Liksom den särskilde utredaren anser jag att det finns eu fortsatt behov [AS tin

av cen särskild smittskyddslagstiftning. Att det skulle ha skett några grundläggande förändringar i detta avseende sedan tillkomsten av gällande smittskyddslag kan jag inte se. Enligt min uppfattning är det inte möjligt att upprätthålla ett effektivt smittskydd med grund endast i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. En grundläggande princip i hälso- och sjukvårdslagen är den enskildes frivilliga medverkan i vård och behandling. Att

strafflagstiftningen kan användas för att straffa vissa oacceptabla betecnden är inte tillräckligt för smittskyddet. Det övergripande intresset för

smittskyddet är att förhindra smittspridning. Detta innebär bl. a. alt man

måste kunna framtvinga vissa åtgärder eller förhindra smittfarliga beteenden när råd och anvisningar inte räcker. Ett effektivt smittskydd förutsätter således att åtgärder kan vidtas också mot den enskildes vilja. Så t. ex. kan det vara nödvändigt att snabbt läkarundersöka eller isolera misstänkta

smittbärare, oavsett om de godtar åtgärden eller ej. Att i efterhand straffa någon för en underlåtenhet i detta avseende torde vara av underordnat

intresse för smittskyddet.

De smittsamma sjukdomarna kan spridas på olika sätt. En smittsam sjukdoms spridning kan sällan förhindras endast genom att behandla smit-

tade och sjuka. I många fall kan det också vara så, att någon verksam

behandling inte finns att tillgå. |

En förutsättning för att man framgångsrikt skall kunna bekämpa smittsamma sjukdomar är att man förstår det epidemiologiska sammanhanget.

Detta betyder att åtgärderna måste utformas med hänsyn tagen till hur människornas beteenden och verksamheter påverkar smittspridningen. Gemensamt för framgångsrika åtgärder är att de ofta är mångfaldiga och

många gånger komplexa. Syftet med åtgärderna är vanligen att bryta smittkedjorna. Detta kan ske på olika sätt, t. ex. genom att man förhindrar "kontakt mellan smittade och icke smittade eller genom att man behandlar smiltade till smittfrihet. Andra åtgärder är att förstöra livsmedel som sprider smitta eller att smittrena förorenade anläggningar. I förebyggande syfte kan man vaccinera friska eller upplysa om hur olika sjukdomar smittar och hur man kan skydda sig mot att bli smittad eller undvika att smitta andra. :

Ett effektivt smittskydd förutsätter att inträffade fall av smitta snabbt

och säkert rapporteras till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta

krävs att insatserna planeras och samordnas av en särskild smittskyddsor-

ganisation. En sådan organisation måste i sina väsentliga delar vara enhetlig för hela riket. Detta kan inte åstadkommas inom ramen för hälso- öch sjukvårdslagstiftningen. Ett effektivt smittskydd förutsätter också att lagstiftningen vilar på den principen, att det aldrig kan få vara den enskildes ensak att avgöra om han '

skall söka läkare när han lider av en allvarlig smittsam sjukdom. Det måste: anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de

allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt det är

möjligt. Vidare skulle medborgarna knappast acceptera att samhället avhände sig möjligheten att, när det är nödvändigt, ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom

sin livsföring utsätter andra för risk att bli smittade. Att enbart förlita sig på

strafflagstiftningen när det gäller ingripanden mot sådana individer skulle, som jag nyss framhållit, inte vara effektivt från smittskyddssynpunkt.

Jag vill dock understryka att smittspridning, med få undantag, fram-

gångsrikt kan förhindras med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler, medicinsk behandling eller frivillig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att hindra att smitta sprids. Beträffande t.ex. den som inte vill genomgå

medicinsk behandling till smittfrihet eHer där någon sådan behandling inte finns att tillgå, kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den smittade iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighetsmått i sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig väg bör tvångsåtgärder kunna komma i fråga.

Inte endast de enskilda människorna har skyldigheter inom smittskyd-

det. Också samhället måste ha skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet skall kunna åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således tillhandahålla undersökningsresurser, vård och läkemedel

samt hjälp och stöd i olika former under lättillgängliga och förmånliga

former för den enskilde. Det är medborgarnas rätt att ställa sådana krav på samhället. . Det är nödvändigt att en ny smittskyddslagstiftning anpassas till den

utveckling som skett sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den

I januari 1969. Detta innebär bl. a. att landstingskommunernas förbättrade

förutsättningar att svara för smittskyddsuppgifter måste komma till uttryck . .

i en ny smittskyddslag. På samma sätt är det lämpligt att kommunernas uppgifter minskar i motsvarande mån. Lagstiftningen måste självfallet

också beakta den sjukdomsutveckling som vi kan förvänta oss i framtiden och våra möjligheter att bekämpa eller skydda oss mot sjukdomarna.

Regeringsformens (RF) bestämmelser om skyddet för de grundläggande fri- och rättigheterna innebär att förutsättningarna för en ny smittskyddslag nu inte är desamma som då gällande smittskyddslag kom till. Enligt RF:s bestämmelser är varje medborgare gentemot det allmänna bl. a. skyddad

mot frihetsberövande och påtvingat kroppsligt ingrepp. Begränsning i det- .

ta skydd får göras i lag och endast för att tillgodose ändamål som är

godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver

vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Även sekretesslagstiftningens bestämmelser om skyddet för enskilds personliga förhållanden är av stor vikt i detta sammanhang.

Som jag nyss framhållit är det inte möjligt att helt avstå från tvångsåtgärder och därav följande integritetsinskränkningar för den enskilde i kampen mot de smittsamma sjukdomar .som kan utgöra ett hot mot samhället. Erfarenheten visar också att ett framgångsrikt smittskyddsarbete måste

bygga på respekt för den enskildes integritet och så långt möjligt vila på frivillighetens grund. I detta förhållande ligger en motsättning som kan vara svår att finna en lösning på. Erfarenheten hittills av aids-epidemin visar emellertid också, att motsättningen inte sällan framställs som större än vad den i verkligheten är beroende på missförstånd beträffande olika reglers innebörd och syfte.

Det är nödvändigt att en ny smittskyddslag betonar behovet av ett

förtroendefullt samarbete mellan dem som har uppgifter inom smittskyd-

det och de smittade och andra som kan beröras av olika slags smittskyddsåtgärder. Den enskildes integritet måste därför så långt det är möjligt värnas. Detta får dock inte undanskymma samhällets berättigade krav på effektiva åtgärder till skydd mot allvarliga smittsamma sjukdomar.

Smittskyddsarbetet måste bedrivas med konsekvens och kraft. Tillfälliga opinionsyttringar av olika slag kan därför inte tillåtas få påverka lagstiftningen eller hur arbetet skall bedrivas.

En särskild fråga att beakta vid utarbetandet av en ny smittskyddslag är hur man bäst kan bekämpa spridningen av infektion av HIV. Enligt gällande smittskyddslagstiftning har infektionen hänförts till gruppen veneriska sjukdomar och bekämpas i princip på samma sätt som övriga sjukdomar i den gruppen. Att botemedel för närvarande saknas mot infektionen och att : den föranleder särskilda insatser på olika nivåer och inom många verksam-

heller en ny smittskyddslag ger anledning att ompröva ställningstagandet, att infektion av HIV i allt väsentligt bör behandlas på samma sätt som andra sexuellt överförbara sjukdomar.

2.4¶Inriktningen av smittskyddet

Mitt förslag: Den nya smittskyddslagen skall, i likhet med gällande smittskyddslag, omfatta olika slag av åtgärder som kan vidtas för att bekämpa smittsamma sjukdomar. Lagen skall således inte begränsas till sådana åtgärder som kan vidtas mot människor, s. k. personinriktade åtgärder.

Utredarens förslag: Smittskyddslagen skall reglera endast sådan smitt-

skyddsverksamhet som avser personinriktade åtgärder. Åtgärder som kan vidtas mot egendom och djur för att hindra smittspridning, s. k.'objektinriktade åtgärder, kan ske med stöd av andra lagar, främst hälsoskyddslagen, livsmedelslagen t1971:511) och renhållningslagen (1979:596).

Remissinstanserna: Förslaget att begränsa den nya smittskyddslagen till personinriktade åtgärder har fått stark kritik av remissinstanserna. Nästan "samtliga remissinstanser som har kommenterat förslaget anser att utredaren inte tillräckligt har belyst möjligheterna att vidta objektinriktade åtgärder med stöd av annan lagstiftning. En sådan begränsning av smittskyddslagens tillämpningsområde kräver, enligt remissinstanserna, en ytterligare analys av angränsande lagstiftning. Man pekar bl.a. på att det är tveksamt om hälsoskyddslagen kan tillämpas på det sätt som utredaren förutsatt, eftersom det kan ifrågasättas om begreppet ”sanitär olägenhet” i hälsoskyddslagen innefattar smitta.

Många av de remissinstanser som har ansvar för eller som på annat sätt berörs av smittskyddet är negativa även till tanken att dela upp smittskyddsarbetet i personinriktade resp. objektinriktade åtgärder. En sådan uppdelning är onaturlig och leder till ett splittrat ansvar för smittskyddet. Detta. skulle motverka strävandena att utforma en effektiv och rationell 28

smittskyddsorganisation, som förutsätter att ansvaret för smittskyddet Prop. 1988/89:5regionalt samlas hos ett organ. Till dessa remissinstanser hör socialstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium, statens livsmedelsverk, försvarets sjukvårdsstyrelse, Svenska kommunförbundet, några landstingskommuner och kommuner samt Svenska läkaresällskapet.

En del remissinstanser är dock positiva till att smittskyddsåtgärderna indelas i person- resp. objektinriktade åtgärder. Positiva är lantbruksstyrelsen, statens naturvårdsverk, arbetarskyddsstyrelsen, de fyra länsstyrelser som hörts i ärendet, flertalet landstingskommuner och ungefär hälften av de kommuner som yttrat sig samt TCO och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund.

Skälen för mitt förslag: De åtgärder som kan vidtas till skydd mot smittsamma sjukdomar hos människan kan med en grov indelning delas upp i två grupper, personinriktade åtgärder och objektinriktade åtgärder. Bestämmelser om sådana åtgärder ges I smittskyddslagstiftningen men kan finnas också i annan lagstiftning, t. ex. hälso- och sjukvårdslagstiftningen, livsmedelslagstiftningen och hälsoskyddslagstiftningen.

Med personinriktade åtgärder avses ingripanden som tar sikte direkt på människan. Till sådana åtgärder hör vaccination av dem som inte är smittade, undersökning av misstänkt smittade. behandling av smittade till smittfrihet och isolering av smittade. Hit hör också information om smittsamma sjukdomars natur, smittvägar m. m. samt upplysning om betydelsen av en god personlig hygien och av hänsyn i umgänget med andra.

Med objektinriktade åtgärder avses ingripanden mot föremål av olika slag och mot djur. Det kan gälla t. ex. ingripande mot ett förorenat livsmedel såsom rening av dricksvatten eller förstöring av smittade matvaror. Hit hör också åtgärder mot vattenverk och ventilationsanläggningar som sprider smitta.

Gällande smittskyddslag omfattar både person- och objektinriktade åtgärder. Någon uppdelning av åtgärderna på dessa grupper görs dock inte.

För min egen del är jag övertygad om att den negativa eller tveksamma inställning till förslaget som kommer till uttryck i flera av remissinstansernas yttranden inte återspeglar en uppfattning som på något grundläggande sätt skiljer sig från utredarens när det gäller principerna för smittskyddet. En av utredarens utgångspunkter har varit att åstadkomma en effektiv smittskyddsorganisation med en klar ansvarsfördelning. Ett uttryck för detta är förslaget att landstingskommunen ensam skall ha ansvaret för ' smittskyddet inom sitt område. Med detta principiella ställningstagande är det naturligt att utredaren valt att begränsa lagstiftningen till sådan verksamhet som landstingskommunen har kompetens att bedriva. Detta innebär att utredaren har avgränsat sitt lagförslag till personinriktade åtgärder.

Ett ändamålsenligt smittskydd förutsätter att både person- och objektinriktade åtgärder kan vidtas. När det gäller objektinriktade åtgärder framhåller utredaren att dessa kan vidtas av olika myndigheter med stöd av annan lagstiftning. När det gäller utredarens uppfattning i denna fråga delar jag den tveksamhet som kommer till uttryck i många remissyttranden. En hel del smittskyddsåtgärder kan, som utredaren också redovisar, vidtas med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagstiftningen. Jag är

som objektinriktade smittskyddsåtgärder kan bli aktuella.

Enligt min uppfattning måste en ny smittskyddslag utgå bl. a. från att ett ändamålsenligt smittskydd förutsätter en sammanhållen smittskyddsverksamhet med en klar ansvarsfördelning mellan dem som verkar i den. Denna uppfattning har ett starkt stöd hos remissinstanserna. Person- och " objektinriktade åtgärder är erfarenhetsmässigt intimt förknippade med varandra och förutsätter ofta ett nära samspel. Vidare anser jag att de värdefulla kunskaper och erfarenheter beträffande det objektinriktade 'smittskyddsarbetet som finns hos i första hand miljö- och hälsoskyddsnämnderna bäst tas till vara inom ramen för en ny smittskyddslagstiftning.

Med dessa utgångspunkter har jag kommit fram till att en ny smittskyddslag bör, liksom den nu gällande, omfatta både personinriktade och objektinriktade smittskyddsåtgärder. Jag återkommer till frågan om vem som skall ha ansvaret för det framtida smittskyddet (avsnitt 2.6).

2.5¶Sjukdomarna i smittskyddslagen

Mitt förslag: De smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor indelas i smittskyddslagen i samhällsfarliga sjukdomar och Övriga smittsamma sjukdomar. Den generella särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör.

Utredarens förslag: Smittskyddslagen skall tillämpas endast på de allvarligaste smittsamma sjukdomarna. Dessa skall benämnas allmänfarliga. Särregleringen av de veneriska sjukdomarna skall upphöra.

Remissinstanserna: Utredarens förslag att begränsa smittskyddslagen till att gälla enbart vad hon benämner allmänfarliga sjukdomar tillstyrks av socialstyrelsen, riksåklagaren och riksförbundet för sexuellt likaberättigande utan närmare kommentarer. Övriga remissinstanser lämnar förslaget utan erinran. Några remissinstanser anser att benämningen ”allmänfarliga sjukdomar” bör bytas ut mot ”smittskyddsreglerade sjukdomar” eller någon liknande benämning. Länsrätten I Stockholms län ifrågasätter om det inte är smittämnena som kan orsaka sjukdomarna och inte sjukdomarna som skall regleras i lagen.

Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget att inte längre ha särskilda bestämmelser för de veneriska sjukdomarna. Statens bakteriologiska laboratorium, skolöverstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser dock att uppgifter om den enskildes personliga förhållanden måste skyddas särskilt vid de sexuellt överförbara sjukdomarna.

Skälen för mitt förslag I gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna hos människan i allmänfarliga sjukdomar, veneriska sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar säledes i princip alla smittsamma sjuk- 30

emellertid — med få undantag — bara de allmänfarliga och de vencriska sjukdomarna. .

Utredaren motiverar sitt förslag att begränsa smittskyddslagens tillämpningsområde till de allvarligaste smittsamma sjukdomarna — i förslaget benämnda allmänfarliga — bl. a. med att det endast är vid dessa sjukdomar

som det kan anses motiverat att från samhällets sida ingripa med tvångsåt-

gärder mot enskilda människor samt att smittskyddsorganisationen kan utnyttjas också beträffande smittsamma sjukdomar som inte omfattas av smittskyddslagen.

Utredarens förslag i denna del kan synas vara av liten praktisk betydel-

se. Det ger dock uttryck för en principiell inställning till smittskyddet som jag inte kan ställa mig bakom. Enligt min uppfattning måste syftet med en ny smittskyddslagstiftning vara betydligt vidare än en reglering av hur tvångsåtgärder får komma till användning. För att vi skall nå framgång i smittskyddsarbetet krävs att smittskyddslagen utgör grunden för all be-

kämpning av smittsamma sjukdomar hos människorna. Inte minst spridningen av HIV-smitta har på ett övertygande sätt visat hur viktigt detta är. Att som utredaren föreslår använda smittskyddsorganisationen på sjuk-

domar som inte omfattas av smittskyddslagen skulle, enligt 'min bedöm-

ning, endast ge begränsade epidemiologiska vinster.

Mot denna bakgrund bör även en ny smittskyddslag i princip omfatta

alla smittsammä sjukdomar hos människor. Alla sådana sjukdomar utgör

emellertid inte ett lika stort hot mot människornas hälsa. Det ligger därför i sakens natur att de flesta bestämmelserna i en ny smittskyddslag, liksom i gällande smittskyddslag, kommer att gälla endast de sjukdomar som utgör det allvarligaste hotet mot människornas hälsa.

De smittsamma sjukdomarna bör i-lagen delas in i samhällsfarliga sjuk-

domar och övriga smittsamma sjukdomar. Jag återkommer strax -till varför jag valt benämningen samhällsfarliga sjukdomar.

Särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör I gällande smittskyddslag finns delvis olika regelsystem för de allmänfarliga sjukdomarna och för de veneriska sjukdomarna. En sådan uppdelning

är vanlig också i andra länder. Detta förhållande torde i viss utsträckning

vara av historisk art. Att gällande smittskyddslag gör åtskillnad mellan

allmänfarliga sjukdomar och veneriska sjukdomar beror bl. a. på att i lagen har sammanförts bestämmelser från tre olika lagstiltningar. Bestämmelser-

na om de allmänfarliga sjukdomarna har hämtats huvudsakligen från epidemilagen och tuberkulosförordningen, medan bestämmelserna om de venceriska sjukdomarna har utformats med förebild i lex veneris.

Den medicinska grunden för att särbehandla de veneriska sjukdomarna är svag. Sjukdomarna i de båda sjukdomsgrupperna skiljer sig inte principiellt åt i fråga om behandlingsmöjligheter eller hälsorisker för den enskil-

de.

Från smittspridningssynpunkt finns emellertid vissa skillnader mellan de

båda sjukdomsgrupperna. De veneriska sjukdomarna sprids främst genom 31

sexuellt umgänge, medan de allmänfarliga sjukdomarna vanligen överförs Prop.:1988/89:5 på annat sätt. Dock kan även vissa av de allmänfarliga sjukdomarna överföras vid sexucllt umgänge, t.ex. hepatit B och amöbainfektion. Omvänt gäller att det finns veneriska sjukdomar som sprids också på annat sätt än genom sexuellt umgänge. Infektion av HIV t.ex. kan överföras även genom bl. a. infekterat blod eller blodprodukter, såsom vid blodtransfusioner eller då flera narkomaner använder samma injektionsspruta utan att sprutan steriliseras mellan användarna. Också syfilis kan spridas på annat sätt. Smittspridningssättet är således inte avgörande för vilken sjukdomsgrupp en sjukdom hör till.

Inte heller rena smittskyddsaspekter talar för att det finns tillräckliga skäl att särbehandla de veneriska sjukdomarna. Smittskyddsåtgärderna vid de veneriska sjukdomarna är i allt väsentligt desamma som vid de allmänfarliga sjukdomar som kan spridas även på det sätt som de veneriska sjukdomarna sprids.

Som ett skäl till nuvarande särreglering framhålls i förarbetena till gällande smittskyddslag att de veneriska sjukdomarna erbjuder många och speciella svårigheter främst på grund av de sekretesshänsyn som måste tas vid dessa sjukdomar.

Enligt min uppfattning förutsätter ett väl fungerande smittskydd att det finns ett stort förtroende för dess sätt att verka. Både sjuka och symptomfria smittbärare måste vara förvissade om att deras personliga integritet skyddas så långt det är möjligt. Detta måste gälla samtliga de sjukdomar som omfattas av lagstiftningen.

Med beaktande av vad jag nu har sagt delar jag utredarens och flertalet av remissinstansernas uppfattning att den nuvarande principiella särregleringen av de venceriska sjukdomarna inte bör få någon motsvarighet i den nya smittskyddslagen. Om alla smittsamma sjukdomar följer samma lagregler kan man på sikt förvänta sig att detta leder till en öppnare attityd till de sjukdomar som kan överföras sexuellt, vilket skulle underlätta arbetet med all förebygga och hindra smittspridning av sådana sjukdomar. Dessutom blir smittskyddslagen klarare och enklare om man tillämpar i huvudsak samma regelsystem på alla allvarliga sjukdomar som omfattas av lagen.

I främst ett avscende torde tiden dock ännu inte vara inne för en fullständig samreglering av sjukdomarna. Som statens bakteriologiska laboratorium och Svenska läkaresällskapet framhåller i sina remissyttranden, är det inte möjligt att nu upphäva rätten för patienten att få sin identitet skyddad vid de sexuellt överförbara sjukdomarna. Om läkaren uppgav den smittades identitet i sin anmälan om det inträffade sjukdomsfallet, skulle detta kunna få negativa konsekvenser för smittskyddet genom att människor drog sig för att uppsöka hälso- och sjukvården. Jag återkommer till denna fråga i samband med att jag redogör för anmälningsförfarandet (avsnitt 2.10).

Benämningen samhällsfarliga sjukdomar När det gäller utredarens förslag att benämna de sjukdomar som kräver en särskild reglering i smittskyddslagen för allmänfarliga, framhåller statens [Se [SE

bakteriologiska laboratorium att benämningen inte passar på flera av de sjukdomar som bör omfattas av en ny smittskyddslag och att benämningen inte heller överensstämmer med internationell praxis.

Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att begreppet allmänfarliga sjukdomar i utredarens förslag ges en annan innebörd än i nu gällande smittskyddslag och att detta kan leda till risk för begreppsförvirring.

Dessa remissinstanser föreslår istället en benämning som återspeglar syftet med lagstiftningen, t. ex. smittskyddssjukdomar, smiltskyddsklassade sjukdomar eller smittskyddsreglerade sjukdomar.

Benämningen allmänfarliga sjukdomar tillkom i samband med den nu gällande smittskyddslagen. I förarbetena till lagen framhölls, att det framstod som ett praktiskt önskemål att sjukdomarna kunde sammanfattas under en kort benämning. Den valda benämningen hämtades från den finländska lagstiftningen. |

Som jag tidigare föreslagit bör den nya smittskyddslagen i princip omfatta alla smittsamma sjukdomar hos människor. Det huvudsakliga syftet med lagen blir dock att ge särskilda bestämmelser för de allvarligaste av dessa sjukdomar. Självklart är det av stor praktisk betydelse att man kan finna en kort och adekvat benämning på denna grupp sjukdomar. Benämningen allmänfarliga sjukdomar är känd och beskriver enligt min uppfattning väl dessa sjukdomars karaktär. Liksom många remissinstanser är jag dock tveksam till att använda benämningen i en ny smittskyddslag, främst av det skälet att den där skulle få en annan innebörd än i gällande smittskyddslag. Denna grupp av sjukdomar bör därför ges en annan benämning.

De förslag till ny benämning som vissa remissinstanser har lagt fram lämpar sig mindre väl eftersom mitt förslag till smittskyddslag — till skillnad mot utredarens — i princip omfattar alla smittsamma sjukdomar, medan benämningen skall avse endast de allvarligaste av dessa sjukdomar.

De sjukdomar som benämningen skall stå för utmärks i första hand av att de kan utgöra ett allvarligt hot mot befolkningens hälsotillstånd. Sjukdomarnas risker för den enskildes liv och hälsa är i detta sammanhang av sekundär betydelse. Detta kännetecken hos sjukdomarna anser jag bör komma till klart uttryck i benämningen. Jag föreslår därför att sjukdomarna benämns samhällsfarliga sjukdomar.

Vad jag här har sagt innebär att utredaren i sitt betänkande använder benämningen allmänfarliga sjukdomar för den grupp sjukdomar som jag föreslår skall benämnas samhällsfarliga. För att förenkla framställningen och för att undvika missförstånd som kan uppstå till följd av att utredaren ger benämningen allmänfarliga sjukdomar en annan innebörd än gällande smittskyddslag, använder jag i det följande benämningen samhällsfarliga sjukdomar också beträffande den grupp sjukdomar som utredaren benämner allmänfarliga.

Sjukdomar — smittämnen

Påpekandet av länsrätten i Stockholms län att det är smittämnena som kan orsaka sjukdomarna och inte sjukdomarna som bör regleras i lagen har sakligt sett fog för sig. Smittskyddslagstiftningen har emellertid av hävd 33

3 Riksdagen 198889. 1 saml. Nr 5

ka dem. Härigenom blir lagstiftningen klarare och mindre komplicerad.

Denna lagtekniska lösning har, såvitt jag känner till, inte lett till några missförstånd eller andra problem vid tillämpningen av lagstiftningen. Ock- :

så lagstiftningarna i andra länder torde bygga på samma synsätt. Vidare

avser jag att göra sådana förtydliganden i lagtexten att oklarheter i detta avseende kan undvikas. Av dessa skäl bör också en ny smittskyddslag utgå från sjukdomar och inte smittämnen. :

2.5.1 De samhällsfarliga sjukdomarna

Mitt förslag: I smittskyddslagen anges genom en uppräkning vilka

smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga.

Följande sjukdomar skall anses vara samhällsfarliga.

difteri paratyfoidfeber

fläckfeber pest

gonorré polio

gula febern rabies

hepatit A salmonellainfektion hepatit B shigellos

hepatit non ÅA non B syfilis

infektion av HIV (humant tuberkulos

immunbristvirus) tyfoidfeber :

klamydiainfektion virala hemorragiska feb-

kolera rar exkl. hemorragisk ne-

mceningokockinfektion frosonefrit

mjältbrand återfallsfeber

Regeringen får föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga

sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som uppträ-

der eller inom kort kan uppträda här i landet, om sjukdomen bedöms

dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels

" medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade.

Utredarens förslag: Endast de smittsamma sjukdomar som uppfyller tre

av utredaren uppställda kriterier skall kunna betraktas som samhällsfarliga. Kriterierna anges särskilt i smittskyddslagen. Regeringen beslutar med beaktande av kriterierna vilka sjukdomar som skall betraktas som sam-

hällsfarliga. Regeringen är dock inte skyldig att förklara varje smittsam

sjukdom som uppfyller kriterierna som samhällsfarlig.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till

huvuddragen i utredarens förslag. Hovrätten för Skåne och Blekinge anser att de tre kriterierna på ett tillfredsställande sätt tillgodoser de rättssäker-

hetskrav som kan ställas. Andra remissinstanser har:mer kritiska synpunkter på kriterierna och deras utformning. Flera remissinstanser påtalar 34

sitt förslag inte strikt har hållit sig till kriterierna. Några remissinstanser

anser att det bör vara tillräckligt att endast två kriterier är uppfyllda för att

en sjukdom skall kunna betraktas som samhällsfarlig. Länsrätten i Stock-

holms län anser det inte lämpligt att regeringen bestämmer vilka sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga utan anser att sjukdomarna skall anges i lagen: |

Skälen för mitt förslag: Enligt gällande smittskyddslag bestämmer regeringen vilka sjukdomar som skall hänföras till-allmänfarliga sjukdomar'och

till veneriska sjukdomar: I förarbetena tiil lagen anges att uppgiften att besluta om sjukdomarna bör ligga på regeringen eftersom det finns ett behov av att snabbt kunna vidta åtgärder mot sjukdomar som inte tidigare

har uppträtt i landet. Nn |

Utredaren framhåller att nuvarande ordning inte har inneburit några '

olägenheter. De rättssäkerhetskrav som måste ställas i detta sammanhang

kan enligt utredaren tillgodoses bl. a. genom att riksdagen i den nya smittskyddslagen fastlägger att endast'de 'sjukdomar som uppfyller vissa klart :

definierade kriterier får betraktas som samhällsfarliga. No |

Som jag tidigare har framhållit anser jag att en ny smittskyddslag i

princip skall omfatta alla smittsamma sjukdomar. Vissa av dessa sjuk: domar utgör dock ett relativt litet hot mot befolkningens hälsotillstånd eller är sådana att det inte finns några lämpliga åtgärder att vidta för att hindra deras spridning i befolkningen, såsom beträffande olika typer av influensa.

Förekomsten och spridningen av sådana sjukdomar bör beaktas särskilt i smittskyddets förebyggande. arbete. Däremot skulle det inte vara menings-

fullt att i övrigt tillämpa smittskyddslagens bestämmelser på sjukdomarna.

Smittskyddslagens huvudsakliga syfte är att ge bestämmelser om hur all-

varliga smittsamma sjukdomar skall bekämpas.

Gränsen mellan allvarliga smittsamma sjukdomar och andra smittsamma

sjukdomar är inte given utan beroende av vilka bedömningsgrunder man

tillämpar. Till grund för avgränsningen redovisar utredaren en analys av kännetecknen på de smittsamma sjukdomar som kräver en särskild reglering i smittskyddslagen. Utredaren anser att följande tre kriterier samtidigt måste vara uppfyllda för att en sjukdom skall kunna anses vara så allvarlig att den bör betraktas som samhällsfarlig:

— sjukdomen skall ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning,

— sjukdomen skall ha hög dödlighet eller kunna ge bestående skador och

— sjukdomen skall genom lämpliga personinriktade åtgärder kunna hindras att sprida sig. |

Jag delar remissinstansernas uppfattning, att de av utredaren föreslagna kriterierna på de samhällsfarliga sjukdomarna har förtjänster. Från flera

håll påpekas dock att kriterierna kan bli svåra att tillämpa för regeringen. Några remissinstanser anser att utredaren själv har haft svårigheter att konsekvent tillämpa kriterierna. | Som jag tidigare framhållit måste en smittskyddslag med nödvändighet

tillhandahålla medel som kan innebära intrång i de enskilda människornas

personliga förhållanden. I enstaka fall kan detta leda till långtgående ingrepp i den enskildes integritet. Av rättssäkerhetsskäl är det därför av stor 35

tas. Jag har därför kommit till den uppfattningen, att de samhällsfarliga

sjukdomarna bör anges genom en uppräkning i smittskyddslagen. På så

sätt kommer lagens tillämplighet på varje sådan sjukdom vid vilken bl. a.

tvångsåtgärder kan komma att tillgripas att ha prövats av riksdagen.

Det argument som anförts mot att sjukdomarna anges i lagen innebär att en sådan ordning kan medföra en risk för att nödvändiga smittskyddsåtgärder försenas, om t. ex. en ny och allvarlig, smittsam sjukdom överraskande

börjar spridas. Bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdomarna skulle i en sådan situation kunna börja tillämpas först sedan riksdagen fattat .

beslut om att klassificera sjukdomen som samhällsfarlig.

Vilka smittsamma sjukdomar som kan komma att uppträda i framtiden

är omöjligt att förutse. Om vi ser tillbaka i tiden finner vi att endast infektion av HIV och klamydiainfektion har införts i smittskyddslagstiftningen sedan denna trädde i kraft den 1 januari 1969. Skälen mot att ange

sjukdomarna i smittskyddslagen framstår således i ett historiskt perspektiv inte som särskilt starka. Även om det i modern tid varit en relativt stabil: sitution när det gäller uppträdandet av allvarliga smittsamma sjukdomar

går det inte att bortse från risken att bilden kan ändras i framtiden. Om en

sådan sjukdom skulle uppträda i landet utan förvarning, kan den situatio-

nen inträffa att ett riksdagsbeslut beträffande lagens tillämplighet på sjuk-. domen inte kan avvaktas — t. ex..under riksmötets sommaruppehåll. Om det gäller en verkligt hotande sjukdom, bör regeringen i ett sådant läge ha möjlighet att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdomarna i smittskyddslagen skall tillämpas på sjukdomen. Ett sådant -hot utgör enligt min uppfattning sjukdomar som uppfyller de två första kriterierna av de kriterier som den särskilde utredaren ställt upp för att en

sjukdom skall kunna anses som samhällsfarlig. Detta innebär att regeringen bör ha rätt att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdomarna skall tillämpas på en ”ny” sjukdom som bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade.

Mitt förslag: Ansvaret för smittskyddet skall ligga på landstingskommunerna. Landstingskommunen svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. I varje landstingskommun skall det finnas en särskilt utsedd smittskyddsläkare.

Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder skall vidta åtgärder vid smittspridning från livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och liknande smittkällor samt i vissa fall från djur. Nämnderna skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda "med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. | : ” |

När det gäller främst: undersökning och behandling av smittade och misstänkt smittade samt smittspårning har läkare särskilda uppgifter. :

Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Socialstyrelsen skall ha tillsynen över smittskyddet i landet.

Utredarens förslag: Landstingskommunerna skall vara huvudmän för

smittskyddet som, enligt utredarens förslag, omfattar endast personinriktade åtgärder. .

Remissinstanserna: Flertalet myndigheter och organ som har ansvar för smittskyddet eller berörs av. det är positiva till förslaget, t. ex. socialstyrelsen, länsstyrelserna, statens naturvårdsverk och Sveriges läkarförbund. Samtliga landstingskommuner och flertalet kommuner är positiva till eller motsätter sig inte att landstingskommunerna får ansvaret för det personinriktade smittskyddet. Landstingsförbundet tillstyrker i huvudsak förslaget. Svenska kommunförbundet anser att begreppet ”hälsoskydd” innefattar en uppgift för kommunen att skydda dess innevånare mot smittsamma sjukdomar. Förbundet motsätter sig inte att smittskyddsläkaren har ett Övergripande ansvar för smittskyddet men anser att miljö- och hälsoskyddsnämnden bör ha hand om smittskyddet: på fältet. Statens livsmedelsverk påtalar att samordningssvårigheter kan uppkomma vid livsmedelshanteringen till följd av den föreslagna ansvarsuppdelningen mellan

landstingskommuner och kommuner.

Skälen för -mitt förslag: Som jag tidigare redovisat har ansvaret för den del av smittskyddet som inte avser veneriska sjukdomar sedan Jång tid tillbaka legat på primärkommunerna, trots att de inte sällan saknat anställda läkare. Det primärkommunala huvudmannaskapet för denna del av smittskyddet har byggt och bygger fortfarande därför på den förutsättningen att de mera direkta medicinska uppgifterna fullgörs av distriktsläkare (tidigare provinsialläkare).

När det gäller de veneriska sjukdomarna fanns I lex veneris inte någon bestämmelse om vem som hade ansvaret för att sjukdomarna bekämpades. 37

De åtgärder som'kunde komma i fråga föll huvudsakligen på de behandlande läkarna och länsläkarorganisationen. I de städer som inte tillhörde något landsting hade hälsovårdsnämnderna vissa viktiga uppgifter, nämligen rätt att förordna om läkarundersökning och om intagning på sjukhus.

Dessa olikheter vad gäller ansvaret för att bekämpa de smittsamma: sjukdomarna har kommit att bestå i nu gällande smittskyddslag. Bestämmelserna om de allmänfarliga sjukdomarna har nämligen i allt väsentligt hämtats från epidemilagen med den ansvarsfördelning som fanns där och på motsvarande sätt förhåller det sig med de veneriska sjukdomarna och lex veneris. Detta innebär att det på lokal nivå ankommer på miljö- och hälsoskyddsnämnderna att vidta de åtgärder som behövs till skydd mot allmänfarliga sjukdomar. När det gäller insatser av medicinsk natur förlitar man sig huvudsakligen på distriktsläkare och annan landstingsanställd hälso- och sjukvårdspersonal. Vid de veneriska sjukdomarna har miljöoch hälsoskyddsnämnderna numera inte några direkta uppgifter. Här ligger i praktiken hela ansvaret på hälso- och sjukvården, i första hand på den offentliga hälso- och sjukvården. men även de privat verksamma läkarna har här viktiga uppgifter. -

Mitt påpekande att det ”i praktiken" förhåller sig på detta sätt föranleds av att kommunerna formellt har ett ansvar även för bekämpningen av de veneriska sjukdomarna, liksom för andra :slags smittsamma sjukdomar. Enligt I $ gällande smittskyddslag åligger det kommunerna att enligt bestämmelserna i lagen vidta erforderliga åtgärder till skydd mot smittsamma sjukdomar hos människor. 1 förarbetena till lagen framhålls dock, att ansvaret för de rent sjukvårdande uppgifterna vid alla slags smittsamma sjukdomar liksom ansvaret för den öppna, kostnadsfria vården vid de veneriska sjukdomarna skulle vila på sjukvårdshuvudmännen (prop. 1968:36 s. 62). . a

Enligt 2 § gällande smittskyddslag skall varje landstingskommun utse en särskild läkare — i smittskyddskungörelsen (1968:234, SmK) benämnd . smittskyddsläkare — som skall ombesörja vissa uppgifter av myndighetskaraktär vid de veneriska sjukdomarna. Han har också fått en funktion som övervakare av den epidemiologiska situationen inom landstingsområ-.:' det beträffaride smittsamma sjukdomar. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall underrättas genom en skriftlig anmälan om varje fall där någon smittats av en sjukdom som hänförts till de anmälningspliktiga sjukdomarna enligt smittskyddslagen. Anmälningsplikt föreligger beträffande allmänfarliga sjukdomar; veneriska sjukdomar samt vissa andra smittsamma sjukdomar som räknas upp i smittskyddskungörelsen.

Detta är kortfattat ansvarsfördelningen för smittskyddet enligt gällande smittskyddslag. Jag övergår nu till att redogöra för den utveckling som skett sedan smittskyddslagen trädde i kraft år 1969 och vilka konsekvenser utvecklingen har fått för ansvarsfördelningen.

Vid tiden för smittskyddslagens tillkomst fanns i varje län en statlig länsläkarorganisation. Länsläkarna hade till främsta uppgift att ta till vara statliga intressen genom övervakning och tillsyn, men de skulle också stå t.ex. kommunen till tjänst med råd i frågor om den allmänna hälsovården. De hade även vissa självständiga uppgifter inom. smittskyddet. Vid de 38

allmänfarliga sjukdomarna skulle länsläkarna bl. a. se till att skäliga åtgärder vidtogs av distriktsläkarna och hälsovårdsnämnderna. Vid de veneris-

ka sjukdomarna skulle länsläkarna svara för att smittade och misstänkt smittade som inte på eget bevåg sökte läkare kom till läkarundersökning , det s.k. anmaningsförfarandet. De skulle också — på samma sätt som

smittskyddsläkarna gör i dag — ta emot anmälningar om och registrera

inträffade fall av smittsamma sjukdomar. :

När länsläkarväsendet upphörde år 1981 överfördes de flesta av länsläkarnas myndighetsuppgifter inom smittskyddet till länsstyrelserna, som redan tidigare hade det övergripande regionala ansvaret för smittskyddet i

länet (prop. 1980/81:177 s. 17). Övriga uppgifter som legat på länsläkarna fördes över till landstingskommunerna. Landstingskommunerna tog över de förebyggande, rådgivande och samordnande funktionerna inom smittskyddet. De skulle också svara för registreringen av sjukdomarna och anmaningsförfarandet vid de veneriska sjukdomarna. Dessa uppgifter skulle läggas på en läkare som utsågs av hälso- och sjukvårdsnämnden, tidigare sjukvårdsstyrelsen. I de författningsändringar som vidtogs till följd av riksdagens beslut i anledning av propositionen kom endast smittskydds-

läkarnas ansvar för registrerings- och anmaningsförfarandet till uttryck i

smittskyddslagen. Länsläkarväsendets avskaffande har medfört att kommunernas och sär-

skilt länsstyrelsernas förutsättningar att bedriva smittskyddsarbete försva-

gats. Kommunernas förutsättningar för sådant arbete ändrades också med

hälsoskyddslagen. Med hälsoskyddslagen har miljö- och hälsoskyddsnämndernas verksamhet fått en delvis ny inriktning. Större tonvikt läggs numera på nämndernas arbetsuppgifter utanför det traditionella hälso-

:skyddsområdet.

Med hälso- och sjukvårdslagen har landstingskommunerna fått ett klart uttalat ansvar för den förebyggande hälso- och sjukvården. Utöver de traditionellt sjukvårdande uppgifterna skall landstingskommunerna bedriva förebyggande arbete, inriktat på såväl miljön som människorna. Landstingskommunernas ansvarsområde har därigenom kommit att omfatta uppgifter som ligger utanför de traditionella medicinska åliggandena och som kan vara av betydelse för smittskyddet.

Utvecklingen har således lett till en förskjutning av landstingskommunernas och kommunernas kompetens- och ansvarsområden. Denna utveckling har kommit att avspeglas även i det praktiska smittskyddsarbetet.

Av en intervjuundersökning som utredaren låtit utföra våren 1982 framgår

bl.a. att smittskyddsläkarnas arbetsuppgifter har vidgats särskilt vad gäller de allmänfarliga sjukdomarna. Samtidigt har miljö- och hälsoskyddsnämn-

derna begränsat sitt smittskyddsarbetc till främst de livsmedelsburna sjuk-

domarna, huvudsakligen salmonellainfektion och shigellos.

Härtill kommer att landstingskommunerna i allmänhet har en överblick: över ett så stort befolkningsunderlag som krävs för att kunna dra slutsatser om spridningsmönster och smittkällor när det gäller smittsamma sjukdomar. I vissa fall kan dock behövas en nationell överblick för att upptäcka samband mellan smittade. Jag återkommer till detta senare. Det är

också oftast landstingskommunerna som genom hälso- och sjukvården

först kommer i kontakt med de smittade och sjuka och-som har till uppgift att undersöka och behandla dem. Flertalet behandlingar har dessutom den dubbla effekten att de inte bara botar patienten, utan även hindrar vidare smittspridning.

Mot denna bakgrund delar jag utredarens uppfattning att landstingskommunerna bör ha ansvaret för smittskyddet i den nya smittskyddslagstiftningen. Ansvaret bör avse en skyldighet att på olika sätt förebygga uppkomsten och hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Att landstingskommunerna skall undersöka och behandla sjuka och andra smittbärare är en självklarhet. I ansvaret bör också ingå en skyldighet att fortlöpande övervaka smittskyddssituationen i landstingskommunen samt att vidta åtgärder för smittspårning. Också andra epidemiologiska insatser som kräver främst medicinsk kompetens bör ankomma på landstingskommunen. Många av uppgifterna bör ligga på den särskilt utsedde smittskyddsläkaren. Jag återkommer med förslag beträffande smittskyddsläkarens ställning och uppgifter (avsnitt 2.7).

Smittskyddsåtgärder som kräver ingripanden mot livsmedel o.d. eller mot djur bör emellertid, liksom hittills, inte vara en uppgift för landstingskommunerna. Jag övergår nu till att närmare redovisa min syn på den frågan.

Också i framtiden kommer det vid vissa smittsamma sjukdomar att behövas insatser som inte ligger inom landstingskommunernas kompetensområde. Jag tänker på åtgärder för att hindra smittspridning vid framför allt livsmedelsburen smitta, men även vid annan smittspridning i den fysiska miljön, t. ex. från avloppsvatten, vattentäkter och ventilationssystem samt från djur. Den kunskap och erfarenhet som fordras för att hindra smittspridning från sådana smittkällor finns inte hos landstingskommunerna utan hos kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder. .

Jag har tidigare redovisat att jag anser att en ny smittskyddslag bör, liksom den nu gällande, omfatta både personinriktade och obiektinriktade

också enligt den nya smittskyddslagen vidta de objektinriktade åtgärder som behövs, i princip utan hänsyn till vilken smittsam sjukdom det gäller. Jag återkommer till denna fråga längre fram.

Vissa smittsamma sjukdomar kan spridas bland djur eller från djur till människa, s. k. epizootiska sjukdomar. Bestämmelser om dessa sjukdomar finns i epizootilagen (1980:369) och i lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Det kan inträffa att en sjukdom som smittar från djur till människa inte omfattas av någon av dessa lagar. I ett sådant fall bör det ankomma på miljö- och hälsoskyddsnämnden att med stöd av smittskyddslagen vidta erforderliga åtgärder. .

Miljö- och hälsoskyddsnämndens uppgifter inom smittskyddet bör följaktligen begränsas till ingripanden mot särskilda smittkällor i miljön. Ansvaret för att personinriktade åtgärder vidtas vid sjukdomar som kan hänföras till sådana smittkällor bör däremot ligga på i första hand landstingskommunens läkare. En lämplig ordning kan vara att t. ex. distriktsläkare också i fortsättningen svarar för undersökning m.m. av misstänkt smittade vid dessa sjukdomar. Med den nya smittskyddslagen kommer 40

distriktsläkaren dock inte längre att formellt biträda miljö- och hälsoskyddsnämnden i detta arbete, utan i stället utgöra en del av landstingskommunens smittskyddsorganisation.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden skall således enligt den nya smittskyddslagen inte längre ha ansvaret för de personinriktade åtgärderna. Nämnden måste dock självklart kunna bedriva den smittspårning som är nödvändig för att kunna finna den aktuella smittkällan. Den kontakt med enskilda som är nödvändig vid sådan smittspårning kan emellertid enligt

min uppfattning inte betraktas som individinriktad i detta sammanhang.

Statens livsmedelsverk påtalar i sitt remissyttrande att samordnings-

problem kan uppkomma inom livsmedelshanteringen till följd av den före-

slagna ansvarsfördelningen mellan landstingskommuner och kommuner. Enligt utredarens förslag till smittskyddslag har smittskyddsläkaren rätt att avstänga den som arbetar med livsmedel om han bedömer att det behövs från smittskyddssynpunkt. Med stöd av livsmedelslagstiftningen kan emel-lertid miljö- och hälsoskyddsnämnden vidta samma åtgärd, om den smittade kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. Detta

innebär att det föreligger en risk för att smittskyddsläkaren och miljö- och

hälsoskyddsnämnden i ett enskilt fall av smitta kan ha olika uppfattningar om behovet av att avstänga en person från arbete.

Jag delar livsmedelsverkets uppfattning att det inte är tillfredsställande

att sådana situationer kan uppkomma och att de så långt möjligt bör

förebyggas. För egen del ser jag dock problemet i ett större perspektiv. Genom att miljö- och hälsoskyddsnämnderna även framgent skall vidta

åtgärder mot smittkällor i miljön finns det. ett generellt behov av att

samordna nämndens och främst smittskyddsläkarens verksamhet. Mot denna bakgrund föreslår jag att miljö- och hälsoskyddsnämnden regelmässigt skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av

betydelse för hans verksamhet och samråda med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. På detta sätt anser jag att

förutsättningarna förbättras för ett harmoniskt och nära samarbete mellan nämnden och smittskyddsläkaren.

Jag ansluter mig också till utredarens förslag att förutom miljö- och hälsoskyddsnämnden måste även läkare, både offentligt och privat verksamma, ha uppgifter I ett framtida smittskydd när det gäller främst undersökning och behandling av smittade och misstänkt smittade samt smittspårning. Jag skall strax redogöra för mina förslag i den delen (avsnitt 2.9).

På samma sätt som enligt gällande smittskyddslag bör socialstyrelsen svara för tillsynen över smittskyddet i landet.

Några remissinstanser, däribland statens bakteriologiska laboratorium

och Svenska läkaresällskapet, påtalar vikten av att ett organ har det samlade och övergripande ansvaret för smittskyddet.

Med mitt förslag kommer landstingskommunerna att få ansvaret för smittskyddet. Vissa konkreta uppgifter kommer dock att ligga på kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder samt på läkare. Med den föreslagna ansvarsfördelningen torde det inte vara svårt att i det enskilda fallet avgöra vem som svarar för vad. Även om ansvarsfördelningen sålunda är klar, förutsätter ett väl fungerande smittskydd att smittskyddsåtgärderna 41

samordnas. Utredaren har utifrån sitt förslag starkt betonat landstingskommunernas skyldighet att i smittskyddsfrågor samverka med andra myndigheter som har uppgifter av betydelse för smittskyddsarbetet. Också remissinstanserna pekar på nödvändigheten av att samarbetet organiseras i ' någon form.

Enligt min bedömning torde behovet av samarbete allmänt sett ha varit större med utredarens förslag, där bl. a. miljö- och hälsoskyddsnämndernas uppgifter inte reglerades i smittskyddslagen. Bortsett från denna skillnad finns det självklart ett behov av samarbete i smittskyddet också med mitt förslag. En bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om att smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet.

I remissomgången har fråga väckts att man bör överväga behovet av en möjlighet för regeringen att i allvarliga krislägen inrätta en särskild epidemikommission med extraordinära befogenheter. Att det i sällsynta fall vid utbrott av en allvarlig epidemi kan behövas insatser av särskilt slag på central nivå torde det inte råda någon tvekan om. Av hävd har vi i vårt land en stark organisation av smittskyddet på riksplanet genom socialstyrelsen och statens bakteriologiska laboratorium. Några förändringar av organisationen i den delen avser jag inte att föreslå. Jag utgår från att socialstyrelsen och statens bakteriologiska läboratorium även i framtiden kommer att klara sådana situationer. I exceptionella situationer, såsom vid den pågående aids-epidemin, kan under viss tid krävas en nationell ledning och :' samordning av insatserna på det sätt som sker inom regeringens AIDS-delegation. Däremot finns inte några skäl för att ge ett sådant organ extraordinära befogenheter. Sådana befogenheter bör förbehållas de myndigheter som har uppgifter inom smittskyddet. Jag ser således inte något behov för regeringen i vårt land att kunna inrätta en särskild epidemikommission:

I debatten har på senare tid framförts tankar på att åter införa en statlig funktion av liknande slag som den tidigare länsläkarorganisationen. Beträffande dessa tankar vill jag framhålla följande. Aids-epidemin har klart påvisat behovet av ett smittskydd med en stark ledning och. väl avgränsade ansvarsområden mellan dem som har uppgifter inom smittskyddet. Som jag nyss har redogjort för var avsikten när Jänsläkarväsendet avskaffades år 1981 att landstingskommunerna skulle överta främst de förebyggande, rådgivande och samordnande funktionerna inom smittskyddet, som tidigare hade vilat på länsläkarna. Uppgifterna skulle läggas på smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarna har emellertid inte fått ett tillräcklig stöd i lagstiftningen för att kunna handha dessa omfattande uppgifter. Det är bl. a. mot denna bakgrund man skall se önskemålen om en mer markerad statlig roll inom smittskyddet. |

I nästa avsnitt kommer jag att ta upp frågan om hur smittskyddet skall organiseras inom landstingskommunerna. Jag kommer då bl. a. att föreslå att smittskyddsläkarnas roll stärks. Med denna lösning ser jag inte något behov av en statlig organisation inom det regionala smittskyddet.

Jag vill 'slutligen något beröra frågan om förstöring i vissa ' särskilda fall av föremål som kan överföra smitta. Enligt gällande smittskyddslag skall

annan lokal där han har uppehållit sig samt gång- och sängkläder och andra föremål som kan befaras överföra smitta. Mot utgivande av skälig ersätt-

ning kan miljö- och hälsoskyddsnämnden i stället låta förstöra sådana

föremål om det anses nödvändigt.

Det är i dag ytterst sällsynt att förstöring förekommer i i dessa fall. I det fåtal fall där det finns behov av förstöring anser jag att åtgärden, liksom i

dag. bör vara en uppgift för. miljö- och hälsoskyddsnämnden att besluta om

och bekosta. Att miljö- och hälsoskyddsnämnden skall svara för smittre-

ning följer av nämndens allmänna uppgifter inom smittskyddet. | Ibland förekommer det att nämnden är nödsakad att låta avliva säll-

skapsfåglar, akvariefiskar och liknande djur för att hindra smittspridning. :

Även denna möjlighet bör nämnden ha i fortsättningen. Jag avser att .

senare återkomma med förslag om hur kostnaderna skall bestridas vid

dessa ingripanden.

2.7¶Smittskyddsorganisationen i landstingskommunen

Mitt förslag: I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare som under 'hälso- och sjukvårdsnämnden planerar,

organiserar och leder smittskyddet i landstingsområdet. Smittskyddsläkaren skall verka för samordning och likformighet av smittskyddet inom landstingsområdet samt fortlöpande följa smitt-

skyddssituationen i landstingskommunen. Han skall också verka för

att förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att

smittsamma sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. Vidare' skall han svara för sam- :

verkan med miljö- och hälsoskyddsnämnderna samt med behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse försmittskyddet. Han skall lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor samt i erforderlig omfattning undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal och hälsoskyddspersonal i sådana frågor. Han skall ha rätt att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda.

Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos

läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna

fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen och föreskrifter som

har meddelats med stöd av lagen.

Genom sina uppgifter blir smittskyddsläkaren att betrakta & som en

myndighet. skild från landstingskommunens hälso- och sjukvårds-

verksamhet.

Landstingskommunen får i övrigt själv svara för den närmare

utformningen av smittskyddsorganisationen inom sitt område.

Utredarens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till att det skall finnas en smillskyddsläkare som har det övergripande ansvaret för smittskyddet i landstingskommunen. Flera remissinstanser, främst landstingskommuner och kommuner, framhåller behovet av att det inrättas lokala smittskyddsläkare eller, om detta inte är möjligt, att .de behandlande läkarna får vidgade befogenheter. Landstingsförbundet och länsrätten i Stockholms län anser att smittskyddsläkarens myndighetsfunktion bör belysas bättre.

Skälen för mitt förslag Jag har tidigare föreslagit att landstingskommunerna skall få ansvaret för smittskyddet. I likhet med utredaren och remissinstanserna anser jag att de direkta smittskyddsuppgifterna bör läggas på en särskilt utsedd befattningshavare med medicinsk utbildning. Jag finner det då naturligt att bygga vidare på den organisation med smittskyddsläkare som redan finns i dag.

Smittskyddsläkarens ställning och uppgifter Jag delar utredarens och remissinstansernas uppfattning att.det är nödvändigt att stärka smittskyddsläkarens ställning i en ny smittskyddslagstiftning. Liksom i dag bör hälso- och sjukvårdsnämnden utse smittskyddsläkaren. Han bör i sitt smittskyddsarbete verka under nämnden och således handla i enlighet med de riktlinjer för smittskyddet som nämnden beslutar. När det gäller myndighetsutövning fattar han dock självständigt sina beslut. a .

Smittskyddsläkaren bör planera, organisera och leda smittskyddet inom landstingskommunen. Särskilt vid epidemier är det viktigt att smittskyddsläkaren har ledningen för smittskyddsåtgärderna. Smittskyddsläkaren bör också verka för en samordning och likformighet av smittskyddet i landstingsområdet samt fortlöpande följa smittskyddssituationen i landstingskommunen. Han bör verka för att förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att smittsamma sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. I erforderlig omfattning bör han undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor. Han bör även lämna allmänheten råd och upplysningar i sådana frågor. Som jag tidigare har föreslagit (avsnitt 2.6) skall. kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder svara för vissa uppgifter inom smittskyddet. Jag har i det sammanhanget betonat vikten av samverkan mellan landstingskommuner och kommuner i smittskyddsfrågor. Även samverkan mellan myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet är viktig. Till smittskyddsläkarens uppgifter bör därför höra att verka för ett sådant samarbete.

Jag delar också uppfattningen att smittskyddsläkaren bör ha rätt att använda tvång och att kunna besluta om vissa skyldigheter för den enskilde. Jag återkommer till frågan om tvångsåtgärder m. m. (avsnitt 2.13).

Jag vill i detta sammanhang ta upp en fråga som hänger samman med 44

länsläkarväsendet skulle länsläkarna ägna särskild uppmärksamhet åt bekämpandet av smittsamma sjukdomar. Vid hotande epidemier skulle länsläkaren eller en annan tjänsteman vid organisationen besöka de hotade orterna samt övervaka att lämpliga åtgärder vidtogs för att hindra sjukdomens spridning. Länsläkarna skulle också vaka över att gällande föreskrifter iakttogs samt utöva viss tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal i allmän och enskild tjänst. -

Med tiden har smittskyddsläkarnas begränsade möjligheter att mera aktivt övervaka och leda smittskyddsarbetet framstått som en allt större brist. Från många håll har krav rests på att stärka smittskyddsläkarens ställning. Också krav på att inrätta en ny statlig länsläkarorganisation har,

som jag tidigare nämnt, ställts. |

Jag har här redovisat förslag som innebär en betydande förstärkning av smittskyddsläkarens ställning. Men enligt min uppfattning krävs ytterligare åtgärder i denna riktning. Smittskyddsläkarens möjligheter att övervaka smittskyddsläget och att leda smittskyddsarbetet måste förbättras. Jag anser det nödvändigt att smittskyddsläkaren får en mer aktiv roll i smittskyddsarbetet. För detta krävs att han har ett gott kunskapsunderlag om

det är möjligt, fullgöra sina uppgifter i nära samverkan med andra som är verksamma inom smittskyddet. Jag har tidigare föreslagit att miljö- och hälsoskyddsnämnden skall informera smittskyddsläkaren och samråda med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. I vissa fall kan smittskyddsläkaren behöva uppgifter också i andra avseenden och från andra som är verksamma inom smittskyddet. Jag föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina åligganden enligt smittskyddslagen och föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Om någon skulle vägra att lämna smittskyddsläkaren de upplysningar eller handlingar som han begärt, kan han vända sig till socialstyrelsen, som tillsynsmyndighet, för att få rättelse.

Med dessa förslag anser jag att smittskyddsläkaren fått den grund och de medel han behöver för att effektivt kunna leda smittskyddet inom landstingskommunen.

Endast en smittskyddsläkare i landstingskommunen Jag kan inte biträda utredarens förslag att flera smittskyddsläkare skall kunna utses i en landstingskommun. Om så skulle ske förloras mycket av de vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket stora landstingskommuner kan dock inte smittskyddsläkaren själv förväntas klara av alla de uppgifter som ligger på honom. I sådana fall finns det inte något hinder mot att läkare och annan personal anställs som medarbetare till smittskyddsläkaren eller på annat sätt organisatoriskt knyts till 45

hetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen får dock utövas endast av smittskyddsläkaren själv. Att det måste finnas ersättare för smittskyddsläkaren torde vara en självklarhet. :

Smittskyddsläkaren — en myndighet Utredaren slår fast att smittskyddsläkaren blir en myndighet med. det förslag till smittskyddslag som hon lägger fram. Landstingsförbundet anser att smittskyddsläkarens myndighetsroll bör uppmärksammas ytterligare, bl. a. beträffande registerföring av de smittade. Även länsrätten i Stockholms län tar upp fråga om smittskyddsläkarens status som myndighet.

Det finns i svensk lagstiftning inte någon allmängiltig definition av myndighetsbegreppet. I avsaknad av en sådan definition får man: stället pröva om en myndighet föreligger i de olika sammanhang där myndighetsbegrep-: pet kan bli aktuellt. Det torde inte råda någon tvekan om att smittskyddsläkaren med mitt förslag till ny smittskyddslag får flera uppgifter som innebär myndighetsutövning. Enligt min bedömning blir smittskyddsläkaren också att betrakta som en förvaltningsmyndighet enligt regeringsformen

och tryckfrihetsförordningen. Liksom i dag innebär detta bl. a. att smitt-

skyddsläkaren är självständig i förhållande till t. ex. landstingskomminen i frågor som rör myndighetsutövning. Det medför även att han enligt sekretesslagen (1980:100, SekrL) är skyldig att registrera allmänna handlingar som inkommer till eller som upprättas hos honom... Förvaltningslagen: (1986:223) gäller bl. a. förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden. Med förvaltningsmyndighet avses detsamma som i regeringsformen. Förvaltningslagen blir således tillämplig på smittskyddsläkarens handläggning av ärenden. Detta får betydelse för bl.a. bedömning av jävsfrågor samt parts rätt att ta del av uppgifter, motivering och underrättelse av beslut samt överklagande och omprövning-av beslut.

Smittskyddsläkaren och tillsynslagen Jag vill i detta sammanhang också något kommentera frågan huruvida lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (tillsynslagen) blir tillämplig på smittskyddsläkaren. Tillsynslagen gäller i princip all personal inom hälso- och sjukvården i vid bemärkelse som på något sätt medverkar i vårdarbetet. Avgränsningen innebär att lagen inte omfattade t. ex. de tidigare länsläkarna och torde således inte heller omfatta de nuvarande smittskyddsläkarna i egenskap av smittskyddsläkare. Också. personalen inom hälsoskyddet faller utanför lagens tillämpningsområde. Inte heller med den nya smittskyddslagen kommer smittskyddsläkaren att få sådana - vårdande eller behandlande uppgifter att tillsynslagen blir tilllämplig på honom. En helt annan sak är att den läkare som utsetts till smittskyddsläkare vid sidan av denna funktion kan vara verksam som behandlande läkare. Att han i sin senare egenskap omfattas av tillsynslagen är uppenbart. Tillsynslagens tillämpningsområde är för närvarande föremål för en översyn av en särskild utredare (S 1987:03). 46

Smittskyddsläkaren som behandlande läkare

En annan fråga som hänger samman med den jag nyss redogjort för, gäller

om det är lämpligt att smittskyddsläkaren själv är behandlande läkare för

smittade patienter. Statens bakteriologiska laboratorium är tveksamt till ' att smittskyddsläkarna har patientvårdande uppgifter. Enligt laboratoriet är smittskyddsläkarna i dag ofta kliniskt verksamma som överläkare. Den tid som en sådan läkare kan avsätta för aktiv smittskyddsverksamhet torde

enligt laboratoriet vara begränsad. Vidare kan läkarens roll som behandlande läkare komma i konflikt med hans roll som smittskyddsläkare. Lik-

nande synpunkter förs fram av Svenska läkaresällskapet. Sällskapet fram-

håller att konflikten har framstått särskilt tydligt i samband med aids-epi-

demin. Jönköpings läns landstingskommun anser att konflikten har två sidor. Den ena gäller det hot mot rättssäkerheten som patienten kan känna

då hans behandlande läkare vid infektionskliniken i sin egenskap av smitt-

skyddsläkare tar till tvångsåtgärder: mot honom. Den andra sidan gäller svårigheten för en läkare att orka med att samtidigt vara t. ex. överläkare

vid en infektionsklinik och smittskyddsläkare, särskilt vid utbrott av större epidemier. Landstingskommunen anser därför att smittskyddsläkaren inte också bör vara ansvarig för infektionssjukvården. | Som remissinstanserna påpekar finns det olägenheter förenade med att smittskyddsläkaren också är vårdansvarig läkare vid t. ex. en infektionskli-

nik. Problemet är emellertid inte helt enkelt att lösa. Uppgiften att vara smittskyddsläkare kräver kunskaper om bl. a. infektionssjukdomarna. Det är därför naturligt att smittskyddsläkaren ofta utses bland infektionsläkar-

na. För närvarande är det få landstingskommuner som har heltidsanställda

smittskyddsläkare. I flertalet landstingskommuner tjänstgör smittskydds-

läkaren också inom hälso- och sjukvården. Med mitt förslag till det framtida smittskyddets inriktning, omfattning och organisation blir det nödvändigt med heltidsarbetande smittskyddsläkare i de flesta landstingskommunerna. I de allra minsta landstingskommunerna torde det dock även fram-

deles vara möjligt att förena smiltskyddsläkartjänsten med en annan läkartjänst. Enligt min mening finns det inte tillräckliga skäl för att i den nya ' smittskyddslagen ställa upp något hinder mot att en smittskyddsläkartjänst förenas med en annan läkartjänst. Jag vill dock understryka att främst patienternas rättssäkerhet kräver att dessa frågor ägnas särskild uppmärksamhet när verksamheten organiseras och smittskyddsläkare utses. Med hänsyn till vad jag tidigare har sagt om att landstingskommunerna själva

: bör utforma sin smittskyddsorganisation, anser jag att det bör överlåtas till landstingskommunerna att lösa också detta problem.

Behörighetskrav för smittskyddsläkaren

Utredaren ställer inte upp några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren. Hon förutsätter dock att endast den läkare som har kun-

skaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologin

kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet utses till smittskyddsläkare. 47

Svenska läkaresällskapet anser att krav bör ställas på specialistkompetens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakteriologi eller klinisk virologi. Därutöver bör, enligt läkaresällskapet, krav ställas på epidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. Även statens bakteriologiska laboratorium anser att det skall finnas särskilda kompetenskrav för smittskyddsläkare. Både laboratoriet och läkaresällskapet föreslår att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ses över. Statens veterinärmedicinska anstalt anser att särskilda kompetenskrav skall uppställas för smittskyddsläkaren med hänsyn till bl. a. smittskyddsläkarens befogenhet att vidta åtgärder av tvingande natur.

Någon utbildning som leder fram till smittskyddsläkarkompetens finns inte.

För länsläkarna fanns behörighetsbestämmelser i 23 § instruktionen för länsläkarväsendet. Bestämmelserna ställde krav på utbildning och praktisk erfarenhet inom ett brett område. För smittskyddsläkarna, som övertog vissa av länsläkarnas uppgifter när länsläkarväsendet avskaffades år 1981, finns emellertid inte några behörighetsbestämmelser.

Jag delar utredarens bedömning att det inte heller nu finns anledning att i smittskyddslagen föreskriva särskilda behörighetskrav: för smittskyddsläkare. Mitt ställningstagande innebär dock inte att man skall avstå från att ställa krav på att smittskyddsläkaren måste ha fördjupade kunskaper inom vissa medicinska ämnesområden. Jag förutsätter att endast den utses till smittskyddsläkare som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakteriologi eller i klinisk virologi. Smittskyddsläkaren kommer att verka inom ett vidsträckt arbetsområde. Utöver rent medicinska insikter krävs därför att smittskyddsläkaren också har goda kunskaper i epidemiologi och miljömedicin. Arbetsuppgifterna ställer dessutom krav på

administrativ färdighet och en viss inblick i juridiska frågor. Dessa olika

krav får vägas samman vid bedömningen av en persons lämplighet som smittskyddsläkare.

Läkarnas vidareutbildning har nyligen setts över av utredningen om läkarnas specialistutbildning m.m. (LSU 85). Utredningen har lagt fram sina förslag i betänkandet (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen efter läkarexamen. | |

Smittskyddsorganisationen i övrigt inom landstingskommunen Utredaren har funnit att det inte finns skäl att lagreglera distriktsläkarnas uppgifter inom smittskyddet. Hon anser också att flera av de uppgifter som distriktsläkarna har enligt gällande smittskyddslag bör läggas på smittskyddsläkarna. Flera landstingskommuner är kritiska till utredarens förslag i denna del.

Jönköpings läns landstingskommun anser att en förutsättning för ett effektivt och avbyråkratiserat framtida smittskydd är att beslutsfattandet kan decentraliseras. Landstingskommunen pekar på den utbyggnad som skett av primärvården, i vilken det finns många välutbildade distriktsläkare. Det är enligt landstingskommunen viktigt att beslut som rör patienten samt råd och information till honom ankommer på dem som bäst känner till 48

patientens förhållanden och den miljö han lever i. En ”kommunal smitt- Prop. 1988/89:5 ' skyddsläkare”” skulle enligt landstingskommunen vara en garanti för att bedömningen blev enhetlig. Denne läkare borde ha ansvaret för att mindre ' omfattande epidemier bekämpades samt ett primärt ansvar för omhänder-

tagande av enskilda patienter. Enligt landstingskommunen borde länets

smittskyddsläkare ha det övergripande ansvaret för och tillsynen över

smittskyddet. Liknande synpunkter förs fram av andra landstingskommu-

ner. SS |

Andra landstingskommuner däremot anser att en centralisering av beslutsfattandet leder till att smittskyddet blir effektivare: Någon framhåller

att man får en enklare smittskyddsorganisation om den kommunala nivån tas bort. Härigenom koncentreras myndighetsutövningen till en person med möjlighet att skaffa sig den kompetens och erfarenhet som krävs för

uppgiften.

Det finns således olika uppfattningar hos landstingskommunerna om hur

smittskyddet bör bedrivas på lokal och regional nivå. Att så är fallet är

naturligt med hänsyn till att landstingskommunerna sinsemellan uppvisar

stora olikheter och därmed har skilda förutsättningar och traditioner att bedriva smittskydd. Jag delar därför utredarens uppfattning att smitt-

skyddslagen inte bör innehålla några detaljerade bestämmelser, utöver de

som gäller smittskyddsläkaren, om hur smittskyddet skall organiseras i

landstingskommunerna. Landstingskommunerna bör ges frihet att själva bestämma hur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. Detta innebär bl. a. att de-landstingskommuner som så önskar kan utse läkare inom t. ex. primärvården att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete. Som jag tidigare framhållit kan smittskyddsläkaren delegera uppgifter till sådana läkare. Det kan självklart vara av stort värde för smittskyddsläkaren att få hjälp av en lokalt verksam läkare i t. ex. samar-

betet med miljö- och hälsoskyddsnämnden och när det gäller att föra ut information till hälso- och sjukvårdspersonalen. Läkarna kan även biträda

smittskyddsläkaren med utredningar och smittspårning.. Ansvaret för att åtgärderna vidtas vilar dock alltid på smittskyddsläkaren. I större landstingskommuner med många fall av samhällsfarliga sjukdomar kan smitt-

skyddsläkaren behöva biträde av läkare även på länsnivå. främst vid

sjukdomar där det krävs ett förhållandevis stort befolkningsunderlag för att kunna finna smittkällor och smittvägar. :

De behandlande läkarnas roll inom smittskyddet tar jag upp ravsnitt 2.9.

4 Riksdagen 1988/89.1 saml. Nr 5

Mitt förslag: Var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådan sjukdom. Han är skyldig att följa de förhållningsregler om bl. a. sin livsföring som den behandlande läkaren meddelat honom. Han har rätt att begära att smittskyddsläkaren prövar förhållningsreglerna. Om han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är han också skyldig att lämna den behandlande läkaren de uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån smittan kommit och till vem smittan kunnat spridas.

Utredarens förslag: Den smittade har inte någon skyldighet att på eget initiativ söka läkare om han misstänker att han lider av en samhällsfarlig sjukdom. Med smittad avser utredaren även den som skäligen kan misstänkas ha en samhällsfarlig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom. Först efter anmodan av smittskyddsläkaren inträder en sådan skyldighet. På anmodan av smittskyddsläkaren är den smittade också skyldig att låta den behandlande läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats av en samhällsfar- - lig sjukdom.

Den smittade är skyldig att följa smittskyddsläkarens förhållningsregler i fråga om hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i Övrigt. Den som inte följer smittskyddsläkarens förhållningsregler skall dömas till böter. Den smittade är dock inte skyldig att underkasta sig behandling för smittan. Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte.

Till den behandlande läkaren är den smittade skyldig att lämna uppgifter om vilka personer smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts vidare samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Remissinstanserna: Utredarens förslag lämnas I huvudsak utan erinran. På ett par punkter framförs dock kritik mot förslaget. Flera remissinstanser anser att det personinriktade smittskyddet måste — liksom i dag — utgå från en skyldighet för var och en som här anledning anta att han smittats av en samhällsfärlig sjukdom att söka läkare och underkasta sig den undersökning som behövs. Några remissinstanser anser också att den smittade skall vara skyldig att underkasta sig erforderlig behandling. Bland de remissinstanser som framför denna kritik märks socialstyrelsen, länsrätterna i Stockholms och Göteborgs och Bohus län samt Kalmar och Värmlands läns landstingskommuner.

Skälen för mitt förslag Skyldighet att söka läkare Bestämmelserna om skyldighet att söka läkare för den som lider av en smittsam sjukdom eller som utan att vara sjuk för smitta av en sådan

sjukdom är i gällande smittskyddslag något olika utformade beroende på om det gäller en allmänfarlig sjukdom eller en venerisk sjukdom. Enligt 6 § smittskyddslagen är den som lider av en allmänfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av en sådan sjukdom skyldig att på anfordran av en distriktsläkare låta undersöka sig av denne eller annan läkare till vilken han hänvisas av distriktsläkaren. Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av allmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav. När det gäller veneriska sjukdomar föreskrivs i 12 § smittskyddslagen att den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att söka läkare. Att skyldigheten att söka läkare utformats på olika sätt för de allmänfarliga resp. de veneriska sjukdomarna torde vara både historiskt

hämtats från olika lagstiftningar. Sakligt därför att den smittade allmänt sett torde ha lättare att själv inse att han kan ha blivit smittad- av en venerisk sjukdom än av en allmänfarlig sjukdom.

Utredaren framhåller att hon har övervägt att införa en skyldighet att söka läkare för den som vet eller misstänker att han har en samhällsfarlig sjukdom eller bär smitta som kan orsaka en sådan sjukdom. Enligt utredaren skulle efterlevnaden av skyldigheten dock vara svår att kontrollera. Hon anser också att man kan förutsätta att de flesta numera självmant söker läkare i dessa fall. Hon pekar dock på att det i ett enskilt fall kan finnas behov av att kunna ålägga den som inte på eget initiativ söker läkare en sådan skyldighet. Ett villkor bör dock vara att läkarundersökningen behövs från smittskyddssynpunkt och inte är endast medicinskt motiverad. Utredaren föreslår därför att smittskyddsläkaren skall kunna anmoda den enskilde att söka läkare för undersökning. Den enskilde skall vara skyldig att följa en sådan anmodan. Om det behövs kan tvång komma till : användning.

Jag delar utredarens bedömning att den som tror sig vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom i de allra flesta fall uppsöker läkare för undersökning och behandling. Enstaka enskilda torde dock även i ftramtiden komma

flera remissinstanser, övertygad om att det också i en ny smittskyddslagstiftning är nödvändigt med en i lag fastlagd skyldighet att söka läkare för den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om en sådan bestämmelse inte fanns, skulle syftet med smittskyddslagen inte framträda lika klart. Jag är dock medveten om att eflerlevnaden av denna skyldighet kan vara svår att övervaka. Jag tror också att människor i allmänhet skulle ha svårt att förstå att det från smittskyddssynpunkt ibland kan vara nödvändigt att tvångsvis undersöka misstänkt . smittade eller att isolera smittade mot deras vilja, men att det inte skulle föreligga någon skyldighet att söka läkare för den som har anledning anta att han har blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom.

När det gäller utformningen av bestämmelsen om skyldighet att söka läkare kan 12 § gällande smittskyddslag tjäna som förebild. Detta innebär att bestämmelsen bör ges den avfattningen, att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att utan dröjsmål söka läkare. Att besök hos läkaren skall ske utan 51

dröjsmål anges dock inte uttryckligen i 12 § gällande smittskyddslag men får anses ligga i sakens natur.

Anledning anta att man har smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan föreligga av flera skäl. Vid vissa sjukdomar framträder ofta typiska symptom som är så karaktäristiska och inte sällan så obehagliga att den smittade regelmässigt förstår hur det är fatt och uppsöker läkare för att få bot. Andra sjukdomar däremot har diffusa eller på annat sätt för den smittade svårtolkade symptom. Om man i de sistnämnda fallen har endast symptomen som underlag för sin bedömning, kan det många gånger vara svårt för den enskilde att inse att han blivit smittad. Också andra förhållanden än för den smittade märkbara kliniska symptom är självklart av betydelse för bedömningen av om någon har anledning anta att han blivit smittad av en ' samhällsfarlig sjukdom. I vissa situationer är risken för att man skall smittas i allmänhet så stor, att.var och en som har befunnit sig i en sådan situation har anledning anta att han blivit smittad. Om t. ex. någon eller några insjuknar i salmonellainfektion efter att ha ätit av en infekterad maträtt har Övriga som ätit av samma maträtt anledning anta att också de har smittats. Detsamma gäller den som vistats t.ex. på ett daghem där någon insjuknat i hepatit A. Andra exempel är den narkoman som delar injektionsspruta med någon han vet eller får veta är sjuk i hepatit B celler bärare av HIV- smitta och den som har haft sexuellt. umgänge med en

gonorrésmittad person. | .

Det bör påpekas att pattentens egen uppfattning om huruvida han har anledning anta att han smittats inte kan få vara avgörande för skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig läkarundersökas. Om en läkare på medicinska grunder anser att någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom inträder skyldigheten för den berörde sedan läkaren underrättat honom om sin bedömning. Rätt att påfordra läkarunder- :sökning bör dock finnas endast för smittskyddsläkaren.

En ny smittskyddslag bör alltså bygga på bl. a. den grundsatsen, att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att söka läkare. Om han inte gör detta självmant, skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att få honom till läkare.

Skyldighet att låta sig undersökas Utredaren föreslår att den som misstänks vara smittad skall vara skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om en samhällsfarlig sjukdom föreligger. Detta överensstämmer i princip med gällande bestämmelser (6 och 14 §§ SmL). Remissinstanserna godtar utredarens förslag och. också jag anser att var och en som har anledning.anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att låta sig undersökas av läkare. Vilka undersökningar som skall göras och vilka prov som skall tas kan variera från sjukdom till sjukdom. Den undersökte skall vara skyldig att lämna läkaren nödvändigt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Att den undersöktes integritet skall värnas så långt det är möjligt är en självklarhet. Jag återkommer till frågan 52

om läkarundersökning i samband med att jag behandlar förutsättningarna för.tvångsundersökning (avsnitt 2.13).

Förhållningsregler för den som är eller misstänks vara smittad Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig att följa olika slag av förhållningsregler (föreskrifter) för att hindra smittspridning. Vid de allmänfarliga sjukdomarna meddelar distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare föreskrifter om isolering och om annan inskränkning i den enskildes verksamhet (7 §). Vid de veneriska sjukdomarna ankommer det på den behandlande läkaren att meddela förhållningsregler om bl. a. åtgärder för att hindra spridning av

smitta (12 8). |

Utredaren bedömer att det också i framtiden är nödvändigt att kunna meddela förhållningsregler för den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Sådana förhållningsregler bör dock få meddelas endast av smittskyddsläkaren. De behandlande läkarna föreslås få en lagstadgad skyldighet att ge den enskilde råd om vilka åtgärder som kan vidtas för att hindra smittspridning. Någon skyldighet att följa de råd som den behandlande läkaren ger skall den enskilde dock inte ha. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler skall däremot vara tvingande. Den som bryter mot dem skall, enligt utredaren, dömas till böter. :

Flera remissinstanser är kritiska mot att den behandlande läkaren skall kunna ge endast råd om vad den enskilde skall iaktta för att hindra smittspridning. De anser att läkaren måste kunna meddela bindande förhållningsregler. En del remissinstanser understryker att det är angeläget att man i högre grad än vad utredaren föreslår tar till vara den kompetens och erfarenhet som finns hos läkare inom primärvården. Riksåklagaren är tveksam till förslaget om bötespåföljd för den som bryter mot de förhållningsregler som smittskyddsläkaren meddelat. Ohörsamheten kan visserligen någon gång bero på nonchalans eller motvilja mot smittskyddsläkarens beslut men, påpekar riksåklagaren, med säkerhet lika ofta på oförmåga eller rädsla. Ansvarsbestämmelsens avskräckande effekt torde vara obefintlig. I stället kan den verka försvårande på samarbetet mellan läkare och patient. Bl. a. mot den bakgrunden avstyrker riksåklagaren den föreslagna kriminaliseringen.

För egen del vill jag först framhålla att förhållandet mellan läkare och patient måste bygga på öppenhet, respekt och förtroende. En skyldighet för läkaren att vid fall av samhällsfarlig sjukdom meddela patienten bindande förhållningsregler om dennes livsföring kan riskera att utsätta förhållandet för påfrestningar. Skyddet mot de samhällsfarliga sjukdomarna är dock så angeläget att olika slag -av ingrepp i den enskildes integritet måste övervägas. Det är följaktligen inte den enskildes ensak att fritt bestämma hur han skall leva och i övrigt bete sig när han för smitta av en sambhällsfarlig sjukdom. För smitta gör den smittade när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede.

Jag är övertygad om att det finns en utbredd insikt om att det ligger i alla samhällsmedborgares intresse, att den som för smitta av en samhällsfarlig 53

utredarens förslag kan bindande förhållningsregler meddelas av smittskyddsläkaren först sedan det visat sig att patienten inte hörsammat de råd som den behandlande läkaren meddelat. Som vissa remissinstanser påpekar, kan en sådan ordning bli alltför omständlig när snabba insatser krävs. . .

Enligt min uppfattning bör, på samma sätt som i dag gäller för de veneriska sjukdomarna, den behandlande läkaren vara skyldig att meddela den patient som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom de bindande förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detsamma mäste också gälla den som misstänks föra smitta, så länge misstanken kvarstår. Vilka förhållningsregler som skall meddelas beror dets på vilken sjukdom det gäller, dels på patienten och hans förhållanden. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utarbeta de föreskrifter och vägledande allmänna råd som kan behövas. Om patienten är missnöjd med förhållningsreglerna i något avseende och den behandlande läkaren inte är villig alt ändra dessa, bör patienten ha rätt att vända sig till smittskyddsläkaren för att få förhållningsreglerna prövade.

Utredaren föreslår att den som bryter mot en bindande förhållningsregel skall dömas till böter. Mot förslaget har riksåklagaren rest starka invändningar. Inte heller jag anser att det är lämpligt med böter som påföljd för brott mot förhållningsregler. Syftet med förhållningsreglerna är att förmå den som för smitta att vidta sådana försiktighetsåtgärder och att i övrigt leva så att smittspridning hindras. Det är tveksamt om ett bötesbelopp för den som bryter mot en förhållningsregel skulle förmå honom att vidta rättelse, i synnerhet som man på guda grunder kan anta att brott mot förhållningsreglerna oftast torde komma att begås av personer med sociala problem. Med hänsyn till risken för smittspridning måste mera effektiva åtgärder kunna vidtas. Enligt min uppfattning kan det i sådana fall bli aktuellt att omhänderta den smittade på ett sådant sätt att fortsatt smittspridning kan förhindras. Jag återkommer till detta i samband med att jag behandlar behovet av tvångsåtgärder i smittskyddsarbetet (avsnitt 2.13).

Skyldighet att låta sig behandlas Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. I 7 § föreskrivs att den som lider av allmänfarlig sjukdom är skyldig att efter särskilt beslut låta inta sig för vård på sjukhus om han med hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård. Enligt 12 8 är den som lider av venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning och behandling som behövs.

Utredaren anser att den smittade inte skall vara skyldig att genomgå. medicinsk behandling för att hindra smittspridning.

För några av de sjukdomar som jag föreslår skall anses vara samhällsfarliga finns inga direkta botemedel. Behandlingen är huvudsakligen inriktad på att lindra de symptom som uppstår. Smittämnet kan man däremot inte avlägsna med behandling. Så är fallet vid t. ex. hepatit A och infektion av 54

HIV. För vissa sjukdomar gäller dock att behandling kan befria den smittade från smittämnet. Det är vanligen fråga om läkemedelsbehandling, t. ex. antibiotikabehandling vid difteri, meningokockinfektion eller gonorré.

Avvägningen mellan å ena sidan den enskildes rätt till självbestämmande och okränkt integritet och å andra sidan samhällets krav på skydd mot smittsamma sjukdomar är svår när det gäller frågan om tvångsbehandling av smittade. Tungt vägande skäl kan anföras både för och emot en behandlingsskyldighet. En skyldighet att underkasta sig behandling kan enligt min uppfattning i vart fall inte avse andra behandlingsformer än sådana som är ofarliga för patienten. Att avgöra vilka behandlingsformer som till följd härav inte skulle få användas kan vara en svår uppgift. Vidare torde det finnas en stor tveksamhet inom läkarkåren att tvångsbehandla smittade. Mot detta står att läkemedelsbehandling i många fall är en riskfri och snabb metod att göra någon smittfri. Vid en samlad bedömning har jag, liksom utredaren och flertalet remissinstanser, funnit att en ny smittskyddslag inte bör innehålla en bestämmelse om skyldighet att låta sig behandlas vid samhällsfarlig sjukdom. Mitt ställningstagande får dock inte leda till att smittskyddet försämras. Detta innebär att den som för smitta av en sam-: hällsfarlig sjukdom och som vägrar att underkasta sig läkemedelsbehandling som kan göra honom smittfri måste medverka till andra åtgärder för att hindra smittspridning. En sådan åtgärd kan vara att följa de förhållningsregler som den behandlande läkaren har meddelat eller, om det är nödvändigt, att låta sig frivilligt tas in på sjukhus. En förhållningsregel kan avse kontakten med den behandlande läkaren, isolering i hemmet, avstängning från arbete eller skola, särskilda försiktighetsåtgärder i det sexuella umgänget o.d. Om den smittade inte skulle följa meddelade förhållningsregler kan tvångsisolering på sjukhus bli aktuell. Jag återkommer strax till denna fråga (avsnitt 2.13).

Skyldighet att låta sig tas in på sjukhus Enligt gällande smittskyddslag är den som är sjuk eller smittad av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig att läta sig tas in på sjukhus. För att denna skyldighet skall inträda fordras i varje enskilt fall ett särskilt beslut om intagning. Utredaren anser att denna ordning i princip skall gälla även i en ny smittskyddslag. Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte.

Den som drabbats av en samhällsfarlig sjukdom behöver inte alltid sjukhusvård. I flertalet fall kan exempelvis en patient med gonorré eller salmonellainfektion behandlas i öppen vård. För att undvika smittspridning kan han åläggas vissa inskränkningar i sin livsföring men i övrigt oftast leva som vanligt. Vissa samhällsfarliga sjukdomar, t.ex. difteri, drabbar emellertid patienten så svårt att han behöver vistas på sjukhus både för vård och för att undvika att smitta andra.

Jag delar uppfattningen att någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus inte bör föreskrivas i den nya smittskyddslagen. Däremot kan det vid vissa samhällsfarliga sjukdomar ibland finnas behov av att tvångsvis omhänderta den som har anledning anta att han har smittats av en sådan 55

sjukdom på sjukhus under en kortare tid. Dessutom kan tvångsisolering på sjukhus bli nödvändig som en yttersta åtgärd när smittspridning inte kan hindras på annat sätt vid en samhällsfarlig sjukdom. Jag tar upp dessa frågor när jag behandlar tvångsåtgärderna inom smittskyddet (avsnitt 2.13).

Skyldighet att upplysa om kontakter m.m. För att kunna bekämpa smittsamma sjukdomar är det nödvändigt att man så snabbt som möjligt efter det man har konstaterat ett smittfall kan finna smittkällan och kartlägga smittvägarna. Smittkällan kan vara en människa eller ett objekt, t. ex. ett djur eller ett förorenat livsmedel. Med smittväg avses den väg som smittan vandrat från smittkällan till en människa eller ett objekt. Enligt gällande smittskyddslagstiftning är den läkare som konstaterar ett fall av venerisk sjukdom skyldig att av patienten söka ta reda på vem som har smittat patienten och till vem patienten har kunnat överföra smitta (7 § tredje stycket SmK). Också vid allmänfarlig sjukdom försöker läkaren genom upplysningar från den smittade att utröna smittkälla och smittvägarna. Någon uttrycklig bestämmelse om en sådan skyldighet för läkaren vid dessa sjukdomar finns dock inte i lagstiftningen. Den smittade har inte någon i lag uttrycklig skyldighet att lämna: upplysningar om vem eller vad han kan ha blivit smittad av eller till vem han kan ha fört smittan vidare. Smittskyddslagen utgår från att sådana upplysningar lämnas ändå. Så t. ex. skall smittskyddsläkaren enligt 15 § SmL vidta vissa åtgärder om en veneriskt sjuk person: har berättat att han varit i förbindelse med en annan person på etl sådant sätt att smitta kunnat överföras.

Utredaren föreslår en i lag fastlagd skyldighet för den som smittats av en : samhällsfarlig sjukdom att lämna upplysningar om smittkälla och smittvägar. Hon pekar på att ett effektivt smittskydd förutsätter att den som skall spåra smittkällan och andra led i smittspridningen har möjlighet att få upplysningar av detta slag av den smittade. Remissinstanserna har lämnat förslaget utan erinran. |

Också jag anser att det finns skäl att lagfästa skyldigheten för den som är smittad av en samhällsfarlig sjukdom att lämna de upplysningar som behövs för att kunna hindra vidare smittspridning. Någon sanktion mot den som inte fullgör sin skyldighet bör dock inte komma i fråga.

Mitt förslag: Varje läkare som har kompetens för uppgiften är skyl-

dig att utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en patient är smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Han skall ge patienten information om sjukdomen. |

Om patienten är smittad eller har anledning anta att han har smittats, skall läkaren meddela patienten de förhållningsregler som

denne skall iaktta i bl. a. sin livsföring för att hindra smittspridning. Läkaren skall så långt det är möjligt se till att patienten följer förhållningsreglerna. :

Om patienten är smittad, skall läkaren behandla honom för sjukdomen. v

Läkaren skall av patienten söka ta reda på av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad samt vilka andra som kan ha blivit smittade av smittkällan, av patienten eller av någon annan:

Utredarens förslag: Varje läkare skall uppmärksamma förekomsten av samhällsfarliga sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och därvid utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om någon har

smittats av en sådan sjukdom. Vid undersökningen skall läkaren försöka

utröna sjukdomens smittkälla och smittvägar samt till vilka andra människor smittämnet kan ha spritt sig. Läkaren skall ge den smittade information om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder den smittade bör vidta för att hindra smittspridning. Bindande förhållningsreg-

ler får dock ges endast av smittskyddsläkaren.

Remissinstanserna: Utredarens förslag lämnas i allt väsentligt utan erinran av remissinstanserna. Flera remissinstanser understryker i allmänna . ordalag de lokalt verksamma läkarnas viktiga roll i smittskyddsarbetet.

Skälen för mitt förslag .

Enligt gällande smittskyddslag förutsätts att mycket av smittskyddsarbetet bedrivs inom den reguljära hälso- och sjukvården. Detta kommer till särskilt uttryck beträffande de veneriska sjukdomarna. Utredaren anser att även en ny smittskyddslag bör bygga på principen att varje läkare skall vara skyldig att medverka i smittskyddsarbetet. Också jag anser att det är både naturligt och nödvändigt att många uppgifter inom smittskyddet -

utförs inom hälso- och sjukvården. Jag delar således utredarens och remissinstansernas uppfattning att i princip alla läkare, både offentligt och

privat verksamma, bör ha skyldighet att biträda i smittskyddsarbetet. -

Läkarnas allmänna åligganden

Att varje läkare i sin verksamhet är uppmärksam på förekomsten av

samhällsfarliga sjukdomar liksom på andra slag av sjukdomar samt på

skador är en självklarhet. När det gäller smittsamma sjukdomar och smitt-

en sådan inriktning på sin verksamhet, att de aldrig eller sällan kommer i

kontakt med patienter som smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Sådana

läkare bör självfallet inte åläggas några särskilda uppgifter i smittskyddslagen. Däremot bör den läkare som normalt i sin yrkesverksamhet be-

handlar eller annars träffar på smittade patienter och som har kompetens

för uppgiften vara skyldig att undersöka den som uppsöker honom med

misstanke om att han blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Om

läkaren bedömer att han med hänsyn till den sjukdom som misstänks föreligga inte är skickad att ta hand om patienten —.t. ex. vid infektion av

HIV — skall läkaren se till att patienten tas om hand av en läkare som är

lämpad för uppgiften. - Den behandlande läkaren skall i första hand söka ta reda på om patienten är smittad eller ej. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de prov från denne som behövs. Det torde här oftast gälla prov från

blod, saliv, urin eller avföring. Jag har tidigare föreslagit att den som har

anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara

skyldig att söka läkare och underkasta sig undersökning samt att därvid

lämna behövligt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Självklart skall läkaren också erbjuda en smittad patient behandling för sjukdo-

men. Någon skyldighet för patienten att underkasta sig behandling bör, som jag tidigare framhållit, inte föreligga.

Om det vid undersökningstillfället inte är uppenbart att patienten inte är smittad av en samhällsfarlig sjukdom skall läkaren informera honom om den sjukdom som läkaren misstänker föreligger. Läkaren skall upplysa om sjukdomens namn, vilka hälsorisker som är förknippade med den, hur den

smittar och hur den behandlas. Han skall också meddela patienten de

förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika vidare smittspridning. Om resultatet av undersökningen senare skulle utvisa att patienten inte är smittad — t. ex. efter analys av ett blodprov på ett laboratorium — förfaller naturligtvis meddelade förhållningsregler omedelbart.

Meddelande av förhållningsregler Från smittskyddssynpunkt är det nödvändigt att den behandlande läkaren alltid meddelar förhållningsregler. Förhållningsregler skall meddelas varje

patient som är smittad eller som har anledning anta att han har smittats av

en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren bör göra en noggrann prövning av

vilka förhållningsregler som skall ges i det enskilda fallet. Som jag tidigare

redovisat skall förhållningsreglerna avpassas både till den sjukdom som är

i fråga och till den smittades person. Jag har också framhållit att det bör ankomma på socialstyrelsen att utforma föreskrifter och allmänna råd till

ledning för de behandlande läkarna. Läkaren kan även vända sig till

smittskyddsläkaren för att få hjälp med att utforma förhållningsreglerna. Förhållningsreglerna kan vara av olika slag såsom anvisningar om att hålla kontakt med den behandlande läkaren, att iaktta personlig hygien

eller hygien i allmänhet, förutsättningar för att smittade skall kunna arbeta 58

eller gå i skola, avstängning från arbete eller skolgång, isolering i hemmet

samt andra inskränkningar och försiktighetsmått i den smittades livsföring. Om den smittade underlåter att följa förhållningsreglerna kan det bli

aktuellt att vidta andra åtgärder för att hindra smittspridning. För att kunna bedöma om andra åtgärder måste vidtas, är det nödvändigt att det klart och entydigt kan visas vilka förhållningsregler patienten har meddelats och hur patienten underrättats om dem. I patientens patientjournal skall därför

alltid antecknas vilka förhållningsregler som meddelats. Ett besked om att

man smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan vid vissa sjukdomar bli en

chockartad upplevelse för många. Det kan följaktligen vara svårt för patienten att vid det tillfället ta till sig och förstå innebörden av de förhållnings-

regler som läkaren meddelar honom. Jag bedömer det därför som angeläget att patienten förutom den muntliga informationen från läkaren också

får en skriftlig handling med förhållningsreglerna. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utforma ett underlag för dessa handlingar. Den behandlande läkaren bör så långt det är möjligt se till att patienten följer meddelade förhållningsregler. Hans möjligheter i detta avseende är självklart starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. En sådan ordning vore orimlig och dessutom praktiskt ogenomförbar. Vad jag menar är att läkaren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som tyder på att patienten inte hörsammar förhåll-

ningsreglerna. En läkare har inte sällan möjlighet att bilda sig en god uppfattning om en patient redan genom att tala med honom och att träffa honom tillräckligt ofta. Med hänsyn till: smittskyddets intresse är det nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten också i

de fall patienten avböjer medicinsk behandling eller då någon sådan be-

handling inte finns. Läkaren bör också vara lyhörd för de upplysningar om

patienten som han kan få från myndigheter eller enskilda. Om läkaren har anledning misstänka att patienten inte följer meddelade förhållningsregler skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Jag återkommer strax

till vilka åtgärder som smittskyddsläkaren bör vidta när han får en sådan underrättelse.

