Prop. 1988/89:5

med förslag om ny smittskyddslag m. m.

Regeringens proposition 1988/89: 5

med förslag om ny smittskyddslag m.m.

vara %%

Regeringen föreslär riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den l8 augusti 1988.

På regeringens vägnar

Kjell-OIQfFe/dt

G. Sigurdxcn

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att l968 års smittskyddslag ersätts av en ny smitt- skyddslag. [ den nya smittskyddslagen ges bestämmelser om smittskyddet. Med smittskydd avses verksamhet till skydd mot att smittsamma sjuk- domar sprids bland människor.

Lagen gäller i princip för alla smittsamma sjukdomar som sprids bland människor. De flesta bestämmelserna gäller dock endast de allvarliga smittsamma sjukdomarna. Dessa benämns i lagen samhällsfarliga sjuk- domar. Bland dessa finns både sjukdomar som är sexuellt överförbara och sjukdomar som sprids på annat sätt. Den nya smittskyddslagen har inte någon generell särreglering för de veneriska sjukdomarna.

Anmälan skall göras till ansvariga myndigheter när det inträffar ett fall av smitta i en samhällsfarlig sjukdom eller i en annan särskilt angiven Sjukdom. Sjukdomar som skall anmälas kallas anmälningspliktiga sjuk- domar.

I en bilaga till smittskyddslagen anges vilka smittsamma sjukdomar som skall anses samhällsfarliga samt vilka ytterligare sjukdomar som är anmäl- ningspliktiga. Regeringen får i brådskande fall föreskriva att bestämmel- serna om de samhällsfarliga sjukdomarna skall tillämpas på en ny verkligt hotande sjukdom som dyker tipp. om sjukdomens verkningar inte var kända när bilagan upprättades eller senast ändrades. En sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning. Vidare får regeringen före- skriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i smittskyddslagen. Också en sådan föreskrift skall snarast underställas riksdagens prövning.

Landstingskommunen ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder

vidtas inorn landstingsområdet. Kommunernas miljö- och hälsoskydds- nämnder skall ingripa mot smittkällor i den fysiska miljön. Varje läkare. både de offentligt och de privaterksamma, har uppgifter inom smittskyd- det.

Inom landstingskommunen skall en särskild myndighet, smittskyddslä- karen, leda smittskyddet. Smittskyddsläkaren utses av landstingskommu- nens hälso- och sjukvårdsnämnd och verkar under nämnden i frågor som inte gäller myndighetsutövning. Smittskyddsläkaren har förebyggande, samordnande och övervakande uppgifter samt rena myndighetsuppgifter. Han har bl.a. "befogenhet att ingripa med de tvingande åtgärder mot enskilda som behövs för att hindra smittspridning.

Socialstyrelsen skall svara för tillsynen över smittskyddet i landet. En grundläggande princip i smittskyddslagen är att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare för provtagning och annan undersökning. Han är skyldig att följa de förhållninsregler som läkaren meddelar honom. Förhållningsreglerna kan vara av olika slag såsom anvisningar om kontak- terna med läkaren. personlig hygien eller hygien i allmänhet. förutsättning- ar för eller avstängning frän arbete eller skolgång. isolering i hemmet samt andra inskränkningar och försiktighetsmått i den smittades livsföring. En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare. .

Om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall han lämna läkaren de uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån » smittan kommit och till vem smittan kunnat spridas.

Varje läkare är skyldig att undersöka och behandla patienter vid sam- hällsfarlig sjukdom. Skyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare som inte är ansluten till sjukförsi'tkringen enligt lagen ( 196235”) om allmän försäkring. Läkaren skall meddela patienten förhällningsregler och så långt det är möjligt se till att patienten följer'dem. Han skall också söka spära smittan.

En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium samt beträffande vissa sjukdomar även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälningar vid sjukdom som är sexuellt överförbar får inte innehålla uppgift om identiteten på patienten eller på den som kan ha smittat patienten.

Den nya smittskyddslagen innehåller också bestämmelser om tvångsåt- gärder.

'fvängsundersökning får företas i fråga om den som har anledning anta att han har smittats av en samhällslarlig sjukdom och som inte utan dröjsmål frivilligt söker läkare för undersökning. Detsamma gäller om en person som smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppger att han varit i koniakt med annan person på sådant sätt att smitta kunnat överföras.

Vid andra samhällsfarliga sjukdomar än de sexuellt överförbara'fär den som kan antas ha blivit smittad av en sådan sjukdom omhändertas på sjukhus under den tid det tar att klarlägga om han är smittad eller ej. om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning. (.)mhämlertagandet får dock avse högst sju dagar.

I-J

Tvångsbehandling får inte förekomma. Den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom skall tvångsisoleras om han inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Tvångsisoleringen skall ske på ett sjukhus som drivs av en landstingskommun. Tvångsisoleringen får pågå under högst tre månader. men kan därefter förlängas med högst sex månader åt gången.

Under tvängsisoleringen skall den smittade ges ett psykosocialt omhän- dertagande som syftar till att ändra hans inställning och livsföring så. att tvängsisoleringen kan upphöra utan risk för smittspridning. Permission skall kunna beviljas.

Under tvångsisoleringen skall det vara möjligt att undersöka ingående post, omhänderta och förverka narkotika. alkohol och andra berusnings- medel och sprutor samt att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning. ,

Någon särskild straflbestämmelse för den som sprider smitta finns inte i Smittskyddslagen. Beträffande sädana förfaranden finns straffbestämmel- ser i brottsbalken.

Vidare innehåller den nya smittskyddslagen vissa kompletterande be- stämmelser om handläggningen av mål och ärenden. främst hos förvalt- ningsdomstolarna.

All undersökning. vård och behandling som behövs frän smittskydds- synpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten inom den landstingskommunala .hälso- och sjukvården. En undersökning 'hos en privatpraktiserande läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen. För övriga besök hos en sådan läkare utgär föreskriven patientavgift.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Vidare läggs fram förslag om en särskild lag som gör det möjligt att den som är misstänkt för ett brott undersöks med avseende på HIV-smitta. om den brottsliga handlingen är sådan att smitta därigenom kunnat överföras till den som har utsatts för brottet. Förslaget tar i denna del i första hand sikte på sexualbrotten. l..;tgförslaget föranleder ändring i sekretesslagen tl980: 100).

Smittskyddslagen föreslås träda i kraft den I juli 1989. Lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål och lagen om ändring i sekretesslagen förslås träda i kraft den I januari l989.

'.!-J

,_

Lagförslagen i denna proposition har granskats av lagrådet. Pro- positionen innehåller därför tre huvuddelar: lagrådsremissen (s. 19). lagrådets yttrande ts. 327) och föredragande statsrådets ställningsta- gande till lagrådets synpunkter (s. 340). .

Den som vill ta del av samtliga skäl för lagförslagen måste därför läsa alla tre delarna.

Vidare bör anmärkas att vissa paragrafer" i propositionens förslag till smittskyddslag har en annan numrering än i lagrådsremissen. lagrådsremissens 42—49 ss' motsvaras i propositionen av 43— 50 ss. 50 s har inte någon motsvarighet, 51 s motsvaras av 42 s' och 52—71 ss av 51—70 ss.

Propositionens lagförslag ] Förslag till Smittskyddslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 & Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

2 & Utöver föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är föreskrivet i annan författning.

Smittsamma sjukdomar 3 & Smittsamma sjukdomar indelas i samhäl/.sZ/al'liga .riuku'mnar och övrii ga .mzittsamma sjukdomar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag. Sådana sjuk- domar benämns anm('ilningspliktiga .sjukdmnar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och de övriga smittsamma sjukdomar—

som skall anmälas anges i en bilaga till denna lag.

4 & Om riksdagens beslut om ändring av bilagan inte kan avvaktas, får regeringen föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar skall tillämpas från den tidpunkt som regeringen bestämmer på en viss smittsam sjukdom som uppträder eller inom kort kan uppträda häri landet. om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning. dels medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade. En sådan föreskrift får meddelas endast om nämnda-verkningar av sjukdomen inte var kända vid tillkomsten av bilagan. .

Regeringen får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag.

Föreskrifter som meddelas med stöd av första eller andra stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.

Allmänna bestämmelser om ansvar och åligganden

5 & Varje landstings/mmmun svarar för att behövliga smittskyddsätgär- der vidtas inom landstingsområdet. i den mån annat inte följer av 9— ll ss.

Vad som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också kommu- ner som inte ingår i en landstingskommun.

6 & I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkz'tre. som utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. 1 frågor som inte gäller smitt- skyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka Under hälso- och sjukvårdsnämnden.

754 Smirtskydzlsläkarwz skall. utöver vad som är särskilt föreskrivet i denna lag.

lJl

l. planera, organisera och leda smittskyddet. 2. verka för samordning och likformighet av smittskyddet. 3. verka för att förebyggande åtgärder vidtas. 4. fortlöpande följa smittskyddslägct i landstingskommunen. 5. biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är - verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. 6. undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddsper- sonal i smittskyddsfrågor. ' 7. lämna allmänheten råd och upplysningari smittskyddsfrägor, samt 8. även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. '

8 & Smittskyddsläkaren skall få upplysningar från och få del av uppgifter ' i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården. om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och föreskrifter "som meddelats med stöd av lagen.

95 Miljö- och hälso.r/Qfdtlmiimuden i en kommun svarar för att smitt- skyddsåtgärder vidtas mot sådana djur. livsmedel. vattentäkter. avlopps- vatten. ventilationsanläggningar och andra objekt som sprider eller miss- tänks sprida smittsamma sjukdomar. '

105 Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningsplik- tiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den. är läkaren skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som-för smitta av en sådan sjukdom. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare som inte är ansluten till sjukförsäkring- en cnligt lagen (196238 1) om allmän försäkring.

ll & En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om behandlande läkares åligganden enligt denna lag finns närmare före- skrifteri15—23, 25—27. 29, 32 och 36 ss.

Samverkan

12 & Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter. behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Särskilt skall miljö- och hälsoskyddsnämnderna informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom om beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyd- det.

Smittskyddsläkarna skall samarbeta i smittskyddsfrågor och vid behov utbyta uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.

Skyldighet att söka läkare och lämna upplysningar

13 5 Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har

smittats av en sådan sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhåll- ningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelserna i första stycket tillämpas också om en person som smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppger att han varit i kontakt med någon annan person på sådant sätt att smitta kunnat överföras.

14 5 Den som har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall lämna den behandlande läkaren uppgift om den eller de personer som smittan kan ha kommit från och förts vidare till samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Läkarundersökning och förhållningsregler

15 & Vid undersökning som avses i 13 s' skall den behandlande läkaren ta de'prov som behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet.

16 & Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Reglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren. hygien. isolering i hemmet. arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. Förhållningsreglerna skall tas in i den undersöktes patientjournal. Läkaren skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

17 5 Om den undersökte begär det. skall smittskyddsläkaren pröva för- hållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt.

18 5 Om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. skall ' den behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få veta av vad eller vem han kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare. '

195 Om den som undersökts för en samhällsfarlig sjukdom byter be- handlande läkare. skall den läkare som övertar behandlingsansvaret ome- delbart underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta.

Anmälan om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom

20 5 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom Skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium.

Vid fall av samhällsfarlig sjukdom som avses i 1.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden behöver dock inte göras om omständigheterna klart visar att smittkällan finns utanför landets gränser.

21 5 En anmälan som avses i 20 s skall innehålla uppgifter om 1. den smittades namn. personnummer och adress. 2. den sannolika smittkällan. 3. de sannolika smittvägarna, . de förhållningsregler som läkaren har meddelat samt de behandlings- J:—

åtgärder och andra åtgärder som han har vidtagit för att hindra smittsprid- ning.

5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Om anmälan gäller en sjukdom som avses i 1.3 bilagan till denna lag. skall uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte lämnas i anmälan.

22 g' En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laborato- ritim. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

Vid fall av sjukdom som avses i 2.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

23 & En anmälan enligt 22 s' skall innehålla de uppgifter som behövs för att kunna följa sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om den smittades identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och hälsoskyddsnämnden är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att lämna smittskyddsläkaren eller nämnden uppgift om identiteten samt and- ra uppgifter av betydelse för deras smittskyddsarbete.

24 5 Om smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller 22 s finner att ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning. skall han se till att sådana åtgärder vidtas.

Särskilda åtgärder vid befarad smittspridning

25 5 Om en behandlande läkare har anledning anta att en patient. som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom. inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren. Detta gäller också då en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är inför- stådd med det.

26 & ()m den behandlande läkaren i sitt arbete med smittspårning enligt 18 s' finner anledning anta att en person har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och denne inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren själv eller av en annan läkare, skall den behandlande läkaren underrätta smitt- skyddsläkaren om detta.

27 & I en underrättelse enligt 25 eller 26 15 skall den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En underrättelse enligt 26 s' skall alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

28ä Efter att ha fått en underrättelse enligt 25 eller 26s skall smitt- skyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smitt- spridning eller för att få till stånd läkartindersökning av den som misstänks vara smittad. lnnan smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåtgärd bör han söka nå rättelse på frivillig väg. om det kan ske utan risk för smittsprid- ning.

Särskilda underrättelser vid infektion av HIV

29ä Beträffande den som för smitta av infektion av HIV är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom de uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt denna lag:

]. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddet och

2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av sociz-ilstyrelsen.

30 s Om smittskyddsli'tkz'iren har fått en underrättelse från en behandlan- de läkare om att en patient som för smitta av infektion av HIV inte har följt eller misstänks inte ha följt meddelade förhällningsregler. skall smitt- skyt'ldsläkaren underrätta socialnämnden. polismyndigheten och skydds- konsulenten. Därvid skall han lämna uppgift om vem förhållningsreglerna gäller och innebörden av dessa. Underrättelse skall inte lämnas om smitt- skyddsläkaren bedömer att den inte behövs för att tillse att förhållningsreg- lerna följs eller att den annars saknar betydelse för smittskyddet.

31 & Uppmärksammar socialnämnden. polismyndigheten eller skydds- konsulenten. efter att ha fått underrättelse enligt 30 s'. i sin verksamhet förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs. skall detta anmälas till den smittskyddsläkare som har lämnat underrättelsen. Om denne har överlämnat ärendet till en smittskyddsläkare i en annan lands- tingskommun. skall anmälan i stället göras till den smittskyddsläkaren.

När smittskyddsläkaren anser att socialnämndens. polismyndighetens eller skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs. skall han medde- la myndigheten detta.

32 & Om någon som för smitta av infektion av HIV tas in på en kriminal- värdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning. skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlan- de läkaren om smittan och om de förhållningsreglcr som gäller för den intagnc.

Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. skall den ansvarige läkaren underrätta den behandlande läkaren om detta.

Tvångsålgärder Förelägganden m.m.

33 s Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhälls- farlig sjukdom.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite. Om någon inte följer ett föreläggande eller förbud. får miljö- och hälso- skyddsnämnden förordna om rättelse på hans bekostnad. litt sådant beslut får också meddelas utan föregående föreläggande eller förbud. om nämn- den med hänsyn till risken för smittspridning finner att rättelse bör ske utan dröismål.

34 & Miljö- och hälsoskyddsnämnden får låta"ft'irst'('ira gång- och sängklä- der. husgeråd. möbler och andra föremål av personlig natur samt låta

avliva sällskapsdjur. om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som har drabbats av ett beslut om förstöring.

35 s" För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö— och hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden. lokaler och andra ut— rymmen varifrän smitta kan spridas och får där göra undersökningar och ta prov. För uttaget prov betalas inte ersättning.

'l'vångsundersökning

36 9" Om någon som enligt 13's är skyldig att söka läkare inte utan dröjsmål gör det. får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som smittskyddsli'ikaren bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersök- ningen.

Tillfälligt omhändertagande

37 & Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittsprid- ning. får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha blivit smit- tad av sjukdom som avses i 1.1 och 1.2 bilagan till denna lag tillfälligt skall tas om hand på sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klar- lagts huruvida denne har smittats. dock högst sju dagar. den dag då omhändertagz'indet verkställdes medräknad. . .

Den omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Beslut om tvångsisolering

385 Länsrätten skall. på ansökan av smittskyddsläkaren. besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållnings- regler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Tvångsisolering skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskom- mun.

395 Om länsrättens beslut om tvängsisolering inte kan avvaktas utan fara. skall smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 & första stycket. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsrättens prövning.

Tvångsisoleringens varaktighet 40 ;” Tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om isolering togs in på sjukhus.

415 Efter'ansökan av smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvängsisoleringen skall fortsätta utöver den längsta tiden enligt 40 s'. Ett sådant beslut får avse högst sex månader åt gången.

En ansökan om fortsatt tvängsisolering skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. 'l'vångsisole- ringen skall fortgå i avvaktan på att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

42 & När det inte längre finns skäl för tvångsisolering skall smittskyddslä— karen ofördröjligen besluta att tvängsisoleringen skall upphöra.

Om den tvångsisolerade begär att tvängsisoleringen skall upphöra. är smittskyddsläkaren skyldig att ofördröjligen besluta i-frågan.

(_)mhändertagandet under tvängsisoleringen

43 & Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. 'Han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så. 'att tvängsisoleringen kan upphöra.

Särskilda befogenheter vid tvängsisoleringen

44 & Den som är tvångsisolerad får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är nödvändig för att genomföra tvängsisoleringen. Hans rörelsefrihet får också inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras säkerhet.

45 & Den som är tvångsisolerad får inte inneha

1. narkotika. alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel.

2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen.

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. eller

4. annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till men för ordningen på sjukhuset.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket. får den omhänder- tas.

46 & ()m det anses påkallat. får den tvångsisolerade kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas. när han kommer till sjukhuset. för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 45 &. Detsamma gäller om det under vistelsen på sjukhuset uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den tvångsisolerade.

Overläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe- terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

47 & Överläkaren får besluta att försändelser till den tvångsisolerade får undersökas lör kontroll av att de inte innehaller egendom som avses i 45 å. Om en försändelse innehaller sådan egendom får den omhändertas.

48 & Har narkotika. alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 45 eller 47 & eller har sådan egendom påträffats där- någon är tvångsisolerad utan attdet finns någon känd ägare till egendo- men. skall överläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt be- stämmelserna om beslagtagen egendom i 2.51 första stycket lagen

(1958z205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler. som kan användas för insprutning i människokroppen. eller i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Vistelse utanför sjukhuset vid tvångsisolering

49 5 Den som är tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.

50 5 Tillstånd att vistas utanför sjukhusets område meddelas av smitt- skyddsläkaren efter samråd med överläkaren. Smittskyddsläkaren får äter- kalla tillståndet om förhållandena kräver det.

Överklagande

51 5 Miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut enligt denna lag får överkla- gas hos länsrätten.

52 & Smittskyddsläkarcns beslut enligt denna lag far ove1klagas hos läns- rätten om beslutet gäller

1. förhållningsregler enligt 17 ä

2. tillfälligt omhändertagande enligt 37 s.

3. avslag på en begäran att tvängsisoleringen skall upphöra.

4. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför-sjukhusets område enligt 49 ä.

5. återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 50 s'.

Överläkarens beslut enligt 48 Fifi-tr överklagas hos länsrätten. Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkaren eller annan läkare får inte överklagas.

53 & Socialstyrelsens beslut om föreläggande eller fö1bud enligt 67 så får överklagas hos kammarrätten.

Handläggningen av mål och ärenden

54 & Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

55 & Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av länsrät- ten i det län där den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet.

56 å Länsrätten skall ta upp mål om tvångsisolcring'enligt 39 ellcr4l & till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställ- ning skedde. (')m beslutet om tvångsisolering inte är verkställt när det underställs. skall målet tas upp till avgörande inom en vecka från den dag beslutet verkställs. Länsrätten får dock förlänga dessa tider om det behövs ytterligare utredning eller om det på grund av någon annan särskild om- ständighet är nödvändigt.

I mål om tvångsisolering enligt 38. 39 eller 41 & får länsrätten förordna

Prop. 1988/8915

rörande saken i avvaktan på målets avgörande.

57 ä 1 mål om tvångsisolering. som väckts vid länsrätten genom ansökan av smittskyddsläkaren. skall länsrätten och kammarrätten hålla muntlig förhandling. om detta inte är uppenbart obehövligt. I andra mål enligt denna lag prövar rätten om det finns skäl att hålla muntlig förhandling.

Om någon part begär muntlig förhandling. skall sådan hållas. Parterna skall upplysas om sin rätt till muntlig förhandling.

Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir. får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

58 & Vid handläggning i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än som avser 33—35 eller 37 s skall nämndemän ingå i rätten.

59 & Om offentligt biträde och annan rättshjälp i'mål och ärenden enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen ( |972:429).

60 å Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag gäller inte 12 och 15 åå delgivningslagen(19701428).

61 ;? Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart. om inte annat förord- nas i beslutet.

Biträde av polismyndighet

62 & Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av

1. smittskyddsläkaren för att genomföra li'tkarundersökning enligt 36 ä.

2. smittskyddsläkaren för att till sjukhus föra den som tillfälligt skall tas om hand enligt 37 å eller som skall tvångsisoleras enligt 38 eller 39 ä.

3. smittskyddsläkaren eller överläkaren för att återföra den som har avvikit från ett sjukhus. där han enligt beslut skall vara tillfälligt omhänder- tagen eller tvångsisolerad. eller den som inte har återvänt till sjukhuset sedan hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område har gått ut eller återkallats.

4. miljö— och hälsoskyddsnämnden för att bereda nämnden tillträde till områden. lokaler och andra utrymmen som avses i 35 ä.

5. socialstyrelsen vid styrelsens tillsyn. '

Kostnader

63 & All undersökning, vård och behandling som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patien- ten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En undersökning som utförs av en privat verksam läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. om läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna paragrafom gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

64 & Landstingskommunen svarar för kostnader för åtgärder som avses i

63 & första stycket samt för kostnader för läkemedel som avses i 63 & tredje stycket och som förordnas inom den egna verksamheten. Staten svarar för övriga kostnader som följer av 63 å.

Tillsyn

65 & Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet.

66 & Socialstyrelsen har rätt att påhbegäran få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. '

67 & Socialstyrelsen får i sin tillsynsverksamhet meddela de föreläggan- den och förbud som behövs för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite.

68 & Socialstyrelsen har rätt att inspektera smittskyddsverksamhet som bedrivs av smittskyddsläkare. miljö- och hälsoskyddsnämnder och hälso- och sjukvårdspersonal. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Ytterligare föreskrifter 69 & Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

1. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet.

2. om andra frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Regeringen får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten. i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild.

Regeringen får överlåta åt myndighet att meddela föreskrifter som avses i denna paragraf.

Smittskyddet i krig m. m.

70 & Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet en- ligt denna lag. om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i. '

Bilaga

Anmälningspliktiga sjukdomar 1 Samhällsfarliga .r/u/t'donmr 1.1' difteri fläckfeber gula febern hepatit B

hepatit non A non B

mening'okockinfektion polio

tuberkulos Virala h'emorragiska febrar exkl. hemorragisk nefrosonefrit återfallsfeber '

1.2 hepatit A kolera mji-iltbrand paratyfoidfeber _ pest rabies salmonellainfektion shigellos tyfoidfeber

1.3 gonorré infektion av HIV (humant immunbristvirus) klamydiainfektion syfilis

I"») Andra unm('i/ningsplikligu .tjukdmnur än sumlzällsjl'arliga

I») amöbainfektion hemorragisk nefrostmefrit infektioner orsakade av atypiska mykobakterier malaria

stelkramp

trikinos tularemi

Es) IJ botulism campylobacter . giardia lamblia legionärssjuka listerios papegojsjuka toxoplasmainfektion

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 juli 1989. då smittskydds- lagen (1968:231) (gamla lagen) skall upphöra att gälla.

2. Föreskrifter som har meddelats enligt 7 ägamla lagen om isolering och om inskränkning i någons verksamhet och enligt 12s' gamla lagen om åtgärder för att hindra spridning av smitta skall anses ha meddelats enligt 16 & nya lagen.

3. Den som vid ikrafttrz'it'landet är intagen på sjukhus enligt 7 eller 14 ;" gamla lagen skall anses intagen enligt 38 så eller. efter ett beslut om omedel-

bar tvångsisolering fattat av en läkare som avses i 2 å,.tndra stycket gamla lagen. 39 s' nya lagen. Vid tillämpning av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. '

4. Om ett mål om intagning på sjukhus inte är slutligt avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva förutsättningarna för tvångsisolering en- ligt nya lagen.

5. Beslut som miljö- och hälsoskyddsni'tmnden har meddelat enligt den gamla lagen skall anses meddelade enligt den nya lagen. i den mån det enligt den nya lagen ankommer på nämnden att meddela sådana beslut.

6. Ärenden enligt 7. 10. 14 eller 15 så gamla lagen. som skall överprövas av länsstyrelsen men inte har avgjorts av länsstyrelsen före ikraftträdandet prövas av länsrätten i länet.

7. Om det i en lag eller i en författning som har beslutats av regeringen hänvisas till den gamla lagen. skall hänvisningen i stället avse den nya lagen. Hänvisas det till en föreskrift som har ersatts genom en föreskrift i den nya lagen. tillämpas i stället den nya föreskriften.

.16

2 Förslag till Lag om undersökning beträffande HIV—smitta i brottmål Härigenom föreskrivs följande.

] & Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott. varigenom infektion av HlV (humant immunbristvirus) har kunnat överföras till måls- äganden. skall undersökas med avseende på sådan infektion, om måls- äganden begär det.

Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott. om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av HIV har kunnat överföras till målsäganden genom brottet.

2 5 I fråga om förfarandet vid beslut om Undersökning samt om utföran- det av undersökningen gäller bestämmelserna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagaren eller rätten.

Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersök- n1ngen.

'3 & Staten skall svara för kostnaderna för undersökningen.

Denna lag träderi kraft den 1 januari 1989.

3. Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen '( 1980: 100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. l & sekretesslagen (1980: 100)] skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap. 1 &

Sekretess gäller. om inte annat följer av 2 %. inom hälso- och sjukvården - för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet. såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, in- semination. fastställande av könstillhörighet. abort. sterilisering. kastre— ring och åtgärder mot smittsamma sjukdomar. samt i verksamhet som avser särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och därmed lik— ställda.

Sekretess enligt första stycket gäller också i sådanverksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.

Ifråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Utan hinder avföra-ta stycket får Utan hinder av .wkretcszsen får uppgifter om insemination i vissa uppgift lämnas till enskild enligt fall lämnas till enskild enligt vad vad som föreskrivs i lagen som föreskrivs i lagen (1984zll40) (1984:1140) om insemination och om insemination. lagen (19:98:00) ()m undersökning

beträffande HI V—smittn i brottmål.

Denna lag träderi kraft den 1 januari 1989.

' Lagen omtryckt 198819.

Socialdepartementet - ProP- 1988/89:5

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 5 maj 1988

Närvarande: statsrådet Feldt. ordförande. och statsråden Sigurdsen..(lus- tafsson. Leijon. Peterson. Bodström. Göransson. Gradin. Dahl, Hell- 'ström. Johansson. Hulterströ'm. Lindqvist. G. Andersson. Lönnqvist. Thalén

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag om ny smittskyddslag m. m.

1. Inledning

Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade dåvarande statsrådet Karin Ahrland den 24 mars 1982 förutvarande statsrådet Elisabet Holm att

som särskild utredare se över smittskyddsl'örfattningarna. Den särskilda utredaren överlämnade i augusti 1985 betänkandet (SOU 1985:37) Om. smittskydd. _ . _, . |

Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredarens sammanfattning. av betänkandet som bilaga ]. dels de förslag till smittskyddslag och smitt- skyddsförordning som läggs fram i betänkandet som bilaga 2.

Betänkandet har remissbehandlals. En förteckning över remissinstan- serna och övriga som har yttrat sig över betänkandet samt en sammanställf . ning av deras yttranden bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 3. . ,

Efter det att betänkandet överlämnats har sjukdomen infektion av HIV (humant immunbristvirus) blivit ett allvarligt hälsoproblem också i vårt land. Betydande resurser har satsats för att begränsa spridningen av sjuk- domen. Kampen mot sjukdomen leds på central nivå av regeringens AIDS- delegation. som består av bl.a. företrädare för samtliga riksdagspartier. Jag är själv ordförande i delegationen. .

Sjukdomenskonsekvenser för det svenska samhället har följaktligen inte kunnat beaktas i den särskilde utredarens arbete. Mot denna bakgrund - har vissa förslag i frågor som gäller infektion av .HIV beretts med delega- tionen. . .

I övrigt har i lagstiftningsärendet synpunkter inhämtats från myndighe-. ter samt smittskyddsläkare och andra [experter inom ämnesområdet.

2. Allmän motivering

Hänvisningar till S2

2.1. Tidigare och gällande rättsliga reglering Smittsamma sjukdomar har i alla tider varit ett gissel för människan och hon har på olika sätt försökt att skydda sig mot dem. Att vissa sjukdomar

är smittsamma har man känt till sedan lång tid tillbaka. Att sjukdomarna framkallas av smittämnen som bakterier och virus fick man dock klart för sig först under 1800- talet. Bestämmelser om hur smittsamma sjukdomar skall bekämpas har i vårt land funnits i lagar och i andra författningar samt i olika slag av andra påbud av statsmakterna. I modern tid har kampen mot de smittsamma sjukdomarna i huvudsak förts längs två linjer. Enligt den ena har åtgärder vidtagits för att bereda smittade och sjuka den vård och behandling som funnits att tillgå. Enligt den andra linjen har man genom epidemiologiska insatser av varierande slag sökt att förhindra sjukdomar- nas vidare spridning bland befolkningen. De epidemiologiska insatserna har inriktats på smittspårning. smittrening och andra liknande åtgärder som syftar till att stoppa vidare smittspridning. Till de epidemiologiska insatserna har knutits skyldigheter i olika- hänseenden för främst enskilda och möjlighet för samhället att tillgripa tvångsåtgärder när det befunnits erforderligt. Det har också funnits särskilda bestämmelser om straff för den som sprider smitta av vissa smittsamma sjukdomar.

Den främsta anledningen till att de smittsamma sjukdomarna reglerats särskilt är att det ansetts nödvändigt att i vissa fall kunna göra inskränk- ningar i den enskildes frihet för att framgångsrikt kunna bekämpa dessa sjukdomar. Den som drabbats av en allvarlig smittsam sjukdom har ansetts skyldig att iaktta sådana föreskrifter att smittans spridning till andra män- niskor så långt möjligt förhindras. Kort uttryckt kan man säga att lagstift- ningen sedan lång tid tillbaka byggt på den principen, att den människa som för smitta av en allvarlig sjukdom inte efter eget gottfinnande har rätt att fritt bestämma över sina göranden och låtanden utan måste vara skyldig att underkasta sig de föreskrifter som samhället ställt upp till skydd för" andra människor.

Våra första moderna författningar om smittskyddet tillkom i början av 1900-talet. I epidemilagen den 19juni 1919 (nr 443) fanns bestämmelser om de epidemiska sjukdomarna. I lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar (lex veneris) fanns bestämmel- ser om hur könssjukdomarna skulle bekämpas. För sjukdomen tuberkulos fanns lagen den 4 september 1914 (nr 200) angående vissa åtgärder mot utbredning av lungsot. Lagen ersattes sedermera av tuberkulosförordning- en den 31 mars 1939 (nr 113).

Med epidemiska sjukdomar avsågs i epidemilagen i princip andra allvar- liga smittsamma sjukdomar än könssjukdomar och tuberkulos. Som exem- pel på sådana sjukdomar kan nämnas akut barnförlamning. epidemisk hjärnhinneinflammation. difteri. pest. kolera och smittkoppor. Det var en primärkommunal uppgift att bekämpa de epidemiska sjukdomarna. Ansva- ret åvilade hälsovårdsnämnden.

Ett framträdande inslag i epidemilagen var de skyldigheter som före— skrevs. Hushållsföreståndare var skyldiga att anmäla inträffade sjukdoms- fall. Var och en som drabbats av eller misstänktes ha drabbats av en epidemisk sjukdom var skyldig att underkasta sig undersökning av tjänste- läkare och att söka vård på sjukhus eller att vid behov underkasta sig andra inskränkningar i sin frihet. Samma skyldighet hade den som bar eller misstänktes bära smitta av en sådan sjukdom. dvs. den som förde smitta

Prop. 1988/89: 5

utan att vara sjuk. Kommunen hade skyldighet att verkställa och bekosta smittrening. Vidare hade sjukvårdshuvudmannen skyldighet "att utan er- sättning tillhandahålla sjukhusvård.

Könssjukdomarna i lex veneris var syfilis. enkelt veneriskt sår och dröppel. Lagen föreskrev inte något huvudmannaskap beträffande åtgär- derna mot könssjukdomarna. De åtgärder som kunde komma i fråga föll huvudsakligen på de behandlande läkarna och på förste provinsialläkaren i länet i egenskap av sundhetsinspektör. När institutionen med förste provinsialläkare avvecklades år 1962 övergick uppgifterna till den då nyin- rättade länsläkarorganisationen. Hälsovårdsnämnderna i de landstingsfria städerna hade dock några viktiga uppgifter enligt lagen. nämligen befogen- het att förordna om läkarundersökning och om intagning på sjukhus.

Också i lex veneris fanns framträdande föreskrifter om olika slag av skyldigheter, särskilt för den enskilde. Enligt lagen var den som led av en könssjukdom skyldig att underkasta sig erforderlig läkarbehandling samt att följa läkares föreskrift om sjukdomens behandling och om hur smittans spridning skulle förhindras. Den sjuke var också skyldig att söka vård på sjukhus om det bedömdes behövligt. Vidare var den som anmälts som smittkälla skyldig att söka läkare för undersökning och. om han var sjuk. även behandling.

Huvudmannaskapet för bekämpningen av tuberkulos var enligt tuberku- losförordningen delat mellan kommunen och landstingskommunen. Hälso- vårdsnämnden förordnade om läkarundersökning. mottog anmälningar om dödsfall i tuberkulos samt svarade för och bekostade smittrening. Hälso— ' och sjukvårdspersonalens medverkan var en uppgift för landstingskommu- nen och deSs medverkan skedde inom en särskild skyddsorganisation. nämligen dispensärväsendet. Statsbidrag utgick till verksamheten.

I början på 1960-talet genomfördes ett omfattande reformarbete på häl- so- och sjukvårdens område. Arbetet resulterade i en ny hälsovårdsstadga, en ny sjukhuslagstiftning. riktlinjer för utbyggnaden av regionsjukvården. inrättandet av länsläkarorganisationen samt ett överförande av huvudman- naskapet för tjänsteläkarväsendet från staten till landstingskommunerna.

Som ett led i reformarbetet bedömdes en öVersyn av smittskyddslagstift- ningen som nödvändig. Bl. a. fanns det ett behov av att anpassa lagstift- ningen till de organisatoriska förändringarna av hälsovården och av den öppna sjukvården. En utredningsman tillkallades för uppdraget. I betän- kandet (SOU l966:5()) Smittskyddslagstiftning redovisade utredningsman- nen ett förslag till en ny smittskyddslag som skulle ersätta epidemilagen, lex veneris OCh tuberkulosförordningen.

På grundval av förslagen i betänkandet beslutade regeringen propositio- nen nr 36 år 1968 med förslag till smittskyddslag. m.m. Propositionen som i huvudsak följde utredarens förslag antogs av riksdagen (_2LU 24. rskr. 168". SFS 19681231 och 232). Riksdagens beslut innebar bl.a. att bestäm— melserna om åtgärder mot smittsamma sjukdomar i epidemilagen, lex veneris och tuberkulosförordningen fördes samman i nu gällande smitt— skyddslag (1968:231. SmL). _ [ smittskyddslagen skiljs mellan allmänfarliga sjukdomar och veneriska sjukdomar. Med allmänfarlig sjukdom avses sådana sjukdomar som tidiga—

re reglerades i epidemilagen och i tubcrkulosförordningen. De veneriska sjukdomarna motsvarar i huvudsak könssjukdomarna i lex veneris. Det är regeringen som bestämmer vilka sjukdomar som skall hänförastill allmän- farliga sjukdomar och till veneriska sjukdomar. Smittskyddslagen omfattar formellt också övriga smittsamma sjukdomar men innehåller få materiella bestämmelser om dessa sjukdomar. inträffade fall av vissa övriga smitt- sammasjukdomar skall dock anmälas till ansvarig myndighet.

Ansvaret för smittskyddet ligger lokalt på kommunens miljö- och hälso- skyddsnämnd samt på distriktsläkare och varje läkare som behandlar den som är sjuk i eller här smitta av en sjukdom som avses i smittskyddslagen. Regionalt svarar länsstyrelsen för smittskyddet. Inom landstingskommu- nen finns en särskilt utsedd smittskyddsläkare. Centralt ligger ansvaret på socialstyrelsen och statens bakteriologiska laboratorium-. Det formella smittskyddsansvaret på det lokala planet speglar dock mindre väl det verkliga förhållandet. Miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet har i realiteten kommit att begränsas till de smittsamma sjukdomar som sprids främst via vatten och livsmedel samt ornithos. Beträffande övriga sjuk- domar har hälso- och sjukvården och smittskyddsläkaren påtagit sig mot- svarande större uppgifter. 1 de största kommunerna ändock miljö— och hälsoskyddsnämndens verksamhet mera omfattande.

Beträffande de allmänfarliga sjukdomarna innehåller smittskyddslagen bestämmelser som är av grundläggande betydelse för smittskyddet och som lägger. vissa förpliktelser på den enskilde. Sådana sjukdomsfall skall anmälas till miljö- och hälsoskyddsnämnden. smittskyddsläkaren och sta- tens bakteriologiska laboratorium. Såväl sjuka som smittbärare är. skyldiga att genomgå läkarundersökning och underkasta sig provtagning. En sådan . person är också skyldig att finna sig i att bli isolerad eller tåla annan inskränkning i sin rörelsefrihet. Om behandling med hänsyn till smittfaran inte kan ske i öppen vård är den sjuke eller smittbäraren skyldig att låta sig tas in för vård på sjukhus. Om det är nödvändigt kan läkarundersökning, provtagning och intagning på sjukhus genomföras mot den enskildes vilja.

'Undersökning som görs för. att utröna huruvida en allmänfarlig sjukdom föreligger är gratis för den undersökte. om undersökning görs på anfordran av distriktsläkaren. För fortsatt behandling och för läkemedel får patienten betala på samma sätt som vid andra sjukdomar. Vid tuberkulos gäller särskilda bestämmelser om den enskildes kostnader. .

Var och en som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning. provtag- ning och behandling som behövs. Åtgärderna kan genomföras mot,den enskildes vilja. Vidare är han skyldig att följa de förhållningsregler (före- skrifter) som läkaren meddelar för att hindra att smitta sprids. Om någon underlåter att fullgöra sina skyldigheter kan han tvångsvis tas in på sjukhus om det finns grundad anledning befara att han skall sprida smitta. Den läkare som behandlar en veneriskt sjuk person skall söka ta reda på av vem han har fått sjukdomen och till vem han kan ha fört den vidare. Den som utpekas på detta sätt-är skyldig att genomgå läkarundersökning.

Vid de veneriska sjukdomarna är all undersökning och behandling i den öppna landstingskommunala hälso- och sjukvården gratis för den enskilde.

Läkemedel vid behandling av dessa sjukdomar i öppen vård är gratis för den enskilde. '

2.2. Bakgrund till en ny smittskyddslag

Under en lång tid förde människan en ojämn kamp mot de smittsamma sjukdomarna. De medel som fanns att tillgå för att förhindra smittspridning- var att på olika sätt söka avskärma smittade från befolkningen i övrigt. Att sådana åtgärder ofta ledde till tragedier och stort lidande för de drabbade människorna är uppenbart. Åtgärderna var dessutom sällan effektiva. ef-l tersom man hade bristande kunskaper om hur smittan sprids och om de symptomfria smittbärarnas roll i smittspridningen.

Grunden för en radikal förändring av möjligheterna att bekämpa de smittsamma sjukdomarna lades under 1800-talet. då man upptäckte att det var sjukdomsframkallande mikrober som förorsakade sjukdomarna. Sedan upptäckten väl var "gjord gick utvecklingen snabbt. Vacciner som kan förebygga sjukdom togs fram. Läkemedel som kan bota människor för sjukdomar eller begränsa sjukdomars verkningar utvecklades. Upptäckten ' av penicillinets egenskaper innebar en revolution beträffande möjligheter- na att behandla många av våra vanligaste, allvarliga smittsamma sjuk- domar. Syfilis t. ex. kunde behandlas i större omfattning först efter andra världskriget. när penicillinet togs i allmänt bruk.

Den medicinska utvecklingen har lett till att de smittsamma sjukdomar-" na har kunnat trängastillbaka. I ett fall, nämligen beträffande smittkoppor, har man lyckats att helt utrota en sjukdom som länge plågat mänsklighe- ten. I åtminstone de industrialiserade och rika länderna i världen har man under de senaste decennierna haft ett gott grepp om smittskyddssituatio- nen. Med läkemedel och andra åtgärder har man effektivt kunnat förhindra- att smittsamma sjukdomar fått en hotande utbredning bland befolkningen. Långt in på 1970-talet hade många en stark tilltro till den medicinska '- vetenskapens förmåga att hålla tillbaka och skydda människor mot alle- handa smittsamma sjukdomar. Uppkomsten av infektion av HIV (humant immunbristvirus). som kan ge upphov till sjukdomstillståndet aids (acqui- red immune deficiency syndrome). har emellertid visat hur snabbt situatio- nen kan radikalt förändras. Mot denna sjukdom har människan ännu inte förmått att utveckla något vaccin eller verkligt verksamt botemedel. Be- träffande infektion av HIV är vi således tills vidare i stor utsträckning hänvisade till andra åtgärder för att hindra att sjukdomen sprids till allt fler människor. " '

I Sverige har under de senaste decennierna skett flera förändringar i samhället som har påverkat de smittsamma sjukdomarnas förekomst och spridningsmönster. , '

Mycket av den snabba sociala utvecklingen har haft gynnsamma effekter på smittskyddssituationen. Boendeförhållandena har förbättrats genom att trångboddheten har minskat och bostadsstandarden har höjts. Detta lik- som ökade kunskaper om vikten av en god allmän och personlig hygien har minskat riskerna för smittspridning. Kost- och näringssituationen har ock- så stadigt förbättrats. vilket har lett till ökad motståndskraft mot smitta.

Övergången till en storskalig livsmedelsindustri har dock. ökat riskerna för smittspridning med explosiva utbrott. Riskerna motverkas emellertid genom att kraven på livsmedelshygienen har skärpts. Numera är det säll- synt med större utbrott eller epidemier av livsmedelsburen smitta i Sveri- ge. '

Människors utflyttning från glesbygder till tätorter har fortsatt och be- folkningen är numera koncentrerad till städer och andra tätorter. Denna utveckling har medfört en ökad risk för smittspridning.

En annan faktor som i hög grad har påverkat smittspridningen är det allt vanligare resandet till främst sydliga och tropiska län-der. Mer än 90 % av de som drabbas av tarmsmittor som salmonellainfektion och shigellos (_bacillär dysenteri) smittas på resor utomlands eller ärinresande utländska medborgare. Även vid inhemska utbrott orsakade av förorenad mat kan smittan i stor utsträckning härledas till importerade varor.

Den ökande invandringen och det ökande antalet barn som adopteras från andra länder har också påverkat smittskyddssituationen.

Ytterligare en omständighet som har betydelse i sammanhanget är män- niskors ändrade livsstilar och vanor. Narkotikamissbruk och förändrade sexuella mönster har bidragit till en kraftigt ökad frekvens av infektioner inom vissa grupper. Sjukdomar som sprids i dessa grupper är t. ex. hepatit A och B (gulsot). syfilis, amöbainfektion och infektion av HlV.

Också utvecklingen inom medicinen har varit av stor betydelse i kampen mot infektionssjukdomarna. Behandlings- och vårdmöjligheternä har för- bättrats. Vaccinationsprogram och tillgång till antibiotika mot allt-fler. sjukdomar har här spelat en stor roll.

Kunskaperna om vissa smittämnen och sjukdomar har förbättrats. Till dessa hör campylobacter och klamydiainfektion samt legionärssjuka. Ny- upptäckta smittämnen är t. ex. de olika virus som orsakar epidemisk njur- sjukdom och infektion av HIV.

Vissa typer av infektionssjukdomar har försvunnit. Andra har minskat i ' omfattning och betydelse. Till de förra hör smittkoppor, till de senare polio och i viss mån streptokockinfektioner. En annan sjukdom på tillbakagång är tuberkulos. Allmänt höjd social standard inklusive bättre bostäder och förbättrade hygieniska förhållanden har tillsammans med väl genomförda vaccinationer och utvecklingen av antibiotika samt ett aktivt smittskydds- arbete bidragit till en gynnsam utveckling. Meningokoekinfektion uppträ- der dock fortfarande då och då i skolor. förläggningar och daghem.

Epidemiläget skiftar från tid till annan. I och med att världen "krymper" i takt med allt snabbare kommunikationer kan vi i framtiden vänta ”im- port” av både gamla och nya infektionssjukdomar. Utvecklingen och forskningen på detta område går emellertid framåt. Biotekniken ger för- hoppningar om att vacciner kan utvecklas mot allt fler smittsamma sjuk- domar inom överskådlig tid. .

Sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 januari 1969 har en ökad strävan efter decentralisering och kommunalt självstyre lett till att allt fler funktioner och uppgifter har flyttats över- från staten till kommuner och landstingskommuner. Detta har skett även inom områden som tidigare har varit föremål för starkt statligt inflytande. Kommuner och landstings-

kommuner har fått vidsträckta befogenheter att själva handlägga sina angelägenheter. Den statliga detaljregleringen av kommunernas verksam- het har successivt minskat. En bärande princip i kommunallagen (1977: 179) är att kommunerna och landstingskommunerna i så hög grad som möjligt skall kUnna anpassa sin verksamhet efter lokala förhållanden. lnom civildepartementet pågår arbete med en ny kommunallag med ut- gångspunkt i demokratiberedningens betänkande (SOU 1985:29) Principer för ny kommunallag.

Denna utveckling mot ökad självständighet och större ansvar för kom- munerna har skett inom flera områden som har anknytning till smittskyd- det. Inom hälso- och sjukvården har landstingskommunernas uppgifter och ansvar utvidgats. Genom olika reformer har huvudmannaskapet för tidiga- re statlig verksamhet inom hälso- och sjukvårdssel-ztorn successivt förts över på landstingskommunerna. Detta har inneburit att det statliga engage- manget har minskat i motsvarande män. I samband med socialstyrelsens omorganisation år 1981 avskaffades länsläkarorganisationen. Flera av de funktioner som tidigare hadelegat på denna statliga organisation. som var- lokaliserad till länsstyrelsen. fördes då över till landstingskommunerna. Utvidgningen av landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården har fortsatt. Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982z763), som trädde i kraft år 1983. har landstingskommunerna fått ett ytterligare ökat ansvar för hälso- och sjukvården inom sina respektive områden. Lands- tingskommunerna har frihet att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar. Regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av häl— so- och sjukvården är begränsad. Staten svarar dock fortfarande för den centrala. övergripande planeringen och samordningen.

Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen har det traditionella området för hälso- och sjukvården utvidgats. Utöver de rent sjukvårdande insatser- na åligger det numera landstingskommmunerna att även företa förebyggan- de insatser som inriktas på såväl miljön som människan;

Tendensen i lagstiftningsarbetet att minska den statliga detaljregleringen och istället öka den kommunala självstyrelsen har också gjort sig gällande inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Hälsoskyddslagen (1982: 1080), som år 1983 ersatte hälsovårdsstadgan. innebär en viss utvidgning av den kommunala bestämmanderätten.

2.3. Utgångspunkter- för en ny smittskyddslag

En grundläggande fråga inför en ny smittskyddslagstiftning är om det finns något verkligt behov av en sådan lagstiftning. Frågan har ställts tidigare, - bl.a. i samband med tillkomsten av gällande smittskyddslag. av den sär- skilde utredaren och under senare tid då smittskyddsfrågorna fått förnyad aktualitet i anledning av den s.k. aids-epidemin. De som anser att en sådan lagstiftning inte behövs eller är tveksamma till dess värde framhåller att hälso- och sjukvårdslagstiftningen samt strafflagstiftningen räcker väl till och skulle vara ett lämpligare instrument för att bekämpa de allvarliga smittsamma sjukdomarna än en särskild smittskyddslagstiftning.

Liksom den särskilde utredaren anserjag att det finns ett fortsatt behov

Prop. 1988/8915

IQ

av en särskild smittskyddslagstiftning. Att det skulle ha skett några grund- läggande förändringar i detta avseende sedan tillkomsten av gällande smitt- skyddslag kan jag inte se. Enligt min uppfattning är det inte möjligt att upprätthålla ett effektivt smittskydd med grund endast i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. En grundläggande princip i hälso- och sjukvårds- lagen är den enskildes frivilliga medverkan i vård och behandling." Att strafflagstiftningen kan användas för att straffa vissa oacceptabla beteen— den är inte tillräckligt för smittskyddet. Det övergripande intresset för smittskyddet är att förhindra smittspridning. Detta innebär bl. a'. att man måste kunna framtvinga vissa åtgärder eller förhindra smittfarliga beteen- den när råd och anvisningar inte räcker. Ett effektivt smittskydd förutsät— ter således att åtgärder kan vidtas också mot den enskildes vilja. Så t.ex. kan det vara nödvändigt att snabbt läkarundersöka eller isolera misstänkta smittbärare. oavsett om de godtar åtgärden eller ej. Att i efterhand straffa någon för en underlåtenhet i detta avseende torde vara av underordnat intresse för smittskyddet.

De smittsamma sjukdomarna kan spridas på olika sätt. En smittsam sjukdoms spridning kan sällan förhindras endast genom att behandla smit- tade och sjuka. I många fall kan det också vara så, att någon verksam behandling inte finns att tillgå. '

En förutsättning för att man framgångsrikt skall kunna bekämpa smitt- samma sjukdomar är att man förstår det epidemiologiska sammanhanget. Detta betyder att åtgärderna måste utformas med hänsyn tagen till hur människornas beteenden och verksamheter påverkar smittspridningen. Gemensamt för framgångsrikaåtgärder är att de'-ofta är mångfaldiga och många gånger komplexa, Syftet med åtgärderna är vanligen att bryta smittkedjorna. Detta kan ske på olika sätt. t. ex. genom att man förhindrar "_ kontakt mellan smittade och icke smittade eller genom att man behandlar smittade till smittfrihet. Andra åtgärder-är att förstöra livsmedel som sprider smitta eller att smittrena förorenade anläggningar. I förebyggande syfte kan man vaccinera friska eller upplysa om hur olika sjukdomar smittar och hur man kan skydda sig mot att bli smittad eller undvika att smitta andra.

Ett effektivt smittskydd förutsätter att inträffade fall av smitta snabbt och säkert rapporteras till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta krävs att insatserna planeras och samordnas av en särskild smittskyddsor- ganisation. En sådan organisation måste i sina väsentliga delar vara enhet- lig för hcla riket. Detta kan inte åstadkommas inom ramen. för hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Ett effektivt smittskydd förutsätter också att lagstiftningen vilar på den

principen. att det aldrig kan få vara den enskildes ensak att avgöra om han ' skall söka läkare när han lider av en allvarlig smittsam sjukdom. Det måste- anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt det är möjligt. Vidare skulle medborgarna knappast acceptera att samhället av- hände sig möjligheten att, när det är nödvändigt. ingripa med tvångsåtgär- der mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsföring utsätter andra för risk att bli smittade. Att enbart förlita sig på

straf'flagstiftningen när det gäller ingripanden mot sådana individer skulle, som jag nyss framhållit. inte vara effektivt från smittskyddssynpunkt.

Jag vill dock understryka att smittspridning. med få undantag. fram- gångsrikt kan förhindras med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler. medi- cinsk behandling eller frivillig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att hindra att smitta sprids. Beträffande t.ex. den som inte vill genomgå medicinsk behandling till smittfrihet eller där någon sådan behandling inte finns att tillgå. kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den smittade iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighets- mått i sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig väg bör tvångsåtgärder kunna komma i fråga.

Inte endast de enskilda människorna har skyldigheter inom smittskyd- det. Också samhället måste ha skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet skall kunna åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således tillhandahålla undersökningsresurser. vård och läkemedel samt hjälp och stöd i olika former under lättillgängliga och förmånliga former för den enskilde. Det är medborgarnas rätt att ställa sådana krav på samhället.

Det är nödvändigt att en ny' smittskyddslagstiftning anpassas till den utveckling som skett sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 januari 1969. Detta innebär bl. a. att landstingskommunernas förbättrade förutsättningar att svara för smittskyddsuppgifter måste komma till uttryck . . i en ny smittskyddslag. På samma sätt är det lämpligt att kommunernas uppgifter minskar i motsvarande mån. Lagstiftningen måste självfallet också beakta den sjukdomsutveckling som vi kan förvänta oss i framtiden och våra möjligheter att bekämpa eller skydda oss mot sjukdomarna. Regeringsformens (RF) bestämmelser om skyddet för de grundläggande fri- och rättigheterna innebär att förutsättningarna för en ny smittskyddslag nu inte är desamma som då gällande smittskyddslag kom till. Enligt RFzs bestämmelser är varje medborgare gentemot det allmänna bl.a. skyddad mot frihetsberövande och påtvingat kroppsligt ingrepp. Begränsning i det- . ta skydd får göras i lag och endast för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Även sekretesslagstiftningens bestämmelser om skyddet för enskilds per- sonliga förhållanden är av stor vikt i detta sammanhang.

Somjag nyss framhållit är det inte möjligt att heltavstå från tvångsåtgär- der och därav följande integritetsinskränkningar för den enskilde i kampen mot de smittsamma sjukdomar som kan utgöra ett .hot mot samhället. Erfarenheten visar också att ett framgångsrikt smittskyddsarbete måste bygga på respekt för den enskildes integritet och så långt möjligt vila på frivillighetens grund. I detta förhållande ligger en motsättning som kan vara svår att finna en lösning på. Erfarenheten hittills av aids-epidemin visar emellertid också, att motsättningen inte sällan framställs som större än vad den' 1 verkligheten är beroende på missförstånd beträffande olika reglers innebörd och syfte. .

Det är nödvändigt att en ny smittskyddslag betonar behovet av ett förtroendefullt samarbete mellan dem som har uppgifter mom smittskyd-

det och de smittade och andra som kan beröras av olika slags smittskydds- åtgärder. Den enskildes integritet måste därför så långt det är möjligt värnas. Detta får dock inte undanskymma samhällets berättigade krav på effektiva åtgärder till skydd mot allvarliga smittsamma sjukdomar.

Smittskyddsarbetet måste bedrivas med konsekvens och kraft. Tillfälli- ga opinionsyttringar av olika slag kan därför inte tillåtas få påverka lagstift- ningen eller hur arbetet skall bedrivas.

En särskild fråga att beakta vid utarbetandet av en ny smittskyddslag är hur man bäst kan bekämpa spridningen av infektion av HIV. Enligt gällan- de smittskyddslagstiftning har infektionen hänförts till gruppen veneriska sjukdomar och bekämpas i princip på samma sätt som övriga sjukdomar i den gruppen. Att botemedel för närvarande saknas mot infektionen och att ' den föranleder särskilda insatser på olika nivåer och inom många verksam- hetsområden i samhället har inte förändrat detta principiella synsätt. Inte heller en ny smittskyddslag ger anledning att ompröva ställningstagandet, att infektion av HIV i allt väsentligt bör behandlas på samma sätt som andra sexuellt överförbara sjukdomar.

2.4. Inriktningen av smittskyddet

Mitt förslag: Den nya smittskyddslagen skall. i likhet med gällande smittskyddslag, omfatta olika slag av åtgärder som kan vidtas för att bekämpa smittsamma sjukdomar. Lagen skall således inte begrän- sas till sådana åtgärder som kan vidtas mot människor. s. k. person- inriktade åtgärder.

Utredarens förslag: Smittskyddslagen skall reglera endast sådan smitt— skyddsverksamhet som avser personinriktade åtgärder. Åtgärder som kan vidtas mot egendom och djur för att hindra smittspridning, s. k.'objektin- riktadc åtgärder, kan ske med stöd av andra lagar. främst hälsoskydds- lagen. livsmedelslagen (197151 I) och rcnhållningslagen't19792596).

Remissinstanserna: Förslaget att begränsa den nya smittskyddslagen till personinriktade åtgärder har fått stark kritik av remissinstanserna. Nästan "samtliga remissinstanser som har kommenterat förslaget anser att utreda- ren inte tillräckligt har belyst möjligheterna att vidta objektinriktade åtgär- der med stöd av annan lagstiftning. En sådan begränsning av smittskydds- lagens tillämpningsområde kräver. enligt remissinstanserna, en ytterligare analys av angränsande lagstiftning. Man pekar bl. a. på att det är tveksamt om hälsoskyddslagen kan tillämpas på det sätt som utredaren förutsatt. _eftersom det kan ifrågasättas om begreppet "sanitär olägenhet" i hälso- skyddslagen innefattar smitta.

Många av de remissinstanser som har ansvar för eller som på annat sätt berörs av smittskyddet är negativa även till tanken att dela upp smitt- skyddsarbetet i personinriktade resp. objektinriktadc åtgärder. En sådan uppdelning är onaturlig och leder till ett- splittrat ansvar för smittskyddet. Detta. skulle motverka strävandena att utforma en effektiv och rationell

smittskyddsorganisation. som förutsätter att ansvaret för smittskyddet regionalt samlas hos ett organ. Till dessa remissinstanser hör socialstyrel- sen. statens bakteriologiska laboratorium. statens livsmedelsverk, försva- rets sjukvårdsstyrelsc. Svenska kommunförbundet. några landstingskom- muner och kommuner samt Svenska läkaresällskapet.

En del remissinstanser är dock positiva till att smittskyddsåtgärderna indelas i person- resp. objektinriktade åtgärder. Positiva är lantbrukssty- relsen. statens naturvårdsverk. arbetarskyddsstyrelsen. de fyra länsstyrel- ser som hörts i ärendet. flertalet landstingskommuner och ungefär hälften av de kommuner som yttrat sig samt TCO och Svenska hälso- och sjukvår— dens tjänstemannaförbund.

Skälen för mitt förslag: De åtgärder som kan vidtas till skydd mot smittsamma sjukdomar hos människan kan med en grov indelning delas upp i två grupper. personinriktade åtgärder och objektinriktade åtgärder. Bestämmelser om sådana åtgärder ges i smittskyddslagstiftningen men kan finnas också i annan lagstiftning. t. ex. hälso- och sjukvårdslagstiftningen. livsmedelslagstiftningen och hälsoskyddslagstiftningen.

Med personinriktade åtgärder avses ingripanden som tar sikte direkt på människan. Till sådana åtgärder hör vaccination av dem som inte är smittade. undersökning av misstänkt smittade. behandling av smittade till smittfrihet och isolering av smittade. Hit hör också information om smitt- samma sjukdomars natur. smittvägar m. m. samt upplysning om betydel- sen av en god personlig hygien och av hänsyn i umgänget med andra.

Med objektinriktade åtgärder avses ingripanden mot föremål av olika slag och mot djur. Det kan gälla t. ex. ingripande mot ett förorenat livsme- del såsom rening av dricksvatten eller förstöring av smittade matvaror. Hit hör också åtgärder mot vattenverk och ventilationsanläggningar som spri- der smitta.

Gällande smittskyddslag omfaltar både person- och objektinriktade åt- gärder. Någon uppdelning av åtgärderna på dessa grupper görs dock inte.

För min egen del är jag övertygad om att den negativa eller tveksamma inställning till förslaget som kommer till uttryck i flera av remissinstanser- nas yttranden inte återspeglar en uppfattning som på något grundläggande sätt skiljer sig från utredarens när det gäller principerna för smittskyddet. En av utredarens utgångspunkter har varit att åstadkomma en effektiv smittskyddsorganisation med en klar ansvarsfördelning. Ett uttryck för detta är förslaget att landstingskommunen ensam skall ha ansvaret för ' smittskyddet inom sitt område. Med detta principiella ställningstagande är det naturligt att utredaren valt att begränsa lagstiftningen till sådan verk- samhet som landstingskommunen har kompetens att bedriva. Detta inne- bär att utredaren har avgränsat sitt lagförslag till personinriktade åtgärder.

Ett ändamålsenligt smittskydd förutsätter att både person- och objektin- riktade åtgärder kan vidtas. När det gäller objektinriktade åtgärder fram- håller utredaren att dessa kan vidtas av olika myndigheter med stöd av annan lagstiftning. När det gäller utredarens uppfattning i denna fråga delar jag den tveksamhet som kommer till uttryck i många remissyttran- den. En hel del smittskyddsåtgärder kan. som utredaren också redovisar. vidtas med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagstiftningen. Jag är

Prop. 1988/89z5-

dock inte övertygad om att denna lagstiftning räcker till i alla de avseenden som objektinriktade smittskyddsåtgärder kan bli aktuella.-

Enligt min uppfattning måste en ny smittskyddslag utgå bl. a. från att ett ändamålsenligt smittskydd förutsätter en sammanhållen smittskyddsverk- samhet med en klar ansvarsfördelning mellan dem som verkar i den. Denna uppfattning har ett starkt stöd hos 'remissinstanserna. Person- och ' objektinriktade åtgärder är erfarenhetsmässigt intimt förknippade med var- andra och förutsätter oftalett nära samspel. Vidare anser jag att de värde- fulla kunskaper och erfarenheter beträffande det objektinriktade smitt- skyddsarbetet som finns hos i första hand miljö- och hälsoskyddsnämnder- na bäst tas till vara inom ramen för en ny smittskyddslagstiftning.

Med dessa utgångspunkter har jag kommit fram till att en ny smitt- skyddslag bör. liksom den nu gällande. omfatta både personinriktade och objektinriktade smittskyddsåtgärder. Jag återkömmer till frågan om vem som skall ha ansvaret för det framtida smittskyddet (avsnitt 2.6).

Hänvisningar till S2-4

2.5. Sjukdomarna i smittskyddslagen

Mitt förslag: De smittsamma sjukdomar som kan spridas bland män- niskor indelas i smittskyddslagen i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Den generella särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör.

Utredarens förslag: Smittskyddslagen skall tillämpas endast på de allvar- ligaste smittsamma sjukdomarna. Dessa skall benämnas allmänfarliga. Särregleringen av de veneriska sjukdomarna skall upphöra.

Remissinstanserna: Utredarens förslag att begränsa smittskyddslagen till att gälla enbart vad hon benämner allmänfarliga sjukdomar tillstyrks av socialstyrelsen. riksåklagaren och riksförbundet för sexuellt likaberätti- gande utan närmare kommentarer. Övriga remissinstanser lämnar_försla- get utan erinran. Några remissinstanser anser att benämningen "allmänfar- liga sjukdomar" bör bytas ut mot "smittskyddsreglerade sjukdomar" eller någon liknande benämning. Länsrätten i Stockholms län ifrågasätter om det inte är smittämnena som kan orsakasjukdomarna och inte sjukdomar- na som skall regleras i lagen.

Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget att inte längre ha" särskilda bestämmelser för de veneriska sjukdomarna. Statens bakteriologiska labo- ratorium. skolöverstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser "dock att uppgifter om den enskildes personliga förhållanden måste skyddas särskilt vid de sexuellt överförbara sjukdomarna.

Skälen för mitt förslag

[gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna hos männi- skan i allmänfarliga sjukdomar. veneriska sjukdomar och övriga smittsam- ma sjukdomar. Lagen omfattar således i princip alla smittsamma sjuk-

domar hos människan. De materiella bestämmelserna i lagen omfattar emellertid — med få undantag — bara de allmänfarliga och de veneriska sjukdomarna. ' .

Utredaren motiverar sitt förslag att begränsa smittskyddslagens tillämp- ningsområde till de allvarligaste smittsamma sjukdomarna — i förslaget benämnda allmänfarliga — bl.a. med att det endast är vid dessa sjukdomar som det kan anses motiverat att från samhällets sida ingripa med tvångsåt- gärder mot enskilda människor samt att smittskyddsorganisationen kan utnyttjas också beträffande smittsamma sjukdomar som inte omfattas av smittskyddslagen.

Utredarens förslag i denna del kan synas vara av liten praktisk betydel- se. Det ger dock uttryck för en principiell inställning till smittskyddet som jag inte kan ställa mig bakom. Enligt min uppfattning måste syftet med en ny smittskyddslagstiftning vara betydligt vidare än en reglering av hur tvångsåtgärder får komma till användning. För att vi skall nå framgång i smittskyddsarbetct krävs att smittskyddslagen utgör grunden för all be-' kämpning av smittsamma sjukdomar hos människorna. Inte minst sprid- ningen av HIV-smitta har'på ett övertygande sätt visat hur viktigt detta är. Att som utredaren föreslår använda smittskyddsorganisationen på sjuk- domar som inte omfattas av smittskyddslagen skulle, enligt "min bedöm- ning, endast ge begränsade epidemiologiska vinster.

Mot denna bakgrund bör även en ny smittskyddslag i princip omfatta alla smittsamma sjukdomar hos människor. Alla sådana sjukdomar utgör emellertid inte ett lika Stort hot mot människornas hälsa. Det ligger därför i sakens natur att de flesta bestämmelserna'i en ny smittskyddslag, liksom i gällande smittskyddslag. kommer att gälla endast de sjukdomar som utgör det allvarligaste hotet mot människornas hälsa.

De smittsamma sjukdomarna bör i'lagen delas in i samhällsfarliga sjuk- domar och övriga smittsamma sjukdomar. Jag återkommer strax-till varför jag valt benämningen samhällsfarliga sjukdomar.

.S'ärrcgleringen av de veneriska sjukdomarna upphör

I gällande smittskyddslag finns delvis olika regelsystem för de allmänfarli- ga sjukdomarna och för de veneriska sjukdomarna. En sådan uppdelning är vanlig också i andra länder. Detta förhållande torde i viss utsträckning vara av historisk art. Att gällande smittskyddslag gör åtskillnad mellan allmänfarliga sjukdomar och veneriska sjukdomar beror bl.a. på att i lagen har sammanförts bestämmelser från tre olika lagstiftningar. Bestämmelser- na om de allmänfarliga sjukdomarna har hämtats huvudsakligen från epide- milagen och tuberkulosförordningen. medan bestämmelserna om de vene- riska sjukdomarna har utformats med förebild i lex veneris.

Den medicinska grunden för att särbehandla de veneriska sjukdomarna är svag. Sjukdomarna i de båda sjukdomsgrupperna skiljer sig inte princi- piellt åt i fråga om behandlingsmöjligheter eller hälsorisker för den enskil- de. Från smittspridningssynpunkt finns emellertid vissa skillnader mellan de båda sjukdomsgrupperna. De veneriska sjukdomarna sprids främst genom

sexuellt umgänge. medan de allmänfarliga sjukdomarna vanligen överförs på annat sätt. Dock kan även vissa av de allmänfarliga sjukdomarna överföras vid sexuellt umgänge. t.ex. hepatit B och amöbainfektion. Om- vänt gäller att det finns veneriska sjukdomar som sprids också på annat sätt än genom sexuellt umgänge. Infektion av HlV t.ex. kan överföras även genom bl. a. infekterat blod eller blodprodukter. såsom vid blodtrans- fusioncr eller då flera narkomaner använder samma injektionsspruta utan att sprutan steriliseras mellan användarna. Också syfilis kan spridas på annat sätt. Smittspridningssättet är således inte avgörande för vilken sjuk- domsgrupp en sjukdom hör till.

Inte heller rena smittskyddsaspekter' talar för att det finns tillräckliga skäl att särbehandla de veneriska sjukdomarna. Smittskyddsåtgärderna vid de veneriska sjukdomarna är i_allt väsentligt desamma som vid de allmänfarliga sjukdomar som kan spridas även på det sätt som de veneriska sjukdomarna sprids.

Som ett skäl till nuvarande särreglering framhålls i förarbetena till gäl- lande smittskyddslag att de veneriska sjukdomarna erbjuder många och speciella svårigheter främst på grund av de sekretesshänsyn som måste tas vid dessa-sjukdomar.

Enligt min uppfattning förutsätter ett väl fungerande smittskydd att det finns ett stort förtroende för dess sätt att verka. Både sjuka och symptom- fria smittbärare måste vara förvissade om att deras personliga integritet skyddas så långt det är möjligt. Detta måste gälla samtliga de sjukdomar som omfattas av lagstiftningen.

Med beaktande av vad jag nu har sagt delarjag utredarens och flertalet av remissinstansernas uppfattning att den nuvarande principiella särregle- ringen av de veneriska sjukdomarna inte bör få någon motsvarighet i den nya smittskyddslagen. Om alla smittsamma sjukdomar följer samma lag- regler kan man på sikt förvänta sig att detta leder till en öppnare attityd till de sjukdomar som kan överföras sexuellt, vilket skulle underlätta arbetet med att förebygga och hindra smittspridning av sådana sjukdomar. Dessut- om blir smittskyddslagen klarare och enklare om man tillämpar i huvudsak samma regelsystem på alla allvarliga sjukdomar som omfattas av lagen.

I främst ett avseende torde tiden dock ännu inte vara inne för en fullständig samreglering av sjukdomarna. Som statens bakteriologiska la- boratorium och Svenska läkaresällskapet framhåller i sitta remissyttran- den. är det inte möjligt att nu upphäva rätten för patienten att få sin identitet skyddad vid de sexuellt överförbara sjukdomarna. Om läkaren uppgav den smittades identitet i sin anmälan om det inträffade sjukdoms— fallet, skulle detta kunna få negativa konsekvenser för smittskyddet genom att människor drog sig för att uppsöka hälso- och sjukvården. Jag återkom- mer till denna fråga i samband med attjag redogör för anmälningsförfaran- det (avsnitt 2.10).

Benämningen samhällsfarliga .sjukdmnar

När det gäller utredarens förslag att benämna de sjukdomar som kräver en särskild reglering i smittskyddslagen för allmänfarliga. framhåller statens

(=)

bakteriologiska laboratorium att benämningen inte passar på flera av de sjukdomar som bör omfattas av en ny smittskyddslag och att benämningen inte heller överensstämmer med internationell praxis.

Arbetarskyddsstyrelsen påpekar att begreppet allmänfarliga sjukdomar i utredarens förslag ges en annan innebörd än i nu gällande smittskyddslag och att detta kan leda till risk för begreppsförvirring.

Dessa remissinstanser föreslår istället en benämning som återspeglar syftet med lagstiftningen. t. ex. smittskyddssjukdomar. smittskyddsklassa- de sjukdomar eller smittskyddsreglerade sjukdomar.

Benämningen allmänfarliga sjukdomar tillkom i samband med den nu gällande smittskyddslagen. l förarbetena till lagen framhölls, att det fram— stod som ett praktiskt önskemål att sjukdomarna kunde sammanfattas under en kort benämning. Den valda benämningen hämtades från den finländska lagstiftningen. .

Som jag tidigare föreslagit bör den nya smittskyddslagen i princip omfat- ta alla smittsamma sjukdomar hos människor. Det huvudsakliga syftet med lagen blir dock att ge särskilda bestämmelser för de allvarligaste av dessa sjukdomar. Självklart är det av stor praktisk betydelse att man kan finna en kort och adekvat benämning på denna grupp sjukdomar. Benämningen allmänfarliga sjukdomar är känd och beskriver enligt min uppfattning väl dessa sjukdomars karaktär. Liksom många remissinstanser är jag dock tveksam till att använda benämningen i en ny smittskyddslag. främst av det skälet att den där skulle få en annan innebörd än i gällande smittskyddslag. Denna grupp av sjukdomar bör därför ges en annan benämning.

De förslag till ny benämning som vissa remissinstanser har lagt fram lämpar sig mindre väl eftersom mitt förslag till smittskyddslag till skill- nad mot utredarens — i. princip omfattar alla smittsamma sjukdomar, medan benämningen skall avse endast de allvarligaste av dessa sjukdomar.

De sjukdomar som benämningen skall stå för utmärks i första hand av att de kan utgöra ett allvarligt hot mot befolkningens hälsotillstånd. Sjukdo- marnas risker för den enskildes liv och hälsa är i detta sammanhang av sekundär betydelse. Detta kännetecken hos sjukdomarna anser jag bör komma till klart uttryck i benämningen. Jag föreslår dätför att sjukdomar- na benämns samhällsfarliga sjukdomar. .

Vad jag här har sagt innebär att utredaren i sitt betänkande använder benämningen allmänfarliga sjukdomar för den grupp sjukdomar som jag föreslår skall benämnas samhällsfarliga. För att förenkla framställningen och för att undvika missförstånd som kan uppstå till följd av att utredaren ger benämningen allmänfarliga sjukdomar en annan innebörd än gällande smittskyddslag. använder jag i det följande benämningen samhällsfarliga sjukdomar också beträffande den grupp sjukdomar som utredaren benäm- ner allmänfarliga.

Sjukt/omar — smittämnen

Påpekandet av länsrätten i Stockholms län att det är smittämnena som kan orsaka sjukdomarna och inte sjukdomarna som bör regleras i lagen har sakligt sett fog för sig. Smittskyddslagstiftningen har emellertid av hävd

talat endast om sjukdomarna och inte om de smittämnen som'kan förorsa- ka dem. Härigenom blir lagstiftningen klarare och mindre komplicerad. Denna lagtekniska lösning har, såvitt jag känner till. inte lett till några missförstånd eller andra problem vid tillämpningen av lagstiftningen. Ock- - så lagstiftningarna i andra länder torde bygga på samma synsätt. Vidare avser jag att göra sådana förtydliganden i lagtexten att oklarheter i detta avseende kan undvikas. Av dessa skäl bör också en ny smittskyddslag utgå från sjukdomar och inte smittämnen.

Hänvisningar till S2-5

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 2.13

2.5.1. De samhällsfarliga sjukdomarna

Mitt förslag: I smittskyddslagen anges genom en uppräkning vilka smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga. Följande sjukdomar skall anses vara samhällsfarliga]

difteri paratyfoidfeber fläckfeber pest gonorré polio gula febern rabies hepatit A salmonellainfektion hepatit B shigellos hepatit non A non B syfilis infektion av HIV (humant tuberkulos immunbristvirus) tyfoidfeber- klamydiainfektion virala hemorragiska feb- kolera rar exkl. hemorragisk ne— mcningokockinfektion frosonefrit mjältbrand återfallsfeber

Regeringen får föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som uppträ- der eller inom kort kan uppträda häri landet. om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels ' medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade.

Utredarens förslag: Endast de smittsamma sjukdomar som uppfyller tre av utredaren uppställda kriterier skall kunna betraktas som samhällsfarli- ga. Kriterierna anges särskilt i smittskyddslagen. Regeringen beslutar med beaktande av kriterierna vilka sjukdomar som skall betraktas som sam- hällsfarliga. Regeringen är dock inte skyldig att förklara varje smittsam sjukdom som uppfyller kriterierna som samhällsfarlig.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till huvuddragen i utredarens förslag. Hovrätten för Skåne och Blekinge anser att de tre kriterierna på ett tillfredsställande sätt'tillgodoscr de rättssäker- hetskrav som kan ställas. Andra remissinstanser har'mer kritiska synpunk- ter på kriterierna och deras utformning. Flera remissinstanser påtalar

svårigheten "att tillämpa kriterierna och några" gör gällande att utredaren i sitt förslag inte strikt har hållit sig till kriterierna. Några remissinstanser anser att det bör vara tillräckligt att endast två kriterier är uppfyllda för att en sjukdom skall kunna betraktas som samhällsfarlig. Länsrätten i Stock- holms län anser det inte lämpligt att regeringen bestämmer vilka sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga utan anser att sjukdomarna skall anges i lagen.-

Skälen för mitt förslag: Enligt gällande smittskyddslag bestämmer rege- ,ringen vilka sjukdomar som skall hänföras till-allmänfarliga sjukdomar'och till veneriska sjukdomar. [ förarbetena till lagen anges att uppgiften att besluta om sjukdomarna bör ligga på regeringen eftersom det finns ett behov av att snabbt kunna vidta åtgärder mot sjukdomar som inte tidigare har uppträtt i landet.

Utredaren framhåller att nuvarande ordning'inte har inneburit några ' olägenheter. De rättssäkerhetskrav som måste ställas i detta sammanhang kan enligt utredaren tillgodoses bl.a. genom att riksdagen i den nya smitt- skyddslagen fastlägger att endast'de 'sjukdomar som uppfyller vissa klart '

definierade kriterier får betraktas som samhällsfarliga. . .

Som jag tidigare har framhållit. anser jag'att en ny smittskyddslag i princip skall omfatta alla smittsamma sjukdömar. Vissa av dessa sjuk"- domar utgör dock ett relativt litet hot mot befolkningens hälsotillstånd eller är sådana att det inte finns några lämpliga åtgärder att vidta för att hindra deras spridning i befolkningen, såsom beträffande olika typer av influensa. Förekomsten och spridningen av sådana sjukdomar bör beaktas särskilt i smittskyddets förebyggande. arbete. Däremot skulle det inte vara menings- fullt att i övrigt tillämpa smittskyddslagens bestämmelser på sjukdömarna. Smittskyddslagens huvudsakliga syfte är att ge bestämmelser om hur all- varliga smittsamma sjukdomar skall bekämpas.

Gränsen mellan allvarliga smittsamma sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar är inte given utan beroende av vilka bedömningsgrunder man tillämpar. Till grund för avgränsningen redovisar utredaren en analys av kännetecknen på de smittsamma sjukdomar som kräver en särskild regle- ringi smittskyddslagen. Utredaren-anser att följande tre kriterier samtidigt måste vara uppfyllda för att en sjukdom skall kunna anses vara så allvarlig att den bör betraktas som samhällsfarlig: — sjukdomen skall ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning. — sjukdomen skall ha hög dödlighet eller kunna ge bestående skador och — sjukdomen skall genom lämpliga personinriktade åtgärder kunna hind- ras att sprida sig. ' Jag delar remissinstansernas uppfattning, att de av utredaren föreslagna kriterierna på de samhällsfarliga sjukdomarna har förtjänster. Från flera håll påpekas dock att kriterierna kan bli svåra att tillämpa för regeringen. Några remissinstanser anser att utredaren själv har haft svårigheter att konsekvent tillämpa kriterierna.

Som jag tidigare framhållit måste. en smittskyddslag med nödvändighet tillhandahålla medel som kan innebära intrång ide enskilda människornas personliga förhållanden. I enstaka fall kan detta leda till långtgående in- grepp i den enskildes integritet. Av rättssäkerhetsskäl är det därför av stor

vikt att lagens tillämplighet beträffande en viss sjukdom inte kan ifrågasät- tas. Jag har därför kommit till den uppfattningen. att de samhällsfarliga sjukdomarna bör anges genom en uppräkning i smittskyddslagen. På så sätt kommer lagens tillämplighet på varje sådan sjukdom vid vilken bl.a. tvångsåtgärder kan komma att tillgripas att ha prövats av riksdagen.

Det argument som anförts mot att sjukdomarna anges i lagen innebär att en sådan ordning kan medföra en risk för att nödvändiga smittskyddsåtgär— der försenas. om t. ex. en ny och allvarlig, smittsam sjukdom överraskande börjar spridas. Bestämmelserna om de samhällsfarliga. sjukdomarna skulle i en sådan situation kunna börja tillämpas först sedan riksdagen fattat . beslut om att klassificera sjukdomen som samhällsfarlig.

Vilka smittsamma sjukdomar som kan komma att uppträda i framtiden är omöjligt att förutse. Om vi ser tillbaka i tiden finner vi att endast infektion av HIV och klamydiainfektion har införts i smittskyddslagstift- ningen sedan denna trädde i kraft den 1 januari 1969. Skälen mot att ange sjukdomarna i smittskyddslagen framstår. således i ett historiskt perspektiv inte som särskilt starka. Även om det i modern tid varit en relativt stabil - sitution när det gäller uppträdandet av allvarliga smittsamma sjukdomar går det inte att bortse från risken att bilden kan ändras i framtiden. Om en sådan sjukdom skulle uppträda i landet utan förvarning. kan den situatio- nen inträffa att ett riksdagsbeslut beträffande lagens tillämplighet på sjuk-. domen inte kan avvaktas — t. ex.-under riksmötets sommaruppehåll. Om det gäller en verkligt hotande sjukdom. bör regeringen i ett sådant läge ha möjlighet att föreskriva att- bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdo- marna i smittskyddslagen skall tillämpas på sjukdomen. .Ett sådant-hot utgör enligt min uppfattning sjukdomar som uppfyller de två första krite- rierna av de kriterier som _den särskilde utredaren ställt upp för att en sjukdom skall kunna anses som samhällsfarlig. Detta innebär att regering- en bör ha rätt att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sjukdomarna skall tillämpas på en "ny" sjukdom- som bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning. dels medföra hög dödlig- het eller bestående skador bland de smittade.

Hänvisningar till S2-5-1

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 4

2.6. Ansvaret för smittskyddet

Mitt förslag: Ansvaret för smittskyddet skall ligga på landstingskom— munerna. Landstingskommunen svarar för att behövliga smitt- skyddsåtgärder vidtas inom landstingsor'nrådet. I varje landstings- kommun skall det finnas en särskilt utsedd smittskyddsläkare.

Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder-skall vidta åtgär- der vid smittspridning från livsmedel, vattentäkter. avloppsvatten, ventilationsanläggningar och liknande smittkällor samt i vissa fall från djur. Nämnderna skall informera smittskyddsläkaren om iaktta-

. gelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda _ med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. ' - ' '

När det gäller främst-undersökning och behandling av smittade och misstänkt smittade samt smittspårning har läkare särskilda upp- gifter.

Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter. behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Socialstyrelsen skall ha tillsynen över smittskyddet i landet.

Utredarens förslag: Landstingskommunerna skall vara huvudmän för smittskyddet som. enligt utredarens förslag. omfattar endast personinrik- tade åtgärder. .

Remissinstanserna: Flertalet myndigheter och organ som har ansvar för smittskyddet eller berörs av- det är positiva till förslaget. t. ex. socialstyrel- sen. länsstyrelserna. statens naturvårdsverk och Sveriges läkarförbund. Samtliga landstingskommuner och flertalet kommuner är positiva till eller motsätter sig inte att landstingskommunerna får ansvaret för det personin- riktade smittskyddet. Landstingsförbundet tillstyrker i huvudsak förslaget. Svenska kommunförbundet anser att begreppet "hälsoskydd" innefattar en uppgift för kommunen att skydda dess innevånare mot smittsamma sjukdomar. Förbundet motsätter sig inte att smittskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet men anser att miljö- och hälso- skyddsnämnden bör ha hand om smittskyddet på fältet. Statens livsme— delsverk påtalar att samordningssvårigheter kan uppkomma vid livsme— delshanteringen till följd av den föreslagna ansvarsuppdelningen mellan landstingskommuner och kommuner.

Skälen för-mitt förslag: Som jag tidigare redovisat har ansvaret för den del av smittskyddet som'inte avser veneriska sjukdomar sedan lång tid tillbaka legat på primärkommunerna. trots att de inte sällan saknat anställ- da läkare. Det primärkommunala huvudmannaskapet för denna del av smittskyddet har byggt och bygger fortfarande därför på den förutsättning- en att de mera direkta medicinska uppgifterna fullgörs av distriktsläkare (tidigare provinsialläkare).

När det gäller de veneriska sjukdomarna fanns i lex veneris inte någon bestämmelse om vem som hade ansvaret för att sjukdomarna bekämpades.