Smittspårning

Som jag flera gånger tidigare har framhållit är smittspårningen av central

betydelse när det gäller att förhindra utbredningen av smittsamma sjukdomar. Ju snabbare och framgångsrikare smittspårningen kan ske, desto bättre är förutsättningarna för att förhindra vidare smittspridning. Det är därför naturligt att de läkare som först kommer i kontakt med de smittade har ett primärt ansvar för smittspårningen. Jag delar utredarens och re-

missinstansernas uppfattning att denna uppgift för de behandlande läkarna är så betydelsefull att det i smittskyddslagen bör tas in en bestämmelse om skyldighet för läkaren att bedriva smittspårning. När det gäller sjukdomar som huvudsakligen sprids via livsmedel, av-

loppsvatten, ventilationsanläggningar eller på likartat sätt bör miljö- och hälsoskyddsnämnden svara för att smittkällan kan lokaliseras. Den be-

handlande läkarens uppgift blir att finna de människor som har blivit

kroppsliga kontakter. Vid dessa sjukdomar kan smittspårningen kräva ett samarbete mellan den behandlande läkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden. |

Den smittspårning som i dag sker inom den allmänna hälso- och sjukvården vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är ofta organiserad så, att det praktiska arbetet utförs av kuratorer eller sjuksköterskor vid främst infektionsklinikerna och de venercologiska mottagningarna. Denna verksamhet har visat sig fungera utomordentligt väl och kan utgöra en stor tillgång också i ny smittskyddsorganisation.

Syftet med all smittspårning är att finna smittkällan och så många smittade som möjligt. Det enda sättet detta kan göras på är genom samtal med patienten eftersom endast denne kan lämna sådana upplysningar att smittkällan kan spåras och smittvägarna följas. Vid många sjukdomar uppfattar patienten det inte som särskilt känsligt att lämna ut behövliga upplysningar. När det däremot gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna visar erfarenheten, att patienten lämnar sådana uppgifter endast om han känner förtroende för den som efterfrågar uppgiften och vet att uppgiften inte sprids till andra. Det är därför viktigt att all smittspårning bedrivs så, att den kan ske i en anda av förtroende mellan patienterna och den personal som har att utföra smittspårningen. Bl.a. är det viktigt att klargöra för patienten att de uppgifter som han lämnar skyddas av den starka hälso- och sjukvårdssekretessen, som också gäller för smittskyddet. Självklart måste man även få patienten att inse betydelsen av att smiltspridningen kan stoppas och att smittade kan komma under vård och behandling.

För många läkare kan det bli svårt att själva bedriva ett effektivt smittspårningsarbete. Orsakerna till detta kan vara många. Liksom i dag torde en vanlig orsak komma att vara bristande erfarenhet av smittspårning. De läkare som i sin verksamhet sällan möter patienter med detta slag av smittsamma sjukdomar har små möjligheter att lära sig hur smittspårning bör bedrivas och ges i .vart fall inte tillfälle att skaffa sig någon rutin på sådan verksamhet. I dessa fall bör läkaren kunna vända sig till smittskyddsläkaren för att få råd om hur han på bästa sätt skall bedriva smittspårningen. |

Jag förutsätter att det utformas praktiska arbetsmetoder för smittspårningen som kan tillämpas vid de olika slagen av. samhällsfarliga sjukdomar. Det bör ankomma på socialstyrelsen att ge vägledande riktlinjer för hur smittspårningen bör bedrivas. Sådan vägledning finns redan vad gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna i skriften Socialstyrelsen redovisar 1987:13. På det regionala planet bör det vara en av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter att se till att sådana arbetsmetoder utarbetas och kommer till berörd personals kännedom.

2.10¶Anmälningsförfarandet : Prop. 1988/89:5

Mitt förslag: Varje läkare som i sin verksamhet konstaterar att

någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom är skyldig att

anmäla detta. Anmälan skall göras till smittskyddsläkaren och sta-

tens bakteriologiska laboratorium samt beträffande vissa sjukdomar

även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

Anmälningspliktig sjukdom är dels samhällsfarlig sjukdom, dels .

annan sjukdom som särskilt anges i smittskyddslagen.

Läkaren skall anmäla 'också fall av annan sjukdom som är eller

som misstänks vara smittsam, om sjukdomen fått en anmärknings-

värd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

En anmälan beträffande en sexuellt överförbar sjukdom skall inte

"innehålla uppgift om den smittades identitet. Identiteten skall inte

heller anges för kontaktperson, om denne visar för den anmälande

läkaren att han utan dröjsmål lätit undersöka sig av läkare. Andra

uppgifter av betydelse för smittskyddet skall anges i anmälan. An-

mälningar av andra samhällsfarliga sjukdomar skall innehålla uppgift

även om den smittades och kontakters identitet.

Utredarens förslag: Varje läkare skall anmäla fall av konstaterad eller

skäligen misstänkt samhällsfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom

till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Sådan anmälningsskyldighet gäller även vid varje anmärkningsvärd anhopning av. fall av andra smittsamma eller misstänkt smittsamma allvarliga sjukdomar. . Utredaren redovisar inte vilka uppgifter som skall lämnas i anmälan. Om

objektinriktade åtgärder kan komma i fråga, skall smittskyddsläkaren i sin tur underrätta berörd tillsynsmyndighet. :

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till utreda-

rens förslag eller lämnar det utan erinran. Att läkarnas anmälningar skall

göras till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium tillstyrks av flertalet remissinstanser. Några remissinstanser anser dock att även vissa myndigheter, t. ex. de sociala myndigheterna, skall ha skyldighet att anmäla fall av samhällsfarlig sjukdom till smittskyddsläkaren. Flera remissinstanser påtalar behovet av att miljö- och hälsoskyddsnämnden får

anmälan direkt från behandlande läkare.

Skälen för mitt förslag

Enligt gällande smittskyddslag skall hushållsföreståndare underrätta di-

striktsläkaren när det inträffar ett fall av allmänfarlig sjukdom inom hushål-

let. Motsvarande skyldighet har föreståndare för bl. a. hotell, vårdanstalter och campingplatser samt befälhavare på fartyg. . .

Varje läkare som vid undersökning eller behandling konstaterar ett fall av allmänfarlig eller venerisk sjukdom är skyldig att anmäla detta. En läkare är också skyldig att anmäla vissa andra. i lagstiftningen särskilt uppräknade smittsamma sjukdomar. Mottagare av dessa anmälningar är" 61

smittskyddsläkaren samt i vissa fall miljö- och hälsoskyddsnämnden, distriktsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Reglerna är olika

beroende på vilken läkare som skall göra anmälan och på vilken sjukdomsgrupp den anmälningspliktiga sjukdomen hör tili.

Vem skall anmäla?

För möjligheterna att bekämpa smittsamma sjukdomar är det angeläget att man kan spåra så många smittade som möjligt. Det är därför nödvändigt att alla som har-anledning anta att de blivit smittade av en samhällsfarlig sjukdom uppsöker en läkare, i första hand för undersökning. För att man skall kunna följa förekomsten och utbredningen av smittsamma sjukdomar i samhället krävs att de läkare som konstaterar fall: av

smitta meddelar detta till de myndigheter som på regional och central nivå

ansvarar för att åtgärder vidtas för att begränsa smittans utbredning. Ett

sådant anmälningsförfarande är en nödvändig förutsättning för att smitt-

skyddsarbetet skall kunna bedrivas rationellt. Om detta råder en bred

enighet. - |

Jag delar utredarens och remissinstansernas-uppfattning att varje läkare som i sin verksamhet konstaterar att hans patient har smittats av en viss

smittsam sjukdom skall vara skyldig att anmäla detta. Vid vilka sjukdomar

som anmälan skall göras kommer jag strax att redogöra för.

Några remissinstanser, bl. a. socialstyrelsen, påpekar att smitta ibland konstateras utan medverkan av läkare. Beträffande personal som arbetar

med livsmedel förekommer det att miljö- och hälsoskyddsnämnden fastställer att någon är smittad. Dessa remissinstanser anser därför att man bör

överväga anmälningsskyldighet för nämnden i sådana fall.

Jag delar uppfattningen att det finns skäl för miljö- och hälsoskyddsnämnden att underrätta smittskyddsläkaren om befarad smitta som nämnden upptäcker i sin tillsyn enligt annan lagstiftning, t. ex. livsmedelslagen, eller som på annat sätt kommer till nämndens kännedom. Smittskyddslä-' karens uppgift blir då att se till att den som misstänks vara smittad Kommer till läkare för undersökning. En bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om skyldighet för nämnden att underrätta smittskyddsläkaren i dessa fall.

Några remissinstanser tar upp frågan om inte vissa myndigheter och

andra organ som kommer i kontakt med smittade eller misstänkt smittade borde ha en generell anmälningsplikt när de får reda på eller misstänker att

någon är smittad. Domstolsverket anser att det är av utomordentlig bety-

delse att befogade misstankar om att någon bär smitta av en samhällsfarlig sjukdom snabbt kan vidarebefordras till smittskyddsläkaren och föreslår därför en anmälningsskyldighet för bl. a. socialnämnder, miljö- och hälso-

skyddsnämnder, polismyndigheter och föreståndare för vårdanstalter och liknande inrättningar. Likartade synpunkter förs fram av länsrätten i Göte-

borgs och Bohus län som framhåller att skyddet för den enskildes integritet i dessa fall får vika för samhällets intresse av att tt begränsa spridningen av

samhällsfarliga sjukdomar.

För egen del anser jag i likhet med utredaren och de flesta remissinstan-

serna att den nuvarande skyldigheten för föreståndare för hotell, pensionat 62

och liknande rörelser att anmäla inträffade sjukdomsfall inte bör föras över

till den nya smittskyddslagen. Anmälningsplikten för dessa befattningsha-

vare kan undvaras utan men för smittskyddet. När det däremot gäller anmälningsskyldighet för befälhavare på fartyg ställer sig saken annorlunda. Enligt konventionen International Health Regulations (IHR), till vilken Sverige har anslutit sig, föreligger skyldighet för både befälhavaren på luftfartyg och befälhavaren på fartyg att anmäla fall av smitta ombord.

Denna skyldighet bör således komma till uttryck också i en ny smittskyddslagstiftning. Jag avser att senare återkomma med förslag om s.k. karantänsbestämmelser.

När det gäller frågan att införa cn anmälningsplikt för myndigheter och för andra organ som kan komma i kontakt med smittade är bedömningen inte lika enkel. Flera av de myndigheter och andra organ som här berörs

får ibland kännedom om att någon är smittad eller att det finns skäl att anta att någon är smittad. De har emellertid inte sällan också ett mycket nära

förhållande till de människor som de kommer i kontakt med. Förhållandet bygger ofta på öppenhet från båda sidor och på att de upplysningar som

den enskilde lämnar om sig själv och om.sina förhållanden i övrigt inte förs

vidare till andra. Flera av dessa myndigheters förutsättningar för att bedri-

va en framgångsrik verksamhet beror därför i stor utsträckning på det

förtroende som människorna har för dem. En skyldighet för dem att anmäla smittade eller misstänkt smittade patienter eller klienter till-smittskyddsmyndigheterna skulle enligt min bedömning ge begränsade vinster

för smittskyddet men kunna vara av stor skada för den egna verksamhe-

ten. Jag anser således att det inte finns tillräckliga skäl att ålägga de myndigheter och andra organ som kommer i kontakt med smittade eller

misstänkt smittade en generell skyldighet att anmäla när de får reda på eller misstänker att någon är smittad.

Sjukdomar som skall anmälas

Jag kommer nu över till frågan vid vilka sjukdomar som anmälan skall göras. Att de samhällsfarliga sjukdomarna skall anmälas torde det inte råda några delade uppfattningar om. Enligt gällande smittskyddslag skall emellertid inte endast allmänfarliga och veneriska sjukdomar anmälas utan också vissa andra, i smittskyddskungörelsen särskilt angivna sjukdomar. Utredaren och remissinstanserna anser att det även framgent finns ett behov av att anmäla sådana sjukdomar. Också jag anser att det finns ett antal smittsamma sjukdomar som inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa som de samhällsfarliga, men där det är angeläget att man

epidemiologiskt kan följa deras utbredning, variationer m. m. i samhället.

Även förekomsten av dessa sjukdomar bör således anmälas av läkarna. En förteckning över dessa sjukdomar bör tas in i smittskyddslagen. Jag vill

också understryka att några tvångsåtgärder mot den enskilde inte kan komma i fråga vid dessa sjukdomar.

De smittsamma sjukdomar som skall anmälas av de behandlande läkarna bör — liksom i gällande smittskyddslagstiftning — benämnas anmälnings-

pliktiga. 63

domar som skall anmälas utöver de samhällsfarliga sjukdomarna. Som skäl för att avgörandet bör ligga hos regeringen, anger hon att behovet av att kunna följa dessa sjukdomar varierar med tiden varför förteckningen över sjukdomarna lätt bör kunna ändras.

Jag har tidigare föreslagit att riksdagen och inte regeringen bör bestämma vilka smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga.

övriga sjukdomar som skall omfattas av en anmälningsskyldighet. Om det skulle bli nödvändigt att förklara en ny smittsam sjukdom anmälningspliktig. bör regeringen kunna föreskriva anmälningsplikt för sjukdomen.

Jag föreslår att följande sjukdomar, utöver de samhällsfarliga, skall vara anmälningspliktiga: amöbainfektion, botulism, campylobacter, giardia lamblia, hemorragisk nefrosonefrit, infektioner orsakade av atypiska mykobakterier, legionärssjuka, listerios, malaria, papegojsjuka, stelkramp. toxoplasmainfektion, trikinos och tularemi. .

Då och då förekommer det att sjukdomar som är celler kan misstänkas vara smittsamma och som inte hör till de anmälningspliktiga sjukdomarna lokalt eller regionalt får en anmärkningsvärt stor.spridning eller uppträder i en elakartad form. Det kan vara fråga om en tidigare känd eller okänd sjukdom. Exempel på sådana icke tidigare kända sjukdomar är ”Buasjukan” och ”Ockelbosjukan”. Om sjukdomen kan misstänkas vara allvarlig är det viktigt att sådana utbrott snabbt kommer till ansvariga myndigheters kännedom så att utredningar och undersökningar kan påbörjas och eventuella åtgärder mot smittspridning kan vidtas. Utredarens förslag att det bör. ske en anmälan även i dessa fall har mottagits positivt av de remissinstanser som kommenterat förslaget, bl. a. socialstyrelsen och försvarets sjukvårdsstyrelse. Också jag anser att sådana sjukdomar bör anmälas till smittskyddsmyndigheterna.

Till vem skall anmälan göras? Som jag nyss påpekat är det nödvändigt att vissa smittsamma sjukdomars förekomst anmäls till de myndigheter på regional och central nivå som ansvarar för att åtgärder vidtas för att begränsa smittans utbredning. Anmälningarna bör därför göras till smittskyddsläkaren i länet och till statens bakteriologiska laboratorium. Liksom remissinstanserna biträder jag således utredarens förslag i denna del. Smittskyddsläkaren måste ha anmälningarna för att kunna överblicka smittskyddssituationen i länet och för att kunna övervaka och leda smittskyddsarbetet samt: för att kunna fullgöra sina övriga författningsenliga åligganden. Laboratoriet behöver anmälningarna för att som nationellt expertorgan kunna följa det epidemiologiska läget i landet.

I de fall objektinriktade åtgärder kan komma i fråga vid en samhällsfarlig sjukdom anser utredaren att smittskyddsläkaren skall underrätta den myn-. dighet som har att vidta åtgärderna. Någon anmälan av läkaren direkt till t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnden föreslår utredaren inte. Utredaren anser också att underrättelse kan komma i fråga även vid andra anmäl-

ningspliktiga sjukdomar än de samhällsfarliga. Någon bestämmelse i smittskyddslagen om underrättelse i de senare fallen föreslår hon dock inte.

Flera remissinstanser kritiserar utredarens förslag till lösning när det

gäller frågan hur främst miljö- och hälsoskyddsnämnden skall underrättas

om inträffade fall av smittsam sjukdom. Flera remissinstanser anser att fallen bör anmälas direkt till nämnden av den läkare som konstaterat

smittan. Bland dessa remissinstanser märks socialstyrelsen, livsmedels-

verket, Svenska kommunförbundet och flera kommuner. Det framhålls att det är särskilt angeläget att nämnden underrättas direkt när livsmedel eller badvatten utgör smittkällan.

Med det förslag till ny smittskyddslag som jag här lägger fram, .skall. miljö- och hälsoskyddsnämnden vidta de objektinriktade åtgärder som

behövs med anledning av inträffade sjukdomsfall. Nämndens åtgärder kan,

till skillnad mot utredarens förslag, vidtas med stöd av smittskyddslagen. Detta hindrar naturligtvis inte att nämnden kan vidta åtgärder även enligt annan lagstiftning. Som flera remissinstanser framhåller är det ofta av stor betydelse att nämndens ingripanden kan ske snabbt. Redan relativt små

fördröjningar kan ställa till stora olägenheter för smittskyddsarbetet. Det

är också endast vid vissa sjukdomar som det kan behövas objektinriktade åtgärder av nämnden. Dessa sjukdomar är hepatit-A, kolera, mjältbrand, paratyfoidfeber, pest, rabies, salmonellainfektion, shigellos och tyfoidfeber samt botulism, campylobacter, giardia lamblia, legionärssjuka, liste-

rios, papegojsjuka och toxoplasmainfektion.

Enligt gällande smittskyddslag har miljö- och hälsoskyddsnämnden ett betydligt mer omfattande ansvar för att smittsamma sjukdomar bekämpas :än vad jag föreslår att nämnden skall få framdeles. Några problem när det gäller skyddet för den enskildes integritet har detta ansvar inte inneburit. Med beaktande av dessa förhållanden anser jag i likhet med flera remissin-

stanser att inträffade sjukdomsfall i nämnda sjukdomar skall anmälas av

läkaren direkt till miljö- och hälsoskyddsnämnden och inte via smittskvddsläkaren. Andra anmälningspliktiga sjukdomar skall inte anmälas till nämnden. Anmälan till nämnden behöver inte heller göras vid de sjukdomar som fått cen anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller som uppträder i en elakartad form. Om åtgärder av nämnden kan bli aktuella vid en sådan sjukdom, bör det ankomma på smittskyddsläkaren att informera nämnden om detta.

Uppgifterna i en anmälan I gällande smittskyddslag finns inte några bestämmelser om vilka uppgifter en anmälan skall innehålla. När det gäller allmänfarliga sjukdomar finns det inte heller i smittskyddskungörelsen några sådana bestämmelser. Där- emot anges i 8 § smittskyddskungörelsen att i en anmälan till smittskydds-

läkaren om venerisk sjukdom skall lämnas uppgift om de två första och de

fyra sista siffrorna i den sjukes personnummer och om hans hemortslän. Om den sjuke vid infektion av HIV tillhör en s.k. riskutsatt grupp skall denna grupp anges i anmälan. Några andra uppgifter om den sjukes identitet får inte lämnas. Om den sjuke har uppgett att han varit i förbindelse 65

S Riksdagen 198889. 1 saml. Nr 5

med någon på sådant sätt att smitta kunnat överföras skall en särskild anmälan göras med uppgift om den senares namn och adress. Uppgift om denna person behöver dock inte lämnas, om läkaren finner att denne utan anmaning kommer att låta undersöka sig utan dröjsmål. Om däremot patienten missköter sig, t. ex. genom ätt inte komma till undersökning eller att inte följa givna förhållningsregler, skall smittskyddsläkaren underrättas om detta med angivande av patientens identitet (9 § SmK).

Utredaren berör inte närmare frågan om vilka uppgifter som en anmälan skall innehålla. Endast någon remissinstans påpekar att hänsynen till den enskildes integritet fordrar att i lagen anges åtminstone i huvuddrag vad som skall anmälas och inte anmälas.

Sedan utredaren avlämnat sitt betänkande har i anledning av aids- epidemin förts en omfattande och intensiv debatt om smittskyddslagstiftningen. En fråga som rönt speciellt stor uppmärksamhet är värnet om de enskilda människornas integritet och hur detta förhåller sig till kravet på ett effektivt smittskydd. I det sammanhanget har särskilt uppmärksammats innehållet i de anmälningar som läkarna skall lämna om sina smittade patienter.

Behovet av uppgifter i en anmälan bestäms främst av vad uppgifterna skall användas till och vem mottagaren är. Dessa två sidor hänger emellertid nära samman och kan inte bedömas fristående från varandra.

Jag har tidigare redogjort för hur smittskyddsläkarfunktionen skall stärkas i en ny smittskyddslagstiftning. Smittskyddsläkaren har i gällande lagstiftning en alltför passiv roll. Hans formella grund för att bedriva ett förebyggande, cpidemiologiskt inriktat smittskyddsarbete är starkt begränsad. För att vi framdeles skall kunna möta de hot från smittsamma sjukdomar som finns i dag och som vi kan drabbas av i framtiden måste vi ha en stark och flexibel smittskyddsorganisation. Det är därför viktigt att smittskyddsläkaren ges de förutsättningar och befogenheter som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter inom det framtida smittskyddet. Av denna anledning har jag tidigare lagt fram förslag om att smittskyddsläkaren skall nära samarbeta med i första hand miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare samt att han skall ha rätt att inhämta de upplysningar och handlingar som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Till dessa förutsättningar hör också att få så fullständiga uppgifter om de smittade som sjukdomarnas bekämpande kräver.

Smittskyddsläkaren har behov av att få information om de smittade i främst två syften. Det ena är att göra det möjligt för honom att fortlöpande följa smittskyddssituationen inom landstingsområdet och därmed underlätta för honom att leda smittskyddsarbetet på ett sådant sätt att fortsatt smittspridning kan förhindras. Det andra är att bereda honom möjlighet att vid behov gripa in i enskilda fall där hans kunnande och erfarenhet eller rätt att bruka tvång kan komma till användning, t.ex. när det gäller att förmå misstänkt smittade att söka läkare för undersökning och andra smittskyddsåtgärder som direkt berör enskilda.

För det förstnämnda syftet krävs vid de sexuellt överförbara sjukdomarna inte särskilt omfattande eller detaljerade uppgifter i anmälan. Här har den behandlande läkaren det primära ansvaret för att undersökning, 66

samhet fungerar bra i detta avseende har smittskyddsläkaren sällan anled-

ning att vidta andra åtgärder än att följa hur smiltskyddssituationen utvecklas inom landstingsområdet. Genom att smittan vid dessa sjukdomar i

huvudsak sprids vid intima förbindelser mellan människor har patienten och den behandlande läkaren goda förutsättningar att själva spåra smittvägarna och förhindra vidare smittspridning bl. a. genom att förmå kontakter till patienten att söka läkare för undersökning och behandling. En framgångsrik bekämpning av dessa sjukdomar förutsätter att patienten kan känna ett orubbat förtroende för den behandlande läkaren. Att uppgifter,

som patienten lämnar läkaren om sig själv och om andra förhållanden, inte

förs vidare till någon annan torde i stor utsträckning vara en förutsättning

för detta förtroende.

Med beaktande av vad jag nu redovisat anser jag att de anmälningar som jag nyss föreslagit att de behandlande läkarna skall göra till smittskyddslä-

karen inte skall innehålla uppgift om den smittades identitet, om anmälan avser en sexuellt överförbar sjukdom. Om den smittade vid en sådan sjukdom har lämnat uppgift till läkaren om någon som han har varit i

förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras, skall inte

heller identiteten på denna person anges i anmälan, om denne visar för

läkaren att han utan dröjsmål låtit undersöka sig av läkare. Andra uppgifter

av betydelse för smittskyddet skall anges i anmälan.

När det däremot gäller andra anmälningspliktiga sjukdomar än de sexu-

ellt överförbara är smittskyddsläkarens behov av uppgifter större för att kunna fullgöra det förstnämnda syftet. Den behandlande läkarens förut-

sättningar att på egen hand bedriva smittspårning och annat smittskyddsar-

bete är vid dessa sjukdomar mer begränsade. Sådana sjukdomar kan

bekämpas endast om man har en vidare epidemiologisk överblick än den som en enskild behandlande läkare kan förvärva. Ett enstaka sjukdomsfall av en sådan sjukdom ger sällan information av något större epidemiologiskt värde. Först sedan flera sjukdomsfall befunnits ha samband med varandra kan man dra slutsatser om smittkälla, spridningsvägar etc. En

förutsättning för att smittskyddsläkaren skall kunna finna sådana samband är att han får kännedom om identiteten på dem som befinns vara smittade och om andra för smittskyddet relevanta uppgifter. Detta förhållande

innebär att den behandlande läkaren måste anmäla sådana sjukdomsfall till smittskyddsläkaren med angivande av bl.a. den smittades identitet. Att detta skulle innebära några integritetsproblem kan jag inte se. Detta slag av sjukdomar har sedan lång tid tillbaka anmälts med angivande av den smittades namn och andra identitetsuppgifter.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att uppgifter som patienten lämnar till den behandlande läkaren skyddas av den stränga sekretess som

gäller för hälso- och sjukvården. För den allmänna hälso- och sjukvården finns bestämmelser om sekretess i 7 kap. I $ SekrL. För den privata hälso-

och sjukvärden finns bestämmelser om sekretess i 6 § tillsynslagen. Seckre-

tessen enligt 7 kap. I $ SekrL gäller också för-uppgifter hos smittskyddslä-

karen. Om cen uppgift lämnas av en behandlande läkare till smittskyddslä-

karen kommer uppgiften följaktligen att åtnjuta ett lika starkt sekretess- 67

kommer till sekretessfrågorna (avsnitt 2.11).

När det gäller det andra syftet med den information om de smittade som

smittskyddsläkaren är i behov av är förhållandet ett annat vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. Här skall smittskyddsläkaren kunna ingripa i

ett enskilt fall. För ett sådant ingripande är det nödvändigt att smittskydds-

läkaren får mer ingående uppgifter om den smittade och förhållandena i

övrigt än vad som rimligen kan lämnas i de generella anmälningarna om

sjukdomsfall från de behandlande läkarna till smittskyddsläkaren. Sådana uppgifter bör lämpligen lämnas-i särskilda underrättelser till smittskyddsläkaren. Dessa underrättelser skall således skiljas från de generella anmäl-

ningarna av inträffade sjukdomsfall från de behandlande läkarna till smittskyddsläkaren.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden skall vidta åtgärder vid smittspridning

från smittkällor i den fysiska miljön. Nämnden skall sc till att smittkällan

elimineras genom smittrening eller andra lämpliga åtgärder. Smittrening av

t. ex. en ventilationsanläggning eller förstöring av ett parti livsmedel förut-

sätter i sig inte att man känner till vilka människor som kommit i kontakt

med smittkällan. Vid de sjukdomar som 'här är aktuella är det emellertid ofta så att man inte vet varifrån smittan kommer. Först sedan man lagt samman uppgifter från flera smittade kan det vara möjligt att finna smitt-

källan. Ett sådant sammanfogande av uppgifter kan inte utföras av den behandlande läkaren. som kanske har endast en smittad. patient. Detta är sedan lång tid tillbaka en naturlig uppgift för miljö- och hälsoskyddsnämnden. Också den behandlande läkarens anmälan till miljö- och hälsoskydds-

nämnden måste således innehålla uppgift om den smittades identitet och

om andra nödvändiga uppgifter för nämndens smittskyddsarbete. Vad jag nu sagt gäller samtliga sjukdomar som skall anmälas till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Jag vill.1 detta sammanhang erinra om att enligt gällande smittskyddslag skall anmälan till miljö- och hälsoskyddsnämnden göras vid fler sjukdomar än vad jag föreslår i den nya smittskyddslagen och med lika omfattande personuppgifter. Detta har inte förorsakat några problem i integritetshänseende. .

Beträffande innehållet i anmälningar till statens bakteriologiska laboratorium vill jag anföra följande.

Som jag tidigare framhållit är det i vårt land tämligen ovanligt med lokala utbrott av livsmedelssmitlta. Mer än 90 2 av sådan smitta har utländsk härkomst. Inte sällan fordras det därför vid utbrott av t.ex. salmonellainfektion en nationell överblick för att kunna se sambandet mellan olika

inträffade smittfall, som kan vara spridda över hela landet. Även vid inhemska utbrott av smitta förekommer det att smittkällan uppdagas först sedan man har fått en nationell överblick över:situationen. För att detta

arbete skall kunna bedrivas rationellt fordras ofta tillgång till uppgift om de smittades identitet och hemvist.

Sedan den allmänna vaccinationen mot tuberkulos har avskaffats är det nödvändigt att nya sådana sjukdomsfall anmäls med angivande av identitet för att den centrala tuberkulosuppföljningen skall vara meningsfull.

Mot denna bakgrund anser jag att anmälningar till.statens bakteriologis- 68

ka laboratorium om inträffade smittfall skall innehålla samma uppgifter som anmälningarna till smittskyddsläkaren.

Jag vill dock understryka att med den roll som smittskyddsläkarna :

föreslås få i den nya smittskyddslagstiftningen är smittskyddsarbetet ute på fältet en uppgift för främst smittskyddsläkaren och miljö- och hälso-

skyddsnämnderna. Statens bakteriologiska laboratorium skall nära samarbeta med smittskyddsläkarna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna, underrätta dem om förhållanden som kan vara av betydelse för deras verksamhet och. om dessa begär det, biträda dem i deras smittskyddsarbete.

Något hinder för Iaboratorict att i andra fall på plats följa smittskyddsarbete som kan ha nationell betydelse finns självklart inte.

2.11¶Sekretessen och smittskyddet

Utredaren har endast översiktligt behandlat frågan om sekretessen och smittskyddet och remissinstanserna har begränsat sina yttranden till att peka på de intressemotsättningar som finns mellan smittskyddets behov av information och den enskildes krav på integritetsskydd.

I det följande redogör jag först översiktligt för de sekretessregler som i främsta rummet kan vara av betydelse för smittskyddet. Därefter redovisar jag konsekvenserna i sekretesshänseende av det förslag till ny smittskyddslag som jag här lägger fram. Några förslag till ändringar i

sekretesslagen med anledning av den nya smittskyddslagen lägger jag inte fram nu. Som jag strax skall redogöra för har jag för avsikt att senare ta :

upp frågor om följdlagstiftning till den nya smittskyddslagen. I det sam-

manhanget återkommer jag till frågan om ändring i sekretesslagen med anledning av den nya smittskyddslagen. Föreskrifter i smittskyddslagen av betydelse för sekretessen behandlar jag i specialmotiveringen.

I smittskyddsarbetet framträder inte sällan de intressemotsättningar som . finns vad gäller å ena sidån smittskyddsmyndigheternas behov av tämligen

detaljerade uppgifter av ofta känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den enskildes intresse av att värna sin personliga integritet.

Som jag tidigare framhållit förutsätter ett effektivt smittskydd att de. smit-

tade har förtroende för och känner säkerhet i.myndigheternas åtgärder.

Utan en atmosfär av samförstånd skulle smittskyddet ha svårt att fungera

väl. Den kanske viktigaste förutsättningen i detta hänseende torde vara den sekretess som gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verksamhet.

Gällande sekretessregler

De grundläggande bestämmelserna om sekretess vad gäller åtgärder mot

smittsamma sjukdomar i det allmännas verksamhet finns i 7 kap. 1 8.

" SekrL. Beträffande sådana åtgärder gäller sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står

klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom

närstående lider men. Att sekretess gäller för en uppgift innebär förbud att

röja uppgiften vare sig det sker muntligen, eller genom att en allmän 69

handling lämnas ut eller på annat sätt. Bestämmelserna i 7 kap. I & SekrL gäller inom all offentlig hälso- och sjukvård samt i annan offentlig medicinsk verksamhet, såsom åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Miljö- och hälsoskyddsnämndernas individuellt inriktade verksamhet inom smittskyddet omfattas också av sekretessen enligt 7 kap. I $ SekrL. När det gäller åtgärder mot smittsamma sjukdomar som företas utanför det allmännas verksamhet, hos t. ex. en privat verksam läkare, gäller i stället föreskrifterna i tillsynslagen. Dessa är annorlunda utformade än de i sckretesslagen, men ger i praktiken samma sekretesskydd som sekretesslagen. I princip gäller alltså samma sekretess inom hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet vare sig den bedrivs av det allmänna eller i enskilda former.

Arbetet med att bekämpa smittsamma sjukdomar berör inte endast hälso- och sjukvårdsverksamheten och smittskyddet utan också andra verksamheter, såsom socialtjänsten, kriminalvården och polisens verksamhet.

Sekretessen inom socialtjänsten är i princip densamma som inom hälsooch sjukvården (7 kap. 4 & SekrL). Med socialtjänst förstås all verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd.

Uppgifter inom kriminalvården, inberäknat skyddskonsulentens verksamhet, regleras i främst 7 kap. 21 § SekrL. Uppgifter som finns hos polisen skyddas i sekretesshänseende av ctt flertal bestämmelser, bl.a. 7 kap. 19 och 20 §§ SekrL.

Enligt sekretesslagen gäller sekretess inte endast i förhållande till enskilda utan också i förhållande till andra myndigheter. Detta innebär bl. a. att sekretess gäller mellan de behandlande läkarna, smittskyddsläkaren. andra smittskyddsläkare, hälso- och sjukvården i övrigt, socialtjänsten, polisen och kriminalvården. Samma slags sekretess gäller dock inte hos alla. Vidare kan sekretess gälla inom en myndighet, nämligen om det inom myndigheten finns olika verksamhetsgrenar som är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (självständiga verksamhetsgrenar).

Främst för att myndigheterna skall kunna fullgöra sina åligganden och för att ge förutsättningar för samarbete mellan myndigheterna finns i sekretesslagen föreskrifter om i vilka fall sekretessbelagda uppgifter kan lämnas till annan myndighet. .

Enligt I kap. 58 SekrL utgör sekretess inte något hinder mot att en uppgift lämnas ut. om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Utlämnande med stöd av denna bestämmelse skall dock ske restriktivt. Sekretessen får cfterges bara i sådana fall då ett utlämnande av sekretessbelagda uppgifter är en nödvändig förutsättning för att en myndighet skall kunna fullgöra ett visst åliggande. Blott och bart en bedömning att effektiviteten i myndighetens handlande sätts ned genom en föreskriven sekretess får alltså inte leda till att sekretessen åsidosätts.

När det gäller uppgifter om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i smittskyddsärenden torde bestämmelsen endast i speciella 70 situationer kunna åberopas för ett utlämnande av uppgifter.

till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av Jag eller förord-

ning. Här bör observeras att det krävs en uppgiftsskyldighet för att uppgiften skall få lämnas. Det räcker inte med en regel utanför sekretesslagen om att man har rätt att lämna ut den. Vidare skall skyldigheten följa av lag eller förordning. Det är inte tillräckligt med endast en föreskrift beslutad av myndighet.

Uppgiftsskyldighet finns i flera författningar. Skyldighet att lämna uppgifter i smittskyddsärenden finns främst i smittskyddslagstiftningen. I 29 8

SmL finns en bestämmelse om att smittskyddsläkaren är skyldig att anmä-

la misstänkt fall av koppleri till åklagare, om det behövs för att förhindra

att brottsligheten fortsätter. Vidare skall varje läkare som konstaterar fall

av venerisk sjukdom anmäla detta till smittskyddsläkaren (8 § SmK).

Sjukdomsfall och fall av smitta av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom anmäls med angivande av den sjukes identitet (16—- 23 §8 SmK). Varje läkare skall anmäla till smittskyddsläkaren när han har '

anledning misstänka att en patient som lider av en venerisk sjukdom inte följer meddelade förhållningsregler, avbryter behandlingen hos läkaren utan att styrka att han får behandling av annan läkare eller underlåter att

låta sig tas in på sjukhus fastän läkaren finner att han inte kan behandlas i öppen vård utan fara för att sprida smitta (9 § SmK). .

I propositionen 1986/87:2 föreslog regeringen bl.a. ändringar i smitt-

skyddslagen som syftade till att främst förbättra smittskyddsläkarens möj-

ligheter att ingripa mot den som ansvarslöst sprider sådan smitta. Riksda-

gen antog förslagen, som trädde i kraft den 1 februari 1987 (SoU 1986/87:9, rskr. 82, SFS 1986:1406). Den lagtekniska lösningen innebar en utvidgad uppgiftsskyldighet enligt 14 kap. I & SekrL vid HIVsmitta. Lagändringarna innebar i korthet följande — myndigheter — som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter

av betydelse för smittskyddsverksamheten — och de som enskilt bedri-

ver hälso- och sjukvård under socialstyrelsens tillsyn är skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna denne de uppgifter om enskilda personer som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt smittskyddslagstiftningen (18 § SmL),

— smittskyddsläkaren skall underrätta berörd socialnämnd, polismyndig-

het och skyddskonsulent. om det behövs för att se till att cn patient följer de föreskrifter om sin livsföring m. m. som en läkare har meddelat

honom för att hindra smittspridning (28 § första stycket SmL). — om socialnämnden, polismyndigheten eller skyddskonsulenten har fått

sådana uppgifter om en patient från smittskyddsläkaren och därefter i

sin verksamhet uppmärksammar förhållanden beträffande denna patient

som tyder på att han inte följer föreskrifterna, har de skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om detta (28 § andra stycket SmL). Med anledning av prop. 1986/87:2 infördes också en skyldighet för

läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid kriminalvårdsanstalter att till styresmannen lämna ut uppgifter om att en intagen är smittad

av en smittsam sjukdom som avses i smittskyddslagen. Uppgiftsskyldig-

heten gäller således också andra smittsamma sjukdomar än infektion av 71

HIV (37 3 första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt).

Enligt 14 kap. 3 & SekrL, den s.k. generalklausulen, får uppgift lämnas till en annan myndighet i sådana fall då det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda. Generalklausulen är dock inte tillämplig inom t: ex. smittskyddet, hälso- och sjukvården och socialtjänsten men väl inom t. ex. polisverksamheten och kriminalvården.

Sekretessen och den nya smittskyddslagen Som framgår av redovisningen av gällande sekretessregler för smittskyddet och för andra verksamheter :av betydelse för smittskyddet gäller ett mycket starkt skydd för de uppgifter om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som finns inom dessa verksamheter. Utgångspunkten för smittskyddet är att de uppgifter av integritetskänslig natur som framkommer i kontakten mellan patienten och läkaren skall så långt det är möjligt stanna mellan dem. I princip kan en läkare i sin verksamhet lämna ut sådana uppgifter endast om det är särskilt föreskrivet. Om det krävs att uppgifterna lämnas ut, sker ett utlämnande endast till den som i sin verksamhet har ett behov av att få tillgång till dem och endast nödvändiga uppgifter lämnas. .

I dag anmäls fall av allmänfarlig sjukdom och av venerisk sjukdom till de befattningshavare och myndigheter som enligt smittskyddslagstiftningen: har uppgifter inom smittskyddet. Av hävd har uppgifter som rör allmänfarliga sjukdomar och andra anmälningspliktiga sjukdomar än de veneriska betraktats som inte särskilt känsliga för den enskilde.' Anmälningar som gäller dessa sjukdomar har därför kommit att innehålla relativt detaljerade uppgifter om den enskilde utan att detta uppfattats som integritetskränkande. |

Beträffande de veneriska sjukdomarna är förhållandet ett annat. Dessa sjukdomar har av ålder förknippats med skuld och:skam. Anmälningar beträffande sådana sjukdomar från den behandlande läkaren till smittskyddsläkaren innehåller därför inte uppgift om patientens identitet. Först . om patienten missköter sig genom att t. ex. inte följa de förhållningsregler som den behandlande läkaren har meddelat för att förhindra smittspridning skall läkaren anmäla patienten till smittskyddsläkaren med angivande av fullständig identitet. Om patienten har uppgivit för den behandlande läkaren att han varit i förbindelse med en person på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras, skall läkaren anmäla också denna person med fullständig identitet till smittskyddsläkaren, såvitt inte personen utan anmaning kommer att låta undersöka sig utan dröjsmål. Vidare kan uppgifter lämnas ut i de fall och under de särskilda förutsättningar som föreslogs i prop. 1986/87:2 och som jag nyss redogjort för. I enstaka situationer kan uppgifter lämnas ut därför att det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Om en sekretessbelagd uppgift finns hos en myndighet där generalklausulen gäller, kan uppgiften lämnas ut med stöd av den bestämmelsen. I övrigt saknas nästan helt möjlighet att utbyta information av sekretessbelagda uppgifter. Detta gäl-

ler såväl mellan dem som har arbetsuppgifter inom smittskyddet som mellan dessa och andra myndigheter och enskilda vars verksamhet kan vara av betydelse för smittskyddet.

En ny smittskyddslagstiftning måste med nödvändighet, liksom den nu gällande, inrymma bestämmelser som möjliggör ett visst informationsutbyte av integritetskänsliga uppgifter mellan främst berörda myndigheter. Utgängspunkten för ett utbyte av uppgifter måste vara att uppgift får lämnas endast då det är nödvändigt för smittskyddsarbetet. Dewua innebär

att endast sådana uppgifter som är. relevanta för smittskyddet får lämnas liksom att uppgift får lämnas endast till den som oundgängligen behöver uppgifter i sin verksamhet. Å andra sidan får bestämmelserna om utläm-

nande inte utformas så restriktivt att smittskyddsarbetet starkt försvåras.

Enligt min uppfattning är bestämmelserna om utlämnande av uppgifter enligt gällande smittskyddslagstiftning i stort väl avvägda. Inom smittskyd-

det kan det aldrig bli tal om ett fritt eller skönsmässigt utlämnande av

integritetskänsliga uppgifter, även om skyddet för uppgifter i vissa fall kan

försvåra smittskyddsarbetet. Ett fritt utlämnande av integritetskänsliga . uppgifter går inte att förena med ett öppet och demokratiskt samhälle med ett starkt värn av den enskildes integritet. Vissa ändringar i smittskyddslagstiftningen som rör sekretessen anser jag dock nödvändiga. Jag har

härvid särskilt beaktat, att de fördelar som står att vinna med ett något

friare utbyte av uppgifter kan vara kortvariga och på sikt leda till svårighe- |

ter för smittskyddet genom att människors förtroende för verksamheten minskar. .

Som jag tidigare har framhållit måste man i integritetshänseende. vidta särskilda försiktighetsmått när det gäller, sexuellt överförbara sjukdomar. Detta innebär bl. a. att anmälningarna till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium om sådana sjukdomsfall bör, liksom i dag,

ske utan angivande av den smittades identitet, såsom jag tidigare har framhållit. Jag har i det föregående emellertid också föreslagit att smittskyddsläkaren vid behov i enskilda fall skall ha rätt att få de upplysningar

och handlingar från bl. a. läkare som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. I ett sådant fall måste

smittskyddsläkaren ha rätt att ta del av alla de uppgifter som han behöver, t.ex. uppgifter i patientjournaler och andra handlingar som kan innehålla

integritetskänsliga uppgifter. Att smittskyddsläkaren därvid också skall få

reda på den smittades identitet är en självklarhet. Uppgift om identitet i dessa fall liksom andra integritetskänsliga uppgifter om. enskilda måste skyddas utomordentligt väl hos smittskyddsläkaren och endast den perso-

nal hos smittskyddsläkaren som oundgängligen behöver uppgifterna i sin verksamhet kan få tillgång till dem. Det ankommer på smittskyddsläkaren att svara för att sekretesskyddade uppgifter inte kommer i orätta händer. Sådana uppgifter får inte heller utan stöd i författning lämnas ut från

smittskyddsläkaren. Behovet för statens bakteriologiska laboratorium att

ta del av identitetsuppgifter vid de sexucllt överförbara sjukdomarna bedömer jag inte så stort, att jag är beredd föreslå att laboratoriet skall få tillgång till sådana uppgifter.

När det gäller övriga samhällsfarliga sjukdomar föreligger inte samma 73

behov av att skydda enskildas identitet och andra känsliga uppgifter. Anmälningar om inträffade sådana sjukdomsfall bör därför. på samma sätt som Ii dag, göras med angivande av bl.a. identitetsuppgifter. Vid dessa sjukdomar bör, som jag tidigare har redogjort för, smittskyddsläkaren, miljö- och hälsoskyddsnämnden. statens bakteriologiska laboratorium och den behandlande läkaren ha rätt att utbyta den information om bl.a. enskilda som är erforderlig för att de skall kunna bekämpa smittspridningen. Ett slentrianmässigt utlämnande av uppgifter fär det dock inte bli tal om. Självklart är det också i dessa fall nödvändigt att uppgifterna skyddas på ett säkert sätt mot obehöriga.

Också på en annan punkt anser jag att ett friare informationsutbyte är motiverat. Enligt gällande smittskyddslagstiftning har smittskyddsläkarna inte någon möjlighet att utbyta information mellan sig när det gäller sekretesskyddade uppgifter. Behovet av utbyte av information är inte stort men av stor betydelse i de fall ett utbyte kan bli aktuellt. Uppgifter om enskilda bör därför kunna lämnas från en smittskyddsläkare till en annan om uppgiften är nödvändig för smittskyddsverksamheten.

2.12¶Samordningen av smittskyddslagen med LVM och LSPV vid infektion av HTV

Min bedömning: Om förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt både lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och smittskyddslagen bör värd enligt LYM väljas om missbrukaren kan tas om hand på ett sådant sätt att det inte finns grundad anledning befara att han skall sprida HTV-smitta under den tid som beslutet om LV M-värd består. I annat fall bör framställningen till länsrätten avse tvångsisolering enligt smittskyddslagen.

Om den som vårdas för missbruk enligt LVM inte kan beredas fortsatt sådan vård utan risk för att han skall sprida HTV-smitta, bör han omhändertas för tvångsisolering enligt smittskyddslagen, såvida förutsättning för tvångsisolering föreligger. Beslutar länsrätten om tvångsisolering i ett sådant fall bör beslutet om LVM-vård bestå. Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall flyttas över till ett sjukhus som drivs av en landstingskommun.

Om det i ett enskilt fall samtidigt föreligger förutsättning för psykiatrisk vård enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och tvångsisolering enligt smittskyddslagen bör vård enligt LSPV väljas i första hand. Om den som är föremål för tvångsisolering enligt smittskyddslagen insjuknar i en psykisk sjukdom bör han beredas vård enligt LSPV, om förutsättningarna för vård enligt den lagen är uppfyllda. Beslutet om tvångsisolering bör dock bestå tills vidare om den psykiatriska vården beräknas pågå under endast en kortare tid. Om vården inte kan ges där tvångsisoleringen sker. får den tvångsisolerade föras över till en vårdinrättning för psykiatrisk tvångsvård.

Remissinstanserna: Några remissinstanser har pekat på behovet av samordning av smittskyddslagen med LVM och LSPV.

Skälen för min bedömning De legala problem som uppkommit till följd av spridningen av HIV-smitta

har främst kommit att gälla narkotikamissbrukarna. Ett vanligt inslag i

missbruksmönstret bland heroinister är att man delar heroinet genom att låta injektionssprutan med innehåll gå från den ene missbrukaren till den andra. Detta torde uppfattas som ett uttryck för samhörighet mellan missbrukarna men också som ett sätt att hushålla med det dyrbara heroinet. Detta förfarande är emellertid utomordentligt riskfyllt från smittspridningssynpunkt. Flera sjukdomar sprids mycket lätt på detta sätt, bl. a. hepatit B och infektion av HIV. En annan smittväg är prostitutionen. Många narkotikamissbrukande kvinnor prostituerar sig för att kunna finansiera sitt missbruk. Detta gäller inte bara heroinmissbruk utan också andra

former av narkotikamissbruk. Att risken för smittspridning vid prostitution

är stor säger sig självt, särskilt som kunderna inte sällan är beredda att

betala ett högre pris för att slippa använda kondom vid samlag. Elt annat problem som pekats på i aids-debatten är hur man skall förfara med psykiskt sjuka människor som smittats med HIV. Dessutom kan

HIV-smittan i sig förorsaka skador av psykisk natur. Studier från främst USA visar att viruset i vissa fall kan ge upphov till hjärnskador som leder till psykiska sjukdomar. Vidare har man riktat uppmärksamheten på att narkotikamissbrukare inte sällan har svåra psykiska störningar.

I LVM finns bestämmelser om att missbrukare under givna förutsättningar kan beredas vård oberoende av eget samtycke. Om det gäller en

missbrukare som är yngre än 20 år kan tvångsvård beredas enligt lagen

(1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Beträf-

fande den som lider av psykisk sjukdom finns bestämmelser om tvångsvård i LSPV. Med psykisk sjukdom jämställs i lagen psykisk abnormitet,

som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutvecklingen.

Jag har tidigare föreslagit att också en ny smittskyddslag skall innehålla bestämmelser om tvångsisolering. Liksom i dag kan detta leda till praktiska problem beträffande vilken lag som bör tillämpas i ett enskilt fall, när förutsättningarna för tvångsingripande samtidigt är uppfyllda enligt både smittskyddslagen och LVM eller LSPV.

Utredaren har inte särskilt berört frågan hur tillämpningen av de olika tvångslagarna skall samordnas. Nägra remissinstanser, bl.a. länsrätten i

Stockholms län. länsstyrelsen i Östergötlands län och Stockholms kom-

mun. framhåller att samordningsfrågan måste tas upp till behandling i en

proposition med förslag till en ny smittskyddslag.

När jag i det följande tar upp frågan om samordning av smittskyddslagen

med LVM resp. LSPV, avser jag endast hur beslut om tvångsisolering enligt smittskyddslagen kan samordnas med beslut om tvångsvård enligt nämnda lagar. Några samordningsproblem när det gäller övriga bestäm-

melser i smittskyddslagen, t.ex. beslut om läkarundersökning av misstänkt smittade, torde inte föreligga.

Smittskyddslagen — LVM

Min syn på frågan om förhållandet mellan gällande smittskyddslag och lagstiftningen om tvångsvård av vuxna missbrukare har jag redovisat i prop. 1987/88:147. Jag kan här erinra om vad jag då anförde (s. 92 f.).

I detta sammanhang vill jag ta upp frågan om den nya lagens avgränsning mot smittskyddslagen (1968:231). Syftet med smittskyddslagen är att

skydda befolkningen mot allvarliga smittsamma sjukdomar. De sjukdomar

som omfattas av lagen delas in i främst allmänfarliga och veneriska sjukdomar. Den enskildes. behov av hälso- och sjukvård när han drabbas av

smitta är det sörjt för genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Detta innebär att LVM och smittskyddslagen kan tillämpas parallellt och oberoende av varandra. Att en missbrukare är smittad av exempelvis gonorré eller HIV hindrar inte att han bereds vård enligt LYM, om LVM:s övriga rekvisit är uppfyllda. Han är under vistelsen på LYM-hemmet underkastad smittskyddslagens regler om t. ex. skyldighet att följa läkares föreskrifter

om åtgärder för att hindra smittspridning. Om en missbrukare som bereds

vård med stöd av LVM på ett LYM-hem är smittad. av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom och det finns grundad anledning att befara att han . sprider smitta på LVM-hemmet. kan han med stöd av smittskyddslagens

regler mot sin vilja tas in på ett sjukhus. Det finns således inget som hindrar att någon som vårdas enligt LVM blir föremål för åtgärder enligt smittskyddslagen, om hänsynen till smitfskyddet så kräver.

Om förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt både

LVM och smittskyddslagen, bör. länsstyrelsen och smittskyddsläkaren

: samråda innan en framställning om tvångsingripande enligt någon av de

nämnda lagarna görs hos länsrätten. Om de finner att det finns skäl anta att missbrukaren kan tas om hand på ett sådant sätt enligt LVM, att det inte finns grundad anledning befara att han skall sprida smitta, bör framställ-

ningen till länsrätten avse vård enligt LVM. Om det däremot står klart att

sådan risk för smittspridning föreligger, bör framställningen i stället avse intagning på sjukhus enligt smittskyddslagen.

Om det finns grundad anledning att befara att den som vårdas enligt

LVM sprider smitta, kan smittskyddsläkaren — om förutsättningar i övrigt föreligger — göra en framställning till länsrätten.om intagning på sjukhus

enligt smittskyddslagen. Beslutar länsrätten om intagning bör beslutet om

LVM-vård bestå. Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall flyttas över till ett sjukhus.

Jag står fast vid denna bedömning. En ny smittskyddslag förändrar ingenting i detta hänseende.

Smittskyddslagen — LSPY

I förarbetena till LSPV sägs inget om hur lagen förhåller sig till smitt-

skyddslagen. Inte heller i den översyn av LSPV som socialberedningen har 76

heten tas frågan upp.

På samma sätt som missbruket hos narkotikamissbrukaren utgör den verkliga orsaken till att hans beteende inte kan godtas från smittskyddssynpunkt, så torde den psykiska störningen utgöra motsvarande orsak hos den psykiskt störde. För att förhindra smittspridning från en psykiskt störd person är det följaktligen av avgörande betydelse att han kan beredas psykiatrisk vård. Allmänt sett torde det vara så, att vård enligt LSPV ges

under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att risken

för att patienten skall sprida smitta under vården bör vara begränsad. Detta innebär att det inte torde finnas något större praktiskt behov av att kunna ingripa med beslut om tvångsisclering enligt smittskyddslagen be- .

träffande den som bereds vård enligt LSPV. Någon regel som utesluter att beslut om tvångsisolering fattas i sådana fall är dock inte påkallad. Om både LSPV-vård och tvångsisolering på sjukhus enligt smittskydds-

lagen övervägs beträffande .en person, bör i enlighet med det anförda smittskyddsläkaren regelmässigt avvakta utgången av ärendet enligt LSPV innan han eventuellt gör en framställning hos länsrätten enligt smittskyddslagen.

Tvångsisolering enligt smittskyddslagen utgör inte något hinder mot att

omhänderta den tvångsisolerade för vård enligt LSPV. Om den psykiatriska värden inte kan ges där tvångsisoleringen sker, får den tvångsisolerade

föras över till en vårdinrättning där sådan vård kan ges. BI. a. med hänsyn till den korta tid som LSPYV-vård i vissa fall pågår, bör beslutet om

LSPV-vård inte medföra att beslutet om tvångsisolering enligt smitt-

skyddslagen upphävs. Om patienten kommer att vårdas enligt LSPV under en inte helt kört tid torde oftast syftet med tvängsisoleringen förfalla och

beslut bör fattas om att tvångsisoleringen skall upphöra.

En ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård förbereds för närvarande med sikte på att förslag skall kunna läggas fram, för riksdagen i år. I det

sammanhanget blir det naturligt att åter beröra förhållandet mellan smittskyddslagen och den psykiatriska tvångsvårdsregleringen. Jag vill emellertid här nämna att jag bedömer det troligt att det jag nu har angett om avgränsningen bör kunna ha giltighet också sedan LSPV har ersatts med en ny lagstiftning.

Mitt förslag: Läkarundersökning, tvångsisolering och tillfälligt om-

händertagande på sjukhus skall kunna ske mot den enskildes vilja. Tvångsbehandling får inte förekomma.

Tvångsundersökning får företas av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och som inte utan

dröjsmål frivilligt söker läkare för undersökning. Ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetyd-

ligt men får inte förekomma vid undersökningen. Beslut om läkarundersökning utan den enskildes medgivande fattas av smittskyddsläkaren. Beslutet kan inte överklagas.

Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning, får smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning

anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, som inte är

sexuellt överförbar. skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Omhän-

dertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida han har smittats, dock högst sju dagar. Beslutet'kan överklagas.

Beslut om tvångsisolering skall fattas beträffande den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om han inte frivilligt medver-

kar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall fattas också om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och under-

låtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Beslut om tvångsisolering fattas av länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren. I brådskande fall skall smittskyddsläkaren fatta beslut om omedelbar tvångsisolering. Ett sådant beslut skall omedelbart underställas länsrättens prövning.

Tvångsisoleringen får pågå under högst tre månader, men kan

därefter förlängas med högst sex månader åt gången. Omhänderta-

gandet skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun. En

HIV-smittad narkotikamissbrukare kan under vissa förutsättningar

överflyttas till en institution för narkotikamissbrukare.

Under tvängsisoleringen skall den smittade ges ett gott psykosocialt omhändertagande. Han skall få det stöd och den hjälp som

behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring på ett

sådant sätt att tvångsisoleringen kan upphöra. Permission skall kunna beviljas.

Under tvängsisoleringen skall det vara möjligt att undersöka ingå-

ende post, omhänderta och förverka bl. a. alkohol och andra berus-

ningsmedel samt att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt-

ning. Överläkaren beslutar i sådana frågor. Beslut om förverkande

får överklagas hos länsrätten.

Smittskyddsläkaren beslutar efter samråd med överläkaren om

permission. Smittskyddsläkaren beslutar om när tvångsisoleringen

skall upphöra. Ett beslut att inte medge permission eller att tvångsisoleringen inte skall upphöra kan överklagas av den tvångsisolerade till länsrätten. 78

Smittskyddslagen skall inte innehålla några straffbestämmelser om spridande av samhällsfarlig sjukdom.

har dock inte gålt närmare in på vad som skall gälla under tvångsisoleringen. I övrigt avviker hennes förslag främst på följande punkter från mitt

förslag. Beslut om tvångsvis läkarundersökning skall i regel ha föregåtts av

en anmodan från smittskyddsläkaren till den enskilde att söka läkare och

den enskilde skall inte ha följt anmodan. Ett beslut om läkarundersökning

kan överklagas till länsrätten. Förutsättningarna för tvångsisolering är att det finns risk för smittspridning och att tvångsisolering framstår som den enda tänkbara åtgärden för att hindra smittspridning eller att den smittade inte kan eller vill medverka till andra åtgärder. Även den som är misstänkt

smittad får tvångsisoleras. Beslut om tvångsisolering fattas av smitt-

skyddsläkaren.

Den som inte följer smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler, läkarundersökning och isolering på sjukhus kan dömas till böter.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker eller har ingen erinran mot att läkarundersökning och isolering får ske med tvång. Remissinstanserna har i allmänhet inga invändningar i sak mot de av utredaren föreslagna förutsättningarna för tvångsåtgärderna. Länsrätten i Stockholms län anser dock att den enskilde i första hand skall föreläggas att

underkasta sig den aktuella åtgärden. Länsrätterna i Stockholms och Göte-

borgs och Bohus län anser att tvångsisolering av den som inte är konstaterat smittad bör få ske bara i undantagsfall och endast under den tid som är oundgängligen erforderlig för att konstatera smittsamhet.

Många remissinstanser, däribland flertalet juridiska instanser, är kritiska

till förslaget att tvångsisolering skall beslutas av smittskyddsläkaren. De anser att beslut som innebär frihetsberövande åtgärder skall fattas av

domstol eller regelmässigt underställas domstol för prövning. En del remissinstanser anser att även beslut om läkarundersökning skall fattas av

domstol.

Några remissinstanser påpekar att frågan om tvångsisoleringens upphö-

rande bör regleras i författningstexten och inte som i utredarens förslag

enbart kommenteras i motivuttalanden. Inga invändningar har gjorts mot

förslaget att smittskyddsläkaren beslutar om när tvångsisoleringen skall upphöra. Däremot anser flera remissinstanser att det i författningen klart

bör framgå. att beslut om att tvångsisoleringen inte skall upphöra kan

överklagas till länsrätten av den tvångsisolerade.

De remissinstanser som har yttrat sig över utredarens förslag om en

bötessanktion vid förseelser mot smittskyddsläkarens beslut är negativa

till förslaget.

Skälen för mitt förslag Enligt gällande smittskyddslag kan vissa åtgärder genomföras mot den

enskildes vilja. Tvång får under vissa angivna förutsättningar användas för att genomföra läkarundersökning och behandling samt för att inta någon på sjukhus (tvångsisolering).

Gällande smittskyddslag utgår från att det skall vara möjligt att fastställa

vilka som är smittade av en viss sjukdom och att vidare smittspridning från 79

godtar lagen användning av tvångsåtgärder. Enligt min uppfattning finns

det inte skäl att nu frångå denna bedömning. Jag delar därför utredarens

och remissinstansernas uppfattning att tvång även fortsättningsvis bör

kunna tillgripas i syfte att utröna om någon är smittd av en samhällsfarlig sjukdom och att förhindra smittspridning från den som är smittad.

Vem som är smittad fastställs genom en läkarundersökning.

Smittspridning kan förhindras på i huvudsak tre sätt: 1. Den smittade

följer meddelade förhäållningsregler i sin livsföring. ? 2. Den smittade genom-

går medicinsk behandling till smittfrihet. 3. Den smittade tas in på sjukhus

eller vistas på en annan lämplig plats så att smittspridning kan förhindras.

Innan jag närmare går in på förutsättningarna för att använda tvång i dessa fall, vill jag understryka vikten av att smittskyddsarbetet inriktas på

att motivera den enskilde till frivillig medverkan. Om någon inte uppsöker

läkare eller medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittsprid-

ning. bör smittskyddsläkaren försöka förmå honom till detta. Först om

detta inte lyckas bör tvångsåtgärder tillgripas.

Tvångsundersökning

Bestämmelserna om möjlighet att läkarundersöka någon mot hans vilja är i

gällande smittskyddslag olika utformade vid de allmänfarliga sjukdomarna

och de veneriska sjukdomarna.

Vid de allmänfarliga sjukdomarna är den som lider av eller utan att vara sjuk för smitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att på anfordran av distriktsläkare låta undersöka sig av denne eller annan läkare som han

hänvisas till av distriktsläkaren. Skyldighetn gäller också den som av

läkare misstänks lida av eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom (6 § SmL). Om den enskilde åsidosätter sin skyldighet, kan åtgärden på begä-

ran av miljö- och hälsoskyddsnämnden genomföras med biträde av polis (25 § SmDL).

Vid de veneriska sjukdomarna är den som har anledning anta att han lider av en sådan sjukdom skyldig att söka läkare för undersökning (12 8 SmL). Om han åsidosätter denna skyldighet, skall smittskyddsläkaren :

anmana honom att söka läkare för undrsökning samt att förete intyg om att detta skett (13 § första stycket SmL). En sådan anmaning skall smittskyddsläkaren rikta också till den som en veneriskt sjuk person uppgivit sig ha varit i förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras

(15 § första stycket SmL). Smittskyddsläkarens anmaning skall vara skrift-

lig och innehålla en erinran om påföljden för underlätenhet att följa anma-

ningen (13 § andra stycket och 15 § andra stycket SmL). Om någon underlåter att följa smittskyddsläkarens anmaning kan länsstyrelsen besluta att

han skall inställas hos läkare för undersökning (14 § första stycket och 15 §

tredje stycket SmL). Om det skäligen kan antas att smittskyddstläkarens

anmaning inte skulle efterföljas, får länsstyrelsen besluta utan föregående

anmaning (14 § första stycket SmL). Om länsstyrelsens beslut inte kan avvaktas utan fara, kan smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsstyrelsens 80

mande fall. smittskyddsläkarens beslut får läkaren genomföra erforderlig undersökning och ta de prov som krävs för att avgöra om venerisk sjukdom föreligger (14 5 tredje stycket SmL). Om det behövs kan läkarundersökningen genomföras med biträde av polis (25 §& SmL).

Som jag nyss framhållit bör en läkarundersökning under tvång tillgripas först sedan trivilliga åtgärder misslyckats att få den som misstänks. vara smiltad undersökt. |

Liksom utredaren och remissinstanserna anser jag att tvångsundersök-

ning, på samma sätt som enligt gällande rätt. bör få tillgripas först då det föreligger en grundad misstanke om smitta i det enskilda fallet. Detta

innebär, att var och en som kommit i kontakt med smitta av en samhälls- : farlig sjukdom på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras skall kunna tvångsvis undersökas av läkare, om han inte låter sig frivilligt undersökas. Allmänt riktade tvångsundersökningar bör däremot inte få förekomma.

Jag har tidigare redogjort för när skyldigheten att söka läkare och att underkasta sig läkarundersökning uppkommer (avsnitt 2.8). Vägrar eller underlåter någon av annat skäl att frivilligt låta sig läkarundersökas när skyldigheten har inträtt, skall smittskyddsläkaren se till att en läkarunder-

sökning kommer till stånd, om nödvändigt med tvång. Som jag tidigare redovisat är skyldigheten att uppsöka läkare och att låta sig undersökas inte beroende av den enskildes egen uppfattning om sin skyldighet i detta avseende. Vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är

det inte ovanligt att s.k. kontakter till den smittade kan vara ovilliga att

låta sig läkarundersökas. Ett trovärdigt påstående av någon, som för smitta

av en sexuellt överförbar sjukdom, att han eller hon har haft samlag med

en viss person bör doc, liksom för närvarande, ge möjlighet till tvångsun-

dersökning, även om den utpekade förnekar den påstådda händelsen.

Att någon har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt sett är riskfyllt från smittspridningssynpunkt är däremot ensamt inte en tillräcklig grund för att skyldigheten att låta sig undersökas skall inträda. Den omständigheten at någon är intravenös narkotikamissbrukare eller homosexuell man kan således inte ensam grunda rätt att tvångstesta för infektion av

HIV.

En annan fråga i detta sammanhang är hur ingripande medicinska undersökningar som skall få utföras mot den enskildes vilja.

Enligt gällande lag anges beträffande de allmänfarliga sjukdomarna att patienten är skyldig att tillhandahålla läkaren nödvändigt undersöknings-

material eller tillåta att sådant tas (6 § SmL). Av förarbetena till lagen framgår att en remissinstans hade ifrågasat om det inte borde finnas valfri-

het mellan att tillåta provtagning och att underkasta sig isolering (prop. 1968:36 s. 64). Departementschefen avvisade emellertid invändningen med motiveringen att det som regel var ofrånomligt med undersökningar

och provtagningar för att sjukdomens art skulle kunna fastställas. Han ansåg att det fick ankomma på socialstyrelsen, som tillsynsmyndighet, att

meddela erforderliga anvisningar om vilka prov som får tas och vilka undersökningar som får göras vid misstänkta fall av den ena eller andra sjukdomen. Departementschefen utgick från att anvisningarna utformades 81

så, att någon opåkallad kränkning inte sker av patientens integritet.

6 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

En motsvarande bestämmelse om provtagning finns för de veneriska

sjukdomarna (14 § tredje stycket SmL).

Utredaren anför att förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom vanligen fastställs genom laboratorieundersökning av saliv: urin, avföring

och liknande kroppsutsöndringar. Dessa slag av provtagning, liksom ta-

gande av blodprov, anser utredaren att patienten rimligen måste tåla. Undersökningar och provtagningar som innebär större operativa ingrepp

eller som på annat sätt kan utsätta patienten för hälsorisker som inte är

obetydliga bör däremot inte få utföras mot patientens vilja. Som exempel härpå nämner utredaren provtagning från ryggmärgskanalen eller 'vävna--

der från inre organ.

Frågan om provtagning har inte särskilt kommenterats av remissinstan-

serna. : . Enligt min uppfattning är det självklart att den undersökningsmetod skall väljas som innebär minst obehag för den enskilde. För att avgöra

huruvida smitta föreligger. vid de sjukdomar som jag tidigare föreslagit

skall betraktas som samhällsfarliga.krävs i allmänhet endast ett obetydligt

ingrepp, ofta ett enkelt blodprov eller avföringsprov. Vilka undersökningar och prov som skall göras resp. tas i en viss situation får avgöras från fall till fall. Ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydligt men bör dock inte få förekomma. Detta innebär att

diagnosen i sällsynta fall kan komma att ställas med ledning av andra rön

och undersökningsmaterial än de tekniskt sett mest effektiva.

Jag vill också understryka, att eftersom ändamålet med cn tvångsundersökning är att fastställa huruvida ett visst smittämne eller en viss sjukdom föreligger, får undersökningen härjämte inte ha något annat syfte. Utredarens förslag att smittskyddsläkaren skall besluta om läkarunder-

sökning med tvång har godtagits av flertalet remissinstanser. Några remissinstanser, bl. a. länsrätten i Stockholms län. anser dock att en läkarundersökning som sker med tvång utgör ett så omfattande intrång i den enskildes integritet, att frågan bör prövas av domstol.

För egen del anser jag att en domstolsprövning allmänt sett är eftersträ-

vansvärd när det gäller frågor som innebär integritetsintrång. Som jag

tidigare framhållit kommer de läkarundersökningar som kan bli aktuella att avse endast mindre, kroppsliga ingrepp, såsom tagande av prov från avfö-

ring, saliv och blod. Man kan här jämföra med den blodprovstagning som sker vid misstanke om rattonykterhet. Beslut härom fattas vanligtvis av

undersökningsledaren eller, vid fara i dröjsmål, av polisman. Vidare är det

ofta nödvändigt att snabbt kunna utröna om smitta föreligger eller ej. Mot denna bakgrund anser jag i likhet med utredaren och flertalet remissinstan-

ser all integritetsaspekten blir tillräckligt beaktad om räten att besluta om

läkarundersökning läggs på smittskyddsläkaren. Eftersom ett sådant be- -: slut måste kunna verkställas omedelbart, skulle en överprövning av beslu-

tet te sig mindre meningsfylld för den enskilde. Med hänsyn till detta förhållande bör beslutet inte. kunna överklagas. : |

Tvängsbehandling Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig inte endast att låta sig undersökas utan också att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. 18 § gällande smittskyddslag föreskrivs beträffande allmänfarlig sjukdom att den som ' intagits på en sjukvårdsanstalt får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård. Beträffande venerisk sjukdom finns bestämmelser i 12 och 16 §§ samma lag. Enligt 12 § är den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och underkasta sig den under: sökning och behandling som behövs. I 16 § föreskrivs att den som intagits på sjukhus för en venerisk sjukdom får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anledning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Rätten att tvångsbehandla enligt smitllskyddslagen har uppmärksammats senast vid riksdagens behandling av prop. 1985/86:13 om | ändring i smittskyddslagen (1968:231) m. m.(SoU 4, rskr. 15, SFS 1985:870).

När det gäller frågan om också en ny smittskyddslag skall ge möjlighet att tvångsvis behandla smittade, pekar utredaren inledningsvis på att medi- - ,. cinsk behandling i dessa fall vanligen består av läkemedelsbehandling men också kan innebära andra behandlingsmetöder såsom kirurgiska ingrepp. Medicinsk behandling är ofta en effektiv åtgärd för att hindra att smittämnen förs vidare. Men, framhåller utredaren, enligt hälso- och sjukvårdslagen skall all vård bygga på respekt för de enskildes självbestämmande och integritet. I nämnda lag föreskrivs att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med den enskilde. Erfarenheter från tillämpningen av gällande smittskyddslag, påpekr utredaren, tyder på att de flesta låter sig behandlas om en sådan möjlighet finns. Det finns dock. framhåller hon, ett fåtal människor som inte vill ha behandling. Det kan bero på bl. a. deras livsåskådning, religion eller på att de misstror hälso- och sjukvården eller smittskyddet. Utredaren poängterar att tvångsbehandling enligt hennes uppfattning inte är nödvändig för att bedriva ett effektivt smittskydd. Det är i dag också ytterst sällsynt att tvång kommer till användning i dessa situationer. Sett enbart från smittskyddssynpunkt räcker det att den smittade isoleras från omgivningen, antingen i hemmet eller på sjukhus för att hindra smittspridning. Utredaren föreslår mot denna bkgrund och med beaktande av grundsynen i hälso- och sjukvårdslagen att den enskilde inte längre skall vara skyldig att underkas-

ta sig medicinsk behandling. | |

Utredarens förslag i denna del kritiseras av några remissinstanser. För egen del vill jag framhålla följande. Som utredaren påpekar är

medicinsk behandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någon smittfri och därigenom hindra vidäre smittspridning; vilket ju

är det främsta syftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t. ex. eu antibiotikum. Sådana behandlingar är okompli-

cerade och med ytterst få undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läkemedelsbehandligar där effekten är tveksam eller som är förenade med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel 83

tion av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen. Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurgiska ingrepp, som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för patienten. | En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är pätienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att själv bestämma vilke behandling som skall väljas. Avsteg från principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av vård oc behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne lämnat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. har hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom. Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitetsskäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintresset. | | | I likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner till har man under de senaste årtiondena inte använt sig av denna tvångsåtgärd. Motdetta kan man dock göra gällande, att. det kan vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångsåtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling, än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse som möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångsbehandling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjukvårdspersonalen. Vid en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbe- 84

genomgå behandling till smittfriet får andra lösningar väljas allt efter förhållandena i det enskilda fallet. I många fall torde det beträffande flera av de samhällsfarliga sjukdomarna räcka med att den smittade får förhållningsregler om vad han skall iaktta i sin livsföring för att hindra smittspridning. Om det inte skulle räcka med förhållningsregler för att eliminera risken för smittspridning får man överväga att tvångsisolera den enskilde.

Tillfälligt omhändertagande Som jag tidigare har föreslagit skall en behandlande läkare meddela varje : patient som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär att förhållningsreler ofta kommer att meddelas innan det är klarlagt om patienten är smittad eller ej. I dessa fall är syftet med förhållningsreglerna följaktligen att förhindra befarad smittspridning. I de flesta sådana fall torde förhållningsregler vara tillräckliga för att tillgodose smittskyddets intresse. Vid vissa sjukdomar kan det dock bli nödvändigt att patienten låter sig frivilligt tas in på sjukhus för att förhindra eventuell smittspridning. |

Förhållningsregler eller frivillig intagning på sjukhus torde regelmässigt vara tillräckliga åtgärder för att effektivt förhindra smittspridning i dessa fall. Erfarenheten visar emellertid att det då och då förekommer att patienten inte följer förhållningsreglerna eller vägrar att låta sig tas in på sjukhus. Ibland är omständigheterna sådana att det redan vid läkarundersökningen framstår som uppenbart eller som högst sannolikt att patienten inte kommer att följa förhållningsreglerna eller att låta sig tas in på sjukhus.

För de situationer där man inte kan påräkna patientens frivilliga medverkan är det nödvändigt att smittskyddslagen tillhandahåller de medel som kan behövas för att förhindra smittspridning också då det ännu inte står klart om patienten är smittad eller ej. Jag skall strax redovisa mina förslag vad gäller ingripanden sedan det klarlagts att patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom.

Utredaren lägger fram en generell lösning på detta problem. Hon föreslår att inte endast den som är sjuk i en samhällsfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av en sådan sjukdom 'skall kunna tvångsisoleras, utan också den som skäligen kan misstänas vara sjuk eller föra smitta av en sådan sjukdom.

Några remissinstanser är tveksamma till utredarens förslag i denna del. De ifrågasätter om en så ingripande åtgärd som en frihetsberövande tvångsisolering bör komma i fråga beträffande den som endast misstänks vara smittad. | |

I princip delar jag remissinstansernas tvekan. Enligt min uppfattning bör tvångsisolering komma i fråga endast beträffande personer som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och som inte vill medverka till att hindra smittspridningen på annat sätt. Som jag nyss framhållit finns det dock i vissa situationer ett behov av att kunna ingripa med effektiva smittskyddsatgärder också innan man med säkerhet vet om patienten är smittad eller 85

ej, nämligen om det föreligger speciella omständigheter som visar eller som tyder på att patienten inte är beredd att frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att förhindra befarad smittspridning. En sådan omständig-

het är självklart ett uttalande eller handlande av patienten som visar att han

inte är beredd att frivilligt medverka på det sätt som bedöms nödvändigt från smittspridningssynpunkt. En annan sådan omständighet kan vara

patientens sociala situation och livsföring. Utbrott av difteri t.ex. drabbar inte sällan människor som är socialt utslagna och fysiskt nedgångna, bl. a.

vissa grupper av alkoholister. I sådana kretsar kan smittan få en mycket

snabb spridning med risk för de smittades liv och hälsa. För att hindra

smittspridning i dessa situationer kan man ofta inte förlita sig på att den

misstänkt smittade skall följa meddelade förhållningsregler i avvaktan på att man kan fastställa huruvida han är smittad eller ej.

Jag föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att besluta om

tillfälligt omhändertagande -— i avvaktan på resultatet av läkarundersök-

ningen — av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom som inte är sexuellt öveförbar. Detta överensstäm-

mer i sak med vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Som | förutsättning för omhändertagandet måste gälla att åtgärden av särskilda

skäl behövs för att förhindra befarad spridning av smitta. Med hänsyn till smittrisk oc till att medicinska åtgärder kan behövas, bör omhändertagan-

det ske på sjukhus. Omhändertagandet får inte göras längre än nödvändigt.

Så snart resultatet av undersökningen föreligger skall beslut om det tillfälliga omhändertagandet hävas. Detta bör 1 de flesta-fall kunna ske redan efter : .

några få dagar. Beslutet får aldrig gälla mer än sju dagar. Om det visar sig:

att den omhändertagne för smitta, skall han självklart erbjudas den be-

handling som behövs för att göra honom smittfri. Om han vägrar att låta sig

behandlas får andra åtgärder övervägas, i yttersta fall tvångsisolering.

Tvångsisolering

Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av eller för smitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att låta sig intas för vård på sjukhus efter

beslut av distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare. om han med hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen

vård. Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom. Om den berörda personen begär det, skall läkarens beslut om intagning underställas länsrättens prövning ($ SmML). Den som intagits på sjukhus får kvarhållas där och ges

nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård (8 § SmL). .

Föreligger grundad anledning befara att någon skall sprida smitta av en venerisk sjukdom skall han av smittskyddsläkaren anmanas att låta inta sig på sjukhus (13 & SmL). Underlåter han detta kan länsrätten besluta att han

skall intas på sjukhus. Smittskyddsläkaren har rätt att i brådskande fall

fatta ett sådant beslut (14 § andra stycket SmL). Den som har intagits på

ett sjukhus får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anled-

ning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Vid infektion 86

av HIV kan den som är missbrukare av narkotika under vissa förutsättningar överföras till en vårdinstitution för vård och behandling för missbruket. Vid vistelsen på institutionen består beslutet enligt smittskyddslagen om intagning på sjukhus (16 § SmL).

Remissinstanserna delar utredarens uppfattning att möjligheten till tvångsisolering måste finnas kvar också i en ny. smittskyddslagstiftning. Även jag delar denna uppfattning.

Innan jag går närmare in på frågan om tvångsisolering av den som för smitta, vill jag understryka att smittspridning med få undantag framgångsrikt kan förhindras på annat sätt och med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler. medicinsk behandling eller frivillig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att hindra att smitta sprids. Ibland kan det vara behövligt att mer än en sådan åtgärd vidtas samtidigt. Vid flertalet sjukdomar ges sålunda medicinsk behandling också åt den som är intagen på sjukhus. I något fall kan en av åtgärderna vara tillräcklig. Beträffande t.ex. den som inte vill genomgå medicinsk behandling till smittfrihet eller där. någon sådan behandling inte finns att tillgå, kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den smittade iakttar givna förhållningsregler och i Övrigt vidtar försiktighetsmått i sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig väg bör tvångsisolering kunna tillgripas.

Jag vill här också understryka att tvångsisolering kan bli aktuell endast beträffande den som för smitta, dvs. när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede. '

En förutsättning för att tvångsisolering skall kunna komma i fråga är följaktligen, att den som för smitta inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som behövs för att hindra smittans spridning. Varje försummelse i detta avseende kan dock inte leda till tvångsisolering. Underlåtenhet att t.ex. följa en meddelad 'förhållningsregel eller underkasta sig medicinsk behandling kan vara tillräcklig grund för tvångsisolering endast om underlåtenheten medför risk för smittspridning. Risken för smittspridning måste därvid bedömas utifrån den smittades personliga förhållanden samt sjukdomens smittsamhet och spridningssätt.

Om någon inte låter sig frivilligt tas in på sjukhus eller behandlas till smittfrihet kan detta enkelt påvisas. Däremot är det betydligt svårare att styrka att någon bryter mot meddelade förhållningsregler. Med hänsyn till den överhängande rik för smittspridning som ofta torde föreligga vid brott mot förhållningsregler, bör tvängsisolering därför kunna komma i fråga också i de fall det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och undrlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

När det gäller frågan om vem som skall besluta om tvångsisolering föreslår utredaren att beslutanderätten bör ligga på smittskyddsläkaren. Flera remissinstanser kritiserar förslaget och framhåller att sådana beslut alltid bör ankomma på en domstol. .

För egen del har jag förståelse för de skäl som föranlett utredaren att lägga beslutanderätten för tvångsomhändertaganden på smittskyddsläkaren. Något formellt hinder. mot en sådan lösning torde inte föreligga. Enligt 2 kap. 9 § andra stycket regeringsformen skall den som har blivit omhän- 87

dertagen tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om brott Prop. [988/89:5 kunna få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. Eftersom utredaren föreslår att smittskyddsläkarens beslut skall kunna överklagas till domstol är således kravet i nämnda bestämmelse i regeringsformen uppfyllt.

I likhet med flera remissinstanser är jag dock tveksam till att lägga beslutanderätten beträffande tvångsisolering på smittskyddsläkaren. Ett beslut om tvångsisolering är ett betydande ingrepp i den enskildes personliga förhållanden. Övervägandena som föregår ett isoleringsbeslut är inte enbart av medicinsk art utan innefattar även en legalitetsprövning om förutsättningarna för isolering föreligger. En enskild smittskyddsläkare skulle inte få någon större erfarenhet av detta slag av beslut. eftersom de inte är så vanligt förekommande inom en normalstor landstingskommun. Domstolarna däremot har en betydande erfarenhet av olika former av frihetsberövanden.

Även andra omständigheter talar för en domstolsprövning i dessa fall. I domstolshandläggningen deltar ofta nämndemän. Ur den enskildes synvinkel kan det vara mer tillfredsställande att beslut om tvångsisolering inte fattas av en enda person utan att flera deltar i handläggningen. Praxisbildningen kan underlättas av de olika rättsfallssammanställningar av domstolsavgöranden som publiceras. En enskild smittskyddsläkares beslut kommer inte lika lätt till allmän kännedom. Det är ocså i andra lagstiftningar om administrativa frihetsberövanden en strävan att en domstol om möjligt skall besluta om frihetsberövanden. Mot denna bakgrund anser jag att övervägande skäl talar för att beslut om tvångsisolering bör ankomma på domstol. För de enstaka fall där ett domstolsbeslut inte kan avvaktas med hänsyn till risken för smittspridning bör smittskyddsläkaren kunna fatta ett beslut om omedelbar tvångsisolering. Ett sådant beslut av smittskyddsläkaren skall omedelbart underställas rättens prövning.

De domstolar som är mest lämpade att handha denna typ av mål är enligt min uppfattning de allmänna förvaltningsdomstolarna, och då i första hand länsrätterna. De prövar frihetsberövanden av liknande art i mål enligt lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall. Beslut om att tvångsisoleringen skall upphöra bör dock fattas av smittskyddsläkaren. Han bör i sådana frågor samråda med den överläkare som svarar för den tvångsisolerade. Ett beslut om att tvångsisoleringen inte skall upphöra bör kunna överklagas av den tvångsisolerade till länsrätten.

Mål om tvångsisolering bör anhängiggöras hos länsrätten genom ansökan av smittskyddsläkaren. Jag återkommer under nästa avsnitt till själva domstolsförfarandet. |

Med hänsyn till behovet av medicinska bedömningar avseende bl.a. infektionsrisker och den isolerades psykiska tillstånd bör tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun. Med sjukhus avser jag detsamma som hälso- och sjukvårdslagen, dvs. en sjukvårdsinrättning för intagning av den som behöver sluten vård. Något krav på att tvångsisoleringen skall ske på ett sjukhus av en viss storlek eller med en viss inriktning bör inte ställas upp. 88

Möjligheten enligt gällande smittskyddslag att under vissa förutsättning- ar överflytta en HIV-smittad narkotikamissbrukare till en institution där: missbrukaren kan få vård för missbruket bör finnas kvar.

Som jag nyss framhållit är avsikten med ett beslut om tvångsisolering att

förhindra att den isolerade fortsätter att sprida smitta. Orsaken till att

smittspridningen inte kan förhindras på annat sätt än genom ett tvångsin-

gripande torde oftast vara att den smittade inte kan förmås att frivilligt underkasta sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring som är

nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Mot denna bakgrund

ligger det i sakens natur att ett beslut om tvångsisolering inte kan definitivt begränsas i tiden när beslutet fattas. Ett beslut om tvångsisolering bör

dock avse en viss längsta tid, vilken vid behov kan förlängas genom nya beslut. Tvångsioleringen måste alltid pågå så länge det finns risk för

smittspridning av nämnd orsak. Först när situationen för den isolerade har

ändrats på ett sådant sält, alt förutsättningarna för tvångsomhändertagan-

det inte längre föreligger, kan beslutet om tvångsisolering hävas. Jag återkommer strax till frågan om vilken längsta tid ett beslut om tvångsisolering bör gälla m. m.

Längden på tvångsisoleringen kommer således att vara avhängig av

bl. a. den isolerades inställning till sin situation och till sin omgivning. Det

avskiljnde av den isolerade från omvärlden. En förutsättning för att man

skall kunna påverka och positivt förändra hans situation och attityd är att han erbjuds en god omvårdnad och en meningsfull attitydpåverkan. Sjukvårdshuvudmannen måste således erbjuda den isolerade olika former av hjälp och stöd, som får anpassas till förhållandena i det enskilda fallet. Om den isolerade skulle motsätta sig sådana erbjudanden eller visa sig ointresserad av dem, måste krävas att personalen ändå på lämpligt sätt fortsätter sina försök att motivera den isolerade. Beträffande t. ex. smittade narko-

maner krävs tålmodiga åtgärder för att få dem mottagliga för attitydpåver-

kande insatser. I många fall torde det vara nödvändigt med samarbetemed andra myndigheter, t. ex. de sociala myndigheterna.

Beslutet om tvångsisolering kan således inte upphävas förrän risken för fortsatt smittspridning bedöms undanröjd. Särskilt vid sjukdomar som det

inte finns någon bot mot, såsom vid infektion av HIV, kan ett upphävande

av beslutet om tvångsisolering vara förenat med risker för andra människors liv och hälsa. En möjlighet till permission skulle kunna vara ctt realistiskt sätt att pröva den tvångsisolerades villighet och möjlighet att

leva på ett sådant sätt att han inte riskerar att smitta andra människor.

Tillfällig vistelse utanför sjukhuset under sådana former skulle också vara ett ytterligare uttryck för ett humanitärt synsätt på dessa frågor.

Jag föreslår att I smittskyddslagen öppnas en möjlighet att bevilja

tvångsisolerade permission. En permission bör också kunna utformas så,

att den avser återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering. Detta

innebär att beslutet om tvångsisolering kan upphöra att gälla samtidigt som permissionen går till ända.

En permission bör kunna förenas med särskilda villkor, t.ex. att hälla viss kontakt med smittskyddsläkaren eller med den behandlande läkaren. 89

rige läkaren besluta om permission.

En förutsättning för vistelse i dessa fria former är dock, att det är rimligt . anta att den isolerade kan klara friheten utan risk för smittspridning. Att ' uppenbart äventyra andra människors liv och hälsa kan inte godtas. Vidare

måste självklart en permission kunna avbrytas med omedelbar verkan, om

det finns skäl misstänka att den isolerade utsätter:andra för smittrisk eller på annat sätt bryter mot de särskilda villkoren som är förenade med permissionen. |

Att den tvångsisolerade skall ha tillfälle att ta emot besök är en självklarhet. Detta förutsätter dock att besöken kan ske utan risk för smittspridning och att de förläggs till tidpunkter som är lämpliga med hänsyn till verksamhetens bedrivande. Genom permission och möjligheten att ta emot besök blir emellertid omhändertagandet av den isolerade mindre slutet än vad det är i dag. En sådan ökad öppenhet kan leda till problem som tidigare inte förelegat. Det finns skäl anta att tvångsisolering av smittbärare också i framtiden kommer att i huvudsak gälla HIV-smittade narkotikamissbrukare. Eftersom missbruket i sig regelmässigt torde vara den verkliga orsaken till att en narkotikamissbrukare lever på et sådant sätt att han utsätter sin: omgivning för smittrisk, är det nödvändigt för motivationsarbetet att den tvångsisolerade inte får tillgång till alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel under denna tid. För detta krävs att lämpliga kontrollåtgärder kan vidtas. Enligt min uppfattning bör därför i smittskyddslagen tas in bestämmelser om undersökning av ingående post, omhändertagande och förverkande av alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel och . sprutor eller kanyler samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning efter förebild i motsvarande bestämmelser i lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och i lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall. Beslut i dessa frågor bör fattas av den överläkare som ansvarar för den tvångsisolerade. Ett beslut om förverkande bör kunna överklagas till länsrätten. Andra sådana beslut bör inte kunna överklagas.

Som jag nyss framhållit är det inte möjligt att i beslutet om tvångsisolering ange under hur lång tid beslutet skall gälla. Med hänsyn till att omhändertagandet i ett enskilt fall kan bli-långvarigt, är det enligt min mening nödvändigt att fortlöpande pröva behovet av tvångsisolering. Detta bör ske så, att ett beslut om tvångsisolering får gälla under högst tre månader, men att isoleringen därefter kan förlängas med högst sex månader åt gången. Även frågor om förlängning bör prövas av länsrätten. Det bör ankomma på smittskyddsläkaren att ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos länsrätten.

Straffbestämmelser Ett sätt att söka begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar är att kriminalisera vissa smittfarliga beteenden.

I samband med att gällande smittskyddslag gjordes tillämplig på infektion av HIV upphävdes 26 § i lagen. Paragrafen innehöll bestämmelser om straff för den som lider av en venerisk sjukdom och med vetskap eller 90

eller av grov oaktsåmhet utsätter annan för fara att bli smittad av venerisk

sjukdom. Skälet till att denna bestämmelse togs bort var bl. a. en önskan

att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet (prop. 1985/86:13, SoU 4,

rskr. 15).

Utredaren — som överlämnade sitt förslag till en ny smittskyddslag

innan straffbestämmelsen i 26 8 hade upphävts — föreslår att straffbestäm-

melsen inte skall föras över till en ny smittskyddslag. Eftersom bestämmelsen redan hade upphävts innan remisstiden gick ut har flertalet remissin-

stanser inte berört frågan. Länsrätten i Stockholms län förordar dock en

fortsatt kriminalisering i smittskyddslagen av spridande av smitta. ..

Under den senare tidens debatt kring infektion av HIV har det förts fram. förslag om att åter införa någon form av. sanktion i smittskyddslagen för den som vårdslöst eller hänsynslöst sprider HIV-smitta. Det har gjorts gällande att tvångsisoleringen borde ersättas av en fängelsepåföljd beträf-

fande den som medvetet sprider smitta. Det framhålls att spridande av smitta inte bör bedömas annorlunda än andra allmänfarliga beteenden.

Jag vill först slå fast att tvångsisolering som smittskyddsåtgärd aldrig

kan generellt ersättas av straffsanktioner. En straffpåföljd kan bli aktuell först sedan en straffbelagd handling har begåtts. Tvångsisolering däremot skall i princip vidtas preventivt för att hindra vidare smittspridning oavsett

om det föreligger en straffbar handling eller ej. I samband med förslaget att upphäva straffbestämmelsen i 26 § gällande smittskyddslag konstaterade jag att det var sällsynt att någon fälldes till

ansvar enligt bestämmelsen. Under åren 1972—1982 lagfördes endast sex

personer med stöd av lagrummet. Det har nu gått drygt två år sedan

bestämmelsen upphävdes. Det har under denna tid inte framkommit något

som talar för att smittskyddsarbetet i stort skulle påverkas i negativt hänseende av att det i smittskyddslagen inte finns bestämmelser som

kiminaliserar spridandet av smitta genom sexuellt umgänge. |

Med mitt förslag till en ny smittskyddslag kommer, som jag tidigare har redogjort för (avsnitt 2.5), särregleringen av de veneriska sjukdomarna i princip att upphöra. Sexuellt överförbara sjukdomar kommer i lagen att

behandlas i huvudsak på samma sätt som övriga samhällsfarliga sjuk-

domar. Som jag tidigare har framhållit bör dock uppgifter om enskilda vid dessa sjukdomar också framgent ha ett särskilt starkt skydd. Det finns mot denna bakgrund inte skäl att särreglera spridande av de sexuellt överförbara sjukdomarna. Om en straffbestämmelse ånyo skulle införas i smittskyddslagstiftningen borde den därför avse uppsåtligt eller oaktsamt spridande av varje samhällsfarlig sjukdom. |

För egen del tror jag inte att en kriminalisering skulle effektivisera

smittskyddet. Däremot finns det tecken som talar för att den avskräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångs-

isolering som föreligger beträffande den som utsätter andra för smitta.

Även om smittskyddslagen inte kommer att innehålla någon straffbe-

stämmelse, innebär detta inte att spridande av smitta kommer att vara straffritt. I brottsbalken finns flera bestämmelser som beroende på omstän-

digheterna i det särskilda fallet kan bli tillämpliga då någon sprider smitta 91

till annan. Jag vill erinra om vad jag anförde härom i samband med = Prop. 1988/89:5

förslaget att upphäva 26 § smittskyddslagen (prop. 1985/86:13 s. 16 f.).

2.14¶Handläggningen av mål och ärenden

Mitt förslag: En ny smittskyddslag skall innehålla vissa komplette- ' rande bestämmelser om förvaltningsprocessen. I mål om tvångsisolering på sjukhus skall länsrätten som regel hålla muntlig förhandling. Vid avgörande av sådana mål i kammarrätten skall nämndemän

delta. När smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar

tvångsisolering eller när en fråga om tvångsisolering skall omprövas

av länsrätten, skall målet företas till avgörande inom en vecka från

den dag då beslutet underställdes resp. då ansökan kom in till länsrätten. | Den enskilde skall även i fortsättningen ha möjlighet att beviljas offentligt biträde eller annan rättshjälp i vissa mål enligt smitt-

skyddslagen.

Beslut som fattas enligt smittskyddslagen skall gälla omedelbart,

om inte något annat förordnas 'i beslutet.

Utredarens förslag: Utredaren har inte lämnat något förslag om de pro-

cessuella frågorna.

Remissinstanserna: Endast några enstaka remissinstanser, huvudsakli-

gen de juridiska, har berört dessa frågor. Länsrätterna i Stockholms,

Östergötlands samt Göteborgs och Bohus län har pekat på att domstolsför- ' farandet bör regleras, de senare länsrätterna hänvisar till de processuella bestämmelserna i LYM. Kammarrätten i Göteborg framhåller att 12 och 15 §§ delgivningslagen (1970:428) inte bör vara tillämpliga i dessa fall.

Skälen för mitt förslag: Handläggningen av ärenden hos förvaltningsmyndighet regleras i förvaltningslagen (1986:223). Bestämmelser om handläggningen av mål hos förvaltningsdomstol finns i förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller enbart i den mån avvi-

kande bestämmelser inte har meddelats i andra författningar.

I gällande smittskyddslag finns inga avvikande handläggningsbestämmelser. Detta innebär att de nämnda författningarna gäller utan inskränk-

ningar vid handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen. Jag delar remissinstansernas uppfatting att det finns skäl att i en ny smittskyddslag införa bestämmelser som i vissa avseenden avviker från eller som kompletterar bestämmelserna i nämnda lagar. Såväl LVU som LVM

innehåller särskilda regler om domstolsförfarandet och handläggningen av

ärenden i övrigt. Jag anser det lämpligt att smittskyddslagens handlägg-

ningsregler så långt möjligt överensstämmer med motsvarande bestämmel-

ser i dessa båda lagar. Jag har i föregående avsnitt föreslagit att länsrätten skall vara första

instans beträffande beslut om tvångsisolering och att målen bör anhängig- 9

göras i rätten på ansökan av smittskyddsläkaren. I dessa fall kommer

således processen i länsrätten att innebra ett tvåpartsförfarande. Detta

överensstämmer med vad som gäller i mål enligt LYM och LVU. I mål där den enskilde har överklagat ett beslut som smittskyddsläkaren eller överläkaren fattat under tvångsisoleringen (besvärsmål). anser jag däremot inte

att smittskyddsläkaren eller överläkaren bör vara part.

Förfarandet i förvaltningsdomstol är enligt huvudregeln i förvaltningsprocesslagen skriftligt. I handläggningen får dock ingå muntlig förhandling

beträffande viss fråga när det kan antas vara till fördel för utredningen i målet eller främja ett snabb. avgörande av målet. Vidare skall bl.a. i

länsrätt muntlig förhandling hållas om den enskilde begär det och förhand-

lingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar emot det. I mål om vård enligt LVU och LVM är däremot muntlig förhandling i

länsrätt huvudregel. Skälen härför är enligt förarbetena till nämnda lagar bl.a. att målen avser frågor av stor betydelse för den enskilde och att enbart en skriftlig redovisning i länsrätten kan ge ett sämre beslutsunderlag än om parterna är närvarande vid målets avgörande. Det kan många gånger även vara lättare för den saken rör att vid en förhandling inför länsrätten muntligen redovisa sin uppfattning i målet. Jag anser att dessa omständig-

heter kan åberopas även i mål om tvångsisolering enligt smittskyddslagen och att det i dessa mål således i regel bör ingå muntlig förhandling i

länsrätten. Emellertid bör det, liksom enligt LVU och LVM, finnas en möjlighet att avgöra ett mål på handlingarna i undantagsfall. Är det enligt länsrättens bedömning uppenbart obehövligt att hålla muntlig förhandling

bör sådan kunna underlåtas. Jag anser att den enskilde alltid skall upplysas

om sin rätt till muntlig förhndling innan målet avgörs. Om den enskilde då

begär muntlig förhandling skall rätten hålla sädan. .

När det gäller förhandlingen i kammarrätt och regeringsrätten bedömer jag alt några särregler om muntlig förhandling inte behövs i smittskyddslagen. Det innebär att reglerna i förvaltningsprocesslagen blir tillämpliga.

Det finns inte heller något behov av att frångå förvaltningsprocesslagens regler i besvärsmål.

Länsrätten är enligt huvudregeln i lagen om allmänna förvaltningsdom-

stolar domför med en lagfaren domare och tre nämndemän. I kammarrät-

ten, som är domför med tre lagfarna domare, skall enligt samma författning nämndemän ingå i rätten enbart om det är särskilt föreskrivet.

I säväl LYM som LVU finns särskilda bestämmelser om att nämndemän vanligen skall ingå i handläggningen av mål i kammarrätten. Med hänsyn till målens beskaffenhet vid fråga om tvångsisolering anser jag att nämndemän skall ingå också vid kammarrättens handläggning av dessa mål.

I de fall som underställs länsrätten för prövning då smittskyddsläkaren har beslutat om omedelbar tvångsisolering är den enskilde vanligen redan isolerad. Det är han också i de fall länsrätten prövar frågor om fortsatt tvångsisolering. Jag finner det särskilt angeläget att dessa mål prövas

snabbt. Smittskyddslagen bör därför ange en bestämd tidsfrist inom vilken dessa mål bör företas till avgörande. Ett sådant mål skall företas till

avgörande inom en vecka från den dag då beslutet underställdes länsrätten resp. då ansökan kom in till länsrätten, Liknande bestämmelser finns i 93

LVU och LVM.

rätt som är behörig. De frågor som länsrätten kan ha att pröva enligt den

föreslagna smittskyddslagen är beslut av miljö- och hälsoskyddsnämnden, smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering eller underställning av

smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering, och vissa av smittskyddsläkarens beslut under tvångsisoleringen samt överläkarens be-

slut om förverkande. Jag anser det lämpligt att forumreglerna knyter an till

de beslutande myndigheternas och läkarnas verksamhetsområden. Detta innebär att frågor enligt denna lag skall prövas av länsrätten i det Jän där miljö- och hälsoskyddsnämnden, smittskyddsläkaren eller överläkaren har

sin verksamhet.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att riksdagen nyligen har

beslutat om ändringar i rättshjälpslagen (1972:429). Ändringarna innebär

bl.a. att rättshjälp genom offentligt biträde kan förordnas i angelägenhet

vid förvaltninsdomstol som rör intagning på sjukhus eller utskrivning enligt smittskyddslagen (prop. 1987/88:73, JuU 21, rskr. 193). Jag anser att bl. a.

offentligt biträde även i fortsättningen bör kunna förordnas vid tvångsisolerin på sjukhus samt vid överklagande av avslag på begäran om tvångsiso-

leringens upphörande. Detta föranleder vissa redaktionella ändringar i rättshjälpslagen, till vilka jag avser att återkomma :i ett senare samman-

hang. | : |

Vad jag här har föreslagit beträffande behovet av kompletterande bestämmelser för handläggningen av mål och ärenden gäller inte miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet. För nämnderna finns det inte något

behov av sådana kompletterande bestämmelser. |

Förvaltningslagen föreskriver att ärenden där någon enskild är part skall

handläggas så snabbt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Förvalt-

ningsprocesslagen däremot innehåller inga bestämmelser om domstolarnas

handläggningstider. Jag anser att smittskyddslagen, i likhet med LVU och

LVM, bör kompletteras med en särskild regel om skyndsam handläggning av såväl mål och ärenden.

1 all smittskyddsverksamhet är det nödvändigt att besluten kan verkställas omedelbart utan hinder av att de inte har vunnit laga kraft. En bestämmelse härom bör tas in i en ny smittskyddslag. |

behandling m. m.

Mitt förslag: All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom är gratis för

patienten inom den ”landstingskommunala hälso- och sjukvården.

Undersökning hos en privatpraktiserande läkare för att utreda om

en samhällsfarlig sjukdom föreligger är gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt

lagen (1962:381) om allmän försäkring. För övriga besök hos en

sådan läkare utgår föreskriven patientavgift.

Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandlingen för en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

De kostnadsfria förmånerna gäller för den som är försäkrad enligt

lagen om allmän försäkring.

Utredarens förslag: Läkarundersökning och isolering på sjukhus som sker genom landstingskommuncens försorg efter anmodan eller beslut av

smiltskyddsläkare skall vara gratis för den enskilde. Den som söker läkare " på egen misstanke om samhällsfarlig sjukdom skall däremot erlägga patientavgift. Fortsatt undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt skall vara kostnadsfri i öppen och sluten vård. Den

som väljer att gå till en privatpraktiserande läkare får själv betala patient-

avgift för läkarbesöket.: Utredaren föreslår ingen kostnadsbefrielse för läkemedel.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som har yttrat sig i frågan

är negativa till förslaget att patienten själv skall svara för kostnaden om han på eget initiativ tar kontakt med hälso- och sjukvården på grund av en

misstanke om samhällsfarlig sjukdom. Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser att kostnadsfriheten vid läkarundersökning skall gälla oberoende av om det är en offentlig eller privat vårdgivare. De anser att även läkemedel skall vara gratis för den enskilde vid behandling av sam-

hällsfarlig sjukdom.

Skälen för mitt förslag: I detta avsnitt tar jag upp endast den enskildes kostnader för undersökning, vård och behandling in. m. Kostnadsfördelningen mellan staten och landstingkommunerna återkommer jag till senare (avsnitt 2.17). |

Enligt gällande smittskyddslag (6 §) är undersökning för att diagnostisera en allmänfarlig sjukdom gratis för den enskilde. En förutsättning är dock att undersökningen utförs av distriktsläkare eller läkare som denne hänvisar till. Övrig undrsökning samt vård får patienten bekosta själv i den mån kostnaderna inte täcks av den allmänna sjukförsäkringen. Även de läkeme-

del som fordras får patienten bekosta själv. Läkemedlen torde dock fås

mot prisnedsättning enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-

kostnader, m. m.

Vid de veneriska sjukdomarna är såväl undersökning som värd och

behandling samt vissa intyg gratis för patienten inom den landstingskom-

finns inte några särbestämmelser vad gäller patientens kostnader för såda-

na åtgärder, med undantag för infektion av HIV. Däremot tillhandahålls läkemedel gratis för patienten i både offentlig och enskild hälso- och sjukvård.

Laboratorieundersökningar av prov utförs kostnadsfritt för patienten om undersökningen har påkallats av miljö- och hälsoskyddsnämnden eller läkare i öppen vård. Undersökningen skall utföras på ett laboratorium som

har godkänts av socialstyrelsen (23 § SmL).

De bestämmelser jag har redogjort för avser öppen vård. Vid sluten värd

gäller samma regler som för sjukdomar i allmänhet. Vård och behandling

samt läkemedel är i princip gratis för patienten. Kostnaderna för sluten

vård av den som intagits på sjukhus täcks av landstingskommunen i den mån de inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring (23 § tredje stycket

SmL).

Innan jag går närmare in på skälen för mina förslag i denna del skall jag

helt kort nämna något om ersättningssystemet inom hälso- och sjukvården

och särskilt om de patientavgifter som den enskilde skall erlägga för vården. Ersättningssystemet har en nära anknytning till den allmänna sjukför-

säkringen. Både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården finansieras till stor del av ersättning från den allmänna försäkringen. I förordningen (1984:908 om vissa ersättningar till sjuk vårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (ändrad senast SFS 1987:1038) regleras ersättningen till landstingskommunerna.

Ersättningen till landstingskommunerna för öppen och sluten vård är numera beräknad enligt en behovsbaserad modell. Ersättningen innefattar

både offentlig och privat vård. Vid utbetalningen till en landstingskommun görs avdrag för vad som har utbetalats till privatpraktikrverksamheten inom landstingskommunen.

De privatpraktiserande läkarna kan vara anslutna till den allmänna sjukförsäkringen och därigenom erhålla ersättning från den. Läkarna som är anslutna till försäkringen har förbundit sig att följa bestämmelserna i läkarvärdstaxan (1974:699, ändrad senast SFS 1988:21). I taxan regleras bl. a. hur höga arvoden läkarna får tillgodoräkna sig vid varje patientbesök. Samverkan mellan den privatpraktiserande läkaren och sjukvårdshuvudmannen regleras genom ett samverkansavtal som träffas mellan parterna.

Ersättning från den allmänna försäkringen för sjukhusvård till annan än landstingskommun utgår för närvarande med ett fast belopp per vårddag.

Bestämmelser härom finns i förordningen (1979:849) om ersättning för

sjukhusvård m. m. |

Den enskildes direkta kostnader för hälso- och sjukvård betalas av dem

som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring i form av patientavgif-

ter.

Försäkrade är dels svenska medborgare, dels personer som utan att vara

svenska medborgare är bosatta i landet. Övriga skall i princip själv bekosta

vården. Även i dessa fall kan emellertid kostnaderna för vården vara fria eller nedsatta för den enskilde till följd av överenskommelse i konvention 926

med annat land. |

För den offentliga vården regleras patientavgifterna i förordningen (1984:908). I 8 § föreskrivs att patientavgift får tas ut av den som :är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring, för varje läkarvårdsbesök hos

en sjukvårdshuvudman eile hos en läkare som har särskilt avtal-med en sjukvårdshuvudman. Avgiften gäller för samtliga åtgärder vid besöket,

inräknat läkemedelsförskrivning, provtagning för klinisk laboratorieundersökning, utfärdande av läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning samt för förbands- och annat förbrukningsmaterial. | |

Enligt förordningen får för år 1988 högst följande belopp tas ut. Patientavgift får tas ut med 50 kr. Ges vården hos den försäkrade får en tilläggsavgift tas ut med 25 kr. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut med 25 kr.. För läkarvård som meddelas av privatpraktiserande läkare som är ansluten till den allmänna försäkringen betalar den försäkrade högst 60 kr enligt

11 § läkarvårdstaxan. Vid hembesök får en tilläggsavgift tas ut med 35 kr. Liksom vid den offentliga vården omfattar avgiften samtliga åtgärder vid besöket. För läkarvård av läkare som inte är ansluten till försäkringskassan betalar patienten hela kostnaden själv.

Undersökning och provtagning avseende infektion av HIV samt rådgiv- .

ning i samband med svar på provtagningen är kostnadsfri för den enskilde även hos privatläkare enligt 12 § läkarvårdstaxan. Vid fortsatt behandling hos privatläkare får patienten dock erlägga patientavgift. För sjukhusvård som lämnas av offentlig sjukvårdshuvudman utgår ing-

en patientavgift för den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring. Utgående sjukpenning skall däremot minskas med 55 kr om dagen — dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp — enligt 3 kap. 4 3 andra stycket lagen om allmän försäkring. Avdraget avser kostnader för

mat, hygien m. m. och inte själva vården.

Mitt förslag till en ny smittskyddslag innebär bl. a. att den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att söka läkare för undersökning. Att denna skyldighet efterlevs är av stor betydelse för smittskyddet. Ju tidigare en smittad person kommer' under vård och behandling och får adekvata förhållningsregler om hur smittspridning kan undvikas, desto mindre är risken att smittan förs vidare. Vidare

kan smittkällan spåras snabbare om smittade söker vård. Det är därför av

utomordentligt stor betydelse att man i så stor utsträckning som möjligt

underlättar för den enskilde att ta kontakt med hälso- och sjukvården. Alla

sjukvårdsbesök som görs med anledning av en samhällsfarlig sjukdom bör

därför vara gratis för den enskilde. Det bör gälla både den undersökning och utredning som görs för att fastställa om en sådan sjukdom föreligger

och den efterföljande vård och behandling som sjukdomen kräver. Vården och behanlingen skall dock vara behövlig från smittskyddssynpunkt. BI. a. innebär detta att vård och behandling av komplikationer till sjukdomen som uppträder senare i förloppet då sjukdomen inte längre är smittsam, t.ex. följdsjukdomar till polio, inte bör vara gratis för patienten.

Det förhållandet att vård och behandling skall vara gratis för patienten utgör inte något hinder mot att göra kostnadsavdrag på utgående sjukpenning vid sluten sjukhusvård. 97

7 Riksdagen 1988/89.1 saml. Nr 5

Vad jag nu har sagt gäller den landstingskommunala vården. För den som väljer att vända sig till en privatpraktiserande läkare vid misstanke om en samhällsfarlig sjukdom anser jag att besök för att utreda om en samhällsfarlig sjukdom föreligger bör vara gratis för patienten. Vid därefter följande besök hos läkaren anser jag dock att patientavgift bör erläggas.

Den angivna kostnadsfriheten hos privatpraktiserande läkare bör avse endast läkare anslutna till den allmänna försäkringen. Besök hos övriga privatpraktiserande läkare får patienten själv bekosta.

Läkemedelsförmåner är en del av den allmänna sjukförsäkringen. All läkemedelsbehandling i sluten vård är gratis för patienten. För förskrivna läkemedel i öppen vård betalar den försäkrade normalt ett reducerat pris. Läkemedel vid vissa sjudomar är gratis för patienten. Bestämmelser om prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel finns i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader. m. m.

Jag anser att all behandling med läkemedel vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten oavsett om behandlingen ges i öppen eller sluten vård.

De kostnadsfria förmåner som jag här har föreslagit kan av uppenbara skäl inte ges till var och en som vistas här i landet. Enligt min uppfattning är det rimligt att begränsa förmånerna till dem som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring. |

2.16¶Kostnadsberäkning

Min bedömning: Förslaget innebär måttliga kostnadsökningar. Förstärkningen av smittskyddsläkarnas verksamhet beräknas årligen kosta ca 8 milj. kr. För utbildningsändamål behövs under ett första år 700 000 kr. och därefter under dedärpå följande två åren varje år 600 000 kr. |

För att genomföra lagstiftningen fordras att socialstyrelsen bl. a. utarbetar föreskrifter och allmänna råd, utformar blanketter för anmälningar m. m. och informerar om lagstiftningen. Dessa uppgifter för socialstyrelsen kommer att behandlas och kostnadsberäknas i annat sammanhang. |

Patienternas avgiftsfrihet för läkemedel medför en årlig kostnadsökning för samhället med högst 100000 kr. Patienternas avgiftsfrihet för vård och behandling innebär 'ett årligt inkomstbortfall för samhället med ca 5 milj. kr.

För domstolarnas verksamhet behövs inga nya resurser.

Utredarens bedömning: Kommunernas kostnader kommer att minska när det gäller personinriktade åtgärder för att förhindra smittspridning. Hur mycket går dock inte att beräkna. Landstingskommunernas totala kostnader för smittskyddet eligt den nya smittskyddslagen beräknas öka från ca 4 milj. kr. till omkring 12 milj. kr. årligen. Landstingskommunernas kostnadsökning beräknas således uppgå till ca 8 milj. kr. årligen. 98

tingskommunernas kostnader för undersökning samt vård och behandling bedöms inte öka till följd av förslaget. Förslaget innebär inte några direkt

ökade kostnader för staten.

Remissinstanserna: Utredarens bedömning av förslagets kostnadskonsekvenser kommenteras främst av landstingskommunerna. Några landstingskommuner anser att utredarens kostnadsanalys är ofullständig och att landstingskommunernas kostnadsökningar kommer att bli högre än vad utredaren

har angivit. Denna uppfattning förs fram av Kalmar, Västmanlands, Västerbottens och Norrbottens läns landstingskommuner. Kristianstads läns :

landstingskommun delar utredarens bedömning att landstingskommunernas ökade kostnader i stort kommer att föranledas av administrativa insatser. Resursförstärkningar vid den samhällsmedicinska enheten blir dock nödvändiga om utredarens förslag genomförs. Västernorrlands läns landstings-

kommun delar utredarens uppfattning att det är rimligt med en halv smitt-

skyddsläkartjänst och en hel kanslitjänst i ett landstingsområde med ungefär 250000 invånare. Flera remissinstanser framhåller att de framtida kostnaderna för smittskyddet är svåra att bedöma med hänsyn till osäkerheten kring

infektion av HIV.

Domstolsverket framhåller att antalet smittskyddsmål i förvaltningsdomstolarna kan förväntas öka något till följd av förslaget. Antalet mål kommer dock sannolikt att bli så begränsat att länsrätterna väl kan ta hand om denna målgrupp utan nya resurser.

Skälen för min bedömning: Samhällets totala direkta kostnader för de sam-

hällsfarliga sjukdomarna kan beräknas till 600-700 milj. kr. årligen. Med direkta kostnader avses i första hand kostnader för vård och behandling samt

kostnader för hälsokontroller vid de sexuellt överförbara sjukdomarna. Hit

räknas dock inte kostnader för de följdsjukdomar som nämnda sjukdomar kan ge upphov till. Hit räknas inte heller kostnader för produktionsbortfall,

sjukpenning och liknande.

Större delen av kostnaderna faller på sex av sjukdomarna. De största kostnaderna förorsakar gonorré, infektion av HIV och klamydiainfektion. De årliga kostnaderna för dessa sjukdomar kan uppskattas till närmare 400 milj. kr. Kostnaderna för infektion av HIV stiger kraftigt och kan antas

fortsätta att öka. Andra samhällsfarliga sjukdomar som ger upphov till

stora kostnader är paratyfoidfeber, tuberkulos och polio. Kostnaderna för

dessa sjukdomar uppgår till drygt 200 milj. kr. årligen.

Ett av syftena med en ny smittskyddslagstiftning är att minska kostna-

derna för de smittsamma sjukdomarna. Erfarenheterna visar att epidemio-

logiska åtgärder relativt snabbt kan leda till stora kostnadsbesparingar för samhället. Eftersom kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna är så höga, kan redan en mindre minskning av sjukdomarnas förekomst leda till betydande kostnadsbesparingar. Som exempel kan nämnas att kostnaderna förorsakade av tuberkulos för närvarande uppgår till ca 100 milj. kr. per

år. Om samma situation hade rått i dag som på 1950-talet skulle de ärliga kostnaderna för tuberkulos uppgått till 1—2 miljarder kr. Det förslag till ett förbättrat smittskydd som jag nu lagt fram innebär

bl.a. en förstärkning av den landstingskommunala smittskyddsorganisa- 99

ökade kostnader. Som jag strax skall redogöra för är emellertid kostnadsökningen måttlig och förslaget kan förväntas ge betydande kostnadsbesparingar redan inom en snar framtid. Övriga kostnadskonsekvenser av förslaget innebär en omfördelning av kostnadsansvaret mellan främst staten, landstingskommunerna och de enskilda människorna.

De administrativa kostnaderna för förstärkningen av smittskyddsläkar- : verksamheten har jag beräknat på följande sätt. Jag har utgått från att omräknat i heltidstjänster behövs ytterligare tio smittskyddsläkare och sjutton kanslister i landet. Den årliga kostnaden för en smittskyddsläkare har jag beräknat till 415 000 kr. och för en kanslist till 148000 kr. Beloppen innefattar lönekostnadspålägg, LKP, med 41 96. Vidare har jag härutöver beräknat en driftkostnad på 15 26 av den totala lönekostnaden. Den sammanlagda årliga kostnaden för förstärkningarna blir således ca 8 milj. kr.

Den nya smittskyddslagen kommer också att leda till vissa kostnader för socialstyrelsen. Jag bedömer att styrelsen kan behöva utarbeta föreskrifter och allmänna råd, utforma nya blanketter för anmälningar m.m. och informera om den nya lagstiftningen. Dessa uppgifter för styrelsen kommer att behandlas vid den översyn av socialstyrelsens organisation som för närvarande pågår inom socialdepartementet. I det sammanhanget kommer kostnaderna för uppgifterna att beräknas och förslag läggas fram om hur kostnaderna skall finansieras.

Några ökade kostnader för statens bakteriologiska laboratorium har jag inte beräknat.

En ny smittskyddslagstiftning medför, ett visst behov av utbildning av dem som skall tillämpa lagstiftningen i sitt arbete.

Smittskyddsläkarnas behov av utbildning och information kan socialstyrelsen svara för utan att några särskilda medel avsätts för uppgiften.

När det gäller övrig hälso- och sjukvårdspersonal räknar jag med att det på varje mottagning som berörs av smittskyddet finns ett behov av att utbilda två personer under två timmar. Kostnaden för denna undervisning har jag beräknat till 600 000 kr. årligen under tre år.

Kostnaderna för utbildning av personal vid miljö- och hälsoskyddsnämnder är betydligt lägre. Jag har beräknat att denna personal kan få erforderlig utbildning under ett år till en sammanlagd kostnad av drygt 100000 kr.

Smittskyddsläkarna och den personal som är knuten till dem bör svara för undervisningen av hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal. Detta har jag beaktat när jag beräknat de administrativa kostnaderna för en ny smittskyddsorganisation.

Enligt den nya smittskyddslagen kommer de smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga inte att vara desamma som i gällande smittskyddslag hänförs till allmänfarliga resp. veneriska sjukdomar. Vissa nya sjukdomar har tillkommit medan andra har utgått. Kostnaderna för de tillkommande sjukdomarna är mycket små, ca 100000 kr. årligen. Kostnaderna för de sjukdomar som har utgått är däremot högre. ' Amöbadysenteri och primär, icke varig hjärn- och hjärnhinneinflammation

:100

sluten vård.

Samhällets totala kostnader för läkemedel för de samhällsfarliga sjukdomarna beräknas öka med högst 100000 kr. per år genom att alla läkemedel som används vid sådana sjukdomar skall vara gratis för patienten. I dag är

alla läkemedel som används i sluten vård gratis för patienten liksom

läkemedel vid behandling av vencriska sjukdomar i öppen vård. Kostnadsfriheten omfattar däremot inte läkemedel som används vid behandling av allmänfarliga sjukdomar i öppen vård, med undantag för tuberkulos.

För kostnaden för sådana läkemdel svarar patienten själv. Regelmässigt torde dock dessa läkemedel omfattas av lagen (1981:49) om begränsning .

av läkemedelskostnader, m. m. vilket innebär att patienten för närvarande

aldrig behöver betala mer än högst 60 kr. vid varje tillfälle han köper

läkemedel. | |

Också patienternas kostnader för öppen vård påverkas av den nya smittskyddslagen. Enligt lagen skall all undersökning, vård och behandling vara gratis för patienten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Också den undersökning som görs hos en privatpraktiserande läkare för att utröna om en samhällsfarlig sjukdom föreligger skall vara

gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen. .

I dag är i princip all sluten vård gratis för patienten. Också i i öppen vård

är undersökning och behandling gratis, men endast när det gäller veneriska

sjukdomar och den offentliga hälso- och sjukvården. Vid de allmänfarliga '

sjukdomarna är den undersökning som görs för att: utröna om en sådan

sjukdom föreligger gratis. Däremot betalar patienten: genom patientavgift för behandlingen. | :

Hos privat verksamma läkare gäller samma regler som vid andra sjukdomar, dvs. patienten betalar för undersökning och behandling. Om läka- '

ren är ansluten till den allmänna försäkringen betalar patienten patientav-

gift. i andra fall finns inte några särskilda bestämmelser som reglerar

patientens kostnader. Detta gäller både vid de allmänfarliga sjukdomarna och de veneriska sjukdomarna.:'

Samhällets ökade kostnader till följd av att patienterna inte längre skall . betala patientavgifter beräknar jag till ca 5 milj. kr. årligen.

Förslaget innebär för domstolarna endast mindre kostnadsökningar som

kan klaras med befintliga medel.

Mitt förslag: Varje landstingskommun svarar för kostnaderna för sin

smittskyddsorganisation. Landstingskommunen svarar också för

kostnader för undersökning samt vård och behandling. Landstings-

kommunen skall ha kostnadsansvaret även för läkemedel som för-

ordnas inom den egna verksamheten.

Varje kommun bekostar miljö- och hälsoskyddsnämndens smitt-

skyddsverksamhet. Kommunen svarar också för kostnader till följd

av förstörning av husgeråd, möbler och liknande föremål, som sker

för att hindra spridning av smitta. |

För övriga kostnader som föranleds av smittskyddslagen skall

staten svara. |

Utredarens förslag: Landstingskommunen svarar vid samhällsfarliga sjukdomar för kostnader för undersökning samt vård och behandling som sker genom landstingskommunens försorg.

För privat verksamma läkare gäller i kostnadshänseende samma regler som vid andra sjukdomar. .

När det gäller kostnader för behandling med läkemedel skall lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gälla. Detta innebär att den allmänna försäkringen svarar för de kostnader för läkemedel i öppen vård som vid varje inköpstillfälle överstiger patientavgiften. I sluten vård svarar landstingskommunen för hela läkemedelskostnaden.

Landstingskommunen svarar för kostnaderna för smittskyddsläkarverksamheten, inberäknat de administrativa kostnadsökningar som förstärkningen av smittskyddsläkarens ställning och uppgift leder till.

Kommunerna skall svara för kostnaderna för de objektinriktade smittskyddsåtgärder som kommunen skall vidta med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen.

Staten svarar för de kostnader som är förenade med bestämmelserna i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Enligt denna förordning utges bl.a. särskild ersättning till förebyggande hälsovård. En del av denna ersättning bör användas för smittskydd, bl. a. till att täcka de administrativa kostnadsökningarna som förslaget innebär. Staten svarar också för kostnader enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.

Remissinstanserna: I denna fråga har i huvudsak Landstingsförbundet och landstingskommunerna yttrat sig. De flesta som yttrat sig understryker att kostnadskonsekvenserna av en ny smittskyddslagstiftning måste beaktas i de återkommande överenskommelserna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersättning till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring. Kopparbergs och Norrbottens läns landstingskommuner godtar inte uppfattningen att de administrativa kostnadsökningarna ryms inom ramen för ersättningen för förebyggande hälsovårdande åtgärder. Stockholms läns landstingskommun anser att hela 102

kostnaden för landstingskommunernas smittskyddsorganisation bör täckas med statsbidrag.

Skälen för mitt förslag: Enligt den nya smittskyddslagen skall landstingskommunerna svara för smittskyddet inom sina respektive områden. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder skall även i fortsättningen svara för de objektinriktade åtgärder som behövs för att hindra smittspridning

från smittkällor i den fysiska miljön. De enskilt verksamma läkarna får

också med den nya smittskyddslagen uppgifter inom smittskyddet.

Enligt min uppfattning bör ansvars- och uppgftsfördelningen i smitt-

skyddslagen återspeglas i fördelningen av kostnaderna. Utgångspunkten för hur kostnaderna skall fördelas bör vara att var och en svarar för sina

egna kostnader.

Vad jag nu sagt innebär att varje landstingskommun bör svara för kostnader för smittskyddsåtgärder inom landstingsområdet, inberäknat smitt-

skyddsläkarens organisation och verksamhet. Landstingskommunen bör

också svara för den egna verksamhtens kostnader för undersökning samt

vård och behandling av dem som misstänks vara smittade eller som är

smittade. Även kostnader för laboratorieundersökning och liknande inne-

fattas. Härvid kan anmärkas att landstingskommunernas uteblivna inkomster från patientavgifter kan beräknas årligen uppgå till 5 milj. kr.

Landstingskommunerna bör också svara för kostnaderna för läkemedel som föreskrivs i öppen vård av anställda inom den egna verksamheten celler som används i den slutna vården. Landstingskommunernas årliga kost-

nadsökningar för läkemedel i öppen vård till följd av den nya smittskyddslagen kan uppskattas till ca 100000 kr.

Liksom i dag bör kommunerna också framgent svara för de kostnader som föranleds av miljö- och hälsoskyddsnämndernas smittskyddsverksam-

het. Förutom organisatoriska och administrativa kostnader skall kommunen också svara för kostnader till följd av förstörning av husgeråd, möbler

och andra liknande föremål. Som jag tidigare uppgett återkommer jag senare med förslag om vem som skall svara för kostnader som föranleds av

att sällskapsdjur avlivas.

För övriga kostnader som föranleds av smittskyddslagen bör i princip staten svara. Detta innebär bl. a. att staten skall svara för de kostnader för undersökningar som utförs av privat verksamma läkare i syfte att utreda om någon har smittats av e samhällsfarlig sjukdom. Staten bör också bekosta de läkemedel för behandling av samhällsfarliga sjukdomar som förskrivs av läkare som inte är anställda av en landstingskommun. Staten

bestrider självfallet även de kostnader som föranleds av socialstyrelsens och statens bakteriologiska laboratoriums smittskyddsarbete.

Mitt förslag: Den som blivit utsätt för ett brott, varigenom HIV-

smitta kan ha överförts, skall kunna få till stånd en undersökning av

den som är skäligen misstänkt för brottet för att utröna om denne är

smittad av HIV. I första hand skall möjlighet till sådan undersökning

finnas vid sexualbrott. Undersökning skall emellertid även kunna

ske vid andra brott. om det på grund av särskilda omständigheter

kan befaras att infektion av HIV har överförts genom brottet.

En undersökning skall förutsätta en begäran av den som har

utsatts för brottet. Beslut om undersökning fattas av åklagaren eller

rätten.

Bestämmelser om undersökningen tas upp i en särskild lag. I fråga

om undersökningen och förfarandet i övrigt skall reglerna i rätte-

gångsbalken om kroppsbesiktning gälla om inte annat föreskrivs i

lagen. : :

Utredaren har inte behandlat frågan.

Remissinstanserna har inte tagit upp frågeställningen.

Skälen för mitt förslag: Sedan den särskilde utredaren avgav sitt betänkande och remissinstanserna yttrat sig däröver har mycket hänt beträffande infektion av HIV som svårligen kunde förutses. Jag tar:i det följande upp en fråga som efter dt att remissbehandlingen avslutats kommit att röna stor uppmärksamhet i den allmänna debatten och som snabbt bör få en lösning. : : | ms

Vid vissa typer av fysiska övergrepp kan HIV-smitta överföras från gärningsmannen till den som utsätts för brottet. Exempel på sådana brott är våldtäkt, misshandel och våld mot tjänsteman. Vid brott av det senare slaget kan gärningsmannen som brottsverktyg t. ex. använda en injektionsspruta som är förorenad av smittat blod från gärningsmannen. Med hänsyn till de allvarliga följder för den smittade som infektion av HIV kan leda till och till att något botemedel inte finns att tillgå, har från olika håll rests krav på att misstänkta gärningsmän vid dessa brott regelmässigt borde HIV-testas. Motivet för kravet är att man. härigenom snabbt kan få reda på om gärningsmannen är smittad eller inte och därmed kunna underrätta den som utsatts för brottet om risk för smittöverföring förelegat. Eftersom smittan fortfarande har en förhållandevis begränsad utbredning i samhället, skulle en testning i dessa fall innebära att många av brottsoffren kunde besparas mycken onödig oro. |

Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Att ta ett blodprov från en människa utgör ett sådant kroppsligt ingrepp. Begränsningar i detta skydd får göras endast i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En sådan begränsning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den (2 kap. 12 & RF).

I 28 kap. rättegångsbalken (RB) finns bestämmelser om bl. a. kroppsbe- 104

får blodprov tas. Vidare får företas annan undersökning som kan ske utan nämnvärt men.

Också gällande smittskyddslag innehåller bestämmelser som möjliggör olika slag av kroppsliga ingrepp. Bestämmelserna finns i 6 § när det gäller allmänfarliga sjukdomar och i 14 och 15 88 när det gäller veneriska sjukdomar. :

När det gäller möjligheterna att tillämpa gällande lagstiftning för att tillgodose målsägandens intresse att få reda på om han eller hon smittats av HIV genom brottet kan följande sägas.

Enligt 28 kap. 12 § RB.jämförd med 11 § i samma kapitel får blodprov tas på den som skäligen kan misstänkas för brott som kan medföra fängelse, om syftet med provtagningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen om brottet.. Bestämmelserna innebär att det är möjligt att HTV-testa en misstänkt för att kunna bedöma om rekvisiten för ett visst brott är uppfyllda, t.ex. vid våldsbrott i vissa speciella situationer. Undersökning har i praxis också ägt rum vid utredning av ' . hotbrott, där gärningsmannen som ett led i brottet stänkt blod eller spottat på målsäganden och där frågan om gärningsmannen verkligen var HIVsmittad hade betydelse för bedömningen av gärningen. Däremot torde bestämmelserna i RB inte kunna åberopas för en tvångsvis testning som inte har annat syfte än att ge den som har utsatts för ett brott besked om gärningsmannen bär på HIV smitta eller ej.

Inte heller kan man med stöd av gällande smittskyddslag generellt få till stånd en tvångstestning av gärningsmän för det ändamål som nu diskuteras. För att en gärningsman skall kunna tvångstestas med stöd av :smittskyddslagen i de nu aktuella situationerna krävs att det i det enskilda fallet föreligger utredning som visar att det finns en konkret risk för att han är . smittad av HIV. Sådan utredning kan visa sig svår eller omöjlig att få fram i många fall.

Med den uppmärksamhet som HIV-smittan nu fått finns det enligt min mening anledning att ta fasta på de framställda kraven på tvångstestning av gärningsmännen. Det är självklart att den som blivit utsatt för t.ex. en våldtäkt kan känn stark oro för att ha blivit smittad av HIV vid övergreppet, och från samhällets sida bör man göra vad man kan för att dämpa den oron. Det är därför rimligt. att man inför en möjlighet att tvångstesta gärningsmannen. Den kränkning av gärningsmannens kroppsliga integritet som en undersökning med avseende på HIV-smitta innebär kan i belysning av det jag nyss sagt — och mot bakgrund också av den svåra kränkning av offret som brottet utgör — inte anses oskälig. Jag vill därvid också peka på att, som jag nyss nämnde, tvångstestning redan nu kan ske i den mån resultatet har betydelse för brottsutredningen. |

Eftersom nuvarande regler inte ger tillräckligt utrymme för tvångstestning i de nu aktuella fallen; anser jag att en ny möjlighet bör öppnas att undersöka gärningsmän med avseende på infektion av HIV vid sådana sexualbrott där smitta kunnat överföras från gär ningsmanner till den som utsätts för brottet. |

Som jag nyss nämnde har sexualbrotten stått i fokus när man diskuterat 105

man kan säga att det finns ett mera generellt behov att med hänsyn till

målsägandens intressen få till stånd en undersökning, är det självklart att

man även vid andra typer av fysiska övergrepp I enskilda fall kan konstate-

ra att målsäganden har ett i princip lika stort intresse av att få gärningsman-

nen HIV- testad. En möjlighet till tvångstetning bör enligt min mening

område är det emellertid rimligt att kräva att det skall föreligga särskilda

omständigheter som ger anledning anta att HIV-smitta kan ha överförts.

Jag återkmmer till detta i specialmotiveringen. Med hänsyn till syftet med undersökningen är det viktigt att den kan

komma till stånd snabbt. Det kan därför inte krävas att det skall genom dom ha slagits fast att den som skall tvångstestas har begått brottet, utan det bör räcka att han är skäligen misstänkt för brottet. Detta överensstämmer med vad som gäller vid kroppsbesiktning enligt RB.

Med hänsyn till syftet med åtgärden bör undersökning komma till stånd

endast om målsäganden begär det. Självklart skall målsäganden underrättas om resultatet av undersökningen.

När det gäller kroppsbesiktning vid utredning av brott finns förhållandevis utförliga regler i RB. Dessa bör enligt min mening i allt väsentligt kunna

tillämpas i fråga om tvångstestning i de nu aktuella fallen. På en punkt bör dock en avvikelse ske från RB:s regler om kroppsbesiktning. Det gäller

frågan vem som skall besluta om undersökning. Vid kroppsbesiktning fattas beslut av undersökningsledaren, åklagaren eller rätten. När det

gäller en sådan ny typ av tvångsmedel som det här är fråga om är det enligt min mening rimligt att beslutsbefogenheterna i varje fall till en början

begränsas till åklagaren och rätten. Det rör sig dessutom här om åtgärder som inte direkt har med själva förundersökningen att göra. varför det ine är

självklart att beslutsbefogenheterna skall fördelas på samma sätt som vid kroppsbesiktning enligt RB.

Jag återkommer till frågorna om förfarandet i specialmotiveringen.

De specialregler som krävs för undersökningar av det slag som nu föreslås passar inte på ett naturligt sätt in i vare sig RB:s eller smittskyddslagens regelsystem. Jag förordar att de i stället tas in i en särskild lag. Därutöver bör en ändring ske i sekretesslagen för att öppna möjlighet för

målsäganden att få del av undersökningsresultatet.

Regler om skyldighet för vissa läkare att utföra undersökningar som

grundar sig på bestämmelserna om kroppsbesiktning finns redan. I 5 § allmänna läkarinstruktionen (1963:341) föreskrivs att sådana läkare som är anställda i allmän tjänst och verksamma huvudsakligen inom öppen vård samt andra läkare inom den allmänna sjukvården är skyldiga att på begäran tillhandagå bl. a. åklagare, domare och polis med av dem begärda under-

sökningar och utlåtanden däröver.

När det gäller den ersättning som bör utgå för undersökningen bör

denna fråga lösas enligt avtal enligt den ordning som tillämpas i dag t. ex. när det gäller ersättning för sådan undersökning rörande alkoholpåverkan

som begärts av polisen. Med hänsyn till att undersökningen i dessa fall inte syftar till att tjäna som bevis i en rättegång mot den misstänkte, är det inte 106

skall tillämpas. Jag förordar i stället att staten får svara för kostnaderna för undersökningen.

Man kan naturligtvis inte utesluta att det i enstaka fall kan framstå som befogat att genomföra en tvångstestning av det slag som nu förordats även av den som inte har gjort sig skyldig till något brottsligt förfarande. Jag tänker bl. a. på den situationen att en polis i samband med avvisitering av en narkotikamissbrukare har råkat sticka sig på en injektionsspruta som kan tänkas vara förorenad av blod med HIV-smitta. En annan situation är att sjukhuspersonal har kommit i kontakt med blod som kan misstänkas vara HIV-smittat. Även i samband med trafikolyckor kan motsvarande situationer uppstå.

Enligt min mening finns det inte nu underlag för att påstå att det skulle finnas ett så uttalat behov av tvångstestning — utöver de möjligheter som redan nu finns — i fall av den typ som nu nämnts att jag vill förorda att en möjlighet till tvångstestning får omfatta även sådana situationer där något brott inte föreligger. Självfallet bör effekterna av den nu aktuella reformen utvärderas, och jag utgår från att man i samband därmed kan få anledning återkomma till dessa frågor. I samband med en sådan utvärdering torde man för övrigt också få anledning återkomma till frågan om utformningen av förfarandereglerna.

2.19¶Övriga frågor

Det förslag till en ny smittskyddslag som jag nu lägger fram innebär att ändringar måste göras i andra lagar som hänvisar till smittskyddslagen eller som på annat sätt berörs av förslaget till en ny smittskyddslag. Jag avser att senare återkomma till regeringen med förslag om attförelägga riksdagen en proposition rörande sådana lagändringar. I det sammanhanget avser jag också att ta upp frågorna om bl. a. ersättning till smittbärare och ersättning i vissa fall vid ingripanden i hälsovårdens intresse.

3¶Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till :

1. smittskyddslag, : 2. lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål, 3. lag om ändring i sekretesslagen (1980: 100).

Förslaget under 3 har upprättats i samråd med chefen för Justitiedepartementet. :

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 4:

Prop. 1988/89:5-

4¶Specialmotivering

4.1¶Förslaget till smittskyddslag

Inledande bestämmelser 18 Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att

smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

I utredarens lagförslag finns en bestämmelse med definition på smitt-

skydd i 3 § första stycket. I gällande smittskyddslag finns inte någon

definition på smittskydd. .

Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjukdomar, oavsett hur allvarliga eller utbredda de är. De materiella reglerna i lagen avser emellertid endast vissa smittsamma sjukdomar. De allvarligaste av dessa

benämns samhällsfarliga sjukdomar. Dessa kommenteras under 3 §. För att skydda människor mot smittsamma sjukdomar kan en mängd olika åtgärder vidats, främst beroende på vilken sjukdom det gäller.

Förebyggande åtgärder kan bestå bl. a: av information om hur sjukdo-

marna sprids och hur man kan skydda sig mot dem, av vaccinationer och

av att man utformar olika verksamheter och anläggningar på ett sådant sätt '

att smittspridning förebyggs. Exempel på sådana verksamheter och an-

läggningar är livsmedelshantering och karantänsväsendet resp. bostäder, restauranger och vatten- och avloppsanläggningar.

En smitta som har fått utbredning bekämpas med hänsyn till smittans art

och spridningssätt. Vid smitta som sprids främst via livsmedel, som är en vanlig smittväg för många smittsamma sjukdomar, spåras och förstörs det förorenade livsmedlet. Om livsmedletkommer från t. ex. en livsmedelsin-

dustri, ett mejeri eller ett vattenverk krävs dessutom ofta olika slag av smittreningsåtgärder.

När det gäller smittade människor finns i de flesta fall läkemedel att tillgå

som kan göra den smittade smittfri. I de fall läkemedelsbehandling inte kommer till användning eller då den smittade trots sådan behandling sprider smitta under en längre eller kortare tid får andra åtgärder tillgripas. Vid många smittsamma sjukdomar kan smittspridning förhindras genom att den smittade är försiktig i sin livsföring. Vid andra sjukdomar kan in-

skränkningar i den enskildes rörelsefrihet bli nödvändiga. Smittskyddets primära intresse är att skydda samhället mot smittsamma sjukdomar. Den enskildes behov av hälso- och sjukvård när han drabbats av en smittsam sjukdom är det sörjt för genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Smittskyddslagen omfattar endast de smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. När det gäller smittspridning bland djur finns

bestämmelser i särskild lagstiftning, bl. a. i epizootilagen (1980:369).

2§ Utöver föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är

föreskrivet i annan författning.

Paragrafen motsvarar till en del 3 § andra stycket utredarens förstag. I

gällande smittskyddslag finns inte någon motsvarande bestämmelse. 108

Som framgår av den allmänna motiveringen har lagen, till skillnad mot utredarens förslag, inte begränsats till personinriktade åtgärder utan gäller också objektinriktade åtgärder. När det gäller främst objektinriktade smitt-

skyddsåtgärder finns bestämmelser om sådana åtgärder också i annan

lagstiftning, t.ex. livsmedelslagen och epizootilagen. Bestämmelsen i paragrafen är en upplysning om att sådan lagstiftning finns vid sidan av smittskyddslagen.

Sjukdomarna 38 Smittsamma sjukdomar indelas i samhällsfarliga sjukdomar och övrigå smittsamma sjukdomar. -

De samhällsfarliga sjukdomarna: och vissa av de övriga smittsamma

sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag. Sådana sjuk-

domar benämns anmälningspliktiga sjukdomar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och de övriga smittsamma sjukdomar

som skall anmälas anges i en. bilaga till denna lag.

Den särskilde utredaren redovisar i betänkandet, bilaga 3, sin bedöm-

ning av vissa smittsamma sjukdomar mot bakgrund av de tre kriterier som

hon ånser skall föreligga för att en sjukdom skall betraktas som samhälls-

farlig. När det gäller en beskrivning av sjukdomarna i det avseendet

hänvisas till nämnda bilaga. -

Paragrafens första och andra stycken har en viss motsvarighet i I $

andra stycket och 2 § utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns bestämmelser om indelningen av smittsamma sjukdomar i olika grupper i

4 § första stycket. Bestämmelsen om att vissa sjukdomar skall anmälas motsvaras i gällande lagstiftning av 16 § smittskyddskungörelsen. Tredje stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällande

smittskyddslag. | | oo

Första och andra styckena. Med smittsamma sjukdomar avses såsom

framhållits under I & alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. De allvarligaste smittsamma sjukdomarna benämns samhälls-

farliga sjukdomar. Huvuddelen av de materiella lagreglerna gäller endast för dessa sjukdomar. Många av bestämmelserna rörande dessa sjukdomar — särskilt bestämmelserna om tvångsåtgärder — gäller endast då sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede. Detta förhållande kommer till

uttryck på olika sätt i lagtexten, oftst genom bestämningen att någon för

smitta av en viss sjukdom. Bland de övriga smittsamma sjukdomarna finns ett antal sjukdomar som inte är så hotande att de kan betraktas som samhällsfarliga, men ändå så allvarliga från smittskyddssynpunkt att det är

angeläget att fortlöpande följa deras utbredning i landet. Inträffade fall av

dessa sjukdomar och av samhällsfarliga sjukdomar skall därför anmälas på det sätt som föreskrivs i denna lag av de läkare som konstaterar fallen. De sjukdomar som skall anmälas benämns, liksom i gällande smittskyddslag, anmälningspliktiga sjukdomar.

Tredje stycket. I detta stycke finns en upplysning om att de samhällsfarliga sjukdomarna och de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna finns angivna i en bilaga till lagen. 109

43 Regeringen får föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar i denna lag skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som uppträder eller inom kort kan uppträda här i landet, om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels medföra

hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade. Regeringen får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte

är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag.

Bestämmelserna i paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Första stycket. 1 den allmänna motiveringen (avsnitt 2.5.1) har utförligt

redovisats skälen för att riksdagen bör besluta om vilka sjukdomar som

skall betraktas som samhällsfarliga. Där redovisas också varför regeringen

bör ha rätt att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdo-

marna skall tillämpas på en sjukdom som tidigare inte hänförts till de

samhällsfarliga. I detta stycke har tagits in en bestämmelse om att regeringen får meddela

en sådan föreskrift. I stycket anges också de egenskaper som sjukdomen skall bedömas ha för att regeringen skall kunna besluta en sådan föreskrift.

Egenskaperna eller kriteierna beskriver sjukdomens förmåga att utbreda sig och dess hälsomässiga konsekvenser för dem som drabbas av den.

Det första kriteriet är ett mått på sjukdomens smittsamhet och risken för smittspridning. Smittsamheten beror på flera olika faktorer. De viktigaste är smittkällans förmåga att avge smittämnen och infektionsdosens storlek.

Sjukdomar med hög smittsamhet kan infektera de flesta som utsätts för smillämnet. Risken för att smittas av en sjukdom beror emellertid också på mottagligheten hos den som utsätts för smittan samt i vilken omfattning denne utsätts för smittan. En sjukdom kan få stor spridning trots att den inte har särskilt hög

smittsamhet — nämligen om den kan få explosiv utbredning. Med explosiv

smittspridning avses att en infektion sprids mycket snabbt i en befolkning.

Det kan sket. ex. genom ett livsmedel som har förorenats med ett smittämne. Smittämnet förökar sig i livsmedlet och kan sedan spridas med livsmedlet till många människor. Explosiv smittspridning kan också förekomma när många människor vistas inom ett begränsat område och smittämnet sprids genom luften vid t. ex. hosta och nysningar.

Förutsättningarna för smittspridning beror i hög grad på befolkningens allmänna hälsotillstånd, bostadsförhållanden, personliga hygien m. m. Bedömningen av en sjukdoms smittsamhet och riskerna för explosiv smitt-

enisk standard och befolkningens hälsotillstånd. Det innebär att det kan

vara nödvändigt att göra en hårdare bedömning under krigs- och katastrofförhållanden än i fredstid.Bedömningen skall dock alltid göras utifrån sjukdomens obehandlade tillstånd och utan hänsyn till åtgärder mot smittspridning. Vidare skall man vid bedömningen utgå från förhållandena i Sverige.

Det andra kriteriet karaktäriserar sjukdomens hälsomässiga konsekvenser. Med en sjukdoms dödlighet avses vanligen sjukdomens letalitet, dvs. förhållandet mellan antalet döda i sjukdomen jämfört med antalet insjuknade. Från smittskyddssynpunkt är det emellertid också av intresse hur

många människor totalt som dör av en sjukdom. Sjukdomar med :'låg eller måttlig letalitet men med stor utbredning kan i smittskyddssammanhang vara lika allvarliga som sjukdomar med hög letalitet och mindre utbredning. Kriteriet hög dödlighet avser således inte enbart sjukdomar med hög letalitet utan också sjukdomar som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i befolkningen.

Även om en sjukdom inte har hög dödlighet måste den ändå betraktas

som allvarlig om den ger bestående skador hos den som har infekterats av

sjukdomen, t. ex. invaliditet, sterilitet och förhöjd risk för följdsjukdomar.

Skadorna kan vara mer eller mindre svårartade och svårighetsgraden måste självfallet vägas in I den samlade bedömningen av sjukdomen. Man bör

också ta hänsyn till hur stor den genomsnittliga risken är för den som

insjuknar att också drabbas av den bestående skadan.

Liksom vid bedömningen av det första kriteriet skall sjukdomen i detta sammmanhang bedömas i obehandlat tillstånd.

I de fall regeringen föreskrivit att bestämmelserna om en samhällsfarlig sjukdom skall tillämpas på en ”ny” sjukdom, kan det vara lämpligt: att ' smittskyddslagens tillämpning på sjukdomen blir föremål för riksdagens prövning. Detta kan ske genom att regeringen förelägger riksdagen en

proposition med förslag till ändring i smittskyddslagen, genom vilken den

aktuella sjukdomen förs upp på förteckningen över samhällsfarliga sjukdomar i bilagan till lagen. Andra stycket. Bestämmelsen 1 detta stycke ger regeringen rätt att

föreskriva anmälningsskyldighet beträffande en sjukdom som tidigare inte är anmälningspliktig. ”

Landstingskommunens ansvar 58 Varje landstingskommun svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Av 9—11 §§ framgår att kommuner och läkare har vissa smittskyddsuppgifter.

Vad som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Paragrafens första stycke första meningen har en viss motsvarighet i 4 § första stycket första meningen utredarens förslag. Enligt I & första meningen gällande smittskyddslag ligger ansvaret för smittskyddsåtgärder på kommunen. Andra meningen i första stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag. Paragrafens andra stycke motsvarar 4 § tredje stycket utredarens förslag och i stort 22 § första

stycket gällande smittskyddslag.

Första stycket. Enligt gällande smittskyddslag ligger det formella ansva-

ret för smittskyddet på kommunen och dess miljö- och hälsoskyddsnämnd.

Nämnden skall i sin verksamhet biträdas av bl. a. distriktsläkare. Nämnden har dock inte några uppgifter beträffande veneriska sjukdomar. Vid dessa sjukdomar svarar de behandlande läkarna och den av landstingskommunen utsedde smittskyddsläkaren för åtgärderna.

Enligt den nya smittskyddsltagen skall varje landstingskommun svara för 111

att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Detta innebär bl. a. att kommunens lagstadgade ansvar för smittskyddet upphör. Landstingskommunen skall således ha ett odelat ansvar för smittskyddet enligt smittskyddslagen. Kommunerna kommer dock att ha uppgifter inom smittskyddet även med den nya smittskyddslagen. Detta framgår av hänvisningen i första stycket andra meningen. Förutom kommunerna kommer också läkarna att ha sådana uppgifter i det framtida smittskyddet. Vilka uppgifter som ankommer på kommuner resp. läkare framgår av bestämmelserna i de paragrafer till vilka det hänvisas.

Andra stycket. Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner ingår inte i någon landstingskommun. I olika lagstiftningar som gäller landstingskommuner, t. ex. hälso- och sjukvårdslagen, jämställs dessa tre s. k. landstingsfria kommuner med landstingskommun. Genom bestämmelsen i detta stycket kommer bestämmelserna i smittskyddslagen att gälla också de nämnda kommunerna.

68 I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare, som utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under hälso- och sjukvårdsnämnden.

Paragrafens första mening motsvaras delvis av 4 § första stycket andra meningen utredarens förslag och av 2 § andra stycket gällande smittskyddslag. Paragrafens andra mening har inte någon motsvarighet i i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Liksom enligt gällande smittskyddslag skall det enligt deri nya smittskyddslagen finnas en smittskyddsläkare i varje landstingskommun. Också i fortsättningen skall det vara en uppgift för hälso- och sjukvårdsnämnden att utse smittskyddsläkare Smittskyddsläkarens uppgifter framgår av bl. a. 78.

Några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren ställs inte upp. Att han skall vara läkare får anses framgå av själva namnet. I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.7) redovisas vilken specialistutbildning och annan kompetens som i praktiken torde krävas för uppgiften som smittskyddsläkare.

Som framgår av 5 § ligger det formella ansvaret för smittskyddet på landstingskommunen. Detta innebär bl. a. att smittskyddsläkaren ingår i den landstingskommunala smittskyddsorganisationen. Smittskyddsläkarens verksamhet skall således bekostas, planeras och organiseras av landstingskommunen. Det är landstingskommunen som drar upp riktlinjerna och anger ramarna för smittskyddsläkarens verksamhet, med beaktande av bl.a. de krav på och uppgifter för smittskyddet som ställs uppi smittskyddslagen. I frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne vara självständig i förhållande till landstingskommunen. Med myndighetsutövning avses bl. a. de tvångsåtgärder som smittskyddsläkaren kan vidta i syfte att begräna smittpridning. En bestämmelse som anger detta förhållande har tagits in i paragrafens andra mening.

Smittskyddsläkarens uppgifter 73 Smittskyddsläkaren skall, utöver vad som är särskilt föreskrivet i denna lag, :

1. planera, organisera och leda smittskyddet,

2. verka för samordning och likformighet av smittskyddet,

3. verka för att förebyggande åtgärder vidtas,

4. fortlöpande följa smittskyddsläget i landstingskommunen. 5. biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är . verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete,

6. undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor,

7. lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. samt 8. även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd.

Paragrafen svarar delvis mot 9 § utredarens förslag. I gällande smitt-

skyddslag finns inte någon motsvarande bestämmelse.

I paragrafen ges en omfattande uppräkning av de uppgifter som smittskyddsläkaren skall ombesörja inom smittskyddet. Inledningsvis hänvisas i paragrafen till att det utöver de uppräknade uppgifterna också finns andra

uppgifter för smittskyddsläkaren i lagen. Hänvisningen avser främst smittskvädsläkarens uppgifter vad gäller användningen av tvångsåtgärder och domstolsförfarandet.

Punkt I. Såsom framhållits under 5 § är det landstingskommunen som ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet, dvs. att det finns ett ändamålsenligt smittskydd. Landstingskommunen svarar för att smittskyddet planeras och organiseras. Uppgiften att mera i detalj planera och organisera verksamheten skall däremot ligga på smittskyddsläkaren, liksom den direkta ledningen av smittskyddsarbetet. Att smittskyddsläkaren därvid verkar under hälso- och sjukvårdsnämnden framgår av 6 §. Vid enstaka fall av en smittsam sjukdom behövs sällan

andra åtgärder för att begränsa smittans spridning än de som de behandlan-

de läkarna vidtar. Om däremot smittan får en epidemisk spridning måste

andra åtgärder till för att hindra vidare smittspridning. I sådana fall måste

smittskyddsläkaren ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare har han dock inte.

Landstingskommunen avgör vilka resurser som skall avsättas för verksamheten med hänsyn tagen till bl. a. de krav på verksamheten som ställs i smittskyddslagstiftningen. Hur de anvisade resurserna används bör i huvudsak vara en fråga för smittskyddsläkaren.

Punkt 2. Att verksamheten samordnas är av utomordentligt stor bety-

delse för effektiviteten hos smittskyddet. Inom landstingsområdet kan det

finnas cen eller flera miljö- och hälsoskyddsnämnder samt ett betydande antal läkare, både offentligt och privat verksamma, som har uppgifter inom smittskyddet. Att samordna deras verksamhet till en väl fungerande enhet

är en uppgift för smittskyddsläkaren. En samordning av verksamheten

förutsätter gemensamma bedömningsgruder och ctt enhetligt handlande.

En likformighet av smittskyddet bör eftersträvas. Detta innebär bl. a. att

snarlika fall bör bedömas på ett enhetligt och epidemiologiskt korrekt sätt, oavsett vilken miljö- och hälsoskyddsnämnd eller enskild läkare som gör

8 Riksdagen 1988/89.1 saml. Nr 5

: bedömningen. Att se till att smittskyddet får denna likformiga inriktning är också det en uppgift för smittskyddsläkaren.

Punkt 3. För få verksamheter är betydelsen av förebyggande åtgärder så stor som för smittskyddet. Förebyggande smittskyddsåtgärder har ofta också mycket påtagliga och inte sällan dramatiska effekter beträffande : både människornas liv och hälsa och samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. Som exempel kan nämnas vaccination mot polio.

Vid vissa smittsamma sjukdomar är det möjligt att i betydande utsträckning minska risken för att sjukdomarna skall uppkomma eller spridas om man är uppmärksam på dessa risker när man utformar och anordnar t. ex. bostäder, livsmedelsindustrier och vatten- och avloppsanläggningar eller - när man hanterar livsmedel eller andra varor som lätt kän sprida smittsamma sjukdomar. Vid andra smittsamma sjukdomar är upplysning och information om hur smitta sprids och hur man kan skydda sig mot att bli smittad de bästa förebyggande åtgärderna.

Bestämmelsen i punkten innebär att smittskyddsläkaren på olika sätt skall verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Smittskyddsläkaren kan naturligtvis inte själv besluta om att t. ex. vaccination skall erbjudas, men han kan, när det är påkallat av epidemiologiska skäl. uppmärksamma den som har att fatta sådana beslut om behovet av åtgärden. Han bör också vara uppmärksam på sådan verksamhet i samhället som är av särskild betydelse för smittskyddet och försöka att i förebyggande syfte påverka denna så att smittskyddet främjas.

Punkt 4. En av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter är att hålla sig noga informerad om smittskyddssituationen i landstingsområdet. Uppgifter om smittskyddsläget får smittskyddsläkaren bl. a. från de anmälningar om inträffade sjukdomsfall som läkarna skall göra. Genom anmälningarna kan smittskyddsläkaren skaffa sig en vid varje tidpurikt aktuell och fullständig bild av smittskyddssituationen i landstingsområdet. Om smittskyddsläkaren i sin övervakning uppmärksammar förhållanden som kräver åtgärder skall han skyndsamt se till att behövliga åtgärder vidtas.

Punkt 5. I landstingskommunen är smittskyddsläkaren den som har kunskaper om och erfarenhet av hur spridningen av smittsamma sjukdomar bäst bekämpas. Miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare i allmänhet har mera begränsade erfarenheter än smittskyddsläkaren i detta avseende och de saknar inte sällan djupare insikter i epidemiologiska frågor. Mot denna bakgrund är det av stor vikt att smittskyddsläkaren biträder andra som är verksamma inom smittskyddet. Den som behöver bistånd i sitt smittskyddsarbete har således rätt att. få sådant av smittskyddsläkaren.

Punkt 6. En stor del av den personal som arbetar med eller som kommer i kontakt med smittämnen och smittsamma sjukdomar har otillräckliga kunskaper om sådana sjukdomar och om smittskydd. Det är en uppgift för smittskyddsläkaren att i erforderlig omfattning undervisa berörd hälsooch sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor. Med berörd personal avses de yrkesutövare som har uppgifter inom smitt-

skyddet. |

Punkt 7. I denna punkt föreskrivs att smittskyddsläkaren skall lämna 114

enskilda råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Det ligger i sakens natur att det ofta är den enskilde som tar initiativ. till kontakten. Smittskyddsläkarens uppgift att ge smittskyddsinformation riktad till en större krets personer faller in under punkt 3.

Punkt 8. Bestämmelsen i denna punkt innebär ett generellt åliggande för smittskyddsläkaren att också på annat sätt än son särskilt anges i punkterna 1—7 verka för ett effektivt smittskydd.

88 Smittskyddsläkaren skall få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällande smittskyddslag.

Liksom enligt gällande smittskyddslag skall varje läkare som konstaterar att någon har smittats 'av en smittsam sjukdom, som hänförts till de anmälningspliktiga sjukdomarna, anmäla detta till smittskyddsläkaren. Det ligger i sakens natur att de uppgifter som smittskyddsläkaren på detta sätt erhåller inte är fullständiga. Som framgår av den allmänna motiveringen . (avsnitt 2.10) tillgodoser de uppgifter som skall anges i en sådan anmälan i de flesta fall smittskyddsläkarens behov av information. Det kan dock förekomma att smittskyddsläkaren behöver ytterligare uppgifter i ett enskilt fall. Detta gäller både vid sexuellt överförbara sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen i denna paragraf har smittskyddsläkaren rätt att i ett enskilt fall, på begäran, få upplysningar från miljö- och hälsoskyddsnämnder samt från läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, om han behöver upplysningarna för att kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Något formkrav vad gäller smittskyddsläkarens begäran eller'hur upplysningarna skall lämnas ställs inte upp. Av bestämmelsen följer att smittskyddsläkaren också har rätt att ta del av uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Om handlingen har sänts till smittskyddsläkaren, skall handlingen självklart återsändas sedan smittskyddsläkaren har tagit del av innehållet. Gäller det skriftliga handlingar kan en kopia av den begärda handlingen lämnas till smittskyddsläkaren. Om smittskyddsläkaren finner det mera ändamålsenligt kan han uppsöka den som har handlingen om hand och där ta dei av innehållet. ' |

Vägrar någon att lämna en begärd uppgift till smittskyddsläkaren eitler att låta honom ta del av innehållet i én handling, kan smittskyddsläkaren vända sig till socialstyrelsen för att få rättelse. Som tillsynsmyndighet har socialstyrelsen rätt att enligt 68 § första stycket meddela föreläggande om . att uppgifterna eller handlingarna skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. Ett sådant föreläggande får förenas med vite.

Uttrycket ”andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården” avser bl.a. kuratorer och sjuksköterskor som kan ha hand .om uppgifter av betydelse för smittskyddet. .

Som framgår av bestämmelsen är smittskyddsläkarens rätt att få upplys-

ningar eller ta del av uppgifter i handlingar begränsad till de fall då han behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Så t.ex. kan bestämmelsen inte åberopas för att generellt få

fler och utförligare uppgifter än som anges i anmälningarna från de behand-

lande läkarna till smittskyddsläkaren.

Att en begärd uppgift omfattas av sekretess hindrar inte att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. Bestämmelsen i paragrafen innebär såle-'

des en sådan uppgiftsskyldighet som avses i 14 kap. I $ sekretesslagen. Om uppgiften avser en enskilds hälsotillstånd eller andra pesonliga förhållanden kommer den hos smittskyddsläkaren att skyddas av hälso- och

sjukvårdssekretess (7 kap. I $ SekrL).

Kommunens uppgifter

98 Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd skall vidta smittskyddsåt-

gärder mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och liknande som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar, om inte någon annan celler nämnden själv skall vidta åtgärder enligt särskilda föreskrifter.

Nämnden skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom inför , beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande rätt.

Första stycket. Kommunens uppgifter enligt smittskyddslagen har begränsats till åtgärder mot djur som sprider smitta och mot smittkällor i den fysiska miljön. Uppgifter har i lagen lagts direkt på miljö- och hälsoskydds-

nämnden. Detta innebär i allt väsentligt en kodifiering av gällande ordning. Nämndens uppgift blir att vidta de objektinriktade åtgärder som är nödvän- '

diga för att förhindra smittspridning från dessa smittkällor. Vilka åtgärder som nämnden skall vidta avgörs av vilken smittsam sjukdom det gäller och

typen av smittkälla. Det bör vara en uppgift för socialstyrelsen att ge ut allmänna råd till ledning för miljö- och hälsoskyddsnämnderna i dessa

frågor.

Miljö- och hälsoskyddsnämndernas åtgärder för att förhindra smittspridning från djur och smittkällor i den fysiska miljön kan :självklart inte bedrivas isolerad från övrig smittskyddsverksamhet. Det förutsätts därför att landstingskommunen och smittskyddsläkaren organiserar det personin-

riktade smittskyddet på ett sådant sätt att en ändamålsenlig samverkan kan uppnås. Också annan lagstiftning innehåller bestämmelser om objektinriktade

åtgärder som kan gälla smittskydd eller på annat sätt vara av betydelse för smittskyddet. Även åtgärder mot smittförande djur räknas i detta sammanhang till objektinriktade åtgärder. Bland dessa lagar kan nämnas epizootilagen (1980:369). lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur och arbetsmiljölagen (1977:1160). Enligt nämnda författningar ankommer det på andra myndigheter att vidta åtgärder av betydelse för smittskyddet. Miljö- och hälsoskyddsnämnden har själv uppgifter av betydelse för smitt- 116

skyddslagen (1982:1080), livsmedelslagen (1971:511) och renhållnings-

lagen (1979:596). Som framgår av bestämmelsen skall miljö- och hälso-

skyddsnämnden inte vidta en åtgärd enligt smittskyddslagen, om åtgärden skall vidtas av någon annan celler av nämnden själv enligt annan lagstiftning. .

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke innebär en skyldighet för miljö- och hälsoskyddsnämnden att informera smittskyddsläkaren innan nämnden fattar beslut eller vidtar andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Bestämmelsen avser inte endast nämndens iakttagelser och

åtgärder enligt smittskyddslagen utan också iakttagelser och åtgärder en-

ligt annan lagstiftning som kan vara av betydelse för smittskyddet. I den

allmänna motiveringen framhålls bl. a. att nämnden skall informera smitt-

skyddsläkaren t. ex. när den i sin tillsyn enligt livsmedelslagen misstänker

att någon kan ha blivit smittad. Bestämmelsen får självklart inte leda till att. nödvändiga åtgärder försenas till men för smittskyddet. Om smittskyddslä-

karen inte kan nås i en brådskande situation hindrar bestämmelsen inte att

nämnden fattar beslut eller vidtar en åtgärd utan att samråd med smitt-. skyddsläkaren kunnat ske. I ett sådant fall får smittskyddsläkaren i efterhand informeras om beslutet eller åtgärden. Formerna för informationen och samrådet lämnas till nämnden och

smittskyddsläkaren att besluta om. Om den föreskrivna samverkan skall vara meningsfull för smittskyddet fordras dels att nämnden tar kontakt

med smittskyddsläkaren i så god tid som omständigheterna medger. dels . att samverkan ges ett sådant innehåll att båda parter finner den positiv och givande för den egna verksamheten.

Läkarnas uppgifter 10 & Varje läkare skall vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas.

Varje läkare som har kompetens för uppgiften är skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig

sjukdom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom.

Paragrafen motsvaras I stort av 7 § första stycket första meningen utre- . darens förslag.

I gällande rätt har paragrafen inte någon dirckt motsvarighet.

Första stycket. Bestämmelsen i detta stycke gäller varje läkare som är verksam inom hälso- och sjukvården och innebär en allmän skyldighet att i sin yrkesverksamhet vara uppmärksam på förekomsten -av de smittsamma sjukdomar som omfattas av anmälningsskyldighet. Vad som är hälso- och . sjukvård framgår av hälso- och sjukvårdslagen. Med läkare avses var och en som är behörig att utöva läkaryrket här i landet. Skyldigheten avser både offentligt och privat verksamma läkare.

Den allmänna skyldigheten för varje läkare är principiellt viktig men inte särskilt betungande. För en läkare som inte arbetar med smittsamma 117

sjukdomar innebär skyldigheten att ”vidta de åtgärder som skäligen kan

krävas” främst att han skall hänvisa misstänkta smittade till. en lämplig läkare för undersökning och behandling. För läkare som har kompetens att undersöka och behandla den som smittats av en samhälisfarlig sjukdom

föreskrivs i andra stycket en mera långtgående skyldighet i detta avseende.

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke föreskriver en skyldighet för läkare både att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och att behandla den som smittats. I

jämförelse med första stycket har skyldigheten här således begränsats till

de samhällsfarliga sjukdomarna. Skyldigheten har också inskränkts till läkare som har kompetens för uppgiften. Med kompetens avses den utbild-

ning och erfarenhet som krävs för att vidta de föreskrivna åtgärderna. I

realiteten innebär detta att den föreskrivna skyldigheten gäller endast för

de läkare som i sin verksamhet helt eller delvis ägnar sig åt att behandla patienter med smittsamma sjukdomar av det slag det kan gälla i det aktuella fallet. Bestämmelsen avser både offentligt och privat verksamma läkare. :

Av bestämmelserna i nästföljande paragraf framgår att läkare som

undersöker och behandlar patienter: har uppgifter utöver vad som följer av denna paragraf.

113 En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om behandlande läkares uppgifter enligt denna lag finns föreskrifter i i 10,

15—23, 25—27, 29, 32 och 36 §§.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Första stycket. Benämningen behandlande läkare förekommer inte i

gällande smittskyddslagstiftning. I smittskyddsverksamheten har dock be-

nämningen använts sedan lång tid tillbaka. En bestämmelse med definition på behandlande läkare har tagits in i detta stycke. Med behandlande läkare

avses den läkare som har det omedelbara medicinska ansvaret för patien-

ten. Om någon som misstänker att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppsöker en läkare för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. Läkaren kvarstår som behandlande läkare

så länge det är påkallat av medicinska skäl eller av hänsyn till smittskyddet. Uppgiften som behandlande läkare kan dock dessförinnan övergå på

en annan läkare. Det är patienten själv som avgör vem som skall vara behandlande läkare. Om en patient, som redan har en behandlande läkare,

väljer att fortsätta sin behandling hos en annan läkare, t. ex. på grund av

ändrad vistelseort, övergår uppgiften som behandlande fäkare på den:

sistnämnda läkaren. Av 19.8 framgår att den läkare som har övertagit behandlingen av patienten omedelbart skall underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta.

Andra stycket. Bestämmelsen erinrar om att det i smittskyddslagen finns föreskrifter om fler uppgifter för behandlande läkare än vad som framgår

av 10 8. :

Samverkan 128 Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall

samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet.

Smittskyddsläkarna skall samarbeta i smittskyddsfrågor och vid behov utbyta uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.

Paragrafen har en viss motsvarighet i 4 § andra stycket utredarens

förslag. I gällande smittskyddslag finns inte någon uttrycklig bestämmelse

om samverkan inom smittskyddet.

Första stycket. I bestämmelsen läggs en skyldighet på smittskyddsläka-

ren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna att samverka i smittskyddsfrå-

gor. De skall samverka dels med varandra, dels med andra myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Formerna för samverkan bör bestämmas av smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna själva.

Andra stycket. Inte sällan förekommer det att en smittskyddsfråga kan beröra smittskyddsläkarna i flera landstingskommuner. Det kan t. ex. gälla smitta som är spridd över ett störregeografiskt område eller en smittbärare

som flyttar från ett landstingsområde till ett annat. I dessa och liknande fall finns det ofta ett behov av samarbete mellan berörda smittskyddsläkare.

En förutsättning för ett meningsfullt samarbete mellan smittskyddsläkarna är att de kan utbyta uppgifter som är nödvändiga för smittskyddsverksam-

heten. Skyldigheten att utbyta uppgifter innebär en sådan uppgiftsskyldig-

het som avses i 14 kap. 1 8 SekrL. Uppgifterna skall således lämnas utan

hinder av sekretess.

Skyldighet att söka läkare

13 8 Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig

sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra

de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har

smittats av en sådan sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhållningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelsen i första meningen har en viss motsvarighet i 6 § 1 utredarens förslag. I gällande smittskyddslag motsvaras bestämmelsen av 6 § första stycket (allmänfarlig sjukdom) och 12 §& första meningen (venerisk sjukdom). Andra meningen motsvaras av 6 § 3 utredarens förslag samt av

12 § andra meningen, såvitt gäller venerisk sjukdom, gällande smittskyddslag. Gällande smittskyddslag innehåller inte någon bestämmelse som uttryckligen föreskriver skyldighet för patienter att följa meddelade föreskrifter vid allmänfarlig sjukdom. | Bestämmelserna i paragrafen kommenteras utförligt i den allmänna mo-

tiveringen (avsnitt 2.8).

148 Den som har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att lämna den behandlande läkaren uppgift om den eller de personer som

smittan kan ha kommit från och förts vidare till samt att lämna upplysning-

ar i Övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Paragrafen motsvaras av 6 § 2 utredarens förslag. Bestämmelsen i paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag.

När det gäller den närmare innebörden av paragrafen hänvisas till den allmänna motiveringen där frågan utförligt behandlas (avsnitt 2.8).

Läkarundersökning., meddelande av förhållningsregler, m.m. 158 Vid undersökning av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren ta de prov som behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en sådan sjukdom. Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smiltsamhet.

Första meningen motsvaras delvis av 7 § första meningen utredarens förslag. Andra meningen har en motsvarighet i 7 § andra stycket utredarens förslag. Bestämmelserna i paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag.

De frågor som tas upp i paragrafen behandlas ingående i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9). I bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen finns bestämmelser om läkarnas skyldigheter vad gäller hälso- och sjukvård.

16 8& Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhällningsregler som behövs i fråga om kontakterna med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt för att hindra smittspridning. Förhållningsreglerna skall tas in i den undersöktes patientjournal.

Läkaren skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

Bestämmelsen i första stycket första meningen har en viss motsvarighet

i 10 § andra stycket utredarens förslag. Beträffande allmänfarliga sjukdomar finns en i huvudsak motsvarande bestämmelse i 7 § andra stycket gällande smittskyddslag. För veneriska sjukdomar finns en liknande be- stämmelse 17 § första stycket gällande smittskyddskungörelse.

Föreskrifterna i första stycket andra meningen och i andra stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskydds-

lag. i |

De närmare skälen för och innebörden av bestämmelserna t paragrafen framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9).

17 § Om den undersökte begär det, skall smittskyddsläkaren pröva förhållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag. |

Som framgår av bestämmelserna i 16 § skall den behandlande läkaren

meddela den undersökte förhållningsregler i syfte att förhindra smittspridning. Patienten är skyldig att följa meddelade förhållningsregler (13 §). Om han inte följer förhållningsreglerna och ohörsamheten innebär risk för smittspridning, kan han ytterst tvångsisoleras på sjukhus.

Någon möjlighet att överklaga meddelade förhållningsregler ges inte. Däremot innebär bestämmelserna i denna paragraf en möjlighet för patienten att efter begäran få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren. . |

Prövningen innebär att förhållningsreglerna i deras helhet skall övervägas. .

För att kunna göra en meningsfull prövning av förhållningsreglerna kan smittskyddsläkaren behöva ett bredare beslutsunderlag än vad som framgår av begäran om prövning. Sådana uppgifter kan lämnas av den som, begärt prövningen eller inhämtas av smittskyddsläkaren själv enligt bestämmelserna i 8 §.

Det ligger i sakens natur att den som begär prövningen skall uppge sin identitet. om denne inte tidigare är känd för smittskyddsläkaren.

Om smitltskyddsläkarens beslut innebär ändring av meddelade förhållningsregler ersätter de nya förhållningsreglerna de prövade. Med hänsyn till främst syftet med förhållningsreglerna skall smittskyddsläkarens beslut även kunna leda till att förhållningsreglerna skärps för den enskilde. Smittskyddsläkaren har således att fritt bedöma vilka förhållningsregler som är lämpligast från smittskyddssynpunkt. Självklart skall smittskyddsläkaren underrätta den behandlande läkaren om resultatet av sin prövning.

De av smittskyddsläkaren bestämda förhållningsreglerna består även om patienten byter behandlande läkare. Någon särskild lagregel härom har inte bedömts nödvändig. Om den läkare som övertar behandlingsansvaret för patienten anser att förhållningsreglerna bör ändras till följd av att situationen förändrats eller av något annat liknande skäl, kan han vända sig till nämnda smittskyddsläkare för att få till stånd en ändring. Smittskyddsläkaren kan naturligtvis ompröva sitt beslut också efter framställning av patienten.

Smittskyddsläkarens beslut i anledning av prövningen kan inte överklagas.

188 Om den undersökte har smittats av en samhälisfarlig sjukdom, skall den behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få veta av vad eller vem han kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare.

Paragrafen motsvaras i stort av 7 § första stycket andra meningen utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns inte några särskilda bestämmelser om skyldighet för läkare att bedriva smittspårning. I 7 § tredje stycket smittskyddskungörelsen finns dock en bestämmelse om skyldighet för behandlande läkare att bedriva smittspårning vid veneriska sjukdomar.

Frågan om smittspårning behandlas i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9).

198 Om den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag. |

Av II $ framgår att behandlande läkare är den läkare som undersöker eller behandlar någon enligt smittskyddslagen. Den läkare som först undersöker någon vid misstanke om en smittsam sjukdom blir således behandlande läkare för den undersökte. Om någon annan läkare därefter övertar behandlingsansvaret för patienten blir denne att betrakta som behandlande läkare. Denne läkare är självklart inte bunden av den tidigare läkarens åtgärder och bedömningar, t.ex. beträffande de förhållningsregler som skall gälla för patienten.

Även den läkare som har övertagit behandlingsansvaret skall anmäla fallet till smittskyddsläkaren. Förutom andra uppgifter i en sådan anmälan skall han också uppge från vilken läkare han övertagit uppgiften: som behandlande läkare. Vidare skall han underrätta den tidigare behandlande läkaren om att han övertagit behandlingsansvaret för patienten. En be- stämmelse om att en sådan underrättelse omedelbart skall göras har tagits in i denna paragraf. Om den tidigare behandlande läkaren inte får en sådan underrättelse skall han nämligen enligt 25 § anmäla för smittskyddsläkaren att patienten avbrutit pågående behandling hos honom.

Anmälan om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom 208 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium.

Vid fall av samhällsfarlig sjukdom som avses i 1.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden behöver dock inte göras om omständigheterna klart visar att smittkällan finns utanför landets gränser.

218 En anmälan som avses i 20 § skall innehålla uppgifter om

1. den smittades namn, personnummer och adress, 2. den sannolika smittkällan, 3. de sannolika smittvägarna, |

4, de förhållningsregler som läkaren har meddelat samt de behandlingsåtgärder och andra åtgärder som han har vidtagit för att hindra smittspridning,

5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.

Om anmälan gäller en sjukdom som avses i 1.3 bilagan till denna lag, skall uppgifter som avses i första stycket I och 2 inte lämnas i anmälan.

228 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

238 En anmälan enligt 22 § skall innehålla de uppgifter som behövs för att kunna följa sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om den smittades identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och hälsoskyddsnämnden är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att lämna smittskyddsläkaren eller nämnden uppgift om identiteten samt and-

ra uppgifter av betydelse för deras smittskyddsarbete.

Bestämmelser om anmälan av sjukdomsfall finns i 8 § första stycket

utredarens förslag.

I gällande smittskyddslagstiftning har bestämmelserna om anmälan av ' anmälningspliktiga sjukdomar tagits in i smittskyddskungörelsen. De centrala bestämmelserna finns i 8 § vad gäller veneriska sjukdomar och i 16

och 19 §§ vad gäller övriga anmälningspliktiga sjukdomar. Anmälningsförfarandet redovisas utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.10).

248 Om smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller

22 § finner att ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning, skall han se till att sådana åtgärder vidtas.

Bestämmelsen har en viss motsvarighet i 10 § första stycket utredarens förslag. Bestämmelsen har inte någon direkt motsvarighet i gällande smitt-

skyddslag.

I 20-23 §§ finns bestämmelser om att inträffade sjukdomsfall skall anmälas till bl.a. smittskyddsläkaren. Genom anmälningarna kan smitt-

skyddsläkaren få en total och aktuell bild av smittskyddssituationen i

landstingskommunen. Ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter att smittskyddsläkaren inte endast noterar och registrerar inkomna.anmälningar, utan att han noga tar del av uppgifterna i anmälningarna, bedömer dem och söker att analysera vilka konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende.

Främst vid andra smittsamma sjukdomar än de sexuellt överförbara kan det vara svårt för den enskilde behandlande läkaren att upptäcka smittspridningsmönster m. m: om han kommer i kontakt endast med någon eller några få smittade vid ett större sjukdomsutbrott. Med sin vidare överblick och tillgång till en större mängd information har smittskyddsläkaren betydligt bättre förutsättningar att snabbt kunna bedöma situationen på ett riktigt sätt. Bestämmelsen i paragrafen innebär att smittskyddsläkaren i

bl. a. sådana situationer skall se till att de ytterligare åtgärder kommer till

stånd som smittskyddssituationen kräver. Det kan härvid bli nödvändigt

att t.ex. samordna flera miljö- och hälsoskyddsnämnders smittskyddsåt-

gärder eller att informera smittskyddsläkare i andra landstingsområden

som kan beröras av smittan. Biträde från statens bakteriologiska laboratorium kan behöva begäras om smittan är vidare spridd i landet eller om laboratoriets speciella kompetens av något annat skäl behöver utnyttjas. Även i det enskilda fallet kan det finnas ett behov av åtgärder från

smittskyddsläkaren. Meddelade förhållningsregler kan behöva ändras eller

karen finner att brister finns i smittspårningen skall han se till att en ändamålsenlig smittspårning kommer till stånd.

Särskilda åtgärder vid vissa fall av befarad smittspridning 258 Om en behandlande läkare har anledning anta att en patient som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler, skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren. Detta gäller också då en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med det.

Första meningen motsvaras i stort av 8 § andra stycket utredarens förslag. Andra meningen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns inte några bestämmelser om anmälan från behandlande täkare till smittskyddsläkare i dessa situationer. Däremot finns i 9 § första stycket smittskyddskungörelsen en anmälningsskyldighet beträffande de veneriska sjukdomarna som i allt väsentligt överensstämmer med den som föreskrivs i denna paragraf.

Syftet med de förhållningsregler som den behandlande läkaren skall meddela är att förhindra smittspridning. För smittskyddet är det följaktligen viktigt att meddelade förhållningsregler följs. Härav följer att åtgärder måste vidtas mot den som riskerar att sprida smitta genom att bryta mot de förhållningsregler som gäller för honom.

Den behandlande läkaren har inte befogenhet att vidta några särskilda åtgärder när hans patient bryter mot en förhållningsregel. De tvångsåtgärder som i en sådan situation kan bli nödvändiga kan däremot smittskyddsläkaren besluta om. I paragrafen har tagits in bestämmelser om att den behandlande läkaren i vissa situationer skall underrätta smittskyddsläkaren när en patient riskerar att sprida smitta genom att inte följa meddelade förhållningsregler. |

Den behandlande läkarens möjligheter att finna belägg för att patienten brutit mot en förhållningsregel är i flertalet fall begränsade. Skyldigheten att underrätta smittskyddsläkaren har därför utformats så, att den inträder redan när läkaren har anledning anta att patienten inte följer förhållningsreglerna. Vilka förhållanden som skall vara för handen för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Uppkommer misstanke om att patienten inte kommer att följa förhållningsreglerna redan när de meddelas, skall den behandlande läkaren också i detta fall underrätta smittskyddsläkaren. Underrättelse i sistnämnda situation avser främst de fall då ett omhändertagande enligt 37 § bedöms nödvändigt.

Smittskyddsläkaren skall underrättas skyndsamt också i ett par andra situationer. Om patienten utan att den behandlande läkaren är införstådd med det avbryter pågående behandling för sin samhällsfarliga sjukdom, skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Den som efter eget godtycke lämnar ett sjukhus där han tagits in för vård, skall naturligtvis anses ha avbrutit pågående behandling. Skälet till under-

rättelse i dessa fall är den risk för smittspridning som finns när patienten på

eget bevåg väljer att avbryta pågående vård och behandling. Det är uppen-

bart att underrättelse inte skall ske i det fall behandlingskontakterna med läkaren bryts med anledning av att patienten har valt en annan behandlande läkare. För att underrättelse skall underlåtas i sistnämnda fall krävs dock att den läkare som övertagit behandlingsansvaret för patienten anmält detta enligt 19 8.

26 § Om den behandlande läkaren i sitt arbete med smittspårning enligt

18 § finner att någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom och han inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren själv eller av en annan läkare, skall den behandlande läkaren underrätta

smittskyddsläkaren om detta.

Bestämmelsen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag men

motsvaras i huvudsak av bestämmelser i 8 § smittskyddskungörelsen, vad

gäller veneriska sjukdomar.

Enligt 13 8 är var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare för att

utröna om han smittats eller ej. Om den behandlande läkaren i sitt arbete

med att spåra smitta finner att någon har anledning anta att han har

smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall läkaren självklart meddela denne detta samt uppmana honom att utan dröjsmål uppsöka läkare för undersökning eller erbjuda sig att själv utföra undersökningen. I den all-

männa motiveringen redogörs för i vilka situationer en person har anled-

ning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om den som

misstänks vara smittad vägrar eller annars underlåter att genomgå under-

sökning utan dröjsmål, skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Om den som misstänkts vara smittad genomgått

undersökning hos en annan läkare, skall han för den läkare som uppmanat

honom att låta undersöka sig visa att så har skett. Detta kan ske t.ex.

genom att han företer ett skriftligt bevis om undersökningen eller genom

att den läkare som svarat för undersökningen informerar den andre läkaren om att undersökning har gjorts.

27 § I en ungcerrättelse enligt 25 eller 26 § skall den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En underrättelse enligt 26 § skall alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

I utredarens förslag finns inte någon bestämmelse av motsvarande innebörd. I 8 och 9 §§ gällande smittskyddskungörelse finns med avseende på veneriska sjukdomar bestämmelser av likartad innebörd.

Underrättelser enligt 25 och 26 §§ har ett annat syfte än de anmälningar som de behandlande läkarna skall göra till smittskyddsläkaren vid konsta-

terade sjukdomsfall enligt 20 och 22 §§. Till skillnad mot de sistnämnda

anmälningarna är det primära syftet med en underrättelse enligt 25 eller

sn

26 8 att påkalla smittskyddsläkarens ingripande i ett enskilt fall. En under-

rättelse enligt 25 eller 26 §& skall därför innehålla uppgift om bl. a. namnet på den som avses med underrättelsen. Också personnummer, adress och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddsläkarens åtgär-

der skall anges. Om den behandlande läkaren inte känner till och inte heller

kan inhämta nämnda uppgifter, skall han i underrättelsen ange de kända omständigheter och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smitt-

skyddsläkaren när det gäller att fastställa identiteten på den som avses med

underrättelsen. Den behandlande läkaren får således inte underlåta att

underrätta smittskyddsläkaren av det skälet att han inte känner till identiteten på den som misstänks vara smittad.

28838 Efter att ha fått en underrättelse enligt 25 eller 26 §& skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smitt-

spridning respektive för att få till stånd läkarundersökning av den som

misstänks vara smittad. Innan smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåt-

gärd bör han söka nå rättelse på frivillig väg, om det kan ske utan risk för smittspridning.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I sakligt

hänscende har paragrafen en viss motsvarighet i 13 och 14 58 gällande smittskyddslag vad gäller veneriska sjukdomar.

Paragrafen inleds med en erinran om att smittskyddsläkaren skall efter en anmälan enligt 25 § vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare

smittspridning och efter en anmälan enligt 26 § se till att den som miss-

tänks vara smittad blir undersökt av en läkare. Bestämmelser om de tvångsåtgärder som kan komma i fråga finns i 36—39 §§. I paragrafens andra mening framhålls betydelsen av att frivilliga åtgärder.

i första hand kommer till användning. Enligt gällande smittskyddslag skall ett tvångsingripande av smittskyddsläkaren vid de veneriska:'sjukdomarna

föregås av en anmaning till den berörde. Bestämmelserna om :' att ett

tvångsingripande alltid skall ha föregåtts av en formell anmaning har inte

fått någon motsvarighet i den nya smittskyddslagen. Detta innebär dock

inte att smittskyddsläkarens ingripanden i dessa fall skall ske utan att den berörde getts tillfälle till frivillig rättelse. Också i fortsättningen bör ingripanden av smittskyddsläkaren föregås av en anmaning, såvitt detta kan

ske utan risk för smittspridning. I brådskande fall eller i fall då det finns

skäl anta att en anmaning inte skulle följas, bör åtgärden dock vidtas utan

föregående anmaning.

Särskilda underrättelser vid infektion av HIV

298 Beträffande den som för smitta av infektion av HIV är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddstläkaren lämna honom de uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina

åligganden enligt denna lag:

I. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom .om uppgifter av betydelse för smittskyddet och

2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning

står under tillsyn av socialstyrelsen. 126

30 & Om smittskyddsläkaren har fått en underrättelse från en behandlande läkare om att en patient som för smitta av infektion av HIV inte har följt eller misstänks inte ha följt meddelade förhållningsregler, skall smittskyddsläkaren underrätta berörd socialnämnd, polismyndighet och skyddskonsulent. Därvid skall han lämna uppgift om vem förhållningsreglerna gäller och innebörden av dessa, Underrättelse behöver inte lämnas om smittskyddsläkaren bedömer att en sådan inte behövs för att tillse att förhållningsreglerna följs. |

318 Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller skyddskonsulenten, efter att ha fått underrättelse enligt 30 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs, skall detta anmälas till den smittskyddsläkare som har lämnat underrättelsen. Om denne har överlämnat ärendet till en smittskyddsläkare i en annan lands-tingskommun, skall anmälan i stället göras till den smittskyddsläkaren.

När smittskyddsläkaren anser att socialnämndens, polismyndighetens eller skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs, skall han meddela myndigheten detta.

Bestämmelserna i 29—31 §§ har överförts i sak väsentligen oförändrade från gällande smittskyddslagsstiftning. Paragraferna har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. En redaktionell anpassning av bestämmelserna har dock gjorts. I gällande smittskyddslag motsvaras 29 % av 18 8, 30 % av 28 § första stycket och tredje stycket första meningen och 31 % av 28 § andra stycket och tredje stycket andra meningen.

Beträffande motiven till bestämmelserna i paragraferna hänvisas till prop. 1986/87:2, SoU 9.

4 32 § Om någon som för smitta av infektion av HIV tas in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlande läkaren om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den intagne.

Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt på anstalten eller inrättningen att smittspridning kan förhindras, skall den där ansvarige läkaren underrätta den behandlande läkaren om detta.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Första stycket. Enligt 16 § andra stycket skall den behandlande läkaren så långt det är möjligt se till att patienten följer meddelade förhållningsregler. Läkarens möjligheter att göra detta är begränsade. Om patienten tas in på en kriminalvårdsanstalt eller tvängsvis på en annan vårdinrättning blir den behandlande läkarens uppgift i detta avseende än svårare. För att minska risken för smittspridning vid sådana tvångsomhändertaganden finns i detta stycke en bestämmelse om att den läkare som vid vårdinrättningen ansvarar för hälso- och sjukvården skall underrättas om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den intagne. Underrättelsen skall lämnas av den behandlande läkaren.

Med annan vårdinrättning avses LVM-hem, institutioner som lämnar vård enligt lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och vårdinrättningar för psykiatrisk tvångsvård. Också vårdhem och spe-

cialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda omfattas under ett övergångs-

skede. Den behandlande läkaren kan på olika sätt få kännedom om att patienten

tvångsintagits. Vid HIV-smitta är det nödvändigt att den behandlande

läkaren och patienten har relativt täta kontakter. Om patienten blir tvångsintagen på någon vårdinrättning torde detta oftast föranleda honom att informera den behandlande läkaren. Om så inte sker, skall den behandlan-

de läkaren anmäla till smittskyddsläkaren att patienten avbrutit pågående

behandling (25 §). Vidare kan den vårdansvarige läkaren på vårdinrättningen vända sig till den behandlande läkaren för att få uppgifterna. Vid en

kriminalvårdsanstalt skall den vårdansvarige läkaren i sin tur underrätta styresmannen om att en intagen för smitta, om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas (37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt).