De åtgärder somgkunde komma i fråga "föll huvudsakligen på de behandlan- de läkarna och länsläkarörganisationen. I de städer som inte tillhörde något landsting hade hälsovårdsnämnderna vissa viktiga uppgifter. nämli- gen rätt att förordna om läkarundersökning och om intagning på sjukhus.

Dessa olikheter vad gäller ansvaret för att bekämpa de smittsamma' sjukdomarna har kommit att bestå i nu gällande smittskyddslag. Bestäm- melserna om de allmänfarliga sjukdomarna har nämligen i allt väsentligt hämtats från epidemilagen med den ansvarsfördelning som fanns där och på motsvarande sätt förhåller det sig med de veneriska sjukdomarna och lex veneris. Detta innebär att det på lokal nivå ankommer på miljö— och_ hälsoskyddsnämnderna att vidta de åtgärder som behövs till skydd mot allmänfarliga sjukdomar. När det gäller insatser av medicinsk natur förlitar man sig huvudsakligen på distriktsläkare och annan landstingsanställd hälso- och sjukvårdspersonal. Vid de veneriska sjukdomarna har miljö- och hälsoskyddsnämnderna numera inte några direkta'uppgifter..Här lig- ger i praktiken hela ansvaret på hälso- och sjukvården. i första hand på den offentliga hälso- och sjukvårdenmen även de privat verksamma läkarna '

har här viktiga uppgifter. . .

Mitt påpekande att det ”i praktiken?” förhåller sig på detta sätt föranleds av att kommunerna formellt har ett ansvar även för bekämpningen av de veneriska'sjukdomarna. liksom för andra slags smittsamma sjukdomar. Enligt l & gällande smittskyddslag åligger det kommunerna att enligt be- stämmelserna i lagen vidta erforderliga åtgärder till skydd mot smittsamma sjukdomar hos människor." I förarbetena till lagen framhålls dock, att ansvaret för de rent sjukvårdande uppgifterna vid alla slags smittsamma sjukdomar liksom ansvaret för den öppna, kostnadsfria vården vid de veneriska sjukdomarna skulle vila på sjukvårdshuvudmännen (prop. 1968236 5. 62). . .

Enligt 2 & gällande smittskyddslag skall varje-landstingskommun utse en särskild läkare — i smittskyddskungörelsen (l968z234. SmK') benämnd . smittskyddsläkare som skall ombesörja vissa uppgifter av myndighets- karaktär vid de veneriska sjukdomarna. Han har också fått en funktion som övervakare av den epidemiologiska situationen inom landstingsområ-n ' det beträffande smittsamma sjukdomar. Detta innebär bl.a. att smitt- skyddsläkaren skall unden'ättas genom en skriftlig anmälan om varje fall där någon smittats av en sjukdom som hänförts till ,de anmälningspliktiga sjukdomarna enligt smittskyddslagen. Anmälningsplikt föreligger beträf- fande allmänfarliga sjukdomar; veneriska sjukdomar samt vissa andra smittsamma sjukdomar som räknas upp i smittskyddskungörelsen.

Detta är kortfattat ansvarsfördelningen för smittskyddet enligt gällande smittskyddslag. Jag övergår nu till att redogöra för den utveckling som skett sedan smittskyddslagen trädde i kraft år 1969 och vilka konsekvenser utvecklingen har fått för ansvarsfördelningen.

Vid tiden för smittskyddslagens tillkomst fanns i varje län en statlig länsläkarorganisation. Länsläkarna hade till främsta uppgift att ta till vara statliga intressen genom övervakning och tillsyn. men de skulle också stå t. ex. kommunen till tjänst med råd i frågor om den allmänna hälsovården. De hade även vissa självständiga uppgifter inom. smittskyddet. Vid de

allmänfarliga sjukdomarna skulle länsläkarna bl. a. se till att skäliga åtgär- der vidtogs av distriktsläkarna och hälsovårdsnämnderna. Vid de veneris- ka sjukdomarna skulle länsläkarna svara för att smittade och misstänkt smittade som inte på eget bevåg sökte läkare kom till läkarundersökning . det s.k. anmaningsförfarandet. De skulle också — på samma sätt som smittskyddsläkarna gör i dag — ta emot anmälningar om och registrera inträffade fall av smittsamma sjukdomar". '

När länsläkarväsendet upphörde år 1981 överfördes de flesta av länslä- karnas myndighetsuppgifter inom smittskyddet till länsstyrelserna. som redan tidigare hade det övergripande regionala ansvaret för smittskyddet i länet (prop. 1980/81: l77 s. 17). Övriga uppgifter som legat på länsläkarna fördes över till landstingskommunerna. Landstingskommunerna tog över de förebyggande. rådgivande och samordnande funktionerna inom smitt-' skyddet. De skulle också svara för registreringen av sjukdomarna och anmaningsförfarandet vid de veneriska sjukdomarna.- Dessa uppgifter skulle läggas på en läkare som utsågs av hälso- och sjukvårdsnämnden, tidigare sjukvårdsstyrelsen. I de författningsändringar som vidtogs till följd av riksdagens beslut i anledning av propositionen kom endast smittskydds- läkarnas ansvar för registrerings- och anmaningsförfarandet till uttryck i.

smittskyddslagen.

Länsläkarväsendets avskaffande har medfört att kommunernas och sär- skilt länsstyrelsernas förutsättningar att bedriva smittskyddsarbete försva- gats. Kommunernas förutsättningar för sådant arbete ändrades också" med hälsoskyddslagen. Med hälsoskyddslagen har miljö- och hälsoskydds- nämndernas verksamhet fått en delvis ny inriktning. Större tonvikt läggs numera på nämndernas arbetsuppgifter utanför det traditionella hälso- 'skyddsområdet.

Med hälso— och sjukvårdslagen har landstingskommunerna fått ett klart uttalat ansvar för den förebyggande hälso- och sjukvården. Utöver de traditionellt sjukvårdande uppgifterna skall landstingskommunerna bedri- va förebyggande arbete, inriktat på såväl miljön som människorna. Lands- tingskommunernas ansvarsområde har därigenom kommit att omfatta upp- gifter som ligger utanför de ""traditionella medicinska åliggandena och som kan vara av betydelse för smittskyddet.

Utvecklingen har således lett till en förskjutning av landstingskommu- nernas och kommunernas kompetens- och ansvarsområden. Denna ut- veckling har kommit att avspeglas även i det praktiska smittskyddsarbetet. Av en intervjuundersökning som utredaren låtit utföra våren l982 framgår bl. a. att smittskyddsläkarnas arbetsuppgifter har vidgats särskilt vad gäller de allmänfarliga sjukdomarna. Samtidigt har miljö— och hälsoskyddsnämn- derna begränsat sitt smittskyddsarbete till främst de livsmedelsburna sjuk- domarna. huvudsakligen salmonellainfektion och shigellos.

Härtill kommer att landstingskommunerna i allmänhet har en överblick- Över ett så stort befolkningsunderlag som krävs för att kunna dra slutsatser om spridningsmönster och smittkällor när det gäller smittsamma sjuk- domar. I vissa fall kan dock behövas en nationell överblick för att upptäc- ka samband mellan smittade. Jag återkommer till detta senare. Det är också oftast landstingskommunerna som genom hälso- och sjukvården

först kommer i kontakt med de smittade'och sjuka och-som har till uppgift att undersöka och behandla dem. Flertalet behandlingar har dessutom den dubbla effekten att de inte bara botar patienten, titan även hindrar vidare smittspridning.

Mot denna bakgrund delarjag utredarens uppfattning att landstingskom- munerna bör ha ansvaret för smittskyddet i den nya smittskyddslagstift- ningen. Ansvaret bör avse en skyldighet att på olika sätt förebygga upp- komsten och hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Att landstings- kommunerna skall undersöka och behandla sjuka och andra smittbärare är en självklarhet. I ansvaret bör också ingå en skyldighet att fortlöpande övervaka smittskyddssituationen i landstingskommunen samt att vidta åtgärder för smittspårning. Också andra epidemiologiska insatser som kräver främst medicinsk kompetens bör ankomma på landstingskommu- nen. Många av uppgifterna bör ligga på den särskilt utsedde smittskyddslä- karen. Jag återkommer med förslag beträffande smittskyddsläkarens ställ- ning och uppgifter (avsnitt 2.7).

Smittskyddsåtgärder som kräver ingripanden mot livsmedel o.d. eller mot djur bör emellertid. liksom hittills, inte vara en uppgift för landstings- kommunerna. Jag övergår nu till att närmare redovisa min syn på den frågan.

Också i framtiden kommer det vid vissa smittsamma sjukdomar att behövas insatser som inte ligger inom landstingskommunernas kompetens- område. Jag tänker på åtgärder för att hindra smittspridning vid framför allt livsmedelsburen smitta. men även vid annan smittspridning i den fysiska miljön, t. ex. från avloppsvatten. vattentäkter och ventilationssy- stem samt från djur. Den kunskap och erfarenhet som fordras för att hindra smittspridning från sådana smittkällor finns inte hos landstingskommuner- na utan hos kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder.

Jag har tidigare redovisat att jag anser att en-ny smittskyddslag bör. liksom den nu gällande, omfatta både personinriktade och objektinriktade åtgärder. Enligt min mening bör därför miljö- och hälsoskyddsnämnderna också enligt den nya smittskyddslagen vidta de objektinriktade åtgärder som behövs. i princip utan hänsyn till vilken smittsam sjukdom det gäller. Jag återkommer till denna fråga längre fram.

Vissa smittsamma sjukdomar kan spridas bland djur eller från djur till människa. s. k. epizootiska sjukdomar. Bestämmelser om dessa sjukdomar finns i epizootilagen (l980:369) och i lagen (l983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Det kan inträffa att en sjukdom sotn smittar från djur till människa inte omfattas av någon av dessa lagar. I ett sådant fall bör det ankomma på miljö- och hälsoskyddsnämnden att med stöd av smittskydds- lagen vidta erforderliga åtgärder.

Miljö- och hälsoskyddsnämndens uppgifter inom smittskyddet bör följ- aktligen begränsas till ingripanden mot särskilda smittkällor i miljön. An- svaret för att personinriktade åtgärder vidtas vid sjukdomar som kan hänföras till sådana smittkällor bör däremot ligga på i första hand lands- tingskommunens läkare. En lämplig ordning kan vara att t.ex. distriktslä- kare också i fortsättningen svarar för undersökning m.m. av misstänkt smittade vid dessa sjukdomar. Med den nya smittskyddslagen kommer

distriktsläkaren dock inte längre att formellt biträda miljö- och hälso- skyddsnämnden i detta arbete, utan i stället utgöra en del av landstings- kommunens smittskyddsorganisation.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden skall således enligt den nya smitt- skyddslagen inte längre ha ansvaret för de personinriktade åtgärderna. Nämnden måste dock självklart kunna bedriva den smittspårning som är nödvändig för att kunna finna den aktuella smittkällan. Den kontakt med enskilda som är nödvändig vid sådan smittspårning kan emellertid enligt min uppfattning inte betraktas som individinriktad i detta sammanhang.

Statens livsmedelsverk påtalar i sitt remissyttrande att samordnings- problem kan uppkomma inom livsmedelshanteringen till följd av den före- slagna ansvarsfördelningen mellan landstingskommuner och kommuner. Enligt utredarens förslag till smittskyddslag har smittskyddsläkaren rätt att avstänga den som arbetar med livsmedel om han bedömer att det behövs från smittskyddssynpunkt. Med stöd av livsmedelslagstiftningen kan emel-- lertid miljö- och hälsoskyddsnämnden vidta samma åtgärd, om den smitta- de kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. Detta innebär att det föreligger enlrisk för att smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden i ett enskilt fall av smitta kan ha olika uppfattningar om behovet av att avstänga en person från arbete.

Jag delar livsmedelsverkets uppfattning att det inte är tillfredsställande att sådana situationer'kan uppkomma och att de så långt möjligtbör förebyggas. För egen del ser jag dock problemet i ett större perspektiv. Genom att miljö- och hälsoskyddsnämnderna även framgent skall vidta åtgärder mot smittkällor i miljön finns det. ett generellt behov av att samordna nämndens och främst smittskyddsläkarens verksamhet. Mot denna bakgrund föreslårjag att miljö- och hälsoskyddsnämnden regelmäs- sigt skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. På detta sätt anserjag att förutsättningarna förbättras för ett harmoniskt och nära samarbete mellan nämnden och smittskyddsläkaren.

Jag ansluter mig också till utredarens förslag att förutom miljö— och hälsoskyddsnämnden måste även läkare. både offentligt och privat verk- samma. ha uppgifter i ett framtida smittskydd när det gäller främst under- sökning och behandling av smittade och misstänkt smittade samt sr'nitt- spårning. Jag skall strax redogöra för mina förslag i den delen (avsnitt 2.9).

På samma sätt som enligt gällande smittskyddslag bör socialstyrelsen svara för tillsynen över smittskyddet i landet.

Några remissinstanser. däribland statens bakteriologiska laboratorium och Svenska läkaresällskapet. påtalar vikten av att ett organ har det samlade och övergripande ansvaret för smittskyddet.

Med mitt förslag kommer landstingskommunerna att få ansvaret för smittskyddet. Vissa konkreta uppgifter kommer dock att ligga på kommu- nernas miljö- och hälsoskyddsnämnder samt på läkare. Med den föreslag- na ansvarsfördelningen torde det inte vara svårt att i det enskilda fallet avgöra vem som svarar för vad. Även om ansvarsfördelningen sålunda är klar. förutsätter ett väl fungerande smittskydd att smittskyddsåtgärderna

samordnas. Utredaren har utifrån sitt förslag starkt betonat landstings- kommunernas skyldighet att i smittskyddsfråg'or samverka med andra myndigheter som har uppgifter av betydelse för smittskyddsarb'etet. Också remissinstanserna pekar på nödvändigheten av att samarbetet organiseras i '

någon form.

Enligt min bedömning torde behovet av samarbete allmänt sett ha varit större med utredarens förslag. där bl. a. miljö- och hälsoskyddsnämnder- nas uppgifter inte reglerades i smittskyddslagen. Bortsett från denna skill- nad finns det självklart ett behov av samarbete i smittskyddet också med mitt förslag. En bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om att smitt- skyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna Iskall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedri- ver verksamhet av betydelse för smittskyddet.

I remissomgången har frågå väckts att man bör överväga behovet av en möjlighet för regeringen att i allvarliga krislägen inrätta en särskild epide- mikommission med extraordinära befogenheter. Att det i sällsynta fall vid utbrott av en allvarlig epidemi kan behövas insatser av särskilt slag på central nivå torde det inte råda någon tvekan om. Av hävd har vi i vårt land en stark organisation av smittskyddet på riksplanet genom socialstyrelsen och statens bakteriologiska laboratorium. Några förändringar av organisa- tionen i den delen avserjag inte att föreslå. Jag utgår från att socialstyrel- sen och statens bakteriologisk'a laboratorium även i framtiden kommer att klara sådana situationer. I exceptionella situationer, såsom vid den pågå- ende aids-epidemin. kan under viss tid krävas en nationell ledning och ' samordning av insatserna på det sätt som sker inom regeringens AIDS-de- legation. Däremot finns inte några skäl för att ge ett sådant organ extraor— dinära befogenheter. Sådana befogenheter bör förbehållas de myndigheter som har uppgifter inom smittskyddet.-Jag ser således inte något behov för regeringen i vårt land att kunna inrätta en särskild epidemikommission;

I debatten har på senare tid framförts tankar på att åter införa en statlig funktion av liknande slag som den tidigare länsläkarorganisationen. Beträf- fande dessa tankar vill jag framhålla följande. Aids-epidemin har klart påvisat behovet av ett smittskydd med en stark ledning och-väl avgränsade ansvarsområden mellan dem som har uppgifter inom smittskyddet. Som jag nyss har redogjort för var avsikten när länsläkarväsendet avskaffades år 1981 att landstingskommunerna skulle överta främst de förebyggande, rådgivande och samordnande funktionerna inom smittskyddet. som tidiga- re hade vilat på Iänsläkarna. Uppgifterna skulle läggas på "smittskyddsläka- ren. Smittskyddsläkarna har emellertid inte fått ett tillräcklig stöd i lagstift- ningen för att kunna handha dessa omfattande uppgifter. Det är bl.a. mot denna bakgrund man skall se önskemålen om en mer markerad statlig roll inom smittskyddet. '

I nästa avsnitt kommer jag att ta upp frågan om hur smittskyddet s'kall organiseras inom landstingskommunerna. Jag kommer då bl. a. att föreslå att smittskyddsläkarnas roll stärks. Med denna lösning ser jag inte något behov av en statlig organisation inom det regionala smittskyddet.

Jag vill slutligen något beröra frågan om förstöring i vissaisärskilda fall av föremål som kan överföra smitta. Enligt gällande smittskyddslag skall

smittrening ske på kommunens bekostnad och avse den sjukes bostad och annan lokal där han har uppehållit sig samt gång- och sängkläder och andra föremål som kan befaras överföra smitta. Mot utgivande av skälig ersätt- ning kan miljö- och hälsoskyddsnämnden i stället låta förstöra sådana föremål om det anses nödvändigt. .

Det är i dag ytterst sällsyntatt förstöring förekommer i dessa fall. I det fåtal fall där det finns behov av förstöring anser jag att åtgärden, liksom i dag. bör vara en uppgift för,.miljö- och hälsoskyddsnämnden att besluta om och bekosta. Att miljö- och hälsoskyddsnämnden skall svara för smittre- ning följer av nämndens allmänna uppgifter inom smittskyddet. _

Ibland förekommer det att nämnden är nödsakad att låta avliva säll- skapsfåglar. akvariefiskar och liknande djur för att hindra smittspridning. ' Även denna möjlighet bör nämnden ha i fortsättningen'.- Jag avser att . senare återkomma med förslag om hur kostnaderna skall bestridas vid dessa ingripanden.

Hänvisningar till S2-6

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 2.4, 2.7

2.7. Smittskyddsorganisationen i landstingskommunen

Mitt förslag: I varje landstingskommun skall det finnascn smitt- skyddsläkare som under 'hälso- och sjukvårdsnämnden planerar. organiserar och leder smittskyddet i landstingsområdet. Smitt- skyddsläkaren skall Verka för samordning och likformighet "av smitt- skyddet inom landstingsområdet samt fortlöpande följa smitt- skyddssituationen i landstingskommunen. Han skall också verka för att förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att smittsamma sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälso- skyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom smitt- skyddet i deras smittskyddsarbete. Vidare'skall han svara för sam- - verkan med miljö- och hälsoskyddsnämnderna samt med behandlan- de läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för- smittskyddet. Han skall lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor samt i erforderlig omfattning undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal och hälsoskyddspersonal i sådana frå- gor. Han skall ha rätt att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda. Smittskyddsläkaren har rätt att få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården. om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen och föreskrifter som har meddelats med stöd 'av lagen. . Genom sina uppgifter blir smittskyddsläkaren att betrakta som en myndighet. skild från landstingskommunens hälso- och sjukvårds- verksamhet. . Landstingskommunen får i övrigt själv svara för den närmare utformningen av smittskyddsorganisationen inom sitt område.

Utredarens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till att det skall finnas en smittskyddsläkare som har det övergripande ansvaret för smittskyddet i landstingskommunen. Flera remissinstanser, främst landstingskommuner och kommuner. framhåller behovet av att det inrättas lokala smittskydds- läkare eller. om detta inte är möjligt, att .de behandlande läkarna får vidgade befogenheter. Landstingsförbundet och länsrätten i Stockholms län anser att smittskyddsläkarens myndighetsfunktion bör belysas bättre.

Skälen för mitt förslag

Jag har tidigare föreslagit att landstingskommunerna skall få ansvaret för smittskyddet. I likhet med utredaren och'remissinstanserna anserjag att de direkta smittskyddsuppgifterna bör läggas på en särskilt utsedd befatt— ningshavare med medicinsk utbildning. Jag finner det då naturligt att bygga vidare på den organisation med smittskyddsläkare som redan finns i dag.

Smittskyddsläkarens ställning och uppgifter

Jag delar utredarens och remissinstansernas uppfattning attdet är nödvän- digt att stärka smittskyddsläkarens ställning i en ny smittskyddslagstift- ning. Liksom i dag bör hälso- och sjukvårdsnämnden utse smittskyddslä- karen. Han bör i sitt smittskyddsarbete verka under nämnden och således handla i enlighet med de riktlinjer för smittskyddet som nämndenbeslutar. När det gäller myndighetsutövning fattar han dock självständigt sina be- slut. . . . . Smittskyddsläkaren bör planera. organisera och leda smittskyddet inom landstingskommunen. Särskilt vid epidemier är det viktigt att smittskydds- läkaren har ledningen för smittskyddsåtgärderna. Smittskyddsläkaren bör också verka för en samordning och likformighet av smittskyddet i lands- tingsområdet samt fortlöpande följa smittskyddssituationen i landstings- kommunen. Han bör verka för att förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att smittsamma sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna.- läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. I erforderlig omfattning bör han undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddsper- sonal i smittskyddsfrågor. Han bör även lämna allmänheten råd och upp- lysningar i sådana frågor. Som jag tidigare har föreslagit (avsnitt 2.6) skall: kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder svara för vissa uppgifter inom smittskyddet. Jag har i det sammanhanget betonat vikten av samver— kan mellan landstingskommuner och kommuneri smittskyddsfrågor. Även samverkan mellan myndigheter. behandlande läkare och andra som bedri- ver verksamhet av betydelse för smittskyddet är viktig. Till smittskyddslä- karens uppgifter bör därför höra att verka för ett sådant samarbete.

Jag delar också uppfattningen att smittskyddsläkaren bör ha rätt att använda tvång och att kunna besluta om vissa skyldigheter för den enskil- de. Jag återkommer till frågan om tvångsåtgärder m.m. ("avsnitt 2.13).

Jag vill i detta sammanhang ta upp en fråga som hänger samman med

avskaffandet av länsläkarväsendet. Enligt instruktionen (1965:792) för länsläkarväsendet skulle länsläkarna ägna särskild uppmärksamhet åt be- kämpandet av smittsamma sjukdomar. Vid hotande epidemier skulle läns- läkaren eller en annan tjänsteman vid organisationen besöka de hotade orterna samt övervaka att lämpliga åtgärder vidtogs för att hindra sjukdo- mens spridning. Länsläkarna skulle också vaka över att gällande föreskrif- ter iakttogs samt utöva viss tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal i allmän och enskild tjänst. .

Med tiden har smittskyddsläkarnas begränsade möjligheter att. mera aktivt övervaka och leda smittskyddsarbetet framstått som en allt större brist. Från många håll har krav rests på att stärka smittskyddsläkarens ställning. Också krav på att inrätta en ny statlig länsläkarorganisation har, somjag tidigare nämnt. ställts. .

Jag har här redovisat förslag som innebär en betydande förstärkning av smittskyddsläkarens ställning. Men enligt min uppfattning krävs ytterliga— re åtgärder i denna riktning. Smittskyddsläkarens möjligheter att övervaka smittskyddsläget och att leda smittskyddsarbetet måste förbättras. Jag anser det nödvändigt att smittskyddsläkaren får en mer aktiv roll i smitt- skyddsarbetet. För detta krävs att han har ett gott kunskapsunderlag om smittskyddssituationen i-landstingskommunen. Han bör därför, så långt det är möjligt. fullgöra sina uppgifter i nära samverkan med andra som är verksamma inom smittskyddet. Jag har tidigare föreslagit att miljö- och hälsoskyddsnämnden skall informera smittskyddsläkaren och samråda med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyd- det. I vissa fall kan smittskyddsläkaren behöva uppgifter också i andra avseenden och från andra som är verksamma inom smittskyddet. Jag föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina åligganden enligt smittskyddslagen och föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Om någon skulle vägra att lämna smittskyddsläkaren de upplysningar eller handlingar som han begärt. kan han vända sig till söcial- styrelsen. som tillsynsmyndighet. för att få rättelse.

Med dessa förslag anserjag att smittskyddsläkaren fått den grund och de medel han behöver för att effektivt kunna leda smittskyddet inom lands- tingskommunen.

Endast en smittskyddsläkare i landstingskommunen

Jag kan inte biträda utredarens förslag att flera smittskyddsläkare skall kunna utses i en landstingskommun. Om så skulle ske förloras mycket av de vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket stora landstingskommuner kan dock inte smittskyddsläkaren själv förvän- tas klara av alla de uppgifter som ligger på honom. I sådana fall finns det inte något hinder mot att läkare och annan personal anställs som medarbe- tare till smittskyddsläkaren eller på annat sätt organisatoriskt knyts till

honom. till vilka han kan delegera uppgifter i särskilda frågor. Den-myndig— hetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskydds- lagen får dock utövas endast av smittskyddsläkaren själv. Att det måste finnas ersättare för smittskyddsläkaren torde vara en självklarhet. '

Smirrskyddsläkaren — en myndighet _

Utredaren slår fast att smittskyddsläkaren blir en myndighet med. det förslag till smittskyddslag som hon lägger fram. Landstingsförbundet anser att smittskyddSIäkarens rriyndighetsroll bör uppmärksammas ytterligare, bl.a. beträffande registerföring av de smittade. Även länsrätten i Stock- holms län tar upp fråga om smittskyddsläkarens status'som myndighet. Det finns i svensk lagstiftning inte någon allmängiltig definition av myn- dighetsbegreppet. I avsaknad av en sådan definition får man-i stället pröva om en myndighet föreligger i de olika sammanhang där myndighetsbegtep- pet kan bli aktuellt. Det torde inte råda någon tvekan om att smittskyddslä- ' karen med mitt förslag till ny smittskyddslag får flera uppgifter som inne- bär myndighetsutövning. Enligt min bedömning blir smittskyddsläkaren också att betrakta som en förvaltningsmyndighet enligt regeringsformen och tryckfrihetsförordningen.. Liksom i dag innebär detta bl. a. att smitt- skyddsläkaren är självständig i förhållande till t. ex. landstingskommunen i frågor som rör myndighetsutövning. Det medför även att han' enligt sekre- " tesslagen (1980:100, Seer) är skyldig att registrera allmänna handlingar som inkommer till eller som upprättas hos honom.- Förvaltningslageni (l986:223) gäller bl.a. förvaltningsmyndigheternas handläggning av åren- den. Med förvaltningsmyndighet avses detsamma som i regeringsformen. Förvaltningslagen blir således tillämplig på smittskyddsläkarens handlägg- ning av ärenden. Detta får betydelse för bl.a. bedömning av jävsfrågor samt parts rätt att ta del av uppgifter, motivering och underrättelse av beslut samt överklagande och omprövning-av beslut.

Smittskyddsläkaren och tillsynslagen

Jag vill i detta sammanhang också något kommentera frågan huruvida lagen (1980: l 1) om tillsyn över hälso- och sjuktiårdspersonalen m.fl. (till- synslagen) blir tillämplig på smittskyddsläkaren. Tillsynslagen gäller i prin- cip all personal inom hälso- och sjukvården i vid bemärkelse som på något sättmedverkari vårdarbetet. Avgränsningen innebär att lagen inte omfat- tade t.ex. de tidigare länsläkarna och torde således inte heller omfatta de nuvarande smittskyddsläkarna i egenskap av smittskyddsläkare. Också. personalen inom hälsoskyddet faller utanför lagens tillämpningsområde. Inte heller med den nya smittskyddslagen kommer smittskyddsläkaren att få sådana-vårdande eller behandlande uppgifter att tillsynslagen blir till- lämplig på honom. En helt annan sak är att den läkare som utsetts till smittskyddsläkare vid sidan av denna funktion kan vara verksam som behandlande läkare. Att han i sin senare egenskap omfattas av tillsyns- lagen är uppenbart. Tillsynslagens tillämpningsområde är för närvarande föremål för en översyn av en särskild utredare (S l987:03).

-46

Smittskyddsläkarcn som behandlande läkare

En annan fråga som hänger samman med den jag nyss redogjort för, gäller om det är lämpligt att smittskyddsläkaren själv är behandlande läkare för ' smittade patienter. Statens bakteriologiska laboratorium är tveksamt till _ att smittskylddsläkarna har patientvårdande uppgifter. Enligt laboratoriet är smittskyddsläkarna i dag ofta kliniskt verksamma som överläkare. Den tid som en sådan läkare kan avsätta för aktiv smittskyddsverksamhet torde enligt laboratoriet vara begränsad. Vidare kan läkarens roll som behand- lande läkare komma i konflikt med hans roll som smittskyddsläkare. Lik- nande synpunkter förs fram av Svenska läkaresällskapet. Sällskapet fram- håller att konflikten har framstått särskilt tydligt i samband med aids-epi- demin. Jönköpings läns landstingskommun anser att konflikten har två sidor. Den ena gäller det hot mot rättssäkerheten som patienten kan känna då hans behandlande läkare vid infektionskliniken i sin egenskap av smitt— skyddsläkare tar till tvångsåtgärder-mot honom. Den andra sidan gäller svårigheten för en läkare att orka med att samtidigt vara t. ex. överläkare vid en infektionsklinik och smittskyddsläkare, särskilt vid utbrott av större epidemier. Landstingskommunen anser därför att smittskyddsläkaren inte också bör vara ansvarig för infektionssjukvården. .

Som remissinstanserna" påpekar finns det olägenheter förenade med att smittskyddsläkaren också är vårdansvarig läkare vid t. ex. en infektionskli-

nik. Problemet är emellertid inte helt enkelt att lösa. Uppgiften att vara

smittskyddsläkare kräver kunskaper om bl.a. infektionssjukdomarna. Det är därför naturligt att smittskyddsläkaren ofta utses bland infektionsläkar- na. För närvarande är det få'landstingskommuner som har-heltidsanställda smittskyddsläkare. Lllertalct landstingskommuner tjänstgör smittskydds- läkaren också inom hälso- och sjukvården. Med mitt förslag till det framti- da smittskyddets inriktning. omfattning och organisation blir det nödvän- digt med heltidsarbetande smittskyddsläkare i de flesta landstingskommu- nerna. I de allra minsta landstingskommunerna torde det dock även fram- delcs vara möjligt att förena smittskyddsläkartjänsten med en annan läkar- tjänst. Enligt min mening finns det inte tillräckliga skäl för att i den nya ' smittskyddslagen ställa uppnågot hinder mot att en smittskyddsläkartjänst förenas med en annan läkartjänst. Jag vill dock understryka att främst patienternas rättssäkerhet kräver att dessa frågor ägnas särskild uppmärk- samhet när verksamheten organiseras och smittskyddsläkare utses. Med hänsyn till vad jag tidigare har sagt om att landstingskommunerna själva bör utforma sin smittskyddsorganisation. anserjag att det bör överlåtas till landstingskommunerna att lösa'också detta problem.

Belzörighetskravför sminr/rydirläkarcn

Utredaren ställer inte upp några särskilda behörighetskrav för-smitt- ' skyddsläkaren. Hon förutsätter dock att endast den läkare som har kun- skaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologin kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet utses till smittskyddslä- kare.

Svenska läkaresällskapet anser att krav bör ställas på specialistkompe- tens inom någon av spccialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakterio- logi eller klinisk virologi. Därutöver bör, enligt läkaresällskapet. krav ställas på epidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. Även statens bakteriologiska laboratorium anser att det skall finnas sär- skilda kompetenskrav för smittskyddsläkare. Både laboratoriet och läkare— sällskapet föreslår att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ses över. Statens veterinärmedicinska anstalt anser att särskilda kompetens- krav skall uppställas för smittskyddsläkaren med hänsyn till bl.a. smitt- skyddsläkarens befogenhet att vidta åtgärder av tvingande natur.

Någon utbildning som leder fram till smittskyddsläkarkompetens finns inte.

För länsläkarna fanns behörighetsbestämmelser i 23 & instruktionen för länsläkarväsendet. Bestämmelserna ställde krav på utbildning och praktisk erfarenhet inom ett brett område. För Smittskyddsläkarna, som övertog vissa av länsläkarnas uppgifter när länsläkarväsendet avskaffades år l981. finns emellertid inte några behörighetsbestämmelser.

Jag delar utredarens bedömning att det inte heller nu finns anledning atti smittskyddslagen föreskriva särskilda behörighetskrav-för—smittskyddslä- kare. Mitt ställningstagande innebär dock inte att man skall avstå från att ställa krav på att smittskyddsläkaren måste ha fördjupade kunskaper inom vissa medicinska ämnesområden. Jag förutsätter att endast den utses till smittskyddsläkare som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakteriologi eller i klinisk virologi. Smittskyddsläkaren kommer att verka inom ett vidsträckt arbetsområde. Utöver rent medicinska insik- ter krävs därför att smittskyddsläkaren också har goda kunskaper i epide- miologi och miljömedicin. Arbetsuppgifterna ställer dessutom krav på administrativ färdighet och en viss inblick ijuridiska frågor. Dessa olika krav får vägas samman vid bedömningen av en persons lämplighet som smittskyddsläkare.

Läkarnas vidareutbildning har nyligen setts över av utredningen om läkarnas specialistutbildning m.m. (LS-U 85). Utredningen har lagt-fram sina förslag i betänkandet (SOU l987:53) Kompetensutvecklingen efter läkarexamen. ' '

Smitrskyddsorganjsationen i Öt-lrigl inom landsringskommunen

Utredaren har funnit att det inte finns skäl att lagreglera distriktsläkarnas uppgifter inom smittskyddet. Hon anser också att flera av de uppgifter som distriktsläkarna har enligt gällande smittskyddslag bör läggas på smitt- skyddsläkarna. Flera landstingskommuner är kritiska till utredarens för- slag i denna del.

Jönköpings läns landstingskommun anser att en förutsättning för ett effektivt och avbyråkratiserat framtida smittskydd är att beslutsfattandet kan decentraliseras. Landstingskommunen pekar på den utbyggnad som skett av primärvården. i vilken det finns många välutbildade distriktsläka— re. Det är enligt landstingskommunen viktigt att beslut som rör patienten samt råd och information till honom ankommer på dem som bäst känner till

Prop. 1988/8915

patientens förhållanden och den miljö han lever i. En "kommunal smitt- skyddsläkare" skulle enligt landstingskommunen vara en garanti för att bedömningen blev enhetlig. Denne läkare borde ha ansvaret föratt mindre ' omfattande epidemier bekämpades samt ett primärt ansvar för omhänder- tagande av enskilda patienter. Enligt landstingskommunen borde länets smittskyddsläkare ha det övergripande ansvaret för och tillsynen över smittskyddet. Liknande synpunkter förs fram av andra landstingskommu- ner. ' '

Andra landstingskommuner däremot anser att en centralisering av be- slutsfattandet leder till att smittskyddet blir effektivare. Någon framhåller att man får en enklare smittskyddsorganisation om den kommunala nivån tas bort. Härigenom koncentreras myndighetsutövningcn till en person med möjlighet att skaffa sig den kompetens och erfarenhet som krävs för uppgiften.

Det finns således olika uppfattningar hos landstingskommunerna om hur smittskyddet bör bedrivas på lokal och regional nivå. Att så är fallet är naturligt med hänsyn till att landstingskommunerna sinsemellan uppvisar stora olikheter och därmed har skilda förutsättningar och traditioner att bedriva smittskydd. Jag delar därför utredarens uppfattning att smitt— skyddslagen inte bör innehålla några detaljerade bestämmelser. utöver de som gäller smittskyddsläkaren. om hur smittskyddet skall organiseras i landstingskommunerna. Landstingskommunerna bör ges frihet att själva bestämma hur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. Detta innebär bl. a. att dte-landstingskommuner som så önskar kan utse läkare inom t. ex. primärvården att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete. Som jag tidigare framhållit kan smittskyddsläkaren delegera uppgifter till sådana läkare.- Det kan självklart vara av stort värde för smittskyddsläkaren att få hjälp av en lokalt verksam läkare i t.ex. samar- betet med miljö- och hälsoskyddsnämnden och när det gäller att föra ut information till hälso- och sjukvårdspersonalen. Läkarna kan även biträda smittskyddsläkaren med utredningar och smittspårning.- Ansvaret för att åtgärderna vidtas vilar dock alltid på smittskyddsläkaren. I större lands- tingskommuner med många fall av samhällsfarliga sjukdomar kan smitt- skyddsläkaren behöva biträde av läkare även på län'snivå. främst vid sjukdomar där det krävs ett förhållandevis stort befolkningsunderlag för att kunna finna smittkällor och smittvägar.

De behandlande läkarnas roll inom smittskyddet tarjag upp i'avsnitt 2.9.

Hänvisningar till S2-7

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 2.6, 4

2.8. Skyldigheter för den som är eller misstänks vara smittad Prop. 1988/89z5

Mitt förslag: Var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådan sjukdom. Han är skyldig att följa de förhållningsregler om bl. a. sin livsföring som den behandlande läkaren meddelat honom. Han har rätt att begära att smittskyddsläkaren prövar förhållningsreglerna. Om han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är han också skyldig att lämna den behandlande läkaren de uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån smittan kommit och till vem smittan kunnat spridas.

Utredarens förslag: Den smittade har inte någon skyldighet att på eget initiativ söka läkare om han misstänker att han lider av en samhällsfarlig sjukdom. Med smittad avser utredaren även den som skäligen kan misstän- kas ha en samhällsfarlig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom. Först efter anmodan av smittskyddsläkaren inträder en sådan skyldighet. På anmodan av smittskyddsläkaren är den smittade också skyldig att låta den behandlande läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han smittats av en samhällsfar- - lig sjukdom.

Den smittade är skyldig att följa smittskyddsläkarens förhållningsregleri fråga om hygien. isolering i hemmet. arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt. Den som inte följer smittskyddsläkarens förhällningsregler skall dömas till böter. Den smittade är dock inte skyldig att underkasta sig behandling för smittan. Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte.

Till den behandlande läkaren är den smittade skyldig att lämna uppgifter om vilka personer smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts vidare samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Remissinstanserna: Utredarens förslag lämnas i huvudsak utan erinran. På ett par punkter framförs dock kritik mot förslaget. Flera remissinstan- ser anser att det personinriktade smittskyddet mäste — liksom i dag utgå från en skyldighet för var och en som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom att söka läkare och underkasta sig den under- sökning som behövs. Några remissinstanser anser också att den smittade skall vara skyldig att underkasta sig erforderlig behandling. Bland de remissinstanser som framför denna kritik märks socialstyrelsen. länsrät- terna i Stockholms och Göteborgs och Bohus län samt Kalmar och Värm- lands läns landstingskommuner.

Skälen för mitt förslag

Skyldighet alt Söka läkare Bestämmelserna om skyldighet att söka läkare för den som lider av en smittsam sjukdom eller som utan att vara sjuk för smitta av en sådan

sjukdom är i gällande smittskyddslag något olika utformade beroende på om det gäller en allmänfarlig sjukdom eller en venerisk sjukdom. Enligt 6 & smittskyddslagen är den som lider av en allmänfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av en sådan sjukdom skyldig att på anfordran av en distriktsläkare låta undersöka sig av denne eller annan läkare till vilken han hänvisas av distriktsläkaren. Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av allmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav. När det gäller veneriska sjukdomar'föreskrivs i 12 & smittskyddslagen att den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att söka läkare. Att skyldigheten att söka läkare utformats på olika sätt för de allmänfarliga resp. de veneriska sjukdomarna torde vara både historiskt och sakligt betingad. Historiskt därför att förebilderna till bestämmelserna hämtats från olika lagstiftningar. Sakligt därför att den smittade allmänt sett torde ha lättare att själv inse att han kan ha blivit smittad-av en venerisk sjukdom än av en allmänfarlig sjukdom.

Utredaren framhåller att hon har övervägt att införa en skyldighet att söka läkare för den som vet eller misstänker att han har en samhällsfarlig sjukdom eller här smitta som kan orsaka en sådan sjukdom. Enligt utreda- ren skulle efterlevnaden av skyldigheten dock vara svår att kontrollera. Hon anser också att man kan förutsätta att de flesta numera självmant söker läkare i dessa fall. Hon pekar dock på att det i ett enskilt fall kan finnas behov av att kunna ålägga den som inte på eget initiativ söker läkare en sådan skyldighet. Ett villkor bör dock vara att läkarundersökningen behövs från smittskyddssynpunkt och inte är endast medicinskt motive- rad. Utredaren föreslår därför att smittskyddsläkaren skall kunna anmoda den enskilde att söka läkare för undersökning. Den enskilde skall vara skyldig att följa en sådan anmodan. Om det behövs kan tvång komma till -

användning.

Jag delar utredarens bedömning att den som tror sig vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom i de allra flesta fall uppsöker läkare för undersök- ning och behandling. Enstaka enskilda torde dock även i framtiden komma att söka undandra Sig sådana kontakter med läkare. Jag är därför. liksom flera remissinstanser, övertygad om att det också i en ny smittskyddslag- stiftning är nödvändigt med en i lag fastlagd skyldighet att söka läkare för den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om en sådan bestämmelse inte fanns. skulle syftet med smitt- skyddslagen inte framträda lika klart. Jag är dock medveten om att efter- levnaden av denna skyldighet kan vara svår att övervaka. Jag tror också att människor i allmänhet skulle ha svårt att förstå att det från smittskydds- synpunkt ibland kan vara nödvändigt att tvångsvis undersöka misstänkt . smittade eller att isolera smittade mot deras vilja. men att det inte skulle föreligga någon skyldighet att söka läkare för den som har anledning anta att han har blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom. '

När det gäller utformningen av bestämmelsen om skyldighet att söka läkare kan 12 & gällande smittskyddslag tjäna som förebild. Detta innebär att bestämmelsen bör ges den avfattningen. att var och en som har anled- ning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att utan dröjsmål söka läkare. Att besök hos läkaren skall ske utan

dröjsmål anges dock inte uttryckligen i 12 & gällande smittskyddslag men får anses ligga i sakens natur. _ . .

Anledning anta att man har smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan föreligga av flera skäl. Vid vissa sjukdomar framträder ofta typiska symp- tom som är så karaktäristiska och inte sällan så obehagliga att den smittade regelmässigt förstår hur det är fatt och uppsöker läkare för att få bot. Andra sjukdomar däremot har diffusa eller på annat sätt för den smittade svårtolkade symptom. Om man i de sistnämnda fallen har endast sympto- men som underlag för sin bedömning. kan det många gånger vara svårt för den enskilde att inse att han blivit smittad. Också andra förhållanden än för den smittade märkbara kliniska symptom är självklart av betydelse för bedömningen av om någon har anledning anta att han" blivit smittad av en ' samhällsfarlig sjukdom. I vissa situationer är risken för att man skall smittas i allmänhet så stor. att.var och en som har befunnit sig i en sådan situation har anledning anta att han blivit smittad. Om t.ex. någon eller några insjuknar i salmonellainfektion efter att ha ätit av en infekterad maträtt har övriga som ätit av samma maträtt anledning anta att också de har smittats. Detsamma gäller den som vistats. t. ex. på ett daghem där någon insjuknat i hepatit A. Andra exempel är den narkoman som delar injektionsspruta med någon han vet eller får veta är sjuk i hepatit B eller bärare av HIV- smitta och den som har haft sexuellt-umgänge med en gonorrésmittad person. '

Det bör påpekas att patientens egen uppfattning om huruvida han har anledning anta att han smittats inte kan fåvara avgörande för skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig läkarundersökas. Om en läkare på medi- cinska grunder anser att någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom inträder skyldigheten för den berörde sedanläka- ren underrättat honom om sin bedömning. Rätt att påfördra läkarunder- sökning bör dock finnas endast för smittskyddsläkaren. .

En ny smittskyddslag bör alltså bygga på bl. a. den grundsatsen. att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att söka läkare. Om han inte gör detta självmant. skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att "få honom till läkare. '

Skyldighet att låta sig undersökas

Utredaren föreslår att den som misstänks vara smittad skall vara skyldig att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om en samhällsfarlig sjukdom föreligger. Detta överensstämmeri princip med gällande bestämmelser (6 och 14 åå SmL). Remissinstanserna godtar utredarens förslag och.-också jag-anser att var och en som har anledning-anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att låta sig undersökas av läkare. Vilka undersökningar som skall göras och vilka prov som skall tas kan variera från sjukdom till sjukdom. Den undersökte skall vara skyldig att lämna läkaren nödvändigt undersök- ningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Att den undersöktes integritet skall värnas så långt det är möjligt är en självklarhet. Jag återkommer till frågan

om läkarundersökning i samband med att jag behandlar förutsättningarna förtvångsundersökning (avsnitt 2.13).

För/1(il/ningsreglerjör den. mm är eller misstänks vara smittad

Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig att följa olika slag av förhållningsregler (före- skrifter) för att hindra smittspridning. Vid de allmänfarliga sjukdomarna meddelar distriktsläkare. stadsläkare eller motsvarande läkare föreskrifter om isolering och om annan inskränkning i den enskildes verksamhet (_7 5). Vid de veneriska sjukdomarna ankommer det på den behandlande läkaren att meddela förhållningsregler om bl. a. åtgärder för att hindra spridning av smitta(12 é). '

Utredaren bedömer att det också i framtiden är nödvändigt att kunna meddela förhållningsregler för den som smittats av en samhällsfarlig sjuk- dom. Sådana förhållningsregler bör dock få meddelas endast av smitt- skyddsläkaren. De behandlande läkarna föreslås få en lagstadgad skyldig- het att ge den enskilde råd om vilka åtgärder som kan vidtas för att hindra smittspridning. Någon skyldighet att följa de råd som den behandlande läkaren ger skall den enskilde dock inte ha. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler skall däremo't vara tvingande. Den som bryter mot dem skall. enligt utredaren, dömas till böter.

Flera remissinstanser är kritiska mot att den behandlande läkaren skall kunna ge endast råd om vad den enskilde skall iaktta för att hindra smittspridning. Deanser att läkaren'måste kunna 'mcddela bindande förl hållningsregler. En del remissinstanser understryker att det är angeläget att man i högre grad än vad utredaren föreslår tar till vara den kompetens och erfarenhet som finns hos läkare inom primärvården. Riksåklagaren är tveksam till förslaget om bötespåföljd för den slom bryter mot de förhåll- ningsregler som smittskyddsläkaren meddelat. Ohörsamheten kan visserli- gen någon gång bero på nonchalans'eller motvilja mot smittskyddsläkarens beslut men. påpekar riksåklagaren. med säkerhet lika ofta på oförmåga eller rädsla. Ansvarsbestämmelsens avskräckande effekt torde vara obe- fintlig. I stället kan den verka försvårande på samarbetet mellan läkare och patient. Bl.a. mot den bakgrunden avstyrker riksåklagaren den föreslagna kriminaliseringen. " "

För egen del vill jag först framhålla att förhållandet mellan läkare och patient måste bygga på öppenhet. respekt och förtroende. En skyldighet för läkaren att vid fall av samhällsfarlig sjukdom meddela patienten bin- dande förhållningsregler om dennes-livsföring kan riskera att utsätta för- hållandet för påfrestningar. Skyddet mot de samhällsfarliga sjukdomarna är dock så angeläget att olika slag-av ingrepp i den enskildes integritet måste övervägas. Det är följaktligen inte den enskildes ensak att fritt bestämma hur han skall leva och i övrigt bete sig när han för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. För smitta gör den smittade när sjukdomen befin- ner sig i ett smittsamt skede.

Jag är övertygad om att det finns en utbredd insikt om att det ligger i alla samhällsmedborgares intresse. att den som för smitta av en samhällsfarlig

sjukdom måste acceptera tvingande inskränkningar i sin livsföring. Med utredarens förslag kan bindande förhållningsregler meddelas av smitt- skyddsläkaren först sedan det visat sig att patienten inte hörsammat de råd som den behandlande läkaren meddelat. Som vissa remissinstanser på- pekar. kan en sådan ordning bli alltför omständlig när snabba insatser krävs.

Enligt min uppfattning bör. på samma sätt som i dag gäller för de veneriska sjukdomarna, den behandlande läkaren vara skyldig att meddela den patient som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom de bindande förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detsamma måste också gälla den som misstänks föra smitta. så länge misstanken kvarstår. Vilka förhållningsregler som skall meddelas beror dels på vilken sjukdom det gäller. dels på patienten och hans förhållanden. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utarbeta de föreskrifter och vägledande allmänna råd som kan behövas. Om patienten är missnöjd med förhåll- ningsreglerna i något avseende och den behandlande läkaren inte är villig att ändra dessa. bör patienten ha rätt att vända sig till smittskyddsläkaren för att få förhållningsreglerna prövade.

Utredaren föreslår att den som bryter mot en bindande förhållningsregel skall dömas till böter. Mot förslaget har riksåklagaren rest starka invänd- ningar. lnte heller jag anser att det är lämpligt med böter som påföljd för brott mot förhållningsregler. Syftet med förhållningsreglerna är att förmå den som för smitta att vidta sådana försiktighetsåtgärder och att i övrigt leva så att smittspridning hindras. Det är tveksamt om ett bötesbelopp-för den som bryter mot en förhållningsregel skulle förmå honom att vidta rättelse. i synnerhet som man på goda grunder kan anta att brott mot förhållningsreglerna oftast torde komma att begås av personer med sociala problem. Med hänsyn till risken för smittspridning måste mera effektiva åtgärder kunna vidtas. Enligt min uppfattning kan det i sådana fall bli aktuellt att omhänderta den smittade på ett sådant sätt att fortsatt smitt- spridning kan förhindras. Jag återkommer till detta i samband med att jag behandlar behovet av tvångsåtgärderi smittskyddsarbetet (avsnitt 2. B).

Skyldighet att låta sig behandlas

Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av allmänfarlig eller vene- risk sjukdom skyldig att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. i 7 & föreskrivs att den som lider av allmänfarlig sjukdom är skyldig att efter särskilt beslut låta inta sig för vård på sjukhus om han med hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård. Enligt l2 sil är den som lider av venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning och behandling som behövs.

Utredaren anser att den smittade inte skall vara skyldig att genomgå. medicinsk behandling för att hindra smittspridning.

För några av de sjukdomar som jag föreslår skall anses vara samhällsfar- liga linns inga direkta botemedel. Behandlingen är huvudsakligen inriktad på att lindra de symptom som uppstår. Smittämnet kan man däremot inte avlägsna med behandling. Så är fallet vid t. ex. hepatit A och infektion av

HIV. För vissa sjukdomar gäller dock att behandling kan befria den smitta- de från smittämnet. Det är vanligen fråga om läkemedelsbehandling. t.ex. antibiotikabehandling vid difteri. meningokockinfektion eller gonorré. Avvägningen mellan å ena sidan den enskildes rätt till självbestämmande och okränkt integritet och å andra sidan samhällets krav på skydd mot smittsamma sjukdomar är svår när det gäller frågan om tvångsbehandling av smittade. Tungt vägande skäl kan anföras både för och emot en behand- lingsskyldighet. En skyldighet att underkasta sig behandling kan enligt min uppfattning i vart fall inte avse andra behandlingsformer än sådana som är ofarliga för patienten. Att avgöra vilka behandlingsformer som till följd härav inte skulle få användas kan vara en svår uppgift. Vidare torde det finnas en stor tveksamhet inom läkarkåren att tvångsbehandla smittade. Mot detta står att läkemedelsbehandling i många fall är en riskfri och snabb metod att göra någon smittfri. Vid en samlad bedömning har jag. liksom utredaren och flertalet remissinstanser. funnit att en ny smittskyddslag inte bör innehålla en bestämmelse om skyldighet att låta sig behandlas vid samhällsfarlig sjukdom. Mitt ställningstagande får dock inte leda till att smittskyddet försämras. Detta innebär att den som för smitta av en sam-- hällsfarlig sjukdom och som vägrar att underkasta sig läkemedelsbehand— ling som kan göra honom smittfri måste medverka till andra åtgärder för att hindra smittspridning. En sådan åtgärd kan vara att följa de förhållnings- regler som den behandlande läkaren har meddelat eller, om detär nödvän- digt. att låta sig frivilligt tas in på sjukhus. En förhållningsregel kan avse kontakten med den behandlande läkaren. isolering i hemmet, avstängning från arbete eller skola. särskilda försiktighetsåtgärder i det sexuella um- gänget o.d. Om den smittade inte skulle följa meddelade förhållningsregler kan tvångsisolering på sjukhus bli aktuell. Jag återkommer strax till denna fråga (avsnitt 2.13).

Skyldighet att låta sig tas in på sjukhus

Enligt gällande smittskyddslag är den som är sjuk eller smittad av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig att låta sig tas in på sjukhus. För att denna skyldighet skall inträda fordras i varje enskilt fall ett särskilt beslut om intagning. Utredaren anser att denna ordning i princip skall gälla även i en ny smittskyddslag. Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte.

Den som drabbats av en samhällsfarlig sjukdom behöver inte alltid sjukhusvård. [ flertalet fall kan exempelvis en patient med gonorré eller salmonellainfektion behandlas i öppen vård. För att undvika smittsprid- ning kan han åläggas vissa inskränkningar i sin livsföring men i övrigt oftast leva som vanligt. Vissa samhällsfarliga sjukdomar. t.ex. difteri. drabbar emellertid patienten så svårt att han behöver vistas på sjukhus både för vård och för att undvika att smitta andra.

Jag delar uppfattningen att någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus inte bör föreskrivas i den nya smittskyddslagen. Däremot kan det vid vissa samhällsfarliga sjukdomar ibland finnas behov av att tvångsvis omhänderta den som har anledning anta att han har smittats av en sådan

sjukdom på sjukhus under en kortare tid. Dessutom kan tvångsisolering på sjukhus bli nödvändig som en yttersta åtgärd när smittspridning inte kan hindras på annat sätt vid en samhällsfarlig sjukdom. Jag tar upp dessa frågor när jag behandlar tvångsåtgärderna inom smittskyddet (avsnitt 2.13).

Skyldighet att upplysa om kontakter rn. m.

För att kunna bekämpa smittsamma sjukdomar är det nödvändigt att man så snabbt som möjligt efter det man har konstaterat ett smittfall kan finna 'smittkällan och kartlägga smittvägarna. Smittkällan kan vara en människa eller ett objekt. t. ex. ett djur eller ett förorenat livsmedel. Med smittväg avses den väg som smittan vandrat från smittkällan till en människa eller ett objekt. Enligt gällande smittskyddslagstiftning är den läkare som kon- staterar ett fall av venerisk sjukdom skyldig att av patienten söka ta reda på vem som har smittat patienten och till vem patienten har kunnat överfö- ra smitta t7 5 tredje stycket SmK). Också vid allmänfarlig sjukdom försö- ker läkaren genom upplysningar från den smittade att utröna smittkälla och smittvägarna. Någon uttrycklig bestämmelse om en sådan skyldighet för läkaren vid dessa sjukdomar finns dock inte i lagstiftningen. Den smittade har inte någon i lag uttrycklig skyldighet att lämna-upplysningar om vem eller vad han kan ha blivit smittad av eller till vem han kan ha fört smittan vidare. Smittskyddslagen utgår från att sådana upplysningar lämnas ändå. Så t. ex. skall smittskyddsläkaren enligt 15 & SmL vidta vissa åtgärder om en veneriskt sjuk person- har berättat att han varit i förbindelse med en annan person på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras.

Utredaren föreslår en i lag fastlagd skyldighet för den som smittats av en - samhällsfarlig sjukdom att lämna upplysningar om smittkälla och smittvägar. Hon pekar på att ett effektivt smittskydd förutsätter att den som skall spåra smittkällan och andra led i smittspridningen har möjlighet att få upplysningar av detta slag av den smittade. Remissinstanserna har lämnat förslaget utan erinran.

Ocksåjag anser att det finns skäl att lagfästa skyldigheten för den som är smittad av en samhällsfarlig sjukdom att lämna de upplysningar som be- _hövs för att kunna hindra vidare smittspridning. Någon sanktion mot den som inte fullgör sin skyldighet bör dock inte komma i fråga.

Hänvisningar till S2-8

2.9. Den behandlande läkarens åtgärder

Mitt förslag: Varje läkare som har kompetens för uppgiften är skyl— dig att utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en patient är smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Han skall ge patien- ten information om sjukdomen. '

Om patienten'är smittad eller har anledning anta att han har smittats. skall läkaren meddela patienten de förhållningsregler som denne skall iaktta i bl. a. sin livsföring för att hindra-smittspridning. Läkaren skall så långt det är möjligt se till att patienten följer förhållningsreglerna.

Om patienten är smittad. skall läkaren behandla honom för sjuk- domen. , .- _

Läkaren skall av patienten söka ta reda på av vad eller av -vem patienten kan ha blivit smittad samt vilka andra som kan ha blivit smittade av smittkällan. av patienten eller av någon annan;

Utredarens förslag: Varje läkare skall uppmärksamma förekomsten av samhällsfarliga sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och därvid utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om någon har smittats av en sådan sjukdom. Vid undersökningen skall läkaren försöka utröna sjukdomens smittkälla och smittvägar samt till vilka andra männi- skor smittämnet kan ha spritt sig. Läkaren skall ge den smittade informa- tion om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder den smittade bör vidta för att hindra smittspridning. Bindande förhållningsreg- ler får dock ges endast av smittskyddsläkaren. '

Remissinstanserna: Utredarens förslag lämnas i allt väsentligt utan'erin- ran av remissinstanserna. Flera remissinstanser understryker i allmänna . ordalag de lokalt verksamma läkarnas viktiga roll i smittskyddsarbetet.

Skälen för mitt förslag .

Enligt gällande smittskyddslag förutsätts att mycket av smittskyddsarbetet bedrivs inom den reguljära hälso- och sjukvården. Detta kommer till sär- skilt uttryck beträffande de veneriska sjukdomarna. Utredaren anser att äVen en ny smittskyddslag bör bygga på principen att varje läkare skall vara skyldig att medverka i smittskyddsarbetet. Ocksåjag anser att det är både naturligt och nödvändigt att många uppgifter inom smittskyddet - utförs inom hälso- och sjukvården. Jag delar således utredarens och re- missinstansernas uppfattning att i princip alla läkare. både offentligt och privat verksamma. bör ha skyldighet att biträda i smittskyddsarbetet. -

Läkarnas allmänna åligganden

Att varje läkare i sin verksamhet är uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga sjukdomar liksom på andra slag av sjukdomar samt på skador är en självklarhet. När det gäller smittsamma sjukdomar och smitt-

Prop. 1988/89: 5

skydd kan varje läkare inte bidra i lika stor utsträckning. Många läkare har en sådan inriktning på sin verksamhet. att de aldrig eller sällan kommer i kontakt med patienter som smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Sådana läkare bör självfallet inte åläggas några särskilda uppgifter i smittskydds- lagen. Däremot bör den läkare som normalt i sin yrkesverksamhet be- handlar eller annars träffar på smittade patienter och som har kompetens för uppgiften vara skyldig att undersöka den-som uppsöker honom med misstanke om att han blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Om läkaren bedömer att han med hänsyn till den sjukdom som misstänks föreligga inte är skickad att ta hand om patienten —-t. ex. vid infektion av HIV skall läkaren se till att patienten tas om hand av en läkare som är lämpad för uppgiften.

Den behandlande läkaren skall i första hand söka ta reda på om patien- ten är smittad eller ej. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de prov från denne som behövs. Det torde här oftast gälla prov från blod. saliv. urin eller avföring. Jag har tidigare föreslagit att den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att söka läkare och underkasta sig undersökning samt att därvid lämna behövligt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Själv- klart skall läkaren också erbjuda en smittad patient behandling för sjukdo- men. Någon skyldighet för patienten att underkasta sig behandling bör. som jag tidigare framhållit. inte föreligga.

Om det vid undersökningstillfället inte är uppenbart att patienten inte är smittad av en samhällsfarlig sjukdom skall läkaren informera honom om den sjukdomsom läkaren misstänker föreligger. Läkaren skall upplysa om sjukdomens namn. vilka hälsorisker som är förknippade med den, hur den smittar och hur den behandlas. Han skall också meddela patienten de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika vidarc smitt— spridning. Om resultatet av undersökningen senare skulle utvisa att patien- ten inte är smittad — t. ex. efter analys av ett blodprov på ett laboratorium — förfaller naturligtvis meddelade förhållningsregler omedelbart.

Meddelande avf(t'rhållningsregler

Från smittskyddssynpunkt är det nödvändigt att den behandlande läkaren alltid meddelar förhållningsregler. Förhållningsregler skall meddelas varje patient som är smittad eller som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren bör göra en noggrann prövning av vilka förhållningsregler som skall ges i det enskilda fallet._Som jag tidigare redovisat skall förhållningsreglerna avpassas både till den sjukdom som är i fråga och till den smittades person. Jag har också framhållit att det bör ankomma på socialstyrelsen att utforma föreskrifter och allmänna råd till ledning för de behandlande läkarna. Läkaren kan även vända sig till smittskyddsläkaren för att få hjälp med att utforma förhållningsreglerna. Förhållningsreglerna kan vara av olika slag såsom anvisningar om att hålla kontakt med den behandlande läkaren. att iaktta personlig hygien eller hygien i allmänhet, förutsättningar för att smittade skall kunna arbeta

eller gå i skola. avstängning från arbete eller skolgång, isolering i hemmet samt andra inskränkningar och försiktighetsmått i den smittades livsföring.

Om den smittade underlåter att följa förhållningsreglerna kan det bli aktuellt att vidta andra åtgärder för att hindra smittspridning. För att kunna bedöma om andra åtgärder måste vidtas. är det nödvändigt att det klart och entydigt kan Visas vilka förhållningsregler patienten har meddelats och hur patienten underrättats om dem. I patientens patientjournal skall därför alltid antecknas vilka förhållningsregler som meddelats. Ett besked om att man smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan vid vissa sjukdomar bli en chockartad upplevelse för många. Det kan följaktligen vara svårt för pati— enten att vid det tillfället ta till sig och förstå innebörden av de förhållnings- regler som läkaren meddelar honom. Jag bedömer det därför som angelä- get att patienten förutom den muntliga informationen från läkaren också får en skriftlig handling med förhållningsreglerna. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utforma ett underlag för dessa handlingar.

Den behandlande läkaren bör så långt det är möjligt se till att patienten följer meddelade förhållningsregler. Hans möjligheter i detta avseende är självklart starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. En sådan ordning vore orimlig och dessutom praktiskt ogenomförbar. Vad jag menar är att-läkaren på olika sätt bör vara upp- märksam på tecken som tyder på att patienten inte hörsammar förhåll- ningsreglerna. En läkare har inte sällan möjlighet att bilda sig en god_ uppfattning om en patient redan genom att tala med honom och att träffa honom tillräckligt ofta. "Med hänsyn till' smittskyddets intresse är det nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten också i de fall patienten avböjer medicinsk behandling eller då någon sådan be- handling inte finns. Läkaren bör också vara lyhörd för de upplysningar om patienten som han kan få från myndigheter eller enskilda. Om läkaren har anledning misstänka att patienten inte följer meddelade förhållningsregler skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Jag återkommer strax till vilka åtgärder som smittskyddsläkarenbör vidta när han får en sådan underrättelse.

Smittspårning

Som jag flera gånger tidigare har framhållit är smittspårningen av central betydelse när det gäller att förhindra utbredningen av smittsamma sjuk- domar. Ju snabbare och framgångsrikare smittspårningen kan ske. desto bättre är förutsättningarna för att förhindra vidare smittspridning. Det är därför naturligt att de läkare som först kommer i kontakt med de smittade har ett primärt ansvar för smittspårningen. Jag delar utredarens och re- missinstansernas uppfattning att denna uppgift för de behandlande läkarna är så betydelsefull att det i smittskyddslagen bör tas in en bestämmelse om skyldighet för läkaren att bedriva smittspårning.

När det gäller sjukdomar som huvudsakligen sprids via livsmedel, av- loppsvatten. ventilationsanläggningar eller på likartat sätt bör miljö- och hälsoskyddsnämnden svara för att smittkällan kan lokaliseras. Den be- handlande läkarens uppgift blir att finna de människor som har blivit

smittade. Vissa sjukdomar smittar både via t. ex. livsmedel och nära kroppsliga kontakter. Vid dessa sjukdomar kan smittspårningen kräva ett samarbete mellan den behandlande läkaren och miljö- och hälsoskydds- nämnden. '

Den smittspårning som i dag sker inom den allmänna hälso- och sjukvår- den vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är ofta organiserad så. att det praktiska arbetet utförs av kuratorer eller sjuksköterskor vid främst infek- tionsklinikerna och de venereologiska mottagningarna. Denna verksamhet har visat sig fungera utomordentligt väl och kan utgöra en stor tillgång också i ny smittskyddsorganisation.

Syftet med all smittspårning är att finna smittkällan och så många smitta- de som möjligt. Det enda sättet detta kan göras på är genom samtal med patienten eftersom endast denne kan lämna sådana upplysningar att smitt- källan kan spåras och smittvägarna följas. Vid många sjukdomar uppfattar patienten det inte som särskilt känsligt att lämna ut behövliga upplysning- ar. När det däremot gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna visar erfarenheten, att patienten lämnar sådana uppgifter endast om han känner förtroende för den som efterfrågar uppgiften och vet att uppgiften inte sprids till andra. Det är därför viktigt att all smittspårning bedrivs så,.att den kan ske i en anda av förtroende mellan patienterna och den personal som har att utföra smittspårningen. Bl.a. är det viktigt att klargöra för patienten att de uppgifter som han lämnar skyddas av den starka hälso- och sjukvårdssekretessen. som också gäller för smittskyddet. Självklart måste man även få patienten att inse betydelsen av att smittspridningen kan stoppas och att smittade kan komma under vård och behandling.

För många läkare kan det bli svårt att själva bedriva ett effektivt smitt- spårningsarbete. Orsakerna till detta kan vara många. Liksom i dag torde en vanlig orsak komma att vara bristande erfarenhet av smittspårning. De läkare som i sin verksamhet sällan möter patienter med detta slag av smittsamma sjukdomar har små möjligheter att lära sig hur smittspårning bör bedrivas och ges i.vart fall inte tillfälle att skaffa sig någon rutin på sådan verksamhet. I dessa fall bör läkaren kunna vända sig till smitt- skyddsläkaren för att få råd om hur han på bästa sättlskall bedriva smitt- spårningen. _

Jag förutsätter att det utformas praktiska arbetsmetoder för smittspår- ningen som kan tillämpas vid de olika slagen av.samhällsfarliga sjukdomar. Det bör ankomma på socialstyrelsen att ge vägledande riktlinjer för hur smittspårningen bör bedrivas. Sådan vägledning finns redan vad gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna i skriften Socialstyrelsen redovisar 1987: B. På det regionala planet bör det vara en av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter att se till att sådana arbetsmetoder utarbetas och kommer till berörd personals kännedom.

Prop. l988/8915.

' 2.10 Anmälningsförfarandet

Mitt förslag: Varje läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig sjukdom är skyldig att anmäla detta. Anmälan skall göras till smittskyddsläkaren och sta- tens bakteriologiska laboratorium samt beträffande vissa sjukdomar även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

Anmälningspliktig sjukdom är dels samhällsfarlig sjukdom, dels. annan sjukdom som särskilt anges i smittskyddslagen.

Läkaren skall anmäla också fall av annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam. om sjukdomen fått en anmärknings- värd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.'

En anmälan beträffande en sexuellt överförbar sjukdom skall inte innehålla uppgift om den smittades identitet. Identiteten skall inte heller anges för kontaktperson, om denne visar för den anmälande läkaren att han utan dröjsmål låtit undersöka sig av läkare. Andra uppgifter av betydelse för smittskyddet skall anges i anmälan. An- mälningar av andra samhällsfarliga sjukdomar skall innehålla uppgift även om den smittades och kontakters identitet.

Utredarens förslag: Varje läkare skall anmäla fall av konstaterad eller skäligen misstänkt samhällsfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Sådan anmälningsskyldighet gäller även vid varje anmärkningsvärd anhopning av, fall av andra smittsamma eller misstänkt smittsamma allvarliga sjukdomar. . Utredaren redovisar inte vilka uppgifter som skall lämnas ilanmälan. Om objektinriktade åtgärder kan komma i fråga, skall smittskyddsläkaren i sin tur underrätta berörd tillsynsmyndighet.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till utreda- rens förslag eller lämnar det utan erinran. Att läkarnas anmälningar skall göras till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium till- styrks av flertalet remissinstanser. Några remissinstanser anser dock att även vissa myndigheter. t. ex. de sociala myndigheterna. skall haskyldig- het att anmäla fall av samhällsfarlig sjukdom till smittskyddsläkaren. Flera remissinstanser påtalar behovet av att miljö- och hälsoskyddsnämnden får anmälan direkt från behandlande läkare.

Skälen för mitt förslag Enligt gällande smittskyddslag skall hushållsföreståndar'e underrätta di- striktsläkaren när det inträffar ett fall av allmänfarlig sjukdom inom hushål- let. Motsvarande skyldighet har föreståndare för bl.a. hotell. vårdanstalter och campingplatser samt befälhavare på fartyg.

Varje läkare som vid undersökning eller behandling konstaterar ett fall av allmänfarlig eller venerisk sjukdom är skyldig att anmäla detta. En läkare är också skyldig att anmäla vissa andra. i lagstiftningen särskilt uppräknade smittsamma sjukdomar. Mottagare av dessa anmälningar är'

smittskyddsläkaren samt i vissa fall miljö- och hälsoskyddsnämnden. dis- triktsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Reglerna är olika beroende på vilken läkare som skall göra anmälan och på vilken sjuk- domsgrupp den anmälningspliktiga sjukdomen hör till.

Vem skall anmäla?

För möjligheterna att bekämpa smittsamma sjukdomar är det angeläget att man kan spåra så många smittade som möjligt. Det är därför nödvändigt att alla som har-anledning anta att de blivit smittade-av en samhällsfarlig sjukdom uppsöker en läkare. i första hand för undersökning.

För att man skall kunna följa förekomsten och utbredningen av smitt- samma sjukdomar i samhället krävs att de läkare som konstaterar fall-av smitta meddelar detta till de myndigheter som på regional och central nivå ansvarar för att åtgärder vidtas för att begränsa smittans utbredning. Ett sådant anmälningsförfarande är en nödvändig förutsättning för att smitt- skyddsarbetet skall kunna bedrivas rationellt. Om detta råder en bred enighet.

Jag delar utredarens och remissinstansernasuppfattning att varje läkare som i sin verksamhet konstaterar'att hans patient har smittats av en viss smittsam sjukdom skall vara skyldig att anmäla detta. Vid vilka sjukdomar som anmälan skall göras kommerjag strax att redogöra för. .

Några remissinstanser, bl. a. socialstyrelsen. påpekar att smitta ibland konstateras utan medverkan av läkare. Beträffande personal som arbetar med livsmedel förekommer det att miljö- och hälsoskyddsnämnden fast- ställer att någon är smittad. Dessa remissinstanser anser därför att man bör överväga anmälningsskyldighet för nämnden i sådana fall.

Jag delar uppfattningen att det finns skäl för miljö— och hälsoskydds- nämnden att underrätta smittskyddsläkaren om befarad smitta Som nämn- den upptäcker i sin tillsyn enligt annan lagstiftning. t. ex. livsmedelslagen, eller som på annat sätt kommer till nämndens kännedom. Smittskyddslä-' karens uppgift blir då att se till att den som misstänks vara smittad kommer till läkare för undersökning. En bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om skyldighet för nämnden att underrätta smittskyddsläkaren i dessa fall.

Några remissinstanser tar upp frågan om inte vissa myndigheter och andra organ som kommeri kontakt med smittade eller misstänkt smittade borde ha en generell anmälningsplikt när de får reda på eller misstänker att någon är smittad. Domstolsverket anser att det är av utomordentlig bety- delse att befogade misstankar om att någon här smitta av en samhällsfarlig sjukdom snabbt kan vidarebefordras till smittskyddsläkaren och föreslår därför en anmälningsskyldighet för bl. a. socialnämnder. miljö- och hälso- skyddsnämnder. polismyndigheter och föreståndare för vårdanstalter och liknande inrättningar. Likartade synpunkter förs fram av länsrätten i Göte- borgs och Bohus län som framhåller att skyddet för den enskildes integritet i dessa fall får vika för samhällets intresse av att begränsa spridningen av samhällsfarliga sjukdomar.

För egen del anserjag i likhet med utredaren och de flesta remissinstan- serna att den nuvarande skyldigheten för föreståndare för hotell. pensionat

och liknande rörelser att anmäla inträffade sjukdomsfall inte bör föras över till den nya smittskyddslagen. Anmälningsplikten för dessa befattningsha- vare kan undvaras utan men för smittskyddet. När det däremot gäller anmälningsskyldighet för befälhavare på fartyg ställer sig saken annorlun- da. Enligt konventionen International I—Iealth Regulations (IHR), till vilken Sverige har anslutit sig. föreligger skyldighet för både befälhavaren på luftfartyg och befälhavaren på fartyg att anmäla fall av smitta ombord. Denna skyldighet bör således komma till uttryck också i en ny smitt- skyddslagstiftning. Jag avser att senare återkomma med förslag om s. k. karantänsbestämmelser.

När det gäller frågan att införa en anmälningsplikt för myndigheter och för andra organ som kan komma i kontakt med smittade är bedömningen inte lika enkel. Flera av de myndigheter och andra organ som här berörs får ibland kännedom om att någon är smittad eller att det finns skäl att anta att någon är smittad. De har emellertid inte sällan också ett mycket nära förhållande till de människor som de kommer i kontakt med. Förhållandet bygger ofta på öppenhet från båda sidor och på att de upplysningar som den enskilde lämnar om sig själv och om.sina förhållanden i övrigt inte förs vidare till andra. Flera av dessa myndigheters förutsättningar för att bedri- va en framgångsrik verksamhet beror därför i stor utsträckning på det förtroende som människorna har för dem. En skyldighet för dem att anmäla smittade eller misstänkt smittade patienter eller klienter till-smitt- skyddsmyndigheterna skulle enligt min bedömning ge begränsade vinster för smittskyddet men kunna vara av stor skada för den egna verksamhe- ten. Jag anser såledcs att det inte finns tillräckliga skäl att ålägga de myndigheter och andra organ som kommer i kontakt med smittade eller misstänkt smittade en generell skyldighet att anmäla när de får reda på eller misstänker att någon är smittad.

Sjukdomar som skall anmälas

Jag kommer nu över till frågan vid vilka sjukdomar som anmälan skall göras. Att de samhällsfarliga sjukdomarna skall anmälas torde det inte råda några delade uppfattningar om. Enligt gällande smittskyddslag skall emel- lertid inte endast allmänfarliga och veneriska sjukdomar anmälas utan ' också vissa andra, i smittskyddskungörelsen särskilt angivna sjukdomar. Utredaren och remissinstanserna anser att det även framgent finns ett behov av att anmäla sådana sjukdomar. Också jag anser att det finns ett antal smittsamma sjukdomar som inte utgör ett lika stort hot mot befolk- ningens hälsa som de samhällsfarliga. men där det är angeläget att man epidemiologiskt kan följa deras utbredning. variationer m.m. i samhället. Även förekomsten av dessa sjukdomar bör således anmälas av läkarna. En förteckning över dessa sjukdomar bör tas in i smittskyddslagen. Jag vill också understryka att några tvångsåtgärder mot den enskilde inte kan komma i fråga vid dessa sjukdomar. De smittsamma sjukdomar som skall anmälas av de behandlande läkarna bör — liksom i gällande smittskyddslagstiftning — benämnas anmälnings- pliktiga.

Utredaren anser att regeringen skall bestämma vilka smittsamma sjuk- domar som skall anmälas utöver de samhällsfarliga sjukdomarna. Som skäl för att avgörandet bör ligga hos regeringen. anger hon att behovet av att kunna följa dessa sjukdomar varierar med tiden varför förteckningen över sjukdomarna lätt bör kunna ändras. .

Jag har tidigare föreslagit att riksdagen och inte regeringen bör bestäm- ma vilka smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga. Jag finner det därför konsekvent att riksdagen även bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall omfattas av en anmälningsskyldighet. Om det skulle bli nödvändigt att förklara en ny smittsam sjukdom anmälningsplik- tig. bör regeringen kunna föreskriva anmälningsplikt för sjukdomen.

Jag föreslår att följande sjukdomar. utöver de samhällsfarliga. skall vara anmälningspliktiga: amöbainfektion. botulism. campylobacter. giardia lamblia. hemorragisk nefrosonefrit, infektioner orsakade av atypiska my- kobakterier. legionärssjuka. listerios. malaria. papegojsjuka. stelkramp. toxoplasmainfektion. trikinos och tularemi.

Då och då förekommer det att sjukdomar som är eller kan misstänkas vara smittsamma och som inte hör till de anmälningspliktiga sjukdomarna lokalt eller regionalt får en anmärkningsvärt storspridning eller uppträder i en elakartad form. Det kan vara fråga om en tidigare kändeller okänd sjukdom. Exempel på sådana icke tidigare kända sjukdomar är "Buasju- kan" och ”Ockelbosjukan”. Om sjukdomen kan misstänkas vara allvarlig är det viktigt att sådana utbrott snabbt kommer till ansvariga myndigheters kännedom så att utredningar och undersökningar kan påbörjas och eventu- ella åtgärder mot smittspridning kan vidtas. Utredarens förslag att det bör. ske en anmälan även i dessa fall har mottagits positivt av de remissinstan- ser som kommenterat förslaget. bl. a. socialstyrelsen och försvarets sjuk- vårdsstyrelsc. Också jag anser att sådana sjukdomar bör anmälas till smittskyddsmyndigheterna.

Till vem skall anmälan göras?

Som jag nyss påpekat är det nödvändigt att vissa smittsamma sjukdomars förekomst anmäls till de myndigheter på regional och central nivå som ansvarar för att åtgärder vidtas för att begränsa smittans utbredning. Anmälningarna bör därför göras till smittskyddsläkaren i länet och till statens bakteriologiska laboratorium. Liksom remissinstanserna biträder jag således utredarens förslag i denna del. Smittskyddsläkaren måste ha anmälningarna för att kunna överblicka smittskyddssituationen i länet och för att kunna övervaka och leda smittskyddsarbetet samt". för att kunna fullgöra sina övriga författningsenliga åligganden. Laboratoriet behöver anmälningarna för att som nationellt expertorgan kunna följa det epidemio- logiska lägct i landet.

I de fall objektinriktade åtgärder kan komma i fråga vid en samhällsfarlig sjukdom anser utredaren att smittskyddsläkaren skall underrätta den myn-. dighet som har att vidta åtgärderna.-Någon anmälan av läkaren direkt till t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnden föreslår utredaren inte. Utredaren anser också att underrättelse kan komma i fråga även vid andra anmäl-

ningspliktiga sjukdomar än de samhällsfarliga. Någon bestämmelse i smitt- skyddslagen om underrättelse i de senare fallen föreslår hon dock inte.

Flera remissinstanser kritiserar utredarens förslag till lösning när det gäller frågan hur främst miljö- och hälsoskyddsnämnden skall underrättas om inträffade fall av smittsam sjukdom. Flera remissinstanser anser att fallen bör anmälas direkt till nämnden av den läkare 'som konstaterat smittan. Bland dessa remissinstanser märks socialstyrelsen. livsmedels- verket. Svenska kommunförbundet och flera kommuner. Det framhålls att det är särskilt angeläget att nämnden underrättas direkt när livsmedel eller badvatten utgör smittkällan.

Med det förslag till ny smittskyddslag som jag här lägger fram. .skall. miljö- och hälsoskyddsnämnden vidta de objektinriktade åtgärder som behövs med anledning av inträffade sjukdomsfall. Nämndens åtgärder kan. till skillnad mot utredarens förslag. vidtas med stöd av smittskyddslagen. Detta hihdrar naturligtvis inte att nämnden kan vidta åtgärder även enligt annan lagstiftning. Som flera remissinstanser framhåller är det ofta av stor betydelse att nämndens ingripanden kan ske snabbt. Redan relativt små fördröjningar kan ställa till stora olägenheter för smittskyddsarbetet. Det är också endast vid vissa sjukdomar som det kan behövas objektinriktade åtgärder av nämnden. Dessa sjukdomar är hepatit-iA. kolera. mjältbrand. paratyfoidfeber. pest. rabies. salmonellainfektion. shigellos och tyfoidfe- ber samt botulism. campylobacter. giardia lamblia. legionärssjuka, liste- rios. papegojsjuka och toxoplasmainfektion.

Enligt gällande smittskyddslag har miljö- och hälsoskyddsnämnden ett betydligt mer omfattande ansvar för att smittsamma sjukdomar bekämpas 'än vad jag föreslår att nämnden skall få framdeles. Några problem när det gäller skyddet för den enskildes integritet har detta ansvar inte inneburit. Med beaktande av dessa förhållanden anserjag i likhet med flera remissin- stanser att inträffade sjukdomsfall i nämnda sjukdomar skall anmälas av läkaren direkt till miljö- och hälsoskyddsnämnden och inte via smitt- skyddsläkaren. Andra anmälningspliktiga sjukdomar skall inte anmälas till nämnden. Anmälan till nämnden behöver inte heller göras vid de sjuk- domar som fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller som uppträder i en elakartad form. Om åtgärder av nämnden kan bli aktuella vid en sådan sjukdom. bör det ankomma på smittskyddsläkaren att infor- mera nämnden om detta.

Uppgifterna i en anmälan

I gällande smittskyddslag finns inte några bestämmelser om vilka uppgifter en anmälan skall innehålla. När det gäller allmänfarliga sjukdomar finns det inte heller i smittskyddskungöreIsen några sådana bestämmelser. Där- -- emot anges i 8 & smittskyddskungörelsen att i en anmälan till smittskydds- läkaren om venerisk sjukdom skall lämnas uppgift om de två första och de fyra sista siffrorna i den sjukes personnummer och om hanshemortslän. Om den sjuke vid infektion av HIV tillhör en s. k. riskutsatt grupp skall denna grupp anges i anmälan. Några andra uppgifter om den sjukes identi- tet får inte lämnas. Om den sjuke har uppgett att han varit i förbindelse

med någon på sådant sätt att smitta kunnat överföras skall en särskild anmälan göras med uppgift om den senares namn och adress. Uppgift om denna person behöver dock inte lämnas. om läkaren finner att denne utan anmaning kommer att låta undersöka sig utan dröjsmål. Om däremot patienten missköter sig. t. ex. genom att inte komma till undersökning eller att inte följa givna förhållningsregler. skall smittskyddsläkaren underrättas om detta med angivande av patientens identitet (9 & SmK).

Utredaren berör inte närmare frågan om vilka uppgifter som en anmälan skall innehålla. Endast någon remissinstans påpekar att hänsynen till den enskildes integritet fordrar att i lagen anges åtminstone i huvuddrag vad som skall anmälas och inte anmälas.

Sedan utredaren avlämnat sitt betänkande har i anledning av aids- epide- min förts en omfattande och intensiv debatt om smittskyddslagstiftningen. En fråga som rönt speciellt stor uppmärksamhet är värnet om de enskilda människornas integritet och hur detta förhåller sig till kravet på ett effek- tivt smittskydd. I det sammanhanget har särskilt uppmärksammats inne- hållet i de anmälningar som läkarna skall lämna om sina smittade patienter.

Behovet av uppgifter i en anmälan bestäms främst av vad uppgifterna skall användas till och vem mottagaren är. Dessa två sidor hänger emeller- tid nära samman och kan inte bedömas fristående från varandra.

Jag har tidigare redogjort för hur smittskyddsläkarfunktionen skall stär- kas i en ny smittskyddslagstiftning. Smittskyddsläkaren har i gällande lagstiftning en alltför passiv roll. Hans formella grund för att bedriva ett förebyggande. epidemiologiskt inriktat smittskyddsarbete är starkt begrän- sad. För att vi framdeles skall kunna möta de hot från smittsamma sjuk- domar som finns i dag och som vi kan drabbas av i framtiden måste vi ha en stark och flexibel smittskyddsorganisation. Det är därför viktigt att smitt- skyddsläkaren ges de förutsättningar och befogenheter som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter inom det framtida smittskyddet. Av denna anledning har jag tidigare lagt fram förslag om att smittskyddsläka- ren skall nära samarbeta med i första hand miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare samt att han skall ha rätt att inhämta de upplysningar och handlingar som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Till dessa förutsättningar hör också att få så fullständiga uppgifter om de smittade söm sjukdomarnas bekämpande kräver.

Smiltskyddsläkarwz har behov av att få information om de smittade i främst två syften. Det ena är att göra det möjligt för honom att fortlöpande följa smittskyddssituationen inom landstingsområdet och därmed underlät- ta för honom att leda smittskyddsarbetet på ett sådant sätt att fortsatt smittspridning kan förhindras. Det andra är att bereda honom möjlighet att vid behov gripa in i enskilda fall där hans kunnande och erfarenhet eller rätt att bruka tvång kan komma till användning. t.ex. när det gäller att förmå misstänkt smittade att söka läkare för undersökning och andra smittskyddsåtgärder som direkt berör enskilda.

För det förstnämnda syftet krävs vid de sexuellt överförbara sjukdomar- na inte särskilt omfattande eller detaljerade uppgifter i anmälan. Här har den behandlande läkaren det primära ansvaret för att undersökning.

smittspårning m.m. kommer till stånd. Om de behandlande läkarnas verk- samhet fungerar bra i detta avseende har smittskyddsläkaren sällan anled- ning att vidta andra åtgärder än att följa hur smittskyddssituationen ut- vecklas inom landstingsområdet. Genom att smittan vid dessa sjukdomari huvudsak sprids vid intima förbindelser mellan människor har patienten och den behandlande läkaren goda förutsättningar att'själva spåra smittvä- garna och förhindra vidare smittspridning bl.a. genom att förmå kontakter till patienten att söka läkare för undersökning och behandling. En fram- gångsrik bekämpning av dessa sjukdomar förutsätter att patienten kan känna ett orubbat förtroende för den behandlande läkaren. Att uppgifter. som patienten lämnar läkaren om sig själv och om andra förhållanden. inte förs vidare till någon annan torde i Stor utsträckning vara en förutsättning för detta förtroende.

Med beaktande av vadjag nu redovisat anserjag att de anmälningar som jag nyss föreslagit att de behandlande läkarna skall göra till smittskyddslä- karen inte skall innehålla uppgift om den smittades identitet. om anmälan avser en sexuellt överförbar sjukdom. Om den smittade vid en sådan sjukdom har lämnat uppgift till läkaren om någon som han har varit i förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras. skall inte heller identiteten på denna person anges'i anmälan. om denne visar för läkaren att han utan dröjsmål låtit undersöka sig av läkare. Andra uppgifter av betydelse för smittskyddet skall anges i anmälan.

När det däremot gäller andra anmälningspliktiga sjukdomar än de sexu- ellt överförbara är smittskyddsläkarens behov av uppgifter större för att kunna fullgöra det förstnämnda syftet. Den behandlande läkarens förut- sättningar att på egen hand bedriva smittspårning och annat smittskyddsar- bete är vid dessa sjukdomar mer begränsade. Sådana sjukdomar kan bekämpas endast om man har en vidare epidemiologisk överblick än den som en enskild behandlande läkare kan förvärva. Ett enstaka sjukdomsfall av en sådan sjukdom ger sällan information av något större epidemiolo- giskt värde. Först sedan flera sjukdomsfall befunnits ha samband med varandra kan man dra slutsatser om smittkälla." spridningsvägar etc. En förutsättning för att smittskyddsläkaren skall kunna finna sådana samband är att han får kännedom om identiteten på dem som befinns vara smittade och om andra för smittskyddet relevanta uppgifter. Detta förhållande innebär att den behandlande läkaren måste anmäla sådana sjukdomsfall till smittskyddsläkaren med angivande av bl.a. den smittades identitet. Att detta skulle innebära nägra integritetsproblem kan jag inte se. Detta slag av sjukdomar har sedan lång tid tillbaka anmälts med angivande av den smittades namn och andra identitetsuppgifter.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att uppgifter som patienten lämnar till den behandlande läkaren skyddas av den stränga sekretess som gäller för hälso- och sjukvården. För den allmänna hälso- och sjukvården finns bestämmelser om sekretess i 7 kap. ] åSeer. För den privata hälso- och sjukvården finns bestämmelser om sekretess i 6 stillsynslagen. Sekre- tessen enligt 7 kap. ] 5 Seer gäller också för-uppgifter hos smittskyddslä- karen. Om en uppgift lämnas av en behandlande läkare till smittskyddslä- karen kommer uppgiften följaktligen att åtnjuta ett lika starkt sekretess-

skydd hos smittskyddsläkaren som hos den behandlade läkaren. Jag åter- kommer till sekretessfrågorna (avsnitt .ll).

När det gäller det andra syftet med den information om de smittade som smittsk-yddsläkaren är i behov av är förhållandet ett annat vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. Här skall smittskyddsläkaren kunna ingripa i ett enskilt fall. För ett sådant ingripande är det nödvändigt att smittskydds- läkaren får'mer ingående uppgifter om den smittade och förhållandena i övrigt än vad som rimligen kan" lämnas i de generella anmälningarna om sjukdomsfall från de behandlande läkarna till smittskyddsläkaren. Sådana uppgifter bör lämpligen lämnas-i särskilda underrättelser till smittskyddslä- karen. Dessa underrättelser skall således skiljas från de generella anmäl— ningarna av inträffade sjukdomsfall från de behandlande läkarna till smitt- skyddsläkaren.

Miljö- och ha'ls:).s'kj'ddsnämm/en skall vidta åtgärder vid smittspridning från smittkällor i den fysiska miljön. Nämnden skall se till att smittkällan elimineras genom smittrening eller andra lämpliga åtgärder. "Smittrening av t. ex. en ventilationsanläggning eller förstöring av ett parti livsmedel förut- sätter i sig inte att man känner till vilka människor som kommit i kontakt med smittkällan. Vid de sjukdomar som'här är aktuella är det emellertid ofta så att man inte vet varifrån smittan kommer. Först sedan man lagt samman uppgifter från flera smittade kan detvara möjligt att finna smitt- källan. Ett sådant sammanfogande av uppgifter kan inte utföras av den behandlande läkaren. som kanske har endast en -smittad.patient. Detta är sedan lång tid tillbaka en naturlig uppgift för miljö- och hälsoskyddsnämn- den. Också den behandlande läkarens anmälan till miljö- och hälsoskydds— nämnden måste således innehålla uppgift om den smittades identitet och om andra nödvändiga uppgifter för nämndens smittskyddsarbete. Vad jag nu sagt gäller samtliga sjukdomar som _skall anmälas till miljö- och hälso— skyddsnämnden. Jag villi detta sammanhang erinra om att, enligt gällande smittskyddslag skall anmälan till miljö- och hälsoskyddsnämnden göras vid fler sjukdomar än vadjag föreslår i den nya smittskyddslagen och med lika omfattande personuppgifter. Detta har inte förorsakat några problem i integritetshänseende.

Beträffande innehållet i anmälningar till statens baktlt'ri..>logiska labora- torium villjag anföra följande.

Som jag tidigare framhallit är det 1 vart land tämligen ovanligt med lokala utbrott av livsmedelssmitta. Mer än 90 ;t; av sådan smitta har utländsk härkomst. Inte sällan fordras det'därför vid utbrott av t. ex. salmonellain- fektion en nationell överblick för att kunna se sambandet mellan olika inträffade smittfall. som kan vara spridda över hela landet. Även vid inhemska utbrott av smitta förekommer det att smittkällan uppdagas först sedan man har fått en nationell överblick över'situationen. För att detta arbete skall kunna bedrivas rationellt fordras ofta tillgång till uppgift om de smittades identitet och hemvist. ,

Sedan den allmänna vaccinationen mot tuberkulos har avskaffats är det nödvändigt att nya sådana sjukdomsfall anmäls med angivande av identitet för att den centrala tuberkulosuppföljningen skall vara meningsfull.

Mot denna bakgrund anserjag att anmälningar till.statens bakteriologis-

ka laboratorium om inträffade smittfall skall innehålla samma uppgifter som anmälningarna till smittskyddsläkaren.

Jag vill dock understryka att med den roll som smittskyddsläkarna ' föreslås få i den nya smittskyddslagstiftningcn är smittskyddsarbetet ute på fältet en uppgift för främst smittskyddsläkaren och miljö- och hälso- skyddsnämnderna. Statens bakteriologiska laboratorium skall nära samar- beta med smittskyddsläkarna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna. un- derrätta dem om förhållanden som kan vara av betydelse för deras verk- samhet och. om dessa begär det. biträda dem i deras smittskyddsarbete. Något hinder för laboratoriet att i andra fall på plats följa smittskyddsarbe- te som kan ha nationell betydelse finns självklart inte.

2.1 ] Sekretessen och smittskyddet

Utredaren har endast översiktligt behandlat frågan om sekretessen och smittskyddet och remissinstanserna har begränsat sina yttranden till att peka på de intressemotsättningar som finns mellan smittskyddets behov av information och den enskildes krav på integritetsskydd.

] det följande redogör jag först översiktligt för de sekretessregler som i främsta rummet kan vara av betydelse för smittskyddet. Därefter re- dovisar jag konsekvenserna i sekretesshänscende av det förslag till ny smittskyddslag som jag här lägger fram. "Några förslag till ändringar i sekretesslagen med anledning av den nya smittskyddslagen läggerjag inte

fram nu. Som jag strax skall redogöra för har jag för avsikt att senare ta ' upp frågor om följdlagstiftning till den nya smittskyddslagen. I det sam- manhanget återkommer jag till frågan om ändring i sekretesslagen med anledning av den nya smittskyddslagen. Föreskrifter i smittskyddslagen av betydelse för sekretessen behandlarjag i specialmotiveringen.

[ smittskyddsarbetet framträder inte sällan de intressemotsättningar som . finns vad gäller å ena sidan smittskyddsmyndigheternas behov av tämligen detaljerade uppgifter av ofta känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den enskildes intresse av att värna sin personliga integritet. Som jag tidigare framhållit förutsätter ett effektivt smittskydd att de. smit- tade har förtroende för och känner säkerhet i.myndigheternas åtgärder. Utan en atmosfär av samförstånd skulle smittskyddet ha svårt att fungera . väl. Den kanske viktigaste förutsättningen i detta hänseende torde vara den sekretess som gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verksamhet.

Gällande sekretessregler

De grundläggande bestämmelserna om sekretess vad gäller åtgärder mot smittsamma sjukdomar i det allmännas verksamhet finns i 7 kap. 1 ål,

' Seer. Beträffande sådana åtgärder gäller sekretess för uppgifter om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden-. om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående-lider men. Att sekretess gäller för en uppgift innebär förbud att röja uppgiften vare sig det sker muntligen. eller genom att en allmän

handling lämnas ut eller på annat sätt. Bestämmelserna i 7 kap. 1 få Seer gäller inom all offentlig hälso- och sjukvård samt i annan offentlig medi- cinsk verksamhet. såsom åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Miljö- och hälsoskyddsnämndernas individuellt inriktade verksamhet inom smitt- skyddet omfattas också av sekretessen enligt 7 kap. 1 s' Seer. När det gäller åtgärder mot smittsamma sjukdomar som företas utanför det allmän- nas verksamhet. hos t.ex. en privat verksam läkare. gäller i stället före- skrifterna i tillsynslagen. Dessa är annorlunda utformade än de i sekretess— lagen. men ger i praktiken samma sekretesskydd som sekretesslagen. [ princip gäller alltså samma sekretess inom hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet vare sig den bedrivs av det allmänna eller i enskilda former.

Arbetet med att bekämpa smittsamma sjukdomar berör inte endast hälso- och sjukvårdsverksamheten och smittskyddet utan också andra verksamheter, såsom socialtjänsten. kriminalvården och polisens verk- samhet.

Sekretessen inom socialtjänsten äri princip densamma som inom hälso- och sjukvården (7 kap. 4 ?; Seer). Med socialtjänst förstås all verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd.

Uppgifter inom kriminalvården. inberäknat skyddskonsulentens verk- samhet. regleras i främst 7 kap. 2l & Seer. Uppgifter som finns hos polisen skyddas i sekretesshänscende av ett flertal bestämmelser. bl.a. 7 kap. 19 och 20 55 Seer.

Enligt sekretesslagen gäller sekretess inte endast i förhållande till enskil- da utan också i förhållande till andra myndigheter. Detta innebär bl. a. att sekretess gäller mellan de behandlande läkarna. smittskyddsläkaren. andra smittskyddsläkare. hälso-. och sjukvården i övrigt. socialtjänsten. polisen och kriminalvården. Samma slags sekretess gäller dock inte hos alla. Vidare kan sekretess gälla inom en myndighet. nämligen om det inom myndigheten finns olika verksamhetsgrenar som är att betrakta som själv- ständiga i förhållande till varandra (självständiga verksamhetsgrenar").

Främst för att myndigheterna skall kunna fullgöra sina åligganden och för att ge förutsättningar för samarbete mellan myndigheterna finns i sekretesslagen föreskrifter om i vilka fall sekretessbelagda uppgifter kan lämnas till annan myndighet. .

Enligt l kap. 5 55 Seer utgör sekretess inte något hinder mot att en uppgift lämnas ut. om detär nödvändigt för att den utlämnande myndighe- ten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Utlämnande med stöd av denna bestämmelse skall dock ske restriktivt. Sekretessen får cfterges bara i sådana fall då ett utlämnande av sekretessbelagda uppgifter är en nödvän— dig förutsättning för att en myndighet skall kunna fullgöra ett visst åliggan- de. Blott och bart en bedömning att effektiviteten i myndighetens handlan— de sätts ned genom en föreskriven sekretess får alltså inte leda till att sekretessen åsidosätts.

När det gäller uppgifter om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i smittskyddsärenden torde bestämmelsen endast i speciella situationer kunna åbempas för ett utlämnande av uppgifter.

Enligt 14 kap. l & Seer får uppgifter utan hinder av sekretess lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förord- ning. Här bör observeras att det krävs en uppgiftsskyldighet för att uppgif- ten skall få lämnas. Det räcker inte med en regel utanför sekretesslagen om att man har rätt att lämna ut den. Vidare skall skyldigheten följa av lag eller förordning. Det är inte tillräckligt med endast en föreskrift beslutad av myndighet.

Uppgiftsskyldighet finns i flera författningar. Skyldighet att lämna upp- gifteri smittskyddsärcnden finns främst i smittskyddslagstiftningen. [ 29 å SmL finns en bestämmelse om att smittskyddsläkaren är skyldig att anmä- la misstänkt fall av koppleri till åklagare. om det behövs för att förhindra att brottsligheten fortsätter. Vidare skall varje läkare som konstaterar fall av venerisk sjukdom anmäla detta till smittskyddsläkaren (8 så SmK). Sjukdomsfall och fall av smitta av allmänfarlig sjukdom eller annan anmäl- ningspliktig sjukdom anmäls med angivande av den sjukes identitet (16— 23 5.5 SmK). Varje läkare skall anmäla till smittskyddsläkaren när han har ' anledning misstänka att en patient som lider av en venerisk sjukdom inte följer meddelade förhållningsregler. avbryter behandlingen hos läkaren utan att styrka att han får behandling av annan läkare eller underlåter att låta sig tas in på sjukhus fastän läkaren finner att han inte kan behandlas i öppen vård utan fara för att sprida smitta (9 s SmK). .

I propositionen 1986/8712 föreslog regeringen bl.a. ändringar i smitt- skyddslagen som syftade till att främst förbättra smittskyddsläkarens möj- ligheter att ingripa mot den som ansvarslöst sprider sådan smitta. Riksda- gen antog förslagen. som trädde i kraft den 1 februari 1987 (SoU l986/87:9. rskr. 82. SFS 1986: 1406). Den lagtekniska lösningen innebar en utvidgad uppgiftsskyldighet enligt 14 kap. 1 & Seer vid HlV- smitta. Lagändringarna innebar i korthet följande — myndigheter — som genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter

av betydelse för smittskyddsverksamheten — och de som enskilt bedri- ver hälso- och sjukvård under socialstyrelsens tillsyn är skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna denne de uppgifter om enskilda personer som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt smittskyddslagstiftningen (18 åSmL), smittskyddsläkaren skall underrätta berörd socialnämnd. polismyndig- het och skyddskonsulent. om det behövs för att se till att en patient följer de föreskrifter om sin livsföring m.m. som en läkare har meddelat honom för att hindra smittspridning (28 5 första stycket SmL). om socialnämnden. polismyndigheten eller skyddskonsulenten har fått sådana uppgifter om en patient från smittskyddsläkaren och därefter i sin verksamhet Uppmärksammar förhållanden beträffande denna patient som tyder på att han inte följer föreskrifterna. har de skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om detta (28 å andra stycket SmL). Med anledning av prop. l986/87:2 infördes också en skyldighet för läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid kriminalvårdsanstal- ter att till styresmannen lämna ut uppgifter om att en intagen är smittad av en smittsam sjukdom som avses i smittskyddslagen. Uppgiftsskyldig- heten gäller således också andra smittsamma sjukdomar än infektion av

HIV'(37 % första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt). Enligt 14 kap. 3 & Seer. den s. k. generalklausulen. får uppgift lämnas till en annan myndighet i sådana fall då det är uppenbart att intresset av att ' uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som. sekretessen skall Skydda. Generalklausulen är dock inte tillämplig inom tfex. smittskyddet. hälso- och sjukvården och socialtjänsten men väl inom t. ex. polisverksam- heten och kriminalvården.

Sekretessen och den nya smittskyddslagen

Som framgår av redovisningen av gällande sekretessregler för smittskyd- det och för andra verksamheter av betydelse för smittskyddet gäller ett mycket starkt skydd för de uppgifter om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som finns inom dessa verksamheter. Utgångs- punkten för smittskyddet är att de uppgifter av integritetskänslig natur som framkommeri kontakten mellan patienten och läkaren skall så långt det är möjligt stanna mellan dem. I princip kan en läkare i sin verksamhet lämna ut sådana uppgifter endast om det är särskilt föreskrivet. Om det krävs att uppgifterna lämnas ut, sker ett utlämnande endast till den som i sin verk- samhet har ett behov av att få tillgång till dem och endast nödvändiga uppgifter lämnas. .

I dag anmäls fall av allmänfarlig sjukdom och av venerisk sjukdom till de befattningshavare och myndigheter som enligt smittskyddslagstiftningen' har uppgifter inom smittskyddet. Av hävd har uppgifter som rör allmänfar- liga sjukdomar och andra anmälningspliktiga sjukdomar än de veneriska betraktats som inte särskilt känsliga för den enskilde.'Anmälningar som gäller dessa sjukdomar har därför kommit att innehålla relativt detaljerade uppgifter om den enskilde utan att detta uppfattats som integritetskränkan- de. '

Beträffande de veneriska sjukdomarna är förhållandet ett annat. Dessa sjukdomar har av ålder förknippats med skuld och; skam. Anmälningar beträffande sådana sjukdomar från den behandlande läkaren till smitt- skyddsläkaren innehåller därför inte uppgift om patientens identitet. Först -. om patienten missköter sig genom att t. ex. inte följa de förhållningsregler som den behandlande läkaren har meddelat för att förhindra smittspridning skall läkaren anmäla patienten till smittskyddsläkaren med angivande av fullständig identitet. Om patienten har uppgivit för den behandlande läka— ren att han varit i förbindelse med en person på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras. skall läkaren anmäla också denna person med fullstän- dig identitet till smittskyddsläkaren. såvitt inte personen utan anmaning kommer att låta undersöka sig utan dröjsmål. Vidare kan uppgifter lämnas ut i de fall och under de särskilda förutsättningar som föreslogs i prop. 1986/87:2 och som jag nyss redogjort för. I enstaka situationer kan uppgifter lämnas ut därför att "det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Om en sekretessbelagd uppgift finns hos en myndighet där generalklausulen gäller, kan uppgiften lämnas ut med stöd av den bestämmelsen. I övrigt saknas nästan helt - möjlighet att utbyta information av sekretessbelagda uppgifter. Detta gäl-

ler såväl mellan dem som har arbetsuppgifter inom smittskyddet som mellan dessa och andra myndigheter och enskilda vars verksamhet kan vara av betydelse för smittskyddet.

En ny smittskyddslagstiftning måste med nödvändighet, liksom den nu gällande. inrymma bestämmelser som möjliggör ett visst informationsutby- te av integritetskänsliga uppgifter mellan främst berörda myndigheter. Utgångspunkten för ett utbyte av uppgifter måste vara att uppgift får lämnas endast då det är nödvändigt för smittskyddsarbetet. Detta innebär att endast sådana uppgifter som är. relevanta för smittskyddet får lämnas liksom att uppgift får lämnas endast till den som oundgängligen behöver uppgifter i sin verksamhet. Å andra sidan får bestämmelserna om utläm- nande inte utformas så restriktivt att smittskyddsarbetet starkt försvåras.

Enligt min uppfattning är bestämmelserna om utlämnande av uppgifter enligt gällande smittskyddslagstiftning i stort väl avvägda. Inom smittskyd- det kan det aldrig bli tal om ett fritt eller skönsmässigt utlämnande av integritetskänsliga uppgifter, även om skyddet för uppgifter i vissa fall kan försvåra smittskyddsarbetet. Ett fritt utlämnande av integritetskänsliga _ uppgifter går inte att förena med ett öppet och demokratiskt samhälle med ett starkt värn av den enskildes integritet. Vissa ändringar i smittskydds- lagstiftningen som rör sekretessen anser jag" dock nödvändiga. Jag har härvid särskilt beaktat. att de fördelar som står att" vinna med ett något friare utbyte av uppgifter kan vara kortvariga och på sikt leda till svårighe- ter för smittskyddet genom att människors förtroende för verksamheten minskar.

Som jag tidigare har framhållit måste man i integritetshänseende. vidta särskilda försiktighetsmått när det gäller, sexuellt överförbara sjukdomar. Detta innebär bl. a. att anmälningarna till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium om sådana sjukdomsfall bör, liksom i dag. ske utan angivande av den smittades identitet, såsom jag tidigare har framhållit. Jag har i det föregående emellertid också'föreslagit att smitt- skyddsläkaren vid behov i enskilda fall skall ha rätt att få de upplysningar och handlingar från bl. a. läkare som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. I ett sådant fall måste smittskyddsläkaren ha rätt att ta del av alla de uppgifter som han behöver. t. ex. uppgifter i patientjournaler och andra handlingar som kan innehålla integritetskänsliga uppgifter. Att smittskyddsläkaren därvid också skall få reda på den smittades identitet är en självklarhet.. Uppgift om identitet i dessa fall liksom andra integritetskänsliga uppgifter om- enskilda måste skyddas utomordentligt väl hos smittskyddsläkaren och endast den perso- nal hos smittskyddsläkaren som oundgängligen behöver uppgifterna i sin verksamhet kan få tillgång till dem. Det ankommer på smittskyddsläkaren att svara för att sekretesskyddade uppgifter inte kommer i orätta händer. Sådana uppgifter får inte heller utan stöd i författning lämnas ut från smittskyddsläkaren. Behovet för statens bakteriologiska laboratorium att ta del av identitetsuppgifter vid de sexuellt överförbara sjukdomarna bedö- mer jag inte så stort, att jag är beredd föreslå att laboratoriet skall få tillgång till sådana uppgifter.

När det gäller övriga samhällsfarliga sjukdomar föreligger inte samma

Prop. 1988/89z5

behov av att skydda enskildas identitet och andra känsliga uppgifter. Anmälningar om inträffade sådana sjukdomsfall bör därför. på samma sätt som i dag. göras med angivande av bl.a. identitetsuppgifter. Vid dessa sjukdomar bör. som jag, tidigare har redogjort för. smittskyddsläkaren. miljö- och hälsoskyddsnämnden. statens bakteriologiska laboratorium och den behandlande läkaren ha rätt att utbyta den information om bl.a. enskilda som är erforderlig för att de skall kunna bekämpa smittspridning- en. Ett slentrianmässigt utlämnande av uppgifter får det dock inte bli tal om. Självklart är det också i dessa fall nödvändigt att uppgifterna skyddas på ett säkert sätt mot obehöriga.

Också på en annan punkt anser jag att ett friare informationsutbyte-är motiverat. Enligt gällande smittskyddslagstiftning har smittskyddsläkarna inte någon möjlighet att utbyta information mellan sig när det gäller sekre- tesskyddade uppgifter. Behovet av utbyte av information ärinte stort men av stor betydelse i de fall ett utbyte kan bli aktuellt. Uppgifter om enskilda bör därför kunna lämnas från en smittskyddsläkare till en annan om uppgif- ten är nödvändig för smittskyddsverksamheten.

Hänvisningar till S2-9

2.12. Samordningen av smittskyddslagen med LVM och LSPV vid infektion av HIV

r—Min bedömning: Om förutsättning föreligger för ett tvångsomhän-——l (lertagande enligt både lagen (198121243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och smittskyddslagen bör vård enligt LVM väljas om missbrukaren kan tas om hand på ett sådant sätt att det inte finns grundad anledning befara att han skall sprida HIV-smitta under den tid som beslutet om LVM-vård består. [ annat fall bör framställning- en till länsrätten avse tvångsisolering enligt smittskyddslagen.

Om den som vårdas för missbruk enligt LVM inte kan beredas fortsatt sådan vård tttan risk för att han skall sprida HIV-smitta. hör han omhändertas för tvångsisolering enligt smittskyddslagen. såvida förutsättning för tvångsisolering föreligger. Beslutar länsrätten om tvångsisolering i ett sådant fall bör beslutet om LVM-vård bestå. Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall flyttas över till ett sjukhus som drivs av en landstingskommun.

Om det i ett enskilt fall samtidigt föreligger förutsättning för psykiatrisk vård enligt lagen (l966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och tvångsisolering enligt smitt- skyddslagen bör vård enligt LSPV väljas i första hand. Om den som är föremål för tvångsisolering enligt smittskyddslagen insjuknar i en psykisk sjukdom bör han beredas vård enligt LSPV. om förutsätt- ningarna för vård enligt den lagen är uppfyllda. Beslutet om tvångs- isolering bör dock bestå tills vidare om den psykiatriska vården beräknas pågå ttnder endast en kortare tid. Om vården inte kan ges där tvängsisoleringen sker. får den tvångsisolerade föras över till en J

vårdinrättning för psykiatrisk tvångsvård.

Utredarens förslag: Utredaren har inte berört frågan. Remissinstanserna: Några remissinstanser har pekat på behovet av sam— ordning av smittskyddslagen med LVM och LSPV.

Skälen för min bedömning

De legala problem som uppkommit till följd av spridningen av HIV-smitta har främst kommit att gälla narkotikamissbrukarna. Ett vanligt inslag i missbruksmönstret bland heroinister är att man delar heroinet genom att låta injektionssprutan med innehåll gå från den ene missbrukaren till den andra. Detta torde uppfattas som ett uttryck för samhörighet mellan miss- brukarna men också som ett sätt att hushålla med det dyrbara heroinet. Detta förfarande är emellertid utomordentligt riskfyllt från smittsprid- ningssynpunkt. Flera sjukdomar sprids mycket lätt på detta sätt. bl.a. hepatit B och infektion av HIV. En annan smittväg är prostitutionen. Många narkotikamissbrukande kvinnor prostituerar sig för att kunna finan- siera sitt missbruk. Detta gäller inte bara heroinmissbruk utan också andra former av narkotikamissbruk. Att risken för smittspridning vid prostitution är stor säger sig självt. särskilt som kunderna inte sällan är beredda att betala ett högre pris för att slippa använda kondom vid samlag.

Ett annat problem som pekats på i aids-debatten är hur man skall förfara med psykiskt sjuka människor som smittats med HIV. Dessutom kan HIV-smittan i sig förorsaka skador av psykisk natur. Studier från främst USA visar att viruset i vissa fall kan ge upphov till hjärnskador som leder till psykiska sjukdomar. Vidare har man riktat uppmärksamheten på att narkotikamissbrukare inte sällan har svåra psykiska störningar.

l LVM finns bestämmelser om att missbrukare ttnder givna förutsätt- ningar kan beredas vård oberoende av eget samtycke. Om det gäller en missbrukare som är yngre än 20 år kan tvångsvård beredas enligt lagen (19801621) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Beträf- fande den som lider av psykisk sjukdom finns bestämmelser om tvångs— vård i LSPV. Med psykisk sjukdom jämställs i lagen psykisk abnormitet. som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutveckling- en.

Jag har tidigare föreslagit att också en ny smittskyddslag skall innehålla bestämmelser om tvångsisolering. Liksom i dag kan detta leda till prak- tiska problem beträffande vilken lag som bör tillämpas i ett enskilt fall. när förutsättningarna för tvångsingripande samtidigt är uppfyllda enligt både smittskyddslagen och LVM eller LSPV.

Utredaren har inte särskilt berört frågan httr tillämpningen av de olika tvångslagarna skall samordnas. Några remissinstanser. bl.a. länsrätten i Stockholms län. länsstyrelsen i Östergötlands län och Stockholms kom- mun. framhåller att samordningsfrågan måste tas upp till behandling i en proposition med förslag till en ny smittskyddslag.

Närjag i det följande tar upp frågan om samordning av smittskyddslagen med LVM resp. LSPV. avser jag endast hur beslut om tvångsisolering enligt smittskyddslagen kan samordnas med beslut om tvångsvård enligt nämnda lagar. Några samordningsproblem när det gäller övriga bestäm-

melser i smittskyddslagen. t.ex. beslut om läkarundersökning av miss- tänkt smittade. torde inte föreligga.

Smilrskyddxlagen LVM

Min syn på frågan om förhållandet mellan gällande smittskyddslag och lagstiftningen om tvångsvård av vuxna missbrukare har jag redovisat i prop. 1987/88: 147. Jag kan här erinra om vad jag då anförde (_s. 92 f.).

I detta sammanhang villjag ta upp frågan om den nya lagens avgränsning mot smittskyddslagen (1968z23l). Syftet med smittskyddslagen år att skydda befolkningen mot allvarliga smittsamma sjukdomar. De sjukdomar som omfattas av lagen delas in i främst allmänfarliga och veneriska sjuk- domar. Den enskildes-behov av hälso- och sjukvård när han drabbas av smitta är det sörjt för genom hälso- och sjukvårdslagen (l982z763). Detta innebär att LVM och smittskyddslagen kan tillämpas parallellt och obero- ende av varandra. Att en missbrukare är smittad av exempelvis gonorré eller HIV hindrar inte att han bereds vård enligt LVM, om LVM:s övriga rekvisit är uppfyllda. Han är under vistelsen på LVM-hemmet underkastad smittskyddslagens regler om t. ex. skyldighet att följa'läkar'es föreskrifter om åtgärder för att hindra smittspridning. Om en missbrukare som bereds vård med stöd av LVM på ett LVM-hem är smittad-aven allmänfarlig eller venerisk sjukdom och det finns grundad anledning att befara att han . sprider smitta på LVM-hemmet. kan han med stöd av smittskyddslagens regler mot sin vilja tas in på ett sjukhus. Det finns således inget som hindrar att någon som vårdas enligt LVM blir föremål för åtgärder enligt smittskyddslagen om hänsynen till smittskyddet så kräver.

Om förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt både LVM och smittskyddslagen, börlänsstyrelsen och smittskyddsläkaren ' samråda innan en framställning om tvångsingripande enligt någon av de nämnda lagarna görs hos länsrätten. Om de finner att det finns skäl anta att missbrukaren kan tas om hand på ett sådant sätt enligt LVM. att det inte finns grundad anledning befara att han skall sprida smitta. bör framställ- ningen till länsrätten avse vård enligt LVM.'Om det däremot står klart att sådan risk för smittspridning föreligger. bör framställningen i stället avse intagning på sjukhus enligt smittskyddslagen.

Om det finns grundad anledning att befara att den som vårdas enligt LVM sprider smitta. kan smittskyddsläkaren om förutsättningar i övrigt föreligger göra en framställning till länsrätten-om intagning på sjukhus enligt smittskyddslagen. Beslutar länsrätten om intagning bör beslutet om LVM-vård bestå. Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall flyttas över till ett sjukhus.

Jag star fast vid denna bedömning. En ny smittskyddslag förändrar ingenting i detta hänseende.

Smitt.vkya'dslagen LSP V

I förarbetena till LSPV sägs inget om hur lagen förhåller sig till smitt- skyddslagen. Inte helleri den översyn av LSPV som socialberedningen har

redovisat i betänkandet (SOU l984:64) Psykiatrin. tvånget och rättssäker- heten tas frågan tipp.

På samma sätt som missbruket hos narkotikamissbrukaren utgör- den verkliga orsaken till att hans beteende inte kan godtas från smittskydds- synpunkt. så torde den psykiska störningen utgöra motsvarande orsak hos den psykiskt störde. För att förhindra smittspridning från en psykiskt störd person är det följaktligen av avgörande betydelse att han kan beredas psykiatrisk vård. Allmänt sett torde det vara så. att vård enligt LSPV ges under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att risken för att patienten skall sprida smitta under vården bör vara begränsad. Detta innebär att det inte t'orde finnas. något större praktiskt behov av att kttnna ingripa med beslut om tvångsiselering enligt smittskyddslagen be- . träffande den som bereds vård enligt LSPV. Någon regel som utesluter att beslut om tvängsisolering fattas i sådana fall är dock inte påkallad.

Om både LSPV-vård och tvångsisolering på sjukhus enligt smittskydds- lagen överVägs beträffandeen person. bör i enlighet med det anförda smittskyddsläkaren regelmässigt avvakta utgången av ärendet enligt LSPV innan han eventuellt gör en framställning hos länsrätten enligt smittskydds- lagen.

'fvångsisolering enligt smittskyddslagen utgör inte'något hinder mot att omhänderta den tvångsisolerade'för vård enligt LSPV. Om den psykiatris- ka värden inte kan ges där tvängsisoleringen sker. får den tvängsisolerade föras över till en vårdinrättning där sådan vård kan ges. Bl.a. med hänsyn till den korta tid som LSPV-vård i vissa fall pågår, bör beslutet om LSPV-vård inte medföra att beslutet om tvångsisolering enligt smitt- skyddslagen upphävs. Om patienten kommer att vårdas enligt LSPV under en inte helt kort tid torde oftast syftet med tvängsisoleringen förfalla och beslut bör fattas om att tvängsisoleringen skall upphöra.

En ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård förbereds för närvarande med sikte på att förslag skall kunna läggas framför riksdagen i år. I det sammanhanget blir det naturligt att åter beröra förhållandet mellan smitt- skyddslagen och den psykiatriska tvångsvårdsregleringen. Jag vill emeller- tid här nämna att jag bedömer det troligt att det jag nu har angett om avgränsningen bör kunna ha giltighet också sedan LSPV har ersatts med en ny lagstiftning.

2.13. Tvångsåtgärder m. m. Prop. l988/89:5

Mitt förslag: Läkarundersökning. tvångsisolering och tillfälligt om- händertagande på sjukhus skall kunna ske mot den enskildes vilja. Tvångsbehandling får inte förekomma.

Tvångsundersökning får företas av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och som inte utan dröjsmål frivilligt söker läkare för undersökning. lngrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetyd- ligt men får inte förekomma vid undersökningen. Beslut om läkarun- dersökning utan den enskildes medgivande fattas av smittskyddslä- karen. Beslutet kan inte överklagas.

Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smitt- spridning, får smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. som inte är sexuellt överförbar. skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Omhän- dertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida han har smit- tats. dock högst sju dagar. Beslutet'kan överklagas.

Beslut om tvångsisolering skall fattas beträffande den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. om han inte frivilligt medver- kar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall fattas också om det ftnns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och under- låtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Beslut om tvångsisolering fattas av länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren. [ brådskande fall skall smittskyddsläkaren fatta beslttt om omedelbar tvångsisolering. Ett sådant beslut skall ome- delbart underställas länsrättens prövning."

Tvångsisoleringen får pågå under högst tre månader. men kan därefter förlängas med högst sex månader åt gången. Omhänderta- gandet skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun. En HIV—smittad narkotikamissbrukare kan Linder vissa förutsättningar överflyttas till en institution för narkotikamissbrukare.

Under tvängsisoleringen skall den smittade ges ett gott psykosoci- alt omhändertagande. Han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring på ett sådant sätt att tvängsisoleringen kan upphöra. Permission skall kun- na beviljas.

Under tvångsisolcringen skall det vara möjligt att undersöka ingå- ende post. omhänderta och förverka bl.a. alkohol och andra berus- ningsmedel samt att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning. Överläkaren beslutar i sådana frågor. Beslut om förverkande får överklagas hos länsrätten.

Smittskyddsläkaren beslutar efter samråd med överläkaren om permission. Smittskyddsläkaren beslutar om när tvängsisoleringen skall upphöra. Ett beslut att inte medge permission eller att tvångs- isoleringen inte skall upphöra kan överklagas av den tvångsisolerade till länsrätten.

Smittskyddslagen skall inte innehålla några straffbestämmelser om spridande av samhällsfarlig sjukdom.

Utredarens förslag: Överensstämmer i stort med mitt förslag. Utredaren har dock inte gått närmare in på vad som skall gälla under tvångsisolering- en. I övrigt avviker hennes förslag främst på följande punkter från mitt förslag. Beslut om tvångsvis läkarundersökning skall i regel ha föregåtts av en anmodan från smittskyddsläkaren till den enskilde att söka läkare och den enskilde skall inte ha följt anmodan. Ett beslut om läkarundersökning kan överklagas till länsrätten. Förutsättningarna för tvångsisolering är att det finns risk för smittspridning och att tvångsisolering framstår som den enda tänkbara åtgärden för att hindra smittspridning eller att den smittade inte kan eller vill medverka till andra åtgärder. Även den som är misstänkt smittad får tvångsisoleras. Beslut om tvångsisolering fattas av smitt- skyddsläkaren.

Den som inte följer smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler. läkarundersökning och isolering på sjukhus kan dömas till böter.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker eller har ingen erinran mot att läkarundersökning och isolering får ske med tvång. Re- missinstanserna har i allmänhet inga invändningar i sak mot de av utreda- ren föreslagna förutsättningarna för tvångsåtgärderna. Länsrätten i Stock- holms län anser dock att den enskilde i första hand skall föreläggas att underkasta sig den aktuella åtgärden. Länsrätterna i Stockholms och Göte- borgs och Bohus län anser att tvångsisolering av den som inte är konstate- rat smittad bör få ske bara i undantagsfall och endast under den tid som är oundgängligen erforderlig för att konstatera smittsamhet.

Många remissinstanser. däribland flertaletjuridiska instanser. är kritiska till förslaget att tvångsisolering skall beslutas av smittskyddsläkaren. De anser att beslut som innebär frihetsberövande åtgärder skall fattas av domstol eller regelmässigt underställas domstol för prövning. En del re- missinstanser anser att även beslut om läkarttndersökning skall fattas av domstol.

Några remissinstanser påpekar att frågan om tvångsisoleringens upphö- rande bör regleras i författningstexten och inte som i utredarens förslag enbart kommenteras i motivuttalanden. Inga invändningar har gjorts mot förslaget att smittskyddsläkaren besltttar om när tvängsisoleringen skall upphöra. Däremot anser flera remissinstanser att det i författningen klart bör framgå. att beslut om att tvängsisoleringen inte skall upphöra kan överklagas till länsrätten av den tvångsisolerade.

De remissinstanser som har yttrat sig över utredarens förslag om en bötessanktion vid förseelser mot smittskyddsläkarens beslut är negativa till förslaget.

Skälen för mitt förslag

Enligt gällande smittskyddslag kan vissa åtgärder genomföras mot den enskildes vilja. Tvång får under vissa angivna förutsättningar användas för att genomföra läkarundersökning och behandling samt för att inta någon på sjukhus (tvångsisolering).

Gällande smittskyddslag utgår från att det skall vara möjligt att fastställa vilka som är smittade av en viss sjukdom och att vidare smittspridning från

de smittade skall kunna förhindras. Om det krävs för att nå dessa syften godtar lagen användning av tvångsåtgärder. Enligt min uppfattning finns det inte skäl att nu frångå denna bedömning. Jag delar därför utredarens och remissinstansernas uppfattning att tvång även fortsättningsvis bör kunna tillgripas i syfte att utröna om någon är smittd av en samhällsfarlig sjukdom och att förhindra smittspridning från den som är smittad.

Vem som är smittad fastställs genom en läkarundersökning. Smittspridning kan förhindras på i huvudsak tre sätt: 1. Den smittade följer meddelade förhållningsregler i sin livsföring. 2. Den smittade genom- går medicinsk behandling till smittfrihet." 3. Den smittade tas in på sjukhus eller vistas på en annan lämplig plats så att smittspridning kan förhindras.

lnnan jag närmare går in på förutsättningarna för att använda tvång i dessa fall. villjag understryka vikten av att smittskyddsarbetet inriktas på att motivera den enskilde till frivillig medverkan. Om någon inte uppsöker läkare eller medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittsprid- ning. bör smittskyddsläkaren försöka förmå honom till detta. Först om detta inte lyckas bör tvångsåtgärder tillgripas.

'It-wings”):dersökning

Bestämmelserna om möjlighet att läkarundersöka någon mot hans vilja äri gällande smittskyddslag olika utformade vid de allmänfarliga sjukdomarna och de veneriska sjukdomarna. ' .

Vid de allmänfarliga sjukdomarna är den som lider av eller utan att vara sjuk för smitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att på anfordran av distriktsläkare låta undersöka sig av denne eller annan läkare som han hänvisas till av distriktsläkaren. Skyldighetn gäller också den som av läkare misstänks lida av eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom (6 & SmL). Om den enskilde åsidosätter sin skyldighet. kan åtgärden på begä- ran av miljö- och hälsoskyddsnämnden genomföras med biträde av polis (25 å SmL).

Vid de veneriska sjukdomarna är den som har anledning anta att han lider av en sådan sjukdom skyldig att söka läkare för undersökning (12 & SmL). Om han åsidosätter denna skyldighet. skall smittskyddsläkaren - anmana honom att söka läkare för undrsökning samt att förete intyg om att detta skett (13 li första stycket SmL). En sådan anmaning skall smitt- skyddsläkaren rikta också till den som en veneriskt sjuk person uppgivit sig ha varit i förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras (15 & första stycket SmL). Smittskyddsläkarens anmaning skall vara skrift- lig och innehålla en erinran om påföljden för underlåtenhet att följa anma- ningen (13 å andra stycket och 15 å andra stycket SmL). Om någon under- . låter att följa smittskyddsläkarens anmaning kan länsstyrelsen besluta att han skall inställas hos läkare för undersökning ( 14 5 första stycket och-15 & tredje stycket SmL). Om det skäligen kan antas att smittskyddsläkarens anmaning inte skulle efterföljas,- får länsstyrelsen besluta utan föregående anmaning (14 5 första stycket SmL). Om länsstyrelsens beslut inte kan avvaktas utan fara. kan smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsstyrelsens

prövning (14 å andra stycket SmL). Efter länsstyrelsens eller. i förekom- mande fall. smittskyddsläkarens beslut får läkaren genomföra erforderlig undersökning och ta de prov som krävs för att avgöra om venerisk sjuk- dom föreligger (14 å tredje stycket SmL). Om det behövs kan läkarunder- sökningen genomföras med biträde av polis (25 & SmL).

Somjag nyss framhållit bör en läkarundersökning under tvång tillgripas först sedan frivilliga åtgärder misslyckats att få den som misstänks-vara smittad undersökt.

Liksom utredaren och remissinstanserna anser jag att tvångsundersök- ning, på samma sätt som enligt gällande rätt. bör få tillgripas först då det föreligger en grundad misstanke om smitta i det enskilda fallet. Detta

innebär. att var och en som kommit i kontakt med smitta av en samhälls- -

farlig sjukdom på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras skall kunna tvångsvis undersökas av läkare. om han inte låter sig frivilligt undersökas. Allmänt riktade tvångsundersökningar bör däremot inte få förekomma.

Jag har tidigare redogjort för när skyldigheten att söka läkare och att underkasta sig läkarundersökning uppkommer (avsnitt 2.8). Vägrar eller underlåter någon av annat skäl att frivilligt låta sig Iäkarundersökas när skyldigheten har inträtt, skall stnittskyddsläkaren se till att en läkarunder- sökning kommer till stånd. om nödvändigt med tvån'g.

Somjag tidigare redovisat är skyldigheten att uppsöka läkare och att låta sig undersökas inte beroende av den enskildes egen uppfattning om sin skyldighet i detta avseende. Vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är det inte ovanligt att s.k. kontakter till den smittade kan vara ovilliga att låta sig läkarundersökas. Ett trovärdigt påstående av någon. som för smitta av en sexuellt överförbar sjukdom. att han eller hon har haft samlag med en viss person bör doc. liksom för närvarande, ge möjlighet till tvångsun- dersökning. även om den utpekade förnekar den påstådda händelsen.

Att någon har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt sett är riskfyllt från smittspridningssynpunkt är däremot ensamt inte en tillräcklig grund för att skyldigheten att låta sig undersökas skall inträda. Den om- ständigheten at någon är intravenös narkotikamissbrukare eller homosexu- ell man kan således inte ensam grunda rätt att tvångstesta för infektion av HIV.

En annan fråga i detta sammanhang är htlr ingripande medicinska under- sökningar som skall få utföras mot den enskildes vilja.

Enligt gällande lag anges beträffande de allmänfarliga sjukdomarna att patienten är skyldig att tillhandahålla läkaren nödvändigt undersöknings- material eller tillåta att sådant tas (65 SmL). Av förarbetena till lagen framgår att en remissinstans hade ifrågasat om det inte borde finnas valfri- het mellan att tillåta provtagning och att underkasta sig isolering (prop. 1968:36 s. 64). Departementschefen avvisade emellertid invändningen med motiveringen att det som regel var ofrånomligt med undersökningar och provtagningar för att sjukdomens art skulle kunna fastställas. Han ansåg att det fick ankomma på socialstyrelsen. som tillsynsmyndighet. att meddela erforderliga anvisningar om vilka prov som får tas och vilka undersökningar som får göras vid misstänkta fall av den ena eller andra sjukdomen. Departementschcfen utgick från att anvisningarna utformades så. att någon opåkallad kränkning inte sker av patientens integritet.

En motsvarande bestämmelse om provtagning finns för de veneriska sjukdomarna ( 14 & tredje stycket SmL).

Utredaren anför att förekomsten av ett smittämne eller en sjukdom vanligen fastställs genom laboratorieundersökning av saliv.” urin. avföring och liknande kroppsutsöndringar. Dessa slag av provtagning. liksom ta- gande av blodprov, anser utredaren att patienten rimligen måste-tåla. Undersökningar och provtagningar som innebär större operativa ingrepp eller som på annat sätt kan utsätta patienten för hälsorisker som inte är obetydliga bör däremot inte få utföras mot patientens vilja. Som'exempel

härpå nämner utredaren provtagning från ryggmärgskanalen eller'vävna—- der från inre organ.

Frågan om provtagning har inte särskilt kommenterats av remissinstan- serna. _

Enligt min uppfattning är det självklart att den undersökningsmetod skall väljas som innebär minst obehag för den enskilde. För att avgöra huruvida smitta föreligger-vid de sjukdomar som jag tidigare föreslagit skall betraktas som samhällsfarliga.krävs i allmänhet endast ett obetydligt ingrepp. ofta ett enkelt blodprov eller avföringsprov. Vilka undersökningar och prov som skall göras resp. tas i en viss situation får avgöras från fall till fall. lngrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydligt men bör dock inte få förekomma." Detta innebär att diagnosen i sällsynta fall kan komma att ställas med ledning av andra rön och undersökningsmaterial än de tekniskt sett mest effektiva.

Jag vill också understryka. att eftersom ändamålet med en tvångsunder- sökning är att fastställa huruvida ett visst smittämne eller en viss sjukdom föreligger. får undersökningen härjämte inte ha något annat syfte.

Utredarens förslag att smittskyddsläkaren skall besluta om läkarunder- sökning med tvång har godtagits av flertaletremissinstanser. Några re- missinstanser. bl.a. länsrätten i Stockholms län. anser dock att en läkarun- dersökning som sker med tvång utgör ett så omfattande intrång i den enskildes integritet. att frågan bör prövas av domstol.

För egen del anserjag att en domstolsprövning allmänt sett är eftersträ- vansvärd när det gäller frågor som innebär integritetsintrång. Som' jag tidigare framhållit kommer de läkarundersökningar som kan bli aktuella att avse endast mindre. kroppsliga ingrepp. såsom tagande av prov från avfö- ring. saliv och blod. Man kan här jämföra med den blodprovstagning som sker vid misstanke om rattonykterhet. Beslut härom fattas vanligtvis av undersökningsledaren eller. vid fara i dröjsmål. av polisman. Vidare är det ofta nödvändigt att snabbt kttnna utröna om smitta föreligger eller ej. Mot denna bakgrund anserjag i likhet med. utredaren och flertalet remissinstan- ser att integritetsaspekten blir tillräckligt beaktad om räten att besluta om läkarundersökning läggs på smittskyddsläkaren. Eftersom ett sådant be- - slut måste kunna verkställas omedelbart, skulle en överprövning av beslu- tet te sig mindre meningsfylld för den enskilde. Med hänsyn till detta förhållande bör besltttct inte-kunna överklagas. '

Ti'å/ingä/mndling

Enligt gällande smittskyddslag är den som lider'av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom skyldig inte endast att låta sig undersökas utan också att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. I 8 ågällan-

de smittskyddslag föreskrivs beträffande allmänfarlig sjukdom att den som ' intagits på en sjukvårdsanstalt får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran för att'han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård. Beträffande venerisk sjukdom finns bestämmelser i 12 och 16 åå samma lag. Enligt 12 äär den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och'underkasta sig den under"- sökning och behandling som behövs. I 16 % föreskrivs att den som intagits på sjukhus för en venerisk sjukdom får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anledning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Rätten att tvångsbehandla enligt smittskyddslagen har upp- märksammats senast vid riksdagens behandling av prop. l985/86:13 om _

ändring i smittskyddslagen (1968z23l) m. m.(SoU 4. rskr. 15. SFS 1985:870). . ' ' När det gäller frågan om också en ny smittskyddslag skall ge möjlighet

Prop. 1988/89: 5

att tvångsvis behandla smitta'de. pekar utredaren inledningsvis på att medifl. , . cinsk behandling i dessa fall vanligen består av läkemedelsbehandling men också kan innebära andra behandlingsmetoder såsom kirurgiska ingrepp. Medicinsk behandling är ofta en effektiv åtgärd för att hindra att smittäm- ' nen förs vidare. Men. framhåller utredaren. enligt hälso- och sjukvårdsla- gen skall all vård bygga på respekt för de enskildes självbestämmande och integritet. [ nämnda lag föreskrivs att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med den' enskilde. Erfarenheter från tillämpningen av gällande smittskyddslag. påpekr utre- daren. tyder på att de llesta låter sig behandlas om en sådan möjlighet finns. Det finns dock. framhåller hon. ett fåtal människor som inte vill ha behandling. Det kan bero på bl. a. deras livsåskådningreligion eller på att de misstror hälso- och sjukvården eller smittskyddet. Utredaren poäng- terar att tvångsbehandling enligt hennes uppfattning inte är nödvändig för att bedriva ett effektivt smittskydd. Det är idag också ytterst sällsynt att tvång kommer till användning i dessa situationer. Sett enbart från smitt- skyddssynpunkt räcker det att den smittade isoleras från omgivningen. antingen i hemmet eller på sjukhus för att hindra smittspridning. Utredaren föreslår mot denna bkgrund och med beaktande av grundsynen i hälso- och sjukvårdslagen att den enskilde inte längre skall vara skyldig att underkas- ta sig medicinsk behandling. I '

Utredarens förslag i denna del kritiseras av några remissinstanser. För egen del vill jag lramhalla löljande. Som utredaren påpekar är medicinsk behandling | de all|a llesta fall det utan jämförelse bästa sättet att fa nagon sniittlri och därigenom hindra vidare smittspridning; thkct ju är det främsta syftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkeme- delsbehandling av t. ex. ett antibiotikum. Sådana behandlingar är okompli- cerade och med ytterst få undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läkemedelsbehandligar där effekten är tveksam eller som är förenade med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel

kan jag nämna de försök med behandling med läkemedlet AZT vid infek- tion av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen.

Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte be- gränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurgiska in- grepp. som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för patienten. '

En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinci- perna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är patienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en behandling. men i princip inte rätt att själv bestämma vilke behandling som skall väljas.

Avsteg från principen om patientens självbestämmande kanldock ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av vård oc behandling. anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne lämnat sitt samtycke till'ätgärden eller kanske till och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis vårda och behandla patienter som inte lider 'av psykisk sjukdom. Bl.a. har hävdats. att det skulle strida-mot de etiska reglerna för läkaryrket att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom.

Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om tvångsbehandling i smittskyddslagen. i första hand effektivitetsskäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i ' dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintressct. . . '

I likhet med utredaren ärjag dock tveksam till om det är nödvändigt för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner till har man under de senaste årtiondena inte använt sig'.' av denna tvångsåtgärd. Motdetta kan man dock göra gällande. att, det kan vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångsåtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling. än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga. att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill kommer att de llesta människor är angelägna om att inte föra smittan vidare till andra. Om man i smitt- skyddslagen tar in en bestämmelse som möjliggör tvångsbehandling. måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångsbehandling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjuk- vårdspersonalen.

Vid en samlad bedömning harjag funnit att-övervägande skäl talar för att ' en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbe-

handling. Om den situationen skulle inträffa att en smittad vägrar att genomgå behandling till smittfriet får andra lösningar väljas allt efter för- hållandena i det enskilda fallet. I många fall torde det beträffande flera av de samhällsfarliga sjukdomarna räcka med att den smittade får förhåll- ningsregler om vad han skall iaktta i sin livsföring för att hindra smittsprid- ning. Om det inte skulle räcka med förhållningsregler för att eliminera risken för smittspridning får man överväga att tvångsisolera den enskilde.

Tillfälligt ()"!IländCl'ngU/idf

Som jag tidigare har föreslagit skall en behandlande läkare meddela va|je - patient som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär att förhållningsreler ofta kommer att meddelas innan det är klarlagt om patienten är smittad eller ej. I dessa fall är syftet med förhåll- ningsreglerna följaktligen att förhindra befarad smittspridning. I de flesta sådana fall torde förhållningsregler vara tillräckliga för att tillgodose smitt- skyddets intresse. Vid vissa sjukdomar kan det dock bli nödvändigt att patienten låter sig frivilligt tas in på sjukhus för att förhindra eventuell smittspridning. '

Förhållningsregler eller frivillig intagning på sjukhus torde regelmässigt vara tillräckliga åtgärder för att effektivt förhindra smittspridning i dessa fall. Erfarenheten visar emellertid att det då och då förekommer att patien- ten inte följer förhållningsreglerna eller vägrar att låta sig tas in på sjukhus. Ibland är omständigheterna sådana att det redan vid läkarundersökningen framstår som uppenbart eller som högst sannolikt att patienten inte kom- mer att följa förhållningsreglerna eller att låta sig tas in på sjukhus.

För de situationer där man inte kan påräkna patientens frivilliga m'edver- kan är det nödvändigt att smittskyddslagen tillhandahåller de medel som kan behövas för att förhindra smittspridning också då det ännu inte står klart om patienten är smittad eller ej. Jag skall strax redovisa mina förslag vad gäller ingripanden sedan det klarlagts att patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom.

Utredaren lägger fram en generell lösning på detta problem. Hon före- slår att inte endast den som är sjuk i en samhällsfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av en sådan sjukdom 'skall kunna tvångsisoleras. utan också den som skäligen kan misstänas vara sjuk eller föra smitta av en sådan sjukdom.

Några remissinstanser är tveksamma till utredarens förslag i denna del. De ifrågasätter om en så ingripande åtgärd som en frihetsberövande tvångsisolering bör komma i fråga beträffande den som endast misstänks vara smittad. ' '

I princip delarjag remissinstansernas tvekan. Enligt'min uppfattning bör tvångsisolering komma i fråga endast beträffande personer som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och som inte vill medverka till att hindra smittspridningen på annat sätt. Som jag nyss framhållit finns det dock i vissa situationer ett behov av att kunna ingripa med effektiva smittskydds- åtgärder också innan man med säkerhet vet om patienten är smittad eller

ej. nämligen om det föreligger speciella omständigheter som visar eller som tyder på att patienten inte är beredd att frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att förhindra befarad. smittspridning. En sådan omständig- het är självklart ett uttalande eller handlande av patienten som visar att han inte är beredd att frivilligt medverka på det sätt som bedöms nödvändigt från smittspridningssynpunkt. En annan sådan omständighet kan vara patientens sociala situation och livsföring. .Utbrott av difteri t. ex. drabbar inte sällan människor som är socialt utslagna och fysiskt nedgångna, bl. a. vissa grupper av alkoholister. I sådana kretsar kan smittan få en mycket snabb spridning med risk för de smittades liv och hälsa. För att hindra smittspridning i dessa situationer kan man ofta inte förlita sig på att den misstänkt smittade skall följa meddelade förhållningsregler i avvaktan på att man kan fastställa huruvida han är smittad eller ej.

Jag föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att besluta om tillfälligt omhändertagande— i avvaktan på resultatet av läkarundersök- ningen — av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom som inte är sexuellt öveförbar. Detta överensstäm- mer i sak med vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Som ' förutsättning för omhändertagandet måste gälla att åtgärden av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad spridning av smitta. Med hänsyn till smittrisk oc till att medicinska åtgärder kan behövas. bör omhändertagan- det ske på sjukhus. Omhändertagandet får inte göras längre än nödvändigt. Så snart resultatet av undersökningen föreligger skall beslut om det tillfälli- ga omhändertagandet hävas. Detta bör i de flesta-fall kunna ske redan efter - . några få dagar. Beslutet får aldrig gälla mer än sju dagar. Om det -visar sig- att den omhändertagne för smitta. skall han självklart erbjudas den be- handling som behövs för att göra honom smittfri. Om han vägrar. att låta sig behandlas får andra åtgärder övervägas. i yttersta fall tvångsisolering.

Tvångsisolering

Enligt gällande smittskyddslag är den som lider av eller för smitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att låta sig intas för vård på sjukhus efter beslut av distriktsläkare. stadsläkare eller motsvarande läkare. om han med hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i- öppen vård. Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom.-Om den berörda personen begär det. skall läkarens beslut om intagning underställas länsrättens pröv- ning ( & SmL). Den som intagits på sjukhus får kvarhållas där och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård (8 %& SmL).

Föreligger grundad anledning befara att någon skall sprida smitta av en venerisk sjukdom skall han av smittskyddsläkaren anmanas att låta inta sig på sjukhus (13 & SmL). Underlåter han detta kan länsrätten besluta att han skall intas på sjukhus. Smittskyddsläkaren har rätt att i brådskande fall fatta ett sådant beslut (14 å andra stycket SmL). Den som har intagits på ett sjukhus får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundadanled- ning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Vid infektion

av HIV kan den som är missbrukare av narkotika under vissa förutsätt- ningar överföras till en vårdinstitution för vård och behandling för missbru- ket. Vid vistelsen på institutionen består beslutet enligt smittskyddslagen om intagning på sjukhus (l6 & SmL).

Remissinstanserna delar utredarens uppfattning att möjligheten till tvångsisolering maste finnas kvar också i en ny- smittskyddslagstiftning. Ävenjag delar denna uppfattning. .

Innan jag går närmare in på frågan om tvångsisolering av den som för smitta, vill jag understryka att smittspridning med få undantag framgångs- rikt kan förhindras på annat sätt och med frivilliga åtgärder. Förhållnings- regler. medicinsk behandling eller frivllig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att hindra att smitta sprids. Ibland kan det vara behövligt att ' mer än en sådan åtgärd vidtas samtidigt. Vid flertalet sjukdomar ges sålunda medicinsk behandling också åt den som är intagen på sjukhus. I något fall kan en av åtgärderna vara tillräcklig. Beträffande t.ex. den som inte vill genomgå medicinsk behandling till smittfrihet eller där. någon sådan behandling inte finns att tillgå. kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den smittade iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighetsmått i sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig väg bör tvångsisolering kunna tillgripas".

Jag vill här också understryka att tvångsisolering kan bli aktuell endast beträffande den som för smitta, dvs. när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede.

En förutsättning för att tvångsisolering skall kunna komma i fråga är följaktligen. att den som för smitta inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som behövs för att hindra smittans spridning. Varje försummelse i detta avseende kan dock inte leda till tvångsisolering. Underlåtenhet att t.ex. följa-en meddelad förhållningsregel ellerunderkasta sig medicinsk behandling kan vara tillräcklig grund för tvångsisolering endast om under- låtenheten medför risk för smittspridning. Risken för smittspridning måste därvid bedömas utifrån den smittades personliga förhållanden samt sjuk- domens smittsamhet och spridningssätt.

Om någon inte låter sig frivilligt tas in på sjukhus eller behandlas till smittfrihet kan detta enkelt påvisas. Däremot är det betydligt svårare att styrka att någon bryter mot meddelade förhållningsregler. Med hänsyn till den överhängande rik för smittspridning som ofta torde föreligga vid brott mot förhållningsregler, bör tvångsisolering därför kunna komma i fråga också i de fall det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och undrlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

När det gäller frågan om vem som skall besluta om tvångsisolering föreslar utredaren att beslutanderätten bör ligga på smittskyddsläkaren. Flera remissinstanser kritiserar förslaget och framhåller att sådana beslut alltid bör ankomma på en domstol. .-.

För egen del har jag förståelse för de skäl som föranlett utredaren att lägga beslutanderätten för tvångsomhändertaganden på smittskyddsläka- ren. Något formellt hindermot en sådan lösning torde inte föreligga. Enligt 2 kap. 9 5 andra stycket regeringsformen skall den som har blivit omhän-

dertagen tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om brott kunna få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. "Eftersom utre- daren föreslår att smittskyddsläkarens beslut skall kunna överklagas till domstol är således kravet i nämnda bestämmelse i regeringsformen upp- fyllt.

I likhet med flera remissinstanser är jag dock tveksam till att lägga beslutanderätten beträffande tvångsisolering på smittskyddsläkaren. Ett beslut om tvångsisolering är ett betydande ingrepp i den enskildes person- liga förhållanden. Övervägandena som föregår ett isoleringsbeslut är inte enbart av medicinsk art utan innefattar även en legalitetsprövning om förutsättningarna för isolering föreligger. En enskild smittskyddsläkare skulle inte få någon större erfarenhet av detta slag av beslut. eftersom de inte är så vanligt förekommande inom en normalstor landstingskommun. Domstolarna däremot har en betydande erfarenhet av olika former av frihetsberövanden.

Även andra omständigheter talar för en domstolsprövning i dessa fall. I domstolshandläggningen deltar ofta nämndemän. Ur den enskildes synvin- kel kan det vara mer tillfredsställande att beslut om tvångsisolering inte fattas av en enda person utan att flera deltar i handläggningen. Praxisbild- ningen kan underlättas av de olika rättsfallssammanställningar av dom- stolsavgöranden som publiceras. En enskild smittskyddsläkares beslut kommer inte lika lätt till allmän kännedom. Det är ocså i andra lagstiftning- ar om administrativa frihetsberövanden en strävan att en domstol om möjligt skall besluta om frihetsberövanden. Mot denna bakgrund anserjag att övervägande skäl talar för att beslut om tvångsisolering bör ankomma på domstol. För de enstaka fall där ett domstolsbeslut inte kan avvaktas med hänsyn till risken för smittspridning bör smittskyddsläkaren kunna fatta ett beslut om omedelbar tvångsisolering. Ett sådant beslut av smitt- skyddsläkaren skall Omedelbart underställas rättens prövning.

De domstolar som är mest lämpade att handha denna typ av mål är enligt min uppfattning de allmänna förvaltningsdomstolarna. och då i första hand länsrätterna. De prövar frihetsberövanden av liknande art i mål*enligt lagen (l980262l) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (198111243) om vård av missbrukare i vissa fall. Beslut om att tvångsisole- n'ngen skall upphöra bör dock fattas av smittskyddsläkaren. Han bör i sådana frågor samråda med den överläkare som svarar för den tvångsisole- rade. Ett beslut om att tvängsisoleringen inte skall upphöra bör kunna överklagas av den tvångsisolerade till länsrätten.

Mål om tvångsisolering bör anhängiggöras hos länsrätten genom ansö- kan av smittskyddsläkaren. Jag återkommer under nästa avsnitt till själva domstolsförfarandet. '

Med hänsyn till behovet av medicinska bedömningar avseende bl.a. infektionsrisker och den isolerades psykiska tillstånd bör tvångsisolering ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun. Med sjukhus avserjag detsamma som hälso- och sjukvårdslagen. dvs. en sjukvårdsinrättning för intagning av den som behöver sluten vård. Något krav på att "tvångsisole- ringen skall ske på ett sjukhus av en viss storlek eller med en viss inrikt- ning bör inte ställas upp.

Möjligheten enligt gällande smittskyddslag att under vissa förutsättning- - ar överflytta en HIV-smittad narkotikamissbrukare till en institution där" missbrukaren kan få vård för missbruket bör finnas kvar.

Somjag nyss framhållit är avsikten med ett beslut om tvångsisolering att förhindra att den isolerade fortsätter att sprida smitta. Orsaken till att smittspridningen inte kan förhindras på annat sätt än genom ett tvångsin- gripande torde oftast vara att den smittade inte kan förmås att frivilligt underkasta sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring som är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Mot denna bakgrund ligger det i sakens natur att ett beslut om tvångsisolering inte kan definitivt begränsas i tiden när beslutet fattas. Ett beslut om tvångsisolering bör dock avse en viss längsta tid, vilken vid behov kan förlängas genom nya beslut. 'l'vångsioleringen måste alltid pågå så länge det finns risk för smittspridning av nämnd orsak. Först när situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt. att förutsättningarna för tvångsomhändertagan- det inte längre föreligger. kan beslutet om tvångsisolering hävas. Jag- återkommer strax till frågan om vilken längsta tid ett beslut om tvångsiso— lering bör gälla m.m.

Längden på tvångsisoleringen kommer således att vara avhängig av bl. a. den isolerades inställning till sin situation och till sin omgivning. Det är därför viktigt att tvångsisoleringen inte endast blir ett innehållslöst avskiljndc av den isolerade från omvärlden. En förutsättning för att man skall kunna påverka och positivt förändra hans situation och attityd är att han erbjuds en god omvårdnad och en meningsfull attitydpåverkan. Sjuk- vårdshuvudmannen måste således erbjuda den isolerade olika former av hjälp och stöd, som får anpassas till förhållandena i det enskilda fallet. Om den isolerade skulle motsätta sig sådana erbjudanden eller visa sig ointres- serad av dem. måste krävas att personalen ändå på lämpligt sätt fortsätter sina försök att motivera den isolerade. Beträffande t. ex. smittade narko- maner krävs tålmodiga åtgärder för att få dem mottagliga för attitydpåver- kande insatser. I många fall torde det vara nödvändigt med samarbetemed andra myndigheter. t.ex. de sociala myndigheterna.

Beslutet om tvångsisolering kan således inte upphävas förrän risken för fortsatt smittspridning bedöms undanröjd. Särskilt vid sjukdomar som det inte finns någon bot mot. såsom vid infektion av HIV. kan ett upphävande av beslutet om tvångsisolering vara förenat med risker för andra männi- skors liv och hälsa. En möjlighet till permission skulle kunna vara ett realistiskt sätt att pröva den tvångsisolerades villighet och möjlighet att leva på ett sådant sätt att han inte riskerar att smitta andra människor. Tillfällig vistelse utanför sjukhuset under sådana former skulle också vara ett ytterligare uttryck för ett humanitärt synsätt på dessa frågor.

Jag föreslår att i smittskyddslagen öppnas en möjlighet att bevilja tvångsisolerade permission. En permission bör också kunna utformas så. att den avser återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering. Detta innebär att beslutet om tvångsisolering kan upphöra att gälla samtidigt som permissionen går till ända.

En permission bör kunna förenas med särskilda villkor. t.ex. att hålla viss kontakt med smittskyddsläkaren eller med den behandlande läkaren.

Det bör ankomma på smittskyddsläkaren att efter samråd med den ansva- rige läkaren besluta om permission.

En förutsättning för vistelse i dessa fria former är dock. att det är rimligt . anta att den isolerade kan klara friheten utan risk för smittspridning. Att ' uppenbart äventyra andra människors liv och hälsa kan inte godtas. Vidare måste självklart en permission kunna avbrytas med omedelbar verkan. om det finns skäl misstänka att den isolerade utsätter-andra för smittrisk eller på annat sätt bryter mot de särskilda villkoren som är förenade med permissionen. .

Att den tvångsisolerade skall ha tillfälle att ta emot besök är en självklar- het. Detta förutsätter dock att besöken kan ske utan risk för smittspridning och att de förläggs till tidpunkter som är lämpliga med hänsyn till verksam- hetens bcdrivande. Genom permission och möjligheten att ta emot besök blir emellertid omhändertagandet av den isolerade .mindre slutet än vad det är i dag. En sådan ökad öppenhet kan leda till problem som tidigare inte förelegat. Det finns skäl anta att tvångsisolering av smittbärare också i framtiden kommer att i huvudsak gälla HIV-smittade narkotikamissbruka- re. Eftersom missbruket i sig regelmässigt torde vara den verkliga orsaken till att en narkotikamissbrukare lever på et sådant sätt att han utsätter sin' omgivning för smittrisk. är det nödvändigt för motivationsarbetet att den tvångsisolerade inte får tillgång till alkoholhaltiga drycker eller andra be- rusningsmedel under denna tid. För detta krävs att lämpliga kontrollåtgär- der kan vidtas. Enligt min uppfattning bör därför i smittskyddslagen tas in bestämmelser om undersökning av ingående post. omhändertagande och förverkande av alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel och . sprutor eller kanyler samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning efter förebild i motsvarande bestämmelseri lagen (l980:62l) med särskilda - bestämmelser om vård av unga och i lagen (198121243) om vård av miss- brukare i vissa fall. Beslut i dessa frågor bör fattas av den överläkare som ansvarar för den tvångsisolerade. Ett beslut om förverkande bör kunna överklagas till länsrätten. Andra sådana beslut bör inte kunna överklagas.

Som jag nyss framhållit är det inte möjligt att i beslutet om tvångsisole- ring ange under hur lång tid beslutet skall gälla. Med hänsyn till att omhändertagandet i ett enskilt fall kan bli-långvarigt. är det enligt min mening nödvändigt att fortlöpande pröva behovet av tvångsisolering. Det- ta bör ske så. att ett beslut om tvångsisolering får'gälla under högst tre månader. men att isoleringen därefter kan förlängas med högst sex måna- der åt gången. Även frågor om förlängning bör prövas av länsrätten. Det bör ankomma på smittskyddsläkaren att ansöka om förlängning av tvångs- isoleringen hos länsrätten.

Straf/lu'stämmelser

Ett sätt att söka begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar är att kriminalisera vissa smittfarliga beteenden.

I samband med att gällande smittskyddslag gjordes tillämplig på infek- tion av HIV upphävdes 26 å i lagen. Paragrafen innehöll bestämmelser om straff för den som lider av en venerisk sjukdom och med vetskap eller

misstanke om det har könsligt umgängesamt för den som eljest uppsåtligen eller av grov oaktsamhet utsätter annan för fara att bli smittad av venerisk sjukdom. Skälet till att denna bestämmelse togs bort var bl. a. en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet (prop. 1985/86zl3. SoU 4. rskr. 15).

Utredaren — som överlämnade sitt förslag till en ny smittskyddslag innan straffbestämmelsen i 26 5 hade upphävts —' föreslår att straffbestäm- melsen inte skall föras över till en ny smittskyddslag. Eftersom bestämmel- sen redan hade upphävts innan remisstiden gick ut har flertalet remissin- stanser inte berört frågan. Länsrätten i Stockholms län förordar dock en fortsatt kriminalisering i smittskyddslagen av spridande av smitta. ..

Under den senare tidens debatt kring infektion av HIV har det förts fram. förslag om att åter införa någon form av. sanktion i smittskyddslagen'för den som vårdslöst eller hänsynslöst sprider HIV-smitta. Det har gjorts gällande att tvångsisoleringen borde ersättas av en fängelsepåföljd beträf- fande den som medvetet sprider smitta. Det framhålls att spridande av smitta inte bör bedömas annorlunda än andra allmänfarliga beteenden.

Jag vill först slå fast att tvångsisolering "som smittskyddsåtgärd aldrig kan generellt ersättas av straffsanktioner. En straffpåföljd kan bli aktuell först sedan en straffbelagd handling har begåtts. Tvångsisolering däremot skall i princip vidtas preventivt för att hindra vidare smittspridning oavsett om det föreligger en straffbar handling eller ej.

I samband med förslaget att upphäva straffbestämmelsen i 26 & gällande. smittskyddslag konstaterade jag att det var sällsynt att någon fälldes till ansvar enligt bestämmelsen. Under åren 1972— 1982 lagfördes endast sex personer med stöd av lagrummet. Det har nu gått drygt två år sedan bestämmelsen upphävdes. Det har under denna tid inte framkommit något som talar för att smittskyddsarbetet i stort skulle påverkas i negativt hänseende av att det i smittskyddslagen inte finns bestämmelser som kiminaliserar spridandet av smitta genom sexuellt umgänge. '

Med mitt förslag till en ny smittskyddslag kommer. som jag tidigare har redogjort för (avsnitt 2.5). särregleringen av de veneriska sjukdomarna i princip att upphöra. Sexuellt överförbara sjukdomar kommer i lagen att behandlas i huvudsak på samma sätt som övriga samhällsfarliga sjuk- domar. Som jag tidigare har. framhållit bör dock uppgifter om enskilda vid dessa sjukdomar också framgent ha ett särskilt starkt skydd. Det finns mot denna bakgrund inte skäl att särreglera spridande av de sexuellt överförba- ra sjukdomarna. Om en 'straffbestämmelse ånyo skulle införas i smitt-' skyddslagstiftningcn borde den därför avse uppsåtligt eller oaktsamt spri- dande av varje samhällsfarlig sjukdom.

För egen del tror jag-inte att en kriminalisering skulle effektivisera smittskyddet. Däremot finns det-tecken som talar för att den avskräckande effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångs- isolering som föreligger beträffande den som-utsätter andra för smitta.

Även om smittskyddslagen inte kommer att innehålla någon straffbe- stämmelse. innebär detta inte att spridande av smitta kommer att vara straffritt. l brottsbalken finns flera bestämmelser som beroende på omstän- digheterna i det särskilda fallet kan bli tillämpliga då någon sprider smitta

till annan. Jag vill erinra om vad jag anförde härom i samband med förslaget att upphäva 26 s' smittskyddslagen (prop. 1985/86: 13 s. 16 f.).

Hänvisningar till S2-13

2.14. Handläggningen av mål och ärenden

Mitt förslag: En ny smittskyddslag skall innehålla vissa komplette— ' rande bestämmelser om förvaltningsprocessen. I mål om tvångsiso- lering på sjukhus skall länsrätten som regel hålla muntlig förhand- ling. Vid avgörande av sådana mål i kammarrätten skall nämndemän delta. När smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering eller när en fråga om tvångsisolering skall omprövas av länsrätten. skall målet företas till avgörande inom en vecka från den dag då beslutet'underställdes resp. då ansökan kom in till länsrätten. .

Den enskilde skall även i fortsättningen ha möjlighet att beviljas offentligt biträde eller annan rättshjälp i vissa mål enligt smitt- skyddslagen.

Beslut som fattas enligt smittskyddslagen skall gälla omedelbart. om inte något annat förordnas'i beslutet.

Utredarens förslag: Utredaren har inte lämnat något förslag om de pro- cessuella frågorna.

Remissinstanserna: Endast några enstaka remissinstanser. huvudsakli- gen de juridiska. har berört dessa frågor. Länsrätterna i Stockholms. Östergötlands samt Göteborgs och Bohuslän har pekat på att domstolsför- ' farandet bör regleras. de senare länsrätterna hänvisar till de processuella bestämmelserna i LVM. Kammarrätten i Göteborg framhåller att 12 och 15 åå delgivningslagen ( 1970:428) inte bör vara tillämpliga i dessa fall.

Skälen för mitt förslag: Handläggningen av ärenden hos förvaltnings- myndighet regleras i förvaltningslagcn ( 1986: 223). Bestämmelser om hand- läggningen av mål hos förvaltningsdomstol finns i förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Be- stämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller enbart i den mån avvi— kande bestämmelser inte har meddelats i andra författningar".

I gällande smittskyddslag finns inga avvikande handläggningsbestäm- melser. Detta innebär att de nämnda författningarna gäller utan inskränk- ningar vid handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen. Jag delar remissinstansernas uppfatting att det finns skäl att i en ny smitt- skyddslag införa bestämmelser som i vissa avseenden avviker från eller som kompletterar bestämmelserna i nämnda lagar. Såväl LVU som LVM innehåller särskilda regler om domstolsförfarandet och handläggningen av ärenden i övrigt. Jag anser det lämpligt att smittskyddslagens handlägg- ningsreglcr så långt möjligt överensstämmer med motsvarande bestämmel- ser i dessa båda lagar.

Jag har i föregående avsnitt föreslagit att länsrätten skall vara första instans beträffande beslut om tvångsisolering och att målen bör anhängig-

göras i rätten på ansökan av smittskyddsläkaren. ] dessa fall kommer således processen i länsrätten att inncbra ett tvåpartsförfarande. Detta överensstämmer med vad som gäller i mål enligt LVM och LVU. I mål där den enskilde har överklagat ett beslut som smittskyddsläkaren eller överlä- karen fattat under tvångsisoleringen (bcsvärsmål). anserjag däremot inte att smittskyddsläkaren eller överläkaren bör vara part.

Förfarandet i förvaltningsdomstol är enligt huvudregeln i förvaltnings- processlagen skriftligt. I handläggningen får dock ingå muntlig förhandling beträffande viss fråga när det kan antas vara till fördel för utredningen i målet eller främja ett snabb. avgörande av målet. Vidare skall bl. a. i länsrätt muntlig förhandling hållas om den enskilde begär det och förhand- lingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar emot det.

I mål om vård enligt LVU och LVM är däremot muntlig förhandling i länsrätt huvudregel. Skälen härför är enligt förarbetena till nämnda lagar bl.a. att målen avser frågor av stor betydelse för den enskilde och att enbart en skriftlig redovisning i länsrätten kan ge ett sämre beslutsunderlag än om parterna är närvarande vid målets avgörande. Det kan många gånger även vara lättare för den saken rör att vid en förhandling inför länsrätten muntligen redovisa sin uppfattning i målet. Jag anser att dessa omständig- heter kan åberopas även i mål om tvångsisolering enligt smittskyddslagen och att det i dessa mål således i regel bör ingå muntlig förhandling i länsrätten. Emellertid bör det. liksom enligt LVU och LVM. finnas en möjlighet att avgöra ett mål på handlingarna i undantagsfall. Är det enligt länsrättens bedömning uppenbart obehövligt att hålla muntlig förhandling bör sådan kunna underlåtas. Jag anser att den enskilde alltid skall upplysas om sin rätt till muntlig förhndling innan målet avgörs. Om den enskilde då begär muntlig förhandling skall rätten hålla sådan. .

När det gäller förhandlingen i kammarrätt och regeringsrätten bedömer jag att några särregler om muntlig förhandling inte behövs i smittskydds- lagen. Det innebär att "reglerna iförvaltningsprocesslagen blir tillämpliga. Det finns inte heller något behov av att frångå förvaltningsprocesslagens regler i besvärsmål.

Länsrätten är enligt huvudregeln i lagen om allmänna förvaltningsdom- stolar domför med en lagfaren domare och tre nämndemän. .I kammarrät- ten. som är domför med tre lagfarna domare. skall enligt samma författning nämndemän ingå i rätten enbart om det är särskilt föreskrivet.

I säväl LVM som LVU finns särskilda bestämmelser om att nämndemän vanligen skall ingå i handläggningen av mål i kammarrätten. Med hänsyn till målens beskaffenhet vid fråga om tvångsisolering anserjag att nämnde- män skall ingå också vid kammarrättens handläggning av dessa mål.

I de fall som underställs länsrätten för prövning då smittskyddsläkaren har beslutat om omedelbar tvångsisolering är den enskilde vanligen redan isolerad. Det är han också i de fall länsrätten prövar frågor om fortsatt tvångsisolering. Jag finner det särskilt angeläget att dessa mål prövas snabbt. Smittskyddslagen bör därför ange en bestämd tidsfrist inom vilken dessa mål bör företas till avgörande. Ett sådant mål skall företas till avgörande inom en vecka från den dag då beslutet underställdes länsrätten resp. då ansökan kom in'till länsrätten. Liknande bestämmelser finns i LVU och LVM.

En ny smittskyddslag bör även innehålla bestämmelser om vilken läns- rätt som är behörig. De frågor som länsrätten kan ha att pröva enligt den föreslagna smittskyddslagen är beslut av miljö- och hälsoskyddsnämnden. smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering eller underställning av smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering och vissa av smittskyddsläkarens beslut under tvångsisoleringen samt överläkarens be- slut om förverkande. Jag anser det lämpligt att forumreglerna knyter an till de beslutande myndigheternas och läkarnas verksamhetsområden. Detta innebär att frågor enligt denna lag skall prövas ”av länsrätten i det län'där miljö- och hälsoskyddsnämnden. smittskyddsläkaren eller överläkaren har sin verksamhet. '

Jag vill i detta sammanhang också erinra om att riksdagen nyligen har beslutat om ändringar i rättshjälpslagen (19725429). Ändringarna innebär bl.a. att rättshjälp genom offentligt biträde kan förordnas i angelägenhet vid förvaltninsdomstol som rör intagning på sjukhus" eller utskrivning enligt smittskyddslagen (prop. 1987/88:73.'JuU 21. rskr. 193). Jag anser att bl. a. offentligt biträde även i fortsättningen bör kunna förordnas vid tvångsiso— lerin på sjukhus samt vid överklagande av aVslag'på begäran om tvångsiso- lcringens upphörande. Detta föranleder vissa redaktionella ändringar i rättshjälpslagen. till vilka jag avser att återkomma -i ett senare samman- hang. " ,

Vad jag här har föreslagit beträffande behovet av kompletterande be- stämmelser för handläggningen av mål och ärenden gäller inte miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet. För nämnderna finns. det inte något behov av sadana kompletterande bestämmelser.

Förvaltningslagen föreskriver att ärenden där någon enskild är part skall handläggas så snabbt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Förvalt- ningsprocesslagen däremot innehåller i'nga bestämmelser om_ domstolarnas handläggningstider. Jag anser att smittskyddslagen. i likhet med LVU och LVM. bör kompletteras med en särskild regel om skyndsam handläggning av såväl mal och ärenden.