Andra stycket. Under den intagnes vistelse på anstalten eller inrättning-

en skall den där vårdansvarige läkaren vara uppmärksam på risken för

smittspridning. Om det visar sig att den intagne inte kan tas om hand på ett

sådant sätt att smittspridning kan förhindras, skall den vårdansvarige

läkaren underrätta den behandlande läkaren om detta. Sedan den behandlande läkaren har fått en sådan underrättelse från den

vårdansvarige läkaren, skall han vidta lämpliga åtgärder. Eftersom bestämmelserna i paragrafen gäller endast vid infektion av HTV torde risken

för smittspridning regelmässigt vara föranledd av att den intagne inte har följt meddelade förhållningsregler. Detta innebär att den behandlande läka-

ren skall anmäla saken till smittskyddsläkaren enligt 25 §. Det blir därefter en uppgift för smittskyddsläkaren att avgöra vilka åtgärder han bör vidta med anledning av smittspridningen. Ytterst-.kan tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

Tvångsåtgärder m.m. Förelägganden m. m. 338 Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhälls-

farlig sjukdom. Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite. Om någon inte följer ett föreläggande eller förbud, får miljö- och hälsoskyddsnämnden förordna om rättelse på hans bekostnad. Ett sådant beslut

får också meddelas utan föregående föreläggande eller förbud, om nämn-

den med hänsyn till risken för smittspridning finner att rättelse bör ske utan dröjsmål.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande

smittskyddslag har paragrafen en viss motsvarighet i 9 8. Bestämmelserna i paragrafen har utformats med förebild i nyare lagstiftning inom näraliggande områden, t.ex. 188 hälsoskyddslagen (1982:1080), 14§ lagen (1985:295) om foder och 16 8 lagen (1985:426) om kemiska produkter.

Enligt 9 § i förslaget skall miljö- och hälsoskyddsnämnden vid smitt-

smittkällor i den fysiska miljön. Nämndens ingripanden kan avse verksam-

heter, anläggningar och objekt av varierande slåg, såsom restauranger, varuhus, mejerier. vattenverk, avloppsanläggningar, djuraffärer och en-

skilda hem. För att klargöra nämndens befogenheter vid smittskyddsingri-

panden finns i detta stycke bestämmelser om att nämnden får meddela de förelägganden och förbud som i det enskilda fallet behövs för att hindra smittspridning. Ett föreläggande kan avse skyldighet att vidta smittrening,

ändra eller komplettera en konstruktion.som innebär risk för smittsprid-

ning eller att ändra användningssättet för en viss anläggning. Ett förbud kan avse försäljning av smittförande levande fåglar eller kräldjur, använd-

ning av en avloppsanläggning eller tillverkning av livsmedel i en förorenad

produktionsanläggning. .

Det får betraktas som en självklarhet att miljö- och hälsoskyddsnämndens rätt att meddela förelägganden och förbud är begränsad till nämndens

allmänna kompetensområde enligt 9 §. Närmare bestämmelser om viten finns i lagen (1985:206) om viten.

Det får anses vara vedertaget och ligger för övrigt i sakens natur att

miljö- och hälsoskyddsnämnden när den ingriper till skydd mot smittsprid-

ning inte tillgriper mer omfattande tvångsåtgärder än som behövs i det enskilda fallet. Detta innebär att ingripanden i de flesta fall kommer att ske

genom förelägganden eller förbud. Det kan dock bli aktuellt att förordna om rättelse på den enskildes bekostnad, om han underlåter att följa ett

föreläggande eller förbud. I vissa fall kan det bli nödvändigt med ett sådant förordnande utan föregående föreläggande eller förbud. Ett beslut om

rättelseåtgärd på den enskildes bekostnad utan föregående föreläggande

bör dock tillgripas endast om det föreligger särskild anledning att anta att .den enskilde inte kommer att följa ett föreläggande eller förbud eller att det med hänsyn till risken för smittspridning fordras att åtgärden vidtas utan

dröjsmål. Bestämmelsen i tredje stycket har utformats med dessa utgångs-

punkter.

34 & Miljö- och hälsoskyddsnämnden får låta förstöra husgeråd, möbler och andra liknande föremål samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning av smitta. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som har drabbats av ett beslut om förstöring.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. Paragrafen motsvaras i huvudsak av bestämmelser i 10 § andra stycket gällande smitt-

skyddslag. Ingripander mot djur företas med stöd av bestämmelserna i 9 § första stycket gällande smittskyddslag. | Rätten för miljö- och hälsoskyddsnämnden att låta förstöra vissa föremål som kan sprida smitta bibehålls i den nya smittskyddslagen. Liksom i gällande smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig

natur, såsom kläder, möbler, sängkläder och mattor. Begränsningen i detta avseende har i paragrafen uttryckts på ett något annorlunda sätt än i

fall nämnden låter förstöra föremål skall den betala en skälig ersättning till 9

9 Riksdugen 1988/89. 1 saml. Nr 5

den som drabbas av åtgärden. Om denne inte är nöjd med nämndens beslut, kan han överklaga det till länsrätten.

Någon uttrycklig bestämmelse om rätt för miljö- och hälsoskyddsnämnden att låta avliva sällskapsdjur finns inte i gällande smittskyddslag. Den allmänt hållna bestämmelsen 19 § första stycket om skyldigheten att bl. a. vidta de åtgärder som fordras för att hindra att en allmänfarlig sjukdom utbreds har ansetts inrymma en sådan rätt. Med stöd av bestämmelsen har ingripanden skett mot t. ex. akvariefiskar och fåglar i zoologiska affärer.

För att undanröja tveksamhet om bestämmelsernas innebörd i detta avseende har i paragrafen tagits in en uttrycklig bestämmelse om att miljöoch hälsoskyddsnämnden har rätt att låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning av smitta. Denna möjlighet torde komma att användas endast i sällsynta fall, eftersom smittspridning från sådana djur i de flesta fall kan hindras genom andra åtgärder. Frågan om vem som skall svara för kostnaderna i anledning av att djur avlivas kommer att tas upp i ett senare sammanhang. Ersättning vid ingripanden mot djur enligt gällande bestämmelser utbetalas enligt kungörelsen (1956:296) om ersättning av statsmedel i vissa fall vid ingripanden i hälsovårdens intresse.

35 8 För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö- och hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen varifrån smitta kan spridas och får där göra undersökningar och ta prov. För uttaget prov betalas inte ersättning.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

I gällande smittskyddslag finns inte någon bestämmelse som uttryckligen anger att miljö- och hälsoskyddsnämnden har rätt att få tillträde till de platser och lokaler varifrån smitta av en samhällsfarlig sjukdom kan spridas och där nämnden kan behöva vidta åtgärder för att förhindra vidare smittspridning. Att nämnden har en sådan rätt är en förutsättning för att den skall kunna bedriva arbetet med smittskydd effektivt. Enligt regeringsformen krävs att en sådan rätt för miljö- och hälsoskyddsnämnden ges i lag. Bestämmelserna i paragrafen har utformats med förebild i 17 § första stycket lagen (1985:426) om kemiska produkter. Med hänsyn till bl.a. det sätt på vilket samhällsfarliga sjukdomar sprids och var de kan förekomma, har det inte ansetts möjligt att göra undantag för bostäder när det gäller nämndens rätt till tillträde. Att särskild hänsyn och återhållsamhet måste iakttas vid tillträde till bostäder är uppenbart.

Tvångsundersökning 36 8 Om någon som har anledning anta aut han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom inte utan dröjsmål söker läkare för undersökning, får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersökningen. :

Paragrafen motsvarar i huvudsak 11 § utredarens förslag, I gällande smittskyddslag finns likartade bestämmelser i 6, 13 och 15 8§.

Första stycket. Smittskyddslagen bygger bl.a. på principen att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjuk-

dom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare för undersökning (13 §). I den allmänna motiveringen behandlas frågan i vilka situationer den enskilde har anledning anta att han smittats av en sådan sjukdom (avsnitt 2.8). Smittskyddsläkaren kan på olika sätt få vetskap om att någon som är

skyldig att uppsöka läkare för undersökning underlåter att göra detta. Så

t.ex. skall den behandlande läkare som i sin smittspårning träffar på en sådan person underrätta smittskyddsläkaren om detta (26 8).

Om det har kommit tll smittskyddsläkarens kännedom att någon som

kan misstänkas vara smittad inte låtit läkarundersöka sig, skall smitt-

skyddsläkaren se till att denne blir undersökt av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer. Om det är nödvändigt kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis för att kunna genomföra undersökningen.

Beslut om tvängsundersökning enligt denna paragraf bör självklart till-:

gripas endast då den enskilde inte frivilligt låtit sig läkarundersökas. Han

bör således ha beretts tillfälle att själv uppsöka läkare innan smittskyddsläkaren fattar beslut om tvångsundersökning.

Vidare föreskrivs i detta stycke att ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men inte får förekomma vid undersökningen.

Andra stycket. I princip gäller sekretess i förhållandet mellan smittskyddsläkaren och den läkare som har utfört en undersökning som avses i första stycket. I detta stycke har tagits in en bestämmelse om uppgiftsskyl-

dighet som bryter sekretessen.

Tillfälligt omhändertagande 37 & Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning, får smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning anta alt han har smittats av sjukdom som avses I I.1 och 1.2 bilagan till denna lag skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats, dock högst sju dagar, den dag då omhändertagandet verkställdes medräknad.

Den omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas. |

Bestämmelserna har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. Enligt gällande smittskyddslag kan distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare besluta att den som av läkare misstänks lida av eller föra smitta av

en allmänfarlig sjukdom skall tas in för vård på sjukhus, om han med hänsyn till faran för smiltans spridning inte kan behandlas i öppen vård (7 5. Första stycket. Möjligheten att tvångsvis inta någon på sjukhus vid

misstänkt smitta har starkt begränsats i den nya smittskyddslagen. Med få undantag kan smittspridning vid de samhällsfarliga sjukdomarna hindras

på annat sätt än genom intagning på sjukhus. Läkemedelsbehandling och

meddelande av förhållningsregler är i de flesta fall tillräckliga åtgärder för att förhindra smittans vidare spridning. Om intagning för värd på sjukhus blir nödvändig, förutsätts detta ske frivilligt. Om någon som för smilta av 131

en samhällsfarlig sjukdom inte vill frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning och om smittspridning inte kan hind-

ras på annat sätt, kan dock tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

Som redovisats I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.13) kan det förekomma att risken för smittspridning i ett enskilt fall bedöms så stor att det

finns ett behov av alt kunna omhänderta den som misstänks vara smittad

på sjukhus under den tid det tar för att klarlägga huruvida smitta föreligger,

om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning.

Så snart det klarlagts om den omhändertagne har smittats eller ej skall omhändertagandebeslutet hävas. I Nertalet fall kan detta avgöras redan

inom två till fyra dagar. Under helger kan det ta yverigar någon dag. I

längre tid än sju I dagar. Tiden räknas från och med den dag den misstänkt

smittade togs in på sjukhuset.

Om det visar sig att den som har omhändertagits är smittförare av en

samhällsfarlig sjukdom skall han erbjudas behandling för sjukdomen och

meddelas adekvata förhållningsregler. Om han inte kan behandlas i öppen

värd, skall han beredas möjlighet till intagning i sluten vård. För det fall

han inte vill medverka till frivilliga åtgärder för att begränsa smittans spridning kan tvångsisolering komma i fråga.

Andra stycket. I detta stycke finns en bestämmelse som klargör rätten att genom inlåsning eller på annat sätt hindra den omhändertagne att lämna

sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Beslut om tvångsisolering

388 Länsrätten skall, på ansökan av smittskyddsläkaren; besluta om -: tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att

hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall också fattas om det finns

grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Tvångsisolering skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskom-

mun.

Paragrafen här en viss motsvarighet i 12 § utredarens förslag. I gällande

smittskyddslag finns bestämmelser om tvångsintagning på sjukhus i 7 §

beträffande allmänfarliga sjukdomar och i 14 § beträffande veneriska sjuk-

domar.

Förutsättningarna för tvångsisolering på sjukhus har utförligt behandlats

i den allmänna motiveringen (avsnitt 2:13). Utöver vad som sägs där kan

följande anmärkas beträffande bestämmelserna i förevarande paragraf.

Första stycket. Tvångsisolering är en åtgärd som skall tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning. Beträffande den som frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning kan

tvångsisolering aldrig komma i fråga. Det bör här framhållas, att med

undantag för infektion av HIV kan den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom regelmässigt behandlas till smittfrihet eller bli smittfri genom att :

smittsamheten är övergående. 132

Vid flertalet samhällsfarliga sjukdomar kan smittspridning förhindras genom att den smittade följer meddelade förhållningsregler och låter sig behandlas till smittfrihet i de fall ändamålsenliga läkemedel finns att tillgå. Endast vid ett fåtal sjukdomar är det nödvändigt med intagning på sjukhus för vård och behandling. Längre sjukhusvistelser torde endast undantagsvis bli aktuella. Längden på vistelsen torde i dessa fall vara mer beroende

på den smittades hälsotillstånd än på risken för smittspridning. Självklart

är det också så, att de smittade nästan alltid är angelägna att bli botade från sina sjukdomar. Erfarenheten visar att det är ytterst sällan förekommande

att någon smittad vägrar att låta sig bli behandlad till smittfrihet.

Som framgår av bestämmelsen i första meningen kan tvångsisolering bli

aktuell endast beträffande den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom

och som samtidigt vägrar eller annars underlåter att frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning.

I vissa situationer kan smittspridning hindras oavsett den smittades egen inställning till att frivilligt medverka till behövliga åtgärder. Om han t. ex.

tagits in i kriminalvårdsanstalt eller omhändertagits på en vårdinrättning för psykiatrisk tvångsvård kan vistelsen där vara tillräcklig för att förhindra smittspridning. . . Om den smittade frivilligt låter sig behandlas till smittfrihet eller låter sig tas in på sjukhus för vård eller isolering kan detta självklart enkelt konsta-

teras. Däremot kan det vara betydligt svårare att lika entydigt kunna: avgöra om den smittade följer meddelade förhållningsregler. Med hänsyn härtill bör ett beslut om tvångsisolering kunna fattas också när det finns

grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållnings-

regler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Andra stycket. Tvångsisolering skall ske på sjukhus som avses i hälso-

och sjukvårdslagen och som drivs av en landstingskommun. Något krav på att sjukhuset skall vara av en viss storlek eller att tvångsisoleringen skall ske vid en viss klinik eller motsvarande ställs inte upp. Om tvångsisoleringen sker på ett mindre sjukhus, t. ex. ett för ändamålet särskilt inrättat sjukhus. skall detta vara utrustat på ett sådant sätt och ha den personal som behövs för att kravet på ett gott medicinskt och psykosocialt omhändertagande skall vara uppfyllt.

Det finns inte något hinder mot att tvångsisoleringen sker utanför det

"egna landstingsområdet. . Under tvångsisoleringen ansvarar överläkaren på berörd enhet för den .

smittade. Om den tvångsisolerade önskar det, kan överläkaren eller annan läkare vid sjukhuset överta rollen som behandlande läkare.

398 Om länsrättens beslut om -tvångsisolering inte kan avvaktas utan fara, skall smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 § första stycket. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsrättens prövning.

I

Paragrafen, som inte har någon motsvarighet i utredarens förslag, har' förts över från gällande smittskyddslag (14 § andra stycket).

[

Tväångsisoleringens varaktighet 408 Tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om isolering togs in på sjukhus.

418 Efter ansökan av smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvångsisoleringen skall fortsätta utöver den längsta tiden enligt 40 §. Ett sådant beslut får avse högst sex månader åt gången.

En ansökan om fortsatt tvångsisolering skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. Tvångsisoleringen skall fortgå i avvaktan på att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

Bestämmelserna i 40 och 41 §§ har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande rätt.

Tvångsisolering. som är en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning, får inte pågå längre än nödvändigt. Enligt 51 § skall smittskyddsläkaren omedelbart besluta att tvångsisoleringen skall upphöra när det inte längre finns skäl för åtgärden. När beslutet om tvångsisolering fattas är det emellertid inte möjligt att avgöra under hur lång tid tvångsisoleringen kan behöva pågå. | |

Ett beslut om tvångsisolering enligt gällande smittskyddslag innebär i princip att den smittade skall vara omhändertagen tills vidare och att den läkare som ansvarar för denne skall häva beslutet när det inte längre finns grundad anledning befara att den tvångsisolerade- skall sprida smitta. Om den tvängsisolerade begär hos den ansvarige läkaren att få beslutet hävt och denne vägrar att bifalla begäran, kan den tvångsisolerade överklaga beslutet hos länsrätten.

Gällande bestämmelser om tvångsisoleringens längd och upphörande har ansetts inte vara fullt tillfredsställande, bl.a. med hänsyn till den tvångsisolerades rättssäkerhet. I dessa paragrafer har därför tagits in bestämmelser om att ett beslut om tvångsisolering skall vara tidsbegränsat men att tiden för tvångsisolering skall kunna förlängas efter särskilda

beslut av länsrätten. |

I 40 8 föreskrivs att tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om tvångsisolering togs in på sjukhus. I det fall smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering räknas tiden från dagen då nämnda beslut verkställdes.

Ett förstagångsbeslut om tvångsisolering skall inte innefatta någon formlig prövning av åtgärdens varaktighet. I detta hänseende blir således lagregeln om maximalt tre månaders isoleringstid bestämmande.

Om smittskyddsläkaren inte har beslutat att tvångsisoleringen skall upphöra innan tremånaderstiden har gått till ända och om han anser att det finns ett behov av fortsatt tvångsisolering efter denna tid, får han hos länsrätten ansöka om förlängning av tiden för tvångsisolering. Detta framgår av bestämmelsen i 41 § första stycket. Ett beslut om förlängning förutsätter givetvis att grunderna för isoleringen kvarstår. Beslutet får gälla högst sex månader, vilket är en maximitid. Hur lång tid tvångsisoleringen skall förlängas får avgöras av länsrätten med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet. I princip finns det inte någon begränsning

av hur många gånger länsrätten kan förlänga tiden för tvångsisolering. Om fall skulle uppkomma där tvångsisoleringen pågår under en längre tid, måste övervägas vilka ytterligare psykosociala åtgärder som kan vidtas för att göra det möjligt att häva beslutet om tvångsisolering.

Enligt 41 § andra stycket skall smittskyddsläkarens ansökan ha kommit in till länsrätten innan den bestämda tiden för tvångsisoleringen har gått till ända. Om länsrätten inte har beslutat i anledning av ansökan när tiden för gällande beslut om tvångsisolering löper ut, fortgår dock tvångsisoleringen till dess länsrätten beslutar i frågan. Av 51 § följer att smittskyddsläkaren kan besluta att tvångsisoleringen skall upphöra innan länsrätten fattar sitt beslut. Länsrätten kan besluta om inhibition med stöd av 57 § andra stycket.

Om en ansökan om fortsatt tvångsisolering inte har kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. upphör självklart beslutet om tvångsisolering automatiskt att gälla.

Omhändertagandet under tvångsisoleringen 428 Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. Han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Bestämmelserna i paragrafen har utförligt kommenterats i den allmänna

motiveringen (2.13). |

Särskilda befogenheter vid tvångsisoleringen Under denna rubrik finns bestämmelser som reglerar befogenheterna för personalen vid tvångsisolering på sjukhus. Syftet med bestämmelserna är att upprätthålla ordningen på sjukhuset och att göra det psykosociala omhändertagandet så effektivt som möjligt. Bortsett från 43 § har bestämmelserna inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag. Utredaren har inte lämnat något förslag i dessa delar. Likartade bestämmelser finns dock: : bl.a. i lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Regeringen har nyligen föreslagit riksdagen en ny LVM (prop. 1987/88: 147).

43 & Den som är tvångsisolerad får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I 8 § och 16 § första stycket gällande smittskyddslag finns likartade bestämmelser.

En förutsättning för att tvångsisolering på sjukhus skall komma ifråga är att smittspridning inte kan hindras genom frivilliga åtgärder. Det är därför nödvändigt att den som är tvångsisolerad kan hållas kvar på sjukhuset för 135

som är tvångsisolerad. Den som frivilligt låtit sig tas in n på sjukhus kan inte kvarhållas mot sin vilja. .

Landstingskommunen svarar för att tvångsisoleringen blir effektiv från smittskyddssynpunkti. Om den smittade skall vistas på ett särskilt rum eller en viss avdelning eller om han även får vistas inom andra delar av sjukhusets område, t.ex. i en tillhörande park, får avgöras med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. Härvid måste hänsyn tas även till den tvångsisolerades personliga förhällanden, t. ex. i vilken utsträckning han är beredd att underkasta sig de restriktioner som tvångsisoleringen innebär. Den smittade får hindras att lämna det område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Överläkaren vid den enhet där den smittade är omhändertagen ansvarar för den smittade under tvångsisoleringen. Han skall bl. a. se till att förhållandena är så ordnade, att den tvångsisolerade inte kan avvika. Dörrarna till det rum eller den avdelning eller motsvarande där den smittade skall vistas får hållas låsta. |

Biträde av polismyndighet får begäras för att återföra den som avvikit från sjukhuset (63 & 3).

44 & Den som är tvångsisolerad får inte inneha

1 alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen,

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

4. annan egendom som kan skada honom eller vara till men för ordningen på sjukhuset.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas.

Bestämmelserna har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

I sak samma bestämmelser finns i 14 & LVU och 17 §& LVM. Också förslaget till ny LVM innehåller liknande bestämmelser, 31 §. .

I paragrafen förbjuds den tvångsisolerade att inneha alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Med berusningsmedel avses även narkotika. Den som är tvångsisolerad får inte heller inneha sprutor eller kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas i samband med bruk av narkotika. Det senare kan vara t. ex. haschpipor, kokainskedar, förvaringspåsar och vågar. Med annan egendom som kan vara till skada för den smittade eller vara till men för ordningen på sjukhuset avses exempelvis olika typer av vapen och tillhyggen som kan skada honom själv, andra patienter eller personalen.

I andra stycket finns en bestämmelse om att sådan egendom som avses i första stycket får tas om hand när den påträffas. I 47 § finns bestämmelser om hur man skall förfara med omhändertagen egendom.

45 8 Om det anses påkallat, får den tvångsisolerade kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till sjukhuset, för kontroll av att

han inte bär på sig egendom som avses i 44 §. Detsamma gäller om det

under vistelsen på sjukhuset uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den tvångsisolerade.

Överläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe-

terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan-

de smittskyddslag. | . |

Bestämmelserna reglerar befogenheterna att kroppsvisitera och ytligt kroppsbesiktiga den som är tvångsisolerad. Syftet med bestämmelserna är

att förhindra att den tvångsisolerade under isoleringstiden får tillgång till

alkohol, narkotika och annan egendom som kan försvåra ett fullgörande av ändamålet med isoleringen. Motsvarande bestämmelser finns i 14 §&$ LVU och 17 & LVM. I förslaget till ny LVM finns bestämmelserna i 32 8.

I första stycket föreskrivs att den tvångsisolerade får kroppsvisiteras

eller ytligt kroppsbesiktigas. Med kroppsvisitation avses undersökning av den isolerades kläder, eller det han bär med sig, t.ex. en väska. Ytlig

kroppsbesiktning inbegriper en yttre granskning av de delar av den nakna kroppen som är synliga. Huvudhår, armhålor och fotsulor får granskas. Det är inte tillåtet att låta den som skall granskas inta särskilda ställningar för att annars för ögat dolda delar av kroppen skall kunna iakttas. Det är inte heller tillåtet att undersöka munhåla eller annan hålighet eller att beröra den nakna kroppen för att undersöka delar av den. Om så sker blir

det fråga om en ordinär kroppsbesiktning (fr prop. 1981/82:2 med förslag till lag om ändring i lagen (1960:418) om straff för varusmuggling, m. m. s. 24 f.) Det bör dock erinras om att den tvångsisolerade kan behöva genomgå frivilliga undersökningar av medicinska skäl. Begränsningarna i detta lagrum gäller enbart undersökningar för att söka efter alkohol, narkotika eller annan skadlig egendom.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får göras när den som skall isoleras kommer till sjukhuset för att isoleringsbeslutet skall verkställas. Åtgärderna får också vidtas om det under isoleringstiden uppkommer

misstanke om att sådan egendom finns hos den tvångsisolerade. Det kan vara aktuellt t. ex. efter ett besök som den tvångsisolerade haft eller efter en vistelse utanför sjukhuset. Detsamma gäller om det förekommit missbruk inom sjukhuset. |

Enligt bestämmelsen i andra stycket är det överläkaren som beslutar om

kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. | | Det ligger i sakens natur att beslut om kroppsvisitation och ytlig kropps-

överklagas. :

Enligt tredje stycket får kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All tänkbar hänsyn skall visas när man genomför åtgärderna. Detta innebär bl. a. att

åtgärder som rör en kvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare

eller sjuksköterska. Om möjligt skall ett vittne närvara.

Frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder, såsom Prop. 1988/89:5 '

fullständig kroppsbesiktning, avses bli föremål för utredning genom socialstyrelsens försorg (jfr prop. 1987/88:147 s. 107).

46 & Överläkaren får besluta att försändelser till den tvångsisolerade får

undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 44 §. Om en försändelse innehåller sådan egendom, får den omhändertas.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

I 20 § LVM finns motsvarande. bestämmelser. I förslaget till ny LVM

har bestämmelserna tagits in 135 8.

Kontrollen syftar till att hålla alkohol, narkotika och annan skadlig

egendom utanför sjukhuset. Rätten att undersöka försändelser är därför

begränsad till försändelser som sänds till den tvångsisolerade. Försändel-

ser från den tvångsisolerade får inte kontrolleras. Det är inte heller tillåtet

att ta del av det skriftliga innehållet i brev eller andra skriftliga handlingar. Motsvarande gäller videoband, kassettband och andra upptagningar som avlyssnas eller uppfattas med tekniska hjälpmedel. Försändelserna bör

öppnas i närvaro av den tvångsisolerade. Beslut enligt paragrafen fattas av överläkaren. Ett beslut att kontrollera :

försändelser får inte överklagas.

47 8 Har alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhänder-

tagits enligt 44 eller 46 § eller har sådan egendom påträffats där någon är

tvångsisolerad utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall överläkaren låta förstöra celler försälja egendomen enligt bestämmelserna

om beslagtagen egendom 12 8 I första stycket lagen (1958:205) om förver-

kande av alkoholhaltiga drycker m. m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen eller i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Paragrafen motsvarar i princip vad som gäller enligt 25 § LVU och 32 8 LVM. En utförlig redovisning av grunderna för sådana beslut finns i prop 1979/80:1 (del B s. 387-398). Beträffande förslaget till ny LVM se 36 §. En liknande regel finns i 63 § lagen (1974:203) om kriminalvärd i anstalt

och i 4 § lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus (se

bl.a. prop. 1984/85:46).

I första stycket anges att alkohol och andra berusningsmedel får förstö-

ras eller försäljas om egendomen har påträffats hos eller sänts till den tvångsisolerade. Även egendom av detta slag som påträffas utan att man

kan finna någon känd ägare till egendomen får förverkas. Bestämmelsen

begränsas till område där någon är tvångsisolerad. Därmed avses samma

område som åsyftas i 43 §, dvs. det område som den tvångsisolerade får

hindras att lämna.

Bestämmelsen omfattar även injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av narkotika. Vilka dessa är kommenteras närmare i specialmotiveringen till 44 §.

Annan egendom som omhändertagits med stöd av 44 eller 46 § för att den kan skada-den tvångsisolerade eller vara till men för ordningen på sjukhuset får inte förstöras eHer försäljas utan skall lämnas tillbaka när

tvångsisoleringen upphör.

Det är överläkaren som skall låta ombesörja att egendomen förstörs eller försäljs. Bestämmelsen om förstöring eller försäljning hänvisar till lagen om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. I den lagen anges att egendomen skall förstöras om dess värde är ringa eller om det annars måste anses försvarligt att förstöra den. I annat fall skall egendomen försäljas. I de fall som kan bli aktuella i samband med tvångsisolering torde det främst röra sig om förstöring.

Beslut om förstöring eller försäljning kan överklagas hos länsrätten.

I andra stycket finns en bestämmelse om att de pengar som försäljningen inbringar skall tillfalla staten.

Vistelse utanför sjukhuset vid tvångsisolering

488 Den som är tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas

utanför sjukhusets område. Tillståndet får förenas med särskilda villkor. Ett tillstånd får avse återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering, om det finns skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att

tvångsisoleringen upphör.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag eiler i

utredarens förslag.

I första stycket anges att den som är tvångsisolerad kan få tillstånd att för viss tid lämna sjukhuset. Tvångsisoleringen skall i princip pågå till dess

det inte längre bedöms föreligga någon risk för smittspridning. När tvångsisoleringen kan upphöra torde i de flesta fall bero på den tvångsisolerades

vilja och förmåga att underkasta sig ett sådant levnadssätt att smittsprid-

ning kan undvikas. Enligt 42 § skall den tvångsisolerade få det stöd och den hjälp som behövs för att han skall kunna ändra sin inställning och livsföring. Med hänsyn härtill kan det finnas ett behov av att kunna pröva sig fram till om förutsättningar föreligger för att kunna häva beslutet om

tvångsisolering utan risk för smittspridning. Den tvångsisolerade kan t. ex.

under kortare vistelser utanför sjukhusets område ges tillfälle att visa att han är villig och har förmåga att leva så att smittspridning kan förhindras.

Tillstånd att vistas utanför sjukhusets område bör kunna ges även för

andra syften, t.ex. för att kunna besöka en närstående som är svårt sjuk,

närvara vid en närståendes begravning eller liknande, om det kan ske utan

risk för smittspridning. |

Under vistelsen utanför sjukhuset består tvångsisoleringen. Ett beslut

att den tvångsisolerade får vistas utanför sjukhuset kan därför förenas med särskilda villkor. Syftet med villkoren skall vara att stödja den smittade

under vistelsen utanför sjukhuset och att hindra smittspridning. Den smittade kan t. ex. åläggas att hålla kontakt med den behandlande läkaren. Villkoren kan även avse förbud att bruka alkohol eller narkotika.

I andra stycket öppnas en möjlighet att låta ett tillstånd att vistas utanför” 139

sjukhuset upphöra samtidigt som tiden för tvångsisoleringen löper ut. Detta kan underlätta för den tvångsisolerade att anpassa sig till livet utanför sjukhuset. Ett beslut enligt detta stycke avser återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering. Om inget oförutsett inträffar från smittskyddssynpunkt under vistelsetiden utanför sjukhuset, bör smittskyddsläkaren kunna besluta enligt 51 §.att tvångsisoleringen skall upphöra i samband med att den senast bestämda tiden för tvångsisoleringen löper ut.

Ett tillstånd enligt detta stycke får ges endast om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda tvångsisoleringens upphörande.

498 Tillstånd att vistas utanför sjukhuset område meddelas av smitt- . skyddsläkaren efter samråd med överläkaren. Smittskyddsläkaren får å återkalla tillståndet om förhållandena kräver det.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Beslut om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område fattas av smittskyddsläkaren. Han skall samråda med överläkaren innan han fattar ett sådant beslut.

En framställning om att få vistas utanför sjukhusets område kan göras formlöst hos smittskyddsläkaren. En muntlig begäran av den tvångsisolerade är tillräcklig. För smittskyddsläkarens handläggning gäller föreskrifterna i förvaltningslagen bl.a. om skriftligt och motiverat beslut. Om smittskyddsläkaren avslår framställningen kan den tvångsisolerade överklaga beslutet till länsrätten enligt 53 §. Beslutet skall överklagas skriftligen enligt 23 § förvaltningslagen (1986:223)

Ett beviljat tillstånd att vistas utanför sjukhusets område kan återkallas om det finns skäl till det. Étt sådant skäl kan vara att den smittade urider permissionen lever så att han riskerar att sprida smittan eller att han inte följer de villkor som är förenade med tillståndet.

Även smittskyddsläkarens beslut om återkallelse kan skriftligen överklagas till länsrätten.

50 & Om den tvångsisolerade för smitta av infektion av HIV och är missbrukare av narkotika får han. om han medger det, föras över till en institution där han kan beredas lämplig vård och behandling för missbruket. Beslut om överföring fattas av smittskyddsläkaren efter samråd med överläkaren. Vid vistelsen på institutionen skall beslutet om tvångsisolering bestå. Bestämmelserna i 43—49 §§& gäller inte under sådan vistelse.

» Paragrafen motsvarar vad som gäller enligt 16 § andra stycket gällande smittskyddslag (se prop. 1986/87:2 och SoU 9). Den förändringen har dock vidtagits, att beslut om överförande till en institution skall fattas av smittskyddsläkaren.

I lagrummet ges en möjlighet att föra över en HIV-smittad narkotikamissbrukare till en institution där han kan få värd och behandling för sitt

missbruk. De institutioner som främst kan bli aktuella är sådana hem för

vård eller boende som avses i 6 § socialtjänstförordningen (1981:750) och som är inriktade på vård och behandling av narkotikamissbrukare, bl. a. sådana hem för missbrukarvård som avses i 11 § LVM. I förslaget till ny LVM finns bestämmelsen om hemmen i 22 §. |

Bestämmelsen gäller enbart den som missbrukar narkotika. Alkohol- Prop. 1988/89:5missbruk och missbruk av andra berusningsmedel innebär i sig inte samma

risk för smittspridning av infektion av HIV.

Beslut om överföringen fattas av smittskyddsläkaren. Han skall före

beslutet samråda med den ansvarige överläkaren. Självklart måste smitt-

skyddsläkaren även ha diskuterat överföringen med huvudmannen för den institution som är aktuell och fått ett godkännande att överföring kan ske.

Av kravet på att smittskyddsläkaren skall samråda med den ansvarige överläkaren före beslutet följer att tvångsisoleringen skall ha påbörjats på ett sjukhus. Under tiden för sjukhusvistelsen bör den smittade undersökas

och behandlas bl. a. från infektionssynpunkt. =

En överföring till en institution för vård av narkotikamissbrukare förutsätter att den tvångsisolerade ger sitt samtycke till överföringen.

Beslutet om tvångsisolering skall bestå under den tid den smittade vistas

på institutionen för missbrukarvård. Enligt 51 § skall smitiskyddsläkaren

besluta om tvångsisoleringens upphörande när förutsättningarna för

tvångsisolering inte längre föreligger. Att den isolerade är överförd till en institution för missbrukarväård kan i sig inte uppfattas som om den smittade

är villig att medverka till sådana åtgärder som bedöms nödvändiga för att hindra smittspridning och att förutsättningarna för tvångsisolering därmed

skulle ha upphört.

Det finns ingen tidsgräns för hur länge behandlingen vid institutionen får

pågå eftersom behandlingen är frivillig. Det förutsätts dock att behandlingen pågår så länge att den ger avsett resultat. Innan den smittade lämnar sitt

medgivande till överföringen bör han upplysas om hur lång tid man bedö-

mer att behandligen kan behöva pågå. När ändamälet med vistelsen på

institutionen är uppfyllt kan smittskyddsläkaren besluta om att tvångsisoleringen skall upphöra om förutsättningarna för isolering inte längre föreligger.

Om den i 40 § resp. 41 § angivna tiden för tvångsisolering löper ut under den smittades vistelse på institutionen kan smittskyddsläkaren ansöka hos länsrätten om fortsatt tvångsisolering om han bedömer det erforderligt.

Det kan därvid finnas skäl att inhämta upplysningar frän föreståndaren vid

institutionen om vilka resultat man uppnått med behandlingen och hur man

bedömer den smittades inställning och möjligheter att ändra sin livsföring

så att smittspridning hindras. Att beslutet om tvångsisolering består under vistelsen på institutionen

innebär bl. a. att den smittade kan återföras till sjukhuset om han inte tar del av vården eller ensidigt avbryter den. Detsamma gäller om han utsätter |

annan för smittrisk eller avviker från institutionen. Den som förestår

institutionen förutsätts underrätta smittskyddsläkaren härom. Om den

smittade avviker från institutionen får bestämmelserna i 63 § 4 om polisbi-

träde tillämpas för att återföra honom till sjukhuset.

Med hänsyn till att vistelsen vid institutionen sker frivilligt. tillämpas inte bestämmelserna i 43—49 §§ under vistelsen där.

Tvängsisoleringens upphörande 51 8 När det inte längre finns skäl för tvängsisolering skall smittskyddslä-

karen omedelbart besluta att tvångsisoleringen skall upphöra.

21 § gällande smittskyddslag. Utredarens lagförslag innehåller inte någon motsvarande bestämmelse.

Smittskyddsläkaren skall fortlöpande pröva om grunderna för tvångsisolering består. Om grunderna inte längre föreligger skall han omedelbart . fatta beslut om att isoleringen skall upphöra. I sådana frågor bör han regelmässigt samråda med den ansvarige överläkaren.

Den tvängsisolerade kan när som helst begära hos smittskyddsläkaren

att tvångsisoleringen skall upphöra. Det ställs inga formella krav på hur en

sådan begäran skall göras. Ett avslagsbeslut kan överklagas till länsrätten

(53 § första stycket 2). |

Överklagande

52 & Miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten. .

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I 33 § första stycket gällande smittskyddslag finns bestämmelser om hur miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut får överklagas.

I föreliggande lagrum föreskrivs att miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut får överklagas hos länsrätten. Vem som får överklaga framgår av förvaltningslagen. I 56 § finns bestämmelser om vilken länsrätt som är behörig. Överklagningsbara beslut är de beslut som miljö- och hälsoskyddsnämnden har meddelat med stöd av 33 eller 34 8.

538 Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten om beslutet gäller

1. tillfälligt omhändertagande enligt 37 §,

2. avslag på en begäran att tvängsisoleringen skall upphöra.

3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område

enligt 48 §. 4. återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt

49 §.

Överläkarens beslut enligt 47:$ får överklagas hos länsrätten.

Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkaren eller annan läkare

får inte överklagas.

I 15 § utredarens förslag finns en bestämmelse om att smittskyddsläka-

rens beslut får överklagas hos länsrätten. I gällande smittskyddslag finns

besvärsbestämmelser i 21 och 33 §8. |

I första stycket anges vilka beslut av smittskyddsläkaren som får över-

klagas. Beslut som avses i punkt 1 gäller tillfälligt omhändertagande på sjukhus. Överklagningsbara beslut i övrigt enligt detta stycke har samband med tvängsisolering. Enligt bestämmelserna i 40 § får tvångsisolering pågå under högst tre månader. Därefter får länsrätten, på ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om att förlänga tvångsisoleringen. Beslut om fortsatt tvångsisolering får enligt 41 § avse högst sex månader åt gången. Den isolerade kan

skyddsläkaren att tvångsisoleringen skall upphöra. På samma sätt kan den isolerade begära tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen. Det finns i dessa fall ingen begränsning av hur ofta och när framställning får göras.

Om det hos besvärsinstansen samtidigt föreligger flera mål om tvångsisolering rörande samma person, bör målen självfallet kunna företas till gemensam handläggning om det inte strider mot bestämmelserna i 55 § om skyndsam handläggning.

Besluten överklagas till länsrätten. Att länsrättens beslut kan överklagas till kammarrätten, och i förekommande fall till regeringsrätten, framgår av 33 § förvaltningsprocesslagen (1971:291).

Överläkarens beslut om förverkande av viss egendom enligt 47 § får överklagas hos länsrätten. En bestämmelse härom har tagits in i andra stycket. .

Andra beslut av smittskyddsläkaren och berörda överläkare samt beslut av behandlande läkare får inte överklagas. Detta framgår av bestämmelsen i tredje stycket.

Smittskyddsläkarens beslut om tvängsundersökning enligt 36 §& måste kunna verkställas omedelbart, varför en överprövning skulle framstå som mindre meningsfylld.

En patient som är missnöjd med den behandlande läkarens förhållningsregler kan enligt 17 § begära att reglerna prövas av smittskyddsläkaren. Det har i dessa fall inte ansetts föreligga något behov av att kunna överpröva smittskyddsläkarens beslut.

Under tvångsisoleringen kan överläkaren besluta om vissa åtgärder, t.ex. kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning samt granskning av försändelser. Dessa beslut har inte ansetts vara av den arten att de bör kunna överklagas.

54 & Socialstyrelsens beslut om föreläggande eller förbud enligt 68 § får överklagas hos kammarrätten.

Paragrafen, som inte har någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag, innehåller bestämmelser om överklagande av socialstyrelsens beslut.

Handläggningen av mål och ärenden I 55—62 §§ regleras processuella frågor. Bortsett från 62 § saknar bestämmelserna motsvarighet i utredarens förslag och i gällande smittskyddslag. Bestämmelserna i 56—59 §§ gäller enbart målens handläggning i domstol, främst i länsrätt. medan övriga bestämmelser innefattar förfarandet även hos smittskyddsläkaren. Med undantag för 60 § gäller de övriga bestämmelserna även för överläkarens handläggning av ärenden enligt smittskyddslagen. Bestämmelserna i 55 och 62 §§ gäller också handläggningen i miljö- och hälsoskyddsnämnden. Flera av bestämmelserna motsvarar vad som gäller enligt LVU och LVM. |

55 & Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

Frågor som rör smittskyddet är ofta brådskande och det är viktigt att de

kan avgöras snabbt. Därför har det ansetts behövligt med-en särskild bestämmelse i smittskyddslagen om skyndsam handläggning. Liknade bestämmelser finns i 9 § första stycket LVU och 21 §& första stycket LVM.

Beträffande förslaget till en ny LVM se 37 §.

Bestämmelsen i paragrafen gäller vid handläggningen såväl i domstol

som hos smittskyddsläkaren, överläkaren och miljö- och hälsoskydds-

nämnden.

56 & Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av länsrätten i det län där den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet.

Paragrafen innehåller en bestämmelse som anger vilken länsrätt som

skall besluta i en viss fråga. Avgörande för behörigheten är verksamhetsområdet för den som har beslutat i den fråga som skall prövas av länsrät-

ten.

57 8& Länsrätten skall ta upp mål om tvångsisolering enligt 39 eller 41 § till

avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställ-

ning skedde. Om beslutet om tvångsisolering inte är verkställt när det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom en vecka från den dag

beslutet verkställs. Länsrätten får dock förlänga dessa tider om det behövs ytterligare utredning eller om det på grund av någon annan särskild om-

ständighet är nödvändigt.

I mål om tvångsisolering enligt 38, 39 eller 41 § får länsrätten förordna

rörande saken i avvaktan på målets avgörande.

I mål där fråga är om fortsatt tvångsisolering och mål där smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering har den allmänna

regeln om skyndsam handläggning i 55 § inte ansetts tillräcklig. Den smittade är i dessa fall redan omhändertagen och det är viktigt att han snabbt

kan få sin sak prövad. |

I första stycket anges en bestämd tidsfrist inom vilken länsrätten skall ta

upp sådana mål till prövning. Tiden har angetts till en vecka från det att

talan väcktes hos länsrätten, vilket överensstämmer med bestämmelserna om beredande av tvångsvård i 21 § andra stycket LVM. Beträffande för-

slaget till ny LVM se 38 §.

I mål där smittskyddsläkarens isoleringsbeslut underställs rätten kan det

inträffa att beslutet inte är verkställt när det underställs rätten. Tidsfristen börjar då löpa från den dag då det verkställs. Bestämmelsen innebär inget krav på att målet skall vara slutligt avgjort inom den föreskrivna tiden. Den slutliga handläggningen, i form av muntlig förhandling eller föredragning, måste dock ha påbörjats inom nämnda tid.

Länsrätten får förlänga tiden om det är nödvändigt med hänsyn till någon

särskild omständighet. Också om det redan i när målet anhängiggörs hos

ningen måste kompletteras med ett sakkunnigutlåtande. får rätten förlänga

tiden. Undantagsregeln bör dock användas sparsamt.

också handläggningen i kammarrätt och regeringsrätt. Här får rätten själv bevaka tidsaspekten inom ramen för det allmänna skyndsamhetsrekvisitet i 55 §. Inte heller har det ansetts påkallat med särskilda tidsfrister för mål

där smittskyddsläkarens beslut överklagas till länsrätten enligt 53 §.

Någon särskild regel om när dom eller beslut senast skall meddelas föreslås inte, Sådana regler finns inte heller i LVU och LVM. Även i detta hänseende har det ansetts vara tillräckligt med den allmänna regeln om skyndsamhet. Beslut som rör tvångsomhändertaganden bör vanligen kunna meddelas i nära anslutning till muntlig förhandling när sådan hållits.

I andra stycket anges att länsrätten får förordna rörande saken i mål om tvångsisolering enligt 38, 39 eller 41 § i avvaktan på målets avgörande, dvs. då talan väcks i länsrätten av smittskyddsläkaren, då målet underställs länsrätten efter beslut av smittskyddsläkaren om omedelbar tvångsisolering samt då smittskyddsläkaren ansöker om fortsatt tvångsisolering. För besvärsmål gäller i länsrätt, kammarrätt och regeringsrätten föreskriften i

28 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) om att domstol som har att pröva besvär kan förordna att det överklagade beslutet, om det annars skulle lända till efterrättelse omedelbart, tills vidare inte skall gälla och även i

övrigt förordna rörande saken.

58 & I mål om tvångsisolering som prövas av länsrätten efter ansökan

eller underställning skall rätten hålla muntlig förhandling, om det inte är

uppenbart obehövligt. Sådan förhandling skall alltid hållas, om den som

saken gäller begär det. Denne skall av rätten upplysas om sin rätt till muntlig förhandling.

Om den som saken gäller har kallats vid vite att infinna sig personligen

vid en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

Bestämmelsen är uppbyggd delvis efter mönster i 10 & LVU och 22 § LVM. Beträffande förslaget till ny LVM sc 39 8. Till skillnad från dessa

författningar gäller första stycket endast länsrätt. Andra stycket gäller

däremot även kammarrätt och regeringsrätten.

Enligt 9 § förvaltningsprocesslagen är förfarandet inför allmän förvaltningsdomstol som regel skriftligt. I handläggningen får ingå muntlig förhandling beträffande en viss fråga när det kan antas vara till fördel för utredningen eller främja ett snabbt avgörande av målet. Muntlig törhandling skall dock hållas i bl. a. länsrätt och kammarrätt om en enskild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller

särskilda skäl talar mot det.

Ett omhändertagande för tvångsisolering är ett betydande ingrepp i den enskildes integritet. Det är därför angeläget att domstolsförfarandet utformas så, att rättsäkerhetskraven kan tillgodoses. I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.14) framhålls i detta avseende betydelsen av muntlig förhandling.

I första stycket föreskrivs alt länsrätten skall hålla muntlig förhandling

om det inte är uppenbart obehövligt. Presumtionen är således för muntlig

förhandling. Bestämmelsen är begränsad till fall då smittskyddsläkaren

10 Riksdagen 198889. I saml. Nr 5

eller då smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering underställs länsrätten. I de fall då den som redan är tvångsisolerad överklagar

smittskyddsläkarens beslut enligt 53 § första stycket, har de allmänna

reglerna om muntlig förhandling i 9 § förvaltningsprocesslagen ansetts

tillräckliga. Vidare föreskrivs att den enskilde skall upplysas om sin rätt till: muntlig förhandling innan målet avgörs. Om han begär det skall länsrätten

hålla muntlig förhandling. | :

Bestämmelserna i första stycket gäller enbart processen i länsrätten. För kammarrättens och regeringsrättens del har det ansetts tillräckligt med bestämmelserna om muntlig förhandling i 9 § förvaltningsprocesslagen.

I 14 § förvaltningsprocesslagen finns bestämmelser om kallelse till muntlig förhandling och personlig närvaro. I nämnda paragraf föreskrivs att

rätten får förelägga enskild att infinna sig. personligen vid vite eller vid påföljd av alt hans utevaro inte utgör hinder för målets vidare handläggning

och avgörande. Några särskilda regler härom har inte ansetts nödvändiga i

smittskyddslagen. Ibland kan emellertid omständigheterna vara sådana att: det framstår som nödvändigt att höra den enskilde själv innan målet avgörs. Om han då uteblir trots att han kallats att inställa sig personligen

vid rätten, bör det finnas en möjlighet att hämta honom till rätten. Bestämmelser om hämtning finns inte i förvaltningsprocesslagen. En sådan bestämmelse har därför tagits in i andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke gäller även för kammarrätt och regeringsrätten.

598 Vid handläggning i i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän i ingå i rätten.

Enligt 12 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar skall

nämndemän delta i avgörandet i länsrätt. Om det är särskilt föreskrivet,

skall nämndemän ingå också i kammarrätt. Om medverkan av nämndemän

i kammarrätt finns bestämmelser i 23 § LVU och 29 § LVM. Beträffande

förslaget till ny LVM se 40 §.

60 & Om offentligt biträde och annan rättshjälp i mål och ärenden enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen (1972:429).

Riksdagen har nyligen fattat beslut om förbättringar inom rättshjälpssy-

stemet (prop. 1987/88:73, JuU 21, rskr. 193). Beslutet innebär bl.a. att offentligt biträde skall kunna förordnas vid allmän förvaltningsdomstol i angelägenheter som rör intagning på sjukhus eller. utskrivning därifrån enligt smittskyddslagen. En bestämmelse om detta har tagits in i 41 § 15 rättshjälpslagen. Förändringarna träder i kraft den 1 juli 1988.

618 Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag gäller inte 12 och 15 §§ delgivningslagen (1970:428).

Enligt förvaltningslagen och förvaltningsprocesslagen skall part enligt huvudregeln underrättas om innehållet i det besiut varigenom myndigheten

eller domstolen avgör ett ärende eller mål. Delgivningen verkställs enligt

delgivningslagen. S.k. surrogatdelgivning och kungörelsedelgivning med 146

enskild bör dock inte få användas i mål och ärenden enligt smittskydds- Prop. 1988/89:5 -

lagen. os

En bestämmelse som begränsar delgivningslagens tillämpning i detta avseende har därför tagits in i denna paragraf.

Motsvarande bestämmelser finns i 58 § socialtjänstlagen, 24 § LVU och

23 § LVM. Beträffande förslag till ny LVM se 41 §.

62§ Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart. om inte annat förordnas i beslutet.

Bestämmelsen har en viss motsvarighet i 15 § andra meningen utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns en bestämmelse av samma innebörd i 33 § fjärde stycket.

Många av de beslut som kan fattas enligt denna lag är till sin natur sådana att de måste kunna verkställas omedelbart. Detta gäller ofta miljöoch hälsoskyddsnämndens beslut enligt 9 § och t. ex. smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning och omedelbar tvångsisolering. I paragrafen har därför tagits in en bestämmelse om att beslut enligt denna lag skall äga giltighet i avvaktan på laga kraft, om inte annat förordnas i beslutet.

Biträde av polismyndighet 63 § Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av

I. smittskyddsläkaren för att genomföra läkarundersökning enligt 36 §,

2. smittskyddsläkaren för att föra den som tillfälligt skall tas om hand enligt 37 § eller som skall tvångsisoleras enligt 38 eller 39 8 till sjukhus,

3. smittskyddsläkaren eller överläkaren för att återföra den som har

avvikit från ett sjukhus, där han enligt beslut skall vara tillfälligt omhänder-

tagen eller tvångsisolerad, eller den som inte har återvänt till sjukhuset

sedan hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område har gått ut eller återkallats,

4, smittskyddsläkaren om någon som enligt 50 § har överförts till en institution skall äterföras till sjukhuset, |

5, miljö- och hälsoskyddsnämnden för att bereda nämnden tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen som avses i 35 §,

6. socialstyrelsen vid styrelsens tillsyn.

Paragrafen motsvarar delvis 16 § utredarens förslag och 25 § gällande smittskyddslag.

Bestämmelser i smittskyddslagen om biträde av polismyndighet behövs för alt säkerställa att vissa för smittskyddet nödvändiga åtgärder kan genomföras. Hjälp av polismyndighet kan begäras för i huvudsak tre . ändamål: för att genomföra tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering, för att göra det möjligt för miljö- och hälsoskydds-. nämnden att fullgöra sina uppgifter enligt lagen samt för att socialstyrelsen

skall kunna utföra vissa inspektioner vid sin tillsyn.

En begäran om biträde måste givetvis innehålla de uppgifter som polisen behöver för att kunna utföra uppdraget, t. ex. namn och om möjligt adress

till den som biträdet avser, Det ligger i sakens natur att begäran innehåller

uppgift också om att vederbörande är eller misstänks vara bärare av en 147

viss samhällsfarlig sjukdom. Med hänsyn till bl.a. de s.k. behovs- och

proportionalitetsprinciperna som enligt polislagen (1984:387) gäller för

polisens verksamhet är det nödvändigt att polisen får kännedom om vilken

sjukdom den som biträdet avser har drabbats av för att man skall kunna bedöma hur åtgärden skall verkställas. Härtill kommer att de polismän

som kommenderas att utföra uppdraget med att biträda behöver få känne-

dom om uppgiften för att de skall kunna skydda sig mot smitta. Enligt första punkten kan biträde av polismyndighet begäras för att verkställa ett beslut om att någon skall läkarundersökas för att utröna om

han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Redan själva beslutet om tvångsundersökning torde i de flesta fall utgöra en tillräcklig påtryckning

på den som misstänks vara smittad för att han skall uppsöka en läkare för

undersökning. I de fall han vägrar får undersökningen, om det är nödvän-

digt, ske med bistånd av polis. Polisen skall biträda både med att söka upp den som misstänks vara smittad och med att föra honom till den läkare som skall genomföra undersökningen. Ytterst kan det också bli nödvändigt att hålla fast den

som misstänks vara smittad vid själva undersökningen.

Biträde av polis enligt denna punkt får begäras av smittskyddsläkaren. I andra punkten regleras fall då någon enligt beslut skall tvångsisoleras

på sjukhus. Polisen skall i dessa fall hjälpa till att föra den som skall tvångsisoleras till det sjukhus där han skall vara isolerad. Det ankommer därefter på landstingskommunen och den ansvarige överläkaren att anord-

na omhändertagandet på ett sådant sätt att den tvångsisolerade kan hållas kvar. Vidare omfattar denna punkt de fall då någon skall vara tillfälligt omhändertagen på sjukhus. Polisbiträde får i ett sådant fall anlitas för att

föra den som misstänks vara smittad till sjukhuset. Att han får kvarhållas på sjukhuset framgår av 37 § andra stycket. Att hålla honom kvar är en

uppgift för hälso- och sjukvården.

Även i dessa fall är det smittskyddsläkaren som får påkalla hjälp av

polisen. |

I tredje punkten föreskrivs att polisbiträde får begäras för att återföra den som har avvikit från det sjukhus där han är skyldig att kvarstanna. Motsvarande gäller om någon inte ätervänder till sjukhuset sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför sjukhuset gått ut liksom om någon inte

återvänder till sjukhuset sedan han har fått sitt tillstånd att vistas utanför detta återkallat.

Även i dessa fall är det smittskyddsläkaren som får påkalla biträde av

polis. Polisbiträde i dessa fall får begäras också av den överläkare som

ansvarar för den tvångsisolerade.

I fjärde punkten anges att polisbiträde får begäras om någon som är

överförd till en institution för vård för narkotikamissbruk har avvikit från

institutionen. Den tvångsisolerade skall i dessa fall återföras till det sjukhus varifrån han överförts till institutionen.

Det är endast smittskyddsläkaren som kan begära polishandräckning i

dessa fall. |

Femte punkten reglerar miljö- och hälsoskyddsnämndens möjlighet att

begära polisbiträde för att få tillträde till sådana områden, lokaler och 148

ver tillträde för att göra undersökningar och ta prov.

I sjätte punkten finns en bestämmelse om rätt för socialstyrelsen att begära biträde av polis vid sin tillsyn. Denna utövas huvudsakligen i form av inspektioner av smittskyddsverksamhet som bedrivs av smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hälso- och sjukvårdspersonal.

Kostnader 648 All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En undersökning som utförs av en privat verksam läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

I 17 och 18 §§ utredarens förslag finns bestämmelser om den enskildes kostnader. Bestämmelser. om den enskildes kostnader för läkarundersökning och behandling samt läkemedel i öppen vård finns i 6 § andra stycket " och i 19 § gällande smittskyddslag.

Den grundläggande tanken bakom paragrafens bestämmelser är att den som kan misstänkas föra eller som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte skall kunna åberopa kostnadsskäl för att underlåta att söka läkare eller genomgå behandling som är behövs från smittskyddssynpunkt.

I första stycket anges att undersökning, vård och behandling inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården skall vara gratis för patienten när det gäller en samhällsfarlig sjukdom. Kostnadsfriheten gäller oavsett om det är en läkare, sjuksköterska eller någon annan som svarar för åtgärderna. Alla erforderliga åtgärder för undersökning, vård och behandling inbegrips. Som exempel kan nämnas provtagningar, laboratorieundersökningar, undersökning och behandling av specialist efter remiss samt läkemedelsförskrivning.

Det görs inte någon åtskillnad mellan öppen och sluten vård. I öppen vård betalar patienten vid andra sjukdomar i de flesta fall en patientavgift. Någon patientavgift skall inte betalas vid samhällsfarlig sjukdom.

Kostnadsfriheten omfattar såväl den undersökning som behövs för att utreda om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom som den vård och behandling av sjukdomen som därefter krävs. Åtgärden skall vara behövlig med hänsyn till smittskyddet. Detta får dock inte ges en för begränsad tolkning. Kostnadsfriheten gäller samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdomar som inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har

14!

upphört att'vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård.

För åtgärder av privatpraktiserande läkare är kostnadsfriheten däremot begränsad. Bestämmelser härom ges i andra stycket. Där föreskrivs att undersökning för att kunna diagnostisera en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. Med undersökning avses här även provtagning. Efterföljande vård och behandling av sjukdomen är däremot inte gratis för patienten. Hur många besök hos läkaren som behövs för att diagnostisera en samhällsfarlig sjukdom kan variera från fall till fall. Ibland kan sjukdomen konstateras redan vid första besöket. I andra fall kan det behövas upprepade undersökningar och provtagningar innan sjukdomen kan fast-

ställas. Alla dessa besök hos en privat verksam läkare är gratis för patien-

ten så länge misstanke om en samhällsfarlig sjukdom finns. |

Kostnadsfriheten i andra stycket gäller endast beträffande de privatpraktiserande läkare som är anslutna till den allmänna försäkringen. Regler om anslutning finns i läkarvårdstaxan. En patient som väljer att uppsöka en privatpraktiserande läkare som inte är ansluten till försäkringen får själv bekosta läkarens arvode.

I tredje stycket finns en bestämmelse om att läkemedelsbehandling vid en samhällfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. På samma sätt som vid undersökning, vård och övrig behandling gäller dock att läkemedelsbehandlingen skall vara. behövlig från smittskyddssynpunkt. Inte heller i detta sammanhang får bestämmelsen ges en alltför snäv tolkning. Att läkemedel som kan göra patienten smittfri skall omfattas av kostnadsbefrielse är självklart. Men också läkemedel som inte har denna effekt kan omfattas av bestämmelsen. Om ett läkemedel kan minska smittsamheten genom att t. ex. på olika sätt nedbringa mängden smittämne eller hämma smittämnets tillväxt, bör det hänföras till de täkemedel som omfattas av kostnadsfrihet för patienten. Läkemedlet Retrovir anses ha sådana egenskaper. Om däremot ett läkemedel endast indirekt kan anses ha en effekt på smittspridningen, bör det inte omfattas av kostnadsbefrielsen.

Läkemedlen är gratis för patienten oavsett om de har förskrivits av läkare inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården eller av privatpraktiserande läkare och oavsett om läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen eller ej.

Bestämmelsen i fjärde stycket begränsar de kostnadsfria förmånerna i : paragrafen till dem som är sjukförsäkrade enligt lagen om allmän försäkring. |

65 & Landstingskommunen svarar för kostnader för åtgärder som avses i 64 §& första stycket samt för kostnader för läkemedel som avses i 64 § tredje stycket och som förordnas inom den egna verksamheten.

Staten svarar för övriga kostnader som följer av 64 §.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande

lagstiftning finns vissa bestämmelser om kostnadsansvar i 23 § smitt-

skyddslagen samt i 14 och 15 §§ smittskyddskungörelsen.

De undersökningar som utförs och den vård och behandling som lämnas inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och som behövs

kommunerna själva.

Landstingskommunerna skall även svara för kostnaderna för läkemedel. Kostnadsansvaret avser både öppen och sluten vård. När det gäller den

öppna vården innebär detta att landstingskommunen svarar för hela kost-

nåden för läkemedel som förordnas av läkare inom den egna verksamhe-

ten.

I andra stycket föreskrivs att staten skall ansvara för övriga kostnader

till följd av bestämmelserna i 64 §. Det gäller vissa arvoden till privatpraktiserande läkare som är anslutna till den allmänna försäkringen. Sådana läkare får ersättning enligt läkarvårdstaxan (1974:699) för meddelad läkar-

vård. Ersättningen enligt taxan betalas av dels patienten i form av patient-

avgift, dels den allmänna försäkringen i form av läkarvårdsersättning, Enligt 64 § andra stycket skall patienten inte erlägga någon patientavgift vid besök hos vissa privatpraktiserande läkare för att utreda om samhälls-

farlig sjukdom föreligger. Denna kostnad skall följaktligen istället staten

stå för. | . | Bestämmelsen i detta stycke innebär att staten skall svara också för

kostnader för läkemedel som förskrivs av privat verksamma läkare. Något krav på att läkaren skall vara ansluten till den allmänna försäkringen ställs

inte upp.

Tillsyn

66 & Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet.

Paragrafen motsvarar 20 § utredarens förslag. I gällande smittskyddslag

finns i 3 § första meningen en bestämmelse om socialstyrelsens tillsyn över

att smittsamma sjukdomar bekämpas i riket.

I paragrafen anges att socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet. Någon regional eller lokal tillsynsmyndighet finns inte. Smittskyddsorganisatlionen är istället uppbyggd så, att landstingskommunen och smittskyddsläkaren ansvarar för smittskyddet regionalt medan miljö- och hälsoskyddsnämnderna och enskilda läkare har uppgifter på det lokala planet.

Socialstyrelsens tillsyn över smittskyddet hänger nära samman med styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tillsynslagen (1980:11). Socialstyrelsen har också

jämte statens naturvårdsverk tillsynen över efterlevnaden av hälsoskydds-

lagen (1982: 1080). Detta innebär att fördelar kan vinnas genom att styrelsen samordnar sin tillsyn enligt de nämnda lagarna. Socialstyrelsen bör samarbeta med andra tillsynsmyndigheter med uppgifter av betydelse för smittskyddet, t. ex.- livsmedelsverket och arbetarskyddsstyrelsen. .

Statens bakteriologiska laboratorium har ställning som ett nationellt

expertorgan inom smittskyddet. Det verkar i kraft av sin vetenskapliga och kunskapsmässiga kompetens. Socialstyrelsen saknar i sin fasta organisation motsvarande kompetens. Det är därför av stor betydelse att styrelsen och laboratoriet samverkar effektivt. 151

67 & Socialstyrelsen har rätt att på begäran få de upplysningar och ta del

av de handlingar som behövs för tillsynen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

I lagrummet föreskrivs en rätt för socialstyrelsen att få tillgång till de upplysningar och handlingar styrelsen behöver för att kunna fullgöra sin tillsyn. Bestämmelsen gäller både muntliga och skriftliga uppgifter samt

uppgifter som dokumenterats på annat sätt. t.ex. bandinspelningar. Den

som underlåter att till styrelsen lämna ut begärda upplysningar eller hand-

lingar kan med stöd av 68 § vid vite föreläggas att lämna ut dessa. Ytterst

kan socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet enligt 63 § 6.

68 & Socialstyrelsen får meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan-

de smittskyddslag.

I första stycket ges socialstyrelsen befogenhet att meddela de förelägganden och förbud som behövs för att lagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av tagen skall efterlevas. Innan ett föreläggande eller

förbud meddelas bör socialstyrelsen självklart först försöka att få till stånd rättelse på frivillig väg.

Andra stycket ger socialstyrelsen rätt att sätta ut vite i ett beslut om föreläggande eller förbud. Allmänna bestämmelser om förelägganden eller förbud vid vite och om utdömande av vite finns i lagen (1985:206) om viten.

Att socialstyrelsens beslut enligt denna paragraf får överklagas hos kammarrätten framgår av 54 §.

69 & Socialstyrelsen har rätt att inspektera smittskyddsverksamhet som bedrivs av smitltskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsnämnder och hälso-

och sjukvårdspersonal. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att

lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredärens förslag eler i gällande smittskyddslag.

För att tillsynen skall bli effektiv måste socialstyrelsen ha rätt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. En bestämmelse härom har

tagits in i denna paragraf. Rätten att inspektera har begränsats till dem som har särskilda uppgifter inom smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare,

miljö- och hälsoskyddsnämnder samt behandlande läkare och annan hälsooch sjukvårdspersonal. Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal

framgår av I $ tillsynslagen. Om det behövs får socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra en inspektion (63 § 6).

Ytterligare föreskrifter . Prop. 1988/89:5

70 8 Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

I. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet,

2. om andra frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Regeringen får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning

på försvarsmakten, i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild. Regeringen får överlåta åt myndighet att meddela föreskrifter som avses

it denna paragraf.

Paragrafen motsvarar i stort 22 § utredarens förslag. Föreskrifter med bemyndiganden för regeringen finns bl.a. i 31, 32 och 34 3§ gällande smittskyddslag.

Den nya smittskyddslagen innehåller en tämligen ingående reglering av smittskyddet. I vissa avseenden kan det dock finnas ett behov av kompletterande eller avvikande bestämmelser.

Första stycket första punkten motsvarar 22 § första stycket första punkten utredarens förslag och 32 § gällande smittskyddslag. Med stöd av

bestämmelsen i sistnämnda paragraf har regeringen beslutat karantänsförordningen (1975:1019) samt träffat internationella och nordiska överens-

kommelser om karantänsväsendet. Avsikten är att se över och anpassa främst karantänsförordningen till den nya smittskyddslagen. Med stöd av bemyndigandet kan regeringen besluta de föreskrifter om karantänsväsendet som kan meddelas i förordning.

I första stycket andra punkten bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om andra frågor inom smittskyddet än sådana som gäller vaccina-

tion, Numera finns inte några bestämmelser om obligatorisk vaccination (skyddsympning) i fredstid. Om det skulle uppkomma ett behov av att ånyo införa sådana bestämmelser måste de meddelas i lag. Bestämmelsen i andra stycket motsvarar i sak 31 § gällande smittskyddslag.

Bestämmelsen i tredje stycket ger regeringen rätt att i sin tur överlåta åt en myndighet att meddela ytterligare föreskrifter, s.k. subdelegation. De myndigheter som kan komma i fråga torde främst vara försvarets sjuk-

vårdsstyrelse, vad gäller frågor som avses i andra stycket, och socialstyrel-

sen, vad gäller övriga frågor.

Smittskyddet i krig m.m. 718 Regeringen fär meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna lag, om riket kommer i krig clHer krigsfara eller om det råder

sådana utomordentliga förhällanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som riket har befunnit sig i.

Bemyndigandet i paragrafen gäller smittskyddet i krig m. m. Bestämmelsen har inte någon direkt motsvarighet i gällande smittskyddslag, men i 30 § ges vissa bestämmelser för krigssituationer. I bestämmelsen föreskrivs att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet i: An a

.bestämmelser för krigssituationer vilka i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning om smittskydd som gäller under fredstid. Liksom i fråga om annan beredskapslagstiftning kan sådana författningar utfärdas redan i fredstid. Vid krig och beredskap ökar smittskyddet i betydelse genom att risken för epidemier ökar. I sådana situationer är det värdefullt att kunna

använda den erfarenhet och kunskap som finns genom att utnyttja den vanliga fredsorganisationen. Smittskyddet är i hög grad beroende av ett etablerat kontaktnät och av att informtionskanalerna fungerar. Det finns därför inte nägon anledning att ändra organisationen för smittskyddet vid krig och beredskap. Härigenom fullföljs regeln att samma myndighet skall ansvara för en funktion både i fred och krig. Det kan i stället, med hänsyn

till vikten av ett fungerande smittskydd i krig, finnas skäl att förstärka den organisation som finns i fred. Landstingen bör då samarbeta med krigslänsstyrelsen ifråga om smittskyddet på samma sätt som ifråga om hälsooch sjukvården.

4.2¶Förslaget till lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål

Enligt förslaget får den som är skäligen misstänkt för brott varigenom

HIV-smitta kan ha överförts till annan under vissa förutsättningar undersökas med avseende på HIV-infektion. Bakgrunden till förslaget har tecknats I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.18).

18 Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom infektion av HIV (humant immunbristvirus) har kunnat överföras till målsäganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om måls-

äganden begär det.

Undersökning enligt första stycket skall ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av HIV har kunnat överföras till målsäganden genom brottet och målsäganden begär det.

Paragrafen upptar vissa allmänna förutsättningar för att få undersöka en brottsmisstänkt person med avscende på infektion av HIV. Till att börja med krävs att målsäganden har begärt en sådan undersökning samt att den

som skall undersökas är skäligen misstänkt för brottet. Huruvida en under-

sökning skall få göras är också beroende av brottets art. Avgörande härvid är om HIV-smitta har kunnat överföras genom brottet. De brott som möjligheten till undersökning tar sikte på har delats upp i två kategorier.

I första stycket regleras möjligheterna till undersökning i de fall där brottsmisstanken avser sexualbrott. T första hand kan undersökning bli

aktuell vid våldtäktsbrott. men självfallet kan risk för överföring av HIVsmitta ha förelegat även vid andra typer av sexualbrott. Möjligheten till undersökning omfattar inte bara fullbordade sexualbrott utan även försök till sådana brott. Av regelns ordalydelse: framgår att misstanke om ett

sådant sexualbrott där någon risk för smittöverföring inte förelegat. t. ex.

koppleri, inte kan föranleda en undersökning. |

även av den som är misstänkt för annat brott än sådana som avses i första stycket. Lagtexten innehåller inte någon begränsning till vissa brottstyper. Begränsningen sker i stället genom ett krav att det skall på grund av särskilda omständigheter kunna befaras att infektion av HIV överförts till målsäganden genom brottet. Detta innebär att möjligheten till undersökning är mer restriktiv än vid brott. som avses i första stycket. Det skall finnas konkreta omständigheter som pekar på att HIV-smitta kan ha överförts genom brottet. För det första måste det röra sig om ett händelseförlopp där det typiskt sett finns risk för att smitta kan ha överförts, t. ex. i samband med att målsäganden blivit skadad av gärningsmannen. Men vidare krävs att det finns särskild anledning anta att gärningsmannen är HIV-smittad. Här kan det inte anses tillräckligt att gärningsmannen är narkotikamissbrukare och alltså tillhör en grupp där HIV-smitta är mera utbredd. Smittorisken måste i det speciella fallet framstå som mer konkret än så. Ett typfall är att den misstänkte själv i samband med brottet gjort uttlanden om att han är smittad. .

I undantagsfall torde det, i fråga om såväl sexualbrott som andra typer av våldsbrott, visa sig svårt att bedöma om någon risk för överföring av smitta förelegat. Det kan då vara nödvändigt att innan beslut om undersökning fattas inhämta yttrande från sakkunnig, i första hand en läkare. Genom hänvisning som gjorts i 2 § till förfarandet enligt RB när det gäller kroppsbesiktning möjliggörs att sådant yttrande inhämtas (jfr 23 kap. 14 § och 40 kap. RB).

Det skall slutligen påpekas att de möjligheter till HIV-testning av misstänkta gärningsmän som öppnas enligt förevarande paragraf givetvis inte innebär någon inskränkning i de möjligheter som finns till sådan undersökning enligt RB. i de fall frågan om gärningsmannen var smittad eller ej har betydelse för utredningen av brottet.

2§ I fråga om förfarandet vid. beslut om undersökning samt om utförandet av undersökningen gäller bestämmelserna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagaren eller rätten.

Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersökningen.

Paragrafen innehåller regler om förfarandet vid beslut om undersökning och om undersökningens genomförande. Paragrafen inleds med en allmän hänvisning till RB:s regler om kroppsbesiktning. Hänvisningen innebär bl. a. att reglerna i 28 kap. 4,9, 12 och 13 §§ RB gäller i tillämpliga delar.

Av hänvisningen följer att blodprov får tas på den misstänkte men att blodprovet endast får tas av en läkare eller en sjuksköterska. Likaså får andra undersökningar göras. om det kan ske utan nämnvärt men för den misstänkte.

Av hänvisningen följer vidare att polisen är skyldig att lämna biträde för att undersökningen skall komma till stånd. I enlighet med vad som före- . skrivs i 10 8 polislagen (1984:387) kan polisen använda visst våld för att åtgärden skall kunna genomföras. Som angetts under I $ möjliggör hänvis-

An "An ningen också att yttrande från sakkunnig inhämtas.

Hänvisningen till RB:s regler innebär slutligen att de regler som vid beslut om kroppsbesiktning gäller i fråga om domstols behörighet, om

domförhet och om fullföljd av talan mot rättens beslut tillämpas även vid

beslut om undersökning enligt denna lag.

I andra meningen i första stycket finns en specialregel i fråga om vem

som får fatta beslut om undersökning. Regeln innebär att beslut fattas av åklagaren eller rätten. Av 28 kap. 4 § andra stycket RB. som genom den tidigare nämnda hänvisningen gäller även vid beslut enligt denna lag, får anses följa att målsäganden kan begära beslut av rätten endast sedan åtal väckts. I övriga fall — som med tanke på målsägandens intresse av att snabbt få besked huruvida gärningsmannen är HIV-smittad givetvis kommer att bli de typiska — ankommer det på åklagaren att fatta beslut om undersökning. Det är naturligt att, i den mån målsäganden framför önskemål om undersökning till polisen, denna hjälper till med att vidarebefordra

målsägandens önskemål till åklagaren. Genom bestämmelsen i andra stycket införs en rätt för målsäganden att automatiskt få del av resultatet av undersökningen. Även åklagaren skall underrättas om resultatet. I fråga om sekretess för uppgifter om undersökningsresultatet finns regler i 9 kap. 17 och 18 §§ SekrL (jfr i fråga om

sexualbrotten även 9 kap. 16 § nämnda lag). Närmare regler om ansvaret för underrättelserna enligt andra stycket avses bli meddelade i förordningsform.

38& Staten skall svara för kostnaderna för undersökningen.

I denna paragraf har, av skäl som redovisats i den allmänna motiveringcen, intagits en regel om att staten alltid skall stå för kostnaderna för

undersökning enligt denna lag. De vanliga reglerna i RB om fördelningen

av ansvaret för rättegångskostnaderna gäller således inte.

4.3¶Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980: 100)

Den underrättelseskyldighet till målsäganden varom föreskrivs i 2 § lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål, innebär en reglering av utlämnande till enskild av uppgifter som kan vara sekretessbelagda

enligt förevarande paragraf. En förutsättning för att undantag från sekretessen gentemot enskild skall få regleras i någon annan författning än

sekretesslagen är att den lagen innehåller en hänvisning till undantagsbestämmelsen (se 2 kap. 2 § andra stycket tryckfrihetsförordningen och

I kap. 2 & SekrL). En hänvisning till den särskilda lagstiftningen om under-

sökning för HIV-smitta har tagits in i fjärde stycket.

5¶Hemställan Prop. 1988/89: 5

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till

1. smittskyddslag,

2. lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål.

3. lag om ändring i sekretesslagen (1980: 100).

6 Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Bilaga I

Den särskilde utredarens sammanfattning av

förslaget till ny smittskyddslag i betänkandet (SOU 1985:37) Om smittskydd!

Smittskyddslagen

Allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag

.Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om bekämpandet av smittsamma sjukdomar i landet. Under de senaste decennierna har många föränd-

ringar skett beträffande de smittsamma sjukdomarnas omfattning och spridningssätt. Den sociala utvecklingen, som bl.a. har lett till bättre boendeförhållanden, hygien och kosthållning, har haft gynnsamma effek-

ter på smittskyddssituationen. Övergången till en storskalig livsmedelsin-

dustri liksom den fortsatta urbaniseringen har dock i viss mån haft en motsatt verkan. Det allt vanligare resandet till främst sydliga och tropiska länder har ändrat förutsättningarna för spridning av smittsamma sjuk-

domar. Också ändrade livsstilar och levnadsvanor har haft betydelse i sammanhanget. Kunskaperna om vissa smittämnen och sjukdomar har

förbättrats, vilket har lett till förbättrade möjligheter att diagnostisera sjukdomarna. Även behandlings- och vårdmöjligheterna har härigenom

förbättrats. Dessa omständigheter påverkar helt naturligt smittskyddets

utformning. |

Inom hälso- och sjukvården har landstingens uppgifter och ansvar successivt utvidgats. Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som trädde i kraft den I januari 1983, har landstingens ansvar härför ökat ytterligare. Ansvaret innefattar även skyldighet att vidta förebyggande åtgärder. I denna skyldighet ingär enligt utredarens uppfattning också åtgärder för att förebygga smittspridning. Detta vidgade ansvar för landstingen måste beaktas vid utarbetandet av en ny smittskyddslag. |

I samband med socialstyrelsens omorganisation år 1981 avskaffades länsläkarväsendet. Även denna reform liksom den nya hälsoskyddslagen (1982: 1080). som trädde i kraft den 1 juli 1983. påverkar förutsättningarna

för smittskyddets organisation.

De sjukdomar som regleras i den nya lagen kallas allmänfarliga sjukdomar — särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör

Den nya smittskyddslagens tillämpningsområde begränsas till verkligt Hlvarliga smittsamma sjukdomar på samma sätt som i gällande lag. Dessa

sjukdomar benämns allmänfarliga. I princip gäller den nuvarande lagen visserligen alla smittsamma sjukdomar, men huvudparten av de konkreta bestämmelserna avser enbart allmänfarliga eller veneriska sjukdomar.

! Vissa redaktionella justeringar har gjorts I sammanfattningen. 158

sjukdomar som idag är venerisk, nämligen syfilis, blir att betrakta som Bilaga I allmänfarlig i den nya lagen. Genom förslaget att slopa särregleringen av de veneriska sjukdomarna läggs större vikt vid sjukdomarnas hälsorisker än vid förhållandet att smittämnen kan överföras vid sexuell kontakt. Detta bör på sikt kunna leda till en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdomarna, vilket underlättar smittskyddsarbetet vid dessa sjukdomar.

Genom att de veneriska sjukdomarna inte längre särregleras upphör också den särskilda straffbestämmelsen som finns i nuvarande lag beträffande sexuellt umgänge vid venerisk sjukdom.

Även om den nya smittskyddslagen således gäller enbart allmänfarliga sjukdomar måste det betonas att bekämpandet av övriga smittsamma sjukdomar självfallet också är mycket viktigt och skall fortsätta. Det kan dock ske inom ramen för den allmänna hälso- och sjukvården — eventuellt med stöd av smittskyddsorganisationen — och i samråd med den enskilde. Liksom idag skall vissa sjukdomar utöver de allmänfarliga vara anmälningspliktiga enligt den nya smittskyddslagen, bl. a. gonorré och klamydiainfektion.

Tre kriterier ställs upp för att en sjukdom skall kunna anses allmänfarlig Liksom idag skall det ankomma på regeringen att bestämma vilka sjukdomar som skall vara allmänfarliga. Utredaren anser emellertid att det av rättssäkerhetsskäl skall anges i lagen under vilka förutsättningar en sjuk- : dom skall få förklaras vara allmänfarlig. Med allmänfarliga sjukdomar avses sådana smittsamma sjukdomar. I. som har hög smittsamhet eller kan få explosiv utbredning, 2. som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och 3. mot vilka det finns lämpliga personinriktade åtgärder som kan vidtas för att hindra att sjukdomarna sprider sig.

Alla tre kriterierna måste föreligga samtidigt. De två första bildar tillsammans ett mått på den hälsorisk en sjukdom kan ha på individen och indirekt på samhället, medan det tredje utgår från möjligheterna att bekämpå sjukdomen. Utifrån dessa kriterier skall prövas om en sjukdom kan vara allmänfarlig. Kriterierna innebär en begränsning i möjligheten att förklara sjukdomen för allmänfarlig. Däremot föreligger ingen skyldighet för regeringen att förklara sjukdomen allmänfarlig om kriterierna är uppfyllda. Om en sjukdom effektivare kan bekämpas utanför smittskyddslagens ram, finns det naturligtvis inte något skäl att förklara den allmänfarlig. Denna grundläggande princip för lagstiftningen har lett till att flera av de sjukdomar som f. n. är allmänfarliga, inte längre bör vara det, medan andra bör bli det.

Aids | Enligt utredningens bedömning uppfyller aids kriterierna på allmänfarlighet. De formella förutsättningarna för att låta smittskyddslagens bestämmelser gälla även denna sjukdom föreligger således. 159

arbetet kan behöva ges en delvis ändrad inriktning för att man med fram- Bilaga I

gång skall kunna bekämpa smittspridningen. Sjukdomens långa inkuba-

tionstid försvårar arbetet med smittspårning. Avsaknaden av botande och

behandlande åtgärder kan inverka negativt på den enskildes benägenhet att själv söka läkare. De speciella riskgrupper det framför allt är fråga om. homo- och bisexuella män samt narkomaner som missbrukar narkotika intravenöst, innebär att okonventionella och tidigare oprövade åtgärder

kan behöva tillgripas. Det kan bl.a. krävas att skyddet förstärks för den

personliga integriteten beträffande dem som omfattas av lagen.

Utredaren är inte beredd att lämna något slutligt förslag till om aids bör

ingå som en allmänfarlig sjukdom i den nya smittskyddslagen. Ett ställ-

ningstagande i denna fråga bör bygga på de kunskaper om sjukdomen och

den epidemiologiska situation som råder när en ny smittskyddslag skall träda i kraft.

Landstingen får ansvaret för smittskyddet

Ansvaret för smittskyddet åvilar enligt gällande smittskyddslag främst

kommunerna, genom sina miljö- och hälsoskyddsnämnder, och länsstyrelserna. Nämnderna och länsstyrelserna saknar emellertid numera i huvudsak den medicinska kompetens som krävs för att kunna ansvara för ett

effektivt personinriktat smittskydd. Denna kompetens finns hos landsting-

cen, som i dag har vissa uppgifter vid de veneriska sjukdomarna. Det är också oftast landstingen som genom hälso- och sjukvården först kommer i kontakt med sjuka och smittade och som behandlar och vårdar dem.

Landstingen har dessutom i regel överblick över sjukligheten inom ett .

tillräckligt stort befolkningsområde för att man skall kunna dra slutsatser

om spridningsmönster och -smittkällor. Utredaren anser därför att landstingen skall ha ansvaret för smittskyddet. Detta innebär en förenkling för den enskilde som behöver ha kontakt med enbart en instans såväl för

själva behandlingen av sjukdomarna som för de åtgärder som kan behövas ur smittskyddssynpunkt. Landstingens ansvar för smittskyddet sammanfaller vidare till viss del med dess skyldigheter att bedriva förebyggande verksamhet. Den högsta tillsynen över smittskyddet skall även i fortsättningen tillkomma socialstyrelsen. Styrelsen skall därvid biträdas av statens bakteriologiska laboratorium i dess egenskap av expertorgan.

Den nya lagen gäller enbart s.k. personinriktade åtgärder

Landstingens förutsättningar att bedriva smittskyddsarbete gäller självfal-

let främst med avseende på åtgärder som riktas mot människor. Smitthindrande åtgärder som kräver ingrepp mot objekt är andra myndigheter mer

lämpade att handha. och sådana åtgärder kan redan i dag vidtas med stöd

av annan lagstiftning. Miljö- och hälsoskyddsnämnden kan t. ex. med stöd av livsmedelslagen (1971:511) ingripa mot livsmedel som för smitta. Enligt hälsoskyddslagen (1982:1080) skall nämnden också bekämpa sanitära olägenheter inom framför allt byggnader och andra anläggningar samt i vat- 160

ten. Till sanitära olägenheter bör enligt utredaren även smittämnen räknas. " Andra exempel på lagstiftning som kan användas för att vidta åtgärder mot Bilaga 1

smittspridande objekt är renhållningslagen (1979:596), miljöskyddslagen

(1969:387) och arbetsmiljölagen (1977:1160). Objektinriktade åtgärder för att hindra smittspridning kan således redan i dag ske med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen. Utredaren anser därför att landstingens ansvar för smittskyddet enligt den nya smittskyddslagen skall begränsas

till enbart sådana åtgärder som riktar sig mot människor. Därigenom blir |

ansvarsfördelningen klarare mellan landstingens personinriktade åtgärder.

enligt smittskyddslagen och andra myndigheters objektinriktade enligt annan lagstiftning. En sådan fördelning av arbetsuppgifterna inom smittskyd-

det kräver en omfattande och smidig samverkan mellan myndigheterna.

Smittskyddsläkaren leder smittskyddet

Utredaren föreslår att det inom varje landstingskommun skall finnas en smittskyddsläkare som utses: av landstinget. Denne föreslås få fler arbets-

uppgifter och en vidare befogenhet än vad nuvarande smittskyddsläkare har. Smittskyddsläkaren skall vara den i landstinget som under hälso- och

sjukvårdsnämnden leder och planerar smittskyddet. Smittskyddsläkaren

skall följa och övervaka de allmänfarliga sjukdomarna inom området och

vara en kunskapskälla för övrig personal inom smittskyddet. Också i det enskilda fallet skall smittskyddsläkaren leda arbetet och besluta om lämpli-

ga åtgärder. Smittskyddsläkaren skall tilläggas myndighetsuppgifter och kunna besluta om olika rättigheter och skyldigheter för enskilda. Läkarun-

dersökning och isolering på sjukhus skall således, liksom bindande förhållningsregler för de smittade, beslutas av smittskyddsläkaren. Dessa beslut

fattas enligt nuvarande lag av bl.a. distriktsläkaren, miljö- och "hälsoskyddsnämnden, länsstyrelsen och länsrätten beroende på bl. a. vilken typ

av sjukdom det gäller.

Varje läkare åläggs uppgifter inom smittsky ddet Även om smittskyddsläkaren skall ha ansvaret för smittskyddet också i i det enskilda fallet anser utredaren. att en stor. del av smittskyddsarbetet bör

kunna bedrivas ”på fältet” där den enskilde söker vård. Till skillnad från

den nuvarande lagen åläggs ”varje läkare” uttryckligen en skyldighet att bedriva visst smittskyddsarbete och göra vissa epidemiologiska utredning-- : ar. Detta innebär emellertid inte någon direkt utvidgning av läkarnas

nuvarande arbetsuppgifter utan bör kunna ske inom ramen för den ordina-

rie s.k. anamnesupptagningen. Vidare skall läkarna lämna information till patienten om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder patienten bör vidta för att hindra smittspridning. Detta stämmer väl över-

ens med den informationsskyldighet läkarna har enligt hälso- och sjukvårdslagen. Denna skyldighet enligt den föreslagna smittskyddslagen gäl-

ler både privat verksamma läkare och andra offentligt anställda läkare än smittskyddsläkarna. 161

11 Riksdagen 198889. 1 saml. Nr 5

Endast läkare får skyldighet att anmäla fall av smittsamma sjukdomar

Bilaga I Varje läkare som uppmärksammar fall av allmänfarlig sjukdom skall även i fortsättningen vara skyldig att göra anmälan härom. Även vissa andra sjukdomar skall anmälas. Anmälan skall göras till smittskyddsläkaren och till statens bakteriologiska laboratorium. Utredaren har strävat efter att hålla nere antalet anmälningspliktiga sjukdomar. Detta bör öka tillförlitligheten i anmälningarna. Om det skulle föreligga ett behov av att följa utbredningen av någon annan smittsam sjukdom bör det kunna ske genom olika former av begränsade och riktade undersökningar.

Läkarundersökning och isolering på sjukhus får vidtas mot den enskildes vilja En grundläggande förutsättning för ett effektivt smittskyddsarbete är att vissa åtgärder kan få vidtas utan den enskildes samtycke. Den enskildes intressen får här vika för samhällets. Utredaren har strävat efter att begränsa dessa åtgärder till de absolut nödvändigaste. Dessa är enligt utredarens mening läkarundersökning och isolering på sjukhus. Läkarundersökning är en förutsättning för att ytterligare åtgärder skall kunna vidtas. Isolering på sjukhus är den yttersta åtgärden som kan tillgripas för att hindra smittspridning. Dessa båda åtgärder får därför också enligt den nya lagen genomföras även mot den enskildes vilja. Däremot får ingen, till skillnad mot vad som föreskrivs i nuvarande lag, tvingas att genomgå behandling med läkemedel eller annan medicinsk behandling. Behandling till smittfrihet är ingen oundgänglig åtgärd för att hindra smittspridning. Utredarens förslag harmonierar så till vida bättre än den gällande lagen med hätlso- och sjukvårdslagen där det stadgas att vården och behandlingen så längt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. |

Information blir en viktig del i smittskyddsarbetet Det är utredarens uppfattning att en stor del av smittskyddsarbetet bör bestå av information och upplysning. Varje läkare skall enligt lagen ha en skyldighet att informera den smittade om den aktuella sjukdomen. Dessa direkta upplysningar till den enskilde bör emellertid kompletteras med mer allmänt riktad information som utarbetas centralt av bl. a. socialstyrelsen. Den kan t. ex. gälla vissa sjukdomar och rikta sig till dem som drabbas härav och deras anhöriga. Informationen kan också riktas till en speciell grupp, exempelvis utlandsresenärer, eller till allmänheten och massmedia. Informationsutbytet mellan socialstyrelsen och hälso- och sjukvården är - en viktig del av smittskyddet.

Undersökning, vård och behandling som behövs ur smittskyddssynpunkt föreslås bli kostnadsfria för den enskilde Utredaren föreslår att läkarundersökningar och isolering på sjukhus som meddelas genom landstingens försorg efter anmodan eller beslut av smitt-

skyddsläkaren skall vara kostnadsfria för den enskilde. Likaså skall fortsatt undersökning, vård och behandling som behövs ur smittskyddssyn- Bilaga 1

punkt vara kostnadsfri såväl i sluten som i öppen vård. Det senare är en

utvidgning av vad som gäller enligt nuvarande lag. Den som på egen misstanke om allmänfarlig sjukdom söker läkare skall erlägga patientavgift. Utredaren är inte beredd att föreslå kostnadsfrihet för läkemedel. Det högkostnadsskydd som gäller enligt andra författningar får anses tillräckligt. Genom utredarens förslag att inte särreglera de veneriska sjukdomarna betraktas dessa som vilka andra sjukdomar som helst. Syfilis föreslås

dock bli allmänfarlig och därmed blir vården kostnadsfri för den enskilde. Starka skäl talar emellertid för att undersökning och behandling av de båda sexuellt överförbara sjukdomarna gonorré och klamydiainfektion också

bör vara kostnadsfri. Enligt utredaren bör det emellertid ankomma på

landstingen själva att besluta i denna fråga.

Karantänsväsendet bör anpassas till den nya smittskyddsorganisationen

Regeringen bör även i fortsättningen få möjlighet att meddela föreskrifter

om karantänsväsendet. I och med att landstingen får ansvaret för smitt-

skyddet och det begränsas till åtgärder mot personer bör också karan-

tänsväsendet inrättas så att det passar dessa förändringar. Organisationen

och regelsystemet bör kunna förenklas och i så hög utsträckning som möjligt inlemmas med övrig lagstiftning som reglerar smittspridning. Utredaren lägger emellertid inte något direkt förslag i dessa frågor.

Kostnader och finansiering I kostnadshänseende innebär utredarens förslag till ny smittskyddslag att kommunernas kostnader för personinriktade åtgärder för att hindra

smittspridning kommer att minska. I stället får landstingen ökade kostnader härför. Utredaren beräknar kostnadsökningen till ca 8 milj. kr. per år.

Landstingens hälso- och sjukvård finansieras, förutom av landstingsskatt,

till väsentlig del av ersättning från den allmänna försäkringen. Av dessa medel lämnas f.n. särskild ersättning för förebyggande vård och sådan

ersättning kan förväntas utgå även i fortsättningen. Utredaren anser att en

del av denna ersättning bör användas för smittskydd.

Den särskilde utredarens förslag till smittskyddslag

Bilaga 2

och smittskyddsförordning

Förslag till

Smittskyddslag

Härigenom föreskrivs följande.

Tillämpningsområde 18 Denna lag innehåller bestämmelser om skydd för befolkningen mot att allmänfarliga smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

I 8 § finns bestämmelser om att även andra smittsamma sjukdomar än de allmänfarliga skall vara anmälningspliktiga.

2§ Regeringen bestämmer dels vilka sjukdomar som skall vara allmänfarliga, dels vilka andra sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga.

Med allmänfarliga sjukdomar avses sådana smittsamma sjukdomar 1. som har hög smittsamhet eller kan få explosiv utbredning, 2. som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och

3. som genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hindras att sprida . sig.

3§

"Med smittskydd avses i denna lag personinriktade åtgärder för att hindra att smittämnen som kan orsaka allmänfarliga sjukdomar sprids bland människor.

Utöver vad som föreskrivs i denna lag finns'i andra författningar bestämmelser som är av betydelse för att hindra smittspridning av såväl allmänfarliga som andra smittsamma sjukdomar.

Lundstingskommunernas ansvar för smittskyddet 48 Varje landstingskommun svarar för smittskyddet inom sitt område. I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare.

Landstingskommunen skall i frågor som rör smittskyddet samverka med andra myndigheter som har uppgifter av betydelse för smittskyddet.

Vad som sägs I denna lag om landstingskommun skall också gälla kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Den smittades skyldigheter 5§ Med smittad förstås i denna lag

den som har en allmänfarlig sjukdom eller 164

sjukdom.”

Bilaga 2 Med smittad jämställs den som skäligen kan misstänkas ha en allmänfar-

lig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom.

6§ Den smittade är skyldig att =

1. på anmodan av smittskyddsläkaren söka läkare samt låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om en'

allmänfarlig sjukdom föreligger,

2. till läkaren lämna för smittskyddet nödvändiga uppgifter om vilka personer smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts

vidare samt lämna upplysningar i övrigt om-varifrån smittan .kan ha kom-

mit och vart den kan ha förts vidare, 3. följa smittskyddsläkarens förhållningsregler i fråga om hygien, isole-

ring i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt,

4, följa smittskyddsläkarens beslut om isolering-på sjukhus enligt 12 §.

Varje läkares uppgifter inom smittskyddet

78 Varje läkare skall uppmärksamma förekomsten av allmänfarliga sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och därvid utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en sådan sjukdom föreligger. Vid undersökningen skall läkaren försöka utröna sjukdomens smitt-

källa och smittvägar samt till vilka andra människor smittämnet kan. ha spritt sig. -

Läkaren skall ge den smittade information om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder den smittade bör vidta för att

hindra smittspridning.

8§

Läkaren skall anmäla fall av konstaterad eller skäligen misstänkt allmän- . farlig eller annan anmälningspliktig sjukdom. Anmälan skall: göras till smittskyddsläkaren och till statens bakteriologiska laboratorium. Sådan anmälningsskyldighet gäller även vid varje anmärkningsvärd anhopning av

fall av andra smittsamma eller misstänkt smittsamma, allvarliga sjuk-

domar.

Om läkaren har anledning att anta att den smittade inte kommer att följa de råd som läkaren skall ge enligt 7 § andra stycket eller om läkaren kan konstatera att den smittade inte har följt givna råd, skall läkaren omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om detta. :

Smittskyddsläkarens uppgifter

9§ |

Smittskyddsläkaren skall inom landstingsområdet

1. planera, organisera och leda smittskyddsarbetet under hälso-. och sjukvårdsnämnden,

2. följa och övervaka förekomsten av allmänfarliga sjukdomar, 3. stödja personal med smittskyddsuppgifter i deras arbete,

4, även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. 165

108 När smittskyddsläkaren har fått en anmälan om allmänfarlig sjukdom

Bilaga 2 enligt 8 § första stycket skall han skyndsamt vidta behövliga åtgärder för att leda det fortsatt smittskyddsarbetet.

Smittskyddsläkaren får besluta om förhållningsregler i fråga om hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt för den smittade.

Om objektinriktade åtgärder kan komma ifråga skall smittskyddsläkaren skyndsamt underrätta berörd tillsynsmyndighet om anmälan.

Beslut om läkarundersökning 13 Om det behövs från smittskyddssynpunkt får smittskyddsläkaren anmoda den smittade att söka läkare för undersökning. Läkaren skall snarast lämna uppgift om resultatet av undersökningen till smittskyddsläkaren.

Om den smittade inte följer anmodan får smittskyddsläkaren besluta att den smittade skall inställa sig för undersökning hos en läkare, som smittskyddsläkaren skall anvisa.

Beslut om isolering på sjukhus 128 Smittskyddsläkaren får besluta att den smittade skall isoleras på sjukhus :

1. om det finns risk för smittspridning och

2. om isolering framstår som den enda tänkbara åtgärden för att hindra smittspridning eller om den smittade inte kan eller vill medverka till andra åtgärder.

138 Smittad som är isolerad | på sjukhus enligt 12 § får hindras att lämna sjukhuset.

Underrättelse om smittskyddsläkarens beslut, m.m. 148 Smittskyddsläkaren skall underrätta den smittade om innehållet i sina beslut om förhållningsregler enligt 10 § andra stycket, om läkarundersökning enligt 11 § andra stycket och om isolering på sjukhus enligt 12 §. Den smittade skall därvid upplysas om hur beslutet kan överklagas. Om underrättelsen har skett muntligt skall den smittade utan dröjsmål även få ett skriftligt meddelande om innehållet i beslutet.

15 §

Smittskyddsläkarens beslut som anges i 14 §& får överklagas hos länsrätten genom besvär. Besluten skall gälla omedelbart om det inte sägs något annat i besluten. 166

16 § Bilaga 2

Polismyndigheten skall lämna det biträde som behövs för att

1. genomföra läkarundersökning enligt 11 § andra stycket, 2. föra en smittad till sjukhus för isolering enligt 12 §, 3. återföra en smittad, som har avvikit från ett sjukhus där han enligt

beslut av smittskyddsläkaren skall vara isolerad, eller kvarhålla honom där.

Begäran om biträde enligt första stycket får göras av smittskyddsläkåren. Biträde enligt första stycket 3 får även begäras av den läkare som ansvarar för vården.

Den smittades kostnader för läkarundersökning 17 § Läkarundersökning enligt 11 §, som utförs vid en landstingskommunal vårdinrättning eller på annat sätt genom landstingets försorg, är kostnadsfri för den smittade.

Isolering på sjukhus enligt 12 § som meddelas genom landstingets försorg är kostnadsfri för den smittade.

18 § Annan läkarundersökning än enligt 11 % av den som söker vård på grund av misstanke om allmänfarlig sjukdom är inte kostnadsfri vid det första läkarbesöket. Den undersökning, vård och behandling som därefter är behövlig från smittskyddssynpunkt och som meddelas vid en landstingskommunal vårdinrättning.eller på annat sätt genom landstingets försorg är kostnadsfri för den smittade.

Ansvarsbestämmelse 198 Den som inte följer smittskyddsläkarens beslut

om förhållningsregler enligt 10 § andra stycket, om läkarundersökning enligt 11 § andra stycket eller om isolering på sjukhus enligt 12 § döms till böter.

Tillsyn 208 Socialstyrelsen utövar tillsynen över smittskyddet.

Förberedelser för krigs- och beredskapstillstånd 215 Landstingskommunerna skall under fredstid vidta förberedelser för smittskyddet under krigs- och beredskapstillstånd. 167

Ytterligare föreskrifter

Bilaga 2

22§ Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

1. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i

landet eller sprids till utlandet, :

. om smittskyddet för försvarsmakten,

3. om smittskyddet i krig. vid krigsfara eller under sådana: utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara,

4. samt även I övrigt enligt denna lag till skydd för enskilda.

Regeringen får överlåta åt annan myndighet att meddela föreskrifter enligt 1—2 och 4:

1. Denna lag träder i kraft den |

2. Genom lagen upphävs smittskyddslagen (1968:231).

Smittskyddsförordning

Härigenom föreskrivs följande

1§

Följande sjukdomar skall vara 2 allmänfarliga: Amöbadysenteri - :Marburgssjukdom

Difteri : Meningokockinfektion

Dysenteri | : Mjältbrand

Ebolasjukdom ee : Paratyfoid Gula febern | Pest

Hepatit A Polio

Hepatit B Salmonellos Hepatit non-A non-B = - Syfilis

Kolera Tuberkulos .Lassafeber Tyfoidfeber

2§

Följande sjukdomar skall, jämte de allmänfarliga sjukdomarna, vara an-

mälningspliktiga: |

Botulism Ornitos

Gonorré Rabies

Klamydiainfektion Stelkramp .

Legionärssjuka Trikinos Malaria : Tularemi

Mikrobiell matförgiftning

3§

Anmälan enligt 8 § första stycket smittskyddslagen om allmänfarlig sjukdom skall innehålla uppgifter om

I. den smittades namn. födelstid, bostadsadress och telefonnummer,

2. hur smittämnet kan ha spritts samt namn, bostadsadress och födelsetid på de personer smittämnet kan ha kommit från och förts vidare till.

3. de råd läkaren har gett den smittade enligt 7 § andra stycket smitt-

skyddslagen,

4, huruvida den smittade är intagen på vårdinrättning.

Anmälan skall göras på blankett fastställd av socialstyrelsen, som också får utfärda ytterligare föreskrifter om vilka uppgifter anmälan skall innehålla.

4§

Anmälan enligt 3 § skall göras senast dagen efter det att sjukdomen har

konstaterats. Om det är påkallat från smittskyddssynpunkt skall anmälan

göras så snart sjukdomen skäligen kan. misstänkas. .

Om det krävs snabba åtgärder för att hindra att sjukdomen sprider sig skall en preliminär anmälan göras omgående per telefon eller på motsvarande sätt. : 169

Socialstyrelsen skall utfärda föreskrifter om innehållet i anmälan enligt 8 & Bilaga 2 första stycket smittskyddslagen om andra anmälningspliktiga sjukdomar än de allmänfarliga. Styrelsen skall därvid även ange på vilket sätt och inom vilken tid anmälan skall göras.

68 so Smittskyddsläkaren skall skriftligen underrätta den behandlande läkaren om sina förhållningsregler enligt 10 § andra stycket smittskyddslagen.

Den behandlande läkaren skall se till att den smittade iakttar förhållningsreglerna. Efterföljs de inte skall den behandlande läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren.

Läkare och sjuksköterskor i landstingskommunal tjänst är skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren biträda i kontrollen av att smittskyddsläkarens förhållningsregler efterlevs av de smittade samt även i övrigt bistå smittskyddsläkaren i dennes arbete.

7§ Smittskyddsläkaren får i anmodan att söka läkare enligt 11 § första stycket smittskyddslagen ange vilka undersökningar och provtagningar läkaren skall utföra.

8§ Om den som skall vara isolerad på sjukhus enligt 12 § smittskyddslagen avviker från sjukhuset skall den läkare som ansvarar för vården omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om detta.

9§

Socialstyrelsen skall utfärda föreskrifter om smittskydd avseende resande till och från landet för att hindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet. . |

10 § Statens bakteriologiska laboratorium skall sammanställa anmälningar som har gjorts enligt 8 § första stycket smittskyddslagen samt sända sammanställningarna till de myndigheter, läkare och veterinärer som berörs av dem.

118 Försändelse med anmälan till smittskyddsläkaren eller statens bakteriologiska laboratorium enligt smittskyddslagen eller denna förordning behöver inte frankeras. Försändelsen skall förses med beteckningen Anmälan enligt SFS 1986:00 samt med avsändande läkares namn. 170

128 | . Prop. 1988/89:5

Socialstyrelsen skall kostnadsfritt tillhandahålla blanketter och formulär Bilaga 2 som är behövliga för anmälan av allmänfarliga och övriga anmälningsplikti-

ga sjukdomar.

1. Denna förordning träder i kraft den |

2. Genom förordningen upphävs smittskyddskungörelsen (1968:234).

Sammanställning av remissyttranden över den

Bilaga 3

särskilde utredarens betänkande (SOU 1985:37) Om smittskydd

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av. riksåklagaren,

domstolsverket, rikspolisstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, civilbe-

fälhavaren i östra civilområdet, socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, sta-

tens bakteriologiska laboratorium, generaltullstyrelsen, skolöverstyrelsen,

lantbruksstyrelsen, statens livsmedelsverk, statens naturvårdsverk, arbetarskyddsstyrelsen, kammarkollegiet, statens veterinärmedicinska anstalt, hovrätten över Skåne och Blekinge. kammarrätten i Göteborg, länsrätter-

na i Stockholms, Östergötlands, Malmöhus samt Göteborgs- och Bohus

län, försäkringsrätten för Södra Sverige, länsstyrelserna i Stockholms, Östergötlands, Malmöhus samt Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, samtliga läns landstingskommuner

utom Blekinge läns landstingskommun (som avstått från att yttra sig),

Botkyrka, Gotlands, Göteborgs, Härjedalens, Malmö, Sigtuna, Sundsvalls, Västerviks och Ystads kommuner samt Stockholms stad, För-

. säkringskasseförbundet, Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemän-

nens centralorganisation (TCO), Svenska läkaresällskåpet, Svenska hälso-.

och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU),

Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (REST) 0 och Svenska Nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar.

Centralorganisationen SACO/SR, som avstått från att avge eget yttrande, har hänvisat till yttranden av Sveriges läkarförbund, Sveriges naturvetareförbund, Sveriges psykologförbund, Sveriges tandläkarförbund och

Sveriges socionomers, personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund.

Riksåklagaren har bifogat yttranden från överåklagarna i Stockholm och Göteborg samt från regionåklagarmyndigheterna i Umeå och Luleå.

Socialstyrelsen har bilagt yttranden från följande ledamöter i styrelsens

vetenskapliga råd, professorerna Ragnar Norrby, Per-Anders Mårdh och

Göran Wadell samt lagmannen Bertil Wennergren.

Flera landstingskommuner har bifogat yttranden från sina respektive smittskyddsläkare. |

Svenska arbetsgivareföreningen har förklarat att föreningen avstår från att yttra sig. Yttranden har dessutom inkommit från tre hälsovårdsinspektörer och en byråinspektör i Sollentuna kommun samt från en infektionsläkare i Stock-

holm.

Allmänna synpunkter

Betänkandet har mottagits huvudsakligen positivt av remissinstanserna. Bland de remissinstanser som i allt väsentligt tillstyrkt förslagen kan nämnas riksåklagaren, rikspolisstyrelsen, socialstyrelsen, statens naturvårdsverk, hovrätten över Skåne och Blekinge, försäkringsrätten för södra 172

Sverige, flertalet länsstyrelser, Landstingsförbundet, flertalet landstings- Prop. 1988/89:5.kommuner, hälften av kommunerna, LO, TCO och SHSTF. Bilaga 3

Kritiska synpunkter på huvuddragen i förslagen har framförts av främst

länsrätterna i Stockholms och Östergötlands län, Kommunförbundet, Sig- "tuna kommun och Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet.

I två avseenden har mer principiell kritik riktats mot betänkandet. Det ena gäller utredarens förslag att begränsa en ny smittskyddslag till endast

s.k. personinriktade åtgärder. Det andra gäller utredarens behandling av rättssäkerhetsaspekterna i samband med tvångsåtgärder mot enskilda.

Många instanser har efterlyst en klarare belysning av sekretessfrågorna.

I det följande lämnas en redovisning av remissinstansernas mer utförliga

kommentarer till utredarens förslag i de olika delarna. Inte annat än undantagsvis anges de instanser som helt kort tillstyrkt eller avstyrkt de olika

förslagen eller lämnat dem. utan crinran. Detta innebär att huvudsakligen

kritiska synpunkter på förslagen redovisas i det följande. En sammanfattande bedömning av remissutfallet i de olika frågorna ges i stället i sam-

band med att respektive fråga behandlas i den allmänna motiveringen.

Sjukdomarna i smittskyddslagen

Socialstyrelsen Lagens tillämpningsområde har begränsats till att gälla enbart allmänfarliga sjukdomar. Någon särreglering av veneriska sjukdomar har inte föreslagits. Socialstyrelsen ansluter sig till denna uppfattning.

Utredaren har uppsatt tre kriterier, som samtliga skall vara uppfyllda, för att en sjukdom skall kunna anses, som allmänfarlig. Även om en sammantagen bedömning härvid skall göras kan ifrågasättas det lämpliga i

att uppställa tre kriterier på sätt som utredaren föreslår. Samtliga måste då

ovillkorligen vara uppfyllda. Dessa kan emellertid, som också utredaren

framhåller, inte ses isolerade från varandra. Sålunda kan en viss personin-

riktad åtgärd vara olämplig vid en lindrig sjukdom medan den kan vara nödvändig vid en svårartad sjukdom med stor spridningshastighet. Socialstyrelsen anser följaktligen. att det avgörande för att en sjukdom skall

klassificeras som allmänfarlig är den samlade bedömningen som gjorts

med ledning av de tre kriterierna. Detta bör framgå av lagtexten.

Statens bakteriologiska labor atorium SBL delar utredningens uppfattning att särregleringen : av veneriska sjukdomar bör upphöra. Inte minst erfarenheterna från ansträngningarna att begränsa spridningen av HTLV-III infektioner (som bör omfattas av smittskyddslagen) visar emellertid att det fortfarande kan behövas vissa skärpta

sekretesskrav för STD. SBL föreslår att inte bara HTLV-III infektioner

och syfilis utan också gonorré och chlamydiainfektioner skall ingå bland de

allmänfarliga”, bl. a. på grund av dessa sjukdomars stora utbredning och

frekvens av bestående skador. Behovet av en formell grund för samhällsin-

satser för att bekämpa dessa sjukdomar stärks också av att de främst 173

nadsfrihet vid diagnos och behandling av betydelse. Det är vidare betydel- Bilaga 3 sefullt att landstingen behåller nuvarande effektiva system med kuratorsverksamhet vid venereologmottagningarna för omhändertagande och kontaktspårning. Detta är ett beprövat system, som nu finns likformat över

hela landet. Det vore till stor nackdel för bekämpningen av STD om

enskilda landsting skulle frestas lägga ner denna verksamhet av bespa-

ringsskäl som en följd av att gonorré tas bort från nuvarande reglering och chlamydia inte tas in i listan över ”allmänfarliga” sjukdomar. (Chlamydia '

beräknas förekomma hos en tiondel av befolkningen i de sexuellt mest aktiva åldrarna.) Såväl gonorré som chlamydiainfektioner bör omfattas av

förslagets $ 11—16 samt 8 19. Det är viktigt att landstingen har samma policy när det gäller bekämpande av STD (inkl. kostnadsfrihet). Detta garanteras bäst genom att alla för individ och samhälle betydelsefulla STD behandlas lika i smittskyddslagen.

SBL understryker att HTLV-III infektion bör ingå, inte enbart AIDS,

som är ett av slutstadierna av infektionen. Infektionen kan dels manifestera sig på olika sätt och dels innebära smittbärarskap utan symtom under mycket lång tid. SBL har övervägt om infektion med herpes simplex och papillomvirus

bör ingå i listan över ”allmänfarliga”, för vilket starka skäl talar, men funnit att det av praktiska skäl ännu är för tidigt att inktudera dem.

Uttrycket "allmänfarlig passar inte på flera av de smittsamma sjukdomar som bör ingå i listan. Det överensstämmer inte heller med interna-

tionell praxis. Det vore bättra att tala om sjukdomar som regleras av

smittskyddslagen ”smiltskyddsreglerade” och dela upp dessa i två grupper, A och B. B avser sådana sjukdomar (STD) där erfarenheten visar att kodsystem eller andra åtgärder erfordras för att stärka skyddet av den

smittades identitet och för att få patientens medverkan. |

Skolöverstyrelsen

Trots att de angivna kriterierna för att en sjukdom ska' räknas som allmän-

farlig är uppfyllda för HTLV-3-smitta lämnas i förslaget denna sjukdom

helt utanför lagstiftningen. med hänvisning till det större behovet av skydd

för den enskildes integritet. SÖ anser detta otillfredsställande. Skyddet för

den enskildes integritet kan tillgodoses genom att de sexuellt överförbara

sjukdomarna som är jämförbara med allmänfarliga sjukdomar (syfilis,

HTLV-3 och även gonorré och chlamydia) hänförs till en speciell grupp

med en emotionellt oladdad beteckning, t. ex. grupp B. För denna grupp kan då införas delvis andra regler framför allt vad gäller skyddet för

patienternas integritet.

Lantbruksstyrelsen

Lantbruksstyrelsen delar de av utredaren uppställda kriterierna för att en sjukdom skall anses vara allmänfarlig likaså att lagen begränsas till person-

inriktade åtgärder. Det framskymtar emellertid en viss osäkerhet i defini- 174

sprids från människa till människa skall klassa som allmänfarliga. Bilaga 3

I avsnittet med specialmotiveringar utökas tillämpningsområdet att också gälla indirekt spridning via djur, livsmedel och ventilationsanläggningar. Den utökade tolkningen ger en enligt lantbruksstyrelsens åsikt mer önskvärd möjlighet till ingripande men i konsekvens härmed borde också ornithos klassas som allmänfarlig.

Arbetarskyddsstyrelsen Det finns anledning att ifrågasätta begreppet ”allmänfarliga sjukdomar” som i föreliggande förslag ges en ny innebörd än tidigare. Här finns risk för begreppsförvirringar.

Det kan också påpekas att man från socialstyrelsen i samband med ett regeringsuppdrag att hindra spridning av allmänfarliga patogener från mikrobiologiska laboratorier påpekat att begreppet omfattar en större grupp än de som orsakar allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddskungörelsen.

Förtydliganden av detta slag skulle inte behövas om man i smittskyddslagen använde en benämning som direkt syftar på ändamålet med lagstiftningen, t. ex. smittskyddssjukdomar eller smittskyddsklassade sjukdomar.

Utredaren påpekar också att beteckningen inte är helt adekvat, men har föreslagit den därför att den är vedertagen och välkänd. Häremot kan anföras att beteckningen har fått en ny innebörd och att det just därför kan vara olämpligt att använda en beteckning som tidigare använts i en något annorlunda betydelse.

Statens veterinärmedicinska anstalt I utredningens förslag anges tre kriterier för att en sjukdom skall förklaras som allmänfarlig. Utredningen tolkar på sidan 56 kriterierna så att endast sjukdomar där människan sprider smitta vidare kan vara allmänfarlig medan på sidan 150 även djur och föremål inbegrips. SVA förutsätter att den senare tolkningen är den korrekta.

Utredaren framför att smittsamma sjukdomar som ej uppfyller de tre kriterierna och alltså ej kan förklaras som allmänfarliga ändock kan bekämpas med hjälp av annan befintlig lagstiftning. Det förefaller tveksamt om sådan lagstiftning för närvarande alltid kan tillämpas, exempelvis vid : bekämpning av i naturen förekommande insekter vilka kan sprida sjukdom till människa. | |

Hovrätten över Skåne och Blekinge Kommittén föreslår att det, liksom i dag, skall ankomma på regeringen att bestämma vilka sjukdomar som lagen skall tillämpas på. Vidare föreslår kommittén att det i lagen anges under vilka förutsättningar en smittsam . sjukdom kan förklaras allmänfarlig. Hovrätten har inget att invända mot denna ordning. De tre kriterier som anges i förslaget får anses på ett tilifredsställande sätt tillgodose de rättssäkerhetskrav som kan ställas. 475

Förutom allmänfarliga sjukdomar förekommer begreppet anmälningspliktiga sjukdomar i förslaget utan att innebörden av begreppet närmare Bilaga 3 preciseras. Några tvångsåtgärder är inte knutna till dessa sjukdomar. Däremot kan uppgifter om enskildas personliga förhållanden bli föremål för '. registrering hos smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratori- . um. Hovrätten kan i och för sig förstå svårigheterna från medicinsk synpunkt att uppställa några kriterier men vill i alla fall betona önskvärdheten av att så sker med hänsyn till att reglerna om de anmälningspliktiga sjukdomarna i viss mån berör den personliga integriteten.

I betänkandet föreslås att särregleringen beträffande de veneriska sjukdomarna upphör. Av de nuvarande veneriska sjukdomarna är det bara syfilis som föreslås bli förklarad allmänfarlig. Genom ändring i smittskyddsförordningen den I november 1985 (SFS 1985:742) hänförs infektion av LA V/HTLV-III (internationell benämning: AIDS virus infection) numera till de veneriska sjukdomarna. Enligt utredaren föreligger de formella förutsättningarna för att infektion av LAV/HTLV-I1 skall kunna förklaras som en allmänfarlig sjukdom iden nya smittskyddslagen. Något slutligt förslag i denna del har utredaren inte varit beredd att lämna, utan hänvisat till att ett ställningstagande i denna fråga bör bygga på de kunskaper som finns om sjukdomen och den epidemiologiska situation som råder när den nya smittskyddslagen träder ikraft. Genom att hänföra infektion av LAV/HTLV-I1HI till de veneriska sjukdomarna anser hovrätten att utredarens bedömning kommit i ett annat läge. Ett ställningstagande till om infektion av LAV/HTLV-I skall hänföras till gruppen allmänfarliga sjukdomar bör göras på utredningsstadiet. De särskilda smittskyddsåtgärder som'kan bli aktuella beroende på utgången av detta ställningstagande bör bli föremål för närmare utredning. Hovrätten vill i detta sammanhang särskilt peka på de sekretessfrågor som kan uppkomma vid kontakter mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och den enskilde.

Kammarrätten i Göteborg Kommittén gör gällande att sjukdomen AIDS, som anses utgöra ett betydande hot mot folkhälsan, uppfyer kravet på hög smittsamhet. Dels läker den inte ut utan fortsätter att smitta, dels blir därigenom antalet tillfällen att smitta andra stort. Smittvägarna för A1DS .är emellertid mycket begränsade. Den som håller sig utanför dessa kan umgås med A1DS-smittade på arbetsplatser, i hem och sällskapsliv utan någon risk för smitta. Med normalt språkbruk kan därför AIDS knappast anses ha hög smittsamhet. Sjukdomen kan inte heller få en explosiv utbredning.

Vidare är kammarrätten tveksam till kravet att en sjukdom måste kunna hindras att sprida sig för att kunna anses som allmänfarlig. Om spridningen av en sjukdom inte kan hindras utan endast kan motverkas, mäste sjukdomen anses väl så allmänfarlig. :

Mot bakgrund av det som anförts ovan bör den föreslagna lagtexten : ändras så att varje tvekan undanröjs om att det går att hänföra AIDS till de allmänfarliga sjukdomarna. I enlighet härmed kan andra stycket förslagsvis få ungefär följande lydelse: 176

kan spridas genom smitta bland människor och Bilaga 3 I. som har hög smittsamhet eller kan befaras få stor utbredning hos

befolkningen, som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och

tt vars spridning kan motverkas 'genom lämpliga personinriktade åtgär-

der.” |

Länsrätten i Stockholms län Det kan ifrågasättas om förslaget att regeringen skall bestämma vilka sjukdomar som skall anses allmänfarliga är förenligt med 2 kap. 12 § regeringsformen. Det är enligt länsrättens uppfattning i vart fall inte lämpligt. Påståendet att ett riksdagsbeslut inte hinner avvaktas stöds knappast av att lagstiftningen behövt ändras en gång sedan 1968 (då ifråga om

HTLV-III efter en mycket lång betänketid). För övrigt kan man lätt skapa en ventil för brådskande fall.

Redan i I $ kommer man in på frågan om lagen skall reglera smittämnen eller sjukdomar.

Den beskrivning som ges i 2 % av förutsältningarna för att en sjukdom av

regeringen skall kunna förklaras som allmänfarlig är samtidigt för obe-

stämd och för stelbent.

Beskrivningen innehåller en lång rad oprecisa värderingar, hög smittsamhet, explosiv utbredning, hög dödlighet, lämpliga personinriktade åtgärder. Samidigt ger den till synes inte utrymme för den viktigaste avväg-

ningen av alla nämligen att man vid de mest allvarliga sjukdomarna bör

kunna godta en mindre smittfara och tvärtom.

5 § får rimligen inte tillåtas täcka in annat än sjukdomar i smittsamt skede. Jämställdhetsregleringen kan inte utformas så som skett i andra

stycket. Misstänkt smittade kan inte i alla hänseenden i lagen jämställas med konstaterade smittade. åtminstone i 10—12 §§ måste misstänkt smitta-

de särregleras.

Länsrätten i Göteborgs och Bohus län Allmänfarliga sjukdomar | En av förutsättningarna för att en sjukdom skall kunna klassificeras som allmänfarlig är att den genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hind-

ras att sprida sig. En sjukdom där det ännu inte finns effektiva medel för att

hindra smittan att sprida sie är ju än mer 'r allmänfarlig. Länsrätten vill

sjukdomar omfattas av begreppet allmänfarliga sjukdomar. I sådana fall måste det rimligen finnas ett starkt behov av åtgärder för att begränsa sjukdomen så långt det är möjligt. I detta sammanhang vill länsrätten

ifrågasätta om det är lämpligt att i en lag som handlar om allmänfarliga -

sjukdomar ge regeringen befogenhet att bestämma vilka andra sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga, jfr 2 § lagförslaget. 177

12 Riksdagen 19881/89. I saml. NF 5

Riksåklagaren och länsrätten i Malmöhus län tillstyrker att särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör. Bilaga 3

Försäkringsrätten för Södra Sverige . Vad därefter avser lagens tillämpningsområde instämmer försäkringsrätten i utredarens motivering för att slopa särregleringen av de veneriska sjukdomarna och låta lagen omfatta samtliga s k allmänfarliga sjukdomar. Försäkringsrätten instämmer också i att av hänsyn till rättssäkerheten de krav

som gäller för att en sjukdom skall få förklaras som allmänfarlig bör anges i lagen. Det är dock ändamålsenligt att — i likhet med vad som gäller idag —

regeringen avgör vilka sjukdomar som skall förklaras som allmänfarliga. Härvidlag önskar försäkringsrätten anmärka att avgränsningen av gruppen allmänfarliga sjukdomar även får betydelse vad avser arbetsskadeförsäkringen. I 5 § andra punkten förordningen 1977:284 om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd finns en hänvisning till vad som uppta-

gits som allmänfarlig sjukdom i gällande smittskyddskungörelse. Smittskyddet skall enligt förslaget gälla enbart personinriktade åtgärder. Eftersom objektinriktade åtgärder kan vidtas med stöd av annan lagstiftning instämmer försäkringsrätten i bedömningen att det finns skäl att begränsa

lagen till att avse personinriktade åtgärder.

Länsstyrelsen i Stockholms län

Tillämpningsområdet för den nya smittskyddslagen föreslås begränsas till

verkliga allvarliga smittsamma sjukdomar — allmänfarliga sjukdomar.

Länsstyrelsen tillstyrker de kriterier som utredningen ställt upp för att en sjukdom skall förklaras vara allmänfarlig. Länsstyrelsen har inte något att

erinra mot förslaget om att särregleringen av de veneriska sjukdomarna skall upphöra. Detta kan väntas medföra en öppnare attityd till dessa

sjukdomar varigenom smittskyddsarbetet med att bekämpa dessa kommer .

att underlättas.

Definitionen av allmänfarlig sjukdom är mycket klar i de två första kriterierna medan det tredje kriteriet är tyvärr mera tänjbart eftersom

lämpliga åtgärder kan bedömas olika. Vi finner att det är olyckligt att så strikt kräva att de åtgärder som skall kunna vidtas för att en sjukdom ska kallas allmänfarlig måste vara personinriktad, eftersom i praktiken många

fall uppstår, där det är ogörligt att dra en skarp gräns mellan person och

objekt. Vidare kan både person- och objektinriktade åtgärder krävas samtidigt. Vidare framgår inte av lagen vilken myndighet som vid sådana . tillfällen har det övergripande och beslutande ansvaret. Detta är olyckligt då det kan fördröja eller omintetgöra ett adekvat ingripande.

Östergötlands läns landsting

Beträffande förslaget till smittskyddslag, $ 2, avseende definition av all-

mänfarlig sjukdom framföres följande synpunkter:

Svårigheten att uppfylla samtliga tre kriterier för allmänfarlig sjukdom 178

enligt 2 § är uppenbar vilket framgår av kommenterande text till klassifikationsförslaget. | Bilaga 3

En ändring i lagförslaget bör ske. För att klassificera en sjukdom såsom allmänfarlig bör räcka att minst två av tre i förslaget angivna kriterierna ska vara uppfyllda. |

Avskaffandet av särreglering av venerisk sjukdom ser vi som positivt.

Kalmar läns landsting I tidigare smittskyddslag har länsstyrelsen haft möjlighet att förklara även andra sjukdomar än de som upptagits i smittskyddskungörelsen som allmänfarliga om förhållandena så erfordrat. Denna möjlighet har varit delegerad till smittskyddsläkaren vid Kalmar läns landsting: Därigenom har smittskyddsläkaren haft möjlighet att begära:in anmälningar med epidemiologiska data på nytillkomna sjukdomar. I Kalmar län har detta skett för campylobacterinfektioner och varit av oskattbart värde när det gällt att bedöma smittrisken av och smittspridningen vid denna infektion.

Möjlighet att tillfälligt förklara en sjukdom som likvärdig med de allmänfarliga kan vara av mycket stort värde bla. vid smittspridning på institutioner med t.ex. streptokocker eller giardia lamblia. Det har då varit nödvändigt att provtaga såväl .vårdnadstagare som person och anhöriga och för att kunna få bukt med smittan krävs att samtliga medverkar. Finns då möjligheten att åberopa skyldighet enligt smittskyddslagen är detta oftast tillräckligt för att få den nödvändiga uppslutningen.

Göteborgs och Bohus läns landsting Enligt förvaltningsutskottet bör det räcka med att två av dessa kriterier är "uppfyllda, om regeringen av andra skäl finner det motiverat att förklara en smittsam sjukdom för allmänfarlig. Det är tillfredsställande att särregleringen av veneriska sjukdomar försvinner:

Västmanlands läns landsting Utredningen anför tre kriterier för att en infektionssjukdom skall anses allmänfarlig. Från medicinsk synpunkt kan det ifrågasättas om inte det sista kriteriet rörande möjligheterna till personinriktade åtgärder kan utlämnas. Det kan också ifrågasättas om smittsamhet behöver vara hög eller explosiv (första kriteriet) för att sjukdomen skall kunna kallas allmänfarlig.

Föreslagna kriterier för allmän farlighet kan lätt ge upphov till missförstånd angående allvaret av en infektiös sjukdom eller till underskattning av dess betydelse. Att benämna en sjukdom som allmänfarlig bör vara samhällets sätt att markera vikten av att spridning av sjukdomen på något sätt bekämpas. Landstinget förutsätter att den nya smittskyddslagstiftningen så utformas att den även innefattar regleringen av HTLV-HI-infektionen/AIDS. a

Även om man i princip kan ansluta sig till förslaget att ta bort särregieringen av veneriska sjukdomar anser landstinget tiden inte mogen för ett 179

samvariation med andra sexuellt överförbara sjukdomar. Man bör därför Bilaga 3

tänka sig att behålla vissa huvudsakligen sexuellt överförbara sjukdomar i en särskild grupp i syfte att kunna spåra smittkällan och stoppa smittsprid-

ningen. Både chlamydia- och gonorrésjukdomar fyller i övrigt utredarens

förslag på allmänfarlig sjukdom och ett alternativ är därför att rubricera

dessa sjukdomar som allmänfarliga och på detta sätt markera deras bety-

delse.

Gävleborgs läns landsting De tre kriterier som uppställts i 2 % av den föreslagna lagen är alltför

kategoriska om de ovillkorligen skall uppfyllas samtidigt. Kravet bör istäl-

let vara att minst två av de tre kriterierna skall vara uppfyllda för att en

sjukdom skall förklaras vara allmänfarlig.

Södermanlands läns landsting

Utskottet instämmer också i tanken att inte särreglera de veneriska sjukdomarna utan låta dessa ingå i den allmänna smittskyddslagen.

Som en följd av att de veneriska sjukdomarna inte längre omfattas av smittskyddslagen kommer behandlingen inte att vara kostnadsfri för den

enskilde. Detta kan enligt utskottet utan tvekan bli ett hinder i smittskyddsarbetet, som rimligen bör vara en angelägenhet för hela landet och

inte bara det enskilda landstinget. Utskottet vill därför framhålla vikten av

att kostnadsfri behandling bibehålls, för bl. a. de veneriska sjukdomarna.

Västernorrlands läns landsting

Särregleringen av de veneriska sjukdomarnas upphörande kan enligt ut-

skottet på sikt leda till en öppnare attityd visavi de sexuellt överförbara

sjukdomarna. Detta kan i sin tur underlätta smittskyddsarbetet.

Uppsala läns lundsting

Det är en fördel att särregleringen av veneriska sjukdomar avskaffas.

Kronobergs läns landsting Särregleringen av de veneriska sjukdomarna är otidsenlig och onödig. Förslaget att denna skall upphöra är därför bra. Likaså är det bra att gonorré endast blir anmälningspliktig.

Älvsborgs läns landsting Den särskilda smittbestämmelsen som finns i nuvarande lag beträffande sexuellt umgänge vid veneriska sjukdomar har medfört att smittade ej sökt

behövlig vård, vilket medfört olägenheter ur smittskyddssynpunkt. Försla- 180

get medför att bekämpningen av veneriska sjukdomar underlättas, vilket är positivt. Bilaga 3

Kopparbergs läns landsting

Förslaget till definition av allmänfarliga sjukdomar synes borga för en

strikt men ändå flexibel tillämpning av begreppet. Definitionen tillstyrks

därför.

Östergötlands, Jönköpings och Örebro läns landsting har tillstyrkt att

särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör. Jönköpings läns landsting har tillstyrkt de föreslagna kriterierna på allmänfarliga sjuk-

domar. |

Stockholms kommun Utöver de ovan redovisade kriterierna för allmänfarlig sjukdom vill vi föreslå att lagstiftaren överväger ett fjärde kriterium, nämligen följande:

— sjukdomen kan bekämpas effektivare inom ramen för smittskyddslagen. Med ett sådant förtydligande klargörs att sjukdomen inte skall behöva klassas som allmänfarlig om det går att bekämpa den på annat sätt än att

behöva åberopa smittskyddslagen.

Ystads kommun

Miljö- och hälsoskyddsnämnden delar utredarens bedömning om det ' nödvändiga i att klargöra vilka sjukdomar som kan hänföras till allmänfarliga men finner vid betraktande av de förslag till allmänfarliga sjukdomar

och andra anmälningspliktiga sjukdomar som närmare behandlas i bilaga 3 till utredningen att man inte sällan behövt göra undantag ifrån kravet att samtliga tre kriterier skall vara uppfyllda. Det är därför miljö- och hälso- "skyddsnämndens uppfattning att specificeringen av de krav som ställs upp för att en smittsam sjukdom skall kunna betraktas som allmänfarlig omar-' betas så att en bättre överensstämmelse med rådande förhållanden och en

klarare vägledning för framtiden erhålles.

Göteborgs kommun

Det tredje kriteriet på allmänfarlig sjukdom bör anges i en vidare form. Med denna definition kan icke en vektorburen sjukdom, t. ex. av fästingar, eller en livsmedelsburen sjukdom anses som ”allmänfarlig”. Ordet ”ex-

plosiv” kan vidare ifrågasättas i det första kriteriet.

I $ 5 definieras de smittade. I nu gällande smittskyddslag anges att lagen

endast gäller sjukdom i smittsamt skede. Denna begränsning återfinns ej i lagförslaget. En sådan begränsning är emellertid angelägen bl. a. av rätts-

säkerhetssynpunkt men även med hänsyn till att arbetsinsatser eljest blir utförda i onödan. Exempel på sjukdomar nu aktuella är tuberkulos och hepatit medan AIDS på sikt kan bli aktuell i detta sammanhang. 181

Bilaga 3

Mot föreslagen ändring vad gäller indelning och omfattning av allmänfarlig sjukdom har nämnden inte något att erinra.

Malmö kommun har tillstyrkt att särregleringen av veneria upphör.

SACOISR — Sveriges läkarförbund Läkarförbundet delar utredarens uppfattning att de krav som från rättssäkerhetssynpunkt måste ställas på handläggningen av frågor om vilka sjukdomar som skall vara allmänfarliga — och därmed kunna medföra tvångsåtgärder — bl a kan tillgodoses genom att riksdagen i den nya smittskyddslagen fastlägger kriterier vilka måste vara uppfyllda för att en sjukdom av regeringen skall kunna klassificeras som allmänfarlig. Det är emellertid - tveksamt om föreslagna kriterier fått den utformning som kan anses önskvärd. Vissa av de sjukdomar som utredaren har betecknat som allmänfarliga uppfyller nämligen — enligt den bedömning som redovisas i bilaga 3 till betänkandet — endast till en del de uppställda kriterierna. Utredaren har trots detta ”vid en samlad bedömning” valt att föra dem till gruppen allmänfarliga -.sjukdomar. Én sådan tillämpning är inte ägnad att öka respekten för lagen. Det kan med anledning härav med visst fog hävdas att det varit lämpligare att i lagen kräva att endast två av de tre kriterierna skulle vara uppfyllda för att en sjukdom skulle kunna klassificeras som allmänfarlig.

Läkarförbundet delar utredarens uppfattning att ett upphävande av den nuvarande särregleringen av de veneriska sjukdomarna på sikt bör leda till en öppnare attityd till dessa sjukdomar. Tvångsmedlens borttagande bör därtill göra de som lider av venerisk sjukdom mer benägna att söka vård. Övervägande skäl talar mot bakgrund härav mot en särreglering.

Ett upphörande av särregleringen får emellertid inte leda till att den nuvarande organisationen, där bl.a. kuratorer ingår, som under åren byggts upp för att effektivt bekämpa sjukdomar som i huvudsak: överförs sexuellt, raseras. Tvärtom måste den erfarenhet — som finns på bl a venereologiska mottagningar — av att diskutera känsliga sexualrelationer och som kunnat användas och varit till nytta vid bekämpandet av HTLV- Hl-infektioner tas till vara. Denna organisation kan användas i.profylaktiskt och aggressivt epidemiologiskt syfte såsom för information i gymnasieskolor och screeningverksamhet. Ett bibehållande av de enheter som är specialiserade på epidemiologien kring sexuellt överförbara sjukdomar bör således utgöra en stabil grund för vidare epidemiologiskt arbete.

SACOISR — Sveriges socionomers, personal- & förvaltningstjänstemäns riksförbund Utredaren föreslår att särregleringen av veneriska sjukdomar skall upphöra. Det är INTE diskriminerande att särbehandla, tvärtom är det ett sätt att visa patienten att vi har respekt för dessa sjukdomar. Enda sättet att 182

underlätta smittskyddsarbetet vid dessa sjukdomar tsid 10 i utredningen) är att lägga ett förslag på hur man skäll bedriva smittskyddsarbetet med Bilaga 3 epidemiologiska utredningar vid sexuellt överförbara sjukdomar. Att inte

lägga ett förslag på föreskrifter i lag eller förordning kommer att innebära

en mycket stor risk för raserande av den organisation där bl.a. kuratorer

ingår som under åren byggts upp för att effektivt bekämpa sjukdomar som i

huvudsak överföres sexuellt. Vad som starkt talar för en särreglering av

sexuellt överförbara infektioner är den förändring i kungörelsen som gjor-

des I november 1985 då HTEV-II infördes under denna. Oron inför denna förändring har varit mycket stor både bland personal och blivande patienter. Det vore därför mycket olyckligt om denna upprivande debatt med förnyade misstankar om utökat tvång och registrering skulle komma tillba-

ka igen. Bibehålles HTLV-IHl-infektionerna tillsammans med övriga sexu-

ellt överförbara infektioner inom en lagtext kommer dessutom nu fungerande enheter som är specialiserade på epidemiologin kring sexuellt över-

förbara infektioner att bibehållas och utgöra en stabil grund för vidare

epidemiologiskt arbete. Att diskutera känsliga sexualrelationer har kuratorerna på venereologiska mottagningar stor erfarenhet av. Denna erfarenhet har visat sig vara av stor nytta vid bekämpande av HTLV-IIH-infektioner-

na. Den nuvarande organisationen kan också användas 'i mer utåtriktat epidemiologiskt förebyggande arbete såsom undervisning i skolor, scree-

ningverksamheter osv.

Mot bakgrund av ovanstående föreslås därför en särreglering av sjuk-

domar som i huvudsak överföres sexuellt. Hit borde hänföras HTLV-

HI-infektioner, AIDS. syfilis, gonorré, chlamydiainfektioner, ulcus molle,

herpes och condyloma acuminata. För denna grupp av sjukdomar bör

föreskrivas att anmälan av inträffat fall göres till smittskyddsläkare samt statens bakteriologiska laboratorium. Anmälan skall, t motsats till försla-

gen i utredningen om allmänfarliga sjukdomar, inte omfatta namn eller

fullständigt födelsenummer på den sjuke. De föreslagna föreskrifterna i $ 3

i smittskyddsförordningen om anmälan är omöjliga att tillämpa på syfilis och HTLV-Ill-infektioner. Istället bör nuvarande regler gälla att behandlande läkare, antingen själv ansvarar för att partner som kan vara smittad kommer för undersökning eller att läkaren hänskjuter detta ansvar till

smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren skall alltså åläggas att medverka i

det epidemiologiska arbetet vid dessa sjukdomar på samma sätt som vid allmänfarliga sjukdomar ($ 9 och $ 10 i förslaget till smittskyddslag). $ 11— 16 samt $ 19 bör gälla även för denna grupp av i huvudsak sexuellt överförda sjukdomar.

Svenska Läkaresällskapet

Av undersökningsmaterialet framgår att även sjukdomar med låg eller måttlig dödlighet i smittskyddssammanhang kan betraktas som allvarliga :

om de ger bestående skador hos den som har infekterats t. ex. invaliditet,

sterilitet och förhöjd risk för följdsjukdomar — eller om de har stor utbred-

ning, (s. 55). Det kunde synas naturligt om utredaren i sin tillämpning av

lagförslaget strikt sökt följa lagens avsikt som den fastläggs i specialmo-

ning”. Lagen är emellertid inte obligat på så sätt att den innebär en Bilaga 3 skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom allmänfarlig om den uppfyller kriterierna. 1 flera fall har opinionsskäl och andra sekundära skäl fått väga tyngre än hälsoskäl med inkonsekvenser i såväl medicinsk som

rättslig bedömning som följd. .

Exempelvis lämnas AIDS tills vidare helt utanför lagstiftningen trots att angivna kriterier anses uppfyllda (s. 66). Som skäl anförs bl. a. faran för att

många homo- och bisexuella män skulle undandra sig samarbetet med hälso- och sjukvården och en förmodan att många som misstänker sig ha

blivit smittade skulle dra sig för att söka läkare. Vidare skulle erforderliga förhållningsregler som enligt lagen skall ges till smittade med allmänfarlig

sjukdom vad gäller AIDS kunna innebära betydande inskränkningar i

integriteten samtidigt som de på grund av ofullständigheten i kunskaperna om smittspridningsmekanismer etc kan komma att visa sig vara mindre väl

lämpade eller onödiga. Sällskapet konstaterar att AIDS har stora likheter

med hepatit vad beträffar riskgrupper, spridning, tillgänglighet för terapi

osv. Den huvudsakliga skillnaden är en väsentligt högre mortalitet vid

AIDS. Att i ett sådant läge klassificera hepatit B men ej AIDS som

allmänfarlig kan medföra bristande respekt för lagen. Sällskapet vill åter-

komma till klassningen av AIDS i samband med diskussionen om sexuellt överförbara sjukdomar.

Än mer påtaglig blir bristen i konsekvens vid beaktande av att den nya

lagen till skillnad från den gamla inte begränsas till sjukdom i smittsamt skede ($ 5), ett förhållande som i första hand rör tuberkulos och hepatit. Detta motiveras med att ”Även andra åtgärder som inte finns angivna i

lagen ingår i smittskyddet, t. ex. information till allmänheten och förebyg-

gande hälsokampanjer. Dessa åtgärder anknyter inte till ett speciellt sjuk-

fall utan är allmänna. På grund av detta kan inte tillämpningen av lagen

begränsas till enbart sjukdomarnas smittsamma skede. En sådan bestämmelsce är huvudsakligen värdefull för att skydda enskilda mot tvångsåtgärder i obefogade situationer”, (s. 150-151). Sällskapet vill betona att de skäl som är huvudargument för lagstiftningen måste ges ett adekvat

genomslag i tillämpningen. Sålunda borde sjukdomar som uppfyller kriterierna på allmänfarlighet med någon form av automatik omfattas av lagstiftningen medan åkommor som ej uppfyller dessa kriterier lämnas utanför. Speciella situationer kan hanteras genom dispensregler. Ett sådant system skulle ge mindre utrymme för inkonsekvenser och godtycke.

+”

Svenska Läkaresällskapet delar utredningens grunduppfattning ”att

man istället för att betona att en sjukdom är sexuellt överförbar bör lägga vikt vid sjukdomens hälsorisker för den enskilde och omgivningen. Om en sexuellt överförbar sjukdom är så allvarlig att samhället ytterst måste ha en

möjlighet att ingripa med tvångsåtgärder bör sjukdomen självfallet liksom andra allvarliga sjukdomar omfattas av smittskyddslagen”. Av detta skäl

upptas syfilis under gruppen allmänfarliga sjukdomar. Läkaresällskapet

vill emellertid framhålla att också andra veneriska sjukdomar medför såda-

na hälsorisker att en smittskyddsreglering utöver den anmälningsplikt som nu föreslås för gonorré och chlamydia är motiverad. 184

sin tur kan leda till'sterilitet. Chlamydia trachomatis förekommer troligen Bilaga 3 hos en tiondel av befolkningen i åldrarna 18 till 30 år. Nya fakta visar att sjukdomen kan kompliceras med inflammationer i buken och på leverytan. Smittämnet kan även orsaka långdragna ledinflammationer. Spädbarn kan få ögonskador och lunginflammationer om inte sjukdomen behandlas (s. 60). |

Sexuellt överförda herpes simplex infektioner utgör ett växande medicinskt problem och ett otvetydigt hot mot folkhälsan av likvärdig betydelse som gonorré och chlamydiainfektioner. Behandlingsmetoder med antivirala medel finns utarbetade och registrering av antivirala läkemedel mot genital herpes infektion kan förväntas under -86.

Humant papillomvirus ger upphov tili genitala vårtor. Samtidigt finns en otvetydig association mellan utveckling av ivmodercancer och papillomvirustyperna 16 och 18.

HTLV-III smitta överförs så gott som uteslutande genom sexuella kontakter och genom överföring av blod och blodprodukter. Sedan den 1/11 1985 omfattar den kungörelse som reglerar venerisk smitta även ' HTLV-IIIL

Det föreligger enligt Svenska Läkaresällskapet starka hälsoskäl för att även fortsättningsvis smittskyddsreglera vissa sexuellt överförbara sjukdomar i första hand HTLV-III, syfilis, gonorré, chlamydia och ulcus molle, med möjlighet att när tiden är mogen och praktiska möjligheter förefinns inkludera även andra åkommor såsom primär genital herpes och chondyloma acuminata. Genital herpes utgör genom sitt recidiverande sjukdomsförlopp ett stort hälsoproblem för drabbade patienter, och väckte berättigad allmän oro innan problemet överskuggats av AIDS. Sällskapet föreslår att sjukdomen intensivstuderas i något sjukvårdsområde innan slutlig ställning tas till ev smittskyddsreglering.

Sällskapet har stor respekt för utredningens synpunkter att ”en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdomarna underlättar smittskyddsar-

att uppnå den effekt på folkhälsan lagen syftar. till. Idag finns en särskild Organisation med uppgift att spåra och bekämpa veneriska sjukdomar. Kuratorerna som verkar vid veneriska mottagningar förutsättes även fort- 'sättningsvis bistå smittskyddsläkaren (s. 79). Utan explicit stöd i lagtexten riskerar emellertid existerande organisation och rutiner för epidemiologiskt utredningsarbete att bli föremål för inskränkningar. Utredaren lägger inget förslag, med undantag för syfilis, för hur verksamheten skall bedrivas.

Svenska Läkaresällskapet föreslår att AIDS. gonorré, chlamydia och ulcus molle tillsammans med syfilis jämställs med allmänfarliga sjukdomar men behandlas som en särskild grupp med delvis andra regler vad gäller skyddet för patienternas integritet. Hur sådana regler skall utformas diskuteras för närvarande vad gäller AIDS (se vidare under 1.6 sekretess).

För uppspårning av smittkälla bör nuvarande regler gälla att behandlande läkare antingen själv ansvarar för att partner som kan vara smittad kommer för undersökning eller att läkaren hänskjuter detta ansvar till 185

miologiska arbetet även vid dessa sjukdomar (jfr $ 9 och & 10 smittskydds- Bilaga 3 lagen). $ 11—16 samt $ 19 bör gälla även här. :

Betydelsen av kostnadsfrihet skall inte heller underskattas. Den enskildes kostnader för läkarundersökning kan regleras antingen genom att låta

$ 17 och $ 18 gälla eller kan det ankomma på landstingen själva att besluta om ev kostnadsfrihet såsom utredaren anför beträffande gonorré och chla-

mydiainfektioner (s. 103-104). Det är dock viktigt att landstingen har samma policy när det gäller kostnadsfrihet. Genom att som ovan skisserats

i huvudsak behålla nuvarande lagstiftning kan påbörjat arbete att begränsa . HTLV-llI smitta fortsätta ostört av nya debatter om tolkningar av författ-

ningen och föreskrifter med misstankar om tvång och registrering. Den

"nuvarande lagstiftningen och de föreskrifter socialstyrelsen har utgivit

täcker de flesta behov. Möjligen behöver den speciella situationen i narko-

manvården bättre beaktas. Mycket arbete läggs f n ner på att finna en

acceptabel praxis för alla de inblandade. Eftersom många är ovana vid smittskyddsarbete innebär detta stora satsningar i utbildningen och myc- : ket arbete att få fram ett fungerande system.

Smittskyddslagen skulle sammanfattningsvis enligt Svenska Läkaresäll-

skapets förslag reglera två grupper, dels 1) de som utredaren betecknar allmänfarliga, dels 2) de sexuellt överförbara. Sällskapet skulle för sin del

föredra beteckningen smittskyddsreglerade sjukdomar grupp A och B som mindre emotionellt laddade begrepp. Härvid skulle syfilis flyttas från grupp A till B samt gonorré och chlamydia till grupp: B från gruppen

anmälningspliktiga sjukdomar tillsammans med AIDS och ulcus molle som

lämnats utanför förslaget.

RFSU

RFSU vill inledningsvis framhålla att förbundet vidhåller sin uppfattning att det är olämpligt att förhindra smittspridning av sexuellt överförbara

sjukdomar (STD) genom tvångsåtgärder. Smittskyddsarbetet måste istället

byggas på information, frivillighet och snabb och kostnadsfri behandling:

Tvångsåtgärder får vidtas endast som sista utväg och då endast under noggrant angivna omständigheter. RFSU anser det riktigt att avskaffa särbehadlingen av de veneriska sjukdomarna. Det bör verksamt bidra till att avdramatisera de sjukdomar-

nas karaktär om samtliga allmänfarliga sjukdomar ges en gemensam beteckning. Att särbehandlingen upphör får dock inte innebära minskade resurser och sämre behandling av STD. |

Utredaren har föreslagit tre kriterier som samtliga ska föreligga för att en sjukdom ska betraktas som allmänfarlig. Det första kriteriet är att sjukdo-

men ska ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning. Det

kriteriet är väl avvägt.

Det andra kriteriet, att sjukdomen ska ha hög dödlighet eller kunna ge bestående skador, synes inte vara begränsat. Eftersom det avses' sjukdomsförlopp där sjukdomen inte behandlas, kan'snart sagt varje sjukdom:

ge bestående skador om åtgärder inte vidtas. Det andra kriteriet borde 186

därför ges det tillägget, att det ska gälla sjukdom som kan ge bestående skador i betydande omfattning. Bilaga 3

Det tredje kriteriet är att sjukdomen ska vara sådan att lämpliga personinriktade åtgärder kan hindra smittspridningen. Kriteriet förefaller meningslöst. Förmodligen är kriteriet uppställt för att särskilja de allmänfarliga sjukdomarna från dem som inte sprids genom smitta från människor. Om det är detta som avses vore det bättre att skriva så. Det är nämligen alltid lämpligt med information, som onekligen är en personinriktad åtgärd,för att hindra smittspridning. Det är svårt att se att det tredje kriteriet utgör någon som helst begränsning av lagens tillämpningsområde.

Som förslaget nu är utformat förefaller "lämpliga personinriktade åtgärder” avse behandling som innebär att smittspridning stoppas, att den smittade tillfrisknar eller blir smittfri. Av kommitténs avsnitt om AIDS framgår emellertid att det är fråga om ett avsevärt vidare begrepp nämligen information, förhållningsregler, provtagning och isolering på sjukhus. Det torde vara främmande för vanligt språkbruk att pressa in sådana åtgärder under det tredje kriteriet. I varje fall torde det kräva en utförlig motivering i motiven till lagen. Det ligger i linje med RFSUs grundläggande uppfattning om smittskyddsarbetet, att begränsa antalet. STD som anses allmänfarliga. Det förhållandet att gonorré- och klamydiainfektion endast blir anmälningspliktiga sjukdomar får emellertid inte innebär att dessa sjukdomar bekämpas med mindre resurser eller på annat sätt anses mindre allvarliga. |

RFSL Mot bakgrund av just dessa rättssäkerhetsaspekter är det oroande att se att utredaren redan i sitt eget förslag till nya allmänfarliga sjukdomar (1.2.4.1):

beträffande s k Hemorragiska febrar (sid 57) frångår sitt eget första kriteri-

um (hög smittsamhet).

Detsamma tycks vara fallet i utredarens egen -.sammanfattning över smittsamma sjukdomar i bilaga 3 till betänkandet. Här frångår man i varierande utsträckning de egna kriterierna vad gäller bedömningen av amöbadysenteri (aboebiasis), gula febern (febris flava), hepatit A (hepatitis epidemica), kolera (cholera). paratyfoidfeber (febris paratyphoides) och salmonellos (salmonellosis)..

Utredaren konstaterar själv att ett eventuellt uppfyllande av de tre kriterierna inte innebär någon skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom allmänfarlig. Enligt förbundets uppfattning är det nödvändigt att gå längre än så. :

För att öka rättssäkerheten för den enskilde och för att främja ett effektivt smittskyddsarbete i praktiken, är det viktigt att man i lagtexten även slår fast att en fjärde förutsättning bör vara att smittskyddsarbetet främst gagnas av att sjukdomen i fråga förklaras allmänfarlig och att bekämpningen av vidare smittspridning i själva verket inte kan bedrivas effektivare på annat sätt. Det fjärde kriteriet i en ny smittskyddslag kan exempelvis få följande lydelse: 187

— smittskyddslagens tillämpning på sjukdomen får inte medföra betydan-

de olägenheter för arbetet med att hindra vidare smittspridnig. Bilaga 3

Allmänfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar

Socialstyrelsen

Av de sjukdomar som utredaren klassificerat som allmänfarliga anser socialstyrelsen att amöbadysenteri bör utgå. Denna sjukdom kan i stället

med fördel ingå bland de anmälningspliktiga. Den ger endast i enstaka fall allvarliga konsekvenser för patienten. Därtill kommer att inhemsk smitta är ytterst sällsynt.

I förslaget till allmänfarliga sjukdomar upptas även ebolasjukdom, lassa-

feber och marburgsjukdom. Samtliga dessa är virala, hemorragiska febrar som förekommer i mycket låg frekvens utanför Afrika. Sannolikt finns ytterligare ett antal ännu inte identifierade sjukdomar av samma slag. En

bättre beteckning vore ”virusorsakade hemorragiska febrar” och att sedan var och en anges under denna huvudrubrik tillsammans med gula febern. Hepatit A, hepatit B och hepatit non A non B föreslås vara allmänfarliga sjukdomar. Det är därför logiskt att till dessa även föra hepatit D (delta).

Detta är en jämförelsevis nyligen upptäckt virushepatit som även konstate-

rats i Sverige.

En viss inkonsekvens ligger i utredningens förslag att endast hänföra

salmonellos och dysenteri till de allmänfarliga sjukdomarna. Möjligen kan en begränsning införas så att endast invasiva former omfattas av smittskyddslagen. Det skulle i annat fall även vara motiverat att ta upp infektioner orsakade av t. ex. Giardia lamblia och Campylobacter jejuni bland de

allmänfarliga.

Det har från vissa smittskyddsläkare anförts att fläckfeber och återfallsfeber borde ingå bland de allmänfarliga sjukdomarna redan i fredstid. Med tanke på de skäl som därvid åberopats om risken för fördröjning vid beslutsfattandet ansluter socialstyrelsen sig till detta synsätt. Att fatta ett beslut redan nu om att dessa sjukdomar skall klassificeras som allmänfarli-

ga kan inte ses som annat än god framförhållning. Bland de anmälningspliktiga sjukdomarna upptas ornitos och klamydiainfektion. Detta är inte taxonomiskt korrekt, då ornitos likaså skulle kunna benämnas klamydiainfektion. Den orsakas nämligen av Chlamydia psitta-

ci. En bättre klassifikation vore ornitos/psittacos resp Chlamydia trachomatis-infektion.

Utredaren har föreslagit att de sexuellt överförbara sjukdomarna gonor-

ré och Chlamydia trachomatis-infektion inte skall klassificeras som allmänfarliga sjukdomar, trots att de tre kriterier som utredaren angivit är uppfyllda. Socialstyrelsen ansluter sig till utredarens bedömning under

förutsättning att en smittskyddsverksamhet blir ett normalt led i bekämp-

ningen av dessa sjukdomar.

I vissa landsting har en aktiv smittspårningsverksamhet byggts upp även

beträffande Chlamvydia trachomatis-infektion tack vare personalens intres-

se och stöd från landstinget i övrigt. Ett motsvarande smittskyddsarbete 188

tis-infektion och gonorré. Förutom att komplikationer av dessa sjukdomar Bilaga 3

orsakar stort personligt lidande, t.ex. genom ofrivillig barnlöshet, bör en utbyggd övervakning av smittspridning också kunna ge en kostnadsbesparing till följd genom att komplikationer till sjukdomarna kan undvikas. Ett

medel att få till stånd ett lämpligt inriktat smittskyddsarbete kan vara att

utforma ett vårdprogram.

Socialstyrelsen ansluter sig till Lennart Rinders särskilda yttrande att

LAV/HTLV-Ill-infektion. som orsakar AIDS, måste ingå bland de allmänfarliga sjukdomarna. Nefropatia epidemica bör enligt socialstyrelsens uppfattning vara anmälningspliktig. Denna sjukdom uppträder med periodicitet och det är av stor vikt att det uppmärksammas om ett utbrott är nära förestående så att

allmänheten kan upplysas om den ökade risken för smitta.

Statens bakteriologiska luboratorium ”Allmänfarliga” Ebola, Marburg och Lassa-sjukdom kan sammanföras

till ”Virala hemorragiska febrar”, till vilka också kan föras några liknande

sjukdomar (Krim, Kongo, koreansk hemorragisk feber) och eventuellt

tillkommande virussjukdomar av samma typ. Den i Sverige förekommande Nephropatia epidemica bör däremot föras till anmälningspliktiga.

Rickettsioser (fläckfeber, återfallsfeber) bör tas upp på listan även i fredstid. De kan tänkas uppträda i vårt land i samband med stor tillström-

ning av flyktingar och inhemska katastroflägen. Tuberkulos och hepatit B utgör exempel på sjukdomar där det för

smittskyddsarbetet är betydelsefullt att ange om sjukdomarna är i smittsamt skede eller cj. > Anmälningspliktiga Campylobacterinfektioner har visat sig vara lika vanliga som dysenteri och salmonella tillsammans och har givit upphov till stora epidemier, som krävt samhällsingripande (vattenburen smitta, kycklingslakterier). Därför bör sådana infektioner göras anmälningspliktiga.

Detsamma gäller toxoplasmos. Kunskapen om sjukdomens utbredning i vårt land har ökat. Särskilt har förekomsten hos gravida och risken för fosterskada studerats och behovet av allmän screening av gravida diskuterats, bl.a. mellan SBL och socialstyrelsen, tillsammans med representanter för pediatrik och obstetrik. En anmälningsplikt skulle utgöra ett värdefullt underlag för såväl behov av åtgärder som utvärdering av resultatet av förebyggande behandling.

Mikrobiell matförgiftning är eu förlegat begrepp. Att särskilja de infektionssjukdomar som orsakas av toxiner (gifter från mikroorganismer) och de som verkar genom andra mekanismer torde vara oväsentligt från epide-

miologisk synpunkt. Tvärtom är det viktigt att de epidemiologiska och diagnostiska åtgärder som vidtages vid utbrott av vatten- och livsmedelsburen smitta generellt förbättras jämfört med dagens praxis. Det faktum att

vissa smittämnen som kan ingå i denna grupp är nämnda separat, såsom

allmänfarliga eller anmälningspliktiga, påverkar inte grunderna för detta. 189

smitta. Bilaga 3

SBL tillstyrker förslaget att anmärkningsvärd anhopning av fall skall omfattas av anmälningsskyldighet. En rad nya sjukdomar har uppträtt under senare år, t.ex. Iegionärsjuka, tampongsjuka och AIDS. Många smittsamma sjukdomar karaktäriseras av ett cykliskt förlopp i utbredning och svårighetsgrad. Därför kan en del ”gamia” sjukdomar, som förlorat i betydelse, 1.ex. streptokocksjukdomar (scharlakansfeber) tänkas åter- . uppträda i allvarlig form: Anmälan avi anhopning av fall är också viktig ur försvarsmedicinsk synpunkt. Bevakning av anhopning av fall är ett område som väl faller under SBL:s expertroll.!

Den vetenskapliga utvecklingen har lett till ökad betydelse av laboratorierundersökningar för att fastställa infektionssjukdomarnas art och smittsamhet. Genom typningsförfaranden:kan man också i ökad grad spåra smittkälla och spridningsvägar. Det är därför motiverat att den nuvarande frivilliga laboratorierapporteringen görs obligatorisk. Den föreslagna anmälningen av s k endast anmälningspliktiga sjukdomar förutsätter att laboratorierapporten fungerar.

Riksåklagaren I detta sammanhang vill jag emellertid framhålla att enligt min mening

sjukdomen AIDS tveklöst måste räknas som en allmänfarlig sjukdom. Redan de erfarenheter från främst tredje världen som finns rörande AIDS,

dess snabba utbredning och höga dödlighet talar för detta. Även om särarten hos sjukdomen A1DS kommer att tvinga fram särskilt åtgärder när det gäller såväl behandling av smittade som skydd för osmittade framstår det som otillfredsställande och för allmänheten säkert oförklarligt om sjukdomen AIDS inte redan nu tas upp bland de allmänfarliga sjukdomarna. Om senare tillgängliga läkarvetenskapliga rön påvisar att en särskild reglering är nödvändig kan en sådan komma till stånd genom tillägg till de föreslagna bestämmelserna om bl. a. den smittades skyldigheter och smittskyddsläkarens befogenheter. ee |

Rikspolisstyrelsen Rikspolisstyrelsen anser till skillnad: från kommittén att infektion av HTLV-HIE skall betraktas som en allmänfarlig sjukdom i den nya smittskyddslagen. särskilt som den konstaterar att kriterierna för detta är uppfyllda. Enligt styrelsen bör infektion av HTLV-IHI uppenbarligen räknas som cen allmänfarlig sjukdom. Denna uppfattning styrks också av regering- ' ens nyligen fattade beslut att denna infektion är en venerisk sjukdom enligt den nuvarande smittskyddslagens systematik. ”

Statens livsmedelsverk Utredaren har bedömt att salmonellos skall föras till de allmänfarliga sjukdomarna, medan Campylobacter inte ens bör vara en anmälningsplik- 190

delar ej denna uppfattning. | Bilaga 3 Campylobacterinfektioner hos människa tycks vara minst lika vanliga

som salmonelloser. Av de som drabbas av salmonellainfektion har upp emot 90 96 ådragit sig smittan utomlands. Då det gäller campylobacter är det betydligt vanligare med inhemsk smitta. Campylobacterinfektioner synes vara en relativt ny företeelse och man har ofullständiga kunskaper om frekvens, infektionsdos, smittsamhet m m. Men cambylobacterinfektioner synes ofta vara allvarligare än salmonelloser för de drabbade. Det är därför viktigt att campylobacterinfektioner medtages bland de anmälnings-

pliktiga sjukdomarna. Utredningen anser att matförgiftning av toxintyp skall anmälas. Skälet till detta anges vara att "det är praktiskt att samla anmälningsskyldigheter-

na för vissa sjukdomar i en författning”.

Det är bra att sådana matförgiftningar anmäls. Om man vill ha en

rättvisande statistik över matförgiftningar (livsmedelsburen sjukdom) så är

detta emellertid ej tillräckligt. Konsekvensen av bestämmelserna blir att ett utbrott orsakat av toxinbildande E. coli skall anmälas men att utbrott

orsakade av enteropatogena icke toxinbildande E. coli inte anmäls.

Statens naturvårdsverk Av betänkandet framgår att rabies inte föreslås klassad som allmänfarlig sjukdom utan hänförs till klassen andra anmälningspliktiga sjukdomar. Raies är inte smittsam mellan människor utan överförs främst via hund

eller katt. Åtgärder mot den anses därför objektinriktade och skall tillgodo-

ses genom epizootilagen och vad gäller smittade människor behandlas av den allmänna sjukvården. I dagsläget förekommer inte rabies i Sverige.

Sjukdomen finns emellertid i Danmark, på kontinenten och i de baltiska

staterna. Risken för att Sverige skall drabbas är uppenbar. Vid ctt rabies-

angrepp måste utomordentligt snabba och hårda åtgärder sättas in. För

detta ändamål har verket efter samråd med andra berörda myndigheter

arbetat fram en särskild åtgärdsplan (bifogas). I den ingår också personinriktade åtgärder. Enskilda jakträttsinnehavare i stort antal måste finna sig i

att deras jakträtt sätts ur spel. De kan även drabbas av kraftiga ekonomiska förluster på grund av de åtgärder som vidtages:för att minska risken för smittspridning. Naturvårdsverket är inte övertygat om att enbart epizootilagen är ett tillräckligt instrument för att genomföra de åtgärder som

fastlagts i den ovan nämnda åtgärdsplanen. Den frågan bör undersökas närmare. Om förslaget till ny smittskyddslag är en försämring av rabiesskyddet måste nödvändiga ändringar göras så att tillräckliga möjligheter för åtgärder mot rabies finns även i fortsättningen.

Arbetarskyddsstyrelsen

Beträffande infektion med HTLV-III virus anser arbetarskyddsstyrelsen. i likhet med reservanten Rinder, att underlag idag finns för att på denna infektion tillämpa smittskyddslagstuftningen fullt ut. 191

Statens veterinärmedicinska anstalt

Bilaga 3 SVA anser att de sjukdomar som utredaren föreslår skall ingå i smittskyddslagen är väl valda. Frågan om AIDS skall ingå i nya smittskydds-

lagen har redovisats fylligt i utredningen utan att utredaren dock i dagsläget önskar ta ställning. SVA anser att AIDS bör ingå i smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom och instämmer till stora delar i den motivation som avlämnats i särskilt yttrande av Lennart Rinder.

Hovrätten över Skåne och Blekinge

Hovrätten vill emellertid påpeka att kriterierna skall föreligga var för sig

och ta sikte på. såsom kommittén angett i betänkandet (s 55 m), förhållandena i Sverige. Det kan därför ifrågasättas om karantänssjukdomarna gula

febern och kolera kan förklaras som allmänfarliga enligt de uppställda kriterierna. Hovrätten föreslår, för det fall de i karantänsförordningen

angivna sjukdomarna (pest, kolera och gula febern) generellt skall hänförs

till gruppen allmänfarliga, att detta särskilt anges. I detta sammanhang bör också ifrågasätas om salmonellos, p g a utredarens uttryckta tveksamhet om ett av de i förslaget angivna kriterierna (s 233 m) är uppfyllt, kan förklaras som allmänfarlig sjukdom.

Länsrätten i Stockholms län

Länsrätten delar inte den syn som uttalandet (s. 57 yn) om smittkoppor är ett uttryck för. Det förhållandet att en sjukdom inte förekommit på några. icke alltför många år, utgör inget skäl mot att den förklaras som allmänfar-

lig. Det är så dags att börja fundera på att skapa underlag för ingripanden när smittfallen eller epidemin redan är konstaterad. Över huvud har länsrätten svårt att se varför högst allvarliga sjukdomar inte skall klassas som allmänfarliga bara för att de (i Sverige) förekommer bara i enstaka fall.

Kommitténs ställningstagande till gonorré (s. 59 n) utgör ett exempel på

en lagstiftningsteknik som länsrätten i det föregående tagit avstånd ifrån.

Först ställer man upp rekvisiten för allmänfarlighet. Sedan konstaterar man att gonorré uppfyller rekvisiten. Ändå avstyrker man att sjukdomen klassas som allmänfarlig trots konstaterande att fortsatt. behövlig aktivt

arbete för att hindra spridning bör ske. Måhända biter sig kommittén här i

tummen. Länsrätten håller det för långt ifrån uteslutet att det är just

klassningen som venerisk sjukdom enligt smittskyddslagen och det tvångshot som ligger däri som medverkat till den hyggliga gonorrésituation som

vi nu har i landet.

Länsrätten i Göteborgs och Bohus län Länsrätten anser att det i hög grad är anmärkningsvärt att utredaren inte

har tagit ställning till vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att försöka

att hindra spridningen av HTLV-I1. Denna fråga har fått så stor aktualitet

på senare tid att det borde ha varit naturligt för utredaren att verkligen

undersöka vad som kan och bör göras på detta område. Enligt länsrättens

uppfattning är kraftfulla åtgärder på detta område det som på kort sikt är Bilaga 3

mest angeläget när det gäller smittskyddslagstiftning och liknande.

Landstingsförbundet Smittskyddskommittén lämnar inte något eget förslag när det gäller den

lagliga regleringen av HTLV-IH-infektionen/AIDS. Den senaste utveck-

lingen och erfarenheterna ger enligt landstingsförbundets mening stöd för

ställningstagandet att HTLV-IIH-infektionen bör föras till de allmänfarliga sjukdomar som kommer att regleras av den nya smittskyddslagen. Någon

särskilt lagstiftning för denna sjukdom bör enligt förbudets mening inte

övervägas. Utformningen av den nya smittskyddslagstiftningen bör i stället bli sådan att den tillgodoser de krav som kan aktualiseras av sådana allmänfarliga sjukdomar som i dag finns och som kan förutses.

Svenska kommunförbundet

Utredaren avstår från att ta ställning till om sjukdomen AIDS skall klassifi-

ceras som en allmänfarlig sjukdom. Sjukdomen uppfyller alla de kriterier på allmänfarlighet som angetts för andra allmänfarliga sjukdomar. Sedan

1985-11-01 klassas infektion av HTLV-II-virus som venerisk sjukdom

och är därmed anmälningspliktig. Styrelsen anser nu tiden mogen att

klassificera sjukdomen A1DS med dess förstadier som allmänfarlig och att

kraftfulla åtgärder måste sättas in för att stoppa spridningen av sjukdomen. Vilka konsekvenser i form av ökade kostnader för vården av AIDS-sjuka som följer härav kan i dag inte överblickas. För att förhindra spridningen av denna allvarliga sjukdom får samhället lov att ta på sig kostnaderna och fördela dem rättvist mellan stat, kommuner och landsting. För att effektivi-

sera smiltskyddsarbetet bör sekretessfrågorna kring sjukdomen ses över.

Stockholms läns landsting HTLV-IHl-infektion/AIDS HTLV-lHI-infektion/AIDS uppfyller väl kriterierna för att en sjukdom som skall klassas som allmänfarlig. Ett eventuellt beslut kommer enligt utredningsförslaget scnare att grundas på de kunskaper som erhållits om HTLV-III-infektion/AIDS och på den epidemiologiska situation som råder

'när lagen träder i kraft. |

Förvaltningen anser att ställning bör tas redan nu eftersom HTLV-II-infektion från och med den I november 1985 klassats som venerisk sjukdom. En smittskyddslagstiftning, där HTLV-IIl-infektion/AIDS inte klassas

som allmänfarlig men väl non-A- och non-B-hepalit löper risk att cj uppfattas som trovärdig. Non-A och non-B-hepatit har likartade smittvägar och är för de drabbade förhållandevis ofarliga. Trots att spridningsvägarna för

AIDS förefaller begränsade är dock konsekvenserna för den/de drabbade

så allvarliga att kraftfulla motåtgärder är motiverade. 193

13 Riksdagen 198889. 1 saml. Nr 5

Genom att klassa HTLV-IH-infektion/A1DS som allmänfarlig sjukdom ger samhället uttryck för detta. Därigenom underlättas effektiva förebyg- Bilaga 3 gande åtgärder liksom insatser för att stödja såväl enskilda smittbärare som sjuka.

Ebolasjukdom, Lassafeber och Marburgsjukdom Förvaltningen anser att det är självklart: att dessa sjukdomar klassas som allmänfarliga. De föreslås kunna samlas under en rubrik ” Viral hämorrhagisk feber” och bör omfatta även Krim-Kongo.

Fläckfeber och återfallsfeber Fläckfeber och återfallsfeber föreslås inte längre vara allmänfarliga. Nästan 300 fall av fläckfeber anmäldes i Sverige 1945 och i Finland anmäldes 1400 fall åren 1941—1944. Återfallsfeber och fläckfeber bör vara allmänfarliga även om de ej utgör något hot under fred. Detta är nödvändigt för att kunna ha en beredskapsplanering för dessa sjukdomar. |

Rabies I Sverige har sedan andra världskriget rabies endast förekommit i något enstaka fall. Därutöver har ett antal misstänkta fall vårdats. Även rabies bör klassas som allmänfarlig. Om denna sjukdom skulle uppträda behövs denna klassning för att effektivt kunna hindra spridning. Genom vaccination finns möjlighet till personinriktade åtgärder, dock inte mot den sjuke, varför alla tre kriterierna för allmänfarliga sjukdomar i detta fall kan anses uppfyllda.

Gonorré- och klamydiainfektioner Klamydiainfektioner och gonorré föreslås ej klassas som allmänfarliga utan enbart som anmälningspliktiga sjukdomar. Kommittén anser att undersökning och provtagning vid misstanke om dessa sjukdomar bör vara kostnadsfria för patienter. Det åligger dock varje landsting att fatta beslut om detta. Eftersom klamydia är en vanlig orsak till äggledsinflammation och efterföljande oförmåga att få barn är det viktigt att nå så många som möjligt i ett tidigt skede. Avgiftsfrihet ökar dessa möjligheter. I sammanhanget bör uppmärksammas att det finns många bärare utan symtom bland tonårsflickor.

Den epidemiologiska kunskap om sexuellt överförbara sjukdomar som erhålls genom att allmänfarliga sjukdomar rapporteras, förloras genom förslaget att endast gonorré blir anmälningspliktig. Kuratorerna vid landstingets venereologiska mottagningar arbetar i dag med att spåra och utreda kontakter till personer med sexuellt överförbara sjukdomar. Kuratorernas arbete är viktigt och det behövs också i framtiden för smittskyddsarbetet. Ur venereologisk synpunkt är det viktigt att även herpesblåsor i underlivet 194

och vårtor på könsorganen rapporteras. För att förebygga smittspridning bör samtliga patienter med könssjukdomar få en kostnadsfri vård. Bilaga 3

Mikrobiella matförgiftningar

I betänkandet föreslås att dessa matförgiftningar blir anmälningspliktiga.

Förvaltningen anser att krav på anmälan av varje enskild drabbad person

inte behöver ställas, utan anmälningsplikten bör endast omfatta företeel-

sen som sådan.

Uppsala läns landsting Amöbadysenteri bör inte klassificeras som allmänfarlig sjukdom utan som anmälningspliktig. Motiven härför är att sjukdomen i Sverige ej uppfyller

de två första kriterierna. " Rabies bör klassificeras som allmänfarlig sjukdom. Om sjukdomen uppträder i Sverige behövs alla epidemiologiska åtgärder för att hindra

smittspridning. | |

Lassafeber, Ebolasjukdom och marburgsjukdom bör sammanföras under termen ”Virala hemorragiska febrar”. Dessa är förhållandevis nyligen

beskrivna och liknande sjukdomar kan sannolikt tillkomma, vilkas klassificering underlättas av en relevant samlad benämning.

Nephropathia epidemica bör vara anmälningspliktig. Mässling bör även vara anmälningsplikt enligt WHO 1985.

Dysenteri kan med fördel benämnas Shigellos. . .

Bland de anmälningspliktiga sjukdomarna upptas ”Klamydiainfektion”

och Ornitos”. Eftersom den senare sjukdomen orsakas av en Klamydiaart

vill vi föreslå cn mera korrekt. benämning ”Ornitos/psittacos” och ”Kla-

mydia trachomatis-infektion”

”Mikrobiell matförgiftning” bland de anmälningspliktiga sjukdomarna

borde definieras.

Östergötlands läns landsting

Beträffande $ I i förslag till smittskyddsförordning anser vi att amöbady-

senteri ej bör klassificeras som allmänfarlig sjukdom med tanke på sjukdomens vanligtvis milda förlopp och frånvaro av allvarliga komplikationer. Därutöver kan smittsamheten i Sverige anses liten med undantag av sexuellt överförd smitta. Amöbadysenteri bör därför föras till sjukdomar enligt smittskyddsförordningen $ 2, d v s tillföras de anmälningspliktiga och ej allmänfarliga sjukdomarna.

I förslaget. har specificerats tre haemorragiska febersjukdomar. Dessa

sjukdomar förekommer för närvarande ej i vårt land, men kan tänkas bli

identifierade i framtiden. Liksom Lassafeber, Ebolasjukdom och Mar-

burgssjukdom dock kan bli aktuella, kan likväl andra haemorragiska febersjukdomar tänkas bli identifierade. Ett bättre samlingsbegrepp för dessa :-

sjukdomar att införa under ” 1 såsom allmänfarlig sjukdom anser vi vara virala haemorragiska febrar. 195

Dessutom föreslås att Rabies ingår som allmänfarlig sjukdom under $ 1, istället för som enligt förslaget under 8 2 såsom anmälningspliktig. Skäl för Bilaga 3 detta utgör:

— dels att i det fall Rabies skulle inträffa i vårt land, behöver alla resurser för att epidemiologiskt kunna förhindra smittspridning aktiveras — dels att möjlighet till personinriktade åtgärder finnes genom vaccination —- dels att alla tre kriterierna. på allmänfarlig sjukdom kan anses vara uppfyllda. Redan i dag finns skäl som starkt talar för att HTLV-IHI-smittan/ AIDS införes i kommande smittskyddslagstiftning under allmänfarlig sjukdom. Två av de tre kriterierna för allmänfarlig sjukdom kan anses uppfyllda. Smittskyddslagen bör inom sitt tillämpningsområde vara allmängiltig. Att

därför särreglera HTLV-IHI/AIDS genom t. ex. tillämpning av annan särskilt lagstiftning ter sig orimligt. Detta ansluter till det särskilda yttrande. som avgivits av byråchefen Lennart Rinder. Jönköpings läns landsting

Till allmänfarliga sjukdomar har räknats de hemoragiska febrarna, även om dessa aldrig har förekommit i landet. Risken för utbrott av dessa måste bedömas som mycket små. Fläckfeber och återfallsfeber har ej medtagits vilket borde övervägas. I en krigssituation finns risk för att dessa kan

uppträda.

Utredaren har inte tagit ställning till om HTLV-III infektioner (AIDS)

skall klassas som allmänfarlig sjukdom. Den uppfyller dåligt det tredje

kriteriet i definitionen, men trots detta bör den medtagas. Den utgör för närvarande det största epidemiska hotet bland infektionssjukdomarna, och har vida större konsekvenser än de flesta av de sjukdomar som har klassats” som allmänfarliga. Praxis vid isolering av HTLV-III bärare måste vara liberal och endast utnyttjas i undantagsfall. Förtroendet för en smittskyddslag som utesluter HTLV-IH infektioner kommer att vara svagt från

allmänheten. | |

Gonorrésjukdomen och chlamydia föreslås bli enbart anmälningspliktiga. Vi ifrågasätter dock om inte betalaktamasproducerade gonokocker bör få en starkare ställning. Anmälningarna bör ske genom laboratorierappor-

ten, som bör användas i en vidare omfattning. Vid infektionssjukdomar

grundar sig diagnosen i de flesta fall på mikrobiologisk laboratoriediagnostik. Då antalet laboratorier är begränsat kommer anmälningarna från en liten krets, vilket gör att bortfallet blir mindre och säkerheten större. De

sjukdomar som tillfredsställande kan fångas upp genom laboratorierapporten bör i första hand anmälas genom denna, för att minska antalet papper

och öka säkerheten. En månatlig sammanställning av landets laboratorie-

rapporter borde distribueras till beslutsfattare inom smittskyddsområdet. Mikrobiella matförgiftningar föreslås bli anmälningspliktiga, detta kan synas viktigt, men bör endast omfatta företeelsen som sådan och icke krav på anmälan av varje enskild drabbad person.

Södermanlands läns landsting

Enligt utskottet bör förteckningen över allmänfarliga sjukdomar komplet-

teras med LA V/HTLV-III-infektion, fläckfeber och rabies. 196

Vidare föreslår utskottet att följande sjukdomar upptages som anmälningspliktiga; mässling, röda hund, campylobacter-infektion och lepra Bilaga 3 samt att bestämmelserna om sättet för anmälan av veneriska sjukdomar återgår till den som gällde före 1985-11-01. |

Kronobergs läns landsting Däremot är det beklagligt, att utredaren ej velat ta ställning till huruvida AIDS skall klassas som allmänfarlig sjukdom. De skäl som i betänkandet framförs emot AIDS som allmänfarlig sjukdom är, enligt utskottets mening. svaga.

Beträffande mikrobiell matförgiftning anser utskottet vidare, att de enskilda sjukdomsfallen ej skall vara anmälningspliktiga. Den enskilde patientens identitet saknar intresse och dessutom är det ofta fråga om massinsjuknanden, varvid flertalet sjuka ej söker sjukvården. Däremot bör det föreligga anmälningsplikt för mera omfattande utbrott av vatten- eller livsmedelsburen förgiftning av känd eller misstänkt mikrobiell orsak (oftast kan orsaken ej påvisas). Anmälan bör då ej vara individuell utan omfatta en kortfattad beskrivning av utbrottet. En möjlig lösning på detta” problem är kanske att Socialstyrelsen utfärdar särskilda föreskrifter enligt 5 § smittskyddsförordningen.

Kopparbergs läns landsting Beträffande HTLV-III-infektionen anser utskottet att denna infektion borde klassas som allmänfarlig. Allvaret i AIDS-hotet gör att samhället måste få effektiva möjligheter att ingripa mot farliga smittspridare. En reell fara för missbruk av tvång anses ej föreligga i ett samhälle av vår karaktär.

Kalmar läns landsting Kalmar läns landsting anser att de sjukdomar som i förslaget klassificerats som.allmänfarliga måste kompletteras med

HTLV-IlI-infektion Denna uppfyller de krav som utredningen ställer på 'allmänfarliga sjukdomar, nämligen explosiv utbredning, hög dödlighet och den ger bestående skador och kan hindras sprida sig genom lämpliga personinriktade åtgärder.

HTLV-Illl-infektion klassificieras nu som venerisk sjukdom men eftersom denna uppdelning bortfaller i den nya lagen är det självklart att den måste inordnas bland de allmänfarliga sjukdomarna.

Gonorré--och Chlamydia-infektioner Av dessa klassificeras i nuvarande smittskyddslag gonorré som venerisk sjukdom medan Chlamydia, som identifierats under 1970-talet, inte alls är 197

+ medtagen. I förslaget upptas de båda visserligen bland de anmälningspliktiga sjukdomarna, vilket betyder att det inte föreligger någon skyldighet för Bilaga 3: patienten att underkasta sig provtagning och kontroll eller att lämna uppgifter om smittkälla eller kontaker. Detta är mycket olyckligt eftersom båda sjukdomarnas konsekvenser drabbar kvinnor, som ofta inte har några tidigsymptom, men ändå kan få allvarliga komplikationer som äggledarinflammation, utomkvedshavandeskap och infertilitet. Tillstånd som både på kort och lång sikt ger upphov till mycket lidande.

Båda infektionerna förekommer främst i unga år, 15—25 års ålder, då dels den sexuella aktiviteten är hög och tillfällig, dels kunskapen om och förståelsen för innebörden av desa komplikationer är bristfällig.

Det måste visserligen anses helt riktigt att slopa klassificeringen av vissa infektioner som könssjukdomar, men att gå så långt att man också avhänder sig alla kontrollmöjligheter ter sig orimligt. Detta speciellt som både sjukdomarna uppfyller utredningens krav på allmänfarlighet genom hög smittsamhet, förmåga att ge bestående: skador och kan. hejdas genom lämpliga personinriktade åtgärder. Det förtjänar att understrykas att om behandling av sexualpartnern-ej kommer till stånd är risken för återinfektion hos kvinnan överhängande och därmed risken för komplikationer mångfalt ökad. Det kan också noteras att genom dessa förhållanden intar gonorré och Chlamydiainfektion en särställning inom den föreslagna gruppen anmälningspliktiga sjukdomar.

Kalmar läns landsting anser att de sjukdomar, som uppfyller utredningens krav på allmänfarlighet skall betraktas som sådana och kan inte in- ” stämma i utredarens uppfattning sid 59 att "oavsett om gonorré uppfyller kriterierna för allmänfarlighet eller ej bör. gonorré inte anses som allmänfarlig”, ett resonemang som utredaren senare också tillämpar på Chlamydiainfektionen. :

Campylobacterinfektion Infektioner med denna som bakterie har överhuvudtaget inte tagits upp i förslaget, vilket är märkligt eftersom den mycket liknar salmonelloserna, vilka föreslagits bli anmälningspliktig sjukdom.

Campylobacterinfektionen sprids liksom salmonella, i Sverige, främst genom livsmedel men också vid kontakt med infekterade djur. Infektionen drabbar också svenska turister utomlands precis som salmonella och ibland föreligger samtidig salmonella- och campylobacterinfektion hos hemvändande turister. :

Infektionsdosen är liten, d v s antalet bakterier som behövs för att sprida smitta är betydligt lägre än för salmonella, 100—-1000 bakterier jämfört med 100000 — 1 million. .Detta betyder att risken för smitta till familjemedlemmar och andra är större än för salmonella och sådana utbrott har också setts i Sverige. |

Sjukdomen har en dödlighet på någon/några procent hos personer med nedsatt motståndskraft och kan ge upphov till restbesvär från lederna. I dessa avseenden är infektionen likvärdig med salmonella, samtidigt som den ger upphov till minst dubbelt så många sjukdomsfall/år. 198

Campylobacterinfektion borde därför också upptas bland de allmänfarli-

ga sjukdomarna både i konsekvensens namn, då den är helt jämförbar med Bilaga 3

salmonella, och för att den uppfyller kraven på allmänfarlighet i form av hög smittsamhet, explosiv utveckling, sena komplikationer och kan åtgärdas genom samma personinriktade insatser som används mot salmonella-

infektion.

Giardia Lamblia Giardiainfektioner har inte tagits upp bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. Det finns goda skäl att göra denna infektion anmälningspliktig, då

den under de senaste 2—3 åren visat sig kunna orsaka omfattande, långva-

riga och svårbemästrade infektioner på olika inrättningr som daghem och

sjukhus. Giardiainfektion uppfyller dock inte kraven på allmänfarlighet

eftersom den varken innebär någon dödlighet eller risk för komplikation.

Att Gardiainfektion lätt smittar människor emellan, speciellt meilan -: barn, gör det också rimligt att upptaga denna infektion bland de anmäl-

ningspliktiga bland vilka mikrobiell matförgiftning, som aldrig smittar från person till person, ansetts böra ingå. Det är en brist att sjukdomar orsakade av rickettsier inte diskuteras i utredningen eftersom dessa i allvarsgrad väl kan jämföras med dem som

föreslagits som allmänfarliga och dessutom fordras ibland extremt låg

smittdos för spridning till och mellan människor. Vissa rickettsioser före-

kommer också sporadiskt i Sverige, t.ex. Q-feber. Det vore därför lämpligt om i världen utbredda eller i Sverige förekommande allvarliga rickett-

sioser upptogs bland de allmänfarliga eller åtminstone bland de anmälningspliktiga sjukdomarna i analogi med Legionärsjukan.

Överläkaren vid infektionskliniken i Kalmar, Claes-Otto Kindmark, .

kommer separat att tillsända departementet synpunkter rörande rickettsieorsakade sjukdomar.

Rickettsioserna har av WHO nyligen bedömts såsom ctt stort hälsoprob-: lem i stora delar av världen. Organisationens synpunkter har sammanfattats i Bulletin of the World Health Organisation, 60 (2): 157-164 (1982). Sjukdomarna omfattar fyra grupper varav två är aktuella i detta sammanhang, dvs lus- och loppburen tyfus samt Q-feber. |

Q-feber Inhemsk human Q-feber har nyligen beskrivits i Sverige. Dessutom har. man visat förekomst av antikroppar mot Coxiella burnetii, som orsakar

Q-feber, i svenska fårbesättningar. Sjukdomen är därtill icke ovanlig i

stora delar av Europa. Sålunda hade man för ett par år sedan ett utbrott av

Q-feber i några byar i Schweiz varvid flera hundra personer insjuknade. Enligt uppgift har man där som resttillstånd noterat ett icke oväsentligt

antal fall av kronisk Q-feber, främst endocardit.

Q-feber är extremt smittsam. Troligen är Coxiella burnetii den mest smittosamma bakterie vi känner till.. Sannolikt förekommer olika varianter av Coxiella burnetii med varierande smittsamhet. 199

Coxiella burnetii utmärkes vidare av att vara: sporbildare och kan i

aerosolform lätt spridas. Q-feber toppar vidare listan över potentiella Bilaga 3 B-stridsmedel. Q-feber uppfyller således kravet på hög smittsamhet och kan få explosiv utbredning. Som framgår av ovanstående kan man dessutom erhålla bestå-

ende skador bl. a. i form av endocarditer. Genom antibiotikaprofylax samt

användande av vacciner kan sjukdomens spridning sannolikt hejdas. Följaktligen uppfyller sjukdomen kraven på allmänfarlighet.

Fläcktyfus

Som framhålles i betänkandet kan fläcktyfus spridas explosivt, speciellt under krigsförhållanden. Dock har man från flera länder i Afrika under

70-talet noterat ctt kraftigt ökat antal fall av lusburen tyfus utan att krig vid

nämnda tidpunkt pågick i dessa länder. Högsta antalet fall noterades i -

Etiopien med en topp på ca 17.000 fall. WHO konstaterade vidare att man hade tecken, som tydde på epidemiologin för lusburen tyfus i exempelvis

Rwanda och Burudni förändrats i så måtto att sjukdomen antagit en endemisk karaktär. | I betänkandet har vidare konstaterats att fläckfeber har en hög letalitet samt att den kan leda till bl. a. hjärtskador. Åtgärder mot smittspridning

finns och förutom avlusning kan man ha en viss hjälp av vaccination samt av antibiotikabehandling.

Utan att det direkt utsäges i WHO's rapport torde just en ändring i

antibiotikaval vara orsaken till att man noterat fläcktyfusepidemier i åtminstone ett av de afrikanska länderna. Av de skriftliga förarbetena inför det möte, som sammanfattades i ovannämnda Bulletin of the World Health Organisation, framgår, att man i ett land valde att inte längre behandla den tyfoid man noterade med kloramfenikol utan valde ampicillin resp sulfa-trimetoprim. Eftersom "”tyfoidfallen” icke tillfrisknade på den senare be-

handlingen utan många tvärtom gick ad mortem, startade man en undersökning. Först då blev man varse att man inte hade att göra med en

tyfoidepidemi utan en epidemi av fläcktyfus. .

Sammanfattningsvis må framhållas att såväl Q-feer som fläcktyfus uppfyller de uppställda kraven för att klassas som allmänfarliga sjukdomar.

Q-feber finns redan i Sverige och fläcktyfus kan föras in i landet under inkubationstiden eller finns kanske redan i flyktingpopulationen i Sverige i

form av Brill-Zinsser varianten. Om dessa sjukdomar inte upptages bland allmänfarliga sjukdomar är det en stor risk att Q-feber och fläcktyfus glömmes bort av läkare och vi kan få en epidemisituation, som kanske inte

varit nödvändig.

Örebro läns landsting

Utskottet saknar att utredningen ej tagit ställning till den lagliga regleringen av immunbristsjukdomen AIDS respektive infektionen av det virus HTLV-IIH, som kan leda till AIDS. Samtidigt har utskottet förståelse för detta och kan se fördelar av att något avvakta, eftersom det händer så

mycket kring AIDS-problematiken. Med detta sagt menar utskottet ändå

sig vilja stödja sakkunnige Lennart Rinders särskilda yttrande vari AIDS Bilaga 3

inräknas bland allmänfarliga sjukdomar.