] all smittskyddsverksamhet är det nödvändigt att besluten kan verkstäl- las omedelbart utan hinder av att de inte har "vunnit laga kraft. En bestäm- melse härom bör tas in i en ny smittskyddslag. '

2.15. Den enskildes kostnader för undersökning, vård och behandling m.m.

Mitt förslag: All undersökning. vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten inom den 'landstingskommunala hälso- och sjukvården.- Undersökning hos en privatpraktiserande läkare för att utreda om en samhällsfarlig sjukdom föreligger är gratis för patienten. En för- utsättning är dock att läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (l962:381) om allmän försäkring. För övriga besök hOs en sådan läkare utgår föreskriven patientavgift. Läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behand- lingen för en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. De kostnadsfria förmånerna gäller för den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

Utredarens förslag: Läkarundersökning och isolering på sjukhus som sker genom landstingskommunens försorg efter anmodan eller beslut av smittskyddsläkare skall vara gratis för den enskilde. Den som söker läkare ' på egen misstanke om samhällsfarlig sjukdom skall däremot erlägga pa- tientavgift. Fortsatt undersökning. vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt skall vara kostnadsfri i öppen och sluten vård. Den som väljer att gå till en privatpraktiserande läkare får själv betala patient— avgift för läkarbesöket» - ' . '

Utredarenl'föreslår ingen kostnadsbefrielse för läkemedel. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som har yttrat sig i frågan är negativa till förslaget att patienten själv skall svara för kostnaden om han på eget initiativ tar kontakt med hälso- och sjukvården på grund av en misstanke om samhällsfarlig sjukdom. Socialstyrelsen och Svenska läkare- sällskapet anser att kostnadsfrihet'en vid läkarundersökning skall gälla oberoende av om det är en offentlig eller privat vårdgivare. De anser att även läkemedel skall vara gratis för den enskilde vid behandling av sam- hällsfarlig sjukdom. " '

Skälen för mitt förslag: I detta avsnitt tar jag upp endast den enskildes kostnader för undersökning. vård och behandling m.m. Kostnadsfördel- ningen mellan staten och landstingkommunerna återkommerjag till senare (avsnitt 2.17). '

Enligt gällande smittskyddslag (6 &) är undersökning för att diagnostise- ra en allmänfarlig sjukdom gratis för den enskilde. En förutsättning är dock att undersökningen utförs av distriktsläkare eller läkare som denne hänvi- sar till. Övrig ttndrsökning samt vård får patienten bekosta själv i den mån kostnaderna inte täcks av den allmänna sjukförsäkringen. Även de läkeme- del som fordras får patienten bekosta själv. Läkemedlen torde dock fås mot prisnedsättning enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels- kostnader. m.m. '

Vid de veneriska sjukdomarna är såväl undersökning som vård och behandling samt vissa intyg gratis för patienten inom den landstingskom-

munala hälso- och sjukvården (19 & SmL). För övrig hälso- och sjukvård finns inte några särbestämmelser vad gäller patientens kostnader för såda- na åtgärder. med undantag för infektion av HIV. Däremot tillhandahålls läkemedel gratis för patienten i både offentlig och enskild hälso- och sjukvård.

Laboratorieundersökningar av prov utförs kostnadsfritt för patienten om undersökningen har påkallats av miljö- och hälsoskyddsnämnden eller läkare i öppen vård. Undersökningen skall utföras på ett laboratorium som har godkänts av socialstyrelsen ('23 & SmL).

De bestämmelserjag har redogjort för avser öppen vård. V.id sluten vård gäller samma regler som för sjukdomar i allmänhet. Vård och behandling samt läkemedel är i princip gratis för patienten. Kostnaderna för sluten vård av den som intagits på sjukhus täcks av landstingskommunen i den mån de inte ersätts enligt lagen om allmän försäkring (23 % tredje stycket SmL).

Innan jag går närmare in på skälen för mina förslag i denna del skall jag helt kort nämna något om ersättningssystcmet inom hälso- och sjukvården och särskilt om de patientavgifter som den enskilde skall erlägga för vården.

Ersättningssystemet har en nära anknytning till den allmänna sjukför- säkringen. Både den offentliga och den privata hälso— och sjukvården finansieras till stor del av ersättning från den allmänna försäkringen. 1 förordningen (1984:908 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (I962:38l) om allmän försäkring (ändrad senast SFS 1987:1038) regleras ersättningen till landstingskommunerna. Ersättningen till landstingskommttnerna för öppen och sluten vård är nu- mera beräknad enligt en behovsbaserad modell. Ersättningen innefattar både offentlig och privatvård. Vid utbetalningen till en landstingskommun görs avdrag för vad som har utbetalats till privatpraktikrverksamheten inom landstingskommunen.

De privatpraktiserande läkarna kan vara anslutna till _den allmänna sjuk- försäkringen och därigenom erhålla ersättning från den. Läkarna som är anslutna till försäkringen har förbundit sig att följa bestämmelserna i läkar- vårdstaxan (19741699. ändrad senast SFS 1988:21). 1 taxan regleras bl.a. hur höga arvoden läkarna får tillgodoräkna sig vid varje patientbesök. Samverkan mellan den privatpraktiserande läkaren och sjukvårdshuvudf mannen regleras genom ett samverkanszwtal som träffas mellan parterna.

Ersättning från den allmänna försäkringen för sjukhusvård till annan än landstingskommun utgår för närvarande med ett fast belopp per vårddag. Bestämmelser härom finns i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. _

Den enskildes direkta kostnader för hälso- och sjukvård betalas av dem som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring i form av patientavgif- ter.

Försäkrade är dels svenska medborgare. dels personer som utan att vara svenska medborgare är bosatta i landet. Övriga skall i princip själv bekosta vården. Även i dessa fall kan emellertid kostnaderna för vården vara fria eller nedsatta för den enskilde till följd av överenskommelse i konvention med annat land. '

Prop. 1988/89: 5

För den offentliga vården regleras patientavgifterna i förordningen (1984:908). 1 8 & föreskrivs att patientavgift får tas ut av den som -är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring. för varje läkarvårdsbesök hos en sjukvårdshuvudman elle hos en läkare som har särskilt avtal-med en sjukvårdshuvudman. Avgiften gäller för samtliga åtgärder vid .besöket, inräknat läkemedelsförskrivning, provtagning för klinisk laboratorieunder- sökning, utfärdande av läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning samt för förbands- och annat förbrukningsmaterial. ' .

Enligt förordningen får för år 1988 högst följande belopp tas ut. Patient- avgift får tas ut med 50 kr. Ges vården hos den försäkrade får en tilläggsav- gift tas ut med 25 kr. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut med 25 kr..

För läkarvård som meddelas av privatpraktiserande läkare som är anslu- ten till den allmänna försäkringen betalar den försäkrade högst 60 kr enligt 11 å läkarvårdstaxan. Vid hembesök får en tilläggsavgift tas ut med 35 kr. Liksom vid den offentliga .vården omfattar avgiften samtliga åtgärder vid besöket. För läkarvård av läkare som inte är ansluten till försäkringskas- san betalar patienten hela kostnaden själv.

Undersökning och provtagning avseende infektion av HIV samt rådgiv- - ning i samband med svar på provtagningen är kostnadsfri för den enskilde även hos privatläkare enligt 12 & läkarvårdstaxan. Vid fortsatt behandling hos privatläkare får patienten dock erlägga patientavgift.

För sjukhusvård som lämnas av offentlig sjukvårdshuvudman utgår ing- en patientavgift för den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäk- ring. Utgående sjukpenning skall däremot minskas med 55 kr om dagen —- dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp — enligt 3 kap. 4 5 andra stycket lagen om allmän försäkring. Avdraget avser kostnader för mat. hygien m. m. och inte själva vårdett.

Mitt förslag till en ny smittskyddslag inneb'är bl. a. att den' som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att söka läkare för undersökning. Att denna skyldighet efterlevs är av stor betydelse för smittskyddet Ju tidigare en smitta'd person kommer under vard och behandling och far adekvata förhållningsregler om hur smittsprid- ning kan undvikas, desto mindre är risken att smittan förs vidare. Vidare kan smittkällan spåras snabbare om smittade söker vård. Det är därför av utomordentligt stor betydelse att man i så stor utsträckning som möjligt underlättar för den enskilde att ta kontakt med hälso- och sjukvården. Alla . sjukvårdsbcsök som görs med anledning av en samhällsfarlig sjukdom bör därför vara gratis för den enskilde. Det bör gälla både den undersökning och utredning som görs för att fastställa om en sådan sjukdom föreligger och den efterföljande vård och behandling som sjukdomen kräver. Vården och behanlingen skall dock vara behövlig från smittskyddssynpunkt. Bl. a. innebär detta att 'vård och behandling av komplikationer till sjukdomen som uppträder senare i förloppet då sjukdomen inte längre är smittsam, t. ex. följdsjukdomar till polio. inte bör vara gratis för patienten.

Det förhållandet att vård och behandling skall vara gratis för patienten utgör inte något hinder mot att göra kostnadsavdrag på utgående sjukpen- ning vid sluten sjukhusvård.

97.

Vad'jag nu har sagt gäller den landstingskommunala vården. För den som väljer att vända sig till en privatpraktiserande läkare vid misstanke om en samhällsfarlig sjukdom' anser jag att besök för att utreda om en sam- hällsfarlig sjukdom föreligger bör vara gratis för patienten. Vid därefter följande besök hos läkaren anserjag dock att patientavgift bör erläggas.

Den angivna kostnadsfriheten hos privatpraktiserande läkare bör avse endast läkare anslutna till den allmänna försäkringen. Besök hos övriga privatpraktiserande läkare får patienten själv bekosta.

Läkemedelsförmåner är en del av den allmänna sjukförsäkringen. All läkemedelsbehandling i sluten vård är gratis för patienten. För förskrivna läkemedel i öppen vård betalar den försäkrade normalt ett reducerat pris. Läkemedel vid vissa sjudomar är gratis för patienten. Bestämmelser om prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel finns i lagen (1981z49) om be- gränsning av läkemedelskostnader. m. m.

Jag anser att all behandling med läkemedel vid en samhällsfarlig sjuk- dom skall vara gratis för patienten oavsett om behandlingen ges i öppen eller sluten vård.

De kostnadsfria förmåner som jag här har föreslagit kan av uppenbara skäl inte ges till var och en som vistas häri landet. Enligt'min uppfattning är det rimligt att begränsa förmånerna till dem som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring. '

Hänvisningar till S2-15

2.16. Kostnadsberäkning

Min bedömning: Förslaget innebär måttliga kostnadsökningar. För- stärkningen av smittskyddsläkarnas verksamhet beräknas årligen kosta ca 8 milj. kr. För utbildningsändamål behövs under ett första är 700000 kr. och därefter under dedärpå följande två åren varje år 600000 kr. '

För att genomföra lagstiftningen fordras att socialstyrelsen bl. a. utarbetar föreskrifter och allmänna råd. utformar blanketter för anmälningar m.m. och informerar om lagstiftningen. Dessa uppgif- ter för socialstyrelsen kommer att behandlas och kostnadsberäknasi annat sammanhang. _ '

Patienternas avgiftsfrihet för läkemedel medför en årlig kostnads— ökning för samhället med högst 100 000 kr. Patienternas avgiftsfrihet för vård och behandling innebär'ett årligt inkomstbortfall för sam— hället med ca 5 milj. kr.

För domstolarnas verksamhet behövs inga nya resurser.

Utredarens bedömning: Kommunernas kostnader kommer att minska när det gäller personinriktade åtgärder för att förhindra smittspridning. Hur mycket går dock inte att beräkna. Landstingskommunernas "totala kostnader för smittskyddet eligt den nya smittskyddslagen beräknas öka från ca 4 milj. kr. till omkring 12 milj. kr. årligen. Landstingskommuner- nas kostnadsökning beräknas således uppgå till ca 8 milj. kr. årligen.

Kostnadsökningen hänförs helt till administrativa förstärkningar. Lands- tingskommunernas kostnader för undersökning samt vård och behandling bedöms inte öka till följd av förslaget. Förslaget innebär inte några direkt ökade kostnader för staten.

Remissinstanserna: Utredarens bedömning av förslagets kostnadskonsek- venser kommenteras främst av landstingskommunerna. Några landstings- kommuner anser att utredarens kostnadsanalys är ofullständig och att lands- tingskommunernas kostnadsökningar kommer att bli högre än vad utredaren har angivit. Denna uppfattning förs fram av Kalmar, Västmanlands. Väster- bottens och Norrbottens läns landstingskommuner. Kristianstads länS' landstingskommun delarutredarens bedömning att landstingskommunernas ökade kostnader i stort kommer att föranledas av administrativa insatser. Resursförstärkningar vid den samhällsmedicinska enheten blir dock nöd- vändiga om utredarens förslag genomförs. Västernorrlands läns landstings- kommun delar utredarens uppfattning att det är rimligt med en halv smitt- skyddsläkartjänst och en hel kanslitjänst i ett landstingsområde med ungefär 250000 invånare. Flera remissinstanser framhåller att de framtida kostna- derna för smittskyddet är svåraatt bedöma med hänsyn till osäkerheten kring infektion av HIV.

Domstolsverket framhåller att antalet smittskyddsmål i förvaltnings- domstolarna kan förväntas öka något till följd av förslaget. Antalet mål kommer dock sannolikt att bli så begränsat att länsrätterna väl kan ta hand om denna målgrupp utan nya resurser.

Skälen för min bedömning: Samhällets totala direkta kostnader för de sam- hällsfarliga sjukdomarna kan beräknas till 600—700 milj. kr. årligen. Med direkta kostnader avses i första hand kostnader för vård och behandling samt kostnader för hälsokontroller vid de sexuellt överförbara sjukdomarna. Hit räknas dock inte kostnader för de följdsjukdomar som nämnda sjukdomar kan ge upphov till. Hit räknas inte heller kostnader för produktionsbortfall. sjukpenning och liknande.

Större delen av kostnaderna faller på sex av sjukdomarna. De största kostnaderna förorsakar gonorré. infektion av HIV och klamydiainfektion. De årliga kostnaderna för dessa sjukdomar kan uppskattas till närmare 400 milj. kr. Kostnaderna för infektion av HIV stiger kraftigt och kan antas fortsätta att öka. Andra samhällsfarliga sjukdomar som ger upphov till stora kostnader är paratyfoidfeber. tuberkulos och polio. Kostnaderna för dessa sjukdomar uppgår till drygt 200 milj. kr. årligen.

Ett av syftena med en ny smittskyddslagstiftning är att minska kostna- derna för de smittsamma sjukdomarna. Erfarenheterna visar att epidemio- logiska åtgärder relativt snabbt kan leda till stora kostnadsbesparingar för samhället. Eftersom kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna är så höga. kan redan en mindre minskning av sjukdomarnas förekomst leda till betydande kostnadsbesparingar. Som exempel kan nämnas att kostnader- na förorsakade av tuberkulos för närvarande uppgår till ca 100 milj. kr. per år. Om samma situation hade rätt i dag som på 1950-talet skulle de årliga'

kostnaderna för tuberkulos uppgått till 1—2 miljarder kr. Det förslag till ett förbättrat smittskydd som jag nu lagt fram innebär bl.a. en förstärkning av den landstingskommunala smittskyddsorganisa-

tionen. Denna förstärkning är i pn'ncip den enda åtgärden som leder till ökade kostnader. Som jag strax skall redogöra för är emellertid kostnads- ökningen måttlig och förslaget kan förväntas ge betydande kostnadsbespa- ringar redan inom en snar framtid. Övriga kostnadskonsekvenser av försla- get innebär en omfördelning av kostnadsansvaret mellan främst staten, landstingskommunerna och de enskilda människorna.

De administrativa kostnaderna för förstärkningen av smittskyddsläkar— = verksamheten har jag beräknat på följande sätt. Jag har utgått från att omräknat i heltidstjänster behövs ytterligare tio smittskyddsläkare och sjutton kanslister i landet. Den årliga kostnaden för en smittskyddsläkare harjag beräknat till 415000 kr. och för en kanslist till 148000 kr. Beloppen innefattar lönekostnadspålägg. LKP, med 41 %. Vidare har jag härutöver beräknat en driftkostnad på 15 % av den totala lönekostnaden. Den sam- manlagda årliga kostnaden för förstärkningarna blir således ca 8 milj. kr.

Den nya smittskyddslagen kommer ocksåatt leda till vissa kostnader för socialstyrelsen. Jag bedömer att styrelsen kan behöva utarbeta föreskrifter och allmänna råd, utforma nya blanketter för anmälningar m. m.- och informera om den nya lagstiftningen. Dessa uppgifter för styrelsen kom- mer att behandlas vid den översyn av socialstyrelsens organisation som för närvarande pågår inom socialdepartementet. I det sammanhanget kommer kostnaderna för uppgifterna att beräknas och förslag läggas'fram om hur kostnaderna skall finansieras.

Några ökade kostnader för statens bakteriologiska laboratorium har jag inte beräknat. .

En ny smittskyddslagstiftning medför ett visst behov avutbildning av dem som skall tillämpa lagstiftningen 1 sitt arbete.

Smittskyddsläkarnas behov av utbildning och information kan socialsty- relsen svara för utan att nagra särskilda medel avsätts för uppgiften.

När det gäller övrig hälso- och sjukvårdspersonal räknarjag med att det - på varje mottagning som berörs av smittskyddet finns ett behov av att utbilda två personer under två timmar. Kostnaden för denna undervisning harjag beräknat till 600000 kr. årligen under tre år.

Kostnaderna för utbildning av personal vid miljö- och hälsoskydds- nämnder är' betydligt lägre. Jag har beräknat att denna personal'kan få erforderlig utbildning under ett år till en sammanlagd kostnad av drygt 100000 kr.

Smittskyddsläkarna och den personal som är knuten till dem bör svara för undervisningen av hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddsper- sonal. Detta har jag beaktat när jag beräknat de administrativa kostnaderna för en ny smittskyddsorganisation.

Enligt den nya smittskyddslagen kommer de smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga inte att vara desamma som i gällande smittskyddslag hänförs till allmänfarliga resp. veneriska sjuk- domar. Vissa nya sjukdomar har tillkommit medan andra har utgått. Kost- naderna för de tillkommande sjukdomarna är mycket små. ca 100000 kr. årligen. Kostnaderna för de sjukdomar som har utgått är däremot högre. ' Amöbadysenteri och primär. icke varig hjärn- och hjärnhinneinflammat'ion

-100

kan beräknas årligen ksta drygt 12 milj. kr. Kostnaderna är hänförliga till sluten vård. Samhällets totala kostnader för läkemedel för de samhällsfarliga sjukdo-

marna beräknas öka med högst 100000 kr. per år genom att alla läkemedel - som används vid sådana sjukdomar skall vara gratis för patienten. I dag är alla'läkemedel som används i sluten vård gratis för patienten liksom läkemedel vid behandling av veneriska sjukdomar i öppen vård. Kost— nadsfriheten omfattar däremot inte läkemedel som används vid behandling av allmänfarliga sjukdomar i öppen vård. med undantag för tuberkulos. För kostnaden för sådana läkemdel svarar patienten själv. Regelmässigt torde dock dessa läkemedel omfattas av lagen (1981z49) om begränsning - av läkemedelskostnader, m. m. vilket innebär att patienten för närvarande aldrig behöver betala mer än högst 60 kr. vid varje tillfälle han köper läkemedel. ' ' -

Också patienternas kostnader för öppen vård påverkas av den nya smittskyddslagen. Enligt lagen skall all undersökning, vård och behandling vara gratis för patienten inom den landstingskommunala hälso- och sjuk— vården. Också den undersökning som görs hos en privatpraktiserande läkare för att utröna om en samhällsfarlig sjukdom föreligger skall vara gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen.

I dag är i princip all sluten vård gratis för patienten. Också i öppen vård är undersökning och behandling gratis, men endast när det gäller veneriska sjukdomar och den offentliga hälso- och sjukvården.-Vid de allmänfarliga sjukdomarna är den undersökning som görs för att utröna' om en sådan sjukdom föreligger gratis. Däremot betalar patienten genom patientavgift för behandlingen. ' '

Hos privat verksamma läkare gäller samma regler som vid andra sjuk- domar, dvs. patienten betalar för undersökning och behandling. Om läka- " ren är ansluten till den allmänna försäkringen betalar patienten patientav- gift. i andra fall finns inte några särskilda bestämmelser som reglerar patientens kostnader. Detta gäller både vid de allmänfarliga sjukdomarna och de veneriska sjukdomarna.

Samhällets ökade kostnader till följd av att patienterna inte längre skall . betala patientavgifter beräknarjag till ca 5 milj. kr. årligen.

' Förslaget innebär för domstolarna endast mindre kostnadsökningar som kan klaras med befintliga medel.

2.17. Fördelningen av kostnaderna

Mitt förslag: Varje landstingskommun svarar för kostnaderna för sin smittskyddsorganisation. Landstingskommunen svarar också för kostnader för undersökning samt vård och behandling. Landstings- kommunen skall ha kostnadsansvaret även för läkemedel som för- ordnas inom den egna verksamheten.

Varje kommun bekostar miljö- och hälsoskyddsnämndens smitt- Skyddsverksamhet. Kommunen svarar också för kostnader till följd av förstörning av husgeråd. möbler och liknande föremål, som sker för att hindra spridning av smitta.

För övriga kostnader som föranleds av smittskyddslagen skall staten svara. '

Utredarens förslag: Landstingskommunen svarar vid samhällsfarliga sjukdomar för kostnader för undersökning samt vård och behandling som sker genom landstingskommunens försorg.

För privat verksamma läkare gäller i kostnadshänseende samma regler som vid andra sjukdomar. .

När det gäller kostnader för behandling med läkemedel skall lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader. m.m. gälla. Detta innebär att den allmänna försäkringen svarar för de kostnader för läkeme- del i öppen vård som vid varje inköpstillfälle överstiger patientavgiften. I sluten vård svarar landstingskommunen för hela läkemedelskostnaden.

Landstingskommunen svarar för kostnaderna för smittskyddsläkarverk- samheten, inberäknat de administrativa kostnadsökningar som förstärk- ningen av smittskyddsläkarens ställning och uppgift leder till.

Kommunerna skall svara för kostnaderna för de objektinriktade smitt- skyddsåtgärder som kommunen skall vidta med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen.

Staten svarar för de kostnader som är förenade med bestämmelserna i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (.1962:381) om allmän försäkring. Enligt den- na förordning utges bl.a. särskild ersättning till förebyggande hälsovård. En del av denna ersättning bör användas för smittskydd. bl. a. till att täcka de administrativa kostnadsökningarna som förslaget innebär. Staten svarar också för kostnader enligt lagen (1981249) om begränsning av läkemedels- kostnader. m.m.

Remissinstanserna: I denna fråga har i huvudsak Landstingsförbundet och landstingskommunerna yttrat sig. De flesta som yttrat sig understryker att kostnadskonsekvenserna av en ny smittskyddslagstiftning måste beak- tas i de återkommande överenskommelserna mellan staten och sjukvårds- huvudmännen om ersättning till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäk- ringen enligt lagen om allmän försäkring. Kopparbergs och Norrbottens läns landstingskommuner godtar inte uppfattningen att de administrativa kostnadsökningarna ryms inom ramen för ersättningen för förebyggande hälsovårdande åtgärder. Stockholms läns landstingskommun anser att hela

kostnaden för landstingskommunernas smittskyddsorganisation bör täckas med statsbidrag.

Skälen för mitt förslag: Enligt den nya smittskyddslagen skall landstings- kommunerna svara för smittskyddet inom sina respektive områden. Kom- munernas miljö- och hälsoskyddsnämnder skall även i fortsättningen svara för de objektinriktade åtgärder som behövs för att hindra smittspridning från smittkällor i den fysiska miljön. De enskilt verksamma läkarna får också med den nya smittskyddslagen uppgifter inom smittskyddet.

Enligt min uppfattning bör ansvars- och uppgiftsfördelningen i smitt- skyddslagen återspeglas i fördelningen av kostnaderna. Utgångspunkten för hur kostnaderna skall fördelas bör vara att var och en svarar för sina egna kostnader.

Vad jag nu sagt innebär att varje landstingskommun bör svara för kost- nader för smittskyddsåtgärder inom landstingsområdet. inberäknat smitt- skyddsläkarens organisation och verksamhet. Landstingskommunen bör också svara för den egna verksamhtens kostnader för undersökning samt vård och behandling av dem som misstänks vara smittade eller som är smittade. Även kostnader för Iaboratorieundersökning och liknande inne- fattas. Härvid kan anmärkas att landstingskommunernas uteblivna in- komster från patientavgifter kan beräknas årligen uppgå till 5 milj. kr.

Landstingskommunerna bör också svara för kostnaderna för läkemedel som föreskrivs i öppen vård av anställda inom den egna verksamheten eller som används i den slutna vården. Landstingskommunernas årliga kost- nadsökningar för läkemedel i öppen vård till följd av den nya smittskydds- lagen kan uppskattas till ca 100000 kr.

Liksom i dag bör kommunerna också framgent svara för de köstnader som föranleds av miljö- och hälsoskyddsnämndernas smittskyddsverksam- het. Förutom organisatoriska och administrativa kostnader skall kommu- nen också svara för kostnader till följd av förstörning av husgeråd. möbler och andra liknande föremål. Som jag tidigare uppgett återkommer jag senare med förslag om vem som skall svara för kostnader som föranleds av att sällskapsdjur avlivas.

För övriga kostnader som föranleds av smittskyddslagen bör i princip ' staten svara. Detta innebär bl. a. att staten skall svara för de kostnader för undersökningar som utförs av privat verksamma läkare i syfte att utreda om någon har smittats av e samhällsfarlig sjukdom. Staten bör .också bekosta de läkemedel för behandling av samhällsfarliga sjukdomar som förskrivs av läkare som inte är anställda av en landstingskommun. Staten bestrider självfallet även de kostnader som föranleds av socialstyrelsens och statens bakteriologiska laboratoriums smittskyddsarbete.

Hänvisningar till S2-17

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 2.15

2.18. Undersökning om HIV-smitta i brottmål

Mitt förslag: Den som blivit utsatt för ett brott, varigenom HIV- smitta kan ha överförts. skall kunna få till stånd en undersökning av den som är skäligen misstänkt för brottet för att utröna om denne är smittad av HIV. I första hand skall möjlighet till sådan undersökning finnas vid sexualbrott. Undersökning skall emellertid även kunna ske vid andra brott. om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av HIV'har överförts genom brottet.

En undersökning skall förutsätta en begäran av den som har utsatts för brottet. Beslut om undersökning fattas av åklagaren eller rätten.

Bestämmelser om undersökningen tas upp i en särskild lag. Ifråga om undersökningen och'förfarandet i övrigt skall reglerna i rätte- gångsbalken om kroppsbesiktning gälla om inte annat föreskrivs i lagen. ' '

Utredaren har inte behandlat frågan. Remissinstanserna har inte tagit upp frågeställningen.

Skälen för mitt förslag: Sedan den särskilde utredaren avgav sitt betän- kande och remissinstanserna yttrat sig däröver har mycket hänt beträffan- de infektion av HIV som svårligen kunde förutses. Jag tar :i det följande upp en fråga som efter dt att remissbehandlingen avslutats kommit att röna stor uppmärksamhet i den allmänna debatten och som snabbt bör få en lösning. ' '

Vid vissa typer av fysiska övergrepp kan HIV-smitta" överföras från gärningsmannen till den som utsätts för brottet. Exempel på sådana brott är våldtäkt. misshandel och våld mot tjänsteman. Vid brott av det senare slaget kan gärningsman nen som brottsverktyg t. ex. använda en injektions- spruta som är förorenad av smittat blod från gärningsmannen. Med hänsyn till de allvarliga följder för den smittade som infektion av HIV kan leda till och till att något botemedel inte finns att tillgå. har från olika håll rests krav på att misstänkta gärningsmän vid dessa brott regelmässigt borde HIV-tes- tas. Motivet för kravet är att man-härigenomsnabbt kan få reda på om gärningsmannen är smittad eller inte och därmed kunna underrätta den som utsatts för brottet om risklför smittöverföring förelegat. Eftersom" ' smittan fortfarande har en förhållandevis begränsad utbredning i samhäl- let. skulle en testning i dessa fall innebära att många av brottsoffren kunde besparas mycken onödig oro. '

Enligt 2 kap. 6 s regeringsformen (_RF) är medborgarna gentemot det allmänna skyddade mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Att ta ett blodprov från en människa utgör ett sådant kroppsligt ingrepp. Begräns- ningar i detta skydd får göras endast i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. En sådan begräns- ning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den (2 kap. 12 & RF).

I 28 kap. rättegångsbalken (RB) finns bestämmelser om bl. a. kroppsbe-

siktning i samband med utredning av ett brott. Vid sådan kroppsbesiktning får blodprov tas. Vidare får företas annan undersökning som kan ske utan nämnvärt men. ,

Också gällande smittskyddslag innehåller bestämmelser som möjliggör olika slag av kroppsliga ingrepp. Bestämmelserna finns i 6 5 när det gäller allmänfarliga sjukdomar och i 14 och 15 åå när det gäller veneriska sjuk- domar.

När det gäller möjligheterna att tillämpa gällande lagstiftning för att tillgodose målsägandens intresse att få reda på om han eller hon smittats av HIV genom brottet kan följande sägas. '

Enligt 28 kap. 12 & RBjämförd med 11 f; i samma kapitel får blodprov tas på den som skäligen kan misstänkas för brott som kan medföra fängel- se. om syftet med provtagningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för utredningen om brottet.- Bestämmelserna innebär att detär möjligt att HIV-testa en misstänkt för att kunna bedöma om rekvisi- ten för ett visst brott är uppfyllda. t.ex. vid våldsbrott i vissa speciella'

situationer. Undersökning har i praxis också ägt rum vid utredning av '- . hotbrott, där gärningsmannen som ett led i brottet stänkt blod eller spottat på målsäganden och där frågan om gärningsmannen verkligen var HIV- smittad hade betydelse för bedömningen av gärningen. Däremot torde bestämmelserna i RB inte kunna åberopas för en tvångsvis testning som inte har annat syfte än att ge den som har utsatts för ett brott besked om gärningsmannen bär påHIVsmitta eller ej.

Inte heller kan man med stöd av gällande smittskyddslag generellt få till stånd en tvångstestning av'gärningsmän för det ändamål som nu diskute- ras. För att en gärningsman skall kunna tvångstestas med stöd av smitt- skyddslagen i de nu aktuella situationerna krävs att det i det enskilda fallet föreligger utredning som visar att det finns en konkret risk för att han är . smittad av HIV. Sådan utredning kan visa sig svår eller omöjlig att få fram i många fall.

Med den uppmärksamhet som HIV-smittan nu fått finns det enligt min mening anledning att ta fasta på de framställda kraven på tvångstestning av gärningsmännen. Det är'självklart att den som blivit utsatt för t.ex. en våldtäkt kan känn stark oro för att ha blivit smittad av HIV vid övergrep- pet. och från samhällets sida bör man göra vad man kan för att dämpa den oron. Det är därför rimligt, att man inför en möjlighet att tvångstesta gärningsmannen. Den kränkning av gärningsmannens kroppsliga integritet som en undersökning med avseende på HIV-smitta innebär kan i belysning av detjag nyss sagt — och mot bakgrund också av den svåra kränkning av offret som brottet utgör inte anses oskälig. Jag vill därvid också peka på att. som jag 'nyss nämnde. tvångstestning redan nu kan ske i den mån resultatet har betydelse för brottsutredningen.

Eftersom nuvarande regler inte ger tillräckligt utrymme för tvångstest- ning i de nu aktuella fallen; anser jag att en ny möjlighet bör öppnas att undersöka gärningsmän med avseende på infektion av HIV vid'sådana sexualbrott där smitta kunnat överföras från gärningsmannen" till den som utsatts för brottet. ' ' ' '

Som jag nyss nämnde har sexualbrotten stått i fokus när man diskuterat

möjligheten till tvångstestning. Även om det är i fråga om de brotten som man kan säga att det finns ett mera generellt behov att med hänsyn till målsägandens intressen få till stånd en undersökning. är det självklart att man även vid andra typer av fysiska övergrepp i enskilda fall kan konstate- ra att målsäganden har ett i princip lika stort intresse av att få gärningsman- nen HIV-testad. En möjlighet till tvångstetning bör enligt min mening därför omfatta även sådana fall. När man kommer utanför sexualbrottens område är det emellertid rimligt att kräva att det skall föreligga särskilda omständigheter som ger anledning anta att HIV-smitta kan ha överförts. Jag återkmmer till detta i specialmotiveringen.

Med hänsyn till syftet med undersökningen är det viktigt att den kan komma till stånd snabbt. Det kan därför inte krävas att det skall genom dom ha slagits fast att den som skall tvångstestas har begått brottet. utan det bör räcka att han är skäligen misstänkt för brottet. Detta överensstäm- mer med vad som gäller vid kroppsbesiktning enligt RB.

Med hänsyn till syftet med åtgärden bör undersökning komma till stånd endast om målsäganden begär det. Självklart skall målsäganden underrät- tas om resultatet av undersökningen. . .

När det gäller kroppsbesiktning vid utredning av brott finns förhållande- vis utförliga regleri RB. Dessa bör enligt min mening i allt väsentligt kunna tillämpas i fråga om tvångstestning i de nu aktuella fallen. På en punkt bör dock en avvikelse ske från RB:s regler om kroppsbesiktning. Det gäller frågan vem som skall besluta om undersökning. Vid kroppsbesiktning fattas beslut av undersökningsledaren-. åklagaren eller rätten. När det gäller en sådan ny typ av tvångsmedel som det här är fråga om är det enligt min mening rimligt att beslutsbefogenheterna i varje fall till en början begränsas till åklagaren och rätten. Det rör sig deSsutom här om åtgärder som inte direkt har med själva förundersökningen att göra. varför det ine är självklart att beslutsbefogenheterna skall fördelas på samma sätt som vid kroppsbesiktning enligt RB.

Jag återkommer till frågorna om förfarandet i specialmotiveringen. De Specialregler som krävs för undersökningar av det slag som nu föreslås passar inte på ett naturligt sätt in i vare sig RB:s eller smittskydds- lagens regelsystem. Jag förordar att de i stället tas in i en särskild lag. Därutöver bör en ändring ske i sekretesslagen för att öppna möjlighet för målsäganden att få del av undersökningsresultatet.

Regler om skyldighet för vissa läkare att utföra undersökningar som grundar sig på bestämmelserna om kroppsbesiktning finns redan. I 5 %$ allmänna läkarinstruktionen (19632341) föreskrivs att sådana läkare som är anställda i allmän tjänst och verksamma huvudsakligen inom öppen vård samt andra läkare inom den allmänna sjukvården är skyldiga att på begäran tillhandagå bl. a. åklagare. domare och polis med av dem begärda under- sökningar och utlåtanden däröver.

När det gäller den ersättning som bör utgå för undersökningen bör denna fråga lösas enligt avtal enligt den ordning som tillämpas i dag t. ex. när det gäller ersättning för sådan undersökning rörande alkoholpåverkan som begärts av polisen. Med hänsyn till att undersökningen i dessa fall inte syftar till att tjäna som bevis i en rättegång mot den misstänkte. är det inte

rimligt att bestämmelserna i RB om fördelning av rättegångskostnaderna skall tillämpas. Jag förordar i stället att staten får svara för kostnaderna för undersökningen.

Man kan naturligtvis inte utesluta att det i enstaka fall kan framstå som befogat att genomföra en tvångstestning av det slag som nu förordats även av den som inte har gjort sig skyldig till något brottsligt förfarande. Jag tänker bl. a. på den situationen att en polis i samband med avvisitering av en narkotikamissbrukare har råkat sticka sig på en injektionsspruta som kan tänkas vara förorenad av blod med HIV-smitta. En annan situation är att sjukhuspersonal har kommit i kontakt med blod som kan misstänkas vara HIV-smittat. .Även i samband med trafikolyckor kan motsvarande situationer uppstå.

Enligt min mening finns det inte nu underlag för att påstå att det skulle finnas ett så uttalat behov av tvångstestning — utöver de möjligheter som redan nu finns — ifall av den typ som nu nämnts attjag vill förorda att en möjlighet till tvångstestning får omfatta även sådana situationer där något brott inte föreligger. Självfallet bör effekterna av den nu aktuella reformen utvärderas, och jag utgår från att man i samband därmed kan få anledning återkomma till dessa frågor. I samband med en sådan utvärdering torde man för övrigt också få anledning återkomma till frågan om utformningen av förfarandereglerna.

Hänvisningar till S2-18

  • Prop. 1988/89:5: Avsnitt 4.2

2.19. Övriga frågor

Det förslag till en ny smittskyddslag som jag nu lägger fram innebär att ändringar måste göras i andra lagar som hänvisar till smittskyddslagen eller som på annat sätt berörs av förslaget till en ny smittskyddslag. Jag avser att senare återkomma till regeringen med förslag om attförelägga riksdagen en proposition rörande sådana lagändringar. I det sammanhanget avserjag också att ta upp frågorna om bl.a. ersättning till smittbärare och ersättning i vissa fall vid ingripanden i hälsovårdens intresse. '

3. U'pprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. smittskyddslag.

2. lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål.

3. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100). Förslaget under 3 har upprättats i samråd med chefen för justitiedeparte- mentet. ' '

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 4:

4. Specialmotivering 4.1 Förslaget till smittskyddslag

Inledande bestämmelser

15 Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland' människor.

I utredarens lagförslag finns en bestämmelse med definition på smitt- skydd i 35 första stycket. I gällande smittskyddslag finns inte någon definition på smittskydd. -

Smittskyddslagens syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar 1 princip alla smittsamma sjukdomar. oavsett hur allvarliga eller utbredda de är. De materiella reglerna i lagen avser emellertid endast vissa smittsamma sjukdomar. De allvarligaste av dessa benämns samhällsfarliga sjukdomar. Dessa'kommenteras under 3 %.

För att skydda människor mot smittsamma sjukdomar kan en mängd olika åtgärder vidats, främst beroende på vilken sjukdom det gäller.

Förebyggande åtgärder kan bestå bl. a.- av information om hur sjukdo- marna sprids och hur man kan skydda sig mot dem. av vaccinationer och av att man utformar olika verksamheter och anläggningar på ett sådant sätt ' att smittspridning förebyggs. Exempel på sådana verksamheter och an- läggningar är livsmedelshantering och karantänsväsendet resp. bostäder, restauranger och vatten- och avloppsanläggningar.

En smitta som har fått utbredning bekämpas med hänsyn till smittans art och spridningssätt. Vid smitta som sprids främst via livsmedel, som är en vanlig smittväg för många smittsamma sjukdomar, spåras och förstörs det förorenade livsmedlet. Om livsmedletkommer från t. ex. en livsmedelsin- dustri. ett mejeri eller ett vattenverk krävs dessutom ofta olika slag av smittreningsåtgärder.

När det gäller smittade människor finns 1 de flesta fall läkemedel att tillgå som kan göra den smittade smittfri. I de fall läkemedelsbehandling inte kommer till användning eller då den smittade trots sådan behandling spri- der smitta under en längre eller kortare tid får andra åtgärder tillgripas. Vid många smittsamma sjukdomar kan smittspridning förhindras genom att den smittade är försiktig i sin livsföring. Vid andra sjukdomar kan in- skränkningar i den enskildes rörelsefrihet bli nödvändiga.

Smittskyddets primära intresse är att skydda samhället mot smittsamma sjukdomar. Den enskildes behov av hälso- och sjukvård när han drabbats av en smittsam sjukdom är det sörjt för genom hälso- och sjukvårdslagen (1982. 763)

Smittskyddslagen omfattar endast de smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. När det gäller smittspridning bland djur1 finns bestämmelser i särskild lagstiftning, bl.a. i epizootilagen (1980:369).

2 & Utöver föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är föreskrivet i annan författning.

Paragrafen motsvarar till en del 3 5 andra stycket utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns inte någon motsvarande bestämmelse.

Som framgår av den allmänna motiveringen har lagen. till skillnad mot utredarens förslag, inte begränsats till personinriktade åtgärder utan gäller också objektinriktade åtgärder. När det gäller främst objektinriktade smitt- skyddsåtgärder finns bestämmelser om sådana åtgärder också i annan lagstiftning, t. ex. livsmedelslagen och epizootilagen. Bestämmelsen i pa- ragrafen är en upplysning om att sådan lagstiftning finns vid sidan av smittskyddslagen.

Sjukdomarna

3 & Smittsamma sjukdomar indelas i .vanilu'illsfarliga sjukdomar och övri- ga smittsamma sjukdomar. _,

De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälasenligt föreskrifterna i denna lag. Sådana sjuk- domar benämns alimit"/ningspliktiga sjukdomar.

De samhällsfarliga sjukdomarna och de övriga smittsamma sjukdomar som skall anmälas anges i enbilaga till denna lag.

Den särskilde utredaren redovisar i betänkandet. bilaga 3. sin bedöm- ning av vissa smittsamma sjukdomar mot bakgrund av de tre kriterier som hon anser skall föreligga för att en sjukdom skall betraktas som samhälls- farlig. När det gäller en beskrivning .:av sjukdomarna i det avseendet hänvisas till nämnda bilaga. -.

Paragrafens första och andra stycken har en viss motsvarighet i l å andra stycket och 2 & utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns bestämmelser om indelningen av smittsamma sjukdomar i olika grupper i 4 .5 första stycket. Bestämmelsen om att vissa sjukdomar skall anmälas motsvaras i gällande lagstiftning av 16 s" smittskyddskungörelsen. Tredje stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällande smittskyddslag. ' . '

Första och andra styckena. Med'smittsamma sjukdomar avses såsom framhållits under l & alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. De allvarligaste smittsamma sjukdomarna benämns samhälls- farliga sjukdomar. Huvuddelen av de materiella lagreglerna gäller endast för dessa sjukdomar. Många av bestämmelserna rörande dessa sjukdomar — särskilt bestämmelserna om tvångsåtgärder —— gäller endast då sjukdo- men bef'tnncr sig i ett smittsamt skede. Detta förhållande kommer till uttryck på olika sätt i lagtexten. oftst genom bestämningen att någon för smitta av en viss sjukdom. Bland de övriga smittsamma sjukdomarna finns

ett antal sjukdomar som inte är så hotande att de kan betraktas som samhällsfarliga. men ändå så allvarliga från smittskyddssynpunkt att det är .

angeläget att fortlöpande följa deras utbredning i landet. lnträffade fall av dessa sjukdomar och av samhällsfarliga sjukdomar skall därför anmälas på det sätt som föreskrivs i denna lag av de läkare som konstaterar fallen. De sjukdomar som skall anmälas benämns. liksom i gällande smittskyddslag. anmälningspliktiga sjukdomar.

Tredje stycket. I detta stycke finns en upplysning om att de samhällsfar- liga sjukdomarna och de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna finns an- givna i en bilaga till lagen.

4 & Regeringen får föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar i denna lag skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som uppträder eller inom kort kan uppträda här i landet. om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade.

Regeringen får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag.

Bestämmelserna i paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

Första stycket. I den allmänna motiveringen [avsnitt 2.5.1) har utförligt redovisats skälen för att riksdagen bör besluta om vilka sjukdomar som skall betraktas som samhällsfarliga. Där redovisas också varför regeringen bör ha rätt att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfarliga sju kdo- marna skall tillämpas på en sjukdom som tidigare inte hänförts till de samhällsfarliga.

I detta stycke har tagits in en bestämmelse om att regeringen får meddela en sådan föreskrift. ] stycket anges också de egenskaper som sjukdomen skall bedömas ha för att regeringen skall kunna besluta en sådan föreskrift. Egenskaperna eller kriteierna beskriver sjukdomens förmåga att utbreda sig och dess hälsomässiga konsekvenser för dem som drabbas av den.

Det första kriteriet är ett mått på sjukdomens smittsamhet och risken för smittspridning. Smittsamheten beror på flera olika faktorer. De viktigaste är smittkällans förmåga att avge smittämnen och infektionsdosens storlek. Sjukdomar med hög smittsamhet kan infektera de flesta som utsätts för smittämnet. Risken för att smittas av en sjukdom beror emellertid också på mottagligheten hos den som utsätts för smittan samt i vilken omfattning denne utsätts för smittan.

En sjukdom kan få stor spridning trots att den inte har särskilt hög smittsamhet nämligen om den kan få explosiv-utbredning. Med explosiv smittspridning avses att en infektion sprids mycket snabbt i en befolkning. Det kan ske t. ex. genom ett livsmedel som har förorenats med ett smittäm- ne. Smittämnet förökar sig i livsmedlet och kan sedan spridas med livs- medlet till många människor. Explosiv smittspridning kan också förekom- ma när många människor vistas inom ett begränsat område och smittämnet sprids genom luften vid t. ex. hosta och nysningar.

Förutsättningarna för smittspridning beror i hög grad på befolkningens allmänna hälsotillstånd. bostadsförhållanden. personliga hygien m.m. Be- dömningen av en sjukdoms smittsamhet och riskerna för explosiv smitt- spridningmåste därför alltid göras'mcd beaktande av bl. a. rådande hygi- enisk standard och befolkningens hälsotillstånd. Det innebär att det kan vara nödvändigt att göra en hårdare bedömning under krigs- och katastrof— förhållanden än i fredstid.Bedömningen skall dock alltid göras utifrån sjukdomens obehandlade tillstånd och utan hänsyn till åtgärder mot smittspridning. Vidare skall man vid bedömningen utgå från förhållandena i Sverige.

Det andra kriteriet karaktäriserar sjukdomens hälsomässiga konsekven- ser. Med en sjukdoms dödlighet avses vanligen sjukdomens letalitet. dvs. förhållandet mellan antalet dödai sjukdomenjämfört med antalet insjukna- de. Från smittskyddssynpunkt är det emellertid också av intresse hur

många människor totalt som dör av en sjukdom. Sjukdomar med'låg eller måttlig letalitet men med stor utbredning kan i smittskyddssammanhang vara lika allvarliga som sjukdomar med hög letalitet och mindre utbred- ning. Kriteriet hög dödlighet avser således inte enbart sjukdomar med hög letalitet utan också sjukdomar som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i befolkningen.

Även om en sjukdom inte har hög dödlighet måste den ändå betraktas som allvarlig om den ger bestående skador hos den som har infekterats av sjukdomen, t. ex. invaliditet. sterilitet och förhöjd risk för följdsjukdomar. Skadorna kan vara mer eller mindre svårartade och svårighetsgraden mås- te självfallet vägas in i den samlade bedömningen av sjukdomen. Man bör också ta hänsyn till hur stor den genomsnittliga risken är för den som insjuknar att också drabbas av den bestående skadan.

Liksom vid bedömningen av det första kriteriet skall sjukdomen i detta sammmanhang bedömas i obehandlat tillstånd.

I de fall regeringen föreskrivit att bestämmelserna om en samhällsfarlig sjukdom skall tillämpas på en "ny" sjukdom. kan det vara lämpligt-att ' smittskyddslagens tillämpning på sjukdomen blir föremål för riksdagens prövning. Detta kan ske genom att regeringen förelägger riksdagen en proposition med förslag till ändring i smittskyddslagen, genom vilken den aktuella sjukdomen förs upp på förteckningen över samhällsfarliga sjuk- domar i bilagan till lagen.

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke ger regeringen rätt att föreskriva anmälningsskyldighet beträffande en sjukdom som tidigare inte är anmälningspliktig.

Landstingskommunens ansvar

5 5 Varje landstingskommun svarar för att behövliga smittskyddsåtgär- der vidtas inom landstingsområdet. Av 9— 11 55 framgår att kommuner och läkare har vissa smittskyddsuppgifter.

Vad som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också kommu- ner som inte ingår i en landstingskommun.

Paragrafens första stycke första meningen har en viss motsvarighet i 4 % första stycket första. meningen utredarens förslag. Enligt 1 .5 första mening- en gällande smittskyddslag ligger ansvaret för smittskyddsåtgärder på kommunen. Andra meningen i första stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag. Paragrafens andra styc- ke motsvarar 4 & tredje stycket utredarens förslag och i stort 22 5 första stycket gällande smittskyddslag.

Första stycket. Enligt gällande smittskyddslag ligger det formella ansva- ret för smittskyddet på kommunen och dess miljö— och hälsoskyddsnämnd. Nämnden skall i sin verksamhet biträdas av bl. a. distriktsläkare. Nämn- den har dock inte några uppgifter beträffande veneriska sjukdomar. Vid dessa sjukdomar svarar de behandlande läkarna och den av landstings- kommunen utsedde smittskyddsläkaren för åtgärderna.

Enligt den nya smittskyddslagen skall varje landstingskommun svara för

att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Detta innebär bl. a. att kommunens lagstadgade ansvar för smittskyddet upphör. Landstingskommunen skall således ha ett odelat ansvar för smittskyddet enligt smittskyddslagen. Kommunerna kommer dock att ha uppgifter inom smittskyddet även med den nya smittskyddslagen. Detta framgår av hän- visningen i första stycket andra meningen. Förutom kommunerna kommer också läkarna att ha sådana uppgifter i det framtida smittskyddet. Vilka uppgifter som ankommer på kommuner resp. läkare framgår av bestäm- melserna i de paragrafer till vilka det hänvisas.

Andra stycket. Göteborgs. Malmö, och Gotlands kommuner ingår inte i någon landstingskommun-I olika lagstiftningar som gäller landstingskom- muner. t.ex. hälso— och sjukvårdslagen,jämställs dessa tre s.k. landstings- fria' kommuner med landstingskommun. Genom bestämmelsen i detta styc— ket kommer bestämmelserna i smittskyddslagen att gälla också de nämnda kommunerna.

6 & I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare. som utses av hälso- och sjukvardsnämnden. I frågor som inte gäller smitt- skyddsläkarens myndighetsutövning skall denne verka under hälso- och sjukvardsnämnden.

Paragrafens första mening motsvaras delvis av 4 & första stycket andra meningen utredarens förslag och av 25 andra stycket gällande smitt- skyddslag. Paragrafens andra mening har inte någon motsvarighet i utreda- rens förslag eller 1 gällande smittskyddslag. ' .

Liksom enligt gällande smittskyddslag skall det enligt den nya smitt- skyddslagen _finnas en smittskyddsläkare 1 varje landstingskommun. Också i fortsättningen ska" det vara en uppgift för hälso- och sjukvårdsnämnden att utse smittskyddsläkare Smittskyddsläkarens uppgifter framgår av bl. a. 7 5.

Några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren ställs inte upp. Att han skall vara läkare får anses framgå av själva namnet. I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.7) redovisas vilken specialistutbildning och annan kompetens som i praktiken torde krävas för uppgiften som smittskyddslä- kare.

Som framgår av 5 5 ligger det formella ansvaret för smittskyddet på landstingskommunen. Detta innebär bl. a. att smittskyddsläkaren ingår i den landstingskommunala smittskyddsorganisationen. Smittskyddsläka— rens verksamhet skall således bekostas. planeras och organiseras av lands- tingskommunen. Det är landstingskommunen som drar upp riktlinjerna och anger ramarna för smittskyddsläkarens verksamhet. med beaktande av bl.a. de krav på och uppgifter för smittskyddet som ställs uppi smitt- skyddslagen. ' 1 frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne vara självständig i förhållande till landstingskommunen. Med myndighets- utövning avscs bl. a. de tvångsåtgärder som smittskyddsläkaren kan vidta i syfte att begräna smittpridning. En bestämmelse som anger detta förhål- lande har tagits in i paragrafens andra mening.

Hänvisningar till S4

Smittskyddsläkarens uppgifter

75 Smittskyddsläkaren skall. utöver vad som är särskilt föreskrivet i denna lag,

1. planera. organisera och leda smittskyddet.

2. verka för samordning och likformighet av smittskyddet.

3. verka för att förebyggande åtgärder vidtas.

4. fortlöpande följa smittskyddsläget i landstingskommunen.

5. biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna. läkare och andra_som är .

verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. 6. undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddsper- sonal' 1 smittskyddsfrågor.

7. lämna allmänheten råd och upplysnirigari smittskyddsfrågor. samt 8. även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd.

Paragrafen svarar delvis mot 9ä utredarens förslag. I gällande smitt- skyddslagr finns inte någon motsvarande bestämmelse.

I paragrafen ges en omfattande uppräkning av de uppgifter som smitt- skyddsläkaren skall ombesörja inom smittskyddet. Inledningsvis hänvisas i paragrafen till att det utöver de uppräknade uppgifterna också finns andra uppgifter för smittskyddsläkaren i lagen. Hänvisningen avser främst smitt- skvddsläkarens uppgifter vad gäller användningen av tvångsåtgärder och domstolsförfarandet.

Punkt ]. Såsom framhållits under5 & är det landstingskommunen som ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas 1nom landstingsom- rådet. dvs. att det finns ett ändamålsenligt smittskydd. Landstingskommu— nen svarar för att smittskyddet planeras och organiseras. Uppgiften att mera i detalj planera och organisera verksamheten skall däremot ligga på smittskyddsläkaren. liksom den direkta ledningen av smittskyddsarbetet. Att smittskyddsläkaren därvid verkar under hälso- och sjukvårdsnämnden framgår av 6 s. Vid enstaka fall av en smittsam sjukdom behövs sällan andra åtgärder för att begränsa smittans spridning än de som de behandlan- de läkarna vidtar. Om däremot smittan får en epidemisk spridning måste andra åtgärder till för att hindra vidare smittspridning. ] sådana fall måste smittskyddsläkaren ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare har han dock inte.

Landstingskommunen avgör vilka resurser som skall avsättas för verk- samheten med hänsyn tagen till bl. a. de krav på verksamheten som ställs i smittskyddslagstiftningen. Hur dc anvisade resurserna används bör i hu- vudsak vara en fråga för smittskyddsläkaren.

Punkt 2. Att verksamheten samordnas är av utomordentligt stor bety- delse för effektiviteten hos smittskyddet. Inom landstingsområdet kan det finnas en eller flera miljö- och hälsoskyddsnämnder samt ett betydande antal läkare. både offentligt och privat verksamma. som har uppgifter inom smittskyddet. Att samordna deras verksamhet till en väl fungerande enhet är en uppgift för smittskyddsläkaren. En samordning av verksamheten förutsätter gemensamma bedömningsgruder och ett enhetligt handlande. En likformighet av smittskyddet bör eftersträvas. Detta innebär bl.a. att snarlika fall bör bedömas på ett enhetligt och epidemiologiskt korrekt sätt. oavsett vilken miljö- och hälsoskyddsnämnd eller enskild läkare som gör

' bedömningen. Att se till att smittskyddet far denna likformiga inriktning' är också det en uppgift för smittskyddsläkaren.

Punkt 3. För få verksamheter' är betydelsen av förebyggande åtgärder så stor som för smittskyddet. Förebyggande smittskyddsåtgärder har ofta också mycket påtagliga och inte sällan dramatiska effekter beträffande ' både människornas liv och hälsa och samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. Som exempel kan nämnas vaccination mot polio.

Vid vissa smittsamma sjukdomar är det möjligt att i betydande utsträck- ning minska risken för att sjukdomarna skall uppkomma eller spridas om man är uppmärksam på dessa risker när man utformar och anordnar t. ex. bostäder, livsmedelsindustrier och vatten- och avloppsanläggningar eller

- när man hanterar livsmedel eller andra varor som lätt kan sprida smittsam- ma sjukdomar. Vid andra smittsamma sjukdomar är upplysning och infor- mation om hur smitta sprids och hur man kan skydda sig mot att bli smittad de bästa förebyggande åtgärderna.

Bestämmelsen i punkten innebär att smittskyddsläkaren på olika sätt skall verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Smittskyddsläkaren kan naturligtvis inte själv besluta om att t. ex. vaccination skall erbjudas, men han kan, när det är påkallat av epidemiologiska skäl. uppmärksamma den som har att fatta sådana beslut om behovet av åtgärden. Han bör också vara uppmärksam på sådan verksamhet i samhället som är av särskild betydelse för smittskyddet och försöka att i förebyggande syfte påverka denna så att smittskyddet främjas.

Punkt 4. En av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter är att hålla sig noga informerad om smittskyddssituationen i landstingsområdet. Uppgif- ter om smittskyddsläget får smittskyddsläkaren bl. a. från de anmälningar om inträffade sjukdomsfall som läkarna skall göra. Genom anmälningarna kan smittskyddsläkaren skaffa sig en vid varje tidpunkt aktuell och full- ständig bild av smittskyddssituationen i landstingsområdet. Om smitt- skyddsläkaren i sin övervakning uppmärksammar förhållanden som kräver åtgärder skall han skyndsamt se till att behövliga åtgärder vidtas.

Punkt 5. I landstingskommunen är smittskyddsläkaren den som har kunskaper om och erfarenhet av hur spridningen av smittsamma sjuk- domar bäst bekämpas. Miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare i all- mänhet har mera begränsade erfarenheter än smittskyddsläkaren i detta avseende och de saknar inte sällan djupare insikter i epidemiologiska frågor. Mot denna bakgrund är det av stor vikt att smittskyddsläkaren biträder andra som är verksamma inom smittskyddet. Den som behöver bistånd i sitt smittskyddsarbete har således rätt att få sådant av smitt- skyddsläkaren.

Punkt 6. En stor del av den personal som arbetar med eller som kommer i kontakt med smittämnen och smittsamma sjukdomar har otillräckliga kunskaper om sådana sjukdomar och om smittskydd. Det är en uppgift för smittskyddsläkaren att i erforderlig omfattning undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor. Med berörd personal avses de yrkesutövare som har uppgifter inom smitt- skyddet. '

Punkt 7. I denna punkt föreskrivs att smittskyddsläkaren skall lämna

enskilda råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Det ligger i sakens natur att det ofta är den enskilde som tar initiativ- till kontakten. Smitt- skyddsläkarens uppgift att ge smittskyddsinformation riktad till en större krets personer faller in under punkt 3.

Punkt 8. Bestämmelsen i denna punkt innebär ett generellt åliggande för smittskyddsläkaren att också på annat sätt än som' särskilt anges i punkter- na 1—7 verka för ett effektivt smittskydd.

8 & Smittskyddsläkaren skall få upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso— och sjukvården. om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällan- de smittskyddslag.

Liksom enligt gällande smittskyddslag skall varje läkare som konstaterar att någon har smittats 'av en smittsam sjukdom, som hänförts till de anmälningspliktiga sjukdomarna. anmäla detta till smittskyddsläkaren. Det ligger i sakens natur att de uppgifter som smittskyddsläkaren på detta sätt ' erhåller inte är fullständiga. Som framgår av den allmänna motiveringen _

(avsnitt 2.10) tillgodoser de uppgifter som skall anges i en sådan anmälan i de flesta fall smittskyddsläkarens behov av information. Det kan dock förekomma att smittskyddsläkaren behöver ytterligare uppgifter i ett en- skilt fall. Detta gäller både vid sexuellt överförbara sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen i denna paragraf har smitt- skyddsläkaren rätt att i ett enskilt fall. på begäran, få upplysningar från miljö- och hälsoskyddsnämnder samt från läkare och andra som är verk- samma inom hälso- och sjukvården. om han behöver upplysningarna för att kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Något formkrav vad gäller smittskyddsläkarens begäran eller'hur upplysningarna skall lämnas ställs inte upp. Av bestämmelsen följer att smittskyddsläkaren'också har rätt att ta del av uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Om handling- en har sänts till smittskyddsläkaren, skall handlingen självklart återsändas sedan smittskyddsläkaren har tagit del av innehållet. Gäller det skriftliga handlingar kan en kopia av den begärda handlingen lämnas till smitt- skyddsläkaren. Om smittskyddsläkaren finner det mera ändamålsenligt kan han uppsöka den som har handlingen om hand och där ta del av innehållet. ' . Vägrar någon att lämna en begärd uppgift till smittskyddsläkaren eller att låta honom ta del av innehållet i en handling. kan smittskyddsläkaren '. vända sig till socialstyrelsen för att få rättelse. Som tillsynsmyndighet har

socialstyrelsen rätt att enligt 68 & första stycket meddela föreläggande om . att uppgifterna eller handlingarna skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. Ett sådant föreläggande får förenas med vite.

Uttrycket ”andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården" avser bl. a. kuratorer och sjuksköterskor som kan ha hand .om uppgifter av betydelse för smittskyddet. .

Som framgår av bestämmelsen är smittskyddsläkarens rätt att få upplys-

ningar eller ta del av uppgifter i handlingar begränsad till de fall då han behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslag- stiftningen. Så t.ex. kan bestämmelsen inte åberopas för att generellt få fler och utförligare uppgifter än som anges i anmälningarna från de behand- lande läkarna till smittskyddsläkaren.

Att en begärd uppgift omfattas av sekretess hindrar inte att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. Bestämmelsen i paragrafen innebär såle-' des en sådan uppgiftsskyldighet som avses i 14 kap. l & sekretesslagen. Om uppgiften avser en enskilds hälsotillstånd eller andra pesonliga förhål- landen kommer den hos smittskyddsläkaren att skyddas av hälso- och sjukvårdssekretess (7 kap. 1 åSeer).

Kommunens uppgifter 9 & Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd skall vidta smittskyddsåt- gärder mot sådana djur, livsmedel. vattentäkter. avloppsvatten. ventila- tionsanläggningar och liknande som sprider eller misstänks sprida smitt- samma sjukdomar. om inte någon annan eller nämnden själv skall vidta åtgärder enligt särskilda föreskrifter.

Nämnden skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom inför, beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. .

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag elleri gällan- de rätt.

Första stycket. Kommunens uppgifter enligt smittskyddslagen har be- gränsats till åtgärder mot djur som sprider smitta och mot smittkällor i den fysiska miljön. Uppgifter har i lagen lagts direkt på miljö— och hälsoskydds- nämnden. Detta innebär i allt väsentligt en kodifiering av gällande ordning. Nämndens uppgift blir att vidta de objektinriktade åtgärder som är nödvän-' diga för att förhindra smittspridning från dessa smittkällor. Vilka åtgärder som nämnden skall vidta avgörs av vilken smittsam sjukdom det gäller och typen av smittkälla. Det bör vara en uppgift för socialstyrelsen att ge ut allmänna råd till ledning för miljö- och hälsoskyddsnämnderna i dessa frågor.

Miljö- och hälsoskyddsnämndernas åtgärder för att förhindra smittsprid— ning från djur och smittkällor i den fysiska miljön kan självklart inte bedrivas isolerad från övrig smittskyddsverksamhct. Det förutsätts därför att landstingskommunen och smittskyddsläkaren organiserar det personin- riktade smittskyddet på ett sådant sätt att en ändamålsenlig samverkan kan uppnås.

Också annan lagstiftning innehåller bestämmelser om objektinriktade åtgärder som kan gälla smittskydd eller på annat sätt vara av betydelse för smittskyddet. Även åtgärder mot smittförande djur räknas i detta samman- hang tiIl objektinriktade åtgärder. Bland dessa lagar kan nämnas epizooti- lagen (19801369). lagen (1983z738) om bekämpande av salmonella hos djur och arbetsmiljölagen (1977: 1160). Enligt nämnda författningar ankommer det på andra myndigheter att vidta åtgärder av betydelse för smittskyddet. Miljö- och hälsoskyddsnämnden har själv uppgifter av betydelse för smitt-

skyddet också enligt annan lagstiftning än smittskyddslagen. Hit hör hälso- skyddslagen (198221080). livsmedelslagen (1971:511) och renhållnings- lagen (1979z596). Som framgår av bestämmelsen skall miljö- och hälso- skyddsnämnden inte vidta en åtgärd enligt smittskyddslagen. om åtgärden skall vidtas av någon annan eller av nämnden själv enligt annan lagstift- ning. _

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke innebär en skyldighet för miljö- och hälsoskyddsnämnden att informera smittskyddsläkaren innan nämnden fattar beslut eller vidtar andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Bestämmelsen avser inte endast nämndens iakttagelser och åtgärder enligt smittskyddslagen utan också iakttagelser och åtgärder en- ligt annan lagstiftning som kan vara av betydelse för smittskyddet. [ den allmänna motiveringen framhålls bl. a. att nämnden skall informera smitt-' skyddsläkaren t. ex. när den i sin tillsyn enligt livsmedelslagen misstänker att någon kan ha blivit smittad. Bestämmelsen får självklart inte leda till att. nödvändiga åtgärder försenas till men för smittskyddet. Om smittskyddslä- karen inte kan nås i en brådskande situation hindrar bestämmelsen inte att nämnden fattar beslut eller vidtar en åtgärd utan att samråd med smitt-. skyddsläkaren kunnat ske. I ett sådant fall får smittskyddsläkareni efter- hand informeras om beslutet eller åtgärden.

Formerna för informationen och samrådet lämnas till nämnden och smittskyddsläkaren att besluta om. Om den föreskrivna samverkan skall vara meningsfull för smittskyddet fordras dels att nämnden tar kontakt med smittskyddsläkaren i så god tid som omständigheterna medger. dels . att samverkan ges ett sådant innehåll att båda parter finner den positiv och givande för den egna verksamheten.

Läkarnas uppgifter

10 & Varje läkare skall vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfar- liga och andra anmälningspliktiga sjukdomari sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas.

Varje läkare som har kompetens för uppgiften är skyldig att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom.

Paragrafen motsvaras i stort av 7 5 första stycket första meningen utre- .

darens förslag.

I gällande rätt har paragrafen inte någon direkt motsvarighet. Första stycket. Bestämmelsen i detta stycke gäller varje läkare som är verksam inom hälso- och sjukvården och innebär en allmän skyldighet atti sin yrkesverksamhet vara uppmärksam på förekomsten-av de smittsamma

sjukdomar som omfattas av anmälningsskyldighet. Vad som är hälso— och . sjukvård framgår av hälso- och sjukvårdslagen. Med läkare avses var och en som är behörig att utöva läkaryrket här i landet. Skyldigheten avser både offentligt och privat verksamma läkare.

Den allmänna skyldigheten för varje läkare är principiellt-viktig men inte särskilt betungande. För en läkare som inte arbetar med smittsamma

sjukdomar innebär skyldigheten att ”vidta de åtgärder som skäligen kan krävas" främst att han skall hänvisa misstänkta smittade till. en lämplig läkare för undersökning och behandling-. För läkare som har kompetens att undersöka och behandla den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom föreskrivs i andra stycket en mera långtgående skyldighet i detta avseende.

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke föreskriver en skyldighet för läkare både att undersöka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och att behandla den som smittats. I jämförelse med första stycket har skyldigheten här således begränsats till de samhällsfarliga sjukdomarna. Skyldigheten har också inskränkts till läkare som har kompetens för uppgiften. Med kompetens avses den utbild- ning och erfarenhet som krävs för att vidta de föreskrivna åtgärderna. l realiteten innebär detta att den föreskrivna skyldigheten gäller endast för de läkare som i sin verksamhet helt eller delvis ägnar sig åt att behandla patienter med smittsamma sjukdomar av det slag det kan gälla i det aktuella fallet. Bestämmelsen avser både offentligt och privat verksamma läkare. .

Av bestämmelserna i nästföljande paragraf framgår att läkare som undersöker och behandlar patienter-har uppgifter utöver vad som följer av denna paragraf.

11 & En läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om behandlande läkares uppgifter enligt denna lag finns föreskrifteri 10. 15— 23 2—5 27. 29. 32 och 36 åå

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

Första stycket. Benämningen behandlande läkarc förekommer inte i gällande smittskyddslagstiftning. I smittskyddsverksamheten har dock be- nämningen använts sedan lång tid tillbaka. En bestämmelse med definition på behandlande läkare har tagits ini detta stycke. Med behandlande läkare avses den läkare som har det omedelbara medicinska ansvaret för patien— ten. Om någon som misstänker att han smittats av en samhällsfarlig sjuk- dom uppsöker en läkare för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. Läkaren kvarstår som behandlande läkare så länge det är påkallat av medicinska skäl eller av hänsyn till smittskyd- det. Uppgiften som behandlande läkare kan dockjdessförinnan övergå på en annan läkare. Det är patienten själv som avgör vem som skall vara behandlande läkare. Om en patient, som redan har en behandlande läkare, väljer att fortsätta sin behandling hos en annan läkare, t. ex. på grund av ändrad vistelseort. övergår uppgiften som behandlande läkare på den' sistnämnda läkaren. Av 19.5 framgår att den läkare som har övertagit behandlingen av patienten omedelbart skall underrätta den tidigare be- handlande läkaren om detta.

Andra stycket. Bestämmelsen erinrar om att det i smittskyddslagen finns föreskrifter om fler uppgifter för behandlande läkare än vad som framgår av 10 å. '

Sam verkan

12 _S Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter. behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet.

Smittskyddsläkarna skall samarbeta i smittskyddsfrågor och vid behov utbyta uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.

Paragrafen har en viss motsvarighet i 4 å andra stycket utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag finns inte någon uttrycklig bestämmelse om samverkan inom smittskyddet.

Första stycket. I bestämmelsen läggs-en skyldighet på smittskyddsläka- ren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna att samverka i smittskyddsfrå— gor. De skall samverka dels med, varandra. dels med andra myndigheter. behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Formerna för samverkan bör bestämmas av smittskyddslä- karen och miljö- och hälsoskyddsnämnderna själva.

Andra stycket. Inte sällan förekommer det att en smittskyddsfråga kan beröra smittskyddsläkarna i flera landstingskommuner. Det kan t. ex. gälla smitta som är spridd över ett större'geografiskt område eller en smittbärare som flyttar från ett landstingsområde till ett annat. I dessa och liknande fall finns det ofta ett behov av samarbete mellan berörda smittskyddsläkare. En förutsättning för ett meningsfullt samarbete mellan smittskyddsläkarna är att de kan utbyta uppgifter som är nödvändiga för smittskyddsverksam- heten. Skyldigheten att utbyta uppgifter innebär en sådan uppgiftsskyldig- het som avses i 14 kap. 1 5 Seer. Uppgifterna skall således lämnas utan hinder av sekretess.

Skyldig/tet att söka läkare

13 & Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådan sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhåll- ningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelsen i första meningen har en viss motsvarighet i 6 5 1 utreda- rens förslag. 1 gällande smittskyddslag motsvaras bestämmelsen av 65 första stycket (allmänfarlig sjukdom) och 12 5 första meningen (venerisk sjukdom). Andra meningen motsvaras av 6 & 3 utredarens förslag samt av ' 12 å andra meningen, såvitt gäller venerisk sjukdom. gällande smitt- skyddslag. Gällande smittskyddslag innehåller inte någon bestämmelse som uttryckligen föreskriver skyldighet för patienter att följa meddelade föreskrifter vid allmänfarlig sjukdom.

Bestämmelserna | paragrafen kommenteras utförligt 1 den allmänna mo- tiveringen (avsnitt " 8.)

14 & Den som har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att lämna den behandlande läkaren uppgift om den eller de personer som smittan kan ha kommit från och förts vidare till samt att lämna upplysning-

ar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare.

Paragrafen motsvaras av 6 5 2 utredarens förslag. Bestämmelsen i para- grafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag.

När det gäller den närmare innebörden av paragrafen hänvisas till den allmänna motiveringen där frågan utförligt behandlas (avsnitt 2.8).

Läkarunderstfikning. meddelande a|-'för/1til/ningsregler, m.m. 15 5 Vid undersökning av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren ta de prov som behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en sådan sjukdom. Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet.

Första meningen motsvaras delvis av 7 15 första meningen utredarens förslag. Andra meningen har en motsvarighet i 7 % andra stycket utreda- rens f'örslag. Bestämmelserna i paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag.

De frågor som tas upp i paragrafen behandlas ingående i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9). I bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och tillsyns- lagen finns bestämmelser om läkarnas skyldigheter vad gäller hälso- och sjukvård.

16 5 Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs i fråga om kon- takterna med läkaren. hygien. isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt för att hindra smittspridning. Förhållningsreglerna skall tas in i den undersöktes patientjournal.

Läkaren skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

Bestämmelsen i första stycket första meningen har en viss motsvarighet i 10.5 andra stycket utredarens förslag. Beträffande allmänfarliga sjuk- domar finns en i huvudsak motsvarande bestämmelse i 7 & andra stycket gällande smittskyddslag. För veneriska sjukdomar finns en liknande be- - stämmelse i 7 & första stycket gällande smittskyddskungörelse. Föreskrifterna i första stycket andra meningen och i andra stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskydds- lag. ' ' De närmare skälen för och innebörden av bestämmelserna i paragrafen framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9).

17 & Om den undersökte begär det. skall smittskyddsläkaren pröva för— hållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag. Som framgår av bestämmelserna i 16 5 skall den behandlande läkaren

meddela den undersökte förhållningsregler i syfte att förhindra smittsprid— ning. Patienten är skyldig att följa meddelade förhållningsregler (13 5). Om han inte följer förhållningsreglerna och Ohörsamheten innebär risk för smittspridning, kan han ytterst tvångsisoleras på sjukhus.

Någon möjlighet att överklaga meddelade förhållningsregler ges inte. Däremot innebär bestämmelserna i denna paragraf en möjlighet för patien- ten att efter begäran få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläka- ren. , _

Prövningen innebär att förhållningsreglerna i deras helhet skall övervä- gas.

För att kunna göra en meningsfull prövning av förhållningsreglerna kan smittskyddsläkaren behöva ett bredare beslutsunderlag än vad som fram- går av begäran om prövning. Sådana uppgifter kan lämnas av den som. begärt prövningen eller inhämtas av smittskyddsläkaren själv enligt bc- stämmelserna i 8 &.

Det ligger i sakens natur att den som begär prövningen skall uppge sin identitet. om denne inte tidigare är känd för smittskyddsläkaren.

Om smittskyddsläkarens beslut innebär ändring av meddelade förhåll- ningsregler ersätter de nya förhållningsreglerna de prövade. Med hänsyn till främst syftet med förhållningsreglerna skall smittskyddsläkarens beslut även kunna leda till att förhållningsreglerna skärps för den enskilde. Smitt- skyddsläkaren har således att fritt bedöma vilka förhållningsregler som är lämpligast från smittskyddssynpunkt. Självklart skall smittskyddsläkaren underrätta den behandlande läkaren om resultatet av sin prövning.

De av smittskyddsläkaren bestämda förhållningsreglerna består även om patienten byter behandlande läkare. Någon särskild lagregel härom har inte bedömts nödvändig. Om den läkare som övertar behandlingsansvaret för patienten anser att förhållningsreglerna bör ändras till följd av att situationen förändrats eller av något annat liknande skäl. kan han vända sig till nämnda smittskyddsläkare för att få till stånd en ändring. Smittskydds- läkaren kan naturligtvis ompröva sitt beslut också efter framställning av patienten.

Smittskyddsläkarens beslut i anledning av prövningen kan inte överkla- gas.

18 ä Om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall den behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få veta av vad eller vem han kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare.

Paragrafen motsvaras i stort av 7 ä' första stycket andra meningen utre- darens förslag. I gällande smittskyddslag finns inte några särskilda bestäm- melser om skyldighet för läkare att bedriva smittspårning. l 7å tredje stycket smittskyddskungörelsen finns dock en bestämmelse om skyldighet för behandlande läkare att bedriva smittspårning vid veneriska sjukdomar.

Frågan om smittspårning behandlas i den allmänna motiveringen (av- snitt 2.9).

19 & Om den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom byter behandlan- de läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren om detta.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag. _

Av 11 & framgår att behandlande läkare är den läkare som undersöker eller behandlar någon enligt smittskyddslagen. Den läkare som först under- söker någon vid misstanke om en smittsam sjukdom blir således behand- lande läkare för den undersökte. Om någon annan läkare därefter övertar" behandlingsansvaret för patienten blir denne att betrakta som behandlande läkare. Denne läkare är självklart inte bunden av den tidigare läkarens åtgärder och bedömningar. t.ex. beträffande de förhållningsregler som skall gälla för patienten.

Även den läkare som har övertagit behandlingsansvaret skall anmäla fallet till smittskyddsläkaren. Förutom andra uppgifter i en sådan anmälan skall han också uppge från vilken läkare han övertagit uppgiften som behandlande läkare. Vidare skall han underrätta den tidigare behandlande

läkaren om att han övertagit behandlingsansvaret för patienten. En be- . stämmelse om att en sådan underrättelse omedelbart skall göras har tagits in i denna paragraf. Om den tidigare behandlande läkaren inte får en sådan underrättelse skall han nämligen enligt 25 & anmäla för smittskyddsläkaren att patienten avbrutit pågående behandling hos honom.

Anmälan om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom

20 5 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium.

Vid fall av samhällsfarlig sjukdom som avses i 1.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden behöver dock inte göras om omständigheterna klart visar att smittkällan- finns utanför landets gränser.

21 5 En anmälan som avses i 20 5 skall innehålla uppgifter om

1. den smittades namn, personnummer och adress.

2. den sannolika smittkällan,

3. de sannolika smittvägarna, .

4. de förhållningsregler som läkaren har meddelat samt de behandlings- åtgärder och andra åtgärder som han har vidtagit för att hindra smittsprid- ning,

5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Om anmälan gäller en sjukdom som avses i 1.3 bilagan till denna lag, skall uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte lämnas i anmälan.

22 5 En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laborato- n'um. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

Vid fall av sjukdom som avses i 2.2 bilagan till denna lag skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

23 5 En anmälan enligt 22 15 skall innehålla de uppgifter som behövs för att kunna följa sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om den smittades identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och hälsoskyddsnämnden är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att lämna smittskyddsläkaren eller nämnden uppgift om identiteten samt and- ra uppgifter av betydelse för deras smittskyddsarbete.

Bestämmelser om anmälan av sjukdomsfall finns i 8 5 första stycket utredarens förslag.

I gällande smittskyddslagstiftning har bestämmelserna om anmälan av ' anmälningspliktiga sjukdomar tagits in i smittskyddskungörelsen. De cen- trala bestämmelserna finns i 8 & vad gäller veneriska sjukdomar och i 16 och 19 55 vad gäller övriga anmälningspliktiga sjukdomar.

Anmälningsförfarandet redovisas utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.10).

24 & Om smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller 22 & finner att ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning. skall han se till att sådana åtgärder vidtas.

Bestämmelsen har en viss motsvarighet i 10 5 första stycket utredarens förslag. Bestämmelsen har inte någon direkt motsvarighet i gällande smitt- skyddslag.

] 20—23 åå finns bestämmelser om att inträffade sjukdomsfall skall an- mälas till bl. a. smittskyddsläkaren. Genom anmälningarna kan smitt- skyddsläkaren få en total och aktuell bild av smittskyddssituationen i landstingskommunen. Ett förebyggande och aktivt smittskydd förutsätter att smittskyddsläkaren inte endast noterar och registrerar inkomna.anmäl- ningar. utan att han noga tar del av uppgifterna i anmälningarna. bedömer dem och söker att analysera vilka konsekvenser de kan få i smittskydds- hänseende.

Främst vid andra smittsamma sjukdomar än de sexuellt överförbara kan det vara svårt för den enskilde behandlande läkaren att upptäcka smitt— spridningsmönster m. m'. om han kommer i kontakt endast med någon eller några få smittade vid ett större sjukdomsutbrott. Med sin vidare överblick och tillgång till en större mängd information har smittskyddsläkaren betyd- ligt bättre förutsättningar att snabbt kunna bedöma situationen .på ett riktigt sätt. Bestämmelsen i paragrafen innebär att smittskyddsläkaren i bl. a. sådana situationer skall se till att de ytterligare åtgärder kommer till stånd som smittskyddssituationen kräver. Det kan härvid bli nödvändigt att t.ex. samordna flera miljö- och hälsoskyddsnämnderssmittskyddsåt- gärder eller att informera smittskyddsläkare i andra landstingsområden som kan beröras av smittan. Biträde från statens bakteriologiska laborato- rium kan behöva begäras om smittan är vidare spridd i landet eller om laboratoriets speciella kompetens av något annat skäl behöver utnyttjas.

Även i det enskilda fallet kan det finnas ett behov av åtgärder från smittskyddsläkaren. Meddelade förhållningsregler kan behöva-ändras eller

kompletteras om de är för restriktiva eller otillräckliga. Om smittskyddslä- karen finner att brister finns i smittspårningen skall han se till att en ändamålsenlig smittspårning kommer till stånd.

Särskilda åtgärder vid vissa fall av befarad smittspridning 25 5 Om en behandlande läkare har anledning anta att en patient som för eller misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler, skall han skyndsamt underrätta smittskyddsläkaren. Detta gäller också då en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är inför- stådd med det.

Första meningen motsvaras i stort av 8 5 andra stycket utredarens förslag. Andra meningen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag linns inte några bestämmelser om anmälan från behandlande läkare till smittskyddsläkare i dessa situationer. Däremot finns i 9 & första stycket smittskyddskungörelsen en anmälningsskyldighet beträffande de veneriska sjukdomarna som i allt väsentligt överensstäm- mer med den som föreskrivs i denna paragraf.

Syftet med de förhållningsregler som den behandlande läkaren skall meddela är att förhindra smittspridning. För smittskyddet är det följaktli- gen viktigt att meddelade förhållningsregler följs. Härav följer att åtgärder måste vidtas mot den som riskerar att sprida smitta genom att bryta mot de förhållningsreglcr som gäller för honom.

Den behandlande läkaren har inte befogenhet att vidta några särskilda åtgärder när hans patient bryter mot en förhållningsregel. De tvångsåtgär- der som i en sådan situation kan bli nödvändiga kan däremot smittskydds- läkaren besluta om. 1 paragrafen har tagits in bestämmelser om att den behandlande läkaren i vissa situationer skall underrätta smittskyddsläka- ren när en patient riskerar att sprida smitta genom att inte följa meddelade förhållningsregler.

Den behandlande läkarens möjligheter att finna belägg för att patienten brutit mot en förhållningsregel är i flertalet fall begränsade. Skyldigheten att underrätta smittskyddsläkaren har därför utformats så, att den inträder redan när läkaren har anledning anta att patienten inte följer förhållnings- reglerna. Vilka förhållanden som skall vara för handen för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Uppkommer misstanke om att patienten inte kommer att följa förhållningsreglerna redan när de medde- las, skall dcn behandlande läkaren också i detta fall underrätta smitt- skyddsläkaren. Underrättelse i sistnämnda situation avser främst de fall då ett omhändertagande enligt 37 & bedöms nödvändigt.

Smittskyddsläkaren skall underrättas skyndsamt också i ett par andra situationer. Om patienten utan att den behandlande läkaren är införstådd med det avbryter pågående behandling för sin samhällsfarliga sjukdom. skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Den som efter eget godtycke lämnar ett sjukhus där han tagits in för vård, skall naturligtvis anses ha avbrutit pågående behandling. Skälet till under-

rättelse i dessa fall är den risk för smittspridning som finns när patienten på eget bevåg väljer att avbryta pågående vård och behandling. Det är uppen- bart att underrättelse inte skall ske i det fall behandlingskontakterna med läkaren bryts med anledning av att patienten har valt en annan behandlan- de läkare. För att underrättelse skall underlåtas i sistnämnda fall krävs dock att den läkare som övertagit behandlingsansvaret för patienten an- mält detta enligt 19 å.

26 å Om den behandlande läkaren i sitt arbete med smittspårning enligt 18 å linner att någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfar- lig sjukdom och han inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren själv eller av en annan läkare. skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om- detta.

Bestämmelsen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag men motsvaras i huvudsak av bestämmelser i 8 å smittskyddskungörelsen, vad gäller veneriska sjukdomar.

Enligt 13 å är var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare för att utröna om han smittats eller ej. Om den behandlande läkaren i sitt arbete med att spåra smitta ftnner att någon har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall läkaren självklart meddela denne detta samt uppmana honom att utan dröjsmål uppsöka läkare för undersökning eller erbjuda sig att själv utföra undersökningen. ] den all- männa motiveringen redogörs för i vilka situationer en person har anled- ning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om den som misstänks vara smittad vägrar eller annars underlåter att genomgå under- sökning utan dröjsmål. skall den behandlande läkaren underrätta smitt- skyddsläkaren om detta. Om den som misstänkts vara smittad genomgått undersökning hos en annan läkare, skall han för den läkare som uppmanat honom att låta undersöka sig visa att så har skett. Detta kan ske t.ex. genom att han företer ett skriftligt bevis om undersökningen eller genom att den läkare som svarat för undersökningen informerar den andre läkaren om att undersökning har gjorts.

27 å I en underrättelse enligt 25 eller 26 å skall den behandlande läkaren ange den smittades eller misstänkt smittades namn. personnummer och adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En underrättelse enligt 26 å skall alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta.

l utredarens förslag finns inte någon bestämmelse av motsvarande inne- börd. ] 8 och 9 åå gällande smittskyddskungörelse finns med avseende på veneriska sjukdomar bestämmelser av likartad innebörd.

Underrättelser enligt 25 och 26 åå har ett annat syfte än de anmälningar som de behandlande läkarna skall göra till smittskyddsläkaren vid konsta- terade sjukdomsfall enligt 20 och 22 åå. Till skillnad mot de sistnämnda anmälningarna är det primära syftet med en underrättelse enligt 25 eller

lx) Ul

26 å att påkalla smittskyddsläkarens ingripande i ett enskilt fall. En under- rättelse enligt 25 eller 26 å skall därför innehålla uppgift om bl.a. namnet på den som avses med underrättelsen. Också personnummer, adress och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddsläkarens åtgär- der skall anges. Om den behandlande läkaren inte känner till och inte heller kan inhämta nämnda uppgifter, skall han i underrättelsen ange de kända omständigheter och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smitt- skyddsläkaren när det gäller att fastställa identiteten på den som avses med underrättelsen. Den behandlande läkaren får således inte underlåta att underrätta smittskyddsläkaren av det skälet att han inte känner till identi- teten på den som misstänks vara smittad.

285 Efter att ha fått en underrättelse enligt 25 eller 26å skall smitt- skyddsläkaren vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smitt- spridning respektive för att få till stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad. Innan smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåt- gärd bör han söka nå rättelse på frivillig väg, om det kan ske utan risk för . smittspridning.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 sakligt hänseende har paragrafen en viss motsvarighet i 13 och 14 åå gällande smittskyddslag vad gäller veneriska sjukdomar. '

Paragrafen inleds med en erinran om att smittskyddsläkaren skall efter en anmälan enligt 25 å vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning och'efter en anmälan enligt 26 å se till att den som miss- tänks vara smittad blir undersökt av en läkare. Bestämmelser om de tvångsåtgärder som kan komma i fråga finns i 36—39 åå.

I paragrafens andra mening framhålls betydelsen av att frivilliga åtgärder. iförsta hand kommer till användning. Enligt gällande smittskyddslag skall ett tvångsingripande av smittskyddsläkaren vid de veneriska'sjukdomarna föregås av en anmaning till den berörde. Bestämmelserna om' att ett tvångsingripande alltid skall ha föregåtts av en formell anmaning har inte fått någon motsvarighet i den nya smittskyddslagen. Detta innebär dock inte att smittskyddsläkarens ingripanden i dessa fall skall ske utan att den berörde getts tillfälle till frivilliglrättelse. Också i fortsättningen bör ingri- panden av smittskyddsläkaren föregås av en anmaning, såvitt detta kan ske utan risk för smittspridning. I brådskande fall eller i fall då det finns skäl anta att en anmaning inte skulle följas, bör åtgärden dock vidtas utan föregående anmaning.

Särskilda underrättelser vid infektion av H] V 29 å Beträffande den som för smitta av infektion av HlV är följande personer och myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom de uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt denna lag:

1. myndigheter som genom sin verksamhet får kännedomom uppgifter av betydelse för smittskyddet och

2. personal inom enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av socialstyrelsen.

30 å Om smittskyddsläkaren har fått en underrättelse från en behandlan- de läkare om att en patient som för smitta av infektion av HIV inte har följt eller misstänks inte ha följt meddelade förhållningsregler. skall smitt- skyddsläkaren underrätta berörd socialnämnd. polismyndighet och skyddskonsulent. Därvid skall han lämna uppgift om vem förhållningsreg- lerna gäller och innebörden av dessa. Underrättelse behöver inte lämnas om smittskyddsläkaren,bedömer att en sådan inte behövs för att tillse att förhållningsreglerna följs. '

3lå Uppmärksammar socialnämnden. polismyndigheten eller skydds- konsulenten. efter att ha fått underrättelse enligt 30 å. i sin verksamhet förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs. skall detta anmälas till den smittskyddsläkare som har lämnat underrättelsen. Om

denne har överlämnat ärendet till en smittskyddsläkare i en annan lands-- tingskommun. skall anmälan i stället göras till den smittskyddsläkaren.

När smittskyddsläkaren anser att socialnämndens. polismyndighetens eller skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs. skall han medde- la myndigheten detta.

Bestämmelserna i 29—31 åå har överförts i sak väsentligen oförändrade från gällande smittskyddslagsstiftning. Paragraferna har inte någon mot- svarighet i utredarens förslag. En redaktionell anpassning av bestämmel- serna har dock gjorts. l gällande smittskyddslag motsvaras 29 å av 18 å, 30 å av 28 å första stycket och tredje stycket första meningen och 31 å av 28 å andra stycket och tredje stycket andra meningen.

Beträffande motiven till bestämmelserna i paragraferna hänvisas till pr0p. 1986/87:2. SOU 9.

1

32 5 Om någon som för smitta av infektion av HIV tas in på en kriminal- vårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning. skall den läkare som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlan- de läkaren om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den intagne.

Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt på anstalten eller inrättningen att smittspridning kan förhindras. skall den där ansvarige läkaren underrätta den behandlande läkaren om detta.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag elleri gällan- de smittskyddslag.

Första stycket. Enligt 16 å andra stycket skall den behandlande läkaren så långt det är möjligt se till att patienten följer meddelade förhållningsreg- ler. Läkarens möjligheter att göra detta är begränsade. Om patienten tas in på en kriminalvårdsanstalt eller tvångsvis på en annan vårdinrättning blir den behandlande läkarens uppgift i detta avseende än svårare. För att minska risken för smittspridning vid sådana tvångsomhändertaganden finns i detta styckeen bestämmelse om att den läkare som vid vårdinrätt- ningen ansvarar för hälso- och sjukvården skall underrättas om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den intagne. Underrättelsen skall lämnas av den behandlande läkaren.

Med annan vårdinrättning avses LVM-hem. institutioner som lämnar vård enligt lagen (19802621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och vårdinrättningar för psykiatrisk tvångsvård. Också vårdhem och spe-

cialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda omfattas under ett övergångs- skede.

Den bchandlande läkaren kan på olika sätt få kännedom om att patienten tvångsintagits. Vid HIV-smitta är det nödvändigt att den behandlande läkaren och patienten har relativt täta kontakter. Om patienten blir tvångs-

intagen på någon vårdinrättning torde detta oftast föranleda honom att.

informera den behandlande läkaren. Om så inte sker. skall den behandlan- de läkaren anmäla till smittskyddsläkaren att patienten avbrutit pågående behandling (25 å). Vidare kan den vårdansvarige läkaren på vårdinrätt- ningen vända sig till den behandlande läkaren för att få uppgifterna. Vid en kriminalvårdsanstalt skall den vårdansvarige läkaren i sin tur underrätta styresmannen om att en intagen för smitta. om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas (37 å lagen (l974:203) om kriminalvård i anstalt).

Andra stycket. Under den intagnes vistelse på anstalten eller inrättning- cn skall den där vårdansvarige läkaren vara uppmärksam på risken för smittspridning. Om det visar sig att den intagne inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. skall den vårdansvarige läkaren underrätta den behandlande läkaren om detta.

Sedan den behandlande läkaren har fått en sådan underrättelse från den vårdansvarige läkaren, skall han vidta lämpliga åtgärder. Eftersom be- stämmelserna i paragrafen gäller endast vid infektion av HlV torde risken för smittspridning regelmässigt vara föranledd av att den intagne inte har följt meddelade förhållningsregler. Detta innebär att den behandlande läka- ren skall anmäla saken till smittskyddsläkaren enligt 25 å. Det blir därefter en uppgift för smittskyddsläkaren att avgöra vilka åtgärder han bör vidta med anledning av smittspridningen. Ytterst-kan tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

"Ii-'ångsåtgärder m. m.

Förelägganden m. m.

33 å Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhälls- farlig sjukdom.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite. Om någon inte följer ett föreläggande eller förbud. får miljö- och hälso- skyddsnämnden förordna om rättelse på hans bekostnad. Ett sådant beslut får också meddelas utan föregående föreläggande eller förbud. om nämn- den med hänsyn till risken för smittspridning finner att rättelse bör ske utan dröjsmål.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag har paragrafen en viss motsvarighet i 9 å. Bestämmelserna i paragrafen har utformats med förebild i nyare lagstiftning inom näralig- gande områden. t.ex. 18 å hälsoskyddslagen (1982: 1080"). 14 å lagen (1985:295) om foder och 16 å lagen ( 1985:426) om kemiska produkter.

Enligt 9å i förslaget skall miljö- och hälsoskyddsnämnden vid smitt-

spridning eller misstänkt smittspridning vidta åtgärder mot djur och vissa smittkällor i den fysiska miljön. Nämndens ingripanden kan avse verksam- heter. anläggningar och objekt av varierande slag, såsom restauranger. varuhus. mejerier. vattenverk. avloppsanläggningar. djuraffärer och en- skilda hem. För att klargöra nämndens befogenheter vid smittskyddsingri- panden finns i detta stycke bestämmelser om att nämnden får meddela de förelägganden och förbud som i det enskilda fallet behövs för att hindra smittspridning. Ett föreläggande kan avse skyldighet att vidta smittrening.- ändra eller komplettera en konstruktionsom innebär risk för smittsprid- ning eller' att ändra användningssättet för en viss anläggning. Ett förbud kan avse försäljning av smittförande levande fåglar eller kräldjur. använd- ning av en avloppsanläggning eller tillverkning av livsmedel i en förorenad produktionsanläggning. .

Det får betraktas som en självklarhet att miljö- och hälsoskyddsnämn- dens rätt att meddela förelägganden och förbud är begränsad till nämndens allmänna. kompetensområde enligt 9 s.

Närmare bestämmelser om viten finns i lagen ( 19851206) om viten. Det får anses vara vedertaget och ligger för övrigt i sakens natur att miljö- och hälsoskyddsnämnden när den ingriper till skydd mot smittsprid- ning inte tillgriper mer omfattande tvångsåtgärder än som behövs i det enskilda fallet. Detta innebär att ingripanden i de flesta fall kommer atti-ske genom'förelägganden eller förbud. Det kan dock bli aktuellt att förordna om rättelse på den enskildes bekostnad. om han underlåter att följa ett föreläggande eller förbud. ] vissa fall kan det bli nödvändigt med ett sådant förordnande utan föregående föreläggande eller förbud. Ett beslut om rättelseåtgärd på den enskildes bekostnad utan föregående föreläggande bör dock tillgripas endast om det föreligger särskild anledning att anta att .den enskilde inte kommer att följa ett föreläggande eller förbud eller att det med hänsyn till risken för smittspridning fordras att åtgärden vidtas utan dröjsmål. Bestämmelsen i tredje stycket har utformats med dessa utgångs- punkter.

34 & Miljö- och hälsoskyddsnämnden får låta förstöra husgeråd, möbler och andra liknande föremål samt låta avliva sällskapsdjur. om det är nödvändigt för att hindra spridning av smitta. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som har drabbats av ett beslut om förstöring.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i-utredarens förslag. Paragrafen motsvaras i huvudsak av bestämmelseri 10 å andra stycket gällande smitt- skyddslag. Ingripanden mot djur företas med stöd av bestämmelsernai 9 å första stycket gällande smittskyddslag. '

Rätten för miljö- och hälsoskyddsnämnden att låta förstöra vissa föremål som kan sprida smitta bibehålls i den nya smittskyddslagen. Liksom i gällande smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig natur, såsom kläder. möbler. sängkläder och mattor. Begränsningen i detta avseende har i paragrafen uttryckts på ett något annorlunda sätt än i gällande smittskyddslag. Någon saklig förändring är dock inte avsedd. I de fall nämnden låter förstöra föremål skall den betala en skälig ersättning till

1”) 9

den som drabbas av åtgärden. Om denne inte är nöjd med nämndens beslut. kan han överklaga det till länsrätten.

Någon uttrycklig bestämmelse om rätt för miljö- och hälsoskyddsnämn- den att låta avliva sällskapsdjur finns inte i gällande smittskyddslag. Den allmänt hållna bestämmelsen i 9 & första stycket om skyldigheten att bl. a. vidta de åtgärder som fordras för att hindra att en allmänfarlig sjukdom utbreds har ansetts inrymma en sådan rätt. Med stöd av bestämmelsen har ingripanden skett mot t. ex. akvariefiskar och fåglar i zoologiska affärer.

För att undanröja tveksamhet om bestämmelsernas innebörd i detta avseende har i paragrafen tagits in en uttrycklig bestämmelse om att miljö- och hälsoskyddsnämnden har rätt att låta avliva sällskapsdjur. om det är nödvändigt för att hindra spridning av smitta. Denna möjlighet torde kom- ma att användas endast i sällsynta fall, eftersom smittspridning från sådana djur i de flesta fall kan hindras genom andra åtgärder. Frågan om vem som skall svara för kostnaderna i anledning av att djur avlivas kommer att tas upp i ett senare sammanhang. Ersättning vid ingripanden mot djur enligt gällande bestämmelser utbetalas enligt kungörelsen (l956:296) om ersätt- ning av statsmedel i vissa fall vid ingripanden i hälsovårdens intresse.

35 & För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö- och hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden. lokaler och andra ut- rymmen varifrån smitta kan spridas och får där göra. undersökningar och ta prov. För uttaget prov betalas inte ersättning.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

l gällande smittskyddslag finns inte någon bestämmelse som uttryckli- gen anger att miljö- och hälsoskyddsnämnden har rätt att få tillträde till de platser och lokaler varifrån smitta av en samhällsfarlig sjukdom kan spri— das och där nämnden kan behöva vidta åtgärder för att förhindra vidare smittspridning. Att nämnden har en sådan rätt är en förutsättning för att den skall kunna bedriva arbetet med smittskydd effektivt. Enligt regerings- formen krävs att en sådan rätt för miljö- och hälsoskyddsnämnden ges i lag. Bestämmelserna i paragrafen har utformats med förebild i l7 & första stycket lagen (l985z426) om kemiska produkter. Med hänsyn till bl.a. det sätt på vilket samhällsfarliga sjukdomar sprids och var de kan förekomma. har det inte ansetts möjligt att göra undantag för bostäder när det gäller nämndens rätt till tillträde. Att särskild hänsyn och återhållsamhet måste iakttas vid tillträde till bostäder är uppenbart.

Hänvisningar till US1

Tvångsundersökning

36 få Om någon som har anledning anta att han har smittats av en sam- hällsfarlig sjukdom inte utan dröjsmål söker läkare för undersökning. får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersök- ningen. -

Paragrafen motsvarar i huvudsak ll & utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag finns likartade bestämmelser i 6. 13 och 15 ss”.

Första stycket. Smittskyddslagen bygger bl. a. på principen att var och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjuk- dom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare för undersökning (13 st. I den allmänna motiveringen behandlas frågan i vilka situationer den enskilde har anledning anta att han smittats av en sådan-sjukdom (avsnitt 2.8).

Smittskyddsläkaren kan på olika sätt få vetskap om att någon som är skyldig att uppsöka läkare för undersökning underlåter att göra detta. Så t.ex. skall den behandlande läkare som i sin smittspårning träffar på en sådan person underrätta smittskyddsläkaren om detta (26 Ö).

Om det har kommit till smittskyddsläkarens kännedom att någon som kan misstänkas vara smittad inte låtit läkarundersöka sig. skall smitt- skyddsläkaren se till att denne blir undersökt av en läkare som smitt- skyddsläkaren bestämmer. Om det är nödvändigt kan smittskyddsläkz'tren begära biträde av polis för att kunna genomföra undersökningen.

Beslut om tvängsundersökning enligt denna paragraf bör självklart till-' gripas endast då den enskilde inte frivilligt låtit sig läkarundersökas. Han bör således ha beretts tillfälle att själv uppsöka läkare innan smittskyddslä- karen fattar beslut om tvångsundersökning.

Vidare föreskrivs i detta stycke att ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men inte får förekomma vid undersökningen.

Andra styckat. ] princip gäller sekretess .i förhållandet mellan smitt— skyddsläkaren och den läkare som har utfört en undersökning som avses i första stycket. I detta stycke har tagits in en bestämmelse om uppgiftsskyl- dighet som bryter sekretessen.

Tillfälligt omhändertagande

37 & Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittsprid- ning. får smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning anta att han har smittats av sjukdom som avses i 1.1 och 1.2 bilagan till denna lag skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats. dock högst sju dagar. den dag då omhändertagandet verkställdes medräknad.

Den omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas. '

Bestämmelserna har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. Enligt gällande smittskyddslag kan distriktsläkare. stadsläkare eller motsvarande läkare besluta att den som av läkare misstänks lida av eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom skall tas in för vård på sjukhus. om han med hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård 17 å).

Första styr-kat. Möjligheten att tvångsvis inta någon på sjukhus vid misstänkt smitta har starkt begränsats i den nya smittskyddslagen. Med få undantag kan smittspridning vid de samhällsfarliga sjukdomarna hindras på annat sätt än genom intagning på sjukhus. Läkemedelsbehandling och meddelande av förhållningsregler är i de flesta fall tillräckliga åtgärder för att förhindra smittans vidare spridning. Om intagning för vård på sjukhus blir nödvändig. förutsätts detta ske frivilligt. Om någon som för smitta av

en samhällsfarlig sjukdom inte vill frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning och om smittspridning inte kan hind- ras på annat sätt. kan dock tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

Som redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.13) kan det före- komma att risken för smittspridning i ett enskilt fall bedöms så stor att det finns ett behov av att kunna-omhänderta den som misstänks vara smittad på sjukhus under den tid det tar för att klarlägga huruvida smitta föreligger. om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning. Så snart det klarlagts om den omhändertagne har smittats eller ej skall omhändertagandebeslutet hävas. I flertalet fall kan detta avgöras redan inom två till fyra dagar. Under helger kan det ta ytterligare någon dag. ] paragrafen föreskrivs därför att omhändertagandet_.aldrig får bestå under längre tid än sju dagar. 'l'iden räknas från och med den dag den misstänkt smittade togs in på sjukhuset.

Om det visar sig att den som har omhändertagits är smittförare av en samhällsfarlig sjukdom skall han erbjudas behandling för sjukdomen och meddelas adekvata förhållningsregler. Om han inte kan behandlas i öppen vård. skall han beredas möjlighet till intagning i sluten vård. För det fall han inte vill medverka till frivilliga åtgärder för att begränsa smittans spridning kan tvångsisolering komma i fråga. .

Andra stycket. I detta stycke finns en bestämmelse som klargör rätten att genom inläsning eller på annat sätt hindra den omhändertagne att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuSet där han skall vistas.

Beslut om tvångsisolering

385 Länsrätten skall. på ansökan av smittskyddsläkaren; besluta om - tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall också fattas om det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållnings- regler och underlätenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Tvångsisolering skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskom- mun.

Paragrafen har en viss motsvarighet i 12 s" utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns bestämmelser om tvångsintagning' på sjukhus i 7 % beträffande allmänfarliga sjukdomar och i 14 % beträffande veneriska sjuk- domar.

Förutsättningarna för tvångsisolering på sjukhus har utförligt behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2:13). Utöver vad som sägs där kan följande anmärkas beträffande bestämmelserna i förevarande paragraf.

Första stycket. Tvångsisolering är en åtgärd som skall tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning. Beträffande den som frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs föratt hindra smittspridning kan tvångsisolering aldrig komma i fråga. Det bör här framhållas. att med undantag för infektion a'v HIV kan den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom regelmässigt behandlas till smittfrihet eller bli smittfri genom att '

smittsamheten är övergående.

Vid flertalet samhällsfarliga sjukdomar kan smittspridning förhindras genom att den smittade följer meddelade förhållningsregler och låter sig behandlas till smittfrihet i de fall ändamålsenliga läkemedel finns att tillgå. Endast vid ett fåtal sjukdomar är det nödvändigt med intagning på sjukhus för vård och behandling. Längre 'sjukhusvistelser torde endast undantags- vis bli aktuella. Längden på vistelsen torde i dessa fall vara mer beroende på den smittades hälsotillstånd än på risken för smittspridning. Självklart är det också så. att de smittade nästan alltid är angelägna att bli botade från sina sjukdomar. Erfarenheten visar att det är ytterst sällan förekommande att någon smittad vägrar att låta sig bli behandlad till smittfrihet.

Som framgår av bestämmelsen i första meningen kan tvångsisolering bli aktuell endast beträffande den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och som samtidigt vägrar eller annars underlåter att frivilligt medverka till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning.

I vissa situationer kan smittspridning hindras oavsett den smittades egen inställning till att frivilligt medverka till behövliga åtgärder. Om han t. ex. tagits in i kriminalvårdsanstalt eller omhändertagits på en vårdinrättning för psykiatrisk tvångsvård kan vistelsen där vara tillräcklig för att förhind- ra smittspridning. . .

Om den smittade frivilligt låter sig behandlas till smittfrihet eller låter sig tas in på sjukhus för vård eller isolering kan dettaisjälvklart enkelt konsta- teras. Däremot kan det vara betydligt svårare att lika entydigt kunna' avgöra om den smittade följer meddelade förhållningsregler. Med hänsyn härtill bör ett beslut om tvångsisolering kunna fattas också när det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållnings- regler och underlåtenhetcn innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Andra stycket. Tvångsisolering skall ske på sjukhus som avses i hälso- och sjukvårdslagen och som drivs av en landstingskommun. Något krav på att sjukhuset skall vara av en viss storlek eller att tvångsisoleringen skall ske vid en viss klinik eller motsvarande ställs inte upp. Om tvångsisole- ringen sker på ett mindre sjukhus. t. ex. ett för ändamålet särskilt inrättat sjukhus. skall detta vara utrustat på ett sådant sätt och ha den personal som behövs för att kravet på ett gott medicinskt och psykosocialt omhän- dertagande skall vara uppfyllt.

Det finns inte något hinder mot att tvångsisoleringen sker utanför det "egna landstingsområdet. _

Under tvångsisoleringen ansvarar överläkaren på berörd enhet för den . smittade. Om den tvångsisolerade önskar det. kan överläkaren eller annan läkare vid sjukhuset överta rollen som behandlande läkare.

395 Om länsrättens" beslut om-tvångsisolering inte kan avvaktas'utan fara. skall smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 å första stycket. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsrättens prövning.

Paragrafen. som inte har någon motsvarighet i utredarens förslag, har" förts över från gällande smittskyddslag (14 5!" andra stycket).

Hänvisningar till US2

Tvångsisoleringens varaktighet

40 & Tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om isolering togs in på sjukhus.

41 5 Efter ansökan av smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvångsisoleringen skall fortsätta utöver den längsta tiden enligt 40 %. Ett sådant beslut får avse högst sex månader åt gången.

En ansökan om fortsatt tvångsisolering skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. Tvångsisole- ringen skall fortgå i avvaktan på att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

Bestämmelserna i 40 och 41 så har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande rätt.

Tvångsisolering. som är en yttersta åtgärd för att förhindra smittsprid— ning. får inte pågå längre än nödvändigt. Enligt 51 5 skall smittskyddsläka- ren omedelbart besluta att tvångsisoleringen skall upphöra när det inte längre finns skäl för åtgärden. När beslutet om tvångsisolering fattas är det emellertid inte möjligt att avgöra under hur lång tid tvångsisoleringen kan behöva pågå. ' '

Ett beslut om tvångsisolering enligt gällande smittskyddslag innebär i princip att den smittade skall vara omhändertagen tills vidare och att den läkare som ansvarar för denne skall häva beslutet när det inte längre finns grundad anledning befara att den tvångsisolerade skall sprida smitta. Om den tvångsisolerade begär hos den ansvarige läkaren att få beslutet hävt och denne vägrar att bifalla begäran. kan den tvångsisolerade överklaga beslutet hos länsrätten.

Gällande bestämmelser om tvångsisoleringens längd och upphörande har ansetts inte vara fullt tillfredsställande. bl.a. med hänsyn till den tvångsisolerades rättssäkerhet. I dessa paragrafer har därför tagits in be- stämmelser om att ett beslut om tvångsisolering skall vara tidsbegränsat men att tiden för tvångsisolering skall kunna förlängas efter särskilda beslut av länsrätten. '

1 40 & föreskrivs att tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om tvångsisolering togs in på sjukhus. I det fall smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering räknas tiden från dagen då nämnda beslut verkställdes.

Ett förstagångsbeslut om tvångsisolering skall inte innefatta någon form- lig prövning av åtgärdens varaktighet. I detta hänseende blir således lagre- geln om maximalt tre månaders isoleringstid bestämmande.

Om smittskyddsläkaren inte har beslutat att tvångsisoleringen skall upp- höra innan tremänaderstiden har gått till ända och om han anser att det finns ett behov av fortsatt tvångsisolering efter denna tid. får han hos länsrätten ansöka om förlängning av tiden för tvångsisolering. Detta fram- går av bestämmelsen i 41 5 första stycket. Ett beslut om förlängning förutsätter givetvis att grunderna för isoleringen kvarstår. Beslutet får gälla högst sex månader. vilket är en maximitid. Hur lång tid tvångsisole- ringen skall förlängas får avgöras av länsrätten med beaktande av omstän- digheterna i det enskilda fallet. I princip finns det inte någon begränsning

av hur många gånger länsrätten kan förlänga tiden för tvångsisolering. Om Prop. 1988/89:5 fall skulle uppkomma där tvångsisoleringen pågår under en längre tid. måste övervägas vilka ytterligare psykosociala åtgärder som kan vidtas för att göra det möjligt att häva beslutet om tvångsisolering.

Enligt 41 å andra stycket skall smittskyddsläkarens ansökan ha kommit in till länsrätten innan den bestämda tiden för tvångsisoleringen har gått till ända. Om länsrätten inte har beslutat i anledning av ansökan när tiden för gällande beslut om tvångsisolering löper ut. fortgår dock tvångsisoleringen till dess länsrätten beslutar i frågan. Av 51 & följer att smittskyddsläkaren kan besluta att tvängsisoleringen skall upphöra innan länsrätten fattar sitt beslut. Länsrätten kan besluta om inhibition med stöd av 57 å andra stycket.

Om en ansökan om fortsatt tvångsisolering inte har kommit in till läns- rätten innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. upphör självklart beslutet om tvångsisolering automatiskt att gälla.

Omhändertagandet under tvångsisoleringen

42 & Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. Han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin. inställning och livsföring så. att tvångsisoleringen kan upphöra.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

Bestämmelserna i paragrafcn har utförligt kommenterats i den allmänna motiveringen (2.13). _

Särskilda befogenheter vid tvångsisoleringen

Under denna rubrik finns bestämmelser som reglerar befogenheterna för personalen vid tvångsisolering på sjukhus. Syftet med bestämmelserna är att upprätthålla ordningen på sjukhuset och att göra det psykosociala omhändertagandet så effektivt som möjligt. Bortsett från 43 5 har bestäm- melserna inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag. Utredaren har inte lämnat något förslag i dessa delar. Likartade bestämmelser finns dock- ' bl.a. i lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Regeringen har nyligen föreslagit riksdagen en ny LVM (prop. 1987/88: 147).

43 5 Den som är tvångsisolerad får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I 8 % Och 16 & första stycket gällande smittskyddslag finns likartade bestämmelser. En förutsättning för att tvångsisolering på sjukhus skall komma ifråga är att smittspridning inte kan hindras genom frivilliga åtgärder. Det är därför nödvändigt att den som är tvångsisolerad kan hållas kvar på sjukhuset för 135

att förhindra smittspridning. Bestämmelsen gäller självklart endast den som är tvångsisolerad. Den som frivilligt låtit sig tas in på sjukhus kan inte kvarhållas mot sin vilja. '

Landstingskommunen svarar för att tvångsisoleringen blir- effektiv från smittskyddssynpunkt. Om den smittade skall vistas på ett särskilt rum eller en viss avdelning eller om han även får Vistas inom andra delar av sjukhu- sets område. t.ex. i en tillhörande park. får avgöras med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. Härvid måste hänsyn tas även till den tvångsisolerades personliga förhållanden. t. ex. i vilken utsträckning han är beredd att underkasta sig de restriktioner'som'tvångsisoleringen innebär. Den smittade får hindras att lämna det område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Overläkaren vid den enhet där den smittade är omhändertagen ansvarar för den smittade under tvångsisoleringen. Han skall bl.a. se till att förhål- landena är så ordnade. att den tvångsisolerade inte kan avvika. Dörrarna till det rum eller den avdelning eller motsvarande där den-smittade skall vistas får hållas låsta. .

Biträde av polismyndighet får begäras för att återföra den som avvikit från sjukhuset (63 5 3).

44 5 Den som är tvångsisolerad får inte inneha

1. alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel.

2. injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen.

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. eller

4. annan egendom som kan skada honom eller vara till men för ordning- en på sjukhuset.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket. får den omhänder- tas.

Bestämmelserna har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

I sak samma bestämmelser finns i 14 % LVU och 17 & LVM. Också förslaget till ny LVM innehåller liknande bestämmelser. 31 å. .

I paragrafen förbjuds den tvångsisolerade att inneha alkoholhaltiga dryc- ker eller andra berusningsmedel. Med berusningsmedel avses även narko- tika. Den som är tvångsisolerad får inte heller inneha sprutor eller kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas i-samband med bruk av narkotika. Det senare kan vara t.ex. haschpipor. kokainskedar. förvaringspåsar och vågar. Med annan egendom som kan vara till skada för den smittade eller vara till men för ordningen på sjukhuset avses exempel- vis olika typer av vapen och tillhyggen som kan skada honom själv. andra patienter eller personalen.

I andra stycket finns en bestämmelse om att sådan egendom som avses i första stycket får tas om hand när den påträffas. I 47 5 finns bestämmelser om hur man skall förfara med omhändertagen egendom.

45 5 Om det anses påkallat. får den tvångsisolerade kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas. när han kommer till sjukhuset. för kontroll av att

han inte bär på sig egendom som avses i 44 s. Detsamma gäller om det under vistelsen på sjukhuset uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos den tvångsisolerade. Overläkaren beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe- terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag. '

Bestämmelserna reglerar befogenheterna att kroppsvisitera och ytligt kroppsbesiktiga den som är tvångsisolerad. Syftet med bestämmelserna är att förhindra att den tvångsisolerade under isoleringstiden får tillgång till alkohol. narkotika och annan egendom som kan försvåra ett fullgörande av ändamålet med isoleringen. Motsvarande bestämmelser finns i 14 & LVU och 1712" LVM. l. förslaget till ny LVM linns bestämmelserna i 32 5.

[första stycket föreskrivs att den tvångsisolerade får kroppsvisiteras eller ytligt kroppshesiktigas. Med kroppsvisitation avses undersökning av den isolerades kläder. eller det han bär med sig. t.ex. en väska. Ytlig kroppsbesiktning inbegriper en yttre granskning av de delar av den nakna kroppen som är synliga. Huvudhår. armhålor och fotsulor får granskas. Det är inte tillåtet att låta den som skall granskas inta särskilda ställningar för att annars för ögat dolda delar av kroppen skall kunna iakttas. Det är inte heller tillåtet att undersöka munhåla eller annan hålighet eller att beröra den nakna kroppen för att undersöka delar av den. Om så sker blir det fråga om en ordinär kroppsbesiktning (jfr prop. l98l/82:2 med förslag till lag om ändring i lagen (1960:418) om straff för varusmuggling. m.m. s. 24 f.) Det bör dock erinras om att den tvångsisolerade kan behöva genomgå frivilliga undersökningar av medicinska skäl. Begränsningarna i detta lagrum gäller enbart undersökningar för att söka efter alkohol, narko- tika eller annan skadlig egendom.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får göras när den som skall isoleras kommer till sjukhuset för att isoleringsbeslutet skall verkställas. Åtgärderna får också vidtas Om det under isoleringstiden. uppkommer misstanke om att sådan egendom finns hos den tvångsisolerade. Det kan vara aktuellt t. ex. efter ett besök som den tvångsisolerade haft eller efter en vistelse utanför sjukhuset. Detsamma gäller om det förekommit miss- bruk mom sjukhuset.

Enligt bestämmelsen 1.111dra."vt_ukctär det överläkaren som beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. _

Det ligger 1 sakens natur att beslut om kroppsvisitation och ytlig kropps- överklagas.

Enligt tredjc stycket får kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All tänkbar hänsyn skall visas när man genomför åtgärderna. Detta innebär bl.a. att åtgärder som rör en kvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare eller sjuksköterska. Om möjligt skall ett vittne närvara. '

Frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder. såsom fullständig kroppsbesiktning. avses bli föremål för utredning genom social- styrelsens försorg (jfr prop. 1987/88: 147 s. 107).

46 & Overläkaren får besluta att försändelser till den tvångsisolerade får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 44 &. Om en försändelse innehåller sådan egendom. får den omhändertas.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

1 20 & LVM finns motsvarande. bestämmelser. I förslaget till ny LVM har bestämmelserna tagits in i 35 &.

Kontrollen syftar till att hålla alkohol. narkotika och annan skadlig egendom utanför sjukhuset. Rätten att undersöka försändelser är därför begränsad till försändelser som sänds till den tvångsisolerade. Försändel- ser från den tvångsisolerade får inte kontrolleras. Det är inte heller tillåtet att ta del av det skriftliga innehållet i brev eller andra skriftliga handlingar. Motsvarande gäller videoband. kassettband och andra upptagningar som avlyssnas eller uppfattas med tekniska hjälpmedel. Försändelserna bör öppnas i närvaro av den tvångsisolerade.

Beslut enligt paragrafen fattas av överläkaren. Ett beslut att kontrollera' försändelser får inte överklagas.

47 5 Har alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhänder- tagits enligt 44 eller 46 5 eller har sådan egendom påträffats där någon är tvångsisolerad utan att det finns någon känd ägare till egendomen. skall överläkaren låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 5 1 första stycket lagen (1958:205) om förver— kande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injek- tionssprutor eller kanyler. som kan användas för insprutning i människo- kroppen eller i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten...

Paragrafen motsvarar i princip vad som gäller enligt 25 så LVU och 32 & LVM. En utförlig redovisning av grunderna för sådana beslut finns i prop 1979/80:1 (del B s. 3874398). Beträffande förslaget till ny LVM se 36 5. En liknande regel finns i 63 & lagen (1974z203) om kriminalvård i anstalt och i 4 % lagen (1985: 12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus (se bl. a. prop. 1984/85:46).

Iförsta styckat anges att alkohol och andra berusningsmedel får förstö- ras eller försäljas om egendomen har påträffats hos eller sänts till den tvångsisolerade. Även egendom av detta slag som påträffas utan att man kan finna någon känd ägare till egendomen får förverkas. Bestämmelsen begränsas till område där någon är tvångsisolerad. Därmed avses samma område som åsyftas i 43 &. dvs. det område som den tvångsisolerade får hindras att lämna.

Bestämmelsen omfattar även injektionssprutor. kanyler och andra före- mål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av narkotika. Vilka dessa är kommenteras närmare i specialmotiveringen till 44 &.

Annan egendom som omhändertagits med stöd av 44 eller 46 så för att den kan skada-den tvångsisolerade eller vara till men för ordningen på sjukhuset får inte förstöras eller försäljas utan skall lämnas tillbaka när tvångsisoleringen upphör.

Det är överläkaren som skall låta ombesörja att egendomen förstörs eller försäljs. Bestämmelsen om förstöring eller försäljning hänvisar till lagen om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. I den lagen anges att egendomen skall förstöras om dess värde är ringa eller om det annars måste anses försvarligt att förstöra den. I annat fall skall egendomen försäljas. I de fall som kan bli aktuella i samband med tvångsisolering torde det främst röra sig om förstöring.

Beslut om förstöring eller försäljning kan överklagas hos länsrätten. I andra stycket finns en bestämmelse om att de pengar som försäljningen inbringar skall tillfalla staten.

Vistelse utanför sjukhuset vid tvångsisolering 48 9" Den som är tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets område. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.

Ett tillstånd får avse återstoden av den bestämda tiden för tvångsisole- ring. om det finns skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsisoleringen upphör.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande smittskyddslag eller i utredarens förslag.

Iförsta stycket anges att den som är tvångsisolerad kan få tillstånd att för viss tid lämna sjukhuset. Tvångsisoleringen skall i princip pågå till dess det inte längre bedöms föreligga någon risk för smittspridning. När tvångs- isoleringen kan upphöra torde i de flesta fall bero på den tvångsisolerades vilja och förmåga att underkasta sig ett sådant levnadssätt att smittsprid- ning kan undvikas. Enligt 42 5 skall den tvångsisolerade få det stöd och den hjälp som behövs för att han skall kunna ändra sin inställning och livsföring. Med hänsyn härtill kan det finnas ett behov av att kunna pröva sig fram till om förutsättningar föreligger för att kunna häva beslutet om tvångsisolering utan risk för smittspridning. Den tvångsisolerade kan t. ex. under kortare vistelser utanför sjukhusets område ges tillfälle att visa att han är villig och har förmåga att leva så att smittspridning kan förhindras.

Tillstånd att vistas utanför sjukhusets område bör kunna ges även för andra syften. t. ex. för att kunna besöka en närstående som är svårt sjuk. närvara vid en närståendes begravning eller liknande. om det kan ske utan risk för smittspridning. '

Under vistelsen utanför sjukhuset består tvångsisoleringen. Ett beslut att den tvångsisolerade får vistas utanför sjukhuset kan därför förenas med särskilda villkor. Syftet med villkoren skall vara att stödja den smittade under vistelsen utanför sjukhuset och att hindra smittspridning. Den smit-l tade kan t.ex. åläggas att hålla kontakt med den behandlande läkaren. Villkoren kan även avse förbud att bruka alkohol eller narkotika.

I andra stycket öppnas en möjlighet att låta ett tillstånd att vistas utanför'

sjukhuset upphöra samtidigt som tiden för tvångsisoleringen löper ut. Detta kan underlätta för den tvångsisolerade att anpassa sig till livet utanför sjukhuset. Ett beslut enligt detta stycke avser återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering. Om inget oförutsett inträffar från smitt- skyddssynpunkt under vistelsetiden utanför sjukhuset. bör smittskyddslä- karen kunna besluta enligt 51 kan tvångsisoleringen skall upphöra i sam- band med att den senast bestämda tiden för tvångsisoleringen löper ut.

Ett tillstånd enligt detta stycke får ges endast om det fmns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda tvångsisoleringens upphörande.

49% Tillstånd att vistas utanför sjukhuset område meddelas av smitt- -

skyddsläkaren efter samrad med överläkaren Smittskyddsläkaren får äter- kalla tillstandet om förhållandena kräver det.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan— de smittskyddslag.

Beslut om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område fattas av smitt- skyddsläkaren. Han skall samråda med överläkaren innan han fattar ett sådant beslut.

En framställning om att'få vistas utanför. sjukhusets område kan göras formlöst hos smittskyddsläkaren. En muntlig begäran av den tvångsisole- rade är tillräcklig. För smittskyddsläkarens handläggning gäller föreskrif- terna i förvaltningslagcn bl.a. om skriftligt och motiverat beslut. Om smittskyddsläkaren avslår framställningen kan den tvångsisolerade över- klaga beslutet till länsrätten enligt 53 &. Beslutet skall överklagas skriftli- gen enligt 23 äförvaltningslagen ( 1986:223)

Ett beviljat tillstånd att vistas utanför sjukhusets område kan återkallas om det finns skäl till det. Ett sådant skäl kan vara att den smittade under permissionen lever så att han riskerar att sprida smittan eller att han inte följer de villkor som är förenade med tillstandet.

Även smittskyddsläkarens beslut om återkallelse kan skriftligen över- klagas till länsrätten.

50.5 Om den tvångsisolerade för smitta av infektion av HIV och är missbrukare av narkotika får han. om han medger det. föras över till en institution där han kan beredas _lämplig vård och behandling för missbru- ket. Beslut om överföring fattas av smittskyddsläkaren efter samråd med överläkaren. Vid vistelsen på institutionen skall beslutet om tvångsisole- ring bestå. Bestämmelserna i 43—49 %& gäller inte under sådan vistelse.

-Paragrafen motsvarar vad som gäller enligt 16 å andra stycket gällande smittskyddslag (se prop. 1986/87:2 och SoU 9). Den förändringen har dock vidtagits. att beslut om överförande till en institution skall fattas av smitt- skyddsläkaren.

[ lagrummet ges en möjlighet att föra över en HIV- smittad narkotika- missbrukare till en institution däi han kan få vård och behandling för sitt missbruk. De institutioner som främst kan bli aktuella är sådana hem för vård eller boende som avses i 6 ti socialtjänstförordningen (1981:75()) och som är inriktade på vård och-behandling av narkotikamissbrukare. bl.a. sådana hem för missbrukarvård som avses i 11.5 LVM. 1 förslaget till ny LVM finns bestämmelsen om hemmen i 22 &.

Bestämmelsen gäller enbart den som missbrukar narkotika. Alkohol- missbruk och missbruk av andra berusningsmedel innebär i sig inte samma risk för smittspridning av infektion av HIV.

Beslut om överföringen fattas av smittskyddsläkaren. Han skall före beslutet samråda med den ansvarige överläkaren. Självklart måste smitt- skyddsläkaren även ha diskuterat överföringen med huvudmannen för den institution som är aktuell och fått ett godkännande att överföring kan ske.

Av kravet på att smittskyddsläkaren skall samråda med den ansvarige överläkaren före beslutet följer att tvångsisoleringen skall ha påbörjats på ett sjukhus. Under tiden för sjukhusvistelsen bör den smittade undersökas och behandlas bl. a. från infektionssynpunkt. '

En överföring till en institution för vård av narkotikamissbrukare förut- sätter att den tvångsisolerade ger sitt samtycke till överföringen.

Beslutet om tvångsisolering skall bestå under den tid den smittade vistas på institutionen för missbrukarvård. Enligt 51 9" skall smittskyddsläkaren besluta om tvångsisoleringens upphörande när förutså'tttningarna för tvångsisolering inte längre föreligger. Att den isolerade är överförd till en institution för missbrukarvård kan i sig inte uppfattas som om den smittade är villig att medverka till sådana åtgärder som bedöms nödvändiga för att hindra smittspridning och att förutsättningarna för tvångsisolering därmed skulle ha upphört. .

Det finns ingen tidsgräns för hur länge behandlingen vid institutionen får pågå eftersom behandlingen är frivillig. Det förutsätts dock att behandling- en pågår sålänge att den ger a_vsett resultat. Innan den smittade lämnar sitt medgivande till överföringen bör han upplysas om hur lång tid man bedö- mer att behandligen kan behöva pågå. När ändamålet med vistelsen på institutionen är uppfyllt kan smittskyddsläkaren besluta om att tvångsiso- leringen skall upphöra om förutsättningarna för isolering inte längre före- ligger.

Om den i 40 & resp. 41 & angivna tiden för tvångsisolering löper ut under den smittades vistelse på institutionen kan smittskyddsläkaren ansöka hos länsrätten om fortsatt tvångsisolering om han bedömer det erforderligt. Det kan därvid finnas skäl att inhämta upplysningar från föreståndaren vid institutionen om vilka resultat man uppnått med behandlingen och hur man bedömer den smittades inställning och möjligheter att ändra sin livsföring så att smittspridning hindras.

Att beslutet om tvångsisolering består under vistelsen på institutionen innebär bl.a. att den smittade kan återföras till sjukhuset om han inte tar del av vården eller ensidigt avbryter den. Detsamma gäller om han utsätter ' annan för smittrisk eller avviker från institutionen. Den som förestår institutionen förutsätts underrätta smittskyddsläkaren härom. Om den smittade avviker från institutionen får bestämmelserna i 63 s 4 om polisbi- träde tillämpas för att återföra honom till sjukhuset. .

Med hänsyn till att vistelsen vid institutionen sker frivilligt. tillämpas inte bestämmelserna i 43—49 ss” under vistelsen där. '

Tvängsisoleringens upphörande

51 9" När det inte längre finns skäl för tvångsisolering skall smittskyddslä- karen omcdelbart besluta att tvångsisoleringen skall upphöra.

Prop. 1988/89:15-

En bestämmelse om utskrivning av den som intagits på sjukhus finns i 21 å gällande smittskyddslag. Utredarens lagförslag innehåller inte någon motsvarande bestämmelse.

Smittskyddsläkaren skall fortlöpande pröva om grunderna för tvångsiso- lering består. Om grunderna inte längre föreligger skall han omedelbart . fatta beslut om att isoleringen skall upphöra. I sådana frågor bör han regelmässigt samråda med den ansvarige överläkaren.

Den tvångsisolerade kan när som helst begära hos smittskyddsläkaren att tvängsisoleringen skall upphöra. Det ställs inga formella krav på hur en sådan begäran skall göras. Ett avslagsbeslut kan överklagas till länsrätten (53 5 första stycket 2).

Ö verk/again!.) 52 & Miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut enligt denna lag får överkla- gas hos länsrätten.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 33 & första stycket gällande smittskyddslag finns bestämmelser om hur miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut får överklagas.

I föreliggande lagrum föreskrivs att miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut får överklagas hos länsrätten. Vem som får överklaga framgår av förvaltningslagen. 1 56 5 finns bestämmelser om vilken länsrätt som är behörig. Överklagningsbara beslut är de beslut som miljö- och hälso— skyddsnämnden har meddelat med stöd av 33 eller 34 &.

53 & Smittskyddsläkarens beslut enligt denna lag får överklagas hos läns— rätten om beslutet gäller

1. tillfälligt omhändertagande enligt 37 5.

2. avslag på en begäran att tvängsisoleringen skall upphöra.

3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 48 s.

4. återkallelse av tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 49 å.

Överläkarens beslut enligt 47-s får överklagas hos länsrätten. Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkaren eller annan läkare får inte överklagas.

1 15 & utredarens förslag fmns en bestämmelse om att smittskyddsläka- rens beslut får överklagas hos länsrätten. 1 gällande smittskyddslag finns besvärsbcstämmelser i 21 och 33 ss. .

Hörsta stycket anges vilka beslut av smittskyddsläkaren som får över- klagas. Beslut som avses i punkt 1 gäller tillfälligt omhändertagande på sjukhus. Överklagningsbara beslut i övrigt enligt detta stycke har samband med tvångsisolering.

Enligt bestämmelserna i 41) å får tvångsisolering pågå under högst tre månader. Därefter får länsrätten. på ansökan av smittskyddsläkaren. be- sluta om att förlänga tvångsisoleringen. Beslut om fortsatt tvångsisolering får enligt 41 & avse högst sex månader åt gången. Den isolerade kan

emellertid själv när som helst under isoleringstiden begära hos smitt- skyddsläkaren att tvångsisoleringen skall upphöra. På samma sätt kan den isolerade begära tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen. Det finns i dessa fall ingen begränsning av hur ofta och när framställning får göras.

Om det hos besvärsinstansen samtidigt föreligger flera mål om tvångs— isolering rörande samma person. bör målen självfallet kunna företas till gemensam handläggning om det inte strider mot bestämmelserna i 55 s om skyndsam handläggning.

Besluten överklagas till länsrätten. Att länsrättens beslut kan överklagas till kammarrätten. och i förekommande fall till regeringsrätten. framgår av 33 åförvaltningsprocesslagen (1971 :291 ).

Överläkarens beslut om förverkande av viss egendom enligt 47% får överklagas hos länsrätten. En bestämmelse härom har tagits in i andra stycket. _

Andra beslut av smittskyddsläkaren och berörda överläkare samt beslut av behandlande läkare får inte överklagas. Detta framgår av bestämmelsen i tredje stycket,

Smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning enligt 36.5 måste kunna verkställas omedelbart. varför en överprövning skulle framstå som mindre meningsfylld.

En patient som är missnöjd med den behandlande läkarens förhållnings- regler kan enligt 17 & begära att reglerna prövas av smittskyddsläkaren. Det har i dessa fall inte ansetts föreligga något behov av att kunna över- pröva smittskyddsläkarens beslut.

Under tvångsisoleringen kan överläkaren besluta om vissa åtgärder. t. ex. kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning samt granskning av för- sändelser. Dessa beslut har inte ansetts vara av den arten att de bör kunna överklagas.

54 å Socialstyrelsens beslut om föreläggande eller förbud enligt 68 & får överklagas hos kammarrätten.

Paragrafen. som inte har någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag. innehåller bestämmelser om överklagande av socialstyrelsens beslut.

Handläggningen av mål och ärenden

1 55—62 åå regleras processuella frågor. Bortsett från 62 & saknar bestäm- melserna motsvarighet i utredarens förslag och i gällande smittskyddslag. Bestämmelserna i 56—59 åå gäller enbart målens handläggning i domstol. främst i länsrätt. medan övriga bestämmelser innefattar förfarandet även hos smittskyddsläkaren. Med undantag för 60 s gäller de övriga bestäm- melserna även för överläkarens handläggning av ärenden enligt smitt- skyddslagen. Bestämmelserna i 55 och 62 ss gäller också handläggningen i miljö- och hälsoskyddsnämnden. Flera av bestämmelserna motsvarar vad som gäller enligt LVU och LVM. '

55 5 Mål och ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

Frågor som rör smittskyddet är ofta brådskande och det är viktigt att de kan avgöras snabbt. Därför har detlansetts behövligt med-en särskild bestämmelse i smittskyddslagen om skyndsam handläggning. Liknade be- stämmelser finns i 9 & första stycket LVU och 21 5 första stycket LVM. Beträffande förslaget till en ny LVM se 37 &.

Bestämmelsen i paragrafen gäller vid handläggningen såväl i domstol Som hos smittskyddsläkaren, överläkaren och miljö- och hälsoskydds- nämnden.

56 & Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av länsrät- ten i det län där den som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet. -

Paragrafen innehåller en bestämmelse som anger vilken länsrätt som skall besluta i en viss fråga. Avgörande för behörigheten ärverksamhets- området för den som har beslutat i den fråga som skall prövas av länsrät- ten.

57 & Länsrätten skall ta upp mål om tvångsisolering enligt 39 eller 41 få till avgörande inom en vecka från den dag då ansökan kom in eller underställ- ning skedde. Om beslutet om- tvångsisolering inte är verkställt när det underställs, skall målet tas upp till avgörande inom en vecka från den dag beslutet verkställs. Länsrätten får dock förlänga dessa tider om det behövs ytterligare utredning eller om det på grund av någon annan särskild om- ständighet är nödvändigt. '

1 mål om tvångsisolering enligt 38. 39 eller 41 s' får länsrätten förordna rörande saken i avvaktan-på målets avgörande.

1 mål där fråga är om fortsatt tvångsisolering och mål där smittskyddslä- karen har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering har den allmänna regeln om skyndsam handläggning i 55 & inte ansetts tillräcklig. Den smit- tade är i dessa fall redan omhändertagen och det är viktigt att han snabbt kan få sin sak prövad. '

[förs-m stycket anges en bestämd tidsfrist inom vilken länsrätten skall ta upp sådana mål till prövning. Tiden har angetts till en vecka från det att talan väcktes hos länsrätten. vilket överensstämmer med bestämmelserna om beredande av tvångsvård i 21 å andra stycket LVM. Beträffande för- slaget till ny LVM se 38 ä.

1 mål där smittskyddsläkarens isoleringsbeslut underställs rätten kan det inträffa att beslutet inte är verkställt när det underställs rätten. Tidsfristen börjar då löpa från den dag dådet verkställs.

Bestämmelsen innebär inget krav på att målet skall vara slutligt avgjort inom den föreskrivna tiden. Den slutliga handläggningen. i form av muntlig förhandling eller föredragning. måste dock ha påbörjats inom nämnda tid. Länsrätten får förlänga tiden om det är nödvändigt med hänsyn till någon särskild omständighet. Också om det redan när målet anhängiggörs hos länsrätten står klart att tidsfristen inte kan hållas. t.ex. därför att utred- ' ningen måste kompletteras med ett sakkunnigutlåtandc. får rätten förlänga tiden. Undantagsregeln bör dock användas sparsamt.

Det har inte ansetts nödvändigt att låta den särskilda tidsfristen gälla också handläggningen i kammarrätt och regeringsrätt. Här får rätten själv bevaka tidsaspekten inom ramen för det allmänna skyndsamhetsrekvisitet i 55 &. Inte heller har det ansetts påkallat med särskilda tidsfrister för mål där smittskyddsläkarens beslut överklagas till länsrätten enligt 53 9.

Någon särskild regel om när dom eller beslut senast skall meddelas föreslås inte. Sådana regler finns inte heller i LVU och LVM. Även i detta hänseende har det ansetts vara tillräckligt med den allmänna regeln om skyndsamhet. Beslut som rör tvångsomhändertaganden bör vanligen kun- na meddelas i nära anslutning till muntlig förhandling när sådan hållits.

1 andra stycket anges att länsrätten får förordna rörande saken i mål om tvångsisolering enligt 38. 39 eller 41 å i avvaktan på målets avgörande. dvs. då talan väcks i länsrätten av smittskyddsläkaren. då målet underställs länsrätten efter beslut av smittskyddsläkaren om omedelbar tvångsisole- ring samt då smittskyddsläkaren ansöker om fortsatt tvångsisolering. För besvärsmål gäller i länsrätt. kammarrätt och regeringsrätten föreskriften i 28 & förvaltningsprocesslagen( 1971:291) om att domstol som har att pröva besvär kan förordna att det överklagade beslutet, om det annars skulle lända till efterrättelse omedelbart. tills vidare inte skall gälla och även i övrigt förordna rörande saken.

585 1 mål om tvångsisolering som prövas av länsrätten efter ansökan eller underställning skall rätten hålla muntlig förhandling. om det inte är uppenbart obehövligt. Sådan förhandling skall alltid hållas. om den som saken gäller begär det. Denne skall av rätten upplysas om sin rätt till muntlig förhandling.

Om den som saken gäller har kallats vid vite att infinna sig personligen vid en förhandling uteblir. får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

Bestämmelsen är uppbyggd delvis efter mönster i 10 & LVU och 22 s' LVM. Beträffande förslaget till ny LVM se 39 5. Till skillnad från dessa författningar gäller första stycket endast länsrätt. Andra stycket gäller däremot även kammarrätt och regeringsrätten.

Enligt 9 %$ förvaltningsprocesslagen är förfarandet inför allmän-förvalt- ningsdomstol som regel skriftligt. l handläggningen får ingå muntlig för- handling bcträffande en viss fråga när det kan antas vara till fördel för utredningen eller främja ett snabbt avgörande av målet. Muntlig förhand- ling skall dock hållas i bl. a. länsrätt och kammarrätt om en enskild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar mot det.

Ett omhändertagande för tvångsisolering är ett betydande ingrepp i den enskildes integritet. Det är därför angeläget att domstolsft'irfarandet utfor- mas så. att rättsäkerhetskraven kan tillgodoses. 1 den allmänna motive- ringen (avsnitt 2.l4) framhålls i detta avseende betydelsen av muntlig förhandling.

ljå't'rxtu stycket föreskrivs att länsrätten skall hålla muntlig förhandling om det inte är uppenbart obehövligt. Presumtionen är således för muntlig förhandling. Bestämmelsen är begränsad till fall då smittskyddsläkaren

ansöker hos länsrätten om tvångsisolering eller fortsatt tvångsisolering eller då smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering under- ställs länsrätten. I dc fall då den som redan är tvångsisolerad överklagar smittskyddsläkarens beslut enligt 53 5 första stycket. har de allmänna reglerna om muntlig förhandling i 915 förvaltningsprocesslagen ansetts tillräckliga. Vidare föreskrivs att den enskilde skall upplysas om sin rätt till- muntlig förhandling innan målet avgörs. Om han begär det skall länsrätten hålla muntlig förhandling. .

Bestämmelserna i första stycket gäller enbart processen i länsrätten. För kammarrättens och regeringsrättens del har det ansetts tillräckligt med bestämmelserna om muntlig förhandling i 9 åförvaltningsprocesslagen.

I 14 s"förvaltningsproces'slagen ftnns bestämmelser om kallelse till munt- lig förhandling och personlig närvaro. I nämnda paragraf föreskrivs att rätten får förelägga enskild att inftnna sig .personligen vid vite eller vid påföljd av att hans utevaro inte utgör hinder för målets vidare handläggning och avgörande. Några särskilda regler härom har inte ansetts nödvändiga i smittskyddslagen. Ibland kan emellertid omständigheterna vara sådana att- det framstår som nödvändigt att höra den enskilde själv innan målet avgörs. Om han då uteblir trots att han kallats att inställa sig personligen vid rätten, bör det finnas en möjlighet att hämta honom till rätten. Bestäm- melser om hämtning ftnns inte i förvaltningsprocesslagen. En sådan be- stämmelse har därför tagits in i andra'stvcket. Bestämmelsen i detta stycke "gäller även för kammarrätt och regeringsrätten.

59 & Vid handläggning i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämn- demän ingå i rätten. -

Enligt 12 5 lagen (l97lz289) om allmänna förvaltningsdomstolar skall nämndemän delta i avgörandet i länsrätt. Om det är särskilt föreskrivet. Iskall nämndemän ingå också i kammarrätt. Om medverkan av nämndemän i kammarrätt finns bestämmelser i 23 s" LVU och 29 & LVM. Beträffande förslaget till ny LVM se 40 s. ' -

60 5 Om offentligt biträde och annan rättshjälp i mål och ärenden enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen ( 1972z429).

Riksdagen har nyligen fattat beslut om förbättringar inom rättshjälpssy- stemet (prop. WEW/88:73. JuU 21, rskr. 193). Beslutet innebär bl.a. att offentligt biträde skall kunna förordnas vid allmän förvaltningsdomstol i angelägenheter som rör intagning på sjukhus ellerutskrivning därifrån enligt smittskyddslagen. En bestämmelse om detta har tagits in i 41 & 15 rättshjälpslagen. Förändringarna träder i kraft den 1 juli 1988.

61 & Vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag gäller inte 12 och 15 äs delgivningslagen ("197():428).

Enligt förvaltningslagen och förvaltningsproeesslagen skall part enligt huvudregeln underrättas om innehållet i det beslut varigenom myndigheten eller domstolen avgör ett ärende eller mål. Delgivningen verkställs enligt ' delgivningslagen. s.k. surrogatdelgivning och kungörelsedelgivning med

enskild bör dock inte få användas i mål och ärenden enligt smittskydds- lagen. '

En bestämmelse som begränsar delgivningslagens tillämpning i detta avseende har därför tagits in i denna paragraf.

Motsvarande bestämmelser finns i 58 & socialtjänstlagen. 24 & LVU och 23 % LVM. Beträffande förslag till ny LVM se 41 s.

62 5 Ett beslut enligt denna lag gäller omedelbart. om inte annat förord- nas i beslutet.

Bestäm-melsen har en viss motsvarighet i 15 å andra meningen utreda- rens förslag. I gällande smittskyddslag finns en bestämmelse av samma innebörd i 33 åtjärde stycket.

Många av de beslut som kan fattas enligt denna lag är till sin natur sådana att de måste kunna verkställas omedelbart. Detta gäller ofta miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut enligt 9 å och t. ex. smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning och omedelbar tvångsisolering. 1 paragra- fen har därför tagits in en bestämmelse om att beslut enligt denna lag'skall äga giltighet i avvaktan på laga kraft. om inte annat förordnas i beslutet.

Biträde av polismyndighet

63 & Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av

1. smittskyddsläkaren för att genomföra läkarundersökning enligt 36 &.

2. smittskyddsläkaren för att föra den som tillfälligt skall tas om hand enligt 37 år eller som skall tvängsisoleras enligt 38 eller 39 5 till sjukhus.

3. smittskyddsläkaren eller överläkaren för att återföra den som har avvikit från ett sjukhus. där han enligt beslut skall vara tillfälligt omhänder- tagen eller tvångsisolerad. eller den som inte har återvänt till sjukhuset sedan hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område har gått ut eller återkallats.

-4. smittskyddsläkaren om någon som enligt 50% har överförts till en institution skall återföras till sjukhuset. '

5. miljö- och hälsoskyddsnämnden för att bereda nämnden tillträde till områden. lokaler och andra utrymmen som avses i 35 5.

6. socialstyrelsen vid styrelsens tillsyn.

Paragrafen motsvarar delvis 16 å utredarens förslag och 25 & gällande smittskyddslag.

Bestämmelser i smittskyddslagen om biträde av polismyndighet behövs för att säkerställa att vissa för smittskyddet nödvändiga åtgärder kan genomföras. Hjälp av polismyndighet kan begäras för i huvudsak tre . ändamål: för att genomföra tvångsundersökning. tillfälligt omhändertagan- de och tvångsisolcring. för att göra det möjligt för miljö- och hälsoskydds-_ nämnden att fullgöra sina uppgifter enligt lagen samt för att socialstyrelsen skall kunna utföra vissa inspektioner vid sin tillsyn.

En begäran om biträde måste givetvis innehålla de uppgifter som polisen behöver för att kunna utföra uppdraget, t.ex. namn och om möjligt adress till den som biträdet avser. Det liggeri sakens natur att begäran innehåller uppgift också om att vederbörande är eller misstänks vara bärare av en

147 '

viss samhällsfarlig sjukdom. Med hänsyn till bl.a. de s.k. behovs- och proportionalitetsprinciperna som enligt polislagen (1984z387) gäller för polisens verksamhet är det nödvändigt att polisen får kännedom om vilken sjukdom den som biträdet avser har drabbats av för att man skall kunna bedöma hur åtgärden skall verkställas. Härtill kommer att de polismän som kommenderas att utföra uppdraget med att biträda behöver få känne- dom om uppgiften för att de skall kunna skydda sig mot smitta.

Enligt första punkten kan biträde av polismyndighet begäras för att verkställa ett beslut om att någon skall läkarundersökas för att utröna om han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Redan själva beslutet om tvångsundcrsökning torde i de flesta fall utgöra en tillräcklig påtryckning på den som misstänks vara smittad för att han skall uppsöka en läkare för undersökning. 1 de fall han vägrar får undersökningen, om det är nödvän- digt. ske med bistånd av polis.

Polisen skall biträda både med att söka upp den som misstänks vara smittad och med att föra honom till den läkare som skall genomföra . undersökningen. Ytterst kan det också bli nödvändigt att hålla fast den som misstänks vara smittad vid själva undersökningen.

Biträde av polis enligt denna punkt får begäras av smittskyddsläkaren. ] andra punkten regleras fall då någon enligt beslut skall tvångsisoleras på sjukhus. Polisen skall i dessa fall hjälpa till att föra den som skall tvångsisoleras till det sjukhus där han skall vara isolerad. Det ankommer därefter på landstingskommunen och den ansvarige överläkaren att anord— na omhändertagandet på ett sådant sätt att den tvångsisolerade kan hållas kvar. Vidare omfattar denna punkt de fall då någon skall vara tillfälligt omhändertagen på sjukhus. Polisbiträde får i ett sådant fall anlitas för att föra den som misstänks vara smittad till sjukhuset. Att han får kvarhållas på sjukhuset framgår av 37 .Sandra stycket. Att hålla honom kvar är en uppgift för hälso— och sjukvården.

Även i dessa fall är det smittskyddsläkaren som får påkalla hjälp av polisen. '

I tredje punkten föreskrivs att polisbiträde får begäras för att återföra den som har avvikit från det sjukhus där han är skyldig att kvarstanna. Motsvarande gäller om någon inte återvänder till sjukhuset sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför sjukhuset gått ut liksom om någon inte återvänder till sjukhuset sedan han har fått sitt tillstånd att vistas utanför detta återkallat.

Även i dessa fall är det smittskyddsläkaren som får påkalla biträde av polis. Polisbiträde i dessa fall får begäras också av den överläkare som ansvarar för den tvångsisolerade.

Pija/'de punkten anges att polisbiträde fär begäras om någon som är överförd till en institution för vård för narkotikamissbruk har avvikit från institutionen. Den tvångsisolerade skall i dessa fall återföras till det sjuk- hus varifrån han överförts till institutionen.

Det är endast smittskyddsläkaren som kan begära polishandräckning i dessa fall. '

I-"emte punkten reglerar miljö- och hz'ilsoskyddsni-imndens möjlighet att begära polisbiträde för att få tillträde till sådana områden. lokaler och

Hänvisningar till US4

Prop. 1988/8915

andra utrymmen varifrån smitta kan spridas och till vilka nämnden behö- ver tillträde för att göra undersökningar och ta prov.

I sjätte punkten finns en bestämmelse om rätt för socialstyrelsen att begära biträde av polis vid sin tillsyn. Denna utövas huvudsakligen i form av inspektioner av smittskyddsverksamhet som bedrivs av smittskyddslä- kare. miljö— och hälsoskyddsnämnder samt hälso- och sjukvårdspersonal.

Kostnader

64 5 All undersökning. vård och behandling som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patien- ten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En undersökning som utförs av en privat verksam läkare för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

I 17 och 18 53.5 utredarens förslag finns bestämmelser om den enskildes kostnader. Bestämmelser om den enskildes kostnader för läkarundersök- ning och behandling samt läkemedel i öppen vård finns i 6 5 andra stycket ' ochi 19 ågällande smittskyddslag.

Den grundläggande tanken bakom paragrafens bestämmelser är att den som kan misstänkas föra eller som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte skall kunna åberopa kostnadsskäl för att underlåta att söka läkare eller genomgå behandling som är behövs från smittskyddssynpunkt.

Iförsta stycket anges att undersökning, vård och behandling inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården skall vara gratis för patienten när det gäller en samhällsfarlig sjukdom. Kostnadsfriheten gäller oavsett om det är en läkare. sjuksköterska eller någon annan som svarar för åtgärderna. Alla erforderliga åtgärder för undersökning. vård och behand- ling inbegrips. Som exempel kan nämnas provtagningar. laboratorieunder- sökningar. undersökning och behandling av specialist efter remiss samt läkemedelsförskrivning.

Det görs inte någon åtskillnad mellan öppen och sluten värd." 1 öppen vård betalar patienten vid andra sjukdomar i de flesta fall en patientavgift. Någon patientavgift skall inte betalas vid samhällsfarlig sjukdom.

Kostnadsfriheten omfattar såväl den undersökning som behövs för att utreda om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom som den vård och behandling av sjukdomen som därefter krävs. Åtgärden skall vara behövlig med hänsyn till smittskyddet. Detta får dock inte ges en för begränsad tolkning. Kostnadsfn'hcten gäller samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör. minskar eller hålls tillbaka. Sjukdomar som inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har

upphört att'vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård.

För åtgärder av privatpraktiserande läkare är kostnadsfriheten däremot begränsad. Bestämmelser härom ges i andra stycket. Där föreskrivs att undersökning för att kunna diagnostisera en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. Med undersökning avses här även provtagning. Efter- följande vård och behandling av sjukdomen är däremot inte gratis för patienten. Hur många besök hos läkaren som behövs för att diagnostisera en samhällsfarlig sjukdom kan variera från fall till fall. Ibland kan sjukdo- ' men konstateras redan vid första besöket. [ andra fall kan det behövas upprepade undersökningar och provtagningar innan sjukdomen kan fast- ställas. Alla dessa besök hosen privat verksam läkare ärlgratis för patien- ten sålänge misstanke om en samhällsfarlig sjukdom finns. '

Kostnadsfn'heten i andra stycket'gäller "endast beträffande de privat- praktiserande läkare som är anslutna till den-allmänna försäkringen. Regler om anslutning finns i läkarvårdstaxan. En patient som väljer att uppsöka en privatpraktiserande läkare som inte är ansluten tillförsäk'ringen får själv bekosta läkarens arvode. . ,

I tredje stycket finns en bestämmelse om att läkemedelsbehandling vid en samhällfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. På Samma sätt som vid undersökning. vård och övrig behandling gäller dock att läkemedelsbe- handlingen skall varabehövlig från smittskyddssynpunkt. Inte heller i detta sammanhang får bestämmelsen ges en alltför snäv tolkning. Att läkemedel som kan göra patienten smittfri skall omfattas av kostnadsbe- frielse är självklart. Men också läkemedel som inte har denna effekt kan omfattas av bestämmelsen. Om ett läkemedel kan minska smittsamheten genom att t. ex. på olika sätt nedbringa mängden smittämne eller hämma smittämnets tillväxt. bör det hänföras till de läkemedel som omfattas av kostnadsfrihet för patienten. Läkemedlet Retrovir anses ha sådana egen- skaper. Om däremot ett läkemedel endast indirekt kan anses ha en effekt på smittspridningen. bör det inte omfattas av kostnadsbefrielscn.

Läkemedlen är gratis för patienten oavsett om de har förskrivits av läkare inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården eller av privatpraktiserande läkare och oavsett om-läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen eller ej.

Bestämmelsen ifjärde stycket begränsar de kostnadsfria förmånerna i ' paragrafen till dem som är sjukförsäkrade enligt lagen omallmän försäk- ring.

65 & Landstingskommunen svarar för kostnader för åtgärder som avses i 64 & första stycket samt för kostnader för läkemedel som avses i 64 & tredje stycket och som förordnas inom den egna verksamheten. Staten svarar för övriga kostnader som följer av 64 &.

Paragrafen. har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande lagstiftning finns vissa bestämmelser om kostnadsansvar i 235 smitt— skyddslagen samt i 14 och 15 55 smittskyddskungörelsen.

De undersökningar som utförs och den vård och behandling som lämnas inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och som behövs

Prop. 1988/8915

med hänsyn till smittskyddet bekostas enligt första stycket av landstings- kommunerna själva.

Landstingskommunerna skall även svara för kostnaderna för läkemedel. Kostnadsansvaret avser både öppen och sluten vård. När det gäller'den öppna vården innebär detta att landstingskommunen svarar för hela kost- naden för läkemedel som förordnas av läkare inom den egna verksamhe- ten.

I andra stycket föreskrivs att staten skall ansvara för övriga kostnader till följd av bestämmelserna i 64 å. Det gäller vissa arvoden till privatprak- tiserande läkare som är anslutna till den allmänna försäkringen. Sådana läkare får ersättning enligt läkarvårdstaxan (19741699) för meddelad läkar— vård. Ersättningen enligt taxan betalas av dels patienteni form av patient- avgift. dels den allmänna försäkringen i form av läkarvårdsersättnitig. Enligt 64 å andra stycket skall patienten inte erlägga någon patientavgift vid besök hos vissa privatpraktiserande läkare för att utreda om samhälls— farlig sjukdom föreligger. Denna kostnad skall följaktligen istället staten stå för. ' . '

Bestämmelsen i detta stycke innebär att staten skall svara också för kostnader för läkemedel som förskrivs av privat verksamma läkare. Något krav på att läkaren skall vara ansluten till den allmänna försäkringen ställs inte upp.

Ti lls y n

66 & Socialstyrelsen hartillsynen över smittskyddet i landet.

Paragrafen motsvarar 20 & utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag finns i 3 %& första meningen en bestämmelse om socialstyrelsens tillsyn över att smittsamma sjukdomar bekämpas i riket.

I paragrafen anges att socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet. Någon regional eller lokal tillsynsmyndighet finns inte. Smittskyddsorgani- sationen är istället uppbyggd sa. att landstingskommunen och smittskydds- läkaren ansvarar för smittskyddet regionalt medan miljö- och hälsoskydds- nämnderna och enskilda läkarc har uppgifter på det lokala planet.

Socialstyrelsens tillsyn över smittskyddet hänger nära samman med styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982z763) och tillsynslagen (1980111). Socialstyrelsen har också jämte statens naturvårdsverk tillsynen över efterlevnaden av hälsoskydds- lagen (1982: 1080"). Detta innebär att fördelar kan vinnas genom att styrel- sen samordnar sin tillsyn enligt de nämnda lagarna. Socialstyrelsen bör samarbeta med andra tillsynsmyndigheter med uppgifter av betydelse för smittskyddet. t. ex.-livsmedelsverket och arbetarskyddsstyrelsen. .

Statens bakteriologiska laboratorium har ställning som ett nationellt expertorgan inom smittskyddet. Det verkar ikraft av sin vetenskapliga o'ch kunskapsmässiga kompetens. Socialstyrelsen saknar i sin fasta organisa- tion motsvarande kompetens. Det är därför av stor betydelse att styrelsen och'laboratoriet samverkar effektivt.

67 & Socialstyrelsen har rätt att på begäran få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

l lagrummet föreskrivs en rätt för socialstyrelsen att få tillgång till de upplysningar och handlingar styrelsen behöver för att kunna fullgöra sin tillsyn. Bestämmelsen gäller både muntliga och skriftliga uppgifter samt uppgifter som dokumenterats på annat sätt. t.ex. bandinspelningar. Den som underlåter att till styrelsen lämna ut begärda upplysningar eller hand- lingar kan med stöd av 68 & vid vite föreläggas att lämna ut dessa. Ytterst kan socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet enligt 63 ä 6.

68 & Socialstyrelsen får meddela de förelägganden och förbud som be— hövs i enskilda fall för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

I förstu stycket ges socialstyrelsen befogenhet att meddela de föreläg- ganden och förbud som behövs för att lagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas. lnnan ett föreläggande eller förbud meddelas bör socialstyrelsen självklart först försöka att få till stånd rättelse på frivillig väg.

Andra stycket ger socialstyrelsen rätt att sätta ut vite i ett beslut om föreläggande eller förbud. Allmänna bestämmelser om förelägganden eller förbud vid vite och om utdömande av vite finns i lagen (1985:2()6) om viten.

Att socialstyrelsens beslut enligt denna paragraf får överklagas hos kammarrätten framgår av 54 %.

69 & Socialstyrelsen har rätt att inspektera smittskyddsverksamhet som bedrivs av smittskyddsläkare. miljö- och hälsoskyddsnämnder och hälso- och sjukvårdspersonal. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällan- de smittskyddslag.

l—"ör att tillsynen skall bli effektiv måste socialstyrelsen ha rätt att inspek- tera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. En bestämmelse härom har tagits in i denna paragraf. Rätten att inspektera har begränsats till dem som har särskilda uppgifter inom smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare. miljö- och hälsoskyddsnämnder samt behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal framgår av l & tillsynslagen. Om det behövs får socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra en inspektion (63 s 6).

Ytterligare föra/tryter 70 & Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

[. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet,

2. om andra frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Regeringen får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning på försvarsmakten. i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild.

Regeringen får.överlåta åt myndighet att meddela föreskrifter som avses i denna paragraf.

Paragrafen motsvarar i stort 22 & utredarens förslag. Föreskrifter med bemyndiganden för regeringen finns bl.a. i 31. 32 och 34 så gällande smittskyddslag.

Den nya smittskyddslagen innehåller en tämligen ingående reglering av smittskyddet. I vissa avseenden kan det dock finnas ett behov av komplet— terande eller avvikande bestämmelser.

Första stycket första punkten motsvarar 22 5 första stycket första ptmk— ten utredarens förslag och 32% gällande smittskyddslag. Med stöd av bestämmelsen i sistnämnda paragraf har regeringen beslutat karantänsför— ordningen (1975: 1019) samt träffat internationella och nordiska överens- kommelser om karantänsväsendet. Avsikten är att se över och anpassa främst karantänsförordningen till den nya smittskyddslagen. Med stöd av bemyndigandet kan regeringen besluta de föreskrifter om karantänsväsenl det som kan meddelas i förordning.

I första stycket andra punkten bemyndigas regeringen att meddela före— skrifter om andra frågor inom smittskyddet än sådana som gäller vaccina— tion. Numera finns inte några bestämmelser om obligatorisk vaccination (skyddsympning) i fredstid. Om det skulle uppkomma ett behov av att ånyo införa sådana bestämmelser måste de meddelas i lag.

Bestämmelsen i andra stycket motsvarar i sak 31 & gällande smitt— skyddslag.

Bestämmelsen i tredje stycket ger regeringen rätt att i sin tur överlåta åt en myndighet att meddela ytterligare föreskrifter. s. k. subdelegation. De myndigheter som kan komma i fråga torde främst vara försvarets sjuk— vårdsstyrelsc. vad gäller frågor som avses i andra stycket. och socialstyrel— sen, vad gäller övriga frågor.

Smittskyddet i krig m. m. 71 & Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet en- ligt denna lag, om riket kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som riket har befunnit sig i.

Bemyndigandet i paragrafen gäller smittskyddet i krig m. m. Bestämmel- sen har inte någon direkt motsvarighet i gällande smittskyddslag, men i 30.5 ges vissa bestämmelser för krigssituationer. I bestämmelsen före- skriVs att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet i-

'_Il

bl.a. krig. Regeringen får alltså med stöd av denna paragraf meddela .bestämmelser för krigssituationer vilka i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning om smittskydd som gäller under fredstid. Liksom i fråga om annan beredskapslagstiftning kan sådana författningar utfärdas redan i fredstid. Vid krig och beredskap ökar smittskyddet i betydelse genom att risken för epidemier ökar. I sådana situationer är det värdefullt att kunna använda den erfarenhet och kunskap som finns genom att utnyttja den vanliga fredsorganisationen. Smittskyddet är i hög grad beroende av ett etablerat kontaktnät och av att informtionskanalerna fungerar. Det finns därför inte någon anledning att ändra organisationen för smittskyddet vid krig och beredskap. Härigenom fullföljs regeln att samma myndighet skall ansvara för en funktion både i fred och krig. Det kati i stället, med hänsyn till vikten av ett fungerande smittskydd i krig. finnas skäl att förstärka den organisation-som finns i fred. Landstingen bör då samarbeta med krigs- länsstyrelsen ifråga om smittskyddet på samma sätt som ifråga om hälso- och sjukvården.

4.2. Förslaget till lag om undersökning beträffande HIV-smittai brottmål

Enligt förslaget får den som är skäligen misstänkt för brott varigenom HIV-smitta kan ha överförts till annan under vissa förutsättningar under- sökas med avseende på HIV-infektion. Bakgrunden till förslaget har teck- nats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.18).

15 Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott. varigenom infektion av HIV (humant immunbristvirus) har kunnat överföras till måls- äganden. skall undersökas med avseende på sådan infektion. om måls- äganden begär det. Undersökning enligt första stycket skall ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott. om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av "HIV har kunnat överföras till målsäganden genom brottet och målsäganden begär det.

Paragrafen upptar vissa allmänna förutsättningar för att få undersöka en brottsmisstänkt person med avseende på infektion av HIV. Till att börja med krävs att målsäganden har begärt en sådan undersökning samt att den som skall undersökas är skäligen misstänkt för brottet. Huruvida en under— sökning skall få göras är också beroende av brottets art. Avgörande härvid är om HIV-smitta har kunnat överföras genom brottet. De brott som möjligheten till undersökning tar sikte på har delats upp i två kategorier.

[första stycket regleras möjligheterna till undersökningi de fall där brottsmisstanken avser sexualbrott. I första hand kan undersökning bli aktuell vid våldtäktsbrott. men självfallet kan risk för överföring av'HlV- smitta ha förelegat även vid andra typer av sexualbrott. Möjligheten till undersökning omfattar inte bara fullbordade sexualbrott utan även försök till sådana brott. Av regelns ordalydelse-framgår att misstanke om ett sådant sexualbrott där någon risk för smittöverlöring inte förelegat. t. ex. koppleri, inte kan föranleda en undersökning. '

Enligt andra stycket kan undersökning under vissa förutsättningar ske även av den som är misstänkt för annat brott än sådana som avses i första stycket. Lagtexten innehåller inte någon begränsning till vissa brottstyper". Begränsningen sker i stället genom ett krav att det skall på grund av särskilda omständigheter kunna befaras att'infektion av HIV överförts till målsäganden genom brottet. Detta innebär att möjligheten till undersök- ning är mer restriktiv än vid brott. som avses i första stycket. Det skall finnas konkreta omständigheter som pekar på att HIV-smitta kan ha över- förts genom brottet. För det-första måste det röra sig om ett händelseför- lopp där det typiskt sett finns risk för att smitta kan ha överförts, t. ex. i samband med att målsäganden blivit skadad av gärningsmannen. Men vidare krävs att det finns särskild anledning anta att gärningsmannen är HIV-smittad. Här kan det inte "anses tillräckligt att gärningsmannen är narkotikamissbrukare och alltså tillhör en grupp där HIV-smitta är mera utbredd. Smittorisken måste i det speciella fallet framstå som mer konkret än så. Ett typfall är att den misstänkte själv i samband med brottet gjort uttlanden om att han är smittad. _

I undantagsfall torde det. i fråga om såväl sexualbrott som andra typer av våldsbrott. visa sig .svårt att bedöma om någon risk för överföring av smitta förelegat. Det kan då vara nödvändigt att innan beslut om undersök- ning fattas inhämta yttrande från sakkunnig. i första hand-en läkare. Genom hänvisning som gjorts i 2 & till förfarandet enligt RB när det gäller kroppsbesiktning möjliggörs att sådant yttrande inhämtas (jfr 23 kap. 14 å och 40 kap. RB).

Det skall slutligen påpekas att de möjligheter till HIV-testning av miss- tänkta gärningsmän som öppnas enligt förevarande paragraf givetvis inte innebär någon inskränkning i de möjligheter som finns till sådan undersök- ning enligt RB. i de fall frågan om gärningsmannen var smittad eller ej har betydelse för utredningen av brottet. '

2 5 I fråga om förfarandet vidbeslut om undersökning samt om utföran- det av undersökningen . gäller bestämmelserna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagaren eller rätten. -

Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersök— ningen. ' - '

Paragrafen innehåller regler om förfarandet vid beslut om undersökning och om undersökningens genomförande. Paragrafen inleds med en allmän hänvisning till RB:s regler om kroppsbesiktning. Hänvisningen innebär bl. a. att reglerna i 28 kap. 4. 9. 12 och 13 åå RB gälleri tillämpliga delar.

Av hänvisningen följer att blodprov får tas på den misstänkte men att blodprovet endast får tas av en läkare eller en sjuksköterska. Likaså får andra undersökningar göras. om det kan ske utan nämnvärt men för den misstänkte. '

Av hänvisningen följer vidare att polisen är skyldig att lämna biträde för att undersökningen skall komma till stånd. I enlighet med vad som före- - skrivs i 10 & polislagen (19841387) kan polisen använda visst våld för att åtgärden skall kunna genomföras. Som angetts under 1 % möjliggör hänvis- ningen också att yttrande från sakkunnig inhämtas.

Ul

Hänvisningen till RB:s regler innebär slutligen att de regler som vid beslut om kroppsbesiktning gäller i fråga om domstols behörighet. om domförhet och om fullföljd av talan mot rättens beslut tillämpas även vid beslut om undersökning enligt denna lag.

I andra meningen i första stycket finns en specialregel i fråga om vem som får fatta beslut om undersökning. Regeln innebär att beslut fattas av åklagaren eller rätten. Av 28 kap. 4 å andra stycket RB. som genom den tidigare nämnda hänvisningen gäller även vid beslut enligt denna lag. får anses följa att målsäganden kan'begära beslut av rätten endast sedan åtal väckts. I övriga fall — som med tanke på målsägandens intresse av att snabbt få besked huruvida gärningsmannen är HIV-smittad givetvis kom- mer att bli de typiska — ankommer det på åklagaren att fatta beslut om undersökning. Det är naturligt att. i den mån målsäganden framför önske- mål om undersökning till polisen. denna hjälper till med att vidarebefordra målsägandens önskemål till åklagaren.