Vad gäller de vencriska sjukdomarna gonorré och genital klamydiainfektion, delar utskottet utredarens uppfattning att dessa-:icke bör räknas till de allmänfarliga sjukdomarna, trots att de uppfyller kriterierna för dessa.

Utskottet menar dock att det starkare bör betonas läkarens skyldighet att

utföra epidemiologisk kontaktspårning vid dessa sjukdomar och att det även bör stadgas för smittskyddsläkaren att vara behjälplig med detta när

så anses angeläget. Detta torde kunna anges i $ 3 i föreslagen smittskydds-

kungörelse. |

—- I $ I bör de uppräknade sjukdomarna Ebolasjukdom, Lassafeber och

Marburgsjukdom sammanfattas i beteckningen hemorragiska febrar. - 1 §2 bör beteckningen klamydiainfektion ersättas med beteckningen

domars yttringar bör inte endast etiologi utan även sjukdomsyttringar i vissa fall anges, . t.ex. gonorroisk uretrit eller gonorroisk salpingit och

icke enbart gonorré.

Göteborgs och Bohus läns landsting HTLV-III-infektion och dess slutstadium AIDS bör kunna klassificeras

som allmänfarlig sjukdom, även om man i dagens läge inte kan uppfylla

kriterium 3 12 §.

Jämtlands läns landsting Utredaren har inte tagit ställning till hur infektion med HTLV-III, och

sammanhängande sjukdom AIDS, skall inordnas i lagen. Övervägande

skäl tala för att detta virus bör betraktas som allmänfarligt. Utredarens huvudsakliga invändning mot att föra smittan till de allmänfarliga sjukdomarna är att det f n saknas behandlingsmöjligheter. Mycket talar dock för att behandlingsmöjligheter kommer att finnas inom en inte alltför avlägsen framtid och detta torde alltså inte vara någon tung invändning. Lennart Rinder har i särskilt yttrande (utredningen sid 177) förordat att HTLV- III-infektion hänföres till allmänfarlig sjukdom, vilket bör tillstyrkas.

Västerbottens läns landsting Beträffande klassificeringen av vilka sjukdomar som ska hänföras till gruppen allmänfarliga eller anmälningspliktiga är detta i första hand en medi-

cinsk frågeställning. Utskottet vill dock i detta sammanhang förmedla synpunkter som framkommit från medicinska företrädare om att i klassifi-

kationen av anmälningspliktiga sjukdomar upptages ”Klamydiainfektion”

och ”Ornitos”. Bättre uttryck enligt dessa är ”Klamydiainfektion i urogenitalorganen” och ”Ornitos/psittacos”. I utredningen uppställs tre kriterier, som samtliga samtidigt ska vara uppfyllda för att en sjukdom ska klassificeras som allmänfarlig. Sjukdomen

AIDS uppfyller dessa kriterier men trots detta har i utredningen AIDS inte

förts upp på förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Skälet för detta Bilaga 3 är enligt utredningen den långa inkubationstiden, avsaknaden av behand-

lande och botande åtgärder samt de riskgrupper som hitintills främst drabbats av AIDS. Detta sammantaget medför enligt utredningen att AIDS ur smittskyddssynpunkt är särskilt svår att bemästra. Förvaltningsutskottet

anser dock att AIDS till fullo omfattas av smittskyddslagen och att den.

därför ska föras upp på förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Detta är att föredra framför någon form av särlagstiftning för AIDS eller att AIDS kommer att omfattas av annan lagstiftning där den naturligen inte

hör hemma. Ävenledes bör sekretesslagens tillämpning inte utgöra ett

hinder för att undvika en spridning av sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen.

LO

LO betraktar AIDS som ett allvarligt problem. I lagstiftningsfrågan finner LO emellertid att ett ställningstagande kan bero i avvaktan på de överväganden som görs av Socialdepartementets AIDS-delegation. Man bör i en sådan beredning lämpligen beakta även andra möjligheter att angripa

AIDS-problemet lagstiftningsvägen än de som erbjuds av enbart förslaget till ny smittskyddslag. Ett antagande av lagförslaget ger under alla förhål-

landen statsmakterna erforderlig manöverfrihet och LO är inte övertygad om de fördelar som skulle vara att vinna på ett ställningstagande i AIDSfrågan nu.

TCO

Vad framförallt gäller frågan om ATDS vill TCO framhålla att regeringen nyligen föreskrivet att till veneriska sjukdomar ska hänföras även infektion

av AIDS. Även om begreppet venerisk sjukdom utmönstras i den nya lagen talar enligt TCOs uppfattning starka skäl för att AIDS klassas som allmänfarlig sjukdom i en ny lagstiftning. Visserligen har en speciell situation uppstått genom att det idag inte finns botande medel. Det faktum att man kan riskera inskränkningar i den personliga integriteten har säkert en:

hämmande effekt på motivationen att söka läkare. Mot detta står att det är

nödvändigt att begränsa den vidare spridningen. För allmänheten skulle ett

infogande i lagstiftningen uppfattas som uttryck för att samhället ser mycket allvarligt på konsekvenserna av sjukdomen, TCO vill härutöver fram-

hålla de smittorisker som olika arbetsgrupper i samhället nu exponeras för. Så har t. ex. på senare tid polispersonal hot om att bli smittade om ingripande sker. Den psykiska arbetsmiljön för denna personal hotar att bli alltför tung. Sammantaget anser TCO att AIDS bör klassas som allmänfar-

lig sjukdom. TCO förutsätter att den praxis som hinner utvecklas med stöd av nuvarande smittskyddslagstiftning kommer att vara vägledande för regeringens ställningstagande vad gäller, att inordna AIDS under den nya lagstiftningen som allmänfarlig sjukdom. [a] Ne

Bilaga 3 För närvarande finns i Sverige två kategorier av patienter med amöbady-' senteri, de som ådragit sig sjukdomen i'samband med utlandsvistelse och de manliga homosexuella som ådragit sig sjukdomen vid könsumgänge. Sjukdomen har i merparten av fallen ett milt förlopp. Allvarliga komplikationer är sällsynta. Smittsamheten är liten i Sverige om den sexuellt överförda smittan undantas. Läkarförbundet anser därför att amöbadysenteri inte bör klassificeras som en allmänfarlig sjukdom.

Däremot anser förbundet att rabies bör tas in bland dessa sjukdomar. Om fall av rabies skulle inträffa behövs alla möjligheter att epidemiologiskt kunna förhindra spridning. Genom vaccination finns möjlighet till personinriktade åtgärder. Alla tre kriterierna kan därför anses uppfyllda.

Lassafeber, Ebolasjukdom och Marburgsjukdom bör sammanföras under beteckningen ”Virala hemorragiska febrar”. Denna beteckning skulle underlätta handläggningen om nya sådana sjukdomar skulle komma att identifieras i framtiden, vilket ter sig sannolikt. Undantag bör emellertid göras för nefropatia epidemica vilken knappast kan betraktas som allmän-

farlig.

Begreppet klamydiainfektion omfattar även ornitos. Lämpliga beteckningar -på dessa sjukdomar vore därför ”ornitos/psittacos” respektive ”infektioner orsakade av klamydia trachomatis”. |

Svenska Läkaresällskapet a. Amöbadysenteri bör ej klassificeras som allmänfarlig sjukdom. För

närvarande finns i Sverige två kategorier av patienter med amöbadysen-

teri; de som ådragit sig sjukdomen i samband med utlandsvistelse och

de manliga homosexuella som ådragit sig den vid könsumgänge. Sjuk-

domen har i merparten av fallen ett milt förlopp och allvarliga komplika-

tioner är sällsynta. Smittsamheten i Sverige är, med undantag för den |

sexuellt överförda smittan, liten. b. I förslaget till klassifikation av allmänfarliga sjukdomar upptas Lassafe-

ber. Ebolasjukdom och Marburgsjukdom. Dessa bör lämpligen

sammanföras under termen ”Virla hemorragiska febrar”. Detta skulle

också underlätta om nya dylika sjukdomar i framtiden identifieras,

vilket ter sig sannolikt. Ett undantag bör i så fall göras för nefropatia

epidemica, som knappast kan betraktas som allmänfarlig men som med

fördel skulle kunna göras anmälningspliktig. c. Vad gäller tuberkulos måste, om den allmänna BCG-vaccinationen

upphör, anmälan övervägas för tuberkulinomslag eftersom sådant blir

ett viktigt diagnostiskt instrument i i den planerade selektiva preven-

tionen.

Till gruppen anmälningspliktiga sjukdomar bör föras sådana där den frivilliga laboratorierapporteringen av olika skäl inte är tillfylest t.ex. genom önskan om snabbt ingripande celler behov av ytterligare penetration och information.

Sällskapet föreslår därför att följande sjukdomar görs anmälningspliktiga. 03

a) Amöbadysenteri — anmälningspliktig istället för allmänfarlig fr ovan).

b) Campylobakterinfektion. Det kan vara angeläget att smittskyddsläka- Bilaga 3

ren tillräckligt snabbt får information så att förekomsten av ett lokalt epidemiskt utbrott identifieras och erforderliga smittskyddsåtgärder

sätts in för att spåra och oskadliggöra smittkällan. 'Campylobacter sprids vanligen med kyckling men även vattenburna epidemier finns

redovisade i Sverige.

c) Toxoplasmos är en sjukdom med stora risker för fosterskada. För riskgruppen gravida torde information om sjukdomens förekomst och smittvägar vara en effektiv personinriktad åtgärd.

Göteborgs kommun

& I Till allmänfarliga sjukdomar bör läggas

HTLV-LII infektion |

(Jfr MHN:s framställning 1985 och L. Rinders särskilda yttrande)

Rabies Återfallsfeber (bör utredas vidare) Vid jämförelse med t. ex. danska regler kan noteras att Salmonellos ej

anses allmänfarlig i flera länder. Erfarenheterna visar att den sekundära smittsamheten är låg. Med hänsyn till risker för stora utbrott via livsmedelsburen infektion bör dock sjukdomen t.v. betecknas ”allmänfarlig”. En nordisk enhetlighet bör på sikt eftersträvas.

$ 2 Anmälningsplikt bör gälla för Toxoplasmos och influensa Toxoplasmos är en allvarlig sjukdom. Utredningens uppfattning om att

personinriktade smittskyddsåtgärder saknas delas ej. För riskgruppen gravida kvinnor torde information om sjukdomens förekomst och smittovägar vara en effektiv personinriktad åtgärd. Influensa vållar samhället så stora kostnader att den bör bevakas genom anmälningsförfarande.

Försvarets sjukvårdsstyrelsen

Campylobakterinfektion är redan i fredstid ett problem inom försvarsmak-

ten och torde bli det i än högre grad under kris- och Krigstillstånd. Därför vore det ur SjvS synpunkt önskvärt att den gjordes anmälningspliktig.

Älvsborgs läns landsting

Angående smittskyddsförordningen till anmälningspliktiga sjukdomar kan-

ske man borde taga med campylobacter. Uttrycket mikrobiell matförgift-

ning kanske i stället borde ersättas av anhopning av fall av misstänkt smittsam art. Då blir det en bedömningsfråga från SML med medarbetare

om anmälan bör göras eller ej. 204

Stockholms kommun

Bilaga 3

I förslaget till smittskyddsförordning har fläcktyfus och Febris recurrens ej inkluderats bland de allmänfarliga sjukdomarna. Nästan 300 fall av fläckty-

fus anmäldes i Sverige 1945 och i Finland anmäldes 1400 fall 1941-1944. Febris recurrens och fläcktyfus bör vara allmänfarliga även om de ej utgör

något hot under fred. Detta är nödvändigt för att möjliggöra erforderlig beredskapsplanering avseende dessa åkommor.

I Sverige har sedan andra världskriget rabies endast förekommit i något

enstaka fall samt därutöver ett antal misstänkta fall. Även denna sjukdom

bör vara allmänfarlig bl. a. för att möjliggöra erforderliga personinriktade skyddsåtgärder såsom vaccination.

Förvaltningen anser ej alt mikrobiell matförgiftning bör medtagas bland

de anmälningspliktiga sjukdomarna. Orsaken härtill är att detta sjukdomstillstånd ej är smittfarligt, vanligen har objektinriktade orsaker och regleras genom annan lagstiftning.

RFSL

Beträffande sjukdomen AIDS, eller rättare sagt HTLV-IH-infektion, finns

i dagsläget ingen verkningsfull behandling och inte heller något vaccin.

Följaktligen återstår i smittskyddsarbetet bara att försöka se till att smittan inte förs vidare. Viktigast därvidlag är enligt utredaren (sid 66) dels att inte ge blod och plasma dels att vara sexuellt avhällsam eller begränsa sitt sexuella umgänge till helst en partner.

Vad beträffar blod- och plasmagivning kan man konstatera att förbundet redan i januari 1983 uppmanade landets homo- och bisexuella män att avstå från att lämna blod. Denna uppmaning torde ha haft stor betydelse

för det faktum att de svenska blodbankerna kunnat hållas fria från smitta. I

likhet med utredaren anser vi att det är viktigt att personer i riskgrupper även fortsättningsvis avstår från blod- och plasmagivning. .

När det sedan gäller sexuellt umgänge anser förbundet att utredaren gör en felaktig prioritering ur smittskyddssynpunkt. Det viktigaste är definitivt inte att vara sexuellt avhållsam och inte heller nödvändigtvis att begränsa sitt sexuella umgänge till en partner. Det allra viktigaste är att, när man har

sexuellt umgänge med någon, man har det på ett sådant sätt att man inte

utbyter kroppsvätskor med varandra. Att dessutom försöka att begränsa antalet sexualpartner är naturligtvis att rekommendera.

Utredaren anför vidare isolering på sjukhus som ett exempel på att det

tredje kriteriet (tänkbara och lämpliga personinriktade åtgärder) är uppfyllt när det gäller AIDS. Enligt förbundets uppfattning är det riktigt att det

finns personinriktade åtgärder mot spridning av HTLV IlIl-infektion, näm-

ligen information och attitydpåverkan vad gäller sexuella beteenden samt drogmissbruk. Däremot kan, enligt vår uppfattning, inte isolering på sjuk-' hus vara ett sådant exempel. Isolering kan man alltid, som yttersta åtgärd,

ta till vad gäller alla smittsamma sjukdomar. Det kan däremot inte anses uppfylla ett kriterium som uppställts för att skilja ut vissa smittsamma sjukdomar från andra. [ne] An

Som exempel på fördelar med de tvångsmöjligheter smittskyddslagen

ger anför utredaren att de som inte frivilligt vill söka läkare tvångsvis kan Bilaga 3 undersökas för att fastställa om de har utvecklat antikroppar mot HTLV HI. Förbundet har'svårt att se att detta skulle kunna vara aktuellt annat än i ytterligt speciella fall. En tvångsundersökning måste ju bygga på en medicinskt allvarligt grundad misstanke i det enskilda fallet. En uppgift exempelvis om en persons tillhörighet till viss riskgrupp torde därvidlag

inte vara tillräcklig anledning att tvångsvis låta läkarundersöka och provta

någon. |

Att tvångsvis spåra sexuella kontakter för läkarundersökning är ofta inte

heller någon möjlig väg att gå, eftersom när det gäller framförallt tillfälliga homo- och bisexuella kontaker, sexualpartnerns identitet många gånger är

okänd. Dessutom är de i dagsläget tillgängliga provtagningsmetoderna otillförlitliga eftersom ett negativt resultat (avsaknad av HTLV III-antikroppar) inte behöver betyda annat än att kroppen ännu inte hunnit utveckla antikroppar mot smittämnet.

I betänkandet framförs när det gäller AIDS möjligheten att det kanske

skulle vara effektivare att i smittskyddets intresse avstå från att förklara

AIDS för allmänfarlig sjukdom. Enligt förbundets uppfattning bör det fjärde kriterium som vi ovan föreslagit tas med i beräkningen och då kommer man enligt vår mening till den slutsatsen att det skulle medföra större skada än nytta ur smittskyddssynpunkt att förklara HTLV IlI- infektion/AIDS allmänfarlig.

Utredaren framför vissa farhågor att många homo- och bisexuella män skulle undandra sig samarbetet med hälso- och sjukvården om HTLV Hl-infektion kom att förklaras allmänfarlig. Detta är en utveckling som vi från RFSLs sida vid upprepade tillfällen varnat för.

Sedan den I november 1985 är HTLV IlI-infektion upptagen i smitt-

skyddsförordningens förteckning över venceriska sjukdomar, vilket gör den nuvarande smittskyddslagens tvångsmedel användbara. Effekten vad gäller homo- och bisexuella män har inte låtit vänta på sig. Vid landets olika

speciella s k venmottagningar har antalet besök av homo- och bisexuella

män sjunkit mycket kraftigt sedan den I november. Sambandet torde vara

uppenbart. En liknande utveckling kan också ses på Roslagstulls sjukhus i i Stockholm. : I ett tidigare avsnitt i betänkandet (sid 59) föreslår utredaren att gonorre inte skall tas med i förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Förslaget motiveras bl. a. så här:

"Efter hand har en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdo-

marna kommit bland både läkare och patienter. Förändringen har lett till

att sjuka och deras partner i större utsträckning än tidigare söker läkare för undersökning och vård. De tar således själva ansvar för sin egen och

andras hälsa. Smittskyddsarbetet bygger i mycket stor utsträckning på att

den sjuke är beredd att medverka med upplysningar. Det är viktigt att ett förtroendefullt samarbete kan ske mellan den sjuke, läkare och kuratorer. Samarbetet underlättas som regel om upplysningar om sexuella förbindelser kan lämnas utan hot om tvång. Många läkare som arbetar med sexuellt

överförbara sjukdomar anser att tvånget och särregleringen i gällande lag

inte sällan försvårar ett effektivt smittskyddsarbete beträffande dessa sjukdomar.”

Detta skriver utredaren om gonorre, där hotet om tvång inte på något sätt kan anses lika avskräckande som vid fall av HTLV III- infektion. En Bilaga 3

gonorrepatient behandlas till smittfrihet i de allra flesta fall på relativt kort tid utan några större olägenheter för den enskilde. Därmed har också

grunden för varje form av ingrepp vad gäller den enskildes integritet

undanröjts.

När det gäller HTLV Il-infektion finns inte inom överskådlig framtid .

naturligtvis varje hot (om än aldrig så teoretiskt) om tvångsingripanden som skrämmande, och riskerar att medföra att den smittade undviker att ta

kontakt med hälso- och sjukvården. Detta i synnerhet som HTLV III-in-

fektion huvudsakligen drabbar män som har sexuella kontakter med andra män. Dessa personer har historiskt sett all anledning att vara mycket rädda

om sin personliga integritet.

Mot bakgrund av vad utredaren själv anfört; bl. a. om gonorre, förefaller det märkligt att man drar slutsatsen att ”det förslag till ny smittskyddslag

som här läggs fram i princip är väl ägnat att tillämpas även på sjukdomen

AIDS”. |

Enligt förbundets mening är det snarare så att det rent teoretiskt, med

utgångspunkt endast från utredarens tre kriterier på allmänfarlighet, är

möjligt att förklara sjukdomen AIDS allmänfarlig. De omständigheter som

utredaren sedan själv pekar på vad gäller integritetsproblem, behovet av ett förtroendefullt förhållande mellan läkaren och den smittade, sjukdo-

mens förekomst företrädesvis bland människor i samhället som redan

befinner sig i en utsatt situation m m, borde emellertid ha föranlett utreda-

ren att otvetydigt avråda från att förklara AIDS för allmänfarlig sjukdom.

Enligt vad utredaren skriver (sid 67) skulle smittskyddslagens tillämpning på AIDS medföra att förhållningsregler om livsföring m m i princip

måste -ges till alla dem hos vilka man har konstaterat antikroppar. Utreda-

ren beräknar 'denna grupp till f n cirka 2000 — 3000 personer. Detta är korrekt endast om man har ambitionen att bara följa smittskyddslagens

bokstav. Den som istället eftersträvar ett effektivt smittskydd tvingas

konstatera att samma förhållningsregler måste ges till alla oavsett om man är konstaterad bärare av antikroppar mot HTLV II eller ej. Provtagningsmetodernas otillförlitlighet är omvittnad. Som vi tidigare nämnt kan avsaknaden av antikroppar mycket väl betyda att kroppen bara ännu inte hunnit utveckla några antikroppar som bevis på smitta (det kan ju också röra sig om cen person som tillhör den lilla grupp smittade som, vad man vet, aldrig

utvecklar några antikroppar men som likaväl kan överföra smittan till andra). : Någon möjlighet att skilja de ”falskt” smittfria från de ”äkta” finns inte heller i nuläget. Konsekvensen måste ur smittskyddssynpunkt bli att sam:

ma råd och information ges till alla, för att undvika att smitta andra eller för

att undvika att själv bli smittad och sedan smitta andra.

Bilaga 3 Statens bakteriologiska laboratorium SBL har inget att invända mot att överta den centrala registrering som hittills skötts av Svenska Nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar, under förutsättning att laboratoriet tillförsäkras erforderliga resurser.

Skolöverstyrelsen SÖ bedömer både tuberkolosdispensärsfunktionen och den centrala registerfunktionen som mycket viktiga för en effektiv övervakning av tuberkolosens epidemiologiska läge. Behovet av en samlad överblick snarast ökar då sjukdomens frekvens minskar. På grund av sjukdomens speciella karaktär är det viktigt, i synnerhet när sjukdomen blivit relativt sällsynt, att bibehålla den särskilda kompetens som finns och kan vidmakthållas på centraldispensärerna/motsvarande funktion vid lungklinikerna.

Spontan tuberkulinreaktivitet-hos icke BCG-vaccinerade (t ex vid miljöundersökning) kan enligt SÖ:s mening göras anmälningspliktigt även där sjukdom inte inträffar, dvs utan lungförändringar. Detta skulle ge bättre möjligheter att följa utvecklingen av tuberkulossmitta i landet. |

Kronobergs läns landsting En särskild organisation för tuberkulosvård är ej längre behövlig. Det är därför bra att normalreglementet för dispensärsverksamheten föreslås upphävas.

Västernorrlands läns landsting Avvecklandet av normalreglementet för dispensärsverksamheten för tuberkulosens bekämpande är bra. I Västernorrland torde nuvarande organisation med knytning till lungkliniken vara en bättre lösning än en överilyttning till infektionskliniken.

Svenska Läkaresällskapet Svenska Läkaresällskapet bedömer både tuberkulosdispensärfunktionen och den centrala registerfunktionen som utmordenttigt viktiga för en adekvat övervakning av tuberkulosens epidemiologiska läge. Då sjukdomen blir allt ovanligare, men trots allt förekommer i en frekvens på 9/100 000 invånare — varav c:a 80 Ze är lungtuberkulos — kommer det bli allt viktigare att ha en samlad överblick över läget. Likaså kommer det att finnas behov av att kunna få en sakkunnig bedömning av misstänkta fall. då det föreligger avsevärda (differentialdiagnostiska svårigheter gentemot andra sjukdomar (t ex lungcancer), som ej faller under smittskyddslagen. Erfarenhet av tuberkulosbehandling med den intensiva uppföljning som krävs för ett lyckat resultat kommer också att vara viktig. Patienter med smittsam lungtuberkulos som ej behadlas är smittsamma i genomsnitt 2 år,

smittade och smittkällor kräver särskild erfarenhet och kunskap. Till skill- Bilaga 3

nad från flertalet andra infektionssjukdomar kan det dröja månader och år innan den smittade blir sjuk. Det finns möjlighet att diagnosticera och

behandla den som blivit smittad, så att hans risk att senare bli sjuk och sprida smittan minimeras.

Advekvat kompetens finns vid tuberkulosdispensärer. Pet är därför

viktigt att dessa bibehålles, vilket tydligare bör utsägas. Smittskyddsläkare bör kunna samarbeta med tuberkulosdispensärerna på motsvarande sätt

som miljö- och hälsovårdsnämnd samt distriktsläkare tidigare gjort i enlig-

het med nuvarande författning.

Tuberkulosdispensär eller motsvarande funktion i i en integrerad lungklinik finns i varje landsting trots att motsatsen sägs i utredningen (s. 83, stycke 3).

Beträffande det centrala Tuberkulosregistret, som hittills bekostats och skötts av Svenska Nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar i brist '

på tillgängliga medel från det allmänna, sägs att detta främst använts för forskningsändamål. Läkaresällskapet vill framhålla att dess huvudsyfte varit att övervaka epidemiläget.

Det främsta vapnet i kampen mot tuberkulos är ett väl fungerande

registreringssystem, där patienten kan återfinnas till dess han blivit botad

och kan betraktas som läkt. Centrala Tuberkuiosregistret erhåller dels rapporter från tuberkulosdispensärerna angående patienter med aktiv nyupptäckt tuberkulos, dels rapporter från de mykobakteriologiska laborato-

rierna angående fynd av tuberkelbakterier. Genom denna dubbla rapportering upptäcks ett inte oväsentligt antal fall som handlagts utanför dispen-

särorganisationen. Ofta har inga kontaktundersökningar gjorts.

För att en sådan registrering skall vara effektiv måste den vara lagstad-

gad. Om den föreslagna registreringen hos Statens Bakteriologiska Laboratorium skall kunna fylla samma funktion som nuvarande registrering hos

Centrala Tuberkulosregistret. krävs emellertid att anmälan kommer att

innehålla uppgifter, som gör att man vid registreringen kan bedöma hur säkert fallet är. I det nuvarande Centrala Tuberkulosregistret. som är ett av landets mest välskötta register enligt många bedömare, ingår endast fall som bedömts av en tuberkulosspecialist. Antingen är sjukdomen bakterio-

logiskt verifierad — eller ger den kliniska bedömningen tillräckligt starka

misstankar för att fallet skall bedömas som aktivt.

Göteborgs- och Bohus läns landsting Enligt nu gällande smittkungörelse skall samråd äga rum med tuberkulos-

dispensär vid misstänkta och inträffade fall av tuberkulos. Det framgår inte av kommitténs förslag hur tuberkuloskontrolien i framtiden skall organise-

ras. Det är viktigt att inte en ny lagstiftning medför att kontrollen av

tuberkulos försämras.

Västerbottens läns landsting

Avslutningsvis vill förvaltningsutskottet påtala den förhoppningen att ett

avskaffande av dispensärreglementet inte medför att den inom vissa lands- 09

14 Riksdagen 1988/89.1 saml. Nr 5

ting väl fungerande organisationen mot tuberkulosbekämpning raseras cl-

ler förändras till det sämre. Bilaga 3

Inriktningen av samt ansvaret för smittskyddet

Civilbefälhavaren

Enligt utredningens uppfattning är det endast landstingen som har sådan

överblick över sjukligheten inom tillräckligt stort befolkningsunderlag att man kan dra några slutsatser av spridningsmönster och smittkällor.

CB delar inte denna uppfattning, i första hand beroende på att man inte kan särskiljda, annat än i undantagsfall person och objekt, vad avser såväl uppspårande som insats. Den föreslagna organisationen delar på ett onaturligt sätt insatserna mellan å ena sidan i en länsstyrelse-kommunaldel (objektinriktad) och å andra sidan i en landstingsdel (personinriktad).

CB anser att man i smittskyddsarbetet måste ha en ”naturlig” samver-

kansform för att åstadkomma den samlade insats som oftast är nödvändig från såväl länsstyrelse som sjukvårdsorganisation. Erfarenheterna från länsläkarorganisationen talar entydigt för behovet

av samverkan och senare epidemier, exempelvis orsakad av mejeriproduktionen i Jämtland, bekräftar vad som CB anför.

CB tillstyrker utredningens förslag om att smittskyddsläkare skall ha

ansvaret för personinriktade åtgärder inom smittskyddet.

Landstingen bör vara resursgivare för smittskyddsläkaren med hänsyn

till landstingens roll som sjukvårdsansvariga inom respektive län. Smitt-

skyddsläkaren bör entydigt utgöra en myndighet i smittskyddshänseende med avgränsade uppgifter avseende personinriktat smittskydd.

När det gäller den medicinska kompetensen hos länsstyrelserna kan konstateras att länsläkarorganisationen vid länsstvrelserna avskaffades år 1981. I ett antal län har man tillfälligt löst frågan om medicinsk kompetens vid länsstyrelsen genom att landstingets smittskyddsläkare är förordnad som föredragande i länsstyrelsen när det gäller smittskyddsärenden. Såväl länsstyrelserna som kommunerna saknar numera den medicinska kompetens som krävs för att kunna svara för ett effektivt smittskydd men har

veterinärmedicinsk och juridisk kompetens. CB förutsätter att dessa kompetenser framgent bibehålles.

CB delar utredningens uppfattning att andra myndigheter än landstingen är mer lämpade att direkt ha hand om objektinriktade åtgärder. Sådana

skall vidtas med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen såsom

livsmedelslagen, hälsoskyddslagen, renhållningslagen, miljöskyddslagen, epizootilagen och köttbesiktningslagen.

Många smittsamma sjukdomar bland människor har sitt ursprung i miljö, djur eller livsmedel. Objektsmittskyddsåtgärder på ett så tidigt stadium som möjligt är grunden för att reducera eller t o m förhindra smitta bland

människor.

Miljö- och hälsoskyddsnämnd är lokal tillsynsmyndighet för bl. a.-miljöskyddstag och livsmedelstag men inte tillsynsmyndighet för epizootilagen,

köttbesiktningslagen och vissa delar av miljö- och hälsoskyddslagstiftningen. Anmälan om och åtgärder vid anmälningspliktiga sjukdomar hos djur Bilaga 3'

går ej via miljö- och hälsoskyddsnämnd. Det är länsstyrelsen och länsveterinären som enligt epizootilagen har såväl tillsynsansvar som visst verkställighetsansvar beträffande objektinriktade smitltskyddsåtgärder. Detta medför att en samverkan mellan smittskyddsläkare och hälsoskyddsnämnd inte alltid är tillräcklig utan måste ske också mellan smittskyddslä-

kare och länsstyrelse.

Det är angeläget att samarbetet mellan berörda tjänstemän och myndigheter är välorganiserat och kontinuerligt.

Smittskyddsläkarens geografiska ansvarsområde motsvarar länsstyrelsens, som enligt sin instruktion har regionalt ansvar för hälsoskydd, livsmedelskontroll, epizootibekämpning etc. För objektsmittskyddet är det angeläget att enstaka fall av smitta i olika kommuner omgående görs

uppmärksamma för en samordnande myndighet och att åtgärderna också

samordnas inom en hel berörd region.

Enligt 10 § i nya smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren vidta vissa

åtgärder vid allmänfarlig sjukdom. Men paragrafen har brister på två punkter. Bl. a. omnämns inte hur en anmälningspliktig sjukdom skall anmälas vidare till berörd tillsynsmyndighet för eventuella objektinriktade åtgärder. Det framgår inte heller vem som skall bedöma ”om objektinriktade åtgärder kan komma ifråga”.

För att kunna erhålla en fungerande smittskyddsorganisation såväl vad

gäller person- som objektinriktade åtgärder föreslår CB — med hänsyn

också taget till beredskapsaspekter —

att smittskyddsläkaren utgör en regional myndighet i länet med uppgift att svara för det personinriktade smittskyddet,

att landstingen är resursgivare,

att smittskyddsläkaren ålägges att samverka med länsstyrelsen i smittskyddsfrågor i avsikt att få en samordning av person- och objektinriktade åtgärder och att detta sker bl. a. genom organiserandet av epidemiutskott,

att smittskyddsläkaren utan hinder av sekretessbestämmelser ges möjlighet att i smittskyddsfrågor samverka med polis och sociala myndigheter samt att föra eget icke öppet diarium.

Socialstyrelsen Det lämpliga i att — vilket är innebörden av föreliggande förslag — smittskyddslagen begränsas till personinriktade åtgärder kan enligt socialstyrel-

sens uppfattning ifrågasättas. I en rad andra lagar fins möjlighet att ingripa

med olika objektinriktade åtgärder i smittförebyggande syfte. Socialstyrelsen anser att en djupare analys kring möjligheterna att vidta adekvata smittskyddsåtgärder med stöd av annan lagstiftning borde ha utförts. Detta

gäller t ex möjligheterna att med stöd av hälsoskyddslagstiftningen ingripa

mot olika verksamheter. Vidare är det tveksamt om hälsoskyddslagen ger möjlighet att förbjuda folksamlingar, i de fall de skulle kunna innebära stor smittrisk. Det är enligt socialstyrelsens uppfattning viktigt att de olika lagarna tillsammantagna (smittskyddslagen, hälso- och sjukvårdslagen,

hälsoskyddslagen och livsmedelslagen m fl) utgör ett effektivt skyddsnät och möjliggör att effektiva åtgärder kan vidtas mot smiltsamma sjuk- Bilaga 3 domar.

Utredaren har framhållit alt den strävan som pågår att decentralisera viktiga samhällsuppgifter är en positiv utveckling. Det förslag som nu lämnas bygger emellertid i allt väsentligt på en koncentration av smittskyddet till hälso- och sjukvården och en centralisering till smittskyddsläkaren. De uppgifter som smittskyddsläkaren nu föreslås få ansvar för har tidigare åvilat miljö- och hälsoskyddsnämnden (motsvarande) inom respektive kommun och en särskilt utsedd distriktsläkare. Det är väsentligt att en lokal förankring i smittskyddsarbetet vidmakthålles även i fortsättningen. Detta kan ske genom att smittskyddsläkaren etablerar en god samverkan: med miljö- och hälsoskyddsnämnderna.

Med hänsyn till det vidgade ansvar för befolkningens hälsa som landstingen fått måste det anses välmotiverat att dessa nu även övertar ansvaret för det personinriktade smittskyddet. Utredarens s ställningstagande a att läg-

sens uppfattning rationellt grundat. Övervägande skäl talar sålunda för att ett genomförande av utredningsförslaget leder till ett effektivare smittskydd.

Utredarens konstaterande att länsstyrelserna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna saknar medicinsk kunskap är enligt socialstyrelsens uppfattning en fråga som borde ha ägnats ökad uppmärksamhet. Dessa myndigheter förutsätts fortfarande ha ett stort ansvar för det objektinriktade hälsoskyddet enligt annan lagstiftning. Även för detta arbete fordras medicinsk expertis. Hur detta behov skall tillgodoses borde utredaren ha berört. Styrelsen anser det viktigt att nämnda myndigheter har tillgång till medicinsk expertis. En samverkan med den landstingskommunala primärvården ter sig därvid naturlig.

Erfarenheter från den nu gällande lagstiftningen ger vid handen att framförallt utredning av mag- och tarmburna infektioner men även av sådana sjukdomar som ornitos genomgående skötts bra av kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder. Möjligheter att vidta relevanta åtgärder i miljön finns härvidlag också. Sådana saknas dock i allmänhet när det gäller andra infektioner, exempelvis inokulationsgulsot. Eftersom smittspridningsvägarna för dessa infektioner inte erfordrat objektinriktade åtgärder har de därmed hamnat utanför miljö- och hälsoskyddsnämndernas vanliga arbetsuppgifter. :

Socialstyrelsen vill i detta sammanhang erinra om de ytterligare problem i samarbetet som kan uppstå vid sådana tillfällen då olika lagstiftningar kan tillämpas, exempelvis livsmedelslagen och smittskyddslagen. Det är därför lämpligt att samarbete mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter etableras redan innan en epidemi inträffar. En gemensam planering som syftar till en samordning av det person- och objektinriktade smittskyddet på regional nivå är därför nödvändigt som en beredskapsåtgärd. Denna samordnande planering av landstinget, miljö- och hälsoskyddsnämnderna: och länsstyrelsen bör komma till uttryck i lagtexten.

to [NS

Försvarets sjukvårdsstyrelse

Bilaga 3 I förslaget till ny smittskyddslag skiljer man på ansvaret för person- och objektinriktade åtgärder, så att smittskyddsarbetet fördelas på två olika

myndigheter. SjvS anser att man bör utreda om inte en annan instans skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddsarbetet. ”

Statens bakteriologiska laboratorium

Liksom när det gäller andra hälsopolitiska åtgärder, bör också smilt-

skyddslagen bygga på en helhetssyn, såväl när det gäller den smittade

individen som samhällets åtgärder. De individinriktade, kurativa åtgärder-

na bör ses i sammanhang med samhällets allmänna förebyggande åtgärder.

Som närmare utvecklas i det följande är det risk för att ett genomförande

av föreliggande förslag till ny smittskyddslag kan leda till en överbetoning av personinriktade åtgärder och en splittring av samhällets ansvar och

resurser, så att åtgärderna fördröjs och inte blir tillräckligt kraftfulla. Utredningen innehåller samtidigt många förslag till väsentliga förbättringar med anpassning till samhällsutveckling och ny kunskap.

En grundläggande svaghet i förslaget till ny smittskyddslag är att lagen inskränkts till att gälla enbart personinriktade åtgärder (enl. $& 2 och 3).

Smittskyddsarbetet omfattar emellertid åtgärder som är riktade såväl mot person och föremål som verksamheter. Det är i många fall inte möjligt att i det praktiska arbetet inrikta sig enbart mot ert led i ett samspel mellan människa, djur eller livsmedel, miljö, tekniska installationer och olika slag

av aktiviteter.

Att definiera smittskydd som enbart avseende personinriktade åtgärder ($ 3) är därför konstgjort och torde inte ha sin motsvarighet i något annat land. Svårigheten att överföra synsättet till verkligheten framgår bl a av

det tredje kriteriet för allmänfarlighet i $ 2. Enligt förslaget avses som allmänfarliga sådana smittsamma sjukdomar ”som genom ' lämpliga per-

soninriktade åtgärder kan hindras att sprida sig”. Således skulle smittsamma' sjukdomar med stor utbredning och hög dödlighet inte betraktas som allmänfarliga, om andra än personinriktade åtgärder erfordras för att hindra smittans spridning. För att ett effektivt smittskyddsarbete skall kunna bedrivas i Sverige erfordras en bättre samordning .mellan de lagar och föreskrifter som rör olika grenar av smittskyddsarbetet. Ansvaret är, och blir genom förslaget än mer, splittrat på olika instanser, kommuner, landsting och olika centrala myndigheter fördelade på flera departement. Det är oroväckande att inget: samhällsorgan kommer att ha det övergripande ansvaret för det totala smittskyddsarbetet. Smittskyddslagen bör ge ut-

tryck för en verklighetsförankrad helhetssyn och utgöra grunden för de snabba, kraftfulla och samlade åtgärder som erfordras i akuta epidemilägen. Därför föreslås att inskränkningen till personinriktade åtgärder ut-

går ur $ 2 och 3 och att $ 4 omarbetas så att det slutliga ansvaret lägges på

en instans.

Hälsoskydds- och smittskyddslagen bör samordnas så att det är möjligt

att bedriva smittskyddsarbete vad gäller objekt och verksamheter utan att

töja innebörden av begreppet ”sanitär olägenhet” i hälsoskyddslagen. 213

Exempel på sjukdomar som i förslaget skall vara ”allmänfarliga” och där det är välkänt att objekt- eller verksamhetsinriktade (t. ex. livsmedels- Bilaga 3 hantering) åtgärder kan erfordras för att hindra spridning är: Dysenteri, hepatit A och B, kolera, mjältbrand, paratyfoid, pest, salmonella, tuberkulos (t. ex. via mjölk) och tyfoidfeber.

Livsmedelsverket Enligt det nu lagda förslaget kommer det att bli en uppdelning av ansvarsområdet mellan kommun och landsting. Detta kan medföra svårigheter för de tillsynsmyndigheter som har att övervaka livsmedelslagstiftningens bestämmelser när det gäller hälsokontroll av viss livsmedelspersonal.

Om tillsynsmyndighet måste ingripa mot någon inom livsmedelshanteringen som har sjukdom eller smitta som ej omfatts av den föreslagna smittskyddslagen blir det fortfarande miljö- och hälsoskyddsnämnden som i egenskap av myndighet har att agera. Om däremot vederbörande drabbas av sjukdom som omfattas av smittskyddslagen så blir det landstinget som genom sin smittskyddsläkare övertar ansvaret när det gäller de personinriktade åtgärderna. Smittskyddsläkaren blir då, enligt 6 § i förslaget den enda som kan meddela bindande förhållningsregler.: Varje läkare som behandlar en smittad .person skall visserligen ge råd om vilka åtgärder denne bör vidta för att hindra smittspridning, men någon förpliktelse för den smittade att följa råden finns inte.

Uttrycket att landstingens förutsättningar ”gäller självfallet främst” antyder att dessa skulle ha förutsättningar även på annat plan. Livsmedelsverket anser det rimligt att det objektinriktade bekämpandet inom t ex sjukvårdsinrättningar av olika slag ligger inom landstingens kompetensområde med undantag för t ex livsmedelslokal, livsmedelsproduktion och livsmedelsdistribution. Smittutredning inom de senare områdena ligger inom livsmedelslagstiftningen och ingripanden bör göras av miljö- och hälsoskyddsnämnden. Även beträffande smittreningen av lokaler inom sjuk vårdsinrättning bör en liknande uppdelning av ansvaret vara logisk. Det är möjligt att detta ansetts vara en självklarhet, men för tolkningen av smittskyddslagens bestämmelser bör de olika ansvarsområdena vara fullständigt beskrivna. Tillägg bör då sannolikt göras till $ 19 smittskyddslagen.

Länsstyrelsen som överordnad myndighet kommer vid mer omfattande livsmedelsburna epidemier att vara den tillsynsmyndighet, som skall ha en övergripande roll dels över objektinriktat smittskydd och över personinriktat smittskydd för smittsamma inte allmänfarliga sjukdomar. Länsstyrelsen kan dessutom ha en roll i beslutsfattande av ekonomisk natur. Detta gäller i de fall sådant beslut inte lämpligen kan fattas av enskild kommun eller bör överföras till berört ämbetsverk. Länsstyrelsens nuvarande uppgifter förutsätter självfallet att den har tillgång till medicinsk och veterinärmedicinsk sakkunskap för rådgivning. Det synes otillfredsställande att lagen om smittskydd inte beaktar länsstyrelsens nuvarande uppgifter. Vidare bör uppmärksammas de gränsdragningsproblem som kan uppkomma för allmänfarliga, anmälningspliktiga eller inte anmälningspliktiga sjuk-

sakat av misstänkt Campylobacterinfektion grundat på livsmedelslagen Bilaga 3 innebär problem innan slutlig diagnos ställts och information på något sätt delgivits ansvarig myndighet.

Beslut om objektinriktade åtgärder kvarligger generellt på den tillsynsmyndighet. som enligt livsmedelslagstiftningen har tillsynsansvaret, i normalfallet miljö- och hälsoskyddsnämnden. Om tillsynsmyndigheten och smittskyddsläkaren har olika uppfattningar i vad gäller de personinriktade åtgärderna, som bör vidtas i anslutning till objektinriktade åtgärder, är smittskyddsläkaren således inte bunden av nämndens beslut eller anvisningar i övrigt. Denna splittring av myndighetsutövandet kan vålla praktiska svårigheter. När sådana beslut måste fattas med stöd av livsmedelslagstiftningen kan i vissa fall divergerande beslut meddelas av smittskyddsläkaren respektive miljö: och hälsoskyddsnämnden. Verket förutsätter därför att överenskommelser träffas mellan smittskyddsläkaren och miljöoch hälsoskyddsnämnden om klara rutiner när det gäller exempelvis avstängning av livsmedelspersonal, avstängningsperiodens längd, läkarundersökning beordras av livsmedelsmyndighet etc.

Statens Naturvårdsverk Verket anser att den föreslagna uppdelningen av ansvarsområdena mellan olika lagstiftningar och myndigheter i smittskyddsfrågor är riktig. Förslaget att landstingen övertar ansvaret för det personinriktade smittskyddet från länsstyrelserna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna stämmer bl a med den ansvarsuppdelning som redan.påbörjats bl a genom att länsläkarorganisationen avskaffats. Uppdelningen tydliggör också gränsområden som kan skapa ansvarstvister med åtföljande risker för dubbelarbete och förseningar. Behoven av att agera snabbt och koncist är mycket stora på smittskyddsområdet. Det kräver en klar och entydig ansvarsfördelning.

Naturvårdsverket, länsstyrelserna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna kan med den föreslagna ansvarsfördelningen koncentrera sina åtgärder mot det objektinriktade smittskyddet. Som kommittén framhåller finns heller inte tillräcklig medicinsk kompetens på länsstyrelserna. Deras resurssituation är ändå hårt ansträngd, varför en formell ansvarsbefrielse är nödvändig.

Miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna har varierande resurser och kompetens på smittskyddsområdet. Verket anser att det är ett bra tillfälle att avlasta verksamheten till förmån för insatser på andra miljö- och hälsoskyddsområden samt begränsa det till det objektinriktade smittskyddet. Där har kommunerna fått ökat ansvar och behöver förstärka sina insatser.

skyddslagen, miljöskyddslagen och lagen om kemiska produkter och i de förväntade förändringarna enligt plan- och naturresurslagstiftningarna.

Arbetarskyddsstyrelsen Det är bra att de personinriktade åtgärderna renodlas och att ansvaret för smittskyddslagen läggs på en myndighet. smittskyddsläkaren, med social- 215

som en ren -expertfunktion. Det är också bra att kravet på samverkan med Bilaga 3 andra myndigheter slås fast. Genom den klara ansvarsfördelnirigen borde det inte behöva bli några problem beträffande de olika myndigheternas agerande. Samordning och information är viktig och även här har smittskyddsläkaren ett huvudansvar.

Statens veterinärmedicinska anstalt SVA instämmer 1 utredarens förslag att ansvaret för smittskyddet bör flyttas från länsstyrelserna till landstingen och smittskyddsläkare med myndighetsstatus får ansvar för det direkta smittskyddsarbetet. Innan detta förslag realiseras torde det dock vara nödvändigt att analysera möjligheterna att med stöd av annan lagstiftning kunna vidta s k objektinriktade åtgärder. Exempelvis finns inget lagrum i Salmonellalagen rörande åtgärder mot spridning av Salmonella via sällskapsdjur.

Länsrätten i Stockholms län Den föreslagna smittskyddslagen föreslås begränsad till personinriktade skyddsåtgärder. Länsrätten ifrågasätter om inte samhället har behov av en övergripande heltäckande smittskyddslag och saknar i vart fall en analys av frågan. Länsrätten saknar i betänkandet en samordning mellan smittskyddslagen och övrig smittskyddslagstiftning. Länsrätten saknar också en samordning med värdlagarna.

Hovrätten över Skåne och Blekinge Hovrätten vill inledningsvis framhålla att förslaget har betydande förtjänster i sakligt hänseende, bl a gäller detta smittskyddets organisation.

Kammarrätten i Göteborg Den av kommittén föreslagna ordningen förefaller kunna medföra svårigheter att genomföra smittrening i tid. Följande exempel belyser svårigheterna. För att tvångsvis Kunna genomföra smittrening åv en bostadslägenhet torde man, om förslaget följs, vara hänvisad till bestämmelserna i hälsoskyddslagen om åtgärder mot sanitära olägenheter. Enligt denna kan inte hithörande åtgärder — såsom enligt gällande smittskyddslag — vidtas på kommunens bekostnad. Den åtgärd som i brådskande fall kan komma i fråga enligt hälsoskyddslagen är förordnande om rättelse på den försumliges bekostnad utan föregående föreläggande. Beslut om en sådan åtgärd får emellertid inte delegeras, utan miljö- och hälsoskyddsnämnden måste sammanträda för att beslut härom skall. kunna fattas. Detta hinner man knappast i brädskande fall, särskilt under helger. - 216

Bilaga 3 ' Länsrätten delar utredarens principiella uppfattning att smittskyddslagen kan förenklas och att smittskyddsorganisationen bör läggas under landstingen med socialstyrelsen som tillsynsmyndighet. I. fråga om sådana objektinriktade åtgärder krävs det, som utredaren har framhållit, en omfattande och smidig samverkan mellan berörda myndigheter. Enligt länsrättens mening har utredaren inte ägnat tillräcklig uppmärksamhet åt det : behov av snabba och effektiva åtgärder som kan uppkomma utanför området för personinriktade åtgärder och inte heller tillräckligt belyst vilka möjligheter det finns att genomföra sådana inom ramen för andra lagar än smittskyddslagen. I ett akut läge kan det vara svårt att effektivt samordna

lagen ge möjlighet för regeringen att i ett allvarligt krisläge upprätta en kommission med sådana befogenheter som epidemikommissionen enligt dansk smittskyddslagstiftning har. En sådan kommission kan tänkas behöva inrättas för hela riket eller för ett landstingsområde.

Länsstyrelsen i Stockholms-län När det gäller den medicinska kompetensen hos länsstyrelserna kan konstateras att länsläkarorganisationen vid länsstyrelserna avskaffades år 1981. I Stockholms län har man tillfälligt löst frågan om medicinsk kompetens vid länsstyrelsen genom att landstingets smittskyddsläkare är förordnad som föredragande i länsstyrelsen i smittskyddsärenden. Länsstyrelsens medverkan i smittskyddsärenden har i huvudsak inskränkt sig till att utfärda förelägganden enligt 14 § gällande smittskyddslag för den som lider av venerisk sjukdom att undergå läkarundersökning och behandling. Några reella möjligheter för länsstyrelsen att medverka när det gäller medicinska åtgärder gentemot personer vid uppkommande epidemier etc föreligger inte utan länsstyrelsens uppgift får anses vara av mer formellt slag.

princip skall ha det övergripande ansvaret för personinriktade åtgärder inom smittskyddet.

Länsstyrelsen i Östergötlands län Sedan länsstyrelsen 1981 förlorade stödet av länsläkarorganisationen har förutsättningarna för länsstyrelsens verksamhet inom smittskyddet i stora delar saknats. Den föreslagna förändringen i ansvarsfördelningen som innebär att landstinget skall ha huvudansvaret för smittskyddet är därför

välmotiverad. | |

Länsstyrelsen i Malmöhus län Länsstyrelsen finner i likhet med utredaren att den medicinska kompetens som måste: finnas hos huvudmannen för smittskyddet numera saknas hos 217:

länsstyrelsen. Vid sådant förhållande synes det lämpligt att, på sätt som föreslagits, landstingen blir huvudmän för smittskyddet. Bilaga 3

Länsstyrelsen i Göteborgs- och Bohus län Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) svarar landstingen för hälsooch sjukvården inom landstingsområdet. Landstingen är bl a skyldiga att vidtaga åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar. Kommitténs förslag att landstingen även skall svara för smittskyddet, dvs de personinriktade åtgärderna är, enligt länsstyrelsens bedöm-

ning, välgrundat. |

Landstingsförbundet Smittskyddet är ett av många områden där primärkommunala och landstingskommunala verksamheter etablerat samverkan. Utredningens kartläggning av erfarenheterna visar bl a på olika problem med denna samverkan. Att nu söka klarare avgränsa respektive huvudmans ansvar för det objektinriktade respektive det personinriktade smittskyddet förbättrar sannolikt i vissa avseenden förutsättningarna för samverkan. Å andra sidan kvarstår och tillkommer sannolikt samarbetsproblem även vid den nya administrativa gränslinjen. Ur den enskildes och befolkningens perspektiv ses insatserna för att motverka smittspridning naturligen i ett sammanhang. Detta förutsätter samordning över ansvarsgränserna av exempelvis beslut om åtgärder, information till allmänheten, utbildning och planering. Utredningens lagförslag ålägger landstingen en samordningsskyldighet men berör mycket översiktligt förutsättningarna för en sådan samverkan. De lagar som reglerar objektinriktade insatser måste enligt styrelsen vara avstämda mot och samordnas med smittskyddslagen för att. säkerställa effektiva åtgärder i ett helhetsperspektiv. En sådan översyn av övrig lagstiftning med anknytning till smittskyddsområdet har inte gjorts av utredningen. Enligt styrelsens uppfattning måste en sådan genomgång göras inom ramen för det fortsatta beredningsarbetet. Det alltmer ökande arbetet hos kommuner och landsting för att förhindra spridning av HTLV-III-smitta har också aktualiserat stora samverkansbehov mellan hälso- och sjukvården och den primärkommunala socialtjänsten som inte uppmärksammats av utredningen.

Kommunförbundet Styrelsen avvisar den föreslagna uppdelningen, och anser att smittskyddslagen bör omfatta både personinriktade och objektinriktade åtgärder. Styrelsen ifrågasätter om utredningen tillräckligt studerat om de nämnda speciallagarna kan tolkas och tillämpas på det sätt som åsyftas i förslaget.

Styrelsen ställer sig tveksam till utredarens tolkning att smittämnen utgör en sanitär olägenhet och att smittrening och omhändertagande av -kläder och bohag skall kunna ske med stöd av hälsoskyddslagen. Samver- 218

kan och samarbetsformer smittskyddsläkare — miljö- och hälsoskyddsnämnd är oklara varför risk för kompetenskonflikter lätt kan uppkomma. Bilaga 3

Enligt hälsoskyddslagen skall varje kommun svara för hälsoskyddet inom kommunen. I begreppet ”hälsoskydd” inlägger förbundet uppgiften

att skydda kommunens innevånare mot smittsamma sjukdomar.

Styrelsen motsätter sig inte att smiltskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet inom landstingsområdet, men miljö- och hälsoskyddsnämnden med sin lokalkännedom bör vara den myndighet som har

hand om smittskyddet på fältet.

Södermanlands läns landsting

Det är viktigt att rådande lagstiftning återspeglar sin tids kunskap och

samhällsförhållanden. I förslaget till ny smittskyddslag har man försökt att

åstadkomma harmoni med hälso- och sjukvårdslagen både i synen på den

enskilda människan och i synen på vilka uppgifter som landstingen åläggs att svara för. Detta anser utskottet vara bra.

Enligt $ 3 avses med smittskydd i detta lagförslag endast personinriktade åtgärder. Detta innebär att smittskyddsläkarens arbete endast skall vara personinriktat, d v s begränsat till arbete med patienterna. Epidemiologi-

ska utredningar förutsätts således endast begränsas till personinriktade undersökningar och kan inte fullföljas om smittan överförs av t ex vatten, livsmedel eller djur då detta regleras av annan lagstiftning. Uppdelningen av smittskyddet i personinriktade och objektinriktade åtgärder är enligt utskottet olyckligt. Av denna formulering får man lätt

uppfattningen att diagnostiken och epidemiologiska -undersökningar skall delas mellan personinriktade och objektinriktad verksamhet. Detta kan enligt utskottet inte vara lagens mening utan denna uppdelning gäller

endast åtgärder som skall vidtagas efter att man fått kunskap om smittämnet, dess utbredning och smittvägar.

Genom att huvudansvaret för smittskyddet föres över på landstingen har

samordningsskyldigheten enligt lagförslaget ålagts landstingen. Utskottet anser att de lagar som reglerar objektinriktade insatser måste stämmas av

mot och samordnas med smittskyddslagen för att skapa förutsättningar för bästa möjliga samverkan mellan landsting och primärkommuner.

Västmanlands läns landsting

Landstinget ansluter sig till uppfattningen att smittskyddsarbetet ansvarsmässigt skall tillkomma landstinget och att myndighetsfunktionen gentemot enskilda personer bör utövas av en inom landstinget anställd smittskyddsläkare. Den säruppdelning mellan individ- och objektinriktade åt-

gärder som utredningen utmynnar i finner landstinget mindre lämplig trots de förslag till samordning mellan olika myndigheters åtgärder, som utred-

ningen föreslår. I utredningsförslaget finns varken på länsnivå eller riks-

nivå något Övergripande samordnande och beslutande organ med ansvar

för det totala smittskyddsarbetet oavsett vem som utöver detta. Eftersom allt smittskyddsarbete innebär ett stort mått av både objekt- och person-

framför allt medicinsk sakkunskap, finner landstinget, trots vissa principi- Bilaga 3 ella betänkligheter, det angeläget att smittskyddsläkare förses med samma befogenheter och direktivrätt som den forne länsläkaren. Någon instans inom länet måste till slut kunna fatta beslut om vilka åtgärder av såväl personinriktad som objektinriktad natur som skall vidtas samordnat. Sådant beslut skall kunna överklagas i länsrätten.

Hallands läns landsting Förvaltningsutskottet är positivt till betänkandet. Det behövs en ny smittskyddslag och det förefaller rimligt att skilja på personinriktade och objektinriktade åtgärder. Det bör dock betonas att det är nödvändigt med ett intimt samarbete mellan landsting och kommuner i smittskyddsfrågorna så att åtgärderna samordnas på ett rationellt och naturligt sätt.

Jämtlands läns landsting

Det som saknas är en reglering av ansvarsförhållandet mellan dessa olika lagar och myndigheter. Erfarenheter från salmonellautbrottet i Östersund sommaren 1985 visar, att emellanåt kan tillämpningen bli besvärlig. I den aktuella situationen ville t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnden vidtaga åtgärder inom mejeriet, medan livsmedelsverket. som också är ansvarigt eftersom mejeriet levererar till flera kommuner, hade en annan åsikt om vilka åtgärder som borde vidtagas. Smittskyddsläkren hade också synpunkter på handläggningen, liksom länsstyrelsen genom länsveterinären. Eftersom ingen egentlig ansvarsreglering finns uppstod enligt min uppfattning dels en onödig försening, dels också att en del sannolikt onödiga åtgärder företogs. Det borde alltså stadgas någon sorts rangordning mellan de i en sådan affär inblandade myndigheter.

Stockholms läns landsting Det framlagda förslaget till ny smittskyddslag kan vara ett ändamålsenligt alternativ till nu gällande smittskyddslag. En förutsättning är emellertid att samordningen mellan förslaget till smittskyddslag, livsmedelslag och hälsoskyddslag belyses ytterligare.

Uppsala läns landsting

Negativt är att gränsdragningen mellan olika lagstiftningar som t. ex. livsmedelslagen och smittskyddslagen inte gjorts klarare. Vem har det övergripande ansvaret för beslut som bör fattas med utgångspunkt i båda lagstiftningarna och som t. ex. har stora ekonomiska konsekvenser för ett livsmedelsföretag? :

Positivt är att ansvaret för smittskyddet förs till landstinget.

Östergötlands läns landsting

Bilaga.3 '

Förslaget till ny smittskyddslag innebär cn klar förbättring jämfört med nu gällande lagstiftning. Det övergripande ansvaret för smittskyddet tillförs nu landstingen. Detta innebär en förenkling av ansvarsfrågorna.

Jönköpings läns landsting Inget samhällsorgan kan ha det övergripande ansvaret för det totala smittskyddsarbetet. Ansvaret för smittskyddet åvilar enligt gällande smittskyddslag främst kommunerna. Detta har varit ändamålsenligt i de mycket stora kommunerna, som har haft speciell personal för detta ändamål. Majoriteten av landets små kommuner har haft svårigheter att hålla denna kompetens. Epidemiska utbrott respekterar inte heller kommungränser, varför uppdelning i alltför små geografiska enheter försvårar ingripanden i en epidemisituation. .

Landstinget ställer sig bakom en uppdelning efter kompetensprincipen, där hälso- och sjukvården får ansvaret för det personinriktade smittskyddsarbetet, medan miljö- och hälsoskyddsnämnderna och andra organ har ansvaret för de objektinriktade insatserna. Smittskyddsarbetet inom landstingen kommer att kunna ingå som en naturlig del i den förebyggande verksamhet, som är under uppbyggnad. I smittskyddsarbetet bör också ingå landstingets policy för vaccinationer.

Den senare situationen inträffar i ett landstingsområde dessbättre mycket sällan. men ställer å andra sidan större krav på planering, snabbt och effektivt arbete och samverkan mellan olika ansvariga myndigheter.

En huvuduppgift för landstingen måste vara att bereda vägen för tillkomsten av en slagkraftig och effektiv organisation för bekämpande av allmänfarliga sjukdomar. Det synes lämpligt att i diskussionen om smittskyddsorganisationen skilja mellan den kvantitativa helt dominerande gruppen ärenden, där enstaka personer insjuknar i allmänfarlig sjukdom och större epidemiska utbrott.

Kronobergs låns landsting I gällande smittskyddslag ligger det primära ansvaret för smittskyddet på kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd. Enligt förslaget kommer ansvaret för de personinriktade åtgärderna att överflyttas till landstinget. Redan i dag handläggs de personinriktade åtgärderna i stora stycken hos landstinget till följd av att större kompetens i dessa frågor är samlad där. Förslaget innebär därför i detta avseende en välbehövlig anpassning av lagstiftningen till verkligheten. Även reduceringen av länsstyrelsens roll underlättar skapandet av en enkel och effektiv smittskyddsorganisation, där de olika aktörernas ansvarsområden är anpassade till reell kompetens. Uppdelningen av det primära ansvaret för smittskyddet på kommun och landsting förutsätter ett nära samarbete, eftersom såväl personinriktade som objektinriktade åtgärder kan vara aktuella i samma ärende. Eftersom den slutliga målsättningen för verksamheten är gemensam finns. det ingen [Ne

konflikter eller svårigheter i verksamhetsutövningen. Snarare bör lagför- Bilaga 3 slaget ge förutsättningar för ett bättre samarbete än det vi har i dagsläget.

Malmöhus läns landsting Förvaltningsutskottet tillstyrker att smittskyddet överföres till landstingskommunerna då dessa innehar den kompetens som erfordras.

Då det är andra myndigheter som ska vidta smitthindrande åtgärder som kräver ingrepp mot objekt krävs det ett gott samarbete med dessa myndigheter. Framförallt är det angeläget att det inte sker någon fördröjning beträffande smittskyddsåtgärder inom livsmedelshanteringen. Samarbetet mellan smittskyddsläkare och distriktsläkare, företagsläkare vid livsmedelsföretag och miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna bör därför formaliseras i någon form. |

Göteborgs och Bohus läns landsting Förslaget till ny smittskyddslag innebör en betydande förenkling av det administrativa förfarandet vid handläggning av smittskyddsärenden. Landstinget blir ensamansvarigt för alla personinriktade åtgärder, medan alla objektinriktade åtgärder ombesörjes av andra myndigheter. För ett effektivt smittskydd fordras en omfattande samverkan mellan landstinget och andra myndigheter framförallt kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder. |

Älvsborgs läns landsting Landstingen får enligt förslaget ansvaret för smittskyddet. Härigenom :' uppnås en betydande förenkling för den enskilde, som behöver ha kontakt med enbart en instans, såväl för behandlingen av sjukdomen, som för de åtgärder som kan behövas ur smittskyddssynpunkt.

Värmlands läns landsting Utredaren anser att landstingen skall ha ansvaret för smittskyddet. Denna uppfattning delas av Värmlands läns landsting.

En av de grundläggande tankegångarna i utredningen är att man vill åstadkomma cn klar uppdelning mellan ansvarsområdena för landsting, kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd, länsstyrelsen m fl. Man har därför menat att den nya smittskyddslagens tillämpningsområde enbart skall avse personinriktade åtgärder medan objektinriktade åtgärder finns reglerade i annan lagstiftning. Att denna uppdelning i praktiken blir något konstlad framgår emellertid redan då man skall definiera vad som menas med allmänfarliga sjukdomar. Man anger där som det tredje kriteriet att det gäller sjukdomar som genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hindras att sprida sig. Av uppräkningen av allmänfarliga sjukdomar i smittskyddsförordningens första paragraf framgår emellertid att det i de bra

flesta fall rör sig om sjukdomar där man måste använda en kombination av personinriktade och objektinriktade åtgärder, och att i en del fall den ena Bilaga 3 och i en del fall den andra typen av åtgärder överväger. Denna strikta uppdelning mellan personinriktat och objektinriktat ter sig också konstlad då man försöker föreställa sig konkret hur planering, ansvar och verkställighet av bekämpningen av allmänfarliga sjukdomar skall te sig.

Kopparbergs läns landsting Av lagförslagets tredje paragraf framgår att med smittskydd avses, i denna lag, personinriktade åtgärder för att hindra att smittämnen som kan orsaka allmänfarliga sjukdomar sprids bland människor. I samma paragraf anges att i andra författningar finns bestämmelser av betydelse för att hindra smittspridning, t. ex. livsmedelslagen. Utskottet värdesätter den klara avgränsningen av denna lags tillämpningsområde, eftersom det underlättar för landstingets anställda att rätt tillämpa bestämmelserna.

Västerbottens läns landsting I utredningen föreslås att ansvaret för smittskyddet på lokal nivå i vad avser personinriktade åtgärder skall övergå från primärkommunerna till landstingen. Förvaltningsutskottet anser, bland annat utifrån hälso- och sjukvårdslagen, att en sådan förändring i princip är korrekt. Mot bakgrund av bristen på sjukvårdspersonal inom glesbygdslänen bör emellertid de praktiska konsekvenserna klarläggas innan en sådan lagändring företages.

Norrbottens läns landsting Landstingen föreslås överta ansvaret för smittskyddet enligt den nya lagen. Förvaltningsutskottet finner detta vara en logisk utveckling med hänsyn till landstingens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Mot bakgrund av att lagen föreslås gälla endast de personinriktade åtgärderna förstärks motivet ytterligare eftersom den medicinska kompetensen idag finns hos landstingen. .

Begränsningen av lagen till att enbart gälla personansvar kommer att ställa stora krav på samarbete med andra myndigheter som kan vidta objektinriktade åtgärder med stöd av annan lagstiftning. Detta överensstämmer dock helt med landstingens strävan att studera sambanden mellan ohälsa och hälsorisker och att förmedla kunskaperna till andra ansvariga som t sin planering kan beakta dessa.

Övriga landsting Landstingen i Örebro, Gävleborgs och Västernorrlands län har uttalat sig positivt eller tillstyrkt utredarens förslag i dessa frågor.

Västerviks kommun

Bilaga 3

Västervik kommun finner det olyckligt och olämpligt att miljö- och hälsoskyddsnämnden ej längre skall ansvara för smittskyddet enligt förslaget till

smittskyddslag. Att reglera endast de personinriktade smittskyddsåtgärderna 1 smittskyddslagen och ej de objektinriktade åtgärderna som enligt utredaren kan ingå i annan lagstiftning (hälsoskyddslagen, livsmedelslagen, renhållnings-

lagen, miljöskyddslagen och arbetsmiljölagen) förefaller kommunen märk-

ligt. Erfarenhetsmässigt är de personinriktade och objektinriktade smitt-

skyddsåtgärderna intimt förknippade med varandra. Väsentligt är att förhindra smittas spridning genom utredning om smittkällan, genom anamnesupptagning, provtagning, isoleringsåtgärder, smittreningsåtgärder med

mera. Att lägga hela ansvaret för de personinriktade åtgärderna på lands- .

tinget förefaller därför olämpligt.

Ett delat huvudmannaskap för smittskyddet mellan Jandstingskommu-

nen genom dess smittskyddsläkare och dess primärvård samt på de kom-

munala miljö- och hälsoskyddsnämnderna skulle borga för ett effektivt smittskydd.

Smittskyddsläkarens uppgifter kan bestå enligt utredarens förslag men

bör praktiskt kunna delegeras ned till kommunal nivå vid inträffade fall av större epidemier. Detta borde kunna ske till miljö- och hälsoskyddsnämn-

derna för flertalet av de i utredningen angivna allmänfarliga sjukdomarna. Åtgärder beträffande de sexuellt överförbara sjukdomarna bör endast åvila landstingets smittskyddsläkare.

Miljö- och hälsoskyddsutbildningen för miljö- och hälsoskyddsinspektörer är i dagsläget icke föraktlig i praktiskt smittskyddsarbete och detta är

en resurs som absolut bör utnyttjas. Av vunna erfarenheter har varken

flertalet läkare, sköterskor eller övrig sjukvårdspersonal den praktiska erfarenhet med smittskyddsarbete på fältet som miljö- och hälsoskyddsin-

spektörerna besitter. Det förutsättes givetvis att kommunerna har personal till förfogande med miljö- och hälsoskyddsutbildning för att en sådan delegering som ovan angivits: skall få ske. Svårighet att praktiskt skilja mellan personinriktade åtgärder enligt

smittskyddslagen och möjligheten att avstänga anställda från arbetet enligt livsmedelslagen kan också uppstå. Om fall av livsmedelsburen smitta hos

personal anställd i livsmedelshantering inträffar synes det vara en öppen

fråga om utrednings- och provtagningsåtgärder hos den övriga personal

skall åvila landstinget eller den kommunala miljö- och hälsoskyddsnämn- : den. Utredaren föreslår att objektinriktade åtgärder också kan förekomma enligt arbetsmiljölagen och miljöskyddslagen. Ytterligare två myndigheter

kommer härmed in i bilden, nämligen yrkesinspektionen och länsstyrelsen.

Mulmö kommun

Enligt nuvarande ordning har miljö- och hälsoskyddsnämnden en samlande roll i allt smittskyddsarbete utom vad gäller de veneriska sjukdomarna.

medelslagens områden. Dessa lagtiftningar samverkar och kan också sam- Bilaga 3

utnyttjas med smittskyddslagen. Genom kontakter med smittskyddsläkaren uppnås det samarbete med sjukvårdshuvudmannen som eftersträvas i

betänkandet. Skall myndighetsutövningen som det föreslås bli uppdelat så att smittskyddslagen övervakas av sjukvårdshuvudmannen och livsmedelslagen och hälsoskyddslagen av miljö- och hälsoskyddsnämnden finns risker för kompetenstvister. Samarbetsformerna bör därför preciseras mera ingående och inte enbart uttryckas i allmänna fraser som att lands-

tingen åläggs skyldighet att samverka med andra myndigheter. Ett ingåen-

de samarbete är en absolut nödvändighet om förslaget att flytta myndig-

hetsuppgifterna i smittskyddslagen från miljö- och hälsoskyddsnämnden till sjukvårdshuvudmannen skall genomföras. För att ta vara på de goda

erfarenheterna av nuvarande organisation av smittskyddsarbetet i Malmö

bör enligt nämndens uppfattning de landstingsfria kommunerna ges utrymme att själva avgöra ansvarsfördelningen mellan berörda organ.

Det bör samtidigt understrykas att kommunen befinner sig i den situationen att den är huvudman för såväl sjukvården som miljö- och hälsoskyd-

det. I smittskyddsfrågorna har därför kunnat utvecklas ett utmärkt samarbete mellan berörda nämnder, miljö- och hälsoskyddsnämnden och sjuk-

vårdsstyrelsen.

Ystads kommun

Den för miljö- och hälsoskyddsnämnden avgörande principen i utredning-

ens förslag innebär att smittskyddslagen ”renodlas” så att den endast

omfattar personinriktade åtgärder. Dessa kommer till fullo att åvila lands-

tingen varför miljö- och hälsoskyddsnämndens möjlighet att agera med stöd av smittskyddslagen helt kommer att upphöra. Förutom möjligheten att avstänga en livsmedelsarbetare från sitt arbete med stöd av livsmedels-

lagen kommer således miljö- och hälsoskyddsnämndens del av smitt-

skyddsarbetet att inskränkas till enbart objektinriktade åtgärder med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen. Att på detta sätt dela upp smittskyddsarbetet i objekt- respektive personinriktade åtgärder med stöd av olika lagstiftningar finner miljö- och hälsoskyddsnämnden mindre lyckligt. Visserligen har miljö- och hälsoskyddsnämnden förståelse för utredarens mening att detta skall vara en förenkling för den enskilde som endast skulle behöva ha kontakt med en instans för såväl behandling som för det egentliga smittskyddsarbetet men när man betraktar de sjukdomar som utredaren föreslår skall anses som allmänfarliga eller anmälningspliktiga finner man att det i övervägande antalet fall rör sig om sjukdomar där även

objektinriktade åtgärder är erforderliga för att hindra eller minska en

smittspridning. Den önskade förenklingen torde därmed i praktiken urhol-

kas i en inte obetydlig omfattning. Miljö- och hälsoskyddsnämnden är dock beredd att acceptera utredningens förslag. I många fall men speciellt när det gäller livsmedelsburen smitta är det av största betydelse att smittskyddsarbetet kan påbörjas omgående för att undvika en onödig utbredning av sjukdomen i fråga. Härvid krävs objekt- 225

15 Riksdagen 1988/89.1 saml. Nr 5

i flertalet fall medföra att miljö-'och hälsoskyddsnämnden behöver kontak- Bilaga 3

ta den smittade för att erhålla upplysningar för det fortsatta smittskyddsarbetet.

Göteborgs kommun Kommunen har haft tydliga fördelar av att kunna samla ansvaret för både

objekt- och personinriktade åtgärder inom en nämnd. Göteborg anser det därför angeläget att lagstiftningen utformas på ett sätt som gör det möjligt. att vad gäller samlat anvar, befogenhet/myndig-

hetsutövning, resursfördelning och -kompetensuppbyggnad utnyttja det

förhålladet att vissa kommuner är både primärkommun och landstingsområde. Därav följer att kommunstyrelsen föreslår att en del av formulering-

arna i den föreslagna texten till ny smittskyddslåg ändras.

& 3 Smittskydd bedrivs både genom person- och objektinriktade åtgärder.

Hälsoskyddslagens begrepp ”sanitär olägenhet” kan ej anses utgöra underlag för objektinriktade ingrepp. Denna & bör helt formuleras om och ange att miljö- och hälsoskyddsnämnd har att ingripa mot smittspridning genom sanering etc. Hälsoskyddslag, miljöskyddslag m. fl. kan inte användas för detta ändamål enligt nämndens erfarenhet. Varken sanktions- eller besvärsregler i nämnda lagstiftning är anpassade till smittskyddsarbetet. | ”

$ 4 Denna $ bör formuleras så att landstingsfria kommuner själva avgör

organisationen. Inom de tre största städerna finns sådana resurser och erfarenheter att ett enhetligt huvudmannaskap för både person- och objektåtgärder bör kvarligga hos miljö- och hälsoskyddsnämnderna.

Övriga kommuner

Följande kommuner tillstyrker förslaget; Botkyrka, Stockholm, Gotland, Sundsvall och Härjedalen. Sigtuna kommun avstyrker utredarens förslag.

TCO

TCO tillstyrker att landstingen får ansvaret för smittskyddet. Den enskilde

behöver härigenom enbart ha kontakt med en instans för såväl själva '

behandlingen av sjukdomen som för de åtgärder som kan behövas ur

smittskyddssynpunkt. Landstingens skyldigheter att bedriva förebyggande hälsovård har en klar koppling till ansvaret för smittskydd. Enligt TCOs uppfattning är det vidare riktigt att landstingens ' verksamhet ska gälla personinriktade åtgärder medan andra myndigheter ska svara för ingrepp

mot objekt. Ansvarsfördelningen blir härigenom klarare. ra

SACOISR — Sveriges läkarförbund

Bilaga 3 Förbundet kan godta förslaget om att ansvaret för smittskyddet läggs över på landstingskommunerna och att det inom varje landstingsområde utses en smittskyddsläkare som leder smittskyddsarbetet under hälso- och sjukvårdsnämnden. Förutsättningen härför är emellertid att. tillräckliga

resurser avsätts för verksamheten. Det får inte vara så att smittskyddsar-

betet bara åläggs en befintlig enhet som tillkommande arbetsuppgift.

SACOISR -—- Sveriges naturvetareförbund Mot detta kan anföras att hälsoskyddslagens begrepp sanitär olägenhet kan ej anses utgöra underlag för. objektinriktade åtgärder. Varken santionseller besvärsregler i hälsoskyddslagen och miljöskyddslagen är anpassade till smittskyddsarbetet. |

I direktiven till utredningen står att ansvarsfördelningen mellan primärkommun, landsting och stat i stort sett fungerat tämligen bra. Erfarenheten från miljö- och hälsoskyddskontoren är att i de län där gemensam smittskyddsutbildning bedrivits för distriktsläkare med smittskyddsansvar, distriktssköterskor och miljö- och hälsoskyddskontorets personal har det dagliga smittskyddsarbetet fungerat bra.

Att ändra huvudmannaskapet så att det är landstinget och dess smittskyddsläkare som är ansvarig. för smittskyddsarbetet begränsar kunskaperna och beredskapen om epidemibekämpandet.

Utredaren har utgått från att smittskyddsarbetet smidigt skall fogas in i det ordinarie arbetet inom hälso- och sjukvården. Men kommer landstinget att få ökade resurser för detta? Det handlar inte enbart om att ge råd som ej är bindande på en läkarmottagning utan för att få ett fullgott smittskyddsarbete måste det ske ute på fältet och i hemmiljö. Varje fall av smittsam sjukdom kräver också andra kontakter t. ex. information till arbetsplatser, skolor, daghem, företagsläkare vilket är resurskrävande.

Fördelen när ansvaret enligt smitltskyddslagen legat på miljö- och hälsoskyddsnämnden är att det där funnits rutinmässiga arbetsuppgifter som kan förskjutas i tid så att resurser friställs för smittskyddsarbete.

Miljö- och hälsoskyddssektionen anser att betänkandet måste omarbetas så att ansvaret kvarligger lokalt hos kommunerna och dess miljö- och hälsoskyddsnämnd alt. att miljö- och hälsoskyddsnämnderna ges ett tstödi i lagstiftningen för enbart objektinriktade ingripanden.

Sveriges psykologförbund ' Avslutningsvis kan man med tillfredsställelse konstatera att ansvaret för smittskyddsfrågorna föreslås överflyttade från kommunerna till landstingen. Tidigare hade kommunernas hälsovårdsnämnder provinsialläkaren som självskriven ledamot. Numera finns helt klart den största kompetensen i landstingen. Den personaliga integriteten kan därigenom också skyddas på ett bättre sätt. Trots detta måste man på landstingssidan i samband med HTLV-IVAIDS förbättra sina rutiner för att få en väl fungerande sekretess. | 227

LO tillstyrker förslaget.

Bilaga 3

Svenska Läkaresällskapet Svenska Läkaresällskapet vill inledningsvis framhålla att uppdelningen på ett personinriktat och ett objektinriktat smittskydd inte är tillräckligt starkt motiverad. En samordning av tillgänglig kompetens under ett gemensamt huvudmannaskap vore ägnat att skapa en ändamäålsenligare och effektivare organisation än föreslagen splittring på två jämställda myndigheter. Sällskapet har förståelse för de lagstiftningstekniska svårigheter som kan uppstå vid föreslagen samordning men anser det samtidigt vara en stor brist att det optimalare alternativet inte varit föremål för närmare penetration och vill därför föreslå att frågan närmare utreds. Om detta icke vinner gehör är det så mycket viktigare att tillämpningsföreskrifter som lägger den formella grunden för ett smidigt samarbete mellan smittskyddsläkarna och miljö- och hälsovårdsnämnderna snabbt utfärdas.

Genom att åtgärder mot objekt inte längre omfattas av den föreslagna smittskyddslagen skall hälsoskyddslagens bestämmelser om sanitär olägenhet tillämpas även på smittämnen som sprids inom de områden hälsoskyddslagen relgerar. Utredaren anser att så skall kunna ske utan ändring i hälsoskyddslagen. Svenska Läkaresällskapet delar inte denna bedömning. : Hälsoskyddslagens begrepp ”sanitär olägenhet” kan ej utgöra underlag för objektinriktade ingrepp i utredningens mening. Det torde t ex inte vara möjligt att med hjälp av denna lagstiftning ingripa mot ”verksamhet” som befordrar smittspridning t ex aktiviteter som aktualiserats i samband med HTLV III smitta.

Denna 8 bör helt formuleras om och ange att miljö- och hälsoskyddsnämnd har att ingrip mot smittspridning genom sanering etc. Hälsoskydds- : lag, miljöskyddslag m fl kan inte användas för detta ändamål. Varken sanktions- eller besvärsregler i nämnda lagstiftning är heller anpassade till smittskyddsarbetet.

Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet 2. Vi anser att det nuvarande smittskyddsarbetet på de flesta håll fungerar väl och att därvid den medicinska kompetensen främst hos distriktsläkare/smittskyddsläkare kompletterad med den allmänhygieniska och epidemiologiska kompetensen hos MHN:s personal bildar det ”team” som behövs för att bekämpa och framför allt förebygga spridningen av smitt- ' samma sjukdomar. Utredarnas förslag att ensidigt lägga ansvaret för och handläggningen av smittskyddsärenden på sjukvårdshuvudmannen innebär därmed en utarmning av nuvarande bekämpningsorganisation.

3. Utredarna anför helt inkonsekvent att MHN saknar kompetens för smittskyddsarbete men anför trots detta att MHN även i fortsättningen förutsättes deltaga I smittskyddsarbetet genom att ingripa enligt flera andra lagstiftningar HL, REL, LL m fl. MHN skall därvid på samma sätt som idag men med andra juridiska instrument fullgöra sin del av smittskyddet. Det 228

är tveksamt om refererade lagar verkligen är användbara i detta sammanhang. Utredarnas antagande härvidlag förefaller inte vara underbyggt. Bilaga 3

4. Dagens miljö- och hälsoskyddsinspektörer har en gedigen och bred

utbildning och har genom sitt dagliga arbete lokalkännedom och person-

kontakter som ofta visar sig vara mycket värdefulla i smittskyddsarbetet.

Inte minst den fortlöpande kontakten med närmast berörd personal inom

landstinget, distriktsläkare/sköterska underlättar smittskyddsarbetet som idag oftast präglas av en avbyråkratisering och decentralisering som möj-

liggör snabba insatser. Utredarnas förslag innebär tvärtemot detta en cen-

tralisering genom att allt ansvar inom resp landsting läggs på en smittskyddsläkare som inte bara skall ha allmän överblick och samordningsansvar utan också skall arbeta med enskilda fall.

Detta visar på en förlegad samhällssyn och en uppfattning om kommu-

nerna och deras ansvarskänsla och kompetens som vi helt tar avstånd ifrån

och inte heller finner stöd för i t ex hälso- och sjukvårdslagen som utredar-

na anför. HSL anger en tillitsfull samverkan mellan kommuner och landsting vad gäller det förebyggande arbetet inom olika sektorer t ex miljö- och hälsoskydd och där ansvarsgränsen går mellan ”vård” och ”skydd”. Det samspel som idag sker mellan MHN och distriktsvården bildar i

många avseenden den naturliga länken mellan MHN:s förebyggande av

sanitär olägenhet — ohälsa — och landstingets vårdinsatser och bör snarare

utvecklas och utnyttjas än begränsas.

6. Slutligen måste också framföras att det är mycket olämpligt att, som föreslås, överflytta myndighetsansvaret från MHN till en enda person —

den landstingstjänsteman som är smittskyddsläkare. Dagens system med

en poliliskt ansvarig miljö- och hälsoskyddsnämnd ger den enskilde större

rättssäkerhet och underlättar också för MHN att verka för ett förebyggan-

de hälsoskydd.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund tillstyrker utreda-

rens förslag.

RFSU

RFSU anser det lämpligt att. landstingen får huvudansvaret för smitt-

skyddsarbetet. Men landstingen ska inte enbart samarbeta med de myndig- . heter som har ansvaret för det objektinriktade smittskyddet. När det gäller AIDS har utvecklingen visat att speciella grupper kan drabbas särskilt hårt. Landstingen bör därför också ha ett nära samarbete med de primär-

kommunala organ som handhar t ex narkomanvården. Likaså bör det

åligga landstingen att samarbeta med de ideella organisationer som företrä-

der särskilt utsatta grupper eller har särskild sakkunskap rörande vissa

sjukdomar.

ta

Bilaga 3 Statens bakteriologiska laboratorium I smittskyddsarbetet har smittskyddsläkaren en central funktion. Som närmare utvecklats i remissvaret från läkaresällskapet erfordras särskild utbildning och kompetens. Under de senaste årtiondena har utbildning och praktisk kunskap om smittskyddsarbete, ”public, health”, försämrats i Sverige, samtidigt som vetenskapen inom epidemiologi och mikrobiologi utvecklats mycket snabbt.

Därför föreslår SBL dels särskilda kompetenskrav för smittskyddsläkare, dels att utbildningen av hälso- och sjukvårdens personal ses över.

För närvarande utses ofta en klinisk överläkare i länet att, förutom sin ordinarie tjänst. verka som smittskyddsläkare. Den tid som läkare i aktivt ledande, sjukvårdande positioner kan förväntas avsätta. till fortlöpande utbildning och aktiv smittskyddsverksamhet torde vara begränsad. Att denna fråga löses i form av nya tjänster är en förutsättning för hela smittskyddsorganisationens grundfunktioner. |

Om samhällets representant i akuta smittskyddsfrågor, smittskyddsläkaren, samtidigt är ansvarig för enskilda patienters bästa, kan vissa konfliktsituationer uppstå. För att motverka detta bör smittskyddsläkaren endast ha begränsade patientvårdande uppgifter.

Länsrätten i Stockholms län På vårdläkarna bör ankomma att undersöka, vårda och behandla patienterna. Vårdläkarna bör också själva kunna utfärda förhållningsregler till patienterna i fråga om åtgärder eller uppträdande till förebyggande av smittspridning i enlighet med generella föreskrifter som lämpligen utfärdas av socialstyrelsen. Detta bör också kunna omfatta inläggning på sjukhus. Vårdläkarnas förhållningsregler bör inte vara tvångssanktionerade. De enskilda bör ändå vara skyldiga att ställa sig förhållningsreglerna till efterrättelse. All vård som meddelas utan tvångsåtgärder borde kunna anses hänförlig under hälso- och sjukvårdslagen. Någon konverteringsrätt för vårdläkarna finns inte behov av.

Vårdläkarna bör också ha till uppgift att söka kontakt med patientens smittkälla och med personer till vilka patienten kan ha överfört smitta. Det framstår för länsrätten som ett utslag av onödig byråkrati både att förhållningsregler (föreskrifter) skall behöva utfärdas av smittskyddsläkaren och att patientens smittkälla/kontakter skall behöva uppsökas via smittskyddsläkaren. Först i fråga om dem som inte kan förmås till frivillig vård under trycket av lagens bud finns i allmänhet anledning att koppla in smittskyddsläkaren. .

Vårdläkarna bör vidare vara skyldiga att till smittskyddsläkaren rapportera alla konstaterade fall av allmänfarliga smittsjukdomar. I vissa situationer torde finnas anledning att rapportera redan misstänkta fall. Genom rapporteringen ges smittskyddsläkaren möjlighet att överpröva vårdläkarnas förhållningsregler.

Smittskyddsläkaren bör ha till uppgift att fullgöra de utredande och 230 '

smittuppspårande uppgifterna beträffande: sådana som vårdläkarna inte: kan få till sig för frivillig vård utan smittskyddsläkarens medverkan. Smitt- Bilaga 3 skyddsläkaren bör ha den samlade överblicken över smittskyddssituationen. Han bör utöva tillsyn över vårdläkarnas fullgörande av sina smittskyddsuppgifter. Han bör vara den som på regional nivå har det samlade ledningsansvaret i samband med epidemier och liknande. Smittskyddsläkaren bör vara den som för det allmännas tålan inför domstol. Han bör också kunna tillerkännas vissa tvångsbefogenheter. Länsrätten återkom-: mer till detta i påföljande avsnitt.

Eftersom den enskildes skyldigheter utgör inskränkningar i dennes frioch rättigheter bör åtminstone alla grundläggande föreskrifter beslutas av riksdagen i lag. |

I specialmotiveringen till 4 § (s. 152 m) gör kommittén vissa uttalanden om smittskyddsläkaren. Länsrätten ifrågasätter om inte behörighetsvillkor bör anges i lagtexten, särskilt om denne skall ha de långtgående befogenheter som kommittén föreslagit. Vad nu sagts gäller också i fråga om ersättare till smittskyddsläkaren.

Om kommittén menat (s. 156 m) att vårdläkarna skall vara skyldiga att utföra kompletterande undersökningar på begäran av smittskyddsläkaren hade detta försiktigtvis bort anges i lagtexten.

Socialstyrelsen Av utredningsförslaget framgår inte klart om det är möjligt :att bibehålla delar av den nuvarande organisationen av smittskyddet och om smittskyddsläkaren har möjlighet att delegera en del av sina uppgifter till andra läkare. Att bindande förhållningsregler endast får ges av smittskyddsläkaren framgår dock av texten. I vissa fall kan denna koncentration av myndighetsuppgifter till en person innebära en fördröjning av angelägna beslut. Som det framgår av motiveringen, anser utredaren att flera smittskyddsläkare kan utses i en landstingskommun. Detta är en lämplig konstruktion och lagtexten bör enligt socialstyrelsens uppfattning anpassas till detta synsätt. Likaledes bör där fastslås, att en av dessa smittskyddsläkare skall ha det övergripande ansvaret för det individinriktåde smittskyddsar- . betet och den epidemiologiska bevakningen inom landstinget. Socialstyrelsen anser även att I lagtexten skall anges alt varje smittskyddsläkare skall ha två namngivna ersättare.

Utöver vad som ovan anförts rörande smittskyddets organisation tas nedan upp vissa detaljinriktade synpunkter.

I förslaget finns inte angivet hur en läkare skall handla, då denne anser att en smittbärare bör avstå från arbete, där smittbäraren utgör en risk för vidare smittspridning och detta inte regleras i annan lagstiftning. För: närvarande upptäcks en smittbärare utan symtom ofta i samband med att en utredning görs på grund av ett inträffat fall i omgivningen. Smittskyddsutredningen har då utförts av den distriktsläkare som utsetts att ha uppgifter enligt smittskyddslagen i samarbete med miljö- och hälsoskyddsnämnden. Dessa tar i samband därmed ställning till eventuell avstängning från arbetet. Möjlighet finns därvid att genast utfärda intyg om smittbärarskap. [Ne] [De

Smittbärare med symtom utgör mera sällan problem, eftersom en sjukskrivning, som varje läkare kan göra då ofta också innebär att lämpliga Bilaga 3 åtgärder vidtas ur smittskyddssynpunkt.

Om utredarens förslag genomförs. uppstår problem om smittskyddsläkaren inte delar behandlande läkares uppfattning av avstängning från arbetet är behövlig. En symtomfri smittbärare kan då bli utan ersättning fram till dess att smittskyddsläkaren fattat beslut. För att sådana problem skall undvikas måste det klart framgå av lagtexten, att den behandlande läkaren omedelbart skall kontakt smittskyddsläkaren, när han anser att en avstängning bör göras.

Skolöverstyrelsen Med tanke på de betydelsefulla arbetsuppgifter och betydande ansvar som utredningen lägger på smittskyddsläkarna är det förvånande att inte särskilda kompetenskrav föreslås. Enligt SÖ bör krav ställas på specialistkompetens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakteriologi eller klinisk virologi. Utöver detta bör krav även ställas på epidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. t ex examen i Public Health vid Nordiska Hälsovårdshögskolan.

Kammarrätten i Göteborg 7§ Såvitt kammarrätten kan finna föreligger en bristande överensstämmelse mellan lagtexten och motivuttalandena. |

Enligt lagtexten skall varje läkare uppmärksamma förekomsten av allmänfarliga sjukdomar och utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en sådan sjukdom föreligger. I motiven talas däremot endast om att varje läkare skall vara uppmärksam på förekomsten av allmänfarliga sjukdomar och antingen själv försöka fastställa sjukdomens art genom undersökningar och provtagningar eller remittera ifrågavarande patient till sjukhus med erforderliga resurser härför. Kammarrätten vill ifrågasätta om inte lagtexten innebär alltför stora krav på den enskilde läkaren.

Vidare bör skyldigheten att uppmärksamma förekomsten av sjukdom omfatta även andra anmälningspliktiga sjukdomar än de allmänfarliga (se 8 §). En förutsättning för att anmälningsinstitutet skall fungera är ju att vederbörande läkare i förekommande fall ser till att det utreds huruvida det föreligger en anmälningspliktig sjukdom.

Länsrätten i Malmöhus län Länsrätten vill också ifrågasätta om det inte bör skapas möjligheter att ge ett offentligt organ vida befogenheter att ge andra myndigheter direktiv i fråga om smittskyddet mot HTLV-III- infektion. Smittskyddsläkaren, som är underställd hälso- och sjukvårdsnämnden, har-på grund av den myndighetsfunktion som han har tillagts en central uppgift inom sitt verksamhets-

sjukvårdsnämndens ansvarsområde. Han har bara beslutanderätt beträf- Bilaga 3 fande personinriktade åtgärder. Om det behöver vidtagas andra åtgärder, skall han enligt utredningsförslaget anmäla behovet till vederbörande myndigheter.

Länsstyrelsen i Stockholms län Utredningen har sålunda föreslagit att det inom varje landstingsområde skall finnas en smittskyddsläkare som utses av landstinget. Utredningen påstår att de allmänfarliga sjukdomarna inte är särskilt vanliga och visar med vissa siffror vad som kan förekomma i ett normalstort landstingsom-

råde i landet. Dessa uppgifter är inte på något sätt representativa för Stockholms läns landstingsområde som har en femtedel av landets befolkning med ett förhållandevis stort inslag av inresande från utlandet. Enbart i

en kommun i länet — Botkyrka — är förekomsten av allmänfarliga sjukdomar lika frekvent som i utredningens exempel med ett normallän.

Det säger sig därför självt att uppgifterna för smittskyddsläkaren i Stockholms län jämfört med övriga län skulle bli mycket betungande.

Smittskyddsläkaren föreslås också tilläggas vissa myndighetsuppgifter

nämligen att besluta om vissa rättigheter och skyldigheter för den enskilde.

Detta är en nyhet och skälet härtill är enligt utredningen att man vill uppnå en likformighet i bedömningen och en tillräckligt stor erfarenhet hos den

person som skall fatta dessa juridiskt bindande beslut. Denna princip är naturligtvis i och för sig riktig men kan inte vara praktiskt genomförbar i ett

stort område som Stockholms län utgör.

Om man i Stockholms län skulle svara upp mot det ansvar och de uppgifter som tillagts smittskyddsläkaren krävs därför en omfattande orga-

nisation som det inte kan vara försvarligt att bygga upp enbart för att ha en beredskap vid epidemisituationer. Länsstyrelsen föreslår i stället att man

skall ta till vara den kompetens och den erfarenhet som finns hos de läkare inom primärvården som handhar smittskyddsfrågor i kommunerna och att dessa skall ha rättighet att direkt ge förhållningsregler till den smittade. Distriktsläkarens befogenheter i detta avseende kan behöva ges ett tydligare författningsenligt stöd. Det är enligt länsstyrelsens mening tveksamt om rättssäkerheten tillräckligt kan tillgodoses genom att läkarens beslut om inskränkningar för den enskilde smittade skall kunna överklagas. Länsstyrelsen ifrågasätter därför om man inte dessutom bör införa en ordning där

läkarens beslut om åtgärder mot den enskilde inom viss tidsrymd skall

fastställas av länsstyrelsen. Såväl läkares som länsstyrelses beslut skall givetvis i vanlig ordning kunna överklagas i länsrätten. Inget skall dock få hindra verkställigheten av läkares åtgärder i avvaktan på länsstyrelsens

beslut.

Det är naturligtvis viktigt att det inom varje landstingsområde finns en funktion som har överblick över hela området och som kan leda och samordna smittskyddsarbetet under landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. Smittskyddsläkarens uppgifter bör därför kunna begränsas till i

huvudsak de tidigare angivna punkterna 1 och 2 i 9 § förslaget till ny 233

också kommer att åvila smittskyddsläkaren. Om man gör den begränsning- Bilaga 3 en torde inte krävas en fullt ut så kraftig utbyggnad av landstingets smittskyddsläkarfunktion som förslaget till ny smittskyddslag anger. Resursfrågan måste dock bedömas med hänsyn till den framtida utbredningen av HTLV-III infektionen. Arbetsvolymen avseende denna sjukdom tenderar nu att öka så kraftigt att hittillsvarande resurser inte räckt till.

Länsstyrelsen i Östergötlands län Det kan ifrågasättas om inte också annan läkare än smittskyddsläkaren bör kunna besluta interimistiskt att en person .skall inställa sig för undersökning och i förekommande fall begära handräckning av polisen. Därigenom försäkrar man sig om att en person som misstänks vara smittad i brådskande fall kan bli undersökt även under icke kontorstid också om han själv inte vill medverka till det.

Landstingsförbundet Landstingets smittskyddsläkare kommer därmed att i hög grad bli en : enmansmyndighet med betydande inslag av myndighetsutövning bland sina arbetsuppgifter. Eventuella kommande skärpningar: av lagstiftningen med utgångspunkt i exempelvis epidemilägets krav kommer att ytterligare accentuera denna myndighetsroll. Enligt Landstingsförbundets mening har utredningen på ett otillräckligt sätt behandlat de särskilda. krav och problem som detta aktualiserar. Förbundet anser det som helt nödvändigt att ytterligare uppmärksamhet ägnas åt den myndighetsroll som landstingens. smittskyddsläkare föreslås få så att de formella kraven och förutsättningarna blir avpassade på bästa sätt. Detta kan bl a gälla den särskilda registerföringen beträffande smittade.

Svenska kommunförbundet Styrelsen motsätter sig inte att smittskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet inom landstingsområdet, men miljö- och hälsoskyddsnämnden med sin lokalkännedom bör vara den myndighet som har hand om smittskyddet på fältet. :

Utredaren föreslår att smittskyddsläkaren skall vara myndighetsperson och få långtgående befogenheter att besluta om åtgärder och ingripanden mot smittade personer eller misstänkta smittbärare. Styrelsen inser vikten av att snabba beslut fattas för att hindra smittspridning men anser det inte förenligt med kravet på rättssäkerhet att smittskyddsläkaren ensam får fatta beslut som inskränker den personliga friheten och ingriper i enskildas och familjers privatliv och ekonomi. För att öka rättssäkerheten bör besluten anmälas till och om så begärs underställas miljö- och hälsoskyddsnämnden för prövning. Härigenom uppnås en lokal politisk förankring av smittskyddet.

Organisationen av smittskyddet bör vara så utformad att i ett landsting

av Stockholms läns landstings storlek, smittskyddsöverläkaren kan få stöd av lokala smittskyddsläkare med lagfästa skyldigheter och befogenheter. Bilaga 3

Jönköpings läns landsting Förutsättningarna för ett effektivt och avbyråkratiserat smittskyddsarbete är att man i framtiden kan ha en decentraliserad beslutsfunktion. Det har skett en utbyggnad av primärvården, där man har fler och fler tjänster besatta med välutbildade distriktsläkare. Det är vidare viktigt att beslut, råd och information kan lämnas så nära patienten som möjligt, med kännedom om hans miljö och förhållanden. En garanti för enhetlig bedömning skulle kunna åstadkommas genom att utse en kommunal smittskyddsläka- ' re och ge honom det primära ansvaret för omhändertagande av enskilda : patienter och små utbrott och ge länets smittskyddsläkare det övergripande ansvaret och tillsynsuppgift.

Ett övertagande av smittskyddet kommer att ställa krav på förstärkning av den organisation som idag finns inom landstingen. Smittskyddet har tidigare varit en bisyssla till andra arbetsuppgifter, men måste nu få en fastare förankring i landstingens organisation. Smittskyddsläkaren får enligt utredarens förslag vidgade befogenheter och tilläggs myndighetsuppgifter för att kunna besluta om olika rättigheter och skyldigheter för enskilda patienter. Dessa beslut fattas idag av olika befattningshavare, men kommer i förslaget till ny smittskyddslag att centraliseras till smittskyddsläkaren. Landstinget ställer sig bakom denna ändring, vilket kommer att ge en större likformighet i detta beslutsfattande och även få detta grundat på en större sammanhållen erfarenhetsbas.

I de flesta län är klinikchefen eller någon annan överläkare vid länets infektionsklinik tillika smittskyddsläkare. Detta medför komplikationer av två slag. Det första gäller det fall då tvångsingripande sker. Det kan då av den enskilde upplevas som ett hot mot hans rättssäkerhet att samma person ingriper mot honom som myndighet, eventuellt med polishandräck- : ning, och samtidigt uppträder som hans vårdgivare på infektionskliniken. Det andra fallet gäller vid större epidemiutbrott då det finns behov av att sjukhusvårda ett större antal av de smittade. Infektionskliniken kommer då att ställas inför en mycket stark belastning och hela deras reservkapacitet kommer att behöva tas i anspråk både personellt och lokalmässigt. Samtidigt kräver epidemiutredningen och cpidemibekämpandet en maximal arbetsinsats av den som är ansvarig för detta. För sådana situationer skulle det därför ha varit bättre om funktionerna som ansvarig för infektionssjukvården och smittskyddsläkaren med ansvar för epidemibekämpningen skiljs åt. | : -

Arbetsbelastningen på smittskyddsläkaren kommer i det nya lagförslaget att bli så stort, att det sannolikt kommer att behövas en heltidsanställd smittskyddsläkare. Tjänsten bör ha en fristående ställning från vårdande kliniker och i denna uppgift ingå i landstingens miljömedicinska enheter.

Landstinget i Kronobergs län Länets smittskyddsläkare får en central roll inom smittskyddet. Det nuvarande kravet på en lokal smittskyddsläkare i varje kommun försvinner: En

del av den lokala smittskyddsläkarens uppgifter kan sägas bli överflyttade till länets smittskyddsläkare medan den andra delen fördelas på de enskil- Bilaga 3 da distriktsläkarna 1 kommunen. Detta innebär flera fördelar. Således förenklas organisationen genom att ett led försvinner. Myndighetsutövningen koncentreras till en person som ges förutsättningar att skaffa sig tillräcklig erfarenhet och annan kompetens. Vidare engageras alla distriktsläkare i smittskyddet på lika villkor, vilket givetvis ej hindrar att den enskilde läkaren ägnar sig mer eller mindre åt smittskyddsfrågor allt efter intresse och kompetens.

Det bör också framhållas att lagförslaget icke utgör något hinder för att en läkare utses till lokal smittskyddsläkare om så anses behövligt, dock utan myndighetsbefogenheter.

Kalmar läns landsting I förslaget föreslås att smittskyddsläkaren personligen skall ansvara för bindande föreskrifter till personer med allmänfarlig sjukdom. Detta är praktiskt mycket tungrott och kan innebär att det dröjer flera dagar från det att infektionen konstaterats till dess föreskrifterna överlämnats. I värsta fall kan det inträffa att de aldrig överlämnas. Därmed kan möjligheten att tillgripa nödvändiga tvångsåtgärder omintetgöras. Detta personliga anvar för patientinformation tillsammans med smittskyddsläkarens nya myndighetsfunktion innebär att varje ärende måste dokumenteras i journalform beträffande de åtgärder smittskyddsläkaren vidtagit och motiven för dessa. Det personliga ansvaret för förhållningsreglerna kan dessutom betyda att smittskyddsläkaren ibland måste ha direkt patientkontakt eventuellt på annan ort. Detta innebär ett betydande merarbete jämfört med hittillsvarande förhållanden.

Den nya smittskyddslagen måste därför ge möjlighet åt smittskyddsläkaren att delegera utdelande av bindande förhållningsregler vid allmänfarlig sjukdom till annan läkare, främst i primärvården, då så är lämpligt bl a vid epidemisituationer. Detta kan t ex åstadkommas genom att smittskyddsläkaren förser behandlande läkare med skriftliga föreskrifter för de olika allmänfarliga sjukdomarna, som patienten får läsa igenom och läkaren förtydligar och kompletterar. Om patienten därefter med sin underskrift på ett exemplar bekräftar att han/hon mottagit förekrifterna och detta exemplar insändes till smittskyddsläkaren tillsammans med anmälan om sjukdomen borde förslagets syfte, en enhetlig handläggning, kunna anses uppfyllt.

Hitintills har såväl den personinriktade som den objektinriktade utredningen vid allmänfarlig sjukdom skötts av kommunernas hälso- och miljöskyddskontor. Ansvaret för den personinriktade utredningen läggs i förslaget på landstinget. Hittills har sjukvårdens erfarenheter av epidemiologiskt arbete vid allmänfarliga sjukdomar, med visst undantag för könssjukdomar och tuberkulos, varit begränsat eller obefintligt framförallt inom primärvärden,

Det är därför önskvärt att den nya smittskyddslagen om inte smittskyddskungörelsen föreskriver att behandlande läkare, oftast i öppna vår- 236

den, är skyldig att genomföra utredning av smittkälla och smittvägar och omgående, inom 1—2 dagar, rapportera resultatet av sin utredning till Bilaga 3 smittskyddsläkaren. .

Om en sådan rapportering inte skulle komma till stånd innebär detta att smittskyddsarbetet i framtiden skulle skötas sämre än nu. En sådan skyldighet skulle också motivera och underlätta den omprioritering av verksamheten i primärvården som är nödvändig i samband med allmänfarliga sjukdomar. Den skulle också understryka vikten och fördelarna av snabbt

insatta smittskyddsåtgärder. |

Även med dessa kompletteringar och förändringar kommer smittskyddsläkarens arbete att bli betydligt mera omfångsrikt än tidigare och den personalstyrka utredningen anser behövs i ett normallandsting, nämligen

en smittskyddsläkare på halvtid och kanslist på heltid, måste därför betecknas som ett minimum.

Göteborgs och Bohus läns landsting Förvaltningsutskottet tillstyrker förslaget om att det i varje landstingskom-

mun skall finnas en smittskyddsläkare, som under förvaltningsutskottet

(tillika hälso- och sjukvårdsnämnd) skall planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. En smittskyddsorganisation inom Bohuslandstinget måste ge de två infektionskliniker, som har Bohuslandstinget som upptagningsområde en nyckelroll i kampen mot de smittsamma sjukdomarna. Det

är därvid väsentligt att smittskyddet får en sådan organisation att det kan fungera även under jourtid. .

Enligt förslaget åläggs varje läkare att uppmärksamma förekomsten av

allmänfarliga sjukdomar, genomföra nödvändiga utredningar och ge infor-

mation om sjukdomens art och smittsamhet. Detta förutsätter ökade kun-

skaper hos alla läkare. Primärvården bör även fortsättningsvis ha en nyc-

kelroll i kommunen och 1 varje primärvårdsområde bör det därför finnas minst en läkare jämte ersättare som har särskilda kunskaper om smittskydd. En ökad utbildning av läkare, övrig sjukvårdspersonal och allmänheten bör vara en högt prioriterad arbetsuppgift.

Älvsborgs läns landsting Vi stödjer också det riktiga påpekandet att organisera smittskyddet beroende på geografiska förhållanden, speciella personella resurser och primärvårdens organisation.

Man måste ha klart för sig att storskalig livsmedelsindustri har medfört sämre utbildning hos anställd personal i hygien och biologiskt kunnande. Även arbetsplatsledningen består till stor del av tekniker som behärskar den maskinella sidan framförallt. Detta ställer högre krav på veterinär och hälsoskyddspersonal som skall kontrollera och besiktiga industrin.

Det är en fördel att landstinget får det övergripande ansvaret men samtidigt bör det också finnas någon person med ett samlat ansvar för länets smittskydd, kanske lämpligast en läkare eller veterinär på landsting-

ets hälso- och sjukvårdsavdelning eller ev på den miljömedicinska enhe-

den personinriktade delén hade en övergripande samordnande instans Bilaga 3 (person) med juridiskt ansvar att samarbeta med. Smittskyddsläkaren (SML) skulle då kunna avgränsa uppgifterna och agera som medicinskt "sakkunnig och gentemot den enskilde individen kunna bygga upp ett förtroendefullt förhållande vilket i de flesta fall torde ge bästa resultat vid uppspårande och behandling av kontakter för att hindra fortsatt smittspridning. Då det i undantagsfall måste tillgripas tvång och polisiära åtgärder både mot individ, omgivning och arbetsplatser bör detta ligga på den tidigare nämnda instansen, som då också svarar för samordningen och ansvaret. Det vore olyckligt om smittskyddsläkaren betraktades som en slags hälsopolis. Detta innebär när det gäller lagförslaget att smittskyddsläkaren tillsammans med sjukvårdsavdeiningen svarar för punkt 1—4 enl $ 9 utan att ha det juridiska ansvaret och då ger samordningen enl $ 10 sig automatiskt när det gäller de objektinriktade åtgärderna. Liknande blir det då en! 8 11, 12, 13 och 14 där den juridiska delen ej skall ankomma på smittskyddsläkaren.

Värmlands läns landsting Av många skäl är det svårt att lägga hela ansvaret för smittskyddet i ett län på en person. Därför vill landstinget poängtera nödvändigheten av delegering. En huvuduppgift för lagstiftningen måste vara att bereda vägen för tillkomst av en slagkraftig och effektiv organisation för bekämpande av allmänfarliga sjukdomar. Man kan då först fastslå, bland annat med stöd av WHO:s Diarrhoeal desease programme, att tarmsjukdomarna fortfarande dominerar starkt i både i-världen och u-världen inom den grupp av sjukdomar där epidemiologiska utredningar och bekämpningsåtgärder är aktuella. Det synes lämpligt att i diskussionen om en lämplig smittskyddsorganisation skilja mellan å ena sidan den kvantitativt helt dominerande gruppen av ärenden, där en enstaka person utan att ha haft symtom eller efter lätt sjukdom, för smitta av allmänfarlig sjukdom, å andra sidan större eller mindre epidemiska utbrott av allmänfarlig sjukdom.

Den senare situationen inträffar i ett landstingsområde dessbättre mycket sällan, men ställer å andra sidan oerhört mycket större krav på förplanering, snabbt och effektivt arbete och förberedd effektiv samverkan mellan de olika ansvariga.

I båda situationerna bör en huvudprincip vara att både skyldigheten att utreda ansvaret för åtgärder ligger så nära de berörda personerna som möjligt. |

Ansvaret för att utreda och fatta beslut i dessa frågor delas i den nuvarande lagstiftningen mellan distriktsläkare och hälsoskyddsnämnd. ' Hälsoskyddsnämnden samarbetar med och har skyldighet att biträda distriktsveterinären. På det kommunala planet har man alltså goda möjligheter att formellt eller informellt skapa en grupp som innehåller medicinsk-hygienisk, teknisk-hygienisk och livsmedelshygienisk kompetens. ta

ansvar och beslut ligger kvar på den kommunala nivån. Bilaga 3

Utredningen har dock ej beaktat den förändring och kvalitetshöjning som skett framför allt inom distriktsläkarvården under de senaste åren. Den tidigare situationen, då tillfälliga vikarier med bristfällig utbildning avlöste varandra på distriktsläkarmottagriingarna har nu ersatts av en situation där man har fler och fler tjänster permanent besatta av välutbildade distriktsläkare, som satsat på detta yrke och som har ett stort intresse att arbeta epidemiologiskt och förebyggande och i kontakt med andra personalgrupper inom kommunen. Förutsättningarna torde därför aldrig ha varit så goda som nu att få en välfungerande kommunal organisation för smittskyddsarbetet. :

En viss garanti för enhetlighet i bedömningarna skulle kunna åstadkom- ' mas om man ger de distriktsläkare som nu fungerar som kommunala smittskyddsläkare det primära ansvaret för smittskyddsfrågorna och ger länets smittskyddsläkare en tillsynsuppgift över smittskyddsverksamheten som också innefattar en direktivrätt. Utredningen har förutsatt en medverkan från distriktsvården och hälsoskyddsnämnderna i smittskyddsarbetet. Dels skulle det emellertid inte förvåna om man prioriterar arbetsuppgifter lågt som man inte längre bedöms kompetent att ta ansvar för. Dels förutsätts för ett väl fungerande arbete att man i förväg noggrant har planerat hur samarbetet skall ske. Detta gäller framför allt vid epidemiutbrott. Vid . epidemiutbrott arbetar man under stor tidspress. Det är i allmänhet omöjligt att i början veta om det kommer att bli en stor eller liten epidemi, om antalet inskjuknade kommer att räknas i tiotal. hundratal eller tusental. För epidemins utveckling är det av största betydelse att man snabbt kan spåra och oskadliggöra smittkällan, t ex ett infekterat födoämne, så att inte spridningen av smittämnet fortsätter. Arbetet kompliceras ytterligare av att det i allmänhet sker under en mycket hårdhänt bevakning från massmedia, inte sällan med inslag av rent personliga angrepp på de för arbetet ansvariga. En förutsättning för att man skall ha en chans att göra ett gott arbete under sådana förhållanden är, att man i förväg har planerat hur samarbetet och ansvarsfördelningen skall ske mellan dem som kan bli berörda t ex distriktsläkare och distriktssköterskor, hälsoskyddsnämnd, distriktsveterinär, länsveterinär och länets smittskyddsläkare. Utredningen och förslaget till ny smittskyddslag har inte diskuterat dessa viktiga frågor och den nya lagen synes inte underlätta eller stimulera tillkomsten av en slagkraftig organisation för epidemibekämpning. Man har bara i allmänna ordalag föreslagit en samverkansskyldighet för landstinget i smittskyddsfrågor. För mig synes det otvetydigt att en sådan organisation för att fungera måste ha en lokal förankring och att man får denna förankring bara om ansvaret också finns lokalt.

Det finns ytterligare en komplikation om det direkta ansvaret för smittskyddet läggs på länets smittskyddsläkare. 1 de flesta län är klinikchefen eller någon av de andra överläkarna vid länets infektionsklinik smittskyddsläkare. Detta kan medföra Komplikationer av två slag. Det första gäller de fall då tvängsingripande sker enligt 12 och 13 §§ i det nya lagförslaget. Det kan då av den enskilde upplevas som ett hot mot hans rättssä- ha

kerhet att samma person ingriper mot honom som myndighet ev med polishandräckning och uppträder som hans vårdgivare på infektionsklini- Bilaga 3 ken. Det andra fallet gäller vid större epidemiutbrott då det finns behov av att sjukhusvårda ett större antal av de smittade. Infektionskliniken kommer då att utsättas för en mycket stark belastning och hela dess reservkapacitet kommer att behöva tas i anspråk både personellt och lokalmässigt. Samtidigt kräver epidemiutredningen och epidemibekämpningen en maximal arbetsinsats av den som är ansvarig för detta. För sådana situationer skulle det därför ha varit bättre om funktionerna som ansvarig läkare för infektionsvården och smittskyddsläkare med ansvar för epidemibekämpningen skiljts åt.

Det är dock möjligt att dessa olägenheter inte kommer att bli aktuella, då arbetsbelastningen på smittskyddsläkaren enligt lagförslaget sannolikt kommer att bli så stor, att en heltidsanställd smittskyddsläkare krävs.

Ansvarsfördelning och arbetsfördelning mellan behandlande läkare och smittskyddsläkare har blivit oklara. Enligt 7 § 2 stycket skall visserligen den behandlande läkaren meddela den smittade hur smittspridningen sker och ge råd om hur smitta till andra kan undvikas men den smittade har ej någon förpliktelse att följa råden. I 8 § 2 stycket sägs emellertid att om man har anledning att misstänka att den smittade inte kommer att följa råden skall anmälan ske till smittskyddsläkaren som kan ge. bindande föreskrifter. Avsikten är alltså uppenbarligen att de råd, som den behandlande läkaren ger, i praktiken skall betraktas som bindande.

Örebro läns landsting

Utskottet anser vidare att utredaren borde ha framhållit vikten av att smittskyddsläkaren nära samarbetar med länets infektionsklinik och önskvärdheten av alt smittskyddsläkaren har en placering i nära anslutning till denna. vd

Kopparbergs läns lundsting Utskottet ställer sig vidare bakom de bestämmelser som anger den smittades skyldigheter samt varje läkares uppgifter inom smittskyddet. Utskottet vill dock framhålla, att uppgifterna för läkarpersonalen väsentligt vidgas i förhållande till nuläget och att en viktig förutsättning för ett effektivt smittskydd blir kontinuerliga utbildnings- och informationsinsatser till berörda läkargrupper. Utskottet förutsätter, att socialstyrelsen med underförvaltningar här biträder sjukvårdshuvudmännen med centralt framtaget informationsmaterial, utbildnings- och informationskonferenser för smittskyddsläkare etc.

Av lagförslagets fjärde paragraf framgår att varje landstingskommun skall svara för smittskyddet inom sitt område och att i varje landstings-

kommun det skall finnas en smittskyddsläkare. Utskottet har ingen erinran

mot att detta ansvar, såväl i förebyggande som i behandlande avseende, läggs på landstinget. Uppgiften synes väl överensstämma med intentionerna i den nya hälso- och sjukvårdslagen. 240

Norrbottens läns landsting

Bilaga 3 Smittskyddskommittén föreslår att det under hälso- och sjukvårdsnämnen

skall finnas en smittskyddsläkare med uppgift att planera, organisera och

leda smittskyddsarbetet inom landstingsområdet. I övrigt åläggs alla läkare

vissa definierade uppgifter inom smittskyddet. Enligt nuvarande lagstift-

ning finns i varje kommun en särskilt utsedd distriktsläkare med smitt-

skyddsuppgifter. Dessa besitter idag en. väl uppbyggd kompetens inom området och har också en mycket värdefull lokalkännedom. Enligt förvalt-

ningsutskottets uppfattning bör denna kompetens tillvaratas även i framti-

den. Detta kan ske genom att lagen även fortsättningsvis ger möjlighet till . att utse ”lokala smittskyddsläkare”/biträdande smittskyddsläkare. Förvaltningsutskottet anser att detta är en förutsättning i ett Jän av Norrbot-

tens storlek och med stor omsättning på läkartjänsterna. De lokala smitt-

skyddsläkarna skulle garantera kontinuitetetn i verksamheten och svara

för lokal information/utbildning inom smittskyddet. I uppgifterna som åläggs varje läkare ingår bl a visst utredningsarbete och vissa epidemiologiska undersökningar. I huvudsak kommer detta arbete att åligga våra distriktsläkare eftersom primärvården är basen i smittskyddsarbetet. Förvaltningsutskottet har inget att invända i sakfrågan,

men vill kraftigt ifrågasätta kommitténs uttalande att denna verksamhet

inte skulle medföra någon utvidgning av arbetsuppgifterna.

Södermanlands läns landsting

Att ge smittskyddsläkarna flera uppgifter och ökade befogenheter får ock-"

så anses vara ett steg i rätt riktning. Utskottet tror att smittskyddsbevak-

ningen blir effektivare genom"en sådan centralisering.

Malmöhus läns landsting

Malmö kommun och Malmöhus läns landstingskommun har för närvaran-

de en gemensam smittskyddsläkare. Förvaltningsutskottet anser att det bör finnas möjlighet till en sådan lösning även i fortsättningen.

Den övervägande delen av patienter med allmänfarliga sjukdomar behandlas på infektionsklinikerna. Det bör därför ges möjlighet för infektionsklinikerna att få en mera integrerad, formaliserad och aktiv funktion i -

smittskyddsverksamheten såväl inom den slutna som inom den öppna vården.

Uppsala läns landsting

Nackdelen är att förslaget inte diskuterar de svårigheter som smittskyddsläkaren i mindre landsting kan hamna i, om han dels blir myndighet och dels ansvarig för vården av den som omfattas av myndighetsbeslutet. 241

16 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

Västernorrlands läns landsting

Bilaga 3

Förvaltningsutskottet finner att förslaget på ny organisation och lag för smittskyddet är en klar förbättring jämfört med nu gällande lag. Smittskyddet är en naturlig uppgift för landstinget bl a för att man har kunskap och för gällande ansvar om förebyggande verksamhet. Förvaltningsutskottet stöder också tanken på att organisera arbetet kring en kompetent smittskyddsläkare samt att alla läkare har skyldighet att medverka. Utskottet vill dock betona vikten av att ha kvar de lokala smittskyddsläkarna. Detta skulle innebära en fortsatt hög kompetens för handläggning av lokala ärenden. I landstingskommuner med så stora geografiska avstånd som i Västernorrland är detta speciellt viktigt. Det kommer att finnas ett behov

av landstingsbaserade handlingsprogram för att motverka eventuella negativa effekter av den centralisering förslaget faktiskt innebär.

Västerbottens läns landsting anser det positivt att landstingen själva får

organisera smittskyddet efter lokala förhållanden.

Landstingen i följande län har uttalat sig positivt om utredarens förslag och

har inte haft någon erinran i denna del: Östergötland, Halland, Skaraborg, Gävleborg och Jämtland.

Botkyrka kommun Utredarens förslag att landstingen skall svara för smittskyddet — som endast skall omfatta personinriktade åtgärder — är riktigt. Lagen bör dock

omarbetas så att primärvården ges det juridiska och administrativa ansva-

ret för smiltskyddsarbetet.

Sigtuna kommun Landstinget måste besitta en lokalkännedom om varje primärkommuns särskilda riskfaktorer i smittskyddshänseende.

Eftersom landstinget endast skall vidta personinriktade åtgärder så mås-

te smittskyddsläkaren i varje enskilt fall, med ledning av de uppgifter den behandlande läkaren lämnat och med kunskap om de lokala förhållandena,

göra en bedömning om objektinriktade åtgärder är behövliga. Att en person, dvs. smittskyddsläkaren, i vårt landsting som består av 25 kommuner med över 1 miljon invånare skall äga kunskap om lokala förhållanden i smittskyddshänseende är inte en realistisk bedömning. :

Idag kan den läkare inom primärvården som är utsedd att särskilt handha smittskyddsfrågor direkt ge juridiskt bindande förhållningsregler till

patienten. Enligt föreliggande förslag skall landstingets smittskyddsläkare göra detta. Förutom ökad byråkratisering medför detta att tiden mellan

konstaterat fall av smittsam sjukdom och tills patienten erhåller förhåll-

ningsregler för att förhindra spridningen av denna sjukdom förlängs med

cirka fyra dygn. Med kännedom om att mikroorganismerna kan fördubbla AN [NA

sitt antal var tjugonde minut medför detta en i onödan ökad risk för

smittspridning. | Bilaga 3

Erfarenheten har dessutom visat att antalet allmänfarliga sjukdomar är

ojämnt fördelade över året. Topparna förekommer vanligtvis under som-

maren och i semestertider.

Det bör även särskilt påpekas, att miljö- och hälsoskyddsnämnden är

lokal tillsynsmyndighet för livsmedelslagens tillämpning. Detta innebär

bl a: ”Om innehavare av eller föreståndare för verksamhet där livsmedel

hanteras fått kännedom om eller har skäl att antaga att han själv eller arbetstagare inom verksamheten här tarminfektion eller annan sjukdom eller smitta eller sådant sår eller annan skada som uppenbarligen kan

medföra risk för att livsmedel blir otjänliga till människoföda, skall han utan dröjsmål anmäla detta till miljö- och hälsoskyddsnämnden”. Miljö-

och hälsoskyddsnämnden skall med anledning av anmälan vidta åtgärder

mot vidare smittspridning via livsmedel. Detta innebär bl a intervjuer med den smittande för att utröna möjlig smittspridning via livsmedel, avstängning av den smittande från lisvmedelshantering, beslagtagning av livsmedel o s v. Dessa lagstadgade tillsynsuppgifter skall ställas i relation till

utredningens kommentar på sid 70-71, kap 1.3.1: ”Även om miljö- och hälsoskyddsnämnderna i och för sig skulle kunna handlägga de livsmedels-” burna smittsamma sjukdomarna ter det sig i detta sammanhang olämpligt

att bryta ut vissa allmänfarliga sjukdomar där nämnderna skulle ha kontakt

med den enskilde”. Det bör även noteras, att livsmedelsverket är central

tillsynsmyndighet för livsmedelslagens tillämpning medan socialstyrelsen är det för smittskyddslagen”. Beslöts med hänvisning till vad inspektör Sillfors ovan anfört avstyrka föreslagen organisation. ' Nämnden finner det oroande att man föreslår en centralisering av sådana

uppgifter som måste skötas med bl a god lokalkännedom.

Föreslagen organisation försvårar ett effektivt smittskyddsarbete ute på

fältet, där snabba åtgärder ofta är nödvändiga.

Ansvaret för smiltskyddet bör åläggas er ansvarig distriktsläkare med

ersättare i varje kommun. Denne bör tilldelas beslutsfunktion och åläggas i författning att ha samråd med miljö- och hälsoskyddsnämnden.

I varje landsting bör finnas en samordnande smittskyddsläkare, motsvarande tidigare länsläkarfunktion.

Frågan om hur och vem som skall utföra smittrening vid personingripande är ej klargjord. Här bör smittreningsansvaret åvila landstinget och

primärvården.

Ystads kommun

Visserligen åläggs varje läkare i lagförslagets 7 § och specialmotivering till

denna en inte oväsentlig utrednings- och informationsskyldighet. Miljö-

och hälsoskyddsnämnden ställer sig dock något tveksam till den enskilde

läkarens möjlighet att med hänsyn till tidspress och erfarenhet kunna fullgöra dessa skyldigheter på avsett vis. I utredningen har det nämligen

redovisats att det genomsnittliga antalet fall av vissa allmänfarliga och 243

andra anmälningspliktiga sjukdomar inom ett landstingsområde med ca 200 000 invånare är klart begränsat. Ur denna redovisning kan slutsatsen Bilaga 3 dras att den enskilde läkaren med kanske ett upptagningsområde omfattande 2 — 3 000 invånare får en klart bristande erfarenhet av de sjukdomar det här är frågan om. Vidare torde den genomsnittliga läkaren med rätta ha en begränsad uppfattning om livsmedelshanteringen och dess förutsättningar inom sitt upptagningsområde. Härigenom kan det befaras att såväl den preliminära smittskyddsutredningen som upplysningarna till patienten i avsikt att hindra en smittspridning kan få en kraftigt varierande kvalitet.

Detta kan i sin tur leda till att såväl för små som för omfattande åtgärder

sätts in mot berörda personer. Eftersom det vidare enligt miljö- och hälsoöskyddsnämndens mening kan antagas att smittskyddsläkaren inte går in med bindande beslut och förhållningsregler förrän det visat sig att vårdande läkares råd inte efterlevs kan det fortsatta smittskyddsarbetet försvåras i inte oväsentlig omfattning.

Stockholms kommun Vi anser vidare det ej acceptabelt med en enda smittskyddsläkare ansvarig för 1/5 av rikets befolkning. Lagstiftningen måste göra det möjligt med myndighetsfunktioner hos flera än denne ende smittskyddsläkare. Vederbörande landsting bör ha ansvar att organisera smittskyddsarbetet. En sådan organisation måste finnas färdig när en ny smittskyddslag träder i kraft. er : : |

Tjänstemännens centralorganisation (TCO) TCO tillstyrker även förslaget om smittskyddsläkare. Det finns anledning att understryka att läkare redan har en informationsskyldighet enligt hälsooch sjukvårdslagen och att denna väl rimmar med informationsuppgifterna beträffande smittsamma sjukdomar.

SACOISR — Sveriges läkarförbund Även andra läkarkategorier än de som av utredaren förutsätts utses till smittskyddsläkare kommer även med en ny smittskyddsorganisation att ha viktiga uppgifter inom smittskyddsarbetet. Detta gäller främst distriktsläkarna och det bör tas hänsyn härtill vid utformningen av FV-utbildningen i allmänmedicin. Den enskilde distriktsläkarens kunskaper om befolkningen inom kommunen bör tillvaratas även inom den nya organisationen. Detta kan ske genom att det liksom idag utses en smittskyddsansvarig läkare inom varje primärkommun. |

Svenska Läkaresällskapet Smittskyddsläkaren Utredningen lägger betydelsefulla arbetsuppgifter och betydande ansvar på smittskyddsläkarna. Dessa skall tilläggas myndighetsuppgifter och kun- 244

rättssäkerhetssynpunkt är frågan om läkarens kunskaper en viktig Bilaga 3 aspekt”, (s. 77). Det är därför förvånande att utredaren inte är beredd att föreslå särskilda kompetenskrav. Man förutsätter dock att ”uppgiften läggs på läkare med kunskaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologi kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet”, (s. . 78).

Enligt Svenska Läkaresällskapet bör krav ställas på specialistkompetens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakteriologi eller klinisk virologi. Därutöver bör ytterligare krav ställas på epidemiolo-. gisk och administrativ erfarenhet och utbildning. Det kan i detta samman- :' hang nämnas att i åtskilliga andra länder en Master of Public Health utgör krav för tjänst med motsvarande myndighetsbefogenheter. Den utbildningslinje vid Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg som ligger närmast till för svenskar har alldeles för låg kapacitet och måste dessutom ses Över för att passa behovet. Frågan bör ytterligare utredas.

Med tanke på att smittskyddsläkarens verksamhet kommer att vara förenad med betydande inslag av myndighetsutövning vill Sällskapet ifrågasätta lämpligheten av att samma person också företräder patientens intressen. Särskilt känslig kan frågan bli om de sexuellt överförbara sjukdomarna inkluderas i ansvarsområdet. En konflikt mellan samhällets intresse av effektiva metoder mot smittspridning och patientens behov av anonymitet och integritet kan uppstå. Denna motsättning har varit särskilt tydlig i samband med kartläggningen av AIDS-situationen.

Alla läkare skall ha skyldighet att biträda i smittskyddsarbetet: Sällskapet stöder denna regel och vill understryka betydelsen av att viss förebyggande sjukvård utnyttjas rationellt i detta sammanhang t ex barnhälsovård och skolhälsovård. Anmälningsplikt till skolhälsovården av inträffade fall av tuberkulos och. hepatit borde övervägas.

RFSU | RFSU har ingen erinran mot att en smittskyddsläkare i varje landsting ges huvudansvaret för smittskyddsarbetet. Det är också viktigt att alla läkare får skyldighet att delta i smittskyddsarbetet. När det gäller STD är det emellertid en förutsättning att läkarna ges tillräcklig utbildning så att de kan lämna praktiska råd till den smittade om hur denne ska hantera sin sexualitet. När det gäller att lämna sådana råd, som alltså inte är förhållningsregler, bör det övervägas om inte andra yrkesgrupper inom landstingen kan vara bättre lämpade för sådana uppgifter. De som drabbats av STD bör erbjudas att få råd av kuratorer, barnmorskor etc som särskilt utbildas för uppgiften. Ungdomar ska företrädesvis kunna få råd på ungdomsmottagningar, skolornas preventivmedelsrådgivningar och andra mottagningar som är särskilt inriktade på ungdom.

Det är också centralt att landstingen inte upprätthåller bostadsbandet när det gäller vilken läkare som STD-drabbade ska vända sig till. RFSUs

erfarenhet är att många smittade ogärna söker sig till vårdmottagningar där de kan bli igenkända. Det gäller i synnerhet på små orter. Det är därför av Bilaga 3 utomordentlig betydelse att de som tror sig bära STD-smitta kan vända sig vart de vill inom landstinget.

RFSL Enligt förbundets uppfattning är det viktigt att se till att den typ av bindande föreskrifter som kan vara aktuella enligt smittskyddslagen blir så enhetliga som det är möjligt. Det är ur rättssäkerhetssynpunkt av utomordentligt stor vikt att råd och information till patienter inte blir godtyckligt beroende av vilken läkare man råkar träffa på. Utredaren konstaterar ju också själv i betänkandet (sid 98) att sjuka och smittbärare inte alitid får tillräcklig information samt att förhållandena växlar beroende på vem som ger informationen och beroende på vilken infektion det gäller.

Förslaget att begränsa rätten att ge bindande förhållningsorder till smittskyddsläkaren synes därför vara välgrundat. I det förslag till lagtext som utredaren framlägger är det emellertid inte tillfredsställande uttryckt.

Enligt 7 § skall läkaren ge den smittade information om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder den smittade bör vidta för att hindra smittspridning. Här framgår inte att patienten inte har någon skyldighet att följa dessa råd. Detta bör klart och tydligt finnas utsagt. Enligt 8 § skall läkaren anmäla patienten till smittskyddsläkaren om han har anledning att anta att den smittade inte kommer följa de råd som läkaren skall ge enligt 7 §, eller om läkaren kunnat konstatera att den smittade inte har följt givna råd.

Enligt förbundets mening måste det i lagtexten framgå att anmälan till smittskyddsläkaren om att en smittad person inte följt eller antas komma alt följa givna råd, bara får göras om det är smittskyddsläkarens bindande föreskrifter han eller hon inte följt. Enligt förbundets uppfattning är det oacceptabelt att den smittade anmäls för ohörsamhet om det inte förelegat någon laglig skyldighet att följa råd och anvisningar (tex sådana råd som den behandlande läkaren själv har bestämt sig för).

Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet Utredarna förordar att den personaliga informationen om sjukdomen och ev smittskyddsföreskrifter skall ges av varje läkare i samband med den vanliga anamnestagningen. Därvid föreslår utredarna att föreskrifter om hygien m m kan lämnas i form av färdigtryckt information från t ex SoS. Kontakt med övriga myndighetspersoner skall därvid elimineras. Vi anser att detta är att grovt underskatta det värde det ligger i att i lugn och ro, kanske i den smittförandes hem, diskutera igenom situationen, ge information och hygienföreskrifter samt ta reda på förlopp och eventuella spridningsvägar. Att på detta sätt minska den smittades möjligheter att få information och så tidigt som möjligt ge information om smittspridningsvägar etc förefaller synnerligen ogenomtänkt och ologiskt. Speciellt som man i utredningen vidgår att den läkare som föreslås bli den smittades enda 246

myndighetskontakt har begränsat kunnande inom ämnesområdet. Dessutom måste sannolikt MHN ändå kontakta vederbörande för att vidta åtgär- Bilaga 3 der enligt annan lagstiftning vilket då blir ett påhäng i efterhand och kommer därmed sannolikt att uppfattas extra negativt av den berörde.

Tillsyn m. m.

Försvarets sjukvårdsstyrelse Enligt 31 § i gällande smittskyddslag kan regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer beträffande försvarsmakten meddela föreskrifter som avviker från denna lag. 31.:$ har sin motsvarighet i 22 § i förslag till ny smittskyddslag. I tjänstemeddelanden för försvarsmakten (ITKG 443:730111) har regeringen meddelat att Sjv$ har tillsynen över bekämpandet av smittsamma sjukdomar inom försvarsmakten och att SjvS i samråd med socialstyrelsen skall meddela råd och anvisningar till ledning för försvarsmakten. Med de speciella förhållanden som råder inom försvarsmakten är det av vikt att tillsynen, liksom sker enligt hälsoskyddslagen, livsmedelslagen m. fl.författningar, även fortsättningsvis utövas av SjvS. För att SjvS funktion som tillsynsmyndighet skall klargöras samtidigt som smittskyddslagen träder i kraft finner SjvS det lämpligt att tillsynsansvaret meddelas direkt i smittskyddslagen (jfr hälsoskyddslagen 15 §). Efter 20§ förslag till smittskyddslag föreslås en ny rubrik ”Försvarsmakten” med efterföljande text: ”Inom försvarsmakten svarar försvarets sjukvårdsstyrelse för smittskyddet och tillsynen över smittskyddet”. Till följd av denna paragraf föreslår en ny paragraf efter 9 § i förslag till smittskyddsförordning: SjvS skall meddela allmänna råd och i samråd med socialstyrelsen utfärda föreskrifter till ledning för försvarsmakten.

Socialstyrelsen Socialstyrelsen får enligt utredarens förslag till smittskydudslag den centrala tillsynen över smittskyddet ($ 20) och regeringen får enligt 22 § rätt att utfärda föreskrifter bl.a. till skydd för enskilda. Denna senare rätt kan också enligt lagen överlåtas på annan myndighet. Socialstyrelsen förutsätter att styrelsen ges behörighet att meddela sådana föreskrifter.

Socialstyrelsen vill i detta sammanhang understryka angelägenheten av ' att en central myndighet — i detta fall socialstyrelsen — ges ett samlat ledningsansvar vid utbrott av landsomfattande epidemier. Detta är enligt styrelsens bedömning till gagn för det samlade smittskyddet i riket. Det är likaså lämpligt att socialstyrelsen åläggs inte bara att utöva tillsynen över smittskyddet i riket utan också ges skyldighet att leda och samordna smittskyddet. Detta bör enligt socialstyrelsens uppfattning tydligare avspegla sig i lagtexten. :

Under vissa förhållanden måste föreskrifter och allmänna råd från socialstyrelsen kunna utfärdas med mycket kort varsel. I sådana situationer ' föreligger med hänsyn till folkhälsan inte den tid för samråd med och godkännande från olika intressenter, i första hand kommuner och lands- 247

ting, som nuvarande bestämmelser förutsätter. Vid epidemier och risk för epidemier med ett snabbt förlopp bör därför socialstyrelsen vara undanta- Bilaga 3 get från reglerna i kungörelsen (1970:641) om begränsning av myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvishingar eller råd.

När det gäller möjligheterna att meddela föreskrifter skall observeras att socialstyrelsen med stöd av 3 § tillsynslagen (SFS 1980:11) kan meddela de föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonal som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Enligt 19 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) får socialstyrelsen inom hälso- och sjukvården dessutom meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Det borde närmare ha analyserats vilket behov det därutöver finns att jämväl med stöd av smittskyddslagen meddela föreskrifter. Nu har i specialmotiveringen inte närmare beskrivits förhållandet mellan bemyndiganden i de nu nämnda lagarna och den föreslagna regeln i 22 § första stycket 4 punkten. |

Statens bakteriologiska laboratorium För att säkra samordningen av den centrala ledningen av smittskyddsarbetet i landet har initiativ tagits på verksledningsnivå. Socialstyrelsen kan i ökad omfattning utnyttja SBL:s medicinska expertis som föredragande och deltagande It ärenden rörande smittskydd. I samråd mellan socialstyrelsen och SBL bör en kontinuerlig översyn göras av behovet att revidera listorna över ”allmänfarliga” resp. anmälningspliktiga sjukdomar. Vikten av samarbete borde markeras i smittskyddslagen. SS

Statens naturvårdsverk För att åtgärder mot smittspridning skall kunna sättas in snabbt är det viktigt med bl.a. väl inarbetade rutiner för samarbete mellan miljö- och hälsoskyddsnämnd och smittskyddsläkare. Det är därför angeläget som utredningen föreslår att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter om innehållet i anmälan om andra anmälningspliktiga sjukdomar än de allmänfarliga på

sådant sätt att inga tveksamheter uppstår.

Kalmar läns landsting All utredningsverksamhet, som startas av Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), sem får anmälan om allmänfarlig eller anmälningspliktig sjukdom från behandlande läkare samtidigt som smittskyddsläkaren, skall ske i intimt samarbete med respektive landsting genom dess smittskyddsläkare. Detsamma bör gälla informationsverksamhet initierad av SBL. Detta är nödvändigt för att undvika dubbelarbete och samordna riks- och landstingsåtgärder så att de får så stor effekt som möjligt. 248

Göteborgs kommunstyrelse Prop. 1988/89:5'

Bilaga 3

Det bör övervägas om inte statsepidemiologen (SBL) bör nämnas i lagtexten. Behovet av en central smittskyddsledning är stort och måste betonas.

Svenska Läkaresällskapet

Socialstyrelsen utövar tillsynen över smittskyddet ($ 20) medan Statens

bakteriologiska laboratorium skall ha rollen som expert och rådgivare inom smittskyddet. Laboratoriet har möjligheter att följa och analysera det nationella och internationella epidemiläget på ett sätt som andra laboratori-

er saknar. Dess uppgifter läggs fast i en instruktion och inte i smittskydds-

lagen. | . |

Sällskapet har inget att invända mot föreslagen konstruktion men önskar understryka behovet av en samordnad central smittskyddsledning. Särskilt måste härvid framhållas att Socialstyrelsen i sin fasta organisation saknar medicinsk kompetens som motsvarar uppdragets betydelse. Det är därför av största betydelse att Socialstyrelsen och SBL samverkar effektivt.

Samverkan mellan landsting och andra myndigheter har bedömts så viktig att den lagfästs. En liknande lösning eller annan formalisering bör prövas även för samverkan mellan Socialstyrelsen och SBL.

Informationsfrågor

Socialstyrelsen

Utredaren framhåller att det utöver upplysningar till enskilda även behövs en mer generell information till allmänheten om allmänfarliga och andra smittsamma sjukdomar. Socialstyrelsen instämmer i detta. Styrelsen vill

också påpeka att utöver landstingen har även andra myndigheter och

samhällsinstitutioner ansvar för informationsinsatser. Det gäller t. ex. sko-

lan, socialtjänsten, den kommunala fritidsverksamheten, föreningar och andra organisationer. Samarbete och samordning är enligt socialstyrelsen nödvändigt för att dessa insatser skall ge största möjliga effekt.

Skolöverstyrelsen

Information om allmänfarliga sjukdomar och smittskydd är en del av

skolans hälsofostran. Skolhälsovården är här skolans medicinska sakkun-

skap, som kan bibringa lärarna nödvändig ny kunskap och även ta del i den

direkta upplysningen och fostran av eleverna. Ibland krävs dock en djupare kunskap. Det är därför önskvärt att i smittskyddsläkarens skyldigheter

ingår att bistå skolan vid behov.

Statens veterinärmedicinska anstalt SVA instämmer i utredarens förslag att smittskyddsläkaren får huvudansvaret för informationen vid fall av allmänfarliga sjukdomar. Då i många 49

fall objektinriktade åtgärder är nödvändiga torde emellertid samverkan mellan olika myndigheter även vad gäller information vara av största vikt. Bilaga 3

Länsstyrelsen i Stockholms län

För ett framgångsrikt personinriktat smittskyddsarbete erfordras i de flesta fall en avsevärd informationsverksamhet t.ex. vid smitta på daghem och

andra institutioner. Såväl sakkunskap som närhet och lokalkännedom men

framför allt praktisk erfarenhet krävs för att sådan information skall nå avsedd effekt. I utredningen har förutsatts att smittskyddsläkaren skall ha

ett ansvar för informationen för samtliga kommuner i länet vid förekommande fall. av allmänfarlig sjukdom. Länsstyrelsen anser i motsats härtill

att det ligger närmast till hands att primärvården, var och en inom sitt

primärvårdsområde, bör vara beredd att överta denna arbetsuppgift och svara för den sakkunskap och den kontinuitet som krävs härför. Om informationsansvaret i stället skulle läggas på smittskyddsläkaren erford-

ras att betydande resurser ställs till dennes förfogande. Även ur denna synpunkt är den nuvarande ordningen med en för smittskyddsarbetet särskilt utsedd distriktsläkare inom varje primärvårdsområde/primärkom-

mun synnerligen lämplig. |

För ett fullständigt fungerande smittskydd är det viktigt att det också ges

information om det objektinriktade smittskyddet. Här bör såväl länsstyrelsen som miljö- och hälsoskyddsnämnden ha ansvar för erforderlig information och att detta bör tydligare framgå i anvisningarna till nya smittskydds-

lagen.

Svenska Läkaresällskapet Informations- och upplysningsverksamhet är enligt utredaren en mycket väsentlig del av smittskyddet och stort ansvar har lagts på Socialstyrelsen och Smittskyddsläkare. Svenska Läkaresällskapet vill upprepa sin oro över att Socialstyrelsen saknar tillräcklig 'medicinsk kompetens för detta ansvar och att inga behörighetskrav fastställts för smittskyddsläkare.

RFSU

RFSU har tidigare påpekat vikten av att ideella organisationer som informerar om t. ex. STD ges tillräckligt stöd för att kunna tillgodose de krav som ställs på organisationen. RFSU har genom sin verksamhet på olika sätt bred erfarenhet av direkt

kommunikation med människor. Vår erfarenhet är den. att RFSUs obero-

ende ställning ger oss goda möjligheter att utan moraliserande bitoner

lämna upplysning om STD och hur man skyddar sig mot sådana sjuk-

domar. |

RFSU är berett att inom ramen för de resurser som ställs till förbundets

förfogande åta sig ett stort ansvar i detta hänseende.

Det bör i sammanhanget påpekas att det senaste årets AIDS-debatt

synes ha trängt tillbaka informationen om övriga STD. RFSU menar att

det är olyckligt. Klamydiainfektioner kommer inom överskådlig tid att "Prop. 1988/89:5

vålla skador med allvarliga följder. Således beräknas antalet klamydiafall Bilaga 3

1984 till 120000. Flertalet äggledarinflammationer beror på klamydia. Ca

2000 kvinnor bli varje år infertila, flertalet på grund av STD. Antalet .

utomkvedshavandeskap har ökat. Till helt övervägande del beror detta på klamydiainfektioner. | . Även andra STD ökar oroväckande. Det gäller exempelvis kondylom. I ett intensifierat upplysningsarbete om de STD som omfattas av smittskyddslagen kan upplysning också lämnas om andra allvarliga STD.

RFSU har därför uppfattningen att det fortsatta smittskyddsarbetet när det gäller STD inte bör koncentreras till HTLV-III, utan syftet måste vara

att ge en bred upplysning om de olika sjukdomar som hänförs under begreppet STD.

Anmälningsförfarandet

Domstolsverket Som ett skäl för att begränsa anmälningsskyldigheten till att omfatta endast läkare anför kommittén (s 84) att de flesta människor som blir sjuka nume-

ra självmant söker läkare för undersökning och vård. Att det förhåller sig

så kan enligt DVs mening inte tas för givet när det gäller dem som ådragit sig infektion av HTLV-III-virus. Sådan infektion har numera hänförts till

de veneriska sjukdomarna (SFS 1985:742) och måste antas komma att anses som en allmänfarlig sjukdom i enlighet med 1 § förslaget till smitt-

skyddsförordning. Det är naturligtvis av utomordentlig betydelse att befo- :gade misstankar om att någon har en allmänfarlig sjukdom snabbt kan vidarebefordras till vederbörande smittskyddsläkare. DV anser att anmälningsskyldighet även skall åvila t.ex. socialnämnd, miljö- och hälsoskyddsnämnd, polismyndighet och föreståndare för vårdanstalt eller annan liknande inrättning. I vart fall bör sekretesslagstiftningen utformas så att nämnda organ kan göra anmälan till smittskyddsläkaren i de fall det är

särskilt påkallat.

Socialstyrelsen Socialstyrelsen instämmer i utredarens förslag att det är orealistiskt att var och en skall anmäla misstänkt allmänfarlig sjukdom hos andra. Däremot är en skyldighet motiverad för den enskilde att söka läkare, om han misstänker sådan sjukdom hos sig själv. Ytterligare synpunkter på detta förs fram nedan.

En omorganisation av smittskyddet tillsammans med att anmälningsplikten begränsas till att gälla enbart för läkare innebär att fall av allmänfarlig sjukdom som upptäcks genom att livsmedelslagstiftringen tillämpas, inte nödvändigtvis kommer till smittskyddsläkarens kännedom. Vid provtagning på viss livsmedelspersonal i samband med vistelse utanför Norden

mer än fem dagar behöver inte nödvändigtvis läkare vara inkopplad. Van- -

ligtvis sköts detta genom kontakt mellan arbetsgivare och miljö- och hälso- 251

skyddsnämnden. För närvarande har miljö- och hälsoskyddsnämnden an- Prop. 1988/89:5:

svaret även för det personinriktade smittskyddet och kan genom den Bilaga 3 distriktsläkare som har skyldigheter enligt smittskyddslagen också anmäla

till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium (SBL). I

och med att denna nära kontakt: mellan miljö- och hälsoskyddsnämnd och

distriktsläkaren nu försvinner kan: dessa sjukdomsfall komma att undgå anmälan. oo | I övrigt tillstyrker socialstyrelsen att all anmärkningsvärd anhopning av

fall av andra misstänkta smittsamma sjukdomar blir föremål för anmälningsplikt liksom att riktade undersökningar kan genomförs. Resulteten av redan genomförda sådana har varit mycket goda. |

Socialstyrelsen tillstyrker vidare att anmälan av samtliga anmälnings-

pliktiga sjukdomar skall ske direkt till statens bakteriologiska laboratori-

um. Härigenom ges möjlighet till en helhetsövervakning av smittskyddslä-

get i riket.

I specialmotiveringen till 8 § anges att anmälan skall göras till smittskyddsläkaren i det landsting, där patienten vistas. Detta framgår emeller-

tid inte av lagtexten. Det är också. osäkerhet vad utredaren avser med vistas”. Är det där den smittade faktiskt befinner sig eller är det där hand

stadigvarande har sin vistelse? En undersökningsplikt i något av dessa avseenden lägger en onödig stor börda på läkaren. Det är enligt socialstyrelsens uppfattning rimligt att anmälan alltid görs till smittskyddsläkaren i

det landsting där läkaren har sin praktik/arbetsplats. Det bör sedan ankomma på smittskyddsläkaren att föra över ärendet till sin kollega i annat

landsting, om ärendet lämpligare handläggs där.

-Det är inte rimligt att den enskildes skyldighet att söka läkare begränsas

till det fall, då denne anmodas av smittskyddsläkaren (eller annan myndig-

het) att göra så. Var och en som har anledning anta att han lider av en allmänfarlig sjukdom eller för smitta av sådan sjukdom måste själv ha en

lägfäst skyldighet att söka läkare. I annat fall missar man själva poängen

med lagstiftningen. Om skyldigheter inträder först efter ett myndighetsin-

gripande får lagen en klar tvångskaraktär. Det är nödvändigt att man från början lägger vikten vid den enskildes eget ansvar också för sin omgivning.

Först om detta ansvar inte tas, finns anledning till myndighetsingripande.

Det är rimligt att ur 6 § föra bort de skyldigheter den enskilde -har att

följa meddelade förelägganden och föra över dessa till en särskild paragraf kopplad till smittskyddsläkarens befogenheter. 6 § bör endast handla om de skyldigheter den enskilde har att vidta olika åtgärder. Dessa bör i första

hand innefatta skyldighet att söka läkare och underkasta sig undersökning

samt skyldighet att följa meddelade råd. Det är också rimligt att i 6 8 föreskriva en skyldighet för den smittade att lämna upplysningar om olika

tänkbara smittvägar. Socialstyrelsen anser att en sådan skyldighet bör vara förenad med en möjlighet att förelägga vid vite.

Det är positivt att uppgift om landstingskommuns skyldighet att samver-

ka med andra myndigheter finns inskriven i lagtexten. Enligt socialstyrelsens uppfattning bör denna skyldighet utvidgas. För miljö- och hälsoskyddsnämnden, som i de flesta fall blir "'handläggande myndighet för åtgärder som behöver vidtas enligt annan lagstiftning, torde det vara av 12

stort värde att snabbt få kännedom om misstänkta smittkällor i kommu- :

nen. Därför bör en skyldighet för varje läkare att i sådana fall rapportera Bilaga 3:

direkt till denna nämnd även finnas inskriven i lagtexten.

Statens livsmedelsverk Enligt förslaget till smittskyddsförordning skall anmälan göras senast dagen efter sjukdomen har konstaterats. Statens bakteriologiska laboratori- -' um skall sammanställa anmälningarna och sedan sända dessa till berörda myndigheter. Då det gäller matförgiftningar som faller inom livsmedelsver-

kets ansvarsområde är den föreslagna rutinen ej till fyllest. . Utredaren har konstaterat att det finns sjukdomar som inte är allmänfar-

liga men för vilka det föreligger behov av ingripande med stöd av annan lagstiftning. I lagförslagets $ 4 står det att landstingskommunen skall samverka med andra myndigheter i frågor som rör smittskyddet och i 10 § att

smittskyddsläkaren skall underrätta berörd tillsynsmyndighet om objektin-

riktade åtgärder kan komma ifråga vid anmälan om allmänfarlig sjukdom. Ur livsmedelslagstiftningens synpunkt är det otillfredsställande att detta således inte avses gälla de anmälningspliktiga sjukdomarna. Överhuvudtaget borde kontktytan mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter —

särskilt miljö- och hälsoskyddsnämnden — ha diskuterats. Det är framförallt genom sjukvården som misstankar om livsmedelsburna infektioner och intoxikationer kan registreras. Det är därför nödvändigt att sådan informa-

tion snarast överförs till berörd myndighet oavsett om den är allmänfarlig

eller inte. :

Arbetarskyddsstyrelsen Enligt 7 § i förslaget till smittskyddstag skall varje läkare försöka utröna smittkälla och smittvägar och enligt 8 § göra anmälan till smittskyddsläkaren. I förslag till smittskyddsförordning 3 § finns angivet vilka uppgifter .en

sådan anmälan skall innehålla, bl.a. namn och adress på personer som

smittämnet kan ha kommit ifrån och förts vidare till.

Det finns skäl att förmoda att smittsamma sjukdomar ådragna genom arbetet, t. ex. hos sjukvårdspersonal, är underrapporterade i informations-

systemet för arbetsskador (ISA). Detta kan leda till att smittriskerna inom vissa yrken och på vissa arbetsplatser inte upptäcks. Genom att i den nya

lagen ålägga den anmälande läkaren att rapportera den smittades arbets-

plats och yrke samt ange om smittan sannolikt förorsakats genom arbetet

skulle en identifiering av smittrisker i arbetsmiljön underlättas. Sistnämn-

da behov kan förhoppningsvis tillgodoses-i den utformning av blankett som

skall göras av socialstyrelsen.

Statens veterinärmedicinska anstalt De nya former för anmälan som utredaren föreslår synes avsevärt förenkla

anmälningsrutinerna jämfört med nuvarande förhållanden. Då inga anmälningar kommer att göras till miljö-: och hälsoskyddsnämnder anser SVA

det vara mycket viktigt med regelbundna möten mellan smittskyddsläkare ” och fr a hälso- och miljöskyddsnämnd, där anmälningar av speciellt intres- Bilaga 3

se kan dryftas och objektinriktade åtgärder kan diskuteras. SVA hälsar

därför med tillfredsställelse att utredaren så starkt betonar vikten av samverkan mellan smittskyddsläkare och övriga myndigheter.

Försvarets sjukvårdsstyrelse

Utredaren anser att också anmärkningsvärda anhopningar av fall av smitt-

samma eller misstänkt smittsamma, allvarliga sjukdomar bör anmälas en-

ligt smittskyddslagen. SjvS delar denna uppfattning och vill betona vikten av en noggrann epidemiologisk kartläggning av smittsamma sjukdomar

under fredstid. En sådan kartläggning med avseende på agens, frekvens, säsongvariation och geografisk utbredning är en förutsättning för att på ctt

tidigt stadium uppdaga och vidta åtgärder mot förtäckt B-krigföring.

Kammarrätten i Göteborg

Med smittskydd avses åtgärder för att hindra spridning av smittämnen som

kan orsaka allmänfarliga sjukdomar (jfr 3 § i förslaget). Det är därför

viktigt att läkaren anmäler fall inte bara av konstaterad eller skäligen

misstänkt allmänfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom, vilket före-

slagits, utan även en infektion av smittämnen som kan orsaka sådan sjukdom. t. ex. infektion av HTLV-III-virus. som kan utveckla sjukdomstillståndet AIDS.

Länsrätten i Stockholms län

Det personinriktade smittskyddet bör enligt länsrättens uppfattning liksom

för närvarande utgå från en skyldighet för envar som har anledning antaga att han eller hon lider av allmänfarlig smittsjukdom att söka läkare och underkasta sig den undersökning och behandling som behövs.

Kommitténs förslag att skyldigheter för den enskilde skulle inträda först efter anmodan från smittskyddsläkaren framstår som mindre välbetänkt. Redan osanktionerade lagens bud torde för flertalet medborgare ha karaktär av ett tungt rättesnöre. En lagfäst skyldighet skulle också ha stor betydelse för läkarna i deras vårdarbete. -

Det måste i lag anges åtminstone i huvudsak under vilka omständigheter den enskildes skyldighet inträder, d. v.s. under vilka omständigheter den

enskilde har anledning misstänka att han drabbats av allmänfarlig smittsjukdom. Ofta torde detta inte inträffa förrän efter påpekande av vårdläka-

re eller smittskyddsläkare.

Den enskilde bör också vara skyldig att lämna upplysningar om varifrån

han kan ha blivit smittad och till vilka han kan antas ha överfört smittäm-

net.

18 § måste med hänsyn till avgränsningen mot integritetsaspekter anges

åtminstone i huvuddrag vad som skall anmälas eller inte anmälas. I vart fall

till SBL borde inte behöva sändas personidentifierbara uppgifter. 254

Länsrätten i Göteborgs och Bohus län

Bilaga 3

Anmälningsskyldighet Utredaren föreslår att varje läkare skall anmäla fall av konstaterad eller skäligen misstänkt allmänfarlig sjukdom. Länsrätten anser att det är lämpligt att en sådan skyldighet införs även för andra myndigheter som kommer i kontakt med dessa grupper av människor. Samhällsintresset av att be-

gränsa spridningen av allmänfarliga sjukdomar bör få ta över den enskildes integritetsskydd i dessa fall. De myndigheter som har uppgifter på smittskyddsområdet bör också uttryckligen åläggas att samarbeta och att ge varandra de uppgifter som behövs för en effektiv bekämpning av allmänfarliga sjukdomar. Några sekretesshinder bör inte få finnas för ett sådant informationsutbyte. Länsrätten anser också att var och en som vet eller som har skälig anledning att misstänka att han är smittad bör vara skyldig

att söka läkare. Någon allmän anmälningsskyldighet för alla medborgare

bör däremot inte komma ifråga.

Upplysningsskyldighet

Den som är smittad bör vara skyldig att upplysa om var han kan antas ha

fått smittan och om han kan ha fört smittan vidare. Han bör vara skyldig

att lämna sådana uppgifter att smiltospridare och de som kan ha fått

smittan genom honom kan nås. Smittskyddsläkaren bör ges en befogenhet

att förelägga den smittade att lämna upplysningar av denna art. Vite är en

tänkbar sanktion om den smittade inte rättar sig efter föreläggandet. Läns-

rätten har svårt att bedöma behovet av samma skyldighet för den som skäligen kan misstänkas vara smittad. Rent principiellt bör tvångsåtgärder inte sträcka sig längre än vad som är absolut nödvändigt. Å andra sidan är

samhällsintresset av att begränsa smittoriskerna mycket starkt. Länsrätten

anser därför att det allvarligt bör övervägas att införa en sådan skyldighet även för misstänkt smittade. Det är möjligt att det finns behov av olika regler för konstaterat smittade personer och personer som skäligen kan misstänkas ha en allmänfarlig sjukdom även i andra sammanhang. Utredarens förslag i 5 § att med smittade jämställa sistnämnda grupper av personer, kan därför behöva modifieras.

Länsstyrelsen i Stockholms län Det är angeläget att ett samarbete mellan berörda tjänstemän och myndig-

heter är välorganiserat och kontinuerligt. Därför bör smittskyddslagen och dess följdbestämmelser ha tydligare anvisningar om att smittskyddsläkare skall anmäla såväl allmänfarliga som anmälningspliktiga sjukdomar till

såväl länsstyrelse som berörd miljö- och hälsoskyddsnämnd.

Smittskyddsläkarens geografiska ansvarsområde är en region som motsvarar ett län. Enbart det är skäl nog för att anmälan skall gå över till länsstyrelsen som enligt sin instruktion har regionalt ansvar för hälsoskydd, livsmedelskontroll, epizootibekämpning etc. För objektsmittskyd-

det är det angeläget att enstaka fall i olika kommuner uppmärksammas av

hel berörd region. | . Bilaga 3

Enligt 10 § i nya smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren vidta vissa åtgärder vid allmänfarlig sjukdom. Men paragrafen har 'brister på två punkter. Bl. a. omnämns inte hur en anmälningspliktig sjukdom skall anmälas vidare till berörd tillsynsmyndighet för eventuella objektinriktade åtgärder. Det framgår inte vem som: skall bedöma "om objektinriktade åtgärder kan komma ifråga”. Förmodligen avses att smittskyddsläkaren skall avgöra detta. Men det är att lägga ett onödigt stort ansvar på smittskyddsläkaren att bl. a. ha så detaljerade kunskaper om djursjukdomar att han kan avgöra om åtgärder skall vidtas mot djuren som objekt. Därför bör enligt länsstyrelsens mening 10 § formuleras så att smittskyddsläkaren alltid skall underrätta tillsynsmyndigheten om såväl allmänfarliga som anmälningspliktiga sjukdomar. Eftersom dessa fall enligt utredningen inte torde bli alltför ofta förekommande kan inte underrättelseskyldigheten 'bli särskilt betungande. Det är lämpligt att i anvisningar precisera vilka tillsynsmyndigheter som avses och därvid se till att länsstyrelsen som regional tillsynsmyndighet tas med.

Svenska kommunförbundet För att uppfylla detta krav anser kommunförbundet det. vara rimligt att miljö- och hälsoskyddsnämnderna direkt och på ett så tidigt stadium som möjligt får vetskap om vilka allmänfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar som inträffar i kommunen. Nämnden kan då snabbt sätta in sina resurser för att spåra smittkällan. Detta är särskilt betydelsefullt vid sjuk- : domsfall, där smittkällan antas vara infekterade livsmedel, infekterat dricksvatten eller badvatten. Nuvarande anmälningssystem, där anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar, utom de sexuellt överförda smittsamma sjukdomarna, anmäls till miljö- och hälsoskyddsnämnden bör därför behållas. vs |

Kronobergs läns landsting | I 18 och 2 8 smittskyddsförordningen föreskrives vilka sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga enligt 8 § smittskyddslagen. Även om det inte klart utsäges torde avsikten vara att såväl sjukdomsfall som symptomfria smittbärare skall anmälas. Detta bör dock ej gälla meningokockin-' fektion, eftersom 5—10 procent av befolkningen är bärare av meningokocker i svalget. Givetvis gäller det ej heller ”mikrobiell matförgiftning”. eftersom de smittämnen som orsakar matförgiftning i andra sammanhang

ofta är harmlösa. | i

| Kalmar läns landsting Förslaget lägger ansvaret för smittskyddsbekämpningen på landstinget och dess smittskyddsläkare utan att-samtidigt ge landstinget och/eller smittskyddsläkaren de möjligheter som krävs om. man skall kunna bedriva ett 256

snabbt och effektivt smilltskyddsarbete. Ett sådant kan äventyras genom den föreslagna uppdelningen av åtgärder i personinriktade, som landsting- Bilaga 3 et svarar för, och objektinriktade, som kommuner och länsstyrelser ansvarar för. I många fall torde man genom samråd gemensamt kunna nä målet men ibland kan hänsyn andra än smittskyddsintressen, t. ex. ekonomiska, som de objektinriktade myndigheterna är skyldiga att beakta, bidraga till att åtgärder insätts för sent eller blir otillräckliga.

Därför måste smittskyddslagen och/eller andra tillämpliga lagar innehålla skyldighet för myndigheter med ansvar för objektinriktade åtgärder att omgående rapportera till smittskyddsläkaren om förhållanden eller tillbud som innebär risk för smittspridning till människa. Dessa myndigheter bör

också åläggas att omgående anmäla patienter med riskyrken, som miss-

tänks vara smittade med allmänfarlig sjukdom, till smittskyddsläkaren så

att sådana personer inte börjar arbeta innan diagnosen ställts.

Smittskyddsläkaren måste också ges möjlighet att vid behov kunna initiera objektinriktade åtgärder, t.ex. provtagning i olika produktionsled, av annan myndighet om det krävs för att förhindra smittspridning och undvika tidsförlust.

De myndigheter som ansvarar för objektinriktade utredningar och åtgär- | der måste informeras om landstingets kompetens och ges möjlighet att utnyttja denna så att inte smittskyddsaspekterna lämnas därhän.

I förslaget har hänsyn till den enskilda patientens rättigheter och

hans/hennes integritet gått ut över hans/hennes rimliga skyldigheter re-

spektive sjukvårdens möjligheter att ge bästa och mest effektiva vård.

Därför bör den nya smittskyddslagen innehålla föreskrifter om att den enskilda personen, som vet eller på goda grunder 'misstänker sig vara smittad med en allmänfarlig sjukdom, har skyldighet att taga kontakt med sjukvården för utredning och undersökning. En sådan föreskrift bör utformas så att det klart framgår att huvudsyftet är att betona att såväl patienten som sjukvärden har ett gemensamt ansvar för arbetet med att förebygga spridning av smittsamma sjukdomar. =

Tjänsteläkarrapporten bör inte avskaffas med tanke på att nya vaccinationer nyss införts och ytterligare nya vaccinationer stundar. Med de riktade undersökningar som utredningen föreslår kan man nämligen inte förvänta sig att lokalisera lokala infektionsöar orsakade av bristande vaccinationsanslag. För att göra tjänsteläkarrapporten bättre bör istället sjukhusens akutmottagningar, barn- och infektionsklinikerna också åläggas rapporteringsskyldighet.

Malmöhus läns landsting 'Upplysningsplikten enligt 3 § smittskyddsförordningen anser förvaltningsutskottet vara för vittgående. När det gäller sexuellt överförda sjukdomar och möjligen Hepaut B är det rimligt att begära uppgift om person som kan : ha överfört smittan och om personer som smittan kan ha överförts till. Det går dock i allmänhet inte att lägga samma krav på övriga allmänfarliga sjukdomar. Lagtexten; $ 3 mom 2 föreslås kompletteras med ”... samt då : det är väsentligt för smittskyddsutredningen, namn...”

17 Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 5

Örebro läns landsting

Bilaga 3 —- $ 3 bör modifieras vad gäller punkt 2. Specifikation av fullständiga personuppgifter på de personer som smittämnet kan ha kommit ifrån

eller förts vidare till, är endast av intresse för smittskyddsläkaren, i den

mån han förväntas ingripa i smittskyddsarbetet. Om behandlande läkare

själv gör smittutredningen och kallar och kontrollerar misstänkta smitt-

källor och smittkontakter är det inte rimligt med krav på att dessa anges i anmälan. Vad gäller t.ex. syfilis och, om HTLV-III inkluderas i

smittskyddslagen, även denna sjukdom, är det till och med direkt

olämpligt att dessa uppgifter medföljer anmälan om läkaren själv tagit

hand om kontaktspårningen. Punkt 2 bör istället ha en sådan innebörd

att anmälande läkare inlämnar sådana uppgifter som kan vara av bety-

delse för smittskyddsläkaren i smittskyddsarbetet.

— I $4 angivet krav på anmälan senast dagen efter den dag sjukdomen

konstaterats, är i praktiken svårt att efterleva, varför en modifiering bör

ske. | | — Enligt smittskyddslagen $ 8 skall anmälan ske både till smittskyddsläka-

ren och till Statens Bakteriologiska Laboratorium. Det övergripande

epidemiologiska övervakningsarbetet och eventuellt centralt betingade smittskyddsåtgärder från statsepidemiologens sida kan rimligen inte ha sådan brådska att det är nödvändigt. Anmälan enligt smittskyddslagen $

8 och $$ 3 och 4 i smittskyddsförordningen bör istället ske till smittskyddsläkaren, som efter eventuell komplettering av epidemiologiska data, omedelbart sänder anmälan vidare till statsepidemiologen. Denna anmälan skulle därvid kunna ske kodifierat, varvid sekretessen i hand-

läggningen ytterligare skulle kunna skärpas.

Utredaren anser att andra myndigheter, t. ex. miljö- och hälsoskyddsnämnderna, ej behöver ha lagstadgad skyldighet att anmäla allmänfarlig

sjukdom. Detta motiveras med att det absoluta flertalet av dessa sannolikt

kommer till sjukvårdens kännedom, då de sjuka själva söker läkare. Miljöoch hälsoskyddsnämndernas tillsyn enligt Livsmedelslagen leder dock till

ett ansenligt antal fynd av symptomlösa smittbärare av allmänfarlig tarm-

helst stadgas för miljö- och hälsoskyddsnämnderna.

Värmlands läns landsting Det är olyckligt att man tagit bort den allmänna skyldigheten för den enskilde att underrätta smittskyddsansvarig läkare om han vet eller misstänker att han lider av allmänfarlig sjukdom. En smittsamt sjuk är naturligtvis mycket farligare för omgivningen om han inte har fått sakkunnig

information om smittvägar och råd eller föreskrifter om hur smitta skall

kunna undvikas. Det torde i stor utsträckning bero på slumpen om ett sådant fall kommer till smittskyddsläkarens kännedom så att han kan anmodas att söka läkare.

Norrbottens läns landsting

Förvaltningsutskottet delar däremot utredningens uppfattning att de obli-

gatoriska tjänsteläkarrapporterna kan ersättas med riktade undersökning-

ar.

Sigtuna kommun

Bilaga 3

Miljö- och hälsoskyddsnämnden kommer i framtiden ej att automatiskt erhålla anmälan om fall av allmänfarlig sjukdom. Med tanke på att merpar-

ten av de allmänfarliga sjukdomarna sprids från människa till människa via

verksamheter som ingår i miljö- och hälsoskyddsnämndens tillsynsområden, exempelvis livsmedelshygien (inkl dricksvatten), bostadshygien, ren-

hållning, djurhållning, lokaler för vård och omhändertagande, så innebär detta ett avståndstagande av den lokala kunskap som finns för att snabbt avvärja fortsatt smittspridning.

Västerviks kommun

Den hittillsvarande anmälningsskyldigheten till miljö- och hälsoskyddsnämnden beträffande allmänfarliga sjukdomar bör också bestå men med inskränkning för vissa sexuellt överförda sjukdomar.

Ystads kommun Det är bl.a. mot denna bakgrund som utredarens förslag att slopa den

nuvarande rapporteringen till miljö- och hälsoskyddsnämnden ter sig något förvånande. Visserligen betonas det i utredningen på ett flertal ställen

vikten av ett samarbete mellan den smittskyddsansvarige och övriga berörda instanser. Det kan dock inte anses uteslutet att detta samarbete vid vissa tillfällen inte kommer till stånd eller att det onödigt fördröjs. För miljö- och hälsoskyddsnämnden synes det därför synnerligen väsentligt att samarbetet säkerställs genom ändring i lagtexten så att den anmälnings-

plikt som föreskrivs i 8 § i lagförslaget utsträcks att inte enbart gälla

gentemot smittskyddsläkaren och SBL utan även gentemot miljö- och hälsoskyddsnämnden. Smittskyddsläkarens åläggande enligt 10 8& anser

miljö- och hälsoskyddsnämnden i detta sammanhang inte tillräcklig, då

detta medför en helt onödig fördröjning av de ätgärder miljö- och hälsoskyddsnämnden har att vidtaga.

Vad avser de sjukdomar där objektinriktade åtgärder inte kan bli aktuella kan den regelmässiga rapporteringen till miljö- och hälsoskyddsnämnden dock utgå utan hinder.

Beträffande utredarens förslag till smittskyddsförordning anser miljöoch hälsoskyddsnämnden att smittskyddsläkarens bedömning skulle kun-

na underlättas om den anmälan som anges i 3 8 i lagförslaget även omfatta-

de de smittades sysselsättning. Detta är speciellt viktigt då det rör sig om patienter som är sysselsatta inom s.k. riskyrken och då smittskyddsarbetet kan erfordra objektinriktade åtgärder. Detsamma gäller för anmälan enligt 5 § smittskyddsförordningen.

Härjedalens kommun Miljö- och hälsoskyddsnämnden vill vidare trycka på att det är av största

vikt att rapportering sker till nämnden så snart objekts- eller omgivningsin-

riktade åtgärder överhuvudtaget kan vara tänkbara.

SACOISR — Sveriges läkarförbund

Bilaga 3 En anmälan bör inte som idag, bara innefatta etiologisk agens utan även sjukdomstillstånd.

Svenska Läkaresällskapet

I smittskyddsförordningen $ 3 sägs vilka uppgifter anmälan om allmänfar-

lig sjukdom skall innehålla samt att Socialstyrelsen har befogenhet att

fastställa blankett och utfärda ytterligare föreskrifter om uppgifter som skall ingå. Vissa är härvid av sådan betydelse att de borde nämnas i förordningen. :

Kunskap om insjukningsort är t.ex. av central betydelse vid epidemiolo-

giska utredningar, liksom kännedom om huruvida symtom föreligger eller

ej, så att inträffade kliniska fall och smittbärare kan redovisas var för sig. Uppgift om den smittades yrke bör likaså ingå i anmälan och registreras

vid Statens Bakteriologiska Laboratorium.

Det är inte sällan betydelsefullt att studera samband mellan vissa infek-

tionssjukdomar och viss vrkesverksamhet, t.ex. hepatit B eller tuberkulos hos sjukvårdspersonal. Så länge den enskildes namn ej registreras i labora-

toriers register synes yrkestillhörigheten kunna registreras utan att berätti-

gade invändningar beträffande sckretesskyddet behöver resas. Anälan om inträffat fall av sjukdom bör innefatta sjukdomstillstånd och

inte endast som nu etiologiskt agens. Exempelvis bör det anges på anmälan gonorroisk uretrit, gonorroisk salpingit eller gonorroisk ögonsjukdom.

Smittskyddsförordningen $ 3 punkt I bör förtydligas så att det framgår

om "'födelstid'” innebär enbart sex födelsesiffror eller hela födelsenumret.

Nuvarande kodregler för AIDS bygger på födelseår och de fyra sista siffrorna i födelsenumret.

Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet Dessutom avser man att försvåra /omöjliggöra MHNs förutsättningar att

ingripa så snart som möjligt då man föreslår att anmälningsförfarandet

skall ändras så att anmälan skall gå till landstingets smittskyddsläkare toch SBL) som i sin tur skall granska anmälan och först därefter informeras eventuellt MHN. Den som tror att man har särskilt stor nytta av t.ex. livsmedelslagstiftningen:kanske en vecka efter det att livsmedlen, som kan ha orsakat t.ex. salmonella. redan sälts/serverats har ingen större inblick i ' det epidemiologiska fältarbetet.

RFSU

RESU har inget att erinra mot förslaget att endast läkare ska vara skyldiga att anmäla fall av allmänfarlig sjukdom". Det är en brist i utredningen att

man inte närmare utsett vilken roll t.ex. socialarbetare och personat vid

behandlingshem som kommer i kontakt med HTLV-II-smittade missbrukare kommer att få i samband med smittskyddslagstiftningens tillämpande. 260

Bilaga 3 Enligt utredarens förslag skall anmälan om allmänfarlig sjukdom och andra anmälningspliktiga sjukdomar gå både till smittskyddsläkaren och till statens bakteriologiska laboratorium (SBL). Vad beträffar smittskyddsläkaren ter det sig naturligt med tanke på dennes ansvar för att leda smittskyddsarbetet. |

När det gäller SBL säger utredaren själv i betänkandet (sid 81) att man inte anser att laboratorier skall åläggas några myndighetsuppgifter inom smittskyddet. Istället skall SBL fungera som cxpertorgan och följa epidemiläget i landet och bidra med information och rådgivning.

De uppgifter som anmälningar om allmänfarliga och övriga anmälningspliktiga sjukdomar i många fall innehåller är av mycket personlig och känslig karaktär. De bör inte samlas i centrala register och kan inte heller anses nödvändiga för t.ex. SBLs verksamhet. Några snabba myndighetsingripanden i de enskilda fallen kan det knappast bli tal om enligt utredarens eget förslag.

Förbundet avvisar tanken på att SBL skulle ha tillgång till samtliga uppgifter som tillställs smittskyddsläkaren vid anmälan om allmänfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar. 3 §i förslaget till ny smittskyddsförordning måste ändras så att innehållet i anmälan till smittskyddsläkaren

respektive SBL skiljs åt. |

RFSL har i skrivelse till datainspektionen framfört synpunkter av detta slag med anledning av att SBL ansökt om att ytterligare få utvidga sitt epidemiregister. I laboratorierts ansökan till datainspektionen framgår bl.a. att man saknar säkerhetsansvarig för registren. Detta ökar inte tilltron till möjligheterna att förhindra obehörigt användande av registren i fråga. Förbundet har däremot inget att invända mot en inrapportering till laboratoriet som är så upplagd att personidentifikation undviks.

Sekretessfrågor

Rikspolisstyrelsen Kommittén framhåller att det inte finns skäl att lätta på nuvarande sekretesskydd. Styrelsen vill emellertid framhålla att det är av vikt att personer som i samhällets tjänst kommer i kontakt med eventuella smittbärare får erforderlig information då de har anledning misstänka att de utsatts för smitta. Detta gäller i synnerhet vid ifrågasatt hepatit B- och HTLV-IIIsmitta. det finns bland polispersonalen en utbredd oro för att bli smittad av dessa sjukdomar och denna oro utnyttjas av personer som skall omhändertas i syfte att förhindra ett ingripande. Informationen bör kunna begränsas till ett meddelande huruvida det misstänkta smittotillfället medfört någon risk för smittoöverföring. Rätten att få klara och omedelbara besked är nödvändig även ur smittskyddssynpunkt.

Socialstyrelsen Liksom utredaren anser socialstyrelsen att sekretesslagens bestämmelser ger ett gott skydd för den enskildes integritet. I vissa lägen kan det

effektivt smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren kan någon gång behöva Bilaga 3 information från andra myndigheter. Dessa uppgifter kan ibland vara svåra att erhålla. Frågan om hur och från vem smittskyddsläkaren skall kunna få information för att kunna uppfylla sina skyldigheter behöver belysas i det fortsatta utredningsarbetet. Samtidigt vet vi att många människor anförtror sig åt personal inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Skulle dessa verksamheter tvingas till att lämna uppgifter till andra myndigheter är det risk att människors förtroende för t. ex. socialtjänsten kan urholkas. Med en sådan utveckling skulle det bli ännu svårare att klara ett effektivt smittskyddsarbete. Socialstyrelsen anser att denna fråga borde ha utretts betydligt noggrannare.

Arbetarskyddsstyrelsen De problem ur arbetsmiljösynpunkt som kan förutses sammanhänger huvudsakligen med frågan hur integritetsskyddet för den enskilde smittbäraren skall kunna sammanjämkas med kravet på skydd för arbetstagare i olika vårdverksamheter. Det finns ett behov av information till den personal som riskerar att utsättas för smitta vid vård, omhändertagande, sanering, hantering av provmaterial och odling. Även inom social serviceverksamhet och barnomsorg kan härvid motstridiga intressen uppstå. Sekretesslagstiftningens skydd för den enskildes integritet tar idag över arbetsmiljölagens krav på information till skyddsombud m m. Detta förhållande kan ifrågasättas. |

Länsrätten i Stockholms län Utredningen har mer i förbigående berört sekretessproblematiken och funnit att enskilda personers integritet i tillräcklig omfattning är skyddad med nuvarande ordning på smittskyddsområdet och att det inte heller finns skäl att lätta på nuvarande sekretesskydd. Utredningen har däremot inte tagit upp hur en eventuell intressemotsättning mellan smittskyddslagens krav på information och sekretesslagens krav på integritet för den enskilde skall kunna lösas. För smittskyddsarbetet ute på fältet är det utomordentligt angeläget att denna fråga blir löst i samband med att en ny smittskyddslag träder i tillämpning.

Länsrätten i Malmöhus län Sekretessbestämmelserna bör överses i syfte att effektivisera smittskyddet mot HTLV-LIHl-infektion. Utredaren har framhållit betydelsen av öppenhet i smittskyddsarbetet men ändå uttalat att bestämmelserna i sekretesslagen till skydd för den enskildes personliga förhållanden inom hälso- och sjukvården inte bör ändras. Enligt länsrättens mening är det dock angeläget att sekretessfrågorna när det gäller AIDS-bekämpningen utreds så att sekretessbestämmelserna inte hindrar ett effektivt smittskyddsarbete och utredningen i de mål som kommer under domstolarnas prövning. Bl a. bör 262

bestämmelserna om sekretess mellan hälso- och sjukvårdsmyndigheter, sociala myndigheter, polismyndigheter och förvaltningsdomstolar grund- Bilaga 3

ligt genomgås.

Länsstyrelsen i Östergötlands län Man bör vidare överväga att föra in en bestämmelse i smittskyddslagen av

motsvarande innehåll som 30 § lagen om vård av missbrukare i vissa fall

(LVM). Om social-, polis- eller annan myndighet i sin verksamhet får

kännedom om att t.ex. en narkoman eller en prostituerad sannolikt bär

smitta men av någon orsak inte vill underkasta sig läkarundersökning, bör det föreligga en i lag inskriven skyldighet för myndigheten att anmäla

förhållandet till smittskyddsläkaren. Vid avvägningen mellan hänsynen till

den enskildes personliga integritet och intresset av att andra människor

inte utsätts för smitta bör nämligen enligt länsstyrelsens mening hänsynen till den personliga integriteten få vika. Det måste finnas möjligheter att skydda t. ex. intagna och personal på ett LYM-hem mot smittfara. Om

information om riskpersoner inte får lämnas kan dessa smitta personer, som inte vet att de måste skydda sig. Det är väl känt att narkomaner sällan

tar någon hänsyn i umgänget med andra, då de i första hand tillgodoser sitt behov av narkotika. Den ömsesidiga ringaktning som i allmänhet råder mellan de prostituerade och deras kunder gör att man kan befara att

reglerna för mänskliga hänsyn dem emellan sätts ur spel. Detta kan leda till

att personer i kundernas närmaste omgivning, hustrur och barn blir utsatta

för smitta. Det föreslagna kodsystemet och de förkortade personnummer-

na kan medföra svårigheter att spåra smittkällor. Det är osannolikt att prostituerade kan lämna uppgifter om sina kunder, så att dessa kan kontak-

tas för provtagning för att utröna om HTLV III-smitta har överförts. Det är

ett önsketänkande att tro att narkotikaberoende prostituerade är så samarbetsvilliga att de slutar sin verksamhet när de får reda på att de är smittbä-

rare. Möjlighet till ingripande utan deras samtycke måste därför finnas i smittskyddslagen eller i någon annan vårdlag så att smittspridning till utomstående grupper förhindras. |

Landstingsförbundet Det intensifierade arbetet med HTLV-II-infektion/AIDS och den omfattande debatten i anslutning till detta har aktualiserat flera nya aspekter på sekretessfrågorna. Sekretessen mellan exempelvis hälso- och sjukvården,

socialtjänsten och polisen har redan tidigare visat sig innebära särskilda problem. På smittskyddsområdet accentueras svårigheterna att dra grän-

sen mellan den enskildes integritetssfär och myndigheternas intresse av att spåra smittspridare och förhindra smittspridning. I några avseenden har särskilt reglering av sekretessen skett i form av föreskrifter från socialsty-

relsen. Ytterligare erfarenheter av svårigheter och möjligheter vinns nu efterhand. Det är angeläget att de sekretessfrågor som berör förutsättningarna för smittskyddsarbetet snarast ges en samlad behandling som förbätt-

rar möjligheterna att få situationen under kontroll. 263

Kommunförbundet

Bilaga 3

Smittskyddslagen förutsätter ett förtroendefullt samarbete mellan smiltskyddsläkaren och patienten. Allmänfarliga sjukdomar drabbar inte bara

människor med vanligt levnadssätt utan även narkomaner, prostituerade och andra mer eller mindre utslagna människor. Difteriepidemierna i

Stockholm och Göteborg 1984—1985 och AIDS-HTLV-III bland narkomaner och prostituerade är exempel härpå. De föreskrifter som föreslås i 118

om läkarundersökning är ofta verkningslösa mot dessa grupper. Hur skall smittskyddsläkaren kunna kontrollera att hans förhållningsregler i fråga om t. ex. levnadssätt efterföljs? För att göra smittskyddet effektivare fordras enligt styrelsen att sekretesslagen ses över och mjukas upp så att

läkare, polis, primärvård och socialtjänst kan få upplysning om och ingripa mot en person som är smittad och därigenom utgör en fara för andra.

Stockholms läns landsting Sekretessfrågan bör klarläggas, med hänsyn till den risk för kollision mellan smittskyddslagen och sekretesslagen som lagförstaget innebär.

Värmlands läns landsting Värmlands läns landsting vill fästa uppmärksamhet på sekretessfrågornas centrala betydelse. Just inom smittskyddsområdet framträder starka skill-

nader å ena sidan mellan den enskildes intresse vad gäller krav på integritet

och å andra sidan samhällets intresse och krav på att förhindra vidare smittspridning. Det är angeläget att dessa motstridiga intressen ingående analyseras och bedöms med målsättningen att samhällets smittskyddsarbe-

te inte försvåras.

Jämtlands läns landsting

Utredning har i någon mån berört sekretessproblematiken och funnit att

med nuvarande lagstiftning på detta område torde enskilda personers integritet i tillräcklig grad vara skyddad. Detta är mycket viktigt, men ofta

förekommer en kollision mellan smittskyddslagens krav på information och sekretesslagens krav på integritetsskydd. Den sittande smittskyddsutredningen bör överväga behovet av ett förtydligande i dessa frågor i kommande lagstiftning. .

Svenska Läkaresällskapet |

Utredaren anför att det kan finnas särskilda skäl att tillgodose integritetsbehovet vid sjukdomen AIDS. Sällskapet deltar uppfattningen all Smittskyddsförordningens föreskrifter ($ 3) om att anmälan till smittskyddsläka-

ren och SBL skall innehålla fullständiga uppgifter om den smittade liksom om smittkällans identitet inte är acceptabla även om. det formellt sett föreligger fullt sekretesskydd. Å andra sidan tillgodoser inte önskan om 264

full anonymitet samhällets krav att kunna spåra smittkällor och kontakter. Informationsutbyte måste kunna ske mellan olika myndigheter. Skyddet Bilaga 3

för patientens identitet får heller inte drivas så långt att vård- och laborato-

skydd. Vidare vill sällskapet påpeka att information om patientens diagnos ofta är nödvändig för att ett laboratorieprov skall undersökas och besvaras på ett för patientens sjukdom adekvat sätt. Anmälan om AIDS anmäls med

kod enl SOSFS 1985:20. Vad som sagts om AIDS gäller i princip även

andra sexuellt överförbara sjukdomar t. ex. syfilis.

Länsrätten i Stockholms län Integritets- och sckretessfrågor

Den nuvarande smittskyddslagen är för närvarande inte ett effektivt hjälpmedel från smittskyddssynpunkt. Den i betänkandet föreslagna lagen blir det måhända än mindre till följd av den felsyn som den bygger på från integritets- och sekretessynpunkt. Länsrätten utvecklar detta närmare i

det avslutande avsnittet i yttrandet.

Länsrätten vill emellertid redan här framhålla att vad det handlar om inte är att upphäva sekretessen på smittskyddsområdet utan att i lag eller förordning, inte ens nödvändigtvis genom ändringar i sekretesslagen, före-

skriva att sekretessbelagd uppgift inte bara ”får” utan under angivna

förutsättningar ”skall” lämnas mellan olika organ som har skilda uppgifter

på smittskyddsområdet. .

Det är en självklarhet att ju större hänsynstagande som görs till integritets- och sekretessynpunkter desto sämre blir förutsättningarna för ett effektivt smiltskydd. I betänkandet hade en redovisning av angelägna behov från smittskyddssynpunkt bort ställas mot integritets- och sekretesshänsyn och hade en öppen avvägning bort göras mellan dessa intressen. En hänvisning till behov av irrationella metoder för inte saken framåt.

En av de väsentliga integritetsfrågorna är hur långt den enskildes önskemål om anonymitet vid läkarundersökning kan tillgodoses. Enligt länsrättens uppfattning kan ett sådant önskemål tillgodoses fullt ut beträffande alla som visar sig inte vara smittade, åtminstone så Jångt som det inte leder till svårigheter när det gäller hanteringen av dem som är smittade.

Den som är konstaterat smittad har enligt länsrättens uppfattning inte ett berättigat intresse att få vara anonym i förhållande till aktörer på smitt-

skyddsområdet. En sådan person måste fortlöpande kunna följas upp och

kontrolleras från smittskyddssynpunkt.

En mycket mera ömtålig fråga är hur man skall göra avvägningen mellan

den smittades intresse eller önskemål att få behålla vetskapen om sin

sjukdom för sig själv och de intressen, anspråk och behov som personer i

vederbörandes omgivning kan ha för att undvika att själva bli smittade. Länsrätten tänker här inte bara på den smittades familj, ev. sexualpart-

ners och närmaste omgivning i övrigt. Människor som i sitt arbete kommer

i kontakt med eller har att ta hand om smittade har från självskyddssynpunkt ett motstående intresse av att få veta att de har alt göra med en

också en lång rad andra grupper som i sitt arbete kommer i kontakt med Bilaga 3 smittade personer. En annan utsatt grupp är sådana som tillhör socialtjänstens eller sjukvårdens hemvårdande personal.

Frågan gäller inte exklusivt förhållandet mellan smittade och deras om-

givning. Ett långtgående integritetsskydd för sådana som är smittade påverkar också relationer mellan sådana som inte är smittade och deras

omgivning. Om t. ex. polis- och socialtjänstpersonalen inte vet vilka som är smittade eller inte smittade kommer det förmodligen att leda till konsekvenser för icke smittade av den anledningen att polis- och socialtjänstpersonalen måste behandla alla som om de vore smittade.

Det är högst sannolikt att sådana som är smittade med olika sjukdomar kan behandlas på olika sätt. Det är möjligt att sådana som är asociala eller typiskt sett farliga kan särbehandlas i förhållande till andra.

Särskilda problem uppkommer beträffande sådana som är omhändertag-

na för vård i en eller annan form. Det gäller t. ex. institutionsvård av skilda slag och är redan det illa nog. Med nuvarande lagstiftning har en institu-

tionsläkare skyldighet att iaktta sekretess gentemot institutionschefen.

Denne har alltså ansvaret för behandlingen av omgivningen, som riskerar att bli smittad, men anses uppenbarligen inte ha ett anspråk på att få veta vem eller vilka av de vårdade som lider av smittsam sjukdom.

Än värre blir situationen om någon är omhändertagen med placering i-ett

enskilt hem. Här framstår det som helt barockt om inte värdfamiljen har ett ovillkorligt anspråk att få vetskap om sjukdomen.