Genom bestämmelsen i andra stycket införs en rätt för målsäganden att automatiskt få del av resultatet av undersökningen. Även åklagaren skall underrättas om resultatet. I fråga om sekretess för uppgifter om undersök- ningsresultatet finns regler i 9 kap. 17 och 18 åå Seer (jfr i fråga om sexualbrotten även 9 kap. 16 15 nämnda lag). Närmare regler om ansvaret för underrättelserna enligt andra stycket avses bli meddelade i förordnings- form.

3 & Staten skall svara för kostnaderna för undersökningen.

I denna paragraf har. av skäl som redovisats i den allmänna motivering- cn. intagits en regel om att staten alltid skall stå för kostnaderna för undersökning enligt denna lag. De vanliga reglerna i RB om fördelningen av ansvaret för rättegångskostnadernagäller således inte.

Hänvisningar till S4-2

4.3. Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Den underrättelseskyldighet till målsäganden varom föreskrivs i 2 Få lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. innebär en reglering av utlämnande till enskild av uppgifter som kan vara sekretessbelagda enligt förevarande paragraf. En förutsättning för att undantag från sekre- tessen gentemot enskild skall få regleras i någon annan författning än sekretesslagen är att den lagen innehåller en hänvisning till undantagsbe- stämmelsen (se 2 kap. 2.5 andra stycket tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2 5 Seer). En hänvisningtill den särskilda lagstiftningen om under- sökning för HIV-smitta har tagits in i fjärde stycket.

5 [Hemställan Prop. 1988/89z5

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till ]. smittskyddslag. 2. lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål. 3. lagom ändringi sekretesslagen (1980: 100).

6. Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

15.7

Den särskilde utredarens sammanfattning av förslaget till ny smittskyddslag i betänkandet (SOU 1985:37) Om smittskyddl

Smittskyddslagen Allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag

Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om bekämpandet av smittsam- ma sjukdomar i landet. Under de senaste decennierna har många föränd- ringar skett beträffande de smittsamma sjukdomarnas omfattning och spridningssätt. Den sociala utvecklingen, som bl.a. har lett till bättre boendeförhällanden. hygien och kosthållning. har haft gynnsamma effek- ter på smittskyddssituationen. Övergången till en storskalig livsmedelsin-l dustri liksom den fortsatta urbaniseringen har dock i viss mån haft en motsatt verkan. Det allt vanligare resandet till främst sydliga och tropiska länder har ändrat förutsättningarna för spridning av smittsamma sjuk- domar. Också ändrade livsstilar och levnadsvanor har haft betydelse i sammanhanget. Kunskaperna om vissa smittämnen och sjukdomar har förbättrats, vilket har lett till förbättrade möjligheter 'att diagnostisera sjukdomarna. Även bchandlings- och vårdmöjligheterna har härigenom förbättrats. Dessa omständigheter påverkar helt naturligt smittskyddets utformning. '

Inom hälso- och sjukvården har landstingens uppgifter och ansvar suc- cessivt utvidgats. Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). som trädde i kraft den 1 januari 1983. har landstingens ansvar härför ökat ytterligare. Ansvaret innefattar även skyldighet att vidta förebyggande åtgärder. I denna skyldighet ingår enligt utredarens uppfattning också åtgärder för att förebygga smittspridning. Detta vidgade ansvar för lands- tingen måste beaktas vid utarbetandet av en ny smittskyddslag. .

I samband med socialstyrelsens omorganisation år 1981 avskaffades länsläkarväsendet. Även denna reform liksom den nya hälsoskyddslagen (1982: 1080). som träddei kraft den 1 juli 1983. påverkar förutsättningarna för smittskyddets organisation.

De sjukdomar som regleras i den nya lagen kallas allmänfarliga sjukdomar — särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör Den nya smittskyddslagens tillämpningsområde begränsas till verkligt llvarliga smittsamma sjukdomar på samma sätt som i gällande lag. Dessa sjukdomar benämns allmänfarliga. [ princip gäller den nuvarande lagen visserligen alla smittsamma sjukdomar. men huvudparten av de konkreta bestämmelserna avser enbart allmänfarliga eller veneriska sjukdomar.

' Vissa redaktionellajusteringar har gjorts i sammanfattningen. 158

Bilaga 1

Särregleringen av de veneriska sjukdomarna föreslås upphöra. En av de sjukdomar som idag är venerisk. nämligen syfilis. blir att betrakta som allmänfarlig i den nya lagen. Genom förslaget att-slopa särregleringen av de veneriska sjukdomarna läggs större vikt vid sjukdomarnas hälsorisker än vid förhållandet att smittämnen kan överföras vid sexuell kontakt. Detta bör på sikt kunna leda till en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdomarna. vilket underlättar smittskyddsarbetet vid dessa sjukdomar.

Genom att de veneriska sjukdomarna inte längre särregleras upphör också den särskilda straffbestämmelsen som finns i nuvarande lag beträf- fande sexuellt umgänge vid venerisk sjukdom.

Även om den nya smittskyddslagen således gäller enbart allmänfarliga sjukdomar måste det betonas att bekämpandet av övriga smittsamma sjukdomar självfallet också är mycket viktigt och skall fortsätta. Det kan dock ske inom ramen för den allmänna hälso- och sjukvården — eventuellt med stöd av smittskyddsorganisationen .— oeh i samråd med den enskilde. Liksom idag skall vissa sjukdomar utöver de allmänfarliga vara anmäl- ningspliktiga enligt den nya smittskyddslagen. bl. a. gonorré och klamydia- infektion.

Tre kriterier ställs Ill/)pföl' att en sjukdom skall kunna anses allmänfarlig

Liksom idag skall det ankomma på regeringen att bestämma vilka sjuk- domar s'om skall vara allmänfarliga. Utredaren anser emellertid att det av rättssäkerhetsskäl skall anges i lagen Linder vilka förutsättningar en sjuk- ' dom skall få förklaras vara allmänfarlig. Med allmänfarliga sjukdomar avses sådana smittsamma sjukdomar. .

1. som har hög smittsamhet eller kan få explosiv utbredning.

2. som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och

3. mot vilka det finns lämpliga personinriktade åtgärder som kan vidtas för att hindra att sjukdomarna sprider sig.

Alla tre kriterierna måste föreligga samtidigt. De två första bildar till- sammans ett mått på den hälsorisk en sjukdom kan ha på individen och indirekt på samhället. medan det tredje utgår från möjligheterna att bekäm- pa sjukdomen. Utifrån dessa kriterier skall prövas om en sjukdom kan vara allmänfarlig. Kriterierna innebär en begränsning i möjligheten att förklara sjukdomen för allmänfarlig. Däremot föreligger ingen skyldighet för rege- ringen att förklara sjukdomen allmänfarlig om kriterierna är uppfyllda. Om en sjukdom effektivare kan bekämpas utanför smittskyddslagens ram. finns det naturligtvis inte något skäl att förklara den allmänfarlig. Denna grundläggande princip för lagstiftningen har lett till att flera av de sjuk— domar som t'. n. är allmänfarliga. inte längre bör vara det, medan andra bör bli det.

Aids

Enligt utredningens bedömning uppfyller aids'kriterierna på allmänfarlig— het. De formella förutsättningarna för att låta smittskyddslagens bestäm— melser gälla även denna sjukdom föreligger således.

Prop. 1988/8'9:5

Bilaga 1

Flera olika faktorer medverkar dock till att det traditionella smittskydds- arbetet kan behöva ges en delvis ändrad inriktning för att man med fram- gång skall kunna bekämpa smittspridningen. Sjukdomens långa inkuba- tionstid försvårar arbetet med smittspårning. Avsaknaden av botande och behandlande åtgärder kan inverka negativt på den enskildes benägenhet att själv söka läkare. De speciella riskgrupper det framför allt är fråga om. homo- och bisexuella män samt narkomaner som missbrukar narkotika intravenöst, innebär att okonventionella och tidigare oprövade åtgärder kan behöva tillgripas. Det kan bl. a. krävas att skyddet förstärks för den personliga integriteten beträffande dem som omfattas av lagen.

Utredaren är inte beredd att lämna något slutligt förslag till om aids bör ingå som en allmänfarlig sjukdom i den nya smittskyddslagen. Ett ställ- ningstagande i denna fråga bör bygga på de kunskaper om sjukdomen och den epidemiologiska situation som råder när en ny smittskyddslag skall träda i kraft.

Landstingen/iir ansvaret för smittskyddet

Ansvaret för smittskyddet åvilar enligt gällande smittskyddslag främst kommunerna. genom sina miljö- och hälsoskyddsnämnder. och länsstyrel- serna. Nämnderna och länsstyrelserna saknar emellertid numera i huvud- sak den medicinska kompetens som krävs för att kunna ansvara för ett effektivt personinriktat smittskydd. Denna kompetens finns hos landsting- en. som i dag har vissa uppgifter vid de veneriska sjukdomarna. Det är också oftast landstingen som genom hälso- och sjukvården först kommer i kontakt med sjuka och smittade och som behandlar och vårdar dem. Landstingen har dessutom i regel överblick över sjukligheten inom ett .

tillräckligt stort befolkningsområdc för att man skall kunna dra slutsatser om spridningsmönster och-smittkällor. Utredaren anser därför att lands- tingen skall ha ansvaret för smittskyddet. Detta innebär en förenkling för den enskilde som behöverha kontakt med enbart en instans såväl för själva behandlingen av sjukdomarna som för de åtgärder som kan behövas ur smittskyddssynpunkt. Landstingens ansvar för smittskyddet samman- faller vidare till viss del med dess skyldigheter att bedriva förebyggande verksamhet. Den högsta tillsynen över smittskyddet skall även i fortsätt- ningen tillkomma socialstyrelsen. Styrelsen skall därvid biträdas av sta- tens bakteriologiska laboratorium i dess egenskap av expertorgan.

Den nya lagen gäller enbart s. k. personinriktade åtgärder

Landstingens förutsättningar att bedriva smittskyddsarbete gäller självfal- let främst mcd avseende på åtgärder som riktas mot människor. Smitthind- rande åtgärder som kräver ingrepp mot objekt är andra myndigheter mer lämpade att handha. och sådana åtgärder kan redan i dag vidtas med stöd av annan lagstiftning. Miljö- och hälsoskyddsnämnden kan t. ex. med stöd av livsmedelslagen (_19711511) ingripa mot livsmedel som för smitta. Enligt hälsoskyddslagen ( 1982: 1080) skall nämnden också bekämpa sanitära olä- genheter inom framför allt byggnader och andra anläggningar samt i vat-

ten. Till sanitära olägenheter bör enligt utredaren även smittämnen räknas. Prop. 1988/89:5 ' Andra exempel på lagstiftning som kan användas för att vidta åtgärder mot smittspridande objekt är renhållningslagen (1979z596), miljöskyddslagen (l969z387) och arbetsmiljölagen (1977: 1160). Objektinriktade åtgärder för. att hindra smittspridning kan således redan i dag ske med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen. Utredaren anser därför att landstingens ansvar för smittskyddet enligt den nya smittskyddslagen skall begränsas till enbart" sådana åtgärder som riktar sig mot människor. Därigenom blir _ ansvarsfördelningen klararemellan landstingens personinriktade åtgärder. enligt smittskyddslagen och andra myndigheters objektinriktade enligt an- nan lagstiftning. En sådan fördelning av arbetsuppgifterna inom smittskyd- det kräv'er en omfattande och smidig samverkan mellan myndigheterna.

Smittskyddsläkaren leder smittskyddet

Utredaren föreslår att det inom varje landstingskommun skall finnas en smittskyddsläkare som utses- av landstinget. Denne föreslås få fler arbets- uppgifter och en vidare befogenhet än vad nuvarande smittskyddsläkare har. Smittskyddsläkaren skall vara den i landstinget som under hälso— och sjukvårdsnämnden leder och planerar smittskyddet. Smittskyddsläkaren skall följa och övervaka de allmänfarliga sjukdomarna inom området och vara en kunskapskälla för övrig personal inom smittskyddet. Också i det enskilda fallet skall smittskyddsläkaren leda arbetet och besluta om lämpli: ga åtgärder. Smittskyddsläkaren skall tilläggas myndighetsuppgifter och kunna besluta om olika rättigheter och skyldigheter för enskilda. Läkarun- dersökning och isolering på sjukhus skall således. liksom bindande förhåll- ningsregler för de smittade, beslutas av smittskyddsläkaren. Dessa beslut fattas enligt nuvarande lag av bl.a. distriktsläkaren. miljö- och 'hälso- skyddsnämnden, länsstyrelsen och länsrätten beroende på bl. a. vilken typ av sjukdom det gäller.

Varje läkare åläggs uppgifter inöm smittskyddet

Även om smittskyddsläkaren skall ha ansvaret för smittskyddet också i det enskilda fallet anser utredaren. att en stor. del av smittskyddsarbetet bör kunna bedrivas "på fältet" där den enskilde söker vård. Till skillnad från den nuvarande lagen åläggs "varje läkare" uttryckligen en skyldighet att

. Bilaga 1

bedriva visst smittskyddsarbete och göra vissa epidemiologiska utredning-- - ar. Detta innebär emellertid inte någon direkt utvidgning av läkarnas nuvarande arbetsuppgifter utan bör kunna ske inom ramen för den ordina- rie s.k. anamnesupptagningen. Vidare skall läkarna'lämna information till patienten om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka åtgärder patienten bör vidta för att hindra smittspridning. Detta stämmer väl över- ens med den informationsskyldighet läkarna har "enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Denna skyldighet enligt den föreslagna smittskyddslagen gäl- ler både privat verksamma läkare och andra offentligt anställda läkare än smittskyddsläkarna.

Bilaga 1

Endast läkarefår skyldighet att attmälafull av smittsamma sjukdomar

Varje läkare som uppmärksammar fall av allmänfarlig sjukdom skall även i fortsättningen vara skyldig att göra anmälan härom. Även vissa andra sjukdomar skall anmälas. Anmälan skall göras till smittskyddsläkaren och till statens bakteriologiska laboratorium. Utredaren har strävat efter att hålla nere antalet anmälningspliktiga sjukdomar. Detta bör öka tillförlitlig- heten i anmälningarna. Om det skulle föreligga ett behov av att följa utbredningen av någon annan smittsam sjukdom bör det kunna ske genom olika former av begränsade och riktade undersökningar.

Läkarundersc'ikning och isolering på sjukhus får vidtas mot den enskildes vilja

En grundläggande förutsättning för ett effektivt smittskyddsarbete är att vissa åtgärder kan få vidtas utan den enskildes samtycke. Den enskildes intressen får här vika för samhällets. Utredaren har strävat efter att be- gränsa dessa åtgärder till de absolut nödvändigaste. Dessa är enligt utreda- rens mening läkarundersökning och isolering på sjukhus. Läkarundersök- ning är en förutsättning för att ytterligare åtgärder skall kunna vidtas. Isolering på sjukhus är den yttersta åtgärden som kan tillgripas för att hindra smittspridning. Dessa båda åtgärder får därför också enligt den nya lagen genomföras även mot den enskildes vilja. Däremot får ingen. till skillnad mot vad som föreskrivs i nuvarande lag, tvingas att genomgå behandling med läkemedel eller annan medicinsk behandling. Behandling till smittfrihet är ingen oundgänglig åtgärd för att hindra smittspridning. Utredarens förslag harmonierar så till vida bättre än den gällande lagen med hälso- och sjukvårdslagen där det stadgas att vården och behandling- en så längt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. _

Information blir en viktig del i smiltskyddsarbetet

Det är utredarens uppfattning att en stor del av smittskyddsarbetet bör bestå av information och upplysning. Varje läkare skall enligt lagen ha en skyldighet att informera den smittade om den aktuella sjukdomen. Dessa direkta upplysningar till den enskilde bör emellertid kompletteras med mer allmänt riktad information som utarbetas centralt av bl. a. socialstyrelsen. Den kan t.ex. gälla vissa sjukdomar och rikta sig till dem som drabbas härav och deras anhöriga. Informationen kan också riktas till en speciell grupp, exempelvis utlandsresenärer. eller till allmänheten och massmedia. lnformationsutbytet mellan socialstyrelsen och hälso- och sjukvården är - en viktig del av smittskyddet.

Undersökning. vård och behandling som behövs ur smittskyddssynpttttkt föreslås bli kostnadsfriaför den enskilde

Utredaren föreslår att läkarundersökningar och isolering på sjukhus som meddelas genom landstingens försorg efter anmodan eller beslut av smitt-

Bilaga 1

skyddsläkaren skall vara kostnadsfria för den enskilde. Likaså skall fort- satt undersökning. vård och behandling som behövs ur smittskyddssyn- punkt vara kostnadsfri såväl i sluten som i öppen vård. Det senare är en utvidgning av vad som gäller enligt nuvarande lag. Den som på egen misstanke om allmänfarlig sjukdom söker läkare skall erlägga patientav- gift. Utredaren är inte beredd att föreslå kostnadsfrihet för läkemedel. Det högkostnadsskydd som gäller enligt andra författningar får anses tillräck- ligt. Genom utredarens förslag att inte särreglera de veneriska sjukdomar- na betraktas dessa som vilka andra sjukdomar som helst. Syfilis föreslås dock bli allmänfarlig och därmed blir vården kostnadsfri för den enskilde. Starka skäl talar emellertid för att undersökning och behandling av de båda sexuellt överförbara sjukdomarna gonorré och klamydiainfektion också bör vara kostnadsfri. Enligt utredaren bör det emellertid ankomma på landstingen själva att besluta i denna fråga.

Karantänsväsendet bör anpassas till den nya smittskyddsorganisationen

Regeringen bör även i fortsättningen få möjlighet att meddela föreskrifter om karantänsväsendet. I och med att landstingen får ansvaret för smitt- skyddet och det begränsas till åtgärder mot personer bör också karan- tänsväsendet inrättas så att det passar dessa förändringar. Organisationen och regelsystemet bör kunna förenklas och i så hög utsträckning som möjligt inlemmas med övrig lagstiftning som reglerar smittspridning. Utre- daren lägger emellertid inte något direkt förslag i dessa frågor.

Kostnader och finansiering

I kostnadshänseende innebär utredarens förslag till ny smittskyddslag att kommunernas kostnader för personinriktade åtgärder för att hindra smittspridning kommer att minska. I stället får landstingen ökade kostna- der härför. Utredaren beräknar kostnadsökningen till ca 8 milj. kr. per år. Landstingens hälso— och sjukvård finansieras, förutom av landstingsskatt. till väsentlig del av ersättning från den allmänna försäkringen. Av dessa medel lämnas f.n. särskild ersättning för förebyggande vård och sådan ersättning kan förväntas utgå även i fortsättningen. Utredaren anser att en del av denna ersättning bör användas för smittskydd.

Den särskilde utredarens förslag till smittskyddslag och smittskyddsförordning

Förslag till Smittskyddslag

Härigenom föreskrivs följande.

Tillämpningsområde ] 5

Denna lag innehaller bestämmelser om skydd för befolkningen mot att allmänfarliga smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

I 8 5 finns bestämmelser om att även andra smittsamma sjukdomar än de allmänfarliga skall vara anmälningspliktiga.

25

Regeringen bestämmer dels vilka sjukdomar som skall vara allmänfarliga, dels vilka andra sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga.

Med allmänfarliga sjukdomar avses sådana smittsamma sjukdomar

1. som har hög smittsamhet eller kan få explosiv utbredning.

2. som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och

3. som genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hindras att sprida .

sig.

35

"Med smittskydd avses i denna lag personinriktade åtgärder för att hindra att smittämnen som kan orsaka allmänfarliga sjukdomar sprids bland män- niskor. -'

Utöver vad som föreskrivs 1 denna lag frnns-i andra författningar bestäm- melser som är av betydelse för att hindra smittspridning av såväl allmän- farliga som andra smittsamma sjukdomar.

Lundstingskomtnttnernas atisvarför smittskyddet

45

Varje landstingskommun svarar för smittskyddet inom sitt område. I varje landstingskommun skall det ftnnas en smittskyddsläkare. ' Landstingskommunen skall i frågor som rör smittskyddet samverka med andra myndigheter som har uppgifter av betydelse för smittskyddet. Vad som sägs i denna lag om landstingskommun skall också gälla kom- muner som inte ingår i en landstingskommun.

Den smittades skyldig/reter

5 % Med smittad förstås i denna lag den som har en allmänfarlig sjukdom eller

Bilaga 2

den som utari att vara sjuk för smittämne som kan orsaka allmänfarlig sjukdom. ' ' '

Med smittadjämställs den som skäligen kan misstänkas ha en allmänfar- lig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sadan sjukdom.

6 5 Den smittade är skyldig att . 1. på anmodan av smittskyddsläkaren söka läkare samt låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som' behövs för att fastställa om en”

allmänfarlig sjukdom föreligger.

2. till läkaren lämna för smittskyddet nödvändiga uppgifter om vilka personer smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts vidare samt lämna upplysningar i övrigt om--varifrån smittan kan ha kom- mit och vart den kan ha förts vidare,

3. följa smittskyddsläkarens förhållningsregler i fråga om hygien, isole- ring i hemmet arbete och skolgång samt levnadssätt 1 övrigt

4. följa smittskyddsläkarens beslut om isolering på sjukhus enligt l2 &.

Vtirje Iäkures uppgifter inom smittskyddet 7 5

Varje läkare skall uppmärksamma förekomsten av allmänfarliga sjuk- domar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och därvid utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en sådan sjukdom förelig- ger. Vid undersökningen skall läkaren försöka utröna sjukdomens smitt- källa och smittvägar samt till vilka andra människor smittämnet kan ha sprittsig. . . _ .

Läkaren skall ge den smittade information om sjukdomens art och smittsamhet samt råd om vilka atgärder den smittade bör vidta för att hindra smittspridning.

85

Läkaren skall anmäla fall av konstaterad eller skäligen misstänkt allmän- . farlig eller annan anmälningspliktig sjukdom. Anmälan skall:göras till smittskyddsläkaren och till statens bakteriologiska laboratorium. Sådan anmälningsskyldighet gäller även vid varje anmärkningsvärd anhopning av fall av andra smittsamma eller misstänkt smittsamma. allvarliga sjuk- ' domar.

Om läkaren har anledning att anta att den smittade inte kommer att följa de råd som läkaren skall ge enligt 7 & andra stycket eller om läkaren kan konstatera att den smittade inte har följt givna råd skall läkaren omedel- bart underrätta smittskyddsläkaren om detta.

Smittskyddsläkarens uppgifter 9 %

Smittskyddsläkaren skall inom landstingsområdet

l. planera. organisera och leda smittskyddsarbetet under hälso-. och sjukvårdsnämnden.

2. följa och övervaka förekomsten av allmänfarliga sjukdomar,

3. stödja personal med smittskyddsuppgifter i deras arbete,

4. även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd.

Prop. 1988/8915

Bilaga 2

10 5 När smittskyddsläkaren har fått en anmälan om allmänfarlig sjukdom enligt 8 5 första stycket skall han skyndsamt vidta behövliga åtgärder för att leda det fortsatt smittskyddsarbetet.

Smittskyddsläkaren fär besluta om förhållningsregler i fråga om hygien. isolering i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt för den smittade.

Om objektinriktade åtgärder kan komma ifråga skall smittskyddsläkaren skyndsamt underrätta berörd tillsynsmyndighet om anmälan.

Beslut om läkarundersökning

11.5

Om det behövs från smittskyddssynpunkt får smittskyddsläkaren anmoda den smittade att söka läkare för undersökning. Läkaren skall snarast lämna uppgift om resultatet av undersökningen till smittskyddsläkaren.

Om den smittade inte följer anmodan får smittskyddsläkaren besluta att den smittade skall inställa sig för undersökning hos en läkare, som smitt- skyddsläkaren skall anvisa.

Beslut om isolering på sjukhus 12 å

Smittskyddsläkaren får besluta att den smittade skall isoleras på sjukhus ' 1. om det finns risk för smittspridning och 2. om isolering framstår som den enda tänkbara åtgärden för att hindra smittspridning eller om den smittade inte kan eller vill medverka till andra åtgärder.

135 Smittad som är isolerad på sjukhus enligt 125 får hindras att lämna sjukhuset. '

Underrättelse om smittskyddsläkarens beslut. m. m. 14 å

Smittskyddsläkaren skall underrätta den smittade om innehållet i sina beslut om förhållningsregler enligt 10 å andra stycket. om läkarundersök- ning enligt 11 å andra stycket och om isolering på sjukhus enligt 12 5. Den smittade skall därvid upplysas om hur beslutet kan överklagas. Om under- rättelsen har skett muntligt skall den smittade utan dröjsmål även få ett skriftligt meddelande om innehållet i beslutet.

15%

Smittskyddsläkarens beslut som anges i 14 .5 får överklagas hos länsrätten genom besvär. Besluten skall gälla omedelbart om det inte sägs något annat i besluten.

Biträde av polismyndighet Prop. 1988/89: 5 16 & Bilaga 2

Polismyndigheten skall lämna det biträde som behövs för att

]. genomföra läkarundersökning enligt 11 5 andra stycket,

2. föra en smittad till sjukhus för isolering enligt 12 ä,

3. återföra en smittad. som har avvikit från ett sjukhus där han enligt beslut av smittskyddsläkaren skall vara isolerad. eller kvarhålla honom där.

Begäran om biträde enligt första stycket får göras av smittskyddsläka— ren. Biträde enligt första stycket 3 får även begäras av den läkare som ansvarar för vården.

Den smittades kostnader för lc'z'karundersökning

175

Läkarundersökning enligt 11 å. som utförs vid en landstingskommunal vårdinrättning eller på annat sätt genom landstingets försorg, är kostnads- fri för den smittade.

Isolering på sjukhus enligt 12 å som meddelas genom landstingets för- sorg är kostnadsfri för den smittade.

18?

Annan läkarundersökning än enligt 1 l & av den som söker vård på grund av misstanke om allmänfarlig sjukdom ärinte kostnadsfri vid det första läkar- besöket. Den undersökning, vård och behandling som därefter är behövlig från smittskyddssynpunkt och som meddelas vid en landstingskommunal vårdinrättningcller på annat sätt genom landstingets försorg är kostnadsfri för den smittade.

A nsvarsbestämmelse

19.5

Den som inte följer smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler enligt 10 .ö andra stycket, om läkarundersökning enligt 11 å andra stycket eller om isolering på sjukhus enligt 12 & döms till böter.

Tillsyn 20 5

Socialstyrelsen utövar tillsynen över smittskyddet.

Förberedelser för krigs- och beredskapstillstånd 21 å

Landstingskommunerna skall under fredstid vidta förberedelser för smitt- skyddet under krigs- och beredskapstillstånd. 167

Bilaga 2

Ytterligare föreskrifter 22 &

Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

]. om åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet,

2. om smittskyddet för försvarsmakten, . -

3. om smittskyddet i krig. vid krigsfara eller under sådana-utomordentli- ga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara, - '

4. samt även i övrigt enligt denna lag till skydd för enskilda. Regeringen får överlåta åt annan myndighet att meddela föreskrifter enligt. 1—2 och 4.-

1. Denna lag träder i kraft den . 2. Genom lagen upphävs smittskyddslagen (l968:23l).

_ Bilaga 2

Förslag till Smittskyddsförordning

Härigenom föreskrivs följande

1 &

Följande sjukdomar skall vara allmänfarliga: Amöbadysenteri '- ._ 'Marburgssjukdom Difteri ' '- Meningokoekinfektion Dysenteri ' '- Mjältbrand Ebolasjukdom . ' - ' " '. Paratyfoid

Gula febern _ Pest

Hepatit A Polio

Hepatit B ' . Salmonellos

Hepatit non—A non-B - Syhlis

Kolera Tuberkulos .Lassafeber Tyfoidteber

2 & Följande sjukdomar skall. jämte de allmänfarliga sjukdomarna, vara an- mälningspliktiga: ' Botulism Ornitos Gonorré Rabies Klamydiainfektion Stelkramp . Legionärssjuka Trikinos

Malaria - ' Tularemi

Mikrobiell matförgiftning

3.5

Anmälan enligt 8 & första stycket smittskyddslagen om allmänfarlig sjuk- dom skall innehålla uppgifter om

1. den smittades namn; födelstid, bostadsadress och telefonnummer,

2. hur smittämnet kan ha spritts samt namn bostadsadress och födelse- tid på de personer smittämnet kan ha kommit från och förts vidare till.

3. de råd läkaren har gett den smittade enligt 7 å andra stycket smitt- skyddslagen,

4. huruvida den smittade är intagen på vårdinrättning. Anmälan skall göras på blankett fastställd av socialstyrelsen. som också får utfärda ytterligare föreskrifter om vilka uppgifter anmälan skall inne- hålla.

45

Anmälan enligt 3 5 skall göras senast dagen efter det att sjukdomen har konstaterats. Om det är påkallat från smittskyddssynpunkt skall anmälan göras så snart sjukdomen .skäligen kan- misstänkas. .

Om det krävs snabba åtgärder för att hindra att sjukdomen sprider sig skall en preliminär anmälan göras omgående per telelon eller på motsva- rande sätt.

Bilaga 2

515

Socialstyrelsen skall utfärda föreskrifter om innehållet i anmälan enligt 8 & första stycket smittskyddslagen om andra anmälningSpliktiga sjukdomar än de allmänfarliga. Styrelsen skall därvid även ange på vilket sätt och inom vilken tid anmälan skall göras.

6 s' . Smittskyddsläkaren skall skriftligen underrätta den behandlande läkaren om sina förhållningsregler enligt 10 å andra stycket smittskyddslagen.

Den behandlande läkaren skall se till att den smittade iakttar förhåll- ningsreglerna. Efterföljs de inte skall den behandlande läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren.

Läkare och sjuksköterskor i landstingskommunal tjänst är skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren biträda i kontrollen av att smittskydds— läkarens förhållningsregler efterlevs av de smittade samt även i övrigt bistå smittskyddsläkaren i dennes arbete.

75

Smittskyddsläkaren får i anmodan att söka läkare enligt 11 % första stycket smittskyddslagen ange Vilka undersökningar och provtagningar läkaren skall utföra.

89'

Om den som skall vara isolerad på sjukhus enligt 12 & smittskyddslagen avviker från sjukhuset skall den läkare som ansvarar för vården omedel- bart underrätta smittskyddsläkaren om detta.

9 i? Socialstyrelsen skall utfärda föreskrifter om smittskydd avseende resande till och från landet för att hindra att smittsamma sjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet. . '

105

Statens bakteriologiska laboratorium skall sammanställa anmälningar som har gjorts enligt 8 & första stycket smittskyddslagen samt sända samman- ställningarna till de myndigheter, läkare och veterinärer som berörs av dem.

11.5

Försändelse med anmälan till smittskyddsläkaren eller statens bakteriolo- giska laboratorium enligt smittskyddslagen eller denna förordning behöver inte frankeras. Försändelsen skall förses med beteckningen Anmälan en- ligt SFS 1986:00 samt med avsändande läkares namn.

12 å . . Prop. 1988/89:5 Socialstyrelsen skall kostnadsfritt tillhandahålla blanketter och formulär Bilaga 2 som är behövliga för anmälan av allmänfarliga och övriga anmälningsplikti- ' ga sjukdomar.

1. Denna förordning träder i kraft den . 2. Genom förordningen upphävs smittskyddskungörelsen (19682234).

Sammanställning av remissyttranden över den särskilde utredarens betänkande (SOU 1985: 37) Om smittskydd " " ' ' '

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av. riksåklagaren. domstolsverket. rikspolisstyrelsen. försvarets sjukvårdsstyrelse, civilbe- fälhavaren i östra civilområdet. socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, sta- tens bakteriologiska laboratorium, gene-raltullstyrelsen, skolövcrstyrelsen, lantbruksstyrelsen. statens livsmedelsverk, statens naturvårdsverk, arbe- tarskyddsstyrelsen, kammarkollegiet. statens veterinärmedicinska anstalt, hovrätten över Skåne och Blekinge. kammarrätten i Göteborg, länsrätter- na i Stockholms, Östergötlands. Malmöhus samt Göteborgs- och Bohus län. försäkringsrätten för Södra Sverige, länsstyrelserna i Stockholms. Östergötlands, Malmöhus samt Göteborgs och Bohus län, Landstingsför- bundet, Svenska kommunförbundet, samtliga läns landstingskommuner utom Blekinge läns landstingskommun (som avstått från att yttra sig), Botkyrka, Gotlands, Göteborgs, Härjedalens, Malmö, Sigtuna, Sundsvalls. Västerviks och Ystads kommuner samt Stockholms stad, För- . säkringskasseförbundet, Landsorganisationeni Sverige (LO), Tjänstemän-

nens centralorganisation (TCO), Svenska läkaresällskapet. Svenska hälso-. och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF). Miljö- och hälsoskydds- tjänstemannaförbundet, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) och Svenska National- förcningen mot hjärt- och lungsjukdomar.

Centralorganisationen SACO/SR, som avstått från att avge eget yttran- de, har hänvisat till yttranden av Sveriges läkarförbund, Sveriges naturve- tareförbund, Sveriges psykologförbund. Sveriges tandläkarförbund och Sveriges socionomers. personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund.

Riksåklagaren har bifogat yttranden från överåklagarna i Stockholm och Göteborg samt från regionäklagarmyndigheterna i Umeå och Luleå.

Socialstyrelsen har bilagt yttranden från följande ledamöter i styrelsens vetenskapliga råd. professorerna Ragnar Norrby, Per-Anders Mårdh och Göran Wadell samt lagmannen Bertil Wennergren.

Flera landstingskommuner har bifogat yttranden från sina respektive smittskyddsläkare. '

Svenska arbetsgivareföreningen har förklarat att föreningen avstår från att yttra sig.

Yttranden har dessutom inkommit från tre hälsovårdsinspektörer och en byråinspektöri Sollentuna kommun samt från en infektionsläkare i Stock- holm.

Allmänna synpunkter

Betänkandet har mottagits huvudsakligen positivt av remissinstanserna. Bland de remissinstanser som i allt väsentligt tillstyrkt förslagen kan näm- nas riksåklagaren. rikspolisstyrelsen. socialstyrelsen, statens naturvårds- verk, hovrätten över Skåne och Blekinge. försäkringsrätten för södra

Bilaga 3

Sverige .flertalet länsstyrelser. Landstingsförbundet. flertalet landstings- kommuner hälften av kommunerna. LO TCO och' SHSTF.

Kritiska synpunkter på huvuddragen' 1 förslagen har framförts av främst länsrätterna 1 Stockholms och Östergötlands län, Kommunförbundet, Sig-

' tuna kommun och Miljö- och hälsoskyddstjänstemannaförbundet.

[ två avseenden har mer principiell kritik riktats mot betänkandet. Det ena gäller utredarens förslag att begränsa en ny smittskyddslag till endast s.k. personinriktade åtgärder. Det andra gäller utredarens behandling av rättssäkerhetsaspekterna i samband med tvångsåtgärder mot enskilda. Många instanser har efterlyst en klarare belysning av sekretessfrågorna.

Idet följande lämnas en redovisning av remissinstansernas mer utförliga kommentarer till utredarens förslag i de.olika delarna. Inte annat än undan- tagsvis anges de instanser som helt kort tillstyrkt eller avstyrkt de olika förslagen eller lämnat dem-,utan erinran. Detta innebär att huvudsakligen kritiska synpunkter på förslagen redovisas i det följande. En sammanfat- tande bcdömning av remissutfallet i de olika frågorna ges i stället i sam— band med att respektive-fråga behandlas i den allmänna motiveringen.

Sjukdomarnai smittskyddslagen

Socialstyrelsen

Lagens tillämpningsområde har begränsats till att gälla enbart allmänfarli- ' ga sjukdomar. Någon särreglering av veneriska sjukdomar har inte föresla- gits. Socialstyrelsen ansluter sig till denna uppfattning. .

Utredaren har uppsatt tre kriterier, som samtliga skall vara uppfyllda för att en sjukdom skall kunna' anses som allmänfarlig. Även om en sammantagen bedömninglhärvid skall göras kan ifrågasättas det lampl1ga1 att uppställa tre kriterier på sätt som utredaren föreslår. Samtliga måste då ovillkorligen vara uppfyllda. Dessa kan emellertid, som också utredaren framhåller, inte ses isolerade från varandra. Sålunda kan en viss personin- riktad åtgärd vara olämplig vid en lindrig sjukdom medan den kan vara nödvändig vid en svårartad sjukdom med stor spridningshastighet. Social- styrelsen anser följaktligen. att det avgörande 'för att en sjukdom skall klassificeras som allmänfarlig är den samlade bedömningen som gjorts med ledning av de tre kriterierna. Detta bör framgå av lagtexten.

Statens bakteriologiska laboratorium

SBL delar utredningens uppfattning att särregleringen av veneriska sjuk- domar bör upphöra. Inte minst erfarenheterna från ansträngningarna att begränsa spridningen av HTLV-III infektioner (som bör omfattas av smitt- skyddslagen) visar emellertid att det fortfarande kan behövas vissa skärpta sekretesskrav för STD. 'SBL föreslår att inte bara HTLV-III infektioner och syfilis utan också gonorré och chlamydiainfektioner skall ingå bland de "allmänfarliga", bl.a. pågrund av dessa sjukdomars stora utbredning och frekvens av bestående skador. Behovet av en formell grund för samhällsin- satser för att bekämpa dessa sjukdomar stärks också av att de främst

Bilaga 3

drabbar ungdomar och resurssvaga riskgrupper. Därför är också kost- nadsfrihet vid diagnos och behandling av betydelse. Det är vidare betydel- sefullt att landstingen behåller nuvarande effektiva system med kura- torsverksamhet vid venereologmottagningarna för omhändertagande och kontaktspårning. Detta är ett beprövat system, som nu finns likformat över hela landet. Det vore till stor nackdel för bekämpningen av STD om enskilda landsting skulle frestas lägga ner denna verksamhet av bespa- ringsskäl som en följd av att gonorré tas bort från nuvarande reglering och chlamydia inte tas in i listan över "allmänfarliga" sjukdomar. (Chlamydia ' beräknas förekomma hos en tiondel av befolkningen i de sexuellt mest aktiva åldrarna.) Såväl gonorré som chlamydiainfektioner bör omfattas av förslagets & 11—16 samt få 19. Det är viktigt att landstingen har samma policy när det gäller bekämpande av STD (inkl. kostnadsfrihet). Detta garanteras bäst genom att alla för individ och samhälle betydelsefulla STD behandlas lika i smittskyddslagen.

SBL understryker att HTLV-III infektion bör ingå. inte enbart AIDS, som är ett av slutstadierna av infektionen. Infektionen kan dels manifeste- ra sig på olika sätt och dels innebära smittbärarskap utan symtom under mycket lång tid.

SBL har övervägt om infektion med herpes simplex och papillomviru's bör ingå i listan över "allmänfarliga". för vilket starka skäl talar, men funnit att det av praktiska skäl ännu är för tidigt att inkludera dem.

Uttrycket "allmänfarlig" passar inte på flera av de smittsamma sjuk— domar som bör ingå i listan. Det överensstämmer inte heller med interna- tionell praxis. Det vore bättra att tala om sjukdomar som regleras av smittskyddslagen "smittskyddsreglerade" och dela upp dessa i två grup- per, A och B. B avser sådana sjukdomar (STD) där erfarenheten visar att kodsystem eller andra åtgärder erfordras för att stärka skyddet av den smittades identitet och för att få patientens medverkan. '

Sko/överstyrelsen

Trots att de angivna kriterierna för att en sjukdom ska'räknas som allmän- farlig är uppfyllda för HTLV—3—smitta lämnas i förslaget denna sjukdom helt utanför lagstiftningen. med hänvisning till det större behovet av skydd för den enskildes integritet. SÖ anser detta otillfredsställande. Skyddet för den enskildes integritet kan tillgodoses genom att de sexuellt överförbara sjukdomarna som är jämförbara med allmänfarliga sjukdomar (syfilis, HTLV-3 och även gonorré och chlamydia) hänförs till en speciell grupp med en emotionellt oladdad beteckning. t. ex. grupp B. För denna grupp kan då införas delvis andra regler framför allt vad gäller skyddet för patienternas integritet.

Lantbruksstyrelsen

Lantbruksstyrelsen delar de av utredaren uppställda kriterierna för att 'en sjukdom skall anses vara allmänfarlig likaså att lagen begränsas till person- inriktade åtgärder. Det framskymtar emellertid en viss osäkerhet i defini-

Bilaga 3

tionen. Under punkt 1.2.3 (sid. 50) påpekas att endast sjukdomar vilka sprids från människa till människa skall klassa som allmänfarliga.

I avsnittet med specialmotiveringar. utökas tillämpningsområdet att ock- så gälla indirekt spridning via djur. livsmedel och ventilationsanläggningar. Den utökade tolkningen ger en enligt lantbruksstyrelsens åsikt mer önsk- värd möjlighet till ingripande men i konsekvens härmed borde också orni- thos klassas som allmänfarlig.

A rhetarskyddsstyrelsen

Det finns anledning att ifrågasätta begreppet "allmänfarliga sjukdomar" som i föreliggande förslag ges en ny innebörd än tidigare. Här finns risk för begreppsförvirringar.

Det kan också påpekas att man från socialstyrelsen i samband med ett regeringsuppdrag att hindra spridning av allmänfarliga patogener från mik- robiologiska laboratorier påpekat att begreppet omfattar en större grupp än de som orsakar allmänfarlig sjukdom enligt smittskyddskungörelsen.

Förtydliganden av detta slag skulle inte behövas om man i smittskydds- lagen använde en benämning som direkt syftar på ändamålet med lagstift- ningen. t. ex. smittskyddssjukdomar eller smittskyddsklassade sjukdomar.

Utredaren påpekar också att beteckningen inte är helt adekvat, men har föreslagit den därför att den är vedertagen och välkänd. Häremot kan anföras att beteckningen har fått en ny innebörd och att det just därför kan vara olämpligt att använda en beteckning som tidigare använts i en något annorlunda betydelse.

Statens veterinärmedicinska anstalt

] utredningens förslag anges tre kriterier för att en sjukdom skall förklaras som allmänfarlig. Utredningen tolkar på sidan 56 kriterierna så att endast sjukdomar där människan sprider smitta vidare kan vara allmänfarlig me- dan på sidan 150 även djur och föremål inbegrips. SVA förutsätter att den senare tolkningen är den korrekta.

Utredaren framför att smittsamma sjukdomar som ej Uppfyller de tre kriterierna och alltså ej kan förklaras som allmänfarliga ändock kan be- kämpas med hjälp av annan befintlig lagstiftning. Det förefaller tveksamt om sådan lagstiftning för närvarande alltid kan tillämpas. exempelvis vid ' bekämpning av i naturen förekommande insekter vilka kan sprida "sjukdom till människa. '

Hovrätten över Skåne och Blekinge

Kommittén föreslår att det. liksom i dag. skall ankomma på regeringen att bestämma vilka sjukdomar som lagen skall tillämpas på. Vidare föreslår kommittén att det i lagen anges under vilka förutsättningar en smittsam . sjukdom kan förklaras allmänfarlig. Hovrätten har inget att invända mot denna ordning. De tre kriterier som anges i förslaget får anses på ett tillfredsställande sätt tillgodose de rättssäkerhetskrav som kan ställas.

' 175

Bilaga 3

Förutom allmänfarliga "sjukdomar förekommer begreppet anmälnings- pliktiga sjukdomar i förslaget utan att innebörden av begreppet närmare preciseras. Några tvångsåtgärder är inte knutna till dessa sjukdomar. Där- emot kan uppgifter om enskildas personliga förhållanden bli föremål för". registrering hos smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratori- - um. Hovrätten kan i och för sig förstå svårigheterna från medicinsk syn- punkt att uppställa några kriterier men vill i alla fall betona önskvärdheten av att så sker med hänsyn till att reglerna om de anmälningspliktiga sjukdomarna i viss mån berör den'personliga integriteten.

I betänkandet föreslås att särregleringen beträffande de veneriska sjuk- domarna upphör. Av de nuvarande veneriska sjukdomarna är det bara syfilis som föreslås bli förklarad allmänfarlig. Genom ändring i smitt- skyddsförordningen den 1 november 1985 (SFS 19851742) hänförs infek- tion av LAV/HTLV-III (internationell benämning: AIDS virus infection) numera till de veneriska sjukdomarna. Enligt utredaren föreligger de for- mella förutsättningarna för att infektion av LAV/HTLV-III skall kunna förklaras som en allmänfarlig sjukdom -i den nya smittskyddslagen. Något slutligt förslag i denna del har utredaren inte varit beredd att lämna. utan hänvisat till att ett ställningstagande i denna. fråga börbygga på de kunska- per som finns om sjukdomen och den epidemiologiska situation som råder när den nya smittskyddslagen träder ikraft. Genom att hänföra infektion av LAV/HTLV-lll till de veneriska sjukdomarna anser hovrätten att utreda- rens bedömning kommit i ett annat läge. Ett ställningstagande till om infektion av LAV/HTLV—lll skall hänföras till gruppen allmänfarliga sjuk- domar bör göras på utredningsstadiet. De särskilda smittskyddsåtgärder som'kan bli aktuella beroende på utgången av detta ställningstagande bör bli föremål för närmare utredning. Hovrätten vill i detta sammanhang särskilt peka på de sekretessfrågor som kan uppkomma vid kontakter mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och den enskilde.

Kammarrätten i Göteborg

Kommittén gör gällande att sjukdomen AIDS. som anses utgöra ett bety- dande hot mot folkhälsan, uppfyller kravet på hög smittsamhet. Dels läker den inte ut utan fortsätter att smitta. dels blir därigenom antalet tillfällen att smitta andra stort. Smittvägarna för AIDS-är emellertid mycket begrän- sade. Den som håller sig utanför dessa kan umgås med AIDS-smittade på arbetsplatser. i hem och sällskapsliv utan någon risk för smitta. Med normalt språkbruk kan därför AIDS knappast anses ha hög smittsamhet. Sjukdomen kan inte heller få en explosiv utbredning. .

'Vidare är kammarrätten tveksam till kravet att en sjukdom måste kunna hindras att sprida sig för att kunna anses som allmänfarlig. Om spridningen av en sjukdom inte kan hindras utan endast kan motverkas. måste sjukdo- men anses väl så allmänfarlig. '

Mot bakgrund av det som anförts ovan bör den föreslagna lagtexten ' ändras så att varje tvekan undanröjs om att det går att hänföra AIDS till de allmänfarliga sjukdomarna. I enlighet härmed kan andra stycket förslags- vis få ungefär följande lydelse:

Bilaga 3

”Med allmänfarliga sjukdomar avses i denna lag sådana sjukdomar som kan spridas genom smitta bland människor och

1. som har hög smittsamhet eller kan befaras fa stor utbredning hos befolkningen. . som har hög dödlighet eller kan ge bestående skador och . vars spridning kan motverkasgenom lämpliga personinriktade åtgär- der." - '.)J [J

Länsrätten i Stockholms län

Det kan ifrågasättas om förslaget att regeringen skall bestämma vilka sjukdomar som skall anses allmänfarliga är förenligt med 2 kap. 12.5 regeringsformen. Det är enligt länsrättens uppfattning i vart fall inte lämp- ligt. Påståendet att ett riksdagsbeslut inte hinner avvaktas stöds knappast av att lagstiftningen behövt ändras en gång sedan 1968 (då ifråga om HTLV-111 efter en mycket lång betänketid). För övrigt kan man lätt skapa en ventil för brådskande fall.

Redan i 1 5 kommer man in på frågan om lagen skall reglera smittämnen eller sjukdomar.

Den beskrivning som ges i 2 5 av förutsättningarna för att en sjukdom av regeringen skall kunna förklaras som allmänfarlig är samtidigt för obe- stämd och för stelbent.

Beskrivningen" innehåller en lång rad oprecisa värderingar. hög smitt- samhet. explosiv utbredning. hög dödlighet. lämpliga personinriktade åt- gärder. Samidigt ger den till synes inte utrymme för den viktigaste avväg- ningen av alla nämligen att man vid de mest allvarliga sjukdomarna bör kunna godta en mindre smittfara och tvärtom.

5 5 får rimligen inte tillåtas täcka in annat än sjukdomar i smittsamt skede. Jämställdhetsregleringen kan inte utformas så som skett i andra stycket. Misstänkt smittade kan inte i alla hänseenden i lagen jämställas med konstaterade smittade. åtminstone i 1()— 12 åå måste misstänkt smitta- de särregleras.

Länsrätten i Göteborgs och Bohus län Allmänfarliga sjukdomar

En av förutsättningarna för att en sjukdom skall kunna klassificeras som allmänfarlig är att den genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hind- ras att sprida sig. En sjukdom där det ännu inte finns effektiva medel för att hindra smittan att sprida sig är ju än mer allmänfarlig. Länsrätten vill sjukdomar omfattas av begreppet allmänfarliga sjukdomar. I sådana fall måste det rimligen finnas ett starkt behov av åtgärder för att begränsa sjukdomen så långt det är möjligt. I detta sammanhang vill länsrätten ifrågasätta om det är lämpligt att i en lag som handlar om allmänfarliga-

sjukdomar ge regeringen befogenhet att bestämma vilka andra sjukdomar som skall vara anmz'ilningspliktiga. jlr_- s lagförslaget.

Bilaga 3

Riksåklagaren och länsrätten i Malmöhus län tillstyrker att särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör.

Försr'ikringsrätten för Södra Sverige

. Vad därefter avser lagens tillämpningsområde instämmer försäkringsrätten i utredarens motivering för att slopa särregleringen av de veneriska sjukdo- marna och låta lagen omfatta samtliga s k allmänfarliga sjukdomar. För- säkringsrätten instämmer också i att av hänsyn till rättssäkerheten de krav som gäller för att en sjukdom skall få förklaras som allmänfarlig bör anges i lagen. Det är dock ändamålsenligt att — i likhet med vad som gäller idag regeringen avgör vilka sjukdomar som skall förklaras som allmänfarliga. Härvidlag önskar försäkringsrätten anmärka att avgränsningen av gruppen allmänfarliga sjukdomar även får betydelse vad avser arbetsskadeförsäk- ringen. 1 5 5 andra punkten förordningen 1977:284 om arbetsskadeförsäk- ring och statligt personskadeskydd finns en hänvisning till vad som uppta- gits som allmänfarlig sjukdom i gällande smittskyddskungörelse. Smitt- skyddet skall enligt förslaget gälla enbart personinriktade åtgärder. Efter- som objektinriktade åtgärder kan vidtas med stöd av annan lagstiftning instämmer försäkringsrätten i bedömningen att'det finns skäl att begränsa lagen till att avse personinriktade åtgärder.

Länsstyrelsen i Stockholms län

Tillämpningsområdet för-den nya smittskyddslagen föreslås begränsas till verkliga allvarliga smittsamma sjukdomar allmänfarliga sjukdomar. Länsstyrelsen tillstyrker de kriterier som utredningen ställt upp för att en sjukdom skall förklaras vara allmänfarlig. Länsstyrelsen har inte något att erinra mot förslaget om att särregleringen av de veneriska sjukdomarna skall upphöra. Detta kan väntas medföra en öppnare attityd till dessa sjukdomar varigenom smittskyddsarbetet med att bekämpa dessa kommer.

att underlättas. Definitionen av allmänfarlig sjukdom är mycket klar i de två första kriterierna medan det tredje kriteriet är tyvärr mera tänjbart eftersom lämpliga åtgärder kan bedömas olika. Vi finner att det är olyckligt att så. strikt kräva att de åtgärder som skall kunna vidtas för att en sjukdom ska kallas allmänfarlig måste vara personinriktad. eftersom i praktiken många fall uppstår. där det är ogörligt att dra en skarp gräns mellan person "och objekt. Vidare kan både person- och objektinriktade åtgärder krävas sam- tidigt. Vidare framgår inte av lagen vilken myndighet som vid sådana , tillfällen har det övergripande och beslutande ansvaret. Detta är olyckligt då det kan fördröja eller omintetgöra ett adekvat ingripande.

Östergötlands läns landsting Beträffande förslaget till smittskyddslag. 9" 2. avseende definition av all- mänfarlig sjukdom framför-es följande synpunkter:

Svårigheten att uppfylla samtliga tre kriterier för allmänfarlig sjukdom

Bilaga 3

enligt 2 % är uppenbar vilket framgår av kommenterande text till klassifika- tionsförslaget. "

En ändring i lagförslaget bör ske. För att klassificera en sjukdom såsom allmänfarlig bör räcka att minst två av tre iförslaget angivna kriterierna ska vara uppfyllda.

Avskaffandet av särreglering av venerisk sjukdom ser vi som positivt.

Kalmar läns landsting

I tidigare smittskyddslag har länsstyrelsen haft möjlighet att förklara även andra sjukdomar än de som upptagits i smittskyddskungörelsen som all- mänfarliga om förhållandena så erfordrat. Denna möjlighet har varit dele- gerad till smittskyddsläkaren vid Kalmar läns landsting." Därigenom har smittskyddsläkaren haft möjlighet att begära:in anmälningar med epide- miologiska data på nytillkomna sjukdomar. 1 Kalmar län har detta skett för campylobactcrinfektioner och varit av oskattbart värde när det gällt att bedöma smittrisken av och smittspridningen vid denna infektion.

Möjlighet att tillfälligt förklara en sjukdom som likvärdig med de allmän- farliga kan vara av mycket stort värde'bl.-a. vid smittspridning på institu- tioner med t.ex. streptokocker eller giardia lamblia. Det har då varit nödvändigt attlprovtaga säväl .vårdnadstagare som person och anhöriga och för att kunna få bukt med smittan krävs att samtliga medverkar. Finns då möjligheten att åberopa skyldighet enligt smittskyddslagen är detta oftast tillräckligt för att få den nödvändiga uppslutningen.

Göteborgs och Bohus läns landsting

Enligt förvaltningsutskottet bör det räcka med att två av dessa kriterier är

"uppfyllda. om regeringen av andra skäl finner det motiverat att förklara en smittsam sjukdom för allmänfarlig. Det är tillfredsställande att särregle- ringen av veneriska sjukdomar försvinner:-

Västmanlunds läns landsting

Utredningen anför tre kriterier för att en infektionssjukdom skall anses allmänfarlig. Från medicinsk synpunkt kandet ifrågasättas om inte det sista kriteriet rörande möjligheterna till personinriktade åtgärder kan ut- lämnas. Det kan också ifrågasättas om smittsamhet behöver vara hög eller explosiv (första kriteriet) för att sjukdomen skall kunna kallas allmänfarlig.

Föreslagna kriterier för allmän farlighet kan lätt ge upphöv till missför- stånd angående allvaret av en infektiös sjukdom eller till underskattning av dess betydelse. Att benämna en sjukdom som allmänfarlig bör" vara sam- hällets sätt att markera vikten av att spridning av sjukdomen på något sätt bekämpas. Landstinget förutsätter att den nya smittskyddslagstiftningen så utformas att den även innefattar regleringen av HTLV-III-infektio— nen/AIDS. .

Även om man i princip kan ansluta sig till förslaget att ta bort särregle- ringen av veneriska sjukdomar anser landstinget tiden inte mogen för ett

Prop. 1988/89z5

Bilaga 3

sådant steg. Skälet härför är bl. a. AIDS-utvecklingen med den betydande samvariation med andra sexuellt överförbara sjukdomar. Man bör därför tänka sig att behålla vissa huvudsakligen-sexuellt överförbara sjukdomar i en särskild grupp i syfte att kunna spåra smittkällan och stoppa smittsprid- ningen. Både chlamydia- och gonorrésjukdomar fyller i övrigt utredarens förslag på allmänfarlig sjukdom och ett alternativ är därför att rubricera dessa sjukdomar som allmänfarliga och på detta sätt markera deras bety- delse.

Gävleborgs läns landsting

De tre kriterier som uppställts i 2 & av den föreslagna lagen är alltför kategoriska om de ovillkorligen skall uppfyllas samtidigt. Kravet bör istäl- let vara att minst två av de tre kriterierna skall vara uppfyllda för att en sjukdom skall förklaras vara allmänfarlig.

Södermanlands läns landsting

Utskottet instämmer också i tanken att inte särreglera de veneriska sjukdo- marna utan låta dessa ingå i den allmänna smittskyddslagen.

Som en följd av att de veneriska sjukdomarna inte längre omfattas av smittskyddslagen kommer behandlingen inte att vara kostnadsfri för den enskilde. Detta kan enligt utskottet utan tvekan bli ett hinder i smitt- skyddsarbetet. som rimligen bör vara en angelägenhet för hela landet och inte bara det enskilda landstinget. Utskottet vill därför framhålla vikten av att kostnadsfri behandling bibehålls. för bl. a. de veneriska sjukdomarna.

Västernarrlands läns landsting

Särregleringen av de veneriska sjukdomarnas upphörande kan enligt ut- skottet på sikt leda till en öppnare attityd visavi de sexuellt överförbara sjukdomarna. Detta kan i sin tur underlätta smittskyddsarbetet.

Uppsala läns landsting

Det är en fördel att särregleringen av veneriska sjukdomar avskaffas.

Kronobergs lärts landsting

Särregleringen av de veneriska sjukdomarna är otidsenlig och onödig. Förslaget att denna skall upphöra är därför bra. Likaså är det bra att gonorré endast blir anmälningspliktig.

Älvsborgs läns landsting _

Den särskilda smittbestämmelsen som finns i nuvarande lag beträffande sexuellt umgänge vid veneriska sjukdomar har medfört att smittade ej sökt behövlig vård. vilket medfört olägenheter ur smittskyddssynpunkt. Försla-

Bilaga 3

get medför att bekämpningen av veneriska sjukdomar underlättas, vilket är positivt.

Kopparbergs läns landsting

Förslaget till definition av allmänfarliga sjukdomar synes borga för en strikt men ändå flexibel tillämpning av begreppet. Definitionen tillstyrks därför.

Östergötlands. Jönköpings och Örebro läns landsting har tillstyrkt att särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör. Jönköpings läns landsting har tillstyrkt de föreslagna kriterierna på allmänfarliga sjuk- domar. '

Stockholms kommun

Utöver de ovan redovisade kriterierna för allmänfarlig sjukdom vill vi föreslå att lagstiftaren överväger ett fjärde kriterium, nämligen följande: sjukdomen kan bekämpas effektivare inom ramen för smittskyddslagen". Med ett sådant förtydligande klargörs att sjukdomen inte skall behöva klassas som allmänfarlig om det går att bekämpa den på annat sätt än att

behöva åberopa smittskyddslagen.

Ystads kommun

Miljö— och hälsoskyddsnämndeii delar utredarens bedömning om det" nödvändiga i att klargöra vilka sjukdomar som kan hänföras till allmänfarli- ga men finner vid betraktande av de förslag till allmänfarliga sjukdomar och andra anmälningspliktiga sjukdomar som närmare behandlas i bilaga 3 till utredningen att man inte sällan behövt göra undantag ifrån kravet att samtliga tre kriterier skall vara uppfyllda. Det är därför miljö- och hälso- ' skyddsnämndens uppfattning att speeificeringen av de krav som ställs upp

för att en smittsam sjukdom skall kunna betraktas som allmänfarlig omar-' betas så att en bättre överensstämmelse med rådande förhållanden och en klarare vägledning för framtiden erhålles.

Göteborgs kommun Det tredje kriteriet pä allmänfarlig sjukdom bör anges i en vidare form. Med denna definition kan icke en vektorburen sjukdom, t. ex. av fästingar. eller en livsmedelsburen sjukdom anses som "allmänfarlig". Ordet "ex- plosiv” kan vidare ifrågasättas i det första kriteriet.

I 5 5 definieras de smittade. 1 nu gällande smittskyddslag anges att lagen endast gäller sjukdom i smittsamt skede. Denna begränsning återfinns ej i lagförslaget. En sådan begränsning är emellertid angelägen bl. a. av rätts- säkerhetssynpunkt men även med hänsyn till att arbetsinsatser eljest blir utförda i onödan. Exempel på sjukdomar nu aktuella är tuberkulos och hepatit medan AIDS på sikt kan bli aktuell i detta sammanhang.

18!

Bilaga 3

Sigtuna kommun

Mot föreslagen ändring vad gäller indelning och omfattning av allmänfarlig sjukdom har nämnden inte något att erinra.

Malmö kommun har tillstyrkt att särregleringen av veneria upphör.

SAC O/SR — Sveriges läkarförbund

Läkarförbundet delar utredarens uppfattning att de krav som från rättssä- kerhetssynpunkt mäste ställas på handläggningen av frågor om vilka sjuk- domar som skall vara allmänfarliga och därmed kunna medföra tvångs- åtgärder bl a kan tillgodoses genom att riksdagen i den nya smittskydds- lagen fastlägger kriterier vilka måste vara uppfyllda-för att en sjukdom av regeringen skall kunna klassificeras som allmänfarlig. Det är emellertid - tveksamt om föreslagna kriterier fått den utformning som kan anses'önsk- värd. Vissa av de sjukdomar som utredaren har betecknat som allmänfarli- ga uppfyller nämligen — enligt den bedömning som redovisas i bilaga 3 till betänkandet endast _till en del de uppställda kriterierna. Utredaren har trots detta "vid en samlad bedömning" valt att föra dem till gruppen allmänfarliga sjukdomar. En sådan tillämpning är inte ägnad att öka" re- spekten'för lagen. Det kan med anledning härav med visst fog hävdas att det varit lämpligare att i lagen kräva att endast två av de tre kriterierna skulle vara uppfyllda för att en sjukdom skulle kunna klassificeras som allmänfarlig. .

Läkarförbundet delar utredarens uppfattning att ett upphävande av den nuvarande särregleringen av de veneriska sjukdomarna på sikt bör leda till en öppnare attityd till dessa sjukdomar. Tvångsmedlens borttagande bör därtill göra de som lider av venerisk sjukdom mer benägna att söka vård. Övervägande skäl talar mot bakgrund härav mot en särreglering.

Ett upphörande av särregleringen får emellertid inte leda till att den nuvarande organisationen. där bl.a. kuratorer ingår, som under åren byggts upp för att effektivt bekämpa sjukdomar som i huvudsak-överförs sexuellt-. raseras. Tvärtom måste den erfarenhet som finns på bl a venereologiska mottagningar —'av att diskutera känsliga sexualrelationer och som kunnat användas och varit till nytta vid bekämpandet av HTLV- lll-infektioner tas till vara. Denna organisation kan användas i.profylak- tiskt och aggressivt epidemiologiskt syfte såsom för information i gymna- sieskolor och screeningverksamhet. Ett bibehållande av de enheter som är specialiserade på epidemiologien kring sexuellt överförbara sjukdomar bör således utgöra en stabil grund för vidare epidemiologiskt arbete.

SACO/SR Sveriges socianomers. personal-' &förvaltningstjänstemäns riksförbund

Utredaren föreslår att särregleringen av veneriska sjukdomar skall upphö- . ra. Det är INTE diskriminerande att särbehandla, tvärtom är det ett sätt att visa patienten att vi har respektför dessa sjukdomar. Enda sättet att

underlätta smittskyddsarbetet vid dessa sjukdomar tsid IO i utredningen) är att lägga ett förslag på hur man skall bedriva smittskyddsarbetet med epidemiologiska utredningar vid sexuellt överförbara sjukdomar. Att inte lägga ett förslag på föreskrifter i lag eller förordning kommer att innebära en mycket stor risk för raserande av den organisation där bl.a. kuratorer ingår som under åren byggts upp för att effektivt bekämpa sjukdomar som i huvudsak överföres sexuellt. Vad som starkt talar för en" särreglering av sexuellt överförbara infektioner är den förändring i kungörelsen som gjor- des 1 november 1985 då HTLV-lll infördes under denna. Oron inför denna förändring har varit mycket stor både bland personal och blivande patien- ter. Det vore därför mycket olyckligt om denna upprivande debatt med förnyade misstankar om utökat tvång och registrering skulle komma tillba- ka igen. Bibehålles HTLV-lll-infektionerna tillsammans med övriga sexu- ellt överförbara infektioner inom en lagtext kommer dessutom nu funge- rande enheter som är specialiserade på epidemiologin kring sexuellt öv'er- förbara infektioner att bibehållas och utgöra en stabil grund för vidare epidemiologiskt arbete. Att diskutera känsliga sexualrelationer har kurato- rerna på venereologiska mottagningar stor erfarenhet av. Denna erfarenhet har visat sig vara av stor nytta vid bekämpande av H'l'LV-lll-infektioner- na. Den nuvarande organisationen kan också användas 'i mer utåtriktat epidemiologiskt förebyggande arbete såsom undervisning i skolor, scree- ningverksamheter osv.

Mot bakgrund av ovanstående föreslås därför en särreglering "av sjuk- domar som i huvudsak överföres sexuellt. Hit borde hänföras HTLV- lll-infektioner. AIDS. syfilis. gonorré. chlamydiainfektioner, ulcus molle, herpes och eondyloma acuminata. För denna grupp av sjukdomar bör föreskrivas att anmälan av inträffat fall göres till smittskyddsläkare samt statens bakteriologiska laboratorium. Anmälan skall. i- motsats till försla- gen i utredningen om allmänfarliga" sjukdomar. inte omfatta namn eller fullständigt födelsenummer på den sjuke. De föreslagna föreskrifterna i 1.5 3 i smittskyddsförordningen om anmälan är omöjliga att" tillämpa på syfilis och H'l'LV-lll-infektioner. lstället bör nuvarande regler gälla att behand- lande läkare. antingen själv ansvarar för att partner som kan vara smittad kommer för undersökning eller att läkaren hänskjuter detta ansvar till smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren skall alltså åläggas att medverka i det epidemiologiska arbetet. vid dessa sjukdomar på samma sätt som vid allmänfarliga sjukdomar(.$ 9 och 5 10 i förslaget till smittskyddslag). & 11— 16 samt 5 19 bör gälla även för denna grupp av i huvudsak sexuellt" överförda sjukdomar.

Svenska Läkaresällskapet

Av undersökningsmaterialet framgår att även sjukdomar med låg eller måttlig dödlighet i smittskyddssammanhang kan betraktas som allvarliga -

om de ger bestående skador hos den som har infekterats t. ex. invaliditet. sterilitet och förhöjd risk för följdsjukdomar — eller om de har stor utbred- ning, (s. 55). Det kunde synas naturligt om utredaren i sin tillämpning av lagförslaget strikt sökt följa lagens avsikt som den fas'tläggs i specialmo-

Prop. 1988/8915 Bilaga _3

Bilaga 3

tiveringen (s. 149) nämligen "att skydda befolkningen mot smittsprid- ning”. Lagen är emellertid inte obligat på så sätt att den innebär en skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom allmänfarlig om den uppfyller kriterierna. I flera fall har opinionsskäl och andra sekundära skäl fått väga tyngre än hälsoskäl med inkonsekvenser i såväl medicinsk som rättslig bedömning som följd. .

Exempelvis lämnas AIDS tills vidare helt utanför lagstiftningen trots att angivna kriterier anses uppfyllda (s. 66). Som skäl anförs bl. a. faran för att många homo- och bisexuella män skulle undandra sig samarbetet med hälso- och sjukvården och en förmodan att många som misstänker sig ha blivit smittade skulle dra sig för att söka läkare. Vidare skulle erforderliga förhållningsregler som enligt lagen skall ges till smittade med allmänfarlig sjukdom vad gäller AIDS kunna innebära betydande inskränkningar i integriteten samtidigt som de på grund av ofullständigheten i kunskaperna om smittspridningsmekanismer etc kan komma att visa sig vara mindre väl lämpade eller onödiga. Sällskapet konstaterar att AIDS har stora likheter med hepatit vad beträffar riskgrupper, spridning, tillgänglighet för terapi osv. Den huvudsakliga skillnaden är en väsentligt högre mortalitet vid AIDS. Att i ett sådant läge klassificera hepatit B men ej AIDS som allmänfarlig kan medföra bristande respekt för lagen. Sällskapet vill åter- komma till klassningen av AIDS i samband med diskussionen om se'xuellt överförbara sjukdomar.

Än mer påtaglig blir bristen i konsekvens vid beaktande av att den nya lagen till skillnad från den gamla inte begränsas till sjukdom i smittsamt skede (ä 5), ett förhållande som i första hand rör tuberkulos och hepatit. Detta motiveras med att "Även andra åtgärder som inte finns angivna i lagen ingåri smittskyddet. t. ex. information till allmänheten och förebyg- gande hälsokampanjer. Dessa åtgärder anknyter inte till ett speciellt sjuk- fall utan är allmänna. På grund av detta kan inte tillämpningen av lagen begränsas till enbart sjukdomarnas smittsamma skede. Ensådan bestäm- melse är huvudsakligen värdefull för att skydda enskilda mot tvångsåtgär- der i obefogade situationer", (s. 150—151). Sällskapet vill betona att de skäl som är huvudargument för lagstiftningen måste ges ett adekvat genomslag i tillämpningen. Sålunda borde sjukdomar som uppfyller krite- rierna på allmänfarlighet med någon form av automatik omfattas av lag- stiftningen medan åkommor som ej uppfyller dessa kriterier lämnas utan- för. Speciella situationer kan hanteras genom dispensregler. Ett sådant system skulle ge mindre utrymme för inkonsekvenser och godtycke.

Svenska Läkaresällskapet delar utredningens grunduppfattning att man istället för att betona att en sjukdom är sexuellt överförbar bör lägga vikt vid sjukdomens hälsorisker för den enskilde och omgivningen. Om en sexuellt överförbar sjukdom är så allvarlig att samhället ytterst måste ha en möjlighet att ingripa med tvångsåtgärder bör sjukdomen självfallet liksom andra allvarliga sjukdomar omfattas av smittskyddslagen". Av detta skäl upptas syfilis under gruppen allmänfarliga sjukdomar. Läkaresällskapet vill emellertid framhålla att också andra veneriska sjukdomar medför såda- na hälsorisker att en smittskyddsrcglering utöver den anmälningsplikt som nu föreslås för gonorré och chlamydia är motiverad.

"

Bilaga 3

Chlamydia ger liksom gonorre' upphov till äggledarinfiammation som i sin tur kan leda till'sterilitet. Chlamydia trachomatis förekommer troligen hos en tiondel av befolkningen i åldrarna 18 till 30 år. Nya fakta visar att sjukdomen kan kompliceras med inflammationer i buken och på leverytan. Smittämnet kan även orsaka långdragna ledinflammationer. Spädbarn kan få ögonskador och lunginflammationer om inte sjukdomen behandlas (s. 60).

Sexuellt överförda herpes simplex infektioner utgör ett växande medi- cinskt problem och ett otvetydigt hot mot folkhälsan av likvärdig betydelse som gonorré och chlamydiainfek'tioner. Behandlingsmetoder med antivira- la medel finns utarbetade och registrering av antivirala läkemedel mot genital herpes infektion kan förväntas under -86.

Humant papillomvirus ger upphov till genitala vårtor. Samtidigt finns en otvetydig association mellan utveckling av livmodercancer och papillomvi- rustyperna 16 och 18.

HTLV—III smitta överförs så gott som uteslutande genom sexuella kon- takter och genom överföring av blod och blodprodukter. Sedan den 1/11 1985 omfattar den kungörelse som reglerar venerisk smitta även ' HTLV-III.

Det föreligger enligt Svenska Läkaresällskapet starka hälsoskäl för att även fortsättningsvis smittskyddsrcglera vissa sexuellt överförbara sjuk- domar i första hand HTLV-lll. syfilis. gonorré. chlamydia och ulcus molle, med möjlighet att när tiden är mogen och praktiska möjligheter förefinns inkludera även andra åkommor såsom primär genital herpes och chondyloma acuminata. Genital herpes utgör genom sitt recidiverande sjukdomsförlopp ett stort hälsoproblem för drabbade patienter, och väckte berättigad allmän oro innan problemet överskuggats av AIDS. Sällskapet föreslår att sjukdomen intensivstuderas i något sjukvårdsområde innan slutlig ställning tas till ev smittskyddsrcglering.

Sällskapet har stor respekt för utredningens synpunkter att "en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdomarna underlättar smittskyddsar— betet" men vill ifrågasätta om en sådan attitydförändring är tillfyllest för att uppnå den effekt på folkhälsan lagen syftartill. Idag finns en särskild organisation med uppgift att spåra och bekämpa veneriska sjukdomar. Kuratorcrna som verkar vid veneriska mottagningar förutsättes även fort- 'sättningsvis bistå smittskyddsläkaren (s. 79). Utan explicit stöd i lagtexten riskerar emellertid existerande organisation och rutiner för epidemiolo- giskt utredningsarbete att bli föremål för inskränkningar. Utredaren lägger inget förslag. med undantag för syfilis. för hur verksamheten skall bedri- vas.

Svenska Läkaresällskapet föreslår att AIDS. gonorré, chlamydia och ulcus mollc tillsammans med sylilisjämställs med allmänfarliga sjukdomar men behandlas som en särskild grupp med delvis andra regler vad gäller skyddet för patienternas integritet. Hur sådana regler skall utformas disku- teras för närvarande vad gäller AIDS (se vidare under 1.6 sekretess).

För uppspårning av smittkälla bör nuvarande regler gälla att behandlan- de läkare antingen själv ansvarar för att partner som kan vara smittad kommer för undersökning eller att läkaren hänskjuter detta ansvar till

Bilaga 3

smittskyddsläkaren. Denne skall alltså åläggas att medverka i det epide- miologiska arbetet även vid dessa sjukdomar Gfrå 9 och €? 10 smittskydds- lagen). 5 11— 16 samt 5 19 bör gälla även här. '

Betydelsen av kostnadsfrihet skall inte heller underskattas. Den enskil- des kostnader för läkarundersökning kan regleras antingen genom att låta & 17 och & 18 gälla eller kan det ankomma på landstingen själva att besluta om ev kostnadsfrihet såsom utredaren anför beträffande gonorré och chla- mydiainfektioner (s. 103—104). Det är dock viktigt att landstingen har samma policy när det gäller kostnadsfrihet. Genom att som ovan skisserats i huvudsak behålla nuvarande lagstiftning kan påbörjat arbete att begränsa . HTLV-III smitta fortsätta ostört av nya debatter om tolkningar av författ- ningen och föreskrifter med misstankar om tvång och registrering. Den "nuvarande lagstiftningen och de föreskrifter socialstyrelsen har utgivit täcker de flesta behov. Möjligen behöver den speciella situationen i narko— manvården bättre beaktas. Mycket arbete läggs f n ner på att finna en acceptabel praxis för alla de inblandade. Eftersom många är ovana vid smittskyddsarbete innebär detta stora satsningar i utbildningen och myc- - ket arbete att få fram ett fungerande system.

Smittskyddslagen skulle sammanfattningsvis enligt Svenska Läkaresäll- skapets förslag reglera två grupper. dels 1) de som utredaren betecknar allmänfarliga. dels 2) de sexuellt överförbara. Sällskapet skulle för sin del föredra beteckningen smittskyddsreglerade sjukdomar grupp A och B som mindre emotionellt laddade begrepp. Härvid skulle syfilis flyttas från grupp A till B samt gonorré och chlamydia till grupp- B från gruppen anmälningspliktiga sjukdomar tillsammans med AIDS och ulcus molle som lämnats utanför förslaget."

RFSU

RFSU vill inledningsvis framhålla att förbundet vidhåller sin uppfattning att det är olämpligt att förhindra smittspridning av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) genom tvångsåtgärder. Smittskyddsarbetet mäste istället byggas på information. frivillighet och snabb och kostnadsfri behandlinga Tvångsåtgärder får vidtas endast som-sista utväg och då endast under noggrant angivna omständigheter.

RFSU anser det riktigt att avskaffa särbehadlingen av de veneriska sjukdomarna. Det bör verksamt bidra till att avdramatisera de sjukdomar- nas karaktär om samtliga allmänfarliga sjukdomar ges en gemensam bc- teckning. Att särbehandlingen upphör får dock inte innebära minskade resurser och sämre behandling av STD. '

Utredaren har föreslagit tre kriterier som samtliga ska föreligga för att en sjukdom ska betraktas som allmänfarlig. Det första kriteriet är att sjukdo- men ska ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv iutbredning. Det kriteriet är väl avvägt. .

Det andra kriteriet. att sjukdomen ska ha hög dödlighet eller kunna ge bestående skador. synes inte vara begränsat. Eftersom detavses'sjuk- domsförlopp d_är sjukdomen inte behandlas, kan'snart sagt varje sjukdom- ge bestående skador om åtgärder inte vidtas. Det andra kriteriet borde

Bilaga 3

därför ges det tillägget. att det ska gälla sjukdom som kan ge bestående skador i betydande omfattning.

Det tredje kriteriet är att sjukdomen ska vara sådan att lämpliga person- inriktade åtgärder kan hindra smittspridningen. Kriteriet förefaller me- ningslöst. Förmodligen är kriteriet uppställt för att särskilja de allmänfarli- ga sjukdomarna från dem som inte sprids genom smitta från människor. Om det är detta som avses vore det bättre att skriva så. Det är nämligen alltid lämpligt med information. som onekligen är en personinriktad åtgärd.- för att hindra smittspridning. Det är svårt att se att det tredje kriteriet utgör någon som helst begränsning av lagens tillämpningsområde.

Som förslaget nu är utformat förefaller "lämpliga personinriktade åtgär- der” avse behandling som innebär att smittspridning stoppas. att den smittade tillfrisknar eller blir smittfri. Av kommitténs avsnitt om AIDS framgår emellertid att det är fråga om ett avsevärt vid-are begrepp nämligen information, förhållningsregler. provtagning och isolering på sjukhus. Det torde vara främmande för vanligt språkbruk att pressa in sådana åtgärder under det tredje kriteriet. I varje fall torde det kräva en utförlig motivering i motiven till lagen. Det ligger i linje med RFSUs grundläggande uppfatt- ning om smittskyddsarbetet. att begränsa antalet STD som anses allmän- farliga. Det förhållandet att gonorré- och klamydiainfektion endast blir anmälningspliktiga sjukdomar får emellertid inte innebär att dessa sjuk- domar bekämpas med mindre resurser eller på annat sätt anses mindre allvarliga. '

RFSL

Mot bakgrund avjust dessa rättssäkerhetsaspekter är det oroande att se att utredaren redan i sitt eget förslag till nya allmänfarliga sjukdomar (1.2.4.1)- beträffande s k Hemorragiska febrar (sid 57) frångår sitt eget första kriteri- um (hög smittsamhet).

Detsamma tycks vara fallet i utredarens egen sammanfattning över smittsamma sjukdomar i_ bilaga 3 till betänkandet. Här frångår man i varierande utsträckning de egna kriterierna vad gäller bedömningen av amöbadysenteri (aboebiasis). gula febern (feb'ris flava), hepatit A (hepatitis epidemica) kolera (cholera). paratyfoidfeber (febris paratyphoides) och salmonellos (salmonellosis). .

Utredaren konstaterar själv att ett eventuellt uppfyllande av de tre kriterierna inte innebär någon skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom allmänfarlig. Enligt förbundets uppfattning är det nödvändigt att gå längre än så. '

För att öka rättssäkerheten för den enskilde och för att främja ett effektivt smittskyddsarbete i praktiken. är det viktigt att man i lagtexten även slår fast att en fjärde förutsättning bör vara att smittskyddsarbetet främst gagnas av att sjukdomen i fråga förklaras allmänfarlig och att bekämpningen av vidare smittspridning i själva verket inte kan bedrivas effektivare på annat sätt. Det fjärde kriteriet i en ny smittskyddslag kan exempelvis få följande lydelse:

Bilaga 3

smittskyddslagens tillämpning på sjukdomen får inte medföra betydan- de olägenheter för arbetet med att hindra vidare smittspridnig.

Allmänfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar Socialstyrelsen

Av de sjukdomar som utredaren klassificerat som allmänfarliga anser socialstyrelsen att amöbadysenteri bör utgå. Denna sjukdom kan i stället" med fördel ingå bland de anmälningspliktiga. Den ger endast i enstaka fall allvarliga konsekvenser för. patienten. Därtill kommer att inhemsk smitta är ytterst sällsynt.

I förslaget till allmänfarliga sjukdomar upptas även ebolasjukdom, lassa- feber och marburgsjukdom. Samtliga dessa är virala. hemorragiska febrar som förekommer i mycket låg frekvens utanför Afrika. "Sannolikt finns ytterligare ett antal ännu inte identifierade sjukdomar av samma slag. En bättre beteckning vore "virusorsakade hemorragiska febrar” "och att sedan var och en anges under denna huvudrubrik tillsammans med gula febern.

Hepatit A. hepatit B och hepatit non A non B föreslås vara allmänfarliga sjukdomar. Det är därför logiskt att till dessa även föra hepatit D (delta). Detta är enjämförelsevis nyligen upptäckt virushepatit som även konstate- rats i Sverige.

En viss inkonsekvens ligger i utredningens förslag att endast hänföra salmonellos och dysenteri till de allmänfarliga sjukdomarna. Möjligen kan en begränsning införas så att endast invasiva former omfattas av smitt- skyddslagen. Det skulle i annat fall även vara motiverat att ta upp infektio- ner orsakade av t. ex. Giardia Iamblia och Campylobacterjejuni bland de allmänfarliga.

Det har från vissa smittskyddsläkare anförts'att fläckfeber och återfalls- feber borde ingå bland de allmänfarliga sjukdomarna redan i fredstid. Med tanke på de skäl som därvid åberopats om risken för fördröjning vid beslutsfattandet ansluter socialstyrelsen sig till detta synsätt. "Att fatta ett beslut redan nu om att dessa sjukdomar skall klassificeras som allmänfarli- ga kan inte ses som annat än god framförhållning.

Bland de anmälningspliktiga sjukdomarna upptas ornitos och klamydia- infektion. Detta ärinte taxonomiskt korrekt. då ornitos likaså skulle kunna benämnas klamydiainfektion. Den orsakas nämligen av Chlamydia psitta- ci. En bättre klassifikation vore ornitos/psittacos resp C hlamydia tracho- mans-infektion.

Utredaren har föreslagit att de sexuellt överförbara sjukdomarna gonor- ré och Chlamydia trachomatis-infektion inte skall klassificeras som all- mänfarliga sjukdomar. trots att de tre kriterier som utredaren angivit är uppfyllda. Socialstyrelsen ansluter sig till utredarens bedömning under förutsättning att en smittskyddsverksamhet blir ett normalt led i bekämp- ningen av dessa sjukdomar. '

I vissa landsting har en aktiv smittspårningsverksamhet byggts upp även beträffande C lilamydia tmc/mmatis-infektion tack vare personalens intres- se och stöd från landstinget i övrigt. Ett motsvarande smittskyddsarbete

Bilaga 3

bör tillämpas i riket som helhet både beträffande Chlumydia trachoma- tis-infektion och gonorré. Förutom att komplikationer av dessa sjukdomar orsakar stort personligt lidande. t.ex. genom ofrivillig barnlöshet, bör en utbyggd övervakning av smittspridning också kunna ge en kostnadsbespa- ring till följd genom att komplikationer till sjukdomarna kan undvikas. Ett medel att få till stånd ett lämpligt inriktat smittskyddsarbete kan vara att utforma ett vårdprogram.

Socialstyrelsen ansluter sig till Lennart Rinders särskilda yttrande att LAV/HTLV-III-infcktion. som orsakar AIDS, måste ingå bland de allmän- farliga sjukdomarna.

Nefropatia epidemica bör enligt socialstyrelsens uppfattning vara anmäl- ningspliktig. Denna sjukdom uppträder med periodicitet och det är av stor . vikt att det uppmärksammas om ett utbrott är nära förestående så att allmänheten kan upplysas om den ökade risken för smitta.