Om inte lagstiftaren av egen drift tar tag i dessa frågor kan lagstiftaren vara helt övertygad om att personalorganisationer och andra kommer att vakna, om inte förr när någon polisman eller annan i sitt arbete blivit smittad av HTLV-IUL. Staten kan också komma att bli utsatt för betydande

ersättningsanspråk.

Sekretessregleringen har till syfte att tillgodose sådana integritetsanspråk som anses beaktansvärda. Länsrätten ifrågasätter om det ens i samband med sekretesslagens tillkomst har gjorts någon avvägning mellan sckretess och motstående intressen från smittskyddssynpunkt. I vart fall har det inte redovisats några sådana avvägningar i det remitterade betänkandet. :

> För en effektiv smittbekämpning är det nödvändigt att inblandade organ inte bara är oförhindrade av innehållet i sekretesslagen att lämna erforderlig information till varandra utan även att de är direkt ålagda att samverka i smittskyddsarbetet. Länsrätten återkommer till dessa frågor i det avslutan-

de avsnittet i yttrandet.

Den idag rådande ordningen där vårdläkare med åberopande av sekre-

tesshinder vägrar att ens till smittskyddsläkaren lämna erforderligt beslutsunderlag framstår som rent löjeväckande.

I jämförelse med regleringen på andra områden framstår sekretessregle-

ringen på smittskyddsområdet som närmast rabiat restriktiv. Uppgifter

som läkarna t.ex. är skyldiga att lämna i ett LVM-mål anser de sig

förhindrade att lämna i ett smittskyddsmål där allmänintressena är vida större. 66

Konsekvensen i sekretessregleringen är heller inte särskilt påfallande. Om inte annat för att kringgå sekretessen i ett smittskyddsmål är det fullt Bilaga 3 möjligt att initiera ett LVM-mål, att skaffa fram erforderligt beslutsunder-

lag i LVM-målet och att låta smittskyddsläkaren den vägen få del av uppgifter som han inte kan få direkt från socialtjänsten eller vårdläkare.

Socialtjänstpersonal och läkare kan höras som vittnen i ett smittskyddsmål och därigenom bli skyldiga att lämna uppgifter i större utsträckning än t.ex. till smittskyddsläkaren som har ett förstahandsansvar på smittskyddsområdet och som har att föra det allmännas talan i processen.

Uppgiften att någon lider av venerisk sjukdom har ett närmast obegränsat

sekretesskydd i ett smittskyddsförfarande. Samma uppgifter kan emeller-

tid tas in i en dom i ett LV M-mål och blir därmed offentliga och tillgängliga

för envar.

Rikspolisstyrelsen

Uppgiftsskyldighet till polisen i handräckningsärenden Polisen har som nämnts att biträda en smittskyddsläkare, en länsstyrelse eller en överläkare med handräckning för att föra en person till undersökning eller behandling eller till sjukhus. .

Ett handräckningsärende anhängiggörs givetvis i regel genom att smittskyddsläkaren, länsstyrelsen eller överläkaren till polismyndigheten ger in en skriftlig begäran om handräckning. Denna begäran om handräckning måste givetvis innehålla de uppgifter som polisen behöver för att kunna utföra uppdraget, t. ex. namn och om möjligt adress till den som handräckningen avser. Att sådana uppgifter kan lämnas till polisen följer redan av 1 kap 5 3 sekretesslagen (1980: 100). I detta lagrum stadgas att sekretess inte utgör hinder mot att uppgift lämnas ut, om det är nödvändigt för att utlämnande myndighet skall kunna fullgöra sin verksamhet.

Olika meningar har i praktiken yppats angående frågan om handräck-

ningsbegäran bör innehålla uppgift att den som avses med handräckningen

är eller misstänks vara bärare av HTLV-III-virus. Uppgiften är onekligen ytterst integritetskänslig. För polisen är uppgiften emellertid av stort vär-

de, ja rentav nödvändig, och detta av två skäl. Det ena skälet har att göra med den grad av tvång eller våld, som polisen

har befogenhet att använda för att genomföra handräckningsuppdraget. Vid all utövning av polisiär tvångsmakt gäller de s.k. behovs- och proportionalitetsprinciperna. Dessa har kommit till uttryck bl. a. i 8 § polislagen (1984:387). Där stadgas att polisingripandet skall ske på ctt sätt som är försvarligt med hänsyn till åtgärdens syfte och övriga omständigheter. Måste tvång tillgripas skall detta ske endast i den form och i den utsträckning som behövs för att det avsedda resultatet skall uppnås. Den sistnämnda regeln — proportionalitetsprincipen — kan även uttryckas så att arten och varaktigheten av ingripandet skall stå i rimlig proportion till det mål

man avser att uppnå (prop 1983/84:111, s 73). Även i 10 8 polislagen, som

behandlar polisens användning av våld. erinras om behovs- och proportionalitetsprincipen. I detta lagrum stadgas bl. a. att våld får tillgripas för att 267

med hänsyn till omständigheterna är försvarligt. Bilaga 3

Det anförda innebär att polisens användning av våld ceher annat tvång

alltid måste sättas i relation till tjänsteåtgärdens vikt. När det gäller hand-

räckning som avser en person som är eller misstänks vara bärare av HTLV-III-virus torde det, med hänsyn till smittans livshotande karaktär, ofta finnas skäl att tillmäta tjänsteåtgärden en stor vikt. Särskilt torde det :

gälla fall där en person vid test visat sig vara smittbärare men ändå genom

sin livsföring fortsätter att föra smittan vidare. För att rätt kunna bedöma tjänsteåtgärdens vikt är det uppenbarligen nödvändigt att polisen får kännedom om vilken sjukdom som den som avses med handräckningen bär

på. - :

Om polisen bedriver förundersökning angående t. ex. ett brottsligt spri-

dande av smittsam sjukdom kan dessa sekretessregler vara att tillämpa.

Däremot har de inte avseende på polisens handräckningsärenden enligt

smittskyddslagen.

I 7 kap 19 § sekretesslagen finns en sekretessregel för vissa angivna slag av handräckningsärenden hos polismyndighet. De ärenden som upptas i

lagrummet avser handräckning enligt lagstiftningen om viss psykiatrisk

vård, vård av missbrukare utan samtycke inom socialtjänsten, omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt vård av unga utan samtycke inom socialtjänsten. Även ärenden enligt 21 kap föräldrabalken omfattas av lagrummet. Däremot nämns inte ärenden som handräckning enligt smittskyddslagen. Lagrummet avser också verksamhet som enbart innefattar

hjälp eller annat bistånd åt enskild. Därmed avses emellertid verksamhet

som har ren hjälp- eller biståndskaraktär (Corell, s 203), således ej åtgärder

av tvångskaraktär såsom handräckning.

Inte heller i övrigt förefaller sekretesslagen innehålla någon bestämmelse som kan ge sekretesskydd åt uppgifter om enskilds personliga förhållanden i polismyndighetsärenden om handräckning enligt smittskyddslagen.

Detta får anses som en brist med hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga karaktär. Bristen framstår som särskilt olycklig mot bakgrund av att

uppgifter av detta slag har ansetts förtjäna ett mycket stärkt sekretesskydd så länge de finns hos myndigheter inom hälso- och sjukvården. |

Med hänsyn till det anförda förefaller det att finnas starka skäl att införa ett sekretesskydd som omfattar uppgifter om enskilds personliga förhållanden i polismyndighetsärenden om handräckning enligt smittskyddslagen. En regel om detta skulle kunna-tas in i-7 kap 19 8 sekretesslagen:

Slutligen kan påpekas att ärenden enligt smittskyddslagen handläggs även hos länsstyrelse. Möjligen omfattas dessa ärenden av sekretess enligt

7 kap I 8 sekretesslagen (jfr Corell, s 145). Om så inte skulle vara fallet bör

det finnas skäl att införa en tillämplig sekretessregel.

Uppgiftslämnande från polisen till läkare

HTLV-I1lI-virus sprids bl.a. vid sexuella kontakter mellan prostitueräde

och deras kunder. Då polisen är verksam i t. ex. miljöer där prostituerade”

finns torde man kunna: räkna med att polisen snappar upp olika uppgifter :268

om misstänkta smittbärare och annat som kan vara av intresse för sjukvården. Det kunde t. ex. tänkas vara av värde för behandlande läkare att få Bilaga 3 information om patienter som underlåter att följa föreskrifter om livsföring enligt 12 § smittskyddslagen. Det kunde kanske också vara av intresse för

en smittskyddsläkare att få information om smittbärare som underlåter att

följa anmaning enligt 13 §&. I sammanhanget kan erinras om att departementschefen i förarbetena till smittskyddslagen har förutsatt cn viss medverkan från polisen med att efterforska smittkällor (prop 1968:36, s 72).

De uppgifter om smittbärare som polisen snappar upp i sin brottsekäm-

pande verksamhet torde Öfta omfattas av sekretess enligt 5 kap I 8 och 9

kap 17 § sekretesslagen. Uppgifterna torde ofta kunna lämnas ut till sjukvårdsmyndigheter med stöd av den s.k. generalklausulen i 14 kap 3 3 sekretesslagen. Enligt generalklausulen får sekretessbelagd uppgift lämnas

till myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas

har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda.

Det andra skälet varför polisen bör få kännedom om vilken sjukdom som avses är att denna kunskap är nödvändig för att de polismän, som utför uppdraget, skall kunna skydda sig själva mot smitta. Enligt vad läkarveten-" skapen funnit smittar HTLV-IIT-virus visserligen inte vid vanliga sociala

kontakter. Däremot finns risk för smitta vid blodöverföring.' Om handge-

mäng med blodvite uppstår vid uppdragets genomförande torde polis-

männen därför löpa en viss risk att själva smittas av viruset. De måste då ha möjligheter att skydda sig, t.ex. genom att använda skyddsutrustning.

Det kan också bli nödvändigt för polismännen att använda nödvärn i enlighet med bestämmelserna i 24 kap 1 § brottsbalken. Om polismännen

saknar kännedom om vilken sjukdom den som avses med handräckningen

bär på kan finnas risk att de inte vidtar behövliga skyddsåtgärder, med följd att smittan kan komma att överföras till dem själva.

Kanske kan det sägas ligga i sakens natur att den som begär handräckning är skyldig att lämna uppgift om sjukdomen. så att polisen kan utföra uppdraget på ett adekvat sätt. Uppgiften skulle då kunna lämnas ut med stöd av den tidigare nämnda bestämmelsen 1 I kap 5 § sekretesslagen. Saken är emellertid inte självklar. Med hänsyn till sakens vikt kan det finnas skäl att överväga om en uttrycklig uppgiftsskyldighet bör införas. Detta skulle lämpligen kunna ske genom en särskild bestämmelse i smittskyddskungörelsen. Det kan diskuteras om bestämmelsen bör innefatta en generell skyldighet att ange vilken slags sjukdom som avses i ärende om handräckning enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till att HTLV-TII-virus nu är mest aktuell för åtgärder enligt smittskyddslagen torde man dock för närvarande kunna nöja sig med en uppgiftsskyldighet som avser endast detta virus.

Med en sådan bestämmelse om uppgiftsskyldighet skulle uppgift om

sjukdomen kunna lämnas ut med stöd av 14 kap I 8 sekretesslagen, vari stadgas bl.a. att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas till annan myn-

dighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning.

Sekretess hos polismyndighet i handräckningsärenden

Bilaga 3

I ett handräckningsärende hos polisen enligt smittskyddslagen kan finnas uppgifter som är mycket integritetskänsliga för den enskilde. Inte minst gäller det om dessa ärenden, i enlighet med vad som förordats i föregående

avsnitt, innehåller uppgift om att den som avses med handräckningen är

eller misstänks vara bärare av HTLV-III-virus. Frågan är då om sekretess-

lagen innehåller någon regel om sekretess för sådana uppgifter. Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess enligt 7 kap I $ sekretesslagen. Med uttrycket hälso- och sjukvård förstås såväl den öppna som den slutna sjukvården. Hit hör även t. ex. företagshälsovård samt hälso- och sjukvård som utgör inslag i annan förvaltning, såsom skolhälsovård (Corell

m.fl. Sekretesslagen, 1985, s 144 ff). Under denna sekretessregel faller uppenbarligen ärenden enligt smittskyddslagen hos en smittskyddsläkare. Däremot torde lagrummet inte täcka uppgifter hos polisen, eftersom en

polismyndighet inte är en myndighet inom hälso- och sjukvården. För polisens verksamhet gäller bl. a. bestämmelser i 5 kap I & och 9 kap

17 § sekretesslagen. Dessa bestämmelser avser bl. a. uppgifter som hänför sig till förundersökning i brottmål och vissa andra angelägenheter som har samband med polisens brottsbekämpande verksamhet.

Gceneralklausulen avser alltså uppgifter som lämnas till en myndighet. Inom smittskyddet förekommer emellertid även behandlande läkare i enskild tjänst. Dessa kan visserligen sägas utföra en form av myndighetsut-

övning då de utövar en offentligrättslig befogenhet enligt smittskydds-

lagen. Kanske kan de därmed anses som myndighet i sekretesslagens mening, med följd att polisen kan lämnä uppgifter med stöd av generalklausulen även till dem. Saken torde dock kunna vålla tvekan i praktiken. Ett klarläggande vore därför av värde. Om lagstiftaren skulle finna att en

behandlande läkare i enskild tjänst inte kan anses som myndighet i detta

hänseende kunde det kanske finnas skäl att överväga att införa en uppgiftsskyldighet för polisen. Detta skulle kunna ske genom cen bestämmelse i smittskyddskungörelsen. Uppgifterna skulle då kunna lämnas ut med stöd av den tidigare nämnda bestämmelsen i 14 kap I $ sekretesslagen.

RFSU

Utredaren anser att nuvarande regler i sekretesslagen ger erforderligt skydd för den enskildes integritet i smittskyddsarbetet. RFSU delar inte

den uppfattningen. RFSU anser, i likhet med många läkare på veneriska kliniker, att det är nödvändigt att garantera patienter som lämnar prov för fastställande av

HTLV-III-smitta total anonymitet. Utredaren har över huvud taget inte berört de svårigheter som den nya patientjournallagen innebär härvidlag. Det är en brist.

Erfarenheten sedan regeringen hösten 1985 förklarade AIDS utgöra en

venerisk sjukdom är, att många av rädsla för att bli avslöjade numera

avstår från att lämna prov. Det är en mycket allvarlig konsekvens av den

nya lagstiftningen. Människors föreställningar om sekretesskyddet och hur 270

dessa påverkar smittskyddsarbetet är avgörande. Det gäller därför att

handla praktiskt om största möjliga effektivitet ska kunna uppnås. Bilaga 3

Om det är nödvändigt att göra ändringar i patientjournallagen för att åstadkomma att de som tror sig smittade lämnar prov. måste sådana ändringar skyndsamt göras.

Mot kravet på fullt anonymitetsskydd kan visserligen sjukhuspersonalens arbetsmiljökrav med fog ställas. Det är självfallet av intresse att de

inom sjukvården som kommer i kontakt med HTLV-IHI-smittade patienter

känner till de risker de utsätts för. ee

Mycket talar dock för att det helt övervägande flertalet människor är

hänsynsfulla och omtänksamma. Om någon endast själv känner till att han/hon är smittbärare, kan man utgå från att han/hon upplyser sjukvårdspersonalen om detta i de fall han/hon blir föremål för undersökning eller

behandling. Det gäller också hur smittade hanterar sin sexualitet: Några

kommer dock inte att lämna sådana upplysningar eller inte alls uppträda

försiktigt. Det vore emellertid ännu allvarligare om det funnes ett stort

antal patienter som inte ens själva känner till att de är smittbärare och på

grund av gällande lagstiftning underlåtit att ta reda på hur det verkligen

förhåller sig. .

Arbetsmiljöriskerna kan också med fog sägas vara mera begränsade,

även om de självfallet inte ska nonchaleras. Inom sjukvården har i många länder, särskilt i USA, många behandlats utan att någon haft en aning om

att det över huvud taget existerat något som HTLV-IH-virus. Trots detta

har smitta inte överförts till sjukvårdare annat än i ett mycket litet antal fall.

Vid en samlad bedömning talar därför övervägande skäl för kravet på total anonymitet Utredaren betonar (sidan 101) att det är önskvärt med öppenhet i smittskyddsarbetet även om sekretesskäl i och för sig föreligger. Utredaren förmodar att den som smittats blir villigare att delta i smittskyddsarbetet om han får kännedom om vem som smittat honom. Det synes vara ett vågat antagande. Det troliga är väl att den smittade blir tvärförbannad på den som har smittat honom med en allmänfarlig sjukdom. Hur sädana situationer ska hanteras kan diskuteras. I varje fall är det inte just öppen-

het man först kommer att tänka på.

Vad som är allvarligare är att utredaren skriver följande (alltjämt sidan

101).

"I många fall kan också en öppenhet om rådande situation vara en förutsättning för att mer ingripande åtgärder skall kunna undvikas. Om en person som har smittats av en allmänfarlig sjukdom inte behöver isoleras i de fall hygieniska åtgärder vidtas, är det ofta nödvändigt att familjen.

skolan, daghemmet eller arbetsgivaren får veta vilken sjukdom det gäller

och vilka hygienföreskrifter som är aktuella.” :

Det kan uppfattas som att utredarens ståndpunkt är den att den smittade

ställs inför valet att frivilligt” bryta sekretessen eller bli föremål för tvångsåtgärder. At utsätta någon för sådan utpressning är helt främmande Bilaga 3

för svenskt rättsväsende. I propositionen är det nödvändigt att regeringen med skärpa tar avstånd från sådana tankegångar.

RFSL .

Den nuvarande sekretesslagens 7 kap 2 § 3 föranstaltar om sekretesskydd för beslut om frihetsberövande pga. venerisk sjukdom. Utredaren påpekar att sekretesslagen mäste ändras på denna punkt om lagstiftaren antar förslaget till ny smittskyddslag där ju begreppet venerisk sjukdom inte

längre finns med.

Utredaren menar också att flera av de sjukdomar som man föreslår skall omfattas av smittskyddslagens regler även i fortsättningen, kan överföras

både sexuellt och på annat sätt. Detta tillsammans med att man föreslår

frihetsberövande bara som en yttersta. åtgärd samt det önskvärda i att

smittskyddsarbetet bedrivs i stor öppenhet tar utredaren till intäkt för att det inte skulle finnas behov av sekretessregler av det här slaget.

Enligt förbundets uppfattning är det viktigt att domstolsförhandlingar i

allmänhet och där det fattas beslut om frihetsberövanden i synnerhet bör

omgärdas av så lite sekretessbestämmelser som det är möjligt. Det finns ett värde ur rättssäkerhetssynpunkt: att sådana beslut inte fattas utom räckhåll

lämpligt att låta sekretesslagen omfatta samtliga beslut c om frihetsberövan-

de enligt smittskyddslagen.

Däremot finns det när det gäller t. ex. HTLV HI- infektion ett intresse av att inte uppgifter om en enskild persons HTLV HI-positivitet skall kunna komma till allmänhetens kännedom. Visserligen tar'inte utredaren ställ-

ning till om HTLV III-infektion bör omfattas av förslaget till ny smitt-

skyddslag eller ej men man: konstaterar att det inte i sig finns något som hindrar att så blir fallet. Redan idag finns det exempel på personer som

blivit utsatta för allvarliga integritetskränkningar på grund av misstänkt

eller fastslagen HTLV III-positivitet. Fler och fler fall har kommit till förbundets kännedom där människor på orättfärdiga grunder blivit omplacerade, avskedade, utsatta för missgynnande behandling inom hälso- och

sjukvärden eller utsatta för andra typer av. trakasserier. Det kan alltså

finnas goda anledningar att låta sekretesslagen omfatta t.ex. länsrätts beslut om tvångsintagning på sjukhus pga. HTLV Hl-infektion. Förbundet

föreslår därför att 7 kap 2 § 3 samt 7 kap 2 § a ges följande utformning: Sekretess enligt 1 § gäller inte

3. beslut enligt lagstiftningen om smittskydd, om beslutet angår

frihetsberövande åtgärd. (1986:00)

2 a. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får dock förordna

om att sekretess enligt 1 § skall gälla för beslut om frihetsberövande på grund av viss sjukdom enligt smittskyddskungörelsen. 272

infektion av HIV Bilaga 3

Länsstyrelsen i Östergötlands län I debatten rörande åtgärder mot AIDS-smittade missbrukare har LVM nämnts som ett instrument. Länsstyrelsen vill i den delen anföra följande. LVM är en skyddslag bara i det fall då det föreligger allvarlig fara för missbrukarens egen hälsa eller risk för allvarlig skada på närstående. Andra personer kan inte skyddas mot missbrukarens beteende i lagens nuvarande utformning. Om CVM skall komma till användning i dessa sammanhang måste lagen i väsentliga delar omarbetas. Härtill kommer att det råder brist på platser inom LVM-värden. Detta gäller särskilt s.k. 18 §-hem som skall vara anpassade för dem som kräver särskilt vård och tillsyn. Med nuvarande institutionsstruktur kan det bli svårt att verkställa länsrättsdomar om LVM-vård beträffande AIDS-smittade missbrukare. Hemmen för vård eller boende saknar i allmänhet förutsättningar att ge en så kvalificerad behandling som fordras. Det föreligger inte någon skyldighet för ett LYM-hem att ta emot den som är i behov av vård. Det är därför stor risk att hemmen kommer att vägra att ta emot AIDS-smittade. Då man har minskat platsantalet på mentalsjukhus, som tidigare vårdade svåra missbrukare och dessutom genom omstruktureringsbidrag har stimulerat till att minska platsantalet på LVM-hemmen, står vi redan idag — AiDSsmittade missbrukare förutan — inför en kris där vård inte kan meddelas den som är särskilt vårdkrävande pga. platsbrist. Det är därför nödvändigt att initiativ tas till att vårdplatser inrättas osm svarar mot detta behov.

Stockholms kommun Socialförvaltningen är av naturliga skäl mest berörd av den nya smittskyddslagens tillämpning på narkomaner med HTLV II-smitta. Hos de flesta narkomaner med ett aktivt missbruk saknas den självbevarelsedrift som får andra människor att sköta sin hälsa osv. Ett heroinmissbruk innebär t.ex. I realiteten en daglig tillvaro i närheten av döden. I den subkultur som råder saknas också i stor utsträckning normala hedersbegrepp och solidaritet. En narkotikamissbrukare nås inte av olika typer av information och det är osannolikt att cen person med ett aktivt missbruk skall kunna följa föreskrifter som ges av läkare, annat än > undantagsvis.

måste kunna isolera en HTLV IIl-smittad narkotikamissbrukare.

Förvaltningen vill samtidigt understryka att bestämmelserna i nya smittskyddslagen ger socialtjänstens personal och narkomanvårdsläkarna svårigheter i behandlingsarbetet. Behandlingsbyrån (narkomanvård) exemplificrar svårigheterna för narkomanvårdens del på följande sätt: ”En konfliktsituation kan uppstå för behandlaren och den till enheten knutna narkomanvårdsläkaren. Ska dessa i första hand se till smittskyddet eller ska de med vetskap om hur viktigt relationen är för rehabiliteringen och dennas inverkan på smittskyddet, sätta in provtagningen i ett behandlande sammanhang?” LA] '

18 Riksdagen 1988189. I saml. Nr 5

mellan kommunen och landstinget. Ett klargörande av sekretessen mellan Bilaga 3 personal med olika huvudmän vore därför önskvärt.

Förvaltningen anser att isolering av smittbärare bör omprövas med

bestämda tidsintervaller, förslagsvis en gång per månad. Nuvarande för-

slag om en fortgående omprövning är för vagt formulerat.

Även om en del regler i förslaget till ny smittskyddslag innebär kompli-'

kationer för socialtjänstens arbete med att motivera narkotikamissbrukare för vård, så är problemen inte nya. Redan-nu arbetar narkomanvärdsperso-

nal med möjligheter att använda ett tvångsinstrument, nämligen lagen om'

vård av missbrukare i vissa fall. De nya förhållanden som sjukdomen AIDS medför tvingar alla att diskutera problemen och söka sig fram till

användbara samarbetsmodeller.

Avslutningsvis anser förvaltningen att det för socialtjänstens del är bättre att tvingande bestämmelser som sammanhänger med AIDS finns i smittskyddslagen och inte i LVM. lagen om vård av missbrukare i vissa

fall. Denna lag kan givetvis ändå i många fall vara tillämpbar med hänsyn

till en injektionsmissbrukares dåliga allmäntillstånd. Men det är värdefullt att den isolering m. m. som kan bli en direkt följd av sjukdomen AIDS är reglerad i en sjukvärdslag och inte i en social vårdlag.

Tvångsåtgärder m. m.

Domstolsverket

I likhet med nu gällande smittskyddslag är den föreslagna lagen en tvångslagstiftning. DV delar kommitténs uppfattning att tvångsåtgärder i vissa situationer är ofrånkomliga för att hindra spridning av allmänfarliga sjuk-.. domar. Enligt DVs mening har adekvata kriterier ställts upp för att en sjukdom skall anses allmänfarlig och tvånget för smittade har i möjlig mån begränsats.

DV avstyrker att smittskyddsläkarens beslut om isolering på sjukhus skall gälla utan krav på överprövning I domstol inom viss tid. I sitt remissyttrande över betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU

1984:64) hävdade DV att ett tvångsomhändertagande av den som påstås

vara psykiskt störd bör ske under lika säkra former som t. ex. ett frihetsbe-

rövande på grund av brott eller missbruk och att kvalificerad rättslig

prövning utgör ett värn för den enskilde. Verket anser att motsvarande

överväganden väl kan göras vad gäller isolering på sjukhus på grund av:

smittorisken vid en allmänfarlig sjukdom. DV föreslår därför att beslut om att den smittade skall isoleras på sjukhus måste underställas länsrätten. En

judiciell bedömning har naturligtvis inte i första hand sin betydelse i frågor

om förekomst av allmänfarlig sjukdom. "Vad domstolen främst har att bedöma är risken för smittspridning, om isolering framstår som enda tänkbara ätgärd för att hindra smittspridning och om den smittade kan eller vill medverka till andra åtgärder.

Rikspolisstyrelsen

Bilaga 3

Kommittén föreslår att smittskyddsläkaren skall kunna fatta beslut om isolering på sjukhus oberoende av den smittades samtycke. Beslutet får överklagas hos länsrätten. Rikspolisstyrelsen vill emellertid framhålla att även om regeringsformens krav på domstolsprövning vid tvångsomhändertaganden därmed skulle vara uppfyllt, har det inom andra rättsområden varit en strävan i lagstiftningsarbetet att domstol från början skall besluta om frihetsberövandet och inte endast finnas som besvärsinstans, Så är t.ex. fallet i vårdlagarna LVM och LVU. Samma tankegångar redovisas vidare i betänkandet Psykiatrin, tvänget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). |

Kommittén föreslår en utvidgning av möjligheterna att anlita polishandräckning. Biträde skall kunna begäras ”Tför att hålla kvar en isolerad på sjukhuset” (s 97). Rikspolisstyrelsen kan acceptera att sådant biträde lämnas om det rör sig om moméntana ingripanden. En mera kontinuerlig

bevakning för att förhindra att den smittade lämnar sjukhuset får dock

lösas på annat sätt. 16 § p 3 kan lämpligen få lydelsen ”--- eller tillfälligt kvarhålla honom där”.

I detta sammanhang vill styrelsen erinra om vad som uttalats i prop 1980/81:13 (sid 40) om polisens uppgifter, utbildning och organisation m. m. där bl. a. följande sägs: -

”Angeläget är emellertid att man vid lagstiftning och i samband med annat författningsarbete uppmärksammar vikten av att inte slentrianmässigt lägga på polisen uppgifter, exempelvis genom att ålägga polisen att för andra myndigheters räkning utföra uppgifter som skulle ha kunnat utan olägenhet fullgöras genom den berörda myndighetens egen personal. I samband med översyn och utredningar som berör de rättsområden där polisen i dag har uppgifter bör också regelmässigt polisens medverkan diskuteras och frågan ställs i vad mån de aktuella ärendena kan handläggas på annat sätt.” . |

Rikspolisstyrelsen anser det inte vara rimligt att ianspråkta polisiära resurser för att anordna vakthållning under kanske mycket länga tider vid cpidemisjukhusen. Sjukhusen bör själva ansvara för att de isolerade inte kan avvika. ”Vakthållning” på sjukhusen, kan anförtros exempelvis bevakningsbolag.

I övrigt har styrelsen inget att erinra mot den föreslagna utformningen av regeln om polismyndighets skyldighet att lämna biträde. Lagtexten får tillsammans med kommentarerna anses tillräckligt väl avgränsa de fall som avses. |

För att man utom kontorstid och under helger ska kunna få en eventuellt smittad person undersökt även om denne inte vill medverka till detta anser rikspolisstyrelsen att också annan läkare än smittskyddskäkare skall kunna besluta att den smittade skall inställa sig för undersökning och i förekommande fall begära handräckning. .

Även andra skäl talar enligt styrelsens mening för en sådan lösning. I debatten om immunsjukdomen AIDS har förekommit krav på radikala åtgärder mot persongrupper som av olika skäl råkar vara mera utsatta för

[Ng An smittorisker än andra och som kan antas föra smittan vidare. Det är ett

exempel på hur en farlig smittsam sjukdom under utbredning skulle kunna sätta en smittskyddsläkare under stark press att besluta om tvångsisolering Bilaga 3 i ett stort antal fall, kanske med polishjälp. Det borde då vara en styrka om ansvaret för denna prövning låg på domstol.

Socialstyrelsen Det enda syftet med isolering på sjukhus föreslås vara för att hindra att smitta sprids. Behandling av den smittade sägs inte få äga rum mot dennes vilja. Detta leder dock enligt socialstyrelsen till orimliga konsekvenser. Under isoleringstiden bör den smittade kunna tvingas att underkasta sig sådan behandling, som inte utsätter den smittade för större hälsorisker i övrigt, om man därigenom minskar risken för spridning av smitta. Detta anser socialstyrelsen bör framgå av lagtexten liksom att behandlingen endast direkt får avse den allmänfarliga sjukdomen. Det måste också klarläggas vilken av två lagar, smittskyddslagen — ELVU/LYVM/ LSPV-, som skall tillämpas i det enskilda fallet. Specialmotiveringen till 12 § är oklar på den punkten.

I 12 8 föreslås att smittskyddsläkaren interimistiskt skall kunna besluta om isolering på sjukhus. Beslut av administrativ myndighet som innebär en frihetsberövande åtgärd bör emellertid automatiskt underställas domstols prövning.

I specialmotiveringen till 12 § berörs också utskrivningsförfarandet. Några regler därom har emellertid inte föreslagits i lagen. Sådana bör dock finnas. I 14 § måste därför särskilt anges att smittskyddsläkarens beslut får överklagas till länsrätten.

Begreppet ”sjukhus” är enligt socialstyrelsens uppfattning för snävt att använda i förevarande sammanhang. Det bör ankomma på den ansvarige sjukvårdshuvudmannen att ställa sjukhus- eller andra isoleringsplatser till förfogande. Sjukvårdshuvudmannen bör inte vara förhindrad att ta in isoleringsfall också på andra inrättningar än sjukhus. I lagtexten bör därför i stället för "isolering på sjukhus” skrivas ”isolering på sjukhus eller annan lämplig inrättning”.

Enligt 13 § får den som är isolerad hindras att lämna sjukhuset. Detta är, anser socialstyrelsen, inte tillräckligt. Det måste åligga den som förestår den inrättning, där den smittade vistas, att hindra denne från att lämna inrättningen utan att smittskyddsläkaren eller domstol beslutat härom. Om hälso- och sjukvården inte kan hindra den smittade från att rymma, kan den med stöd av 16 § första stycket punkt 3 påkalla polishandräckning för att kvarhålla honom eller henne på inrättningen. Det är i för sig rimligt att polismyndighet skall kunna få användas i svåra situationer där hälso- och sjukvården inte har de resurser som erfordras. Det måste dock poängteras att vårdorganisationen själv i första hand, liksom vad gäller vissa farliga psykiska sjuka personer, måste ta ansvar för de rymningsförhindrande åtgärder som är nödvändiga. Att använda ständig polisbevakning på sjukhus eller annan vårdinrättning bör bara få ske undantagsvis och då främst när det gäller personer som begått allvarliga brott.

14 § är enligt socialstyrelsens uppfattning onödig i föreslagen utform- 276

ning. I de fall smittskyddsläkaren fattar beslut. som går att överklaga, gäller motsvarande regler enligt förvaltningslagen, som i dessa fall kommer Bilaga 3 att gälla för handläggningen hos smittskyddsläkaren. Skulle smittskyddsläkaren ges rätt att fatta interimistiska beslut om isolering kan dock övervägas att göra 14—19 §§ förvaltningslagen (FvL) tillämpliga på förfarandet. Det förutsätts då att det är domstol (länsrätt) som normalt skall fatta sådana beslut och som dessutom alltid skall pröva smittskyddsläkarens interimistiska beslut härom. Enligt 3 § andra stycket punkt I gäller nämli-

gen inte 14—19 §§ FvL ärende i första instans när ärendet avser hälso- och sjukvård och myndighetens beslut inte kan överklagas genom (förvalt-

nings-)besvär. Hovrätten över Skåne och Blekinge

I betänkandet betonas syftet att genom olika personinriktade åtgärder förhindra spridning av vissa särskilt allvarliga smittsamma sjukdomar bland befolkningen. Från smittskyddssynpunkt är det väsentligt att en

smittad kan underkastas läkarundersökning. Likaså att en smittad, som

yttersta smittskyddsåtgärd, kan bli föremål för isolering på sjukhus. Hov-

rätten ansluter sig till utredarens uppfattning att dessa åtgärder får genomföras med tvång under de i lagförslaget angivna förutsättningarna. Enligt

förslaget kan en smittad som genom beslut är isolerad på sjukhus också med tvång hindras att lämna sjukhuset. Bestämmelsen härom, 13 §, är

oklart formulerad och verkar inte riktigt genomtänkt. Hovrätten ifrågasät-

ter hur den skall kunna tillämpas i praktiken. Lagtexten täcker inte det i motivet gjorda uttalandet att den smittade skall kunna hindras att lämna sjukrummet. Det framgår inte heller hur långt sjukvårdspersonalens befo-

genheter sträcker sig exempelvis för det fall en smittad som vill lämna sjukhuset uppträder våldsamt.

I detta sammanhang vill hovrätten också framhålla att ett beslut av

smittskyddsläkaren om isolering på sjukhus innebär ett omfattande intrång i den smittades personliga rörelsefrihet och kroppsliga integritet. Hovrät-

ten ifrågasätter om det inte vid denna typ av beslut, innebärande en vidsträckt myndighetsutövning, borde finnas en möjlighet att bevilja rätts-

hjälp genom offentligt biträde, såsom fallet är vid beredande av vård enligt

lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller enligt lagen (1981:1243) om vård av missbrukae i vissa fall.

Av förslaget framgår att smittskyddsarbetet till stor del kommer att åvila en särskilt utsedd smittskyddsläkare. Det är också denne som enligt förslaget beslutar om tvångsåtgärder. Dessa beslut kan överklagas hos länsrät-

ten genom besvär. Kommittén uttalar att samtliga beslut av smittskyddslä-

karen skall kunna överklagas till länsrätten. Enligt hovrättens bedömning

framgår inte med tillräcklig tydlighet av den föreslagna lagtexten att detta

gäller även när en smittad, som genom beslut av smittskyddsläkaren är

isolerad på sjukhus, förvägras att lämna sjukhuset. Hovrätten föreslår att

15 § i lagförslaget kompletteras med en bestämmelse härom. Kammarrätten i Göteborg

Enligt kommittén skall smittskyddsläkaren få besluta om tvångsåtgärder mot den smittade, bl. a. om isolering på sjukhus. Genom möjligheten till 277

besvär:hos länsrätt uppfylls visserligen rättssäkerhetskravet i 2 kap 9 8 regeringsformen på att medborgare, som har omhändertagits tvångsvis av Bilaga 3 annan myndighet än domstol, skall kunna få saken prövad av domstol utan

oskäligt dröjsmål. En isolering ingriper emellertid starkt i den enskildes

personliga förhållanden. I annan modern lagstiftning som gäller jämförbara

ingripanden — sc t.ex. lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga. lagen (1981:243) om vård av missbrukare i vissa fall och förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångsvård (SOU 1984:64) — ställs skärpta krav på den rättsliga prövningen. Kammarrätten tänker här på krav av typen att länsrätten skall besluta i första instans. utom i brådskan-

de fall då ett interimistiskt beslut inte kan avvaktas, att nämndemän skall

ingå I kammarrätten och att den enligt "huvudregeln skriftliga förvalt-

ningsprocessen skall få ökat inslag av muntlighet. Kommittén har inte

närmare övervägt om inte också ingripanden mot smittbärare borde handläggas med motsvarande rättssäkerhetsgarantier. Kammarrätten har själv inte tillräckligt underlag för att kunna ta ställning i frågan. Förslaget innehåller inga bestämmelser om skyldighet att besluta om att en vidtagen tvångsvård skall upphöra när den inte längre behövs och om rätt för den smittade att få överklaga avslag på framställning om att tvångsvård skall upphöra (jfr 21 § gällande smittskyddslag). Komplette-

ringar i dessa hänseenden synes böra övervägas.

Förslaget bör vidare kompletteras med en bestämmelse om att delgivning med den smittade inte skall få ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen.

Länsrätten i Stockholms län Som än mindre välbetänkt framstår för länsrätten att en person som smittats av allmänfarlig smittsjukdom själv skulle få förfoga över om han

vill låta sig behandlas eller ej. Att den inom hälso- och sjukvården står den

enskilde fritt om han vill låta sig vårdas och behandlas är en sak (under förutsättning att vederbörande åtminstone är vid sina sinnens bruk). Sam-

hällets behov av smittskydd är något annat som rimligen i vart fall i'de '

flesta situationer bör väga över den enskildes vilja att låta sig vårdas.

De frågor som i första hand inställer sig när det gäller tvånget och

hanteringen av tvånget är vilka tvångsformer som skall finnas, när de skall få tillgripas och vem eller vilka som skall utöva tvångsbefogenheterna.

Tvångsmöjligheterna torde i åtskilliga fall behövas för att få smittade

eller misstänkt smittade till läkarundersökning, vård och behandling.

Tvångsmöjligheter torde vidare behövas för att få konstäterat smittåde isolerade på sjukhus eller liknande inrättning. I en del fall torde också

. finnas ett behov av att kunna isolera även misstänkt smittade. Det är långt ifrån säkert att alla tvångsbefogenheter i olika situationer bör vara samlade på en hand. Självklart skall polisen vid behov utnyttjas för att verkställa beslutade tvångsåtgärder.

Systemet bör byggas upp så att den enskilde helst kan förmås till frivillig

medverkan. Isolering på sjukhus bör vara det yttersta remediet som till-

grips bara när alla andra möjligheter är uttömda eller otillräckliga och en isoleringsätgärd sålunda inte kan undvaras. Bilaga 3

När det gäller sådana som är misstänkt men inte konstaterat sjuka bör samhällets åtgärder i princip vara inriktade på att konstatera huruvida de är smittade och om så är fallet att vårda och behandla patienten samt att vidta vad som i övrigt erfordras för att hindra smittspridning. Endast i yttersta nödfall borde tvångsintagning kunna komma i fråga beträffande den som är misstänkt men inte konstaterat sjuk och i så fall endast under den tid som är oundgängligen erforderlig för konstaterande av eventuell smittsamhet. no . .

När väl smittsam allmänfarlig sjukdom konstaterats bör förstahandsmålet alltjämt vara att genom ökat tryck på den smittade förmå denne till frivillig medverkan. Endast när sådana möjligheter är uttömda, om erfoörderlig värd och behandling inte kan ges i andra former eller om alla andra åtgärder är otillräckliga från smittskyddssynpunkt bör isolering få tillgripas. . . : :

Inte sällan torde mot den enskildes rättskyddsintresse stå ett snabbhetsintresse. För sådana fall kan man emellanåt ha behov av ”sneddningsvägar” fram till verkställighet. I första hand borde man emellertid söka sig fram till ett förfarande där man genom snabb handläggning och korta frister hinner genomföra hela proceduren.

Beslutskompetensen när det gäller att ta ställning till om mot den enskildes vilja intrång skall få göras i dennes kroppsliga integritet eller om den enskilde skall berövas sin frihet är enligt länsrättens uppfattning klara domstolsfrågor. Av olika skäl framstår det dessutom som olämpligt att ha beslutskompetensen uppdelad mellan länsstyrelsen och länsrätten. Det som kan diskuteras är vad som skall ha skett innan man kommer till ett domstolsförfarnde och vilka ventiler som kan behövas för särskilt brådskande fall. |

För sådana fall som inte klaras upp genom vårdläkarnas försorg bör det . normala vara att smittskyddsläkaren utfärdar ett föreläggande för den enskilde. Detta borde kunna avse såväl inställelse för undersökning, vård och behandling som smittförebyggande ätgärder eller isolering på sjukhus.

Ett föreläggande bör vara skriftligt och tydligt ange vad den enskilde har att ställa sig till efterrättelse. t.ex. tid och plats för läkarundersökning, eventuellt läkarens namn och åtminstone i huvudsak vilka undersökningar som skall få utföras. De förelägganden som smittskyddsläkaren utfärdar måste vara parade med en skyldighet även för vårdläkare att ställa sig

las vederbörande läkare.

De förelägganden som smittskyddsläkaren utfärdar måste, för att bli verksamma, kunna vara förenade med något äventyr. En bötessanktion framstår för länsrätten som föga verkningsfull. I vissa situationer synes smittskyddsläkarens föreläggande däremot kunna vara förenat med vite som döms ut av länsrätten på talan av smittskyddsläkaren enligt den nya viteslagen. I andra fall framstår det som ett äventyr av att länsrätten kan besluta om viss angiven tvångsvård borde kunna vara tillräckligt verksamt.

Det måste anges i lag vilka sanktioner som kan komma i fråga i olika. 79

avgöra vilken sanktionsform som bör väljas. F vissa situationer kanske det Bilaga 3 t.o.m. räcker med ett naket föreläggande. |

Det sistnämnda kanske skulle kunna vara fallet om smittskyddsläkaren vänder sig mot en misstänkt smittad av en mindre allvarlig eller mindre smittsam sjukdom i en situation där vederbörande inte kunnat anträffas av vårdläkaren. Har den misstänkt smittade däremot underlåtit att efter kallelse inställa sig hos vårdläkare bör smittskyddsläkarens föreläggande vara förenat med vite.

Om smittskyddsläkaren inte genom ett föreläggande. kan förmå den enskilde till ”frivillig” medverkan borde i normalfallet inte återstå annat för smittskyddsläkaren än att göra ansökan hos länsrätten om tvångsvård.

Det kan diskuteras i vilken utsträckning det finns behov av och utrymme för verkställbara tvångsbeslut av smittskyddsläkaren t. ex. i brådskande fall.

När det gäller inställelse hos läkare för undersökning, vård och behandling kan å ena sidan hävdas att det i långt ifrån alla fall torde vara fråga om särskilt ingripande undersökningar. Å andra sidan finns ingen appell mot redan genomförda undersökningar. Detta jämte den vikt som regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integriteten talar för att domstolsprövning alltid bör ske.

Till förmån för en ventil för smittskyddsläkaren skulle kunna åberopas

att verkställigheten ibland är mycket brådskande. Detta skäl framstår dock som mindre tungt. Inte sällan ställs numera mycket stora krav på skyndsam handläggning i domstolarna. Åtminstone när det gäller större kroppsliga ingrepp borde man också kunna överväga en interimistisk isolering för att undgå efterhandskonstaterande att ett redan företaget kroppsligt ingrepp varit obefogat. Där är möjligt att smittskyddsläkaren skulle kunna anförtros att fatta beslut om tvångsundersökning när det gäller vissa sjukdomar eller vissa typer av undersökningar.

När det gäller tvångsomhändertaganden talar det mesta för att detta borde vara en exklusiv domstolsuppgift. Det undandrar sig för närvarande länsrättens bedömande om det föreligger behov av möjlighet för smittskyddsläkaren att i nödfallsituationer kunna fatta ett interimistiskt beslut. Länsrätten har heller inte undersökt vilka möjligheter som polisen har med stöd av annan lagstiftning att ingripa mot akut smittspridning eller risk för sådan.

I tvångsbilden ingår vidare att reglera när omhändertagande skall kunna komma i fråga för att någon brutit mot föreläggande om åtgärder till undvikande av smittspridning.

Klara regler måste också ges för den vård och behandling som kan komma i fråga under isolering. I detta innefattar länsrätten också var och hur isolering får ske. Detsamma gäller formerna för verkställigheten av ett isoleringsbeslut och dess upphörande.

Enligt länsrättens uppfattning bör det åvila landstinget att ställa platser till förfogande för verkställighet. Smittskyddsläkaren bör ha uppgiften att bestämma var en enskild patient skall isoleras. Något utrymme för ett visst sjukhus att vägra ta emot viss patient bör inte föreligga, 80

utan en skyldighet att kvarhålla och låta återhämta den isolerade till dess Bilaga 3 beslut föreligger om att isoleringen skall upphöra.

Det mesta talar enligt länsrättens uppfattning för att det är smittskyddsläkaren som bör besluta om isoleringens upphörande. Det är smittskydds-

läkaren som förfogar över vilka som skall tas in åtminstone i den formen att han äger besluta om ansökan eller inte ansökan. Om den isolerade

släpps mot smittskyddsläkarens vilja kan denne göra en ny ansökan. Att

tilldela denne besvärsrätt mot utskrivningsbeslut framstår som byråkra-

tiskt. Länsrätten ser det också som en fördel för vårdläkarna i deras

relationer till patienten att slippa utöva det tvång som vägrad utskrivning innebär.

Länsrätten vill understryka vikten av att det i smittskyddslagen görs

fullständigt klart vilket tvång som får utövas i olika situationer. Med nuvarande smittskyddslag krävs en mindre rättsvetenskaplig avhandling för ett ändå osäkert konstaterande huruvida den som är misstänkt men inte

konstaterat sjuk i venerisk sjukdom eller som underlåtit att efterkomma

smittskyddsläkarens föreskrifter kan bli föremål för tvångsintagning på sjukhus. Enligt den av kommittén föreslagna smittskyddslagen är misstänkt smittade och konstaterat smittade helt parallellställda. Detta är av andra skäl

en otänkbar lösning.

Självklart måste också åtmintone alla grundläggande föreskrifter när det gäller tvånget och tvångshanteringen beslutas av riksdagen i lag.

Länsrätten i Östergötlands län

Kommittén anför s 96 helt aningslöst följande: "Beslut om läkarundersök-

ning resp isolering på sjukhus fordrar ofta snabbhet. Det skulle innebära

för stor tidsutdräkt om en särskild nämnd eller domstol skulle besluta om

dessa åtgärder. Därför har i avsnitten 1.6.1 och 1.6.5 föreslagits att smitt-

skyddsläkaren skall kunna fatta dessa beslut. Någon fara i rättssäkerhets-

hänscende torde detta inte innebära”. Och detta anför kommittén trots att beslut om läkarundersökning och om intagning på sjukhus, vilka båda är förenade med frihetsberövande, enligt gällande smittskyddslag inte får fattas av smittskyddsläkaren utan skall fattas av länsstyrelsen resp länsrätten. Och kommittén tycks helt ovetande om att rätten att besluta om

intagning på sjukhus, i samband med att nya grundlagen kom till, överflyttades från hälsovårdsnämnden och länsstyrelsen till länsrätten. Enligt läns-

rättens mening är det inte minst mot bakgrund av utvecklingen på social-

lagstiftningens område och mot bakgrund av 1974 års regeringsform självklart att sådana beslut som beslut om läkarundersökning och isolering på sjukhus inte rimligen bör fatts av en sådan myndighet som smittskyddslä-

karen. Uppgiften att besluta i frågor som har med frihetsberövande att göra måste läggas på en domstol, i detta fall länsrätten. Men alldeles som i LVU och LVM kan behovet av snabba ingripanden tillgodoses genom att smittskyddsläkaren ges befogenhet att fatta ett interimistiskt beslut om isolering

på sjukhus vilket omedelbart skall underställas länsrätten för prövning. 281

Och länsrättens prövning bör ske inom fyra dagar (jfr 9 § LVM). Det kan t.o.m. diskuteras om inte också uppgiften att fatta interimistiska beslut Bilaga 3 bör ligga på länsrätten. Det kan nämnas att det inte är ovanligt att länsrätten beslutar om ett omedelbart omhändertagande av en alkoholmissbruka- "re samma dag som länsstyrelsen gjort framställning om det. När det gäller beslut om läkarundersökning bör smittskyddsläkaren också kanske ha

befogenhet att fatta ett omedelbart beslut i brådskande fall men en underställning tjänar då inte något förnuftigt ändamål, eftersom länsrätten som

regel inte lär hinna göra någon prövning innan läkarundersökningen ge-

nomförts. Inte heller en besvärsmöjlighet har här någon uppgift att fylla.

Även om smittskyddsläkaren i brådskande fall tillåts fatta interimistiska beslut om läkarundersökning eller isolering på sjukhus, måste ändå enligt länsrättens mening som huvudregel gälla att sådana beslut skall:fattas av länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren. Regler om vad ansökan skall

innehålla m. m. krävs då av samma typ som reglerina i 2 § LVU och 4 och

5 88 LVM. Jämföras kan också med 13 §& socialberedningens förslag till lag om akut psykiatrisk tvångsvård. |

Utmärkande för lagar som ger det allmänna befogenhet att tillgripa frihetsberövande åtgärder är att mycken omsorg läggs ner på utformningen

av rekvisit, indikationer och andra förutsättningar som skall vara uppfyllda för att en enskild skall kunna berövas sin frihet. Att så sker är givetvis av

allra största betydelse från rättssäkerhetssynpunkt. Förutsättningarna i 11 $ lagförslaget för beslut om tvångsvis läkarundersökning och i 12 8 lagförslaget om tvångsvis isolering på sjukhus utmärks inte av att vara genom-

tänkta på detta sätt. Sakligt sett finns väl inte så mycket att anmärka mot

-kommitténs sätt att resonera men lagtekniskt krävs en helt annan precision

för att rekvisiten skall bli godtagbara. Länsrätten vill särskilt peka på att i

såväl 11 som 12 § används uttrycket ”den smittade” medan det i. 5 §

" förklaras att med smittad jämställs den som skäligen kan misstänkas ha en

allmänfarlig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom. Ett förtydligande krävs då av hur rekvisitet i 12 § ”om det finns risk : för smittspridning” skall läsas i relation till någon ”som skäligen kan

misstänkas” vara smittad. Det är huvud taget dålig lagteknik att låta en så

viktig paragraf som 12 5 vara beroende av definitioner som gjorts på andra ställen i lagen.

I 138 LVM finns föreskrifter om utskrivning från LVM-hem. Några

motsvarande föreskrifter finns inte i lagförslaget om. utskrivning från isolering på sjukhus men kommittén anför s 94 att det bör ankomma på smitt-

skyddsläkaren att förordna att den enskilde inte längre skall vara isolerad.

- Om det bör vara smittskyddsläkaren eller överläkaren på sjukhuset som

skall besluta om utskrivning kan diskuteras. Vad som däremot borde vara höjt över all diskussion är att den enskilde som fått avslag på en begäran om utskrivning skall kunna överklaga detta beslut. Och eftersom det är

länsrätten som beslutar om isolering så bör det vara länsrätten som skall

pröva sådana besvär. Länsrätten anser alltså dels att utskrivningsförfarandet måste bli föremål för särskild reglering och dels att rätt måste införas

för den enskilde att överklaga ett avslagsbeslut. Som enskilds motpart i ett

sådant besvärsmål bör då fungera smittskyddsläkaren om det är denne som

meddelat avslagsbeslutet och smittskyddsläkaren bör ha rätt att överklaga

ett beslut av länsrätten att ändra avslagsbeslutet. Ar det en överläkare som Bilaga 3

avslagit enskilds framställan om utskrivning bör denne uppträda som den enskildes motpart om det inte särskilt föreskrivs att smittskyddsläkaren skall fullgöra den uppgiften. Enligt länsrättens mening talar goda skäl för

att smittskyddsläkaren får gå in som den enskildes motpart i ett sådant fall

med rätt att överklaga länsrättens beslut om det går honom emot. En sådan

rätt till överklagande bör smittskyddsläkaren enligt länsrättens mening för

övrigt ha även om det är överläkaren som varit motpart i länsrätten. "I LVM finns under rubriken Särskilda befogenheter föreskrifter bl. a. om

förbud att inneha injektionssprutor och kanyler, om kroppsvisitation och

begränsning av rörelsefriheten och om kontroll av försändelser. Det bör övervägas om inte motsvarande bestämmelser behövs också beträffande

vissa av dem som isoleras på sjukhus av smittspridningsskäl.

Länsrätten i Malmöhus län

Smittskyddsläkaren får besluta att den smittade skall isoleras på sjukhus.

Enligt länsrättens mening bör även andra former av institutionsvård kunna ifrågakomma. Enligt vad som upplysts i pressen överväger man inom kriminalvården att inrätta särskilda fängelser för AIDS-smittade. Smitt-

skyddsläkarens kompetens bör inrymma befogenhet att besluta om isolering på sådan anstalt. Vård enligt LVU kan numera ges den som är upp till

21 år. Narkomaner och prostituerade kan i följd härav komma att i större

omfattning än tidigare falla inom ramen för LVU:s tillämpning. Smittskyddsläkarens kompetens bör omfatta även personer som är omhänder-

tagna med stöd av LVU. Isolering på sjukhus kan emellertid vara olämplig i sådana fall. Möjlighet bör finnas att besluta om isolering på annat sätt.

Liknande synpunkter kan anläggas beträffande personer som är omhän-

dertagna med stöd av LVM.

Mot bakgrund av det anförda anser länsrätten att smittskyddsläkaren

bör ha befogenhet att besluta om isolering även på annat sätt än på

sjukhus. Inledningsvis har länsrätten berört frågan om ökade krav på vårdresurser. Länsrätten vill i detta sammanhang framhålla vikten av god handlingsberedskap med hänsyn till eventuellt uppkommande behov av isolering av smittade personer, som uppfyller kraven för isolering men som inte bör eller behöver ges sjukhusvård. Detta innefattar överväganden av såväl frågan om isolering på sjukhus bör vara den enda isoleringsformen

som frågan om landstingen bör bära kostnaderna för isolering som inte sker på sjukhus. i |

Enligt förslaget kan beslut om isolering meddelas bl. ä. om den smittade

inte vill medverka till åtgärder mot smittspridning. Det skall alltså i sådant fall föreligga tredska för att beslut om isolering skall fattas. Hur skall emellertid en domstol bedöma den situationen att den smittade samtycker till föreslagna åtgärder eller vård efter det att målet har anhängiggjorts hos domstol”? | | |

13 § . : .

Liksom i nuvarande 16 § smittskyddslagen, bör i lagtexten anges under vilka förutsättningar som beslut skall fattas om att isolering skall upphöra. ta a

besluta därom. Enligt förslaget, sid 94, bör det arkomma på smittskyddslä- Bilaga 3 karen att förordna att vederbörande inte längre skall vara isolerad. Det kan enligt länsrättens mening emellertid ifrågasättas om smittskyddsläkaren ensam skall ha denna befogenhet när domstol har beslutat om isolering. Vid prövningen av om isolering pga. HTLV-IH-infektion kan upphöra är det inte enbart fråga om en medicinsk bedömning.

I LVU finns en bestämmelse om omprövning efter viss tid av beslut om omhändertagande. Förslaget till smittskyddslag saknar liknande stadgande. Länsrätten anser att bestämmelse bör finnas om omprövning efter viss tid av beslut om isolering och om att den isolerade har rätt att begära sådan omprövning. Vidare bör den som får avslag på framställning om upphävande av isolering ha möjlighet att besvära sig häröver hos förvaltningsdomstolarna.

15 § Det bör övervägas om inte förvaltningsdomstolarna bör ha möjlighet att meddela interimistiska beslut om isolering i dessa mål. Om det stadgas att interimistiskt beslut kan meddelas i dessa mål, bör det anges i lagtexten att slutligt beslut skall meddelas inom viss tid. Vidare bör det i 41 § rättshjälpslagen anges att enskild part har rätt att få offentligt biträde i mål om isolering enligt smittskyddslagen hos förvaltningsdomstol. Dessutom bör det anges i särskild paragraf att länsrätten och kammarrätten skall hålla muntlig förhandling i dessa mål. om sådan förhandling inte är uppenbart obehövlig och att muntlig förhandling skall hållas om någon part begär det.

Länsrätten i Göteborgs och Bohus län Enligt förslaget får smiltskyddsläkaren anmoda en smittad att söka läkare för undersökning. Han får också besluta om att den smittade skall inställa sig för undersökning hos en viss angiven läkare. Dessa befogenheter bör i . första hand avse personer som skäligen kan antas vara smittade. En framtvingad läkarundersökning bör vara till för att konstatera om en person är smittad eller ej. |

I fråga om smittade personer bör smittskyddsläkaren ges en rätt att meddela förhållningsregler av olika slag, jfr 10 § andra stycket i lagförslaget. Sådana regler måste nog också finnas när det gäller de som skäligen kan antas vara smittade. Det bör i så fall uttryckligen framgå av lagen att förhållningsreglerna omedelbart skall upphävas, om det visar sig att personen i fråga inte är smittad. Detta är i och för sig självklart.

Den mest ingripande åtgärden, isolering på sjukhus, bör i första hand få tillgripas mot personer som är konstaterat smittade. Enligt länsrättens uppfattning är det inte uteslutet att en sådan åtgärd kan bli aktuell även mot personer som misstänks ha en allmänfarlig sjukdom. Länsrätten tänker närmast på den situationen att analysen av ett blodprov eller liknande kan ta en viss tid i anspråk och att man för att hindra att smittan sprids måste isolera en person i avvaktan på analysresultatet.. Även andra akuta 284

situationer kan tänkas uppstå. Innan länsrätten går in på förfarandet med ett beslut om isolering, vill länsrätten framhålla att utredaren i motiven Bilaga 3 utvidgar det i lagtexten använda begreppet sjukhus till att omfatta även andra vårdinrättningar. För att detta skall vara möjligt bör lagtexten justeras.

Beslut om isolering är en så ingripande åtgärd att det bör vara förbehållet domstol. Befogenheten att besluta om isolering bör läggas på länsrätt. Smittskyddsläkarne bör hos länsrätt ansöka om ett beslut om isolering. Det kan förutsättas att situationen ofta är sådan att omedelbara åtgärder är nödvändiga. Detta kan lösas antingen så att smittskyddsläkaren får en rätt att meddela ett interimistiskt beslut om isolering, som direkt är verkställbart, eller så att länsrätten får rätt att besluta om omedelbara åtgärder sedan en ansökan om isolering har lämnats in till länsrätten. Förebilden till sistnämnda alternativ finns i lagen om vård av missbrukare (LVM). Denna lag kan även i övrigt tas som utgångspunkt för den lagreglering som behövs när det gäller förfarandet. om isolering på sjukhus. Länsrätten tänker på sådana saker som vad en ansökan skall innehålla, tidsfrister, beslut av ensamdomare eller med nämnd, möjligheterna till rättshjälp, sätt för beslut om att isolering skall upphöra osv. Länsrätten anser det inte meningsfullt att i detalj gå in på den lagreglering som behövs.

Skyldigheten att underkasta sig vård Länsrätten anser att personer som har smittats av allmänfarliga sjukdomar bör kunna åläggas att underkasta sig den vård som finns att tillgå för att de skall bli botade och för att de skall hindras från att sprida smittan vidare. Samhällsintresset väger här så tungt att den enskilde normalt bör få finna sig i att ta emot den vård som samhället kan erbjuda.

Försäkringsrätten för södra Sverige Beslut om tvångsvård föreslås skola fattas av smittskyddsläkaren med länsrätten som överinstans. Eftersom dessa beslut måste fattas utan tidsutdräkt bedömer försäkringsrätten det icke vara möjligt att kräva att beslut skall fattas av t.ex. en domstol. Rättssäkerheten får anses vara tillgodosedd i erforderlig grad genom de särskilda förutsättningarna för ingripande och genom att besluten kan omprövas i högre instans.

Länsstyrelsen i Östergötlands län Enligt länsstyrelsen mening är rättssäkerhetsaspekterna inte tillräckligt väl tillgodosedda i den utformning av tvångsätgärderna som utredningen har föreslagit. Smittskyddsläkaren skall ensam kunna besluta om hämtning till undersökning och om isolering och kvarhållande på sjukhus. Åtgärderna utgör inte oväsentliga ingrepp i den enskildes personliga frihet. Grundlagen innehåller ju bl. a. det kravet att en tvångsvis omhändertagen person skall kunna få sin sak prövad av domstol utan oskäligt dröjsmäl. Enbart den i 15 § föreslagna möjligheten att få smittskyddsläkarens beslut prövat i ra "An

länsrätten genom besvär kan inte uppfylla det kravet. Det bör därför enligt länsstyrelsens mening vara länsrätten som på ansökan av smittskyddsläka- Bilaga 3 ren beslutar om tvångsmässig läkarundersökning och om tvångsmässig

intagning på sjukhus. Smittskyddsläkaren bör dock få rätt att interimistiskt

besluta om tvångsåtgärder, men sådana beslut bör underställas länsrättens

prövning på samma sätt som anges i 14 §'1 den nuvarande smittskyddslagen. : om Kommittén föreslär i 16 § att polismyndigheten skall lämna det biträde som behövs för att bl. a. kvarhålla en smittad på ett sjukhus. Enligt länssty-

relsens mening är det en polisiär uppgift att lämna handräckning för att

återföra en smittad som har avvikit från ett sjukhus medan uppgiften att

kvarhålla honom där ankommer på sjukhuset. Biträde att kvarhålla i akuta situationer kan lämnas med stöd av polislagstiftningen och smittskydds-

lagen bör inte innehålla några särskilda bestämmelser i den delen.

Södermanlands läns landsting Föreslagen skrivning i $ 12 och $ 16 om-att den smittade skall isoleras på sjukhus efter beslut av smittskyddsläkaren innebär att ingen annan isoleringsmöjlighet skall kunna ifrågakomma. För många sjukdomar, även där sträng isolering måste föreskrivas, är det emellertid inte nödvändigt att

patienterna just isoleras på ett sjukhus och isoleringsrummen på en mo-

dern infektionsklinik innebär i sådana fall ofta onödigt brutala ingrepp i den smittades rörelsefrihet. Dagkostnaden för en sådan isolering blir också

så att isolering av en smittad inte undantagslöst kommer att föreskrivas ske på ett isoleringsrum vid en infektionsklinik. -

Kalmar läns landsting Lagen bör också ge mölighet att behandla patienten mot hans/hennes vilja om man därigenom snabbare kan få patienten smittfri varigenom isoleringsåtgärder förkortas eller blir onödiga. s

Skaraborgs läns landsting Smittskyddslagstiftningens bestämmelser om veneriska sjukdomar har som bekant numera blivit fullt ut tillämpliga på infektion av HTLV-II. Det är därför av vikt att möjligheten till provtagning mot patientens vilja, för att

avgöra om hon eller han är smittad med veneriska sjukdomar, klart kom-

mer till uttryck i den nya smiuskyddslagen.

TCO

Vad gäller föreslagna åtgärder utan den enskildes samtycke vill TCO

liksom utredningen understryka att dessa bör begränsas till de absolut

nödvändigaste. Isolering är en mycket ingripande åtgärd. Här bör övervägas bestämmelser om regelbunden omprövning. 86

Bilaga 3 Medicinsk behandling

RFSU delar uppfattningen att medicinsk behandling inte ska kunna ske med tvång inom smittskyddsarbetet.

Isolering på sjukhus

RFSU har inledningsvis förklarat sin inställning till tvångsåtgärder. I förslaget till ny smittskyddslag utgör isolering på sjukhus det allvarligaste ingreppet för den enskilde. I praktiken innbär förslaget att smittskyddslä-

karen ges möjligheter att beröva den enskilde friheten. Mot bakgrund av de restriktioner som normalt kringgärdar samhällets möjligheter till sådana ingripanden är utredarens förslag på den här punkten otillständigt kort motiverat.

Det överlåts nästan helt på socialstyrelsen att utforma de omständigheter som krävs för att en smittad.ska kunna tvångsisoleras på sjukhus. Om HTLV-lMHI-smitta förklaras vara en allmänfarlig sjukdom i den nya lagstift-

ningen är det nödvändigt att departementschefen på ett helt annat sätt

utförligt motiverar förslaget i en kommande proposition.

Det måste därvid klargöras att tvångsisolering på sjukhus inte får förekomma annat än om den smittade uppträder uppenbart hänsynslöst mot omgivningen och efter upprepad uppmaning från smittskyddsläkare ej följer dennes förhållningsregier. Det måste ställas utom allt tvivel, att den

som uppträder ansvarsfullt över huvud taget inte riskerar isolering på sjukhus.

Utredaren skriver i och för sig att t åtgärden ska tillgripas endast när inget

annat återstår. Men samtidigt talas i specialmotiveringen om ått tvångsiso-

lering kan förekomma vid t. ex. trångboddhet m. m. Det tyder närmast på

att en i och för sig skötsam person, men som lever under små omständighe-

ter, lättare skulle kunna tvångsisoleras på sjukhus än bättre lottade medmänniskor. Det vore alldeles absurt om lagstiftningen skulle tillämpas så.

Varje oklarhet på den här punkten måste undanröjas i propositionen.

Om HTLV-IlI-smitta hänförs till de allmänfarliga sjukdomarna. kommer '

isolering på sjukhus att kunna tillgripas mot dem som bär sådan smitta.

Eftersom smittspridning varit särskilt stor bland sprutnarkomaner. kommer smiltskyddslagens tvångsåtgärder att kunna tillämpas parallellt med annan tvängslagstiftning som gäller narkotikaberoende personer. Det måste klargöras hur dessa lagar förhåller sig till varandra och konsekvenserna i i detta hänseende för narkomanvården.

I den nu gällande lagstiftningen ska läkarens beslut om tvångsisolering på sjukhus omedelbart underställas länsrätten för prövning. Det är från

rättssäkerhetssynpunkt önskvärt att den ordningen inte ändras. Länsrätten är bättre skickad att besluta om frihetsberövande än en enskild smitt-

skyddsläkare. |

Det behöver knappast påpekas, att besvär över sådana beslut måste

handläggas med största skyndsamhet. Det är ur rättssäkerhetssynpunkt viktigt. Utskrivningsbeslut bör — förutom av smittskyddsläkare och läns- 287

rätt — kunna fattas av klinikansvarig läkare vid den institution där patienten

vårdas. | Bilaga 3

RFSL

Utredaren anför: ”Att vara skyldig att låta sig isoleras på sjukhus innebär

ett stort ingrepp i den enskildes personliga förhållanden och integritet.

Därför är det ur rättssäkerhetssynpunkt viktigt att förutsättningarna för

när isolering skall kunna komma ifråga preciseras noga.” Från förbundets sida instämmer vi med utredaren i den bedömningen

men kan inte se att det är tillräckligt för att trygga rättssäkerheten för den enskilde. Det förefaller också mycket märkligt att man, mot bakgrund av

det stora ingrepp i den enskildes integritet man anser ett frihetsberövande vara, inte anser sig föranledd att föranstalta om skyldighet för smittskyddsläkaren att inom en viss tid ompröva isoleringsbeslutet.

Enligt vår mening är det ett oavvisligt krav att beslut om frihetsberövande med stöd av smittskyddslagen skall fattas genom domslut i länsrätten. Kammarrätten bör vara sista instans. I de fall beslut om isolering måste fattas omedelbart eller länsrättens dom inte kan inväntas måste, enligt förbundets uppfattning, smittskyddsläkarens beslut underställas länsrättens prövning snarast möjligt. Det faktum att den smittade själv kan

överklaga smittskyddsläkarens beslut om isolering är inte tillräckligt. För många människor måste en sådan process te sig som ett oöverstigligt

hinder.

Det är också viktigt att komma ihåg att tidsaspekten vid tvångsintagning

på sjukhus kan komma att få stor betydelse. t.ex. om regeringen beslutar

sig för att hänföra HTLV Il-infektion till de allmänfarliga sjukdomarna.

Vad man i dag vet om HTLV Tll-infektioner innebär det faktum att man en gång blivit smittad ett livslångt bärarskap. Detta bör i sin tur medföra att man i en ny smittskyddslag även skriver in en längsta tillåten tid som ett

frihetsberövande enligt smittskyddslagen får omfatta. På så vis garanteras

den enskilde rätten till en ny domstolsförhandling om läkarna inte anser sig kunna skriva ut den smittade vid frihetsberövandets slut. Ett beslut om frihetsberövande enligt smittskyddslagen bör enligt förbundets mening begränsas till att gälla högst 6 månader.

I detta sammanhang är det särskilt viktigt att påpeka att den som berövats friheten eller i övrigt blivit föremål för tvångsåtgärder enligt smitt-

skyddslagen inte har rätt till t. ex. offentligt biträde enligt rättshjälpslagen

(1972:429). En sådan rätt tillkommer nu personer som bl.a. berövats

friheten med stöd av t. ex. lagen (1966:293) om beredande av sluten psyki-

atrisk vård i vissa fall (LSPV), lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1981: 1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

En person som utsätts för ingripanden med stöd av smittskyddslagen måste få samma rätt till samhälleligt stöd som nu tillkommer i andra situationer då samhället ingriper med tvång mot en enskild medborgare.

Bilaga 3

Riksåklagaren

När. det gäller den föreslagna ansvarsbestämmelsen i 19 § ställer jag mig ytterst tveksam. Det är upplyst att under den senaste tioårsperioden inte

något fall av ohörsamhet har föranlett lagföring. Antalet patienter som inte

lojalt följer läkarens föreskrifter har varit och kan förväntas förbli mycket

litet. Ohörsamheten kan visserligen någon gång bero på en nonchalans

eller motvilja mot myndighets beslut men med säkerhet lika ofta på oför-

måga eller rädsla. Ansvarsbestämmelsens avskräckande effekt torde vara

obefintlig. I stället kan det verka försvårande på samarbetet mellan läkare och patient. Läkarens möjlighet att begära biträde av polismyndighet får

anses fullt tillräcklig för att åstadkomma det nödvändiga praktiska resultatet av ett beslut om läkarundersökning eller isolering. Som överåklagaren i Stockholm även påpekar skulle varje polisingripande leda till en anmälan om brott och en åtalsprövning. Mot bakgrund av vad jag nu anfört vill jag

avstyrka den föreslagna kriminaliseringen. i

Domstolsverket

Kommitténs förslag att den nu gällande bestämmelsen i smittskyddslagen

om straff vid sexuellt umgänge skall avskaffas har redan genomförts. DV

tillstyrker att skyldigheten för vissa läkare att anmäla koppleribrott upphävs. Verket anser att straffbestämmelsen om förseelse mot smittskyddsläkarens förhållningsregler är en sådan bestämmelse som med fördel kan

undvaras. Vidare bör enligt verkets mening övervägas om beslut enligt 10

och 11 §§ förslaget till smittskyddslag bör förenas med vite.

Länsrätten i Stockholms län Länsrätten har tidigare uttalat att den finner bötessanktion för överträdelse av smittskyddsläkarens beslut som föga verkningsfull.

Det framstår för länsrätten som mindre välbetänkt av kommittén att straffbelägga vissa ordningsförseelser samtidigt som man förordar avskaffande av det särskilda straffansvaret för uppsåtligt eller oaktsamt spridande av smitta utan att ens ha gjort klart för sig själva eller läsaren i vilken utsträckning brottsbalken träder in som supplerande.

Oavsett om kriminaliseringen sker i brottsbalken eller i speciallag finner

länsrätten det i vart fall oansvarigt att avskaffa straffansvaret för uppsåtligt

eller oaktsamt spridande av smitta av allmänfarlig sjukdom.

Det framstår för länsrätten som närmast upprörande att den som vet sig

vara smittad av t.ex. HTLV-IHI skall kunna straffritt t.ex. genom sexuellt

umgänge föra eller riskera att föra denna smitta vidare till annan som inte ens känner till att vederbörande är smittad.

Det kan väl sägas att sexualitet inte kan avlägsnas eller att sexuallivet

inte kan kontrolleras. Däremot kan i vart fall hävdas att sexualitet är förenligt med att utövas under frivillig medverkan av någon som känner till att han eller hon utsätter sig för smittrisker. Kontrollmöjligheten är heller 289

19 Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 5

ingen hållbar invändning med tanke på de mörkertal som man arbetar med inom kriminalpolitiken. Ännu har ingen kommit på tanken att avkriminali- Bilaga 3 sera cns sommarstugcinbrott av det skälet att sommarstugor är svårbevakade. I stället har det inom kriminalpolitiken ansetts särskilt grovt att ge sig på sådant som är svårkontrollerat eller försvarslöst.

RFSU När smittskyddslagen under hösten 1985 behandlades av riksdagen upphävdes 26 § i den gamla smittskyddslagen. Bestämmelserna innebar straffbarhet för den som med vetskap eller misstanke om STD hade könsligt umgänge med annan. Detsamma gällde den som med uppsåt eller av grov vårdslöshet utsatte annan för fara att bli smittad. Beslutet att upphäva bestämmelsen motiverades med att om HTLV-III-smitta förklarades vara en venerisk sjukdom enligt smittskyddskungörelsen, skulle bestämmelsen ”' försvåra smittskyddsarbetet. Det kunde nämligen inte krävas av den som drabbades av en obotlig smitta att denne för all framtid skulle avhålla sig från sexuellt umgänge.

Det får antas att införandet av en ny smittskyddslagstiftning innebär att HTLV-III-virus hänförs till allmänfarliga sjukdomar. Om smittskyddsläkaren meddelar förhållningsregler som innebär förbud för personen att ha sexuellt umgänge är brott mot en sådan förhållningsregel straffbar. Vad riksdagen funnit olämpligt hösten 1985 kan därför smittskyddsläkaren se- ' nare finna lämpligt. Något reellt upphävande av straffbestämmelsen har därför inte skett, låt vara att påföljden i utredärens förslag inskränks till böter. Utredaren har över huvud taget inte berört denna motsättning. Det är en brist i förslaget. : :

RFSU välkomnade för sin del beslutet att upphäva 26 §& i den nu gällande smittskyddslagen. Förslaget om förhållningsregler får inte innebära att smittskyddsläkaren kan införa en motsvarande bestämmelse genom att meddela patienten förhållningsregler. ,

RFSU ser med tillfredsställelse att påföljderna i smittskyddslagen inskränks till böter. Det hade emellertid i sammanhanget varit önskvärt med en närmare redovisning av när dé av utredaren nämnda brottsbalksbestämmelserna kan komma i fråga vid STD. Dessa bestämmelser får inte användas som en ersättning tiil den upphävda 26 § i smittskyddslagen.

RFSL Utredaren föreslår att 26 § i nuvarande smittskyddslagen, vilken föranstaltar om straff för den som trots att han eller hon lider av en venerisk sjukdom har sexuellt umgänge, avskaffas. Eftersom den paragrafen i smittskyddslagen avskaffades redan hösten 1985 av riksdagen är förslaget inte längre aktuellt.

En märklig inkonsekvens utgör, :enligt förbundets mening, utredarens förslag att däremot behålla straffparagrafen som föranstaltar om böter för den som inte följer smittskyddsläkarens bindande förhållningsorder (19 8 i förslaget till ny smittskyddslag). Även denna paragraf bör avskaffas med 90

tet kan avskräcka från att söka vård för sjukdomen. Utredaren påpekar ju Bilaga 3 dessutom själv mycket riktigt att det finns möjlighet att tillämpa redan brottsbalkens olika straffbestämmelser för brott mot liv och hälsa även på den som sprider smitta (BrB 3:5—9). Detta torde enligt vår uppfattning vara fullt tillräckligt.

Handläggningen av mål och ärenden

Länsrätten i Stockholms län Domstolsförfarandet Kräver en långt mera ingående lagreglering än kommittén föreslagit.

Det bör till en början i lagen slås fast att undersökning, vård, behandling, isolering eller vad det nu kan vara sker oberoende av den enskildes samtycke. Rättsverkningarna av samtycke i olika stadier till olika åtgärder måste klarläggas. Detsamma gäller förhållandet till andra vårdlagar och effekterna av att någon är anhållen, häktad eller föremål för kriminalvård i anstalt, att någon fullgör obligatorisk militärtjänstgöring eller dylikt.

I lagen måste anges vilken smittskyddsläkare och vilken länsrätt det är som har ansvaret för att åtgärder kommer till stånd. Det går t. ex. inte an att som i betänkandet hålla öppet vem av flera smittskyddsläkare som har behörighet och ansvar.

Av lagen måste framgå vad en ansökan skall innehålla och vilka handlingar som skall vara åtföljda en ansökan. Huvudreglerna för förfarandet i domstolen måste vara klarlagda.

Det gäller till en början vilka som är parter i olika sorters mål och vilka

delgivningsformer som skall vara tillåtna. Här kommer man bland annat in på frågor om de underårigas situation och sådana som av andra skäl inte själva kan utföra sin talan. Man kommer också in på frågor om faktiska och rättsliga vårdnadshavares ställning i processen.

Av betydelse är vidare i vilka situationer som rätten skall kunna fatta interimistiska beslut eller förordna om inhibition.

Frågan om inslaget av muntlighet i processen är av största vikt. Detsamma gäller frågan om eventuella tidsfrister ; handläggningen. En rättssäker-, hetsfråga av stor vikt är i vilken utsträckning rättshjälp skall kunna komma i fråga och i vilka former. Åtminstone i de mål som gäller frihetsberövande synes den enskilde böra ha tillgång till offentligt biträde. Sekretessfrågorna i domstolsförfarandet synes behöva övervägas och lösas.

En annan viktig fråga är i vilken utsträckning länsrätt skall vara domför med en lagfaren domare respektive när lekmän skall ingå i rätten.

Andra väsentliga frågor är vilka beslut av länsrätt som skall vara överklagbara respektive vilka som skall ha besvärsrätt i olika situationer.

Länsrätten i Östergötlands län I LVM finns också i 21—24 §§ särskilda bestämmelser om målens handläggning hos länsrätt. Det bör också övervägas om och i vad mån motsvarande bestämmelser behövs för smittskyddsmålens del.

behandling Bilaga 3

Socialstyrelsen Läkarundersökning föreslås vara kostnadsfri, då smittskyddsläkaren an-

kommunal inrättning eller på annat sätt genom landstingets försorg (17 §). Annan läkarundersökning föreslås inte vara kostnadsfri förrän efter första läkarbesöket och då om den sker genom landstingets försorg (18 §). Detta förslag förefaller vara förenat med betydande nackdelar och kan knappast vara förenligt med ctt gott smittförebyggande arbete. Enligt socialstyrelsens uppfattning bör alla som låter undersöka sig för allmänfarlig sjukdom, oberoende av var undersökningen äger rum, ha rätt till kostnadsfri sådan.

Behandling på sjukhus (isolering enligt 12 § eller annan behandling)

föreslås vara ”kostnadsfri””. Detta är emellertid inte ett korrekt påstående,

eftersom patienten tydligen måste vidkännas det avdrag på sjukpenningen som görs för alla som behandlas på sjukhus. Någon annan kostnad behöver inte heller andra som får sjukhusvård vidkännas, i den mån de omfattas av

den allmänna försäkringen. Sådan vård är därför lika ”kostnadsfri” som den som ges med stöd av nämnda bestämmelser. Det är rimligt att också

lagfästa rätten till fria läkemedel vid behandling av allmänfarlig sjukdom. Nu föreslås enbart att varje landsting själv skall få besluta härom.

Östergötlands läns landsting Den nya lagen föreslår förändring vad gäller debiteringsförfarandet. All behandling av en allmänfarlig sjukdom skall vara avgiftsfri. Om patienten söker på egen hand för sådan sjukdom skall det första besöket vara avgiftsbelagt såsom allmän sjukvård. Om allmänfarlig sjukdom därvid konstateras är sålunda de följande besöken avgiftsfria.

Det föreslagna förfaringssättet verkar logiskt. En patient som spontant söker för värd behöver med det nya förfaringssättet ej uppge i patientkassan varför han söker. De svårigheter som idag finns i detta stadium att identifiera en eventuell ”smittskyddslagspatient” bortfaller. För efterföljande besök bör någon form av ”identifiering” av patienten kunna ske antingen i form av särskilt behandlingskort eller genom anteckningar i patientkassans besökslista. | |

Kalmar läns landsting Utredningens förslag att patienten själv skall svara för sjukvårdskostnaden vid första besöket om han/hon på eget initiativ tar kontakt med sjukvården är onödigt och krångligt. Det kan i värsta fall uppmuntra patienter med allmänfarlig sjukdom att vänta med sjukvårdskontakt tills de kallas av smittskyddsläkare. I stället bör sådana egna initiativ värdesättas eftersom de underlättar landstingets arbete med att förebygga smittspridning. Alla sjukvårdsbesök för undersökning och utredning angående allmänfarliga och anmälningspliktiga sjukdomar inklusive HTLV-3-infektion skall därför -

vara kostnadsfria för patienten oavsett om han/hon själv, läkare eller annan myndighet föranstaltar om besöket. Bilaga 3

Gävleborgs läns landsting Bestämmelsen i 17 § om avgiftsfrihet när smittskyddsläkaren har anmodat den smittade att söka läkare, men avgift enligt 18 § samma lag vid första

besöket om den smittade själv söker läkare, kommer sannolikt att vålla

administrativa svårigheter. Det kan även misstänkas att denna avgift enligt

18 § kommer att avhålla personer med dålig ekonomi att söka läkare, vilket

är speciellt betänkligt då det just är i denna grupp som riskerna för sjukdom är speciellt stor. Avgiftsfrihet bör därför tillämpas i dessa fall.

Kronobergs läns landsting

I 17 § smittskyddslagen föreslås att undersökning samt isolering på sjuk-

hus skall vara kostnadsfri för den enskilde under förutsättning att åtgärden

sker på anmaning av smittskyddsläkaren. Såvitt utskottet kan bedöma innebär detta att t.ex. en distriktsläkare ej kostnadsfritt kan kontrollera symptomfria kontakter till en salmonellasjuk patient utan ett formellt beslut av smittskyddsläkaren. Detta är en alltför byråkratisk ordning. Enligt

utskottets mening bör kostnadsfriheten utsträckas till undersökning som utförs på landstingsanställd läkares initiativ. Det stora flertalet sådana undersökningar kommer att avse odling på faeces från symptomfria kontakter till patienter med salmonellos eller shigellos.

SACOISR — Sveriges läkarförbund Kostnadsfrihet bör gälla för den som kallats till smittskyddsutredningen oavsett om sjukdomen som orsakat kallelsen klassas som allmänfarlig eller ej. I vart fall är det önskvärt att kostnaden för behandlingen av en sjukdom är lika inom de olika landstingen.

Svenska Läkaresällskapet Liksom i nuvarande lagstiftning skall läkarundersökning föranledd av bestämmelser i smittskyddslagen vara kostnadsfri för den enskilde. Häri bör

även fria läkemedel inkluderas. Sällskapet finner det angeläget att denna kostnadsfrihet omfattar även

sexuellt överförbara sjukdomar om dessa skall kunna bekämpas aggressivt. Fritt läkarval även utanför landstingskommunal vårdinrättning utgör

en viktig förutsättning för provtagning.

Stockholms kommun

Förvaltningen delar självfallet dessa ståndpunkter men anser att även det första besöket för att diagnostisera eventuell smittsam sjukdom kunde vara kostnadsfritt i akt och mening att uppmuntra sådana undersökningar. 293

och behandling av sjukdomarna gonorré och klamydiainfektion, men att Bilaga 3 landstingen själva skall avgöra detta. Förvaltningen vill framhålla att dessa båda sjukdomar framför allt är en fara för ungdomsgrupperna och anser det ytterst angeläget att man tar ställning för generell avgiftsbefrielse.

RFSU RFSUs ståndpunkt är att smittskyddsarbetet bäst främjas av att provtagning, undersökning, behandling m. m. är kostnadsfri för patienten.

När det gäller de allmänfarliga sjukdomärna kan utredarens förslag möjligen accepteras. Förslaget innebär ju att alla åtgärder utom frivillig provtagning ska vara kostnadsfri. Enligt RFSU talar övervägande skäl för att även provtagning bör vara kostnadsfri.

RFSU kan emellertid inte dela utredarens ståndpunkt när det gäller gonorré- och klamydiainfektioner. Det sägs visserligen att starka skäl talar för att sådana undersökningar och behandlingar ska vara kostnadsfria, men utredaren stannar vid att överlåta på de olika landstingen att avgöra frågan. Med kännedom om landstingens ekonomiskt pressade situation' kan man inte utgå från att landstingen beslutar om kostnadsfrihet även om de säkert instämmer i att det vore önskvärt. Det bör därför föreskrivas att provtagning, undersökning och behandling av gonorré- och klamydiainfek- ” tioner ska vara gratis.

Västernorrlands läns landsting Förvaltningsutskottet har inget att erinra om förslagen om kostnader för patienten. Undersökning och behandling samt isolering bör vara kostnadsfritt för den smittade. Vad gäller gonorré och chlamydia ställer sig utskottet mera tveksamt till kostnadsfrihet. Utskottet bedömer risken för att någon skulle avstå ifrån vård på grund av kostnaderna som försumbar.

TCO TCO ifrågasätter att den enskilde som på eget initiativ vid misstänkt smitta söker läkare själv ska betala avgiften och då från smittskyddssynpunkt. "Vikten av att människor verkligen söker vård vid misstänkt smitta är så stor att kostnadsaspekten inte kan få vara avgörande. Utredningens farhågor om kostnadsdrivande effekter verkar dessutom enligt TCOs mening

överdrivna. |

Sveriges socionomers, personal- & förvaltningstjänstemäns riksförbund Beträffande den enskildes kostnader för läkarundersökning så kan antingen $ 17 och 18 gälla eller också kan det ankomma på landstingen själva att besluta om ev kostnadsfrihet såsom utredaren anför beträffande gonorré och chlamydiainfektioner på sid 103 och 104 i betänkandet. 294

RFSL

Bilaga 3 Genom utredarens förslag att slopa särregleringen av de veneriska sjukdomarna får den enskilde betala vanlig sjukvårdsavgift:vid besök pga. gonorre, klamydia eller HTLV III-infektion. Utredaren föreslår emellertid att undersökning, vård och behandling av även gonorre och klamydiainfektion skall vara kostnadsfria trots att de inte förklaras allmänfarliga. Enligt förbundets uppfattning bör samma förhållande gälla även för HTLV TII-infektion. :

Kostnader för lagens genomförande

Domstolsverket I förvaltningsdomstolarna förekommer smittskyddsmål för närvarande endast i ytterst begränsad omfattning. Smittskyddskommitténs förslag, som innebär att besluts- och besvärsordningen förenklats avsevärt, kan förväntas medföra en viss ökning av antalet mål. För en ökning av målantalet talar också att infektion av HTLV-IHI-virus måste antas komma att anses som allmänfarlig sjukdom. Antalet mål kommer sannolikt likväl att bli så begränsat att länsrätterna, vilka kan beräknas få en minskad arbetsbelastning framöver, väl kan ta hand om denna målgrupp utan nya resurser.

Landstingsförbundet Utredningen har sökt beräkna landstingens kostnader för smittskyddet med utgångspunkt i den föreslagna lagstiftningens krav. Enligt Landstingsförbundets mening grundar sig antagandena även i detta avseende på förhållandena vid en gynnsam epidemisituaiton. Tillkomsten av HTLV- HI-infektionen har på ett dramatiskt sätt förändrat förutsättningarna..

Landstingsförbundet har, efter samråd med socialstyrelsen, gjort vissa beräkningar av de kostnader som vid olika utvecklingsalternativ kan komma alt belasta hälso- och sjukvårdshuvudmännen som en följd av HTLV- HI-situationen. Dessa beräkningar innefattar såväl vissa åtgärder för att förhindra smittspridning som vård och behandling av patienter. Kostnaderna är av en storleksordning som kommer att allvarligt påverka huvudmännens resursbehov redan under de allra närmaste åren.

Landstingsförbundet förutsätter att kostnadskonsekvenserna såväl till följd av smittskyddskommitténs förslag som till följd av HTLV-lII-infektionen beaktas vid de kommande överläggningarna om samhällets ekonomiska stöd till hälso- och sjukvården. Därutöver anser Landstingsförbundet att medel bör reserveras inom ramen för det s. k. smittskyddsanslaget för att göra det: möjligt för socialstyrelsen att bekosta väsentliga delar av de stora informationsinsatser på bl. a. AIDS-området som alltjämt återstår.

Stockholms läns landsting Hela kostnaden för den föreslagna smittskyddsorganisationen inom landstinget bör täckas med statsbidrag. 95

Kalmar läns landsting Prop. 1988/89:5 .

Bilaga 3

Utredningens analys av kostnaderna för landstinget, om utredningens för-

slag genomförs, är inte fullständig eftersom den inte innehåller någon

redovisning av de personalresurser som krävs i primärvården, när lands-

tinget övertager ansvaret från kommunerna när det gäller smittskyddsarbetets personinriktade insatser. Det är orimligt att smittskyddsläkaren skall övertaga både ansvaret för de bindande förhållningsreglerna och den lokala smittskyddsutredningen, när kunskaperna om patientens personliga förhållanden finns lokalt hos

primärvården. Om dessa lokala kunskaper inte utnyttjas i smittskyddsarbetet kan man risker att felaktiga eller överdrivna åtgärder vidtages. Som

ovan angivits anser därför Kalmar läns landsting att primärvården skall

utföra det lokala smittskyddsarbetet och avrapportera detta till smittskyddsläkaren på sätt som beskrivits. |

Det lokala smittskyddsarbetet inom primärvården innebär behov av

personalförstärkning i form av kurator alt sjuksköterska. Detta arbetes omfattning kan inte grundas bara på de slutgiltigt verifierade sjukdomsfal-

len av allmänfarliga sjukdomar, som gjorts i utredningsförslaget, eftersom

det också inbegriper åtgärder och utredning vid misstänkta fall av allmänfarlig sjukdom, antalsmässigt 2—4 gånger fler.

Detta betyder, även om arbetet med nödvändighet är intermittent, ett genomsnittligt resursbehov av minst 1 dag/vecka och primärvårdsområde. Detta betyder att landstingens kostnader för den nya smittskyddslagens

genomförande blir högre än vad utredningen beräknat. En anledning till att utredningen inte uppmärksammat detta ytterligare resursbehov kan vara att man sneglat på förhållanden i större tätorter, där ofta betydande resurser för smittskyddsutredningar redan finns på olika

specialistkliniker respektive på stora vårdcentraler, vilket ger en missvisande bild av tillgängliga resurser på mindre orter i ett normallandsting.

Kristianstads läns landsting Utredarens redovisade uppfattning att landstingets ökade kostnader i stort

kommer att bestå av administrativa insatser biträdes. Likaså torde ingen

invändning kunna anföras mot utredarens uppfattning att de minskade

patientavgifterna torde vara av marginell natur. Möjligen kan vissa kostnadsminskningar uppstå genom att landstingen genom sin smittskyddsläkare för viss kontroll över hur omfattande blodtagning skall äga rum på

människor enl smittskyddslagen. :

Även om utredningens förslag till ny smittskyddslag tillstyrkes av: den

medicinske företrädaren vill jag härmed påpeka de ekonomiska konsekvenserna av förslagen. Därest riksdagen godkänner förslaget till ny smittskyddslag enl av utredaren redovisade grunder bör resursförstärkning ske till den samhällsmedicinska enheten för ytterligare läkartimmar samt sekreterarinsatser fr. o. m. lagens ikraftträdande vilket förutsätt ske fr. o. m.

1987.

Malmöhus läns landsting

Bilaga 3

Kostnaderna för förslaget beräknas bli tillsammans 8 miljoner kronor för landstingskommunerna. De ökade kostnaderna förutsättes beaktas vid framräknande av statliga bidrag till hälso- och sjukvården. Kostnaderna kan dock bli större i anledning av AIDS-epidemin.

Örebro läns landsting

Förslaget om dimensionering av resurserna för smittskyddsarbetet (som i

utredningen exkluderar HTLV-III-problematiken) till att i ett ordinärt län

fordras 0,5 överläkartjänst och 1,0 kanslisttjänst synes någorlunda ade-

kvat. Utskottet menar dock att som alternativ bör övervägas en epidemisjuksköterska eller motsvarande i stället för kanslist.

Västmanlands läns landsting

De organisatoriska, men framför. allt de ekonomiska konsekvenser, som förslaget utmynnar i, är inte helt klarlagda. Enligt landstingets mening

måste en samlad bedömning av de med smittskyddet förenade kostnaderna finnas. De förhållanden som reglerar ersättningen till personer som på olika sätt drabbas av samhällsåtgärder måste vara klarlagda innan förslaget

till ny lag tages. Landstinget stöder här reservanten Karl-Henrik Ströms uppfattning. Landstinget ställer sig vidare något tveksam till den bedömning utredaren gör angående behovet av arbetsinsatser och övriga ekono-

miska resurskrav som ställs på verksamheten i ett normallandsting. Med

det förslag och de ansvarsåligganden landstinget åläggs enligt utredaren genom smittskyddslagen och med det ansvar som redan åvilar landstinget

jämligt HSL kommer det totala smittskyddsarbetet att kräva en större

insats än utredaren angivit. : :

Kopparbergs läns landsting När det slutligen gäller utredningens förslag till kompensation för sjukvårdshuvudmännens ökade kostnader för smittskyddsuppgifterna är reso-

nemanget oklart. Förslaget skulle kunna tydas så att verksamheten skulle

finansieras av det särskilda bidraget om för närvarande 48 kr/invånare som

utgår från staten som ersättning för förebyggande åtgärder. Förvaltningsutskottet vill understryka, att en sådan tolkning inte accepteras. Förvaltningsutskottet förutsätter, att i så fall den särskilda ersättningen uppräknas

med ett belopp motsvarande minst den nivå som utredningen antyder,

nämligen 1 krona 60 öre/invånare och år. En sådan ersättning motsvarar för Kopparbergs läns landsting drygt 450 000 kronor. En.sådan ersättning täcker nätt och jämt kostnaderna för en enda läkartjänst, varför förvalt-

ningsutskottet förutsätter att ersättningen höjs i förhållande till vad utred-

ningen föreslagit.