Statens bakteriologiska laboratorimn

"AI/mänfarliga" Ebola. Marburg och Låssa-sjukdom kan sammanföras till "Virala hemorragiska febrar". till vilka också kan föras några liknande sjukdomar (Krim, Kongo. koreansk hemorragisk feber) och eventuellt tillkommande Virussjukdomar av samma typ. Den i Sverige förekommande Nephropatia epidemica bör däremot föras till anmälningspliktiga.

Rickettsioser (fläckfeber. återfallsfeber) bör tas upp på listan även i fredstid. De kan tänkas uppträdai vårt land i samband med stor tillström- ning av flyktingar och inhemska katastrofiägen.

Tuberkulos och hepatit B utgör exempel på sjukdomar där det för smittskyddsarbetet är betydelsefullt att ange om sjukdomarna är i smitt- samt skede eller ej.

' Anmiilningspliktiga Campyloba('ta/'infi»ktimwr har visat sig vara lika vanliga som dysenteri och salmonella tillsammans och har givit upphov till stora epidemier. som krävt samhällsingripande (vattenburen smitta. kyck- lingslakterier). Därför bör sådana infektioner göras anmälningspliktiga.

Detsamma gäller toxoplammx. Kunskapen om sjukdomens utbredning i vårt land har ökat. Särskilt har förekomsten hos gravida och risken för fosterskada studerats och behovet av allmän screening av gravida diskute- rats, bl. a. mellan SBL och socialstyrelsen..tillsammans med representan- ter för pediatrik och obstetrik. En anmälningsplikt skulle utgöra ett värde- fullt underlag för såväl behov av åtgärder som utvärdering av resultatet av förebyggande behandling. .

Mikrobiell nmtförgi/ining är ett förlegat begrepp. Att särskilja de infek- tionssjukdomar som orsakas av toxiner (gifter från mikroorganismer) och de som verkar genom andra mekanismer torde vara oväsentligt från epide- miologisk synpunkt. Tvärtom är det viktigt att de epidemiologiska och diagnostiska åtgärder som vidtages vid utbrott av vatten- och livsmedels- buren smitta generellt förbättrasjämfört med dagens praxis. Det faktum att vissa smittämnen som kan ingå i denna grupp är nämnda separat. såsom allmänfarliga eller anmälningspliktiga. påverkar inte grunderna för detta.

Bilaga 3

Därför föreslås att mikrobiell matförgiftning utbyts mot Iivsmedelsburen smitta.

SBL tillstyrker förslaget att anmärkningsvärd anhopning avfall skall omfattas av anmälningsskyldighet. En. rad nya sjukdomar har uppträtt under senare år. t.ex. legionärsjuka. tampongsjuka och AIDS. Många smittsamma sjukdomar karaktäriseras av ett cykliskt förlopp i utbredning och svårighetsgrad. Därför kan en del "gamla" sjukdomar. som förlorat i betydelse. t.ex. streptokocksjukdomar (scharlakansfeber) tänkas åter- - uppträda i allvarlig form; Anmälan av? anhopning av fall är också viktig ur försvarsmedicinsk synpunkt. Bevakning av anhopning av fall är ett område som väl faller under SBL:s expertrolH

Den vetenskapliga utvecklingen hari lett till ökad betydelSe av laborato- rierundersökningar för att fastställa infektionssjukdomarnas art och smitt- samhet. Genom typningsförfarandenikan man .också i ökad grad spåra smittkälla och spridningsvägar. Det är' därför motiverat att den nuvarande frivilliga laboramrierapporleringen görs obligatorisk. Den föreslagna an- mälningen av s k endast anmälningspliktiga sjukdomar förutsätter att labo- ratorierapporten fungerar.

Riksåklagaren I detta sammanhang vill jag emellertid framhålla att enligt min mening sjukdomen AIDS tveklöst måste räknas som en allmänfarlig sjukdom. Redan de erfarenheter från främst tredje världen som finns rörande AIDS. dess snabba utbredning och höga dödlighet talar för detta. Även om särarten hos sjukdomen AIDS kommer att tvinga fram särskilt åtgärder när det gäller såväl behandling av smittadlle som skydd för osmittade framstår det som otillfredsställande och för allmänheten säkert oförklarligt om sjukdomen AIDS inte redan nu tas upp bland de allmänfarliga sjukdomar- na. Om senare tillgängliga läkarvetenskapliga rön påvisar att en särskild reglering är nödvändig kan en sådan komma till stånd genom tillägg till de föreslagna bestämmelserna om bl. a. den smittades skyldigheter och smitt- skyddsläkarens befogenheter. '

Rikspolisstyrt'lsen

Rikspolisstyrelsen anser till skillnad från kommittén att infektion-av HTLV-Ill skall betraktas som en allmänfarlig sjukdom i den nya smitt- skyddslagen. särskilt som den konstaterar att kriterierna för detta är upp- fyllda. Enligt styrelsen bör infektion av HTLV-lll uppenbarligen räknas som en allmänfarlig sjukdom. Denna uppfattning styrks också av regering- ' ens nyligen fattade beslut att denna infektion är eri venerisk sjukdom enligt den nuvarande smittskyddslagens systematik. '

S talens livsmedelsverk

Utredaren har bedömt att salmonellos skall föras till de allmänfarliga sjukdomarna. medan Campylobacter inte ens bör vara en anmälningsplik-

Bilaga 3

tig sjukdom. Någon motivering till detta har ej givits. Livsmedelsverket delar ej denna uppfattning.

Campylobacterinfektioner hos människa tycks vara minst lika vanliga som salmonelloser. Av de som drabbas av salmonellainfektion har upp emot 90 % ådragit sig smittan utomlands. Då det gäller campylobacter är det betydligt vanligare med inhemsk smitta. Campylobacterinfektioner synes vara en relativt ny företeelse och man har ofullständiga kunskaper om frekvens. infektionsdos. smittsamhet m m. Men cambylobacterinfek- tioner synes ofta vara'allvarligare än salmonelloser för de drabbade. Det är därför viktigt att campylobactcrinfektioner medtages bland de anmälnings- pliktiga sjukdomarna.

Utredningen anser att matförgiftning av toxintyp skall' anmälas. Skälet till detta anges vara att "det är praktiskt att samla anmälningsskyldigheter- na för vissa sjukdomar i en författning".

Det 'är bra att sådana matförgiftningar anmäls. Om man vill ha en '

rättvisande statistik över matförgiftningar (livsmedelsburen sjukdom) så är

detta emellertid .ej tillräckligt. Konsekvensen av bestämmelserna blir att ' ett utbrott orsakat av toxinbildande E. coli skall anmälas men att utbrott orsakade av enteropatogena icke toxinbildande E. coli inte anmäls.

Statens naturvårdsverk

Av betänkandet framgår att rabies inte föreslås klassad som allmänfarlig sjukdom utan hänförs till klassen andra anmälningspliktiga sjukdomar. Raies är inte smittsam mellan människor utan överförs främst via hund eller katt. Åtgärder mot den anses därför objektinriktade och skall tillgodo- ses genom epizootilagen och vad gäller smittade människor behandlas av den allmänna sjukvården. I dagsläget förekommer inte rabies i Sverige. Sjukdomen finns emellertid i Danmark. på kontinenten och i de baltiska staterna. Risken för att Sverige skall drabbas är uppenbar. Vid ett rabies= angrepp måste utomordentligt snabba och hårda åtgärder sättas in. För detta ändamål har verket efter samråd med andra berörda myndigheter arbetat fram en särskild åtgärdsplan (bifogas).'I den ingår också personin- riktade åtgärder. Enskildajakträttsinn'ehavare i stort antal måste finna sig i att deras jakträtt sätts ur spel. De kan även drabbas av kraftiga ekonomis- ka förluster på grund av de åtgärder som vidtagesför att minska risken för smittspridning. Naturvårdsverket ärinte övertygat om att enbart epizooti- lagen är ett tillräckligt instrument för att genomföra de åtgärder som fastlagts i den ovan nämnda åtgärdsplanen'. Den frågan bör undersökas närmare. Om förslaget till ny smittskyddslag är en försämring av rabies- skyddet måste nödvändiga ändringar göras så att tillräckliga möjligheter för åtgärder mot rabies finns även i fortsättningen.

Arbetarskyddsstyrelsen

Beträffande infektion med HTLV-III virus anser arbetarskyddsstyrelsen. i likhet med reservanten Rinder. att underlag idag finns för att på denna infektion tillämpa smittskyddslagstiftningen fullt ut.

Bilaga 3

Statens veterint'irmedieinska anstalt

SVA anser att de sjukdomar som utredaren föreslår skall ingå i smitt- skyddslagen är väl valda. Frågan om AIDS skall' ingå i nya smittskydds- lagen har redovisats fylligt i utredningen utan att utredaren dock i dagslä- get önskar ta ställning. SVA anser att AIDS bör ingå i smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom och instämmer till stora delar i den motivation som avlämnats i särskilt yttrande av Lennart Rinder. '

Hovrätten Över Skåne och Blekinge

Hovrätten vill emellertid påpeka att kriterierna skall föreligga var för sig och ta sikte på. såsom kommittén angett i betänkandet (s 55 m). förhållan— dena i Sverige. Det kan därför ifrågasättas om karantänssjukdomarna gula febern och kolera-kan förklaras som allmänfarliga enligt de uppställda kriterierna. Hovrätten föreslår. för det fall de i karantänsförordningen angivna sjukdomarna (pest. kolera och gula febern) generellt skall hänförs till gruppen allmänfarliga. att detta särskilt anges. I detta sammanhang bör också ifrågasätas om salmonellos. p g a utredarens uttryckta tveksamhet om ett av de i förslaget angivna kriterierna (s 233 m) är uppfyllt. kan förklaras som allmänfarlig sjukdom.

Länsrätten i Stockholms län

Länsrätten delar inte den syn som uttalandet '(s. 57 yn) om smittkoppor är ett uttryck för. Det förhållandet att en sjukdom inte förekommit på några. icke alltför många år, utgör inget skäl mot att den förklaras som allmänfar- lig. Det är så dags att börja fundera på att skapa underlag för ingripanden när smittfallen eller epidemin redan är konstaterad. Över huvud har läns- rätten svårt att se varför högst allvarliga sjukdomar inte skall klassas som allmänfarliga bara för att de (i Sverige) förekommer bara i enstaka fall.

Kommitténs ställningstagande till gonorré (s. 59 n) utgör ett exempel på en lagstiftningsteknik som länsrätten i det föregående tagit-avstånd ifrån. Först ställer man upp rekvisiten för allmänfarlighet. Sedan konstaterar man att gonorré uppfyller rekvisiten. Ändå avstyrker man att sjukdomen klassas som allmänfarlig trots konstaterande att fortsattbehövlig aktivt arbete för att hindra spridning bör ske. Måhända biter sig kommittén häri tummen. Länsrätten håller det för långt ifrån uteslutet att det är just klassningen som venerisk sjukdom enligt smittskyddslagen och det tvångs- hot som ligger däri som medverkat till den hyggliga gonorrésituation som vi nu har i landet.

Länsrätten i Göteborgs och Bohus lätt

Länsrätten anser att det i hög grad är anmärkningsvärt att utredaren inte har tagit ställning till vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att försöka att hindra spridningen av HTLV-111. Denna fråga har fått så stor aktualitet på senare tid att det borde ha varit naturligt för utredaren att verkligen

Bilaga 3

undersöka vad som kan och bör göras på detta område. Enligt länsrättens uppfattning är kraftfulla åtgärder på detta område det som på kort sikt är mest angeläget när det gäller smittskyddslagstiftning och liknande.

Landstingsjörbundet

Smittskyddskommittén lämnar inte något eget förslag när'det gäller den lagliga regleringen av I—ITLV-III-infektionen/AIDS. Den senaste utveck- lingen och erfarenheterna ger enligt landstingsförbundets mening stöd för ställningstagandet att HTLV-III-infektionen bör föras till de allmänfarliga sjukdomar som kommer att regleras av den nya smittskyddslagen. Någon särskilt lagstiftning för denna sjukdom bör enligt förbudets mening inte övervägas. Utformningen av den nya smittskyddslagstiftningen bör i stäl- let bli sådan att den tillgodoser de krav som kan aktualiseras av sådana allmänfarliga sjukdomar som i dag finns och som kan förutses.

Svenska kommanförbandet

Utredaren avstår från att ta ställning till om sjukdomen AIDS skall klassif- ceras som en allmänfarlig sjukdom. Sjukdomen uppfyller alla de kriterier på allmänfarlighet som angetts för andra allmänfarliga sjukdomar. Sedan l985—ll—Ol klassas infektion av HTLV-III-virus som venerisk sjukdom och är därmed anmälningspliktig. Styrelsen anser nu tiden mogen att klassificera sjukdomen AIDS med dess förstadier som allmänfarlig och att kraftfulla åtgärder måste sättas in för att stoppa spridningen av sjukdomen. Vilka konsekvenser i form av ökade kostnader för vården av AIDS-sjuka som följer härav kan i dag inte ö'verblickas. För att förhindra spridningen av denna allvarliga sjukdom får samhället lov att ta på sig kostnaderna och fördela dem rättvist mellan stat. kommuner och landsting. För att effektivi- sera smittskyddsarbetet bör sekretessfrågorna kring sjukdomen ses över.

Stot'kln')lms läns landsting HTLV-Ill-infektion/AIDS

HTLV-lll-infektion/AIDS uppfyller väl kriterierna för att en sjukdom som skall klassas som allmänfarlig. Ett eventuellt beslut kommer enligt utred- ningsförslaget senare att grundas på de kunskaper som erhållits om . HTLV-III-infektion/AIDS och på den epidemiologiska situation som råder "när lagen träder i kraft. '

Förvaltningen anser att ställning bör tas redan nu eftersom HTLV-III-in- fektion från och med den I november l985 klassats som venerisk sjukdom. En smittskyddslagstiftning. där HTLV-III-infektion/AIDS inte klassas som allmänfarlig men väl non-A- och non-B-hepalit löper risk att ej uppfat- tas som trovärdig. Non-A och non-B-hepatit har likartade smittvägar och är för de drabbade förhållandevis ofarliga. Trots att spridningsvägarna för AIDS förefaller begränsade är dock konsekvenserna för den/de drabbade så allvarliga att kraftfulla motåtgärder är motiverade.

Bilaga 3

Genom att klassa HTLV-III-infektion/AIDS som "allmänfarlig sjukdom ger samhället uttryck för detta. Därigenom underlättas effektiva förebyg- gande åtgärder liksom insatser för att stödja såväl enskilda smittbärare som sjuka.

Ebolasjukdom. Lassafeber och Marburgsjukdom

Förvaltningen anser att det är självklart= att dessa sjukdomar klassas som allmänfarliga. De föreslås kunna samlas under" en rubrik "Viral hämorrha- gisk feber" och bör omfatta även Krim-Kongo.

Fläckfeber och återfallsfeber Fläckfeber'och återfallsfeber föreslås inte längre vara allmänfarliga. Näs- tan 300 fall av fläckfeber anmäldes i Sverige 1945 och i Finland anmäldes 1 400 fall åren 1941— 1944. Återfallsfeber och fläckfeber bör vara allmänfar- liga även om de ej utgör något hot under fred. Detta är nödvändigt för att kunna ha en beredskapsplanering för dessa sjukdomar. '

Rabies

I Sverige har sedan andra världskriget rabies endast förekommit i något enstaka fall. Därutöver har ett antal misstänkta fall vårdats. Även rabies bör klassas som allmänfarlig. Om denna sjukdom skulle uppträda behövs denna klassning för att effektivt kunna hindra spridning. Genom vaccina- tion tinns möjlighet till personinriktade åtgärder. "dock inte mot den sjuke, varför alla tre kriterierna för allmänfarliga sjukdomar i detta fall kan anses uppfyllda.

Gonorre- och klamydiainfektioner

Klamydiainfektioner och gonorré föreslås ej klassas som allmänfarliga utan enbart som anmälningspliktiga sjukdomar. Kommittén anser att un— dersökning och provtagning vid misstanke om dessa sjukdomar bör vara kostnadsfria för patienter. Det åligger dock. varje landsting att fatta beslut om detta. Eftersom klamydia är en vanlig orsak till'äggledsinflammation och efterföljande oförmåga att få barn är det viktigt att nå så många som möjligt i ett tidigt skede. Avgiftsfrihet ökar dessa möjligheter. 1 samman- hanget bör uppmärksammas att det finns många bärare utan symtom bland tonårsflickor. ' '

Den epidemiologiska kunskap om sexuellt överförbara sjukdomar som erhålls genom att allmänfarliga sjukdomar rapporteras. förloras genom förslaget att endast gonorré blir anmälningspliktig. Kuratorerna vid lands- tingets venercologiska mottagningar arbetar i dag med att spåra och utreda kontakter till personer med sexuellt överförbara sjukdomar. Kuratorernas arbete är viktigt och det behövs också i framtiden för smittskyddsarbetet. U'r venereologisk synpunkt är det viktigt att även herpesblåsor i underlivet

Bilaga 3

och vårtor på könsorganen rapporteras. För att förebygga smittspridning bör samtliga patienter med könssjukdomar få en kostnadsfri vård.

Mikrobiella matförgiftningar

I betänkandet föreslås att dessa matförgiftningar blir anmälningspliktiga. Förvaltningen anser att krav på anmälan av varje enskild drabbad person inte behöver ställas, utan anmälningsplikten bör endast omfatta företeel- sen som sådan.

Uppsala läns landsting

Amöbadysenteri bör inte klassificeras som allmänfarlig sjukdom utan som" anmälningspliktig. Motiven härför är att sjukdomen' i Sverige ej uppfyller de två första kriterierna. ' Rabies bör klassificeras som allmänfarlig sjukdom. Om sjukdomen upp- träder i Sverigc behövs alla epidemiologiska åtgärder för att hindra smittspridning. ' .

Lassafeber, Ebolasjukdom och marburgsjukdom bör sammanföras un- der termen "Virala hemorragiska febrar". Dessa är förhållandevis nyligen beskrivna och liknande sjukdomar kan sannolikt tillkomma, vilkas klassifi- cering underlättas av en relevant samlad benämning.

Nephropathia epidemica bör vara anmälningspliktig. Mässling bör även vara anmälningsplikt enligt WHO 1985.

Dysenteri kan med fördel benämnas Shigellos. _ , Bland de anmälningspliktiga sjukdomarna upptas "Klamydiainfektion" och Ornitos". Eftersom den senare sjukdomen orsakas av en Klamydiaart vill vi föreslå en mera korrekt _benämning ”Ornitos/psittacos'_' och "Kla- mydia trachomatis- infektion '?

Mikrobiell matförgiftning bland de anmälningspliktiga sjukdomarna borde definieras.

Östergötlands läns landsting Beträffande så I iförslag till smittskyddsjförordning anser vi att amöbady- senteri ej bör klassificeras som allmänfarlig sjukdom med tanke på sjukdo- mens vanligtvis milda förlopp och frånvaro av allvarliga komplikationer. Därutöver kan smittsamheten' [ Sverige anses liten med undantag av sexu- ellt överförd smitta. Amöbadysenteri bör därför föras till sjukdomar enligt smittskyddsförordningen & 2. d v s tillföras de anmälningspliktiga och ej allmänfarliga sjukdomarna.

I förslagethar specificerats tre haemorragiska febersjukdomar. Dessa sjukdomar förekommer för närvarande ej i vårt land. men kan tänkas bli identifierade i framtiden. Liksom Lassafeber. Ebolasjukdom och Mar- burgssjukdom dock kan bli aktuella. kan likväl andra haemorragiska feber-

sjukdomar tänkas bli identifierade. Ett bättre samlingsbegrepp för dessa ' - sjukdomar att införa under " ] såsom allmänfarlig sjukdom anser vi vara virala haenwrragiskafebrar.

Bilaga 3

Dessutom föreslås att Rabies ingår som allmänfarlig sjukdom under & 1. istället för som enligt förslaget under & 2 såsom anmälningspliktig. Skäl för detta utgör: dels att i det fall Rabies skulle inträffa i vårt land. behöver alla resurser för att epidemiologiskt kunna förhindra smittspridning aktiveras — dels att möjlighet till personinriktade åtgärder finnes genom vaccination dels att alla tre kriteriernapå allmänfarlig sjukdom kan anses vara uppfyllda. Redan i dag finns skäl som starkt talar för att HTLV-III-smittan/ AIDS införes i kommande smittskyddslagstiftning under allmänfarlig sjukdom. Två av de tre kriterierna för allmänfarlig sjukdom kan anses uppfyllda. Smittskyddslagen bör inom sitt tillämpningsområde vara allmängiltig. Att därför särreglera HTLV-III/AIDS genom t. ex. tillämpning av annan sär- skilt lagstiftning ter sig orimligt. Detta ansluter till det särskilda yttrande. som avgivits av byråchefen Lennart Rinder.

Jönköpings läns landsting Till allmänfarliga sjukdomar har räknats de hemoragiska febrarna. även om dessa aldrig har förekommit i landet. Risken för utbrott av dessa måste bedömas som mycket små. Fläckfeber och återfallsfeber har ej medtagits vilket borde övervägas. I en krigssituation finns risk för att dessa kan uppträda.

Utredaren har inte tagit ställning till om HTLV-III infektioner ('AIDS) skall klassas som allmänfarlig sjukdom. Den uppfyller dåligt det tredje kn'teriet i definitionen. men trots detta bör den medtagas. Den utgör för närvarande det största epidemiska hotet bland infektionssjukdomarna. och har vida större konsekvenser än de flesta av de sjukdomar som har klassats

som allmänfarliga. Praxis vid isolen'ng av HTLV-III bärare måste vara liberal och endast utnyttjas i undantagsfall. Förtroendet för en smitt- skyddslag som utesluter I-I'l'LV-III infektioner kommer att vara svagt från allmänheten. ' '

Gonorrésjukdomcn och chlamydia föreslås bli enbart anmälningsplikti- ga. Vi ifrågasätter dock om inte betalaktamasproducerade gonokocker bör få en starkare ställning. Anmälningarna bör ske genom laboratorierappor- ten. som bör användas i en vidare omfattning. Vid infektionssjukdomar grundar sig diagnosen i de llesta fall på mikrobiologisk laboratoriediagno- stik. Då antalet laboratorier är begränsat kommer anmälningarna från en liten krets. vilket gör att bortfallet blir mindre och säkerheten större. De sjukdomar som tillfredsställande kan fångas upp genom laboratorierappor- ten bör i första hand anmälas genom denna, för att minska antalet papper och öka säkerheten. En månatlig sammanställning av landets laboratorie- rapporter borde distribueras till beslutsfattare inom smittskyddsområdet.

Mikrobiella matförgiftningar föreslås bli anmälningspliktiga. detta kan synas viktigt. men bör endast omfatta företeelsen som sådan och icke krav på anmälan av varje enskild drabbad person.

Södermanlands läns landsting Enligt utskottet bör förteckningen över allmänfarliga sjukdomar komplet- teras med LAV/HTLV-III-infektion. fläckfeber och rabies.

Bilaga 3

Vidare föreslår utskottet att följande sjukdomar upptages som anmäl- ningspliktiga: mässling. röda hund. campylobacter-infektion och lepra samt att bestämmelserna om sättet för anmälan av veneriska sjukdomar återgår till den som gällde före 1985—11—01.

Kronobergs läns landsting

Däremot är det beklagligt. att utredaren ej velat ta ställning till huruvida AIDS skall klassas som allmänfarlig sjukdom. De skäl som i betänkandet framförs emot AIDS som allmänfarlig sjukdom är, enligt utskottets me- ning. svaga.

Beträffande mikrobiell matförgiftning anser utskottet vidare. att de en- skilda sjukdomsfallen ej skall vara anmälningspliktiga. Den enskilde pati— entens identitet saknar intresse och dessutom är det ofta fråga om massin- sjuknanden. varvid flertalet sjuka ej söker sjukvården. Däremot bör det föreligga anmälningsplikt för mera omfattande utbrott av vatten- eller livsmedelsburen förgiftning av känd eller misstänkt mikrobiell orsak (of- tast kan orsaken ej påvisas). Anmälan bör då ej vara individuell utan omfatta en kortfattad beskrivning av utbrottet. En möjlig lösning på detta, problem är kanske att Socialstyrelsen utfärdar särskilda föreskrifter enligt 5 & smittskyddsförordningen.

Kopparbergs läns landsting

Beträffande HTLV-III—infektionen anser utskottet att denna infektion bor- de klassas som allmänfarlig. Allvaret i AIDS-hotet gör att samhället måste få effektiva möjligheter att ingripa mot farliga smittspridare. En reell fara för missbruk av tvång anses ej föreligga i ett samhälle av vår karaktär.

Kalmar läns landsting

Kalmar läns landsting anser att de sjukdomar som i förslaget klassificerats som.allmänfarliga måste kompletteras med

HTLV-III-infektion

Denna uppfyller de krav som utredningen ställer på'allmänfarliga sjuk- domar. nämligen explosiv utbredning. hög dödlighet och den ger bestående skador och kan hindras sprida sig genom lämpliga personinriktade åtgär- der.

HTLV—III—infektion klassificieras nu som venerisk sjukdom men efter- som denna uppdelning bortfaller i den nya lagen är det självklart att den måste inordnas bland de allmänfarliga sjukdomarna.

Gonorré-och Chlamydiafinfektioner

Av dessa klassificeras i nuvarande smittskyddslag gonorré som venerisk sjukdom medan Chlamydia. som identifierats under 1970-talet. inte alls är

Bilaga 3-

medtagen. 1 förslaget upptas de båda visserligen bland de anmälningsplikti- ga sjukdomarna. vilket betyder att det inte föreligger någon skyldighet för patienten att underkasta sig provtagning och kontroll eller att lämna upp- gifter om smittkälla eller kontaker. Detta är mycket olyckligt eftersom- båda sjukdomarnas konsekvenser drabbar kvinnor. som ofta inte har några tidigsymptom. men ändå kan få allvarliga komplikationer som äggledarin- llammation. utomkvedshavandeskap och infertilitet. Tillstånd som både på kort och lång sikt ger upphov till mycket lidande.

Båda infektionerna förekommer främst i unga år. 15—25 års ålder. då dels den sexuella aktiviteten är hög och tillfällig. dels kunskapen om och förståelsen för innebörden av desa komplikationer är bristfällig.

Det måste visserligen anses helt riktigt att slopa klassificeringen av vissa infektioner som könssjukdomar. men att gå så långt att man också avhän- der sig alla kontrollmöjligheter ter sig orimligt. Detta speciellt som både sjukdomarna uppfyller utredningens krav på allmänfarlighet genom hög smittsamhet. förmåga att ge bestående skador och kan.hejdas genom lämpliga personinriktade åtgärder. .Det förtjänar att understrykas att om behandling av sexualpartnern-ej kommer till stånd är risken för återinfek- tion hos kvinnan överhängande och därmed risken för komplikationer' mångfalt ökad. Det kan också noteras att genom dessa förhållanden intar gonorré och Chlam'ydiainfektion en särställning inom den föreslagna grup- pen anmälningspliktiga sjukdomar.

Kalmar läns landsting anser att de sjukdomar. som uppfyller utredning- ens krav på allmänfarlighet skall betraktas som sådana och kan inte in- stämma i utredarens uppfattning sid 59 att ”oavsett om gonorré uppfyller kriterierna för allmänfarlighet eller ej bör. gonorré inte anses som allmän- farlig". ett resonemang som utredaren senare också tillämpar på Chlamy- diainfektionen.

Campylobacterinfektion

Infektioner med denna som bakterie har överhuvudtaget inte tagits upp i förslaget. vilket är märkligt eftersom den mycket liknar salmonelloserna. vilka föreslagits bli anmälningspliktig sjukdom.

Campylobacterinfektionen sprids liksom salmonella. i Sverige. främst genom livsmedel men också vid kontakt med infekterade djur. Infektionen drabbar också svenska turister utomlands precis som salmonella och ibland föreligger samtidig salmonella- och campylobacterinfektion hos hemvändande turister. _

Infektionsdosen är liten. dv s antalet bakterier som behövs för att sprida smitta är betydligt lägre än för salmonella. 100—1000 bakterier jämfört med 100000 —. 1 million. .Detta betyder att risken för smitta till familjemedlemmar och andra är större än för salmonella och sådana ut- brott har också setts i Sverige. '

Sjukdomen har en dödlighet på någon/några procent hos personer med nedsatt motståndskraft och kan ge upphov till restbesvär från lederna. I dessa avseenden är infektionen likvärdig med salmonella. samtidigt som den ger upphov till minst dubbelt så många sjukdomsfall/år.

Bilaga 3

Campylobacterinfektion borde därför också upptas bland de allmänfarli- ga sjukdomarna både i konsekvensens namn. då den är heltjämförbar med salmonella. och för att den uppfyller kraven på allmänfarlighet i form av hög smittsamhet. explosiv utveckling. sena komplikationer och kan åtgär- '- das genom samma personinriktade insatser söm används mot salmonella- infektion.

Giardia Lamblia

Giardiainfektioner har inte tagits upp bland de anmälningspliktiga sjukdo- marna. Det finns goda skäl att göra denna infektion anmälningspliktig. då den under de senaste 2—3 åren visat sig kunna orsaka omfattande. långva- riga och svårbemästrade infektioner på olika inrättningr som daghem och sjukhus. Giardiainfektion uppfyller dock inte kraven på allmänfarlighet eftersom den varken innebär någon dödlighet eller risk för komplikation.

Att Gardiainfektion lätt smittar människor emellan. speciellt mellan- barn, gör det också rimligt att upptaga denna infektion bland de anmäl- ningspliktiga bland vilka mikrobiell matförgiftning. som aldrig smittar från person till person. ansetts böra ingå.

Det är en brist att sjukdomar orsakade av rickettsier inte diskuteras i utredningen eftersom dessa i allvarsgrad väl kan jämföras med dem som föreslagits 'som allmänfarliga och dessutom fordras ibland extremt låg smittdos för spridning till och mellan människor. Vissa rickettsioser före- kommer också sporadiskt i Sverige. t. ex. Q-feber. Det vore därför lämp- ligt om i världen utbredda eller i Sverige förekommande allvarliga rickett- sioser upptogs bland de allmänfarliga eller åtminstone bland de anmäl- ningspliktiga sjukdomarna i analogi med Legionärsjukan.

Överläkaren vid infektionskliniken i Kalmar. Claes- Otto Kindmark. .

kommer separat att tillsända departementet synpunkter rörande rickettsie- orsakade sjukdomar.

Rickettsioserna har av WHO nyligen bedömts sasom ett stort hälsoprob-' lem' i stora delar av världen. Organisationens synpunkter har sammanfat- tats i Bulletin of the World I—Iealth Organisation. 60 (2):157—164 (1982). Sjukdomarna omfattar fyra grupper varav två är aktuella i detta samman- hang. st lus- och loppburen tyfus samt Q-feber. '

Q-feber

Inhemsk human Q-feber har nyligen beskrivits-i Sverige. Dessutom har. man visat förekomst av antikroppar mot CoXiella burnetii. som 'orsakar Q-feber. i svenska fårbesättningar. Sjukdomen är därtill icke ovanlig i stora delar av Europa. Sålunda hade man för ett par år sedan ett utbrott av Q-feber i några byar i Schweiz varvid flera hundra personer insjuknade. Enligt uppgift har man där som resttillstånd noterat ett icke oväsentligt antal fall av kronisk Q- feber. främst endocardit.

Q-feber är extremt smittsam. Troligen är Coxiella burnetii den mest smittosamma bakterie vi känner till.. Sannolikt förekommer olika varianter av Coxiella burnetii med varierande smittsamhet.

. 199

Bilaga 3

Coxiella burnetii utmärkes vidare av att vara- sporbildare och kan i aerosolform lätt spridas. Q-feber toppar vidare listan över potentiella B-stridsmedel.

Q-feber uppfyller således kravet på hög smittsamhet och kan få explosiv utbredning. Som framgår av ovanstående kan man dessutom erhålla bestå— ende skador bl.a. iform av endocarditer. Genom antibiotikaprofylax samt användande av vacciner kan sjukdomens spridning sannolikt hejdas. Följ- aktligen uppfyller sjukdomen kraven på allmänfarlighet.

Fläcktyfus

Som framhållcs i betänkandet kan fläcktyfus spridas explosivt, speciellt under krigsförhållanden. Dock har man från flera länder i Afrika under 70-talet noterat ett kraftigt ökat antal fall av lusburen tyfus utan att krig vid nämnda tidpunkt pågick i dessa länder. Högsta antalet" fall noterades i - Etiopien med en topp på ca 17.000 fall. WHO konstaterade vidare att man hade tecken. som tydde på epidemiologin för lusburen tyfus i exempelvis Rwanda och Burudni förändrats i så måtto att sjukdomen antagit en ende- misk karaktär. '

I betänkandet har vidare konstaterats att fläckfeber har en hög letalitet samt att den kan leda till bl.a. hjärtskador. Åtgärder mot smittspridning finns och förutom avlusning kan man ha en viss hjälp av vaccination samt av antibiotikabehandling.

Utan att det direkt utsäges i WHO's rapport torde just en'ändring i antibiotikaval vara orsaken till att man noterat tläcktyfusepidemier i åt- minstone ett av de afrikanska länderna. Av de skriftliga förarbetena inför det möte. som sammanfattades i ovannämnda Bulletin of the World Health Organisation. framgår. att man i ett land valde att inte längre behandla den tyfoid man noterade med kloramfenikol utan valde ampicillin resp sulfa-tri- metoprim. Eftersom ”tyfoidfallen” icke tillfrisknade på den senare be- handlingen utan många tvärtom gick ad mortem. startade man en under- sökning. Först då blev man varse att man inte hade att göra med en tyfoidepidemi utan en epidemi av fläcktyfus. .

Sammanfartm'ngsvis må framhållas att såväl Q-feer som fläcktyfus upp- fyller de uppställda kraven för att klassas som allmänfarliga sjukdomar. Q-feber finns redan i Sverige och fläcktyfus kan föras in i landet under inkubationstiden eller finns kanske redan i flyktingpopulationen i Sverige i form av Brill-Zinsser varianten. Om dessa sjukdomar inte upptages bland allmänfarliga sjukdomar är det en stor risk att Q-feber och fläcktyfus glömmes bort av läkare och vi kan få en epidemisituation. som kanske inte varit nödvändig.

Örebro läns landsting

Utskottet saknar att utredningen ej tagit ställning till den lagliga reglering- en av immunbristsjukdomen AIDS respektive infektionen av det virus HTLV-III. som kan leda till AIDS. Samtidigt har utskottet förståelse för detta och kan se fördelar av att något avvakta. eftersom det händer så

Bilaga 3

mycket kring AIDS-problematiken. Med detta sagt menar utskottet ändå sig vilja stödja sakkunnige Lennart Rinders särskilda yttrande vari AIDS inräknas bland allmänfarliga sjukdomar.

Vad gäller de veneriska sjukdomarna gonorré och genital klamydiainfek- tion. delar utskottet utredarens uppfattning att dessa-icke bör räknas till de allmänfarliga sjukdomarna. trots att de uppfyller kriterierna för dessa. Utskottet menar dock att det starkare bör betonas läkarens skyldighet att utföra epidemiologisk kontaktspårning vid dessa sjukdomar och att det även bör stadgas för smittskyddsläkaren att vara behjälplig med detta när så anses angeläget. Detta torde kunna anges i s 3 i föreslagen smittskydds- kungörelse. I % l bör de uppräknade sjukdomarna Ebolasjukdom. Lassafeber och Marburgsjukdom sammanfattas i beteckningen hemorragiska febrar. — l ä 2 bör beteckningen klamydiainfektion ersättas med beteckningen genital klamydiainfektion. För att kunna följa förändringar i olika sjuk- domars yttringar bör inte endast etiologi utan även sjukdomsyttringar i vissa fall anges. . t. ex. gonorroisk uretrit eller gonorroisk salpingit och icke enbart gonorré.

Göteborgs och Bohus läns landsting HTLV-III-infektion och dess Slutstadium AIDS bör kunna klassificeras som allmänfarlig sjukdom. även om man i dagens läge inte kan uppfylla kriterium 3 i 2 &.

Jämtlands läns landsting

Utredaren har inte tagit ställning till hur infektion med HTLV-III. och sammanhängande sjukdom AIDS. skall inordnas i lagen. Övervägande skäl tala för att detta virus bör betraktas som allmänfarligt. Utredarens huvudsakliga invändning mot att föra smittan till de allmänfarliga sjukdo- marna är att det f 11 saknas behandlingsmöjligheter. Mycket talar dock för att behandlingsmöjligheter kommer att finnas inom en inte alltför avlägsen framtid och detta torde alltså inte vara någon tung invändning. Lennart Rindcr har i särskilt yttrande (utredningen sid 177) förordat att HTLV- IlI-infektion hänföres till allmänfarlig sjukdom. vilket bör tillstyrkas.

Västerbottens läns landsting

Beträffande klassificeringen av vilka sjukdomar som ska hänföras till grup- pen allmänfarliga eller anmälningspliktiga är detta i första hand en medi- cinsk frågeställning. Utskottet vill dock i detta sammanhang förmedla synpunkter som framkommit från medicinska företrädare om att i klassifi- kationen av anmälningspliktiga sjukdomar upptages "Klamydiainfektion" och ”Ornitos". Bättre uttryck enligt'dessa är ”Klamydiainfektion i uroge- nitalorganen" och "Ornitos/psittacos".

I utredningen uppställs tre kriterier. som samtliga samtidigt ska vara uppfyllda för att en sjukdom ska klassificeras som allmänfarlig. Sjukdomen

AIDS uppfyller dessa kriterier men trots detta har i utredningen AIDS inte förts upp på förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Skälet för detta är enligt utredningen den långa inkubationstiden. avsaknaden av behand- lande och botande åtgärder samt de riskgrupper som hitintills främst drab- bats av AIDS. Detta sammantaget medför enligt utrcdningenatt .AIDS ur smittskyddssynpunkt är särskilt svår att bemästra. Förvaltningsutskottet anser dock att AlDS till fullo omfattas av smittskyddslagen och att den. därför ska föras upp på förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Detta är att föredra framför någon form av särlagstiftning för AIDS eller att AIDS kommer att omfattas av annan lagstiftning där den naturligen inte hör hemma. Ävenledes bör sekretesslagens tillämpning inte utgöra ett hinder för att undvika en spridning av sjukdomar som omfattas av smitt- skyddslagen.

LO

LO betraktar AIDS som ett allvarligt problem. I lagstiftningsfrågan finner LO emellertid att ett ställningstagande kan bero i avvaktan på de övervä- ganden som görs av Socialdepartementets AIDS-delegation. Man bör i en sådan beredning lämpligen beakta även andra möjligheter att ,angripa AIDS-problemet lagstiftningsvägen än de som erbjuds av enbart förslaget till ny smittskyddslag. Ett antagande av lagförslaget ger under alla förhålå landen statsmakterna erforderlig manöverfrihet och LO är inte övertygad om de fördelar som skulle vara att vinna på ett ställningstagande i AIDS- frågan nu.

TCO

Vad framförallt gäller frågan om AIDS vill TCO framhålla att regeringen nyligen föreskrivet att till veneriska sjukdomar ska hänföras även infektion av AIDS. Även om begreppet venerisk sjukdom utmönstras i den nya lagen talar enligt TCOs uppfattning starka skäl för att AIDS klassas som allmänfarlig sjukdom i en nylagstliftning. Visserligen har en speciell situa- tion uppstått genom att det idag inte finns botande medel. Det faktum att man kan riskera inskränkningar i den personliga integriteten har säkert en hämmande effekt på motivationen att söka läkare. Mot detta står att det är nödvändigt att begränsa den vidare spridningen. För allmänheten skulle ett infogande i lagstiftningen uppfattas som uttryck för att samhället ser mye- ket allvarligt på konsekvenserna av sjukdomen. TCO vill härutöver fram- hålla de smittorisker som olika arbetsgrupper i samhället nu exponeras för. Så har t. ex. på senare tid polispersonal hot om att bli smittade om ingri— pande sker. Den psykiska arbetsmiljön för denna personal hotar att bli alltför tung. Sammantaget anser TCO att-AIDS bör klassas som allmänfar- lig sjukdom. TCO förutsätter att den praxis som hinner utvecklas med stöd av nuvarande smittskyddslagstiftning kommer att vara vägledande för regeringens ställningstagande vad gäller. att inordna AIDS under den nya lagstiftningen som allmänfarlig sjukdom.

IQ PJ

Bilaga 3

SACO/SR — Sveriges läkarförbund

För närvarande finns i Sverige två kategorier av patienter med amöbady-' senteri, de som ådragit sig sjukdomen i'samband med utlandsvistelse och de manliga homosexuella som. ådragit sig sjukdomen vid könsumgänge. Sjukdomen har i merparten av fallen ett milt förlopp. Allvarliga komplika- tioner är sällsynta. Smittsamheten är liten i Sverige om den scxue'llt över- förda smittan undantas. Läkarförbundet anser därför att amöbadysenteri inte bör klassificeras som en allmänfarlig sjukdom. '

Däremot anser förbundet att rabies bör tas in bland dessa sjukdomar. Om fall av rabies skulle inträffa behövs alla möjligheter att epidemiologiskt kunna förhindra spridning. Genom vaccination finns möjlighet till person— inriktade åtgärder. Alla tre kriterierna kan därför anses uppfyllda.

Lassafeber. Ebolasjukdom och Marburgsjukdom bör sammanföras un- der beteckningen "Virala hemorragiska febrar". Denna beteckning skulle underlätta handläggningen om nya sådana sjukdomar skulle komma att identifieras i framtiden. vilket ter sig sannolikt. Undantag bör emellertid göras för nefropatia epidemica vilken knappast kan betraktas som allmän- farlig.

Begreppet klamydiainfektion omfattar även ornitos. Lämpliga beteck- ningar på dessa sjukdomar vore därför "ornitos/psittacos"'respektive ”infektioner orsakade av klamydia trachomatis". '

Svenska Läkaresällskapet

a. Amöbadysenteri bör ej klassificeras som allmänfarlig sjukdom. För närvarande finns i Sverige två kategorier av patienter med amöbadysen- teri; de som ådragit sig sjukdomen i samband med utlandsvistelse och de manliga homosexuella som ådragit sig den vid könsumgänge. Sjuk- domen har i merparten av fallen ett milt förlopp och allvarliga komplika- tioner är sällsynta. Smittsamheten i Sverige är. med undantag för den . sexuellt överförda smittan. liten. b. I förslaget till klassifikation av allmänfarliga sjukdomar upptas Lassafe- ber. Ebolasjukdom och Marburgsjukdom. Dessa bör lämpligen sammanföras under termen "Virla hemorragiska febrar". Detta skulle också underlätta om nya dylika sjukdomar i framtiden identifieras. vilket ter sig sannolikt. Ett undantag bör i så fall göras för nefropatia epidemica. som knappast kan betraktas som allmänfarlig men som med fördel skulle kunna-göras anmälningspliktig. c. Vad gäller tuberkulos måste. om den allmänna HCG-vaccinationen upphör. anmälan övervägas för tuberkulinomslag eftersom sådant blir ett viktigt diagnostiskt instrument i den planerade selektiva preven- tionen. ' Till gruppen anmälningspliktiga sjukdomar bör föras sådana där den frivilliga laboratorierapporteringen av olika skäl inte är tillfyllest t.ex. genom önskan om snabbt ingripande eller behov av ytterligare penetration och information.

Sällskapet föreslår därför att följande sjukdomar görs anmälningsplikti- ga.

Bilaga 3

a) Amöbadysenteri anmälningspliktig istället för allmänfarlig (jfr ovan).

b) Campylobaktcrinfektion. Det kan vara angeläget att smittskyddsläka- ren tillräckligt snabbt får information så att förekomsten av ett lokalt epidemiskt utbrott identifieras och erforderliga smittskyddsåtgärder sätts in för att spåra och oskadliggöra smittkällan. 'Campylobacter sprids vanligen med kyckling men även vattenburna epidemier finns redovisade i Sverige.

c) Toxoplasmos är en sjukdom med stora risker för fosterskada. För riskgruppen gravida torde information om sjukdomens förekomst och smittvägar vara en effektiv personinriktad åtgärd.

Göteborgs kommun

5 1 Till allmänfarliga sjukdomar bör läggas HTLV-III infektion ' (Jfr MHN:s framställning 1985 och L. Rinders särskilda yttrande) Rabies Äterfallsfeber (bör utredas vidare) Vid jämförelse med t. ex. danska regler kan noteras att Salmonellos ej anses allmänfarlig i flera länder. Erfarenheterna visar att den sekundä- ra smittsamheten är låg. Med hänsyn till risker för stora utbrott via livsmedelsburen infektion bör dock sjukdomen t.v. betecknas "all- mänfarlig". En nordisk enhetlighet bör på sikt eftersträvas.

% 2 Anmälningsplikt bör gälla för Toxoplasmos och influensa Toxoplasmos är en allvarlig sjukdom. Utredningens uppfattning om att personinriktade smittskyddsåtgärder saknas delas ej. För riskgruppen gravida kvinnor torde information om sjukdomens förekomst och smittovägar vara en effektiv personinriktad åtgärd. Influensa vållar samhällct så stora kostnader att den bör bevakas genom anmälningsförfarande.

Försvarets sjukvårdsstyrelsen

Campylobaktcrinfektion är redan i fredstid ett problem inom försvarsmak- ten och torde bli det i än högre grad under kris- och krigstillstånd. Därför vore det ur SjvS synpunkt önskvärt att den gjordes anmälningspliktig.

Älvsborgs läns landsting Angående smittskyddsförordningen till anmälningspliktiga sjukdomar kan- ske man borde taga med campylobacter. Uttrycket mikrobiell matförgift- ning kanske i stället borde ersättas av anhopning av fall av misstänkt smittsam art. Då blir det en bedömningsfråga från SML med medarbetare om anmälan bör göras eller ej.

S tockholms kommun

I förslaget till smittskyddsförordning har fläcktyfus och Febris recurrens ej inkluderats bland de allmänfarliga sjukdomarna. Nästan 300 fall av fläckty- fus anmäldes i Sverige 1945 och i Finland anmäldes 1400 fall 1941 —1944. Febris recurrens och fläcktyfus bör vara allmänfarliga även om de ej utgör något hot under fred. Detta är nödvändigt för att möjliggöra erforderlig beredskapsplanering avseende dessa åkommor.

I Sverige har sedan andra världskriget rabies endast förekommit -i något enstaka fall samt därutöver ett antal misstänkta fall. Även denna sjukdom bör vara allmänfarlig bl. a. för att möjliggöra erforderliga personinriktade skyddsåtgärder såsom vaccination.

Förvaltningen anser ej att mikrobiell matförgiftning bör medtagas bland de anmälningspliktiga sjukdomarna. Orsaken härtill är att detta sjukdoms- tillstånd ej är smittfarligt. vanligen har objektinriktade orsaker och regleras genom annan lagstiftning. ' '

RFSL

Beträffande sjukdomen AIDS. eller rättare sagt. HTLV-III-infektion. finns i dagsläget ingen verkningsfull behandling och inte heller något vaccin. Följaktligen återstår i smittskyddsarbetet bara att försöka se till att smittan inte förs vidare. Viktigast därvidlag är enligt utredaren (sid 66) dels att inte ge blod och plasma dels att vara sexuellt avhållsam eller begränsa sitt sexuella umgänge till helst en partner.

Vad beträffar blod- och plasmagivning kan man konstatera att förbundet redan ijanuari 1983 uppmanade landets homo- och bisexuella män att avstå från att lämna blod. Denna uppmaning torde ha haft stor betydelse för det faktum att de svenska blodbankerna kunnat hållas fria från smitta. I likhet med utredaren anser vi att det är viktigt att personer i riskgrupper även fortsättningsvis avstår från blod- och plasmagivning.

När det sedan gäller sexuellt umgänge anser förbundet att utredaren gör en felaktig prioritering ur smittskyddssynpunkt. Det viktigaste är definitivt inte att vara sexuellt avhållsam och inte heller nödvändigtvis att begränsa sitt sexuella umgänge till en partner. Det allra viktigaste är att. när man har sexuellt umgänge med någon. man har det på ett sådant sätt att man inte utbyter kroppsvätskor med varandra. Att dessutom försöka att begränsa antalet sexualpartner är naturligtvis att rekommendera.

Utredaren anför vidare isolering på sjukhus som ett exempel på att det tredje kriteriet (tänkbara och lämpliga personinriktade åtgärder) är uppfyllt när det gäller AIDS. Enligt förbundets uppfattning är det riktigt att det finns personinriktade åtgärder mot spridning av I—ITLV III-infektion. näm- ligcn information och attitydpåverkan vad gäller sexuella beteenden samt drogmissbruk. Däremot kan. enligt vår uppfattning. inte isolering på sjuk-' hus vara ett sådant exempel. Isolering kan man alltid. som yttersta åtgärd. ta till vad gäller alla smittsamma sjukdomar. Det kan däremot inte anses uppfylla ett kriterium som uppställts för att skilja ut vissa smittsamma sjukdomar från andra. '

Prop. 1988/89: 5 Bilaga 3

lx) 'Jl

Bilaga 3

Som exempel på fördelar med de tvångsmöjligheter smittskyddslagen ger anför utredaren att de som inte frivilligt vill söka läkare tvångsvis kan undersökas för att fastställa om de har utvecklat antikroppar mot HTLV" lll. Förbundet har-svårt att se att detta skulle kunna vara aktuellt annat än i ytterligt speciella fall. En tvångsundersökning måste ju bygga på en medicinskt allvarligt grundad misstanke i det enskilda fallet. En uppgift exempelvis om en persons tillhörighet till viss riskgrupp torde därvidlag inte vara tillräcklig anledning att tvångsvis låta läkarundersöka och pro'vta någon. ' _

Att tvångsvis spåra sexuella kontakter för läkarundersökning är ofta inte heller någon möjlig väg att gå. eftersom när det gäller framförallt tillfälliga homo- och bisexuella kontaker. sexualpartnerns identitet många gånger är okänd. Dessutom är de i dagsläget tillgängliga provtagningsmetoderna otillförlitliga eftersom ett negativt resultat (avsaknad av HTLV III-anti- kroppar) inte behöver betyda annat än att kroppen ännu inte hunnit ut- veckla antikroppar mot smittämnet.

I betänkandet framförs när det gäller AIDS möjligheten att det kanske skulle vara effektivare att i smittskyddets intresse avstå från att förklara AIDS för allmänfarlig sjukdom. Enligt förbundets uppfattning bör det fjärde kriterium som vi ovan föreslagit tas med i' beräkningen och då kommer man enligt vår mening till den slutsatsen att det skulle medföra större skada än nytta ur smittskyddssynpunkt att förklara HTLV III-infek- tion/AIDS allmänfarlig. ' " '

Utredaren framför vissa farhågor att många homo- och bisexuella män skulle undandra sig samarbetet med hälso- och sjukvården om HTLV lll-infektion kom att förklaras allmänfarlig. Detta är en utveckling som vi från RFSLs sida vid upprepade tillfällen varnat för. '

Sedan den 1 november 1985 är HTLV III-infektion upptagen i smitt- skyddsförordningens förteckning över veneriska sjukdomar. vilket gör den nuvarande smittskyddslagens tvångsmedel användbara. Effekten vad gäl- ler homo- och bisexuella män har inte låtit vänta på sig. Vid landets olika speciella s k venmottagningar har antalet besök av homo- och bisexuella män sjunkit mycket kraftigt sedan den 1 november. Sambandet torde vara uppenbart. En liknande utveckling kan också ses på 'Röslagstulls sjukhus i Stockholm. ' ' "

I ett tidigare avsnitt i betänkandet (sid 59) föreslår utredaren att gonorre inte skall tas med i förteckningen över allmänfarliga sjukdomar. Förslaget motiveras bl. a. så här:

"Efter hand har en öppnare attityd till de sexuellt överförbara sjukdo- marna kommit bland både läkare och patienter. Förändringen har lett till att sjuka och deras partner i större utsträckning än tidigare söker läkare för undersökning och vård. De tar således själva ansvar för sin egen och andras hälsa. Smittskyddsarbetet bygger i mycket stor utsträckning på att den sjuke är beredd att medverka med upplysningar. Det är viktigt att ett förtroendefullt samarbete kan ske mellan den sjuke. läkare och kuratorer. Samarbetet underlättas som regel om upplysningar om sexuella förbindel- ser kan lämnas utan hot om tvång. Många läkare som arbetar med sexuellt överförbara sjukdomar anser att tvånget och särregleringen i gällande lag inte sällan försvårar ett effektivt smittskyddsarbete beträffande dessa sjuk- domar.”

Detta skriver utredaren om gonorre. där hotet om tvång inte på något sätt kan anses lika avskräckande som vid fall av HTLV III- infektion. En gonorrepatient behandlas till smittfrihet i de allra flesta fall på relativt kort tid utan några större olägenheter för den enskilde. Därmed har också grunden för varje form av ingrepp vad gäller den enskildes integritet undanröjts.

När det- gäller HTLV lll-infektion finns inte inom överskådlig framtid . något hopp om behandlingsmetoder som leder till smittfrihet. Därför ter sig naturligtvis varje hot (om än aldrig så teoretiskt) om tvångsingripanden som skrämmande, och riskerar att medföra att den smittade undviker att ta kontakt med hälso- och sjukvården. Detta i synnerhet som HTLV III-in— fektion huvudsakligen drabbar män som har sexuella kontakter med andra män. Dessa personer har historiskt sett all anledning att vara mycket" rädda om sin personliga integritet. ' Mot bakgrund av vad utredaren själv anfört. bl. a. om gonorre, förefaller det märkligt att man drar slutsatsen att "det förslag till ny smittskyddslag

som här läggs fram i princip är väl ägnat att tillämpas även på sjukdomen AIDS". '

Enligt förbundets mening är det snarare så att det rent teoretiskt. med utgångspunkt endast från utredarens tre kriterier på allmänfarlighet. är möjligt att förklara sjukdomen AIDS allmänfarlig. De omständigheter som utredaren sedan själv pekar på vad gäller integritetsproblem. behovet av ett förtroendefullt förhållande mellan läkaren och den smittade. sjukdo- mens förekomst företrädesvis bland människor i samhället som redan befinner sig i en utsatt situation m m. borde emellertid ha föranlett utreda- ren att otvetydigt avråda från att förklara AIDS för allmänfarlig sjukdom.

Enligt vad utredaren skriver (sid 67) skulle smittskyddslagens tillämp- ning på AIDS medföra att förhållningsregler om livsföring m m i princip måste-ges till alla dem hos vilka man har konstaterat antikroppar. Utreda- ren beräknar "denna grupp till f 11 cirka 2000 — 3000 personer. Detta är korrekt endast om man har ambitionen att bara följa smittskyddslagens bokstav. Den som istället eftersträvar ett effektivt smittskydd tvingas konstatera att samma förhållningsregler måste ges till alla oavsett om man är konstaterad bärare av antikroppar mot HTLV 111 eller ej. Provtagnings- metodernas otillförlitlighet är omvittnad. Som vi tidigare nämnt kan avsak- naden av antikroppar mycket väl betyda att kroppen bara ännu inte hunnit utveckla några antikroppar som bevis på smitta (det kanju också röra sig 0111 en person som tillhör den lilla grupp smittade som. vad man vet. aldrig utvecklar några antikroppar men som likaväl kan överföra smittan till' andra).

Någon möjlighet att skilja de ”falskt" smittfria från de "äkta" finns inte heller i nuläget. Konsekvensen måste ur smittskyddssynpunkt bli att sam- ma råd och information ges till alla. för att undvika att smitta andra eller för att undvika att själv bli smittad och sedan smitta andra.

Bilaga 3

Särskilt om tuberkulos

Statens bakteriologiska laboratorium

SBL har inget att invända mot att överta den centrala registrering som hittills skötts av Svenska Nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdo- mar. under förutsättning att laboratoriet tillförsäkras erforderliga resurser.

Sko/överstyrelsen

SÖ bedömer både tuberkolosdispensärsfunktionen och den centrala regis- terfunktionen som mycket viktiga för en effektiv övervakning av tuberko- losens epidemiologiska läge. Behovet av en samlad överblick snarast ökar då sjukdomens frekvens minskar. På grund av sjukdomens speciella karak- tär är det viktigt. i synnerhet när sjukdomen blivit relativt sällsynt. att bibehålla den särskilda kompetens som finns och kan vidmakthållas på centraldispensärerna/motsvarande funktion vid lungklinikerna.

Spontan tuberkulinreaktivitethos icke BCG-vaccinerade (t ex vid miljö- undersökning) kan enligt SÖ:s mening göras anmälningspliktigt även där sjukdom inte inträffar. dvs utan lungförändringar. Detta skulle ge bättre möjligheter att följa utvecklingen av tuberkulossmitta i landet. '

Kronobergs läns landsting '

En särskild organisation för tuberkulosvård är ej längre behövlig. Det är därför bra att normalreglementet för dispensärsverksamhetcn föreslås upphävas.

Västernorrlands läns landsting Avvecklandet av normalreglementet för dispensärsverksamhetcn för tu- berkuloscns bekämpande är bra. I Västernorrland torde nuvarande organi- sation med knytning till lungkliniken vara en bättre lösning än en överliytt- ning till infektionskliniken.

Svenska Läkaresällskapet

Svenska Läkaresällskapet bedömer både tuberkulosdispensärfunktionen och den centrala registerfunktionen som utmordcntligt viktiga för en ade- kvat övervakning av tuberkuloscns epidemiologiska läge. Då sjukdomen blir allt ovanligare. men trots allt förekommer i en frekvens pä 9/100000 invånare — varav c:a 80 % är lungtuberkulos — kommer det bli allt viktiga- re att ha en samlad överblick över läget. Likaså kommer det att finnas behov av att kunna få en sakkunnig bedömning av misstänkta fall. då det föreligger avsevärda (differentialdiagnostiska svårigheter gentemot andra sjukdomar (t ex lungcancer). som ej faller under smittskyddslagen. Erfa- renhet av tuberkulosbehandling med den intensiva uppföljning som krävs för ett lyckat resultat kommer också att vara viktig. Patienter med smitt- sam lungtuberkulos som ej behadlas är smittsamma i genomsnitt 2 år.

Bilaga 3

ibland upp till 10 år. Uppgiften attgöra miljöundersökningar. dvs spåra smittade och smittkällor kräver särskild erfarenhet och kunskap. Till skill- nad från flertalet andra infektionssjukdomar kan det dröja månader och år innan den smittade blir sjuk. Det finns möjlighet att diagnosticera och behandla den som blivit smittad. så att hans risk att senare bli sjuk och sprida smittan minimeras.

Advekvat kompetens finns vid tuberkulosdispensärer. Det är därför viktigt att dessa bibehålles. vilket tydligare bör utsägas. Smittskyddsläkare bör kunna samarbeta med tuberkulosdispensärerna på motsvarande sätt som miljö- och hälsovårdsnämnd samt distriktsläkare tidigare gjort i enlig- het med nuvarande författning.

Tuberkulosdispensär eller motsvarande funktion i en integrerad lungkli-l nik'finns i varje landsting trots att motsatsen sägs i utredningen (s. 83, stycke 3). ' Beträffande det centrala Tuberkulosregistret. som hittills bekostats och

skötts av Svenska Nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar i brist ' på tillgängliga medel från det allmänna. sägs att detta främst använts för forskningsändamål. Läkaresällskapet vill framhålla att dess huvudsyfte varit att övervaka epidemiläget.

Det främsta vapnet i kampen mot tuberkulos är ett väl fungerande registreringssystem. där patienten kan återfinnas till dess han blivit hotad och kan betraktas som läkt. Centrala Tuberkulosregistret erhåller dels rapporter från tuberkulosdispensärerna angående patienter med aktiv ny- upptäckt tuberkulos. dels rapporter från de mykobakteriologiska laborato- rierna angående fynd av ttlberkelbaktericr. Genom denna dubbla rapporte- ring upptäcks ett inte oväsentligt antal fall som handlagts utanför dispen- särorganisationen. Ofta har inga kontaktundersökningar gjorts.

För att en sådan registrering skall vara effektiv måste den vara lagstad- gad. Om den föreslagna registreringen hos Statens Bakteriologiska Labo- ratorium skall kunna fylla samma funktion som nuvarande registrering hos Centrala Tuberkulosregistrct. krävs emellertid att anmälan kommer att innehålla uppgifter. som gör att man vid registreringen kan bedöma hur säkert fallet är. I det nuvarande Centrala Tuberkulosregistrct. som är ett av landets mest välskötta register enligt många bedömare. ingår endast fall som bedömts av en tuberkulosspecialist. Antingen är sjukdomen bakterio- logiskt verifierad eller ger den kliniska bedömningen tillräckligt starka misstankar för att fallet skall bedömas som aktivt.

Göteborgs- och Bohus läns landsting Enligt nu gällande smittkungörclsc skall samråd äga rum med tuberkulos- dispensär vid misstänkta och inträffade fall av, tuberkulos. Det framgår inte av kommitténs förslag hur tuberkuloskontrollen i framtiden skall organise- ras. Det är viktigt att inte en ny lagstiftning medför att kontrollen av tuberkulos försämras.-

Västerlmttens läns landsting Avslutningsvis vill förvaltningsutskottet påtala den förhoppningen att ett- avskaffande av (lispensärreglementct inte medför att den inom vissa lands-

Bilaga 3

ting väl fungerande organisationen mot tuberkulosbekämpning raseras el- ler förändras till det sämre.

Inriktningen av samt ansvaret för smittskyddet Civilbejälhm'aren

Enligt utredningens uppfattning är det endast landstingen som har sådan överblick över sjukligheten inom tillräckligt stort befolkningsunderlag att man kan dra några slutsatser av spridningsmönster och smittkällor.

CB delar inte denna uppfattning. i första hand beroende på att man inte kan särskiljda. annat än i undantagsfall person och objekt. vad avser såväl uppspårande som insats.

Den föreslagna organisationen delar på ett onaturligt sätt insatserna mellan å ena sidan i en länsstyrelse-kommunaldel (objektinriktad) och å andra sidan i en landstingsdel (personinriktad).

CB anser att man i smittskyddsarbetet måste ha en ”naturlig" samver- kansform för att åstadkomma den samlade insats som oftast är nödvändig från såväl länsstyrelse som sjukvårdsorganisation.

Erfarenheterna från länsläkarorganisationen talar entydigt för behovet av samverkan och senare epidemier. exempelvis orsakad av mejeriproduk- tionen i Jämtland. bekräftar vad som CB anför.

CB tillstyrker utredningens förslag om att smittskyddsläkare skall ha ansvaret för personinriktade åtgärder inom smittskyddet.

Landstingen bör vara resursgivare för smittskyddsläkaren med hänsyn till landstingens roll som sjukvårdsansvariga inom respektive län. Smitt- skyddsläkaren bör entydigt utgöra en myndighet i smittskyddshänseende med avgränsade uppgifter avseende personinriktat smittskydd.

När det gäller den medicinska kompetensen hos länsstyrelserna kan konstateras att länsläkarorganisationen vid länsstyrelserna avskaffades år 198]. I ett antal län har man tillfälligt löst frågan om medicinsk kompetens vid länsstyrelsen genom att landstingets smittskyddsläkare är förordnad som föredragande i länsstyrelsen när det gäller smittskyddsärenden. Såväl länsstyrelserna som kommunerna saknar numera den medicinska kompe- tens som krävs för att kunna svara för ett effektivt smittskydd men har veterinärmedicinsk ochjuridisk kompetens.

CB förutsätter att dessa kompetenser framgent bibehållcs. CB delar utredningens uppfattning att andra myndigheter än landstingen är mer lämpade att direkt ha hand om objektinriktade åtgärder. Sådana skall vidtas med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen såsom livsmedelslagen, hälsoskyddslagen, renhållningslagen. miljöskyddslagen. epizootilagen och köttbesiktningslagen.

Många smittsamma sjukdomar bland människor har sitt ursprung i miljö. djur eller livsmedel. Objektsmittskyddsålgärder på ett så tidigt stadium som möjligt är grunden för att reducera eller t o m förhindra smitta bland människor.

Miljö- och hälsoskyddsnämnd är lokal tillsynsmyndighet för bl. a.-miljö- skyddslag och livsmedelslag men inte tillsynsmyndighet för epizootilagen.

Bilaga 3'

köttbesiktningslagen och vissa delar av miljö- och hälsoskyddslagstiftning- en. Anmälan om och åtgärder vid anmälningspliktiga sjukdomar hos djur går ej via miljö- och hälsoskyddsnämnd. Det är länsstyrelsen och Iänsvete- rinären som enligt epizootilagen har såväl tillsynsansvar som visst verk- ställighetsansvar beträffande objektinriktade smittskyddsåtgärder. Detta medför att en samverkan mellan smittskyddsläkare och hälsoskydds- nämnd inte alltid är tillräcklig utan måste ske också mellan smittskyddslä- kare och länsstyrelse.

Det är angeläget att samarbetet mellan berörda tjänstemän och myndig- heter är välorganiserat och kontinuerligt.

Smittskyddsläkarens geografiska ansvarsområde motsvarar länsstyrel- sens. som enligt sin instruktion har regionalt ansvar för hälsoskydd. livs- medelskontroll, epizootibekämpning etc. För objektsmittskyddet är det angeläget att enstaka fall av smitta i olika kommuner omgående görs uppmärksamma för en samordnande myndighet och att åtgärderna också samordnas inom en hel berörd region.

Enligt 10 å i nya smittskyddslagen skall smittskyddsläkaren vidta vissa åtgärder vid allmänfarlig sjukdom. Men paragrafen har brister på två punkter. Bl.a. omnämns inte hur en anmälningspliktig sjukdom skall an- mälas vidare till berörd tillsynsmyndighet för eventuella objektinriktade åtgärder. Det framgår inte heller vem som skall bedöma "om objektinrikta- de åtgärder kan komma ifråga".

För att kunna erhålla en fungerande smittskyddsorganisation såväl vad gäller person- som objektinriktade åtgärder föreslår CB med hänsyn också taget till beredskapsaspckter

att smittskyddsläkaren utgör en regional myndighet i länet med uppgift att svara för det personinriktade smittskyddet.

att landstingen är resursgivare, att smittskyddsläkaren ålägges att samverka med länsstyrelsen i smitt- skyddsfrågor i avsikt att få en samordning av person- och objektinriktade åtgärder och att detta sker bl. a. genom organiserandet av epidemiutskott.

att smittskyddsläkaren utan hinder av sekretessbestämmelser ges möj- lighet att i smittskyddsfrågor samverka med polis och sociala myndigheter samt att föra eget icke öppet diarium.

Socialstyrelsen

Det lämpliga i att — vilket är innebörden av föreliggande förslag smitt- skyddslagen begränsas till personinriktade åtgärder kan enligt socialstyrel- sens uppfattning ifrågasättas. ] en rad andra lagar fins möjlighet att ingripa med olika objektinriktade åtgärder i smittförebyggande syfte. Socialstyrel- sen anser att en djupare analys kring möjligheterna att vidta adekvata smittskyddsåtgärder med stöd av annan lagstiftning borde ha utförts. Detta gällert ex möjligheterna att med stöd av hälsoskyddslagstiftningen ingripa mot olika verksamheter. Vidare är det tveksamt om hälsoskyddslagen ger möjlighet att förbjuda folksamlingar. i de fall de skulle kunna innebära stor smittrisk. Det är enligt socialstyrelsens uppfattning viktigt att de olika lagarna tillsammantagna (smittskyddslagen. hälso- och sjukvårdslagen.

hälsoskyddslagen och livsmedelslagen m fl) utgör ett effek-tivt skyddsnät och möjliggör att eflektiva atgärder kan vidtas mot smittsamma sjuk- domar.

Utredaren har framhallit att den strävan som pagar att decentralisera - viktiga samhällsuppgifter är en positiv utveckling. Det förslag som nu lämnas bygger emellertid i allt väsentligt på en koncentration av smittskyd- det till hälso- och sjukvården och en centralisering till smittskyddsläkaren. De uppgifter som smittskyddsläkaren nu föreslås få ansvar för har tidigare åvilat miljö- och hälsoskyddsnämnden (motsvarande)-inom respektive kommun och en särskilt utsedd distriktsläkare. Det är väsentligt att en lokal förankring i smittskyddsarbetet vidmakthålles även i fortsättningen. Detta kan ske genom att smittskyddsläkaren etablerar en god samverkan-

med miljö- och hälsoskyddsnämnderna.

Med hänsyn till det vidgadeansvar för befolkningens hälsa som lands- tingen fått måste det anses välmotiverat att dessa nu även övertar ansvaret för det personinriktade smittskyddet. Utredarens ställningstagande att läg- sens uppfattning rationellt grundat. Övervägandeskäl talar sålunda för att ett genomförande av utredningsförslaget leder till ett effektivare smitt- skydd.

Utredarens konstaterande att länsstyrelserna och miljö- och hälso- skyddsnämnderna saknar medicinsk kunskap är enligt socialstyrelsens uppfattning en fråga som borde ha ägnats ökad uppmärksamhet. Dessa myndigheter förutsätts fortfarande ha ett stort ansvar för det-objektinrikta- de hälsoskyddet enligt annan lagstiftning. Även för detta arbete fordras medicinsk expertis. Hur detta behov skall tillgodoses borde utredaren ha berört. Styrelsen anser det viktigt att nämnda myndigheter har tillgång till medicinsk expertis. En samverkan med den landstingskommunala primär- vården ter sig därvid naturlig.

Erfarenheter från den nu gällande lagstiftningen ger vid handen att framförallt utredning av mag- och tarmburna infektioner men även av sådana sjukdomar som ornitos genomgående skötts bra av kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder. Möjligheter att vidta relevanta åtgärder i miljön f1nns härvidlag också. Sådana saknas dock i allmänhet när det gäller andra infektioner. exempelvis inokulationsgulsot. Eftersom smittsprid- ningsvägarna för dessa infektioner inte erfordrat objektinriktade åtgärder har de därmed hamnat utanför miljö- och hälsoskyddsnämndernas vanliga arbetsuppgifter. . . .

Socialstyrelsen vill 1 detta sammanhang erinra om de ytterligare problem i samarbetet som kan uppstå vid sadana tillfällen då olika lagstiftningar kan tillämpas. exempelvis livsmedelslagen ochsmittskyddslagen. Det är därför lämpligt att samarbete mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter etableras redan innan en epidemi inträffar. En gemensam planering som syftar till en samordning av det person- och objektinriktade smittskyddet på regional nivå är därför nödvändigt som en beredskapsåtgärd. Denna samordnande planering av landstinget. miljö- och hälsoskyddsnämnderna- och länsstyrelsen bör komma till uttryck i lagtexten.

to lx)

Bilaga 3

Försvarets sjukvårdsstyrelse

] förslaget till ny smittskyddslag skiljer man på ansvaret för person- och objektinriktade åtgärder, så att smittskyddsarbetet fördelas på två olika myndigheter. SjvS anser att man bör utreda om inte en annan instans skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddsarbetet. :"

Statens bakteriologiska laboratorium

Liksom när det gäller andra hälsopolitiska åtgärder, bör också smitt- skyddslagen bygga på en helhetssyn. såväl när det gäller den smittade individen som samhällets åtgärder. De individinriktade, kurativa åtgärder- na bör ses i sammanhang med samhällets allmänna förebyggande åtgärder.

Som närmare utvecklas i det följande är det risk för att ett genomförande av föreliggande förslag till ny smittskyddslag kan leda till en överbetoning av personinriktade åtgärder och en splittring av samhällets ansvar och resurser, så att åtgärderna fördröjs'och inte blir tillräckligt kraftfulla.

Utredningen innehåller samtidigt många förslag till väsentliga förbätt— ringar med anpassning till samhällsutveckling och ny kunskap.

En grundläggande svaghet i förslaget till ny smittskyddslag är att lagen inskränkts till att gälla enbart personinriktade åtgärder (enl. & 2 och 3). Smittskyddsarbetet omfattar emellertid åtgärder som är riktade såVäl mot person och föremål som verksamheter. Det äri många fall inte möjligt att i det praktiska arbetet inrikta sig enbart mot ett led i ett samspel mellan människa. djur eller livsmedel. miljö. tekniska installationer och olika slag av aktiviteter.

Att definiera smittskydd som enbart avseende personinriktade åtgärder (& 3) är därför konstgjort och torde inte ha sin motsvarighet i något annat land. Svårigheten att överföra synsättet till verkligheten framgår bl a av det tredje kriteriet för allmänfarlighet i 52. Enligt förslaget avses som allmänfarliga sådana smittsamma sjukdomar "som genom'lämpliga per- soninriktade åtgärder kan hindras att sprida sig". Således skulle smittsam- ma'sjukdomar med stor utbredning och hög dödlighet inte betraktas som allmänfarliga. om andra än personinriktade åtgärder erfordras för att hind- ra smittans spridning. För att ett effektivt smittskyddsarbete skall kunna bedrivas i Sverige erfordras en bättre samordning mellan de lagar och föreskrifter som rör olika grenar av smittskyddsarbetet. Ansvaret är. och blir genom förslaget än mer. splittrat på olika instanser. kommuner. lands- ting och olika centrala myndigheter fördelade på flera departement. Det är oroväckande att inget- samhällsorgan kommer att ha det-övergripande ansvaret för det totala smittskyddsarbetet. Smittskyddslagen bör ge ut- tryck för en verklighetsförankrad helhetssyn och utgöra grunden för de snabba. kraftfulla och samlade åtgärder som erfordras i akuta epidemi- lägen. Därför föreslås att inskränkningen till permninriktade åtgärder ut- går urä 2 och 3 och att ä 4 omarbetas så att det slutliga ansvaret lägges på en instans.

Hälsoskydds- och smittskyddslagen bör samordnas så att det är möjligt att bedriva smittskyddsarbete vad gäller objekt och verksamheter utan att töja innebörden av begreppet "sanitär olägenhet" i hälsoskyddslagen.

Prop. l988/89:5

Bilaga 3

Exempel på sjukdomar som i förslaget skall vara ”allmänfarliga" och där detär välkänt att objekt— eller verksamhetsinriktade (t. ex. livsmedels- hantering) åtgärder kan erfordras för att hindra spridning är: Dysenteri. hepatit A och B. kolera, mjältbrand. paratyfoid, pest. salmonella, tuberku- los (t.ex. via mjölk) och tyfoidfeber.

Li vsmedels verket

Enligt det nu lagda förslaget kommer det att bli en uppdelning av ansvars- området mellan kommun och landsting. Detta kan medföra svårigheter för de tillsynsmyndigheter som har att övervaka livsmedelslagstiftningens be- stämmelser när det gäller hälsokontroll av viss livsmedelspersonal.

Om tillsynsmyndighet måste ingripa mot någon inom livsmedelshante- ringen som har sjukdom eller smitta som ej omfatts av den föreslagna smittskyddslagen blir det fortfarande miljö- och hälsoskyddsnämnden som i egenskap av myndighet har att agera. Om däremot vederbörande drabbas av sjukdom som omfattas av smittskyddslagen så blir det landstinget som genom sin smittskyddsläkare övertar ansvaret när det gäller de personin- riktade åtgärderna. Smittskyddsläkaren blir då, enligt 6 så i förslaget den enda som kan meddela bindande förhållningsregler.: Varje läkare som behandlar en smittadperson skall visserligen ge råd om vilka åtgärder denne bör vidta för att hindra smittspridning. men någon förpliktelse för den smittade att följa råden finns inte.

Uttrycket att landstingens förutsättningar "gäller självfallet främst" an- tyder att dessa skulle ha förutsättningar även på annat plan. Livsmedels- verket anser det rimligt att det objektinriktade bekämpandet inom tex sjukvårdsinrättningar av olika slag ligger inom landstingens kompetensom- råde med undantag för tex livsmedelslokal. livsmedelsproduktion och livsmedelsdistribution. Smittutredning inom de senare områdena ligger inom livsmedelslagstiftningen och "ingripanden bör göras av miljö- och hälsoskyddsnämnden. Även beträffande smittreningen av lokaler inom sjukvårdsinrättning bör en liknande uppdelning av ansvaret vara logisk. Det är möjligt att detta ansetts vara en självklarhet. men för tolkningen av smittskyddslagens bestämmelser bör de olika ansvarsområdena vara full- ständigt beskrivna. Tillägg bör då sannolikt göras till 5 l') smittskydds- lagen.

Länsstyrelsen som överordnad myndighet kommer vid mer omfattande livsmedelsburna epidemier att vara den tillsynsmyndighet. som skall ha en övergripande roll dels över objektinriktat smittskydd och över personinrik- tat smittskydd för smittsamma inte allmänfarliga sjukdomar. Länsstyrel- sen kan dessutom ha en roll i beslutsfattande av ekonomisk natur. Detta gäller i de fall sådant beslut inte lämpligen kan fattas av enskild kommun eller bör överföras till berört ämbetsverk. Länsstyrelsens nuvarande upp- gifter förutsätter självfallet att den har tillgång till medicinsk och veterinär- medicinsk sakkunskap för rådgivning. Det synes otillfredsställande att lagen om smittskydd inte beaktar länsstyrelsens nuvarande uppgifter. Vi- dare bör uppmärksammas de gränsdragningsproblem som kan uppkomma för allmänfarliga. anmälningspliktiga eller inte anmälningspliktiga sjuk-

Bilaga 3

domar. Som exempel kan nämnas att ett bekämpande av ett utbrott föror- sakat av misstänkt Campylobacterinfektion grundat på livsmedelslagen innebär problem innan slutlig diagnos ställts ochinformation på något sätt delgivits ansvarig myndighet.

Beslut om objektinriktade åtgärder kvarligger generellt på den tillsyns- myndighet. som enligt livsmedelslagstiftningen har tillsynsansvaret, i nor- malfallet miljö- och hälsoskyddsnämnden. ()m tillsynsmyndigheten och smittskyddsläkaren har olika uppfattningar i vad gäller de personinriktade åtgärderna. som bör vidtas i anslutning till objektinriktade åtgärder. är smittskyddsläkaren således inte bunden av nämndens beslut eller anvis- ningar i övrigt. Denna splittring av myndighetsutövandet kan vålla prak- tiska svårigheter. När sådana beslut måste fattas med stöd av livsmedels- lagstiftningen kan i vissa fall divergerande beslut meddelas av smittskydds- läkaren respektive miljö- och hälsoskyddsnämnden. Verket förutsätter därför att överenskommelser träffas mellan smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden om klara rutiner när det gäller exempelvis av- stängning av livsmedelspersonal. avstängningsperiodens längd. läkarun- dersökning beordras av livsmedelsmyndighet etc.

Statens Naturvårdsverk

Verket anser att den föreslagna uppdelningen av ansvarsområdena mellan olika lagstiftningar och myndigheter i smittskyddsfrågor är riktig. Försla- get att landstingen övertar ansvaret för det personinriktade smittskyddet från länsstyrelserna och miljö- och hälsoskyddsnämnderna stämmer bl a med den ansvarsuppdelning som redanpäbörjats bl a genom att länsläkar- organisationen avskaffats. Uppdelningen tydliggör också gränsområden som kan skapa ansvarstvister med åtföljande risker för dubbelarbete och förseningar. Behoven av att agera snabbt och koncist är mycket stora på smittskyddsområdet. Det kräver en klar och entydig ansvarsfördelning.

Naturvårdsverket. länsstyrelserna och miljö- och hälsoskyddsnämnder- na kan med den föreslagna ansvarsfördelningen koncentrera sina åtgärder mot det objektinriktade smittskyddet. Som kommittén framhåller finns heller inte tillräcklig medicinsk kompetens på länsstyrelserna. Deras re- surssituation är ändå hårt ansträngd. varför en formell ansvarsbefrielse är nödvändig.

Miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna har varierande resurser och kom- petens på smittskyddsomrädet. Verket anser att det är ett bra tillfälle att avlasta verksamheten till förmån för insatser på andra miljö- och hälso- skyddsområden samt begränsa det till det objektinriktade smittskyddet. Där har kommunerna fått ökat ansvar och behöver förstärka sina insatser. Utvecklingen speglas i de senaste årens förändringar enligt bl a hälso- skyddslagen, miljöskyddslagen och lagen om kemiska produkter och i de förväntade förändringarna enligt plan- och naturresurslagstiftningarna.

A rbetarskvddss tyrelsen

Det är bra att de personinriktade åtgärderna renodlas och att ansvaret för smittskyddslagen läggs på en myndighet. smittskyddsläkaren. med social-

Bilaga 3

styrelsen som central myndighet och statens bakteriologiska laboratorium som en renexpertfunktion. Det är också-bra att kravet på samverkan med andra myndigheter slås fast. Genom den klara ansvarsfördelningen borde det inte behöva bli några problem beträffande de olika myndigheternas agerande. Samordning och information är viktig Och även här har smitt- skyddsläkaren ett huvudansvar.

Statens veteriniz'rmedieinska anstalt

SVA instämmer i utredarens förslag att ansvaret för smittskyddet bör flyttas från länsstyrelserna till landstingen och smittskyddsläkare med myndighetsstatus får ansvar för det direkta smittskyddsarbetet. Innan detta förslag realiseras torde det dock vara nödvändigt att analysera möj— ligheterna att med stöd av annan lagstiftning kunna vidta s k objektinrikta- de åtgärder. Exempelvis finns inget lagrum i Salmonellalagen rörande åtgärder mot spridning av Salmonella via sällskapsdjur.

Länsrätten i Stockholms län

Den föreslagna smittskyddslagen föreslås begränsad till personinriktade skyddsåtgärder. Länsrätten ifrågasätter om inte samhället har behov av en övergripande heltäckande smittskyddslag och saknar i vart fall en analys av frågan. Länsrätten saknar i betänkandet en samordning mellan smitt- skyddslagen och övrig smittskyddslagstiftning. Länsrätten saknar också en samordning med vårdlagarna.

Hovrätten över Skåne och Blekinge

Hovrätten vill inledningsvis framhålla att förslaget har betydande förtjäns- teri sakligt hänseende. bl a gäller detta smittskyddets organisation.

Kammarrätten iGöteborg

Den av kommittén föreslagna ordningen förefaller kunna medföra svårig- heter att genomföra smittrening i tid. Följande exempel belyser svårighe- terna. För att tvångsvis kunna genomföra smittrening av en bostadslägen- het torde man. om förslaget följs. vara hänvisad till bestämmelserna i hälsoskyddslagen om åtgärder mot sanitära olägenheter. Enligt denna kan inte hithörande åtgärder — såsom enligt gällande smittskyddslag —'vidtas på kommunens bekostnad. Den åtgärd som i brådskande fall kan komma i fråga enligt hälsoskyddslagen. är förordnande om rättelse på den försumli- ges bekostnad utan föregående föreläggande. Beslut om en sådan åtgärd får emellertid inte delegeras. utan miljö- och hälsoskyddsnämnden måste sammanträda" för att beslut härom skallkunna fattas. Detta hinner man knappast i brådskande fall. särskilt under helger. -

Bilaga 3 '

Länsrätten !" Illa/målats län

Länsrätten delar utredarens principiella uppfattning att smittskyddslagen kan förenklas och att smittskyddsorganisationen bör läggas under lands- tingen med socialstyrelsen som tillsynsmyndighet. [, fråga om sådana objektinriktade åtgärder krävs det, som utredaren har framhållit. en omfat- tande och smidig samverkan mellan berörda myndigheter. Enligt länsrät- tens mening har utredaren inte ägnat tillräcklig uppmärksamhet-åt det ' behov av snabba och effektiva åtgärder som kan uppkomma utanför områ- det för personinriktade åtgärder och inte heller tillräckligt belyst vilka möjligheter det finns att genomföra sådana inom ramen för andra lagar än smittskyddslagen. I ett akut läge kan det vara svårt att effektivt samordna sådana åtgärder. Det bör därför enligt länsrättens mening övervägas att i lagen ge möjlighet för regeringen att i ett allvarligt krisläge upprätta. en kommission med sådana befogenheter som epidemikommissionen enligt dansk smittskyddslagstiftning har. En sådan kommission kan tänkas behö- va inrättas för hela riket eller för ett landstingsområde.

Länsstyrelsen i Stockholms-län

När det gäller den medicinska kompetensen hos länsstyrelserna kan kon- stateras att länsläkarorganisationen vid länsstyrelserna avskaffades år 1981. I Stockholms län har man tillfälligt löst frågan om medicinsk kompe- tens vid länsstyrelsen genom att landstingets smittskyddsläkare är förord- nad som föredragande i länsstyrelsen i smittskyddsärenden. Länsstyrel- sens medverkan i smittskyddsärenden har i huvudsak inskränkt sig till att utfärda förelägganden enligt 14 & gällande smittskyddslag för den som lider av venerisk sjukdom att undergå läkarundersökning och behandling. Någ- ra reella möjligheter för länsstyrelsen att medverka när det gäller medicins- ka åtgärder gentemot personer vid uppkommande epidemier etc föreligger inte titan länsstyrelsens uppgift får anses vara av mer formellt slag."

Länsstyrelsen tillstyrker därför utredningens förslag om att landstingen i princip skall ha det övergripande ansvaret för personinriktade åtgärder inom smittskyddet.

Länsstyrelsen i Östergötlands län

Sedan länsstyrelsen 1981 förlorade stödet av länsläkarorganisationen har förutsättningarna för länsstyrelsens verksamhet inom smittskyddet i stora delar saknats. Den föreslagna förändringen i ansvarsfördelningen som innebär att landstinget skall _ha huvudansvaret för smittskyddet är därför välmotiverad. ' '

Länsstyrelsen i Malmöhus lätt

Länsstyrelsen finneri likhet med utredaren att den medicinska kompetens" som måste'fmnas hos huvudmannen för smittskyddet numera saknas hos

217-

Bilaga 3

länsstyrelsen. Vid sådant förhållande synes det lämpligt att. på sätt som föreslagits. landstingen blir huvudmän för smittskyddet.

Lt't'nsstyrelsen i Göteborgs- och Bohus län

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (l982:763) svarar landstingen för hälso- och sjukvården inom landstingsområdet. Landstingen är bl a skyldiga att vidtaga åtgärder för att medicinskt förebygga. utreda och behandla sjuk- domar. Kommitténs förslag att landstingen även skall svara för smittskyd- det, dvs de personinriktade åtgärderna är. enligt länsstyrelsens bedöm- ning. välgrundat. '

Landstingsförbuntlet

Smittskyddet är ett av många områden där primärkommunala och lands- tingskommunala verksamheter etablerat samverkan. Utredningens kart- läggning av erfarenheterna visar bl a på olika problem med denna samver- kan. Att nu söka klarare avgränsa respektive huvudmans ansvar för det objektinriktade respektive det personinriktade smittskyddet förbättrar sannolikt i vissa avseenden förutsättningarna för samverkan. Å andra sidan kvarstår och tillkommer sannolikt samarbetsproblem även vid den nya administrativa gränslinjen. Ur den enskildes och befolkningens per- spektiv ses insatserna för att motverka smittspridning naturligen i ett sammanhang. Detta förutsätter samordning över ansvarsgränserna av ex- empelvis beslut om åtgärder. information till allmänheten. utbildning och planering. Utredningens lagförslag ålägger landstingen en samordnings- skyldighet men berör mycket översiktligt förutsättningarna för en sådan samverkan. De lagar som reglerar objektinriktade insatser måste enligt styrelsen vara avstämda mot och samordnas med smittskyddslagen för att. säkerställa effektiva åtgärder i ett helhetsperspektiv. En sådan översyn av övrig lagstiftning med anknytning till smittskyddsömrådet har inte gjorts av utredningen. Enligt styrelsens uppfattning måste en sådan genomgång göras inom ramen för det fortsatta beredningsarbetet. Det alltmer ökande arbetet hos kommuner och landsting för att förhindra spridning av HTLV-III-smitta har också aktualiserat stora samverkansbehov mellan hälso- och sjukvården och den primärkommunala socialtjänsten som inte uppmärksammats av utredningen.

Kommunförbundet

Styrelsen avvisar den föreslagna uppdelningen. och anser att smittskydds- lagen bör omfatta både personinriktade och objektinriktade åtgärder. Sty- relsen ifrågasätter om utredningen tillräckligt studerat om de nämnda speciallagarna kan tolkas och tillämpas på det sätt som åsyftas i förslaget. Styrelsen ställer sig tveksam till utredarens tolkning att smittämnen utgör en sanitär olägenhet och att smittrening och omhändertagande av _kläder och bohag skall kunna ske med stöd av hälsoskyddslagen. Samver-

Bilaga 3

kan'och samarbetsformer smittskyddsläkare — miljö- och hälsoskydds- nämnd är oklara varför risk för kompetenskonflikter lätt kan uppkomma.

Enligt hälsoskyddslagen skall varje kommun svara för hälsoskyddet inom kommunen. ] begreppet "hälsoskydd" inlägger förbundet uppgiften att skydda kommunens innevånare mot smittsamma sjukdomar.

Styrelsen motsätter sig inte att smittskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet inom landstingsområdet. men miljö- och hälso— skyddsnämnden med sin lokalkännedom bör vara den myndighet som har hand om smittskyddet på fältet.

Södermanlands läns landsting

Det är viktigt att rådande lagstiftning återspeglar sin tids kunskap och samhällsförhållanden. I förslaget till ny smittskyddslag har man försökt att åstadkomma harmoni med hälso— och sjukvårdslagen både i synen på den enskilda människan och i synen på vilka uppgifter som landstingen åläggs att svara för. Detta anser utskottet vara bra.

Enligt & 3 aVSes med smittskydd i detta lagförslag endast personinrikta- de åtgärder. Detta innebär att smittskyddsläkarens arbete endast skall vara personinriktat. d v s begränsat till arbete med patienterna. Epidemiologi- ska utredningar förutsätts således endast begränsas till personinriktade undersökningar och kan inte fullföljas om smittan överförs av t ex vatten. livsmedel eller djur då detta regleras av annan lagstiftning.

Uppdelningen av smittskyddet i personinriktade och objektinriktade åtgärder är enligt utskottet olyckligt. Av denna formulering får man lätt uppfattningen att diagnostiken och epidemiologiskaundersökningar skall delas mellan personinriktade och objektinriktad verksamhet. Detta kan enligt utskottet inte vara lagens mening utan denna uppdelning gäller endast åtgärder som skall vidtagas efter att man fått kunskap om smittäm— net. dess utbredning och smittvägar.

Genom att huvudansvaret för smittskyddet föres över på landstingen har samordningsskyldigheten enligt lagförslaget ålagts landstingen. Utskottet anser att de lagar som reglerar objektinriktade insatser måste stämmas av mot och samordnas med smittskyddslagen för att skapa förutsättningar för bästa möjliga samverkan mellan landsting och primärkommuner.

Västmanlands läns landsting

Landstinget ansluter sig till uppfattningen att smittskyddsarbetet ansvars- mässigt skall tillkomma landstinget och att myndighetsfunktionen gent- emot enskilda personer bör utövas av en inom landstinget anställd smitt- skyddsläkare. Den säruppdelning mellan individ- och objektinriktade åt- gärder som utredningen utmynnar i finner landstinget mindre lämplig trots de förslag till samordning mellan olika myndigheters åtgärder. som utred- ningen föreslår. l utredningsförslaget finns varken på länsnivå eller riks- nivå något övergripande samordnande och beslutande organ med ansvar för det totala smittskyddsarbetet oavsett vem som utöver detta. Eftersom allt smittskyddsarbete innebär ett stort mått av både objekt- och person-

Bilaga 3

kopplade epidemiologiska utredningar med "effektåtgärder baserade på framför allt medicinsk sakkunskap. finner landstinget. trots vissa principi- ella betänkligheter. det angeläget att smittskyddsläkare förses med samma befogenheter och direktivrätt som den forne länsläkaren. Någon instans inom länet måste till slut kunna fatta beslut om vilka åtgärder av såväl personinriktad som objektinriktad natur som skall vidtas samordnat. Så- dant beslut skall kunna överklagas i länsrätten.

Hallands läns landsting

Förvaltningsutskottet är positivt till betänkandet. Det behövs en ny smitt- skyddslag och det förefaller rimligt att skilja på personinriktade och objekt- inriktade åtgärder. Det bör dock betonas att det är nödvändigt med ett intimt samarbete mellan landsting och kommuner i smittskyddsfrågorna så att åtgärderna samordnas på ett rationellt och naturligt sätt.

Jämtlands lärts landsting

Det som saknas är en reglering av ansvarsförhållandet mellan dessa olika lagar och myndigheter. Erfarenheter från salmonellautbrottet -i Östersund sommaren l985 visar. att emellanåt kan tillämpningen bli besvärlig. 1 den aktuella situationen ville t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnden vidtaga åtgärder inom mejeriet. medan livsmedelsverket. som också är ansvarigt eftersom mejeriet levererar till flera kommuner, hade en annan åsikt om vilka åtgärder som borde vidtagas. Smittskyddsläkren hade också syn— punkter på handläggningen, liksom länsstyrelsen genom länsveterinären. Eftersom ingen egentlig ansvarsreglering finns uppstod enligt min uppfatt- ning dels en onödig försening..dels också att en del sannolikt onödiga åtgärder företogs. Det borde alltså stadgas någon sorts rangordning mellan de i en sådan affär inblandade myndigheter.

S tockholms läns landsting

Det framlagda förslaget till ny smittskyddslag kan vara ett ändamålsenligt alternativ till nu gällande smittskyddslag. En förutsättning är emellertid att samordningen mellan förslaget till smittskyddslag. livsmedelslag och häl- soskyddslag belyses ytterligare. . '

Uppsala läns landsting

Negativt är att gränsdragningen mellan olika lagstiftningar som t. ex. livs- medelslagen och smittskyddslagen inte gjorts klarare. Vem har det övergri- pande ansvaret för beslut som bör fattas med utgångspunkt i båda lagstift— ningarna och som t. ex. har stora ekonomiska konsekvenser för ett livsme- delsföretag? ' Positivt är att ansvaret för smittskyddet förs till landstinget.

Östergötlands läns landsting

Förslaget till ny smittskyddslaginnebär en klar förbättringjämfört med nu gällande lagstiftning. Det övergripande ansvaret för smittskyddet tillförs nu landstingen. Detta innebär en förenkling av ansvarsfrågorna.

Jönköpings läns landsting Inget samhällsorgan kan ha det övergripande ansvaret för det totala smitt- skyddsarbetet. Ansvaret för smittskyddet åvilar enligt gällande smitt- skyddslag främst kommunerna. Detta har varit ändamålsenligt i de mycket stora kommunerna, som. har haft speciell personal för detta ändamål. Majoriteten av landets små kommuner har'haft svårigheter att hålla denna kompetens. Epidemiska utbrott respekterar inte heller kommungränser. varför uppdelning i alltför små geografiska enheter försvårar ingripanden i en epidemisituation.

Landstinget ställer sig bakom en uppdelning efter kompetensprincipen, där hälso- och sjukvården får ansvaret för det personinriktade smitt- skyddsarbetet. medan miljö- och hälsoskyddsnämnderna och andra organ har ansvaret för de objektinriktade insatserna. Smittskyddsarbetet'inom landstingen kommer att kunna ingå som en naturlig del i den förebyggande verksamhet. som är under uppbyggnad. I smittskyddsarbetet bör också ingå landstingets policy för vaccinationer.

Den senare situationen inträffar i ett landstingsområde dessbättre myc- ket sållan. men ställer å andra sidan större krav'på planering. snabbt och effektivt arbete och samverkan mellan olika ansvariga myndigheter.

En huvuduppgift för landstingen måste vara att bereda vägen för till- komsten av en slagkraftig och effektiv organisation för bekämpande av allmänfarliga sjukdomar. Det synes lämpligt att i diskussionen om smitt- skyddsorganisationen skilja mellan den kvantitativa helt dominerande gruppen ärenden. där enstaka personer insjuknar i allmänfarlig sjukdom och större epidemiska utbrott.

Krrmohergs läns landsting

I gällande smittskyddslag ligger det primära ansvaret för smittskyddet på kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd. Enligt förslaget kommer (in- svaret för de persmzinriktade åtgärderna att överflyttas till landstinget. Redan i dag handläggs de personinriktade åtgärderna i stora stycken hos landstinget till följd av att större kompetens i dessa frågor är samlad där. Förslaget innebär därför i detta avseende en välbehövlig anpassning av lagstiftningen till verkligheten. Även reduceringen av länsstyrelsens roll underlättar skapandet av en enkel och effektiv smittskyddsorganisation, där de olika aktörernas ansvarsområden är anpassade till reell kompetens. Uppdelningen av det primära ansvaret för smittskyddet på kommun och landsting förutsätter ett nära samarbete. eftersom såväl personinriktade som objektinriktade åtgärder kan vara aktuella i samma ärende. Eftersom den slutliga målsättningen för verksamheten är gemensam finns-det ingen

_Bilaga. 3 '

IQ ts)

Bilaga 3

anledning att befara att uppdelningen av ansvaret skulle medföra intresse- konflikter eller svårigheter i vcrksamhetsutövningen. Snarare bör lagför- slaget ge förutsättningar för ett bättre samarbete än det vi har i dagsläget.

Malmöhus läns landsting

Förvaltningsutskottet tillstyrker att smittskyddet överföres till landstings- kommunerna då dessa innehar den kompetens som erfordras.

Då det är andra myndigheter som ska vidta smitthindrande åtgärder som kräver ingrepp mot objekt krävs det ett gott samarbete med dessa myndig- heter. Framförallt är det angeläget att det inte sker någon fördröjning beträffande smittskyddsåtgärder inom livsmedelshanteringen. Samarbetet mellan smittskyddsläkare och distriktsläkare, företagsläkare vid livsme- delsföretag och miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna bör därför formali- seras i någon form. '

Göteborgs och Bohus läns landsting

Förslaget till ny smittskyddslag innebör en betydande förenkling av det administrativa förfarandet vid handläggning av smittskyddsärenden. Landstinget blir ensamansvarigt för alla personinriktade åtgärder, medan alla objektinriktade åtgärder ombesörjes av andra myndigheter. För ett effektivt smittskydd fordras en omfattande samverkan mellan landstinget och andra myndigheter framförallt kommunernas miljö- och hälsoskydds— nämnder. '

Älvsborgs läns landsting

Landstingen får enligt förslaget ansvaret för smittskyddet. Härigenom ' uppnås en betydande förenkling för den enskilde. som behöver ha kontakt med enbart en instans. såväl för behandlingen av sjukdomen. som för de åtgärder som kan behövas ur smittskyddssynpunkt.

Värmlands läns landsting

Utredaren anser att landstingen skall ha ansvaret för smittskyddet. Denna uppfattning delas av Värmlands läns landsting.

En av de grundläggande tankegångarna i utredningen är att man vill åstadkomma en klar uppdelning mellan ansvarsområdena för landsting. kommunens miljö— och hälsoskyddsnämnd. länsstyrelsen m fl. Man har därför menat att den nya smittskyddslagens tillämpningsområde enbart skall avse personinriktade åtgärder medan objektinriktade åtgärder finns reglerade i annan lagstiftning. Att denna uppdelning i praktiken blir något konstlad framgår emellertid redan då man skall definiera vad som menas med allmänfarliga sjukdomar. Man anger där som det tredje kriteriet att det gäller sjukdomar som genom lämpliga personinriktade åtgärder kan hindras att sprida sig. Av uppräkningen av allmänfarliga sjukdomar i smittskyddsförordningens första paragraf framgår emellertid att det i de

Bilaga 3

flesta fall rör sig om sjukdomar där man måste använda en kombination av personinriktade och objektinriktade åtgärder, och att i en del fall den ena och i en del fall den andra typen av åtgärder överväger. Denna strikta uppdelning mellan personinriktat och objektinriktat ter sig också konstlad då man försöker föreställa sig konkret hur planering. ansvar och verkstäl- lighet av bekämpningen av allmänfarliga sjukdomar skall te sig.

Kopparbergs läns landsting

Av lagförslagets tredje paragraf framgår att med smittskydd avses. i denna lag. personinriktade åtgärder för att hindra att smittämnen som kan orsaka allmänfarliga sjukdomar sprids bland människor. I samma paragraf anges att i andra författningar finns bestämmelser av betydelse för att hindra smittspridning. t. ex. livsmedelslagen. Utskottet värdesätter den klara av— gränsningen av denna lags tillämpningsområde. eftersom det underlättar för landstingets anställda att rätt tillämpa bestämmelserna.

Västerbottens läns landsting

[ utredningen föreslås att ansvaret för smittskyddet på lokal nivå i vad avser personinriktade åtgärder skall övergå från primärkommunerna till landstingen. Förvaltningsutskottet anser. bland annat utifrån hälso- och sjukvårdslagen, att en sådan förändring i princip är korrekt. Mot bakgrund av bristen på sjukvårdspersonal inom glesbygdslänen bör emellertid de praktiska konsekvenserna klarläggas innan en sådan lagändring företages.

Norrbottens läns landsting

Landstingen föreslås överta ansvaret för smittskyddet enligt den nya lagen. Förvaltningsutskottet finner detta vara en logisk utveckling med hänsyn till landstingens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Mot bak- grund av att lagen föreslås gälla endast de personinriktade åtgärderna förstärks motivet ytterligare eftersom den medicinska kompetensen idag finns hos landstingen. _

Begränsningen av lagen till att enbart gälla personansvar kommer att ställa stora krav på samarbete med andra myndigheter som kan vidta Objektinriktade åtgärder med stöd av annan lagstiftning. Detta överens- stämmer dock helt med landstingens strävan att studera sambanden mellan ohälsa och hälsorisker och att förmedla kunskaperna till andra ansvariga som i sin planering kan beakta dessa.

Övriga landsting

Landstingen i Örebro, Gävleborgs och Västernorrlands län har uttalat sig positivt eller tillstyrkt utredarens förslag i dessa frågor.

Bilaga 3

Västerviks kommun

Västervik kommun finner det olyckligt och olämpligt att miljö- och hälso- skyddsnämnden ej längre skall ansvara för smittskyddet enligt förslaget till smittskyddslag.

Att reglera endast de personinriktade smittskyddsåtgärderna i smitt- skyddslagen och ej de objektinriktade åtgärderna som enligt utredaren kan ingå i annan lagstiftning (hälsoskyddslagen, livsmedelslagen. renhållnings- lagen. miljöskyddslagen och arbetsmiljölagen) förefaller kommunen märk- ligt. Erfarenhetsmässigt är de personinriktade och objektinriktade smitt- skyddsåtgärderna intimt förknippade med varandra. Väsentligt är att för- hindra smittas spridning genom utredning om smittkällan, genom anam-l nesupptagning. provtagning. isoleringsåtgärder. smittreningsåtgärder med mera. Att lägga hela ansvaret för de personinriktade åtgärderna på lands- . tinget förefaller därför olämpligt.

Ett delat huvudmannaskap för smittskyddet mellan landstingskommu- nen genom dess smittskyddsläkare och dess primärvård samt på de kom- munala miljö- och hälsoskyddsnämnderna skulle borga för ett effektivt smittskydd.

Smittskyddsläkarens uppgifter kan bestå enligt utredarens förslag men bör praktiskt kunna delegeras ned till kommunal nivå vid inträffade fall av större epidemier. Detta borde kunna ske till miljö- och hälsoskyddsnämn- derna för flertalet av de i utredningen angivna allmänfarliga sjukdomarna. Åtgärder beträffande de sexuellt överförbara sjukdomarna bör endast åvila landstingets smittskyddsläkare.

Miljö- och hälsoskyddsutbildningen för miljö- och hälsoskyddsinspektö- rer är i dagsläget icke töraktlig 1 praktiskt smittskyddsarbete och detta är en resurs som absolut bör utnyttjas. Av vunna erfarenheter har varken flertalet läkare. sköterskor eller övrig sjukvårdspersonal den praktiska erfarenhet med smittskyddsarbete på fältet som miljö- och hälsoskyddsin- spektörerna besitter. Det förutsättes givetvis att kommunerna har personal till förfogande med miljö- och hälsoskyddsutbildning för att en sådan delegering som ovan angivits-. skall få ske.

Svårighet att praktiskt skilja mellan personinriktade åtgärder enligt smittskyddslagen och möjligheten att avstänga anställda från arbetet enligt livsmedelslagen kan också uppstå. Om fall av livsmedelsburen smitta hos personal anställd i livsmedelshantering inträffar synes det vara en öppen fråga om utrednings- och provtagningsåtgärdcr hos den övriga personal

skall åvila landstinget eller den kommunala miljö- och hälsoskyddsnämn-- den.

Utredaren föreslår att objektinriktade åtgärder också kan förekomma enligt arbetsmiljölagen och miljöskyddslagen. Ytterligare två myndigheter kommer härmed in i bilden, nämligen yrkesinspektionen och länsstyrelsen.

Malmö kommun

Enligt nuvarande ordning har miljö- och hälsoskyddsnämnden en samlan- de roll i allt smittskyddsarbete utom vad gäller de veneriska sjukdomarna.

Prop.-1988/89z5

Bilaga 3

Samtidigt har nämnden tillsynsuppgifter inom hälsoskyddslagens och livs- medelslagens områden. Dessa lagtiftningar samverkar och kan också sam- utnyttjas med smittskyddslagen. Genom kontakter med smittskyddsläka- ren uppnås det samarbete med sjukvårdshuvudmannen som eftersträvas i betänkandet. Skall myndighetsutövningen som det föreslås bli uppdelat så att smittskyddslagen övervakas av sjukvårdshuvudmannen och livsme- delslagen och hälsoskyddslagen av miljö- och hälsoskyddsnämnden finns risker för kompetenstvister. Samarbetsformerna bör därför preciseras mera ingående och inte enbart uttryckas i allmänna fraser som att lands- tingen åläggs skyldighet att samverka med andra myndigheter. Ett ingåen- de samarbctc är en absolut nödvändighet om förslaget att flytta myndig- hetsuppgifterna i smittskyddslagen från miljö- och hälsoskyddsnämnden till sjukvårdshuvudmannen skall genomföras. För att ta vara på de goda erfarenheterna av nuvarande organisation av smittskyddsarbetet i Malmö bör enligt nämndens uppfattning de landstingsfria kommunerna ges utrym- me att själva avgöra ansvarsfördelningen mellan berörda organ.

Det bör samtidigt understrykas att kommunen befinner sig i den situatio- ncn att den är huvudman för såväl sjukvården som miljö- och hälsoskyd- det. I smittskyddsfrågorna har därför kunnat utvecklas ett utmärkt samar- bete mellan berörda nämnder. miljö- och hälsoskyddsnämnden och sjuk- vårdsstyrelsen.

Ystads kommun

Den för miljö- och hälsoskyddsnämnden avgörande principen i utredning- ens förslag innebär att smittskyddslagen "renodlas" så att den endast omfattar personinriktade åtgärder. Dessa kommer till fullo att åvila lands- tingen varför miljö- och hälsoskyddsnämndens möjlighet att agera med stöd av smittskyddslagen helt kommer att upphöra. Förutom möjligheten att avstänga en livsmedelsarbetare från sitt arbete med stöd av livsmedels- lagen kommer således miljö- och hälsoskyddsnämndens del av smitt- skyddsarbetet att inskränkas till enbart objektinriktade åtgärder med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen. Att på detta sätt dela upp smittskyddsarbetet i objekt- respektive personinriktade åtgärder med stöd av olika lagstiftningar finner miljö- och hälsoskyddsnämnden mindre lyck- ligt. Visserligen har miljö- och hälsoskyddsnämnden förståelse för utreda- rens mening att detta skall vara en förenkling för den enskilde som endast skulle behöva ha kontakt med en instans för såväl behandling som för det egentliga smittskyddsarbetet men när man betraktar de sjukdomar som utredaren föreslår skall anses som allmänfarliga eller anmälningspliktiga finner man att det i övervägande antalet fall rör sig om sjukdomar där även objektinriktade åtgärder är erforderliga för att hindra eller minska en smittspridning. Den önskade förenklingen torde därmed i praktiken urhol- kas i en inte obetydlig omfattning. Miljö- och hälsoskyddsnämnden är dock beredd att acceptera utredningens förslag.

I många fall men speciellt när det gäller livsmedelsburen smitta är det av största betydelse att smittskyddsarbetet kan påbörjas omgående för att undvika en onödig utbredning av sjukdomen i fråga. Härvid krävs objekt-

Bilaga 3

inriktade åtgärder som åvilar miljö- och hälsoskyddsnämnden. Dessa torde i flertalet fall medföra att miljö-"och hälsoskyddsnämnden behöver kontak- ta den smittade för att erhålla upplysningar för det fortsatta smittskyddsar- betet.

Göteborgs kommun

Kommunen har haft tydliga fördelar av att kunna samla ansvaret för både objekt- och personinriktade åtgärder inom en nämnd.

Göteborg anser det därför angeläget att lagstiftningen utformas'på ett sätt som gör det möjligt. att vad gäller samlat anvar. befogenhet/myndig- hetsutövning, resursfördelning och -kompetensuppbyggnad utnyttja det förhålladet att vissa kommuner är både primärkommun och landstingsom- råde. Därav följer att kommunstyrelsen föreslår att en del av formulering- arna i den föreslagna texten till ny smittskyddslag ändras.

få 3 Smittskydd bedrivs både genom person- och objektinriktade åtgärder. Hälsoskyddslagens begrepp "sanitär olägenhet” kan ej anses utgöra underlag för objektinriktade ingrepp. Denna & bör helt formuleras om och ange att miljö- och hälsoskyddsnämnd har att ingripa mot smitt- spridning genom sanering etc. Hälsoskyddslag, miljöskyddslag m.fl. kan inte användas för detta ändamål enligt nämndens erfarenhet. Var- ken sanktions- eller besvärsregler i nämnda lagstiftning är anpassade till smittskyddsarbetet. ' '

ä 4 Denna & bör formuleras så att landstingsfria kömmuncr själva avgör organisationen. Inom de tre största städerna finns sådana resurser och erfarenheter att ett enhetligt huvudmannaskap för både persori- och objektåtgärder bör kvarligga hos miljö- och hälsoskyddsnämnderna.

Övriga kommuner Följande kommuner tillstyrker förslageti Botkyrka. Stockholm. Gotland, Sundsvall och Härjedalen. Sigtuna kommun avstyrker utredarens förslag.

TC O

TCO tillstyrker att landstingen får ansvaret för smittskyddet. Den enskilde

behöver härigenom enbart ha kontakt med en instans för såväl själva ' behandlingen av sjukdomen som för de åtgärder som kan behövas ur smittskyddssynpunkt. Landstingens skyldigheter att bedriva förebyggande hälsovård har en klar koppling till ansvaret för smittskydd. Enligt TCOs uppfattning är det vidare-riktigt att landstingens'verksamhet ska gälla personinriktade åtgärder medan andra myndigheter ska svara för ingrepp mot objekt. Ansvarsfördelningen blir härigenom klarare.

lx)

Bilaga 3

SAC O/SR —— Sveriges läkarförbund

Förbundet kan godta förslaget om att ansvaret för smittskyddet läggs över på landstingskommunerna och att det inom varje landstingsområde utses en smittskyddsläkare som leder smittskyddsarbetet under hälso- och sjukvårdsnämnden. Förutsättningen härför är emellertid atttillräckliga resurser avsätts för verksamheten. Det får inte vara så att smittskyddsar- betet bara åläggs en befintlig enhet som tillkommande arbetsuppgift.

SAC O/SR — Sveriges nuturvetltrejörliund

Mot detta kan anföras att hälsoskyddslagens begrepp sanitär olägenhet kan ej anses utgöra underlag för-objektinriktade åtgärder. Varken santions- eller besvärsregler i hälsoskyddslagen och miljöskyddslagen är anpassade till smittskyddsarbetet. '

I direktiven till utredningen står att ansvarsfördelningen mellan primär- kommun. landsting och stat i stort sett fungerat tämligen bra. Erfarenheten från miljö- och hälsoskyddskontoren är att i de län där gemensam smitt- ' skyddsutbildning bedrivits för distriktsläkare med smittskyddsansvar, dis- triktssköterskor och miljö- och hälsoskyddskontorets personal har det dagliga smittskyddsarbetet fungerat bra.

Att ändra huvudmannaskapet så att det är landstinget och dess smitt- skyddsläkare som är ansvarigför smittskyddsarbetet begränsar kunska- perna och beredskapen om epidemibekämpandet.

Utredaren har utgått från att smittskyddsarbetet smidigt skall fogasin i det ordinarie arbetet inom hälso- och sjukvården. Men kommer landstinget att få ökade resurser för detta? Det handlar inte enbart om att ge råd som ej är bindande på en läkarmottagning utan för att få ett fullgott smittskyddsar- bete måste det ske ute på fältet och i hemmiljö. Varje fall "av smittsam sjukdom kräver också andra kontakter t. ex. information till arbetsplatser, skolor. daghem, företagsläkare vilket är resurskrävande.

Fördelen när ansvaret enligt smittskyddslagen legat på miljö- och hälso- skyddsnämnden är att det där funnits rutinmässiga arbetsuppgifter som kan förskjutas i tid så att resurser friställs för smittskyddsarbete.

Miljö- och hälsoskyddssektionen anser att betänkandet måste omarbetas så att ansvaret kvarligger lokalt hos kommunerna och dess miljö- och hälsoskyddsnämnd alt. att miljö- och hälsoskyddsnämnderna ges ett stöd 1 lagstiftningen för enbart objektinriktade ingripanden.

Sveriges psykologförbund '

Avslutningsvis kan man med tillfredsställclse konstatera att ansvaret för smittskyddsfrågorna föreslås överflyttade från kommunerna till landsting- en. Tidigare hade kommunernas hälsovårdsnämnder provinsialläkaren som självskriven ledamot. Numera finns helt klart den största kompeten- sen i landstingen. Den personaliga integriteten kan därigenom också skyd- das på ett bättre sätt. Trots detta måste man på landstingssidan i samband med HTLV-IlI/AIDS förbättra sina rutiner för att få en väl fungerande sekretess. '

Bilaga 3

LO tillstyrker förslaget.

S venska Läkaresällskapet

Svenska Läkaresällskapet vill inledningsvis framhålla att uppdelningen på ett personinriktat och ett objektinriktat smittskydd inte är tillräckligt starkt motiverad. En samordning av tillgänglig kompetens under ett gemensamt huvudmannaskap vorc ägnat att skapa en ändamålsenligare och effektivare organisation än föreslagen splittring på två jämställda myndigheter. Säll- skapet har förståelse för de Iagstiftningstekniska svårigheter som kan uppstå vid föreslagen samordning men anser det samtidigt vara en stor brist att det optimalarc alternativet inte varit föremål för närmare penetra- tion och vill därför föreslå att frågan närmare utreds. Om detta icke vinner gehör är det så mycket viktigare att tillämpningsföreskrifter som lägger den formella grunden för ett smidigt samarbete mellan smittskyddsläkarna och miljö— och hälsovårdsnämnderna snabbt utfärdas.

Genom att åtgärder mot objekt inte längre omfattas av den föreslagna smittskyddslagen Skall hälsoskyddslagéns bestämmelser om sanitär olä- genhet tillämpas även på smittämnen som sprids inom de områden hälso- skyddslagen relgerar. Utredaren anser att så skall kunna ske utan ändring i hälsoskyddslagen. Svenska Läkaresällskapet delar inte denna bedömning. - Hälsoskyddslagens begrepp "sanitär olägenhet" kan ej utgöra underlag för objektinriktade ingrepp i utredningens mening. Det torde tex inte vara möjligt att med hjälp av denna lagstiftning ingripa mot ”verksamhet" som befordrar smittspridning t ex aktiviteter som aktualiserats i samband med HTLV lll smitta.

Denna få bör helt formuleras om och ange att miljö- och hälsoskydds- nämnd har att ingrip mot smittspridning genom sanering etc. Hälsoskydds- - lag, miljöskyddslag m fl kan inte användas för detta ändamål. Varken sanktions- eller besvärsregler i nämnda lagstiftning är heller anpassade till smittskyddsarbetet.

Miljö- och ltälsoskj'ddstjänstemannaförbundet

2. Vi anser att det nuvarande smittskyddsarbetet på de flesta håll fungerar väl och att därvid den medicinska kompetensen främst hos distriktsläka- re/smittskyddsläkare kompletterad med den allmänhygieniska och epide- miologiska kompetensen hos MHN:s personal bildar det "team” som behövs för att bekämpa och framför allt förebygga spridningen av smitt- ' samma sjukdomar. Utredarnas förslag att ensidigt lägga ansvaret för och handläggningen av smittskyddsärenden på sjukvårdshuvudmannen inne- bär därmed en utarmning av nuvarande bekämpningsorganisation.

3. Utredarna anför helt inkonsekvent att MHN saknar kompetens för smittskyddsarbete men anför trots detta att MHN även i fortsättningen förutsättes deltaga i smittskyddsarbetet genom att ingripa enligt flera andra lagstiftningar HL, RL. LL m fl. MHN skall därvid på samma sätt som idag men med andrajuridiska instrument fullgöra sin del av smittskyddet. Det

är tveksamt om refererade lagar verkligen är användbara i detta samman- hang. Utrcdarnas antagande härvidlag förefaller inte vara underbyggt.

4. Dagens miljö- och hälsoskyddsinspektörer har en gedigen och bred utbildning och har genom sitt dagliga arbete lokalkännedom och person- kontakter som ofta visar sig vara mycket värdefulla i smittskyddsarbetet. Inte minst den fortlöpande kontakten med närmast berörd personal inom landstinget, distriktsläkare/sköterSka underlättar smittskyddsarbetet som idag oftast präglas av en avbyråkratisering och decentralisering som möj- liggör snabba insatser. U'tredarnas förslag innebär tvärtemot detta en cen- tralisering genom att allt ansvar inom resp landsting läggs på en smitt- skyddsläkare som inte bara skall ha allmän överblick och samordningsan- svar utan också skall arbeta med enskilda fall. Detta visar på en förlegad samhällssyn och en uppfattning om kommu- nerna och deras ansvarskänsla och kompetens som vi helt tar avstånd ifrån och inte heller finner stöd för i t ex hälso- och sjukvårdslagen som utredar- na anför. HSL anger en tillitsfull samverkan mellan kommuner och lands- ting vad gäller det förebyggande arbetet inom olika sektorert cx miljö— och hälsoskydd och där ansvarsgränscn går mellan "vård" och "skydd". Det samspel som idag sker mellan MHN och distriktsvården bildar i många avseenden den naturliga länken mellan MHN:s förebyggande av sanitär olägenhet ohälsa — och landstingets vårdinsatser och bör snarare utvecklas och utnyttjas än begränsas.

6. Slutligen måste också framföras att det är mycket olämpligt att, som föreslås. överflytta myndighetsansvarct från MHN till en enda person — den landstingstjänsteman som är smittskyddsläkare. Dagens system med en politiskt ansvarig miljö- och hälsoskyddsnämnd ger den enskilde större rättssäkerhet och underlättar också för MHN att verka för ett förebyggan- de hälsoskydd.

Svcnska hälso- och sjukvårdens tjänstemannajörbund tillstyrker utreda- rens förslag.

RFSU

RFSU anser det lämpligt att. landstingen får huvudansvaret för smitt- skyddsarbetet. Men landstingen ska inte enbart samarbeta med de myndig- . heter som har ansvaret för det objektinriktade smittskyddet. När det gäller AIDS har utvecklingen visat att speciella grupper kan drabbas särskilt hårt. Landstingen bör därför också ha ett nära samarbete med de primär- kommunala organ som handhar tex narkomanvården. Likaså bör det åligga landstingen att samarbeta med de ideella organisationer som företrä- der särskilt utsatta grupper eller har särskild sakkunskap rörande vissa sjukdomar.

to ro

- Bilaga 3

Smittskyddsorganisationen

Statens bakteriologiska laboratorium

I smittskyddsarbetet har smittskyddsläkaren en central funktion. Som närmare utvecklats i remissvaret från läkaresällskapct erfordras särskild utbildning och kompetens. Under de senaste årtiondena har utbildning-och praktisk kunskap om smittskyddsarbete. "publichealth", försämrats i Sverige. samtidigt som vetenskapen inom epidemiologi och mikrobiologi utvecklats mycket snabbt.

Därför föreslår SBL dels särskilda kompetenskrav för smittskyddsläka- re, dels att utbildningen av hälso- och sjukvårdens personal ses över.

För närvarande utses ofta en klinisk överläkare i länet att. förutom sin ordinarie tjänst. verka som smittskyddsläkare. Den tid som läkare i aktivt ledande. sjukvårdande positioner kan förväntas avsätta.till fortlöpande utbildning och aktiv smittskyddsverksamhet torde vara begränsad. Att denna fråga löses i form av nya tjänster är en förutsättning för hela smittskyddsorganisationens grundfunktioner. .

Om samhällets representant i akuta smittskyddsfrågor, smittskyddsläka- ren. samtidigt är ansvarig för enskilda patienters bästa. kan vissa konflikt- situationer uppstå. För att motverka detta bör smittskyddsläkaren .endast ha begränsade patientvårdande uppgifter.

Länsrätten i Stockholms lätt

På Vårdläkarna bör ankomma att undersöka. vårda och behandla patienter- na. Vårdläkarna bör också själva kunna utfärda förhållningsregler till pati- enterna i fråga om åtgärder eller uppträdande till förebyggande'av smitt- spridning i enlighet med generella föreskrifter som lämpligen utfärdas av socialstyrelsen. Detta bör också kunna omfatta inläggning på sjukhus. Vårdläkarnas förhållningsregler bör inte vara tvångssanktionerade. De enskilda bör ändå vara skyldiga att ställa sig förhållningsreglerna till efter- rättelse. All vård som meddelas utan tvångsåtgärder borde kunna anses hänförlig under hälso- och sjukvårdslagen. Någon konverteringsrätt för Vårdläkarna finns inte behov av.

Vårdläkarna bör också ha till uppgift att söka kontakt med- patientens smittkälla och med personer till vilka patienten kan ha överfört smitta. Det framstår för länsrätten som ett utslag av onödig byråkrati både att förhåll- ningsregler (föreskrifter) skall behöva utfärdas av smittskyddsläkaren och att patientens smittkälla/kontakter skall behöva uppsökas via smittskydds- läkaren. Först i fråga om dem som inte kan förmås till frivillig vård under trycket av lagens bud finns i allmänhet anledning att koppla in smitt- skyddsläkaren. .

Vårdläkarna bör vidare vara skyldiga att till smittskyddsläkaren rappor- tera alla konstaterade fall av allmänfarliga smittsjukdomar. I vissa situatio- ner torde finnas anledning att rapportera redan misstänkta fall. Genom rapporteringen ges smittskyddsläkaren möjlighet att överpröva Vårdläkar- nas förhållningsregler.

Smittskyddsläkaren bör ha till uppgift att fullgöra de utredande och

230 '

smittuppspårande uppgifterna beträffande-- sådana som Vårdläkarna inte- kan få till sig för frivillig vård utan smittskyddsläkarens medverkan. Smitt- skyddsläkaren bör ha den samlade överblicken över smittskyddssituatio— nen. Han bör utöva tillsyn över vårdläkarnas fullgörande av sina smitt— skyddsuppgifter. Han bör vara den som på regional nivå har det samlade ledningsansvaret i samband med epidemier och liknande. Smittskyddslä- karen bör vara den 'som för det allmännas talan inför domstol. Han bör också kunna tillerkännas vissa tvångsbefogenheter. Länsrätten återkom-- mer till detta i påföljande. avsnitt.

Eftersom den enskildes skyldigheter utgör inskränkningar i dennes fri- och rättigheter bör åtminstone alla grundläggande föreskrifter beslutas av riksdagen i lag. I

I specialmotiveringen till 4 ä (5. [52 m) gör kommittén vissa uttalanden om smittskyddsläkaren. Länsrätten ifrågasätter om inte behörighetsvillkor bör anges i lagtexten. särskilt om denne skall ha de långtgående befogenhe- ter som kommittén föreslagit. Vad nu sagts gäller också i fråga om ersätta- re till smittskyddsläkaren. , .

Om kommittén menat (s. 156 m) att Vårdläkarna skall vara skyldiga att utföra kompletterande undersökningar på begäran av smittskyddsläkaren hade detta försiktigtvis bort anges i lagtexten.

S(u'ialstyrelsen

Av utredningsförslaget framgår inte klart om det är möjligt att bibehålla delar av den nuvarande organisationen av smittskyddet och om smitt— skyddsläkaren har möjlighet att delegera en del av sina uppgifter till andra läkare. Att bindande förhållningsregler endast får ges av smittskyddsläka- ren framgår dock av texten. I vissa fall kan denna koncentration av myndighetsuppgifter till en person innebära en fördröjning av angelägna beslut. Som det framgår av motiveringen. anser utredaren att flera smitt- skyddsläkare kan utses i en landstingskommun. Detta är en lämplig kon- struktion och lagtexten bör enligt socialstyrelsens uppfattning anpassas till detta synsätt. Likaledes bör'där fastslås. att en av dessa smittskyddsläkare skall ha det övergripande ansvaret för det individinriktade smittskyddsar- . betet och den epidemiologiska bevakningen inom landstinget. Socialstyrel- sen anser även att i lagtexten skall anges att varje smittskyddsläkare skall ha tva namngivna ersättare.

Utöver vad som ovan anförts rörande smittskyddets organisation tas nedan upp vissa detaljinriktade synpunkter.

I förslaget finns inte angivet hur en läkare skall handla, då denne anser att en smittbärare bör avstå från arbete. där smittbäraren utgör en risk för vidare smittspridning och detta inte regleras i annan lagstiftning. För- närvarande upptäcks en smittbärare utan symtom ofta i samband med att en utredning görs på grund av ett inträffat fall i omgivningen. Smittskydds- utredningen har då utförts av den distriktsläkare som utsetts att ha uppgif- ter enligt smittskyddslagen i samarbete med miljö- och hälsoskyddsnämn- den. Dessa tar i samband därmed ställning till eventuell aVstängning från arbetet. Möjlighet finns därvid att genast utfärda intyg om smittbärarskap.

Prop. 1988/89: 5 Bilaga 3

tu '.»

Bilaga 3

Smittbärare med symtom utgör mera sällan problem. eftersom en sjuk- skrivning, som varje läkare kan göra då ofta också innebär att lämpliga åtgärder vidtas ur smittskyddssynpttnkt.

Om utredarens förslag genomförs. uppstår problem om smittskyddsläka- ren inte delar behandlande läkares uppfattning av avstängning från arbetet är behövlig. En symtomfri smittbärare kan då bli utan ersättning fram till dess att smittskyddsläkaren fattat beslut. För att sådana problem skall undvikas måste det klart framgå av lagtexten. att den behandlande läkaren omedelbart skall kontakt smittskyddsläkaren. när han anser att en avstäng- ning bör göras.

Ska/överstyrelsen

Med tanke på de betydelsefulla arbetsuppgifter och betydande ansvar som utredningen lägger på smittskyddsläkarna är det förvånande att inte sär- skilda kompetenskrav föreslås. Enligt SÖ bör krav ställas på specialist- kompetens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar. klinisk bakteriologi eller klinisk virologi. Utöver detta bör krav även ställas på epidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. t ex examen i Public Health vid Nordiska Hälsovårdshögskolan.

Kammarrätten i Göteborg 7 &

Såvitt kammarrätten kan finna föreligger en bristande överensstämmelse mellan lagtexten och motivuttalandena. _

Enligt lagtexten skall varje läkare uppmärksamma förekomsten av all- mänfarliga sjukdomar och utföra de undersökningar som behövs för att fastställa om en sådan sjukdom föreligger. I motiven talas däremot endast om att varje läkare skall vara uppmärksam på förekomsten av allmänfarli- ga sjukdomar och antingen själv försöka fastställa sjukdomens art genom undersökningar och provtagningar eller remittera ifrågavarande patient till sjukhus med erforderliga resurser härför. Kammarrätten vill ifrågasätta om inte lagtexten innebär alltför stora krav på den enskilde läkaren.

Vidare bör skyldigheten att uppmärksamma förekomsten av sjukdom omfatta även andra anmälningspliktiga sjukdomar än de allmänfarliga (se 8 så). En förutsättning för att anmälningsinstitutet skall fungera är ju att vederbörande läkare i förekommande fall ser till att det utreds huruvida det föreligger en anmälningspliktig sjukdom.

Länsrätten i Malmöhus län

Länsrätten vill också ifrågasätta om det inte bör skapas möjligheter att ge ett offentligt organ vida befogenheter att ge andra myndigheter direktiv i fråga om smittskyddet mot HTLV-III- infektion. Smittskyddsläkaren. som är underställd hälso- och sjukvårdsnämnden. har—på grund av den myndig- hetsfunktion som han har tillagts en central uppgift inom sitt verksamhets-

Bilaga 3

område. Hans kompetensområde är emellertid begränsat till hälso- och sjtrkvårdsnämndens ansvarsområde. Han har bara beslutanderätt beträf- fande personinriktade åtgärder. Om det behöver vidtagas andra åtgärder, skall han enligt utredningsförslaget anmäla behovet till vederbörande myn- digheter.

Länsstyrelsen i Stockholms län

Utredningen har sålunda föreslagit att det inom varje landstingsområde skall finnas en smittskyddsläkare som utses av landstinget. Utredningen påstår att de allmänfarliga sjukdomarna inte är särskilt vanliga och visar med vissa siffror vad som kan förekomma i ett normalstort landstingsom- råde i landet. Dessa uppgifter är inte på något sätt representativa för Stockholms läns landstingsområde som har en femtedel av landets befolk- ning med ett förhållandevis stort inslag av inresande från utlandet. Enbart i en kommun i länet — Botkyrka — är förekomsten av allmänfarliga sjuk- domar lika frekvent som i utredningens exempel med ett normallän.

Det säger sig därför självt att uppgifterna för smittskyddsläkaren i Stock- holms län jämfört med övriga län skulle bli mycket betungande.

Smittskyddsläkaren föreslås också tilläggas vissa myndighetsuppgifter nämligen att besluta om vissa rättigheter och skyldigheter för den enskilde. Detta är en nyhet och skälet härtill är enligt utredningen att man vill uppnå en likformighet i bedömningen och en' tillräckligt stor erfarenhet hos den person som skall fatta dessa juridiskt bindande beslut. Denna princip är naturligtvis i och för sig riktig men kan inte vara praktiskt genomförbar i ett stort område som Stockholms län utgör.

Om man i Stockholms län skulle svara upp mot det ansvar och de uppgifter som tillagts smittskyddsläkaren krävs därför en omfattande orga- nisation som det inte kan vara försvarligt att bygga upp enbart för att ha en beredskap vid epidemisituationer. Länsstyrelsen föreslår i stället att man skall ta till vara den kompetens och den erfarenhet som finns hos de läkare inom primärvården som handhar smittskyddsfrågori kommunerna'och att dessa skall ha rättighet att direkt ge förhållningsregler till den smittade. Distriktsläkarens befogenheter i detta avseende kan behöva ges ett tydliga- re författningsenligt stöd. Det är enligt länsstyrelsens mening tveksamt om rättssäkerheten tillräckligt kan tillgodoses genom att läkarens beslut om inskränkningar för den enskilde smittade skall kunna överklagas. Länssty- relsen ifrågasätter därför om man inte dessutom bör införa en ordning där läkarens beslut om åtgärder mot den enskilde inom viss tidsrymd skall fastställas av länsstyrelsen. Såväl läkares som Iänsstyrelses beslut skall givetvis i vanlig ordning kunna överklagas i länsrätten. Inget skall dock få hindra verkställigheten av läkares åtgärder i avvaktan på länsstyrelsens beslut.

Det är naturligtvis viktigt att det inom varje landstingsområde finns en funktion som har överblick över hela området och som kan leda och samordna smittskyddsarbetet under landstingets hälso- och sjukvårds- nämnd. Smittskyddsläkarens uppgifter bör därför kunna begränsas till i huvudsak de tidigare angivna punkterna ] och 2 i 95 förslaget till ny

Bilaga 3

smittskyddslag även om en del uppgifter enligt punkterna 3 och 4 naturligt också kommer att åvila smittskyddsläkaren. Om man gör den begränsning- en torde inte krävas en fullt ut så kraftig utbyggnad av landstingets smitt- skyddsläkarfunktion som förslaget till ny smittskyddslag anger. Resursfrå- gan måste dock bedömas med hänsyn till den framtida utbredningen av HTLV-III infektionen. Arbetsvolymen avseende denna sjukdom tenderar nu att öka så kraftigt att hittillsvarande resurser inte räckt till.

Länsstyrelsen i Östergötlands län

Det kan ifrågasättas om inte också annan läkare än smittskyddsläkaren bör kunna besluta interimistiskt att en person .skall inställa sig för undersök- ning och i förekommande fall begära handräckning av polisen. Därigenom försäkrar man sig om att "en person som misstänks vara smittad i brådskan- de fall kan bli undersökt även under-icke kontorstid också om han själv inte vill medverka till det.

Landstingsförbundet

Landstingets smittskyddsläkare kommer därmed att i hög grad bli en - enmansmyndighet med betydande inslag av myndighetsutövning bland sina arbetsuppgifter. Eventuella kommande skärpningar- av lagstiftningen med utgångspunkt i exempelvis epidemilägets krav kommer att ytterligare accentuera denna myndighetsroll. Enligt Landstingsförbundets mening har utredningen på ett otillräckligt sätt behandlat de särskilda-krav och pro- blem som detta aktualiserar. Förbundet anser det som helt nödvändigt att ytterligare uppmärksamhet'ägnas åt den myndighetsroll som landstingens. smittskyddsläkare föreslås få så att de formella kraven och förutsättningar- na blir avpassade på bästa sätt. Detta kan bl a gälla den särskilda register- för—ingen beträffande smittade.

Svenska kommunförbundet

Styrelsen motsätter sig inte att smittskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet inom landstingsområdet, men miljö- och hälso- skyddsnämnden med sin lokalkännedom bör vara den myndighet som har hand om smittskyddet på fältet.

Utredaren föreslår att smittskyddsläkaren skall vara myndighetsperson och få långtgående befogenheter att besluta om åtgärder och ingripanden mot smittade personer eller misstänkta smittbärare. Styrelsen inser vikten av att snabba beslut fattas för att hindra smittspridning men anser det inte förenligt med kravet på rättssäkerhet att smittskyddsläkaren ensam får fatta beslut som inskränker den personliga friheten och ingriper i enskildas och familjers privatliv och ekonomi. För att öka rättssäkerheten bör beslu- ten anmälas till och om så begärs underställas miljö- och hälsoskydds- nämnden för prövning. Härigenom uppnås en-lokal politisk förankring av smittskyddet.

Organisationen av smittskyddet bör vara så utformad att i ett landsting

Bilaga 3

av Stockholms läns landstings storlek, smittskyddsöverläkaren kan få stöd av lokala smittskyddsläkare med lagfästa skyldigheter och befogenheter.

Jönköpings läns landsting Förutsättningarna för ett effektivt och avbyråkratiserat smittskyddsarbete är att man i framtiden kan ha en decentraliserad beslutsfunktion. Det har skett en utbyggnad av primärvården, där man har.fler och fler tjänster besatta med välutbildade distriktsläkare. Det är vidare viktigt att beslut. råd och information kan lämnas så nära patienten som möjligt. med känne- dom om hans miljö och förhållanden. En garanti för enhetlig bedömning

skulle kunna åstadkommas genom att utse en kommunal smittskyddsläka- ' re och ge honom det primära ansvaret för omhändertagande av enskilda -

patienter och små utbrott och ge länets smittskyddsläkare det övergripan- de ansvaret och tillsynsuppgift.

Ett övertagande av smittskyddet kommer att ställa krav på förstärkning av den organisation som idag finns inom landstingen. Smittskyddet har tidigare varit en bisyssla till andra arbetsuppgifter, men måste nu få en fastare förankring i landstingens organisation. Smittskyddsläkaren får en- ligt utredarens förslag vidgade befogenheter och tilläggs myndighetsupp- gifter för att kunna besluta om olika rättigheter och skyldigheter för enskil- da patienter. Dessa beslut fattas idag av olika befattningshavare.. men kommer i förslaget till ny smittskyddslag att centraliseras till smittskydds- läkaren. Landstinget ställer sig bakom denna ändring. vilket kommer att ge en större likformighet i detta beslutsfattande och även få detta grundat på en större sammanhållen erfarenhetsbas.

I de flesta län är klinikchefen eller någon annan överläkare vid länets infektionsklinik tillika smitt-skyddsläkare. Detta medför komplikationer av två slag. Det första gäller det fall då tvångsingripande sker. Det kan då av den enskilde upplevas som ett hot mot hans rättssäkerhet att samma person ingriper mot honom som myndighet. eventuellt med polishandräck- ' ning, och samtidigt uppträder som hans vårdgivare på infektionskliniken. Det andra fallet gäller vid större epidemiutbrott då det finns behov av att sjukhusvårda ett större antal av de smittade. Infektionskliniken kommer då att ställas inför en mycket stark belastning och hela deras rescrvkapaci- tet kommer att behöva tas i anspråk både personellt och lokalmässigt. Samtidigt kräver epidemiutredningen och cpidemibekämpandet en maxi- mal arbetsinsats av den som är ansvarig för detta. För sådana situationer skulle det därför ha varit bättre om funktionerna som ansvarig för infek- tionssjukvården och smittskyddsläkaren med ansvar för cpidemibekämp- ningen skiljs åt. . .

Arbetsbelastningen på smittskyddsläkaren kommer i det nya lagförsla- get att bli så stort. att det sannolikt kommer att behövas en heltidsanställd smittskyddsläkare. Tjänsten bör ha en fristående ställning från vårdande kliniker och i denna uppgift ingå i landstingens miljömedicinska enheter.-

Landslinget i Kronobergs län Länets smittskyddsle'ikare får en central roll inom smittskyddet. Det nuva- rande kravet på en lokal smittskyddsläkare i varje kommun försvinner; En

Bilaga 3

del av den lokala smittskyddsläkarens uppgifter kan sägas bli överflyttade till länets smittskyddsläkare medan den andra delen fördelas på de enskil- da distriktsläkarna i kommunen. Detta innebär flera fördelar. Således förenklas organisationen genom att ett led försvinner. Myndighetsutöv— ningen koncentreras till en person som ges förutsättningar att skaffa sig tillräcklig erfarenhet och annan kompetens. Vidare engageras alla di- striktsläkare i smittskyddet på lika villkor, vilket givetvis ej hindrar att den enskilde läkaren ägnar sig mer eller mindre åt smittskyddsfrågor allt efter intresse och kompetens.

Det bör också framhållas att lagförslaget icke utgör något hinder för att en läkare utses till lokal smittskyddsläkare om så anses behövligt, dock utan myndighetsbefogenheter.

Kalmar läns landsting

I förslaget föreslås att smittskyddsläkaren personligen skall ansvara för bindande föreskrifter till personer med allmänfarlig sjukdom. Detta är praktiskt mycket tungrott och kan innebär att det dröjer flera dagar från det att infektionen konstaterats till dess föreskrifterna överlämnats. I värs- ta fall kan det inträffa att de aldrig överlämnas. Därmed kan möjligheten att tillgripa nödvändiga tvångsåtgärder omintetgöras. Detta personliga anvar för patientinformation tillsammans med smittskyddsläkarens nya myndig—. hetsfunktion innebär att varje ärende måste dokumenteras ijournalform beträffande de åtgärder smittskyddsläkaren vidtagit och motiven för dessa. Det personliga ansvaret för förhållningsreglerna kan dessutom betyda att smittskyddsläkaren ibland måste ha direkt patientkontakt eventuellt på annan ort. Detta innebär ett betydande merarbete jämfört med hittillsva- rande förhållanden.

Den nya smittskyddslagen måste därför ge möjlighet åt smittskyddsläka- ren att delegera utdelande av bindande förhållningsregler vid allmänfarlig sjukdom till annan läkare, främst i primärvården. då så är lämpligt bl a vid epidemisituationer. Detta kan t ex åstadkommas genom att smittskyddslä- karen förser behandlande läkare med skriftliga föreskrifter för de olika allmänfarliga sjukdomarna. som patienten får läsa igenom och läkaren förtydligar och kompletterar. Om patienten därefter med sin underskrift på ett exemplar bekräftar att han/hon mottagit förekrifterna och detta exem- plar insändes till smittskyddsläkaren tillsammans med anmälan om sjukdo- men borde förslagets syfte, en enhetlig handläggning. kunna anses upp- fyllt.

Hitintills har såväl den personinriktade som den objektinriktade utred- ningen vid allmänfarlig sjukdom skötts av kommunernas hälso- och miljö- skyddskontor. Ansvaret för den personinriktade utredningen läggs i försla- get på landstinget. Hittills har sjukvårdens erfarenheter av epidemiologiskt arbete vid allmänfarliga sjukdomar, med visst undantag för könssjukdomar och tuberkulos, varit begränsat eller obefintligt framförallt inom primär- vården.

Det är därför önskvärt att den nya smittskyddslagen om inte smitt- skyddskungörelsen föreskriver att behandlande läkare. oftast i öppna vår-

Bilaga 3

den, är skyldig att genomföra utredning av smittkälla och smittvägar och omgående. inom 1—2 dagar. rapportera resultatet av sin utredning till smittskyddsläkaren.

Om en sådan rapportering inte skulle komma till stånd innebär detta att smittskyddsarbetet i framtiden skulle skötas sämre än nu. En sådan skyl- dighet skulle också motivera och underlätta den omprioritering av verk- samheten i primärvårdcn som är nödvändig i samband med allmänfarliga sjukdomar. Den skulle också understryka vikten och fördelarna av snabbt insatta smittskyddsåtgärder. '

Även med dessa kompletteringar och förändringar kommer smittskydds- läkarens arbete att bli betydligt.mera omfångsrikt än tidigare och den personalstyrka utredningen anser behövs i ett normallandsting, nämligen en smittskyddsläkare på halvtid och kanslist på heltid. måste därför be- tecknas som ett minimum.

Göteborgs och Bohus läns landsting

Förvaltningsutskottet tillstyrker förslaget om att det i varje landstingskom- mun skall finnas en smittskyddsläkare. som under förvaltningsutskottet (tillika hälso- och sjukvårdsnämnd) skall planera. organisera och leda smittskyddsarbetet. En smittskyddsorganisation inom Bohuslandstinget måste ge de två infektionskliniker, som har Bohuslandstinget som upptag- ningsområde en nyckelroll i kampen mot de smittsamma sjukdomarna. Det är därvid väsentligt att smittskyddet får en sådan organisation att det kan fungera även underjourtid. .

Enligt förslaget åläggs varje läkare att uppmärksamma förekomsten av allmänfarliga sjukdomar. genomföra nödvändiga utredningar och ge infor- mation om sjukdomens art och smittsamhet. Detta förutsätter ökade kun- skaper hos alla läkare. Primärvården bör även fortsättningsvis ha en nyc- kelroll i kommunen och i varje primärvårdsområde bör det därför finnas minst en läkare jämte ersättare som har särskilda kunskaper om smitt- skydd. En ökad utbildning av läkare. övrig sjukvårdspersonal och allmän- heten bör vara en högt prioriterad arbetsuppgift.

Älvsborgs lärts landsting

Vi stödjer också det riktiga påpekandet att organisera smittskyddet bero- ende på geografiska förhållanden. speciella personella resurser och primär- vårdens organisation.

Ma'n måste ha klart för sig att storskalig livsmedelsindustri har medfört sämre utbildning hos anställd personal i hygien och biologiskt kunnande. Även arbetsplatsledningen består till stor del av tekniker som behärskar den maskinella sidan framförallt. Detta ställer högre krav på veterinär och hälsoskyddspersonal som skall kontrollera och besiktiga industrin.

Det är en fördel att landstinget får det övergripande ansvaret men samtidigt bör det också finnas någon person med ett samlat ansvar för länets smittskydd. kanske lämpligast en läkare eller veterinär på landsting— ets hälso- och sjukvårdsavdelning eller ev på den miljömedicinska enhe—

ten. Det v'ore en fördel om smittskyddsläkaren, som helt riktigt bör sköta den personinriktade delen hade en övergripande samordnande instans (person) med juridiskt ansvar att samarbeta med. Smittskyddsläkaren (SML) skulle då kunna avgränsa uppgifterna och agera som medicinskt "sakkunnig och gentemot den enskilde individen kunna bygga upp" ett för- troendefullt förhållande vilket i de flesta fall torde ge bästa resultat vid uppspårande och behandling av kontakter för att hindra fortsatt smittsprid- ning. Då det i undantagsfall måste tillgripas tvång och polisiära åtgärder både mot individ. omgivning och arbetsplatser bör detta ligga på den tidigare nämnda instansen, som då också-svarar för samordningen och ansvaret. Det vore olyckligt om smittskyddsläkaren betraktades som en slags hälsopolis. Detta innebär när det gäller lagförslaget att smittskyddslä- karen tillsammans med sjukvårdsavdeiningen svarar för punkt l—4 enl & 9 utan att ha det juridiska ansvaret och då ger samordningen enl & lO sig automatiskt när det gäller de objektinriktade åtgärderna. Liknande blir det då enl & ll. 12. 13 _och 14 där den juridiska delen ej skall ankomma på smittskyddsläkaren.

Värmlands läns landsting

Av många skäl är det svårt att lägga hela ansvaret för smittskyddet i ett län "

på en person.-Därför vill landstinget poängteralnödvändigheten av delege- ring.

' En huvuduppgift för lagstiftningen måste vara att bereda vägen för tillkomst av en slagkraftig och effektiv organisation för bekämpande av allmänfarliga sjukdomar. Man kan då först fastslå. bland annat med stöd av WHO:s Diarrhoeal desease programme. att tarrnsjukdomarna fortfarande dominerar starkt i både i-världen och u-världen inom den grupp av sjuk- domar där epidemiologiska utredningar och bekämpningsåtgärder är aktu- ella. Det synes lämpligt att i diskussionen om en lämplig smittskyddsorga- nisation skilja mellan å ena sidan den kvantitativt helt dominerande grup- pen av ärenden. där en enstaka person utan att ha haft symtom eller efter lätt sjukdom. för smitta av allmänfarlig sjukdom. å andra sidan större eller mindre epidemiska utbrott av allmänfarlig sjukdom.

Den senare situationen inträffar i ett landstingsområde dessbättre myc- ket sällan, men ställer å andra sidan oerhört'mycket större krav på förpla- nering. snabbt och effektivt arbete och förberedd effektiv samverkan mel- lan de olika ansvariga.

I båda situationerna bör en huvudprincip vara att både skyldigheten att utreda ansvaret för åtgärder ligger så nära de berörda personerna som möjligt.

Ansvaret för att utreda och fatta beslut i dessa frågor delas i den nuvarande lagstiftningen mellan distriktsläkare och hälsoskyddsnämnd. ' Hälsoskyddsnämnden samarbetar med och-har skyldighet att biträda dis- triktsveterinären. På det kommunala planet har man alltså goda möjlighe- tcr att formellt eller informellt skapa en grupp som innehåller medi- cinsk-hygienisk. teknisk-hygienisk och livsmedelshygienisk kompetens.

t») LIJ

Bilaga 3

Man hari utredningen befarat att bedömningarna skulle bli oenhetliga om . ansvar och beslut ligger kvar på den kommunala nivån.

Utredningen har dock ej beaktat den förändring och kvalitetshöjning som skett framför allt inom distriktsläkarvärden under de senaste åren. Den tidigare situationen. då tillfälliga vikarier med bristfällig utbildning avlöste varandra på distriktsläkarmottagningarna har nu ersatts av en situation där man har fler och fler tjänster permanent besatta av välutbilda- de distriktsläkare. som satsat på detta yrke och som har ett stort intresse att arbeta epidemiologiskt och förebyggande och i kontakt med andra personalgrupper inom kommunen. Förutsättningarna torde därför aldrig ha varit så goda som nu att få en välfungerande kommunal organisation för smittskyddsarbetet. '

En viss garanti för enhetlighet i bedömningarna skulle kunna åstadkom- ' mas om man ger de distriktsläkare som nu fungerar som kommunala smittskyddsläkare det primära ansvaret för smittskyddsfrågorna och ger länets smittskyddsläkare en tillsynsuppgift över smittskyddsverksamheten som också innefattar en direktivrätt. Utredningen har förutsatt en medver- kan från distriktsvården-och hälsoskyddsnämnderna i smittskyddsarbetet. Dels skulle det emellertid inte förvåna om man prioriterar arbetsuppgifter lågt som man inte längre bedöms kompetent att ta ansvar för. Dels förut- sätts för ett väl fungerande arbete att man i förväg noggrant har planerat hur samarbetet skall ske. Detta gäller framför allt vid epidemiutbrott. Vid . epidemiutbrott arbetar man under stor tidspress. Det är i allmänhet omöj— ligt att i början veta om det kommer att bli en stor eller liten epidemi. om antalet inskjuknade' kommer att räknas i tiotal. hundratal eller tusental. För epidemins utveckling är det av största betydelse att man snabbt kan spåra och oskadliggöra smittkällan. t ex ett infekterat födoämne, så att inte spridningen av smittämnet fortsätter. Arbetet kompliceras ytterligare av att det i allmänhet sker under en mycket hårdhänt bevakning från massme- dia, inte sällan med inslag av rent personliga angrepp på de för arbetet ansvariga. En förutsättning för att man skall ha en chans att göra ett gott arbete under sådana förhållanden är. att man i förväg har planerat hur samarbetet och ansvarsfördelningen skall ske mellan dem som kan bli berörda tex distriktsläkare och distriktssköterskor. hälsoskyddsnämnd. distriktsveterinär. länsveterinär och länets smittskyddsläkare. Utredning- en och förslaget till ny smittskyddslag har inte diskuterat dessa viktiga frågor och den nya lagen 'synes inte underlätta eller stimulera tillkomsten av en slagkraftig organisation för epidemibekämpning. Man har bara i allmänna ordalag föreslagit en samverkansskyldighet för landstinget i smittskyddsfrågor. För- mig synes det otvetydigt att en sådan organisation för att fungera måste ha en lokal förankring och att man får denna förank- ring bara om ansvaret också finns lokalt.

Det finns ytterligare en komplikation om det direkta ansvaret för smitt- skyddet läggs på länets smittskyddsläkare. I de flesta län är klinikchefen eller någon av de andra överläkarna vid "länets infektionsklinik smitt- skyddsläkare. Detta kan medföra komplikationer av två slag. Det första gäller de fall då tvångsingripande sker enligt 12 och 13 åå i det nya lagför- slaget. Dct kan då av den enskilde upplevas som ett hot mot hans'rättssä-

lx)

Bilaga 3

kerhet att samma person ingriper mot honom som myndighet ev med polishandräckning och uppträder som hans vårdgivare på infektionsklini- ken. Det andra fallet gäller vid större epidemiutbrott då det finns behov av att sjukhusvårda ett större antal av de smittade. Infektionskliniken kom- mer då att utsättas för en mycket stark belastning och hela dess reservka- pacitet kommer att behöva tas i anspråk både personellt och lokalmässigt. Samtidigt kräver epidemiutredningen och epidemibekämpningen en maxi- mal arbetsinsats av den som är ansvarig för detta. För sådana situationer skulle det därför ha varit bättre om funktionerna som ansvarig läkare för infektionsvården och smittskyddsläkare med ansvar för epidemibekämp- ningen skiljts åt.

Det är dock möjligt att dessa olägenheter inte kommer att bli aktuella, då arbetsbelastningen på smittskyddsläkaren enligt lagförslaget sannolikt kommer att bli så stor. att en heltidsanställd smittskyddsläkare krävs.

Ansvarsfördelning och arbetsfördelning mellan behandlande läkare och smittskyddsläkare har blivit oklara. Enligt 7 % 2 stycket skall visserligen den behandlande läkaren meddela den smittade hur smittspridningen sker och ge råd om hur smitta till andra kan undvikas men den smittade har ej någon förpliktelse att följa råden. I 8 5 2 stycket sägs emellertid att om man har anledning att misstänka att den smittade inte kommer att följa råden skall anmälan ske till smittskyddsläkaren som kan ge. bindande föreskrifter. Avsikten är alltså uppenbarligen att de råd. som den behand- lande läkaren ger. i praktiken skall betraktas som bindande.

Örebro läns landsting

Utskottet anser vidare att utredaren borde ha framhållit vikten av att smittskyddsläkaren nära samarbetar med länets infektionsklinik och önskvärdheten av att smittskyddsläkaren har en placering i nära anslutning till denna. 'N

Kopparbergs lärts landsting

Utskottet ställer sig vidare bakom de bestämmelser som anger den smitta- des skyldigheter samt varje läkares uppgifter inom smittskyddet. Utskottet vill dock framhålla. att uppgifterna för läkarpersonalen väsentligt vidgas i förhållande till nuläget och att en viktig förutsättning för ett effektivt smittskydd blir kontinuerliga utbildnings- och informationsinsatser till be- rörda läkargrupper. Utskottet förutsätter. att socialstyrelsen med under- förvaltningar här biträder sjukvårdshuvudmännen med centralt framtaget informationsmaterial. utbildnings- och informationskonferenser för smitt- skyddsläkare etc.

Av lagförslagets fjärde paragraf framgår att varje landstingskommun skall svara för smittskyddet inom sitt område och att i varje landstings- kommun det skall linnas en smittskyddsläkare. Utskottet har ingen erinran mot att detta ansvar. såväl i förebyggande som i behandlande avseende, läggs på landstinget. Uppgiften synes väl överensstämma med intentioner- na i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Bilaga 3 . ..

Norrbottens lärts landsting

Smittskyddskommittén föreslår att det under hälso- och sjukvårdsnämnen skall finnas en smittskyddsläkare med uppgift att planera. organisera och leda smittskyddsarbetet inorn landstingsområdet. I övrigt åläggs alla läkare vissa definierade uppgifter inom smittskyddet. Enligt nuvarande lagstift— ning finns i varje kommun en särskilt utsedd distriktsläkare med smitt— skyddsuppgifter. Dessa besitter idag en-väl uppbyggd kompetens inom området och har också en mycket värdefull lokalkännedom. Enligt förvalt— ningsutskottets uppfattning bör denna kompetens tillvaratas även i framti— den. Detta kan ske genom att lagen även fortsättningsvis ger möjlighet till , att utse "lokala smittskyddsläkare"'/biträdande smittskyddsläkare. För— valtningsutskottet anser att detta är en förutsättning i ett län. av Norrbot- tens storlek och med stor omsättningpä läkartjänsterna. De lokala smitt- skyddsläkarna skulle garantera kontinuitetetn i verksamheten och svara för lokal information/utbildning inom smittskyddet.

I uppgifterna som åläggs varje läkare ingår bl a visst utredningsarbete och vissa epidemiologiska undersökningar. I huvudsak kommer detta ar- bete att åligga våra distriktsläkare eftersom primärvården är basen i smitt- skyddsarbetet. Förvaltningsutskottet har inget att invända i sakfrågan, men vill kraftigt ifrågasätta kommitténs uttalande att denna verksamhet inte skulle medföra någon utvidgning av arbetsuppgifterna.

Södermanlands lärts landsting Att ge smittskyddsläkarna flera uppgifter och ökade befogenheter får ock-"' så anses vara ett steg i rätt riktning. Utskottet tror att smittskyddsbevak- ningen blir effektivare genomien sådan centralisering.

Malmöhus lärts landsting

Malmö kommun och Malmöhus läns landstingskommun har för närvaran- de en gemensam smittskyddsläkare. Förvaltningsutskottet anser att det bör finnas möjlighet till en sådan lösning även i fortsättningen.

Den övervägande delen av patienter med allmänfarliga sjukdomar be- handlas på infektionsklinikerna. Det bör därför ges möjlighet för infek-

tionsklinikerna att få en mera integrerad. formaliserad och aktiv funktion 1 - smittskyddsverksamheten såväl inom den slutna som inom den öppna vården.

Uppsala lärts landsting

' Nackdelen är att förslaget inte diskuterar de svårigheter som smittskydds- läkaren i mindre landsting kan hamna i. om han dels blir myndighet och dels ansvarig för vården av den som omfattas av myndighetsbeslutet.

Prop. 1988/89: 5

Västernorrlands läns landsting

Förvaltningsutskottet finner att förslaget på ny organisation och lag för smittskyddet är en klar förbättringjämfört med nu gällande lag. Smittskyd- det är en naturlig uppgift för landstinget bl a för att man har kunskap och för gällande ansvar om förebyggande verksamhet. Förvaltningsutskottet stöder också tanken på att organisera arbetet kring en kompetent smitt- skyddsläkare samt att alla läkare har skyldighet att medverka. Utskottet vill dock betona vikten av att ha kvar de lokala smittskyddsläkarna. Detta skulle innebära en fortsatt hög kompetens för handläggning av lokala ärenden. I landstingskommuner med så stora geografiska avstånd som i Västernorrland är detta speciellt viktigt. Det kommer att finnas ett behov av landstingsbaserade handlingsprogram för att motverka eventuella nega- tiva effekter av den centralisering förslaget faktiskt innebär.

Västerbottens läns landsting anser det positivt att landstingen själva får organisera smittskyddet efter lokala förhållanden.

Landstingen i följande län har uttalat sig positivt om utredarens förslag och har inte haft någon erinran i denna del: Östergötland. Halland, Skaraborg. Gävleborg och Jämtland.

Botkyrka kontrnun

Utredarens förslag att landstingen skall svara för smittskyddet — som endast skall omfatta personinriktade åtgärder — är riktigt. Lagen bör dock omarbetas så att primärvården ges detjuridiska och administrativa ansva- ret för smittskyddsarbetet.

Sigtuna kommun

Landstinget måste besitta en lokalkännedom om varje primärkommuns särskilda riskfaktorer i smittskyddshänseendc.

Eftersom landstinget endast skall vidta personinriktade åtgärder så mås- te smittskyddsläkaren i varje enskilt fall. med ledning av de uppgifter den behandlande läkaren lämnat och med kunskap om de lokala förhållandena. göra en bedömning om objektinriktade åtgärder är behövliga. Att en per- son. dvs. smittskyddsläkaren. i vårt landsting som består av 25 kommuner med över 1 miljon invånare skall äga kunskap om lokala förhållanden i smittskyddshänseende är inte en realistisk bedömning.

Idag kan den läkare inom primärvården som är utsedd att särskilt hand- ha smittskyddsfrågor direkt ge juridiskt bindande förhållningsregler till patienten. Enligt föreliggande förslag skall landstingets smittskyddsläkare göra detta. Förutom ökad byråkratisering medför detta att tiden mellan konstaterat fall av smittsam sjukdom och tills patienten erhåller förhåll- ningsregler för att förhindra spridningen av denna sjukdom förlängs med cirka fyra dygn. Med kännedom om att mikroorganismerna kan fördubbla

I'd IQ

Bilaga 3

sitt antal var tjugonde minut medför detta en i onödan ökad risk för smittspridning. '

Erfarenheten har dessutom visat att antalet allmänfarliga sjukdomar är ojämnt fördelade över året. Topparna förekommer vanligtvis under som- maren och i semestertider.

Det bör även särskilt påpekas. att miljö- och hälsoskyddsnämnden är lokal tillsynsmyndighet för livsmedelslagens tillämpning. Detta innebär bl a: "Om innehavare av eller föreståndare för verksamhet där livsmedel hanteras fått kännedom om eller har skäl att antaga att han själv eller arbetstagare inom verksamheten här tarminfektion eller annan sjukdom eller smitta eller sådant sår eller annan skada som uppenbarligen kan medföra risk för att livsmedel blir otjänliga till människoföda. skall han utan dröjsmål anmäla detta till miljö- och hälsoskyddsnämnden". Miljö-' och hälsoskyddsnämnden skall med anledning av anmälan vidta åtgärder mot vidare smittspridning via livsmedel. Detta innebär bl a intervjuer med den smittande för att utröna möjlig smittspridning via livsmedel. avstäng- ning av den smittande från lisvmedelshantering. beslagtagning av livsme- del 0 s v. Dessa lagstadgade tillsynsuppgifter skall ställas i relation till utredningens kommentar på sid 70—71, kap 1.3.1: ”Även om miljö- och hälsoskyddsnämnderna i och för sig skulle kunna handlägga de livsmedels-' burna smittsamma sjukdomarna ter det sig i detta sammanhang olämpligt att bryta ut vissa allmänfarliga sjukdomar där nämnderna skulle ha kontakt med den enskilde". Det bör även noteras. att livsmedelsverket är central tillsynsmyndighet för livsmedelslagens tillämpning medan socialstyrelsen är det för smittskyddslagen".

Beslöts med hänvisning till vad inspektör Sillfors ovan anfört avstyrka föreslagen organisation. '

Nämnden finner det oroande att man föreslår en centralisering av sådana uppgifter som måste skötas med bl a god lokalkännedom.

Föreslagen organisation försvårar ett effektivt smittskyddsarbete ute på fältet. där snabba åtgärder ofta är nödvändiga.

Ansvaret för smittskyddet bör åläggas ("I ansvarig distriktsläkare med ersättare i varje kommun. Denne bör tilldelas beslutsfunktion och åläggas i författning att ha samråd med miljö- och hälsoskyddsnämnden.

I varje landsting bör finnas en samordnande smittskyddsläkare, motsva- rande tidigare länsläkarfunktion.

Frågan om hur och vem som skall utföra smittrening vid personingripan- dc är ej klargjord. Här bör smittreningsansvaret åvila landstinget och primärvården.

Ystads kommun

Visserligen åläggs varje läkare i lagförslagets 7 ä och specialmotivering till denna en inte oväsentlig utrednings- och informationsskyldighet. Miljö- och hälsoskyddsnämnden ställer sig dock något tveksam till den enskilde läkarens möjlighet att med hänsyn till tidspress och erfarenhet kunna fullgöra dessa skyldigheter på avsett vis. I utredningen har det nämligen redovisats att det genomsnittliga antalet fall av vissa allmänfarliga och

Bilaga 3

andra anmälningspliktiga sjukdomar inom ett landstingsområde med ca 200000 invånare är klart begränsat. Ur denna redovisning kan slutsatsen dras att den enskilde läkaren med kanske ett upptagningsområde omfattan- de 2 — 3 000 invånare får en klart bristande erfarenhctlav de sjukdomar det här är frågan om. Vidare torde den genomsnittliga läkaren med rätta ha en begränsad uppfattning om livsmedelshanteringen och dess förutsättningar inom sitt upptagningsområde. Härigenom kan det befaras att såväl den preliminära smittskyddsutredningen som upplysningarna-_ till patienten i avsikt att hindra en smittspridning kan få en kraftigt varierande kvalitet. Detta kan i sin tur leda till att såväl för små som för omfattande åtgärder sätts in mot berörda personer. Eftersom det vidare enligt miljö- och hälso— skyddsnämndens mening kan antagas att smittskyddsläkaren inte går in med bindande beslut och förhållningsregler förrän det visat sig att vårdan- de läkares råd inte efterlevs kan det fortsatta smittskyddsarbetet försvåras i inte oväsentlig omfattning.

Stockholms kommun

Vi anser vidare det ej acceptabelt med en enda smittskyddsläkare ansvarig för l/5 av rikets befolkning. Lagstiftningen måste göra det möjligt med myndighetsfunktioner hos flera än denne ende smittskyddsläkare. Veder- börande landsting bör ha, ansvar att organisera smittskyddsarbetet. En sådan organisation måste finnas färdig när en ny smittskyddslag träder i kraft.

Tjänstemännens centralt'rrgartisation (TCO)

TCO tillstyrker även förslaget om smittskyddsläkare. Det finns anledning att understryka att läkare redan har en informationsskyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen och att denna väl rimmar med informationsuppgifterna beträffande smittsamma sjukdomar.

SAC O/SR — Sveriges läkarförbund Även andra läkarkategorier än de som av utredaren förutsätts-utses till smittskyddsläkare kommer även med en ny smittskyddSorganisation att ha viktiga uppgifter inom. smittskyddsarbetet. Detta gäller främst distriktslä- karna och det bör tas hänsyn härtill vid utformningen av FV-utbildningen i allmänmedicin. Den enskilde distriktsläkarens kunskaper om befolkningen inom kommunen bör tillvaratas även inom den nya organisationen. Detta kan ske genom att det liksom idag utses en smittskyddsansvarig läkare inom varje primärkommun. :

Svenska Läkaresällskapt't Smittskyddsläkaren Utredningen lägger betydelsefulla arbetsuppgifter och betydande ansvar på smittskyddsläkarna. Dessa skall tilläggas myndighetsuppgifter och kun-

Prop. 1988/8915

Bilaga 3

na besluta om olika rättigheter och skyldigheter för enskilda. ”Sett ur rättssäkerhetssynpunkt är frågan om läkarens kunskaper en viktig aspekt”. (s. 77). Det är därför. förvånande att utredaren inte är beredd att föreslå särskilda kompetenskrav. Man förutsätter dock att "uppgiften läggs på läkare med kunskaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologi kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet". (5. . 78). Enligt Svenska Läkaresällskapet bör krav ställas på specialistkompetens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar. klinisk bakteriologi eller klinisk virologi. Därutöver bör ytterligare krav ställas på epidemiolo—. gisk och administrativ erfarenhet och utbildning. Det kan i detta samman- : hang nämnas att i åtskilliga andra länder en Master of Public Health utgör krav för tjänst med motsvarande myndighetsbefogenheter. Den utbild- ningslinje vid Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg Som ligger när- mast till för svenskar har alldeles för låg kapacitet och måste dessutom ses över för att passa behovet. Frågan bör ytterligare utredas.

Med tanke på att smittskyddsläkarens verksamhet kommer att vara förenad med betydande inslag av myndighetsutövning vill Sällskapet ifrå- gasätta lämpligheten av att samma person också företräder patientens intressen. Särskilt känslig kan frågan bli om de sexuellt överförbara sjuk— domarna inkluderas i ansvarsområdet. En "konflikt mellan samhällets in- tresse av effektiva metoder mot smittspridning och patientens behov av anonymitet och integritet kan uppstå. Denna motsättning har varit särskilt tydlig i samband med kartläggningen av AIDS-situationen.

Alla läkare skall ha skyldighet att biträda i smittskyddsarbetet-

Sällskapet stöder denna regel och vill understryka betydelsen av att viss förebyggande sjukvård utnyttjas rationellt i detta sammanhang t ex barn- hälsovård och skolhälsovård. Anmälningsplikt till skolhälsovården av in- träffade fall av tuberkulos och-hepatit borde övervägas.

RFS U

RFSU har ingen erinran mot att en smittskyddsläkare i varje landsting ges huvudansvaret för smittskyddsarbetet. Det är också viktigt att alla läkare får skyldighet att delta i smittskyddsarbetet. När det gäller STD är det emellertid en förutsättning att läkarna ges tillräcklig utbildning så att de kan lämna praktiska råd till den smittade om hur denne ska hantera sin sexualitet. När det gäller att lämna sådana råd. som alltså-inte är förhåll- ningsregler. bör det övervägas om inte andra yrkesgrupper inom landsting- en kan vara bättre lämpade för sådana uppgifter. De som drabbats av STD bör erbjudas att få råd av kuratorer. barnmorskor etc som särskilt utbildas för uppgiften. Ungdomar ska företrädesvis-kunna få råd